sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Till skillnad från tidigare arbeten försöker vi i föreliggande utredning gå längre i en samlad analys av vårdvalsreformen. Men påpekandet från flera andra rapporter, att det saknas en heltäckande utvärdering av vårdvalsreformen, kvarstår. En fråga som stod i centrum för uppföljning efter vårdvalsreformen var i vilken mån konkurrensneutralitet upp- rätthålls. Utredningen har inget uttalat uppdrag enligt direktiven att utreda denna fråga och har därmed av prioriteringsskäl valt att inte närmare fördjupa oss i frågan. Dessa frågor kan också komma att utredas vidare i annan ordning. I den sakpolitiska överenskommelsen mellan Socialdemokraterna, de gröna 2019 (den s.k. januariöverenskommelsen) anges att ”förslag kommer läggas för att säkerställa att alla aktörer inom väl- färden oavsett driftform har likvärdiga villkor. […] Konkurrens- neutralitet ska råda mellan offentliga och fristående vårdgivare, såväl vad gäller ekonomiska villkor, en fungerande tillståndsgivning, som kvalitetskrav.” Uppdraget om så kallade nätdoktorer Redan i utredningens ursprungliga direktiv nämndes så kallade ”nät- doktorer” och att styrningen av dem, precis som för alla andra ut- förare i hälso- och sjukvården, ska utformas så att vården ges efter behov och på lika villkor: Det är viktigt att styrsystem i hälso- och sjukvården utformas så att såväl privata som offentliga vårdgivare – även så kallade nätdoktorer – tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. I detta ansvar ingår exempelvis förebyggande folkhälsoarbete, forskning och utbildning av personal. Uppdraget gällande så kallade nätdoktorer breddades därefter genom ett tilläggsdirektiv, till att omfatta att analysera hur ett långsiktigt hållbart system kan skapas: Utredaren får i tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande principen om en behovsstyrd vård. Uppdraget antyder att det finns en oro över hur styrningen av olika typer av utförare egentligen bidrar till behovsstyrd och jämlik vård. En rimlig fråga att oroa sig över med tanke på att styrsystem och ersättningssystem inte är utformade för den typen av aktörer och deras arbetssätt. I och med utomlänsvården har det uppstått ett parallellt ersättningssystem i svensk hälso- och sjukvård. Uppdraget visar också på en oro över att digital vård utförd av underleverantörer i annat landsting har dykt upp som en oväntad effekt av den lag- ändring som trädde i kraft som möjliggjorde för patienter att söka öppen vård över länsgränserna. Digitala vårdtjänster har varit under utveckling länge och det är ett arbete som pågår i alla landsting och troligtvis inom varje vård- enhet. De nya aktörer som har dykt upp som nationella aktörer efter patientlagens ikraftträdande är särskilt viktiga att studera eftersom de verkar inom ett parallellt system jämfört med den ”traditionella vården”. Möjligheten att ta emot utomlänspatienter används system- atiskt och nya aktörer kommer frekvent in på marknaden. Dessa aktörers väg in i vårdvalssystemen är inte via avtal med huvudmännen, utan genom avtal med vårdcentraler som i sin tur har avtal med en huvudman. Utredningens arbete har bedrivits med fokus på digitala vård- tjänster ur ett bredare perspektiv än bara digital utomlänsvård. Givet uppdraget och de särskilda ramverk som gäller för digital utom- länsvård är det dock naturligt att det är främst digitala konsultationer i primärvård som analys och förslag kommer att fokusera på. Uppdraget om inhyrd personal I utredningens direktiv betonas att utredaren särskilt ska ”Kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd vård- personal, i öppenvården såväl som i slutenvården, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas.” Därutöver betonas i bakgrundstexterna att vårdcentraler belägna i vissa områden har särskilt svårt att erbjuda patienter en kontinuer- lig vård. ”Vårdcentraler i glesbygden och i områden där vårdbehovet är stort tycks exempelvis ha sämre förutsättningar att erbjuda patienterna en kontinuerlig vård än vårdcentraler i socioekonomiskt starka områden. Läkarbemanningen är mer instabil i glesbygd och i socioekonomiskt sva- gare områden med mer vårdkrävande patienter.” En del i uppdraget är alltså att göra en kartläggning av använd- andet av inhyrd personal i hälso- och sjukvården. En annan del är att lämna förslag på hur en mer kontinuerlig vård kan främjas genom minskat användandet av inhyrd personal. Förslagen kommer att fokus- era på sådant som kan främja kontinuitet i vården, och alltså inte enbart på användandet av inhyrd personal. Utredningen avser också att utreda om det finns någon del av inhyrningsfrågan där det är av relevans att lägga fram förslag mer specifikt. Fenomenet inhyrd personal har varit föremål för flera statliga utredningar . Med denna utredning utreds frågan med fokus på just hälso- och sjukvården. Landstingen och SKL har arbetat med frågan i flera omgångar. Upp- draget kan ses som ett tecken på att regeringen ser att huvudmännen inte själva tycks kunna hantera frågan fullt ut. I utredningens direktiv betonas att utredningen ska ”Utreda behov och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss till- ståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Utredaren ska exempelvis analysera förutsättningarna med utgångspunkt i den modell som och Välfärd- sutredningen föreslår för socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, och verk- samhet enligt skollagen (2010:800).” Utredningen har utgått från analysen i nämnda utredningar och i övrigt i hög grad haft arbetssättet att diskutera med huvudmän och myndigheter på området vilket behov av tillståndsprövning som finns. Utredningen har haft till uppdrag att lämna förslag inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning. Flera av de frågor utredningen har i uppdrag att se över och lämna förslag kring rör nationella frågor, t.ex. nationell styrning, vårdutförare som arbetar nationellt och nationellt informationsutbyte. Trots detta håller sig utredningsarbetet och för- slagen inom ramen för gällande ansvarsfördelning. Statens styrning ingår i arbetet men har inte analyserats särskilt Som vi konstaterar i delbetänkandet (SOU 2018:55) utövas styr- ningen av hälso- och sjukvården på flera nivåer . Staten har ett övergripande systemansvar men flera utredningar har konstaterat att det är svårt för staten att styra i ett system där ansvaret i så stor utsträckning har delegerats till huvudmännen. Av tids- och resurs- skäl har utredningen inte kunnat analysera statens styrning enskilt i förhållande till måluppfyllelse utan statens styrning ingår snarare i den samlade analysen i de olika delarna av utredningens uppdrag. En mer avgränsad analys av statens styrning i förhållande till jämlik vård pågår enligt uppgift till utredningen inom ramen för ett projekt vid Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Fokus ligger främst på primärvården Utredningens uppdrag som avser översynen av vårdvalssystemen i primärvården och ersättningssystemen, liksom ett långsiktigt hållbart system för den digitala vården har en tydlig avgränsning till primär- vården. Till stor del har vi därför behövt avgränsa våra analyser till primärvården. Det finns givetvis mycket att säga om måluppfyllelse och styrning även i andra delar av vården men det har inte kunnat inrymmas i utredningens arbete. Den kommunala primärvården allt viktigare men omfattas inte av vårdvalssystemen Även kommuner har ett ansvar som huvudmän för hälso- och sjuk- vård i särskilt boende. I samtliga län utom har kom- munerna dessutom tagit över ansvaret för hemsjukvården från lands- tingen, vilket ytterligare bidragit till en utveckling mot en större vikt hos den kommunala hälso- och sjukvården. Den kommunala hälso- och sjukvården får ses som en del av den samlade primärvården. Flera andra har konstaterat att styrningen av kommunernas hälso- och sjukvård är utomordentligt svag. I våra intervjuer och samråd med andra utredningar tecknas en bild av att kommunerna i låg grad ser sig som hälso- och sjukvårdshuvudmän och att mycket ansvar läggs på den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i en kommun. Det verkar också finnas en uppgivenhet där man kan vara medveten om utvecklingsbehoven men där det inte finns verktyg att på ett över- gripande plan ”ta tag i” utmaningarna och där det är oklart hur detta ska prioriteras i förhållande till alla de andra ansvarsområden som primärkommunerna har. De stora utmaningarna framåt verkar ligga i dels att kommuner hittar sätt att ta ett tydligare huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som de ansvar för, dels att landsting och kommuner hittar sätt att ta ett gemensamt ansvar för sammanhängande insatser till de personer som har behov av både vård och omsorg. bör betonas att vårdvalssystemen i primärvården och obligatoriet endast avser den primärvård som landstingen ansvarar för. Våra överväganden om en förändrad styrning i de delarna får således ingen betydelse för kommunernas hälso- och sjukvård. När det gäller primärvården i stort får konstateras att utredningen ordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har uppdraget att lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut (dir. 2017:97). För att undvika dubbelarbete mellan utredningarna har föreligg- ande utredning valt att inte ägna oss åt kommunernas hälso- och sjukvård. Arbetet med utredningens uppdrag om så kallade nätdoktorer har bedrivits utifrån ett brett plan. Digitala verktyg är helt nödvändiga i vården och används i alla delar av vården och det är viktigt att så kallade nätdoktorer ses i ett större sammanhang. Givet den korta utrednings- tiden ligger fokus i förslagen också på just digitalt inriktade vårdgivare. Utredningen har inte sett som sin roll att komma med några visio- nära förslag kring digitalisering – det ser vi att de som ansvarar för vården, de som utför den och patienter gör bäst. Utredningen har bedömt att det område där vi kan tillföra mest rör frågor om infra- struktur och spelregler. Utredningen har till uppdrag att kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Arbetet har främst avgränsats till primärvårdens ersättningssystem. Orsakerna till detta beskrivs i utredningens delbetänkande (SOU 2018:55). Där- utöver lämnar utredningen inga förslag som rör lagen om läkarvårds- ersättning eller lagen om ersättning för fysioterapi, den så kallade nationella taxan. Utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har uppdraget att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersätt- ning respektive lagen om ersättning för fysioterapi, ska kunna inte- greras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalssystem samt i övrig öppenvård, i samklang med de övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården (dir. 2018:90), För att undvika dubbel- arbete mellan utredningarna har föreliggande utredning valt att inte ägna oss åt den nationella taxan. Frågan om vinst och vinstbegränsning Föreliggande utredning tillkom ungefär som att regeringen lämnade propositionen Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom , assistansersättningen och skollagsreglerad verksamhet (prop. 2017/18:159). Propositionen baseras på betänkande Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Det initiala namnet på föreliggande utredning, ”Ordning och reda i vården”, understryker sambandet. Propositionen skiljer sig från utredningen på en väsentlig punkt. Regeringen valde att exkludera företag verk- samma inom hälso- och sjukvården från kraven på vinstbegränsning. I stället hänsköts frågan till föreliggande utredning, som dock kom att inkludera ytterligare att antal frågeställningar. avslog regeringens proposition . I utredningens direktiv tas frågan om vinst upp huvudsakligen i sammanfattningen där det står: ”En särskild utredare ges i uppdrag att lämna förslag som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjukvårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen.” Direktiven nämner således varken vinstbegräns- ning eller vinsttak specifikt, utan använder i stället ordet vinstjakt. Vi ser att det senare anknyter till de problem som eventuellt kan uppstå vid alltför starkt fokus på ekonomistyrning och vinst. Frågan om vinst har en mycket nära anknytning till styrning och ersättningssystem, vilka båda är centrala frågor i direktiven. I utred- ningens arbete har utformningen av styrning och ersättning inklu- sive förslag till åtgärder inom området varit prioriterade frågor. Även frågan om vad som är statens ansvar respektive landstingens ansvar i styrningen har behandlats. Utgångspunkten i detta arbete har varit styrning och ersättning som gagnar invånarna såväl i deras egenskap som potentiella patienter som skattebetalare. Utgångspunkten är också att skapa rimliga förutsättningar för alla utförare inom hälso- och sjukvården, såväl offentliga som privata, att fullgöra sitt uppdrag. Det har framskymtat i debatten kring vinstbegränsning att utredningen skulle hantera frågan om vinst och vinstbegränsning för företag verksamma inom hälso- och sjukvården. Men direktiven innehåller inga krav på att så ska ske och av skäl som angivits ovan är det varken lämpligt eller möjligt att hantera denna fråga separerad från övriga frågor som utredningen har att hantera. I betänkandet Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15) noteras en pågående utveckling på apoteksmarknaden som innebär att apoteksaktörer erbjuder olika tjänster som ger konsumenter tillgång till läkare, sjuksköterska eller barnmorska i anslutning till öppen- vårdsapotekets lokaler eller via internet. I betänkandet föreslås att ges uppdrag att göra en översyn av reglerna om vem som får äga apotek och apotekens möjligheter att äga och samarbeta med vårdtjänstföretag. Det kan, beroende på hur ägandeförhållan- dena ser ut, finnas en risk för överförskrivning av läkemedel och att patienten inte får den mest ändamålsenliga behandlingen. Vidare skulle denna utveckling kunna påverka sjukvårdsutnyttjandet. Den nu föreliggande utredningen har under arbetet fått många inspel om vikten av denna fråga och de risker vad gäller bl.a. patient- säkerhet som kan finnas på grund av intressekonflikter. Men mot bakgrund av förslaget i ovannämnda betänkande har vi inte ytter- ligare utrett frågan utan ställer oss bakom utredningens förslag. Utredningen har noterat att det finns risk för en viss begrepps- förvirring när det gäller ordet tillgänglighet. Inom hälso- och sjuk- vården och i diskussioner om styrning av vården används begreppet normalt sett för att beskriva tillgången till vård, förekomsten av köer, öppettider, former för kontakt och avstånd till vården. Vilket även utredningen använder. Ur funktionsvarierades perspektiv används tillgänglighet oftast för att beskriva att vården ska vara tillgänglig på andra sätt, t.ex. fysiskt med hissar, trösklar, skyltning etc. som är anpassade för personer med funktionsvariation. Det har beskrivits för utredningen att det finns en stor ojämlikhet baserad på funktions- variation som handlar om olika saker, däribland möjligheterna att få vård, svårigheter att kommunicera att man behöver vård eller att få veta om att hjälp finns att få. Därutöver finns diskriminering av vissa grupper i vården. Utredningen har inte haft möjlighet att särskilt belysa detta perspektiv på tillgänglighet eller ojämlikhet. Samtliga landsting i kallar sig numera region efter att lands- tingen tagit över det regionala utvecklingsansvaret från länsstyrelserna. Men ännu har inte lagstiftningen, t.ex. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), ändrats för att återspegla detta förhållande. För tydlighets skull har utredningen därför valt att i betänkandet fortsatt använda benämningen landsting. När enskilda landsting benämns vid namn använder dock utredningen de namn de antagit, vilket ofta inleds med ”Region”. Utredningen finner det relativt sannolikt att det i , i likhet med i , kommer uppstå en marknad för digital vård som ligger utanför offentlig finansiering. Det finns redan en expander- ande marknad för privata sjukvårdsförsäkringar. I stor utsträckning kan dessa försäkringar ses som en försäkring för en hög tillgäng- lighet. Även digitala vårdtjänster handlar i hög grad om tillgänglighet varför det förefaller logisk att se en koppling mellan privata för- säkringar och en privat marknad för digitala vårdtjänster. Privata för- säkringar tecknas framför allt via arbetsgivare. Likheterna mellan försäkringar och digitala vårdtjänster jämte erfarenheterna från talar för att arbetsgivare även i kan komma att tillhandahålla abonnemang på digitala vårdtjänster med förhoppning att kunna minska t.ex. sjukfrånvaro. Det finns också ett ökande intresse för hälsa och kroppen och psykets funktioner. Med ett ökande intresse uppstår troligtvis också en betalningsvilja för att kunna ”konsumera” mer vård. För legitimiteten i systemet gentemot såväl befolkning – i sin egen- skap av skattebetalare – som mot vården i sin helhet är det viktigt att det finns en gräns för det offentliga åtagandet och således för att komma i åtnjutande av offentlig finansiering. I takt med att privatfinansierad verksamhet ökar måste dock staten och huvudmännen vara beredda på att det kan ha en inverkan på såväl kompetensförsörjningen i den offentligt finansierade vården, som det faktum att det leder till ökade möjligheter att konsumera vård för de individer som har råd. Frågan är del av ett mycket större sammanhang och vi har inte kunnat se att den inryms i utredningens uppdrag. Betänkandets struktur har delats in efter de olika specifika uppdrag som utredningen har haft att utreda. Varje central del av uppdraget har strukturerats så att området först beskrivs i minst ett kapitel, följt av ett analyskapitel. I varje analyskapitel presenteras alternativa vägar som utredningen har övervägt under arbetets gång. Betänkandet inleds med de lagförslag utredningen lägger (kapitel 1). I kapitel 3 beskrivs och kommenteras de centrala målen för hälso- och sjukvården. I kapitel 4 analyseras gällande rätt. I kapitel 5 och 6 beskrivs respektive analyseras vårdvalsreformen i primärvården. I kapitel 7 och 8 beskrivs och analyseras utomläns- vården som följde av patientlagen 2015. Därefter följer kapitel 9 och 10 med beskrivning respektive analys av digital vård inom primär- vården. Dessa sex kapitel hänger tätt samman eftersom alla på ett eller annat sätt förhåller sig till vårdvalet inom primärvården och primärvårdens utveckling. I kapitel 11 och 12 beskrivs och analyseras för- och nackdelar med tillståndsprövning i hälso- och sjukvården. Kapitel 13–15 beskriver olika delar som rör inhyrning av personal i vården. Därefter analyseras frågan i kapitel 16. I kapitel 17 presenteras utredningens förslag och rekommendatio- ner. I kapitel 18 lämnas förslag till ikraftträdande. I kapitel 19 analyseras konsekvenser av utredningens förslag. Och slutligen ges en författ- ningskommentar i kapitel 20. Utredningens fyra direktiv återfinns i bilaga 1–4. I bilaga 5 beskrivs den metod som har använts för analys som presenteras i kapitel 19. I bilaga 6 finns en sammanställning av den kartläggning av lands- tingens förfrågningsunderlag för vårdvalssystemen, som utredningen låtit göra . 3 Målen för hälso- och sjukvården I detta avsnitt beskrivs målen för hälso- och sjukvården, som for- muleras i hälso- och sjukvårdslagen. Motsvarande beskrivning finns i utredningens delbetänkande men eftersom vi bedömer att den är så viktig för utredningens arbete återges den även här i väsentliga delar. Det finns flera mål men utredningens direktiv innebär att vi särskilt ska beakta målen om vård på lika villkor för hela befolkningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I avsnittet beskrivs särskilt dessa båda mål men även övriga mål kommenteras kort. 3.1Målet om en vård på lika villkor för hela befolkningen I 3 kap. 1 § HSL anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Målen inför- des i den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) mot bakgrund av behovet av att ”lägga fast mer översiktliga riktlinjer för arbetet inom hälso- och sjukvården” (prop. 1981/82:97 s. 26). Målet att vården ska erbjudas på lika villkor för hela befolkningen innebär enligt motiven att det i princip ska vara möjligt för alla – oavsett var de bor i landet – att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Visserligen kommer det vara lättare för de som bor nära ett sjukhus eller en vårdcentral att få tillgång till vården än andra, men sådana skillnader som inte motiveras av eko- nomiska begränsningar eller hänsyn till den medicinska säkerheten bör i möjligaste mån undanröjas. Ett väsentligt inslag i detta uppgavs vara att behovet av hälso- och sjukvård ska styra möjligheterna att få vård, inom ramen för de ekono- miska resurser som huvudmannen förfogar över. Målen för hälso- och sjukvården att behovet av vård, inom ramen för de ekonomiska resurserna, ensamt ska vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär och anförde vidare: Häri ligger också att vid prioritering mellan två patienter ska den som har det mest akuta behovet av vård ges företräde. Möjligheterna att vid behov få vård får inte påverkas av sådana förhållanden som ”ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kultu- rella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet”. Inte heller väntetider får påverkas av sådana förhållanden. 1981/82:97) Målet om vård på lika villkor brukar uttryckas som ett mål om jämlik vård och formuleringarna i motiven har tolkats som att vården ska infria horisontell och vertikal rättvisa. Med horisontell rättvisa avses att alla individer med lika sjukvårdsbehov, oavsett individuella bak- grundsfaktorer, ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvård. Vertikal rättvisa innebär att personer med större behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras framför andra vid tillgången till hälso- och sjukvård (se bl.a. SOU 2017:47, Vårdanalys 2014b, Culyer m.fl. 1993). Det är viktigt att betona att jämlik vård inte innebär att alla nödvändigtvis ska behandlas exakt lika. Det relevanta är att varje fall är unikt och måste bedömas utifrån den enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i just den situationen (prop. 1996/97:60). Men samtliga individer har samma rättighet att få sina behov upp- fyllda eller tillgodosedda (DO 2012). En viktig uppgift för hälso- och sjukvården blir enligt motiven att utreda hur skilda sociala förhållanden, som kan begränsa den enskildes möjlighet att utnyttja vårdutbudet, bör påverka hälso- och sjukvårdens inriktning och utformning. Regeringen slog också fast att målet om vård på lika villkor innebär att vårdresurserna måste vara rättvist för- delade över landet, vilket förutsätter solidaritet mellan landstingen, till exempel vid fördelning av knappa personalresurser (prop. 1981/82:97). Jämlik vård kan beskrivas ur många perspektiv Det är viktigt att betona att alla skillnader som observeras i hälso- och sjukvården när det gäller vård, behandling och bemötande inte innebär att vården är ojämlik. Tvärtom kan vissa skillnader vara en förutsättning för jämlik vård genom att vården tar hänsyn till sjuk- Målen för hälso- och sjukvården domens svårighetsgrad eller förekomsten av parallell läkemedels- behandling och samsjuklighet.