sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Även om det finns en stark koppling till övriga grundläggande behov är det en annan form av insats än faktisk hjälp med hygien, att äta, klä sig och klä av sig och kommunicera med andra. Det är stöd som kan kräva särskild kompetens och där det inte alltid är lämpligt att det är den enskilde som avgör och på vilket sätt stödet ska lämnas. Vi anser därför att även denna del av behovet av annan hjälp som kräver ingående kun- skap om den enskilde bör ligga utanför den personliga assistansen. Om behovet av stöd inte kan mötas med personlig assistans upp- står frågan om det finns skäl att överväga om det behövs någon annan insats inom LSS som svarar mot dessa behov. Den frågan behandlar vi i avsnitt 10.4.14. De flesta som har personlig assistans eller assistansersätt- ning på grund av behov av sådan hjälp som vi behandlat ovan har inte därutöver stora behov av praktisk hjälp.75 Vi anser därför att den som har behov av både praktisk hjälp och stöd för de andra behov vi behandlar här bör ha möjlighet att välja att ansöka om personlig assistans eller den insats som beskrivs i avsnitt 10.4.14. Inom den personliga assistansen kan dock inte tid beviljas för sådana behov som förutsätter att den som ger stödet har ingående kunskaper om den enskilde. Avsikten är inte att en person ska få personligt stöd genom insatser från två olika huvudmän och den som beviljats assistans- ersättning har därför inte rätt till den insatser som beskrivs i 10.4.6. 74RÅ 2000 not 97. 75Uppgifter om bedömning av behoven hos dem som sökt assistansersätt- ning 2015–2017. Personligt utformat stöd i det dagliga livet 10.4.7Hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård inom personlig assistans Bedömning: Tillsyn som egenvård bör inte vara ett behov som ger rätt till insatsen personlig assistans. För den som har rätt till insatsen personlig assistans bör dock sådana hälso- och sjukvårdsåtgärder som bedöms kunna utföras som egenvård vara en del av insatsen. Tillsyn som egenvård bör inte ge rätt till personlig assistans Personlig assistans omfattar inte behov av stöd för sjukvård- ande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen men stöd för egenvård kan ingå i insatsen. bedömde , mot bak- grund av en dom från , att egenvårds- åtgärder inte kan vara grundläggande behov och ge rätt till personlig assistans.76 har därefter angett att egen- vård som avser något av de grundläggande behoven kan – om den hjälp som behövs är av tillräckligt integritetskänslig karaktär – ge rätt till insatsen personlig assistans och även ligga till grund för pröv- ningen av rätten till assistansersättning.77 Sondmatning ska betraktas som intag av en måltid och utgör därmed ett grundläggande behov. Krav på att personlig assistans ska kunna vara en insats vid medi- cinsk problematik har framförts bl.a. i en rapport framtagen på initiativ av KFO och Vårdföretagarna.78 Personer med huvudsakligen medicinsk problematik kan ha stora hjälpbehov och konsekvenserna av att de inte längre får personlig assistans anges inte rimligen vara i linje med lagstiftarnas intentioner. I rapporten föreslås att frågan kan få sin lösning antingen genom att ta bort kravet på grundläggande behov för rätt till personlig assistans eller genom att ändra vad som ingår i det femte grundläggande behovet om annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade. Frågan om personlig assistans ska kunna vara en insats för den som enbart har behov av stöd för hälso- och sjukvårdsåtgärder som kan utföras genom egenvård, hör samman med vem som ska ha rätt 76HFD 2012 ref. 41. 77HFD 2018 ref 21. 78Westerberg, B. (2016). Personlig assistans – hotad frihetsreform? Personligt utformat stöd i det dagliga livet till personlig assistans, dvs. om vissa, och i så fall vilka, behov, ska vara en förutsättning för rätt till personlig assistans. har på regeringens uppdrag utrett konsekvenserna av ett antal domar från som rör det grundläggande behovet ”annan hjälp som förutsätter ingående kun- skaper om den funktionshindrade”.79 Det gäller bl.a. personer med fysiska funktionsnedsättningar som tidigare fått personlig assistans för tillsyn t.ex. vid epilepsi eller andra sjukdomar och tillstånd som kräver att en person finns till hands om livshotande tillstånd skulle uppkomma. utredning visade att närstående får ta ett större ansvar än tidigare för att tillgodose behov av stöd, om- vårdnad och tillsyn. De behov av hjälp som tidigare berättigat till personlig assistans är svåra att tillgodose med andra insatser än per- sonlig assistans, eftersom det handlar om behov av hjälp som förut- sätter ingående kunskaper om den enskilde och hjälpen behöver ges av ett begränsat antal personer. Sådan hjälp är svårare att tillhanda- hålla inom ramen för andra insatser enligt LSS och socialtjänstlagen. drar slutsatsen att barn är överrepresenterade i den grupp som berörs av konsekvenserna av den ändrade praxisen samt att barns rätt till personlig assistans påverkas i större utsträckning än vuxnas. Bedömningen av huruvida en åtgärd kan utföras som egenvård ska alltid omprövas vid behov, t.ex. vid förändringar av vem som ger stödet vilket innebär att en sådan insats inte kommer att ha den kon- tinuitet som är en viktig del i personlig assistans. En sådan koppling mellan behovet av stöd och vem som arbetar som personlig assistent gör att insatsen inte kan beviljas långsiktigt. Vi anser mot bakgrund av svårigheten med en långsiktig insats för sådant stöd, där ett stöd utan formella krav på kompetens inte heller i alla delar framstår som ändamålsenligt, inte att tillsyn för medicinsk problematik bör vara ett behov som ger rätt till insatsen personlig assistans. Om enbart sådan tillsyn, hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård, ska kunna ge rätt till personlig assistans innebär det också att fler per- soner än skulle få rätt till insatsen och det är därför inte heller något som kan sägas vara i överensstämmelse med våra direktiv. När det gäller barn föreslår vi en särskild insats som innehåller både stöd 79Socialstyrelsen (2017). Konsekvenser av domar om det femte grundläggande behovet. En analys av hur kommuner och brukare påverkas. Personligt utformat stöd i det dagliga livet och omvårdnad och där egenvård kan utgöra en del av insatsen, se avsnitt 10.4.15. Egenvård inom personlig assistans Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter, och omhändertagande av avlidna.80 ansvarar för hälso- och sjukvården utom såvitt avser den kommunala hälso- och sjukvården för äldre och personer med funktionsnedsättning i boenden enligt socialtjänstlagen. Kommunen får erbjuda hälso- och sjukvård i hem- met (hemsjukvård) i ordinärt boende. När det gäller omsorger om äldre personer och personer med funk- tionsnedsättning enligt socialtjänstlagen och LSS kan det ingå att få hjälp med åtgärder av hälso- och sjukvårdskaraktär. har utfärdat föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjuk- vårdsåtgärd kan utföras som egenvård.81 Av dessa framgår att en legi- timerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården inom sitt ansvars- område ska göra en bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. En utredning ska då göras för att avgöra om patienten själv eller med hjälp av någon annan på ett säkert sätt kan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd som egenvård. ISF har i en rapport redovisat en granskning av Försäkringskas- sans arbete med bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård inom assistansersättningen.82 Den visade att uppfattar att det är svårt att få tillräckliga underlag från hälso- och sjukvården, att gränsdragningen är otydlig och svår mellan om en åtgärd ska räknas som stöd som hör till brukarens dagliga liv eller ska räknas som en sjukvårdande åtgärd. Det framkom också att det finns en oro hos dem som anordnar assi- stans över att de personliga assistenterna utför åtgärder där säker- heten för brukaren kan ifrågasättas. 802 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 81Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:6). Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 82Inspektionen för socialförsäkringen (2016). Sjukvårdande insatser och personlig assistans. Personligt utformat stöd i det dagliga livet Företrädare från brukarorganisationerna har till utredningen fram- fört att utgångspunkten måste vara enskildas behov och Socialstyrel- sens reglering av egenvård. Diskussionen om egenvård vid personlig assistans sätter ofta inte individen i centrum. ansågs det grundläggande behov som i lagen beskrivs som annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktions- hindrade kunna utgöras av tillsyn vid medicinsk problematik, t.ex. hjälp med respirator.83 Efter en dom från Högsta förvaltningsdom- stolen har dock klarlagts att en förutsättning för rätt till personlig assistans för sådant stöd är en psykisk funktionsnedsättning.84 Andra som behöver sådan hjälp kan därför, i de fall de inte har andra grund- läggande behov som ger rätt till personlig assistans, inte få sådant stöd. Personlig assistans är ett stöd för att få vardagen att fungera och möjliggöra delaktighet i samhällslivet. Den omfattar inte hälso- och sjukvård vilket beror både på att det är ett ansvar för sjukvårds- huvudmännen men det är också en följd av att innehållet i assistansen ska vara ett stöd i vardagen och utan formella krav på kompetens. När det gäller hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård finns möjlighet att den enskilde kan utföra sådana åtgärder med stöd av t.ex. en personlig assistent och det finns också en reglering som tar sikte på att det ska kunna ske på ett säkert sätt. För den enskilde med rätt till personlig assistans är det också av stor betydelse att kunna få stöd även med sådana hälso- och sjukvårdsåtgärder som bedöms kunna utföras som egenvård. har beslutat att se över den s.k. egenvårdsföreskriften med målet att den ska vara ändamålsenlig, enkel och bidra till patientsäkerhet och god samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra aktörer. Översynen ska särskilt fokusera på om föreskriften kan göras tydligare och mer ändamålsenlig när det gäller egenvårdsbegreppet, om det finns behov av förändringar för att främja samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra som ska hjälpa patienten med egenvård och frågan om när hälso- och sjukvården ska göra egenvårdsbedömningar, planeringar m.m. Med hänsyn till pågående arbete är de risker och problem 83Försäkringskassan (2015). Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar, s. 43. 84HFD 2015 ref 46. Personligt utformat stöd i det dagliga livet som förknippats med denna del av den personliga assistansen före- mål för översyn. Vi anser därför att sådant stöd även bör kunna utgöra en del av den personliga assistansen. 10.4.8Den enskilde måste kunna välja mellan hjälpmedel och personlig assistans Bedömning: När det finns möjlighet att välja mellan hjälpmedel eller personlig assistans, genom stöd av en assistent måste den enskilde ha möjlighet att avgöra vilken form av stöd han eller hon vill ha. Med hjälpmedel för det dagliga livet avses enligt definition en individuellt utprovad produkt som syftar till att bibe- hålla eller öka aktivitet, delaktighet eller självständighet genom att kompensera en funktionsnedsättning. Exempel på hjälpmedel för det dagliga livet är rollatorer, griptänger, hörapparater, förstoringssystem och applikationer för påminnelser. Även tjänster och programvaror kan vara hjälpmedel om de syftar till att bibehålla eller öka aktivitet, delaktighet eller självständighet genom att kompensera för en funk- tionsnedsättning. För den som har behov av personlig assistans kan möjligheten att använda hjälpmedel ha betydelse vid bedömningen av rätten till insatsen. Om en person använder hjälpmedel kan detta påverka bedömningen av omfattningen av behoven. Det är dock den enskilde som väljer om han eller hon vill använda hjälpmedel eller ansöka om personlig assistans. En förändring som innebär att den som vill ha personlig assistans inte har rätt till sådant stöd i den mån ett hjälpmedel skulle kunna svara mot det aktuella behovet strider mot den grundläggande regeln i LSS att det endast är behov som rent faktiskt inte tillgodoses på annat sätt som har betydelse vid bedömningen av rätten till en insats enligt lagen. Det är vidare problematiskt att det ofta är olika huvudmän som svarar för hjälpmedel och insatser enligt LSS och den enskilde skulle därför kunna stå utan hjälp om de hjälpmedel som varit aktu- ella vid bedömningen av behovet av stöd inte kommer på plats. Det bör därför även i fortsättningen vara den enskilde som avgör vilken form av stöd han eller hon vill ha när det gäller stöd av en assistent. Personligt utformat stöd i det dagliga livet Frågan om dubbel assistans och hjälpmedel behandlar vi i av- snitt 10.4.10 nedan. 10.4.9Sammanfattning – vad personlig assistans ska omfatta och för vem Mer ändamålsenliga insatser för personligt stöd bör utvecklas som al- ternativ till personlig assistans för vissa grupper som får insatsen. Vi föreslår att den som har fyllt som på grund av stor och varaktig funktionsnedsättning har behov av praktisk hjälp med hygien, att klä sig och klä av sig, att äta och för att kommunicera med andra ska ha rätt till personlig assistans. Behov av annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om en person med funktionsnedsättning ska inte ge rätt till personlig assi- stans. Tillsyn för medicinsk problematik bör inte vara ett behov som ger rätt till insatsen personlig assistans. Hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård kan den enskilde utföra med stöd av t.ex. en personlig assistent och vi anser att sådant stöd även bör kunna utgöra en del av den personliga assi- stansen. Det bör även i fortsättningen vara den enskilde som avgör vilken form av stöd han eller hon vill ha även i förhållande till hjälp- medel. 10.4.10Dubbel assistans i förhållande till hjälpmedel eller anpassning av bostaden Förslag: Rätt till personlig assistans som ska utföras av fler än en person ska endast föreligga i den mån behovet inte kan tillgodo- ses på annat sätt, genom att bostaden anpassas eller genom an- vändning av hjälpmedel. Behov av dubbel assistans togs inte upp i förarbetena till LSS men redan när lagen trädde i kraft pekade på att behov av sådant stöd kan finnas i vissa situationer. I de fall en person anses behöva stöd av flera assistenter kan dubbel assistans bevil- jas men det är inte reglerat i vilka situationer. Personligt utformat stöd i det dagliga livet assistans kan vara tillfälligt, exempelvis vid lyft, eller stadigvarande, exempelvis vid tillsyn. har uttalat att behovet av dubbel assistans ska beaktas vid beräkningen av de grund- läggande behoven.85 ska möjligheten att få bostadsanpass- ning eller hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ut- redas, innan en ansökan om dubbel assistans kan prövas. har, på uppdrag av regeringen, bl.a. analyserat i vilken utsträckning dubbel assistans förekommer och skälen till detta. Uppdraget slutredovisades i en rapport 2017.86 Analysen visar att andelen nybeviljade som beviljas dubbel assi- stans har ökat , från 2005/2016. Tittar man på alla mottagare är andelen med dubbel assistans . Likaså är genomsnittligt antal timmar för dubbel assistans högre för denna grupp. stod dubbel assistans för av alla timmar bland samtliga assistansmottagare. var motsvarande andel i nybeviljade beslut . Det visar att dubbel assistans utgör en ökande andel av den beviljade assistansen efter att assistansmottagarna har haft ersättningen . En definition av personlig assistans som stöd av en assistent skulle innebära en minskning av antalet timmar. Vid bedömningen av be- hovet av stöd skulle man då utgå från att det endast skulle kunna ges av en assistent åt gången. Den som har behov av mer än en personlig assistent på samma gång skulle då behöva få det stödbehovet till- godosett på annat sätt än genom personlig assistans, t.ex. hemtjänst. Ett alternativ till att ta bort möjligheten till stöd för behov av mer än en assistent åt gången är att se över regleringen av kravet att vid bedömningen av behovet utreda möjligheterna till bostadsanpass- ning och hjälpmedel innan ett beslut om dubbel assistans. föreslog att behov av dubbel assistans alltid skulle utredas och dokumenteras för sig. Dubbel assistans skulle sedan endast beviljas efter att den enskilde visat att behovet inte kunde till- godoses med hjälpmedel eller bostadsanpassning. Kommittén be- dömde att det kunde finnas situationer där något av det hjälpbehov som motiverar dubbel assistans kan tillgodoses genom hjälpmedel eller bostadsanpassning. Eftersom rätten till personlig assistans gäller om inte behovet är tillgodosett kan inte kommunen eller För- säkringskassan kräva att hjälpmedel eller bostadsanpassning prövas 85RÅ 2010 ref. 53. 86Försäkringskassan (2017). Personligt utformat stöd i det dagliga livet som alternativ till dubbel assistans. Med tanke på den kraftiga ökningen av dubbel assistans bedömde kommittén att det fanns skäl att göra ett begränsat avsteg från de principer i LSS som skyddar den enskilde mot just motfrågor om möjliga alternativ till en viss insats. Enligt kommitténs förslag skulle den enskilde få ansvara för att hjälpmedel och bostadsanpassning uttöms som alternativ till dubbel assistans genom att ansöka om bidrag enligt bostadsanpassningslagen eller genom att t.ex. en arbetsterapeut bedömer om det är möjligt att tillgodose stödbehovet genom ett hjälpmedel. Regeringen kom dock att lägga fram ett något annorlunda för- slag, som också antogs av , och anförde då följande:87 har föreslagit att dubbel assistans bara ska beviljas om den enskilde visat att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt, med hjälpmedel eller med bostadsanpassningsbidrag. Flera remissinstanser har uttryckt oro över att den enskilde kan stå utan hjälp om alternativa lösningar i form av hjälpmedel eller liknande inte rent faktiskt kommer på plats, och att det är viktigt att den enskilde inte hamnar ”mellan stolarna”. Regeringen instämmer i stort sett med be- dömning, men anser inte att det ska krävas att den enskilde visar att behovet inte kan tillgodoses på ett annat sätt. Däremot bör det kunna krävas av den enskilde att denne undersökt och övervägt alternativa lös- ningar för att tillgodose behoven. Men även om den enskilde finner att behovet kan tillgodoses exempelvis genom bostadsanpassning, bör det även fortsättningsvis stå fritt för honom eller henne att välja att ansöka om dubbel assistans i stället. Det bör alltså räcka med att de alternativa lösningarna har utretts. På det sättet föreligger det inte någon risk att en enskild hamnar mellan stolarna. Dubbel assistans kan därmed beviljas efter att möjligheterna att tillgodose behovet med hjälpmedel eller med anpassning i bostaden har utretts. Reglerna i LSS bör ändras i enlighet med detta förslag. Med hänsyn till den stora ökning av antalet timmar för personlig assistans när det gäller behovet av två assistenter, men även fler, åt gången anser vi att det finns skäl att överväga en begränsning för sådant stöd. Om den enskilde överhuvudtaget inte skulle ha möjlig- het till stöd av mer än en assistent åt gången skulle detta innebära att många personer med personlig assistans inte längre skulle få ett stöd som bidrar till ett självständigt liv och delaktighet i samhällslivet. Vi anser därför att det även fortsättningsvis måste finnas möjlighet för den som har behov av stöd av mer än en assistent för vissa aktiviteter att få detta. När det gäller behov av stöd som skulle kunna mötas 2009/10:176 s 57 f., . 2009/10:SoU21, rskr. 2009/10:300. Personligt utformat stöd i det dagliga livet med en anpassning av bostaden eller med hjälpmedel delar vi den bedömning som gjorde, att det finns tillräckliga skäl att göra avkall på den princip som ger rätt till stöd så länge det inte tillgodoses på annat sätt. Dubbel assistans uppmuntrar inte alltid till självständighet i samma utsträckning som användningen av hjälp- medel och att använda sådana kan också underlätta assistentens arbete. För att ha rätt till stöd av mer än en assistent bör det därför stå klart att dessa behov inte kan tillgodoses genom en anpassning av bostaden eller genom hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen. Vi föreslår därför att rätt till personlig assistans som ska utföras av fler än en person endast ska föreligga i den mån behovet inte kan tillgodoses på annat sätt, genom att bostaden anpassas eller genom användning av hjälpmedel. 10.4.11 Stöd för andra personliga behov Förslag: Den som har rätt till personlig assistans ska beviljas för andra personliga behov som avser dagligt liv i hemmet, inköp, träning och fritidsaktiviteter i form av en schablon. För andra personliga behov i samband med arbete eller studier, för att delta i samhällslivet eller egenvård ska tid beviljas utöver schablonen . Beredskap ska inte vara en del av den personliga assistansen. Den omständigheten att LSS inte ger några tydliga svar på vilka andra personliga behov som ska tillgodoses med personlig assistans har i olika sammanhang lyfts fram som ett problem. Personlig assistans beviljas dels för grundläggande behov, dels för andra personliga behov. Den ökning av antalet timmar som skett har i hög grad avsett andra personliga behov. Ett alternativ för att minska antalet timmar för personlig assistans är därför en starkare reglering av vilka andra personliga behov insatsen ska vara till för, att närmare och tydligare ange och för vad personlig assistans ska kunna beviljas. På så vis blir det också tydligare vad man kan få personlig assistans för vilket bidrar till en ökad förutsägbarhet för dem som har behov av stöd. Personligt utformat stöd i det dagliga livet Det finns ingen definition eller precisering i lag av ”andra person- liga behov” som ska kunna berättiga till personlig assistans. Med ut- gångspunkt från den personliga assistans som utförs kan andra personliga behov delas in i två olika grupper:88 •Behov som föreligger under i princip . Det handlar om behov av stöd för att barn och ungdomar med grundläggande behov ska kunna växa upp i föräldrahemmet och för att vuxna per- soner med grundläggande behov ska kunna klara ett eget boende. •Behov som föreligger under begränsade delar av dygnet. Det gäl- ler behov av stöd för att personer med grundläggande behov ska kunna t.ex. studera, arbeta eller ta del av regelbunden träning men också för att t.ex. kunna göra inköp, fullgöra medborgerliga upp- gifter och ha en aktiv fritid. Den första gruppen behandlas knappast alls i lagens förarbeten. förslag var att assistansersättning inte alls skulle beviljas under dygnsvila men regeringen angav att ersättning ska kunna lämnas även under dygnsvila om den hjälp som behövs är av mycket privat karaktär och därför bör ges av en person som den enskilde valt och har förtroende för. I praktiken kom den personliga assistansen därför att få en helt annan omfattning och betydelse som alternativ till boende än vad som förutsågs, särskilt som även barn och ungdomar kom att omfattas av rätten till per- sonlig assistans. När det gäller den andra gruppen finns i lagens förarbeten exempel på aktiviteter för vilka stöd ska ges, men det finns ingen definition eller tydlig avgränsning. Den enskildes möjligheter att studera samt att få och behålla ett arbete nämns som viktiga motiv till införandet av rätten till personlig assistans. I praktiken är det dock relativt ovanligt att personlig assistans beviljas för just studier eller arbete.89 Det är betydligt vanligare att assistanstimmar beviljas för dagligt liv i hemmet, inköp, träning och fritid. Även behov av tillsyn, som inte bedömts vara ett grundläggande behov, kan ingå i andra personliga behov.90 Forskning har också visat att genomförandet av personlig 88SOU 2008:77, s. 442 f. 89Inspektionen för socialförsäkringen (2015). Brister i lagstiftning och tillämpning.