sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Träningen ger vårdgivarna möjlighet att se hur små förändringar gör stor skillnad för patienten. Man får en förståelse, om och hur alla olika delar fungerar tillsammans. Ett lärande i realtid som gör avtryck, där såväl deltagare som observatörer får unika möjligheter att se och uppleva vad som sker i en patients/när- ståendes resa. Att man både lär och fångar förbättringsområden direkt på plats, och med alla deltagare i samma rum, är en framgångsfaktor för det fortsatta utvecklingsarbetet. I enlighet med vårt uppdrag att se över befintlig planlagstiftning har vigenomfört en kartläggning av olika planverktyg, utöver individuell plan, som regleras av HSL och SoL. I tabell 5.1 presenteras de för- fattningsreglerade planer som utredningen har identifierat inom hälso- och sjukvårdens och verksamhet. Utredningen ser anledning att särskilt lyfta några av de identifierade planerna, vilka presenteras nedan. Vårdplan och genomförandeplan vid vård i HVB, stödboende eller familjehem När någon behöver vårdas i ett hem för vård eller boende (HVB), stödboende eller familjehem ska en plan upprättas för den vård som socialnämnden avser att anordna, en s.k. vårdplan. Hur vården sedan ska genomföras ska regleras i en genomförandeplan.68 I en vårdplan ska beskrivas de särskilda insatser som behövs, det sätt på vilket den unges umgänge med föräldrar, vårdnadshavare och andra närstående ska ordnas, målet med vården samt den vårdbehövandes och, i fråga om barn, även hens vårdnadshavares syn på den planerade vården. En genomförandeplan ska som utgångspunkt beskriva målet med de särskilda insatser som behövs. Vidare när och hur insatserna ska genomföras och genomförandeplanen följas upp, när och hur den unge ska kunna tillgodogöra sig åtgärder och insatser som andra huvudmän än socialnämnden ansvarar för och när och hur den unges umgänge med föräldrar, vårdnadshavare och andra närstående ska ordnas. Genomförandeplanen ska också reglera när och hur den unge ska ha kontakt med socialnämnden och den unges och, i fråga 6811 kap. 3 § SoL. om barn, hens vårdnadshavares syn på genomförandet av den plane- rade vården.69 En vård- och genomförandeplan ska också redogöra för åtgärder och insatser som andra huvudmän har ansvar för. Det kan t.ex. gälla insatser från den psykiska barn- och ungdomsvården, vilken svarar för. Individuell plan vid insatser med stöd av LSS Personer med omfattande och varaktiga funktionshinder och ett omfattande behov av stöd eller service kan enligt LSS ha rätt till insatser i form av t.ex. personlig assistans, ledsagarservice, kontakt- person, bostad med särskild service eller daglig verksamhet. Kom- munen är som utgångspunkt huvudman för samtliga former av insatser med stöd av LSS, dock inte för rådgivning och annat person- ligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livs- betingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder, vilket i stället är en uppgift för region/landstinget.70 I samband med att en insats beviljas med stöd av LSS ska den enskilde erbjudas att en individuell plan med beslutade och planerade insatser upprättas i samråd med hen.71 Den som har beviljats en insats ska när som helst kunna begära att en plan upprättas, om det inte redan har skett. I planen ska även redovisas åtgärder som vidtas av andra än kom- munen eller . Individuell plan vid habilitering, rehabilitering eller tillhandahållande av hjälpmedel Regionen/har, förutom i samband med hälso- och sjuk- vård som kommunen ansvarar för, ett ansvar att erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsätt- ning. När en sådan insats erbjuds ska regionen/i sam- verkan med patienten upprätta en individuell plan.72 Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå. Syftet med den individuella planen är en samordning av olika insatser för den enskilde. 695 kap. 1 § socialtjänstförordning (2001:937). 702 § LSS. 7110 § LSS. 728 kap. 7 § första stycket 1 och 2 HSL. ligger inte bara på de enskilda yrkesutövarna inom hälso- och sjuk- vården utan även på sjukvårdshuvudmannen som sådan. 5.3.5Möjligheten att dela information i planverktyg Syftet med individuell plan enligt HSL och SoL är att säkerställa samarbete mellan huvudmännen så att individens samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses, oavsett huvudman och lagrum. En viktig förutsättning för ett sådant samarbete är möjligheten att dela information med varandra i upprättandet och genomförandet av den individuella planen. Regeringen anförde vid införandet av bestämmelsen om indivi- duell plan73 att en detaljerad reglering av hur huvudmännen ska inleda planeringen inte behövs, utan huvudmännen skulle utforma nödvändiga rutiner för samverkan. I utformandet av rutinerna vittnar dock många av de utredningen möter om att det dykt upp ett antal generella frågeställningar kopplat till just möjligheten att dela information mellan de två huvudmännen. Även där gällande rätt möjliggör informationsdelning kan det finnas ett antal praktiska hinder, såsom bristande interoperabilitet mellan it-stöd och regionala och lokala riktlinjer för dokumentation som inte alltid är samstämmiga. Behovet av ökad interoperabilitet är grunden för Vision e-hälsa 2025, se avsnitt 3.2.2. Regeringen har gett i uppdrag att vidareutveckla det webbaserade stödet digital verksamhetsutveckling i vården med särskilt fokus på det juridiska stödet för dokumentation som myndigheten tidigare utvecklat tillsammans med E-hälsomyndig- heten. Uppdraget ska redovisas i november 2019.74 Dela information mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst Generellt gäller att socialtjänst och hälso- och sjukvård inte får ha direktåtkomst till varandras dokumentation eller dokumentations- stöd utifrån gällande rätt. Bakgrunden är ett starkt skydd för att personuppgifter ska utformas och behandlas så att patienters, bruka- res och övriga registrerades integritet ska respekteras. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. 74Regleringsbrev för avseende , S2019/01225/FS. proposition 2009/10:80 ”En reformerad grundlag” har integritetsskyddet stärkts i grundlagen. Informations- överföring kan dock ske mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst efter sekretessprövning och samtycke från den enskilde, men aldrig via direktåtkomst. I stället görs då ett utlämnande av den sekre- tessprövade informationen. Detta innebär i praktiken att infor- mation inte kan delas mellan hälso- och sjukvården och socialtjäns- ten i utformandet av den gemensamma, individuella planen utan istället görs dokumentation av respektive huvudman. Den parallella dokumentationen syftar till att relevant information om planerade insatser och åtgärder för en enskild ska finnas i både hälso- och sjukvårdens patientjournal och personakt, trots att informationen tekniskt inte får delas via exempelvis direktåtkomst. Det innebär också att om det finns en individuell plan, som omfattar information från båda hälso- och sjukvård och socialtjänst, och den ena huvudmannen gör ändringar i planen måste den andra huvud- mannen också göra det manuellt för att den individuella planen ska vara likalydande. Detta gäller även om patienten eller brukaren gett sitt samtycke till uppdateringen. För detta uppdaterande och upprättande av individuella planer har huvudmännen s.k. samordnad individuell planering, något som regleras av bland annat LUS.75 I sammanhanget bör också noteras att olika regelverk gäller för hemsjukvård och hemtjänst. För hemsjukvårdens del gäller patient- datalagen (2008:355) (PDL) med bl.a. krav på dokumentation i en patientjournal. Uppgifter i hemsjukvården omfattas av hälso- och sjuk- vårdssekretessen i offentlighets- och sekretesslagen samt av tystnads- plikt i patientsäkerhetslagen. Dokumentationen i regle- ras i stället av SoL, LSS och föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. För del gäller även lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom social- tjänsten. Uppgifter i hemtjänst omfattas av socialtjänstsekretess i OSL samt av tystnadsplikt i SoL och LSS. Ovanstående innebär bland annat att den kommunala hemsjukvården ska föra patientjournal, medan ska föra dokumentation i personakt. I de regel- verk som styr dokumentationen i hälso- och sjukvården respektive finns inga bestämmelser som möjliggör gemensam 754 kap. 1 § lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. dokumentation då bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt hindrar en sådan gränsöverskridande dokumentation. Dela information mellan region/landsting och kommun i rollen som vårdgivare Det är andra regelverk som gäller när region/landsting och kommun ska samverka inom HSL. Då gäller i stället bestämmelsen om samman- hållen journalföring i PDL.76 Då både kommunen och regionen/lands- tinget delar information i rollen som vårdgivare kan information delas via direktåtkomst,77 förutsatt att det rör en patient som vård- givaren har en aktuell patientrelation med, uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga eller behandla sjukdomar och skador hos patienten, eller för att utfärda intyg om vården och om patienten samtycker till det. Om de tre förutsättningarna är uppfyllda kan exempelvis en läkare på vård-/hälsocentral genom direktåtkomst ta del av uppgifter som dokumenterats i den kommunala hemsjuk- vården. På motsvarande sätt kan exempelvis sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården genom direktåtkomst ta del av uppgifter som dokumenterats i andra delar av öppen- eller sluten- vården. Dela information mellan olika delar av Regleringen av kommunens samverkan inom SoL ser annorlunda ut än inom HSL. Olika utförare och verksamheter (fysiska eller juri- diska personer som bedriver socialtjänst, t.ex. kommunala och privata utförare) inom har sekretessgränser mellan sig. Det finns inga sekretessbrytande bestämmelser som motsvarar hälso- och sjukvårdens möjligheter till direktåtkomst och dagens regelverk inom medger inte att olika utförare har 766 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355). 77Patientdatalagens bestämmelser om journalföring gäller oberoende om journaler förs på papper eller elektroniskt. Direktåtkomst är av förklarliga skäl enbart tillämpbart vid elektronisk journalföring. Pappersbaserade journalhandlingar kan i stället med patientens samtycke lämnas ut som papperskopior, muntligt eller genom elektroniskt utlämnande, efter sekretessprövning. Utlämnandet regleras i 25 kap. OSL och för privat verksamhet i 6 kap. 12–16 §§ patientsäker- hetslagen (2010:659). direktåtkomst till varandras dokumentation och dokumentations- system.78 Bakgrunden är även här ett starkt skydd för att person- uppgifter ska utformas och behandlas så att brukarens integritet ska respekteras, något som alltså stärkts . Detta är något som torde vara särskilt centralt inom givet det breda uppdraget. Olika privata utförare av socialtjänst kan således inte ta del av varandras uppgifter om individen genom direktåtkomst. Inte heller kan en utförare av socialtjänst få tillgång till en privat utförares dokumentation om den enskilde med direktåtkomst. Sekretess gäller också mellan kommunala myndigheter och mellan kommunala myndigheter och privata utförare av socialtjänst vilket exempelvis innebär att en biståndshandläggare i en kommun inte får ta del av privata utförares dokumentation om genomförda insatser med hjälp av direktåtkomst.79 Standardiserade processer och planer och dess förhållande till planer för individen En standardiserad vårdplan definieras enligt term- bank som en vård- och omsorgsplan som på förhand fastlagts utifrån systematiskt framtaget kunskapsunderlag och som beskriver rekom- menderade hälso- och sjukvårdsåtgärder för specifika hälsoproblem. En standardiserad vårdprocess definieras som en vårdprocess som är förutbestämd avseende hälso- och sjukvård för en grupp eller kategori av patienter med ett eller flera relaterade hälsoproblem eller hälsotillstånd. Det är alltså ett sätt att beskriva exempelvis typiska patientfall eller vårdprocesser som är generella för en specifik patientgrupp. Det finns ett antal lokala, regionala och nationella initiativ för detta, bl.a. regeringens och SKL:s överenskommelse om kortare väntetider i cancervården och arbetet med standardiserade vårdförlopp. Andra exempel på standardiserade processer och planer 78Socialstyrelsen, Direktåtkomst – Övergripande; , Handläggning och dokumen- tation inom , 2015, s. 273–282. 796 kap. 1 §, 7 kap 13§ föreskrifter (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verk- samhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. är regionala och nationella vårdplaner, som i sin tur ofta bygger på nationella riktlinjer. Syftet med de standardiserade processerna och planerna är dels att säkerställa en jämlik och jämställd vård i hela landet men också att genom kunskapsstyrning ge stöd och vägledning vid priorite- ringar, behandlingar och metoder för sjukdomar och tillstånd som drabbar många människor. En eller flera av de standardiserade planerna och processerna kan alltså ligga till grund för utformandet av en persons individanpassade plan. Även om det krävs flera olika standardiserade planer för att utforma den individanpassade planen måste målet vara att patienten eller brukaren upplever det som ett samordnat förlopp. Regeringen aviserade en pilotverksamhet med patientkontrakt. Den genomfördes i tre regioner/landsting; i län, Region och Region och avrapporterades till . 80 Pilotverk- samhetens uppdrag var att utveckla ett koncept för patientkontrakt med en interaktiv sammanhållen plan. framhöll att det krävs en rensning av antalet planer och en lag- stiftning som främjar samverkan mellan vårdgivare och patient. Vidare beskrev man att nuvarande lagstiftning i vissa avseenden utgör hinder för samverkan och därför behöver omprövas. Detta för att utifrån patientens perspektiv och behov möjliggöra att gemen- samt hantera all information om vård och omsorg på , oavsett huvudman. ingår arbetet med patientkontrakt som en del av överenskommelsen mellan regeringen och SKL om patient- miljarden.81 Överenskommelsen om patientmiljarden omfattade , varav var stimu- lansmedel till landstingen. Målet med överenskommelsen om en patientmiljard var, enligt regeringen och SKL att: 80SOU 2017:53 God och nära vård - En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 3.1.3. 81Regeringskansliet och SKL, Patientmiljarden – Insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso- och sjukvården, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting 2018 dnr. S2017/07321/FS, 2017. bidra till utvecklingen av tillgängligheten till primärvården och sam- ordningen av patienternas vårdinsatser. Satsningen ska främja huvud- männens förutsättningar för att förbättra tillgängligheten till primär- vården samt en mer patientcentrerad vård genom samordning, konti- nuitet och helhetssyn. Överenskommelsen inriktas mot införandet av en förstärkt vårdgaranti inom primärvården samt att stödja införandet av patientkontrakt. Patientkontrakt är en central del av överenskommelsen och beskrivs som ”en sammanhållen vårdplan med patientens alla vårdkontakter” som har till syfte att öka förutsättningarna för en mer tillgänglig och samordnad vård. Patientkontrakten är tänkta att fungera som ett slags paraplyöverenskommelse för patientens samtliga vårdinsatser och vårdplaner och bidra till att patienten blir mer delaktig i sin vård och kan vara med att utföra planeringen. Patientkontraktet syftar även till att patienterna ska få en översikt över inplanerade vård- insatser så de kan följa vårdinsatserna steg för steg. Det ska framgå vart patienten kan vända sig med frågor om de planerade vård- insatserna. Det är hälso- och sjukvården som ska bistå patienten med att samordna vårdkontakterna både inom primärvården och den specialiserade vården och som ska säkerställa att patienten får vård efter behov och inom rimlig tid, oavsett förmåga att själv ta kontakt med vården. I det praktiska tillämpnings- och implementeringsarbetet, under ledning från SKL, har patientkontrakt också tagit formen av ett för- hållnings- och arbetssätt för mötet med patienten. I hela pågår, under ledning av SKL, ett kapacitetsbygge för att stödja regioner i breddinförandet av patientkontrakt. En strategi är att integrera patientkontrakt i det som redan pågår. Patientkontrakt är inget juridiskt dokument – det är ett koncept för personcentrerad och sammanhållen vård baserad på god till- gänglighet, delaktighet, samverkan och samordning. Patientkon- traktet handlar om att i varje möte mellan individen och vården söka, stärka och ta tillvara individens egen förmåga och vilja utifrån vad som är viktigt för den personen. Konceptet består av fyra delar, baserade på gemensam värdegrund och gemensamt ansvar: •överenskommelse mellan vården och patienten för att skapa delaktighet, •fast vårdkontakt med samordningskontrakt, •bokade tider i samråd med patienten för att säkerställa till- gänglighet och, •sammanhållen plan för att säkerställa samverkan mellan de aktörer som deltar i den individanpassade vårdprocessen. Patientkontrakt bidrar till att konkretisera och möjliggöra att mäta och följa upp hur personcentrerade arbetssätt än mer genomsyrar förhållningssättet i alla vårdmöten. har fått i uppdrag av SKL att genomföra en förstudie för att patientkontrakten ska kunna visas i den nationella it-portalen för journal på nätet, . Förstudien ska vara klar . 5.4.3Andra nationella stöd för individuell plan och fast vårdkontakt Förutom patientkontrakt finns det ett antal andra nationella stöd för arbetet med individuell plan och samordnad planering, som utgår ifrån gällande rätt. När det gäller individuell plan har SKL flera stöd, både generellt och specifikt inom satsningen för psykisk hälsa. SKL har tagit fram interaktiva webbutbildningar om individuell plan. SKL har också handböcker om utformandet av individuella planer som riktar sig till både professionerna och förtroendevalda.82 har utarbetat en nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan.83 Syftet med vägled- ningen är att underlätta för huvudmännen att upprätta lokala rutiner för funktionen fast vårdkontakt och individuell plan. Vägledningen riktar sig till vårdgivare, verksamhetschefer, hälso- och sjukvårds- personal samt andra som arbetar med personer med omfattande behov av hälso- och sjukvård. har också en frågor och svar-funktion på sin webbplats om individuell plan.84 5.5Utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete Ökad förståelse för den kommunala hälso- och sjukvårdens roll och ansvar Det finns ett behov av att öka förståelsen för kommunernas verk- samhet på hälso- och sjukvårdsområdet. I det fortsatta utrednings- arbetet är det viktigt att belysa kommunens dubbla roll, som både vårdgivare och som utförare av socialtjänstinsatser. Den kommunala hälso- och sjukvården har dubbla samverkansytor, dels mot social- tjänsten inom kommunen och dels mot den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården. Vikten av att integrera den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och den landstingsfinansierade, innebär inte att den kommunala verksamheten ska anpassa sig till processer och rutiner, utan att det behövs en ökad kunskap och förståelse för varandras uppdrag och kunskap. Under våra många dialoger har vi sett flera framgångsrika exempel där kommunen varit den drivande aktören i samverkan mellan huvudmännen. 82SKL, Samordnad individuell plan, SIP. 83Socialstyrelsen, Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, 2017. 84Socialstyrelsen, Frågor och svar om samordnad individuell plan SIP. Införliva ett personcentrerat synsätt i den individuella planen Samordningen och den gemensamma planeringen över vårdgivar- och huvudmannagränser ska anpassas efter individens skiftande behov. Det måste vara tydligt för patienten eller brukaren varför samordningen sker, varför en plan upprättas och varför de aktörer som deltar är involverade. Ett led i detta är att sätta tydliga mål för den individanpassade processen, och följa upp den, ur den enskildes perspektiv. Ett centralt verktyg för att formulera målen kan vara den individuella planen. Det är region/landsting och kommun som har ansvaret att upprätta en individuell plan, men för att säkerställa att patientens eller brukarens behov tillgodoses kan flera andra aktörer behöva ges möjlighet att initiera och ingå i planeringen, t.ex. närstående och andra aktörer av stor betydelse såsom skolan och elevhälsan. Även individens möjlighet att själv ta initiativ till en individuell plan kan behöva ses över. Förtydligad författningsreglering av planverktyg För att skapa förutsättningar för personcentrerad samverkan och ändamålsenliga planeringsverktyg krävs en grundläggande författ- ningsstruktur som stödjer detta och underlättar för hälso- och sjuk- vårdens och aktörer att omsätta lagstiftarens inten- tioner i praktiken. Otydlighet kring regleringen av individuell plan En viktig frågeställning är om dagens reglering av individuell plan är ändamålsenlig. Enligt HSL och SoL ska en individuell plan (i dagligt tal ofta benämnd SIP) upprättas när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från , dvs. båda lagrummen HSL och SoL. Den kommunala hälso- och sjuk- vården undantogs dock uttryckligen från bestämmelserna. Lag- stiftningen täcker inte heller de tillfällen då olika vårdgivare eller vårdenheter inom regionernas/landstingens hälso- och sjukvård är involverade i en patients vårdbehov. Vi gör dock bedömningen att samverkan inom regionen/eller kommunen i rollen som hälso- och sjukvårdshuvudman och vårdgivare är lika viktig för individen. Det måste vara patientens eller brukarens behov som avgör och avgränsar vilka aktörer som ska involveras. Vid införandet av individuell plan ansågs att kravet på en individuell plan var ett förtydligande av redan existerande ansvar och inte fråga om en ny uppgift eller en ambitionshöjning och att i de fall den individuella planen sammanfaller med någon annan plan som ska upprättas enligt annan lagstiftning, ska inte någon individuell plan upprättas.85 Givet den omfattande regleringen av planer kan även detta leda till otydlighet. De författningsreglerade kraven på planering och planer är tämligen omfattande. Både professions- och patientföreträdare vittnar om att mängden planbestämmelser är en utmaning. T.ex. återfinns planen individuell plan bl.a. i HSL och SoL, men i SoL återfinns också planerna genomförandeplan, plan för den vård socialnämnden avser att anordna och vårdplan. Bestämmelserna om de fyra planerna har tillkommit var och en för sig och kommunen kan alltså behöva upprätta fyra olika planer för en och samma individ för att uppfylla kraven enbart i SoL. De olika planerna i gällande rätt har sedan konkretiserats i olika lokala och regionala, situations- anpassade tillämpningar som ser olika ut i olika delar av landet. Mängden planverktyg kan motverka ett personcentrerat arbetssätt då en enskild patient eller brukare kan ha många olika planer men ändå uppleva att kontinuiteten och helhetssynen brister. De olika planbenämningarna och de många icke författnings- reglerade planverktygen innebär att antalet planer för en och samma patient eller brukare kan upplevas som svåröverskådligt. Värt att notera är också att det i verksamheterna vedertagna begreppet samordnad individuell plan (SIP) inte är författnings- reglerat som begrepp, utan det reglerade begreppet är individuell plan. I LUS används dock det närliggande begreppet samordnad individuell planering för att beskriva ett författningsreglerat arbets- moment. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. Ansvarsfördelningen för de olika planerna upplevs i många fall som oklar och det finns en uppenbar risk att ingen aktör tar ansvar för hela patientens vårdprocess, dvs. kombinationen av de insatser och åtgärder som återfinns i de olika planerna.