sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Vi föreslår därför att staten ska vara ensam huvudman för insatsen personlig assistans. Vi har i kapitel 10 behandlat frågan om hur insatsen personlig assistans bör utformas. Eftersom vi föreslår att staten ska ansvara för den personliga assistansen kommer det inte längre att finnas någon kommunalt beslutad personlig assistans. 11.4.2Personlig assistans som ett statligt ansvar Bedömning: En personlig budget för stöd enligt LSS skulle ge den enskilde en ökad flexibilitet och ett utökat självbestämmande men det går inte att kombinera med att LSS är en rättighetslag med särskilt angivna insatser. Förslag: Statens ansvar för den personliga assistansen bör även i fortsättningen utgöras av assistansersättning inom ramen för för- månerna i socialförsäkringsbalken. Kommunen ska svara för utförandet av personlig assistans när den enskilde begär det. Inom ramen för den personliga assistansen har den enskilde möjlighet att välja om han eller hon vill ha insatsen som biträde av en personlig assistent eller som ekonomiskt stöd till skäliga kost- nader för sådan assistans. I förarbetena till LSS, och de projekt som föregick reformen, var det en viktig del i den enskildes valfrihet och självbestämmande att få en möjlighet att välja mellan att få insatsen genom kommunens försorg eller att själv kunna anställa assistenten eller anlita någon annan som arbetsgivare. På det sättet träffas avtalet om det praktiska utförandet av stödet mellan den enskilde och den anordnare av personlig assistans som han eller hon har valt. Personlig assistans kan således sägas omfatta två olika delar som den som beviljats insatsen kan välja mellan, antingen att få assi- stans genom kommunens försorg eller att få ekonomiskt stöd som kan användas för att själv anställa personliga assistenter eller för att Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun köpa assistans av en anordnare av sådan, t.ex. ett kooperativ eller ett aktiebolag. Utredningen ska enligt direktiven titta på ändamålsenligheten hos de olika insatserna i LSS. En del i det uppdraget är att överväga om det även framledes bör finnas en möjlighet att få ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för personlig assistans eller om insatsen per- sonlig assistans endast bör innebära en rätt till själva stödet. Ett statligt huvudmannaskap för all personlig assistans innebär att frågan främst kommer att gälla om assistansersättningen ska finnas kvar även eller om staten ska tillhandahålla den personliga assistansen på något annat sätt. Vi har i avsnitt 11.3.2 ovan beskrivit olika alternativ för ett statligt huvudmannaskap. Önskemål om en personlig budget för stöd enligt LSS Vid möte med referensgruppen för arbetsmarknadens parter har framförts att personlig budget skulle kunna vara ett alternativ till dagens system med assistansersättning. System med personlig bud- get finns i andra länder, se avsnitt 24.6, och de innebär att personer i behov av sociala tjänster får en given summa pengar att använda till tjänster och stöd för sina behov. Behoven har då bedömts av per- sonal inom hälso- och sjukvården och och storleken på den budget som den enskilde får tillgång till bygger på denna bedömning. Avsikten är att ge den enskilde ökat självbestämmande och oberoende och ökade möjligheter till ett jämlikt medborgarskap. Det som avses med personlig budget skiljer sig dock åt mellan län- derna när det gäller vilka kriterier som ska uppfyllas för att beviljas en sådan, vilka tjänster som budgeten avser samt storleken på bud- geten. Ett gemensamt drag är dock att det handlar om individuella stöd som är flexibla. Det finns olika modeller av personlig budget där de vanligaste är direkt utbetalning till den som har behov av stöd i form av kontanter eller voucher och professionellt övervakad eller assisterad budget där en annan aktör än den som får stödet organi- serar och betalar för tjänsterna medan den enskilde styr över hur tjänsterna tillhandahålls och vem som utför dem. Inom hjälpmedelsområdet har frågan om en personlig budget som den enskilde själv förfogar över när det gäller behovet av hjälp- medel utretts och ett förslag om en försöksverksamhet har behandlats Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun av regeringen.34 Någon sådan har dock inte kommit att genomföras. I har förslag om att låta utreda ett system med individuell personlig budget med bl.a. kontantstöd för personlig assistans och tekniska hjälpmedel lagts fram.35 Den möjlighet till ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för per- sonlig assistans, och den del som ersätts genom assistansersättning, som finns motsvarar den typ av personlig budget där den enskilde får kontanter eller voucher. En personlig budget skulle kunna omfatta även annat personligt stöd och hjälpmedel för att öka den enskildes självbestämmande och inflytande både när det gäller stödets utformning och under vilka förutsättningar det ges. En person i behov av stöd skulle också kunna få en personlig budget för att själv kunna sätta samman sitt stöd och i det skulle flera av insatserna i LSS kunna ingå. Ett sådant utökat system med en personlig budget innebär dock flera svårigheter där LSS i form av en rättighetslag med särskilt angivna insatser inte svarar mot ett flexi- belt stöd där den enskilde själv efter beslutet om rätt till stöd kan välja mellan, och kombinera, olika insatser för att få det samlade stöd som han eller hon önskar. Ett sådant system kan också innebära att det finns risk för att systemet utnyttjas på olika sätt. Erfarenheterna inom assistansersättningen har visat på problem med kontroll och ett sådant utökat system skulle, i jämförelse med andra länder med sådana system, omfatta stora summor, se vidare kapitel 24. De svårig- heter som rapporterats när det gäller möjligheterna till insyn och tillsyn från det allmännas sida när det gäller personlig assistans talar också mot ett utökat system med personlig budget inom ramen för LSS. Det har därför inte varit möjligt för utredningen, med utgångs- punkten att LSS även i fortsättningen ska vara en rättighetslag, att gå vidare med ett förslag om ett system med en utökad personlig budget för det personliga stödet i LSS. 2013/14:67, s. 20 f. 2016/17:SoU8. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Våra förslag utgår från assistansersättningen men det finns skäl att överväga en annan lösning En viktig del i det som kommit att utgöra personlig assistans är den frihet som den enskilde har att välja mellan många olika anordnare men också möjligheten att själv anställa sina assistenter. Vår utgångs- punkt är att det även i fortsättningen ska vara möjligt för den en- skilde att välja mellan många olika typer av aktörer som tillhanda- håller sådant stöd. När den enskilde kan välja den anordnare som passar de egna behoven bäst och ingå avtal med denne skapas mesta möjliga valfrihet för den assistansberättigade. En sådan ordning bidrar också till att skapa en mångfald bland assistansanordnarna som kan erbjuda stöd anpassat för den enskilde. Vår slutsats är att den enskildes möjlighet att anställa sina egna assistenter och att välja mellan många olika anordnare är en viktig del i det som kommit att utgöra personlig assistans, liksom att kunna ingå avtal med den anordnare som motsvarar ens önskemål. På så sätt skapas mesta möjliga valfrihet för den assistansberättigade. regleras den del av den personliga assistansen som staten svarar för inom socialförsäkringen, genom assistansersättningen som i praktiken kan sägas vara en form av personlig budget. När staten ska överta ansvaret för hela insatsen finns även andra alternativ för hur detta kan ordnas, t.ex. genom upphandling eller användning av valfrihetssystem, se avsnitt 11.3.2 ovan. Vi menar att det kan finnas fördelar med att hitta en annan lösning bl.a. om en sådan kan ge utökade möjligheter för det allmänna att ställa krav på kvalitet, även om den enskildes valfrihet och självbestämmande måste vara ut- gångspunkten. Det finns också risker för enskilda genom det eko- nomiska ansvaret som är förknippat med att uppbära ersättningen och sedan använda den för att köpa personlig assistans som kan vara svårt att ta, särskilt om man har stora behov av stöd för att kunna bevaka sin rätt och sköta sin ekonomi. För att ta fram ett förslag utifrån de alternativ som vi beskrivit ovan skulle dock krävas en större och mer ingående utredning om ett statligt ansvar för tjänster inom det sociala välfärdsområdet än vad som varit möjligt att genom- föra inom ramen för den tid som avsatts för det här uppdraget. Våra närmare överväganden kring regleringen av den personliga assistansen finns i avsnitt 14.3. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun När staten ska ha det totala ansvaret för personlig assistans upp- kommer frågan om hur man kan säkerställa att den enskilde alltid kan få det stöd som han eller hon fått beslut om. Det måste finnas en garanti för att den som beviljats personlig assistans också i prak- tiken kan få sådant stöd. Vi anser inte att möjligheten att anställa sina egna personliga assistenter är tillräckligt för att säkerställa tillgången till praktiskt stöd. Den enskilde kan inte vara utlämnad till att ta ansvar som arbetsgivare för att få stöd då detta måste vara ett eget val. När kommunen inte längre fattar beslut om personlig assi- stans är det inte självklart att man ska ansvara för utförandet av tjänsten. Såvitt utredningen erfarit finns inte något sådant ansvar på andra områden utan kommunerna tillhandahåller de tjänster de själva beslutat om. Vid akuta situationer, t.ex. om en anordnare skulle gå i konkurs och det inte är möjligt att driva verksamheten vidare inom ramen för konkursboet, har kommunen alltid det yttersta ansvaret för sina medborgare enligt regleringen i social- tjänstlagen och måste ordna det stöd som den enskilde behöver. Vi anser, som framgår i avsnitt 11.3.2 att det måste vara en uppgift för kommunen att svara för utförandet av personlig assistans när den enskilde begär det. Annars finns ingen garanti för att den som bevil- jats personlig assistans också i praktiken kan få insatsen. Vi ser inte de alternativ som innebär att staten ska tillhandahålla stödet, se av- snitt 11.3.2 ovan, som möjliga att genomföra med hänsyn till att sådant stöd måste finnas tillgängligt överallt i och från det att ett beslut om stöd har meddelats. Frågan om den EU-rättsliga betydelsen av möjligheten att få stöd för kostnaderna för personliga assistenter i form av assistansersätt- ning behandlas i kapitel 15. 11.4.3Insatser i LSS och hälso- och sjukvård Förslag: Regeringen bör överväga behovet av en översyn av för- delningen av hälso- och sjukvårdsansvaret i samband med kort- tidsvistelse och om kommuner och landsting bör få utökade möj- ligheter att avtala om hur ansvaret för hälso- och sjukvården kan fördelas mellan huvudmännen. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Hälso- och sjukvårdsansvaret vid korttidsvistelse Det har genom IVO:s tillsyn framkommit att det finns brister i hur det fungerar i praktiken när det gäller personer med behov av medi- cinska omsorger i samband med korttidsvistelse.36 Barn och unga på korttidsboenden har ofta ett dagligt behov av hälso- och sjukvårds- insatser i form av exempelvis medicinering och det uppstår ofta oklarheter om vem som har ansvaret för att tillgodose barnens hälso- och sjukvårdsbehov. Oklarheten uppstår på grund av att kommunen inte har en skyldighet att själva erbjuda hälso- och sjukvårdsinsatser men däremot för att tillsammans med föräldrarna samverka med hälso- och sjukvårdshuvudmannen för att lösa ansvarsfrågan innan barnet kommer till korttidsboendet. Landsting och regioner har inte heller tagit ansvar för att hitta säkra lösningar på frågan. I de fall kommunen och personalen på boendena faktiskt utför hälso- och sjukvårdsinsatser så sker det inte enligt gällande lagstiftning om exempelvis läkemedelshantering och journalföring och därmed ut- sätts barn och unga för risker. IVO:s bedömning är att det är av yttersta vikt att en samverkan kommer till stånd för att undanröja alla tvivel om vem som har ansvar för vad vid vistelse på korttids- boende. SKL har till utredningen framfört att hälso- och sjukvårdsansvaret borde överföras från till kommunen när det gäller kort- tidsvistelse. Vi anser mot bakgrund av de risker som påtalat, och SKL:s synpunkt på ansvarsfördelningen, att regeringen bör se över frågan om fördelningen av hälso- och sjukvårdsansvaret i samband med kort- tidsvistelse. Behov av hälso- och sjukvård inom ramen för insatser enligt LSS Vi föreslår en ny insats för personligt stöd till barn där avsikten är att den även ska omfatta sådana omsorgsinsatser som inte är en del av den personliga assistansen. Det kan bl.a. röra sig om stöd som har en stark anknytning till hälso- och sjukvården, antingen genom att det bedömts kunna utföras som egenvård eller 36Inspektionen för vård och omsorg (2016). Nästan som hemma. Korttidsboende för barn och unga enligt LSS. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun att det är hälso- och sjukvårdsinsatser som kan bli föremål för dele- gation. En viktig förutsättning för att barn med stora omvårdnads- behov och deras familjer ska få ett bättre stöd än genom den nya insatsen är att hälso- och sjukvården och kommunen som huvudman för insatsen hittar lösningar som innebär att ett begränsat antal personer kan ge ett samlat stöd. Med hänsyn till att det även kan vara fråga om behov med anknytning till specialistsjukvården kan det vara lämpligt att överväga om kommuner och landsting bör få utökade möjligheter att avtala om hur ansvaret kan fördelas. Vi anser att regeringen bör överväga om det finns behov av en sådan förändring för att säkerställa att en insats för stöd till barn kan svara mot de särskilda behoven hos barn med omfattande omvårdnads- behov. Även när det gäller andra insatser enligt LSS bör frågan om möjligheten att avtala om ansvarsfördelningen för hälso- och sjuk- vården övervägas. 12Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans I vårt uppdrag ingår att analysera vilken roll de privata anordnarna har i kostnadsutvecklingen inom assistansersättningen och personlig assi- stans enligt LSS. Det gäller exempelvis den roll sådana privata aktörer spelar i bedömningen av assistansberättigades behov och enskildas be- hov av personlig assistans enligt LSS i nuvarande system.1 Vi ska också undersöka vilka möjligheter det finns att juridiskt begränsa anordnares inflytande vid ansökningar om assistans och problematisera frågan om olika anordnares möjligheter att kunna välja vilka assistansberättigade de vill ha som kunder och vid behov lämna förslag som inte gör det möjligt att välja kunder. I uppdraget ingår även att analysera och lämna förslag på hur kostnader för personlig assistans (inklusive frågan om sjuklöner och vikarier) ska ersättas träffsäkert och kostnadseffektivt framöver och vad kostnaderna ska utgå från och får omfatta. Som kommer att framgå i detta kapitel finns såväl möjligheter som utmaningar till följd av den marknad, eller snarare kvasimarknad (vi utvecklar detta begrepp i avsnitt 12.3.8), som utvecklats inom området personlig assistans. Även om direktivet innehåller frågeställningar som problematiserar denna marknad, så har utredningens utgångs- punkt varit att det även framöver bör finnas möjligheter för privata anordnare att verka på marknaden för personlig assistans. 1Frågan om de privata anordnarnas roll i kostnadsutvecklingen berörs även i kapitel 23. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans Personlig assistans är en av de mest privatiserade välfärdstjänsterna i . De assistansberättigade väljer i hög och stigande grad privata utförare att utföra assistansen. Att välja sin kommun som anordnare har därmed blivit mindre vanligt. började antalet privata aktörer öka inom de offent- ligt finansierade välfärdssektorerna. Ökningen skedde framför allt inom äldre- och handikappomsorgen och det var främst vinstsyftande företag som ökade i antal och antal anställda.2 Det som möjliggjorde utvecklingen var att det genomfördes förändringar av både nationell och lagstiftning som underlättade för privata företag att etablera sig på marknaden. Införandet av LSS och assistansersättning öppnade upp för verk- samhet i privat regi och konkurrens mellan aktörer. Valfrihet är en viktig del av assistansreformen och det handlar i första hand om val av vilken person som ska vara personlig assistent samt om när, hur och var assistansen ska utföras. Även möjligheten att välja typ av anord- nare (kommunen, privat bolag, kooperativ eller att vara sin egen arbetsgivare) ses som en del av valfriheten. Det var dock först efter att schablonersättningen infördes som de vinstsyftande bo- lagen började etablera sig på allvar på marknaden. Ett antal företagsekonomiskt gynnsamma faktorer skapade incita- ment att träda in och etablera sig på assistansmarknaden. En faktor var att det fanns en relativt säker marknad, dvs. personer med behov av och rätt till insatsen personlig assistans. En annan faktor var att det fanns anslagna medel för ersättning till personlig assistans från staten och kommunerna. Dessutom var inträdeskraven på marknaden låga och det behövdes inget stort kapital för starta upp en verk- samhet – det räckte i princip med de personer man anställt som personlig assistenter. En faktor som bidrog till att det inte behövdes ett stort kapital var att ersättningen från betalades ut i förskott, dvs. innan assistansen hade redovisats, och så var det fram till oktober 2016.3 Branschen var tidigare dessutom tämligen oreglerad vad gäller kontroll, tillstånd och tillsyn. 3Försäkringskassan kan fortfarande medge att assistansersättning betalas ut i förskott. Den möjligheten används för att kunna betala ut i förskott till personer som själva anställer alla sina assistenter och som uppfyller vissa formella villkor. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans Den schablonersättning för assistansersättningen som infördes skapade möjligheter att göra vinster eftersom företagen fick behålla eventuella överskott – innan schablonen infördes gick det, åtminstone i teorin, inte att få ersättning utöver de faktiska kostna- derna. Införandet av reglerna om att assistansersättningen endast får användas för köp av sådant stöd har klargjort att hela den assistans- ersättning som anordnarföretaget erhåller från den assistansberättigade är en inkomst i näringsverksamheten som ska tas upp som intäkt.4 De utgifter som företaget har för sin verksamhet får sedan bedömas på vanligt sätt, dvs. om det är fråga om utgifter för att förvärva och bibehålla inkomster som kan dras av som kostnad.5 Vi återkommer till frågan om hur stora vinstmöjligheterna var då och hur de har förändrats. När kommunerna ska utge ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för personlig assistans är de inte bundna av statens schablonersättning som ju betalas ut lika för alla assistanstimmar. Många kommuner ut- går från schablonbeloppet kopplat till assistansersättning, men det före- kommer att de betalar högre eller lägre ersättning än schablonen och det förekommer också att kommuner differentierar ersättningen. 12.3Tidigare utredningar och rapporter , Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) och har publicerat rapporter om personlig assistans ur olika perspektiv och statliga utredningar har också behandlat frågan, men det är få studier som på något djupare plan analyserat vilken roll de privata anordnarna har i förhållande till exempelvis kostnadsutveck- lingen inom assistansersättningen och kommunalt beslutad personlig assistans. Nedan redogörs, i kronologisk ordning, kortfattat för hur tidigare utredningar och myndighetsrapporter har resonerat kring de privata anordnarnas roll i förhållande till de frågor vi har att utreda. 415 kap. 1 § inkomstskattelagen (1999:1229). 516 kap. 1 § inkomstskattelagen (1999:1229). Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans 12.3.1Assistansutredningen föreslog en schablonersättning Assistansutredningen6 tillsattes året efter reformens införande med uppdraget att se över regelverk och finansiering av den statliga assi- stansersättningen. Kostnaderna för reformen hade överstigit de förväntade och utredningen skulle lämna förslag som begränsade kostnadsutvecklingen. Mellan 1994 och fick anordnarna ersättning för exakt de lönekostnader de hade för att utföra assistansen (upp till ett tak som uppgick till ). Maximalt 30 av dessa fick gå till administration och andra omkostnader. Detta innebar att vinst i verksamheten, per definition, inte kunde uppstå – åtminstone inte om systemet fungerade som det var tänkt. fann att beräkning, redovisning och kontroll av kostnaderna för assistansen hade vållat omfattande administrativa svårigheter för försäkringskassor, kommuner och arbetsgivare. Det fanns väsentliga skillnader mellan hur olika anordnare beräknade sina kostnader och det fanns även en möjlighet för anordnare att beräkna genomsnittliga timkostnader för alla assistansberättigade i verksamheten, i stället för att beräkna individuella sådana. För att förenkla och minska administrationen och för att skapa driv- krafter hos anordnarna att hålla ner kostnaderna och höja effektiviteten i utförandet, föreslog att en schablonersättning skulle införas. Schablonersättningen skulle vara enhetlig för alla assistansanordnare och en av utgångspunkterna för schablon- ersättningens nivå skulle vara vårdbiträdens genomsnittslön (inklusive semestertillägg och sociala avgifter). Förslaget om en schablonersätt- ning genomfördes och en schablon började tillämpas . 12.3.2Riksrevisionen uppmärksammade risker och problem till följd av ökningen av privata anordnare granskade delar av assistansreformen.7 Myn- digheten påpekade att en oavsiktlig följd av reformen var att det skapats en marknad för privata anordnare av personlig assistans och att vissa av dessa anordnare inte var seriösa. 7Riksrevisionen (2004). Personlig assistans till funktionshindrade. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans menade att de privata aktörernas aktiva marknads- föring var en delförklaring till att de växte och blev fler. lockade med löften om att assistanspengar som blev över, ”trivsel- pengar”, skulle lämnas till assistansmottagaren. Företagen lockade även med att hjälpa till med att maximera antalet beviljade timmar. 12.3.3Assistans- och – förslag om tillståndsplikt för privata anordnare gav regeringen en parlamentarisk kommitté (Assistanskom- mittén) i uppdrag att göra en översyn av den personliga assistansen. Uppdraget utvidgades till att omfatta en bred översyn av hela lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Kommittén antog då namnet . I delbetänkande8 nämns att de överskott i vissa assistansföretag som hade uppmärksammats inte berördes alls i förarbetena till assistansreformen. Ett visst överskott är en förut- sättning för enskilda verksamheter och att breda utbudet av anordnare var en följd bl.a. av att det varit möjligt för vinstdrivande verksam- heter att etablera sig. Kommittén ansåg att det var viktigt, främst på grund av assistansmottagarens valfrihet, att denna möjlighet bibe- hölls och påpekade att den anordnartyp som hade ökat mest sedan assistansreformen införande var privata företag. ökade andelen assistansberättigade som anlitade privata anord- nare från och antalet anordnarföretag ökade från 2004 till ungefär 2006. hade det förekommit exempel på att vissa privata anordnare hade redovisat den del av assistansersättningen som inte använts till löner och andra nödvändiga kostnader som vinst eller till fri konsumtion bland assistansmottagare. Kommittén föreslog att dessa så kallade trivselpengar skulle förbjudas. Assistansersättning skulle endast få användas till att utföra tjänsten personlig assistans och inget annat, vilket var en förändring som sedan genomfördes. Kommitténs uppfattning var att det är svårt att fastställa vad som kan betraktas som vinst, och hur hög denna vinst skulle få vara.