sou · H7B320 · 2019-04-29 00:00:00 — När en åtgärd har bedömts kunna utföras som egenvård är det inte längre fråga om hälso- och sjukvård enligt HSL. Däremot är själva bedömningen av om åtgärden kan utföras som egenvård fortfarande hälso- och sjukvård. Det betyder bl.a. att skador som uppstår vid utförandet av egenvårdsuppgifter inte i sig kan utgöra vårdskador eller aktualisera ersättning enligt patientskadelagen (1996:799). Det kan emellertid bli aktuellt med patientskadeersättning enligt patientskadelagen om det är sannolikt att skadan är orsakad av en felaktig bedömning.46 43www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/lakemedelsforeskrift 44Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 454 kap. 10 § SOSFS 2009:6. 46Socialstyrelsen (2013) Meddelandeblad om föreskrifter om bedömningen av egenvård, s. 9 (Nr 6/2013). Yrkesreglering och annan reglering som påverkar yrkesgruppen Som en del i bedömningen ska det ingå en analys av om utförandet av egenvården kan innebära att patienten utsätts för risk att skadas. Skulle analysen visa att det föreligger risk för skada får hälso- och sjukvårdsåtgärden inte bedömas som egenvård.47 Det förhållandet att en patient själv inte har förmågan att utföra en åtgärd som egenvård hindrar nödvändigtvis inte att åtgärden ändå kan bedömas kunna utföras som egenvård. En utredning ska i förekommande fall göras för att avgöra om patienten själv eller med hjälp av någon annan på ett säkert sätt kan utföra åtgärden som egenvård. Om patienten behöver praktisk hjälp för att utföra egenvården ska den legitimerade yrkesutövare som ansvarar för bedömningen samråda med 1.den eller de närstående som ska hjälpa patienten, 2.ansvarig nämnd inom , eller 3.ansvarig befattningshavare hos en annan aktör.48 Vidare ska den legitimerade yrkesutövare som har gjort bedömningen ansvara för att en planering görs för de fall patienten har behov av stöd och hjälp i samband med egenvården eller behöver praktisk hjälp för att utföra egenvården, om inte en planering är uppenbart obehövlig.49 Patienten ska delta i planeringen och planeringen ska genomföras i samråd med bl.a. den eller dem som ska hjälpa patienten med egenvården. kartläggning av kommunernas stöd vid genomförande av egenvård har på regeringens uppdrag kartlagt vilket stöd som lämnas av kommuner till personer med funktionsnedsättning som har behov av hjälp med genomförandet av egenvård.50 Av rapporten framgår att de flesta kommuner erbjuder någon form av stöd, framför allt inom hemtjänst och inom personlig assistans. Färre kommuner erbjuder stöd till egenvård i särskilda boendeformer vilket enligt rapporten kan förklaras av att personer som bor i dessa boenden har ett omfattande omvårdnadsbehov. 474 kap. 5 och 7 §§ SOSFS 2009:6. 484 kap. 5 och 6 §§ SOSFS 2009:6. 495 kap. 1 § SOSFS 2009:6. 50Socialstyrelsen (2017) Kommunernas stöd vid genomförande av egenvård – En kartläggning. Yrkesreglering och annan reglering som påverkar yrkesgruppen har angett att de inte alls erbjuder stöd vid egenvård utan endast utför hälso- och sjukvård på delegation. Som exempel på utmaningar som kommuner lyfter kan nämnas oklarheter kring gränsdragningar mellan vad som ska utföras som hälso- och sjukvård, hemsjukvård och egenvård och svårigheter att hitta bra lösningar när det gäller hjälp med trakeostomi, sondmatning och epilepsi. Flera kommuner upplever svårigheter med begreppet egenvård och efterlyser en tydligare och mer lättolkad föreskrift framgår vad som menas med egenvård och vad som kan ingå. Av kartläggningsrapporten framgår att avser att se över egenvårdsföreskriften. En komplicerande faktor som kartläggningen adresserar är tolkningen av vissa av Högsta förvaltningsdomstolens (HFD) domar som rör egenvård via personlig assistent. tolkning har inneburit att egenvård aldrig kan anses vara ett av de behov som avgör rätten till statlig assistansersättning och har lett till begränsade möjligheter för personer med funktionsnedsättning att få stöd av personlig assistent vid egenvård – framför allt via statlig assistansersättning. Efter att överklagat en dom från kammarrätten i som gick på motsatt linje meddelade HFD prövningstillstånd i målet, som gäller frågan om egenvård i form av sondmatning är ett sådant grundläggande behov som avses i 9 a § första stycket LSS. Dom i målet meddelades den 13 april 2018.51 HFD finner sammanfattningsvis att egenvård som avser något av de grundläggande behov som anges i 9 a § första stycket LSS kan beaktas inom ramen för bedömningen av hjälpbehovet. Vidare ska enligt HFD sondmatning betraktas som intag av en måltid och utgör därmed ett grundläggande behov som kan, om den hjälp som erfordras är av tillräckligt integritetskänslig karaktär, ge rätt till insatsen personlig assistans enligt LSS. I den utsträckning sondmatningen berättigar till personlig assistans kan den också ligga till grund för prövningen av rätten till assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken. har i pressmeddelande efter domen meddelat att de kommer tillämpa HFD:s förtydliganden i myndighetens bedömningar i berörda ärenden. 51Högsta förvaltningsrättens dom meddelad (mål nr. Yrkesreglering och annan reglering som påverkar yrkesgruppen kartläggning av hur hälso- och sjukvården arbetar med egenvårdsinsatser publicerade en kartläggning av hur hälso- och sjukvården arbetar med information och säkerhet när det gäller egenvårdsinsatser i enlighet med myndighetens egenvårdsföreskrift.52 finner bl.a. att hälso- och sjukvårdens arbete med bedömning av och information om egenvård i de flesta fall fungerar bra i kontakt med patienten – och, när det gäller barn, med föräldrarna – men att bilden blir en annan när det gäller information till andra som ska hjälpa patienten med egenvården. Kartläggningen visar att patienten eller föräldrarna ofta får rollen som bärare av information om egenvård. Vidare framgår att hälso- och sjukvården inte alltid gör en ny bedömning av om uppgiften kan utföras som egenvård när det finns ändrade förutsättningar. Kartläggningen visar också att journalsystem och avvikelsehanteringssystemen i flera landsting/regioner saknar sökord eller kategori för egenvård eller egenvårdsbedömning vilket försvårar för ansvariga myndigheter att få en bild av hur vanligt det är med egenvårdsbedömningar och med skador i samband med egenvård. Av kartläggningen drar bl.a. slutsatsen att myndigheten behöver förtydliga vårdens ansvar för bedömning, information, samråd och planering med andra aktörer och att hälso- och sjukvården behöver uppmärksammas på sitt ansvar att göra en ny egenvårdsbedömning vid ändrade förutsättningar. konstaterar också att informationen om vad som avses med egenvård enligt föreskriften behöver förtydligas. Egenvård i IVO:s tillsynsrapport I tillsynsrapporten har redovisat flera iakttagelser och brister som rör egenvård.53 En iakttagelse handlar om verksamheter för unga med funktionsnedsättning där hälso- och sjukvårdsuppgifter ofta utförs av personalen på boendet utan att en legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal gjort en bedömning av om uppgifterna kan 52Socialstyrelsen (2017) Hur arbetar hälso- och sjukvården med egenvårdsinsatser? 53Inspektionen för vård och omsorg (2016) Tillsynsrapport – De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . Yrkesreglering och annan reglering som påverkar yrkesgruppen räknas som egenvård eller om det måste ske en delegering av uppgifterna. Andra iakttagelser handlar om prehospital vård, där konstaterar brister på kompetens som medför felbedömningar och felprioriteringar. I klagomål till framkommer att patienter felaktigt har blivit lämnade hemma för fortsatt egenvård eller blivit hänvisade till en annan vårdnivå. Detta har enligt i flera fall medfört allvarliga vårdskador. Det finns flera etablerade former för reglering av yrken inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – framför allt legitimation, skyddad yrkestitel och att genom reglering förbehålla särskilda arbetsuppgifter för vissa yrkesgrupper. gällande kriterier för att komma i fråga som legitimationsyrke är högt ställda och det har länge funnits en ambition att hålla nere antalet legitimerade yrken. Att reglera ett yrke är förknippat med konsekvenser såsom bl.a. ökade kostnader och beslutsfattare bör därför noga bedöma lämpligheten och nödvändigheten av varje sådan åtgärd. Det är otydligt huruvida undersköterskor i verksamhet kan anses vara hälso- och sjukvårdspersonal enligt PSL. Om de inte skulle anses vara det omfattas de t.ex. inte av skyldigheten att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, de omfattas inte specifikt av IVO:s tillsyn och de har ingen utpekad skyldighet att bidra till hög patientsäkerhet. Som anges ovan menar emellertid tjänstemän på att i de fall undersköterskorna utför hälso- och sjukvårdsuppgifter bör de anses vara hälso- och sjukvårdspersonal. Uppfattningen skiljer sig dock mellan myndigheter. Ytterst få uppgifter behöver formellt delegeras i enlighet med föreskrifter. Därmed inte sagt att vem som helst ska ge sig på specifika uppgifter utan att besitta kunskap eller kompetens men det är upp till den enskilda arbetsgivaren att bedöma kompetens och fördela arbetsuppgifter i verksamheten. Vad som i enskilda fall kan handla om fördelning av arbetsuppgifter eller delegering av uppgifter kan ibland även handla om stöd till genomförande av egenvård. I det ena fallet är det fråga om hälso- och sjukvård men inte i det andra fallet. Av de olika kartläggningar som har utfört och av IVO:s tillsynsrapport tycks Yrkesreglering och annan reglering som påverkar yrkesgruppen det bitvis vara högst oklart om det finns en bedömning om egenvård och även om så skulle vara fallet finns det brister i information och planering av egenvården tillsammans med den eller de som förväntas ge stöd i genomförandet. Det är uppenbart att det finns potentiella risker när den person som har fått en bedömning om egenvård inte själv klarar av att utföra åtgärderna. I kommunala verksamheter förekommer alla dessa varianter – det är t.ex. inte ovanligt att personliga assistenter som arbetar i enlighet med LSS hjälper till med egenvårdsuppgifter och det tycks enligt kartläggning förekomma även i andra kommunala verksamheter, även om de aktuella åtgärderna inom hemsjukvård och äldreomsorg oftast sker efter fördelning eller delegering. 5Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska En faktor som delvis har komplicerat utredningens arbete är att yrkesgruppen är så blandad och olikartad, både beträffande uppgifter, arbetsområden, utbildningsnivå och benämningar. Yrkesutövare med samma utbildningsbakgrund kan ha tjänstetiteln undersköterska, boendestödjare, behandlingsassistent, sjukvårdare, skötare, stödassistent m.fl. Det väsentliga är dock om yrkesutövaren faller inom utredningens definition av yrkesgruppen och därmed kommer att omfattas av utredningens förslag. 5.2Statistik och data om yrkesgruppen En majoritet av undersköterskorna arbetar med omsorg om äldre – inom hemtjänst och i särskilt boende. De är även verksamma i verksamheter för stöd och service till vissa personer med funktionsnedsättning och inom den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården. Det bör noteras i nedanstående redovisning att alla uppgifter om antal och andel undersköterskor i kommuner och landsting utgår från vad respektive huvudman själv rapporterat. Det är därmed inte självklart att den rapporteringen utgår från samma definition av yrkesgruppen som utredningen använder. Det har av olika möten och samtal framkommit att vissa kommuner själva sätter nivån för vilka som kan anställas som undersköterska mycket lågt, se även kapitel 7. De siffror som redovisas för de privata aktörerna bygger på antalet undersköterskor som arbetar inom verksamheter som är anslutna till Vårdföretagarna, arbetsgivarföreningen och Arbetsgivaralliansen. Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska 5.2.1Undersköterskor i förhållande till annan personal Det totala antalet undersköterskor i landet uppgick till cirka 183000.1, 2 Denna siffra inkluderar de som är anställda inom kommuner och landsting samt inom privata verksamheter. Inom kommunerna är undersköterskor den största gruppen bland vård- och omsorgspersonal (figur 5.1). av undersköterskor och skötare anställda i vård och omsorg är kvinnor och är män. utgjorde undersköterskor av all vård- och omsorgspersonal i verksamhet, medan gruppen vårdbiträden/vårdare utgjorde , sjuksköterskor och personliga assistenter . Förhållandet mellan sjuksköterska och undersköterska är 1 till 8 i kommunerna, dvs. för varje sjuksköterska finns det 8 undersköterskor anställda. Förhållandet mellan undersköterskor och vårdbiträden är 1 till 0,6, dvs. för varje undersköterska finns 0,6 vårdbiträden i den kommunala verksamheten. Övrig vård och omsorg Källa: SKL, personalenidiagramochsiffror/tabellerkommunalpersonal2017.11575.html Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska Inom landstingen ser bilden annorlunda ut eftersom sjuksköterskorna är den största personalgruppen och utgör av den totala vård- och omsorgspersonalen (figur 5.2). Undersköterskorna utgör och läkarna av anställd vård- och omsorgspersonal inom landstingen. Rehabiliteringspersonal i form av fysioterapeuter och arbetsterapeuter utgör av de landstingsanställda. Förhållandet mellan sjuksköterska och undersköterska är 1 till 0,7 inom landstingsverksamheten. av undersköterskor och skötare anställda i landstingens hälso- och sjukvård är kvinnor och är män. Sjukhustekniker, lab arbete Rehabilitering, arbetsterapeut etc Källa: SKL, personalenidiagramochsiffror/tabellerlandstingsanstalldpersonal2017.1157 6.html 5.2.2Storleken på yrkesgruppen undersköterskor 1995–2017 Antalet undersköterskor inom de olika verksamheterna har skiftat , framför allt inom den kommunala verksamheten (figur 5.3). I kommunerna fanns det cirka 46 000 undersköterskor och cirka 128 000 vårdbiträden. dominerade således vårdbiträdena den vård- och omsorgspersonal som Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska anställdes på nivå. För varje undersköterska fanns då 3 vårdbiträden. Kommunerna har successivt minskat antalet vårdbiträden och ökat antalet undersköterskor då antalet undersköterskor nådde sin kulmen med 129 500 personer anställda. Det var en i det närmaste tredubbling av antalet anställda undersköterskor inom verksamhet . Därefter har antalet undersköterskor återigen börjat minska. Nedgången av antalet undersköterskor i verksamhet är (12 759 personer) , medan antalet vårdbiträden har ökat (10 511 personer) . I landstingen har antalet undersköterskor minskat –2014 för att därefter öka fram . Det ökade antalet undersköterskor som har nyanställts inom landsting mellan 2014– 2017 är cirka 9 500, vilket nästan motsvarar den nedgång som ses inom den kommunala verksamheten. Ett antagande är att den brist på undersköterskor som ses inom den kommunala verksamheten delvis kan förklaras av att en del undersköterskor väljer före kommunen som arbetsgivare. Kommunerna tycks kompensera svårigheterna med att anställa undersköterskor med att öka antalet vårdbiträden i sin verksamhet (figur 5.3). Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska Källa: SOU 2016:2; SKL: personalenidiagramochsiffror/tabellerlandstingsanstalldpersonal2017.11576.html 5.2.3Verksamheter där undersköterskor arbetar Majoriteten av undersköterskorna är anställda inom den kommunala verksamheten (116 735, dvs. ) medan 47 480 () är anställda inom landstingens verksamheter (figur 5.4). Inom privat sektor återfinns cirka 21 000 undersköterskor () som arbetar inom företag som är anslutna till Vårdföretagarna, arbetsgivarföreningen och Arbetsgivaralliansen. Utöver dessa finns ytterligare ett mindre antal privatanställda undersköterskor som inte syns i denna statistik. Som framgår ovan arbetar undersköterskor i många olika typer av kommunalt finansierade och landstingsfinansierade verksamheter. Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska Källa: SKL, Vårdföretagarna (siffror), KFO och Arbetsgivaralliansen. Utredningen har med hjälp av och Novus genomfört en webbaserad intervjuundersökning bland undersköterskor för att kartlägga vilken utbildningsbakgrund som de verksamma undersköterskorna har. till svarade 1 237 undersköterskorna på intervjun (vilket utgjorde av de tillfrågade). De är medlemmar i och av dessa arbetade 372 i privat sektor. De som fick den webbaserade intervjun utgjorde ett urval av undersköterskor ur medlemsregister, som i sin tur är slumpmässigt förrekryterade. Undersökningen har viktats mot registeruppgifter för undersköterskor när det gäller kön, ålder och vilken sektor som de arbetar i så att resultaten är representativa för samtliga undersköterskor. Av de tillfrågade uppgav att de inte hade fullgjort en undersköterskeutbildning. Bland de yngre är det något fler, , som uppger att de inte har fullgjort en sådan utbildning. Bland de som har fullgjort en undersköterskeutbildning har drygt ¼genomgått gymnasieutbildning inom vård och omsorg och cirka ¾ har genomgått någon form av vuxenutbildning (figur 5.5). har fått sin vuxenutbildning via arbetsförmedlingen eller som uppdragsutbildning genom arbetsgivaren. Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska inom vård och omsorg vård och omsorg via Källa: och Novus undersökning, rapport . De som fullgjorde sin undersköterskeutbildning eller har i mycket hög utsträckning en gymnasieutbildning (). Mellan åren 1994–2002 sjönk den procentuella andelen av undersköterskorna som gått en gymnasieutbildning till , och var som lägst 2003–2013, för att öka till (figur 5.6). Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska Vuxenutbildning via Arbetsförmedling eller som uppdrag Källa: och Novus undersökning, rapport . De som 1993 eller före har gått en vuxenutbildning till undersköterska utgjorde av undersköterskorna, medan har gått en vuxenutbildning via arbetsförmedlingen eller som en uppdragsutbildning arrangerad av en arbetsgivare (figur 5.6). An- delen som genomgick vuxenutbildning ökade bland de som fick sin utbildning –och 2003–, för att sjunka till i gruppen som genomgick utbildningen och . Av de som arbetar som undersköterska har fått sin utbildning före erhållit sin utbildning mellan 2003–2013. av de verksamma undersköterskorna har fått sin utbildning eller senare (figur 5.7). Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska Källa: och Novus undersökning, rapport . 5.4Framtida behov av undersköterskor har befolkningsökningen varit snabb och beräknas 11-miljonersnivån uppnås i Sverige.3 förväntas landets befolkning uppgå till 13 miljoner invånare. sker en demografisk förändring som innebär att andelen i de förvärvsaktiva åldrarna (20–) minskar, medan den andel av befolkningen som är ökar. Antalet personer var 2014 cirka 1,9 miljoner och beräknas uppgå till 3,2 miljoner år 2060 (figur 5.8). Att de äldre ökar i både antal och andel av befolkningen beror dels på att barnkullarna var stora och dels på att människor lever betydligt längre. 3SCB: framtida befolkning 2015–2060. Demografiska rapporter, rapport 2015:2. Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 Källa: SCB: framtida befolkning 2015–2060. Demografiska rapporter, rapport 2015:2, diagram 2.13. När antalet individer sätts i relation till befintligt antal undersköterskor i kommunernas och i landstingens verksamheter fås en siffra som indikerar personaltätheten för yrkesgruppen (figur 5.9). i relation till den äldre befolkningen så har underskötersketätheten ökat i den kommunala verksamheten – från 34 invånare per undersköterska 1995 till knappt 15 invånare per undersköterska 2014. Det bör i det sammanhanget observeras att antal vårdbiträden i kommunerna i det närmaste har halverats . Inom landstingsverksamheten är trenden den motsatta, dvs. för varje undersköterska inom landstingen har antalet äldre invånare ökat. Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska Källa: SCB: framtida befolkning 2015–2060. Demografiska rapporter, rapport 2015:2, SOU 2016:2; Med tanke på den allt större gruppen och att människor kommer att leva längre finns det anledning att göra en uppskattning av det framtida behovet av undersköterskor. För att göra detta måste en utgångspunkt sättas för den önskvärda tätheten av undersköterskor inom och landstingsverksamhet. Vid ett antagande att såväl kommuner som landsting avser att bibehålla den underskötersketäthet som fanns 2014 fås en prognos för hur många ytterligare undersköterskor inom respektive verksamhet som krävs (figur 5.10). Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 Källa: SCB: framtida befolkning 2015–2060. Demografiska rapporter, rapport 2015:2, SOU 2016:2; SKL: personalenidiagramochsiffror/ tabellerlandstingsanstalldpersonal2017.11576.html En sådan extrapolering visar att det inom verksamhet kommer att behövas 52 000 fler undersköterskor fram för att klara av att hålla samma underskötersketäthet som (figur 5.10). Detta är med stor sannolikhet en underskattning av behovet med tanke på de reformer som är på gång om att bygga ut primärvården och den nära vården. Inom landstingsverksamheten beräknas motsvarande behov vara en ökning med 19 000 undersköterskor . Prognoserna i figur 5.10 bygger på att verksamheterna är desamma som . Med stor sannolikhet kommer stora förändringar att ske som kommer att ha betydelse för det framtida behovet av undersköterskor. Nya yrkesgrupper kan komma att behövas inom denna sektor, såsom teknisk och it-personal, servicepersonal och personal som arbetar med Grundläggande data om yrkesgruppen undersköterska Digitaliseringen kommer att förändra arbetet liksom nya arbetssätt att hantera brukarnära service. 6Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg Kompetenta medarbetare är en förutsättning för att verksamheter inom vård och omsorg ska kunna erbjuda tjänster av hög kvalitet. Andra faktorer är självfallet också viktiga, såsom exempelvis lämpliga lokaler, medicinteknisk utrustning, hygien och läkemedel, men ingen av de faktorerna har någon självständig betydelse utan personal som har rätt kompetens. Utredningens huvudsakliga uppdrag är att föreslå en ändamålsenlig reglering för yrket undersköterska och det framgår tydligt av utredningens direktiv att syftet med regleringen ska vara att öka kvaliteten och säkerheten i hälso- och sjukvården och i omsorgen.1 För att förslagen ska kunna kopplas till detta syfte på ett begripligt sätt måste det bli klarlagt vad utredningen väljer att lägga i begreppen kvalitet och säkerhet. Säkerhet för patienter och brukare är enligt utredningen en viktig kvalitetsdimension. Patientsäkerhet har också ansetts vara det viktigaste kriteriet vid bedömning av om ett yrke ska bli ett legitimationsyrke, se avsnitt 4.1. Därför kommer dimensionen säkerhet så långt det är möjligt beskrivas enskilt i kapitlet. Utredningen väljer också att särskilt fokusera på de aspekter av kvalitet och säkerhet som kan relateras till vårdens och omsorgens medarbetare. Huvudmän för de verksamheter som bedriver vård och omsorg är kommuner och landsting. 2017:103 Reglering av yrket undersköterska. Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg Kommunen ansvarar enligt socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, bl.a. för vård och omsorg om äldre, barn och unga, människor med funktionsnedsättningar och missbrukare. Kommunen ansvarar också för insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, vilket bl.a. inbegriper biträde av personlig assistent, ledsagarservice, korttidsvistelse utanför det egna hemmet och bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna. Enligt 5 kap. 4 § första stycket SoL, ska omsorg om äldre inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande.