sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Gruppen utgör den minsta i samtliga landsting och motsvarar av riket och har en viss överrepresentation av kvinnor. Funde- rarna har ett relativt sämre hälsotillstånd och i högre utsträckning en kronisk sjukdom. –Icke-bytare, som är personer som inte har bytt eller funderat på att byta vårdcentral. De utgör den största gruppen i alla landsting och den motsvarar av riket och har en viss överrepre- sentation av män. Även en annan studie visade att ungefär en fjärdedel hade bytt vård- central (dvs. 2010–2013). Den vanligaste anled- ningen till bytet var flytt () (2014). Liknande resultat fick Vårdanalys i sin fördjupade undersökning (Vårdanalys 2013a). Bland ”funderarna” såg bilden något annorlunda ut. Av funderarna uppgav missnöje som skäl, att en annan vårdcentral verkade angav flytt som det viktigaste skälet. Källa: Konkurrensverket2014. ”Vad var den huvudsakligen anledningen till att du bytte vårdcentral?” En viss rörlighet kunde förväntas vid införandet av vårdvalssyste- men. Andelen som väljer att byta mottagning är normalt större i om- råden där primärvården tidigare haft ett geografiskt ansvar, där det finns många som inte tidigare gjort ett aktivt val och där det finns nyetablerade mottagningar. Efter införandet av vårdval minskar an- delen i befolkningen som gör omval och det är få som väljer en ny mottagning när de väl har gjort ett val (2015). Det är oklart vad patienterna vill välja Det saknas ännu helt studier som diskuterat frågan om patienten vill välja en person, ett team eller utförare/vårdcentral eller en kombina- tion av dessa. Det får ses som en brist givet hur högt patienter vär- derar personkontinuitet (se nedan). Det finns endast begränsat underlag när det gäller vilka faktorer som styr valet. Aspekter som rör tillgänglighet i termer av geografiskt läge och väntetider, bemötande, kontinuitet och läkarens egenskaper ges relativt stor vikt. I mellanskiktet hamnar faktorer som berör offentliga resultatmätningar, såsom medicinska resultat och patient- nöjdhet (Vårdanalys 2013a). Patienters egna vårdupplevelser väger tungt i valet av vårdcentral, oberoende av ålder och bostadsort. Patien- ter med aktuell erfarenhet av möten med vården och som gjort aktiva val av vårdgivare i primärvården lägger störst tonvikt vid möjligheten till kontinuitet, med avseende på läkarbesök, och tillgänglighet, i valet av vårdgivare. Med tillgänglighet menas dels möjligheter att snabbt kunna få till en läkare eller annan vårdpersonal vid den valda vårdcentralen, dels det geografiska avståndet till vårdgivaren. För äldre personer var det geografiska avståndet till vårdcentralen den viktigaste aspekten av tillgänglighet. Yngre personer tycker det var viktigast att snabbt kunna få för läkarbesök till sig själv eller till sina barn och det var mindre betydelsefullt att få träffa samma läkare (m.fl. 2010). Liknande resultat ses i en mer nylig amerikansk undersökning av unga vuxna, s.k. millenials. Enligt studien är den gruppen ofta inte intresserade av kontinuitet i form av en fast vårdkontakt eller en fast vårdcentral utan av att maximera tillgängligheten, där det viktigaste är bekvämlighet, snabbhet i tjänsterna och möjligheten till digitala kontakter (Boodman 2018). Den nuvarande situationen i är ännu inte kartlagd med mycket av den anekdotiska information som utredningen fått tyder på att samma tendens finns i . Ett an- tagande är att detta ser olika ut för olika grupper och olika personer, beroende på den situationen individen befinner sig i. Information till stöd för valfriheten Vare sig de som bytt eller de som funderar på att byta vårdcentral har sökt information i någon större utsträckning. av dem som har bytt eller funderar på att byta uppger att de inte alls eller i liten utsträckning har sökt efter information (Vårdanalys 2013a). Ett tydligt mönster är vidare att det är mer egeninitierade byten av vårdcentral som driver informationssökande, snarare än byten som beror på yttre omständigheter, t.ex. flytt. Flera studier i har slagit fast att familj och bekanta är huvudsakliga informationskällor om vårdcentraler och hur man byter (se t.ex. Vårdanalys 2013a). Därefter följer information från den vårdcentral de vill byta till och därefter vänder sig respondenterna till hemsida. Och trots att många alls inte söker efter information har cirka en tredjedel angett att de inte byter vårdcentral på grund av att de saknar tillräcklig information om andra vård- centraler. De som funderar på att byta vårdcentral anger i högst utsträckning att avsaknad av information är ett skäl till att inte byta. Respondenterna uppger också andra viktiga skäl till att inte byta. Bland annat uppger cirka en tredjedel att de är trötta på alla val som ska göras i samhället, liksom att det är jobbigt att börja om på en ny vårdcentral (Vårdanalys 2013a). Enligt uppgifter till utredningen bygger SKL upp en nationell plattform för strukturerade patientrapporterade mått. Patienter, vård- givare och forskare behöver få bättre möjligheter att bidra till in- samling, användning och delning av patientrapporterade data på ett etiskt, säkert och strukturerat sätt. Förslaget är därför en Nationell plattform för strukturerade patientrapporterade mått, som i ett första steg innefattar verktygen Nationell och Hälso- och sjuk- vårdsbarometern. Den nationella plattformen är en del i en samman- hållen struktur för kunskapsstyrning. Ett ytterligare mål med vårdvalsreformen var att stärka tillgänglig- heten. Att vården ska vara lätt tillgänglig ingår även i det lagstadgade kravet på att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet så att kraven på en god vård uppfylls (5 kap. 1 § HSL). Med det avses geografiska förhållanden och närhet enligt förarbetena men det kan även röra sig om andra förhållanden, t.ex. öppethållande vid mottagningarna, jour- tjänstgöring och hur förekomsten av köer ser ut (prop. 1981/82:97 s. 57, 117). Andra aspekter på tillgänglighet är kostnader i form av egenavgifter, förtroende för personalen, tillgång till vårdpersonal med rätt kompetens och individens förmåga att förvärva, förstå och an- vända information i syfte att behålla, främja eller förbättra sin hälsa (2018a). Både väntetider och tillgänglighet i bred bemärkelse har varit ett problem i svensk hälso- och sjukvård. Svenska patien- ter upplever sämre tillgänglighet till hälso- och sjukvården än patien- ter i andra jämförbara länder. De upplever i större utsträckning att de behöver vänta på att få tid hos läkare eller sjuksköterska och de upplever sämre tillgänglighet till vård och (vård- analys 2017b). Trots tydliga politiska intentioner att ”korta köerna” till vården har väntetiderna till primärvården generellt sett ökat något . Den nationella vårdgarantin infördes i lag- stiftningen 2010, dvs. ungefär som vårdvalssystemen i pri- märvården infördes. Enligt vårdgarantins ursprungliga lydelse ska patienten bl.a. få kontakt med primärvården och besök hos en läkare inom primärvården . Den uppföljning av tillgängligheten enligt vårdgarantin som gjorts utgår från denna lydelse. Telefontillgängligheten, dvs. om patienten får kontakt , har legat ganska stabilt kring strax för riket som helhet men med en viss försvagning (). Det finns mycket stora skill- nader mellan landsting i andelen kontakter som besvaras även om dessa har blivit mindre – (hösten) varie- rade det från på till i . Läkartillgängligheten, dvs. andelen patienter som fick ett besök , har minskat . Även när det gäller detta mått på tillgänglighet finns stora skillnader mellan landstingen, vilket har bestått . Källa: Vårdanalys 2017b. När patienter tillfrågas om erfarenheter av tillgänglighet är bilden mer negativ Troligen överskattas tillgängligheten till primärvården i ovan redo- visade statistik. Det beror bl.a. på att vissa patienter inte syns i statistiken: –Patienter som kommer på drop-in men inte får något besök –Patienter som inte får på vårdcentral där man endast kan boka besök med kort varsel (t.ex. så kallade akuttider) –Patienter som får besked att det inte finns några lediga tider och hänvisas till en annan vårdcentral –Patienter som registreras som ”patientvalt väntande” (t.ex. därför att man vill träffa en särskild läkare). Flera rapporter har dessutom visat en bristande överensstämmelse mellan patienternas uppfattningar av tillgängligheten och den som redovisas i statistiken (se t.ex. Vårdanalys 2017a och Vårdanalys 2017c) och i internationell jämförelse framkommer tydligt att tillgänglig- heten är svag i när patienterna tillfrågas. Källa: Vårdanalys 2016a. Mycket lätt eller ganska lätt Källa: Vårdanalys 2016a. Sämre upplevd tillgänglighet bland vissa grupper Det är utifrån de data som finns tillgängliga svårt att göra långtgå- ende jämförelser av olika gruppers upplevelse av tillgängligheten. I figuren nedan framkommer vissa skillnader utifrån Nationell patientenkät – de med hög utbildning och hög ålder är mest nöjda med tillgängligheten. Mellan kvinnor och män finns nästan ingen skillnad. Källa: vårdanalys 2017a. Geografisk närhet till vårdcentral och öppettider Huvuddelen av befolkningen i landet (), hade 2018 mindre än 10 minuters bilresa till sin närmaste vårdcentral på vardagarna. Denna andel varierar från i till i . Andelen med en bilresa på är varav den största andelen på återfinns i (2018a). Tillgängligheten under kvällstid respektive är väsentligt sämre. I landet finns det sammanlagt 182 tillgängliga kvällsmottag- ningar som har kvällsöppet någon vardag . Av det totala an- talet har 123 mottagningar () kvällsöppet . Totalt 71 stycken () är tillgängliga mellan och 22.00, varav 10 mottagningar är tillgängliga även till 24.00. Akut- mottagningarna står i stället för tillgängligheten och Det finns sammanlagt 73 tillgängliga mottagningar i landet, varav 66 stycken () är akutmottagningar som har öppet dygnet runt, . De övriga består av jourmottagningar eller jourcentraler (2018a). Källa: 2018a. För att det ska finnas mångfald och valfrihet i praktiken kan hävdas att det bör finnas minst två valbara vårdmottagningar inom rimligt avstånd att välja bland. tidigare (2014) kartlagt avståndet till näst närmaste vårdcentral och konstaterade då att möjligheten att välja självklart är störst i de cen- trala delarna av storstadsområdena samt medelstora och större städer men att det även finns relativt små orter med minst två vård- mottagningar. hade sin näst närmaste vårdcentral inom 5 minuters bilfärd (2014). Sedan Konkur- rensverkets kartläggning är antalet mottagningar i princip oföränd- rat och därmed sannolikt även tillgängligheten. I avsnitt 9 ges en närmare beskrivning av utvecklingen av de digitala kontaktvägarna och konsumtionsmönster. 5.5.4Kvalitet (kvalitetskonkurrens) Som framgår ovan var en idé med vårdvalssystemen att stimulera kvalitetsutveckling. Regeringen bedömde att stora patientgrupper kommer att söka sig till den inrättning som har bäst kvalitet och att det därmed skapas konkurrens som sporrar vårdens aktörer att för- bättra kvalitet och tillgänglighet. Svårt att uttala sig om kvalitet I finns dessvärre mycket knapphändig information om primärvården, bl.a. vad gäller kvalitet, i jämförelse med övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet. saknas lagstöd för att samla personnummerbaserade individuppgifter om primärvården på nationell nivå. I detta avseende skiljer sig därmed primärvården från övrig öppen vård samt sluten vård. Det innebär att majoriteten av de vårdinsatser som ges inom hälso- och sjukvården i inte följs upp på samma systematiska sätt som övrig vård. Flera förslag ligger hos regeringen att stärka möjligheterna till sådan uppföljning men har ännu inte realiserats (2012a, SOU 2018:39). Under uppbyggnad är ett nationellt system för kvalitetsdata i pri- märvården, Primärvårdskvalitet. Syftet är att ge stöd för vårdcentra- lerna att följa upp och förbättra sitt arbete. Ungefär två tredjedelar av vårdcentralerna är anslutna till systemet (SKL 2019a). Patientrapporterade mått när det gäller primärvården följs upp av SKL i den Nationella patientenkäten. På grund av ändringar i enkä- ten –2015 går det inte att jämföra resultaten bakåt i tiden för att se hur den patientrapporterade kvaliteten förändrats efter vårdvalssystemens införande. En studie från Västra Götalandsregio- nen visar på generellt minskad nöjdhet med primärvården efter vård- valets införande. De mått som finns visar på en positiv utveckling i primärvården Undvikbar slutenvård är ett övergripande mått på öppenvårdens resul- tat och där är primärvården en central del. Måttet syftar till att mäta hur ofta det förekommer slutenvård som borde ha kunnat förhindras med en optimalt fungerande öppenvård och primärvård. Sammantaget har den undvikbara slutenvården minskat med Men det finns förhållandevis stora variationer i utveck- lingen av dessa slutenvårdstillfällen mellan de olika landstingen. Källa: Vårdanalys 2017a. Not: Vid beräkning korrigeras för skillnader i befolkningens åldersstruktur mellan olika l andsting. Den geografiska fördelningen baseras på patienternas hemort. I övrigt finns få mått som kan användas på nationell nivå för att belysa utvecklingen av kvalitet i primärvården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har beräknat ett genomsnitt för perio- den –2014 när det gäller landstingens genomsnittliga målupp- fyllelse för tre diabetesrelaterade resultatindikatorer. Resultaten visar en stor spridning mellan landstingen, i det landsting med lägst resultat och i det landsting med högst resultat. förbättrades resultaten i samtliga landsting utom två. I många fall är förbättringarna stora procentuellt sett. I och ökade måluppfyllelsen med . Patienten har liten vägledning när det gäller att jämföra kvalitet mellan olika utförare För det fall att patienten vill informera sig om olika utförares kvalitet och med ledning av det göra ett val finns ganska knapphändig infor- mation. fanns en redovisning av väntetider samt generella omdömen som hämtas från nationell patientenkät på , där patienten kunde hitta och jämföra t.ex. vårdcentraler med varandra. I rutan anges de indikatorer som redovisades tidigare. beslutades att redovisningen samt möjligheten till jämförelser skulle tas bort . Faktaruta 5.1 mått för att jämföra vård på –hitta och jämför vård •Hur stor andel av de telefonsamtal som rings till en vård- central som besvaras •Hur stor andel personer som får träffa en läkare Uppgifter om vad de som har besökt en mottagning tycker om den. Generella omdömen om upplevelse av: I vissa fall (mindre ofta förekommande) fanns uppgifter från andra källor •Mätt blodsockret på diabetespatienter •Ögonbottenundersökning vid diabetes. 5.6Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården utöver vårdvalsreformens mål I utredningens direktiv framgår att vi som utgångspunkt för vår översyn av vårdvalssystemen ska ha hur vården kan främja jämlikhet och behovsbaserad vård. Det framkommer även frågor om hur effek- tiviteten i vården kan öka samt att kontinuiteten i vården behöver stärkas. Samtliga dessa mål följer också av HSL. I det följande kom- mer vi därför att diskutera hur vårdvalet påverkat även dessa mål. 5.6.1Jämlik och behovsbaserad vård Utbudet varierar stort utifrån geografi Det finns omfattande dokumentation som beskriver att organiser- ingen av vården påverkar dess jämlikhet. Kanske mest uppenbart är att tillgången till vård påverkas av dess geografiska distribution (SOU 2017:47 s. 251). Som framgår av redovisningen när det gäller etablering och tillgänglighet ovan råder dramatiska regionala skillna- der när det gäller utbudet av primärvård. Efter vårdvalets införande har dessa skillnader i enstaka fall minskat men i flera fall har de sna- rare förstärkts efter vårdvalets införande. (I några landsting mins- kade antalet vårdcentraler, utan att det skett motsvarande minskning av antalet invånare.) Det finns vidare skäl till att glest befolkade om- råden bör ha fler vårdcentraler i förhållande till befolkningsandelen än tätbefolkade områden, dels för att kunna upprätthålla en tillräck- lig service, dels för att de ofta möter en större andel mer kompli- cerade vårdbehov än vårdcentraler belägna närmre sjukhus (Kon- kurrensverket 2014). Vissa socioekonomiska skillnader i utbudet finns När det gäller jämlikhet ur ett socioekonomiskt perspektiv är det i viss mån omdebatterat på vilket sätt det fria vårdvalet och fri etabler- ing påverkar jämlik vård och reformen har tagit olika form på olika håll i landet. I den senaste översiktsartikeln på området (Burström m.fl. 2017) dras slutsatserna dels att det är svårt att på ett korrekt sätt mäta utbud och tillgång till vård så att det blir meningsfullt ur jämlikhetsperspektivet och dels att de utvärderingar som finns är få och inte heltäckande; endast 6 vetenskapliga artiklar och 9 rapporter. finns dock enligt översiktsartikeln sammantaget tecken på att reformen lett till minskad jämlikhet i vården och att det finns anled- ning att bl.a. se över hur ersättningssystemen kan dämpa de effekterna. Reformen bedöms särskilt ha gynnat ekonomiskt starkare grupper med lägre behov och dessutom ha försvårat integrerad vård för de med komplexa behov. Resursfördelningen till utförare bedöms efter refor- men bero mer på var utföraren är etablerad och patientval och efter- frågan och mindre på behovet av vård. Genom ett, i jämförelse med tidigare, snävare uppdrag bedöms det vidare finnas risker för att pri- märvården fått en minskad påverkan på folkhälsa (Burström m.fl. 2017). Några studier har försökt undersöka om vårdvalet inneburit ojämlikheter när det gäller etableringar (se mer i delbetänkandet SOU 2018:55). Vissa analyser pekar på att nyetableringarna har styrts av förändringar i befolkningsstruktur, dvs. det har etablerats nya pri- märvårdsmottagningar i större städer och andra områden med en hög inflyttning så att fördelningen av primärvårdsmottagningar motsvarar befolkningsfördelningen relativt väl (Vårdanalys 2017a). Men som konstaterats ovan kan befolkningsförändringar inte ensamt förklara förändringen av antalet vårdcentraler. I granskning av vårdvalsreformen konstateras att etableringar i samband med vårdvalsreformen samvarierar positivt med befolkningstäthet, områdets medelinkomst, utbildningsnivå och en lägre andel personer . Nedläggningar har i större ut- sträckning ägt rum i områden med svårare socioekonomiska förut- sättningar eller lägre medelinkomst. Rapporten har mött en del kritik, bl.a. har i en egen analys konstaterat att mot- svarande mönster inte går att se i . hör dock till de landsting som gått längst i justeringen av ersättningen utifrån socioekonomi, vilket kan tala för slutsatser ändå är korrekta på nationell nivå. I senare forskning konstateras att nya vårdcentraler etablerar sig i större utsträckning i områden där det bor färre ensamstående för- äldrar och äldre som lever ensamma men att det inte finns något samband med andra socioekonomiska variabler (2016). har i analyser gjort uppskattningar av samban- den mellan bl.a. hur landstingens ersättningsmodeller och storleken på uppdraget påverkar antal vårdcentraler (2014). Slutsatsen är att landstingen genom sina styrsystem i form av ersätt- ningssystem, kostnadsansvar och uppdragsbredd (förklaringsfakto- rer) kan ha viss möjlighet att påverka både antalet vårdcentraler och vårdcentralernas resultat inom . Denna del är dock mycket liten i förhållande till de naturliga förutsättningarna i form av befolk- ningsmängd och dess fördelning. Styrsystemens effekter är starkare för offentliga vårdcentraler än för privata, både avseende närvaro och resultat. Motsvarar utbudet av primärvårdbehovet i befolkningen? De analyser som refererats till ovan är främst inriktade på föränd- ringen efter vårdvalet. En brist i forskningen är att det finns ytterst lite analys när det gäller den fråga som väcktes innan vårdvalsrefor- mens införande, dvs. om det redan fanns ojämlikheter i vården och att vårdvalsreformen inte gav förutsättningar att förändra det utan att i bästa fall upprätthålla status quo. Som flera har konstaterat är det utifrån de knapphändiga data som finns om primärvården svårt att uttala sig om skillnader i behov och utfall. I utredningens samtal med vissa landsting framkommer vidare att landstingen anser att det är svårt att göra behovsanalyser på befolkningsnivå i relation till utbud. Däremot kan konstateras att personer med svagare socioekonomi och därmed sämre (förväntad) hälsa i högre utsträckning besöker primärvården medan de med starkare socioekonomi i högre utsträck- ning besöker annan öppen specialiserad vård (Vårdanalys 2017a). Pri- märvården kan därmed ha en utjämnande och omfördelande effekt. Resurserna till primärvården har dock minskat i relation till övrig vård sedan vårdvalets införande (se avsnitt 5.6.3 och Vårdanalys 2017a). Konsumtionen skiljer sig mellan olika grupper I delbetänkandet beskrev vi skillnaderna i konsumtion av all hälso- och sjukvård mellan olika grupper, med ledning av data från , , och . Sammanfattningsvis visade våra analyser att starkare socioekonomi samvarierar negativt med vårdkonsumtion och vårdkostnader. Förvärvsarbetande har i genom- snitt lägre vårdkostnader än individer som inte arbetar. Personer med en hög disponibel hushållsinkomst har i genomsnitt lägre vårdkost- nader än individer med lägre inkomst. Ju högre utbildning man har desto lägre kostnader har man för sjukvård. En brist är att vi fort- farande inte kan ge någon samlad beskrivning för alla landsting när det gäller dessa skillnader. Det finns tecken på att ökad konsumtion inte gynnat de med störst behov Principen om behovsbaserad kan förstås på flera sätt. Dels kan den handla om den övergripande fördelningen av vårdutbudet utifrån analyser av befolkningens behov i olika områden eller inom olika grupper. Det kan t.ex. avse att utbudet inte motsvarar de socio- ekonomiska skillnader som finns i befolkningen, se ovan. Dels kan principen handla om hur arbetet i verksamheterna orga- niseras för att möta de med störst behov. Ett exempel är att studier har visat att ett fåtal patienter står för en stor del av kostnaderna inom sjukvården. Inom hälso- och sjukvården avser halva kostnaden de 3–i befolkningen som har högst vårdkostnad. En majo- ritet av sjukvårdens resurser riktas till personer med kroniska sjuk- domar; kronisk sjukdom förekommer hos nästan halva befolkningen och en person med kronisk sjukdom har i genomsnitt fyra till sex gånger så hög sjukvårdskostnad jämfört med en person utan kronisk sjukdom (2010, Vårdanalys 2014a). I en studie i tre landsting (, och ) före och efter vårdvalets införande har konsumtionen av vård jäm- förts mellan befolkningen som helhet och i olika grupper med kro- niska sjukdomar som diabetes, astma, KOL och demens samt i en vårdtung grupp med ett brett diagnospanorama som står för en stor andel av vårdens kostnader (Vårdanalys 2013b). Analysen visar att befolkningen, i större utsträckning än varaktigt vårdbehövande grupper, fått del av ökningen av läkarbesöken i samtliga landsting. enbart till läkarbesök på mottagning i primärvården pekar resultaten i samtliga landsting på att merparten av besöksökningen tillfallit befolkningen som helhet snarare än grupperna med större förväntat vårdbehov. Den tydliga ökningen av andelen läkarbesök vid enklare diagnoser, i rela- tion till dem med stora vårdbehov som observeras i , under- stryker ytterligare denna utveckling. Den generella ökningen av antalet ospecifika diagnoser i primärvården talar också för detta. Troligen visar detta också att primärvården i organisering och arbetssätt inte lyckats hitta mer kostnadseffektiva sätt att ta hand om de ”enklare” besöken jämfört med de mer komplexa. Förutsättningarna att göra val är inte jämlika Utformningen av vårdvalet i primärvården innebär att vem som helst kan lista sig var som helst i teorin. Att man bor i ett socioekonomiskt svagt område betyder inte att man måste lista sig där.