sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — kvalitet som undersöker insatser eller utredningar till personer med funktionsnedsättning. De insatser, metoder och utredningar som ingår är sådana som i genomförs, eller skulle kunna genom- föras, inom eller LSS verksamhet. redovisar i en rapport utfallet av ett regeringsuppdrag att ge bättre förutsättningar för verksamheter inom äldreom- sorgen och funktionshindersområdet att öka kunskaperna genom olika kompetenshöjande och kompetensutvecklande insatser.81 I upp- draget ingick dels att fördela i stimulansbidrag till kommunerna för utbildningsinsatser riktade till baspersonal, dels att utveckla och sprida relevanta kunskapsstöd i syfte att stödja en effektiv verksamhetsutveckling. Totalt användes av 267 kommuner för utbildningsinsatser till nästan 65 000 personer, varav var kvinnor. Av dessa arbetade , drygt 27 000 personer, inom funktionshinderomsorgen. De flesta av deltagarna var vårdbiträden, undersköterskor och motsvarande, men även handläggare och legiti- merade yrken deltog. Av kommunernas redovisning framgår att satsningen möjliggjort att cirka 8 500 personer avlagt kurser inom Vård- och omsorgspro- grammet samt Barn- och fritidsprogrammet med godkänt betyg . Vidare har kommunerna genomfört över 1 200 andra utbildningsinsatser som rör till exempel lagstiftning, värdegrund, etik, bemötande, kommunikation, psykisk ohälsa och demens. Många kom- muner anser att stimulansmedlen gjort att de har kunnat genomföra kompetensutveckling baserad på verksamheters specifika behov, för enskilda yrkesgrupper samt yrkesövergripande. Inom uppdraget utvecklade och spred relevanta kunskapsstöd för personal inom såväl äldreomsorgen som funktions- hindersomsorgen. Ett exempel på detta är publikationen av en utbild- 81Socialstyrelsen (2017). Kunskapssatsning för baspersonal inom äldreomsorgen och funktions- hindersområdet. Redovisning av uppdraget. Kvalitet, uppföljning och tillsyn ning för baspersonal inom funktionshindersområdet på Kunskaps- guiden.82 Materialet ger en bild av vad som kan ingå i ett introduktions- program och är tänkt att ge inspiration och underlätta för kommu- nerna när de planerar för introduktion av nyanställd personal inom stöd, service och omsorg till personer med funktionsnedsättning. Ett annat exempel är ett fördjupat kunskapsstöd om utmanande be- teende.83 Syftet med kunskapsstödet är att ge stöd till LSS-verk- samheter, företrädesvis daglig verksamhet och bostad med särskild service, i arbetet med att förebygga och minska utmanande beteende. konstaterar att utformandet av ett välfungerande stöd förutsätter en analys av vad det är som gör en situation ohållbar för en person. Den första delen av kunskapsstödet fokuserar på hur verksamheten kan kartlägga, analysera, planera och följa upp arbets- sättet för att främja välfungerande situationer för en person med utmanande beteende. Därefter presenteras nio rekommendationer kring arbets- och förhållningssätt för att förebygga och minska ut- manande beteende. Vilket eller vilka av dessa arbets- och förhållnings- sätt som är lämpliga beror på en persons individuella behov. Eftersom de olika arbets- och förhållningssätten mer eller mindre svara mot olika behov kan det i vissa fall behövas en kombination av dessa. 13.5.3Relationen mellan den som ger och den som tar emot stöd enligt LSS För de flesta insatserna i LSS, där det varken är fråga om ett uttalat expertstöd eller där krav på viss kompetens saknas, anges inte vilken karaktär relationen mellan den som ger och den som får stöd bör ha. Som nämnts ovan anges i prop. 1992/93:156 en allmän regel om skyldighet att verksamheter inom LSS har den personal som behövs för att meddela god omsorg samt att verksamheten är organiserad på ett ändamålsenligt sätt. Därav följer att det är huvudmannens ansvar Yrkesintroduktion för baspersonal som arbetar med personer med funktions- nedsättning. Guide till webbaserat stöd. /Documents/Yrkesintroduktion-F-och-Ä/YI-Funktionshinder- Guide-2017-02-01.pdf. 83Socialstyrelsen (2015). Att förebygga tvångs- och begränsningsåtgärder genom det systematiska kvalitetsarbetet. Ett kunskapsstöd med rekommendationer för chefer, verksamhetsansvariga och personal. Kvalitet, uppföljning och tillsyn att styra verksamheten på ett sådant sätt att goda relationer mellan personal och mottagare av stöden säkerställs. I vägledning för arbetsgivare inom LSS framgår att de förändringar i samhällets utformning av stödinsatser som följde avvecklingen av de stora vårdinstitutionerna och mentalsjuk- husen ställer nya krav på personal som ger stöd till personer med funktionsnedsättning. Något som anses ha påverkat yrkesrollen är den rätt till självbestämmande och integritet, inflytande och med- bestämmande som enligt LSS är central för den som får stöd. Det innebär att personal dels ska förhålla sig till enskildas behov och önskemål, dels ofta har ett stort inflytande och styrning över dem som får stöd, service och omsorg. Det medför ett ständigt behov av reflektion kring yrkesrollen och den styrning som kan både kan vara önskvärd och ifrågasatt av dem som behöver stödet.84 När det gäller råd och stöd är det definierat att insatsen avser expertstöd, exempelvis från en person med medicinsk kompetens. Därav följer att relationen mellan den som ger och den som får stöd kan antas följa vad som är gängse rutiner för den aktuella pro- fessionen som experten tillhör. För två av insatserna, kontaktperson och personlig assistans, saknas krav på att stödet ska ges av någon med viss kompetens eller viss utbildning. Relationen mellan den som ger och den som får stöd vid insatsen kontaktperson är tänkt att vara personlig. Kontakt- personen ska vara en social kontakt, en vän, som exempelvis bryter social isolering. Det innebär att relationen mellan den som ger och den som får stödet kan antas formas i samspelet mellan dessa två. Även den personliga assistansen bygger på ett personligt stöd i syfte att ge ökade möjligheter till ett självständigt liv. Den assistans- berättigade ges stort inflytande över när, var och hur hjälpen ska ges och vem som anställs som assistent. Liksom för insatsen kontakt- person kan relationen mellan den som ger och den som får personlig assistans antas formas i samspelet mellan dessa två. En väsentlig skillnad är dock att det vid personlig assistans handlar om ett anställ- ningsförhållande där den som får stödet i hög grad styr över den som ger stödet. 84Socialstyrelsen (2012). Rätt kompetens hos personal i verksamheter för personer med funktions- nedsättning. Vägledning för arbetsgivare. Kvalitet, uppföljning och tillsyn Relationer mellan den som ger och den som får en LSS-insats Självbestämmande, inflytande och delaktighet i verksamheter Några centrala utgångspunkter i LSS är personers rätt till själv- bestämmande, inflytande och delaktighet. En fråga som utredningen återkommande har stött på är att det kan uppstå en målkonflikt mellan en persons rätt att bestämma själv och personalens upplevda omsorgsansvar. I ett antal rapporter har FoU undersökt hur själv- bestämmande, inflytande och delaktighet fungerar i det praktiska arbetet i olika LSS-verksamheter. I förordet till en av rapporterna konstateras att: Rapporten innehåller vissa konkreta tips hur personal kan arbeta med livsstilsrelaterad problematik men det stora värdet ligger i att lyfta upp och problematisera frågor av detta slag. Det finns inte några enkla eller självklara arbetssätt som löser dilemmat avseende personalens ansvars- omsorg gentemot brukarens självbestämmanderätt. Dessa spörsmål måste ständigt diskuteras, vridas och vändas på och aktualiseras.85 I en rapport undersöks problematiska situationer som personalen vid en gruppbostad har att hantera, situationer som ytterst handlar om självbestämmande för personerna som bor där och per- sonalens upplevelser av att de ibland begränsar detta självbestäm- mande.86 Det kan handla om självbestämmande för de boende kontra risken för underlåtenhet från personalens sida i situationer där en person i ett gruppboende överkonsumerar alkohol, cigaretter eller mat på ett sådant sätt att hälsan är i fara. Det kan också handla om att en person vägrar att sköta om sin personliga hygien. Författarna menar att för att diskutera och förstå vad som sker mellan personalen och dem som bor i en gruppbostad måste man, utöver begrepp som självbestämmande, delaktighet och inflytande, beskriva den specifika kontext och den relationella aspekten som hör till en gruppbostad. Gruppbostaden kan ses som en specifikt avgrän- sad fysisk plats, med eget sammanhang och ordning, där det pågår ett socialt samspel mellan personal och boende. Samspelet består av förhandlingar, diskussioner och kompromissande vad gäller vem som definierar resurser och restriktioner i vardagens olika aktiviteter 85Assadi, A. (2012). Att hantera övervikt och alkoholmissbruk. 86Andersson, G & , H (2016). Självbestämmande – ett dilemma i gruppbostäder? Ett annat sätt att se på saken. Kvalitet, uppföljning och tillsyn Exempel på vardagliga projekt är måltider och städning, vilka består av olika aktiviteter. Samspelet kan alltså exempelvis gälla vem som bestämmer vad som ska ätas, vem som handlar och lagar maten, vem som dukar och diskar och när, var och hur detta ska ske. Projekt som definieras av boende respektive personal kan samman- fall i gemensamma projekt eller kollidera och leda till konflikt och dilemman. I en avhandling analyseras delaktighet för vuxna med flerfunktionsnedsättning som bor i gruppbostad eller i eget hem med stöd av personlig assistans. Avhandlingen belyser och pro- blematiserar uppfattningar om delaktighet, hur delaktighet beskrivs i genomförandeplaner och hur delaktighet genomförs i vardagen. I intervjuer med chefer och personal visade det sig att delaktighet uppfattades som svårhanterligt och abstrakt, men att det i huvudsak handlar om att en person ska utföra något eller vara närvarande vid aktiviteter. Att en person skulle kunna vara delaktig ansågs för- utsätta en egen förmåga, personalens kunskap och organisationens resurser. Vid en analys av genomförandeplaner framgick att den del- aktighet i vardagslivet som fanns dokumenterad gällde personlig vård, samhällsgemenskap samt socialt och medborgerligt liv. En del- tagande observationsstudie visade att de vuxna med flerfunktions- nedsättning fick stöd i att utrycka sin vilja och sina önskemål, vilket personalen lyssnade på och beaktade. Däremot var dessa personer inte delaktiga i beslutsprocesser eller beslutsfattande.87 Relationer som redskap i verksamheten I en litteraturstudie från FoU Malmö88 dras slutsatsen att LSS inten- tioner förverkligas i det individuella mötet mellan brukare och per- sonal – genom en stödjande relation skapas tillfredsställelse hos både den som ger och den som tar emot stöd. I genomgången finner för- fattaren att flera studier visar att en stödjande relation mellan bru- kare och personal är en betydande faktor för ökad livskvalitet och välmående för brukare. Att personal har förmågan att bygga en rela- tion med brukaren är en förutsättning för att förstå brukarens indi- viduella förmågor och behov. Med förmågan att skapa en stödjande (2018). Participation in everyday life for adults with profound intellectual (and multiple) disabilities. 88Warnerbring, J. (2016). Relationer som redskap för stöd och service. Kvalitet, uppföljning och tillsyn relation ökar också förutsättningar för brukarinflytande. En stödjande relation måste kombineras med en humanistisk människosyn, kom- petens om LSS, kunskap om brukaren, kunskap om metoder och arbetssätt som tillsammans kan öka möjligheterna för brukare att leva ett liv utifrån egna behov och önskemål. Brukarinflytande och kompetens om uppdraget ökar arbetsglädjen hos personal. Att dela någon annans glädje skapar också arbetsglädje. Relationen mellan den som ger och den som får personlig assistans Närstående som personlig assistent har analyserat tidrapporter för personliga assisten- ter till personer med funktionsnedsättning som gällde . Där framkom att assistansmottagarna i genomsnitt får en tredjedel av sin personliga assistans från anhöriga. Personer som var fick i genomsnitt av assistansen utförd av anhöriga och nästan alla mottagare har minst en anhörig som är anställd som personlig assistent. I förhållande till de som är yngre har vuxna personer mindre assistans från anhöriga.89 konstaterade i rapporten med personlig assi- stans – Möjligheter till utveckling, självständighet och delaktighet (2014) att personlig assistans överlag är en insats som fungerar bra och har inneburit en förbättrad livskvalitet för barn och unga. såg att det fanns ett antal problem och risker vad gäller möjligheter till utveckling, självständighet och delaktighet. Ett pro- blemområde är hur unga med funktionsnedsättning ska kunna bli så självständiga som möjligt och hur deras frigörelseprocess ska kunna underlättas. Det gäller enligt i synnerhet när föräld- rar i stor utsträckning är personliga assistenter åt sina barn. Ett annat problemområde handlar om de barn som riskerar att fara illa eller far illa. Insynen i en del barns och ungas levnadsförhållanden är begrän- sad och dessa barn kan bli isolerade från samhället i övrigt. För att öka möjligheterna till delaktighet, självständighet och utveckling för barn och unga med personlig assistans menade att det är angeläget att kommuner i sina bedömningar 89Försäkringskassan (2018). Anhöriga till personer med statlig assistansersättning. En beskrivning av anhöriga som personliga assistenter, mottagare av personlig assistans och assistansersättningen. Kvalitet, uppföljning och tillsyn tar hänsyn till att ungdomar även får andra insatser som kan under- lätta en frigörelseprocess, att såväl privata som kommunala assistans- anordnare beaktar att ungdomar som har anhöriga som assistenter även bör ha externa assistenter, och att det förtydligas hur ansvaret för uppföljningen av assistansens kvalitet ska se ut. ISF har pekat på att det även finns ekonomiska incitament i systemet för föräldrar att inte överlåta ansvar och timmar till annan huvudman. Det kan, enligt ISF, i vissa fall skapa en risk för att barns och ungdomars självständighet kommer i konflikt med familjens ekonomiska intresse.90 13.5.4När rollerna är dubbla – att företräda en person och ge stöd enligt LSS till henne eller honom Många personer med behov av stöd enligt LSS har också behov av stöd i form av en företrädare, medan barn företräds av sina föräldrar kan vuxna få en god man eller förvaltare förordnad. Även anhörig- behörighet eller framtidsfullmakt kan vara aktuellt. Nedan finns en kort beskrivning av dessa former av företrädare. Uppdraget som god man eller förvaltare För personer som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person finns ställföreträdarskap i form av god man och förvaltare. I de flesta fall innehåller ett godmanskap samtliga tre delar: bevaka rätt, förvalta egendom och sörja för person.91 Ett beslut att anordna godmanskap får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap ska anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Den som behöver en god man kan själv ansöka om det och ge förslag på en person som han eller hon vill ha som god man. Den som får en god man behåller sin rättshandlingsförmåga. mannen kan ses som en ställföreträdare för huvudmannen när 90Inspektionen för socialförsäkringen (2015). Brister i lagstiftning och tillämpning. 91SOU 2013:27, s. 45. Kvalitet, uppföljning och tillsyn han tillvaratar huvudmannens intressen, sköter ekonomin och annat som huvudmannen inte själv klarar av. Den som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälso- tillstånd eller liknande förhållande, är ur stånd att vårda sig eller sin egendom kan, om det inte är tillräckligt med ett godmanskap, få en förvaltare. Förvaltaruppdraget ska anpassas till den enskildes behov i varje särskilt fall och får begränsas till att avse viss egendom eller angelägenhet eller egendom överstigande ett visst värde. Till skillnad från den som har god man, har förvaltaren inom ramen för sitt uppdrag ensam rådighet över den enskildes egendom och företräder honom eller henne i alla angelägenheter som omfattas av uppdraget. Det är rätten som beslutar att anordna godmanskap respektive förvaltarskap och hur många personer som har en god man eller förvaltare saknas det säkra uppgifter om på nationell nivå. Olika uppskattningar har kommit fram till att det rör sig om mellan 70 000 och 100 000 personer. För en del av dem som tillhör LSS personkrets kan företrädarskap i form av anhörigbehörighet och framtidsfullmakt vara aktuella. Om det är uppenbart att någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något liknande förhållande, som inträffat efter att personen fyllt inte längre har förmåga att ha hand om sina ekonomiska angelägenheter, är en anhörig behörig att för den enskilde vidta ordinära rättshandlingar med anknytning till dennes dagliga livsföring.92 I förarbetena anges att det gäller var- dagliga betalningar och inköp men också ansökan om förmåner enligt socialförsäkringsbalken eller bistånd enligt socialtjänstlagen.93 I behö- righeten ingår dock inte att ansöka om stöd enligt LSS.94 Det är den enskildes make eller sambo, barn, barnbarn, föräldrar, syskon och syskonbarn som i tur och ordning är behöriga att företräda den enskilde och det är den anhörige som bedömer om behörigheten gäller. Den som har fyllt och har förmåga att ha hand om sina angelägenheter kan upprätta en framtidsfullmakt. 2016/17:30. 948 § LSS. Kvalitet, uppföljning och tillsyn att man ger en namngiven person fullmakt att företräda en för det fall man grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något liknande förhållande varaktigt och i huvudsak inte längre har förmåga att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser. En sådan fullmakt får omfatta ekonomiska och personliga ange- lägenheter. utredningar och rapporter som behandlat frågan Frågan om de dubbla rollerna, när någon företräder en person och ger stöd enligt LSS till henne eller honom, är förenliga eller om de innebär risker som gör att det finns behov av regler för att hindra att enskilda far illa på olika sätt, har behandlats av tidigare utredningar men också i myndighetsrapporter. Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare, som lämnade sitt slutbetänkande , behandlade bl.a. frågor som rörde relationen mellan förmyndare, gode män och förvaltare och andra stödpersoner.95 Man ansåg att det var en naturlig utgångspunkt att i första hand föräldrarna kommer i fråga som ställföreträdare för ett myndigt barn som saknar beslutsförmåga och att kravet på lämp- lighet innefattar att det ska finnas en vilja hos föräldrarna att låta barnet utvecklas till en vuxen människa med allt vad det innebär. Den omständigheten att föräldrarna bör ges ett visst företräde i valet av ställföreträdare får dock inte uppfattas som ett tvång för för- äldrarna att ta sig an uppgiften som god man eller förvaltare för sitt myndiga barn. Utredningen såg en särskild komplikation genom den trerollsproblematik som uppkommer då en förälder som är personlig assistent åt sitt barn kommer i fråga som god man eller förvaltare för sitt myndiga barn. Huvudregeln bör vara att en och samma person inte tillåts vara både personlig assistent och god man/förvaltare för en hjälpbehövande. Något direkt förbud mot en sådan kombination borde dock inte ställas upp då en sådan regel kan komma att bli allt- för kategorisk. När en ställföreträdare ska utses bör man vara mycket restriktiv med att låta en personlig assistent bli god man eller förvaltare för sin klient och i så fall försäkra sig om att den enskilde inte riskerar att hamna i en ogynnsam situation, t.ex. bli isolerad eller 95Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna (SOU 2004:112). Kvalitet, uppföljning och tillsyn berövas sin rätt att få utvecklas till en självständig individ och leva ett vuxet liv. Utredningen ansåg inte att föräldrar som är personliga assistenter inte skulle få förordnas till gode män eller förvaltare för sina barn men att det krävs särskilt stor uppmärksamhet från domstolens/överför- myndarens sida både vid förordnandet och senare, så att inte risk- faktorerna tar över. Det fanns också anledning att vara restriktiv med att låta vårdpersonal vid den enhet där den enskilde är vårdtagare fungera som förordnad ställföreträdare. Sammanfattningsvis ansåg utredningen inte att regleringen borde omarbetas på så sätt att vissa personkategorier inte tillåts vara gode män eller förvaltare, utan att det utifrån omständigheterna i det enskilda fallet ska avgöras om en person är lämplig som förordnad ställföreträdare eller inte. Utgångspunkten måste vara att den förordnade ställföreträdaren har förmåga att se till den enskildes bästa. Utredningen om assistansersättningens kostnader hade bl.a. i uppdrag att föreslå åtgärder för att förhindra fusk, oegentligheter och överutnyttjande inom assistansersättningen. Ett förslag från utredningen var att ekonomiskt stöd till kostnader för personlig assistans inte skulle lämnas för assistans som utförs av någon som företräder den assistansberättigade i egenskap av god man, förvaltare eller ombud. Regeringen ansåg att det fanns behov av ytterligare underlag för att bedöma om åtgärder behövde vidtas inom området och angav därför att skulle få i uppdrag att göra en särskild analys och bedömning av ändamålsenligheten i personlig assistans som utförs av en personlig assistent som också är den assistansberättigades gode man, förvaltare eller ombud. har analyserat och bedömt lämpligheten av att per- sonlig assistans utförs av en god man, en förvaltare eller ett ombud till den assistansberättigade.96 konstaterar att när vuxna har en personlig assistent som också är god man eller förvaltare, så är så gott som alltid den personen en nära anhörig. Fördelar som har lyfts fram är att en anhörig som är god man och personlig assistent känner den enskilda kvinnan eller mannen väl och har förmåga att kommunicera och tolka dennes vilja och behov. pekar på är att det kan uppstå intressemotsättningar och potentiella jävs- 96Socialstyrelsen (2014). Personlig assistent och god man. Är rollerna förenliga? Kvalitet, uppföljning och tillsyn förhållanden med dubbla uppdrag. Det kan saknas insyn och kon- troll av att den enskilde får sina behov tillgodosedda. Vidare kan det bli svårare för den enskilde att frigöra sig och leva ett självständigt liv. har granskat om staten säkerställer att ställföre- trädar- och överförmyndartillsynen är rättssäker och rekommen- derar regeringen att tillsätta en utredning som ser över systemet som helhet.97 En sådan utredning bör bl.a. analysera och identifiera vilka uppdrag som kan utföras av professionella ställföreträdare i syfte att alla som har behov kan få en lämplig ställföreträdare. Regeringen har i en skrivelse till angett att det är tydligt att det finns ett behov av att se över regelverket om gode män, förvaltare och andra ställföreträdare i syfte att säkerställa att detta är modernt och rätts- säkert.98 SKL har i en skrivelse till regeringen anfört att en utredning bör tillsättas med uppdraget att utforma en ny lagstiftning om överförmyndare samt gode män och förvaltare som på ett rättssäkert sätt svarar mot dagens behov och förutsättningar. En del i översynen bör omfatta förutsättningarna för en professionalisering av uppdrag som god man och förvaltare när det gäller de svåraste eller mest komplexa uppdragen och för att sådana uppdrag även ska kunna ges till juridiska personer.99 Bedömning: En förklaring till att brister kan uppstå när det gäller kompetens handlar om brist på personal och stor personal- omsättning. Det är inte något som är unikt för LSS-området, utan är en situation som återfinns i flera delar inom välfärdsområdet.