sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Landsting och kommun kunde även driva sjukhus i samverkan. Att driva sjukhus innebar att kommunen eller landstingen till viss del eller till fullo stod för driftkostnaderna av sjukhuset. Denna lagstiftning blev början på 2SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 79–80. 3SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 70. 1928:101 med förslag till lag om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus, s. 2–3. Hälso- och sjukvårdens framväxt en kraftig expansion av sjukvården. Men det skulle dröja fram till efter slut innan expansionen verkligen fick fart. var fortfarande endast en tredjedel av läkarna verksamma vid sjukhus, majoriteten av läkarna var provinsialläkare.5 När vården expanderade så tog det offentliga på sig allt mer kost- nader för vården. En stor del var dock fortfarande finansierad av patientavgifter. För många förvärvsarbetande i var inte avgifterna det största ekonomiska problemet vid sjukdom utan bortfallet av inkomst. För att hantera dessa kostnader var många arbetare anslutna till sjukförsäkringar. Sjukförsäkringar under det tidiga bestod av frivilliga privata sjukkassor. Kassorna organiserades av antingen fackliga organisationer eller av arbetsgivaren. En del av lönen betalades in till sjuk- kassan. Sjukkassorna var statligt reglerade och finansierades till viss del av statliga bidrag. Deras främsta uppgift var att betala ut en ersättning vid sjukdomsfall men de kunde också betala vissa delar av sjukvårdskostnaderna. 1925 var det av svenskarna som täcktes av sjukförsäkring.6 För att kunna trygga tillgången till vård för alla medborgare genomförde staten ett antal reformer av sjukförsäkringen där man ökade det statliga stödet till sjukkassorna. beslutade regeringen om allmän sjukförsäkring.7 Detta innebar att det blev obligatoriskt för alla vuxna att vara anslutna till en sjukkassa. På grund av ekonomiska skäl och visst politiskt mot- stånd dröjde det dock ända innan detta faktiskt trädde i kraft. I reformen som antogs finansierades sjukkassorna av en blandning av egenavgifter, arbetsgivaravgifter och statliga bidrag.8 Sjukvårdskostnaden för den individuella medborgaren blev i och med detta till viss del täckt av försäkringar. 5SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 70. 6Sveriges Kommuner och Landsting, Hälso- och sjukvårdens reformer: En internationell jäm- förelse, 2006 s. 10. 1946:312 med förslag till lag om allmän sjukförsäkring, m.m. 1953:178 med förslag till lag angående ändring i lagen om allmän sjukförsäkring. Hälso- och sjukvårdens framväxt skedde en omfattande medicinsk och medicinsk- teknisk utveckling. Utvecklingen gjorde att specialiserad sjukvård blev allt mer utbredd över landet. De odelade lasaretten ersattes med sjukhus med medicinska och kirurgiska kliniker och senare även röntgen och anestesi. Dessa nya sjukhus benämndes normallasarett. Sjukhus med fler än nämnda specialiteter benämndes centrallasarett. Det fanns vanligtvis ett centrallasarett i varje landsting. Utöver dessa fanns även specialsjukhus för mer specifika behov bl.a. epidemivård, tuberkulosvård och förlossningsvård. skedde ett antal reformer som gjorde att flera former av vård kunde till- handahållas vid sjukhus. Flera av de områden som var undantagna års lagstiftning fördes då över till sjukhuslagstiftningen. De ingick då i landstingens generella ansvar för att tillhandahålla sjukvård och var inte längre reglerade av särlagstiftning. Ålderdoms- vården reformerades 1952 och kronikervård jämställdes med annan kroppssjukvård. 1960 var endast vården av ”sinnesslöa” reglerat av särbestämmelser.9 Den politiska viljan var att skapa ett om- fattande generellt välfärdssystem som skulle kunna tillgodose hela folkets behov. En expanderad och tillgänglig sjukvård var en del av denna vision. Det genomfördes därför många reformer av sjuk- vården och tillsattes flera utredningar. En av de mest omfattande utredningarna var den så kallade , kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, som tillsattes 1954. Utred- ningen lämnade sitt första och mest betydande betänkande 1958 (SOU 1958:15). ÖHS betonade att den utveckling det svenska sjukvårdsystemet gått igenom hade lett till ett mycket sjukhustungt system med prioritering av sluten vård.10 ÖHS kom med flera förslag för att förändra situationen, varav några av de mest betydande var att utbildningen av läkare och annan vårdpersonal skulle utökas, före- byggande verksamhet som företagsvård skulle stödjas och lands- tingen skulle överta huvudmannaskapet för provinsialläkarna. kom dessa förslag att förverkligas. 9SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 78. 10SOU 1958:15 Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena, s. 17–18. Hälso- och sjukvårdens framväxt så var den slutna vården omfattande och utspridd. Det saknades en enhetlig organisering av den specialiserade vården. Specialisering var främst belagd på specifika kliniker på olika platser i landet. kom ny kunskap som ledde till alltmer specialiserade utbildningar och mer avancerade metoder som krävde specialiserade avdelningar. För att göra specialiserad vård mer centraliserad och lika tillgänglig över hela landet tillsattes utred- ningen om regionsjukvården. lämnade utredningen in sitt slut- betänkande (SOU 1958:26). Utredningens bedömning var att ett antal specialiseringar, b.la. anestesi, barnsjukdomar och invärtes- medicin, skulle kunna tillhandahållas på sjukhusen på länsnivå. Ett antal mer avancerade specialiseringar som hudsjukdomar, kardiologi och reumatologi kunde dock inte tillhandahållas i varje län, utan borde i stället tillhandahållas på högspecialiserade sjukhus som ansvarade för större geografiska områden. Dessa bedömningar resulterade i en ny sjukhuslag 1960.11 Landet delas då in i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården med regionsjukhus i , , , , , och . Driften av regionsjukvården var inte reglerad i sjukvårdslagstiftningen. Den reglerades i stället av avtal mellan de berörda landstingen. Klinikerna för de olika specialiteterna vid regionsjukhusen skulle i första hand anordnas och dimensioneras med hänsyn till lokala behov och sjukhusorganisatoriska synpunkter som det var upp till sjukvårdshuvudmännen att bedöma. Därför framlades inte några detaljerade förslag som skulle binda huvud- männen i deras planläggning. 2.4Utökad öppen vård och hemsjukvård Den snabba utvecklingen som skedde av sjukvården rörde nästan endast sjukhus. Den öppna vården till- handahölls fortfarande främst av provinsialläkare. Som tidigare nämnt så var dessa ansvariga för att tillhandahålla all form av öppen läkarvård inom bestämda geografiska områden. Provinsialläkarnas verksamhet utgick från specifika mottagningar, men de utförde även 1960:159 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande. Hälso- och sjukvårdens framväxt hembesök och kunde i glesbefolkade kommuner ha flera mindre filialer. Vissa hade assistans av vårdbiträden eller legitimerade sjuk- sköterskor. En stor andel arbetade utan assistans på sina mottag- ningar. Vissa städer anställde och avlönade egna läkare för att till- handahålla vård till befolkningen. De hade dock ingen skyldighet att göra detta. Öppen vård tillhandahölls också i begränsad utsträckning vid sjukhusen. Detta var främst specialiserad vård som inte krävde intagning. Den tillhandahölls av läkare verksamma vid sjukhusen men i deras egen regi, separat från den slutna vården som hade lands- tingen som huvudman. Dessa läkare fick tillgång till sjukhusens resurser och personal i utbyte mot en ersättning till . En stor del av öppenvården tillhandahölls också av privatläkare som fick sin huvudsakliga inkomst från patentavgifter men också viss taxa.12 Systemet i både den öppna och slutna vården var inte bara sjukhus- fokuserat, det var också läkarfokuserat. beskrevs andra professioners roll som assisterande till vården som utfördes av läkare. Utöver den öppna vård som tillhandhölls av läkare så fanns bl.a. den så kallade distriktsvården som utfördes av distriktsköterskor och distriktsbarnmorskor. Denna vård var också geografiskt begränsad och skulle tillhandahålla vård i specifika områden. Provinsialläkarna i området var linjechefer för sjuksköterskorna och barnmorskorna. Det saknades en allmänt vedertagen definition av vad distrikts- vårdens uppgifter bestod av. Arbetsuppgifterna var ofta en bland- ning av hälso- och sjukvård och socialmedicinska uppgifter.13 Landstingens skyldighet att tillhandahålla öppen vård lagfästes första gången . Den gällde då endast öppen vård vid sjukhus. Landstingen var endast skyldiga att tillhandahålla sådan öppen vård som inte lämpligen kunde erbjudas på annan plats än på sjukhus. Därtill stod i lagen att den öppna vården inte fick ”inkräkta menligt på den slutna vården”.14 Expansionen av öppenvården började när landstingen tog över huvudmannaskapet för provinsialläkarna från staten. Syftet med detta var att sammankoppla den öppna och slutna vården. I och med detta blev landstingen huvudman för en 12SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 79–82. 13SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 83–84. 1959:19 med förslag till sjukhuslag m.m. Hälso- och sjukvårdens framväxt majoritet av hälso- och sjukvården. Det skedde också en upp- rustning av den öppna vården där det tillfördes mer personal och tekniska resurser till de öppna klinikerna. Det gick från enläkar- stationer till stationer med två eller flera läkare. Dessa blev de första riktiga vårdcentralerna. Det fanns också en strävan i utbyggnaden att samlokalisera resurserna för den öppna vården med kommunernas sociala funktioner.15 På grund av bristen på långtidssjukvårdsplatser uppstod hemsjukvård. I början tillhandahölls hemsjukvården främst av anhöriga till patienter. Dessa anhöriga var antingen avlönade av eller mottog hemsjukvårdsbidrag med visst månads- belopp. tillhandahölls sjukvårdsinsatser i hemmet främst av hemtjänstpersonal, då kallade hemsamariter. Hemsamari- terna hade en begränsad utbildning i sjukvård.16 I viss omfattning ut- gjordes hemsjukvårdspersonalen av landstingsanställda undersköter- skor och sjukvårdsbiträden. Hemsjukvården var kopplad till landstingens långtidssjukvård. Arbetet på fältet stod främst under distriktsköterskornas tillsyn och ledning. infördes en ny försäkringslag som innebar att man var automatiskt ansluten till flera socialförsäkringar, bland dessa sjukförsäkringen. Sjukför- säkringen överfördes från lokala kassor främst i privat drift till en central statligt styrd kassa.17 Sjukförsäkringssystemet var till stor del mer fokuserat på sluten vård än på öppen vård. De främsta ersättningarna i systemet var för utebliven inkomst vid inläggning på sjukhus. För kostnader i öppen vården betalade patienten läkarens arvode som man sedan kunde ansöka till sjukkassan om ersättning för. Att patienten betalade hela arvodet gjorde det svårt för den enskilde att förutse hur mycket ett läkarbesök kostade då det skiljde sig åt mellan olika insatser. 15SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 79–81. 16SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 84–85. 1962:90 med förslag till lag om allmän försäkring, m.m. Hälso- och sjukvårdens framväxt dåvarande utformningen av försäkringssystemet innebar att det var dyrare för den vårdsökande att söka öppen vård än att söka sluten vård även om sluten vård egentligen var mer resurskrävande.18 Det ansågs vara en av orsakerna till det kvarstående problemet att efter- frågan på sjukvård fortfarande alltför mycket förlitade sig på sluten vård. För att åtgärda detta infördes den s.k. sjukronorsreformen 1969. I propositionen beskrivs lagen som en ”radikal förenkling” av sjuk- vårdssystemet så att öppen vården blev billig och enkelt tillgänglig för alla medborgare samt att kostnaderna blev förutsägbara. Lagen innebar att ett system med i princip enhetlig avgift för den offentliga öppna vården infördes . Patienterna betalade en avgift på för varje besök hos läkaren och vid hembesök. Sjukvårdshuvudmannen fick ersättning genom med per besök. Avgiften skulle inte bara täcka besöket hos den rådfrågade läkaren utan också viss specialiserad vård i form av röntgen- och laboratorieundersökningar som patienten blev remitte- rad till.19 Ersättningen från sjukförsäkringen höjdes successivt under 1970-talet.20 Sjukronorsreformen innebar stora organisatoriska förändringar för sjukvården. För att möjliggöra en enhetlig kostnad för den öppna vården infördes totallön för samtliga offentligt anställda läkare, även provinsialläkarna som tidigare fick betalt per insats. En viktig betydelse av reformen var att öppen och sluten vård tillmättes samma vikt i sjukvårdsystemet. De skillnader som tidigare fanns mellan vårdformerna ifråga om löne- och ersättningssystem för- svann i och med denna reform. Även om reformen förstärkte sjuk- försäkringens roll i finansieringen av vården så var vården ändå främst finansierad av kommunal- och landstingsskatt. Sjukförsäk- ringen stod endast för av landstingens intäkter medan landstingsskatten stod för 60 procent.21 Den huvudsakliga ekono- miska påverkan var på de enskilda hushållen som fick en lägre och mer förutsägbar vårdkostnad. 1969:125 om ändring i lagen om allmän försäkring m.m., s. 11. 1969:125 om ändring i lagen om allmän försäkring m.m., s. 1–2. 20SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 76. 21SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 131. Hälso- och sjukvårdens framväxt Som en del i utbyggnaden av sjukvårdssystemet förstatligades apote- ken 1971. Fram till dess drevs apoteken i privat form av apotekare som tilldelades tillstånd av staten. Med ambitionen att kunna tillgodose läkemedelsbehoven i ett stort och expansivt vårdsystem så bedömdes att apoteken behövde integreras i resten av sjukvårds- systemet.22 1971 bildades därför som tog över driften av alla apotek. var till två tredjedelar ägt av staten och till en tredjedel av (en riksförening för apotekare). genomförs ytterligare en omfattande reform av Sjuk- vårdslagstiftningen. Genom denna skedde en utökad samordning av öppen vården i form av distriktsläkarvård. För att möjliggöra sam- verkan mellan olika professioner, såsom distriktsläkare, distrikts- sköterskor och distriktsbarnmorskor, skulle den öppna vården bedrivas mer vid vårdcentraler i stället för egna mottagningar. Den specialiserade öppenvården decentraliserades från sjukhusen och placerades ut i välutrustade enheter för öppen allmän och speciali- serad vård. Som en del av denna reform bytte också provinsialläkare namn till distriktsläkare. Distriktsläkarna var inte längre obliga- toriskt linjechefer för distriktsköterskorna, utan sjukvårdsstyrelsen skulle tillförordna särskild läkare för denna position. Ett mål med reformen var att skapa en arbetsmiljö som gjorde den öppna vården lika lockande som den slutna vården.23 Flera eftergymnasiala utbildningar som varit yrkesutbild- ningar blev genom högskolereformen 1977 högskoleutbildningar, bl.a. sjuksköterskeutbildningen.24 Att sjuksköterska blev ett hög- skoleämne innebar också att anknytningen till forskning förstärktes. Omvårdnad utvecklades i och med detta som ett eget och specifikt forskningsområde25. Sjukvården ökade i både skala och kostnader . tiodubblades kostnaderna från 2 miljarder till 19 miljarder. Två tredjedelar av kostnadsökningen berodde på pris- och löneförändringar och resterande tredjedel på utbyggd verksamhet. 1967 stod hälso- och sjukvården för 1970:74 med förslag till ny organisation av läkemedelsförsörjningen m.m. 1972:104 med förslag till ändring i sjukvårdslagstiftningen, m.m. 1975:9 om reformering av högskoleutbildningen m.m. 25SOU 2019:6 En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan, s. 56–58. Hälso- och sjukvårdens framväxt av BNP, 1976 stod den för av BNP.26 Den öppna vården utvecklades kraftigt men var fortfarande förhållandevis liten. Antalet distriktsläkare gick från ca 1 000 till ca 1 700 i mitten av 1970-talet.27 dubblerades andelen av sjukvårdskostnaderna som den öppna vården stod för, från till . Systemet var fortfarande mycket sjukhustungt. Den somatiska korttidshälsovården stod för av kostnaderna och långtidsvården för av kostnaderna.28 utvecklades hälso- och sjukvården kraftigt. överfördes också mycket av ansvaret för sjukvården till landstingen. Bland annat genom det tidigare nämnda större ansvaret för sjukhus och specialiserad vård och överföringen av provinsialläkarna . trädde en ny kommunal- lag i kraft som gav landsting och kommuner större politiska friheter och minskad statlig kontroll. Efter dessa regleringar var landstingen huvudmän för större delen av sjukvården, b.la. genom ansvar för driften av sjukhus och öppen vård. Ändå fanns det delar av sjukvården som fortfarande låg utanför huvudmannaskap. Staten var huvudman för två under- visningssjukhus (i och i ), viss reumatikervård, förbandssjukvård och tandvård, viss skolhälsovård, rättsmedicinska och rättspsykiatriska institutioner samt några laboratorier. Kommunernas huvudmanna- skap inom den egentliga hälso- och sjukvårdssektorn var i stort sett begränsat till viss socialläkarverksamhet, skolhälsovård, företags- hälsovård för den egna personalen samt viss medicinsk vård och tillsyn på ålderdomshem.29 26SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 126. 27SOU 2016:2 Effektiv vård, s. 761–763. 28SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 126–127. 29SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 157. Hälso- och sjukvårdens framväxt 2.8Den första hälso- och sjukvårdslagen Utvecklingen av den svenska vården handlade om expansion och att bygga upp ett system. Det gick från små lasarett och provinsialläkare till stora sjukhus och primärvård omfattande flera professioner. Vårdpolitiken ändrade efter detta fokus från att tillhandahålla mer vård till att kunna styra och till- gängliggöra den vård som fanns. De förändringar som kom och framåt var minst lika omfattande, men fokuserade i stället på styrning och organisering av det existerande systemet och hur resurser och aktörer skulle samordnas. En mycket betydande del av denna utveckling var när sjuk- vårdslagen ersattes med första hälso- och sjuk- vårdslag 1982 (HSL). etablerades ett faktiskt mål för hälso- och sjukvården i lagstiftning: ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”.30 Även om framstegen inom vården hade lett till att en ökad mängd vård fanns att tillgå och högre kvalitet på insatser så hade ingen tydlig motsvarande förbättring av folkhälsan skett. I vissa grupper av befolkningen fanns till och med en ökande dödlighet och sjuk- lighet.31 Det konstaterades därför att det fanns ett behov av hälso- vårdande insatser inom vården och ett aktivt arbete med folkhälsan. Den rådande regleringen för hälsovården bestod av hälsovårds- stadgan från 1950-talet.32 Enligt denna så svarade kommunerna för den allmänna hälsovården. Den reglerade hälsovården var fokuserad på miljön, främst att ta bort sanitära olägenheter som t.ex. smutsigt dricksvatten och att livsmiljön i kommunen inte orsakade sjukdom. För den individinriktade hälsovården som t.ex. vaccination och andra förebyggande åtgärder fanns inget särskilt reglerat ansvar i lagstiftningen. Sådan vård förekom dock under frivilligt åtagande i det landstingskommunala huvudmannaskapet för sjukvården. I HSL fick vården ansvar för att tillhandahålla hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på många olika sätt. Delvis genom rent preventiva åtgärder som vaccinering men också genom att använda kunskapen inom vården för att bidra med upplysning och information som kunde påverka människors livsstil och öka deras 81/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 3. 81/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 17–18. 81/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m. Hälso- och sjukvårdens framväxt Hälso- och sjukvården skulle också mer aktivt bidra i samhällsplanering och i människors miljö. Utöver det nya ansvaret för hälsofrämjande och förebyggande insatser så stärktes patientens ställning inom vården i denna lag- stiftning. Den enskildes ansvar för sin egen hälsa poängterades samt den enskildes rätt att påverka sin egen vård. Vården förpliktigades att ge patienterna upplysningar om deras hälsa och vilka olika behandlingsmöjligheter som fanns. Patienten skulle ha möjlighet att påverka vilken behandling som förskrevs och ha fortlöpande insyn. Möjligheten till egenvård skulle förbättras genom lättare tillgänglig information och stöd från vården. Denna första hälso- och sjukvårdslag hade formen av en mål- inriktad ramlag. Detta innebar att lagstiftningen formulerades i form av principer, riktlinjer och krav. Hur verksamheten var utformad i detalj var upp till huvudmännen, vilket då främst var landstingen. Detta gav landstingen mycket större utrymme att själva planera sin hälso- och sjukvård utifrån lokala behov och förutsättningar. För att kunna möjliggöra en rättvis fördelning av resurser mellan sjukvården och andra samhällssektorer så fick staten ansvar för den över- gripande planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. 2.9Ädelreformen och kommunalt huvudmannaskap Efter 1960-talet hade landstingen i princip ett enhetligt huvud- mannaskap för vården. Dock var detta ansvar på vissa områden delat med andra aktörer, bl.a. i äldreomsorgen där kommunerna ansvarade för vissa insatser. Målet med de kommunala insatserna upplevdes som oklart. Det fanns också en värdekonflikt där den kommunala sidan hade ett socialt perspektiv och landstingssidan ett medicinskt perspektiv på hur vården skulle bedrivas.33 För att åtgärda detta överfördes en del av ansvaret för hälso- och sjukvård till kommunen 1992 genom den s.k. Ädelreformen (för en mer utförlig beskrivning av denna reform se avsnitt 5.2.2) Detta innebar en stor förändring för hälso- och sjukvårdssystemet då kommunerna fick huvudmanna- ansvar för delar av hälso- och sjukvården. infördes sedan ett antal ytterligare reformer som innebar att huvudmannaskapet för vissa insatser övergick till 33Socialstyrelsen, Ädelreformen slutrapport, 1996, s. 7. Hälso- och sjukvårdens framväxt infördes lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Genom denna lag gavs personer med vissa funktionshinder och funktionsnedsättningar rätt till stöd och service.34 Kommunerna hade främst ansvar för detta stöd som skulle ges i vardagen, antingen i eget hem eller i särskilda boenden. Vård- hemmen och specialistsjukhusen för funktionsnedsättningar av- vecklades. Huvudmannaskapet för insatser riktade till psykiskt lång- tidssjuka överförde från landstingen till kommunerna genom psykiatrireformen 1993.35 2.10Ny styrning och valfrihet Genom HSL ökade decentraliseringen av vården och landstingens självbestämmande. Detta kom att stärkas än mer i kommunallagen (1991:900). Denna lag hade som syfte att ge kommunerna och lands- tingen större friheter och att minska statlig kontroll. Bland annat fick kommunerna större frihet att utforma sina olika nämnder.36 Efter ekonomisk stagnation ifrågasattes de dåvarande styrmodellerna i vården med landsting som både beställare och huvudman för att vara ineffektiva och ekonomiskt krävande. Landstingen och kommunerna började då införa alter- styrmodeller som syftade till att skapa mer marknadsstyrning genom att skilja på uppdragen som producent och finansiär av hälso- och sjukvården.