sou · H7B328 · 2019-06-05 00:00:00 — Oavsett en önskan om enhetlig reglering bedöms en uttömmande uppräkning i lagen av alla allvarliga sjukdomar eller sjukdomstillstånd inte vara möjlig eller lämplig. Ett sätt att skapa större enhetlighet i regleringen och undvika de problem som nuvarande sjukdomsuppräkning medför är att i likhet med frångå tekniken som innebär en uppräkning av specifika sjukdomar och tillstånd för en mer generell beskrivning av vad som är otillåtet. Enligt norsk lag är det straffbart med uppsåtliga och oaktsamma överträdelser av förbudet att behandla en allvarlig sjukdom. Nuvarande bestämmelser innebär att förbudet att behandla vissa uppräknade sjukdomar även torde innefatta förbud att behandla symtom som har orsakats av dessa sjukdomar (se NJA 1978 s. 685). De kartläggningar som redovisas i delbetänkandet (1) visar att det är vanligt att patienter söker KAV för att lindra symtom parallellt med att man genomgår en behandling inom hälso- och sjukvården. Detta gäller inte minst cancerpatienter trots att det enligt dagens lagstiftning är förbjudet för en KAM-utövare att erbjuda vård. Utredningen anser att en förbudsreglering som innefattar behandling av symtom riskerar att vara oproportionerlig och att ett generellt förbud mot att behandla symtom som har orsakats av behandlingsförbjudna sjukdomar inte är lämpligt. Allvarliga hälsorisker vid KAV som kan uppkomma vid symtomlindring motverkas lämpligare genom straffbestämmelser som uppställer krav på skada eller konkret fara i det enskilda fallet. 9.3Behandling av gravida och barn •Utredningens utgångspunkt är att och barn har ett särskilt skyddsbehov som måste beaktas vid KAV. •Vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter, men det finns även Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV bestämmelser som innebär att vårdnadshavares bestämmanderätt kan inskränkas. •Det är förbjudet att behandla en gravid kvinna som är sjuk, vilket innefattar alla sjukdomar samt symtom av dessa. Förbudet gäller även sjukdom i samband med förlossning. Utredningen diskuterar i detta avsnitt eventuellt förbud att behandla sjukdom, oavsett svårighetsgrad, under graviditet och förlossning. Vi diskuterar också om symtomlindrande behandling skulle kunna vara tillåten under graviditet och förlossning. •Utredningen tar i detta avsnitt också upp frågor kring ett förbud att behandla barn, inklusive åldersgränser och symtomlindrande behandling för barn. I avsnitt 9.1 redogjordes för vissa bestämmelser som avser skyddet för olika grundläggande fri- och rättigheter. Vid frågor om förbud måste, som tidigare anförts, enskildas rätt till självbestämmande, det i grundlag fastslagna skyddet för näringsfrihet, andra grundläggande fri- och rättigheter och den fria rörligheten för tjänster vägas mot skyddet för individen. Behandling av sjukdomar vid graviditet När det gäller nuvarande förbud som avser behandling av sjukliga tillstånd i samband med havandeskap och förlossning framgår av förarbetena till bestämmelsen att förbudet i första hand omfattar sådana sjukdomar, som betingas av havandeskapet eller förlossningen, men även sjukdomar som kan drabba vem som helst, under förutsättning att sjukdomen uppträder hos en havande kvinna eller i samband med förlossning (se prop. 1960 nr 141, s. 187 f.). Detta innebär att det är förbjudet att behandla en havande kvinna som är sjuk eller att behandla sjukdom i anslutning till förlossning. Utredningens utgångspunkt är att särskilda skyddsbehov även fortsättningsvis måste beaktas vid KAV. Utredningen anser dock att vårdåtgärder och metoder i syfte att lindra symtom bör vara tillåtna under graviditet och förlossning. Allvarliga hälsorisker som kan uppkomma vid symtomlindring kan i stället motverkas genom Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV straffbestämmelser som uppställer krav på skada eller konkret fara i det enskilda fallet. Centrala bestämmelser om bl.a. vårdnaden om barn finns i (FB). Enligt svensk och rätt är utgångspunkten att det är ett barns vårdnadshavare som bäst kan tillgodose barnets behov och denna utgångspunkt gäller också enligt vad som redovisats i avsnitt 4.2 om bl.a. och EU:s rättighetsstadga. Beslut om sådana insatser för barn som en av vårdnadshavarna motsätter sig utgör en principiellt viktig begränsning av utövandet av den gemensamma vårdnaden eftersom vårdnadshavarens bestämmanderätt inskränks i ett visst avseende (se prop. 2011/12:53, s. 15). Ett sådant beslut utgör ett ingrepp i den rätt till skydd för privat- och familjeliv som föreskrivs i artikel 8 i Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. För att beslutet ska anses godtagbart måste det vara nödvändigt och proportionerligt på det sätt som föreskrivs i artikel 8.2 samma konvention. Av 2 kap. 11 § FB följer att vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren skall därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Det finns dock bestämmelser som innebär att vårdnadshavares bestämmanderätt kan åsidosättas. Exempel på en sådan bestämmelse är 6 kap. 13 a § FB. Ytterligare exempel finns i bl.a. socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Det är enligt 5 kap. 1 § första stycket 6 PSL otillåtet för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att undersöka och behandla barn . Svensk lagstiftning innehåller många olika bestämmelser om åldersgränser. Som exempel på åldersgränser som uppställts för att skydda barn mot olika skadeverkningar kan nämnas åldersgränserna som gäller för inköp av tobak och alkohol och åldersgränser på bio Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV för att skydda barn från att se filmer som kan vara till skada för deras välbefinnande. Vidare kan nämnas att det för att minska risken för hudcancer i strålskyddslagen (2018:396) har införts förbud mot att yrkesmässigt låta någon som inte har fyllt sola i ett kosmetiskt solarium. Även i andra sammanhang finns det olika bestämmelser där fasta åldersgränser gäller. Av 11 kap. 10 § socialtjänstlagen framgår att ett barn som har fyllt har rätt att föra sin egen talan i mål och ärenden enligt den lagen. Ett annat exempel är 4 kap. 7 § FB som innebär att den som har fyllt får adopteras endast om han eller hon samtycker till adoptionen. Vidare följer av 6 § förordningen (2018:307) om donationsregister hos bl.a. att om ett barn inte har fyllt , så får anmälan för registrering i donationsregistret göras enbart av hans eller hennes vårdnadshavare. Om ett barn fyllt , får anmälan för registrering i donationsregistret enbart göras av honom eller henne själv. gäller en åtta årsgräns för undersökning och behandling av barn utanför hälso- och sjukvården (5 kap. 1 § första stycket 6 PSL). Ut- redningen anser dock att åldersgränsen bör bestämmas av när barn i regel uppnått tillräcklig mognad för att själva kunna fatta beslut om sådan vård och föreslår därför att gränsen höjs till . När det gäller barn bör särskilt beaktas att det vid KAV saknas sådana bestämmelser som inom hälso- och sjukvården säkerställer behandlingseffektivitet och patientsäkerhet. Barn är inte jämförbara med vuxna när det gäller diagnostisering, behandling och sjukdomarnas förlopp. Barn är oftast (men inte alltid) mer ömtåliga och har därför högre risk för skador och biverkningar i vården jämfört med vuxna. I regel är också riskerna för biverkningar sämre vetenskapligt dokumenterade än hos vuxna. Barn kan inte heller på samma sätt som vuxna ge uttryck för hur de upplever en behandling och eventuella biverkningar. Barn kan lättare hamna i en beroendeställning till en vuxen och kan därför ha större svårigheter att agera självständigt i relation till den som yrkesmässigt utför KAV. Utredningen anser dock, av samma skäl som redovisas under behandling vid graviditet, att vårdåtgärder och metoder i syfte att Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV lindra symtom inte behöver omfattas av ett generellt förbud, detta oavsett grundsjukdomens allvarlighetsgrad. 9.4Förbud mot vissa vårdmetoder •Det finns skäl att ändra nu gällande förbud i patientsäkerhetslagen som avser användning av vissa vårdmetoder. Vissa av de nu gällande förbuden bör upphävas och vissa metoder som inte omfattas av förbud bör förbjudas. Kirurgi, injektioner och vissa provtagningar har haft regeringens uppdrag att utreda om estetiska behandlingar som kräver medicinsk kompetens och som kan innebära betydande hälsorisker, ska omfattas av samma skydd för den enskilde som gäller för andra behandlingar enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen och hur det i så fall ska regleras. I redovisning av uppdraget lämnar myndigheten lagförslag som innebär att det inte ska vara tillåtet för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att utföra estetisk kirurgi eller att ge injektioner i estetiskt syfte (5). Beträffande kirurgi och injektioner anför bl.a. att kirurgiska ingrepp och injektioner i estetiskt syfte kräver att personen som utför dem har tillräcklig medicinsk kompetens. Detta innebär att personen, utöver att ha kompetens att utföra själva ingreppet, måste kunna göra bedömningen huruvida förutsättningarna för att genomgå en viss behandling är uppfyllda och hantera eventuella komplikationer. I redovisning avses med kirurgi (operation) tillträde till vävnader inuti kroppen genom att hud, slemhinna och underliggande strukturer öppnas med skalpell, laser eller liknande varefter den avsedda åtgärden genomförs. Med injektion avses att ett läkemedel, drog eller annat ämne appliceras genom huden in i kroppen eller in i blodbanan med injektionsspruta (pump, verktyg) och kanyl (nål, spets). I enlighet med vad som framgår av redovisning medför kirurgi och injektioner typiskt sett allvarliga hälsorisker om Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV de inte utförs av hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen delar denna bedömning. Några generella förbud mot att vid KAV använda dessa metoder finns inte i gällande rätt. Det kan dock konstateras att det gällande förbudet mot att använda generell och lokal bedövning innebär att det inte framstår som möjligt i praktiken för den som yrkesmässigt utför KAV att använda kirurgi, i vart fall inte utan att begå en straffbelagd gärning. I förarbetena till den nu gällande lagstiftningen framhölls även kirurgi som något som typiskt sätt innebär risk för att den vårdsökande skadas och därför omfattades av den generella straffbestämmelsen. Vad som anförts beträffande kirurgiska ingrepp och injektioner gäller även viss provtagning där blod eller vävnader hämtas från kroppen med metoder som innebär penetration av hudlager. Sådan provtagning medför också särskilda risker för komplikationer, bl.a. för blödningar och infektioner. Det finns mot ovanstående bakgrund skäl att införa förbud att utföra kirurgi, att ge injektioner och att utföra viss provtagning. Det är inte givet vad det nuvarande förbudet mot radiologisk behandling omfattar. Det kan konstateras att undersökning med radiologiska metoder inte är förbjuden, men i övrigt ger förarbetena till bestämmelsen inte tydlig vägledning. Det finns skäl att anta att ultraljud inte omfattas av förbudet (se [6] s. 125). Mot bakgrund av de metoder som vid tiden för förbudets införande användes inom vården och vad departementschefen uttalade om strålskyddslagstiftningen då förbudets avgränsning avhandlades (se prop. 1960:141 s. 157) tyder mycket på att förbudet endast omfattar olika behandlingar med joniserade strålning såsom strålbehandling. Det råder ingen tvekan om att användning av radiologiska metoder vid vård som inte utförs av hälso- och sjukvårdspersonal är förknippade med allvarliga hälsorisker. Det finns därför olika bestämmelser i svensk rätt för att förhindra sådana risker, särskilt bestämmelser i läkemedelslagen (2015:315) och i strålskyddslagen. Enligt läkemedelslagen får radioaktiva läkemedel endast beredas på sjukhus och apotek och får endast användas på sjukhus. Bestämmelserna i strålskyddslagen innebär att det inte är möjligt för en Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV KAV-utövare att utan tillstånd utföra behandlingar med joniserande strålning (se 6 kap. 1 §). För att tillstånd ska ges krävs att verksamheten bedöms vara berättigad och att de ekonomiska, administrativa och personella resurser som krävs finns (6 kap. 9 §). Som framgår av 1 kap. 10 § strålskyddslagen utgår denna bedömning från ett risk-/ nytta-förhållande. En metod, åtgärd eller verksamhet anses berättigad om den medför en nytta som överstiger den skada som metoden, åtgärden eller verksamheten kan medföra. Bestämmelser med krav på åtgärder och försiktighetsmått för att hindra eller motverka att den som bedriver verksamhet med joniserande strålning skadar människor och miljö finns i 10 kap 3 § strålskyddslagen. Det bör vidare framhållas att strålskyddslagen även innehåller bestämmelser om icke-joniserande strålning (se 7 kap.). Med ickejoniserande strålning avses optisk strålning, elektromagnetiskt fält eller ultraljud (1 kap. 3 §). Som andra exempel på icke-joniserande strålning kan nämnas UV-strålning, laser och infraröd strålning. Ultraljud är fysikaliskt sett inte strålning men utgör i lagens mening ”icke-joniserande strålning” (se prop. 2017/18:94 s. 121 f.). För att använda icke-joniserande strålning krävs som regel inget tillstånd. Däremot ska en rad villkor vara uppfyllda, bl.a. att användaren ska ”vidta de åtgärder och försiktighetsmått […] som behövs för att hindra eller motverka skada på människors hälsa eller miljön.” I 9 kap 1 § strålskyddslagen finns straffbestämmelser som innebär att den som med uppsåt eller av grov oaktsamhet bryter mot bestämmelserna i bl.a. 3 kap. 10 § och 7 kap. 1 § nämnda lag döms till böter eller fängelse . De olika straffbestämmelserna i strålskyddslagen respektive PSL medför vissa oklarheter om bestämmelsernas tillämplighet och räckvidd. Dessa oklarheter bör undanröjas. Regleringen i läkemedelslagen och strålskyddslagen framstår som tillräcklig för att motverka risker med radiologisk behandling. används hypnos under beteckningen hypnoterapi som behandlingsmetod inom hälso- och sjukvården, bland annat vid som symtomlindrande vid irritabel tarm. Det förekommer varianter av hypnoterapi där patienten lärs självhypnos. Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV som en form av psykoterapi. Som sådan skiljer den sig inte principiellt från andra former av psykoterapi. Förbudet i PSL gäller dock undersökning och behandling under hypnos, dvs. undersökning och behandling med olika KAM-meto- der av en person som försatts i hypnotiskt tillstånd. När kvacksalverilag antogs var hypnos en mycket omdebatterad metod som många ansåg medföra stor fara. I den utredning som föregick lagen betonades att patienten lätt hamnar i beroendeställning och att hypnotisören kan missbruka sin makt. Därför infördes ett förbud mot undersökning och behandling under hypnos. har dramatiken kring hypnos avklingat. statliga utredningar har föreslagit att bestämmelsen borde upphävas (se kapitel 3). Det framstår inte längre som angeläget med ett specifikt förbud om behandling under hypnos. Förbudet som avser utprovning av kontaktlinser infördes eftersom det av patientsäkerhetsskäl bedömdes krävas särskild behörighet för att ägna sig åt kontaktlinsverksamhet (se prop. 1981/82:60 s. 10 f.). Förbudet mot att tillhandahålla kontaktlinser togs bort i samband med införandet av PSL eftersom det ansågs otidsenligt. Däremot behölls förbudet mot utprovning av kontaktlinser. I och synhjälpmedel – Optikerns arbetsuppgifter (2006) ansåg styrelsen att det fanns starka patientsäkerhetsskäl att behålla förbudet mot kontaktlinsutprovning. Som förbudet är utformat i PSL, är det riktat mot andra än hälso- och sjukvårdspersonal. Den hälso- och sjukvårdspersonal som åsyftas i praktiken är emellertid endast vissa optiker. Hälso- och sjukvårdspersonal har generellt inte behörighet att prova ut kontaktlinser. Utprovning av kontaktlinser hos optiker innefattar vanligen en synundersökning som brukar innefatta fotografering av ögonbotten, tryckmätning och synfältsmätning. Kontroll av ögats form m.m. genomförs också. Undersökningen resulterar som regel i att optikern i ett recept eller ett intyg anger de grundläggande egenskaperna som linserna ska ha. Föreskrifter som rör optiker finns bl.a. i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1995:4) om legitimerade optikers Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården och i föreskrifter (SOSFS 1995:1) om kompetenskrav för behörighet som kontaktlinsoptiker. Av sistnämnda föreskrifter framgår bl.a. att legitimation som optiker inte innefattar behörighet att självständigt utprova eller tillpassa kontaktlinser. Särskilt bevis om kontaktlinsbehörighet utfärdas av enligt vissa krav som anges i nämnda föreskrifter. nämnda föreskrifter gäller optiker. Även om föreskrifterna inte gäller vid KAV, så framstår det som naturligt att vid KAV ta vägledning av vad som framgår genom föreskrifterna. En enhetlig reglering av hälsorisker som är förenade med olika ingrepp i och kring ögon bör eftersträvas. Något allmänt förbud att behandla ögonskador eller ögonsjukdomar vid KAV finns inte i gällande rätt. Däremot finns det generella förbudet mot att tillfoga den behandlade en skada eller framkalla fara före en sådan. Det specifika förbudet mot att prova ut kontaktlinser är således inte ett helt ändamålsenligt eller effektivt sätt att motverka exempelvis skador i ögon. Förbudet följer heller inte systematiken i övrigt i PSL. Det finns därför skäl att upphäva detta förbud. I 5 kap. 1 § 5 PSL finns ett förbud mot att utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling. Förbudet har funnits med sedan kvacksalverilagen infördes . Förbudet mot rådgivning ”per korrespondens” (benämnt som brevkvacksalveri) utan undersökning av den enskilde, fanns inte i den lagstiftning som lag ersatte. Som motiv för att införa förbudet anfördes i propositionen bl.a. att det fanns en uppenbar risk för att rådgivning som gjordes utan att behandlaren undersökt den hjälpsökande, skulle bli dålig. Bl.a. anfördes risk för feltolkning av symtom. Det ansågs även vara av värde för dem, som anlitar ”kvacksalvare” att tvingas underkasta sig en undersökning eller åtminstone en ordentlig utfrågning av den som åtagit sig att bota sjukdomen. En snabb utveckling har skett när det gäller de tekniska möjligheterna att ge råd och behandling på distans. Detta gäller dels hur personer använder mobiltelefoner, läsplattor och datorer för att kommunicera, dels vilka tekniska möjligheter dessa redskap erbjuder i Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV kontakt med andra. Här handlar det om användbarhet, snabbhet men också om att en rådgivning på distans både kan innefatta videosamtal och överföring av information mellan den som söker behandling och den som erbjuder behandling. Som utvecklas i avsnitt 11.10 är det svårt att hävda att riskerna för skada på grund av ett uteblivet personligt möte är så stora att de motiverar en särskild förbudsbestämmelse, så länge den som yrkesmässigt utövar KAV i övrigt följer gällande lagstiftning. Genom dagens teknik är det möjligt att vidta vissa grundläggande utredningsåtgärder av den som är sjuk på distans. På samma sätt som inom hälso- och sjukvården bör dock särskild försiktighet iakttas så att sådana sjukdomsfall som kräver personlig undersökning medför att sådan undersökning utförs. Det råder inget tvivel om att felaktiga råd och anvisningar och brister i utredningen av en sjukdom kan medföra olika hälsorisker. Detta motverkas inte effektivt genom nuvarande förbud. Det finns därför skäl att upphäva förbudet. Ett upphävande av förbudet har också föreslagits av tidigare statliga utredningar (se kapitel 3). De motiv som då framhölls äger samma giltighet . •Det finns skäl att låta även oaktsamma överträdelser av förbud vara straffbara. Vad som följer av bestämmelsen i 10 kap. 6 § tredje stycket patientsäkerhetslagen bör anpassas med beaktande av detta. •Det finns skäl att tydligare avgränsa straffansvaret för obehörigt utövande av tandläkaryrket och sådant straffansvar som följer av 10 kap. 6 § patientsäkerhetslagen. Det finns även skäl att skapa enhetlighet vad gäller straffbestämmelserna för obehörigt utövande av detta yrke och obehörigt utövande av läkaryrket. •Straffbestämmelsen i 10 kap. 4 § patientsäkerhetslagen om obehörigt utövande av tandläkaryrket bör utformas på samma sätt som 10 kap. 3 § samma lag och det bör ytterligare tydliggöras att de nuvarande förbuds- och straffbestämmelserna i Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV 10 kap. 6 § inte gäller för en läkare eller tandläkare vars legitimation har återkallats eller vars behörighet annars har upphört eller begränsats. De nuvarande straffbestämmelserna i 10 kap. 6 och 7 §§ PSL som gäller vid yrkesmässig vård som utförs av andra än hälso- och sjukvårdspersonal bedöms i huvudsak väl avvägda. Det finns dock ett antal oklarheter som rör bl.a. straffbestämmelserna i som bör undanröjas. Specialstraffbestämmelser i 10 kap. 6 § PSL är enligt 7 § samma lag underordnade i förhållande till bl.a. vissa av bestämmelser. Det är också så att ett stort antal bestämmelser i , förkortad BrB, är tillämpliga även inom specialstraffrätten. Exempelvis bestämmelser om ansvarsfrihet i 24 kap. BrB och bestämmelserna i 29 kap. BrB som rör brottslighetens straffvärde. Bestämmelserna i 29 kap. 2 § innehåller t.ex. en inte uttömmande uppräkning av försvårande omständigheter, dvs. omständigheter som ökar straffvärdet. Det ges ändå exempel på sådana omständigheter som tar sikte på bl.a. brott som förövats mot barn, funktionshindrade eller äldre är om den tilltalade utnyttjat någon annans skyddslösa ställning eller svårigheter att värja sig (29. kap. 2 § 2 BrB). Något om samtyckets betydelse i straffrätten Som framgår av avsnitt 9.1 finns det olika inskränkningar i enskildas rätt till och förutsättningar för självbestämmande i vården. Frågor som anknyter till individers självbestämmande finns också på det straffrättsliga området där bl.a. en individs samtycke kan ha relevans vid bedömningar av frågor om ansvarsfrihet. Enligt 24 kap. 7 § BrB utgör en gärning som någon begår med samtycke från den mot vilken den riktas ett brott endast om gärningen, med hänsyn till den skada, kränkning eller fara som den medför, dess syfte och övriga omständigheter, är oförsvarlig. Bestämmelsen gäller som ovan redovisats även inom specialstraffrätten. Patientsäkerhetslagen och begränsningar av möjligheten att utöva KAV För att ett samtycke enligt 24 kap. 7 § BrB ska kunna ha sådan ansvarsfriande verkan i det enskilda fallet måste följande förutsättningar vara uppfyllda. Samtycket ska ha lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset och den som lämnar samtycket är kapabel att förstå innebörden av detsamma. Vidare krävs att samtycket har givits med full insikt om relevanta förhållanden (villfarelse rörande någon omständighet av betydelse medför att samtycket blir utan verkan), att samtycket är frivilligt och att samtycket föreligger då den aktuella handlingen företas. För att avgöra i vilken utsträckning ett samtycke ska befria från ansvar krävs bedömningar av exempelvis en skadas storlek, ändamålet med gärningen och bevekelsegrunderna för den samt omständigheterna i övrigt. Man kan som en tumregel säga att samtycke har ansvarsfriande verkan när det är fråga om ringa misshandel, men inte vid allvarliga skador eller dödsfall.