sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Dessutom pekar hon på behovet av interdiscipli- när forskning och mer innovativa forskningsmetoder. 13.8Exempel på internationella strategier för KAM-forskning Vi presenterar här två internationella dokument med strategier för KAM-forskning. Utöver dessa har en lång rad internationella organi- sationer, främst sammanslutningar av terapeuter, utvecklat strategier för delar av KAM-området. IWHO:s Traditional Medicine Strategy 2014–2023 görs bedöm- ningen att forskningen inom området T&CM (traditionell och kom- plementär medicin) gjort betydande framsteg (3). I strategidokumentet redovisas att antalet medlemsländer med nationellt ökat från 1999 till 73 år Strategin är bred och riktar sig till såväl medlemsstaterna, ”part- ners and stakeholders” som WHO internt. Några av de nyckel- punkter som rör forskning är: •Återkommande i dokumentet sägs att forskning ska vara priori- terad och att resurser bör avsättas för T&CM-forskning. •De forskningsmetoder som används ska vara ”consistent with T&CM theories and practice.” Vad som avses med denna for- mulering utvecklas inte i dokumentet. •I förbigående nämns kontrollerade kliniska prövningar, men i dokumentet framhålls att det finns mycket att lära från andra utvärderingsmetoder (här nämns observationsstudier som ”out- come and effectiveness studies” och ”comparative effectiveness research”) samt kvalitativa forskningsmetoder. Behovet av kost- nadseffektivitetsstudier nämns på ett par ställen. •Med viss emfas understryker man att ”real world experiments”, där olika forskningsmetoder används, är viktiga. Samtidig användning av flera olika forskningsansatser (”mixed methods”) nämns särskilt. •Undersökningar av hur används och sprids i befolkningen framhålls som en strategiskt särskilt viktig fråga. •Medlemsländerna uppmanas etablera nationella KAM-forsknings- centra. De uppmanas också utforma en nationell forskningsagenda; här betonas på nytt vikten av en bred metodologisk ansats. •Internationellt forskningssamarbete bör utvecklas. WHO:s strategidokument har kritiserats för att förespråka sprid- ning av medicinska produkter med otillräckligt dokumenterad säker- het (24). Strategin behandlades av Världshälsoförsamlingen (WHA) som är WHO:s beslutande organ och där medlemsländerna finns representerade vid världshälsomötet (se vidare i kapitel 7). WHA noterade strategin och om medlemsstaterna själva ansåg det vara lämpligt, rekommenderades staterna att implementera strategin. Arbetet med WHO-strategin finansierades av regeringarna i och och av i (3). Den svensk som deltog i strategiarbetet har för utredningen försäkrat att finansiärerna inte påverkade arbetet. WHO har även inkluderat ett klassificeringssystem för kinesisk traditionell medicin i den 11:e versionen av deras kategorisering av sjukdomar och diagnoser, den så kallade International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). Även detta har mötts av kritiken att det riskerar att legitimera metoder där eventuell nytta och risk inte klarlagts vetenskapligt (25, 26). Idet EU-finansierade som slutrapporte- rade 2013 var målsättningen bl.a. att utveckla en vägkarta (roadmap) för europeisk KAM-forskning (19). I projektet identifierades ett antal nyckelfrågor: metodologiska svårigheter i tidigare KAM-forsk- ning (t.ex. randomisering och blindning), användning av kvantitativ respektive kvalitativ metodik, prioriteringar inom KAM-forskning samt specifika frågor kring olika KAM-terapier (19). Vidare note- rades att KAM-forskningens fokus förskjutits under det senaste de- cenniet. Efter att tidigare i huvudsak ha handlat om utforskning av effekter i kliniska prövningar (efficacy) och mekanismer, betonade intressenterna att det krävts ett brett spektrum av forskningsmetoder för att utforska sammanhang, säkerhet och effek- tjämförelser av hela vårdsystem i daglig praxis (effectivenss). Därtill noterade man att ospecifika effekter (placeboeffekter i bred mening) kan spela en betydande roll i KAM-terapier och att det är sparsamt med tillförlitliga uppgifter om säkerhet och biverkningar i daglig praxis. Enligt slutrapporten var fyra nyckelpunkter i den vägkarta som utvecklades inom ramen för CAMbrella (19): 1.KAM är ett försummat forskningsområde som kräver ökade aktiviteter. 2.KAM-forskning måste avspegla de behov som medborgare, patienter, terapeuter och andra intressenter har. 3.KAM-forskning måste avspegla den verkliga världens förhållan- den (”real-world settings”) i europeisk hälso- och sjukvård. 4.För att underlätta detta skulle ett centraliserat och akademiskt baserat EU-center för vara välkommet. 1.Brodin ., . Publication activity in comple- mentary and alternative medicine. 2009;80:539–51. Reception of integrative and complementary medicine (ICM) in scientific journals: a citation and co-word analysis Scientometrics. 2014:807–21. 3.World Health Organization. WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023, 92455/1/9789241506090_eng.pdf?ua=12013 (hämtad ). Cochrane Complementary Medicine. Komplementär- och alternativmedicinska metoder i SBU:s publikationer åren 1989–2018. : social utvärdering (SBU); 2019. Värdering av alternativmedicinska teknologier. Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén. Forskning i går, , . : 485; 1999. 10.Eklöf M., . Komplementär medicin: forskning, utveck- ling, utbildning: ; 2004. 11.Jensen I., ., Nord CE., ., Ekenryd C. Complementary and alternative medicine (). A systematic review of intervention research in . : Forsk- ningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap och , ; 2007. Utvärdering av den kliniska forskningens kvalitet vid de landsting som omfattas av . /download/18.f1bedda162d16aa53a40e8/1529480552 926/Utvardering-av-den-kliniska-forskningens-kvalitet-vid-de- landsting-som-omfattas-av-ALF-avtalet_VR_2018.pdf. 13.InCites Journal Citation Reports. thomsonreuters.com.proxy.ub.umu.se/ JCRHomePageAction.action? 14.Marcus , Grollman AP. Science and government. Review for NCCAM is overdue. 2006;313(5785):301–2. Do You Believe in Magic? The and Nonsense of Alternative Medicine: ; 2013. 16.Mielczarek EV, . Measuring mythology: Startling concepts in NCCAM grants. 2012;36:36–42. 17.Menard MB, Weeks J, , Meeker W, Calabrese C, O’, et al. Consensus recommendations to NCCIH from research faculty in a transdisciplinary academic consortium for complementary and integrative health and medicine. J Altern Complement Med. 2015;21(7):386–94. 18.Forskargrupp Integrativ Vård. integrativ-vard?_ga=2.84239577.1706557375.1530771490- 324295312.1526717341 (hämtad ). Final Report Summary – CAMBRELLA (A pan-European research network for complementary and alternative medicine []). (hämtad ). 20.Om Osher centrum för integrativ medicin – OCIM. medicin-ocim (hämtad ). Learning mechanisms in pain chronification-- teachings from placebo research. 2015;156 Suppl 1:S18–23. 22.Tashakkori A., Teddlie C., editors. Mixed Methods in : ; 2010. The sociology of traditional, complementary and alter- native medicine. 2014;8/6:805–22. 24.Grollman AP., . Global hazards of herbal remedies: lessons from Aristolochia. 2016;17(5):619–25. Why Chinese medicine is heading for clinics around the world. 2018;561(7724):448–50. Epub 2018/09/28. WHO Endorses Traditional Chinese Medicine. Expect Deaths To . /sites/stevensalzberg/ 2018/10/01/who-endorses-tcm-expect-deaths-to-rise/ #2539cddc6418 (hämtad ). 14Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet •Av patientsäkerhetslagen framgår att ”Hälso- och sjukvårds- personalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”. Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet förekommer också på flera ställen i patient- lagen. Det har dock inte definierats, varken i lagstiftningen eller dess förarbeten. •Ofta växer vetenskap och beprövad erfarenhet fram i sam- verkan. Finns det tillräcklig vetenskaplig evidens väger det tyngre än beprövad erfarenhet när t.ex. kliniska riktlinjer för olika sjukdomar utformas av myndigheter eller vårdprofes- sioner. Är det vetenskapliga underlaget bräckligt eller saknas helt, väger man i stället in beprövad erfarenhet. •Det finns strukturer för att bedöma det vetenskapliga under- lagets styrka och vad som är beprövad erfarenhet i hälso- och sjukvården. •När den evidensbaserade medicinens (EBM:s) principer till- lämpas på KAM-metoder bedöms mycket ofta det vetenskap- liga underlaget vara otillräckligt. KAM-förespråkare ifrågasätter om den etablerade medicinens sätt att utvärdera terapier är anpassade till utvärdering av KAM-terapier och holistiskt in- riktade system. På en rad punkter framför de kritik mot EBM. •Både KAM- och EBM-förespråkare lägger stor tyngd vid utfall av direkt betydelse för patienten. EBM-förespråkarna brukar dessutom betona att terapimetoderna inte ska stå i strid med allmänt accepterad vetenskap inom t.ex. biofysik, biokemi, fysiologi eller psykologi (rimlighetskriterium). Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet •KAM-forskare har föreslagit att man i den vetenskapliga utvärderingen av KAM-metoder bör ta större hänsyn än till fallbeskrivningar och resultaten av kvalitativa studier samt tillämpa en så kallad cirkulär utvärderingsmodell där olika typer av studier integreras. I likhet med många andra kliniska forskare påpekar man att forskningsmetoden måste anpassas till fråge- ställningen, särskilt när komplexa interventioner studeras. I utredningens uppdrag ingår en kartläggning av metoder att utvär- dera KAM-behandlingar. I detta kapitel redogör vi först för olika tolkningar av begreppet vetenskap och berövad erfarenhet. Därefter tar vi upp olika sätt att i hälso- och sjukvården utvärdera metoder, jämför med utvärdering av KAM-metoder samt tar upp begreppet rimlighet (plausibilitet). Några karaktäristika för den evidensbaserade medicinen (EBM) presenteras, liksom den kritik som många KAM-förespråkare riktar mot EBM. Andra modeller för utvärdering som föreslagits från KAM-håll presenteras och diskuteras kortfattat. Itexten talar vi om ”KAM-förespråkare, ”KAM-kritiker” och ”EBM-kritiker”. Dessa grupper är på intet sätt homogena. Att man förespråkar ett visst KAM-system eller en viss KAM-metod innebär inte att man förespråkar alla KAM-metoder generellt. Likaså finns det bland kritikerna många nyanser i inställningen till utifrån vilka metoder eller filosofier det är fråga om eller utifrån vilken vetenskapssyn man har. Bland de som kritiserar evidensbaserad medicin (EBM) finns såväl de som avfärdar det grundläggande kon- ceptet som de som i grunden stödjer EBM men ser begränsningar och vill utveckla EBM. 14.1Begreppen vetenskap och beprövad erfarenhet samt effektivitet Vetenskap och beprövad erfarenhet Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet har en lång historia i svensk hälso- och sjukvård och är flitigt använt . Det diskuteras även i KAM-sammanhang. Begreppet förekommer i flera olika lagar Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet inom hälso- och sjukvårdsområdet. Av 6 kap. 1 § patientsäkerhets- lagen (2010:659) framgår att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Av 7 kap. 1 § patientlagen (2014:821) följer att när det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Vidare framgår att patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandl- ingen framstår som befogat. Likaså följer av 8 kap. 1 § samma lag att en patient, vid förnyad medicinsk bedömning, ska erbjudas den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning till om behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Begreppet Vetenskap och beprövad erfarenhet har dock inte definierats i lagen och inte heller i propositionerna till de lagar som nämns ovan, något som även noterades i det betänkande som publicerade (1). års analyser och debatt visar att det finns utrymme för många olika tolkningar. Vilken vetenskap avser man? Vad är beprövad erfarenhet? Till och med bindeordet och har utsatts för granskning (2). I detta avsnitt diskuterar vi i vad mån begreppet kan tillämpas på samma sätt inom integrativ, komplementär och alternativ vård som inom hälso- och sjukvård. Ofta växer vetenskap och beprövad erfarenhet fram i samverkan –de som analyserat begreppen har talat om ”pardans” (2). När en behandlingsmetod är ny kan den bygga på vetenskapligt underlag, t.ex. från prekliniska studier och mindre kliniska prövningar, men bredare beprövad erfarenhet saknas. Allteftersom metoden kommer att användas i klinisk praxis ökar erfarenheterna av hur metoden bäst används, vilka effekterna är i dagligt bruk och vilka mindre vanliga biverkningar som kan uppträda. Inom hälso- och sjukvården finns en lång rad exempel på otakt i ”pardansen”. Många metoder har svag vetenskaplig grund, men det finns omfattande beprövad erfarenhet och det finns en rimlig för- till att metoden skulle vara till nytta. Detta förekommer inom alla medicinska områden men är särskilt vanligt inom om- vårdnad och rehabilitering. Andra metoder kan ha införts på teore- tisk eller icke-klinisk vetenskaplig grund, och först senare har Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhetSOU 2019:15 kliniska studier bekräftat att de är effektiva (eller funnit dem ineffektiva). Slutligen är medicinhistorien fylld av exempel på vetenskapliga studier som inte kunnat bekräfta nyttan med det som man dittills betraktat som beprövad erfarenhet. Inte sällan visar sig de skadliga effekterna av en ”beprövad” metod överväga nyttan. Klassiska exem- pel är åderlåtning och lavemangskurer. Ofta talar man om två innebörder av begreppet effektivitet. Den ena är efficacy – hur fungerar metoden under optimala betingelser i en klinisk prövning? Den andra är effectiveness – hur fungerar metoden i daglig klinisk praxis? Idealet är att metodens gynnsamma effekter har visats sig väga tyngre än biverkningarna både i efficacy- och effectivenesstudier. I dagens forskning strävar man mot att ha både god intern- och extern validitet och det blir då ingen tydlig uppdelning mellan efficacy- och effectivenesstudier. Det förekommer annars att initiala kliniska prövningar visar god nytta (efficacy) men att nettonyttan visar sig minska när metoden tillämpas på bredare patientgrupper i den kliniska vardagen (effectiveness). Det kan även hända att tidigare okända biverkningar dyker upp när en metod tillämpas mer storskaligt än i kliniska prövningar. 14.2”Vetenskap och beprövad erfarenhet” i utvärderingen av metoder i hälso- och sjukvården Hur ska man tolka patientsäkerhetslagens krav på vetenskap och beprövad erfarenhet? Om vi börjar med ”och-et”. Ska det tolkas som att det ska finnas både vetenskapligt underlag och beprövad er- farenhet? Eller räcker det med det ena, det vill säga ska det tolkas och/eller? Utifrån konkreta exempel har och medarbetare visat att ingendera tolkningen varit allenarådande (2). I sina natio- nella riktlinjer använder sig av såväl vetenskap som beprövad erfarenhet, inte sällan som alternativ. Om det finns till- Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet räcklig vetenskaplig evidens så väger det tyngre än beprövad erfaren- het. Men inte sällan är det vetenskapliga underlaget bräckligt eller saknas helt, då väger man i stället in beprövad erfarenhet. Vilket vetenskapligt underlag räknas? Vetenskapliga teorier och prekliniska studier är viktiga för att bedöma om metoden är rimlig. Men man brukar inte acceptera detta som tillräckligt vetenskapligt underlag när metoden ska tillämpas för människor. I stället brukar såväl , social utvärdering (SBU), och Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket (TLV) som professionella organisationer och vårdgivare kräva empiriska humanstudier. Hur det vetenskapliga underlagets evidensstyrka brukar bedömas beskrivs närmare nedan. Vad som anses som beprövad erfarenhet i hälso- och sjukvården kan variera från land till land. Här begränsar vi oss till hur begreppet ska tolkas i svensk hälso- och sjukvård. Erfarenhet från klinisk verksamhet är förstås centralt i begreppet, men från filosofiskt och juridiskt håll har man också påpekat att allvaret i prövningen måste vägas in (3), vilket bl.a. innebär att kartläggningar av vad som är beprövad erfarenhet i bör ske på ett systematiskt sätt. Nu- mera använder enkäter till paneler som består av yrkesverksamma i vården med relevant erfarenhet, detta för att avgöra om det finns samsyn kring en åtgärd (konsensusförfarande). Mycket förenklat formuleras frågan: Anser du att åtgärd X är till större nytta än olägenhet vid tillstånd Y? Om minst tre fjärdedelar av panelen instämmer, anses det finnas rimlig konsensus kring metoden – den är förenlig med beprövad erfarenhet (4). 14.3”Vetenskap och beprövad erfarenhet” i utvärderingen av Mycket av kritiken mot brukar vara inriktad på att veten- skapligt stöd saknas eller är bristfälligt. Man framför ofta att många kliniska , om än inte alla, inte håller tillräcklig veten- skaplig kvalitet. När studiernas kvalitet bedöms brukar såväl intern som extern validitet värderas: Finns risk för bias (systematiska fel)1? 1Det finns en rad olika möjliga bias, t.ex. selektionsbias, klassifikationsbias, behandlingsbias, be- dömningsbias, rapporteringsbais, bortfallsbias, publikationsbias. Dessa termer förklaras i (5). Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet kan resultaten överföras till klinisk praxis? SBU tillämpar GRADE, vilket är ett omfattande system för att bedöma de sammanvägda resultatens tillförlitlighet (se nedan) (5). Som framgår av avsnitt 13.2, bedömer SBU inte bara metoder som används inom hälso- och sjukvård utan också andra metoder såsom KAM-metoder. facklitteratur som rör KAM-metoder finns ofta högst varierande uppfattningar mellan förespråkare och kritiker om det vetenskapliga underlagets styrka (t.ex. [6, 7]). Inte sällan förklaras bristande vetenskapligt underlag med att KAM-forskningen arbetar med knappa resurser och andra ofördelaktiga förutsättningar jäm- fört med annan medicinsk forskning2. KAM-forskningens villkor diskuteras närmare i kapitel 13. För många KAM-metoder finns utbrett stöd bland utövarna att metoden är till nytta. I den meningen skulle man kunna säga att det finns beprövad erfarenhet. Patientsäkerhetslagen är dock främst riktad mot hälso- och sjukvården och hälso- och sjukvårdsperso- nalen och begreppet beprövad erfarenhet får anses avse den erfaren- het som hälso- och sjukvårdens medarbetare har. 14.4Typer av vetenskapliga studier Många av kontroverserna kring det vetenskapliga underlaget för KAM-metoder handlar om hur man bedömer den vetenskapliga tyngden av olika typer av studieupplägg. Därför redogör vi här kort för de olika studietyper som brukar användas i klinisk forskning och i utvärderingen av KAM-metoder. Studier genomförda inom hälso- och sjukvården kan indelas på en rad olika sätt. Vi har valt att här redovisa tre av indelningsvarian- terna, alla delvis överlappande, med särskild relevans när KAM- metoder utvärderas. 2Det finns dock vissa KAM-metoder som studerats i ett stort antal kliniska prövningar. Så t.ex. fann det australienska National Health and i en genomgång (2015) 176 kliniska studier där homeopati utvärderats vid 61 olika tillstånd (8). De syste- matiska litteraturöversikter som gjorts av effekterna av akupunktur inom ramen för det internationella samarbetet Cochrane innefattar ett mycket stort antal studier vid smärta men också vid ett 50-tal andra tillstånd (9). Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet •Indelningsgrund 1: Deskriptiva (beskrivande), analytiska och inter- ventionsstudier. Exempel på deskriptiva studier är beskrivningar av hur patienter upplever sin sjukdom eller sin behandling. Analy- tiska studier söker samband och förklaringar, t.ex. varför vissa biverkningar uppträder. I interventionsstudier går man aktivt in och försöker påverka ett förlopp, t.ex. genom att studera effekter på insjuknande, symtom, och överlevnad. •Indelningsgrund 2: Observations- och interventionsstudier. Vid observationsstudier påverkar man inte aktivt förloppet. Däremot kan man studera de personer som själva valt en viss livsstil eller vissa terapier. Här är det enklaste studieupplägget fallbeskriv- ningen (som delvis överlappar med en deskriptiv studie), där sjukdomsförloppet hos en enstaka eller några få patienter beskrivs. Denna studietyp dominerade länge den kliniska forskningen. Den typ av observationsstudie som anses ha störst vetenskaplig tyngd är den prospektiva kohortstudien där större grupper av personer med olika exponering (för t.ex. en terapi, en viss kost eller tobak) följs och jämförs med grupper med annan exponering. Man strävar efter att med statistiska metoder korrigera för skillnader mellan grupperna som finns vid studiens början. Dock kvarstår i alla typer av observationsstudier risken att samverkande faktorer som inte mäts kan påverka resultaten. I interventionsstudier försöker man påverka risken för en sjuk- dom, upplevelsen av den, eller förloppet. Den enklaste varianten är att jämföra läget före och efter det att interventionen satts in. Den mest avancerade är randomiserad klinisk prövning (randomized clinical trial; RCT). •Indelningsgrund 3: Pragmatiska respektive förklarande kliniska pröv- ningar. Eftersom denna uppdelning varit särskilt i fokus i debatten om KAM-metoder, beskrivs den närmare i följande avsnitt. Pragmatiska eller förklarande studier? lanserades begreppen pragmatiska respektive förklarande (explanatoriska) kliniska prövningar (10). En pragmatisk studie ställer den enkla frågan: Är resultatet gynnsamt om metoden Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet införs, oavsett vilka mekanismerna är? Vid en förklarande studie för- söker man klarlägga inte bara om en viss metod fungerar som avsett, utan man tar också hänsyn till faktorer som kan påverka utfallet. Diskussioner förs i den vetenskapliga litteraturen om för- och nackdelar med pragmatiska respektive förklarande kliniska pröv- ningar. Tabell 14.1 redovisar viktiga skillnader mellan de båda typerna. 1Extern validitet handlar om i vilken utsträckning resultaten kan generaliseras; vid kliniska studier innebär hög extern validitet att resultaten är tillämpbara på patienter i klinisk praxis. 2Intern validitet handlar om i vilken utsträckning man kan lita på studiens resultat; vid hög intern validitet har risken för systematiska fel (bias) minimerats. En vanlig pragmatisk studietyp är att ”vanlig vård” plus tillägg av en specifik behandling jämförs med enbart ”vanlig vård”. I samband med att man ger den specifika behandlingen ägnas och upp- märksamhet åt de personer som får tilläggsbehandlingen. Vad som är specifika effekter av behandlingen blir därför svårt att urskilja från ospecifika effekter. Ett annat exempel är när man studerar hela åtgärdsprogram eller organisationer (t.ex. olika typer av sjukhus) utan att ta ställning till vad det är i åtgärden eller organisationen som leder till en eventuell effekt. I en pragmatisk studie fäster man mindre vikt vid att förstå varför en metod fungerar. Det avgörande är patientens upplevelser, menar Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet man – förbättrad eller inte? De som förespråkar förklarande RCT (inklusive vissa KAM-forskare) brukar påpeka att de flesta av dagens RCT faktiskt har med patientupplevelser (funktion, livskvalitet, symtom m.m.) som utfall. De som förespråkar förklarande RCT betonar den interna validiteten, att man måste kunna lita på att resultaten inte orsakas av systematiska fel (bias) i studierna. De lägger också stor vikt vid att avgöra om eventuella effekter är specifika för metoden eller kan förklaras av andra faktorer. Vad är evidensbaserad medicin?