sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Denna form av särskilt boende bör t.ex. kunna erbjuda gemensamma mål- tider, kulturella aktiviteter och umgänge för att öka tryggheten och tillgodose behovet av gemenskap hos äldre. Kommunen ska också inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin vardag och därför behöver ett anpassat boende.12 Särskilda boendeformer används i den fortsatta redogörelsen som ett samlande begrepp för särskilda boendeformer för äldre och bostäder med särskild service för funktionshindrade. 105 kap. 5 § andra stycket SoL. 115 kap. 5 § tredje stycket SoL. 125 kap. 7 § tredje stycket SoL. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Kommuner, landsting och regioner Den kommunala självstyrelsen utgör grunden för det svenska sam- hällssystemet och är grundlagsfäst i . Av 14 kap. 2 § regerings- formen (1974:152) (RF) framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Kommuner finns på lokal och regional nivå. Med uttrycken kommun eller i 14 kap. RF avses alltså även landsting. I kommunallagen fastslås att är indelat i kommuner och landsting och att kommuner och landsting på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund sköter de angelägenheter som anges i kommunallagen eller annan författning.13 har alltfler landsting tagit över ansvar för regionalt tillväxtarbete och länsplaner för regional transport- infrastruktur i sina respektive län, och i samband med detta ändrat sina namn från ”landsting X” till ”region X”. gäller detta samtliga landsting, och kom- mun.14 I lagstiftning, inklusive den som rör hälso- och sjukvården, heter landsting dock fortsatt just landsting. Mot bakgrund av detta väljer vi att i detta betänkande genomgående använda termen ”region/landsting”. 1.3Ett nytt sätt att bygga hälso- och sjukvård 1.3.1En modern hälso- och sjukvård I enlighet med namnet på utredningens direktiv är vårt uppdrag en omställning till en modern hälso- och sjukvård. En tydlig ansats i utredningen är därför att betona behovet av omställning till en personcentrerad vård. Hälso- och sjukvården, såväl i som i många andra länder, upplevs av många som fragmentiserad och svårtillgänglig. Inte minst brister samordning och möjligheten att vara så delaktig som man önskar som patient. Detta är en bild som tydligt bekräftas av många av de patienter och brukare vi träffar. Vård och omsorg uppfattas mer som organiserad utifrån vårdens logik än utifrån patient- och brukarperspektiv. 131–2 §§, 1 kap, Kommunallag (2017:725). 14Lag (2010:630) om regionalt utvecklingsansvar. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter betänkande har vi beskrivit den moderna hälso- och sjukvården som tydligare utgående från individens behov. för den nära vården är att den är mer flexibel, ofta mobil, och att den möter och inkluderar patienten eller brukaren där den är, såväl fysiskt som kognitivt. Personen är en aktiv part i att medskapa sin vård utifrån aktuella behov, förutsättningar och preferenser. Det blir utifrån detta resonemang tydligt att vården måste samordnas och hänga ihop oavsett huvudman eller vårdaktör. En central strategi för att uppnå hälsomålen, och därmed påverka samtliga övriga mål, i Agenda är (WHO:s) arbete med att åstadkomma allmän hälso- och sjukvård (Health Coverage, UHC) runt om i världen. För att det målet ska kunna uppnås så krävs enligt WHO ett skifte från dagens hälsosystem, som i hög grad är uppbyggda kring sjukdomar och institutioner till system som är designade utifrån människor. Med utgångpunkt i detta förespråkas en integrerad och personcentrerad ansats när hälsotjänster och system utvecklas. WHO framhåller särskilt att en sådan ansats är avgörande för att säkerställa att även marginaliserade och sårbara grupper nås. Primärvården framhålls tydligt som basen för att kunna tillhanda- hålla integrerade och personcentrerade hälsotjänster på det önskade sättet. Framtidens utmaningar inom hälso- och sjukvårdssektorn kommer inte att kunna lösas av sektorn själv, utan i samverkan med andra samhällssektorer och aktörer, inklusive med det civila sam- hället. Detta synsätt ligger bakom den terminologi som utvecklats för att beskriva hur ett modernt och hållbart hälso- och sjukvårdssystem måste konstrueras. Olika termer används för att beskriva hälso- och sjukvårdens interagerande roll med andra; ”integrated care”, ”co- ordinated care”, sammanhållen vård och sömlös vård är några av de begrepp som flitigt brukas. Den gemensamma målsättningen är en sammanhållen vård- och omsorg, en struktur som utgår mer från hela människan och dess behov än som traditionellt från organi- sationer, byggnader, enskilda professioner eller diagnoser. I våra dialoger, liksom i flera remissvar på vårt föregående betänkande, Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter betonas behovet inte bara av ändrade regelverk och uppdrag till verksamheterna för att nå det målet, utan också av en kulturomställ- ning. Omställningen till en nära och personcentrerad vård förutsätter en kultur som uppmuntrar en sådan förändring i hela systemet, på mikro- meso- och makronivå. Oavsett vilken vårdgren eller vård- form vi talar om. Förändringen av primärvården till det självklara första valet för invånarna är t.ex. inte möjlig om den inte åtföljs av en förändring i synsättet på primärvården hos alla aktörer i systemet. Detta resonemang påverkar förstås i högsta grad även styrning och ledning av hälso- och sjukvården. I en text av den holländska professorn . Minkman beskrivs vilka svårigheter det möter ur styr- och ledningssynpunkt att gå från ledning av linjära organisationer, där syftet i stort är att leda den egna interna organisationen, till ledning av nätverksbaserade organisationer, där syftet mer är att samverka med andra utanför den egna organisationen. De nätverks- baserade organisationernas styr- och ledningssystem måste, för att vara funktionella, vara mer horisontella än vertikala, mindre hierar- kiska och mer fokuserade på tillit och värdeskapande aktiviteter.15 1.3.3Personcentrerad vård i praktiken Myndigheten för vård- och omsorgsanalys publicerade en rapport, ”Från mottagare till medskapare”, som ger en utmärkt kunskapsöversikt vad gäller begreppet personcentrerad vård och hur begreppet utvecklats till i dag16. I rapporten presenteras hur en mer personcentrerad vård och omsorg kan och måste utvecklas i den svenska hälso- och sjukvårdskontexten. Även här poängteras att aktiviteter måste göras på alla nivåer i systemet för att uppnå målet, och man beskriver vilka förändringsaktiviteter som måste vidtas för att nå dit. Longing for Integrated Care: The Importance of Effective Governance. Editorial, , 17 (4): 10, s. 1–2. 16Vårdanalys, Från mottagare till medskapare, 2018. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Källa: Vårdanalys, Från mottagare till medskapare, 2018. Flera av de organisationer och föreningar vi i utredningen samverkar med har också tagit fram egna skrifter och strategiska dokument på området, såsom exempelvis ,17 Svenska Läkaresäll- skapet//Dietisternas Riksförbund18 samt en gemensam rapport från ett antal patientföreningar.19 Många lyfter också i våra dialoger kopplingen mellan den person- centrerade och integrerade vården och behovet av utveckling av interprofessionella arbetssätt. För att möta personens hela behov krävs en samverkan inte bara mellan olika huvudmän och organi- sationer, utan också strukturer som uppmuntrar och underlättar samarbetet mellan vårdens olika professioner i det dagliga arbetet. De interprofessionella arbetssätten grundas redan under utbild- ningstiden, och behovet av att stärka såväl interprofessionellt lärande 17Vårdförbundet, Styrning för en personcentrerad vård och jämlik hälsa, 2016. 18Svenska , , . Person- centrerad vård – en kärnkompetens för god och säker vård, 2018. , , , , i och . Vägen mot världs- klass, 2017. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter som arbetssätt betonas av många av våra samverkanspartners. Från studenthåll och lärosäten lyfts den frustration som uppstår hos vårdens unga medarbetare när de, som från utbildningarna upp- muntrats till interprofessionalitet, kommer ut i en verklighet där sådana arbetssätt inte tillämpas fullt ut. Dagens samhällskontext och kommande generationers ifrågasättande av patriarkala och hierar- kiska strukturer omfattar självklart också hälso- och sjukvårds- sektorn. Om hälso- och sjukvården ska uppfattas som en attraktiv och intressant arbetsgivare för framtida generationer krävs det nu självrannsakan och mod att utmana traditionella strukturer och arbetssätt av vårdens ledare och medarbetare . 1.3.5Prioriteringar inom primärvård och vid prevention I vårt förra delbetänkande lyfte vi delar av primärvårdens priori- teringsutmaningar. Den bilden kompletteras nu utifrån tidigare och pågående studier (preliminära resultat) vid Prioriteringscentrum, universitet.20 Följande text är ett bidrag från och ,22 bägge knutna till Prioriterings- centrum vid . Prioriteringscentrum är ett nationellt för prioriteringar inom vård och omsorg, som arbetar med forskning och utbildning om prioriteringar inom vård och omsorg. Centrumet fungerar också som ett kunskapsstöd för regioner/landsting, kommuner, myndigheter och kliniska verk- samheter.23 Fler aktörer i samhället lyfter problemen med välfärdens finansiering och det förefaller tydligt att vi står inför en utmaning när det gäller hur vi ska få resurserna att räcka, både när det gäller ekonomiska resurser och i än högre utsträckning personella resurser. Detta gäller även hälso- och sjukvården där ökade behandlingsmöjligheter samt 20Arvidsson E, Priority Setting and Rationing in Primary Health Care, akademisk avhandling, , 2013. 21Professor i hälso- och sjukvårdsetik och föreståndare för Prioriteringscentrum, . 22Allmänläkare, doktor i medicinsk vetenskap, rådgivare för Prioriteringscentrum, , verksam vid , Region . 23Linköpings universitet, Prioriteringscentrum. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter förväntningar på bl.a. tillgänglighet förstärker utmaningen. I en sådan situation, som innebär att vården inte längre på ett optimalt sätt kan tillfredsställa medborgarnas alla behov, blir det alltmer angeläget med prioriteringar och även ransoneringar. För att underlätta prioriteringar och eftersom vi har en politiskt styrd hälso- och sjukvård, har vi fattat beslut i om etiska principer som ska vägleda våra prioriteringsbeslut.24 Denna etiska plattform för prioriteringar utgår från tanken att hälso- och sjuk- vårdens prioriteringsbeslut bör kännetecknas av öppenhet, där grunderna för besluten redovisas och kan granskas av de som berörs. Människovärdesprincipen, som säger att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Principen reglerar framför allt vad vi inte får ta hänsyn till vid prioriteringar: social och ekonomisk situation, kronologisk ålder och tidigare livsstil. Behovs-solidaritetsprincipen som säger att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder skall mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Samt Kostnadseffektivitetsprincipen som säger att vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet eftersträvas. Principerna är rangordnade vilket i praxis tolkas som att en sämre kostnadseffektivitet kan accepteras vid svårare tillstånd. För att omsätta den etiska plattformen i praxis, utformades natio- nell modell för prioritering av ett brett antal aktörer i svensk hälso- och sjukvård: myndigheter, landsting (nuvarande regioner), samt professionsförbund. Modellen har uppdaterats i dialog med dessa och andra aktörer (inte minst patientföreträdare och Smer25). Nationell modell ger stöd för att rangordna olika kombinationer av tillstånd/åtgärder med hänsyn till: tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens patientnytta, åtgärdens kostnadseffek- tivitet, samt kunskapsunderlaget för patientnytta och kostnads- effektivitet. Modellen används i nationella riktlinjer och har även används i prioriteringsarbete på olika nivåer inom hälso- och sjukvårdssystemet, allt från regionövergripande priori- teringar till prioriteringar inom enskilda verksamheter. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 25Statens medicinsk-etiska råd. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter I jämförelse med andra , har primärvården i en liten andel av resurserna för hälso- och sjukvård. minskade också primärvårdens relativa del av resurserna både vad gäller finansiering av hälso- och sjukvård samt andel läkare.26 med detta har omställningen mot nära vård börjat så till vida att allt fler åtgärder som tidigare genomfördes inom den specialiserade vården nu ska genomföras inom primärvården. Inom primärvården krävs prioriteringar mellan olika patient- grupper: patienter med brådskande men ofta relativt lindriga till- stånd med förväntningar på snabb tillgänglighet; kroniskt sjuka patienter med relativt stabil sjukdom, men potentiella risker för försämring; patienter med multisjuklighet och sammantaget mycket svåra tillstånd; patientgrupper med psykisk ohälsa och med psykisk sjukdom; patientgrupper med riskfaktorer i behov av preventiva insatser, personer/patienter i behov av intyg, framför allt i samband med sjukskrivning. Dessutom har man en stor grupp patienter som söker för olika besvär där man initialt inte vet vad det rör sig om. Dessa patienter kan behöva både god tillgänglighet initialt men också till uppföljning och återbesök innan man utrett vad besvären beror på och om det är allvarligt eller inte. upplever primärvården att det saknas stöd för att prioritera mellan dessa grupper. Snarare upplever man att man från politiskt håll får signaler om att prioritera tillgänglighet för alla, inklusive brådskande men lindriga tillstånd eller intygsskrivande, oberoende av behov i strid med den etiska plattformen eller utifrån den resurstillgång man har. I stället för att diskutera ”tillgänglighet för vem” upplever man att tillgänglighetsdebatten och -mätningarna kommit att handla om att de som ringer till vårdcentralen ska få tid snabbt. Svårigheten att ransonera, eller säga nej till patientgrupper, när det inte finns alternativ att erbjuda gör det också svårt att genomföra väl underbyggda prioriteringar. Personalen uttrycker det som att ”vi kan ju inte prioritera dem till ingenting”. I vissa fall upplevs det som att man tvingas prioritera på etiskt tveksamma grunder som ålder, eller baserat på att patienten är känd av personalen. På samma sätt sker viss ransonering genom att försämra kvaliteten i behandlingen, även för högt prioriterade patientgrupper. 26Vårdanalys PM 2017:5, Primärvården i belysning; Vårdanalys, Allmän tillgång, 2018. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter En viktig kärnuppgift för primärvården som man upplever blir lidande är preventiva insatser för personer med riskfaktorer. Efter- som patienter i den situationen sällan söker vård utan kräver viss uppsökande verksamhet, riskerar de att prioriteras bort i kon- kurrensen med andra patientgrupper. Personalen uttrycker också att de ekonomiska styrsystemen bidrar till en prioritering i strid med plattformen, särskilt när det ges riktade stimulansmedel som leder till att man prioriterar åtgärder som ger pengar för att kunna hålla sin budget (och därmed behålla sin personal). Några beskriver det som att man måste göra onödiga eller ”meningslösa” saker för att få in pengar så att man kan göra det som behövs. Även med bra stöd för att genomföra prioriteringar är det en stor utmaning att tillämpa den nationella modellen för prioriteringar i primärvården. Metoden, att lista tillstånds- och åtgärdspar, är svår i en situation med väldigt många sjukdomstillstånd och åtgärder, varav många förekommer . Den svenska kunskapsstyrningsmodellen med t.ex. Social- styrelsens nationella riktlinjer, som utgår från prioritering inom ett organsystem eller ett diagnosområde, blir också svår att tillämpa i primärvården. Inte minst eftersom det saknas en horisontell harmo- niering mellan olika riktlinjer, och det därmed är svårt för primär- vården att tolka hur olika tillstånd/åtgärder inom olika diagnos- områden ska prioriteras i relation till varandra. Vår bedömning är att primärvårdens prioriteringar kräver fortsatt metodutveckling framför allt med fokus på hur man bedömer svårighetsgraden hos olika tillstånd och hur man prioriterar en patients helhetsbehov av vård. Ytterligare en faktor som bidrar till att det är svårt att prioritera i primärvård är att den bedrivs på små enheter, upptagna av att bedriva daglig verksamhet, där det är svårt att ha kompetens för, och få tid till komplexa utvecklingsarbeten. Ovan lyftes problematiken med prioritering av preventiva insatser inom primärvården. Detta relaterar till hur prevention generellt förhåller sig till den etiska plattformen för prioriteringar och dess tillämpning i nationell modell för prioritering. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter låg till grund för införandet av den etiska plattformen i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning, återfanns prevention i den andra s.k. prioriteringsgruppen enligt följande: •Vård av livshotande akuta sjukdomar. •Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. •Vård svåra kroniska sjukdomar. •Palliativ vård och vård i livets slutskede. •Vård av människor med nedsatt autonomi. •Rehabilitering/habilitering. •Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. •Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Även om prevention placeras i den andra prioriteringsgruppen, sägs att för de sjukdomar som omfattas av prioriteringsgrupp I, bör ”behandling, omvårdnad, habilitering/rehabilitering och preven- tion för den aktuella sjukdoms- eller diagnosgruppen hör[a] till prioriteringsgruppen i fråga”.27 Redan här fanns alltså en viss oklar- het. När den etiska plattformen skulle operationaliseras och tilläm- pas, uppstod kritik mot grupperna I-IV– som man menade inte i 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter tillräcklig grad tog hänsyn till att tillstånd som omfattas av de olika grupperna kan variera i svårighetsgrad, men även att olika åtgärder gentemot dessa grupper (beroende på vilken patientnytta eller kostnadseffektivitet de har) bör prioriteras olika. Utifrån detta har flera aktörer föreslagit att prioriteringsgrupperna bör utgå eller inte bör tillämpas (t.ex. och Smer). I utvecklingen av nationell modell blev också praxis att bedöm- ningen av svårighetsgrad vid en preventiv åtgärd normalt sett bedöms som lägre än vid ett utvecklat tillstånd, eftersom det rör sig om en grupp som endast har en risk för att utveckla tillståndet. Denna praxis har tillämpats i nationella riktlinjer och i andra arbeten där nationell modell använts. I kontrast till detta kan nämnas att , i sin översyn av sina prioriteringsprinciper, som beslutades i , har inställningen att svårighets- graden vid en preventiv åtgärd ska ses som densamma som vid motsvarande utvecklade tillstånd.28 Att systematiskt gradera ner svårighetsgraden vid prevention innebär ett systematiskt miss- gynnande av preventiva åtgärder i relation till åtgärder mot ut- vecklade tillstånd. Här pågår en analys av denna fråga vid Prioriteringscentrum. En annan aspekt av den etiska plattformen som delvis kan för- svåra prioriteringen vid prevention är det explicita ställningstagandet gentemot en nyttoprincip i prioriteringsutredningen. Detta uttrycks på följande sätt ”utredningen tar avstånd från att lägga resurserna på att hjälpa många människor med lindrigare besvär i stället för på ett fåtal med svåra skador”.29 Även om detta inte återfinns i priori- teringspropositionen, så har det i vissa fall uppfattats som att detta är vägledande. I relation till prevention kan det tolkas som att prioritering av breda populationsbaserade åtgärder, för stora grupper som inte är allvarligt sjuka, har stöd i prioriteringsplatt- formen. 28NOU 2014:12 Åpent och rettferdigt - prioriteringer i helsetjenesten. 29SOU 1995:5 Vårdens svåra val. 2 Hälso- och sjukvårdens framväxt I detta kapitel redogörs för hur det svenska hälso- och sjukvårds- systemet har utvecklats . Syftet är att ge en bakgrund till och förståelse för varför systemet ser ut som det gör. Det är främst en genomgång med fokus på hur hälso- och sjuk- vårdssystemet har formats av olika lagar. Då detta är en kort sammanfattning så nämns främst utredningar och lagar som har haft betydande effekter eller som ofta lyfts fram. Det finns även andra lagar och statliga utredningar som varit av betydelse utöver dem som lyfts här. Det är viktigt att betona att då genomgången framförallt beskriver systemutvecklingen utifrån hur lagstiftningen förändrats så saknar den det patientperspektiv som skulle krävas för en heltäckande skildring av hälso- och sjukvårdens historia. Detta speglar de gamla lagtexter som ligger till grund för detta kapitel då dessa ofta saknar ett tydligt patientperspektiv. Fokuset på lagtexter och systemperspek- tivet gör också att bredden av olika professioner inom hälso- och sjukvården, och deras historia, inte tydliggörs. Det är historiskt och främst läkarprofessionen som syns i lagstiftningen. Som med patientperspektivet så är även det bristande tydliggörandet av mångfalden av professioner ett problem historiskt inom systemet. 2.2Den moderna sjukvårdens början Hälso- och sjukvård i offentlig regi har funnits i olika former i ända . Dock är det först som den moderna sjukvården1 med mottagningar över hela landet, 1Vi skriver här sjukvård då de aktuella lagarna endast tog sikte på sjukvård och inte hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdens framväxt specialiseringar och öppen vård börjar ta sin form. var sjukvården utspridd och relativt oorganiserad. Större delen av sjukvården tillhandahölls av så kallade provinsialläkare. De bedrev sin verksamhet mycket självständigt, ofta från egna mottag- ningar och finansierades av patientavgifter samt viss lön från staten som var huvudman för dessa läkare. De var utbildade och hade licens från den statliga Medicinalstyrelsen (föregångaren till dagens Social- styrelsen).2 Det fanns också ett fåtal vårdinrättningar i landet, kallade lasarett. Det var frivilligt för landstingen om de ville bedriva lasarett. fanns 92 lasarett i landet som tillsammans till- handahöll 13 307 sjukhussängar.3 Dessa bedrevs och finansierades av landstingen men med kvalitetskontroll centraliserad hos Medicinal- styrelsen. Majoriteten av dessa var så kallade ”odelade lasarett” vilket innebar att det inte fanns några uppdelningar i medicinska speciali- teter. Specialiseringar som t.ex. kirurgi och obstetrik, fanns endast på ett fåtal lasarett. Första gången som landstingen i lag förpliktigades att tillhanda- hålla vård var sjukhuslag. Landstingen blev skyldiga att tillhandahålla ”anstaltsvård för sjukdom, skada eller kroppsfel” för alla som hade sitt hem eller sin vistelseort i ”i den mån icke annan drager försorg om sådan vård”. Sluten vård skulle alltså enligt denna lag tillhandahållas av alla landsting i mån av plats vid vårdanstalterna. Landstingen skulle även tillhandahålla förlossnings- vård. Dock fanns undantag i lagen för epidemivård och ”anstaltsvård för sinnessjuka, sinnesslöa, fallandesjuka, kroniskt kroppssjuka och konvalescenter”.4 Detta innebar att vård för psykisk sjukdom, epilepsi, kronisk sjukdom eller för patienter i ett stadie av till- frisknande inte omfattades av sjukhuslagen. För att kunna tillgodose de ökade kraven på tillgång till anstalts- vård var varje landsting enligt sjukhuslagen förpliktigat att upphandla minst två sjukhus. Även kommuner fick möjlighet att driva sjukhus om de ville, de var dock inte förpliktigade att göra så.