sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Det medför att begrepp som traditionellt setts som motstående och ibland oförenliga (exem- pelvis kvalitativa och kvantitativa metoder, medicinsk forskning och omvårdnadsforskning, naturvetenskaplig och samhällsvetenskaplig forskning samt humaniora) kan behöva problematiseras för att en berikande samverkan ska kunna ske i praktiken. Inom forskningen såväl som inom andra delar av hälso- och sjukvården behöver gränserna rivas och samverkan öka för att få en än bättre utväxling på de möjligheter och resurser som står till buds. Det finns yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård som i stor utsträckning när det gäller forskning historiskt återfunnits inom ramen för en viss disciplin, såsom läkare inom den medicinska forsk- ningen eller sjuksköterskor inom omvårdnadsforskningen. Alltfler gränsöverskridande projekt bidrar till ett behov av att se dessa 2016/17:50 Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft. Forskning, utveckling och utbildning traditionella stuprör på ett nytt och mer samverkande sätt. Det finns yrkesgrupper som och i allt större utsträckning akademiserats, och vars medlemmar därmed får tillträde till och förväntas delta i forskning. Det är avgörande att de då också inklu- deras i forskarsamhällets strukturer. Om man vill nå målsättningen att alltmer inkludera fler professioner; t.ex. arbetsterapeuter, socionomer och sjuksköterskor, och belysa behovet av samverkan inom forskningsfälten, blir det viktigt vilken terminologi som används för att olika professioner ska känna sig inkluderade på forskningsarenan. En utlysning som har till avsikt att vända sig brett till hälso- och sjukvårdens olika professioner kan därför uppfattas som mer inkluderande om den inte enbart använder sig av termen ”medicinsk forskning”, eftersom det för många signalerar att det bara omfattar en yrkesgrupp. Det har lyfts till utredningen att om avsikten, såsom oftast , är att flera professioner ska omfattas bör detta framgå, t.ex. genom att termen ”forskning inom hälso- och sjukvårdens område” används. är det värt att lyfta att begreppet ”medicinsk” i ett antal olika sammanhang och lagregleringar förekommer i en bredare bety- delse än enbart omfattande medicinska insatser utförda av läkare. Såsom i begreppet medicinskt ansvarig sjuksköterska () eller i begreppet ”medicinsk bedömning4”, vilken i lagstiftarens mening kan utföras av all personal inom hälso- och sjukvården. förstår utredningen synsättet att i en forskningskultur som histo- riskt omfattat en yrkesgrupp mer än andra kan en terminologi som uppfattas som exkluderande vara problematisk. I våra dialoger lyfts även behovet av att satsa på forskning om nya arbetssätt och metoder i hälso- och sjukvården. Detta för att öka kunskapen om vilka förändringar i arbetssätt och metoder det finns evidens för att införa. Men också som uttryck för en medveten vilja att koppla följeforskning till den verksamhetsutveckling som ständigt pågår hos vårdens utförare; det viktiga professionsledda och verk- samhetsnära förbättringsarbetet. Det kan gälla på mikronivån, med mindre och lokala projekt, där ett forskningsorienterat angreppssätt kan vara en ingång till ytterligare forskningsintresse hos verksam- hetens medarbetare. Men också på meso- och makronivån, där oberoende forskning efterfrågas vad gäller större förändringar som i grunden påverkar hälso- och sjukvården och dess förutsättningar. 4Jfr 2 kap. 2 § patientlagen (2014:821) samt förarbeten. Forskning, utveckling och utbildning Exempel på sådant kan vara följeforskning vid införandet av distansverksamhet; digitala tjänster eller telefonmedierad vård. Flera aktörer lyfter i detta sammanhang också förståelsen för att ut- värdering av den typen av aktiviteter inte nödvändigtvis låter sig göras med de metoder som traditionellt används inom den medicinska forskningen för att t.ex. utvärdera behandlingsmetoder eller läke- medelsbehandlingar. Detta är exempel på områden där det finns behov av att involvera flera forskningsdiscipliner och angreppssätt utöver de som traditionellt används inom hälso- och sjukvården. Ett verktyg för detta är ”Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i ”.5 Omställningen från universitetssjukhus till universitetssjukvård som genomförts inom ramen för ALF-avtalet6 bör också lyftas i sammanhanget. Det är en förändring som i hög grad ses som i sam- klang med och faciliterande för omställningen av hälso- och sjuk- vården. Genom avtalet utses nu universitetssjukvårdsenheter, inom bl.a. primärvård, med uppdrag inom klinisk forskning, utbildning av läkare och utveckling av hälso- och sjukvård. Man betonar från flera håll behovet av att ta vara på den möjlighet som universitetssjuk- vårdsstrukturen ger som en hävstång i arbetet med forskning i primär- vården och i nya nära vårdformer, såsom i hemmiljö. Universitets- sjukvården blir en förutsättning för omställningen till en god och nära vård. 8.1.3Klimat, kultur och förutsättningar för forskning En återkommande iakttagelse är att forskningskulturen utanför ”sjukhusvärlden” av många upplevs som svag. Detta verkar bero på många olika faktorer; tradition, historik, möjlighet till resurssättning och statusen för den forskande respektive den kliniska rollen i verksamheterna. Ett försök att stärka kulturen för forskning utanför sjukhusen är de vårdcentraler som har ett särskilt akademiskt upp- drag, kallade Akademiska vårdcentraler. Detta har vi belyst i tidigare delbetänkande.7 Det är dock fortsatt värt att notera att uppdraget för 5SBU, Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i , 2017. 6ALF-avtal = avtal mellan staten och vissa landsting om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. 7SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 5.2.12. Forskning, utveckling och utbildning de akademiska vårdcentralerna skiljer avsevärt mellan regio- nerna/landstingen. Även om de i viss utsträckning fortsatt kan behöva anpassas efter regionala förutsättningar är vår förhoppning att ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, där det tydligt regleras att forskning ska bedrivas inom primärvården, ska bidra till en ökad standardisering även av uppdraget för de akademiska vård- centralerna. Det är en företeelse som funnits i olika delar av landet under , och som därmed skulle vara möjlig att syste- matiskt utvärdera för att dra ytterligare generaliserbara lärdomar av organisationsformen. har det oftast handlat om en eller flera forskare, som arbetar på vårdcentralen, men också är knutna till en allmänmedicinsk institution vid närmsta universitet. Det före- kommer, men behöver sannolikt ytterligare breddas, kontakt även med andra typer av forskande fakulteter och institutioner. Vi har tidigare beskrivit att landstingens ersättningssystem för vårdval primärvård ofta är otillräckligt utvecklade för att stödja denna verksamhet, och har inga indikationer på att det har ändrats. Detta är något som bör justeras i samband med den förändring i förfrågningsunderlag som måste ske om utredningens tidigare lagda förslag om ett nationellt utformat uppdrag för primärvården tas vidare för beslut av regering och riksdag. Att förbättra möjligheterna till uppföljning i primärvården När allt mer av vården kommer att utföras utanför akutsjukhusen ställer det krav på nya möjligheter till uppföljning, inte minst för att kunna säkerställa möjligheten att bedriva forskning där patienterna i första hand finns. saknas lagstöd för att samla person- nummerbaserade individuppgifter om primärvården på nationell nivå. I detta skiljer sig primärvården från övrig öppen vård samt sluten vård. Vi har tidigare diskuterat denna fråga, och vill ytterligare understryka behovet av ett bredare underlag för såväl statistik och forskning i primärvården. I vårt senaste betänkande betonar vi vikten av solida underlag för statistik och forskning inom området primär- vård/allmänmedicin.8 8SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 5.2. Forskning, utveckling och utbildning Synen på forskning i verksamheter och dess ledningar En fråga som lyfts till utredningen är behovet av ökad förståelse i verksamheterna och på ledningsnivå för fördelarna med att ha forskningsmeriterade medarbetare i sin verksamhet. Många lyfter att det inte bara handlar om att ha medarbetare som bedriver forskning just på det patientklientel eller för den population som finns i närområdet. Det är också berikande för verksamheten, och bidrar till ett kritiskt granskande och lärande klimat, att ha medarbetare med högre akademisk meritering i verksamheten – även om meriteringen gäller annat än precis just det som utförs i den dagliga verksamheten på plats. Förståelsen för detta synsätt varierar starkt mellan olika enheter och arbetsplatser är utredningens iakttagelse. Detta kan vidare kopplas till attraktiviteten hos arbetsplatser, kompetens- utveckling och karriärvägar, samt förutsättningar för ett uthålligt arbetsliv med möjlighet att under yrkeslivet variera huvudfokus i sitt uppdrag . Det är också en arbetsgivar- och ledarskapsfråga att skapa sammanhang och anställningsformer för att behålla högt akademiskt meriterade medarbetare på såväl magister- som doktors- nivå i den kliniska verksamheten. Vilka därmed kan berika det kliniska och patientnära arbetet med sin erfarenhet och kunskap. Andra medskick från våra dialoger Det är av avgörande betydelse i omstruktureringen av hälso- och sjukvården att den växande delen av sektorn som finns utanför de traditionella sjukhusstrukturerna inte enbart ses som, och blir leverantör av, patienter och data till någon annan som står för forsk- ningsaktiviteten. Det behöver aktivt skapas ett klimat, en kultur och förutsättningar som bejakar forskning utanför traditionell sjukhus- miljö. Vi vill även inom detta område, som inom andra områden i en modern hälso- och sjukvård, betona behovet av en ökad delaktighet från patienter, närstående och brukare i hela forskningsprocessen. Behovet av utvecklingen av patientcentrerade mått lyfts också i en rapport från Socialstyrelsen.9 Något som särskilt påpekats i våra dialoger är de nya möjligheter att beforska och tillföra kunskap om delar av sjukvårdens processer som hitintills ofta legat utanför Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. Forskning, utveckling och utbildning forskningens intresseområde; exempelvis om tiden från misstanke till diagnos eller från symptomuppkomst fram till att diagnos kan fastställas. Även forskning inom hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande områden lyfts som viktiga fokusområden för fram- tiden. Möjligheten och förutsättningarna att erhålla forskningsmedel för den forskning som behöver bedrivas i primärvården och den nya nära vården har lyfts av många till utredningen. Strukturen i den nära vårdens verksamheter är annorlunda än de mer traditionella forsk- ningsmiljöerna, ofta med små och geografiskt spridda enheter vilket kan vara försvårande. Uppfattningen är också att det gällande all- mänmedicinsk forskning och omvårdnadsforskning utanför sjuk- husmiljö i liten utsträckning finns forskningsmedel att söka från de traditionella forskningsfinansiärerna. Detta styrks i en rapport från gällande utvärdering av universitetssjukvården i för- hållande till ALF-avtalet.10 I utvärderingen ingår en fördjupad granskning inom några områden, bl.a. primärvård/allmänmedicin. Noterbart är att medan primärvårdens utbildningsuppdrag mot- svarar av ALF-medlen för grundutbildning, står allmänmedicin/primärvård endast för 1–av ALF-medlen för forskning. Det är också så att regioner/landsting, universitet och högskolor, forskningsfinansiärer och andra berörda aktörer behöver ta ett större ansvar för att stödja forskning i primärvård och i integrerade vårdsystem. Ett aktuellt och vällovligt exempel på sådana initiativ är Fortes11 pågående utlysningar inom området Tillämpad välfärds- forskning. Det finns också en oro gällande bristande förståelse för de olika logiker som råder i sjukhusvärlden och inom den öppna vården vad gäller tilldelning av resurser och budgetprocesser. Vad gäller sjuk- husens finansiering tillämpas i större utsträckning än för mer anslagsbaserade finansieringsprinciper. Inom öppen vård och primärvård, som bedrivs som vårdval eller inom Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. 11Forte är ett statligt forskningsråd som finansierar vetenskaplig forskning för människors hälsa, arbetsliv och välfärd. Forte är en statlig myndighet under . Forskning, utveckling och utbildning annan upphandlingsform, är det vanliga att ersättningen knyts till enskilda aktiviteter. När medel för exempelvis forskning ska över- föras måste logiken för styrning, resurstilldelning och uppföljning inom den aktuella vårdformen tas i beaktande. Man lyfter också att resurscentra, så som ”Clinical trial centers”, är vanligt i olika former hos regioner/landsting, men att den typen av verksamhet fortfarande i liten utsträckning omfattar, vänder sig till eller är anpassad för behoven vad gäller forskning utan- för traditionell sjukhusmiljö. 8.1.5Ytterligare initiativ av betydelse för forskning Regeringen meddelade etableringen av ett särskilt kontor för life science inom . Arbetet ska främja kunskapsutveckling, innovation och kvalitet i hälso- och sjukvården samt förbättra förutsättningarna för life science-företag att etableras och verka i Sverige.12 Utredningen har träffat kansliet och följer med stort intresse deras arbete med den nationella life science-strategin. etablerade landsting och regioner, med stöd av SKL, ett gemensamt system för kunskapsstyrning.13 Avsikten är att syste- met ska göra det enklare att samordna kunskapsstöden som används i hälso- och sjukvården och därmed möjliggöra att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan vårdpersonal och patient. Förutom kliniskt kunskapsstöd ingår stöd till upp- följning och analys, samt stöd till verksamhetsutveckling och ledar- skap i systemet för kunskapsstyrning. är också avsikten att hitta former för ett gemensamt arbete med kommunerna. Struk- turen bygger på nationella programområden (NPO) och nationella arbetsgrupper (NAG) inom olika diagnosområden. Inom ramen för arbetet har också bildats ett antal nationella samverksgrupper (NSG) för att leda och samordna regioners/landstings nationella gemen- samma arbete inom olika områden med utgångspunkt i befintliga nationellt gemensamma strukturer. En av dessa NSG är forskning och life science. Utredningens bedömning är att det arbete som görs gällande forskning i anslutning till huvudmännens kunskapsstyrning 12Regeringskansliet, vässar arbetet inom life science, . Landsting och regioners system för kunskapsstyrning. Forskning, utveckling och utbildning kommer att vara en avgörande del i uppbyggnaden av forsknings- kultur och verksamhet i den nära vården. Ytterligare ett initiativ värt att nämna är Nationella forskarskolan i allmänmedicin, som vi beskrev i vårt förra delbetänkande.14 tog man inte in några nya doktorander då forskarskolans lång- siktiga finansiering inte säkrats, men underhandsbesked föreligger nu om en fortsatt och gemensam finansiering från flera aktörer som möjliggör fortsatt intag –2021.15 Flera organisationer har också tagit fram olika typer av forsk- ningsstrategiska dokument. Även detta belyser förståelsen för och viljan att medverka till ett fortsatt och ökande fokus på forskning i framtidens hälso- och sjukvårdssystem. Sammanfattning av SAFU:s16 handlingsprogram för forskning inom primärvård och allmänmedicin För att kraftfullt kunna utveckla primärvårdens kunskap och kvalitet vad gäller medicinsk vård, hög kontinuitet, tillgänglighet, patientdelaktighet och effektivt samspel med sjukhus och kom- munala insatser behövs en bred forskningsverksamhet inom primärvård och allmänmedicin, som på basis av kunskap om primärvårdens kontext kan stödja en utveckling av effektiv primärvård. Det krävs att stora forskningsprojekt gällande var- dagssjuklighet, multimorbiditet, vårdprocesser, vård i samverkan och andra viktiga områden kan samordnas lokalt, regionalt och nationellt mellan de akademiska forskningsenheterna. En viktig del i detta arbete är också att strukturellt och ekono- miskt möjliggöra en forskningskarriär från student till specialist och från student till docent/professor. 14SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 5.2.12. 15Östgren C J. m.fl. Nationella forskarskolan i allmänmedicin lever vidare. 14/2019. 16Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning (SAFU) är ett officiellt samarbete mellan (), för Allmänmedicin (SFAM) och representanter från alla allmänmedicinska enheter i . Syftet med SAFU är att gemen- samt driva ett arbete för att synliggöra, utveckla och förstärka den allmänmedicinska forsk- ningen och utbildningen som en del av en nationell reform för primärvården i . Forskning, utveckling och utbildning Modell för nationell infrastruktur Det behövs en nationell FoU-struktur som kan facilitera ut- veckling, underlätta samordning och följa utvecklingen. Ett formaliserat nätverk mellan forskare och institutioner, som kan knyta ihop mindre regionala projekt till större och nationella och identifiera viktiga forsknings-och utvecklingsområden. Denna funktion behöver stödja och följa upp huvudmännens och univer- sitetens arbete rörande klinisk primärvårdsforskning. Den nationella strukturen bör primärt inkludera representanter från berörda delar av de svenska universiteten samt berörda pro- fessionella organisationer. Den Nationella forskarskolan i primärvård/allmänmedicin har varit av stor betydelse för forskningen inom primärvården i och utbildningen har uppskattats mycket av både dokto- och universitet. Den har även väckt betydande inter- nationellt intresse. har skolan antagit 89 doktorander, varav 43 har disputerat. är kvinnor och har andra yrken i primärvården än läkare. Genom att bevara denna forskarskola finns möjlighet att fortsätta utvecklingen med ett väl beprövat och framgångsrikt koncept som stärker den kliniska primärvårdsforskningen i . Modell för utformande av regional infrastruktur för klinisk forsk- ning och utbildning i primärvård och på vårdcentral Basen i en regional FoU-struktur är universitetssjukvårdsenheten (USV-enheten). USV-enheten bedrivs i den kliniska verksam- heten/vårdcentralen. Vid USV-enheten ska undervisning och klinisk forskning bedrivas. I ledningsgruppen för USV-enheten ska, enligt , docent eller professor i forsknings-och undervisningsämnet ingå. Ansvaret för en USV-enhet ska delas av huvudman och universitet. Forskning, utveckling och utbildning Huvudmannen kan på egen hand upprätta en akademisk vård- central eller motsvarande som kan utgöra en del av USV-enheten primärvård/allmänmedicin med tjänster med forskningstid som kan besättas av docentkompetent eller disputerad person med forskningshandledarutbildning, samt tjänster för specialist i allmän- medicin som ansvarar för verksamhetsförlagd undervisning/ hand- ledning. Finansiering av infrastruktur för forskning För uppbyggandet av den ovan beskrivna stödjande infrastruk- turen för nationell och regional forskning i primärvården krävs en stabil finansieringsform som stödjer stora forskningsprojekt. I finns en statligt inrättad forskningsfond för allmän- medicinsk forskning, Allmenmedicinsk Forskningsfond, som finansierar stora forskningsprojekt med allmänmedicinsk rele- vans och som har nära samarbete med de fyra allmänmedicinska universitetsinstitutionerna. Denna form av övergripande finan- siering bör även prövas i . ALF-systemet är det system som är grundläggande för den regionala finansieringen. Kopplingen mellan ALF-medel till utbildning och forsknings-ALF behöver bli starkare. Mer medel måste gå till akademiskt kompetenta handledare inom primärvården och fler måste ha en koppling till en akademisk tjänst och forskning. Finansieringen måste säkerställa tid och resurser för forskning, utbildning och en fungerande FoU-struktur med akademiska och kliniska tjänster med möjligheter till akademisk karriär och hanteras genom avtal mellan universitet och huvudmän. Huvud- männen bör redovisa sitt FoU-arbete genom årliga forsknings- bokslut som följs upp nationellt. Forskning, utveckling och utbildning Sammanfattningsvis möter vi ett stort och växande intresse för forskningsfrågor hos de aktörer vi möter, inte bara från de tradi- forskarmiljöerna. Synen på, kulturen för och resurssätt- ningen av forskning måste följa utvecklingen av den kliniska hälso- och sjukvården. Det blir avgörande för framgång att inte låsa in sig i traditionella strukturer vad gäller terminologi, vilka professioner som förväntas bedriva forskning eller organisationsformer. Som i så många av utredningens övriga frågor handlar det även inom forsk- ningen om att upphäva stuprör och riva murar. Som framgår av texten ovan pågår flera initiativ med syfte att tydligare integrera forskning och utveckling i hälso- och sjukvårdens grunduppdrag, och på de platser där de stora patientvolymerna finns. Många påpekar också att genom att på ett naturligt sätt inkludera forskning och utveckling i den kliniska vardagen och uppdraget för alla medarbetare i verksamheten, så ökar också chansen för att nya resultat implementeras. Detta då flera känner sig berörda av, engage- rade i och har förståelse för forskningens roll i förhållande till klinikens. Vi vill avslutningsvis föra fram några punkter som belystes när utredningens referensgrupp med professionerna tematiskt disku- terade forskning i den nya nära vården. Det gjorde vi tillsammans med en bred representation av professioner – inte bara de som av tradition inkluderas när forskning diskuteras. Att skapa en förståelse, en lärandekultur och en grogrund för implementering av nya resultat behöver involvera alla vårdens professioner – inte bara de traditionellt forskande. •Se forskning som en investering, inte ett produktionsbortfall. •Synliggör behovet av organisations- och metodforskning, inte minst i primärvården. •Vardagsnära utvecklingsarbete behövs, och kan vara en ingång i forskning för de som inte traditionellt är vana att ”tänka forsk- ning”. Då är det avgörande med en omgivning som stimulerar ett sådant tankesätt, att det finns akademisk kompetens i vardagen. •Ställ inte grupper mot varandra – det behövs både generaliserad forskning och spetsforskning. Forskning, utveckling och utbildning •Tillgången till data är avgörande, det gäller även i förbättrings- arbeten på grundutbildningsnivå. Det behövs strukturer som underlättar uthämtning av data på gruppnivå, och strukturerade statistiska underlag att tillgå. •Vad är den avgörande faktorn för att få till stånd ett ökat intresse och en ökad forskningsaktivitet utanför de miljöer där forskning historiskt har bedrivits? •Hur kan patienter tydligare inkluderas i forskningens olika delprocesser för att ytterligare berika och öka värdet av den investering för framtiden som forskning innebär? Utredningen ser frågan om kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvårdssektorn som en av de största moderna samhälleliga ut- maningarna. Vi har i tidigare betänkande beskrivit problematiken,17 liksom vår avsikt att i våra förslag alltid överväga på vilket sätt de kan verka för att behålla dagens medarbetare och rekrytera framtidens medarbetare genom att bidra till hållbara arbetsmiljöer. Utifrån detta resonemang blir också utbildning i alla dess former, som grund för kompetensförsörjning, en fråga som lyfts i våra dialogmöten med olika aktörer. När det gäller aktualiteten på verksamhetsnivå av FoUU-begreppet är vår bild dock att vi får ta del av fler goda exem- pel och innovativa åtgärder gällande forskning och utveckling än inom området utbildning. Vi vill i det följande beskriva några av de pågående initiativ som