sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Eftersom kartläggningen inte är heltäckande och vi inte heller har fått tag i uppgiften om antal medlemmar för samtliga organisationer är detta en klar underskatt- ning av antalet KAM-utövare. Därutöver är det förstås inte obliga- toriskt att ingå i en yrkesorganisation. Vi har även gjort fritextsökningar på webbplatsen på diverse KAM-metoder. De uppgifter som vi fick fram via denna sökning föreföll varken vara träffsäkra eller täckande varför vi inte redovisar uppgifterna närmare. Enligt en undersökning av Svensk Massage, Kropps- terapeuternas och som riktade sig till massörer fanns det drygt 10 400 certifierade massörer , varav 7 650 var yrkesverksamma (12). Av de yrkesverksamma certi- fierade massörerna var kvinnor. av de yrkes- verksamma certifierade massörerna hade någon typ av företag och var anställda. En liten andel var både anställda och hade 13För skattefrihet krävs att sjukvården omfattar sådana åtgärder som enligt momslagens de- finition är sjukvård. Vården måste också tillhandahållas antingen på ett sjukhus eller av någon med legitimation att utöva yrke inom sjukvården (11). Översikt över och i Enligt undersökningen arbetade med massage på deltid. Den genomsnittliga arbetstiden var cirka , varav den genomsnittliga arbetstiden med behandlingar var cirka . Hur stor del av tiden som ägnas åt behandling av sjukdomssymtom framgår inte. •Det har inte varit möjligt för utredningen att få en heltäckande bild av landstingens arbete med . •Den information utredningen har fått indikerar emellertid att aktiviteterna runt varierar mellan landstingen, från inga aktiviteter alls till framtagande av informationsskrifter, öron- märkta stimulansmedel m.m. För att få en överblick av förekomsten av i landstingen har utredningen med hjälp av SKL skickat ut ett antal frågor till lands- tingen via det s.k. hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket. Därutöver har utredningen även gjort egna sökningar på landstingens hemsidor. Frågorna som ställdes till landstingen var: •Har några politiska ställningstagande/dokument tagits fram i /regionen om ? Om ja, hänvisa gärna till mer information om detta. •Finns det andra styrdokument/policys om framtagna av /regionen (exempelvis i samband med avtal med ex- terna leverantörer)? Om ja, hänvisa gärna till mer information om detta. •Finns det mer allmän information kring riktad mot in- vånare? Om ja, hänvisa gärna till mer information om detta. Sju landsting inkom med svar. De landsting som svarade var , , Region , Region , Region , Region samt Region . Översikt över och i Region uppger att de har förhållandevis mycket information om samt aktiviteter kring . Bl.a. anger regio- nen att det enligt en överenskommelse mellan Hälso- och sjuk- vårdsnämnden och och utveckling (CVU) är angivet i grunduppdraget att det ingår att sam- ordna och bidra med kunskap, kompetens och stöd inom området för integrativ hälso- och sjukvård. I uppdraget ingår även att bevaka, ta tillvara och sprida forskningsresultat inom området och arrangera utbildningar och nätverksträffar. (CVU är Region med funktioner inom bl.a. fastighet, IT, upphandling och verksamhetsutveckling.) Region har även en projektpott för utvecklings- arbeten kopplade till integrativ hälso- och sjukvård som kallas KIPP:en (Komplementär-integrativ projektpott). fick nio projekt inom integrativ medicin dela på . avsattes för olika projekt inom området. Vidare anges att det i hälso- och sjukvårdens generella villkor, under rubriken sjukdomsförebyggande insatser som finns med i alla avtal och överenskommelser inom regionen, finns krav om att leve- rantörerna av hälso- och sjukvård ska ha kunskap om och en öppen- het inför komplementärmedicinska metoder. Regionen har dessutom information om på regionens interna hemsidor men även på den s.k. Vårdgivarwebben som är riktad mot externa leverantörer. Vårdgivarwebben är öppen för all- mänheten men vänder sig i första hand till vårdgivare. Region anger även att de har information på om riktad mot invånarna. Hänvisning görs till två länkar och informationen är relaterad till frågor om cancer. Den ena länken informerar om en kurs för personer som har, eller har haft, cancer eller närstående till någon med cancer; Rehabiliter- ing i grupp: Lära sig leva med cancer (13). Utöver teman som ”män- niskokroppen och cancersjukdom”, ”att diagnostisera och behandla cancer” och ”hälsoproblem och biverkningar vid behandling” inne- håller kursen även temat ”komplementära och alternativa behand- lingsmetoder”. Den andra länken, Att få ett cancerbesked, ger information kring hur enskilda kan hantera de reaktioner och frågor som kan uppstå efter ett sjukdomsbesked (14). Bland annat informeras om att ”Komplementära metoder skadar sällan men tala med din läkare Översikt över och i innan du provar. , men det är ovanligt, kan den alternativa behandlingen påverka effekten av den behandling som läkaren ordinerat.” har på sin hemsida en länk till en broschyr, Att stärka patientens ställning – vägledning för patienter och personal (15). I broschyren finns ett avsnitt benämnt ”Alter- nativ eller komplementär medicin”. I avsnittet, som innehåller en definition av , anges bl.a. att ”har tagit initiativ till att förbättra kunskapen om alternativ och kom- plementär medicin. Avtal inom området har hitintills slutits med utlandsutbildade legitimerade kiropraktorer och med Vidarkliniken”. Broschyren är daterad 2004 men är fortfarande möjlig att ladda ner från hemsida. I sitt svar till utredningen hänvisar emellertid främst till den informationsbroschyr, Om du funderar på komplementär och alternativ medicin, som innehåller fakta kring cancer och som tagits fram av RCC (16). Syftet med broschyren är att belysa bl.a. olika KAM-metoder och när det kan vara rimligt att använda och när man bör avstå. Enligt RCC är förhoppningen att broschyren kan bidra till att skapa en ökad och välinformerad dialog kring mellan patienter och vården. Broschyren beskrivs även i avsnitt 8.1. Enligt RCC är broschyren ett av deras mest nedladdade dokument och har tagits emot mycket väl. Även Region hänvisar till den informationsbroschyr om cancer och som tagits fram inom ramen för RCC-arbetet (16). Region uppger att broschyren, som lagts ut på alla enheter på som behandlar patienter med cancer, är mycket uppskattad då många patienter har frågor kring . I övrigt anger Region att de varken har tagit fram några politiska ställningstagande om eller att de har styrdokument om . Region hänvisar i sitt svar främst till sitt arbete med grön rehab. För perioden –2018 avsattes för detta. Syftet är att erbjuda patienter med lätt till medelsvår depres- sion, ångest och stressrelaterat tillstånd grön rehab. Aktiviteten ska enligt regionen vara ett komplement till den rehabiliteringsplan som patienten genomför via sin vårdcentral. Patienter som är föremål för grön rehab ska erbjudas aktivitet och vistelse i natur och trädgård Översikt över och i och aktiviteten ska vara anpassad efter årstid. Ingen behandlande verksamhet ska förekomma. Även hänvisar bl.a. till grön rehab i sitt svar. fattade beslut om ”att berörda verksamheter i kommande verksamhetsplanering ska ta ställ- ning till möjligheterna att stärka utbudet av gestaltande terapier” samt att ”inleder en dialog med samordningsförbunden i länet till att i ökad omfattning bedriva grön rehabilitering dvs. med hjälp av djur, natur och/eller växtodling”. fattade även beslut om att genomföra en HTA-analys (Assessment, se avsnitt 16.2) för att uppdatera kunskaps- läget angående grön rehab. Utredningens egna sökningar på landstingens hemsidor ger dess- utom att även , Region , Lands- tinget i samt erbjuder grön rehab. Andra landsting, som Region , uppger att de har väldigt begränsat med information om . hänvisar främst till information om alternativa mediciner och att det i styrdokument anges att man ska dokumentera användning av naturmedel och växtbaserade läkemedel i flera rutiner, t.ex. inskrivningsrutiner för äldrevårdsenheten och blodmottagningen. uppger dock att en relativt stor andel av de frågor från vårdpersonal som Region ULIC besvarar gäller olika typer av naturprodukter och kosttillskott. Frågorna avser bl.a. dokumentation, interaktioner med läkemedel och biverkningar och uppges ofta vara kopplade till patientfall. Region uppger att de överhuvudtaget inte har någon information om . har inte inkommit med något svar rörande KAM- aktiviteter i regionen. Noteras kan dock att regionfullmäktige fattade beslut om att utbilda instruktörer i mindfulness på alla vårdcentraler i (17). Beslutet följdes av en diskussion i media där kritiker bl.a. framhållit att det vetenskapliga stödet för mind- fulness som behandlingsinsats vid psykiska besvär är svagt (18). Översikt över och i 6.5Användning av och attityder till och i •Det finns ett antal svenska undersökningar av användning av . Då jämförbarheten mellan studierna är låg är det svårt att ge ett entydigt svar på hur stor användningen är i . Exempelvis varierar studiernas definitioner och frågornas utformning. •Undersökningarna visar dock en betydande användning av i . I befolkningsundersökningarna från , som ingår i utredningens sammanställning, är den uppmätta användningen 17–. Det är dock stora skillnader mellan studierna avseende hur långt tillbaka använd- ningen kunde räknas; i vissa fall behövde användningen ha varit , medan andra studier frågade respon- denterna om de någonsin använt . I undersökningarna med högst svarsfrekvens uppger 17–av deltagarna användning av vid det aktuella tillfället, eller . Bland patienter med olika sjuk- domsdiagnoser har andelen som använder någon form av vid det aktuella tillfället eller varit 29– . •Flera studier visar att en större andel kvinnor än män använder . Detta förefaller särskilt gälla KAM-preparat. Längre utbildning och låg självskattad hälsa är också förknippat med högre användning av i några studier. Däremot fram- kommer inget tydligt mönster mellan KAM-användning och ålder i utredningens sammanställning av studier. •Det är svårt att dra slutsatser om vilka KAM-metoder som är vanligast, bl.a. på grund av att specifika svarsalternativ getts i många undersökningar. Givet dessa brister förefaller dock massage, KAM-preparat, akupunktur, kiropraktik och napra- pati vara bland de vanligaste metoderna. Kiropraktik och naprapati ingår dock inte i utredningens definition av . I en senare studie är även självhjälpsmetoder såsom andnings- övningar, yoga och avslappning med bland de vanligaste metoderna. Översikt över och i •I attitydundersökningar uppger sjukvårdspersonal (främst sjuksköterskor) själva en låg kunskap om som de anser att det är viktigt att ha kunskap om och att kunna informera om om patienterna efterfrågar det. Utredningen har gjort en sammanställning av studier som undersökt omfattningen av användning samt attityder till och bland den svenska befolkningen och i specifika patientgrupper i , se bilaga 5 som innehåller korta referat av studierna. I bilagan finns även korta referat av fyra undersökningar som är riktade till vårdpersonal samt två övriga studier som handlar om användningen och utbredningen av i . Nedan beskrivs genomförandet av sammanställningen och resultaten sammanfattas och diskuteras. Metod och metodologiska begränsningar med sammanställningen Utredningen gör inte anspråk på att sammanställningen är hel- täckande. Litteratursökningen har gjorts utifrån fritextsökning och utifrån identifierade studiers referenslistor. Studier som har inklude- rats är de undersökningar som gjordes i samband med (SOU 1989:60) (19) och ett ur- val av studier som publicerats därefter. Endast undersökningar som helt eller delvis faller inom vår definition av och som har svensk data är inkluderade. Översikten har begränsats till studier som redovisar kvantitativa data. Sammanställningen omfattar tretton publikationer som baseras på befolkningsundersökningar, dvs. under- sökningar som är riktade till ett urval från allmänheten (19–31) och sju studier som omfattar ett urval utifrån olika patientgrupper (32–38). I bilaga 5 finns tabeller över nyckeldata från dessa befolknings- studier respektive patientstudier. Det är en stor variation i frekvensen av rapporterad KAM- användning mellan de olika studierna. Det kan finnas många för- klaringar till detta. Bland annat skiljer sig frågeställningar, begrepp och definitioner mellan de olika studierna och det är ofta otydligt vad som avses och omfattas. I de flesta undersökningar efterfrågas Översikt över och i I andra undersökningar efterfrågas exempelvis alternativ- medicinsk behandling, alternativ och komplementär medicin, integr- ativ behandling, behandling hos alternativ terapeut, behandling hos alternativ behandlare eller behandling hos alternativ- och komple- mentärmedicinska behandlare. En del studier inkluderar enbart KAM-preparat och inte övriga KAM-metoder. Även när det gäller KAM-preparat är det i flera fall oklart vad som egentligen avses och vad som omfattas i de använda begreppen, såsom naturmedel, herbal medicines, natural remedies, complementary and alternative medicine remedies osv. Begreppen kan exempelvis omfatta naturläkemedel, kosttillskott, traditionella växtbaserade läkemedel, vitaminer och mineraler. I vissa fall används regulatoriska begrepp såsom naturläke- medel, utan att det med nödvändighet är samma betydelse som avses. Några studier inkluderar även kost och bön. Avsaknaden av en accepterad definition av är problematisk vid enkätundersök- ningar inom KAM-området (39). En annan skillnad mellan studierna är att frågorna i en del under- sökningar ställts tillsammans med förklaringar och definitioner av exempelvis begreppet . I andra studier har inte förklaringar och definitioner getts och i vissa fall är det oklart. Frågorna har också ställts på olika sätt, ibland med angivna KAM-metoder att ta ställning till med möjlighet till fritextsvar och ibland med helt öppna frågor med fritextsvar. Frågornas utformning kan ha effekter på resultatet, exempelvis ökar sannolikheten att den svarande minns att de använt en KAM-metod som står listad och det blir dessutom tydligt att metoden är inkluderad i studien om den nämns eller finns som svars- alternativ. Vissa av undersökningarna har genomförts med telefon- intervjuer, andra med webbenkäter eller postenkäter och en del har genomförts i samband med att patienter besökt en klinik. I vissa fall är det otydligt hur frågorna har ställts. Frågeställningarna gäller ock- så olika tidsramar, t.ex. användningen vid den aktuella tidpunkten, , eller i livet. Urvalsmetoder och studiepopulationer skiljer sig åt mellan stu- dierna. I vissa studier är det ett urval från allmänheten och i andra studier är urvalet från en specifik patientgrupp. Faktorer som ålders- fördelning, könsfördelning och geografisk plats är olika i studierna, vilket kan påverka utfallet. Undersökningarna har dessutom stor tidsmässig spridning, några genomfördes medan Översikt över och i de flesta av undersökningarna är genomförda . Repre- sentativiteten av de äldre undersökningarna för dagens förhållanden är oklar. Dels kan det ske en förändring i vilka metoder som ingår i begreppet med tiden och dels kan användningen och använd- ningsmönstret förändras . Undersökningarnas storlek och svarsfrekvensen skiljer sig också åt. I vår sammanställning varierar svarsfrekvensen mellan cirka 30 pro- cent och . Flertalet undersökningar har en svarsfrekvens överstigande . I ett fall anges inte svarsfrekvensen eller information om bortfallet (27), vilket innebär att tillförlitligheten inte kan bedömas. I en annan studie är det svårt att återge svars- frekvensen då deltagarna var personer som rekryterats till en stor befolkningsstudie där rekryteringen fortfarande var pågående (29). Bortfall är ett välkänt problem vid attitydundersökningar (39). Med bortfall avses de personer som inte deltar i en undersökning trots att avsikten var att de skulle delta. Vid stora bortfall finns risk för att resultatet inte är representativt. De tre största studierna är de befolkningsstudier som bygger på data från SCB. En av dessa har knappt 10 000 deltagare (från ULF-under- sökningen 2004–2005) (26), en har drygt 20 000 deltagare () (19) och en har knappt 39 000 deltagare (fördelat på tre olika ULF-undersökningar, –1981, – 1989 och –1997) (22). Dessa tre större studier har utförts som besöksintervju eller telefonintervju och har samtliga en relativt hög svarsfrekvens, cirka 75–. Två av studierna har data som idagsläget är cirka 20–och representativiteten för dagens förhållanden är därmed oviss. Huvudresultaten är ändå av intresse, då det är stora välgjorda studier med relativt hög svarsfrekvens och en dessutom visar på utvecklingen över användningen . Studien omfattande tre olika delundersökningar av ULF-undersök- ningen, tyder på att användningen av vitaminer eller annan stärkande Översikt över och i medicin och naturläkemedel14 ökade från första delundersökningen (–1981) till sista delundersökningen (–97). –81 var det som rapporterade användning av vitaminer eller annan stärkande mediciner och som rapporterade använd- ning av naturläkemedel. Motsvarande siffror –97 var 28 pro- cent respektive . visade att drygt en femtedel () av befolkningen i åldern 16– i livet hade erfarenhet av behandling hos alternativ terapeut15. I ULF-undersökningarna –2005 efterfrågades i stället besök hos alternativ terapeut det senaste året16, vilket 7 pro- cent av urvalet från den svenska befolkningen rapporterade. I denna studie fanns en separat fråga om användning av naturläke- medel de senaste två veckorna17, vilket rapporterade. I vår sammanställning är det endast två befolkningsundersök- ningar som har data från (27, 28). Den ena under- sökningen utförd i med drygt 1 500 deltagare har en svarsfrekvens på och i den andra, Novus-undersökningen med drygt 1 000 deltagare, anges inte svarsfrekvensen. Låg svarsfrekvens respektive inte angiven svarsfrekvens påverkar studiernas tillförlitlighet negativt. I den i utförda undersök- ningen uppgav av deltagarna användning av alter- nativ och komplementär medicin18 . I Novus- undersökningen var det som rapporterade att de genomgått en integrativ behandling.19 14Frågorna löd: Har du använt naturläkemedel? Begreppen definieras inte mer i frågorna. 15Frågan löd: Har du någonsin behandlats för kroppsligt eller psykiskt besvär av kiropraktor, zonterapeut, akupunktör, homeopat, naturläkare eller liknande – alltså av en alternativ terapeut? Denna fråga följdes upp med angivelse av när behandlingen skett och vilken typ av behandling det gällt. 21 olika metoder kunde anges och dessutom kunde annan behandling anges. 16Frågan löd: Har du behandlats för kroppsligt eller psykiskt besvär av (i) naprapat, osteopat (ii) akupunktör, (iii) zonterapeut eller akupressör, (iv) homeopat, naturläkare eller (v) någon annan, nämligen? 17Frågan löd: Har använt naturläkemedel ? 18Användning av alternativ och komplementär medicin inkluderar här besök hos vårdgivare (exempelvis massör eller akupunktör), intag av naturmedel, örtmedicin eller kosttillskott, samt användning av självhjälpsmetoder som yoga eller avslappning. I siffran inkluderas inte mottagande av komplementär behandling hos konventionell vårdgivare eller på remiss. Det gavs vissa metoder att ta ställning till. Det är oklart om möjlighet till fritextsvar gavs. 19Integrativ behandling definierades som när konventionell vård och skolmedicinska läke- medel kombineras med väl beprövade komplementära medicinska behandlingsmetoder, exem- pelvis kiropraktik, massage och naturläkemedel. Vidare angavs att integrativ vård ordineras av skolmedicinskt utbildade läkare med vidareutbildning inom dessa områden. Översikt över och i Två befolkningsstudier utförda i respektive har båda cirka 1 000 deltagare med en svars- frekvens på (21, 25). I dessa studier har cirka hälf- ten av deltagarna svarat att de besökt en alternativ- och komplemen- tärmedicinsk behandlare20 respektive använt komplementär och alter- nativ terapi21 i livet. Motsvarande siffror för innan de fick frågan var respektive . Ytterligare en befolkningsstudie utförd vid i (30, 31) ger liknande bild då 17 pro- cent svarat att de besökt en alternativ behandlare22 det föregående året och att de använt KAM-preparat23 under det föregående året. Denna studie hade drygt 1 400 deltagare och en svarsfrekvens på . Två andra befolkningsstudier utförda i mitten respektive slutet av har undersökt användningen av KAM-preparat24, 25 (20, 24). Dessa undersökningar omfattade cirka 5 800 respektive drygt 800 deltagare och hade en svarsfrekvens på drygt 70 respektive . I båda undersökningarna var det som uppgav användning, varav det i ena studien gällde användning och i den andra studien . 20Frågan löd: ”Vilken erfarenhet har du av följande terapier?” Följt av följdfrågor såsom och . Terapierna som lästes upp var akupunktur, antroposofisk medicin, healing, homeopati, kinesiologi, kiropraktik, kristallterapi, massage, naprapati, naturläke- medel, Rosenterapi och zonterapi. 21Frågan löd: Har du använt dig av någon form av komplementär och alternativ terapi? Följt av samma fråga om . Det är oklart om svarsalternativ eller någon mer förklaring gavs. 22I studien definierades som terapier, eller som icke-allopatisk medicin snarare än som okonventionell medicin. I enkäten efterfrågades om den svarande konsulterat någon alternativ behandlare exempelvis inom massage, akupunktur, kiropraktik eller naprapati eller andra terapier under det föregående året. 23I enkäten frågades om den svarande hade använt något KAM-preparat (herbal medicine) under det föregående året. I det fall de svarade ja ombads de ange antal produkter, produkt- namn och anledningen till användandet. 24KAM-preparat (complementary and alternative medicine [] remedies) definierades som mineraler, vitaminer och andra substanser som inte förskrivits av läkare (såsom Q10, kisel, vitlök, , ginkgo biloba, , echinacea, fiskolja och homeopatiska läkemedel). Inga fasta svarsalternativ gavs, utan patienten uppmanades att lista KAM-preparat som de använt . 25Frågan löd: ”Did you buy any health food remedies e.g. herbal medicines in 1993, either for illness or as a preventive measure?” Inga fasta svarsalternativ gavs, utan patienten uppmanades att lista preparat som de använt . Översikt över och i Ytterligare en befolkningsstudie har unde- rsökt användningen av KAM-preparat26 vid den aktuella tidpunkten (29). I denna studie som omfattade 6 500 deltagare rapporterade av deltagarna användning av KAM-preparat vid den aktuella tidpunkten. Dock är det svårt att återge svarsfrekvensen för studien, då deltagarna var personer som rekryterats till en stor befolkningsstudie där rekryteringen fortfarande var pågående. Patientstudierna har som väntat färre antal deltagare än befolk- ningsstudierna. I de identifierade studierna ingår mellan cirka 100– 1 000 svarande (32–38). Den minsta studien omfattande endast 94 patienter har även en låg svarsfrekvens och är av begränsat värde för vår sammanställning (35). Svarsfrekvensen i övriga studier varie- rade mellan upp mot . En av patient- undersökningarna utfördes på 1980–(32). Denna under- sökning omfattande cancerpatienter och kontroller har den lägsta rapporterade frekvensen av KAM-användning (alternativmedicinsk behandling)27 av patientstudierna, cirka 14–(beroende ) av cancerpatienterna rapporterade användning och cirka 19 pro- cent av kontrollerna. Tidsram för användning specificeras inte i studien. I övriga patientundersökningar ligger rapporterad använd- ning av mellan och antingen för den aktuella tidpunkten eller för . I en av undersök- ningarna omfattande patienter med reumatiska sjukdomar efter- frågades användningen av både för den aktuella tidpunkten och för i livet (34). angav användning vid tillfället och svarade att de använt KAM28