sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Det finns, som vi ser det, ingen anledning att bibehålla det parallella system inom primärvården som allt tydligare vuxit fram genom utomläns- vården och då särskilt genom den utpräglat digitala vården. Detta innebär inte att utomlänsvården som rättslig figur upphör att gälla utan att samma krav ställs på den, som den vård som ges inom ett landsting. Den primärvård som ges som utomlänsvård kommer således att kunna fortsätta vara det under förutsättning att utförarna blir valbara genom listning (se vidare avsnitt 17.3.1 om de krav det ställer). Undantaget för omedelbar hälso- och sjukvård i ett annat landsting ska gälla fortsatt I 8 kap. 4 § HSL anges att om någon som vistas inom utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska erbjuda sådan vård. Till stor del avser den sjukvård som ges till t.ex. turister sådan omedelbar hälso- och sjukvård och kom- mer inte att påverkas av utredningens förslag. Genom den pågående och accelererande utvecklingen av digitala vårdtjänster, som på olika sätt knyts till patientens egen utförare kommer vården också att delvis bli mer distansoberoende. Det finns därmed en stor potential i att den utförare där patienten är listad kan hjälpa patienten på distans med att klara av enklare åkommor, som inte nödvändigtvis kräver ett fysiskt besök och innebär ett omedel- bart behov av hälso- och sjukvård. 17.2.2Ingen geografisk avgränsning vid val av utförare i primärvården Utredningens bedömning: Det finns inte skäl att införa geografiska begränsningar av patientens valfrihet i primärvården. Genom information ska patienten göras medveten om sitt val och vad det innebär i form av t.ex. restid för ett fysiskt besök. Skälen för utredningens bedömning: Ett problem som uppmärk- sammats i bl.a. i samband med att vården blir allt mer digi- fysisk är att vissa patientgrupper vid valet av utförare inte uppmärk- sammat att reseavståndet för fysisk vård kan bli mycket långt. Och det trots att det i t.ex. redan finns vissa restriktioner gällande ”utomlänsvården” (out-of-area-registration). Det har lett till ett ökande antal omlistningar. I den information som utförare riktar till patien- ter har förtydligats att patienter som kan behöva fysiska möten måste vilja och kunna resa till en fysisk mottagning (Hammersmith and Fulham m.fl. 2019). Det finns argument för att koppla möjligheten till listning till ett skäligt avstånd för att göra fysiska besök i primärvården. Det kan hävdas att utan någon som helst anknytning genom bostad, arbete eller liknande är det inte realistiskt att listning sker hos en utförare dit patienten endast svårligen kan resa och att det därför inte ens bör vara rättsligt möjligt. menar vi att sådana begränsningar skulle strida mot patientlagens grundtanke om ökad patientmakt. Det viktiga som vi ser det är att patienten på ett rimligt sätt görs medveten om vad ett val innebär, t.ex. vad gäller närheten till fysisk vård. I begreppet nära vård ligger fler aspekter än bara fysisk närhet till vården och det bör fortsatt vara upp till patienten att avgöra vilken utförare som bäst lämpar sig för dennes behov. Genom utredningens förslag till val- frihet genom listning och det begränsade antalet omlistningar minskar vidare risken för sådana frekventa byten som verkar vara ett växande problem i t.ex. . Patienter och medborgare som är intresserade av att välja vård- givare i annat landsting än hemlandstinget ska också vara införstådda med att det är ett annat landsting som är ansvarigt för utförandet och att vårdgarantin då inte heller gäller. Vad gäller välfärdens ut- förande och de möjligheter som medborgare har till ansvarsutkrä- vande är det viktigt att i det fall en individ väljer vård i annat lands- ting än hemlandstinget, att de förstår att deras möjlighet till politiskt ansvarsutkrävande vid val fortsatt är kopplat till hemlandstinget och inte till det andra landsting där de valt att lista sig. 17.3Tydligare styrning av utförare i primärvården 17.3.1Tydligare reglering av kraven på en utförare där patienten kan lista sig Utredningens förslag: I patientlagen förtydligas i en ny paragraf att val genom listning endast kan ske hos utförare i egna regi, eller hos utförare av hälso- och sjukvårdstjänster som är godkänd och har ett kontrakt enligt lagen om valfrihetssystem eller har motsvarande kontrakt enligt lagen om offentlig upp- handling. Utredningens rekommendation: Primärvård som erbjuds av underleverantör ska fortsatt kunna erbjudas patienter inom ramen för utförarens uppdrag. Skälen för utredningens förslag och rekommendation: Utred- ningen har i avsnitt 17.1.2 och 17.1.3 beskrivit att det som en del i omställningen till den nära vården finns behov av att reformera den obegränsade valfriheten inom primärvården för att systemet ska bli mer sammanhållet, effektivt och långsiktigt hållbart. För att förena lagstadgade principer såsom behovsstyrd och jämlik vård med kontinuitet som bärande princip, patientmakt samt organisation och ekonomiska styrsystem för densamma, ser utredningen därför att ett steg i denna riktning är att patientens val av utförare behöver ske genom att patienten på förhand listar sig hos en utförare (se vidare avsnitt 17.1.2). För att detta ska vara möjligt behöver det definieras vilka utförare som avses kunna vara listningsbara. Spretig och komplex lagstiftning och begreppsanvändning När det gäller styrningen av vårdvalssystemen inom primärvården används i lagtext parallellt ett flertal olika begrepp som syftar på den som antingen organiserar, beställer eller utför vården. Begreppen avgränsas eller utvidgas också beroende på vilken lagstiftning som används och i vilken roll den som exempelvis utför vården ska ses och korshänvisningar och viss dubbelreglering bidrar sällan till tyd- lighet. Enligt lagstiftningen är exempelvis huvudmannen, som har att organisera vården, både stat, kommun eller landsting. Huvudman- nen utgör då också beställare av vård men kan också utföra vården själv (egenregi) och utgör därigenom en (offentlig) utförare. Likaså kan utföraren vara en privat aktör. Den myndighet, landsting, kom- mun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård benämns också som vårdgivare. I samband med att vården organiseras i vårdvalssystem genom lagen om valfrihets- system (LOV) blir vårdgivaren eller utföraren också leverantör (eller underleverantör) av hälso- och sjukvårdstjänster, beställaren blir då en upphandlande myndighet och vårdvalssystemet blir en del av ett valfrihetssystem. När den upphandlande myndigheten valt att inrätta ett vårdval inom primärvården, ska LOV tilllämpas, men även lagen om offent- lig upphandling () kan användas som komplement. I förarbe- tena till LOV, yttrade sig däremot lagrådet att det var oklart vad som skulle anses gälla när väl vårdvalet väl var inrättat och om parallell tillämpning av skulle vara möjlig (prop. 2008/09:74, bilaga 5). Den aktuella begreppsfloran har inte ändrats utifrån den senaste översynen av HSL och bidrar sannolikt till den osäkerhet som råder kring tolkningen och tillämpningen av lagstiftningen. Som ett led i att nå en hållbar struktur för ett mer sammanhållet system, behövs därför tydliga avgränsningar, inte minst när det gäller vilka aktörer som ska omfattas av de nya bestämmelserna. I 9 kap. 1 § PL regleras att en patient som omfattas av ett lands- tings ansvar för hälso- och sjukvård, inom eller utom detta landsting, ska få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Grundprincipen för denna struktur ändras inte och därför kommer övrig offentligt finansierad öppen vård och vård som bedrivs enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning samt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi fortsatt omfattas av valfriheten enligt 9 kap. 1 § PL. Mot bakgrund av de ändringar som föreslås i 7 kap. 3 § HSL och som bl.a. innebär att val av utförare inom primärvården ska ske genom listning och som därmed justerar den tekniska och till viss del materiella grunden och definitionen för vårdvalssystemet, behövs motsvarande avgränsning även göras i PL när det gäller att vårdvalet inom primärvården och att val därmed ska ske genom listning. Skillnader i att vara leverantör, underleverantör eller extern leverantör I praktiken bedrivs en hel del hälso- och sjukvård av externa leverantörer alternativt underleverantörer till kontrakterade utförare utan att underleverantören har ett eget avtal med beställaren. Under- leverantören omfattas, delvis beroende på formuleringen i förfråg- ningsunderlagen, indirekt av kontraktsvillkoren. De tjänster som erbjuds av en underleverantör har enligt praxis också blivit en del av den offentligt finansierade vården. Tolkningen har gjorts att en under- leverantör av hälso- och sjukvårdstjänster automatiskt också blir ”valbar” inom valfrihetssystemet på samma sätt som en huvudleve- rantör (se avsnitt 10.1.5). Utredningen ser dock skäl till att kvalificera tolkningen av under- leverantörsbegreppet. Frågan blir inte minst aktuell när det gäller digitala, icke-geografiskt bundna hälso- och sjukvårdstjänster som uppfattas som underleverantörstjänster men som huvudsak- ligen bedrivs utan eget godkännande och kontraktsförhållande mellan och den leverantör som de facto levererar hälso- och sjukvårdstjänsterna över hela landet Som konstaterats tidigare sak- nas en legaldefinition av begreppet underleverantör. Enligt LOV gäller att flera leverantörer i samverkan kan ansöka om att ingå i ett valfrihetssystem. Detsamma gäller i ett upphandlingsförfarande enligt . (den upphandlande myndigheten) kan inte ställa krav på viss juridisk form på de aktörer som ansöker om att få ingå i valfrihetssystemet, men kan ställa sådana krav efter godkännande och avtal om det anses nödvändigt för uppdragets fullgörande. Nya krav kan således ställas på utförarna efter ingånget avtal. Vid själva ansökan spelar det dock ingen roll hur en utförare själv eller sins- emellan med andra aktörer väljer att organisera sig, bara kraven i för- frågningsunderlagen är uppfyllda. Utredningens analys i avsnitt 10.1.5 visar att en leverantör – för att kunna räknas som underleverantör i upphandlingsrättslig mening – kan förväntas att i någon eller i till- räcklig utsträckning medverka till fullgörandet av huvudleverantörens kontrakt. Flera utförare ska kunna samarbeta I betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) har föreslagits att det ska vara möjligt för en utförare ensam eller i samverkan med andra att fullgöra primärvårdens grund- uppdrag. Utredningen tillstyrker detta förslag inte minst för att an- litande av en underleverantör kan ses som en potentiell möjlighet att tillgodogöra sig innovationer. De s.k. nätläkartjänsterna är ett exem- pel på en innovation som introducerades via en underleverantör. Utredningen anser dock att samverkan bygger på samverkan kring uppdraget och därmed omhändertagande av listade patienter hos huvudleverantören, alternativt att samarbetsparterna har egna kontrakt. Förslag till förtydligande av listningsrekvisit för utförare i lagstiftningen Utövande av valfrihet inom primärvården genom listning, dvs. ”list- ningsrekvisitet” som de facto behövs för att en ska få välja primär- vård inrättat i valfrihetssystem, avgränsas enligt utredningens förslag till andra meningen i 9 kap. 2 § PL, med hänvisning till utförare i egna regi eller utförare som är godkänd och har ett kon- trakt enligt 1 kap. 1 § LOV eller har motsvarande kontrakt enligt . Detta omfattar således hälso- och sjukvård som ges av list- ningsbara utförare (leverantörer) som –bedriver hälso- och sjukvårdstjänster –med som huvudman –i form av privat vårdgivare, som är godkänd och har ett vård- valskontrakt enligt LOV alternativt ett vårdkontrakt enligt , eller –som bedrivs av självt inom ramen för vårdvalssystemet. Förslaget medför att samtliga utförare av offentligt finansierad vård – såsom avgränsningen till valbar vård görs i PL – enligt förslaget inte längre kommer att kunna vara obegränsat valbara för patienter när det gäller primärvården. Vård som erbjuds genom en underleveran- tör till utföraren, ska givetvis även fortsättningsvis kunna ”väljas” av och ersättas inom ramen för fullgörandet av huvudleverantörens uppdrag, dock under förutsättning att patienten är listad hos huvud- leverantören. Om underleverantören däremot erbjuder hälso- och sjukvårds- tjänster till egna eller andra utförares patienter som inte är listade hos huvudleverantören kan, enligt förslaget, sådan vård inte fortsatt vara valbar inom ramen för det aktuella vårdvalsavtalet, utan under- leverantören behöver då vara huvudleverantör för ett eget vårdvals- eller vårdavtal för att patienter ska kunna välja dennes tjänster och därmed lista sig hos densamme. Ett alternativ är att underleveran- tören samarbetar med flera utförare och erbjuder underleverantörs- tjänster till dessa och deras listade patienter. Offentligt finansierad vård som bedrivs med stöd av lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning, lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi eller andra vårdgivare inom öppenvården påverkas dock inte av utredningens förslag om att behöva uppfylla listnings- rekvisiten för att bli valbara, och ska således fortsatt kunna väljas av patienter utan krav på listning i enlighet med vad som sägs i 9 kap. 1 § PL. Likaså ska vård av brådskande karaktär även i annat landsting såsom det regleras i 8 kap. 4 § HSL kunna ges till patienten utan krav på att patienten måste vara listad. 17.3.2Landstingen bör ställa tydligare krav på utförare i primärvården Utredningens rekommendation: Landstingen bör ställa höga krav på fysisk och digital tillgänglighet hos utförare och tydligt ange sådana krav i förfrågningsunderlaget. Landstingen bör ställa krav på att utförare ska ha tillräcklig kapacitet att utföra vården, både fysiskt och digitalt, i relation till det antal patienter som listas hos utföraren. Landstingen bör ställa krav på att utförare ska upprätthålla kontinuitet och att patienten kan knytas till en namngiven läkare eller annan personal (vårdteam). Skälen för utredningens rekommendation: Det föreslagna natio- nella grunduppdraget för primärvården (SOU 2018:39) bereds i . Avsikten med det förslaget är att skapa en organisations-, metod- och teknikneutral reglering där det på ett samlat sätt framgår vad som kan krävas av utförare i primär- vården. En tanke bakom grunduppdraget var också att det ska ge utrymme för lokal anpassning. Vi ställer oss bakom detta förslag och menar att den riktning mot en mer nationell styrning av primär- vården som framkommer genom grunduppdraget bör bejakas och vidareutvecklas (se vidare avsnitt 17.4). Huvudmännen bör ställa krav på digifysisk vård Utredningens bild är det finns delar av huvudmännens kravställande på utförare som inte täcks av grunduppdraget. En viktig sådan del är att mer aktivt styra vården mot att nyttiggöra digitaliseringen. En självklarhet borde t.ex. vara att det utöver möjligheten till under- sökningar och fysiska besök alltid ska finnas digitala kontakt- och kommunikationsvägar, vilket ligger helt i linje med utvecklingen för offentlig sektor i stort. E-delegationen föreslog t.ex. att digitala tjänster, så långt det är möjligt och där det är relevant, ska vara förstahandsval i den offentliga sektorns kontakter med medborgare (2015:66), vilket därefter återkommit som målsättningar i flera budgetproposi- tioner. Även om det finns skäl att avstå från att i styrningen beskriva hur uppdraget ska utföras bedömer vi att landstingen genom krav- ställandet bör driva på digitaliseringen. Det kommer också bidra till den del i det föreslagna grunduppdraget som innebär att primärvården ska ha en mycket god tillgänglighet. Det finns som närmare beskrivs i kapitel 9 många goda exempel att utgå från. Huvudmännen bör ställa krav på matchning mellan kapacitet och uppdrag Många av synpunkterna som lämnats till utredningen har rört pri- märvårdens form och åtagande på olika sätt. Å ena sidan har disku- terats hur många patienter en traditionell utförare bör eller kan ha i relation till antalet anställda i olika yrkeskategorier och vad som är lämpligt med hänsyn till patientmix, patientsäkerhet och arbetsmiljö. Åandra sidan finns en mer visionär diskussion om att utförare som huvudsakligen erbjuder digitala vårdtjänster skulle kunna ha mång- falt fler listade patienter per personal. I båda fallen bedömer utred- ningen att det mest centrala är att matcha kapacitet och åtagande. Oavsett ålder eller aktuell hälsostatus kommer många invånare att , någon eller , söka första linjens vård. I en inte oväsentlig andel av de fallen kommer under den närmaste fram- tiden att behövas någon form av fysisk undersökning eller annan åtgärd. Av utredningens analys i avsnitt 6.4.1 framgår att det finns stora vinster med att hålla samman detta i ett integrerat system som bygger på kontinuitet. Landstingen behöver i organiseringen av pri- märvården beakta detta och bör ställa krav på att utförare ska ha tillräcklig kapacitet att utföra vården, både fysiskt och digitalt, i rela- tion till det antal patienter som listas hos utföraren. Likaså bör ersätt- ningen stimulera att kapacitet och behov matchas. Huvudmännen bör ställa krav på kontinuitet och att patienten ska knytas till en namngiven läkare eller annan personal (vårdteam) Utredningen föreslår att grunden i en reformerad valfrihet ska bli att patienten väljer genom att lista sig på utförare. Genom det och andra följdförslag skapas bättre förutsättningar för att primärvården ska kunna bli mer personcentrerad och behovsbaserad och utgå från kontinuitet. Det är avgörande att utförare använder arbets- sättet att knyta patienten till en namngiven läkare, sjuksköterska och andra professioner hos utföraren (vårdteam). Det ger i sin tur ut- förarna bättre förutsättningar för att leva upp till lagstiftningens krav på fast läkarkontakt respektive fast vårdkontakt i primärvården. Mycket talar dock för att majoriteten av primärvårdsverksamhe- terna ännu inte organiserar arbetet utifrån kontinuitet som bärande princip. Utredningens genomgång av landstingens förfrågningsunder- lag (se bilaga 6) visar att landstingen endast undantagsvis ställer mer konkreta krav på kontinuitet i styrningen. Vi menar att det lands- tingen har ett starkt intresse av att börja göra det – både utifrån lag- stiftningens krav och med hänsyn till de effektivitetsvinster som följer av ett sådant arbetssätt. 17.3.3Landstingen bör enas om en nationell policy för marknadsföring Utredningens rekommendation: Landstingen bör enas om en nationell marknadsförings- och informationspolicy som riktar sig till utförare som tar del av offentliga medel för att utföra vård. Landstingen bör i sina förfrågningsunderlag för vårdval ställa krav på att utförare följer denna. I marknadsföring som rör val av utförare genom listning är det viktigt att tydliggöra var den fysiska mottagningen är belägen. Skälen för utredningens rekommendation: Frågan om marknads- föring av vård har uppkommit . Digitala vårdgivare lägger stora resurser på marknadsföring som majoriteten av landstingen inte har möjlighet att ställa krav angående marknads- föringen, eftersom aktörerna ofta enbart har bas i ett landsting. Såvitt framkommit har endast Region berett nya riktlinjer för information och marknadsföring (). Så som systemet ser ut är det särskilt relevant att landstingen enas om en policy kring marknadsföring. Eftersom SKL och lands- tingen har skapat ett särskilt ersättningssystem för digital utomläns- vård och eftersom sådan vård ersätts per besök föreligger en uppen- bar risk för att marknadsföringen riktas in på att öka konsumtionen av vård. Denna risk har inte aktualiserats på samma sätt för vårdvals- systemen generellt eftersom den dominerande ersättningen sker exempelvis med kapitering och det därmed inte finns samma incita- ment till att öka antalet besök. Förekomsten av utomlänsvården och det faktum att en under- leverantör till en utförare i ett landsting kan marknadsföra sig natio- nellt innebär att det är viktigt att alla landsting enas i frågan. Enligt uppgift är ett sådant arbete påbörjat, vilket utredningen välkomnar. Särskilda krav för vårdgivare som marknadsför sig på distans Utredningens förslag om ett reformerat vårdvalssystem där valet sker genom listning och där medborgare kan välja att lista sig var som helst i landet aktualiserar vissa frågor. En risk som behöver hanteras är att det blir hög omlistningsgrad för att vissa patienter väljer en utförare baserat på deras digitala utbud och andra baserat mer på deras fysiska utbud. Syftet med det reformerade vårdvalet är att utförarna ska kunna tillgodose både snabb digital tillgänglighet och fysisk mottagning och att utförare åtminstone ska ha tillgång till patientens information oavsett om patienten vänder sig till sin valda utförare eller till den valda utförarens underleverantör. När vård- givare exempelvis marknadsför sin digitala kontaktväg, eller när de marknadsför sig på distans, dvs. via internet, via TV eller i landsting eller kommun där de inte själva driver fysiska mottagningar eller har stor närvaro bör landstingen ställa krav på att utföraren i reklamen tydligt skriver ut att ”du som väljer att lista dig hos oss bör vara beredd att ta dig till [ort/stadsdel/landsting] vid behov av fysisk kon- sultation”. I vårdvalsupphandlingar kan landstingen genom förfråg- ningsunderlagen ställa krav på utförare att följa marknadsförings- policyn. Erfarenheterna av arbetet med en digitalt inriktad vårdvalsleve- rantör inom NHS i visar tydligt på behovet av sådana åtgä- rder. Patienter som är listade där är överlag mycket nöjda. De flesta är också införstådda med att de bör vara beredda att förflytta sig upp till 40 minuters resa vid behov av fysisk konsultation. upp- ger de som är mindre nöjda att det beror just på att det är svårt att få till ett fysiskt besök och att de inte var införstådda med att de fysiska utförarna bara fanns på vissa platser. Efter samtal mellan NHS och den digitalt inriktade leverantören har de uppdaterat sin listnings- information så att patienter som är intresserade av att lista sig blir införstådda med detta. Förhoppningen är att färre patienter listar om sig på grund av missnöje med närheten till fysisk vård. 17.3.4Landstingets geografiska område ska få delas upp i flera vårdvalssystem Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen införs ett förtydligande att geografiska område får delas upp i flera vårdvalssystem. Utredningens rekommendation: Landstingen behöver utveckla och diversifiera formerna för uppdrag inom vårdval beroende på geografiska förutsättningar, i syfte att styra mot ett mer behovs- baserat och jämlikt utbud. Landstingen bör särskilt överväga nya former för vårdvalsutförare som bedriver vård i glesbebyggda områden. Landstingen bör använda möjligheterna att komplettera vård- valssystemen med offentlig upphandling och därvid erbjuda bättre ekonomiska villkor och förutsättningar till utförare där det finns ett bristande utbud av primärvård. Skälen för utredningens förslag och rekommendation: Vid införan- det av vårdvalssystemen i primärvården beslutade samtliga landsting om tämligen likartade ramar för systemen. Med det menar vi dels att samtliga landsting beslutade att hela omfattades av samma vårdvalssystem. Vidare beslutades att inte begränsa antalet utförare som kan komma in i systemet. Detta innebär att alla leve- rantörer som uppfyller villkoren i förfrågningsunderlag kan etablera sig var som helst i . I praktiken har lands- tingen i stigande grad försökt påverka etableringarnas placering genom utformningen av villkoren, särskilt genom att justera ersättnings- nivåerna, vilket får tolkas som att man velat stimulera ett jämlikt och behovsbaserat utbud. Som behandlas i kapitel 5 kom marknaden ganska snabbt att stabiliseras med åtminstone vissa skevheter i fördelningen av utbudet. ska få delas upp geografiskt i flera vårdvalssystem