sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Vissa landsting betalar ut påslag på lönen till medarbetare som arbetar i ”svårrekry- terade” områden. Något som betonas är möjlighet till löneväxling och pensions- inbetalningar. Inom utreder hur man kan införa ersättningar som premierar erfarenhet och lojalitet. I har man infört pensionsavsättningar som tillfaller den anställde som just lojalitets- och kontinuitetsfrämjande bonus. Pågående arbete för att minska beroendet Flera landsting arbetar med särlösningar för pensionerade läkare och sjuksköterskor, där de kan bli timanställda vikarier eller arbeta med särskilda uppgifter som handledning av studenter. Många samarbetar med SFI och Arbetsförmedlingen för att snabbare få in utlands- utbildade i verksamheterna. Flera landsting ser över hantering av bisysslor. I exempelvis har varit att medarbetare på arbetsgivarens begäran varit skyldig att anmäla bisyssla samt lämna de uppgifter som arbets- givaren behöver för att kunna bedöma dessa. Denna har ändrats till att arbetstagaren i stället är skyldig att på eget initiativ anmäla bisyssla. Bisyssla kan exempelvis vara som inhyrd i ett närliggande landsting eller att arbeta deltid för exempelvis ett digitalt vårdbolag. Flera landsting skärper nu också sina karenstider, dvs. tiden som måste gå mellan att en person är anställd i till det att den kan komma tillbaka till samma arbetsgivare som inhyrd. Generellt sett kräver landstingen att det går , några landsting skärper nu detta . Flera landsting betonar avsikten att förbättra upphandlingen En prioriterad fråga för flera landsting är att få till bättre upphand- lingar. Det handlar bl.a. om att få till bättre ramavtal och därmed undvika otillåtna direktupphandlingar, men också om att centralisera upphandlingarna. Flera landsting har eller har haft stopp för inhyrning av exempelvis grundutbildade sjuksköterskor. Utredningen har inte haft möjlighet att djupare analysera effek- terna av detta vad gäller hur det har påverkar möjlighet att hålla vård- platser öppna etc. Tjänstemän i Region uppger att man inte har behövt stänga fler vårdplatser än andra landsting som hyr in, Pågående arbete för att minska beroendet trots att de inte hyr in sjuksköterskor. De framhäver också att det viktiga i deras fall inte var att sluta hyra in, utan att de aldrig började hyra in sjuksköterskor. När man började hyra in läkare var man inte beredd på vad det skulle innebära men med en ny yrkeskategori kunde man sätta stopp från början. Allt fler sjukhus har intern bemanningspool Inom flera landsting finns , resursteam eller interna bemanningspooler vid sjukhusen. De tar främst sikte på sjuk- sköterskor. Se exempel nedan. Faktaruta 15.1 Resursteamet vid Inom finns Resursteamet vid som är en enhet som anställer sjuksköterskor, undersköterskor och medicinska sekreterare som arbetar vid olika avdelningar där behov uppstår. beskriver själva organisationen som ett internt bemannings- företag med skillnaden att de som arbetar där är heltidsanställda inom . De som arbetar inom Resursteamet har lång erfaren- het inom vården och kan snabbt bidra när de kommer till en ny arbetsplats. De arbetar efter årsarbetstid och har möjlighet till större flexibilitet – exempelvis arbeta mer för att sedan vara ledig . De har ett påslag på lönen . Den chef som håller i Resursteamet ansvarar också centralt för inhyrning, vilket gör att de kan dra lärdomar och inte hyra in en person som inte håller måttet vid olika avdel- ningar. bestämdes att inhyrning främst sker för nattpass vilket innebär att främst bemannat av anställda. Källa: möte med företrädare för Resursteamet vid 2018. 15.2.1Landstingen har olika förutsättningar Många av de problem och lösningar som beskrivs av landstingen är generella och genomgående för alla landsting. Men det finns också skillnader mellan landsting beroende på geografi. Den största skill- naden hänger ihop med ett nettoflöde av kompetens från glesbygds- Pågående arbete för att minska beroendet landsting till städer. Detta kan anses vara väntat givet tidigare beskriv- ningar av att vårdcentraler i glesbygd har särskilt svårt att rekrytera. Inflöde eller utflöde av specialister Flera norrlandsting, men också exempelvis och betonar att de behöver bidra till utbildning av fler läkare och sjuk- sköterskor än de har behov av, eftersom inte alla stannar kvar i lands- tinget efter avslutad utbildning. En av Region (2016) planerade aktiviteter enligt handlingsplanen är att överutbilda, eftersom det ”ger marginal och möjlighet att bistå andra landsting”. Region (2017) har som åtgärd att ”överutbilda så att margi- nal för visst tapp finns”. Vad gäller specialistläkare inom psykiatrin skriver att geografiska läge gör att det är svårt att rekrytera läkare som inte har kopplingar till och . […] För att vara attraktiv bör medianlönen för både ST-läkare och specialistläkare över- stiga lönenivån i mer centralt geografiskt placerade landsting. Deras tidigare beräkningar visar att av de ST-läkare de har utbildat därefter har valt att ta anställning som specialistläkare i . Exemplet kan jämföras med som skriver om spe- cialister i allmänmedicin att givet oförändrad volym ST-utrymmen, förutsägbara pensionsavgångar, oförändrade externa avgångar och rekryteringar kommer obalansen att minska succesivt. görs en prognos som visar att antalet examinerade och inflyttade läkare beräknas överstiga antalet som går i pension eller flyttar ut vilket innebär att tillgången väntas öka med . Där- utöver räknar med samma förhållande vad gäller grund- utbildade sjuksköterskor och flera olika specialistsjuksköterskor. Det ska dock tilläggas att detta inte betyder att kommer ha balans i utbud-efterfrågan eftersom efterfrågan ökar och det råder obalans. Pågående arbete för att minska beroendet Betald arbetstid vid resa till svårbemannad ort Det är också flera norrlandsting som skriver att de vill arbeta med att låta yrkesverksamma få betald arbetstid när de reser till orter och vårdcentraler där det är svårt att bemanna (2017; 2016). Region utreder möjligheten att särskilt profilera ST- utbildning mot glesbygd. Något som redan finns inom Region . 15.2.2Vad tycks ge resultat? Projektet av inhyrd personal avslutades men landstingen fortsätter därefter samverka i ett nytt projekt. Utredningen har fått beskrivet några aktiviteter som SKL och lands- tingen har identifierat som särskilt lyckosamma inom projektet. SKL har även publicerat en rapport som beskriver arbetet (SKL 2019e). Några saker som framhålls: •Att skapa fler platser för ST-utbildning i allmänmedicin ses som en gynnsam faktor för såväl kortsiktig som långsiktig bemanning I allmänhet att skapa fler AT- och ST-tjänster. •Att införa krav på dispens för att få hyra in. Beslut om inhyrning lyfts till högre nivå och tas av exempelvis HR-direktör, sjukhus- ledning eller förvaltningsledning. Verksamhetschefer måste ta tag ien ”lista” på åtgärder innan man kan göra valet att hyra in, och man tvingas då att prioritera dessa frågor. Parallellt sätts delmål som ska uppnås. Flera landsting har parallellt centraliserat avrops- verksamheten, vilket ger bättre koll, ökad enhetlighet och ökad avtalstrohet. •Att ge sjuksköterskor möjlighet att specialistutbilda sig med betald lön. Detta har finansierats via Professionsmiljarden, men uppges fortsätta trots att den statliga finansieringen genom miljarden upphör. Pågående arbete för att minska beroendet •Att främja nya arbetssätt. Det finns många exempel på vad detta kan innebära. Ett är att arbeta mer inriktat mot patienter med psykisk ohälsa, exempel genom att ha särskilda team för den typen av patienter på en vårdcentral. Det ger både ett bättre och mer evidensbaserat omhändertagande för patienterna och en bättre arbetsmiljö för personalen. •Att starta upp egna bemanningspooler inom landsting eller inom sjukhus. Flera Landsting jobbar med detta för sjuksköterskor och annan personal men inte läkare, där har man inte kunnat kon- kurrera med löneläget. •Att införa fastpris vid ramavtalsupphandling. Den modell som beskrevs i Faktaruta 14.1 som används i utgör in- spiration. Parallellt införs en a-lista för de leverantörer som sköter sig bäst. Avtalstroheten blir högre och relationen till bemannings- bolagen främjas och blir mer långsiktig. Faktaruta 15.2 Region län Medan många andra landsting har sett en ökning i behovet att hyra in sjuksköterskor tog ett beslut om att inte börja hyra in den personalkategorin. Trots att det emellanåt kommit önskemål från verksamheter om att hyra in sjuksköterskor har man kunnat hålla fast vid beslutet. Detta ser man som en nyckelfaktor eftersom man tror att det hade varit svårt att sluta om man väl börjat (Studiebesök , ). uppger själva att det inte har behövt stänga fler vårdplatser jämfört med landsting som hyr in sjuksköterskor. För att behålla och attrahera personal ser man att det är viktigt att erbjuda utbildningsmöjligheter och kompetensutveckling. Detta gäller även undersköterskor. Nya arbetssätt betonas också som viktigt. Funktionen ”vårdnära servicevärd” avlastar sjuk- sköterskor i deras arbete, exempelvis med att fylla på förråd på avdelningar. På vårdcentraler har man infört akutteam och sär- skilda team för psykisk ohälsa. Läkare hyrs dock fortsatt in inom både sjukhusvård och pri- märvård. Störst problem ser man hos vårdcentraler som är belägna i glesbygd. Man ser att chefskap på olika nivåer spelar roll. Lands- tinget ser också att det är en fördel att har läkarutbildning . Pågående arbete för att minska beroendet Man bedriver ett inledande arbete med bemanningspool för internstafett på vårdcentral. Tanken är att de läkare som vill arbeta extra på sin jourkomptid ska tillåtas att göra det. Främst ST-läkare har visat intresse. tillämpar fast pris när de upphandlar hyrpersonal. De har mellan 10 och 15 bolag per område (primärvård, psykiatri, somatik). Om inga anbud inkommer ligger avropet kvar till näst- . Avtal följs och som princip går man aldrig utanför ramavtal. framhålls också av Kompetensföretagen för att vara ett landsting som de upplever att de har goda sam- arbeten med bl.a. eftersom man inte upphandlar utanför ramavtal (möte med 2018). Som utmaningar betonas dels att det finns efterfrågan på ett mer avgränsat uppdrag från de som arbetar i primärvården. Sam- verkan med grannlandsting ses också som en utmaning. Det behövs fler ST-läkare och de behöver fördelas mer jämt. Att enskilda chefer kan ha en stor effekt på en arbetsplats attraktivitet ses också som en sårbarhetsfaktor. Källa: möte med företrädare för Region . Hälsocentralen i hade låg andel fast anställda läkare, stor andel äldre patienter och alarmerande dåliga resultat i den nationella medarbetarenkäten som gick ut . Man bestämde sig för att ändra på detta och började med att fråga alla med- arbetare vad som kunde göra arbetsmiljön bättre. Samtliga yrkes- kategorier menade att en god bemanning av fasta läkare var den allra viktigaste faktorn för en bättre arbetsmiljö. Med denna uppgift bestämde sig chefen för hälsocentralen att lova ny- anställda läkare att de skulle få en lista som max bestod av 1 000 patienter. Enligt chefen gjorde detta en reell förändring där det blev lättare att rekrytera fast personal och de goda resultaten speglades också i nästa medarbetarenkät. Att begränsa läkares listade patienter till högst 1 000 var inte den enda åtgärden som vidtogs. De har även lyckats få till ett bra samarbete med såväl kommunala vårdteam som närliggande sjuk- hus. De arbetar aktivt med digitalisering vilket uppskattas av såväl hemsjukvården som patienterna. Pensionerade läkare erbjuds att Pågående arbete för att minska beroendet arbeta extra med handledning av yngre läkare. De har skapat en remissgrupp som erbjuder en god möjlighet till lärande för läkare genom att samlas och gå igenom icke-akuta remisser. Andra har redan beskrivit detta mer i detalj och för den som vill veta mer hänvisar vi till att läsa SKL:s broschyr ”Nära vård i ” (2018), betänkandet God och nära vård – En primär- vårdsreform (SOU 2018:39) eller intervju med (Ström, 2018). Källa: Besök vid 2018. 15.3Statligt arbete med frågor relaterade till kompetensförsörjning Flera olika aktiviteter pågår. Flera förslag har presenterats eller är under beredning. Beskrivningen är inte uttömmande men ger exem- pel på några aktiviteter och förslag av betydelse. Regeringen beslutade budgetproposition att avsätta för att stimulera bättre och effektivare använd- ning av kompetensen inom hälso- och sjukvård (SOU 2018:77). Sats- ningen, som kallas Professionsmiljarden, syftar till att höja kvalite- ten och effektiviteten i hälso- och sjukvården. För att främja lands- tingens och regionernas möjligheter att ge hälso- och sjukvårdens medarbetare goda förutsättningar att utföra sitt arbete slöts en överenskommelse mellan regeringen och SKL. Överens- kommelsen handlar om hur medlen till vården ska används och för- delas, och riktar in sig på tre områden: it-stöd och processer för förenklad administration och bättre tillgång till information för vårdens medarbetare, smartare användning av medarbetares kompe- tensförsörjning och slutligen stöd till planering av långsiktig kom- petensförsörjning. I tillägg till ovanstående slöt regeringen och SKL ytterligare en överenskommelse om stöd för bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården –2018 där man öronmärkte Pågående arbete för att minska beroendet för att ge möjlighet till betald specialistutbildning av sjuksköterskor (2018:77). Därutöver aviserades i budgetpropositionen en satsning om , –2021, för att ge goda förutsättningar för sjukvårdens medarbetare (2018:77). slöt parterna en överenskommelse om personalmiljarder . Inom ramen för satsningen avsätts till SKL för stöd till landstingen vid genomförandet av insatser inom ramen för överenskommelsen, fortsätta utvecklingen av samverkan och system för att leda och utveckla hälso- och sjukvårdens verksamhet utifrån kvalitet samt tillsammans med landstingen analysera hur sam- tycken till personuppgiftsbehandling kan hanteras och vid behov stödjas genom digital lösning. Medlen inom ramen för överenskom- melsen kan användas till att se över arbetsvillkor genom att se över arbetets organisering och förhållandet mellan arbetstider och arbets- börda, erbjuda kompetensutveckling eller vidareutbildning till alla kategorier av vårdpersonal, öka bemanningen, samt utveckla arbets- sätt i syfte att vårdpersonal ska arbeta kvar inom hälso- och sjukvården. Medlen får även användas till att stärka redan pågående satsningar eller bibehålla effekter av redan gjorda satsningar (SOU 2018:77). kartläggning visar att de prioriterade områdena i överenskommelsen är områden som landstingen arbetat med . Medlen från professionsmiljarden har förstärkt utvecklings- arbeten som planerats och påbörjats innan den statliga förstärkningen tillkom. Kartläggningen visar också att en majoritet av landstingen (inom ramen för stöd till planering av långsiktig kompetensförsörjning) erbjuder så kallad utbildningstjänst för grundutbildade sjukskö- terskor. Det innebär att dessa kan utbilda sig till specialistsjukskö- terskor med bibehållen grundlön medan utbild- ningen sker på halvfart (SOU 2018:77). fick och ett gemensamt uppdrag från regeringen att ta fram förslag på långsiktig samverkan mellan centrala aktörer för att trygga kompetensförsörj- ningen inom hälso- och sjukvården (regeringen ). Uppdraget ska ses som ett svar på att både regeringen och flertalet utredningar Pågående arbete för att minska beroendet har sett ett behov av ökad samverkan. Med kompetensförsörjning menas främst möjligheten att utbilda, rekrytera och behålla rätt utbildad personal samt hur personalens kompetens nyttjas. Myndigheternas uppdrag går ut på att analysera och föreslå hur samverkansarenor på nationell och regional nivå mellan aktörer med ansvar för kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården kan utvecklas långsiktigt. Myndigheterna ska inom ramen för uppdraget föra dialog om samverkan inom kompetensförsörjningsområdet mellan berörda aktörer med bäring på verksamhet i hälso- och sjuk- vården, utbildning och arbetsmarknad. Behovet av en samlad stati- stik och prognos betonas som ett viktigt stöd för universitet och högskolor som har ansvar att bestämma antalet platser på utbild- ningarna, men även för huvudmännen inom hälso-och sjukvården som genom sitt arbetsgivaransvar ska se till att det finns personal så att en god vård kan ges (regeringen ). Uppdraget ska redovisas . 15.3.3Statliga utredningar om kompetensförsörjning Ett flertal statliga utredningar har utrett olika aspekter av kom- petensförsörjning . En kort sammanfattning av några av dem följer. beslutade om en ny läkarutbildning som är mer anpassad till hur det ser ut i andra länder och där vägen till legitimation är kortare än . Utbildningen påbörjas och innebär att utbildningen blir lång och leder efter bastjänstgöring (BT) fram till legitimation. Den ersätter alltså dagens utbildning samt allmäntjänstgöringen (AT). Enligt konsekvensanalyserna ska detta leda till att läkare får sin legitimation snabbare, bl.a. eftersom det ofta finns en väntetid mellan utbildning och AT. gick remisstiden ut för betänkandet av Utredningen om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar (SOU 2018:77). Utredningens förslag rör bl.a. krav på nödvändig fort- och vidareutbildning, förändringar i specia- listsjuksköterskeutbildningen, med ökad flexibilitet och anpassning till vårdens behov, och förtydligande i lag av kravet på att kvalitets- säkra verksamheten även ska gälla för verksamhetens kompetens- Pågående arbete för att minska beroendet Utredningen föreslår också en ny specialistnivå, avan- cerad klinisk specialistsjuksköterska, , en tvååring utbildning som ska ligga till grund för egen yrkeslegitimation. AKS-utbild- ningen ska ge fördjupade kunskaper inom både medicinsk vetenskap och vårdvetenskap och innebär en ny karriärväg för sjuksköterskor. Utredningen föreslår att det inrättas ett råd inom för strategiska frågor om samverkan mellan staten och huvudmän- nen. Rådet ger regeringen möjlighet att fortlöpande få information i frågor som rör kompetensförsörjningen för nämnda yrkesgrupper och om olika utbildningsfrågor som dimensionering och kursutbud baserat på prognoser om tillgång och behov, samt hur den befintliga kompetensen kan användas mer effektivt. Rådet ska bestå av avnämare till utbildningarna i form av representanter från till exempel pro- fessions- och fackföreningar, specialistföreningar, lärosäten, vårdgivare (landsting, kommuner, privata aktörer) och vissa departement och myndigheter. Utredningen reglering av yrket undersköterska föreslår en skyd- dad yrkestitel för undersköterskor (2019:20). På kort sikt kan det innebära en brist på undersköterskor eftersom det till en början kommer råda brist på individer som uppnår den fastställda kom- petensnivån. Utredningen föreslår övergångsregler för att underlätta i denna process. Syftet med förslagen är bl.a. stärkt kompetens- försörjning, bättre nyttjande av medarbetares kompetens och bättre förutsättningar för teamarbete. 15.4.1Införandet av pristak inom NHS och framöver ökade kostnaderna för inhyrd personal inom NHS med (Mullin 2018). Kostnaderna för inhyrd personal fördubblades . Som andel av personalkostnader uppgick de till och som total kostnad nära . Arbetsmarknaden för hälso- och sjukvårdspersonal i på- minner i breda drag om den svenska. Det finns en dominerade arbets- givare (NHS) med variation inom sig både vad gäller typ av arbets- plats, geografiskt läge och löner. Det finns dessutom en privat sektor och viss internationell konkurrens – särskilt till andra delar av Pågående arbete för att minska beroendet NHS har tre typer av personal: anställda (substantive), resurser (bank) och inhyrda (agency). Mullin betonar att NHS förstahandsval är att ha anställda, därefter försöker man fylla med den interna resursbanken där personer alltså är anställda av NHS men inte vid den specifika enheten. Att använda sig av inhyrd personal är ett tredje- och sistahandsval. Den ökning i kostnader som skedde berodde i någon mån på höga priser, men framför allt drevs den av en ökad volym i användande av inhyrd personal. En orsak till detta rörde en ökad efterfrågan på sjuksköterskor som i sin tur berodde på ökat fokus på säkerhet efter att en utredning hade uppmärksammat beho- vet av fler sjuksköterskor i förhållande till antalet patienter. I takt med att andelen inhyrd personal ökade, blev det också mer accep- terat som arbetsgivare att hyra in och mer accepterat som arbets- tagare att arbeta som inhyrd. Det i sin tur ledde med stor sannolikhet till än mer ökning. beslutade dåvarande hälso- och sjukvårdsministern om att införa något som kan liknas vid ett nationellt pristak för att hyra in personal. Tanken var att kunna förhandla ner priserna genom att agera gemensamt som en enda aktör. Något pristak sattes inte för att använda sig av de interna resursbankerna, i syfte att signalera till personal att det var mer attraktivt att arbeta som intern resurs än extern. Takets nivå sänktes successivt för att kunna utvär- dera hur det gick innan nästa steg togs. Taket kombinerades med möjligheten att gå betala mer (break-glass), vid exceptionella patient- säkerhetssituationer. Pristaket kombinerades med flera andra poli- cyer såsom nya ramavtal. NHS Improvement initierade utveckling och erfarenhetsutbyte vad gäller bästa metod för exempelvis intern resursbemanning, förhandling med bemanningsföretag och planer- ing för oförutsedda behov. Dessutom lades utgifter för inhyrd per- sonal in som del i utvärderingen av stiftelserna inom NHS. Effekterna av pristaket och övriga policyer är inte helt klara. Men kostnaderna för inhyrd personal minskade från nästan till 2,5 miljarder. Mullin tycker sig se en effekt på volymen i inhyrd personal, även om slutgiltiga slutsatser inte går att dra. Priserna för sjuksköterskor har sjunkit och ”agency staff” (bl.a. läkare) . har möjligheten till att gå över pristaket använts ända sedan det infördes – och i större utsträckning för varje sänkning av taket. Pågående arbete för att minska beroendet genomsnittliga priset har ändå gått ner. Andelen inhyrd i förhållande till den interna resursbanken har också förbättrats till förmån för den interna resursbanken. 16Analys och överväganden om oberoende av inhyrd personal I detta avsnitt presenterar utredningen analyser och överväganden för frågor om inhyrning och kompetensförsörjning i vården. 16.1Samband mellan vården som attraktiv arbetsgivare och god vård, kontinuitet samt effektivitet Hög personalomsättning är en välkänd faktor som ofta bidrar till minskad effektivitet, och i många fall en sämre upplevelse för patien- ten. Hälso- och sjukvården är beroende av att attrahera och behålla personal för att en god vård ska kunna utföras. Liksom de flesta andra organisationer strävar man efter en rimlig omsättning på personal, bl.a. eftersom hög personalomsättning är förenat med kostnader för introduktion och administration. Personal som är långsiktigt närvarande på en vårdcentral eller en klinik bidrar också till bättre förutsättningarna för att uppnå bättre kontinuitet i vården. Olika studier pekar på att vård både blir mer effektiv och av högre kvalitet om patienter träffar samma läkare, och samband har påvisats mellan personkontinuitet och färre inlägg- ningar, se kapitel 5. Både specialistläkare i allmänmedicin och patien- ter värderar möjligheten att träffa samma läkare högt. Vårdanalys har i flera studier visat att personkontinuitet ger högre patientnöjdhet och bättre effektivitet. Utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01) pekar på bristande kontinuitet som möjlig orsak till lägre produktivitet i svensk hälso- och sjukvård jämfört med ett antal andra länder (SOU 2018:39), eftersom ett besök tar när en patient och läkare inte känner varandra . Även profes- sionsföreningar vill se ökad personkontinuitet. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal