sou · H7B328 · 2019-06-05 00:00:00 — Den som oriktigt använder denna titel eller framställer sig som sådan straffas med böter. I den danska lagen definieras en alternativ behandlare som en person som utövar hälsomässig verksamhet utanför den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och som inte omfattas av Patientsäkerhetsstyrelsens tillsyn för verksamheten, vilken personer inom hälso- och sjukvården står under. Lagen omfattar endast utövare av sundhedsmæssig virksomhed. Med sådan verksamhet avses undersökning, diagnostisering, behandling, förebyggande behandling m.m. av sjukdom rörande den enskilde användaren (12). Lagen omfattar inte dem som uteslutande utövar verksamhet som rör livsfilosofier, skönhetsbehandlingar, personligt välbefinnande, personlig utveckling m.m. Efter bemyndigande från Sundhedsog kan Patientsäkerhetsstyrelsen efter ansökan godkänna föreningar, som kan registrera alternativa behandlare. I lagen finns närmare angivet under vilka förutsättningar en utövarorganisation kan godkännas att ingå i registerordningen. Bland annat ska föreningen ha ett regelverk för god klinisk praxis och ha ett klagoorgan samt ställa basala utbildningskrav på de medlemmar som föreningen ger tillåtelse att använda titeln registrerad alternativ behandlare (10). I föreskriften bekendtgørelse om en brancheadministreret registreringsordning for alternative behandlere (12) ges mer detaljerad information kring bestämmelserna i lagen. Utförligare information om lagen och föreskriften finns i delbetänkandet (1). Det finns möjlighet att få momsbefrielse för KAM-utövare i . För att få rätt till momsbefrielsen måste tjänsten karakteriseras som en behandling och utövaren måste uppfylla vissa utbildningskrav (13). 1.Komplementär och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap, dialog. 2.Lov om alternativ behandling av sykdom mv. (LOV-2003-06-27-64). (hämtad ). 3.Forskrift om marknadsføring av alternativ behandling av sjukdom. (FOR-2003-12-11-1501). /4961ee/contentassets/75e0d769c4be49f8b2a ccc1a4cb5451e/komplementar-och-alternativ-medicin-och- vard---sakerhet-kunskap-dialog-sou-2019_15.pdfrift/2003-12- 11-1501 (hämtad ). 4.Forskrift om frivillig registerordning för utøvare av alternativ behandling. (FOR-2003-12-11-1500). (hämtad ). behandlingsloven#er-det-momsunntak-på-alternativ- behandling (hämtad ). 34/2005 as amended by Act No. 88/2008 and No. 34/2012. /media/velferdarraduneyti- media/media/acrobat-enskar_sidur/Healers-Act-No-34-2005- as-amended.pdf (hämtad ). 7.Regulation on a voluntary registration system for healers. 877/2006. /media/velferdarraduneyti-media/media/ Reglugerdir-enska/Regulation-on-a-voluntary-registration- system-for-healers-no-877-2006.pdf (hämtad ). 8.Autorisationsloven: Afsnit IV, Øvrige bestemmelser om sundhedsfaglig virksomhed, Kapitel 26. (LBK nr 1141 af 13/09/2018). /forms/R0710.aspx?id=202412#id455a 2b2b-c5ca-4ac3-a99a-e70fd060c300 (hämtad ). 9.Autorisationsloven: Afsnit V, Straffebestemmelser, Kapitel 27. (LBK nr 1141 af 13/09/2018). /forms/R0710.aspx?id=202412#id455a 2b2b-c5ca-4ac3-a99a-e70fd060c300 (hämtad ). 10.Lov om en branscheadminestreret registreringsordning for alternative behandlere. (LOV nr 351 af 19/05/2004). /Forms/R0710.aspx?id=9900 (hämtad ). 11.Lov om ændring af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og lov om en brancheadministreret registreringsordning for alternative behandlere. (LOV nr 1734af 27/12/2016). /Forms/R0710.aspx?id=185886 (hämtad ). 12.Bekendtgørelse om en brancheadministreret registreringsordning for alternative behandlere. (nr 859 af 13/06/2017). /Forms/r0710.aspx?id=192021 (hämtad ). 13.Styrelsen for Patientsikkerheds Råd vedrørende Alternativ Behandling (SRAB). /service-menu/til-behandlere/momsfritagelse/ (hämtad ). 7Särskilda bestämmelser rörande vård av personer med psykisk ohälsa Av utredningens direktiv följer att den ska utreda om rätten att behandla vissa allvarliga psykiska sjukdomar och störningar för den som inte är hälso- och sjukvårdspersonal bör begränsas och ska kunna omfattas av det behandlingsförbud som återfinns i 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Frågan om en särskild förbudsbestämmelse gällande allvarligt psykiskt sjuka personer har, som framgått av kapitel 3 samt utredningens delbetänkande (1), aktualiserats , dels i olika statliga utredningar och rapporter från myndigheter, dels i motioner och utskottsuttalanden i . finns inte någon explicit regel, jämfört med förbudet att behandla cancer, epilepsi och diabetes, som generellt förbjuder annan än hälso- och sjukvårdspersonal att behandla personer med psykisk sjukdom, oavsett hur allvarlig sjukdomen är. Däremot finns den generella straffbestämmelsen i 10 kap. 6 § patientsäkerhetslagen som gäller alla tillstånd och diagnoser. Bestämmelsen innebär att en person som inte omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal kan dömas till böter eller fängelse om den behandlade tillfogas en skada som inte är ringa eller om fara för en sådan skada framkallas. Bland annat kan det handla om att behandlingen innebär dröjsmål med läkarvård. Straffsanktioner finns även i . Utredningen har haft möten med olika organisationer och personer för att ytterligare diskutera frågan om behovet av en särskild bestämmelse som reglerar psykisk sjukdom och hälso- och sjukvårdande åtgärder som utförs av personer som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Särskilda bestämmelser rörande vård av personer med psykisk ohälsa har dessutom redovisat skriftligt material som de tagit fram i denna fråga. I detta kapitel görs en redovisning av vad som framkommit vid utredningens möten samt skriftligt material som tillsänts utredningen. Avslutningsvis görs en bedömning av hur frågan rörande personer med psykisk ohälsa bör hanteras vidare. 7.2Utredningens orientering kring situationen för personer med psykisk ohälsa Utredningens arbetsgrupp om psykiatrifrågor Utredningen tillsatte 2018 en särskild arbetsgrupp för att diskutera behovet kring en särskild reglering på psykiatrins område. Utgångspunkten var då en justering av befintliga bestämmelser i 5 kap. respektive 10 kap. patientsäkerhetslagen. Representanterna har utöver experter från utredningens expertgrupp (och Inspektionen för vård och omsorg []) även utgjorts av bl.a. brukarföreträdare () och professionsföreträdare (psykolog).1 Därutöver har utredningen även haft särskilda möten med representanter från psykiatrin, psykologområdet, anhörigförening och KAV-utövare. Brukarföreträdaren, som företrädde RSMH, anförde vid diskussionerna med utredningen att det inte är motiverat att föra in psykisk ohälsa bland de diagnoser som återfinns i 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. Frågan ansågs inte ha varit ett stort diskussionsämne i brukarorganisationen. Det finns enligt företrädaren medlemmar inom RSMH som vill pröva andra behandlingsmetoder, men det bedöms inte vara någon stor fråga eller någon fråga som drivs av brukarorganisationerna. Däremot ansågs det finnas behov av kvalitetssäkrad information om KAM-metoder. Här bedömdes det kunna finnas avgränsningsproblem eftersom vissa metoder, som mindfulness, används både av personer med sjukdom och sådana som inte är sjuka. Inte heller IVO:s tillsyn kunde enligt ge underlag för att klagomålen från personer som lider av psykisk ohälsa skulle vara särskilt omfattande (se även kapitel 5 samt utredningens delbetänkande [1] där en genomgång görs av IVO:s uppdrag inom KAV). 1I gruppen ingick , , , Inspektionen för vård och omsorg, , , , och , . Särskilda bestämmelser rörande vård av personer med psykisk ohälsa framhölls i arbetsgruppen att svagare personer tenderar att mer sällan anmäla missförhållanden till myndigheter. I arbetsgruppen lyftes att även om det finns enskilda fall där personer råkat illa ut i kontakter med KAV, finns det ett otal exempel inom hälso- och sjukvårdens psykiatri, där patienter råkat illa ut. Följsamhet till riktlinjer inom området psykisk ohälsa bedöms generellt som låg inom hälso- och sjukvården. Ett annat problem som lyftes är bristen på legitimerad personal inom den psykiatriska vården. En annan fråga ansågs vara behovet av att se över bestämmelser rörande marknadsföring och KAV. I stället för att räkna upp särskilda tillstånd i patientsäkerhetslagen som borde vara förbjudna att behandla, framhölls i gruppen att en generell översyn av denna lag vore att föredra. Avgränsningsproblem kring psykiatriska diagnoser lyftes också fram som ett generellt problem. Utredningen har haft ett särskilt möte med , som organiserar personer med schizofreni och liknande psykoser, deras anhöriga samt övriga intresserade personer. Bland annat diskuterades frågan om en reglering av vem som ska få behandla allvarlig psykisk sjukdom. Företrädarna från förbundet ansåg att det generellt borde vara förbjudet att behandla schizofreni och schizofreniliknande psykossjukdomar utanför hälso- och sjukvården. Den enskilt viktigaste aspekten av behandlingen ansågs vara att patienterna tar sina mediciner. Upphör patienten att ta medicinerna ansågs det finnas en stor risk för nya psykoser. Biverkningarna av läkemedlen är mycket påfrestande och det bedömdes att det generellt krävs väldigt liten påverkan för att patienter ska sluta med sin medicinering. Enligt företrädarna från förbundet finns det därmed en betydande risk för att patienter som går till KAV-behandlare slutar ta läkemedlen och bryter sin kontakt med hälso- och sjukvården. Sjukdomen innebär även för de flesta en stor kognitiv nedsättning vilket kan påverka beslutsförmågan och göra det svårt för patienten att återberätta vad de har erbjudits för behandling. Särskilda bestämmelser rörande vård av personer med psykisk ohälsa Kunskapen om schizofreni hos allmänheten och hälso- och sjukvårdspersonal ansågs också vara låg enligt förbundets företrädare. En KAV-utövare skulle enligt förbundet i de allra flesta fall ha svårt att identifiera en schizofrenipatient om det inte finns en diagnos. Inom hälso- och sjukvården kan det oftast ta mellan att en person har sökt vård och att en diagnos är satt. Företrädarna för förbundet ansåg att det finns förbättringspotential i hälso- och sjukvården både vad gäller bemötande och att erbjuda fler evidensbaserade psykologiska behandlingar. har bl.a. i en särskild skrift, Håll koll på titlarna! – vem får egentligen behandla? framhållit att de ifrågasätter varför alternativa terapeuter ska ha rätt att behandla människor med svåra psykiska sjukdomar (2). Enligt förbundet kan det faktum att obehöriga personer utan kompetens behandlar och ställer diagnos vid psykisk ohälsa, få svåra konsekvenser. Bedömningen är vidare att mörkertalet för felbehandlingar när det gäller psykiska hälsotillstånd kan vara stort. Förbundet skriver även att titelskyddet för psykolog, som innebär att ingen får utge sig för att vara psykolog utan att ha en legitimation, inte är tillräckligt då det bara omfattar verksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. Enligt förbundet finns det personer som titulerar sig som KBT-psykologer, utbildningspsykologer, stresspsykologer osv. utan att vara legitimerade psykologer. Mot bakgrund av ovanstående anser förbundet även att det ska finnas en statlig konsumentupplysning där det tydligt framgår vad som är skillnaden på en legitimerad och en icke legitimerad behandlare och skillnaderna som finns när det gäller rättigheter som patient. Enkät genomförd av . genomförde en webbenkät bland sina medlemmar, där man ställde frågor kring KAV med psykologiskt inriktade metoder. Eftersom enkäten gick ut till samtliga medlemmar och många inte är kliniskt verksamma kan svarsfrekvensen i den aktuella målgruppen inte exakt beräknas. Särskilda bestämmelser rörande vård av personer med psykisk ohälsa 1 000 svarande, alla med erfarenhet av kliniskt arbete som psykolog , utgjorde grovt skattat 15–av kliniskt verksamma legitimerade psykologer. Resultaten av webbenkäten ska tolkas med försiktighet, bl.a. p.g.a. den låga svarsfrekvensen och det faktum att det var en professionsorganisation med egna intressen som formulerat frågorna. Bland de som uppgivit att de fått vetskap om att klienten tidigare fått behandling eller rådgivning av ”alternativbehandlare”, bedömde man att det i ungefär 6 av 10 fall rörde sig om behandling som inte var enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. En fråga gällde om de svarande upplevt att patientskador uppstått p.g.a. att en ”alternativmedicinare felbehandlat, feldiagnostiserat eller felinformerat rörande psykiska tillstånd”. Här svarade 3 av 10 att de i många eller några fall upplevt detta. På frågan om de svarande hade erfarenhet av att insatser från en ”alternativmedicinare” varit till hjälp för klienten eller för psykologens behandling, svarade en fjärdedel ja (på svarsalternativen i många eller några fall). Respondenterna ombads i en fråga uppskatta om klienten förstått att de har träffat någon som ”befinner sig utanför samhällets reglering och vilka konsekvenser det innebär”. Här angav 4 av 10 att deras klienter inte insett detta, alternativt att några få varit medvetna om det. Terapeutiska behandlingar utförda inom ett landsting av icke-legitimerad personal m.m. Utredningen har även tagit del av exempel där en sjukvårdshuvudman har tecknat avtal med vårdgivare som inte har varit legitimerade men som inom ramen för vårdvalet och på remiss från vårdcentral utfört terapeutiska behandlingar. Den behandlingsform som har erbjudits är något som benämnts ”KBT kort” och som bl.a. har getts till personer med diagnoser som utmattning, ångest, depression och stress. Vårdgivarna har senare fått kritik från för bl.a. brister i journalföring men även att patienters sjukdomstillstånd har beskrivits med lekmannatermer. I ett av fallen gjorde det aktuella en anmälan till – uppföljningsbesök hos vårdgivare och som genomfördes . Utredningen har vid möten med legitimerade psykologer och psykoterapeuter även tagit del av andra konkreta exempel på fall där Särskilda bestämmelser rörande vård av personer med psykisk ohälsa enskilda personer uppges ha råkat illa ut i kontakter med utövare som har framställt sin verksamhet som någon form av psykoterapi men utan att utövarna varit legitimerade psykologer eller psykoterapeuter. Metoderna som har använts i behandlingen uppges ha saknat evidens. Exempel har presenterats där behandlaren uppges ha använt sig av metoder som i sig har evidens men där behandlaren bedömts att inte ha haft erforderlig kompetens för att kunna genomföra behandlingen på rätt sätt. Biverkningar orsakade av psykologiska metoder I utredningens delbetänkande (1) framhålls att det är väl dokumenterat att vissa former av psykoterapi bedriven av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan innebära risk för biverkningar. I enkätsvar från svenska psykoterapeuter, se ovan, angav tre fjärdedelar att de kände till negativa effekter av psykoterapi bedriven av legitimerade psykoterapeuter. Faktorer som bidragit till de negativa effekterna bedömdes bl.a. vara terapeutens inkompetens och felaktig tillämpning av den psykoterapeutiska metoden. När det gäller biverkningar av psykologiska metoder som huvudsakligen tillämpas av icke-legitimerade terapeuter anses kunskapen dock vara begränsad. Utredningen har inte hittat några systematiska sammanställningar av den vetenskapliga litteraturen. Utredningen ger vidare i delbetänkandet exempel på psykologiskt inriktade terapier som huvudsakligen bedrivs av terapeuter utan legitimation och som har rapporterats kunna ha negativa effekter på psykisk hälsa. 7.3Erfarenheter från gällande psykisk ohälsa och gäller i Lov nr 64: Lov om alternativ behandling av sykdom. Den tidigare gällande norska lagstiftningen hade stora likheter med bestämmelserna i 5 kap. i den svenska patientsäkerhetslagen. Av propositionen till kvacksalverilagstiftning hänvisar regeringen till ett samarbete med och . Även i den norska lagen återfanns exempelvis en uppräkning av diagnoser som endast fick behandlas av hälso- och Särskilda bestämmelser rörande vård av personer med psykisk ohälsa Likheterna med den svenska lagen gör det relevant att referera till de resonemang som fördes i kring psykiskt sjuka och . I propositionen (Om lov om alternativ behandling av sykdom – mv. 27) till den nu aktuella lagstiftningen fördes ett resonemang kring om en explicit bestämmelse skulle föras in som innebar att endast hälso- och sjukvårdspersonal fick behandla allvarliga psykiska sjukdomar. Detta hade föreslagits i den utredning som föregick propositionen (NOU 1998:21). Departementet valde dock att inte gå på utredningens linje. Departementets uppfattning var att alternativa behandlares möjligheter att behandla allvarliga psykiska sjukdomar borde regleras på samma sätt som andra allvarliga sjukdomar. I propositionen preciserades att begreppet ”alvorlige sykdommer og lidelser” omfattar både ”somatiske sykdommer og lidelser og psykiske lidelser”. Värderingen av om sjukdomen ska anses vara allvarlig ska enligt departementet göras generellt och inte i relation till den enskilde patienten. Enligt den norska lagstiftningen får allvarliga sjukdomar endast behandlas av hälso- och sjukvårdspersonal. Däremot kan andra än hälso- och sjukvårdspersonal ge behandlingar som bl.a. har till syfte att dämpa eller lindra symptom på sjukdomen (för ytterligare information om den norska lagstiftningen se kapitel 6). 7.4Utredningens överväganden kring frågan om särskilda bestämmelser på det psykiatriska området Utredningens uppfattning är att det är av ett generellt intresse att invånare som uppsöker utövare som erbjuder hälso- och sjukvårdande åtgärder och som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte blir skadade eller på annat sätt far illa eller riskerar fara illa av behandlingen. Detta gäller såväl personer som lider av psykisk ohälsa och sådana som lider av somatiska sjukdomar. 5 och 10 kap. i patientsäkerhetslagen syftar till att skydda vårdsökande. Som har redovisats i kapitel 3 har tidigare statliga utredningar och remissinstanser haft synpunkter på lagstiftningen som rör vård som utförs av personer som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och att den bör omarbetas för att bli mer ändamålsenlig och enklare att tillämpa. Särskilda bestämmelser rörande vård av personer med psykisk ohälsa Denna uppfattning har även regeringen gett uttryck för genom tilläggsdirektivet till denna utredning. Utredningens bedömning är att mindre justeringar i befintligt regelverk inte är tillräckligt om reella förändringar ska kunna åstadkommas när det gäller patientsäkerhet, modernisering av lagstiftningen m.m. Utredningen anser heller inte att frågor som rör personer som lider av psykisk ohälsa ska hanteras separat i framtagandet av en ny lagstiftning. Utredningen kommer därför att behandla frågan om psykisk sjukdom och skyddet för personer som lider av psykisk ohälsa i den generella översynen av lagstiftningen. Förslag till ny lagstiftning lämnas i kapitel 11. I förslagen görs ingen åtskillnad mellan psykiska och somatiska sjukdomar och syftet är att generellt öka patientsäkerheten. 1.Komplementär och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap, dialog. Håll koll på titlarna! – vem får egentligen behandla? /globalassets/a-faktaverktyg/bestall- material/hall-koll-broschyren.pdf (hämtad ). 8Utrymmet för hälso- och sjukvårdspersonal att använda vissa KAM-metoder Utredningens bedömning: Hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i enlighet med de krav som följer av bl.a. patientsäkerhetslagen. Det torde dock i vissa fall vara så att de enda sanktioner som kan riktas mot någon som frångår det lagstadgade kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet är av arbetsrättslig natur. Enligt utredningsuppdraget ska en bedömning göras av om den lagenliga skyldigheten för hälso- och sjukvårdspersonalen att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet innebär att det finns något utrymme för sådan personal att använda behandlingsmetoder enbart på den grunden att det är styrkt att metoderna i sig är oskadliga. Av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL) följer att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Det kan inledningsvis framhållas att uttrycket vetenskap och beprövad erfarenhet inte är noga avgränsat och detta kan i sig medföra oklarheter beträffande vilka åtgärder som hälso- och sjukvårdspersonalen får vidta. I kapitel 14 i denna utrednings delbetänkande (1)redogörs för olika frågor som rör vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet. Utrymmet för hälso- och sjukvårdspersonal att använda vissa KAM-metoder Det finns inte bestämmelser i gällande rätt som innebär att patienter inom hälso- och sjukvården helt själva kan bestämma vad som ska göras eller inte. Valmöjligheterna begränsas bl.a. av att en patient endast kan välja mellan sådana behandlingsmetoder som är förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet. En vårdåtgärd måste också utifrån den eller de sjukdomar patienten har vara medicinskt motiverad och till nytta för patienten. I vissa fall kan kostnader för vården påverka patientens möjlighet att välja vård. Det sistnämnda gäller främst för den vård som är offentligt finansierad. Hälso- och sjukvårdspersonal ska fullgöra de skyldigheter som föreskrivs i 6 kap. 1 § PSL. Frågan är närmast vad som händer när någon som har att iaktta kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet inte gör det. Svaret på den frågan beror på omständigheterna i det enskilda fallet. Som framgår av PSL kan Inspektionen för vård och omsorg () vidta olika åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal. Om får kännedom om att hälso- och sjukvårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter enligt PSL eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska inspektionen enligt 7 kap. 29 § PSL vidta åtgärder för att skyldigheterna ska fullgöras Av samma bestämmelse följer att om hälso- och sjukvårdspersonal är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet, ska , om inte annat följer av 9 kap. 17 §, göra anmälan till åtal. När det gäller legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska enligt 7 kap. 30 § PSL, om inspektionen anser att det finns skäl för beslut om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt enligt 8 kap., anmäla detta till . Sanktioner som prövotid och återkallelse av legitimation kan således endast tillgripas mot legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Icke-legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal torde främst kunna bli föremål för arbetsrättsliga sanktioner. Utrymmet för hälso- och sjukvårdspersonal att använda vissa KAM-metoder Rättsfall gällande utrymmet att använda KAM-metoder Beträffande sådana åtgärder som kan vidtas mot hälso-och sjukvårdspersonal med stöd av PSL kan konstateras att personalen i vissa fall torde kunna undgå sådana sanktioner som kan följa av bestämmelser i . I rättsfallet RÅ 1998 ref. 41, som gällde frågor om disciplinpåföljd för legitimerad sjukgymnast (I) respektive återkallelse av legitimation för sjuksköterska () som använt sig av alternativmedicinska behandlingsmetoder, har () gjort uttalande som innebär att domstolen anser att det med hänsyn till humanitetens krav i speciella undantagssituationer kan finnas visst utrymme för en legitimerad yrkesutövare att använda alternativmedicinska åtgärder. Om en speciell undantagssituation föreligger, som anges i rättsfallet, torde det således kunna medföra att en domstol avslår ett yrkande om en sanktion. Frågan om det i en sådan situation är möjligt för en arbetsgivare att vidta arbetsrättsliga åtgärder låter utredningen vara obesvarad.