sou · H7B326 · 2019-06-03 00:00:00 — Det bör här påpekas att detta inte nödvändigtvis innebär att patienten i fråga vårdas på en intensivvårds- avdelning. Intensivvård är alltså inte knutet till en särskild fysisk plats, utan sådan vård kan ges även utanför en intensivvårdsavdel- ning, till exempel i en ambulans eller på akuten. Före ställningstagan- det om att avsluta den livsuppehållande behandlingen på en patient kallas vården som bedrivs inom intensivvården för livsuppehållande behandling eller intensivvård. Efter detta ställningstagande kan en- ligt våra förslag vården övergå till att vara inriktad mot donation, så kallad organbevarande behandling. Behandlingsinnehållet är dock i huvudsak detsamma före som efter ställningstagandet, men det för- ändrade syftet med insatsen har stor betydelse. Det aktualiserar den grundläggande etiska frågan om att vårda en person för någon annans skull. Vi återkommer till detta längre fram. I termbank saknas en definition av intensivvård. Andra källor tydliggör att: Intensivvård är att förebygga och behandla svikt i ett eller flera organ- system så att fortsatt liv kan bli meningsfullt ur patientens synvinkel. Med intensivvård avses övervakning, diagnostik, behandling och om- vårdnad av patienter med svåra, ej sällan livshotande, sjukdomar eller skador. Vården ska bedrivas i enlighet med vetenskap, beprövad erfar- enhet samt befintliga riktlinjer, där både medicinska och etiska aspekter står i förgrunden.9 9Den definition som finns hos för Anestesi och Intensivvård (SFAI). Organbevarande behandling och den enskildes inställning definierar livsuppehållande behandling som behand- ling som ges vid livshotande tillstånd för att upprätthålla en patients liv. •behandling för att stödja livsnödvändiga funktioner som en pati- ent själv inte kan upprätthålla, till exempel andning och cirku- lation samt födo- och vätskeintag, •vissa kirurgiska ingrepp som till exempel amputation, och •läkemedelsbehandling, till exempel behandling med cirkulations- stödjande, vasoaktiva läkemedel (adrenalin, efedrin), vätskedrivande läkemedel (diuretika), insulin, cytostatika och antibiotika.10 Medicinsk expertis har för vår räkning utarbetat ett underlag om de behandlingsinsatser som kan vara aktuella att ge en möjlig donator.11 I underbilagan listas olika insatser som kan bli aktuella och riskerna med respektive insats. Av underlaget framgår att innehållet i den be- handling som behövs för att göra donation möjlig är detsamma som den behandling som definieras som livsuppehållande behandling eller intensivvård enligt källorna ovan. Organbevarande behandling syftar i huvudsak till att förebygga, diagnostisera och behandla svikt i nödvändiga organfunktioner. Grun- den är att förhindra celldöd genom att upprätthålla andning och cirkulation. Detta åstadkoms med hjälp av högteknologisk apparatur (exempelvis respiratorer och dialysmaskiner) och läkemedel. Den behandling det i regel handlar om är fortsatt respiratorbehandling, intravenös vätska, blodtrycksreglerande läkemedel, antibiotika och annan farmakologisk behandling för att vidmakthålla adekvat syre- sättning. Även bronkoskopi, det vill säga att ett instrument förs ned i luftrören för kontroll av luftvägarna och för att hålla luftvägarna fria från slem och liknande, kan vara aktuellt. Att lägga en central- venös kateter (CVK) för att kunna ge blodtryckshöjande behandling kan också bli nödvändigt liksom eventuellt kateter för dialys. Vi bedömer att insatser av denna karaktär, som ges , är motiverade och försvarar sin plats i ett framsynt vårdsystem vid en 10Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling- , verksamhets- chefer och personal, , 2011, s. 7. Organbevarande behandling och den enskildes inställning avvägning av de intressen som ska beaktas. De ingrepp de kan inne- bära på en döende person som så gott som utan undantag är med- vetslös är proportionerliga med hänsyn tagen till de omfattande vård- vinster som organdonation kan ge.12 Vi föreslår mot denna bakgrund att det i lag ska framgå att organbevarande behandling ska få ges till en möjlig donator efter ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. I lagen ska det vidare anges att med organbevarande behandling avses intensivvårdsinsatser så- som respiratorbehandling eller andra former av syresättning, farma- kologiska insatser och andra åtgärder för att bevara organens funk- tion. Med möjlig donator menas här en patient som skulle kunna bli aktuell för organdonation efter döden. I första hand handlar det om personer med en svår nytillkommen hjärnskada som bedöms kunna utveckla total hjärninfarkt. Även andra patientgrupper kan dock komma att omfattas av bestämmelsen, exempelvis patienter som kan bli föremål för kontrollerad DCD. Det kan då bland annat röra sig om patienter med svår organsvikt. De intensivvårdsinsatser som den organbevarande behandlingen innebär är medicinskt komplexa. I huvudsak handlar det om insatser som redan har påbörjats genom att patienten vid ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling är intuberad och ges intensivvård. Dessa insatser bör få kompletteras eller anpassas efter de behov som uppkommer. Insatser som före ställningstagandet om att inte fortsätta med den livsuppehållande behandlingen för patientens egen skull inte var aktuella kan alltså behöva sättas in efter detta ställningstagande för att förhindra att organen skadas. Exempelvis kan den farmakologiska behandlingen behöva kompletteras eller justeras. Hälso- och sjukvården kan be- höva sätta in antibiotika mot lunginflammation eller blodförgift- ning, sätta in blodtrycksreglerande läkemedel eller öka dosen av sådana eller sätta in vätskedrivande läkemedel. Ett annat exempel är att ge dialys som är ett naturligt inslag i intensivvård. Dialys kan be- hövas som ett komplement till redan påbörjad behandling, om den möjlige donatorn visar tecken på svikt. Vidare kan den centralvenösa katetern behöva bytas ut eller liknande. Att organbevarande behand- ling i huvudsak har samma innehåll som intensivvård innebär således inte att ingenting nytt får påbörjas efter att ställningstagandet gjorts 12Se vidare i avsnitt 8.4 där vi anger under vilka förutsättningar organbevarande behandling ska få ges. Organbevarande behandling och den enskildes inställning om att avsluta den livsuppehållande behandlingen. En prövning av om insatsen bör och kan ges måste dock alltid göras i förhållande till de kriterier som fastställs i lag. Vi återkommer till detta i avsnitt 8.4. Det kan tänkas att metoder och behandlingar utvecklas som inte används inom intensivvården men som skulle kunna fylla ett syfte för att bevara organens funktion eller förbättra trans- plantationsresultat. Det skulle kunna vara till exempel läkemedels- behandling som förbättrar organens tolerans för syrebrist. Sådana insatser skulle då inte vara att anse som gängse intensivvårdsinsatser utan endast vara aktuella att ge en patient som är en möjlig donator. Våra förslag ska ge utrymme för en sådan utveckling. En insats som särskilt diskuteras är att ge heparin endast i syfte att förbättra resultatet av en transplantation och kanylering. Heparin, som är ett blodförtunnande medel, ges i detta sammanhang för att undvika proppar. Kanylering görs för att senare kunna spola organen med en kall lösning (själva spolningen sker när den möjlige donatorn är avliden). Att hålla den varma ischemitiden13 så kort som möjligt är fördelaktigt för att bevara organens kvalitet.14 Av detta skäl kan det ha en gynnsam effekt att förbereda för perfusion (genom- spolning) redan innan patienten avlider. Sannolikt har även heparin före döden en positiv effekt, även om det finns forskning som tyder på att sådana effekter är överskattade.15 Det bör nämnas att det när det gäller heparin förekommer diskussioner huruvida det är etiskt försvarbart att ge det till en möjlig donator endast i syfte att bevara dennes organ mot bakgrund av att preparatet inte ges för den enskildes egen skull och för att det vid vissa diagnoser i undantagsfall skulle kunna påskynda döden. För alla insatser som vidtas måste en avvägning göras mellan vilka fördelar insatsen medför och effekten av att avvakta med den till efter döden. Som vi återkommer till i avsnitt 8.4.2 får åtgärderna inte heller medföra mer än ringa smärta eller ringa skada för den möjlige donatorn. 13Varm ischemitid är tiden efter det att syresättningen till organen har upphört och fram till dess att man kyler ned organen. Heylen m.fl., The duration of asystolic ischemia determines the risk of graft failure after circu- latory-dead donor kidney transplantation: A Eurotransplant cohort study. AM J Transplant. 2017;00:1-9. 15Andreas H. och . Doig, Intervention in DCD: Lack of High-Quality Evidence Precludes Definitive Conclusions, Transplantation, October 2016, volume 100, number 10. Organbevarande behandling och den enskildes inställning vara påkallad för åtgärder som inte är nödvändiga för att transplan- tation över huvud taget ska kunna ske men som ändå vidtas för att utfallet av transplantationen ska bli så bra som möjligt. Om möjligt så bör sådana åtgärder sättas in först efter att utredningen av den enskildes inställning till donation är slutförd. Sammanfattningsvis bör villkoren för och innehållet i den organ- bevarande behandlingen lagfästas i transplantationslagen. Viktiga ut- gångspunkter för en sådan reglering bör hämtas från den verksamhet som redan nu äger rum inom hälso- och sjukvården. Det är dock varken önskvärt eller rimligt att i lag exakt och i detalj definiera vad organbevarande behandling får och kan innehålla. Det skulle bli en alltför statisk ordning. Regelverket bör alltså ges en viss precision men ändå vara så flexibelt att lämpliga metoder kan vidareutvecklas. 8.4Under vilka förutsättningar ska organbevarande behandling få ges Förslag: Organbevarande behandling får ges endast om den inte kan anstå till dess att den möjlige donatorn har avlidit, inte med- för mer än ringa smärta eller ringa skada för den möjlige donatorn och inte hindrar insatser för den möjlige donatorns egen skull. I avsnitt 6.4 redogjorde vi för några etiska utgångspunkter för vårt arbete. I samband med att vi drog upp de etiska riktlinjerna för våra frågeställningar presenterade vi, i samma avsnitt, den intressekon- flikt som kan ligga i att tillåta att medicinska insatser får företas på en människa enbart i syfte att hjälpa en annan människa. Å ena sidan har vi den möjlige donatorn som har ett intresse av bland annat in- tegritet, att få nödvändig vård och palliativ symtomlindrande be- handling, att få vara fredad och att inte utsättas för smärta med mera. Den möjlige donatorn är i en särskilt sårbar situation eftersom denne som regel är djupt medvetslös och i stunden kan varken ta ställning eller lämna samtycke till någon medicinsk åtgärd. Å andra sidan har viden möjlige mottagarens intresse av en avsevärt förbättrad livs- kvalitet eller till och med att räddas till livet. Att transplantation ska vara möjligt är även ett viktigt allmänt intresse. Organbevarande behandling och den enskildes inställning I det här avsnittet svarar vi på hur organbevarande behandling kan ges som respekten för människovärdet upprätthålls. För- slagen är ett resultat av den intresseavvägning som vi har att göra mellan framför allt den möjlige donatorn och den möjlige mottaga- ren och det allmänna intresset som finns av en fungerande donati- ons- och transplantationsverksamhet. Vi har i den här avvägningen identifierat tre förutsättningar som måste föreligga för att organbevarande behandling ska få ges. Det är för det första rimligt att medicinska insatser som kan vänta till efter döden får anstå till dess den möjlige donatorn har avlidit. Ett annat viktigt intresse är att minimera lidande och skador för den möjlige donatorn. En förutsättning för att medicinska insatser ska få företas på en levande människa trots att dessa inte är till gagn för honom eller henne måste därför vara att de bara får ges om de inte orsakar mer än ringa smärta eller ringa skada. Slutligen ska organbevarande behandling aldrig få företräde framför palliativ vård och annan be- handling som är till för den möjlige donatorn. Den möjlige dona- torns intressen ska på så sätt ha högsta prioritet. Fler förutsättningar för att organbevarande behandling ska vara godtagbart ur ett etiskt perspektiv behandlar vi i de kommande av- snitten. De villkor vi föreslår ska gälla utöver de generella kraven på bland annat god vård i 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen. 8.4.1Behandlingen får ges endast om den inte kan anstå till efter döden Organbevarande behandling innebär i regel att insatser utförs på en medvetslös person som alltså inte kan freda sig. Det är därför moti- verat att endast de insatser som är nödvändiga ska få tillåtas. Att ange exakt vilka insatser som får vidtas innan döden har inträtt och vilka som kan avvakta till efter döden är dock inte lämpligt. En bedömning måste göras i varje enskilt fall. Om en patient till exempel är cirkula- toriskt stabil, kan man avvakta med att ge blodtrycksstabiliserande behandling. Om patienten däremot är instabil, bör en sådan insats få påbörjas. Mot denna bakgrund föreslår vi den generella formuleringen att insatser får ges endast under förutsättning att de inte kan anstå till efter döden. Organbevarande behandling och den enskildes inställning 8.4.2Behandlingen får inte medföra mer än ringa smärta eller ringa skada Ytterligare ett krav som ska ställas upp i lagen är att insatser får ges bara om de inte orsakar mer än ringa smärta eller ringa skada. Smärta brukar definieras som obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada.16 Det behöver dock inte vara så att smärta alltid är förenad med faktisk vävnadsskada. Smärta är alltså en subjektiv upplevelse. Man brukar inom hälso- och sjukvården skilja mellan smärta, som är den subjek- tiva upplevelsen, och nociception som förenklat kan definieras som nervsystemets förmåga att känna av en skada i kroppen och förmå- gan att förmedla denna information till hjärnan.17 Vid fastställande av grad av medvetslöshet används smärta/nocicep- tion som en indikator på hur djupt medvetslös en person är. De pati- enter som i kvalitetsindikatorer för donation definieras som möjliga är djupt medvetslösa och reagerar så vitt man kan iaktta inte alls på smärtstimuli eller reagerar på ett rent reflexmässigt sätt.18 Om kontrollerad DCD införs varaktigt i , kan en något större grupp personer bli och få organbevarande behand- ling. Det kan då vara personer som kanske inte nödvändigtvis är djupt medvetslösa. Samma krav på att åtgärden inte får orsaka mer än ringa smärta gäller även i dessa fall. Det ankommer på hälso- och sjukvårdspersonalen att se till att de personer som har en sådan med- vetandegrad att de skulle kunna uppleva smärta får adekvat smärt- lindrande behandling så att den organbevarande behandlingen inte orsakar smärta eller obehag. När det gäller risk för skada avses både fysisk skada och skada som avser mer omfattande integritetsintrång. Det kan konstateras att alla medicinska behandlingar innebär en risk att fysiskt skada den enskilde och kan leda till biverkningar. Sannolikheten för att den fysiska skadan inträffar och hur omfattande konsekvensen i så fall blir kan variera och måste alltid bedömas i förhållande till den en- 16Se () terminologi. 17Emmanuel Bäckryd, Smärtan och medvetandet gäckar filosofer och forskare, Läkartid- ningen 2012, nr 20–21, s. 1039–1040. 18I kvalitetsindikatorerna definieras en möjlig donator som en person med RLS 7 (Reaction Level Scale) eller högre eller GCS 4 (Coma Scale) eller mindre. Se för donation från avlidna, fastställd av , s. 8. Organbevarande behandling och den enskildes inställning skildes medicinska status, ålder och andra relevanta faktorer. De in- satser som vi beskriver inom ramen för organbevarande behandling och utredningen av de medicinska förutsättningarna för donation kan medföra risk för fysisk skada. Sannolikheten för att risken ska förverkligas och riskens omfattning i förhållande till organbevarande behandling finns beskrivna i bilaga 2. Huvuddelen av insatserna i organ- bevarande behandling innebär dock enligt vår generella bedömning en mycket begränsad risk för fysisk skada (i förhållande till både san- nolikhet för skadan och dennas eventuella omfattning). Detsamma gäller utredningen av de medicinska förutsättningarna för donation. Även till synes enklare medicinska ingrepp, som blodprover eller att sätta en centralvenös kateter, kan visserligen leda till en mindre blödning eller till att mindre infektioner eller feber uppkommer hos patienten med mera. Vid organbevarande behandling har dock i regel de fysiska ingreppen redan gjorts inom ramen för den intensivvård patienten redan får. Patienten är vanligen intuberad och en central- venös kateter satt. I kravet på att den organbevarande behandlingen inte får orsaka mer än ringa skada ligger självklart att behandlingen inte får på- skynda döden. Vilka insatser som kan komma att påskynda döden måste bedömas i förhållande till patientens medicinska status. Skada kan i det här sammanhanget avse även insatser som utgör mer omfattande integritetsintrång. I en situation där den enskilde på grund av medvetslöshet inte kan lämna ett samtycke och där insat- serna görs för någon annans skull kan insatserna i större utsträck- ning ses som integritetskränkande än vad som skulle vara fallet om åtgärderna görs för den enskildes egen skull. Att intubera och inleda respiratorbehandling på en medvetslös person enbart i syfte att bevara dennes organ kan enligt vår uppfattning ses som ett sådant integritetsintrång att det kan omfattas av skaderekvisitet i bestäm- melsen. Vi återkommer till detta i avsnitt 8.6. 8.4.3Behandlingen får inte hindra insatser för den möjlige donatorns egen skull Organbevarande behandling ges parallellt med palliativa insatser som syftar till att begränsa smärta och lindra ångest eller andra symptom förknippade med dödsprocessen. I den palliativa vården ingår smärt- lindring och ångestlindrande behandling som centrala komponenter. Organbevarande behandling och den enskildes inställning Men det kan finnas också annat innehåll i den palliativa vården be- roende på vad patientens önskan var eller är. Vård och behandling för patientens egen skull, såsom palliativ symptomlindrande behand- ling, ska ha högre prioritet än organbevarande behandling för det fall insatserna skulle komma i konflikt med varandra. Vi föreslår därför en regel om att organbevarande behandling inte ska få ges, om den försvårar eller på annat vis står i konflikt med medicinska insatser för den möjlige donatorns egen skull. 8.5Begränsningar i vilka insatser som får vidtas Bedömning: Mer omfattande åtgärder ska inte få sättas in på en levande patient endast i syfte att göra organdonation möjlig efter döden. Det följer indirekt av att organbevarande behandling inte får medföra mer än ringa smärta eller ringa skada för den möjlige donatorn. Med mer omfattande ingrepp avses till exempel ECMO med dagens teknik, kirurgi för att stoppa en inre blödning och hjärtmassage. Vi har i avsnittet ovan föreslagit att organbevarande behandling ska få ges under vissa förutsättningar; nämligen att den inte kan anstå till efter döden, att den inte medför mer än ringa smärta eller ringa skada för den möjlige donatorn och att den inte hindrar insatser för den möjlige donatorns egen skull. Dessa förutsättningar ska ses som skyddande begränsningar för den möjlige donatorn (eftersom denne inte kunnat samtycka till åtgärderna). De är även ett resultat av in- tresseavvägningen mellan den möjlige donatorn å ena sidan och den möjlige mottagaren och det allmänna intresset av en fungerande dona- tions- och transplantationsverksamhet å andra sidan. Slutsatsen av intresseavvägningen är att organbevarande behandling ska få ges men inte på vilket sätt som helst utan enbart under de nu nämnda förutsättningarna. I detta ligger även att det finns begränsningar i vilka insatser som ska få vidtas. Det kan inte uteslutas att mer omfattande åtgärder som sätts in medan den möjlige donatorn är i livet skulle kunna göra donation möjlig vid fler tillfällen sedan han eller hon har avlidit. kan mer omfattande åtgärder/insatser riskera att medföra att den enskilde utsätts för mer än ringa skada. Vi talar här både om fysisk skada och skada i den meningen att Organbevarande behandling och den enskildes inställning insatsen utgör ett mer omfattande integritetsintrång. Sådana insatser/ åtgärder ryms därmed inte inom de förutsättningar som vi föreslår för att organbevarande behandling ska få ges. Nedan ger vi vissa exem- pel på vad vi menar med en mer omfattande åtgärd. En medicinsk åtgärd som skulle kunna förbättra möjligheterna för donation och transplantation är kirurgi för att stoppa exempelvis en inre blödning. Ett annat exempel som med dagens teknik enligt vår bedömning innebär en mer omfattande åtgärd är att använda en modifierad hjärtlungmaskin som syresätter blodet utanför kroppen via ett membran, ECMO (Extracorporal Membran Oxygenering). En patient som vid ställningstagandet att inte inleda eller inte fort- sätta livsuppehållande behandling ges ECMO-behandling bör dock också kunna få det även fortsättningsvis inom ramen för den organ- bevarande behandlingen. Det råder inte konsensus inom den medicinska professionen om lämpligheten i att utföra hjärtmassage före döden men efter att ställ- ningstagande gjorts om att inte inleda eller inte fortsätta den livs- uppehållande behandlingen.19 Hjärtmassage innefattar ofta tryck över bröstet för att bibehålla cirkulation och elektrisk defibrillering. Vi anser att även hjärtmassage vid ett hjärtstillestånd kan innebära en mer omfattande åtgärd som inte ska vara tillåten, eftersom en så- dan insats innebär risk för att knäcka revben på patienten. En sådan åtgärd kan också betraktas som känslig eftersom den förhindrar döendet i syfte att döden ska inträda på ett visst sätt; genom total hjärninfarkt och inte genom hjärtstopp. Det nu sagda utesluter dock inte nödvändigtvis elkonvertering, som kan ses som en enklare åt- gärd, om den även i övrigt ryms inom ramen för de förutsättningar som redovisats i avsnitt 8.4. Vi erinrar om att våra bedömningar här tar sikte på den situatio- nen att den enskilde är i livet och alltså inte rör vad som ska vara tillåtet eller inte efter döden. 19Anne L Dalle m.fl., Cardio-pulmonary resuscitation of brain-dead organ donors: a litera- ture review and suggestions for practice, Transpl. 2016 January; 29. Organbevarande behandling och den enskildes inställning 8.6Finns det anledning att tillåta att intubering och respiratorbehandling får påbörjas? Bedömning: Med den teknik som står till buds är det i regel inte lämpligt att påbörja intubering eller inleda respiratorvård inom ramen för organbevarande behandling. Det råder delade meningar bland dem utredningen har träffat, även inom professionen, om man bör kunna intubera och inleda respira- torbehandling och andra intensivvårdsåtgärder med enda syfte att göra donation möjlig. Vissa menar att det, med hänsyn till behovet av organ och många människors önskan om att få donera när de avlider, vore olyckligt att utesluta en sådan möjlighet. Andra hävdar att det, även om det inte finns någon skarp juridisk eller etisk gräns mellan att inleda och att fortsätta en insats, ändå kan finnas en sådan emotionell eller psykologisk skillnad som behöver beaktas och som gör att behandlingen bör betraktas som oetisk. Ett typfall som rör denna fråga är en medvetslös patient som kommer in till akuten med en omfattande hjärnskada och där läkare bedömer att det saknas möjligheter att rädda patientens liv och ställningstagandet görs att inte inleda livsuppehållande behandling. Bör en sådan patient intub- eras och läggas i respirator för att eventuellt kunna bli en donator?