sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — En fråga som då skulle behöva besvaras är hur man kan avgöra vem som skulle ha rätt till personlig assistans. 106Inspektionen för socialförsäkringen (2015). Brister i lagstiftning och tillämpning. Personligt utformat stöd i det dagliga livet Målen för insatserna i LSS är att främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet och verksamheten ska vara grun- dad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och inte- gritet. Även när den enskilde får hjälp och stöd att välja assistenter, bestämma när och hur de ska utföra assistansen och att följa upp att det stöd som ges är av god kvalitet kan insatsen främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet och den enskildes självbestämmanderätt och integritet kan vara utgångspunkten. Vi anser därför att personlig assistans kan vara en ändamålsenlig insats även för personer som inte utan stöd kan definiera det faktiska innehållet i insatsen. Om personlig assistans bara skulle avse vaken tid skulle insatsen inte ge ett sammanhållet stöd Mot bakgrund av den personliga assistansens grund, att möjliggöra delaktighet i samhällslivet och dess syfte att ge underlätta studier och arbete skulle en utgångspunkt kunna vara att insatsen främst är till för stöd under tid då den enskilde är vaken. Ett sådant synsätt skulle innebära att det sammanlagda behovet av stöd som tillgodoses genom personlig assistans inte skulle kunna uppgå till mer än 112 timmar per vecka.108 När det gäller stöd under nattetid och behov av dubbel assi- stans skulle sådant i stället kunna ges inom ramen för annat stöd. Vi anser dock att en sådan förändring skulle innebära sådana begräns- ningar i den personliga assistansen att det kan ifrågasättas om insat- sen kan ge ett sammanhållet stöd eller bidra till delaktighet och frihet på det sätt som den är avsedd. Vi föreslår därför inte någon sådan begränsning. 108Beräknat efter åtta timmars nattvila – = . Personligt utformat stöd i det dagliga livet 10.4.13Sammanfattning – dubbel assistans, andra personliga behov och begränsning av antalet användare och/eller antalet timmar Personlig assistans bör även i fortsättningen vara en insats för personer , som ansökt om den innan de fyllt , och på grund av stor och varaktig funktionsnedsättning har behov av hjälp. Insatsen kan ge inflytande och självbestämmande även för per- soner som får hjälp och stöd att välja assistenter, bestämma när och hur de ska utföra assistansen och att följa upp att det stöd som ges är av god kvalitet. Insatsen kan även då främja jämlikhet i levnads- villkor och full delaktighet i samhällslivet och den enskildes själv- bestämmanderätt och integritet kan vara utgångspunkten. Vi anser därför att personlig assistans kan vara en ändamålsenlig insats även för personer som inte utan stöd kan definiera det faktiska innehållet i insatsen. Rätt till personlig assistans som ska utföras av fler än en person ska endast föreligga i den mån behovet inte kan tillgodoses på annat sätt, genom att bostaden anpassas eller genom användning av hjälp- medel. En begränsning av insatsen personlig assistans till stöd skulle innebära oönskade förändringar av insatsen. Den som har rätt till personlig assistans ska beviljas för andra personliga behov som avser dagligt liv i hemmet, inköp, träning och fritidsaktiviteter i form av en schablon. Den som har behov av ytterligare stöd för specifika aktiviteter ska ha rätt till detta. Den del av andra personliga behov som avser beredskap bör inte ingå i den personliga assistansen. 10.4.14 Förebyggande pedagogiskt stöd i LSS Förslag: Den som är och på grund stor och varaktig psykisk funktionsnedsättning har behov av personligt stöd av ett begränsat antal personer som har ingående kunskaper om honom eller henne och funktionsnedsättningen ska ha rätt till insatsen förebyggande pedagogiskt stöd. Personligt utformat stöd i det dagliga livet I avsnitt 10.4.6 ovan har vi kommit fram till att behov av stöd i form av aktiv tillsyn av övervakande karaktär inte bör vara en del av den personliga assistansen. Det är en del av det behov som avser hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den som får stödet för personer med psykisk funktionsnedsättning. Frågan är då om det inom ramen för LSS finns något annat stöd för personer med dessa behov och om det även kan finnas behov av en särskild insats för denna grupp. Stöd i det dagliga livet bör ses som en del i uppdraget enligt social- tjänstlagen och LSS medan hälso- och sjukvården har ansvaret för den behandling som personer med psykiska funktionsnedsättningar har behov av. Det finns inte något annat stöd inom LSS som svarar mot dessa behov utöver personlig assistans och bostad med särskild service. För den som behöver stöd i en omfattning som ryms inom den insats vi föreslagit i kapitel 5, personlig service och boende- stöd, kan behoven täckas genom den. Stöd skulle också kunna ges med stöd av socialtjänstlagen men för att säkerställa att de som om- fattas av personkretsen för LSS får rätt till sådant sammanhållet stöd, som är en viktig förutsättning för att kunna leva som andra, bör det finnas en insats som ger stöd för sådana behov inom LSS, före- byggande pedagogiskt stöd. är det endast personer med psykiska funktionsnedsätt- ningar som kan få sådant stöd inom personlig assistans.109 Innan meddelade sin dom förekom det att även personer med enbart fysiska funktionsnedsättningar fick personlig assistans för behov av sådan hjälp. Många har framfört till utredningen att den domen kommit att innebära en begränsning som inte varit avsedd och lett till att personer med fysiska funktionsned- sättningar har svårt att få hjälp med främst hälso- och sjukvårds- åtgärder. Frågan om vilka behov som personlig assistans ska möta behandlar vi ovan i avsnitt 10.4.4. Vi anser att förebyggande pedagogiskt stöd ska vara en insats för personer med psykisk funktionsnedsättning som har behov av stöd av ett begränsat antal personer som har ingående kunskaper om honom eller henne, dvs. de som kan få sådant stöd inom den personliga assistansen. Behov av hjälp med hälso- och sjukvårdsåtgärder är inte något som i första hand bör mötas med stöd enligt LSS. 109HFD 2015 ref. 46. Personligt utformat stöd i det dagliga livet funktionsnedsättning avses en nedsättning av någon psykisk funk- tion. De psykiska funktionerna framgår av den svenska versionen av ICF.110 Det är inte alla psykiska funktionsnedsättningar som bör ge rätt till insatsen utan funktionsnedsättningen måste vara stor och varaktig. Den som har behov av att en person finns till hands för att före- bygga eller bryta situationer som kan vara farliga ska kunna få detta genom den föreslagna insatsen. Det vetenskapliga underlag som Social- styrelsen tagit del av i sitt arbete med att ta fram ett kunskapsstöd styrker att det är effektivt att arbeta systematiskt med dokumen- tation, kartläggning och analys på individnivå och det gäller även planering av arbetssätt, genomförande samt uppföljning och utvär- dering av situationer med utmanande beteende.111 Därför måste både den som tillhandahåller stödet och den som ger det faktiska stödet ha de särskilda kunskaper som krävs för att den enskilde ska få stöd av god kvalitet. Kommunikation är en förutsättning för delaktighet och inflytande för den enskilde och vid behov av individuella hjälp- medel måste de fungera och finnas tillgängliga. En annan del i det som beskrivs som annan hjälp som förut- sätter ingående kunskaper om den enskilde är stöd för att förmå den enskilde att själv utföra något av de grundläggande behoven s.k. kvali- ficerade motivations- och aktiveringsinsatser. Det innebär att den enskilde har behov av stöd av en person för att sköta sin personliga hygien, äta och klä av och på sig samt kommunicera på så sätt att han eller hon själv utför åtgärderna rent praktiskt men måste ha stöd av någon som har ingående kunskap om honom eller henne. Vi anser att även detta bör vara ett behov som kan mötas med den här insatsen men då endast vid behov av kvalificerade insatser. Normalt bör det vid behov av motivations- och aktiveringsinsatser vara fråga om andra insatser enligt LSS, såsom personlig service och boendestöd. Förebyggande pedagogiskt stöd bör endast vara till för dem med ett stort behov av sådant sammanhållet stöd av ett begränsat antal personer. De som får rätt till assistansersättning med hänsyn till behovet av annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den enskilde är den främsta målgruppen. När det gäller stöd till barn föreslår vi en särskild insats för dem, avsnitt 10.4.15 nedan, och vi 110Se koder enligt ICF och ICF-CY, /klassificeringochkoder/ koderfunktionstillstandicf 111Socialstyrelsen (2015). Att förebygga och minska utmanande beteende i LSS-verksamhet. Ett kunskapsstöd med rekommendationer för chefer, verksamhetsansvariga och personal. Personligt utformat stöd i det dagliga livet anser att den bör innehålla även sådant stöd som ingår i insatsen före- byggande pedagogiskt stöd. Endast den som har fyllt bör där- för ha rätt till den nu föreslagna insatsen. För den som, utöver ett stort behov av sådant stöd som beskrivs ovan, även behöver viss praktisk hjälp med hygien, klä sig och klä av sig, inta måltider eller kommunicera med andra bör även denna ingå i insatsen för att den enskilde ska få ett sammanhållet stöd av ett begränsat antal personer. Omvårdnad ska ingå i insatsen liksom stöd för aktiviteter utanför hemmet. När det gäller stöd vid utmanande beteende i LSS-verksamhet rekommenderar att arbetsledning och personal bör ha kunskap om individens funktionstillstånd och hälsa samt kunskap om konsekvenserna av individens funktionsnedsättningar för att förebygga utmanande beteende.112 Personalen bör anpassa sitt kom- munikativa förhållningssätt utifrån individens behov. En insats för förebyggande pedagogiskt stöd förutsätter att den som ger stödet har ingående kännedom om den enskilde. Insatsen måste därför anpassas med utgångspunkt från den enskilde och dennes individuella behov av stöd i vardagen och omfatta en mindre personalgrupp. För denna insats gäller samma krav som för övriga insatser i LSS, den ska bidra till delaktighet i samhällslivet och den ska utgå från den enskildes självbestämmande. Även om det inte på samma sätt som vid personlig assistans är den enskilde som väljer vem som ska ge stödet är det viktigt att han eller hon får inflytande både över vem som ger stödet och hur det ges. Insatsen gör det möjligt att få stöd både i hemmet och vid aktiviteter utanför detta av ett fåtal personer med lämplig kompetens och den bör kunna beräk- nas utifrån ett genomsnittligt antal timmar . En ny insats i LSS för förebyggande pedagogiskt stöd ställer krav på personal som har den kompetens som är en förutsättning för att ge sådant stöd. Det behövs informationsinsatser och kunskapsstöd måste tas fram. I kapitel 14 finns våra överväganden och förslag när det gäller införandet av de nya insatserna. 112Socialstyrelsen (2015). Att förebygga och minska utmanande beteende i LSS-verksamhet. Ett kunskapsstöd med rekommendationer för chefer, verksamhetsansvariga och personal. Personligt utformat stöd i det dagliga livet 10.4.15 Personligt stöd till barn i LSS Förslag: Den som inte har fyllt och på grund av stor och varaktig funktionsnedsättning 1.behöver hjälp med sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar, 2.på grund av psykisk funktionsnedsättning har behov av hjälp som förutsätter ingående kunskaper om honom eller henne, eller 3.har behov av stöd för omvårdnad ska ha rätt till insatsen personligt stöd till barn. Vi har i avsnitt 10.4.4 behandlat frågan om barn bör omfattas av rätten till personlig assistans och dragit slutsatsen att det inte är en insats som är ändamålsenlig när det gäller stöd till barn med stora och varaktiga funktionsnedsättningar. 2017 hade 2 080 barn i åld- rarna 0–assistansersättning från . När det gäller personlig assistans från kommunen hade 855 barn i åldrarna 0–insatsen. För att möta de stora behov av omvårdnad och stöd som finns hos vissa barn som omfattas av LSS föreslår vi en ny insats som i fortsättningen ska ge dessa barn rätt till stöd. Den nya insatsen, personligt stöd till barn, är i första hand avsedd för barn som får personlig assistans, antingen efter beslut av kommunen eller efter beslut om assistansersättning. Det gäller barn med omfattande omvårdnadsbehov , eller stor del av dygnet, och som på grund av t.ex. hjärnskada, gene- tisk skada eller sjukdom har flera funktionsnedsättningar . Det gäller också barn som har ett utåtagerande beteende med risk för att skada sig själv eller andra. Även mycket stora omvårdnads- behov som i stor utsträckning inte ger rätt till personlig assi- stans bör enligt vår mening kunna tillgodoses inom ramen för den föreslagna insatsen. Det gäller t.ex. vid behov av stöd på grund av medicinsk problematik som kan ges i form av egenvård. Sådana behov kan finnas t.ex. vid epilepsi eller andningssvårigheter eller för per- soner som har shunt eller behöver sondmatning. Personligt utformat stöd i det dagliga livet Dessa barn ska ha rätt till en insats som gör det möjligt att få stöd både i hemmet och vid aktiviteter utanför detta av ett fåtal personer med lämplig kompetens. En sådan insats bör även den kunna beräknas utifrån ett genomsnittligt antal timmar . Förutsättningarna för rätten till insatsen bör motsvara dem som gäller för rätten till personlig assistans, dvs. det bör endast vara barn med omfattande och varaktiga behov av stöd som har rätt till den. Även barn med behov av hjälp som förutsätter ingående kunskap om personen har rätt till sådant stöd inom ramen för denna insats. För barn med mindre behov av stöd finns andra insatser i LSS, såsom den insats vi föreslagit i avsnitt 5.3.6, personlig service och boendestöd. Insatsen personligt stöd till barn har till syfte att säkerställa att barn med stora behov av omvårdnad och stöd får hjälp i hemmet, och därigenom kan bo kvar hemma, och kan delta i olika aktiviteter utanför hemmet. ska insatsen också utgöra ett stöd till föräldrar och syskon genom att bidra till ett fungerande vardagsliv för hela familjen. Det innebär exempelvis att stödet också ska möj- liggöra för föräldrar att kombinera förvärvsarbete med omvårdnaden om det funktionsnedsatta barnet. När det gäller utförandet bör ut- gångspunkten vara det stöd som personlig assistans ger, dvs. det ska vara ett litet antal personer som arbetar hos barnet och familjen måste få inflytande över vem som anställs. Det ska vara personer med adekvat utbildning som ger stöd och omvårdnad. När det är fråga om stora omvårdnadsbehov kan hälso- och sjukvårdsutbildad per- sonal ha den kompetens som behövs för att ge ett bra stöd. Insatsen ska ses som en del i det samlade stödet för att möta behoven hos familjer med barn med funktionsnedsättning. I det ingår också den utökade rätten till tillfällig föräldrapenning som föräldrar till barn som omfattas av LSS har, omvårdnadsbidrag, avlösarservice, korttidstillsyn och korttidsvistelse. Omvårdnadsbidrag kan lämnas i fyra olika nivåer, kan som högst utgå av prisbas- beloppet och kan delas mellan vårdnadshavare. Vid bedömningen av behovet av insatsen personligt stöd till barn ska, på samma sätt som för övriga stöd enligt LSS och socialtjänst- lagen, hänsyn tas till vårdnadshavares ansvar och vad de normalt ska tillgodose enligt med hänsyn till barnets ålder, utveck- ling och övriga omständigheter. Med hänsyn till att insatsen är en del i ett samlat stöd till familjen måste dock bedömningen av behovet präglas av en helhetssyn och beakta föräldrars och syskons behov av Personligt utformat stöd i det dagliga livet att få utrymme för arbete, skola och fritidsaktiviteter. För barn med omfattande behov av stöd måste bedömningen av vårdnadshavarens ansvar ta hänsyn till de speciella omständigheter det innebär för föräldrar när barn har så stora behov av omsorg. Det kan normalt inte jämföras med behovet av omsorg för barn i samma ålder som inte har en sådan funktionsnedsättning. Vi menar att ett personligt stöd till barn i praktiken ska motsvara det stöd som finns inom den personliga assistansen, med stöd för andra personliga behov, och när barnet fyller , och rätten till insatsen personligt stöd till barn upphör, kan barnet ha rätt till någon av insatserna personlig assistans, förebyggande pedagogiskt stöd eller personlig service och boendestöd. En ny insats i LSS för personligt stöd till barn ställer krav på informationsinsatser och kunskapsstöd. I kapitel 14 finns förslag som hänger samman med införandet av de nya insatserna. 10.4.16 Personlig assistans och vårdnadshavares ansvar Bedömning: Stöd för hur vårdnadshavares ansvar ska bedömas i förhållande till personlig assistans bör ges genom riktlinjer och kunskapsstöd och inte genom föreskrifter. Enligt direktivet ska utredningen analysera hur det tydligare kan reg- leras vad som ska avses med vårdnadshavares ansvar vid bedömning av behovet av personlig assistans. Vi har ovan i avsnitt 10.4.15 föreslagit en ny insats för personligt stöd till barn . Om det förslaget skulle realiseras bör frågan om vårdnadshavares ansvar i samband med personlig assistans som ingår i utredningens uppdrag vara överspelad. Frågan om hur vårdnadshavares ansvar ska bedömas i förhållande till den nya insatsen personligt stöd till barn behandlar vi ovan i beskrivningen av denna. För det fall personlig assistans även i fortsättningen skulle vara en insats för barn gör utredningen följande bedömning. Vid bedömningen av barns behov av personlig assistans anges när det gäller assistansersättning att det ska bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt Personligt utformat stöd i det dagliga livet med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter.113 ISF har kommit fram till att bedömningarna av vårdnadshavarnas ansvar varierar.114 Enligt ISF framgår det varken av bestämmelsen eller av förarbetena hur vårdnadshavarens ansvar ska avgränsas och bedömas. ISF framhåller att en viktig utgångspunkt för myndighetshandlägg- ningen är att den är rättssäker, vilket bland annat innebär att den ska vara förutsägbar och lika över landet. Det förutsätter en enhetlighet i tillämpningen. ISF föreslår att regeringen ska utreda utformningen av den rättsliga regleringen av vårdnadshavares ansvar. När det gäller vårdnadshavares ansvar, så kallat föräldraansvar, i förhållande till personlig assistans föreligger otydlighet kring dels vid vilken ålder barn generellt kan bedömas vara så självständiga att behovet av hjälp från vårdnadshavaren kan anses vara begränsat, dels när ett barns hjälpbehov vid varje given ålder går utöver vad en vård- nadshavare generellt förväntas tillgodose. Med utgångspunkt från vad som anges ovan i avsnitt 10.4.4 kan den ålder när ett barn generellt bedöms vara så självständigt att be- hovet av hjälp från vårdnadshavaren med de grundläggande behoven anses vara begränsat sägas infalla . Frågan om när barns hjälpbehov vid varje given ålder går utöver vad en vårdnadshavare generellt förväntas tillgodose är svårare att besvara. Häri ligger för det första avvägningen mellan att slå fast vad barn förväntas kunna vid en specifik ålder och att ta hänsyn till att barns mognadsgrad, så väl fysiskt som kognitivt, generellt utvecklas i olika takt. Om en sådan avvägning kunde göras för varje given ålder skulle den även i relation till personlig assistans behöva göras i för- hållande till konsekvenserna av den specifika funktionsnedsättning som ett visst barn har. En närmare reglering av vad som avses med vårdnadshavares ansvar vid bedömning av behovet av personlig assistans framstår som komplex och svår att genomföra. Vi anser att kunskapsstöd kan bidra till den enhetlighet i tillämpningen som är möjlig att uppnå. På så sätt kan förutsägbarheten öka i fråga om hur vårdnadshavares ansvar ska bedömas i förhållande till personlig assistans. 11351 kap. 6 § SFB. 114Inspektionen för socialförsäkringen (2014). Vad är normalt? 11Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Enligt utredningens direktiv är det delade huvudmannaskapet för in- satsen personlig assistans problematiskt, då det möjliggör övervält- ring av kostnader, skapar otydliga ansvarsgränser, inte ger några inci- tament att utveckla andra stödformer samt leder till brister i insyn och uppföljning. Som en följd av detta kan personer få insatser som brister i kvalitet, som inte är säkra, som inte är anpassade till den enskildes behov och som är mer kostsamma än nödvändigt. Utredningen ska därför se över det delade huvudmannaskapet för personlig assistans och dess konsekvenser för andra insatser inom funktionshindersområdet, vilka kommunerna svarar för. Vidare ska utredningen lämna kostnadseffektiva alternativa förslag på hur ansvaret för insatser enligt LSS kan se ut för att så långt det är möjligt eliminera de problem som utredningen finner att det delade huvud- mannaskapet fört med sig. I kapitel 3 finns utredningens allmänna överväganden när det gäller hur ansvaret för insatser i LSS bör fördelas mellan stat och kom- muner. I vårt uppdrag ingår att lämna alternativa förslag till en sådan fördelning och i detta kapitel behandlar vi dessa och hur en sådan ansvarsfördelning närmare skulle kunna utformas och redovisar också den närmare bakgrunden till dagens ansvarsfördelning och de pro- blem som uppmärksammats. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun genomfördes flera reformer med inriktningen att flytta huvudmannaskapet för vård och omsorg från landsting till kommuner, som ett led i en allmän strävan från regering och riksdag att avveckla institutioner, men också att skapa förutsättningar för att tillgodose olika gruppers behov av stöd och service mer lokalt, mer individanpassat och av samma huvudman. Genom Ädelreformen fick kommunerna ett samlat ansvar för lång- varig service och vård till äldre och personer med funktionsned- sättning.1 Syftet med förändringen var att skapa klara ansvarsför- hållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhällsinsatserna efter de målsättningar som lagt fast i fråga om samhällets äldreomsorg. Kommunerna blev skyl- diga att inrätta bostäder med särskild service för personer med både fysiska och psykiska funktionsnedsättningar, liksom dagverksam- het, men ansvaret omfattade inte personer med utvecklingsstörning som fick stöd genom landstingen. Insatserna skulle ges i form av bistånd enligt socialtjänstlagen. Ädelreformen följdes av LSS och senare även psykiatrireformen, vilken ytterligare betonade kommunens huvudansvar för stöd och service till personer med psykisk funk- tionsnedsättning.2 Före ikraftträdandet av LSS stod landstingen för en stor del av sådant stöd och service som regleras i LSS.3 Det gällde bl.a. bostad med särskild service, daglig verksamhet och kort- tidsvistelse för de personer som omfattas av grupp 1 och 2 i person- kretsen för LSS. Insatserna ingick i det som kallades landstingens särskilda omsorger, med en nära anknytning till hälso- och sjukvård, och byggde till stor del på institutionsverksamhet. Personer med omfattande funktionsnedsättningar som inte omfattades av person- kretsen enligt lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. fick stöd enligt socialtjänstlagen, ofta i form av hemtjänst. 1990/91:14. 2SOU 1992:73 och prop. 1993/94:218. 3LSS ersatte lagen (1985:658) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. (omsorgslagen), liksom lagen (1965:136) om elevhem för vissa rörelsehindrade barn m.fl. (elevhemslagen). Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun