sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Det rör dels tillgänglighet och förtroende, vilka tätt hänger samman, dels att man i den tradi- vården inte lyckas arbeta kontinuitetsbaserat, så att patienter känner sig trygga med att vända sig till ”sin” utförare. I patientenkäter har de patienter som anger att de har ett ”mycket litet”, ”ganska litet” eller ”varken litet eller stort” förtroende för hälso- eller vårdcentraler i deras hemlandsting angett att det som främst skulle öka deras förtroende, vore att få träffa samma läkare varje gång (se avsnitt 5.6.2 och SKL 2019b). Svaret är samma i alla landsting förutom Region där flest angett kortare väntetider som svar. Svaren visar tydligt på bristerna i dagens primärvård. Vi kan inte från den under- sökningen utläsa om det är samma personer som uppskattar möjlig- heten att kontakta en annan vårdgivare digitalt, men det visar i alla fall på en brist som verkligen behöver tas på allvar. Oklart om digital vård i nuvarande form avlastar traditionell vård Parallellt med detta anklagas ofta s.k. nätläkare för att främst hantera enkla åkommor och att göra läkarbesök av sådant som inte ska hanteras av läkare, eller i vissa fall ens vårdpersonal. Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården om möjligheten till digitala utomlänsbesök avlastar den övriga vår- den. Fenomenet är för nytt för att kunna göra en kvalitetssäkrad utvärdering. Dessutom är det svårt att följa patienter som rör sig mellan huvudmän och mellan olika delar av vården, inte minst på grund av olika journalsystem och därtill kopplad sekretessreglering. Inom NHS i har man exempelvis sett att de patienter som listar sig hos den digifysiska utföraren at Hand ringer deras rådgivningstelefon (motsvarande 1177) i mindre utsträckning (Hammersmith and Fulham m.fl. 2019). Om patienterna annars skulle både ha ringt rådgivningen och besökt vårdcentralen är det positivt. Om de i stället skulle ha ringt rådgivningen enbart och därefter kunnat konstateras färdigbehandlade via t.ex. egenvårdsråd torde det vara mindre effektivt för systemet. Vad gäller enkla besök och orsaker till att man söker vård kan å ena sidan konstateras att många vårdcentraler ser det som ett pro- blem att de hanterar många enkla åkommor som skulle kunna ha hanterats med egenvård eller liknande. har s.k. nätläkare fått kritik för att de marknadsför att patienter kan vända sig till dem för enkla åkommor, som väl lämpar sig för egenvård och på så sätt tar resurser i anspråk i onödan. Denna kritik bör tas på allvar, inte minst för att den tydliggör kollisionen mellan två system, å ena sidan den traditionella primärvården som till stor del bygger på kapitering och prioritering efter behov och å andra sidan ett system som ersätts per besök utan incitament till behovsbedömning. Det behövs inte fler onödiga besök i den offentligfinansierade vården. Det är viktigt att framhålla att den typ av verktyg som vissa av nätläkarbolagen arbetar med att utveckla, t.ex. automatiserad anamnes och triage, kan vara en bra grund för bättre vägledning och därmed effektivare vård. Problematiken kring vägledning för patienten sätter också fingret på styrning och ersättning som leder rätt. Lärdomar från utvecklingen av den digitala vården Vi kan konstatera att det finns många brister som generellt rör hälso- och sjukvårdssystemet, men som inte specifik härstammar från nät- läkare, exempelvis brist på vägledning för patienter som gör att de söker läkarhjälp när de egentligen kan hantera problemet själva i hemmet, brist på tillgänglighet och brist på personkontinuitet. SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården växten av den digitala vården som ett parallellt system till den tradi- vården har tydliggjort dessa brister. Det finns också delar som utredningen ser är viktiga att arbeta vidare med utifrån de arbetssätt som nätläkare erbjuder, däribland: 1.Den höga tillgängligheten för lätta åkommor. Genom att natio- nellt poola resurser skapas möjlighet för läkare och patient att få kontakt snabbt. Systemen måste dock kombineras med triage eller behovsbedömning eller liknande där patienter antingen hän- visas till sjuksköterskerådgivning, läkare eller fysiskt besök. I olika grad arbetar dagens nätläkare med alla dessa i olika utsträckning, men integrationen med övrig vård är inte tillräcklig. 2.Verktyg som automatiserar triage och anamnesupptagning. För primärvården finns här en verklig potential i att kunna frigöra resur- ser och läkare och sjuksköterskors tid för att prioritera patientmöte till rätt saker och underlätta för att styra rätt profession till patient. 3.Potentialen i ett mer jämlikt utbud när vården inte har geografisk hemvist. Den behöver dock kombineras med att även fysisk vård finns tillgänglig och dessa behöver vara integrerade. Därutöver ser utredningen att det är viktigt att digitala verktyg fort- sätter utvecklas för att hantera tyngre besvär och kroniska sjuk- domar etc. för att öka tillgängligheten, tryggheten och effektiviteten även för andra grupper. Sannolikt föreligger en större effek- tiviseringspotential för kroniskt sjuka än för enklare åkommor. 10.1.5Oklar tolkning av patientlagen Utvecklingen med digitala kontakter inom primärvården har skett och i hög hastighet. Med facit i hand kan konstateras att varken lagstiftaren eller huvudmännen var förberedda på vilka kon- sekvenser patientlagen skulle kunna få. I kölvattnet av denna utveckling har det kunnat skönjas olika typer av reaktioner. Landstingen har å enda sidan enats nationellt i form av beslut om riksavtal för utomlänsvård och därefter beslut om sänkta ersättningsnivåer i ett antal omgångar i en sällan skådad enig- het . Men just dessa beslut har också inneburit en Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården acceptans av en verksamhet som är blivit en del av den offentligt finansierade vården på grunder som kan ifrågasättas. Det verkar som att landstingen har agerat nästintill panikartat på framväxten av den digitala parallella vården. Digital vård som bedrivs av externa nätläkarbolag (i flera fall utan egna avtal med landstingen) ersätts per besök baserat på s.k. utomlänstaxa. Det hade varit rimligt att analysera om det är förenligt med intentionerna med utomlänsbestämmelserna i att digitala besök, som tack vare den utvecklade tekniken kan erbjudas när som helst till stora mängder patienter och dessutom är geografiskt obundna, om- vandlas till s.k. utomlänsvård som styckersätts, i princip på löpande band. Intentionen med utomlänsbestämmelserna var från början att patienten de facto får tillfällig (främst specialiserad) öppen vård eller second opinion utanför sitt län. I stället för att redan tidigt ifråga- sätta om digital vård verkligen bör behandlas som utomlänsvård, inte minst när patient och läkare kan befinna sig i samma landsting när vården ges, har man accepterat förhållandet och till och med tagit fram en separat ersättning för digitala besök som sker utomläns (se även avsnitt om underleverantörer nedan). Är digitala vårdgivare underleverantörer i lagens mening? När det i debatten talas om nätläkarbolag eller digitala vårdgivare, uppges de i de allra flesta fallen vara underleverantörer till vårdcen- traler som är godkända och har kontrakt med . Nät- läkarbolagen omfattas , enligt praxis och delvis beroende på for- muleringen i förfrågningsunderlagen, indirekt av huvudleverantörens kontraktsvillkor. De tjänster som erbjuds av en underleverantör i en sådan konstruktion har enligt praxis också blivit en del av den offent- ligt finansierade vården. Tolkningen har gjorts att en underleveran- tör av hälso- och sjukvårdstjänster automatiskt också blir ”valbar” inom valfrihetssystemet på samma sätt som en huvudleverantör enligt formuleringen i bl.a. för utomlänsvård och digitala vårdtjänster inom primärvården: Landstingens betalningsskyldighet till underleverantörer På motsvarande sätt som gäller för utförare av verksamheter som upp- handlats enligt Lagen om offentlig upphandling () bedöms även utförare inom verksamheter enligt Lagen om valfrihet (LOV) kunna anlita underleverantörer oavsett om detta är reglerat i förfrågningsunder- SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården laget eller ej, givet att underleverantören i tillämpliga delar uppfyller samma krav som ställs på utföraren. Beställaren prövar om utföraren svarar mot ställda krav och utföraren svarar för kontakten med underleverantören. Underleverantören blir via utföraren indirekt ansluten till offentlig finan- siering och således även valbar för patienter från hela landet enligt intentionerna i patientlagen och hälso- och sjukvårdslagen. I vare sig den nationella lagstiftningen avseende valfrihetssystem, offentlig upphandling, eller i EU:s upphandlingsdirektiv, finns någon legal definition av begreppet underleverantör. Enligt LOV gäller att flera leverantörer i samverkan kan ansöka om att ingå i ett val- frihetssystem. Detsamma gäller i ett upphandlingsförfarande enligt . eller den upphandlande myndigheten kan inte ställa krav på viss juridisk form på de aktörer som ansöker om att få ingå i valfrihetssystemet, men kan ställa sådana krav efter godkännande och avtal om det anses nödvändigt för uppdragets fullgörande. Nya krav kan således ställas på utförarna efter ingånget avtal. Vid själva ansökan spelar det dock ingen roll hur en utförare själv eller sins- emellan med andra aktörer väljer att organisera sig, bara kraven i för- frågningsunderlagen är uppfyllda. I har upphandlande myndighet getts en uttrycklig skyldig- het att ställa krav på leverantören när underleverantörer är involve- rade i uppdraget. I 17 kap. 2 § andra stycket regleras bl.a. att den upphandlande myndigheten ska kräva att leverantören säkerställer att dennes underleverantörer som direkt medverkar till att fullgöra kon- traktet uppfyller de villkor som har ställts på leverantören. Det finns ingen motsvarande uttrycklig bestämmelse i LOV och det får kon- stateras att konstruktionen av LOV och skiljer sig åt (bl.a. eftersom LOV anges utgöra en tjänstekoncession till skillnad från upphandlingslag som ). Det är dock inte orimligt att anta en tolkning av LOV, särskilt i avsaknad av resonemang kring under- leverantörsförhållanden, att en leverantör – för att kunna räknas som underleverantör i upphandlingsrättslig mening – kan förväntas att i tillräcklig utsträckning, eller i vart fall i någon mån medverka till full- görandet av huvudleverantörens kontrakt. Om ett så kallat nätläkarbolag i egenskap av underleverantör således erbjuder exempelvis digitala vårdtjänster till de hos huvud- leverantören listade patienterna eller levererar en it-plattform för att digital vård ska kunna ges till huvudleverantörens listade patienter, bör bolaget rimligtvis anses medverka till fullgörandet av huvudleveran- Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården törens uppdrag och därmed rättsligt betraktas som underleverantör. Om bolaget däremot inte i tillräcklig utsträckning erbjuder digitala vårdtjänster till de hos huvudleverantören listade patienterna, utan huvudsakligen har egna patienter i samma eller andra landsting som dessutom är listade hos andra utförare, torde bolaget inte kunna betraktas som underleverantör i rättslig mening. Den s.k. underleve- rantören bör då snarare ses som en extern leverantör eller samarbets- partner till huvudleverantören. Att begreppet underleverantör används i de affärsförhållanden det handlar om saknar i detta fall rättslig bety- delse. Det väsentliga är att en underleverantör i tillräcklig utsträck- ning medverkar till fullgörandet av huvudleverantörens uppdrag. Huruvida nätläkarbolaget bör anses vara valbar såsom ersättnings- berättigad utförare enligt den av SKL bestämda utomlänstaxan, har dock såvitt framkommit inte rättsligen vare sig ifrågasatts eller prövats. Utredningen bedömer dock mot bakgrund av ovanstående att den nämnda skrivningen i synes väl långtgående. 10.1.6Den särskilda ersättningen för digital utomlänsvård visar att systemet inte är anpassat för digitalt vårdutförande Kostnaden för ”nätläkarvården” beskrivs ibland som dyr, ibland som billig när den jämförs med primärvården i övrigt. De olika slutsat- serna beror på om man jämför den specifika ersättningen en utförare får för ett besök, eller om man jämför alla de offentliga medel som går till en utförare och slår ut dem på antal hanterade besök. Inne- hållet i besöket spelar såklart också roll för hur det ska värderas. För digitala utomlänsbesök finns en nationell taxa som har beslutats av landstingen efter rekommendation från SKL. I skrivande stund har en ny rekommendation kommit från SKL om att sänka ersättningen till . Eftersom detta inte har beslutats eller implementerats av landstingen utgår analysen nedan från dagens ersättningsnivå (). Den innebär att ett digitalt utom- länsbesök ersätts med per besök. fun- gerade Region som något slags hubb för digitala aktörer men har de största aktörerna flyttat till Region . Patientavgiften för ett besök utgår från utförarlandstingets vanliga patientavgift, och vård som utgår ifrån är avgiftsfri. För ett digitalt besök hos en vårdgivare som är registrerad i är SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården För besök hos nätläkarbolag med avtal med vårdcentral i står alltså hemlandstinget för hela kost- naden på . Vid jämförelse av besöksersättningen för besök till läkare ersätts de digitala utomlänsbesöken högre än den ersättning som en utfö- rare får för ett inomlänsbesök, oavsett landsting. Vad menar då de som säger att nätläkarbesöken utomläns är billiga? Vårdcentraler ersätts till stor del med så kallad kapitering, vilken viktas på olika sätt beroende på patientunderlag och vårdcentralens geografiska belägenhet. I många landsting kombineras kapiteringen med en styck- ersättning per besök. Vården i siffror presenterar indikatorn ”Kost- nad per vårdkontakt i primärvården” (2019). En siffra som varierar mellan i och 2 121 kro- nor i . För riket ligger siffran på . Indikatorn beskriver landstingens kostnader per viktad vårdkontakt inom primärvården. Vid beskrivning av indikatorn står följande. Kostnadsjämförelsen är grov eftersom primärvårdens vårdkontakter inte speglar hela primärvårdsinsatsen. Det kan också vara olika hur vård- kontakter inom hemsjukvården eller via telefon registreras. Vårdkon- takter kan variera och därmed i resursåtgång, vilket inte fångas i måttet. Till exempel spelar det stor roll för utfallet om en vårdgivare strävar efter att ta upp flera av patientens hälsoproblem vid ett och samma besök, eller om man i stället föreslår patienten flera och kortare besök. Kostnad per vårdkontakt kan ändå vara ett stöd vid analys av kostnaden för primärvården i ett landsting eller en region. (Vården i siffror, 2019). Det är alltså en genomsnittlig kostnad, medan ersättningen till digitala utomlänsaktörer inte säger något om genomsnittskostnad utan den exakta ersättningen de får för varje besök. Kapiteringsersättningen är förbehållen utförare som har avtal med landsting och eftersom majoriteten av de digitala utom- länsbesöken sker genom underleverantörsavtal får de ingen kapi- teringsersättning. Ett genomsnittligt besök hos Kry varar enligt Kry själva (möte med Kry ). Läkare i primärvården svarade att de i genomsnitt tillbringar med patienten vid ett besök (IHP 2015). Utifrån detta kan vi anta att innehållen i besöken skiljer sig men vi vet inte tillräckligt om innehållen i besöken. Både ett digitalt utomlänsbesök och ett vårdcentralsbesök är dyra jämfört med rådgivning via 1177. Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården Parallella ersättningssystem skapar snedvridande incitament Utredningen bedömer att det är ett problem att ersättningen blir olika beroende på en rad olika faktorer som egentligen inte har med besökets innehåll eller vårdbehovet att göra. En utförare som arbetar med avtal med ett landsting och börjar erbjuda sina listade patienter digitala konsultationer ersätts på ett sätt. Om samma utförare i stället startar ett separat bolag och gör det till underleverantör till en annan utförare i ett annat landsting och fortfarande erbjuder samma patien- ter digitala konsultationer blir ersättningen en annan. Även om det finns ökande antal exempel på s.k. digitala vård- givare som öppnar vårdcentraler enligt LOV, finns det också en trend som drar åt andra hållet, dvs. att bolag som driver vårdcentraler öppnar separata digitala vårdbolag där de tar emot patienter digitalt på utomlänstaxa. Det tycks alltså finnas ett kraftigt snedvridande incitament i att ett utomlänsbesök ersätts högre än ett inomlänsbesök. Det ger en indikation om att ersättningen för ett digitalt utomlänsbesök är hög. Två parallella ersättningssystem skapar orättvis konkurrens mellan dem som väljer att driva vården digitalt via utomlänsavtal jäm- fört med dem som driver vården digitalt med utgångspunkt från hem- eller befintlig vårdcentral, oavsett om denna är i privat eller offentlig regi. Systemfelet ligger i att det, oavsett nivå, överhuvudtaget skapas ett separat ersättningssystem för dessa kontakter. Här finns en tyd- lig länk till ersättningssystemet i övrigt, där landstingen, i sina försök att styra mot kontinuitet etc. har skapat flera olika vägar där incita- menten riskerar att slå fel. Det handlar om fysiska s.k. utomläns- besök som ersätts ibland tio gånger så högt som ett inomlänsbesök –och detta gäller oavsett om besöket är en engångsföreteelse eller om det görs av exempelvis en person som pendlar mellan två lands- ting och alltid besöker samma vårdcentral nära jobbet. Inom lands- ting ersätts ofta besök olika beroende på om patienten är listad eller inte. Så kallade ”otrohetsbesök” ersätts ofta högre än ett besök från en patient som är listad. Så länge ett besök på annan vårdcentral än där man är listad ersätts högre blir det också gynnsamt för aktörer att hellre utveckla separata bolag där de tar emot digitala besök som underleverantör än att utveckla verktyget integrerat med den egna vårdcentralen. Även där riskerar incitamenten att slå fel. SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården Landstingens ansats att främja digital innovation leder till flera negativa konsekvenser I diskussionen om ersättning för nätläkartjänster framförs ofta argu- mentet att en lägre ersättning riskerar att inte främja innovation och teknikutveckling. I SKL:s rekommendation 2017 att sätta ersätt- ningen till slås fast att: Ersättningen bör vara tillräcklig hög för att medge en utveckling av digitala tjänster med kvalitet och tillräckligt låg för att beakta att patient- segmentet främst utgörs av patienter med vanliga ”enkla” åkommor, att kringkostnaderna kan antas vara lägre än för fysiska besök och att patienten själv kan göra en del av arbetet genom symptomskattning osv. Att landstingen vill främja innovation och teknik är positivt, men att detta främjande sker genom besöksersättning bör ifrågasättas av flera skäl. innebär det att det är mer gynnsamt för vård- givare att skapa separata bolag för digitala tjänster och registrera dem i ett annat län, än att arbeta med både fysisk och digital vård inom ett och samma landsting. Ett resultat av detta blir också en ökad fragmentering av vården. innebär denna ersättning följande: 1.Ett digitalt utomlänsbesök främjas framför ett digitalt inomläns- besök. arbetar i stort sett alla utförare av primärvård med att utveckla digitala verktyg, kontaktvägar och arbetssätt. Den nu- varande ersättningen för digital utomlänsvård skapar incitament för aktörer att hellre starta ett separat bolag och bli underleve- rantör till en vårdcentral i ett annat landsting för just de digitala besöken än att driva vården utifrån befintlig verksamhet, även om syftet med att börja arbeta digitalt är att öppna möjligheten för de egna listade patienterna. Vi ser att denna utveckling sker och vi ser att den missgynnar de aktörer som väljer att enbart arbeta inomläns. 2.Underleverantörer (alt. externa leverantörer utan egna avtal enligt utredningens tolkning) främjas framför aktörer som har avtal med landstingen. Den här frågan hänger ihop med frågan ovan, men med tillägget att det inte bara skapar incitament för att systema- tiskt arbeta med utomlänsvård utan att göra det som under- leverantör i ett annat landsting. Besök som sker hos utförare utan avtal där man (som finansiär) inte har möjlighet att påverka, främjas alltså framför utförare som har avtal med landstingen. Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården 3.En kontaktväg främjas framför en annan. När ersättningen för ett besök blir högre för att det sker med en viss kontaktväg (förutsatt att bolaget är registrerat i ett annat landsting) särbehandlas en kontaktväg framför en annan. Här kan tilläggas att inom vissa landsting ersätts ett mottagningsbesök, men inte en digital kontakt. Även detta riskerar att bidra till att de överväganden som vård- givare gör inte kommer att bli helt optimala och baserade på behov. Utöver detta bygger den särskilda taxan som nätläkare ersätts med vid utomlänsvård på styckprisersättning, som ger ytterst små incita- ment för triage eller vägledning eller att ge vård efter behov. En patient som inleder en kontakt som inte leder till ett besök genererar ingen ersättning för ett bolag som inte får kapiteringsersättning. Utredningen vill också betona att även den utomlänsersättning som ges för fysiska besök skapar snedvridande incitament. Den ersättningen kan vara tio gånger så hög som ersättningen för att ta hand om en patient som bor inom länet. Men kostnaden för att ta hand om en patient blir inte nödvändigtvis högre för att patienten har sin hemvist i ett annat län. Särskilt inte om utföraren riktar in sin verksamhet på att ta emot olistade patienter. Situationen försvåras av att landstingen också gjort olika tolkningar vad gäller om patien- ter får lista sig i ett annat landsting eller inte. Om landstingen vill främja innovation och teknikutveckling bör de undvika att göra detta genom besöksersättningssystemen. De bör dessutom undvika att främja teknikutveckling genom ett system där de inte har möjlighet att påverka utvecklingen, säkra tillgång till data och uppföljning etc. Den högre ersättningen är inte öppen och lika för alla Den utförare som väljer att utveckla digitala kontaktvägar för de listade patienterna och arbeta integrerat, samt har avtal med lands- tinget i fråga, får ingen särskild fördel av detta främjande av teknik- utveckling. Detta gäller alla befintliga vårdgivare som vill arbeta med att möta sina patienter digitalt. Små aktörer som driver enstaka vård- centraler har troligtvis inte möjlighet att bilda ett separat bolag och göra det till en underleverantör i den region som för tillfället har det SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården mest tilltalande ersättningssystemet. Om landstingen vill främja teknikutveckling bör det göras på ett sådant sätt som är lika för alla. Själva utomlänsdelen är ytterst teoretisk eftersom både patient och läkare kan befinna sig i samma stad, men vården blir ändå utom- läns ifall patientens hemlandsting är ett annat än där vårdbolaget är registrerat som underleverantör. 10.1.7Konsekvensanalys av att inte vidta några åtgärder (nollalternativet) Utredningens uppdrag är att ”Analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av prin- cipen om en behovsstyrd vård”. Mot bakgrund av de problem som har beskrivits i detta kapitel kan vi dra slutsatsen att det system som råder inte är långsiktigt hållbart.