sou · H7B320 · 2019-04-29 00:00:00 — Etik och tillämpning av arbetsplatsens värdegrund framhålls, utöver kunskap om olika diagnoser, som viktiga beståndsdelar för undersköterskans förhållningssätt i sitt bemötande av patienter/brukare. Uppfattningen om undersköterskans professionella bemötande omfattar också en respektfull kommunikation med såväl anhöriga och närstående som kollegor. Det anses också viktigt att undersköterskan i kontakt med patient/brukare eller närstående och anhöriga inte förmedlar bedömningar som ligger utanför hennes/hans kompetensområde. Andra kompetenser som anses känneteckna undersköterskan är att hon eller han bl.a. har ett personcentrerat förhållningssätt, förmåga att se och tillmötesgå den enskilde patienten/brukarens existentiella behov samt förmåga att arbeta med vård i livets slutskede. Dessutom förväntas undersköterskan ha förmåga att planera och prioritera, ha kunskap om HSL, SoL och andra gällande regler samt kunna dokumentera och rapportera avvikelser. Vissa aktörer anser även att undersköterskan ska kunna handleda elever. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Krävande yrke på många sätt I resonemangen om innebörden av yrkesrollen framkommer bland de flesta arbetsgivarna ett starkt motstånd till uppfattningen om att yrket undersköterska är ”ett enkelt jobb” och en viss upprördhet över hur yrket ofta används som en ”arbetsmarknadsregulator”. De anser att en del av de personer som blivit hänvisade till yrket som en arbetsmarknadsåtgärd kan sakna både intresse och kompetens för att kunna utföra ett säkert och kvalitetsmässigt arbete. De flesta anser och är medvetna om att det är en komplex och bred roll som undersköterskor har i verksamheten och att de som yrkesutövare inte alltid får de förutsättningar som skulle behövas för att kvalitet och säkerhet i arbetets utförande ska kunna garanteras. Handledning och reflektionstid för undersköterskan framkom som insatser som behöver öka. Vidare betonar företrädarna att arbetet, utöver yrkets mångfacetterade karaktär, innebär nära kontakt med människor, deras hälsa och välbefinnande samt i vissa fall rentav händelser som påverkar liv eller död. En omständighet som många tar upp är att undersköterskan arbetar inom lagstiftningarna HSL, SoL och LSS. Att ha kunskap om gällande regelverk och hålla sig informerad om nya lagar och bestämmelser inom verksamhetsområdet anser företrädarna är mycket viktigt även om de har förståelse för att det inte alltid finns tid för en sådan omvärldsbevakning. Undersköterskan utför mer självständigt arbete inom verksamhet Utredningen ska i kartläggningen redovisa huruvida undersköterskan arbetar självständigt och vilket eget ansvar hon/han tilldelas. Företrädarna beskriver undersköterskans arbete som självständigt och med stort eget ansvar inom den kommunala verksamheten och framför allt inom . Inom arbetar undersköterskan ofta ensam. Företrädarna bedömer att inom landstingsfinansierad verksamhet och arbete inom särskilt boende är arbetet mindre självständigt då det ofta förekommer teamarbete med andra professioner. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska 7.3.3Arbetets karaktär och innehåll Utredningen ska redovisa hur stor del av arbetsuppgifterna som utförs inom respektive sektor, hur stor andel av undersköterskornas arbetsuppgifter inom de kommunala verksamheterna som utgör hälso- och sjukvård samt hur yrkesrollen skiljer sig åt mellan sektorerna. I detta avsnitt återges hur företrädarna uppfattar den inbördes fördelningen av undersköterskans arbetsuppgifter i såväl tid som mellan andra yrkesgrupper. Vi har i detta sammanhang valt att separera aktörerna för att tydligare åskådliggöra om det finns likheter eller skillnader i hur tiden fördelas beroende på vilken typ av verksamhet undersköterskan arbetar i. Den andel som uppges är endast en uppskattning av fördelningen. Undersköterskans arbetstid utgörs främst av omvårdnad och omsorg Vid våra möten har vi ställt frågan hur stor del av undersköterskans uppgifter som uppskattningsvis handlar om hälso- och sjukvård (t.ex. läkemedelshantering, såromläggning, provtagning), omvårdnad/ omsorg (t.ex. duschning, assistera vid matsituationen, munhälsa, förebygga fall, bistå vid aktiviteter), administration (t.ex. registrering i register, dokumentation) eller serviceuppgifter (t.ex. städning, handling, fylla på förråd). Kommunerna uppger ett spann på 5–av arbetstiden när det gäller uppgifter av hälso- och sjukvårdskaraktär varav 20–är den mest återkommande uppskattningen. Inom verksamhet uppfattas omsorg/omvårdnad uppta cirka 40–. Serviceuppgifter omfattar cirka 5–i verksamhet. Det varierar i olika kommunala verksamheter om de har annan personal som sköter de uppgifter som är av mer servicekaraktär eller om det inom vissa verksamheter, t.ex. hemtjänst, är på entreprenad. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Administration uppger kommunerna upptar mellan 5–av undersköterskans arbetstid och är den vanligaste uppskattningen. När det gäller LSS verksamhet finns det olika uppfattningar om huruvida det förekommer hälso- och sjukvårdsuppgifter alls till att dessa bedöms utgöra i princip all arbetstid. I dessa fall handlar det om enskilda ärenden som kräver enbart hälso- och sjukvårdsinsatser. Omvårdnad/omsorg uppskattas till mellan 20–. Serviceuppgifter eller administration gavs inga uppgifter om. Landstingen bedömer att hälso- och sjukvårdsuppgifterna omfattar 30–av arbetstiden. När det kommer till omsorg/omvårdnad är spannet 60–. Serviceuppgifter står för och administration 5–. Många landsting har infört vårdnära service eller motsvarande vilket innebär att en annan personalgrupp utför de flesta serviceuppgifterna. Hur arbetsuppgifterna fördelas mellan undersköterskan och övriga yrkesgrupper i verksamheten har diskuterats vid varje möte. Det har påbörjats planer bland företrädare för kommuner och landsting om att se över och renodla undersköterskans uppgifter och även att införa vårdbiträden eller servicepersonal i verksamheterna. En tydligare differentiering av arbetsuppgifter utifrån kompetens uppfattas av många som eftersträvansvärt. I praktiken ingen differentiering mellan undersköterskan och vårdbiträdets arbetsuppgifter i kommunalt finansierad verksamhet Inom den kommunala verksamheten, och till viss del även inom den privata, är det utmärkande att nästan alla aktörer konstaterar att det inte är någon skillnad i arbetsuppgifter mellan en undersköterska eller ett vårdbiträde. De arbetar således med i princip samma uppgifter trots skillnader i utbildning och formell kompetens. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Kommunerna är medvetna om problematiken men anser att de inte har någon annan möjlighet under den rådande situationen. De får inte tillräckligt med sökande till sina tjänster. Om kommunen inte har angivit någon gräns för vad som motsvarar en undersköterskeutbildning kan ett utbildningsbevis från en utbildningsanordnare räcka vid anställning trots att utbildningen varken är tydlig till sitt innehåll eller har omfattat en rimlig studietid motsvarande en gymnasieutbildning. En konsekvens har blivit att vissa anställts som undersköterskor trots att de i praktiken har en utbildning motsvarande ett vårdbiträde. Utredningen erfar att det är vanligt att vårdbiträden arbetar ensamma inom . Företrädarna är dock överens om att anställda inom har den mest utsatta arbetssituationen då det inte finns andra medarbetare eller personal med andra kompetenser tillgängliga på samma vis som på en vårdcentral eller i ett särskilt boende. Företrädarna anser vidare att det med en begränsad personalstyrka inte är motiverat att dubbelbemanna hemtjänstbesöken om det inte är nödvändigt. Därför är det vanligt att vårdbiträden får, och i många fall måste, ha läkemedelsdelegeringar och andra särskilda arbetsuppgifter (se nedan under Delegering och arbetsfördelning). Det bör dock framhållas att en del kommuner har avgränsat vårdbiträdenas arbetsuppgifter till att endast handla om serviceinsatser när de arbetar inom . Inom är fördelningen av arbetsuppgifter mellan sjuksköterskan, undersköterskan och servicepersonalen tydligare. Flera landsting har infört arbetssättet Rätt Använd Kompetens (RAK) som innebär att verksamheten ska använda sina resurser och kompetenser på bästa möjliga sätt. Det finns en uppfattning om att kompetensen i hälso- och sjukvården underutnyttjas och används ineffektivt. Ett sätt att hantera situationen är så kallad ”task-shifting” där arbetsuppgifter omfördelas mellan yrkesgrupper i syfte att renodla användningen av personalens kompetens. Det finns flera uppgifter som exempelvis sjuksköterskor gör som kan omfördelas till bl.a. undersköterskor. Exempel på sådana uppgifter är såromläggningar, Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska medicinhantering, provtagningar, sätta och spola kateter, sondmatning och vissa administrativa uppgifter. Det har också införts en servicenivå som vanligtvis kallas ”vårdnära service”. Det är personal som uteslutande arbetar med servicetjänster som t.ex. att städa, fylla på förråd m.m. Undersköterskan har då fått utrymme att åta sig andra uppgifter. Denna förskjutning har lett till att undersköterskans yrkesroll i viss mån närmar sig sjuksköterskans kompetensområde till skillnad från i den kommunala verksamheten där undersköterskan mer likställs med vårdbiträden. Utredningen noterar att det inom också finns osäkerhet om de anställda undersköterskornas kompetens – men inte i samma omfattning som inom verksamhet. Detta kan vara en följd av att vid rekrytering ställer tydliga krav på formell utbildning och ibland även vilka specifika kurser som ska ha genomförts för att vara anställningsbar. Företrädare för landstingen har liksom kommunala företrädare framfört synpunkter på otydligt innehåll i undersköterskornas utbildning. Utredningen erfar dock att man i landstingen oftast åtgärdar situationen relativt omgående med kompletterande utbildning eller genom att helt enkelt inte anställa undersköterskan ifråga. Utredningen uppfattar att landstingen är mindre benägna att tumma på sina krav på utbildningsnivå och därmed upprätthåller kvaliteten och säkerheten redan i anställningsförfarandet. Som utredningen beskrivit i kapitel 4 är det endast delegering av läkemedelshantering som undantas den generella möjligheten att leda och fördela arbetet. I övrigt är det en fråga om arbetsfördelning och uppgift för de som ansvarar för verksamheterna att säkerställa och kontrollera medarbetarnas kompetens gällande specifika arbetsuppgifter så att verksamhet av god kvalitet kan ges. Under våra möten framkom det att arbetsgivarna benämner det som i praktiken är arbetsfördelning, som delegering. Många har även utvecklat en formell hantering av bedömningen av vilka arbetsuppgifter som undersköterskan behöver ansvarig chefs särskilda godkännande för att utföra. Exempel på sådana uppgifter är temperaturtagning, blodtrycksmätning och avancerad såromläggning. Detta kan sägas vara en form av utökad delegering och i mångt och mycket ett Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska liknande förfarande som om det vore delegerade arbetsuppgifter enligt lagens mening. Det finns således olika uppfattningar om vad som behöver delegeras. Sammanfattningsvis är de problem som utredningen identifierat i samband med delegering eller arbetsfördelning inom verksamhet bl.a.: –Sjuksköterskan är osäker på vilken kompetens undersköterskan har och därför blir många arbetsuppgifter föremål för delegering, –Sjuksköterskan får ta ett stort ansvar för att säkerställa kompetens samt för fördelning av arbetsuppgifter, –Då arbetet inom hemsjukvård, hemtjänst och i verksamhet enligt LSS ofta utförs enskilt, måste undersköterskan kunna ta emot en läkemedelsdelegering, –Delegering av läkemedelshantering samt andra särskilt fördelade arbetsuppgifter ges, enligt de flesta företrädare, också till vårdbiträden och extrapersonal. Inställningen till avgränsade arbetsuppgifter Flera verksamhetsföreträdare påpekar att ett införande av en avgränsning av vissa arbetsuppgifter förbehållna undersköterskan skulle orsaka stora problem i verksamheten. Arbetsgivare uppger för utredningen att de ibland krävt att vårdbiträden och extrapersonal ska kunna ta emot delegering för att få anställning. Om vårdbiträden inte skulle få ha en läkemedelsdelegering skulle det krävas att en undersköterska bistod ett vårdbiträde parallellt vid flera hemtjänstbesök vilket många företrädare anser kommer bli svårt att genomföra utifrån rådande personalsituation. Utredningen fick dock exempel på att några kommuner på prov infört särskilda hälso- och sjukvårdsteam som åker runt till de patienter som behöver teamets insatser. Vissa företrädare framhöll att det initialt skulle bli svårt med en sådan omorganisering men att det är nödvändigt för att inte riskera kvaliteten och säkerheten i arbetet. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska 7.3.4Kompetensområden som behöver stärkas för att öka kvalitet och säkerhet i verksamheterna En förutsättning för att personalen ska kunna vara delaktig i verksamhetens kvalitetsarbete är att de har rätt kompetens.9 Företrädare för verksamheterna har beskrivit flera områden som brister i undersköterskans kompetens. Företrädarna är relativt samstämmiga i vilka dessa brister är och vilka kompetenser de anser behöver förbättras för att öka kvaliteten och säkerheten i verksamheterna. Utredningen vill betona att dessa kompetensområden överensstämmer väl med den uppfattning arbetsgivarna haft om vad undersköterskan bör ha för kompetens för sina arbetsuppgifter (se avsnitt 7.3.2). Det finns således en diskrepans mellan vad undersköterskan bör kunna och det hon eller han uppfattas kunna. Vi har tidigare beskrivit att arbetsgivarna anser att den reella och formella kompetensen varierar bland undersköterskorna. Utbildningens innehåll är ett viktigt område men ligger som tidigare nämnts utanför utredningens uppdrag. Vi anser dock att det är relevant att nämna utbildningen som ett område som behöver stärkas då undersköterskans bristfälliga utbildningsbakgrund ofta framställts som problematisk bland företrädarna. Kvaliteten i den grundläggande utbildningen och i vilken mån undersköterskan tillgodogjort sig undervisningen är navet för den kvalitet och säkerhet som hon/han sedan har förmåga att bidra till i verksamheten. Företrädarna anser att det förekommer flera brister bland de anställda undersköterskorna inom viktiga kompetensområden. Utredningen vill understryka att redovisningen inte avser alla yrkesverksamma undersköterskor utan återger endast företrädarnas generella synpunkter. Kompetensbrister inom kommunalt finansierade verksamheter De kommunala verksamheterna omfattar flera inriktningar och målgrupper vilket ställer höga krav på undersköterskans kompetens och kunskap. De vanligast förekommande svaren bland de kommunala företrädarna rör bl.a. brist i språkkunskaper, dokumentationskunskap samt medicinsk kompetens (tabell 7.2). 9Se kapitel 6, Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Utredningen har inte skiljt på de olika kommunala verksamhetsområdena i redovisningen. Anm: Kommunerna har haft möjlighet att uppge flera alternativ. Den fallande ordningen illustrerar de kompetensområden som varit oftast förekommande bland de tillfrågade kommunerna. Bristande språkkunskaper uppges av bland företrädare för kommunalt finansierade verksamheter som ett specifikt kompetensområde som behöver stärkas. Den låga språknivån är emellertid en återkommande synpunkt hos alla företrädare, inte bara kommunala, och lyftes vid samtliga möten under kartläggningen. Bristerna handlar om såväl den kommunikativa som den skriftliga förmågan samt hörläs- och ordförståelse. Arbetsgivarna betonar vikten av att undersköterskan ska kunna hantera språket. Att undersköterskan ska kunna kommunicera muntligt och skriftligt är centralt för att hon/han ska kunna ge patienten/brukaren rätt vård och omsorg, föra samtal samt förmedla iakttagelser till andra yrkesgrupper. Företrädare har nämnt att språkbristerna hos personalen kan få allvarliga konsekvenser i möten med personer med nedsatt kognitiv förmåga. Utredningen har under sina möten med arbetsgivarna fått information om flera pågående initiativ för att förbättra den språkliga kompetensen hos undersköterskorna, se avsnitt Arbetsgivarnas initiativ för ökad kvalitet i verksamheterna. 10Frågan som ställdes var Saknas kunskaper som arbetet kräver? Se bilaga 2, fråga 5. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Undersköterskornas kunskap om hur de ska dokumentera uppfattas som bristfällig. I vissa fall kan det även vara så att undersköterskan inte vet att det är en uppgift inom yrkesområdet och vet inte heller vad som är viktigt att skriva eller hur de ska uttrycka sig. Det tycks också finnas en oklarhet bland undersköterskorna om när dokumentation ska ske. Enligt flera företrädare kan även undersköterskans avvikelserapportering förbättras. Brister inom de karaktäristiska kompetensområdena Den medicinska kompetensen hos undersköterskor anses av många företrädare behöva öka. Det finns en osäkerhet bland arbetsgivarna om vad undersköterskorna har för baskunskaper inom bl.a. hälso- och sjukvårdsområdet. Denna medicinska kompetens efterfrågas alltmer i verksamheterna. Mer praktik och klinisk erfarenhet efterfrågas också. En del företrädare menar att det finns behov av att utveckla undersköterskans förmåga att bemöta patienter/brukare och annan personal på ett professionellt sätt. Företrädarna anser vidare att kunskap om olika diagnoser som t.ex. demens är en viktig kompetens hos undersköterskan som behöver stärkas. Omvårdnad/ omsorg anses av företrädarna utgöra majoriteten av undersköterskans arbetstid och uppfattas som undersköterskans expertområde.11 Även inom detta område uppmärksammar vissa arbetsgivare brister. Undersköterskor som utredningen träffat har efterfrågat ökade möjligheter till kompetensutveckling. Kompetensen behöver stärkas inom teknik- och digitaliseringsområden Kunskap om välfärdsteknik och eHälsa tas upp som något som behöver öka bland undersköterskorna då dessa områden uppfattas vara en del av den pågående utvecklingen inom vården och omsorgen. 11Se avsnitt 7.3.2. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Kompetensbristen har blivit del av verksamhetsstrukturen Det har framgått att personal med utbildning motsvarande ett vårdbiträde, har anställts med undersköterska som tjänstetitel såvida det inte funnits något beslut om lägsta utbildningsnivå för en undersköterska i kommunen. Förekomsten av en sådan rekryteringsprocess skapar en inbyggd kompetensbrist i verksamheten som sedan blir svår att kompensera för när uppgifterna väl ska utföras. Dessutom har utredningen erfarit att arbetsuppgifterna i praktiken inte differentieras mellan undersköterskor och vårdbiträden. Dessa förfaranden bidrar till konstaterade brister i kompetens hos undersköterskor inom den kommunala verksamheten. Kompetensbrister inom landstingsfinansierade verksamheter Företrädare för landstingen har lyft flera av de kompetensområden som kommunalt finansierade verksamheter också påtalat enligt ovan. Även inom landstingen uppfattas undersköterskornas kompetens brista inom de områden som anses vara de utmärkande kompetenserna för undersköterskan (tabell 7.3). Däremot har brister i kompetens inom landstingsfinansierade verksamheter rent generellt inte varit lika påtagliga som i kommunalt finansierade verksamheter. Anm: Landstingen har haft möjlighet att uppge flera alternativ. Den fallande ordningen illustrerar de kompetensområden som varit oftast förekommande bland de tillfrågade landstingen. 12Frågan som ställdes var Saknas kunskaper som arbetet kräver? Se bilaga 2, fråga 5. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Det som skiljer landstingen från kommunernas framställning är att undersköterskorna av en tredjedel av företrädarna uppfattas sakna klinisk erfarenhet och kunskap om akutsjukvård och ibland i sådan utsträckning att de inte anses anställningsbara. Det gäller såväl nyexaminerade undersköterskor som de som kommer från tjänster i verksamhet. Arbetsgivarnas initiativ för ökad kvalitet i verksamheterna De flesta företrädare är medvetna om att det krävs insatser i verksamheterna för att öka attraktiviteten till att arbeta där och för att stärka kvaliteten i arbetet. Utredningen fick under sina möten med verksamhetsföreträdarna flera exempel på utbildningssatsningar och kompetensutvecklingsmodeller. Några kommuner har tagit initiativ till att utforma uppdragsbeskrivningar för undersköterskor och vårdbiträden. Dessa uppdragshandlingar specificerar vilka arbetsuppgifter som ingår för den aktuella yrkesgruppen samt vilka mål och uppdragsområden som förväntas uppfyllas. Liknande uppdragsuppskrivningar förekom även för stödassistenter och stödbiträden. Avsikten är att uppdragshandlingen ska användas vid utvecklingssamtal mellan medarbetare och chef. Det förekom även uppdragsbeskrivningar för undersköterskor med ledaruppdrag eller olika kompetensnivåer i syfte att möjliggöra en karriärväg. Flera arbetsgivare har infört en kompetensstege med tydliga kompetensnivåer för undersköterskan att uppnå och som också är kopplade till lön. Några har utformat en förstärkt yrkesintroduktion för nyanställda undersköterskor för att säkra att de har rätt kompetens för arbetet. Den bristande språkkompetensen uppfattas av arbetsgivarna som utbredd och vanligt förekommande hos undersköterskorna. Flera har därför tagit initiativ till att stärka språkkompetensen. Några har utvecklat samarbeten med olika skolor och genomför språktest vid rekryteringen eller har utvecklat webbtest som undersköterskan får göra för att visa vad hon/han kan. Andra anlitar eller utbildar språkombud enligt VO-College modell. Språkombudets uppdrag innefattar då att, på arbetsplatsen, stödja kollegor i språkutvecklingen. Det kan handla om att stödja personer med annat modersmål eller bistå vid dokumentation eller vid vardaglig användning i olika Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Hörförståelse har också uppmärksammats som ett problem och språkombuden ska också arbeta för att medarbetarna uppfattar informationen som ges. Flera av verksamhetsföreträdarna som utredningen har träffat uppgav att de utformat egna läkemedelsdelegeringskurser, ofta i samråd med högskola eller apotek. De flesta företrädare uppger att det är den ansvariga sjuksköterskan som har ansvar för utbildningen och som också har i uppdrag att följa upp delegeringen . Vissa har infört projekt med s.k. hälso- och sjukvårdspatruller med ”delegeringsturer” i schemaläggningen för att avgränsa läkemedelsdelegeringen till de som har rätt kompetens. En del har utvecklat korta utbildningar på områden där kompetensen behöver säkerställas, t.ex. om att förebygga fallskador, förflyttningsteknik, demens eller kunskap om stomi. Handledning och fadderskap förekommer också. Inom vissa landsting förekommer s.k. kompetenskort som fungerar liknande ett körkort för att verifiera kunskaperna hos undersköterskan. Några företrädare tillämpade de webbutbildningar om t.ex. läkemedel, demens och yrkesintroduktion för baspersonal som finns tillgängliga på svenskt demenscentrums hemsida samt Kunskapsguiden.13 7.3.5Kompetensområden som är särskilt viktiga när det gäller patientsäkerhet Utredningen ska i kartläggningsuppdraget redovisa undersköterskans betydelse för patientsäkerheten. Enligt 1 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659) definieras patientsäkerhet som skydd mot vårdskada. Någon motsvarande definition för brukare finns inte i SoL. Verksamhetsföreträdarna i både kommuner och landsting tycker att det mesta är kopplat till patientsäkerhet med undantag för serviceuppgifter som t.ex. att fylla på förråd. Undersköterskan ansvarar för flera arbetsuppgifter som uppfattas som viktiga för patientsäkerhet och företrädarna anser att undersköterskan är den yrkeskategori som oftast arbetar närmast patienten/brukaren.