sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Lokala förut- sättningar som geografiska förhållanden, befolkningstäthet, befolk- ningssammansättning och social struktur skulle därvid beaktas. Om husläkaren hade ledig plats på sin lista, dvs. färre personer på listan än det tak som föranmälts till , fick hen inte utan särskilda skäl vägra att en person fördes upp på förteckningen eller föra av en person från förteckningen. Landstingen kunde erbjuda de som listat sig hos en viss husläkare en annan sådan läkare, om vederbörande hade färre än 1 000 patienter efter 12 månaders verksamhet. I husläkarsystemet rådde etableringsfrihet. Den som ville etablera sig som privatpraktiserande husläkare skulle anmäla detta till lands- tinget verksamheten startade (17 §). Efter anmä- lan skulle ett samråd ske mellan husläkaren och , bl.a. för att bestämma listans storlek och eventuella tillägg utöver de obligato- riska uppgifter lagen pekade ut. Landstingen hade ett indirekt infly- tande över antalet privata etableringar bl.a. genom hur befolknings- erbjudandet och husläkaråtagandet utformades. Stora variationer fanns i andelen privata husläkare mellan lands- tingen. De privata husläkarna hade ofta varit privatpraktiserande också före reformen, men även landstingsanställda distriktsläkare övergick till att vara privata husläkare (2008:37). I lagen angavs att ersättningen till husläkaren till övervägande del skulle bestå av en fast ersättning per listad individ (dvs. kapitering) (20 §). Därutöver kunde ersättning lämnas dels per besök antingen i form av patientavgifter eller av en besöksavgift som lämnas av huvud- mannen eller en kombination av dessa, dels i form av en så kallad åt- gärdstaxa för behandling som låg vid sidan om allmänmedicinen. Husläkarsystemet begränsades genom ändringar 1995 och upp- hävdes . Som motiv för ställningstagande an- gavs bl.a. att husläkarsystemet minskade den enskildes valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade att det viktiga var att garantera ”den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkar- kontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare”. Husläkarsystemet slog sönder primärvården, att det mins- kade den enskildes valfrihet och att varje landsting skulle ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud (prop. 1994/95:195). Den s.k. Husläkardelegationen, som tillsattes 1993 för att följa utvecklingen och effekterna av husläkar- reformen hade gett en i stora drag positiv bild av reformens första halvår (SOU 1994:126) men en något senare uppföljning av Insti- tutet för hälsoekonomi visade på vissa problem, främst för landstingen när det gällde likabehandling av utförare i offentlig och privat regi (SOU 2008:37). Genom propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) ville regeringen stärka pri- märvården. I stället för att styra utvecklingen av familjeläkarsystem genom lagstiftning kom regeringen i ett utvecklingsavtal överens med och om in- satser i linje med den önskade inriktningen (Avtal om utvecklings- insatser inom vården och omsorgen för åren 2002–2004). Regeringen eftersträvade inte en likformig detaljerad primärvårds- modell över hela landet utan primärvårdens uppdrag skulle i varje lands- ting preciseras utifrån regionala förutsättningar (prop. 1999/2000:149, s. 26). Uppföljningar av handlingsplanen och primärvården visade att familjeläkar-konceptet var en betydelsefull komponent i handlings- planen. Viktiga ingredienser i ett familjeläkarkoncept var enligt Social- styrelsen fast läkarkontakt, valfrihet och mångfald. Just dessa frågor hade dock tonats ner i många landsting. Det tycktes också, menade , ha skett en förskjutning från betydelsen av fast läkar- kontakt i primärvården till en ökad kontakt med andra personal- kategorier (2005). redovisade inte heller någon förskjutning i netto-kostnadsandel för hälso- och sjukvården till primärvårdens fördel, trots det relativt stora resurstillskott som kopplades till handlingsplanen. Endast hade (på fri- villig basis) fortsatt arbeta efter familjeläkarmodellen och inte heller den satsning som gjordes i samband med den Nationella handlings- planen för utveckling av hälso- och sjukvården ledde till en mer familjeläkarinriktad primärvård. I en undersökning av primärvården fanns i de flesta lands- ting en kombination av aktiv och passiv listning i primärvården (2007). konstaterade att det gemen- samma geografiska ansvaret var grunden för de flesta vårdcentraler, men att enskilda patienter vanligen kunde välja en annan vårdcentral eller byta läkare inom samma vårdcentral. Två landsting tillämpade enbart aktiv listning och två enbart passiv listning. Ersättningsprin- ciperna för primärvården kunde variera inom ett och samma lands- ting. Tio landsting uppgav att de använde någon form av kapitering, vilket innebär att vårdgivaren får en fast ersättning per listad individ. I nio av dessa landsting hade kapiteringen kompletterats med en rörlig ersättning per besök (fem landsting), alternativt med en rörlig ersätt- ning per besök kompletterad med ersättning för uppnådda mål (fyra landsting). Även bland de nio landsting som angav att de tillämpade ”andra ersättningsprinciper” var kombinationer av kapitering och rör- lig ersättning den vanligaste principen. 5.2Vårdvalsreformens kärna var valfrihet och etablering Landstingen blev skyldiga att införa vårdvalssystem i primärvården (prop. 2008/09:74). Några landsting hade på frivillig väg infört vårdvalssystem i primärvården: (2007), och (båda 2008), samt , , , och (samtliga ) och resterande landsting började , efter att den tvingade lagen hade trätt i kraft. Som beskrivs närmare i avsnitt 4.2.2 anger den sammantagna regleringen av vårdvalssystem i primärvården dels hur landstingen ska organisera primärvården, dels att patienten har valfrihet mellan alla utförare i primärvården, dels att privata utförare som möter de av uppställda kraven enligt LOV har etableringsfrihet. I förarbetena till vårdvalsreformen angavs att det gjorts flera insatser för att förtydliga och förstärka patientens ställ- ning inom hälso- och sjukvården. Men utvärderingar visade på fort- satt bristande tillgänglighet och att patienterna saknade tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin situation. Regeringen angav att patienternas möjligheter att få vård och att själva välja vårdgivare och vårdtillfälle därför behövde stärkas ytterligare sam- tidigt som mångfald inom vården behövde stimuleras. Regeringen gjorde övervägandena att en mångfald av vårdgivare inom den offent- ligt finansierade vården kan stimulera utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar samt bidra till förbättrad tillgäng- lighet. Genom att pengarna följer patienten kan ökad valfrihet också bidra till att stimulera kvalitetsutveckling eftersom stora patient- grupper kommer att söka sig till den inrättning som har bäst kvalitet. Det skapas därmed konkurrens som sporrar vårdens aktörer att för- bättra kvalitet och tillgänglighet. Ett sätt att stärka patienternas valmöjligheter och inflytande och sam- tidigt förbättra möjligheterna för vårdgivare att starta egen verksamhet, är att införa obligatoriska vårdvalssystem i primärvården. En sådan modell har flera fördelar. Den innebär att det blir möjligt för fler privata vårdgivare att etablera sig så att patienterna får fler vårdgivare att välja Genom en rätt till vårdval där ersättningen följer patienternas val, förtydligas och förstärks också patienternas valmöjligheter ytterli- gare. 2008/09:74 s. 26) Regeringen anförde att det grundläggande syftet med att införa ett vårdvalssystem i primärvården är att stärka patienternas valmöjlig- heter. Makten att välja utförare överlämnas från till patien- ten. Ett vårdvalssystem med fri etablering ökar dessutom möjlig- heten för fler vårdgivare att etablera sig. ”Genom att vårdgivaren finansieras genom patientens val är det av avgörande betydelse för vårdgivarna hur patienterna väljer” (prop. 2008/09:74 s. 37 f.). Av regeringens direktiv (dir. 2007:90) till utredningen rätt i vården framgick att för att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etabler- ingsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. Regeringen anförde vidare att patientens möjligheter att få vård och att själv välja vårdgivare och vårdtillfälle behöver stärkas ytterligare. En viktig del i ett sådant arbete är en vidareutveckling och lagreglering av den nationella vårdgarantin och av det fria vårdvalet. Genom en sådan reglering blir vårdens åtagande mot patienten tydligare både för patienten och för vårdgivaren. Utredningen presenterade i delbetänkandet Vårdval i (SOU 2008:37) ett antal alternativ för fri etablering. Betänkandet inne- håller inga överväganden om innehållet i valfriheten, dvs. vad patienten vill eller bör välja mellan. Såvitt får förstås gjorde utredningen bedöm- ningen att eftersom målet att stärka rätten till valfrihet var givet, fanns det inte anledning att uppehålla sig kring sådana frågor. Ett återinförande av husläkarsystemet med den norska primärvården som förebild avfärdades av utredningen, som menade att förslaget inte gick i linje med den pågående utvecklingen i många landsting. Husläkarsystemet har kritiserats för att vara alltför läkarcentrerat och inte tillräckligt beaktat behovet av andra kompetenser. Lands- tingen eftersträvade i stället att skapa effektivare vårdkedjor och ut- veckla teamarbetet där olika professionella yrkesgrupper tillsammans förebygger, behandlar och rehabiliterar utifrån den enskildes behov. Teamarbetet hade traditionellt sett haft en stor betydelse i den svenska primärvården och de organisationsstrukturer som då fanns på plats i primärvården byggde på andra premisser än i . Statligt ansvar för primärvården En nationellt reglerad vårdvalsmodell där staten skulle ta över ansvaret för primärvården bedömdes ha flera fördelar. Den kunde ge bättre förutsättningar för en mer enhetlig primärvård med större likhet över landet och också beskriva det offentliga åtagandet tyd- ligare. Det bedömdes bättre bidra till att uppfylla hälso- och sjuk- vårdslagens målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolk- ningen. En reform skulle också gynna kvalitetsutvecklingen i primär- vården genom att kvalitetskriterier bestäms på en gemensam nivå samt underlätta för privata vårdgivare att etablera sig i landsting som av tradition har få privata vårdgivare. Men nackdelarna bedömdes överväga: en nationell modell kan vara trögare att förändra och således vara mindre utvecklingsinriktad än olika regionala system och förslaget kan ses som en begränsning i landstingens självbestämmande. Utredningen föreslog att fri etablering i primärvården införs genom en regional vårdvalsmodell som i huvudsak utformas av , men där staten fastställer primärvårdens grunduppdrag. Som en för- del med modellen lyfte utredningen fram att förslaget kan genom- föras på , eftersom det inte medför några system- förändringar i ansvaret mellan stat och landsting. Förslaget innebär också att systemen kan utvecklas genom att olika vårdvalsmodeller kan existera parallellt och prövas mot varandra. konstate- rade utredningen att modellen innebär att de olikheter som finns över landet kring primärvårdens innehåll och resultat kan komma att bestå. Det finns – i alla fall i teorin – risk för att 21 olika vårdvalssystem kommer att byggas upp i landet. Avsaknaden av ett nationellt vårdvalssystem innebär att de vårdgivare som önskar etablera sig skulle få olika villkor för att kunna ansluta sig beroende på i vilket landsting verksamheten ska bedrivas. Det finns också risk för att landstingen genom olika villkor kan komma att försvåra för privata vård- givare som önskar etablera sig. Regeringen konstaterade därefter att varje primärvårdsmodell inne- bar olika styrkor och svagheter. Målet att stärka patienternas intres- sen och verka för en likformig vård för hela befolkningen ställs delvis mot landstingens intresse av att självständigt bestämma hur de vill organisera vården. Det är följaktligen svårt att utforma ett förslag om fri etablering med ökade valmöjligheter utan att landstingens möjligheter till självbestämmande påverkas (prop. 2008/09:74). Reger- ingen drog slutsatsen att den modell som bäst balanserar patienternas, utförarnas och landstingens intressen är en regional vårdvalsmodell där formulerar kraven (bl.a. uppdragen) och vårdgivare som uppfyller de av beslutade kraven har rätt att etablera sig inom primärvården med offentlig ersättning. Därefter har en reglering av ett nationellt grunduppdrag för pri- märvården lämnats av utredningen utveckling för god och nära vård (SOU 2018:39, se avsnitt 5.3.3). Förslaget bereds för när- varade i . I betänkandet som föregick vårdvalssystemen konstaterades följande. är emellertid systemen oprövade och de reella effekterna på patientinflytandet okänt. Genom löpande vunna erfarenheter och redo- visade utvärderingar har landstingen möjligheter att justera systemen utifrån icke önskvärda effekter. Landsting som inte har vårdvals- system kan ta del av erfarenheter från de landsting som har infört vårds- valsystem när de ska konstruera sitt system. Att vårdvalssystemen kan se olika ut över landet kan också stimulera utvecklingen, genom att olika system, utan någon nationell detaljreglering, får prövas mot varandra. (SOU 2008:37 s. 101) I en regional vårdvalmodell är det enligt utredningens bedömning natur- ligt att landstingen också i fortsättningen beslutar om ersättningssyste- mets utformning. En aktivare nationell granskning och uppföljning är dock angelägen ur flera perspektiv. (SOU 2008:37 s. 111) Regionalt utformade ersättningssystem innehåller såväl möjligheter som svårigheter. Utvecklingen av ersättningssystemen måste omgärdas med en aktiv uppföljning, också från ett perspektiv av att upprätthålla konkurrensneutralitet. (SOU 2008:37 s. 118) Efter det att de regionala vårdvalssystemen varit i kraft och också utvärderats kan det finnas anledning att återkomma till frågan om en mer enhetlig nationell reglering bör införas. Det är enligt utredningens bedömning mycket som talar för en sådan utveckling. (SOU 2008:37 s. 104) Viss uppföljning av olika avgränsade aspekter av vårdvalsreformen har genomförts av bl.a. , , Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys samt landstingen själva. Gemen- samt utvecklingsarbete har även bedrivits av landstingen med statligt ekonomiskt stöd när det gäller utveckling av ersättningssystemen samt uppföljning. Någon samlad uppföljning eller utvärdering har däremot inte genomförts tidigare. Flera av dessa tidigare uppföljningar liksom offentliga utredningar har pekat på behoven av att justera vårdvalet. I det följande åter- kommer vi till de närmare invändningar som riktats mot vårdvals- systemen. 5.3Tidigare överväganden avseende vårdvalssystemen och LOV 5.3.1Förslag till avskaffande av det obligatoriska vårdvalet Genom regeringens proposition 2014/15:15 föreslogs att landstingen inte längre ska vara skyldiga att ha vårdvalssystem inom primärvår- den. Landstingen skulle i stället få ha vårdvalssystem enligt lagen om valfrihetssystem. I motiven till förslaget anförde regeringen bl.a. följande: Utöver att kravet på vårdvalssystem har inskränkt det kommunala själv- styret har uppföljningar av vårdvalet visat att nya vårdcentraler främst etablerats i storstäder och i områden med redan hög tillgänglighet. […] Nya privata vårdgivare har efter 2010 oftare etablerat sig i områden med goda socioekonomiska förhållanden […] Landsting med låg befolk- ningstäthet har generellt haft mindre ökning av vårdutnyttjandet än mer tätbefolkade regioner. Tillgängligheten har således främst tillfallit in- vånare med god eller genomsnittlig närhet till tätort. […] Kravet på obligatoriskt vårdvalssystem har således inneburit en ojämn fördelning av primärvårdens resurser mellan olika grupper. Detta står i strid med målen om en jämlik vård och med hälso- och sjukvårdslagens bestäm- melser om att vården ska fördelas efter människors behov. De föreslagna ändringarna innebär således att skyldigheten att till- lämpa LOV tas bort. Landstingen har dock fortfarande möjlighet att själva bestämma om de vill organisera primärvården i enlighet med LOV. Landsting som vill fortsätta att använda privata vårdgivare kan följaktligen organisera primärvården i enlighet med LOV eller upp- handla primärvård enligt […] . De kan även tillhandahålla vård- valssystem inom ramen för egen regi. 2014/15:15). Förslaget som hade remitterats i form av en remisspromemoria hade mött kraftig kritik från många remissinstanser. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys avstyrkte förslaget och anförde att lands- tingen själva ansvarar för utformningen av ersättningssystem, villkor för listning, åtagande och kvalitetskrav och har möjlighet att indirekt styra över etableringen av vårdgivare och utbudet i olika delar av landstingen, även inom vårdvalssystem enligt LOV. Landstingen har även möjlighet att direkt styra utbudet genom etableringen av egen regi till exempelvis socioekonomiskt svaga områden. Inom ramarna för nuvarande obligatoriska vårdval bedömde myndigheten att det finns stora möjligheter för landstingen att korrigera för icke önsk- värd snedfördelning av vårdutnyttjandet mellan olika grupper. Myn- digheten såg vidare risker att den föreslagna lagändringen medför försämrad likvärdighet över landet. Om landsting väljer att inte till- lämpa LOV finns ingen nationell lagreglering gällande att ersätt- ningen till utförarna oavsett regi ska följa patientens val av vårdgivare. Om vissa landsting väljer att avskaffa LOV, och inför en ersättningsmodell där ersättningen inte följer patientens val, bedöm- des utförarna ha svagare incitament att ta emot fler patienter eller beakta patienters perspektiv och önskemål. Bl.a. SKL avstyrkte förslaget med hänvisning till patientlagen och risken för ökade olikheter över landet. Förslaget kan innebära att landsting inte kommer att ha valfrihetssystem inom primärvården och att medborgare därför kommer att ha begränsade valmöjligheter i det egna men däremot möjligheten att välja olika ut- förare i andra landsting. Vårdföretagarna anförde att LOV ger långsiktiga relationer för patienter, vårdgivare och landstingen. Valet står mellan att använda LOV eller göra LOU-upphandlingar, om inte vill driva all primärvård i landstingsregi. Patientens kontinuitet och val av läkare kan inte garanteras vid LOU-upphandlingar. Mot bakgrund av kritik under riksdagsbehandlingen, bl.a. med hän- visning till remissutfallet sant den bristande beredningen av ärendet, återtogs förlaget av regeringen . 5.3.2Förslag till en ny lag om valfrihetssystem föreslog i delbetänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78) att nuvarande LOV ska upphävas och ersättas av en ny lag om valfrihetssystem. Den nya LOV föreslogs vara begreppsmässigt distanserad från upphandlingslagstiftningen och i stället anpassas till att det är en nationell reglering, som tyd- ligare bör följa svenska förvaltningsrättsliga principer, t.ex. ska lagen gälla generellt för tjänster som omfattas av vissa angivna lagar, såsom HSL, SoL och LSS. I den nya LOV föreslogs ytterligare grunder för när en sökande får uteslutas. Utredningen föreslog vidare att det i lagen ska anges att kommuner och landsting ska se till att avtal som ingås inom ramen för ett valfrihetssystem innehåller villkor som gör det möjligt att avsluta avtalet om kommunen eller beslu- tar att avsluta valfrihetssystemet. Vidare föreslogs att förvaltnings- lagen (1986:223) (FL) ska tillämpas vid handläggningen av ärenden enligt nya LOV, vilket inte är fallet enligt nuvarande LOV. Även vissa bestämmelser i som gäller vid myndighetsutövning, så som rätten att få del av uppgifter som tillförts ärendet genom någon annan skulle gälla. I motiven till förslaget anförde utredningen att kontrakt som ingås enligt LOV varken ska ses som upphandling eller tjänstekoncessio- ner.1 Utredningen bedömde att valfrihetssystem, EU-rättsligt, utgör en form av auktorisationssystem. Detta innebär att valfrihetssystem inte behöver anpassas till det upphandlingsrättliga regelverket. Enligt utredningens bedömning är det också under vissa förutsättningar rätts- ligt möjligt att reservera ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer. Flera remissinstanser ifrågasatte frikopplingen från upphand- lingslagstiftningen i övrigt samt bedömningen att valfrihetssystem enligt LOV inte utgör tjänstekoncessioner (bl.a. Kammarrätten i och ). Även förslaget att en myndighet själv ska få bestämma att införa ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer om det inte föreligger ett gränsöverskridande intresse kritiserades. anförde att det i princip alltid föreligger ett gräns- överskridande intresse inom vård- och omsorgsbranschen i . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anförde att förslaget om reserverade valfrihetssystem kan riskera valfriheten om vinstdrivna aktörer utesluts där få idéburna aktörer är aktiva. Utredningens förslag i denna del har inte föranlett något förslag från regeringen. 5.3.3Förslag till Vårdval primärvård och ett nationellt grunduppdrag för primärvården Utredningen utveckling för god och nära vård föreslog i del- betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) att ett nationellt grunduppdrag för primärvården ska införas. Det nationella grunduppdraget innebär att landsting och kommuner inom ramen för sitt hälso- och ska sjukvårdsansvar ska säkerställa att pri- märvården särskilt 1.tillhandahåller kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som av kvalitets eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tek- niska resurser eller annan specialistkompetens, 2.svarar för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens, 1Tjänstekoncessioner är en speciell form av upphandling som genom upphand- lingsdirektiv kommit att omfattas av ett särskilt direktiv. 3.ger sakkunnig information, rådgivning och stöd utifrån individu- ella behov, förutsättningar och preferenser till patienter som själv eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder, 5.samordnar patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård, 6.tillhandahåller förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser, 7.tillhandahåller rehabiliterande åtgärder utifrån patientens individu- ella behov, förutsättningar och preferenser, och 8.har en mycket god tillgänglighet. Grunduppdraget föreslogs införas i hälso- och sjukvårdsförord- ningen. För att tydliggöra särställningen hos det av vård- val i primärvården som utgår från generalistkompetensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktsköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med som huvud- man, föreslog utredningen att det bör benämnas Vårdval primärvård. Utredningen föreslog också att ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras. Många remissinstanser tillstyrkte utredningens förslag om en över- gripande nationell reglering av primärvårdens grunduppdrag. SKL an- förde att grunduppdraget måste vara brett förankrat och hållbart för att kunna utgöra ett förtydligande för befolkningen avseende hur hälso- och sjukvårdens resurser förväntas disponeras och vad befolkningen kan förvänta sig av primärvården. Det är SKL:s mening att denna övergripande styrning, som kommer att inskränka det kommunala självstyret men som bedöms nödvändig ska ske genom lagstiftning.