sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Som framkommit tidigare i kapitlet utöver såväl riskbaserad tillsyn som frekvenstillsyn. Tillsynen ska bl.a. säkerställa att verk- samheterna ger omsorg som är säker och har god kvalitet och inne- fatta kontroll av hur verksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll. Frekvenstillsynen vid boenden för barn och unga ska omfatta regelbundna inspektioner som ska genomföras minst en gång . har, som exempel på en riskbaserad tillsyn, i ett nationellt tillsynsprojekt följt upp huruvida företag med tillstånd att bedriva personlig assistans är lämpliga att göra det givet befintliga krav och mål i gällande lagstiftning.58 När det gäller arbetet med att utveckla den egna tillsynsverk- samheten har exempelvis tagit beslut om att införa en ny till- synsmetod, (Short Observational Framework for Inspection), som är utvecklad för att genom en observationsmetod fånga upp- levelser om vården och omsorgen från dem som inte själva kan föra sin talan. Det innebär att såväl som personal i den aktuella verksamheten kan få syn på och sätta ord på hur omsorgen utförs. När det gäller tillsyn av funktionshinderomsorgen tagit fram ett alternativt kompletterande kommunikationsstöd i form av bilder och lättläst text. Vidare har försök gjorts med så kallade samtalsmattor, vilket är en matta med olika bilder till stöd för kommunikation med personer med kommunikativa och kognitiva svårigheter. kon- staterar att dessa metoder ger ökade möjligheter att fånga upp del- tagarnas synpunkter och upplevelser av vården och omsorgen.59 inrättade regeringen en delegation för att inom ramen för de befintliga regelverken genomföra projekt som främjar idé- och verksamhetsutveckling när det gäller verksamhet eller projekt som omfattar hela styrkedjan, dvs. styrning från den natio- 58IVO (2016). Lämplig eller inte – det är prövningen Lämplighetsprövning av tillståndspliktiga verksamheter som bedriver personlig assistans. 59IVO (2018). Vad har sett 2017? De viktigaste iakttagelserna inom IVO:s tillsyn och till- ståndsprövning för , s. 15. Kvalitet, uppföljning och tillsyn nella nivån till genomförandet i kommuner och landsting. Delega- tionen har också i uppdrag att genomföra projekt som syftar till att ge stöd till statliga myndigheter som vill utveckla verksamheten med målet att uppnå en mer tillitsbaserad styrning vid myndigheten och pro- jekt som syftar till att skapa en mer samordnad offentlig verksamhet. Delegationen har dragit slutsatsen att en mer kvalitativ gransk- ning ur ett bredare brukarperspektiv främjar utveckling.60 Tillsyn och granskning behöver vara tillräckligt kvalitativ och bred för att fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Det utgör med andra ord ett sätt att säkerställa relevansen i granskningen och blir särskilt viktigt vid granskning av verksamheter som består av insatser till människor. Ett alltför snävt juridiskt fokus i tillsynen kan i stället hämma utveckling och lärande i verksamheterna, genom att förskjuta verksamheternas fokus från patienter, elever och bru- kare till enskilda krav i regelverket. Tillsynen riskerar då att tränga undan det utvecklingsarbete som redan pågår och som ofta tar sin utgångspunkt i just patienterna, eleverna och brukarna. Med en kvalitativ granskning avses inte en definitiv bedömning av vårdens, skolans och omsorgens kvalitet utifrån detaljerade bedömningskri- terier. Tillitsdelegationen menar snarare att granskningen behöver fånga även svårmätbara aspekter där dessa är viktiga utifrån verk- samhetens syfte och lagstiftarens intentioner. Hur påverkas tillsynen av assistansverksamheten om insatsen utförs i en annan medlemsstat? Tillsynen över assistansverksamheten blir svårare i de fall den assistansberättigade, de personliga assistenterna och anordnaren be- finner sig i en annan medlemsstat. bedriver tillsyn utifrån den assistansberättigades intresse och med utgångspunkten att den assi- stansberättigade tillförsäkras goda levnadsvillkor inom ramen för insatsen. ska granska att utförarna sköter sitt uppdrag och kan peka ut konkreta förbättringsåtgärder. Vidare ska kontrollera att eventuella brister och missförhållanden avhjälps, vilket innebär att också kvaliteten för personlig assistans säkerställs.61 är inte 6126 och 26 a §§ LSS. Se även , L., m.fl., Nya sociallagarna (. 2018, Zeteo). Kvalitet, uppföljning och tillsyn heller en behörig institution enligt förordningen och kan inte till- lämpa de administrativa bestämmelser som gäller i förordningen (se kapitel 15 och 21). Bedömning: Den tillsyn som görs inom LSS behöver förstärkas både när det gäller kvalitet och kvantitet. Den tillitsbaserade tillsynen kan utgöra ett komplement till att beakta synpunkter från dem som får stödet och deras närstående genom exempelvis brukarundersökningar och uppföljningar av planer. Användningen av alternativa kommunikationssätt är en förutsättning för att kunna inhämta synpunkter från personer med olika typer av kommunikationssvårigheter som tar emot omsorg. Det finns skäl att överväga om frekvenstillsyn kan ge ökad kvalitet, och minskade risker för missförhållanden, i grupp- bostäder enligt LSS. Förslag: Det ska krävas tillstånd för att bedriva verksamhet med personlig service och boendestöd, personligt stöd till barn och förebyggande pedagogiskt stöd. Kommuner och landsting som ska bedriva sådan verksamhet ska anmäla den till innan verksamheten påbörjas. Regeringen bör ge i uppgift att utreda om frekvenstillsyn kan medföra positiva effekter för kvaliteten i gruppbostäder enligt LSS och i så fall hur och med vilken frekvens den bör genomföras. Utökade krav för tillstånd att bedriva verksamhet enligt LSS Kravet på tillstånd för enskild verksamhet inom LSS har gett för- utsättningar för att tillhandahålla insatser av god kvalitet och som är säkra för den enskilda. Kraven för att beviljas tillstånd har succesivt ändrats och från införs bestämmelser om lämp- lighetsbedömning där viljan och förmågan att fullgöra sina skyldig- heter mot det allmänna, laglydnad i övrigt och andra omständigheter Kvalitet, uppföljning och tillsyn av betydelse beaktas. Vidare utökas tillstånden till att även gälla led- sagarservice, biträde av kontaktperson och avlösarservice i hemmet. Den nya lagstiftningen innebär också att tillståndsansökningar kom- mer att avgiftsbeläggas.62 Utredningen har inte uppmärksammats på att det finns något ytterligare behov att utöka kraven för att beviljas tillstånd inom LSS- området. När det gäller personlig assistans föreslår dock utred- ningen i kapitel 12 en skärpning av kraven för att beviljas tillstånd så att endast den som omfattas av kollektivavtal eller i väsentliga delar tillämpar villkor som är likvärdiga med förmåner enligt sådant avtal inom branschen ska få tillstånd att anordna personlig assistans. Vi redovisar där ståndpunkten att det är rimligt att staten, för den spe- ciella lösning för att tillgodose medborgarnas behov av en välfärds- tjänst som assistansersättning är, ställer vissa krav på arbetstagarnas villkor och på så sätt också säkerställer att den ersättning som betalas ut motsvarar kostnaderna för att tillhandahålla tjänsten. Vi har i kapitel 5 och 10 föreslagit nya insatser i LSS, personlig service och boendestöd, personligt stöd till barn och förebyggande pedagogiskt stöd. Detta är verksamhet som det på samma sätt som för annan verksamhet enligt LSS ska krävas tillstånd för att bedriva. Kommun och landsting som ska bedriva sådan verksamhet ska anmäla den till innan verksamheten påbörjas. En förutsättning för att systemet med tillstånd ska säkerställa god kvalitet och trygghet i stödet är att tillstånden följs upp genom till- syn av de berörda verksamheterna. Det är därför viktigt att säker- ställa att framgent säkerställer att de granskade verksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll när påpekat att brister föreligger. Tillitsbaserad tillsyn ger bra förutsättningar för målgruppen och frekvenstillsyn är fortsatt ett viktigt komplement till riskbaserad tillsyn När det gäller tillsynen av verksamhet enligt LSS utövar såväl riskbaserad tillsyn som frekvenstillsyn. Utredningens bedömning är att den kombinationen ger möjlighet att själva identifiera even- tuella problemområden och närmare granska dessa. 2017/18:158. Kvalitet, uppföljning och tillsyn avseende bland annat om verksamhet med tillstånd att bedriva per- sonlig assistans är lämpliga att göra det givet befintliga krav och mål i gällande lagstiftning. kan vi konstatera att när det gäller frekvenstillsyn har regeringen pekat ut att en regelbunden tillsyn ska göras av alla verksamheter som bedriver boende med särskild service för barn och unga. Argumenten som anförs för detta är att säker- ställa trygghet och säkerhet för de barn och unga som vistas i verk- samheten. I samband med frekvenstillsynen kan ställa krav på verksamheten att vidta åtgärder för att säkerställa en trygg och säker vård och att rätta till eventuella missförhållanden så att barnen och de unga får den insats de har rätt till. Vi menar att de argument som anförts för sådan frekvenstillsyn också kan ha betydelse när de gäller gruppbostäder för personer med kognitiva funktionsnedsättningar. I avsnitt 5.2.5 behandlar vi frågor om utformningen av och kvaliteten i sådana bostäder. Det finns brister när det gäller antal boende i sådana bostäder och var de lokaliseras men också vilka förutsättningar de boende har att utöva fritids- aktiviteter på egen hand, utan koppling till stödet i bostaden. har också identifierat problem när det gäller hur man inom ramen för sådana boenden hanterar frågor om begränsningsåtgärder. Vi menar att det mot denna bakgrund kan finnas goda skäl att överväga om frekvenstillsyn skulle kunna vara ett sätt att säkerställa trygghet och säkerhet samt rätta till eventuella missförhållanden även i verk- samheter som gäller insatser till den målgruppen. Eftersom det är förenat med ökade kostnader bör regeringen ge i uppgift att utreda om frekvenstillsyn kan medföra positiva effekter för kvalite- ten i gruppbostäder enligt LSS och i så fall hur och med vilken frekvens den bör genomföras. pågår en förskjutning inom tillsynen mot mer tillitsbaserad tillsyn utifrån målgruppen. Det innebär ett modernt sätt att bedriva tillsyn, där ansatsen är att granskningen ska vara kvali- tativ och bred för att fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Med den typen av tillsyn ges möjligheter att säkerställa den upplevda och faktiska kvaliteten i verksamheter och innebär därmed att den tillitsbaserade tillsynen kan utgöra ett komplement till att beakta deltagarnas synpunkter i form av exempelvis brukar- undersökningar och uppföljningar av genomförandeplanen och den individuella planen. Kvalitet, uppföljning och tillsyn har i sitt utvecklingsarbete av den egna tillsynen tagit fram alternativa metoder och alternativa kommunikationssätt för att skapa bättre möjligheter att inhämta synpunkter från personer med olika typer av kommunikationssvårigheter som tar emot omsorg. Det är en del i arbetet med tillitsbaserad tillsyn, vilket ger bättre förutsätt- ningar för tillsynen av verksamheter inom LSS-området. 13.5Vad bör gälla för den som utför insatser i LSS? I syfte att förstärka kvaliteten, modernisera och göra lagstiftningen mer träffsäker, bidra till att delaktigheten och självständigheten ökar samt få fram alternativa insatser till personlig assistans har vi enligt direktivet i uppdrag att utifrån genomförda analyser lämna förslag på eller ange kriterier för vad som bör gälla för den som utför insat- serna enligt LSS, exempelvis i form av relation till brukarna, kom- petens och andra relevanta frågor. Enligt förarbetena är verksamheter skyldiga att ha den personal som behövs för att ge god omsorg. En förutsättning är att personalen har den utbildning och erfarenhet som krävs för varje specifik uppgift. Det gäller inte bara personal som utför arbetsuppgifter som direkt gäller insatserna, t. ex. personal vid gruppbostäder och daglig verksam- het, sjukgymnaster, kuratorer och specialpedagoger, utan all personal som behövs för att bedriva en ändamålsenlig verksamhet. Däremot ställs inte krav på att anställa personal av det ena eller andra slaget, utan huvudmännen får själva avgöra hur verksamheten organiseras på ett ändamålsenligt sätt.63 När det gäller respektive insats i LSS ser det olika ut vad gäller krav på specifik kompetens. För insatsen rådgivning och annat per- sonligt stöd ställs exempelvis krav på särskild kunskap om problem 1992/93:159, s. 171. Kvalitet, uppföljning och tillsyn och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funk- tionsnedsättningar. Insatsen anges vara ett sätt att tillförsäkra perso- ner som omfattas av lagen rätten till expertstöd som kan beakta såväl medicinska, psykologiska, sociala som pedagogiska aspekter av en funktionsnedsättning. Vidare anges att stödet ska kunna ges av före- trädare för yrkeskategorier som t.ex. kurator, psykolog, sjukgym- nast, förskolekonsulent, talpedagog, logoped, arbetsterapeut och dietist.64 För två av insatserna, kontaktperson och personlig assistans, skiljer sig kraven på kompetens från övriga LSS-insatser. När det gäller kontaktperson ska inte krav på yrkeskompetens ställas, utan kontaktpersonen ska vara en medmänniska med stort engagemang och intresse för andra människor. När det gäller personlig assistans ställs inga krav på att en viss kompetens eller utbildning ska finnas hos personalen, vilket ligger i linje med insatsens avsikt att den som är beviljad personlig assistans själv ska bestämma hur stödet används och vad som är tillräcklig kvalitet. I En strategi för genomförande av funktionshinderpolitiken i –201665 uttryckte regeringen att kompetensen hos den personal som arbetar inom funktionshinderområdet och LSS är en av de viktigaste förutsättningarna för att säkerställa och utveckla rättssäker handläggning och kvalitet i utförandet. Kompetensutveck- ling hos personalen och ledningen är nyckelfrågor för att förebygga problem, säkra kvalitet och utveckla arbetsmetoder. Vidare menade regeringen att kommuner och landsting har ansvar för att se till att personal med rätt kompetens kan såväl rekryteras som kompetens- utvecklas. Statens ansvar är att fastställa läroplaner och styrdokument inom utbildningsområdet. Det är viktigt att aktuella utbildningar anpassas till de behov som finns hos personer med funktionsnedsätt- ning. Till följd av bland annat de brister som framkommit i Social- styrelsens tillsynsverksamhet på området aviserade regeringen sin avsikt att ta fram ett informationsmaterial riktat till arbetsgivare som underlag för deras avvägningar av vilka kunskaper och erfarenheter som kan behövas för arbete inom verksamheter som ger stöd, service 1992/93:159, s. 173 f. 65Regeringskansliet (2011). En strategi för genomförande av funktionshinderpolitiken 2011–2016. Kvalitet, uppföljning och tillsyn och omsorg till människor med funktionsnedsättningar.66 Social- styrelsen fick i uppdrag att utarbeta det aktuella informations- materialet. – informationsmaterial, föreskrifter och allmänna råd publicerade som svar på uppdraget från regeringen en vägledning med information dels om de bestämmelser som arbetsgivare behöver känna till för att inventera behov och ta ansvar för att personalen har rätt kompetens, dels om olika sätt att bidra till att personal får de kunskaper och erfarenheter som behövs.67 I den berörs nästan alla de insatser som kan beviljas personer med funk- tionsnedsättning enligt socialtjänstlagen eller LSS. I vägledningen konstateras att personalens yrkesroll förändrats i takt med att samhällets utformning av stödinsatser till personer med funktions- nedsättning har förändrats. Exempelvis har rätten till självbestäm- mande, inflytande och integritet lett till behov av reflektion kring yrkesrollen. som personalen ska förhålla sig till enskildas behov och önskemål har de ofta ett stort inflytande över dem som får stöd, service och omsorg och utövar emellanåt en stark styr- ning.68 Såväl arbetsplatserna som innehållet i personalens uppgifter har olika karaktär, bland annat beroende på vilken insats det är frågan om. Personalens uppgifter varierar dessutom beroende på vilken funk- tionsnedsättning eller diagnos de enskilda personerna har som behöver stöd, service och omsorg, liksom på deras ålder, behov och önskemål. Ändå är det möjligt att beskriva de grundläggande kunskaper och för- mågor som var och en av medarbetarna behöver ha. Men för att kunna bidra till en god kvalitet behöver personalen även tillägna sig de specifika kunskaper som behövs i relation till den eller de personer som de ska ge stöd, service och omsorg.69 66Exempel på en sådan brist som kan påverka kvaliteten i verksamheten är en kombination av låg utbildningsnivå hos personalen och att många LSS-verksamheter saknar en chef som är på plats och därmed inte kan ge stöd i det dagliga arbetet. Se vidare i (2011). Hälso- och sjukvård och socialtjänst. 67Socialstyrelsen (2012). Rätt kompetens hos personal i verksamheter för personer med funktions- nedsättning. Vägledning för arbetsgivare. 68Ibid, s. 23. 69Ibid, s. 31. Kvalitet, uppföljning och tillsyn beslutade om allmänna råd om kun- skaper hos personal som ger stöd, service eller omsorg enligt social- tjänstlagen och LSS till personer med funktionsnedsättning.70 Av de allmänna råden framgår vilka kunskaper och förmågor som minst krävs för att arbeta i verksamheter inom funktionshinderområdet. Kunskaperna och förmågorna rör bland annat de övergripande målen i socialtjänstlagen och LSS, gällande regelverk, kommunikation samt funktionsnedsättningar och dess konsekvenser.71 De allmänna råden ger också vid handen att personalen vid behov bör få fortbildning och handledning för att upprätthålla de kunskaper och förmågor som anges samt ges möjlighet att följa kunskapsutvecklingen på området. Kompetenshöjande insatser inom LSS Satsning på evidensbaserad praktik Utredningen om en kunskapsbaserad socialtjänst hade bl.a. i upp- drag att föreslå hur ny kunskap skulle tas fram, spridas och tillämpas i praktiken i socialtjänsten.72 Bakgrunden till uppdraget var att kun- skapsbasen för verksamhet i viktiga avseenden ansågs outvecklad, och att det sociala arbetet i alltför begränsad utsträck- ning byggde på kunskaper om effekten av olika insatser, arbetssätt och metoder och i allt för hög utsträckning vilade på tradition och icke vetenskapligt förankrade uppfattningar. Utgångspunkten var att en väl fungerande socialtjänst förutsätter kunskap om sociala insatsers resultat och om vad som ger god kvalitet och avsedd effekt. Utredningens slutsatser var att det långsiktiga målet skulle vara att utveckla en evidensbaserad praktik inom . Med evidens- baserad praktik avsågs en praktik baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa till- gängliga vetenskapliga kunskap. Utvecklingen av en evidensbaserad praktik skulle ske genom insatser fyra utvecklingsområden: 70Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2014:2) om kunskaper hos personal som ger stöd, service eller omsorg enligt SoL och LSS till personer med funktionsnedsättning. 71Se vidare ibid, s. 5–7. Kvalitet, uppföljning och tillsyn –mer forskning och kvalificerade utvärderingar av det sociala arbetets resultat, kvalitet och effektivitet, –bättre förutsättningar för professionen att utveckla en evidens- baserad praktik, –en bättre struktur för verksamhetsuppföljning samt –ett förtydligat brukarperspektiv i relation till arbete. undertecknades en överenskommelse mellan regeringen och Kommuner och Landsting om att gemensamt utarbeta en Plattform för evidensbaserad praktik73 inom . För att stödja i arbetet gjorde SKL 2012 en kart- läggning för att få en nationell bild av det aktuella utvecklingsbehovet och ge stöd till länen med regionala kartläggningar, prioriteringar och utvecklingsarbeten.74 Utifrån rapportens resultat slöt Socialdeparte- mentet och SKL en överenskommelse om en långsiktig satsning på utveckling av området. inleddes utvecklingsarbetet, vilken hade som övergripande målsättning att regionala stödstrukturer för kunskapsutveckling skulle stödja utvecklingen av evidensbaserad praktik inom verksamhets- området stöd till personer med funktionsnedsättning. Huvudmännen kunde beviljas medel för utvecklingsarbete inom ett eller flera av följande utvecklingsområden: 1.Förstärkt delaktighet och inflytande för barn och unga med funk- tionsnedsättning. 3.Initiera, genomföra och utveckla systematisk uppföljning. En sammanställning av länens arbete visade att alla 21 län/regioner hade ansökt om medel för att utveckla minst ett av områdena. Därtill hade sexton av länen valt att utveckla två eller tre områden. har länen genomfört olika aktiviteter i syfte att 73Med evidensbaserad praktik avses här en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarnas erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kun- skap. 74SKL (2012). Evidensbaserad praktik inom . Kartläggning av utvecklingsbehov inom verksamhetsområdet stöd till personer med funktionsnedsättning. Kvalitet, uppföljning och tillsyn stärka barn och ungas inflytande, brukarmedverkan och för att ini- tiera, genomföra och utveckla systematisk uppföljning. Enligt flera län sker arbetet integrerat i de tre områdena, då medverkan från brukare bygger på inflytande och delaktighet och att systematiska uppföljningar krävs för att det ska fungera.75 Satsningen för att stödja utvecklingen av en evidensbaserad prak- tik (EBP) inom verksamhetsområdet stöd till personer med funk- tionsnedsättning pågick –2015. En utvärdering av satsningen gjordes 201676 av två forskare77. Resultatet pekar på att det positiva med implementeringsarbetet är att en stor mängd akti- viteter som bidrar till ökad kvalitet inom verksamhetsområdet har genomförts. Den enskilda aktivitet som fått störst genomslag i stora delar av landet är Delaktighetsmodellen78.79 Satsningen har också fördjupat kunskapen om EBP inom funktionshinderområdet. Sam- tidigt menar forskarna att verksamhetens karaktär, personalens relativt låga utbildning och bristen på evidensbaserade arbetsmetoder gör att implementering av EBP försvåras eller omöjliggörs. SBU fick 2015 i uppdrag av regeringen att utvärdera åtgärder inom socialtjänst och LSS-verksamhet. SBU menar att kopplingen mellan att identifiera vetenskapliga kunskapsluckor och att fylla dem behöver bli tydligare. Det förutsätter en ökad samverkan mellan flera viktiga aktörer såsom brukare, närstående, brukarorganisationer, professioner inom hälso- och sjukvård respektive socialtjänst och LSS, kommuner och landsting, akademi, högskola, forskningsråd, myndig- heter och allmänhetsrepresentanter.80 Som nämnts ovan genomförs en kartläggning vad gäller systematiska översikter av god 75SKL (2014). Evidensbaserad praktik inom . Regionalt utvecklingsarbete inom verksamhetsområdet stöd till personer med funktionsnedsättning. Delrapport om arbetet i län/ regioner 2013. 76SKL (2016). Evidensbaserad praktik inom . Utvärdering av nationell satsning på utveckling av EBP. 77Bengt G , , och , FoU Välfärd/. 78Delaktighetsmodellen bygger på dialogsamtal, delaktighetsslingor, som förs i mindre grupper med brukare respektive personal. Samtalen leds av utbildade vägledare som för stafettfrågor mel- lan grupperna innan dessa förs samman för ett gemensamt samtal. Utgångspunkten för samtalen är ett vardagligt tema av intresse för brukarna. 79Delaktighetsmodellen utarbetades av FoU Välfärd i för att stärka brukarnas möjlighet till inflytande över de välfärdsinsatser de var berättigade till, se , A-C, (2010), Delaktig- hetsmodellen. En väg mot empowerment. 80Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2017). Behov av praktiknära forsk- ning och vetenskaplig utvärdering En analys av vetenskapliga kunskapsluckor inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, s. 7. Kvalitet, uppföljning och tillsyn