sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — har företrädare för både privata och offentligt drivna vårdcentraler betonat kontinuitet som en nyckel både för bättre vård, för ökat lärande och för bättre arbetsmiljö. Att träffa samma patient är också en ovärderlig källa till kompetensutveckling, efter- som det ger möjlighet till uppföljning och omprövning av något som har missbedömts i ett tidigare möte. Långsiktigt anställda är också en förutsättning för att kunna ta emot och ge god introduktion till ny personal. Likaså är det en förutsättning för att studenter och blivande specialister inom vården ska kunna handledas. Utan dessa förutsättningar på plats riskeras en ond spiral där de som rekryteras snart slutar. Sammantaget riskeras därmed patientsäkerheten och förutsättningarna för att ge en god vård. De enheter som lider av långsiktiga vakanser lägger också stora resurser på att försöka rekrytera eller upphandla vilket i sig är in- effektivt. Något som framkommer i utredningens hearingar och möten med anställda i vården är att hög personalomsättning eller att lång- varigt täcka vakanser med inhyrda har en negativ påverkan på arbets- miljön. Det har dels att göra med att vissa arbetsuppgifter faller tyngre på fast anställa än på nya eller tillfälligt anställd eller inhyrd personal. Det har också att göra med ett glapp i förutsättningarna för att få till ett långsiktigt utvecklingsarbete. Representanter från har vid två av utredningens hearingar lyft fram att sjuksköterskor upplever att chefer låter in- hyrd personal eller bemanningsföretag uppge tillgänglighet och att de som är anställda vid kliniken eller enheten därefter får ta de pass som blir över. Detta gör att de anställda känner sig undervärderade. Det framstår som att man bara kan ställa krav om man arbetar som inhyrd. De som hyrs in tillåts välja sina pass först, och sen får vi som är anställda på kliniken ta de pass som blir över. Trots att vårdens professioner vittnar om att styrningen i vården är alltför detaljerad har inte styrning mot kontinuitet varit prioriterad. Från olika håll uttrycks nu en politisk vilja att prioritera kontinuitet i vården. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal 16.1.1Brister i kontinuitet beror på mycket mer än inhyrning av personal I utredningens direktiv betonas att utredaren särskilt ska ”Kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd vård- personal, i öppenvården såväl som i slutenvården, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas.”. Det finns ett samband mellan kontinuitet och personalomsättning på så sätt att det är svårt, om inte omöjligt, att arbeta med relationell kontinuitet när personal roterar. är det en risk om vi tror att vården blir kontinuitetsbaserad bara för att personalen är inhyrd. Att sluta hyra in personal räcker inte som enskild åtgärd för att per automatik göra vården mer kon- tinuitetsbaserad. Personal är en förutsättning för kontinuitet, men kontinuitet är framför allt ett arbetssätt. Orsakerna till bristande kontinuitet bedöms enligt utredningen vård (SOU 2016:2) kunna vara flera: •brister i kompetensförsörjningen, där grundproblemet är att ut- budet inte möter den efterfrågan på personal som finns •avsaknad av styrning, där det är ovanligt att huvud- männen styr mot en starkare kontinuitet, t.ex. genom ersättnings- systemen eller följer upp kontinuiteten i vården •brister i arbetssätten i vårdens verksamheter, där det är ovanligt att arbetet organiseras utifrån kontinuitet som en bärande princip och där vården sällan ges på ett sammanhållet sätt över vård- och huvudmannagränser. Frågan om inhyrning är framför allt ett symptom på de problem med kompetensförsörjning som finns i vården. För att lösa vårdens kon- tinuitetsproblem behövs en betydligt bredare ansats än åtgärder direkt riktade mot en minskad inhyrning av personal. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal 16.1.2Norm- och kulturförändring på flera nivåer Utredningens hearingar och andra möten vittnar om att det och har funnits tendenser till en attitydglidning mot en ökad normalisering vad gäller att bemanna med inhyrd personal och att arbeta som inhyrd. Flera aktörer är del i detta. Vid möten och hearingar som utredningen har haft har det lyfts fram att det bland läkare finns en skiftning i attityder där det förut ansågs som ett dåligt val att välja att arbeta som inhyrd i ställer för som anställd vid en vårdcentral eller klinik, medan det är ett självklart val bland andra. Det som förut sågs som något lite skamligt är det inte längre . Att det är så är kanske inte så konstigt. Arbetsgivare och huvud- män säger sig visserligen vilja arbeta för minskad inhyrning, men trots det fortsätter de hyra in. Det sänder dubbla signaler. När valet att arbeta som inhyrd dessutom betalar mer än att vara anställd kan man fråga sig varför inte fler gör det valet egentligen, särskilt bland höginkomsttagare (2012). Även staten har bidragit till denna normförändring, bl.a. genom långt- gående förenklingar för egenföretagande (se t.ex. prop. 2088/09:62). Genom förändringarna har till och med risker för s.k. falskt före- tagande uppstått. Vid möten med vårdcentralchefer har utredningen fått berättat om professioner som sätter som villkor för att börja arbeta vid en vårdcentral att de får göra det som egenföretagare i stället för direktanställd. Bland professionsförbund betonas vikten av mångfald av arbets- givare. vittnar medlemmar om att deras arbetsmiljö och arbetsbörda blir sämre ju fler kollegor som har andra anställnings- former än de själva. I en rapport av publicerad av Arena (2019) ges råd till fackligt förtroendevalda om att ställa krav på kompensation för merarbete, exempelvis ökat ansvar, när tillfällig personal hyrs in. Även om det främsta problemet kanske härrör till att det är ett för litet utbud på arbetstagare, kommer inte de initiativ som tas för att öka utbudet på specialiserade läkare och sjuksköterskor med automatik ändra på attityden kring vilken typ av anställning man vill ha, eller vilken typ av arbetsvillkor som främjas. Vill vi se ändrade attityder i den här frågan är det många aktörer som måste inse att de Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal bär del av skulden och ta ställning till hur man vill bidra till en för- ändring. Möjligheten att utföra mer eller mindre samma arbete men få mer betalt, är en av de faktorer som vårdens professioner ställs inför när de överväger att ta anställning hos ett bemanningsföretag. Ofta kom- binerat med en ökad möjlighet att styra över den egna arbetstiden. Det svenska systemet behöver fundera över lönestrukturer och vilka ekonomiska incitament man har att arbeta med. Det finns exempel på arbetsplatser som hittar vägar att erbjuda de anställda mer inflytande över schemat, kombinerat med högre ersättning för att arbeta obekväma tider, och också kunnat se goda resultat. Tyvärr är de exemplen inte dominerande. Arbetsmiljö och bristyrken kan inte ensamt förklara varför vissa väljer att ta anställning av bemanningsföretag i stället för att vara direkt anställd vid en vårdcentral. Det handlar också om lön. SKL skriver också att en av de åtgärder som flest landsting uppger har visat resultat i arbetet med att bli oberoende av inhyrd personal är ”lönetillägg och bonusar för att öka attraktiviteten för egna med- arbetare” (SKL 2019). Det är viktigt att våga erkänna och inse att pengar styr. Särskilt för sjuksköterskor där lönen verkligen kan göra skillnad beroende på arbetsgivare. I Arena uttrycks det såhär ”Politiken och SKL fokuserar på arbetsmiljö medan bemanningsföretagen age- rar utifrån de mekanismer som styr marknaden” (Enfeldt 2019) och syftar på att SKL och landstingen lägger stort fokus på arbetsmiljö- frågor i sitt arbete för att minska inhyrningen, medan sjuksköterskor anger ”högre lön” som främsta skäl till varför de kan tänka sig att arbeta som inhyrd. 16.1.4Gott ledarskap och chefskap behöver främjas och belönas En faktor som i hearingar och möten ofta belyses kring frågan om arbetsmiljö och kompetensförsörjning handlar om betydelsen av ett bra ledarskap i organisationen. Frågan handlar dels om att goda Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal ledare har stor betydelse för anställdas motivation och vilja att stanna vid en arbetsplats, men också om att de som blir chefer behöver goda förutsättningar för uppgiften. En tillitsbaserad organisation måste ge förutsättningar för inflytande och utformning av arbetet på flera nivåer. Arbetet med att stärka dagens och morgondagens ledare börjar redan på grundutbildningen. Vårdanalys har publicerat rapporten samma håll om hur staten kan bidra i arbetet med att främja ledarskap. Tillits- delegationen har också ägnat sig åt frågan. Utredningen avser därför inte att lägga förslag på området utan konstaterar bara att det är en viktig fråga för hela vården. 16.2Landstingens arbete ser olika ut Landstingen har samarbetat inom ramen för projektet av inhyrd personal. Majoriteten av initiativen är långsiktiga och kan inte förväntas förändra sakernas tillstånd på kort sikt. Det som kan konstateras är att arbetet har bedrivits på många olika sätt och har involverat flera olika nivåer och aktörer. Vissa initiativ kommer ”nerifrån och upp” med goda exempel från vård- centralsnivå, andra ”uppifrån och ner”, exempelvis nya dispensför- faranden där ledning beslutar om inhyrning får ske. Vissa initiativ handlar om att öppna upp för ökad flexibilitet för de anställda. Landstingen har olika förutsättningar som till stor del hänger ihop med geografi. Landstingen har också uppnått olika resultat vad gäller målsättningen om att minska inhyrning. 16.2.1Landstingen samarbetar i liten utsträckning Trots att landstingen samlas nationellt i olika projekt kring kom- petensförsörjning och utbildning syns få tecken på att samarbete faktiskt bedrivs i någon större utsträckning. Visst lärande, eller att man tar inspiration från andra landsting, verkar förekomma men samarbete på de områden där det ena agerande påverkar andra landsting verkar än så länge vara svåra att få till. Ett fåtal planerade samarbeten beskrivs i landstingens handlings- planer, främst mellan landsting som ligger geografiskt nära varandra. I handlingsplanerna framträder något enstaka samarbete kring ST- Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal utbildning, enstaka om verksamhetsförlagd praktik, och ett par skriver om landstingsinterna bemanningspooler som kan bistå andra landsting. Intresse för lärande och kunskapsspridning vad gäller exempelvis arbetsmiljö och ledarskap, långsiktighet i planering av utbildning och behovet av pålitliga leverantörer av inhyrd personal borde dock vara detsamma (eller i vart fall mycket liknande) för i stort sett alla landsting. Bristen på vissa specialistinriktningar är samma för de flesta lands- ting. Trots detta tycks det råda liten samverkan och kunskapssprid- ning i frågan. Ett enskilt landsting kan kontrollera och ställa krav gällande an- ställdas bisysslor och karenstider för den som slutar. Landstingens handlingsplaner visar också att flera skärper reglerna och rutinerna på olika sätt. Huruvida anställda extraknäcker i ett annat landsting verkar dock inte vara en fråga för samverkan. Detta trots att arbetet i fråga kan ske i konkurrerande verksamhet. Utöver konkurrens- aspekten, borde det vara högt prioriterat att vara medveten om ifall någon arbetar mer än heltid, vilket under vissa omständigheter kan utgöra risk för patientsäkerheten. Samverkan vid upphandling kan vara en fördel eftersom volymen i sig kan göra upphandlaren starkare och på så sätt få ett bättre för- handlingsläge. Ett intressant exempel är hur NHS upp- handlade nya ramavtal för hela organisationen och därmed fick ner kostnaderna för personalinhyrning. Trots att landstingens behov av att hyra in personal är ganska likt vad gäller det säsongsbetonade beho- vet, och vilka personalkategorier det rör, gör i stor sett alla landsting sina egna ramavtalsupphandlingar. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal I Arena om inhyrda sjuksköterskor (2019) betonas också flera delar som landstingen kan fokusera på för att göra mer fördelaktiga upphandlingar. Det handlar om att i ram- avtalen införa prismodeller där långvariga uppdrag får ett lägre tim- pris än kortvariga uppdrag. Detta eftersom det ger leverantören bättre förutsebarhet, mer stabila intäkter och minskade försäljnings- omkostnader. Landstingen kan även ha i åtanke att möjligheten att anlita underleverantörer, särskilt när landstingen inte ens kräver att dessa ska namnges på förhand när avtal tecknas, ger leverantörerna möjlighet till minskade kostnader som landstingen kan förhandla om. Att göra samordnade upphandlingar borde vara intressant att se över. Sådana bedrivs redan inom andra områden, däribland läke- medel och journalsystem. Ett sådant arbete bör kombineras med fortsatt arbete med fokus på arbetsmiljö, förenklad administration vid anställning och att minska inhyrningen av personal. Mer effektiv upphandling kan riskera att leda till ökad inhyrning bl.a. eftersom det blir lättare att hyra in, sam- tidigt som det kan vara omständligt att anställa (se Enfeldt 2019). 16.3Det finns många aktörer på hyrmarknaden Det finns många företag inom bemanningsbranschen som verkar inom vård och omsorg. Det är svårt att få en god överblick. Dess- utom arbetar många läkare och även sjuksköterskor som egen- företagare som hyr ut sig själva. Det har från olika håll påtalats att relationen mellan bemannings- företag och landsting inte alltid fungerar väl. Från landstingshåll förs det fram att det finns en uppsjö av olika företag och att de inte alltid levererar det som avtalats och att man därför ser sig tvungen att vända sig till flera olika aktörer för att få en leverans. Troligtvis en konsekvens av att utbudet totalt sett är för litet, men också att det finns vinster att göra i bemanningsbranschen. Branschorganisatio- nen Kompetensföretagen framför kritik dels mot att landsting upp- handlar utanför ramavtal, dels mot att upphandlingar görs av företag som inte är auktoriserade. framför också kritik för att landstingen skriver in viten i avtal som de sedan inte dömer ut. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal Ännu en dimension i frågan om inhyrd personal i vården som förs fram av såväl landstingsdrivna som privat drivna vårdcentraler är att alla som arbetar som inhyrda eller konsulter inte är anställda av ett bemanningsbolag utan är egenföretagare som kontrakterar ut sig själva genom exempelvis ett aktiebolag i vilket de har ägarintresse. Kontraktering kan då ske antingen till bemanningsföretag varmed den juridiska personen blir underkonsult till ett eller flera olika bemanningsföretag. På så sätt kan personen ingå som upphandlad resurs från olika bemanningsföretag, som upphandlad aktiebolags- konsult direkt hos vårdgivaren eller som fysisk person inhyrd genom bemanningsbolag. Kontrakteringen kan också ske som deltidsanställd direkt hos vårdgivaren. Frågor om arbetsgivaransvar, ansvar för kom- petensutveckling och utbildning, arbetsmiljö, patientsäkerhet blir då olika fördelat beroende på vilken anställnings- eller kontraktsform personalresursen görs tillgänglig i. De olika förhållandena och vilken aktör som ansvarar för vad beroende på vilken situation illustreras i figur 16.1. Det säger sig självt att riskerna för oklarheter vad gäller vem som ansvarar för vad är större när flera olika parallella former används. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal 16.3.2Landstingen måste skärpa efterfrågan Som har beskrivits tidigare sker dagens auktorisation av beman- ningsföretag på frivillig basis. Förslag om att inför statligt reglerat tillstånd och tillsyn har varit uppe tidigare men avfärdats (se av- snitt 13.5). har vården som marknad för bemannings- branschen ökat och görs mer än hälften av landstingens upp- handlingar, mätt i kostnad, av företag som inte har auktorisation. I problemformuleringen kan man antingen fokusera på utbudet (exempelvis mängden [icke-auktoriserade] företag eller mängden egenfakturerande läkare) eller efterfrågan (landstingen fortsätter köpa och i vilka former). Beroende på vad som pekas ut som problemet kommer också tänkbara lösningar se olika ut. Om problemet är att landstingen efterfrågar tjänsterna är det föga troligt att lösningen åter- finns genom att reglera utbudet, (dvs. marknaden eller företagen). Utredningen ser att det finns utrymme för landstingen att arbeta och samarbeta med bättre upphandling. Det finns goda exempel på landsting där man kunnat se resultat av en sådan ansträngning (se kapitel 14). Utredningen ser alltså att det främst är efterfrågan som behöver bli bättre för att på så sätt främja en bättre marknad. 16.4Statens roll är inte självklar Trots landstingens ansvar som huvudmän för sjukvården har staten ett systemansvar, i synnerhet när det gäller uppfyllelsen av HSL:s mål om jämlik och behovsbaserad vård. Det finns också områden som är svårare än andra för landstingen att själva reda ut, exempelvis att landsting med större andel glesbygd är hårdare drabbade än lands- ting med mer tätort vad gäller kompetensförsörjning. Både stat och landsting är huvudmän för utbildningen av läkare, sjuksköterskor och psykologer. Staten genom de statliga univer- siteten och landstingen eftersom de står för de verksamhetsförlagda utbildningsdelarna inklusive AT och ST. Landstingen ansvarar enligt HSL för att inrätta ST-tjänster som matchar framtida behov. Social- styrelsen utfärdar legitimation samt kompletterande utbildning för Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal personer som har utbildat sig utanför . Staten betalar ut anslag till lärosätena för läkarutbildning för antalet registrerade stu- denter och summan av deras avklarade högskolepoäng (UKÄ 2017). Staten betalar genom ersättning till de landsting som medverkar i läkarnas grundutbildning (2018). Dimensionering av utbildningar är alltså i högsta grad en fråga av relevans för staten. Frågan om kompetensförsörjning och utbild- ningens roll i den tycks länge ha varit försummad av staten. Många av de problem vi ser med brist på allmänläkare och specialist- sjuksköterskor är svåra att härleda någon annanstans än till staten. Det pågår redan många initiativ vad gäller utbildningarna. Utred- ningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har föreslagit statlig finansiering av ST-tjänster i allmänmedicin. Via Professionsmiljarden har sjuksköterskor kunnat specialistutbilda sig med lön. har överlämnat sitt be- tänkande och Utredningen om reglering av yrket undersköterska har överlämnat sitt betänkande . kommer också att rapportera sitt reger- ingsuppdrag om bättre prognoser och bedömning av hälso- och sjuk- vårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialistläkare inom alla specialiteter. 16.4.2Staten kan ge landstingen mer stöd i tillämpningen av lagstiftningen Tänkbart är också att även om efterfrågan är ett problem, så kanske det finns utrymme för staten, som ansvarig för lagstiftningen, att göra klargöranden eller utöka sitt stöd i frågor eller oklarheter rela- terade till tillämpningen av . Staten har genom sitt övergripande ansvar och inte minst sitt till- synsansvar ett starkt intresse av att upprätthålla en god patientsäker- het. Detta tar sig bl.a. uttryck i lagstiftning genom patientsäkerhets- lagen. De oklarheter kring ansvarsfrågor som uppstår genom olika typer av anställningsförhållanden med flera parter inblandade borde finnas ett intresse från statens sida att klargöra. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal 16.4.3Samband mellan god arbetsmiljö och god vård för patienter Frågor som rör listningstak och vårdvalssystemen behandlas i kapi- tel 6. Frågorna har dock stor relevans även för denna fråga eftersom det berör arbetsmiljö. Personal i primärvården uttrycker önskan om bättre planeringsförutsättningar vilket bl.a. hänger ihop med möjlig- het att begränsa listan av patienter man träffar. Frågan hänger tätt samman med bättre vård för patienter och även effektivitet. Det höga söktrycket på primärvården i kombination med att ständigt träffa nya patienter bidrar till en ohållbar arbetsmiljö och brister i arbetsmiljö och patientsäkerhet går i slutändan ut över patienter. Det behövs luft i systemet. Det höga söktrycket gör att patienter ofta bokas in till korta akuttider även om de har ett behov där en mer grund- lig utredning skulle behövas. Mötet drar då över och nästa patient får vänta. har vi drop-in på förmiddagarna. Det pågår fram till och sen har jag inbokade patienter . Policyn är att vi inte säger nej till någon patient (om behov föreligger) så sitter det fler i väntrummet när klockan slår 12 – vilket det ofta gör – då hjälper vi dem också, och då är man kanske klar 12.45. är det ofta han- terbart eftersom jag har studietid som ST-läkare, men den försvinner ju när jag blir färdig specialist. Frågor som rör arbetsmiljö för vårdens professioner är av högsta grad av relevans även för patienterna. Vi kan inte förvänta oss en fortsatt god vård, och ett fortsatt intresse bland personal att fortsätta söka sig till vårdens arbetsplatser om det inte finns förutsättningar för god arbetsmiljö inklusive flexibilitet och möjlighet till att planera arbetet samt delta i fortbildning bl.a.. När jag arbetade heltid kliniskt kom jag in och öppnade min kalender och såg att den var helt full med inbokade patientmöten, utan paus, från morgon till kväll. Och så såg det ut . En god arbetsmiljö är viktigt både för att långsiktigt attrahera män- niskor till sektorn och behålla de som redan sökt sig dit. Det är också viktigt för patientsäkerheten. Att utveckla en god arbetsmiljö ligger alltså i såväl huvudmannens, som vårdgivarens och arbetstagarnas, och patienternas intresse. När professioner och vårdutförare betonar att möjligheten att arbeta med en avgränsad lista är av stor vikt för arbetsmiljön måste Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal landstingen och staten ta det på allvar. Det blir här tydligt att frågor som rör arbetsmiljö i vården, och särskilt primärvården, inte bara kan påstås bero på att landsting eller privata utförare i vården skulle vara dåliga arbetsgivare. Som närmare utvecklas i kapitel 6 har systemets utformning stor betydelse för möjligheterna att skapa bättre planer- ingsförutsättningar och en god arbetsmiljö. 16.5I dagsläget finns ingen nationell samverkan kring vård i glesbygd I kartläggningen framkommer att det finns särskilda svårigheter att rekrytera till vissa orter, vanligtvis belägna i glesbygd. Vad gäller kostnaden för att hyra in personal ser vi också att de landsting som har universitetssjukhus och utbildning har lägre kostnader än övriga landsting. Flera av landstingen med mer glesbygd vittnar om att de har svårare att behålla personal efter färdig specialistutbildning. Det pågår initiativ och det ligger förslag från flera olika håll vad gäller nationell kompetensförsörjning. Utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har föreslagit att staten bör finansiera 1 250 specialiseringstjänster i allmän- medicin. ska presentera en samlad kartläggning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialistläkare inom alla specialiteter. Det gäller både nationellt och regionalt och både offentliga och privata vårdgivare. I uppdraget ingår också att ta fram ett förslag på hur ST- tjänster ska dimensioneras mer effektivt utifrån ett nationellt per- spektiv, med syftet att minska bristen av olika sorters specialistläkare och att uppnå en jämlik vård i hela landet. Parallellt med detta finns ett antal förslag som mer generellt rör glesbygd eller landsbygd. föreslog att regeringen skulle låta utreda en avskrivning av studie- skulder för högskoleutbildade som flyttar till vissa utpekade lands- bygdskommuner (SOU 2017:1).