sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — •Utredningen rekommenderar landstingen att i samband med in- förandet av ett nationellt reglerat grunduppdrag också tillämpa gemensamma ersättningsprinciper för primärvården. Följande principer bör gälla för ersättningen: a)Långsiktighet, stabilitet och innovationsfrämjande. b)Årlig uppräkning av ersättningen. c)Fast ersättning (kapitering) för listade som huvudsaklig ersättning. d)Riskjustering i kapiteringen för att styra mot de med störst behov. e)Minskad detaljstyrning men ökad styrning mot kontinuitet och tillgänglighet. f)Medicinsk service och läkemedel i ökad utsträckning en s.k. fri nyttighet för utförare inom primärvården. g)Ingen olikbehandling av utförare, snedvridande incitament eller särbehandling av kontaktform. •Regeringen bör följa utvecklingen på området. Om principerna inte tillämpas bör ytterligare åtgärder i form av regler- ing av principerna övervägas. •Landstingen bör ta initiativ till en grundläggande översyn av riks- avtalet för utomlänsvård. Konsekvenser av utredningens förslag •Nationella principer för ersättning, inklusive en årlig uppräkning av ersättningen enligt index kommer att öka förutsättningarna för att offentliga och privata aktörer ges samma ekonomiska vill- kor att verka i primärvården. •Landstingen bör fortsätta inriktningen mot en dialogbaserad upp- följning av utförare samt fördjupad analys eller medicinsk revision. Syftet med ovanstående är åtgärder för att skapa ett mer nationellt system. Det huvudsakliga skälet till behovet av ett mer nationellt system är jämlikhetsmålet. Vården ska vara jämlik enligt HSL och detta mål är svårt att uppnå utan en mer enhetlig styrning. Dessutom visar erfarenheten att landstingen i ökad utsträckning möter privata nationella aktörer. Detta gäller såväl nätläkare som bemanning. Även en väsentlig del av den privata primärvården bedrivs av nationella vårdkoncerner. Utredningen bedömer att den snabbt ökade förekoms- ten av nationella aktörer ställer krav på ökad nationella samordning för att svara upp mot krav på kostnadseffektivitet och jämlikhet. Samman- taget bedömer utredningen att fördelarna med nationell samordning är så stora att det motiverar att det kommunala självstyret får stå tillbaka. 19.3.4En mer enhetlig prövning av utförare och nationell tillståndsprövning Utredningen lämnar ett förslag för en mer enhetlig prövning av ut- förare. Förslaget återfinns i sin helhet i avsnitt 17.5. 10.Upphandlingsmyndigheten får i uppdrag att göra en analys av behovet av en uppdaterad nationell vägledning för prövning och kravställande enligt LOV och samt vid behov ta fram en sådan uppdatering. Vägledningen riktar sig till huvudmän för hälso- och sjukvård. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.6.2. Syftet med förslaget är att ge landstingen ett bättre stöd i upphand- lingar samt att främja en mer enhetlig prövning av utförare. Mål- gruppen är dels landstingen dels utförare som är verksamma i flera landsting. Förslag till finansiering av uppdraget presenteras i av- snitt 19.4.4. Konsekvenser av utredningens förslag Bedömningar och rekommendationer till regeringen om tillståndsprövning och landstingens prövning av utförare Utredningen lämnar därutöver följande bedömning och rekommen- dation. •Det finns inte skäl att införa någon form av till- ståndsprövning i hälso- och sjukvården, utöver de situationer som redan är reglerade. •Förutsättningarna för ett nationellt register över utförare som har deltagit i någon process för prövning inom hälso- och sjuk- vård bör utredas. 19.3.5Minskat beroende av inhyrd personal Utredningen lämnar fem förslag som rör området inhyrning av per- sonal eller kompetensförsörjning. Förslagen återfinns i sin helhet i avsnitt 17.6 och syftar dels till att öka patientsäkerheten och effek- tiviteten i upphandlingar av inhyrd personal, dels till att öka kun- skapen om kompetensförsörjning och närvaro av vård i glesbygd. Stöd för att främja bättre upphandling 11.Regeringen ska ge i uppdrag att ta fram specifik vägledning för bättre upphandling av inhyrd perso- nal inom hälso- och sjukvården. ska också ta fram en vägledning för samordnade eller gemensamma upphandlingar inom området. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.5.1. Syftet med förslaget är att ge landstingen ett bättre stöd i upphand- lingar som rör inhyrd personal specifikt. Sekundära syften är att andelen otillåtna direktupphandlingar ska minska, samt att kostna- derna för inhyrd personal ska gå ner. Det finns landsting som har lyckats med att få ner priserna genom att göra bättre upphandlingar. Utredningen ser att det finns utrymme för att få ner priser vid långa uppdrag, samt genom att agera gemensamt i upphandlingarna och att enbart handla med seriösa aktörer. Konsekvenser av utredningens förslag skärpte sin upphandling och visar därmed på poten- tialen i att ändra efterfrågan. A-lista med leverantörer. Krav på att leverantören har anställda. Innan modellen infördes gjordes 35–av regionens upphandlingar inom ramavtal. görs av upphandlingar inom ramavtal. Även de företag som står för resterande får samma fastpris. beräknar att arbetssättet sparar dem 30–. Alternativt förslag som har övervägts, men inte fullt ut analyse- rats, är –Någon form av begränsning eller reglering av utbudet, eller statlig auktorisation av bemanningsföretag (dvs. förslag som rör utbudet). Utredningen ser att mindre invasiva förslag först bör prövas, särskilt eftersom utredningen ser att landstingen har större handlingsutrymme än vad som används för att styra med efterfrågan. Förslag till finansiering av uppdrag till Upphandlingsmyndighe- ten presenteras i avsnitt 19.4.4. Stöd för ökad patientsäkerhet 12.Regeringen ska ge i uppdrag till att ta fram rikt- linjer för användande av inhyrd eller annan temporär personal inom vården och omsorgen. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.6.2. 13.Regeringen ska ge i upp- drag att göra en kartläggning som tydliggör ansvarsförhållande vid upphandling av personal och vid olika anställningsförhållanden. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.6.2. Förslagens målgrupp är verksamhetschefer och huvudmän. Även professioner och patienter är målgrupp eftersom de berörs av för- slagens syfte om att uppnå högre patientsäkerhet. Syftet är alltså att öka kunskapen om och ge verksamheterna verktyg att använda för att öka patientsäkerheten vid användande av inhyrd personal, eller vid hög personalomsättning av annat skäl. Alternativ till detta är, som ovan, att införa någon form av begräns- ning av möjligheten att hyra in personal inom sjukvården. Förslag till finansiering av uppdrag till och Upp- handlingsmyndigheten presenteras i avsnitt 19.4.4. Konsekvenser av utredningens förslag Bättre förutsättningar i glesbygd 14.Regeringen ger den aviserade välfärdskommissionen i uppdrag att särskilt se över kompetensförsörjning, finansiering och närvaro av välfärd i glesbygd. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.5.4. 15.Regeringen ger Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i upp- drag att undersöka dels vilken typ av närvaro av hälso- och sjukvård som patienter och medborgare bosatta i glesbebyggda områden förväntar sig och värdesätter, dels vad som krävs för att vårdper- sonal ska vilja långsiktigt arbeta i glesbygd. Vårdanalys ska också kartlägga hur andra länder styr, ersätter och i övrigt stimulerar närvaro av särskilt primärvård i glesbygd. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.5.4. Syftet med förslagen är dels att öka kunskapen om läget och strate- gier för kompetensförsörjning och närvaro av välfärd i glesbygd. Syf- tet med förslaget om att låta välfärdskommissionen utreda frågan är att bredda frågan från enbart vård till hela välfärden. Eftersom för- slaget innebär att välfärdskommissionen ska lägga förslag för bättre förutsättningar i glesbygd är också ett syfte att det ska finnas konkreta förslag och strategier för långsiktighet av närvaro av välfärdsservice i glesbygd. Alternativ som utredningen har övervägt är –Någon form av statliga stimulansmedel till utförare som är etable- rade i glesbebyggda områden. Utredningen avfärdar inte detta förslag, men gör bedömningen att en mer övergripande och långsiktig strategi behövs för närvaro av välfärd i glesbygd, inte isolerat till vården. Vi ser att välfärdskom- missionen kan överväga denna typ av förslag, men att de då bör göra det mer övergripande för all välfärd. Utredningen har även under 19.3.2 presenterat förslaget om möj- ligheter till att styra etablering mer mot jämlikhet genom uppdelade vårdvalsområden inom landsting. Även det förslaget hänger ihop med denna fråga. Förslag till finansiering av uppdragen presenteras i avsnitt 19.4.4. Konsekvenser av utredningens förslag Bedömningar och rekommendationer till regeringen och landstingen Utredningen har därutöver lämnat ett antal bedömningar och rekom- mendationer. •Landstingen bör samverka bättre vad gäller frågor kring beman- ning. Bland annat bör de gå samman, nationellt eller sjukvårds- regionsvis, för att göra samordnade upphandlingar av bemannings- tjänster. •SKL bör fortsätta offentliggöra statistik kring bemanning och kartlägga landstingens upphandlingsförfaranden och på andra sätt arbeta med frågan. •Regeringen bör fortsätta bevaka utvecklingen på området. Om utredningen förslag inte ger önskat resultat bör regeringen över- väga ökad andra åtgärder. •Staten behöver ta ett tydligare grepp kring både kort- och lång- siktig kompetensförsörjning i vården. Det är en förutsättning för att landsting och andra utförare inom vården ska lyckas med kompetensförsörjningen, och helt nödvändigt för att förbättra förutsättningarna för utförare i glesbygd. •Parallellt och i nära dialog måste landstingen bättre samordna och utöka planering i frågan. •Landstingen bör i sina förfrågningsunderlag ställa krav på ut- förare att de rapporterar statistik om bemanning till Socialstyrel- sen. Detta gäller samtliga utförare av vård oavsett driftsform. 19.3.6Ökad långsiktighet i statens styrning av hälso- och sjukvården Utredningen lämnar förslag om att regeringen bör låta vidare utreda två frågor i syfte att nå en ökad långsiktighet, hållbarhet och mer strategisk inriktning på statens styrning. Förslagen återfinns i sin helhet i avsnitt 17.7.1. Konsekvenser av utredningens förslag 16.Regeringen ska genom en parlamentarisk kommitté genomföra en öppen och bred debatt om grunderna för prioriteringar i hälso- och sjukvården samt utreda behovet av att ta ett ökat samhälls- ansvar i konsumtion av vård. De problem som utredningen ser kan hanteras med denna utredning hör ihop med att det finns vissa tendenser till att vårdkonsumtion styrs mer av efterfrågan och mindre av behov. Genom att tillsätta en kommitté för att kartlägga och utreda frågan kan dels medvetenhe- ten ökas, dels uppstår möjligheten att styra om , i det fall att kommittén kan slå fast att det är ett problem utifrån vård efter behov. Det andra problemet är att dagens parlamentariska läge gör det svårt för reformer att få genomslag, som vården väntar på helt nödvändiga reformer som kräver att det råder enighet på ett långsiktigt plan om vart vi är på väg. För att öka chanserna för genom- slag av framtida reformer ser därför utredningen att arbetet bör ske genom kommittéformen parlamentarisk kommitté. 17.Regeringen ska genom en parlamentarisk kommitté låta utreda hur befintliga förslag när det gäller informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst skyndsamt kan genomföras samt om det är ändamålsenlig att staten tar över an- svaret för infrastrukturen när det gäller information i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det är ett problem att information inte kan delas på ett enkelt sätt mellan vårdgivare, mellan landsting eller mellan vård och andra verksamheter. Frågan har utretts men utan att tydliga framsteg har gjorts därefter. Utredningen ser därför att regeringen bör låta utreda frågan igen med fokus dels på hur tidigare lagda förslag skyndsamt kan genomföras, dels med uppdrag att överväga om det är mer ända- målsenligt att staten tar över ansvaret för it-infrastrukturen i vården. Konsekvenser av utredningens förslag Utredningen lämnar ett förslag om uppföljning av vårdvalsreformen. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.7.2 18.Regeringen ska uppdra åt Myndigheten för vård- och omsorgs- analys att följa den föreslagna reformen av vårdvalssystemen och utvärdera behovet av ändringar i lagstiftningen eller landstingens tillämpning. Majoriteten av de förslag som utredningen lägger, samt de rekom- mendationer utredningen riktar till landstingen, handlar om ett refor- merat vårdvalssystem, en så kallad digifysisk vårdvalsreform. I takt med att förslagen blir verklighet behöver den följas och utvärderas längs vägen. Utredningen föreslår att regeringen ger Vårdanalys i uppdrag att utvärdera reformen med fokus på patientnöjdhet, kontinuitet och effektivitet. I uppdraget ska ingå att kontinuerligt avrapportera till regeringen, och utvärdera behovet av ändringar i lagstiftningen eller landstingens tillämpning. 19.4.1Kostnader eller intäkter för staten Här redovisas de kostnader som utredningen ser att staten kommer att ha vid genomförande av förslagen. Förslag till finansiering redo- visas i avsnitt 19.4.4. Utredningen föreslår i avsnitt 17.7.1 att regeringen tillsätter två parlamentariska kommittéer för att utreda dels prioriteringsord- ningen inom hälso- och sjukvården, dels informationshanteringen och ansvaret för informationsinfrastrukturen. Utredningarna bör kunna påbörja sitt arbete och därefter arbeta . Utredningen föreslår också i avsnitt 17.6.4 ett deluppdrag att utreda förutsättningarna för välfärd i glesbygd, till den välfärdskom- mission som regeringen har aviserat att man avser att tillsätta inom Konsekvenser av utredningens förslag Utredningen bedömer att det uppdrag som utredningen före- slår ryms inom ramen för kommissionens budget. Ingen finansiering föreslås. Uppdrag till statliga myndigheter Utredningen föreslår 3 uppdrag till . Samt- liga uppdrag bedöms kunna genomföras inom loppet av . Upp- dragen bedöms inte kunna genomföras inom ramen för myndighe- tens förvaltningsanslag. Utredningen föreslår 1 uppdrag till , vilket bedöms kunna genomföras inom loppet av och inom ramen för Social- styrelsen förvaltningsanslag. Konsekvenser av utredningens förslag Uppdrag till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Utredningen föreslår 2 uppdrag till Vårdanalys. Uppdraget att öka kunskapen om vård i glesbygd bedöms kunna genomföras inom loppet av . Uppdraget att följa upp vårdvalsreformen bedöms pågå med start från strax före reformens införande. Uppdragen bedöms inte kunna genomföras inom ramen för myn- dighetens förvaltningsanslag. Förslaget till en nationellt reglerad patientavgift utlöser finansierings- principen (se avsnitt 19.4.2) och innebär således en indirekt kostnad för staten. Övriga förslag uppskattas inte innebära några kostnader för staten. 19.4.2Kostnader eller intäkter för kommuner och landsting Reformerat vårdvalssystem och patientens val av utförare i annat landsting Förslagen i avsnitt 17.1 till en integrerad digifysisk vårdvalsreform innebär sammantaget att patientens val av utförare i primärvården ska ske genom listning och att det ska bli mer förutsebart vad patienten kan välja och vilket åtagande utföraren har. Utredningen bedömer att detta innebär en justering av regleringen av vårdvalssystemen som endast kommer innebära marginella kostnader för landstingen. Kärnan i förslaget, dvs. att valet sker genom listning på utförare, till- lämpas av landstingen i deras administrativa styrning av primärvården. Ett skäl till det är, som framkommit i avsnitt 4–6, att har skyldighet att låta ersättningen från lands- tinget till utförare inom ett vårdvalssystem följa den enskildes val av utförare (7 kap. 3 § HSL). Samtliga landsting har som en följd av det Konsekvenser av utredningens förslag olika tjänster för att administrera listning och omlistning av patienter (se vidare nedan). Utredningen bedömer därför att den föreslagna regleringen om val genom listning, ur ett huvudmanna- perspektiv i praktiken inte innebär någon förändring. Däremot bedöms förändringarna komma att medföra ett minskat antal så kallade ”otrohetsbesök” och i viss mån även ett minskat antal omlistningar. Av de uppgifter som utredningen samlat in från sju lands- ting framgår att av totalt cirka 17 miljoner besök i primärvården , utgjorde drygt 1,1 miljoner besök otrohetsbesök. De kostnader som följer av den tämligen omfattande administrationen kopplat till detta, bl.a. i form av att landstingen debiterar den vårdcentral där patienten är listad samt behovet av informationsöverföring, kan för- väntas minska genom utredningens förslag. Utredningen har inte kunnat beräkna kostnaderna för den administrationen. Även de effek- tivitetsbristkostnader som uppstår genom en vårdkonsumtion som inte utgår från kontinuitet kan förväntas minska genom utredningens förslag. Inte heller de kostnaderna kan beräknas. Besöken ersätts också i vissa landsting högre än ett besök vid en vårdcentral där patienten är listad. Även det kommer innebära en minskning i kostnader. Förslaget innebär vidare att patientens val av utförare i primär- vården i ett annat län också sker genom listning. Som framgår av kapitel 7 har utomlänsvården, fram till den digitala utomlänsvårdens intåg, varit en tämligen marginell företeelse i primärvården. För- slaget kan dock innebära en viss minskning av landstingens kostn- ader eftersom möjligheten att vara listad i flera landsting upphör, varför kapitationsersättning för patienten endast behöver beräknas en gång genom förslaget. När det gäller kostnaderna för digital utomlänsvård, se nedan. Listningstjänst som en del i en nationell portal En del i förslaget till ett reformerat vårdval är att huvudmännen före- slås bli skyldiga att tillhandahålla en listningstjänst (avsnitt 17.1.3). Det kan konstateras att huvudmännen använder regionala sådana tjänster samt att landstingen gemensamt genom Inera bedriver ett arbete för att genomföra en nationell tjänst. Mycket av grundarbetet är således redan gjort, och en nationell por- tal i form av 1177 finns redan med viss information om patientens Konsekvenser av utredningens förslag val samt länkar till landstingens regionala tjänster, se /sa- fungerar-varden/att-valja-vardmottagning/valja-vardmottagning/. Ut- redningen bedömer mot denna bakgrund att förslaget till listnings- tjänst endast innebär marginella kostnader för landstingen. Som konstaterats i avsnitt 17.1.3 finns det dock skäl att utveckla den in- formation som ges till patienter och att intensifiera arbetet med en gemensam listningstjänst. Utredningen rekommenderar att staten och landstingen tillför medel för dessa ändamål och att det lämpligen sker inom ramen för fortsatta överenskommelser om satsningar på primärvården och omställningen till en god och nära vård (se vidare i avsnitt 19.4.4). Utredningen föreslår i avsnitt 17.1.5 att patienten kan lista om sig om det inte finns skäl för annat. Utredningen bedö- mer att detta till stor del kan ske automatiserat i listningstjänsten men att det också kommer att krävas överväganden . Samman- taget tyder de data utredningen tagit fram på att det kommer att bli oförändrat för de flesta, men ett minskat antal omlistningar för en del individer och att den administrativa bördan för landstingen i sam- band med omlistningar kommer att minska. Utredningens föreslår i avsnitt 17.1.6 att får besluta att införa begränsningar av en utförares lista. Flera landsting och utred- ningen har gjort bedömningen att sådana begränsningar är tillåtna och utredningens förslag i denna del innebär främst ett förtydligande av lagstiftningen, på så sätt att det framgår att landsting får införa sådana begränsningar. Som närmare beskrivs i avsnitt 17.1.6 finns därvid en rad faktorer för att beakta, varav en är primärvårdens totala kapacitet. Förslaget i sig innebär inte att något nytt ansvar läggs på landstingen och innebär inte heller ökade kost- nader för landstingen. Införandet av listningsbegränsningar kan dock komma att ytterligare tydliggöra primärvårdens underkapacitet. Detta förhållande har dock varit väl känt (se SOU 2016:2, bilaga 4). Utredningen rekommenderar i avsnitt 17.1.9 Konsekvenser av utredningens förslag staten och landstingen att genom ekonomiska tillskott driva på den resursmässiga omställningen mot en starkare primärvård. Enhetlig patientavgift i primärvården Utredningen föreslår att den enhetligt fastställda patientavgiften i primärvården ska vara . Eftersom detta förslag påverkar landstingens möjligheter att ta ut avgifter behöver vi analysera huru- vida det innebär en intäktsförlust för landstingen för att kunna fast- ställa hur mycket staten ska finansiera. Vad gäller nivån på avgiften har utredningen övervägt tre olika nivåer: noll kronor, eller . De olika nivåerna ger följande utfall nationellt givet dagens patientavgifter. Se bilaga 5 för metodbeskrivning. cirka +206 miljoner kronor De olika nivåerna påverkar landstingen olika mycket. I Region där avgiften är 0 innebär en fastställd avgift till 0 ingen förändring medan båda de andra nivåerna innebär en ökning i intäkter. För samtliga övriga landsting innebär dock 0 en minskning i intäkter, i Region handlar det om och i Region . Beräkningarna baseras på antagande om att utförare i privat regi kommer att kom- penseras för intäktsbortfall vid slopad eller sänkt patientavgift. I realiteten kanske det är troligare att landstingen justerar ersättnings- systemen som utgår till utförare, men vi antar då att utgiften för blir detsamma. Konsekvenser av utredningens förslag Utredningens förslag innebär att avgiften fastställs till En patientavgift på innebär en ökning i intäkter i flera landsting. En ökning i intäkter innebär alltså att patienter betalar mer. Eftersom patientavgiften ofta är lägre vid besök hos vårdcentral än exempelvis sjukhusets akutmottagning just med syftet att styra patienter till den vårdnivå som i de allra flesta fall är den rätta nivån, framstår en ökning i avgift för att besöka vårdcentral inte som rätt väg eftersom en höjning innebär ett steg närmre akutmottagnings- avgiften. Utredningen ser att den mest lämpliga nivån är att lägga avgiften på . Detta eftersom det inte innebär en höjning för majoriteten av landstingen. Nivån ligger även i linje med vad lands- Konsekvenser av utredningens förslag tingen och SKL har enats om vad gäller patientavgift för digitalt utomlänsbesök. Nivån är även den som flera landsting har för övriga besök i primärvården. Osäkerhet i beräkningarna och dynamiska effekter Det totala intäktsbortfallet blir då . För- slag till finansiering redovisas i avsnitt 19.4.4. Det finns några aspek- ter som talar för att denna beräkning är i överkant. Beräkningarna tar inte heller hänsyn till högkostnadsskydd, vilket betyder att intäkts- bortfallet för landstingen i scenario 0 och 100 antagligen är för högt beräknat. för denna analys hade inte ännu flera av de så kallade nätläkarbolagen flyttat sin verksamhet till Region . I beräkningarna tas alltså ingen hänsyn till att många av de besöken har en patientavgift på noll kronor och med detta förslag skulle få en avgift om , vilket är linje med den avgift som landstingen och SKL har enats om. Vad gäller majoriteten av de digi- tala utomlänsbesöken innebär alltså detta förslag en minskning i landstingens kostnader. Åandra sidan finns annat som talar för att den totala kostnads- ökningen för landstingen kan bli större än vad beräkningen visar. I beräkningarna ovan har ingen hänsyn tagits till dynamiska effekter, t.ex. om efterfrågan på vård ökar om avgiften sänks. Det finns anled- ning att tro att en sänkt patientavgift kan ha en liten inverkan på efterfrågan (SOU 2012:2), men priskänsligheten tycks vara relativt låg och det tycks främst vara andra aspekter som styr efterfrågan på vård. Dessutom dämpar högkostnadsskyddet avgifternas inverkan på efterfrågan. Nedan ges en grov uppskattning av en eventuell ök- ning i efterfrågan. Dynamiska effekter av lägre patientavgift