sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Liknande åtgärder har visat resultat i och flera partier i riksdag förespråkar liknande policyer i . (2018:74) note- rade att kostnader för inhyrd personal i hög grad samvarierar med en glesbygdsfaktor. För landstingens del föreslogs därför att lönekost- nadsberäkningarna ska inkludera merkostnader för bemanning i Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal Den föreslagna kompensationen baseras på grad av gles- bygd, och påverkas därför inte av det enskilda använd- ning av hyrpersonal. I regeringsförklaringen och i den överenskommelse som regeringsförhandlingen bygger på, betonas att ”Det ska bli enklare att bedriva vård på landsbygden”. Om detta ska bli verklighet måste det bli enklare att rekrytera till vårdcentraler som är belägna i gles- bygd. Vad gäller exempelvis närvaro av apotek har staten gjort bedöm- ningen att det är prioriterat att stimulera närvaro i glesbygd. TLV beslutar vilka apotek som, efter ansökan, beviljas bidrag till öppen- vårdsapoteksservice av allmänt ekonomiskt intresse. Hyrproblema- tiken är inte helt igenom jämförbar eftersom vården är landstingens ansvar. Men systemet med särskilda bidrag till verksamhet i glesbygd kan vara av intresse som inspiration, antingen för landstingen att agera gemensamt, eller för staten om man vill bidra ekonomiskt till vård i glesbygd. Mycket av problemen hänger troligen samman med ett generellt samhällsproblem i som innebär svårigheter att hålla lands- bygden levande. Det handlar inte bara sjukvård, utan även andra servicebranscher som minskar sin närvaro. Även staten har dragit in servicekontor som exempelvis och . En anledning till att läkare och annan personal inte vill flytta ifrån städer efter avslutad utbildning är att det finns mindre utbud av annan service. Problemet är alltså inte isolerat till hälso- och sjuk- vården. Frågan för denna utredning är alltså om de initiativ som är på gång, hos såväl landsting som statliga aktörer, är tillräckligt för att lösa de särskilda rekryteringssvårigheter som råder i glesbygd, eller om det krävs ett mer nationellt tag kring just vårdbemanning i gles- bygd. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal 16.6Sammanfattande kommentar kring behovet av åtgärder (nollalternativet) Det finns utrymme för och behov av åtgärder inom flera områden för att öka kontrollen bland de som hyr in personal. Landstingen behöver samverka mer, inte minst inom upphandling, för att bli en starkare aktör. Därutöver behöver ett antal frågor som rör patient- säkerhet klargöras. Staten och landstingen bör ta ett starkare och mer nationellt grepp kring planering och dimensionering av utbild- ning och specialisttjänster. Staten bör satsa ekonomiskt på primär- vård i glesbygd för att förbättra förutsättningarna att bedriva vård där de affärsmässiga förutsättningarna är sämre. Landstingen bör arbeta med konkreta åtgärder för att förbättra arbetsmiljön. Det är många faktorer som påverkar det framtida personalbehovet inom vården. Många prognoser pekar dock mot fortsatta svårigheter att rekrytera tillräckligt med personal. Det bör dock framhållas att samtliga prognoser är behäftade med stor osäkerhet. Nämnda prog- noser jämte senaste årens utveckling inom hyrområdet ger anledning att tro att om inga mer dramatiska åtgärder vidtas så kommer inhyr- ningsbehovet fortsätta att öka, om än med minskad takt. Faktorer som kan motverka ett ökat behov är teknisk utveckling och digitalisering som kan göra vården mindre humankapitalinten- siv. Det är dock föga troligt att den tekniska utvecklingen inom en överskådlig tid kan skapa balans mellan efterfrågan och utbud. Den tekniska utvecklingen innebär dessutom medicinska framsteg som medför att fler kan behandlas vilket ökar behovet av vård. Således är den sammantagna effekten av teknisk utveckling svårbedömd. Ökad arbetskraftsinvandring till kan bidra till att utbudet på arbetskraft ökar. Utlandsfödda är överrepresenterade bland an- ställda hos bemanningsföretag. Den svenska ekonomin har varit i högkonjunktur . Vid lågkonjunktur kan folks benägenhet att ta risker minska. Det skulle kunna innebära att fler arbetstagare är intresserade av en fast anställning. En lågkonjunktur kan å andra sidan också betyda att arbetsgivare i mindre utsträckning ger fasta anställningar. Det pågår och finns förslag för att öka antalet specialistläkare i allmänmedicin (SOU 2018:39). Landstingen själva arbetar mot samma mål genom att öka antalet i allmänmedicin och vissa andra bristspecialiteter. Sjuksköterskor ges möjlighet att specialistutbilda Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal sig med bibehållen lön. Sammantaget styr dessa olika initiativ mot att det ska finnas fler av vissa specialiteter. Med fler utbildade kan efterfrågan mättas i större utsträckning vilket kan göra att efter- frågan på att hyra in minskar. Åandra sidan bör tilläggas att det finns risk att det sker en attitydskiftning mot ökad acceptans för att arbeta som inhyrd. Det här gör alltså att även om antalet utbildade ökar är det inte säkert att de väljer att vara anställda direkt vid en vårdcentral eller klinik. Landstingen och SKL arbetar för att skapa bättre förutsättningar för att anställa fler och minska oberoende av inhyrning. Ett arbete som bygger på långsiktighet och uthållighet och inte nödvändigtvis ger märkbara resultat på kort sikt. Sammantaget är det för vissa aspekter svårt att skapa sig en god uppfattning om vart vi är på väg. Men utredningar har identifierat ett antal områden där det saknas initiativ och där det där- med kan vara av relevans för utredningen att lämna förslag eller rekommendationer. Det utredningen har kunnat konstatera är följande: •Landstingen anser sig genomgående vara beroende av att hyra in personal. Landstingen är dock ofta relativt svaga aktörer och låter bemanningsföretagen hålla i taktpinne. Utredningen anser att det finns utrymme för förslag kring bättre och mer sam- ordnad upphandling från landstingens sida. Landstingen upp- handlar i stor utsträckning utanför ramavtal, något som både de själva och de bolag som finns inom ramavtalen pekar ut som pro- blematiskt. Landstingen upphandlar dessutom i stor utsträckning var för sig och samverkar i alltför liten utsträckning. •Marknaden och företagen är nästintill oreglerad. Företag som beter sig oseriöst på marknaden möts inte av några större konsekvenser. •Risken för brister i patientsäkerhet är högre vid hög personal- omsättning och alla inblandade aktörer har inte klart för sig vilka ansvarsförhållanden som gäller vid olika typer av arbetsgivar- och uppdragsgivarförhållanden. •Inget initiativ tar ett nationellt grepp om frågan om att det finns en inbyggd orättvisa i att orter i glesbygd eller socioekono- miskt tunga områden har svårare att rekrytera personal till hälso- och sjukvården och att detta slår ojämnt mot olika landsting. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal •Det saknas ett nationellt tag kring kompetensförsörjning och dimensionering av olika professioner och specialister. 16.7Utredningens överväganden om alternativa vägar Under arbetets gång har utredningen övervägt vissa vägar framåt som sedan har avvisats till förmån för andra förslag. Här redovisar vi sådana alternativ inklusive varför utredningen inte väljer att föreslå dessa åtgärder. 16.7.1Förbud, statlig auktorisation eller annan form av marknadskontroll Från politiskt håll har det framförts öppningar för möjligheten att nationellt reglera inhyrd personal i vården (se DN 2018). Frågan är onekligen relevant för en statlig utredning eftersom lagstiftning är ett av de verktyg som staten har till sitt förfogande vad gäller styr- ning i vården. En internationell utblick visar att länder tillämpar reglering av bemanningsbranschen genom att man avgränsar för olika sektorer där det av olika skäl inte anses lämpligt. Andra reglerar hur länge personal får hyras in. Flera landsting har som policy att inte hyra in sjuksköterskor eller grundutbildade sjuksköterskor. Det finns aspekter som talar emot att någon form av lagstadgat förbud mot inhyrning av personal i vården är vägen framåt. Dels eftersom landstingen vill ha möjligheten till tillfälliga uppväxlingar i bemanning vid sjukdom och semestertider etc. Dels eftersom det inte är självklart att de som arbetar som inhyrda skulle välja en anställning inom vården i framför exempelvis att arbeta i annat land eller att arbeta med något helt annat, om möjligheten att arbeta som inhyrd inte längre finns. Slutligen, och kanske allra vik- tigast, löser det inte de grundläggande problem med vårdens kort- och långsiktiga kompetensförsörjning. För det krävs andra åtgärder. Vad gäller marknaden för inhyrd personal gör utredningen också övervägandet att det är efterfrågesidan som behöver skärpas, snarare än utbudssidan (se ovan avsnitt 16.3.2). Att skärpa efterfrågan är en väg som behöver prövas innan staten överväger reglering av marknaden. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal Avslutningsvis betonar utredningen att frågan inte har utretts mer grundligt eftersom det inte har ingått i utredningens direktiv och det inte har funnits tid för ytterligare fördjupning i frågan. Utredningen har inte heller sett över hur det stämmer överens med . Utredningen vill notera att det finns ett in- tresse för att veta mer om frågan från såväl statligt håll som från landsting (samtal med SKL). Om regeringen har en önskat att för- djupa sig i frågan bör den därmed ge lämplig myndighet eller tillsätta en statlig utredning med uppdrag att ta fram underlag i from av exempelvis en juridisk analys och en internationell utblick. Utredningen har även övervägt frågan om att stärka upp tillsyn av upphandlingen men ser inte att det är prioriterat . Även frågan om huruvida det vore önskvärt att staten tog över auktorisa- tionen av bemanningsföretag har diskuterats. Sammantaget ser utred- ningen att åtgärden att landstingen skärper upphandlingen bör prö- vas innan någon mer invasiv åtgärd övervägs. 16.7.2Statsbidrag till vårdcentraler belägna i glesbygd Utredningen har övervägt ett antal förslag som syftar till att bi- behålla vårdcentraler i glesbygd och förbättra deras för- utsättningar att rekrytera och behålla personal. Det behövs ökade resurser till primärvård i glesbygd och det behövs bättre förut- sättningar för vårdcentraler i glesbygd att rekrytera. Vårdcentraler i glesbygd går ofta med underskott. Vårdcentraler belägna i glesbygd har ett mindre potentiellt patientunderlag, eventuella hembesök tar etc. Landstingen kan med ersättning styra etablering i glesbygd och de arbetar redan med frågan. Vissa landsting har större andel glesbygd vilket också diskuteras inom ramen för det kom- munala utjämningssystemet. I denna fråga ser vi dock att utjämning inte är tillräckligt, inte minst eftersom nästan all primärvård är under- finansierad. Det bör betonas att staten har ett övergripande system- ansvar och därmed bör stödja utvecklingen mot ett mer jämlikt vård- utbud även i mindre befolkade delar av landet. En av de åtgärder som utredningen har övervägt är att införa någon form av nationellt lönepåslag för sjukvårdspersonal i glesbygd. Det finns särskilda tillägg och avtal för statligt anställda som arbetar vid vissa utlandsorter, så kallat hardship-tillägg. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal funnits ett så kallat kallortstillägg genom det kommunala utjäm- ningssystemet. Framför allt kommuner i norra var mottagare av bidraget och det var också de som var de främsta förlorarna när det togs bort. Ett delvis alternativt upplägg är att koppla frågan till de nationella ersättningsprinciperna (se utredningens bedömning i kapitel 17) och säga att det ska beräknas ett större glesbygdstillägg enligt vissa prin- ciper och att staten lämnar ett bidrag till landstingen (utifrån någon sorts glesbygdkoefficient) för genomförandet. Inom ett sådant förslag skulle också behöva hanteras hur man garanterar att pengarna an- vänds till det de är avsedda för och inte till exempelvis stora sjukhus. Det alternativ som vi har undersökt mest handlar om särskilt statsbidrag till vårdcentraler belägna i glesbygd. Tanken med ett sådant är att regeringen skulle låta införa ett särskilt ekonomiskt bidrag som den som driver en vårdcentral belägen i glesbygd kan ansöka om. För att kunna ansöka om bidraget skulle vissa krav vara uppfyllda. Målet med bidraget skulle vara att främja en god närvaro av primärvårdsservice i glesbygd. Bidraget skulle exempelvis kunna utformas och administreras av och införas som en pilot . Bidraget skulle följas och utvärderas längs vägen av och för att därefter fatta beslut om ett eventuellt fortsatt eller förändrat bidrag. Liknande statsbidrag finns för apotek i glesbygd Efter omregleringen av apoteksmarknaden beslutade regeringen om Förordning (2013:80) om bidrag till öppenvårdsapoteksservice av allmänt ekonomiskt intresse där apotek som uppfyller vissa krav kan ansöka om bidrag. TLV har tagit fram föreskrifter (2013:4) om bidrag till öppenvårdsapoteksservice av allmänt ekonomiskt intresse. Detta kan ses som ett tydligt ställningstagande om att staten tar ansvar för att främja närvaro av apotek i glesbygd. Staten kan på liknande sätt främja närvaro av vårdcentraler i glesbygd. Det finns vissa uppenbara skillnader mellan apotek och vård- centraler. Primärvården finansieras och ansvaras för av landstingen. Det finns inget som kan kallas priskonkurrens inom vården. Vård- centralerna utför hälso- och sjukvård. De bedriver ingen detalj- handel. Majoriteten av de privat drivna vårdcentralerna drivs av små- Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal Apoteken är samtliga i privat drift sedan omregleringen, men majoriteten drivs av fyra apotekskedjor, vilka alla bedriver allt ifrån apotek i storstadscentrum till apotek i glesbygd, och fördelat över landet. TLV beslutar om apotekens handelsmarginal för recept- belagda läkemedel. Inkomsterna kommer även från detaljhandel. Tanken med konkurrens på apoteksmarknaden är en annan än den som valfrihetssystemen bygger på. Men det finns också många likheter mellan apotek och vård- centraler. Apoteksomregleringen och vårdvalsreformen gjordes under samma ”reform-era”, den förstnämnda , och vårdvalsreformen . Båda syftade bl.a. till ökad tillgäng- lighet och ökad mångfald genom ökad andel privat drift. Det finns ungefär lika många apotek och vårdcentraler, utspridda över landet. Båda bidrar till grundläggande service på en ort. För båda finns alternativ, eller kanske snarare komplement, såsom ombud för apotek och olika typer av filialer eller mindre kliniker för vård. har tillgången till både vissa läkemedel och viss vård ökar genom digitalisering (exempelvis apotek på nätet och så kallade nätläkar- bolag), men både apotek och vårdcentraler utmanas också rejält när digitala aktörer tar marknadsandelar, något som särskilt kan utgöra ett problem för aktörer i glesbygd som redan har ett mindre kund- underlag än deras motsvarigheter i urban miljö. En skillnad på policynivå, är att vid omregleringen av apoteks- marknaden fanns en medvetenhet om att apotek i glesbygd skulle utgöra mindre attraktiva marknader än andra delar, på grund av ett mindre kundunderlag. Vid reformens genomförande såldes därför apoteken i kluster som innehöll glesbygdsapotek som inte fick stängas närmsta tre åren. Därefter infördes detta bidrag. Det bör nog tilläggas här att det faktum att majoriteten av apoteken drivs av stora bolag bidrar till apotekens överlevnad på så sätt att det ger ”badwill” att stänga ner ett apotek, och de har möjlighet att föra över pengar inom bolaget för att gå runt. Vid vårdvalsreformen gjordes ingen särskild analys kring frågan om vård i glesbygd, trots att glesbygd är ojämlikt fördelat mellan landsting, och trots att det borde vara en uppenbar slutsats att det är svårare att hitta ”affärsmässiga” förut- sättningar att bedriva vård på orter där det inte bor mycket folk. Apoteksbidraget söks i efterhand och för beviljades 35 av 37 sökande apotek bidrag. Utan bidraget hade över hälften av dessa ett negativt resultat och efter utbetalat bidrag kvarstod fyra apotek Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal med negativt resultat. Regeringen avsätter till bidraget men bara drygt halva summan brukar betalas ut. Totalt handlade det om . Majoriteten av apoteken var belägna i de norra landstingen. Det är troligt att mönstret skulle vara liknande för vårdcentraler. visade 2015 att de landsting med störst andel vårdcentraler i områden med låg tillgänglighet var , , , och . Detta följer också ganska väl de landsting med störst kostnader för att hyra in personal. TLV har också för apoteksmarknaden analyserat alternativa till- vägagångssätt, såsom upphandling av apoteksdrift i glesbygd genom tjänstekoncession, enhetlig basersättning via handelsmarginalen samt ett utökat uppdrag till , men gjort bedömningen att statsbidraget är att föredra. TLV har också gjort bedömningen att bidraget inte snedvrider konkurrensen och att det är förenligt med EU-rätt. Modellen för bidrag till vårdcentraler skulle behöva utarbetas och administreras av en myndighet Syftet med ett liknande bidrag för vårdcentraler i glesbygd skulle kunna vara att skapa bättre ekonomiska förutsättningar för vård- centraler med ett begränsat patientunderlag. Ett annat mer lång- siktigt syfte skulle kunna vara att stimulera en reell närvaro av service som inte bara ger tillgång till vård utan också bidrar till en mer levande glesbygd. Bidraget skulle behöva hanteras av en myndighet, exempelvis . För att införa ett sådant bidrag skulle fler överväganden behöva göras, även dessa skulle kunna utformas av . Förslag på krav som skulle kunna ställas för att en vårdcentral ska kunna ansöka om bidraget: •Avtal med ett landsting genom vårdvalssystemet. •Vårdcentral belägen i samma landsting och med ett visst avstånd till närmsta vårdcentral. skulle särskilt behöva fundera på hur man skulle hantera avstånd till filialer och mindre kliniker på apotek. För bidrag till apotek påverkas det inte av apoteksombud eftersom de erbjuder olika grad av service. Analys av överväganden om oberoende av inhyrd personal •Liksom för apotek skulle bidraget troligtvis inte gå till vård- centraler som redan går med en viss vinst. •Det skulle troligtvis finnas ett minikrav på antal patienter som ska vara listade vid vårdcentralen för att det ska anses motiverat att stötta den. Det handlar å ena sidan om i vilken typ av samhälle det är motiverat att tillföra särskilda bidrag för servicenärvaro men framför allt om att en vårdcentral som väljs bort av patienter troligtvis inte ska hållas öppen i längden, dvs. att inte störa för- utsättningarna för kvalitetskonkurrens. •Vårdcentralerna skulle troligtvis ha krav på vissa öppettider, troligtvis i enlighet med krav på leverantörer inom vårdvalet. Analys och utvärdering skulle också utvärdera huruvida bidraget har en negativ påverkan på landstingens styrning. Om bidragets tillkom- mande leder till att landstingen ser att de kan dra tillbaka sina ökade resurser till glesbygd får också bidraget anses ha haft en negativ bieffekt. Det behövs ett större grepp kring hela glesbygdsfrågan Trots att utredningen bedömer frågan om bättre förutsättningar i glesbygd som ytterst viktiga gör vi bedömningen att förslag av typen statsbidrag till vårdcentraler i glesbygd inte bör läggas. Bedömningen handlar inte om att förslaget i sig är fel, utan om att frågan om hur staten ska hantera närvaro av välfärdsservice i glesbygd är större än bara sjukvården. Frågan bör därmed hanteras som en enhetlig fråga där en bedömning görs kring vilken roll staten vill och bör ha i frågan om välfärdsservice i glesbygd och därefter bör åtgärdspaket vidtas för hela välfärden. 17 Förslag och rekommendationer 17.1Reform av vårdvalet i primärvården 17.1.1Målbild och framtidsscenario för reformerad valfrihet och stärkt tillgänglighet –Valfriheten bevaras i en digifysisk vård: Valet sker genom list- ning på förhand. Fler kontaktvägar erbjuds där fysiska och digitala arbetssätt är lika självklara delar av vården. Fördelarna med att vara listad hos en utförare blir tydligare i form av ökad kontinuitet, enkel och god tillgänglighet och låg patientavgift. –Patientens ställning stärks: Utbudet av kontaktvägar ökar och patientens egen insats nyttiggörs i ökad utsträckning genom digitalisering av anamnesupptagning, triage och bättre stöd till egenvård. –Vården ges i ökad grad utifrån behov och mer jämlikt: Vården blir mer kontinuitetsbaserad, vilket särskilt gynnar de med störst behov. Vården blir mer gränsöverskridande och styrningen blir mer nationell och enhetlig. –Planeringsförutsättningarna för utförare stärks: Åtagandet, upp- draget och ersättningsprinciper blir tydligare, vilket skapar för- utsättningar för ökad patientsäkerhet och bättre arbetsmiljö. –Huvudmännens möjligheter att styra mot jämlik och behovs- baserad etablering stärks. Framtidsscenario för en integrerad digifysisk vårdvalsreform Som framkommit i kapitel 6 ser vi behov av ett systemskifte mot en första linjens vård som i högre grad utgår från behov och i vilken kontinuitet och effektivitet som bärande principer genomsyrar styr- ning, organisation och arbetssätt. I detta avsnitt följer en rad förslag som syftar till att bidra till detta systemskifte. I det inledande avsnit- tet beskriver vi ett tänkt framtidsscenario för att visa hur vi ser första linjens vård och vilken den övergripande effekten blir av utredningens samlade förslag och bedömningar i denna del. Patienter väljer fritt bland utförare. Valet görs som norm på för- hand, genom att man listar sig. Utförare organiserar arbetet så att alla patienter vet vem deras fasta läkare eller vårdteam är. Den valda utföraren blir medborgarens väg in i vården. Detta ställer höga krav på utbud och på tillgänglighet. Alla vårdvalsutförare har krav på sig att kunna erbjuda en digifysisk vård, dvs. allt ifrån digital asynkron kontaktväg till hembesök. När en patient behöver hjälp med något enklare ärende som inte är akut, exempelvis behov av receptförny- else, ska patienten kunna kontakta sitt vårdteam på vårdcentralen via digitala hjälpmedel. Information om val och utförare finns samlad och lättillgänglig i en portal. När en utförare inte längre har kapacitet att ta emot fler patienter skapas en transparent kö där patienter kan vänta på att få en plats. Utförare kan själva välja att utföra hela uppdraget eller att sam- arbete med andra. Vissa av de traditionella vårdvalsutförarna kom- mer troligtvis välja att köpa in en plattform, i linje med den nu på- gående utvecklingen. Och i andra fall andra kommer samarbeten inledas mellan fysiska utförare och digitalt inriktade aktörer. Lands- tingen, troligtvis via 1177, bör tillhandahålla en plattform som de utförare som vill kan använda för ökad digital tillgänglighet. I detta system kan dagens digitalt profilerade vårdgivare antingen sluta avtal med landstingen och starta fysiska vårdcentraler eller kontraktera vårdcentraler som underleverantörer, eller så kan de själva vara under- leverantörer till vårdcentraler. På så sätt kan de fortsätta arbeta i skala, men de får anpassa sig till huvudmännens krav, på samma sätt som gäller alla vårdvalsutförare. Enbart den avtalsansvariga vårdvals- utföraren ersätts av . Ersättningen mellan utförare reglerar de själva via avtal. Patientens fria val av utförare kommer visa vilka lösningar som värdesätts mer än andra. Det är av yttersta vikt att informationsintegrationen fungerar. Alla som har kontakt med en patient, oavsett om det är vårdvals- utföraren eller en underleverantör till denne, ska ha tillgång till patien- tens journal och registrera i denna. I ett integrerat system ska patien- ter kunna tillgodogöra sig alla delar hos sin valda utförare, både digital och fysisk vård. Ersättningen i vården går mot ökad tyngdpunkt på kapitering hos de vårdvalsutförare som är listningsbara (dvs.