sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Det sammansatta begreppet vård och omsorg kan enligt termbank användas för att beteckna åtgärder och insatser till enskilda gällande socialtjänst, stöd och service till funktionshindrade samt hälso- och sjukvård enligt gällande lagar40, det vill säga från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det innebär dock inte att begreppet omsorg ensamt kan användas som synonym till socialtjänst. 39Lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl., se 4 §. 40Socialstyrelsens termbank, 2006. I gällande rätt används begreppet vård och omsorg just för att beskriva reglering som gäller för insatser och åtgärder från både hälso- och sjukvården och . Omsorg används dock mycket sällan som ett enskilt begrepp. Det sker i bestämmelser i skollagen (2010:800) avseende pedagogisk omsorg samt omsorg under tid då förskola eller fritidshem inte erbjuds. Omsorg används också i beskrivande löptext i SoL, men inte för att beskriva någon särskild typ av verksamhet eller insats.41 Det närliggande begreppet äldreomsorg används inte heller i HSL eller SoL, men förekommer i löptext i annan lagstiftning.42 Omsorg används alltså inte i någon större utsträckning i gällande rätt och används inte för att identifiera eller särskilja en specifik typ av verksamhet eller organisation. Begreppet används dock i vardag- ligt tal i både regioner/landsting och kommuner. Samma åtgärd kan vara hälso- och sjukvård eller socialtjänst Det kan ibland vara svårt att avgöra om en specifik handling för en enskild är en hälso- och sjukvårds- eller socialtjänstinsats. Det kan vara avgörande avseende t.ex. samverkansform med andra aktörer, skyldigheten att föra patientjournal eller dokumentation i personakt och i förlängningen vilken huvudman som finansierar insatsen. För att avgöra om en handling är en hälso- och sjukvårdsåtgärd eller socialtjänstinsats måste man se till bakgrunden och syftet med handlingen. Om syftet är att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador hos individen är det hälso- och sjukvård. Om handlingen i stället görs som en del av ett av social- nämnden bedömt biståndsbehov är det socialtjänst. I praktiken kan rättstillämparen ändå ställas inför svåra gräns- dragningar. Ett sådant exempel är att hälso- och sjukvårdsåtgärder kan utföras som egenvård enligt föreskrifter, och därmed inte längre formellt ses som hälso- och sjukvårdsåtgärder enligt HSL.43 Den enskilde kan behöva hjälp med att ta ett läkemedel eller en såromläggning p.g.a. en funktionsnedsättning. 413 kap. 1 §, 5 kap. 1 §, 5 kap. 4 § och 8 kap. 6 § SoL. 421, 18, 18a, 18c §§ lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk, 8 § lagen (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning och 7 kap. 3 § i mervärdesskattelagen (1994:200). 43Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6), om bedömningen av om en hälso- och sjuk- vårdsåtgärd kan utföras som egenvård. kan då beviljas efter prövning från socialnämnden, vilket då alltså är en socialtjänstinsats. 5.3Gällande rätt avseende samverkan 5.3.1Generella, övergripande krav på samverkan i hälso- och sjukvården Ett övergripande krav på samverkan som anges i HSL, avseende både regioner/landsting och kommuner, är att de vid planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska samverka med samhälls- organ, organisationer och vårdgivare.44 En precisering av denna samverkansskyldighet består i regionen/skyldighet att till kommunerna inom avsätta de läkarresurser som behövs för att kommunerna ska kunna fullgöra sina uppgifter inom hälso- och sjukvården, dvs. att tillhandahålla hälso- och sjukvård i särskilt boende, i dagverksamhet och i vissa fall i hemsjukvård.45 Den region/landstingsanställda läkarens uppgift är att regelbundet besöka de boende och ge stöd till övriga professioner. Läkaren ska i den kommunala vården även akut kunna ge nödvändiga insatser i olika boendeformer där kommunen ansvarar för vården.46 Regio- nen/ska med kommunerna inom regionen/avtala om omfattningen av och formerna för tillhandahållandet av läkare. Andra uppgifter får också ingå i avtalet. Något formellt krav för avtalets utformning finns inte, men de mål för och de krav på all hälso- och sjukvård som HSL ställer i sina inledningsparagrafer får inte åsidosättas genom avtalen. Krav på samverkan kring övrigt vårdbehov, hjälpmedel och förbrukningsartiklar Regionen/och kommunen ska även samverka så att den som bor i särskilt boende, vistas i dagverksamhet eller får hem- sjukvård från kommunen också får övrig vård och behandling, hjälpmedel och sådana förbrukningsartiklar som denne kan behöva 447 kap. 7 § HSL och 11 kap. 3 § HSL. 4516 kap. 1 § HSL. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 178. p.g.a. allvarlig sjukdom eller efter behandling av en sådan sjukdom.47 Insatser för habilitering och rehabilitering omfattas.48 Samarbete avseende personer med psykisk funktionsnedsättning eller missbruk och barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet har en generell skyldighet att ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete avseende personer med psykisk funktionsnedsättning, personer som missbrukar samt avseende barn och unga som vårdas utanför sitt egna hem.49 Bestämmelsen är en precisering av det generella kravet på att regionerna/landstingen och kommunerna vid planeringen och utvecklingen av hälso- och sjuk- vården ska samverka med samhällsorgan, organisationer och vård- givare. Organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående bör om det är möjligt ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelserna. Samverkan vid fortsatta behov av insatser efter utskrivning från sluten vård I LUS fastslås att om en patient efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från både region/landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den landstingsfinansierade öppna vården medverka i planeringen. Det är den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården som ska ta initiativ till den sam- ordnade individuella planeringen. LUS trädde i kraft och ersatte den s.k. betalningsansvarslagen ().50 4716 kap. 2 § HSL. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 179. 4916 kap. 3 § HSL. 50Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Samverkan avseende barn som far illa eller riskerar att fara illa I HSL fastslås att hälso- och sjukvården på socialnämndens initiativ, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, ska sam- verka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänst- lagen (2001:453).51 5.3.2Rättsliga former för samverkan mellan huvudmän Det finns både offentligrättsliga och privaträttsliga former för kom- munal samverkan. De offentligrättsliga formerna är kommunal- förbund och gemensam nämnd. Privaträttsliga former är företag, stiftelser och ideella och ekonomiska föreningar. När två eller fler kommuner eller landsting samverkar i sådan form används emellanåt begreppet interkommunala företag. De är egna juridiska personer, men är inte myndigheter. Slutligen finns avtalssamverkan som inte innebär någon organisatorisk samverkan. Offentligrättsliga samarbetsformer får endast ske tillsammans med andra kommuner och landsting. Genom samverkan i avtalsform eller igenom delägda juridiska personer kan kommuner och lands- ting däremot samverka även med andra samhällsaktörer. Reglerna om kommunalförbund finns i 9 kap. 1–18 §§ i kom- munallagen (2017:725) (KL). Möjligheten att bilda kommunalför- bund tillkom och regelverket fanns tidigare i en särskild kommunalförbundslag. Det finns 268 kommunalförbund.52 Kommuner och landsting kan också samverka i gemensam nämnd enligt bestämmelserna i 9 kap KL. En gemensam nämnd tillsätts i någon av de samverkande kommunerna eller landstingen (den s.k. värdkommunen) och ingår i denna kommun- eller lands- tingsorganisation. Till skillnad från ett kommunalförbund så är en gemensam nämnd ingen egen juridisk person. Varje kommun eller landsting behåller sitt huvudmannaskap för de frågor man över- lämnar till den gemensamma nämnden. 515 kap. 8 § HSL. 52SOU 2017:77, Kommunalrättsliga förutsättningar för samverkan, s. 79. Den vanligaste formen för samverkan inom hälso- och sjuk- vården är dock avtalssamverkan. infördes nya generella bestämmelser i för att förenkla och stärka möjligheten till avtalssamverkan. Enligt de nya bestämmelserna kan en kommun eller region/landsting helt eller delvis överlåta utförandet av upp- gifter till en annan utan att lokaliseringsprincipen hindrar det. Den som överlåter utförandet av en uppgift har dock fortfarande kvar ansvaret för den. De nya bestämmelserna innebär inte någon ändrad uppgiftsfördelning mellan kommuner och region/landsting och en kommun får inte med stöd av bestämmelserna utföra uppgifter som ankommer på ett landsting och vice versa. I förarbetena angav dock regeringen att de nya bestämmelserna inte ska tillämpas om det finns avvikande bestämmelser om avtals- samverkan i annan lag eller författning, vilket är fallet för hälso- och sjukvården.54 Bestämmelserna i om vissa möjligheter och skyldigheter för landsting att erbjuda vård även till andra än invånarna i landstinget55, att med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som eller kommunen ansvarar för56 och att samverka i frågor om hälso- och sjukvård som berör flera landsting57 kvarstår oförändrade. 5.3.3Individuell plan som medel för samverkan Regionen/ska tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan (i dagligt tal ofta benämnd SIP) när en enskild har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från social- tjänsten.58 Planen ska upprättas om regionen/eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser som respektive huvudman ska 539 kap. 37–38 §§ kommunallag (2017:725). 2017/18:151 En generell rätt till avtalssamverkan, s. 43–48. 558 kap. 2–5 §§ HSL. 5615 kap. 1 § HSL. 577 kap. 8 § HSL. 5816 kap. 4 § HSL, se motsvarande bestämmelse för kommunen i 2 kap. 7 § SoL. svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än eller kommunen och vem av huvudmännen som ska ha det över- gripande ansvaret för planen. När kravet på ett gemensamt upprättande av en individuell plan lagfästes 2010 fanns flera bestämmelser om skyldigheter för lands- tingets hälso- och sjukvård att samverka med kommunerna på patient/brukarnivå. Den då gällande lagen angav t.ex. att lands- tingets hälso- och sjukvård tillsammans med bl.a. kommunens socialtjänst i vissa fall skulle upprätta en vårdplan för den som skrivits ut från sluten hälso- och sjukvård. Det fanns också flera bestämmelser i speciallagstiftningar om individuella planer för vissa grupper. Någon generell regel som gav kommuner och landsting i uppdrag att gemensamt upprätta individuella planer för alla enskilda som behövde det fanns dock inte. Tanken med den individuella planen var att den skulle skilja sig från övriga då befintliga planer genom att gälla alla enskilda och säkerställa samarbete mellan huvud- männen, i syfte att tillgodose individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Regeringen ansåg att krav på gemensamma individuella planer krävdes för att tydliggöra huvudmännens gemen- samma ansvar för personer med behov från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Kravet på en gemensam individuell plan var ett förtydligande av ett redan existerande ansvar och inte en ny uppgift eller en ambitionshöjning. I de fall den individuella planen samman- faller med någon annan plan som ska upprättas enligt annan lag- stiftning, ska inte någon individuell plan upprättas.59 Kravet på individuell plan har sin bakgrund i utredningen om nationell psykiatrisamordning.60 För att minska incitamenten för de berörda huvudmännen att hänvisa ansvaret på någon annan föreslog utredningen att båda huvudmännen skulle ha ett likalydande ansvar för planering och samordning. En detaljerad reglering av hur huvud- männen skulle inleda planeringen ansågs inte behövas. I stället ansåg regeringen att huvudmännen var bäst lämpade att utforma nödvändiga rutiner för samverkan. Det stora behovet av att huvudmännen ut- arbetar sådana rutiner påpekades dock. Regeringen bedömde att det 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. 60SOU 2006:100 Ambition och ansvar - Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. bästa instrumentet att få till stånd bra samverkansformer var skrift- liga lokala överenskommelser. Att rutiner för samverkan ska upp- rättas är således en del av kraven på ledningssystem som bl.a. regleras av föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.61 hälso- och sjukvård omfattas inte av kravet på upprättande av individuell plan med stöd av HSL och SoL En förutsättning för att kravet på upprättande av en individuell plan enligt ovan ska aktualiseras är att den enskilde har behov av insatser från både landstingsfinansierad hälso- och sjukvård och från social- tjänsten. Det ansvar från kommunens sida som kommer till uttryck i aktuella bestämmelser om individuell plan avser således endast kom- munens socialtjänstinsatser. Kommunen i sin egenskap av huvudman för hälso- och sjukvård omfattas inte av bestämmelserna. Den kom- munala hälso- och sjukvården är med andra ord exkluderad från kravet i HSL och SoL på upprättande av en individuell plan. Enligt de bestämmelser som här föreslås kommer inte den kommunala hälso- och sjukvården att ha något planeringsansvar, vare sig enligt SoL eller enligt HSL. För en person som bor i ett särskilt boende torde detta inte vara något problem eftersom hälso- och sjukvården då kan ses som en integrerad del av verksamhet. Om planeringsbehovet identifieras inom ramen för en hälso- och sjukvårdsinsats i ett särskilt boende är det planeringsskyldigheten i SoL som är tillämplig, eftersom hälso- och sjukvård och socialtjänst knappast kan åtskiljas i en sådan situation. Bedömningen kan dock bli svårare i de kommuner som också ansvarar för hemsjukvården i ordinärt boende. I en sådan situation agerar en sjuksköterska i kommunen som t.ex. lägger om ett sår hemma hos den enskilde endast utifrån bestämmelserna i . Trots detta anser regeringen inte att några bestämmelser om planeringsskyldighet för hälso- och sjukvård behövs. Kommunen bör i stället genom interna kvalitetssystem kunna säkerställa att behovet av insatser inom och den kommunala hälso- och sjukvården blir tillgodo- sedda. 61Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9), om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. s. 22. Den praktiska användningen av individuell plan Sedan införandet av bestämmelser om individuell plan har kommuner och regioner/landsting förändrat sina arbetssätt i varierande utsträck- ning. I en utvärdering av individuell plan som socialutskottet lät genomföra 2017 identifierades bristande tid och kunskap, bristande samsyn mellan aktörer, otydlig ansvarsfördelning, begränsad brukar- delaktighet och begränsningar i it-infrastruktur som gemensamma problemområden och hinder för samverkan. Sekretesslagstiftningen ansågs också i vissa fall försvåra arbetet över myndighets- och institutionsgränserna. Rapporten lyfte även behovet av att förtydliga vissa delar i lagstiftningen om individuell plan, såsom t.ex. vem som ansvarar för planen, vilken roll skolan kan ha för barn och unga och vilka möjligheter har att initiera en individuell plan. Vidare rapporterades om svårigheter med planer som tangerar den individuella planen. Uppfattningen var att många planer leder till att regelverken blir svåröverskådliga, vilket i sin tur kan leda till förvirring hos både den enskilde och personal.63 Det saknas nationell statistik över hur många individuella planer som har upprättats sedan kravet infördes i lagstiftningen. Det finns viss statistik över individuella planer för gruppen barn och unga, men den är ofullständig och i viss mån bristfällig eftersom kommuner och landsting rapporterade in uppgifter till SKL på olika sätt. Exempelvis rapporterade kommunerna in antalet individuella planer för barn och unga t.o.m. medan landstingen rapporterade antalet för barn och unga upp t.o.m. . Det är med andra ord svårt att följa upp vilket genomslag kravet om individuell plan har haft kvantitativt. I den inrapporterade statistiken kunde man dock se en ökning av användandet av individuella planer för gruppen barn och unga. Från 2 407 respektive 2 828 stycken upprättade planer av kommun och landsting till 3 919 respektive 5 904 stycken . av kommunerna har en rutin för att delge enskilda personer information om att de vid behov kan få en individuell plan.64 63Socialutskottet, Samordnad individuell plan (SIP) – en utvärdering dnr. 2017/18: RFR5, 2017. 64Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2018, s. 27. Individuell plan vid samordnad individuell planering enligt lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Vid en sådan samordnad individuell planering som enligt LUS ska genomföras när en patient efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst ska det, om patienten samtycker till det, upprättas en sådan individuell plan som avses i HSL och SoL och som redogjorts för ovan. En individuell plan som upprättas med stöd av LUS ska således ha samma innehåll som en individuell plan upp- rättad med stöd av HSL eller SoL. Förslaget från utredningen som arbetade med framtagandet av LUS var att den gemensamma planeringen skulle aktualiseras om patienten behövde insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst, dvs. under samma förutsättningar som när en individuell plan enligt HSL och SoL ska upprättas. Utredningen ansåg att redan då existe- rande lagstiftning om individuella planer var tillräcklig för att möta det behov av planering som uppstår när en patient ska skrivas ut från sluten vård. Det skulle enligt utredningen därför vara mest ända- målsenligt att hänvisa till redan befintliga bestämmelser. Utred- ningen föreslog även att de i HSL och SoL reglerade individuella planerna skulle benämnas samordnade individuella planer. Reger- ingen såg dock ett behov av att inkludera den kommunala hälso- och sjukvården i den gemensamma planeringen. Eftersom bestämmel- serna i HSL och SoL om individuella planer inte innefattar något planeringsansvar för den kommunala hälso- och sjukvården ansåg regeringen att en direkt hänvisning till de bestämmelserna skulle kunna tolkas som att den kommunala hälso- och sjukvården inklu- sive hemsjukvården uteslöts från kravet på samordnad individuell planering. En sådan hänvisning var därför inte aktuell. Det kan således konstateras att den kommunala hälso- och sjuk- vården inte omfattas av bestämmelserna om individuell plan i HSL och SoL men väl av bestämmelsen om individuell plan i LUS. Om den kommunala hälso- och sjukvården har en skyldighet att med- verka i upprättande av en individuell plan beror alltså på om den enskildes behov av vårdinsatser har startat med en intagning vid en vårdinrättning. Individuell plan med stöd av patientlagen Också i PL finns en hänvisning till den individuella plan i HSL och SoL som ovan redogjorts för. Här anges att en individuell plan ska upprättas för en enskild som har behov av både hälso- och sjukvård och insatser från under samma förutsättningar som när en individuell plan ska upprättas direkt med stöd av HSL. Det krävs således ett behov av insatser från för att kravet på att upprätta en individuell plan ska aktualiseras enligt PL. Individuell plan med medverkan av förskola och skola Utbildningsnivå används som huvudsakligt mått för socio- ekonomisk status och en gymnasieexamen är en av de starkaste deter- minanterna för en god hälsa. En fungerande samverkan mellan hälso- och sjukvården och förskola/skola, inklusive elevhälsan, är därmed central. Något lagkrav på att elevhälsan ska initiera eller medverka till individuella planer finns inte. Däremot kan kommuner ha egna rutiner för upprättande av individuella planer. Rutinerna kan reglera att elev- hälsan, skolan och förskolan ska ta initiativ till en individuell plan om de bedömer att ett barn eller en ungdom är i behov av det.65 En del kommuner och regioner har slutit överenskommelser för att skolan ska ha en möjlighet att initiera en individuell plan (i dagligt tal SIP).66 SKL har i skrivelse till påtalat behovet av att införa en skyldighet även för förskola och skola att initiera en individuell plan.67 I skrivelsen framfördes att det för barn och unga som har behov av insatser från flera olika samhällsaktörer ofta är av stor bety- delse att kommun och region/landsting samordnar sitt stöd. SKL anser att skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård som jämbördiga parter ska ta ansvar för att samordna insatserna, till exempel med hjälp av individuell plan. SKL:s uppfattning är enligt skrivelsen att, utöver hälso- och sjukvård och socialtjänst, även förskola och skola ska få rätt att vid behov ta initiativ till och skyldighet att delta i arbetet med individuell plan, vilket kräver en ny bestämmelse i skollagen. Det skulle innebära att förskolan, skolan, och hälso- och sjuk- vården vid behov blir skyldiga att samverka. 65Socialutskottet, Samordnad individuell plan (SIP) – en utvärdering dnr. 2017/18: RFR5, 2017. 66Sveriges Kommuner och Landsting, Skolbloggen, 2018. 67Sveriges Kommuner och Landsting, Skrivelse ärendenr. 18/05081, 2018. en individuell plan bör, enligt SKL, omfatta alla skolformer från för- skola till vuxenutbildning. – en innovativ praktisk utbildningsform som utvecklar teamsamverkan och realiserar ett personcentrerat förhållningssätt Hur skapar vi bästa möjliga hälsa och jämlik vård? Utifrån denna högaktuella fråga, tillsammans med de utmaningar som uppkommit vid införandet av den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612), initierade . Med lärandet i centrum erbjuds till verksamhetsnära vård- och omsorgspersonal, med fokus på träning av s.k. ”icke-tekniska färdigheter”. Dessa färdigheter innefattar bland annat kommuni- kation, bemötande och samverkan i det direkta mötet med patient/när- stående. Med enkelhet som nyckelbegrepp sker träningen i två delar. Första delen berör mötet för samordnad individuell plan och den andra delen berör utskrivningsprocessen. Som avslutning designar verksam- heten en fortsatt samverkansplan för hur de nya kompetenserna skall användas, omsättas och spridas. Tillsammans skapar nyckelpersoner inom profession och patient/närstående på detta sätt nya perspektiv och förmågor. Allt resulterar i en förståelse för varje individs unika situation. Förståelsen som skapas i träningsformen inom ut- vecklar teamsamverkan, realiserar personcentrerat förhållningssätt och bidrar konkret till ökad möjlighet för bättre hälsa och jämlik vård. modell har co-designats med deltagande verk- samheter och Levande bibliotek i . Rekrytering av patient/närståenderepresentant sker från Levande bibliotek och Peer- nätverk. Lärmodellen sprids nu nationellt i arbetet med Patient- kontrakt. Värdet av beskrivs av deltagande verksamheter och patientrepresentanter på följande sätt: