sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Myndigheten ska ta fram stödet i dialog med landstingen och till- varata de kunskaper som finns inom den specifika frågan. Vägledningen ska bl.a. fokusera på förberedande arbete, möjliga skall-krav samt för- och nackdelar med dessa, avtalsuppföljning och sanktioner av avtalsbrott. Vägledningen ska både innehålla check- listor för olika steg i upphandlingen samt analys kring strategiskt arbete för en bättre och sundare upphandling på området. Vägled- ningen ska ta fram riktlinjer kring prissättning beroende på upp- dragens längd etc. samt ge stöd i hur man hanterar leverantörer som missköter sig och inte levererar. Slutligen bör följa frågan och kon- tinuerligt föra dialog med landstingen och kommunerna för att kunna utveckla vägledning och bidra till lärande. Utredningen föreslår också att ska ta fram en vägledning för genomförande av samordnade upphand- lingar. Erfarenheter från landsting som genomfört samordnad upp- handling ska tas tillvara i arbetet. Utöver vägledning innebär upp- draget också att presentera information om när det är lämpligt eller fördelaktigt att göra samordnade upphandlingar. Upphandlingsmyn- digheten ska också bistå med stöd och analys kring risker för otill- låten gemensam upphandling. Vägledningen ska också ge förslag på tillvägagångssätt för hur upphandling bäst görs i väntan på att nya ramavtal är på plats. Regeringen bör fortsatt följa frågan De förslag utredningen lägger syftar till att genom bättre efterfrågan, alltså upphandling, också skapa ett sundare utbud. Förslagen tar allt- så inte direkt fasta på att öka kontroll eller reglering av utbudet. Utredningen har även övervägt, men inte fullt ut utrett, mer ingripande åtgärder som att stärka upp tillsyn av upphandlingen eller beman- ningsföretagen men ser inte att det är prioriterat . Förslagen siktar också mot en ökad transparens och kunskap i frågan. Utredningen ser att SKL och landstingen bör fortsätta ut- veckla statistik. Det ligger även redan i uppdrag att bedriva tillsyn av upphandling, liksom att det ligger i IVO:s upp- drag att bedriva tillsyn vad gäller patientsäkerhet. Regeringen bör fortsatt följa frågan om både upphandling, mark- naden och patientsäkerhet. Om de förslag och rekommendationer utredningen lägger förverkligas men inte har gett resultat bör regeringen överväga såväl stärkt tillsyn av landstingens upp- handling som någon form av tillsyn, tillstånd eller statlig auktorisa- tion för att bedriva bemanningsbolag. Utredningen ser att SKL och landstingen bör fortsätta föra, för- bättra, utveckla och offentliggöra statistik om priser och volymer över inhyrning av olika yrkesgrupper. Utredningens förslag: ska få i uppdrag att ta fram riktlinjer för användande av inhyrd eller annan temporär personal inom vården och omsorgen. ska få i uppdrag att göra en kart- läggning som tydliggör ansvarsförhållande vid upphandling av per- sonal och vid olika anställningsförhållanden. Skälen för utredningens förslag: IVO:s tillsyn visar att risken för minskad patientsäkerhet är högre vid arbetsplatser där omsättningen av personal är hög. Bilden bekräftas av möten och hearingar med representanter för vårdcentraler som har hög personalomsättning och erfarenhet av att hyra in personal. Mot bakgrund av detta bedö- mer utredningen att det finns behov av ökat stöd för att stärka patientsäkerheten vid inhyrning eller när det av andra skäl är en hög personalomsättning. Utredningen föreslår att ska ta fram riktlinjer för användandet av inhyrd personal eller för andra situationer där per- sonalomsättningen är hög. Riktlinjerna ska innehålla checklistor för olika delar av arbetet, exempelvis förberedande arbete inför att ta emot personal, introduktion av personal och uppföljning såväl som efter avslutad tjänstgöring. ska också ta fram riktlinjer för vilka patientgrupper det passar sig bättre och för vilka det passar sig sämre att tas emot av tillfällig personal. Rikt- linjerna ska tas fram i dialog med patienter, representanter för lands- ting och kliniskt verksamma inom olika delar av vården. Dialog ska också föras med Inspektionen för vård och omsorg () för att ta tillvara deras observationer och granskningar. Uppdraget syftar till att hjälpa enhetschefer och andra med personalansvar i arbetet och bör därför ha formen av just enkla och korta checklistor. Syftet är också att klargöra vem som gör vad för att undvika dubbelarbete. Det kan exempelvis handla om att tydliggöra var ansvaret ligger att kontrollera legitimation och anmärkningar hos . Utredningen föreslår vidare att får i uppdrag att kartlägga olika ansvarsförhållanden på en arbetsmarknad med olika typer av anställningsformer och rekryteringsformer. Kart- läggningen ska synliggöra hur olika delar av ansvar förflyttar sig vid upphandling via bemanningsföretag och beroende på om arbets- tagaren är anställd, egenföretagare eller förmedlas via underleveran- tör till bemanningsbolaget (se kapitel 16). 17.6.3Nationellt arbete med planering och dimensionering av kompetensförsörjning Utredningens rekommendation: Staten behöver ta ett tydligare grepp kring både kort- och långsiktig kompetensförsörjning i vården. Det är en förutsättning för att landsting och andra utförare inom vården ska lyckas med kompetensförsörjningen, och helt nödvändigt för att förbättra förutsättningarna för utförare i gles- bygd. Landstingen bör i sina förfrågningsunderlag ställa krav på att utförare rapporterar statistik om bemanning till . Detta gäller samtliga utförare av vård oavsett driftsform. Skälen för utredningens rekommendationer: Staten behöver tyd- ligare ta ansvar för grundläggande infrastruktur inom vården, såsom kort- och långsiktig kompetensförsörjning. Utredningen menar att regeringen bör överväga vilken roll den har och bör och vill ha på området och därefter agera långsiktigt och strategiskt. Utredningen kommer inte att lämna egna förslag på området eftersom det redan ligger ett antal närliggande förslag som väntar på att beredas. Den nationella samordnaren för god och nära vård (S2017:01) bär med sig frågan genom arbetet och avser att lägga förslag som berör om- rådet. Den nationella samordnaren tar vidare förslag på området från Effektiv vård (SOU 2016:02) som föreslog en stående kommitté för samverkan mellan regeringen och huvudmännen avseende kom- petensförsörjning och effektivt utnyttjande av befintlig kompetens. Även föreslår i sitt betänkande (SOU 2018:77) ett nationellt råd inom som ska identifiera samhällsviktiga kompetensutvecklingsbehov inom vården. och har flera olika upp- drag, samt gemensamma uppdrag som rör kompetensförsörjning i vården. De har gemensamt föreslagit ett nationellt råd för kom- petensförsörjning med placering på . har också föreslagit en Central samordningsfunktion inom myndig- heten. Det finns alltså redan gott om förslag och utredningens gör därmed bedömningen att det inte behövs ytterligare förslag. Där- emot vill vi betona vikten av att arbetet kommer igång och att reger- ingen behöver ta ställning till hur pass tvingande den nationella kom- petensförsörjningsplaneringen ska vara. Den framtida funktionen, oavsett om det är råd, kommitté eller central samordningsfunktion, bör exempelvis genomföra en inter- nationell utblick för att ta fram information om vad som tycks ge bäst resultat i andra länder. Övriga frågor som utredningen ser som särskilt viktiga att staten tar ställning till är om fördelning av statliga satsningar ska positivt särbehandla glesbygd. Det kan handla om pro- fessionsmiljard och sjuksköterskors betalade vidareutbildning etc. Det kan också handla om det tidigare lämnade förslaget om statlig finan- siering av specialisttjänster inom allmänmedicin (SOU 2018:39). Parallellt och i nära dialog med staten måste landstingen bättre samordna och utöka sin planering i frågan. Förbättrad statistik och ökad transparens En positiv del i det arbete som landstingen och SKL har bedrivit i projektet av inhyrd personal är att nationella data kring inhyrning av personal har blivit mer tillgänglig. Att data följs och offentliggörs bidrar till motivationen och möjliggör lärdomar. behöver data bli bättre för att ge en heltäckande bild. Utredningen bedömer att samtliga vårdgivare bör rapportera aggre- gerade data över bemanning, inklusive inhyrning, till . Det innebär att huvudmännen behöver ställa krav i förfrågnings- underlagen vid vårdvalsupphandlingar eller andra upphandlingar om att utförare, oavsett regiform, ska rapportera data till . 17.6.4Ökad kunskap om kompetensförsörjning i glesbygd och långsiktig finansiering av välfärd Utredningens förslag: Den aviserade välfärdskommissionen ska få i uppdrag att särskilt se över kompetensförsörjning, finansier- ing och närvaro av välfärd i glesbygd. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska få i uppdrag att undersöka dels vilken typ av närvaro av hälso- och sjukvård som patienter och medborgare bosatta i glesbebyggda områden för- väntar sig och värdesätter, dels vad som krävs för att vårdpersonal ska vilja långsiktigt arbeta i glesbygd. Myndigheten ska också kart- lägga hur andra länder styr, ersätter och i övrigt stimulerar när- varo av särskilt primärvård i glesbygd. Uppdraget ska genomföras så att ovan nämnda välfärdskommission kan ta del av resultaten. Skälen för utredningens förslag: En fråga som återkommer genom hela beskrivningen av problematiken kring kompetensförsörjning är att det är svårare att rekrytera i glesbygd. Problemet är en del i en ond cirkel där försummelse av mer glest befolkade områden leder till minskad närvaro av service – och minskad närvaro av service gör att området blir mindre attraktivt att bo i. Hälso- och sjukvården kan inte enskilt lösa detta problem men genom en tydlig satsning på tillgänglighet av vård i glesbygd kan samhället vinna både på den direkt ökade tillgängligheten till vård men också genom att närvaron i sig ökar servicen. Det kan därmed bidra till att göra samhället mer attraktivt för annan service och för människor att bosätta sig, något som på kan förbättra förutsättningarna för att rekrytera personal till vårdcentraler i glesbygd. Regeringen och partierna bakom den s.k. januariöverenskommelsen har utlovat att det ska bli enklare att bedriva vård på landsbygden. (2018:74) noterade att kostnader för inhyrd personal i hög grad samvarierar med en glesbygdsfaktor. För landstingens del föreslogs därför att lönekostnads-beräkningarna ska inkludera merkostnader för bemanning i glesbygd. Den föreslagna kompensationen baseras på grad av glesbygd, och påverkas därför inte av det enskilda lands- tingets användning av hyrpersonal. Eftersom hela primärvården är underdimensionerad ser dock utredningen att det behövs fler åtgär- der än utjämning landstingen emellan. Utredningen har övervägt ett antal alternativa förslag på detta område (se avsnitt 16.7.2) men gjort bedömningen att frågorna för- tjänar att utredas i ett annat sammanhang. Frågan bör behandlas inom ramen för övergripande frågor om samhällsservice i glesbygd, inte enbart sjukvård. Det förslag vi lägger för ökad närvaro i glesbygd är en rekommendation till landsting om att använda sig av avgränsade vårdvalsuppdrag för att attrahera fler att arbeta i glesbygd (se av- snitt 17.3.4). ser vi att frågan är så pass viktig att kunskapen behöver stärkas och att det därefter kan läggas fler skarpa förslag. Vi lägger därmed två förslag för att öka kunskapen och med syfte att det ska läggas skarpa förslag . Långsiktig finansiering av välfärd med särskilt fokus på glesbygd Regeringen aviserade att en välfärdskommission ska tillsättas för att hitta metoder för att stärka välfärden framöver (). Utredningen föreslår att denna kommission ska ges i uppdrag att särskilt överväga hur staten bäst bör agera för att främja närvaro av välfärd i glesbygd. I uppdraget bör ingå dels överväganden om vilken roll staten bör ha vad gäller när- varo av välfärd nationellt och särskilt i glesbebyggda områden, dels specifika förslag på hur kompetensförsörjningen, finansieringen och närvaron av välfärd kan stärkas i glesbygd. Ökad kunskap om vad patienter och medborgare förväntar sig vad gäller vård i glesbygd Utredningen föreslår att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) får i uppdrag att göra en kartläggning och analys av olika aktörers förväntningar vad gäller vårdens närvaro i glesbygd. Analysen ska ge underlag kring patienter och medborgares förvänt- ningar och ska exempelvis kunna svara på vad de som bor i glesbygd vill ha för att de ska anse att de har vård nära sig. Räcker det med digital tillgänglighet? Vill de ha en fysisk vårdcentral nära? Vill de ha fysisk närvaro men det räcker att den är mobil och exempelvis kom- mer dit en gång ? Vill de ha en fysisk plats där de kan koppla upp sig (exempelvis hälsorum)? Frågorna ovan är sådant som analy- sen kan tänkas ge en bättre bild av. Analysen ska också bidra till ökad förståelse för vad som krävs för att vårdanställda ska vilja arbeta i glesbygd. Är det en lönefråga eller handlar det om vilken typ av anställning och uppdrag som erbjuds? Analysen bör göras i samverkan med lokala olika professionerna. Inom denna fråga ryms också frågan om hur moms på inhyrd personal påverkar vårdutförare i glesbygd. Denna sistnämnda fråga bör dock därutöver utredas vidare i särskild ordning. Slutligen ska analysen också ta fram en internationell utblick över hur andra länder arbetar med frågan, vilken roll staten och övriga aktörer har och hur man styr kring kompetensförsörjning etc. Tänk- bara länder att studera är , och . Arbetet ska bedrivas i samråd med andra aktörer och ta tillvara den kunskap som redan finns. Utöver lokala fackförbund som nämns ovan bör relevanta landsting bjudas in att bidra till arbetet, exem- pelvis har Region gjort en intervjustudie på området och har gjort en kartläggning av inter- nationella projekt och deltar själv i internationella projekt. Uppdraget ska genomföras med en sådan tidsram så att den ovan nämnda välfärdskommissionen kan ta del av resultaten. 17.7.1Ökad långsiktighet i statens styrning av hälso- och sjukvården Utredningens bedömning: Parlamentariska kommittéer bör slå fast inriktningen på statens styrning av hälso- och sjukvården. Målet är en ökad långsiktighet, hållbarhet och mer strategisk inrikt- ning på statens styrning. Utredningens förslag: En offentlig utredning ska få i uppdrag att genomföra en öppen och bred debatt om grunderna för priori- teringar i hälso- och sjukvården samt utreda behovet av att ta ett ökat samhällsansvar vad gäller konsumtion av vård. En offentlig utredning ska få i uppdrag att utreda hur befint- liga förslag när det gäller informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst skyndsamt kan genomföras samt om det är ändamålsenlig att staten tar över ansvaret för informationsinfrastrukturen när det gäller information i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Skälen för utredningens förslag och bedömning: Statens styrning inom hälso- och sjukvården kritiseras ofta för att vara kortsiktig och fragmentarisk (se SOU 2016:2, SOU 2017:48, SOU 2018:55, 2018:47 m.fl.). Exempel på det är de specialdestinerade bidragen (”miljarder”) för olika ändamål. Staten blandar sig i en mängd olika frågor på olika områden vilket i slutänden försvårar medborgarnas möjlighet till ansvarsutkrävande i frågor som rör vården. Statliga utredningar inom hälso- och sjukvården är sällan parla- mentariska. har påpekat vid ett antal tillfällen att an- delen parlamentariska kommittéer minskat. var ungefär en tredjedel av alla kommittéer parlamentariska och var det en tiondel (RiR 2004). Det kan vara ett tecken på att kommittéväsendet knyts närmre , att regeringen får större makt över kommittéerna och att kommittéförslagen saknar bred politisk för- ankring (Antemar 2011). Senaste mandatperioderna har haft en regering utan majoritetsstöd i och som har haft svår att få stöd för sina förslag. har i allt högre utsträckning använt sig av möjligheten att rikta tillkänna- givanden till regeringen. Senast föreslog socialutskottet att bör rikta ett tillkännagivande till regeringen om att låta utreda huvudmannaskapet för personer som missbrukar och lider av psykisk ohälsa (debatt och beslut ). Om statens styrning av hälso- och sjukvården ska bli mer lång- siktig, tillitsfull och strategisk krävs uthållighet, mod och att många aktörer bjuds in att bidra i arbetet. Med det behov och den omställ- ning som pågår mot en stärkt god och nära vård är det viktigt att det finns tålamod och enighet i arbetet. Utredningen ser att ett steg i en sådan riktning är att genom parla- mentariska kommittéer ta fram kunskapsunderlag för prioriteringar och förslag på en mer långsiktig och strategisk statlig styrning inom utvalda viktiga områden. Förutsättningarna för en mer jämlik vård kräver fortsatt utredning Utredningen har i flera fall stött på frågor som är både viktiga eller avgörande för förutsättningarna för en mer jämlik och behovsbase- rad vård men som kräver överväganden som utredningen varken haft mandat eller resurser att göra. En återkommande fråga är den syste- miskt inneboende orättvisa som finns mellan landstingen när det gäller förutsättningarna att skapa en jämlik hälso- och sjukvård och att landstingen varken kan eller klarar att ta ett övergripande gemen- samt ansvar för en i fullt ut universell och solidarisk hälso- och sjukvård. En fråga som delvis hänger samman med detta är hur målet om vård efter behov och prioriteringsprinciperna kan och bör tillämpas eller utvecklas när det handlar om de svåra horisontella prioriteringar som samhället står inför. Det gäller särskilt omställ- ningen från en sjukhustung till en mer nära vård som i ökad grad också kommer att utföras med hjälp av digitala verktyg. Utred- ningen rekommenderar att regeringen fortsatt utreder dessa frågor. Frågor som behöver diskuteras och ses över i ett sådant samman- hang innefattar bl.a. följande. –Har prioriteringsplattformen tillräckligt genomslag , t.ex. när det gäller prevention, och står sig prioriteringsgrupperna och den inbördes ordningen? –Hur förhåller sig omställningen av hälso- och sjukvården mot en mer nära vård och de horisontella prioriteringar som det kräver till prioriteringsplattformen? –Hur förhåller sig utvecklingen mot en delvis mer efterfrågestyrd vård till principen om att den som har störst behov ska ha före- träde till vården? –Hur långt ska det offentliga åtagandet sträcka sig i förhållande till det som individen själv bör svar för när det gäller t.ex. tillgänglig- het och stöd vid lindrigare besvär? En sådan utredning bör också undersöka hur befolkningen ser på jämlik vård och vård efter behov. I den senaste Hälso- och sjukvårds- barometern (SKL 2019b) framkommer att en minskande andel jäm- fört med föregående undersökning uppfattar att behovet av vård avgör vilken vård som ges. Att andelen minskar är oroväckande efter- som det är viktigt ur legitimitetssynpunkt att den vård som ges upp- fattas ges på lika och behovsbaserade villkor. Utred ett omtag när det gäller infrastruktur för och hantering av information i vården Möjligheten att dela information inom vården begränsas både av teknik, att det utgör en arbetsbörda och att juridiken står i vägen för möjligheten i vissa fall. Frågan har utretts tidigare i syfte att hitta vägar framåt för bättre möjligheter att dela information (se SOU 2014:23). Grundläggande delar av förslagen fick kritik av olika instanser under remitteringen och har inte tagits vidare. tillsattes en ut- redning rörande dessa frågor (dir. 2019:37). Den utredningen ska bl.a. se över möjligheterna att införa direktåtkomst inom och mellan vissa verksamheter i socialtjänst och hälso- och sjukvård (oavsett driftsform) samt en utvidgad informationsöverföring för kvalitets- utveckling mellan bl.a. vårdgivare i hälso- och sjukvård och kom- munala nämnder. En kvarstående fråga som inte behandlas i de nu nämnda utred- ningsdirektiven eller i tidigare utredningar är förutsättningarna för att utbyta patientinformation mellan huvudmän och verksamheter i samband med utomlänsvård (se bl.a. SOU 2016:2) Parallellt med detta kan det ifrågasättas om det är rimligt och kostnadseffektivt att ett land med cirka tio miljoner invånare har 21 (för landsting) plus 290 (för kommuner) olika sätt att organisera it-infrastruktur. Frågan har ytterligare aktualiserats av de nya typer av utförare inom vården, t.ex. s.k. nätläkare, som arbetar oberoende av geografi och erbjuder sin service nationellt. Dessa utförare, liksom flera av de större etablerade större privata utförarna tvingas arbeta i lands- tingens 21 (och kanske också kommunernas) olika journalsystem, vilket är en logisk men inte rimlig effekt. Inriktningen måste gå mot mer nationell infrastruktur inom vården. Frågan har utretts tidigare men aldrig med fokus på att överväga huruvida staten bör ta över den del av huvudmannaskapet som rör it-infrastrukturen i vården. 17.7.2Uppföljning av den föreslagna reformen av vårdvalet i primärvården Utredningens förslag: Regeringen ska uppdra åt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att följa den föreslagna reformen av vårdvalssystemen och utvärdera behovet av ändringar i lagstift- ningen eller landstingens tillämpning. Skälen för utredningens förslag: Den föreslagna reformen av vård- valet och patientens valfrihet bör noga följas åren efter införandet med särskilt fokus på reformens syften att stärka jämlikhet och öka kontinuiteten i vården. En uppföljning kan t.ex. omfatta följande. –Listningssystemets funktion och förekomsten av köer. –Kännedomen om och användningen av listningstjänsten –Frekvensen av och skälen till omlistning, t.ex. vad som påverkar patientens val i form av behov och utbud, etc. –Frekvensen av och skälen till besök utanför utförare där man är listad. –Tillgängligheten till vård, t.ex. genom förekomsten av olika kon- taktvägar, öppettider och möjligheter till asynkron dygnet-runt- kontakt, samt uppfyllelse av vårdgarantin. –Jämlikhetsaspekter vad gäller reformen, bl.a. vad avser förekoms- ten av listning, omlistning, otrohetsbesök samt begränsning av listor och köer. –Utvecklingen av utbudet med hänsyn till behoven. Syftet med reformen är att patienter ska göra ett val som också utgör en tydlig väg in i vården för dem. I det engelska NHS-systemet finns en stor digital vårdutförare som också driver fysiska kliniker. En utvärdering visar att det patienter är mindre nöjda med är just till- gängligheten till den fysiska vården. Det är också en högre andel som listar om sig från den digitala aktören. Bland de som listar om sig från aktören i fråga har framkommit att vissa gör det när de har ett ändrat vårdbehov. Det är inte önskvärt att det sker en liknande utveckling i . Målet är att primärvården fortsätter att vara en sammanhängande vårdnivå och att patienter väljer en utförare som kan tillgodose deras behov både vad gäller fysisk tillgänglighet samt digital tillgänglighet. Denna fråga bör alltså följas nära och åtgärder bör övervägas om en sådan utveckling sker. Utredningens förslag: De ändrade och nya bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), de nya kompletterande bestämmelserna i patientlagen (2014:821) samt de nya bestämmel- serna i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) föreslås träda i kraft . Skälen för utredningens förslag: Utredningen bedömer att mer- parten av förslagen i betänkandet inte kräver något särskilt omfattande förberedelsearbete. När det gäller förslaget till ändring i HSL som avser den listningstjänst som landstingen åläggs att tillhandahålla, samt information till patienten om densamma, liksom förslaget till ny paragraf i HSF om listningstjänsten samt bemyndigandet till att meddela föreskrifter gällande densamma, är det troligt att det kommer att krävas en visst utrednings- och förbere- delsearbete av teknisk natur, liksom vissa åtgärder för genomföran- det. Ett sådant förberedelsearbete kan förväntas ta , varför ikraftträdandet föreslås till . Utredningen förordar ett samlat ikraftträdande för samtliga förslag.