sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Förslagen bedöms inte kräva någon övergångsreglering. Vissa infor- mationsinsatser kan dock vara behövliga. 19Konsekvenser av utredningens förslag Nedan redovisas konsekvenserna av utredningens förslag. Utred- ningen ska enligt 14–15 §§ kommittéförordningen (1998:1474) göra kostnadsberäkningar och redogöra för andra konsekvenser med av- seende på kostnader eller intäkter för staten, kommuner, landsting, företag eller enskilda. Härutöver redovisas också konsekvenserna av förslagen för den kommunala självstyrelsen, barn och unga, jäm- ställdhet mellan kvinnor och män, möjligheten att nå de integrations- politiska målen för samhället, brottsligheten och det brottsförebygg- ande arbetet, samt för . Utredningen har delat upp betänkandet i fem tematiska områden för att besvara frågorna i direktiven: vårdval, utomlänsvård, digital utomlänsvård, tillståndsprövning och inhyrd personal. Alla områden överlappar och är av relevans för varandra på olika sätt. Vårdvalssyste- men, utomlänsvården och den digitala utomlänsvården inom primär- vården hänger särskilt starkt samman och behandlas inom ramen för samma förslag. Inom samtliga dessa områden har utredningen lämnat både för- slag, rekommendationer och bedömningar. Förslagen bör inte ses separerade från rekommendationerna och bedömningarna eftersom allt är viktigt för att få till en sammantagen systemförändring. I enlig- het med kommittéförordningen beskrivs dock framför allt konse- kvenserna av förslagen i detta kapitel. Endast i undantagsfall görs kon- sekvensanalyser av rekommendationer och bedömningar. Analyser och utförliga beskrivningar av samtliga förslag, rekommendationer och bedömningar finns i kapitel 17. Konsekvenser av utredningens förslag 19.1Problembeskrivning och behovet av åtgärder Problembilder och motiv till att lämna förslag på de olika områdena beskrivs i analyskapitlen, dvs. kapitel 6, 8, 10, 12 och 16, samt i för- slagskapitlet, kapitel 17. Sammanfattningsvis är de problem som utredningen ser med dagens vårdvalssystem inklusive system för fysisk och digital utomlänsvård: –Primärvårdens underkapacitet försvårar ett fungerande vårdval. –Kontinuitet och tillgänglighet i primärvården brister. Vårdvals- reformen har i låg grad bidragit till en mer jämlik och behovs- baserad vård. Den nuvarande regleringen och tillämpningen i vissa delar innebär svårigheter att stärka måluppfyllelsen. –Valets utformning skapar en spänning mellan en efterfrågestyrd och en behovsstyrd vård. Det försämrar förutsättningarna för kontinuitet, effektivitet och god arbetsmiljö. –Informationen till invånarna är bristfällig när det gäller t.ex. till- gänglighet och kontinuitet. –Styrningen av vårdgivare inom vårdvalet och styrningen av etabler- ingar inom primärvården har brister. I tillämpningen ges ofta ingen möjlighet för utförare att begränsa antalet patienter per utförare eller per profession. Det finns inte heller någon reglering av an- talet omlistningar. I kombination med primärvårdens resursbrist och andra inslag i styrningen blir effekten att utförarna har svårt att planera verksamheten, vilket i sin tur kan medföra risker för patientsäkerheten, dålig tillgänglighet och en ohållbar arbetsmiljö för professionerna. –Den utvidgade valfriheten för öppen vård genom utomlänsvården minskade ytterligare förutsättningarna för utförare att planera verksamheten. Parallella system har uppstått där patienter tvingas vända sig till olika aktörer beroende på om deras behov kan till- godoses genom fysiskt eller digital konsultation. Detta ger dåliga förutsättningar för god vård, patientsäkerhet, lärande för pro- fessioner inom vården samt systemeffektivitet inte minst vad gäller kostnader Konsekvenser av utredningens förslag –Ersättningssystemen har brister när det gäller samordning, fre- kventa ändringar i uppdrag och ersättningar och en hög detaljer- ingsgrad, vilket inte signalerar tillit. Det försvårar för utförare att planera långsiktigt och en mångfald av snedvridande incitament i styrningen innebär risker för en behovsbaserad vård, inte minst när det gäller utomlänsvården. –Styrningen skiljer sig mellan huvudmännen, som delar av systemet blir mer nationellt. Utredningen bedömer att fler delar behöver bli mer nationellt likriktade, men med möjlighet till lokal anpassning. För området inhyrd personal ser utredningen att de grundläggande problemen rör långsiktig försummelse av kompetensförsörjning. Utredningen ser dock också ett antal problem som utredningen bör adressera. Dessa kan sammanfattas enligt följande. –Svag samordning av upphandlingsförfarandet bidrar till en mark- nad med många och inte alltid seriösa aktörer inom bemannings- branschen. Landstingen behöver skärpa sina upphandlingar för att bidra till en sundare marknad. –Hög personalomsättning skapar också sämre förutsättningar för patientsäkerheten och rutiner för hur detta ska hanteras brister . –Slutligen är problemet med svårighet att rekrytera ojämnt för- delat där landsting med mycket glesbygd har än svårare att rekry- tera än landsting med mer tätbebyggelse och särskilt landsting med universitetssjukhus. Vad gäller uppdraget om tillståndsprövning har utredningen främst sett att det inte finns tillräckligt med stöd i arbetet för landstingens prövningar och att det är olika processer som gäller i alla landsting. 19.2Har alternativa förslag övervägts? Övergripande alternativa vägar diskuteras i respektive analyskapitel. Vad gäller vårdval har utredningen övervägt alternativa vägar både vad gäller valfrihet och etablering. Eftersom förslagen i slutänden hänger samman för frågorna som rör vårdval, utomlänsvård och Konsekvenser av utredningens förslag digital utomlänsvård finns de övervägda alternativen för vårdvals- förslagen uppdelade i de olika analyskapitlen. I avsnitt 6.3 presen- teras alternativ kring valfrihet och etablering och i avsnitt 8.2. För digitala primärvårdstjänster har utredningen övervägt och analyserat alternativ kring att införa separat digitalt vårdval eller en nationell vägledningstjänst inklusive digitala konsultationer. Båda dessa har dock avvisats till förmån för det nu lagda förslaget om en bibehållen primärvårdsnivå i ett integrerat digifysiskt vårdvalssystem. Dessa analyser utvecklas mer utförligt i avsnitt 10.2. För frågan om tillståndsplikt har uppdraget varit tydligt definie- rat som att utredningen ska överväga för- och nackdelar med att införa tillståndsprövning eller dylikt. Denna analys presenteras i kapitel 12. För frågan om att minska beroendet av inhyrd personal har det övergripande övervägandet handlat om alternativa vägar för statens roll och huruvida det finns en roll för staten i denna fråga. Detta presenteras i kapitel 16. Utredningen har också särskilt övervägt för- slag kring att bidra till bättre förutsättningar i glesbygd, se av- snitt 16.7.2. Alternativ till enskilda delar av förslag diskuteras löpande i detta kapitel. 19.3Konsekvenser för samhället, samhällsekonomin och de aktörer som berörs av förslagen I detta avsnitt redovisas de övergripande konsekvenserna av utred- ningens förslag. Totalt lägger utredningen 18 förslag. I dessa förslag ryms bl.a. ändringar i fyra befintliga paragrafer och förslag till fyra nya paragrafer i lag och förordning. 19.3.1Reformerat vårdval och patientens val av utförare i annat landsting Utredningen lämnar sex förslag inom ramen för översynen av vård- valssystemet. Utredningen gör också ett antal rekommendationer och bedömningar som framför allt riktar sig till landstingen. Dessa ska ses som komplement till förslagen, och bedöms som ytterst vik- tiga för att uppnå en så god effekt som möjligt för patienten. Konsekvenser av utredningens förslag redovisas och analyseras i avsnitt 17. De sex förslagen hänger tätt samman vad gäller syfte och målgrupp. 1.I hälso- och sjukvårdslagen ska regleras att patienten ska kunna välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster inom primärvården genom att lista sig hos utföraren, samt hos denne få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Motsvarande bestämmelser införs i patientlagen. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.1.2. 2.Informationsskyldigheten gentemot patienten förstärks genom en ny bestämmelse i patientlagen som innebär att patienten ska få information om möjligheten att välja fast läkarkontakt hos den utförare där patienten är listad. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.1.2. 3.I patientlagen införs en paragraf som innebär att omval av ut- förare får ske om det inte finns skäl för annat. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.1.5. 4.I hälso- och sjukvårdslagen införs en ny bestämmelse som inne- bär att får besluta att begränsa det antal patienter som enligt första stycket får lista sig hos en utförare. En begränsning ska föregås av samråd mellan och utföraren. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.1.6. 5.I hälso- och sjukvårdsförordningen införs en ny bestämmelse om att vårdgarantin i primärvården gäller hos den utförare i primär- vården där patienten är listad. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.1.7. 6.I hälso- och sjukvårdslagen ska införas en ny skyldighet för lands- tingen att tillhandahålla en listningstjänst. I hälso- och sjukvårds- förordningen införs en ny paragraf med närmare bestämmelser om listningstjänsten som ska innehålla information om samtliga listningsbara utförare samt om deras tillgänglighet för listning. I samma bestämmelse bemyndigas att meddela föreskrifter avseende verkställighet, drift och administration av denna listningstjänst. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.1.3. Förslagen återfinns i sin helhet i avsnitt 17.1 och syftar övergripande till att skapa bättre förutsättningar för ökad personcentrering och en mer jämlik och behovsbaserad vård för patienter – genom att främja kontinuitet och därigenom också ökad effektivitet i systemet och skapa bättre förutsättningar för god arbetsmiljö för professionerna Konsekvenser av utredningens förslag och lika villkor för utförarna. Att skapa bättre förutsättningar för att patient och profession ska kunna bygga upp en relation till varandra ökar också förutsättningarna för patientsäkerhet. I avsnitt 17.1.1 beskriver utredningen en framtidsvision där detta utvecklas. Sammanfattande benämner vi förslagen en integrerad digifysisk vårdvalsreform. De alternativ som utredningen sammantaget har över- vägt och förkastat till förmån för den integrerade digifysiska vård- valsreformen är: –Nollalternativet: att låta systemet löpa på som , där vårdvalet sker genom besök och där digital vård utvecklas dels inom vård- valsutförandet men också som ett parallellt spår med begränsad integration. –En återgång till att varje landsting själv riggar ett vårdvalssystem där de väljer mellan LOV, eller andra sätt att sluta kontrakt med utförare. –Ett system likt det norska där enskilda läkare sluter avtal med huvudmännen. –Att bryta ut den digitala vården som en nationell vårdnivå an- tingen genom vårdval eller som en särskild digital tjänst. Konsekvenser för patienten av ett reformerat vårdvalssystem Tydligare innehåll i vårdvalet Kontinuitet är en faktor som patienter värderar högt inom vården. En vårdkontakt som bygger på relationell kontinuitet ökar trygghet, minskar risken för fel, minskar risken för brister i samband med ”överlämningar” samt ökar förutsättningarna för att vården individ- anpassas och kan möta patientens behov och önskemål om med- skapande. Evidensen talar starkt för att i ökad grad organisera vården utifrån kontinuitet. Majoriteten av de som uppger att de har lågt förtroende för vårdcentralen uppger också att den faktor som mest skulle kunna öka deras förtroende är om de fick träffa samma läkare varje gång. Genom att främja olika faktorer som ger ökad långsik- tighet i valet av utförare ser utredningen att förutsättningarna för utförarna att erbjuda relationell kontinuitet, t.ex. genom fast läkar- eller vårdkontakt, kan öka. Konsekvenser av utredningens förslag Genom att återvända till samma utförare kan både den relatio- nella kontinuiteten och informationskontinuiteten utvecklas. Avsik- ten är att patientens val ska få en större innebörd och ett mer positivt innehåll, t.ex. i form av ökad tillgänglighet och ökade förutsättningar för kontinuitet. Förutsättningarna för att tillgängligheten stärks ökar när vårdgarantin enbart utgår från och följs upp gentemot vårdcen- tralen där man är listad. Begränsning i listning och omval kräver ändrade arbetssätt för att tillgängligheten ska stärkas Dagens primärvårdssystem har stora brister. Tillgängligheten är låg och förutsättningarna för adekvat behovsprioritering är alltför svaga, där de arbetssätt som dominerar ofta innebär att den som först kommer fram också först får hjälp. De huvudmän som tillåter så kallat listningsstopp har begränsad transparens och organisation för detta. Utredningen ser att det behövs ändrade arbetssätt för att förbättra både tillgängligheten och fortsättningarna för behovs- prioritering. Två nycklar till detta ser vi är möjligheten att bygga relationer och mer långsiktiga kontakter mellan patienter och pro- fessioner, samt att knyta ett tydligare ansvar mellan utförare och den listade population. För att dessa två faktorer ska fungera krävs stor transparens, där möjligheten för utförare att ”välja” patienter är minimalt och det krävs att det finns tydliga fördelar för patienter där de är listade. Slutligen krävs också satsningar på primärvården för att det ska finnas valalternativ och listplats för alla. Huvudmännen behöver säkra att patienter inte begränsas i valet. Att öppna för möjligheten att begränsa listans omfattning hos utförare och säga att patienter som norm inte ska lista om sig fler gånger än två, är en förändring i den grundläggande strukturen eller som har gällt för just vårdvalet (men inte andra valfrihetssystem). Införandet av dessa två policyändringar, allt annat lika, kan innebära en risk för inlåsningseffekter och ojäm- likhet. Isolerat garanterar de inte heller någon ökad tillgänglighet. Syftet med förslagen är inte att en sådan utveckling ska ske, utan att det snarare ska finnas ökade förutsättningar för tillgänglighet, jäm- likhet och patientnöjdhet. Bland annat därför rekommenderar utred- ningen landstingen att ställa höga krav på utförare vad gäller fysisk och digital tillgänglighet. Syftet med det är också att landstingen ska Konsekvenser av utredningens förslag driva på utvecklingen av de digitala arbetssätten, vilket kan bidra till ökad tillgänglighet och effektivitet i vården. De s.k. nätläkarna har illustrerat potentialen i detta men i utredningens förslag ska de digi- tala arbetssätten integreras med den fysiska vården. Vidare föreslår utredningen att landstingen ska tillhandahålla en listningstjänst som ökar transparensen i omlistnings- och kösystems- funktionen. finns inga krav på transparens och kösystem i de fall landsting inför så kallade listningstak, vilket flera landsting har gjort. Med transparens i kösystemet ser utredningen att risken för att utförare kan välja patienter är tämligen begränsad, vilket ger bättre förutsättningar för jämlikhet i vårdvalet jämfört med dagens system. För att främja att vårdvalsutförare tillhandahåller hög tillgäng- lighet föreslår utredningen att vårdgarantin i primärvården gäller där patienten är listad. Utredningens bedömning är att det skapar bättre och mer rimliga förutsättningar för att kunna tillhandahålla tillgäng- lighet och god kvalitet. Den utförare som inte lyckas erbjuda till- gänglighet riskerar att förlora patienter till andra vårdgivare. För att säkra att det fortsatt är möjligt för patienter att välja bort en vård- givare ser utredningen att det är viktigt att det finns vårdgivare att byta till. Detta kräver å ena sidan att landstingen arbetar med sats- ningen på primärvården, men också överväganden kring hur eventu- ella begränsningar i listor hanteras. Landstingen behöver vidare fort- satt se över ersättningssystemen för att därigenom styra mot de patienter som har störst behov. Exempelvis förutsätter ett valfrihets- system med fri etablering att det inte går att gå runt på få och friska patienter. För att reformen ska få dessa positiva effekter för patienter och medborgare är det av högsta vikt att landstingen parallellt driver på för andra aspekter såsom digifysisk tillgänglighet hos alla utförare. Detta inkluderar ökad digital tillgänglighet där man som patient när som helst kan vända sig till sin valda utförare och påbörja ett ärende, även om svaret kanske inte kommer direkt. Det innebär också att diversifiera patientavgifterna så att egenkostnaden är lägre vid besök hos den utförare där man är listad. Inte minst viktigt är kravställande på utförarna att arbeta utifrån personkontinuitet, dvs. att alla patienter har en fast läkare och ett fast vårdteam. Risken om inte dessa åtgärder vidtas parallellt med lagändringarna inom ramen för det reformerade vårdvalssystemet är att patienter inte blir nöjda Konsekvenser av utredningens förslag med sina val och vill byta, vilket skapar sämre förutsättningar för trygghet, kontinuitet, kvalitet, lärande och effektivitet. Med ändrade arbetssätt och stöd i digitalisering finns goda förutsättningar att uppnå god tillgänglighet. I kapitel 10 beskriver utredningen exempel på utförare som infört digitala arbetssätt och verktyg. Bland annat såg dessa att det lättade på arbetsbördan för professionerna som det skapade kortare köer och telefontryck, samt att behovs- prioriteringen blev bättre, eftersom den kunde ske asynkront och prioritering mellan patienter därmed blev bättre. Alltså kunde behovs- och jämlikhetsprioriteringen bli bättre, med samma patientunderlag. Reformen måste noga följas med fokus på tillgänglighet och ojäm- likhet. Det är oundvikligt att helt sudda ut riskerna med ändringar i systemet och eventuella negativa konsekvenser. Dessa måste dock vägas mot förslagens potential till att förbättra systemet, samt mot att låta dagens system pågå oförändrat. Ökad transparens till gagn för patienter och ett stöd för huvudmän Att ett system fungerar där både professioner och patienter är nöjda, och där valfriheten fortsatt styr kvalitetskonkurrensen, förutsätter transparens, god tillgänglighet och hög kvalitet. Utredningen ser att förutsättningarna för alla dessa delar ökar med de förslag och rekom- mendationer som läggs. Utredningen bedömer att en listningstjänst som på ett transparent och sammanhållet sätt uppvisar utbudet och som ger en bild av behovet eller efterfrågan kan ha betydelse för syste- met i sin helhet där det tydligare framgår om utbudet matchar behoven, vilket kan ge underlag för prioriteringar. För patientens del innebär listningstjänsten ökad information till stöd för valfriheten. Jämfört med dagens situation där patienten ofta enskilt behöver kontakta varje vårdcentral, givna tider och med tele- fonkö, för att försöka få , kan patienten nu i stället se utförar- nas tillgänglighet samlat på en plats. Konsekvenser av utredningens förslag för omlistning stärker stabilitet och kontinuitet och bevarar patientens ställning Vi vet att medborgare värderar valfrihet högt som princip, och det är därmed en viktig princip att bevara. Patienter ska kunna välja att lista om sig , vilket följer den princip som gäller i det norska fastlegesystemet. Att analysera huruvida det finns en risk att patienter kommer att uppfatta utredningens förslag som en begräs- ning är inte helt lätt att förutse. Utöver de diskussioner med patient- företrädare som redovisas i kapitel 6 har utredningen studerat frågan utifrån två olika aspekter: hur vanligt det är att patienter listar om sig , samt hur stor andel av de besök som görs , som görs hos annan utförare än där man är listad. Vårdanalys (2013a) visade efter det obligatoriska vård- valets införande att av alla svenskar hade bytt vårdcentral . Drygt en av tio () hade funderat på att byta men inte gjort det. Slutligen hade en majoritet, , varken bytt eller funderat på att byta vårdcentral . Även en annan studie visade att ungefär en fjärdedel hade bytt vårdcentral (dvs. 2010–2013). Den van- ligaste anledningen till bytet var flytt () (Konkurrens- verket 2014a). Utifrån detta kan vi konstatera att en majoritet inte skulle komma upp i maxantalet byten . Som beskrivits i kapitel 5 och 6 är det inte bara byte av vårdcentral som visar på patientrörlighet inom vårdvalssystemet . Patienter kan besöka vårdcentraler utan att lista om sig, och förekomsten av denna typ av besök varierar stort mellan landstingen. I utgör dessa besök och i . I är andelen ännu högre men eftersom inte tillämpar icke- valsalternativ är det inget bra studieobjekt för denna analys. Vi vet alltså att andelen besök som sker på den enhet där man är listad varierar mellan landstingen. Dock vet vi inte hur stor andel patienter som gör besök utanför den listade vårdcentralen. Därmed kan vi inte beräkna hur stor andel patienter som eventuellt skulle uppleva sig begränsade av denna reform. En typ av besök som görs vid annan vårdcentral än där man är listad är digitala utomlänsbesök. De preliminära studier vi sett vad gäller konsumtionsmönster är att de som använder digitala utom- länsvårdstjänster i låg grad kombinerar detta med att, i närtid, besöka Konsekvenser av utredningens förslag en vårdcentral där de är listade. För de som har vant sig vid att använda en digital vårdutförare när det passar och besöka vårdcentral när det passar, finns en risk att de upplever sig begränsade till en början. har det vid patientundersökningar framkommit att man gärna skulle vilja använda digitala vårdtjänster integrerat i den traditionella vårdcentralen om möjlighet fanns. Syftet med reformen är just detta – att den digitala tillgängligheten hos alla utförare ska öka, och att man genom valfrihetssystemet kan välja en utförare som har riggat det digifysiska på ett sätt som passar en. Utredningen för- slår bl.a. därför att reformen ska följas och utvärderas, särskilt med fokus på patienter och medborgares upplevelser (se avsnitt 17.7.2). Reformen av vårdvalet gynnar patienter med störst behov Flera analyser visar att kontinuitet har stor betydelse för patienters upplevelse i vården. Patienter som träffar samma personer i vården uppfattar i högre grad att kommunikationen med vården fungerar bra. De uppger också i större utsträckning att de är delaktiga i den egna vården och att de få hjälp med att samordna sin vård än patien- ter som inte träffar samma personer i vården. Patienter som träffar samma personer i vården är också mer nöjda med sin medicinska vård och ger ett högre betyg till sjukvårdens övergripande kvalitet och tycker att sjukvårdsystemet fungerar bättre. Det har således betydelse för patienter att få träffa samma personer i vården för deras upplevelser av vårdens kvalitet och att det spelar roll för patienternas möjligheter att vara medaktörer i sin egen vård (Vårdanalys 2018c). När Vårdanalys (2018c) analyserar bakgrundsfaktorer hos patien- ter som har en fast läkarkontakt framträder att patienter med vissa kända vårdbehov jämfört med övriga i större utsträckning har en fast läkarkontakt. Det är också vanligare bland äldre patienter att ha en fast läkarkontakt. Bland patienter med vissa kända vårdbehov är det också möjligt att ha kontakt med en sjuksköterska eller annan per- sonal i vården utöver vederbörandes läkare. Hur förekommande det är att ha en annan regelbunden vårdkontakt följer i stort samma mönster som förekomsten av en fast läkarkontakt. Äldre tenderar i högre grad att ha en regelbunden vårdkontakt än patienter i åldern 35–. Patienternas självskattade hälsa har inget samband med hur vanligt det är att ha en fast läkarkontakt. Konsekvenser av utredningens förslag det är vanligare med en fast läkarkontakt för särskilt vårdbehövande patienter om de upplever att deras vardag begränsas av deras hälsa än bland de som inte upplever det. Sambandet mellan att ha en annan regelbunden vårdkontakt och patientens självskattade hälsa är där- emot starkt för patienter med vissa kända vårdbehov.