sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården betydelse för patienter som reser till ett annat landsting för att söka vård, eller för patienter som bor nära en landstingsgräns. grundades bolaget i och erbjöd då framför allt recept online till patienter med urinvägsinfektion. Tjäns- ten var då privatfinansierad. Kry grundades och hade initialt ett samarbete med Region där deras plattform användes för digitala konsultationer inom vårdval. Kort därefter valde regionen att övergå till Visiba Cares plattform. beslu- tade Region om att ett digitalt vårdbesök skulle likställas med ett mottagningsbesök vad gäller hur det ersätts från regionen. slöt Kry ett avtal med i , en privat vårdvalsleverantör i Region . Genom detta avtal kan Kry ta emot patienter digitalt och få det ersatt av Region . Tjänsten riktas dock bredare än så och patienter i andra landsting började också använda tjänsten. Till en början fakturerade Region andra landsting som att dessa digitala konsulta- tioner är vanliga utomlänsbesök, vilket innebar per besök. Anledningen till att ersättningen var så hög, var att man antog att utomlänsbesök som gjordes av en patient som tillfälligt vistades i annat landsting skulle innebära en merkostnad för vårdgivaren. Året därpå slöt Min Doktor ett liknande avtal med en annan privat vårdvalsleverantör i Region , Wetterhälsan i . beslutade SKL om en rekommendation om att sänka ersättningen per besök till . kom en ny rekommendation om per besök. SKL och lands- tingen har också enats om en nationell patientavgift för digitala utom- länsbesök, om . Denna rekommendation kom efter att Region hade beslutat att göra primärvården avgiftsfri för patienter, och det ungefär startats en digital leverantör, , i . beslutade SKL återigen om en rekommendation om att sänka ersättningen till per besök. Detta har inte implementerats . Parallellt har fler aktörer dykt upp i privat regi och i stort sett alla landsting har upphandlat plattformar och försökt skynda på den digitala utvecklingen i primärvården. Det har också pågått en stund- tals infekterad debatt om de så kallade nätläkarna. Generellt karakteriseras digitalt profilerade vårdaktörer av ett arbetssätt som bygger på att resurser i form av arbetskraften ”poolas” och därmed kan de erbjuda mycket hög tillgänglighet när tjänsterna Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården riktar sig till hela landet. Fler av dem utvecklar också olika typer av digitala verktyg, såsom AI-triage, kunskapsstöd och vårduppföljning. Som regel har nätläkarföretagen inte haft direkta avtal med huvud- män utan är avtalsparter till enskilda vårdvalsutförare i ett landsting. Några av dem lägger stora resurser på marknadsföring, något som inte har varit särskilt vanligt inom primärvården. Några av reklamkampanjerna har också mottagit kritik för att den har upp- fattats som aggressiv och har ansetts uppmuntra till onödig konsum- tion av vård. Det av beslutade för utomlänsvård med kommentarer gäller i sin nuvarande lydelse fr.o.m. . innehåller bestämmelser om vad som gäller när en person får vård utanför sitt hemlandsting. vård efter remiss från hemlandstinget, akut- och förlossningsvård, övrig utomlänsvård i de fall patienten själv väljer sådan vård, medicinsk service, hjälpmedel samt transporter och resor. gäller då verksamhet i dessa avseenden, kapitel 2 t.o.m. 7, inte regleras med avtal inom sjuk- vårdsregionen eller avtal mellan landsting. Vidare beskrivs det att förutsätter att vården är lands- tingsfinansierad och lämnas av: –privata vårdgivare som har kontrakt med landstingen med stöd av antingen lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). –vårdgivare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkar- vårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysio- terapi. –När det gäller övrig utomlänsvård som patientens hemlandsting ersätter i och med att patienten själv väljer vården, anförs följande: Patienten ska få möjlighet att välja öppen vård i andra landsting. En utomlänspatient omfattas inte av vårdlandstingets vårdgaranti. Detta gäller både för den lagreglerade nationella vårdgarantin och den even- tuella vårdgaranti därutöver som ett vårdlandsting på frivillig grund till- lämpar. Patienten ska få möjlighet att ”lista” sig inom primärvården i Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården En patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjuk- dom eller skada ska få möjlighet att i andra landsting få en ny medicinsk bedömning. En patient ska få möjlighet att välja läkarvård eller sjuk- vårdande behandling i hemsjukvård. Hemsjukvård som tillhandahålls av kommunerna regleras inte i riksavtalet. Söker en patient öppen vård ersätter hemlandstinget vårdlandstinget enbart om hemlandstingets eventuella remisskrav från allmänläkare till specialistläkare och fysio- terapeut/sjukgymnast har iakttagits. I övrigt ska vården ges på samma villkor som de som gäller för vårdlandstingets egna invånare. Detta innebär att landstingen inte kan prioritera sina egna invånare framför patienter från andra landsting utan enbart ska ta hänsyn till de medi- cinska behov som patienterna har … beslutades av en Rekom- mendation till landsting och regioner om gemensamma utomläns- ersättningar för digitala vårdtjänster i primärvården att rekommendera landstingen att tillämpa gemensamma utomläns- ersättningar för digitala vårdtjänster i primärvården enligt vad som fram- går av bifogad rekommendation, samt att i skrivelse till landsting och regioner rekommendera dem att omgående godkänna och tillämpa denna rekommendation. för utomlänsvård och utvecklingen av digitala vårdtjänster Den arbetsgrupp som hade i uppdrag att ta fram underlaget inför ovan rekommendation fick även fortsatt uppdrag av Ekonomidirek- törsnätverket att se över behovet av förändringar och anpassningar av för utomlänsvård (), eller dess tillämpningar, som följer av den ökande förekomsten av digitala vårdtjänster” med syftet att ”skapa förutsätt- ningar för att avtalet ska stödja och bidra till – inte motverka – en fort- satt och bred utveckling av den digitala vården. Arbetsgruppens förslag till ekonomidirektörerna var att: •Initiera ett arbete för landstingsgemensamma och tydligare krav på vårdgivare och deras underleverantörer, för att ska kunna fungera på avsett vis. •Inför krav på en tydligare information till patienten vid varje digital vårdkontakt som tydligt anger vilken vårdcentral som är kontraktsansvarig och om det är utomlänsvård. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården •Ge ett tilläggsuppdrag till nuvarande projekt (Inera) för att ytter- ligare förenkla utomlänsfaktureringarna. •Besluta att alla landsting ska göra lika genom att utomlänspriser ska redovisas brutto, och betald patientavgift dras av i samband med fakturering. Även hanteringen av momskompensationen bör göras på samma sätt av alla. •Rekommendera Hälso- och sjukvårdsdirektörerna att verka för att organisationen för Kunskapsstyrning utformar medicinska riktlinjer för vilka sjukdomstillstånd som lämpar sig för behand- ling på distans. •Initiera ett arbete med att förtydliga kriterierna förutomläns- ersättning i SKL:s rekommendation om digitala vårdkontakter och betalningsskyldighet för hemlandstinget. •Enas om att verka för att alla landsting (och inte bara ett som ) tillämpar de regler som finns i om att ge samma besöksersättningar till vårdgivare inom LOV för olistade såväl utomläns- som inomlänspatienter. •Enas om att om vidarefakturering av kostnader för vård enligt LOV bör förtydligas eftersom följsamheten varierar , och att alla landsting tillämpar reglerna. •Överväga ett förslag om att införa en för alla landsting gemensam patientavgift för digitala vårdkontakter. •Besluta om en konsekvensanalys av de föregående tre punkternas effekt bl.a. för vårdutbudet. •Initiera en bredare översyn av , med inriktning mot ett nationellt listningssystem och ev. gemensamma ersättnings- system och mer enhetliga patientavgifter. •Initiera en fortsatt översyn av området medicinsk service vid digital vård, med inriktning mot en gemensam rekommendation. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Nedan ges en överblick över olika aktörer och initiativ som pågår vad gäller digitalisering inom primärvården. För mer uttömmande kartläggning hänvisas till vårdtjäns- ter riktade till patienten (2018). Här följer en kort beskrivning av de största digitala vårdgivarna och de största privata utförarna som också arbetar digitalt i primär- vården. Med digital vårdgivare syftar vi på vårdgivare som är digitalt profilerad och via ett bolag erbjuder digital konsultation. Texterna nedan är inte uttömmande. Syftet är att ge en övergri- pande bild av de största aktörerna, hur de kommer in i det offentliga systemet, vilka olika typer av verksamheter de bedriver samt hur de skiljer sig åt. Informationen nedan kommer från aktörernas hemsidor och från möten samt mejlkontakt som utredningen har haft med dem. Kry grundades och erbjuder huvudsakligen videokonsulta- tion med läkare, psykolog och sjuksköterska. Via hemsida och app erbjuds vägledning för vilken typ av besvär som lämpar sig för video- konsultation. Patienten väljer i appen om de söker vård för sig själv eller sitt barn och får därefter fylla i ett symptomformulär. Beroende på vad patienten anger som sökorsak till vårdbesöket bokas patienten in till antingen en läkare, psykolog eller en sjuksköterska, alternativt hänvisas vidare till annan lämplig vårdnivå om besvären inte lämpar sig för ett digitalt besök. Patienter loggar in i appen via bank-id och blir uppringda i denna när det är deras tur. Kry uppger att väntetid vanligtvis är och de har öppet dygnet runt. Kry har lanserat sjuksköterskebesök samt AI-triage. Kry har utvecklat sitt eget kunskapsstöd för personalen och an- vänder även sitt eget journalsystem. De uppgifter som registreras i journalsystemet fördes tidigare över till Region jour- nalsystem via , där Kry var en underleverantör. Upp- gifterna förs också in i Nationell patientöversikt (NPÖ). Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården har Kry förvärvat vårdcentralen Nyckeln i . Krys digitala vård sker därmed nu utifrån Region . Kry samverkar med vårdcentraler och labb för provtagning och annat. De samarbetar också med bl.a. Lloyds apotek, Dynamic Code och Unilabs. Kry öppnade en vårdcentral i efter att de hade godkänts som utförare inom vårdvals- system. Även som vårdvalsutförare är deras ide att främst arbeta digitalt. Kry driver verksamhet i , och under namnet . Bolaget grundades och fokuserade till en början på att han- tera urinvägsinfektioner digitalt. Min Doktor erbjuder kon- sultation med läkare, barnmorskor, psykologer, fysioterapeuter samt sjuksköterskor främst via asynkron chat, och vid behov kan även video eller telefon nyttjas. Kontakten inleds alltid med att patienten skriftligen besvarar besvärsspecifika frågor. Anamnesupptaget fun- gerar även som autotriage för att sortera patienter till rätt vårdnivå: egenvård, fysisk vård eller fortsatt digital vård. När handläggning av ärendet påbörjas av en läkare chattar hen asynkront med patienten och kan på så vis hålla ett ärende öppet för att följa utveck- lingen av ett besvär. Min Doktor har utvecklat egna inbyggda besluts- stöd för läkarna i den digitala tjänsten. Min Doktor uppger att de sedan starten samarbetat med cirka 600 provtagningsenheter, både privata och offentliga, som patienten kan gå till i det fall de får en remiss. Provsvaret skickas från prov- tagningsenheten till Min Doktor som därefter kontaktar patienten för fortsatt handläggning. Min Doktor ersätter provtagningsenheten ekonomiskt. Min Doktor hade fram avtal med en vård- valsleverantör i som heter Wetterhälsan. Wetterhälsan förde in patienternas uppgifter i Region journalsystem och därifrån skickades patientdata upp till NPÖ. köpte Min Doktor en vårdcentral i varigenom de digitala ären- dena numera registreras, och de ingår alltså i Vårdval . Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Min Doktor driver också kliniker kallade Min , ofta i anslutning till dess huvudägare . Klinikerna är bemannade av sjuksköterskor och fungerar som drop in-mot- tagningar. Patient som får hjälp av en sjuksköterska på plats finan- sierar besöket privat. I de fall en patient som besöker en klinik får hjälp av läkare digitalt går finansieringen via . Vaccinations- verksamheten på de kliniker som är belägna i Region finan- sieras av i det fall det rör vaccin mot influensa och lung- inflammation till personer och andra riskgrupper. Min Doktor finns bara i . knoppades platt- formsutvecklingen av, till det helt fristående företaget som verkar på andra europeiska marknader. grundades och erbjuder konsultation med sjuk- sköterskor, läkare eller psykologer via chatt, video eller telefon. Första kontakten är alltid med en sjuksköterska eller specialistsjuk- sköterska för att utröna vårdbehovet. Kontakten sker via chatt, tele- fon eller video, beroende på patientens önskemål eller utifrån medi- cinskt behov. Beroende på behov guidas patienten därefter vidare till digital konsultation eller får hjälp att boka in ett fysiskt besök på en vårdcentral. Sjuksköterskorna som arbetar på använder samma beslutsstöd som 1177 Vårdguiden. Läkarna använder olika stöd. Patientdata registreras i Webdock. driver också egna vårdcentraler i och . Den digitala vården sker genom Region . har ett samarbete med och samarbetar med tio vårdcentraler för att kunna boka in besök. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Doktor24 grundades som en del i vårdkoncernen inno- vationsbolag X AB. Deras vårdapp lanserades med underleverantörsavtal med bl.a. i . slöt de avtal med en vårdcentral i . I appen kan patienter uppge symtom och baserat på detta guidas till enbart egenvårdsråd, ett digitalt möte med vårdpersonal, eller få hjälp att boka ett kortare eller längre fysiskt möte efter behov, på en vårdcentral. I det digitala mötet kan patienten träffa läkare, sjuksköterska eller psykolog. Guidningen utförs av en AI-bot, som bygger på etablerade triager- ingsriktlinjer, och ibland även en sjuksköterska med stöd av AI-boten. Patienten får svara på frågor via en chatt och därefter avgörs om patienten ska träffa läkare online, på mottagning eller om det räcker att den får egenvårdsråd. Online kan patienten ställa sig i kö eller boka längre fram i tiden. uppgav Doktor24 att de samarbetade med cirka 50 vårdcentraler i olika delar av landet, både privat och offentligt drivna, som de kunde boka in patienter till. Patientkonsultationerna journalförs och registreras i Takecare, vilket tillgängliggörs för annan vårdpersonal via NPÖ. Läkarna använder vedertagna kunskapsstöd såsom Medibas, , och praktisk medicin och internetmedicin som integrerats i plattformen. Doktor24 har ett samarbete med och Apoteksgruppen där apotekskunder kan få vård via Doktor24 beroende på behov. Patienter kan även få viss provtagning utförd liksom vissa fysiska undersökningar utförda på . Doktor24 samarbetar också med Aleris, TioHundra, Legevisitten i Region och Unicare. Go lanserades 2017 och är ett bolag inom . De har tagit fram en plattform tillsammans med Doctrin, som an- vänds för att ta emot patienter online. Kontakten inleds med att patienten svarar på ett antal frågor via chatt, ofta asynkront. Bero- ende på hur behovet bedöms blir patienten därefter kontaktad via video, chatt eller telefon. Go är avtalspart till Diakonis Vårdcentral Nyhälsan i Region . Oavsett om patienten är listad hos en vård- Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården central inom eller hos annan utförare blir de digi- tala besöken via Go administrerade som ett utomlänsbesök i . uppgav de att den stora majo- riteten av de som använde Go var listade hos en Capio-vård- central. Ett besök via Go journalförs i WebDoc och infor- mationen kan sedan läsas in via NPÖ. Besöket registreras också i Cosmic i Region finns en liknande tjänst kallad Volvat . har upphandlat Doctrins plattform för att ge listade patienter möjlighet att ha kontakt med vårdcentralen digitalt. Tjäns- ten är integrerad med specifika vårdcentraler och vården sker inom varje landsting. Praktiketjänst24 är alltså inget separat bolag, utan en digital kanal. Några av de aktörer som beskrivs ovan säljer också plattformar till utförare som vill möta patienter digitalt. Dessutom finns ett antal aktörer som tar fram plattformar utan att själva vara eller vara knutna till en specifik r vårdgivare. Medicinteknikprodukten 24 används av både offentliga och privata vårdcentraler och specialistkliniker i fler landsting och är i färd med en pilot tillsammans med 1177 med deras AI-triagebot (). Vårdcentraler kan ge den digitala ingången valfritt namn som de väljer själva, så kallad white label. Plattformen har samma ägare som Doktor24 och det är alltså den plattformen som Doktor24 också använder för sin verksamhet. Visiba Care () startade med en plattform som gör det möjligt för patienter att enkelt och säkert kommunicera med vårdpersonal via nätet. Plattformen kan användas för att organisera mötesbokningar och för att ha videomöten bl.a. Man kan också chatta asynkront. De uppger att de har fler än hälften av lands- ting som kunder, samt ett antal privata vårdgivare. Även Visiba Care levererar en white label-plattform. Bolaget har även kunder i andra länder, däribland och . Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Doctrin grundades och levererar en white label-plattform som de kallar Flow (). Plattformen används av bl.a. och , samt av landsting. Med plattformen kan delar av kontakterna mellan patient och vårdgivare automatiseras. Fokus ligger på att automatisera anamnesen asynkront, dvs. patient och vårdgivare behöver inte ha en direktkontakt för att patientens sjuk- domshistoria ska förmedlas till vårdgivaren. Anamnesen är algoritm- baserad och frågeformuläret har vidareutvecklats från det ameri- kanska formuläret PrimeTime. Faktaruta 9.1: Ringen Online Ringen är en vårdcentral inom och belä- gen i . Vårdcentralen har cirka 28 000 listade patienter och 100 medarbetare. De uppger att de har många äldre patienter och många med olika typer av psykisk ohälsa. Vård- centralen har brottats med utmaningar vad gäller tillgänglighet och arbetsmiljö. Drop in-mottagningen blev ofta full direkt efter att den öppnat. De provade att triagera med sjuksköterskor men då blev arbetsbelastningen på sjuksköterskorna hög. utvecklade Ringen tillsammans med Doctrin och som en pilot inom Region en plattform och ett arbetssätt för att effektivisera vården med hjälp av digitala verk- tyg. Onlineverksamheten inleddes och kort där- efter stängde de sin vanliga drop in-mottagning. På hemsidan finns information om att patienter som har bank-id och kan läsa och skriva på svenska inleder kontakt via chattfunktion. Chatten är bemannad vardagar 8–15 men kan påbörjas av patienten dygnet runt (s.k. asynkront). Även patienter som ringer till vårdcen- tralen får ett sms med länk för att påbörja kontakt via chatt. Via chatten kan patienten få tidförslag, i det fall att det bedöms att de behöver komma in på ett fysiskt besök. Genom verktyget uppger de att de styr på kontinuitet på så sätt att patienter i första hand får hjälp av samma läkare, sjuksköterska eller psykolog. Majoriteten av patienterna får hjälp av sjukskö- terskor. Ringen uppger att verktygen och arbetssätten under- lättar teamarbetet och att de kan genomföra digitala rondningar. De uppger att arbetsmiljön har blivit bättre och att patienter som kommer till drop in-mottagning väntar . En annan aspekt som uppges vara positiv är att det skapar bättre förut- sättningar för behovsprioritering jämfört med telefon eller drop Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården in-mottagning där ofta den som först kommer fram får hjälp först. Färre samtal kommer in och telefontillgängligheten är därför bättre. Förut kom cirka 150 patienter till drop in-mot- tagningen och mellan 15 och 25. Cirka en procent har hän- visats till akutmottagning. Patienter uppger att de är nöjda. När utredningen fick denna information hade ännu inte gjort några analyser av hur arbetssätten fungerade för olika typer av patienter. Källa: flertal möten med samt presentation on Ringen . Den snabba utvecklingen av digitala kontakter i primärvården har varit bidragande i att i stort sett alla landsting nu har någon form av tjänst för digitala kontakter. Vissa initiativ är mer etablerade och har funnits . Här beskrivs några exempel. Region testade och utvärderade ett koncept med distriktsläkarmottagning . Bakgrunden till initiativet var att man hade svårt att rekrytera allmänläkare i hela men särskilt påtagligt i glesbygdsområdena (2016). Konceptet bygger på att en allmänläkare på en hälsocentral med större tillgång till läkare, vanligtvis i tätort, har distansmottag- ning med lämpliga patienter på en sjukstuga i inlandet. Tillsammans med patienten på sjukstugan finns en undersköterska eller sjuk- sköterska som bistår distansläkaren under mottagningsbesöket och utför nödvändiga undersökningar och tar prover. Konceptet utvär- derades i där ett mottagningsrum hade utrustats för ändamålet. Rummet innehåller utöver standardutrustning ett video- konferenssystem samt en medicinsk kamera som i realtid kan visa detaljbilder från exempelvis hud och svalg. Utvärderingen visade att det finns många besöksorsaker som lämpar sig för arbetssättet och de patienter som deltog i piloten var överlag positiva. Bland annat framhölls fördelen med möjligheten att patienterna får träffa samma läkare vid återkommande besök, även om besöken sker på distans. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården På sjukstugor med stort beroende av inhyrda läkare får patienterna ofta annars träffa läkare de inte har träffat tidigare. Det mest kända exemplet är troligtvis det så kallade virtuella hälsorummet i dit patienter kan gå och göra vissa prover själva, givna tider få hjälp av en sjuksköterska och koppla upp sig för videkonsultation med annan personal på vårdcentralen i , dit hälsorummet och de listade patienterna hör (studiebesök 2018). lanserade Region en app kallad ”Digitala vårdcentralen Region ” där de erbjuder videosamtal med läkare och fysioterapeut (möte med företrädare för regionen 2018). Appen är länsgemensam och används av den egna regin samt av vissa privata vårdgivare i . erbjuds förstagångs- besök och inte uppföljande besök. Patienter kan få hjälp med råd- givning, bedömning och akut receptförnyelse samt fysioterapeutisk hjälp vid nytillkommen smärta i rygg, nacke, axel, armbåge, knä eller fot. Patienter kan också se lediga tider i appen och själv boka in besök. Regionen planerar att integrera verksamheten med de egna vård- centralerna framöver, men drivs den digitala vården separat, bemannad av regionens läkare. Region använder Visiba Care som plattformsleve- rantör och har även pilottestat plattform för anamnesupp- tagning. lanserade länssjukvårdsområde (SLSO) appen ”Alltid öppet” där patienter själva kan boka tider för digitalt besök eller mottagningsbesök (möte med företrädare för 2018). Privata vårdcentraler har också bjudits in att delta. Patienter kan också möta barnmorskemottagning online och få rådgivning eller förnya preventivmedelsrecept till exempel. Även ungdomsmottagningen tar emot patienter online. Appen kan också användas för att genomföra vissa besök hos den vårdcentral patienten vanligtvis går till. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Patienter som är listade vid någon av TioHundras () vårdcentraler erbjuds i ett projekt möjlighet att göra digitala vård- besök (). Kontakten inleds med att patienten får svara på automatiserade frågor via en chattbot, så kallad AI.