sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — /page.aspx?id=887 (hämtad ). Illamående och kräkningar vid cytostatika- behandling. /page.aspx?id=659 (hämtad ). / (hämtad ). 30.Styrelsen for Patientsikkerheds Råd vedrørende Alternativ Behandling (SRAB). / (hämtad ). 31.Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM). (hämtad ). 32.Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM). (hämtad ). 33.Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM). (hämtad ). 34.Wiesener S., T., Hegyi G., ., di Sarsina P., Fønnebø V. Legal status and regulation of in Europe. Part I – regulations in countries. Final report of CAMbrella Work Package 2. 2012. methods/bdef:Content/get (hämtad ). 35.National Health Service (). Complementary and alternative medicine. /conditions/complementary- and-alternative- medicine/ (hämtad ). 36.National Center for Complementary and Integrative Health (). (hämtad ). 9Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Syftet med detta kapitel är att ge läsaren en bred bakgrund till KAM- området. Vi tar först upp frågor kring vad som principiellt känne- tecknar , detta utifrån KAM-förespråkarnas egna beskrivningar. Därefter beskrivs ett urval av de KAM-system och KAM-metoder som ofta används i (se kartläggningar i avsnitt 6.5) och/eller är principiellt intressanta. Eftersom patientsäkerhetsfrågor framhålls i utredningens direktiv, har vi inkluderat ett avsnitt om vad som är känt i dessa frågor vid KAM-behandling. De olika strategier som KAM-förespråkare föreslagit för att hantera relationerna mellan , hälso- och sjukvård och samhälle presenteras kortfattat. I detta fördjupningskapitel presenteras genomgående de olika aktörernas uppfattningar i den form de själva brukar framföra dem. I kapitel 11 redovisas den kritik som brukar anföras mot och ikapitel 10 redovisas KAM-förespråkares kritik mot hälso- och sjuk- vården. I betänkandets överväganden och förslag utgör såväl fakta som värderingar underlag för utredningens ställningstaganden. I utredningen använder vi begreppen KAM-förespråkare, , och KAM-kritiker. Med förespråkare avser vi personer som i tal, skrift eller i våra intervjuer förespråkat en starkare ställning för komplementär och/eller alternativ medicin och vård. De kan ha olika bakgrund – utövare, hälso- och sjukvårdsper- sonal, vårdsökande, akademiker, journalister, samhällsdebattörer, politiker, etc. Företrädare är de personer som representerar en orga- nisation inom KAM-området. Utövare är personer som tillämpar KAM-metoder eller KAM-system i praktisk verksamhet. KAM- kritiker är personer som framför kritik mot , i delar eller mer övergripande. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Dessa benämningar innebär med nödvändighet generaliseringar. KAM-området präglas av mångfald, något som också gäller de invol- verade personernas bakgrund, kunnande, tolkningar och åsikter. Vi har dock i facklitteratur, debattartiklar och i våra intervjuer mött tillräckligt gemensamma teman bland förespråkare, företrädare, ut- övare respektive kritiker för att lyfta fram dem som allmänt förekom- mande. Det innebär givetvis inte att samtliga individer i en kategori delar alla synpunkter. I de flesta av tolkningarna finns nyanser, och inte sällan delar förespråkare och kritiker vissa grundläggande tankar. •Även om KAM-området innefattar ett brett spektrum av system och terapier är det några teman som ofta återkommer när förespråkare för själva beskriver verksamheten. Det är bl.a. holism, energier, systemens och terapiernas historiska bakgrund, åberopande av nya fysikaliska teorier och fenomen, fokus på individen, mobilisering av individens läkande resurser och fokus på välbefinnande snarare än sjukdom. •Vissa allmänna värderingar kan bidra till ett intresse för . Dit hör fokus på eget välbefinnande, självförverkligande, pluralism och kritisk inställning mot ”etablissemanget”. Kom- mersiella krafter och stort intresse i traditionella media och sociala media kan också ha bidragit. •Det är särskilt vanligt att kvinnor med utbildning över genomsnittet söker sig till . Vetenskapliga studier har visat att det finns vissa drivkrafter som förekommer särskilt ofta bland dem som söker sig till , t.ex. strävan efter det ursprungliga, det naturliga och det holistiska. Vi utgår i detta avsnitt från hur KAM-förespråkare själva beskriver vad som karaktäriserar några av de viktigare filosofierna och systemen inom . De viktigaste invändningarna redovisas i kapitel 11. Vi frågar också vad det är som gör att människor med besvär/sjukdom söker sig till integrativ, komplementär och alternativ vård. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Ett av våra uppdrag har varit att bidra till att öka förståelsen mellan hälso- och sjukvård och . Vi har tolkat ”ökad förståelse” från hälso- och sjukvårdens sida som insikter om vad innebär och vilka de underliggande värderingarna är och vice versa. Detta förut- sätter bl.a. viss kännedom om hur KAM-företrädare själva beskriver och . Syftet med detta avsnitt är att sammanfatta några av de faktorer som företrädare för brukar anse känneteckna . Området är mångfacetterat när det gäller såväl bakomliggande filosofiska system som deras praktiska tillämpningar. De känne- tecken som vi tar upp i denna text är hämtade från standardverket Fundamentals of Complementary and Alternative Medicine (1), kom- pletterade med information från vissa andra källor (2–14). Vi gör inte anspråk på att i denna text förteckna samtliga de kännetecken som KAM-förespråkare brukar framföra. Beskrivningarna innehåller oftast positivt värdeladdade formuler- ingar, vilka ifrågasätts av kritiker av . I detta redovisande av- snitt har vi ändå valt att ur litteraturen extrahera KAM-förespråkares beskrivningar utan att ingående kommentera dem, väl medvetna om att de kan uppfattas vara kontroversiella. Vilken vård är ”etablerad”? KAM-förespråkare framhåller att den vård vi i höginkomstländerna betraktar som ”etablerad” inte kan kallas ”vanlig” eller ”konventionell”, om man ser det ur ett globalt perspektiv. Majoriteten av världens befolkning tillämpar traditio- nella metoder, oftast baserade på folkmedicin. Därför bör man benämna västerländsk medicin som alternativ medicin (eller åtminstone som ett bland många alternativa medicinska system), menar vissa KAM-förespråkare (15). Synen på hälsa. KAM-företrädare lyfter ofta fram att och kännetecknas av en syn på hälsa som präglas av helhetssyn, fokus på välbefinnande och individens egna förmågor att mobilisera läkande krafter (se nedan). Inom de flesta KAM-system eftersträvas helhetssyn. Denna helhetssyn kan tillämpas på olika nivåer. Den kan gälla hel- hetssyn på den enskilda människan. Den kan också användas i vidare Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård sammanhang och kan då baseras på samspel mellan biologi och eko- logi. betonas dessutom hur individen står i samklang med universum i stort. På individuell nivå handlar det i regel om hur kropp och själ utgör en enda obruten helhet och att man inte kan skilja på ande och materia. Många KAM-system utmärks också av att de lägger stor vikt vid andliga och existentiella frågor – det kan då röra sig om livsmening, svåra val i livet och levnadsvanor (1, 16, 17). Mer vidgat menar man inom den holistiska hälsorörelsen att natur och olika verklighetsnivåer hör nära samman med människan och hennes existens. Av detta följer bl.a. att örter och andra natur- produkter kan ses som viktiga källor till olika typer av energier. De som har en universell ansats menar att makrokosmos och mikro- (elementarpartiklar) avspeglar varandra och att människan är oupplösligt infogad i detta system. Utifrån ett sådant synsätt påstår KAM-förespråkare ofta att den västerländska medicinen är fragmentiserad och alltför mycket inriktad på mekanistiska för- klaringsmodeller till sjukdom. Det förtjänar dock att påpekas att även många av hälso- och sjukvårdens medarbetare, särskilt inom primärvård och omvårdnad, också uppfattar att de arbetar utifrån en helhetssyn på människan. De accepterar inte att den vård de bedriver beskrivs som reduktio- nistisk eller mekanistisk. De skilda beskrivningarna har setts som uttryck för olika uppfattningar om i vad mån själ är något annat än hjärnfunktioner (eng. brain-mind dualism) (18). Påfallande ofta baseras KAM-terapier på uppfattningen om energiflöden och energibalans. Rubbas energibalansen uppstår ohälsa, och terapin syftar till att återställa balansen. Vitalism är en uppfattning att den organiska verkligheten inte fullt kan förklaras genom bara fysikaliskt-kemiska förhållanden, utan förutsätter sär- skilda livskrafter (vitalenergier), som styr de fysikaliskt-kemiska processerna när levande organismer byggs upp. Ofta följer de för- modade energiflödena särskilda kanaler eller meridianer som inte motsvarar kända anatomiska strukturer. Den kinesiska benämningen för denna energi är qi, ett begrepp som fått spridning också utanför den traditionella kinesiska medicinen. Eftersom den energi man talar om inte är av fysikalisk natur, menar man att den inte går att mäta med konventionella fysikaliska eller kemiska metoder. I stället sägs energin ha icke-materiella, ibland Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård andliga, ibland religiösa, dimensioner. Exempel på terapier som strävar att påverka energiflöden är ayurvedisk medicin, naturopati, energi- medicin/frekvensmedicin, qigong, thaimassage, zonterapi, kinesio- logi, shiatsu, transcendental meditation och vissa former av healing. Även grundarna av kiropraktik och osteopati, verksamma , ansåg sig arbeta med energier, men de flesta av dagens utövare har övergett energispåret. Likaså har yoga byggt på uppfatt- ningen om energiflöden, men många former av yoga som tillämpas i gör inga sådana kopplingar. Åtskilliga KAM-metoder baseras på månghundra- åriga, ibland tusenåriga, behandlingstraditioner inom folkmedicin världen över, men också på antika grekiska, kinesiska och indiska filosofier och har anpassats till den omgivning där de tillämpas (”etno- medicin”). Andra KAM-inriktningar som antroposofisk medicin, kiropraktik och homeopati utvecklades och det begynnande – det finns därför långvarig erfarenhet av dem och i många länder kan de sägas ha blivit en del av den medicinska kulturen. Många av dessa metoder anses vara verksamma utanför sina kulturella sammanhang – i utredningens intervjuer har utövare av komplementär och alternativ vård betonat att man inte nödvän- digtvis behöver dela de bakomliggande filosofierna eller vara ”troende” för att ta del av dem, något som också framhållits i fack- litteraturen (1). De KAM-terapier som baseras på folkmedicinska traditioner, framför allt örtmediciner, anses ha utvecklats genom empiri – före- språkare för örtmediciner framhåller att de bygger på erfarenheter av vad som kan vara verksamt och vad som kan vara skadligt. Vissa KAM-metoder som tillkommit har dock andra grunder. När utvecklade antroposofiska medel- valdes örter, mineraler och animaliska produkter utifrån vilka andliga egenskaper de ansågs ha. ”Planetmetaller” har en särskild relation till universum. Potenseringen (utspädningsprincipen) vid framställning av homeopatiska läkemedel kan inte heller föras tillbaka till folk- medicinska traditioner. Även en rad andra örtmediciner har utveck- lats under det senaste århundradet (19). Nya vetenskapliga rön. Flera av de KAM-förespråkare och KAM- utövare vi mött i utredningen lyfter fram sentida framsteg inom fysiken och hur dessa kan hjälpa till att förklara hur energiflöden i kroppen skulle kunna påverkas. Samma uppfattning finns i KAM- Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård läroböcker (t.ex. [1]) och vetenskaplig litteratur om (20). Ofta hänvisas till komplexa fysikaliska teorier, skeenden och feno- men som t.ex. kaosteori, kvantteori, kvantfysik, kvantmekanik, plasmafysik, relativitetsteori, fraktaler samt det förhållandet att viss materia (t.ex. elektroner) kan uppträda både som partiklar och våg- rörelser (1). När man inom parapsykologin söker förklarings- modeller för healing åberopas ibland en psifaktor som är svårfångad med konventionella fysikaliska eller biologiska mätmetoder (20). Tillsammans med den ofta åberopade heisenbergska osäkerhets- principen anser många KAM-förespråkare att den nya fysiken och dess koppling till KAM-metoder vidgar utrymmet för nytänkande. Det är dock svårt att i KAM-litteraturen finna konkreta exempel på hur länkarna mellan nya fysikaliska rön och KAM-metoder reellt fungerar. KAM-kritikernas syn på dessa frågor redovisas i kapitel 11. Det är också vanligt att det vetenskapligt väldokumenterade sam- bandet mellan psyke, nervsystem och immunsystem (sammanfattat i begreppet psykoneuroimmunologi) åberopas som stöd för holistiskt tänkande. Immunförsvaret styrs till viss del av hjärnan genom det autonoma nervsystemet och hormoninsöndring. Stress kan öka känsligheten för infektioner men också öka sårbarheten för andra sjukdomar (21, 22). Dessa samband är allmänt accepterade inom hälso- och sjukvården. Inriktning på individen (personcentrering). KAM-förespråkare lyfter ofta fram KAM:s särskilda inriktning på den enskilda indi- viden. De säger att detta är i motsats till hälso- och sjukvården, där fokus sägs vara på grupper av patienter med en viss diagnos, vilka får standardiserad behandling. Ambitionerna att införa personcentrerad vård och individualiserad medicin kan sägas vara uttryck för större fokus på individen också i hälso- och sjukvården. Med inriktningen på enskilda individer följer också att KAM- förespråkare betonar det fria valet mellan hälso- och sjukvård och KAV – man talar om pluralism i vården. Mobilisering av individens läkande resurser. Många KAM-meto- der går ut på att mobilisera inre resurser och därigenom understödja individens egna helande förmåga (eng. self-healing). Ofta menar ut- övarna också att hälsa främjas av att inre resurser är i balans med yttre fysisk och social miljö. Individen ses som en aktiv och medveten deltagare i processen att upprätthålla eller återställa hälsa (något som brukar framhållas också i hälso- och sjukvården). Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Fokus på välbefinnande och underliggande orsaker till ohälsa. KAM-utövare framhåller ofta att de inte arbetar med medicinska diagnoser och inte med vad som är sjukt eller friskt. I stället säger de sig främst arbeta med att motverka upplevd ohälsa och stärka väl- befinnandet; det centrala är patientens upplevelse av sin (o)hälsa, vare sig det finns en medicinsk diagnos eller inte. Det är vanligt att KAM-utövare dessutom säger sig angripa underliggande orsaker till ohälsa. Lämpligt för ”funktionella” och psykiska besvär. KAM-före- språkare framhåller ofta att skulle vara särskilt lämplig för ”funktionella” tillstånd där det saknas en specifik medicinsk diagnos, t.ex. huvudvärk, smärta och värk, magbesvär och menstruations- besvär (t.ex. [1]). Det är också vanligt att används vid psykisk ohälsa som stressrelaterade besvär, trötthet, utmattning och sömn- besvär. Biverkningar, kostnader. KAM-utövare (och andra förespråkare) brukar framhålla att deras verksamheter innebär mindre risker för patienterna än den vård som hälso- och sjukvården erbjuder och att de är mindre kostsamma. Direkta jämförelser är dock svåra eftersom förutsättningarna och vårdsökandes behov skiljer sig så mycket mellan och hälso- och sjukvård. Möjliga risker med KAV redovisas längre fram i detta kapitel. Inom hälso- och sjukvård var det länge van- ligt att identifiera vissa konstitutionstyper för att bedöma benägen- het för sjukdom och ge ledning för behandlingen. I fick Kretschmers konstitutionslära särskilt stort genomslag men den kom i vanrykte sedan den knutits till den nazistiska rasbiologin. Inom naturopati, ayurvedisk medicin och vissa andra asiatiska medicinska system spelar kroppskonstitutionen fortfarande en betydande roll i diagnostiken (13, 15). som social rörelse och konsumentrörelse. har be- skrivits som en ny social rörelse och som en konsumentrörelse (1). Enligt förespråkarna innebär det en rörelse mot ett nytt tänkande kring hälsa, medicin och vård, kännetecknat av andliga värden, nära mänskliga relationer, harmoni och konsumentinflytande (11, 13). Förespråkare för framhåller ofta den terapeutiska miljöns betydelse (23). Enligt denna uppfattning har en behandling bäst förutsättningar att lyckas om den utförs när bru- karen är ”inneliggande” i ett terapeutiskt inriktat boende där miljön Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård I öppenvård kan man sällan dra full nytta av terapin, menar en del KAM-förespråkare (1). Drivkrafter för användning av integrativ, komplementär och alternativ vård Som framgår av avsnitt 6.5 använder sig en betydande andel av befolkningen i många anglosaxiska och västeuropeiska länder av integrativa, komplementära och alternativa metoder. I har många terapier tillkommit under och medias intresse för har ökat påtagligt. Detta avsnitt inleds med en kort närhistorisk bakgrundsbeskriv- ning. Därefter tar vi upp vilka allmänna värderingar och drivkrafter som kan ha bidragit till intresset samt behandlar frågan om vilka personer som i första hand vänder sig till integrativ, komplementär eller alternativ vård. Slutligen diskuteras i vad mån brister i hälso- och sjukvården kan bidra till att man söker komplementär och alternativ vård. Kort närhistorisk bakgrund. I har det, liksom i andra länder, funnits en omfattande folklig läkekonst, i mycket byggd på riter och magi men också på erfarenheter av t.ex. örtmediciner och metoder att läka skador (24, 25). Folkmedicinen kan ses som ett uttryck för en folklig kultur (24). Det var också länge den enda läkekonst som var tillgänglig för stora delar av befolkningen (så t.ex. var den nordligaste provinsialläkaren stationerad i med hela och västra som arbetsområde [26]). års behörighetslag diskuterades ett förbud mot kvacksalveri. Ett viktigt argument när man inte fullföljde detta förslag var den dåliga tillgången till läkare. växte det fram ett stort intresse för alter- behandlingar och kurer av olika slag: hypnos, badkurer, massage, elixir, universalmedel, etc. kom Are att bli en centralgestalt för en alternativ rörelse som framför allt betonade kostens, den fysiska aktivitetens och den mentala balan- sens betydelse för hälsan (27). Den fiberrika gröten kruska kom att få en närmast symbolisk betydelse för den rörelse som utvecklades till Hälsofrämjandet. tidskrifter kom att bli ursprunget till tidningen . Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård öppnades landets första hälsohem där man behandlade olika sjukdomar, mycket enligt de waerlandska principerna. Man byggde också vidare på en tradition hämtad från med kurorter. växte hälsohemsverksamheten snabbt och uppskat- tade att det 1989 fanns ett femtiotal hälsohem över hela landet, några av dem landstingsägda (27). Där praktiserades olika former av det som man då ansåg vara alternativmedicinska terapier – vegetarisk kost, fasta, vatten- och badterapier, örtmedicin, massage m.m. Centralt för senare tids ökande intresse för har varit den holistiska hälsorörelse som växte fram i under det tidiga 1970- talet. Denna har sedan bidragit till att ge ett uppsving i många andra länder, däribland (3, 4, 28). 1970-talets holistiska hälsorörelse var nära knuten till New Age- rörelsen och i kom den på många håll att blir ett utryck för den gröna vågen och . När antropologer, etnologer och religionsvetare studerat den holistiska hälsorörelsens framväxt har de beskrivit hur den var (och är) i mycket en proteströrelse – mot den byråkrati, den materialistiska människo- syn, den högteknologi och de risker som man inom den holistiska hälsorörelsen förknippat hälso- och sjukvården med. Ett genom- gående tema har varit betoningen på att individen består av helheten kropp-psyke-ande (eng. body-mind-spirit). Åtskilliga av terapierna har byggt på energibalans och modifiering av energiflöden (4, 29). Många av influenserna kom från traditionell asiatisk filosofi, religion och medicinska system med mångtusenåriga rötter, andra influenser från traditionell medicin i rika länder (t.ex. örtmediciner och schamanism). Inom spelade healing och rein- karnation en betydande roll (3, 29, 30). Den holistiska hälsorörelsen fick också anhängare inom kvinnorörelsen där man kom att efter- sträva födande utanför den etablerade förlossningsvården; i stället använde man sig av lekmannaassistans vid förlossningen. Från 1980- talet och framåt kom den holistiska hälsorörelsen, särskilt i , att få ett allt större kommersiellt inslag (8, 29). Förändrade allmänna värderingar kan ha bidragit till ett intresse för . Vi tar här upp några av de värderingar som i den veten- skapliga litteraturen diskuterats ha knytningar till ett utbrett intresse för KAM-metoder. Det ska betonas att det huvudsakligen rör sig om förslag utan empiriskt underlag, dock framförda i facklitteraturen. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård har fokuseringen på den egna kroppen och det egna välbefinnandet blivit alltmer framträdande – det finns de som talar om ökad narcissism i sam- hället (31). Många nya former av motion, kosttrender, kroppsliga skönhetsideal, egenmätningar (eng. quantified self), kosmetiska ingrepp men också allmänt ökande vårdkonsumtion vid lindriga besvär, kan ses uttryck för detta intresse. som det svenska samhället blivit ett av världens mest sekulariserade (32) finns ett stort utbud av terapier och kurser med inriktning på andlighet. Till en del kan ett ökat fokus på den egna kroppen och på andliga värden kana- liseras genom ett intresse för . Amerikanska samhällsvetare har talat om den holistiska hälsorörelsen som en psykologisering av religionen (33) eller som ett ”religionssubstitut” (3). •Självförverkligande och pluralism. Många samhällsvetare har hävdat att kollektiva värden som demokrati, solidaritet och rätt- visa efterträtts av värden som individualism, självförverkligande och pluralism (t.ex. 35, 36). I ett allt rikare samhälle blir också mer ekonomiska resurser tillgängliga för individen att satsa på hälso- och sjukvårdsinsatser både inom hälso- och sjukvården (t.ex. privata sjukvårdsförsäkringar) och utanför den (). Den holistiska hälsorörelsen började som en rörelse riktad mot vad man uppfattade som det medicinska etablissemanget och inom delar av dagens alternativa hälsorörelse finns starka inslag av antietablissemangstänkande. Inte sällan ställer KAM-förespråkare (dock inte företrädare för integrativ medicin) den egna verksamheten i motsats till hälso- och sjuk- vård. Motsättningarna kan ta konspiratoriska uttryck. Huvud- budskapet i bästsäljaren Natural Cures ”They” ’t Want You to Know About av Times-journalisten är att det finns naturlig bot för alla sjukdomar och att orsaken till att kunskapen om detta inte fått större genomslag är en ”cover- up” från myndigheter och industri (34). Ett särskilt uttryck för misstron mot etablissemanget är mot- ståndet mot massvaccinationer (35). Detta motstånd har funnits alltsedan de första vaccinationerna infördes . Mot- ståndet har betydande genomslag i sociala medier. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård nerar sig mot vaccinationer tar upp etiska frågor kring mass- vaccinationer (är det rätt att samhället mer eller mindre påtvingar alla barn vaccinationer?) och vaccinernas effekter (som ifråga- sätts) och säkerhet (där biverkningar lyfts fram). De som disku- terar barnvaccination på nätet anser ofta att barn har långsiktig nytta av att genomgå ”naturliga barninfektioner”. Man kan se hälso- och sjukvård och som två av många sektorer i samhällsekonomin. Med ett sådant synsätt får såväl hälso- och sjukvården som KAM-sektorn sägas vara framgångsrika. Vissa delar av , främst örtmediciner och kost- tillskott men också kurser i olika KAM-tekniker, marknadsförs mycket aktivt.