sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — –en åtgärd får inte leda till diskriminering utifrån kön, ålder, sexuell läggning, social ställning, etnisk bakgrund, etc. Solidaritetskom- ponenten i behovs- och solidaritetsprincipen innebär att man måste särskilt se till att patienter eller patientgrupper som har svårt att föra sina egen talan (t.ex., barn, dementa, de med svår psykisk sjukdom eller allvarliga kognitiva funktionsnedsättningar), får sina behov till- godosedda på samma villkor som andra. För åtgärder som vården inte bör utföra alls finns rekommenda- tionen Icke-göra. Det handlar då i regel om metoder som finns i hälso- och sjukvården men bör utmönstras därför att de är alltför farliga, alltför dyra i förhållande till andra verksamma metoder eller har alltför svag vetenskaplig dokumentation. Vissa åtgärder som fort- farande inte är tillräckligt dokumenterade men där det pågår forsk- ning kan få rekommendation FoU (Forskning och Utveckling) och bevakas då särskilt när riktlinjerna förvaltas. Några av komponenterna i den nationella prioriteringsmodellen förtjänar särskilda kommentarer: Att införa metoder från i hälso- och sjukvården Det finns en rad faktorer som kan bestämma hur svårt ett sjukdomstillstånd är (tabell 16.2). Särskilda svårigheter brukar uppstå när man ska bedöma svårighets- graden i olika förebyggande sammanhang eller vid screening för tidig upptäckt av sjukdom. Då räcker det inte att bedöma hur svår den sjukdom är som man vill förbygga (t.ex. cancer) utan man behöver också väga in hur stor risken är att drabbas utan insats. Vid bedömning av varaktighet är det den förmodade framtida varaktigheten som ska beaktas, inte hur länge man tidigare varit funktionsnedsatt eller lidit (1). När man tar hänsyn till tillståndets varaktighet kan detta komma i konflikt med andra prioriterings- principer. Att drabbas av en kronisk men inte dödlig sjukdom innebär längre varaktighet än om en 65-åring drabbas. Men att prioritera 40-åringar framför 65-åringar skulle innebära åldersdiskriminering och stå i konflikt med människovärdesprin- cipen. De olika principerna måste vägas mot varandra och man måste vid prioriteringar respektera de etiska principernas inbördes rang- ordning. Tillståndets svårighetsgrad kan variera stort bland de som söker KAM-terapi. En stor andel har kroniska sjukdomstillstånd och/eller långvarigt lidande och de upplever sin livskvalitet som nedsatt. Andra kan ha lättare former av ohälsa eller önskar förbättra sitt väl- befinnande utan att ha specifika symtom eller sjukdomar. Om man överväger att införa en metod från KAM-området är det därför centralt att man definierar inte bara åtgärden utan även tillståndet och dess svårighetsgrad. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården Kunskapsunderlaget vid prioriteringar. I den nationella prioriter- ingsmodellen bedöms kunskapsunderlaget för studier av patient- nytta och hälsoekonomiska studier separat. Som vi diskuterar i kapitel 14 ska svensk hälso- och sjukvård enligt lag bygga på veten- skap och beprövad erfarenhet. social utvärdering (SBU) är den svenska myndighet som tar fram uppgifter om det vetenskapliga underlaget och som brukar anlitas av när de tar fram sina nationella riktlinjer. SBU:s pro- cesser beskrivs nedan. Om det vetenskapliga underlaget bedöms vara tillräckligt starkt, brukar den beprövade erfarenheten inte vägas in i prioriteringarna. Men om det vetenskapliga underlaget är begränsat eller saknas, får den beprövade erfarenheten större tyngd i prioriteringarna. Detta, liksom aspekter på beprövad erfarenhet inom KAM-området, beskrivs i kapitel 14. I den nationella prioriteringsmodellen bedöms den förväntade genomsnittliga nyttan för hela patientgruppen som får del av en åtgärd. Vid bedömning av patientnytta tar man hänsyn till ungefär samma utfall som gäller svårighetsgrad, dvs. överlevnad, funktion, lidande/väl- befinnande och livskvalitet. För allt detta finns dessutom en tids- dimension – är effekterna kortvariga eller består de över ? När den nationella prioriteringsmodellen tillämpas, ska man i första hand uttrycka patientnyttan i absoluta tal och inte i relativa. Man kan visserligen i relativa termer tala om en halvering av andelen med funktionsnedsättning, men det är stor skillnad i den absoluta effekten om halveringen är från till (25 pro- centenheter) eller från till (). Ofta uttrycks den absoluta nyttan som number-needed-to-treat (NNT), dvs. hur många som behöver behandlas för att en person ska ha nytta, t.ex. slippa bestående funktionsnedsättning. När patientnyttan bedöms/beräknas tar man även med behand- lingens risker och hur allvarliga konsekvenserna av biverkningar är. Här vägs patientnyttan mot kostnaderna. I hälso- och sjukvården finns hälsoekonomiska bedömningar främst när det gäller läkemedel, delvis för att TLV (Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket) baserar sina beslut om läkemedel ska ingå i förmånen på om kostnaderna är rimliga i förhållande till netto- effekterna (där både gynnsamma och ogynnsamma effekter ingår). Att införa metoder från i hälso- och sjukvården Antalet hälsoekonomiska analyser av andra åtgärder än läkemedel inom hälso- och sjukvården ökar snabbt. Vilka kostnader och hälsovinster som ska tas med i de hälso- ekonomiska analyserna är inte okontroversiellt eller ens etiskt neu- tralt. För sjukvårdshuvudmännen handlar det i första hand om de kostnader och vinster/besparingar som uppkommer inom vården, t.ex. i form av minskade vårddagar efter det att ny verksam metod införts. I dessa beräkningar tar man dessutom ofta med andra direkta offentliga kostnader som kommunernas kostnader för hemtjänst och institutionsboende. TLV har manat till försiktighet att anlägga ett strikt samhällsekonomiskt perspektiv. Om t.ex. in- komstbortfall ingår i beräkningarna, finns en uppenbar risk att arbets- lösa, förtidspensionerade och pensionärer missgynnas (2). Det finns ett begynnande antal hälsoekonomiska analyser på KAM-området. Hälsoekonomiska analyser inom lider i ännu högre grad än de inom hälso- och sjukvård av brist på samstämmiga effektdata och uppgifter om kostnader och ekonomiska vinster av olika terapier. En färsk systematisk översikt fann ändå 43 publice- rade hälsoekonomiska studier av olika KAM-metoder inom cancer- området (3). Det finns förespråkare för och integrativ medicin som argumenterat för att det finns gynnsamma effekter av KAM-terapier som inte låter sig mätas i hälsoekonomiska analyser. Dit hör exem- pelvis känsla av säkerhet, fysisk tillfredsställelse, meningsfullhet, värdighet, respekt för det privata, individuell behandling, autonomi och andligt välbefinnande (3). 16.2Myndigheters och lokala organisationers utvärderingar av medicinska metoder SBU utvärderar tillämpade och nya metoder i hälso- och sjukvården utifrån medicinska, ekonomiska, samhälleliga och etiska perspektiv (se avsnitt 5.3), så kallade Assessment, HTA. SBU använder sig av internationellt utarbetad utvärderingsmetodik, som motsvarar den som används vid både nationella organisationer i olika länder och internationella organisationer, såsom WHO och Cochrane. Metodiken för vetenskapliga utvärderingar utvecklas kon- tinuerligt och SBU deltar aktivt på en rad områden. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården Utvärderingarna som görs på SBU innefattar en eller flera systema- tiska översikter, ekonomiska/hälsoekonomiska analyser samt genom- gång av de sociala och etiska aspekter som aktualiseras av metoden och tillståndet. Ofta innefattar utvärderingarna även en samman- ställning av forskningen kring patienters upplevelser och erfaren- heter av sina tillstånd, av behandlingarna, eller av bemötandet i vården. Det första steget vid en utvärdering är att precisera de frågor som man vill besvara – vilka beror bl.a. på hur interventionen är tänkt att användas, vad den syftar till och vad som är viktigt för den aktuella patientgruppen. Utifrån hur frågorna är ställda definieras vilken studiedesign som bäst besvarar dem. För att besvara frågor rörande effekter av interventioner bedöms randomiserade kontrollerade studier (RCT:er) generellt vara den mest tillförlitliga studiedesignen, då den har potential att minska risken för snedvridna resultat på grund av olikheter i grupperna som jämförs (selektionsbias). Som beskrivs i kapitel 14 måste detta dock vägas mot eventuella osäkerheter som kan uppstå om studierna inte representerar de patienter som kommer att få interventionen i prak- tiken, inte utförts i den relevanta kontexten, eller inte har ett till- räckligt stort deltagarantal eller tillräckligt lång uppföljningstid. I dessa fall kan observationsstudier vara mer lämpade för att besvara frågan. I vissa fall kan man behöva både RCT:er och större kohort- studier för att besvara frågor som rör olika utfallsmått (vanliga och ovanliga) samt effekter . Frågor avseende upplevelser och erfarenheter bedömer man oftast besvaras bäst med studier med en kvalitativ ansats. Att få en tillförlitlig bild av vad som är viktigt för patienter med ett visst till- stånd kan vara centralt vid prioritering av metoder för utvärdering och eventuellt införande i hälso- och sjukvården, då interventioner som har störst möjlighet att öka patienters hälsorelaterade livs- kvalitet bör prioriteras framför interventioner som påverkar utfall som är mindre viktiga för patienterna. Flera andra myndigheter gör utvärderingar av medicinska meto- der, såsom , och . De använder i grunden samma metodik som beskrivits ovan, med fråge- ställning och omfattning av utvärderingarna anpassade efter syftet med utvärderingen och den egna myndighetens uppdrag. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården Det finns även en rad lokala HTA-organisationer runt om i landet. har SBU i egenskap av nationell HTA-organisa- tion samordnat HTA-representanterna i regioner och landsting i ett nätverk, . Nätverket verkar bl.a. för att öka metod- kunskap och samverkan mellan myndigheter och regioner och lands- ting och innefattar representanter från hela . I nätverket ingår också representanter för HTA-O, en HTA-enhet inom området odontologi vid och Cochrane , ett asso- cierat center till i . Social- styrelsen, TLV och SKL är också representerade i (4). 16.3Patientsamverkan vid utvärdering av metoder inom hälso- och sjukvård Patientdelaktighet i myndigheternas utvärderingar av metoder syftar till att kvaliteten och relevansen av kunskapsunderlagen ska öka och att detta ska leda till en förbättrad vård och omsorg för patienterna. Till skillnad från Patient-Based Evidence (avsnitt 14.8) (5)syftar inte patientsamverkan till att i sig generera evidens, utan i stället till att inhämta information som kan användas i utvärder- ingsprocessen. Det kan t.ex. handla om att säkerställa att de mest relevanta frågorna är ställda, att de viktigaste utfallsmåtten utvärde- ras, att centrala etiska aspekter belyses samt att utvärderingens resul- tat kommuniceras på ett begripligt vis. Patientsamverkan kan även syfta till validering av utvärderingens resultat, i synnerhet när Patient- based Evidence kommer från annan kontext, t.ex. om det endast finns studier från andra länder och man vill få resultaten bekräftade eller inte ur en svensk kontext. På SBU har individuella patienter och patientorganisationer del- tagit på flera olika vis under utvärderingsprocessen genom referens- grupper, konsultsamtal för specifika frågor, som patientsakkunniga i projektgruppen eller som externa granskare (6). Metoder för sam- verkan utvecklas på flera håll, bl.a. har en internationell organisation för utvärdering av medicinska metoder, Assess- ment International (HTAi) utformat vägledning för hur patient- organisationer kan bidra till utvärderingarna (7). Allt mer vikt läggs vid patientsamverkan i både primärforskning och utvärdering, det blir t.ex. allt vanligare att forskningsfinansiärer, Att införa metoder från i hälso- och sjukvården tidskrifter och arrangörer av konferenser kräver att man redovisar hur patientrepresentanter bidragit till arbetet. Kvalitetsstämplar/ ackreditering kan bl.a. ges till konferenser som är utformade och planerade på ett bra sätt utifrån patienter. I har en myndig- hetsgemensam arbetsgrupp bildats med syfte att stärka patient- och brukarinflytandet samt brukarsamverkan i myndigheternas arbete. 16.4Exempel på metoder från som delvis införts i svensk hälso- och sjukvård I detta avsnitt ger vi några exempel på metoder från KAM-området som delvis införts i svensk hälso- och sjukvård. Vi frågar: Finns några gemensamma karaktäristika som skulle ge anledning att kom- plettera eller förtydliga de system som finns för införande av metoder i hälso- och sjukvården? Exemplen är valda utifrån en inven- tering bland expertkommitténs medlemmar (där det fanns långt fler förslag). Akupunktur och dess historiska bakgrund beskrivs mycket kort- fattat i kapitel 9. Ur ett globalt perspektiv har akupunkturverksam- heten varit synnerligen expansiv sedan den väcktes till liv i kinesisk sjukvård efter revolutionen och ”återupptäcktes” av rika länder (8). När metoden introducerades i svensk hälso- och sjuk- vård var det mycket som en biomedicinsk metod utan bindningar till kinesisk filosofi och annan traditionell kinesisk medicin (8). Man kan anlägga ett medicinskt respektive ett sociopolitiskt per- spektiv på den snabba acceptansen av akupunktur globalt och i . Akupunktur är den KAM-metod som varit föremål för flest vetenskapliga studier, så också i (kapitel 13). Det finns högst skilda uppfattningar om vilka typer av studier som är mest lämpade för att undersöka akupunktureffekter. Oenigheten gäller även hur man ska tolka studieresultaten. accepterade 1994 akupunktur som metod för smärtlindring (8). I nuvarande nationella riktlinjer prioriteras akupunktur medelhögt till lågt mot biverkningar av cancerbehandling (6–8 på den 10-gradiga prioriteringslistan). Aku- punktur mot illamående hos patienter i palliativ vård prioriteras lågt (prio 9). I riktlinjerna för missbruksvård återfinns akupunktur på FoU-listan, liksom i riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar, dvs. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården ytterligare vetenskapliga studier behövs innan metoden kan sättas upp på prioriteringslistor. De nationella riktlinjerna ger alltså stöd för att akupunktur kan ses som en metod i hälso- och sjukvården vid vissa tillstånd. Rikt- linjerna är dock återhållsamma i förhållande till den utbredda använd- ningen av akupunktur i hälso- och sjukvården, såväl i offentlig som privat hälso- och sjukvård. Till detta kan de olika möjligheterna att tolka den vetenskapliga litteraturen ha bidragit, liksom att metoden överförts till svenskt sammanhang i en avskalad form (utan sitt TCM-kontext[Traditional Chinese Medicine]) som varit relativt lätt att acceptera av hälso- och sjukvården. Att det funnits en personal- kategori, fysioterapeuter, som varit pådrivande kan också ha bidragit. Expansionen av akupunkturutövningen globalt kan också ses i ett sociopolitiskt perspektiv. Från kinesiskt håll finns en tydlig strategi att sprida akupunktur och andra TCM-metoder. hade enligt uppgifter i (9) 2018 slutit avtal med 86 länder och regioner om att främja TCM, inklusive akupunktur. I samband med att en svensk delegation ledd av besökte , undertecknades samarbetsavtal med åtminstone två lands- ting (och ). etablerar dessutom ett ökande antal TCM-centra världen över. Uppgifter i WHO:s Tradi- tional Medicine Strategy 2014–2023 (10) indikerar att akupunktur utövas i av WHO:s medlemsländer. I detta sammanhang kan det nämnas att, enligt tidningsuppgifter, motsvarande initiativ även förekommer från den indiska regeringen för att öka det internationella intresset för yoga och ayurveda (11). Mindfulness (medveten närvaro på svenska) har sina rötter i buddhis- men. används mindfulness i västerländsk psykoterapi som en behandlingsmetod (har setts som en del av ”tredje vågens KBT”), och själva begreppet har föga att göra med det ursprungliga buddhistiska begreppet. I finns ett stort antal personer som arbetar med mindfulness utan att vara legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och det bedrivs många utbildningar för blivande utövare. har det funnits ett växande vetenskapligt intresse för mindfulness. Det vetenskapliga underlaget är inte oom- stritt, men en systematisk översikt, kommenterad av SBU (12), visade sammantaget en liten gynnsam effekt vid ångest, depression och smärta när man jämförde med ospecifik behandling som t.ex. allmän Att införa metoder från i hälso- och sjukvården Det fanns inga belägg för att mindfulness skulle vara bättre än andra strukturerade behandlingsformer eller psyko- terapier. I riktlinjer har mindfulness prioriterats högt som förebyggande insats mot återfall av depression, medelhögt för patien- ter i livets slutskede, lågt för stressreduktion efter behandling av cancer och mindfulness finns på FoU-listorna (föremål för ytterligare forskning) vid ångest, social fobi och alkoholberoende. En översiktlig sökning på offentliga vårdgivares hemsidor, såväl sjukhus som vårdcentraler, visar att mindfulness erbjuds vid ett betydande antal verksamheter, spridda över landet. Det finns dock landsting/regioner med sparsamt eller inget utbud. Det finns även flera exempel på att mindfulness ingår i landstingens och regionernas friskvårds- och företagshälsovårdsutbud för den egna personalen. Således förefaller mindfulness vara en behandlingsmetod som åtminstone delvis tagits upp av offentligt finansierad hälso- och sjuk- vård i . Som diskuterats av religionsvetaren finns mindfulness inte bara på den terapeutiska arenan utan även på de kommersiella och religiösa arenorna (13). Att intresset för mind- fulness är så brett kan ha bidragit till att metoden blivit intressant också för hälso- och sjukvården. Att den dessutom kopplats till andra, mer allmänt accepterade psykoterapeutiska metoder inom vården som DBT (dialektisk beteendeterapi) kan också ha bidragit. En tredje möjlig bidragande orsak kan vara att det bedrivits upp- märksammad svensk klinisk forskning om mindfulness. Den relativt låga prioriteringen i riktlinjer före- faller bero på att effekterna bedöms som relativt små och att det som behandlingsalternativ finns andra psykoterapeutiska metoder med bättre dokumenterade effekter. Behandlingen är också resurskrä- vande, men detta har den gemensamt med de flesta andra psyko- terapeutiska metoder. I används qigong (beskrivs i kapitel 9) huvud- sakligen utanför den etablerade vården. Men metoden har också kommit att tillämpas i hälso- och sjukvården. Qigong kan skrivas ut av läkare som FAR (fysisk aktivitet på recept) och vissa landsting erbjuder qigong mot vanlig patientavgift. Metoden måste således beskrivas som åtminstone delvis accepterad inom svensk hälso- och sjukvård. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården Det har bedrivits viss, om inte så uppmärksammad, forskning om qigong i . Qigong har inte tagits upp i vare sig SBU:s systematiska kunskapsöversikter eller i nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar eller depression och ångest. I de systematiska översikter som redo- visas i Cochrane Library har qigong ofta ingått som en av flera metoder att öka den fysiska aktiviteten i förebyggande eller sjuk- domsbehandlande syfte. Några säkra slutsatser för enbart qigong har man inte kunnat dra. Möjligen är det just att qigong är en av flera möjligheter för fysisk aktivitet som gjort att metoden tagits upp på hel del håll i svensk hälso- och sjukvård. Hypnoterapi är en form av suggestionsterapi, där patienten för- sätts i ett tranceliknande tillstånd. Det kan ske med hjälp av en terapeut, men patienten kan även få lära sig tekniker att själv försätta sig i detta tillstånd (14). Olika former av hypnosliknande terapier vid sjukdom har förmodligen förekommit i folkmedicinen, bl.a. i schamanismen, sedan mycket länge och i många delar av världen. Hypnoterapi har länge betraktats som komplementär eller alternativmedicinsk behand- ling. Det finns hypnoterapeuter utan medicinsk grundutbildning, vilka ofta tillämpar denna behandling vid symtom av en rad olika slag. har hypnoterapi varit föremål för omfattande vetenskapligt intresse och hypnoterapi har börjat användas också inom hälso- och sjukvården. Hypnoterapi har använts för exempel- vis smärtlindring, behandling av fobier, stress, ångest och symtom från buken. Inom tandvården används hypnoterapi mot smärta och vid tandläkarskräck. Vid många tillstånd är dock det vetenskapliga underlaget långt ifrån entydigt. Bäst underlag för gynnsamma effek- ter förefaller finnas för behandling av IBS (irriterad tarm). Hypno- terapi ingår numera som vetenskapligt dokumenterad behandling i de riktlinjer för behandling av IBS som Svensk gastroenterologisk förening tagit fram (15). Förutom att det finns vetenskapligt stöd för effekter av hypno- terapi kan det faktum att det bedrivits åtskillig svensk forskning med deltagande av flera sjukhus ha bidragit till att hypnoterapi som behandlingsmetod vid IBS har spridits över landet i såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård. Musikterapi är den konstnärliga terapiform som förefaller ha fått visst genomslag i svensk hälso- och sjukvård. Genom att använda olika former av musik strävar man efter att påverka välbefinnandet. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården i har ett utbildnings- program, vilket omfattar sammanlagt studier på halvfart. Utbildningen har en psykoterpeutisk inriktning. , , organiserar musiktera- peuter utbildade vid i (eller med likvärdig musikterapeutisk utbildning). Cochraneöversikter indikerar vissa gynn- samma effekter vid bl.a. depression, ångest och schizofreni hos vuxna, demens hos äldre samt barn med autism (16). Författarna till över- sikterna reserverar sig dock för att de underliggande studierna ofta inte är av fullgod vetenskaplig kvalitet. Musikterapi prioriteras relativt högt (4 på en 10-gradig skala där 1 är högst prioritering) vid schizofreni med kvarstående psykossymtom och relativt lågt (prio 7, tillsam- mans med sång och dans) vid demens. På några håll i svensk hälso- och sjukvård har musikterapeuter anställts, t.ex. inom rehabilitering, psykiatri, barnsjukvård och barn- och ungdomspsykiatri. Ketogen kost vid epilepsi. Innan de krampförebyggande läke- medlen kom, var det vanligt att patienter med epilepsi fick ketogen (syrabildande) kost som krampförebyggande behandling. Denna kost baseras på ett mycket högt fett- och lågt kolhydratintag. När sedan effektiva läkemedel blev tillgängliga kom den ketogena kosten i skymundan. Det har dock funnits barn som trots läkemedel fortsatt haft kramper. Andra har tålt medicinen dåligt. Därför har det före- kommit att föräldrar prövat ketogen kost och ofta funnit gynn- samma resultat. Det vetenskapliga stödet har dock varit magert och hälso- och sjukvården har haft en ambivalent inställning till ketogen kost, som oftast betraktats som alternativmedicinsk. SBU gjorde 2002 en över- siktlig genomgång av den vetenskapliga litteraturen och bedömde då att det fanns ringa vetenskaplig dokumentation om metodens nytta (17). har det dock tillkommit en rad studier och när SBU 2018 gjorde en förnyad genomgång av den vetenskapliga littera- turen, kunde man dra en annan slutsats än 2002: ”Ketogen kost är en effektiv behandling med måttligt starkt vetenskapligt underlag för noggrant selekterade barn med läkemedelsresistent epilepsi” (18). I en preliminär version av nationella riktlinjer för epilepsi har Social- styrelsen nu rekommenderat ketogen kost som tillägg till antiepilep- tiska läkemedel när inte läkemedel ensamt räcker för att förebygga kramper (19). Att införa metoder från i hälso- och sjukvården I fallet ketogen kost vid epilepsi har den helt avgörande faktorn för att acceptera behandlingen i hälso- och sjukvård varit att det vetenskapliga underlaget stärkts. Faktorer som kan ha påverkat införandet