sou · H7B328 · 2019-06-05 00:00:00 — Komplementär och alternativ medicin och vård SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2019 Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att kartlägga och lämna förslag i frågor som rör ökat patientinflytande och patientsäkerhet inom annan vård och behandling än den som bedrivs inom den etablerade vården (dir. 2017:143). Professor emeritus förordnades att vara särskild utredare. Utredningen har antagit namnet . Tilläggsdirektiv beslutades av regeringen (dir. 2018:63) i vilka utredaren fick i uppdrag att göra en översyn av bestämmelserna i 5 och 10 kap. patientsäkerhetslagen och annan för uppdraget relevant lagstiftning. fattade regeringen beslut om ytterligare ett tilläggsdirektiv rörande denna del av uppdraget (dir. 2019:4) och som innebar en förlängning av utredningstiden gällande översynen av patientsäkerhetslagen. Utredningen har utsett en expertkommitté som bistått utredningen i arbetet. har bestått av docent , och , handläggare , , docent , , docent , , ämnesråd , , medicine doktor , social utvärdering, jurist , Inspektionen för vård och omsorg, professor , , professor och överläkare , och , diplomerad homiatriker , KAM-Kommittén för komplementär och alternativ medicin, utredare , Kommuner och Landsting, utvecklingschef , diakoni samt departementssekreterare , . Jur. kand. anställdes som sekreterare i utredningen och leg. apotekare anställdes som sekreterare . anställdes som assistent och entledigades . och , som ingått i utredningens expertgrupp, anställdes som sekreterare respektive . överlämnades utredningens delbetänkande Komplementär och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap, dialog (SOU 2019:15). Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet Komplementär och alternativ medicin och vård – ny lagstiftning. svarar ensam för innehållet i betänkandet. Utredaren och sekretariatet har arbetat på ett sådant sätt att det är befogat att använda vi-form i betänkandet. Uppdraget är härmed slutfört. 1.1Förslag till lag om vissa begränsningar i rätten att yrkesmässigt utföra vård ................................................... 1.2 Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) ........................................ Utredningens uppdrag och tillvägagångssätt ................. Termer och definitioner ......................................................... Lag om rätt att utöva läkekonsten (SOU 1956:29) .............. 3.3 (SOU 1989:60) 3.4Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) .............................................. 3.5Socialstyrelsens rapport om psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet ......................................... (SOU 2008:117) .................... behörighetsutredning (SOU 2010:65) ................... Vissa grundläggande fri- och rättigheter............................... Bestämmelser som utgör eller härrör från EU-rätt .............. Hälso- och sjukvårdslagen ..................................................... Lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ..... Inspektionen för vård och omsorg ()............................ Särskilda bestämmelser rörande vård av personer med psykisk ohälsa .................................................. 7.2Utredningens orientering kring situationen för personer med psykisk ohälsa.......................................... 7.3Erfarenheter från gällande psykisk 7.4Utredningens överväganden kring frågan om särskilda bestämmelser på det psykiatriska området .......................... Utrymmet för hälso- och sjukvårdspersonal att använda vissa KAM-metoder ................................ av möjligheten att utöva KAV .................................... Behandling av gravida och barn............................................ Förbud mot vissa vårdmetoder ............................................ 9.6Vissa bestämmelser som rör åtalsanmälan, förbud, vite m.m.................................................................... Överväganden och reflektioner .................................. Förslag till ny lag om vissa begränsningar i rätten att yrkesmässigt utföra vård ...................................... Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder ........................................ En ny lag................................................................................ Förbud att behandla smittsamma sjukdomar ..................... Förbud att behandla allvarliga sjukdomar ........................... Förbud att utreda och behandla sjukdomar i samband med graviditet och förlossning ............................................ Förbud att utreda och behandla barn för sjukdomar ......... Förbud som avser vissa vårdmetoder .................................. Förbud som avser kontaktlinsutprovning samt rådgivning utan personlig undersökning............................. Bestämmelser om straff........................................................ Övriga bestämmelser som ska finnas i den nya lagen......... Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser...................... Information och vägledning om lagstiftning................. Behov av ökad kunskap hos KAM-utövare ........................ Vägledning och dialog .......................................................... Utredningens övriga bedömningar ............................. Vårdsökandes möjligheter att framföra klagomål Yrkestitlarna kan vara förvirrande för den vårdsökande .... Bestämmelserna för delegitimerad vårdpersonal behöver ses över .................................................................... Utredningens förslag behöver följas upp ............................ Övergripande syfte med utredningens förslag.................... Konsekvenser med relevans för det svenska Konsekvenser för miljön ...................................................... Konsekvenser för jämställdhet och integration .................. Konsekvenser för de berörda myndigheterna ..................... Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Konsekvenser för företag ..................................................... Konsekvenser för samhällsekonomin .................................. Konsekvenser för de offentliga finanserna.......................... Finansiering av utredningens förslag ................................... Förslaget till lag om vissa begränsningar i rätten att yrkesmässigt utföra vård ................................................. Förslaget till lagen om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) ...................................... Bilaga 4 Exempel på allvarliga sjukdomar ................................. Bilaga 5 Sammanfattning av delbetänkande (SOU 2019:15).................................... Några av utredningens lagförslag i korthet: •Bestämmelser om utövande av komplementär och alternativ vård är infogade i patientsäkerhetslagen. Vi föreslår att de samlas i en ny lag, lagen om vissa begränsningar i rätten att yrkesmässigt utföra vård. •Det nuvarande förbudet för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att behandla cancer, epilepsi och diabetes ersätts med ett generellt förbud att behandla allvarlig sjukdom och omfattar då både somatiska och psykiska sjukdomar. Medan det ska vara förbjudet att behandla dessa sjukdomar i sig, ska symtomlindrande åtgärder vara tillåtna. •Det ska vara förbjudet att utreda och behandla sjukdomar hos barn och sjukdomar i samband med graviditet, detta oavsett sjukdomens svårighetsgrad. Symtomlindrande behandling för barn och gravida ska dock vara tillåten. •Det ska vara förbjudet att behandla vissa smittsamma sjukdomar, liksom att utföra kirurgiska ingrepp och provtagningar som medför fullständig penetration av kroppens samtliga hudlager, ge allmän bedövning och injektioner utanför hälso- och sjukvården. Vissa förbud i dagens lagstiftning ter sig föråldrade och kan utmönstras. •De straffbestämmelser som finns i patientsäkerhetslagen överförs väsentligen oförändrade till den nya lagen. Dock ska det i den nya lagen ingå en bestämmelse om straffansvar för den som inte bara uppsåtligen utan även av oaktsamhet orsakar skada eller fara för skada. Bristande kunskaper eller erfarenhet ska inte befria från ansvar. Utredningen har haft en rad uppdrag rörande vård som bedrivs utanför hälso- och sjukvården. I utredningens delbetänkande (SOU 2019:15) redovisade vi de uppdrag som handlade om information till allmänheten om komplementär och alternativ medicin () och vård (KAV), policy för att föra in KAM-metoder i hälso- och sjukvården, insatser för att förbättra förståelsen mellan hälso- och sjukvården och den komplementära och alternativa vården samt åtgärder för att stärka den vårdsökandes ställning liksom patientsäkerheten. I delbetänkandet återfinns även en kartläggning av svensk och internationell forskning inom och samt svenska utbildningar riktade mot KAV-aktörer. Se bilaga 5 för delbetänkandets sammanfattning. I detta slutbetänkande redovisas de uppdrag som är relaterade till lagstiftning. Ur utredningens första direktiv: …utreda om rätten att behandla vissa allvarliga psykiska sjukdomar och störningar för den som inte är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bör begränsas. Ur utredningens tilläggsdirektiv: Utredaren får i uppdrag att göra en översyn av bestämmelserna i 5 och 10 kap. patientsäkerhetslagen och annan för uppdraget relevant lagstiftning [...]. Utredaren ska även lämna nödvändiga författningsförslag. Faktaruta 1: Definitioner Utredningen har använt följande operationella definitioner, anpassade till utredningens direktiv: Komplementär och alternativ medicin () är den komplementära och alternativa vårdens (KAV:s) idé- och kunskapsmässiga bas. Med komplementär och alternativ medicin/vård avses hälso- och sjukvårdsrelaterade metoder och andra åtgärder som helt eller huvudsakligen tillämpas utanför hälso- och sjukvården. Integrativ vård syftar till att under vissa villkor integrera komplementära metoder med de metoder som hälso- och sjukvården använder. Hälso- och sjukvård är den vård som utförs av yrkesutövare som står under IVO:s tillsyn och som antingen har vetenskaplig evidens eller stöds av beprövad erfarenhet bland professionerna inom hälso- och sjukvården. Förslag till ny lag Bestämmelser om vårdinsatser inom hälso- och sjukvårdsområdet som bedrivs av andra än hälso- och sjukvårdspersonal ingår i patientsäkerhetslagen (2010:659, 5 kap. och 10 kap.). Utredningen har funnit att denna konstruktion inte är ändamålsenlig. Därför föreslås att bestämmelserna samlas i en ny lag. I utredningens direktiv betonas frågor om patientsäkerhet, liksom den vårdsökandes möjlighet att göra välinformerade val av vård. I arbetet med ny lag har vi strävat efter en reglering som balanserar dessa båda aspekter på KAV. När vi gått igenom den nuvarande lagstiftningen rörande KAV, har vi funnit flera skäl att förnya lagstiftningen: (a) det är problematiskt att bestämmelser om åtgärder som inte utförs av hälso- och sjukvårdspersonal finns insprängda i en lag som i övrigt handlar om hälso- och sjukvård, (b) det finns ett behov av att modernisera de centrala förbudsbestämmelserna till innehåll och form, (c) det finns bestämmelser som har spelat ut sin roll och som därför bör utmönstras, (d) inkonsekvenser i lagstiftningen har uppstått och detta bör rättas till, och (e) den nuvarande lagstiftningen är relativt svår att följa, inte minst när det gäller hur straffbestämmelserna förhåller sig till listan över förhandlingsförbjudna sjukdomar och metoder. Vi föreslår en separat, moderniserad lag för vård utförd utanför hälso- och sjukvården, benämnd lagen om vissa begränsningar i rätten att yrkesmässigt utföra vård. Inte bara hälso- och sjukvårdsrelaterade åtgärder utan även tandvårdsåtgärder föreslås omfattas av lagen. Några av förslagen, främst de som rör symtomlindrande åtgärder, kan komma att innebära utökade möjligheter till behandling. förslag kommer att innebära tydligare begräsningar i KAM-utövares möjligheter att erbjuda vissa tjänster. Avsikten är att förbättra säkerheten för de personer som önskar använda sig av KAM-tjänster men även tydliggöra för KAM-aktörer inom vilka ramar de kan verka. Patientsäkerhetslagen innehåller en rad förbud för personer utanför hälso- och sjukvården att behandla vissa tillstånd eller använda vissa metoder. Vi föreslår att det nuvarande förbudet att behandla cancer, epilepsi och diabetes ersätts med ett generellt förbud att behandla allvarlig sjukdom. Medan det ska vara förbjudet att behandla dessa sjukdomar i sig, ska symtomlindrande åtgärder vara tillåtna. Begreppet allvarlig sjukdom definieras i förslaget till lagtext, medan symtomlindrande åtgärder avgränsas i författningskommentarerna. Utredningen har haft ett uppdrag att se över om allvarlig psykisk sjukdom bör vara ett ”förbjudet område” för behandling utanför hälso- och sjukvården. Det mer övergripande förbudet att behandla allvarlig sjukdom som vi föreslår omfattar inte bara allvarliga somatiska utan även allvarliga psykiska sjukdomar. I patientsäkerhetslagen finns ett förbud mot att behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar. Vi föreslår att detta förbud behålls. Symtomlindrande behandling ska dock vara tillåtet även vid anmälningspliktig smittsam sjukdom. Med viss modifiering av motsvarande bestämmelse i patientsäkerhetslagen föreslår vi ett förbud att utreda eller behandla sjukdomar i samband med graviditet eller förlossning, detta oavsett sjukdomarnas svårighetsgrad. Vi föreslår att symtomlindrande åtgärder ska vara tillåtna under graviditet och förlossning. Utredningen finner att barn har ett särskilt skyddsvärde. finns ett förbud för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att utreda och behandla barn . Vi föreslår att denna bestämmelse ersätts med ett förbud att utreda och behandla sjukdom hos barn . Detta förbud gäller alla sjukdomar i sig, oavsett allvarlighetsgrad. Däremot ska det vara tillåtet att hos barn utföra symtomlindrande åtgärder utanför hälso- och sjukvården, något som inte är tillåtet. Förebyggande insatser ska enligt vårt förslag generellt sett vara tillåtna, men de utförs under straffansvar, dvs. den vårdsökande får inte tillfogas en skada som inte är ringa och inte heller utsättas för fara för en sådan skada. Vi föreslår att det ska vara förbjudet att utföra kirurgiska ingrepp och provtagningar som medför fullständig penetration av kroppens samtliga hudlager samt att ge allmän bedövning och injektioner utanför hälso- och sjukvården. Annan reglering gör att det inte är nödvändigt att till den nya lagen överföra bestämmelser om förbud mot radiologisk behandling och utprovning av kontaktlinser. Dagens förbud mot att behandla någon under hypnos och att ge skriftliga råd om behandling utan ett personligt möte ter sig föråldrade och vi föreslår att de tas bort. De straffbestämmelser som finns i patientsäkerhetslagen överförs väsentligen oförändrade till den nya lagen. Vi föreslår dock att det i den nya lagen ska ingå en bestämmelse om straffansvar för den som inte bara uppsåtligen utan även av oaktsamhet överträder någon av lagens förbudsbestämmelser eller tillfogar en klient en skada som inte är ringa eller framkallar fara för en sådan skada. Detta ska gälla oavsett om skadan eller faran orsakats av olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med behandling inom hälso- och sjukvården. Straffet ska vara böter eller fängelse i högst . Den omständigheten att gärningsmannen på grund av bristande kunskaper och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran ska inte befria honom eller henne från ansvar. Information och vägledning om lagstiftning Med utredningens förslag till ny lagstiftning läggs ett större ansvar på den enskilde KAV-utövaren att kunna göra de bedömningar som krävs för säker vård. Branschorganisationerna har en viktig roll att säkerställa att deras medlemmar har den kompetens och utbildning som krävs och att medlemmarna är väl informerade om den nya lagstiftningen. Utredningen föreslår att uppdras att ta fram en vägledning kring lagstiftningen riktad till KAM-utövare, detta i samråd med de myndigheter som ska tillämpa lagstiftningen eller har expertkunskap inom området samt branschorganisationer. Vi föreslår dessutom att , som en förlängning av arbetet med vägledningen, sammankallar branschorganisationerna till en dialog om hur de kan vidareutveckla vägledningen inom sina respektive områden. I delbetänkandet (bilaga 5) har vi presenterat förslag om insatser från , inklusive möjligheten att göra branschöverenskommelser med KAV-utövares yrkesorganisationer. Utrymmet för hälso- och sjukvårdspersonal att använda vissa KAM-metoder Utredaren ska […] särskilt redovisa en bedömning av om den lagenliga skyldigheten för hälso- och sjukvårdspersonalen att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet innebär att det finns något utrymme för sådan personal att använda behandlingsmetoder enbart på den grunden att det är styrkt att metoderna i sig är oskadliga. Enligt patientsäkerhetslagen ska hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Rättsfall som avgjorts av visar dock att den som frångår kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet i vissa fall kan komma att undgå inskränkningar i eller återkallelse av sin yrkesbehörighet. De enda sanktionsmöjligheterna är då av arbetsrättslig natur. Under utredningens gång har vi mött en rad frågor relaterade till regleringen av komplementär och alternativ vård som inte tagits upp i vårt direktiv. Vi har inte penetrerat dem närmare men bedömer att de kan behöva statliga åtgärder. •För att stärka vårdsökandes ställning bör deras möjligheter att framföra klagomål förbättras. Här kan , och branschorganisationerna vara viktiga aktörer. •Konsumenternas möjligheter att göra välinformerade val behöver stärkas genom att tydligt avgränsa legitimerad och icke-legitimerad sjukvårdpersonal. Det är angeläget med en översyn av regleringen av skyddade yrkestitlar. Behovet är särskilt stort när det gäller utövare av olika psykologiska behandlingsmetoder. •Patientsäkerhetslagen innehåller särskilda straffbestämmelser för läkare och tandläkare vars behörighet upphört eller begränsats men som ändå obehörigen utövar läkarrespektive tandläkaryrket. Lagrådet har tidigare påpekat brister i denna lagstiftning, men bristerna har inte åtgärdats. En av inkonsekvenserna i nuvarande lagstiftning är att delegitimerade läkare och tandläkare regleras på annat sätt än andra yrkesgrupper inom vården som har blivit av med sin legitimation. Detta bör utredas ytterligare. •Om utredningens förslag genomförs behöver de följas upp. Mycket få av förslagen från tidigare utredningar som rört / KAV-området har förverkligats. Om våra pragmatiskt inriktade förslag ska förverkligas eller inte, kommer i stor utsträckning att bero på politisk vilja. I den mån våra förslag accepteras av regering och riksdag är det angeläget att implementeringen följs upp. och framåt har flera statliga utredningar hanterat juridiska frågor kring och . Dagens lagstiftning har sitt huvudsakliga ursprung i betänkande Lag om rätt att utöva läkekonsten (SOU 1956:29). Den resulterade i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, vilken till största delen alltjämt är gällande, men återfinns den i patientsäkerhetslagen (2010:659). Lagen innefattade ett förbud för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att behandla vissa sjukdomar (cancer, epilepsi och diabetes) och att behandla sjukliga tillstånd i samband med graviditet och förlossning. I lagen fanns också förbud att ge skriftliga behandlingsråd utan personligt möte (det som då benämndes ”brevkvacksalveri”), att ge allmän eller lokal bedövning genom injektioner, samt att behandla under hypnos eller med radiologiska metoder. Det blev förbjudet för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att behandla barn . Dessutom innehöll lagen ett allmänt förbud mot att tillfoga någon skada eller risk för skada, något som var knutet till straffbestämmelser. Efterföljande utredningar, (SOU 1989:60), Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) och (SOU 2008:117), har föreslagit vissa förändringar av lag. Förslagen har rört bl.a. utvidgat förbud att behandla vissa sjukdomar (t.ex. allvarliga psykiska sjukdomar), ändrade åldersgränser för behandling av barn och ändringar av andra detaljer i lagen. Inga av dessa förslag har genomförts. Däremot har bestämmelserna om utredning och behandling utförd av andra än hälso- och sjukvårdspersonal flyttats från en separat lag först till lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) och till patientsäkerhetslagen. fick 1999 ett regeringsuppdrag att utreda om det fanns behov av en ny samlad tillsynslagstiftning för all psykologisk verksamhet, dvs. en tillsyn som skulle gälla psykologiska verksamheter som bedrivs såväl inom som utom hälso- och sjukvården. Myndigheten fann inte skäl att införa särskild statlig tillsyn av utövare av psykologiska behandlingar utanför hälso- och sjukvården. fick ett uppdrag att se över behovet att begränsa rätten att behandla vissa allvarliga psykiska störningar utanför hälso- och sjukvården. Myndigheten såg en rad problem med en sådan begränsning som gällde bl.a. avgränsningar utifrån diagnoser, metoder eller patientgrupper. Man bedömde att det inte gick att hitta en entydig definition ”som träffar rätt patientgrupp” och som var juridiskt hanterbar. I stället hänvisade myndigheten till den mer övergripande bestämmelsen om straffansvar om den som bedriver verksamhet utanför hälso- och sjukvården tillfogar skada eller framkallar fara för skada. Lagstiftning i andra nordiska länder , och har separata lagstiftningar inom KAV-området. I regleras enbart frivillig registrering av alternativa behandlare, medan den specifika KAV-lagstiftningen är mer omfattande i och . En genomgående likhet mellan dessa länder är att det finns begränsningar för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att utöva KAV. I alla tre länderna är det t.ex. förbjudet att behandla smittsamma sjukdomar som medför en risk för allmänheten. I och finns det begränsningar vad det gäller behandling av allvarliga sjukdomar samt att genomföra medicinska ingrepp/operationer eller tillhandahålla behandling som kan medföra allvarlig hälsorisk för I båda länderna finns det dock undantag som gör att även andra än hälso- och sjukvårdspersonal under vissa förutsättningar kan behandla allvarliga sjukdomar. Norsk lagstiftning tillåter symtomlindrande behandling även vid allvarlig sjukdom. I är vissa utpekade metoder/ingrepp förbehållna hälso- och sjukvårdspersonal. En person som inte är hälso- och sjukvårdspersonal får inte utsätta någon för påvisbar fara vid behandling. Utredaren har i enlighet med direktivet utsett en expertkommitté med företrädare och utövare som har sakkunskap inom samt företrädare för forskare och utövare inom hälso- och sjukvården. Därutöver har företrädare för olika myndigheter under varit representerade i expertkommittén. Utredaren har inte strävat efter samsyn inom kommittén. Även om förslaget till ny lag delvis bygger på diskussioner med expertkommitténs medlemmar ligger ansvaret för förslaget uteslutande på utredaren. Nio sammanträdanden med expertkommittén har genomförts. Under samtliga sammanträden har kommittén diskuterat olika aspekter på lagstiftningen på /KAV-området. De två sista sammanträdena har helt ägnats lagstiftningsfrågor enligt tilläggsdirektivet.