sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Enligt , som tillsattes 1989 och vars betänk- ande låg till grund för LSS-reformen, var det primära syftet med per- sonlig assistans att förbättra möjligheterna att ge bättre livsbetingelser för personer med svåra funktionsnedsättningar genom ökad valfrihet och självbestämmande och kontinuitet i den personliga livssituationen. Ett annat syfte med reformen var att kommunerna genom stöd från socialförsäkringen skulle få avlastning för de toppkostnader som kan uppstå när omsorgsbehovet är stort. Ett basansvar skulle dock alltid finnas kvar hos kommunerna. I syfte att förstärka valfriheten för den enskilde ansåg utredningen att insatsen personlig assistans inte enbart borde ha formen av en rättighet att få insatsen. Kommunen borde även vara skyldig att ställa upp med ett ekonomiskt stöd om den enskilde ville ordna insatsen på annat sätt än genom kommunen. föreslog därför en administrativ konstruk- tion som innebar ett delat ekonomiskt ansvar mellan kommunerna och socialförsäkringen där kommunerna skulle vara kostnadsansva- riga för stödbehov och socialförsäkringen för tid därutöver. Många remissinstanser var emellertid kritiska till Handikapp- utredningens lösning med två huvudmän.4 Förslaget ansågs krångligt och flera remissinstanser pekade på problem med två beslutsmyn- digheter och skilda besvärsregler för kommunens respektive Försäk- ringskassans beslut. Ett flertal handikapporganisationer framhöll vikten av ett sammanhållet centralt kostnadsansvar. 11.2.2Motiven för dagens ansvarsfördelning Regeringen valde trots remissutfallet att gå vidare med Handikapp- utredningens förslag om ett delat ansvar för insatsen personlig assi- stans. I förarbetena till LSS angav regeringen att människor som av särskilda skäl behöver få viss samhällsservice, så långt möjligt bör få denna genom de samhällsorgan som normalt svarar för service av motsvarande eller likartat slag till alla människor. Vissa av de insatser som ska ingå i den nya lagen, är insatser av samma slag som kan ges av kommunerna inom ramen för deras verksamhet enligt socialtjänst- lagen och det var därför naturligt att ge kommunerna ett grundlägg- ande ansvar även för insatserna enligt den nya lagen, bortsett från 1992/93:159, s. 61. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun insatsen rådgivning och annat personligt stöd. Kommunerna ansågs också ha störst möjlighet att planera och att hålla samman det sam- lade stödet som ges till enskilda utifrån olika lagar och verksamheter.5 I anslutning till remissinstansernas kritik av förslaget om ett delat huvudmannaskap för personlig assistans anfördes bl.a. att det skulle kunna te sig naturligt att kommunerna gavs ett sammanhållet orga- nisatoriskt och finansiellt ansvar för att tillgodose enskildas behov av personlig assistans. Kostnaderna för personlig assistans kan emeller- tid i vissa fall uppgå till mycket stora belopp. I vissa kommuner kan det finnas bara några få personer med omfattande behov av personlig assistans medan det i andra kommuner av motsvarande storlek kan finnas flera personer som behöver sådan hjälp. Kommunernas eko- nomi kan i de senare fallen påverka benägenheten att ge insatsen. Särskilt för små kommuner kan stora problem uppstå om det finns flera personer som har omfattande behov av personlig assistans. Det borde därför tillskapas ett finansieringssystem som innebar att staten avlastar kommunerna kostnader för mer omfattande insatser i form av personlig assistans. Bedömningen i propositionen blev, till skillnad från Handikapp- utredningens bedömning, att staten borde ha hela kostnadsansvaret för personlig assistans i fall då en persons behov av assistans för den dagliga livsföringen översteg i genomsnitt. Kommunen skulle dock alltid ha ett basansvar för att den enskilde får insatsen utförd och för tillfälligt behov av assistans t.ex. under en semesterresa eller om assistenten tillfälligtvis inte kan utföra arbetet på grund av sjukdom. Ansvaret för stöd- och serviceinsatser enligt LSS är fördelat på tre huvudmän. Kommunen är huvudman för samtliga LSS-insatser med undantag för rådgivning och annat personligt stöd, vilket är en uppgift för . Lagen ger dock möjlighet att genom avtal mellan huvudmännen flytta över ansvaret för en verksamhet från landsting till kommun eller från kommun till landsting. När det gäller personlig assistans är ansvaret delat mellan staten och kommunen. Den som behöver personlig assistans för personlig 1992/93:159, s. 92. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om honom eller henne (grundläggande behov) under i genomsnitt mer än kan få assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken för samtliga behov. Det är då staten som ansvarar för prövningen av rätten till ersättning och finansieringen av insatsen. har kommunen ett delat ansvar för finansieringen avseende per vecka.6 Den enskilde kan sedan välja om han eller hon vill använda assistansersättningen för att köpa assistans, av en privat aktör med tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg () eller kommunen, eller för att själv anställa sina personliga assistenter. I andra fall är det kommunerna som ansvarar för att pröva rätten till och finansiera insatsen personlig assistans och insatsen kan till- handahållas antingen som biträde av personlig assistent eller som ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans och den enskilde kan då anlita en privat aktör med tillstånd från eller själv anställa sina personliga assistenter. Kommunen har ett bas- ansvar för insatsen, som bl.a. innebär att den alltid är ansvarig att utföra insatsen till den del behovet av stöd inte täcks av beviljade assistanstimmar eller det inte finns någon annan anordnare.7 I detta basansvar ingår också att tillhandahålla assistans och att finansiera den om det uppstår ett tillfälligt utökat behov av personlig assistans, till exempel under en semesterresa eller när ordinarie assistent är sjuk.8 Kommunen har ett samordningsansvar på så sätt att kommunen ska verka för att insatser som ska tas upp i individuella planer enligt LSS samordnas. Kommunen ska också fortlöpande bl.a. följa upp vilka som omfattas av LSS och vilka deras behov av stöd och service är, verka för att personer som tillhör personkretsen för LSS får sina behov tillgodosedda och informera om mål och medel för verksam- heten enligt LSS. Varje kommun svarar för inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommu- nen får det stöd och den hjälp som de behöver. Rätten till bistånd av olika slag, t.ex. hemtjänst, ledsagarservice, daglig verksamhet och boendestöd, regleras i 4 kap. socialtjänstlagen. Kommunerna ansva- rar därutöver även för färdtjänst och bostadsanpassning.9 1996/ 97:150, s. 138. 7jfr RÅ 2009 ref. 61. 1992/93:159, s. 72 f. och s. 177. 9Lagen (2018:222) om bostadsanpassningsbidrag och lagen (1997:736) om färdtjänst. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Sjukvårdshuvudmännen (landsting eller kommun) har ansvar för hälso- och sjukvård, varmed avses åtgärder för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador och ska tillhanda- hålla personer med funktionsnedsättningar habilitering, rehabilitering och hjälpmedel.10 utövar tillsyn över verksamhet enligt LSS och ansvarar även för tillståndsprövningen när det gäller yrkesmässig verksamhet enligt LSS. ansvarar, utöver assistansersättning, även för annat stöd till personer med funktionsnedsättning, såsom handikapp- ersättning, merkostnadsersättning, omvårdnadsbidrag, bilstöd och aktivitets- och sjukersättning. Personer med funktionsnedsättningar får således stöd från många huvudmän, även om det yttersta ansvaret för att personer med funk- tionsnedsättning får tillgång till stöd och service i tillräcklig omfattning ligger hos kommunen. Det finns ett särskilt utjämningssystem för LSS som syftar till att utjämna kostnaderna för dessa insatser mellan kommuner.11 Det beskrivs närmare i kapitel 16. 11.2.4Många har pekat på problem med delat ansvar för personlig assistans Frågan om ansvarsfördelningen när det gäller personlig assistans har berörts av flera statliga utredningar sedan LSS och trädde i kraft . Flera statliga myndigheter har också tagit upp problematiken i olika sammanhang. hade i uppdrag att redovisa förslag till hur kostnadsutvecklingen för assistansersättningen kunde begränsas. Utredningen avgav betänkandet Kostnader för den statliga assistans- ersättningen (SOU 1995:126). kunde iakttas en kraftig kostnadsök- ning för staten på grund av det ökande antalet assistanstimmar per person med sådant stöd. Detta förhållande ansågs ha flera orsaker, 108 kap. 7 § och 12 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 11Lagen (2008:342) om utjämning av kostnader för stöd och service till vissa funktionshindrade. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun bl.a. svårigheterna att avgränsa personlig assistans mot insatser enligt annan lagstiftning såsom hemtjänst, vårdartjänst och resurspersoner i barnomsorgen. Utredningen lyfte fram att kommuner agerat så att människor med svåra funktionsnedsättningar sökt och fått statlig assistansersättning i stället för en insats som kommunen borde ha stått för. Bedöm- ningen var att även om detta inte hade haft någon stor betydelse för kostnadsutvecklingen dittills, förelåg en avsevärd risk för att det skulle ske kostnadsförskjutningar från kommunen till staten om den dåvarande ansvarsfördelningen skulle kvarstå. I sam- manfattningen angavs följande: Den nuvarande ansvarsfördelningen mellan staten och kommunerna innebär ekonomiska motiv för kommunerna att förskjuta kostnader till staten via assistansreformen. Det gäller t.ex. frågan om personlig assi- stans i gruppbostäder, assistans i särskilda verksamheter och i samband med insatser för psykiskt funktionshindrade. Det delade ansvaret och assistansersättningens konstruktion ger inte heller några incitament för att bedriva verksamheten kostnadseffektivt, eftersom ansvaret för finansiering och verksamhet inte följs åt. Enligt min bedömning finns det därför mycket starka skäl för att kommunen skall bli huvudman för all personlig assistans, om en fram- tida kostnadskontroll och kostnadseffektivitet skall kunna säkerställas. Det innebär att insatsen personlig assistans helt skulle regleras i LSS och att lagen om assistansersättning kunde upphöra. Kommu- nerna skulle överta de direkta kostnaderna för assistansersättning och kompenseras för detta med statsbidrag. Med utgångspunkt från betänkandet föreslog regeringen ett antal åtgärder för att uppnå en bättre kostnadskontroll och vissa bespa- ringar inom den statliga assistansersättningen. De gällde en tidsram för beslut om assistansersättning, en definition av personlig assistans med de grundläggande behoven och en minimigräns vid i genomsnitt för rätt till assistansersättning, krav på särskilda skäl för rätt till assistansersättning för tid då en person vistas eller deltar i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet. Assistansersätt- ning föreslogs inte heller lämnas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen. Vid utskottsbehandlingen ansåg sig även kunna konstatera att vissa förskjutningar i ansvars- och kostnadsfördelning mellan staten och kommunerna hade skett. Exempel som gavs var att vissa kommuner anpassade eller gjorde om boenden främst i syfte att erhålla statlig assistansersättning. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun exempel utskottet redovisade var att personliga assistenter utnytt- jades i den kommunala och att medel för assistans ut- nyttjades på ett felaktigt sätt. Därför ansåg utskottet att det var viktigt att söka olika lösningar, dels för att få kontroll över kost- nadsutvecklingen, dels för att hindra kostnadsövervältring från kommunerna till staten. Utskottet delade därför i huvudsak reger- ingens bedömning av vilka förändringar som skulle göras.12 gick regeringen vidare med ytterligare ett av Assistans- utredningens förslag och gränsen mellan statens och kommunernas ansvar för assistansersättning justerades så att kommunerna alltid svarar för kostnader för personlig assistans för de första . Regeringen anförde i förarbetena att assistansersättningen måste utformas så att den stimulerar kommunerna till att pröva behovet av stödinsatser enbart utifrån den enskildes situation och behov.13 Det ska inte finnas ekonomiska incitament för kommu- nerna att omdefiniera behov av andra insatser till personlig assistans. Vidare bedömde regeringen att det sannolikt är vanligare att det är den enskildes önskemål om just stödinsatsen personlig assistans som resulterar i en sådan än att kommunerna söker omdefiniera behovet och därmed insatsen. Icke desto mindre behövde finnas attraktiva alternativ till personlig assistans, bl.a. för ökad valfrihet och integri- tet, och ett kommunalt finansieringsansvar för de 20 första assistans- timmarna skulle stimulera utvecklingen av sådana. Den parlamentariska föreslog i sitt betänkande Möj- lighet att leva som andra – Ny lag om stöd och service till vissa personer med funktionsnedsättning (SOU 2008:77) att staten skulle få det sam- lade huvudmannaskapet för insatsen personlig assistans. Eftersom den som uppfyller kriterierna för assistansersättning i praktiken har valfrihet mellan personlig assistans och andra alterna- tiva insatser är det inte anmärkningsvärt att det förekommer kost- nadsförskjutningar om den beror på att enskilde själv väljer att ansöka om assistansersättning. Sådana kostnadsförskjutningar, menade kom- mittén, är helt i linje med reformens intentioner. 1995/96: SoU15, s. 5 och 22. 1996/97:146, bet. 1997/98:SoU4. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun kom fram till att det är tydligt att när det handlar om kostnadsför- skjutningar öppnar regelverket för att den som uppfyller kriterierna för personlig assistans har rätt till denna när behovet inte tillgodoses på annat sätt. Det innebär att den enskilde har rätt till assistans även när andra huvudmän inte uppfyller sina skyldigheter. hävdade också att det kan ha betydelse att kom- muner har hårdare budgetrestriktioner än ; detta framfördes även av när myndigheten granskat assis- tansersättningen.14 En kommun har krav på att uppnå en budget i balans, medan restriktioner är mer indirekta. Sam- tidigt har kommunerna fler handlingsmöjligheter, eftersom de kan avstå från att utveckla och erbjuda alternativa stödformer. Kommittén anförde bl.a. följande.15 Det är främst det dubbla huvudmannaskapet för personlig assistans som leder till mer omfattande organisatoriska problem. I regel utreder och beslutar både kommuner och stat samma behov när en person ansöker om assistansersättning. Huvudmannalösningen kräver därför ett admi- nistrativt merarbete för åtminstone en huvudman. Vidare leder gränsen för rätt till assistansersättning till mycket ingå- ende utredningar av de grundläggande behoven. Många sökande upp- fattar myndigheternas intresse för hygien, toalettbesök etc. som när- gånget och kränkande. Det har dessutom uppkommit oklarheter om dessa utredningar och beslut. De kan skifta mellan de berörda huvud- männen, och dessutom regionalt inom och lokalt mel- lan kommuner. har det dubbla huvudmannaskapet bidragit till att ingen har ett övergripande ansvar för kvalitet i utförandet av den personliga assi- stansen eller för de samlade kostnaderna. Huvuddelen av all personlig assistans finansieras med assistansersättning, men staten har inget an- svar för den personliga assistansens utförande. Eftersom staten i övrigt inte har någon organisation eller andra for- mer för socialt stöd har denna del av huvudmannaskapet knutits till socialförsäkringen. Där saknas det redskap för att följa upp och ha till- syn av hur de offentliga och enskilda assistansanordnare som den assi- stansberättigade anlitar använder den utbetalade ersättningen och mot- svarar de kvalitetskrav som anges i lagstiftningen. 14Riksrevisionen (2004). Personlig assistans till funktionshindrade. 15SOU 2008:77, s. 369. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Kommittén ansåg vidare att även om det delade huvudmannaskapet för personlig assistans innehåller regler som syftar till att minska kost- nadsförskjutningar mellan huvudmän, är det osäkert hur effektiva dessa är. Mycket ansågs tyda på att det fortfarande fanns sådana incitament och att dessa kan ha förstärkts av det ökade antal timmar som genomsnittligt beviljas för personer med assistansersättning. LSS innehåller inte heller några styrmedel som säkerställer att kom- munala alternativ och komplement till personlig assistans är till- gängliga och har en sådan kvalitet att den enskilde i praktiken kan utnyttja sin valfrihet mellan likvärdiga insatser. Utredningen om assistansersättningens kostnader Utredningen om assistansersättningens kostnader drog i sitt betän- kande Åtgärder mot fusk och felaktigheter med assistansersättning (SOU 2012:6) slutsatsen att det delade huvudmannaskapet mellan stat och kommun vad gäller insatser till personer med funktionsned- sättning medför kraftiga ekonomiska incitament för övervältring av kostnader till assistansersättningen. Utredningen hade identifierat starka ekonomiska drivkrafter för både kommuner och landsting som kan leda till övervältring av kostnader till statens assistans- ersättning.16 I vilken utsträckning kommuner och landsting medvetet, eller omedvetet, agerar efter dessa drivkrafter är oklart, anförde utredningen. Det ansågs dock sannolikt att förekomsten av de ekono- miska drivkrafterna hade påverkat assistansersättningens kostnader. Det allvarligaste problemet med dagens konstruktion ansåg utredningen emellertid vara att ingen myndighet har ett ansvar för eller intresse av att hålla tillbaka en oförutsedd kostnadsutveckling.17 Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har på uppdrag av reger- ingen undersökt problem med nuvarande lagstiftning inom assistans- ersättningen.18 ISF ansåg att det delade huvudmannaskapet skapar problem. Enligt ISF behöver de boendelösningar som erbjuds inom 16SOU 2012:6, s. 297 f. 17SOU 2012:6, s. 331 f. 18Inspektionen för socialförsäkringen (2015). Brister i lagstiftning och tillämpning. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun ramen för LSS bli kostnadsneutrala, det vill säga ekonomiskt neutrala för kommunen i förhållande till assistansersättning. Myndigheten ansåg att det behövde skapas en situation som begränsar övervältring och risken för att assistansersättningen påverkar andra insatser, exempelvis huruvida individanpassade gruppboenden byggs eller inte. Härigenom skulle valet av stödinsats i första hand styras av enskildas behov och val och inte utifrån vad som blir mest ekono- miskt fördelaktigt för olika aktörer. ISF anförde vidare att det är otydligt vilket ansvar dels andra verk- samheter, så som skola och hälso- och sjukvård, dels andra huvud- män (kommun och landsting) har för andra stöd i förhållande till assistansersättningen. Sedan insatsen personlig assistans infördes har det till exempel inte klarlagts vad hälso- och sjukvården kan delegera till assistenterna att utföra, eller vem som bär ansvaret för den delegerade insatsen. Likaså är det inte klarlagt vad som ingår i ett normalt föräldraansvar och som därför ska räknas bort vid beräk- ningen av assistanstid. Inte heller är det beskrivet i vilka situationer den assistansberättigade kan få personlig assistans för tid i skola och barnomsorg. Ett delat huvudmannaskap för personlig assistans med- för alltså andra problem, till exempel vid gränsdragningen mellan assistansersättning, kommunala insatser och hälso- och sjukvård. I en tidigare rapport konstaterade ISF att det delade huvudmanna- skapet leder till administrativt merarbete för och kommunerna samt merkostnader för samhället.19 Det kan göras två separata utredningar för en och samma person som behovet kan bedömas olika. Detta kan te sig ytterst förvirrande och rätts- osäkert för den som behöver stödet. har analyserat kostnadsutvecklingen inom ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.20 Myndigheten menade att det gick att urskilja omfördelningar av kostnader mellan olika huvud- män i den officiella statistiken. Assistansersättningen föreföll ha ersatt den kommunala enligt socialtjänstlagen, för både yngre och äldre personer med funktionsnedsättning. Antalet perso- ner med personlig assistans enligt LSS hade också mins- kat. En slutsats i rapporten var att brukare måste ha möjlighet att 19Inspektionen för socialförsäkringen (2014). Assistansersättning och kommunala stöd till per- soner med funktionsnedsättning. 20Socialstyrelsen (2008). Personlig assistans enligt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun välja kommunala insatser av god kvalitet i stället för personlig assis- tans eller som ett komplement. Den samlade bedömningen var att från ett samhällsperspektiv var det möjligt att få ut mer av resurserna till personer med funktionsnedsättning. För att nå detta fordras en helhetssyn på samhällets insatser och ett sektorsövergripande per- spektiv, där det gäller att finna en bra balans mellan individuellt ut- formade lösningar och verksamheter eller åtgärder för alla.21 SKL om funktionshinder och delaktighet kommuner och landsting (SKL) har antagit ett positions- papper om funktionshinder och delaktighet som bl.a. behandlar indi- viduella stöd.22 SKL menar att staten ska vara ensam huvudman för personlig assistans. Ställningstagandet bygger på kostnadsutvecklingen för insatsen och de många nackdelar som finns med dagens ansvars- fördelning; otydlighet för den enskilde kring ansvarsfördelningen, dubbel handläggning, dubbla processer i domstolarna och risk för kostnadsövervältringar. Vid möten med referensgrupperna, bestående av brukarorganisationer, företrädare för anordnare av personlig assistans och för arbetsmark- nadsorganisationer har framkommit att det finns problem med det delade ansvaret för personlig assistans. Motsatsen har också framförts, att man inte ser något problem med att ansvaret delas mellan staten och kommunerna men att det behövs kontroller av att kommunerna tillhandahåller stödet på ett bra sätt. De problem som lyfts fram har varit att personer hamnat mellan stolarna och skickas fram och till- baka mellan huvudmännen samt att behoven av stöd då bedöms olika. Den dubbla handläggningen upplevs som onödig. Brukarorga- nisationerna har lyft att det delade huvudmannaskapet är roten till mycket elände och att det inte för kvalitet. Anordnarna av assistans har pekat på att man ser vilka kostnader staten har för assi- stansersättningen men att man saknar begrepp om vilka kostnader kommunerna har för assistansen och att det finns två olika delar i 21Socialstyrelsen (2008). Personlig assistans enligt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. 22Sveriges Kommuner och Landsting (2017). Funktionshinder och delaktighet. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun detta, beslutandet och finansieringen. Det stora problemet är att människor bollas mellan huvudmännen och ingen fångar upp dem, vilket är förödande för den enskilde men också för de som tillhanda- håller assistansen. Om det enbart finns en som ansvarar för den personliga assistansen skulle det öka effektiviteten. 11.2.5Principer och perspektiv för att fördela ansvar mellan huvudmän Ansvaret för de uppgifter i samhället som vi är överens om ska vara gemensamma kan fördelas mellan olika huvudmän utifrån flera prin- ciper och valen kan göras med utgångspunkt från skilda perspektiv.23 Vi anser att medborgar- och brukarperspektivet och den kommunala självstyrelsen är det som har störst betydelse när det gäller frågan hur ansvaret för LSS och personlig assistans bör fördelas mellan olika huvudmän. LSS är en rättighetslagstiftning med uttalade syften och mål. Verk- samhet enligt LSS ska främja jämlikhet i levnadsvillkor och full del- aktighet i samhällslivet för dem som tillhör lagens personkrets. Målet ska vara att den enskilde får möjlighet att leva som andra.