sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Utvärderingen är dock försiktig med slutsatser eftersom de inte vet Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården om det beror på behov som inte tillgodosetts eller på grund av att utbudet ökat. Patienter och läkare har olika uppfattning om hur pass integrerade de digitala tjänsterna och mottagningstjänsterna är. Läkarna hade gene- rellt sett en positiv bild medan det varierade mer hos patienterna. De patienter som listar sig hos BGPaH är yngre och har det bättre ekonomiskt ställt jämfört med en genomsnittlig GP Practice i och . En stor majoritet () är gamla och två tredjedelar bor i områden där en stor andel har det gott ställt ekonomiskt. Eftersom de är unga, arbetar heltid och bor i görs också antagandet att det är mindre troligt att de har omsorgsansvar för någon annan, exempelvis en familjemedlem. Patienterna har bättre hälsotillstånd än genomsnittet, även ned- brutet per ålderskategori. Historiskt har de använt rådgivningsnum- ret 111 och besökt akutmottagning mer än förväntat givet deras ålder. De värderar att kunna prata med en läkare snabbt, och de söker efter information. De vanligaste angivna orsakerna till att lista sig hos BGPaH var att det är bekvämt och det ger enklare tillgång till läkare. Data visar en trend att användandet av 111 och akutmottag- ning ökar månaderna innan litsning hos BGPaH, vilket kan indikera att de listar sig på grund av ett specifikt vårdbehov. Äldre, och personer med mer komplexa vårdbehov är inga stora användare av BGPaH. Överlag är de listade patienterna nöjda med BGPaH och de verkar ha gjort ett informerat val när de listade sig där. Det de framför allt är nöjda med är användarvänligheten och att det är enkelt att boka en konsul- tation. Nöjdheten är dock lägre vad gäller mottagningsbesök och då särskilt antalet kliniker, väntetider och hur långt de behövde resa. Patienterna är positivt inställda till kvaliteten på vården. Majori- teten ansåg att den var bättre än deras förra GP Practice. Några upp- gav att administrativa aspekter och brist på kontinuitet drog ner deras nöjdhet med vården. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Majoriteten har gjort ett informerat val när de listat sig. Majori- teten förstod att de inte längre skulle vara listade på sin gamla när de listade sig hos BGPaH, lägst förståelse rörde hur mot- tagningsbesöket fungerade. BGPaH har en högre grad av patienter som listar om sig till ny utförare. Vanligtvis skedde detta . Majoriteten av de som omlistade sig återvände till där de var listade tidigare. De som slutat använda eller hade för avsikt att sluta använda BGPaH hade i mindre utsträckning också förstått hur servicen fungerade när de listade sig. Det fanns tre huvudsakliga anledningar till varför dessa patienter hade listat om sig efter BGPaH: missnöje med kvaliteten på vården, en önskan om att kunna boka ett mottagningsbesök utan att behöva ha ett digitalt möte först och en förändring i vårdbehov. Professionerna och deras erfarenheter BGPaH har många som arbetar för dem och majoriteten arbetar hemifrån. Inhyrda läkare tas in vid behov. Läkarna är yngre jämfört med hela läkarkåren och de flesta kombinerar arbetet med att också arbeta på en GP Practice. Läkarna har sökt sig till BGPaH eftersom det erbjuder en bättre möjlighet att kombinera med privatliv och för att det erbjuder en möjlighet att arbeta inom en innovativ verksam- het. De är frustrerade över arbetet inom de traditionella GP Practices och särskilt med långa arbetsdagar och ökande arbetsbörda. Läkarna som arbetar för BGPaH är mycket nöjda. Det som fram- för allt framhålls är arbetsmiljön, autonomin, flexibiliteten och graden av självständighet, möjligheten att kombinera med familjeliv och möjligheten att utvecklas karriärmässigt. De ansåg att deras arbets- börda är bättre hanterad inom BGPaH jämfört med andra arbets- platser. Bland de som framhöll något mindre bra betonades att de kände sig avskärmade från patienterna de behandlade eftersom de inte bor i samma område, och på grund av vissa tekniska problem med video. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Ungefär hälften av de listade patienterna uppger att de använder tjänsten oftare än de använde sin förra GP Pratcice. De använde inte övrig vård mer. BGPaH skriver ut antibiotika i låg utsträckning jäm- fört med andra CCG:er och nationellt, kontrollerat för ålder och kön. Om modellen skulle införas nationellt skulle det behövas många läkare och en utbyggd it-infrastruktur. Utvärderingen visar också att dagens ersättningsmodell inte läm- par sig för denna typ av primärvårdssystem givet att patienterna är friskare men konsumerar mer vård. 10Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården I detta kapitel ger utredningen dels en problembild kring dagens situation, dels en konsekvensanalys över att låta dagens situation fort- löpa. Vi redogör också för de alternativa vägar framåt vi har övervägt och de utgångspunkter som vi ser som viktiga för framtidens system. 10.1Krock mellan decentraliserat system och nationell digital vård Digitalisering utvecklas nu inom i stort sett alla delar av vården. har offentligfinansierade vårdutförare med digital profil, s.k. nätläkare, växt i snabb takt. Utredningen ser att det, inte minst utifrån patientperspektivet, finns mycket positivt att hämta i digitala arbetssätt och att det erbjuder stor potential för att göra vården mer effektiv och tillgänglig. Den snabba framväxten av dessa aktörer har också bidragit till att digitaliseringen i vården har tagit ett stort kliv framåt. växer digitala verksamheter nu vid sidan av det övriga hälso- och sjukvårdssystemet inom primärvården. Dagens system vad gäller reglering, lagstiftning och styrning är inte avsett för den typ av nationellt vårdutförande som nätläkarna erbjuder. Vårdens informationsinfrastruktur är inte integrerad och stödjer därmed inte ett nationellt vårdutbud. Likaså ser utredningen att det sätt på vilket landstingen väljer att tillämpa befintliga regler, få negativa konsekven- ser. Vidare skapar det särskilda ersättningssystem som tagits fram för denna typ av vårdkontakter snedvridande incitament för utförarna Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården och hindrar den integration som utredningen ser som en viktig utgångspunkt för omställningen mot en nära vård (se avsnitt 6.1.2). Det behövs vissa systemförändringar för att den fulla potentialen i de digitala arbetssätten ska kunna realiseras för patienter och för systemet samt för att det ska bli lika förutsättningar vad gäller incita- ment för innovation för alla olika typer av utförare. Det behövs också tydliga ramar för att olika typer av utförare ska kunna ta till- vara de innovationer som just nätläkarbolagen arbetar med. Utred- ningen ser sammanfattningsvis att det behövs ett sammanhängande, integrerat och långsiktigt hållbart system oavsett var, eller i vilken form vården ges. 10.1.1Digitala verktyg är en tillgång för såväl patienter och professioner som för hela systemet Vision e-hälsa 2025 slår fast att ”[ska] vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter. Med hjälp av e-hälsa ska individen vara i centrum, verksamheter få hjälp att utv- ecklas och vården och omsorgen ska vara jämlik, effektiv, tillgänglig och säker.” För patienter finns stora möjliga vinster i digitaliseringen av pri- märvården. I stället för att sitta i telefonkö givna tider för att kom- municera med sin valda utförare borde det vara en självklarhet att kunna kontakta utföraren via exempelvis en hemsida eller app, och att kunna påbörja en kontakt oavsett dag och oavsett tid. De flesta ärenden som primärvården hanterar är inte akuta av det slag att de kräver omedelbar respons. En asynkron kontakt med vårdgivaren, den valda läkaren eller teamet där en kontakt kan påbörjas och patienten därefter får svar i ett senare skede är fullt logisk och bespa- rar patienten och professionerna mycket tid. Likaså kan det när det bedöms lämpligt bespara patienten tid att ha direkt kontakt med sin vårdgivare via exempelvis en app, i stället för att gå till vårdcentralen. På liknande sätt förenklade en gång telefonen möjligheten att få kontakt med vården. Vi ser också att det finns en möjlighet till ökad flexibilitet och bättre arbetsmiljö för vårdpersonal att kunna utföra delar av det patientnära arbetet från annan plats och på andra tider av dygnet jäm- fört med de tider som en vårdcentral eller klinik normalt sett håller öppet . Vårdens professioner tillhör inte de yrkesgrupper som i SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården nuläget kan arbeta hemifrån eller från annan ort på samma sätt som många andra kan. Något som är värdefullt för att få omväxling, känsla av ökad autonomi och för att få vardagen att gå ihop. Digitala verktyg kan också vara värdefulla för hela verksamheten, inklusive både patienter och professioner, vad gäller att samla in anamnes, vägleda patienter till rätt vårdnivå eller rätt profession, monitorera etc. Patienten slipper upprepa sin sjukdomshistoria och när behov finns för ett möte finns nödvändig bakgrundsinformation redan på plats och tiden kan användas till det som är viktigt att av- handla på plats. Med de utmaningar som primärvården och hela vården står inför med åldrande befolkning, ökad efterfrågan, begränsade resurser och långsiktig kompetensförsörjning är det helt nödvändigt att vården i stort utvecklar sina arbetssätt och tar till vara de möjligheter till effektivisering som digitaliseringen erbjuder. 10.1.2Tillgängligheten främjas men vårdkonsumtionen är ojämnt fördelad Svensk primärvård har länge lidit av bristande tillgänglighet. Det är inte ovanligt att tider på vårdcentralen är uppbokade framöver. Dessutom har de flesta vårdcentraler särskilda tider för tele- fonbokning eller telefonrådgivning och drop in-tider försvinner snabbt. Sammantaget finns incitament att som patient söka sig någon annan- stans än till den valda utföraren; om ärendet är av akut art, inte sällan till sjukhusets akutmottagning. Om ärendet är mindre akut är det istället vanligt att ringa till olika vårdcentraler tills man hittar en som har tid. I detta sammanhang har de s.k. nätläkarna revolutionerat tillgäng- ligheten i primärvården. Dels vad gäller den snabba tillgången till kvalificerad bedömning av läkare eller annan profession. Dels vad gäller möjligheten till asynkron kontakt, så att patienten kan påbörja ett ärende via exempelvis app och sedan kan invänta svar, i stället för att sitta i telefonköer och anpassa kontakten till särskilda tider. Det finns olika mekanismer som ligger bakom förutsättningarna att hålla hög tillgänglighet hos en utförare. Det kan konstateras att digital vård ersätts per besök medan vårdcentraler framför allt ersätts med kapitering. En ersättning per besök styr mer mot tillgänglighet än vad kapitering gör. Vidare arbetar de digitala aktörerna ofta med Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården nationell resurspoolning, dvs. en organisation av arbetet som gör att första lediga läkare eller sjuksköterska tar nästa patient oavsett var de båda befinner sig. Detta arbetssätt kan återfinnas på vårdcentra- lers drop-in mottagningar och hos 1177, men är inte det vanligast förekommande sättet att organisera en vårdcentral. Även det arbets- sättet öppnar för mycket hög tillgänglighet, men inte för relationell kontinuitet, vilket också kan innebära lägre effektivitet i mötet. Slut- ligen har digitala aktörer framför allt medarbetare som arbetar extra timmar vid sidan av sitt vanliga arbete, medan vårdcentraler vanligt- vis har heltidsanställda medarbetare. har konsumtionen av denna typ av tjänster, än så länge, varit ojämnt fördelad (se kapitel 9). Det vi vet är att yngre konsume- rar mer än äldre, att kvinnor konsumerar mer än män, och att per- soner som bor i tätbebyggda och socioekonomiskt starka områden konsumerar mer än personer som bor i glesbygd, landsbygd och socioekonomiskt svagare områden. Vi vet inte tillräckligt om behovs- bilden eller om huruvida denna konsumtion kommer från en tidigare för låg konsumtionsnivå. Det kan finnas en risk för omfördelning från mer behövande eftersom äldre generellt sett har sämre hälsa. Även folk som bor i glesbygd tenderar att ha sämre hälsa än folk i städer. Å andra sidan har kvinnor ett större vårdbehov än män. Det är troligt att vissa typer av tjänster behöver finnas på mark- naden ett tag för att få en ökad spridning i användandet. Yngre män- niskor i städer tenderar också att tillhöra s.k. ”early adopters”, dvs. är först ut med att använda nya tjänster. ser vi också att det behövs mer fokus på att kunna bistå personer med stora behov via olika kanaler. Digitala vårdtjänster för olika behov Som vi konstaterat ovan är en central fråga för hälso- och sjukvår- dens utveckling dess förmåga att hantera och anpassa sig till patien- ters olika behov och förutsättningar. Ett återkommande sätt att beskriva detta är att grovt förstå patienters behov i fyra kategorier: enkla, komplicerade, kroniska och komplexa. SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården alla dessa kategorier av behov och det är därmed en särskild utma- ning att skapa en diversifierad vård som både möter behoven hos vårdens storkonsumenter (som särskilt återfinns i kategorierna kro- niskt och komplext) och hanterar det tryck som kommer av en stor efterfrågan (som särskilt återfinns i kategorin enkelt). När digitala vårdtjänster diskuteras finns en tendens att dra ut- vecklingen över en kam men vi menar att det går att urskilja två utvecklingsspår beroende på vilka behov patienterna har. Hög tillgänglighet för enkla behov De senaste årens utveckling av digitala vårdtjänster inom primär- vården har ett tydligt fokus på vad som kan beskrivas som enklare behov. Detta understryks av karaktären hos de vanligaste ärendena som hanteras i de rent digitala vårdtjänsterna , övre luftvägsinfektion, hudutslag, hosta, urinvägsinfektion, springmask, impetigo, förnyelse av recept, tonsillit och ögoninflammation. Men en lika tydlig indikation på detta är att det i många fall saknas möj- lighet att inom den egna verksamheten eller genom en förutbestämd hänvisning på ett sammanhängande sätt ta hand om patientens besvär i de fall de kräver en fysisk undersökning eller behandling. Det är redan utifrån de konsumtionsdata som finns (se kapitel 9) tydligt att det som eftersökts av patienter som använt de rent digitala vårdtjänsterna är den snabba tillgängligheten och den flexibilitet det innebär att inte behöva uppsöka fysisk vård. Snabb tillgänglighet skapar trygghet. Det pågår flera oberoende studier som mer systematiskt bl.a. ska undersöka patienters erfarenheter eller uppfattningar om detta. Men den mer anekdotiska information som utredningen tagit del av styrker att särskilt småbarnsföräldrar och yngre eller personer i yngre medelåldern söker snabb tillgänglighet som ett medel för att lösa ”vardagspusslet” (se även 2018). Vid en jämförelse av tillgänglig- hetsdata är det dessutom tydligt att de digitala vårdtjänsterna har korta väntetider jämfört med många fysiska vårdcentraler. De digitalt profilerade vårdutförarna organiserar också till stor del verksamheten efter att tillhandahålla hög tillgänglighet och inte främst relationell kontinuitet. Som beskrivits i avsnittet ovan hand- lar det om att poola resurser så att patienten som ringer 1177 eller till ett så kallat nätläkarbolag får konsultera första bästa lediga läkare Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården eller sjuksköterska eller annan profession, och eftersom de inte behö- ver befinna sig på samma plats går det ofta att ordna snabbt. Komplicerade och komplexa behov Uppmärksamheten och debatten kring digitala vårdkontakter har mest handlat om enkla behov. Långsiktigt är sannolikt poten- tialen för effektivisering större avseende patienter med kroniska sjuk- domar och mer komplexa behov. Digitala kontakter ihop med själv- monitorering, via t.ex. appar och enklare teknisk apparatur, har en stor potential att förbättra vården. Potentialen för ökad patientcen- trering är stor. Patienter med komplexa behov har i högre grad kon- tinuitetsbaserad kontakt med vården . Digitala kontaktvägar har störst potential att effektivisera vården i ett kontinuitetsbaserat system där man växlar digitala kontakter med fysiska besök och där digitaliseringen används som hjälpmedel för att koordinera olika vård- insatser (se 2018). Dagens ersättningssystem och dagens styrning främjar inte en utveckling mot ökad användning av digitala kontakt- vägar för patienter med komplexa behov. Snarare är de utformade så att fragmentiseringen riskerar öka och samordningen försvåras. En vanlig invändning när det gäller äldre patienter med komplexa behov är att dessa i stor utsträckning lider av s.k. digitalt utanför- skap, dvs. behärskar inte datorer och andra digitala hjälpmedel. Själv- klart är det därför viktigt att vården förmår ta hand om även invånare som inte vill hantera eller av olika anledningar, t.ex. bristande kogni- tiv förmåga, inte klarar att hantera digitala hjälpmedel. Vi får inte digitalisera så att dessa kategorier riskerar få sämre vård. Man kan härvidlag jämföra med debatten som uppstått kring det kontantlösa samhället. är det viktigt att poängtera att man inte ska underskatta äldres förmåga att hantera digitala hjälpmedel, inte minst eftersom moderna surfplattor och andra hjälpmedel ofta är för- hållandevis enkla att hantera. I har man prövat olika digi- tala hjälpmedel och det visade sig att äldre med glädje hanterade en surfplatta för att få kontakt med ”mitt vårdteam”. Vården hjälpte vissa patienter att gå från ett digitalt utanförskap till ett digitalt innan- förskap. Självklart varierar möjligheterna att använda digitala kontakt- vägar och arbetssätt beroende på diagnos och situation. SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården är nu i färd med att sjösätta ett system för nationell kunskapsstyr- ning. Det är angeläget att systemets olika grupperingar får ett tydligt uppdrag att vid framtagande av nya riktlinjer inkludera rekommen- dationer kring användning av digitala kontaktvägar. Digital vård kan aldrig fullt ut ersätta vårdmötet Den ökade digitaliseringen kommer att kräva avvägningar för huvudmännen vad gäller etableringar och närvaro av exempelvis vård- centraler. Som vi såg i exemplet med Region i kapitel 9 skapade virtuella hälsorum en möjlighet att garantera ökad närvaro av vård i glesbygd. finns det också risker för just glesbyg- den och landsbygden. Ju mer vård som utförs digitalt, och ju mer patienter och medborgare efterfrågar digital vård, desto större risk är det att en vårdcentral belägen i glesbygd överväger att stänga. Jäm- för exempelvis med bankkontor sedan banktjänster digitaliserats. Att vård som kan utföras digitalt utförs digitalt är givetvis bra i det fall det ökar kvaliteten eller ger tidsvinster för olika aktörer, men det är inte bra om en sidoeffekt blir att de som faktiskt behöver möta vården fråntas den möjligheten. Det är svårt att se en framtida utveck- ling där primärvårdsuppdraget fullt ut kan utföras digitalt, som det är svårare för vårdcentraler att ”gå runt” i gles- bygdsområden. Detta kan innebära att det blir än viktigare att lands- tingen hittar alternativa vårdvalsuppdrag eller andra former för etablering i glesbygd, ju mer vård som utförs digitalt. 10.1.3Det pågår en integration av fysisk och digital vård men den är inte tillräcklig Ett av de största problemen med dagens utförande av digital vård inom primärvården är bristen på integration mellan olika verksam- heter. Integration i det här sammanhanget syftar på två olika men närliggande frågor. Integration syftar dels på möjligheten att dela information och it-system som stödjer det. Anledningen att denna fråga särskilt aktualiseras på grund av de s.k. nätläkarbolagen är att de systematiskt använder sig av utomlänsvård, och erbjuder sina tjänster nationellt, till skillnad från vanliga vårdvalsutförare som huvudsakligen via avtal Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården bedriver vård inom ett landsting. Det gör att fler patienter , möj- ligen ovetandes, blandar vårdkonsumtion från olika landsting, vilket gör att effekterna av integrationsbristen blir större. Integration syftar dels på huruvida utföraren tar ett ansvar för att tillhandahålla alla delar av vården, såväl fysiska som digitala kontakt- vägar, dvs. att den digitala och den fysiska vården integreras, vilket brister . Särskilt intressant i denna utveckling är att i stort sett alla erkänner dessa problem. Patienter, professioner, traditionella vårdvalsutförare, nätläkarbolag och huvudmän pekar alla på samma sak: integrationen behöver bli bättre. Flera landsting har upphandlat plattformar för kommunikation och anamnesupptagning m.m. har flera av dem också för- sökt kopiera de arbetssätt som de digitalt profilerade vårdutförarna använder sig av, särskilt genom att bygga upp de digitala arbetssätten separat och inte integrerat med befintliga vårdcentraler. I sin tur har en effekt av det varit att man snarare drivit på utvecklingen mot att vård som bedrivs digitalt växer i ett parallellt system, i stället för att integreras i vårdvalssystemen. Både landstingsdriven och delvis privat- driven vård utvecklar parallella system där fysisk mottagningsvård utförs av en typ av aktörer som ersätts på ett sätt, som digital vård huvudsakligen utförs av andra aktörer inom landstings- driven vård baserat på ett annat ersättningssystem. Samtliga initiativ styr mot ökad tillgänglighet, men styr bort från kontinui- tet som är en avgörande faktor för att öka patienternas förtroende för vården. Det finns visserligen vissa tecken på en ökande integration, i form av att utförare erbjuder både digital och fysisk vård. Traditionella vårdvalsutförare i såväl privat som offentlig regi arbetar med att upp- handla plattformar och utveckla arbetsformer för att erbjuda digitala kontakter, ibland inom ramen för den fysiska vården. S.k. nätläkar- bolag sluter avtal med vårdcentraler, laboratorier, och inte minst förvärvar vårdcentraler. I den här delen går det alltså i rätt riktning men utredningen bedömer att integrationen behöver gå betydligt längre. Det handlar framför allt om att den digitala vården kan konsumeras isolerad från övrig vård. Integrationen vad gäller informationssystemen står i stort sett still och stampar. Det finns en stor och snabbt ökande frustration inom vården att det trots olika utredningar inte hänt någonting. SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården Denna frustration ökar i takt med ökad insikt om behovet av sam- verkan över olika gränser, inte minst gränsen mellan kommun och landsting. 10.1.4Debatten om nätläkare bygger till viss del på förenklingar men kunskapsläget är lågt I den debatt som har väckts i kölvattnet av s.k. nätläkares intåg i öppenvården behandlas ofta bolagen som att de alla arbetar utifrån samma verksamhetsidé, trots att de skiljer sig avsevärt på vissa om- råden. Vissa arbetar med att utveckla triage och anamnesupptagning via artificiell intelligens, andra med att utveckla mänskligt triage kombinerat med anamnes via chatt. Vissa arbetar med besök i realtid, medan andra har vårdbesök som pågår asynkront och främst sker via chattfunktion. Många av de s.k. nätläkarbolagen är ledande i utvecklingen av it- plattformar och verktyg, och bidrar även med effektiva arbetssätt. Den popularitet de åtnjuter bland patienter sätter också ljus på de stora brister som finns i övrig primärvård.