sou · H7B326 · 2019-06-03 00:00:00 — Anledningen till detta är att aktuella riktlinjer för akut omhändertagande av patienter med svår nytillkommen hjärnskada har skärpts och inkluderar intubation och respiratorbehandling tidigt i förloppet i syfte att säkra luftväg och ventilation så att hjärnskadan inte förvärras, chansen för överlevnad ökar och tid vinns för prognostisering under för patienten optimala förhållanden (Ref 10). Om frågan skulle uppstå om att inleda elektiv ventilation enkom för att möjliggöra organdonation, så kan det bero på att en läkare försummat att intubera och ventilera patienten innan brytpunkten (Ref 11). Vad gäller från beslut om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling och fram till att donationsviljan är utredd? Under förutsättning att donationsviljan utreds efter beslutet att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling, så är det osannolikt att överstiger . I ”, verksamhetschefer och personal. Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling.” (Ref 9) står det ”När det under pågående respiratorbehandling finns en misstanke om att patienten utvecklar total hjärninfarkt kan hälso- och sjukvården upprätthålla vård och behandling av vitala funktioner och fortsätta med det fram till dess att diagnostiken, enligt läkares bedömning, har varit möjlig att genomföra. Vården bedrivs för att man ska få en rimlig grund för prognoser och kunna ta ställning till hur fortsatt vård ska bedrivas, eller för att säkert kunna konstatera att patienten utvecklat total hjärninfarkt. (6 kap. 1 § PSL)” I analogi med detta ”kan hälso- och sjukvården upprätthålla vård och behandling av vitala funktioner och fortsätta med det fram till dess att” donationsviljan är utredd. Om inte tid ges för att utreda donationsviljan så omöjliggörs organdonation i . Hur länge får organbevarande behandlingar fortgå efter det att donationsviljan är utredd och samtycke till donation erhållits i väntan på att patienten ska avlida? Denna fråga är omöjlig att besvara med en tidsangivelse. Skälen till detta är flera. För det första är tiden från att den akut livshotande hjärnskadan inträffar och fram till beslut om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling inte definierad eller reglerad. Det innebär att graden av hjärnskada varierar från patient till patient samtycket erhålles. Hos en gammal patient som har många andra belastande sjukdomar redan innan den akuta hjärnskadan inträffar, kan beslutet om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling tas tidigare i förloppet, än hos en ung tidigare helt frisk patient. När det gäller svår nytillkommen hjärnskada till följd av hjärtstopp så har Svenska HLR- rådets expertgrupp 2017 publicerat följande rekommendationer för bedömning av neurologisk prognos efter hjärtstopp (Ref 12): ”Tillräckligt säker prognos för dåligt neurologiskt utfall (död eller svår funktionsnedsättning) efter hjärtstopp föreligger om patienten är fortsatt medvetslös (inget svar eller sträckmönster vid smärtstimulering) och utan bidragande effekt från sederande läkemedel under följande förutsättningar. TIDIGAST 3 DYGN () efter hjärtstoppet med minst ett av dessa fynd: bilateralt bortfall av ∙bilateralt bortfall av N20-svaret vid undersökning av sensorisk reaktionspotential. TIDIGAST 4 DYGN () efter hjärtstoppet med minst två av dessa fynd: ∙myoklont status som debuterat <48 timmar efter återkomst av spontan cirkulation ∙höga NSE-värden vid 48 och samt en stigande trend mellan värdena 24 och efter återkomst av spontan cirkulation ∙högmalignt EEG-mönster på registrering ca efter återkomst av spontan cirkulation eller senare ∙omfattande tecken på anoxisk/ischemisk skada på DT-undersökning av hjärnan eller MR- undersökning av hjärnan 3–efter hjärtstoppet.” Noteras bör att rekommendationen anger ”(), alternativt ”()”. Ingen motsvarande rekommendation finns för bedömning av neurologisk prognos efter svår nytillkommen hjärnskada av andra orsaker än hjärtstopp. Prognostiseringen sker då utifrån ”vetenskap och beprövad erfarenhet”, vilket i praktiken är ” enligt läkares bedömning”. Det medför en risk för att patienter som har svår nytillkommen hjärnskada till följd av stroke eller trauma, kommer i åtnjutande av intensivvård under betydligt än hjärtstoppspatienter och beslut om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling fattas efter kortare observationstid än för hjärtstoppspatienter. För det andra är tiden från akut svår hjärnskada till ”inklämning” och total hjärninfarkt olika hos olika patienter. Hos äldre och alkoholiserade patienter krymper hjärnan med tiden och det finns mer utrymme i skallen för en skadad och svullen hjärna, jämfört med hos en ung och tidigare frisk person. Detta kan medföra att en och samma skada kan leda till total hjärninfarkt hos en ung person, men tar betydligt eller kanske aldrig inträffar hos en person där hjärnan inte fyller hela utrymmet innanför skallbenet. I en färsk prospektiv studie publicerad i World Neurosurgery studerade författarna 102 patienter som inlades på neuro-IVA med svår nytillkommen hjärnskada till följd av trauma, stroke eller hjärnblödning och som uppvisade kvarstående förlust av flera hjärnstamsreflexer (ref 7). Syftet med studien var att finna enkla kriterier för att identifiera patienter på neuro-IVA där fortsatt intensivvård inte är meningsfull. 72 av patienterna avled efter i medelvärde (medianvärde ) och 23 förblev komatösa, ”locked-in” eller vegetativa. Även om denna studie inte är designad för att ge svar på hur länge det är rimligt att fortsätta vård av en patient efter samtycke till organdonation och i väntan på döden, så belyser den spannet som det tar för en svårt hjärnskadad person att avlida till följd av hjärnskadan. Mitt förslag till skrivelse som svar på frågan i kursiv stil ovan är: ”När det under pågående respiratorbehandling fattats beslut om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling och samtycke till organdonation erhållits kan hälso- och sjukvården upprätthålla organbevarande vård och behandling och fortsätta med det fram till dess att patienten utvecklat total hjärninfarkt och avlidit, alternativt till dess att en specialistkompetent läkare i samråd med en annan specialistkompetent läkare bedömt att organbevarande vård och behandling ska avbrytas. Vården bedrivs för att bevara organens funktion inför en eventuell transplantation.” Finns det någon som helst risk för att en medvetslös eller sederad person kan uppleva smärta eller lidande och är det någon skillnad om den är döende? Medvetandets gåta söker såväl fysiker, matematiker, neurobiologer, filosofer, etiker som teologer svaret på. Den australiensiske filosofen och medvetandeforskaren har utnämnt den till The hard problem. Enligt en artikel i och Framsteg 2018 Nr 5 hoppas en av världens ledande forskare om medvetandet, som är chef för science i , att forskningen om medvetandet leder till en fungerande medvetandemätare . Inom sjukvården används i dagligt praktiskt bruk ansiktsuttryck, pulsfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens, pupillreaktioner och muskelrörelser som uttryck för att en okontaktbar patient upplever smärta eller lidande. Risken för att en medvetslös person, för vilken det beslutats att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling och där samtycke till organdonation erhållits, kan uppleva smärta eller lidande får bedömas som mycket liten eller obefintlig. Eftersom patienten är aktuell för organdonation är den per definition döende eller död. Oavsett orsak till att patienten är medvetslös (hjärnskada, annan sjukdom eller palliativ sedering), så ska patienten erhålla sedvanlig palliativ behandling bestående av smärtlindring med opioider och ångestdämpning/sedering med benzodiazepiner för att slippa lida (Ref 8 och 13). Kan det finnas ett motsatsförhållande mellan palliativa medicinska insatser och intensivvård, respektive medicinska insatser för att främja organdonation och i så fall vilka? Alla patienter ska slippa uppleva smärta, oro och ångest. Detta gäller såväl patienter som vårdas till liv och hälsa, patienter som är bortom räddning och döden bedöms vara oundgänglig och patienter som är aktuella för DBD eller DCD. Principerna för behandling är desamma oavsett patientgrupp, men val av farmaka kan ibland skilja sig något åt. Efter brytpunkten då patienten bedömts vara bortom räddning och beslut tagits om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling, kallas denna behandling palliativ. Inget motsatsförhållande föreligger mellan palliativa åtgärder och intensivvård och/eller organförberedande vård, då ”palliativ” behandling ska ges alla patienter i behov av smärtlindring och ångestdämpning. Vilka insatser kan behövas i syfte att möjliggöra DBD och vilka insatser behövs för att kunna genomföra DCD, ser det olika ut? Vilka medicinska insatser behöver påbörjas, inte fortsätta, på en död person i syfte att möjliggöra donation? Är det skillnad mellan DBD och DCD? Samma grundläggande medicinska principer för att bevara organens funktion gäller för DBD och DCD (Ref 3). Några få situationer med tydliga skillnader kan identifieras och bör diskuteras. 1.Intubation av en avliden person som är aktuell för DCD Om DCD införs i , så kan en diskussion bli aktuell om huruvida det är tillåtet att intubera en avliden person som är aktuell för DCD i syfte att möjliggöra transplantation av lungorna. Intubation med åtföljande uppblåsning av lungorna är praxis i många länder som tillämpar DCD. Däremot råder konsensus att inga åtgärder som riskerar att återställa hjärnans cirkulation ska tillåtas. Dit räknas artificiell ventilation, till exempel med hjälp av en respirator (Ref 14). Hjärt-lungräddning av en avliden person som är aktuell för DCD ska inte ske, då det riskerar att återställa hjärnans cirkulation. Däremot pågår en diskussion i om det bör rekommenderas att göra hjärt- lungräddning på en person där döden bestämts med direkta kriterier, där samtycke om donation inhämtats och patienten är aktuell för DBD. Om personen i denna situation drabbas av hjärtstopp blir frågan om hjärt-lungräddning aktuell. Eftersom personen konstaterats död med direkta kriterier under pågående respiratorvård föreligger ingen risk att återställa hjärnans cirkulation. Frågan har dryftats dels på möte med SFAI (för Anestesi och Intensivvård) och dels i gruppen av regionalt donationsansvariga läkare () och sjuksköterskor (). Inget entydigt eller samstämmigt beslut har fattats . Diskussionen förs även i den internationella litteraturen och hjärt-lungräddning av personer aktuella för DBD förespråkas och anses etiskt försvarbart av en del författare (15). Hur länge kan insatserna behöva pågå och vilka respektive risker, komplikationer, obehag och lidande finns kopplat till tidsaspekten? ”När det under pågående respiratorbehandling finns en misstanke om att patienten utvecklar total hjärninfarkt kan hälso- och sjukvården upprätthålla vård och behandling av vitala funktioner och fortsätta med det fram till dess att diagnostiken, enligt läkares bedömning, har varit möjlig att genomföra. Vården bedrivs för att man ska få en rimlig grund för prognoser och kunna ta ställning till hur fortsatt vård ska bedrivas, eller för att säkert kunna konstatera att patienten utvecklat total hjärninfarkt. (6 kap. 1 § PSL)” (Ref 8). För ”risker och komplikationer” v.g. se Bilaga 2. För ”obehag och lidande” v.g. se svar ovan på frågan Finns det någon som helst risk för att en medvetslös eller sederad person kan uppleva smärta eller lidande och är det någon skillnad om den är döende? När döden inträtt får medicinska insatser fortsätta i max , om det behövs för att bevara organ eller annat biologiskt material i avvaktan på ett transplantationsingrepp (Ref 1). Eftersom personen är död medför tidsaspekten inga risker/obehag, komplikationer eller lidande för den avlidna. Vilket obehag eller lidande kan det finnas för eventuellt anhöriga med respektive insats? I en nyligen publicerad artikel redogörs anhörigas upplevelser av vården i samband med organdonation. Författarna konkluderar ”having experienced the donation process closely did not discourage the donor relatives from donating their own organs but rather inspired a willingness to . This indicates an acceptance of the procedures necessary in order to enable organ donation after death.” (Ref 16). 1.Lag 1987:269 om kriterier för bestämmande av människans död. 2.Förordning (2018:307) om donationsregister hos . 3.SFAIs riktlinje ”Vård och behandling av organdonator på intensivvårdsavdelning”. 4.Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:10) om kriterier för bestämmande av människans död. 5.Feest TG, HN, , Golby MGS, , . Protocol for increasing organ donation after cerebrovascular deaths in a district general hospital. 1990, Vol 335, 1133-1135. 6.Riad H, , . Elective ventilation is cost effective and humane. BMJ, 1995;311(7016):1370. Buttrick SS, Cajigas I, Achua JK, O'Phelan K, , Benveniste RJ. Prospective Study of Nonbeneficial Care in Neurocritical Care Unit. 2018 Jul 6. [Epub ahead of print] .Behandlingsstrategi IVA riktlinjer/intensivvard/behandlingsstrategi-iva/ .Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling , verksamhetschefer och personal. 10.Gemensam policy för handläggning av patienter med akut hjärnskada mellan Neurologkliniken och Narkosen/IVA, . 11.Cleaver B, Elftman J, . Fler medvetslösa patienter bör intuberas för säkrad luftväg. 2018 Vol 15, 1392-4. 12.Rylander C, , , , , . Bedömning av neurologisk prognos efter hjärtstopp. Uppdaterade rekommendationer från svenska expertgrupp. 13.Svenska etiska riktlinjer för sedering i livets slutskede. 14.Manara AR, , O’. Donation after circulatory death. 2012, 108 (S1): i108–i121. 15.Dalle , Gardiner D, . Cardio-pulmonary resuscitation of brain-dead organ donors: a literature review and suggestions for practice. 16.Gyllström Krekula L, Forinder U, . What do people agree to when stating willingness to ? On the interventions enabling organ donation after death. Specifika åtgärder och behandlingar som kan vara aktuella för patienter i kategorierna III b och IV b enkom för att möjliggöra organdonation. Nedanstående tabell anger risken och allvarlighetsgraden för skador, komplikationer och biverkningar för åtgärder och behandlingar som kan vara aktuella i samband med organdonation. Förekomsten/incidensen/frekvensen av risker och biverkningar har angivits exakt i de fall referenser har hittats, men allvarlighetsgraden och risken som återfinns i och referenser anges utan relation till patienter som är döende och samtyckt till organdonation. I de fall referenser saknas har förekomsten/incidensen/frekvensen angivits baserad på erfarenhet. Patienter där åtgärder och behandlingar insätts enkom för att möjliggöra organdonation, d.v.s. patienterna i kategorierna III b och IV b, är per definition döende och alternativet till att någon av nedanstående åtgärder och behandlingar fortsätter eller insätts, är att de avbryts. För de flesta av nedanstående åtgärder och behandlingar blir då den relativa risken försumbar jämfört med den risk som den akuta svåra hjärnskadan, eller den livshotande grundsjukdomen utgör. Listan över komplikationer, biverkningar och felkällor är oändlig och har därför begränsats till sådana som kan vara relevanta i samband med vård av en donator. När det gäller transport av en patient till andra intensivvårdsavdelningar (IVA) eller till andra avdelningar för specifika undersökningar som t.ex. koronarangiografi enkom för att möjliggöra organdonation, är det relevant att jämföra med flytt av en patient från en IVA till en annan IVA enkom för att bereda plats för en annan patient som obligat behöver komma i åtnjutande av den första IVAns resurser och kompetens. Denna flytt av en patient för en annan patients skull är rutin, särskilt från högspecialiserade intensivvårdsavdelningar, för att tillförsäkra alla patienter en så rättvis och jämlik vård som möjligt. Åtgärd o/e Komplikation o/e felkälla Som kan leda till Som i sin tur *Vikt och längd Felkoppling o/e förväxling Svag signal/feltolkning Var god se nedan under perifer venkateter, central venkateter Infektion (tromboflebit) **Central venkateter Ömhet, rodnad, feber Sonden hamnar i luftstrupen Det uppmärksammas inte att Vätska och mediciner ges via sonden hamnat i luftstrupen sonden och hamnar i *Urinkateter (KAD) mäts i armhåla eller öra. Samma som urinkateter om temperaturen mäts via denna Samma som ventrikelsond om temperaturen mäts via denna **Ekokardiografi: Pneumoni (VAP) Tryck-, volym-, atelektas- o/e bioskada på lungvävnad, d.v.s. Syndrome (ARDS), Ventilator induced lung injury Rubbningar i vätske-, salt- Kan uppstå, men även Måttlig, då den o/e syra-/basbalansen Anemi, hypoxi, njurskada Som kan leda till ångest och medvetande, vilket är den önskade effekten vid palliativ behandling. behandling av smärta. Nedsatt blodcirkulation i hand eller fot om medicinen felaktigt ges i perifer venkateter 1/10 100 1/10 100 1/10 100 1/1000 10 000 1/10 000 1/10 100 1/100 1000 1/100 1000 1/1000 10000 1/1000 10000 1/10 100 1/100 1000 1/10 000 1/100 1000 **Hormonpreparat: Brist på substrat till cellerna ≥1/10 totalt ***Hormonpreparat: Låg halt av natrium i blodet *Intravenösa dropp: Hjärtsvikt +/- lungödem hos patienter med hjärtrubbning Sällsynt (1/5000 lungskada (TRALI) Hemolys (endast e-konc) * rutinåtgärd inom all akut slutenvård **rutinåtgärd inom all intensivvård ***rutinåtgärd inom neurointensivvård Echocardiography‐Induced Esophageal Perforation. Sainathan S., Andaz S. 2013 Vol 30;8. , Preiser JC, JL. Impact of diagnostic criteria on the incidence of ventilator-associated pneumonia. Feb;147(2):347-355. , . Ventilator-Induced . N Engl J Med 2013;369:2126-36. Vasques F, Duscio E, Cipulli F, Romitti F, Quintel M, Gattinoni L. Determinants and Prevention of Ventilator-Induced . 2018 Jul;34(3):343-356. Complications of Continuous Renal Replacement Therapy. Seminars in Dialysis—Vol 22, No 2, 2009 pp. Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, , Taori G, , Bailey M. Hypoglycemia and Outcome in Critically Ill 2010 ; 85(3): 217–224. Yamada T, Shojima N, Noma H, Yamauchi T, Kadowaki T. Glycemic control, mortality, and hypoglycemia in critically ill patients: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med. 2017 ;43(1):1-15. Kalfon P, Le Manach Y, Ichai C, Bréchot N, Cinotti R, Dequin PF, , Montravers P, Annane D, , , Riou B. Severe and multiple hypoglycemic episodes are associated with increased risk of death in ICU patients. 2015 Apr 8;19:153. Pathophysiology of TRALI: current concepts. Intensive Care Med 2007;33 Suppl 1:S3-S11. Berséus O, , Nessen SC, . Risks of hemolysis due to anti-A and anti-B caused by the transfusion of blood or blood components containing ABO-incompatible plasma. 2013 ;53 Suppl 1:114S-123S. Medicinska undersökningar som görs för att utreda om en möjlig donator är medicinskt lämplig Medicinska undersökningar som görs för att utreda om en möjlig donator är medicinskt lämplig Vid en DCD process måste alltid den medicinska utredningen göras innan patienten är avliden. Vid en DBD process har traditionellt den mer omfattande utredningen gjorts efter patienten är konstaterat av- liden och samtycket är utrett. Dock finns medicinska data som är av mer allmän art tillgänglig i samband med vården av patienten, såsom allmänna kemlabprover, blodgrupp och oftast sjukdomsanamnes som kan utredas innan döden är fastställd. 2.Tidig medicinsk bedömning av möjlig donators generella lämplighet För att göra denna bedömning krävs sjukdomsanamnes för att ute- sluta sjukdomar som kontraindicerar donation samt aktuell status i forma av allmänna provsvar, tillgängliga röntgenbilder, fysionomi (längd/vikt), blodgrupp och organfunktion. Ofta räcker enbart delar av denna information i tidigt skede för att acceptera möjligheten för donation. I de fall där en mer komplicerad anamnes föreligger eller där organfunktionen är påverkad av den aktuella sjukdomshändelsen kan behov av en mer utökat informationsöverföring uppstå. Att i detta skede kunna gå in i journal, antingen om access finns lokalt eller via NPÖ, skulle vara av stor nytta. vara en möjlig källa till viktig information. Att få förstahandsinfor- mation, undvika muntlig informationsöverföring eller icke-optimala överföringar via t ex fax vore ur ett patientsäkerhetsperspektiv synner- ligen bra. 3.Tidig medicinsk bedömning av möjlig donators lämplighet, organspecifikt är en möjlig donator aktuell för donation av enbart en organ- grupp. I de fall detta aktuella organ, är/-misstänks vara påverkat, kan det uppstå behov av att utreda eller följa funktionen något mer nog- grant. Det kan röra sig om att få en trend av provsvar (t.ex. lever eller njurfunktion. En donationsprocess tar oftast tid. Det beror på att det tar tid att utreda organens funktion och samla medicinsk information om dona- torn. från flera vårdgivare. Logistik kring transport av prover mellan olika sjukhus. har mottagarna av organen lång resväg. Teamet som skall utföra dona- tionsoperationen har restid. Att utarbeta goda förutsättningar för att effektivisera processen vore lämpligt av flera skäl: a)Av hänsyn till den döendes/avlidnes närstående b)Av hänsyn till intensivvårdsavdelningen (platsbehov, arbetsbörda dyl.) c)Logistiken kring allokeringen av organ(en) med bibehållen kort kall ischemitid (CIT) d)(Lokalt?) bättre tillgång till radiologisk- och laboratoriekompe- tens på vardagar/ e)Vid situationen med en instabil donator (behov av skyndsam donationsprocess vid risk för cirkulationskollaps) f)Av hänsyn till risk för försämrad organkvalité om processen tar (organfunktion kan försämras genom påverkan av det fysio- logiska svar som blir i samband med utvecklandet av total hjärn- infarkt t.ex. kan de höga doser vasoaktiva läkemedel som behövs pga. vasodilatation ge försämrad microcirkulation till organen). Prover för HLA-typning (vävnadstypning) och immunologiska kors- tester måste alltid tas i samband med organdonation. Dessa prover analyseras endast på transplantationsenheterna som har denna kom- petens i egen jourlinje. Tiden från provtagning till analys kan bli lång då blodproven måste transporteras från donatorssjukhuset till trans- plantationsenheten. Om blodproven tas efter t.ex. brytpunktsamtalet, men innan dödförklaring, kan processen i många fall kortas ett antal timmar. Detta är t.ex. rutin i som ofta har samma logistiska utmaning. Prover för virologisk screening (HIV, Hepatit B+C, CMV, EBV, Dessa virologiska tester måste alltid tas i samband med organ och vävnadsdonation enl. Europeisk föreskrift för att förhindra överför- ing av infektionssjukdomar från donator till mottagare. Övriga relevanta blodprover som alltid tas Då blodgruppen i vissa fall är helt avgörande om en donation kan genomföras bör detta tas i tidigt skede. •Kemlabprover (t ex lever-, njur-, pankreas- och hjärtfunktion) är standardprover på IVA. För att bedöma ett organs funktion behövs ibland en serie blodpro- ver. Man bedömer flera provresultat , för att bedöma orga- nen. Vid en tidig donationsförfrågan kan detta vara enda sättet att fatta beslut om donatorns eventuella lämplighet. Vid känd, eller misstänkt infektion tas alltid odlingar för att ta reda på vilka bakterier det rör sig om. Ju tidigare i processen detta görs, desto säkrare blir bedömningen och risken att överföra en infektion till mottagaren minskar. Vanligtvis rör det sig om blododling, tracheal- odling och urinodling. Vilka av dessa tas för patientens egen skull och vilka tas ”extra” för eventuell donation? Under patientens vårdtid på IVA är vanliga kemlabprover daglig rutin. Om standardprovtagningen av någon anledning uteblivit eller be- gränsats pga. att patientens vårdnivå sänkts är vidare provtagning mer i syfte av att utreda medicinska förutsättningen för donation. På samma sätt gäller blodgruppering och odlingar.