sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — SKL betonar att grunduppdraget bör fokusera på vad primärvården ska åstadkomma snarare än hur detta ska uppnås. Utredningens förslag bereds i . 5.4Kartläggning av styrningen av primärvården I delbetänkandet gav vi en utförlig beskrivning av statens och lands- tingen styrning med särskilt fokus på landstigens styrning samlade styrning av primärvården och vårdvalssystemen. I det följande kom- mer delar av den beskrivningen att sammanfattas och därutöver kom- mer vi ge en uppdaterad beskrivning av landstingens ersättningssystem. Uppgifterna i denna del utgår från en enkätundersökning till lands- tingen som SKL har genomfört (SKL 2019c). I förekom- mande fall görs jämförelser med ersättningssystemen 2016 och 2017, som bygger på tidigare enkätundersökningar av SKL till landstingen under . Uppgifter från de tidigare undersökningarna pre- senterades mer utförligt i delbetänkandet. Det har även kommit flera andra sammanställ- ningar av landstingens ersättningssystem (se bl.a. 2019). Landstingens styrning innehåller många delar som påverkar i styr- ningshänseende. Nedan beskrivs de främsta delarna. I praktiken utgår landstingens styrning till stor del från uppdraget. beslutar om ”landstingsplanen”, som är det övergripande styrdokumentet för landstingen. Där anges mål, prioriteringar, uppdrag, budget och driftsramar. Landstingsplanen omsätts av de politiska nämnderna och förvaltningen. Det faktum att primärvården ska organiseras i form av vårdvalssystem, med tillämpning av lagen (2008:962) om val- frihetssystem innebär principiellt att landstingen har någon form av beställar-utförarmodell. En central del i landstingens styrning av pri- märvården är därför uppdraget, dvs. vad som ingår i utförarens åta- gande. Detta framgår av förfrågningsunderlaget (ibland synonymt med benämningen regelbok) där uppdraget framgår samt de krav och villkor som gäller. Med kostnadsansvar avses i vilken mån en enhet eller utförare har ett kostnadsansvar för t.ex. medicinsk service eller när patienten besö- ker en annan vårdgivare. Med ersättningsmodellen avses dels vilka ersättningsprinciper som används, t.ex. kapitering eller prestationsbaserad ersättning, dels på vilket sätt principerna justeras genom viktning på olika sätt, t.ex. utifrån socioekonomi. Som utgångpunkt kan sägas att de tre huvudsakliga kategorierna av ersättning är antingen fast, rörlig eller målbaserad ersättning (eller någon kombination av dessa). De grundläggande ersättningsprin- ciperna för hälso- och sjukvården inom dessa kategorier är följande. Kategoriseringen ovan kan i viss mån vara flytande. Ett exempel är att kapitering från utförarens perspektiv kan ses som en rörlig ersätt- ning eftersom antalet individer som ersättningen baseras på är rör- ligt, på grund av valfriheten. Med ersättningsnivån avses ersättningens storlek för olika delar i styrmodellen och vilken sammantagen resursram som finns för att bekosta vården. En ytterligare viktig aspekt av landstingens styrning är uppfölj- ningen. Ökade krav på kostnadskontroll samt produktivitet och kvalitet har inneburit ett ökat inslag av prestationsmätningar i vården på olika sätt. Tillgången till data från kvalitetsregister och andra data- källor har bidragit till detta. Långt ifrån all den prestationsmätning som görs av vårdens verksamheter används för ersättningssystemen. Det kan t.ex. i stället handla om att användas som ett stöd för verk- samheter att utveckla arbetssätt (2017a). Ett sätt för huvudmännen att styra vårdgivares aktiviteter inom vårdvalssystemet är kontraktet eller ”godkännandet” som det ibland kallas. Detta är en förutsättning för att privata mottagningar ska få bedriva primärvård och få ersättning för sin verksamhet inom vård- valssystemen. De ekonomiska och verksamhetsmässiga kraven på utförare bestäms av respektive landsting. Samma krav ska gälla för pri- vata och offentliga mottagningar. Huvudmännen godkänner privata mottagningar som uppfyller dessa krav och tecknar sedan ett kontrakt som visar att vårdgivaren får bedriva primärvård inom vårdvalssyste- met. För offentliga mottagningar tecknas i stället en vårdöverens- kommelse för varje mottagning baserad på samma krav. Godkännan- det gäller formellt med automatisk förlängning i de flesta fall. I praktiken gäller godkännandet tills vidare så länge man uppfyller kraven, och uppföljning sker kontinuerligt (2015). Förfrågningsunderlaget (eller regelboken eller ackrediteringsvill- koren, som det benämns av några landsting) reglerar vilka krav som vårdgivare ska uppfylla för att få bedriva primärvård och ta del av offentlig finansiering i respektive landsting. Det är också detta doku- ment som ligger till grund för det kontrakt som tecknas mellan vård- givare och huvudmän. Utformningen av kraven varierar mellan huvudmännen beroende på lokala prioriteringar. En genomgång av förfrågningsunderlagen visar dock att primärvårdens uppdrag generellt är omfattande, med undantag för främst . Vårdgivare förväntas ta ett stort ansvar för listade individers behov av öppenvård. Det finns en gemen- sam kärna som ingår i grunduppdraget till vårdcentralerna i samtliga landsting, visar en uppföljning av (2016). Detta om- fattar följande: –Mottagningsverksamhet för planerad (tidsbokad) och oplanerad hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska kompetens- området, samt inom rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser –Jourverksamhet, ofta i samverkan med andra vårdenheter –Läkarinsatser i hälso- och sjukvård –Medverkan i smittskyddsarbete, i forsknings- och utvecklingsarbetet samt i kris- och katastrofberedskapen inom länet. som det finns en kärnverksamhet som ingår i grundupp- draget till vårdcentralerna i samtliga landsting finns det variationer inom ramen för den gemensamma kärnan. Dessa variationer handlar t.ex. om på vilken detaljnivå uppdragen är formulerade och om åtagan- denas omfattning inom det allmänmedicinska kompetensområdet samt för rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. I betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) ges en utförlig beskriv- ning av skillnader m.m. i uppdragen. Mot bakgrund av detta föreslås i betänkandet ett nationellt grunduppdrag för primärvården (se avsnitt 5.3.3). En betydelsefull del av villkoren för alla utförare inom primärvården är hur stort ansvar man har för kostnader som uppkommer i andra delar av hälso- och sjukvården men som anses kunna hänföras till en patient som man har ansvar för (genom listning). I nästan alla lands- ting har utförarna kostnadsansvar i olika utsträckning för sina listade patienters vårdkonsumtion men utformningen av ansvaret och i vilka fall det inträder varierar, som framgår av tabell 5.2. Källa: SKL 2019c. Kostnadsansvar för besök och digitala vårdkontakter Kostnadsansvar för utförarna för de fysiska besök som en listad patient gör på en annan vårdcentral i länet finns i 18 landsting. Kost- naden varierar per besök. I hälften av dessa landsting har utförarna även kostnadsansvar för digitala vård- kontakter som en listad patient tar inom länet. Utförarna har kostnadsansvar för besök hos taxeläkare i tio landsting och kostnaden per besök varierar . Kostnadsansvar för fysiska utomlänsbesök finns i nio landsting och kostnaden varierar mellan 500 och fakturerat pris. I sju av lands- tingen har utförarna dessutom kostnadsansvar för digitala vård- kontakter, där kostnaden per kontakt uppgår till mellan och fakturerat pris.2 Kostnadsansvar för medicinsk service och läkemedel Femton av landstingen tillämpar ett kostnadsansvar för utförare när det gäller förskrivning av läkemedel och de flesta av dessa landsting låter kostnadsansvaret även avse de fall när patienten gör ett läkar- besök i ett annat län eller har en digital kontakt i ett annat län.3 I tolv av landstingen har dessutom utföraren fullt kostnadsansvar för medi- cinsk service, dvs. både laboratorieanalyser och röntgen. Inom primärvården är ersättning baserad på kapitering basen i samtliga landstings ersättningssystem. Graden av kapitering varierar mellan men i 15 av landstingen utgör kapitering av ersättningen till utförarna. Generellt sett har det har skett en rörelse mot ökad kapitering och ett minskat inslag av prestations- och målbaserade ersättningsprinciper. 2Den rekommenderade ersättningen för digitala vårdkontakter vid utomlänsvård ändrades genom beslut (SKL 2019d). Detta kan komma att påverka kostnadsnivåerna. 3Denna uppgift baseras på en enkät från SKL till landstingen 2017. Samtliga landsting har infört någon form av riskjustering av ersättningen I samtliga landsting finns i olika grader och utföranden riskjustering eller viktning av kapitationsersättningen. Det finns en rad olika sätt att göra en sådan riskjustering. Alla landsting använder CNI (Care ), där data från SCB ligger till grund för beräkning av förekomsten av sju socio- ekonomiska variabler inom ett listningsområde. Variablerna definie- ras på följande sätt: –Ålder och ensamstående –Utlandsfödd (, , och ) –Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år –Ensamstående förälder med barn –Person eller äldre som flyttat in i området –Lågutbildad 25–64 år Graden av CNI, dvs. hur mycket det påverkar kapiteringsersätt- ningen har ändrats endast på marginalen mellan 2016–2018, tre landsting har minskat CNI något och sju har ökat CNI men inget landsting sticker ut med en mycket hög justering genom CNI. Näst vanligast är viktning utifrån ålder, som används av 18 av landstingen Det har dessutom skett en rörelse mot att allt fler lands- ting använder viktning utifrån lokalisering, vilket 2018 användes av 14 landsting (tre fler än 2016). Detsamma gäller viktning utifrån vård- tyngd, ACG, (), vilket bygger på beräkningar av förväntad resursåtgång beroende på sjukdomshistorik. Även ACG används av 14 av landstingen. Endast fyra av landstingen viktar ersätt- ningen efter kön. Av tabell 5.3 framgår att alla landsting använder olika kombina- tioner och grader av riskjustering. Kapiteringsersättningens andel av den totala ersättningen har minskat i åtta lands- ting och ökat i sju landsting. Framför allt landstingen i och sticker ut med en tydlig minskning av kapiteringen (). Fortsatt är bilden att inga landsting använder identiska ersätt- ningsmodeller. I åtta av landstingen finns dock gemensamma näm- nare i form av en hög grad av kapitering () och justering på både ålder, ACG och CNI. Källa: SKL 2019c. Målrelaterade ersättningar och prestationsbaserad mätning Som konstateras i delbetänkandet är trenden i ersättningssystemen att de målrelaterade ersättningarna minskar i antal och när det gäller ersättningens storlek. I genomsnitt är det endast någon procentenhet av den totala ersättningen som avser målrela- terad ersättning i landstingen. Indikatorer för att mäta prestationer har även de minskat i antal men är fortfarande ganska vanligt förekommande. Gradvis har pre- stationsmätningen börjat användas till att vara ett stöd i det löpande arbetet med att utveckla arbetsmetoder och förbättra kvaliteten kopp- lat till specifika förutsättningar hos vårdgivare. Att involvera med- arbetare ute i verksamheterna tycks ha varit en viktig faktor för att uppföljning av indikatorer ska kunna utgöra stöd i verksamhets- utveckling och kvalitetsarbete (2017). Den samlade ersättningen till utförare inom primärvården består av flera delar. Viktigast är som framkommit ovan kapitationsersätt- ningen men även t.ex. målrelaterade ersättningar och patientavgifter ingår. I våra intervjuer framkommer att ersättningsnivåerna inom primärvården har relativt stora variationer, på grund av alla ingående parametrar, som också varierar. Som ett exempel kan nämnas där den ojusterade vårdpengen uppgår till . gör skillnaderna i framför allt uppdrag och kostnadsansvar att det är svårt att jämföra ersättningsnivåer mellan landsting. Källa: SKL 2019c. En mindre del i ersättningen inom primärvården består i patient- avgiften. Landstingen har frihet att ta ut olika avgifter för olika typer av tjänster. Det innebär t.ex. att avgifter kan differentieras mellan yrkeskategorier, mellan olika tider och mellan olika typer av kommunikations- och besöksformer (fysiskt, telefon, digitalt) (SKL 2018a). När det gäller avgifter för slutenvården anges i lagen en maximal avgift per dag. Någon liknande reglering när det gäller avgifter i öppen vård finns inte. tar alla landsting utom ett () ut en patientavgift för fysiska besök hos allmänläkare i primärvård, se tabell 5.4. Avgiften varierar mellan och . Alla landsting utom tre har samma patientavgift för digitala som fysiska läkarbesök. Totalt 13 landsting har samma avgift för sjuk- vårdande behandling som för läkarbesök; i övriga är avgiften lägre för sjukvårdande behandling. I några få landsting är besök hos sjuk- sköterska kostnadsfritt. Endast ett landsting () gör skillnad på listade och olistade patienter när det gäller patientavgiften. Samtliga huvudmän använder en kombination av dialog och presta- tionsmätning för att följa upp hur väl vårdgivare lever upp till de krav som ställs i förfrågningsunderlagen samt som grund för att utveckla primärvården (2017). Antalet indikatorer i uppföljningen tycks ha minskat , vilket efterfrågats i flera utred- ningar (SOU 2016:2 och SOU 2017:56). konstaterades i en genomgång av förfrågningsunderlagen 2017 att antalet indikato- rer landstingen följer upp avseende utförarnas verksamheter och detaljeringsgraden skiljer sig stort mellan olika landsting liksom mål- tal för enskilda indikatorer. Vissa indikatorer kan vara föremål för målrelaterad ersättning (SOU 2018:39) Den informella styrningen i form av dialog mellan beställare och utförare är ett viktigt komplement till den mer formella uppfölj- ningen genom prestationsmätningar samt genom ersättningssyste- men. I en enkät som genomfördes uppgav 19 landsting att regel- bunden dialog med samtliga utförare genomförs (2017). Dialogen avsåg att skapa förståelse för uppdraget, utkräva ansvar, skapa verklighetsförankring inför revideringar av förfrågningsunder- lag samt att ge stöd till lärande och utveckling. Men det finns tecken på att uppföljningen genom dialog behöver stärkas (SOU 2016:2). En intervjustudie till beställarchefer och vårdgivare visar att utrymmet för dialog är begränsat och att mötena tenderar att bli informations- Privata utförare menar att det finns en generell misstänk- samhet mot privata vårdgivare och att dialogen inte innebär ett reellt inflytande för utförarna (Vårdföretagarna 2015). Huvudmännens syn på dialog är att denna form är något mer stödjande än uppföljning av indikatorer men endast marginellt på över- gripande nivå. Däremot finns ett starkare samband mellan huvudmän- nens syn på rollen för uppföljning av indikatorer och användning av dialog. Ju högre förekomst av dialog desto mer stödjande uppfattas den uppföljning som baseras på indikatorer. Vid dialogmöten kan utfallet i indikatorerna sättas i ett relevant sammanhang och utgöra underlag för en diskussion om förbättringsarbete (2017). 5.5Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården kopplat till vårdvalsreformens mål En utgångspunkt för vårdvalsreformen var att stärka mångfalden, t.ex. genom att fler privata vårdgivare kan etablera sig så att patien- terna får fler vårdgivare att välja mellan. Andelen privata utförare i primärvården ökade kraftigt (med ) i samband med vårdvalsreformen. Totalt sett ökade antalet vårdcentraler efter vård- valets införande (2014). Av de nya mottagningarna var 258 privata och 9 offentliga. Åren därefter har ökningen avstan- nat och på grund av ett minskat antal offentliga utförare har det totala antalet vårdcentraler minskat något . Med hänsyn till stabiliteten när det gäller utbudet har det inte varit motiverat för utredningen att upprepa analyser som avser avstånd och utbud. data står sig troligen väl, trots befolkningsökningen. Källa: SKL (ej publicerade data). De etableringar som genomförts är också ojämnt för- delade. Som konstaterats i delbetänkandet indikerar vissa studier att nyetableringarna har styrts av förändringar i befolkningsstruktur, dvs. det har etablerats nya primärvårdsmottagningar i större städer och andra områden med en hög inflyttning så att fördelningen av primärvårdsmottagningar motsvarar befolkningsfördelningen relativt väl (Vårdanalys 2017a). Men befolkningsförändringar kan inte ensamt förklara förändringen av antalet vårdcentraler. När granskade detta drog myndigheten slutsatsen att var den procentuella ökningen i vårdcentraler större än befolkningsökningen i landstingen , , och . I , , , och minskade i stället antalet vårdcentraler, utan att det skett motsvarande minskning av antalet invånare (2014). Antal vårdcentraler inom primärvården per region samt förändring i antal, 2006–2017 +/-0 Källa: SKL (ej publicerad data). När man sätter antalet vårdcentraler i relation till befolkningen fram- träder en bild av att utbudet av vårdcentraler varierar ganska kraftigt, se tabell 5.7. En begräsning i en sådan jämförelse är att den inte säger något om avstånden i , vilket påverkar valmöjligheterna, se vidare avsnitt 5.5.3. Källa: SKL (ej publicerad data). Andelen privata aktörer i primärvården skiljer sig kraftigt åt mellan landstingen, från i till i . Källa: SKL, 2019, Köp av verksamhet 2017. Som en naturlig följd av detta skiljer sig också graden av konkurrens mellan vårdgivare och de reella möjligheterna att välja primärvårds- mottagning åt beroende på var man bor i landet.1 1Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i en studie beräknat ett mått på konkurrens, det så kallade Herfindahl-Hirschman-indexet (HHI), som visar i vilken omfattning utbudet av en tjänst koncentreras till enskilda producenter, i detta fall enskilda primärvårdsmottag- ningar. Indexet har värdet ett vid monopol och faller allteftersom fler producenter etablerar sig på marknaden. Vid värdet noll råder perfekt konkurrens. Konkurrensgraden, mätt som HHI, varierar kraftigt mellan landstingen – störst möjligheter att välja primärvårdsmottagning verkar finnas i , och , medan bl.a. präglas av väsentligt mindre konkurrens. Marknadsandelen har beräknats som hur stor andel varje mottagning har av det totala antalet listade personer i (Vårdanalys 2017a). Olika typer av utförare Ett annat perspektiv på mångfald är i vilken mån det finns olika typer av aktörer inom primärvården. var det 264 olika privata vårdgivare som drev vårdcentraler. Av dessa drev 189 av vårdgivarna en enda vårdcentral (Vårdföretagarna 2019). Störst är och med drygt 80 vårdcentraler vardera. När det gäller privata icke-vinstdrivande vårdgivare kan konstateras att det ännu är ett litet fåtal, 14 stycken . Den juridiska ägandeformen skiljer sig också åt i viss mån, bolags- formen aktiebolag är absolut vanligast men även handelsbolag, kom- manditbolag, ekonomisk förening och stiftelse finns representerade (2014). För aktiebolag där vinstutdelningen ska vara begränsad finns en särskild bolagsform, Aktiebolag med sär- skild vinstutdelningsbegränsning, men ingen av vårdgivarna i har den bolagsformen. En speciell aktör bland de privata vårdgivarna som drivs i aktie- bolagsform är , där endast personer som har en klinisk yrkeslegitimation och är anställda i kan vara aktieägare. Alla aktieägare är verksamhetschefer och har därmed personalansvar, ekonomiskt ansvar och kliniskt ansvar för den mot- tagning de jobbar på, motsvarande vad en verksamhetschef inom landstingsdriven vård har (2018). Det grundläggande syftet med vårdvalsreformen var att stärka patien- ternas valmöjligheter och studier visar att valfrihet värderas högt av befolkningen. Oavsett om man i praktiken kan tänka sig att byta vårdcentral anser en stor majoritet () av befolkningen att det är viktigt att få välja utförare av primärvård (Vårdanalys 2013a). Detta ligger i linje med andra tjänsteområden (men är inte viktigare). Eftersom frågeställningen inte relaterat valfriheten till något annat bör kanske svaren förstås som att valfriheten anses vara principiellt viktig (se vidare nedan). Det bekräftar även den tidigare forskning som finns och som visar (både i och övriga ) att en klar majoritet vill ha möj- ligheten att välja primärvårdsutförare (m.fl. 2012). Listning används för att knyta patienten till en utförare men omfattas inte av valet Patientens valfrihet i vårdvalssystemen innebär en möjlighet att utan begränsning välja utförare (se avsnitt 4.2.2). Detta skiljer från flertalet länder, t.ex. där patienten knyts till en utförare genom att välja var hen ska vara listad. Listning som begrepp används flitigt även i men har alltså ingen rättslig betydelse. I stället är det ett sätt att styra ersättningen till utförare och är en utgångs- punkt för systemet med kapitering. I samtliga landsting används således listning som begrepp för att beskriva att patienten är knuten till en vårdcentral och för att hantera ersättning till utföraren för patienten. Enligt LOV är landstingen dessutom skyldiga att tillhandahålla ickevalsalternativ, dvs. utförare för patienter som inte gör ett aktivt val. Nästan alla landsting till- lämpar en så kallad passiv listning. ”Otrohetsbesöken” kompletterar bilden av patienternas val Som utredningen återkommer till finns det en skillnad mellan att välja att lista om sig eller att välja att besöka en annan utförare utan att lista om sig. Sådana tillfälliga besök hos en annan utförare än där patienten är listad brukar benämnas ”otrohetsbesök”. Utredningen har jämfört förekomsten av otrohetsbesök i sju landsting. Av jämförelsen framgår att andelen otrohetsbesök varie- rar mycket mellan landstingen, från i till i . Även inom vart och ett av landstingen varierar otrohetsbesöken stort och vanligen är andelen otrohets- besök större hos privata utförare (utom i och ). Det kan noteras att har en låg andel otro- hetsbesök, trots tätbebyggelse och ett stort antal utförare. De upp- gifter som utredningen samlat in från de sju omfattar totalt cirka 17 miljoner besök i primärvården , varav drygt 1,1 mil- joner besök utgjorde otrohetsbesök. Källa: kontakt med respektive landsting . För patienten har det ingen betydelse vilket av valen de gör – utom i där patienter betalar lägre patientavgift där de är listade – varför patienterna troligtvis ofta är omedvetna om vilket av valen de gör. För utförare däremot har det ofta stor bety- delse. Givet detta vet vi inte säkert vad studier av vårdval och byte etc. visar. Patienter kan ha valt om i lagens mening utan att ha sett på det som ett val. Patientundersökningar kring val visar alltså en aspekt, medan landstings data kring listning visar en annan. Detta kan vara viktigt vid genomgången av studierna i det följande. Kännedom om valmöjligheter och förekomst av val Tidigare studier visar att kännedomen om valfriheten är mycket hög. På frågan ”Vet du att du kan välja vilken vårdcentral du vill gå till/ vara listad vid?”, svarade ja (2014). I samma enkätstudie, som alltså gjordes efter införandet av vårdvalssystemen, ansåg två av tre tillfrågade att de gjort ett aktivt val. De flesta invånare () var listade vid den vårdcentral som låg närmast bostaden. För de invånare som inte gör ett aktivt val av vårdcentral ska erbjuda ett ickevalsalternativ. valsalternativet kan vara en offentlig eller privat vårdcentral. Det vanligaste ickevalsalternativet är att invånaren listas vid den vård- central som är geografiskt närmast bostaden. Cirka hälften av ”icke- väljarna” hade valt att stanna kvar vid ickevalsalternativet. En annan aspekt på valfriheten är om man kan tänka sig att byta vårdcentral. I tidigare studier har tre grupper av individer identifie- rats (Vårdanalys 2013a): –Bytare, som definieras av att de har bytt vårdcentral minst en gång . Gruppen utgör av riket och har en jämn fördelning mellan kvinnor och män. De är något yngre, vilket gör att de i högre utsträckning studerar och också i viss utsträckning har lägre inkomst. –Funderare, som definieras av att de har funderat på att byta vård- central , men inte gjort det.