sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — För att bedöma vilka konsekvenser som följer om uppdelningen skulle upphöra eller begreppen tas bort, är det nödvändigt att redogöra för de rättsliga sammanhang där begreppen öppen och sluten vård förekommer. Ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvården Ett delat hälso- och sjukvårdsansvar Regionerna/landstingen har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården, såvida inga särskilda bestämmelser flyttar över ansvaret till kommunerna. Regleringen i HSL av ansvarsfördel- ningen tar inte direkt utgångspunkt i begreppen öppen och sluten vård. Ansvarsfördelningen bygger inte heller på en tydlig 2714 kap. 2 § regeringsformen. 28SCB, Totala hälso- och sjukvårdsutgifter efter hälso- och sjukvårdsändamål (HC) och finansiär (). Hälso- och sjukvårdens struktur nivåstrukturering utan anger snarare vem som har ansvar för att erbjuda viss hälso- och sjukvård till olika grupper. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar Sedan Ädelreformen har även kommunen ansvar för att erbjuda hälso- och sjukvård till vissa grupper.29 Kommunerna ansvarar för hälso- och sjukvård till de grupper som anges i 12 kap. 1–2 §§ HSL. Ansvaret omfattar inte läkarvårdsinsatser, som landstingen ansvarar för. Landstingens hälso- och sjukvårdsansvar Regionerna/landstingen är ansvariga för den slutna vården och för större delen av den öppna vården samt alla läkarvårdsinsatser. I 8 kap. 1–4 §§ HSL anges till vilka grupper regionerna/landstingen ska erbjuda vård. Därutöver ska regionerna/landstingen kunna erbjuda den som vistas inom regionen/omedelbar hälso- och sjukvård.30 Med omedelbar hälso- och sjukvård avses vård som inte kan anstå.31 Andra brådskande vårdbehov ska primärvården svara för enligt vår utrednings tidigare förslag. Förslagen hindrar inte att såväl akut som brådskande vård ges på samma plats om det finns goda skäl för det.32 När det gäller annan öppen vård än den kommunerna ansvarar för enligt 12 kap. 1–2 §§ HSL är regionerna/landstingen ansvariga för att erbjuda sådan till alla grupper som anges i 8 kap. 1–2 §§ HSL, inklusive dem som omfattas av kommunens hälso- och sjukvård. Öppen vård ska generellt också erbjudas den som omfattas av en annan regions/landstings ansvar för hälso- och sjukvård men patien- ten omfattas då inte av vårdgarantin i 9 kap. 1 § HSL.33 Regionerna/landstingen ansvarar även för den högspecialiserade vården. avgör vilken vård som ska utgöra nationellt 298 kap. 1–3 §§ och 12 kap. 1–2 §§ HSL. 308 kap. 4 § HSL. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 119. 32Jfr SOU 2018:39 God och nära vård - En primärvårdsreform, s. 330 f. 338 kap. 3 § HSL. Hälso- och sjukvårdens struktur högspecialiserad vård och var den ska utföras. Den planerade specia- liserade vården som varken är akut eller nationellt högspecialiserad omnämns inte direkt i HSL. Sådan sluten vård får regioner/landsting erbjuda även till andra grupper endast om regionerna/landstingen kommit överens om det.34 Den tidigare benämnda regionsjukvården har reglerats genom avtal mellan regionerna/lands- tingen. Tanken är att den regionalt högspecialiserade vården fortsatt ska regleras mellan regionerna/landstingen. Landstingens planeringsansvar och vårdens organisering Av 7 kap. 4 § HSL framgår att regionerna/landstingen ansvarar för att det finns sjukhus som kan ta hand om vårdbehov som kräver att patienter tas in på en vårdinrättning. Enligt 2 kap. 4 § HSL benämns sådan vård för sluten vård. Regionerna/landstingen ansvarar för att planera hur många vårdplatser i sluten vård som behövs, avsätta personella och ekonomiska resurser och organisera sin verksamhet efter det. Som redogjorts för i tidigare avsnitt bör behovet av vård- platser förändras i takt med vårdens utveckling, det allmänna hälso- läget och förändringar i samhället i övrigt. Varje region/landsting måste inte ha ett eget sjukhus för specia- liserad vård. Det är möjligt för mindre regioner/landsting att samarbeta med andra regioner/landsting om vård genom avtal. Regionerna/lands- tingen ska även fortsatt avtala om ansvaret för regional högspecia- liserad vård. Vid planeringen ska regionerna/landstingen även beakta om det finns sjukhus i privat regi. Det framgår av 7 kap. 2 §, 8 kap. 5 § och 15 kap. 1 § HSL. Av 7 kap. 6 § HSL framgår att regionen/även ansvarar för sjuktransporter till och från en sådan vårdinrättning. Vad som avses med vårdinrättning enligt HSL får alltså direkt betydelse för organiseringen och finansieringen av sjuktransporter. Tillsammans med bestämmelserna om den nationellt högspeciali- serade vården i 7 kap. 5 §, 5 a § och 5 b § HSL, utgör regleringen om sjukhus och sjuktransporter en del av de relativt fåtaliga bestäm- melser som direkt styr hälso- och sjukvårdens organisering. 348 kap. 5 § HSL. Hälso- och sjukvårdens struktur Vissa särbestämmelser om öppen vård Enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821) har en patient rätt att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård även från andra regioner/landsting än där patienten är folkbokförd. Motsvarande rätt finns inte generellt för sluten vård. Som nämnts tidigare måste omedelbar vård erbjudas alla oavsett hemvist. Nationell högspecia- liserad vård ska erbjudas hela befolkningen på vissa anvisade platser. I praktiken har avgränsningen i regleringen om valfrihet relativt liten betydelse. Det är endast planerad sluten vård som inte är valfri. Mot bakgrund av att regionerna/landstingen inom respektive sjuk- vårdsregion ska planera gemensamt för regionalt högspecialiserad vård kommer även den koncentreras till ett färre antal platser. Endast åtgärder inom öppen vård kan ersättas enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapeuter (). Betalningsansvar och samverkan mellan huvudmännen gäller lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (LUS). Lagen ersätter den tidigare betalningsansvarslagen (1990:1404) som reglerade när betalnings- ansvaret för vård av patienter som är utskrivningsklara från sluten vård går över till kommunen eller öppen vård inom regionen/lands- tinget. I LUS har bestämmelserna fått ett tydligare patientperspek- tiv. Syftet med bestämmelserna är att underlätta samverkan mellan huvudmän och mellan vårdformer i samband med att en patient skrivs ut från sluten vård men är i behov av fortsatt vård. Sådan samverkan behövs framförallt när patienten efter en sjukhusvistelse har ett fortsatt behov av vård inom ramen för socialtjänst, kom- munalt finansierad hälso- och sjukvård eller region/landstings- finansierad öppen vård. De nya bestämmelserna har kommit till med anledning av att samverkan och informationsöverföring har brustit i dessa fall och det tidigare regelverket uppfattades som föråldrat. I LUS har självständiga definitioner av sluten och öppen vård förts in av motsvarande lydelse och innebörd som i HSL. Av för- arbeten till lagen framgår att med sluten vård avses sjukhusvård.35 2016/17:106 Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, s. 18 f. Hälso- och sjukvårdens struktur har tagit fram ytterligare föreskrifter som rör samverkan (se föreskrifter [SOSFS 2005:27] om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, Social- styrelsens föreskrifter [HSLF-FS 2017:72] om belopp för vård av utskrivningsklara patienter och föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2007:10] om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering). Patientavgifter och förmåner i hälso- och sjukvård har gått från en sjukförsäkringsfinansierad till en offentlig skattefinansierad hälso- och sjukvård. Gemensamma skatteintäkter och statliga bidrag för hela hälso- och sjukvården har inneburit att uppdelningen mellan öppen och sluten vård inte längre har lika stor betydelse för finansieringen av hälso- och sjukvården. En mindre del av sjukvårdsintäkterna kommer fortfarande från patientens vård- avgift. är skillnaden mellan patientens kostnad för öppen respektive sluten vård endast marginell, men den skiljer sig fort- farande åt. I liksom i de flesta andra jämförbara länder spelar av- gifterna generellt sett en relativt begränsad roll som finansierings- källa. Egenavgifterna motsvarar av hälso- och sjuk- vårdens totala kostnader, en andel som varit i stort sett . Förutom att bidra till finansiering är patient- avgiften avsedd att ha viss styrande effekt på vårdkonsumtionen.36 I 17 kap. 2 och 6 §§ HSL finns olika regler om patientavgifter och högkostnadsskydd beroende på om vården är att anse som sluten eller öppen vård. För patientavgifter i sluten vård finns fastställda nivåer för avgiftstak, medan patientavgifter i öppen vård får beslutas fritt av kommuner och regioner/landsting, så länge alla patienter behandlas lika. I LOL och LOF finns bestämmelser om vissa ersättningar till privata vårdgivare i offentligt finansierad primärvård och den öppna hälso- och sjukvården i övrigt (se även kap. 6). I lagarna regleras även patientavgifter i samband med vården. Regionerna/landstingen står 36Jfr SOU 2012:2 Framtidens högkostnadsskydd i vården. Hälso- och sjukvårdens struktur i dessa fall för mellanskillnaden i förhållande till patientavgiften i offentligt bedriven vård. Vissa anställda inom totalförsvaret har rätt till vissa hälso- och sjuk- vårdsförmåner. Enligt 5 kap. 4 § förordning (1995:239) om för- måner för totalförsvarspliktiga omfattar rätten till fri hälso- och sjukvård bl.a. hälsoundersökning samt öppen och sluten vård vid vårdinrättning och transport i samband med sjukdom och skador. En totalförsvarspliktig som vid tiden för utryckning får sluten vård vid vårdinrättning har rätt till sådan fri sjukvård under efter utryckningsdagen. Av 15 a § tandvårdslagen (2008:145) följer att bestämmelser om avgifter i den öppna vården enligt HSL ska gälla för vårdavgiften för viss tandvård, bl.a. vid undersökning för och utförande av oral- kirurgisk behandling som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser. Det kan noteras att åtgärderna som avses normalt bör kräva intagning på vårdinrättning men att patientavgifter för den öppna vården ändå ska gälla. Enligt 3 kap. 2 b § patientlagen har patienter som skrivs ut från sluten vård rätt till en sammanfattande information om den vård och behandling som getts . Bestämmelsen är ny och infördes i samband med LUS. Om information finns tillgänglig, ska patienten även få uppgifter om vem som är patientens fasta vård- kontakt, tidpunkt för när samordnad individuell planering ska genomföras och uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen. I föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2017:37) om ordinering och distribuering av läkemedel i hälso- och Hälso- och sjukvårdens struktur sjukvården finns särskilda regler som gäller vid intagning i och utskriv- ning från sluten vård. Reglerna anger när läkemedelsgenomgångar ska göras och när patienten ska få del av sin läkemedelslista (se 10 kap. 1 §, 11 kap. 3, 7 och 15 §§ och 12 kap. 18 § HSLF-FS 2017:37). Social- styrelsen har sett över sina föreskrifter om ordinering och distribuering av läkemedel, bl.a. i syfte att ta bort kopplingen till öppen och sluten vård som inte ansetts ändamålsenlig. Det kan kon- stateras att viss koppling dock fortfarande finns kvar. Enligt uppgift beror det på att vid sin tillsyn funnit att rutiner för läkemedelsgenomgångar inte har fungerat som önskat när en patient skrivs ut från sluten vård. Det finns därför ett behov av att på ett tydligt sätt reglera när sådana genomgångar ska ske. Enligt 4 kap. 3 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) är verk- samhetschefen skyldig att upprätta vårdintyg om någon varit intagen på sjukhus, samt att underrätta överförmyndare och närstående om sådan vård i vissa fall. Enligt 6 kap. 9 § patientssäkerhetslagen (2010:659) har läkare som huvudsakligen är verksamma inom den öppna vården en mer långtgående skyldighet att utföra undersökningar och ge utlåtanden om en patients hälsotillstånd. Enligt 3 och 4 §§ förordningen (2001:707) om patientregister hos får föra ett patientregister med upp- gifter om patienter inom all hälso- och sjukvård utom primärvården. Vilka personuppgifter som får behandlas skiljer sig åt mellan öppen och sluten vård. Hos () gäller begräns- ningar i sekretessen för utredning i ärenden om hälsoekonomiska bedömningar av medicintekniska produkter eller av läkemedel som Hälso- och sjukvårdens struktur används inom sluten vård (bilagan till offentlighets- och sekretess- förordningen, 2009:641). Hälsoförmåner inom EU och EES Enligt förordning (1984:555) om tillämpning av en konvention mellan och om social trygghet ska den konventionen gälla i . I konventionen (SÖ 1984:18) finns bestämmelser om patientens kostnader och förmåner för öppen vård respektive sjukhusvård som medborgare i har rätt till. Begreppet sluten vård används däremot inte i rättsakten då regle- ringen bygger på internationell rätt. Konventionen gäller vid sidan av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen som också reglerar EU-medborgares rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap. Undantag från mervärdesskatt för vissa sjukvårdstjänster I3 kap. 4 § mervärdesskattelagen (1994:200) (ML) finns bestäm- melser om undantag från mervärdesskatt för viss sjukvård. Enligt 3 kap. 5 § ML definieras sjukvård som ”åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd”. Förutom det medicinska syftet måste sjukvården antingen utföras av en legitimerad yrkesutövare eller utföras på ett sjukhus eller annan vårdinrättning av det allmänna eller, om det är fråga om enskild verksamhet, vid en vårdinrättning för sluten vård. Bestämmelserna i bygger på EU:s sjätte mervärdesskatte- direktiv som anger när sjukvårdstjänster får undantas från mer- värdesskatt. Undantaget ska tolkas restriktivt med hänsyn till att det reglerar ett undantag från . Hur bestämmelsen i ML ska tolkas måste baseras på praxis. Det är inte givet att den tillämpningen är densamma som i HSL. Rättsläget betraktas som oklart.37 37Se Zeteo, kommentaren till 3 kap. 5 § mervärdesskattelagen (1994:200), . Hälso- och sjukvårdens struktur Hälso- och sjukvårdens författningar har traditionellt reglerat huvud- sakligen verksamhet som är sluten vård och som bedrivits på sjukhus. Båda sluten vård och sjukhus förekommer därför som begrepp i en stor mängd författningar. Vid sökning på ordet sjukhus i rättsdatabasen får man 78 respektive 29 träffar, och på ordet vårdinrättning får man 25 respektive 11 träffar, i lag och förordning. Utredningen har varken uppdrag eller möjlighet att redogöra för alla dessa regleringar. Att det finns en sådan omfattande reglering som skiljer ut vård på sjukhus (läs särskild vårdinrättning) från annan vård har dock viss betydelse för frågan om det fortfarande finns skäl att skilja ut en sådan vårdform. Det ska också noteras att det i specialförfattningar fortfarande finns bestämmelser om att vissa åtgärder ska vidtas på sjukhus eller annan vårdinrättning som har godkänts av Inspektionen för vård och omsorg (). Det gäller t.ex. abort, befruktning utanför kroppen, insemination och sterilisering (se 5 § andra stycket abortlagen [1974:595], 6 kap. 2 § och 7 kap. 4 § första stycket lagen [2006:351] om genetisk integritet m.m. och 6 § andra stycket steriliseringslagen [1975:580]). Det finns fortfarande bestämmelser som innebär att viss vård måste ges på sjukhus. T.ex. måste missbruksvård inledas på sjukhus (se 24 § första stycket LVM, 4 och 6 §§ lag [1976:511] om om- händertagande av berusade personer). Smittskyddsisolering måste i vissa fall ske på en vårdinrättning som drivs av en region/landsting (se 5 kap. 4 § smittskyddslagen [2004:168]). Det finns särskilda bestämmelser om användningen av berus- ningsmedel på sjukhus som har setts över (lagen [1985:12] om kontroll av berusningsmedel på sjukhus). I lagen (2009:366) om handel med läkemedel regleras sjukhusens läkemedelsförsörjning. I socialförsäkringsbalken finns bestämmelser om tillfällig föräldra- penning vid vård på sjukhus eller motsvarande vård i hemmet. I 8 kap. 25 § inkomstskattelagen (1999:1229) finns särskilda be- stämmelser om skattefria underhåll till patienter intagna på sjukhus, kriminalvårdsanstalt eller liknande. Hälso- och sjukvårdens struktur Läkemedel har ett angränsande regelverk Läkemedel finansieras på olika sätt och med olika fördelning mellan patienten och det offentliga i ett relativt komplext system. Regel- verket utgår från begreppen sjukhus, sjukhusapotek och öppen- vårdsapotek. Regleringen skulle därför inte direkt beröras av en förändring i HSL av begreppen öppen och sluten vård. Det regel- verket omfattas därför inte heller av vår utrednings överväganden. Begreppen som används i bestämmelser om läkemedelsförsörjning knyter däremot an till öppen och sluten vård på ett sådant sätt att vi anser att det finns skäl att kort redogöra för dessa. Regelverken har även historiska band som går tillbaka till det tidiga sjukförsäkrings- systemet. Även för regelverk om läkemedel spelar sjukhusbegreppet en stor roll. I korthet kan följande sägas. Ett sjukhusapotek ansvarar för läke- medel till och inom ett sjukhus. Regionerna/landstingen har även möjlighet att erbjuda läkemedel ur ett s.k. läkemedelsförråd till personer i särskilda boenden eller till dem som får hemsjukvård. Reglerna om förskrivning och rekvisition avser hur ett läkemedel ska tillhandahållas den som slutligen ska använda läkemedlet, dvs. Slutkonsumenten är antingen patienten själv (för- skrivning) eller hälso- och sjukvårdspersonal som ska administrera läkemedlet till en patient (rekvisition). Valet mellan förskrivning och rekvisition ska styras av huruvida patienten själv kan ta ett läkemedel eller om det av medicinska skäl behöver ges av hälso- och sjukvårds- personal. Det kan vara fråga om hälso- och sjukvårdspersonal inom sluten vården (sluten vårdsrekvisition) eller inom öppen vården (öppen vårdsrekvisition). Rekvisition är således inte förbehållen endast den slutna vården utan kan även avse beställning av läkemedel till den öppna vården.38 När läkemedel rekvireras, dvs. distribueras via sjukhusapoteket eller från läkemedelsförrådet, är läkemedlen kostnadsfria för patien- ten.39 Läkemedel kan även tillhandahållas via öppenvårdsapoteken genom förskrivning eller rekvisition. Vid förskrivning omfattas läke- medlet till stor del av läkemedelsförmånssystemet.40 38SOU 2017:87 Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel, s. 32 f. 395 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel och 12 kap. 4 § HSL. 40SOU 2018:87 Aggressionsbrottet i svensk rätt och svensk straffrättslig domsrätt, s. 32 f. Hälso- och sjukvårdens struktur 4.4Utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete 4.4.1Gränssnittet mellan öppen och sluten vård är otydligt Att gränssnittet mellan öppen och sluten vård måste vara flytande lämnar på gott och ont ett omfattande tolkningsutrymme för rätts- tillämparen. Om dynamiska begrepp är för otydliga ökar risken för att enskilda tillämpare tolkar dem olika. Vid dialoger med berörda aktörer har utredningen förstått att en del känner sig osäkra på vad för slags vårdinrättning som egentligen avses i 2 kap. 4 § HSL. Av en del regioner/landsting betraktas avancerad vård som ges i patientens eget hem som sluten vård, medan andra betraktar den som öppen vård. En tredje grupp ser detta som en egen vårdform och känner sig därmed osäkra på vilket regelverk som ska tillämpas. En del verkar fortfarande tolka begreppen som att dygnet runt-vård måste vara sluten vård. Många anser också att den måste utföras i en byggnad benämnd sjukhus. När alltmer avancerad vård inte längre utförs på det sättet ifrågasätter en del uppdelningen mellan sluten vård och öppen vård. Även regeringen har gjort uttalanden som ger stöd för att det finns blandformer av öppen och sluten vård, när patienten bor på patienthotell i samband med dagkirurgi på sjukhus.41 Trots tidigare klargöranden i äldre förarbeten om vårdens klassificering tillämpas reglerna om öppen och sluten vård olika. I sammanhanget kan även noteras att begreppen öppen och sluten vård delvis har en annan innebörd i termbank än definitionerna i HSL. Det kan noteras att ordinering och distribuering av läkemedel rättsligt sett inte är kopplat till om vården är öppen eller sluten, se avsnitt 4.3.3. Möjligen är även det regelverket svårtolkat, vilket också kan bidra till uppfattningen att dagens uppdelning i vårdfor- mer inte anses vara ändamålsenlig. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 73; prop. 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte, s. 14; prop. 2007/08:142 Sjukhusens läkemedelsförsörjning, s. 8. Hälso- och sjukvårdens struktur Det saknas nyare förarbetsuttalanden Även om viss omstrukturering gjordes vid översyn av HSL så har begreppen öppen och sluten vård i princip varit oförändrade . beskrivningar av vårdformerna gjordes i förtydligande syfte om till definitioner vid översynen av HSL. Någon modernisering eller några förarbetsuttalanden om vård- formernas innebörd eller gränssnitten mellan dem gjordes inte. Ädelreformen innebar ökade möjligheter att utföra hälso- och sjukvård i patientens bostad. Den hälso- och sjukvård som ges i särskilda boendeformer eller i patientens ordinarie hem ska efter reformen, i enlighet med förarbeten, betraktas som öppen hälso- och sjukvård.42 kan alltfler kirurgiska ingrepp utföras utanför sjukhusmiljö. Patienter kan hållas under medicinsk observation på flera platser i vården. En allt större avancerad sjukvård i hemmet växer fram. Det kan också noteras att gränsen mellan primärvård och specialiserad vård flyttas. Mot denna bakgrund ser vi att det kan finnas behov av nya uttalanden om hur samhällsutvecklingen påverkar innebörden av uttrycket vårdinrättning samt vilket vårdbehov som avses. Språket i definitionen av sluten vård är ålderdomligt. Många efter- frågade en ändring av ordet intagen till inskriven översyn av HSL. Det avvisades dock av lagrådet. Ordet ”sluten” för enligt vår mening tankarna till inlåsning, särskilt då motsvarande uttryck används för tvångsvård och kriminalvårdspåföljder. Olik rättstillämpning påverkar jämlikheten Som redogjorts för har utredningens dialoger visat att såväl regioner/landsting, myndigheter och vårdgivare som vårdens ut- förare tolkar begreppen sluten och öppen vård på olika sätt. Samma vårdbehov kan bedömas som sluten vård i vissa regioner/landsting 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utvecklingen av hälso- och sjukvården, s. 33 f.; prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 39; Zeteo kommentaren till 7 kap. 4 § HSL, . Hälso- och sjukvårdens struktur eller av vissa vårdgivare i en region/landsting men som öppen vård av andra. Den bristande enhetligheten medför framförallt en osäkerhet hos personalen men även att olika administrativa regelverk i praktiken blir tillämpliga för samma vårdbehov beroende på var en patient söker vård, se avsnitt 4.3. Att den öppna vården vid vårdcentraler och vårdmottagningar växer i takt med att den medicinska utvecklingen går framåt är helt i linje med lagstiftarens intentioner. Även att alltmer avancerad vård flyttar ut från sjukhus till förmån för avancerad sjukvård i patientens eget hem. Synen på den mer avancerade sjukvården i hemmet är ett område där regelverket framförallt tillämpas olika beroende på var i landet patienten bor. I vissa regioner/landsting tilldelas patienten formellt en vårdplats på en vårdinrättning och regelverket för sluten vård tillämpas. I andra regioner/landsting tillämpas i stället regel- verket för öppen vård. •När och hur påverkar begreppen öppen och sluten vård dig i din vardag? •Såväl kommun som region/landsting utför vård i hemmet. Är ansvarsfördelningen mellan huvudmännen tillräckligt tydlig för mottagare och utförare av tjänster? 5.1Utredningens uppdrag och angreppssätt