sou · H7B320 · 2019-04-29 00:00:00 — I den nationella patientenkäten som landsting och regioner i samverkan regelbundet genomför i primärvård, sluten vård, öppen specialiserad vård, på akutmottagningar m.fl. dominerar frågor om vårdpersonalens förhållningssätt. Frågorna kan handla om personalens medkänsla, omsorg och engagemang, om i vilken grad personalen gjort patienten delaktig i samtal och i beslut och möjlighet att få känslomässigt stöd från vårdpersonalen.22 Övergripande resultat av frågor som handlar om respekt, bemötande och emotionellt stöd är positiva för såväl sluten och öppen vård som för akutmottagningar.23 Många vårdgivare – enskilda enheter, vårdcentraler etc. –genomför också egna undersökningar av sina patienters nöjdhet, genom exempelvis snabba knapptryckningar på nöjdhetsmätare, webbenkäter eller ”brevlådor” för synpunkter och feedback. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys publicerar den svenska delen av en stor internationell undersökning om hälso- och sjukvården som leds av i . undersökning ’s 2017 International Health Policy Survey of Adults in 11 Countries (IHP-undersökningen) riktar sig till befolkningen och äldre.24 I den svenska delen av undersökningen svarade totalt 7 000 personer och de svenska resultaten jämförs i rapporten med resultat från tio andra länder – , , , , , , , , och . I undersökningen ställs bl.a. frågor om nöjdhet, delaktighet, tillgänglighet, samordning och kostnader. Nationell patientenkät, Specialiserad sjukhusvård slutenvård . 24https:///rapporter/varden-ur-patienternas-perspektiv-65-ar-och-aldre/ Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg där faller sämre ut än övriga länder är tillgänglighet och delaktigheten i vården för dem med kronisk sjukdom. Det framkommer också att personer som är generellt sett är nöjdare med vården jämfört med de som är 65–, men det framkommer också att de äldsta i befolkningen är mindre delaktiga i sin vård. Som framgår i avsnitt 4.6 omfattas hälso- och sjukvårdspersonalen av ett antal skyldigheter av betydelse för patientsäkerheten. All hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och är skyldiga att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Det är i det sammanhanget självklart viktigt att personalen har de kunskaper som behövs för att riktigt värdera en händelse och dess eventuella konsekvenser samt att kommunicera sina iakttagelser vidare till vårdgivaren och till annan arbetsledande personal. Liksom inom omsorgen om äldre och om personer med funktionsnedsättningar är hälso- och sjukvårdspersonalens förmågor att uppfatta risker och arbeta förebyggande av stor betydelse. I landstingsfinansierad hälso- och sjukvård är det vanligt med kompetenskort – eller att man på annat sätt säkerställer kompetensen hos undersköterskorna för att på bästa sätt kunna fördela arbetsuppgifter. Delegering av läkemedelshantering är mer sällsynt förekommande – dels beror det självklart på att det först blev tillåtet att delegera läkemedelshantering i sluten vård, dels bedöms det inte vara nödvändigt då det alltid finns relevant legitimerad yrkespersonal att tillgå. Viss delegering av övriga arbetsuppgifter förekommer. Medarbetare inom kommunens verksamheter kan i vissa fall anses vara hälso- och sjukvårdspersonal, vilket bl.a. framgår av avsnitt 4.6.2. Inom kommunalt finansierad hälso- och sjukvård är delegeringsförfarande för olika uppgifter vanligt förekommande. Hur delegering och fördelning av arbetsuppgifter till omvårdnadspersonalen går till är en viktig säkerhetsfråga för patienter och brukare. Se mer om detta i utredningens kartläggning i kapitel 7. Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg Utredningen har inhämtat patientsäkerhetsberättelser från 7 kommuner.25 Vanliga avvikelser som kommunerna säger sig rapportera inträffar framför allt i samband med fall, läkemedelshantering och vid lyft/förflyttning. Andra avvikelser kan t.ex. handla om bemötande, bristande dokumentation och kommunikation med brukaren eller att rutiner inte följs. Beträffande läkemedelsavvikelser rapporteras att det ofta är vid överlämnandet av läkemedel som fel uppstår – exempelvis att brukaren inte har fått ordinerad dos. En kommun skriver att utredningar av avvikelser i enskilda ärenden har visat på kompetensbrister hos personalen kring hantering av läkemedel.26 En annan kommun anger att det rapporteras avvikelser som visar att medarbetare inte har läst patientens ordinationshandling vilket medfört fel både vad gäller dosering och att läkemedel ges till fel patient.27 Utredningen har även tagit del av patientsäkerhetsberättelser från 5 landsting.28 Det framgår av dokumenten att avvikelser framför allt rapporteras inom områdena informationsöverföring, läkemedelsadministration och omvårdnad (fall, trycksår m.m.). När det gäller vårdskador listar landstingen vårdrelaterade infektioner (VRI), blåsöverfyllnad, trycksår och fall som mest förekommande orsaker. Landstingen redovisar aktivt patientsäkerhetsarbete såsom att bl.a. förebygga VRI och arbete med läkemedelsgenomgångar. 25Patientsäkerhetsberättelserna avser och har inhämtats från , kommun, kommun, , Kumla kommun, , kommun. 26Östersunds kommun Kvalitetsrapport och omsorg 2017. 27Lunds kommun Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2017. 28Patientsäkerhetsberättelserna avser och har inhämtats från Region , Region , , Region och . 7Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Det totala antalet anställda undersköterskor i landet uppgick till cirka 183 000.1 En majoritet av undersköterskorna är anställda i kommun eller hos privata utförare av kommunalt finansierad verksamhet. Inom landstingen är av vård- och omsorgspersonalen anställda som undersköterskor.2 Det handlar således om en stor yrkesgrupp vars yrke utredningen har i uppdrag att reglera. För att bedöma vilken reglering som är bäst lämpad för att öka kvaliteten och säkerheten inom vård och omsorg, behöver yrkesrollens innebörd och beskaffenhet tydligt beskrivas. Undersköterskans roll kan te sig olika inom den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården och den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och omsorgen. En grundläggande del i utredningens uppdrag handlar därför om att kartlägga yrkesgruppen undersköterska. Utredningen ska enligt direktivet (bilaga 1) särskilt redovisa hur stor del av arbetsuppgifterna som utförs inom respektive sektor och hur stor andel av undersköterskornas arbetsuppgifter inom de kommunala verksamheterna som utgör hälso- och sjukvård och om och i så fall hur yrkesrollen skiljer sig åt mellan sektorerna vad gäller eget ansvar, självständighet i yrket och utifrån betydelsen för patientsäkerheten. Vi kommer att redogöra för arbetsgivarnas perspektiv på undersköterskans arbete och dess innehåll samt vad i yrkesrollen som har betydelse för kvalitet och säkerhet i vården och omsorgen. 1Denna siffra inkluderar de som är anställda inom kommuner, landsting samt privata verksamheter anslutna till Vårdföretagarna, arbetsgivarföreningen och Arbetsgivaralliansen. 2Se kapitel 5 Grundläggande data om yrkesgruppen. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska 7.1Kommunernas och landstingens förutsättningar finns i 290 kommuner och 20 landsting (exkl. ). saknar landsting, i stället ansvarar inom för de uppgifter landstingen sköter i andra län. Den kommunala självstyrelsen är inskriven i grundlagen och innebär en självständig och fri bestämmanderätt för kommuner och landsting inom givna ramar. Kommuner och landsting har haft till uppgift att säkra den lokala gemensamma välfärden. Kommuner och landsting har flera separata ansvarsområden och en gemensam, obligatorisk uppgift som handlar om regional och lokal kollektivtrafik. I 2 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, definieras huvudman som det landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. Vidare anges i 15 kap. 1 § att landsting och kommuner, med bibehållet huvudmannaskap, får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som eller kommunen ansvarar för enligt denna lag. Någon motsvarande definition av huvudman finns inte i socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. Kommunernas obligatoriska uppgifter omfattar social omsorg (äldre- och funktionshindersomsorg samt individ- och familjeomsorg), för-, grund- och gymnasieskola, plan- och byggfrågor, miljö- och hälsoskydd, renhållning och avfallshantering, vatten och avlopp, räddningstjänst, civilt försvar, biblioteksverksamhet, bostäder och hälso- och sjukvård. Inom ramen för kommunens frivilliga uppgifter ingår fritid och kultur, energi, sysselsättning och näringslivsutveckling. Landstingens uppgifter omfattar sådant som kräver ett större befolkningsunderlag – däribland hälso- och sjukvård och tandvård för barn och ungdomar . Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Frivilliga uppgifter som landstingen har rör områdena kultur, utbildning och turism. För att kartlägga yrkesgruppen undersköterska har utredningen inhämtat synpunkter och erfarenheter från ett så brett urval av huvudmän som möjligt då det är dessa som har det övergripande ansvaret för kvalitet och säkerhet inom vården och omsorgen. Utredningen har träffat företrädare för 27 kommuner, såväl stora som små kommuner sett till invånarantal. Vidare har utredningen träffat representanter för sju landsting; Region , , Region län, Region , , och Region . Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Landsting som utredningen har besökt Kommuner som utredningen har besökt eller träffat företrädare från Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Utredningen har också tagit del av synpunkter från såväl privata utförare som organisationer, nätverk och andra relevanta aktörer i syfte att förstå yrkesrollens betydelse för kvalitet och säkerhet och vilka kompetensområden som behöver förbättras. Vi har under arbetet träffat representanter för för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering, , , privata aktörer som (), Attendo Äldreomsorg (), , Attendo Vårdbo (), (), Vårdföretagarnas för äldreomsorg, individ- och familjeomsorg samt sjukvård, Kommuner och Landstings (SKL):s socialchefsnätverk och Vård- och Omsorgscollege (VO-College). Utredningen har också träffat representanter för tillsynsmyndigheten för vård och omsorg (). Det har varit viktigt att inhämta de verksamma undersköterskornas uppfattning om sina arbetsuppgifter samt deras syn på kvalitet och säkerhet för patienten/brukaren. Utredningen har därför träffat undersköterskor under såväl verksamhetsbesöken som vid deltagande på konferenser. De företrädare som utredningen träffade valde själva vilka personer inom organisationen som deltog på mötena. representerades flera olika områden inom verksamheten såsom verksamhetschefer, enhetschefer, , utbildningschefer, kvalitetschefer, sjuksköterskor, undersköterskor, processledare, fackliga representanter och medicinskt ansvarig sjuksköterska (). Då en majoritet av undersköterskorna arbetar inom kommunala verksamheter, var det för utredningen angeläget att besöka så många kommuner som möjligt under kartläggningsfasen. Vid urvalet av kommuner har vi utgått ifrån SKL:s kommungruppsindelning och de tre stora kategorierna Storstäder och storstadsnära kommuner (A), Större städer och kommuner nära större stad (B) samt Mindre städer/tätorter Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska och landsbygdskommuner (C).3 Vi har i urvalet även försökt verka för en geografisk spridning i landet. Vad som särskilt bör uppmärksammas är att vi i underlaget bedömer Region som både kommun och landsting. Vidare vill vi förtydliga att kommuns verksamhet skiljer sig från gängse verksamhet då denna kommun inte bedriver någon verksamhet i egen regi.4 För att få ett så jämförbart underlag som möjligt till den kommande analysen, utarbetade utredningen ett frågeformulär för en kvalitativ undersökning. Med frågeformuläret som grund genomfördes muntliga intervjuer med de olika verksamhetsföreträdarna vid respektive möte (bilaga 2). Frågorna handlade bl.a. om undersköterskans utbildning och kompetens, arbetsuppgifternas innehåll och omfattning samt vilka av undersköterskans arbetsuppgifter som är särskilt viktiga för patientsäkerheten. Som ovan nämnts har vi även träffat verksamma undersköterskor, privata företag, nätverk och organisationer inom 3SKL (2016) Kommungruppsindelning 2017 – Omarbetning av Kommuner och Landstings kommungruppsindelning. 4Kommunen har skapat ett samarbete med i form av ett kommunalförbund som ansvarar för kommunens sjukvård, omsorg och hälsa. Verksamhet sker genom avtal enligt LOV, och direktupphandling. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska vård och omsorg samt nationella kansliet för VO-College. Under dessa möten har frågorna handlat om respektive aktörs fokusområde i förhållande till yrket undersköterska och inte följt frågeformulärets struktur. Detta gäller även vårt möte med tolv kommuner i län.5 Där träffade utredningen kommunerna samlat och hade på förhand aviserat tre övergripande frågor om kvalitet och säkerhet som sedan diskuterades vid sammankomsten. I redovisningen ingår därför inte dessa kommuner i underlaget för tabellerna 7.2 och 7.4. Kvalitativ analys av undersökningen Utredningen vill understryka att analysen bygger på insamlade intervjusvar från våra möten och diskussioner som uppstod i samband med utredningens frågor. Detta innebär således att de uppgifter som redovisas är deltagarnas uppfattningar. Undersökningen genomfördes som semistrukturerade intervjuer, en kvalitativ metod där öppna frågor ställs muntligt så att respektive aktör ges utrymme för egna beskrivningar och tolkningar av situationen. Utredningen har således inte haft en på förhand definition av begrepp som t.ex. ”hälso- och sjukvårdsuppgifter” eller ”omvårdnad/ omsorg”. Dessa begrepp innebär rimligtvis likartade uppfattningar, men skillnader kan finnas i uppfattningen om vilka uppgifter som ingår i respektive begrepp. Sammantaget innebär detta att inga statistiska beräkningar har gjorts på insamlade data. Utredningen bedömer att resultaten ger en adekvat bild av de övergripande kvalitets- och säkerhetsbrister som uppmärksammats inom verksamheterna. Kartläggningen av undersköterskans arbetsuppgifter och kompetensområden bygger på de synpunkter som verksamhetsföreträdarna har uppgivit vid utredningens möten. Denna redovisning utgör en väsentlig del i basen för utredningens överväganden om vilken reglering som är mest ändamålsenlig. 5Haparanda, , , , , , , , , , och . Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Utredningens uppdrag innefattar inte att utvärdera utbildningen eller att föreslå ändringar i utbildningens innehåll. Det har dock i kartläggningen blivit uppenbart att utbildningen är central för verksamheternas kvalitet och säkerhet och utredningen har vid mötena med verksamhetsföreträdare fått många synpunkter på de befintliga utbildningarnas innehåll. har däremot haft i uppdrag att lämna ett förslag på en examen för undersköterskor för såväl gymnasieskolan som för vuxenutbildningen.6 Utredningen anser dock att det är relevant att återge företrädarnas uppfattningar om undersköterskeutbildningarna då brister i den formella kompetensen har inverkan på verksamhetens kvalitet och säkerhet. Undersköterskans uppdrag är komplext och brett. Det kan vara stor skillnad mellan att arbeta som undersköterska inom kommunen eller och även inom respektive huvudmans verksamhetsområden. Huvudfokus för uppgifterna kan skilja sig åt mellan särskilt boende, hemtjänst och LSS-verksamhet liksom det kan krävas olika spetskompetenser beroende på om arbetet utförs på en vårdcentral, en vårdavdelning på ett sjukhus eller på en akutmottagning. Majoriteten av de vi träffat har efterfrågat en likvärdig gymnasial utbildning med en gemensam bas och att vuxenutbildningen ska ha motsvarande innehåll. Samtliga företrädare har också varit positivt inställda till uppdrag. Det har funnits en samstämmig bild bland verksamhetsföreträdarna om svårigheten att få en överblick över vilka kurser som ingått i utbildningen och då särskilt när den genomförts inom vuxenutbildningen och i synnerhet om det varit en arbetsmarknadsutbildning. Utredningen har fått ta del av exempel på att det erbjuds undersköterskeutbildningar som omfattar endast . Eftersom det i nuvarande system inte finns några nationella kompetenskrav eller en reglerad examen varierar innehållet mellan utbildningsanordnare och framför allt inom vuxenutbildningen. Detta innebär vidare att kompetensen hos undersköterskor 6Se kapitel 9, En tydligare utbildning och yrkesbeskrivning. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska som utbildats inom vuxenutbildningen kan variera över landet och hos olika arbetsgivare. De flesta anser att gymnasieutbildningen, i jämförelse med vuxenutbildningen, är tydligare till sitt innehåll. Utrymmet för valbara kurser inom gymnasieutbildningen –2012 har dock uppfattats som för stort på bekostnad av viktiga baskunskaper. Detta skapar en osäkerhet hos andra yrkesgrupper om undersköterskans kompetens. De flesta arbetsgivare uttryckte förtroende för den tidigare vårdlinjen som dels hade ett större fokus på hälso- och sjukvård, dels innehöll fler praktiska moment.7 De medicinskt ansvariga sjuksköterskor som utredningen träffade har samstämmigt efterfrågat ett tydligare utbildningsinnehåll. Den enskilda sjuksköterskan har ett stort ansvar för verksamhetens hälso- och sjukvårdsuppgifter och många bland dessa företrädare anser att undersköterskor saknar den kompetens som krävs för vissa arbetsuppgifter. Betydelsen av praktiskt lärande En fråga som återkommit är behovet av att arbetsplatsförlagt lärande (APL) i större utsträckning ska ingå i utbildningen. Många anser att den färdigutbildade undersköterskan generellt har fått för lite praktisk färdighet eller klinisk erfarenhet när de anställs vilket orsakar problem för verksamheten. Flera företrädare visar emellertid förståelse för att det finns svårigheter att erbjuda praktikplatser men betonar att det är viktigt att undersköterskan praktiskt har fått tillämpa de nya kunskaperna – vad det innebär och vad som är viktigt att tänka på när man t.ex. ska sticka någon i armen, hjälpa till vid förflyttning eller duscha någon. Arbetsgivarens ansvar som kravställare Vård- och omsorgsprogrammet är utgångspunkten hos de flesta arbetsgivare för att bli anställd som undersköterska. Vad beträffar vuxenutbildning har flera arbetsgivare satt en egen gräns för hur många poäng som ska ha uppnåtts för att kunna bli anställd. Denna gräns kan variera mellan 600 gymnasiepoäng (vilket knappt motsvarar nivån 7”Vårdlinjen” är titelskyddad och utbildningen upphörde . Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska för vårdbiträde enligt yrkespaket om 800 gymnasiepoäng) och 1 500 gymnasiepoäng.8 VO-College har satt en gräns från 1 500 gymnasiepoäng som nivå för vuxenutbildning. En del aktörer tillämpar ingen poänggräns för anställning utan utgår från utbildningsbeviset. Som huvudman kan kommuner och landsting uppdra åt privata utförare att tillhandahålla vård och omsorg. I dessa avtal finns ofta krav på dels andel undersköterskor i verksamheten, dels vilken poängnivå undersköterskorna som utför arbetsuppgifterna ska ha uppnått i sin utbildning. Flera av de privata utförarna har ansett att kommunens kompetensnivå för anställningsbara undersköterskor varit för låg och har vid rekryteringen i stället fastställt en egen poänggräns för godtagbar utbildning. Flera företrädare har uppgett att de inte anser undersköterskor är anställningsbara då de bl.a. saknar tillräcklig hälso- och sjukvårdskompetens. Otydligt gällande utbildningsanordnarens respektive arbetsgivarens ansvar för undersköterskans kompetens En återkommande synpunkt bland kommunerna har varit att undersköterskor som genomgått vuxenutbildningen ofta inte har tillräckliga kunskaper i språk och i yrkesämnena. Arbetsgivarna anser att det ibland är för lågt ställda krav för den blivande undersköterskan för att bli godkänd. Utredningen har erfarit att vissa utbildare t.o.m. bedriver utbildningen med material på elevens hemspråk för att få dem godkända. Det uppfattas vidare bland arbetsgivarna att det blivit mer nödvändigt med en yrkesintroduktion än tidigare för att undersköterskan ska kunna utföra sitt arbete. Det som skiljer dessa från de introduktioner som vanligtvis ges på nya arbetsplatser, är uppfattningen att de måste utbilda undersköterskan i sådant som borde ha ingått i grundutbildningen, både teoretiska kunskaper och det praktiska handlaget. Arbetsgivare har uttryckt frustration över att utbildningsanordnaren inte tagit sitt ansvar för att undersköterskan blivit utrustad med de grundläggande kunskaper som är nödvändiga för yrket. I stället uppfattas detta överlåtas indirekt på arbetsgivaren. 8Ett nationellt yrkespaket är en sammanhållen yrkesutbildning som består av en kombination av gymnasiala kurser som ska matcha de kompetenskrav som arbetsmarknaden ställer för att kunna anställa. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska 7.3.2Kompetenser som undersköterskan bör ha Undersköterskan arbetar inom ett komplext verksamhetsfält och det finns höga förväntningar på vilken kunskap en undersköterska ska besitta samt vilka uppgifter som anses ingå i undersköterskans roll. På frågan om vad som utmärker yrkesrollen undersköterska återgav företrädarna ett brett spektrum av kompetenser och förmågor. Det som ofta återkom, oavsett vem som svarade, var att undersköterskan bör ha god bedömningsförmåga, kunna utföra basal omvårdnad och omsorg, ha kunskap om olika diagnoser samt ha ett professionellt bemötande gentemot patient/brukare, närstående och anhöriga samt kollegor. Bedömningsförmåga är den kompetens som i princip alla aktörer beskriver som en av de viktigaste kompetenserna. Det finns höga förväntningar på att undersköterskan har denna förmåga. Undersköterskan bör vara kapabel att bedöma t.ex. eventuella avvikelser i hälsotillståndet samt känna till sin roll och kompetens i förhållande till andra yrkesgrupper, veta när det är dags att tillkalla annan personal samt förstå varför de gör olika saker och också ha kunskap om bakgrunden till sina insatser. Utan medicinska kunskaper kan adekvata bedömningar vara svåra att göra. Undersköterskan uppfattas ha en viktig roll i patientens/brukarens omvårdnad och omsorg. Företrädarna anser att undersköterskans omvårdnads- och omsorgsuppdrag omfattar i princip allt det som patienten/brukaren inte kan klara av att göra själv. Det kan vara att t.ex. handla, hjälpa till med på- och avklädning, tvätta, städa, tillreda mat, hjälpa till att äta och dricka, hjälpa till med personlig hygien som t.ex. duschning och tandborstning samt bistå vid aktiviteter eller andra insatser för ökat välbefinnande och en meningsfull tillvaro. Kartläggning av yrkesgruppen undersköterska Undersköterskan förutsätts ha kunskap om sjukdomar och diagnoser samt att ha kompetens för att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter såsom att hantera läkemedel, ta temperatur, blodtryck och prover samt göra såromläggningar. Eftersom undersköterskan i sitt yrke träffar människor med olika diagnoser uppfattas det som en grundläggande kompetens att hon/ han har förståelse för på vilket sätt diagnoser och sjukdomar kan resultera i olika beteenden. Undersköterskans kunskapsnivå om dessa beteenden uppfattas vara nära förknippat med hennes/hans förmåga att professionellt bemöta dessa patienter/brukare. Företrädarna benämnde ofta ”medicinsk kompetens” och ”kompetens om diagnoser” som egna kompetenser vilket är anledningen till att de är uppdelade i tabell 7.2 och 7.3.