sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Citatet sammanfattar den kritik som rapportförfattaren riktar mot det fokus som SKL och landstingen lägger på frågor om arbetsmiljö vad gäller att minska inhyrning. Man menar att de som väljer att arbeta som inhyrd främst gör det för att de på så sätt kan få en högre lön. Vidare menar man att landstingen betalar hellre mer pengar till bemanningsbolag än att höja de anställdas löner. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården Några landsting har arbetat för bättre ramavtalsupphandling. Ett gott exempel som lyfts fram av representanter från andra landsting är . Faktaruta 14.1 Exempel från Som del i arbetet med att bli oberoende av inhyrd personal i har man lyft upp beslutsfattande vad gäller inhyr- ning till central nivå. Chefer får ansöka om dispens hos regionens HR-direktör i det fall de vill hyra in personal. Ansökan sker genom att de lämnar in en blankett där de måste redovisa alla de åtgärder som har vidtagits för att försöka fylla vakansen på andra sätt. Förfarandet uppges ha effekt eftersom det gör på ett nor- merande plan inhyrning till en undantagsåtgärd men också för att cheferna funderar flera vändor på möjliga åtgärder innan de lämnar in ansökan. Som huvudregel tillåts inhyrning i max och därefter ska behovet prövas på nytt. har också infört en ny modell för sin ramavtalsupphandling. Vid upphandlingen satte man ett fast pris som var samma till alla leverantörer. Därefter antogs alla leve- rantörer som levde upp till de krav som ställdes (38 stycken för fyra olika delområden). Bland annat ställs krav på att företagen ska leverera anställda personer, inte egenföretagare. Vid avrop används det bolag som är först till kvarn och med giltig leverans. De leverantörer som visar upp bäst leveransprofil utses till ”A-leveran- törer” och får vid nästa avrop ett dygns förtur. Fem bolag kan vara A-leverantör och förfarandet är dynamiskt. Detta uppges skapa goda incitament för företag att vilja bli A-leverantör. De problem man såg innan denna modell infördes var att avtals- troheten var låg och att branschen visade dålig leveransförmåga. Man upplevde att hyrpersonalen hade svaga band till bemannings- företagen och samma personer hade kontakt med flera olika leve- rantörer och spelade ut dem mot varandra. Man upplevde också att leveranserna ofta kom genom systerbolag till högre priser. Man upplevde slutligen att upphandlingarna tog . Innan modellen infördes gjordes 35–av regionens upphandlingar inom ramavtal. görs av upphand- lingar inom ramavtal. Även de företag som står för resterande får samma fastpris. beräknar att arbets- sättet sparar dem 30–. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården 14.6Vårdcentraler i glesbygd har större problem att fylla läkarvakanser uppmärksammade 2015 att kostnader för inhyrda läkare är en belastning för vårdcentraler (2015) och att vårdcentraler belägna i glest befolkade regioner hade sämst förutsättningar. tog Vårdanalys fram ett kunskapsunderlag om för- sörjning av läkarkompetens i primärvården (Vårdanalys 2018a). Vårdanalys definierar en vakans som antalet heltidstjänster som pri- märvårdens verksamhetschefer uppger att det både finns behov av och ekonomiskt utrymme för att anställa. Genom en enkätunder- sökning riktad till landets vårdcentraler får de fram att hälften av landets vårdcentraler har minst en läkarvakans och att den totala vakansgraden på läkare uppgår till . Totalt handlar det om mellan 1 200 och 1 500 tjänster. Andel vårdcentraler som har vakan- ser skiljer sig åt beroende på vilken kommuntyp det handlar om. I storstäder svarar att de har vakanser. I städer och förorter är andelen och i glesbygd är andelen . Skill- naderna kvarstår även när hänsyn tas till skillnader i förväntat vård- behov mätt som CNI, vårdcentralens storlek samt driftsform. Mindre vårdcentraler har dock högre vakansgrad än större vård- centraler, oavsett var de är lokaliserade. Även vakansgraden skiljer sig mellan vårdcentraler belägna i glesbygd och i tätbebyggelse. Den genomsnittliga vakansgraden per vårdcentral hos vårdcentraler belägna i glesbygd är 0,57, vilket alltså betyder runt en vakans per två arbe- tande läkare vid vårdcentralerna. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården 0,20,16 Källa: Vårdanalys 2018a. Vad gäller hur det ser ut per landsting kan konstateras att storstads- regionerna , och har lägre vakans- grad medan exempelvis , och har högst. I figur 14.7 bör dock noteras att konfidensintervallen är stora. Det finns antagligen en risk att vakansgraderna kan vara aningen underskattade. Detta eftersom det är möjligt att arbetsplatser med långvariga vakanser till slut anpassar arbetet och omfördelar arbets- uppgifter mellan yrkesgrupper så att de till slut inte längre söker efter den grupp de ursprungligen sökte efter. Det kan exempelvis handla om att anställa fler specialister under utbildning i stället för färdiga specialister, eller omfördela fler uppgifter från läkare till sjuk- sköterskor eller att anställa en helt annan specialist än den man ur- sprungligen tänkt. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården Källa: Vårdanalys 2018a. 14.6.1Större andel tillsvidareanställda i storstäder För att möta patienternas behov använder vårdcentraler i glesbygd i större utsträckning också möjligheten att bemanna med inhyrda läkare. Det blir tydligt när genomsnittligt antal listade patienter per arbetande läkare analyseras nedbrutet på geografi samt tillsvidare- anställda läkare eller totala antalet läkare. Patienter som besöker vård- central i glesbygd möter därmed oftare en läkare som inte är tills- vidareanställd på vårdcentralen. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården Listade per tillsvidareanställd läkare Källa: Vårdanalys 2018a. Vårdanalys undersöker även vårdcentralernas läkartäthet ihop med andra variabler, däribland förväntad vårdtyngd, CNI (Vårdanalys 2018a). När läkartäthet undersöks utan hänsyn tagen till specialiser- ing finns inget samband. När däremot antalet listade patienter per specialistläkare analyseras finns ett samband mellan högre förväntat vårdbehov och en lägre bemanning. Den senare analysen har större osäkerhet men ger ändå en indikation om att områden med ett högre förväntat vårdbehov i mindre utsträckning har närvaro av läkare med specialistutbildning. Läkarnas specialiseringsgrad skiljde sig dock inte nämnvärt mellan glesbygd och städer (Vårdanalys 2018a). Däremot hade vårdcen- traler i både glesbygd samt städer och förorter, i lite högre utsträck- ning än storstäder, andra specialister än i specialister i allmänmedicin bland personalen. Detta kan vara rimligt givet att vårdcentraler i gles- bygd ofta har ett bredare uppdrag (2015). Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården 14.6.2Förekomst av tillfälliga läkare varierar Var femte legitimerad läkare som arbetar inom primärvården är inhyrd eller vikarierande (Vårdanalys 2018a). Siffran är beräknad uti- från heltidstjänster. Även förekomst av inhyrda och vikarierande läkare är ojämnt fördelade mellan vårdcentralerna. Sex av tio vårdcentraler uppgav att de varken hade inhyrd eller vikarierande läkare arbetandes hos sig. Bland de vårdcentraler som hade tillfällig personal hade de i snitt av en heltidstjänst inhyrda eller vikarierande. I glesbygd är ungefär hälften av alla legitimerade läkare inhyrd eller vikarie, mot- svarande för storstäder är . Vid vårdcentraler i glesbygd är också uppdragstiden för inhyrda läkare kortare, vanligtvis upp till en månad, i storstäder är det vanligare med och i städer och förorter över . Vårdanalys har inte undersökt vad det beror på och vi vet alltså inte om det följer efterfrågan från vårdcentralerna eller om det är svårare för vårdcentraler i glesbygd att rekrytera även inhyrda . Andel inhyrda och vikarierande läkare (%) Källa: Vårdanalys 2018a. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården 14.6.3Även ST-tjänsterna är ojämnt geografiskt fördelade Både andelen vårdcentraler som har minst en ST-läkare i allmän- medicin, samt det genomsnittliga antalet ST-läkare per vårdcentral har ökat (Vårdanalys 2018a). Fördelning mellan landsting och mellan städer och glesbygd är dock ojämn. Flest ST-läkare per 1 000 invånare finns i storstäderna, minst antal i glesbygd. I glesbygd har man även färre ST-läkare per anställd spe- cialist. Vårdcentraler i glesbygd upplever också en större svårighet att behålla läkarna när de är färdigutbildade specialister. Var läkare gör sin specialistutbildning har betydelse för var de arbetar , vilket gör att en ojämn fördelning av ST-tjänster riskerar cementera en ojämn kompetensfördelning för framtiden. Detta faktum är något som lyfts av många av de landstings- och vårdcentralsrepresentanter som utred- ningen har träffat. 14.7Landstingens rutiner för patientsäkerhet brister vid personalomsättning har under följt frågan om vakanser och användandet av inhyrd personal och ser att det finns ett antal risker för primär- vården utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. De risker som lyfts fram kan i stor utsträckning höra ihop med hög personalomsättning generellt, snarare än just inhyrd personal. Granskningen har dock fokuserat på arbetsplatser där man har använt sig av just inhyrd per- sonal, vilket gör att riskerna i deras rapport beskrivs i relation till inhyrning. Till en början konstateras att hög personalomsättning hänger ihop med sämre kontinuitet inom vården, vilket i sin tur påverkar patienter. för tillsynen (2016a) saknades systematisk egenkontroll vid de tillsynade vårdcentralerna. Det i sin tur sägs kunna leda till att brister i primärvården inte uppmärksammas. Här betonas särskilt att detta kan innebära att eventuella brister i hyr- läkares insatser inte uppmärksammas. Bristen på fasta läkare gör att övrig personal får ett utökat ansvarsområde och stressig arbets- situation, vilket kan leda till att hyrläkare inte får det stöd som de behöver eller den introduktion som krävs för ett patientsäkert arbete. Slutligen såg att de inte i tillräcklig utsträckning får kännedom om legitimerad personal som inte fungerat tillfredsställande, och Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården som i vissa fall har bedömts vara en fara för patientsäkerheten. Detta innebär alltså att anmälningar till inte görs i den omfattning som vore önskvärd. noterar i sin uppföljning att de främsta orsakerna till miss- nöje bland patienter rör bristande kontinuitet (2016). refererar också till en enkätundersökning som genomfördes av och som gick ut till allmänläkare . Av denna framgår det att läkare som arbetar vid vårdcentraler med många vakanser i mindre utsträckning upplever att de har de förutsättningar som krävs för att ge en god vård. för IVO:s tillsyn arbetade en tredjedel av alla primärvårdsläkare vid en vårdcentral med dålig bemanning. skriver att inhyrda läkare inte alltid fullt ut betraktas som en del av verksamheten. De flesta av de tillsynade vårdcentralerna hade någon typ av introduktionsprogram för inhyrda läkare. bedömde dock att inhyrda läkare i de flesta fall gavs för lite tid för intro- duktion innan de träffar sin första patient. Exempelvis nedprioriteras genomgång av riktlinjer och vårdprogram, och stöd i det dagliga arbetet brister. Verksamhetschefer belyser också brister i arbetet som utförs av inhyrd personal, exempelvis vad gäller för hög andel remissutfär- danden och brister i vårdkedjan. En läkare som arbetat som inhyrd har också gjort en anmälan till 2016, bl.a. för att hen inte fick tillgång till vårdcentralens interna avvikelserapporteringssystem och inte heller viss utrustning. Vid en uppföljande tillsyn 2017 kunde konstatera att samtliga tillsynade enheter aktivt arbetade med att förbättra situationen, både vad gällde att stärka upp den fasta bemanningen, introducera nya arbetssätt för att minska sårbarheten inom primärvården och att för- bättra förutsättningar för inhyrda läkare att arbeta patientsäkert samt för vårdgivare att följa upp inhyrda läkares insatser (2017). En chefläkare i ett landsting beskriver frågan om patientsäkerhet såhär Inom primärvården har vi sett att det finns en överrepresentation av hyrläkare när det kommer till allvarligare avvikelser och även i de anmälningar som gjorts. Detta beror inte nödvändigtvis på att hyrläkaren ifråga haft kompetensbrist, även om detta förekommer. Ofta beror det också på bristande uppföljning, kontinuitet eller dålig kunskap om lokala riktlinjer och rutiner vilket i förlängningen ger patientsäker- hetsrisker. Dessutom upplever patienten en dålig kvalitet då de kanske inte får svar på de undersökningar de remitterats till och Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården ofta ser man att onödiga utredningar/provtagningar görs, vilket för- dyrar vården utan att göra den bättre. Vi ser också tydliga risker med hyrberoendet när det kommer till kvalitetsuppföljning och utvecklings- möjligheterna på arbetsplatserna. Utan fast anställda läkare är det svårt att driva utvecklingsarbeten/kvalitetsarbeten. 15Pågående arbete för att minska beroendet I detta avsnitt redogörs för olika initiativ som syftat till att minska beroendet av inhyrd personal i vården. Initiativen syftar ofta mer övergripande till att främja frågor kring kompetensförsörjning på olika sätt. 15.1Landstingens och SKL:s projekt av inhyrd personal Landstingen och SKL samverkar i projektet ”Oberoende av inhyrd personal” för att minska inhyrningen i vården. Utredningen har gjort en genomgång av handlingsplaner och projektplaner för att få en bild av hur arbetet bedrivs. Vid sidan av detta har utredningen också träffat direktörsnätverk via SKL, samt gjort flertal möten i olika landsting och med professioner och branschorganisationer för att få en kom- pletterande bild. En sammanfattande beskrivning presenteras här. Projektet betonar att egna medarbetare är ett verktyg för att skapa kontinuitet för patienter samt tryggare vård med högre kvali- tet och lägre kostnader. Det betonar också att egna medarbetare skapar bättre förutsättningar för god arbetsmiljö och långsiktigt ut- vecklingsarbete. Pågående arbete för att minska beroendet 15.1.1Bakgrund och målsättning med det gemensamma arbetet Landstingen har tidigare enats om att minska inhyrningen av personal i hälso- och sjukvården. Första gången , därefter . beslutades om en nationell strategi med målsättning att halvera inhyrningen från bemanningsföretag och att lång- siktigt ha avvecklat beroende . låg den totala kostnaden på cirka 1,5 miljarder och var den uppe i 4 miljarder. inledde SKL en förstudie i frågan och startade projektet ”Oberoende av inhyrd personal”. En strategi togs fram och beslutade styrelsen för SKL att ställa sig bakom den, samt att rekommendera alla landsting att anta den samt att ta politisk ställning till hur den ska tillämpas. Projektet drivs och har initierats av landstingsdirektörerna. Inom ramarna för projektet finns ett samarbete med SKL med inriktnings- mål om en mer tillgänglig och säker vård, där en gemensam strategi för att minimera användandet av hyrpersonal utarbetas. Fokus ligger på läkare och sjuksköterskor. Flera orsaker pekas ut till varför beroende av inhyrd personal ökat. Särskilt betonas stora pensionsavgångar i kombination med svårig- het att rekrytera motsvarande kompetens, ökat vårdbehov och efter- frågan (som det betonas att antal anställda och sysselsatta läkare och sjuksköterskor aldrig varit så många som ), bekym- mersam arbetsmiljö och att bemanningsföretag utlovar högre löner samt högre flexibilitet än vad vården traditionellt sett har erbjudit. Ett exempel som lyfts upp för inspiration är Västra Götalands- regionens arbete med att fasa ut inhyrda läkare inom psykiatrin. Från företrädare i projektet betonas att framgångsfaktorer var att det fanns ett aktivt ägarskap i frågan och tydlig målbild i att man hade bestämt sig för att detta skulle ge resultat och med ett datum för när det skulle vara uppnått. Med visst stöd uppifrån anställdes fler ST- läkare än vad det egentligen fanns budget för. Man anställde också fler administratörer för att hjälpa pensionerade läkare som arbetade deltid med it-system och annat. Oberoende definieras som att hälso- och sjukvården har en stabil och varaktig bemanning med egna medarbetare för den löpande verk- samheten. Som indikator har man satt maximalt av den Pågående arbete för att minska beroendet Målet skulle vara uppnått . Varje landstingsdirektör utsåg en processledare och denne utsåg i sin tur en strategisk bemanningsgrupp. En handlingsplan för hur målet skulle uppnås togs fram i varje landsting. Åtgärderna rörde sig tematiskt inom områdena arbetsmiljö och attraktiv arbetsplats, per- sonaldimensionering, rekrytering, ersättningsfrågor, nya effektiva arbetssätt, kompetensväxling, och att utveckla samarbetet mellan landsting. Flera målsättningar sattes upp. Oberoendet var det övergripande effektmålet. Det fanns också ett nationellt och ett regionalt effekt- mål där det förstnämnda var ett gemensamt åtagande genom en överenskommelse mellan samtliga landsting om att uppnå obero- ende och det sistnämnda var att varje landsting skulle ta fram en egen handlingsplan i syfte att uppnå det nationella effektmålet. Hand- lingsplanen baserades på 60 åtgärder som tagits fram utifrån tidigare projekt som har arbetat med närliggande frågor, exempelvis utfas- ning av inhyrda läkare inom psykiatrin. Det fanns även projektmål uppsatta. Dessa handlade exempelvis om att ta fram förslag till åt- gärder, bidra till kunskapsöverföring mellan landsting och förslag på hur uppföljning skulle gå till. Projektet förutsatte tydlig politisk för- ankring, att alla landsting var överens om mål, att de fattade regionala beslut, regelbunden uppföljning och hög delaktighet på flera plan. Utöver oberoende-projektet arbetar landstingen gemensamt med ett projekt inom utbildning och ett inom kompetensförsörjning genom integration. Dessa ses också som en viktig del i utvecklings- arbetet. Skillnad jämfört med tidigare projekt De som är engagerade i projektet menar att förutsättningarna är bättre nu än vad de varit vid tidigare försök att minska inhyrningen (SKL 2018). finns en tydlig struktur och organisation med aktiva nätverk som arbetar med frågan på flera nivåer och har en tydlig tidplan. Projekt och handlingsplaner beslutas på högsta nivå från landstingsdirektören i varje landsting. Det finns en central orga- nisation via SKL som driver kvartalsvisa uppföljningar av hur projek- tet framskrider samt samlar in goda exempel som kan spridas mellan Pågående arbete för att minska beroendet Det betonas också att det är andra frågor som är i fokus för arbetet. Förut har fokus legat på kostnader medan nu- varande projekt fokuserar på trygghet och kontinuitet i vården. Att det finns goda exempel på lyckade projekt, som det inom psykiatrin i , betonas också som positivt för förutsättningarna att lyckas. 15.1.2Privata aktörer och momsfrågan Aktörer som inte är i offentlig regi ingår inte i projektet. De utgör dock en betydande del av vården, främst primärvården, i och arbetar också med olika strategier för att rekrytera och behålla personal, samt att ett strategiskt användande av inhyrd personal. Dessa aktörer fick också ändrade förutsättningar vad gäller in- hyrning (se avsnitt 14.2). Flera aktörer, både vårdgivare och intresseföreningar, har kommit med stark kritik mot domslutet som de anser skapar snedvridande konkurrensför- delar för offentlig regi. Det har även dykt upp nya initiativ som blanda annat syftar till att komma runt momspåläggningen (Wenell 2019). Exempelvis har en privat utförare inlett ett samarbete med ett nystartat bolag som ska förmedla personal till dem. Företaget tar ut en fast kostnad av utföraren och förmedlar därefter obegränsat antal, dvs. de tar inte ut någon provision för arbetad tid eller för antal leveranser. Tanken är att fortsatt kunna erbjuda både vårdcentraler och professioner flexibilitet, men med direktanställning vid vård- centraler alternativt direkt fakturering för egenföretagare, i stället för att det går via en mellanhand. Utförarens förhoppning är att få till lång- siktigare relationer med arbetstagare och på så sätt kunna erbjuda bättre kontinuitet för patienterna. Ett annat exempel är ett etablerat företag inom bemannings- branschen som startar mer verksamhet inom förmedling av personal, vid sidan av uthyrning (Wenell 2019). Om personalen förmedlas för uppdrag, oavsett längd, men är direkt anställda av utföraren i stället för av bemanningsbolaget blir det ingen momspåläggning. Utföraren får då även arbetsgivaransvar etc. för den resursuppstärkning de tar in via förmedlingen. Pågående arbete för att minska beroendet Det är tydligt att också landstingen identifierar förbättrad arbets- miljö som särskilt prioriterad i arbetet. Det ses som avgörande för att behålla den personal som man har lyckats rekrytera. Landstingen arbetar med flera olika delar för att göra det mer attraktivt att arbeta inom vården i just deras landsting. De lokala handlingsplanerna beskriver främst åtgärder inom områdena attrak- tiv arbetsplats, dimensionering, bemanningsplan, rekrytering, ersätt- ningsfrågor, nya arbetssätt, samarbete mellan landsting och tidplaner. Nedan ges några exempel på olika arbetssätt eller aktiviteter. Utred- ningen har gått igenom landstingens handlings- och projektplaner för projektet av inhyrd personal och informationen nedan kommer från dessa. Flera landsting betonar att ”den enskilt viktigaste åtgärden i de flesta landsting” är att öka antalet ST-läkare och sjuksköterskor under spe- cialistutbildning. Flera landsting har fattat beslut om omfördelning av så att fler placeras i primärvården (2017). Det finns dock ut- maningar både vad gäller att få studenter och handledare till orter som ligger längre från utbildningssjukhus. SKL och flera landsting har drivit på för att få bedriva handledning på distans, något som sa ja till 2018. Nya arbetssätt eller kompetensväxling Alla landstingen ser behovet av att både ändra arbetssätten så att rätt profession gör rätt saker, men också att öppna upp för nya arbetssätt som gör arbetet mer attraktivt. Det kan exempelvis handla om digi- tala arbetssätt. Region inrättar särskilda virtu- ella jour-rum där en distriktssköterska finns på plats och samarbete sker med läkare på annan ort. Region planerar att eta- blera mottagning på distans för återbesök. beskriver några exempel som vårdgivare uppger har gett goda resultat för arbetsplatserna: att använda sig av triagering vid vård- Pågående arbete för att minska beroendet central för att hitta rätt vårdnivå för patienten, arbetsväxling där patientens diagnos styr vilken personalkategori den möter (2016). Inom ett landsting har några distriktssjuksköterskor börjat arbeta exklusivt med patienter som är eller äldre. Dessa ges en direkt- kontakt till sköterskan och patienterna uppges vara nöjda. Flera landsting arbetar med att utöka möjligheten för anställda att variera arbetet mer och att möjliggöra tid för utveckling och fort- bildning. Vissa öppnar upp för möjligheten att forska på arbetstid. Syftet är också att skapa luft i systemet, exempelvis tid för kollegiala möten, reflektionstid och lärande. Exempelvis beskriver att man vill ge sjuk- sköterskor möjlighet att rotera mellan öppenvård och slutenvård eller mellan sjukhus och 1177. Flera beskriver också att de vill ge anställda möjlighet att arbeta extra, antingen på vanliga arbetsplatsen eller på annan plats inom . Detta gäller givet att personen bedöms klara av det. Vad gäller ekonomiska incitament är strategierna något blandade där många vill undvika särskilda lösningar med högre löner, medan andra ser att de måste betala högre löner generellt jämfört med andra lands- ting eller på vissa orter för att kunna attrahera personal. Inom vissa landsting avser man att betala högre löner för specialiteter som identifieras som bristspecialiteter. I har man glesbygds- tillägg för läkare på enheter med glesbygdsuppdrag.