sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — få befintliga kvalitetsmåtten (inklusive patientrapporterade) kan kon- stateras att kvaliteten varierar inom primärvården. Enligt uppgift har i ett par landsting utförare i egen regi lagt ned på grund av ett vikande patientunderlag. Ett alternativ som i mindre utsträckning diskuterades vid inför- andet av vårdvalet var om inte transparent redovisning av resultat och jämförelser därav skulle ha större betydelse för kvalitetsutvecklingen. Men en sådan utveckling med öppna jämförelser som görs av resultat inom många andra delar av vården förutsätter en uppskalning av det utvecklingsarbete som pågår när det gäller primärvårdens kvalitet. Det är i sammanhanget viktigt att poängtera att jämförelser kräver till- räckligt stora volymer, vilket knappast kan förväntas hos många mindre utförare i primärvården. 6.2.7Vårdvalet som form för att organisera primärvården är inte alltid relevant Ett naturligt inslag i en marknadsreform som vårdvalet är att etabler- ingar styrs dit det finns ett tillräckligt befolkningsunderlag. Av av- snitt 5 framgår att i nio av landstingen har antalet vårdcentraler minskat (åren 2006–2017). av ökningen har skett i landstingen i , och (sam- manlagt 104 av totalt 120 nya vårdcentraler ). De data om tidsavstånd till vårdcentral som redovisas i avsnitt 5.5.3 visar också att det i vissa delar av landet kan vara svårt att göra ett val av vårdcentral. Under utredningens hearingar har också framkommit från landsting som representerar ner omfattande glesbygd att vårdvalet egentligen är en ickefråga. Det är på grund av befolkningsunderlaget svårt att få nya etableringar och de företrädare för privata utförare som uttalat sig påpekar att det sällan finns ett intresse av att konkurrera ut en befintlig verksamhet i egen regi. I dessa landsting anser man att det är viktigare att lägga uppmärksamhet på ransoner- ing och på strategiska utbudspunkter, vilket upplevs försvåras av vård- valssystemet. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården 6.2.8Det behövs en mer långtgående styrning för ett behovsbaserat utbud Starkare styrning genom ersättningssystemen Vid införandet av vårdvalssystemen tycks det inledningsvis ha funnits en förhållandevis naiv inställning till styrningen av vårdvalssystemen. Det har framkommit under flera av utredningens möten med per- soner som på olika sätt ansvarade för vårdvalet när det infördes. En person uttryckte följande: När LOV kom visste inte landstingen vilken typ av lag det var. I vård- vals-nätverket på SKL undrade alla: Vad är detta, en upphandlingslag eller vad? Det gjorde att alla genomgående försökte vara försiktiga med villkor och annan styrning. Ingen har riktigt utmanat lagstiftningen. Om vi då hade vetat det vi vet nu hade vi gått längre i styrningen av etableringar. De landsting som först introducerade vårdval – , och – använde förhållandevis enkla principer där enbart ålder användes för att justera den fasta ersättningen per individ (SKL 2012a). Därefter användes i ökande grad mer komplicerade ersätt- ningsmodeller av landstingen. Ett uttryck för detta är att riskjuster- ingen av kapiteringsersättning används av allt fler. Justering genom () användes i åtta landsting och i 15 landsting och Care index (CNI) användes i 16 landsting jämfört med 19 landsting . Graden av riskjustering har också ökat. Det finns således en rörelse mot mer komplexa styrsystem, i synnerhet när det gäller ersättningarna och hur dessa riskjusteras. Det kan vara en viktig förutsättning för att styra verksamheterna mot en mer behovsbaserad vård, där en ökad riskjustering i ersättningen skulle kunna ha betydelse. får konstateras att tröskeln för att etablera en vårdcentral är högre än den var , den kraftiga ökningen av antalet vård- centraler skedde vid vårdvalets införande och har därefter helt avstannat. Styrningen av utbudet kan således sägas ha skett tidigt under reformen där de nu nämnda riskjusteringarna inte alls var lika framträdande – och det finns tecken på att utbudet inte motsvarar behoven i befolkningen. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Inget landsting har gått långt i tillämpningen av lagstiftningen för att styra mot en behovsbaserad vård Inget landsting ha realiteten gått särskilt långt när det gäller styrning för att främja en mer behovsbaserad vård. Tillämpningen kan sägas ha präglats av försiktighet och staten har också gett tämligen lite stöd till landstingen i genomförandet och tolkningen av lagen. Genom in- förandet av vårdvalssystemen i primärvården beslutade samtliga lands- ting om tämligen likartade ramar för systemen. Utredningens sam- mantagna bedömning efter dialog med landsting och myndigheter är att det finns ett betydande utrymme att på olika sätt styra utbudet. Ett eller flera vårdvalssystem i primärvården inom ett landsting? Vart och ett av landstingen har beslutat att hela ska om- fattas av samma vårdvalssystem i primärvården. Det innebär att den utförare som uppfyller villkoren i förfrågningsunderlaget enligt LOV kan etablera sig var som helst i . Ett sådant förbehållslöst tillträde till systemet verkar vila på en idé om att marknaden ska kunna lösa fördelningen av utbudet, vilket inte stöds av måluppfyllelsen . Ett landsting framförde t.ex. att syftet med lagen är att fri etablering, dvs. det är ingen patientlag. Tänk om man kunde dela in regionen i tårtbitar med olika typer av ersätt- ningssystem som gagnar de olika tårtbitarna så kanske det skulle bli mer jämlikt. Frågan om hela ska vara ett vårdvalssystem för utföraren framgår inte av lagtexten, vare sig i LOV eller HSL. Däremot anges att inte får begränsa den enskildes val (dvs. patienten) till ett visst geografiskt område inom (7 kap. 3 §). Detta före- faller i praktiken ha tolkats som att inte heller etableringar kan begrän- sas till ett visst geografiskt område i . Frågan har såvitt framkommit inte prövats rättsligt. Utredningens bedömning är tvärtom att lagstiftningen ger utrym- me för att ett landsting kan delas upp i flera områden. Fördelar med ett sådant angreppssätt är att på ett enklare sätt kunna anpassa upp- drag ersättningar/justeringar till de varierande förhållanden som råder i . Vi bedömer att LOV ger tämligen stor frihet att utforma villkor som bedöms relevanta, i förarbetena anges bl.a. att det finns Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården en rad krav som kommuner och landsting kan ställa, under förut- sättning att dessa är proportionerliga och relevanta. I sin verksamhet ska landstingen och kommunerna beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet. Det offentliga får därför inte sätta upp några osakliga krav som inte står i proportion till ändamålet och som skulle innebära att olika leverantörer skulle komma att behand- las olika. Det finns dock inget som hindrar att eller kommunen sätter upp rimliga och motiverade krav som gäller för samtliga leverantörer. (SOU 2008:15) Komplettera utbudet genom offentlig upphandling eller verksamhet i egen regi? Trots justeringar av ersättningen har flera landsting uppgett att det är svårt att åstadkomma etableringar i vissa geografiska områden, särskilt i glesbygd. Inget av de landstingen har försökt att komplettera ut- budet genom att ge mer fördelaktiga villkor enligt det undantag från likabehandling som medges i HSL. Det finns inom ramen för vård- valssystemet inget som hindrar att kompletterar utbudet genom att antingen starta en vårdcentral i egen regi eller genom upp- handling enligt . I så fall är det fullt möjligt att ekonomiskt särbehandla den utförare som etableras. I motiven anges följande. Skäl att särbehandla olika utförare kan föreligga exempelvis då ingen utförare är intresserad av att tillhandahålla vård inom ett visst geo- grafiskt område med den ekonomiska ersättning som anges i förfråg- ningsunderlaget enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) och därför gör en vanlig upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (), med andra ekonomiska villkor. Vidare kan s.k. befolkningsansvar motivera förmånligare ekonomiska villkor än för de externa utförarna i den mån detta yttersta ansvar för patienterna medför högre kostnader. 2008/09:74) Utredningens bedömning är att landstingen ibland sär- behandlar egenregin. Till skillnad från vad som uttalades i förarbe- tena har inte denna särbehandling skett på ett transparent sätt och där villkoren har tydliggjorts på förhand. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Vart och ett av landstingen har beslutat att inte begränsa antalet utförare som kan komma in i systemet. Detta innebär att alla leve- rantörer som uppfyller villkoren i förfrågningsunderlag kan etablera. Det har till utredningen framkommit olika uppfattningar om behovet av någon form av etableringskontroll eller etablerings- mättnad, såsom finns i vissa andra länder eller inom skolväsendet. Vid en jämförelse med etablering av friskolor kan konstateras att det där finns vissa uttalade möjligheter att ta hänsyn till utbudet i övrigt (se avsnitt 5.8). För att en fristående skola ska godkännas krävs att utbild- ningen inte innebär påtagliga negativa följder på lång sikt för eleverna eller för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna i den kommun där utbildningen ska bedrivas samt att elevunderlaget är till- räckligt för att verksamheten ska kunna bedrivas långsiktigt. Utredningen har inte kunnat se något stöd för en liknande tillämp- ning när det gäller vårdvalssystemen och tvärtom att det skulle strida mot grunderna för LOV som förfarande. Formerna för företagande innebär en balansgång i en tillitsbaserad styrning En viktig skillnad mellan och flera andra länder är formerna för företagande inom ramen för vårdvalssystemen och att vi i har en blandning av offentliga och privata aktörer. Förekomsten av aktiebolag som utförare i primärvården skiljer från (vissa) andra i övrigt närliggande system. Det finns givetvis fördelar med aktiebolag, t.ex. i form av minskad ekonomisk risk för enskilda. Sam- tidigt bör noteras att aktiebolagsformen ställer höga krav på den som beställer vården. Syftet för ett aktiebolag är alltid att generera vinst om inte annat framgår av bolagsordningen (3 kap. 3 § aktiebolags- lagen). Det innebär ett krav på styrelsen att inte fatta några beslut och vidta andra rättshandlingar än som ligger i linje med vinstsyftet (Skog 2015). Detta kan givetvis inskränkas av t.ex. offentligrättsliga krav som bolaget måste förhålla sig till men frågan är vilken betydelse det får i hälso- och sjukvården? Särskilt när det gäller komplexa tjänster och dynamiska verksamheter är det svårt att fullt ut vägledas av de övergripande och oprecisa målbestämmelserna i . Det inne- bär således bl.a. ett krav på det offentliga att ställa relevanta krav på Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården de företag som etablerar sig. Detta innebär i sin tur att det ställer höga krav på offentliga huvudmän att styra aktiebolag med tillit, vilket är viktigt att vara medveten om. Såvitt framkommit i Tillits- delegationens arbete finns de bästa exemplen på tillitsbaserad styrning i verksamhet i egen regi, t.ex. Skönsmons hemtjänst. 6.3Vårdvalet behöver reformeras som en del i en primärvårdsreform Vår samlade analys i föregående avsnitt visar att nuvarande orga- nisering av primärvården innebär brister när det gäller måluppfyllelse. Vårdvalsreformen innebar visserligen en viss förstärkning av patient- ens ställning genom den reglerade valfriheten och tillgängligheten förbättrades i form av ett ökat utbud. får konstateras uti- från analysen i föregående avsnitt att den nuvarande regleringen och tillämpningen av vårdvalssystemen riskerar att bidra till en ojämlik, efterfrågestyrd, fragmenterad och ineffektiv primärvård. Grundproblemet som vi ser det är att systemet i för hög grad sak- nar tillräcklig styrning avseende såväl etableringarnas lokalisering som valfrihet. Dessa brister i styrningen resulterar bl.a. i fragmentering, bristande kontinuitet och dåliga planeringsförutsättningar för utövarna vilket i sin tur medför dålig patientsäkerhet och arbetsmiljö. Pro- blemen har förts ned till enskilda utförare att hantera i stället för att hanteras av ansvariga på systemnivå. Kombinationen av den alltför snäva resursramen, den otillräckliga styrningen av vårdutbudet och utvecklingen mot en mer efterfrågestyrd vård med en stark efter- frågan på ökad tillgänglighet bedömer vi har skapat en orimlig situation. De parallella system för ersättning som finns spär också på frustrationen i primärvården. Vi bedömer mot ovan bakgrund att det behövs justeringar i styr- ningen av systemet mot en mer behovsbaserad vård med ökad effek- tivitet. I enlighet med de utgångspunkter som vi angav för omställ- ningen av primärvården (se avsnitt 6.1) ser vi att det behövs justeringar för att stimulera: Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården –en mer personcentrerad vård byggd på kontinuitet, –ökad systemeffektivitet, –en mer integrerad och samordnad vård, –ett mer transparent och stabilt system, –ett större genomslag av den digitala revolutionen, –ett mer nationellt system. Utredningen delar uppfattningen från tidigare analyser av primärvår- den att vi i högre grad måste tillvarata de egenskaper som primärvården kan ha: förmågan till helhetssyn och förebyggande arbete, den natur- liga samordningsroll som följer av helhetssynen samt primärvårdens möjlighet att erbjuda både en mer tillgänglig vård för alla och en högre kontinuitet jämfört med annan vård (se Vårdanalys 2017a). Sam- tidigt behöver primärvården bli mer diversifierad för att klara sitt uppdrag att möta hela befolkningens behov av första linjens vård. En utgångspunkt för utredningen att det är på mikronivån, dvs. i mötet med patienten, som ”värdet” av vården uppstår. Att skapa bra förutsättningar i mötet/interaktionen mellan patienten och vården förutsätter, enligt utredningens synsätt, åtgärder på alla nivåer – verk- samhets-, vårdgivar- och huvudmannanivå liksom på nationell nivå – eftersom förutsättningarna för mikronivån beslutas av eller påverkas av dessa andra nivåer. I det följande kommer därmed perspektiven att behöva vävas samman. Åtgärder som rör huvudmän och utförare har i grunden ett tydligt patientperspektiv. 6.3.1Alternativa vägar framåt för ett reformerat vårdval Nollalternativet – vad händer om inget görs? I föregående avsnitt har vi beskrivit det som vi ser som problemen med den rättsliga regleringen, tillämpningen och bristande målupp- fyllelsen. Det leder oss till slutsatsen att det behövs vissa åtgärder, som vi återkommer till i de följande avsnitten. Vår bedömning är att primärvårdens underkapacitet i kombination med det nuvarande sättet att organisera primärvården, där vårdvals- systemen har stor betydelse, innebär fortsatta risker för bristande jämlikhet och effektivitet. Det bidrar också till brister i patientsäker- Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården het, arbetsmiljö och inte minst befolkningens förtroende för primärvår- den. Att bibehålla detta system riskerar att förvärra situationen. Många anställda i primärvården vittnar om en svår arbetsmiljö med resursbrist, ett ansvar som omfattar för många patienter och svårig- heter att prioritera de som har störst behov av vård. Många i primär- vården arbetar också deltid på grund av belastningen. Skulle ökade resurser ensamt lösa problemen? En given fråga med hänsyn till den önskade inriktningen på vårdens omställning till en nära vård är om ökade resurser i sig löser problemen. Vår bedömning är att en resursomfördelning till primärvården har betydelse, i synnerhet om den görs som en del i en omställning av hälso- och sjukvården i sin helhet. Det finns starka skäl för både staten och landstingen att driva på denna omställning, bl.a. genom resurs- tillskott. Men flera av de problem som vi berört i vår analys kommer att bestå även med ökade resurser. Den ineffektivitet som finns i det nuvarande systemet gör att det är troligt att ökade resurser ensamt inte ger någon större effekt. En risk är att eventuella tillskott delvis ”äts upp” av ett ineffektivt system. De samband som finns mellan ökat utbud och ökad konsumtion innebär troligen att den bristande mål- uppfyllelsen kvarstår. Återgång till ett system där huvudmännen styr utbudet? Ett alternativ framåt vore att avskaffa obligatoriet att organisera pri- märvården i form av vårdvalssystem genom att tillämpa LOV men att fortsatt låta patienten välja utförare. Detta alternativ föreslogs tidigare av regeringen men mötte stark kritik (se avsnitt 5.3.1). Bland invänd- ningarna fanns bl.a. att det skulle medföra försämrad likvärdighet över landet och att de tidsbegränsade entreprenadupphandlingarna som gjordes innan vårdvalssystemen innebar stora risker för möjligheterna att upprätthålla bl.a. kontinuitet. Frågan är också om det är styrmed- len för att styra etableringarnas lokalisering som är problemet eller regionernas sätt att använda dem. Utredningen bedömer som fram- kommit ovan att huvudmännen fortfarande kan göra mycket men inom ramen för vårdvalssystemen för att i högre grad styra utbudet Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården och därigenom skapa bättre förutsättningar för jämlik och behovs- baserad vård samt bättre effektivitet, patientsäkerhet och arbetsmiljö. Utredningen har mot bakgrund av det underlag som finns genom regeringens tidigare förslag valt att inte ytterligare utreda detta alter- nativ. Vi bedömer dessutom att det inte är en aktuell fråga av flera skäl: 1.Inriktningen i övrigt pekar starkt mot ett mer nationellt system på olika plan (se vidare avsnitt 6.6). 2.Landstingen har först på allvar börjat utveckla de styr- medel som tillåts inom ramen för vårdvalssystemen. Vi bedömer att det finns mycket utrymme kvar att pröva innan vi avfärdar LOV. 3.LOV som verktyg för vårdval har inte tillämpats tillräckligt för att vi ska kunna avfärda det. Återgång till ett husläkarsystem med listning på läkare och etableringar med personliga avtal? Ett annat alternativ för ett reformerat vårdval vore att återgå till grunderna i det husläkarsystem som fanns i (se avsnitt 5.2.2). Ett sådant system liknar det system som används i och har återkommande lyfts fram som en önskvärd utgångspunkt för en primärvårdsreform. Utredningen bedömer att det finns fördelar med t.ex. det norska systemet, t.ex. att det är så tydligt hur patienten gör för att välja och vad patienten väljer, att systemet innebär en mycket hög personkon- tinuitet och att det är ett stabilt system med få omval. Patienternas förtroende för primärvården är dessutom mycket hög i . För att uppnå de positiva utfallen med listning på en enskild läkare ser utredningen att det som i eller det tidigare svenska hus- läkarsystemet behöver kombineras med enskilda avtal, där det finns ett personligt ansvar från läkarens sida etc. Detta har i inneburit att en mycket hög andel av primärvården bedrivs av enskilda privata läkare. Vår bedömning är att det skulle innebära ett stort steg för den svenska primärvården: –Det skulle leda till minskade möjligheter för läkare att vara an- ställda, vilket för vissa är en önskvärd utvecklig och för andra inte. I finns en växande kritik från den yngre generationen av Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården läkare som inte önskar det ansvar och belastning det kan innebära att vara egen företagare. I har utredningen anekdotisk information från yngre läkare som talar i samma riktning. –De större vårdcentralerna med ett multiprofessionellt teamarbete betraktas vanligen som den svenska primärvårdens styrka. Det har visat sig att det kan vara en utmaning att kombinera detta med ett system som bygger på enskilda avtal med läkare. I pågår flera pilotprojekt i syfte att finna vägar till det. I måste de som vill arbeta i team dessutom vara arbetsgivare. –Vi har ett blandat system med nästan lika delar offentliga och privata utförare av varierande storlek. En reform med enskilda avtal skulle innebära en mycket kraftig förändring när det gäller både ägarskap och struktur hos primärvårdens ut- förare. Det är t.ex. tveksamt om de större privata aktörerna kan vara kvar på marknaden i nuvarande form. –Den norska reformen föregicks av ett förberedande arbete för att bl.a. tillgodose att ett tillräckligt antal läkare, företrädelsevis spe- cialister i allmänmedicin fanns på plats. har i jämförelse få allmänläkare, vilket innebär att tillgängligheten till primärvården skulle försämras ytterligare. Vid en sammantagen bedömning har utredningen stannat vid att övervägande skäl talar emot att återinföra husläkarreformen eller kopiera sådana modeller, t.ex. enligt norsk förebild. Däremot kan delar av sådan modell integreras i ett kommande svenskt system, t.ex. behovet av kontinuitet och möjligheten att välja utförare ända ned på individnivå. Utöver de ovannämnda alternativen, som främst rör formerna för etablering, ser utredningen att ett alternativ vore att utifrån patient- perspektivet förändra innehållet i det som patienten väljer. Som vi beskrivit ovan medför valfrihetens nuvarande utformning svårigheter. Till skillnad från formerna för etablering har valfriheten inte tidigare diskuteras till form, innehåll och avgränsning. Inte heller har i någon högre grad diskuterats hur patienterna värderar valfri- Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården heten i förhållande till tillgänglighet, kontinuitet, geografisk närhet, jämlikhet eller effektivitet. I likhet med de mer allmänna överväganden som gjordes i anslut- ning till valfrihets- och vårdvalsreformerna kan utredningen instämma i att valfriheten har ett inneboende värde i sig. Med hänsyn till detta och den betydelse valfriheten har för patientens ställning finns det således starka skäl att behålla den. Valfrihetens form och innehåll behöver däremot omprövas. Vi bedömer att den stora bristen i regleringen av vårdvalssystemen är att det saknas en balansering mellan olika mål och strävanden. I syn- nerhet gäller detta den i det närmaste obegränsade valfriheten. Detta har i kombination med styrningen av vårdvalssystemen bidragit till de brister som sammanfattades inledningsvis i detta avsnitt. Som framkommit ovan bedömer vi att det finns mycket kvar att göra i tillämpningen av LOV för att styra utbudet och förutsättning- arna för etablering och därigenom skapa bättre förutsättningar för en mer jämlik och behovsbaserad vård. Valfrihetens utformning bedömer utredningen däremot att det är svårare för landstingen att påverka. Ett alternativ för ett reformerat vårdval vore att justera val- frihet i riktning mot val på förhand liknande det svenska skolvalet. Efter att man valt genom listningen bör styrningen inriktas på att pati- enten i största möjliga utsträckning erhåller vård hos den utförare man valt och således listat sig hos samt att patienten inom den utföraren ges möjlighet att dessutom välja person eller team. Ett sådant val skulle bli mer likt det norska systemet och det tidigare svenska hus- läkarsystemet. 6.4Valfriheten behöver ges en ny form som främjar kontinuitet 6.4.1Det behövs ett mer personcentrerat system som utgår från behov och bygger på kontinuitet och tillgänglighet Personcentrerad vård innebär att utgå från individens behov, pre- ferenser och resurser i alla delar av patientens vårdprocess – innan, under, mellan och efter ett vårdmöte eller kontakt. Det handlar t.ex. om att skapa enkla kontaktvägar in i vården, att vårdpersonal och patienter tar gemensamma beslut om vård och behandling och att vården ger stöd till patientens egenvård. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Som vi konstaterat i delbetänkandet är en central fråga för hälso- och sjukvårdens utveckling dess förmåga att hantera och anpassa sig till patienters olika behov och förutsättningar. Ett återkommande sätt att beskriva detta är att grovt förstå patienters behov i fyra kate- gorier: enkla, komplicerade, kroniska och komplexa, se figur nedan.