sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Av de drygt 3 500 personer som förväntas få assistansersättning i stället för kommunalt beslutad assi- stans är det knappt 600 som har färre än , men eftersom vi föreslår att den som önskar ska få som en schablon för aktiviteterna dagligt liv i hemmet, inköp, träning och fritidsaktiviteter, så kommer sannolikt flertalet av dem få assistansersättning för minst . Om kommunerna ska medfinansiera även kostnaderna för perso- ner som beviljas färre än kan medfinansieringen rimligen inte överstiga det faktiska antalet timmar. Detta alternativ innebär, oavsett hur man väljer att utforma med- finansieringen för dem som får färre än assistansersätt- ning , att kommunerna medfinansierar statens kostnader trots att de inte längre tar egna beslut om rätt till och omfattning av personlig assistans. Logiken i detta kan sägas vara att de drivkrafts- problem som motiverade införandet av medfinansieringen 1997 finns kvar. Även om kommunerna med en sådan lösning inte kan över- vältra alla kostnader från kommunalt beslutad personlig assistans till assistansersättning, så finns fortfarande risk för att andra LSS-insatser (och andra kommunala insatser) inte utvecklas lika väl till följd av att kommuner önskar/hoppas att så många som möjligt ska beviljas assistansersättning. Ett alternativ är att göra som ovan men höja medfinansieringen. Huvudargumentet bakom en höjning är att det genomsnittliga an- talet timmar assistanstimmar och mottagare stigit kraftigt sedan medfinansieringen infördes. Om principen är att kommunerna ska stå för en viss andel av de totala kostnaderna för assistansersätt- ningen blir det logiskt att höja medfinansieringen med ungefär lika Utjämning och fördelning av kostnader många procent som den totala kostnadsökningen. Sedan medfinan- sieringen infördes har det genomsnittliga antalet timmar ökat med 68 procent11. Hur hög en eventuell medfinansiering bör vara beror i hög grad på hur man ser på syftet med den. Om syftet är att varje person som beviljas assistansersättning bör kosta kommunen ett belopp som är tillräckligt stort för att kommunen ska se till att goda alternativa kom- munala insatser finns, så bör det inte spela någon roll hur höga de totala kostnaderna för assistansersättningen är. Om det i stället handlar om att kommunerna bör stå för en viss andel av de totala kostnaderna för assistansersättning, bör medfinansieringen höjas med anledning av den stora ökningen av det genomsnittliga antalet assistanstimmar per mottagare och vecka. 16.2.3Slopa kommunernas medfinansiering? Ett annat synsätt är att det, om staten blir ensam huvudman för in- satsen personlig assistans, inte längre finns skäl att kommunerna ska medfinansiera assistansersättningen. Ett möjligt argument för en sådan linje är att det inte längre kommer att finnas någon drivkraft för kommuner att – för att slippa egna kostnader för personlig assistans –verka för att personer väljer att ansöka om assistansersättning i stället för personlig assistans som kommunen beslutar. Ett annat argument är att vi, tack vara andra förslag, bedömer att det kommer bli en mer homogen grupp som framöver kommer vara målgrupp för assistansersättningen, vilket minskar risken för att assi- stansersättning beviljas personer som i stället borde få tillgång till kommunalt beslutade insatser av god kvalitet. De förslag som avses är de som gör att barn (personer som inte fyllt ) och de som beviljats personlig assistans till följd av det femte grundläggande behovet, inte längre kommer att vara aktuella för assistansersättning. Ett tredje argument är att ett slopande av medfinansieringen mins- kar komplexiteten i systemet och att det saknas belägg för att medfinan- sieringen förbättrat tillgången på och kvaliteten i de LSS-insatser som kommunerna erbjuder. Argumentet mot att ta bort denna medfinansiering är i första hand att de risker som motiverade införandet kan besannas, dvs. 11((129 t – 77 t) / 77 t) = . Utjämning och fördelning av kostnader innebär att kommuner inte i tillräcklig utsträckning utvecklar LSS- insatser, och andra insatser, av tillräckligt god kvalitet. Bedömning: Det finns möjlighet att åtgärda de problem och risker som finns med utjämningssystemet för LSS. Fördelarna med en förändring av systemet är dock inte tillräckligt stora i förhållande till riskerna för nya problem till följd av förändringarna. De brister som finns i systemet är inte tillräckliga för att motivera föränd- ringar utöver vad som krävs med anledning av förslagen om för- ändringar av insatserna i LSS. Om staten blir ensam huvudman för insatsen personlig assistans bör kommunerna finansiera en del av kostnaden för assistans- ersättningen. Nuvarande nivå på medfinansieringen är väl avvägd vad avser dem som beviljas minst assistansersättning . De som beviljas färre timmar än 20 bör helt och hållet finansieras av kommunerna. Förslag: Kommunerna ska fullt ut finansiera statens kostnader för assistansersättning för dem som beviljas upp till 20 assistans- timmar i genomsnitt. Regleringen av LSS-utjämningen anpassas till förslaget att tre nya LSS-insatser införs (personlig service och boendestöd, person- ligt stöd till barn och förebyggande pedagogiskt stöd), en LSS- insats är en egen insats (ledsagarservice) och att insat- sen personlig assistans ska beslutas av och med- finansieras av kommunerna. I samband med detta tas nya fördel- ningsnycklar fram för samtliga LSS-insatser. Ett utjämningssystem behövs för att hantera de relativt stora skillna- derna i kostnaderna för LSS-insatser mellan kommunerna. Skillna- derna beror åtminstone till stor del på faktorer som inte har koppling till kommunernas kompetens eller effektivitet. Sannolikt beror skill- naderna i viss mån även på faktorer som kommunerna själva kan styra över, men även om det är så motsäger det inte behovet av ett utjäm- ningssystem. Utjämning och fördelning av kostnader Utan utjämning, eller med en alltför liten utjämning, ökar risken att kommuners beslut om insatser till personer som hör till LSS per- sonkrets, till viss del påverkas av kostnaden för att erbjuda insatsen. Det uppkommer också en risk för att informationen till personer som hör till LSS personkrets påverkas. Det enda som bör spela roll för besluten är om den som söker en insats tillhör personkretsen, vilka behov hon eller han har samt om den sökande uppfyller villkoren för att beviljas insatsen. Slumpmässiga skillnader mellan kommuner vad avser andelen kommuninvånare med rätt till och behov av insatser, leder till stora skillnader mellan kommuners utgifter. Ett väl utformat utjämnings- system syftar till att förhindra alltför stora skillnader i ekonomiska förutsättningar mellan kommuner och ett utjämningssystem är där- för även en fråga om att ge kommuner likvärdiga förutsättningar att erbjuda sina invånare de insatser dessa har rätt att få. 16.3.1Utjämningssystemet bör vara enkelt Det är en självklar ambition att försöka utforma system som skapar en så stor ekonomisk rättvisa som möjligt mellan kommunerna. Det finns dock en målkonflikt mellan rättvisa och enkelhet. Ett system som upplevs som mer rättvist, blir lätt komplicerat att förstå för dem som inte har tid eller möjlighet att sätta sig in i systemet och system som är svåra att förstå är ofta svårare att lita på. Det är dessutom svårt att, även med stora ansträngningar, skapa ett system som uppnår målet om hög grad av rättvisa. System som aspirerar på att vara rättvisa blir inte bara komplicerade, det är också mycket svårt att undvika oförutsedda kryphål som kan utnyttjas på ett sätt som förfelar syftet med systemet. Att ägna tid och pengar åt att fundera på hur systemet fungerar och hur man kan påverka det för att som enskild kommun komma väl ut, är olyckligt och bör undvikas. Utredningens uppfattning är att ambitionen ska vara att utjäm- ningssystemet inte bör bli mer komplicerat än det är men att förändra det så att det blir betydligt enklare att förstå än är inte realistiskt. Det finns här en målkonflikt som inte är enkel att hantera. Att endast sträva efter enkelhet leder lätt till att systemet utjämnar för lite eller för mycket. Utjämning och fördelning av kostnader Vår bedömning är att de förändringar som beskrivits i detta kapitel inte innebär så stora förändringar till det bättre att det är befogat att genomföra dem. Vi ser inget system som är tillräckligt mycket bättre än dagens på att hantera målkonflikten mellan enkelhet och tillräck- lig utjämning. 16.3.2Kostnader för insatser med stöd i socialtjänstlagen bör inte ingå i utjämningssystemet De stöd enligt socialtjänstlagen som i första hand skulle kunna vara aktuella att införliva i nuvarande LSS-utjämningssystem är de vars kostnader är redovisade separat i räkenskapssammandraget: –särskilt boende/annat boende, –hemtjänst i ordinärt boende, –korttidsboende/korttidsvård, –dagverksamhet ordinärt boende, –boendestöd i ordinärt boende. Stöd enligt socialtjänstlagen till personer med funktionsnedsättning kostade . Om dessa kostnader ingår i utjämningssystemet så kommer systemet att omfatta kost- nader motsvarande . Ett argument för att även kostnader för insatser med stöd i social- tjänstlagen bör utjämnas mellan kommunerna är att det annars finns risk för att kommuner, via LSS-utjämningssystemet, gynnas ekono- miskt av att verka för att personer med funktionsnedsättning beviljas LSS-insatser i stället för insatser med stöd i socialtjänstlagen. Vi har vid träffar med kommunrepresentanter uppmärksammats på risken att kommuner, via LSS-utjämningssystemet, får ekonomiska fördelar genom att bevilja LSS-insatser i stället för insatser med stöd i social- tjänstlagen. Intentionen med LSS var att en framställan om stöd och service som görs av en person som tillhör personkretsen, i första hand ska prövas enligt LSS om det gäller en insats som regleras i denna lag efter- som detta i allmänhet får antas vara till fördel för den enskilde. I andra hand ska framställan prövas enligt socialtjänstlagen. Utjämning och fördelning av kostnader finnas en risk att personer med olika funktionsnedsättningar, till följd av kommuner som försöker påverka vilka insatser som söks och beviljas, inte får bra information om vilka insatser hon eller han kan ansöka om. Det finns skäl att undvika drivkrafter som riskerar att leda till oönskade effekter. Vi bedömer dock inte att ett utjämningssystem som även inkluderar insatser med stöd i socialtjänstlagen, i någon avsevärd omfattning motverkar att personer med funktionsnedsätt- ning söker och beviljas LSS-insatser i stället för insatser med stöd i socialtjänstlagen – i alla fall inte på ett sätt som är att betrakta som oönskat. Ett annat möjligt argument är att det faktiskt finns relativt stora skillnader mellan kommunerna vad gäller kostnader för insatser till personer med funktionsnedsättning med stöd i socialtjänstlagen och att det är ett problem att dessa skillnader inte utjämnas alls . Det finns dock även andra delar av insatserna enligt socialtjänstlagen, eller snarare insatsernas kostnader, som inte utjämnas och det är inte självklart att utjämna just kostnader för insatser till personer med funktionsnedsättning. Det går att argumentera för att det inte är någon större nackdel om utjämningssystemet leder till att antalet LSS-insatser blir fler och stödet enligt socialtjänstlagen blir mindre. Det enda som ska avgöra vilken eller vilka insatser som beviljas en person med funktions- nedsättning är vilken insats personen önskar få och om personen upp- fyller villkoren för att få den insatsen. Även om det inte kan uteslutas att nuvarande utformning av utjämningssystemet riskerar att motta- gare beviljas fel insatser, är det inte troligt att detta förekommer i nämnvärd omfattning. Däremot har det visat sig att nuvarande modell kan innebära att redovisningen blir missvisande i syfte att utnyttja systemet. Det finns alltid en risk att nya oönskade drivkrafter uppkommer i stället för de som elimineras. Utredningen har diskuterat riskerna med företrädare för bl.a. SKL och SCB och funnit att risken att kom- muner redovisar kostnader för andra insatser som kostnader för stöd enligt socialtjänstlagen riktat till personer med funktionsnedsätt- ning, inte är större än risken för att de senare kostnaderna redovisas som kostnader för LSS-insatser. Utjämning och fördelning av kostnader Det är alltså möjligt att föra in kostnader för insatser till personer med funktionsnedsättning inom ramen för socialtjänstlagen i utjäm- ningssystemet. Det finns såväl fördelar som nackdelar/risker med en sådan förändring. Vår samlade bedömning är att fördelarna inte är tillräckligt stora i förhållande till nackdelarna/riskerna, för att göra en sådan förändring. 16.3.3Inte tillräckliga skäl att förändra personalkostnadsindexet Kommuner som väljer att lägga ut verksamheten på entreprenad kan missgynnas ekonomiskt i nuvarande utjämningsmodell jämfört med kommuner som väljer att utföra insatserna i egen regi. Så blir det om lokalkostnaderna inte ingår i upphandlingen eller om de ingår men understiger av den totala kostnaden. Kommuner som utför verksamhet i egen regi missgynnas om de hyr in personal jämfört med om de använder egen personal. Detta är i och för sig inte optimalt. Att förändra indexet som beskrivits i detta kapitel inne- bär dock en relativt stor förändring i systemet och vi bedömer inte att de nackdelar som nuvarande konstruktion innebär är så betydande att de motiverar förändringen. Ambitionen bör vara att utjämnings- systemet rättar till skillnader i kostnader mellan kommuner, men ambitionen bör vara att detta görs i tillräcklig omfattning. Vi bedömer att nuvarande konstruktion uppfyller sitt syfte och att det inte är motiverat att göra förändringar. Det finns inget som tyder på att de risker eller nackdelar som finns i nuvarande system i form av sned- vridningar är så stora att det motiverar förändringar som innebär risk för andra problem. 16.3.4Kommunernas medfinansiering av assistansersättningen bibehålls Det finns argument för och emot att ta bort kommunernas med- finansiering av assistansersättningen, liksom att behålla eller rent av utvidga medfinansieringen. Vår bedömning är att det bästa alternativet är att kommunerna finansierar kostnaderna . Utjämning och fördelning av kostnader Ett argument för detta är att en medfinansiering kan bidra till att kommunerna erbjuder LSS-insatser och andra kommunalt beslutade insatser av god kvalitet. Vår inställning till ekonomiska incitament är att även om det inte går att belägga att de fungerar i ett specifikt fall finns det ändå anledning att anta att de kan bidra till att nå önskade mål. En lägre eller slopad medfinansiering skulle minska den ekono- miska drivkraften för kommuner att erbjuda övriga insatser av god kvalitet. Det finns ett ytterligare argument och det är att medfinansieringen gör att det finns en koppling mellan assistansersättningen och LSS. Personlig assistans ska även fortsättningsvis beviljas enligt reglerna i LSS och är en insats bland övriga som tillsammans ska ge den enskilde ett stöd anpassat till dennes samlade behov. Vår utgångspunkt är att kommunerna därför även fortsättningsvis bör ha ett ansvar för att finansiera en del av den personliga assistansen. 17 Konsekvenser av förslagen I detta kapitel redovisar vi ekonomiska och andra konsekvenser av förslagen i betänkandet. Redovisningen görs utifrån två olika per- spektiv. Det ena utgår från själva förslagen och det andra utgår från målgrupper, politikområden och system. Vi visar konsekvenserna som de beräknas bli när förslagen är genom- förda fullt ut. I praktiken kommer vissa konsekvenser att slå igenom , medan andra slår igenom successivt . Enligt vårt direktiv1 är syftet med utredningen bland annat att skapa en långsiktigt hållbar ekonomisk utveckling för insatsen personlig assistans. Det framgår även att kostnadsutvecklingen för hela det offentliga åtagandet på området ska vara långsiktigt hållbar. Enligt ett av våra tilläggsdirektiv2 behöver utredningen inte före- slå besparingar inom assistansersättningen så som framgår av det ur- sprungliga direktivet, men förslagen ska bidra till en långsiktigt håll- bar och kostnadsmässigt effektiv lagstiftning. Vår syn på skrivningarna i direktiven som rör långsiktig hållbar- het är att insatsen personlig assistans ska ha en kostnadsutveckling som är mer förutsägbar och att risken för nya kostnadsökningar ska begränsas. Mot bakgrund av att LSS är en rättighetslagstiftning och att det är svårt att förutsäga hur många personer som framöver kom- mer att vara berättigade till LSS-insatser, är det mindre meningsfullt att precisera hur stora kostnadsökningarna får vara om målet om ekonomisk hållbarhet ska anses vara uppfyllt. Förutom förslag på förändringar inom ramen för LSS som bidrar till en ekonomiskt hållbar utveckling, kan omvärldsförändringar på- verka. Exempel på omvärldsförändringar är nya medicinska behand- lingar eller tekniska hjälpmedel, en ökad befolkning eller fler invånare med vissa diagnoser. Sedan vårt ursprungliga direktiv beslutades har kostnadsökningen inom assistansersättningen upphört till följd av att antalet assistans- berättigade minskat och att ökningen av antalet beviljade timmar bromsat in. som assistansersättningens kostnader har mins- kat har dock antalet mottagare av kommunalt beslutad assistans och antalet genomsnittliga timmar med sådan insats ökat. Om assistansersättningen och den kommunalt beslutade assistansen ses i ett sammanhang kan utvecklingen anses vara täm- ligen stabil och ekonomiskt hållbar. Orsakerna till kostnadsutveck- lingen analyseras i kapitel 23. Vi föreslår ett antal förändringar som bedöms bidra till att ut- vecklingen av insatsen personlig assistans blir ekonomiskt hållbar. Förslaget om ett samlat huvudmannaskap bedömer vi kommer att underlätta enhetliga bedömningar och minska osäkerheten för dem som ansöker om personlig assistans. Ett samlat huvudmannaskap ökar även möjligheten till en kostnadseffektiv administration. Ett annat förslag som bör kunna verka återhållande på antalet beviljade timmar för andra personliga behov är schablonen på för behov som rör aktiviteterna dagligt liv i hemmet, inköp, träning och fritidsaktiviteter. Vi lämnar även förslag som ökar träff- säkerheten i ersättningen för personlig assistans och som minskar statens kostnader. De nya LSS-insatser som vi föreslår kan även de bidra till långsiktig ekonomisk hållbarhet eftersom de ger per- soner med behov av stödinsatser ett mer ändamålsenligt stöd, vilket ger möjlighet att tillgodose behoven på ett kostnadseffektivt sätt. 17.2En jämförelse mellan olika insatsers kostnadseffektivitet Det finns i våra direktiv skrivningar som handlar om att den tidigare utvecklingen mot fler personer med personlig assistans som i genom- snitt beviljas allt fler timmar, är problematisk och att LSS-insatserna i övrigt behöver utvecklas för att utgöra bättre alternativ till person- lig assistans. har vi under utredningens gång mötts av upp- fattningen att personlig assistans är den mest kostnadseffektiva in- satsen och den insats som innebär högst kvalitet för mottagaren. Det finns alltså olika bilder av förhållandet mellan insatsen person- lig assistans och övriga LSS-insatser. Frågan om hur insatser förhåller sig till varandra är mest relevant när det handlar om insatser som kan, eller som skulle kunna, tillgodose samma eller snarlika behov. Enligt rapporten Den personliga assistansens alternativkostnader3 skulle sam- hällets kostnader öka kraftigt om insatsen personlig assistans ersattes med andra och, enligt rapportförfattarens uppfattning, mindre kost- nadseffektiva insatser. Vad en jämförelse av kostnadseffektivitet mellan personlig assistans och alternativa insatser visar beror i hög grad på vilka antaganden som görs. Beräkningarna i nämnda rapport bygger bland annat på att hem- tjänsten tillbringar lika mycket tid hos mottagaren som den person- liga assistenten gör, samt på att personaltätheten på LSS-boendena är lika hög som den är vid personlig assistans. Givet dessa antaganden landar rapportförfattaren i att personlig assistans är den mest kost- nadseffektiva insatsen. Vår bedömning är att en jämförelse med sådana antaganden blir problematisk och missvisande. En sak som kännetecknar personlig assistans är att assistenten finns till hands och agerar när mottagaren behöver hjälp med grundläggande behov eller andra personliga behov. Hemtjänst däremot kommer hem till mottagaren och ger stöd på vissa bestämda tider. Om nuvarande genomsnittliga timkostnad för hem- tjänst används för att beräkna vad det skulle kosta om tillbringade lika mycket tid hos mottagaren som den personliga assi- stenten gör, kommer det visa sig att hemtjänst blir dyrare . Att det blir så beror bland annat på att har kostnader som inte personlig assistans har, bland annat i form av betald restid till och från kunderna. En egenskap med boenden med personal är att personalen kan hjälpa flera personer under ett arbetspass och detta är huvudförklar- ingen till att en plats på ett gruppboende eller serviceboende i genom- snitt kostar mindre än att tillgodose samma behov med personlig assi- 3Knutsson, H. (2017). Den personliga assistansens alternativkostnader. Så är det i alla fall om antalet beviljade timmar personlig assi- stans överskrider cirka 60 timmar4. Om man, som görs i nämnda rapport, antar att personalen på ett LSS-boende ska arbeta på samma sätt som personliga assistenter, så kommer bland annat boen- dets högre lokalkostnader leda till att boendet framstår som mindre kostnadseffektivt än personlig assistans. Slutsatsen är att det är svårt och inte alltid relevant att jämföra personlig assistans med andra typer av insatser. Olika insatser har för- och nackdelar och personer har olika preferenser vad gäller vilken insats som passar dem bäst. Om alla som får sina behov tillgodo- sedda med andra insatser än personlig assistans skulle beviljas person- lig assistans i stället, så skulle kostnaderna öka betydligt. Med tanke på att vårt direktiv anger att kostnaderna för personlig assistans inte ska öka jämfört med nuvarande nivå, är detta dock inte ett alternativ vars konsekvenser vi valt att analysera närmare. 17.3Konsekvenser med utgångspunkt i våra förslag 17.3.1Ett samlat huvudmannaskap för insatsen personlig assistans Vi anser i princip att personlig assistans är en välfärdstjänst som på samma sätt som andra sådana tjänster skulle kunna vara ett kommunalt ansvar, men av skäl som vi utvecklar i kapitel 11 föreslår vi i stället att personlig assistans ska vara ett helt statligt ansvar vad gäller beslut om rätt till och omfattning av insatsen. En fördel med ett statligt huvudmannaskap är att det ger ökade möjligheter för likvärdiga beslut över landet, vilket skapar ökad för- utsägbarhet och rättssäkerhet för de personer som har behov av stödet. får genom förslaget ökade administrationskostna- der och kommunerna lägre, men eftersom förändringen innebär att ansökningar om personlig assistans inte längre kommer att utredas av två olika myndigheter minskar den totala kostnaden något. Över- gången till ett samlat huvudmannaskap frigör alltså resurser som i stället kan användas till annat, men hur mycket uteblivet dubbel- arbete sparar är svårt att beräkna. Genom att den som har eller ansöker 460 t/v genererar en årskostnad på drygt 900 tkr (60 t × × 52 v) vilket ungefär mot- svarar den genomsnittliga årskostnaden för ett LSS-boende. 1100 assistansersättningsberättigade av 14 914, hade färre än 60 t/v 2017. om insatsen personlig assistans endast behöver interagera med en huvudman blir det enklare för den enskilde att förstå hur systemet fungerar. Ett samlat huvudmannaskap kan vidare minska risken för över- vältring av kostnader, dvs. att en aktör beter sig på ett visst sätt i syfte att slippa kostnader (som i stället uppkommer någon annanstans).