sou · H7B328 · 2019-06-05 00:00:00 — Risken för skada vid behandling av barn är påtaglig och ökar dessutom ytterligare genom att barn, åtminstone i de lägsta åldrarna, är ömtåligare än vuxna (prop. Åldersgränsen valdes med tanke på att barnet, när det börjar skolan, kommer under regelbunden läkarundersökning och kontroll, vilket ansågs kunna leda till att olämplig kvacksalveribehandling av barnet upptäcktes. Vid denna ålder ansågs barn också ha nått en ålder då det själv kunde redogöra för symptom och för effekten av kvacksalvarens behandling, varför de mest överhängande riskerna för skador av behandlingen kunde elimineras. Utredningens bedömning rörande behovet av en särskild förbudsregel gällande psykisk sjukdom kommenterades inte ytterligare i propositionen. Att föra upp psykiska sjukdomar på listan över förbjudna sjukdomar bedömdes inte vara nödvändigt. Det ansågs finnas ett tillräckligt skydd genom de allmänna reglerna om straffpåföljd. Bestämmelsen som åsyftades var förbudet mot att uppsåtligen eller av oaktsamhet åsamka den undersökte eller behandlande skada som ej är ringa eller framkalla fara för sådan skada, vare sig skadan eller faran orsakades av olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård. Denna bestämmelse motsvaras av 10 kap. 6 § patientsäkerhetslagen. 3.3Alternativmedicinkommittén (SOU 1989:60) lämnade i sitt huvudbetänkande, Alternativmedicin 1 (3) ett förslag till lag om alternativmedicinsk verksamhet som skulle ersätta den s.k. kvacksalverilagstiftningen . Den föreslagna lagen skulle vara tillämplig på den som utövade alternativmedicinsk verksamhet och som inte omfattades av den då gällande Alternativmedicinsk verksamhet avsåg sådana åtgärder som syftade till att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador och som inte hade godtagits i hälso- och sjukvården. Kommittén ansåg även att man borde sträva efter att all alternativmedicinsk verksamhet som utövades mot ersättning endast skulle bedrivas av dem som hade en viss adekvat utbildning. Den som genomgått en av godkänd medicinsk basutbildning skulle enligt kommittén kunna ansöka om att registreras som alternativmedicinsk yrkesutövare. Utredningen föreslog att de befintliga bestämmelserna med en lista över behandlingsförbjudna sjukdomar och metoder skulle ersättas med ett bemyndigande för regeringen eller att föreskriva vilka sjukdomar eller metoder som inte fick behandlas eller användas (3). Exempel på sjukdomar som utredningen framhöll och som inte utan vidare skulle få behandlas var bl.a. smittsamma sjukdomar. Därutöver framhölls cancer, endokrina sjukdomar, systemsjukdomar samt psykoser. Dessa sjukdomar skulle inte få behandlas om inte patienten först hade haft kontakt med läkare beträffande sjukdomen. Behandling av akuta, livshotande sjukdomstillstånd samt sjukdomar hos gravida kvinnor föreslogs helt undantas från alternativmedicinsk behandling. Utredningen föreslog vidare att förbudet mot att använda hypnos skulle upphävas liksom förbudet mot att ge skriftliga råd. Gällande behandling av barn föreslog utredningen två olika åldersgränser, respektive (3). Alternativmedicinska utövare skulle enligt förslaget kunna undersöka eller behandla barn under förutsättning att behandlaren var registrerad som alternativmedicinsk utövare. En annan förutsättning var att barnet hade regelbunden läkarkontakt och att läkaren hade vetskap om den alternativmedicinska undersökningen eller behandlingen. den som hade vårdnad av barnet fick heller inte uppmanas att avstå från den behandling som läkare ordinerat. Utredningen ansåg att den gällande åldersgränsen , innebar vissa olägenheter. Detta då förbudet var entydigt och gränsen skarp. Enligt utredningen hade det visat sig att alltfler föräldrar sökte kontakt med alternativmedicinska behandlare, som barnen behandlades i hälso- och sjukvården och att många läkare godtagit kontakterna, så länge barnen inte kommit till skada. Kommittén ansåg att det var bättre att lagstiftningen tillät viss alternativmedicinsk undersökning och behandling av barn, än att denna skedde utan insyn. Därför ansågs det vara motiverat med en åldersgräns med de begränsningar som beskrivits ovan. För andra utövare som inte utgjorde hälso- och sjukvårdspersonal och som inte hade fullgjort en medicinsk basutbildning, föreslogs en åldersgräns för undersökning eller behandling av barn. Som skäl för den åldersgränsen anförde utredningen bl.a. att barn generellt sett som patienter var betydligt känsligare än vuxna individer och att barn knappast hade några möjligheter att själva bestämma över sitt liv och sin hälsa. Barnen ansågs följaktligen inte på egen hand kunna göra avvägningar mellan å ena sidan behandlingens fördelar och å andra sidan risker, smärtupplevelser eller andra obehag. Vidare refererades till att de risker som är förknippade med behandling av barn bedömdes vara minst lika stora för de något äldre barnen och att den mest utsatta åldersgruppen skulle kunna vara elva–tolvåringar. Valet av som åldersgräns motiverades bl.a. av att det i den s.k. injektionslagen fanns en åldersgräns för injektion av naturmedel. Beredningen av utredningens förslag Regeringen gick inte vidare med de lagförslag som lämnade i sitt slutbetänkande. 3.4Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) I betänkandet Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (4) föreslogs att kvacksalverilagen skulle överföras till den nya lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Kommittén föreslog även att gränsen för behandling av barn skulle höjas från till och att förbudet mot att lämna skriftliga råd utan föregående personlig undersökning skulle tas bort. När det gäller åldersgränsen för barn anförde kommittén att det varierar från person till person vid vilken ålder barnet nått en sådan mognad att det själv kan ta ställning till erbjuden behandling och att det också kan vara avhängigt av hur komplicerad behandlingen eller behandlingsmetoden är (4). Att barn skulle kunna ta ansvar för en behandling fick enligt kommittén emellertid anses höra till undantagen. Även något äldre barn torde enligt kommittén ofta ha svårt att bedöma olika behandlingsmetoder. Enligt kommittén hade många remissinstanser vid tidigare behandling av frågan också förespråkat en höjd åldersgräns. Sammantaget ansåg kommittén att mycket talade för att den nuvarande åldersgränsen skulle behöva höjas. Kommittén hänvisade även till den då gällande socialtjänstlagen (1980:620) som innehöll, med sikte på två olika situationer, en 15- årsgräns. De situationer som avsågs var att kontaktperson fick utses till barn som fyllt endast om barnet själv begärt eller samtyckt till det och att barn som fyllt hade rätt att själva föra sin talan i mål och ärenden enligt socialtjänstlagen. Vidare hänvisade kommittén även till den 15-årsgräns som finns i och som anger att ingen får dömas för brott som begåtts . En åldersgräns som sammanfaller med myndighetsåldern skulle enligt kommittén kunna vara en tänkbar lösning. Kommittén ansåg dock att barn i regel än var mogna att, så långt det kan krävas, ta ställning till en behandling och bedöma en behandlings effekter och föreslog därför en 15-årsgräns. Förbudet mot att lämna skriftliga råd föreslog även att förbudet mot att lämna skriftliga råd utan föregående personlig undersökning skulle tas bort. Detta hade även föreslagits av 1989 (3). Enligt hade det inte framkommit någon större kritik mot förslag 1989 i samband med remissbehandlingen. ansåg att en utveckling mot postorderförsäljning av behandlingsråd inte var önskvärd. framhöll utredningen att telefonrådgivning inte var ovanligt inom skolmedicinen. Även om en personlig undersökning och ett personligt sammanträffande enligt kommittén alltid var att föredra, föreslogs att förbudet mot lämnande av skriftliga råd eller anvisningar för behandling utan föregående personlig undersökning skulle avskaffas. anförde vidare att psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet utövad av personer som saknar reglerad kompetens, kan innebära risk för skador hos den som behandlas (4). Kommittén ansåg därför att det kunde finnas skäl att förbehålla hälso- och sjukvårdspersonal rätten att behandla allvarliga psykiska störningar. En sådan inskränkning skulle enligt kommittén dock kräva inskränkningar i den fria närings- och yrkesfriheten, vilket skulle kräva att preciseringar och avgränsningar inom det psykologiska behandlingsområdet görs i lagform. Ett förbud inom området skulle enligt utredningen kräva ytterligare utredning vilket inte fanns utrymme för inom ramen för kommitténs arbete. Flera remissinstanser var positiva till förslag att höja åldersgränsen till . När det gällde bedömningarna om psykisk sjukdom framhöll i sitt remissyttrande över betänkande behovet av en särskild utredning om utformningen av ett skydd i lagstiftningen mot hälso- farligt kvacksalveri inom psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet. Psykologisk och psykoterapeutisk behandling som utövas av personer som saknar reglerad kompetens kunde enligt innebära risk för skador hos de människor som behandlas. ansåg i sitt remissyttrande att legitimation borde vara ett behörighetskrav för yrkesutövning som psykolog och föreslog att regeringen skulle tillsätta en utredning med uppgift att definiera förbudsområdet för psykologiskt kvacksalveri i lagstiftningen. Riksåklagaren uttalade i samband med remissbehandlingen av betänkande bl.a. att det finns skäl att överväga om inte avgränsningen av det förbjudna området skulle kunna göras på något annat sätt. En möjlighet skulle kunna vara att införa någon form av alternativ knytning till ersättning, yrkesmässighet eller till att verksamheten annars avsett flera personer. framförde synpunkter på ansvarsbestämmelserna och menade bl.a. att den sammanförda och i vissa stycken ändrade regleringen var mycket svåröverskådlig och ställde alltför stora krav på tillämparen av bestämmelserna. Tingsrätten hade vidare synpunkter på lagtextens utformning. Utredningens förslag genomfördes såtillvida att den s.k. kvacksalverilagstiftningen överfördes till den nya lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Övriga förslag genomfördes inte. Regeringen anförde i prop. 1997/98:109, Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, i likhet med , att vid vilken ålder barn nått en sådan mognad att det själv kan ta ställning till erbjuden behandling, självfallet varierar från person till person. Före skolåldern kunde det enligt regeringen vara svårt för ett barn att uttrycka känslor och åsikter kring en alternativ medicinsk behandling som föräldrar eller nära anhöriga ordnar med. Innan skolåldern fanns enligt regeringen heller inte för alla barn den vardagliga kontakten med andra vuxna som skolan innebär. Regeringen ansåg därför att omsorgen om barnens bästa talade för att den nuvarande åttaårsgränsen måste bibehållas. Regeringen förde dock inget närmare resonemang kring varför åldersgränsen inte skulle kunna höjas till , som var utredningens förslag. I propositionen uttalade regeringen dock att det vid överväganden kring bestämmelser som begränsar möjligheterna att behandla barn inom det alternativmedicinska området måste beaktas att redan de generella reglerna med förbud mot vissa behandlingsmetoder och behandling av vissa sjukdomar ger barnen ett visst skydd. Regeringen anförde även att barnen har ett grundskydd genom som bl.a. stadgar att barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart (6 kap. 1 §). Plågsamma och farliga behandlingar kan också vara straffbara enligt regler om brott mot liv och hälsa (prop. 1997/98:109 s. 106). Gällande skriftliga råd ansåg regeringen i prop. 1997/98:109 att det även fortsättningsvis skulle krävas en personlig undersökning och ett personligt sammanträffande. I sin argumentation hänvisade regeringen bl.a. till att förslag hade kritiserats under remissbehandlingen och att regeringen delade de kritiska synpunkter som framförts. Vid behandling av regeringens proposition 1997/98:109, där betänkande utgjorde ett av underlagen, anfördes emellertid i utskottet, och med hänvisning till nämnda betänkande, att vissa frågor inom det psykologiska verksamhetsområdet borde utredas närmare. Enligt utskottet gällde det bl.a. frågor om dels en samlad effektiv tillsynslagstiftning, dels ett vidgat skydd mot kvacksalveri inom psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet. Utskottet föreslog därför ett tillkännagivande (1997/98 SoU22) och att ”regeringen bör återkomma till med en redovisning”. 3.5Socialstyrelsens rapport om psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet beslutade regeringen att ge ett uppdrag att utreda vissa frågor rörande psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet. Rapporten redovisades till regeringen (5). uppdrag bestod av två frågeställningar. Dels ingick att utreda om det fanns behov av en ny samlad tillsynslagstiftning för all psykologisk verksamhet som skulle gälla både för psykologiska insatser i hälso- och sjukvården och för de psykologiska insatser som görs inom andra samhälleliga områden. Dels ingick i uppdraget att klargöra om det fanns behov av att begränsa rätten för den som inte är hälso- och sjukvårdspersonal att behandla vissa allvarliga psykiska störningar eller använda vissa psykologiska metoder. När det gällde den första frågeställningen angående ny tillsynslagstiftning, ansåg att det inte fanns skäl att särbehandla psykologiska insatser, vilket också skulle utgöra ett avsteg från den utveckling som skett av lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område. Något ytterligare initiativ i den frågan har inte heller senare tagits av regeringen. Nedan redogörs ytterligare för den del av rapporten som handlade om begränsningar i rätten att behandla vissa allvarliga psykiska störningar m.m. och som är av störst relevans för denna utredning. Begränsningar i rätten att behandla konstaterade att det sannolikt förekommer verksamhet på det psykologiska och psykoterapeutiska området som bedrivs enligt 4 kap. LYHS (motsvaras av 5 kap. patientsäkerhetslagen) och som bedrivs på sådant sätt att den ur patientsäkerhetssynpunkt är olämplig (5). Vid bedömningen om det föreligger behov av ny förbudslagstiftning diskuterade myndigheten möjligheterna och lämpligheten i att utforma förbud mot att: 1.Behandla olika diagnoser, 2.Använda vissa metoder, samt Förbud mot att behandla vissa diagnoser avfärdades med argument som att ett förbud mot en specifik diagnos inte tar hänsyn till diagnosens allvarlighetsgrad eller behandlingens skadliga effekt. Förbud mot vissa metoder ansågs in heller lämpligt, bl.a. mot bakgrund av att metodutvecklingen sker genom en kontinuerlig pågående process och att lagstiftningsprocessen är mer långsam. fann att det förslag som var mest intressant att pröva var att förbjuda behandling av personer med allvarlig psykisk störning. Emellertid ansåg myndigheten att det inte gick att hitta en entydig definition ”som träffar rätt patientgrupp” och som var juridiskt hanterbar. Begreppet allvarlig psykisk störning ansågs i och för sig vara en etablerad term. En definition finns exempelvis i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. För att psykiatrisk tvångsvård ska vara aktuell krävs även att andra kriterier är uppfyllda, bl.a. att vården inte kan tillgodoses på annat sätt. Därutöver ska exempelvis beaktas om patienten är farlig för annans personliga säkerhet eller hälsa. Mot bakgrund av bl.a. detta ansåg att begreppet allvarlig psykisk störning inte var användbart i en förbudsbestämmelse eftersom det då skulle användas tillsammans med andra kriterier. konstaterade vidare att kunskaper om förekomst och art av hälsofarliga behandlingar ansågs bristfällig och att det var svårt att belägga att sådant som kan anses som direkt hälsofarligt var vanligt förekommande. ansåg att det fanns en osäkerhet om vilka behandlingar som borde förbjudas och om ett förbud skulle träffa det som borde förbjudas. Osäkerheten i frågan ledde enligt fram till slutsatsen att det inte fanns tillräckligt med underlag för att föreslå ytterligare begränsning i rätten att vidta hälso- och sjukvårdande åtgärder som dessutom ytterligare skulle begränsa den grundlagsskyddade närings- och yrkesfriheten. framhöll även att det enligt gällande lagstiftning inte var tillåtet att bedriva hälsofarliga behandlingar på det psykologiska och psykoterapeutiska området. Myndigheten hänvisade i rapporten till bestämmelsen i 8 kap. 6 § LYHS som reglerade straffansvar för den som bedriver verksamhet enligt 4 kap. LYHS och som tillfogar annan skada eller framkallar fara för skada. konstaterade att sådana behandlingar i vissa fall kan utgöra brott och att utöver bestämmelser i kan bestämmelser i bli tillämpliga. resonemang var i denna del samma som det resonemang som fördes utredning (1), dvs. att det finns en grundläggande straffbestämmelse för alla sjukdomar och metoder, oavsett om en sjukdom eller metod är uppförd på en lista. Bestämmelserna i som hänvisade till, motsvaras av 5 kap. 1 § och 10 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 3.6Patientsäkerhetsutredningen (SOU 2008:117) I betänkande Patientsäkerhet – Vad har gjorts? Vad behöver göras? (6) lämnades förslag till en ny patientsäkerhetslag. När det gäller de bestämmelser i som reglerade begränsningarna i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder för andra än hälso- och sjukvårdspersonal, föreslogs främst redaktionella förändringar. Utredningens förslag behandlades i propositionen Patientsäkerhet och tillsyn (prop. 2009/10:210) som resulterade i den nu gällande patientsäkerhetslagen. Vid beredningen av förslagen uppmärksammade emellertid Lagrådet om svårigheterna att följa de bakomliggande motiven till bl.a. de bestämmelser som reglerar vård som utförs av andra än hälso- och sjukvårdspersonal. Lagrådet anförde följande i sitt yttrande över den lagrådsremiss som föregick den nu gällande patientsäkerhetslagen: Det förslag som har remitterats innebär att stora delar av gällande bestämmelser i överförs till den nya lagen. Vid sin tillkomst ersatte LYHS fem lagar varifrån bestämmelser då överfördes. Den som vill ta del av förarbetena till bestämmelserna i den nya patientsäkerhetslagen måste därför läsa ett stort antal propositioner, av vilka många är av äldre datum. Författningskommentarerna till patientsäkerhetslagen innehåller regelmässigt upplysningar om var förarbetena står att finna, men det hade varit önskvärt om kommentarerna i högre utsträckning återgivit förarbetsuttalandena med de modifikationer som kan behövas med hänsyn till att mycket har ändrats inom hälso- och sjukvården sedan uttalandena gjordes. 3.72009 års behörighetsutredning (SOU 2010:65) behörighetsutredning föreslog i sitt slutbetänkande Kompetens och ansvar (7) en ny lag om alternativa behandlingsformer samt ett uppdrag till att se över vilka somatiska sjukdomar som ska vara förbjudna att behandla. Vidare föreslogs ett förbud i patientsäkerhetslagen mot vilseledande användning av skyddade yrkestitlar vid marknadsföring av verksamhet. Utredningens förslag till ny lag innehöll egentligen inte några förslag till materiella förändringar av den befintliga lagstiftningen. Förslaget innebar huvudsakligen att ”kvacksalveribestämmelserna” skulle lyftas ur LYHS och kompletteras med särskilda bestämmelser om att utövare av alternativa behandlingsformer skulle kunna ingå i ett frivilligt register. utredde även om det fanns ett behov av särskilda bestämmelser om psykisk sjukdom (7). Utredningens bedömning var att behandlingar vid psykisk sjukdom inte innebar särskilt påtagliga risker. Utredningen konstaterade också att det inte fanns studier som visar vilka metoder som är skadliga eller vilka tillstånd som bör förbehållas hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen ansåg också att ett förbud när det gäller psykiska sjukdomar inte borde göras mer omfattande än vad som kan anses nödvändigt med hänsyn till patientsäkerheten och att människors rätt att i största möjliga utsträckning själv välja av vem och på vilket sätt de vill få behandling måste respekteras. ansåg sammanfattningsvis att det saknades underlag för att införa en förbudsbestämmelse. I stort hänvisade utredningen till de slutsatser som kommit fram till i sin rapport (5). Regeringen behandlade utredningens förslag i prop. 2012/13:175, Vissa frågor om behörighet för personal i hälso- och sjukvården och . Regeringen gjorde bedömningen att förslagen i utredningen inte borde genomföras. Några ytterligare initiativ rörande psykiska sjukdomar gjordes inte. 1.Lag om rätt att utöva läkekonsten. 2.Komplementär och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap och dialog. 4.Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. SOU 1996:138. Redovisning av uppdraget att utreda vissa frågor rörande psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet. 6.Patientsäkerhet – Vad har gjorts? Vad behöver göras? 7.Kompetens och ansvar. I detta kapitel ges en översiktlig redogörelse för lagstiftning som på olika sätt berör de frågeställningar som utredningen har att ta ställning till. Bestämmelser i mer än 250 författningar reglerar olika förhållanden inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna syftar ytterst till att säkerställa en behandlingseffektiv och patientsäker vård. Det finns ett antal författningar som är centrala för hälso- och sjukvårdens styrning. Flera författningar härrör från . Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) innehåller grundläggande och övergripande bestämmelser på hälso- och sjukvårdsområdet. För denna utredning är patientsäkerhetslagen (2010:659) särskilt central eftersom lagen bl.a. innehåller bestämmelser om begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser i tandvårdslagen (1985:125). Tandvårdslagen utformades med hälso- och sjukvårdslagen som förebild och de grundläggande bestämmelserna är således likartade. Lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet omfattar dessutom lagar som reglerar särskilda områden. Några exempel är läkemedelslagen (2015:315) och lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Iövrigt omfattar det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket åtskilliga förordningar samt olika statliga myndigheters föreskrifter. Den grundläggande hälso- och sjukvårdslagstiftningen är utformad som en skyldighetslagstiftning. Det innebär att tillhandahållandet av nödvändig hälso- och sjukvård är en skyldighet för samhället. Hälso- och sjukvård hanteras således inte som en rättighet som den enskilde kan utkräva på juridisk väg (se prop. 2016/17:43 s. 71). Kapitlet är disponerat så att vi inledningsvis gör en genomgång av grundläggande fri och rättigheter, EU-rätt och internationella konventioner. Därefter görs en genomgång av den grundläggande lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet, som patientsäkerhetslagen och hälso- och sjukvårdslagen samt annan för utredningen relevant lagstiftning. 4.2Vissa grundläggande fri- och rättigheter I har skyddet för fri- och rättigheter grundlagsreglerats genom bestämmelser i 2 kap. regeringsformen (RF). Var och en är enligt 8 § RF gentemot det allmänna skyddad mot bl.a. frihetsberövanden och mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Dessa bestämmelser ger enbart skydd mot åtgärder från det allmänna och inte mot åtgärder som företas av enskilda. Olika straffbestämmelser kan dock aktualiseras för det fall en enskild exempelvis påtvingar någon ett kroppsligt ingrepp. Av 2 kap. 17 § första stycket RF framgår vidare att begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke endast får införas för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Krav på att säkerställa skyddet för grundläggande fri- och rättigheter följer också av flera internationella överenskommelser som har anslutit sig till.