sou · H7B332 · 2019-06-12 00:00:00 — Det finns ett samband mellan alkoholkonsumtion och suicidförekomst i befolkningen, främst bland unga män. På individnivå finns det också vetenskapligt stöd för att en hög kon- sumtion av alkohol ökar risken för suicid. Alkoholförebyggande insatser görs på flera nivåer och områden i samhället. Åtgärderna behöver inriktas på såväl tillgången till alkohol som normer kring drickande. 3.Minska tillgängligheten till medel och metoder för suicid. Om det är svårare att använda en viss metod minskar genomförande- risken. Det kan ske genom till exempel lagstiftning för kontroll av skjutvapen, restriktioner för tillgång till giftiga bekämpnings- medel, restriktioner i förskrivning och försäljning av sömnmedel och ökad användning av nya, mindre toxiska antidepressiva medel. Även skyddsbarriärer vid exempelvis höga broar och andra utsatta platser som vid järnvägs- och tunnelbanespår har visat sig minska antalet suicid. 23Folkhälsomyndigheten (2018) Ett nationellt handlingsprogram för suicidprevention. 4.Se suicid som psykologiska misstag. Det innebär att suicid betraktas som följden av psykiska och fysiska påfrestningar på liknande sätt som en fysisk olycka. Insatser bör inriktas på både individer och miljön. På lokal nivå finns ofta grupper som arbetar med att hantera risker för att förebygga till exempel olycksfallsskador. Erfarenhet visar att lokalt skadepreventivt arbete kan utvidgas till att även gälla självtillfogade skador. 5.Förbättra de medicinska, psykologiska och psykosociala insats- erna. De flesta suicid föregås av någon form av psykisk ohälsa. De förebyggande åtgärderna inom sjukvårdens verksamheter måste därför sättas in . Insatserna ska innefatta bästa möjliga om- händertagande av personer med självmordsproblematik. Det gäller för insatser inom akutsjukvård, primärvård, specialiserad somatisk vård såväl som psykiatri, elevhälsovård, äldreomsorg och social- tjänst. 6.Sprid kunskap om evidensbaserade metoder för att minska suicid. Beslutsfattare och olika professioner måste ha aktuella kunskaper om suicid och suicidförebyggande insatser och metoder. Samverkan mellan berörda myndigheter, vårdgivare och andra intressenter underlättar för att alla parter ska kunna ta del av bästa tillgängliga kunskap. 7.Höj kompetensen hos nyckelpersoner. Inom hälso- och sjukvården behövs det bland annat kunskaper om och färdigheter i att identi- fiera suicidtankar och göra riskvärderingar. Förutom personal inom hälso- och sjukvården och finns det andra yrkesgrupper som genom sitt arbete kommer i direktkontakt med suicidnära personer. Dessa bör erbjudas utbildningar som syftar till att öka kunskaper om och färdigheter i att identifiera själv- mordsproblematik och avgöra vilka åtgärder som behövs. 8.Gör händelseanalyser efter suicid. Syftet med sådana är att få veta hur och varför ett självmord inträffat och visa vilka åtgärder som kan vidtas för att förhindra att det sker igen. De kan också vara en viktig del av stödet till närstående, personalgruppen och andra efterlevande. Den ideella sektorns insatser är ange- lägna och det behövs ett tydligare anhörigperspektiv i det suicid- preventiva arbetet. Frivilligorganisationernas roll är ofta att för- stärka och komplettera statens, landstingens och kommunernas insatser genom sitt arbete med utbildning, information, opinions- bildning och olika former av stödjande arbete. Det är viktigt att samverkansgrupper kring suicidprevention inkluderar repre- sentanter från anhörig- och brukarorganisationer. Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) är landstings och statens expertorgan för suicidprevention. NASP inord- nades i genom ett riksdags- och reger- ingsbeslut. NASP:s verksamhet är inskriven i regleringsbrev och är också ett WHO samarbetscenter som utifrån om psykisk hälsa i arbetar med suicidprevention. Verksamheten delas in i fyra huvudområden: •Forskning och metodutveckling. Syftet är att studera samband mellan olika determinanter för såväl psykisk som kroppslig ohälsa som kan leda till suicidala handlingar. NASP stimulerar även forsk- ning som stödjer utvecklingen av självmordsprevention. •Analys och uppföljning av epidemiologiska data. NASP följer utvecklingen av självmord och självmordsförsök och arbetar med att identifiera riskgrupper, risksituationer och riskmiljöer. NASP samlar in, sammanställer och analyserar kun- skap som sedan förmedlas genom utbildningar, riktade informa- tionsinsatser, rapporter och via Internet. NASP bedriver utbildningsverksamhet med målet att sprida kunskap och förbättra insatserna inom självmords- prevention. Det självmordsförebyggande arbetet vid NASP bedrivs efter två huvudlinjer: 1.Att få till stånd ett optimalt omhändertagande av personer med självmordsproblematik. Detta för att förhindra den suicidala pro- cessens upptrappning till självmordsförsök och kanske fullbordat självmord. I detta arbete är hälso- och sjukvårdspersonalen en viktig målgrupp. 2.Ett befolkningsinriktat arbete med inriktning på stödjande miljöer och på att förstärka de färdigheter som kan ge skydd i situationer i livet som är särskilt påfrestande. I det befolkningsinriktade arbetet ingår också att öka människors medvetenhet om självmordspro- blematiken och att försöka undanröja den rädsla och tabu som detta problem omgärdas av.24 7.3.3Kommuner, landsting och länsstyrelser kartlade det suicidpreventiva arbetet i kommuner, landsting och länsstyrelser. Kartläggningen om- fattade suicidpreventivt arbete utanför hälso- och sjukvården och insatser med ett uttalat mål att förebygga suicid. De flesta landsting och var fjärde kommun uppgav att de arbetar med suicidprevention. Det är framför allt landstingen som driver, samordnar eller deltar i ett befolkningsinriktat suicidpreventivt arbete. Sju av tio landsting, 71 pro- cent, har ett uttalat mål att minska självmordstalen. Motsvarande andel bland kommuner och stadsdelar är . Det befolkningsin- riktade förebyggande arbetet kan exempelvis omfatta utbildnings- insatser, skydd vid tågräls eller broar och systematiska utredningar av självmord med hjälp av så kallade händelseanalyser.25 24https:///nasp/mal-och-verksamhet 25Folkhälsomyndigheten (2017) Suicidprevention 2016, s. 10. Rätten att sätta in livräddande åtgärder Patienter som kommer till sjukhus efter ett självmordsförsök ska behandlas och vårdas i livräddande syfte, även om suicidförsöket ger uttryck för att patienten vill dö. Det kan då uppfattas som att vården sker mot patientens vilja, i strid med patientsäkerhetslagen (2010:659) och hälso- och sjukvårdslagen vilka framhåller patientens självbestäm- mande. Det finns dock en bred nationell och internationell enighet om att det är riktigt att så långt det är möjligt rädda människor från att genomföra självmordsförsök. Vårdpersonal anses få gå ganska långt i att använda tvång om det är nödvändigt. ”Rätten” att ingripa vid självmord grundas på att livet är det högsta ”rättsgoda” och att andra intressen, som personlig integritet, får vika för detta. Den etiska skyldigheten att rädda liv, t.ex. genom att hjälpa människor ur själv- mordsfara, kan rättsligt sägas komma till uttryck i reglerna om nöd i 24 kap. 4 § . Nödbestämmelsen utgör ett undantag från det grundlagsfästa skyddet mot kroppsliga ingrepp och har en stor betydelse i hälso- och sjukvården. I de allra flesta fall är också den suicidala patienten tacksam för att han eller hon blivit omhändertagen för vård, i vart fall efter att förflutit.26 Vård med anledning av suicidnärhet Målet med omvårdnad, stöd och behandling till en suicidnära patient är att bevara livet och stärka patientens möjligheter att klara av att leva. Patienter som har gjort ett självmordsförsök, bör alltid bedömas av en psykiatrisk specialistläkare. Vid hög eller svårbedömd suicidrisk ska tvångsintagning övervägas om patienten inte själv vill medverka till vård. Den akuta riskbedömningen är avgörande, eftersom pati- enter då är hjälpsökande och tillgängliga för kontakt, innan försvars- och flyktreaktionerna tar över. Syftet med riskbedömningen är att värdera suicidbenägenheten utifrån bakgrundsfaktorer, psykopato- logi, suicidal process och aktuell situation. Bedömningen bör resultera i en överenskommelse mellan läkaren och patienten. Med hänsyn till den höga dödsrisken läggs normalt patienter som gjort självmords- 26Vahlne (2014) Suicidnärhet, s. 229 f. försök in på vårdavdelning för psykiatrisk utredning och behand- lingsplanering. Undantaget från regeln om inläggning är patienter som redan har en psykiatrisk vårdrelation och som gör upprepade självmordsförsök. Detta gäller främst självskadebenägna patienter med vad som tidigare kallades borderline personlighetsstörning (numera emotionellt instabilt personlighetssyndrom), för vilka sjukhusvistel- sen kan förvärra tillståndet. Tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, kan bli aktuell för suicidnära patienter med allvarlig psykisk störning. Detta är emellertid en liten grupp. Om en akut suicidal patient inte läggs in ska en specialistläkarbe- dömning göras och snar återbesökstid bokas in. Om patienten inte kommer till det avtalade återbesöket, ska patienten och dess anhöriga kontaktas, eventuellt genom hembesök.27 Utredning och åtgärder efter suicid När någon avlider på grund av suicid inom sjukvården, ska den läkare som konstaterat dödsfallet utfärda dödsbevis och dödsorsaksintyg. Om ett dödsfall har eller kan ha orsakats av yttre påverkan, dvs. skada eller förgiftning tillfogad av tex. självmord, ska den läkare som fastställt att döden har inträtt eller som i annat fall ska utfärda dödsbeviset möjligt anmäla dödsfallet till enligt 4 kap. 4 § första stycket begravningslagen (1990:1144) samt 13 och 14 §§ föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2015:15) om vissa åtgärder i hälso- och sjukvården vid dödsfall. Av 4 kap. 3 § 3 hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) framgår att verksam- hetschefen ska ansvara för att närstående underrättas när en patient avlider. Före var det obligatoriskt för vårdgivare att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, , om en patient begick självmord efter senaste vårdkontakt. Efter omfattas självmord enbart av bestämmelserna i 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen. Där föreskrivs det att vård- givaren ska utreda och anmäla allvarliga händelser i vården som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (tidigare lex ). har identifierat en betydande minskning av antalet inkomna anmälningar av självmord efter . 27A.a., s. 75 ff. kommer därför att fortsätta följa antalet inkomna anmälningar om allvarlig vårdskada som rör självmord.28 Polisens uppgifter framgår av 2 § polislagen (1984:387). En fråga som ibland har varit omdiskuterad är i vilken utsträckning det tillhör polisens uppgifter att ingripa mot fara som enskilda personer fram- kallar för sig själva. Det är en vedertagen uppfattning att en polisman inte bara är berättigad utan även skyldig att försöka hindra självmordsförsök. Denna uppfattning överensstämmer med Europa- domstolens synsätt när det gäller innebörden av artikel 2 i Europa- konventionen om envars rätt till livet, vilken har ansetts innefatta en förpliktelse för staten även att i viss utsträckning skydda den enskilde mot egna handlingar, i synnerhet vid frihetsberövande (se Keenan v. the , no. 27229/95, ECHR 2001-III och Trubnikov v. , no. 49790/99, ; jfr för svensk del även NJA 2007 s. 891 om självmord av en häktad).29 Polisen får enligt 47 § LPT tillfälligt omhänderta någon i väntan på hälso- och sjukvårdspersonal, om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedel- bar hjälp. Den omhändertagne får föras till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling. upprättade regionledningscentralerna cirka 1,4 mil- joner ärenden. Av dessa var drygt 23 000 kopplade mot koderna 9011 (självmordsförsök, självmord) och (psykiskt sjuk). Det finns ungefär 150 utbildade polisförhandlare i . Ofta är för- handlarna knutna till de lokala insatsstyrkorna, piket eller motsvar- ande. De vanligaste uppdragen är hot om självmord och farlig person. Förhandlarverksamheten har engagerats vid suicidintervention i 135 utringningar vid misstänkt suicid, eller hot om suicid . engagerades förhandlarverksamheten i 160 utringningar vid 28IVO (2018) Uppföljning av hur anmälningar av självmord har påverkats sedan anmälnings- skyldigheten upphörde , Dnr 8.5-6866/2018-6. 29Munck och (2018) Polislagen – En kommentar, digital version i Zeteo. misstänkt suicid, eller hot om suicid. Av Polisförbundets medlems- undersökning () framgår att av poliserna kommer i regelbunden kontakt med personer som lider av psykisk ohälsa.30 har ett treårigt regeringsuppdrag som består i att stärka kompetensen hos polisanställda för att bemöta personer med psykisk ohälsa genom förstärkta utbildningsinsatser inom området. Insatserna ska grunda sig på en behovsanalys och efter genomförda utbildningsinsatser ska resultatet utvärderas och redo- visas.31 har inga nationella riktlinjer eller liknande som behandlar arbete med suicidprevention eller ingripanden mot suicidnära personer. Detta arbete ser mycket olika ut i olika delar av landet. Det som brukar benämnas räddningstjänstverksamhet regleras i lag (2003:778) och förordning (2003:789) om skydd mot olyckor. I lagen regleras de insatser som staten eller kommunerna ska ansvara för vid olyckor och överhängande fara för olyckor, så kallade rädd- ningstjänstinsatser. Kommunerna ansvarar för räddningstjänsten i de flesta fall. Den kommunala räddningstjänsten är i många fall först på plats vid suicidförsök eller genomförda suicid. ansvar för situationen kan emellertid vara delad med andra aktörer, i första hand hälso- och sjukvården men också polisen och . Hur räddningstjänsten arbetar med sådana här situationer varierar mellan olika kommuner och regioner. måste gen- erellt samverka med andra aktörer för att lösa situationer med suicid- försök eller genomförda suicid. 30Polismyndigheten (2018) Stärka kompetensen för att bemöta personer med psykisk ohälsa. Delredovisning av regeringsuppdrag (Ju2017/06176/PO). 31Ju2017/06176/PO. En region som kan sägas ha gått före i det samverkande suicid- preventiva arbetet regionalt är . Det finns en organisation för regional krissamverkan i med en styrgrupp bestå- ende av representanter för kommunerna, , , polisen, SOS Alarm, försvarsmakten och övriga adjungerande efter behov. I krissamverkan ingår suicidpreventivt arbete. Det finns tre arbetsgrupper för suicidprevention, som har olika inriktningar: •Den mjuka gruppen, som arbetar med psykosocial inriktning. Här ingår socialtjänst, barn- och utbildningsförvaltning, kultur- och fritidsförvaltning, räddningstjänst, brukar- och anhörigföreningar, Region , , och Arbetsförmedlingen. •Den hårda gruppen, som arbetar med åtgärder i fysisk miljö. Här ingår representanter från räddningstjänst, , och . •Larmplanegruppen, som utformar larmplan och följer upp denna. I gruppen ingår representanter från polis, räddningstjänst, regionen och SOS Alarm. I enlighet med intentionen i 3 kap. 8 § lagen om skydd mot olyckor, har inom en särskild larmplan utarbetats när indi- viden själv, anhöriga/närstående, vittnen eller olika vårdgivare med- delar SOS Alarm om risk för ett förestående suicid. Kortfattat kan larmplanen sägas innehålla två delar: att SOS-alarm larmar ut enligt en särskild rutin vid risk för suicid och att räddningstjänsten är en av de utlarmade enheterna. Fördelen med att räddningstjänsten deltar i larmen är att de finns stationerade på många fler orter än polis och ambulans, vilket innebär att de oftast kan vara på plats i hela länet. Larmplanen förutsätter en god samverkan mellan regionkommunikationscentralen, RLC vid polisen, samt SOS Alarm och utmaningen är att denna goda samverkan kan bibehållas vid polismyndighetens nationella omorganisation. Larmen följs upp och suicidstatistik sammanställs i avvaktan på sam- manställningar. Genom sammanställningarna går det att snabbt se trender i suicid och suicidförsök i länet, vilket kan vara avgörande för det suicidpreventiva arbetet. Med tanke på smittoeffekter som kan uppkomma, är det möjligt för samhällsaktörerna att sätta in riktade insatser vid behov.32 SOS Alarm får in cirka tre miljoner samtal , varav omkring två miljoner är nödsamtal. Av dem är drygt 33 300 suicidrelaterade och runt 9 500 mer uttalade suicidsamtal där t.ex. polis kopplas in. Samtalen kan vara från någon som hotar att ta livet av sig eller ut- trycker livsleda. De kan också komma från personer som ringer 112 för att de t.ex. ser någon stå på ett broräcke eller har hittat någon som tagit livet av sig. Samtal som klassas som en akut fara för liv hanteras enligt en särskild åtgärdsplan. Under huvudklassificeringen ”Hot om suicid” (exempelvis om någon hoppat eller hotar hoppa från hög höjd, om det är vapen inblandat eller gäller förgiftning) finns det också en specifik åtgärdsplan knuten till händelsen. Åtgärdsplanerna skiljer sig mellan olika län eftersom det inte finns någon nationell samsyn på hur sådana händelser ska hanteras. Vanligtvis innebär rutinen att SOS-operatören fortsätter prata med den suicidala per- sonen medan en s.k. medlyssnare larmar ambulans respektive rädd- ningstjänst. SOS-operatören fortsätter sedan i normalfallet prata med den suicidale tills hjälp kommit på plats och kan ta över. Personer som kontaktar 112 utanför kontorstid och uttrycker att de inte orkar leva längre, men som inte vill ha en ambulans, är i dags- läget en svår grupp att hantera. I avtalet mellan SOS Alarm och staten finns inte någon instans av typen psykakut eller psykteam att hänvisa till, som många som ringer 112 är ensamma och mår psyk- iskt dåligt. Den enda samtalsjour via 112 som finns för denna typ av ärenden är Jourhavande präst. läns landsting har dock sedan ett drygt år tillbaka inrättat en ambulans för psykiatriska akutfall i länet som är till stor hjälp vid svår- bedömda ärenden som kan vara suicidfall. Liknande ambulansenheter är på gång även på andra håll i Sverige.33 32Jönköpings kommun (2017) Delprogram Suicidprevention, fastställt av kommunstyrelsen , samt presentationsmaterial från . 33Folkhälsomyndigheten (2017) Suicidprevention 2016, s. 18. har reviderat de nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom. Dessa riktlinjer gavs ut och innehåller bl.a. rekommendationer inom områdena själv- mord, självmordsnära tillstånd och självmordsriskbedömning. De nationella riktlinjerna stödjer beslutsfattare så att resurserna fördelas efter befolkningens behov. har även gett ut en version av de nationella riktlinjerna som är riktad mot patienter och anhöriga: Depression och ångestsyndrom – vad du kan göra och vad vården bör göra. Dessa innehåller rekommendationer som är viktiga för patienter och anhöriga att känna till, bl.a. inom området självmord. Utöver rikt- linjerna förvaltar en rad register för att kunna analysera och följa utvecklingen i hälso- och sjukvården och . Ett är dödsorsaksregistret som ger underlag för den officiella statistiken om dödsorsaker i . Tillsammans med har också tagit fram ett stödmaterial om händelse- analyser efter självmord. personal på boenden och mottagningsenheter behöver kunna identifiera och uppmärksamma de asylsökande som behöver stöd eller vård i det dagliga livet. Personalen på samtliga för- varsenheter får utbildning i att upptäcka och stödja nyinskrivna som är självmordsbenägna eller har annan psykisk ohälsa och behöver extra stöd. Avdelningen för förvar har också en nationell sjukvårdsamordnare för att arbeta förebyggande och sam- ordna sjukvården så att den är likvärdig och av hög kvalitet på samtliga förvar i . Kriminalvårdens avdelning anstalt/häkte har huvudansvaret för suicidpreventionsfrågan men vill man få med alla avdelningar i det förebyggande arbetet. Alla anställda inom ska genomgå en obligatorisk e-kurs om suicidprevention en gång . Genom kursen ska personalen kunna känna igen symtom på depres- sion och suicidrisk för att kunna rapportera detta vidare till sjuk- vården, och de ska ha kunskap om stödjande faktorer för att minska risken för suicid. Kriminalvården håller också på att revidera myndig- hetens , med målsättningen att få den ännu mer användarvänlig för personalen. (SiS) strävar efter att alla SiS-insti- tutioner, inom både ungdomsvård och missbruksvård, ska ha en eller flera psykologer med gedigen kunskap i suicidalitet. En stor del av denna yrkesgrupp har genomgått en femdagarsutbildning som är sär- skilt anpassad för SiS och ger specialistbehörighet i suicidalitet, vilket bl.a. innebär en behörighet i att bedöma självmordsrisk på SiS-insti- tutionen. tog myndigheten fram nya interna riktlinjer för självmordsprevention och hanteringen av självmord och allvarliga självmordsförsök, med syftet att förebygga självmord och försök till självmord hos placerade ungdomar och klienter. Exempelvis ska all personal som kommer i kontakt med dessa grupper ha grundlägg- ande kunskaper i att identifiera en självmordsnära person och veta hur de ska agera i en akut situation.34 Det finns flera organisationer som arbetar med suicidprevention och stöd till efterlevande. Organisationen arbetar med kunskapssprid- ning, utbildning och opinionsbildning kring frågor som rör psykisk ohälsa och självmord. Mind driver också stödtelefonen Självmordslinjen samt en chatt för personer som behöver råd och stöd. Organisationen arbetar också med opinionsbildning och kunskapssprid- ning kring självmord, och har länge drivit frågan om kriminalisering av uppmaning till självmord och självmordsförsök. och Efterlevandes Stöd, Spes, är en organisa- tion för efterlevande till personer som tagit sitt liv. Spes har bl.a. själv- hjälpsgrupper och driver en jourtelefon. Organisationen arbetar med stöd till barn som mist en nära anhörig. Utred- ningen har under sitt arbete haft kontakt med samtliga ovanstående organisationer. 34Folkhälsomyndigheten (2017) Suicidprevention 2016, s. 14 ff. 8Sveriges åtaganden enligt vissa internationella rättsakter Efter att ratificerat kon- ventionen trädde den i kraft här . I betänkandet av Barnrättig- hetsutredningen, SOU 2016:19, föreslås en lag om inkorporering av . Regeringen har därefter lagt fram en proposition om lag om inkorporering av som ska gälla från , vilken har antagits av riksdagen.1 Genom inkorpor- ering ges ställning som svensk lag vilket innebär ett förtydligande av att rättstillämparna i mål och ärenden ska tolka svenska bestämmelser i förhållande till . Vid sidan av en inkorporering krävs enligt regeringen en fortsatt systematisk trans- formering av bestämmelser i nationell rätt. En sär- skild utredare har fått i uppdrag att genomföra en kartläggning för att belysa hur svensk lagstiftning och praxis överensstämmer med barnkon- ventionen. Kartläggningen syftar till att ge ett stöd i det fortsatta arbetet med transformering av bestämmelser inom olika rättsområden. Uppdraget ska redovisas senast den 15 november 2019.2 slår fast att alla barn har samma rättigheter att växa upp under trygga förhållanden, att utvecklas och att skyddas mot övergrepp och utnyttjande. Konventionen har fyra grundprinciper: Alla barn har samma rättigheter och lika värde (artikel 2), barnets bästa ska beaktas vid alla åtgärder som rör barn (artikel 3), alla barn har rätt till liv, överlevnad och utveckling (artikel 6) och alla barn har rätt att fritt uttrycka sina åsikter i alla frågor som rör barnet och få dem respekterade (artikel 12). 2017/18:186. åtaganden enligt vissa internationella rättsakter Alla länder som bundit sig till rapporterar regel- bundet till för barnets rättigheter (barnrättskom- mittén). Det är en internationell kommitté som har till uppgift att övervaka efterlevnaden av i de länder som rati- ficerat den. publicerar bl.a. så kallade allmänna kommentarer om hur olika artiklar och teman i ska tolkas.