sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Regeringen gav en särskild utredare i uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredaren ska även i dialog med företrädare för samtliga landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska i pla- nen redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad förändring, vilka utmaningar som finns samt redovisa en med berörda aktörer förankrad tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. Uppdraget ska redovisas . Utredningen har antagit nam- net Samordnad utveckling för god och nära vård. Uppdraget utvidgas med två frågeställningar Är uppdelningen i öppen och sluten vård ändamålsenlig? Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i specialistvård och akutsjukhus. Sjukvård bedrivs enligt dagens regelverk antingen som öppen eller som sluten vård. Med sluten vård avses enligt 2 kap.4 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Vidare anges i 7 kap.4 § HSL att det för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska finnas sjukhus. Med öppen vård avses enligt 2 kap.5 § HSL annan hälso- och sjukvård än sluten vård. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) görs bedömningen att den nuvarande strukturen vad gäller öppen vård och sluten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hälso- och sjukvårds- systemet. I betänkandet anges att det finns anledning att överväga om det fortsatt behövs en uppdelning i öppen respektive sluten vård. Nya behandlingsalternativ och nya sätt att organisera hälso- och sjukvården har lett till att vård som tidigare krävde intagning på sjuk- hus numera även kan utföras på andra platser, så som en öppen vård- enhet eller i patientens hem, ibland med hjälp av digitala lösningar. Detta innebär att gränsen mellan öppen och sluten vård i praktiken I betänkandet Effektiv vård anser utredaren att gränserna mellan öppen och sluten vård i realiteten är så fly- tande att begreppen är relevanta att upprätthålla. När det gäller den slutna vården föreslås det i betänkandet att denna ska kunna ges på vårdinrättning eller på annan plats. Uppdelningen i öppen och sluten vård är direkt kopplad till huvud- mannafrågan där är huvudman för den slutna vården medan den öppna vården kan ha antingen landsting eller kommun som huvudman. Många vårdprocesser går fram och tillbaka över gränserna mellan öppen och sluten vård, bl.a. när det gäller de stan- dardiserade vårdförlopp som införs i cancervården. Uppdelningen påverkar också organiseringen av åtskilliga separata funktioner och aktiviteter i hälso- och sjukvårdssystemet. Försörjning och finan- siering av läkemedel utgår exempelvis i dagens system från denna uppdelning. Läkemedel inom den slutna vården, som ofta benämns rekvisitionsläkemedel, betalas till övervägande del av landstingen. Det finns också läkemedel som rekvireras till öppen vård, t.ex. till vårdcentraler. Den största delen av de läkemedel som används i den öppna vården distribueras dock via öppenvårdsapoteken och be- dels av patienten, dels av staten genom högkostnadsskyddet i den mån läkemedlen ingår i läkemedelsförmånerna. När det gäller finansieringsmodellen för läkemedel har regeringen tillsatt en utred- ning som har i uppdrag att se över finansiering, subvention och pris- sättning av läkemedel (S 2016:07). Utredningen har tagit namnet . Inom ramen för den utredningen ska det bl.a. analyseras om det finns ett fortsatt behov av uppdelning av läkemedel i öppenvårdsläkemedel respektive slutenvårdsläkemedel eller någon annan form av uppdelning. I direktiven aviseras även att tilläggsdirektiv ska komma att beslutas om att se över regelverket för läkemedelsförsörjningen. Läkemedelsfrågan och huvudmannafrågan är bara två exempel på aspekter av det nuvarande hälso- och sjukvårdssystemet som beror på, eller påverkas av, uppdelningen i öppen och sluten vård. I del- betänkandet (SOU 2017:53) från utredningen S 2017:01 föreslås att vård ska ges som öppen vård i första hand och att en överflytning av resurser från sluten vård skulle kunna ge kostnadsbesparingar. Uppdelningen tydliggör ansvarsfördelning och finansieringsansvar men det är angeläget att den inte hindrar effektiva vårdprocesser och kontinuitet eller skapar otrygghet för den enskilda patienten. av en omfattande omorganisation av hälso- och sjukvården behöver denna uppdelning därför utredas närmare. I tillägg till det tidigare kommittédirektivet (dir. 2017:24) ska ut- redaren därför –analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och slu- ten vård med utgångspunkt att vården ska organiseras och bedri- vas effektivt med god kvalitet utifrån den enskildes vårdbehov –göra analysen utifrån ett patientperspektiv i relation till utred- ningens övriga förslag och –redogöra för vilka konsekvenser en förändring skulle kunna få för kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner och landsting, ur ett samhällsekonomiskt perspektiv samt avseende ansvarsför- delning och samverkan mellan huvudmännen. Hur kan samverkan mellan primärvård och hälso- och sjukvård och omsorg underlättas? Ädel-reformen 1992 innebar att kommunerna övertog viss typ av vård från landstingen. Både landstingen och kommunerna är därmed huvudmän för hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjuk- vård avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap.1 och 2 §§ och 14 kap.1 § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i särskilt boende, dagverksamheter och, i de fall man har avtal med , även i hemsjukvård i ordinärt bo- ende, det vill säga patientens privata bostad. I alla landsting utom ett har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende över- låtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat. Enligt såväl socialtjänstlagen (2001:453) som HSL har kommu- nerna och landstingen skyldighet att samverka både på övergripande nivå och på patientnivå. Ett exempel är bestämmelsen om samordnad individuell plan som ska upprättas av landsting och kommun tillsam- mans för personer som behöver både hälso- och sjukvård och stöd från . Enligt 6 kap.2 § patientlagen (2014:821) ska en fast vårdkontakt utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Vad gäller primär- vården ska enligt 7 kap.3 § HSL organisera den så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. lagstiftning talade om patientansvarig läkare. Kontinuitet och samordning utgör emellertid fortfarande stora utmaningar i hälso- och sjukvården och det är ofta svårt för patien- terna att navigera rätt. I betänkandet Läs mig! Nationell kvalitets- plan för vård och omsorg om äldre personer (SOU 2017:21) be- skrivs hur samspelet mellan huvudmännen allt för ofta brister men att det finns goda exempel att lära ifrån. ingick regeringen och Kommuner och Landsting överens- kommelsen Bättre liv för sjuka äldre. Inom ramen för överenskom- melsen stimulerades en rad verksamheter och initiativ så som Mobilt hembesöksteam i och Närvård i västra . Flera av projekten har permanentats. Regeringen har , efter pilotprojekt i tre landsting, aviserat en nationell satsning på s.k. Patientkontrakt. Ett patientkontakt är en sammanhållen plan över inplanerade vårdinsatser som gör patienten mer delaktig i sin vård. I betänkandet Effektiv vård anförs att primärvården är allt- för begränsad i sin funktion när det gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får samt att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vidare anförs att insatser från olika huvudmän och verksamheter inte är tillräckligt integrerade med varandra och inte möter individens samlade behov. I betänkandet Effektiv vård föreslås ytterligare ny lagstiftning som ställer krav på att landsting och kommun ska utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov. Förslaget är ett led i att skapa en juridisk ram för verksamhet som behöver hänga ihop. Per- soner med komplexa behov av vård och omsorg rör sig ofta mellan olika vårdnivåer och huvudmän och det är angeläget, inte minst ur ett patientperspektiv, att vården och omhändertagandet sker smidigt och sömlöst. Betänkandet lyfter också fram behovet av samverkan mellan huvudmännen kring prevention och att förebyggande åtgär- der behöver prioriteras mer. Även patienter som får sitt huvudsakliga behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen har ofta en eller flera läkare i pri- märvården med ett medicinskt ansvar för patienten. För att säkra kontinuiteten är det därför angeläget att även primärvården deltar i samarbetet kring den enskilde. Detta tydliggörs också i den nya lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som träder i kraft . En stor mängd vårdplatser uppehålls av utskrivningsklara patienter och det bidrar till överbeläggningar i slutenvården. I den nya lagen om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård tydliggörs att både kommunala verksamheter och primärvård tidigt måste börja planera inför patientens utskrivning från sluten vård. Informations- överföringen mellan huvudmännen måste fungera och beredskap finnas för att ta emot de utskrivna patienterna. Några behöver skrivas ut till ett kommunalt boende medan andra kan komma hem under förut- sättning att primärvård och kommunen kan erbjuda den vård och omsorg som behövs. Den nya lagen kommer att påverka både primär- vårdens och kommunernas arbetssätt och samverkan. Ett tydligt syfte med lagen är att skapa en större delaktighet från primärvården i den fortsatta planeringen för patienten. En god samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen är alltså en förutsättning för ett gott omhändertagande och en förbättrad kontinuitet för många patien- ter. Det är angeläget att närmare utreda relationen mellan primär- vården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen. Utredaren ska därför lämna förslag på –hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och –hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Genomförande och redovisning av uppdraget För frågan som berör ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård ska utredningen föra dialog med Läkemedelsutred- ningen (S 2016:07). Utredningen förväntas i frågan om samverkan och gränssnitt mellan primärvård och hälso- och sjukvård och omsorg särskilt beakta införandet av den nya lagen om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Utredaren ska fortlöpande informera (Social- departementet) om arbetet. Uppdraget ska fortfarande redovisas . Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) Utvidgning av och förlängd tid för uppdraget Regeringen beslutade att ge en särskild utredare i upp- drag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effek- tiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). beslutade regeringen även om tilläggs- direktiv till utredningen (dir. 2017:97). Utredningen har lämnat två delbetänkanden (SOU 2017:53 och SOU 2018:39). Utredningens uppdrag utvidgas till att även omfatta förutsätt- ningarna för att samordna vårdinsatser för patienter med omfattande och komplexa vårdbehov och överväga en författningsreglering som ställer krav på patientkontrakt i form av en övergripande vårdplan. Vidare ingår att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapeuter, ska kunna integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalsystem samt övrig öppen- vård, i samklang med övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården. Uppdraget ska slutredovisas . En delredovisning ska lämnas . Samordning av vårdinsatser från flera aktörer Att samordna insatser för patienter och brukare med omfattande och komplexa vårdbehov är en av de stora utmaningarna för vården och omsorgen. Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är det ca en miljon personer i som har flera vårdbehov och som har nedsatt förmåga att själva samordna sin vård och omsorg. Gruppen förväntas därtill växa i takt med att befolkningen blir äldre. Det ställer stora krav på vården och omsorgen att organisera och möta patienter och brukare efter en komplex behovsbild hos en växande patientgrupp. Den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården har lyft fram behovet av att utveckla samordningen av vårdinsatser mellan olika aktörer och huvudmän. I slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) framhåller samord- naren att det finns väldokumenterade problem med samverkan och samordning av vården, särskilt när det gäller multisjuka äldre, och att problemen bl.a. består i att vårdens organisering är fragmenterad. Samordnaren drar slutsatsen att det inte är ändamålsenligt att dra skarpa gränser mellan huvudmän och att en sådan styrning snarare är kontraproduktiv ur ett effektivitetsperspektiv. Det krävs ökade ansträngningar för att få tillstånd samordnade insatser från olika verksamheter och huvudmän. När samordningen brister riskerar patienter ohälsa och ett försämrat hälsotillstånd vilket i sin tur kan leda till att behovet av akutsjukvård ökar. Detta bidrar i sin tur till ökade kostnader för vården. Behovet av samordning av vården gäller, förutom multisjuka äldre, i hög grad även andra patienter i alla åldrar med allvarliga kroniska sjukdomar, cancer och psykiska sjukdomar. Regeringen ser behov av att stärka förutsättningarna för sam- ordning i hälso- och sjukvården. Av den anledningen har regeringen bl.a. tagit initiativ till s.k. patientkontrakt. Ett patientkontrakt är en sammanhållen vårdplan som ska användas som ett stöd för gemen- sam planering och samordning av patientens samtliga vårdkontakter. Den ska ge patienter och närstående en översikt över inplanerade vård- och behandlingsinsatser. Patientkontrakt ska också leda till bättre samordning, tillgänglighet och delaktighet för berörda patien- ter. Regeringen har ingått en överenskommelse med Kom- muner och Landsting om insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso- och sjukvården, den så kallade patient- miljarden, för att stimulera utvecklingen av och införandet av patientkontrakt i vårdens verksamheter. För att patientkontrakt ska kunna användas som en övergripande vårdplan som innefattar insatser från flera aktörer och huvudmän behöver den rättsliga regleringen för patientkontrakt och de befintliga krav på vårdplaner som finns i den nuvarande lagstiftningen ses över. Regeringen ser ett behov av att utreda hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare, i alla åldrar, med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras och om patient- kontrakt bör författningsregleras för att underlätta samordningen av insatser från flera aktörer och huvudmän. Det är en viktig förut- sättning för att effektivisera vården för dessa patienter. Befintliga krav på planer inom vård och omsorg ska ses över med denna in- riktning. Primärvården ska vara en viktig bas för de samordnande insatserna. Förslagen ska beakta ett patient-, brukar och jämställd- hetsperspektiv. Syftet är att säkerställa en sömlös, sammanhållen vård och omsorg utifrån patienternas individuella behov. –undersöka hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och kom- plexa vårdbehov kan förbättras –se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner och överväga en författningsreglering som ställer krav på patient- kontrakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samt- liga vårdinsatser oavsett aktör eller huvudman, –klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till samordnad individuell plan, så kallad SIP. Vårdgivare som får ersättning enligt den nationella taxan bör integreras bättre i primärvården Genom införandet av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF) övertog landstingen det direkta kostnads- ansvaret för ersättning till vissa privata läkare och fysioterapeuter anslutna till . Ett särskilt ersättningssystem för de privata läkarna och fysioterapeuterna infördes genom förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi, den så kallade nationella taxan. Vård- givare som får ersättning enligt den nationella taxan är verksamma i den öppna vården och vissa av läkarna återfinns i primärvården. inleddes inom en översyn av den nationella taxan. Utgångspunkten var att göra en bred översyn av det nuvarande systemet och föreslå en långsiktig lösning. Reger- ingen har skickat ut departementsskrivelsen Utveckling av verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi (Ds 2018:31) på remiss. Prome- innehåller förslag till ändringar i LOL och LOF, bl.a. att det ska vara möjligt att göra avsteg från kravet på heltidssysselsättning för att få ersättning samt att läkarna och fysioterapeuterna ska med- verka till uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. I skrivelsen görs även bedömningen att mer omfattande förändringar av systemet med LOL och LOF kan behöva genomföras . Detta bör då ske i överensstämmelse med den övriga utvecklingen av hälso- och sjukvården och utifrån den nationella taxans effekter på dagens hälso- och sjukvårdssystem. Utformningen och regleringen av den nationella taxan har berörts av tidigare utredningar. En gemensam slutsats från dessa utredningar är att det förekommer betydande skillnader i tillgänglighet, jämlik- het och kvalitet i den vård som ges inom ramen för den nationella taxan. Regeringen bedömer att den promemoria som är ute på remiss utgör ett första steg i utvecklingen av den nationella taxan, men att det finns behov av att fortsätta detta utvecklingsarbete och utreda hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning inom ramen för den nationella taxan bättre ska kunna integreras i den ordinarie öppna vården. Utgångspunkten ska vara att bidra till en mer till- gänglig och jämlik vård av hög kvalitet. –utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersätt- ning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapi, ska kunna integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalsystem samt i övrig öppenvård, i samklang med de övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården, –lämna nödvändiga författningsförslag. Samråd och redovisning av uppdraget Utredaren ska fortlöpande informera (Social- departementet) om arbetet. En delredovisning ska lämnas om uppdragets inriktning och hur arbetet fortlöper. Utred- ningstiden förlängs till då uppdraget ska slut- redovisas. Många insatser som syftar till omställning görs hos regioner/lands- ting samt kommuner, hos SKL och i professionsföreningarnas strategiska arbeten. Framgångar, men också svårigheter, synliggörs av de personer med patient- och brukarerfarenhet vi möter. I arbetet med föreliggande betänkande har vi, och många aktörer vi sam- arbetat med, haft en vilja att visa hur långt vi kommit i omställningen av hälso- och sjukvårdssystemet . Det har visat sig svårt. I det följande gör vi ett försök att utifrån några olika angreppssätt belysa omställningsarbetets framåtskridande. Vi börjar med en egen sammanställning av de fyra storheter vi i tidigare betänkande före- slagit som ett sätt att följa omställningsarbetet. Härefter ger vi exem- pel från regioner/landsting som arbetar aktivt med att synliggöra sitt omställningsarbete. Slutligen visar vi på ett sätt att visa hur arbetet med en kulturförändring syftande till en personcentrerad hälso- och sjukvård framskrider i många regioner/landsting. Vår förhoppning framåt är att fler ska se behovet av, och bidra till, att tydliggöra det pågående arbetet och de åtgärder som genomförs, så som t.ex. omfördelning av ekonomiska resurser till primärvården, satsningar på bemanning och kompetensförsörjning inom området och inte minst kulturförändringen till en person- centrerad vård. Vi har dock förståelse för att förändringsarbete tar tid, och att det också tar tid innan de beslut som behöver fattas är tagna, och en samlad formell uppföljning därmed kan påbörjas. Vi hoppas att de första sammanställningarna enligt nedan ska bidra till att stimulera det fortsatta uppföljningsarbetet, och därmed också omställningen till en god och nära vård. I vårt andra delbetänkande föreslog vi en struktur för att följa arbetet med färdplanen , för att ge samtliga aktörer en gemensam möjlighet att kunna följa förändringen. Förslaget, som för när- varande bereds i , innebär bl.a. att fyra olika stor- heter ska följas. Dessa är valda för att ge en övergripande bild av hur omställningen framskrider och kunna utgöra underlag för gemensam diskussion och reflektion mellan olika aktörer i detta avseende. De är inte tänkta att ersätta ordinarie uppföljning av svensk hälso- och sjukvård. Vi föreslog att förflyttningen beskrivs med basår 2013, då direktiven för Effektiv vård beslutades. De olika storheterna är valda utifrån ansatsen att inte öka den administrativa bördan. De används i andra sammanhang av olika aktörer i systemet för löpande uppföljning utifrån respektive aktörs uppdrag. Utredningen föreslog följande: 1.Befolkning: Förtroende för hälso- och sjukvården. 2.Process: Oplanerade återinskrivningar . 3.Medarbetare: (procent) utfärdade specialistbevis i allmän- medicin av totalt antal utfärdade specialistbevis. 4.Ekonomi: Kostnadsandel (procent) i det som definieras som landsting/regioners primärvård i relation till samtlig hälso- och sjukvård i landsting/region. För att illustrera hur de fyra storheterna är avsedda att beskriva den pågående omställningen har utredningen gjort en enkel samman- ställning av hur dessa utvecklats , utifrån data som är fritt sökbara, fördelat per region/landsting. Vi är medvetna om att när det gäller t.ex. ekonomiperspektivet finns liknande beskriv- ningar gjorda i andra sammanhang, och våra siffror kan skilja sig något från dessa. Det illustrerar i sig behovet av att standardisera beskrivningen inför kommande gemensamma uppföljningar. Våra källor per parameter framgår i tabellen eller i fotnot till tabellen. 1Uppgifter från Öppna jämförelser. 2Uppgifter från Öppna jämförelser. 3Uppgiften finns ej (fritt sökbart) fördelat per region/landsting. Uppgifter för riket hämtade från Statistik om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal 2017 samt arbets- marknadsstatus 2016, tabell 3a. 4Uppgifter hämtade från Kolada, nyckeltal ”Kostnad för primärvård (exkl. läkemedel), kr/inv.” samt ”Kostnad hälso- och sjukvård exkl. tandvård, kr/inv.”. Pågående arbeten i regioner/landsting Omställningen till god och nära vård pågår i hela landet, och har i många delar pågått sedan innan såväl arbetet med Effektiv vård som vårt utredningsuppdrag. Hur omställningsarbetet drivs ser olika ut och beror på förutsättningarna i respektive län. Benämningen nära vård används inte alltid i strategiska dokument och politiska beslut, men utvecklingsinriktningen är övergripande gemensam.