sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Under det senaste kvartsseklet har strävan i hälso- och sjukvården varit att den alltmer ska vara evidensbaserad – man talar om evidens- baserad medicin (EBM), evidensbaserad omvårdnad, evidensbaserad hälso- och sjukvårdspolicy, etc. finns utbrett stöd för EBM bland hälso- och sjukvårdspersonal och bland beslutsfattare i hälso- och sjukvården. Patientorganisationer framträder ofta som före- språkare för EBM. Stödet är dock inte reservationslöst (se kritik mot EBM nedan). En ursprunglig och ofta använd definition av evidensbaserad medicin är: Evidensbaserad medicin är den samvetsgranna, tydliga och omdömes- gilla användningen av bästa tillgängliga bevis för att fatta beslut om vård av individuella patienter (11). Denna definition har av samma författare senare modifierats något: Evidensbaserad medicin (EBM) kräver att bästa tillgängliga forsknings- evidens integreras med klinisk expertkunskap och våra patienters unika värderingar och omständigheter (12). Definitionen handlar således inte bara om det vetenskapliga under- laget. I sin ursprungliga betydelse innefattar EBM också andra kom- ponenter i god vård, som vårdpersonalens skicklighet, erfarenheter och omdöme eller patientens och närståendes erfarenheter och pre- ferenser. I denna tolkning är EBM egentligen inte något nytt utan ligger nära det svenska begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet (13). För att betona dels vad den ursprungliga definitionen handlar om, Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet nämligen underlag för beslut om enskilda patienter, dels anknyt- ningen till personcentrerad vård, har begreppet evidence-informed individual care lanserats (14). EBM lyfter särskilt fram hälso- och sjukvårdens kunskapsbas. EBM-förespråkarna anser att denna så långt det är möjligt ska base- ras på resultaten från vetenskapliga studier av god kvalitet. I EBM-konceptet ingår bl.a. att man fäster olika tyngd vid olika typer av ”tillgängliga bevis”. Om det finns vetenskapliga studier brukar de kvalitetsgranskas och sammanställas i systematiska kunskapsöver- sikter, där alla studier av tillräcklig kvalitet täcks in. Deras samman- tagna evidensstyrka graderas. När man väger samman olika typer av evidens är det vanligt att använda det internationella GRADE-systemet (15). Detta system används bl.a. av WHO (16), SBU (5) och . Systemet innebär att tillförlitligheten till de sammanvägda resultaten från de vetenskapliga studierna graderas från mycket låg, över låg och måttlig till hög. Värderingen av tillförlitlighet enligt GRADE görs på ett strukturerat sätt och den sakliga grunden för värderingen redovisas tydligt så att det är möjligt för andra att granska och göra sin egen bedömning. Värderingen av tillförlitligheten av de sammanvägda resultaten baseras i huvudsak på en bedömning av fem faktorer: 1) den över- gripande risken för systematiska fel i de ingående studierna, 2) om studierna motsäger varandra, 3) i vilken grad de studerade förhållan- dena skiljer sig från den aktuella frågan, 4) om det finns brister i precision (t.ex. om det totala antalet studiedeltagare eller händelser är för få) samt 5) hur stor risken är för snedvriden publicering. För behandlingseffekter utgår GRADE-systemet från att rando- miserade studier (där slumpen avgör vilken behandling man får) har mindre risk för systematisk snedvridning (bias) jämfört med obser- vationsstudier, där man inte kan kontrollera för okända störfaktorer. Det finns dock faktorer som kan öka tillförlitligheten i resultat från observationsstudier: när effekterna är stora, när det finns ett tydligt dos-effektsamband samt om störfaktorer som inte är kontrollerade för förväntas verka i motsatt riktning. Sammanställningarna av forskningsresultat respektive beprövad erfarenhet ligger till grund för kliniska riktlinjer, ibland också för frågan om en viss behandling ska finansieras av skattemedel, för- Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet säkringar eller ur patientens/användarens egen ficka. När besluts- fattare i hälso- och sjukvården tar ställning till om en metod ska införas eller inte, är det vetenskapliga underlaget och beprövad erfarenhet viktiga komponenter, men inte de enda. Andra faktorer som vägs in är tillståndets svårighetsgrad, etisk acceptans, rättvise- frågor, hälsoekonomiska aspekter, praktisk tillämpbarhet, legala för- utsättningar, etc. (se kapitel 16). När den vetenskapliga litteraturen bedöms enligt EBM-kriterierna är det vanligt att evidensstyrkan för olika KAM-metoder bedöms som otillräcklig. –de studier som genomförts är för små för att tillåta säkra slut- satser –det saknas jämförelsegrupp eller så är inte behandlings- och kon- trollgrupperna jämförbara när studien inleds –studierna har andra kvalitetsbrister –resultaten från olika studier är alltför heterogena för att kunna dra säkra slutsatser. Det är inte överraskande att många KAM-förespråkare (i likhet med en del av medarbetarna i hälso- och sjukvården) är starkt kritiska till hälso- och sjukvårdens fokus på vetenskaplig evidens enligt EBM- modellen. Även förespråkare för EBM brukar diskutera EBM:s begränsningar (t.ex. [17]), då med utgångspunkten att den kritiska analysen är något av vetenskapens kärna; accepterar man detta måste också EBM kunna utsättas för kritisk granskning. Några av de huvudspår som kritiken följer är (18): •EBM lägger obefogat stor tyngd vid studier som genomförs under strikta, närmast ideala, förhållanden, vilka inte avspeglar vad som händer när behandlingen används i den kliniska vardagen (av- vägningen mellan så kallad intern och extern validitet diskuteras nedan). Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet •Fallbeskrivningar, observationsstudier (där man beskriver perso- ner utan att slumpvis fördela dem till olika behandlingar) och kvalitativa studier får inte tillräcklig tyngd när det vetenskapliga underlaget vägs samman (19). EBM tillämpar en alltför hierarkisk modell för värdering av bevisstyrka, menar dess kritiker. •Den evidens som EBM representerar baseras på grupper av patienter och på statistiska mått. Den kan inte appliceras på enskilda patienters specifika behov (här kan det dock vara på plats att påminna om definitionen av EBM som inbegriper just det individuella perspektivet, se ovan). •Från KAM-förespråkare framhålls ofta att EBM driver fram en fragmenterad syn på personer med ohälsa. EBM-ansatsen är inte förenlig med en holistisk människosyn och den är därför inte lämpad för utvärdering av holistiska terapeutiska system och behandlingsmetoder, menar man (20). •En vanlig invändning från t.ex. läkare och psykoterapeuter mot den evidensbaserade medicinen har varit att den utgör ett hot mot vårdprofessionernas och patienternas självbestämmande och att den därför inte skulle vara förenlig med god läkekonst. De har ansett att EBM riskerar att bli ett verktyg för politisk-admi- nistrativ kontroll och styrning av vården (21). •En mer övergripande kritik mot EBM gäller att den baseras på en överdriven tilltro till empirisk kunskap. Kritiker säger att EBM missar viktiga delar av vetenskapsfilosofin, bl.a. därför att den ned- graderar all kunskap som samlats om sjukdomsmekanismer (18). Filosofer brukar framhålla att vi alla måste vara medvetna om våra tankars felbarhet och därför ständigt vara beredda att ompröva tidigare kunskap (22). I hälso- och sjukvården strävar man efter att avveckla metoder som, när ny vetenskaplig evidens kommer, visar sig vara overksamma eller ha sämre effekter, ha fler biverkningar eller inte vara kostnadseffektiva i förhållande till nya metoder (”ordnad utmönstring”). SBU har en särskild rapportserie, SBU Prioriterings- stöd, om metoder lämpliga för utmönstring ur hälso- och sjukvården. Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet Vissa KAM-kritiker ifrågasätter om motsvarande utmönstring sker inom KAM-området. De efterlyser exempel på utmönstring av metoder eller terapisystem som skett när ny vetenskaplig kunskap tillkommit (7, 23, 24). Idiskussionerna kring olika KAM-metoder är begreppet rimlighet (plausibilitet) centralt. Med denna beteckning avser man att det måste finnas en rimlig/trovärdig förklaring till att metoden fungerar. Då avses vanligen förklaringar som har sin grund i allmänt accep- terad biofysik, biokemi, fysiologi eller psykologiska skeenden. I utredningens diskussioner med KAM-kritiker har de givit några särskilt tydliga exempel på vad de anser vara metoder utan rimlig förklaring. Det har rört sig om homeopati, healing på distans, reiki, reinkarnationsterapi, irisdiagnostik och många av de terapier som syftar till att påverka kroppens energiflöden. Kritiker brukar också avfärda de grundläggande förklaringsmodeller som ligger bakom exempelvis kiropraktik och antroposofi eller bygger på teorier om individers samspel med universum (7, 23). När man bedömer rimligheten måste man fråga: i förhållande till vad? I läroböcker (t.ex. [6]) och vetenskapliga artiklar (t.ex. [25]) inom KAM-området förekommer det att man hänvisar till faktorer som kvantfysik, kaosteori, relativitetsteori och fraktaler, etc. KAM- kritiker menar att man i så fall på ett rimligt och begripligt sätt måste kunna beskriva hur sådana faktorer länkar till KAM-metoders even- tuella effekter. I våra dialoger med KAM-förespråkare har vi ofta mött uppfattningen att kraven på rimlighet är uttryck för en föråldrad och inskränkt syn på hälsa och vetenskap. Här måste dock utredningen göra en reservation att vi inte kunnat klargöra i vad mån detta synsätt är representativt för KAM-förespråkare och KAM- utövare i allmänhet. ska det sägas att man även inom EBM tonar ner bety- delsen av trovärdiga mekanismer om hur en viss terapi fungerar. Man fäster mindre avseende vid effekter på laboratorievärden (som ofta kallas intermediär- eller surrogatmått) än på effekterna på sådana utfall som är viktiga för patienten – överlevnad, återinsjuknande, symtom, funktion och livskvalitet. Denna syn på vilka utfall som är Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet viktiga i kliniska prövningar har EBM-förespråkare gemensam med de flesta KAM-förespråkare. En viktig skillnad kvarstår dock när det gäller synen på rimlighet. Även om det inte är kartlagt exakt hur en terapi fungerar, så kan inte de underliggande teorierna för en terapi eller ett terapeutiskt system stå i strid med vetenskapen, enligt KAM-kritiker. Svenska filosofer har föreslagit att ett rimlighetskri- terium bör innefattas i begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet (2). Mot detta har invänts att det finns terapier som har sitt ursprung i ett tänkande främmande för västerländsk vetenskap som visat sig vara mycket effektiva i vetenskapliga studier. Ett av de främsta exemplen är läkemedlet artemisinin mot malaria, vilket har sitt ur- sprung i traditionell kinesisk medicin och vars verkningsmekanismer är ofullständigt kända (26). Det finns dock omfattande preklinisk och klinisk forskning och utvecklingen av läkemedlet är Nobelprisbelönad (26). 14.8Olika modeller för metodutvärdering I kapitel 9 redogör vi för hur KAM-förespråkare lyfter fram värdet av medicinsk pluralism, då i betydelsen att samhället bör erbjuda ett stort spann av medicinska åtgärder inom såväl etablerad hälso- och sjukvård som integrativ, komplementär och alternativ vård. Begreppet pluralism har också kommit att användas för den vetenskapliga ansatsen (27, 28). Begreppet förefaller då ha flera inne- börder. Det kan avse att man angriper en vetenskaplig fråga utifrån såväl naturvetenskapliga som sammahällsvetenskapliga och huma- nistiska perspektiv. I ett snävare perspektiv menar man att olika forskningsmetoder kan användas parallellt, t.ex. såväl randomiserade prövningar, observationsstudier som kvalitativa metoder för att ta sig an en vetenskaplig frågeställning. Begreppet vetenskaplig pluralism har också använts för att beteckna stor öppenhet för olika förklar- ingsmodeller för ett fenomen, där mindre vikt fästs vid rimligheten. I har begreppet länge använts i diskussionen om . Svenska KAM-företrädare hänvisar t.ex. till ett uttalande från ut- skottet för ungdomar, familj och hälsa i den tyska Bundestag 1976, där man tog avstånd från ”vetenskaplig monopolisering” i läkemedels- frågor. Utskottet uttalade att vetenskapspluralism borde råda när myndigheter godkänner läkemedel (29). Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet I detta avsnitt fokuserar vi på hur olika forskningsansatser och studietyper kan användas för att besvara en vetenskaplig frågeställ- ning. betydelse för val av utvärderingsmetod KAM-förespråkare lyfter fram betydelsen av att studieupplägget anpassas till studiens frågeställning. Denna syn delas av de flesta företrädare för hälso- och sjukvården. Gäller det exempelvis effekter av olika levnadsvanor så kan långtidseffekterna vara så centrala att man hellre förlitar sig på observationsstudier med lång uppföljnings- tid än på kortvariga RCT. Långtids-RCT, som skulle vara det mest tillförlitliga underlaget, är mycket svåra att genomföra, bl.a. för att slumpvis valda personer har svårt att hålla sig till exempelvis en särskild kost eller ett program för fysisk aktivitet. I SBU:s kunskapssammanställningar av mat vid diabetes respektive fetma ansågs exempelvis väl genomförda studier av befolkningar följda över ge mer tillförlitliga svar på frågan än kortvariga RCT (30, 31). Ovanstående exempel illustrerar hur man beroende på frågan gör övervägningar mellan risken för systematiska fel, som i regel är mindre i RCT (med hög intern validitet), och relevansen för den fråga man ställt, som i vissa fall är högre i observationsstudier (med hög extern validitet). Att de forskningsmetoder som används anpassas till studiens frågeställningar innebär givetvis inte att metoderna alltid har samma vetenskapliga tyngd när resultaten vägs samman för att avgöra om en metod har vetenskapligt stöd eller inte. Andra modeller för utvärdering föreslagna av KAM-förespråkare Olika utvärderingsmodeller har föreslagits av KAM-förespråkare, åtminstone delvis för att vissa utvärderingsmetoder som används i hälso- och sjukvården, framför allt då RCT, är synnerligen resurs- krävande. Det har också hävdats att en helt ny medicinsk metod med helt okända risker kan kräva en mycket strikt utredning av nytta- riskbalans, medan en existerande KAM-metod kan utvär- deras med andra metoder än RCT. Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet Professor vid det norska nationella centret för komplementär och alternativ medicin, NAFKAM, har lanserat en modell som utgår från observationer i klinisk praxis som samman- ställs i observationsstudier för att sedan fördjupas i pragmatiska effektstudier (32). Visar dessa effekt kan man gå vidare med att för- söka isolera vilka enskilda komponenter i terapikonceptet som bidrar till effekten. Frågan är hur pass ny Fönnebös modell är. Mycket av gårdagens och dagens kliniska behandlingsforskning, t.ex. inom om- vårdnad, rehabilitering, kirurgi, psykiatri och andra discipliner, har sitt ursprung i kliniska observationer och har utvecklats på ungefär det sätt som Fönnebö beskriver. En grupp europeiska forskare, bland dem svensken , har lanserat vad de kallar en cirkulär modell för utvär- dering av komplexa metoder inom t.ex. fysioterapi, kirurgi och (19). De säger att EBM:s hierarki av evidens, där RCT har störst tyngd, handlar enbart om inomvetenskaplig kvalitet (intern validitet), inte om hur metoden fungerar i den praktiska vården (relevans; extern validitet). Enligt den cirkulära modellen bör man väga samman en rad olika studieupplägg och forskningsmetoder, var och en med sina styrkor och svagheter och på så sätt nå fram till ”pragmatisk evidens” (utan hierarki i evidensstyrka mellan metoderna). Iutredningens dialoger med KAM-förespråkare har vi mött upp- fattningen att fallbeskrivningar är av särskilt stort värde och borde tillmätas större vetenskaplig tyngd – det är ändå hur det går för den enskilda patienten som räknas, inte hur det går för grupper av patienter (som i EBM), menar man. En möjlighet skulle därför vara, menar vissa KAM-förespråkare, att återupprätta fallbeskrivningar som vetenskapligt underlag. Fall- beskrivningar dominerade länge den medicinska facklitteraturen, men deras vetenskapliga värde kom att ifrågasättas, när man började uppmärksamma den roll som ospecifika effekter, spontana för- bättringar och snedvriden rapportering av patienter med särskilt gynnsamt förlopp kan spela. Ofta har man då talat om anekdotisk evidens och inte tillmätt den så stor vetenskaplig tyngd. Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet har man försökt strukturera studier av enskilda personer med ohälsa, en slags återupprättelse eller uppdatering av fallbeskrivningarna. I den vetenskapliga litteraturen kallas dessa studier ofta single-case, single-subject eller n=1-studier. Internationella sam- arbetsgrupper har lanserat checklistor i syfte att stärka fallbeskriv- ningarnas kvalitet (33, 34). Kvalitativ forskningsmetodik och patient-based evidence Kvalitativa forskningsmetoder är ytterligare en möjlighet att berika kunskapen om olika terapier. Dessa metoder syftar till att beskriva upplevelser och erfarenheter eller skapa en djupare förståelse för attityder och idéer hos olika aktörer. I kvalitativa studier inom KAM- området rör det sig oftast om patienters uppfattningar om sin ohälsa och/eller om hur de upplevt terapeutiska insatser. I regel intervjuas ett mindre antal personer, följt av en detaljerad innehållsanalys. Kvalitativ forskning skiljer sig från kvantitativ forskning genom att man inte använder statistiska och matematiska metoder. Kvan- titativa metoder kan användas för att generalisera och verifiera hypoteser som genereras utifrån kvalitativa fallstudier. På motsva- rande sätt kan kvalitativa metoder öka förståelsen för orsakssam- band som observerats i kvantitativa studier. Resultat från kvalitativ forskning har blivit en del av EBM där det bl.a. används för att avgöra vilka utfallsmått som är viktigast för patienterna och som en del av riktlinjeprocesser för att t.ex. undersöka hur accepterbar en intervention är (35). Tillförlitlig- heten av resultat från sammanställd kvalitativ forskning bedöms med en anpassad variant av GRADE (GRADE-CERQual, [36]). När en vetenskaplig frågeställning belyses med såväl kvalitativ som kvantitativ metodik talar man om ”mixed methods” (37, 38). Sådana ansatser har blivit vanligare , inte minst inom KAM- området. De fördelar som brukar framhållas handlar bl.a. om att resultaten blir mer om forskning med olika metoder ger sam- stämmiga resultat (triangulering) och att förståelsen av ett fenomen ökar om man studerar det ur olika infallsvinklar. Det saknas ännu en enhetlig definition av begreppet ”mixed methods” (37) och ”mixed methods”-forskningen lider fortfarande ofta brist på struktur (39). Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet Begreppet patient-based evidence har lanserats som samlings- namn för utvärdering av åtgärder i hälso- och sjukvården som utgår från forskning om patientupplevelser av sin sjukdom och av vården och som ofta kompletterar utvärdering av medicinska metoder (40). Uppgifterna kan inhämtas med såväl kvalitativa som kvantitativa metoder som enkäter. evidence har kommit att inklu- deras i allt större utsträckning i SBU:s utvärderingar. Huvudbetänkande från alternativ- medicinkommittén. 2.Persson J., Anttila S., . Hur förstå ”och” och ”i” vetenskap och beprövad erfarenhet? 2018;39:44–54. 3.Persson J., . Vår erfarenhet av beprövad erfarenhet. Några begreppsprofiler och ett verktyg för precisering. 2015;112:DR6A. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. / SiteCollectionDocuments/2017-12-4-metodbeskrivning.pdf (hämtad ). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i . contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/ sbushandbok.pdf. 2017 (hämtad ). 6.Micozzi M. Fundamentals of Complementary and Alternative Medicine, 6th ed. , : ; 2019. 7.Ernst E., . harm than good? The moral maze of complementary and alternative medicine. Cham: ; 2018. 8.National Health and . Evidence on the effectiveness of homeopathy for treating health conditions. /_files_nhmrc/publications/attachments/ cam02a_information_paper.pdf. (hämtad ). Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet /search/site/ acupuncture (hämtad ). 10.Schwartz D., Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J Clin Epidemiol. 2009;62(5):499–505. 11.Sackett DL., ., ., ., . Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. 1996;312(7023):71–2. 12.Sackett DL., ., ., , B.R. H. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. : ; 2000. 13.Persson J., Vareman N., ., ., . Science and proven experience: a Swedish variety of evidence- based medicine and a way to better risk analysis? J Risk Res. 2017;: 10.1080/136698771. 14.Miles A, . Models in the balance: evidence-based medicine versus evidence-informed individualized care. 2011;17(4):531–6. 15.Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, , Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401–6. Epub 2011/01/07. 16.World Health Organization. Handbook for guideline development. 75146/9789241548441_eng.pdf;jsessionid=B23A87C557624E3 46A4B5524212BB8F1?sequence=1. (hämtad ). Den evidensbaserade medicinen är nödvändig men inte tillräcklig. 2001;98:3 898–901. 18.Cohen AM., Hersh WR. Criticisms of evidence-based medicine. Evid Based Cardiovasc Med. 2004;8(3):197–8. 19.Walach H., T., Fønnebø V., Lewith G., . Circular instead of hierarchical: methodological principles for the evaluation of complex interventions. BMC Med Res Methodol. 2006;6:29. Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet 20.Jagtenberg T., , ., Howden I., ., . medicine and naturopathy. J Altern Complement Med. 2006;12(3):323–8. Klinik och vetenskap: att balansera osäkerhet. 2011;108:1 058–60. 22.Persson J., . Vetenskapsteori för sanningssökare. : Fri Tanke; 2013. The Truth About Comple- mentary and Alternative Medicine. : ; 2007. 24.Singh S., och kvacksalveri. Alternativ- medicinen under luppen. : Leopard förlag; 2009. ”Spooky actions at a distance”: physics, psi, and distant healing. J Altern Complement Med. 2005;11(5):923–30. 26.Youyou T. Artemisinin – a gift from traditional Chinese medicine to the world. 27.Kaptchuk TJ., . Viewpoint: what is the best and most ethical model for the relationship between mainstream and alternative medicine: opposition, integration, or pluralism? 2005;80(3):286–90. 28.Kellert SH., Longino HE., Waters CK., editors. Bericht des Ausschusses für Jugend, Familie und Gesundheit (13. Ausschuß), Sachgebiet 2121. Drucksache 7/5091 28.04.76. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. /contentassets/923855c431bc4f668746920cfb49d590/ mat_vid_diabetes_fulltext.pdf. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. /contentassets/d817cdf17237414ebcf943182f2d1e4a/ mat_vid_fetma_218-2013.pdf. (hämtad ). Vetenskaplig utvärdering och beprövad erfarenhet 32.Fønnebø V., Grimsgaard S., Walach H., Ritenbaugh C., ., MacPherson H., et al. Researching comple- mentary and alternative treatments – the gatekeepers are not at home. BMC Med Res Methodol. 2007;7:7. 33.Tate RL., Perdices M., Rosenkoetter U., Shadish W., Vohra S., ., et al. The Single-Case Reporting Guideline In BEhavioural Interventions (SCRIBE) 2016 Statement. J Clin Epidemiol. 2016;73:142–52. 34.Gagnier JJ., Kienle G., ., Moher D., Sox H., , et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. Glob Adv Health Med. 2013;2(5):38–43. 35.Langlois EV., Tuncalp O., ., Askew I., Ghaffar A. Qualitative evidence to improve guidelines and health decision- making. 2018;96(2):79-A. 36.Lewin S., Glenton C., ., ., ., Gülmezoglu M., et al. Using qualitative evidence in decision making for health and social interventions: An approach to assess confidence in findings from qualitative evidence syntheses (GRADE-CERQual). 2015;12:e1001895. 37.Guest G. Describing mixed methods research.