sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Planeringsförutsättningar, arbetsmiljö och patientsäkerhet talar för möjligheten att begränsa åtagandet Utredningens slutsats vad gäller både den rättsliga styrningen och tillämpningen av lagstiftningen när det gäller vårdvalssystemen är att en svårbemästrad situation uppstått. Åena sidan har landstingens styrning inneburit en detaljreglering av vad utförare ska göra. Förfrågningsunderlagen (ibland s.k. regel- böcker) är inte sällan omfattande och det finns fortfarande detalj- styrning som direkt påverkar ersättningen. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Åandra sidan innebär lagstiftningen och landstingens tillämp- ning att det är oklart hur stort utförarens åtagande är. Genom den obegränsade valfriheten i form av både listning och otrohetsbesök i primärvården är det svårt att förutsäga eller planera för utförarens åtagande. Genom den nuvarande konstruktionen har landstingen i praktiken i hög grad lämnat över ansvaret till utförarna att planera hur vården kan inrättas och dimensioneras för att möta befolkningens behov. Under utredningens arbete har bilden framträtt av en primärvård som ofta har oklara och svåra planeringsförutsättningar. Flera andra samverkande faktorer verkar också bidra till detta, bl.a. den pågående omvandlingen av hälso- och sjukvården i stort där omhändertagandet av patientgrupper förs ut till primärvården, den vikande finansieringen, svårigheterna att bemanna samt den ibland höga patientrörligheten och de bristande förutsättningarna att sätta stopp. Allt detta ger en bristande arbetsmiljö, som i sin tur både genererar sjukskriv- ningar och rekryteringssvårigheter. Utöver att denna situation förmedlats till utredningen under arbetets gång har också larm- rapporterna om detta har avlöst varandra i media (se t.ex. Trysell 2015, Apel Röstlund 2017, 2018, 2019). En bedömning som ofta framkommer i dessa sammanhang är att arbetsmiljö och patientsäkerhet starkt hänger samman. De faktorer som nämns ovan har således också betydelse för patientsäkerhetsrisker. Flera utredningar har uppmärksammat detta. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) lyfts särskilt fram att för vårdens storkonsumen- ter är personlig kontinuitet efterfrågat och önskvärt och kan inne- bära stora effektivitetsvinster, skapa ökad trygghet hos patienten och en bättre arbetsmiljö för vårdens medarbetare. Utredningen utveckling för god och nära vård delar i betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) denna analys och bedömer vidare att ”En rimlig begränsning av antal patienter per fast läkarkontakt kan t.ex. ge bättre förutsättningar för den enskilde läkaren att vara tillgänglig för sina patienter och erbjuda en god och säker vård. Det ger även läkaren möjlighet att ha kontroll över sin arbetssituation. En god arbetsmiljö för medarbetare i primärvården är även en grundläggande förutsättning för att primärvården ska ses som en attraktiv arbetsplats.” Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Hur kan åtagandet begränsas? I utredningens dialoger med landsting och andra aktörer har många sett behovet av att införa begränsningar i listningen. Ofta benämns detta som ”listningstak”, vilket kan innebära två olika saker: antingen ett maximalt antal patienter som kan vara listade hos en utförare givet de resurser som utföraren har, eller ett maximalt antal patienter som en enskild läkare ska ha ansvar för på ”sin lista”. Utredningen utveckling för god och nära vård fram- håller särskilt behovet av ett ”listningstak” kopplat till utföraren och anför bl.a. följande: Enligt utredningens bedömning saknar landsting/regioner enligt 7 kap. 3 § HSL möjlighet att neka enskilda att fritt lista sig hos en utförare i Vårdval primärvård. En utförare kan därmed inte begränsa antalet patienter som listar sig hos utföraren. Det är därmed inte heller upp till utföraren att välja i vilken skala den vill bedriva sin primärvårdsverk- samhet. För en vårdgivare kan detta vara problematiskt av flera skäl. Det kan finnas praktiska hinder för en utförare att växa, om lokalerna inte är möjliga att utvidga och alternativa lokaler inte finns. Då finns en risk att en välfungerande utförare börjar fungera sämre och t.o.m. kan behöva lägga ner sin verksamhet. Även tillfälliga problem kan uppstå på grund av att man inte hinner rekrytera personal till en utförare som växer snabbt. Alla utförare vill inte heller ansvara för att driva en stor verk- samhet. Utredningen ser därför ett behov för utförare att i vissa fall kunna sätta stopp för ytterligare listning, tillfälligt men även permanent. För att skapa förutsättningar för mångfald behöver det vara möjligt att bedriva även mindre verksamheter med ett mer begränsat antal patienter. (SOU 2018:39) I praktiken har vissa landsting ändå tillåtit ”listningstak” med hän- visning till bl.a. patientsäkerhet där det inte finns lokaler som räcker till att ta hand om ett ökande antal patienter. Och bl.a. i län har infört möjlighet till ”listningstak”. Det finns fördelar med att kunna begränsa listning. Den obegrän- sade valfriheten utan (den uppfattade) möjligheten för enskilda ut- förare att tacka nej till patienter menar vi har inneburit att det över- gripande ansvaret för att planera och dimensionera vården så att utbudet matchar behoven eller i detta fall också efterfrågan har tryckts ned från landstingen som huvudmän till utförarna. Möjligheten att ha listningsbegränsningar innebär (i viss mån) att ”flytta tillbaka” ansvaret för att garantera vård från utförarna till vårdens huvudmän. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården En invändning mot listningsbegränsning som framförts är att det snarare introducerar en valfrihet för utförare att välja bort icke-önsk- värda patienter. Det är dock svårt att se hur en sådan cream-skimming skulle gå till i praktiken. Det skulle förutsätta en bedömning av en enskild patient innan beslut om att listan är full, vilket inte får före- komma. Den som invänder med argument om cream-skimming gör dessutom antagandet att listningen ska helt hanteras av enskilda vårdcentraler och i det dolda. Utredningen bedömer att ett system som bygger på listning tvärt- om behöver inrättas som ett transparent system där valmöjligheter och kö m.m. redovisas öppet och valet sker av patienten i någon form av regional eller nationell tjänst. Listningsbegränsningar kan vara tillåtet men bör ses i ett större sammanhang Vi är tveksamma till den bedömning som gjorts av andra (se t.ex. SOU 2018:39) att ”listningstak” inte skulle vara tillåtet . Lands- tingen är skyldiga att organisera primärvården så att patienten kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Det behöver inte innebära, som vi ser det, att patientens val alltid kan eller måste tillgodoses. Landstingen och enskilda vårdgivare har dessutom ett ansvar för patientsäkerhet och arbetsmiljö och vi har inte funnit något stöd för att den enskildes val ur rättlig synvinkel skulle vara en rättsligt överordnad princip fram- för andra skyldigheter som finns. Utifrån en lex specialist-tolkning kan tvärtom hävdas att patientsäkerhetslagens krav går före. Resursbrist och rättsliga överväganden talar emot generella listningsbegränsningar i dagens system Med ganska grova uppskattningar av antalet läkare i primärvården och hur många patienter en läkare ”bör ha på sin lista” (se vidare SOU 2018:39) går det att uppskatta dagens ”överlistning” av patienter till drygt 1 miljon patienter, motsvarande knappt 700–800 heltidsläkar- tjänster. En sådan uppskattning tar inte hänsyn till ändrade arbets- sätt, effektiviseringar genom t.ex. digitalisering eller omfördelning av arbetsuppgifter. En generell nationell listningsbegränsning för alla Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården utförare skulle allt annat lika i teorin lämna en relativt stor andel av befolkningen ”utanför” primärvården. Detta visar tydligt hur kraf- tigt underdimensionerad primärvården är . Vår samlade bedömning är dock att listningsbegränsningar kan fylla en funktion för enskilda utförare och innebära en principiellt viktig ansvarsförskjutning från utförare till huvudman. Införandet av listningsbegränsningar behöver dock balanseras mot den totala kapaciteten i primärvården där en resursmässigt utbyggd primärvård är viktigt att åstadkomma. Det kommer i sin tur att innebära ett minskat behov av generella listningsbegräsningar, även om det fort- farande kommer vara relevant för vissa utförare. En annan och viktig aspekt är att listningsbegränsningar i dagens system spär på den spänning som finns mellan det fria valet och det administrativa listningssystemet. I praktiken (men inte teoretiskt) innebär ett listningstak en begränsning av den fria valfriheten, vilket i viss mån kan ge upphov till ett oklart rättsläge. Troligen skulle ett listningstak vara verkningslöst om patienten hävdar att hen inte vill lista sig utan bara göra besök, vilket får sägas vara förenligt med den nuvarande lagstiftningen. Utredningens bedömning är därför att det finns skäl att rättsligt tillåta listningsbegränsningar som en del i en primärvårdsreform där valfriheten utövas genom listning på utförare. 6.6Det behövs ett mer nationellt system med tydligare ramar för styrningen av primärvården Som vi konstaterade i delbetänkandet präglas landstingens styrning av vårdvalssystemen av de regionala skillnaderna. Den farhåga som uttrycktes i förarbetena till vårdvalsreformen, att det i teorin fanns risk för att 21 olika vårdvalssystem skulle uppstå i landet, har visat sig vara helt korrekt. Dessa skillnader beror delvis på de olika förutsätt- ningar som de olika landstingen har vad gäller geografi, demografi, skatteunderlag, m.m. men också när det gäller utvecklingskraft och synen på styrning. Skillnaderna är svåra att åtgärda i det svenska decentraliserade systemet om inte nationella åtgärder vidtas av lands- tingen gemensamt eller staten. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården En jämlik vård som ger utrymme för lokal anpassning främjas av nationella ramar Det är nästan paradoxalt att det i det svenska decentraliserade systemet är så svårt att få lokal anpassning. Mot bakgrund av bl.a. dialogen på utredningens hearingar har en bild framträtt där det behövs en ändring av styrningen på en mer övergripande nivå. Den nuvarande ordningen framstår alltmer som förlegad där varje lands- ting skapat sitt eget vårdvalssystem för hela – i stort sett lika i hela – som styrningen skiljer sig åt mellan landstingen. En mer diversifierad primärvård utifrån den målsättning för framtidens vård som beskrivs ovan talar snarare för att det borde vara större skillnader inom varje landsting än mellan landstingen. Detta talar för en tydligare nationell ram som utrymmet för lokal anpassning är stort, vilket bl.a. innebär en minskad detalj- styrning. Nationella ramar skulle främja utvecklingen Den förhoppning som fanns i förarbetena till reformen, att de olika vårdvalssystemen kan stimulera utvecklingen genom att de prövas mot varandra, kan knappast uppnås . är det sam- lade systemet otransparent och det finns skäl att ifrågasätta argu- mentet att det är positivt att landstingen får utveckla olika system eftersom det kan leda till innovation. Hur vet man det när det inte går att jämföra de olika systemen? Både SKL och större privata vård- givare har försökt göra mer systematiska jämförelser av styrningen, framför allt ersättningsnivåerna, mellan landstingen. En anledning till att göra det är att det ur flera perspektiv (bl.a. utifrån analyser av måluppfyllelse och lönsamhet) är viktigt att förstå hur styrningen prioriterar mellan olika grupper. har det visat sig omöjligt att åstadkomma sådana jämförelser på grund av att landstingens samlade styrning genom uppdrag, ersättningsprinciper, kostnadsansvar, m.m. är så komplex. Det har inte varit möjligt att fullt ut ta hänsyn till alla ingående variabler som skiljer sig åt mellan landstingen. Erfarenheterna från de vårdgivare som verkar inom flera lands- ting är att avsaknaden av ett nationellt vårdvalssystem innebär en relativt stor utmaning att på ett adekvat sätt förhålla sig till de olika villkoren i olika landsting. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården 6.6.1Behovet av ändringar i ersättningssystemen Det nationella grunduppdraget är ett viktigt första steg mot en mer jämlik vård Utredningen utveckling för god och nära vård har före- slagit ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården (SOU 2018:39). Med utgångspunkt i tidigare förslag (SOU 2016:2) anförs att en utbyggd primärvård är den enskilt viktigaste åtgärden för att uppnå en mer jämlik vård oavsett om det handlar om geografiska områden eller olika grupper i befolkningen och att uppdraget är en viktig del av detta. Vidare konstateras att den regionala samordning av primärvårdens uppdrag som regeringen förväntade sig av lands- tingen har uteblivit samt att det finns en i stort sett samstämmig bild av att det krävs en ökad nationell styrning för att alla ska få en jämlik vård i hela landet. I remissvaren på betänkandet framkommer att landstingen och många andra remissinstanser ställer sig bakom denna bedömning. Jämlikhetsskäl talar för att utforma nationella ersättningsprinciper Utredningen utveckling för god och nära vård gjorde vidare bedömningen att beroende på vilka ersättningsmodeller som tillämpas skickas olika styrsignaler, vilket riskerar att leda till att vår- den blir olika, även om uppdraget i stort sett är detsamma. Den utredningen rekommenderade därför landstingen att samverka för att skapa en mer enhetlig utformning av ersättningsmodeller för sina vårdval inom primärvård. En sådan harmonisering skulle underlätta jämförelser mellan landstingen och underlätta för de privata vårdvals- aktörer som är verksamma i flera landsting. Som viktiga delar i en sådan enhetlig utformning såg utredningen kapiteringsersättning som grund med en mer harmoniserad användning av viktningsfaktorer som t.ex. CNI, samt kompletterat med viss styrning mot hög till- gänglighet. Detaljstyrning mot enskilda åtgärder eller resultat bör enligt den utredningen undvikas och kostnadsansvaret för enskilda utförare bör övervägas (SOU 2018:39). Förevarande utredning har haft uppdraget att särskilt analysera ersättnings- och finansieringsmodeller utifrån direktivens utgångs- punkter att styrningen ska främja en mer jämlik, behovsbaserad och Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Vi delar bedömningen som gjordes av utredningen utveckling för god och nära vård att de skillnader i ersätt- ningssystemen och de effekter som styrningen ger upphov till riske- rar att vidmakthålla de skillnader som finns trots ett reglerat grund- uppdrag. Vår slutsats är att ersättningssystemen i vården är minst lika sty- rande som uppdraget (om inte mer) och att det dels finns stora skill- nader mellan landstigens styrning i denna del, dels att ersättnings- systemen är så spretiga och komplexa att jämförelser svårligen låter sig göras. Flera av de landsting som utredningen talat med vittnar om att de egentligen inte vet riktigt hur eller i vilken mån de genom ersättningen styr mot vård efter behov. De privata utförare som verkar i flera landsting menar att den varierande styrningen och den bristande transparensen försvårar etableringar. I vår analys framkommer att styrningen fortfarande i alltför låg grad tar hänsyn till behoven i befolkningen. Det innebär att det inom landstingen uppstår ojämlikheter och att principen om behovsbaserad vård inte alltid är vägledande. Skillnaderna i ersättningssystemen mellan landstingen är stora och kan inte förklaras. Det innebär att det även mellan landstingen uppstår ojämlikheter. Ersättningssystemen är allt- för komplicerade och har trots de senaste årens ansatser endast delvis minskat detaljstyrningen. Detaljstyrning och i vissa fall kostnads- ansvar för bl.a. medicinsk service visar att styrningen inte utgår från tillit. 6.6.2Behovet av ökad jämlikhet i patientavgifter Nuvarande uttag av patientavgifter i hälso- och sjukvården får besluta om grunderna för att ta ut vård- avgifter och avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök. Patienter som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård enligt 8 kap. 1–3 §§ ska behandlas lika. Första stycket gäller inte i den mån annat är särskilt föreskrivet (17 kap. 1 § HSL). För öppenvård, förbrukningsartiklar och viss tandvård finns ett gemen- samt högkostnadstak som innebär att för den enskilde får de pos- terna tillsammans , räknat från det första tillfälle då avgift betalats, uppgå till högst 0,025 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kro- nor, eller det lägre belopp som bestämts av . För slutenvårdens del finns redan en nationellt reglerad avgift, som beräknas per vårddag. I 17 kap. 2 § HSL anges att får för sluten vård fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall och besluta om vilka regler om nedsättning av avgiften som ska gälla. Avgiften för sluten vård får för varje vårddag uppgå till högst 0,0023 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor. De varierande avgifterna i primärvården upplevs ojämlika En av de mest uppenbara skillnaderna i hälso- och sjukvården är de varierande patientavgifterna i öppenvården. Som framgår i avsnitt 5.4.4 är variationerna i primärvården tydliga oavsett kontakttyp, dvs. oavsett om det handlar om ett fysiskt eller digitalt läkarbesök eller en fysisk eller digital kontakt med någon annan personalgrupp i hälso- och sjukvården. i har som enda landsting 0 kro- nor i patientavgift och –har genomgående högst patientavgift, oavsett kontaktyp. I det spannet varierar avgifterna även om de flesta regioner har en fast avgift oavsett vilken kontakttyp det handlar om. Utredningen har vid hearingar och andra möten funnit ett mycket starkt stöd för att patientavgifterna bör ensas. Det har framkommit flera skäl till detta men tydligast är rättviseaspekten. Det ska inte kosta olika mycket att vända sig till vården i ett system där bl.a. patientlagen har som mål att göra vården gränsöverskridande. Även utvecklingen mot digitala arbetssätt verka i gränsöverskridande rikt- ning. Utvecklingen mot ett mer nationellt system talar således för att patientavgiften inte bör vara en faktor för om patienten väljer att använda sig av utomlänsvården. Patientavgifter har effekt på om man avstår från att söka vård Som beskrivs närmare i delbetänkandet avstår en låg andel av befolk- ningen som helhet från att söka vård av ekonomiska skäl, . har avstått från att hämta ut recept- belagda läkemedel av ekonomiska skäl. När frågorna slås ihop och Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården bryts ner på inkomstnivå, visar det sig att klyftan mellan vuxna med låg inkomst och övriga inkomstgrupper är stor, och relativt sett större i än snittet för . Andelen med låg inkomst i som avstått från att söka vård eller hämta ut läkemedel är 2,3 gånger så stor som övriga inkomstgrupper. Patientavgifter har i övrigt liten effekt för vårdkonsumtion () gjorde 2018 en kartläggning av bl.a. vilka systematiska översikter det finns som under- söker hur nivån på egenavgifter för läkarbesök påverkar patienters hälsa och efterfrågan på läkarbesök. I en större översikt undersöktes hur egenavgifter för bl.a. allmänläkarbesök, specialistläkarbesök och ambu- lerande vård i höginkomstländer påverkade efterfrågan på de tjänster som egenavgiften gällde, om egenavgifter ledde till negativa effekter eller ökade användningen av andra tjänster, samt om egenavgifter ledde till någon form av fördelningseffekter inom befolkningen. Slutsatser var att egenavgifter minskade nyttjandet av receptläkemedel, läkar- besök inom öppen- och specialistvård, och ambulerande vård. Vidare drogs slutsatsen att egenavgifter påverkade nyttjandet av vård mer hos särskilt utsatta grupper, t.ex. de med låg inkomst eller de med särskilda behov av vård, än i övriga populationen (Kiil 2014). I en tidigare översikt undersöktes vidare ”priselasticiteten”, dvs. känsligheten i efterfrågan för prisökningar. Genomgången visade att priselasticiteten för läkarbesök varierar beroende på ett antal faktorer –mest inkomst, men även ålder, kön och utbildning. Vårdgivarens kvalitet och geografiska läge samt priset på alternativa sjukvårds- tjänster hade betydelse för priselasticiteten. Den genomsnittlige patienten är inte särskilt priskänslig och marginella avgiftsändringar medför inte några större förändringar i efterfrågan (Skriabikova 2010). En svensk studie visar på liknande resultat (2016). Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Avgiftsfrihet kan dock ha en större påverkan på konsumtionen Samtliga landsting införde avgifts- frihet för barn och ungdomar vid läkarbesök i öppenvård. De lands- ting som följde upp konsekvenserna av nolltaxan för barn visade på en ökning av besöksfrekvensen med 15–för denna ålders- grupp. Antalet besök låg även efter reformen kvar på en högre nivå än före nolltaxan, vilket talar för att det inte var en temporär effekt (SOU 2012:2). I detta kapitel går utredningen igenom patientens möjligheter att välja vård över landstingsgränser, s.k. utomlänsvård. 7.1Utvidgad valfrihet genom patientlagen För mer ovanligt förekommande eller högspecialiserad vård fanns det redan vid den gamla hälso- och sjukvårdslagens införande 1982 en indelning av landstingen i sex hälso- och sjukvårdsregioner med skyldighet att samverka (se nuvarande HSL 7 kap. 8 § samt hälso- och sjukvårdsförordningen [2017:80] 3 kap. 1). Detta har även kompletterats med särskilda bestämmelser om högspeciali- serad vård (tidigare rikssjukvård). har det dessutom varit möjligt för landstingen att på lika villkor som för den egna befolkningen erbjuda hälso- och sjuk- vård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, om landstingen kommer överens om det (se prop. 1989/90:81). Sådan frivillig samverkan formaliserades bl.a. genom dåvarande rekommendation om valmöjligheter i hälso- och sjukvården. Rekommendationen innebar att medborgarna fritt skulle kunna välja vårdcentral och sjukhus i det egna och utan- för landstingsgränsen kunna välja slutenvård. För detta krävdes dock att läkare i hemlandstinget fastställt vårdbehovet, med andra ord behövde patienten en remiss. Samtliga landsting anslöt sig till en reviderad rekommendation 2003, som även öppnade för fritt val av specialiserad öppen vård i annat landsting. Rekommendationens ”regler” om utomlänsvård speglades även i det första för utomlänsvård, som beslutades . Valfrihetsrekommendationen fick i praktiken ett ganska begrän- sat genomslag och patienterna tycks inte ha varit särskilt medvetna om sina möjligheter att välja vårdgivare. Inte heller tycks personalen ha känt till vad som förväntades av dem. Vissa av landstingen såg dess- utom valfriheten som en utmaning mot den egna planerings- och kostnadskontrollen och var därför tveksamma till att införa refor- men (2008, 2007, 2008). Utomlänsvården kodifierades genom patientlagen 2015 Vid patientlagens införande 2015 lagreglerades det fria valet inom öppenvård över landstingsgränser. Regleringen innebär att en patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård, inom eller utom detta landsting, ska få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård (9 kap. 1 § PL). Den vård som inkluderas i patientens valmöjligheter utgörs av val av utförare inom primärvård och specialiserad öppenvård som inte kräver intagning i vårdinrättning (t ex. dagkirurgi), som bedrivs antingen i egen regi, hos privat vårdgivare som har avtal med , eller hos vissa andra privata utförare.