sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — En ändrad patientavgift kan ha en påverkan på efterfrågan på vård, och därmed på kostnader. De dynamiska effekterna av en ändrad patientavgift är dock sammantaget mycket svåra att för- utse. Det finns även mycket som talar emot att landstingens totala kostnader skulle öka av det förslag utredningen lägger. Konsekvenser av utredningens förslag Uppskattad kostnad vid ökat antal besök Utredningen har gjort en enkel uppskattning, baserad på många an- taganden, vad en eventuell ökad efterfrågan på vård kan tänkas leda till i form av kostnadsökningar för landstingen. Vi har utgått från antal besök per 1 000 invånare i Vården i siffror (2018). Besöken har med invånarantal (SCB 2019) räknats om till faktiskt antal besök. Patientavgift för läkarbesök i primärvården kommer från SKL (2019c). Patientavgift för övriga besök kommer Vård- guidens sida för respektive landsting. Uppgift för saknades vilket medför att de saknas i beräkningen. Vad gäller landstingens kostnad för besök har många antaganden gjorts. Landstingens ersättning per besök till läkare i primärvården kommer från SKL:s siffror . Utredningen har inte haft till- gång till ersättning för andra yrkesgrupper och har därför utgått från samma kostnad för andra yrkesgrupper. Detta innebär troligtvis att kostnaden är överskattad. Utredningen har vidare utgått från att patientavgift erläggs vid varje besök, trots att vi vet att så inte är fallet. Detta innebär att kost- naden kan vara underskattad (men se även nedan resonemang om avgiftsfrihet). Utredningen utgår från att landstingens kostnader per besök ökar om patientavgiften minskar, utifrån antagandet om att landstingen kompenserar utförare. De landsting som har en patientavgift om 100 eller lägre antogs inte ha någon ökning i antal besök. För övriga har samma scenarier beräknats, oavsett om sänkningen är eller . Ut- redningen har inte heller beräknat ett eventuellt minskat antal besök i de landsting där avgiften höjs. Konsekvenser av utredningens förslag •Slutsats 1: om en avgift om för både läkarbesök och övriga besök i primärvården, allt annat lika, leder till en ökning i besök om i de landsting där innebär en sänk- ning, skulle landstingens kostnader öka med . •Slutsats 2: om en avgift om för både läkarbesök och övriga besök i primärvården, allt annat lika, leder till en ökning i besök om i de landsting där innebär en sänk- ning, skulle landstingens kostnader öka med . •Slutsats 3: om en avgift om för både läkarbesök och övriga besök i primärvården, allt annat lika, leder till en ökning i besök om i de landsting där innebär en sänk- ning, skulle landstingens kostnader öka med . Ingen hänsyn tas till avgiftsbefriade patienter En stor andel av befolkningen är avgiftsbefriad i vården. Antingen på grund av hög eller låg ålder, eller på grund av att de kommit upp i högkostnadsskyddet. I den ovan gjorda beräkningen av kostnad för att sätta patient- avgiften till 100 fick utredningen data från ett urval av landsting på deras intäkter från patientavgift. I de landstingen hade ungefär hälf- ten så många besök erlagts med patientavgift, jämfört med totalt antal besök. Detta skulle alltså indikera att drygt hälften av alla besök varken påverkas åt ena eller andra hållet av en ändrad patientavgift Ingen hänsyn tas till övriga dynamiska effekter i systemet Ett besök i primärvården har en låg kostnad jämfört med ett besök på sjukhusets akutmottagning eller annan sjukhusvård. Utredningens samlade förslag syftar till att primärvården via den valda utföraren i vårdvalssystemet ska få en mer självklar roll dit patienten vänder sig. Vi vet att patienter ofta i onödan vänder sig till sjukhusets akut- mottagning. Vi vet också att kontinuitet i primärvården kan minska undvikbar sluten vård. Utredningen har inte haft möjlighet att beräkna minskade kostnader till följd av att patienter minskar sjuk- husbesök som en följd av ökade besök till vårdvalsutföraren, men Konsekvenser av utredningens förslag det är möjligt att en sådan effekt kan ta ut den kostnad som har uppskattats ovan. Vidare har i forskning framkommit att patient- avgiften har betydelse för i vilken utsträckning patienter avstår från att konsumera vård, där priskänsligheten är störst i socioekonomiskt svaga grupper (m.fl. 2019). De hälsovinster och samhällsekonomiska vinster som uppkommer genom att individer av ekonomiska skäl inte avstår från att söka vård eller söker vård har inte varit möjliga att beräkna. Sammantaget menar utredningen att man bör vara försiktig med hur man använder dessa siffror. Minskad merkostnad utan parallella ersättningssystem tillämpar landstingen på flera olika sätt olika typer av besöks- ersättning till utförarna för besök som inte nödvändigtvis skiljer sig åt i innehåll. Som har beskrivits framför allt i kapitel 5–10 rör det sig om att utförare i flera landsting får en högre ersättning för om de tar emot en patient som inte är listad hos dem, jämfört med om patien- ten är listad. Landstingen har också enats om för utom- länsvård vilket innebär att utförare i vissa landsting kan få högre ersättning ifall de tar emot en patient som inte är folk- bokförd i länet, jämfört med en patient som är folkbokförd i länet. Landstingen har också enats om att betala en högre ersättning för ett besök som sker digitalt, om patienten också är folkbokförd i ett annat län. Skälen till att ersättningssystemen har riggats på detta sätt skiljer sig beroende på vilken ersättning det avser. Grundtanken som ersätt- ningssystemen utgår ifrån är att vald utförare får en klumpsumma för att ta hand om en patient, och därefter i en del landsting en mindre ersättning för exempelvis ett läkarbesök. Eftersom besök som görs hos en vårdgivare där patienten inte är listad inte har föregåtts av att utföraren får en klumpsumma, har landstingen beslutat att sådana besök ska ersättas med en högre ersättning. Utredningens förslag syftar bl.a. till att utförare och patient ska knytas närmre varandra genom vårdvalet, och att enskilda besök till annan vårdgivare än där man är listad ska bli ett undantagsfenomen. Detta syftar främst till att skapa bättre förutsättningar för en kontinuitetsbaserad och effek- tiv vård. Vad gäller effektivitet ser utredningen att det på det stora hela bör innebära en merkostnad för landstingen att betala ut Konsekvenser av utredningens förslag kapiteringsersättning till en vårdgivare, och därefter en högre besöks- ersättning när den listade patienten besöker en annan vårdgivare. Här skulle man alltså kunna välja mellan att antingen gå mot att kapiter- ingssystemet tas bort, och varje besök därefter ersätts per styck. Eller så tar man bort det parallella besökssystemet och fortsätter med den kapiteringsersättning som de flesta landsting framför allt använder. Utredningen menar att det mest effektiva förslaget är det sist- nämnda, att valet ska ske genom listning, och att besök inte ska ersättas olika beroende på de skäl som beskrivs ovan. Därför gör vi här en beräkning för att illustrera att landstingens kostnader bör kunna minska om ersättningen är högre för isolerade besök. För att beräkna detta tar vi den typ av besök som ökar i störst utsträckning, och där vi har tillräckliga data för att beräkna, dvs. ersättningen för digitala utomlänsbesök. En svaghet med resultatet, i form av landstingens minskade kostnader, är att vi inte har haft möjlighet att ta hänsyn till kostnadsansvar. I de fall landstingen till- lämpar kostnadsansvar gentemot en utförare vars listade patient upp- söker digital utomlänsvård, blir det inte nödvändigtvis en mer- kostnad för att ”betala ut” ersättningen för det digitala utomlänsbesöket. Uppskattad merkostnad för digitalt utomlänsbesök jämfört med besök hos vårdvalsutförare i patientens hemlandsting Digitala utomlänsbesök ersätts enligt en ersättning som löper parallellt med de ordinarie ersättningssystemen inom vårdvalssyste- men. En konsekvens av utredningens förslag och rekommendationer är att denna särskilda ersättning inte längre ska utbetalas. Samtliga besök oavsett kontaktform ska ersättas inom ramen för vårdvals- systemen och därmed följa varje landstings ersättning för ett besök. Med antagandet om att ersättningssystemen i övrigt är desamma kan utredningen därmed beräkna minskade kostnader för landstingen, eftersom besök som ersätts som digital utomlänsvård innebär en merkostnad jämfört med om besöken hade ersatts som en distans- kontakt inom . I denna beräkning görs varken någon analys eller något antagande av värdet av de olika besöken. Det vi är intresserade av är att se är den merkostnad som uppstår på grund av parallella ersättningssystem, Konsekvenser av utredningens förslag inte att särskilt peka ut att digitala utomlänsbesök skulle vara dyra i förhållande till vad de ger. För metodbeskrivning se bilaga 5. Majoriteten av de digitala utomlänsbesöken görs till läkare. Psyko- logkontakter och övriga kontakter är volymmässigt i relation till läkarkontakterna små, men inom Region uppvisar de större volymer för övriga kontakter (framför allt sjuksköterskekon- takter) än för läkare och psykologer. Merkostnaden undersöks både i relation till hur varje landsting ersätter utföraren om besöket hade ersatts så som ett besök inom varje landsting ersätts för besök av listad patient, och i relation till hur varje landsting ersätter utföraren för besök av en icke-listad patient. Om en digital kontakt, i stället för att ersättas enligt ersättningen om digitalt utomlänsbesök, ersattes som ett digitalt inomlänsbesök som görs av en patient som inte är listad vid vårdcentralen skulle kostnaden totalt gå ner med , givet de besöks- volymer som gällde . Denna jämförelse är relevant för scenariot att dagens vårdvalssystem fortsatt gäller, men med skill- naden att de digitala utförarna har minst ett avtal i varje landsting, vilket gör att alla besök ersätts som inomlänsbesök på distans. Dessa resultat redovisas i bilaga 5. Om en digital kontakt i stället för att ersättas enligt ersättningen om digitalt utomlänsbesök ersätts som ett inomlänsbesök på distans som görs av en patient som är listad vid vårdcentralen skulle kost- naden totalt gå ner med . Denna jämförelse är relevant givet de förslag utredningen lägger, som innebär att patien- tens val framöver görs genom att lista sig, och därmed bör besöken framför allt också ersättas i enlighet med den ersättning som utgår för listad patient som gör ett besök. I tabellen nedan redovisas denna jämförelse. Notera att det skiljer sig mellan landsting och profession. Här bör återigen påpekas att kostnadsansvar inte har tagits med i beräkningarna, dvs. det är inte givet att det är som står för hela kostnaden, och därmed inte säkert att det för varje besök upp- står en merkostnad. Beräkningarna är gjorda baserade på den ersättning som gäller . Denna ersättning har sänkts två gånger tidigare och SKL har beslutat om en rekommendation om en ny sänkning. Detta betyder att ersättningarna närmar sig varandra. Syftet med utredningens förslag är dock inte främst att minska landstingens utgifter, eller att sikta in sig på att just vård i digital form ska ersättas lägre. Konsekvenser av utredningens förslag förslagen är främst att patienter inte längre ska behöva vända sig till flera olika aktörer för att få sina vårdbehov tillgodosedda och att de ska slippa riskera att delta i vårdmöten där deras information inte finns tillgänglig, samt att främja resurseffektivitet genom att ta bort parallella ersättningssystem. Beräkningarna bygger på antagandet att besöken fortsätter att ske i samma antal, men att de ersätts till samma nivå som motsvarande besök ersätts inom ett landsting. Det finns en risk att tillgänglig- heten minskar om ersättningen blir lägre. Detta hänger också ihop med frågan om den fastställda patientavgiften. Eftersom majoriteten av de digitala aktörerna nu har flyttat till Region , innebär det att den fastställda patientavgiften leder till en högre patientavgift för just digitala besök. Det här är en stor skillnad jämfört med när analysen påbörjades och en majoritet av bolagen hade sin bas i Region och därmed en patientavgift på . Avgiften om är i linje med den avgift som landstingen och SKL har enats om vad gäller digitala besök. Ett annat scenario är att med minskad besöksersättning för en viss typ av besök kan tillgängligheten till just den typen av besök minska. Landstingen kan i sådana fall behöva öka besöksersättningen för att uppmuntra högre tillgänglighet hos utförarna. Som tidigare påpekats är inte syftet med detta förslag att minska landstingens totala kostnader. Tanken är att med ett ersättningssystem i stället för flera parallella kan landstingen prioritera mer. De kostnadsminsk- ningar som sparas in med att ta bort det parallella ersättningssyste- met kanske ska användas för att öka just besöksersättningen (lika för alla utförare). Landsting uppfattar vidare att relativt stora resurser konsumeras i den nuvarande administrativa hanteringen av utomlänsvården, genom fakturering och hantering av betalningsströmmar. Både patientens hem- och vårdlandsting och (ofta) utförare i båda landstingen påver- kas av ett utomlänsbesök. Även omfattningen av patientadministra- tionen påverkas, vilket innebär en kostnad, hanterar t.ex. enligt uppgift över 1 miljon patienter i sitt patientadministrativa system, trots att befolkningen i länet endast uppgår till cirka 350 000. Utredningen har inte kunnat få beräkningar på hur stora dessa kost- nader är men den administrativa hanteringen kan sammantaget bedö- mas minska i det mer stabila system som utredningen föreslår. Konsekvenser av utredningens förslag Konsekvenser av utredningens förslag Kapiteringsersättningen kvarstår oförändrad i majoriteten av landstingen Utredningen antar att landstingen i princip inte får ökade kostnader för kapiteringsersättning, eftersom alla landsting utom redan tillämpar ickevalsalternativ, dvs. alla medborgare är listade någonstans. Bättre upphandlingar av bemanningstjänster nytt ramavtal etc. och arbetssättet sparar dem 30–. Det är dock inte givet att denna siffra kan skalas upp på samma sätt i alla landsting givet att lands- tingen har olika förutsättningar. har exempelvis ett universitetssjukhus, ytterst lite glesbygd och en relativt stor befolk- ningsökning. bör det också påpekas att utredningens förslag endast i ett sekundärt (eller ännu mer avlägset) skede kan förväntas leda till minskade kostnader för landstingen. Förslagen handlar om att ta fram stöd och vägledning till regionerna, därefter är det upp till dem att rigga upphandlingarna. Därefter kan det förhoppningsvis uppstå minskade kostnader. 19.4.3Kostnader eller intäkter för företag eller andra enskilda Utförare inom primärvården kan komma att påverkas på olika sätt av förslagen om reformerat vårdvalssystem. Dagens vårdvalsutförare kan komma att påverkas på olika sätt. För de utförare som verkar inom ett landsting som utkräver kostnads- ansvar för att patienter gör enskilda besök hos annan vårdgivare blir förslagen positiva ur ett kostnadsperspektiv. Konsekvenser av utredningens förslag För små utförare kan det vara svårare att konkurrera både vad gäller tillgänglighet och med ekonomiska förutsättningar att köpa in exem- pelvis plattformar, jämfört med utförare som driver flera vårdcen- traler. Vad gäller plattformar gör utredningen bedömningen att lands- tingen gemensamt, via SKL eller Inera kan tillhandahålla en plattform som de utförare som vill kan abonnera på. En sådan upphandling har gjorts inom där har upphand- lat en plattform för digitala vårdmöten. Avtalet rymmer ett erbju- dande till privata vårdgivare som kan välja att ansluta sig till regionens app och använda den för att ta emot sina patienter. Utföraren får då stå för utbildning av personal, en löpande månadskostnad samt en månatlig licenskostnad per användare. Det andra alternativet är att de via samma leverantör kan få utforma sin egen app. Samma kost- nader som ovan plus en lite större engångskostnad för att rigga appen. Genom denna typ av stöd i digitaliseringen bör små vårdvals- utförare kunna hänga med i digitaliseringen och ta del av de effekti- viseringar det kan ge. Mindre utförare är troligtvis mer drabbade vad gäller kostnadsansvar för digitala utomlänsbesök. När vårdval inte längre görs via besök utan via listning bör denna börda lätta. Utöver frågan om kostnadsansvar ser inte utredningen att de större vårdvalsutförarna som arbetar kommer att ha några särskilda kostnader eller intäkter. Digitalt profilerade aktörer, eller så kallade nätläkare, kommer också att påverkas av förslagen eftersom de inte alltid är vårdvals- utförare och patienter enbart kommer att kunna lista sig hos en vårdvalsutförare i det reformerade vårdvalssystemet. Under 14.2.1 beräknade utredningen den minskning i kostnad som landstingen skulle få om digitala utomlänsbesök framöver och i enlighet med utredningens förslag ersätts som besök inom vårdvals- Konsekvenser av utredningens förslag Den siffran ligger något för högt för att motsvara nät- läkarbolagens intäkter från ersättningen för digital utomlänsvård, men ger en fingervisning om hur deras intäkter ser ut . Som vi ser det finns det två vägar för utförare som primärt bedri- ver vården i digital form (s.k. nätläkare) att fortsätta sina verksam- heter i det reformerade vårdvalssystemet. •Som vårdvalsutförare kommer de att ersättas på samma sätt som övriga vårdvalsutförare, dvs. kapiteringsersättning per listad patient och därefter besöksersättning vid besök. För att kunna bli vård- valsutförare måste de kunna erbjuda fysisk tillgänglighet också. Det finns olika modeller för hur de kan göra, exempelvis genom att starta egna vårdcentraler, eller genom att ha vårdcentraler som underleverantörer. •Som underleverantörer till vårdvalsutförare. Här sätts ersättningen mellan vårdvalsutföraren och underleverantören. Rimligtvis kom- mer ersättning sättas till en nivå som är gynnsam för båda. Man kan tänka sig olika typer av avtal, dels att den digitala leverantören ska ha tillgänglighet , eller exempelvis och helg när vårdcentralen är stängd. Utredningen lägger ett antal förslag som rör området inhyrd personal, eller mer generellt hög omsättning av personal, i vården. Exempelvis syftar ett förslag till att ge landstingen stöd i att göra bättre upphand- lingar av bemanningstjänster, bl.a. med syftet att få ner kostnaderna. Utredningen ser dock att dessa förslag främst på ett indirekt eller sekundärt plan har en inverkan på företagen inom bemannings- branschen, själva förslagen tar främst syfte på att påverka landstingen beteende. Utredningen gör därmed ingen ekonomisk konsekvens- analys av hur företag inom bemanningsbranschen påverkas av utred- ningens förslag. Konsekvenser av utredningens förslag Utredningen bedömer att de förslag som utredningen lämnar utan undantag ryms inom ändamålen för anslaget 1:6 inom utgiftsområde 9 samt inom ramen för de insatser som anges i den beslutade överenskommelsen om omställning till en god och nära vård. För anslaget 1:6 Bidrag till hälso- och sjukvård inom utgifts- område 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg anges att anslaget får användas för utgifter för bidrag och statsbidrag för att genom riktade insatser arbeta för att säkerställa att hälso- och sjukvården håller en god tillgänglighet och kvalitet, baseras på kunskap, är behovsanpassad och effektiv, samt stärker patientens delaktighet i vården. Anslaget får även användas för bidrag och statsbidrag för att förbättra för- utsättningarna för ökad bemanning inom vården, för professionen att utföra sitt arbete och för att hälso- och sjukvårdens resultat följs upp på ett öppet och jämförbart sätt. Därtill får anslaget användas för att förbättra förutsättningarna för att kunskap och erfarenheter tas tillvara för att förbättra hälso- och sjukvården liksom för en god och mer jämlik vård. Regeringen och SKL har träffat överenskommelsen God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården (2019). Överenskommelsen omfattar totalt 2 för insatser som ska bidra till: –omställningen till en god och nära vård, –förbättra tillgängligheten i primärvården, samt –bidra till införandet av sammanhållna vårdplaner bl.a. genom patientkontrakt. Överenskommelsen avser 2019 men aviseras en fortsatt överenskommelse . Överenskommelsen finansieras genom det ovan nämnda anslaget 1:6. När det gäller insatser som stödjer omställningen till en god och nära vård ska landstingen genomföra: Insatser som stödjer omställningen till god och nära vård med särskilt fokus på primärvård. Det kan t.ex. handla om insatser som bidrar till att utveckla samordning inom eller mellan vårdgivare, kontinuitet och relationsbyggande, tillgänglighet, delaktighet för patienter och närstå- ende, en säkrad kompetensförsörjning i den nära vården, anpassa vård- insatserna till de målgrupper som i hög grad besöker vården, t.ex. patien- Konsekvenser av utredningens förslag ter med psykisk ohälsa. Det kan även handla om utveckling av ersätt- ningssystem, utveckling av hälsofrämjande och förebyggande insatser samt proaktiva arbetssätt, utveckling av arbetssätt med stöd av digital teknik samt att hantera utmaningar som finns i glesbefolkade områden med stora geografiska avstånd och de möjligheter som digitalisering bär med sig där t.ex. via digitala vårdgivare m.m. När det gäller att förbättra och utveckla tillgängligheten i primärvården omfattas: insatser som syftar till att stärka arbetet med den förstärkta vårdgaran- tin. På detta sätt ska patienten snabbare få rätt vård genom förbättrad tillgänglighet. Medel i överenskommelsen kan exempelvis användas till nya och utvecklade arbetssätt, till att säkra kompetensförsörjningen med åtgärder för att attrahera och behålla personal, digitala kontakt- vägar (t.ex. via digitala vårdgivare) för patienterna utifrån deras behov, förändrad väntetidsuppföljning, utökade öppettider och liknande åtgär- der som ger patienten en snabbare vård än med tidigare vårdgaranti. Den nu föreliggande utredningen ställer sig helt bakom de inten- tioner som kommer till uttryck i överenskommelsen, bl.a. i form av en fortsatt satsning på primärvården och en mer renodlad styrning på hälso- och sjukvårdens område. I avsnitt 17.1.9 rekommenderar vistaten och landstingen att utveckla och förstärka överenskom- melsen med ekonomiska åtaganden från både staten och landstingen. Finansieringen av utredningens förslag bedömer vi samtliga ryms inom anslaget 1:6 Bidrag till hälso- och sjukvård inom utgiftsom- råde 9 samt inom ändamålen och insatserna enligt den ovannämnda överenskommelsen. I tabellen nedan specificeras finansieringen av de kostnader som anges i avsnitt 19.4.1 och 19.4.2. Den nationellt reglerade patientavgiften för besök i primärvården inom vårdvalssystemet kommer att kräva en permanent finansiering. Utredningen bedömer att detta bör regleras , i sam- band med ikraftträdandet, genom en omfördelning från det ovan- nämnda anslaget 1:6 Bidrag till hälso- och sjukvård till anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom Utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner. Konsekvenser av utredningens förslag 19.5Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Några av utredningens förslag bedöms ha viss påverkan på den kom- munala självstyrelsen. I samtliga fall bedömer utredningen vid en pro- portionalitetsbedömning att intrånget är motiverat. Avvägningar kring kommunala självstyrelsen genomsyrar arbetet Ett grundläggande övervägande i utredningens arbete (liksom för alla statliga utredningar som utreder hälso- och sjukvården) är hän- synen till den kommunala självstyrelsen och att det på grund av denna Konsekvenser av utredningens förslag inte är möjligt att göra förslag av allt utredningen ser bör hända framöver. Av det skälet har utredningen valt att i stora delar lämna rekommendationer till huvudmännen och därmed överlämna till dem att närmare utforma t.ex. styrningen.