sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Flera av dessa för- och nackdelar kommer också fram på andra håll, såväl i utred- ningar som vid de hearingar som utredningen har genomfört. 13.4.3Att arbeta som inhyrd Det finns troligtvis många orsaker till att välja att arbeta som inhyrd. Motiven skiljer sig troligtvis också beroende på om det är ett extra- jobb, om man är inhyrd på heltid, om man gör det i väntan på exempelvis AT eller ST eller om man gör det efter pension. Det kan också vara skillnad mellan anställda av ett bemanningsföretag och egenföretagande konsulter som fakturerar själva. Utredningen har fått ta del av fyra intervjuer som Region gjorde med läkare som arbetade eller hade arbetat som inhyrda i . Den ena betonar möjligheten att ta ledigt samt att det gav en möjlighet att lära sig olika it-system Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad och att få erfarenhet av att arbeta vid en glesbygdsvårdcentral. En annan uppger att det ger möjlighet att välja och välja bort uppdrag samt dåliga ledare. Den tredje betonar att det är fördelaktigt av skatteskäl samt ger möjlighet att själv planera pensionen och gör det möjligt att arbeta deltid. Den fjärde framhäver att den slipper jobba kväll, nätter och samt bättre lön, möjlighet att byta uppdrag om det inte fungerar bra på ett ställe, mindre stress och bättre arbets- belastning samt att kunna styra över tiden själv. Den sistnämnda framhäver också att det till skillnad från en anställning hos vård- utföraren ger en känsla av att hinna klart. Vid fråga om vilka nackdelar de ser med att arbeta som inhyrd uppger den första att inte ha möjlighet att påverka arbetsdagen och att tiden inte är anpassad för att räcka till bra konsultationer, att man inte har någon kontinuitet med patienterna, att man får ansvara för egen utbildning själv, att det är nya rutiner på varje ställe man kom- mer till samt att övrig personal ”ser dig som en resurs som skall utnyttjas eftersom du är så dyr”. Den andra uppger kort och gott att det kräver veckopendling. Den tredje framhäver avsaknad av kol- legor, arbete med verksamhetsutveckling, utbildning och handled- ning av nya läkare och forskning. Den fjärde betonar att inte få någon utbildning genom jobbet. Branschorganisationen Kompetensföretagen gjorde en enkät riktad till personer som jobbar som inhyrda i vården (Kompetensföretagen 2017). Respondenterna fick välja de påståen- den de ansåg stämde överens med varför de arbetar som beman- ningskonsult. Resultaten stämmer ganska väl överens med inter- vjuerna ovan. Det alternativ som flest instämmer i är att de själva kan välja arbetstid och arbetsplats (). Därefter anger 46 pro- cent att de ibland vill ha ledig , att de får högre lön eller andra förmåner och att de vill se olika arbetsplatser. Bland respondenterna hade ungefär hälften bemanningsarbetet som sin huvudsakliga sysselsättning, en av fem hade annat arbete, nästan en av fem var pensionärer och var studenter. Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad 13.5Tidigare förslag vad gäller reglering av marknaden Som har beskrivits skedde stegvis avreglering av marknaden för privat arbetsförmedling och uthyrning av arbetskraft . som regeringen beslutade om lag (1993:440) om privat arbetsförmedling och uthyrning av arbetskraft, avskaf- fades också krav på tillstånd från AMS för att få bedriva viss privat arbetsförmedling. AMS hade fram till då också haft ansvar för tillsyn över både privat förmedling och inhyrning men detta togs också bort, liksom AMS möjlighet att ingripa med viten (SOU 2014:55). Övrig reglering som avskaffades var bl.a. tidsbegränsning samt krav på att inhyrd arbetskraft enbart fick anlitas om behovet var tillfälligt. beslutades att en utvärdering skulle göras efter monopolets avskaffande. lämnade ing av avregleringen av arbetsförmedlingsmonopolet sitt slutbetän- kande Personaluthyrning (SOU 1997:58). I betänkandet föreslogs ny lagstiftning innebärande en ökad kontroll av uthyrningsföretagen. Detta skulle ske genom inrättandet av en särskild nämnd. Företag som ville bedriva personaluthyrningsverksamhet skulle vara registrerade hos nämnden, och för att bli registrerade krävdes att företaget upp- fyllde vissa villkor. bedrevs auktorisation av dåvarande (), som var Kompetensföretagens föregångare. Regeringen valde vid tid- punkten att inte gå fram med förslagen mot bakgrund av att frivillig auktorisation och kollektivavtal alltmer användes inom branschen. Regeringen uttalade dock att den avsåg att noggrant följa utveck- lingen och vid behov föreslå ny lagstiftning i frågan (SOU 2014:55). I en skrivelse (Skr. 2005/06:91) betonar regeringar att det bör observeras att auktorisationen inte är generell eftersom den förutsätter medlemskap i . Auktorisation kan därför inte generellt användas som krav vid exempelvis upphandling. som inte är medlemmar i arbetsgivar- organisationen skulle då komma att ställas utanför en sådan process. Detta skulle på så sätt kunna kränka den negativa föreningsrätten, dvs. rätten att inte vara med i en organisation. Regeringen ansåg dock återigen att parternas lösning först skulle få tillfälle att prövas innan frågan ytterligare behandlades. Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad Reglering av bemanningsbranschen kan göras på olika sätt och med olika syften. Grovt kan reglering delas in i fem kategorier (Clauwaert 2000): En liberal reglering innebär få begränsningar i lagen, eller att de begränsningar som finns sätts genom kollektivavtal. Som exempel ges , , , , , och . har bemanningsdirektivet trätt i kraft, men reglering beskrivs fortfarande som liberal i internationell jämförelse eftersom restriktioner vare sig tillämpas för omfattning eller motiv (2016). 14Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården I detta avsnitt ger vi en överblick av hur inhyrningen, främst med fokus på det så kallade beroendet, ser ut. De grupper där beroendet av inhyrd personal är störst är enligt landstingens bedöm- ning vissa läkare och sjuksköterskor. Utredningen fokuserar därför också på dessa grupper i kartläggningen. Det mesta som är skrivet och därmed mest data avser läkare, vilket återspeglas i utredningens kartläggning. 14.1Arbetsmiljö, mindre attraktiva orter och obalans mellan utbud och efterfrågan Ett länge konstaterat problem är att det finns för få specialister i all- mänmedicin och psykiatri, och även vissa kategorier av specialist- sjuksköterskor. Det är också främst inom dessa grupper som huvud- männen upplever att det råder ”beroende” av inhyrning. Det finns ett utrymme för rekrytering, men det är svårt att rekrytera. Situa- tionen skapar en obalans som kräver politiska beslut på flera nivåer och som dessutom tar att ändra på. När arbetsmiljön brister riskeras också följdeffekter. Det blir svårt att rekrytera och behålla personal. Problemet beskrivs bl.a. i utredningen vård (SOU 2016:2). När personalen inte trivs leder det till ökad personalomsättning, vilket gör att hela verksam- heten hamnar i en ond spiral. Även om det oftast är ett fåtal verk- samheter som har problem kan exempelvis ett helt sjukhus påverkas. Att brister i arbetsmiljö är en nyckelfaktor i frågan om det så kallade hyrberoendet är något som också pekade på i sin rapport . Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården Vårdcentraler som är belägna i glesbygd med avstånd till annan service, och även vårdcentraler belägna i socioekonomiskt tunga områden har särskilt svårt att rekrytera personal. Den här aspekten utvecklas mer i senare avsnitt. 14.2Kostnader för inhyrd personal Utredningen har via landstingen och SKL tillgång till siffror över den offentligt drivna vården och deras användning av inhyrd personal. Motsvarande siffror för privat driven verksamhet presenteras inte här. beskrev 2015 att vårdcentraler i privat regi och som drivs av läkare hade minst problem med bemanning (Kon- kurrensverket 2015). Privata icke-läkarledda hade då en situation lik- nande den som rådde för vårdcentraler i landstingens egenregi. Vad gäller utförare som inte är i offentlig regi, har nya förutsätt- ningar uppstått vad gäller att hyra in personal. kom en dom från som lett till ett ställnings- tagande från sida som innebär att den som hyr ut vård- personal till någon som bedriver en vårdmottagning ska ta ut moms på försäljningen (2018). Detta började gälla och har väckt starka reaktioner från vårdutförare som inte är i offent- lig regi, och därmed har möjlighet att få momskompensation. Möj- liga effekter av detta kommenteras kort i avsnitt 15.1.2. Kostnaderna för inhyrd personal skiljer sig både inom och mellan landsting och även utvecklingen skiljer sig. Kostnaden för inhyrd personal i förhållande till egen personal låg på (SKL 2019). Ungefär hälften av landstingen minskade sina kostnader. Kostnaden för inhyrda sjuksköterskor ökar i mycket snabbare takt än den för läkare. Region beräknar att om samma läkare hade varit anställda i i stället för att arbeta via bemanningsföretag hade kost- naden uppgått till av det inhyrningen kostar (Region län 2017). I den statistik som redovisas anges dock inte den beräknande merkostnaden för inhyrd personal utan den faktiska kostnaden. Det är viktigt att komma ihåg, eftersom Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården personal har en kostnad avsett om den är inhyrd eller anställd. Med beräkningarna från kan man alltså uppskatta att merkost- naden för att ha inhyrd personal är av staplarna nedan. Notera i figur 14.1 ovan att samtliga landsting med universitets- sjukhus och som är lärosäte för medicinutbildning ligger i den vänstra delen av figuren. De med högre andel av personalkostnaderna är i stor utsträckning landsting med mycket glesbygd. Vad gäller utveck- lingen av kostnaderna är inte bilden lika tydlig (se figur 14.2). Bland de landsting som minskat sina kostnader mest återfinns glesbygdslandsting, medan några av landstingen med univer- sitetssjukhus har sett rejäla ökningar. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården -18 -17 -30 -26 Inhyrning av sjuksköterskor inom den somatiska vården ökar Inhyrning av läkare har varit i fokus . Utvecklingen har varit att det som har varit en fråga om så kallade hyrläkare nu har utökats till att gälla fler yrkesgrupper, främst sjuksköterskor. Flera landsting beskriver en liknande utveckling där inhyrning av läkare är ett gammalt och välkänt problem, medan sjuksköterskor och andra yrkesgrupper är ett nyare och ökande fenomen. Sjuksköterskor hyrs främst in inom den somatiska vården vilket gör att även för- delningen mellan olika delar av vården ändras. Exempelvis i stod läkare för av kost- naderna för den inhyrda personalen och stod läkarna för av kostnaden. gick sjuksköterskors andel från . Sjuksköterskor hyrs främst in inom sjuk- husvården. Av den totala kostnaden för inhyrd personal har fördelningen mellan verksamheter ändrats något . Som andel minskar primärvården. Den somatiska vården ökar i stället sin andel av tota- len. minskade de totala kostnaderna för primär- vården . De totala kostnaderna inom psykiatrin var Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården De totala kostnaderna för inhyrd personal i den somatiska vården ökade . All inhyrning inom hälso- och sjukvården sker inte med personal som är anställda av bemanningsföretag. Många är också egenföre- tagare som fakturerar bemanningsföretaget eller vårdutföraren direkt. Utredningen har fått många inspel som handlar om att det inom i stort sett hela vårdsektorn anlitas specialistkonsulter på heltid, eller varaktigt på låg deltid, genom konsultavtal eller avtal om vissa vårdtjänster. Det kan t.ex. handla om sådana specialister som av verksamhetsskäl inte kan anlitas och sysselsättas på heltid. Ökningen som illustreras i figur 14.4 kan kanske delvis förklaras med två förändringar i inkomstskattelagen som tillkom och som gjorde det enklare att beviljas F-skatt (2018). beviljades inte F-skatt till den som bara hade en uppdragsgivare eftersom det sågs som ett anställningsförhållande. Inte heller till den vars affärsidé var att hyra ut sig själv vid arbetstoppar beviljades F-skatt eftersom tidsbegränsade anställningar kunde användas. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården rapport om effekter av dessa ändringar uppger att de har märkt av en förändring på så sätt att färre medlemmar hör av sig till dem på grund av att de upplevt problem med att Skatte- verket betraktar dem som anställda (2013). Ekonomiska incitament för att vara egenföretagare För arbetstagaren kan det finnas ekonomiska incitament i att vara egenföretagare bl.a. eftersom inkomst kan tas ut som vinstutdelning i stället för lön, och därmed betala i vinstskatt och i skatt på utdelningen (summa ) i stället för inkomstskatt. Å andra sidan bär de själva risken och kostnaden för exempelvis sjukdom eller inkomstbortfall och de omfattas inte heller av anställningsskyddet (LAS). För arbetsgivaren eller vårdutföraren innebär alltså kontrakterande av egenföretagare just att de slipper betala arbetsgivaravgift och att de slipper arbetsgivaransvar. Det inne- bär också att ansvaret för kompetensutveckling läggs på arbetstagaren själv (Enfeldt 2019). Fram till nu har utförare av vård varit befriade från moms när de hyr in personal. Detta ändrades från , men moms är en lägre skattesats än arbetsgivaravgifter (2018). Införandet i av Bemanningsdirektivet 2012 innebär att anställda i bemanningsföretag ska ha samma grundläggande arbets- och anställningsvillkor som om de var anställda hos kundföretaget. Något som kan ha medverkat till att bemanningsföretag uppmuntrar deras anställda att starta eget (2013). I figur 14.4 nedan illustreras ökningen bland personal i vård och omsorg. Olika yrkesgrupper är inräknade men inte de som har egen- företagandet som bisyssla och inte heller egenföretagare som har anställda. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården Källa: SCB . beskriver dessa förändrade förhållanden som att risken förskjuts från arbetsgivare till arbetstagare. Benägenheten att ta denna risk kanske hänger ihop med inkomstnivå och efterfrågan från lands- ting och kommuner. Bland läkare är det vanligare att de som hyrs in är egenföretagare förmedlade av bemanningsföretag än att de är anställda av beman- ningsföretag. Majoriteten, , av de tillfrågade indivi- derna har uppgett att bemanningsanställningen eller egenföretagan- det är deras huvudsysselsättning, men de som arbetar deltid är också inkluderade i figuren (, 2018). lämnade sitt slutbetänkande (SOU 2019:31). Förslagen syftar till bättre efterlevnad av att enbart den som verkligen bedriver näringsverksamhet ska arbeta på F-skatt. Utredningen har analyserat frågor relaterat till möjligt skattefusk och missbruk av möjligheten att bedriva F-skatt, men inte haft till uppdrag att se över frågor kopplade till arbetsrätt. Utredningens kon- sekvensanalys säger inget specifikt kopplat till hälso- och sjukvården. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården Källa: SCB . Många egenföretagare går alltså via bemanningsföretag. När arbets- kraft hyrs ut och har anställning hos bemanningsföretaget står före- taget för arbetsgivaransvar och betalar arbetsgivaravgift. När de agerar mellanhand för egenföretagare slipper bemanningsföretaget alltså dessa ansvar och kan därmed sägas löpa en mindre risk avseende kostnader för t.ex. sjuklön. För arbetstagaren kan det vara en fördel att slippa ansvar själv för kontakterna med vårdutförarna. Tjänste- män inom ett landsting berättar för utredningen att egenföretagare sällan själva lämnar anbud vid ramavtalsupphandling. Bemanningsbranschen har vuxit rejält . Bemanningsföretagens omsättning inom vård och omsorg är cirka 5,5 miljarder (SvD 2018). De fem största företagen står för cirka 3 miljarder. Dedicare, och Pelmatic är medlemmar i och auktoriserade. Bonliva och Läkarleasing är inte auktoriserade. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården Kompetensföretagen – branschorganisationen som ansvarar för auktorisation Kompetensföretagen (f.d. Bemanningsföretagen) bildades och är en bransch- och arbetsgivarorganisation som samlar företag som arbetar med rekrytering, omställning och uthyrning. De represente- rar av företagen inom branschen. Vård- och omsorgs- företag står för av deras omsättning. Kompetens- företagen är medlemmar i och ingår i Svenskt näringsliv. Som främsta uppgift anges att säkerställa en fortsatt välfungerande och expanderande bransch för kompetensföretag i . Kompetensföretagen uppger att deras medlemmar anställer 5 500 personer helårsvis inom vården (Kompetensföretagen 2017). Den största gruppen är läkare. De beskriver att hälso- och sjukvården i jämförelse med andra branscher med kompetensbrist i mindre ut- sträckning använder sig av inhyrd personal, och att man jämförelsevis hyr in . Som andel av de totala kostnaderna för landstingens inhyrning, stod Kompetensföretagens medlemmar för . Kompetensföretagen ställer krav på att medlemsföretagen är aukto- riserade, vilket innebär att de ska uppfylla en rad krav. Företagen grans- kas i samband med inträde i Kompetensföretagen och därefter på nytt . Den som inte uppfyller kraven tvingas lämna organisationen. Företag kan ansöka om auktorisation först efter att de bedrivit verk- samhet . Granskning av företagen sker i en auktorisa- tionsnämnd, vars ledamöter är styrelseledamöter från Kompetens- företagen samt representanter från Unionen, och Akademikerförbunden. Beslut fattas därefter av , vars ledamöter kommer från olika bemanningsföretag. För att bli auktoriserade måste företagen, utöver att vara medlem i Kompetensföretagen, bl.a. ha bedrivit verksamhet inom Kompe- tensföretagens områden , redovisa den senaste årsredovisningen med revisionsberättelse och i övrigt styrka ordnad ekonomi. Autorisaton kräver också kollektivavtal för det avtalsområde inom vilket företaget verkar och att företaget tilllämpa minst Kompetensföretagens allmänna leveransvillkor (Standardavtal). Man ska också omfattas av Kompetensföretagens ansvarsförsäkring eller motsvarande, följa Kompetensföretagens etiska regler och säker- ställa att underleverantör är momsregistrerade. Skatter och avgifter ska Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården Företaget ska omfattas av underleverantörsförsäkring och ska genomgå auktorisationsnämndens årliga granskning. Kompetensföretagen beskriver att de auktoriserade bolagen kon- trollerar personalens legitimation hos och att alla an- ställda genomgår intervjuer (). De tar refe- renser från tidigare arbetsgivare och de säkerställer att de inte har anmärkningar hos . Kompetensföretagen har vid ett flertal tillfällen uttryckt oro över att landsting i stor utsträckning gör upphandlingar av företag som inte är auktoriserade (se exempelvis Domanders & Eidfelt 2019). Man menar att kostnaderna drivs upp när enskilda eller sista minuten-upp- handlingar görs utanför ramavtal. Kompetensföretagen menar att auktorisation ska ses som en kvalitetsstämpel och vill se att landstingen använder det som vikt när de upphandlar. Landstingen kan inte ställa krav på auktorisation eftersom företag måste vara medlemmar i Kom- petensföretagen för att kunna bli auktoriserade. Alla företag är inte auktoriserade Kompetensföretagen representerar av företagen inom bemanningsbranschen. Utredningen har ingen närmre känne- dom om vad som utmärker de företag som utgör resterande . Som nämnts tidigare sker inhyrning inom vården också via kon- sulter som inte är anställda av ett bemanningsbolag utan i stället är egenföretagare som kontrakterar ut sig själva genom juridisk person. Egenföretagare med F-skatt utgör en stor andel av de som arbetar som inhyrda i vården. Ofta går de via bemanningsföretag. Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården 14.5Kritik mot landstingens upphandlingsförfaranden Den huvudsakliga formen för att ordna tillfällig bemanning är att upphandla bemanningstjänster. Därutöver används också i lägre grad interna bemanningspooler, vikariatslistor och liknande men det utgör ännu en liten andel totalt. Landstingen har från olika håll fått kritik för hur de sköter sina upphandlingar av bemanningstjänster (2015a; Enfeldt 2019). Kritiken rör å ena sidan att en stor andel av bemanningen upphandlas utanför ramavtal, genom direktupphandling, vilket riskerar att innebära högre kostnader. anmärker också på att landstingen ibland har vites- klausuler rörande leveranssäkerhet i sina ramavtal, men att de inte an- vänds vilket försämrar förutsägbarheten för inblandade företag. Landstingen å sin sida menar att upphandling utanför ramavtal sker eftersom bemanningsbolagen inte alltid levererar. Något som också bekräftas av (2015a). uppmärksammade 2015 att leverantörer inte alltid tackar ja eller ens svarar på landstingens avrop (2015a). Som tänk- bar orsak angavs att leverantörerna ofta inte egentligen förfogar över de läkare de förmedlar utan läkarna är i grunden egenföretagare som låter sig förmedlas via bemanningsföretag. Det uppgavs även att samma hyrläkare kunde dyka upp i samma avrop, men förmed- lade av olika bolag. När utredningen har besökt olika landsting samt träffat vårdcentralschefer målas en liknande bild upp . Det är vanligare med egenföretagare inom direktupphandling än inom ram- avtalsmodellen (2018). Att vitesklausuler inte används trots att de finns uppges bero på att man vill ha fortsatt god relation till bolagen. beskrev också 2015 att vissa företag försöker sälja sina tjänster direkt till vårdcentraler vid sidan av ramavtal. Läkare i primärvården vittnar också om att företag hör av sig till dem och försöker rekrytera dem. kom en rapport från Arena som analyserar bero- ende av inhyrda sjuksköterskor i vården (Enfeldt 2019). I rapporten framträder delvis samma kritik, men den visar också att det finns problem även när ramavtal fungerar som de ska. I rapporten riktas särskilt kritik mot politiker i landstingen, som man menar har släppt kontrollen över upphandlingarna. Som exempel på sådant som gynnar Kartläggning av användande av inhyrd personal i vården bemanningsföretag och inte den som upphandlar är att avtal sällan innehåller olika priser för långa eller korta uppdrag. Ett företag fak- turerar alltså samma oavsett om uppdraget de får är eller långt trots att de får bättre förutsägbarhet och slipper driva nya rekryteringsprocesser frekvent när de får långa uppdrag. Enligt avtal betalar också landstingen ofta för obekväm arbetstid i enlighet med kollektivavtal, trots att de inte alltid ställer krav på att företagen ska tillämpa kollektivavtal. I rapporten beskrivs också att ramavtalen lättvindigt tillåter underleverantörer i upphandlingarna. Som exempel används Region ramavtal för sjuksköterskor där det står ytterst lite avse- ende krav vad gäller underleverantörer. Exempelvis behöver inte före- tagen ange vilka underleverantörer de avser använda. Att använda underleverantörer, menar rapportförfattaren, är gynnsamt för beman- ningsföretagen eftersom de slipper arbetsgivaransvar, att ansvara för att vissa regler följs etc. Företagen slipper dessutom ansvara för kom- petensutveckling när de inte har anställda. I rapporten ifrågasätts också kritiken mot direktupphandlingar. Som exempel beskrivs hur Region fattade beslut om att initiera en upphandling av bemanningstjänster för grundutbildade sjuksköterskor. Trots att beslutet fattades som lands- tingens och SKL:s Oberoende-projekt pågick fanns inga parallella anvisningar om att arbeta med att få ner kostnaderna. Efter att ram- avtalet kom på plats ökade också inhyrningen av sjuksköterskor. Rapportförfattaren menar att detta berodde på att det nu var enkelt att avropa dessa tjänster. Innan avtalet fanns fick man direktupp- handla och gå igenom en omständlig process. I rapporten framhävs också lönefrågan som vital för den bero- endesituation som uppstått. Även här kritiseras landstingen, och SKL, för att lägga krut på fel saker. ”Politiken och SKL fokuserar på arbetsmiljö medan bemanningsföretagen agerar utifrån de mekanis- mer som styr marknaden.” (Enfeldt 2019).