sou · H7B328 · 2019-06-05 00:00:00 — 13.3Bestämmelserna för delegitimerad vårdpersonal behöver ses över I PSL 10 kap. 3 § och 4 § finns särskilda straffbestämmelser för läkare respektive tandläkare vars legitimation har återkallats eller vars behörighet annars har upphört eller begränsats men som ändå utövar yrket. Bestämmelserna är olika utformade för de båda yrkena och, som framgår av kapitel 11, föreslår vi att bestämmelserna utformas på identiskt vis för läkare och tandläkare. Lagrådet har tidigare påpekat brister i straffbestämmelserna i 10 kap. 3 § och 4 §. En av inkonsekvenserna i nuvarande lagstiftning är att delegitimerade läkare och tandläkare regleras på annat sätt än andra yrkesgrupper inom vården som har blivit av med sin legitimation. De omfattas överhuvudtaget inte av dagens bestämmelser om vad personer som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får och inte får göra. Detta förhållande bör enligt utredningen utredas ytterligare. 13.4Utredningens förslag behöver följas upp Utredningen har haft ett antal uppdrag att ge förslag som gäller och . Vi har också givit en rad förslag till åtgärder. Vår genomgång av tidigare utredningar som rört /KAV- området visar att mycket få av deras förslag förverkligats. Huvudsakligen har det handlat om smärre förändringar i de lagar som rört vård bedriven av andra än hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. flyttning av bestämmelserna mellan olika lagar. Det har uppenbarligen saknats politisk vilja att driva igenom de förslag som tidigare utredningar lämnat. Vår ansats har därför varit att hålla oss strikt till de uppdrag som givits i direktiven till utredningen och att presentera förslag som är praktiskt möjliga att realisera . I direktivet har ingått att anvisa hur förslagen ska finansieras, i den mån de innebär ökade kostnader. Vi har funnit att flera av våra förslag kan rymmas inom de särskilda satsningar regeringen planerat göra inom t.ex. områdena klagomålshantering och patientsäkerhet (kapitel 24 i delbetänkandet [1]). Övriga tillkommande kostnader är i förhållande till förväntad nytta. Om våra förslag ska förverkligas eller inte, kommer i stor utsträckning bero på politisk vilja. I den mån våra förslag accepteras av regering och riksdag är det angeläget att de följs upp. Detta gäller i första hand eventuell ny lagstiftning – i vilken utsträckning bidrar den i praktiken till bättre patientsäkerhet och förbättrade möjligheter för den vårdsökande att göra informerade val? Flera av utredningens förslag rör inte reglering utan är av en annan karaktär. Dit hör t.ex. förslagen om obunden information till allmänheten, policy för att införa (och utmönstra) KAM-metoder i hälso- och sjukvården samt utbildning om och för hälso- och sjukvårdens blivande medarbetare. Uppdrag för uppföljning av dessa förslag kan, om de får regeringens stöd, läggas på myndigheter som och/eller Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Inom ramen för sådana uppdrag kan myndigheterna även lägga ut forskningsuppdrag för att få ökad kunskap om KAV- sektorn och dess relationer till hälso- och sjukvården framöver. Här finns olika förutsättningar för staten att snabbt förverkliga förslagen. Informationen till allmänheten kan baseras i huvudsak på regeringsuppdrag till och , samarbete med motsvarande norska och danska informationssystem samt för- handlingar med ägarna till 1177 Vårdguiden. De förslag vi har beträffande policy att införa KAM-metoder i hälso- och sjukvården handlar om att vissa KAM-metoder kan granskas i existerande system för kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården samt regeringsuppdrag till . Det klart svåraste förslaget att realisera är att införa undervisning om och i vårdbildningarna. I våra samtal med företrädare för några av utbildningarna har vi mött positiva gensvar på vårt förslag. Men varje lärosäte bestämmer självt innehållet i utbildningarna och det finns en uppenbar risk att genomförandet kommer att hänga på lokal acceptans för förslaget. För att i viss mån undvika alltför stora variationer mellan lärosätena förslår vi att och ges en pådrivande roll. Även när det gäller förslag av icke-regulatorisk karaktär, bedömer viatt det finns ett behov av långsiktiga uppföljningar av de initiativ som våra förslag resulterar i. 1.Komplementär och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap, dialog. 2.Kompetens och ansvar. 14.1Övergripande syfte med utredningens förslag De förslag som vi lämnar i detta slutbetänkande syftar till att utveckla och precisera den lagstiftning som begränsar rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder. Lagförslagen inbegriper även de delar i uppdraget som handlar om möjligheterna för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att behandla allvarliga psykiska sjukdomar. 14.2Konsekvenser med relevans för det svenska EU-medlemskapet Utredningen lämnar förslag som innebär delvis andra förutsättningar för personer som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder. De enskilda medlemsländerna kan sätta upp nationella bestämmelser när det gäller utövande av vårdverksamhet. Utredningen gör bedömningen att förslagen är i enlighet med det svenska medlemskapet i den europeiska unionen och inte medför några konsekvenser för det svenska EU-medlemskapet, se bl.a. kapitel 11. Utredningen har gjort en miljörelevansbedömning. Utredningens bedömning är att förslagen inte kommer ha en inverkan på miljön. Förslagen har ingen direkt påverkan på förbrukningen eller hanteringen av läkemedel, kosttillskott eller andra miljöfarliga förbruk- ningsvaror inom sektorn. Förslaget har inte heller direkta konsekvenser för omfattningen av resor för patienter/vårdsökande eller anställda inom KAM-sektorn och hälso- och sjukvården. 14.4Konsekvenser för jämställdhet och integration Avsikten är att utredningens förslag bl.a. ska leda till bättre säkerhet för de personer som uppsöker vård som ges av andra än hälso- och sjukvårdspersonal och ett mer ändamålsenligt regelverk för de som erbjuder vård. Utredningens förslag bedöms i viss utsträckning kunna ha en positiv inverkan på frågor som rör jämställdhet och integration i den bemärkelsen att en ökad tydlighet i lagstiftningen ökar förutsättningarna för en jämlik vård. Förslagen kommer dock inte att beröra kvinnor och män i lika stor utsträckning eftersom kvinnor är i majoritet både när det gäller antalet utövare och antalet vårdsökande. 14.5Konsekvenser för de berörda myndigheterna Utredningens lagförslag innebär, om de genomförs, att myndigheterna har ett nytt regelverk som de ska tillämpa. De myndigheter som berörs främst är och Inspektionen för vård och omsorg (). Därutöver kan rättsväsendet genom domstolar, och komma att påverkas. Utredningen föreslår även att får i uppdrag att ta fram en vägledning till den nya lagstiftningen. Vägledningen ska främst vara riktad till personer som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen men som avser att bedriva vårdverksamhet. har genom patientsäkerhetslagen en skyldighet att agera om missförhållanden hos en KAV-aktör kommer till deras kännedom. Missförhållanden kan bl.a. bli kända genom att personer upplyser om sådana. Utredningens lagförslag innebär att har ett delvis nytt regelverk att förhålla sig till men innebär ingen förändring av IVO:s roll. Den nya lagstiftningen medför att nya sjukdomar och tillstånd generellt blir förbjudna att behandla. kommer ny verksamhet att bli tillåten, främst behandlingar som syftar till symtomlindring. Detta kan bl.a. kräva att ny information till anställda kan komma att behöva tas fram inom myndigheten. I utredningens delbetänkande (1) lämnades därutöver förslag som innebär att ska utveckla de delar av den utåtriktade information som handlar om patientsäkerhetslagen, tillsyn m.m. så att den även omfattar vård som utförs av andra än vårdpersonal. Detta får redan anses ingå i IVO:s nuvarande uppdrag. De lagförslag som föreslås kommer att ställa ytterligare krav på när det gäller information såväl internt som externt. har relativt omfattande information om homeopatiska läkemedel, örtmediciner m.m. som ofta används inom KAV. Utredningens bedömning är att denna information i vissa delar kan behöva ses över så att den anpassas till den nya lagstiftningen. De rättstillämpande myndigheterna (domstolar, och ) påverkas genom att nya områden faller inom det straffbara området. har det historiskt varit få fall där den nu gällande lagstiftningen har behövt tillämpas. 14.6Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen och finansieringsprincipen Utredningens förslag ryms inom ramarna för den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen och innebär inte några nya ålägganden för huvudmännen. Mot den bakgrunden bedömer utredningen att finansieringsprincipen inte heller blir tilllämplig. De förslag som presenteras i detta betänkande kommer enligt utredningens bedömning inte ha någon negativ inverkan på möjligheten för utövare som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att verka. Däremot innebär förslagen en mer enhetlig och tydligare kravställning på dessa utövare från samhällets sida. Flera av kraven kan anses gälla . Införandet av begreppet allvarliga sjukdomar innebär i och för sig att flera tillstånd än kommer att omfattas av ett generellt förbud. I praktiken finns det enligt utredningen redan med gällande rätt hinder att behandla allvarliga sjukdomar. Behandlingen av allvarliga sjukdomar omfattas i allmänhet av förbudsbestämmelsen i 10 kap. 6 § patientsäkerhetslagen då en enskild person som har en allvarlig sjukdom per definition kan sägas vara utsatt för en risk om den inte får vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Därutöver innebär utredningens lagförslag möjligheter för utövarna att erbjuda tjänster som de tidigare inte har kunnat erbjuda. Det gäller exempelvis möjligheterna att ge symtomlindring till både barn och vuxna. Den nya lagstiftningen ställer också krav på utövarna att ta reda på innehållet i bestämmelserna och hur de ska tillämpas. För att underlätta tillämpningen är utredningens förslag att en vägledning till det nya regelverket tas fram av . Sådana finns exempelvis för hygienisk verksamhet och är något som flera av KAV-aktörerna har att förhålla sig till. Som har redogjorts för i utredningens delbetänkande (1), är det inte möjligt att ge en fullständig bild av antalet företag och sysselsatta inom KAV-sektorn eftersom det inte finns någon sammanställd officiell statistik. De flesta utövarna förefaller emellertid vara egenföretagare. Utredningens lagförslag syftar främst till att förbättra säkerheten för de invånare som uppsöker vård som ges av andra utövare än hälso- och sjukvårdspersonal och minska risken för åtgärder som leder till skador, sjukskrivningar m.m. Utredningen anser heller inte att lagförslagen begränsar förutsättningarna för aktörerna att verka. Sammantaget bedömer utredningen att förslagen kan komma att ha en högst begränsad (positiv) effekt på samhällsekonomin. 14.9Konsekvenser för de offentliga finanserna Utredningens bedömning är att lagförslagen inte medför ökade kostnader för myndigheterna utöver kostnaderna för specifika regeringsuppdrag. Eftersom förslagen i övrigt inte bedöms ha någon större påverkan på möjligheten att bedriva vårdverksamhet, ser inte utredningen att förslagen kommer ha någon negativ påverkan på de offentliga finanserna i form av minskade skatteintäkter, minskad sysselsättning etc. 14.10 Finansiering av utredningens förslag •Utredningen föreslår att särskilda medel avsätts för att genomföra utredningens förslag. •För bör avsättas för att ta fram en vägledning om den nya lagstiftningen. För att kunna fullgöra de nya uppdrag som föreslås, är utredningens bedömning att bör tillföras nya tillfälliga medel för att andra uppgifter inte ska nedprioriteras. Utredningen har föreslagit att får i uppdrag att ansvara för framtagandet av en vägledning till den föreslagna lagstiftningen. Kostnaderna för att ta fram en vägledning uppskattar utredningen till högst . Förvaltningskostnaderna bedöms uppgå till . Utredningen föreslår att uppdragen till finansieras genom anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård (Utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg). Inom detta anslag hanteras flera satsningar, bl.a. klagomålshantering och patientsäkerhet, som har beröringspunkter med utredningens förslag. Om utredningens lagförslag genomförs, innebär det att delvis har ett nytt regelverk att förhålla sig till. Utredningens bedömning är att lagförslagen i sig inte skulle komma att medföra utökande kostnader för myndigheten. Däremot kan det bli aktuellt för att genomföra utbildnings- och informationsinsatser internt. Detta får ses som en del av den ordinarie verksamheten. 1.Komplementär och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap, dialog. 15.1Förslaget till lag om vissa begränsningar i rätten att yrkesmässigt utföra vård Lagen är ny. Allmänna överväganden angående behovet av en ny lag finns i avsnitt 11.3. I den nya lagen samlas, främst av överskådlighetsskäl, bestämmelser som i gällande rätt finns i patientsäkerhetslagen (2010:659), i det följande förkortad PSL. Dessa bestämmelser i , som rör vissa begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att utföra hälso- och sjukvårdande åtgärder, har en lång historik. De nuvarande bestämmelserna har, med vissa ändringar, funnits i svensk rätt . Vissa bestämmelser har i sin tur funnits i lag . I förhållande till PSL ändras flera av de bestämmelser som förs över till denna nya lag i sak. Bestämmelserna i 9–14 §§ i den nya lagen avses dock i sak motsvara bestämmelser i . De i den nya lagen angivna förbuden skiljer sig från nu gällande reglering i många avseenden. Räckvidden av de förbud som avser sjukdomar har, med två undantag som rör gravida och barn, i den nya lagen avgränsats så att enbart behandlingsåtgärder för att bota eller hejda utvecklingen av sjukdomstillstånd omfattas av förbud. Förbuden i lagen är straffsanktionerade. Åtgärder som vidtas i syfte att förebygga en sjukdom samt åtgärder som uteslutande syftar till att lindra symtom som orsakats av en sjukdom eller sjukdomsbehandling är inte förbjudna, men vidtas under straffansvar. Att utreda sjukdom är, med undantag för utredningar som avser gravida och barn , inte heller förbjudet. Tillåten utredning av sjukdom utförs också under straffansvar. I 5 kap. 1 § 3, 4, 5 och 7 PSL finns förbud mot användning av bl.a. vissa vårdmetoder. I den nya lagen finns också förbud mot användning av vissa vårdmetoder. Till de förbud som finns i PSL, men som inte överförs till denna lag, hör förbudet att undersöka eller behandla någon under hypnos (5 kap. 1 § 3), förbudet att behandla någon med radiologiska metoder (5 kap. 1 § 4), förbudet att utan personlig undersökning lämna skriftliga råd och anvisningar (5 kap. 1 § 5) samma lag och förbudet att prova ut kontaktlinser (5 kap. 1 § 7). Dessa förbud kommer således upphöra att gälla. Bestämmelserna om straff ändras i förhållande till PSL genom att även oaktsamma överträdelser av förbud medför straffansvar. Be- stämmelsen i 10 kap. 6 § tredje stycket PSL ändras så att den endast tillämpas vid oaktsamhetsbedömningar. Bestämmelsen i 10 kap. 6 § sista stycket PSL förs inte över till denna lag, men kan sägas ersatt genom en avgränsning i 1 § nya lagen. 1 § Bestämmelserna i denna lag gäller när någon yrkesmässigt vidtar åtgärder i syfte att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar. Vad som i denna lag sägs om sjukdomar gäller även med sjukdomar jämförliga tillstånd. Bestämmelserna i lagen gäller inte för den som enligt 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen eller för en läkare eller tandläkare vars legitimation har återkallats eller vars behörighet annars har upphört eller begränsats. I paragrafen finns lagens inledande bestämmelser. Paragrafen motsvarar delvis vad som föreskrivs i den inledande delen i 5 kap. 1 § PSL, dvs. den del som föregår punktuppräkningen. Första stycket avgränsar lagens tillämpningsområde och även det straffansvar som föreskrivs i 8 §. Avgränsningen ansluter i huvudsak till vad som utgör en kärna i sådan hälso- och sjukvård och tandvård som bedrivs av hälso- och sjukvårdspersonal. Sådan vård benämns i lagen i övrigt endast som hälso- och sjukvården. På motsvarande sätt som för hälso- och sjukvården gäller bestämmelserna i denna lag olika åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Således omfattas även tandvårdande åtgärder; dock är åtgärderna i det fallet avgränsade till sjukdomar och därmed jämförbara tillstånd i munhålan. Vad som i denna lag avses med uttrycket sjukdom är sällan svårt att fastställa men uttrycket är ändå inte helt entydigt. som inte benämns sjukdom är tillstånd som är jämförliga med sjukdom. Sjukdomar avgränsas inom hälso- och sjukvården med utgångspunkt i olika kriterier för sjukdom. För somatiska sjukdomar och skador används ICD (International Classification of Diseases) och för psykisk ohälsa finns dessutom DSM (Disorder). Sådana kroppsliga och psykiska sjukdomar som förekommer i dessa klassifikationssystem utgör sjukdom enligt denna lag. I första stycket anges även att vad som i lagen sägs om sjukdomar gäller med sjukdomar jämförliga tillstånd. Med sjukdom jämförliga tillstånd avses främst medfödda eller förvärvade skador, missbildningar, vissa psykiska störningar, genetiska förändringar och barnlöshet. Även vissa tillstånd som normalt följer av hög ålder utgör exempel på sådana tillstånd som enligt paragrafen ska anses jämförliga med sjukdom. Graviditet utgör dock inte en sjukdom eller ett med sjukdom jämförligt tillstånd enlig denna lag. Endast yrkesmässigt vidtagna åtgärder omfattas av de i paragrafen angivna förbuden och de straffsanktioner som i 8 § knutits till paragrafen. För att avgöra om en verksamhet bedrivs yrkesmässigt måste en samlad bedömning göras. Vid en sådan bedömning bör främst beaktas om de åtgärder som tillhandahålls vidtas mot någon form av ersättning, men även verksamhetens omfattning, regelmässigheten av och omständigheterna kring tillhandahållandet av tjänsterna måste beaktas. Således kan även verksamheter där åtgärderna vidtas utan motprestation från den behandlade vara att anses som yrkesmässigt bedriven. En verksamhet som finansieras genom bidrag eller på annat sätt tillhandahållna verksamhetsmedel, exempelvis genom en stiftelse, kan vara att betrakta som yrkesmässigt bedriven. Även ideella verksamheter kan vara att betrakta som yrkesmässigt bedrivna verksamheter. Som framgår av första stycket är en ytterligare avgränsning av lagen att den endast gäller åtgärderna som vidtas i vissa syften, nämligen åtgärder i syfte att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar. Även verkningslösa åtgärder som företas i något av de nämnda syftena omfattas av lagens bestämmelser. Åtgärder som vidtas av exempelvis fotvårdare, massörer, och de som utför estetetiska kroppsbehandlingar i andra syften än de som anges i paragrafens första stycke faller således inte inom lagens tillämpningsområde. Med förebyggande åtgärder avses åtgärder som syftar till att förebygga ett eller flera specifika sjukdomstillstånd. i vissa fall ligga mycket nära eller vara identiska med åtgärder som företas för andra syften. Åtgärder som mer allmänt syftar till bättre hälsa, personlig utveckling eller allmänt välbefinnande, såsom gymnastik, icke-medicinsk yoga, viss massage eller allmänt hållna kostråd som inte rör viss sjukdom, utgör inte sjukdomsförebyggande åtgärder. Åtgärder som vidtas i sjukdomsförebyggande syfte är som regel inte särskilt ingripande och sådana åtgärder medför inte generellt särskilda hälsorisker. Det kan dock förekomma förebyggande åtgärder som kan medföra bl.a. skador som inte är ringa eller fara för sådan skada. Straffbestämmelser som motverkar sådan skada och fara finns som tidigare nämnts i 8 § första stycket 2. Med utredning avses åtgärder som främst syftar till att skaffa olika former av kunskapsunderlag för vården av en patient. Med utredning avses främst åtgärder som provtagning och kroppsundersökningar innefattande undersökningar med eller utan olika instrument i olika kroppsöppningar. Frågor till en klient om hans eller hennes besvär och sjukdomar är inte förbjudna bl.a. eftersom detta skulle hindra yrkesutövaren från att inhämta nödvändig information om eventuella behandlingsförbjudna sjukdomar. Vissa åtgärder för utredning av sjukdom, såsom undersökningar i olika kroppsöppningar och undersökningar i och kring ögonen, kan medföra särskilda risker för skada som inte är ringa eller fara för sådan skada. Straffbestämmelser som motverkar sådan skada och fara finns i 8 § första stycket 2. Med uttrycket behandla avses varje åtgärd som företas i syfte att bota eller hejda utvecklingen av en sjukdom samt varje åtgärd som vidtas för att lindra symtom om orsakats av en sjukdom eller av en behandling. Skriftliga och muntliga behandlingsråd som ges i nämnda syften utgör också behandling. Sådana råd består vanligen av olika instruktioner om vad den sjuke bör göra eller undvika att göra för att bota eller lindra en sjukdom. Förbud mot åtgärder som företas i syfte att bota eller hejda utvecklingen av sjukdomar finns i 2–5 §§ nedan. Av andra stycket följer att bestämmelserna i lagen inte gäller för hälso- och sjukvårdspersonal utan endast för den som utan att tillhöra nämnda personal yrkesmässigt vidtar åtgärder i syfte att förebygga, utreda, eller behandla sjukdomar eller därmed jämförliga tillstånd. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses detsamma som enligt 1 kap. 4 § PSL vilket också framgår av bestämmelsen. Av andra stycket följer även att bestämmelserna i lagen inte heller gäller för läkare eller tandläkare vars legitimation har återkallats eller vars behörighet annars har upphört eller begränsats. För sådana läkare och tandläkare gäller särskilda bestämmelser om straffansvar i 10 kap. 3 och 4 §§ PSL. Förarbeten till 1 kap. 4 § PSL finns i prop. 2015/16:44 s. 69 och s. 44 f., prop. 2009/10:210 s. 189 f., prop. 2008/09:190 s. 147, prop. 1993/94:149 s. 55 f. och 116 f. och i prop. 1997/98:109 s. 148 f. Övervägandena finns i kapitel 9 och i avsnitt 11.4. Förbud som avser behandling av vissa sjukdomar 2 § Det är förbjudet att behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar. Förbudet i paragrafen motsvarar det nu gällande förbudet i 5 kap. 1 § 1 PSL. Det primära syftet med smittskyddslagen är att skapa ett samhällsskydd genom ett fungerande smittskyddsarbete som den som bär på smittan får vård. En sjukdoms smittsamhet har inte någon omedelbar koppling till sjukdomens allvarlighet. Förbudet syftar till att upprätthålla ett effektivt smittskydd i enlighet med de bakomliggande syften och särskilda föreskrifter som gäller för sådant skydd. Förbudet utgör således främst ett skydd för tredje man, men även den som bär på den smittsamma sjukdomen skyddas. Det är tillåtet att behandla en person som har en behandlingsförbjuden smittsam sjukdom så länge behandlingen inte avser den behandlingsförbjudna sjukdomen. Information som underlättar följsamhet av förbudet finns bl.a. på . Undantag från förbudet föreskrivs i 7 §. Vid åtgärder som syftar till att förebygga eller utreda en smittsam sjukdom motverkar straffbestämmelserna i 8 § första stycket 2 uppkomst av skador som inte är ringa eller faror för sådana skador. För att inte fördröja nödvändig behandling inom hälso- och sjukvården bör den som utför KAV redan vid ringa misstanke om behandlingsförbjuden smittsam sjukdom begränsa sin utredning till enkla frågor, temperaturmätning och liknande enkla utredningsåtgärder. Övervägandena finns i kapitel 9 och i avsnitt 11.5. 3 § Det är förbjudet att behandla allvarliga sjukdomar. Med allvarliga sjukdomar avses i första stycket sådana sjukdomstillstånd som med eller utan behandling inom hälso- och sjukvården uppfyller minst ett av följande kriterier: 1.tillståndet är livshotande,