sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — En fråga som är kopplad till detta är hur och kommunerna har arbetat med att ompröva beslut om assistans (men även – vad gäller kommunerna – andra insatser). Enligt tidigare regler skulle ompröva beslut om assistansersättning som riktar sig till personer som inte fyllt och det skulle göras med mellanrum, men så gjordes långt ifrån alltid. Antalet om- prövningar minskade perioden –2015, från drygt 3 500 till cirka 2 200.27 har dock kravet på en omprövning av rätten till assistansersättning tagits bort. I stället har nu möjlighet att ompröva rätten till assistansersättning i den utsträck- ning som denna rätt har minskat i omfattning på grund av väsentligt ändrade förhållanden som är hänförliga till den försäkrade.28 Signalerna från huvudmännen är tecken på att regelverket för när (i första hand) assistansersättning respektive kommunalt beslutad per- sonlig assistans ska beviljas och i vilken omfattning, uppfattas som oklart i vissa avseenden. 27Försäkringskassan (2017). Assistansersättningens utveckling, s. 70. 2017/18:78. 23.9Bedrägerier och andra oegentligheter var ett större problem tidigare Det finns en mängd varianter av det som brukar gå under namn som t.ex. bedrägerier, fusk, överutnyttjande och missbruk. Om vi tar exemplet personlig assistans så kan det handla om felaktiga utbetal- ningar till följd av bl.a. att den som beviljats timmar inte har den funktionsnedsättning eller de behov som påstås i ansökan, eller inte får den personliga assistans som pengar betalats ut för. Hur stort fusket är, är av naturliga orsaker mycket svårt att skatta. De som lyckas tillskansa sig medel på felaktiga grunder gör naturligt- vis sitt yttersta för att dölja det. Naturligtvis bidrar alla oegentligheter och allt missbruk till att kostnaderna blir högre än vad de borde vara. Vi har ingen uppfattning om hur stora belopp som inte borde utbetalats, men så här skrev en tidigare utredning.29 Det finns flera skäl till varför det är en diskrepans mellan domar för bidragsbrott, det som och upptäcker, och det mörkertal som finns och som aldrig upptäcks. Förenklat kan detta sam- manfattas med att omfattningen av brottslighet beror på robustheten i systemet. Hur lätt eller svårt är det att begå brott och hur mycket pengar handlar det om? Möjligheten att upptäcka brott är beroende av vilka verktyg eller kontrollbefogenheter samt resurser myndigheten har getts av lagstiftaren. Det är därför i sig inte konstigt att diskrepanserna är stora vilket den även är i annan liknande brottslighet. Risken för brottslighet inom branschen bedömer utredningen som fortsatt hög. Detta eftersom det handlar om mycket pengar per beslut och brukare. I genomsnitt genereras och kon- trollsystemet har stora brister. bedömningar att brottsligheten skulle uppgå till cirka 7 pro- cent av utbetalningarna bedömer utredningen inte som osannolik för tid . Brottslighetens omfattning bedöms ha minskat efter 2011 då tillståndsprövningen infördes. IVO:s tillståndsprövning samt tillsyn har förbättrats och myndigheten tillfördes även extra medel för detta ändamål. Försäk- ringskassan arbetar med att försöka förhindra oseriösa aktörer, men saknar kontrollbefogenheter gentemot anordnarna. Detta trots att det är som sköter utbetalningarna och har löpande insyn i betalningsströmmar och vilka brukare och assistenter som är knutna till respektive anordnare. och i tillämpliga delar saknar kontrollbefogenheter i form av revision av anordnare, per- sonligt ställföreträdaransvar vid återkrav, bevissäkring och säkring av återkrav. återkrav utgör heller ingen exekutiv titel hos . 29Socialdepartementet (2018). Personlig assistans – Analys av en kvasimarknad och dess brottslighet. påpekat att deras respektive myndighet inte har tillräckliga befogenheter att föra register. Brottmålen och har analyserats och mot bakgrund av de problem som där framkommer bedöms risken för fusk vid främst anhörigassistans som betydande. Det är också tydligt att många assistenter saknar grundläggande information och kunskap om sitt uppdrag. Något som inte tillhandahållits av arbetsgivaren i dessa fall. Domarna och en rapport från Nationella underrättelsecentret, NUC har vidare gett anledning till varning för att åtgärder kan behöva vidtas för att stoppa så kallad social shopping och oseriös arbetskraftsinvand- ring (människohandel) inom branschen. Domarna visar också att när det saknas historisk medicinsk doku- mentation om funktionsnedsättningar, exempelvis när en brukare inte är född i eller när det finns stora oklarheter i underlagen, är det nödvändigt att fördjupade försäkringsmedicinska utredningar kan göras. Detta för att rätt beslut ska kunna fattas och legitimiteten för systemet ska kunna bibehållas. Den möjligheten, när förhållandena är oklara, finns i sjukförsäkringen men inte i lagstiftningen för assistansersättningen. Utredningen landade alltså bland annat i att de felaktiga utbetalning- arna inom assistansersättningen minskat tack vare ansträngningar från i första hand och . Utredaren angav dock inte hur mycket mindre svinnet blivit, bara att det är lägre än av utbetalt belopp. Om slutsatsen är korrekt innebär det att bedrägerier och andra oegentligheter bidragit till kostnadsök- ningarna, men att problemet blivit mindre . 23.10Personlig assistans tillgodoser behov som tidigare tillgodosågs på annat sätt Vi har också stött på uppfattningen att det är fler funktionsnedsatta än tidigare som beviljas stöd och insatser enligt socialtjänstlagen och LSS till följd av att de inte fått det stöd de behöver i skolan eller inom hälso- och sjukvården eller till följd av att det blivit svårare för per- soner med funktionsnedsättning att ta sig in på arbetsmarknaden. Hypotesen är att sämre stöd från andra aktörer och en förändrad arbetsmarknad bidragit till kostnadsökningen inom LSS och assistans- ersättningen. Att antalet personer i daglig verksamhet ökat kan, men behöver inte vara, en förändring som tyder på att arbetsmarknadspolitiken tagit ett minskat ansvar för LSS personkrets. Det är inte möjligt att med säkerhet bedöma den frågan. Om det hade funnits statistik över antalet assistanstimmar som avser egenvård, så hade det funnits möjlighet att analysera om en eventuell ökning av dessa timmar beror på att hälso- och sjukvården bedömt att uppgifter som tidigare låg hos sjukvården kan utföras som egenvård och ingå i insatsen personlig assistans. Tillförlitlig statistik saknas dock och det går därför inte att med säkerhet bedöma om det finns någon sådan effekt som bidrar till kostnadsutvecklingen. 23.11Fler timmar är inte självklart jämförbart med standardutveckling Det har framförts att ett ökat antal beviljade timmar och assistansberättigad bör ses som ett sätt för gruppen med personlig assistans att få del av den standardhöjning, ofta mätt som reallöne- utveckling, som övriga invånare får del av.30 Tanken är att högre real- löner innebär att hushållen får ökad köpkraft och kan använda den till exempelvis bättre boende eller fler och dyrare fritidsaktiviteter och att ett sätt för personer med omfattande funktionsnedsättningar att få del av standardutvecklingen är en successivt förbättrad service, till exempel fler timmar med personlig assistans. Med detta betraktelsesätt kan timutvecklingen jämföras med reallöneutvecklingen och därefter kan en jämförelse göras och slut- satser dras om huruvida dessa båda mått på standardhöjning följt varandra eller inte. Vad som talar emot ett sådant synsätt är att det aldrig uttalats att antalet beviljade timmar ska spegla dessa personers allmänna standard. Utgångspunkten har sedan LSS skapades varit att de behov som finns ska vara utgångspunkt för hur omfattande insat- sen ska vara. Även om vi skulle utgå från att det borde finnas en koppling mellan timutvecklingen och reallöneutvecklingen så blir det svårt att bedöma hur den allmänna standardutvecklingen förklarar timutvecklingen. 30Westerberg, B. (2017). Personlig assistans – en kritisk granskning av regeringens direktiv till . 23.12 Summering och utredningens bedömning Ju mer exakt vi känner till orsakerna till utvecklingen av antalet mot- tagare av insatser och kostnaderna, desto bättre är förutsättningarna för att bedöma vilka förändringar som kan bidra till en hållbar kost- nadsutveckling framöver. Det är inte möjligt att exakt fastslå alla orsaker till den utveckling vi sett av antal mottagare av insatser och kostnader och deras respektive betydelse, men vi vet tämligen väl vilka variabler som tillsammans förklarar utvecklingen. Vad avser assistansersättningen så kan vi konstatera att den ök- ning vi sett sedan insatsen infördes till största delen, , förklaras av att de som får assistansersättning fått fler timmar. Att antalet individer som beviljas assistansersättning ökat förklarar reste- rande . Detta visas i figur 22.14. Det finns tre förklaringar till ökningen av antalet personer med assistansersättning som låter sig kvantifieras. Den första är befolk- ningsutvecklingen som, allt annat lika, motiverar en ökning av antalet personer. Befolkningsutvecklingen påverkar naturligtvis utvecklingen av antalet personer som får insatser och det gäller inte bara assistansersättningen. Den andra är införandet av ett femte grundläggande behov, som förklarar av antalsök- ningen. Den tredje är rättigheten för personer som fyllt att behålla sina insatser, vilket förklarar av nämnda antalsökning av antalet mottagare av assistansersättning. De tre nämnda förklaringsvariablerna förklarar tillsammans av ökningen av antalet personer med assistansersättning. Det mot- svarar cirka 6 000 personer av den totala ökningen som uppgår till cirka 10 000 personer. Det är mer komplicerat att kvantifiera orsakerna till ökningen av antalet beviljade timmar personlig assistans. En svårighet är att för- klaringarna är ömsesidigt beroende och i hög grad handlar om bete- endeförändringar. Det är dock så att såväl införandet av ett femte grundläggande behov som rättigheten för personer som fyllt att behålla insatsen har påverkat inte bara antalet assistansmottagare utan även antalet beviljade timmar. Det finns ett antal andra förändringar som påverkat såväl antalet assistansberättigade som antalet beviljade timmar. En sådan är domen om att grundläggande behov ska uppfattas som mycket privata och känsliga för den personliga integriteten. skärpning jämfört med tidigare ledde till att färre personer beviljades såväl assistansersättning som kommunalt beslutad personlig assistans.31 En annan dom som har minskat antalet assistanstimmar är den som rör egenvård i förhållande till beräkningen av grundläggande behov.32 I domen anförde att sjuk- vårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1983:763) prin- cipiellt inte ska beaktas vid kommunernas bedömning av rätten till personlig assistans. Sådana behov kan inte räknas till de grundläg- gande behoven men däremot kan sjukvårdande insatser i form av egenvård beviljas som andra personliga behov då individens grund- läggande behov ändå uppgår till mer än . Det har senare kommit en annan dom som går i motsatt riktning eftersom den anger att sondmatning ska betraktas som måltider och därmed kunna utgöra ett grundläggande behov.33 Vi har också en dom som avgränsar gruppen som kan beviljas det femte grundläggande behovet till personer med psykisk funktionsnedsättning, vilket – allt annat lika – har minskat antalet personer med personlig assistans.34 Att andelen assistansanvändare som valt privata anordnare har ökat bedömer vi har påskyndat timökningen, men vi bedömer sam- tidigt att utvecklingen, om än i en långsammare takt, skulle ha blivit ungefär densamma även utan denna ökning av andelen assistans- berättigade som valt en privat (vinstdrivande) anordnare. Orsaken är att det finns ett antal andra drivkrafter som också – och i än högre omfattning – påverkat utvecklingen, främst brukarnas egna önske- mål om fler timmar. Införandet av schablonbeloppet har bidragit till hastigheten i kost- nadsökningen eftersom den möjliggjort vinster hos privata anord- nare och åtminstone tidigare möjliggjorde den i vissa fall relativt höga vinster. Nivån på ersättningen bidrog åtminstone tidigare till kostnadsökningen. Själva konstruktionen av timersätt- ningen har också bidragit och gör det även . Själva utvecklingen av timersättningen har tämligen väl följt den allmänna pris- och löneutvecklingen och har därför inte bidragit till den allmänna kostnadsutvecklingen inom området. 31RÅ 2009 ref. 57. 32HFD 2012 ref. 41. 33HFD:s dom i mål nr 682-17. 34HFD 2015 ref. 46. Utredningens syn är att det inte är ett problem i sig att assistans- berättigade – ofta med hjälp av sina anordnare – ansöker om och får fler timmar personlig assistans. Om ersättningssystemet har brister bör det åtgärdas, och i kapitel 12 diskuterar vi tänkbara sätta att differentiera schablonen och att förändra själva konstruktionen. En variabel som bidrar till att förklara kostnadsökningen, inom såväl assistansersättningen som inom vissa av LSS-insatserna, är den ökade livslängden för personer som hör till personkretsen. Allt fler barn räddas till livet men till priset av stora funktions- nedsättningar och omfattande behov av insatser. är det fler graviditeter som avbryts till följd av ökade möjligheter att identifiera svåra funktionsnedsättningar redan på fosterstadiet. Dessa två utveck- lingstendenser går i motsatt riktning vad gäller kostnadsutvecklingen. En annan variabel som bidragit till utvecklingen är att fler per- soner än tidigare får diagnoser som rör autism och autismliknande tillstånd. Detta har bidragit till fler beviljade LSS-insatser – främst daglig verksamhet. Även den ökande andelen utlandsfödda har bidragit till kostnads- utvecklingen eftersom invandrare är överrepresenterade vad gäller nybeviljad assistansersättning. –2017 avsåg av alla nybeviljade assistansersättningar utlandsfödda, sam- tidigt som andelen utlandsfödda i befolkningen uppgick till i genomsnitt . En ytterligare förklaring är att det tog tid innan LSS och assistans- ersättningen blev kända av alla i målgrupperna. I takt med att känne- domen ökade, ökade efterfrågan på insatserna. Den förklaringsvaria- beln spelade en större roll tidigare än . Sedan har vi frågan om det som brukar benämnas som fusk, bedrägerier, oegentligheter, felaktiga utbetalningar etcetera. Det är tveklöst så att det förekommit och förekommer utbetalningar till individer och företag som inte borde ha gjorts. Hur stor del av de totala kostnaderna som handlar om fusk och i hur hög grad kost- nadsutvecklingen beror på detta är dock mycket svårt att säga. En annan utredning35 landar i slutsatsen att fusket var större . Detta har alltså haft en betydelse för kostnadsutvecklingen, men mer tidi- gare än . En annan faktor är och kommunernas upp- levda svårigheter att kunna göra en annan bedömning av antalet 35Socialdepartementet (2018). Personlig assistans – Analys av en kvasimarknad och dess brottslighet. begärda assistanstimmar än den sökandes. Detta har påverkat kost- nadsnivån men inte förändringarna över tiden eftersom systemet inte har förändrats sedan införandet av LSS och assistansersättningen. Om det är ett problem att handläggare har små möjligheter att göra en annan bedömning än den sökande, så blir problemet naturligtvis större om efterfrågan på insatsen ökar av andra orsaker. Vad gäller antalet personer som råkar ut för olyckor eller drabbas av sjukdomar som innebär rätt till insatser, så har inte antalet för- ändrats nämnvärt sedan LSS tillkom och därmed har inte detta bidra- git till utvecklingen. Det dubbla huvudmannaskapet för personlig assistans och där- med de administrativa merkostnaderna för detta har funnits sedan införandet, men de administrativa merkostnaderna till följd av det dubbla huvudmannaskapet växer när antalet ansökningar, ompröv- ningar och överprövningar ökar. Vad gäller effekter på kostnadsutvecklingen till följd av person- kretsens utformning, är det så att alla kostnader i grunden beror på att individer bedöms höra till personkretsen. En sak som inte för- utsågs när reformen var ny var den ökning av personer med diagno- sen autism eller autismliknande tillstånd som uppstod. Hade dessa diagnoser inte ingått i personkretsen hade kostnadsutvecklingen vad gäller LSS-insatser, främst inom insatsen daglig verksamhet, sett annorlunda ut. Utredningens syn är att det är viktigt att stimulera användandet av hjälpmedel av olika slag så länge det bidrar till användarens del- aktighet eller självständighet. Huruvida det är möjligt att minska behovet av antalet timmar med personlig assistans, personaltätheten på ett boende eller minska behovet av andra insatser som bygger på personligt stöd, är nästa fråga. Utvecklingen inom LSS och assistansersättningen tyder inte på att hjälpmedel och teknik i någon nämnvärd utsträckning gjort att kostnaderna för personligt stöd minskat. Hjälpmedel av olika slag kan dock snarare ha fungerat som komplement till den personal som givit stödet och alltså bidragit till ökad delaktighet och självständighet utan att det märkts i utveck- lingen av t.ex. antalet beviljade timmar med personlig assistans. Även om det inte – med undantag för befolkningsutvecklingen, införandet av det femte grundläggande behovet och rättigheten för personer att erhålla personlig assistans – går att kvanti- fiera styrkan i respektive förklaringsvariabel, så går det att rätt väl ringa in orsakerna till den utveckling vi sett. Det har gjorts förändringar av regler och domslut har förändrat synen på hur regler ska tolkas. Effekterna på kostnaderna har gått åt olika håll. Vissa förändringar har ökat kostnaderna medan andra har minskat dem och i många fall har ökade kostnader på ett område inneburit minskade kostnader på ett annat (och vice versa). Även sådant som inte avser regeländringar eller hur regler tolkas kan ha påverkat utvecklingen. Andra politikområdens insatser kan indirekt påverka utvecklingen inom LSS. Arbetsmarknadspolitikens insatser gentemot personer som hör till LSS personkrets kan t.ex. påverka antalet personer som ansöker om LSS-insatsen daglig verksam- het. Ett annat exempel är att sjukvårdens arbete med att identifiera personer med olika diagnoser som kvalificerar till LSS personkrets, påverkar antalet personer som kvalificerar sig till LSS personkrets och i slutändan antalet insatser och kostnaderna. Enligt direktivet ska översynen i relevanta delar ha en internationell utblick för att bland annat få en bild av hur några andra länder som infört insatsen personlig assistent har reglerat densamma. Det kan exempelvis avse , , , och . Nedan följer en övergripande beskrivning av de system av stöd i några andra länder som kan beviljas personer som till följd av en funktionsnedsättning har behov av hjälp. Såväl huvudmannaskapet för stöden som systemens konstruktion skiljer sig åt mellan län- derna. finns det inslag i de olika systemen som i varierande grad liknar varandra. Utöver de länder som nämnts i direktivet har vivalt att även studera som liksom har stöd både på statlig och nivå och dessutom har praktiserat ett system med personlig budget. En internationell utblick kan bidra med såväl kunskap om hur andra länder har valt att organisera sina stödsystem som att sätta det svenska systemet i en kontext. Av den senare anledningen inleds kapitlet med en kort beskrivning av det svenska systemets konstruktion avseende kriterier för att en person ska anses vara omfattad av det. En person som bor eller arbetar i omfattas i regel av det svenska sociala trygghetssystemet och kan därmed få del av stöd. Det är som har i uppdrag att avgöra om en person är försäkrad i eller inte. Rätten till kommunala stöd När det handlar om kommunala stöd enligt LSS gäller kommunens ansvar dem som är bosatta i kommunen, i regel den som är folk- bokförd där.1 Vissa undantag finns, exempelvis gällande personer som tillhör en främmande makts beskickning, som är bosatta i kom- munen.2 Ett undantag i LSS är att en person som avser att bosätta sig i en kommun kan ansöka om ett förhandsbesked om rätten till insatser enligt LSS.3 Rätten till statliga sociala förmåner i socialförsäkringen Vilka typer av socialförsäkringsförmåner en person kan beviljas är avhängigt på om han eller hon bor eller arbetar i . Det beror på att vissa socialförsäkringsförmåner är baserade på bosättning medan andra kräver att personen arbetar i landet.4 I den svenska lagstiftningen finns inte något medborgarskapskrav som en grund för att tillhöra den svenska sociala tryggheten.5 De svenska reglerna anger vilka krav i den svenska lagstiftningen som ska vara uppfyllda för att en person ska anses vara försäkrad i . Det innebär att utöver att en person är försäkrad, på grund av att han eller hon arbetar eller är bosatt i , ska dessutom de specifika villkoren i den aktuella lagstiftningen vara uppfyllda för att personen ska kunna erhålla de olika förmånerna. Det svenska sociala trygghetssystemet bygger, till skillnad från trygghetssystem i många andra länder, på att varje person är indi- viduellt försäkrad. I är man inte försäkrad och har rätt till förmåner genom en familjeförsörjare, utan en person är individuellt försäkrad och har en självständig rätt till förmåner om han eller hon uppfyller kraven för att vara försäkrad i . I kan man alltså inte, om man inte själv uppfyller kraven för att vara försäkrad, åberopa familjemedlemmens arbete eller bosättning för att få rätt till 116 § första stycket LSS. Se även prop. 1992/93:159, s. 185. 25 § Folkbokföringslag (1991:481). 316 § andra stycket LSS. 43 kap. 1 § socialförsäkringsbalken. 1998/99:119, s. 81. Dock kan en familjemedlem till en migrerande EU-med- borgare tillhöra den svenska försäkringen genom att vara familje- medlem.6 Tillhörighet till svensk försäkring vid arbete i Att arbeta i är ett grundläggande villkor för att tillhöra de arbetsbaserade delarna av de sociala trygghetssystemen och där- igenom få tillgång till de arbetsbaserade förmånerna som regleras i socialförsäkringsbalken. För arbetstagare gäller socialförsäkringen för de arbetsbaserade förmånerna från och med av anställningstiden. För egenföretagare gäller det från den dag arbetet har påbörjats i Sverige.7 Tillhörighet till svensk arbetsbaserad försäkring påverkas av om arbetet upphör och personen lämnar , men tidpunkten för när socialförsäkringen upphör att gälla i sammanfaller inte alltid med den tidpunkt då arbetet upphör. En person kan alltså fortsätta att omfattas av de arbetsbaserade förmånerna även efter att han eller hon, efter arbete här i landet, har lämnat . Efterskyddstiden är , men upphör dock tidigare om det finns särskilda skäl, exempelvis att en person börjar arbeta i ett annat land och omfattas av motsvarande försäkring i det landet (det vill säga arbetsbaserad försäkring).8 Vissa personkategorier, exempelvis biståndsarbetare och utsänd statlig personal, kan fortsätta att tillhöra svensk försäkring under utlandsvistelsen. Det gäller för både de bosättningsbaserade och arbetsbaserade förmånerna.9 Tillhörighet till svensk försäkring vid bosättning i Att vara bosatt i är ett grundläggande villkor för att omfattas av de bosättningsbaserade delarna av de svenska sociala trygghets- systemen. För att en person ska anses bosatt i ska han eller hon ha sin egentliga hemvist i landet. För den som kommer till 6Se artikel 2 i EU:s förordning 883/2004. även 5 kap. 8 § socialförsäkringsbalken. Se även , L. (2014). Socialförsäkringsrätt: om ersättning vid sjukdom, s. 44 f. 76 kap. 8 § första stycket i socialförsäkringsbalken. 86 kap. 8 § socialförsäkringsbalken. 95 kap. 4–8 §§ och 6 kap. 4–5 §§ socialförsäkringsbalken. och kan antas att vistas här än anses vara bosatt i landet.10 En person som lämnar ska anses bosatt i landet om ut- landsvistelsen kan antas vara som längst , förutsatt att personen ansågs bosatt vid utresan.11 För vissa personkategorier, som stats- anställda, biståndsarbetare utlandsstuderande och deras familjemed- lemmar, finns det särskilda bestämmelser om deras bosättning i