sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Eftersom ingen förutsåg att denna typ av verksamhet skulle etablera sig inom den offentligt finansierade marknaden, är det inte heller särskilt konstigt att dagens lagstiftning och ersättningssystem inte är skapade med dessa verk- samheter i åtanke. Därmed torde det finnas utrymme för förbättring. I utredningens direktiv betonas också att Det är viktigt att styrsystem i hälso- och sjukvården utformas så att såväl privata som offentliga vårdgivare – även så kallade nätdoktorer – tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. I detta ansvar ingår exempelvis förebyggande folkhälsoarbete, forskning och utbildning av personal. Här kan också konstateras att så inte är fallet . Med aktö- rer som agerar självständigt på en hälso- och sjukvårdsmarknad helt utan egna avtal med landstingen, följer att det inte heller finns möj- lighet att ställa reella krav på att de ska ta ansvar för forskning, ut- bildning av personal eller folkhälsoarbete. Likaså om det i avtalen med befintliga utförare inte heller specificeras vilka krav som ställs på underleverantörer eller externa parter som inte bistår huvudleve- rantören eller endast levererar en mycket liten del av huvudleveran- törens vårduppdrag. Att lämna området utan åtgärder skulle innebära bl.a. att nät- läkarvården fortsätter att ersättas som utomlänsvård och med stor sannolikhet också att den fortsätter att öka. En okontrollerad ökning i ett separat system riskerar att öka ojämlikheten och bidrar Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården inte till en behovs- och kontinuitetsbaserad vård. Dessutom kom- mer sannolikt fler aktörer att etablera sig på marknaden, såväl privata som av landstingen utvecklade appar. Givet att landstingen är huvud- män för sjukvården är det svårt att se ett ”långsiktigt hållbart” system med bibehållen ansvarsfördelning i kombination med att vård i allt högre utsträckning sker utomläns. Utredningen har dock inte i upp- drag att se över ansvarsfördelningen mellan stat, kommuner och lands- ting och därmed söker vi andra lösningar än genom en ändrad an- svarsfördelning. Nedan följer en analys av hur utredningen ser att utvecklingen går om området lämnas utan åtgärder, dvs. det s.k. nollalternativet. Ett grundläggande antagande vi gör är att digitala utomlänsbesök fortsätter att öka, eller minst fortsätter förekomma i ungefär samma mängd och utsträckning som . Huvudmännens inflytande över vården minskar och därmed också medborgares möjlighet till ansvarsutkrävande Med vård som sker utomläns uppstår ett parallellt nationellt system med bristande möjlighet till politiskt ansvarsutkrävande. För varje nätläkarbolag med underleverantörsavtal med en vårdcentral i ett landsting finns det 20 huvudmän som står utan möjlighet till infly- tande över vården trots att de finansierar den. Landstingen är som huvudmän ansvariga för primärvården. Till det hör att de ska kunna ställa krav på utförare på allt ifrån vårdutfö- rande till marknadsföring, patientsäkerhet och ha möjlighet att följa upp vården och föra dialog med utförare. Nätläkarbolagen har ofta utvecklade system och teknik för uppföljning och lärande i utföran- det av vården. Men huvudmännen som finansierar samt ansvarar för vården för patienter i kan inte följa patienternas väg genom vården när den sker delvis i annat landsting. Det utgör ett problem på ett övergripande plan för vårdens utveckling, men också för legitimiteten i användandet av skattemedel. Med fortsatt ökning av utomlänsvården kommer 20 av 21 landsting fortsatt ha bristande möjligheter att påverka allt ifrån uppföljning av kvalitet, till krav vad gäller journalanvändning och marknadsföring. Det är alltså en fråga om legitimitet på ett övergripande plan. Hälso- och sjukvården finan- sieras främst med skattemedel och medborgare och patienter ska kunna utkräva ansvar av dem som har valts i demokratiska val för att SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården fatta beslut som rör vården i . Var sker det politiska ansvars- utkrävandet när ett landsting står som ansvarig för utförandet, medan den finansierande huvudmannen samt patienter som efterfrågar vår- den finns i ett annat landsting? Utredningen har inte i uppdrag att lämna förslag som ändrar ansvarsfördelningen i vården. Utredningen anser dock att det behövs förslag som tar fasta på att vården inte ska kunna ske som utom- länsvård om det inte sker under ordnade former. Ökande mängd patientdata fördelas mellan informationssystem som inte talar med varandra Som framgår i avsnitt 8 kan patienter röra sig fritt mellan landsting men inte deras dokumentation, vilket får ses som en generell system- brist. De flesta nätläkarbolag har byggt upp sin verksamhet kring att systematiskt använda sig av utomlänsvårdsersättning. Det är två lands- ting som dominerar vad gäller hemvist för samarbeten med nät- läkarbolag: Region och Region . uppgav Region att de hade cirka en miljon patienter i sitt journalsystem, så många som är folkbokförda i . Det finns inget nationellt fungerande informations- system. För patienter som, kanske ovetandes, varvar inomlänsbesök med utomlänsbesök är risken större än för patienter som gör alla sina besök inom ett län att patientdata inte finns tillgängliga vid besök. Som konstaterats tidigare berördes inte denna fråga vid införandet av patientlagen. sprids patienters data och journaluppgifter i flera olika system (hemlandstinget – – ) vilket gör det svårt för samtliga inblandade vårdgivare att få en god överblick. För patien- ten blir det troligtvis förvirrande och vilseledande eftersom de antag- ligen förutsätter att en vårdgivare som marknadsför sig på hemorten har fullständig information. När vårdgivare inte har tillgång till journalinformation skapas potentiella risker för patientsäkerhet. Vårdgivare inom samma lands- ting kan också ha bristfällig tillgång till andra vårdgivares informa- tion, men där finns inte samma systematiska risk. Även om lands- tingen gemensamt eller staten omgående skulle ta tag i frågan om utbyte av patientinformation mellan landsting så är detta inte något som kommer kunna vara på plats förrän . Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården Separata system för digital vård och annan vård kommer troligtvis leda till högre kostnader totalt sett De snedvridande incitament som ges av utomlänsersättnigen (se före- gående avsnitt) medför också en risk för att antalet aktörer som arbetar på detta sätt ökar. SKL har rekommenderat landstingen att sänka ersättningen. Det kan komma att påverka utvecklingen mot att bolag söker fler avtal med huvudmän. Men så länge digitala utomlänsbesök hanteras separat från primärvården i övrigt är det föga troligt att andelen vård som sker på denna väg kommer minska. Det finns en förhoppning om att digitala vårdgivare ska avlasta den fysiska vården. kan vi inte svara på om så sker vad gäller arbetsbörda, men med den ersättningsmodell som är vanlig riskerar de totala kostnaderna att öka, givet att en och samma patient har en ”kapiteringsavgift” som betalas till en vårdcentral där den är listad, som besöken ”styckersätts” högre så länge hen gör besök hos nätläkare. Risken för ökade kostnader minskar dock i de landsting där kostnaden för det digitala besöket belastar den vårdcentral där patienten är listad. I de flesta landsting uppstår en merkostnad när ett potentiellt vårdcentralsbesök i stället görs som ett digitalt utomlänsbesök (se kap. 19). Ett sätt att undvika detta är att patienter som föredrar digital utomlänsvård uppmuntras ”avlista” sig så att kapiteringsersättning inte utgår för dem. Men det är en tveksam och orealistisk väg framåt. Det är dessutom en kortsiktig lösning, givet att den digitala vården inte kan utföra samma uppdrag som en fysisk vårdcentral. Utred- ningen ser alltså att det samhällsekonomiskt mest effektiva är att alla utförare ersätts enligt samma principer. Det uppstår dessutom ökade kostnader för den administration som krävs för hantering av vårdbesök som sker hos annan huvudman än den där patienten är folkbokförd. Varje konsultation som sker hos utförare i ett landsting och patient bosatt i ett annat utlöser en rad händelser. Nätläkarbolaget har sitt samarbete med en vårdcentral och får alltså besöksersättning från den, den i sin tur får ersättning för besöket av . i sin tur skickar faktura till patientens hemlandsting. kräver hemlandstinget vårdcentra- len där patienten är listad på ersättning för detta besök (s.k. kost- nadsansvar). Allt detta kräver administrativt arbete, vilket finansie- ras med skattemedel. SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården Utredningen ser också en risk att den totala konsumtionen av vård kan öka när vårdgivare lägger så stora resurser på marknads- föring som nätläkarbolagen gör . Läkare i primärvården uppger att stor andel av de besök de hanterar avser sådant där egenvård hade räckt. När god tillgänglighet marknadsförs finns det en risk att denna typ av besök, som alltså inte är behovsbaserade, ökar. Risken med ”nollalternativet” är således ökande kostnader, försäm- rade förutsättningar för kontinuitet, ökad fragmentisering vad gäller journaler och fortsatt inga möjligheter för 20 av 21 landsting att ställa krav på utförarna i systemet. I nästa avsnitt diskuteras alter- nativ framåt och vilka möjligheter landstingen har att agera. Det finns också aspekter som utredningen ser som särskilt viktiga att ta vara på vad gäller nätläkare. Dessa har vi nämnt i avsnitt 10.1.3 och dem tar vi med oss i nästa del där vi går igenom utgångspunkter för framtidens digifysiska vård. 10.2Vården behöver bli digifysisk I föregående avsnitt analyserades nuläget, de problem utredningen ser med dagens system och hur vi ser att utvecklingen kommer bli om området lämnas utan åtgärder. I detta avsnitt går vi igenom ut- gångspunkterna för framtidens digitala vårdtjänster och vilka vägar vihar övervägt längs vägen och förkastat. Vi går också igenom vilka åtgärder landstingen själva kan eller inte kan vidta. I figur 10.1 illustr- eras dagens vårdvalssystem. Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården 10.2.1Utredningens överväganden om alternativa system En diskussion som funnits med genom utredningsarbetet, och som också har kunnat urskiljas i den mediala debatten kring de s.k. nät- läkartjänsterna, är huruvida den digitala vården ska behandlas som en egen vårdnivå eller om verktygen och arbetssätten ska integreras mer med övrig primärvård. Ur ett organisatoriskt perspektiv kan det hävdas att vissa av de digitala tjänsterna delvis redan utgör en egen vårdnivå. Vården sker framför allt genom bolag som betraktas som underleverantör till en vårdvalsutförare i ett landsting, men vården erbjuds nationellt och oftast inte till huvudleverantörens patienter. kan man också säga att landstingen behandlar delar av den digitala vården som en egen vårdnivå. Landstingen har utvecklat en praxis varigenom de accepterat att betala för vårdbesök som ut- förs av en underleverantör som utför ett ”bredare” uppdrag än att bistå en vårdvalsutförare i dennes uppdrag. Genom utomlänsvårdens rättsliga konstruktion har landstingen till och med skapat särskild ersättning för denna typ av vård. Den särskilda ersättningen löper SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården parallellt med övrig vårdvalsfinansiering. har majoriteten av landstingen inte möjlighet att påverka vare sig uppdrag eller upp- följning av utförarna. Dessa parallella system kan innebära att patienter möter olika läkare, sjuksköterskor och team om de ena dagen söker digital vård och nästa söker sig till en vårdcentral. Eftersom det ofta kan vara så även för den som återvänder till samma vårdcentral är det troligtvis inget som upplevs anmärkningsvärt av många patienter. Bakom kulisserna delas information mellan olika journalsystem och landsting via NPÖ i den mån det är möjligt, och i den mån det finns tid. Patienter rör sig mellan olika system, men juridiken kring delning av information har inte utvecklats i samma riktning. Lands- tingen fakturerar varandra och ibland enskilda vårdcentraler. Vad som till vissa delar ser ut att vara ett nationellt system är alltså allt- jämt delvis ett regionalt system som inte ter sig effektivt eller logiskt. Med bakgrund i vad som beskrivs i kapitel 9 och vad som analys- eras i avsnitt 10.1.5 ser utredningen att det finns ett behov av åtgär- der. Alternativet att lämna området orört och låta det fortgå som avfärdas alltså av utredningen. Utredningen har under arbetets gång övervägt tre olika spår för vägar framåt. Vi redogör här för dessa inklusive hur vi bedömer förslagens för- och nackdelar. Vi motiverar också utredningens slutgiltiga ställningstagande. Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården 1.En nationell (eller lokal) boknings- och vägledningstjänst med möjlighet till digitala konsultationer 1177 Vårdguiden är i någon mån en nationell tjänst som utgör en egen vårdnivå inom primärvården. 1177 är ett starkt varumärke och har en stor fördel i att det är ett och samma nummer var upp- ringaren än befinner sig inom landet. Genom att bygga ut Vård- guiden rejält kan denna tjänst göras mer användbar för invånarna. Utbyggnaden behövs särskilt inom två spår: utökade tjänster och utökad integration med övriga vården. Tjänsterna kan utökas och breddas till att erbjuda digital konsul- tation med olika professioner, ungefär som nätläkarappar, men också till att erbjuda flera ingångar än telefoni till tjänsterna, exempelvis triage via chatt och anamnes med bedömning genom artificiell intel- ligens. Medborgare bör dock givetvis även fortsättningsvis kunna SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården höra av sig via telefon och få rådgivning precis som . I det fall sjuksköterskan (eller AI) bedömer att patientens behov kan tillgodo- ses genom en digital kontakt med exempelvis läkare kan de då slussas vidare eller bokas in till en så kallad nätläkarapp. Flera av dessa tjänster finns redan utvecklade av privata entreprenörer och kan således upp- handlas och behöver alltså inte tas fram från grunden. Dagens tjänster och de utökade tjänsterna behöver också integre- ras både vad gäller informationssystem men också vad gäller kom- munikation. De som arbetar på 1177 Vårdguiden bör kunna boka in patienter till vårdcentraler för ”primärvårdsakuta” besök, liksom kunna boka in dem till digitala konsultationer. Tjänsten kan organiseras helt nationellt eller som 1177 är organi- serat , dvs. att varje landsting organiserar lokalt. Vägen in, alltså telefonnummer, app och internet, är samma för alla patienter. Vissa delar av den här funktionen är redan på gång. Inera har tagit fram en målbild för första linjens vård och 1177 Vårdguiden som fokuserar på just dessa delar. Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården Det andra tänkbara spåret som utredningen har övervägt är att införa ett digitalt vårdval med hjälp av lagen om valfrihetssystem. Även detta kan utformas nationellt eller lokalt. Syftet är att få in digitala vårdleverantörer som enbart arbetar som underleverantörer under ordnade former där landstingen gemensamt kan ställa krav på utförarna. Precis som i befintliga vårdval styr patientens val vilka utförare som expanderar. Ersättningen kan exempelvis ges som kapi- tering per listad patient, och eventuellt kombineras med andra kom- ponenter. Tydliga krav för vad digitala vårdvalsutförare ska erbjuda, i vilka journalsystem de ska arbeta, och hur de samverkar med andra delar av vården kan då utarbetas av landstingen. Vid sidan av detta vårdvalssystem finns fortsatt dagens vårdvals- system med utförare i form av fysiska vårdcentraler. Vårdval med digifysiska primärvårdsutförare I detta alternativ integreras de parallella system som finns . I vårdvalsförfrågningar för utförare inom vårdvalen ställs i detta alter- nativ krav på att alla organiserar sig så att de erbjuder möjlighet till digi- tala konsultationer och fysiska besök för den som behöver det. Ut- förare bestämmer själva hur de väljer att organisera detta, genom att själva bygga upp en digital tjänst, genom att upphandla en plattform, eller upphandla en underleverantör som står för de delar som utföraren själv inte vill eller kan hantera. Landstingen skulle också kunna ge exempelvis Inera i uppdrag att upphandla eller utveckla en teknisk platt- form som de utförare som vill kan abonnera på. Detta alternativ öppnar alltså för att landstingen ställer nya krav på befintliga vårdvalsleverantörer vad gäller kontaktvägar och till- gänglighet. Genom att ändra vårdvalet så att patienten förväntas välja en utförare som tillgodoser både krav på digitala och fysiska kon- taktvägar medför detta nya krav på s.k. nätläkare. I detta system finns det ett antal olika tänkbara sätt för dem att fortsätta verka. •De kan själva bli utförare inom vårdvalet. För att göra detta måste de alltså ha avtal med det eller de landsting där de vill verka, och på något sätt etablera fysiska vårdcentraler eller skaffa fysiska vårdcentraler som underleverantörer. •De kan bli underleverantörer till fysiska vårdcentraler för att leverera den digitala vården. Sinsemellan får de då reglera ersättningen. SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården 10.2.2Utredningens bedömning är att digitala verktyg ska integreras i all vård Digitalisering är ovärderlig för vården som ett verktyg i arbetet. Utredningen ser att vägen framåt är att integrera digitala verktyg i den traditionella vården och att alla vårdvalsutförare förväntas erbjuda både digital och fysisk tillgänglighet, ungefär som att alla utförare förväntas vara kontaktbara över telefon. En trolig utveckling är att vissa vårdvalsutförare kommer ha en starkare digital profil och andra kommer ha tyngdpunkt på den fysiska tillgängligheten. Olika patienter kommer antagligen ha olika preferenser vad gäller utföra- rens profil. De förslag och bedömningar som utredningen lägger på detta område syftar alltså samlat till att primärvården ska bli digi- fysisk och närma sig det alternativ vi beskriver ovan som alternativ 3. Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården Alternativ 2, och i viss mån även alternativ 1, som beskrivits ovan innebär på ett eller annat sätt att digital vård behandlas som en egen vårdnivå, separerad från dagens vårdvalsutförare. Att främja ett sådant alternativ skulle innebära att landstingen väldigt tydligt skulle behöva definiera två olika uppdrag inom primärvården Det ena uppdraget skulle ingå i ”det vanliga vårdvalet” och enbart bestå av det som fysiska vårdcentraler erbjuder, och det andra skulle innebära ett digitalt och nationellt uppdrag. Hälso- och sjukvården är ett synnerligen komplext system, en komplexitet som ständigt ökar i takt med ökande kunskapsmängd och specialisering. Hälso- och sjukvårdens stora utmaning för att uppnå effektivitet och patientcentrering är fungerande samverkan och koordination. Att i detta läge splittra primärvårdens uppdrag mellan ett separat digitalt system som sköts av en typ av utförare eller ersätts på ett sätt, och ett ”fysiskt” system som sköts av en annan typ av utförare eller ersätts på ett annat sätt ter sig närmast kontra- produktivt. Utredningen ser att det finns goda skäl att primärvården behöver röra sig mot ett mer diversifierat uppdrag, men ser inte att skärningen går vid val av teknik eller arbetssätt. Den typ av enkla behov som nätläkarbesöken ofta handlat om löses inte alltid digitalt – primärvården behöver därför förbättra sin tillgänglighet även för enkla behov som kräver fysisk vård. Utredningen ser också att det skulle vara ett oproportionerligt ingripande i den kommunala självstyrelsen att föreslå och besluta om en ny vårdnivå. Det öppnar även för frågor om dagens vårdvalsutförares arbetssätt, ska de inte arbeta mer med digitaliseringens möjligheter och enbart bidra med mottagningsbesök? Det framstår inte som effektivt. När det gäller patienter med större behov, t.ex. kroniker inklusive så kallat multisjuka, behövs en utveckling mot att använda digitala kontaktvägar i ökad utsträckning. Det är hos denna kategori som behovet av kontinuitet är störst. Digitala kontaktvägar har stor poten- tial i ett system som bygger på kontinuitet där patient och vårdperso- nal har en väl etablerad kontakt och byggt upp ett ömsesidigt för- troende. Gruppen med större behov kommer att behöva varva fysiska besök med digitala kontakter. Gränsen mellan patienter med enklare behov och liten konsumtion och patienter med större behov och större konsumtion är på intet sätt tydlig utan tämligen flytande. Även utifrån detta perspektiv ter sig en uppdelning i två system ologisk. SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården Med den etiska plattformen som finns är det också svårt att motivera varför det ska lämnas upp till patienten att avgöra vilken del av primärvården den ska kontakta. Varje patient som söker sig till fel nivå inom primärvården måste hänvisas vidare till den andra nivån. Risken för ökad vårdkonsumtion är stor. Det hänger också ihop med att det vare sig finns juridik eller teknik på plats för att smidigt överföra information om patienter mellan utförare och landsting. Utan att det kommer på plats först ser inte utredningen att man bör driva på mot en mer nationell digital vårdnivå. Utbyggnaden av 1177 Vårdguiden pågår redan Som beskrivits ovan pågår redan utbyggnaden av 1177 Vårdguiden. Trots att utredningen valt att inte lägga något förslag om utbyggnad av 1177 ser vi positivt på att tjänsten utvecklas och förbättras. Det kommer alltid att finnas tillfällen när den egna vårdcentralen inte går att nå och en patient ser behov av snabb kontakt. Då är det bra att detta system finns under ordnade former och med rätt prissättning. Ju mer personkontinuiteten byggs upp inom ramen för vårdvalet kom- mer troligtvis också kontakten till den egna vårdvalsutföraren att värderas högre även för snabba kontakter. Precis som att 1177 är uppbyggt vid sidan av vårdvalet är det rimligt att det fortsätter existera en nationell, men rejält förbättrad, rådgivningstjänst. Denna tjänst och det digifysiska vårdvalssystem som utredningen föreslår står inte i motsättning till varandra. Även i andra system finns ofta ett parallellt joursystem. I finns exempelvis legevakten dit patienter kan vända sig när fastlegen inte har mottagning. Utredningen tror att det även i den svenska kontexten kan bli aktuellt att bygga ut en jourfunktion som tar emot både digitalt och fysiskt. Där kan 1177 fylla en funktion om integrationen blir bättre på att vägleda och hänvisa patienter när deras valda vårdcentral har stängt etc. Med modern teknik borde det vara möjligt att numret 1177 eller inloggning via med identifiering automatiskt hän- visar dig till ”din vårdcentral eller ditt vårdteam” och att denna hän- visning kan se olika ut beroende på veckodag eller tidpunkt . Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården Utöver att tjänsten 1177 utvecklas har också rollen fått konkurrens från andra aktörer. Nätläkaraktörer som och Doktor24 lägger stor tyngdpunkt på att vägleda patienten i vården och ge stöd i vart patienten bäst ska vända sig. I vissa delar har de kommit längre än 1177, exempelvis vad gäller möjligheten att boka in patienter till besök på fysiska vårdcentraler i vissa delar av landet. har de introducerat AI i sjuksköterskevägledningen. Även i 1177:s grund- läggande funktion finns alltså konkurrens från andra aktörer. Det engelska systemet är ett intressant jämförelseobjekt eftersom det finns många likheter med det svenska systemet.