sou · H7B320 · 2019-04-29 00:00:00 — I 5 kap. 5 § SoL anges att socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ska ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Kommunen ska också inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd samt för människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring (5 kap. 7 § SoL). Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård Enligt 12 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, ska kommunen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt bl.a. dem som efter beslut av kommunen bor i särskilda boenden för äldre och bostäder med särskild service för personer som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Kommunen får erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende (12 kap. 2 § HSL). Det är som primärt har en skyldighet att ge sjukvård i hemmet, men får enligt 14 kap. 1 § HSL överlåta den skyldigheten till en kommun i om och kommunen kommer överens om det. (2019) har alla landsting utom Region överlåtit ansvaret för hemsjukvård till kommuner i länet. I och med detta har kommunerna kommit att spela en allt viktigare roll som huvudmän för hälso- och sjukvård. hälso- och sjukvård omfattar inte insatser som ges av läkare. Det gäller även vid överlåtelse av hemsjukvård från . ska enligt 16 kap. 1 § HSL Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende, dagverksamhet och hemsjukvård som överlåtits till kommunen. Landstingsfinansierad hälso- och sjukvård ska enligt 8 kap. 1 § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom . Hälso- och sjukvård delas i HSL upp i sluten vård och öppen vård. Sluten vård är enligt 2 kap. 4 § HSL sådan hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Den slutna vården karaktäriseras ofta som resurs- och personalkrävande. Öppen hälso- och sjukvård bedrivs i form av primärvård, öppen specialiserad vård såsom exempelvis specialistläkarmottagningar, öppen psykiatrisk vård eller som hemsjukvård eller hälso- och sjukvård vid sådana särskilda boenden som kommunen ansvarar för, se ovan. har en förskjutning av vårdinsatser skett från sluten till öppen vård. I takt med att nya behandlingsformer och ny medicinteknik har utvecklats, kan en del hälso- och sjukvård som tidigare bara kunde ges i sluten vård nu ges i öppen vård och i vissa fall till och med i hemmet. 6.1Övergripande om kvalitet och säkerhet för brukare och patienter Vilka parametrar kopplade till personalens kompetens anses vara viktiga för kvalitet och säkerhet i vård och omsorg? För att kunna svara på frågan har utredningen inhämtat information dels från olika författningar och förarbeten, dels från rapporter, sammanställningar och samtal som har hållits med en mängd personer från olika verksamheter, myndigheter och organisationer, framför allt inom ramen för utredningens kartläggningsarbete. Många personer som utredningen har träffat poängterar vikten av att utbildningen blir enhetlig, håller kvalitet och ger nödvändiga kompetenser för arbetet. Utredningen instämmer i att utbildningsfrågan är central. Den yrkesgrupp som avses, dvs. personer som har examen från gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram eller motsvarande tidigare gymnasieprogram eller godkänd utbildning i vård- och omsorgsprogrammets yrkesämnen inom vuxenutbildningen är, som anges i kapitel 5, mycket Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg stor och är därmed av central vikt för kvaliteten och säkerheten i verksamheterna. och arbete med att se över utbildningens innehåll och säkerställa vissa grundläggande nationella kompetenskrav för yrket kommer därför att få stor betydelse, se kapitel 9. publicerade 2006 en litteraturgenomgång i syfte att ge en bild av omvårdnadspersonalens yrkeskompetens.2 Rapporten visade bl.a. att utbildning, enligt ett flertal studier, är den enskilt största kvalitetshöjande faktorn. I rapporten framkommer att utbildning gör personalen bättre i sina relationer till patienter och brukare. Rapporten visar också att oavsett om omvårdnadspersonalen arbetar med omsorg om personer med funktionsnedsättning, sjuka eller äldre är behovet av att kunna kommunicera centralt. Kunskaper i kommunikation kan ge en ökad förståelse för den som behöver omsorg och leda till ett empatiskt förhållningssätt. Det kan också vara en pedagogisk metod i omsorgen om personer med funktionsnedsättning och i omsorgen om demenssjuka.3 Kvalitetsregister har utvecklats för att bl.a. kunna följa och jämföra insatta åtgärder för olika patienter, tillstånd och diagnoser. Enligt 7 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355) avses med kvalitetsregister en automatiserad och strukturerad samling av personuppgifter som inrättats särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet samt att möjliggöra jämförelser inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå. Som sekundära ändamål anges framställning av statistik och forskning inom hälso- och sjukvården. Kvalitetsregister anges också som datakälla i olika rapporter och i Öppna jämförelser.4 Ofta har registren initierats av specialistläkare inom olika kliniska områden och innehållet i de olika registren skiljer sig åt beroende på i vilket syfte registret inrättats. Som exempel syftar till att på ett objektivt och standardiserat sätt 2Socialstyrelsen (2006) Vård och omsorgsassistenters kompetens – en litteraturgenomgång (fil.dr. 3A.a., s. 29 f. 4Öppna jämförelser är ett verktyg för att kunna jämföra kvaliteten inom och hälso- och sjukvården i hela . Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg följa vårdkedjan från diagnos till eventuellt återfall och död, ge möjlighet att kartlägga regionala skillnader, relatera till aktuella riktlinjer och kvalitetsmål som ställs upp av specialistföreningar och och underlätta för forskning och utveckling om bröstcancersjukdomen. Ett annat exempel är Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens () som syftar till att kvalitetssäkra omvårdnaden av personer med demenssjukdom och att uppnå ett likvärdigt omhändertagande av patientkategorin över hela landet. Registret bygger på kartläggning av frekvens och allvarlighetsgrad av BPSD, kartläggning av tänkbara orsaker till BPSD, läkemedel, förslag på evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att minska förekomsten av BPSD samt utvärdering av föreslagna interventioner.5 Rätt använda kan kvalitetsregister bidra till att öka kunskapen om hur alla yrkeskategorier på bästa sätt kan utföra sina arbetsuppgifter med kvalitet. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete För samtliga verksamheter inom hälso- och sjukvården, och enligt LSS, gäller föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.6 Med kvalitet avses enligt 2 kap. 1 § föreskrifterna att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. I den handbok som publicerat som stöd för tillämpning av föreskrifterna beskrivs kvalitetsdefinitionen som en ram som ska fyllas med det innehåll som finns i föreskrifter och beslut.7 Vad som ska uppnås med hjälp av ledningssystemet och vilka krav och mål som ska uppfyllas är därmed specifikt för den aktuella verksamheten. 5Se förteckning av registren med länkar till registerhållare m.m. på /register/ registerservice/nationellakvalitetsregister 6Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 7Socialstyrelsen (2012) av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg I arbete med egenkontroll av verksamhetens kvalitet kan instrument såsom kvalitetsregister, benchmarking (exempelvis öppna jämförelser) och nationella kunskapsstöd användas. Betydelsen av att verksamheternas personal arbetar i enlighet med processer och rutiner som ingår i ledningssystemet uppmärksammas i föreskrifterna liksom de processer där samverkan behövs för att säkerställa kvaliteten på insatser som ges samt förebygga vårdskador och missförhållanden. Enligt myndigheten kan det vara fråga om hur samverkan ska bedrivas till exempel mellan olika enheter eller andra organisatoriska delar av verksamheten och mellan olika personalgrupper. Av handboken framgår vidare att en förutsättning för att personalen ska kunna medverka i kvalitetsarbetet och ge en god vård och omsorg är att de har rätt kompetens. Utan rätt kompetens har personalen inte förutsättningar att fullgöra sin rapporteringsskyldighet eller i övrigt delta i kvalitetsarbetet, exempelvis genom att lämna in klagomål och synpunkter. För att den som bedriver verksamheten ska kunna utveckla och säkra kvaliteten behöver denne därför planera för personalförsörjning och kompetensutveckling.8 Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg Vårdgivare ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten och upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå –hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, –vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och –vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. För personer som har genomgått utbildning i finns inga generella författningsreglerade språkkrav eller föreskrifter. Det är den enskilda arbetsgivaren som måste ställa krav vid rekrytering utifrån verksamhetens behov av kvalitet och kompetens. För personer som har förvärvat sina yrkeskvalifikationer i en stat inom EES eller i och som vill etablera sig inom ett legitimationsyrke i får dock enligt 5 kap. 15 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) besluta att kontrollera yrkesutövarens språkkunskaper. Legitimation får inte meddelas om yrkesutövaren inte har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska. Detsamma gäller enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetsförordningen för den som har genomgått utbildning i annat land än inom EES eller (utbildning från tredjeland). 93 kap. 9 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg Enligt 3 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, ska insatser inom vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Motsvarande bestämmelse infördes i tidigare socialtjänstlag (1980:620) . I förarbetena till den bestämmelsen anges bl.a. att insatser ska ges i enlighet med de mål och övriga bestämmelser som lagen anger samt på ett sådant sätt att den enskildes behov av stöd och hjälp tillgodoses och syftet med insatsen eller verksamheten uppnås. Enligt regeringen förutsätter detta personal med lämplig utbildning och erfarenhet och med ett sådant förhållningssätt till de hjälpbehövande att de upplever trygghet i mötet med och i den vård som ges. Det anges vidare att god kvalitet i omsorg och vård av äldre förutsätter att den enskilde och/eller dennes företrädare ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformning. Här förtydligar regeringen att ett reellt inflytande bl.a. handlar om bemötande och om respekt för var och ens särart, vilja och önskemål. Ett gott bemötande kräver kunnighet, lyhördhet, inlevelseförmåga och empati – dvs. När det gäller särskilt frågan om personalens utbildning och erfarenhet resonerar regeringen kring begreppet kompetens. Begreppet syftar inte bara på formell behörighet utan hänvisar också till ord som kvalifikation, kunskap, erfarenhet, förmåga, lärande och färdighet. Regeringen menar att kompetensutveckling måste ske i verksamheterna och vara en integrerad del i en ständigt pågående underhålls- och förnyelseprocess och att samhällets utbildningssystem lägger grunden för den långsiktiga kompetens- och kunskapsutvecklingen. Inriktning och kvalitet på grund- och vidareutbildningarna spelar därmed en betydande roll även för senare satsningar på intern kompetensutveckling.11 Som stöd för tillämpningen av bestämmelsen om lämplig utbildning och kunskap i 3 kap. 3 § SoL har i allmänna råd 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen, s. 51 f. Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg utvecklat rekommendationer om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i omsorg om äldre.12 De allmänna råden gäller för den personal som i sin yrkesutövning ger äldre personer stöd och hjälp i dagverksamhet, i hemmet eller i en särskilt inrättad boendeform och innehåller rekommendationer om utbildning och grundläggande kunskaper och förmågor. I 3 kap. 3 § tredje stycket SoL anges att kvaliteten i verksamheterna systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Bestämmelsen trädde i kraft efter förebild från 31 § tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).13 Innebörden är att en uppföljning och utvärdering av verksamhetens kvalitet och resultat ska göras av socialnämnden.14 I LSS finns motsvarande bestämmelser om kvalitet som även betonar vikten av medarbetarnas kompetens. Enligt 6 § ska verksamhet enligt lagen bl.a. vara av god kvalitet och det ska finnas den personal som behövs för att ge ett gott stöd. har även meddelat allmänna råd om kunskaper hos personal som ger stöd, service eller omsorg enligt SoL och LSS.15 De allmänna råden innehåller rekommendationer om utbildning, kunskap och förmågor hos personalen. Även förhållningssätt och bedömningsförmåga, kommunikation och vikten av fortbildning m.m. betonas i författningen. Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska, enligt 11 kap. 5 § SoL, dokumenteras. Dokumentationen ska ange beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Dokumentationsskyldigheten är inte förbehållen en eller flera utpekade yrkesgrupper utan får antas gälla generellt för personal inom som bl.a. arbetar med att genomföra beslut om stödinsatser, vård och behandling. Dokumentationen ska kunna användas av personal som ett arbetsinstrument för 12Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12 [S]) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i omsorg om äldre. 13Motsvarande bestämmelse finns införd i 5 kap. 4 § nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 1997/98:113, Nationell handlingsplan för äldrepolitiken, s. 119. 15Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2014:2 [S]) om kunskaper hos personal som ger stöd, service eller omsorg enligt SoL och LSS till personer med funktionsnedsättning. Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg den individuella planeringen, för handläggningen av ärendet, för genomförandet och för uppföljning av ärendehandläggningen och insatsen, samt bl.a. som underlag för kvalitetssäkring.16 Enligt 21 § LSS ska handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om insatser enligt LSS dokumenteras. Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Dokumentationskravet förbehålls inte heller enligt LSS särskilt utpekade yrkesgrupper. Brukarundersökningar och Öppna jämförelser Ett ytterligare sätt att värdera kvalitet i de olika tjänsterna är att ta del av omsorgstagarnas egna uppfattningar. En källa är , sedan 2013 årliga, rikstäckande undersökningar av hur de äldre uppfattar äldreomsorgen – den s.k. nationella brukarundersökningen. Den riktar sig till alla personer som bor i ordinärt boende med stöd av hemtjänst eller bor på permanent särskilt boende. Rapporten visar att de flesta äldre är nöjda med sin äldreomsorg. Skillnaden är att andelen positiva svar minskat för nästan samtliga frågor. Främst gäller det de som bor hemma med stöd av hemtjänst. På nationell nivå uppger av personer i särskilt boende att de är nöjda medan motsvarande siffra är för de som bor hemma med stöd av hemtjänst. Ijämförelse med föregående år är det en minskning med en procentenhet för båda boendeformerna. Frågan som försämrat sig mest är om personalen meddelar förändringar i förväg. Frågan om förtroende för personalen har också minskat . Andel personer med hemtjänst och som är nöjda skiljer sig mellan kommunerna till . Motsvarande intervall för de som bor i särskilt boende är till 100 procent.17 SKL genomför också årliga brukarundersökningar inom funktionshinderområdet, som riktar sig till vuxna personer med funktionsnedsättning inom boende, boendestöd och daglig verksamhet/sysselsättning enligt LSS och SoL samt personlig assistans. 1996/97:124, s. 182. 17122 822 personer svarade på enkäten (). (2018) Så tycker de äldre om äldreomsorgen 2018. Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg ställs frågor om självbestämmande, bemötande, trygghet och trivsel. Resultaten års undersökning visar överlag att brukarna är nöjda med insatserna.18 Frågor har bl.a. ställts om brukaren får den hjälp som han eller hon vill ha, om personalen bryr sig om brukaren, om personalen pratar med brukaren så att han eller hon förstår och om brukaren känner sig trygg med personalen. Generellt visar undersökningen att framför allt kvinnor i boende med särskild service enligt SoL är mindre nöjda och mindre trygga än män inom samma boendekategori och jämfört med kvinnor och män inom övriga stödformer. Jämfört med undersökning () svarar att de trivs i sina boenden/med sina insatser, men även här har kvinnor i boende med särskild service enligt SoL lägre resultat (). Öppna jämförelser inom enhetsundersökningen LSS bygger på uppgifter som lämnats från verksamheter i landet som ger insatserna bostad med särskild service för vuxna samt daglig verksamhet enligt LSS. Det är de vanligaste LSS-insatserna. hade 27 832 personer insatsen bostad med särskild service för vuxna och 37 480 personer hade insatsen daglig verksamhet. Fler män än kvinnor hade insatserna. resultat visar bl.a. att brukare i hög utsträckning har aktuella genomförandeplaner. I av bostäderna med särskild service har samtliga på enheten en aktuell genomförandeplan. Vidare framkommer att endast runt hälften av verksamheterna har rutiner för hur personalen ska agera vid misstanke om att den enskilde är utsatt för våld.19 SKL har tillsammans med även publicerat Öppna jämförelser av vård och omsorg av äldre. I rapporten används bl.a. data från brukarundersökning och från kvalitetsregistren Senior alert och . Säkerhet i socialtjänst och omsorg kan stå för flera saker. Det kan handla om rättssäkerhet i myndighetsutövningen mot enskilda, det kan handla om att skapa trygghet för enskilda i olika situationer och det kan handla om säkerhet i form av att minska och 18SKL (2018) Brukarundersökningar och öppna jämförelser inom funktionshinderområdet. 19Socialstyrelsen (2018) Öppna jämförelser socialtjänst. Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg förebygga skador relaterade till fall, trycksår, undernäring och hantering av läkemedel (patientsäkerhet). Omvårdnadspersonalens betydelse för att skapa trygghet och minska skador är stor och personalens förhållningssätt och förmåga till kommunikation är – såsom ovan angivits – ofta beroende av utbildning. Att medarbetare har förståelse och förmåga att se förändringar hos den enskilde brukaren och därvid göra en värdering av om förändringen är av sådan art att den behöver rapporteras vidare till annan personalkategori eller till den som ansvarar för verksamheten, är av stor betydelse inte minst inom där det ofta kan dröja många timmar mellan besöken. Personalens skyldighet att rapportera missförhållanden i verksamheten är också en viktig säkerhetsfråga. 6.3Landstings- och kommunalt finansierad hälso- och sjukvård Enligt 5 kap. 1 § HSL ska hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Vården ska därmed särskilt tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och ha en god hygienisk standard. Vidare ska det – där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet – bl.a. finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges (5 kap. 2 § HSL). Av bestämmelserna framgår dels att personalen är av stor betydelse för kvaliteten i vården, dels att flera av de aspekter på god vård som listas har med personalens förhållningssätt att göra. Kravet att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet innebär bl.a. att hälso- och sjukvården ska bedrivas av personal med adekvat utbildning.20 Någon övergripande rekommendation avseende omvårdnadspersonalens/undersköterskornas kunskaper och utbildning inom hälso- och sjukvården har utredningen inte kunnat finna. Vad som finns är riktade föreskrifter om bl.a. hälso- och sjukvårdspersonalens 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 116. Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg kompetens och ansvar vid användning och hantering av medicintekniska produkter.21 Till skillnad från vad som gäller i omsorgen om äldre, se föregående avsnitt, är behovet av särskilda kunskaper kopplade till specifika arbetsuppgifter tydligare i hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvården finns också stort fokus på teknik och digitala verktyg och det är därför viktigt att personalen har kunskaper om hur verktygen bäst kan användas i verksamheten. I allmänna ordalag beskrivs ofta kvalitet i den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården utifrån begrepp såsom tillgänglighet och medicinska resultat. För både tillgänglighetsmätningar och medicinska resultat upplevs framför allt läkarnas tillgänglighet och kompetens vara av betydelse. Innehållet i omsorgen och omvårdnaden om patienter får därmed mindre betydelse i beskrivningen av vad som är viktigt för att upprätthålla hög kvalitet i hälso- och sjukvården. Detta trots att omvårdnad är en mycket viktig kvalitetsparameter på exempelvis sjukhusavdelningar där många äldre vårdas i väntan på att bli omhändertagna av hemtjänst/hemsjukvård i ordinärt eller särskilt boende. Många av de som utredningen har talat med påpekar att det oftast är undersköterskor som utför omvårdnaden och att de är experter på detta. Inom den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården betonas ofta omvårdnadsområdet och de uppgifter som utförs av andra yrkesgrupper än läkare – sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och dietister men framför allt undersköterskor. Arbetssituationen och målgrupperna för den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården ställer krav på bedömningsförmåga och bredare kunskaper om äldres sjukdomar och om de särskilda vårdbehov som personer med funktionsnedsättning kan ha, se vidare kapitel 7. Enligt 3 kap. 3 § patientdatalagen är det huvudsakligen den som har legitimation eller särskilt förordnande att utöva ett visst yrke som är skyldig att föra patientjournal. Ytterligare dokumentationsskyldiga är de som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut 21Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Kvalitet och säkerhet i vård och omsorg inom den allmänna hälso- och sjukvården eller utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare samt den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. ska även den som, utan att ha legitimation för yrket, utför samma slags arbetsuppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården som en hälso- och sjukvårdskurator, vara skyldig att föra en patientjournal. Skyldigheten är således inte generell på det sätt som gäller enligt SoL eller LSS.