sou · H7B326 · 2019-06-03 00:00:00 — Först och främst kan konstateras att organ- bevarande behandling endast aktualiseras efter att hälso- och sjuk- vården har gjort ställningstagande om att inte inleda eller inte fort- sätta livsuppehållande behandling. Det innebär att barnet är döende och att den organbevarande behandlingen alltså inte påverkar bar- nets rätt till hälso- och sjukvård för barnets egen skull. Den organ- bevarande behandlingen innebär i stort sett att redan påbörjad in- tensivvård fortsätter att ges ytterligare en begränsad tid men även åtgärder som förbättrar förutsättningarna för transplantation kan komma att ges. Som krav gäller dock att bara sådana åtgärder som inte kan anstå till efter döden får vidtas. Den organbevarande be- handlingen liksom utredningen av de medicinska förutsättningarna för donation får inte heller medföra mer än ringa smärta eller ringa skada och får inte heller hindra insatser för den möjlige donatorns egen skull. Den organbevarande behandlingen innebär alltså mycket begränsade risker för barnet. För barn finns också en extra skydds- mekanism genom vårdnadshavarna som har ett ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov av omvård- nad och trygghet blir tillgodosedda. Om en åtgärd skulle vara emot barnets intresse, kan alltså vårdnadshavarna hindra den. I förarbetena till patientlagen uttalas att vid bedömningen av barnets bästa i det enskilda fallet stor vikt bör läggas vid barnets, och även vårdnadshavarens, möjlighet till inflytande. Barnets liv och hälsa måste skyddas, men även barnets integritet, rätt att uttrycka sin åsikt och rätt till inflytande måste beaktas vid bedömningen.32 Mot bakgrund av att organbevarande behandling aktualiseras först efter att ställningstagande gjorts om att inte inleda eller inte fortsätta den livsuppehållande behandlingen av barnet, och barnet således är dö- ende, bör barnets bästa inte endast ses i förhållande till vad som medicinskt gynnar det enskilda barnet. Förutsatt att ett beslut om donation inte är emot barnets intresse bör föräldrarnas värderingar och övertygelser kunna få styra bedömningen av om deras barn ska 2013/14:106 s. 63. Vad ska gälla för barn och vuxna beslutsoförmögna bli organdonator och om det ska ges organbevarande behandling som syftar till att öka chanserna för en lyckad donation.33 Eftersom det rör sig om åtgärder som inte direkt gynnar barnet utan som vidtas för någon annans skull bör donation dock inte komma i fråga om det kommer fram att barnet motsatt sig ingreppet, oavsett vilken ålder eller mognad barnet har. Det är samma princip som gäller vid donation från levande barn. Det nu sagda gör att vi drar följande slutsatser. Oavsett barnets ålder bör barnets egen inställning till donation så långt möjligt klar- läggas. Om det kommer fram att barnet motsätter sig donation får donation och därmed även organbevarande behandling inte genom- föras, oavsett vilken ålder eller mognad barnet har. Barnet kan exem- pelvis ha uttryckt att det inte vill bli donator till sina vårdnadshavare eller, om det är , registrerat detta i donationsregistret. Detta bör betraktas som ett särskilt skäl mot ett ingrepp enligt 3 § tredje stycket transplantationslagen och kräver således inte någon särskild reglering. Om barnet i ett sådant fall får organbevarande be- handling, ska behandlingen avbrytas. I de fall det inte kommer fram att barnet motsatt sig donation gäller enligt de generella reglerna om vård och behandling till barn som följer av och patientlagen att vårdnadshavaren har rätt att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägen- heter. Denne ska i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Ett barn som har tillräcklig mognad för att tillgodogöra sig den behövliga informationen om och överblicka konsekvenserna av ett beslut om donation och organbevarande behandling får själv lämna medgivande till åtgärderna. Att slå fast en viss åldersgräns för när barn ensamt kan lämna medgivande till donation och därmed även organbevarande behandling och utredningen av de medicinska förutsättningarna för donation låter sig inte göras utan det måste – liksom i andra situa- tioner – avgöras utifrån barnets mognad i det enskilda fallet. Det är fråga om bland annat intensivvårdsåtgärder. Det krävs en viss mog- nadsgrad hos barnet för att kunna förstå omfattningen och inne- börden av sådana insatser. kan ett barn själv regi- strera sin inställning till donation i donationsregistret. 33Jämför även royal colleges, Ethical issues in paediatric organ donation – a position paper by (), 2015. Vad ska gälla för barn och vuxna beslutsoförmögna inställning från ett så pass gammalt barn bör ges särskild tyngd efter- som allt större hänsyn till barnets egen åsikt ska tas i förhållande till barnets ålder och mognad. I vilken mån barnets medgivande till donation ensamt ska vara tillräckligt för att donation ska kunna ske är beroende av om det aktuella barnet bedöms ha nått sådan mognad att det själv kan ta till sig information om åtgärden. I de situationer där organdonation aktualiseras kommer barnet att vara medvetslöst. Det försvårar givetvis bedömningen av barnets mognad. Denna be- dömning får i stället göras utifrån vad som är känt om barnet genom bland annat uppgifter i barnets patientjournal och uppgifter från barnets vårdnadshavare och andra närstående. Om ett barn har två vårdnadshavare, gäller enligt 6 kap. 13 § för- sta stycket som huvudregel att de tillsammans ska fatta beslut. Mer vardagliga omsorgsåtgärder kan dock den ena vård- nadshavaren själv besluta om.34 Frågan om donation är inte att se som sådana mer vardagliga omsorgsåtgärder, utan huvudregeln om att båda vårdnadshavarna ska vara med och besluta bör gälla. 1975/76:170 s. 178 och SOU 2005:43 s.126. 10Utredningen av den enskildes inställning till donation Enligt våra direktiv ska vi överväga på vilket sätt den enskilde lämp- ligen kan ange sitt ställningstagande till medicinska insatser före döden. Det gör vi i ljuset av våra ställningstaganden i tidigare kapitel vilka innebär bland annat att •medicinska insatser i donationssyfte, så kallad organbevarande behandling, får aktualiseras först efter ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling, •sådan behandling ska få ges medan utredning av den enskildes in- ställning till donation pågår, och •om utredningen av den enskildes inställning visar att det finns förutsättningar för donation innebär detta att organbevarande behandling får ges. Svaret på direktivens fråga om hur den enskilde ska kunna ange sin inställning till organbevarande behandling blir därmed detsamma som svaret på frågan hur den enskilde ska ge till känna sin inställning till donation. Vi redogör i det följande för våra bedömningar rörande utredningen av den enskildes inställning till donation (och därmed även organbevarande behandling liksom utredningen av de medicin- ska förutsättningarna för donation). Utredningen av den enskildes inställning till donation 10.2Bestämmelser om utredningen av den enskildes inställning till donation Enligt 3 § första stycket transplantationslagen får biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt ändamål tas från en avliden, om denne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes inställ- ning. I annat fall än vad som avses i första stycket får biologiskt material tas, om inte den avlidne har skriftligen motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anled- ning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Enligt tredje stycket får ingreppet inte genomföras, om uppgifterna om den avlidnes inställning är motstridiga eller det annars finns sär- skilda skäl mot ingreppet. Därutöver finns i 4 § regler om bland annat närståendes möjlighet att i vissa fall hindra donation, så kallat när- ståendeveto, vilket vi återkommer till i avsnitt 11.3. Vad gäller donation av vävnader och celler anges i 4 kap. 12 § föreskrifter om donation och tillvaratagande av väv- nader och celler att en utredning ska göras för att kontrollera om en tilltänkt donator skriftligen, till exempel genom anmälan till donati- onsregistret eller med ett donationskort, eller muntligen, till exem- pel vid samtal med närstående, har gett till känna sin inställning till om biologiskt material får tas till vara efter hans eller hennes död. I föreskrifterna om hantering av mänskliga organ avsedda för trans- plantation finns inte några liknande bestämmelser. I förarbetena till transplantationslagen uttalas att ett lämnat med- givande till donation kan återtas när som helst. Även ett skriftligt medgivande kan återkallas muntligen. Om den avlidne har återtagit sitt medgivande eller på annat sätt uttryckligen motsatt sig ingrepp, får sådant naturligtvis inte ske. På motsvarande sätt kan ett skriftligt eller muntligt förbud återkallas.1 Det är med andra ord den möjlige donatorns sista inställning till donation som ska följas. Detta fram- går även av föreskrifter om donation och tillvara- tagande av vävnader och celler.2 I och med att transplantationslagen trädde i kraft inrättades också ett nationellt donationsregister, och fick i uppdrag 1994/95 :148 s. 76. 24 kap. 12 § tredje stycket föreskrifter om donation och tillvaratagande av vävnader och celler. Utredningen av den enskildes inställning till donation att ta fram donationskort. och andra aktörer infor- merar om att den enskilde kan göra sin inställning till donation känd på tre olika men likvärdiga sätt; genom anmälan till donationsregistret, genom att ta ställning på donationskort eller genom att meddela sin inställning till närstående. Enligt 3 § tredje stycket transplantationslagen får ett ingrepp inte genomföras, om uppgifterna om den avlidnes inställning är motstri- diga eller det annars finns särskilda skäl mot ingreppet. I förarbetena uttalas vad gäller särskilda skäl mot ingreppet att, om det inte finns någon direkt anledning att anta att ingreppet skulle vara i strid med den avlidnes inställning men det ändå finns någon omständighet som inger tvekan i detta avseende, det i allmänhet måste anses finnas särskilda skäl mot ingreppet, och det får då inte göras.3 10.3Samtycke, den enskildes inställning och förhandsdirektiv Vi har i tidigare kapitel redogjort för att huvudregeln inom hälso- och sjukvården är att vård och behandling förutsätter ett informerat och frivilligt samtycke.4 De förslag vi lämnar om organbevarande behandling handlar om behandlingsåtgärder på en levande person, och enligt huvudregeln i 4 kap. 2 § patientlagen ska vården ges med stöd av så kallat informerat samtycke. Vid organbevarande behand- ling är det dock i de flesta fall inte möjligt att luta sig mot 4 kap. 2 § patientlagen eftersom den enskilde i regel är medvetslös när frågan om organbevarande behandling aktualiseras. Våra förslag om organ- bevarande behandling är därför ett undantag från huvudregeln om samtycke i patientlagen. Frågan om den enskildes inställning till organ- bevarande behandling föreslås vara accessorisk till frågan om den enskildes inställning till donation och därmed till om det enligt 3 § transplantationslagen finns förutsättningar för donation. Denna kon- struktion syftar till att vården i så stor utsträckning som möjligt ska baseras på den enskildes tidigare viljeyttringar, som syste- met inte ska vara onödigt krångligt. Enligt Biomedicinkonventionen5 som inte har ratificerat får ett medicinskt ingrepp göras på en person som saknar förmåga 1994/95:148 s. 76. 5En mer utförlig beskrivning av konventionen finns i avsnitt 4.5.3. Utredningen av den enskildes inställning till donation att ge sitt samtycke till ingreppet endast om det är till stor nytta för honom eller henne och efter samtycke från ställföreträdare till honom eller henne eller efter beslut av myndighet.6 Våra förslag vad gäller organbevarande behandling är inte konstruerade på detta sätt. Enligt artikel 9 i konventionen ska dock hänsyn tas även till tidigare ut- tryckta önskemål om medicinska ingrepp, om patienten vid tiden för ingreppet inte är i stånd att uttrycka sina önskemål. Våra förslag om när organbevarande behandling får ges syftar till att så långt som möjligt baseras på den enskildes tidigare viljeyttring. För det fall skulle överväga att ratificera Biomedicinkonventionen, bör en fördjupad analys av hur våra förslag förhåller sig till konventionen göras. har antagit rekommendationer som gäller förhands- direktiv och framtidsfullmakter för beslutsoförmögna.7 Med för- handsdirektiv avses instruktioner eller önskemål från en beslutsför- mögen person i frågor som kan uppstå för det fall han eller hon skulle komma att bli beslutsoförmögen i framtiden.8 Av rekommen- dationerna framgår att det är staterna som bör besluta i vilken ut- sträckning förhandsdirektiv ska ha bindande verkan och om det ska finnas krav på skriftlig form.9 Av princip 17 i rekommendationerna följer att ett förhandsdirektiv ska kunna återkallas när som helst och utan formkrav. I har relativt lagstiftning om så kallade framtids- fullmakter införts.10 Med framtidsfullmakt avses en fullmakt från en vuxen som ska fortsätta att vara i kraft eller träda i kraft i händelse av fullmaktsgivarens beslutsoförmåga. Lagstiftningen omfattar dock inte hälso- och sjukvårdsåtgärder.11 Förslag om att införa system med ställföreträdare för vuxna som på grund av beslutsoförmåga inte själva kan lämna samtycke till bland annat vård har utretts ett flertal gånger, senast 2015,12 men har inte lett till någon reglering. 6Artikel 6 Biomedicinkonventionen. 7Principles concerning continuing powers of attorney and advanced directives for incapacity, Recommendation CM/Rec(2009)11. 8Princip 2 tredje punkten i rekommendation om förhandsdirektiv och framtids- fullmakter för beslutsoförmögna. 9Princip 15 och 16 rekommendationer om förhandsdirektiv och framtidsfull- makter för beslutsoförmögna. 10Lagen (2017:310) om framtidsfullmakter. 112 § andra stycket lagen om framtidsfullmakter. Utredningen av den enskildes inställning till donation 10.4Tidigare förslag om hur enskilda kan ta ställning till donation Utredningen om donations- och transplantationsfrågor föreslog att skulle ges i uppdrag att driva utvecklingen av kost- nadseffektiv och målgruppsanpassad informationsspridning samt verka för att enskilda har goda möjligheter att göra sin donationsvilja känd.13 Utredningen ansåg att de naturliga informationskanalerna, förutom de redan använda, fanns vid olika vårdkontakter och andra situationer med koppling till hälso- och sjukvård. I detta samman- hang fördes patientjournalen, den digitala plattformen Mina vård- kontakter (som benämns 1177 Vårdguidens e-tjänster) samt det personliga hälsokontot Hälsa för mig (som inte kommer att in- föras utan har lagts ned) fram som tänkbara alternativ där den en- skilde skulle kunna ta del av information om donation och ha möjlig- het att ta ställning. Vidare framfördes att det kunde behöva utvecklas en koppling till funktionen uppmärksamhetssignal i patientjournalen.14 Uppmärksamhetssignal är en funktion med viktig information om patienten som visas för behandlande personal när de loggar in i en patients journal. Utredningen ansåg vidare att det inte fanns några alternativ för att tillkännage sin inställning till donation på ett integ- ritetssäkert sätt och föreslog att donationsregistret skulle finnas kvar och regleras i en förordning. Regeringen fattade en rad beslut i syfte att stärka Social- styrelsens arbete inom donationsområdet och formalisera donations- registret. Regeringen beslutade bland annat om förordningen om donationsregister hos som trädde i kraft . har genom ett särskilt regerings- uppdrag och i sin instruktion ansvar för att verka för ändamålsenliga möjligheter för enskilda att göra sin inställning till donation känd.15 13SOU 2015:84 s.409. 157 a § förordningen med instruktion för . Utredningen av den enskildes inställning till donation 10.5Överväganden avseende sätt att göra sin inställning känd Bedömning: Den enskilde kan göra sin inställning till donation och därmed till organbevarande behandling känd på flera sätt. Det finns inte skäl att inskränka detta. fyller en särskilt viktig funktion för att enskilda ska kunna göra sin inställ- ning till donation känd (och följaktligen även till organbevarande behandling). Det bör även fortsatt finnas olika sätt för enskilda att göra sin in- ställning till donation känd. finns två särskilda skriftliga möj- ligheter, donationsregistret och donationskort. Det senare förut- sätter att den enskilde förvarar kortet på sig eller att en annan person än patienten lämnar kortet till hälso- och sjukvårdspersonal för att hälso- och sjukvården ska kunna ta del av informationen. Transplan- tationslagens bestämmelser och dess förarbeten begränsar dock inte de skriftliga källorna till donationskort eller donationsregistret. i ljuset av dagens medielandskap kan det handla om att notera sin inställning i sin mobiltelefon, ta ställning genom någon av de appar som frivilligorganisationer arbetat fram, tillkännage sin inställning i sociala medier, skriva ner sitt ställningstagande i brev eller testamente eller på annat vis ange sin inställning skriftligen. Sådana skriftliga källor nås inte utan vidare av hälso- och sjukvårdspersonal. Däremot kan de ha betydelse när närstående ska belysa eller tolka den enskil- des inställning. En enskild kan också muntligen informera närstå- ende om sin inställning. Det vanligaste sättet att få information om den enskildes inställning till donation är just genom närstående.16 Det hos fyller en särskilt viktig funktion i ramverket kring donation och organbevar- ande behandling. Även donationskort är en skriftlig källa med högt bevisvärde, men dess betydelse förutsätter att den enskilde bär kor- tet på sig eller att till exempel en närstående känner till att kortet finns och har tillfälle att se till att sjukvården får del av det. Dona- tionsregistret spelar därför en särskilt viktig roll för att den enskildes 16Av de organdonatorer där inställningen till donation var känd 2017 hade infor- merat närstående, registrerat sin inställning i donationsregistret och hade donationskort eller annan skriftlig källa. Detta framgår av och vävnadsdonatorer i , s. 28. Utredningen av den enskildes inställning till donation inställning ska komma till sjukvårdens kännedom. Donationsregist- ret skapar därmed förutsättningar för hälso- och sjukvården att beakta patienters autonomi och självbestämmande. Även om regist- ret innehåller uppgifter från endast av befolkningen, har registret en stor betydelse. Det är dock natur- ligtvis önskvärt att fler personer i förhand gör sin inställning känd genom att registrera den i donationsregistret. Det skulle kunna finnas fördelar med att göra det möjligt att koppla en individs ställningstagande till donation även till andra verktyg och plattformar inom hälso- och sjukvården. och kopplingen till den digitala lösningen 1177 Vårdguidens e-tjäns- ter skulle kunna ge möjligheter för en enskild att på fler sätt än notera sin inställning till donation. har möj- lighet att utveckla tekniker för detta. Vi föreslår därför inte några nya sätt – men heller inga begränsningar – för den enskilde att göra sin inställning känd till donation och därmed även till organbevarande behandling liksom utredningen av de medicinska förutsättningarna för donation. 10.6Överväganden avseende utredningen av den enskildes inställning Bedömning: Skriftliga källor, såsom donationsregistret men även donationskort, fyller även fortsatt en viktig funktion i utred- ningen av den enskildes inställning och har ett högt bevisvärde. Även närstående har en viktig funktion vid utredningen. Utredningen av den enskildes inställning till donation innebär att uppgifter om den enskildes inställning till donation samlas in och prövas. Den möjlige donatorn är i regel medvetslös i de fall organ- bevarande behandling blir aktuell. I de fall den möjlige donatorn inte får organbevarande behandling, till exempel vid donation av vävna- der eller celler, kommer den möjlige donatorn i regel att vara avliden när utredningen utförs. Det kommer alltså i regel inte att vara möj- ligt att fråga den möjlige donatorn om dennes inställning till dona- tion i samband med att frågan om donation blir aktuell. Utredningen går därför ut på att samla in uppgifter om den möjlige donatorns tidigare uttryckta inställning. Vi har i avsnitt 8.9 gjort bedömningen Utredningen av den enskildes inställning till donation att, om utredningen av den enskildes inställning visar att det finns förutsättningar för donation, detta innebär att organbevarande be- handling får ges. Det ska alltså inte krävas särskilt samtycke till den organbevarande behandlingen och inte heller till utredningen av de medicinska förutsättningarna för donation. Det som således ska ut- redas, även i de fall den möjlige donatorn får organbevarande behand- ling, är alltså hans eller hennes inställning till donation efter döden. Av förarbetena till transplantationslagen framgår att en uttryckt inställning kan återtas när som helst och att även skriftliga medgiv- anden eller förbud mot ingrepp kan återkallas muntligen.17 Det är med andra ord donatorns sista viljeyttring som ska följas. Det finns tre huvudsakliga källor till uppgifter om den möjlige donatorns in- ställning till donation; donationsregistret, donationskort och närstå- ende. Kontroll av samtliga dessa källor bör göras för att en utredning av den enskildes inställning ska bli fullständig. De skriftliga källorna donationsregistret och donationskort har särskilt stor betydelse och har ett högt bevisvärde vid utredningen av den möjlige donatorns inställning till donation. För den som inte vill donera eller få organ- bevarande behandling fyller dessa en särskilt viktig funktion. Det är inte ovanligt att uppgiften en enskild noterat i donations- registret eller på donationskort kan vara gjord . Det kan därmed inte uteslutas att en enskild har ändrat inställning. Goda skäl talar dock för att stor betydelse ska fästas vid en skriftlig källa där den enskilde själv har tagit ställning, oavsett hur gammal denna inställning är. En uttryckt inställning på donations- kort eller i donationsregistret har alltså ett högt bevisvärde. För att det ska finnas skäl att frångå denna viljeyttring bör krävas att den enskilde uttryckligen har ändrat sin inställning eller att det finns mycket starka skäl som talar för en ändrad uppfattning i frågan, exem- pelvis ändrad trosuppfattning. Att närstående tolkar att den enskilde ändrat sin inställning bör inte vara tillräckligt för att gå ifrån den skriftliga källan. Särskild försiktighet bör vara påkallad om den en- skilde skriftligen har motsatt sig ett ingrepp. Om den enskilde skrift- ligen har gett uttryck för sin inställning, bör den fortsatta utredningen kunna vara summarisk och begränsad till en kontroll av att den en- skildes inställning inte har ändrats. Om det finns uppgifter om att den enskildes inställning ändrats men detta inte tydligt kan konsta- teras, är uppgifterna om den möjlige donatorns inställning till donation 1994/95:148 s. 76. Utredningen av den enskildes inställning till donation att anse som motstridiga varvid ingrepp inte får ske enligt 3 § tredje stycket transplantationslagen. Att den möjlige donatorn skriftligen har tagit ställning till frågan om donation är dessvärre inte regel utan snarare undantag. Endast av befolkningen är anmälda till donationsregistret, och det är endast i undantagsfall hälso- och sjukvården hittar dona- tionskort hos en möjlig donator. av fallen är därför när- stående den enda källan till information om den möjlige donatorns inställning, och närstående spelar en viktig roll vid utredningen av den enskildes inställning till donation. Närmare övervägande kring närståendes roll återkommer vi till i följande kapitel.