sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Listningsbegräns- ningar ska därmed kunna införas om det finns skäl till det. Listningsbegränsningar bör återspegla en rimlig relation mellan resurser och åtagande Utredningen vill betona att ett grundläggande element i samtliga utförares uppdrag bör vara en rimlig relation mellan de resurser som finns och utförarens förväntade åtagande. Efter vårdvalssystemens införande och att ”områdesansvaret” luckrades upp synes denna rela- tion ha blivit något vag. I betänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39) föreslås t.ex. att bör få meddela före- skrifter om fast läkarkontakt, t.ex. avseende hur många patienter en fast läkarkontakt bör ansvara för. Utgångspunkten i sådana över- väganden bör vara både patientsäkerhet och arbetsmiljö. I tidigare beräkningar angavs ofta att ett lämpligt åtagande är cirka 1 500 patienter per läkare i primärvården medan variationen kan vara stor i andra länder, t.ex. och . När det gäller den svenska primär- vården finns dessutom andra professioner och teamarbete som också påverkar hur många patienter en utförare bör ha på sin lista. Andra faktorer såsom socioekonomi och ålder hos patienterna påverkar också. Slutligen kommer omställningen till en digifysisk vård i viss mån att påverka detta men det är svårt att bedöma hur långt- gående den påverkan blir. I det sammanhanget bör påpekas att å ena sidan kan traditionella fysiska utförare som i ökad grad använder digitala verktyg eventuellt öka sin kapacitet något. Å andra sidan kommer, som anges i avsnitt 17.3.2, utförare med digital profil att behöva garantera möjligheten till fysisk vård vilket givetvis kommer innebär en begränsning av antalet patienter som kan vara listade. Allt detta innebär att det inte är lämpligt att i lagstiftning ange de närmare ramarna för när det finns skäl för listningsbegränsning utan detta bör bestämmas i en diskussion mellan parterna. Initiativ till listningsbegränsningar ska kunna tas av båda parter Den lokala utformningen kring listningsstorlek bör förhandlas mellan landsting och utförare, där patientsäkerhet och arbetsmiljö bör vara i fokus utifrån lokala förutsättningar. En listningsbegräns- ning får inte användas för att hindra en utförare från att växa på ett patientsäkert sätt. Inte heller får en utförare som visar på en alltför stor belastning och brister i patientsäkerhet eller arbetsmiljö nekas en sådan begränsning. Ytterst är det viktigt att tar ansvar för att utförare inte har fler patienter än man realistiskt kan ge fysisk vård. Utredningen bedömer att landstingen i uppdraget och i dialog med utförarna behöver förtydliga relationen mellan uppdraget och åtagandet samt att endera parten ska kunna ta initiativ till en dialog om att införa en begränsning av antalet listade patienter hos utfö- raren. Utredningen bedömer att utförare bör kunna begära samråd i frågan. För finns, i egenskap av systemägare och upp- dragsgivare, i princip denna samrådsrätt redan. Ytterst blir det, om samrådet slutar i en konfliktsituation, som har besluts- rätten. Utredningen gör bedömningen att det inte finns skäl att införa en uttrycklig möjlighet till överprövning av sådana beslut. Ytterst handlar detta om en civilrättslig avtalsrelation för att fullgöra ett offentligt uppdrag, där det ligger i båda parters intresse att gemen- samt komma fram till vad som krävs för att upprätthålla en god och säker hälso- och sjukvård och en god arbetsmiljö. Utförarens ställ- ning kan tyckas svag i denna avtalsrelation, men det finns anledning påpeka att såväl avseende patientsäkerhet som arbetsmiljö finns stat- liga tillsynsmyndigheter dit en utförare kan vända sig. Frågan om listningsbegränsning är således en fråga som har betydelse även för staten i dess roll som ytterst ansvarig för dessa frågor. Landstingen bör tydliggöra i sina vårdvalsupphandlingar att ett visst antal platser alltid måste finnas öppna för ickevalspatienter, ny- inflyttade etc. en lista kan inte vara totalt stängd. En invändning mot införande av listningsbegränsningar är att ett mer omfattande införande av sådana begränsningar riskerar att lämna en relativt icke obetydlig andel av befolkningen utanför listan, se avsnitt 6.5. Finns det risk för en ojämlik tillgång till hälso- och sjuk- vården? Utredningen menar att denna risk finns och inte kommer öka genom att ta upp frågan om eventuell begränsning av en utförares lista. Ytterst handlar detta om den ganska kraftiga under- dimensionering av primärvården som råder . Som påpekats har det funnits en form av förnekelse av problemet och en närmast naiv tro på att vårdvalssystemet skulle lösa problemet. Resul- tatet är dock att problemen trycks ner på utförarnivå. Ett syfte med förslagen i detta betänkande är att ”återföra” ansvaret för att dimen- sionera vården till landstingen, som har det övergripande planerings- ansvaret. Vi menar att det av patientsäkerhets- arbetsmiljö- och rättvise- skäl inte är långsiktigt hållbart att upprätthålla ett system där utförare får ta ansvaret för primärvårdens underdimensionering. Den påbör- jade omstruktureringen mot nära vård kommer att vara viktig för att styra mot jämlikhet. Förslagen innebär rättsligt sett inte något utökat ansvar för lands- tingen. Under utredningens arbete har dock framkommit att lands- tingen, för att i realiteten kunna ta sitt planeringsansvar, behöver bli bättre på att göra analyser av utbud och behov på befolk- ningsnivå och nedbrutet på lokal nivå. Den listningstjänst som ut- redningen föreslår kommer att kunna utgöra ett stöd i detta arbete genom att den ökar transparensen i listningen. Behov av fortsatt kunskapsutveckling Både de ovan refererade skrivningarna i SOU 2018:39 och de många faktorer som kan påverka åtagandets omfattning gör att det kan finnas skäl att stärka kunskapsunderlaget i denna fråga. Vi bedömer att det skulle kunna vara en fråga för landstingens gemensamma modell för kunskapsstyrning, t.ex. inom det nationella primärvårds- rådet. Åtagandets omfattning och listans storlek handlar också om vård efter behov. Genom att bl.a. knyta socioekonomi, sjuklighet och ålder till åtagandet och listans omfattning, kan behovsstyrd och jämlik vård prioriteras högre. Förslag till ny lagstiftning Med hänsyn till ovanstående samt vad som anförts i kapitel 6 föreslår utredningen därför att det i 7 kap. 3 § HSL, dvs. den bestämmelse som definierar vårdvalssystemet, införs i tredje stycket en bestäm- melse som anger att får besluta om begränsning av det antal patienter som får lista sig hos en utförare. En begränsning ska föregås av samråd mellan och utföraren. 17.1.7Vårdgarantin i primärvården gäller hos den utförare där patienten är listad Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdsförordningen ska införas en ny bestämmelse om att vårdgarantin i primärvården gäller hos den utförare i primärvården där patienten är listad. Utredningens bedömning: Vårdgarantin bör fortsatt endast gälla den som omfattas av ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § HSL. Skälen för utredningens förslag och bedömning: Som konstaterats i avsnitt 6.2.3 finns det en stark koppling mellan tillgänglighet och befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården. Patienter måste kunna lita på att de får kontakt med och vid behov bedömning av den valda utföraren inom rimlig tid. Den nuvarande utformningen av vårdgarantin uttalar endast ett övergripande ansvar för utan koppling till verksamheterna. Det finns skäl att tydligare knyta samman patientens val med det som kan förväntas av vården när det gäller bl.a. tillgänglighet. Utredningen bedömer därför att de delar i vårdgarantin som avser primärvården bör knytas till den utförare i primärvården där patienten är listad. En sådan ändring skulle tydlig- göra dels att ansvaret för en enskild utförare i första hand avser den egna listan av patienter, dels att patienten kan förvänta sig tillgäng- lighet framför allt där hen är listad. Nuvarande ordning kan grovt uttryckt sägas innebära att alla vårdcentraler i ett landsting i teorin bör ha en beredskap för att svara i telefon från alla patienter i och ha möjlighet att ta emot samma antal. Detta är inte rimligt och ytterligare ett exempel på att ett ansvar läggs på utföraren i stället för på systemägaren. Det bör därför tydligare framgå gentemot vem en utförare har en skyldighet att uppfylla vårdgarantin. Med en sådan skyldighet kommer valet av listning verkligen få betydelse för patien- ter vad gäller tillgänglighet, vilket vårdvalssystemen saknar. Det ger också ett ökat incitament till kontinuitet, vilket som tidigare framhållits är centralt såväl ur patientperspektivet som systemper- spektivet. Om vårdvalet verkligen ska få betydelse för patienten bör utföra- ren mer specifikt följas upp på tillgänglighet gentemot de patienter som har anförtrott utföraren att utföra deras vård. Vårdgarantin är fortsatt landstingens ansvar men de bör följa upp utförarna på den i relation till den listade populationen. Landstingen måste då ställa tydliga krav på detta i vårdvalsupphandlingarna. Förslag till ändrad lagstiftning Med hänsyn till ovanstående ser utredningen ett behov av att införa ett nytt stycke i 6 kap. 1 § HSF, i vilket regleras att vårdgarantin såsom den regleras i 1 § punkten 1 och 2 HSF, ska gälla hos den ut- förare hos vilken patienten är listad. Vårdgarantin bör fortsatt endast gälla inom ett landsting Den nuvarande utformningen av utomlänsvården innebär att vård- garantin är undantagen när patienten ges vård i ett annat landsting (se avsnitt 4.3). I motiven till patientlagen anförde regeringen att en patient som väljer att vårdas i ett annat landsting kan anses ha avstått frivilligt från vårdgaranti i det egna . Patienten omfattas inte heller av vårdgarantin i det landsting som hen söker sig till. Patienten ska dock naturligtvis ingå i de prioriteringar som vårdgivaren gör base- rat på de medicinska behov som patienten har (prop. 2013/14:106). I ett system där vårdgarantin tydligare knyts till utförare i primär- vården uppkommer frågan om det finns skäl att utvidga vårdgaran- tins tillämpningsområde till att omfatta patienter från andra lands- ting. Utredningen ser inga skäl till en sådan utvidgning. Det skulle bidra till det utökade planeringsansvar som landstingen fick i samband med att utomlänsvården infördes. (se avsnitt 8.1) bedömer vi att den ändringen gett upphov till oklar- heter som inte ytterligare bör späs på. Utredningen bedömer dock att begränsningen till eget landsting kommer sakna praktisk bety- delse för patienten. I och med att valet av primärvård i annat lands- ting enligt utredningens förslag kommer att ske genom listning på samma sätt som för invånare är det osannolikt att vård- givarna i det dagliga arbetet kommer särbehandla patienter från andra landsting. Genom digitalisering bör ytterligare förändringar av vårdgarantin vara möjliga Genom ändringar har vårdgarantin för primär- vården ändrats. Den tidigare skyldigheten att patienten ska få besöka läkare har ändrats till att den enskilde garanteras en medicinsk bedömning av läkare eller annan legi- timerad hälso- och sjukvårdspersonal (se prop. 2017/18:83). Liksom tidigare gäller att patienten ska få kontakt med primärvården som hen söker kontakt. Patienten ska få besöka den speciali- serade vården från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården och få planerad vård från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården. I flera sammanhang har framkommit att både beskrivningarna av tillgänglighet och den rättsliga formen för vårdgarantin är förlegade, med dess fokus på nybesök och enskilda moment i ett vårdförlopp där inget sägs (och ytterst lite kunskap finns) om ledtider för utred- ningar, väntan på remiss, osv. Dessutom kan digitaliseringen bidra till en förändrad syn på tillgänglighet. Utredningen har inte upp- draget att utreda sådana ytterligare förändringar av bl.a. vårdgarantin men vill på detta sätt markera att detta område bör ges fortsatt uppmärksamhet, inte minst utifrån den betydelse det har för befolk- ningens förtroende för hälso- och sjukvården. borde t.ex. en rimlig målsättning vara att även kunna erbjuda fysiska besök till egna vårdteamet senast nästkommande vardag för listade patienter. 17.1.8Patienter som inte gör ett aktivt val tilldelas en utförare nära bostaden Utredningens rekommendation: Nuvarande reglering i lagen om valfrihetssystem, att landsting ska tillhandahålla ett ickevals- alternativ för enskild som inte aktivt väljer utförare, bedöms till- räcklig. Detta sker i de flesta landsting. Grunden för listning genom ickevalsalternativ bör vara när- hetsprincipen. Landstingen bör så långt det är möjligt vidta åtgärder för att stärka information om listning och dess innebörd till en individ som har listats hos en utförare. Skälen för utredningens rekommendation: Långt ifrån alla indi- vider vill eller kan välja utförare i primärvården. Skälen till detta varierar, det kan handla om bristande kännedom om att man får välja eller svårigheter att hitta information som är anpassad utifrån indi- videns förutsättningar vad gäller t.ex. språkkunskaper. Det kan också handla om att man av olika skäl inte är intresserad av att göra ett val. Slutligen finns det relativt stora grupper som har bristande förut- sättningar att göra aktiva val på grund av kognitiva eller andra ned- sättningar. Särskilt i grupper med ett större förväntat vårdbehov finns det medborgare som söker för lite vård i förhållande till behov eller som avstår från att söka vård av kostnadsskäl. Det är utifrån ett patientperspektiv viktigt att dessa individer garanteras en plats hos en utförare i primärvården nära bostaden, även om de inte aktivt gör ett val. Att se till att dessa patienter får en plats på lista hos en utförare även om de inte gör ett aktivt val, eller väntar med att göra sitt aktiva val, kan öka förutsättningarna för dem att söka vård när de behöver. Det kan också bidra till att sänka tröskeln för dem som annars väljer bort att söka vård när behov finns. I dagens lagstiftning framgår att för den enskilde som inte väljer leverantör ska den upphandlande myndigheten tillhandahålla ett icke- valsalternativ (9 kap. 2 § LOV). Nästan alla landsting har i tillämp- ningen av denna bestämmelse använt tilldelning av plats på en lista i fall patienten inte gjort något val, dvs. att den enskilde tilldelas en utförare, normalt utifrån geografisk närhet (s.k. passiv listning). Denna ordning bör fortsatt gälla även i det nya system med listning som utredningen föreslår. Vid sidan av patientperspektivet är en viktig del i detta att det tydliggör planeringsförutsättningarna, i synner- het för landsting men även för utförare. En självklar utgångspunkt, med hänsyn till övergripande ansvar att planera hälso- och sjukvården utifrån behovet av vård hos alla dem som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård, är att första linjens vård planeras så sätt att var och en är garanterad en plats hos en utförare. Utförare bör så långt det är möjligt informera patienter som listas hos dem En person som listas på ett ickevalsalternativ har inte gjort ett aktivt val av utförare. I de fallen är det särskilt viktigt att personen får information om vad listningen innebär med information om utfö- raren och om vart man vänder sig för att få vårdvalsinformation samt för att göra ett omval. När patienter blir listade hos en utförare tilldelas utföraren en kapiteringsersättning, oavsett om det handlar om en patient som gjort ett aktivt val eller om patienten listats där genom ett ickevals- alternativ. En rimlig motprestation av utförarna bör i dessa fall vara att de skickar information till dessa patienter om var de är listade, samt öppettider, kontaktvägar och telefontider, möjlighet att välja fast vård- eller läkarkontakt och information om vart de ska vända sig kväll- och helgtid. De ska även informera om att invånaren har listats där eftersom de inte har gjort ett aktivt val och vart de kan vända sig (listningstjänsten, se avsnitt 17.1.3) om de vill ha ytterligare information och göra ett annat val. 17.1.9Regeringen och huvudmännen behöver gemensamt satsa på primärvården och omställningen mot nära vård Utredningens rekommendation: Regeringen och huvudmännen bör genomföra en bred satsning på primärvården. Det över- gripande målet med satsningen bör vara att genom ökade resurser stärka primärvårdens funktion som första linjens vård och för- utsättningarna att i primärvården ge en jämlik, kontinuitetsbase- rad och tillgänglig nära vård. Skälen för utredningen rekommendation: Utredningen har i av- snitt 6.1 konstaterat att trots de senaste årens fokus på primärvården minskar ännu primärvårdens kostnadsandel av den totala hälso- och sjukvården i de flesta landsting. I en situation med en, i internationell jämförelse, resursmässigt svag primärvård är det en allvarlig utveckling. Regeringen och SKL har träffat överenskommelsen God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården (2019). Överenskom- melsen omfattar totalt 2 för bl.a. insat- ser som ska bidra till omställningen till en god och nära vård samt förbättrad tillgänglighet till primärvården (se vidare avsnitt 19.5.4). Utredningen ställer sig bakom överenskommelsens inriktning mot insatser för att stärka –kontinuitet och relationsbyggande, –delaktighet för patienter, –säkrad kompetensförsörjning i den nära vården, –anpassade vårdinsatser för de målgrupper som i hög grad besöker vården, –utveckling av ersättningssystem, –utveckling av arbetssätt med stöd av digital teknik, samt –insatser för att hantera utmaningar som finns i glesbefolkade områden. Utredningen bedömer att ett arbete med den inriktning som anges i överenskommelsen i hög grad möter de behov av förändringar som utredningen pekar på i detta betänkande och som ligger bakom ut- redningens förslag om ett digifysiskt vårdval. Överenskommelsen kan således ses som ett steg för att genomföra den reform som utred- ningen föreslår. Även om denna typ av överenskommelse är en god utgångspunkt finns det en risk med att lämna statliga bidrag till ett område där landstingen minskar finansieringen, dvs. att statens medel används till att ”täcka hålen” snarare än till utveckling. Både staten och landstingen behöver långsiktigt fokusera på att resursmässigt stimulera den nödvändiga strukturomvandlingen i hälso- och sjukvården mot en mer nära vård. Inför kommande överens- kommelser rekommenderar utredningen att landstingen också gör åtaganden att utöka finansieringen av primärvården med åtminstone motsvarande belopp som statens bidrag. Det skulle innebära en gemensam satsning på primärvården med . Erfarenheterna från tidigare statliga satsningar inom hälso- och sjukvården visar att en långsiktig, strukturskapande och sam- ordnad satsning från statens i samverkan med huvudmännen har goda förutsättningar att ge effekt (SOU 2016:2). 17.2Patientens val av utförare i annat landsting 17.2.1Val i primärvården ska ske genom listning oavsett var patient och utförare befinner sig Utredningens bedömning: Utredningens förslag att patientens val av utförare inom primärvården ska ske genom listning innebär att även val av utförare i ett annat landsting (utomlänsvård) ska ske genom listning. Den nuvarande möjligheten till utomlänsvård inom primär- vården i form av tillfälliga besök hos annan utförare än där patien- ten är listad bedöms begränsas genom förslaget. Skälen för utredningens bedömning: Genom patientlagen lagfästes att en patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård ska få möjlighet att inom eller utom detta landsting välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. I HSL reglerades sam- tidigt att ska erbjuda öppen vård åt patienter som om- fattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. Dessa patienter omfattas inte av vårdgaranti men i övrigt ska vården ges på samma villkor som de som gäller för de egna invånarna. Denna utvidgade valfrihet hade tidigare reglerats frivilligt av lands- tingen (se kapitel 7). Som beskrivs ovan genomfördes denna utvidgning med tanke på att patienten fysiskt skulle resa, primärt för att ta del av specialiserad öppen- vård i ett annat landsting. Men utredningen noterade att det öppnas möjligheter för en person som är bosatt i ett landsting att ”lista” sig på en vårdcentral och välja en fast läkarkontakt i ett annat landsting. Enligt utredningens mening bör detta scenario framför allt aktualiseras i de fall en person pendlar till sitt arbete i ett annat landsting eller är bosatt nära gränsen till ett annat landsting och den valda vård- centralen uppfattas som ett önskvärt alternativ till de som finns inom det egna geografiska område. (SOU 2013:2) Förslaget innebar inte någon större förändring när det gäller den gränsöverskridande vården. Statistik över produktion och konsum- tion i primärvården visar på små förändringar när det gäller utom- länsvården, t.ex. mindre än en procentenhet 2015 jämfört med . till den totala primärvårdkonsumtionen i landet är även utom- länspatienternas andel liten och ingen större förändring skedde –2015. Geografisk närhet verkar ha varit en stark förklaring till att söka vård i ett annat landsting, precis som förutsågs i förarbetena. Den utomlänsvård som utförs i ut- görs t.ex. i hög grad av patienter från . Relativt mycket av utomlänsvården består dessutom av tillfälliga ”akuta besök”, i Region står turist- och skidorterna för av utomlänsbesöken. Dessa besök görs i stor ut- sträckning av personer som vistas tillfälligt med anledning av resor (Vårdanalys 2017c). Genom utvecklingen av digitala vårdtjänster har denna bild änd- rats. Den pågående och snabba ökningen av tillfälliga besök i primär- vården genom användningen av digitala vårdtjänster via utomläns- vård har lett till den utveckling som beskrivs i kapitel 7 och 9. Patienten kan lista sig hos en utförare i primärvården i ett annat landsting Utredningen bedömer att utomlänsvård i primärvården bör anpassas till att återspegla den situation som den var avsedd att hantera, näm- ligen främst när en person pendlar till sitt arbete i ett annat landsting eller är bosatt nära gränsen till ett annat landsting och den valda utföraren uppfattas som ett önskvärt alternativ till de utförare som finns inom det egna geografiska område. En sådan anpass- ning anknyter starkt till utredningens huvudförslag, nämligen att listning bör bli grunden för en reformerad valfrihet som under- stödjer en strävan mot ett mer integrerat, stabilt och effektivt system som utgår från kontinuitet och tillgänglighet. Genom utredningens förslag att patientens val av utförare inom primärvården ska ske genom listning kommer även val av utförare i ett annat landsting (utomlänsvård) ske genom listning. Eftersom även utomlänsvården således täcks in av utredningens huvudförslag i avsnitt 17.1.2 behövs ingen ytterligare reglering. Detta innebär att den primärvård som bedrivs i form av utom- länsvård ska avse patienter som listar sig hos en utförare. Det innebär vidare att samma ersättningsprinciper ska gälla oavsett om vården ges till patienter från det egna eller patienter från ett annat landsting (se vidare avsnitt 17.4.3). Det innebär också att patient- avgiften ska vara densamma oavsett var patienten listar sig (se vidare avsnitt 17.4.2). De digitala utomlänsbesöken kommer behöva ta en ny form Utredningens förslag om val genom listning innebär att den växande trend mot rent digitala besök utan anknytning till en fysisk utförare i något landsting kommer att behöva få nya former. Som framgår av kapitel 10 har utredningen övervägt olika alternativ för utvecklingen av den vård som ges som tillfälliga besök i form av utomlänsvård. Sammantaget finner utredningen att starka skäl talar för en utveck- ling mot en ökad integration i hälso- och sjukvården, där alla utförare förväntas använda både fysiska och digitala arbetssätt.