sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — SOU 2018:87 Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel. SOU 2018:90 För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt: Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa. SOU 2019:6 En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan. SOU 2019:20 Stärkt kompetens i vård och omsorg. 2018:5 Ny lag om koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården. 2018:31 Utveckling av verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi. Dir. 2017:97 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Dir. 2018:14 Tilläggsdirektiv till Ordning och reda i vården (S 2017:08). Dir. 2018:90 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). , Priority Setting and Rationing in Primary Health Care. akademisk avhandling, , 2013. , , , Riksför- bundet , i , Stor- , Vägen mot världsklass, 2017. , Samordning av regeringens satsningar på e-hälsa – Återrapportering enligt regleringsbrev 2017 (S2017/00838/FS), 2017. , Stöd för utveckling och förvaltning av gemen- samma, nationella specifikationer (dnr 2016/03439), 2018. , och , Hållbart sjukdomsförebyggande arbete- En studie av hur man arbetar med sjukdomsförebyggande arbete i två vårdsystem i , HELIX Rapport 2017:001, 2017. , Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger: En vägledning, 2015. , Uppdrag att analysera utvecklingen av utbild- ningsnivåerna i befolkningen ur ett folkhälso- respektive hälso- och sjukvårdsperspektiv: Slutredovisning av regeringsuppdrag, 2015. , Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter för alla. Sammanfattning av slut- rapport, 2018. , Folkhälsans utveckling: Årsrapport , 2019. Framtidens vårdkompetens, Samverkan kring kompetensförsörjnings- frågor i hälso- och sjukvården – Årsrapport , 2019. , Rehabilitering inom hälso- och sjuk- vård – vuxna. , En samordnad vård och omsorg för personer som behöver ett multi- disciplinärt omhändertagande – hur når vi dit? dnr 14862/2018, 2018. , Rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning – Bilaga 2 Kartläggning av förskrivningsbart sortiment inom hjälp- medelsområdet – kommuner, 2018. , Rapport 2010:3 Uppföljning av vårdval i primär- vården. Valfrihet, mångfald och etableringsförutsättningar. Slut- rapport, 2010. , M, Hälso- och sjukvårdens roll för en jämlik hälsa: Under- lagsrapport (S 2015:02) – Kommissionen för jämlik hälsa, 2017. , HabQ – Årsrapport Nationellt kvalitets- register för habilitering – NKR 175, 2018. , Projektplan för Folkhälsopilot – skräddarsytt stöd till hälsofrämjande och förebyggande arbete, 2018. , Folkhälsoarbetets infrastruktur – Pilot- projekt för samordning av folkhälsoarbete, 2018. , Nationell taxa – slutredovisning av uppdrag, 2012. Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Företagshälsovårdens kompe- tensförsörjning, 2019. (), The future of primary care Interim report and next steps, , 2017. , Finsam – en uppföljning av finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser 2014/15:RFR13, 2015. , Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet RiR 2017:3, 2017. Regionalt cancercentrum , Cancerplanen 2013– 2015, 2013. social utvärdering (SBU), Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i , 2017. Kommuner och Landsting, Hälso- och sjukvårdens reformer: En internationell jämförelse, 2006. Kommuner och Landsting, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling , 2016. Kommuner och Landsting, Köp av verksamhet 2016, 2017. Kommuner och Landsting, Privata läkare och fysioterapeuter i öppen vård som verkar enligt lag om läkarvårdsersättning respektive lag om ersättning för fysioterapi, 2017. Kommuner och Landsting och , Vision e-hälsa 2025 – Samordningsplan , 2018. Kommuner och Landsting och , Vision e-hälsa 2025 – Samordningsplan , 2019. , Ädelreformen slutrapport, 1996. , Familjecentraler – Kartläggning och kunskapsöversikt, 2008. , : För god vård och omsorg, 2014. , Vägledning för barnhälsovården, 2014. , Handläggning och dokumentation inom social- tjänsten, 2015. , Hälsoärende och process-id – Förutsättningar för en sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation kring individ- anpassade processer, 2015. , Nationell informationsstruktur 2016:1, 2016. , Medicinskt ansvarig sjuksköterska () och medicinskt ansvarig för rehabilitering (), 2017. , Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, 2017. , Om övergångar mellan sluten vård och öppen vård och omsorg, 2017. , Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna – , 2017 , Digitala vårdtjänster, 2018. , Digitala vårdtjänster riktade till patienter, 2018. , Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor – Stöd för styrning och ledning, 2018. , Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd – Stöd för styrning och ledning, 2018. , Nationella riktlinjer för vård vid endometrios – Stöd för styrning och ledning, 2018. , Nationella riktlinjer för vård vid stroke – Stöd för styrning och ledning, 2018. , Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. , Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård – Nationella planerings- stödet 2019, 2019. , Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2019. , Samordnad individuell plan (SIP) – en utvärdering, dnr. 2017/18:RFR5, 2017. , Redovisning av uppdraget att utreda evidens- graderingen för metoder på folkhälsoområdet, 2011. , , , Personcentrerad vård – en kärnkompetens för god och säker vård, 2018. Vårdanalys, Förebygga för att överbrygga? Jämlikhet i hälso- och sjuk- vårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor, 2014. Vårdanalys, En primär angelägenhet, 2017. Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en sam- ordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017. Vårdanalys, För säkerhets skull. Befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter, 2017. Vårdanalys, PM 2017:5 Primärvården i belysning, 2017. Vårdanalys, Allmän tillgång, 2018. Vårdanalys, Från mottagare till medskapare, 2018. Vårdanalys, På väg – Delrapport om genomförandet av lagen om sam- verkan vid utskrivning från slutenvården, 2018. , Styrning för en personcentrerad vård och jämlik hälsa, 2016. WebRehab , Årsrapport Öppen vård, 2017. WebRehab , Årsrapport Sluten vård, 2017. (), Global status report on non- communicable diseases 2010, 2011. Resolution WHA69.24, In: Sixty-Ninth World Health Assembly, Resolutions and decisions, annexes, 2016. , , Ett europeiskt manifest, Svensk Rehabilitering 1/2004, 2004. , Healthy life years (from 2004 onwards), &lang=en, (hämtad ). , Folkhälsodata: Nationella folkhälsoenkäten: Tobaksvanor, http://fohm- app.folkhalsomyndigheten.se/Folkhalsodata/pxweb/sv/B_HLV/B_ HLVaLevvanoraagLevvanortobak/mHLV_Tobaksvanor_utbil dning.px/?rxid=50d10f51-79c8-45e1-bba6-636853444550, (hämtad ). Finsam, , (hämtad ). främjande, Vad är en familjecentral? , (hämtad ). Inera, Hjälpmedelstjänsten, , (hämtad 19-03–19). Inspektionen för vård och omsorg (), Patienterna får identifiera glappen inom vården och omsorgen, material/nyheter/nyheter-2019/patienterna-far-identifiera-glappen- inom-varden--och-omsorgen/, (hämtad ). (), GBD 2017: GBD Compare Heat Map. , 2019, , (hämtad ). () och (), Utökat hembesöksprogram för förstagångsföräldrar- samverkan mellan och föräldrarådgivare inom . Slutrapport utvärdering , 2017. , Prioriteringscentrum, , (hämtad ). , , 2018. Minkman M. Longing for Integrated Care: The Importance of Effective Governance. Editorial, , 17 (4): 10, 2017. NOU 2014:12, Åpent og rettferdigt – prioriteringer i helsetjenesten. Pini, A., , M., Galanis, I., Kallberg, H., , K., & , A., Socioeconomic disparities associated with 29 common infectious diseases in , 2005–14: An individually matched case-control study, , 19(2), 165–176. doi:10.1016/S1473- 3099(18)30485-7, 2019. , Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar 2014–2017, 2014. , vässar arbetet inom life science, 2018. , Propositionsförteckning , 2019. (), Regleringsbrev för avseende , . och Kommuner och Landsting, Patientmiljarden – Insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso- och sjukvården, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting 2018 dnr. S2017/07321/FS, 2017. Region/, Avtal om övertagande av ansvar för vissa hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende, 2013. Region/, Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan och kom- munerna i , 2012. Region/, Avtal hemsjukvård mellan Kom- munerna och i , 2013. Region/, Samverkan kring hem- sjukvård mellan region och kommunerna , 2018. Så gick det till när hemsjukvården bytte huvudman från till kommunerna i , 2013. Region/, Avtal mellan Region och kommunerna i om överlåtelse av skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende, 2018. Region/, Avtal om övertagande av hälso- och sjuk- vårdsinsatser i ordinärt boende mellan och kommunerna i län, 2007. Region/ , Förtydligande tillägg till avtal om över- tagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan och kommunerna i län, 2015 Region/, Överenskommelse gällande samverkan inom hemsjukvård i –2022, 2018. Region/, Gränsdragningar mellan och kommunerna i hemsjukvården , 2011. Region/, Avtal om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i , 2016. Region/, Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan och kom- munerna i , 2009. Region/, Avtal om övertagande av hälso- och sjukvård i ordinärt boende mellan och kommunerna i , 2012. Region/, Avtal om övertagande av hem- sjukvård mellan och kommunerna i , 2012. Region/, Avtal om övertagande av hemsjuk- vård mm mellan i och kommunerna i , 2012. Region/, Hälso- och sjukvårdsavtalet i , 2016. Region/län, Överenskommelse avseende ansvar för den somatiska hemsjukvården mellan läns landsting och kom- munerna i län, 2016. Region/, Avtal mellan och kom- munerna i om överlåtelse av skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende, 2013. Riggare , Not patient but im-patient, / (hämtad ). , Fokus på vården, content/uploads/2017/02/Medlemsundersokning-Sallsynta- diagnoser-feb.-2017.pdf, (hämtad ). , Frågor och svar om samordnad individuell plan, SIP -sip, (hämtad ). , , (hämtad ). (), Totala hälso- och sjukvårdsutgifter efter hälso- och sjukvårdsändamål (HC) och finansiär (). – 2017, _NR0109/HCHF/?rxid=dc2af37d-1387-4ea0-ba07-811cc61b9838, (hämtad ). Kommuner och Landsting, Landstings och regioners system för kunskapsstyrning, 2018. Kommuner och Landsting, Samordnad individuell plan, SIP, rdnadindividuellplansip.samordnadindividuellplan.html, (hämtad ). Kommuner och Landsting, Skolbloggen – Samordnad individuell plan (SIP) behövs i förskolan och skolan, /artiklar/samordnadindividuellplansipbehovsiforskolanochskolan. 25529.html, (hämtad ). Kommuner och Landsting, Skrivelse, ärendenr. 18/05081, 2018. Kommuner och Landsting, Förstärkt vårdgaranti från , 290a0de63/bastext_forstarkt_vardgaranti_rev15nov18.pdf, (hämtad ). Kommuner och Landsting, Omställning till en nära vård, primarvardnaravard.6250.html, (hämtad ). Kommuner och Landsting, Verksamhetsplan och budget, splanochbudget.7951.html, (hämtad ). , Direktåtkomst – Övergripande, overgripande, (hämtad ). , Nationell högspecialiserad vård, seradvard, (hämtad ). , Nationella riktlinjer, , (hämtad ). , Nationella , /nationellascreeningradet, (hämtad ). , Stöd i arbetet med levnadsvanor, andlingvidohalsosammalevnadsvanor/stodiarbetetmedlevnadsvanor, (hämtad ). Starfield, B., , L., Macinko, J, Contribution of Primary Care to , The Milbank Quarterly, vol. 3, 2005. Svensk MeSH, , (hämtad ). (), Hälsa 2020, 2012. et al, Nationella forskarskolan i allmänmedicin lever vidare, 14/2019, 2019. Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården En särskild utredare ska utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisa- tioner i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, till- gänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. –fördjupa analyserna av förslag i betänkandet Effektiv vård, –redovisa förslagens konsekvenser samt –i dialog med företrädare för samtliga landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska i planen redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad för- ändring, vilka utmaningar som finns samt redovisa en med be- rörda aktörer förankrad tidsplan för det fortsatta förändrings- arbetet. Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i specialistvård och akutsjukhus. är ett av de länder som har flest sjukhusläkare i världen per capita. enligt dagens regelverk antingen som öppen eller som sluten vård. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning finns det sjukhus och den vården kallas för sluten vård. All annan hälso- och sjukvård är öppen vård. I internationella jämförelser har svensk vård en hög kvalitet när det gäller medicinska resultat, men sämre resultat när det gäller konti- nuitet, patientmedverkan m.m. Den demografiska utvecklingen, fler personer med kroniska sjukdomar, begränsade resurser, urbanisering och utvecklingen inom andra områden, exempelvis medicinteknik, it och behov hos vårdpersonal, kommer dock att kräva en förändring av hälso- och sjukvårdens struktur och organisation för att åstadkomma ett effektivare resursutnyttjande, ökad kvalitet och bättre tillgänglighet samt öka förtroendet hos befolkningen. Huvudmän – och därmed de ytterst ansvariga – för hälso- och sjuk- vården är de landsting och de kommuner som enligt lag ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i eller som efter beslut av kommunen bor i vissa sådana boendeformer eller bostäder som avses i socialtjänstlagen (2001:453). Primärvården har en central roll Primärvården, som är en del av den öppna vården, har en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet eftersom det är dit patienten först förväntas vända sig för att få en bedömning, behandling eller skickas vidare för utredning eller behandling inom specialistsjukvården. vänder sig dock en stor andel av patienterna till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bl.a. på grund av brist på annan tillgänglig vård- instans (Effektiv vård SOU 2016:2). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården. Regeringen har därutöver ett delmål för jämställd- hetspolitiken om att kvinnor och män ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor. I en välfungerande vårdkedja har alla tillgång till den vård och vårdnivå de har behov av och vården erbjuds i rätt tid. Utgångsläget ska vara att ingen ska behöva vårdas på sjukhus i onödan. Vård på sjukhus som hade kunnat undvikas resulterar, förutom i en icke optimal vård av patienten, i höga kostnader och vårdskador. En enda akut slutenvårdsepisod motsvarar i genomsnitt kostnaden för 56 läkarbesök i primärvården eller för de mest sjuka äldre (Ingen på sjukhus i onödan, SKL 2016). Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver därför refor- meras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och kom- plexitet i sjukdomstillstånd. En förstärkning av primärvården är därför nödvändig. har primärvården i genom- gått omfattande förändringar såsom införandet av vårdval, lagregler- ingen av vårdgarantin och möjligheterna att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård utanför det egna . Dessutom kan vård som tidigare krävde intagning på sjukhus, genom nya sätt att organisera hälso- och sjukvården samt nya behandlingsalternativ numera även utföras på andra platser än sjukhus. Detta innebär att gränsen mellan öppen och sluten vård i praktiken successivt för- ändras. Som exempel kan nämnas att viss vård som tidigare endast kunde ges på sjukhus numera kan erbjudas i hemmet. Den öppna vården kan således utföras på en vårdmottagning men också i patien- tens hem eller i ett särskilt boende. Primärvården, och den övriga hälso- och sjukvården, har dess- utom flera utmaningar att hantera, t.ex. ökade bemanningsproblem och en bristande digital arbetsmiljö i flera delar av landet. När det gäller den sistnämnda frågan visade myndigheten i pro- memorian Ändamålsenliga journalsystem i primärvården att i en internationell jämförelse mellan tio länder så är svenska primärvårds- läkare minst nöjda med sina elektroniska journalsystem. svarade att de var nöjda eller mycket nöjda medan mot- svarande siffra i var . Läkarnas nöjdhet med journalsystemen varierar vidare betydligt mellan olika landsting och regioner inom landet, från i till i . Därutöver kommer antalet patienter som behöver ha kontinuerlig kontakt med vården, och flera delar av vården, att öka eftersom fler lever allt längre och därmed hinner utveckla och leva med kroniska sjukdomar. Enligt 5 § HSL ska primärvården som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Förutom denna bestämmelse i HSL finns det inte någon lag- stadgad definition av primärvårdens uppdrag. Vad som ingår i upp- draget till primärvården påverkas av landstingens bedömning av vilka insatser som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Det kommunala självstyret innebär dessutom att landstingen har stor frihet att själva besluta om hur hälso- och sjukvården ska organiseras och nivåstruktureras. I ett landsting kan en verksamhet ingå i uppdraget till primärvården medan samma verksamhet i ett annat landsting ingår i hälso- och sjukvårds- tjänster som organiseras på annat sätt. Det har framförts förslag om att primärvårdens uppdrag bör tydliggöras. har t.ex. granskat hur de statliga reform- erna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti påverkat möjligheterna för primärvården att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I en granskningsrapport som publicerades rekommenderade att regeringen ska ta initiativ till att göra vårdvalssystemen mer lika och formulera ett nytt mer enhetligt primärvårdsuppdrag. Enligt är det en bland flera åtgärder ”som är värda att pröva i syfte att styra primär- vården mot vårdens övergripande målsättningar”. har patienter, enligt 9 kap. patientlagen (2014:821), möjlighet att välja utförare inom eller utom det egna . Det innebär bl.a. att en person som är bosatt i ett landsting kan välja vårdcentral och fast läkarkontakt i ett annat landsting. Detta förhållande kan också i förlängningen öka medborgarnas förväntningar på att få samma eller likvärdiga tjänster oavsett landsting – och därigenom skynda på en utveckling mot en mer jämlik hälso- och sjukvård. Att primärvårdsuppdraget blir mer enhetligt över landet och tydligt för medborgarna är också viktigt för att öka förtroendet för vården. Beträffande försörjning och finansiering av läkemedel så utgår dagens system från den lagstadgade uppdelningen av vården i öppen respektive sluten vård. Läkemedel inom den slutna vården, som ofta benämns rekvisitionsläkemedel betalas till övervägande del av lands- tingen. Det finns också läkemedel som rekvireras till öppen vård t.ex. till vårdcentraler. Den största delen av de läkemedel som används i den öppna vården distribueras dock på öppenvårdsapoteken och be- dels av patienten, dels av staten genom högkostnadsskyddet i den mån läkemedlen ingår i läkemedelsförmånerna. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården Regeringen beslutade att ge en nationell sam- ordnare i uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt (dir. 2013:104). Analysen skulle bl.a. belysa de effek- tivitetsproblem och utvecklingsområden som finns. Utredningen an- tog namnet En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. överlämnades slutbetän- kandet Effektiv vård (SOU 2016:2) till regeringen. I betänkandet framhåller utredningen att det behövs en starkare och mer enhetlig styrning på stukturnivå i hälso- och sjukvården för att åstadkomma förändringar. Utredningen menar bl.a. att det be- hövs en omfattande strukturreform där primärvården blir den verk- liga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. Regeringen delar utredningens övergripande bedömning. Enligt utredningen har primärvården svårt att klara uppdraget som första linjens vård. Primärvården är underdimensionerad både i förhållande till förväntningar och potential. Öppettiderna är alltför begränsade och tillgängligheten i akuta fall är låg. Det kan också konstateras att primärvården i i jämförelse med andra länder erbjuder en låg grad av kontinuitet för patienten. En bidragande orsak till bristande tillgänglighet och kontinuitet är de svårigheter som landstingen har med kompetensförsörjning och bemanning av bl.a. specialister i allmänmedicin. En växande användning av s.k. hyr- läkare påverkar primärvårdens kostnader och därmed landstingens budget. Även kontinuitet för patienten påverkas. Såväl Konkurrens- verket som Inspektionen för vård och omsorg () har i rapporter lyft frågan och visat på eventuella negativa konsekvenser av situa- tionen (se 2015:10 Hyrläkare i primärvården – en kartläggning av landstingens upphandlingar och kostnader och 2016 Hyrläkare – vårdgivarens dilemma? Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården är alltför begränsad i sin funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatser från landstingens hälso- och sjuk- vård, kommunernas hemsjukvård och socialtjänst. Förslagen i Effektiv vård I betänkandet Effektiv vård föreslås en förändring av de grundlägg- ande styrprinciperna för vårdens organisering. Utredningen menar att de styrande principerna för hälso- och sjukvårdens organisering i stor utsträckning utgår från sluten vård vid sjukhus. Därför föreslår utredningen att lagstiftningen ska utgå från att vården ska organiseras nära befolkningen om det inte av kvalitets- eller effek- tivitetsskäl är motiverat att koncentrera vården. Huvudprincipen ska vara öppen vård men där öppenvård inte är möjlig ska vården ges som sluten vård. Detta synsätt är enligt utredaren egentligen praxis . Utredningen påpekar även att det finns anledning att överväga om det fortsatt behövs en uppdelning i öppen respektive sluten vård. Vidare anges att gränserna mellan öppen och sluten vård nu är så oklara att det sannolikt inte är ändamålsenligt att upprätt- hålla någon exakt distinktion. När det gäller den slutna vården före- slår utredningen att denna ska kunna ges på vårdinrättning eller på annan plats. Utredningen föreslår dessutom en lagstiftning med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården.