sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Av detta framgår att ska tillhandahålla en listnings- tjänst. I stycket ges också ett bemyndigande till regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om list- ningstjänstens innehåll. Närmare reglering av densamma föreslås i en ny bestämmelse, 7 kap. 3 § HSF. I förslaget till bestämmelsen i HSF, regleras förutom övergripande innehåll i listningstjänsten, även ett bemyndigande för att meddela föreskrifter gällande den aktuella listningstjänsten (se avsnitt 17.1.3). I tredje stycket införs en ny bestämmelse som innebär att lands- tinget får besluta att begränsa det antal patienter som enligt första stycket får lista sig hos en utförare. Begränsningar av antalet listade patienter hos en utförare ska införas efter samråd mellan utförare och landsting och på begäran av endera parten. Detta anses nöd- vändigt för att skapa förutsättningar för att tillhandahålla en konti- nuitetsbaserad, god och nära vård till patienterna där såväl dialog som styrning är mer transparent. Utförarna får därmed bättre förut- sättningar för att skapa en mer rimlig och patientsäker arbetsmiljö som är till gagn både för dem som arbetar hos utföraren som för patienterna. Avgiften för besök i primärvård inom vårdvalssystem enligt 7 kap. 3 § ska fastställas till 0,0023 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ social- försäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 17.4.2. I förslaget regleras en enhetlig nationell patientavgift inom vård- valssystemen i primärvården som beräknas på liknande sätt som avgiftsnivån per vårddygn för slutenvården (se 17 kap. 2 § HSL). I 17 kap. 1 § regleras bl.a. att vårdavgifter får tas ut enligt grunder som eller kommunen bestämmer. Patienter som omfattas av ett landstings eller en kommuns ansvar för hälso- och sjukvård enligt 8 kap. 1–3 §§ respektive 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 § ska behandlas lika. Enligt bestämmelsens andra stycke gäller inte första stycket om annat är särskilt föreskrivet. Utredningen bedömer att det finns skäl att särskilt reglera den föreslagna ändringen, varvid en ny 1 a § föreslås i 17 kapitlet. Enligt förslaget ska den enhetliga patientavgiften för primärvård fastställas till 0,0023 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor. Avgränsningen till besök innebär att den mångfald av kon- taktformer som växer fram inom hälso- och sjuk- vården inte behöver avgiftsbeläggas. I många fall kan sådana kon- takter, t.ex. asynkrona digitala kontakter genom chat-funktioner, antas förbli avgiftsfria för patienten. Avgränsningen till vårdvals- systemen i primärvården innebär att det är i samband med besök till den utförare där patienten är listad som den enhetliga patientavgiften gäller. Vid andra besök får avgift tas ut enligt huvudregeln i 17 kap. 1 §, dvs. enligt de grunder som bestämmer. 20.3Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:30) Vårdgarantin enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1.kontakt med primärvården som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vård- givaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedöm- ning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården), 3.besöka den specialiserade vården från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och 4.planerad vård från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti). Vårdgarantin enligt 1 § 1 och 2 gäller, med undantag för vad som sägs i 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), där patienten är listad. Paragrafen behandlas i avsnitt 17.1.7. Ett nytt andra stycke införs i paragrafen som reglerar att vård- garantin gäller där patienten är listad. Detta innebär en inskränkning i tillhandahållandet av vårdgarantin inom primärvården. patienten också kan lista sig i annat landsting, skulle av detta följa att även vårdgarantin gäller i annat landsting. I 8 kap. 3 § HSL, den s.k. utomlänsbestämmelsen, regleras att en patient som omfattas ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård ska ges vård på samma villkor som gäller för de egna invånarna, frånsett vårdgarantin, som uttryck- ligen inte gäller för en sådan patient. Hänvisning till detta undantag görs därmed i det föreslagna sista stycket. Listningstjänsten i 7 kap. 3 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska utgöra en tjänst som för patienten möjliggör genom- förande av listning samt informerar patienten om samtliga listningsbara utförare och deras tillgänglighet för listning. får meddela närmare föreskrifter om drift och admi- nistration av denna listningstjänst. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 17.1.3 Paragrafen utgör en följdreglering av förslaget om en listnings- tjänst och om möjligheten till begränsning av en utförares patient- lista (se 7 kap. 3 § HSL samt avsnitten 17.1.2, 17.1.3 och 17.1.6). I paragrafen regleras att den av tillhandahållna listnings- tjänsten ska innehålla information om samtliga listningsbara utförare (se rekvisiten för listningsbarhet i förslag till ny 9 kap. 2 § PL samt avsnitt 17.3.1) och om utförarnas tillgänglighet för listning. En grundläggande förutsättning för ett listningssystem där det finns möjlighet till begränsning av utförarens lista är att patienten kan se hur många personer som står i kö för att lista sig hos utföraren. På detta sätt kan patienten skapa sig en bild av eventuell väntetid på att få lista sig hos den önskade utföraren. Den föreslagna listning- stjänsten är avsedd att utföra ett enkelt, transparent och likvärdigt nationellt listningssystem där patienten kan lista sig, lista om sig, ställa sig i kö hos utförare samt få relevant och uppdaterad informa- tion om samtliga dessa delar. Utredningen bedömer att ett system som på ett transparent och sammanhållet sätt uppvisar utbudet och som ger en bild av behovet eller efterfrågan kan få betydelse för hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet och där det tydligare framgår om utbudet matchar behoven, vilket i sin tur kan ge bättre underlag för prioriteringar. I paragrafens andra stycke bemyndigas att med- dela föreskrifter med anledning av listningstjänsten. Särskilt yttrande av experten Utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård” har bl.a. haft i upp- drag att ”Kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd vårdpersonal, i öppenvården såväl som i slutenvården, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas.” Det är vällovligt att regeringen tar sitt ansvar för den kommande vårdutmaningen genom att tillsätta denna utredning. Dessvärre anser jag dock att utred- ningens ingångsvärden rörande vårdbemanning präglas av en politisk värdegrund där språk, formuleringar och ordval har en negativ inställ- ning till bemanning i allmänhet och vårdbemanning i synnerhet. Utredningen har vidare inte i tillräckligt hög utsträckning redovisat den egentliga anledningen till varför regioner har en kommande ut- maning med kompetensförsörjning. Det handlar främst om stora brister i den egna organisationen vilket ställer krav på bättre arbets- villkor och arbetsmiljö. Det är ett av skälen till varför sjukvårdsper- sonal väljer andra former för att utöva sitt yrke. Anonyma personer uttalar sig kritiskt till ”problematiken” med vårdbemanning medan positiva röster saknas. Jag hade önskat en mer saklig och neutral ton. Detta särskilda yttrande fokuserar på de kapitel som beskriver branschen, och då framför allt valda delar av kapitel 13–17. Betänkandets beskrivning av inhyrd personal på den svenska arbets- marknaden brister i stringens och kvalité och saknar i vissa stycken väl underbyggda fakta. Som exempel kan nämnas att uttrycket ”överrepresenterade” nyttjas för att beskriva fördelningen av ålder och etnicitet i branschen. Det tyder snarare på fördomar och förut- fattade meningar om branschen. Det stämmer att branschen har fler unga och utlandsfödda, men det beror främst på att vi är bryggan in på arbetsmarknaden för dem som ligger långt ifrån densamma. Vidare dras felaktiga slutsatser kring löneutvecklingen inom branschen då man hänvisar till gamla källor. Konsulter har inte lägre löner än andra på arbetsmarknaden generellt om man tar hänsyn till bl.a. ålder och erfarenhet. Bemanning återfinns i samtliga yrken och är branschöverskridande, men vårdbemanning står för en förhål- landevis liten den av den totala bemanningsbranschen. Upplysnings- vis kan nämnas att på arbetarområdet så beräknas lönen för den in- hyrde utifrån genomsnittslönen på arbetsplatsen. Att lönerna ökat i branschen som helhet beror på att branschen organiserade sig och tecknade kollektivavtal. Betänkandets beskrivning av kompetensbranschen är baserad på gamla rapporter (, och ) med faktafel som leder till missförstånd. Branschen är under ständig utveckling varför den data som refereras till , 2005 och 2010 troligen inte är relevant när man ska beskriva branschen . Det är beklagligt att utredningen inte använder sig av tillgänglig senare statistik. Kom- petensföretagens årsrapporter, kvartalsstatistik och övrigt faktamate- rial finns tillgängligt på . På några ställen i betänkandet hänvisas till ”chefläkare” vilket inte i sig skulle kunna anses vara en tillförlitlig, statistiskt säkerställd källa. Sådana uttalan- den borde få stöd av någon annan tillförlitlig källa. Utredningen gör ett antal kostnadsuträkningar där det saknas en tydlig definition av vad som avses med kostnader. Typiskt vid inhyr- ning är att kunden endast betalar för faktiskt arbete. Sjukdom, semester, föräldraledighet och annan frånvaro står vårdbemannings- företaget för. Därutöver betalar kompetensföretaget för pensions- avsättning och andra för avtalsförsäkringar. Utredningen redogör inte för huruvida dessa kostnader eller kostnader för admi- nistration och annan tid som inte läggs på det faktiska arbetet, ingår eller inte. Som exempel kan nämnas att enligt Kompetensföretagens egna beräkningar träffar inhyrda läkare upp till dubbelt så många patienter, än en regionanställd läkare. Vi menar att oavsett vilken arbetsgivare en läkare har så utgår alltid en kostnad för utförande av arbetet. Vad gäller utredningens förslag på upphandlingsområdet finns en del synpunkter att ge. I och för sig ser jag inte att branschen skulle ha några egentliga synpunkter på att upphandlingarna sker mer sam- ordnade men grunden måste ändock vara en marknadsmässig bedöm- ning. En samordning kan innebära färre aktörer på den offentliga marknaden med minskad konkurrens som följd. Däremot är det positivt om upphandlande myndigheter samarbetar för att ge markna- den bättre förutsättningar för sunda affärsvillkor, exempelvis genom att ta fram bättre uppföljningsverktyg. Kompetensföretagen anser att auktorisation ska ses som en kvali- tetsstämpel och vill se att landstingen använder det som viktning när de upphandlar. Utredningen konstaterar att regionerna inte kan ställa krav på auktorisation eftersom företag måste vara medlemmar i för att kunna bli auktoriserade. Kompetens- företagen menar dock att auktorisationen kan ge mervärdespoäng i en upphandling. Flera upphandlingar har genomförts på sådant sätt och prövats i domstol varför det sålunda är förenligt med . Kom- petensföretagens auktorisation tillkom i sam- band med införlivandet av Bemanningsdirektivet. Lagstiftarens tankar kring en statlig ”certifiering” ledde till att branschen beslutade om en självreglering i form av en auktorisation, vilken beskrivs i utredningen. Utredningen har vid kontakter med tjänstemän inom en region erfarit att egenföretagare sällan själva lämnar anbud vid ramavtals- upphandling. Det beror på att det inte är möjligt med hänsyn tagen till kraven vid upphandling. Denna typ av missuppfattningar kring förutsättningarna vid upphandling är beklagligt. Utredningen konstaterar att arbetar med att stödja och att bidra till strategiskt arbete på områden som rör upphandling. Myndigheten har också tagit fram stödmaterial för just upphandling enligt varför utredningen föreslår att myn- digheten därmed är en lämplig aktör för att gå ett steg längre. Enligt Kompetensföretagen brister upphandlingar främst i dialog, uppföljning och förståelse för kostnadsdrivande avtalskrav hos leverantörerna. Vi vet att det finns en rad andra effektiva insatser som utredningen inte nämner såsom affärsmannaskap, ledarskap, verktyg, uppföljning, upp- handlings- och leverantörsdialog. Utredningen anser att landsting och utförare i vården ska fort- sätta arbetet med att främja att göra det attraktivt att arbeta som anställd eller som ambulerande inom en intern bemanningspool. Branschen har konkurrerat ut de ineffek- tiva och dyra bemanningspoolerna och inlemmat lösningen i sitt erbjudande. Slutligen kan jag konstatera att det inte går att åtgärda bristande kontinuitet och kompetensförsörjning genom att endast begränsa vårdbemanning. Regionerna behöver arbeta långsiktig med sin egen organisation och arbetsmiljö för att bli en attraktiv arbetsgivare, snare än att på olika sätt försvåra och reglera användandet av inhyrda med- arbetare. Det är ofta tack vare de inhyrda medarbetarna som patienter får tillgång till säker vård, framför allt i glesbygd. avlastas, de hårt belastade ordinarie medarbetarna. På så sätt är vårdbemanning en del av lösningen för att lösa bristen på kompetens och kontinuitet. Utredningen nämner alternativa förslag som har övervägts, men inte fullt ut analyserats, som till exempel någon form av begränsning eller reglering av utbudet, exempelvis bestämmelse om att legitime- rade professioner inte får hyras ut och införande av en statlig aukto- risation av bemanningsföretag. Vad gäller det förstnämnda ifrågasätter jag möjligheten och till och med lagligheten av ett sådant förslag utifrån Bemanningsdirektivets uttryckliga förbud mot begränsning av beman- ningsmarknaden. Branschen är naturligtvis även framgent intresserad av att ha en fortsatt dialog med beslutande instanser för att förbättra, förenkla och förtydliga branschens villkor till gagn för, och garanterandet av, en patientsäker och effektiv vård. Särskilt yttrande av experten Som expert i utredningen ställer jag mig i allt väsentligt bakom ut- redarens förslag. Utredningens uppdrag och betänkande ger dock anledning till några påpekanden ur den privat drivna sjukvårdens perspektiv Underfinansiering orsaken till bristerna i primärvården Utredningen har haft i uppdrag att se över vårdvalet (enligt LOV) och överväga hur systemen kan förändras och utvecklas. I utred- ningens analys dras slutsatser om att vårdvalet inte har bidragit till en mer jämlik vård eller till mer kontinuitet i vården, att tillgänglig- heten brister och att patientnöjdheten i primärvården inte har ökat. Vårdföretagarna vill understryka att primärvårdens problem i allt väsentligt inte handlar om vårdval som styrsystem, utan om mång- årig underdimensionering och underfinansiering av primärvården. Vårdföretagarna har i kartläggningar visat att regionernas egenregi- verksamhet drivs med underskott i de flesta regioner och att det i ett antal av dem har skett sedan vårdvalets start. Mångåriga brister även i kompetensförsörjningen gör att både regiondrivna och privat drivna vårdcentraler har svårt att rekrytera specialistläkare i allmän- medicin och annan kvalificerad vårdpersonal till sina vårdcentraler, även om läget i den privat drivna primärvården tycks något bättre. När ersättningarna i vårdvalen inte räknas upp med kostnadsök- ningarna och uppdrag och ersättningar inte längre hänger ihop upp- står problem som påverkar verksamheternas möjligheter till tillgäng- lighet och att möta patienter behov av kontinuitet. Det måste skapas en rimligare koppling mellan finansiering, uppdrag, arbetsmiljö och kompetensförsörjning om primärvården ska fungera väl. Vårdföre- tagarna vill därför peka på det politiska ansvaret hos huvudmännen att vårda vårdvalssystemen. Olyckligt att konkurrensneutralitetsproblemen inte adresseras En grundprincip i vårdvals-/LOV-systemen är konkurrensneutrali- tet mellan verksamhet i olika driftsformer. Utredningen redovisade i sitt delbetänkande sin avsikt att till slutbetänkandet göra en för- djupad analys av konkurrensneutraliteten i LOV: ”Hur säkerställs lika villkor mellan offentliga och privata vårdgivare och vad bör avses med lika villkor givet de olika krav som lagstiftningen ställer på offentliga och privata verksamheter?” (SOU 2018:55) Likvärdiga villkor oavsett driftsform är en central styrningsfråga för såväl huvudmän som vårdgivare. Vårdföretagarna har i upprepade kart- läggningar visat att de ekonomiska villkoren mellan offentlig och privat regi är synnerligen olika i många regioners vårdval, då den regiondrivna primärvården har gått och går med stora underskott. Den landstings- drivna primärvården gick med underskott i 20 av 21 landsting . Det totala underskottet i landstingens egenregi i primärvården uppgick till nästan . Det är det största samlade under- skottet på de landstingsdrivna vårdcentralerna ett enskilt år sedan vård- valet infördes. I vissa regioner är problemet bestående och har växt . Förutom att underskotten indikerar underfinansiering av primärvården resulterar de också i att de ekonomiska förutsättningarna mellan privat och offentlig drift inte blir likvärdiga. Förutom de rent ekonomiska förutsättningarna finns det andra områden där privata vårdgivare upplever att villkoren är olika för pri- vata och offentliga vårdgivare, t.ex. när det gäller möjligheten att ta del av statliga satsningar eller informationsöverföring till vårdgivarna. fattade 2013 ett vägledande beslut i ett ärende rörande vårdval i , som innebär att (eller kom- munens) egenregi inte är att betrakta som leverantör i ett LOV- system. Det gör att som tillsynsmyndighet för konkurrensfrågor inte agerar i ärenden som rör just de konkurrens- problem som vårdföretag upplever i förhållande till den offentligt drivna verksamheten. I de flesta kommuner och regioner är den offentligt drivna verksamheten dominerande och därmed den mindre privata vård- eller omsorgsgivarens huvudsakliga konkurrent. Mot bakgrund av att kommunen eller regionen i dessa fall dessutom är både huvudman och utförare är risken för särbehandling av den egna verksamheten stor. tolkning av lagen öppnar möj- ligheter för kommuner och regioner att göra särskilda lösningar för den offentligt drivna verksamheten i en rad olika sammanhang. Förvaltningsrätten i har i en dom angående konkurrens- neutralitet i vårdvalet i Region ett liknande synsätt. Domen fick olyckligt nog inte prövningstillstånd i högre rättslig instans. Domen togs dock till intäkt av regioner att slopa regelverk om konkurrensneutralitet, trots att det enbart är en dom från lägsta instans. Dessa ställningstaganden förstärker behovet av skarpare lag- stiftning som säkrar konkurrensneutraliteten mellan privat och offentligt driven verksamhet i vårdval/LOV. Den centrala frågan om konkurrensneutralitet låg i linje med utredningens uppdrag. Vi kan vidare konstatera att Januariöverens- kommelsen mellan regeringen och dess samarbetspartier Center- partiet och Liberalerna i punkt 63 slår fast att ”… Konkurrensneu- tralitet ska råda mellan offentliga och fristående vårdgivare, såväl vad gäller ekonomiska villkor, en fungerande tillståndsgivning, som kvali- tetskrav.” Det är därför en besvikelse att sittande utredning inte fick tilläggsdirektiv av regeringen att lägga skarpa förslag för att åtgärda bristerna i konkurrensneutraliteten genom lagändringar. riskerar dessa problem att bestå framåt. Behov av nationella principer för vårdvalen i primärvården Som utredningen förtjänstfullt redovisat så spretar regelverken för vårdvalen mellan regionerna. I praktiken har vi 21 olika regelverk. Vårdföretagarna vill understryka att vi delar utredningens bedöm- ning att vårdvalssystemen behöver ensas. Vår bedömning är att det hade varit önskvärt om utredningen hade lagt skarpare förslag om gemensamma nationella principer Stimulanser för att främja nyetableringar i vårdvalen En viktig fråga för utvecklingen av primärvården är möjligheterna till nytillträde för nya vårdgivare. Vid vårdvalssystemets start öppnade många nya vårdcentraler, men har nyetableringarna varit få. En viktig fråga är hur nyetableringar ska främjas i ett vård- valssystem som, på goda grunder, baseras på listning och kapitering. Då etableringströsklarna är höga behövs stimulanser i vårdvalssyste- men för att främja nyetableringar. Som utredningen konstaterar har patienten liten vägledning när det gäller att jämföra kvalitetsinformation mellan olika verksam- heter. Det begränsade information som trots allt tidigare fanns på 1177 i funktionen ”hitta och jämför vård”, med tillgänglighetsdata och patientnöjdhet (från nationella patientenkäten), finns kvar på sajten sedan designen gjordes om. Utvecklingen har med andra ord gått åt fel håll. Vårdföretagarna bedömer det som ett mycket ange- läget nationellt utvecklingsområde att utveckla möjligheterna för patienten att jämföra vårdcentraler och andra verksamheter i sjuk- vården, också avseende kvalitetsdata. Lagändring för att undanröja vårdmomsens effekter I kapitlen och förslagen om inhyrd personal i vården behandlar utredningen översiktligt vårdmomsen. Förändringar av momslagstift- ningen ligger utanför utredningens direktiv, men då nya tolkning av momsreglerna (efter en dom i HFD) får stora effek- ter på kompetensförsörjningen i den privat drivna vården måste pro- blemet adresseras. tolkning gör att inte bara inhyrning av legitimerad vårdpersonal från bemanningsföretag nu har blivit momsbelagd, utan också vårdtjänster från läkare och annan legitimerad vårdpersonal som verkar som konsulter hos andra vårdgivare. Många underentreprenörslösningar i vård och omsorg har det också blivit moms på. Detta trots att vården och omsorgen ska vara momsfri. Vårdmomsen slår direkt mot möjligheterna att bemanna vården, särskilt i landsbygden. Effekterna blir särskilt stora i den privat drivna vården och omsorgen, då kommuner och regioner får ersättning från staten för sina momskostnader. Vårdföretagarna föreslår att reger- ingen nu snabbt kompletterar momslagen för att inte äventyra en stor del av sjukvårdens och omsorgens möjligheter att bemanna sina verksamheter. Särskilt yttrande av experten Svensk primärvård lider av dålig tillgänglighet och bristande konti- nuitet. Det bästa sättet – av empiri och internationella erfarenheter att döma – att uppnå en god kontinuitet för patienten är genom ett listningsförfarande på enskild läkare. Utöver listning på enskild läkare behövs givetvis flera andra reformer för primärvården och övrig hälso- och sjukvård. Men listning för hela befolkningen på läkare är av central betydelse för att säkra en god kontinuitet och en bättre tillgänglighet. I det avseende delar ej utredningen slut- satser och förslag i sitt slutbetänkande. Det är mycket välkommet att utredningen framhåller vikten av kontinuitet och tillgänglighet i primärvården. Som utredningen kon- staterar är det listningen som är det begrepp som är det vanligt gällande, såväl i flera andra länder som i . Det är också lika bra som nödvändigt att utredaren öppnar för någon form av listnings- begränsning som en nödvändighet både för patientsäkerhet, vård- kvalitet och arbetsmiljö för personalen. Men där utredarens tydliga argumentation om vikten av konti- nuitet borde resultera i listning på läkare tar det stopp. I stället blir förslaget listning på utförare.