sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Enligt uppgift som framkommit under våra dialoger omfattas ungefär hälften av fysioterapeuterna och något färre läkare som får ersättning enligt nationella taxan av dessa övergångsbestämmelser. En vårdgivare kan även ansluta sig till det offentliga systemet genom att köpa en redan pågående vårdverksamhet, s.k. ersättnings- etablering. Den nya vårdgivaren har då rätt att ingå ett eget sam- verkansavtal med regionen/såvida inte ett befintligt vårdval finns. Privata vårdgivare som vill verka med offentlig finansiering kan däremot inte helt fritt välja avtalsform. Om en privat vårdgivare har möjlighet att ansluta sig till ett vårdvalsystem för den aktuella specialiteten/området, i aktuell region/landsting, ska denne ingå ett vårdavtal, i stället för ett samverkansavtal. Då gäller de villkor som bestämts för det aktuella vårdvalet. Enligt rättspraxis krävs att vårdgivaren vid ansökningstillfället kan erbjuda alla de vårdtjänster som krävs enligt vårdvalet, för att huvudmannen ska kunna vägra ett samverkansavtal vid en ersättningsetablering på den grunden. Regioner/landsting kan inte kräva att en vårdgivare på ett väsentligt sätt ändrar inriktning och omfattning på sin verksamhet. Om verk- samheten endast uppfyller en liten del av ett vårdval kan vårdgivaren i praktiken inte bli godkänd leverantör med vårdavtal.26 26Kammarrätten i dom , mål nr 34–11 (Fysioterapi); Förvaltningsrätten i dom , mål nr 8543-13E (Allmänmedicin) och Förvaltningsrätten i dom , mål nr 2911-10E (Internmedicin). Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… Regionerna/landstingen är fortfarande huvudman för uppgifter som överlåts till annan. När skötseln av en angelägenhet27 genom avtal har lämnats över till en privat utförare, ansvarar huvud- mannen fortfarande för kvaliteten i verksamheten. Huvudmannen ansvarar därför för att verksamheten kontrolleras och följs upp. Det innebär att regionerna/landstingen i samband med att vård- tjänster överlåts på annan är skyldiga att säkerställa att huvud- mannaansvaret uppfylls. Regionerna/landstingen måste därför ställa tillräckliga och relevanta krav i avtalen med privata vårdgivare. Regionen/ska även, genom avtal med den privata utföra- ren, tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmän- heten insyn i den verksamhet som lämnas över.28 Vårdavtal enligt och LOV I ett vårdavtal regleras förutsättningar och villkor som ska gälla för vårdgivarens verksamhet. Här råder full avtalsfrihet och ett vårdavtal kan se ut på många olika sätt. Regeringen har tidigare uttalat att det kan vara lämpligt att ett vårdavtal omfattar verksamhetsinriktning, åtaganden, former för rapportering och ersättning till vårdgivaren. I vårdavtalet bör parterna t.ex. kunna komma överens om former för kvalitetssäkring och krav på vidareutbildning. Det kan även reglera vilka möjligheter den private vårdgivaren har att delta i olika aktivi- teter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda sig för att bredda och fördjupa sin kompetens. I ett vårdavtal bör också de privata vårdgivarna till viss del kunna knytas till den offentliga jourorganisationen m.m.29 27”” avser i enligt med kommunallagen såväl kommun som landsting. 2810 kap. 9 § kommunallagen (2017:725); prop. 2013/14:118 Privata utförare av verksamhet, s. 38 och prop. 2016/17:171 En ny kommunallag, s. 421. 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 63; prop. 2008/09:64 Ersättnings- etablering för vissa privata vårdgivare m.m. s. 43–44. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… När ett samverkansavtal ingås anges villkoren för ersättning och verksamheten i övrigt i LOL och LOF, se nedan. Inför införandet av kravet på samverkansavtal anförde regeringen att utgångspunkten för samverkansavtalet ska vara de i HSL angivna kraven på hälso- och sjukvården. Vidare att i sam- verkansavtalet inte kan ställa upp andra krav än preciseringar av vad som anges i LOL och LOF. Enligt regeringen borde ett sam- verkansavtal reglera sådant som t.ex. verksamhetens lokalisering och omfattning, läkarens uppgifter och samverkan med och andra vårdgivare samt för vilken tid avtalet gäller.30 Vid beslut om att ingå ett nytt samverkansavtal ska regionen/lands- tinget välja att tillämpa förfarandereglerna i LOV eller 19 kap. . Vid godkännande av en s.k. ersättningsetablering ska däremot sär- skilda förfaranderegler i LOL och LOF tillämpas för tilldelningen. Dessa senare regler är utformade så att tilldelningsprocessen ska präglas av öppenhet och likabehandling. De uppfyller även övriga grundläggande EU-rättsliga principer som ska känneteckna tilldel- ning av offentliga kontrakt. Varje region/landsting har egna ersättningsystem och ersättnings- nivåer för sina valfrihetssystem, samt för vård upphandlad enligt . Villkoren för ersättning varierar därför mellan olika regio- ner/landsting. Ersättning för vård enligt LOL och LOF utgår i stället enligt en bestämd nationell taxa och regleras i tillhörande förordningar. Ersättningens storlek baseras på regelbundna förhandlingar mellan SKL å ena sidan och respektive Fysiotera- peuterna å andra sidan. Den nationella taxan ger ersättning per åtgärd upp till ett visst ersättningstak. 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m., s. 17–19. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… har haft regeringens uppdrag att se över om regleringen av läkarvårdsersättning och ersättning för fysioterapi är ändamålsenlig. Vid sin översyn kom myndigheten fram till att reglerna behöver ändras.31 Alla vårdgivare som ansöker om anslutning till ett vårdval ska god- kännas av regionerna/landstingen förutsatt att vårdgivaren uppfyller alla uppställda villkor. Dessa villkor fastställer regionerna/lands- tingen själva. För vårdgivare på nationella taxan regleras villkoren för ersättning i 7–10 §§ LOL och 7–10 §§ LOF. I första hand krävs normalt ett samverkansavtal. För att kunna få ett samverkansavtal ska en läkare ha specialistkompetens och bedriva verksamhet inom en viss specia- litet för enskilda patienter. En fysioterapeut ska ha legitimation. Verksamheten ska med vissa undantag bedrivas på heltid. Vård- givaren får inte vara anställd inom någon region/landstings hälso- och sjukvård. Ersättning får däremot lämnas om yrkesutövaren är tjänstledig från region/landsting eller är vikarie för en annan läkare eller fysioterapeut. Det är möjligt att i vissa situationer arbeta deltid. Som giltiga anledningar till deltidsarbete anges sjukdom, ledighet för vård av barn, förestående ålderspensionering, vidareutbildning och forskning inom yrkesområdet, politisk eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl. Därutöver kan även semester utgöra giltig anledning till att vårdgivaren är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet på heltid. I det senare fallet finns möjlighet att ta in en vikarie under frånvaron. Undantagen från heltidskravet möjliggör t.ex. nedtrappning av arbetstiden inför ålderspension. Ersättning lämnas inte för verksamhet inom företagshälsovård eller elevhälsan. 31Socialstyrelsen, Uppdrag om läkarvårdsersättning och ersättning för fysioterapi, 2018. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… Av 2 § LOL och 2 § LOF framgår att vård och fysioterapeutisk behandling får ges till den som är bosatt i om inget annat är särskilt föreskrivet. Vård ska även erbjudas EU och EES medborgare i enlighet med och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygg- hetssystemen). Av övergångsbestämmelser i och LOF följer att de vård- givare som vid utgången av var anslutna till läkarvårdstaxan respektive behandlingstaxan hos har rätt till ersättning för sin verksamhet enligt nämnda lagar utan samverkans- avtal och oavsett om de uppfyller i lagarna angivna krav för ersätt- ning. Samlad uppgift om hur många verksamma som omfattas av dessa övergångsregler saknas såvitt utredningen känner till. För etableringar som skett krävs att den privata vårdgivaren uppfyller de i lagarna angivna villkoren. Vid planeringen av hälso- och sjukvården ska regionerna/lands- tingen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vård- givare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionerna/landstingen samverka med bl.a. vårdgivare.32 Enligt 14 § LOL och 14 § LOF är privata vårdgivare skyldiga att samverka med andra inom vård och rehabiliteringsområdet. Reger- ingen har möjlighet att vid behov ta fram verkställighetsföreskrifter om samverkan. Några sådana finns ännu inte. Det ankommer på regioner/landsting, som huvudmän för hälso- och sjukvård, att följa upp hur de offentliga medlen används och att kon- trollera att vårdgivare efterlever de krav som följer av avtal med privata utförare. Den exakta omfattningen av kontrollen kan variera mellan olika områden, men huvudmannaskapet innebär att regionen/lands- tinget alltid måste utöva någon form av kontroll för att kunna uppfylla sina skyldigheter som huvudman. 327 kap. 2 § och 7 § HSL. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… I 26 § LOL och 25 § LOF regleras en skyldighet för privata vårdgivare att medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas av regionen/. Uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning, utförda vårdåtgärder och antalet patientbesök ska rapporteras till regionen/. På begäran av ska en läkare eller fysioterapeut visa upp patientjournal och visst övrigt material som behövs för kontroll av begärd ersättning. På så vis kan regionerna/landstingen verifiera att besöken har ägt rum och att vidtagna åtgärder stämmer överens med den ersättning som begärts. De identifierbara patientuppgifterna gör det också möjligt att följa upp hela vårdprocesser. Därutöver ansvarar varje vårdgivare för att planera, leda och kontrollera sin verksamhet på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls.33 Alla vårdgivare är skyldiga att ha ett kvalitets- och ledningssystem.34 Alla vårdgivare, både offentliga och privata, är även skyldiga att rapportera in uppgifter i och döds- orsaksregistret.35 Det finns även möjlighet att rapportera in upp- gifter i ett flertal . De är viktiga förut- sättningar för forskning och uppföljning samt öppna jämförelser av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Såväl offentliga som privata utförare ska vara anmälda som vård- givare till vårdgivarregistret hos Inspektionen för vård och omsorg (). ska föra register över de aktörer som har anmält att de ska bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet.36 är ansvarig för tillsyn av anmälda verksamheter. Tillsynen kan innebära kontroll av om en verksamhet lever upp till de lagar och regler som gäller för verksamheten. IVO:s tillsyn av enskilda utförare/vårdgivare kan ske såväl egeninitierat som med anledning av anmälningar från enskilda individer. 333 kap. 1 § patientsäkerhetslag (2010:659 PSL). 34Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9), om ledningssystem för syste- matiskt kvalitetsarbete. 356 § lagen (1998:543) om hälsodataregister. 362 kap. 4 § PSL. 6.3Varför behövs en översyn? Uppdragets avgränsning i För patienter med ett stort vårdbehov är Det finns kritik mot att nuvarande En god kontinuitet är kanske den enskilt tid (livslångt) reglering inte uppfyller de krav som ställs i fördrag och direktiv från EU. Kritiken avser att tidsbegräns- avgörande att det finns förutsättningar att kring patienten och bidrar bl.a. till att Det strider mot de utgångspunkter om bygga en god och långvarig patientrelation. vårdgivarna kan skapa betydelsefulla en rättvis och lika behandling av privata aktörer I glesbygd är det viktigt att ha specialister Med långa avtalstider ökar som ligger till grund för offentlig upphandling. med en bas i öppen specialiserad vård som tryggheten hos vårdgivaren som kan ta en Vid ersättningsetablering får den som betalar blir kvar på orten. Korta kontrakt som när som större ekonomisk risk och därigenom mest för en mottagning till säljaren teckna avtal helst kan avslutas är därför skadliga. satsa på t.ex. kompetensutveckling och med regionerna som sedan gäller hela livet. också viktigt att enskilda vårdgivare har finns ingen möjlighet till öppen konkurrens mer möjlighet att arbeta så länge de önskar. än vid detta försäljningstillfälle. annan för kontinuiteten viktig aspekt är att det är avgörande vid en överlåtelse skapar inte heller ska vara lätt att överlåta en etablering. förutsättningar för en behovsstyrd hälso- och Med anledning av ett antal rättsfall finns det små möjligheter att neka ersättnings- etablering med hänvisning till befintliga vård- valssystem. 1Som uppföljning till en gemensam workshop har utredningen, utifrån fyra fastslagna rubriker, ombett aktörerna att formulera egna problembeskrivningar i förhållande till nuvarande system. ... om lagen och läkevårdsersättning om lagen enligt bedrivs som Verksamheter Landstingen/regionerna har full insyn i kvalitets- och ledningssystem och kan därigenom få en god uppfattning om vill påverka utbudet i vilken vård som ges bör landstingen/ regionerna ge högre ersättning för verksamhet inom områden där det råder brist på utförare. har stora brister vad gäller möjligheterna till forskning och utveckling då kombi- nerade tjänster inte finns, handledning inte kan ges och saknas. Systemet har många otydliga och motsägelsefulla komponenter inbyggda. Staten är ägare av syste- met och regelverket medan regionerna är satta att betala ut ersättningen utan större möjlighet till påverkan av innehållet. Det finns inget utrymme att avsluta en etablering pga. Kvalitetsbrister. Sanktionsmöjligheter, möjlighet att kontrollera ersättning och kvalitetsuppföljning är minimala. Detta skapar sammantaget administrativt mer- arbete, stora svårigheter att styra insatser och resurser efter behov, risk för patientsäkerheten och för fusk och oegentligheter. Regionerna har heller ingen möjlighet att, som med LOU-upphandlad verksamhet eller i vårdval enligt LOV, tydliggöra vad vårdgivaren ska erbjuda, ersättningsnivå, omfattning av kostnadsansvar och avtalsperiod. Flexibilitet kring heltidskrav, möjlighet till anställning i någon regions hälso- och sjukvård, möjlighet till ersättning för digitala kontakter kommer ofta upp i olika sammanhang. Den typen av frågor blir utifrån detta perspektiv irrelevanta då de utgår från det nuvarande lag- styrda systemet. Den här sortens flexibla lösningar skulle snarare kunna diskuteras och utvecklas i samband med en integrering av systemet med övrig hälso- och sjukvård. Specialister med bas i öppen specialiserad vård är en förutsättning för en god kontinui- tet och stärker rimligtvis landstingens/ regionernas planeringsförutsättningar. Det är inte troligt att ett landsting/region plötsligt skulle behöva minska en specialitet i en sådan omfattning att ett fungerande öppenvårds- system skulle vara ett hinder. En ökad statlig styrning och därmed en mindre variation i landstingens styrning ger en stabil verksam- het som är av största vikt för patienternas trygghet och tillgänglighet. För att upprätt- hålla kompetens bör en vårdgivare kunna verka inom både öppen specialistvård och sjukhusbunden vård- och jourverksamhet. En rimlig ersättningsnivå främjar också att den öppna specialiserade vården bidrar med utbildning av vårdpersonal. ... om lagen och läkevårdsersättning om lagen enligt Dagens ersättningssystem är inte ända- Reglerna om arvodesnivåer och fördelningen mellan arvodesnivåerna gör att fysioterapeuterna endast kan använda sin specialistkunskap för patienter som kräver mer avancerad fysioterapi under en begränsad del av sin arbetstid, detta trots att patienterna har stora behov. I en LOU-upphandling avgörs ersättningsnivån antingen i förväg av regionen (kvalitetsupphand- ling) eller vid urval av anbud. I ett LOV-system fastställs ersättningen av regionen och kan också justeras fortlöpande av regionen. I taxe-systemet är SKL, läkarförbundet och fysioterapeuterna satta att förhandla om ersättningsnivåerna, med begränsade möjligheter att i förhandlingarna justera innehållet. Systemet är uppbyggt kring detaljerade prissatta åtgärder och tidsgränser vilket inte främjar en modern flödesbaserad, patientfokuserad och patientsäker vård. I primärvården talar det mesta för ett system med en kapitering som bas och därutöver ersättning för besök och åtgärd. Individersätt- ningen bör kunna variera beroende på ålders- sammansättning och socioekonomiska för- hållanden. För övrig öppen specialiserad vård bör grunden i stället vara besöksersättning med extra ersättning för mer omfattande åtgärder. Ersättningsprinciperna ska vara nationella och fastställas centralt i samverkan mellan profession och huvudmän. I glesbygd, socialt utsatta områden och landsbygds- områden måste ersättningssystemen kompen- sera för specifika faktorer. Med nuvarande system är fysioterapeuten låst till den plats som gällde när denne förvärvade sin etablering. får inte flytta till en mer ändamålsenlig lokal eller till områden där fler patienter finns. kan regionen bestämma innehållet i uppdraget och var en leveran- tör/mottagning ska vara placerad geografiskt. I ett LOV-system avgörs den geografiska place- ringen av utföraren men beställaren styr över innehållet i uppdraget. I taxe-systemet har vård- givarna en gång själva valt inriktning på och geografisk placering av verksamheten. Detta skapar svåra planeringsförutsättningar för beställaren där möjligheterna att ur ett patient- perspektiv främja en jämlik vård försvåras. En fri etablering ökar utbudet och valfriheten. Ur ett jämlikhetsperspektiv är det avgörande att kunna styra utbudet av vården utifrån behov. Landstingen kan genom sina ersätt- ningsnivåer styra vården till de områden som man anser viktigast och staten bör kompensera de landsting som har större kostnader. Det är alltså inte genom förbud som man bör styra. läkevårdsersättning om lagen enligt bedrivs ... om lagen och Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 6.3.1Planeringen av hälso- och sjukvårdsutbudet och dess kostnader Regionerna/landstingen är ansvariga för att planera vilka hälso- och sjukvårdstjänster som behövs i regionen/. Regionen/lands- tinget kan välja att erbjuda tjänsterna i egen regi eller att överlåta upp- giften till privata vårdgivare. Inom sin primärvård är regionerna/lands- tingen skyldiga att inrätta valfrihetssystem. Regionerna/landstingen är däremot inte skyldiga att ingå sam- verkansavtal och incitamenten för dem att ansluta nya utförare på nationella taxan upplevs som små. Ett skäl till det är att det inte finns lika stor möjlighet att påverka vårdens innehåll och struktur som om ett vårdavtal ingås. Med vårdvalssystemen kan regionerna/lands- tingen i större utsträckning styra kostnaderna för vården. Att samverkansavtalen inte kan sägas upp av regionerna/lands- tingen om vårdgivare brister i kvalitet eller missbrukar ersättnings- systemet anses vara en generell brist. Om villkoren i LOL och LOF är uppfyllda bör regionerna/landstingen i och för sig kunna vägra fortsatta utbetalningar. Det finns dock inga tydliga regler i dessa lagar om ett samverkansavtalen kan sägas upp eller om när utbetalning kan vägras. 6.3.2Parallella system bör komplettera, inte konkurrera med varandra En fördel med två parallella system skulle kunna vara att de kom- pletterar varandra för att möta olika behov hos medborgarna. har tidigare lyft fram en gränsdragnings- problematik inom primärvården mellan valfrihetssystemen och taxe- systemet som behöver lösas för att systemen ska kunna fungera tillsammans på ett ändamålsenligt sätt. Regionerna/landstingen har påpekat att de vid utformningen av sina valfrihetssystem måste beakta taxesystemet vilket leder till att vårdvalen inte kan utformas på ett optimalt sätt.1 Kritiken aktualiseras bl.a. vid ersättningsetableringar för läkare inom primärvården. Sannolikt på grund av det obligatoriska kravet på vårdval och primärvårdens breda uppdrag. Av rättspraxis följer att 37Konkurrensverket, Rapport, 2010:3 Uppföljning av vårdval i primärvården. Valfrihet, mång- fald och etableringsförutsättningar. Slutrapport, 2010, s. 123. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… vårdgivarens aktuella verksamhet måste kunna godkännas som vårdvalsleverantör för att regionerna/landstingen ska kunna vägra en ersättningsetablering. Små aktörer kan sällan uppfylla omfattande vårdvalsuppdrag. Det innebär att samverkansavtal kan behöva ingås även för delar som ingår i ett vårdval. På så sätt konkurrerar vård- givare med samma tjänsteutbud fast på olika villkor. är det bäst för patienten att dess valda utförare, särskilt inom vårdvalet primärvård, har tillgång till så många basala hälso- och sjukvårds- tjänster som möjligt. På andra specialistområden än primärvården bör vårdval- i de fall sådana finns – i större utsträckning kunna rymma hela vårdgivarens verksamhet. Det bör därmed inte vara lika vanligt att vårdgivare konkurrerar på olika villkor i dessa fall. Nuvarande nationella taxesystem har sin grund i ett taxesystem , som först omfattade läkare och även fysioterapeuter (då sjukgymnaster). När läkartaxan sågs över fanns inte skäl att utvidga antalet specialiteter. har andra kompetenser och professioner fått en tydligare och ofta självständigare roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Det finns bristande tillgång till vissa kompetenser i systemet, vars tillgång kan behöva stimuleras. Mot den bakgrunden kan det finnas anledning att se över om det även andra professioner och specialiteter bör ha möjlighet att som egenföretagare ansluta sig till det offentliga ersätt- ningsystemet. Samtliga berörda aktörer upplever att förfarandet vid beslut om att ingå nya samverkansavtal är oklart. Enligt LOL och LOF ska LOV eller tillämpas, men berörda parter bedömer dem som svåra att tillämpa och enligt uppgift till utredningen känner man inte då LOV eller faktiskt tillämpats i detta avseende. Det innebär att det inte går att säkerställa att grundläggande EU-rättsliga principer beaktas vid beslut om att ingå nya samverkansavtal, för- utom såvitt avser ersättningsetableringar. De vårdgivare som omfattas av övergångsbestämmelser eller har vilande sådana samverkansavtal som beslutats före har inte heller konkurrensutsatts. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 6.3.4Uppföljning av kvalitet och kostnader Eftersom regionerna/landstingen ansvarar för att planera och finan- siera sin hälso- och sjukvård måste de kunna följa upp vården ur såväl ekonomisk som medicinsk synpunkt. Regionerna/landstingen måste kunna försäkra sig om att vården bedrivs på ett tillfreds- ställande sätt avseende kostnader, effektivitet, säkerhet och kvalitet. Detta är viktigt inte bara för enskilda åtgärder utan blir också allt viktigare vad gäller hela vårdkedjor, processer och patientgrupper. Regionerna/landstingen anser sig sakna verktyg för att få den information som de behöver för att kunna följa upp verksamheten ur kvalitets- och ekonomihänsyn. När fel och brister konstateras saknas rättsliga påtryckningsmöjligheter och sanktioner. T.ex. före- läggande, hot om vite eller uppsägning av avtal m.m. mot vårdgivare som missköter sig, inte samverkar eller inte medverkar i tillräcklig utsträckning. Regioner/landsting har bedömt att regelverket inte heller ger tillräckligt stöd för att stoppa utbetalning av ersättning förutom i fall då grundläggande rätt till ersättning enligt lagarna inte längre föreligger. Privata vårdgivare upplever å sin sida att de inte bereds tillgång till regionerna/landstingens kvalitetssystem och att regioner/lands- ting begär att vårdgivarna ska medverka i uppföljning av andra, ytter- ligare, aspekter än de som regleras i LOL och LOF. Regioner/lands- ting kan ha olika systemlösningar för regional uppföljning.