sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — De verksam- heter som lyckas bra trotsar slumpen och arbetar strategiskt, mål- medvetet och systematiskt. De förstår att förse sig med kunskap om hur man förebygger och undanröjer hälsorisker på arbets- platser och tar hjälp av rätt kompetens för att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivi- tet och hälsa, den kunskap och kompetens som företagshälso- vården besitter. Företagshälsovårdens mest centrala professioner (läkare, sjuk- sköterskor, fysioterapeuter/ergonomer, beteendevetare, hälso- vetare och arbetsmiljöingenjörer) har ofta utöver sin grund- utbildning, en påbyggnadsutbildning på hög akademisk nivå. Utbildningen främjar det multidisciplinära samarbete som är utmärkande för företagshälsovården och ger en fördjupad kom- petens. Antalet utbildningsplatser och antalet utbildade minskar dock. Inom samtliga kategorier råder det brist, och de yrkes- verksamma behöver jobba allt högre upp i åldrarna för att täcka behovet. Detta bekräftas också i en ny rapport från Myndigheten Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… för arbetsmiljökunskap, vilken pekar på ett stort behov av utbild- ningar för samtliga yrkeskategorier inom företagshälsovården och på akuta behov av utbildningar för arbetsmiljöingenjörer och företagsläkare.68 Inom företagshälsan finns kunskapen om att frånvaron av riskfaktorer i arbetet ökar chanserna för att kunna arbeta längre, frånvaro av mobbning, trakasserier och rollkonflikter, obalans mellan krav och kontroll, mellan ansträngning och belöning m.m. Det innebär också att ett preventivt arbete på individnivå inte räcker, ska vi nå en god folkhälsa måste arbetet ske på individ-, grupp-, organisations- och samhällsnivå , med ett starkt arbetsgivarintresse. Social rehabilitering är inte reglerat och har inte heller någon tydlig definition. I regeringens proposition om rehabilitering och rehabili- teringsersättning m.m.69 beskrivs dock att till social rehabilitering kan man räkna åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter. Hjälpmedelsförskrivning är en typ av åtgärd inom hälso- och sjuk- vården som kan ha stor betydelse för patientens delaktighet i sam- hället och livskvalitet. Hjälpmedel innefattar en rad olika produkter. Ett hjälpmedel kan t.ex. vara en griptång, en respirator, en dialys- apparat eller en mobilapplikation. Hjälpmedel kan delas upp i två typer: medicintekniska produkter och konsumentprodukter. En konsumentprodukt är, till skillnad från en medicinteknisk produkt, tillverkad för den vanliga konsu- mentmarknaden. Konsumentprodukter kan t.ex. vara blodtrycks- mätare för hemmabruk, olika träningshjälpmedel som patienten själv kan köpa eller särskilda program eller appar som patienten själv installerar på sin surfplatta eller telefon. 68Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Företagshälsovårdens kompetensförsörjning, 2019. 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliteringsersättning m.m., s. 39. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… En medicinteknisk produkt är en produkt som redan från början är avsedd att användas i hälso- och sjukvårdsverksamhet eller av patienter, t.ex. en insulinpump, nutritionspump eller ett ståstöd. Medicintekniska produkter i form av hjälpmedel är alltid CE-märkta (inom EU) och märkningen regleras bl.a. av bestämmelser i lagen (1993:584) om medicintekniska produkter och föreskrifter om medicintekniska produkter (2013:11). En patient kan få patientskadeersättning om en vårdskada uppstår på grund av ett fel hos eller vid felaktig användning av en medicinteknisk pro- dukt, enligt bestämmelser i patientskadelagen (1996:799). Den lagen gäller dock inte för konsumentprodukter. Det finns en särskild ISO-standard för att kategorisera och beskriva hjälpmedel, ”Hjälpmedel för personer med funktionsned- sättning – Klassificering och terminologi ISO 9999:2001”. Utifrån ISO-standarden har byggt en nationell tjänst, Hjälp- medelstjänsten. Det är en databas som innehåller information om hjälpmedelsartiklar som gör det möjligt för sjukvårdshuvudmän att ta del av olika erbjudanden om hjälpmedelsartiklar samt för sjuk- vårdshuvudmän och hjälpmedelsleverantörer att dokumentera infor- mation från avtal de tecknat med varandra om hjälpmedelsartiklar. Databasen innehåller fler än 450 000 hjälpmedelsartiklar.70 När en patient får ett hjälpmedel sker det genom hjälpmedels- förskrivning. Förskrivningsprocessen kan tillämpas oavsett om hjälp- medlet är en medicinteknisk produkt eller en konsumentprodukt och regleras av föreskrifter (SOSFS 2008:1) om använd- ningen av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. När det gäller hjälpmedel finns stora olikheter över landet. Även om Hjälpmedelstjänsten finns är det upp till varje huvudman att upphandla de hjälpmedel man anser vara nödvändiga. Det har lett till en situation där utbudet varierar beroende på var man bor, något som uppfattas som olyckligt av patientföreningarna då vården riskerar att bli ojämlik. Det leder till att man som patient i ett landsting kan få betala själv för en produkt som i ett annat är klassificerat som hjälpmedel och därmed finansieras av huvudmannen. Priserna kan även variera över landet, t.ex. för vita käppar. För patienter som flyttar från en del av landet till en annan förefaller detta märkligt. 70Inera AB, Hjälpmedelstjänsten. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 7.4.6Vilka får rehabilitering och habilitering? Det är mycket svårt att få fram heltäckande, nationell statistik över hur många personer och vilka grupper som får rehabilitering och habilitering. Detta beror delvis på att det är många olika aktörer, såsom regioner/landsting, kommuner, arbetsgivaren, och , men beror också på hur olika nationella register är utformade. I nationella klassificeringssystem för åtgärder i hälso- och sjukvården (KVÅ) ingår koder för både habilitering och rehabilitering. kodverk för medicinska vårdområ- den (MVO) innehåller också koder för habilitering och olika typer av rehabilitering (geriatrisk-, neurologisk-, psykiatrisk rehabilitering och rehabiliteringsmedicinsk vård). nationella författningsreglerade hälsodataregister (PAR) innefattar åtgärder som är gjorda i sluten vård samt läkarbesök i specialiserad öppen vård. Åtgärder inom habilitering och rehabilitering utförs oftast inom primärvården och ofta av yrkes- grupper som sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. De yrkesgrupper och delar av hälso- och sjukvården där stora delar av habilitering och rehabilitering utförs omfattas alltså inte av uppgiftsskyldigheten att rapportera till , vilket inne- bär att majoriteten av den rehabilitering och habilitering som utförs inte rapporteras till de nationella hälsodataregistren trots att koder och klassifikationer finns. Enligt det WebRehab fick 1440 patienter rehabiliteringsinsatser i öppen vård71 och 2991 patienter rehabiliteringsinsatser i sluten vård72 . Bristen på nationell statistik uppmärksammades av Rehabilite- ringsrådet som föreslog att ett kvalitetsregister skulle införas för rehabiliteringsgarantin. 73 Syftet med ett sådant register skulle vara att öka kunskapen om vilka behandlingsinsatser som har effekt och öka möjligheten för patienten att kunna återgå i arbete. Rehabili- teringsrådet föreslog även att ett skulle inrättas med syfte att analysera data från det tilltänkta kvalitetsregistret men också att följa internationell forskning på området och att arbeta med implementering av resultaten. Förslagen bereds på . 71WebRehab , Årsrapport Öppen vård, 2017, s. 4. 72WebRehab , Årsrapport Sluten vård, 2017, s. 8. 73SOU 2011:15 slutbetänkande. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… Habilitering och rehabilitering är tvärvetenskapliga grenar av hälso- och sjukvården och bemannas av bl.a. arbetsterapeuter, dietister, läkare, kuratorer, logopeder, psykologer, sjuksköterskor, fysiotera- peuter och specialpedagoger. redovisar en ökande tillgång på flera av dessa yrkesgrupper, men en generell brist på tillgång i förhållande till behovet.74 Två exempel som fördjupas i rapporten är arbetsterapeuter och specialistläkare. Arbetsförmed- lingen redovisade en mer påtaglig brist på arbetsterapeuter på nationell nivå, med vissa regionala skillnader. Situationen bedöms kvarstå , på grund av pensionsavgångar samt en ökad andel äldre med behov av rehabiliterande insatser75. Antalet arbets- terapeuter i primärvården varierar stort. Enligt Arbets- terapeuters medlemsregister hade exempelvis Region , , , , och inga eller ett mycket litet antal arbetsterapeuter i primärvården . Region och hade cirka 120 arbets- terapeuter vardera i primärvården under . Det finns ca 50 ST-läkare inom rehabilitering i landet och ca 16ST-läkare inom barn- och ungdomsneurologi med habilitering. 76 Bristen på personal inom området bedöms av Arbetsförmedlingen kvarstå , bl.a. på grund av pensionsavgångar. Det indikerar att medelåldern på de som arbetar med och engagerat sig i särskilt rehabilitering och habilitering är hög, även om det saknas sådan statistik. Av den anledningen är det särskilt angeläget att syn- liggöra yrkesgrupperna och kompetensbehovet, för att öka möjlig- heten att säkerställa kompetensförsörjning och återväxt. 74Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård, Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 9. 75Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård, Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 32. 76Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård, Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 114 och s. 142. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… Det saknas generellt nationella kunskapsstöd för både rehabilitering och särskilt habilitering, även om det finns undantag. har t.ex. inkluderat rehabiliterande åtgärder i de nationella rikt- linjerna för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd77, vid endometrios78 och vid stroke79. Att ha tillgång till nationella kunskapsstöd lyfts av många aktörer som en förutsättning för det lokala och regionala förbättringsarbetet, men också som en slags garant för en jämlik vård. konstaterade i sitt slutbetänkande80 bl.a. att det vid stressrelaterad psykisk ohälsa i erbjuds ett stort antal terapiformer, men att ingen av dem ännu har tillfredsställande vetenskaplig evidens vad avser åter- gång i arbete. Även lyfter behovet av kunskapsstöd då dagens kunskapsstöd endast varit aktuella för landstingens ansvar och för vissa diagnoser. Man menar att det krävs gemensamma kunskapsstöd som även tar upp struktur och organi- sation för insatser där kommun och stat är huvudmän.81 Rehabili- tering och habilitering är båda tvärvetenskapliga grenar av hälso- och sjukvården och kräver ett brett angreppssätt och flera olika pro- fessionsgrupper och patientföreträdare i framtagandet och utform- ningen av kunskapsstöd. En central del för att kunna utforma nationella kunskapsunderlag är tillgång till nationell statistik och uppföljning, något som saknas . Det finns visserligen ett antal relaterade parametrar i några kvalitetsregister, exempelvis HabQ och Riksstroke, men frågorna är inte heltäckande och täckningsgraden, och därmed tillförlitligheten i datan, bedöms som låg.82 Tillgången till nationell statistik är även på hjälpmedelsområdet låg och möjligheten att följa utvecklingen inom området är begrän- sad. och kartlade hjälp- medelsutbudet i de 33 kommunerna i regionen 2018. 77Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd – Stöd för styrning och ledning, 2018. 78Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid endometrios – Stöd för styrning och ledning, 2018. 79Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid stroke – Stöd för styrning och ledning, 2018. 80SOU 2011:15 slutbetänkande. 81Hjärnskadeförbundet , Rehabilitering inom hälso- och sjukvård – vuxna. Modell- projektet, 2019. 82Linköpings universitet, HabQ -Årsrapport Nationellt kvalitetsregister för habilitering – NKR 175, 2018, s. 16. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 139 förskrivningsbara hjälpmedel, 33 st. fanns i alla kommuner i regionen, 65 st. fanns i minst 30 kommuner och 93 st. fanns i minst 25kommuner.83 fick i uppdrag att konti- nuerligt samla in och publicera data och statistik i syfte att lång- siktigt följa upp hjälpmedelsområdet. Uppdraget ska slutredovisas den 1 februari 2021.84 I samband med detta gav regeringen också Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att kartlägga för- skrivning av icke medicintekniska produkter (konsumentprodukter) för rehabilitering eller habilitering. I uppdraget ska myndigheten bl.a. kartlägga hur vanligt det är att icke konsumentprodukter förskrivs som hjälpmedel, vilka orsakerna är att det skiljer sig åt över landet och vilka ekonomiska effekter det har för sjukvårdshuvudmännen. Upp- draget ska slutredovisas i maj 2020.85 Regeringen gav Myndigheten för delaktighet i uppdrag att kartlägga den enskildes tillgänglighet till hjälpmedel för fritidsaktiviteter och kartlägga insat- ser på hur en aktiv fritid för personer med funktionsnedsättning främjas lokalt och regionalt. Uppdraget ska slutrapporteras den NPO87 rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin om sitt uppdrag Ledamöterna i rehabilitering, habilitering och försäkrings- medicin är experter från samtliga sjukvårdsregioner inom olika delar av det specifika programområdet, med bred kompetens från såväl sjukhusvård som öppen vård. Vi ser stora möjligheter att bidra med kunskaper och arbets- sätt som främjar individens möjlighet att få del av en jämlik och resurseffektiv vård genom hela vårdkedjan. Inom rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin finns kunskap kring effektivt 83Kommunförbundet , Rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning – Bilaga 2 Kartläggning av förskrivningsbart sortiment inom hjälpmedelsområdet – kommuner, 2018. 84Uppdrag om statistik på hjälpmedelsområdet, dnr S2019/01378/FST. 85Uppdrag om förskrivning av icke medicintekniska produkter, dnr. S2019/01376/FST. 86Uppdrag om tillgänglighet till hjälpmedel för fritidsaktiviteter och aktiv fritid för personer med funktionsnedsättning, dnr. S2019/01379/FST. 87Det finns 23 nationella programområden (NPO) och ett nationellt primärvårdsråd. De leder kunskapsstyrningen inom sitt respektive område. Ett NPO består av experter med bred kompetens inom fältet och representation från samtliga sjukvårdsregioner. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… teamarbete och hur olika professioners kompetenser kan till- varatas för att stärka individens förmåga att på bästa sätt kunna ta hand om sin egen hälsa. Hälso- och sjukvården upplever det ofta som problematiskt att göra försäkringsmedicinska bedömningar, t.ex. bedöma funktions- nedsättning, aktivitetsbegränsning och arbetsförmåga, inte minst vid psykiatriska diagnoser. Det behöver skapas en samsyn mellan hälso- och sjukvården och . Här ser vi goda förutsättningar för att på ett meningsfullt sätt bidra i kunskaps- utvecklingen och de försäkringsmedicinska processerna. Ur ett systemperspektiv är det stor variation i hur rehabili- tering och habilitering är organiserad och vilka uppdrag de har, vilket kan leda till otydligheter i ansvarsgränser i en individ- anpassad vårdprocess, med risk för en ojämlik vård som följd. Vi vill stärka och förtydliga kunskapsunderlagen och ta tillvara befintliga och vidareutveckla , för att öka kvaliteten och öka jämlikheten i de vårdprocesser där rehabi- literings- och habiliteringsinsatser ingår. NPO:et kommer att ta fram riktade kunskapsbaserade insatser samt verka för bred implementering som syftar till en god och jämlik vård i hela landet i bred dialog med olika aktörer. En tydlig målbild nationellt, sjukvårdsregionalt och lokalt är av stor vikt och kräver omfattande insatser på samtliga vård- och beslutsnivåer. Behovet av samordning för patienter som får rehabilitering tas också upp i regeringens departementsskrivelse ”Ny lag om koordinerings- insatser”.88 har utrett en obligatorisk funktion som rehabiliteringskoordinator inom hälso- och sjukvården och föreslår att det ska införas en ny lag om att landstingen ska erbjuda koordineringsinsatser till patienter som har ett särskilt behov av individuellt stöd för att kunna återgå till arbetslivet. Insatserna ska ges inom hälso- och sjukvårdsverksamheten och bestå av personligt stöd, intern samordning, samverkan med andra aktörer och liknande insatser som främjar den enskilde patientens återgång till arbetslivet. 88Ds 2018:5 Ny lag om koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… Omfattningen avseende patientgrupper ska enligt förslaget baseras på ansvar enligt HSL.89 Förslagen bereds på och proposition planeras till september 2019.90 Genom utredningens möten med aktörer runt om i landet har vi fått till oss ett antal aspekter på rehabilitering och habilitering som vi här vill lyfta utöver vad som redovisats i kapitlet. Att ansvaret för rehabilitering och habilitering inte varit reglerat kan ha bidragit till en ojämn utveckling över landet, och till att området inte tydligt beskrivits som en del av, och fått ta plats, i hälso- och sjuk- vårdssystemet som helhet. Många uppfattar också en otydlighet i ansvarsfördelningen mellan region/landsting och kommun inom dessa områden. För att rusta är det viktigt att dessa delar tydligare integreras i hälso- och sjukvårdssystemet. Samord- ningen som krävs måste bygga på stabila strukturer snarare än enskilda eldsjälar, för att säkerställa en stabil och långsiktig utveck- ling av området. Det är extra angeläget att adressera frågan givet de stora pensionsavgångarna, den höga medelåldern inom flera av de berörda professionerna och den ökade andelen med behov av just rehabiliterande och habiliterande insatser. Ett av de områden som särskilt lyfts till utredningen är rehabilite- ring efter cancer. Som flera olika rapporter från cancerberörda har visat finns det skillnader i tillgång till rehabilitering och stora behov som inte tas om hand. Det visar återigen på behovet av tydliga nationella strukturer inom området. I sammanhanget kan nämnas det uppdaterade nationella vårdprogrammet för cancer- rehabilitering inom ramen för arbetet med RCC i samverkan. Ett annat område som lyfts apropå behovet av samordnade strukturer är sällsynta diagnoser. I en medlemsundersökning från visas att enbart upplever att de alltid eller ibland får tillgång till den rehabilitering/habilitering som de har behov av.91 Professionsföreträdare upplever det faktum att mer och mer av dessa insatser kan utföras i patientens hem som positivt. 898 kap. 1 eller 2 § eller 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL). 90Regeringskansliet, Propositionsförteckning , 2019, s. 6. 91Riksförbundet diagnoser, Fokus på vården. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… påpekar man att strukturen och arbetsförhållandena för just insatser i hemmet är eftersatt och att kompetensen inte alltid flyttat med. Det saknas ofta förutsättningar och utbildning hos personalen att arbeta i hemmiljö. Patientföreträdare beskriver en maktförskjutning med både för- och nackdelar när insatserna ges i hemmet. Som patient kan det kännas utmanande att ha hälso- och sjukvårdsverksamhet med både personal och hjälpmedel i den privata sfären i det egna hemmet, i kombination med familj och privatliv i övrigt. som det också ger positiva effekter då vården i hemmet har goda förutsättningar för att integreras och anpassas efter patientens egna förmågor och förutsättningar. Forskning visar att många personer med intellektuella funktions- nedsättningar som har behov av habiliterande insatser också har särskilda behov inom andra delar av hälso- och sjukvården. Jämfört med personer utan funktionsnedsättningar har de ofta fler fysiska och psykiatriska hälsoproblem som kan ha samband med orsaken till funktionsnedsättningen.92 •Man brukar tala om tre former av rehabilitering; medicinsk, arbetslivsinriktad och social rehabilitering. Efter t.ex. en stroke eller en cancersjukdom, vilka former ser du är mest angelägna? Vem tillhandahåller dem och hur? •Du behöver en vit käpp som hjälpmedel. Hur får du tag på den i din kommun? Och hur får man den i grannkommunen/annan kommun i landet? 92Monica , Ett europeiskt manifest, Svensk Rehabilitering 1/2004, 2004. 8Forskning, utveckling och utbildning Såväl i utredningens första som andra delbetänkande har vi belyst området forskning och utveckling. Det är ett av de perspektiv som nogsamt måste beaktas i omställningen till den nära vården, när hälso- och sjukvården skiftar fokus från den traditionella akutsjuk- husmiljön till mer vård utanför sjukhuset och i förlängningen också i allt större utsträckning till vård i hemmet. Vi har i tidigare betän- kanden belyst behovet av att forskningen följer med i den om- ställning av hälso- och sjukvårdssystemet som pågår, och bedrivs där patienten och brukaren finns. Detta innebär att det måste etableras förutsättningar för livskraftig och uthållig forskning även utanför de traditionella forskarmiljöerna. Vi har särskilt belyst forskningens utmaningar vad gäller resursöverföring från sjukhusbaserad vård till nära vård på , inte bara i ekonomiska termer utan också vad gäller kultur och kompetensförsörjning.1 I vårt andra delbetänkande föreslår vi att det i förordning regleras att det ska bedrivas forskning inom primärvården.2 Skälet för detta är att klinisk och patientnära forskning är av avgörande betydelse för den nuvarande och framtida utvecklingen av en god och hållbar hälso- och sjukvård. I våra dialoger med olika aktörer har forskning alltsedan utredningens början funnits med som en aktuell fråga, och adresserats vid våra verksamhetsbesök och i kontakter med ledningar för regioner/landsting, kommuner och lärosäten. Forskning är en nödvändighet för att generera ny kunskap för 1SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 4.4.1. 2SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 9.2.6. Forskning, utveckling och utbildning befolkningens bästa, och avgörande för en hälso- och sjukvård i världsklass. Vår uppfattning är att det finns en växande medvetenhet om forskningens betydelse även utanför de traditionella forskar- miljöerna. Vi har under utredningens gång fått till oss många initiativ och goda exempel på makro-, meso- och mikronivå i hälso- och sjuk- vårdsorganisationerna. Givet forskningens självklara och livsviktiga roll för hälso- och sjukvårdens utveckling väljer vi att sammanställa och delge några av dessa inspel och resonemang i detta betänkande. Vi gör inga anspråk i det följande på att täcka alla de pågående initia- tiv och satsningar som görs inom området, utan begränsar oss till sådant som anknyter till våra tidigare eller kommande förslag. Vi redovisar några av de goda exempel vi fått till oss i dialog med vårdens olika aktörer, och som vi uppfattar är av generellt värde att lyfta. En synpunkt som framförts under utredningens dialoger är om den förhärskande terminologin inom forskningsvärlden är funktionell utifrån dagens och morgondagens organisationer och den rådande samhällskontexten. Såväl i forskningspropositionen3 som i det på- gående arbetet med den nationella Life science-strategin betonas behovet av ökad samverkan mellan olika traditionella forsknings- områden, -discipliner och -organisationer.