sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Av PSL följer att vårdgivare ska dokumentera hur det organisato- riska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamhe- ten (3 kap. 9 § PSL) samt upprätta en patientsäkerhetsberättelse (3 kap. 10 § PSL). Av berättelsen ska framgå hur patientsäkerhets- arbetet har bedrivits , vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten samt vilka resultat som har uppnåtts. Be- rättelsen ska innehålla en beskrivning av vilka åtgärder som vidtagits för att identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker samt för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Berättel- sen ska också innehålla en beskrivning av vilka resultat som upp- nåtts. Exempel på resultat kan vara att antalet fallskador eller vård- relaterade infektioner har minskat, att rutiner har förändrats och att följsamheten till befintliga rutiner har ökat, att utbildnings- och trä- ningsmöjligheter har införts eller att nya tekniska stödsystem har införts (se prop. 2009/10:210). Yrkesansvar för legitimerade i hälso- och sjukvården Inom hälso- och sjukvården finns till skillnad från övriga delar av välfärden relativt tydligt formulerade skyldigheter och ansvar för hälso- och sjukvårdspersonalen. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården till exempel utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (6 kap. 1 §), den som tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (6 kap. 2 §), och är skyldig att bidra till att hög patient- säkerhet upprätthålls och rapportera risker för vårdskador m.m. till vårdgivaren (6 kap. 4 §). Vem som är hälso- och sjukvårdspersonal definieras i 1 kap 4 § PSL som den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården, personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter samt den som i andra fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare. I finns 22 legitimerade yrkesgrupper: apotekare, arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk ana- lytiker, dietist, fysioterapeut, hälso- och sjukvårdskurator, kiroprak- tor, logoped, läkare, naprapat, optiker, ortopedingenjör, psykolog, psykoterapeut, receptarie, röntgensjuksköterska, sjukhusfysiker, sjuk- sköterska, tandhygienist och tandläkare. När det gäller legitimatio- nens innebörd har i förarbeten uttalats att legitimationen utgör det mest framträdande beviset på en yrkesutövares kompetens inom hälso- och sjukvården. Legitimationen är ett uttryck för att en yrkesutövare står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område legitimationen avser. Legitima- tionens huvudfunktion är att vara en garanti för att personalen har en viss kunskapsnivå samt vissa personliga egenskaper och kvalifikationer. (2001/02:SoU13) Legitimationen är personlig och kan återkallas under vissa förut- sättningar. Skäl för återkallelse av legitimation är bl.a. att den legiti- merade har varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke, visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket eller på grund av sjukdom eller liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande (8 kap. 3–5 §§ PSL). Vidare kan en prövotid i vissa fall beslutas för legitimerade yrkesutövare. Om det bedöms ha betydelse för patient- säkerheten ska även en särskild plan fastställas som den legitimerade ska följa (8 kap. 1–2 §§ PSL). Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården 11.1.2Huvudmännens prövning av verksamheter i hälso- och sjukvården Landstingens prövning i samband med upphandling eller kontraktering I avsnitt 4 ges en närmare beskrivning av förfarandet vid upphand- ling enligt och kontraktering enligt LOV. När vården av en angelägenhet har lämnats över till en privat utförare genom avtal ska kommunen respektive kontrollera och följa upp verksamheten (3 kap. 19 § KL). För att full- göra det ansvar som följer av huvudmannaskapet måste kommunerna och landstingen kontrollera och följa upp att verksamhet som bedrivs av privata utförare följer de föreskrifter som finns på området samt övriga krav som följer av det avtal som slutits med den privata ut- föraren. Den exakta omfattningen av denna kontroll kan variera mellan olika områden, men huvudmannaskapet innebär att kommu- nen eller alltid måste utöva någon form av kontroll för att kunna uppfylla sina skyldigheter. 11.2Tidigare förslag och överväganden på andra områden har det för vissa fall funnits tillståndsplikt att bedriva verksamhet inom LSS. Genom ändringar har tillståndsplik- ten utvidgats till flera områden. 11.2.1Nya regler om tillstånd i skola, socialtjänst och LSS 2019 Med utgångspunkt i betänkanden från (SOU 2015:7) och (SOU 2016:78) föreslog regeringen nya regler för tillståndskrav, som trädde i kraft (prop. 2017/18:158). Ändringarna innebär att det ska krävas tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg för Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården att yrkesmässigt bedriva enskild verksamhet som avser hemtjänst enligt socialtjänstlagen eller verksamhet som avser ledsagarservice, biträde av kontaktperson eller avlösarservice i hemmet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Tillstånd ska endast få beviljas den som genom erfarenhet eller på annat sätt har förvärvat den insikt i de gällande föreskrifter som krävs för att bedriva verk- samheten och i övrigt visar sig lämplig att bedriva sådan verksamhet. I fråga om en juridisk person ska prövningen avse den verkställande direktören och andra som genom en ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten, styrelse- ledamöter och styrelsesuppleanter, bolagsmännen i kommanditbolag eller andra handelsbolag, och personer som genom ett direkt eller indirekt ägande har ett väsentligt inflytande över verksamheten. Till- ståndsinnehavaren ska även ha ekonomiska förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för verksamheten. I motiven angavs att införandet av tillståndsplikt med ett krav på lämplighet för en viss verksamhet har ofta motiverats med att det rör sig om socialt ansvarsfulla uppgifter och att samhället har ett väsent- ligt intresse av att uppgifterna sköts väl. Införandet av en lämplig- hetsprövning i LSS motiverades även med att det förekommit ett inte obetydligt antal oseriösa företag bland dem som ansökt om tillstånd för att bedriva verksamhet (prop. 2012/13:1 utg.omr. 9 avsnitt 7.16.3). Regeringen bedömde att införandet av krav på insikt och lämplighet inom övriga tillståndspliktiga verksamhetsområden inom välfärdssektorn kan motverka en liknande utveckling med etablering av oseriösa företag inom de områdena som inom LSS- området. En ägar- och ledningsprövning medför att det blir tydligt vilka som företräder aktörerna och innebär en granskning av före- trädarnas lämplighet och insikt. Kravet på insikt omfattar krav på kunskap om innehållet i den lag- stiftning som reglerar den specifika verksamheten samt kunskap om bl.a. de arbetsrättsliga och arbetsmiljö rättsliga regler som gäller för verksamheten. Vidare krävs att företrädarna kan visa att de har kun- skap om de ekonomiska regelverk som styr associationsformen, exempelvis reglerna i årsredovisningslagen (1995:1554), förkortad Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården ÅRL, och aktiebolagslagen (2005:551), förkortad ABL. Regeringen bedömde att ett krav på insikt är viktigt för att ge blivande tillstånds- havare en högre beredskap för uppdraget, och därigenom ytterligare säkerställa att sökanden har goda förutsättningar att kunna erbjuda en verksamhet av god kvalitet. Ett krav på lämplighet bidrar också till att oseriösa aktörer inte etablerar sig inom välfärdssektorn, vilket är viktigt för barns, elevers, brukares och samhällets förtroende för välfärdssektorn (a prop. Den personliga lämpligheten i övrigt Som en del i ägar- och ledningsprövningen ska en bedömning göras av företrädarnas lämplighet i övrigt. Enligt regeringen bör viljan och förmågan att fullgöra skyldigheterna mot det allmänna, laglydnad i övrigt och andra omständigheter av betydelse beaktas vid lämplig- hetsprövningen. Som exempel på omständigheter av det sist nämnda slaget kan nämnas att personen har haft en ledande ställning i ett bolag som är eller har varit försatt i konkurs. I den helhetsbedöm- ning av omständigheterna i det enskilda fallet som ska göras bör dock vägas in om någon ekonomisk misskötsamhet kan läggas per- sonen till last (a. Regeringen gjorde bedömningen att eftersom tidigare brottslighet bör vägas in i lämplighetsprövningen finns det skäl att se över myn- digheternas möjligheter att begära uppgifter ur belastningsregistret (a. Kravet på ekonomiska förutsättningar Även en aktörs ekonomiska förhållanden bör redovisas och beaktas vid tillståndsgivningen och vara föremål för tillsyn. Om en tillsyns- myndighet exempelvis konstaterar att det finns en risk att verksam- heten kommer att gå i konkurs bör detta kunna vara ett skäl att ingripa mot verksamheten. Ett krav bör därför infö- ras på att aktören ska ha ekonomiska förutsättningar att följa före- Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården skrifterna för verksamheten. Det avgörande är enligt regeringen hur ekonomin påverkar möjligheten att driva verksamheten i enlighet med de krav som ställs för den specifika verksamheten. Det är inte ovanligt att en verksamhet tillfälligt går med underskott, och ett underskott i sig innebär inte att kravet på ekonomiska förutsätt- ningar inte är uppfyllt. De ekonomiska förutsättningarna att följa föreskrifterna för verksamheten kan också påverkas på andra sätt än genom underskott, t.ex. om ägarna gör så stora uttag att det inte kan anses finnas tillräckligt med kapital för att fortsätta bedriva verk- samheten (a. 11.2.2Tillståndsplikt i hälso- och sjukvården? Regeringen bedömde i förarbetena till de utvidgade tillståndskraven i välfärden att det behöver utredas vidare om det finns skäl att införa en ägar- och ledningsprövning inom hälso- och sjukvården (prop. 2017/18:158). Frågan om tillstånd inom hälso- och sjukvårdssektorn har utretts tidigare. (Krav på privata aktörer i väl- färden, SOU 2015:7) konstaterade att när det gäller utförare av hälso- och sjukvård fanns det inte tillräckliga skäl att föreslå en tillståndsplikt. Inom hälso- och sjukvården finns reglerade yrken och mer självständiga professioner med ett personligt ansvar, som på ett annat sätt kan förväntas säkra kvaliteten än inom exem- pelvis , konstaterar utredningen. Landstingen har dess- utom bl.a. på grund av sin storlek generellt sett bättre förutsättningar att skapa en väl fungerande upphandlings- och uppföljningsorgani- sation än vad som kan vara fallet för exempelvis mindre kommuner. Att samtliga utförare inom hälso- och sjukvården ska anmäla sig till innebär att det även finns förutsättningar för statlig tillsyn inom hälso- och sjukvården. lyfter där- med fram flera skäl till att inte föreslå en tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården. framhåller utredningen att hälso- och sjuk- vård i flera länder omfattas av tillståndsplikt, och att det kan finnas skäl att överväga ett krav på tillstånd även i om behov uppstår. 12Analys och överväganden om tillståndsprövning 12.1Olika typer av tillståndsprövning I detta kapitel analyserar utredningen behovet av en generell till- ståndsplikt för verksamheter inom hälso- och sjukvården. Genom bl.a. de utredningar och förarbeten som redovisats ovan har fram- kommit att tillståndsplikt för att bedriva verksamhet skulle kunna vara av olika slag. Prövning av kompetens samt ekonomisk ställning En första typ av tillståndsprövning kan avse krav på ägare och led- ning. Detta är den form av tillståndsplikt som finns i bl.a. och skolan där det ställs krav när det gäller relevant kompetens/kunskap samt ekonomisk ställning. Prövning i förhållande till definierade kvalitetskrav En andra typ av tillståndsprövning kan avse att nya verksamheter prövas i förhållande till på förhand definierade kvalitetskrav. –strukturkrav, t.ex. att det finns en viss bemanningsgrad eller vissa kompetenser (professioner) närvarande, –processkrav, eller Analys och överväganden om tillståndsprövning Denna typ av prövning har återkommande förts fram som önskvärd, senast i den s.k. januariöverenskommelsen, där det angavs följande. Kvalitetskraven i all sjukvård och äldreomsorg förstärks. Konkurrens- neutralitet ska råda mellan offentliga och fristående vårdgivare, såväl vad gäller ekonomiska villkor, en fungerande tillståndsgivning, som kvalitets- krav.1 Prövning i förhållande till begränsningar för att främja särskilda ändamål, t.ex. vinstbegränsning I direktiven anför regeringen att ”ett sätt att säkerställa att medel används till det de är avsedda för inom offentlig sektor kan vara att inom ramen för en tillståndsprövning ställa krav på utföraren som bl.a. begränsar möjligheterna till vinstutdelning.” Regeringen anförde vidare: Regeringen avser att lämna förslag om krav på tillstånd att ta emot offentliga medel med utgångspunkt i de förslag som lämnats av (SOU 2016:78, Ordning och reda i väl- färden). Hälso- och sjukvården ingår inte i regeringens förslag om tillstånd att ta emot offentliga medel. Regeringen beslutar i stället genom dessa direktiv att låta frågan om ett effektivt utnyttjande av skattemedel inom hälso- och sjukvårdssektorn utgöra grunden för en separat utred- ning. Regeringen ser behov av ett differentierat angreppssätt som kan säkerställa att skattemedel används effektivt och till det de är avsedda för inom vårdens olika verksamheter. Det är viktigt att styrsystemen inte har negativ påverkan på förutsättningar för exempelvis forskning och utveckling i hälso- och sjukvården. I betänkandet Ordning och reda i välfärden föreslogs t.ex. ett krav på tillstånd för att motta offentlig finansiering, där juridiska personer ska visa att offentliga medel utöver ett högsta tillåtet rörelseresultat ska användas till verksamhet enligt HSL (SOU 2016:78). Vem kan prövningen avse? Lite beroende på vilken typ av prövning som avses kan kraven riktas mot den juridiska personen i sig eller mot den verkställande direk- tören och andra som genom en ledande ställning eller på annat sätt 1Punkt 61, Sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, de gröna, 2019. Analys och överväganden om tillståndsprövning har ett bestämmande inflytande över verksamheten, styrelseleda- möter och styrelsesuppleanter, bolagsmännen i kommanditbolag eller andra handelsbolag, och personer som genom ett direkt eller indirekt ägande har ett väsentligt inflytande över verksamheten. Tillståndsprövning kan inte omfatta offentlig verksamhet Förutsättningarna för en prövning av anställda som befinner sig i led- ande ställning i offentlig verksamhet har utretts tidigare (SOU 2016:78). Kommunallagen (2017:725) vilar på den principiella grunden att de förtroendevalda har ansvaret för att fatta alla beslut. Även om kom- muner och landsting delegerar rätten att besluta i vissa ärenden till de anställda så är de förtroendevalda ur revisionssynpunkt helt an- svariga för all verksamhet. Det är medborgarna som i allmänna val utkräver ansvar av de folkvalda. Om den offentliga verksamheten upp- visar brister är det alltså folket som i första hand kan utkräva ansvar genom att rösta bort de förtroendevalda och ersätta dem med andra. Någon motsvarighet för medborgarna att ställa vd och styrelsen till ansvar i aktiebolag om verksamheten inte håller en godtagbar kvali- tet finns inte. Den tidigare bedömningen har varit att de principiella skillnaderna mellan och enskild verksamhet innebär att det inte finns skäl att införa något som motsvarar en ägar- och lednings- prövning för verksamhet (prop. 2017/18:158). Förevarande utredning delar denna bedömning. 12.2Det finns inte behov av tillståndsplikt i hälso- och sjukvården När är tillståndsprövning generellt sett ändamålsenligt? Mot bakgrund av de överväganden som gjorts i tidigare betänkanden bedömer förevarande utredning att det finns ett antal situationer eller förhållanden som kan tala för att det finns behov av tillstånds- plikt. Exempel på sådana fall är följande •Där tröskeln in på marknaden är låg och som annars attraherar oseriösa aktörer (t.ex. hemtjänst som blir tillståndspliktigt). Med låg tröskel avses faktorer såsom låga uppstartskostnader samt låga kompetenskrav i personalintensiva verksamheter. Analys och överväganden om tillståndsprövning •Där ersättning är lättillgänglig och kontrollen begränsad, eller där ersättningen är nationellt administrerad och kontrollen därför också behöver vara det (t.ex. tandvård och personlig assistans). •Där det som kontrolleras är relativt standardiserbart, t.ex. kör- ningar i register (polis, kronofogdemyndighet, skatteverket) vilket medför att central hantering är effektivt (lämplighetsprövning till skillnad från granskning av kvalitet). •Där aktören är verksam på många olika ställen och den lokala anknytning som annars gör eller kommunen till en bättre tillståndsprövare och uppföljare saknas. •Där marknaden snabbt vidgas på grund av någon extraordinär situation (t.ex. HVB för ensamkommande barn). •Där den administrativa kostnaden för kontrollen inte överstiger vinsten med kontrollen, vilket bl.a. beror på hur effektiv kon- trollen är. Avsaknaden av tillståndsprövning har inte framförts som ett problem i hälso- och sjukvården Utredningen har under arbetet återkommande diskuterat frågan om behovet av tillståndsprövning med företrädare för huvudmännen, bl.a. vid utredningens hearingar. Den sammantagna bilden är att det inte bedöms föreligga ett behov av tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården. Flera företrädare menar att den prövning som görs i samband med upphandling enligt eller kontraktering enligt LOV väl täcker in de frågeställningar som skulle kunna omfattas av en till- ståndsplikt. Vidare har landstingen uttryckt tveksamhet till att upp- höra med denna egna prövning i samband med upphandling, även om staten skulle genomföra en tillståndsprövning. Den egna pröv- ningen av utförare bedöms tillföra ett mervärde genom att det inne- bär ett tillfälle för beställaren att få en god kännedom om de utförare som kommer in på marknaden. Förekomsten av oseriösa eller uppenbart olämpliga utförare, lik- nande de som framkommit inom andra delar av välfärden, verkar vara låg. De fall av olämplighet som lyfts fram rör enskilda individer i Analys och överväganden om tillståndsprövning yrkesutövningen, där påföljder enligt PSL kan aktualiseras snarare än prövning av ägare och ledning. kan konstateras att frågan inte är något som lands- tingen har haft anledning att reflektera över särskilt mycket. Några landsting har framfört att man är osäker på hur andra genomför prövningen och att det skulle kunna finnas vinster av ett gemensamt lärande. Nuvarande prövning, kontroll, uppföljning och tillsyn bedöms vara tillräcklig Utredningen delar de överväganden från tidigare förarbeten som redovisats ovan och gör sammantaget bedömningen att det inte finns skäl att införa tillståndsprövning i hälso- och sjukvården. De mer generella situationer som beskrivs ovan när tillstånds- prövning kan vara lämpligt är inte heller normalt sett tillämpliga inom hälso- och sjukvården. Vården präglas till skillnad från de beskrivna situationerna av en tämligen hög tröskel för inträde på marknaden, god kostnadskontroll av respektive huvudman lokalt samt behov av en mer komplex uppföljning, gärna i form av dialog. Risken för administrativt dubbelarbete får också ses som stor om en statlig till- ståndsprövning skulle införas, vilket inte skulle uppvägas av vad pröv- ningen kan tillföra. Landstingens prövning av ägare och ledning är tillräcklig Prövningen av ägare och ledning samt de ekonomiska förutsätt- ningarna att klara uppdraget görs av landstingen i ett rele- vant sammanhang, dvs. i samband med prövningen av privata utförare som söker ett kontrakt. Sammantaget ställs det tämligen höga krav på en utförare för att få del av offentliga medel inom hälso- och sjukvården. Och som vi konstaterat i kapitel 5 är det en hög tröskel för etablering inom vårdvalssystemen, vilka står för den största andelen privata utförare. Genom utformningen av förfrågningsunderlagen och de avtal som tecknas finns det också för landstingen en löpande möjlighet att häva avtalet om det uppstår brister i dessa förutsätt- ningar. Även om vi bedömer att landstingen i vissa fall skulle ha mycket att vinna på att göra gemensamma upphandlingar (se kapitel 16), har Analys och överväganden om tillståndsprövning landstingen genom sin storlek generellt sett bättre förutsättningar att skapa en väl fungerande organisation för både upphandling och upp- följning än vad som kan vara fallet i andra delar av välfärden, exem- pelvis för mindre kommuner. Utredningen bedömer att det inte finns skäl att införa en tillståndsplikt som omfattar en ägar- och led- ningsprövning inom hälso- och sjukvården. Bättre kunskapsstyrning i stället för kvalitetskrav i hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdens verksamheter präglas av den stora kom- plexiteten och en hög kunskapsnivå. Vården har en inom välfärds- området unik mängd kunskapsstyrning att förhålla sig till, t.ex. genom forskning och utveckling, myndigheternas riktlinjer liksom flertalet strukturer för stöd och uppföljning, t.ex. de nationella kvali- tetsregistren eller den uppföljning som initieras av huvudmännen. Den stora utmaningen för vården ligger främst i att få ett komplext system att bli mer effektivt, där uppdaterad kunskap på ett enkelt sätt kan nyttiggöras i vårdens vardag. Mot bakgrund av betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård – Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48) har landstingen gemensamt beslu- tat om ett nationellt system för kunskapsstyrning i hälso- och sjuk- vården där ett omfattande arbete initierats. I betänkandet gjordes bl.a. bedömningen att komplexiteten i vården och det snabba tempot i kunskapsutvecklingen innebär att statlig styrning på mer detaljerad nivå, i form av nationella riktlinjer, inte bör vara bindande. Snarare bör huvudmännens ansvar för kunskapsstyrningen understödjas av staten. Som framkommit ovan finns dessutom långtgående krav på led- ningen av hälso- och sjukvårdens verksamheter, både i form av led- ningssystem och egenkontroll. Kravet på att samtliga utförare inom hälso- och sjukvården ska anmäla sig till innebär att det även finns förutsättningar för statlig tillsyn inom hälso- och sjukvården. Därutöver finns inom hälso- och sjukvården reglerade yrken och självständiga professioner med ett personligt ansvar kopplat till legitimationen. Det skiljer vården från övriga delar av välfärden. Utredningen har i denna kontext inte kunnat se ett behov av att staten på förhand definierar särskilda kvalitetskrav, oavsett om de avser struktur-, process- eller effektkrav. Det finns risker med att en Analys och överväganden om tillståndsprövning sådan ordning inte följer med i utvecklingen av kunskapsstyrningen i övrigt. Det skulle kunna komma att innebära ett trögrörligt system som bara speglar förhållandena vid beslutstillfället. Utredningen bedömer därför att en tillståndsplikt i den formen inte bör införas men noterar också att frågan kan komma att prövas i särskild ordning i enlighet med vad som anges i januariöverenskommelsen. Det tidigare förslag om vinstbegräsningar som en del i en tillstånds- prövning för att få motta offentliga medel (SOU 2016:78) har inte genomförts. Utredningens bedömning är att det i direktiven uttalade målet att skattemedel ska används effektivt och till det de är avsedda för inom vårdens olika verksamheter kan tillgodoses på andra sätt. Exempelvis kan uppföljningen av vårdens verksamheter stärkas ytter- ligare, som ett led i en mer tillitsbaserad styrning. En mer nationell styrning av primärvården innebär inte att prövning av utförare bör ske nationellt