sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — skiljer det sig vad gäller valfrihetssystemet, bl.a. på så sätt att digitalt pro- filerade aktörer kommer in i systemet på andra villkor jämfört med i . Dessa skillnader innebär bl.a. att det inte i går att agera som fristående vårdutförare och enbart erbjuda digital vård och få ersättning från det offentliga. Detta ligger alltså närmre det som utredningen ser att borde röra sig mot, men vi menar att det inte heller ska vara möjligt att som utförare enbart erbjuda fysisk mot- tagning. Utredningen vill se ett digifysiskt vårdvalssystem där patien- ter väljer den utförare som bäst passar deras behov och dit vänder de sig sedan oavsett om de ska ha kontakt med vården via 1177, över telefon, via app eller besöka en mottagning. Här presenterar vi några av de lärdomar som vi har dragit utifrån den engelska systemet, och som vi ser att alla beslutsfattare inom hälso- och sjukvård bör bära med sig. Ersättningen måste spegla den listade populationen Utvärderingen av GP at Hand visade att den listade popula- tionen är friskare och yngre än befolkningen i övrigt, kon- sumerar de mer vård än förväntat i relation till deras ålder, och enklare tillgång är en av de vanligast angivna orsakerna till att lista sig hos utföraren. Om vi antar att samma gäller i en svensk kontext kommer det kräva en del utveckling av ersättningssystemen för att resurserna ska fördelas rätt. Om digitalt profilerade vårdvalsutförare ökar, och de liksom i drar till sig yngre och friskare personer men som SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården gärna söker mer vård, är det viktigt att ersättningen viktas så att ut- förare som har mer vårdtunga patienter premierar. Utförare måste ta ansvar för att patienter är införstådda med det val de gör De patienter som är listade hos GP at Hand är generellt sett nöjda. Bland sådant som de var mindre nöjda med fanns bristande kontinuitet, avstånd till fysiskt mottagningsbesök och bland de som valde att lista om sig betonades att inte alla hade förstått konceptet med framför allt digital vård. När det svenska systemet ställs om mot vårdval med digifysiska utförare är det mycket troligt att vissa utförare framför allt kommer ha betoning på det digitala utförandet. Det svenska systemet inne- håller inga geografiska begränsningar för var patienter kan lista sig. En lärdom från är att huvudmännen kräver av utförare att de tar ansvar för att patienterna förstår den tjänst de väljer. Om en utförare gör reklam långt ifrån där de har möjlighet att erbjuda fysisk mottagning eller över rikstäckande media eller internet bör det vara en självklarhet att reklamen också innehåller information om var närmsta fysiska mottagning ligger och att om patienter listar sig hos dem förväntas de ta sig dit vid behov av fysiskt möte. För att ge utförare incitament att inte uppmuntra patienter att lista om sig för enskilda besök och därmed bidra till hög omlistnings- frekvens bör även ersättningssystemen uppmuntra kontinuitet, exem- pelvis med en kapiteringsersättning som ökar ju längre patienterna är listade. Digitala arbetssätt skapar flexibla arbetsförutsättningar för professionerna Utöver de fördelar som digitala kontakter erbjuder patienter i form av tillgänglighet, tidssparande och flexibilitet öppnar det också för nya flexibla lösningar för dem som arbetar i vården. I utvärderingen av GP at Hand visar det sig att läkare som arbetar där är mycket nöjda, vilket bl.a. beror på arbetsmiljö, flexibilitet och möj- lighet att kombinera arbetet med familjeliv. Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården I utvärderingen av GP at Hand görs en reflektion kring att utförare som de kanske kan bidra till att läkare som annars inte skulle stanna, eller påbörja arbete inom, primärvården väljer att arbeta där. finns också en fundering kring att om fler utförare arbetar på det sättet finns också en risk att läkare inte vill arbeta inom vanliga mottagningar längre. Eftersom BGPaH inte utför hela upp- draget (exempelvis inte hembesök hos patienter som bor längre bort) och inte heller lämpar sig för alla patienter är det inte en möjlig väg framåt att alla skulle arbeta på det sättet. I ett framtida vårdvalssystem där alla utförare arbetar digifysiskt öppnas för möjligheter att erbjuda mer flexibilitet till yrkesgrupper som vanligtvis inte har möjlighet att ha en särskilt flexibel arbetsdag. Med möjlighet att under säkra former arbeta digitalt öppnas t.ex. möjligheten att arbeta hemifrån någon dag . Om det i sin tur kan leda till att fler allmänläkare arbetar heltid i stället för som deltid kan samhällseffekterna, t.ex. när det gäller kompetensförsörj- ningen, bli betydande. Det gäller även andra arbetsgrupper där exem- pelvis sjuksköterskor som arbetar med triage kan få en lättare arbets- börda med digitala stöd. Vikten av att vårdvalsutförare har avtal med huvudmännen I utvärderingen av GP at Hand och i kontakt med repre- sentanter från NHS framgår att vissa problem som har uppstått med den helt nya typ av utförarsätt som GP at Hand står för har kunnat lösas efter dialog mellan utföraren och beställaren (NHS). Det rör dels marknadsföring, dels information riktad till patienten där det har framkommit att det inte har varit tydligt för alla patienter att de faktiskt listar av sig från sin nuvarande utförare om de listar sig hos GP at Hand. Detta har kunnat lösas med dialog där utföraren sedan har ändrat sin marknadsföring respektive patient- information. I saknas möjligheten för huvudmännen att föra dialog på detta sätt eftersom utförarna inte har avtal med alla de huvudmän inom vars geografiska områden som marknadsföring riktar sig till patienter och invånare, men också eftersom det huvudsak- ligen är genom underleverantörskap som de har avtal. SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården 10.2.3Landstingen har möjlighet att agera Emellanåt uttrycks en förväntan eller förhoppning om att lands- tingen ska skapa ett nationellt system för digitala vårdgivare. Ur- sprunget till utredningens uppdrag när det gäller de s.k. nätläkarna verkar till stor del komma av dels oro över en snabb och oförutsedd utveckling som inte verkar bidra till ökad jämlikhet i vården, dels att huvudmännen upplever viss maktlöshet över det sätt som de digitala vårdgivarna har etablerats i primärvården; ofta (inte alltid) som ”under- leverantörer” till befintliga fysiska utförare. I debatten har väckts krav på skyndsamma åtgärder för att i styrningen av vården komma till rätta med de upplevda problemen. Det finns delar som inte är i landstingens händer vad gäller att styra utifrån den problembild vi ser . Även om landstingen skulle gå samman och bestämma sig för att skapa ett nationellt system för digi- tala tjänster så kvarstår, givet den tolkning av patientlagen som lands- tingen utgår ifrån, möjligheten för vårdgivare att skapa nya bolag som verkar utifrån det landsting där det är mest lukrativt för dem att vara. Allt annat lika skulle vi alltså i slutändan ha både de aktörer som upphandlas eller skapas i landstingens gemensamma system och fristå- ende aktörer som . sitter landstingen till stor del på verktygen för att upp- rätta ett mer digifysiskt vårdvalssystem. Som huvudmän för vården har de möjlighet att ställa krav på utförare (som de har avtal med) vad gäller dels sådant som kontaktvägar som ska tillhandahållas, men också hur underleverantörer används. Landstingen har också i sin makt att tillsammans enas om vissa krav som gör att det inte uppstår incitament att använda sig systematiskt av utomlänsvård. De kan också gemensamt ställa krav på utförare vad gäller marknadsföring. kan utredningen konstatera att landstingen för- hållit sig relativt passiva, bl.a. när det gäller att utreda vilka åtgärder som kan vidtas (utöver en sänkt ersättning). I det följande ges exempel på sådana åtgärder som åtminstone borde övervägas av huvudmän- nen. Däremot tar utredningen inte ställning till om sådana åtgärder bör genomföras på kort sikt eftersom vi bedömer att våra samlade för- slag sammantaget åstadkommer en mer långsiktigt hållbar lösning. Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården Landstingen kan inte ändra lagstiftningen, men de kan se över de frågor de själva äger, som exempelvis frågan om ersättning för olika åtgärder. Landstingen har redan vid ett antal tillfällen enats om nivåer på avgifter för digitala utomlänsbesök. Åtgärden kan motiveras med att ersättningen bättre ska motsvara kostnader för utförare. Kost- naderna antas vara lägre för att besöken är kortare vilket troligtvis till stor del beror på att man hanterar enklare ärenden. De kostnader som antas uppstå för en vårdgivare som får ”oväntade” utomläns- besök är irrelevanta för digitala aktörer, och särskild utomlänsersätt- ning bör därför inte gälla för dem. Med fortsatt sänkt ersättning för digitala utomlänsbesök är en tänkbar konsekvens att nätläkarna får ökade incitament att hitta andra avtalsformer. Detta är en utveckling som redan pågår. I läng- den kan då landstingens kostnader sänkas och faktureringen mellan landstingen kan minska. Om vårdgivare med digital profil anser sig förfördelade av en sådan policy, kan de precis som majoriteten av utförarna gör , sluta egna avtal med landstingen om att utföra hela uppdraget och inte bara den digitala delen. På samma sätt ser vi att om landstingen ska ersätta nätläkare för exempelvis den utökade öppettiden i och med att de ofta har längre öppettider än vårdcentraler, är också detta något som enbart ska göras om de har avtal direkt med landstingen. Det finns inget skäl för landstingen att ersätta något de inte har beställt. Tänkbara konsekvenser av sådan åtgärd är att landstingens kost- nader sänks när de betalar mindre per kontakt. Det finns dock andra fördelar för nätläkarbolag att enbart verka genom en vårdcentral i ett landsting, t.ex. att bara arbeta i ett journalsystem. Det talar för att faktureringen mellan respektive och övriga landsting kommer fortgå oförändrat, i alla fall på kort sikt. får nätläkarna minskade intäkter, vilket troligtvis ökar deras incita- ment att öppna fler egna vårdcentraler för att ta del av kapiterings- ersättning. På medellång sikt kan alltså faktureringen mellan lands- ting (utomlänsvården) minska. En invändning mot detta sätt att hantera frågan är att digital utom- länsvård fortsätter som ett eget separat ersättningssystem som löper vid sidan av det ordinarie vårdvalssystemet. Att fortgå med en separat SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården ersättning ger legitimitet till att arbeta utan avtal med huvudmännen. Det är svårt att se långsiktigheten i detta sätt att hantera frågan. Se över tillämpningen av patientlagen Med utgångspunkt i intentionerna bakom patientlagen skulle lands- tingen kunna göra en analys av vad som närmare bör avses med begreppet utomlänsvård. Det kan exempelvis handla om att vård som är oberoende av geografi inte bör ingå i begreppet utomlänsvård och därmed inte vara ersättningsberättigad. Om utförare då erbjuder vård till patient vars landsting de inte har en avtalsrelation till får de inte det ersatt från hemlandstinget. En sådan tolkning skulle skapa incitament för nätläkarbolagen att sluta avtal med landstingen, eller i alla fall med minst en utförare i varje landsting. En annan tänkbar konsekvens är att nätläkarbolag etablerar sig i de landsting som erbjuder ersättning för digitala besök, men inga andra. Parallellt kan man tänka sig att de fortsätter erbjuda vård till patienter över hela landet, men till självkostnadspris. Här bör man föra en diskussion om jämlikhet för olika patienter oavsett geografi. är det i allas intresse att vårdgivare har avtal med landsting om de ska ersättas för vården. Se över vilka krav landstingen ställer på vårdvalsutförare inklusive användning av underleverantörer Genom förfrågningsunderlagen till vårdvalsupphandlingarna har landstingen stor möjlighet till inflytande över vårdvalsutförare. Här kan de ställa krav på sådant som att tillhandahålla vissa kontaktvägar. De kan också tydliggöra exempelvis att en underleverantör ska bidra till uppfyllande av uppdraget och inte något annat. Genom det sist- nämnda kan också avtal med flera huvudmän främjas, och den mängd vård som sker inom ramen för utomlänsvård minskas. Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården 10.2.4Förbättrade möjligheter att utbyta information En avgörande komponent för att nå målbilden om framtidens vård är att öka förmågan att samla resurser från olika vårdgivare eller huvudmän runt patienten liksom förmågan att skapa ett fungerande informationsutbyte om patienten. Särskilt viktig är en sådan utveck- ling för de patienter som har de största behoven, som konsumerar mest vård och som ofta har behov av insatser från både landsting och kommun. För att de olika vårdgivarna ska kunna ge bästa möjliga vård behöver de få del av varandras vårddokumentation om patien- terna. Detta har varit ett centralt tema under hearingar, i samtal med nätläkarna och med andra privata vårdgivare. Bristerna vad gäller möjligheter till informationsutbyte innebär risker ur patientsäker- hetsperspektivet men motverkar också rörlighet, samverkan och inne- bär sannolikt också mycket stora effektivitetsbristkostnader. Sam- tidigt behöver viktiga överväganden göras ur integritetssynpunkt med hänsyn till befintlig dataskydds- och sekretesslagstiftning. Trots de senaste årens utveckling mot en ökad mångfald av vård- givare, ökade valmöjligheter för patienten, samt ett ökad åtagande för kommuner som hälso- och sjukvårdshuvudmän, har frågan om hur informationen enkelt ska kunna följa med patienten över alla dessa vårdgränser inte beaktats. Inga åtgärder vidtogs vare sig i sam- band med införandet av vårdvalssystemen, patientlagen eller i hem- sjukvårdsreformen, som innebär att landstingen växlade över ansvaret för hemsjukvård till kommunerna. Flera andra tidigare utredningar har dock slagit fast att nuvarande lagstiftning om informationsutbyte inte ger tillräckliga förutsättningar för de gränsöverskridande organi- sationer och arbetssätt som hälso- och sjukvården behöver utveckla (SOU 2014:23, SOU 2015:32, SOU 2016:2). Förutsättningarna att utbyta information behöver därmed bli bättre för att öka kontinuiteten, nå bättre omhändertagande av de mest resurskrävande samt underlätta primärvårdens funktion att koordinera, överblicka och samarbeta med övrig vård i landsting och kommun. Ett exempel är vårdvalet (LOV) som innebär valfrihet och fri etablering (när vårdgivare uppfyller ackrediteringskraven). innebär lag- stiftningen att information inte får flöda lika smidigt mellan offentliga och privata vårdcentraler och sjukhus, som information får göra mellan enbart offentligt drivna aktörer. För att vara tydlig; kommuner och lands- ting med få privata leverantörer i sitt offentlig-finansierade system har SOU 2019:42 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården bättre legala förutsättningar att skapa en ändamålsenlig informations- hantering än kommuner och landsting med många privata aktörer. För invånare blir detta ett slags postkodlotteri. Det var sannolikt inte tanken med reformen. Patienter är generellt sett positiva till att journaluppgifter delas mellan olika vårdenheter (se Vårdanalys 2017e). I patientundersökningen International Health Policy Survey svarade cirka 90 pro- cent av respondenterna att de önskar att läkare ska ha tillgång till tidigare journaluppgifter (Vårdanalys 2016a). 11Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården I detta kapitel beskriver utredningen de krav som ställs på till- stånd, anmälan och annan prövning av verksamheter i hälso- och sjukvården. Utredningen har uppdraget att utreda behov och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss tillståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Ut- redaren ska exempelvis analysera förutsättningarna med utgångspunkt i den modell som och föreslår för socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, och verksamhet enligt skollagen (2010:800). 11.1Tillståndsplikt, anmälan och annan prövning av verksamheter i hälso- och sjukvården 11.1.1Statens kontroll utövas främst genom anmälan av verksamhet, beslut om legitimation och tillsyn Huvudregeln är att vårdgivare ska anmäla verksamhet till Det krävs som huvudregel inte tillstånd för att enskilda ska få bedriva verksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. I stället finns ett generellt krav på att den som vill bedriva hälso- och sjukvårdsverk- samhet ska anmäla det till senast en månad innan verksamheten påbörjas. Detsamma gäller om en pågående verksamhet helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas. Om verksamheten läggs ned, ska det anmälas till (2 kap. 1–2 §§ PSL). Det görs inte någon särskild prövning kopplat till anmälan men den som inte anmäler på Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården föreskrivet sätt kan dömas till böter (10 kap. 1 § PSL). Anmälnings- skyldigheten omfattar både offentliga och privata vårdgivare. I 2 kap. 1 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) anges att en anmälan ska innehålla uppgifter om –verksamhetens inriktning, –var verksamheten ska bedrivas, –vem som är verksamhetschef, –vem som ansvarar för anmälningsskyldigheten enligt 3 kap. 5–7 §§ patientsäkerhetslagen, –verksamhet enligt 7 kap. 2 § patientsäkerhetslagen som –anlitas eller avses anlitas, och –den patientförsäkring som tecknats för verksamheten. Syftet med anmälan är ge kännedom om de verksamheter som står under myndighetens tillsyn. för ett register över de aktörer som har anmält att de ska bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet (2 kap. 4 § PSL), det s.k. vårdgivarregistret. Registret får bl.a. inne- hålla uppgifter om namn eller firma och personnummer eller organi- sationsnummer för den som bedriver verksamheten, var verksam- heten bedrivs, verksamhetens inriktning samt datum för inspektion av verksamheten (2 kap. 3 § patientsäkerhetsförordningen). Registret får användas för tillsyn och forskning samt för framställning av statistik. Tillstånd krävs endast i särskilda reglerade situationer I ett fåtal fall inom hälso- och sjukvården krävs tillstånd för att bedriva en viss verksamhet. En gemensam nämnare tycks vara att det handlar om verksamhet där det ställs särskilt höga krav på säkerhet eller att det handlar om verksamhet där det finns inslag som inte omfattas av yrkesansvaret enligt patientsäkerhetslagen. I samtliga fall är tillståndskravet reglerat i speciallagstiftning: –Abort i vissa fall enligt abortlagen (1974:595) –Blodverksamhet enligt lagen (2006:496) om blodsäkerhet Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården –Viss hantering av mänskliga vävnader och celler enligt lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler –Verksamhet för utbyte av sprutor och kanyler enligt lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler –Omskärelse i vissa fall enligt lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar. En mer generell tillståndsplikt har tidigare avfärdats av regeringen I förarbetena till bestämmelsen om kravet på anmälan av verksamhet övervägde regeringen om ett tillståndsförfarande i stället borde införas (prop. 1995/96:176). Enligt regeringen skulle ett krav på till- stånd innebära en förhandsgranskning inför etableringen av en verk- samhet. Avsikten vore att sålla bort oseriösa verksamhetsutövare så att allmänheten garanteras en viss grundkvalitet redan när verksam- heten startar. Enligt regeringen vore fördelar med tillstånd för verksamhets- företrädaren att förutsättningarna för verksamheten klarlagts och sedan ligger fast så länge verksamheten inte förändras nämnvärt. För myndigheten skulle förfarandet innebära att man tidigt får känne- dom om planerade etableringar och möjlighet att påverka utform- ningen. En annan fördel bedömdes vara att man får personlig kon- takt med verksamhetsutövaren och att handläggningen i sig kan ge kunskaper som senare kan visa sig värdefulla i tillsynsarbetet. Som nackdelar bedömde regeringen att tillståndsprövning ofta är administrativt tungrodd och resurskrävande för myndigheten. För verksamhetsföreträdaren kan tillståndsprövningen bli både kostsam och tidsödande. Vidare speglar ett godkännande egentligen bara för- hållandena vid själva beslutstillfället. Ett tillståndsförfarande kan också lätt uppfattas som om tillståndsmyndigheten i viss mån har ett ansvar för själva verksamheten. Slutligen finns en risk för att pröv- ningen, även med de bästa ambitioner, blir ytlig och att ett medgivet tillstånd därför i praktiken kan ge en falsk trygghet. Regeringen avfärdade också alternativet att införa certifiering och ackreditering för verksamheter genom någon form av extern tredje- partsbedömning. Även om det bedömdes att förfarandet i flesta fall Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården kan antas medföra kvalitetsvinster har det i princip också samma nackdelar som tillståndsförfarandet. Regeringens slutsats var att fördelarna med ett tillståndsförfarande inte uppväger nackdelarna. Utgångspunkten är därför att kontrollen av hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet vilar på ett aktivt till- synsarbete kompletterat med ett förhållandevis okomplicerat anmäl- ningssystem (prop. 1995/96:176). Tillsyn och krav på egenkontroll i hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården, dess personal samt de som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården står under tillsyn av (7 kap. 1 § och 2 § PSL). IVO:s tillsynsuppdrag är brett formulerat och innebär att myndigheten granskar att verksamheter och personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt de beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (7 kap. 3 § PSL). IVO:s tillsyn ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL, vilket dels avser att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL upprätthålls, dels att vårdgivaren bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (se 7 kap. 3 § andra stycket PSL). ska lämna råd och vägledning, bidra till att av- hjälpa brister och missförhållanden, förmedla kunskap och erfaren- heter och informera och ge råd till allmänheten (7 kap. 4 § PSL). Tillsynen är riskbaserad och utgår från IVO:s egen riskanalys. –2020 har prioriterat sju riskområden för natio- nella tillsynsinsatser: 1.Barn och unga med psykisk ohälsa riskerar att drabbas av brister i samordning och en osammanhängande vårdkedja 2.Personer med funktionsnedsättning riskerar att utsättas för brister i boendemiljö och omsorg 3.Samsjukliga patienter riskerar att drabbas av bristande tillgång till vård och omsorg 4.Personer som behöver multidisciplinärt omhändertagande riske- rar att drabbas av brister i vården Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården 5.Patienter riskerar att inte behandlas utifrån sjukdomsbild och behov – tillgång på platser och personal blir styrande 6.Personer kan utsättas för risker kopplade till digitala vårdtjänster 7.Personer kan utsättas för risker kopplade till välfärdsteknik. För vårdgivare finns långtgående skyldigheter när det gäller ledning av verksamheten och egenkontroll. Av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systema- tiskt kvalitetsarbete framgår vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska använ- das för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksam- hetens kvalitet och vårdgivaren ska med stöd av ledningssystemet pla- nera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten (3 kap. 1–2 §§), vilket omfattar alla skyldigheter enligt lag.