sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — I huvudbetänkandet9 föreslogs förändringar av schablonersättningen. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans Den skulle delas upp i två delar; en som skulle avse löne- och löne- bikostnader och en del som skulle avse övriga omkostnader. Den del av schablonen som skulle avse lönekostnader skulle differentieras på så sätt att assistans som utförs på vardagar ersätts med ett belopp, medan assistans som utförs på obekväm arbetstid ersätts med ett högre belopp. Att i högre grad relatera ersättningen till anordnarens verkliga kostnader för den utförda tjänsten skulle minska vinstpotentialen hos de privata anordnarna. bedömning var även att tillståndsplikt behövde införas för privata anordnare. Tillståndsplikt behövdes för att uppnå en tydligare och mer aktiv tillsyn. Krav på tillstånd för verksamhet med personlig assistans infördes . Förslagen om förändringar av schablonersättningen kom inte att genomföras. 12.3.4Utredningen om assistansersättningens kostnader bedömde att schablonersättningen bidrog till höga vinstnivåer Utredningen om assistansersättningens kostnader uppmärksammade problematiken med höga vinstnivåer bland privata anordnare och påpekade att de privata inslagen är särskilt framträdande inom den personliga assistansen och att tendensen tydligt var att vinstsyftande företag ökade sin andel på assistansmarknaden. Utredningen menade att schablonersättningens konstruktion genererade en vinst för varje beviljad timme assistans och ersättningen bedömdes vara generöst utformad vilket förklarade de höga vinstnivåerna. Enligt betänkandet10 berodde ökningen av antalet timmar per person, och därmed kostna- derna, främst på schablonersättningens konstruktion och nivå. Scha- blonen ger starka ekonomiska drivkrafter för alla aktörer att öka antalet beviljade timmar, vilket kan leda till ett överutnyttjande. Utredningen nämner även att kostnadsökningen kan bero på att lagstiftningen är vagt utformad och ger utrymme för tolkningar och glidningar i praxis. konstaterades att det är Försäkrings- kassan, inte företagen, som utifrån lagstiftningen beslutar om och beviljar assistansersättning. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans Utredaren ansåg att personlig och ekonomisk lämplighet ska vara ett krav för att få tillstånd att bedriva assistansverksamhet. Detta för- tydligades genom ny lagstiftning 2013. 12.3.5Assistansersättningsutredningen föreslog bland annat att schablonen skulle differentieras som tillsattes 2013 analyserade tim- schablonens konstruktion.11 Utredningen påpekade att grundlönen i beräkningen av schablonen varit för hög, främst på grund av de arbets- tidsmått som använts i framtagandet av den. Även schablonens del för övriga assistanskostnader hade ökat, inte till följd av ökade behov utan av beräkningstekniska skäl. var schablonen drygt 20 kro- nor för hög ansåg utredningen. Utredningen konstaterade vidare att kostnaderna för att bedriva assistans varierade mellan privata, kooperativa och kommunala an- ordnare i genomsnitt men att det också fanns stor spridning inom de olika kategorierna av anordnare. Slutsatsen var att kostnaderna är påverkbara, exempelvis lönerna till de personliga assistenterna. Kan en anordnare sänka lönekostnaderna så ökar vinsten i verksamheten. Utredningen föreslog att schablonersättningen skulle differentieras efter kostnader för obekväm arbetstid. Även skriftliga avtal mellan assistansmottagare och anordnare förordades. Därutöver föreslog ut- redningen att sjuklönekostnaderna12 skulle inkluderas i schablonen i stället för att i efterskott betalas av kommunerna. Förslagen genomfördes inte. 12.3.6Inspektionen för socialförsäkringen bedömde att nivån på schablonen var hög I en rapport från Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) studerades i vilken grad schablonersättningen var ändamålsenligt konstruerad.13 Myndigheten konstaterade att den var hög i förhållande till de privata assistansanordnarnas kostnader för utförandet. ISF uppskattade att företagen hade en marginal på . 12Under dag 2–14 i ett sjukfall betalar arbetsgivaren ut sjuklön till den anställde. är karens- dag. Från dag 15 i sjukfallet betalar sedan staten () ut sjukpenning. 13Inspektionen för socialförsäkringen (2012). Assistansmarknaden – En analys av timschablonen. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans var att kommunerna i genomsnitt hade högre kostnader för assistan- sen än de privata företagen. Vissa kommuner hade slutat att vara assistansanordnare och hänvisat assistansmottagare till privata alter- nativ som upphandlats eller drevs på entreprenad av kommunen. Assistansföretagen hade i allt större utsträckning blivit ombud för brukarna. Enligt rapporten fanns risk att vinstmaximerande företag ville öka intäkterna genom att överdriva assistansbehoven. Gransk- ningen visade vidare att koncentrationen på assistansmarknaden hade ökat, det vill säga att ett fåtal företag hade börjat dominera markna- den. Det skulle kunna motverka den ursprungliga tanken om mång- fald och valfrihet. genomförde ISF ytterligare en kartläggning av marknaden för personlig assistans som visade på successivt minskad lönsamhet i branschen.14 Även om det fanns företag som fortfarande hade goda vinster så påtalades risken att flera bolag i branschen framöver kan komma att hamna i betalningssvårigheter. Intresset för branschen verkade ha avtagit, vilket i sin tur kunde minska mångfalden av anord- nare och valmöjligheterna för brukarna. Dålig lönsamhet påverkar anordnarnas möjligheter att erbjuda marknadsmässiga löner, vilket gör det svårare att rekrytera och behålla personal. En annan risk är att företagen börjar välja vem man erbju- der tjänsten utifrån kostnaden att utföra den. Bristande lönsamhet kan även ytterligare öka drivkrafterna för att försöka maximera antalet assistanstimmar i företaget. 12.3.7Försäkringskassan visade att assistansmottagare med privat anordnare har en snabbare ökning av antalet timmar för statistik över typ av anordnare kopplat till den som är berättigad assistansersättning. I en rapport från myndigheten undersöktes utvecklingen av antal timmar hos assistansmottagare med olika anordnatyper där materialet bestod av alla nybeviljade assistans- ersättningar som fortfarande betalades ut år 2014.15 Resul- 14Inspektionen för socialförsäkringen (2017). Assistansmarknaden – lönsamhet och konkur- rensförhållanden. 15Försäkringskassan (2015). Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans tatet visade att personer som hade en privat eller kooperativ anord- nare hade en starkare årlig ökning av antal timmar jämfört med personer som hade en anordnare. Vi återkommer till rapporten i avsnitt 12.4.3. 12.3.8Översyn av assistansmarknaden – stora kostnadsskillnader mellan olika anordnare I rapporten assistans – analys av en kvasimarknad och dess brottslighet16 som gjordes på uppdrag av , analy- serades marknaden för personlig assistans och sambandet mellan tim- utvecklingen i assistansersättningen och de privata aktörerna. Rapporten visade bland annat att vinsterna tidigare varit höga men att en relativt låg uppräkning av schablonen har lett till minskade vinster. Den faktor som främst förklarar vinstnivån är anordnarnas lönekostnader för assistenterna. Höga personalkostnader ger liten eller ingen vinst, medan låga personalkostnader ger möjlig- het till högre vinster. En annan slutsats är att kommunerna inte får full täckning för sina kostnader för assistans via den statliga schablonen. Kommunerna går minus till följd av det kollektivavtal som reglerar löner för deras anställda och till följd av att många kommuner strävar efter att ge de anställda rätt till heltidstjänst. Företag som erbjuder löner och sociala förmåner som är lägre än gällande kollektivavtal får en konkurrensfördel, men det skulle dock enligt utredningen kunna åtgärdas genom en differentiering av scha- blonersättningen. 12.4Marknaden för personlig assistans Nedan redogör vi för hur en marknad brukar och kan se ut och speglar detta mot hur marknaden för personlig assistans ser hur. Detta för att kunna närmare analysera vilken roll de privata anordnarna har för kostnadsutvecklingen av assistansersättningen och den kommunalt beslutade assistansen. Det är viktigt att uppmärksamma att det i detta avseende inte finns någon skillnad mellan assistansersättning 16Socialdepartementet (2018). Personlig assistans – Analys av en kvasimarknad och dess brotts- lighet. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans som beslutas av och kommunalt beslutad assistans. Oavsett vem som beviljat personlig assistans, är avsikten att assi- stansmottagaren ska ha möjlighet att på en marknad välja anordnare. Skillnaden består i princip endast i att kommunalt beslutad assistans kan finansieras på ett mer flexibelt sätt än assistans som täcks genom assistansersättning. Kommunerna är inte hänvisade till att använda en viss schablon utan ska utge ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för insatsen. 12.4.1En konkurrensutsatt marknad för personlig assistans Enligt ekonomisk teori är det aktörerna på marknaden som genom utbud och efterfrågan bestämmer pris och kvantitet på varan/tjänsten. Producenterna är – på en så kallad ”perfekt marknad” med ”perfekt konkurrens” – så många att ingen enskild producent själv kan be- stämma marknadspriset och det finns inga inträdes- eller utträdes- hinder på marknaden. Om det uppstår vinster träder nya aktörer in och pressar ner priset så att ”övervinster” inte längre förekommer. Om dessa förutsättningar är uppfyllda används resurserna effektivt och priset ger producenterna kostnadstäckning för produktionen men inga vinster utöver de som krävs för att företagen ska vilja stanna kvar på marknaden förekommer. Perfekta marknader med perfekt konkurrens finns dock sällan i verkligheten. Konkurrens förväntas skapa högre effektivitet och kvalitet, ökad valfrihet för kunden samt leda till innovationer. Innovation kan till exempel handla om specialisering mot specifika målgrupper, förbätt- rade arbetsmetoder eller effektivare administration. På en fungerande marknad är företagen lyhörda för kundernas behov och om kunden inte är nöjd kommer hon eller han byta anordnare. Företag som har en uppskattad verksamhet drar till sig kunder och vice versa. Med möjlighet att välja mellan flera anordnare ökar möjligheten att få just den typ av stöd som assistansmottagaren önskar. Reformerna som genomfördes – inklusive assi- stansreformen – motiverades med valfrihets-, effektivitets- och kvali- tetsargument. Konkurrensen skulle öka de alternativa driftsformerna och stimulera till såväl nytänkande som utveckling av moderna arbets- sätt. Marknaden för personlig assistans har emellertid inslag som skiljer den från en ”perfekt” marknad. En viktig skillnad är att priset Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans på tjänster som ska finansieras via assistansersättningen (schablon- ersättningen ) bestäms av staten och inte av konsumen- ternas efterfrågan och producenternas utbud. Att priset på tjänsten är fast och lika för alla anordnare innebär att effektiviseringar som gör tjänsten billigare att producera inte kommer skattebetalarna tillgodo i form av lägre pris – i stället tillfaller vinsten anordnaren. Om olika privata anordnare har olika höga kostnader men samma intäkt per utförd assistanstimme så kommer lönsamheten att variera. En annan sak som kännetecknar assistansmarknaden är att det inte är konsumenten (dvs. den assistansberättigade) som står för betal- ningen av tjänsten utan tjänsten finansieras med skattemedel via antingen eller kommunen. När det gäller kommunalt beslutad personlig assistans finns det olika ersättningsmodeller men kommunen ska lämna ekonomiskt stöd till skäliga kostnader. En annan sak att ha i minne vid analyser av assistansmarknaden är att inte alla aktörer är vinstsyftande – det finns ideella företag, kooperativ och kommuner. Riksdag, regering och kommuner kan dessutom påverka anordnares möjligheter på marknaden. Fram var det i princip fritt inträde på assistansmarknaden, men har statens krav på anordnarna ökat i och med att det krävs tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg () för att be- driva assistansverksamhet. Att samtliga kriterier för effektiv konkurrens inte tillgodoses på assistansmarknaden kan användas som argument mot att konkurrens- utsätta offentligt finansierade välfärdstjänster. Vid svag konkurrens uppstår lätt höga vinster och de offentliga utgifterna blir då högre än nödvändigt. Ett annat argument mot en marknad som möjliggör vinster är att kvaliteten kan försämras om aktörer pressar sina kost- nader (t.ex. låga löner) för att prioritera vinst. Förekomsten av vinstsyftande företag i välfärden skapar också ett större behov av kontroll och tillsyn. Kontrollverksamhet leder till ökade kostnader för det offentliga. Med många privata aktörer blir kontroll och tillsyn viktiga aspekter för att upprätthålla en god kvali- tet, men kan skärpt kontroll begränsa utbudet och minska konkurrensen om den blir för skarp. Inom personlig assistans är det de som får assistans som själva ska säkerställa god kvalitet genom att ställa krav och byta anordnare vid eventuella brister. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans En privatisering kan vidare leda till att inte alla assistansmottagare får del av de positiva effekterna av konkurrensen. Det finns en risk för att företag väljer bort de kunder som har behov som är svåra och/eller dyra att tillgodose, för att i stället prioritera kunder vars behov kan tillgodoses till en lägre kostnad. För många assistansberättigade kan det vara svårt att bedöma och jämföra kvaliteten hos olika anordnare. Om assistansmottagaren värderar kontinuitet högt, och om kostnaden i form av pengar och tid för att byta anordnare är hög, finns risk att assistansmottagare stannar kvar hos sin anordnare även när hon eller han är missnöjd med assistansen. Det finns således argument både för och mot konkurrensutsättning av offentlig verksamhet. Förutom att frågan är politisk är det natur- ligtvis av värde att försöka belysa frågan om huruvida fördelarna med en konkurrensutsättning överväger nackdelarna eller tvärtom. I en antologi redovisas forskning om effekter på kvalitet och effektivitet vid privatiseringar inom olika delar av välfärdssektorn och den främsta slutsatsen är att kunskapsläget inom många områden – inklusive per- sonlig assistans – är begränsat.17 Det går därför inte att dra någon all- män slutsats om sammantagna effekter av den ökade konkurrensen. Den tidigare nämnda rapporten från belyser konkur- renssituationen på assistansmarknaden såvitt avser assistansersätt- ning18 och en slutsats är att det finns en mångfald av anordnare på marknaden. Den låga marknadskoncentrationen, låga in- och utträdes- hinder samt relativt låga vinster tyder på att konkurrensen mellan anordnarna fungerar väl. På assistansmarknadens efterfrågesida finns kunderna som väljer anordnare. Att kunderna är medvetna om möjlig- heten att själv välja anordnare tyder på att även marknadens efter- frågesida fungerar väl. Rapporten visar också att kunderna är moti- verade att göra ett aktivt val och har tillgång till information att basera valet på. 17Hartmann, L. (red.) (2011). Konkurrensens konsekvenser: vad händer med svensk välfärd. 18Inspektionen för socialförsäkringen (2017). Assistansmarknaden – lönsamhet och konkur- rensförhållanden. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans Om det fortsättningsvis ska finnas en privat marknad för personlig assistans med syftet att skapa valfrihet och effektivitet, som stat och kommuner önskar att hushålla väl med skattemedel, blir det intressant att betrakta hur denna marknad tidigare utvecklats och hur situationen är . Antal anordnare och anställda samt omsättning och har ingen helt tillförlitlig statistik som visar utvecklingen av antalet privata anordnare som bedriver assistans- verksamhet. Även () företagsdata är till viss del bristfällig eftersom den inte helt kan urskilja de privata assi- stansföretagen från andra företag som bedriver omsorg för personer med funktionsnedsättning. I tabellen nedan har vi, trots allt, utgått från SCB:s företagsdata. *SNI 88 102: Personlig assistans, avlösar- och ledsagarservice, hemtjänst (funktionshinder) och daglig verksamhet. **prisnivå . Källa: (). Det har varit en kraftig tillväxt i antal företag och anställda på assi- stansmarknaden. Även omsättningen i företagen har ökat kraftigt. var antalet företag 660 och fanns det 1 410 företag. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans Att antalet personer med assistansersättning och antalet assistans- timmar per person ökade –2013 innebar en ökad efterfrågan på personliga assistenter och innebar även, allt annat lika, att antalet anordnare ökade. Andelen assistansmottagare som fått sin assistans via privata anordnarna har dessutom ökat , medan andelen som fått tjänsten via sin kommun har minskat. /2014 började antalet företag minska medan antalet anställda har fortsatt att öka, vilket innebär att företagen i genomsnitt blivit större mätt i antal anställda och omsättning. skedde flera förändringar inom assistansersättningen och uppgången i antal assistansmottagare upp- hörde. Införandet av tillståndsplikt för att bedriva assistansverksamhet , ökad kontroll och en tilltagande debatt om vinster i välfärds- företag påverkade förmodligen intresset för att träda in på marknaden. Regleringen av privata anordnare Verksamhet som ska leverera välfärdstjänster behöver regleras på något sätt och i detta avsnitt redogör vi för hur det ser ut när det gäller personlig assistans. –2010 fanns ingen särskild reglering av assi- stansverksamhet. Ingen myndighet hade tillsyn över de privata assi- stansanordnarna. Den ursprungliga tanken var att assistansen skulle styras av assistansanvändaren och tillsyn utförd av en offentlig myn- dighet ansågs strida mot dessa intentioner. växte antalet privata anordnare kraftigt och infördes ett krav på till- syn men även tillstånd för att bedriva assistansverksamhet som bl.a. innebar att det skulle finnas rutiner och beskrivning av hur verksam- heten var upplagd.19 infördes ytterligare regleringar med avsikt att förbättra kontroll och uppföljning av assistansanordnare, få effekti- vare handläggning samt ett utökat myndighetssamarbete. beviljas tillstånd endast om sökanden anses lämplig med hänsyn till sina eko- nomiska förhållanden och vissa andra omständigheter. Ett tillstånd får återkallas om det råder allvarliga missförhållanden för en enskild eller om tillståndshavaren inte uppfyller lämplighetskraven. 2009/10:176. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans munen och ska också anmäla till tillståndsmyn- digheten om det finns anledning att anta att lämpligheten att bedriva verksamheten kan ifrågasättas. Tabell 12.2 visar antal tillståndsansökningar och bifall . I tabellen åskådliggörs den förändring av andelen bifall som skedde . Källa: och 2018. Vinster hos privata anordnare av personlig assistans I en analys av vilken roll de privata anordnarna har för kostnads- utvecklingen inom assistansersättningen och personlig assistans enligt LSS, är frågan om deras möjligheter och drivkrafter att driva upp kost- naderna av betydelse. I det sammanhanget är det av intresse att se på företagens vinstmarginaler. Vi redogör nedan för vad ISF, Social- departementet och vår egen analys kommit fram till vad gäller detta. Som nämnts ovan fick ISF i uppdrag att kartlägga och analysera mark- naden för anordnare med tillstånd att bedriva personlig assistans.20 Av rapporten framgår att assistansanordnarnas lönsamhet har mins- kat successivt den senaste tioårsperioden. Även om det finns företag som har förhållandevis god lönsamhet finns det nu en risk för att flera bolag i branschen kommer att hamna i betalningssvårigheter, vilket kan försämra kvaliteten i assistansen 20Inspektionen för socialförsäkringen (2017). Assistansmarknaden – lönsamhet och konkur- rensförhållanden. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans och minska intresset bland seriösa aktörer att erbjuda personlig assi- stans. Detta kan i sin tur minska mångfalden av anordnare och valmöj- ligheterna för brukarna. Utifrån brukarnas perspektiv är det avgörande att det finns personer som vill arbeta som personliga assistenter och stanna i yrket. ISF menar att det finns behov att 1.säkerställa att inte vissa assistansmottagare utestängs från valmöj- ligheter på assistansmarknaden på grund av att deras hjälpbehov ger upphov till höga kostnader för anordnarna 2.säkerställa förutsättningar för rimliga lönenivåer så att personliga assistenter kan rekryteras och att de vill vara kvar i yrket 3.utifrån assistansreformens syfte bedöma behovet av mångfald av anordnare på marknaden och därmed brukarnas valmöjligheter 4.överväga eventuella åtgärder mot bakgrund av de risker för den framtida utvecklingen som analysen visar. Det finns olika sätt för ett företag på assistansmarknaden att skapa en vinst eller att öka den. ISF har i en rapport konstaterat att anordnarna har drivkrafter att öka antalet assistansmottagare och ännu hellre antalet timmar per assistansmottagare, detta gäller särskilt om det finns stordriftsfördelar, dvs. att ett assistansföretags intäkter ökar snabbare än kostnaderna vid ytterligare assistansmottagare eller fler timmar per assistansmottagare.21 Rörelsemarginalen eller rörelseresul- tat per anställd borde – allt annat lika – öka med högre omsättning om det finns stordriftsfördelar. I en senare rapport ger emellertid ISF en annan bild av de potentiella stordriftsfördelarna22 och konstaterar att den lägre lön- samheten för de större bolagen som myndigheten identifierat kan bero på att högre overheadkostnader gör att det inte uppkommer några sådan fördelar. ISF menar att ytterligare assistanstimmar är av godo för många företag men att stordriftsfördelarna på assistans- marknaden är begränsade. 21Inspektionen för socialförsäkringen (2012). Assistansmarknaden – En analys av timschablonen. 22Inspektionen för socialförsäkringen (2017). Assistansmarknaden – lönsamhet och konkur- rensförhållanden. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans Den utredning som gjordes på uppdrag av Socialdepartementet23 kom fram till att en begränsad uppräkning av schablonen har lett till minskade vinster och att vinsterna inom assistans- branschen nu är bland de lägsta i jämförelse med andra jämförbara marknader. Anordnare som även bedriver annan verksamhet än personlig assistans har något bättre lönsamhet. De ideella organisa- tionerna och brukarkollektiven, som verkar ha något dyrare löne- avtal än övriga privata anordnare, har också små eller inga ekono- miska marginaler. Undantaget är de minsta företagen med en eller två assistansmottagare som har högre vinster än genomsnittet. Dessa små företag har emellertid endast en mindre del av assistansmarkna- den (). Utredningen kom dessutom, precis som ISF, fram till att det inte går att belägga att det finns stordriftsfördelar i branschen. Små före- tag har snarare bättre resultat än företag med många kunder och assistanstimmar. Nedan presenteras vilka vinster företagen faktiskt har och hur de har utvecklats . Det finns tydliga variationer i vinstnivå mellan företagen. Tabell 12.3 visar att de privata assistansanordnarna hade en rörelsemarginal (medianvärde) på . En rörelsemarginal på innebär nästan per assistans- timme i överskott.24 23Socialdepartementet (2018). Personlig assistans – Analys av en kvasimarknad och dess brotts- lighet. 24295,4 × 0,04 = 11,8. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans Källa: (2018).