sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Myndigheten anser att detta är något som ryms inom IVO:s nuvarande uppdrag och finan- siering. Utredningens förslag innebär att ska ta fram information om som ska publiceras på Hallå Konsument samt samverka med bl.a. när det gäller framtagande av information. För att informationen ska bli känd bland allmänheten finns enligt utredningen behov av särskilt riktade informations- insatser. Bedömningen är att kostnaderna för dessa insatser kommer att uppgå till och det efterföljande året. Utredningen föreslår att marknadsföringen av informationen finansieras genom anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård (Utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg). Detta anslag är det mest lämpliga eftersom satsningen utgör en del i det övergripande uppdraget till att ta fram informa- tion om . Särskilt yttrande av docent Tacksam för förtroendet har jag deltagit i expertkommitténs möten –2019. Arbetet med utredningen har genomförts metodiskt och transparent och i en dialogisk anda. Nedan bifogas mina komplet- terande synpunkter. Jag yttrar mig här som forskare och inte i egen- skap av representant för och Svensk sjuksköterske- förening. Som vårdvetenskaplig forskare och sjuksköterska ser jag att feno- menet integrativ vård och goda exempel på det kunde getts mer engagemang och plats i utredningen. I utredningens direktiv finns frågan om integration implicit i direktiv om kontakter, förståelse, kommunikation och information. Direktivet efterfrågar förslag till policy för kommunikation och för införande av nya metoder i hälso- och sjukvården. Dessa aspekter är berörda men utan framgångsrika förslag till alternativ eller förändringar. Jag efterlyser ett mer ut- vecklat förslag om hur befintlig hälso- och sjukvård och legitimerad vårdpersonal kan ta vara på och utveckla vården för sina patienter med hjälp av komplementära och alternativa metoder. Gränsen mellan och konventionell vård behöver inte vara så skarp. Metoder som varit alternativa har integrerats tidigare. Det finns exempel på integrativ vård: rehab i samt initiativ i offentlig vård som den integrativa enheten på Universitets- sjukhuset i , exempel där legitimerad personal samarbetar med icke legitimerade utövare eller lär sig nya metoder av . Många fler exempel finns i andra länder i , och vilka också har besökts av utredaren. Varför dras inte tydligare och mer vägledande råd och slutsatser från det integrativa området, när det gäller estetik, konst och musik, beröringsterapier, oljor och örter, kost och örtteer, andning, rörelseterapier och medi- tation, alla exempel på ofarliga vårdande metoder som bara ut- övas inom ? Utredningen har arbetat utifrån ett biomedicinskt och juridiskt paradigm där hälsa är motsats till sjukdom i förenklad bevisföring. Vårdvetenskap utgår från humanvetenskapligt synsätt på hälsa vilket integreras med biomedicin i sjuksköterskors profession. Hälsa kan med ett vårdvetenskapligt synsätt främjas på många fler sätt än genom att bota sjukdom. Med fenomenologiskt synsätt blir den upplevda hälsan synlig dvs. Men vad som är evidens påverkas av det paradigm som valts. Genom integrativ vård finns en potential för ut- veckling, inte minst när det gäller klinisk omvårdnad och sjuksköters- kors vårdområden. Jag anser att framtidens hälso- och sjukvård kan vinna på att integrera utvalda metoder och att inspireras av . Ett sparsamt beaktat faktum gäller genus och makt. utövas främst av kvinnor och nyttjas av en majoritet kvinnor. Vad vet man om orsaker till detta genusglapp? Är hälso- och sjukvården begränsad i sin struktur vilket får kvinnor att söka alternativ vård när de upplever ohälsa? Är det något i samhället som gör att kvinnor får särskilda hälsoproblem? Forskning inom fältet säger att kvinnor oftare upp- fattar sin ohälsa integrerad med hela sitt liv medan män oftare relaterar sin ohälsa primärt till kroppen, det vill säga en djupare paradigm- konflikt rörande hälsa råder, genusrelaterad eller ej. Denna grund- fråga om hälsa och helhetssyn är värd att studera djupare. docent i vårdvetenskap, Ökat patientinflytande och patientsäkerhet inom annan vård och behandling än den som bedrivs inom den etablerade vården Patientens rätt att själv välja vilken vård och behandling man vill ha för sina besvär måste i största möjliga utsträckning respekteras. Denna rätt måste dock vägas mot intresset av att upprätthålla hög patient- säkerhet. För att den som söker vård ska kunna göra ett välinformerat val av vårdgivare och vårdmetoder måste det vara möjligt att också få information om behandlingsmetoder som finns utanför den etablerade hälso- och sjukvården, vård som även kallas alternativ, komplementär och integrativ medicin, även i de fall sådan vård inte finansieras av det allmänna, samt information om evidens om metodernas effekt. Kunskaperna om behandlingsmetoder som används utanför den eta- blerade vården är otillräckliga. Detsamma gäller kunskaperna om aktuella forskningsresultat och pågående forskning om sådana meto- der. Metoder som används vid vård utanför den etablerade hälso- och sjukvården kan , efter forskning och utvärdering, bli en värdefull del av den etablerade vården. En sådan utveckling skulle gynnas om det skapades bättre förutsättningar för kontakter och erfarenhetsutbyten mellan personer som är verksamma i och utanför den etablerade hälso- och sjukvården, men också skapa ökad patient- säkerhet. En särskild utredare ges i uppdrag att •genomföra en kartläggning av aktuella forskningsresultat och på- gående forskning när det gäller behandlingsmetoder som används utanför den etablerade hälso- och sjukvården •kartlägga vilka olika utvärderingsmetoder som används för sådana behandlingar. Därutöver ska redovisas i vilken mån de alternativa metoderna genomgår klinisk prövning enligt gängse praxis samt vilka eventuella hinder som finns för sådan prövning •bidra till att öka kontakterna och förståelsen mellan den etablerade vården och den vård som är utanför den etablerade vården i syfte att öka patientsäkerheten. Om kommunikationen behöver förbätt- ras ska förslag till sådana förbättringar lämnas •lämna förslag till en policy för utvärdering och reglering av be- handlingsmetoder som inte tillhör den etablerade hälso- och sjukvården, men som efter utvärdering skulle kunna utgöra en värdefull del av denna vård •lämna förslag till ett system som bidrar till att patienter får sådan information som är nödvändig för att göra välövervägda vårdval och för att undvika oseriösa och farliga behandlingsalternativ •utreda om rätten att behandla vissa allvarliga psykiska sjukdomar och störningar för den som inte är legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal bör begränsas. Utredaren får lämna de andra förslag som är motiverade och sam- hällsekonomiskt effektiva för att öka patientsäkerheten för sådan vård som bedrivs utanför den etablerade hälso- och sjukvården. Uppdraget ska redovisas . Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbju- das en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. Vården ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig (prop. 2015/16:1, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Hälso- och sjukvård utförs av såväl offentliga som privata aktörer. Det finns variationer i utbudet av vård och det förekommer också att olika vårdgivare använder olika behandlingsmetoder för att behandla en viss sjukdom. I finns ett mycket omfattande regelverk som reglerar hälso- och sjukvården och tandvården. Regelverket består av mer än 250 författningar: lagar, förordningar och föreskrifter av olika om- fattning. Till de centrala lagar som innehåller föreskrifter om hälso- och sjukvård samt produkter som används vid sådan vård samt olika vårdförmåner hör hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårds- lagen (1985:125), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk tvångsvård, lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, patientskadelagen (1996:799), smittskyddslagen (2004:168), lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, patientdatalagen (2008:355), lagen (2009:366) om handel med läkemedel, lagen (2009:730) om han- del med vissa receptfria läkemedel, patientsäkerhetslagen (2010:659), patientlagen (2014:821) och läkemedelslagen (2015:315). Utöver dessa lagar finns bestämmelser som är av stor betydelse för hälso- och sjuk- vården i många andra lagar, exempelvis lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m., lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Det finns även ytterligare lagar samt ett stort antal före- skrifter om hälso- och sjukvård i olika förordningar samt i myndig- hetsföreskrifter. Bl.a. etikprövningsnämndernas regler för forskning på människor och regelverk för kliniska pröv- ningar ligger till grund för all utveckling av nya behandlingsmetoder och läkemedel. En av de grundläggande författningarna inom hälso- och sjuk- vården är hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL. Med hälso- och sjukvård avses i HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Denna definition av be- greppet hälso- och sjukvård har en avgörande betydelse för tillämp- ningen av många olika författningar och föreskrifter på hälso- och sjukvårdens område. En annan grundläggande författning på hälso- och sjukvårdsområdet är patientlagen (2014:821), vars syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens in- tegritet, självbestämmande och delaktighet inom hälso- och sjukvårds- verksamhet. Patientlagens definition av vad som avses med hälso- och sjukvård är likalydande med den som finns i HSL. Dessa defini- tioner av vad som avses med hälso- och sjukvård har också stor betydelse för andra regleringar på hälso- och sjukvårdens område. Kärnan i den svenska hälso- och sjukvården och tandvården kan således sägas bestå av åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. För att uppnå de övergripande målen för hälso- och sjukvårds- politiken innehåller bl.a. hälso- och sjukvårdslagstiftningen bestäm- melser som syftar till att skapa en tillgänglig, patientsäker och effektiv vård. En annan grundläggande utgångspunkt inom den etablerade hälso- och sjukvården är de olika krav på etiska bedömningar som ska göras inför eller vid utförande av vården samt vid forskning. har dessutom olika regleringar tagits fram i syfte att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integ- ritet, självbestämmande och delaktighet. Inom den etablerade hälso- och sjukvården omfattas således vård- givare och hälso- och sjukvårdspersonal av en rad krav som bl.a. innebär skyldigheter att tillhandahålla en god vård, olika former av vårddokumentation (bl.a. i form av patientjournaler), patientsäker- hetsarbete, information till patienter, etiska bedömningar samt krav på att vården ska utföras enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och därutöver bestämmelser om tillsyn över vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. Att hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad är en funda- mental utgångspunkt för den etablerade hälso- och sjukvården i . Hälso- och sjukvården ska enligt 5 kap. 1 § HSL bl.a. bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta krav innebär i kort- het att det ska säkerställas att den som söker vård och behandling blir väl omhändertagen och behandlad av kompetent personal som har de kunskaper som behövs. I kravet på god vård ligger bl.a. att vården ska utföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (se prop. 1981/82:97, s. 23). Av patientsäkerhetslagen (2010:659) föl- jer också att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyl- ler dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genom- föras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt (6 kap. 1 §). Landstingen och kommunerna ansvarar för att medbor- garna erbjuds god offentligt finansierad hälso- och sjukvård i enlighet med kraven i HSL. Det har i olika sammanhang, exempelvis i förarbetena till den upp- hävda hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), framhållits att utgångs- punkten i är att det i princip är fritt för vem som helst att vara verksam på hälso- och sjukvårdens område (prop. 1981/82:97, s. 83 f.). har det konstaterats att det finns omfattade in- skränkningar i denna frihet. Den ovan beskrivna hälso- och sjukvårdsregleringen tillämpas inte för all hälso- och sjukvård. Den vård som omfattas av nämnda regler- ing kommer i detta kommittédirektiv att benämnas den etablerade hälso- och sjukvården. För annan hälso- och sjukvård finns olika ut- tryck som integrativ medicin, alternativ medicin eller komplementär medicin. Behovet av förbättringar inom den etablerade hälso- och sjukvården Även om svensk hälso- och sjukvård kännetecknas av en god kvalitet i stort kvarstår vissa utmaningar när det gäller t.ex. samordning och tillgänglighet. Det återstår också arbete för att hälso- och sjukvården i större utsträckning ska vara jämlik och jämställd. Även läkemedels- användningen inom hälso- och sjukvården behöver förbättras så att inte patienter behöver sjukvård på grund av olämplig eller felaktig läke- medelsbehandling. Tillgängligheten i vården är en fortsatt utmaning, liksom arbetet med att se till patienters skiftande behov och vård- situation. Att hälso- och sjukvården ska vara jämställd handlar om att synlig- göra kvinnors och mäns förutsättningar till jämlik vård och motverka omotiverade skillnader. På så sätt är jämställd vård ett led i arbetet med jämlik vård. Vissa patienter upplever brist på exempelvis helhetssyn, person- ligt bemötande och tid med läkare inom hälso- och sjukvården. Den etablerade vården behöver utvecklas ytterligare mot ett mer patient- centrerat synsätt. Uttrycken alternativ, komplementär och integrativ medicin Det finns ingen klar avgränsning av uttrycken integrativ medicin, alternativ medicin och komplementär medicin. Den internationella definitionen av integrativ medicin är mycket bred. Den omfattar alla metoder och behandlingar som inte ingår i landets gängse sjukvård och som därför betraktas som oetablerade. Vad som avses med in- tegrativ, alternativ och komplementär medicin växlar således från land till land. Alternativmedicin är den term som vanligtvis har använts i . Kännetecknande för denna är att verk- samheten bl.a. bygger på en annan teoretisk grund än den etablerade medicinen. Ofta hänger den samman med ett holistiskt synsätt, till skillnad från den etablerade hälso- och sjukvården som vilar på en naturvetenskaplig grund. The Cochrane Collaboration, en internatio- nell organisation som verkar för att samla all tillgänglig vetenskap som rör behandling och som baseras på randomiserade, kontrollerade studier, har beskrivit området alternativmedicin som alla de former för vård som i ett visst samhälle eller i en viss kultur under en viss historisk period existerar utanför det politiskt dominerande hälso- och sjukvårdssystemet. Uttrycket komplementär medicin har kommit att användas mer och mer. Men i grunden innebär uttrycket detsamma som alternativ medicin. Uttrycket komplementär medicin avser mer att spegla i vilket sammanhang terapierna används, nämligen då dessa används som ett komplement till hälso- och sjukvården, i motsats till sådana terapier som enbart används som ett alternativ till den etablerade hälso- och sjukvården. När detta uttryck används, avses vanligtvis sådana meto- der som under vissa förhållanden används av hälso- och sjukvårdsper- sonal, även om metoden principiellt sett kan betraktas som ”alterna- tiv” i den meningen att den traditionellt inte har hört hemma inom den etablerade hälso- och sjukvården. Detta gäller t.ex. akupunktur, massage och qigong. Integrativ medicin, även kallad integrerad medicin, innebär att en kombination av vanlig sjukvård och komplementära eller alternativ- medicinska metoder används inom hälso- och sjukvården. Enligt en annan beskrivning står integrativ medicin för ett forskningsområde vars mål är att ta hänsyn till hela människans behov genom att in- tegrera biologiska, psykologiska och sociala perspektiv. Denna for- mulering rymmer inget som avviker från strävanden som är ständigt förekommande inom hälso- och sjukvården. Integrativ medicin har dock getts varierande innebörd. På verkar ett antal forskargrupper inom forskningsområdet integrativ medicin. Forskning inom integrativ vård omfattar frågor som att titta på potentiellt negativa faktorer som begränsad evidens för effektivitet, oro för patientsäkerheten och negativa biverkningar liksom att titta på potentiellt positiva effekter som ökad patienttillfredsställelse, en växande forskningsevidens inom området, holistisk omvårdnad och möjligheter till kostnadseffektivi- tet. Till exempel strävar forskningsgruppen Integrativ vård efter att öka den akademiska och forskningsmässiga kunskapen om den in- tegrativa vårdens effekter och möjligheter samt att övervinna begräns- ningar ur olika perspektiv. Forskningsgruppen samarbetar med en rad forskare från olika fackområden och är bl.a. rådgivare åt (). Ett annat exempel, även det från , är Osher centrum för integrativ medicin. Inom integrativ medicin kan konventionell medicin kombineras med be- handling eller kunskap från komplementär och alternativ medicin men med höga krav på vetenskaplig evidens och utvärdering. WHO kallar inriktningen för traditionell och komplementär medi- cin (T&CM) och definierar den som summan av kunskap, skicklig- het och praxis som bygger på teorier, övertygelser och erfarenheter från olika kulturer, vare sig förklarade eller inte, som används för att förebygga, diagnostisera, förbättra eller behandla fysisk och psykisk ohälsa. Det förekommer att metoder som har sitt ursprung i T&CM och som har betraktats som integrativ medicin efter att ha utvärderats tas i bruk inom den etablerade sjukvården. Ett exempel på detta är naprapati och kiropraktik. När alternativa behandlingsformer används inom hälso- och sjukvården kan det vara som ett komplement eller så integreras de helt i den etablerade vården. Av detta följer att gränserna mellan den etablerade och den integrativa vården inte alltid är tydliga. Sammanfattningsvis kan det konstateras att de ovan beskrivna ut- trycken inte är helt synonyma eller ens entydiga i sig. En gemensam nämnare för de olika uttrycken alternativ medicin, komplementär medicin och integrativ medicin är dock att de i samtliga fall inne- fattar behandlingsformer som består av åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. För att i detta kommittédirektiv kunna skilja de olika formerna av vård åt kommer sådan vård som utförs utanför den etablerade vår- den nedan att benämnas andra former av vård eller vård utanför den etablerade hälso- och sjukvården. bedriver ett omfattande arbete inom det område som benämns T&CM. Med T&CM avser WHO summan av den kun- skap som av tradition använts i många länder för att förebygga ohälsa, ställa diagnos och behandla sjukdomar. Enligt WHO kan tillgång till säker och effektiv T&CM och alternativ- och komplementärmedicin vara ett livsviktigt instrument för att öka tillgången på hälsovård i utvecklingsländerna, där mer än en tredjedel av befolkningen saknar tillgång till livsnödvändiga mediciner. WHO har även utarbetat en strategi och riktlinjer för T&CM åren 2014–2023 vilka redovisas i rapporten 2014–2023. Syftet med rapporten är att diskutera den roll T&CM kan spela i dagens hälsosystem, dagens utmaningar och möjligheter samt WHO:s roll och strategi för traditionell medicin. De riktlinjer som WHO har ut- arbetat om T&CM är avsedda att genomföras i alla medlemsländer. Strategin är antagen av WHO, dock inte av WHA som är WHO:s beslutande organ där medlemsländerna finns representerade. Strategin syftar till att stödja medlemsstaterna att utveckla en nationell policy för utvärdering och reglering av T&CM-metoder och att genomföra handlingsplaner för att stärka den roll som den integrativa medicinen spelar i att hålla människor friska. Strategin är också tänkt att hjälpa medlemsstaterna att utnyttja det potentiella bidraget av integrativ medicin samt att bl.a. skapa en starkare evidensbas när det gäller säker- het, effektivitet och kvalitet av T&CM-produkter och metoder. WHO ställer i strategin upp en rad strategiska åtgärder som med- lemsstaterna bör vidta, bl.a. att utveckla och dela lämpliga metoder och kriterier för utvärdering av säkerhet, effektivitet och kvalitet av T&CM samt att t.ex. tillgängliggöra resurser för forskning, utveckla lämpliga forskningsmetoder och uppmuntra investeringar samt säker- ställa att T&CM täcks av försäkringssystemen. WHO menar även att medlemsländerna bör definiera omfattningen av sektorn genom användning av data som identifierar antalet människor som använder traditionell medicin samt sina skäl för att använda sådan medicin och om användningen följer råd från vårdpersonal och om hälso- och sjukvårdspersonal vet om patienternas användning av sådan vård. Omfattningen av de andra formerna av vård Antalet sysselsatta med andra former av vård i går inte att ange exakt, men 2007 var det drygt 25 500 personer som arbetade inom de branscher som omfattar sådan vård. I finns också ett antal organisationer och förbund som organiserar utövare av andra former av vård, exempelvis , Svenska Naturmedicinska Sällskapet, , , för integrativ medicin, medicin och för antroposofiskt orienterad medicin. Resultatet från de studier som gjorts visar att många vänt sig till vårdgivare som är verksamma utanför den etablerade hälso- och sjukvården. Av SCB:s rapport och sjukvård 1980– 2005 framgår att nästan var tionde man och kvinna under loppet av 12 månader hade behandlats för kroppsliga eller psykiska besvär av naprapat, akupunktör, zonterapeut, homeopat eller liknande. En studie som gjordes på uppdrag av visade att nästan hälften av de 1 001 tillfrågade personerna hade sökt vård utanför den etablerade vården. I en motsvarande undersökning var siffran en femtedel. kartlade det dåvarande Landstingsförbun- det 16 av landets landsting. Alla erbjöd massage och akupunktur, som enligt kartläggningen betecknades som alternativmedicinska metoder. Forskning om behandlingsmetoder som används utanför den etablerade vården I finns det ingen omfattande dokumenterad kunskap om vilken forskning som bedrivs om behandlingsmetoder som an- vänds utanför den etablerade hälso- och sjukvården eller om vilka metoder som används vid utvärdering av nya behandlingsmetoder inom sådan vård. Det är oklart hur möjligheterna ser ut avseende att bedriva forskning om behandlingsmetoder som används utanför den etablerade hälso- och sjukvården samt hur de finansiella förutsätt- ningarna att bedriva sådan forskning ser ut. Rättslig reglering som gäller vid andra former av hälso- och sjukvård Ur ett rättsligt perspektiv tydliggörs gränsen mellan den etablerade hälso- och sjukvården och de andra formerna av hälso- och sjukvård främst genom 5 kap. patientsäkerhetslagen. Av 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen följer att andra än hälso- och sjukvårdspersonal inte yrkesmässigt får undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte: 1.behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskydds- lagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar, 2.behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning, 3.undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos,