sou · H7B326 · 2019-06-03 00:00:00 — Prover för vävnadstypning (HLA) och kors-tester är enbart i syfte för framtida donation för att identifiera om möjliga mottagare finns, och därefter vilken(a) mottagare som är mest passande ur immunologisk vinkel. Virusprover måste enligt europeiska föreskrifter tas vid ett dona- tionsfall. Där ett eller flera av dessa prover inte är indicerad i sam- band med den allmänna vården av patienten får detta ses som extra provtagning i donationssyfte. Finns det andra prover eller medicinska undersökningar som kan bli aktuella och i så fall vilka? Aktuella undersökningar i donationsutredningssyfte EKG: Har i de allra flesta fall gjorts tidigt . Vanliga hjärtrytmstörningar kan oftast ses på vanlig övervakning, men för bättre diagnostik av hjärtrytm och eventuell ischemisk påverkan bör ett tolvavlednings-EKG tas. Vid tveksamheter kan en jämförelse med tidigare EKG, där detta finns tillgängligt, med stor fördel göras. EKG tas på IVA. Ultraljud hjärta (EKO) och transesofageal ekokardiografi (). För att bedöma hjärtats pumpförmåga och hjärtklaffarnas kvalitet inför eventuell hjärtdonation. Kan oftast göras 24/7, men med olika nivå av kompentens på jourtid. Undersökningen görs på IVA. För att bedöma hjärtats kranskärl inför even- tuell hjärtdonation. Undersökningen måste göras på ett angiolab. Till- gången till denna undersökning är högst varierande, allt från 24/7 service till ingen möjlighet alls. kan det behövas transport till annat sjukhus för att möjliggöra undersökningen. är tillgången oftast bättre än jourtid. Värt att nämna är att denna undersökning, med lokala variationer, ibland kan utföras i samband med fyrkärlsangiografi när denna under- sökning är aktuellt då undersökningen görs på likartat sätt. Corona- rangiografi görs då efter fyrkärlsangiografin är klar och visat att pati- enten är avliden. CT-angiografi av hjärtat. Kan vid vissa fall vara ett alternativ till coronarangiografi där detta undersökningsalternativ saknas. Ger emel- lertid inte lika konklusivt svar. Görs på röntgenavdelning. Rtg hjärt/lunga. För bedömning av lungorna (infektion?) Bedömning av storlek på lungorna m.m.). Vanlig undersökning på IVA , t ex efter inläggning av central venkateter (CVK). Om detta saknas, eller det har gått under- sökningen, måste detta kompletteras. Kan oftast göras på IVA. För diagnostik av lungorna vid misstanke om in- fektion. görs det på indikation för klinisk vård av pati- enten. Görs på IVA eller på operation i samband med donators- operationen. CT thorax/buk (med kontrast). För diagnostik av organens ana- tomi och utseende. Syftet kan vara att bedöma om organen över- huvudtaget kan användas för transplantation (t.ex. vid misstanke om fettlever eller misstanke om tumörer på grund av tidigare anamnes). Men det kan också vara i syfte att kartlägga anatomin för val av mot- tagare (t ex vid delning av lever till två mottagare). Görs (oftast) på röntgenavdelningen. Kan vara aktuellt för att utesluta t.ex. cystnjurar eller förekomst av njurstenar. Görs oftast på röntgen, men ibland också på IVA För bedömning av leverns utseende och eventuellt kärl- anatomi. Görs oftast på röntgen, men ibland också på IVA Biopsi/fryssnitt. Kan vara aktuellt där det finns misstanke om tumörsjukdom eller där påverkan på organen skall kartläggas. En bi- opsi tas inte allt för sällan på organen eller vid fynd i annan vävnad (lymfknutar etc.) i samband med donatorsoperationen. Men det skulle också kunna uppstå situationer där det under utredningen innan dona- tionsingreppet framkommer suspekta förändringar i samband med t.ex. röntgenbilder eller vid kroppsinspektion. Här kan en biopsi in- nan donatorsoperationen ibland vara önskvärd i syftet att få en dia- gnostik för beslut om donation kan genomföras eller inte. Synner- ligen aktuellt vid DCD processen. Vilka insatser som med nödvändighet måste genomföras innan döden och vilka som ”skulle underlätta tillvaron” om de genomfördes innan döden men också kan genomföras efter döden inträffat och varför? Förutsättning för att det ska vara medicinskt möjligt med organ- donation är att allmän intensivvård bedrivs, som t.ex. cirkulations- stödjande läkemedel, intravenös vätskebehandling, antibiotika och respiratorbehandling. I de fall patienten har en kroniskt alternativt akut njursvikt kan dialysbehandling vara aktuell. Allt syftar till att upprätthålla normal fysiologi och på så sätt säkerställa normal organ- funktion. Prover för HLA-typning (vävnadstypning) och immunologiska kors-tester måste alltid tas i samband med organdonation. Dessa prover analyseras endast på transplantationsenheterna som har denna kompentens i egen jourlinje. Om blodproven tas efter t.ex. bryt- punktsamtalet, men innan dödförklaring, kan processen i många fall kortas ett antal timmar. Alla undersökningar ovan måste individuellt bedömas om de behövs eller inte. Mycket sällsynt att alla undersökningar behövs vid en och samma donation. Men där det finns indikation för att kom- plettera med någon/några av ovan beskrivna undersökningar måste detta göras under processen. I de fall där processen över- går till jourtid kan detta vara en utmaning för donatorssjukhuset. Ofta med mindre personal på IVA, och ofta mindre/ingen möjlighet att utföra vissa av dessa undersökningar. Detta kan medföra att ett eller flera organ kanske inte tas tillvara på grund av otillräcklig utred- ning. Patientsäkerheten för mottagarna måste alltid beaktas. De undersökningar som är ”enkla” /icke-invasiva och som kan genomföras på IVA skulle förstås kunna underlätta utredningen båda i avseende tidsåtgången av donationsprocessen samt tillgång till kompetent personal för genomförandet. Av de mer resurskrävande undersökningarna (CT/ultraljud) och de som innefattar invasiv åt- gärd (t.ex. coronarangiografi eller biopsi) kan möjligheten för att genomföra dessa ibland begränsas till . Där bör kloka bedöm- ningar av personalen kring vad som är möjligt samt var i processen man befinner sig (före/efter brytpunktsamtal? Före/efter samtycke? Före/efter dödförklaring?) kunna avgöra om detta är lämpligt att genomföra. I förekommande fall görs en eller flera av dessa undersökningar vid ett donationstillfälle. Om en eller flera av dessa kan utföras tidi- gare i processen kan tiden från dödsfallet är konstaterat till dona- tionsingreppet genomförs i många fall kortas ned. Detta borde vara en fördel i första hand för de närstående, men även för IVA och deras resurser avseende sängplats och personal. Även för transplantation vore en optimerad logistik resultera i en säkrare och effektivare be- slutsprocess i att acceptera en möjlig donator generellt och organen individuellt samt att det kan ge bättre organ kvalité. I ett framtida införande av DCD som etablerad donationsprocess där alla organ kan tänkas omhändertas finns det internationell stor erfarenhet med olika maskintekniker med syfte att förbättra organ- funktionen och därmed resultaten för transplantationerna. En del av dessa tekniker går ut på att cirkulera organen efter döden är fast- ställd, men innan de är opererats ut. Det som krävs för att göra detta är att lägga in katetrar i stora blodkärl, oftast via ljumsken, som sedan kopplas till någon form av maskinperfusion som cirkulerar perfusions- vätska eller blodlikande produkter. Gemensamt för de olika maskin- teknikerna är att inget återskapande av cirkulationen till hjärnan sker, utan cirkulationen är mekanisk begränsad till de organgrupper som skall doneras. Denna intervention kan göras genom att på förhand lägga in en tunn för att markera var de större katetetrarna sedan skall läggas in efter patienten är dödförklarad. Det krävs inget kirurgiskt snitt, utan enbart en perforation av huden som vid ett blodprovsstick. Detta är tekniken som t ex gjordes i under deras DCD pilot. Alternativ går det att etablera de grövre kanylerna innan avslut av livsuppehållande behandling. Vid denna manöver krävs ett mindre kirurgiskt snitt för att frilägga de kärl som kanylen skall läggas in i. Detta förfarande görs t ex i . Heparin är ett blodförtunnande läkemedel som alltid ges vid alla DBD donationer, men då efter patienten är avliden i samband med donationsoperationen i samband med att cirkulationen stängs av. IDCD sammanhang finns olika praxis internationellt gällande admin- istrering av läkemedlet Heparin eller liknande. Genom att admini- strera någon form av blodförtunnande strax efter avslut av livsuppe- hållande behandling, men innan cirkulationsstillestånd är fördelen att läkemedlet får cirkulera med blodflödet. Ett annat alternativ är att administrera läkemedlet efter avslut av livsuppehållande behand- ling när t ex blodtrycket har passerat en på förhand definierad låg nivå. Sista alternativet är att administrera läkemedlet efter att patien- ten är konstaterad avliden genom att läkemedlet tillförs i perfusions- vätskan. DCD är en donationsform där det pågår mycket forskning och utveckling internationellt. För framtiden kan det tänkas komma nya innovationer som förbättrar outcome ytterligare. Häri kan också tänkas nya läkemedel. Det är viktigt att regelverket tar höjd för medi- cinsk utveckling . –Vilka risker, obehag, komplikationer och lidande kan det finnas för den enskilde patienten med respektive medicinsk insats? Här bör troligen representanter från intensivvården göra denna be- dömning för varje undersökning. Ordet ”lidande” i detta samman- hang borde kanske ersättas med ”smärta” eller ”stress”? –Vilket obehag eller lidande kan det finnas för eventuellt anhöriga med respektive insats? Här bör troligen representanter från intensivvården göra denna be- dömning för varje undersökning. –Kan det finnas ett motsatsförhållande mellan palliativa medicinska insatser och medicinska insatser för att bevara organ och i så fall vilka? Skulle minsta tveksamhet uppstå i denna fråga skall man utan förbehåll avstå från tänkbara undersökning/provtagning. –Hur länge kan respektive insats behöva pågå och vilka respektive risker/obehag, komplikationer och lidande finns kopplat till tidsaspekten? Alla undersökningar pågår själva underökningen ut- förs. Utöver detta får tiden för eventuell transport till och från rönt- genavdelning läggas till. Tidsaspekten är i de flesta fall enligt nedan: Undersökningen tar ca 15–. Görs på IVA. Själva undersökningen tar ca 30–. Sedan tillkommer transport till och från angiografilabbet. Rtg hjärt/lung (c/p) Undersökningen tar 10–. Görs på IVA. Undersökningen tar 10–. Gör på IVA. CT thorax/buk Undersökningen tar 20–, eventuellt lite längre om båda CT-buk och CT-thorax skall göras. Sedan tillkommer transport- tiden till och från röntgen. UL lever/njure Undersökningen tar ca 10–. Kan troligen oftast göras på IVA. Annars tillkommer transporttid till och från röntgen. Beror helt på vilket preparat som skall analyseras, och vilken teknik som krävs för att ta tillvara preparat. Det kan t.ex. vara ultraljud- vägledda biopsier eller preparat som tas omhändertas kirurgisk (t.ex. födelsemärke). Tidsåtgång beror då på vilken teknik som skall an- vändas och om en transport till lämpligt labb är nödvändigt. Blodgrupp/vävnadstypningsprover/virologi (HLA) Ett blodprov som oftast tas via en redan befintlig venös eller arteriell port/access. Ev kemlab som saknas Ett blodprov som oftast tas via en redan befintlig venös eller arteriell port/access. Blododling tas genom ett stick i en ven och ev. genom befintlig venös eller arteriell port/access. Trachealodling tas genom aspiration via trachealtub. Urinodling tas genom befintlig urinkateter. Etablering av tunna katetrar för att förbereda maskinperfusion är en kortvarig insatts som kräver två stick i ljumsken. Risk för lidande är minimal ur smärtsynpunkt. Noggrann information till närstående är givetvis av stor vikt som vid alla andra åtgärder. Etablering av större kanyler tar erfarenhetsmässigt från gruppen i 10–, men då gjordes detta efter cirkulationsstopp men efter att två tunna katetrar var etablerade. –Om möjligt bör det i underlaget framgå någon form av värdering av vilken/vilka behandlingar som har hög risk för negativa konsekvenser och vilken/vilka som har låg risk Generellt bör alla undersökningar och provtagningar knuten till medi- cinsk lämplighetsbedömning göras enbart där detta är bedömt som relevant för beslut. Det är alltid, oberoende av när i förloppet detta utförs, viktigt att IVA personalen och anhöriga får en god förklaring och förståelse kring varför en eller flera av dessa åtgärder måste göras. Transport av en möjlig donator eller en avliden möjlig donator till angiografilabb är i vissa fall behäftad med en risk. Själva undersök- ningen där en artär i ljumsken eller underarmen punkteras kan också ha en viss risk. Själva undersökningen måste ändå i vissa fall göras för att utreda eventuell hjärtdonation. I de fall den möjliga donatorn är cirkulatoriskt instabil måste ansvarig IVA läkare göra en bedöm- ning av risken för en transport. Undersökningen är inte behäftad med transport till annat labb eller någon invasiv åtgärd. Risken med denna undersökning är obefintlig. Rtg hjärt/lung (c/p) Undersökningen kräver inte transport till annat labb eller någon invasiv åtgärd. Risken med denna undersökning är obefintlig. Undersökningen kräver inte transport till annat labb och således risk- fritt ur det hänseende. Själva undersökningen är låg/moderat risk för donatorn, utan kan i vissa fall förbättra ventilationen och stabilisera. CT thorax/buk Transport av en möjlig donator eller en avliden möjlig donator till röntgenavdelningen är i vissa fall förenad med en risk. I de fall den möjliga donatorn är cirkulatoriskt instabil måste ansvariga IVA läkare göra en bedömning av risken för en transport. Vid användande av kontrastmedel kan det ge en negativ påverkan av njurfunktionen. En noggrann analys av behovet måste i varje individuellt fall göras av den/de transplantationskirurger som begär undersökningen. UL lever/njure Kan troligen oftast utföras på IVA. I de fall den möjliga donatorn måste transporteras till röntgenavdelning för undersökning finns samma risker som ovan nämnd i samband med CT thorax/buk. är detta en undersökning som akut görs i samband med fynd under donationsingreppet, eller där detta planeras för i samband med donationsingreppet. I de fall där det finns vetskap om anatomiska/ patologiska förändringar, eller misstanke om patologiska föränd- ringar, som kan påverka medicinsk godkännande av donatorn kan fråga om biopsi innan donationsingreppet uppstå. Riskerna med undersökningen beror helt på vad som skall biop- seras. Är det tumörmisstanke i t.ex. lever, lunga eller njure kan bios- pien till viss grad behäftas med risker, t.ex. blödningsrisk. Är det en hudförändring är risken för komplikationer liten, men kan upplevas som stressande för närstående då det är en synlig exstirpa- tion av material. Troligen är informationen som ges av ansvarig IVA läkare av stor vikt, och denna måste i sin tur erhållit god information av transplantation kring indikationen till varför undersökningen måste göras. Sedan kan svaret på underökningen tänkbart vara stressande för de närstående om t.ex. en okänd cancerdiagnos påvisas. är det ur patientsäkerhetssynpunkt mycket viktigt för de potentiella mottagarna att denna diagnos påvisas innan en ev. transplantation. Blodgrupp/ vävnadstypningsprover/virusprover Inte behäftat med risk. Alla blodprover tas i redan befintlig kateter, och genererar inget stick. Ev kemlab som saknas Inga risker knuten till sedvanliga blodprover. Inga risker knuten till sedvanliga odlingar. Etablering av tunna katetrar i blodkärl i ljumsken är inte behäftat med risker. Etablering av större kanyler är troligen inte behäftat med risker. Angående administrering av Heparin eller annan form av blod- förtunnande läkemedel, innan patienten är konstaterats avliden bör troligen följande beaktas. Om grundsjukdomen till patientens medvetslöshet är blödnings- orsakad kan en administrering av Heparin teoretisk förvärra denna Dock kan det vara en situation där blodflödet till hjärnan är närmast upphörd, och där ett blodförtunnande läkemedel troligen inte har någon negativ påverkan. I de fall patientens grundsjukdom inte är blödningsorsakad torde riskerna vara låga/betydligt låga. , Transplantationskoordinator, Universitets- sjukhuset , Transplantationskoordinator, Sahlgrenska Universitets- sjukhuset 1.Santiagokonventionen mot organhandel. 2.Ingen regel utan undantag – en trygg sjukförsäkring med människan i centrum. 3.Effektivt, tydligt och träffsäkert –det statliga åtagandet för framtidens arbetsmarknad. 4.Framtidsval – karriärvägledning för individ och samhälle. 5.Tid för trygghet. 6.En långsiktig, samordnad och dialog- baserad styrning av högskolan. –ett enklare förfarande. 9.Privat initiativrätt – planintressentens medverkan vid detaljplaneläggning. 10.Stöd för validering eller kompetens- åtgärder i samband med korttidsarbete. 11.Biojet för flyget. 12.Nya befogenheter på konsumentskyddsområdet. 13.Agenda 2030 och : Världens utmaning – världens möjlighet. –med e-legitimation. 15.Komplementär och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap, dialog. –med förtydligat ansvar. 17.Bebyggelse- och transportplanering för hållbar stadsutveckling. 18.För flerspråkighet, kunskaps- utveckling och inkludering. Moders- målsundervisning och studiehand- ledning på modersmål. iarbetslivet – behovet av utökat författningsstöd. 20.Stärkt kompetens i vård och omsorg. 21.Effektivt investeringsfrämjande för hela . – dess uppgift och organisation för en god miljöförvaltning. 23.Styrkraft i funktionshinderspolitiken. 24.Stärkt integritet i idrottens antidopnings- arbete. 25.Genomförande av ändringar i utstationeringsdirektivet. 26.Organbevarande behandling för donation. Effektivt, tydligt och träffsäkert –det statliga åtagandet för framtidens arbetsmarknad. Tid för trygghet. [5] Belastningsregisterkontroll i arbetslivet –behovet av utökat författningsstöd. Genomförande av ändringar i utstationeringsdirektivet. Stöd för validering eller kompetensåtgärder i samband med korttidsarbete. Nya befogenheter på konsumentskyddsområdet. Agenda 2030 och : Världens utmaning – världens möjlighet. – ett enklare förfarande. – med e-legitimation. Stärkt integritet i idrottens antidopnings- arbete. Biojet för flyget. – med förtydligat ansvar. [16] miljöövervakning –dess uppgift och organisation för en god miljöförvaltning. Privat initiativrätt – planintressentens medverkan vid detaljplaneläggning. Bebyggelse- och transportplanering för hållbar stadsutveckling. Santiagokonventionen mot organhandel. Ingen regel utan undantag – en trygg sjukförsäkring med människan i centrum. Komplementär och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap, dialog. Stärkt kompetens i vård och omsorg. [20] Styrkraft i funktionshinderspolitiken. Organbevarande behandling för donation. Framtidsval – karriärvägledning för individ och samhälle. En långsiktig, samordnad och dialog- baserad styrning av högskolan. För flerspråkighet, kunskapsutveck- ling och inkludering. Modersmåls- undervisning och studiehandledning på modersmål. Effektivt investeringsfrämjande för hela .