sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Förmågan att fatta välgrundade beslut kan alltså variera beroende på om man är ett litet barn med tilltagande mognad och beslutsförmåga, en fullvuxen och beslutskapabel person eller en äldre svag och sjuklig person med avtagande beslutsförmåga. Inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård krävs prioriter- ingar, så länge de personella och ekonomiska resurserna är begrän- sade. Någon patientgrupp eller någon metod får därmed gå före medan andra kan få stå tillbaka. Det innebär att frågan om själv- bestämmandets gränser aktualiseras; rätten att få sin uttryckta vilja respekterad kan behöva vägas mot andra etiska principer. Att styra resurser utifrån efterfrågan skulle kunna betraktas som respekt för självbestämmandet. Men som vi diskuterar längre fram innebär prio- riteringsplattformen att de med störst behov av vård, inte de som mest och ivrigast efterfrågar en viss åtgärd, ska prioriteras. Detta innebär en begränsning av självbestämmandet. I vård som inte finansieras med offentliga medel, som KAM- verksamheter, kan kravet att respektera den vårdsökandes uttryckta vilja i regel få större tyngd. Så länge den vårdsökandesjälv betalar, griper hans/hennes beslut inte in i andras rätt att få sin uttryckta vilja respekterad. 12.4Ytterligare etiska värden och frågor Integritet och sekretess. En människa kan ha nedsatt förmåga att utöva sitt självbestämmande, t.ex. på grund av kognitiv svikt, men hennes integritet ska fortfarande respekteras. Intrång i integriteten kan vara av kroppslig eller personlig natur. En central fråga som rör personlig integritet i KAM-verksamheter handlar om skriftlig doku- mentation av känsliga patientuppgifter. Enligt patientdatalagen 3 kap. 1 § (2008:355) ska det vid vård av patienter föras journal. Denna lagbestämmelse gäller enbart i hälso- och sjukvård, medan det inte finns något motsvarande krav vid komplementär och alternativ vård. Vissa yrkesorganisationer inom KAV-området rekommenderar ändå sina medlemmar att föra jour- nal eller minnesanteckningar (se ovan). Inom KAV finns inte heller samma lagstadgade krav på tystnadsplikt som inom hälso- och sjuk- vården, även om också detta ingår i många yrkesorganisationers etiska regler för sina medlemmar. Det finns personer som inte litar på hälso- och sjukvårdens integritetsskydd. De kan tilltalas av att känsliga uppgifter i många KAV-verksamheter inte dokumenteras. Kontakt med en enda utövare och avsaknad av stora databaser – som det ofta är fråga om inom KAV –minskar också risken för otillbörlig spridning av känslig informa- tion. Detta ska vägas mot argumenten för att föra journal. viktigaste av dem är att patientsäkerheten stärks, särskilt för per- soner med långdragen ohälsa och flera olika terapeuter. Korrekt och relevant information kan ses som en förutsättning för patientens rätt till självbestämmande. För att en person ska kunna handla och välja självständigt och ta ansvar för sina handlingar måste han eller hon ha tillgång till saklig infor- mation om förutsättningar och konsekvenser av olika handlings- alternativ. Informationen får heller inte vara missvisande genom att urvalet av påståenden är selektivt, hur sanna de än kan vara i sig. 3 kap. patientlagen (2014:821) innehåller detaljerade bestämmel- ser om vilken information patienten har rätt att få. Man har som patient rätt att veta bl.a. vad en medicinsk åtgärd innebär, hur riska- bel den är, vilka konsekvenserna blir om man accepterar respektive avstår från insatsen, och vilka alternativa insatser som är möjliga. Att patienten samtycker till en åtgärd fråntar inte vårdpersonal och verksamhetsledningar ansvar för att åtgärden genomförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Även om patientlagen inte gäller KAM-utövare, är det rimligt att de etiska principer som lagen ger uttryck för tillämpas även inom KAM-området. Det kan vara en grannlaga uppgift att förmedla balanserad information om en terapi när man som terapeut starkt tror på dess nytta. Vissa KAM-utövares marknadsföring kan också uppfattas som vilseledande, t.ex. när den skapar falsk höga förvänt- ningar på gynnsamma effekter eller när man använder titlar som ”doktor” utan att vara läkare eller ha disputerat, vilket en del vård- sökande kan uppfatta som förvillande. Att hälso- och sjukvårdens medarbetare har bristande kunskap om kan göra det svårt att ge adekvat information. Detta kan i sig utgöra ett etiskt problem. Många patienter döljer för sin läkare att de funderar på eller redan använder KAM-terapi. En anledning kan vara att de inte förväntar sig få kunniga eller balanserade svar på sina frågor och de befarar negativa reaktioner. Begreppet medicinsk pluralism har definie- rats som ”tillämpningen av mer än ett medicinskt system eller använd- ningen av både konventionell och komplementär och alternativ medicin för hälsa och sjukdom”1 (7). Det är vanligt att företrädare för ser medicinsk pluralism som ett etiskt värde i sig (8, 9), något som skulle vara i linje med självbestämmandeprincipen. 1Utredningens översättning från engelska. att det finns en moralisk förpliktelse att vara öppen för olika tolk- ningar av hälsa, ohälsa och läkande, en uppfattning som utredningen ofta mött i diskussioner med KAM-utövare. De hänvisar också till att är mer accepterad i andra länder som uttryck för de ländernas större pluralism i allmänhet. Förespråkare för medicinsk pluralism brukar framhålla KAM:s särart och att pluralismen är något helt annat än att KAM-metoder tas upp i hälso- och sjukvården på hälso- och sjukvårdens villkor (8). De fruktar att KAM:s särart – dess kunskapssyn, forskningstradition och förmåga till innovation – äventyras (10). Omvänt ser de flesta KAM-kritiker inte någon anledning att hälso- och sjukvården ska ta till sig KAM:s kunskapssyn. När patienter med svåra kroniska eller dödliga sjukdomar får besked av sin läkare att alla etablerade möjligheter till bot är uttömda, vänder de sig ofta till annan vård. De kan vilja pröva meto- der som inte är accepterade i svensk hälso- och sjukvård men som erbjuds av läkare i andra länder. De kan också välja komplementära eller alternativmedicinska terapier i eller utomlands. En patient som är mycket välinformerad om riskerna, om avsak- naden av vetenskaplig evidens och om kostnaden kan ändå, i en desperat situation, välja att ta chansen, hur liten den än är – kanske, kanske hjälper behandlingen just mig. Att acceptera detta ligger i linje med att respektera patientens uttryckta vilja, dvs. självbestäm- mandeprincipen (11). Det finns etiker som lyfter fram hoppets helande eller stödjande krafter. Hoppet och dess ledsagare optimismen och tron på bot är känslor som ofta stärks av handling. Att söka behandling utanför hälso- och sjukvården är i hög grad en aktiv handling som under- stödjer hoppet2. finns en uppenbar risk att människors hopp om bot exploateras i kommersiellt syfte. Sådan verksamhet, såväl inom KAM-området som inom den kommersiella hälso- och sjukvården, har beskrivits som inte bara obeprövad utan också oreglerad, poten- tiellt farlig och rentav bedräglig (11, 12). 2Patienter kan också finna en styrka i den gemenskap och det stöd som byggs upp på sociala medier när man utbyter erfarenheter och frågor kring en KAM-terapi. Ofta är gemenskapen antiauktoritär (10). Att KAM-utövare måste tjäna sitt leve- bröd och ta betalt för sina insatser är sällan kontroversiellt ur etisk synpunkt. När KAM-verksamheter betraktas som en marknadssektor, kan man konstatera att marknadsetiken generellt sett är tillåtande, så länge det rör sig om överenskommelser mellan kommersiella aktörer och personer med full förmåga till självbestämmande. Tre grundläggande etiska krav brukar ändå ställas på produkter på en kommersiell marknad (13): produkten måste fungera, den ska marknadsföras på ett ärligt sätt och den ska inte påverka andra på ett otillbörligt sätt. Den kanadensiske medicinetikern har anfört exempel på brister inom i förhållande till denna marknadsetik (13)3. Han säger att tillverkaren/utövaren har en moralisk förpliktelse att ompröva sitt ställningstagande att marknadsföra och sälja produkten/behandlingen om det saknas rimlig förklaring och det visar sig att nyttan inte kan dokumenteras – och här finns brister i komplementär och alternativ vård. Att kunden får ensidig eller bristande information om produkten/behandlingen ser som ett annat brott mot marknadsföreningsetiken. Som exempel på otillbörlig påverkan på annan person nämns föräldrar som anlitar KAM-metoder i stället för verksamma metoder inom hälso- och sjukvård för barn med svåra sjukdomar. Det kan bli etiskt problematiskt när en terapi knyts till försäljning av preparat eller diagnostiska tester. Här kan patienten känna ett tvång att acceptera erbjudandet; det blir svårt att fullt ut utöva sin rätt till självbestämmande. För att inom hälso- och sjukvården för- hindra detta har lagstiftaren infört ett förbud för läkare att äga apotek och sälja läkemedel. Några motsvarande begränsningar finns inte inom KAM-området. ska det framhållas att bransch- organisationernas etiska regler i mer allmänna termer säger att pris- sättningen och marknadsföringen ska vara seriös (se ovan). 3Det förtjänas att här påpeka att det förekommer också kritik mot delar av hälso- och sjuk- vården för att patienter eller offentliga finansiärer kan bli ekonomiskt utnyttjade; exempel från senare tids debatt är kosmetisk kirurgi respektive nätläkartjänster. Ett tema i diskussionerna om som vi i utredningen ofta mött rör de ekonomiska villkoren för KAV-utövare och för dem som söker sig till KAV. Det finns olika förslag till ekonomiska reformer (se kapitel 3). Det är rimligt att tro att offentlig finansiering av KAM-verksam- heter skulle innebära omprioriteringar från hälso- och sjukvården, hypotetiskt också att medel överförs från andra samhällssektorer. Prioriteringar i svensk offentligt finansierad hälso- och sjukvård ska utgå från den av beslutade prioriteringsplattformen, som bygger på tre principer (14). –människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt till sjukvård oberoende av personliga egenskaper och funk- tioner i samhället, –behovs- och solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov och man bör särskilt värna om att svaga gruppers behov tillgodoses, –kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Principerna är rangordnade med människovärdesprincipen högst och kostnadseffektivitetsprincipen underordnad de två andra. Det innebär bl.a. att det medicinska behovet och inte betalningsförmågan ska styra. Inte heller ska insatsernas påverkan på produktivitet och konsumtion avgöra vem som får vilken vård, vem som får vänta – och vem som blir utan. Då skulle pensionärer, arbetslösa och fattiga missgynnas, vilket strider mot de två första prioriteringsprinciperna, kraven på människors lika värde och att behoven skall styra (14). Det finns KAM-förespråkare som framhåller att när KAM-behandlingar betalas av patienten själv, blir tillgången till ojämlik av rent ekonomiska skäl. Det är framför allt personer med ekonomiska resurser som har råd att anlita KAM- terapeuter. Detta skulle då strida mot principen om icke-diskrimi- nering – vi har i utredningen hört argument om att tillgången till är en klassfråga. KAM-företrädare framhåller också att majori- teten av de som söker sig till – både vårdsökande och utövare –är kvinnor. Det finns forskning som visat att det i första hand är personer med psykisk sårbarhet som söker sig till (15). Vissa KAM-förespråkare menar därför att det handlar om makt. Att inte ge KAM-verksamhet offentligt stöd (regulatoriskt, ekonomiskt) innebär i praktiken att kvinnor och sårbara personer diskrimineras, menar man. Att kvinnor mer än män vänder sig till har i littera- turen föreslagits vara ett uttryck för kvinnlig styrka och personlig ”empowerment” (16). Många av de metoder som i den offentliga vården prioriteras lågt utifrån behovs- eller kostnadseffektivitetsprincipen finns tillgäng- liga på den öppna marknaden med egenfinansiering (inklusive för- säkringar), då fortfarande inom ramen för hälso- och sjukvård. Detta innebär å ena sidan att patienter som har råd kan köpa vissa hälso- och sjukvårdsinsatser för att höja sin vårdkvalitet (i linje med prin- cipen om självbestämmande), å andra sidan en risk för utveckling mot vård på olika villkor (i strid med människovärdesprincipen). (Smer) har funnit att egenfinansiering är relativt oproblematisk så länge det rör sig om metoder utan väl- dokumenterad stor patientnytta. Men det får inte heller uppstå undan- trängningseffekter så att andra patienter/individer drabbas negativt (17). Beträffande KAM-metoder utanför hälso- och sjukvård som patienten själv betalar uppstår knappast risk för undanträngnings- effekter i hälso- och sjukvården. Behovs- och solidaritetsprincipen. En avgörande prioriterings- fråga är: När man i 3 kap. 2 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) säger att ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”, vad avses då med ”behov”? I den natio- nella prioriteringsmodell som tillämpar tar man hän- syn dels till tillståndets svårighetsgrad, dels till en åtgärds effekt (hur allvarligt tillståndet än är, har man inget behov av en åtgärd utan nytta). När nettoeffekten värderas vägs också risken för biverk- ningar/skador av behandlingen in. När effekter definieras och utvär- deras, skapar kunskapsluckor och osäkerheter etiska problem. I första hand tar man hänsyn till hur starkt det vetenskapliga underlaget för nytta respektive skada är. Om detta underlag är svagt eller saknas, väger man istället in beprövad erfarenhet, något som kan avgöras genom en konsensusprocess. I kapitel 14 diskuteras begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet och i kapitel 16 på vilka villkor metoder som används inom kan tas upp av hälso- och sjukvården. Också skyddsbehoven hos särskilt sårbara grupper, de som har svårt att föra sin egen talen, bör enligt solidaritetsprincipen vägas in. Isåväl hälso- och sjukvården som inom KAM-verksamheter kan grundläggande etiska principer komma att stå mot varandra, här principen om självbestämmande mot fördelning av resurser utifrån behov, t.ex. när man har en kö av vårdsökande och behöver prioritera mellan dem. Ett etiskt dilemma uppstår och man behöver välja vilken/ vilka princip(er) som ska väga tyngst. I regeringens proposition om prioriteringar i hälso- och sjuk- vården (prop. 1996/97:60), diskuterades självbestämmande och efter- frågan i förhållande till behov: Respekten för patientens självbestämmande och integritet är således mycket betydelsefull men som underlag för prioriteringar har själv- bestämmandet enligt vår uppfattning begränsat värde. Att göra åtskillnad mellan behov och efterfrågan är också viktigt. I motsats till behov, som kan vara både omedvetna och icke uttryckta, är efterfrågan alltid uttryckt. Vård kan efterfrågas som hälso- och sjuk- vården bedömer att det inte finns behov av. […] Behovs-solidaritets- principen kan på så vis komma i konflikt med efterfrågeprincipen. Ett tillämpande av efterfrågeprincipen skulle kunna innebära att individer med sämre förmåga att ta för sig kommer i kläm, vilket kan äventyra principen om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att man ska ta hänsyn till behovet snarare än efter- frågan när de offentligt finansierade resurserna – personella och eko- nomiska – ska fördelas. Utifrån de prioriteringsetiska principerna kan därför stor efterfrågan inte användas som argument till stöd för offentlig finansiering av KAM-verksamhet. Så länge det rör sig om egenfinan- sierade verksamheter, där patienten är fullt informerad om behand- lingens möjligheter, begränsningar, risker och kostnader, kommer denna princip att ha en mindre tyngd inom KAM-området. Som inom många andra marknader blir det brukaren själv som avgör om han/hon anser att produkten är värd pengarna eller inte. Situationen blir en annan om det gäller offentliga insatser för att ekonomiskt främja KAM-sektorn. Hit kan räknas redan existerande stöd som att vissa insatser som är att betrakta som kan vara momsbefriade när de utförs av legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal4 och möjligheten för företag att göra skatteavdrag när anställda anlitar en rad specificerade KAM-verksamheter (kapitel 4). När staten tar ställning till andra förslagna insatser som momsbefrielse för hela sektorn eller särskilda avdrag för tjänster utförda av KAM- utövare (s.k. BOT-avdrag, se kapitel 3), kan kostnadseffektivitets- principen få en mer central roll. Beträffande BOT-avdrag kommer också rättviseaspekter in – man behöver analysera vilka grupper som har störst fördel av skatteavdrag. 12.6Om terapin inte uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet – kan den ändå användas? I kapitel 14 diskuterar vi begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet iförhållande till KAM-terapier och i kapitel 15 presenteras frågor kring ospecifika effekter. Om man inte anser att det finns något tillförlitligt vetenskapligt underlag för specifika effekter för en viss terapi, kan man ändå fråga: Med tanke på att det kan finnas gynn- samma ospecifika effekter, är det etiskt försvarbart att använda terapier som inte uppfyller hälso- och sjukvårdens krav på vetenskap och beprövad erfarenhet? Det kan då vara intressant att se hur man från hälso- och sjukvården ställer sig till användning av terapier som inte baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. I sin serie Ethics Opinion har Associa- tion () uttalat sig entydigt i denna fråga (19)5: I kliniska sammanhang kan användningen av placebo utan patientens vetskap underminera tilliten, äventyra patientläkarrelationen och vara till skada för patienten. Det vetenskapliga rådet vid Bundesärtzekammer, den tyska mot- svarigheten till , förhåller sig delvis annorlunda till användning av placebo i klinisk praxis (20)6: 4Enligt den operationella definition av vi använt i denna utredning kan en metod betecknas som även om den utförs av hälso- och sjukvårdspersonal. 5Utredningens översättning från engelska. 6Utredningens översättning från tyska. Eftersom experimentell placeboforskning visar vilken nytta patienten kan ha av att använda placebo (som att minska läkemedelsbiverkningar), så finner majoriteten av arbetsgruppens medlemmar medveten använd- ning av ren placebo eller så kallad ”pseudo-placebo” i terapeutisk praxis (utanför kliniska studier) vara acceptabel ur etisk synvinkel. Bunderärtzekammer anger vissa villkor som ska vara uppfyllda, t.ex. att det saknas bevisad effektiv terapi, att patienten uttryckligen har en vilja att pröva behandlingen samt att det finns en chans att behandlingen lyckas. Något krav på att patienten ska vara informe- rad om att placebo används finns inte. Det tyska läkarförbundets ställningstagande har på en rad punkter kritiserats av tyska medicin- etiker (21). I ett svenskt perspektiv är det svårt att se att placebo kan använ- das i hälso- och sjukvården utan att patienten fullt ut informerats och samtyckt7. Det skulle stå i strid med dels den etiska grund- principen om självbestämmande, dels med patientlagens krav på information. Det finns kritiker som anser att all användning av metoder som inte bygger på vetenskap eller beprövad erfarenhet (eller mot- svarande termer i andra länder) är oetisk (12), något som för övrigt även gäller vissa av de åtgärder som utförs inom hälso- och sjuk- vården. Även om man förutsätter att många KAM-terapier saknar specifika effekter, så är situationen åtminstone delvis en annan än inom hälso- och sjukvården. Vid medveten placebobehandling i hälso- och sjukvården vet terapeuten att det är fråga om placebo. Vid KAM-terapi är terapeuten i regel själv övertygad om att behand- lingen är verksam. KAM-utövare som inte utgör en del av hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas heller inte av patientlagens krav på vad informationen till patienten ska innehålla. 1.Statens medicinsk-etiska råd. Etik – en introduktion. Etiska vägmärken 1. /wp-content/uploads/2012/03/ETIK- en-introduktion.pdf2018 (hämtad ). 7Ett undantag är randomiserade kliniska prövningar, där det efter forskningsetisk granskning brukar accepteras att den individuella patienten inte informeras om han eller hon fått verksam behandling eller placebo. / medlemsskap/etiska-regler/ (hämtad ). content/uploads/2016/04/ETISKA-REGLER-SATCM.pdf (hämtad ). 4.KAM-kommittén för komplementär och alternativ medicin. ’s etiska regler. /kams-etiska-regler/ (hämtad ). (hämtad ). Kan vi vara moraliska när vi är så irrationella? /pdf/arsbok/2009/Sahlin.pdf. Kungl Vitter- hets Historie och Antikvitets . 7.Wade C., Chao M., Kronenberg F., ., pluralism among American women: results of a national survey. J Womens Health (Larchmt). 2008;17(5):829–40. 8.Kaptchuk TJ., Eisenberg . Varieties of healing. 1: pluralism in the . 2001;135 (3):189–95. The Role of Complementary and Alternative Medicine Accommodating Pluralism. : ; 2002. 10.Institute of Medicine () mentary and Alternative Medicine by the American Public. Complementary and Alternative Medicine in the . : National Press; 2005. 11.Murdoch CE, . Stem cell tourism and the power of hope. Am J Bioeth. 2010;10(5):16–23. 12.Ernst E., . harm than good? The moral maze of complementary and alternative medicine. Cham: ; 2018. 13.Macdonald C., Gavura S. Alternative Medicine and the Ethics of Commerce. 2016;30(2):77–84. Prioriteringar – val och värden i vården. 2014, Vetenskapsskapssocieteten i Lund.65–96. 15.Dobkin PL., De ., Bernatsky S., ., Baron . Does psychological vulnerability determine health-care utilization in fibromyalgia? Rheumatology (). 2003;42(11):1 324–31. 16.Keshet Y., Simchai D. The ’gender puzzle’ of alternative medicine and holistic spirituality: a literature review. Soc Sci Med. 2014;113:77–86. 17.Statens medicinsk-etiska råd. Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter. 2014:1. /wp-content/uploads/2015/01/Smer-2014_1- WEBB1.pdf (hämtad ). 18.Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Proposition 1996/97:60. /sv/dokument-lagar/dokument/ proposition/prioriteringar-inom-halso--och-sjukvarden_ GK0360 (hämtad ). Use of Placebo in Clinical Practice. Code of Ethics Opinion 2.1.4. /delivering-care/use-placebo-clinical-practice (hämtad ). Placebo in der Medizin – Stellungnahme des von 2010. /fileadmin/user_upload/ downloads/Placebo_LF_1_17012011.pdf (hämtad ). 21.Schone-Seifert B., , Reichardt JO. [products as therapeutic placebos: theoretical and bioethical reflections]. CAM-Präparate als therapeutische Placebos: wissenschaftstheoretische und medizinethische Uberlegungen. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2015;109(3):245–54. 13 Forskning inom KAM-området •Årligen publiceras cirka 5 000 artiklar och bokkapitel som rör . Detta utgör 0,5–0,av samtliga publikationer inom medicin, hälsa och närliggande forskningsområden. •Svenska forskare publicerar cirka 70 vetenskapliga KAM- artiklar . Av dessa handlar en femtedel om kliniska pröv- ningar av KAM-system eller KAM-metoder. Forskning kring mind-body-terapier och akupunktur dominerar. Ämnesmässigt är den svenska KAM-forskningen snarlik den internationella frånsett ett större fokus på kvinnohälsa i den svenska forsk- ningen. •KAM-forskning förekommer vid alla svenska universitet med vårdutbildningar. Med några få undantag är forskargrupperna små. KAM-forskningens fördelning mellan lärosäten skiljer sig inte mycket från fördelningen av annan forskning om medicin och hälsa. •Samarbetet mellan svenska KAM-forskare är påfallande svagt utvecklat och tvärvetenskaplig KAM-forskning tillhör undan- tagen. •Svenska KAM-forskare publicerar de flesta av sina artiklar i vetenskapliga tidskrifter som har KAM-inriktning. Få av de mest citerade svenska artiklarna rör originalstudier.