sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — A high staff turnover is a well-known factor that often contri- butes to a reduction in efficiency, and in many cases a poorer experience for the patient. Health care is dependent on attracting and retaining staff to be able to provide good care. organisations, they strive to attain a reasonable staff turnover, partly because a high staff turnover is associated with costs for introduce- tion and administration. Staff who stay at a primary care centre or a clinic for a longer period of time also contribute to better conditions for continuity of care. The Inquiry’s analysis shows shortcomings in skills supply, the working environment, patient safety and the coordination of public procurements As already pointed out by several other inquiries, it is evident that the current decentralised model for dimensioning training is not adequate. The result is an explicit shortage of general practitioners (GPs) and qualified nurses, not least specialist nurses. This is one of the causes of the increased need of temporary staff. The skills supply needs to be maintained at a national level and the central government needs to take a clearer approach to both short-term and long-term skills supply in health care. This is a prerequisite if county councils and other care providers are to succeed in maintaining the skills supply. A good working environment is important both to attract people to this sector in the long term and to retain those in it. It is also important for patient safety. Developing a good working environ- ment is thus in the interests of responsible authorities, care pro- viders, employees and patients. The county councils have had an improved working environment as one of the aims within the Authorities and Regions’ project Independence from temporary staff. This work needs to be continued. It is essential that the county councils continue to have this opportunity for exchange of experience and learning. The risk of a decline in patient safety is higher in workplaces with a high staff turnover. Moreover, the division of responsibility can easily become unclear when there is no traditional employment relationship between two parties. When hiring temporary staff, as many as four parties can be involved. In addition to the care provider and the employee, the temporary agency and the employee’s own company may be involved. The market does not function well at present. Overall, the county councils appear to be relatively weak purchasers and they do not use the entire scope for negotiation that is potentially available to them. Inadequate cooperation gives temporary staff agencies the oppor- tunity to play the county councils off against one another. The Inquiry considers that there is considerable scope for improvement in public procurement work. The Government should continue to monitor this area, and if the proposals the Inquiry makes do not have the intended effect, the Government should consider other measures. Proposals affecting the use of temporary staff Patient safety must be ensured There is a need to clarify the division of responsibilities and create better conditions for patient safety in the event of a high staff turn- over. •The Inquiry proposes that is tasked with producing a checklist and guidelines for using temporary staff within health care. The Inquiry further proposes that the for Public Procurement is tasked with conducting a survey to clarify the division of respon- sibilities when procuring staff and in different types of employ- ment relationships. The quality of public procurements must be improved The county councils need to become better at taking control over the market in the way that they request temporary staff services. •It is recommended that the county councils cooperate better on staffing issues. For instance, they should collaborate either na- tionally or according to health care region to undertake joint public procurements of temporary staffing services. •It is recommended that the Authorities and Regions chart and analyse the county councils’ models for procurements to enable learning. •The Inquiry proposes that the for Public Pro- curement is tasked with producing specific guidance for better procurement of temporary staff in health care. for Public Procurement should also produce guidance for coordi- nated or joint procurements in the field. Dependence on temporary staff is greater in sparsely-populated areas Questions regarding the presence of health care in sparsely popu- lated areas need to be dealt with in a broader perspective, where wel- fare as a whole is taken into account, and knowledge in this field needs to be increased. •The Inquiry proposes that the by the Government notified Welfare commission is tasked with specifically reviewing the skills supply, financing and existence of welfare in sparsely populated areas. •The Inquiry proposes that the for Health and Analysis is tasked with investigating both which type of health care presence patients and citizens resident in sparsely populated areas expect and value, and what is required for health care professionals to choose to work long term in sparsely populated areas. should also survey how other countries steer, remunerate and otherwise stimulate the presence of primary care, particularly in sparsely populated areas. Central government governance needs to be more long-term and strategic Central government governance in the health care sector needs to become more long-term and strategic. The Inquiry has identified two areas that need to be given special priority. •It is proposed that one inquiry implement an open and broad debate on the conditions for setting priorities in health care and investigates the need to take greater social responsibility with regard to consumption of health care. The background to this is that the reforms in recent years – for instance, the patient choice system – have also led to a shift in how health care needs are determined. There is a tendency for health care to be given on demand rather than according to an assessed need. •It is proposed that another inquiry investigate how existing pro- posals with regard to information management within and between health care and social services can be implemented promptly, and whether it is appropriate for the central government to take over responsibility for the infrastructure regarding information in health care and social services. The Inquiry considers that these two questions should be prepared by all-party committees. This is to create better conditions for attain- ing results and a long-term approach in governance. The reform needs to be followed up Finally, the Inquiry proposes that the for Health and Analysis is tasked with following up the proposed reform of the patient choice systems and evaluating the need to amend legislation or change the county councils’ application of the systems. 1.1Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821) dels att 3 kap. 2 § och 6 kap. 3 § ska ha följande lydelse, dels att det i 9 kap. ska införas två nya bestämmelser, 2–3 §§, med följande lydelse. Patienten ska även få information om 1. möjligheten att välja behand- 1. möjligheten att välja behand- lingsalternativ, fast läkarkontakt lingsalternativ, vårdgivare och ut- samt vårdgivare och utförare av förare av offentligt finansierad offentligt finansierad hälso- och hälso- och sjukvård, 2.möjligheten att få en ny medi- cinsk bedömning och en fast vård- kontakt, 4.möjligheten att hos försäk- ringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Euro- 2.möjligheten att få välja fast läkarkontakt hos den utförare där patienten är listad, 3.den av tillhanda- hållna listningstjänsten, 4.möjligheten att få en ny medi- cinsk bedömning och en fast vård- kontakt, 6.möjligheten att hos försäk- ringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Euro- Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt hos den utförare inom primärvården där patienten är listad. området (EES) eller i . området (EES) eller i . Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Patientens val av utförare inom primärvården ska ske genom att patienten listar sig hos utföraren. Listning kan ske hos utförare i egna regi eller hos ut- förare som är godkänd och har ett kontrakt enligt 1 kap. 1 § andra stycket lagen (2008:962) om val- frihetssystem eller därmed jäm- förligt kontrakt enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphand- ling. Omval av utförare får ske två gånger , om det inte finns skäl för annat. Denna lag träder i kraft . 1.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 17 kap. 1 a §, med följande lydelse. primärvården så att alla som om- primärvården så att alla som om- fattas av ansvar för fattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja ut- hälso- och sjukvård kan välja ut- förare av hälso- och sjukvårds- förare av hälso- och sjukvårds- tjänster samt få tillgång till och tjänster genom att lista sig hos ut- välja en fast läkarkontakt (vård- föraren, samt hos denne få tillgång till och välja en fast läkarkontakt begränsa den enskildes val till ett (vårdvalssystem). visst geografiskt område inom grafiska område får delas upp i flera begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom en listningstjänst för patientens val får meddela närmare föreskrifter om listningstjänstens innehåll. valssystemet så att alla utförare be- valssystemet så att alla utförare be- handlas lika, om det inte finns skäl handlas lika, om det inte finns skäl för något annat. för något annat. till utförare inom ett till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den en- vårdvalssystem ska följa den en- skildes val av utförare. skildes val av utförare. får besluta om begränsning av det antal patienter som enligt första stycket får lista sig hos en utförare. En begränsning ska föregås av sam- råd mellan och utfö- raren. När beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas. Avgiften för besök i primär- vård inom vårdvalssystem enligt 7 kap. 3 § ska fastställas till 0,0023 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, av- rundat nedåt till närmaste tiotal kronor. Denna lag träder i kraft . 1.3Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) dels att 6 kap. 1 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 7 kap. 3 §, med följande lydelse. Vårdgarantin enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1.kontakt med primärvården som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vård- givaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedöm- ning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården), 3.besöka den specialiserade vården från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och 4.planerad vård från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti). Vårdgarantin enligt 1 § 1 och 2 gäller, med undantag för vad som sägs i 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), hos den utförare där patienten är listad. Listningstjänsten i 7 kap. 3 § andra stycket hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) ska utgöra en tjänst som för patienten möjliggör genom- förande av listning och som in- formerar patienten om samtliga listningsbara utförare och deras till- gänglighet för listning. får meddela när- mare föreskrifter om drift och admi- nistration av denna listningstjänst. Denna förordning träder i kraft . 2 Uppdraget och genomförande I detta avsnitt redogör utredningen inledningsvis för uppdraget i enlighet med utredningens direktiv. Därefter beskrivs hur arbetet har bedrivits, följt av en kommentar till direktiven inklusive avgränsningar. Avslutningsvis lämnas en anvisning om delbetänkandets innehåll. Utredningens direktiv beslutades vid regeringssammanträde (dir. 2017:128, se bilaga 1). Enligt direktiven ska den särskilda utredaren lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare betonas att det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Utre- daren ska göra följande. –Med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning analysera och överväga olika alternativ när det gäller vilka styrsystem för hälso- och sjuk- vården som bäst överensstämmer med målsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen, och med principen om vård efter behov på lika villkor till hela befolkningen. Det innefattar att med denna utgångspunkt även se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Analys av och överväganden om hur systemen kan förändras och utvecklas ska tas fram efter dialog med professionerna, så att systemet gynnar en utveckling där deras kunskap och erfarenhet tas tillvara. –Utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovs- styrd vård. –Följa upp och redovisa om skillnader i vårdutnyttjande varierar mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förutsättningar. –Kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd vårdpersonal, i öppenvården såväl som i slutenvården, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas. –Utreda behov och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss tillståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredaren ska exempelvis analy- sera förutsättningarna med utgångspunkt i den modell som Ägarpröv- ningsutredningen och föreslår för socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade, förkortad LSS, och verksamhet enligt skollagen (2010:800). Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv (dir. 2018:14, se bilaga 2). I enlighet med detta ska utredaren. –Analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård. Uppdraget skulle delredovisas med fokus på utgångspunkterna för mer ändamålsenliga styrsystem samt samman- ställningen av skillnader i vårdutnyttjande. , beslutades om tilläggsdirektiv att uppdraget i övrigt skulle slutredovisas (dir. 2018:40, se bilaga 3). beslutades genom tilläggsdirektiv (dir. 2019:28, se bilaga 4) om ytterligare för- längd tid . Uppdraget ska därmed slutredovisas . Arbetet har i enlighet med direktiven bedrivits med öppenhet och med stort fokus på att lyssna in vad olika intressenter har att säga och att föra dialog med dessa om behoven av att förändra styrningen av hälso- och sjukvården. Stort fokus har också lagts på inläsning av forskning, myndighetsrapporter och annan litteratur. Arbetet med slutbetänkandet påbörjades främst eftersom tiden från utredningens start och fram till ägnades åt delbetänkandet. 2.2.1Hearingar, studiebesök och möten Utredningen har under hela utredningsarbetet haft möten med många olika intressenter. I ett tidigt skede har utredningen också varit transparent med eventuella förslag som utredningen utreder för att få olika typer av inspel. Regionvisa hearingar med många intressenter höll utredningen sammanlagt sju hearingar för att hämta in kunskap och synpunkter om utredningens frågor. Hearingarna organiserades sjukvårdsregionvis, med inbjud- ningar till samtliga landsting. I Region –genomfördes två separata hearingar för att hålla nere antalet närvarande per hearing. De sju hearingarna har därmed genomförts i , , , , , och . Inbjudan till varje hearing gick via landstingsdirektören i varje landsting till tre lands- tingsanställda som arbetar med att beställa vårdval, långsiktig kom- petensförsörjning och vårdvalsutförare i egen regi. Inbjudan gick via Vårdföretagarna till vårdvalsutförare i privat regi. Professionsföre- trädare bjöds in via , och läkar- förbund. Patientföreträdare bjöds in via Funktionsrätt. Vid varje hearing deltog mellan 15 och 25 personer. Utredningens direktiv utgjorde grund för vad som diskuterades under hearingarna. Utredningen gav en kort introduktion till ämnena samt ställde vissa frågor och lämnade därefter främst till deltagarna att framföra synpunkter och diskutera. De ämnen som behandlades var vårdvalssystemen inklusive ersättningssystem, digitala vårdkontakter, användandet av inhyrd personal och tillståndsprövning. I samband med varje besök hade utredningen även ett antal andra möten med olika aktörer i det landsting som besöktes. Utredningen har gjort ett antal besök runt om i landet och även i två andra länder. I , , och besökte utredningen vårdcentral, , Sjukstugan i samt för att få inspel om primärvården generellt men också mer specifikt om vårdval, digitala vårdtjänster och inhyrning av personal. I träffade utredningen processledare och upphandlingstjänstemän för att prata om inhyrning av personal och planering och dimensionering av olika specialiteter. I träffade utredningen läkare och chefer från Primärvårdscentrum för att höra om regionens interna arbete med digitala vårdtjänster för invånare. I träffade utredningen ett flertal aktörer från , Resursteamet vid samt projektledaren för projektet roende av inhyrd personal i . Vid besöket i stan- nade utredningen extra för att, utöver Sjukstugan i , också besöka och hälsorummet i . Fokus vid dessa möten låg främst på frågor som rör primär- vård i glesbygd. Utredningen har även separat besökt Region , Region och Region , främst för att höra om deras arbete med digitala tjänster. , när utredningens arbete hade kommit in i en fas där fokus låg på att formulera och konsekvensutreda möjliga förslag, besöktes och . I träffade utredningen og Omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet samt Lege- foreningen. Utredningen besökte också via video det kommunala kommunelegekontoret i samt på plats det privat drivna Gransdalen legesenter. I besökte utredningen , NHS , NHS Improvement och . Nätverk och övriga möten Utredningen har haft många möten som arbetet har pågått. Flera olika aktörer har fått möjlighet att presentera idéer och lämna önskemål om hur de vill att framtidens vårdval och övriga av utredningens utredningsområden ska utvecklas. Exempelvis har utred- ningen träffat flera olika nätverk via SKL, däribland vårdvalsnätverk, flera direktörsnätverk och projektet av inhyrd personal. Via SKL har utredningen också presenterat sitt arbete vid ett Region- ledningsseminarium. Utredningen har träffat de största digitalt pro- filerade vårdgivarna (s.k. nätläkarbolag) samt leverantörer av platt- formar och företrädare för de digitala initiativ som utvecklas inom landstingen. Utredningen har träffat de till utredningen knutna experterna, eller andra representanter från deras organisationer, separat. Relevanta myndigheter har konsulterats, däribland , , , och . Forskare inom olika områden har konsulterats. Utredningen har träffat företrädare för olika landsting för att prata om alla de områden som utredningen har utrett. Utredningen har träffat flera olika profes- sionsföreningar och fackförbund. Patientföreträdare har konsulterats via Funktionsrätt och via . Stora privata vårdgivare som och har utred- ningen träffat vid ett flertal tillfällen. Utredningen har via telefon pratat med ett par vårdcentraler, däribland den i Åre. Utredningen har haft samråd med andra utredningar och regelbundna möten med utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Utredningen har även stämt av med vid ett antal tillfällen under arbetets gång. Utredningen har inte bedrivit någon egen datainsamling från grunden, men har fått ovärderlig hjälp av ett antal landsting och Kommuner och Landsting i att få ta del av deras data och även deras egna analyser. Vid olika skeden av utredningens arbete har utred- ningen fått data från Region , , Region , Region , Region , Region och Region . arbetade konsultfirman tillsammans med utredningen för att samla in data och göra vissa data- analyser. Detta arbete finns framför allt i bilaga 5 och 6. överlämnade utredningen delbetänkandet ”Styr- ning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning” (SOU 2018:55) till regeringen. I delbetänkandet redovisades dels uppdrag om vårdkonsumtion utifrån socioekonomi, dels utgångspunkter för bättre styrning, särskilt med fokus på ersätt- ningssystem. 2.3Utredningens kommentarer till uppdraget Nedan följer kort kommentar till centrala delar av utredningens upp- drag. Jämlik vård och behovsbaserad vård Jämlik vård är ett komplext begrepp som omfattar en rad dimensioner och perspektiv men också skeden före, under och efter ett vård- förlopp (se vidare i delbetänkandet). De mer omfattande jämförelser som bl.a. publicerar avseende olika medicinska om- råden belyser en del av detta. Vi är medvetna om att det finns stora skillnader när det gäller i princip alla perspektiv på jämlikhet, främst utifrån geografiska skill- nader (men inte enbart). Utredningen har inte haft möjlighet att fördjupa analysen avseende några särskilda sådana områden utan utgår i stället i hög grad från mer strukturella beskrivningar av jäm- likhet och behov kopplat till vårdkonsumtion och utbud. Ett sådant angreppssätt menar vi på det mest rimliga sättet möter uppdraget att omfatta hela hälso- och sjukvården och hur styrningen bättre kan främja en mer jämlik och behovsbaserad vård, i synnerhet inom pri- märvården. Uppdraget om översyn av LOV och ersättningssystem Utredningen ska med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning analys- era och överväga olika alternativ när det gäller vilka styrsystem för hälso- och sjukvården som bäst överensstämmer med målsätt- ningarna i hälso- och sjukvårdslagen, och med principen om vård efter behov på lika villkor till hela befolkningen. Det innefattar att med denna utgångspunkt även se över lagen (2008:962) om valfrihets- system, förkortad LOV. Utredningen ska vidare utifrån Tillitsdelega- tionens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möj- ligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Utifrån formuleringarna i direktiven i övrigt har vi tolkat uppdraget i denna del som att det i första hand avser en översyn av vårdvals- systemen i primärvården, där LOV blev obligatorisk för landstingen att tillämpa i samband med vårdvalsreformen 2010. Vårdvalssystemen regleras samlat i hälso- och sjukvårdslagen (2017:39), förkortad HSL, och LOV. Det handlar alltså inte om att se över de valfrihetssystem inom andra delar av välfärden, som införts med stöd av LOV. Det handlar inte heller om att se över de valfrihetssystem inom den övriga hälso- och sjukvården, som införts med stöd av LOV och som ofta också benämns vårdval. Vidare har vi tolkat uppdraget som en översyn i förhållande till måluppfyllelsen och alltså inte en nationell utvärdering av reformen, vilket utredningen inte haft resurser att genomföra. Vi har i hög grad utgått från befintliga data och analyser satt i relation till målen med reformen liksom de utgångspunkter som givits utredningen i direk- tiven.