sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Myndigheten kan tillhandahålla assistansen i egen regi, genom att låta en privat aktör leverera den efter upphandling eller genom att tillämpa ett valfrihetssystem. I det förra fallet skulle en statlig orga- nisation för utförande av personlig assistans behöva skapas men i det senare fallet skulle den statliga myndigheten teckna avtal med anord- nare av personlig assistans efter upphandling eller i valfrihetssystem. På samma sätt som skulle den enskilde ha inflytande på vem som anställs som personlig assistent för att ge honom eller henne stöd. Ansvaret för att faktiskt utföra välfärdstjänster, även om utföran- det skulle läggas ut på entreprenad, ligger dock inte i linje med statens tänkta roll inom välfärden, som företrädesvis handlar om normering och tillsyn. Statens nuvarande ansvar för att ge faktiskt stöd och omsorg är begränsat till områden som innefattar tvång, kriminalvård och den verksamhet som bedrivs inom ramen för . Vi ser inget skäl att föreslå att staten tar ett sådant särskilt ansvar för personlig assistans, som en av flera former av stöd till personer med funktionsnedsättning, och har därför valt att inte utveckla det alternativet vidare. Staten har inget ansvar att följa upp kvaliteten i utförandet av den personliga assistans som ska utföras med anledning av beslut om assistansersättning utöver den tillsyn över anordnare av assistans som genomför. Om staten beslutar om och tillhandahåller in- satsen personlig assistans måste även ett uppföljningsansvar ingå. En myndighet för personlig assistans? Om staten ansvarar för all personlig assistans finns det som framgår ovan olika alternativ för att reglera detta. Även när det gäller frågan om vilken myndighet som bör ansvara för den personliga assistansen finns det olika alternativ. Ansvaret kan ligga på , Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun som beslutar om och administrerar assistansersättning, eller på annan befintlig myndighet men man kan också överväga att skapa en helt ny myndighet för statens uppgifter när det gäller personlig assi- stans. Det är inte givet att ska ansvara för handlägg- ning av ärenden som inte utgör socialförsäkringsförmåner. En lösning enligt ovan som innebär att den enskilde får rätt till ekonomiskt stöd till personlig assistans ligger dock nära den nuvarande assistansersätt- ningen. Även om huvudsakliga verksamhets- område är socialförsäkringen har myndigheten också andra upp- gifter som gäller beslut och utbetalning av ersättning. Det alternativ som innebär att den enskilde får rätt till personlig assistans i form av en rätt till stöd under ett visst antal timmar inne- bär en form av stöd som inte ingår i upp- drag. Ett sådant uppdrag, upphandling av anordnare av personlig assistans, skulle skilja sig väsentligt från andra arbetsuppgifter. Det skulle krävas en annan kompetens än den som finns på . , som föreslog ett statligt huvudmannaskap för personlig assistans, ansåg att Försäk- ringskassan kunde åläggas uppdraget att fatta beslut om behovs- bedömningar och utbetala medel, men däremot inte att rent faktiskt tillhandahålla assistans. Finns det någon annan befintlig myndighet som kan anförtros ett sådant uppdrag? Med hänsyn till att en myndighet med ett sådant uppdrag bör ha en regional organisation bör i så fall utgångspunkten vara att välja en statlig myndighet som har en sådan för att undvika alltför höga kostnader. De myndigheter som då kan komma i fråga är, förutom , Arbetsförmedlingen, Specialpedagogiska skolmyndigheten och . Ingen av dessa myn- digheter framstår som något naturligt val för uppgiften att besluta om och tillhandahålla personlig assistans. Arbetsförmedlingens an- svarsområde har vissa beröringspunkter med LSS och daglig verk- samhet och myndigheten handlägger ärenden om arbetsbiträde för personer med funktionsnedsättning, men någon koppling till insat- ser för stöd i det dagliga livet finns inte. Även Specialpedagogiska myndigheten har beröringspunkter med LSS, främst genom att myndighetens målgrupp kan ha rätt till stöd enligt LSS, men har inte några uppgifter som rör stöd till enskilda i det dagliga livet. Att anförtro en tillsyns- och tillståndsmyndighet uppgifter som innebär Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun myndighetsutövning inom samma verksamhetsområde framstår om olämpligt och vi ser därför inte heller som ett alternativ för uppgiften att besluta om och tillhandahålla personlig assistans till enskilda. Eftersom det inte finns någon befintlig myndighet som skulle kunna komma ifråga för uppdraget återstår alternativet att skapa en ny, egen myndighet för personlig assistans, med regional representation för att nå hela landet. En sådan myndighet skulle ge förutsättningar för större likvärdighet över landet, en specialiserad led- ningsorganisation, bättre kontroll och uppföljning av insatser. Antalet personer med assistansersättning är cirka 15 000. var det 290 anställda på som handlade ärenden om assi- stansersättning. En försiktig bedömning är därför att en ny myndig- het för personlig assistans skulle behöva cirka 400 anställda inklusive ledning, kundservice, personal, ekonomi, administration, it-support, juridik m.m. för att handlägga ärenden som rör uppemot 15 500 per- soner, det antal som vi uppskattar kommer att kunna beviljas assi- stansersättning, se figur 17.1 i kapitel 17. Ett kommunalt basansvar för att den enskilde får tillgång till stödet Om staten har det totala ansvaret för personlig assistans, antingen som assistansersättning eller ekonomiskt stöd till personlig assistans eller för att tillhandahåller insatsen, kommer kommunen inte att ha någon organisation eller beredskap för att ge sådant stöd. Försäk- ringskassan, eller en ny myndighet för personlig assistans, måste då säkerställa att det finns personlig assistans att tillgå över hela landet och att det finns anordnare som ger stödet. Vid akuta situationer, t.ex. om en anordnare skulle gå i konkurs och det inte är möjligt att driva verksamheten vidare inom ramen för konkursboet, har kom- munen alltid det yttersta ansvaret för sina medborgare enligt regle- ringen i socialtjänstlagen. , som föreslog att staten ensam skulle svara för den personliga assistansen, utgick från att det var nödvändigt att ålägga kommunen att svara för utförandet av per- sonlig assistans när den enskilde begär det för att säkerställa att den som beviljats personlig assistans också kan få den utförd. Vi delar den uppfattningen för det fall att staten inte bygger upp en organisa- tion för att utföra personlig assistans i egen regi i samtliga kommuner. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun 11.3.3Ett fortsatt delat ansvar för personlig assistans med en gemensam oberoende beslutsfunktion Det delade huvudmannaskapet för personlig assistans har visat sig problematiskt ur flera olika perspektiv, se avsnitt 11.2.5 ovan. För att eliminera en del av dessa finns ingen annan lösning än att det delade huvudmannaskapet upphör, t.ex. för att ge kommunerna eko- nomiska incitament för att satsa på och stärka kvaliteten i andra LSS- insatser. När det gäller de omständigheter som hänger samman med att en persons rätt till personlig assistans kan bedömas helt olika av kommunen och , vilket skapar oro hos de sökande och en allmän misstro mot systemet, skulle en gemensam oberoende beslutsfunktion kunna minska problemen. En sådan beslutsfunktion bör bestå av personer med särskilda kunskaper och kunna utformas som ett råd där ledamöterna gemen- samt fattar beslut. Vi ser detta som en helt ny ordning för att fatta beslut som sedan innebär ett ansvar för kommunen eller för staten, beroende på hur omfattande behovet av stöd är. Det finns dock svårigheter förknippade med inrättandet av en sådan funktion, vilken form ska den ha och hur ska den ingå i nuvarande system för statlig och . Även om vi ser det som en intressant möjlighet att inom ramen för ett delat ansvar för den personlig assi- stansen undanröja de problem som vi identifierat har vi valt att inte utreda den vidare. Vi ser inte hur man kan skapa en sådan besluts- funktion inom ramen för nuvarande system för stöd till personer med funktionsnedsättning, det skulle kräva stora förändringar för att skapa en gemensam funktion som är styrande för både statlig och verksamhet. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Bedömning: Stöd enligt LSS bör i likhet med andra välfärds- tjänster vara en , och landstingskommunal, uppgift. Det delade huvudmannaskapet för personlig assistans medför problem och det bör därför endast vara en huvudman för insat- sen. Mot bakgrund av de särskilda förutsättningar som gäller för personlig assistans och den oro som detta skapar hos personer i behov av stöd, anordnare av assistans och kommunsektorn bör personlig assistans vara ett statligt ansvar. Förslag: Staten ska ha hela ansvaret för insatsen personlig assi- stans. Vid LSS-reformens tillkomst gjordes bedömningen att kommunerna var väl ägnade att ansvara för insatser enligt lagen, bl.a. mot bakgrund av uppfattningen att personer med funktionsnedsättning ska få stöd och service av samma huvudman som alla andra och den allmänna utveckling som innebar att kommunerna fick ett allt tydligare och samlat ansvar för att tillgodose enskildas behov av boende, service och vård. Det är kommunen som möter medborgarna i verkligheten och enligt LSS och socialtjänstlagen ska kommunen uppmärksamma behovet av stöd och service. Vi anser, som framgår av avsnitt 3.4 att ansvaret för stöd och service till personer med funktionsnedsättning även framledes måste vara en uppgift för kommunerna, och lands- tingen för insatsen särskilt expertstöd. När det gäller frågan om det finns skäl att behålla det delade ansvaret för insatsen personlig assi- stans, som enligt förarbetena tillkom för att avlasta kommunerna kostnader, har vi i avsnitt 3.4.6 gjort bedömningen att ansvaret för personlig assistans inte bör vara delat och att det svara ett statligt ansvar . I detta avsnitt behandlar vi frågan om vilken huvud- man som ensam bör ansvara för personlig assistans närmare och andra frågor som har betydelse för frågan om ansvarsfördelningen. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Ansvaret måste fördelas och systemet utformas för att så långt möjligt säkerställa centrala värden för flera intressenter, se av- snitt 11.2.6 ovan. Personer med funktionsnedsättning är i första hand medborgare och regleringen av det stöd som de behöver bör ingå i den struktur som gäller för annat stöd till medborgarna. Utgångspunk- ten bör därför vara att särlösningar endast undantagsvis ska gälla för sådant stöd. Beslut om stöd och ansvar för finansiering bör följas åt Alla ansvars- och finansieringsgränser innebär drivkrafter att föra över ansvaret på andra verksamheter. Bristande samordning och tvister om ansvarsfördelningen gör det svårt för enskilda att förstå systemet och de riskerar att skickas mellan olika myndigheter när de söker stöd och service. Människor riskerar att hamna mellan stolarna och inte få stöd någonstans, med försämrade livsvillkor som följd. Att det finns flera huvudmän med ansvar för stöd till människor med funktionsnedsättning är således problematiskt i sig men också en naturlig följd av den ansvarsfördelning som finns när det gäller t.ex. sociala tjänster och hälso- och sjukvård. I fråga om stöd till enskilda som har betydelse för och påverkar den totala samhällsservicen som vi utnyttjar är det en fördel när an- svaret finns samlat nära medborgarna. Det ger också incitament att hålla en god kvalitet i samtliga insatser enligt LSS och socialtjänst- lagen. Två huvudmän för samma insats och inom ramen för samma lag- stiftning medför särskilda komplikationer som framgår ovan under avsnitt 11.2.4. Det finns därför enligt vår mening starka skäl att undvika att dela upp ansvaret för insatserna enligt LSS mellan olika huvudmän, särskilt för en och samma insats. En av utgångspunkten i våra direktiv är önskemålet om likvärdighet för dem som ansöker om och får insatser enligt LSS. Tydlig lagstift- ning är en förutsättning för likvärdighet men också andra statliga styr- instrument används för att nå en ökad likvärdighet för medborgarna. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Genom utformningen av LSS som en rättighetslagstiftning där de olika insatserna framgår finns en strävan att begränsa lokala varia- tioner och göra det lättare för personer med omfattande funktions- nedsättningar att hävda sina intressen gentemot den myndighet som beslutar om stöd. Kommunernas möjligheter att göra lokala priori- teringar och bedömningar beskärs genom angivandet av preciserade insatser. Några tydliga kriterier för att avgöra vilka lokala variationer som är önskvärda eller acceptabla finns dock inte och det är uppen- bart att avsikten inte varit att nå fullständig likhet. Kommunerna har relativt stora möjligheter att påverka insatsernas innehåll – och därmed kostnaderna för dessa. De kan också påverka behovet av LSS-insatser genom utbudet av andra stödformer. Fördelningen av ansvaret för en och samma insats, den personliga assistansen, mellan två olika huvudmän har inneburit särskilda svårig- heter när det gäller att få likvärdigt stöd. Ett sammanhållet ansvar för personlig assistans bör därför ge ökade förutsättningar för likvärdighet. Ett sätt att förbättra förutsättningar för att tillämpningen av LSS ska ge enskilda likvärdigt stöd är genom kunskapsstyrning och ut- vecklingen av evidensbaserad praktik. De satsningar som gjorts och den struktur som finns för detta, både när det gäller hälso- och sjuk- vård och socialtjänst, omfattar även det stöd som målgruppen för LSS har behov av.31 Önskemålet om likvärdighet gäller alla insatser enligt LSS, inte bara personlig assistans, och den kunskap och erfaren- het som finns, och har betydelse för beslut om och utförande av sådant stöd, måste nå ut till verksamheterna. Enligt utredningens mening bör ett kommunalt ansvar för all personlig assistans kunna förenas med likvärdighet på samma sätt som övriga insatser i LSS. En viktig del i att nå en ökad likvärdighet är att lagstiftningen är tydlig och utredningen lämnar sådana förslag i kapitel 10–15. En annan viktig faktor som kan bidra till ökad likvärdighet är utjäm- ningssystem som skyddar kommuner från höga kostnader. Se vidare i kapitel 16. 31Se bl.a. Ds 2014:9 och förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Den geografiska begränsningen och misstron mot kommunernas förmåga Ett skäl för statens ansvar inom den personliga assistansen var att kommunernas ekonomi skulle kunna påverka benägenheten att ge insatsen om det fanns flera personer i behov av sådan hjälp. En över- representation av överklagade mål från kommunerna när det gäller stöd enligt LSS skulle kunna tyda på att kommunerna tar ekonomiska hänsyn. En jämförelse med antalet överklagade mål från Försäk- ringskassan när det gäller assistansersättning skulle då kunna ge en indikation på om kommunerna inte lika ofta beviljar det stöd som den enskilde önskar. Antalet överklaganden är dock i förhållande till det antal personer som får insatser enligt LSS respektive social- försäkringsbalken relativt överensstämmande, även om det är fler som överklagar beslut om insatser enligt LSS.32 Några uppgifter om hur domstolen sedan dömt finns inte men den omständigheten att det inte är många fler som finner skäl att överklaga ett kommunalt beslut är ett tecken på att kommunerna inte i någon högre grad skulle ta sådana hänsyn. Farhågorna för att kommunerna ska ta ovid- kommande hänsyn vid bedömningen av behovet av insatser enligt rättighetslagen tycks därför inte ha infriats i någon högre grad. Den enskilde har möjlighet att överklaga beslut enligt LSS vilket innebär i vart fall en kontroll och yttersta garanti för att kommunen ska tillhandahålla det som människor har rätt till. Det finns också kost- nadsutjämning mellan kommunerna för att undvika att den kom- munala ekonomin utsätts för alltför stora påfrestningar. Det finns såvitt framkommer i de studier utredningen tagit del av inte någon skillnad i nöjdhet mellan dem som får personlig assistans efter beslut av kommunen och dem som får assistansersätt- ning när det gäller utförandet av insatsen. Den omständigheten att den statliga ersättningen inte är knuten till något geografiskt område medan den kommunala insatsen ges av den kommun där den en- skilde är bosatt innebär en större frihet. Den som får stöd genom ett kommunalt beslut måste lämna in en ny ansökan om stöd om han eller hon flyttar till en annan kommun och får då en ny bedömning av behovet av stöd. Denna skillnad gäller dock för alla dem som får 32År 2016 inkom 3 327 mål avseende LSS till förvaltningsrätt och 530 avseende assistansersätt- ning medan drygt 70 000 personer har insatser enligt LSS och cirka 15 000 har assistansersätt- ning. Uppgifter från och redovisningen i kapitel 22. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun annat stöd enligt LSS av kommunen. Arbetet för att nå en ökad lik- värdighet har stor betydelse för att underlätta människors önskemål att kunna flytta mellan kommuner men också landsting och det är något som inte gäller bara stöd och service enligt LSS utan också andra välfärdstjänster som vi har behov av. Vid möten med utredningens referensgrupper med representan- ter för brukarorganisationer, anordnare av personlig assistans och arbetsmarknadsparter har framkommit att det finns en bristande tilltro till kommunernas förmåga att klara uppgiften att besluta om personlig assistans för dem som får assistansersättning. Den oron måste självklart tas på allvar. Vi bedömer att kommunerna, som beslutar om personlig assistans enligt LSS, måste kunna svara även för det stöd som är ett statligt ansvar under förutsättning att de ges tillräckliga verktyg för uppgiften. Ett utjämningssystem som fördelar kostnaderna mellan kommunerna kan bidra till att den kommunala ekonomin inte påverkas alltför mycket när personer har stort behov av stöd. Resurser kan också överföras från staten till kommunerna för att ge det finansiella utrymmet för insatserna. Det finns dock en oro hos kommunföreträdare för kostnads- utvecklingen inom assistansersättningen och de påfrestningar en sådan utveckling innebär för den kommunala ekonomin som vi inte kan bortse ifrån. SKL menar i det positionspapper om funktions- hinder och delaktighet som organisationen antagit att staten ska vara ensam huvudman för personlig assistans på grund av kostnadsutveck- lingen för insatsen och de många nackdelar som finns med ett delat huvudmannaskap när det gäller otydlighet kring ansvarsfördelningen, dubbel handläggning, dubbla processer i domstolarna och risk för kostnadsövervältringar. När en person har beviljats personlig assistans eller assistansersätt- ning har han eller hon ett eget ansvar för att insatsen utförs på det sätt som önskas och har den kvalitet som krävs. Kommunen har när det gäller beslut om personlig assistans, på samma sätt som för andra insatser enligt LSS, ett uppföljningsansvar. Denna uppföljning ska säkerställa att insatsen motsvarar behoven och utförs som tänkt. beviljar assistansersättning som den enskilde sedan Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun använder för att köpa personlig assistans och myndigheten har inte något ansvar för vilket stöd den enskilde får, att det har den önskade kvaliteten. Det är en fråga för den som får stödet och i någon mån som beviljar tillstånd och har tillsynsansvar avseende dem som tillhandahåller personlig assistans. Detta är en ordning som begränsar möjligheterna till kontroll av att enskilda med assistansersättning får stöd av god kvalitet.33 Den går inte i linje med det kommunala ansvaret för att personer med funktionsnedsättning får adekvat stöd av god kvalitet. När det gäller personer med omfattande funktionsnedsättningar med assistans- ersättning kan ifrågasättas om det allmänna tar ett tillräckligt stort ansvar för stödets kvalitet. Vi menar, som angetts ovan, att två huvudmän för samma insats, och inom ramen för samma lagstiftning, medför särskilda problem som gör att ansvaret för den personliga assistansen bör vara samlat hos en huvudman. Kommunerna har det grundläggande ansvaret för att personer med funktionsnedsättning får det stöd de behöver. Den form av delat ansvar för personlig assistans som valdes när reformen infördes har många nackdelar och främjar inte tillgången till ett väl samman- hållet stöd för personer med stora funktionsnedsättningar. Ett samlat kommunalt ansvar för stöd och service enligt LSS och vad som utgörs av assistansersättning enligt socialförsäkrings- balken kan ge ett antal positiva effekter. Den personliga assistansen i sin helhet knyts då närmare till LSS i övrigt och de oklarheter och organisatoriska komplikationer som uppkommit genom det delade huvudmannaskapet för personlig assistans försvinner. Om kommu- nerna ansvarar för både all personlig assistans och för övriga insatser enligt LSS kommer kommunernas incitament att utveckla och för- bättra andra insatser inom LSS att öka, och därigenom ökar också den enskildes faktiska valfrihet. När en kommun kan erbjuda samt- liga insatser kan den enskilde också få information om dessa och hur 33Inspektionen för socialförsäkringen (2015). Brister i lagstiftning och tillämpning, s. 88 f. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun ett samlat stöd kan se ut. Kommunen ska följa upp kvaliteten i insat- serna enligt LSS och det ansvaret kan då även omfatta alla dem med personlig assistans. Ekonomiska incitament för kostnadsförskjut- ningar mellan stat och kommuner inom LSS-området försvinner liksom det nuvarande dubbelarbetet vid utredningar av och beslut om rätt till personlig assistans. Vi anser därför ansvaret för samtligt stöd enligt LSS borde ligga hos kommunerna. Det finns dock också skäl mot att låta kommunen överta ansvaret för all personlig assistans. Många av de som berörs, personer som har behov av personlig assistans, anordnare av assistans och kommun- företrädare har uttalat att staten bör ha hela ansvaret för den personlig assistansen. Det var också vad den parlamentariska kom . SKL har i sitt positionspapper uttalat att staten ska vara ensam huvudman för personlig assistans. Även bland riks- dagspartierna finns en uttalad majoritet för ett statligt ansvar för den personliga assistansen. Det är främst oron för de höga kostnaderna för insatsen och kost- nadsutvecklingen och kommunernas möjlighet att klara av ett sådant ansvar som förs fram. Utjämningssystemet ger kommuner med höga kostnader inom LSS kompensation men aldrig fullt ut och först i efterhand vilket kan innebära stora påfrestningar på den kommunala ekonomin när enskilda med stora behov av stöd har rätt till personlig assistans. Alla insatser enligt LSS innebär kostnader för kommunerna men det finns en skillnad i nivå när det gäller personlig assistans och assistansersättning vars kostnader är betydligt högre än övriga insatser. Vi har också föreslagit ett antal förändringar och moderniseringar av LSS som bl.a. innebär nya insatser för barn och personer som har behov av stöd av någon med ingående kunskap om honom eller henne. För att ge kommunerna utrymme och möjlighet att genom- föra dessa förändringar ser vi stora risker med att även ge kommu- nerna hela ansvaret för den personliga assistansen. Det hänger sam- man med den stora oro för kostnadsutvecklingen och kommunernas möjlighet att ta ansvar för en insats som, i vart fall tidigare, varit svår att göra prognoser för som vi beskrivit ovan. Enstaka kommuner kan komma att få kraftigt höjda kostnader för insatsen utan att kunna få kompensation förrän vilket för små kommuner kan innebära svåra påfrestningar på ekonomin. Att på ett bra sätt kunna utveckla och skapa förutsättningar för de insatser i LSS som vi före- slår kräver att kommunerna kan koncentrera sina resurser på detta. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun