sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — De svenska forskare som publicerat flest arbeten klassificerade som Complementary Medicine i har undersökt främst aku- punktur (, och ), integrativ vård i brett perspektiv (och ), parapsykologi (Etzel Cardena), hypnos () samt örtmediciner (). Det är också relativt vanligt att svenska forskare vars fokus inte primärt gäller KAM-området gör enstaka studier av effekterna av t.ex. akupunktur, yoga och växtbaserade produkter. iatt många av de svenska KAM-studierna publiceras inom andra medicinska sub-områden i , som Neuroscienes Neurology, Psychology och Pharmacology Pharmacy (bilaga 6). I analyser av svenska KAM-forskares nätverk har ribban för att avgöra om det finns samarbete satts vid minst 4 gemensamma artik- lar. Utöver visst samarbete mellan de forskargrupper som arbetat med akupunktur respektive policyfrågor, indikerar nätverksanalysen att svenska KAM-forskare har sparsamt vetenskapligt samarbete sinsemellan (figur 6 i bilaga 6). Ett tydligt nätverk handlar om /Stockholmsbaserad akupunkturforskning inom obstetrik-gynekologi med som centralperson. forskargrupp har betydande utbyte med ledande europeiska forskare inom KAM-området; de gemen- samma publikationerna i vetenskapliga tidskrifter har nästan ute- slutande gällt policyfrågor inom . Inga tvärvetenskapliga nät- verk över fakultetsgränser med hög aktivitet kan spåras (detta med reservation för att analysen baseras på en livsvetenskaplig databas). En mer utförlig genomgång av innehållet i nätverksanalysen finns i bilaga 6. De svenska artiklarna har oftast publicerats i tidskrifter med KAM-inriktning – av de tio vanligast förekommande tidskrifterna har sju KAM-profil medan två kan betecknas som specialitets- inriktade och en är en bred medicinsk tidskrift. Vilket genomslag tidskrifterna har brukar mätas som impact factor, byggt på hur ofta de citeras (i sig inget oomstritt mått). De tidskrifter i vilka svenska KAM-forskare oftast publicerar sina artiklar har impact factors som ligger relativt högt i jämförelse med andra tidskrifter med KAM- inriktning. Impact factor för dessa tidskrifter ligger ungefär i nivå med medelvärdet för tidskrifter inom de flesta andra medicinska om- råden (13)2. Ingen av tillhör dock de mer citerade. Av enskilda artiklar med åtminstone en svensk författare rör den klart mest citerade artikeln resultaten av en europeisk kartläggning av användningen av KAM-metoder, där som ett av 12 länder bidragit med data. Av de andra på tio-i-topplistan är majoriteten översiktsartiklar eller handlar om policyfrågor. Två artiklar har pre- senterat resultat från originalstudier, en om allergier hos barn i familjer med antroposofisk livsstil och en om mindfulness hos patien- ter med cancer. När antalet citeringar per artikel ska bedömas, måste man dock hålla i minnet att äldre artiklar har större möjlighet att få många citeringar än nyare. Detta beror helt enkelt på att de funnits tillgängliga . 2Impact factor för de KAM-inriktade tidskrifter i vilka svenska forskare oftast publicerar sina resultat är 1,0–2,8, att jämföra med genomsnittet för områdena omvårdnad 1,2, allmän- och internmedicin 1,5, kirurgi 1,2, hjärt- och kärlsjukdomar 2,3 och cancer 3,2 (i dessa genom- snittsvärden ingår dock många nationella tidskrifter med få citeringar, så t.ex. är Läkar- tidningens impact factor 0,05). Uppgifter om finansiering av KAM-forskning konstaterade att det ekono- miska stödet från statliga forskningsfinansiärer till alternativmedi- cinsk forskning ”… varit blygsamt. Bidrag från andra organ har medverkat till att ett fåtal forskare kunnat genomföra sina projekt, ofta som bisyssla vid sidan om annan verksamhet.” Utredningen ansåg (numera nedlagd) med sin tvärveten- skapliga profil vara lämpad att fördela statliga anslag till alternativ- medicinsk forskning. En önskvärd summa om 5 miljoner nämndes (8). I den kartläggning av svenska behandlingsstudier inom KAM- området som FAS lät göra 2007 (se ovan) hade antalet projekt som fått forskningsanslag ökat kraftigt för att verksam- /2007 uppgå till 33 stycken (11). stod privata stiftelser och landsting för merparten av finansieringen. hade finansierat ungefär lika mycket som lands- tingen och tillsammans. Författarna till rapporten framhöll att anslagen till behandlingsforskning inom KAM-området var små. I databasen of Science finns uppgifter om vilken organisa- tion som har finansierat en publikation. Dessa uppgifter bygger på de redovisningar som finns i publikationerna. I sin bibliometriska kartläggning som genomförts för utredningen fann och att det i svenska KAM-publikationer fanns uppgifter om finansiär i ungefär hälften av dem (bilaga 6). Den låga andelen kan delvis bero på att forskningen genomförts med hjälp av universitets/högskolors ordinarie lönemedel utan extern finansiering. Men den låga andelen med uppgifter om finansiering manar också till försiktighet när uppgifterna tolkas. I tabell 13.5 redovisas de nio mest förekommande finansiärerna som identifierats via Web of Science. Av dessa forskningsfinansiä- rerna är det en, , som uttryckligen har komplemen- tärmedicin som ett av de områden som stöds. Via en fritextsökning av databaser vid () kunde 36 ansökningar som rörde KAM-området identifieras (tabell 13.6). 1I fritextsökningar av databaserna användes 43 sökord för terapeutiska system och metoder som rör . Nio av dessa sökord gav träffar. Forskning inom KAM-områdetSOU 2019:15 –2017 inkom till i genomsnitt 9 KAM-ansökningar . Beviljandegraden var (6 av 36). Ansökningar som rörde mindfulness stod för en påfallande stor andel av KAM-ansökningarna (; det kan diskuteras om mindfulness ska klassificeras som , se avsnitt 16.4). Ingen av mindfulnessansökningarna beviljades. För de övriga KAM-ansök- ningarna var beviljandegraden . Dessa siffror ska jämföras med VR-ansökningarna i stort. inkom 856 ansökningar om projektbidrag. Ansökningar som rörde stod således för av alla ansökningar (0,6 pro- cent exklusive mindfulnessansökningar). Beviljandegraden för samt- liga projektansökningar till VR –2017 var 15–24 pro- cent. Det fåtal KAM-sökningar som ändå inkommer till VR har således, i förhållande till andra ansökningar inom området Medicin och Hälsa, ungefär samma chanser att bli beviljade. Andelen KAM-ansökningar av samtliga ansökningar om pro- jektanslag från VR är påfallande låg. Ett lågt söktryck kan ha en rad olika orsaker. En orsak som KAM-forskare framfört till utredningen är att man uppfattar att KAM-forskning rent generellt har låg status hos VR och att VR, liksom andra större forskningsfinansiärer, inte har förmåga att rätt bedöma KAM-ansökningar. En annan orsak kan vara att man själv inte anser sig vara konkurrensmässig. En tredje orsak kan vara att man har negativa erfarenheter av tidigare ansökningar. Utredningens bibliometriska analys visade endast sparsam natio- nell forskarsamverkan inom KAM-området. Det kan i detta sam- manhang nämnas att VR har ett regeringsuppdrag att i en cyklisk process göra en behovsinventering med syftet att peka ut områden där behoven av ny forskningsinfrastruktur är tydliga. Utfallet av behovsinventeringen används därefter som underlag för Vetenskaps- rådets riktade utlysning av stöd till infrastruktur. Cancerfonden har beviljat medel till ett fåtal KAM-projekt , bl.a. ett om akupunktur mot illamående och ett grund- vetenskapligt projekt om effekterna av grönt té. , grundad , stödjer ”vetenskaplig forskning inom ekologiskt lantbruk samt komplementär och biologisk medicin”. Stiftelsen delar ut , fördelat på 10– 15 projekt. Ungefär hälften av de beviljade medlen går till projekt inom komplementär och biologisk medicin. Andelen av de sökande som beviljas anslag brukar vara 10–, dvs. något lägre än beviljandegrad. Igruppintervju med FoU-chefer i de landsting som har univer- sitetssjukvård framfördes få exempel på forskning och utvecklings- projekt inom KAM-området som finansieras av ALF-medel eller andra landstings/regionmedel utlysta i konkurrens (dock nämndes projekt rörande yoga och ridterapi). I har man tagit ett politiskt beslut att stödja forskning om grön rehabilitering (t.ex. trädgårds- arbete) och kulturorienterad rehabilitering. Region har särskilda medel avsatta för utvecklingsarbeten kopplade till integrativ hälso- och sjukvård (”KIPP:en”). En förfrågan från utredningen som via SKL gått ut till landsting och regioner har inte kunnat identifiera andra huvudmän som avsatt särskilda medel för forskning eller utveckling inom KAM-området, se vidare i kapitel 6. , som instiftades av finansmannen 2016, har till uppgift att stödja cancerforskning. Stiftelsen välkomnar projektförslag som behandlar ”okonventionella behandlingsmetoder vid cancervård”. 2018 utlystes medel bl.a. för forskning om omvård- nad och komplementära behandlingsmetoder vid cancerbehandling och ett av projekten som beviljades medel det året var mistelextrakt vid behandling av patienter med inoperabel pankreascancer. Det norska NAFKAM, förlagt till i , har statligt grundanslag för forskning och vissa forsknings- relaterade aktiviteter, i storleksordningen 9–10 miljoner svenska kro- nor per år3. NAFKAM drar dessutom in betydande externa forsk- ningsanslag sökta i konkurrens med sökande utanför KAM-området. etablerades det ett fristående danskt KAM-forsknings- center i (Videns- og Forskningscenter for Alternativ Behand- ling, VIFAB), bekostat av statliga medel. Efter utvärdering lades centrumet ner 2012. Ett råd för alternativ behandling (SRAB) vid den danska myndigheten for Patientsikkerheds Råd har erhållit för att främja forskningssamarbete mellan KAM-området och etablerad hälso- och sjukvård. 3Medlen har utbetalats av Helsedirektoratet (den norska motsvarigheten till ). När utredningen träffade Helsedirektoratet berättade man att förändringar planerades , men att beredningen av detta ärende fortfarande pågick. Synpunkter på finansiering av KAM-forskning Utredningen har vid de flesta av de genomförda intervjuerna tagit upp frågor om KAM-forskning. De allra flesta KAM-utövare och andra KAM-förespråkare framhåller att KAM-forskningen har alltför dåliga ekonomiska förutsättningar i . Merparten anser detta vara KAM-forskningens helt dominerande problem. Som förebild ser man framför allt den stora amerikanska sats- ningen på KAM-forskning, samordnad av (), i storleksord- ningen 1,1–1,av statliga medel (2017). Amerikanska kongressledamöter och vetenskapsmän, bland dem ett par Nobelpristagare, har ifrågasatt det vetenskapliga utfallet av denna mångåriga satsning (t.ex. [14, 15]). I en artikel av debattkaraktär 2012 gjordes en genomgång av projekt finansierade av NCCIH:s föregångare NCCAM –2011 (totalt ) (16). I artikeln gavs flera exempel på hur mycket omfattande satsningar på kliniska prövningar av KAM-terapier resulterat i mycket få (eller inga alls) vetenskapliga rapporter om terapiernas effekter. Amerikanska KAM-företrädare har haft en annan ansats när de granskat NCCIH. publicerade for Complementary and Alternative Health Care (ACCAHC), en sam- manslutning av drygt 175 amerikanska KAM-utbildningar och över 375 000 KAM-utövare, rekommendationer riktade till NICCH (17). De hade funnit att NCCIH:s föregångare NCCAM – 2014 delade ut till 300–400 pro- jekt inom området komplementär och integrativ hälsa (CIH; andra delar av delade dessutom ut till CIH-forskning). Men konsortiet fann att av NCCIH:s anslag gick till CIH-institutioner. Man noterade att NCCIH inte utdelat några medel alls till CIH-institu- tionerna för forskning som handlade om system inom CIH-området. Huvudrekommendationerna till NCCIH handlade om att prioritera forskning baserad på hela system och discipliner, insamling av data om utfall i förhållande till kostnader samt uppbyggnad av forsk- ningskompetens vid CIH-institutionerna. Flera av de KAM-förespråkare vi intervjuat anser att satsningar på svensk KAM-forskning skulle vara samhällsekonomiskt lön- samma. Det finns bland förespråkarna också en utbredd uppfattning att ansökningar om medel för KAM-forskning bedöms hårdare av finansiärerna än annan forskning inom området medicin och hälsa. Utredningen har mött forskare som har erfarenhet av att söka medel för att undersöka såväl KAM-metoder som icke-KAM-metoder och som delar denna syn. Många framhåller att de svenska finansiärerna i sina bedömningar håller sig alltför strikt till ett biomedicinskt paradigm och att de inte accepterar de utvärderingsmodeller som kännetecknar mycket av den kliniska KAM-forskningen. KAM- forskare som utredningen intervjuat menar att det bland de experter finansiärerna anlitar ofta finns en generell avoghet mot KAM- forskning. Vid vår intervju med norska KAM-forskningscentrumet i beskrev man samma tendens, men framhölls att det ändå finns hyggliga möjligheter att finna finansiering för forsknings- projekt, såvida de är av god kvalitet. I finns tio professorer inom KAM-området, varav vi i utredningen intervjuat tre. De beskrev svårigheter att erhålla forskningsanslag från t.ex. Deutsche (den tyska motsvarigheten till Vetenskaps- rådet). Dock nämndes exempel på att ledande KAM-forskare anlitas som experter i de tyska statliga forskningsfinansiärernas prioriter- ingskommittéer. Merparten av anslagen till den tyska KAM-forsk- ningen kommer från privata forskningsfinansiärer. På frågan om KAM-projekt har svårare än andra projekt inom medicin och hälsa att hävda sig i konkurrensen om forskningsmedel och i så fall varför, hänvisar såväl , Cancerfonden som landstingens/regionernas FoU-chefer till att projekt prioriteras utifrån vetenskaplig kvalitet. Även fäster i sina bedömningar stor vikt vid projektets vetenskapliga kvalitet, men har också ett tydligt relevanskriterium. och Cancerfonden framhåller att de brukar kräva att utvärderingsmetoden är vetenskapligt acceptabel. Detta gäller forskning med såväl kvantitativ som kvalitativ metodik. Bland de problem som nämns beträffande ansökningar om KAM-projekt fram- hålls särskilt att kontrollgrupper eller kontrollpersoner kan saknas. Ansökningar som gäller fallstudier brukar inte beviljas. För kliniska studier krävs enligt och Cancer- fonden i regel en rimlig bakomliggande mekanism och/eller experi- mentella eller tidigare kliniska fynd som studien kan baseras på. Pragmatiska kliniska studier (”black box-studier”, ”whole concept studies”; se kapitel 14), där man inte kan identifiera exakt vilka kom- ponenter i ett terapikoncept som bidrar till en effekt, kan mycket väl finansieras. Bland FoU-cheferna finns uppfattningen att vissa metoder/ terapeutiska system endast kan utvärderas i pragmatiska studier. avsätter enligt sina statuter medel för forskning inom KAM-området. Däremot har varken eller Cancerfonden särskilda medel för KAM-forskning och har heller inte några planer på sådan öronmärkt satsning – de menar att öron- märkning av projektmedel skulle innebära att man finansierar pro- jekt av lägre vetenskaplig kvalitet. Genom att finansiera forskar- skolor kan dock stödja områden där det är särskilt angeläget med kompetensuppbyggnad. Sådana forskarskolor finns inom psykiatri, åldrande, odontologi och antibiotikaresistens. Cancer- fonden har inga planer på att stödja forskarskolor. Kritiker framhåller att vissa KAM-områden, framför allt akupunk- tur och homeopati, varit föremål för ett mycket stort antal veten- skapliga studier och att problemen inte handlar om forskningens kvantitet utan dess kvalitet. Förbundet framhåller att det i första hand behövs forskning kring metoder som är intro- ducerade på sina håll i hälso- och sjukvården men som är omstridda; ridterapi nämns som ett exempel. 13.5Exempel på svenska forskningsmiljöer inom KAM-området I finns tre större forskarkonstellationer verksamma inom KAM-området, alla vid . Därutöver finns mindre forskargrupper med KAM-inriktning vid flera universitet samt forskar- grupper som utvärderar vissa KAM-terapier som led i en bredare forskning inom ett sjukdomsområde. Professor vid , tidigare , är den enskilda forskare som stått för flest svenska KAM-publikationer (se ovan). Hon och hennes forskargrupp har publicerat en rad vetenskapliga arbeten om effek- terna av akupunktur på bl.a. hormonreglering och ämnesomsättning, särskilt vid äggstockssjukdomen PCOS. Själv ser sin akupunkturforskning som en av många delar av gruppens breda PCOS-forskning, således inte i första hand som KAM-forskning. Gruppen arbetar både med djurmodeller och kliniska studier. Forskargruppen består () av 3 dokto- , 2 post-docs och en laboratorieingenjör. De omsätter cirka 6– har omfattande samarbete med kinesiska forskare och hon har varit styrelseledamot i den internationella Society for organisationen 2014–2018. Forskargrupp Integrativ Vård under ledning av forskaren och universitetslektor vid Sektionen för omvårdnad, , har nio medarbetare och beskriver att syftet med forskarkonstellationen är att öka den akademiska kunskapen om den integrativa vårdens möjligheter och begränsningar ur olika aktörsperspektiv (18). De undersöker också den integrativa vårdens relevans för olika hälsoprofessioner, inklusive omvårdnad. Man använder såväl kvalitativ (t.ex. fenomenologi och hermeneu- tik) som kvantitativ forskningsmetodik (bl.a. pragmatiska randomi- serade kliniska prövningar och registerstudier). Forskningen inne- fattar även hälsoekonomi och molekylärbiologi. Enligt hemsidan samarbetar forskargruppen med forskare från fackområden som omvårdnad, förlossningsvård, medicin, medicinsk antropologi, veten- skapsfilosofi, vetenskapsteknologi, hälsoplanering, hälsoekonomi och beslutsfattande. Aktuella forskningsområden rör t.ex. kronisk smärta och olika aspekter på antroposofisk vård (rehabilitering, kostnads- effektivitet och existentiell omvårdnad). Gruppen studerar också mindfulness i behandling av depression, placebo, samt ett flertal specifika behandlingsmetoder inom . Forskargruppen har ett omfattande internationellt kontaktnät och har haft centrala roller i det europeiska (19) och i arbetet med WHO Traditional Medicine Strategy 2014– 2023 (3). Osher centrum för integrativ medicin vid har inrättats med hjälp av en donation från och . Vid centrumet finns fyra forskargrupper, ledda av , , och , med sammanlagt 44 anställda och anknutna personer () (20). Förutom finansiering via Osher Founda- tion har man också stora externa forskningsanslag. Forskningsinriktningen är främst psykobiologisk, där grunderna för fysiskt och psykiskt välbefinnande studeras. En stor del av stu- dierna rör ”Mind-Body Medicine”, t.ex. placeboeffekter, smärtupp- levelser, självskattad hälsa samt psykologisk behandling av smärta, sömnsvårigheter eller psykisk ohälsa. Forskare från Oshercentrum har för utredningen beskrivit hur man söker integrera upplevelser av hälsa och ohälsa med fysiologiska skeenden och hur man betraktar kroppen i sin helhet som ett lärande system (21). Många projekt utgår från hälsosystemsperspektiv, till exempel hur vården kan orga- niseras för att ta tillvara patientens intressen. Exempel på aktuella forskningsfrågor är: Hur kan vården bättre möta patienter med flera diagnoser som vårdas på olika enheter i sjukvården? Hur kan man i vården utnyttja placeboeffekter och hur maximeras de? Vid Osher- centrumet genomförs även kliniska behandlingsstudier, t.ex. om effek- terna av den psykoterapeutiska metoden Acceptance and Commit- ment Therapy (ACT). Det ska noteras att det mesta av den forskning som bedrivs vid Oshercentrumet inte klassificeras under rubriken i och därför inte täcks in av den bibliometriska analys av svensk KAM-forskning som och utfört för utredningens räkning. I stället klassificeras den oftast som neuro- logisk, neurofysiologisk eller psykologisk. Som framgår på flera andra håll i utredningen är området integra- tiv, komplementär och alternativ medicin svåravgränsat. Vid våra intervjuer har många KAM-förespråkare framfört att Oshercentru- met ligger alltför nära konventionell medicinsk forskning både när det gäller frågeställningar och vilka forskningsmetoder som används för att betraktas som KAM-forskning. Företrädare för centret menar däremot att forskningen faller inom området för integrativ hälsa genom ett holistiskt och patientcentrerat perspektiv på hälsa och välbefinnande. 13.6Synpunkter på svensk KAM-forskning som framkommit vid utredningens intervjuer Många av de förespråkare för som utredningen intervjuat har framhållit att de forskningsmetoder som används i dagens forskning inom området medicin och hälsa inte lämpar sig för KAM-området, bl.a. för att de inte skulle ta hänsyn till det holistiska eller system- biologiska perspektivet. En vanlig synpunkt är också att terapierna är individuellt anpassade och att utvärdering på gruppnivå därför inte är anpassad till KAM-metoder. I utredningens intervjuer med KAM- utövare har man vidare efterlyst patienternas egna berättelser (”verkligheten”) i publicerade studier inom KAM-området. KAM- utövare framhåller också att de bör engageras i forskningen. Det finns KAM-utövare som förespråkar att utvärderingsmetoder från konventionell medicinsk forskning kombineras med patient- berättelser (en form av ”mixed methods” [22]). Andra, mer kritiskt inställda personer vi intervjuat, har ifrågasatt KAM-forskarnas an- språk på att särskilt företräda helhetsperspektiv och systemansats i forskningen. Det finns forskare inom KAM-området som har beskrivit att de är utsatta för obehagligt ifrågasättande på sociala medier och gam- malmedier (ordet ”uthängda” används) på ett annat sätt än vad ”kon- ventionella” forskare inom området hälsa och medicin är. De tycker sig också sedda över axeln av sina många av forskarkollegorna. En av de forskare vi intervjuat beskriver KAM-forskning som ett hög- riskprojekt ur karriärsynpunkt. En annan har sett det bristande intresset för KAM-forskning i som en genus- och maktfråga –majoriteten av utövarna är kvinnor och inom många delar av KAM- området är också majoriteten av de vårdsökande kvinnor. I gruppintervju med FoU-cheferna i de landsting och regioner som har universitetssjukvård betonades behovet av inte bara effekt- studier utan också patientsäkerhetsstudier när man tar ställning till om en metod från KAM-området ska införas i hälso- och sjukvården eller inte. Från patienthåll (Funktionsrätt ) efterlyser man fler studier om individualiserad terapi där patientens erfarenheter tas tillvara bättre än . Man framhåller också vikten av att patienter involveras när en klinisk studie planeras, en synpunkt som utred- ningen också mött bland KAM-utövare. Vid en gruppintervju med journalister framförde ett par av del- tagarna att det borde finnas öronmärkta pengar för KAM-forskning och att utredningen borde komma med förslag om hur resultat från KAM-forskningen bättre kan föras ut till allmänheten. 13.7Samhälls- och religionsvetenskaplig, humanistisk och juridisk KAM-forskning Det vi här huvudsakligen har diskuterat gäller forskning om KAM- metoders biologiska och psykologiska effekter på utfall som väl- befinnande. Lika intressant är att se ur samhälls- och religions- vetenskapliga, humanistiska och juridiska perspektiv. Vi har inom ramen för denna utredning inte analyserat svensk KAM-forskning inom dessa områden. I våra kontakter med forskare på detta område har vi inte träffat på uppfattningen att forskningen skulle särbehand- las enbart för att det rör sig om . Utredningen har inte identifierat några systematiska översikter över vetenskaplig KAM-litteratur utöver de inom medicin och om- vårdnad. I en brittisk översiktsartikel över sociologisk KAM-forsk- ning diskuterar författaren den sociologiska forskningens framtid inom och traditionell medicin (23). Ett forskningsområde som pekas ut rör policyfrågor, bl.a. studier av nationella policies för att reglera KAM-verksamhet och försök att påverka tillgången till . Forskaren efterlyser också studier som ökar förståelsen av som social företeelse samt studier av hur man utnyttjar sociologisk kunskap för att förbättra kvaliteten i KAM-utövandet.