sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Därutöver skulle organisationens stadgar ställa krav på att medlemmarna skulle ha tillräcklig utbildning och övrigt yrkeskunnande, följa de riktlinjer för yrkesutövningen som organisationen antagit, inneha ansvars- försäkring, omfattas av organisationens skyldighet att pröva anmäl- ningar om klagomål mot yrkesutövningen samt kunna uteslutas ur organisationen. En organisation som godkänts att delta i registret skulle vara skyldig att meddela den myndighet som ansvarar för registret om en medlem som var registrerad, inte längre uppfyllde villkoren för registrering. Om en organisation inte längre uppfyllde villkoren för registrering skulle ett godkännande kunna återkallas. Den föreslagna lagen vände sig vidare till dem som yrkesmässigt utövar alternativ- eller komplementärmedicin. För att bli registrerad skulle personen i fråga uppfylla vissa villkor, särskilt kravet på viss grundläggande utbildning i medicin. Utbildningen skulle stå under statlig tillsyn och motsvara minst 20 veckors heltidsstudier. Även de som hade fullgjort en annan motsvarande utbildning på eftergymna- sial nivå skulle kunna registreras. föreslogs få i uppgift att ansvara för registret och den löpande finansieringen föreslogs ske genom en avgift för an- sökan om registrering och en årlig avgift för att vara registrerad. Den som registrerats skulle ges en skyddad rätt att använda beteck- ningen registrerad tillsammans med den yrkesbeteckning/terapi som han eller hon fanns registrerad under, t.ex. ”registrerad akupunktör”. skulle enligt förslaget innehålla uppgifter om den registrerades identitet, utbildning, yrkesverksamhet inom alternativ- eller komplementärmedicin och, i förekommande fall, organisa- tionstillhörighet. Registret skulle vara offentligt och, med undantag för bl.a. personnummer, finnas på Internet. utredningar och riksdagsmotioner angående I budget- propositionen anförde regeringen att det vid beredningen av betänkandet framkommit behov av att utreda vissa frågor ytter- ligare. Vidare hänvisades till att den förra regeringen hade beslutat att tillsätta en utredning för att analysera behovet av ett register för utövare av alternativ- eller komplementärmedicin (Dir. 2006:64). Utredaren skulle dessutom bl.a. se över vad som talade för respektive emot att hälso- och sjukvårdspersonal fick möjlighet att utöva vissa metoder inom området alternativ- eller komplementärmedicin samt konsekvenserna av detta, om en sådan möjlighet infördes. Någon utredning tillsattes sedan aldrig av regeringen, trots beslut om direktiv. Detta innebar i praktiken även att regeringen valde att inte gå vidare med förslagen i SOU 2004:123. Frågan om register återkom emellertid i , vars föreslag redogörs för nedan. 3.6Patientsäkerhetsutredningen (SOU 2008:117) Regeringen tillsatte 2007 en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn ur ett patientsäkerhetsperspektiv av den lagstiftning som omfattar bl.a. tillsyn och ansvarssystemet inom hälso- och sjukvår- den (5). Utredningen överlämnade sitt betänkande Patientsäkerhet – Vad har gjorts? Vad behöver göras? (SOU 2008:117). Avseende KAM-frågor innebar utredningens förslag främst redaktionella ändringar av de bestämmelser i som reglerade begränsningarna i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder för andra än hälso- och sjukvårdspersonal. Avsikten var inte att göra några materiella ändringar och frågor rörande kvacksalveri- lagstiftningen berördes endast kortfattat i betänkandet. Utredningens förslag behandlades i propositionen Patientsäker- het och tillsyn (prop. 2009/10:210) som resulterade i den nu gällande patientsäkerhetslagen. utredningar och riksdagsmotioner angående 3.72009 års behörighetsutredning (SOU 2010:65) Regeringen tillsatte 2009 en utredning med uppdrag att utreda ett antal frågor rörande behörighetsregleringen inom hälso- och sjuk- vården samt vissa frågor inom , behörighets- utredning (6). I sitt slutbetänkande Kompetens och ansvar (SOU 2010:65) läm- nade utredningen flera förslag angående komplementär och alternativ medicin, bl.a. att ett frivilligt register skulle skapas för utövare av alternativa behandlingsformer som inte var legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Sammanfattningsvis föreslog utredningen: •att ett register skulle skapas för föreningar för yrkesutövare av alternativa behandlingsformer liksom medlemmar i godkänd yrkes- organisation. •en ideell förening med huvudändamål att organisera yrkesutövare av alternativa behandlingsformer skulle kunna godkännas för deltagande i registret men måste då enligt utredningen ha stadgar som ställer krav på viss utbildning och möjlighet till uteslutning och klagomål. •att skulle bli ansvarig myndighet för registret samt godkänna de organisationer som uppfyller kraven för att få delta i registret. •att en informationsportal om alternativa behandlingsformer skulle skapas. •en ny lag om alternativa behandlingsformer. •ett uppdrag till att se över vilka somatiska sjuk- domar som ska vara förbjudna att behandla. •ett förbud i patientsäkerhetslagen mot vilseledande användning av skyddade yrkestitlar vid marknadsföring av verksamhet. Utredningen såg även över behovet att införa en begränsning av möj- ligheterna att behandla personer med psykiska sjukdomar. Utred- ningen ansåg inte att någon sådan särskild reglering var nödvändig. Bl.a. skrev utredningen att människors rätt att i största möjliga utsträckning själv välja av vem och på vilket sätt de vill få behandling måste respekteras. Ett förbud när det gäller psykiska sjukdomar utredningar och riksdagsmotioner angående borde enligt utredningen inte göras mer omfattande än vad som kan anses nödvändigt med hänsyn till patientsäkerheten. Vidare ansåg utredningen att det inte fanns skäl att ge psykologer ensamrätt till yrket. Frågan hade bl.a. aktualiserats genom en skrivelse från . Utredningen anförde bl.a. att det är svårt att ange vilka metoder inom psykoterapi som ska vara förbjudna eftersom dessa i huvudsak utgörs av samtal. Utredningens förslag till ny lag innehöll egentligen inte några förslag till materiella förändringar av den befintliga lagstiftningen. Förslaget innebar huvudsakligen att ”kvacksalveribestämmelserna” skulle lyftas ur LYHS och kompletteras med särskilda bestämmelser om att utövare av alternativa behandlingsformer skulle kunna ingå i ett frivilligt register. Regeringen behandlade utredningens förslag i prop. 2012/13:175, Vissa frågor om behörighet för personal i hälso- och sjukvården och . Regeringen gjorde i propositionen bedömningen att förslagen i utredningen som rörde alternativ- och komplementär- medicin inte borde genomföras. Bedömningen gjordes bl.a. mot bakgrund av remissvaren på utredningens förslag samt att Social- styrelsen i regleringsbrevet hade fått i uppdrag att lämna förslag inom samma område. Här avsågs ett uppdrag som regeringen hade gett om att se över relationen mellan hälso- och sjukvårdslagen och annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område respektive ifråga om yrkesmässig hygienisk verksamhet. Bl.a. angavs tatuering, och olika former av behandling utan kontroll som skulle kunna innebära en risk för patienten eller den enskilde, t.ex. ingrepp med laser och injektion av botox. Gällande förslaget om vilseledande marknadsföring anförde reger- ingen att det på konsumenträttens område finns ett för- bud mot vilseledande marknadsföring. Förbudet ansågs även täcka det område som föreslagits av utredningen och förslaget skulle enligt regeringen därför enbart få en upplysande funktion. Regeringen ansåg därför att förslaget inte borde genomföras. utredningar och riksdagsmotioner angående Beträffande frågan om psykologers ensamrätt till yrket anfördes i propositionen att regeringens hållning var att införa så få regler- ingar som möjligt för rätten att utöva yrke. Enligt regeringen kunde särskilda krav på behörighet i form av ensamrätt för en yrkesgrupp införas om det finns ett behov ur ett patientsäkerhetsperspektiv som är så stort att näringsfriheten bör begränsas. En sådan rätt för psyko- loger skulle enligt regeringen bli särskilt svår att införa på grund av svårigheterna att definiera vilka uppgifter som i så fall skulle om- fattas av ensamrätten. Regeringen ansåg att ensamrätt inte var rätt väg att gå för att skapa tydlighet om yrkesutövning på psykologernas kompetensområde och ansåg heller inte att patientsäkerheten skulle stärkas genom att ensamrätt infördes för psykologer. Regeringen avsåg att återkomma i andra sammanhang om för- slagen om att borde få i uppdrag att utreda och före- slå vilka sjukdomar som ska omfattas av förbud för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att behandla. 3.8Andra utredningar av relevans för utredningen (SOU 2015:100) Regeringen gav en särskild utredare i uppdrag att lämna förslag som skulle syfta till att stärka skyddet för den enskilde vid behandlingar och ingrepp som kräver medicinsk kunskap och erfarenhet eller kan innebära betydande hälsorisker, men som inte är hälso- och sjukvård eller tandvård (7). Förslagen redovisades 2015 i betänkandet Kroppsbehandlingar – åtgärder för ett stärkt konsument- skydd (SOU 2015:100). Utredningen hade föregåtts av en rapport om kroppsbehand- lingar som var ansvarig för samt en separat skrivelse från . Utredningen konstaterade att kroppsbehandlingar som syftar till att förändra utseendet och som kan innebära en betydande hälsorisk, innefattar ett brett och diversifierat spektrum av olika aktörer, behandlingar och regelverk. Enligt utredningen saknades det en sam- lad reglering för under vilka förutsättningar dessa kroppsbehand- lingar får genomföras. Flera myndigheter har olika tillsynsansvar och det ansågs råda vissa oklarheter om var ansvaret börjar respektive upphör. Vidare anförde utredningen att bristen på statistik gör det utredningar och riksdagsmotioner angående svårt att fastställa antal verksamheter, förekomsten av olika behand- lingar, eventuella komplikationer och marknadens utveckling. Vidare fanns det enligt utredningen inga särskilda krav på näringsidkaren om informationsskyldighet, försäkring eller vilken kompetens som krävs för att utföra olika kroppsbehandlingar. Utredningen föreslog bl.a. en ny lag gällande kroppsbehandlingar som syftar till att förändra utseendet och som kan innebära en betydande hälsorisk samt en nationell, webbaserad informationstjänst med oberoende information om kroppsbehandlingar. Utredningen anförde vidare att om kroppsbehandlingar som görs i huvudsyfte att förändra utseendet ska inkluderas i begreppet hälso- och sjukvård, finns risk för att begreppet blir otydligt. Dessutom kan det medföra gränsdragningsproblem i förhållande till hur begreppet tillämpas inom . fick regeringens uppdrag att göra en fördjupad utredning av förslagen i betänkandet. fick som nämnts ovan, regeringens uppdrag att utreda om estetiska behandlingar som kräver medicinsk kom- petens och som kan innebära betydande hälsorisker ska omfattas av samma skydd som gäller för andra behandlingar enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen och hur detta i så fall ska regleras. I uppdraget ingick att precisera vilken typ av behandlingar som kan anses kräva medicinsk kompetens och som kan innebär bety- dande hälsorisker. Det ingick även att bl.a. utreda om vissa estetiska behandlingar inte ska få utföras av andra än hälso- och sjukvårds- personal och i vilken utsträckning personer som fått en personskada i samband eller till följd av sådana behandlingar ska omfattas av försäkringsskydd. konstaterade i rapporten som kräver medicinsk kompetens och som kan innebära betydande hälsorisker, som redovisades , att det fram- kommit att skyddet är svagt för den som genomgår en estetisk behand- ling och att behovet av en mer ändamålsenlig och tydlig reglering av estetiska behandlingar är stort och efterfrågat av de som genomgår utredningar och riksdagsmotioner angående behandlingarna, myndigheter och branschorganisationer (8). Social- styrelsen ansåg i rapporten att de estetiska behandlingar som kräver medicinsk kompetens och som kan innebära betydande hälsorisker är kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar. ansåg att för att patienten ska få ett fullgott skydd, och för att undvika tolkningssvårigheter och gränsdragningspro- blem ska samma regelverk gälla vid själva ingreppet som vid de medicinska åtgärder som vidtas före, under och efter ett kirurgiskt ingrepp eller en injektionsbehandling i estetiskt syfte. Hälso- och sjukvårdens regelverk ska enligt därför gälla i sin helhet vid dessa behandlingar. Det innebär att kirurgiska ingrepp och injektioner i estetiskt syfte enligt förslag utgör hälso- och sjukvård. Verksamheter som erbjuder dessa behandlingar blir därför vårdgivare och omfattas av Inspektionen för vård och om- sorgs () tillsyn. ansåg att det inte ska vara tillåtet att utföra dessa behandlingar utanför hälso- och sjukvården. Därför föreslog myn- digheten att enbart hälso- och sjukvårdspersonal med adekvat kom- petens får göra kirurgiska ingrepp och ge injektioner i estetiskt syfte. förslag till reglering innebär att kravet på att ha en patientförsäkring även skulle gälla för verksamheter som gör kirurgiska ingrepp och injektioner i estetiskt syfte. Patientskade- ersättning skulle således betalas ut oavsett om patienten kan visa att behandlaren vållat skadan eller inte, vilket innebär ett starkare skydd för den enskilde. bereds förnärvarande () i . Förslag och synpunkter på återkommer i flera motioner till . En genomgång gjord av 99 motioner ställda mellan åren 1980–2015 visar på att motioner ställts från företrädare från alla riksdagspartier som satt i (9). Motionerna har ställts av enskilda riksdagsledamöter. Främst har det handlat om företrädare från , och Miljö- partiet. Det har inte varit frågan om partimotioner. utredningar och riksdagsmotioner angående En del av motionerna har handlat om att kan bidra till att lösa problem med ökande sjuklighet, ökande sjukskrivningskost- nader, långa väntetider m.m. har också knutits till frågor rörande aktiva vårdval och förebyggande arbete. Dessa motioner har främst kommit från företrädare från och . Företrädare från samtliga partier har inkommit med motioner som handlat om att KAM-utövare hanteras orättvist jämfört med utövare inom hälso- och sjukvården. Bl.a. lyfter motionerna fram frågor om att utövarna själva måste bekosta sin utbildning. Andra motioner har handlat om att kontrollen över är dålig eller felaktig. Bl.a. anförs att det är svårt för konsumenterna att göra informerade val och bedöma vad som är tillförlitligt, seriöst och tro- värdigt. I vissa motioner anförs att personer med psykisk sjukdom är särskilt utsatta och att en översyn av kvacksalverilagen/patient- säkerhetslagen är nödvändig. Det finns också motioner där det har framförts att det är fel att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som väljer att arbeta med kan bli av med sin legitimation. Åsikter har också framförts om att det ska finnas en rätt för KAM-utövare att förskriva kost- tillskott på recept. I några motioner anförs att hälso- och sjukvårdspersonal har för dåliga kunskaper om , vilket kan innebära risker och patienten inte kan göra informerade val. Resurser till KAM-forskningen har också ansetts vara för små och att randomiserade prövningar är olämpliga utifrån ett holistiskt perspektiv. Enstaka motioner tar även upp behovet av att inrätta ett nationellt centrum för som skulle arbeta med forskning, utbildning och information till allmän- heten. Motioner har även ställts om register över KAM-utövare. har motionerna även handlat om krav på utbildning och samordning av yrkesbeteckningar. Skatteavdrag för massage och andra terapier m.m. –2017 lade enskilda riksdagsledamöter 1–2 motio- ner om ett s.k. BOT-avdrag för bl.a. massage (analogt med ROT- och RUT-avdrag).2 På initiativ av bl.a. yrkesorganisationen 2Se bl.a. motion 2017/18:1753 av Finn (M) och motion 2016/17:217 av och (båda M). utredningar och riksdagsmotioner angående Kroppsterapeuterna har nu! drivits (10). Enligt kampanjen bör ett skatteavdrag omfatta massage och andra terapier men även vissa förebyggande insatser (råd- givning och fysisk träning med personlig tränare, kostrådgivning i syfte att förebygga ohälsa samt coachande samtal). Regeringen har inte tagit några initiativ i frågan. Hälso- och sjukvård som bedrivs av legitimerad personal är moms- befriad. I flera motioner yrkas att KAM-verksamhet ska vara moms- befriad. Företrädare för momsbefrielse finns inom flera riksdags- partier. Flera KAM-utövare har vidare uttryckt en önskan om att även deras verksamheter momsbefrias.3 Bl.a. hänvisas till det norska systemet där KAM-utövare som uppfyller vissa grundvillkor är momsbefriade. Regeringen har inte tagit några initiativ i frågan att momsbefria KAM-verksamhet. En redovisning av lagstiftningen rörande moms och hälso- och sjukvård görs i kapitel 4. Motioner har också ställts om möjligheterna att utforma en möj- lighet för yrkesutövare inom alternativmedicin att få sin titel skyd- dad och att underlätta för personer som vill utbilda sig inom KAM.4 I sammanhanget kan nämnas att många yrkesförbund inom KAM- området arbetar med auktorisationer/certifieringar, kvalitetssäkring samt erbjuder utbildningar för sina medlemmar i syfte att stärka den komplementära och alternativa vårdens anseende, se utredningens översyn av utbildningar i kapitel 6. 3Se bl.a. motion 2001/02:So274 av m.fl. (kd, m, c) och motion 2002/03:So365 av m.fl. (mp). 4Se bl.a. motion 2017/18:1453 av (-) och Motion 2002/03:So225 av och (). utredningar och riksdagsmotioner angående 1.SOU 1956:29 Lag om rätt att utöva läkekonsten, betänkande av . 2.SOU 1989:60, Alternativmedicin 1, huvudbetänkande från . 3.SOU 1996:138 Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m., betänkande av behörighetskommitté. 4.SOU 2004:123 Ett nationellt register över yrkesutövare av alter- nativ- eller komplementärmedicin, betänkande av AKM-register- utredningen. 5.SOU 2008:117 Patientsäkerhet – Vad har gjorts? Vad behöver göras? 6.SOU 2010:65 Kompetens och ansvar, slutbetänkande av behörighetsutredning. 7.SOU 2015:100 Kroppsbehandlingar – åtgärder för ett stärkt konsumentskydd, betänkande av . (2018), Estetiska behandlingar som kräver medicinsk kompetens och som kan innebära betydande hälsorisker. 9.Translation of Complementary and Alternative Medicine () in Swedish Politics, , , , , 2018. 10.Inför BOT-avdrag NU!, (hämtad ). I detta kapitel ges en översiktlig redogörelse för den lagstiftning som särskilt berör de frågeställningar som utredningen har att ta ställning till. Det finns ett antal författningar som är centrala för hälso- och sjuk- vårdens styrning. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patient- lagen (2014:821) innehåller grundläggande och övergripande bestäm- melser på hälso- och sjukvårdsområdet. För denna utredning är patientsäkerhetslagen (2010:659) särskilt central eftersom lagen bl.a. innehåller bestämmelser om begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser i tandvårdslagen (1985:125). Tandvårdslagen utformades med hälso- och sjukvårds- lagen som förebild och de grundläggande bestämmelserna är således likartade. Lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet omfattar dessutom lagar som reglerar särskilda områden. Några exempel är läkemedels- lagen (2015:315) och lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Iövrigt omfattar det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket åtskil- liga förordningar samt olika statliga myndigheters föreskrifter. Den grundläggande hälso- och sjukvårdslagstiftningen är utfor- mad som en skyldighetslagstiftning. Det innebär att tillhandahållan- det av nödvändig hälso- och sjukvård är en skyldighet för samhället. Hälso- och sjukvård hanteras således inte som en rättighet som den enskilde kan utkräva på juridisk väg (se prop. 2016/17:43 s. 71). Grundlagsregleringen av skyddet för fri- och rättigheter finns i 2 kap. regeringsformen, förkortad RF. Det skydd som RF ger för fri- och rättigheter gäller enbart gentemot det allmänna. Av 2 kap. 17 § första stycket RF framgår att begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke endast får införas för att skydda angelägna allmänna in- tressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Av 1 kap. 1 § följer bl.a. att den svenska folkstyrelsen bygger på fri åsiktsbildning och på allmän och lika rösträtt och att den förverk- ligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. Den kommunala självstyrelsen utgör således en grund för det svenska samhällssystemet och innebär att det ska finnas en självständig och, inom vissa ramar, fri bestäm- manderätt för kommuner och landsting. Grunden för kommunernas och landstingens existens, ställning, organisation och verksamhet är reglerad i regeringsformen och i kommunallagen (2017:725). I RF finns också bestämmelser som anger hur normgivningsmakten är för- delad. Kommuner och landsting får enligt kommunallagen själva ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till området eller invånarna och som inte någon annan ska ha hand om. Kommunallagen anger vidare att bestämmelser om kommunernas och landstingens angelägenheter även finns i andra lagar och författ- ningar. Hälso- och sjukvården är ett sådant område. RF medger att normgivningsmakt i vissa fall kan överlåtas åt kommuner. Tills sist kan nämnas att det av 1 kap. 2 § RF bl.a. framgår att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL), är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. Lagen har ersatt den tidigare hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763). Syftet med den nya hälso- och sjukvårdslagen var att göra regelverket överskådligare, tydligare och mer lättillgäng- ligt samt mer i enlighet med intentionen om en målinriktad ramlag. Den nya hälso- och sjukvårdslagen har en ny struktur och uppbygg- nad i form av fem avdelningar och kapitel med löpande paragraf- numrering inom varje kapitel. Nästan alla bestämmelser i den tidigare hälso- och sjukvårdslagen fördes över till den nya hälso- och sjukvårdslagen. De flesta av para- graferna är utformade helt i överensstämmelse med motsvarande bestämmelser i den äldre lagen, eller skiljer sig från dessa bestämmel- ser enbart i språkligt eller redaktionellt hänseende. Ett mindre antal förtydliganden och ändringar i sak i förhållande till tidigare lag har skett. Ett fåtal nya bestämmelser har tillkommit. I HSL finns bestämmelser om landstingen och kommunernas pla- nering och organisering av hälso- och sjukvård, personal, forskning, samverkan etc. För huvudmännen, vårdgivarna och hälso- och sjuk- vårdspersonalen utgör HSL, patientlagen (2014:821) och patientsäker- hetslagen (2010:659) de primära bestämmelserna om hur vården ska vara beskaffad och vilka skyldigheter vårdgivarna har. Landstingen har enligt vad som framgår av 8 kap. det övergripande ansvaret för att befolkningen erbjuds en god hälso- och sjukvård. Kom- munerna har dock enligt 12 kap. 1 § ansvar för hälso- och sjukvård för personer som bor i vissa boendeformer och för dem som vistas i viss dagverksamhet. När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstingen ska ge patienten den valda behandlingen om det med hän- syn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. I HSL ges bestämmelser för ledning och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården. Av dessa framkommer bl.a. att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patient- säkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet (se bl.a. 4 kap.). Det ska finnas en verksamhetschef, som är ansvarig för verksamheten.