sou · H7B320 · 2019-04-29 00:00:00 — En annan form av yrkesreglering innebär införande av en skyddad yrkestitel för yrkesgruppen utan att undersköterskor blir ett legitimationsyrke. Som framgår av avsnitt 4.2 är detta en form av reglering som har förekommit i och som förekommer inom EU. infördes regler om skyddad yrkestitel för yrkesgrupperna audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer. Som skäl till den nya ordningen angavs att kretsen av legitimerade yrkesutövare inte borde göras alltför vid och att det ställningstagandet innebar att det skulle komma att finnas ett antal yrkeskategorier som inte fullt svarar upp mot kraven för legitimation, men där det ändå kunde finnas ett behov av en reglering. Det framkommer också av förarbetena att regleringen måste syfta till att stärka patientsäkerheten. Utredningen anser – på samma sätt som vid införande av legitimation – att även skyddad yrkestitel för undersköterskor skulle leda till ökad kvalitet och säkerhet i vård och omsorg. En ytterligare form av reglering som utredningen har övervägt är att förbehålla vissa arbetsuppgifter för yrkesgruppen. Ett exempel skulle kunna vara att i författning ange att företrädare för landstingsfinansierade eller kommunalt finansierade verksamheter ska ha medarbetare med som lägst undersköterskeutbildning för utförande av arbetsuppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. En sådan lösning skulle direkt öka patientsäkerheten och därmed påverka kvaliteten i hälso- och sjukvården på ett positivt sätt. Den typen av reglering skulle emellertid innebära avsevärda inskränkningar i den kommunala självstyrelsen samt riskera att medföra svåröverskådliga konsekvenser för arbetsgivarna. Att reglera arbetsuppgifter på så sätt att vissa arbetsuppgifter förbehålls dem med viss utbildning eller viss lägsta utbildningsnivå innebär att regleringen ingriper i huvudmannens frihet att bemanna verksamheten på det sätt man själv finner lämpligt. Det har också påpekats för utredningen att det framför allt i kommunalt finansierad verksamhet ofta är svårt att entydigt ange när arbetsuppgifter kan anses utgöra hälso- och sjukvård och när de i stället utgör omsorg enligt socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. I vissa verksamheter – som i lägre grad bemannas med undersköterskor såsom bl.a. verksamheter enligt LSS – skulle bestämmelserna bli svåra att följa enligt företrädare som bl.a. hänvisar till att de ibland har andra kompetenskrav i rekryteringen. Det har också ifrågasatts varför det skulle vara hälso- och sjukvårdsuppgifter som skulle förbehållas undersköterskor m.fl. och inte andra viktiga uppgifter som handlar om omvårdnad och omsorg. Utredningen bedömer mot ovan givna bakgrund att en sådan reglering skulle riskera att bli otydlig och svårtillämpad. Se dock utredningens bedömning om läkemedelshantering i avsnitt 12.7. Sammantaget anser utredningen att den form av reglering som är mest ändamålsenlig för den aktuella yrkesgruppen är skyddad yrkestitel. 12.2.1Undersköterska – en skyddad yrkestitel En skyddad yrkestitel måste syfta till att stärka patientsäkerheten, se kapitel 4. Som tidigare framgått anser utredningen att yrkesgruppen undersköterska är betydelsefull för patientsäkerheten och för kvaliteten i vård och omsorg. Tydlighet i vilken kompetens medarbetarna har bidrar till ökad trygghet och säkerhet. Detta var erfarenheter som verksamhetsföreträdare i gjort med anledning av att yrket närvårdare har en skyddad yrkestitel, vilket framfördes vid utredningens besök i . De bakomliggande överväganden som 1998 låg till grund för tidigare förslag om att införa skyddad yrkestitel för icke legitimerade yrkesgrupper kan i hög grad sägas passa in på yrkesgruppen undersköterska, se ovan. Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen har föreslagit att undersköterska ska bli ett legitimationsyrke, se avsnitt 3.1.2. Förslaget begränsades till att endast gälla hälso- och sjukvård – dvs. inte inom socialtjänsten.1 Utredningen har övervägt om skyddet för titeln undersköterska ska begränsas till yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område men funnit att det skulle motverka syftet med regleringen. Enligt vad utredningen har uppfattat är det nämligen framför allt inom kommunalt finansierade verksamheter som det största behovet av att tydliggöra vilka som har efterfrågad kompetens finns. Undersköterskor i kommunalt finansierade verksamheter arbetar ofta mer självständigt och utför lika kvalificerade arbetsuppgifter som undersköterskor inom landstingens hälso- och sjukvård. Det som framkommer i utredningens kartläggning (se kapitel 7) är att flera av undersköterskans kompetenser generellt sett är bristfälliga såväl inom kommunalt som landstingsfinansierad verksamhet. Även om landstingen överlag ställer högre krav på utbildning vid rekryteringen, tillhandahåller yrkesintroduktioner samt arbetar mer teambaserat, är det enligt utredningen viktigt att undersköterskans kompetens är ändamålsenlig även inom dessa verksamheter. Det främjar även möjligheten att arbeta inom flera typer av verksamheter. För patienter och brukare samt deras närstående bör det vara väsentligt att den titel en medarbetare på vårdcentralen eller i presenterar sig med och det som står på arbetsuniformen också motsvarar relevant utbildningsnivå och kompetens. För arbetsgivarna är det också helt avgörande att en utbildningsnivå sätts för yrket undersköterska om en säker uppgifts- och ansvarsfördelning ska kunna ske, se avsnitt 12.1. Reglerna om skyddad yrkestitel i 4 kap. 5–6 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, består av två delar. Dels anges det att endast den som har efterfrågad kompetens/examen ska ha rätt att använda själva titeln, dels fastställs att den som saknar rätt att använda den skyddade titeln inte heller har rätt att använda en titel som kan förväxlas med den skyddade titeln. Det senare gäller uttryckligen enligt 4 kap. 6 § PSL endast i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Utredningen har övervägt om PSL är den mest lämpade författningen att reglera förutsättningarna för att få ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska. SOU 2017:12 Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer, s. 385 ff. inom såväl hälso- och sjukvård som omsorg om bl.a. äldre och personer med funktionsnedsättning. Det finns emellertid inte någon behörighetsreglering motsvarande den som finns i 4 kap. PSL i någon författning på socialtjänstområdet eller i LSS. Att reglera förutsättningar för att få använda yrkestiteln på samma sätt i tre olika lagar anser utredningen skulle utgöra en dubbelreglering som bör undvikas. Som har beskrivits i betänkandet har utvecklingen ända medfört att kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård blivit allt viktigare. Hälso- och sjukvård inom omsorgen för äldre och för personer med funktionsnedsättning utgjorde av hälso- och sjukvårdskostnaderna under 2016.2 En stor del av dessa insatser utförs av undersköterskor. Undersköterskor har emellertid även specifik kompetens på områden som i vissa fall har anknytning till hälso- och sjukvård men som utförs enligt SoL eller LSS, exempelvis kunskaper om åldrande eller social omsorg. Det kan därför vara svårt att tydligt sätta gränser för när yrkesutövandet sker inom det ena eller andra området. Det får vidare antas att alla som har genomgått en undersköterskeutbildning till viss del kommer att arbeta med hälso- och sjukvårdsuppgifter oavsett huvudman och verksamhet. Den demografiska utvecklingen och rörelsen mot en mer tillgänglig nära vård kommer också att tydliggöra kommunernas roll som huvudmän för hälso- och sjukvård. Utredningen föreslår således att en bestämmelse om att den som har en undersköterskeexamen eller har motsvarande kompetens efter ansökan ska få bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska ska föras in i 4 kap. PSL. Med motsvarande menar utredningen att kompetensen ska vara jämförbar, inte nödvändigtvis lika eller samma. Det vill säga kompetensen kan ha inhämtats på ett annat sätt än genom regelrätt utbildning, genom praktisk tillämpning med eller utan kompletterande formell utbildning och visas genom en validering. Vad som i övrigt kan avses med ”motsvarande kompetens” och hur denna kan fastställas beskrivs i avsnitt 12.3. Det ska också tydliggöras att endast den som har sådant bevis får använda yrkestiteln eller en titel som kan förväxlas med den titeln i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Utredningen föreslår också att det av SoL och LSS ska framgå att endast den som har ett sådant bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska som avses i PSL får använda yrkestiteln undersköterska 2SCB (2018) hälsoräkenskaper 2016. eller en titel som kan förväxlas med den titeln i yrkesverksamhet enligt de lagarna. Bestämmelserna motsvarar vad som gäller på hälso- och sjukvårdens område enligt 4 kap. 5 och 6 §§ PSL. Förslaget innebär att det är yrkestiteln undersköterska som skyddas. Det finns ingenting som hindrar att en person som har erhållit bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska anställs med annan tjänstetitel. Därmed finns inga legala hinder mot att en undersköterska anställs som t.ex. stödassistent eller boendestödjare etc. Arbetsgivaren får dock inte ge tjänstetiteln undersköterska eller en med denna titel förväxlingsbar titel till en person som saknar bevis om rätt att använda titeln. 12.2.2Bevis om rätt att få använda yrkestiteln undersköterska prövar enligt 4 kap. 10 § PSL ansökningar om legitimation, särskilt förordnande att utöva yrke och bevis om specialistkompetens. Utredningen föreslår att även ska pröva ansökningar om bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska och att det av 4 kap. 10 § i stället ska framgå att prövar ansökningar om legitimation och annan behörighet. Begreppet annan behörighet ska även omfatta bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska. Enligt bestämmelser i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), förkortad PSF, tar ut avgift för prövning av ansökan om legitimation, bevis om specialistkompetens och bevis om rätt att kalla sig specialistsjuksköterska för dem med utländsk utbildning. Vad gäller avgift för ansökan om bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska, återkommer utredningen till den frågan i avsnitt 12.4. Utredningen har övervägt om det ska vara möjligt att återkalla ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska, på liknande sätt som legitimation och vissa andra behörigheter att utöva yrke kan återkallas enligt reglerna i 8 kap. PSL. Till skillnad från vad som enligt 4 kap. 1 § andra stycket PSL gäller för att en legitimation ska få meddelas innebär utredningens förslag inte att någon särskild lämplighetsprövning ska göras vid prövning av ansökan om bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska. En legitimation får enligt 4 kap. 1 § andra stycket inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden hade varit legitimerad. Med det menas att behöver undersöka om någon av grunderna för återkallelse av legitimation föreligger – redan vid tiden för ansökan. Grunder för återkallelse av legitimation finns i 8 kap. 3 och 4 §§ PSL. Av 8 kap. 3 § framgår bl.a. att legitimationen ska återkallas om den legitimerade i eller utanför yrkesutövningen har gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne. Enligt 16 c § 1 förordningen (1999:1134) om belastningsregister får ta del av vissa uppgifter ur belastningsregistret i fråga om den som myndigheten överväger att meddela legitimation eller särskilt förordna att utöva yrke. Det handlar om allvarliga brott mot liv och hälsa och uppgifterna får lämnas ut om brotten lett till någon annan påföljd än böter. Även annan behörighet att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation ska, enligt 8 kap. 8 § PSL, under vissa förhållanden återkallas. Innebörden i det förslag som utredningen lämnar om skydd för yrkestiteln undersköterska är att det klart och tydligt ska framgå vilken kompetens en enskild yrkesutövare har i syfte att öka kvalitet och säkerhet i vård och omsorg. Att utöver det även reglera en lämplighetsbedömning liknande den som sker för legitimationsyrken menar utredningen bl.a. skulle innebära ett integritetsintrång för den enskilde och – i med yrkesgruppens storlek – för samhället i stort. Utredningen bedömer inte att ett sådant intrång skulle vara motiverat utifrån de eventuella fördelar en sådan lämplighetsbedömning skulle föra med sig. Eftersom rätten att använda yrkestiteln inte är villkorad av den enskildes lämplighet anser utredningen att den skyddade yrkestiteln eller beviset om rätt att använda titeln inte ska kunna återkallas. Konsekvenser för en undersköterska som missköter sitt arbete får i stället utgå ifrån allmänna arbetsrättsliga regler såsom uppsägning eller omplacering. Utredningen föreslår således att behörighet i form av bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska uttryckligen ska undantas i bestämmelsen. Det är rimligt att anta att i handläggningen av ansökningar om bevis om rätt att få använda yrkestiteln behöver registrera ansökningar och utfärdade bevis, dvs. behandla uppgifter om enskilda. Utredningen har funnit att det finns några alternativa möjligheter men bedömer att det är i egenskap av behörig myndighet på området som bäst kan bedöma vilka förfaranden som handläggningen kräver. EU:s dataskyddsförordning utgör den generella regleringen av personuppgiftsbehandling inom EU och ersätter därmed den tidigare personuppgiftslagen (1998:204). Enligt artikel 1 punkten 2 dataskyddsförordningen skyddar förordningen fysiska personers grundläggande rättigheter och friheter, särskilt deras rätt till skydd av personuppgifter. Vid all behandling av personuppgifter ska de särskilda principer för behandling av personuppgifter som framgår av artikel 5 dataskyddsförordningen följas. Principerna omfattar bl.a. regler om laglighet, korrekthet och öppenhet, ändamålsbegränsning och ansvarsskyldighet. Personuppgifter får, med stöd av artikel 6.1 e i EU:s dataskyddsförordning, behandlas om behandlingen är nödvändig bl.a. som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning enligt lag eller annan författning. Enligt artikel 6.3 ska den rättsliga grunden för den behandling som avses i punkt e fastställas i enlighet med unionsrätten eller en medlemsstats nationella rätt som den personuppgiftsansvarige omfattas av. Syftet med behandlingen ska, i fråga om behandling enligt artikel 6.1 e, vara nödvändigt för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning. Unionsrätten eller medlemsstaternas nationella rätt ska uppfylla ett mål av allmänt intresse och vara proportionell mot det legitima mål som eftersträvas. ska enligt utredningens förslag pröva ansökningar om bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska. Prövningen utgör en form av myndighetsutövning. Utredningen gör därmed bedömningen att hanteringen av personuppgifterna är nödvändig som ett led i myndighetsutövning. Utredningen bedömer vidare att den rättsliga grunden för behandlingen (myndighetsutövningen) fastställs genom författningsförslagen samt att de föreslagna bestämmelserna uppfyller mål av allmänt intresse (patientsäkerhet) och står i proportion till det mål som eftersträvas. Uppgifter som kan komma att hanteras i handläggningen av ansökningar om bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska är personnummer, kön, folkbokföringsadress och utbildning. Det är därmed inte fråga om sådana särskilda kategorier av personuppgifter som avses i artikel 9 i dataskyddsförordningen dvs. personuppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i en fackförening, hälsa, en persons sexualliv eller sexuella läggning, genetiska uppgifter eller biometriska uppgifter som entydigt identifierar en person. När det gäller särskilt behandling av personnummer och samordningsnummer lämnar artikel 87 i dataskyddsförordningen den närmare regleringen åt medlemsstaterna. Enligt 3 kap. 10 § lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning får personnummer och samordningsnummer behandlas utan samtycke endast när det är klart motiverat med hänsyn till ändamålet med behandlingen, vikten av en säker identifiering eller något annat beaktansvärt skäl. Här kan hävdas att det för att garantera en rättssäker handläggning bör krävas att den som ansöker om och sedermera får ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska ska kunna identifieras på ett korrekt sätt. Det ska inte råda något tvivel om vem det är som har erhållit behörighetsbeviset. Det är inte minst viktigt därför att ett obehörigt användande av en skyddad yrkestitel är straffbart och det måste därmed vara tydligt vem som är behörig att använda titeln och vem som inte är det. Hanteringen av personnummer i handläggningen hos bör enligt utredningens mening därför vara klart motiverad med hänsyn till bl.a. vikten av en säker identifiering. behandlar med stöd av förordningen (2006:196) om register över hälso- och sjukvårdspersonal personuppgifter för att föra en aktuell förteckning över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Personuppgifter som enligt förordningen får behandlas är bl.a. –Personnummer och kön, –samordningsnummer eller liknande identitetsbeteckningar, folkbokföringsort, –grundyrke, läroanstalt, utbildningsland och datum för utfärdande av examen, –specialitet, och –datum för utfärdande av legitimation respektive bevis om specialistkompetens. I syfte att bl.a. analysera konsekvenserna av EU:s dataskyddsförordning för behandlingen av personuppgifter inom verksamhetsområde tillsatte regeringen . Utredningen har ingående analyserat dataskyddsförordningen och registerförfattningarna, däribland förordningen om register över hälso- och sjukvårdspersonal.3 har gjort bedömningen att de personuppgifter som enligt förordningen om register över hälso- och sjukvårdspersonal får behandlas inte rör sig om sådana särskilda kategorier av personuppgifter som avses i artikel 9 i dataskyddsförordningen. Registret ska däremot bl.a. innehålla uppgift om personnummer, vilket bedömt vara i enlighet med dataskyddsförordningens regler. Med ändringar skulle förordningen om register över hälso- och sjukvårdspersonal kunna omfatta även personer som har rätt att använda yrkestiteln undersköterska. De ändamål för vilka personuppgifterna får användas enligt förordningen om register över hälso- och sjukvårdspersonal är i huvudsak relevanta för den nya reglerade yrkesgruppen och några fler personuppgifter än de som registret får innehålla bör inte behöva registreras beträffande undersköterskorna. En nackdel med att använda det registret kan vara att det finns en risk att blanda ihop legitimerade yrkesutövare med de som har en skyddad yrkestitel utan legitimation. Risken att blanda ihop dessa med varandra bör i så fall vara lika stor. Om bedömer att ett nytt register behövs för hanteringen av personuppgifter i samband med handläggning av ansökningar om bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska behöver detta regleras i en ny registerförfattning. Enligt 3 kap. 11 § lagen med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning får regeringen meddela ytterligare föreskrifter om i vilka fall 3SOU 2017:66 Dataskydd inom verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning, s. 490 f. behandling av personnummer och samordningsnummer är tillåten. Regeringen bemyndigas därmed att meddela föreskrifter som tillåter behandling av personnummer och samordningsnummer i andra fall än enligt 3 kap. 10 § samma lag.4 Enligt 22 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL, gäller sekretess för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det av särskild anledning kan antas att den enskilde eller någon närstående till denne lider men om uppgiften röjs och uppgiften förekommer i verksamhet som avser folkbokföringen eller annan liknande registrering och, i den utsträckning regeringen meddelar föreskrifter om det, i annan verksamhet som avser registrering av en betydande del av befolkningen (punkten 1). Med stöd av den bestämmelsen har regeringen i 6 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641) meddelat att sekretess gäller i verksamhet som avser över hälso- och sjukvårdspersonal för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det av särskild anledning kan antas att den enskilde eller någon närstående till honom eller henne lider men. Skaderekvisitet innebär att sekretesskydd ges såväl åt uppgifter av särskilt ömtålig art som åt normalt harmlösa uppgifter vilka på grund av speciella omständigheter är skyddsvärda.5 Det måste föreligga någon särskild anledning för att uppgifter såsom t.ex. namn och adress ska få hemlighållas. Sådan anledning skulle kunna vara att en person utsätts för förföljelse eller trakasserier. En- ligt förarbetena torde det sällan eller aldrig i praktiken bli aktuellt att uppgifter av detta slag hålls hemliga i förhållande till offentliga myndigheter eller i övrigt när utlämnande av uppgifter begärs i ett behörigt syfte. Registret ska innehålla ett förhållandevis stort urval av befolkningen. Kravet på att det ska vara fråga om en betydande del av befolkningen kan hänföras till det område som är aktuellt.6 Sekretess gäller även för uppgift i form av fotografisk bild av den enskilde om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till honom eller henne lider men (22 kap. 1 § punkten 2 OSL). 2017/18:105 Ny dataskyddslag, s. 199. 1987/88:41 om sekretesskyddet för vissa myndighetsregister m.m. s. 9 f. Ett eventuellt nytt register över undersköterskor skulle rimligen –med tanke på hur många som kan komma att registreras i det och med beaktande av hur stor andel av de som arbetar inom vård och omsorg som är undersköterskor – på samma sätt som registret över hälso- och sjukvårdspersonal anses avse registrering av en betydande del av befolkningen. Om det blir aktuellt med ett nytt register bör därför övervägas om inte även det registret ska omfattas av folkbokföringssekretess enligt 22 kap. 1 § OSL och 6 § offentlighets- och sekretessförordningen. Enligt 25 kap. 8 a § OSL råder under vissa förutsättningar sekretess hos i ärende om legitimation, särskilt förordnande att utöva yrke eller bevis om specialistkompetens för uppgift om sökandens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Syftet med bestämmelsen har enligt förarbetena bl.a. varit att sekretess ska kunna gälla när inhämtar integritetskänsliga uppgifter från belastnings- och misstankeregistren när myndigheten ska pröva en ansökan om legitimation etc.7 Eftersom sekretesskyddet till stor del avses gälla uppgifter som inhämtar vid den lämplighetsprövning som ska genomföras vid prövning av ansökan om legitimation bedömer utredningen inte att det är aktuellt att föreslå att bestämmelsen även ska omfatta ärenden om bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska. Frivillig ansökan av skyddad yrkestitel Det ska vara upp till den enskilda yrkesutövaren om hon eller han ska omfattas av den skyddade titeln. Det är den enskilda yrkesutövaren som genom ansökan om bevis om rätt att använda yrkestiteln aktualiserar handläggningen. Detta kan innebära att det kommer finnas personer som i och för sig uppfyller utbildnings- eller kompetenskraven men som inte har ansökt om bevis om rätt att använda yrkestiteln hos –av okunskap eller efter medvetet val. I de fallen får titeln inte användas. Utredningen bedömer inte att denna situation kommer att vara så vanligt förekommande att den skulle innebära ett problem. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn, s. 163. Färre med rätt att använda titeln undersköterska