sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — •Utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kart- lägga och analysera möjligheter att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. •Följa upp och redovisa om skillnader i vårdutnyttjande varierar mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förutsättningar. •Kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd vårdpersonal, i öppenvården såväl som i slutenvården och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas. •Utreda behov och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss tillståndsprövning eller alternativ till sådan pröv- ning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredaren ska exempel- vis analysera förutsättningarna med utgångspunkt i den modell som och föreslår för socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, och verksam- het enligt skollagen (2010:800). Utredaren ska redovisa förslagens konsekvenser i enlighet med kom- mittéförordningen (1998:1474). Utredaren ska i enlighet med 14 kap. 3 § regeringsformen beakta proportionalitetsprincipen beträffande eventuella inskränkningar av den kommunala självstyrelsen i sina redogörelser, analyser och förslag. Konsekvenserna ska anges enligt 6 och 7 §§ förordningen (2007: 1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. Genomförande och redovisning av uppdraget Uppdraget ska delredovisas . De delar som ska delredovisas är utgångspunkterna för mer ändamålsenliga styr- system samt sammanställningen av skillnader i vårdutnyttjande. Upp- draget ska i övrigt redovisas . Tilläggsdirektiv till Ordning och reda i vården (S 2017:08) Regeringen beslutade kommittédirektiven Ordning och reda i vården (dir. 2017:128). Enligt direktiven ska upp- draget delredovisas och slutredovisas den 31 decem- ber 2018. Av direktiven framgår bl.a. att utredaren ska lämna förslag som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjukvårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. I direktiven lyfter regeringen fram vikten av att styrsystem i hälso- och sjukvården utformas så att såväl privata som offentliga vårdgivare –även så kallade nätdoktorer – tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. I det som utredaren ska göra ingår bl.a. att utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kart- lägga och analysera möjligheter och begränsningar att via föränd- ringar i vårdsystemens ersättnings-och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Utredaren får i tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård. Tilläggsdirektiv till utredningen för en mer jämlik vård (S 2017:08) Förlängd tid för uppdraget Regeringen beslutade kommittédirektiven Ordning och reda i vården (dir. 2017:128). Enligt direktiven skulle upp- draget delredovisas och slutredovisas . Av direktiven framgår bl.a. att utredaren ska lämna förslag som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjukvårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. I direktiven lyfter regeringen fram vikten av att styrsystem i hälso- och sjukvården utformas så att såväl privata som offentliga vård- givare – även så kallade nätdoktorer – tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. I det som utredaren ska göra ingår bl.a. att utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via föränd- ringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Utredaren fick i tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård (dir. 2018:14). Uppdraget ska i stället redovisas . Tilläggsdirektiv till utredningen för en mer jämlik vård (S 2017:08) Förlängd tid för uppdraget Regeringen beslutade kommittédirektiv om ordning och reda i vården (dir. 2017:128). Enligt direktiven skulle upp- draget delredovisas och slutredovisas . Utredningstiden förlängdes till (dir. 2018:40). Uppdraget ska i stället redovisas . Här beskriver utredningen hur de beräkningar vars resultat redovisas i kapitel 19 konsekvensanalyser har gjorts. Konsultfirman har samlat in data och gjort beräkningarna på utredningens uppdrag. Påverkan på landstingens intäkter av en enhetlig patientavgift Utredningen gjorde en beräkning för tre olika scenarier, ett där patient- avgiften fastställs till , ett där den fastställs till och ett där den fastställs till . De olika antaganden som har gjorts vid de olika beräkningarna beskrivs nedan. I dessa beräkningar tas ingen hänsyn till eventuella dynamiska effek- ter såsom huruvida en höjning eller sänkning i patientavgift jämfört med dagens nivå leder till minskad eller ökad efterfråga på vård. I beräkningarna som görs på de olika patientavgiftsscenarier tas ingen hänsyn till högkostnadsskydd eftersom utredningen inte har haft tillgång till data på individnivå. Detta innebär att beräkningen av förlorade intäkter för scenario 100 antagligen är överskattat jäm- fört med det verkliga intäktsbortfallet, eftersom våra beräkningar antar att varje besök innebär att patienten står för en del, vilket de inte gör om de kommit upp i högkostnadsskyddet. För scenario 200 kan i stället antas att den verkliga ökningen i intäkter jämfört med dagsläget antagligen är något lägre. Beräkningarna för utfallet av patientgift och har baserats på ett urval regioner. Detta beskrivs nedan. är baserade på tillgängliga data för angivna tidsperioder. Eventuella skillnader och förändringar ej har tagits i beaktande. Data kommer från Ersättningsmodeller primärvård 2019, en kart- läggning gjord av SKL, där de via en enkät har kartlagt landstingens intäkter från patientavgifter 2018. För de landsting som inte har kunnat redovisa fullständiga data för patientavgifter från privata aktörer har andelen vårdcentraler i privat regi räknats upp i förhållande till intäkter från vårdcentraler i offentlig regi. Beräkningen har genomförts av SKL. Antagande har gjorts att uteblivna intäkter från patientavgifter behöver kompen- seras, dvs. att landstingen kommer att behöva ersätta vårdvalsutfö- rarna med motsvarande summa som de mister i intäkt i de fall att tar ut en patientavgift (vilket alla landsting utom gör ). Det som därefter har beräknats är dagens utgångsläge jämfört med om inga patientavgifter tas ut. Uppskattningen för scenario 0 är alltså baserad på faktiska uppgifter från några landsting, om hur mycket de får in i ”intäkt” av patientavgiften . Källa: SKL 2019c. *tillämpar en patientavgift för listade (100) och en för olistade (300). För dessa två scenarier har samma datakällor som ovan använts. Dessutom har två andra källor använts, SKL har bidragit med upp- gifter om patientavgifter 2018 och befolkningsstatistik har hämtats från (). Samma antaganden som ovan har gjorts angående privata aktörer samt att uteblivna intäkter kompenseras. För dessa två scenarier har ytterligare antaganden och beräkningar gjorts för att kunna göra den slutgiltiga beräkningen. Beräkningar har baserats på ett urval av lands- ting som har haft fullständiga uppgifter för att kunna genomföra samt- liga beräkningar. Urvalet består av , , , , , , och . Övriga landstings intäkter från patientavgifter har uppskattats baserat på urvalets genomsnitt. Ett antagande kopplat till detta är att urvalet är representativt för riket som helhet. SKL:s underlag ”Intäkter från patientavgifter 2018” är fördelat på de två kategorierna läkare respektive övriga yrkeskategorier. Till följd av detta har beräkningar kunnat genomföras på läkare, sam- tidigt som övriga yrkeskategorier har behövts uppskattats med stöd av beräkningen för läkare. För övriga yrkeskategorier har ett anta- gande därför gjorts om att det procentuella intäktstappet för övriga yrkeskategorier är detsamma som för läkare. I (som har olika patientavgifter för läkare vid besök på vald vårdcentral [] respektive annan vård- central []) har en genomsnittlig patientavgift beräknats baserat på andelen besök utanför den valda vårdcentralen inom regionen. Genomsnittlig patientavgift vid läkarbesök inom VGR är beräknad till . Patientavgifter för läkarbesök har för vårt urval av landsting angetts till faktiskt siffra enligt SKL:s underlag ”Intäkter från patientavgifter 2018”. För övriga landsting har en beräkning skett i förhållande till urvalets genomsnitt i relation till befolkningsmängd och faktiskt patientavgift för läkarbesök. För VGR (som har olika patientavgifter för läkare vid besök på vald vårdcen- tral [] respektive annan vårdcentral []) har en genomsnittlig patientavgift beräknats baserat på andelen besök vid annan vårdcentral än där man är listad inom regionen. Genomsnittlig patientavgift vid läkarbesök inom VGR är beräknad till . Läkares patientavgifter har därefter räk- nats om baserat på att patientavgiften för läkare sätts till respektive . Övriga yrkeskategoriers patientavgifter för ett urval av regioner har angetts till faktiskt siffra enligt SKL:s under- lag ”Intäkter från patientavgifter 2018”. För övriga regioner har en beräkning skett i förhållande till urvalets genomsnitt i relation till befolkningsmängd och relativa intäktstapp för yrkeskategorin läkare för respektive region. Intäktstapp för övriga yrkeskategorier har för ett urval av åtta lands- ting angetts till faktiskt siffra enligt SKL:s underlag ”Intäkter från patientavgifter 2018”. För övriga regioner har en beräkning skett i för- hållande till urvalets genomsnitt i relation till befolkningsmängd och relativa intäktstapp för yrkeskategorin läkare för respektive region. Besök som ersätts som digitala utomlänsbesök Digitala utomlänsbesök ersätts enligt en ersättning som löper parallellt med de ordinarie ersättningssystemen inom vårdvalssyste- men. En konsekvens av utredningens förslag och rekommendationer är att denna särskilda ersättning inte längre ska utbetalas. Samtliga besök oavsett kontaktform ska ersättas inom ramen för vårdvals- systemen och därmed följa varje landstings ersättning för ett besök. Med antagandet om att ersättningssystemen i övrigt är desamma kan utredningen därmed beräkna minskade kostnader för landstingen, eftersom besök som ersätts som digital utomlänsvård innebär en merkostnad jämfört med om besöken hade ersatts som en distans- kontakt inom . I denna beräkning görs varken någon analys eller något antagande av värdet av de olika besöken. Det vi är intresserade av är att se är den merkostnad som uppstår på grund av parallella ersättningssystem, inte att särskilt peka ut att digitala utomlänsbesök skulle vara dyra i förhållande till vad de ger. De flesta digitala utomlänsbesök som genomförs hos de privata digitala vårdgivarna är läkarkontakter. Psykologkontakter och övriga kontakter är volymmässigt i relation till läkarkontakterna små, men inom Region uppvisar de större volymer för övriga kontakter (framför allt sjuksköterskekontakter) än för läkare och psykologer. Vi går nedan igenom kostnaderna profession för profession. Merkost- naden undersöks både i relation till hur varje landsting ersätter ut- föraren om besöket hade ersatts så som ett besök inom varje lands- ting ersätts för besök av listad patient, och i relation till hur varje landsting ersätter utföraren för besök av en icke-listad patient. Hur stor andel av det belopp som Region och Region fakturerar patientens hemlandsting som går till den digi- tala privata vårdgivaren beror dels på hur avtalen ser ut med respektive vårdgivare, dels på vilka regler som gäller för besöksersättning till vård- centralen, dels vem patientavgiften tillfaller. Patientavgiften har inte tagits med i beräkningen och alla besök har betraktats som vuxna, icke-subventionerade besök. Om en digital kontakt i stället för att ersättas enligt ersättningen för digitalt utomlänsbesök ersätts som ett digitalt inomlänsbesök som görs av en patient som inte är listad vid vårdcentralen skulle kost- naden totalt gå ner med , givet de besöksvolymer som gällde . Denna jämförelse är relevant för scenariot att dagens vårdvalssystem fortsatt gäller, men med skillnaden att de digi- tala utförarna har minst ett avtal i varje landsting, vilket gör att alla besök ersätts som inomlänsbesök på distans. Om en digital kontakt i stället för att ersättas enligt ersättningen för digitalt utomlänsbesök ersätts som ett inomlänsbesök på distans som görs av en patient som är listad vid vårdcentralen skulle kost- naden totalt gå ner med . Denna jämförelse är relevant givet de förslag utredningen lägger, som innebär att patien- tens val framöver görs genom att lista sig, och därmed bör besöken framför allt också ersättas i enlighet med den ersättning som utgår för listad patient som gör ett besök. Samtliga jämförelse görs med de ersättningar som gällde . Särskilt för psykologbesök och övriga besök görs flera an- taganden. Dessa beskrivs nedan. Beräkning av ersättning för läkarbesök Utomlänspatientersättningen för läkarbesök varierar mellan lands- tingen. Underlaget nedan är hämtat från ”Primärvårdens ersättnings- modeller ” (SKL 2019c) och avser läkarbesök. rekommenderade utomlänsersättningen för digitala vårdkontakter för läkarbesök på är beräknad brutto, inklusive patient- avgift. Både Region och Region har beslutat att inte delge hela beloppet till den privata vårdgivaren utan ersättningen ligger på respektive av det belopp som har överenskommits i avtal mellan respektive landsting och patientens hemlandsting. Beräkningarna görs på den summa som eller fakturerar patientens hemlandsting. Nedan tabell avser kontakter som privata digitala aktörer med bas i och tillhandahåller utomläns. Notera att de landsting vars ersättning för distansbesök inomläns är noll kronor inte kan beräknas procentuellt. Totalt 7 av 13 lands- ting betalar mer än dubbelt så mycket för distanskontakter som sker utomläns jämfört med olistad inomlänspatient. Totalt 3 landsting (, och ) har en dyrare avgift för olistad patient distanskontakt som sker inomlänsoch där är det alltså fördelaktigt att kontakten sker utomläns med eller . Sammanfattningsvis, om ersättningen för utomlänsbesök lik- ställs med ett digitalt inomlänsbesök som görs av en olistad patient, skulle minskningen i den utbetalade ersättningen uppgå till för läkarkontakter baserat på priser som gäller 2018. Ersättningen för listad patient distanskontakt läkare gällde och det är oklart om patientavgiften ingår. När jäm- förelsen görs med ersättningen för listad patient är det inget lands- ting som betalar mer för den listade patientens digitala inomläns- besök jämfört med digital utomlänskontakt. Sammanfattningsvis, om ersättningen för utomlänsbesök likställs med ett digitalt besök för en listad patient, skulle minskningen i den utbetalade ersättningen uppgå till för läkar- kontakter baserat på priser som gällde 2018. Tabell 5 Merkostnad för digitala utomlänsbesök till läkare jämfört med om de ersatts som digitala inomlänsbesök via en digital privat (olistad) (kr) länsbesök (kr) Beräkning av ersättning för psykologbesök Jämförelsen görs för digitala psykologkontakter som ersattes som utomlänskontakter . Dessa beräkningar bygger på antagan- den. Den av SKL rekommenderade utomlänsersättningen för digitala vårdkontakter för psykologer på är beräknad brutto, in- klusive patientavgift. SKL har ingen aktuell statistik för vilka avgifter de enskilda regionerna faktiskt tar. Ersättningen inklusive patientavgift för digitalt psykologbesök som görs av en olistad patient grundar sig därför på den ersättning som är beslutat i respektive region för ett läkarbesök på distans. Baserat på skillnaden i för utom- länsdistansbesök för läkare respektive psykologer har sedan läkar- ersättningen justerats. Denna beräkning syftar till att ge en grov upp- skattning av kostnaderna men behöver inte nödvändigtvis vara korrekt för varje region. Nedan tabell avser summor som patientens hemlandsting blir faktu- rerade när patient har gjort ett digitalt utomlänsbesök i och . Notera att de regioner som har en avgift om inte kan beräknas procentuellt. Eftersom beräkningen baserar sig på an- taganden är det svårt att dra något annat än övergripande slutsatser. Det bör finnas ett antal regioner som betalar markant mer för distans- kontakter utomläns än om samma vård hade getts distanskontakt inomläns. I uppskattningen nedan är det två regioner som betalar mindre (och ) och en region () som har nästan samma nivå på ersättningen. Volymerna för denna typ av besök är också beroende av vilket uppdrag som primärvården har när det gäller psykiatrisk vård och behandling. finns det ett flertal behandlingar som sker digitalt, bl.a. genom olika mobilapplikationer eller genom iKBT, och som erbjuds av specialistpsykiatrin. I ett tänkbart scenario kan bedöm- ning och behandling för ett urval av diagnoser göras på primärvårds- enheterna, vilket kan innebära ett ökat uppdrag och ett större incita- ment för att utveckla digitala lösningar även inom den offentligt drivna primärvården. •De minskade kostnaderna för landstingen, om ersättningen för digitalt utomlänsbesök hos psykolog likställs med digitalt inom- länsbesök till psykolog som görs av en olistad patient och om de antaganden som ställts är korrekta, uppgå till cirka 5 225 714 kro- nor för psykologkontakter baserat på priser som gäller 2018. Vad gäller jämförelse med digitalt besök hos psykolog som görs av en listad patient görs återigen antagandet att ersättningen bör ligga i linje med ersättningen för samma typ av besök med läkare. Den antagna ersättningen för digitalt besök hos psykolog som görs av en listad patient gällde och det är oklart om patient- avgiften ingår. Eftersom beräkningen baserar sig på antaganden är det svårt att dra något annat än övergripande slutsatser. •De minskade kostnaderna för landstingen, om ersättningen för digitalt utomlänsbesök hos psykolog likställs med digitalt inom- länsbesök till psykolog som görs av en listad patient uppgår till baserat på ersättning som gällde 2018 (och ). Tabell 6 Merkostnad för digitala utomlänsbesök till psykolog jämfört med om de ersatts som inomlänsbesök via en digital privat om listad patient hade aktör betalar för köpt Beräkning av ersättning för övriga besök En övrig kontakt har enligt underlaget utförts av en barnmorska, sjukgymnast, sjuksköterska, kurator, fotvårdsspecialist eller psyko- terapeut. Dataunderlaget för Region och Region avser antal övriga distanskontakter utomläns . Dessa tabeller bygger på antaganden. Den av SKL rekommende- rade utomlänsersättningen för digitala vårdkontakter för övriga besök på är beräknad brutto, inklusive patientavgift. SKL har ingen aktuell statistik för vilka avgifter de enskilda regionerna fak- tiskt tar. Uppskattningen av ersättningen för annan inomlänsbesök till dessa professioner grundar sig därför på den ersättningen som är beslutat i respektive region för en läkare. Baserat på skillnaden i för utomlänsdistansbesök för läkare respektive övriga besök har sedan läkarersättningen justerats. Denna beräkning syftar till att ge en grov uppskattning av kostnaderna men behöver inte nödvändigtvis vara korrekt för varje region. Nedan tabell avser kontakter som privata digitala aktörer med bas i och tillhandahåller. Notera att de regioner som har en avgift om inte kan beräknas procentuellt. Efter- som beräkningen baserar sig på antaganden är det svårt att dra något annat än övergripande slutsatser. Det bör finnas ett antal regioner som betalar markant mer för distanskontakter utomläns än om samma vård hade getts distanskontakt inomläns. I uppskattningen nedan är det tre regioner (, och ) som betalar mindre. •Minskning i utbetalad ersättning till utförare, om ersättningen för utomlänsbesök likställs med digitalt inomlänsbesök till annan profession, som görs av olistad patient och om de antaganden som ställts är korrekta, uppgår till för övriga kon- takter baserat på priser som gäller 2018. Den av SKL rekommenderade utomlänsersättningen för digitala vård- kontakter för övriga yrkeskategorier på är beräknad brutto, inklusive patientavgift. Ett antagande görs att ersättningen för egen- listad patient distanskontakt för övriga yrkeskategorier bör ligga i linje med ersättningen för samma typ av besök med en läkare. antagna ersättningen för listad patient digital inomlänskontakt övriga yrkeskategorier gällde och det är oklart om patientavgiften ingår. •Minskning i kostnad om ersättningen för utomlänsbesök likställs med ett digitalt inomlänsbesök för listad patient, uppgår till för kontakter med övriga yrkeskategorier baserat på priser som gäller 2018 (och ). Tabell 7 Merkostnad för digitala utomlänsbesök övriga professioner jämfört med om de ersatts som inomlänsbesök om listad patient hade Kostnad för ökning av besök vid minskad patientavgift Tillvägagångssättet för att beräkna detta har beskrivits i kapitel 19. Här redovisas vilka patientavgifter och besöksersättningar vi har räk- nat med. Patientavgift för läkarbesök i primärvården kommer från SKL (2019c). Patientavgift för övriga besök kommer Vårdguidens sida för respektive landsting. Uppgift för saknades vilket medför att de saknas i beräkningen. Landstingens ersättning per besök till läkare i primärvården kom- mer från SKL:s siffror . Utredningen har inte haft tillgång till ersättning för andra yrkesgrupper och har därför utgått från samma besöksersättning för andra yrkesgrupper. Utredningen utgår ifrån att utförarna fortsatt får samma ersätt- ning totalt (från huvudman och patient) och att landstingens kost- nad därmed går upp per besök om patientavgiften innebär en sänk- ning. Detta beräknas nedan. Patientavgift och besöksersättning från landsting Patientavgift jämfört med dagens avgift ersättning till utförare (exkl. patientavgift) sänks (annat besök) Tabell 1a Kartläggning av förfrågningsunderlag för vårdvalssystem 2019, , , , , , och Hur ofta betalas kapiteringsersättning ut? Kapiteringens andel av total ersättning Viktning av ersättningen i rel. Viktning enligt socioekonomi (CNI, Mosaik etc.) Viten vid ouppnådda mål Kompensation för patienter med avgiftsfrihet Kostnadsansvar för patient som besöker annan VC Ersättning för utbildningsinsatser (ex. Grundläggande krav på god vård i FFU Krav på att följa vårdgarantin Krav på kontaktvägar (telefon och fysiskt) Krav på kontaktvägar utöver fysisk och telefon? Specifika krav på öppettider (klockslag) Konkreta mål avs. Krav på fast vårdkontakt Konkreta krav/mål på kontinuitet i patientmötet 8 av 21** Krav på att använda SIP Krav på legitimering och/eller kompetens Krav på fler yrkeskategorier än läkare och ssk Konkreta mål avs. Konkreta krav/mål avs. Konkreta krav/mål avs. Konkreta krav/mål avs. Konkreta mål avs. Krav på vissa journal- eller it-system *Sammanfattningen omfattar samtliga landsting och anger antalet landsting som svarat ”ja”, om inget annat anges. **Varav 3 landsting med konkreta målvärden. Tabell 1b Kartläggning av förfrågningsunderlag för vårdvalssystem 2019, , , , , , och Hur ofta betalas kapiteringsersättning ut? Kapiteringens andel av total ersättning Viktning av ersättningen i rel. Viktning enligt socioekonomi (CNI, Mosaik etc.) Viten vid ouppnådda mål Nej*** Kompensation för patienter med avgiftsfrihet Kostnadsansvar för patient som besöker annan VC Ersättning för utbildningsinsatser (ex. Grundläggande krav på god vård i FFU Krav på att följa vårdgarantin Krav på kontaktvägar (telefon och fysiskt) Krav på kontaktvägar utöver fysisk och telefon? Har regionen specifika krav på öppettider (klockslag)? Konkreta mål avs. Krav på fast vårdkontakt Konkreta krav/mål på kontinuitet i patientmötet 8 av 21** Krav på att använda SIP