sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — : an alternative to typologies. J Mixed Methods Res. 2012;7:141–51. 38.Tariq S., . Using mixed methods in health research. JRSM Short Rep. 2013;4(6):2042533313479197. 39.Bressan V., Bagnasco A., Aleo G., Timmins F., Barisone M., Bianchi M., et al. Mixed-methods research in nursing – a critical review. J Clin Nurs. 2017;26(19-20):2878–90. 40.Staniszewska S., in HTA. In: Facey K.M. PHH, Single A., editor. Patient in Assessment 1st ed : Springer Nature; 2017. p. 43–50. •När en terapi utvärderas uppstår frågor kring ospecifika effekter. Detta gäller såväl de terapier som används ihälso- och sjukvården som de som används inom . •I vetenskapliga studier kan ospecifika effekter vara en stör- faktor som gör det svårt att urskilja specifika effekter av en behandling (placeboeffekter i snäv mening). •Det finns rimlig samsyn om att ospecifika effekter (placeboeffekter i bred mening) kan hänga samman med vård- sökandens och terapeutens förväntningar, terapeutens engage- mang, empati och förmåga att främja tillfrisknande, inlärnings- och betingningsmekanismer, behandlingens anseende/rykte och det sammanhang i vilken den ges. Detta har integrativ, komple- mentär och alternativ vård gemensamt med hälso- och sjukvård. •De ospecifika effekternas storlek varierar kraftigt. De har visats vara beroende av bl.a. vilket tillstånd som behandlas, typ av terapi och egenskaper hos terapeuten och den vårdsökande samt kontexten. •Effekterna av en specifik terapi kan stärkas om man utnyttjar ospecifika effekter. Förtroende- och förväntansska- pande åtgärder är förenliga med den evidensbaserade medi- cinens grundprinciper. Att använda placebobehandling under förespegling att den har specifika effekter kan däremot komma ikonflikt med patientens rätt att fatta egna välinformerade beslut. När en terapi utvärderas uppstår frågor kring ospecifika effekter. Detta gäller såväl de terapier som används inom som de som används i hälso- och sjukvården. Eftersom så mycket av diskussionerna kring effekter av handlar om möjliga ospecifika effekter, ägnar vi här ett särskilt av- snitt åt vad man vet om dessa. Denna korta översikt gör inga anspråk på att vara heltäckande. Mycket av forskningen kring ospecifika effekter, inklusive placeboeffekter i snäv mening, har genomförts inom hälso- och sjukvården men är av relevans även för integrativ, komplementär och alternativ vård. Det finns omfattande facklittera- tur i ämnet (t.ex. [1–3]). I dagligt tal framställs placebo ofta som verkningslöst och placebo- effekter som falska. Men vetenskapliga studier har visat att ospecifika effekter (placeboeffekter i bred mening) är reella och att de under vissa omständigheter kan vara kraftfulla. Detta gör att randomise- rade placebokontrollerade studier har blivit norm när nya metoder utvecklas inom hälso- och sjukvården. Mycket av vad som anses vara ”läkekonst” handlar om ett gott förhållandet mellan terapeut och patient, om att stärka de själv- läkande processerna och att anpassa behandlingen till individen. Sådana insatser kan förbättra utfallet av en behandling utan att vara direkt knutet till effekterna av en specifik terapi. Ordet placebo kommer från latinets ”jag vill behaga”. Ordet nocebo har bildats senare för att beteckna motsatsen till placebo, dvs. ospecifikt ogynnsam behandling. Facklitteraturen kring placebo och ospecifika effekter är spretig. Mycket av detta beror på att man använt olika definitioner av begreppet. Den definition av placebo som internationellt förefaller mest accep- terad introducerades (4, 5): En substans eller procedur som objektivt är utan specifik effekt på det tillstånd som behandlas. Definitionen kan kritiseras för att den i sin tur kräver definition av både ”objektivt” och ”specifik”. De effekter som placebo kan ha brukar benämnas placeboeffekter eller placebofenomen. Det amerikanska mentary and Integrative Health’s (NCCIH) beskrivning av placebo- effekten lyder (6)1: Ett gynnsamt hälsoutfall som härrör från en persons förväntningar att en åtgärd – till exempel läkemedel, procedur eller injektion – ska hjälpa dem. En klinikers sätt [style] i samspelet med patienter kan också åstad- komma ett gynnsamt svar som är oberoende av en specifik behandling. NCCIH’s definition av placebo är således vidare än tidigare defini- tioner. I detta kapitel använder vi benämningen placebo huvudsakligen i snäv mening, detta i enlighet med den ursprungliga definitionen. För placeboeffekter i bred mening, som innefattar bl.a. förväntanseffek- ter, använder vi benämningen ospecifika effekter. När vi refererar till vetenskapliga publikationer används dock den benämning författarna själva valt. Idéhistorikern har beskrivit hur merparten av de behandlingar som genom århundranden använts av läkare ur dagens perspektiv skulle kunna beskrivas som placebo. Placeboeffekterna stärktes av läkarens personliga insatser och de sammanhang i vilka vården bedrevs (7). Vilka placeboeffekter läkaren utnyttjade kunde skifta. 1800-talets läkare betonade själva mötet med patienten: skulle utstråla auktoritet och empati, deltagande se patienten i ögonen och hålla en ängslig hand i sin. Axel , legendarisk läkare verksam vid , använde sig av tre ledord: tillgänglighet, lyssnande, beröring. En särskild variant av medvetet stärkande av placeboeffekten är suggestionsterapi, som har månghundraåriga traditioner. Förutom i religiösa sammanhang har suggestion nyttjats i form av t.ex. magnetism (Messmerism ), hypnoterapi 1Utredningens översättning från engelska. och framåt samt inom psykologin och psykiatrin (7). andra hälft kom patientens ”inbillningskraft” –som läkare ännu vid betraktat som en kraft att förstärka behandlingseffekter – att bli till en illusion att avslöja (7). Placebobegreppet användes huvudsakligen om läkemedel, men kom intresset för placeboeffekter att vidgas till i stort sett alla insatser inom såväl hälso- och sjukvården som den komplementära och alternativa vården. Placeboeffekter i både snäv och bred mening blev föremål för vetenskapliga studier som bedrevs av allt ifrån antropologer och idéhistoriker till beteendevetare och hjärnforskare. 15.4Olika perspektiv på ospecifika effekter I vetenskapliga studier kan ospecifika effekter vara en störfaktor som gör det svårt att urskilja specifika effekter av en behandling. När man jämför en aktiv terapi med placebo är man ute efter att isolera den specifika effekten av den aktiva terapin. Ett exempel är kliniska prövningar där man jämför läkemedel med respektive utan verksam substans men där utseendet på tabletter eller kapslar är detsamma, detta för att kunna korrigera för förväntanseffekter. Bland forskare och utövare inom området integrativ, komple- mentär och alternativ medicin finns olika syn på placebokontrollerade studier. Många KAM-forskare utvärderar metoder i placebokontrol- lerade prövningar. Men bland KAM-förespråkare är det vanligt att man anser att den placebokontrollerade prövningen som forskningsmetod är anpassad till läkemedelsindustrins villkor (bl.a. då möjligheten att ta patent). Däremot är den långt ifrån alltid läm- pad för utvärdering av hela det breda spektrum av KAM-terapier som finns, menar man. Denna inställning är vanlig i litteraturen (t.ex. [8, 9] liksom hos de KAM-utövare som vi i utredningen haft dialog med) En annan infallsvinkel är att placeboeffekten i sig uppfattas vara en specifik och evolutionärt gynnsam mekanism (10). Enligt detta synsätt aktiverar placebo selektiva neuronala processer i specifika organ eller delar av kroppen (11). I vetenskapliga studier har det visats att placebobehandling påverkar nätverk av hjärnceller och signalsubstanser i specifika hjärnavsnitt (3, 12–14). Nyare forskning har visat att denna påverkan troligen till en del är genetiskt betingad (15). Från studier av t.ex. läkemedel och akupunktur är det dessutom välkänt att man kan uppleva biverkningar under placebobehandling (=noceboeffekter). Ett bredare anslag i forskningen handlar om de effekter som terapeuten i sig och den terapeutiska miljön kan ha. När detta bredare perspektiv på ospecifika effekter tillämpas, har man fokuserat på terapeutens engagemang, empati och förmåga att främja tillfrisknande, behandlingens anseende/rykte och det sammanhang i vilken den ges (16). Effektens storlek är dock omstridd – ofta är den uttalad (15), men den varierar kraftigt mellan studier och är i hög grad kontext- beroende (17–19), bl.a. av kulturella faktorer (20). Intressant nog tycks placeboeffekterna ha blivit större i kliniska läkemedelsstudier under , t.ex. vid epilepsibehandling (21) och i ameri- kanska prövningar av smärtlindrande läkemedel (22). 15.5Faktorer av betydelse för ospecifika effekter Ospecifika effekter är svåra att förutsäga hos en individ. En hel del forskning har därför ägnats åt att försöka identifiera sådana personligheter hos vilka placebo skulle ge särskilt uttalade effekter. Ofta har det varit svårt att identifiera sådana per- sonligheter (16, 19), men det finns också resultat som tyder på att extroverta personer är särskilt mottagliga och att ospecifika effekter är mer uttalade hos kvinnor än hos män (23). Man tycks som individ ha varierande mottaglighet för ospecifika effekter beroende på i vilket sammanhang man befinner sig (19). Det är knappast överraskande att mycket av det som allmänt anses känneteckna en god läkare, terapeut och vårdpersonal har visat sig bidra till de ospecifika effekterna (24). Dit hör terapeu- tens anseende och förmåga att skapa förtroende för sin person, hans eller hennes empati samt förmågan att skapa tilltro till terapin (19, 23). Även om det vetenskapliga stödet är begränsat, finns det en del som talar för att möjligheterna att framkalla en ospecifik effekt är större vid vissa typer av symtom och sjukdomar än vid andra. De ospecifika effekterna har rapporterats vara särskilt stora vid smärta, psykisk ohälsa och tillstånd knutna till det autonoma nervsystemet, t.ex. illamående (25). Typ av åtgärd. Kirurgiska åtgärder är kända för att ha särskilt stora ospecifika effekter (19). Dessutom tycks injektioner, akupunktur och användning av sofistikerad teknisk apparatur ge mer uttalade ospecifika effekter än tabletter (19). Hur ett läkemedel är utformat (t.ex. färg respektive tablett eller kapsel) spelar också roll (26). Enligt våra intervjuer med KAM-utövare tar ett förstabesök hos en KAM-terapeut . Detta är åtskilligt längre än de allra flesta förstabesök i hälso- och sjukvården. Det har spekulerats i om tiden i sig kan stärka de ospecifika effekterna genom att bidra till att skapa tilltro till terapeuten och öka förväntningarna på behandlingens effekter (19). Amerikanska författare beskriver att det finns ett egen- värde i att patienten betalar för sin terapi och att detta har ospecifika gynnsamma effekter (27, 28). 15.6Att utnyttja ospecifika effekter i praxis Medan ospecifika effekter kan försvåra metodutvärderingar, är de ofta önskvärda i klinisk praxis. Det brukar påpekas att det är högst rimligt att hälso- och sjukvårdspersonal är medvetna om att de själva kan fungera som ”placebo”. De åtgärder de vidtar kan utlösa ospe- cifika gynnsamma eller ogynnsamma effekter (t.ex. [1]). Det handlar om att utnyttja några av de faktorer som stärker de ospecifika effekterna, exempelvis att ge tid, visa empati, ha helhets- syn, skapa förtroende för terapeuten och behandlingen och arbeta i en fysisk miljö som skapar förtroende (24). Effekterna av specifik terapi kan stärkas om man utnyttjar dessa ospecifika effekter. Med tanke på att det finns visst vetenskapligt stöd för detta (14, 19, 23) bör, som utredningen ser det, förtroende- och förvän- tansskapande åtgärder betraktas som en praktisk tillämpning av den evidensbaserad medicinens principer. En avvägning som ofta är svår för terapeuten är att skapa för- väntningar på behandlingens effekter som är rimliga. Å ena sidan kan förväntningar om bättring i sig ha gynnsamma effekter. Å andra sidan bör man undvika att skapa falska förhoppningar. Om patienten ska kunna fatta fullt informerade beslut, innebär det att också risk för uteblivna effekter och biverkningar måste beskrivas, något som kan reducera förväntanseffekterna och därigenom dämpa gynn- samma ospecifika effekter. Kan man i vården medvetet utnyttja placebo som imiterar aktiv behandling? Ett klassiskt exempel är injektioner av koksaltlösning i stället för av verksam substans vid smärta för att minska behovet av beroendeframkallande läkemedel. Eftersom placeboeffekterna ofta är kraftfulla har det föreslagits att man, i samförstånd med patienten, kan behandla vissa sjukdomar med enbart placebo (15). Enkäter bland sjukvårdspersonal i ett tiotal länder har visat att majoriteten av såväl läkare som sjuksköterskor använt ”ren” placebo- behandling (t.ex. koksaltinjektioner) under sitt arbetsliv. De allra flesta rapporterade dock att de sällan tillgrep placebo (29). I en mindre svensk enkätstudie genomförd (30) an- gav så gott som alla tillfrågade läkare att de använt placebo- behandling (med oklar definition i enkäten). rappor- terade att de använde placebo ofta eller ganska ofta, medan använde det sällan eller mycket sällan. Utredningen har inte kunnat identifiera några motsvarande kartläggningar inom KAM-området. 15.7Andra förklaringar till intrycket av en behandlingseffekt Utöver de ospecifika effekterna finns det en rad faktorer som kan bidra till intrycket av en behandlingseffekt, men som tillhör en annan kategori av förklaringar till att en vårdsökande förbättras under terapi. Några av dem är: •Det naturliga sjukdomsförloppet: (a) många förbättras spontant, (b) kronisk sjukdom har ofta fluktuerande förlopp, och (c) patien- ter söker ofta vård när symtomen är som värst; då är det rimligaste att de förbättrats vid en senare uppföljning (31, 32). •Patienters vilja att vara till lags kan göra att de svarar särskilt välvilligt när de ombeds värdera effekten av en behandling (31). •Fallrapporter där förloppet är särskilt gynnsamt sprids oftare än rapporter om avsaknad av effekt. Detta gäller såväl i vardagliga terapeutiska sammanhang som i den vetenskapliga litteraturen (19, 31). •Annan behandling än den som man vill utvärdera kan ha tillkom- mit eller patienten kan ha förändrat sina levnadsvanor (19, 31). Detta kan försvåra dels när man vill be- döma specifika behandlingseffekter hos en enskild patient, dels i kliniska prövningar. 1.Boström H., ., (red.). : Liber och (); 2000. 2.Benedetti F., Enck P., Risaldi E, Schedlowski Mr. : Springer; 2014. Learning mechanisms in pain chronification – teach- ings from placebo research. 2015;156 Suppl 1:S18–23. 4.Moerman DE., . Deconstructing the placebo effect and finding the meaning response. 1982;36:471–76. 5.McDonald CJ., ., ., Jr. How much of the placebo ’effect’ is really statistical regression? 1983;2(4):417–27. 6.National Center for Complementary and Integrative Health. Placebo Effect, (hämtad ). 7.Johannisson K. Placeboeffekten – ett historiskt-kulturellt per- spektiv In: ., ., (red.). : () och ; 2000. 8.Synovitz LB., and alternative medicine for health practioners. A holistic approach to consumer health. : Learning; 2013. 9.Weatherley-Jones E., ., . The placebo- controlled trial as a test of complementary and alternative medicine: observations from research experience of individualised homeopathic treatment. 2004;93(4):186–9. 10.Moerman DE., . Deconstructing the placebo effect and finding the meaning response. 2002;136 (6):471–6. 11.Petrovic P., Kalso E., ., . Placebo and opioid analgesia – imaging a shared neuronal network. 2002;295 (5560):1 737–40. Placebo effects: clinical aspects and neurobiology. 2008;131(Pt 11):2 812–23. 13.Pecina M., Zubieta JK. Molecular mechanisms of placebo responses in humans. 2015;20(4):416–23. 14.Finniss DG., Kaptchuk TJ., , Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. 2010;375(9715):686–95. 15.Hall KT, Loscalzo J, Kaptchuk T. Pharmacogenomics and the placebo response. ACS Chem Neurosci. 2018;9(4):633–5. 16.Turner JA., Deyo RA., ., Von Korff M., Fordyce WE. The importance of placebo effects in pain treatment and research. 1994;271(20):1 609–14. 17.Howick J., ., Tsakok M., ., Tsakok T., ., et al. Are treatments more effective than placebos? Asystematic review and meta-analysis. 2013;8 (5):e62599. 18.Hrobjartsson A., Gotzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2010(1):CD003974. Towards a scientific understanding of placebo effects. In: , editor. Understanding the placebo effect in comple- mentary medicine. : Harcourt Publishers; 2001. Cultural variations in the placebo effect: ulcers, anxiety, and blood pressure. Med Anthropol Q. 2000;14(1):51–72. Diagnostik och behandling av epilepsi. Rapport 281/2018. /contentassets/fbdd3dd5237148c988ce02cd2907306d/ diagnos-och-behandling-av-epilepsi_281.pdf (hämtad ). 22.Tuttle AH., Tohyama S., , Kimmelman J., Schweinhardt P., ., et al. Increasing placebo responses over time in U.S. clinical trials of neuropathic pain. 2015;156(12):2 616–26. 23.Nilsson G. Placeboeffekten är värdefull. Plussa medicinsk behand- lingseffekt med placeboeffekt! 2011;108:2 209–10. Placebo inom medicinen. In: ., ., (red.). : Liber och (); 2000. 25.Oh . The placebo effect: can we use it better? 1994;309(6947):69–70. 26.De Craen AJM, Lampe-Schoenmaeckers AJEM, Kleijnen J. Non-specific factors in randomized clincal trials: some methodological considerations. In: , editor. Under- standing the placebo effect in complementary medicine. : Harcourt Publishers; 2001. 27.Micozzi M. Fundamentals of Complementary and Alternative Medicine, 6th ed. , : ; 2019. 28.Richardson J. Intersubjectivity and the therapeutic relationship. In: , editor. Understanding the placebo effect in comple- mentary medicine : Harcourt Publichers; 2001. 29.Fassler M., Meissner K., ., and circumstances of placebo use in clinical practice – a systematic review of empirical studies. 2010;8:15. 30.Lynöe N., ., . The attitudes of patients and physicians towards placebo treatment – a comparative study. Soc Sci Med. 1993;36(6):767–74. 31.Kienle GS., Kiene H. A critical reanalysis of the concept, magnitude and existance of placebo effects. In: , editor. Understanding the placebo effect in complementary medicine. : Harcourt Publishers; 2001. The Truth About Comple- mentary and Alternative Medicine. : ; 2007. 16Att införa metoder från i hälso- och sjukvården •Utredningen har ett uppdrag att föreslå en policy för hur KAM-metoder skulle kunna utvärderas inför att de eventuellt införs i hälso- och sjukvården. •I hälso- och sjukvården finns system för hur man inför nya metoder och utmönstrar metoder som saknar effekt, eller medför för stora risker eller biverkningar i relation till nyttan. Metoderna prioriteras utifrån de tre prioriteringsetiska prin- ciper som finns proposition Prioriteringar i hälso- och sjukvården. •I sina nationella riktlinjer tillämpar den natio- nella prioriteringsmodellen, där tillståndets svårighetsgrad, åt- gärdens effekter, kostnadseffektivitet samt det vetenskapliga underlagets styrka vägs samman. Som underlag till Social- styrelsens nationella riktlinjer genomför social utvärdering (SBU) systematiska över- sikter över den vetenskapliga litteraturen. Vid bedömning av patientnytta tar man hänsyn till överlevnad, funktion, lidande/ välbefinnande och livskvalitet. •SBU gör allsidiga utvärderingar av patientnytta, etiska och sociala aspekter samt hälsoekonomi. Även andra myndigheter såsom , Tandvårds- och läkemedelsför- månsverket (TLV) och utvärderar medicinska metoder. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården •Patientmedverkan blir en alltmer viktig del vid utvärdering av hälso- och sjukvårdens metoder. Syftet är att öka kvaliteten och relevansen av beslutsunderlagen och därmed för- bättra vård och omsorg för patienter. •Efter att ha gått igenom några exempel på KAM-metoder som delvis införts i hälso- och sjukvården drar utredningen slutsatsen att empiriska iakttagelser av hur metoder från KAM-området införs i hälso- och sjukvården inte för- anleder någon justering i nuvarande policy. Enligt kommittédirektivet (kapitel 1) har utredningen i uppdrag att ”… lämna förslag till en policy för utvärdering och reglering av behandlingsmetoder som inte tillhör den etablerade hälso- och sjukvården, men som efter utvärdering skulle kunna utgöra en värde- full del av denna vård”. I detta kapitel redovisar vi vilka strukturer som finns i hälso- och sjukvården för att införa eller utmönstra metoder. Vi har även frågat oss om man genom empiriska iakttagelser kring KAM-meto- der som har börjat införas i hälso- och sjukvården, kan identifiera andra eller ytterligare aspekter som man bör beakta vid bedömning av KAM-metoders införande. 16.1Nationella riktlinjer och den nationella prioriteringsmodellen För att stödja hälso- och sjukvårdshuvudmännen i deras priori- teringsarbete utarbetar kunskapsbaserade nationella riktlinjer för god vård och omsorg. Riktlinjerna fokuserar i första hand på frågeställningar där behovet av vägledning är stort. Utgångs- punkten för riktlinjerna är propositionen Prioriteringar i hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). Av denna framgår att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen (dessa principer beskrivs närmare i kapitel 12). De tre principerna är rangordnade så att människo- värdesprincipen ska väga tyngst, därefter behovs- och solidaritets- principen och i tredje hand kostnadseffektivitetsprincipen. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården För att omsätta propositionens allmänna prioriteringsprinciper i praktiska processer, har Prioriteringscentrum vid univer- sitet och tagit fram en nationell prioriteringsmodell (1). Arbetet har genomförts i samråd med en rad professionsföre- ningar inom hälso- och sjukvården samt Kommuner och Landsting (SKL). Modellen är i första hand tänkt att användas på gruppnivå, således inte för att prioritera mellan individuella patienter/ vårdsökande. Prioriteringar kan ske på många olika nivåer och de kan vara horisontella (t.ex. mellan större patientgrupper eller mellan före- byggande insatser och sjukvård) eller vertikala (inom en och samma större patientgrupp). I enlighet med utredningens uppdrag, tar vi här enbart upp de aspekter som handlar om prioriteringar av behandlings- metoder. Processen i den nationella modellen för öppna prioriteringar visas i figur 16.1. Källa: Modifierad från Prioriteringscentrums rapport (1). Det första momentet i den nationella modellen för öppna priori- teringar handlar om att identifiera syftet med att tillämpa modellen. Det övergripande syftet med prioriteringar är, enligt hälso- och sjukvårdslagen 3 kap. 1 §, att tillse att den som har det största beho- vet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Utöver detta övergripande syfte måste de olika aktörerna precisera syftet med att tillämpa modellen. Ett av dessa syften skulle exempelvis kunna vara att få vägledning om man överväger att införa KAM-metoder i hälso- och sjukvården. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården Tabell 16.1 visar vilka komponenter som finns med i den nationella prioriteringsmodellen. Först identifieras ett tillstånds-/åtgärdspar, t.ex. akupunktur vid förlossningssmärta eller akupunktur vid rehabi- litering efter stroke. Därefter bedöms behovet (en av prioriterings- principerna) utifrån dels tillståndets svårighetsgrad, dels den patient- nytta åtgärden har. I enlighet med den tredje prioriteringsprincipen bedöms kostnaderna i förhållande till effekten. För både patient- nytta och det hälsoekonomiska underlaget bedöms hur starkt det vetenskapliga underlaget är. Slutligen rangordnas tillstånd-åtgärdspar från 1 (högsta) till 10 (lägsta) prioritet. I denna vägning tar man också hänsyn till den första, mer övergripande prioriteringsprincipen om människovärde