sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Inriktningen utifrån både det liggande förslaget om ett nationellt grunduppdrag för primärvården och vår analys är att primärvården bör gå i riktning mot ett mer nationellt system. Innebär det i sig att det också blir relevant att införa nationell tillståndsprövning? Vi bedömer att det inte är fallet. Tvärtom är det viktigt att i ett mer natio- nellt system med tydligare ramar för primärvården också ge utrymme för lokal anpassning. Det är således angeläget att landstingen inom denna ram själva utformar sin styrning utifrån lokala förhållanden (där förfrågningsunderlagen samlar viktiga delar) och att prövningen görs utifrån det. 12.3Förutsättningarna för landstingens prövning och uteslutning av leverantörer En sammantagen bild av behovet av att pröva utförare är att proble- met inte är att nya verksamheter kan etableras, utan snarare att det behövs bättre uppföljning av de verksamheter som mottar offentliga Analys och överväganden om tillståndsprövning Utredningen bedömer att landstingen bör fortsätta att stärka uppföljningen, särskilt i dialogform. Uppfattningen har framförts att det är svårt för landstingen att säga upp verksamheter som inte håller måttet. visar vår genomgång av förfrågningsunderlagen att landstingen i olika grad använder klausuler med ett flertal hävningsgrunder. Det finns säkert utrymme för landstingen att inspireras av varandra som det är viktigt att understryka att villkoren ska vara proportionerliga. Från huvudmännen har det vidare kommit upp ett flertal önske- mål och idéer om bättre kunskaps- och informationsutbyte. Det har t.ex. framförts att någon form av nationell standard eller till och med riktlinjer för hur man gör en prövning skulle vara till hjälp. Man skulle också vilja ha bättre informationsutbyte mellan huvudmän för att kunna hindra att en vårdgivare som missköter sig i ett landsting inte allt för enkelt kan etablera sig i ett annat. I det sammanhanget har uttryckts önskemål om ett nationellt register över vårdgivare som har deltagit i en prövning enligt LOV eller , med uppgifter om vårdgivaren godkänts, uteslutits eller om avtalet senare har av- slutats. 13Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad I detta kapitel beskriver vi fenomenet med inhyrd personal dels i en historisk kontext, dels i en arbetsmarknadskontext. 13.1Svensk hälso- och sjukvård brister vad gäller personkontinuitet som personkontinuitet i vården – att återkommande träffa samma person i kontakterna med vården – är högt värderat av både patienter och professioner är det ett av de områden där svensk hälso- och sjukvård i internationell jämförelse presterar sämst. Brister i kompetensförsörjningen främjar inte en utveckling mot mer personkontinuitet. Svårigheter att rekrytera och behålla perso- nal, där en konsekvens är tillfällig bemanning via inhyrning, utgör en pusselbit i frågan om att uppnå högre kontinuitet i vården. 13.2Bemanning är en del i kompetensförsörjningen Kompetensförsörjning är ett uppmärksammat problem i vården, och särskilt för den nära vården – både primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården. Kompetensförsörjning är en stor utmaning för hälso- och sjukvården. Möjligheten att rekrytera rätt personal, hur befintlig kompetens används samt vilka möjlig- heter medarbetarna har att använda sin kompetens på bästa sätt är förutsättningar för att kunna ge god och säker vård. Livslångt lärande genom fortbildning är en viktig del i det. Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad Kompetensförsörjning innefattar flera delar, däribland •utbildning på flera olika nivåer •bemanning inklusive inhyrning samt •arbetsfördelning och arbetsuppgifter. Andra aktörer – såväl statliga utredningar som andra myndigheter och landsting och kommuner – har redan skrivit mycket om dessa frågor. Här sammanfattar vi kortfattat läget. Ansvaret för olika delar av utbildningen ligger hos olika huvudmän. Staten ansvarar för att det finns högskolor för utbildning och för den verksamhetsförlagda delen av utbildningen (VFU) för vårdens profes- sioner under utbildning. Landstingen ansvarar för dimensionering och finansiering av specialisttjänstgöring (ST) för läkare. Reglering i fråga om samverkan mellan lärosäte och vårdgivare sker genom avtal, det saknas specifika bestämmelser i lag eller förordning om samverkan (SOU 2018:77). Sjuksköterskor kan ansöka om legitimation direkt efter avslutad högskoleutbildning. Staten ansvarar för specialistutbildning av sjuksköterskor. Flera utredningar har tidigare uppmärksammat behovet av ett mer övergripande nationellt tag kring kompetensförsörjningen i vården (se exempelvis SOU 2016:2 och (SOU 2018:77). Brister som uppmärk- sammas är exempelvis fördelningen av ST-tjänster över landet samt samverkan mellan högskolor och huvudmän vad gäller utbildning och VFU. gör statistik och analyser inom ramen för det nationella planeringsstödet (NPS) och utvecklar framtids- scenarier för vårdens kompetensförsörjning. De samarbetar med () och () inom olika uppdrag som statistik, prognosmodeller och stärkt sam- verkan mellan huvudmän och lärosäten. har de över- lämnat ett uppdrag till regeringen där de föreslår att får uppdrag som central samordningsfunktion för att stötta lands- tingen i deras arbete med att dimensionera ST-tjänster. Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad Möjligheterna till fortbildning har framförts till utredningen som en viktig komponent för lärande, kvalitet och arbetsmiljö. Oro har också uttryckts för hur fortbildning säkras för personal som har sin huvud- anställning i bemanningsbranschen. En viktig parameter i yrkeskvalifikationsdirektivet (2005/36/EG) är livslångt lärande. Livslångt lärande beskrivs som all allmän utbild- ning, yrkesutbildning, icke-formell utbildning och informellt lärande som sker genom livet och leder till ökade kunskaper och färdigheter som kan innehålla yrkesetik. Livslångt lärande har blivit särskilt vik- tigt för ett stort antal yrken i och med de snabba tekniska och veten- skapliga framstegen. Enligt Direktivet ska medlemsstaterna säker- ställa att det finns förutsättningar att fortbilda sig (SOU 2018:77). I betänkandet Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genom- förande (SOU 2014:19) föreslås att ska bemyndigas att meddela föreskrifter som säkerställer att utövare av yrken som omfattas av automatiskt erkännande utifrån samordnade minimikrav på utbildningen, dvs. apotekare, barnmorskor, läkare, sjuksköterskor, tandläkare och veterinärer, uppmuntras att hålla sig uppdaterande om utvecklingen inom yrket. Det är angeläget ur ett patientsäkerhetsperspektiv att yrkesut- övare fortsätter att uppdatera sina kunskaper efter examen. Figuren nedan är tagen från betänkandet För framtidens hälsa – en ny läkar- utbildning (SOU 2013:5) och illustrerar att lärandet inte tar slut efter avslutad utbildning, utan fortsätter genom hela yrkeslivet. Källa: SOU 2013:15. Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad Brister i krav på fortbildning gjorde en kartläggning av i vilken utsträckning huvudmännen ställer krav på utförare inom vårdval vad gäller fortbildning av specialistläkare (2018). De undersökte särskilt om det fanns krav på fortbildning, krav på fortbildningsplan eller kompetensutvecklingsplan, specificerad mängd fortbildning och kvalitetsindikator för fortbildning. Resultatet visar att alla lands- ting utom ett ställer krav i sina förfrågningsunderlag för vårdval inom primärvård på att vårdgivaren ska se till att personalen har adekvat utbildning och får den fortbildning som erfordras för att upprätt- hålla kompetensen. Vad gäller krav på att individuell fortbildnings- plan ska finnas är det åtta av 21 landsting som ställer sådana krav. Ännu färre, sex av 21 landsting, specificerar mängden fortbildning. Slutligen har också sex av 21 landsting en kvalitetsindikator för fort- bildning. slutsats är att landstingen brister i sitt ansvar när det gäller att ställa tydliga krav på vårdgivarna inom primärvården vad gäller specialistläkarnas fortbildning. Fortbildning hänger samman med lärande. Att kompetensförsörjning brister av olika skäl försämrar förutsättningarna för att skapa tid och utrymme för lärande. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) beto- nas att lärande är en viktig komponent i den dagliga styrningen. Att tid avsätts för samling av all personal – t.ex. där bl.a. inkomna jourfall och speciella händelser under gårdagen kommen- teras – är värdefullt ur lärande- och utbildningssynvinkel. Tiden det tar bör ses som en investering såväl ur lärande- som driftsynvinkel och därmed för kvalitet och patientsäkerhet. Lärandet från den dag- liga styrningen behöver kompletteras med olika typer av seminarier och ronder där såväl intressanta patientfall som vetenskapliga fram- steg tas upp. Vidare betonas att framgångsrikt lärande bygger på ett öppet och tillåtande klimat och därmed är en kultur- och lednings- fråga. Effektiv vård (SOU 2016:2) betonar också att brist på kon- tinuitet utgör ett hot mot lärande. Att kunna följa en patient är av avgörande betydelse för möjligheterna till lärande, inklusive lärande av begångna misstag. Möjligheterna till lärande förbättras om man kan följa hela vårdperioden i stället för fragment av densamma. Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad är det därför av stor vikt att arbetet organi- seras så att t.ex. sjuksköterskor under vidareutbildning eller läkare under specialisttjänstgöring kan följa patienten. Enligt HSL, ska det där hälso- och sjukvård bedrivs finnas den per- sonal, de lokaler och den utrustning som behövs för god vård ska kunna ges. Det är alltså hälso- och sjukvårdens huvudmän, landsting, kommuner och staten, som ansvarar för bemanning. Att hyra in per- sonal är ett sätt att bemanna verksamheterna. Att hälso- och sjukvårdens personal och deras kompetens används på rätt sätt är en viktig fråga för vårdens effektivitet. Frågan är också viktig för att skapa en god arbetsmiljö och för att upprätthålla attrak- tiviteten i arbetet och behålla personal. Det har uppmärksammats i flera utredningar, rapporter och i den mediala debatten att vårdprofessionernas tid inte används på ett optimalt sätt. beskrev i en artikel- serie i fyra delar i hur vården alltmer styrdes med ekonomi och mindre efter behov (se del 1 DN Vad var det som dödade ?). analyserade Vårdanalys frågan i rapporten led är tiden och identifierade huvudsakliga utvecklings- områden och utmaningar för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens (Vårdanalys 2013c). I samband med detta tillsatte regeringen en nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården som därefter lämnade betänkandet Effektiv vård (2016:2). har frågan delvis också uppmärksammats i utredningar som Utredningen av yrket undersköterska (219:20) och Framtidens specialistsjuksköterska – ny roll, nya möjligheter (SOU 2018:77). Vid genomgång av landstingens handlingsplaner i arbetet med att minska beroendet av inhyrd personal är det också tydligt att frågan om att rätt arbetsuppgifter ska göras av rätt profession har hög prioritet. Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad 13.3Arbetsmarknaden för hälso- och sjukvårdens personal Majoriteten av de som arbetar inom vård och omsorg har kommun eller landsting som arbetsgivare. Bland kommunernas drygt 770 000 an- ställda arbetar ungefär en tredjedel inom vård och omsorg (SKL 2018). Landstingen har över 200 000 anställda inom hälso- och sjukvården. Ett stort antal personer, 188 000, arbetar för ett privat vård- och omsorgsföretag (Vårdföretagarna 2019). Inom den personliga assistan- sen är en majoritet, , privat anställda. Inom primärvården arbetar privat. För hälso- och sjukvården totalt exklusive tandvård är dock åtta av tio anställda inom den offentliga sektorn och inom äldreomsorgen är det . Andelen vårdanställda som arbetar privat har ökat senaste decen- nierna, bl.a. som en effekt av fler privata aktörer i primärvården sedan vårdvalets införande. 13.4Inhyrd personal på den svenska arbetsmarknaden är det i lagligt att förmedla arbete i vinstsyfte (2018). Lagändringen öppnade alltså för företag att förmedla arbete till kunder som betalar dem för tjänsten. Det krävs inget särskilt tillstånd för att starta ett bemanningsföretag (2016). I jämförelse med andra europeiska länder har en liberal reglering vad gäller branschen (2016). har flera bemanningsföretag trätt in på marknaden och andelen bemanningsanställda har stadigt ökat. Branschorganisatio- nen Kompetensföretagen uppger att anställda av ett bemannings- företag utgör som andel av alla sysselsatta på arbets- marknaden cirka (Kompetensföretagen 2018). Att dessa förändringar kom att ske kan ses ur ett större perspek- tiv där hela arbetsmarknaden är under omvandling. Fler arbetsplatser erbjuder i större utsträckning flexibilitet på olika sätt. Historiskt har lagen om anställningsskydd (LAS) ansetts orsaka ett ökat behov av att kunna ta in personal utan att för den del anställa fler. Utökade rättig- heter vad gäller semester och föräldraledighet bidrar också till att Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad arbetsplatser söker nya sätt att tillfälligt kunna ersätta frånvarande personal. Under finanskrisen minskade andelen bemanningsanställda mer än övriga anställda (2018). Arbetseko- menar att detta kan ses som en bekräftelse på att branschen erbjuder just flexibilitet, dvs. möjlighet att vid behov snabbt kunna växla upp eller ner personalstyrkan. Flera studier har studerat hur anställda inom bemanningsbranschen utmärker sig jämfört med anställda på övriga arbetsmarknaden. Den studie vi refererar till här är och analyserar data respektive 2005 (Wadensjö ). Vi kan alltså inte bortse från att det kan se annorlunda ut . Unga i åldern är kraftigt överrepresenterade inom bemanningsbranschen jämfört med arbetsmarknaden i övrigt, bland dem som är råder i stället kraftig underrepresentation. Bemanningsbranschen an- ställer i högre grad än arbetsmarknaden i övrigt personer födda utan- för , , och . Utredningen har via kon- takt med branschorganisationen fått bekräftat att ovanstående bild, dvs. att bemanningsanställda jämfört med arbets- marknaden i övrigt är yngre och oftare utrikesfödda, stämmer bland deras medlemmar . Andelen som är bosatta i är överrepresenterade men här skedde en utveckling där andelen sjönk – något som troligtvis tyder på att branschen först etablerats i men sprider sig ut i landet. Studien undersökte därför vad de bemanningsanställda kombinerade sina uppdrag med och såg att andelen studerande, arbetslösa eller i familj med socialbidrag är högre bland anställda i bemanningsbranschen jämfört med övriga syssel- satta. Vad gäller villkor har anställda i bemanningsbranschen lägre lön än övriga anställda (Wadensjö ). skedde en ökning av lönerna i bemanningsbranschen. Artikelförfattarna ser att det delvis kan förklaras med att läkare ökade som yrkesgrupp bland bemanningsanställda. I fokus för debatten kring bemanningsföretag och personal- inhyrning på arbetsmarknaden i stort står ofta arbetstagarens rättig- heter och möjlighet till trygg anställning med kollektivavtal etc. Dessa frågor är inte främsta fokus för inhyrningsfrågan när det kom- mer till läkare och specialistsjuksköterskor. Här ligger fokus snarare Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad på kostnader för utföraren, arbetsmiljö, möjlighet till planering, samt god och kontinuerlig vård för patienter. 13.4.1Inhyrd personal inom hälso- och sjukvården – en bransch för sig Även om bemanningsbranschen för inhyrd personal är ett nyare fenomen inom svensk hälso- och sjukvård har den privata förmed- lingen av arbetskraft funnits med längre. fanns med tillstånd av privata arbetsför- medlingar inom vissa branscher (SOU 2014:55). Dessa verkade framför allt inom kvinnodominerande branscher, däribland skola, kontorsarbete och sjuksköterskeyrket. infördes förbud mot nyetablering av privat arbetsförmedling, ändrades den till att enbart tillåtas för vissa branscher, däribland just sjukvården. Efter att förbudet mot arbetsförmedling avskaffats ökade inhyr- ning inom hälso- och sjukvården, framför allt av läkare, kraftigt och . Enligt statistik från (Wadensjö ) fanns det tio stycken läkare som arbetade som inhyrda i och ökade det antalet till 275 stycken. Året därpå skedde en fortsatt stor ökning och låg då på totalt 424. Formerna för uthyrningen har också förändrats över åren. Vi återkommer till detta i kapitel 14. Som tidigare nämnts finns siffror som tyder på att bemannings- branschen är konjunkturkänslig. Exempel på detta är att andelen som var bemanningsanställda minskade mer än övriga under den senaste finanskrisen. Detta gäller dock inte hälso- och sjukvården där inhyr- ningen fortsatte öka under den senaste finanskrisen (2010). Även inom hälso- och sjukvården finns en efterfrågan på att tillfälligt kunna växla upp arbetsstyrkan , vid oväntad sjukdom eller tillfällig obalans. Men den stora delen inhyr- ning som görs i vården är inte för att täcka upp tillfälligt, utan sker när det råder en brist på arbetssökanden, ibland långsiktigt. Hälso- och sjukvården har (i större utsträckning än andra branscher) ett behov av personal som står för kontinuitet (se kapitel 6). Ofta kan också verksamheter erbjuda fasta anställningar, men utbudet på personal matchar inte efterfrågan. Exempelvis visar Vårdanalys att hälften av landets vårdcentraler har vakanser vilket innebär att de vill och har ekonomiskt utrymme för att anställa någon, men utbudet av Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad arbetssökande är för litet (Vårdanalys 2018). Det tycks alltså snarare handla om en grundläggande obalans mellan utbud och efterfrågan när det gäller vissa yrkesgrupper. I många landsting har det varit brist på läkare och är så fortfarande. I betänkandet Inhyrning och företrädesrätt till återanställning (SOU 2014:55) anges som orsaker till inhyrningens utbredning inom vården senaste årtiondena dels att det inte har ut- bildats tillräckligt många läkare i , i synnerhet inte inom vissa discipliner. En intervjuad personaldirektör i ett landsting beskriver att en förklaring till att de och hade svårt att rekrytera läkare var den ändrade fördelningsprincipen vad gäller fördelningen av AT- och ST-läkare. styrde fördelningen över landet av AT-läkare och ST- läkare. När detta släpptes fritt blev resultatet att de flesta läkare stan- nade i storstadsregionerna. Landstingsdirektören beskrev vidare att problem förelåg även beträffande annan personal beroende på att det skedde omställningar, där sjuksköterskor, undersköterskor och läkar- sekreterare erbjöds garantipension . Landstingsdirek- tören betonar också rekrytering som ett glesbygdsproblem där det blir svårare att rekrytera ju längre bort från utbildningsorterna man kommer (SOU 2014:55). Hälso- och sjukvården utmärker sig för att de yrkesgrupper som mest förekommer inom bemanningsbranschen, dvs. läkare, sjuk- sköterskor och psykologer, är grupper där efterfrågan på arbetskraft är större än utbudet. Som ett resultat av detta drivs lönerna upp. I bemanningsbranschen generellt ser det annorlunda ut. Där har ofta den inhyrda personalen lägre löner jämfört med anställda (Wadensjö ). Det finns alltså anledning att tro att hälso- och sjukvårdens användning av inhyrd personal inte bör studeras som vilken bransch som helst, utan utifrån de specifika karakteristiska som råder för branschen. 13.4.2Att hyra in personal Den traditionella relationen på arbetsmarknaden involverar två aktörer: arbetsgivaren och arbetstagaren. När arbetsgivare använder sig av bemanningsföretag för att hyra in personal uppstår en triangulär Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad Bemanningsföretaget har arbetsgivaransvaret för den an- ställda som den anställda utför själva arbetet hos ett kund- företag. Den inhyrda och kundföretaget har en arbetsledningsrelation, medan kundföretaget och bemanningsföretaget har en affärsrelation (2016). I en forskningssammanställning konstateras att många studier bely- ser att företag anlitar inhyrd personal för att få lägre kostnader (Wadensjö ). Kostnaden är inte lägre, men möjligheten att enbart ha personal och att få personal på plats snabbt – och likaså snabbt kunna skala ner arbetsstyrkan – bäddar för att kostnaderna kan hållas nere för branscher där behovet av arbetskraft inte är . Motiv till att vilja hyra in personal Motiv till inhyrning kan delas in i fyra kategorier: stabilitet, flexibili- tet, buffert och rekryteringssvårigheter (2016). Stabilitet innebär att de inhyrda används för att uppnå sta- bilitet i bemanningen och arbetsstället använder inhyrda för att täcka upp till den bemanningsram som man har bestämt, det kan handla om att ersätta frånvarande personal, tillfällig bemanning av lediga obesatta jobb, samt som en form av provanställning. Flexibilitet speglar ett behov av extra personal som inte ryms inom den ordinarie Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad bemanningen, dvs. flexibiliteten används för att växla upp antalet personal. Det kan handla om extra kapacitet samt behov av specialistkunskap. Buffert, kan ses som en form av flexibilitet, men denna flexibilitet används i stället för att kunna växla ner i antal, till exempel på grund av osäkerhet i hur stor beman- ning arbetsplatsen behöver på , och man kan därmed säkra möjligheten att snabbt minska personalstyrkan genom att ha en buffert av inhyrda. Det kan exempelvis handla om långsiktig buffert för att kunna minska personalstyrkan vid minskad efterfrågan av produkter och tjänster, ett osäkert framtida personalbehov, anställ- ningsstopp samt för att undvika LAS vid en eventuell neddragning. Det fjärde motivet, rekryteringssvårigheter, innebär att arbetsplat- sen har svårigheter med att besätta en tjänst. När landstingen pratar om ”beroende” av inhyrd personal åsyftas det fjärde och sista motivet: rekryteringssvårigheter. När detta sker är inhyrning inte arbetsställets förstahandsval. Det som bl.a. skiljer ut vården från många andra branscher är att inhyrning som utjäm- ningsfaktor över konjunkturcykler har begränsad betydelse efter- som vårdbehov och behov av arbetskraft inom vården inte nödvän- digtvis påverkas av konjunkturen. För- och nackdelar med inhyrning av personal Ur ekonomisk synvinkel ser Mullin (2018) ett antal fördelar med möjlighet att hyra in personal inom NHS : •Möjligheten att hålla nere lönerna för anställda nationellt sett •Möjligheten att attrahera personal som annars inte skulle ha arbetat. Samhället i övrigt rör sig mot mer flexibla arbetssitua- tioner och genom att kunna erbjuda just det kan vissa behållas, och vissa kan kanske till och med lockas till yrket. •I det fall att efterfrågan på arbetskraft är tillfällig är det också fördelaktigt att kunna lösa det med just tillfällig arbetskraft i stället för att anställa ny personal. •Att komplettera med tillfällig personal kan bidra till patient- säkerhet i det fall det bidrar till tillräcklig bemanning. Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad ser han att det också finns viktiga utmaningar med använ- dandet av inhyrd personal •I vissa kontexter har bemanningsföretagen stor makt. När en enhet är i desperat behov av arbetskraft, vid plötsligt sjukdomsfall eller liknande, finns möjlighet för företagen att höja priserna till höga nivåer. •Att upphandla kan vara en administrativ utmaning. Inom NHS växte marknaden väldigt snabbt, som behovet fanns på enskilda, lokala enheter. Upphandlingen sker därmed ofta lokalt och det är inte alltid personer med erfarenhet av upphandling eller förhandling som håller i frågan. •Existensen av en hyrmarknad kan leda till att personal som arbetar som anställda säger upp sig för att gå in i hyrmarknaden. Pro- blemet kan öka i takt med att hyrbranschen mer och mer ses som ett acceptabelt karriärval. •Kvaliteten och utvecklingskraften kan bli lidande när arbetsplatser ofta bemannas av personal som är ny på just den arbetsplatsen. (Mullin, 2018) Bristen på kontinuitet riskerar dessutom resultera i onödiga prov- tagningar eller utredningar, vilket fördyrar vården.