sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet Slutbetänkande av utredningen för en mer jämlik vård SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2019 Regeringen beslutade att uppdra till en sär- skild utredare att utreda hur styrningen av hälso- och sjukvården bättre kan främja en jämlik och behovsbaserad vård (dir. 2017:128). Analysen ska omfatta styrsystemen inom hälso- och sjukvården som helhet, landstingens ersättningssystem, vårdvalssystemen, använd- andet av inhyrd personal, tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården samt socioekonomiska skillnader i vårdkonsumtion. Utredningen ska komplettera redan genomförda samt pågående utredningar på området. Det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Enligt direktiven ska uppdraget delredovisas och slutredovisas . Docenten förordnades som särskild utredare. Utredningen har antagit namnet Styrning för en mer jämlik vård. Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv till ut- redningen (dir. 2018:14) med uppdraget att analysera ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer. Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv till utredningen där tiden för utred- ningens slutredovisning förlängdes till (dir. 2018:40). Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv till utredningen där tiden för utredningens slutredovisning förlängdes till (dir. 2019:28). förordnades följande personer som experter att bistå utredningen: verkställande direktören och ordföranden , Kompetensföretagen, vice ordföranden , , projektdirektören , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, vice förbundsordföranden , , näringspolitiske experten , Vårdföretagarna, utredaren , Inspek- tionen för vård och omsorg, handläggaren , Kommuner och Landsting, landstingsdirektören , , ordföranden , , enhetschefen , samt sjukhuschefen , . för- ordnades som sakkunniga i utredningen departementssekreterarna och , . entledigades och ersattes av departementssekreteraren , . entledigades och ersattes av departe- mentssekreteraren , . entledigades och ersattes av departementssekreteraren , . entledigades och ersattes av departementssekreteraren , . Som huvudsekreterare i utredningen anställdes juristen . Som sekreterare i utredningen anställdes statsvetaren . Som sekre- terare i utredningen anställdes juristen . Som assistent i utredningen anställdes layoutaren från till . överlämnade utredningen delbetänkandet Styr- ning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning. Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet Digifysiskt vårdval – tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42). Till betänkandet fogas särskilda yttranden av experterna . Uppdraget är härmed slutfört. Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ........... 1.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................................................. 1.3Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ................................... Uppdraget och genomförande ..................................... Hearingar, studiebesök och möten ........................ Utredningens kommentarer till uppdraget ........................... Målen för hälso- och sjukvården.................................. Målet om en vård på lika villkor för hela befolkningen ........ 3.2Målet om att den som har största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården ............................. Övriga mål för hälso- och sjukvården ................................... Patientsäkerhetslagen (2010:659) .......................... Vårdvalssystem och valfrihetssystem .................................... Valfrihetssystem enligt LOV ................................. Valfrihet för patienten enligt patientlagen ............ Ansvar för tillsynen över valfrihetssystem Vård utanför hemlandstinget – utomlänsvård ...................... 4.4Andra sätt än LOV för att upphandla eller organisera hälso- och sjukvård................................................................. Lag om offentlig upphandling ................................ Lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning ........... 4.5Bestämmelser av betydelse för bemanning och inhyrning av personal .................................................... Lag (2012:854) om uthyrning av arbetstagare..... Lag (1993:440) om privat arbetsförmedling........ 4.6Skatterättsliga bestämmelser kopplade till bemanning inom hälso- och sjukvården ................................................. Mervärdesskattelagen (1994:200) ........................ Bestämmelser om arbetsmiljö.............................................. Arbetsmiljölagen (1977:1160).............................. Bestämmelser om bisysslor.................................................. Lag (1994:260) om offentlig anställning ............. Kort analys av begreppen i olika regelverk ......................... Vårdval i primärvården.............................................. Kort historik om primärvård och valfrihet ......................... Vårdvalsreformens kärna var valfrihet och etablering........ Syfte och mål ......................................................... Överväganden inför reformen .............................. Behovet av omprövning ........................................ 5.3Tidigare överväganden avseende vårdvalssystemen 5.3.1Förslag till avskaffande av det obligatoriska Förslag till en ny lag om valfrihetssystem............ 5.3.3Förslag till Vårdval primärvård och ett nationellt grunduppdrag för primärvården .......... 5.4 Kartläggning av styrningen av primärvården....................... 5.5Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården kopplat till vårdvalsreformens mål .................................................... Etablering och mångfald ....................................... Kvalitet (kvalitetskonkurrens) ............................. 5.6Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården utöver Jämlik och behovsbaserad vård............................. Vårdvalssystemen i en europeisk jämförelse ....................... Kort jämförelse med skolan ................................................. Analys och överväganden om vårdvalssystemen Primärvården behöver reformeras ....................................... 6.1.1Utmaningarna i primärvården går utöver brister i vårdvalssystemen ..................................... 6.1.2Utredningens utgångspunkter för att nå målbilden om primärvårdens del i framtidens hälso- och sjukvård ............................................... Ökad systemeffektivitet med en starkare primärvård kräver tydlig horisontell 6.2Bristande förutsättningar för fungerande 6.2.1Den svenska primärvårdens underkapacitet är ett hinder för vårdvalssystemen ....................... 6.2.2Olika mål har inte tillräckligt balanserats mot 6.2.3Vårdvalsreformen har i varierande grad bidragit till måluppfyllelse .................................... 6.2.4Valfrihetens nuvarande utformning medför 6.2.5Vårdvalssystemen riskerar bidra till ökad fragmentering i vården.......................................... 6.2.6Kvalitetskonkurrens i primärvården är svårt 6.2.7Vårdvalet som form för att organisera primärvården är inte alltid relevant ...................... 6.2.8Det behövs en mer långtgående styrning för ett behovsbaserat utbud.................................. 6.3Vårdvalet behöver reformeras som en del i en primärvårdsreform ......................................................... 6.3.1Alternativa vägar framåt för ett reformerat 6.4Valfriheten behöver ges en ny form som främjar 6.4.1Det behövs ett mer personcentrerat system som utgår från behov och bygger på kontinuitet och tillgänglighet............................... Valfrihet i en ny form som främjar kontinuitet .. 6.5Det behövs ökad tydlighet om vad patienten kan förvänta sig och vad utförarens åtagande är........................ 6.6Det behövs ett mer nationellt system med tydligare ramar för styrningen av primärvården ................................. Behovet av ändringar i ersättningssystemen ........ Behovet av ökad jämlikhet i patientavgifter......... Utomlänsvård inom primärvården.............................. Utvidgad valfrihet genom patientlagen ............................... Utvecklingen av utomlänsvården i primärvården ............... Analys och överväganden om utomlänsvården ............. 8.1Utomlänsvården och den utökade valfriheten har inte bidragit till måluppfyllelse .................................................... 8.1.1Utomlänsvården i dess nuvarande form bidrar till ett fragmenterat system ................................... 8.1.2Med patientlagen tilläts patienter att röra sig fritt, men inte deras information .................... 8.1.3Utomlänsvården försvårar för landstingen att fullgöra sitt uppdrag......................................... 8.2Utomlänsvården bör inte fortsatt vara ett eget spår Digitala vårdtjänster inom den offentligt Leverantörer och utförare .................................................... Landstingen och egenregiverksamhet .................. Konsumtion av digitala vårdtjänster .................................... Digitala besök i ....................... 9.5 Internationella erfarenheter ................................................. 10 Analys och överväganden om utvecklingen av digitala vårdtjänster inom primärvården ................. 10.1 Krock mellan decentraliserat system och nationell Digitala verktyg är en tillgång för såväl patienter och professioner som för hela vårdkonsumtionen är ojämnt fördelad................. 10.1.3Det pågår en integration av fysisk och digital vård men den är inte tillräcklig ............................. 10.1.4Debatten om nätläkare bygger till viss del på förenklingar men kunskapsläget är lågt .......... Oklar tolkning av patientlagen............................. Den särskilda ersättningen för digital utomlänsvård visar att systemet inte är anpassat för digitalt vårdutförande ...................... 10.1.7Konsekvensanalys av att inte vidta några åtgärder (nollalternativet)..................................... 10.2 Vården behöver bli digifysisk .............................................. 10.2.1Utredningens överväganden om alternativa 10.2.2Utredningens bedömning är att digitala verktyg ska integreras i all vård ............................ Landstingen har möjlighet att agera..................... Förbättrade möjligheter att utbyta 11 Tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården ........... 11.1 Tillståndsplikt, anmälan och annan prövning av verksamheter i hälso- och sjukvården .................... 11.1.1 Statens kontroll utövas främst genom anmälan av verksamhet, beslut om legitimation och 11.1.2 Huvudmännens prövning av verksamheter i hälso- och sjukvården.......................................... 11.2 förslag och överväganden på andra områden........ 11.2.1 Nya regler om tillstånd i skola, socialtjänst och LSS 2019 .......................................................... 11.2.2 Tillståndsplikt i hälso- och sjukvården?............... Analys och överväganden om tillståndsprövning .......... Olika typer av tillståndsprövning ........................................ Det finns inte behov av tillståndsplikt i hälso- Förutsättningarna för landstingens prövning och uteslutning av leverantörer ............................................ Inhyrd personal på svensk arbetsmarknad .................. Svensk hälso- och sjukvård brister vad gäller Bemanning är en del i kompetensförsörjningen ................. Bemanning och inhyrning..................................... Arbetsuppgifter och arbetsfördelning.................. Arbetsmarknaden för hälso- och sjukvårdens personal ..... Inhyrd personal på den svenska arbetsmarknaden ............. 13.4.1Inhyrd personal inom hälso- och sjukvården – en bransch för sig................................................ Att hyra in personal............................................... Att arbeta som inhyrd ........................................... förslag vad gäller reglering av marknaden ............ Kartläggning av användande av inhyrd personal Arbetsmiljö, mindre attraktiva orter och obalans mellan utbud och efterfrågan........................................................... Kostnader för inhyrd personal............................................. Egenföretagare allt vanligare................................................ Kritik mot landstingens upphandlingsförfaranden ............ Vårdcentraler i glesbygd har större problem att fylla 14.6.1 Större andel tillsvidareanställda i storstäder ........ 14.6.2 Förekomst av tillfälliga läkare varierar................. 14.6.3 Även ST-tjänsterna är ojämnt geografiskt Landstingens rutiner för patientsäkerhet brister Pågående arbete för att minska beroendet .................. Landstingens och SKL:s projekt av inhyrd 15.1.1 Bakgrund och målsättning med det gemensamma arbetet....................................... 15.1.2 Privata aktörer och momsfrågan .......................... Arbete inom landstingen...................................................... 15.2.1 Landstingen har olika förutsättningar ................. 15.2.2 Vad tycks ge resultat? Statligt arbete med frågor relaterade 15.3.3 Statliga utredningar om kompetensförsörjning... 15.4.1 Införandet av pristak inom NHS ........... 16 Analys och överväganden om oberoende av inhyrd personal ................................................... Samband mellan vården som attraktiv arbetsgivare och god vård, kontinuitet samt effektivitet......................... 16.1.1 Brister i kontinuitet beror på mycket mer än inhyrning av personal ....................................... 16.1.2 Norm- och kulturförändring på flera nivåer........ Ekonomiska incitament styr ................................. 16.1.4 Gott ledarskap och chefskap behöver främjas Landstingens arbete ser olika ut........................................... 16.2.1 Landstingen samarbetar i liten utsträckning........ Det finns många aktörer på hyrmarknaden......................... Otydlighet i ansvarsförhållanden.......................... 16.3.2 Landstingen måste skärpa efterfrågan .................. Statens roll är inte självklar................................................... Utbildningsfrågan är central ................................. 16.4.2 Staten kan ge landstingen mer stöd i tillämpningen av lagstiftningen........................... 16.4.3 Samband mellan god arbetsmiljö och god vård finns ingen nationell samverkan kring vård Sammanfattande kommentar kring behovet av åtgärder (nollalternativet) ................................................................... 16.7 Utredningens överväganden om alternativa vägar 16.7.1Förbud, statlig auktorisation eller annan form 16.7.2 Statsbidrag till vårdcentraler belägna 17 Förslag och rekommendationer.................................. 17.1 Reform av vårdvalet i primärvården .................................... 17.1.1 Målbild och framtidsscenario för reformerad valfrihet och stärkt tillgänglighet ......................... 17.1.2 Listning på utförare ska bli grunden för valfrihet i ett system baserat på kontinuitet ........ 17.1.3 Listningstjänst för vårdval som en del i en nationell portal................................................ 17.1.4 Utföraren där patienten är listad bör ha hög tillgänglighet och vara patientens första kontakt med primärvården ................................... 17.1.5Patienten kan välja att lista om sig två gånger 17.1.6 Begränsningar av listan ska vara tillåtna............... 17.1.7Vårdgarantin i primärvården gäller hos den utförare där patienten är listad ............................. 17.1.8Patienter som inte gör ett aktivt val tilldelas en utförare nära bostaden ..................................... 17.1.9 Regeringen och huvudmännen behöver gemensamt satsa på primärvården och omställningen mot nära vård ................................ 17.2 Patientens val av utförare i annat landsting ........................ 17.2.1 i primärvården ska ske genom listning oavsett var patient och utförare befinner sig....... 17.2.2 Ingen geografisk avgränsning vid val av utförare i primärvården .................................... 17.3 Tydligare styrning av utförare i primärvården .................... 17.3.1 Tydligare reglering av kraven på en utförare där patienten kan lista sig...................................... 17.3.2 Landstingen bör ställa tydligare krav på utförare i primärvården .................................... 17.3.3Landstingen bör enas om en nationell policy 17.3.4Landstingets geografiska område ska få delas upp i flera vårdvalssystem ..................................... 17.3.5 Den framtida funktionen ....................... 17.4 Ett mer nationellt primärvårdssystem ................................. 17.4.1 Det behövs övergripande åtgärder för att genom styrning öka jämlikheten i vården ............ 17.4.2 En nationellt reglerad patientavgift 17.4.4 Behov av översyn av riksavtalet och ersättningsnivåer i vissa fall............................ 17.4.6 En mer dialogbaserad uppföljning av 17.5 Nationell tillståndsprövning och förutsättningar för prövning av utförare ....................................................... 17.5.1 Nationell tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården bör inte införas ............................ 17.5.2 Vägledning för landstingens prövning av 17.5.3 Nationellt register över prövade utförare ............ 17.6 Minskat beroende av inhyrd personal.................................. 17.6.1 Bättre upphandling och marknadskontroll .......... 17.6.3 Nationellt arbete med planering och dimensionering av kompetensförsörjning ........... 17.6.4 Ökad kunskap om kompetensförsörjning i glesbygd och långsiktig finansiering av 17.7 Övriga förslag........................................................................ 17.7.1Ökad långsiktighet i statens styrning av hälso- 17.7.2Uppföljning av den föreslagna reformen av vårdvalet i primärvården ................................... Konsekvenser av utredningens förslag ........................ Problembeskrivning och behovet av åtgärder..................... Har alternativa förslag övervägts? Konsekvenser för samhället, samhällsekonomin och de aktörer som berörs av förslagen .............................. 19.3.1 Reformerat vårdval och patientens val av utförare i annat landsting ................................. 19.3.2 Tydligare styrning av utförare inom 19.3.3 Ett mer nationellt primärvårdssystem ................. 19.3.4 En mer enhetlig prövning av utförare och nationell tillståndsprövning........................... 19.3.5 Minskat beroende av inhyrd personal.................. 19.3.6 Ökad långsiktighet i statens styrning av hälso- och sjukvården ....................................... Uppföljning av vårdvalsreformen ........................ 19.4.1 Kostnader eller intäkter för staten ....................... 19.4.2 Kostnader eller intäkter för kommuner 19.4.3 Kostnader eller intäkter för företag eller andra Förslag till finansiering ......................................... Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen............... Konsekvenser för enskilda och små företag ....................... Konsekvenser för jämställdhet, de integrationspolitiska målen samt för barn och unga .............................................. Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service....... och det brottsförebyggande arbetet .................................... Konsekvenser för miljön ...................................................... Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ......... Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ............................................................................... Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:30) ................................. Bilaga 6 Kartläggning av lanstingens förfrågningsunderlag Enligt direktiven ska utredningen lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare betonas att det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsför- delning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Mer specifikt ska utredningen se över lagen om valfrihets- system (LOV) och med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning över- väga vilka styrsystem som bäst främjar måluppfyllelse, inklusive be- hovet av förändringar i ersättnings- och finansieringsmodeller. I ett tilläggsdirektiv fick utredningen i uppgift att analysera hur ett lång- siktigt hållbart system för s.k. nätläkare kan skapas. Utredningen ska också kartlägga användandet av inhyrd personal i vården och lämna förslag på hur en mer kontinuitetsbaserad vård kan främjas genom att användandet av inhyrd personal minskas, samt överväga för- och nackdelar med att införa tillståndsprövning för att bedriva hälso- och sjukvård. I ett delbetänkande har utredningen redovisat skillnader i vårdut- nyttjande mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förutsätt- ningar samt utgångspunkter för bättre styrning (SOU 2018:55). Utredningens arbete har bedrivits med stor öppenhet där mycket tid har lagts på att lyssna in olika intressenters tankar och idéer vid möten och hearingar. Vårdvalet behöver reformeras mot ett digifysiskt vårdval Centralt i utredningens uppdrag är frågor om måluppfyllelse enligt hälso- och sjukvårdslagen och särskilt målen om en vård på lika vill- kor för befolkningen samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. för måluppfyllelse har genomsyrat utredningens arbete. Översynen av vårdvalet och analysen av de s.k. nätläkarna har gjort att utredningens arbete främst har rört sig inom landstingens ansvarsområde avseende primärvården. Vi ställer oss bakom bedömningen från flera andra utredningar att det behövs en omställning av hälso- och sjukvårdssystemet mot en mer resursstark nära vård. Som utgångspunkt för utredningens analys ser vi att ett antal komponenter är särskilt viktiga i denna omställning: •Patient- och invånarperspektivet behöver stärkas, med en mer per- soncentrerad vård som i ökad utsträckning utgår från individers olika behov. •Kontinuitet behöver genomsyra styrning och organisering av vården, vilket bl.a. ökar patientsäkerhet och effektivitet. Kontinuitet ökar dessutom invånarnas förtroende för vården. •Transparensen och långsiktigheten i systemet behöver öka, med ökad tydlighet om vad patienten kan förvänta sig av vården och vad utförarens åtagande är. •Den digitala revolutionen behöver få ett brett genomslag i vården och bli en mer integrerad del i all hälso- och sjukvård. •Ett mer nationellt system behövs, med minskade skillnader i lands- tingens styrning. •Systemeffektiviteten för hela den offentligt finansierade hälso- och sjukvården behöver öka. En central del i detta är en resurs- och kompetensmässigt starkare primärvård. Utredningens analys visar på brister i vårdvalssystemen Den s.k. vårdvalsreformen i primärvården genomfördes . Kärnan i reformen var en ny reglering av s.k. vårdvalssystem, vilket innebär att landstingen ska organisera primärvården så att patienten har valfrihet mellan alla utförare i primärvården, samt att privata utförare som möter de av uppställda kraven har etableringsfrihet.