sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — För små vårdgivare kan det bli svårt och dyrt att skaffa egna system som fungerar med regionerna/landstingens och omfattande medicinska revisioner upplevs som svårhanterliga och tidskrävande för verksam- heten. Man uppfattar också att regioner/landsting visar en brist på förtroende för vårdgivarna, och poängterar från berörda professions- föreningar att skulle oegentligheter förkomma inom några enstaka verksamheter är man lika intresserad som regioner/landsting av att komma tillrätta med det. Man efterfrågar en mer tillitsbaserad styr- ning från regioner/landsting. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… Eftersom driftsformen med nationell taxa innebär att vårdgivaren ofta verkar ensam eller på en mindre uniprofessionell enhet krävs samverkan med andra för att kunna erbjuda ytterligare kompetenser som kan behövas för att motsvara patientens behov. Privata vårdgivare upplever att de inte bereds möjlighet att integreras i övriga hälso- och sjukvårdssystemet och att de inte heller ges möjlighet att bidra med utbildning- och forskningsinsatser för övriga hälso- och sjukvården. Privata vårdgivare behöver få möjlig- het att integreras i den övriga hälso- och sjukvården så att de dels kan utveckla sin kompetens dels bidra till att utveckla övriga hälso- och sjukvården. En restriktiv tillämpning av reglerna om vikarie m.m.har gjort det svårt för privata vårdgivare att fort- och vidare- utbilda sig. Regionerna/landstingen upplever att det är svårt att integrera enstaka privata aktörer med övriga vården med nuvarande utform- ningen av systemen. Privata vårdgivare som ersätts enligt nationella taxan anser att för- teckningen över ersättningsgilla åtgärder inte är anpassad till den medicinska utvecklingen. Flera åtgärder som kan utföras, och utförs, utanför sjukhus finns inte med. Förteckningen mot- verkar därför den tänkta förflyttningen av vården ut från sjukhusen. Fysioterapeuter på taxan upplever vidare att utformningen avseende särskilt arvode, och begränsningarna i hur det kan tillämpas, ej är anpassad för en modern hälso- och sjukvård. Små vårdgivare uppfyller sällan ett helt åtagande i ett vårdval. Det kan därför finnas taxevårdgivare som erbjuder vissa tjänster som också ryms i ett vårdval. Att privata vårdgivare har rätt till olika ersättningsnivåer i vårdvalet och nationella taxan upplevs som orättvist och kan bidra till snedvriden konkurrens. I de fall då ersättningen enligt nationella taxan är högre än vad privata vård- givare kan få i regionerna/landstingens ersättningsystem kan det stimulerar en efterfrågan att vara aktiv med den högre ersättningen. Ersättningen inom valfrihetssystemen har även kritiserats för att vara för låg i förhållande till omkostnaderna. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… allt för små aktörer att överleva, och gör att vårdval inte upplevs som ett alternativ för de som är verksamma på taxan. 6.4Utgångspunkter för utredningens fortsatta överväganden Syftet med införandet av valfrihetssystem och LOL och LOF är att öka enskildas valfrihet och tillgängligheten i vården. För det krävs en mångfald av vårdgivare inom välfärdssektorn. LOL och LOF syftar framför allt till att möjliggöra även för mindre aktörer att konkurrera inom hälso- och sjukvården. Som utredningen har beskrivit har hälso- och sjukvården organiserats med utgångspunkt i hälso- och sjuk- vårdens traditionella strukturer och särintressen. Framtidens hälso- och sjukvård måste i stället utgå från patient- och brukarperspek- tivet. För patienter, brukares och närståendes del är det centralt att vården ges med hög kvalitet, är tillgänglig och samordnad, med utgångspunkt i varje individs särskilda behov och önskemål om delaktighet. Vår utredning har i uppdrag att föreslå hur privata vårdgivare som verkar på nationella taxan kan integreras med övriga hälso- och sjukvården. Förslagen ska ta utgångspunkt i de förslag vi i övrigt lämnar om hur framtidens hälso- och sjukvård bör vara strukturerad. Målbilden för vårt arbete har successivt fördjupats i takt med att vitagit vårt uppdrag vidare. Utgångspunkten för vårt fortsatta arbete är framför allt behovet av en strukturerad samverkan som utifrån individens behov resulterar i en samordnad vård och omsorg för varje patient och brukare. Systemet behöver utformas med utgångs- punkt i de patienter och brukare som har störst behov av sam- ordning. Den medicinska utvecklingen tillsammans med utveck- lingen av hälso- och sjukvårdssystemet har medfört att många har behov av insatser från flera olika aktörer för flera olika åkommor. Samverkan mellan hälso- och sjukvårdens olika aktörer är därför central för att möta befolkningens hälso- och sjukvårdsbehov. Det innebär att det behövs en ökad samverkan mellan sjukhus- vård och övrig vård, mellan huvudmän och mellan vårdgivare. Att skapa ett system som underlättar sådan samverkan är därför en Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… grundläggande förutsättning, även i utredningens arbete med natio- nella taxan. Vi måste också beakta behovet av kompetensförsörjning och bemanning i hälso- och sjukvårdssektorn. Att behålla och rekrytera medarbetare är kanske vår största utmaning för framtiden. Vi har inte råd att ställa kompetenser och professioner som vill verka i framtidens hälso- och sjukvård utanför systemet. Vi behöver i stället hitta incitament och förutsättningar för de aktörer som vill med- verka i systemet, med patienternas bästa för ögonen, att göra det. Vår utrednings kommande förslag behöver dels beakta den kritik som framförts mot nuvarande system men även skapa ett system där patient och brukare är navet runt vilken hälso-och sjuk- vården samordnas. Det är inte självklart att det kan göras och sam- tidigt tillmötesgå alla enskilda önskemål från huvudmän och vård- givare. Det blir en avvägning mellan olika perspektiv, där patient- perspektivet som alltid måste sättas i första rummet. 6.4.2Tidigare förslag rörande nationella taxan Regeringens målsättning har varit att öka mångfalden inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och därmed bidra till en större valfrihet för enskilda. Man har velat möjliggöra även för små aktörer att konkurrera om den offentliga finansier- ingen. Regelverket i LOL och LOF har setts över . Som en åtgärd för att underlätta för mindre aktörer att etablera sig infördes regler om s.k. ersättningsetablering. Avsikten var redan då att nationella taxan skulle ersättas med ett nytt system som underlättar för mindre vårdgivare att på lika villkor konkurrera med de stora och/eller offentliga aktörerna. Parallellt med det lagstiftnings- förslaget pågick utredningen om införande av vårdval i Sverige.2 Valfrihetssystemens förenlighet med har över- vägts. Regeringen kom då fram till att valfrihetssystemen är förenliga med EU-rätten.3 2008/09:64 Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m., s. 49. 2017/18:158 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden; prop. 2017/18:159 Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom , assistans- ersättningen och skollagsreglerad verksamhet. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… Utredningen om patientens rätt, Utredningen om patientens rätt, som lämnade förslag om regio- ner/landstings skyldighet att inrätta vårdval inom primärvården, hade likt vår utredning även i uppdrag att ta fram ett nytt system som reglerade förutsättningarna för privata vårdgivare att verka i regionerna/landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primär- vården. Den utredningen presenterade tre alternativa lösningar på hur dessa vårdgivare kan integreras i hälso- och sjukvårdssystemet. Samtliga innebar att LOL och LOF skulle ersättas med andra regleringar. Ett första alternativ var att ersätta LOL och LOF med ett nytt reviderat ersättningssystem. I det nya systemet skulle villkoren för etablering vara nationella, med utrymme för ytterligare regionala villkor. I ett andra alternativ föreslogs en ny ersättningsmodell kopplad till och . Upphandlingssystemet skulle kunna vara antingen regionalt eller nationellt. Ett tredje alternativ var att ersätta LOL och LOF med ett nationellt auktorisationssystem för vårdgivare, dvs. någon form av nationellt tillståndsförfarande. Den utredningen föreslog slutligen en ny etableringsplattform vid sidan av och , genom en ny lag om vårdgivaretablering (). De nya reglerna byggde på ett samspel mellan regio- nerna/landstingens planeringsansvar, vårdgivarnas initiativ och en nationell plattform. Avsikten med anslutningsformen var att till- varata entreprenörskap och nytänkande och därigenom stimulera utvecklingen mot en ökad mångfald inom denna del av hälso- och sjukvården. Förslagen var vidare utformade så att de skulle ge bättre förutsättningar för en ökad integrering mellan olika vårdgivare. Vårdgivare skulle oavsett driftsform verka i ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem. Den utredningen presenterade även en alter- nativ ersättningsmodell, även den grundad på någon form av nationell auktorisation.4 Beredningsarbetet på slutade med att aldrig genomfördes och inte heller något av de andra alternativen. I väntan på ett nytt ersättningssystem infördes nya regler om ersätt- ningsetablering i LOL och LOF. säkerställdes att bestäm- melserna stämde överens med EU-rätten.5 40SOU 2009:84 Regler för etablering av vårdgivare. 2008/09:64 Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. s. 49. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… Regeringens särskilda utredare såg åter över LOL och LOF och den nationella taxan. Framför allt med anledning av tidigare kritik från om att tilldelningsför- farandet vid samverkansavtal stod i strid med . Utredaren lyfte i sin slutrapport fram ytterligare brister i systemet som på- verkar patienten på ett negativt sätt. En brist som lyftes fram var att ingen samordnar patientens vård i vårdprocesser samt att det är svårt att arbete i team. Det saknas även öppna kvalitetsjämförelser. Bortsett från det verkar patienterna enligt patientföreningar vara nöjda med den vård de fått av taxe- vårdgivare. Det som patienter lyfter som särskilt positivt är att de har möjlighet att själva välja en specialistkompetens som de upp- fattar kan möta deras specifika behov. De som är kroniskt sjuka uppskattar även kontinuiteten i sin läkare eller fysioterapeut. Vårdgivare lyfte fram egen kritik mot systemet, bl.a. att heltids- kravet motverkar utbytet mellan öppen och sluten vård, offentlig och privat verksamhet samt utbildning och forskning. Från regionerna/landstingens sida lyftes att det är svårt att ta det samlade planerings- och uppföljningsansvaret för taxevårdgivare. Utredaren kritiserade även att systemet med en nationell taxa bryter den normala ansvars- och rollfördelningen mellan stat och regioner/landsting. Hon föreslog därför att nationella taxan skulle avvecklas.6 Förslagen genomfördes aldrig. ska för- farandena i LOV eller LOV tillämpas när samverkansavtal ingås. promemoria, Ds 2018:31 I en promemoria från föreslås en rad ändringar i LOL och LOF i syfte att komma till rätta med några av de problem som identifierats. Förslagen innebär bl.a. att nuvarande bestämmelser om vårdgivarens medverkan till uppföljning och utvärdering förstärks. Det föreslås även en skyldighet för vårdgivare att lämna ut patientjournaler som underlag för regionerna/lands- tingens uppföljning. Regionen/landstingen föreslås även få ytter- ligare utredningsverktyg, såsom inspektioner i lokaler och andra utrymmen samt en möjlighet att utfärda förelägganden vid vite. 42Mona , Nationell taxa – slutredovisning av uppdrag, . Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… vårdgivare som inte följer ett föreläggande ska kunna få sin utbetal- ning av ersättningar stoppad tills vidare. Beslut om förelägganden ska enligt förslagen kunna överklagas. I promemorian klargörs att nuvarande ordning, för bestämmande av ersättning, som innebär att regeringen beslutar om ersättningsnivåer och belopp, bör upphöra och ersättas med en annan ordning. Förslagen bereds inom regerings- kansliet. •Behöver olika professioner eller specialister olika förutsätt- ningar för att ansluta sig till offentlig finansiering? •Vad är de största hindren för att läkare och fysioterapeuter på taxan ska kunna integreras fullt ut med övrig hälso- och sjuk- vård? 7Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och bygga funktionsförmåga Enligt svensk grundlag ska det allmänna verka för goda förutsätt- ningar för hälsa.1 Hälsa brukar definieras som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada.2 Det kräver därmed åtgärder från flera av samhällets sektorer, varav en central sektor är hälso- och sjukvården. omfattade den svenska lagstiftningen i denna sektor dock enbart sjukvården, med fokus på sjukhusen. Landsting arbetade visserligen tidigare i viss utsträckning frivilligt med före- byggande arbete, men först fick vi vår första hälso- och sjuk- vårdslag (se även kap. 2 för historik). Landstingen fick då ett lag- reglerat uppdrag att arbeta förebyggande;3 utöver att erbjuda sjuk- vård ålades de att förebygga ohälsa hos befolkningen, genom insatser riktade såväl mot människorna som miljön. Som utredningen beskrivit i tidigare delbetänkanden gör vi bedöm- ningen att fokus på hur vi kan stärka hälsa, inte bara behandla sjukdom, är helt avgörande för att vi ska klara av att möta framtidens hälsoutmaningar och vårdbehov i befolkningen. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar, minska 11 kap. 2 § andra stycket regeringsformen (1974:152). 2Jfr WHO:s definition ”Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.” 31 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… risken för återinsjuknande och skapa eller återskapa funktionsförmåga kan såväl mänskligt lidande undvikas som den begränsade gemen- samma resursen användas mer effektivt. Detta reflekteras bl.a. i utredningens förslag till nationellt uppdrag för primärvården, vilket pekar ut att såväl förebyggande som rehabiliterade insatser är en central del av primärvårdens uppdrag. Såväl somatisk som psykisk ohälsa omfattas. Givet dess avgörande betydelse för utvecklingen av en god och nära vård kommer vi i detta kapitel att ytterligare fördjupa oss i hälso- och sjukvårdens roll i framför allt prevention, rehabilitering och habilitering. Vi gör i det följande inte anspråk på att ge en hel- täckande beskrivning av dessa områden eller pågående initiativ och satsningar inom dem, utan begränsar oss till sådant som anknyter till våra tidigare eller kommande förslag. Vi redovisar även några av de medskick vi fått till oss i dialog med vårdens olika aktörer och som vi uppfattar är av generellt värde att belysa. 7.1.2Prevention, habilitering och rehabilitering – centrala begrepp Med hälsofrämjande arbete avses åtgärder för att stärka eller bibehålla människors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. När det gäller förebyggande eller prevention talar man vanligen om tre olika nivåer; primär, sekundär och tertiär prevention: •Med primärprevention avses förebyggande åtgärder för att för- hindra uppkomst av sjukdomar, skador eller problem. De kan användas inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst och kan vara riktade till individer (t.ex. rökslut), grupper (rökslut i grupp) eller samhällsstrukturer (rökförbud i vissa miljöer). Vaccination är en form av primärprevention, liksom fallprevention och olika typer av profylax, t.ex. avseende trycksår, antibiotika och karies- profylax. •Med sekundärprevention avses förebyggande åtgärder för att i ett tidigt skede förhindra negativ utveckling, återinsjuknande eller att ett latent sjukdomstillstånd utvecklas till klinisk sjukdom. Åtgärderna kan vara riktade till individer eller grupper, t.ex. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… screening (mammografi och gynekologiska cellprover) eller rök- slutarstöd efter hjärtinfarkt.4 •Socialstyrelsen avråder i sin termbank från termen tertiär- prevention och hänvisar i stället till termerna behandling och rehabilitering. Tittar man i svensk MeSH så återfinns där en engelsk definition vilken säger att tertiärprevention är åtgärder som syftar till att ge ändamålsenliga stödjande och rehabili- terande tjänster för att minimera sjuklighet och maximera livs- kvalitet vid långvarig sjukdom eller skada.5 Som framgår av termbank och den internationella beskrivningen av tertiärprevention finns det en nära länk mellan förebyggande och rehabiliterande åtgärder. Enligt förarbetena till LSS avses med rehabilitering att vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.6 Rehabilitering i sin tur är definitionsmässigt nära besläktat med habilitering, med vilket avses att vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter medfödd eller tidigt förvärvad skada/sjukdom genom planerade och från flera kompetens- områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande hos den enskilde.7 Samtliga dessa tre områden – prevention, habilitering och rehabi- litering – ingår i prioriteringsgrupp II i de riktlinjer för prioritering som fattade beslut om 1997. Enligt samma riktlinjer ska därmed dessa tre områden prioriteras före t.ex. vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar, vilka återfinns i prioriterings- grupp III.8 I utredningens möten och dialoger får vi dock återkom- mande signaler på att det finns en rad olika utmaningar vad gäller tillämpningen av denna prioriteringsordning i såväl övergripande strukturer som i den dagliga verksamheten. 4Utredningens beskrivning utgår från termbank, utökad med exempel. 5Utredningens översättning, fritt från Svensk MESH. 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 200. 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 200. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… som rehabiliterande arbete, p.g.a. resursbrist och ersättningsystem som inte premierar sådana insatser, får stå tillbaka för akuta insatser av lättare karaktär. Att vad som erbjuds invånarna vad gäller habili- tering och rehabilitering ser mycket olika ut runtom i landet. Att det på många håll saknas en strukturerad plan för hur man ska hantera de stora och på många håll växande grupper som berörs. Ett exempel som lyfts är neuropsykiatri, där individer som lämnat barnhabili- teringen på många håll uppfattar att man då inte erbjuds samma grad av stöd/samordning som man dittills haft. 7.1.3Svårigheter att mäta effekter på befolkningsnivå Medan effekter av vissa förebyggande insatser på individnivå, t.ex. avseende levnadsvanor, kan ge relativt snabba utfall på biomarkörer, såsom högt blodtryck eller övervikt, så finns det flera svårigheter med att värdera det vetenskapliga underlaget för insatser inom verk- samheter som har i uppgift att påverka hälsan hos stora befolknings- grupper. Insatserna kan vara komplexa och kontextberoende, vilket ofta medför att utvärderingarna också är komplexa.9 Det kan även vara svårt att genomföra randomiserade kontrollerade studier på området, som denna studietyp ger bäst underlag för att avgöra om det är själva insatsen som orsakar en uppmätt förändring eller om det är något annat som kan förklara effekten. Det kan också vara ett långt tidsspann mellan insats och effekt. Ett exempel är barn- och ungdomsvården där insatserna sker men där flera effekter visar sig först i vuxen ålder. Ju som passerar mellan insats och effekt, desto svårare kan det vara att påvisa att insatsen ledde till en viss effekt.10 Att på ett samlat och rättvisande sätt beskriva hälso- och sjukvårdens bidrag till hälso- utvecklingen relaterat till insatta resurser låter sig inte göras . Vidare är de viktigaste insatserna för att förbättra hälsan hos en population inte alltid de insatser där det finns tillgång till flest högkvalitativa studier.11 Ett krav på att enbart erbjuda insatser för 9Statens folkhälsoinstitut, Redovisning av uppdraget att utreda evidensgraderingen för metoder på folkhälsoområdet, 2011. 10Socialstyrelsen, : För god vård och omsorg, 2014. 11Statens folkhälsoinstitut, Redovisning av uppdraget att utreda evidensgraderingen för metoder på folkhälsoområdet, 2011. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… vilka det finns vetenskapligt stöd för effekter, skulle exempelvis kraftigt begränsa vad som görs inom barnhälsovården, eftersom stora delar av det förebyggande arbetet inte har varit föremål för metodisk forskning.12 På de områden där vetenskapliga underlag saknas är det i stället viktigt att huvudmännen ger verksamheterna förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete på olika nivåer, samt att forskning initieras inom centrala områden. Slutligen bör framhållas att även andra aspekter utöver det veten- skapliga stödet kan behöva inkluderas i ett beslutsunderlag. Sådan information kan vara värderingar och preferenser, etiska frågor, juridiska hänsyn, jämlikhet och diversitet, främjande av individuellt självbestämmande (empowerment), implementering och kostnader. 7.2Hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet 7.2.1Varför arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande? ”Någonting kommer vi ju alla dö av förr eller senare så varför ska vi lägga resurser på att arbeta med förebyggande insatser? Det kanske t.o.m. kommer att kosta oss mer för personer blir äldre och hinner få fler sjukdomar om alla lever allt längre?” Det här är resonemang som en och annan gång dyker upp i utredningens dialoger med olika aktörer. Vi möter förstås också det motsatta, de många som brinner och engageras starkt just särskilt av det förebyggande arbetet. Detta är centrala frågor som har en direkt koppling till vårt samhälls- kontrakt och hur vi där värderar rätten till bästa möjliga hälsa. Därmed blir det också viktigt att vi har en samsyn om vilken roll det förebyggande arbetet ska ha i hälso- och sjukvårdssystemet. Vårt samhällskontrakt tar sig bl.a. uttryck i våra lagar. Som ovan redogjorts för så fastslår vår grundlag att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) slår fast att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den fastslår även att 12Socialstyrelsen, Vägledning för barnhälsovården, 2014. Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården.13 Att ställa olika behov emot varandra kräver en prioriterings- ordning och som redogjorts för ovan så återfinns förebyggande arbete i prioriteringsgrupp II av IV, före t.ex. vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.14 Detta stämmer väl med hur den svenska befolkningen värderar hälsa. Hälsa är en av de högst värderade aspekterna av livet. av befolkningen i uppger att hälsa är mycket viktigt.15 Att vara frisk, fri från sjukdomar, hälsoproblem och lidande, är centralt för människor. En god hälsa är också en viktig förutsättning och resurs för att kunna göra det man vill i livet; det gäller såväl möjligheten att utbilda sig, arbeta och försörja sig och att bilda familj som att delta i samhällslivet i övrigt.