sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Men i prak- tiken är geografisk närhet till hemmet ofta avgörande vid val av vårdcentral – geografisk närhet är ett av de vanligaste skälen till varför man valt en viss vårdcentral. Närheten kan avse både till hemmet och till jobbet (Vårdanalys 2013a). Byte av bostad är dessutom, som framgår ovan, det överlägset vanligaste skälet till att man väljer att byta vårdcentral. Vidare konstaterar att ”mycket talar för att per- soner med stora vårdbehov i särskilt stor utsträckning listar sig och konsumerar vård i området där man bor” (2014a). En orsak till detta kan vara att individer med sämre socioekonomiska förutsättningar, och alltså ofta större vårdbehov, tenderar att ha sämre tillgång till transportmedel. Av de äldre som ofta har störst behov är det vidare endast en ytterst liten andel som har de kognitiva, fysiska och psykiska resur- ser som krävs för att göra informerade val (m.fl. 2012). De ”transaktionskostnader” som är förknippade med ett omval kan dess- utom förväntas vara större för de patienter som har störst behov, t.ex. på grund av ålder eller dålig hälsa, varför de kan förväntas välja om mindre ofta. Samordning och kontinuitet är en av den svenska hälso- och sjukvår- dens verkliga akilleshälar i en internationell jämförelse (SOU 2016:2). Med kontinuitet avses här i första hand relationell kontinuitet, dvs. att patienten får träffa samma person. Det är också utgångspunkten i lagstiftningen, som bl.a. anger att patienten ska få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården. En uppföljning av effekterna av patientlagen visar att andelen med fast läkarkontakt i primärvården minskade från 2016. Det råder också mycket stora skillnader mellan landstingen när det gäller tillgången till kontinuitet, vilket bekräftas av både patienter och primärvårds- läkare. Källa: Vårdanalys 2016a. Det finns socioekonomiska skillnader när det gäller förekomsten av en fast läkarkontakt. För patienter med vissa kända vårdbehov är det vanligare att höginkomsttagare har en fast läkarkontakt än patienter med lägre inkomst. För övriga patienter är det mindre vanligt för låginkomsttagare att ha en fast läkarkontakt jämfört med patienter med en medelinkomst. När det gäller olika utbildningsnivåer finns däremot inga skillnader (Vårdanalys 2018c). I undersökningen hälso- och sjukvårdsbarometern ställs bl.a. frågan om faktorer som skulle öka förtroendet för hälso-/vårdcen- traler. Den faktor som flest anser skulle öka förtroendet är möjlig- heten att få samma läkare varje gång. Andra relativt vanliga faktorer som skulle ge ett högre förtroende är att ha personal som lyssnar och tar patienten på allvar respektive kortare väntetider. Vet ej/vill ej svara Bättre bemötande hos personalen Tydligare dialog och klarare besked Lättare att få kontakt Bättre kompetens hos personalen Att personalen lyssnar/tar patienten på… Möjlighet till att få samma läkare varje gång Källa: SKL 2019b. Inspektionen för vård och omsorg har inom ramen för tillsynen hämtat in synpunkter från patienter på vårdcentraler och konstaterar att de vanligaste negativa synpunkterna handlar om att patienter får olika läkare vid sina besök, att det saknas läkare eller att det kan vara svårt att byta läkare om man inte är nöjd med den som man har. En patient anger exempelvis att ”På grund av att man inte har samma läkare tycker jag att det saknas en helhetssyn. Det finns för lite per- sonal, speciellt läkare.” En annan patient säger att ”har det inte varit den kontinuitet i mötet med läkare som jag hade/upplevde tidigare” (2016a). I förarbetena till vårdvalsreformen betonades att en ökad mångfald genom vårdvalssystemen kan bidra till en ökad kostnadseffektivitet i vården. I utredningens direktiv anges också att utredningen ska lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Kravet på effektivitet framgår både av kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen. Effektivitet brukar beskrivas som hur väl målen för en verksamhet uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna ska använ- das på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de ska använ- das till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen. Det är svårt att mäta effektiviteten i vården. Som närmare beskrivs i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) används ofta mått på in- effektivitet för att övergripande beskriva effektiviteten, dvs. att det inträffar oönskade händelser. Det gäller t.ex. ”undvikbar slutenvård”, ”oönskade händelser efter knä- och höftoperationer”, ”vårdrelaterade infektioner”, ”biverkningar av läkemedel”, osv. Som framgår ovan har den undvikbara slutenvården minskat mellan åren 2011–2014, vilket skulle kunna antyda en ökad effektivitet. Utred- ningen har dock inte kunnat hitta den typen av analyser. Med hänsyn till de mycket begränsade kvalitetsmåtten för primärvården är det svårt att uttala sig om effektiviteten eller hur denna har utvecklats efter vårdvalet. En del i effektivitetsbegreppet är produktivitet, dvs. mängden prestationer och kvaliteten i dessa i förhållande till insatta resurser. Ett mått på detta är antalet konsumerade primärvårdsbesök per 1 000 invånare. Som beskrivs i delbetänkandet ökade antalet besök inom primärvården efter vårdvalets införande; antalet läkarbesök i pri- märvården ökade med –2013. därefter (2014–2017) har dock produktiviteten minskat, främst därför att antalet mottagningsbesök med läkare minskar. I figuren nedan framgår antalet viktade och oviktade primärvårds- besök per 1 000 invånare, där varje besök viktas utifrån resursåtgång beroende av vilken personalkategori som träffat patienten och var besöket ägde rum. I ett internationellt perspektiv är produktiviteten till synes låg, där fortsatt har lägst antal läkarbesök per person och år – 2,9 besök , vilket inte ändrats . Det saknas ännu jämförande underlag som förklarar den låga pro- duktiviteten men som trolig förklaring framförs ofta att den svenska hälso- och sjukvården har ett annat funktionssätt än vården i andra länder och en bättre förmåga att använda andra professioner eller att organisera sig i team. Enligt andra bedömningar finns det några fak- torer som talar emot detta: Antalet sjuksköterskor i är endast medelhögt i ett internatio- nellt perspektiv eller t.o.m. lågt jämfört med de skandinaviska länderna. Antalet undersköterskor är på en historiskt låg nivå och ingen annan yrkesgrupp som kan ta arbetsuppgifter från läkare sticker heller ut. Samt- liga professioner som tillfrågats i enkätundersökningar anser att det finns en stor potential i att personal med lägre formell kompetens tar över arbets- uppgifter från de med högre formell kompetens. (SOU 2016:2) ”Antalet patientbesök” är sannolikt inte det bästa måttet på pro- duktivitet eftersom det inte fångar nyttan med att använda digitala lösningar för att kommunicera med patienten eller för att stödja patienten att bidra med sina egna insatser. Inte heller fångar antalet patientbesök nyttan med att ta hand om flera problem under ett längre besök. Besökens längd är internationellt sett mycket varierande men slutsatsen från en större internationell systematisk jämförande studie (67 länder) är att den svenska primärvården har längst besök (m.fl. 2017). Ersättningssystemens utformning i olika länder torde påverka såväl besöksstatistiken som besökens längd. Om en stor del utgörs av besöksersättning styr detta mot många men korta besök. Exempel på sådana besök är receptförnyelse, som skulle kunna klarats av per telefon. Till synes hög produktivitet kan således vara förenad med låg effektivitet. Den längre besökstiden skulle också kunna förklaras av ett annat arbetssätt i där mer tid ges till kroniker och patienter med komplexa problem. Men en annan förklaring som även understöds av tidigare studier är att långa besökstider är relaterade till bristande kontinuitet där läkaren saknar kunskap om patientens mediciniska historia och bakgrund (jämför SOU 2016:2). Primärvårdens resurser har inte stärkts Det finns en trend i mot en minskad konsumtion av sluten vård till förmån för vård i öppna former. har detta dock haft ett ytterst begränsat genomslag på kostnadsfördelningen mellan hälso- och sjukvårdens olika verksamhetsområden. I betän- kandet Effektiv vård (SOU 2016:2) konstateras att har en i internationell jämförelse sjukhustung vård och att de långvariga ambi- tionerna att stimulera primärvården och att få primärvårdens resurser att växa, har gett få bestående resultat. Figuren nedan visar fördel- ningen av delverksamheternas andel av de totala hälso- och sjuk- vårdskostnaderna . Primärvårdens kostnads- andel omfattar i denna jämförelse allmänläkarverksamhet och jour samt övrig primärvård och var 2018, varav allmän- läkarvård inklusive jourverksamhet svarade för (av totalen). Primärvårdens kostnadsandel har minskat med ungefär en procentenhet medan den specialiserade somatiska vårdens kostnadsandel har ökat med . Övrig hälso- och sjukvård Politisk verksamhet inom hälso- och sjukvård Källa: SCB, har en god tillgång till specialistläkare i den öppna och slutna specialistvården. Antalet verksamma specialistläkare har dessutom ökat i förhållande till befolkningen men specialistläkare i allmänmedicin har inte hängt med i den ökningen. Antalet specialister i allmänmedicin har nätt och jämnt följt med befolkningsökningen, vilket innebär att de har minskat som andel av det totala antalet specialistläkare (se figur 5.14). Källa: Vårdanalys 2018a. Vid en jämförelse med andra kan vidare konstateras att antalet primärvårdsläkare per invånare i ligger på en låg nivå. Källa: Vårdanalys 2018a. 5.7Vårdvalssystemen i en europeisk jämförelse Flera utredningar har gett relativt omfattande belys- ning av den svenska primärvården i ett internationellt perspektiv (SOU 2018:39, Vårdanalys 2017a, 2017d). I det följande ges en sam- manfattning av några viktiga fynd från andra utredningar. Det finns en pågående trend i att alltmer uppmärksamma primärvårdens betydelse som ett sätt att möta kommande utma- ningar vad gäller en åldrande befolkning, ökningen av sjukdomsbör- dan i form av kroniska sjukdomar samt ojämlik hälsa (SOU 2018:39). Många länder brottas liksom med en minskande andel all- mänläkare och svårigheter att få ett jämnt geografiskt fördelat utbud (2019). Det finns vidare en trend i att alltmer upp- märksamma betydelsen av att gå mot gruppraktiker (där flera allmän- läkare tjänstgör tillsammans och även tillsammans med andra yrkes- kategorier). Detta har bedömts vara viktigt för att gå mot en mer personcentrerad och samordnad vård och har i studier visats hänga samman med bättre patientutfall, minskade inläggningar på sjukhus och ökad nöjdhet hos såväl patienter som personal (SOU 2018:39). Primärvårdssektorns struktur och styrning skiljer sig åt mellan länder, såväl mellan som inom skattebaserade system och socialförsäkringssystem. Den centrala statsmakten har i de flesta länder ett övergripande ansvar och styr via lagstiftning och reglering. I vissa länder är staten även huvudman för hälso- och sjukvården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en fördjupad jämförelse av primärvård med fyra länder vars system har relativt likartade förutsättningar som det svenska stora – , , och (vårdanalys 2017a). Av jämförelsen framkommer att i övriga fyra länder är styrningen genom uppdrag och ersättningssystem i huvudsak definierade på nationell nivå genom gemensamma avtal och överenskommelser. De andra län- derna har också nationella regelverk för hur befolkningen väljer läkare och var de listas. Den svenska lösningen, där 21 landsting i stort sett ensidigt fattar beslut om ersättningsprinciper och hur uppdraget ska preciseras, avviker från förhållandena i de andra länder som studerats. En annan stor skillnad mellan och jämförelseländerna är det jämförelsevis omfattande kostnadsansvaret som svenska primär- vårdsmottagningar har. Detta kostnadsansvar innebär att svenska mottagningar har ett betydligt större finansiellt ansvar än mottag- ningar i andra länder, i synnerhet i kombination med en hög andel fast ersättning per listad individ. När det gäller ersättningens utformning i övrigt finns likheter mellan och många länder i att den fasta ersättningen per listad invånare, den så kallade kapiteringen, har relativt stor bety- delse för mottagningarnas samlade intäkter. Visserligen saknas kon- sensus om en optimal ersättningsform för primärvården, men utveck- lingen internationellt visar att ensidiga ersättningar minskar och går mot en kombination av ersättningsprinciper. I flera länder kombi- neras kapitering – ofta korrigerad för behov via justering för socio- ekonomiska förhållanden och sjuklighet – med olika typer av presta- tionsersättningar (Vårdanalys 2017d). I de flesta länderna i länder tas inga patientavgifter ut i pri- märvården (Kringos 2015). Utvecklingen inom har gått mot en ökad eller bibehållen hög andel offentlig finansiering av såväl primärvård som övrig hälso- och sjukvård. Länder med social- försäkringssystem uppvisar samma andel offentlig finansiering som skattebaserade system. Primärvårdens organisation, valfrihet och etablering Utformningen av primärvårdens organisation skiljer sig mellan län- derna i . Ett mönster är att privata primärvårdsmottagningar oftast drivs av enskilda läkare oavsett system. Gruppraktik förekom- mer dock vid privata mottagningar i ett antal länder. I skattebaserade system, där offentliga vårdgivare svarar för utbudet, dominerar större enheter som kliniker eller vårdcentraler. Tabell 5.9 Organisationsformer, listning och ersättningsmodell inom primärvården i ett urval av länder Måste eller uppmuntras patienter att lista sig hos en läkare eller mottagning i primärvård Patienten måste inte men har ekonomiska incitament Kapitering/rörlig ersättning Patienten måste inte men har ekonomiska incitament Kapitering/rörlig ersättning Patienten måste lista sig Patienten måste inte men har ekonomiska incitament Kapitering/rörlig ersättnig/annan Patienten måste inte och har inga ekonomiska Anslag/ Rörlig ersättning incitament att lista sig Patienten måste inte och har inga ekonomiska Kapitering/rörlig ersättning incitament att lista sig Patienten måste lista sig Kapitering/rörlig ersättning Patienten måste lista sig Patienten måste inte och har inga ekonomiska Kapitering/rörlig ersättning incitament att lista sig Patienten måste inte och har inga ekonomiska Kapitering/rörlig ersättning incitament att lista sig Patienten måste inte men har ekonomiska incitament Källa: Vårdanalys 2017d avseende uppgifter om sjukvårdssystem och driftsform, samt 2016 Characteristics Surwey avseende uppgifter om listning och ersättning I länder med socialförsäkringssystem finns en tradition av valfrihet kombinerat med privata driftsformer. Men även skattebaserade system som , och har en tradition av valfrihet. och senare är exempel på skattebaserade system som mer infört olika valfrihetsmodeller i primärvården. Valfri- heten är oftast reglerad. I vissa länder finns incitament för såväl list- ning som remiss, genom att patienterna får en reducerad avgift eller avgiftsbefrielse för olika vårdformer om de accepterar listning vid en husläkare/mottagning och krav på remiss till annan specialistläkare. I flera länder föreligger även geografiska begränsningar vid val av mottagning, ofta angivna med en maximal tidsgräns eller distans från boendeorten till vårdgivaren. Valfriheten och etableringsfriheten inom svensk primärvård är jämförelsevis stora efter införandet av LOV. Flera länder med en betydligt längre erfarenhet av valfrihet och privata vårdgivare har mer regleringar av både valfrihet och tillträde till marknaden (Vård- analys 2017d). Tillgången till och etableringen av främst primärvårdsläkare är ojämnt fördelade geografiskt i flera länder. Främst glesbygdsområden, men även socioekonomiskt utsatta områden, har ofta läkarbrist. I länder med valfrihetssystem har olika strategier testats för att få en mer jämn geografisk spridning av läkartillgången. I vissa länder finns s.k. etableringskontroll, som innebär att fri etablering inte råder utan att inträdet till en geografisk marknad sker genom ansökningsförfarande där sjukvårdshuvudmän eller regleringsmyndighet bedömer behovet av nyetablering. Det är dock relativt ovanligt i ett europeiskt per- spektiv och det är osäkert om denna typ av styrmekanism leder till ett mer jämlikt utbud geografiskt sett (vårdanalys 2017d). De åtgär- der som används för att undvika över- eller underetablering i olika geografiska områden är – vid sidan av etableringskontroll – bonus via ersättningssystem samt selektiv kontraktering där det råder brist på främst läkare. Utbudet är normalt sett reglerat genom olika typer av ackredi- teringsförfaranden. Det förekommer reglering om att vårdgivare inte kan neka en patient att lista sig och hur en s.k. full lista ska hanteras med väntetider eller andra ransoneringsmetoder. Det före- kommer även regler om hur ofta patienten har möjlighet att byta vårdgivare, incitament att gå till den vårdgivare man är listad vid, osv. I den ovan nämnda fördjupade jämförelsen med fyra andra länder framkommer att etablerade mottagningar har större frihetsgrader i de andra länderna. Mottagningar och allmänpraktiserande läkare i de länderna kan exempelvis själva välja att sätta ”tak” för antalet listade, även om det finns krav på en viss lägstanivå för heltidsarbetande läkare. Det finns också ett större utrymme att neka individer att lista sig om de bor långt ifrån mottagningen. I svensk primärvård har det bedömts att det i princip inte finns sådana möjligheter att neka list- ning, när en privat eller offentlig primärvårdsmottagning väl är etable- rad. Däremot har svenska privata mottagningar mycket större fri- hetsgrader än i andra länder när det gäller var de ska etablera sin verk- samhet och vem som kan äga mottagningen. 5.8Kort jämförelse med skolan är det svenska skolsystemet decentraliserat. Huvudmannaskapet för skolan är delat på så sätt att kommuner och privata leverantörer (s.k. fristående skolor) ansvarar för grundskolor och gymnasier, inklusive organisationsutveckling och kontroll, och lärarutbildning och kompetensutveckling. Kommunerna ansvarar dess- utom för vuxenutbildning. Det skiljer huvudmannaskapet från hälso- och sjukvården där är huvudman även för den vård som privata (kontrakterade) utförare bedriver. Fristående skolor följer samma regler och läroplan som offentliga skolor. Fri etablering efter statligt godkännande En annan skillnad jämfört med hälso- och sjukvården är att fri- stående skolor inte upphandlas enligt eller kontrakteras enligt LOV. Fristående skolor har fri etableringsrätt efter prövning och godkännande av Skolinspektionen. Enligt 2 kap. 5 § skollagen ska god- kännande ska lämnas om den enskilde: 1.genom erfarenhet eller på annat sätt har förvärvat insikt i de före- skrifter som gäller för verksamheten, 2.har ekonomiska förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för verksamheten, och 3.i övrigt har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för utbildningen. För att godkännande ska lämnas krävs därutöver att utbildningen inte innebär påtagliga negativa följder på lång sikt för eleverna eller för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna i den kom- mun där utbildningen ska bedrivas. Om godkännandet avser gymnasie- skola eller gymnasiesärskola ska följderna i närliggande kommuner för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna också be- aktas. Avser godkännandet förskoleklass, grundskola eller grund- särskola krävs därutöver att elevunderlaget är tillräckligt för att verk- samheten ska kunna bedrivas långsiktigt. Hemkommunen är skyldig att ordna en plats för alla barn i grund- skolan och vårdnadshavaren har rätt att välja skola för sitt barn i hela kommunen. Hur många elever som får plats vid varje skolenhet bestäms av kommunen. Kommunen ska i första hand utgå från vårdnadshavares önskemål när en elev ges en plats vid en skola. Men vårdnadshavarens önskemål får inte gå ut över ett annat barns rätt till placering vid en skolenhet nära hemmet (närhetsprincipen). Det kan dock finnas flera skolor i kommunen som ligger nära hemmet, så närhetsprin- cipen innebär inte alltid att barnet blir placerad i den skola som ligger närmast hemmet. När platserna tar slut på en skola är det kommunen som bedömer vilka elever som har rätt till en plats på skolan. Grundskolelever har dessutom rätt att välja en fristående skola (oavsett geografisk plats). Hur många elever som får plats vid en fri- stående skola beslutas av den privata leverantören. De fristående skolorna har vidare sina egna antagningssystem, som ska vara icke- diskriminerande. Vanliga antagningskriterier är syskonförtur, geo- grafisk närhet och turordning utifrån ansökningsdatum. Skolans finansiering fastställs av kommunen med undantag för vissa riktade statliga bidrag. Kommunerna är skyldiga att finansiera grund- skola och gymnasieutbildning för barn som är bosatta i kommunen, oavsett om barnet har valt en friskola eller en skola i en annan kom- mun. Finansieringen sker genom ett bidrag som bl.a. avser ersättning för undervisning, läroverktyg, elevhälsa, måltider, administration, mer- värdesskatt och lokalkostnader. Beloppet bestäms på samma grunder som vid kommunens fördelning av resurser till sin egen grundskola. Jämlikheten i skolan utreds Utredningen om en mer likvärdig skola (U 2018:05) har uppdraget att bl.a. analysera och ta ställning till hur bestämmelserna om dels placering vid kommunala skolenheter, dels mottagande och urval till fristående skolor, bör ändras för att i större utsträckning främja en allsidig social sammansättning av elever inom förskoleklass och grund- skola samt, vid behov, grundsärskola. Utredningen ska också kartlägga och analysera de bakomliggande orsakerna till skillnaderna i avsatta resurser för undervisning och elevhälsa inom förskoleklass och grundskola mellan kommunerna och mellan de enskilda huvudmän- nen samt hur skillnaden i avsatta resurser påverkar kunskapsresulta- ten. Uppdraget ska redovisas . 6Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården I detta kapitel beskriver och diskuterar utredningen de problem vi ser med dagens vårdvalssystem och med de överväganden som gjordes vid vårdvalssystemens införande. De mycket närliggande och ibland överlappande frågorna om patientens valfrihet över länsgränser samt framväxten av digitala vårdtjänster som en del i vårdvalssystemen och utomlänsvården kommer att diskuteras i kapitel 8 och 10. 6.1.1Utmaningarna i primärvården går utöver brister i vårdvalssystemen Utredningen vill inledningsvis betona att vårdvalssystemen bara är en del i primärvårdens utveckling mot framtiden hälso- och sjukvård. Det blir därmed viktig att diskutera vårdvalssystemen i en bredare kon- text. Som tidigare konstaterats i flera sammanhang har den svenska primärvården stora brister och behov av utveckling. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) gjordes bedömningen att primärvården är underdimensionerad i förhållande till förväntningar och potential. Tillgängligheten i akuta fall är låg och många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå. Primärvården har också låg status hos befolkningen – det verkar vara accepterat att man vänder sig till akutmottagning även i de fall vårdcentralen skulle vara ett bättre alter- nativ. Slutligen bedömdes primärvården i ha en alltför begrän- sad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de sam- lade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård, kommunernas Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården hemsjukvård och socialtjänst. I Effektiv vård beskrevs att systemet för vård och omsorg är fragmenterat.