sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — viser har betydelse för utredningens arbete och för omställningen till ett modernt hälso- och sjukvårdssystem där huvuddelen av den kliniska verksamheten, och därmed också stora delar av den kliniska undervisningen, sker utanför sjukhusmiljö. Även i detta textavsnitt 17SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 3.1.5; SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 2.2.3 m.fl. Forskning, utveckling och utbildning är avgränsningen utredningens uppdrag samt tidigare och kom- mande förslag. Vår huvudsakliga källa är utredningens dialoger med systemets olika aktörer. Iakttagelser gällande grundutbildnings- och vidareutbildningsnivån Utredningen vill lyfta det fönster för förändring som finns i samband med att flera av hälso- och sjukvårdens utbildningar genomgår stora förändringar eller utreds inför kommande för- ändringar. I detta arbete bör på alla organisatoriska nivåer finnas en aktiv strävan att anpassa utbildningarna till de förändringar som förväntas i den kliniska verksamheten och utifrån befolkningens behov. Det kan handla om att i utbildningarna inkludera områden som får allt större betydelse för hälso- och sjukvårdens relevans, såsom ett personcentrerat förhållningssätt, fokus på förebyggande insatser och ett salutogent förhållningssätt. Det kan också handla om teoretisk kunskap inom några av de områden som särskilt efter- frågas av de studentorganisationer vi möter, såsom ökad inter- professionell samverkan, systemkunskap gällande hälso- och sjuk- vårdens organisatoriska förutsättningar, e-hälsa, digitalisering, för- bättringskunskap och förändringsledning. Från studentorganisatio- nernas håll påpekas också att flera av dessa områden är av sådan art att de lämpar sig väl för interprofessionella lärmoment. Något som också lyfts är att man i utbildningarnas utformning bör beakta de strömningar som finns gällande en ökad nationell sam- ordning av hälso- och sjukvården. Även om det fortsatt, i enlighet med rådande ansvarsförhållanden och till följd av regionala behov och förutsättningar, ibland behövs lokala anpassningar ser många behovet av ökad nationell samordning. Skälen som anges för detta är ökad geografisk rörlighet (av såväl medarbetare som patienter), ökade möjligheter till distanslösningar, kostnadseffektivitet och ytterst jämlik hälso- och sjukvård i hela landet. Detta medför att utbildningarnas utformning och innehåll behöver samordnas natio- nellt i minst lika hög utsträckning som . Vad som t.ex. ingår i en distriktsköterskas specialistutbildning behöver vara känt och lika över landet, för att få en god effekt av den reform som ett nationellt utformat uppdrag för primärvården innebär. Att det är tydligt reglerat vad som omfattas i utbildningen till undersköterska Forskning, utveckling och utbildning underlättar, när en mer enhetlig kunskapsstyrning för att främja jämlik vård implementeras nationellt hos huvudmännen. Att kurato- rer inom hälso- och sjukvården blir en legitimerad yrkesgrupp främjar och underlättar utformningen av uppdraget för verksam- heterna. pågår översyn, utredning eller implementering av förändringar inom exempelvis läkarutbildningen, specialistsjuk- sköterskeutbildningarna och undersköterskeutbildningen. Det är av största vikt att detta görs i samklang med de förestående för- ändringarna i hälso- och sjukvårdens utformning. Iakttagelser gällande praktik och verksamhetsförlagd utbildning I vårt utredningsarbete blir det tydligt att var praktik och verk- samhetsförlagd utbildning (VFU) äger rum varierar mellan olika huvudmän och över landet. Många lyfter i våra dialoger behovet av att praktik och verksamhetsförlagd utbildning finns i de delar av verksamheterna där studenterna förväntas verka som medarbetare. Trots att en betydande del av hälso- och sjukvården utförs med kommunen som huvudman är möjligheten till praktik och VFU i kommunala verksamheter mycket varierande mellan utbildningsorter och huvudmän. På många ställen är av- saknaden av såväl interna strukturer som samverkansstrukturer med lärosäten en del av förklaringen. För vissa yrkesgrupper, som sanno- likt kommer att ha en stor del av sin verksamhet i öppna vårdformer, är huvuddelen av praktik och VFU förlagd till sluten vård. Detta beskrivs som problematiskt på flera sätt. Dels för att det skapar fel förväntningar hos studenterna på hur och var det kommande yrkeslivet kan förväntas utövas, något som i värsta fall kan leda till tidiga avhopp från yrket. Dels för att praktikperioder och VFU är en god grund för framtida rekryteringar; under dessa perioder skapas nätverk, kontakter knyts och intresse för framtida anställning skapas hos studenterna. Vikten av att inkludera undervisning i verksamheten just för att kunna rekrytera och kompetensförsörja nämns av allt fler, och i vissa verksamheter är ett sådant synsätt etablerat och självklart . Forskning, utveckling och utbildning Att rekrytera medarbetare till glesbygd har aldrig varit enkelt. Det sägs att sumeriska stentavlor före beskriver hur man försökt locka läkare med ett stort antal getter, nya hus m.m.Huruvida det stämmer helt med verkligheten är svårt att säkert avgöra men det sätter fingret på hur lite vi lärt . Även nu försöker man på olika sätt att betala sig ur rekryteringsproblematiken vilket sällan varit särskilt framgångs- rikt. Det finns emellertid kunskap och vad vi vet från forskning i exempelvis och är att glesbygdsbakgrund och exponering för glesbygd under studierna är starka faktorer som ökar sannolikheten för framtida rekrytering. Modern undervisning handlar om att utbilda i den sociala och kulturella kontext studenterna antas verka i. genomförs endast en begränsad del av svensk läkarutbildning i primärvård. Studenterna saknar därutöver möjlighet till längre klinisk tjänst- i glesbygd under sin utbildning. Framtida scenarier, till exempel en förlängning av läkarutbildningen, pekar på ett generellt behov av att mer utbildning förläggs till första linjens sjukvård, både i tätorter och i glesbygd. För att framtidens primärvård ska kunna uppfylla kraven på vård och utbildning av hög kvalitet är det viktigt av såväl bemannings som utbildningsskäl att utbildningen utanför sjukhusen utökas. För att utveckla lärmiljön bör integra- tionen mellan universitet och primärvård stärkas och utvärderas pedagogiskt. Goda erfarenheter av utlokalisering av undervisning till primär- vård i glesbygd finns bl.a. i och . I dessa länder finns specifika glesbygdsmedicinska läkarprogram där antag- ningsprocess och curriculum skiljer sig från övriga läkarprogram. I litteraturen beskrivs åtminstone fyra framgångsfaktorer som behövs för att glesbygdsutbildning ska kunna erbjuda högkvali- tativa studentupplevelser och inspirera studenterna att välja fram- tida karriär inom glesbygdsmedicin: Forskning, utveckling och utbildning •Tiden är viktig, ju längre exponering desto bättre. •Längre sammanhållna placeringar är sannolikt att föredra då de ger inblick i ett stort antal olika patientfall. •Kontinuitet, där möjlighet finns att följa sin patient och dessutom lära känna mottagningarna och övrig personal. •Engagemang med lokalsamhället, studenterna lär sig vid sina placeringar hur glesbygdsamhällen fungerar och kan inter- agera med samhället. För att möta framtida behov både av läkare och av förbättrad lär- miljö i glesbygd, har programrådet för läkarutbildning vid tagit initiativ till ett glesbygdsmedicinskt spår. Den föreslagna piloten innebär återkommande kliniska placeringar vid hälsocentral belägen från , under termin 5 till och med termin 11. De första studenterna började . I finns en sjukstuga, vilket är en hälso- central med åtta vårdplatser, osorterad akutmottagning samt till- gång till kliniska handledare. Placeringarna i primärvård kommer att kompletteras med ett antal placeringar vid som är ett akutsjukhus i glesbygd. medicinska fakultet har identifierat 10 kurser med kliniska komponenter som kan vara möjliga att genomföra i antingen eller . Om en student genomför alla kliniska komponenter skulle den totala exponeringen vara , vilket motsvarar totalt av den kliniska utbildningen. Dessutom kan eleverna välja att lägga sitt forskningsprojekt på termin 10 vid glesbygdsmedicinskt centrum i (eller vid ), vilket skulle ge ytterligare en hel termin av glesbygdsplacering. Ytterligare glesbygdsexponering kan uppnås genom att studenter tar sommarjobb på någon av platserna. För att följa effekterna av glesbygdsspåret har univer- sitet initierat ett forskningsprojekt. Forskning, utveckling och utbildning Inte minst från vår referensgrupp med professionsföreträdare lyfts behovet av fortbildning för hälso- och sjukvårdens medarbetare som en avgörande fråga för framtiden. I en värld där kunskapen ökar exponentiellt är tid för strukturerad fortbildning avgörande för att kunna ge en god och jämlik vård. Det finns också, med hjälp av modern teknik och distanslösningar, nya möjligheter att både delge och tillgodogöra sig utbildningsinsatser som varit praktiskt svåra att fysiskt komma till eller nå. Många betonar tid avsatt för fortbildning som en arbetsmiljö- fråga, och att den kultur som tidigare funnits att ombesörja en stor del av sin fortbildning och utan ersättning inte är något som kan förväntas i dagens samhällskontext. Ytterligare en aspekt som lyfts är att i dagens samhällsstruktur bör fortbildning inte bara handla om inhämtning av faktakunskap. Det behövs också tid för reflektion och emotionellt lärande. Att reflektera över sitt eget arbete och sin egen yrkesroll är att mogna i sitt yrkesutförande. Inte minst möjligheten till interprofessionell reflektion under struk- turerade former, som ett sätt att diskutera och hantera etisk stress, prioriteringsfrågor och en möjlighet att utvecklas i empatiska tanke- sätt, ses som en del i att skapa hälsosamma arbetsplatser. Behovet av tid för verksamhetsnära fortbildning är också något som lyfts, när man t.ex. inför nya it-system eller ändrade arbetssätt i verksamheten. Likaså lyfts behovet av att få kunskap om och för- ståelse för ny lagstiftning, regelverk och riktlinjer för att bli bättre på att implementera dem, men också för att ha kunskap att förmedla dess betydelse och innebörd till de patienter man möter. Exempel som nämns på sådana tillfällen är i samband med införandet av patientlagen (2014:821) eller lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård – lagar som har till syfte att förändra förhållanden i det dagliga arbetet i vårdverksamheterna. Att vårdens medarbetare är väl insatta i gällande lagstiftning upp- fattas som en förtroendefråga i förhållande till de patienter man möter i sin dagliga verksamhet. Forskning, utveckling och utbildning 8.2.2Klimat, kultur och förutsättningar för utbildning Till skillnad från vad som är fallet när det gäller forskning är huvud- männens ansvar för utbildning inte reglerat i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) (HSL). Detta är något vi tidigare lyft i utred- ningen,18 och som alltfler aktörer beskriver som ett problem. Även om det är självklart för alla att ett så kunskapsorienterat område som hälso- och sjukvård är helt beroende av kopplingen till utbildning riskerar det, genom att inte finnas med i den lagstiftning som regle- rar kärnverksamheten, att bli satt på undantag. Det anses också påverka status på utbildningsverksamhet att den inte omfattas av lagreglering. Utbildning, oavsett var och på vilken nivå det gäller, kräver tid, personella resurser och adekvat finansiering. För att säkra framtidens kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården måste alla aktörer ta ett aktivt ansvar och finnas med vad gäller utbildning på olika nivåer. Inte minst påpekas detta när det gäller behovet av handledning och tillgången på handledare. Något som kommer att bli en stor utmaning för att kunna möta det ökade utbildnings- behovet av yrkesgrupper såsom t.ex. specialister i allmänmedicin, dietister eller distriktssköterskor. Många påpekar behovet av att inom hälso-och sjukvården, liksom inom andra samhällssektorer, öka statusen i undervisning och undervisningsaktiviteter, inte minst i kliniska och patientnära verksamheter. Utredningen avser därför återkomma i frågan om behovet av att reglera även utbildnings- uppdraget i HSL. 8.2.3Ytterligare initiativ gällande undervisning och kompetensförsörjning Många lyfter även i våra dialoger behovet av nationell samordning av kompetensförsörjning. Utredningen delar den bedömningen och pekade därför i förra delbetänkandet ut kompetensförsörjning som en övergripande förutsättning för omställningen av den svenska hälso- och sjukvården. Mot den bakgrunden har vi i avsnitt 3.3.1 Kompetensförsörjning också redogjort för ett par centrala pågående arbeten hos och kopplat till just kompetens- försörjning. 18SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 9.2.6. Forskning, utveckling och utbildning I anslutning till den senaste regeringsbildningen gjordes en sak- politisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, de gröna, det s.k. . En av de 73 punkterna där lyder ”En nationell samordning vad gäller långsiktig planering av personal och kompetensförsörjning inom vården införs ”. I samma överenskommelse omtalas också att ”Det ska finnas goda möjligheter att läsa till specialistsjuksköterska med bibehållen lön. En satsning på bättre villkor och karriärtjänster för att öka attraktiviteten till att bli specialistsjuksköterska genomförs”. Utredningen välkomnar båda dessa initiativ, som är väl i linje med utredningens syn på behov av åtgärder. En förutsättning för att kunna använda alla vårdens kompetenser på ett klokt sätt tillsammans är kunskap, inte bara om den egna pro- fessionens uppdrag och begränsningar, utan också om de professioner man förväntas samverka med. På flera lärosäten diskuteras nu även hur utbildningar som kanske inte traditionellt har inkluderats i den interprofessionella samverkan kan inlemmas i arbetet. Så diskuteras t.ex. att inrätta interprofessionella lärmoment på sjuksköterske- program och socionomprogram utöver redan befintlig samverkan med andra utbildningar inom hälso- och sjukvårdens område. Även på psykologprogram diskuteras på några håll motsvarande sam- verkan med andra professioner. Från studenthåll lyfts en önskan om fler interprofessionella lärmoment och förslag på hur detta kan lösas, exempelvis med hjälp av distanslösningar eller under praktikperio- der, för studenter på lärosäten där inte mer än en eller två av de traditionella hälso- och sjukvårdsutbildningarna erbjuds. Interprofessionellt lärande (IPL) har en lång tradition vid medicinska fakulteten, . För att säkerställa att studenternas interprofessionella lärande blir synliggjort och examinerat löpande under utbildningen så har fakulteten skapat ett formellt interprofessionellt curriculum organiserat som tre Forskning, utveckling och utbildning moduler under ett gemensamt organisatoriskt paraply. Studenter på såväl grundnivå som avancerad nivå genomför också moment i interprofessionella grupper vid kliniska simuleringsövningar och under sin verksamhetsförlagda undervisning m.m. Undervisningen vid medicinska fakulteten bygger på problem- baserat lärande som betonar ett studentcentrerat lärande där studenterna förväntas ta eget ansvar för lärprocessen. Basgrupps- arbetet utgör den centrala lärandeaktiviteten. Studentgruppen bearbetar verklighetsanknutna scenarion för att identifiera in- lärningsbehov och för att tillämpa kunskaperna, som stöd för sin kunskapsinhämtning. Det finns uppenbara synergieffekter mellan problembaserat lärande och interprofessionellt lärande då bas- gruppsarbetet bidrar till att utveckla de kompetenser som behövs för framtida interprofessionell samverkan. För interprofessionell samverkan behöver studenterna utveckla kompetenser inom fem huvudområden: Etik, Team, Kommunikation, Lärande och Roller.19 De tre modulerna som utgör fakultetens interprofessionella curriculum omfattar totalt åtta veckors heltidsstudier fördelat för modul 1 och vardera för modul 2 och 3. Lärandemålen för varje delmoment är identiska för alla professions- program. Studenter som deltar läser till arbetsterapeut, bio- medicinsk analytiker, fysioterapeut, logoped, läkare och sjuk- sköterska. De tre modulerna utgörs av: Professionalitet i hälso- och sjukvården samt Det första utbildningsmomentet genomförs i början av ut- bildningarna, och utgör en gemensam introduktion till studenter- nas framtida professionsområden. Momentet genomförs parallellt med professionsspecifika studier för att synliggöra gemensamma och specifika kunskaper och färdigheter. Regelverk, teorier och koncept som bearbetas är t.ex. lagstiftning inom hälso-och sjukvård samt socialtjänst, professionernas ansvar och uppdrag inom hälso- och sjukvård, etiska principer, prioriteringsproblematik och hälso- 19Modifierat från Interprofessional Education Collaborative (IPEC). Forskning, utveckling och utbildning För att förstärka IPL som en naturlig del av professions- utbildningen är det samma grupp av basgruppshandledare för programspecifika och interprofessionella basgrupper. Kvalitet och lärande i arbetslivet (förbättringskunskap) Innehållet i den andra modulen behandlar förbättringskunskap. Här utgår studenterna från autentiska förbättringsprojekt häm- tade från hälso- och sjukvården. Förbättringsprojekten väljs av verksamhetsutvecklarna inom Region . Studenterna arbetar i basgrupper med studenter från flera utbildnings- program, precis som i modul 1. Parallellt med att studentgruppen fördjupar sina kunskaper om teori, modeller och metoder för hur man kontinuerligt arbetar för en god, säker och effektiv vård, tillämpas kunskaperna på förbättringsprojektet. Dessa åter- rapporteras till verksamheterna och blir en naturlig del av det pågående kvalitetsarbetet vid enheten. 3.Professionella perspektiv i samverkan (klinisk undervisnings- avdelning – KUA) Det avslutande interprofessionella utbildningsmomentet är den studentdrivna kliniska undervisningsavdelningen (KUA), en undervisningsform som var först i världen med att införa. Studenterna bildar vårdteam som självständigt under handledning driver arbetet på vårdavdelningen. Lärande- målen fokuserar på studenternas förmåga att skapa fungerande team med målet att bidra till en god, säker och effektiv vård. Organisatoriskt så leds arbetet med fakultetens interprofessionella curriculum av en programansvarig lärare som tillsammans med programansvarig för respektive professionsutbildning ingår i fakul- tetens utbildningsnämnd. Detta möjliggör samordning och för- ankring mellan de olika utbildningarna. Respektive modul har en ansvarig lärare som leder och utvecklar innehållet i modulen. Forskning, utveckling och utbildning Slutligen vill vi särskilt lyfta ett av förslagen i det överlämnade betänkandet ”En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan”.20 Där föreslås, bl.a. på hälso- och sjukvårdens område, att regeringens styrning ska ske genom fyraåriga utbildningsuppdrag som består i mål för antal helårsstudenter på totalnivå samt mål för antal examina för utbildningar för legitimationsyrkena. Detta motiveras av att dessa yrken kräver legitimation och att det delvis är politiska reformer som ligger till grund för nuvarande och framtida behov av utbildade. Detta anses utgöra särskilda skäl som, tillsammans med den uttalade brist på utbildade som finns , motiverar särskild styrning. Utredningen välkomnar ett sådant synsätt. Vi vill till slut lyfta ytterligare några iakttagelser från våra dialog- möten, bl.a. med vår referensgrupp med professionsföreträdare. Det finns en samstämmighet i behovet av att både vidmakthålla de kom- petenser som finns i hälso- och sjukvården, men också bejaka behovet av nya tillkommande kompetenser exempelvis inom logis- tik, planering, e-hälsa, digitalisering och förändringsledning. Sam- verkan mellan olika yrkesgrupper, såväl kliniska vårdprofessioner som övriga, behöver genomgående bli bättre. En fråga som nämns är att vid s.k. skill shift, överföring av kompetens och uppgifter mellan yrkesgrupper, är det en nödvändighet att involvera både de som tillförs uppgifter och de som lämnar ifrån sig uppdrag, för att det ska bli framgångsrikt. Olika professioner och professionsorganisationer måste vara beredda att både ge och ta i en sådan utveckling. Flera professioner efterfrågar en diskussion om specialiserings- ordningar för fler av vårdens legitimerade yrkesgrupper än . Sådana specialiseringsordningar förekommer och blir alltmer veder- tagna inom en rad professioner och hos huvudmännen, även om de inte omfattas av någon reglerande struktur utan bygger på pro- fessionsföreningarnas arbete och initiativ, såsom för exempelvis fysioterapeuter, arbetsterapeuter och dietister. 20SOU 2019:6 En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan; se även avsnitt 3.6.2. i detta betänkande. Forskning, utveckling och utbildning •Flera studentorganisationer efterfrågar mer interprofessio- nellt lärande, och att göra vissa områden gemensamma för flertalet vårdutbildningar. Det kan t.ex. handla om system- kunskap, e-hälsa, personcentrering och förbättringskunskap. Vad tänker du om det? •Vilka är, förutom en rimlig löneutveckling, enligt dig de tre viktigaste faktorerna för att skapa förutsättningar för ett hållbart arbetsliv inom hälso- och sjukvårdssektorns verk- samheter? 9Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 9.1Att uppnå uthållighet i arbetet med den nationella färdplanen mot målbilden Utredningens uppdrag avslutas i samband med slutbetänkandet . Det omställningsarbete som pågår, och som i många delar fanns innan utredningen fick uppdraget att ta förslagen i Effektiv vård vidare, måste fortsätta framöver. Hur detta arbete ska genomföras och stödjas för att bli uthålligt och framgångsrikt omfattas delvis av våra förslag till uppföljning av färdplanen och de rådslag mellan staten och huvudmännen som föreslogs av oss i vårt föregående betänkande. En naturlig och viktig sammanhållande aktör i arbetet med omställ- ningen till god och nära vård är Kommuner och Landsting (SKL), såsom medlemsorganisation för kommuner och regio- ner/landsting. fattade 2015 beslut om tre inrikt- ningar för deras övergripande arbete 2016–2019, och utifrån dessa inriktningar fattades beslut om 139 inriktningsmål. har styrelsen valt att prioritera och särskilt följa arbetet inom ett urval av dessa inriktningsmål. För dessa inriktningsmål presenteras också strategiska aktiviteter och förväntat resultat1. Omställningen till Nära vård är en av de frågor utsett till prioriterad . finns en samordnare utsedd för SKL:s arbete med området och en arbetsgrupp för att säkerställa bred förankring 1SKL, Verksamhetsplan och budget. Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet inom andra delar av SKL:s arbete. Det finns också en chefsnätverks- övergripande referensgrupp för arbetet med representation av såväl kommuner som regioner/landsting. SKL stödjer medlemmarnas arbete med att utveckla och förankra målbilder för omställningen i länen. T.ex. genom åtgärder i form av ledarskapsutbildning i förändringsledning och tjänstedesign, riktade till ledare i det lokala omställningsarbetet, utveckling av indikatorer för uppföljning av omställningen, följeforskningsprojekt. SKL ord- nar även konferenser och andra mötesplatser samt kommunikativa åtgärder för att underlätta spridning av begreppet nära vård såväl som goda exempel på omställningsarbete. I stödet till omställningen inkluderas även SKL:s arbete med personcentrering. SKL samlar sina pågående initiativ gällande omställningen till nära vård på sin hemsida.2 Utredningen ser framför sig att, liksom i samband med tidigare lagda förslag, i kommande betänkande belysa behovet av övergångs- medel i form av ekonomiska satsningar för att genomföra utred- ningens förslag. har detta gjorts i form av överenskom- melser mellan staten och SKL.