sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — I en genomgång av beslutsunderlagen inför inför- andet av vårdvalet framkommer att de landsting som redan hade ”vårdval” på frivillig väg ansåg att anpassade kundvalssystem i enlig- het med LOV var ett sätt dels att bättre kunna bemöta behoven som finns hos befolkningen, dels bemöta utvecklingen och det framtida behovet av primärvård. Det blev även ett sätt att öka tillgängligheten vilket många landsting upplevde som ett problem (Tillväxtanalys 2011a). För de landsting som inte hade vårdval var det van- ligaste målet med att införa vårdvalssystemen att öka tillgängligheten för den enskilde att söka och få den vård denne önskar. Det näst vanligaste var att man genom ett kundvalssystem avsåg att utveckla alternativa driftsformer som i sin tur kan leda till effektivitet och högre kvalitet. Andra landsting fastställde inget mål men betonade att man hade förhoppningen om att kundvalssystemet skulle leda till en mångfald i form av fler utförare inom vården för att bättre bemöta behoven som kan komma (Tillväxtanalys 2011a). Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården 6.2.3Vårdvalsreformen har i varierande grad bidragit till måluppfyllelse Som framgår av resultatredovisningen i kapitel 5 finns det skäl att skilja på de av regeringen uppsatta målen för vårdvalsreformen och de mål som finns för hälso- och sjukvården som helhet. I vilken utsträckning reformen bidragit till dessa sistnämnda mål är särskilt intressant eftersom vi bedömer att de övergripande målen för hälso- och sjukvården är överordnade reformens mål. Måluppfyllelse i förhållande till målen för reformen Måluppfyllelsen när det gäller de av regeringen uttalade målen för vårdvalsreformen visar på blandade resultat, som framkommit i av- snitt 9. Det kan konstateras att vårdvalsreformen ledde till en ökad etablering och mångfald med betydligt fler utförare i primärvården, vilket skulle kunna ses som det primära målet med vårdvalsreformen. Den mycket långtgående koncentration av ägandet som befarades har inte gått så långt, fortfarande finns ett stort antal aktörer som äger/driver vårdcentral, varav många endast driver en vårdcentral. Vidare får ur ett patientperspektiv anses att valfriheten stärktes genom vårdvalsreformen. Även om resurserna inte ökade genom reformen, varken i form av finansiering eller personal, ökade ändå antalet utbudspunkter i hälften av landstingen och särskilt i de tre största landstingen. För majoriteten av befolkningen finns det alltså mer att välja bland än före reformen. Det nuvarande utbudet av antalet vårdcentraler i relation till befolkningen visar att landsting som kännetecknas av glesbygd oftast har fler vårdcentraler i relation till befolkningen. Men på grund av tidsavstånden till vårdmottagningar är ändå den reella valfriheten i glesbygd ytterst begränsad. Ett annat tydligt uttalat mål var satt stärka tillgängligheten. Ur vissa perspektiv har tillgängligheten förbättrats det , främst genom att många har fått närmare till en vårdcentral. Genom de senaste årens utveckling av digitala vårdtjänster, vilket främst har skett inom ramen för primärvården, har det också blivit enklare för patienter att få kontakt med primärvård. Det mer klassiska måttet på tillgänglighet, väntetider, har däremot inte visat någon förbättring när det gäller primärvården . Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården var tämligen väntat eftersom resurserna i form av personal förblivit relativt oförändrade och de ekonomiska resurserna minskat. Men ett lika viktigt skäl är att det inte skett någon radikal förändring av arbetssätten, t.ex. genom att tillvarata digitaliseringens möjligheter. Det är problematiskt eftersom data pekar på att förtroendet för pri- märvården samvarierar starkt med tillgänglighet (Vårdanalys 2018b). En bristande tillgänglighet riskerar med andra ord att underminera befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården. Att vården är och uppfattas som tillgänglig är därför viktigt inte bara för den en- skilde patienten, utan också för den långsiktiga hållbarheten i hälso- och sjukvårdssystemet. När det slutligen gäller den kvalitetskonkurrens som regeringen bedömde skulle uppstå genom patientens valfrihet kan konstateras att det ännu inte går att bedöma, även om det finns regionala indika- tioner på minskad nöjdhet med primärvården. Kvalitetsmått för pri- märvården saknas dock ännu till stor del och de patientrapporterade mått som finns är svåra att följa . Måluppfyllelse utöver reformens mål Jämlik vård utgör ett centralt mål för hälso- och sjukvården och en central del i utredningens direktiv. Det är inte lätt att definiera eller analysera begreppet eller att nå en samlad slutsats med 21 olika huvud- män med olika förutsättningar och olika utformning av respektive vårdvalssystem. Utredningens samlade slutsats utifrån det befintliga underlaget (se avsnitt 5.6.1) är att så som de olika vårdvalssystemen har utformats av landstingen kan vårdvalsreformen ha haft en viss negativ effekt på jämlikheten i vården. Det finns dock starkt stöd för att de största ojämlikheterna inom hälso- och sjukvården är de regio- nala skillnaderna, som till betydande del sannolikt fanns redan innan reformen. T.ex. råder betydande regionala skillnader när det gäller utbudet av primärvård. Som framgår av avsnitt 5.5.1 har dessa skill- nader efter vårdvalets införande i enstaka fall minskat men i flera fall har de snarare förstärkts. Avseende utbudet i relation till socioeko- nomi varierar slutsatserna huruvida existerande skillnader ändrats till följd av vårdvalsreformen. Behovsbaserad vård kan som nämnts tidigare handla om den över- gripande fördelningen av vårdutbudet utifrån analyser av befolkningens Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården behov i olika områden eller inom olika grupper. Det kan t.ex. avse att utbudet inte motsvarar de socioekonomiska skillnader som finns i befolkningen. Behovsbaserad vård kan vidare handla om hur arbetet i verksamheterna organiseras för att möta de med störst behov. Det fåtal analyser som gjorts (se avsnitt 5.6.1) visar att vårdvalet inte gyn- nat de med störst behov när det gäller konsumtion av vård och vård- valet har vidare försvårat integrerad vård för de med stora (kom- plexa) behov. Kontinuiteten i vården har varit fortsatt låg efter reformens inför- ande, t.ex. mätt som tillgången till fast läkarkontakt i primärvården. Det finns vissa indikationer på en något försämrad kontinuitet vilket kan förklaras av att det tillkommit fler utbudspunkter utan en förstärk- ning av resurserna i form av personal. Detta har drivit på konsum- tionen av vård utan att skapa bättre förutsättningar att organisera arbetet utifrån att personalen kan ta ett ansvar för ”sina” patienter. Det är svårt att mäta och jämföra till effektiviteten i vården eller primärvårdens bidrag till denna. Som en del i effektiviteten mäts pro- duktivitet i vården där primärvården positiv utveckling efter vårdvalsreformen, under senare uppvisat en fallande produktivitet. 6.2.4Valfrihetens nuvarande utformning medför svårigheter Förarbetena till vårdvalsreformen ger liten vägledning om valfrihe- tens utformning, som är långtgående i ett jämförande perspektiv. har många inspel till utredningen handlat om valfrihetens konsekvenser för primärvården. Valfriheten som princip är uppskattad Som konstaterats i kapitel 5 har patienten en obegränsad valfrihet i primärvården, både tidsmässigt och geografiskt. En stor majoritet av de patienter som tillfrågats om detta uppskattar möjligheten att kunna välja. Det finns således ett starkt stöd för valfrihet som princip. I de studier som närmare belyses i avsnitt 5.5.2 framgår att intres- set för att i praktiken byta utförare verkar vara totalt sett tämligen lågt i jämförelse med hur högt valfriheten principiellt värderas, vilket överensstämmer med annan forskning på området (2012). bör man vara försiktig med att dra långtgående slutsatser Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården av dessa uppgifter eftersom begreppen ”byta”, ”val”, etc. kan definieras olika och sådana gränsdragningar görs oftast inte; t.ex. när det gäller skillnaden mellan att lista sig eller att göra ett enskilt besök (”otrohets- besök”), vilka båda får ses som att patienten använder sin valmöj- lighet. Det är inte givet att valfrihet är det som värderas högst av patienter Vidare är det oklart vilka preferenserna är om valfrihet ställs mot andra värden (betalningsvilja). Varken i förarbetena till LOV (prop. 2008/09:29) eller till vårdvalsreformen (prop. 2008/09:74) diskute- ras vad valfriheten kan och bör innehålla eller avgränsas liksom hur patienterna värderar valfriheten i förhållande till annat. Såvitt fram- kommit saknas ännu studier som jämför patienternas prioriteringar när olika värden ställs mot varandra, såsom valfrihet mot tillgäng- lighet, kontinuitet, geografisk närhet, jämlikhet eller effektivitet (se 2012). Men det finns indikationer på att andra värden vär- deras högre, t.ex. angavs i en studie att patienter värderar möjlig- heten att påverka innehållet i vården högre än vad de värderar möj- ligheten att välja vårdgivare i primärvården (, 2007). I dialog med patientföreträdare, bl.a. på utredningens hearingar och med Patient- och brukarrådet på Myndigheten för vård- och omsorgs- analys framträder också bilden av att valfriheten i sig är mindre intres- sant när diskussionen kvalificeras med värden som kontinuitet, delaktighet och trygghet i vården. Det bör konstateras att det inte finns några enkla svar om det ena eller det andra utan många inspel tyder på önskemål om en balans mellan olika värden. Några exempel på kommentarer angående nuvarande system var: Varför ska man behöva byta för att få sina behov tillgodosedda – varför lägger man inte resurserna på att alla ska hålla en högre nivå? Patienter med sämre förmågor att läsa på och fatta beslut har svårt att välja när utbudet är enormt och det skapar ojämlikhet. Blev det som det var tänkt, dvs. mer valfrihet för de patienter som den var riktad till? Alla patienter kan inte välja vårdcentral. Det är många patientgrupper som aldrig kan välja eller byta om de är missnöjda. Inom hemsjukvården finns ingen valfrihet. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Jämförelsevis stor valfrihet i primärvården Vi kan konstatera att valfriheten inom primärvården är långt driven i jämförelse med andra välfärdsområden. Lagen ger inga begräns- ningar när det gäller patientens val och i teorin innebär det svenska valet att man väljer vid varje kontakt i stället för att välja på förhand. I vårdvalsbetänkandet betonades utgångspunkten att fast ersättning (kapitering) skulle användas i vårdvalssystemen men enligt vår bedöm- ning utformades sedan inte lagförslaget på ett sätt som understödjer en sådan fast ersättning. Ingenstans i motiven resoneras om förutsätt- ningarna för valfrihet: t.ex. lätt tillgänglig och relevant information, stöd och guidning i valsituationen, systemegenskaper som överkapa- citet, vem som har ansvar för att tillgodose patientens val – huvud- mannen eller utföraren (faller det på utföraren), likheterna med andra marknadsval i form av att det kan uppstå kö, att efterfrågan vida överstiger utbudet, att patienten kan behöva rangordna alter- nativ, ta ansvar för/hålla sig till ett val, etc. Den svenska valfriheten i primärvården sticker också ut något i ett internationellt perspektiv. Många andra länders primärvårdssystem innebär krav på ”listning” hos läkare eller ekonomiska incitament till listning. Det har vidare konstaterats att valfriheten och etablerings- friheten inom svensk primärvård i en europeisk jämförelse är relativt stora efter införandet av LOV. Flera länder med en betydligt längre erfarenhet av valfrihet och privata vårdgivare än har mer regler- ingar av både valfrihet och tillträde till marknaden (se avsnitt 5.7). Valfrihet och listning innebär två parallella system En viktig fråga när det gäller valfriheten är om valet innebär att pati- enten knyts till utföraren på något sätt. Som framgått ovan är detta det normala i andra länder och var också en grundtanke med den s.k. husläkarreformen . använder alla landsting s.k. listning, vilket i vårdvals- systemen inte är ett rättsligt begrepp men som har fått stor betydelse både kommunikativt och för administration av ersättningar. Det rådande synsättet verkar vara att när patienten väljer en utfö- rare så blir hen också listad hos denne. Den dominerade principen för ersättning till utförare i primärvården, kapitering, utgår från de listade patienter en utförare har (se avsnitt 5.4.3). Genom att ge vård- Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården centraler ekonomiskt ansvar för ”sina listade” patienters besök i andra delar av vården (genom s.k. täckningsgrad) eller på en annan vård- central (kostnadsansvar för besöket) har samtliga landsting dessutom markerat vikten av att utföraren håller fast vid sina patienter och att patienterna inte gör ”otrohetsbesök” hos en annan utförare. Förekomsten av t.ex. kostnadsansvaret vid ”otrohetsbesök” verkar öppna för att patienten fritt kan välja att gå till en annan utförare utan att ”lista om sig”. Från vår dialog med landsting, patienter och verk- samheter har framkommit att praxis vid val av vårdcentral verkar variera och att det relativt ofta är så att patienten erbjuds att lista sig eller till och med att patienten måste lista om sig för att kunna välja just den utföraren. till valfrihetens rättsliga utformning bedömer utredningen att det är tveksamt om en sådan tillämpning är lagenlig. kan konstateras att avsaknaden av rättsmedel för patienter innebär att sådana frågor inte prövas (Vårdanalys 2017c). Såvitt framkommit finns det däremot ur patientens perspektiv ingen fördel med att vara listad – det enda undantaget vi kunnat se är att listade patienter i betalar en lägre patient- avgift än olistade patienter. I övrigt behandlas alla patienter lika vad gäller väntetider, ingångar till vården, avgifter, etc. I praktiken innebär lagregleringen av vårdvalssystem och tillämp- ningen av dessa att två parallella system har skapats i den svenska primärvården. 1.Dels ett system där patienten utan begränsning kan välja och välja om utförare utan att val eller omval i sig får några positiva kon- sekvenser för patienten. Det finns inga krav på att patienten ska hålla fast vid sitt val. Det erbjuds inte heller några särskilda för- delar till den patient som gör ett val, bortsett från det som kan följa av att patienten väljer en vårdgivare med kortare väntetid eller att patienten väljer bort en vårdgivare som hen är missnöjd med. Detta system menar vi styr främst mot en konsumtions- och tillgänglighetsbaserad primärvård. 2.Dels ett administrativt system där patienten listas, vilket har stor betydelse för ersättningen till utföraren i primärvården och där det ges starka incitament för att patienten inte ska välja att gå till någon annan utförare. Detta system menar vi styr främst mot en kontinuitetsbaserad primärvård. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården 3.Dessa två system kan således sägas dra åt olika håll, vilket inte uppmärksammats i förarbeten eller utredningar. I förarbetena till vårdvalsreformen anförde utredningen: I en vårdvalmodell enligt utredningens förslag ska landstingen konstru- era ersättningssystemet så att ersättningen följer patientens val, oavsett om vården utförs i offentlig eller privat regi. Grunden i ett sådant ersätt- ningssystem är en kapitationsersättning, dvs. en fast ersättning utbetald per invånare till den vårdgivare som invånaren väljer. Kapitationsersätt- ningen kan kompletteras med andra ersättningar, t.ex. för prestation eller för uppnådda kvalitetsmål. (SOU 2008:37) De inspel som lämnats till utredningen under bl.a. våra hearingar handlar mycket om detta förhållande. Fritt val och listning hänger inte ihop och skapar svårigheter för patientsäkerhet, arbetsmiljö och planeringsförutsättningar Många representanter för utförare i primärvården har till utred- ningen pekat på oförenligheten i de två ”systemen”. En representant framförde: Jämför systemet med skolan: det skulle aldrig vara aktuellt att en popu- lär lärare på en populär skola skulle ta hand om 600 elever. För populära vårdcentraler räcker inte längre personal, tider eller lokaler till, som vi inte kan säga nej. Vi blir tvingade att göra ett dåligt jobb. Resul- tatet blir att personalen flyr efter ett kort tag och sedan flyr patienterna när de upptäcker att personalen inte finns kvar. Upprepade synpunkter på samma tema handlade om att detta leder till flera problem: hög belastning, arbetsmiljöproblem, bristande kon- tinuitet, m.m. Flera allmänläkare påpekade att de kan ansvar för så många som 3 000 patienter, vilket resulterar i en svår arbetssituation och en risk för sjukskrivningar. Flera verkar uppleva att det inte finns något sätt att begränsa inflödet – att sätta stopp med hän- syn till t.ex. arbetsmiljön. Även om valfriheten som grundprincip verkar vara uppskattad även bland professionerna har återkommande framhållits att det är svårt att skapa kontinuitet, vilket hotar både patientsäkerhet och arbetsmiljö. Några kommentarer till utredningen var: Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Det händer att patienter hotar att lista om sig om de inte får de tider de vill ha. Det blir en tuffare arbetsbelastning när många patienter är nya. Patienter kommer för att de är missnöjda någon annanstans, inte får tider, inte får förlänga sin sjukskrivning etc. och det sätter i gång en ny utredning hos en annan vårdgivare. Ska man träffa en ny läkare och börja en ny utredning gång på gång skapar det ingen trygghet. Även om omlistningar verkar vara en marginell företeelse när lands- tingen mäter de som frekvent omlistar sig, kan konstateras att en inte försumbar andel av befolkningen ändå byter utförare . det finns inga entydiga uppgifter men data tyder på att åtminstone av befolkningen listar om sig 1–. Det kan vidare konstateras att en relativt stor andel (totalt ) av besöken i primärvården utgörs av s.k. otrohetsbesök. Detta innebär ett inflöde av patienter som utföraren inte hade planerat för och där det normalt inte finns någon tidigare kännedom om patien- ten. Sannolikt är situationen när det gäller detta starkt varierande mellan olika utförare – variationerna mellan och inom landsting är mycket stora. Svagt stöd för att välja och för att hjälpa patienten rätt i vården Det finns enligt utredningens bedömning fortfarande brister i det stöd som patienter ges för att välja. Det är i flera studier visat att patienter tycker att det är svårt att ”navigera” och hitta rätt i vården (se avsnitt 5.5.2). Det kan också konstateras att det i samband med vårdvalsreformen och därefter gjorts relativt begränsade insatser för att stärka guidningen av patienter. 6.2.5Vårdvalssystemen riskerar bidra till ökad fragmentering i vården När det gäller informationsutbyte, samordning och kontinuitet kring individens vård och omsorg finns stora och väl kända brister (SOU 2016:2). Detta blir i sin tur ett stort problem för vårdens (och omsorgens) effektivitet eftersom det i synnerhet är informations- utbyte, samordning och kontinuitet som behövs för de som kon- sumerar den absoluta merparten av all vård och omsorg. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården ofta om äldre med omfattande behov men kan också vara t.ex. yngre med kroniska sjukdomar. I betänkandet Effektiv vård beskrivs att vårdvalet har försvårat samlade lösningar för de patienter som har behov av samordnade insatser, bl.a. därför att det är svårt att upp- rätthålla en verklig samverkan med många aktörer – ibland inte bara primärvård utan också annan specialiserad vård och kom- munal vård och omsorg (SOU 2016:2). Några av de exempel som lyfts fram har handlat om att vårdvalssystem försvårat för samverkanslösningar, som t.ex. äldrevårdscentraler och familjecentra- ler, därför att mödra- och barnhälsovården blivit egna vårdvalssystem. I utredningens dialoger beskrev t.ex. en landstingsföreträdare situa- tionen i ett landsting där psykoterapi är utbrutet ur vårdvalssystemet för primärvården och organiseras som ett eget vårdval. Det innebär att de patienter som söker hjälp i primärvården hänvisas till det separata vårdvalet – där det finns cirka 300 aktörer att välja mellan. På grund av hur kraven på konkurrensneutralitet uppfattas i verksamheterna har primärvårdsutförarna bedömt att de inte heller kan ge patienten vägledning i den valsituationen. 6.2.6Kvalitetskonkurrens i primärvården är svårt att förverkliga Hälso- och sjukvården som ”marknad” karakteriseras av att efter- frågan vida överstiger utbudet. Ett skäl till det är att prissätt- ningsmekanismen är satt ur spel; det är inte möjligt för individuella utförare att förändra det pris som möter patienten. Eftersom pris- mekanismen är satt ur spel återstår för vårdgivare att konkurrera via andra metoder, i synnerhet via kvaliteten i den vård som ges. Som framgår ovan var också en idé med vårdvalsreformen att stimulera kvalitetsutveckling i primärvården. Regeringen bedömde att stora patientgrupper kommer att söka sig till den inrättning som har bäst kvalitet och att det därmed skapas konkurrens som sporrar vårdens aktörer att förbättra kvalitet och tillgänglighet. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Flera faktorer försvårar konkurrens inom vården Sådan kvalitetskonkurrens på marknaden som regeringen efterfrå- gade försvåras dock av ett antal faktorer. Olika patienter har olika stor möjlighet att tillskansa sig informa- tion. Som nämnts ovan har personer i grupper med störst behov sällan de kognitiva, fysiska och psykiska resurser som krävs för att göra informerade val. I viss mån kan andra individer täcka upp för denna brist – t.ex. anhöriga – men att en grupp som står för en stor del av konsumtionen (jämfört med andra patientgrupper) har sämre för- måga att göra informerade val hämmar konkurrensen på marknaden. De ”transaktionskostnader” som är förknippade med ett omval kan dessutom förväntas vara större för de patienter som har störst behov, t.ex. på grund av ålder eller dålig hälsa, varför de kan förväntas välja om mindre ofta. Flera patientföreträdare som utredningen mött benämner ofta valfriheten eller möjligheten till omval som irrelevant för dessa grupper av patienter. Men hur stora dessa grupper är och hur stora transaktionskostnaderna är svårt att uppskatta. Tillgången till information är begränsad och därmed kan pati- enten bara ta ställning till vårdgivare i efterhand. Det är svårt att uttala sig om kvaliteten i primärvården – endast ett fåtal kvalitets- mått finns och de försök till bredare kvalitetsmätningar som pågår, t.ex. genom Primärvårdskvalitet, (se avsnitt 5.5.4) är i ett uppstarts- skede. Och syftet är i det fallet inte en transparent redovisning för att främja patientens val utan att verksamheterna ska använda upp- följningen och data i det lokala förbättringsarbetet (SKL 2019a). Det kan dessutom ofta vara så att det tar innan kvalitetsbrister blir synliga för patienterna. I de beskrivningar som lämnats till utred- ningen är det ofta först när personal börjar lämna en utförare eller sjukskriva sig som brister blir synliga för patienterna. Kompetensbristen, i synnerhet avseende specialister i allmänmedi- cin, innebär en flaskhals i vårdproduktionen som gör att utbudet inte heller på ett enkelt sätt kan utvidgas för att matcha efterfrågan. En effekt av den rådande diskrepansen mellan utbud och efter- frågan är att befintliga aktörer har svaga incitament att anpassa sin verksamhet eftersom de sannolikt ändå kan behålla ett tillräckligt patientunderlag. Det är också oklart vilken effekt kvalitetskonkur- rensen har haft inom primärvården. Det finns t.ex. generellt sett få tecken på att utförare konkurrerats ut även om det utifrån de Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården