sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Utifrån exemplen ovan har vi i utredningen försökt identifiera några av de faktorer som bidragit till att metoder från KAM-området åtminstone delvis vunnit insteg i svensk hälso- och sjukvård: •Utvärderade effekter och prioriteringar i riktlinjer –Vetenskapligt underlag. I likhet med de flesta andra medicinska åtgärder varierar det vetenskapliga underlagets styrka med det tillstånd som behandlas. Underlaget för de KAM-metoder som införts i hälso- och sjukvård spänner från mycket svagt (qigong) över omstritt (akupunktur) till måttligt starkt (ketogen kost vid epilepsi hos barn, effekt av musikterapi på vissa schizofrenisymtom). –Prioritering i nationella riktlinjer. Detta är inte alltid avgörande. Så t.ex. används akupunktur och mindfulness vid långt fler tillstånd än de som rekommenderas i riktlinjerna. Qigong har visserligen införts trots avsaknad av nationella rekommendationer, men kan betraktas som en av många for- mer för fysisk aktivitet – och för fysisk aktivitet finns starka rekommendationer i nationella riktlinjer. Ett exempel på svagt införande trots rekommendationer i de natio- nella riktlinjerna är musikterapi – formaliserad musikterapi för schizofrenipatienter med psykossymtom förfaller inte ha in- förts i någon större omfattning. –Anpassning till västerländsk medicin. Akupunktur, mindful- ness och qigong är exempel på terapier som har sin bakgrund i österländska filosofier och uppfattningar om ohälsa. När terapierna införts i svensk hälso- och sjukvård, har filosofierna i regel skalats av, något som kan ha underlättat deras acceptans (8). Att införa metoder från i hälso- och sjukvården –Svensk forskning. Såväl akupunktur, mindfulness, qigong som hypnoterapi har varit föremål för svensk klinisk forskning. Det är möjligt att detta bidragit till att metoderna lättare accepterats av hälso- och sjukvården, bl.a. för att det funnits engagerade forskare som spridit kunskap om metoden. –Vårdprofessionernas engagemang. Detta varierar från högst be- gränsat (ketogen kost) till utbrett (fysioterapeuternas engage- mang i akupunktur och qigong) –Har ett brett samhällsintresse en påverkan? Mindfulness och qigong kan vara exempel på hur intresse för en metod långt utöver den medicinska användningen skulle kunna bidra till att metoden tas upp i hälso- och sjukvården. Å andra sidan finns exempel – hypnoterapi och ketogen kost – på att brett samhälleligt intresse inte är nödvändigt. –En variant på samma tema är att ett allmänt intresse för öster- ländska filosofier och medicinska behandlingsmetoder möjligen skulle kunna spela en roll för att stärka intresset för medi- cinska metoder som akupunktur, mindfulness och qigong. Det är notabelt att intresset för att i hälso- och sjukvården ta upp system med europeiskt ursprung, som homeopati och antroposofi, inte utvecklats på samma sätt. –Vad betyder politiska initiativ från andra länder? Från kinesiskt och indiskt håll pågår en offensiv för att sprida TCM respek- tive ayurveda och yoga. I vad mån detta påverkat införandet av sådana metoder i svensk hälso- och sjukvård har utredningen inte utrett. Vi bedömer dock att det direkta inflytandet på införandet av metoder från kinesisk och indisk medicin varit högst begränsat (detta trots att vissa landsting slutit sam- arbetsavtal med ). Däremot är indirekt påverkan via all- mänt ökat intresse i samhället (t.ex. via sociala media och gammalmedia) fullt möjlig. I stället för att försöka identifiera faktorer som bidragit till att metoder från KAM-området införs i svensk hälso- och sjukvård, kan man fråga: Finns faktorer (utöver avsaknad av de främjande faktorer Att införa metoder från i hälso- och sjukvården som nämns ovan) som bidrar till att vanligt förekommande KAM- metoder inte införs? Vi tar här upp ett par möjliga förklaringar: KAM-metoder som bygger på teorier som uppenbart står i strid med etablerad vetenskap (kapitel 14) har inte införts i hälso- och sjukvården. Exempel är homeopati, rein- karnationsterapi, kristallterapi, zonterapi och healing. Det före- kommer visserligen att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utövar sådana terapier men detta utgör ovanliga undantag. •Inga fanbärare inom svensk forskning och hälso- och sjukvård. Utöver kartläggningar och analyser av befolkningens användning av KAM-metoder förekommer ingen nämnvärd svensk forskning på KAM-metoder som inte är aktuella att införa i hälso- och sjukvården (ett undantag rör växtbaserade produkter och andra naturprodukter). Det saknas profilerade medarbetare i hälso- och sjukvården som förespråkar dessa KAM-metoder1. Det finns inte heller några starka patientorganisationer som driver frågor kring införande av KAM-metoder i svensk hälso- och sjukvård2. Ovan beskrivna exempel illustrerar att gemensamma pådrivande faktorer har saknats då metoder har införts i hälso- och sjuk- vården – just avsaknaden av ett tydligt mönster är påfallande. Utred- ningens slutsats är att empiri kring de metoder som införs inte ger anledning till att föreslå förändringar i rådande policy för att införa metoder i den svenska hälso- och sjukvården. 16.5KAM-utövare i hälso- och sjukvården När frågor kring KAM-utövares knytning till hälso- och sjukvården diskuteras kan det vara illustrativt att först se på hälso- och sjuk- vårdens relationer till kiropraktorer och naprapater. Dessa har varit legitimationsyrken (och ingår därför inte i denna 1Inom kostområdet finns dock sådana profilerade företrädare med stort genomslag, t.ex. läkaren , förespråkare för LCHF-kost. Utredningens avgränsningar innebär att vi inte tar upp kostfrågor. 2Ett mycket uppmärksammat historiskt undantag gäller den långdragna kontroversen kring THX och veterinären i . Mellan 50 000 och 150 000 personer behandlades med THX. startades , en mycket aktiv patient- förening med det uttalade syftet att stödja och . Kontroversen pågick och ebbade inte ut förrän efter död (20). Att införa metoder från i hälso- och sjukvården Utredningen har inte kunnat finna mer än ett mindre antal exempel på att kiropraktorer eller naprapater anställts inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Däremot finns indivi- duella vårdavtal med kiropraktorer och naprapater och i flera lands- ting/regioner ingår kiropraktik och naprapati i vårdvalet. Det finns också exempel på kiropraktorer och naprapater som underleveran- törer till vårdcentraler. Kiropraktik och naprapati är således exempel på hur landsting och regioner skapat en relation till utövare utanför den offentligt drivna vården, detta trots att man i nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar inte tagit ställ- ning avseende verksamheterna. Kiropraktik och naprapati är där- utöver oftast inkluderat som tjänster i privata sjukvårdsförsäkringar och ingår även ofta i företagshälsovårdens tjänsteutbud, se vidare avsnitt 6.7. Annars är det vanliga när man i hälso- och sjukvården introdu- cerar metoder från KAM-området att hälso- och sjukvårdspersonal utbildas i metoden. Från exemplen ovan kan nämnas att fysio- terapeuter utbildas i akupunktur och qigong, psykologer i mindful- ness och hypnoterapi och dietister i rådgivning om ketogen kost. I våra diskussioner med KAM-utövare och andra KAM-förespråkare har man ifrågasatt denna ordning. Så t.ex. framhåller man från att snabbutbildad legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal kan åsamka patienten skador (statistik åberopas), medan behandling av medlemmar, med längre utbildning, menar man inte ger några skador. Man ifråga- sätter också om den legitimerade personalens behandling är lika effek- tiv som den förbundets medlemmar ger. Förbundets jurist betecknar snabbutbildning av legitimerad personal i akupunktur som farlig och omoralisk (21). bör nämnas att den svenska forskare som har publicerar mest om akupunktur, (kapi- tel 13), anser att det av säkerhetsskäl är bättre att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utför akupunkturen. Hon hänvisar även till studier som indikerar att varken akupunkturutbildningens längd eller den exakta placeringen av nålarna har någon säkerställd bety- delse för utfallen (22–24). Om icke-legitimerad personal ska engageras i hälso- och sjuk- vården uppstår frågor kring ansvarsförhållanden. När den offentligt finansierade hälso- och sjukvården sluter avtal med kiropraktorer och naprapater eller dessa yrkeskategorier ingår i vårdvalet, handlar Att införa metoder från i hälso- och sjukvården det om legitimationsyrken som står under IVO:s tillsyn. När icke- legitimerad personal arbetar i hälso- och sjukvården kan det bl.a. ske med delegation under legitimerad personals ansvar. En person behöver dock inte ha legitimation för att anses tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen. Av 1 kap. 4 § p. 2–3 patientsäkerhetslagen följer att med hälso- och sjukvårdspersonal avses personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienten men även den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare. Förutom undersköterskor och vårdbiträden kan det gälla flera andra yrkeskategorier t.ex. fotterapeuter och lymfödemterapeuter. 1.Broqvist M., ., ., , . Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Prioriteringscentrum, , rapport 2011:4. 2.Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Introduktion till hälsoekonomisk utvärdering. /download/ 18.467926b615d084471ac3396b/1510316350460/introduktion- halsoekonomi.pdf (hämtad ). 3.Huebner J., Prott FJ., Muecke R., Stoll C., Buentzel J., Muenstedt K., et al. Economic evaluation of complementary and alternative medicine in oncology: Is there a difference compared to conventional medicine? Med Princ Pract. 2017;26(1):41–9. 4.Årsredovisning för SBU 2017. 5.Staniszewska S., in HTA. In: Facey K.M. PHH, Single A., editor. Patient in Assessment 1st ed : Springer Nature; 2017. p. 43–50. 6.Werkö S., . . In: Facey K.M. PHH, Single A., editor. Patient in Assessment 1st ed : Springer Nature; 2017. p. 333–47. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården 7.HTAi Interest Group on Patient and Citizen Involvement in HTA (PCIG). Submission Template for HTA of Medicines. Tillgänglig från pcig/ resources/for-patients-and-patient-groups/ (hämtad ). När akupunkturen kom till . Social- medicinsk tidskrift, nr 3. 2004:278–83. 9.Lei L. TCM is going global as more countries show interest. /a/201803/03/WS5a9a99c2a3106e7dcc1 3f5d6.html. 10.World Health Organization. WHO Traditional Medicine Strategy 2014–2023, 9789241506090_eng.pdf?ua=12013 (hämtad ). 11.Government asks missions abroad to promote Ayush & Ayurveda. healthcare/biotech/healthcare/government-asks-missions- abroad-to-promote-ayush-ayurveda/articleshow/57270977.cms . Meditationsprogram mot stress vid ohälsa. / sv/publikationer/sbu-kommentar/meditationsprogram-mot- stress-vid-ohalsa-/ 2015. 13.Plank K. Mindfulness i svenska kontexter Religionsvidenskabligt . 2014;61:35–54. Mosby’s Complementary and Alternative Medicine. A Research-Based Approach, 3rd ed. : Mosby; 2008. 15.Svensk gastroenterologisk förening. 16.Cochrane Library, sökord Music Therapy. / (sökning ). Ketogen kost vid epilepsi. /sv/publikationer/ SBU-utvarderar/ketogen-kost-vid-epilepsi/ 2002. Diagnos och behandling av epilepsi. / contentassets/fbdd3dd5237148c988ce02cd2907306d/diagnos- och-behandling-av-epilepsi_281.pdf 2018. Att införa metoder från i hälso- och sjukvården Nationella riktlinjer för vård vid epilepsi. /Lists/Artikelkatalog/ Attachments/20884/2018-3-9.pdf 2018. 20.Björk M. Kalvbrasskontroversen̈. Veterinarmedicinaren̈Elis , cancermedlet THX och skolmedicinen i fran̊ 1952 till 1989. för idé- och lärdomshistoria. 2016:129–54. Farligt och omoraliskt av vården att snabbutbilda i akupunktur. /farligt-och- omoraliskt-av-varden-att-snabbutbilda-i-akupunktur-dags-att- legitimera-akupunktoren/ (hämtad ). 22.Cummings M. Modellvorhaben Akupunktur – a summary of the ART, ARC and GERAC trials. Acupuncture in medicine: journal of the . 2009;27(1):26–30. Epub 2009/04/17. 23.Kalish LA., Buczynski B., ., Gemmel A., ., Macklin EA, et al. Stop Hypertension with the Program (): clinical trial design and screening results. Controlled clinical trials. 2004;25(1):76–103. Epub 2004/02/26. 24.Macklin EA., ., Kalish LA., Valaskatgis P., ., ., et al. Stop Hypertension with the Program (): results of a randomized, controlled clinical trial. 2006;48(5):838-45. Epub 2006/10/04. •I detta kapitel görs en redogörelse för två pågående regerings- uppdrag, ett till och ett till Statskontoret rörande det relativt nya klagomålssystemet i hälso- och sjuk- vården och de beröringspunkter som enligt utredningens bedömning finns till . •En genomgång görs även av hur arbetar med branschöverenskommelser och vägledningar för att ta fram villkor för marknadsföring som fungerar både för företag och konsumenter. Även här gör utredningen bedömningen att det finns flera aspekter som skulle kunna vara värdefulla för . •En kortare redovisning görs vidare av KAM-branschens arbete med kravställning på medlemmar. 17.1Bestämmelser om ett nytt system för klagomålshantering trädde nya bestämmelser i kraft rörande klagomåls- hantering i hälso- och sjukvården. Genom det nya klagomålssystemet har inspektionen för vård och omsorgs () utredningsskyldighet begränsats. Tyngdpunkten ligger på allvarliga händelser där exem- pelvis en patient i samband med hälso- och sjukvård har fått per- manenta eller oföränderliga besvär. Patientnämnderna har ett utökat ansvar jämfört med tidigare när det gäller att hantera klagomål inom hälso- och sjukvården (se vidare i kapitel 4). Regeringen anförde i propositionen Ett mer ändamålsenligt klago- målssystem i hälso- och sjukvården (prop. 2016/17:122) att den avser att återkomma i frågan om utökat stöd till de patientgrupper som i dag inte omfattas av patientnämndernas verksamhet. Enligt nuvarande regelverk omfattar patientnämndernas verksamhet inte patienter inom de medicinska delarna av elevhälsan, Statens institutionsstyrelses verksamheter, kriminalvården, viss privat vård och viss tandvård. Regeringen gjorde i propositionen bedömningen att det finns behov av mer underlag för att kunna ta ställning till hur dessa patient- grupper ska kunna få stöd i klagomålsprocessen. Tjänster utförda av KAM-aktörer omfattas inte av patientnämn- dernas verksamhet. Det finns dock situationer där metoder tillämpas både inom och utanför hälso- och sjukvården. Detta gäller exem- pelvis mindfulness och akupunktur. Skulle en utövare inom på något sätt ingå i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården omfattas denne av patientnämndernas verksamhet och IVO:s tillsyn. Verksamheten skulle då inte heller betraktas som utan som hälso- och sjukvård. förstudie om klagomålshanteringen i hälso- och sjukvården Regeringen gav i uppdrag att genomföra en förstudie bl.a. kring hur patienter och deras närstående ska kunna anmäla klagomål och synpunkter på hälso- och sjukvården på ett enkelt, enhetligt och säkert sätt (dnr S2017/05338/FS). Bakgrunden till upp- draget är bl.a. de nya klagomålsbestämmelserna. Förstudien redo- visades (1). De nya bestämmelserna innebär, som redovisats ovan, att det i första hand är vårdgivarna som ska ta emot och hantera klagomål och synpunkter från patienter och deras närstående. Patientnämndernas huvuduppgift är att hjälpa patienter att föra fram klagomål till vårdgivarna och få dessa besvarade. Efter det att patienter har fram- fört sitt klagomål till vårdgivaren eller patientnämnden kan ärendet, under vissa förutsättningar, utredas av . I sin förstudie konstaterade att patienters eller deras närståendes klagomål och synpunkter kan bidra till ökad patientsäkerhet och utveckling av vården. Myndigheten konstate- rade dock att det finns hinder och utmaningar som försvårar deras involvering och delaktighet. Enligt behöver patien- ten få en samordnad, tydlig och anpassad information om hur pro- cessen ser ut och vart patienten och deras närstående ska vända sig. Vidare anförs att det är viktigt att den som ska lämna ett klagomål eller en synpunkt själv kan välja det sätt som passar bäst och att vårdgivarna skapar förutsättningar för en god tillgänglighet oavsett behov utifrån exempelvis ålder, funktionsnedsättning, språkbarriärer och interkulturella perspektiv. konstaterade att det finns stora skillnader i landet avseende hantering, uppföljning och analys av klagomål i vården som kan leda till att patienter och när- stående upplever processen som otydlig och rättsosäker. föreslår bl.a. följande i sin förstudie: •att tydlig, enhetlig och tillgänglighetsanpassad information finns tillgänglig på 1177 Vårdguiden samt hos berörda aktörer. •att vårdgivare har en tydlig ingång och mottagare för klagomål och synpunkter. •att det på nationell nivå skapas en möjlighet för patienter och närstående att ringa till 1177 Vårdguiden för att få information och vägledning om klagomålssystemet. •att 1177 Vårdguiden utvecklar en enhetlig väg in till vårdgivaren för patienter och närstående även när det gäller klagomål och synpunkter på vården. •att det tas fram ett nationellt ramverk för att säkerställa en enkel, enhetlig och säker klagomålsprocess. •att det inom ramen för den långsiktiga samverkansstrukturen, med representanter från , patientnämnderna, landsting, regio- ner och kommuner skapas samsyn kring en gemensam katego- risering av klagomål. •att frågan om möjlighet att aggregera klagomålsdata hos 1177 Vårdguiden och vilka analysfunktioner som behövs på olika nivåer behandlas i det nationella ramverket. •att patientnämndernas årliga redogörelse till innefattar data på verksamhetsnivå, vårdgivarenivå och regionnivå. Uppdrag till Statskontoret om en utvecklad klagomålshantering Statskontoret har fått i uppdrag av regeringen (dnr S2018/00209/FS [delvis]) att bl.a. föreslå hur de grupper som inte omfattas av patientnämndernas verksamhet ska få stöd i klagomålsprocessen. I dessa grupper ingår patienter som omfattas av de medicinska delarna av elevhälsan, Statens institutionsstyrelses verksamheter, kriminal- vården, viss privat vård och viss tandvård. Regeringens bedömning var att det finns behov av mer underlag för att kunna ta ställning till hur dessa patientgrupper ska kunna få stöd i klagomålsprocessen. Uppdraget delredovisades till regeringen i rapporten av det nya klagomålssystemet inom hälso- och sjukvården (2). Statskontoret ska slutredovisa uppdraget den 1 decem- ber 2019. I sin delrapport skriver Statskontoret att det inte ingår i deras uppdrag att utreda om det behövs ett eventuellt stöd för att lämna klagomål på behandlingar som ligger utanför hälso- och sjukvården (2). Statskontoret konstaterar emellertid att det inte är något som hindrar att branschen själv upprättar och administrerar ett gemen- samt stöd för patienter som vill lämna klagomål och synpunkter. Enligt Statskontoret skulle branschorganisationer när det gäller behandlingar utanför hälso- och sjukvården kunna ingå överens- kommelser med för att ta fram villkor som kan fungera för både företag och patienter. 17.2Konsumentverkets branschöverenskommelser och vägledningar Statskontoret anförde i den delrapport som återges ovan att bransch- organisationer när det gäller behandlingar utanför hälso- och sjuk- vården skulle kunna ingå överenskommelser med . I detta avsnitt görs därför en redogörelse för vad som avses med sådana branschöverenskommelser. En genomgång görs också av vägledningar, som också kan ses som ett slags ”styrdokument” i konsumentfrågor. En särskild redogörelse görs dels för innehållet i en branschöverenskommelse rörande privat tand- vård, dels innehållet i en vägledning rörande personliga tränare. Båda områdena har vissa likheter med KAM-området eftersom det hand- lar om konsumentfrågor gällande vård och hälsa. Syftet med branschöverenskommelser är enligt att ta fram villkor och marknadsföring som fungerar för både företag och konsumenter. Branschöverenskommelser är avtal mellan Kon- sumentverket och branschorganisationer eller företag. Överens- kommelserna innehåller riktlinjer för både företag och konsumen- ter. De är inte lagstadgade men branscherna förbinder sig att följa riktlinjerna och på så sätt påverka marknaden positivt. Överenskommelserna gäller ofta utformningen av civilrättsliga standardavtal mellan konsumenter och näringsidkare eller syftar till att säkerställa att regler för marknadsföring på en viss marknad upprättas. Branschöverenskommelserna ses oftast som god sed på marknaden. Brukligt är att branschöverenskommelsen tecknas med en eller några dominerande branschförbund på marknaden (3). När Kon- sumentverket tar fram branschöverenskommelser måste myndig- heten inledningsvis därför avgöra om det finns en lämplig motpart. Vid val av motpart är ambitionen alltid att få en så bred anslutning som möjligt. Branschöverenskommelserna återspeglar ofta villkor som mot- svarar den rättsliga sakkunskap som har. Överens- kommelserna innehåller vanligen villkor såsom friskrivningar, klago- målshantering och god marknadsföringssed. Arbetet med branschöverenskommelser anses kräva förberedel- ser. Branschens befintliga avtalsvillkor och marknadsföring granskas. Resultatet av tidigare genomförda tillsynsinsatser beaktas också. Vidare studeras lagtext, förarbeten och eventuella standarder. Utöver detta analyserar inkomna klagomål och anmäl- ningar. Klagomål och anmälningar kompletteras därefter med av- göranden från t.ex. . Först efter den inledande analysen avgör om det finns ett behov av en branschöverenskommelse. vägledningar beskriver och tolkar innehåll i lagar och förordningar. Syftet är att öka förståelsen för kraven som finns i lagarna. Vägledningarna kan vara riktade mot utövare inom en spe- De är inte rättsligt bindande, men anses enligt Konsu- mentverket kunna vara till hjälp vid bedömning och tillämpning och presenterar verkets uppfattning (3). Exempel på innehåll i en branschöverenskommelse och en vägledning tecknade 2012 en branschöverens- kommelse med . Överenskommelsen komplette- rades 2018 (4). Överenskommelsen innehåller bl.a. allmänna skriv- ningar om att medlemmen, dvs. en vårdgivare eller en tandläkare eller tandhygienist som är verksam i ett tandvårdsföretag, åtar sig att ta tillvara patientens intressen, samråda med patienten i den utsträck- ning som behövs och är möjligt samt följa de etiska regler som gäller inom branschorganisationen. Vidare anges vilken relevant lagstift- ning som ska finnas tillgänglig i mottagningen. Överenskommelsen innehåller också skrivningar om att medlemmen bl.a. ska följa mark- nadsföringslagen (2008:486) och konsumentkreditlagen (2010:1846). I överenskommelsen återfinns även rekommendationer om hur information ska ges om pris och behandling och hur prislistan ska synliggöras. Det finns även rekommendationer om när avtal anses ha slutits och hur betalning ska ske. Ett avsnitt i överenskommelsen behandlar reklamationer och fel. Bl.a. finns skrivningar om att klago- mål ska besvaras på lämpligt sätt och med hänsyn till klagomålens art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Information finns också om vilka försäkringar som gäller vid patient- skada liksom hur tvister mellan en patient och en medlem ska hanteras. tog 2016 fram en vägledning för personliga tränare (5). Syftet med vägledningen är att förebygga personskador och att förtydliga vad som krävs för att erbjuda en så säker hand- ledning och träning som möjligt. I vägledningen definieras den per- sonlige tränarens ansvar för säkerheten. Vikten av att den personlige tränaren har rätt kompetens samt upprätthåller sin kompetens, betonas. Vidare informeras om att konsumenten måste få tillräcklig information för att kunna bedöma riskerna med aktiviteten. Den personlige tränaren uppmanas även att ta reda på konsumentens fysiska eller medicinska begränsningar och eventuell användning av mediciner. Den personlige tränaren uppmanas bl.a. även att föra träningsdagbok för den enskilde konsumenten och att dokumentera den egna kompetensen och vidareutbildningen.