sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Det kan tyckas rimligt att besöksersättning utgår för att i viss mån stimulera produktivitet. Tillkomsten av olika digitala kontaktvägar har dock komplicerat bil- den kring eventuell besöksersättning. Förutom videobesök finns bl.a. chatt och kommunikation via patientjournalen. Det är viktigt att utföraren har möjlighet och incitament att välja den effektivaste kontaktvägen. Att ersätta utifrån typ av kontaktväg riskerar att vara direkt kontraproduktivt och att skapa mer administration. En even- tuell besöksersättning bör således vara oberoende av kontaktform. Även detta skapar dock problem. När är en enkel chatt på någon enstaka rad en kontakt som ger en intäkt? Mycket talar enligt utred- ningens uppfattning för att tillkomsten av digitala kontaktvägar bör leda till att ”kontaktersättning” avskaffas och att kapiteringen blir än mer dominerande i ersättningssystemet. En lite uppgiven slutsats kan vara att kapitering är det minst dåliga ersättningssystemet. Det finns ytterligare risker med nuvarande rörliga ersättningar. Snedvridande incitament skapas genom olika ersättningsnivåer. Ut- redningen bedömer att det därför är viktigt att i den mån någon form av rörlig kontakersättning tillämpas bör den totala ersättningen som utföraren får vara densamma oavsett om besöket görs av listad, olistad eller utomlänspatient. Besöksersättningen ska inte skapa sned- vridande incitament att ta emot icke-listade patienter. Detta avser den totala ersättningen en utförare får för ett besök, dvs. ersättning samt patientavgift. I de fall ett landsting beslutar om en högre patientavgift vid besök där patient inte är listad, ska lands- tinget betala ut en lägre besöksersättning till utföraren så att den totala ersättningen som utföraren erhåller är samma oavsett patient. Utförare ska inte ha olika incitament att ta emot en listad eller olistad patient av ekonomiska skäl. Justering för att styra mot de med störst behov Samtliga landsting använder s.k. riskjustering av kapitations- ersättningen. Vilka faktorer som används för att justera ersättningen och i vilken grad de används varierar dock mycket. Vi menar att de variabler som inte kan manipuleras är särskilt viktiga i detta samman- hang. Exempel på sådana variabler är ålder, socioekonomiskt index, samt geografi. Flertalet landsting har börjat använda justering genom s.k. ACG (). Fördelar med det systemet anses vara en mer rättvisande fördelning av ersättning utifrån verklig vårdtyngd. Nackdelar anses vara att man genom att basera ersättningen på diagnossättning riskerar att patienten ”över- diagnostiseras”. Effektiv vård (SOU 2016:2) uppmärksammas riskerna med att sammanblanda data som kan användas för kvali- tetsutveckling med rapportering i syfte att få ersättning och att data därmed kan komma att korrumperas av ekonomiska motiv. Utred- ningen är därför tveksam till den alltmer utbredda användningen av ACG. 5.Minskad detaljstyrning men ökad styrning mot kontinuitet och tillgänglighet När vårdvalssystemen i primärvården sjösattes och landstingen utformade sina styr- och ersättningssystem skedde detta i en period då new public management stod på topp. Detta medförde i många fall en uttalad detaljstyrning. Exempel på detta var särskild ersättning för läkemedelsgenomgång och olika typer av livsstilsfrågor, vilket innebar att styrsystemen tog sig in i patient- mötet. Som en läkare uttryckte det i arbetet med Effektiv vård (SOU 2016:02); ”vi är tre i rummet, patienten, jag och beställaren”. Av ekonomiska skäl (ersättning) utförde läkare ibland moment som inte kändes motiverade i det enskilda fallet. Frihets- graderna blev beskurna, vilket riskerar minska engagemang och moti- vation hos personalen. Det finns också en risk att patienten i mötet blir bedömd som lönsam eller olönsam. Uttalad detaljstyrning utgör ett skolexempel på bristande tillit. I linje med utredningens uppdrag att gå mot en tillitsbaserad styrning utgör minskad detaljstyrning ett av de viktigaste momenten. Som framkommit i kapitel 6 är kontinuitet avgörande för att nå både ökad nöjdhet med vården och ökad effektivitet. Kontinuitet bör därmed belönas i ersättningssystemen. har många utförare kostnadsansvar när en patient gör besök hos annan vårdgivare. Som ett komplement till sanktioner bör de utförare som arbetar konti- nuitetsbaserat belönas. Vissa exempel finns där andelen besök till samma person i vården mäts. Utredningen ser att detta också skulle kunna åstadkommas genom att kapiteringsersättningen ökar ju längre en patient är listad hos en utförare. På så sätt frångår vi att utförare straffas för att deras listade patienter söker sig till en annan vård- central för ett besök. I stället ges de utförare som arbetar på ett sätt som ger nöjda patienter, nöjda professioner och systemeffektivitets- vinster en belöning för att deras patienter stannar hos dem för att de värnar om listad population, som det minskar incitamenten att försöka få tillfälliga listningar för isolerade besök. 6.Medicinsk service och läkemedel i ökad utsträckning en s.k. fri nyttighet för utförare inom primärvården Som framkommit i kapitel 5 är det fortfarande mycket vanligt att utförare bär ett kostnadsansvar för både listade patienters agerande och för användningen av undersökningar (medicinsk service) där man själv inte förfogar över resurserna. I elva av landstingen har t.ex. utförarna kostnadsansvar när en patient har en digital kontakt med en läkare hos en annan utförare. Kartläggningen av landstingens ersättningssystem visar att den stora majoriteten har olika former av kostnadsansvar för medicinsk service och läkemedel. För en vårdgivare kan kostnadsansvaret ha nästan lika mycket betydelse för det ekonomiska utfallet som intäk- terna via ersättningssystemet. Det finns med andra ord incitament för en utförare att spara in på utgifter för medicinsk service och läke- medel. Det är väl känt att det lätt uppstår ett s.k. ”” framför allt när det gäller dyrare undersökningar. Kan man få under- sökningen utförd av en annan vårdgivare uppstår en vinst för utföra- ren. Detta medför ineffektivitet. Det kan också diskuteras om det är förenat med god patientsäkerhet att ha incitament att avstå från undersökningar. Utredningen har enligt direktiven till uppgift att föreslå ökade inslag av tillitsbaserad styrning. Det kan ifrågasättas om inte dagens utbredda kostnadsansvar är uttryck för brist på tillit. Från tjänstemän i landstingen uttrycks inte sällan en oro att om inte vårdgivaren beläggs med kostnadsansvar kommer utgifterna att skena. Utredningen vill uppmana landstingen att i ökad utsträckning pröva om inte merparten av medicinsk service och läkemedel kan utgöra en s.k. fri nyttighet. Om fri nyttighet införs blir det givetvis extra viktigt med uppföljning av konsumtionen. Detta kan med fördel göras på samma sätt som många läkemedelskommittéer arbetar: man tar fram jämförande statistik och åker ut till utföraren och diskuterar utförarens konsumtionsmönster. 7.Ingen olikbehandling av utförare, snedvridande incitament eller särbehandling av kontaktform Ersättningen till utförare varierar starkt beroende på om patienten är listad, olistad eller en utomlänspatient. Som framgår av analysen i bl.a. kapitel 8 riskerar detta att skapa snedvridande incita- ment för utförare. Av kapitel 10 framgår vidare att genom ersätt- ningarna för utomlänsvård uppstår en särbehandling av vårdgivare som bedriver vård med den inriktningen. Utredningen bedömer att det finns skäl att skapa ett mer enhet- ligt system där det inte längre ges incitament att bedriva vården i någon särskild form eller särbehandla någon grupp av patienter. Flera andra av utredningens förslag handlar om detta. Men därtill bör landstingen säkerställa att ersättningsnivåerna så långt som möjligt blir enhetliga. Samma ersättningsprinciper bör gälla den nationella taxan Som framgår av kapitel 2 har utredningen inte närmare utrett s.k. nationella taxan (lagen om läkarvårdsersättning). Denna fråga behand- las i stället av utredningen utveckling för god och nära vård. föreliggande utredning vill i detta sammanhang betona att det vore önskvärt att så långt möjligt inrätta ett gemensamt system för primärvården där samtliga utförare konkurrerar på lika villkor och är valbara genom listning samt att samma ersättningsprinciper tillämpas för hela primärvården. Eftersom vi inte utrett frågan tar vi däremot inte ställning för om den särskilda etableringsformen som taxan innebär bör bestå eller inte. Om de gemensamma ersättningsprinciperna inte används bör regeringen överväga ytterligare åtgärder Utredningen anser att det finns starka skäl för staten att säkerställa att landstingen agerar mer gemensamt, inte minst utifrån ovan nämnda bedömningar att förslaget till nationellt grunduppdrag för primär- vården behöver förenas med en ökad enhetlighet i landstingens ersätt- ningssystem. Regeringen bör noga följa utvecklingen på detta område (se avsnitt 17.7.4) och om ett ökat gemensamt agerande inte finns bör regeringen överväga ytterligare åtgärder, i form av reglering av de nationella ersättningsprinciperna. 17.4.4Behov av översyn av riksavtalet och ersättningsnivåer i vissa fall Utredningens rekommendation: Landstingen bör ta initiativ till en grundläggande översyn av riksavtalet för utomlänsvård. Skälen för utredningens rekommendation: för utom- länsvård har med vissa justeringar funnits . påtalade en intern arbetsgrupp, på uppdrag av landstingens ekonomidirektö- rer, behovet av en mer omfattande översyn med inriktning mot en mycket mer enhetlig tillämpning och ett nationellt listningssystem, gemensamma ersättningssystem och mer enhetliga patientavgifter (se avsnitt 9.2). Utredningen delar bedömningen av behovet av en översyn med denna inriktning, vilken väl överensstämmer med utredningens för- slag och rekommendationer i detta betänkande. I den utveckling som går mot ett generellt ökande samarbete och med ökade inslag av nationell styrning finns det skäl att pröva om grunderna för ersättning landstingen emellan också bör ändras. T.ex. finns ett betydande mått av transaktioner landstingen emellan där det finns anledning att pröva betalningsströmslogistiken. En mer över- gripande fråga är också om avtalet i ökad utsträckning bör utgå från schabloner och där det t.ex. skulle kunna byggas upp en fond för utomlänsvården, som innebär ett gemensamt ansvar. Det har också framkommit ett behov av att se över ersättnings- nivåer för det som görs inom primärvården men som innebär ett Ett tydligt sådant exempel är primärvården på turist- orter, t.ex. i de svenska fjällen där olika typer av traumavård är vanligt förekommande. Åtgärder som röntgen, gipsning, osv. verkar enligt uppgifter till utredningen inte ges kostnadstäckning . Det medför att intäkter behöver hämtas hem från enklare åkommor , vilka i ökad grad kommer att hanteras av den utförare där patienten är listad, genom distanskontakter. Ersättningen bör således bli mer transparent och bättre återspegla faktiska för- hållanden. En sådan översyn bör också ta ställning till om vissa typer av vård eller vissa förhållanden kan behöva särbehandlas för att upp- rätthålla en nödvändig service. Utredningens bedömning: Flera av utredningens förslag och rekommendationer kan påverka konkurrensneutralitet och trans- parens om uppdragen positivt. Skälen för utredningens bedömning: Som framgår av kapitel 2 verkar frågor om konkurrensneutralitet komma att hanteras av en annan utredning än den nu föreliggande. Det finns ett flertal frågeställ- ningar som skulle behöva hanteras i ett sådant, sannolikt bredare, sammanhang än vad som ryms inom utredningens uppdrag. Exempel på frågor är moms, hantering av underskott och sistahandsansvar. Men vi bedömer ändå att flera av våra ställningstaganden har bety- delse för konkurrensneutraliteten. T.ex. bör gemensamma nationella principer för ersättning, inklusive en årlig uppräkning av ersätt- ningen enligt index skapa goda förutsättningarna för att offentliga och privata aktörer ges samma ekonomiska villkor att verka i primär- vården. Vidare har utredningen lämnat landstingen flera rekommenda- tioner som kan bidra till ökad transparens om uppdragens innehåll och vilka förväntningar som finns när det gäller t.ex. kontinuitet och digifysisk tillgänglighet. 17.4.6En mer dialogbaserad uppföljning av primärvården Utredningens rekommendation: Landstingen bör fortsätta inrikt- ningen mot en dialogbaserad uppföljning av utförare samt för- djupad analys eller medicinsk revision. Skälen för utredningens rekommendation: SKL har tagit fram en basmodell för uppföljning som är avsedd att vara ett stöd för varje landstings eget beslut om metoder och indikatorer för uppföljning av primärvårdsverksamhet. Modellen utgår från flera olika former av uppföljning men där dialogbaserad uppföljning står i fokus. Bak- grunden till framtagandet var bl.a. att det finns stora skillnader i landstingens arbete med uppföljning av primärvården vad gäller meto- der och ambitionsnivå. Utredningen bedömer att den minskade detaljstyrning som rekom- menderas i avsnitt 17.4.3 behöver gå hand i hand med en förbättrad uppföljning. Vi ser det som grundläggande för en mer tillitsbaserad styrning att minska detaljer i hur utförarnas agerande styrs som beställaren genom dialog fokuserar på hur väl utföraren når resul- tat som är centrala för primärvården. Utredningen rekommenderar att samtliga landsting inför sådana system för uppföljning som basmodel- len bygger på. Inspiration finns också i hur läkemedelskommittéerna genom dialog arbetar med uppföljning av läkemedelsförskrivning. 17.5Nationell tillståndsprövning och förutsättningar för prövning av utförare 17.5.1Nationell tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården bör inte införas Utredningens bedömning: Det finns inte skäl att införa någon form av tillståndsprövning i hälso- och sjukvården, utöver de situationer som redan är reglerade. Skälen för utredningens bedömning: I kapitel 12 har utredningen utgått från de olika modeller för tillståndsprövning som framkom- mit i tidigare betänkanden och analyserat behovet av tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården. Vår analys är att det inte finns behov av att införa ytterligare tillståndsprövning i hälso- och sjukvården. I ut- redningens dialog med sjukvårdshuvudmännen har inte avsaknaden av tillståndsprövning framförts som ett problem i hälso- och sjuk- vården utan bedömningen är att huvudmännen redan har en tillräck- lig prövning av privata aktörer som man ska sluta avtal med. Detta gäller i synnerhet prövning av ägare och ledning. Tvärtom har lyfts fram att det finns en betydande risk för dubbelarbete om en till- ståndsprövning skulle införas. Det är enligt tidigare bedömningar inte heller möjligt att införa en tillståndsprövning som omfattar offentliga verksamheter. Vi bedömer att den nuvarande prövningen i kombination med kontroll, uppföljning och tillsyn är tillräcklig. Inte heller finns det skäl att införa tillståndsprövning i form av på förhand definierade kvalitetskrav för hälso- och sjukvården. En sådan ordning riskerar att gå på tvärs med utvecklingen av kunskapsstyr- ningen i övrigt och kan dessutom innebära ett trögrörligt system. Slutligen har det inte framkommit något behov av att införa en pröv- ning i förhållande till begränsningar för att främja särskilda ändamål, t.ex. vinstbegränsningar. Sådana begränsningar har för andra områden avfärdats av och det har inte framkommit behov av tillståndsprövning med hänsyn till något annat syfte. 17.5.2Vägledning för landstingens prövning av utförare Utredningens förslag: ska få i upp- drag att göra en analys av behovet av en uppdaterad nationell väg- ledning för prövning och kravställande enligt LOV och samt vid behov ta fram en sådan uppdatering. Vägledningen riktar sig till huvudmän för hälso- och sjukvård. Skälen för utredningens förslag: tog Kammarkollegiet på regeringens uppdrag fram en vägledning för upphandling enligt LOV (Kammarkollegiet 2011). Som framgår i avsnitt 12 önskar huvud- männen någon form av nationell standard eller till och med riktlinjer för hur man gör en prövning. Den vägledning som finns sedan tidi- gare verkar inte (längre) vara väl känd och förändringar i lagstiftning och landstingens styrning kan ha gjort att vägledningen behöver uppdateras. Utredningen föreslår därför att Upphandlings- myndigheten får i uppdrag att göra en behovsanalys i dessa frågor. Om analysen visar att uppdateringar av vägledningen behövs ska myndigheten också genomföra dem. Eftersom det är möjligt och ibland också önskvärt att LOV och används parallellt (se av- snitt 17.3.5) bör vägledningen innefatta vilka överväganden som behöver göras i de fallen. Syftet är att ge huvudmännen stöd i arbetet, vilket är värdefullt för alla huvudmän men särskilt för mindre huvud- män, inte minst kommuner. Ett sekundärt syfte är också att bidra till en mer enhetlig process för utförare som vill bedriva verksamhet hos flera huvudmän. Arbetet bör bedrivas i dialog med huvudmännen. 17.5.3Nationellt register över prövade utförare Utredningens rekommendation: Regeringen bör ta initiativ till att utreda förutsättningarna för ett nationellt register över utfö- rare som har deltagit i någon process för prövning inom hälso- och sjukvård. Skälen för utredningens rekommendation: En fråga som har väckts till utredningen är hur huvudmännen kan hantera situationer där utförare eller personer i ägar- eller ledningsställning och som har bedömts olämpliga i ett landsting rör sig mellan landstingen. Det har vid upprepade tillfällen uttryckts önskemål om ökat informations- utbyte i sådana frågor. Bl.a. har önskemål om ett nationellt register över vårdgivare som har deltagit i en prövning enligt LOV eller , med uppgifter om vårdgivaren godkänts, uteslutits eller om avtalet senare har avslutats. Ett sådant register skulle t.ex. kunna innehålla information om utförare som har prövats i något landsting eller kommun, samt vilken status deras ansökan har eller har haft och i vilket landsting eller vilken kommun. Kommuner och landsting skulle kunna begära uppgifter från registret och skulle också vara skyldiga att rapportera till det. För utförare som avser bedriva verksamhet hos flera huvudmän kan det leda till en snabbare och enklare process. Det ger också huvudmännen möjligheter att ta del av information i det fall att en utförare, som exempelvis vid misskötsamhet har från- tagits avtal hos en huvudman, söker en etablering hos en annan huvudman. Utredningen har inte haft möjlighet att närmare analysera de rätts- liga och praktiska förutsättningarna för ett sådant register. bedömer att det skulle vara av intresse att göra det, bl.a. för att bidra till stringens och effektivitet i landstingens prövningar. 17.6Minskat beroende av inhyrd personal 17.6.1Bättre upphandling och marknadskontroll Utredningens rekommendation: Landstingen bör samverka bättre vad gäller frågor kring bemanning. Bland annat bör de gå sam- man, nationellt och/eller alternativt sjukvårdsregionsvis, för att göra samordnade upphandlingar av bemanningstjänster. SKL bör kartlägga landstingens modeller för upphandlingar för att möjlig- göra lärande. Utredningens förslag: ska få i upp- drag att ta fram specifik vägledning för bättre upphandling av inhyrd personal inom hälso- och sjukvården. Upphandlingsmyn- digheten ska också ta fram en vägledning för samordnade eller gemensamma upphandlingar inom området. Utredningens rekommendation: Regeringen bör fortsätta bevaka utvecklingen på området. Om utredningens förslag inte ger önskat resultat bör regeringen överväga andra åtgärder. Landstingen och SKL bör fortsätta arbetet med att transparent redovisa statistik kring bemanning. Skälen för utredningens förslag och rekommendationer: Mark- naden för inhyrning av personal i vården, så som den ser ut , är inte välfungerande. ser utredningen att landstingen inte använder sig av hela det handlingsutrymme som finns att tillgå och att det därmed finns utrymme för förbättringar på efterfrågesidan. Utredningen lämnar därmed förslag och rekommendationer för att främja en bättre upphandling från landstingens sida. Förslagen inne- bär dels att regeringen bör låta ta fram vägledning för en bättre upp- handling. Parallellt med detta bör landstingen utöka samordnade upphandlingar på området och gemensamt arbeta för att stärka sin position och samverkan. Förslagen förutsätter att landsting och ut- förare i vården fortsätter arbetet med att främja att göra det attrak- tivt att arbeta som anställd eller som ambulerande inom en intern bemanningspool i de lägen det anses lämpligt. Ökad samverkan mellan landstingen och samordnad upphandling I upphandlingssammanhang brukar det ofta anses att högre volym korrelerar med mer inflytande och bättre villkor, inklusive pris. I många andra sammanhang inom hälso- och sjukvården utnyttjar landstingen detta. Landstingen upphandlar t.ex. gemensamt på om- råden som läkemedel och journalsystem. SKL har också ett helägt bolag, SKL Kommentus, vars uppgift är att upphandla för kommuner och landstings räkning. Utredningen har inte funnit någon anled- ning att tro att bemanningstjänster skulle utgöra ett undantag där samordning inte skulle löna sig. Ytterligare en anledning till sam- ordning är att landstingens motpart, bemanningsföretagen, i många fall är nationella aktörer som genom bristen på samordning kan spela ut landstingen mot varandra. Som förklaring till varför landstingen upphandlar var för sig anges att de ska kunna lära av varandra. Utredningen har dock inte erfarit att detta lärande i realiteten kommit att påverka sätten att upphandla. SKL bör för detta syfte göra en kartläggning av landstingens modeller för upphandlingar för att möjliggöra ökat lärande. Utredningen ser också att i de fall det är lämpligt bör landsting kommunicera om bisysslor och karenstider så att inte patientsäker- heten riskeras. Bättre upphandling minskar inte per automatik efterfrågan Att få bra ramavtal på plats gör att processen för att hyra in personal blir enklare och kan t.o.m. på så sätt öka inhyrningen. Landstingen bör därför fortsatt också arbeta med faktorer som kan motverka behovet av inhyrning, exempelvis via dispensförfaranden och att beslut om inhyrning tas på relativt hög nivå i organisationen. Sam- tidigt bör det bli lättare att anställa på fast tjänst. När behovet inte är tillfällig arbetskraft, utan att det faktiskt finns vakanser, får det inte vara lättare att hyra in än att anställa. Ofta är anställningspro- cesser långa, administrativt krävande och kräver mycket tid av chefer. Landstingen måste därför parallellt arbeta med att stödja verksam- hetschefer i detta arbete. Det kan handla om att tillhandahålla bra it- system men också att erbjuda tillgång till snabb rådgivning i anställ- ningsprocesser. Stödmaterial för landstingens upphandlingar Det finns generell vägledning att tillgå vid upphandling enligt , men utredningens bedömning är att det finns behov av att staten tar fram en mer specifik vägledning. Det faktum att en stor andel av upphandlingarna sker utanför ramavtal visar på att den specifika branschen med personaluthyrning inom just vård och om- sorg är särskilt svår och att landstingen inte tycks ha kontroll över situationen. arbetar med att stödja och att bidra till strategiskt arbete på områden som rör upphandling. Myndig- heten har också tagit fram stödmaterial för just upphandling enligt och är därmed en lämplig aktör för att gå ett steg längre och i dialog med landstingen ta fram ett stödmaterial för inhyrning av personal. Stödmaterial för upphandling av inhyrd personal Vägledningsstödet riktar sig till sjukvårdens huvudmän, dvs. både landsting och kommuner, samt privata vårdutförare. Underlaget är relevant för politiker, tjänstemän och verksamhetschefer. Syftet med vägledningen är att ge ett konkret verktyg för landsting att göra bättre upphandlingar, får ner priserna, öka andelen upphandlingar som görs inom ramavtal och i allmänhet öka kontrollen över situationen.