sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Med tanke på den korta tid som gått mellan lagens ikraftträdande och denna första delrapport är det inte möjligt att dra några långtgående slutsatser. Från rapporten kan dock noteras att ett brett utveck- lingsarbete har bedrivits av landsting, kommuner och SKL för att stödja den nya lagens införande. En stor del av arbetet har genom- förts , men det finns också insatser som pågick eller planerades då Vårdanalys gjorde sin rapport. Vårdanalys visar även att patient-, brukar-, anhörig- och pensionärsorganisationer har involverats i utvecklingsarbetet på regional och lokal nivå, framför allt i planeringsstadiet, samt att överenskommelser och riktlinjer har tagits fram i de flesta län.10 Vårdanalys delrapport konstaterar vidare att vårdtiden för ut- skrivningsklara har minskat. syns en minskning i riket totalt för den somatiska slutenvården. För den psykiatriska vården varierar vårdtiden som utskrivningsklar och bortfallet är stort. Inom psykiatrin är det även få vårdtillfällen i flera län, vilket gör resultatet särskilt känsligt för långa respektive korta vårdtider. För såväl den somatiska som den psykiatriska vården är spridningen stor i antal dagar som patienter är utskrivningsklara. Spridningen finns både mellan och inom länen. Vårdanalys flaggar även för att det finns problem i den nationella statistiken som rör indikatorn ”vård- tid som utskrivningsklar”. Dels finns det ett bortfall i inrapporte- ringen till SKL:s väntetidsdatabas från regioner/landsting och kommuner, dels omfattar denna statistik inte patienter som skrivs ut som de bedöms vara utskrivningsklara. 10Se även utredningens förra delbetänkande, SOU 2018:39 God och nära vård – En primär- vårdsreform, avsnitt 7.4.2, för en tidig genomlysning av några av dessa överenskommelser. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården frågan är dock enligt uppgift från SKL åtgärdad sedan års- skiftet 2018/19. Diskussioner pågår mellan SKL och regioner/lands- ting och kommuner om hur statistiken kan utvecklas. Vårdanalys konstaterar vidare att det saknas statistik på nationell nivå för att göra en mer heltäckande uppföljning av den nya lagen, såväl vad gäller om delmoment såsom en individuell plan (SIP) har gjorts eller om en fast vårdkontakt har tillsatts, som uppföljning ur patient- och verksamhetsperspektiv. 3.3.2Beslutsprocess för den högspecialiserade vården Som vår utredning har beskrivit i tidigare delbetänkande beslutade om en ny beslutsprocess för den hög- specialiserade vården och tillhörande lagändringar trädde i kraft den 1 juli 2018.11 Med nationell högspecialiserad vård avses offentligt finansierad vård som bedrivs vid som mest fem enheter i landet och där endast ett fåtal vårdgivare i landet kan uppfylla kraven på kompetens, tillgänglighet och arbete i multidisciplinära team. De områden som varit rikssjukvård är nationell högspecialiserad vård. Liksom för den tidigare rikssjukvården är ansvarig myndighet för den nationella högspecialiserade vården. Myndig- heten har tagit fram en arbetsprocess för hur man ska utreda, lämna förslag på och besluta om vad som ska utgöra högspecialiserad vård. Myndigheten samarbetar under hela processen med representanter från regioner/landsting och andra myndigheter, företrädare för professionen, patienter och närstående, samt SKL. 11SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 4.2.1. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Källa: /rikssjukvard/nationellhogspecialiseradvard Figur 3.2 beskriver arbetsprocessen. I steg 1–4 tas underlag fram och beslut tas om vilken vård som ska definieras som nationell hög- specialiserad vård. Man beslutar även hur många vårdenheter som ska bedriva vården. I steg 5–8 sker beredning inför ansökan, nämn- den12 tar beslut om tillstånd och i sista steget sker utvärdering av vården. Sex pilotområden för att testa arbetsprocessen utsågs inom kvinnosjukvård och förlossning samt nervsystemets sjukdomar. kom resultatet av de första pilotområdena och tre områden föreslås bli nationell högspecialiserad vård. Dessa är avancerad kirurgi vid endometrios, viss vård inom området trofo- blastsjukdomar och viss vård inom avancerad fostermedicin. För- slagen har remitterats . Efter remisstiden kommer att fatta beslut om dessa områden ska bli till- ståndspliktig nationell högspecialiserad vård och i så fall hur många vårdenheter i landet som ska få utföra vården. I nästa steg kommer regionerna att kunna ansöka om tillstånd för att bedriva vården och därefter fattar vård beslut om vilka regioner som får uppdraget (jfr figur 3.2 ovan). I dialog med landsting och regioner har vikten av att tidigt identifiera beroenden mellan olika vårdområden samt påverkan på akutsjukvården uppmärksammats. Inriktningen är där- för att, tillsammans med de nationella programområdena, göra en vård, vilken är utsedd av regeringen och består av politiker från sjukvårdsregionerna och har generaldirektör som ordförande. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården övergripande kartläggning av alla förslag på nationell högspecia- liserad vård. Man vill även upprätta en strukturerad dialog mellan programområdena, bl.a. för att förankra förslag på vårdområden och att tillsätta sakkunniggrupper som är ändamålsenliga. Därför kom- mer inga nya sakkunniggrupper startas upp förrän den övergripande kartläggningen av samtliga vårdområden är genomförd. Piloternas sakkunniggrupper, som är igång, fortsätter arbetet enligt plan.13 Den förstärkta behovsstyrda vårdgarantin i primärvården som vi före- slog i vårt första delbetänkande trädde i kraft den 1 januari 2019.14 Den innebär att patienter, vid behov, nu ska få en medicinsk bedöm- ning av en läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårds- personal . Vem patienten ska träffa beror liksom tidigare på patientens behov och avgörs på samma sätt som tidigare av vårdens medarbetare. presenterades den första upp- följningen av den förstärkta vårdgarantin i primärvården, där man alltså nu inkluderar besök hos alla legitimerade professioner. Vid detta första tillfälle var det tolv regioner/landsting som levererade data enligt uppföljningsmodellen för den förstärkta vårdgarantin. Övriga beräknar att kunna börja leverera data . Andel patienter som fått en medicinsk bedömning fördelar sig per yrkesgrupp enligt figur 3.3. 13Socialstyrelsen, Nationell högspecialiserad vård. 2017/18:83 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, 2017. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Vid besök och dialog med vårdpersonal som arbetar i primärvården i olika delar av landet har utredningen fått medskick om att den nya lagstiftningen ibland i den lokala implementeringen tolkas som att man tagit bort behovet av att hälso- och sjukvården vid den s.k. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården nollan – dvs den första kontakten med vård/hälsocentralen – gör en bedömning av om det föreligger ett behov av att få en medicinsk bedömning, eller om besvären ska hanteras på annan nivå (t.ex. genom egenvårdsråd, eller om det kanske är så allvarligt att det ska direkt till en akut eller närakut). Lagen förefaller på vissa håll tolkas som, och ibland följas upp utifrån, att man utan bedömning ska boka in alla . Det är ett missförstånd. Precis som under den tidigare vårdgarantin så ”kickar garantin in” först när vården bedömt att den som kontaktar vården har ett behov av att få en medicinsk bedömning i primärvården. Har man ett behov av att få hjälp av en läkare är det en läkare man ska få en medicinsk bedömning av och har man behov av t.ex. en fysioterapeut är det den man ska få en medicinsk bedömning av, . För att avgöra vilket behov av medicinsk bedömning som föreligger och vilken profession som kan möta det behovet krävs det alltså en behovsbedömning och därefter triagering vid den första kontakten, den s.k. nollan.15 Detta är avgörande för att kunna upprätthålla en prioritering av verk- samhetens resurser i enligt med HSL. För stöd i implementeringen av den nya lagen hänvisas till SKL:s informationsmaterial som kan hämtas på deras hemsida.16 3.4.1Ett nationellt utformat primärvårdsuppdrag och uppföljningstillfällen för färdplanen Vårt andra delbetänkande, God och nära vård – En primärvårds- reform (SOU 2018:39), rymmer bl.a. förslag om ett nationellt ut- format primärvårdsuppdrag och hur omställningen enligt färdplanen ska följas upp. Två punkter som vi i färdplanen har listat som milstolpar för framtida beslut. vi ser beslut om dessa punkter som avgörande för att omställningen ska lyckas. Betänkandet har remissbehandlats och bereds i . Noteras kan i sammanhanget att en av de 73 punk- terna i Januariavtalet17 (punkt nr. 60) är att en primärvårdsreform 2017/18:83 Styrande principer inom hälso-och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 47–48. 16SKL, Förstärkt vårdgaranti från . 17Sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, de gröna. Delar av regeringens politik bygger på denna överenskommelse. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården införs och det beskrivs att syftet är att detta ska vara genomfört . 3.4.2Beslut hos huvudmän för att genomföra omställningen Omställningen till god och nära vård pågår i hela landet och pågick i många delar redan innan såväl arbetet med Effektiv vård som vårt utredningsuppdrag. Hur omställningsarbetet drivs ser olika ut och beror på förutsättningarna i respektive län. Benämningen nära vård används inte alltid i strategiska dokument och politiska beslut, framför allt om dessa är tagna , men utvecklings- inriktningen är övergripande gemensam. En tydlig inriktning är att det inom flera län etableras gemensamma strategier mellan kom- munerna och regionen samt att flera målbilder och strategier utformats med stöd i såväl medborgardialoger som i nära samverkan med personalen. I hela landet pågår konkret utveckling av nära vård –denna utveckling är i vissa fall del av ett regionalt strategiskt arbete och i andra fall initierad av verksamheterna. För ytterligare genom- gång av pågående omställningsarbete hänvisas till bilaga 4. 3.5.1Arbete för att synliggöra, stärka och understödja den kommunala hälso- och sjukvården I utredningens många möten och dialoger med olika berörda aktörer framträder en bild där den stora och viktiga roll som kommunen har som huvudman för, och utförare av, hälso- och sjukvård fortfarande ofta är ganska okänd, t.o.m. för dem som verkar i systemet. En bild där många medicinskt ansvariga sjuksköterskor () och medicinskt ansvariga för rehabilitering () runtom i landet känner sig ensamma i sitt hälso- och sjukvårdsuppdrag i kommunerna och i hög utsträckning saknar de stödsystem som motsvarande funktioner i regionerna/landstingen har. En bild av att företrädare för hälso- och sjukvård i alltför liten utsträckning inkluderas i de strate- giska sammanhang där svensk hälso- och sjukvård diskuteras och utvecklas. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården ser vi också en del positiva tecken på att alltfler aktörer har samma bild, tar denna problematik på allvar och inom sina respektive ansvarsområden påbörjar arbeten för att på olika sätt åtgärda detta, i såväl sina interna organisationer som i sina externa uppdrag. Att ansvaret för hälso- och sjukvården nu ligger i samma ministerportfölj som ansvaret för , ser vi som ett sådant positivt exempel. Nedan lyfts två andra exempel på myndig- heters arbete inom detta område som vi också välkomnar och ser som viktiga bidrag för att verkligen kunna skapa en samman- hängande god och nära vård, oberoende av huvudmannagränser. förstudie om kommunalt finansierad hälso- och sjukvård har genomfört en förstudie om kom- munalt finansierad hälso- och sjukvård. Syftet har varit att kartlägga och analysera hur myndigheten kan utöka och förbättra stödet till hälso- och sjukvård. Inriktningen har varit att förstärka stödet till kommunerna i deras roll som huvudman för hälso- och sjukvården men också till verksamheter som utför kommunalt finansierad hälso- och sjukvård. Arbetat har utförts i samverkan med Partnerskapet med SKL och de regionala samverkans- och stöd- strukturerna (RSS). I förstudien konstateras inledningsvis att ”Många av de sköraste patienterna med komplexa hälsoproblem och svåra funktionsned- sättningar får delar av sin vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Kommunernas roll och ansvar avspeglas inte tillräckligt i beskrivningarna av hälso- och sjukvården och i en del av de natio- nella initiativ som har tagits för att utveckla hälso- och sjukvården”.18 Rapporten lyfter vidare ett antal utmaningar för/i den kom- munala hälso- och sjukvården som knyter an till problembeskriv- ningen ovan. Det gäller bl.a.: –Kortare vårdtider och snabbare utskrivning av medicinskt färdig- behandlade patienter från sjukhusen leder till att åtgärder för rehabilitering och habilitering i större utsträckning behöver utföras i den kommunala hälso- och sjukvården. 18Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso-och sjukvård - Förstudie, s. 8. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården –Att kommunerna och verksamheterna behöver tillgång till kun- skap om rekommenderade metoder för alla de tillstånd som hanteras inom hälso- och sjukvård. –Medicinskt ansvarig sjuksköterska () och Medicinskt ansvarig för rehabilitering () behöver goda förutsättningar för att fullgöra sitt ansvar att verka för en god och säker hälso- och sjukvård. –Patienter i hälso- och sjukvård behöver ofta både vård och sociala insatser och många har flera olika vård- och omsorgs- givare som behöver samverka. Detta skapar flera gränssnitt och potentiella risker när patienter rör sig mellan olika verksamheter. Kommuner och landsting behöver tillsammans arbeta strategiskt med kompetensplanering, med att utveckla attraktiva arbetsplatser och med att satsa på kompetens- utveckling av befintlig personal. Förslag till flerårig åtgärdsplan I förstudien föreslås en flerårig åtgärdsplan, omfattande följande: 1.Beskrivning av de regler som styr hälso- och sjuk- vård En beskrivning av gällande regler för att ge kommunerna bättre överblick av regelverket som styr hur de kan bedriva sin verk- samhet. Samla och sprida information om olika modeller för samverkan, överenskommelser som träffas och organisatoriska lösningar. 3.Synliggöra hälso- och sjukvård i beskrivningarna av hälso- och sjukvården Systematiskt inkludera hälso- och sjukvård i beskriv- ningarna av hälso- och sjukvården. 4.Stöd till att utveckla mål och nyckeltal för en god hälso- och sjukvård Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Utveckla nyckeltal för en god hälso- och sjukvård som kan användas för mål, uppföljning och jämförelser. 5.Stöd för kunskapsbaserad omvårdnad, prevention, rehabilite- ring, habilitering m.m. Utveckla kunskapsbaserade stöd som är anpassade till kom- munernas behov och förutsättningar. 6.Stöd till vård vid särskilda diagnoser Med stöd av nationella riktlinjer, vägledningar och andra kun- skapsstöd ta fram kunskapsbaserade stöd som anpassas till kommunernas behov och förutsättningar. Ta fram utbildningar, utbildningsmaterial och guidematerial för att stödja kommunernas arbete med kompetensutveckling av sin personal. Utredningen välkomnar detta initiativ och den föreslagna åtgärds- planen. Vår bedömning är att de föreslagna åtgärderna utgör centrala bidrag till att stödja systemet i omställningen av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. fick i uppdrag att stärka stödet till den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, med utgångspunkt i den föreslagna åtgärdsplanen.19 Förstudie om En samordnad vård och omsorg för personer som behöver ett multidisciplinärt omhändertagande – hur når vi dit? Personer som behöver ett multidisciplinärt omhändertagande utgör ett av de prioriterade riskområden som genom en nationell riskanalys arbetat fram –2020. Riskområdet är komplext och omfattar flera övergripande riskfaktorer, som samverkan inom och mellan vård- och omsorgsgivare, bemanning och kompetens och informationssäkerhet. Det berör också flera patientgrupper, samt flera olika verksamheter, inom såväl hälso- och sjukvård som 19Regeringen, Regleringsbrev för avseende , . Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården noterar i sin tillsyn att ” vård- och omsorgsgivarna inte alltid samordnar sina insatser i tillräcklig omfattning, och att verktyg som kan bidra till ökad samordning, som samordnad individuell plan, inte alltid används. Samordningen brister mellan vårdnivåer, men också mellan olika aktörer och yrkesgrupper inom samma vårdnivå, och såväl vid specifika tillfällen och .”20 Förstudien konstaterar att samverkan ofta resulterar i uppdelning av ansvar i stället för att aktörerna tar ett gemensamt ansvar. I de mellanrum som då uppstår mellan olika verksamheters ansvar, befogenheter och kompetens kan personer med komplexa vård- och omsorgsbehov hamna. Det rekommenderas att i sin tillsyn bör ”utgå från den enskildes perspektiv, där samordning av insatser är det som är av överordnad betydelse, snarare än samverkansstruk- turerna mellan olika huvudmän”.21 Förstudien bedömer vidare att ökad kunskap och insikt hos både ledning och personal är viktigt för att kunna bryta invanda handlings- och tankemönster. Den rekom- menderade tillsynen inom detta riskområde har alltså inte till primärt syfte att ”rätta fel”, utan att underlätta ett systemiskt utvecklings- arbete utifrån en granskning av hur det fungerar i praktiken. Nationell tillsyn som tar sin utgångspunkt i patienters upplevelser av vården och omsorgen Baserat på resultaten av förstudien som beskrivs under föregående rubrik påbörjar en nationell tillsyn som tar sin utgångspunkt i patienters upplevelser av vården och omsorgen. Tillsammans med patienter och närstående ska man ta reda på var det uppstår mellanrum mellan olika verksamheters ansvarsområden, befogenheter och kompetens. Inledningsvis kommer att prata med personer med MS, eftersom det är en patientgrupp som har insatser från både kommunen och och hälso- och sjuk- vård och socialtjänsten.22 20IVO, En samordnad vård och omsorg för personer som behöver ett multidisciplinärt om- händertagande – hur når vi dit?, s. 18. 21IVO, En samordnad vård och omsorg för personer som behöver ett multidisciplinärt om- händertagande – hur når vi dit?, s. 4. 22IVO, Patienterna får identifiera glappen inom vården och omsorgen. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 3.5.2Aktuella utredningar med särskild relevans för omställningen23 Utredningen en nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09) Utredningen lämnade sitt slutbetänkande i december 2018.24 Utgångs- punkten för utredningen är att människors psykiska ohälsa bör angripas på övergripande samhällsnivå. Det går inte att bemöta den endast i vården utan den bör bemötas på alla samhällsnivåer. Utred- ningens förslag är därför främst fokuserade på hur man ska kunna jobba med psykisk ohälsa i andra delar av samhället än vården, b.la. med förebyggande åtgärder. För att bäst kunna motverka psykisk ohälsa bör man ha långsiktiga projekt med tydlig utvärdering av resultat. Utredningen föreslår därför bl.a. att: •verksamhetsområdet psykisk hälsa blir ett nytt politikområde, •det införs en strategi för psykisk hälsa som sträcker sig mellan 2020–2030. Strategin ska innehålla resultatmål och åtgärder för flera politikområden, •ökad tvärsektoriell myndighetssamverkan inom området. Folk- hälsomyndigheten ska ha en samordnade roll och ett över- gripande ansvar, •statsbidrag till länsstyrelser, resurscentrum, kommuner och landsting för arbete med att främja psykisk hälsa, •myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör ges i uppdrag att ta fram indikatorer för att kunna mäta patient- och brukarnära resultat och kvalitet, •området psykisk hälsa bör utgöra ett eget forskningsprogram –2030. 23Detta är inte en exklusiv sammanställning och vi lyfter enbart utredningar som inte beskrivits i tidigare delbetänkanden, alternativt som kommit med nytt material sedan vårt förra delbetänkande. Därför redovisas t.ex. inte utredningen socialtjänst (S 2017:03) eller utredningen för en mer jämlik vård (S 2017:08). 24SOU 2018:90 För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt: Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården (S 2016:07) Utredningen lämnade ett delbetänkande25 och överlämnades slutbetänkandet.26 Dess huvudsakliga förslag är att statens nuvarande särskilda bidrag för landstingens läkemedelskostnader förs över till det generella statsbidraget. Syftet med detta är att landstingen ska ha större möjlighet att göra egna prioriteringar och välja mer kostnadseffektiva lösningar. Utred- ningen föreslår även ett särskilt bidrag till landstingen för att stödja en ändamålsenlig användning av nya och effektiva läkemedel samt särskilt stöd till de landsting som har ovanligt höga kostnader för en utvald grupp läkemedel som används vid sällsynta tillstånd. Utred- ningen har även flera specifika förslag som förtydligar prissättningen för läkemedel, t.ex. att ta bort speciallösningar för vissa läkemedel såsom läkemedel som innehåller insulin. För att göra bedömningen av läkemedel mer enhetlig och över- skådlig nationellt föreslår utredningen mer samarbete mellan lands- tingen. Avtal om speciella återbäringar och rabatter på läkemedel ska endast kunna göras mellan regionerna/landstingen gemensamt och den som marknadsför varan. Regionerna/landstingen ska också inrätta ett nytt gemensamt läkemedelsråd som kan utfärda nationella utvärderingar av nya läkemedel. Detta ersätter det nuvarande NT- rådet. Apotekens förhandlingsrätt föreslås tas bort. Apoteken ska inte längre få köpa in eller sälja läkemedel utan generisk konkurrens till priser som understiger de priser som Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket (TLV) har fastställt. Apoteken ska byta till det till- gängliga utbytbara läkemedel som leder till lägst kostnader för den som betalar, dvs. patient eller landsting. Som ett led i en mer övergripande statlig styrning bör staten använda uppföljning och återkoppling mycket mer aktivt. TLV bör därför ges i uppdrag att göra årliga sammanställningar av läkemedel. TLV bör också få utökade möjligheter att behandla personuppgifter. Betänkandet har remissbehandlats . 25SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 4.2.1. 26SOU 2018:89 Tydligare ansvar och regler för läkemedel. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården (Fi 2016:12) Utredningen redovisade sitt slutbetänkande i oktober 2018.27 Kostnadsutjämningen är ett system för att kunna omfördela resurser mellan regioner/landsting och kommuner till de landsting och kommuner som har störst behov. Utredningens huvudsakliga förslag är olika förändringar i de delmodeller som används för att räkna ut behoven i regionerna/landstingen. Förändringarna ska göra modellerna mer aktuella, rättvisa och relevanta. Många av del- modellerna anpassas för att hantera förändringar efter det ökade flyktingmottagandet 2015. Det är också flera förändringar som berör glesbygdspolitik, t.ex. föreslås att ersättningen för minskande befolkning i kommuner fördubblas. Löner ingår fortsatt som utjäm- ningsgrund, men med vissa förändringar i delmodellen, t.ex. inklude- ras merkostnader för bemanning i glesbygd. I matrisen för att räkna ut kostnadsutjämningen för hälso- och sjukvård tas nuvarande variabel för andel av befolkningen som bor i småhus bort. I stället införs kompensation för skillnader i utbild- ningsnivå. Delmodellen för hälso- och sjukvård i glesbygd har räknats om baserat på mer aktuella siffror. Kompensationer för ambulans- transporter i glesbygden ökar. Betänkandet har remissbehandlats . Styr- och resursutredningen (strut) (U 2017:05) Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad översyn av universitetens och högskolornas styrning, inklusive resurstilldelning.