sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Därför föreslås ändringar i 3 kap. 2 § (ny punkt 2) som innebär att patienten även ska få information om möjligheten att få välja fast läkarkontakt hos den utförare där patien- ten är listad.1 1Jfr även SOU 2018:39 med förslag till ändring i 3 kap. 2 § punkten 2 PL som utredningen i sak ställer sig bakom. 17.1.3Listningstjänst för vårdval som en del i en nationell portal Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen ska införas en ny skyldighet för landstingen att tillhandahålla en listningstjänst. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer ska få meddela närmare föreskrifter om listningstjänstens innehåll. I patientlagen införs en ny bestämmelse med informations- skyldighet gentemot patienten om den av tillhanda- hållna listningstjänsten. I hälso- och sjukvårdsförordningen införs en ny paragraf med närmare bestämmelser om listningstjänsten, som ska utgöra en tjänst som för patienten möjliggör genomförande av listning samt som informerar patienten om samtliga listningsbara utförare och om deras tillgänglighet för listning. Utredningens rekommendation: Landstingen bör gemensamt an- svara för att, via en nationell aktör, tillhandahålla en nationell list- ningstjänst som för hela landet samlat administrerar listning, om- listning och kösystem vid begränsning av lista. kan 1177 efter beslut av landstingen gemensamt vara denna nationella aktör. Landstingen bör gemensamt ansvara för att tillhandahålla en nationell portal med vårdvalsinformation riktad till patienter. Huvudmän bör ställa krav på utförare att tillhandahålla relevant information samt att rikta särskild information till den listade populationen. Skälen för utredningens förslag och rekommendationer: En åter- kommande kritik mot vårdvalssystemen rör bristen på för patienten lätt tillgänglig och jämförbar information om valmöjligheter. Vård- analys studie efter det obligatoriska vårdvalets införande visar att en tredjedel av de som inte har bytt vårdcentral uppger avsak- nad av tillräcklig information om andra vårdcentraler som orsak (2013a). De som funderar på att byta vårdcentral anger i högst ut- sträckning att avsaknad av information är ett skäl till att inte byta. Parallellt med detta vet vi att många värderar god tillgänglighet hos utföraren. Samma brist på transparens återkommer i landstingens befintliga tjänster för listning. I takt med att listningsbegränsningar på olika sätt har införts i flera av landstingen har också behovet av att upp- rätthålla någon form av kösystem uppstått. Men i de befintliga syste- men är det för patienten otydligt hur man ställer sig i kö, hur kön hanteras och om det finns någon som tillförsäkrar ett turordnings- baserat urval. Inte heller är landstingens nuvarande tjänster för listning sam- ordnade på ett adekvat sätt. En följd av detta är som framgår av av- snitt 8.2 att patienten kan vara listad i flera landsting . En viktig förutsättning för utredningens föreslagna system där patienten väljer genom att lista sig och där det finns möjlighet till begränsning av utförarens lista (se avsnitt 17.1.6) är att patienten på ett enkelt, transparent och likvärdigt sätt kan lista sig, lista om sig, ställa sig i kö hos utförare samt få relevant och uppdaterad infor- mation om alla dessa delar för varje utförare – ledig kapacitet, dvs. hur många platser på en lista som finns samt om det finns kö, hur lång kön är. Det innebär att landstingen behöver inrätta en listnings- tjänst för patienternas val av utförare. Ett liknande sådant system finns bl.a. i till stöd för patientens val av fastläkare. Om listningen inte sker genom direktkontakt med en utförare utan genom en listningstjänst bedömer utredningen att krav på transparens och rättvisa (turordning) kan upprätthållas. Listnings- tjänsten kan med fördel vara webbaserad (som i flera fall ) men med möjlighet för de individer som inte kan eller vill använda webben, att göra sitt val på annat sätt. Utöver de mer uppenbara nyttorna för patienten med öppet system för listning finns det andra skäl på systemnivå att införa ett sådant system. Utredningen bedömer att ett system som på ett transparent och sammanhållet sätt uppvisar utbudet och som ger en bild av behovet eller efterfrågan kan ha betydelse för systemet i sin helhet där det tydligare framgår om utbudet matchar behoven, vilket kan ge underlag för prioriteringar. Landstingen har olika system eller tjänster för list- ning, både för att hantera patientens valfrihet och för att administrera ersättningar till utförarna. Såvitt framkommit ser de olika tjänsterna olika ut men i princip saknas den transparens som utredningen ser som väsentlig i ett system med listning. Utredningen bedömer att det behöver bli tydligare vilka de listningsbara utförarna är samt deras tillgänglighet för listning. Mot bakgrund av att listningstjänsten starkt hänger samman med vårdvalssystemet, som är varje landstings ansvar, bedömer vi att varje landsting ska ha ansvar för att tillhandahålla listningstjänsten. Information om listningstjänsten ska lämnas till patienten Utredningen ser listningstjänsten som navet i patientens utövande av sin valfrihet i primärvården. Det är därmed viktigt att landstingen informerar om tjänsten på olika lämpliga sätt. En skyldighet att göra detta bör föras in i patientlagen. Listningstjänsten bör vara nationell Även om ansvaret för listningstjänst vilar på vart och ett av lands- tingen ser utredningen att det finns starka skäl för landstingen att samordna sina insatser. Utredningen rekommenderar landstingen att gemensamt ansvara för att tillhandahålla en nationell listningstjänst som för hela landet samlat administrerar listning, omlistning och kösystem vid begränsning av lista. kan 1177 efter beslut av landstingen gemensamt vara denna nationella aktör. Ett nationellt listningssystem med denna inriktning är under utveckling, vilket har varit starkt efterfrågat redan i dagens system (se avsnitt 8.2). På uppdrag av landstingen gemensamt har Inera tagit fram en projektplan för ett nationellt listningssystem och sammanfattar behovet av utveckling enligt följande: För att den här processen ska kunna digitaliseras, krävs ett nationellt samordnat informationsutbyte. Projektets lösning innebär att invånarna gör listningen genom 1177 Vårdguidens e-tjänster. När en invånare listar sig i ett annat landsting, kommer information att utbytas mellan lands- tingshuvudmännen via Nationella tjänsteplattformen. Informationsutbytet sker genom anslutning av landstingens listningssystem till plattformen. För att en utomlänslistning ska kunna göras behöver båda landstingen vara anslutna till Nationella tjänsteplattformen, dvs. både där in- vånaren är mantalsskriven och där den önskade vårdgivaren finns. I de bedömningar som gjorts tidigare framkommer bl.a. behovet att nå ett gemensamt system som underlättar för patienter och huvud- män och som understödjer att patienten kan välja utförare i eller utanför sitt hemlandsting. Visserligen bör det vara upp till landstingen själva att bedöma vilka åtgärder som behöver vidtas för att upprätta en listningstjänst men utredningen bedömer att det inte minst av effektivitetsskäl finns anledning att utgå från det arbete som redan påbörjats. Förslag till ny och ändrad lagstiftning Med hänsyn till ovanstående, samt till vad som anförts i kapitel 5 och 6 föreslår utredningen att det i ett nytt andra stycke i 7 kap. 3 § HSL införs en skyldighet för att tillhandahålla en öppen list- ningstjänst. För närmare bestämmelser om denna listningstjänst och dess innehåll hänvisas till en ny föreslagen 7 kap. 3 i hälso- och sjuk- vårdsförordningen (HSF). I den föreslagna paragrafen 7 kap. 3 § HSF regleras att listnings- tjänsten ska utgöra en tjänst som för patienten möjliggör genom- förande av listning och som informerar patienten om samtliga list- ningsbara utförare och deras tillgänglighet för listning. Eftersom det ännu inte är tillräckligt utrett hur och exakt vad som ska ingå i den föreslagna listningstjänsten, ges Socialstyrel- sen i andra stycket ett bemyndigande att meddela föreskrifter om drift och administration av listningstjänsten. Tillika ser utredningen att patienterna är i behov av att erhålla tydlig information om den av tillhandahållna listningstjänsten, varför en ny informa- tionsbestämmelse föreslås i 3 kap. 2 § punkten 3 i PL som innebär att patienten även ska få information om denna listningstjänst. En listningstjänst bör vara en del i en bredare portal med vårdvalsinformation Som beskrivs i avsnitt 5.5.4 finns viss information från landstingen till stöd för patientens val samlad på 1177. Som kon- staterats är det en bekymmersam utveckling att den tidigare något mer utvecklade informationen till patienter om utförare samt möj- ligheten att jämföra utförare numera har tagits bort . Utredningen bedömer att mycket av den tidigare informationen var bra. Det finns därmed skäl att återinföra den informationen och de möjligheter till jämförelse av utförare som fanns samt att bygga vidare på och utveckla den informationen under en gemensam portal med vårdvalsinformation, där listningstjänsten ingår. I portalen ska patienten kunna se alla vårdvalsutförare men också kunna välja att se utförare nära sig, via exempelvis en kartfunktion. Information som bör finnas i portalen är t.ex.: •Hur patienten gör för att välja utförare, dvs. hur listningstjänsten fungerar, samt hur patienten gör för att ändra sitt val. •Om utförarens lista är begränsad ska där också finnas tydlig och transparent information om hur man ställer sig i kö och hur många som väntar på att få en plats. I portalen ska det finnas information om de utförare som är valbara genom listning, t.ex. information om: •Kontaktvägar och öppettider i olika situationer såsom telefon- nummer, app, drop-in m.m., inklusive till eventuella underleve- rantörer. Vidare bör i portalen finnas: •Information om att patienten kan välja en fast läkarkontakt eller vårdkontakt samt när och hur detta val kan göras. •Möjlighet att vid valtillfället göra val av fast läkar- eller vårdkontakt. •Information om utförarens personal. Det är vidare viktigt att informationen anpassas, t.ex. vad gäller funktionsvariation, och att den ges på andra språk än svenska. Utredningen bedömer att det vore önskvärt att kunna tillhanda- hålla vissa kvalitetsdata som underlag för patientens val. Olika for- mer av patientnöjdhet uppmätt i nationella enkäter skulle kunna vara en sådan parameter. Detta skulle t.ex. kunna utgå från den nationella plattform för strukturerade patientrapporterade mått som byggs upp (se avsnitt 5.5.2). Medicinska resultatutfall vore också tänkbart. Problemet för de senare är dock s.k. case-mix, som påverkar förutsättningarna. Ett annat problem är att uppnå tillräck- liga volymer så att eventuella skillnader har förutsättningar att bli signifikanta. Om den nationella portalen ska tillhandahålla kvalitets- data som underlag för val kommer det enligt utredningen kräva sär- skilda överväganden av landstingen. Den nya kunskapsstyrnings- organisation som landstingen gemensamt bygger upp skulle kunna ges i uppdrag att arbeta med frågan. 17.1.4Utföraren där patienten är listad bör ha hög tillgänglighet och vara patientens första kontakt med primärvården Utredningens rekommendation: Huvudmännens styrning bör inkludera incitament för att uppmuntra att patienten i första hand vänder sig till den utförare där denne är listad, även vid akuta behov som inte kräver akutsjukhusets resurser. Detta ställer nya och höga krav på utförare vad gäller tillgänglighet. Skälen för utredningens rekommendation: Även om merparten av primärvårdens verksamhet har en elektiv karaktär hanteras många mer eller mindre akuta fall i primärvården. förekommer olika sätt att svar upp mot detta, bl.a. genom att erbjuda (oftast ett fåtal) akuttider . För akuta behov både på och efter kon- torstid finns även jourcentraler, närakuter, lättakuter och liknande lösningar för att tillgodose akuta behov som inte kräver akutsjuk- husets mer omfattande resurser. I delbetänkandet av utredningen utveckling för god och nära vård (SOU 2018:39) bedöms att primärvården behöver ta ett större ansvar för att fullgöra även brådskande hälso- och sjuk- vårdsinsatser som kan hanteras på primärvårdsnivå. Inom det natio- nella grunduppdraget för primärvården som föreslås i betänkandet ska primärvården svara för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens. Inriktningen är således att primärvården i första hand och så långt möjligt ska hantera de akuta behov som finns i befolkningen. I det system som vi föreslår har patienten en tydlig förstahandskontakt och ingång hos den utförare där hen har valt att lista sig. Huvud- regeln är därmed att patienten i första hand använder sin valda utförare för kontakt och besök i primärvården. Det ökar förutsätt- ningarna för bättre effektivitet genom personkontinuitet och mins- kar risken för flera besök hos olika vårdgivare för samma besvär. Det är viktigt att utförare utvecklar olika kontaktvägar in i vår- den, bl.a. genom utveckling av digitala vårdtjänster samt att utförare hittar tydligare strategier för att hantera akuta flöden i primärvården. Landstingen behöver ställa betydligt högre krav på både fysisk och digital tillgänglighet (se vidare avsnitt 17.3.2). En viktig del för att nå det kommer att vara att stärka primärvårdens resurser (se vidare avsnitt 17.1.9 och 17.4.3). 17.1.5Patienten kan välja att lista om sig Utredningens förslag: I patientlagen införs en paragraf som inne- bär att omval av utförare får ske om det inte finns skäl för annat. Skälen för utredningens förslag Det grundläggande syftet med att införa ett vårdvalssystem i primärvården var att stärka patienternas valmöjligheter. I tillämpningen av vårdvalssystemen har som konsta- terats ovan denna valfrihet kommit till uttryck dels genom att patienten kan lista sig och fritt lista om sig hos utförare, dels genom att patienten kan göra besök hos någon annan än sin utförare (s.k. ”otrohetsbesök”). Genom konstruktionen av vårdvalet är det inte ovanligt med ”tillfälliga besök” i primärvården. Dessa kan uppstå genom att patienten väljer att lista om sig (vilket i princip kan ske vid varje nytt besök i primärvården) eller genom att patienten för tillfället väljer att besöka en annan utförare än den där patienten är listad, ett s.k. ”otrohetsbesök”. Eftersom praxis är olika avseende om en utförare ”kräver” att patienten ska lista om sig är det tämligen oförutsebart vad som blir en omlistning eller ”otrohetsbesök”. Ur patientens per- spektiv har det inte heller någon betydelse eftersom det varken finns fördelar kopplade till att vara listad eller någon begränsning av antalet omlistningar eller antalet otrohetsbesök hos olika utförare. Ur utfö- rarnas perspektiv kan det däremot ha stor betydelse beroende på flera olika faktorer i ersättningssystemen, t.ex. kapiteringsersättning, kostnadsansvar, besöksersättning för listad respektive olistad patient, om patienten är en utomlänspatient (se kapitel 5 och 6). I de data utredningen fått ta del av varierar andelen otrohetsbesök kraftigt mellan olika vårdcentraler och mellan olika landsting. Vissa enskilda vårdcentraler har en majoritet besök av olistade patienter och i de studerade landstingen varierar andelen otrohetsbesök mellan i och i . I de tidiga studierna av omlistningar framgick att listar om sig vilket signalerade en stark rörlighet. upp- gifter tyder på att rörligheten har minskat, listar om sig två gånger eller färre . De individer som har mycket frekventa omlistningar verkar vara relativt få men det saknas vad vi kunnat se närmare analyser av dessa grupper, t.ex. när det gäller rörlighet genom kombination av omlist- ningar och otrohetsbesök. De mer anekdotiska beskrivningar som lämnats utredningen när det gäller individer med hög rörlighet gäller t.ex. våld i nära relationer, bl.a. barn som far illa och där rörligheten används för att undvika orosanmälningar. Andra exempel som nämns rör grupper med olika former av missbruk. Patienten ska kunna lista om sig Utredningen bedömer att det är angeläget att bevara den grundtanke med vårdvalet som innebar en ökad patientmakt med utrymme för patientörlighet, t.ex. vid missnöje eller av andra skäl. Även i det av utredningen föreslagna nya systemet måste det därför finnas ut- rymme att utöva valfriheten. ska poängteras att syftet med det nya föreslagna systemet med listning är att skapa bättre förut- sättningar för ett mer sammanhängande och stabilt system som i större utsträckning bygger på kontinuitet för patienten. Den möj- lighet som finns att därvid bättre fånga upp de riskgrupper som nämndes ovan är särskilt viktig. För att ett sådant system ska vara möjligt bedömer vi att det är angeläget att minska andelen ”tillfälliga besök” i vården. Det är också angeläget att inte obegränsade omlistningar ersätter besöken utanför den utförare där patienten är listad. Utredningen bedömer att det är en viktig ansvarsprincip att patienten är knuten till sin vårdcentral och att patienten gör valet på förhand. För vårdgivare ger det förut- sättningar för ökad långsiktighet och stabilitet, vilket skapar bättre förutsättningar för patientsäkerhet och kontinuitet. Det ska inte förekomma att man (som ) försöker tvinga patien- ten att lista om sig när hen tillfälligt besöker en annan vårdcentral. Utgångspunkten i systemet bör vara långsiktiga relationer som byg- ger på kontinuitet snarare än konsumtion av vård, där det är möjligt med ett val vid varje vårdtillfälle. Utifrån de uppgifter som utredningen redovisat om omlistningar i dagens system kommer den stora majoriteten patienter att lista om sig maximalt . Det motsvarar också den gräns som finns i t.ex. när det gäller möjligheten att byta fastläkare. Utredningen ser en gräns som innebär att patienten kan lista om sig som en lämplig kompromiss mellan å ena sidan en bevarad valfrihet och å andra sidan stärkta förutsättningar för patient- säkerhet och kontinuitet. För de flesta patienter torde således begräns- ningen av antalet omlistningar inte innebära någon större praktisk skillnad. Det bör också betonas att en patient alltid kan be om att få byta läkare eller annan behandlande personal inom en och samma utförare om patienten är missnöjd. kan det säkerligen vara en mer konstruktiv lösning än att helt byta utförare. För bl.a. riskgrupper med frekventa omlistningar och besök utan- för den vårdcentral där man är listad har förändringen konsekvenser som både ur ett individ- och samhällsperspektiv får ses som positiva. Skäl för fler omlistningar Under vissa omständigheter kan det finnas skäl för en patient att vilja byta utförare fler än två gånger . Det mest uppenbara exemplet är att patienten flyttar och byter adress . Det kan också handla om att patienten har en fast läkare eller annan vårdkontakt som byter arbetsplats och som patienten därmed önskar ”följa med”. Det kan också röra sig om andra, personliga eller medicinska skäl som föranleder behov av byte av utförare. Det bör således vara möjligt att lista om sig fler än två gånger om sådana skäl föreligger. En prövning bör göras av , där ut- redningen förordar en pragmatisk hållning med hänsyn till syftet med förslagen i denna del samt i avvaktan på riktlinjer eller före- skrifter från avseende hur denna fråga ska hanteras i den föreslagna listningstjänsten. Patienten ska också kunna vända sig till , vilken inom ramen för sitt uppdrag enligt lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården, bör vara patienten behjälplig i situationer där prövning av patientens skäl skulle gå patienten emot. Förslag till ny och ändrad lagstiftning Med anledning av ovanstående, samt med hänsyn till vad som anförts i kapitel 5 och 6 föreslår utredningen att det i kapitel 9 i patientlagen införs en ny 3 §, i vilken regleras att patientens omval av utförare får ske , om det inte finns skäl för annat. 17.1.6Begränsningar av listan ska vara tillåtna Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen införs en ny bestämmelse som innebär att får besluta om begräns- ning av det antal patienter som får lista sig hos en utförare. En begränsning ska föregås av samråd mellan och utföraren. Utredningens rekommendation: Landstingen bör utifrån ovan- stående förtydliga rätten till samråd kring listningsbegränsning. Landstingen bör också gemensamt utifrån bl.a. patientsäkerhet, arbetsmiljö och tillgänglighet, t.ex. inom ramen för kunskapsstyr- ningen, arbeta med rekommendationer kring en realistisk storlek på utförarnas uppdrag. För att prioritera en behovsstyrd och jämlik vård är det viktigt att bl.a. socioekonomi och ålder tas med som underlag för uppdragets omfattning. Skälen för utredningens förslag och rekommendation: Som fram- går av kapitel 6 är ett av de största upplevda problemen bland ut- förare i primärvården att det normalt inte finns något sätt att begränsa utförarens åtagande. Till skillnad från andra jämförbara länder, t.ex. där det finns angivet både i lag och i avtal vilket spann som en utförare verkar inom, är inflödet av patienter oreglerat i den svenska primärvården. Det skiljer även den svenska vården från t.ex. skolan där privata utförare själva avgör verksamhetens dimen- sionering. Den rådande ordningen i primärvården är i stället att det är patien- tens valfrihet som styr inflödet av patienter till utföraren. En följd av detta är att det övergripande planeringsansvar som vilar på lands- tingen i hög grad tryckts ned till utförarna i primärvården. Den enskilde utföraren får därmed ta ansvar för ändrade patientströmmar och dimensionering. Det verkar variera i vilken mån utförares totala lista är föremål för dialog med huvudmannen och i vissa landsting verkar det saknas samrådsklausuler om avtalsförutsättningarna och dialogmöjligheter. Det dominerande ersättningssystemet med kapitering innebär visserligen att utförarna vid en tillströmning av listade patienter också får ökad ersättning. Ur styrningssynpunkt är det dock ett reaktivt system snarare än ett system med ett proaktivt planeringsansvar. Detta innebär för utföraren en osäker situation utan långsiktighet. Även om ersättningen höjs är det inte på något sätt givet att det snabbt går att skala upp vare sig personal eller lokaler. Under utred- ningens arbete har det framkommit att det finns tydliga arbetsmiljö- problem kopplade till både att belastningen vid enskilda utförare är alldeles för stor och att det är demoraliserande att uppleva att det inte går att kontrollera sin verksamhet (se avsnitt 6.2.4). Tillgänglig- het är ett exempel där det övergripande ansvaret ligger på system- ägaren men där problemet riskerar förskjutas till utföraren om man tvingas ta hand om fler patienter än man har personella eller lokal- mässiga resurser för. När tillgängligheten försämras faller förtro- endet för hälso- och sjukvården. Även patientsäkerheten riskeras när resurserna inte räcker till. Listningsbegränsningar ska kunna införas Som framgår i avsnitt 6.5 har ett antal landsting redan beslutat att införa s.k. listningstak men har de rättsliga bedömningarna om tillåtligheten av detta gått isär. Utredningen bedömer mot ovan bakgrund och utifrån behovet av en mer förutsebar och enhetlig till- lämpning inom ramen för vårdvalssystemen att det finns skäl att i lagstiftningen införa en uttrycklig möjlighet att tillämpa begräns- ningar av en utförares lista. Utredningens bedömning är att det inte finns skäl att införa obli- gatoriska listningsbegränsningar. Landstingens olikheter vad gäller geografi, demografi och de olika prioriteringar som görs medför att relationen mellan resurser och behov varierar i relativt hög grad. I vilken mån en utförare har en verksamhet ”i balans” verkar bero på en rad faktorer, t.ex. kan omlistningar vara ett fenomen som är ut- talat i tätbebyggda områden men obefintligt i glesbygd, där proble- men snarare kan handla om kompetensförsörjning.