sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Det gäller såväl vid utförandet av en insats som i processer kring insatserna, exempelvis vid handläggning av en ansökan om eller uppföljning av en utförd insats. De specifika insatserna och deras ändamålsenlighet, exempelvis vad gäller kvalitet och delaktig- het, gick vi igenom i kapitel 5–10. I det här kapitlet är det således processerna kring insatserna som är i fokus. Utredningen har uppmärksammat att har publice- rat ett kunskapsunderlag som handlar om sätt för att öka delaktig- heten för personer med funktionsnedsättning och därigenom stärka deras engagemang i livssituationer, exempelvis beslutsprocessen när det gäller stöd enligt LSS. Kunskapsunderlaget berör arbetet med såväl övergripande uppgifter om information och samverkan som handläggning, genomförande och uppföljning av individuella stöd- och serviceinsatser. Vidare har Tillitsdelegationen lyft fram värdet av en mer tillitsbaserad styrning och tillsyn då det innebär en mer kvali- tativ arbetsmetod utifrån ett bredare brukarperspektiv. Utredningen menar att både kunskapsstödet och den tillitsbaserade tillsynen är bra exempel på metoder med utgångspunkt från den enskilde. De visar också på att det med relativt enkla åtgärder skulle kunna ges förutsättningar för ett modernare arbetssätt inom LSS. Utredningen har övervägt om det därtill behövs särskilda sats- ningar för att främja själva arbetssättet inom LSS-området. Ett sådant sätt skulle vara att ge i uppdrag att samla information och kunskapsunderlag som kan vara till stöd specifikt vid handlägg- ning, beslutande och uppföljning av LSS-insatser. Utredningens bedömning är dock att regeringen bör invänta den kartläggning som 46Regleras i 2 kap. 7 § SoL, se prop. 2008/09:193, s. 30. Kvalitet, uppföljning och tillsyn SBU genomför inom området som ska vara klar . Den kartläggningen kommer att ytterligare ge vid handen vad det finns för kunskapsluckor gällande bedömningsmetoder och insatser enligt LSS och samt kunskapsluckor som rör upplevelse av, eller delaktighet i, bedömningsmetoder eller insatser. Därefter bör regeringen ge i uppdrag att närmare se över om och hur såväl arbetssättet vid handläggning av ärenden som bedömnings- metoderna för att beviljas insatser inom LSS bör förtydligas. God kvalitet när det gäller assistansersättning När det gäller assistansersättningen utgör den ett specialfall inom LSS i det avseendet att det i stor utsträckning lämnas till den assistansberättigade själv att avgöra om insatsen ges med tillräcklig kvalitet. På den här punkten skiljer sig den personliga assistansen åt beroende på om insatsen är beviljad av kommunen eller Försäkrings- kassan. För alla beslut om insatser enligt LSS har kommunen ett uppföljningsansvar för att säkerställa att insatsen motsvarar behoven och utförs som det var avsett. När det gäller assistansersättning saknas sådant uppföljningsansvar eftersom inte ansvarar för stödet en person får, utan endast har till uppgift att bevilja och betala ut ersättning för kostnader för personlig assistans. I vissa avseenden ska , genom tillståndsprövning för och tillsyn av assistansanordnare, säkerställa att förutsättningar finns att ge en insats av god kvalitet när det gäller assistansersättning. I det fall assistansersättning har beviljats och assistansen utförs av någon som är närstående eller lever i hushållsgemenskap med den assistans- berättigade, och denne inte är anställd av kommunen, ska få tillträde till bostaden för att inspektera assistansen.47 När det gäller huruvida insatsen som ges svarar mot behoven och är av god kvalitet saknas det uppföljningsansvar för, det lämnas till den beviljade per- sonen att avgöra. Utredningen delar i det avseendet synen på en inbyggd målkonflikt i systemet mellan statens möjligheter att kon- trollera att personlig assistans faktiskt ges, i tillräcklig utsträckning och med tillräcklig kvalitet, och den enskildes rätt att bestämma över sin personliga assistans. Genom de huvuddrag i personlig assistans som vi utgår ifrån, se kapitel 10 ovan, motsvarar inte denna insats till 4751 kap. 16 a § LSS. Kvalitet, uppföljning och tillsyn fullo övriga insatser i LSS. Det är den enskilde som till stor del avgör kvaliteten i insatsen men det finns också regler och system som tar sikte på att säkerställa kvaliteten. De ledningssystem som anordnare av personlig assistans måste ha innebär att också kan kon- trollera att det finns förutsättningar för att stödet har den kvalitet som kan förväntas. Vi anser inte att det finns skäl att införa ytter- ligare regler kring kvaliteten i personlig assistans utan det måste vara en fråga för den praktiska tillämpningen och de enskilda som får stödet. I det fall det anses önskvärt att det allmänna borde ta större ansvar för att personer med omfattande funktionsnedsättningar ges stöd med tillräcklig kvalitet genom personlig assistans kan de andra möj- ligheter att tillhandahålla sådant stöd som belystes i kapitel 11 utgöra en utgångspunkt för hur detta skulle kunna utformas. Rätten till juridiskt stöd för den som har behov av stöd enligt LSS bör inte utökas Enligt vad utredningen erfar upplever många behov av råd och stöd i kontakten med och kommunens socialtjänst och funktionshindersorganisationer förespråkar en rätt till oberoende juridiskt biträde i någon form vid ansökan om insatser enligt LSS. Den beslutande myndigheten ska fatta ett opartiskt och mate- riellt riktigt beslut baserat på en tillräcklig utredning och har också en utredningsskyldighet. En förvaltningsdomstol ska kontrollera att myndighetens beslut är riktigt och är att enskilda ska kunna processa utan hjälp av juridiskt ombud. Enligt utredningens mening måste utgångspunkten när det gäller ärenden om stöd enligt LSS vara den- samma som för andra förvaltningsärenden, nämligen att handlägg- ningen är så rättssäker och myndighetens utredningsskyldighet så omfattande att en enskild inte ska behöva anlita ombud. En sär- reglering om rättshjälp för en viss typ av ärenden kan sägas ifråga- sätta myndighetens utredningsansvar i sådana ärenden. Inte heller kan det anses önskvärt att införa särskilda regler med utgångspunkt från att personer tillhör personkretsen för LSS eller från att ansökan avser stöd enligt denna lag. Kvalitet, uppföljning och tillsyn 13.3.1Ansvaret för uppföljning av insatserna Det finns regler i LSS om att kommunen fortlöpande ska följa upp vilka som omfattas av LSS och vilka deras behov av stöd och service är. har meddelat föreskrifter om dokumentation som även gäller vid uppföljning av beslut om insatser enligt LSS.48 Där framgår i ett allmänt råd att utföraren i en genomförandeplan ska dokumentera hur en insats ska genomföras, vilka mål insatsen ska ha och att samverkan med andra berörda aktörer bör ske. I genom- förandeplanen ska det också anges när och hur insatsen ska följas upp samt att genomförandeplanen ska utgöra underlag för upp- följningen.49 När det gäller personlig assistans som ersätts genom assistans- ersättning är ansvaret för uppföljningen annorlunda. Att verksam- heten är av god kvalitet och att denna systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras är en fråga för anordnare av personlig assistans oavsett om den beviljats av kommunen eller . Upp- följningen av att den enskilde får en insats som svarar mot dennes behov och är av god kvalitet är dock inte ett ansvar för . En anledning till det är att den genomförandeplan som beskrevs ovan är upp till den assistansberättigade själv att upprätta. Det beror på att den assistansberättigade i det fallet ska betraktas som upp- dragsgivare och jämställas med den beslutande nämnden.50 Den tvåårsomprövning som tidigare fanns inom assistansersätt- ningen utgick från att behovet av personlig assistans kan ändras . Att göra en omprövning av beslutet var ett sätt att följa upp beslutet och på så sätt säkerställa rättssäkerheten för den assistans- berättigade. Förändringar kan förekomma såväl i hur funk- tionsnedsättningen yttrar sig som i den försäkrades omgivning. Det kan påverka såväl rätten till ersättning som behovet av assistans- timmar, det senare i form av en minskning eller en ökning beroende på om den enskilde får sitt behov tillgodosett på det sätt som han eller hon har rätt till eller inte. 4815§ LSS och föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumenta- tion i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. 492 § 6 kap. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumenta- tion i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. 504 § 1 kap. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumenta- tion i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. Kvalitet, uppföljning och tillsyn har i sin tillsyn noterat att många kommuner inte lever upp till sina ambitioner och målsättningar om en systematisk uppföljning av insatser enligt LSS.51 Till exempel hinner inte handläggarna genom- föra samtal med den enskilde eller hämta in uppgifter från utföraren. Både chefer och handläggare berättar att uppföljning nedprioriteras vid hög arbetsbelastning och i några kommuner har vissa insatser inte följts upp . Den bristande uppföljningen riskerar att påtagligt minska rättssäkerheten och den enskildes delaktighet och inflytande. En del kommuner prioriterar dock uppföljning av insat- ser som beviljats till barn. har i en rapport påpekat att det generellt finns brister i insynen när det gäller personlig assistans.52 I praktiken sker ingen uppföljning av assistansens kvalitet. För att öka möjligheterna till delaktighet, självständighet och utveckling för barn och unga med personlig assistans bör det förtydligas hur ansvaret för uppföljningen av assistansens kvalitet ska se ut. Olika typer av uppföljningar görs Uppföljning av insatserna kan också göras i form av olika under- sökningar, uppföljningar och jämförelser inom och mellan verksam- heter. På nationell nivå gör öppna jämförelser, där drygt nio av tio kommuner besvarade en enkät om stöd till personer med funktionsnedsättning 2018. Vidare genomför SKL och Rådet för främjande av kommunala analyser (RKA) nationella brukarunder- sökningar som rör daglig verksamhet, gruppbostad, servicebostad och personlig assistans, där 102 kommuner deltog 2017. Utredningen har inte sett någon systematisk sammanställning över hur de kommunala och privata verksamheterna själva följer upp sina verksamheter och de erfarenhet som verksamhetens deltagare och personal har gällande exempelvis självbestämmande, delaktig- het, bemötande och trivsel. Vi har inte heller själva genomfört en 51Inspektionen för vård och omsorg (2016). Med makt följer ansvar. myndighets- utövning inom LSS och hemtjänst. 52Socialstyrelsen (2014). Barn med personlig assistans. Möjligheter till utveckling, självständighet och delaktighet. Kvalitet, uppföljning och tillsyn sådan systematisk sammanställning då vi bedömt att det skulle kräva alltför mycket tid och resurser för att rymmas inom ramen för vårt uppdrag. Vi har dock i samband med utredningsarbetet stött på flertalet exempel på olika typer av verksamhetsuppföljningar med ett tydligt deltagarperspektiv. Det bekräftas delvis av uppgiften öppna jämförelser att nästan sex av tio kommuner gjort minst en undersökning om deltagarnas upplevda kvalitet i insatsen och utveck- lat insatsen utifrån det. Förslag: Det ska tydligt framgå av lagen att kommunen fort- löpande ska följa upp vilka som omfattas av lagen, vilka deras behov av stöd och service är och att kommunen ska verka för att dessa personer får sina behov tillgodosedda. Förutsättningar finns för bra uppföljning När det gäller uppföljningen av det systematiska kvalitetsarbetet och dokumentationen inom LSS-verksamheter bedömer utredningen att förutsättningarna för att kunna genomföra en tillräcklig uppföljning finns. har i sitt tillsynsuppdrag konstaterat att det finns vissa brister när det gäller uppföljningen av insatser enligt LSS. Det förklaras främst av att uppföljning prioriteras ned till följd av hög arbetsbelastning och brist på tid. Det innebär att den bristande uppföljningen inte är en följd av oklara regelverk eller föreskrifter som behöver förtydligas, utan är en prioriteringsfråga. Uppföljning avseende deltagarnas upplevda kvalitet i en insats är en viktig utgångspunkt vid bedömningen av hur en verksamhet bör utvecklas för att bli så ändamålsenlig som möjligt. Flera aktörer har framfört till utredningen att det är angeläget med ökade möjligheter till nationella brukarundersökningar och en fortsatt utveckling av hur man kan mäta kvalitet inom insatser genom att ta fram olika kvalitetsindikatorer. Brukarundersökningar som omfattar fler insat- ser har också nämnts som önskvärt. har det framförts från andra aktörer att brukarundersökningar inte kan säkerställa att alla deltagare ges möjlighet, eller kan, framföra sina synpunkter. Kvalitet, uppföljning och tillsyn heller kan brukarundersökningar följa upp att det övergripande målet med insatsen också är resultatet av insatsen. I det senare avseendet har det framförts att ett systematiskt arbete med genomförandeplaner och den individuella planen ger de bästa möjligheterna för upp- följning. Ingen förändring för genomförandeplanen vid assistansersättning Många har pekat på skillnaden i uppföljningsansvaret när en person får en insats enligt LSS respektive assistansersättning. När det gäller systematisk uppföljning av en LSS-insats finns en koppling mellan beslut och utförande av insatsen som saknas vid beslut om assistans- ersättning. Beslutet om assistansersättning ses som ett beslut som står på egna ben, det har koppling till LSS genom att själva insatsen regleras där men beslut är endast ett beslut om att ersättning enligt socialförsäkringsbalken ska utgå för ett spe- cificerat antal timmar . Som nämnts ovan är genomförande- planerna ett underlag som utgör en utgångspunkt vid uppföljningen när det gäller kommunalt beslutade insatser, vilket inte är fallet gällande assistansersättning. Utredningen har prövat tanken om en förstärkt uppföljning av assistansersättning, som en del av den sociala tillsynen, skulle kunna göras genom att genomförandeplanerna för insatsen tydligare reglerades och följdes upp av . Det skulle för- utsätta en ändring av att den assistansberättigade ska betraktas som uppdragsgivare när det gäller genomförandeplanen och att ansvaret som uppdragsgivare i stället överfördes till en myndighet. Vår bedöm- ning är att en sådan ändring skulle innebära en målkonflikt med det självbestämmande som är kärnan i den personliga assistansen och vi har därför inte utrett frågan vidare. Kommunen ska fortlöpande följa upp att invånare som omfattas av LSS får det stöd de behöver Vi har föreslagit att den personliga assistansen i fortsättningen endast ska finnas som assistansersättning, ett statligt ansvar inom social- försäkringen. Det har i många sammanhang framkommit att det upp- följningsansvar som finns inom de kommunala insatserna i LSS inte på samma sätt är ett ansvar för när myndigheten Kvalitet, uppföljning och tillsyn fattar beslut om assistansersättning. Det fanns tidigare bestämmelser om att rätten till assistansersättning skulle omprövas för- flutit från senaste prövningen vilket på ett sätt innebar att myndig- heten måste följa upp omfattningen av den enskildes behov av stöd. Kommunen har ett allmänt ansvar för att de som tillhör LSS person- krets får det stöd de behöver men det omfattar inte själva utförandet av personlig assistans efter ett beslut om assistansersättning, om det inte är kommunen som de facto ger stödet. När den enskilde anlitar en annan anordnare av assistansen är kommunens del i insatsen be- gränsat till ansvaret för att medfinansiera de första 20 assistans- timmarna. Den koppling som finns mellan assistansersättningen och LSS är viktig på många sätt, bl.a. när det gäller uppföljningen av att de som tillhör personkretsen får det stöd de är i behov av. Det stöd som den med assistansersättning får måste i praktiken ses som del av välfärds- tjänsterna riktade till personer med funktionsnedsättning. Kommu- nen måste därför inom ramen för ansvaret att tillse att den som tillhör LSS personkrets får det stöd som hon eller han behöver även ha kontakt med dem som inte får annat stöd enligt LSS utöver personlig assistans. I bestämmelsen om kommunens särskilda uppgifter enligt LSS anges i uppföljningsansvaret i två olika punkter, kommunen ska fort- löpande följa upp vilka som omfattas av lagen och vilka deras behov av stöd och service är och kommunen ska verka för att personer som tillhör lagens personkrets får sina behov tillgodosedda. Vi anser att de två punkterna sammantaget innebär ett ansvar för att fortlöpande följa upp att personer i behov av stöd enligt lagen får detta. För att tydliggöra detta ansvar bör det klart framgå av lagen att kommunen fortlöpande ska följa upp vilka som omfattas av lagen, vilka deras behov av stöd och service är och verka för att dessa personer får sina behov tillgodosedda. Kvalitet, uppföljning och tillsyn 13.4Tillstånd och tillsyn i LSS Verksamhet som kräver tillstånd och bestämmelserna för detta I kan privata aktörer utföra vård- och omsorgsinsatser inom ramen för såväl socialtjänstlagen som LSS. Genom privata utförare kan kommunernas möjlighet öka när det gäller att tillgodose olika och ofta specifika behov som personer kan ha. Vidare gör det att en person själv kan välja utförare. I många fall måste privata omsorgs- företag ha tillstånd från för att bedriva verksamhet. Antalet ansökningar om tillstånd har minskat vad gäller LSS- verksamheter och ökat vad gäller SoL-verksamheter. Bland de som söker tillstånd är majoriteten av företagen små, men ett fåtal stora aktörer finns.53 För att bedriva verksamhet enligt LSS avseende personlig assistans, korttidstillsyn, korttidsvistelse, bostad med särskild service för barn och ungdomar och för vuxna samt daglig verksamhet krävs tillstånd. krävs tillstånd även för verksamhet som avser ledsagarservice, biträde av kontaktperson och avlösar- service i hemmet. Tillstånd får meddelas endast om det med hänsyn till ekonomiska förhållanden, som avser ekonomisk skötsamhet i fråga om redovisning, betalning av skatter och arbetsgivaravgifter, samt i övrigt är lämpligt. Verksamheten ska uppfylla krav på god kvalitet. Det innebär bl.a. att det finns särskilda krav på förestån- darens kompetens och att det i övrigt ska finnas den personal som behövs för att insatsen ska hålla god kvalitet. Verksamhetens kvalitet ska säkras genom ett systematiskt kvalitetsarbete i enlighet med föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. För verksamheter som vänder sig till barn finns krav på registerkontroll av personal. Från införs bestämmelser om lämplighetsbedöm- ning där viljan och förmågan att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna, laglydnad i övrigt och andra omständigheter av betydelse beaktas. När det gäller personlig assistans ställs vidare krav på att den som har anlitats för att utföra personlig assistans åt en person är 53IVO (2018). Vad har sett 2017? De viktigaste iakttagelserna inom IVO:s tillsyn och till- ståndsprövning för , s. 10. Kvalitet, uppföljning och tillsyn skyldig att tillhandahålla all den assistans som personen har beviljats assistansersättning eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för. Det krävs inget tillstånd om det är kommunen som driver verk- samheten eller om det är en assistansberättigad som själv har anställt någon för att utföra den personliga assistansen. I dessa fall behövs det endast en anmälan till innan verksamheten startar eller assistenten påbörjar sitt arbete.54 IVO:s riskbaserade tillsyn och uppföljning av tillstånd har i ett nationellt tillsynsprojekt följt upp huruvida företag med tillstånd att bedriva personlig assistans är lämpliga att göra det givet befintliga krav och mål i gällande lagstiftning. 1juli 2013 och granskades 55 enskilda verksam- heter. För 7 av de 55 granskade verksamheten har återkallat till- stånd, främst till följd av brister i ekonomisk lämplighet. Det handlar företrädesvis om underlåtelse att betala skatt och arbetsgivaravgifter eller bristande redovisning. I drygt en tredjedel av ärendena fanns det anledning för att kräva åtgärder till följd av kvalitetsbrister, dessa brister var inte så omfattande att har bedömt att företaget och dess ägare inte bör bedriva assistans. Bristerna kan främst kopplas till dokumentationen, men också brister när det gäller det systematiska kvalitetsarbetet är vanligt förekommande. Det kan handla om egenkontroll, dokumentation av rutiner, avvikelsehantering eller att det systematiska kvalitetsarbetet helt enkelt har åsidosatts. I tre av de sju företag där tillståndet drogs in hade tillstånd beviljats först efter överklagande av IVO:s avslag på en ansökan om tillstånd. I de fallen har alltså förvaltningsrätten respektive kammarrätten meddelat tillstånd.55 När redogör för iakttagelser under framkommer att det främst är i verksamheter med lägre ingångs- trösklar som det i tillsyn och tillståndsprövning visar sig att riskerna för olämpliga aktörer är som störst. Det förklaras av att en mer resursintensiv verksamhet kräver såväl kapital som kompetens att starta. Det avslås exempelvis fler tillståndsansökningar om att få bedriva personlig assistans än om att få bedriva bostad med särskild 5423 § LSS. 55IVO (2016). Lämplig eller inte – det är prövningen Lämplighetsprövning av tillståndspliktiga verksamheter som bedriver personlig assistans. Kvalitet, uppföljning och tillsyn service (inom LSS). Vidare är det mer etablerade aktörer som startar bostad med särskild service, vilket innebär att de har kunskap om vad som krävs för att få tillstånd och ofta en ekonomi för ett större ekonomiskt åtagande.56 Av de som ansökte om nya tillstånd för att bedriva personlig assistans 2017 fick färre än av de totalt cirka 130 beslu- tade ansökningarna om nya tillstånd bifall. De vanligaste orsakerna till att nekat tillstånd är brister i kompetens och brister som rör företagets ekonomi. När det gäller tillstånd för bostad med särskild service för vuxna är bilden jämförelsevis den motsatta, nästan 70 pro- cent av de beslutade ansökningarna om tillstånd har lett till bifall. återkallar tillstånd för att bedriva personlig assistans i cirka vart tionde beslutat ärende. Av de runt 180 ärenden om lämplighets- prövning av personlig assistans 2017 återkallades tillstånd i 16 fall. beror återkallandet på att assistansanordnaren missköt sig ekonomiskt. Inget tillstånd har återkallats enbart till följd av brister kopplade till verksamhetens kvalitet. Utöver ekonomisk misskötsamhet är de vanligaste iakttagelserna gör i samband med granskningar att det förekommer brister vad gäller systematiskt kvalitetsarbete, social dokumentation och begäran av utdrag från belastningsregistret i verksamheter som berör barn. Bland de många samtal får om personlig assistans, ofta från assistansberättigade, förs exempelvis fram att det finns olämp- liga assistenter som saknar kompetens, att bemötandet är dåligt och att insatsen inte blir utförd som den ska.57 utövar tillsyn över all verksamhet enligt LSS vilket innebär granskning av att verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter samt granskning av att den som har meddelats tillstånd fortlöpande uppfyller kraven för detta. ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen samt informera och ge råd till allmänheten. 56IVO (2018). Vad har sett 2017? De viktigaste iakttagelserna inom IVO:s tillsyn och till- ståndsprövning för , s. 11. 57Ibid, s. 32. Kvalitet, uppföljning och tillsyn Vid tillsyn som rör barns förhållanden får barnet höras om det kan antas att barnet inte tar skada av samtalet och det får ske utan vård- nadshavarens samtycke och utan att han eller hon är närvarande.