sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Utredningen överlämnade sitt slutbetänkande i februari 2019.28 Nuvarande styr- och resursfördelningssystem infördes . Det har inte gjorts någon samlad utvärdering av systemet. Utredningen hade därför i uppdrag att se över nuvarande system och göra det anpassat till rådande förhållanden. Målet är att styrningen ska vara långsiktigt hållbar och att resursfördelningen ska vara förut- sägbar för högskolorna. Utredningen har också i uppdrag att skapa styrmedel för staten att kunna anpassa utbildningsutbudet för att bidra till kompetensförsörjning. 27SOU 2018:74 Lite mer lika: Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting. 28SOU 2019:6 En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården De statliga universiteten och högskolorna styrs företrädesvis genom de mål och krav som anges i högskolelagen och de förord- ningar som ansluter till den, främst högskoleförordningen. Vissa centrala mål och krav framgår också av det gemensamma reglerings- brevet för universitet och högskolor. De statliga universiteten och högskolorna har långtgående möjligheter att själva bestämma hur resurserna ska användas. Ett utmärkande drag för resursfördel- ningen till högskolorna är att lärosätena ges två anslag, ett för utbildning på grundnivå och avancerad nivå och ett för forskning och utbildning på forskarnivå. I princip alla uppgifter som lärosätena har från regering och riksdag finansieras via dessa två anslag med undantag för vissa särskilda uppdrag. Utredningen anser att den nya styrningen ska vara mer dialog- och tillitsbaserad. Styrningen ska förtydliga lärosätenas uppdrag och ha ett helhetsperspektiv på verksamheten. Följande förändringar föreslås bl.a.: •övergripande mål bör formuleras långsiktigt. Regeringen bör där- för presentera en samlad proposition för högre utbildning och forskning varje mandatperiod, •att utbildningsutbudet ska utformas med hänsyn till kunskaps- utvecklingen och svara mot studenternas efterfrågan samt arbets- livets och samhällets behov bör skrivas in i författning. Läro- sätenas ansvar för yrkesverksammas fortbildning och vidare- utbildning bör slås fast i högskolelagen, •för att möjliggöra mer flexibla utbildningar bör prestationer ges mindre betydelse i resurstilldelning, •regeringen ska ha styrinstrument för att kunna påverka utbild- ningsutbudet för legitimationsyrken inom skola och hälso- och sjukvård. Styrinstrumentet föreslås vara fyraåriga utbildnings- uppdrag som består av mål för antal helårsstudenter på totalnivå samt mål för antal examina för utbildningar, •samarbeten mellan lärosäten för utbildningsutbudet bör utvecklas vidare, liksom det arbete som har inletts med att skapa nationella och regionala samverkansarenor för exempelvis vårdutbildningar, •de nuvarande två anslagen ersätts av ett samlat. Dagens modell med att anslaget baseras på antalet studenter samt prestationer Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården ersätts med en modell med en fast bas och en årligt rörlig del styrd endast av antalet helårsstudenter. Betänkandet remissbehandlas , med sista svarsdag . och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar (U 2017:08) Utredningen presenterade sitt slutbetänkande i november 2018.29 I slutbetänkandet föreslås en förändrad specialistsjuksköterske- examen. Utredningen anser att det inte är möjligt att föreslå ett alternativ som går alla intressenter till mötes. Den föreslår därför flera olika möjliga modeller. Den modell utredningen själva bedömer är mest lämpad, innebär att de elva fasta områdena för specialisering minskas till endast tre och att lärosätena ska kunna erbjuda ”öppen specialisering”. ”Öppen specialisering” innebär att respektive läro- säte själv beslutar om vilka områden för specialisering som ska erbjudas utöver de tre fasta. Utredningen bedömer att det råder en oklarhet kring vilka kom- petenser specialistsjuksköterskor besitter och hur dessa ska använ- das. Oklarheten har lett till att yrket uppfattas som oattraktivt. Flera av utredningens förslag syftar därför till att förtydliga specialist- sjuksköterskornas uppdrag och kompentens. Det finns också stora svårigheter i planeringen av kompetensförsörjningen. Utredningen föreslår mer utvärdering och uppföljning. Utredningen föreslår också ökad möjlighet till fortbildning, mer forskning samt vissa förändringar i specialistsjuksköterskeutbildningen. För att åstad- komma detta föreslås bl.a.: •avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen införs som en ytterligare specialistnivå utöver dagens specialistsjuksköterske- examen. Den består av en tvåårig vidareutbildning som även innebär en ny yrkesroll med större fokus på samordning, •för en ökad kvalitet och uppföljning av den verksamhetsförlagda delen av utbildningen (VFU) föreslås ett avtal mellan lärosäten och vårdgivare kallat (vårdvetenskaplig utbildning, 29SOU 2018:77 Framtidens specialistsjuksköterska – ny roll, nya möjligheter. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården lärande och forskning). Detta motsvarar som finns för läkare, •det bör inrättas ett råd inom för samverkan mellan staten och huvudmännen gällande utbildning och kom- petensförsörjningsfrågor för avancerade kliniska specialistsjuk- sköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköterskor och specialist- sjuksköterskor. Betänkandet har remissbehandlats . Utredningen aktörer i välfärden (Fi 2018:04) Regeringen beslutade att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att ta fram ett förslag på en tydlig definition av idéburna aktörer som kan användas för att identifiera och avgränsa dessa från andra aktörer i välfärdsverksamheter och andra närliggande offent- ligt finansierade eller subventionerade verksamheter.30 För att åstad- komma detta har utredaren i uppdrag att: •kartlägga hur idéburna aktörer definieras och avgränsas i andra länder och hur sådana system används, •föreslå en definition av idéburna aktörer, •kartlägga och analysera olika förfaranden inom välfärden för att utifrån den föreslagna definitionen identifiera idéburna aktörer, •kartlägga nuvarande associationsformer för idéburna aktörer och identifiera eventuella brister. Om utredningen identifierar brister ska den föreslå alternativa associationsformer, •identifiera risker för att en definition av idéburna aktörer i väl- färden missbrukas av oseriösa aktörer, •lämna nödvändiga författningsförslag. Utredningen ska redovisa sitt arbete . 2018:46 En tydlig definition av idéburna aktörer i välfärden. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Utredningen av yrket undersköterska (2017:07) beslutade regeringen att tillsätta en utredning för att se över och lämna förslag på hur yrket undersköterska kan regleras. Utredningen lämnade sitt slutbetänkande i april 2019.31 Yrket undersköterska är oreglerat, vilket innebär att det inte krävs någon särskild kompetens eller utbildning för att använda sig av titeln. Utredningen har kartlagt den nuvarande kompetens- nivån för undersköterskor och kommit fram till att det finns tydliga brister. För att åtgärda detta föreslår utredningen att yrket under- sköterska blir en skyddad titel. Detta innebär att endast den som har en undersköterskeexamen eller liknande kompetens får använda titeln. föreslås vara behörig myndighet för det regle- rade yrket undersköterska och pröva ansökningar om bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska. ska också meddela föreskrifter om vilka kompetenser som anses motsvara en undersköterskeexamen och samråda med om innehållet i undersköterskeutbildningen. Förslagen föreslås träda i kraft . 3.5.3Kultur, attityd och tillitsfrågor I flera av remissvaren på utredningens föregående betänkande lyftes behovet av förståelse för att när hälso- och sjukvården förändras till att bättre motsvara befolkningens behov och förväntningar , måste också kulturen i vården förändras. Att personcentrera vården innebär också att utmana tidigare rådande maktstrukturer och hierarkier. I utredningens arbete har vi redan tidigt betonat behovet av tillit mellan olika aktörer i systemet för att kunna genomföra den stora förändring som hälso- och sjukvården står inför.32 Många, inte minst patient- och brukarorganisationer, lyfter i våra dialoger att omställningen till ett modernt och personcentrerat hälso- och sjuk- vårdssystem med integrerad ansats förutsätter ett ifrågasättande av ibland föråldrade synsätt och attityder. Hälso- och sjukvårdssektorn står inte utanför den aktuella samhällskontexten, utan är tvärtom högst kontextberoende genom att beröra och engagera så många 31SOU 2019:20 Stärkt kompetens i vård och omsorg. 32SOU 2017:53 God och nära vård. En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 4.5. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Nya vårdformer och möjligheter har etable- rats, inte minst till följd av den ökade digitaliseringsviljan hos såväl befolkning som makthavare. Nya sätt att representera och företräda patientperspektivet utvecklas ständigt. Ett av de exempel som fått störst genomslag på området är arbete med begreppet spetspatient.33 Bemötandefrågor har tydligt kommit i fokus och kun- skapen om hur ett gott bemötande har avgörande betydelse för såväl vilket resultat som uppnås som för patientsäkerheten betonas bl.a. i kunskapsunderlag.34 Likaså ökar kunskapen alltmer om vikten av en god arbetsmiljö för att upprätthålla en adekvat patientsäkerhet.35 Sammanfattningsvis är utredningens uppfattning att kultur- bärande frågor som förtroende för hälso- och sjukvårdssystemet, tillit, maktstrukturer och beteenden fortsatt behöver finnas med i dialogen om omställningen till en nära vård. Vi tror att det samtalet måste föras på många platser i systemet och att det måste inkludera alla berörda, såväl medarbetare som personer med patient- och när- ståendeerfarenhet. Vi tror att vi som utredning kan bidra och har bidragit genom att lyfta goda exempel, men en ändrad kultur är inget som kan lagstiftas fram. Det är heller inget arbete som någon aktör kan göra på egen hand. Detta är frågor som måste diskuteras av alla och med alla berörda. Det behövs arenor för det på arbetsplatser, i ledningsgrupper, mellan arbetsgivarföreträdare och professions- organisationer. Runt om i landet förs medborgardialoger gällande hälso- och sjukvårdens utformning på nya sätt; det skapas hälso- caféer, inbjuds till stormöten för att efterhöra befolkningens syn på behoven när verksamheter utvecklas och alltfler vårdinrättningar samverkar med patient- och brukarrepresentanter på nya sätt i sina styr- och ledningsgrupper. Flera regioner har också anställt personer med patienterfarenhet i sina organisationer. Vi tror att allt detta är en nödvändig utveckling för att hälso- och sjukvården ska uppfattas som en relevant och samtida aktör, och därmed nödvändigt för att upprätthålla förtroendet för hälso- och sjukvården, såväl från patien- ter och medarbetare som från övriga medborgare. 33Riggare , Not patient but im-patient. 35SKL, Patientsäkerhet och arbetsmiljö, 2013. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 3.6Fortsatt förvaltning och utveckling av målbild och färdplan överlämnas I vårt andra delbetänkande beskrev vi utredningens avsikt att till slutbetänkandet fortsätta utveckla såväl målbild som färdplan. Efter det har vi dock fått nya tilläggsdirektiv som förlänger utrednings- tiden. Det innebär att vi ska lämna vårt slutbetänkande i stället för . Vi noterar att remissvaren på vårt andra delbetänkande beskriver ett brett generellt stöd för den för- djupade målbilden och färdplanen och vissa lyfter önskemål om ytterligare fördjupning, bl.a. kopplat till än mer fokus på person än organisation och på kommunernas roll. SKL framför i sitt remissvar att man delar uppfattningen att det behövs en långsiktig strategi och målbild som delas av landsting, kommun och stat för att möjliggöra en hållbar utveckling av en god och nära vård. SKL förordar att vidareutvecklingen av målbilden och uppföljning av omställningen bedrivs i nära samverkan mellan stat, kommuner och landsting genom ett gemensamt strategiskt arbete. Detta strategiska arbete bör påbörjas omgående för att stödja omställningen på bästa möjliga sätt. Utredningen delar bedömningen att målbild och färdplan måste förvaltas, vidareutvecklas och följas upp av de som är ansvariga för omställningen av svensk hälso- och sjukvård, dvs. kommuner, region/landsting och stat. Givet vår utrednings förlängda tidsramar gör vi nu bedömningen att det inte är ändamålsenligt för vår utred- ning att vidare förvalta och utveckla målbilden och färdplanen fram t.o.m. vårt slutbetänkande. Vi kommer därmed inte att ytterligare förändra målbilden eller färdplanen utan lämnar genom detta betän- kande över den till vår uppdragsgivare – regeringen – att förvalta och vidareutveckla tillsammans med kommunerna och regionerna/lands- tingen, såsom huvudmän och ansvariga för omställningen till en god och nära vård. 4 Hälso- och sjukvårdens struktur Vår utredning har i uppdrag att analysera om vårdens uppdelning i öppen vård och sluten vård är ändamålsenlig (se dir. 2017:97). I ljuset av omställningen av hälso- och sjukvården behöver det utredas närmre om uppdelningen i vårdformer fort- farande fyller någon funktion i den nya hälso- och sjukvårdsstruktur som håller på att växa fram. Uppdelningen i öppen och sluten vård har betydelse även för andra regelverk än de som direkt rör hälso- och sjukvård. Vi har därför också i uppdrag att redogöra för vilka konsekvenser en utmönstring av begreppen skulle få ur ett bredare perspektiv. Vår analys ska ta utgångspunkt i vårt övergripande uppdrag att se över hur hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att uppnå en bättre kvalitet och tillgänglighet samt främja effektivitet och jämlikhet. Våra analyser ska i denna del utgå från de förslag som lämnades i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). I det betän- kandet föreslogs att sluten vård ska kunna ges även på annan plats än vid sjukhus. Syftet med förslaget var att luckra upp gränserna mellan vårdformerna för att vården skulle organiseras mer effektivt utifrån befolkningens behov. Det föreslogs ske genom ett mer flexibelt förhållningssätt till vad en vårdplats kan vara samt hur och var olika former av vård kan ges. I Effektiv vård föreslogs att öppen vård ska definieras själv- ständigt, och alltså inte som som en negativ definition av sluten vård, dvs. det som inte är sluten vård. Syftet med det förslaget var att förtydliga att öppen vård som regel bör väljas i första hand. Hälso- och sjukvårdens struktur utredningen ansåg att det finns skäl för en översyn av om uppdel- ningen av vården i dessa två vårdformer är ändamåls- enlig. I Effektiv vård framhölls även att det är dags att staten närmare reglerar principerna för hur hälso- och sjukvården ska organiseras. Sedan dessa förslag lämnades har dels en ny hälso- och sjuk- vårdslag (2017:30) (HSL), dels lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (LUS), trätt i kraft. Nya styrande principer för hälso- och sjukvårdens organisering började gälla fr.o.m. . Dessa innebär att regionerna/lands- tingen ska organisera sin hälso- och sjukvård så att den kan ges så nära befolkningen som möjligt. Om det är motiverat av kvalitets- och effektivitetsskäl får den koncentreras geografiskt.1 Detta inne- bär att förutsättningarna delvis har förändrats sedan betänkandet Effektiv vård lämnades. Vår utredning återkommer med förslag i slutbetänkandet . I detta avsnitt kommer vi att redogöra för frågans bak- grund, gällande rätt och begreppens funktion . 4.1.2Hälso- och sjukvårdens utveckling Som ett komplement till den bredare historiebeskrivningen i kapitel 2 ges nedan en överblick av svensk hälso- och sjukvårds utveckling i förhållande till de bägge vårdformerna öppen och sluten vård. Hälso- och sjukvårdens övergripande struktur Olika sätt att beskriva hälso- och sjukvård Traditionellt har hälso- och sjukvårdssystem, såväl internationellt som i , skilt på sjukhusvård och vård utanför sjukhus. I har vården delats in i två övergripande vårdformer, som benämns sluten och öppen vård. Begreppet sluten vård har traditio- nellt varit knutet till vård på sjukhus. När detta beskrivningssystem uppkom kan de båda vårdformerna sägas ha beskrivit olika grad av specialisering, i det att ”enklare insatser” oftare föll under begreppet 2017/18:83 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti och SOU 2017:53 God och nära vård - En gemensam färdplan och målbild. Hälso- och sjukvårdens struktur öppen vård och ”mer avancerade insatser” under begreppet sluten vård. ser dock verkligheten annorlunda ut. Även det som historiskt betraktades som mer avancerade åtgärder, eller mer avancerad vård, kan nu utföras respektive ges inom såväl den slutna som den öppna vården, och till och med i hemmet. De flesta hälso- och sjukvårdssystem har begrepp för att beskriva den vård som ges när man är intagen på sjukhus. Många andra sjukvårdssystem än det svenska använder sig även av en terminologi, uppbyggd på begrepp som primär-, sekundär- och tertiär vård, för att beskriva vårdsystemets olika vårdnivåer. Vårdnivåerna beskriver i princip graden av specialiserad vård, där tertiär vård är den mest specialiserade. I har inte denna senare beskrivningsmodell fått fäste på samma sätt. Eftersom begreppen öppen och sluten vård inte direkt kan sägas motsvara graden av specialisering så saknar vi delvis en sammanhängande begreppsapparat för att beskriva hur den svenska hälso- och sjukvården är organiserad. De begrepp vi vanligen använder –primärvård, hälso- och sjukvård, sjukhusvård, öppen vård och sluten vård – skär på olika ledder, och gör det svårt för oss att få en tydlig bild av hur den svenska sjukvården är organiserad. Öppen och sluten vård: utveckling över tid Uppdelningen i öppen och sluten vård har sin grund i den tidiga ansvarsfördelningen inom vården och i det offentliga sjukför- säkringssystemets konstruktion. Uppdelningen var bl.a. central för vilka hälso- och sjukvårdsförmåner den egna befolkningen skulle få (dvs. vad vården skulle kosta och hur den ersattes från sjukför- säkringen). Över tid har delvis olika regelverk varit tillämpliga för öppen vård och sluten vård. reglerades i dåvarande sjukvårds- lagen (1962:252) att sjukvården skulle organiseras i öppen respektive sluten vård. Den organisatoriska uppdelningen har dock inte varit så tydlig i då sjukhusen tillhandahåller såväl sluten som öppen vård. Sedan 1982 års hälso- och sjukvårdslag (1982:763) fyller vård- formerna inte längre någon organisatorisk funktion i lagstiftningen, men har fortfarande betydelse för hur regioner/landsting organi- serar, styr och följer upp vården. Vårdformerna i nu gällande HSL Hälso- och sjukvårdens struktur anger snarare i vilken rättslig form vården ges. Det styr i vissa delar vilka rättsliga regelverk som ska tillämpas i det enskilda fallet. Ansvaret för den slutna vården flyttas successivt var det framförallt vård vid sjukhus som var reglerat i lagstiftningen. och fram t.o.m. 1980-talet fick landstingen succesivt ett alltmer samlat ansvar för den svenska hälso- och sjukvården. var ansvaret för driften av i stort sett alla allmänna sjukhus överförd från staten till landstingen. Sjukhem och vårdhem för somatisk eller psykisk vård drevs framför allt i enskild regi. Ansvaret för de sista universitetssjukhusen flytta- des över till landstingen . års HSL ansvarade staten för planering och sam- ordning av hälso- och sjukvården. Den politiska makten över hälso- och sjukvården flyttades då över till regionerna/landstingen. Den öppna vårdens framväxt Den öppna vården tillhandahölls initialt främst av statliga provinsial- läkare, vilka var ansvariga för att tillhandahålla all form av öppen läkarvård inom bestämda geografiska områden. Öppen vård till- handahölls också i begränsad utsträckning vid sjukhusen, och då av läkare verksamma vid sjukhusen, men i deras egen regi, separat från den slutna vården som hade landstingen som huvudman. Lands- tingens skyldighet att tillhandahålla öppen vård lagfästes första gången . Skyldigheten gällde då endast öppen vård vid sjuk- hus. Landstingen var endast skyldiga att tillhandahålla sådan öppen vård som inte lämpligen kunde erbjudas på annan plats än på sjukhus. tog landstingen över ansvaret för provinsialläkarna från staten. Syftet var att förbättra samverkan mellan sluten och öppen vård. byggdes läkarstationer och vårdcentraler ut inom den öppna vården. Därmed lades grunden till den offentliga öppna vård som finns . Genom lagstiftning har man därefter försökt stimulera att vård i första hand utförs utanför sjukhus och i öppen vård. Antalet vård- platser i sluten vård har successivt minskat. Hälso- och sjukvårdens struktur genomfördes stora reformer som innebar att vård flyttades från institutioner till mer öppna former (den s.k. Ädel- reformen 1992, den s.k. Handikappreformen 1994 och den s.k. Psykiatrireformen 1995). har även en alltmer avancerad sjukvård i hemmet vuxit fram som ett alternativ till sluten vård. Långtidsvårdplatser utgjorde tidigt en särskild vårdform på lasarett för vilka gällde särskilda regler. Då långtidsvårdplatserna var för få växte en hemsjukvårdsverksamhet fram inom regionerna/lands- tingen . flyttades ansvaret för långtidssjuka vid lasarett över från stat till region/landsting. Långtidssjukvården byggdes ut och utfördes inom sjukhemsvården. omfattade hemsjukvården såväl långvariga som tillfälliga hälso- och sjukvårdsåtgärder som utfördes i patientens eget eller annans hem. Genom Ädelreformen överfördes större delen av den slutna långtidsvården och den primärvårdsanknutna långtidsvården vid sjukhem från regionerna/landstingen till kommunerna. I sam- band med detta uttrycktes att de sjukhem som överfördes till kom- munerna efter reformens genomförande inte skulle ses som inrätt- ningar för sluten vård utan som en boendeform enligt socialtjänst- lagen.2 Kommunerna ansvarar därefter för hälso- och sjukvård till boende i särskilda boendeformer och till de som vistas i dagverk- samhet (se även avsnitt 5.2.2). Kommunen fick befogenhet att erbjuda s.k. hemsjuk- vård i eget hem efter särskild överenskommelse med regionen/lands- tinget. Kommunen får också lov att ge hälso- och sjukvård i eget hem utan en överenskommelse, men regionen/har då kvar sin egen skyldighet att erbjuda vård enligt HSL. Kommunens befogen- heter omfattar inte läkarinsatser. Enligt förarbeten var det vård på primärvårdsnivå som överläts till kommunerna.3 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 146. 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 59–60, s. 76 och s. 152. Hälso- och sjukvårdens struktur 1995 fördes även öppen psykiatrisk långtidssjukvård över till kommunen, även här undantaget läkar- insatsen.4 En mer avancerad sjukvård i hemmet växer fram I takt med medicinsk och medicinteknisk utveckling har en alltmer avancerad sjukvård i hemmet växt fram . Vårdformen är avsedd att vara ett alternativ eller komplement till sluten vård. Den avancerade sjukvården i hemmet kräver närhet till sjukhusvård samt kvalificerad och tekniskt avancerad medicinsk kompetens. I många fall behöver dessa patienter snabb tillgång till sjukhusens resurser och ofta finns en vårdplats i sluten vård avsatt för patienten. Det har därför ansetts lämpligt att regionerna/landstingen är fortsatt ansvariga för den avancerade sjukvården i hemmet tills patienten är utskrivnings- klar från den vårdformen.5 Vårdformernas betydelse för patienternas kostnad för vård betalade patienten själv läkaren för hela vård- kostnaden inom öppen vård. Patienten fick i efterhand viss del ersatt av försäkringskassorna genom en obligatorisk sjukförsäkring. För att främja en utbyggnad av den öppna vården samt stärka skyddet för patienter med behov av omfattande och dyrbar vård genomfördes den s.k. sjukronorsreformen .