sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — God och nära vård Utredningen utveckling för god och nära vård SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2019 Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). Till särskild utredare förordnades chefläkaren och biträdande landstingsdirektören . Utredningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Som huvudsekreterare i utredningen anställdes kanslirådet . Som sekreterare anställdes fr.o.m. t.o.m. allmänläkaren och civilekonomen . Som sekre- terare i utredningen anställdes fr.o.m. t.o.m. juristen . Som sekreterare i utredningen anställdes medicinska informatikern , och juristen . har praktiserat i sekretariatet . Som sakkunniga till utredningen förordnades departementssekreterare , kanslirådet , departementssekreterare , departementssekreterare samt departementssekreterare . Som experter till utredningen förordnades allmän- läkaren , digitala strategen , representan- ten för Funktionsrätt , distriktsköterskan , folkhälsorådet samt SKL:s samordnare för nära vård . entledigades och för- ordnades departementssekreterare som sakkunnig i utredningen. Kanslirådet , departementssekreterare och departementssekreterare , entlediga- des fr.o.m. . , kanslirådet och kanslirådet förordnades som sakkunniga i utredningen fr.o.m. . Digitala strategen entledigades fr.o.m. . Avdelningschefen förordnades som expert i utredningen fr.o.m. . förordnades som sakkunnig i utredningen fr.o.m. . överlämnade utredningen delbetänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). fick utredningen tilläggsdirektiv (dir. 2017:97). överlämnade utredningen delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39). fick utredningen ytterligare tilläggsdirektiv (dir. 2018:90). I detta delbetänkande lämnas, enligt direktiven, en redovisning av uppdragets inriktning och hur arbetet fortlöper. Utredningen vill rikta ett varmt tack till alla de som med stort engagemang tagit sig tid att på olika sätt bidra till vårt arbete. Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet God och nära vård – Vård i samverkan (SOU 2019:29). Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter ....... 1.1Om betänkandets utgångspunkter, upplägg och förhållande till slutbetänkande........................................ Utredningens uppdrag och arbete .............. 1.1.2Om återstående uppdrag och detta delbetänkandets upplägg och förhållande till Centrala begrepp för detta delbetänkande ............................ Ett nytt sätt att bygga hälso- och sjukvård ........................... En modern hälso- och sjukvård .............................. En integrerad vård ................................................... Personcentrerad vård i praktiken............................ 1.3.5Prioriteringar inom primärvård och vid Hälso- och sjukvårdens framväxt ................................. Den moderna sjukvårdens början .......................................... Expansion av sjukvården ........................................................ Utökad öppen vård och hemsjukvård.................................... Huvudmannaskap och hälsa .................................................. Den första hälso- och sjukvårdslagen ................................... Ädelreformen och kommunalt huvudmannaskap ................ 2.10 Ny styrning och valfrihet....................................................... LOV införs och apoteksmonopolet avskaffas ...................... Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården .... Vi utgår från målbilden och färdplanen................................. Övergripande förutsättningar för en omställning ................ Digitalisering och Vision e-hälsa 2025................... Redan beslutade milstolpar .................................................... Samverkan vid utskrivning från sluten vård .......... Beslutsprocess för den högspecialiserade Milstolpar för beslut............................................................... Ett nationellt utformat primärvårdsuppdrag och uppföljningstillfällen för färdplanen ............... Beslut hos huvudmän för att genomföra Arbete för att synliggöra, stärka och understödja den kommunala hälso- och Aktuella utredningar med särskild relevans Kultur, attityd och tillitsfrågor............................... 3.6Fortsatt förvaltning och utveckling av målbild och Hälso- och sjukvårdens struktur .................................. Hälso- och sjukvårdens utveckling ........................ 4.2.1Definitionen av sluten vård och öppen vård Utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete............. Gränssnittet mellan öppen och sluten vård är Utredningens uppdrag och angreppssätt............................. Behovet av samverkan ........................................... Samverkan för ökad personcentrering ................. 5.3 Gällande rätt avseende samverkan ....................................... 5.3.1Generella, övergripande krav på samverkan i hälso- och sjukvården ............................................ 5.3.2Rättsliga former för samverkan mellan Individuell plan som medel för samverkan .......... Andra författningsreglerade planer ...................... Möjligheten att dela information i planverktyg... 5.4 Stöd för samverkan ............................................................... Andra nationella stöd för individuell plan och 5.5 Utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete ............ Framgångsfaktorer för samverkan ....................... Utmaningar för samverkan................................... Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning Privata vårdgivare med offentlig finansiering...... Regeringsformen och EU-rättsliga principer ...... Nuvarande system för anslutning av privata vårdgivare till den offentligt finansierade hälso- och sjukvården ........................................... 6.3 Varför behövs en översyn?................................................... Planeringen av hälso- och sjukvårdsutbudet och dess kostnader ................................................ Parallella system bör komplettera, inte konkurrera med varandra...................................... Uppföljning av kvalitet och kostnader ................ Samverkan och integrering ................................... 6.4Utgångspunkter för utredningens fortsatta förslag rörande nationella taxan ............ Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och bygga funktionsförmåga.......... 7.1.2Prevention, habilitering och rehabilitering – 7.1.3Svårigheter att mäta effekter på 7.2 Hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet..... och sjukdomsförebyggande?................................. insatser i hälso- och sjukvården ............................ Arenor och aktörer................................................ 7.3Stärkt samverkan mellan hälso- och sjukvårdens och övriga aktörers hälsofrämjande och folkhälsoarbete på regional nivå ........................... 7.3.2Regionala samverkans- och stödstrukturer för kunskapsutveckling inom (RSS) ...................................................................... 7.4Hälso- och sjukvårdens roll i habilitering, rehabilitering och förskrivning av hjälpmedel ............................................ 7.4.1Rehabilitering och habilitering – centrala begrepp som lätt blir perifera................................ 7.4.2Habilitering, rehabilitering och hjälpmedel enligt gällande rätt ................................................. Rehabilitering – olika former................................ Vilka får rehabilitering och habilitering? Avslutande ytterligare reflektioner ...................... Forskning, utveckling och utbildning.......................... Forskning och utveckling .................................................... Klimat, kultur och förutsättningar för Finansiering av forskning ..................................... Ytterligare initiativ av betydelse för forskning.... Utbildning och kompetensförsörjning ............................... Klimat, kultur och förutsättningar för Ytterligare initiativ gällande undervisning Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet.... 9.1Att uppnå uthållighet i arbetet med den nationella färdplanen mot målbilden .................................................... Stöd från SKL ........................................................ 9.1.3Behovet av dialog med medborgare och medarbetare – en del av förändringsarbetet Behovet av hållbara stödstrukturer och Bilaga 4 Uppföljning av omställningen ..................................... I enlighet med utredningens tilläggsdirektiv ska utredningen överlämna en rapport om utredningsarbetets inriktning och om hur arbetet fortskrider. Utredningen väljer, i samråd med uppdragsgivaren, att göra detta i form av föreliggande delbetänkande. Delbetänkandet innehåller analys av och bakgrunds- texter till de områden utredningen har att lämna förslag på i slut- betänkandet . Det innehåller också fördjupningstexter som berör ett antal områden inom vilka utredningen i tidigare betänkanden har lämnat förslag. Kopplat till dessa analys- och bak- grundskapitel återfinns dialogfrågor, som ett verktyg för diskussion i verksamheter och andra sammanhang där intresse kan finnas för utredningens frågor. I det följande sammanfattas betänkandets form och innehåll och några av de bärande idéer som är utgångspunkt för utredningens arbete lyfts. Betänkandets form och innehåll Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter I betänkandets inledande kapitel redogörs för utredningens direktiv och de uppdrag utredningen redovisat. Utredningens arbete syftar till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. För att åstadkomma detta räcker det inte med att göra förändringar i dagens primärvård. Hela hälso-och sjukvårdssystemet måste omfattas av förändringen. I det första delbetänkandet redovisades nya principer för hälso- och sjukvårdens organisering, som utgick från närheten till patienten och tydliggjorde att öppen vård ska vara förstahandsvalet. dessa styrande principer beskrivs också en gemensam målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården och en 10-årig färdplan för den samordnade omställningen till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Vi lämnade också förslag på en förstärkt vårdgaranti i primärvården. Dessa förslag låg till grund för regeringens proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, vilken beslutade om , och vars lagändringar trädde i kraft . I det andra delbetänkandet, med , lämnade vi förslag på en fördjupad målbild och färdplan för hela omställningen av den svenska hälso- och sjukvården. Detta andra delbetänkande fokuserade på primärvården och hur den kan stärkas för att tydligare än bli basen i hälso- och sjukvårdssystemet. Detta andra delbetänkande innehöll såväl författningsförslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården. Betänkandet bereds på . I detta första kapitlet redogör vi även för utredningens kvar- stående uppdrag fram till slutbetänkandet . Vi redovisar ett antal för betänkandet centrala begrepp, och vi lyfter ett antal avgörande områden för hur vi ser att en ny hälso- och sjukvård ska byggas. Vi avslutar med en beskrivning av prioriteringar, och dess avgörande betydelse för såväl utformningen av hälso- och sjuk- vården som medborgarnas förtroende och medarbetarnas dagliga arbetsmiljö. Hälso- och sjukvårdens framväxt I detta kapitel ger vi en historisk tillbakablick över hur det moderna svenska hälso- och sjukvårdssystemet utvecklats sedan efterkrigs- tiden och hur denna, organiska, utveckling påverkar våra förutsättningar att bedriva en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård. Beskrivningen omfattar åren 1928–2010. En historisk tillbakablick med utgångspunkt framför allt i lagar och utredningar belyser, förutom det som faktiskt betonas, också från- varon av perspektiv som vi bedömer som avgörande för fram- gång i en modern samhällskontext; personcentrering och betydelsen av många och olika professioner och kompetenser i utformningen av hälso- och sjukvården. På så sätt blir kapitlet, förutom att beskriva rådande historiska förhållanden, också en studie i historiska hierar- kier och en förklaring till dagens ofta föråldrade maktstrukturer. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Vi ger här en nulägesbild av den pågående omställningen, med fokus på den utveckling som skett sedan vi lämnade vårt förra del- betänkande . På samma sätt som i våra tidigare del- betänkanden är avsikten att bidra till en överblick av olika arbeten som knyter an till den omställning som kan sägas ha påbörjats utifrån förslagen i Effektiv vård och som ytterligare konkretiserats i vår mål- bild och färdplan. I detta betänkande tar genomgången sin utgångs- punkt i de milstolpar och områden som är utpekade i färdplanen. Översikten är inte exklusiv och av praktiska skäl begränsas den framför allt till arbete på nationell nivå. Till detta kapitel kopplas en bilaga (bilaga 4) med en första redovisning av hur arbetet med omställningen kan beskrivas och framskrider. Vi beskriver betydelsen av kultur, attityd och tillitsfrågor, och av- slutar med att, i och med detta betänkande, nu överlämna färdplanen och målbilden för omställningen till vår uppdragsgivare – regeringen –att förvalta och vidareutveckla tillsammans med kommunerna och regionerna/landstingen, såsom huvudmän och ansvariga för omställ- ningen till en god och nära vård. Hälso- och sjukvårdens struktur I utredningens uppdrag ingår att analysera om vårdens uppdelning i sluten och öppen vård är ändamålsenlig. I ljuset av omställningen av hälso- och sjukvården behöver det utredas närmre om uppdelningen i dessa vårdformer fortfarande fyller någon funktion i den nya hälso- och sjukvårdsstruktur som växer fram. Uppdelningen i öppen och sluten vård har betydelse även för andra regelverk än de som direkt rör hälso- och sjukvård. Vi har där- för också i uppdrag att redogöra för vilka konsekvenser en ut- mönstring eller förändring av begreppen skulle få ur ett bredare perspektiv. Kapitlet är en genomgång av gällande rätt och praxis, och avslutas med utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete. Kapitlet ska läsas som bakgrundstext och analys inför utredningens förslag på området i slutbetänkandet . Vår utredning ska enligt direktiven utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan och inom huvudmän och vårdgivare kan under- lättas och hur gränssnitten bör se ut. Vi ska också utreda hur förut- sättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras, samt se över befintlig lagstiftning avseende krav på vårdplaner och överväga om ett s.k. patientkontrakt bör författningsregleras. Hälso- och sjukvården har en rad olika potentiella samverkans- partner inom såväl verksamhet som statliga myndigheter och andra samhällsaktörer. Utifrån våra direktiv och vår bedömning av de mest centrala samverkansparterna har vi gjort avvägningen att vikommer fokusera vårt arbete på hälso- och sjukvård med region/landsting och kommun som huvudman samt närliggande delar av verksamhet. Givet att utbildning är en sådan stark hälsodeterminant, och skolan en arena som når i princip alla barn, kommer även samverkan med skolan att belysas. I detta kapitel beskrivs bakgrunden till behovet av samverkan, gällande rätt, för- fattningsreglerade planverktyg och andra centrala stöd. Avslut- ningsvis redovisas utgångspunkter för det fortsatta arbetet. Kapitlet ska läsas som bakgrundstext och analys inför utredningens förslag på området i slutbetänkandet . Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi Vår utredning har i uppdrag att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt den s.k. nationella taxan kan integreras i den ordinarie primärvården, dess vårdval- system samt i övrig öppenvård. Förslagen ska stå i samklang med de förändringar som sker inom hälso- och sjukvården och med utred- ningens förslag i övrigt. Staten har, , genom olika lag- stiftningsåtgärder verkat för att skapa en mångfald av vårdgivare inom hälso- och sjukvården och därmed öka enskildas valfrihet. ökad tillgänglighet och kontinuitet i patientens vårdkontakter har också eftersträvats. Vissa specialistläkare samt fysioterapeuter kan under vissa förutsättningar ansluta sig som privat vårdgivare till ett nationellt ersättningssystem inom öppen vården, den s.k. nationella taxan. har olika aktörer, från olika perspektiv, identifierat ett antal utmaningar med den befintliga utformningen av taxesystemet. Inte minst har de parallella systemen för primärvården setts som problematiskt. Av utredningens dialoger har framgått att berörda aktörer är överens om att nuvarande system behöver ersättas med något nytt som är bättre anpassat till dagens hälso- och sjuk- vårdsystem. Frågan har utretts . Under slutet av inledde en över- syn av på området gällande lagstiftning. bereds ett förslag inom , som utgör ett första steg till en bredare översyn av regelverket. Kapitlet belyser gällande rätt och praxis i frågan, samt redogör för olika berörda aktörers syn. Vi avslutar med att redovisa utgångs- punkter för det fortsatta arbetet. Kapitlet ska läsas som bakgrunds- text och analys inför utredningens förslag på området i slut- betänkandet . Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och bygga funktionsförmåga I detta kapitel belyser vi områden inom vilka vi i tidigare betänkande redan lämnat förslag, men där vi under utredningens arbete fått till oss så många kloka inspel och material att vi ytterligare vill belysa det. Enligt svensk grundlag ska det allmänna verka för goda förut- sättningar för hälsa. Hälsa brukar definieras som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada. Det kräver därmed åtgärder från flera av samhällets sektorer, varav en central sektor är hälso- och sjukvården. Som utredningen beskrivit i tidigare delbetänkanden gör vi bedöm- ningen att fokus på hur vi kan stärka hälsa, inte bara behandla sjuk- dom, är helt avgörande för att vi ska klara av att möta framtidens hälsoutmaningar och vårdbehov i befolkningen. Detta reflekteras bl.a. i utredningens förslag till nationellt uppdrag för primärvården, vilket pekar ut att såväl förebyggande som rehabiliterade insatser är en central del av primärvårdens uppdrag, omfattande såväl somatisk som psykisk ohälsa. Givet dess avgörande roll för utvecklingen av en god och nära vård fördjupas i detta kapitel ytterligare hälso- och sjukvårdens roll i framför allt prevention, rehabilitering och habilitering. Forskning, utveckling och utbildning Det finns ingen hälso- och sjukvård utan forskning, utveckling och utbildning. Dessa tre är motorn i ett hållbart och agilt hälso- och sjukvårdssystem. Bemanning och kompetensförsörjning är av- görande frågor för framtidens hälso- och sjukvårdssektor. I vårt andra delbetänkande föreslår vi att det i förordning regleras att det ska bedrivas forskning inom primärvården. Skälet för detta är att klinisk och patientnära forskning är av avgörande betydelse för den nuvarande och framtida utvecklingen av en god och hållbar hälso- och sjukvård. Vår uppfattning är att det finns en växande med- vetenhet om forskningens betydelse även utanför de traditionella forskarmiljöerna. Vi har under utredningens gång fått till oss många initiativ och goda exempel på makro- meso- och mikronivå i hälso- och sjukvårdsorganisationerna. Givet forskningens självklara och livsviktiga roll för hälso- och sjukvårdens utveckling väljer vi att sammanställa och delge några av dessa inspel och resonemang i detta betänkande. I enlighet med vår avsikt att i förslagen alltid överväga hur de kan verka för att behålla dagens medarbetare och rekrytera framtidens medarbetare, lyfts alltid utbildning i alla dess former i våra dialog- möten, som grund för kompetensförsörjning. När det gäller aktua- liteten på verksamhetsnivå av FoUU-begreppet är vår bild dock att vifår ta del av fler goda exempel och innovativa åtgärder gällande forskning och utveckling än inom området utbildning. I detta kapitel beskrivs därför några av de pågående initiativ som viser har betydelse för omställningen till ett modernt hälso- och sjukvårdssystem där huvuddelen av den kliniska verksamheten, och därmed också stora delar av den kliniska undervisningen, behöver ske utanför sjukhusmiljö. Vi redovisar också vår avsikt att åter- komma till frågan om huruvida även undervisning, liksom forskning, bör omfattas av HSL. Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet I betänkandets avslutande kapitel beskriver vi framgångsfaktorer för det fortsatta omställningsarbetet av hälso- och sjukvården. Vi adresserar också de svåra frågorna kring överföring av resurser mellan olika delar av vårdsystemet och den brännande frågan ”Blir resursöverföringen verkligen av?” Utredningens arbete efter överlämnandet av föreliggande betänkande fokuseras på de i enlighet med direktiven kvarstående uppdragen vilka redovisas i kapitel 1, och det slutbetänkande utredningen lämnar . I detta betänkande finns ett antal dialogfrågor i anslutning till betän- kandets olika texter. Utifrån utredningens stödjande uppdrag är vår förhoppning att dessa ska inbjuda och stimulera till diskussioner på arbetsplatser, i föreningar och vid andra typer av sammankomster. De är tänkta som dialogverktyg för internt bruk, men vi välkomnar som alltid inspel och synpunkter direkt till oss. Inspel utifrån dialogverktygen mottages som alltid tacksamt via utredningens ordinarie kontaktvägar, som återfinns på utredningens hemsida: /godochnaravard Som ingång till dialogfrågorna finns möjlighet att använda ett antal korta filmer skapade utifrån olika teman; Patienter och när- stående, Samverkan, Interprofessionellt lärande, och Stöd till om- ställning. Dessa finns tillgängliga på utredningens hemsida och är fria att användas som ytterligare dialogverktyg. I detta betänkande, liksom alltid i vårt arbete, poängterar vi behovet av interprofessionell samverkan och respekt för olika kompetenser inom hälso- och sjukvården, självklart inklusive kompetensen hos personer med patient och brukarerfarenhet. Detta är ett synsätt som är alltmer självklart i dagens samhällskontext, men som historiskt inte alltid varit rådande. Hälso- och sjukvården är inte det enda område där historiska maktstrukturer utmanas och ifrågasätts. Det gör att i våra beskrivningar av gällande rätt och praxis, i redovisningar av olika historiska dokument och i texter vi hänvisar till omnämns vissa företeelser och yrkesgrupper oftare än andra. En praktisk konsekvens av det, som noterats av många vi möter, är att när man söker på ord och termer i våra texter förekommer vissa yrkesgrupper och företeelser oftare än andra. Utredningen obser- verar detta, och tar till sig inkomna synpunkter, bl.a. i remissvar. Vi försöker alltid i vårt arbete ha en ifrågasättande och reflekterande inställning till rådande maktstrukturer och hierarkier. Ingen av oss kan påverka hur det historiskt har sett ut.