sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Utredningen ser också att förutsättningarna att uppnå goda resultat är större om landstingen ges utrymme att inom en tydlig nationell ram anpassa styrningen utifrån regionala och lokala förutsättningar. I något fall ges lands- tingen dessutom ett ökat utrymme för självstyrelsen, t.ex. genom förslaget att geografiska område får delas upp i flera vårdvalssystem. Reformerat vårdvalssystem och patientens val av utförare i annat landsting I avsnitt 17.1.2 föreslår utredningen ett nytt system, där patientens val av utförare i primärvården ska ske genom listning. Detta innebär en justering av den nuvarande definitionen av vårdvalssystem enligt 7 kap. 3 § HSL. Enligt utredningens bedömning innebar införandet av vård- valssystem ett tydligt intrång i självstyret (se även prop. 2008/09:74), vilket balanserades av att landstingen fortsatt bedömdes ha beslutande- rätt över styrningen av vårdvalssystemen. Den nu föreslagna juster- ingen av vårdvalssystemen påverkar inte dessa förhållanden och blir till landstingens fördel ur ett självstyrelseperspektiv. I jämfö- relse med den hittillsvarande obegränsade valfriheten, som landstingen genom sin styrning på olika sätt försökt hantera konsekvenserna av, innebär utredningens förslag ett mer långsiktigt och förutsebart system. Detta kan väsentligen stärka landstingens förutsättningar att uppfylla ansvaret för att planera sin hälso- och sjukvård med ut- gångspunkt i befolkningens behov av vård (7 kap. 2 § HSL). Vi bedö- mer således att förslaget inte innebär ett intrång i det kommunala självstyret. Förslaget om tydliggörande i HSL om att landstingen får dela in geografiskt i flera vårdvalsområden stärker den kommu- nala självstyrelsen eftersom förslaget ger landstingen ökad tydlighet i vilka verktyg de har till sitt förfogande. Konsekvenser av utredningens förslag I avsnitt 17.1.3 föreslår utredningen att det i hälso- och sjukvårds- lagen ska införas en ny skyldighet för landstingen att tillhandahålla en öppen listningstjänst. Listningstjänsten ska möjliggöra patientens val, innehålla information om samtliga listningsbara utförare samt om deras tillgänglighet för listning. Införandet av en skyldighet att upprätthålla en sådan tjänst innebär att landstingens självbestäm- mande minskar i den frågan. kan konstateras att samtliga landsting har system för att administrera listning, vilket är en central del i ersättningssystemen för primärvården. I den delen uppstår i praktiken ingen skillnad för landstingen. En skillnad mot nuvarande situation är att tjänsten ska användas av patienten för att göra valet genom listning och att landstingen inom tjänsten öppet ska redovisa eventuell kö hos utförarna. En sådan transparens bedömer utredningen är motiverad av både rätts- säkerhets- och likvärdighetsskäl och utgör därför ett motiverat in- trång i självstyret. En annan skillnad mot nuvarande situation är att tjänsten ska kunna utbyta information mellan landstingen i syfte att hantera en nationell listning. Landstingen har bedrivit ett utveck- lingsarbete i syfte att skapa just en sådan tjänst, utifrån målsättningen att skapa likvärdighet. Utredningen bedömer därmed att intrånget i självstyret är motiverat. En inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör inte gå ut- över vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet som har för- anlett den (14 kap. 3 § Regeringsformen). Utredningen har vid ut- formningen av förslaget utgått från att landstingen till stor del redan har och använder liknande tjänster och att ett utvecklingsarbete på- går i linje med vad utredningen föreslår. Till stor del är utredningens förslag därmed en kodifiering av vedertagna arbetssätt. Vid en pro- portionalitetsbedömning konstaterar utredningen att förslaget inte går utöver syftet som föranlett det. I avsnitt 17.1.6 föreslår utredningen att får besluta att begränsa det antal patienter som får lista sig hos en utförare. En begränsning ska föregås av samråd mellan och utföraren. Konsekvenser av utredningens förslag Förlaget innebär en kodifiering av hur utredningen och ett antal landsting tolkar rättsläget, dvs. att det är möjligt att begränsa åtagan- det för utförare (och att de därmed inte kan väljas av patienten) om det finns skäl till det. Med hänsyn till bl.a. den kommunala själv- styrelsen har förslaget utformats som en fakultativ regel som ger landstingen möjlighet att fatta beslut. Någon inskränkning av den kommunala självstyrelsen föreligger således inte i den delen. Däremot ska ett beslut föregås av samråd mellan landsting och utförare. Detta kan ses som ett mindre intrång i självstyrelsen. Sam- tidigt kan det uppfattas som en självklarhet att upprätthålla en dialog med dem som på uppdrag utför verksamheten, oavsett om det handlar om utförare i egen regi eller utförare som kontrak- terats. Det gäller i synnerhet frågor som avser verksamhetens upp- fyllelse av åligganden enligt lag, t.ex. patientsäkerhet och arbets- miljöfrågor, vilket också är exempel på sådant som kan motivera att införa en listningsbegränsning (se avsnitt 17.1.6). Vid en proportio- nalitetsbedömning framstår intrånget som välmotiverat. Nationellt reglerad patientavgift i primärvården I avsnitt 17.4.2 föreslår utredningen att det i hälso- och sjukvårds- förordningen införs en ny paragraf som innebär att avgiften för besök i primärvård inom vårdvalssystemet ska fastställas till 0,0023 pris- basbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor. Förslaget innebär ett tydligt intrång i landstingens nuvarande själv- bestämmande över patientavgifter i primärvården. Förslaget innebär dessutom minskade intäkter totalt sett från patientavgifter i primär- vården, vilket närmare beskrivits i avsnitt 19.4.2. Utredningen har i avsnitt 17.4.2 gjort bedömningen att starka rättviseskäl motiverar att ensa patientavgifterna över landet, bl.a. mot bakgrund av att indivi- der med lägre socioekonomi i högre grad avstår från att söka vård av ekonomiska skäl. Utredningen bedömer att det inte ska ha betydelse var i landet man bor för viljan att söka vård. Intrånget i självstyret är därmed motiverat av likvärdighetsskäl. Utredningen har i kapitel 5 och 6 konstaterat att den förhopp- ning som fanns om att införandet av en ”regional vårdvalsmodell” skulle leda till enhetlighet och likvärdighet mellan landstingen inte Konsekvenser av utredningens förslag Det mindre ingripande alternativet att låta lands- tingen själva ensa patientavgifterna kan således sägas ha prövats och utredningen bedömer att förslaget inte går utöver syftet med det. 19.6Konsekvenser för enskilda och små företag var det 264 olika privata vårdgivare som drev vårdcentraler. Av dessa drev 189 av vårdgivarna en enda vårdcentral (Vårdföretagarna 2018a). För små utförare kan det vara svårt att finansiera exempelvis inköp av en plattform. Utredningens bedömning är att landstingen eller Inera bör tillhandahålla en plattform för de utförare som vill abonnera. Med tanke på underkapaciteten är det svårt att bedöma de dyna- miska effekterna, och det beror också på hur företag väljer att agera. Men en del i våra förslag är att det ska vara tydligare villkor, tydligare åtagande, ökad stabilitet med möjlighet till rimligt åtagande vilket kan ha stor betydelse för arbetsmiljö. För små utförare kan det vara svårare att konkurrera både vad gäller tillgänglighet och med ekonomiska förutsättningar att köpa in exempelvis plattformar, jämfört med utförare som driver flera vård- centraler. Vad gäller plattformar gör utredningen bedömningen att landstingen gemensamt, via SKL eller Inera kan tillhandahålla en plattform som de utförare som vill kan abonnera på. En sådan upp- handling har gjorts inom där har upphandlat en plattform för digitala vårdmöten. Avtalet rymmer ett erbjudande till privata vårdgivare som kan välja att ansluta sig till regionens app och använda den för att ta emot sina patienter. Utföra- ren får då stå för utbildning av personal, en löpande månadskostnad samt en månatlig licenskostnad per användare. Det andra alternativet är att de via samma leverantör kan få utforma sin egen app. Samma kostnader som ovan plus en lite större engångskostnad för att rigga appen. Utredningen ser också ett annat alternativ som innebär att en utförare kan undersöka möjligheten att ha en annan vårdgivare som underleverantör för att erbjuda digital tillgänglighet till sina listade patienter. Ersättningen dem emellan sköter då de två parterna. Konsekvenser av utredningens förslag Mindre utförare är troligtvis mer drabbade vad gäller kostnadsansvar för digitala utomlänsbesök. När vårdval inte längre görs via besök utan via listning bör denna börda lätta. Det finns en risk att mindre utförare får svårare att klara sig i konkurrens med exempelvis en digitalt profilerad leverantör som går in i vårdvalet. Denna risk torde vara störst för små leveran- törer som är belägna på orter där användandet av vårdappar är som störst , dvs. Det som då kan ske är att de förlorar listade patienter till förmån för en annan utförare och där- med förlorar kapiteringsinkomst. Sådana framtida patientströmmar är svåra att bedöma men baserat på erfarenheterna av vårdvalet kan konstateras att det verkar vara ytterst få utförare som slagits ut i konkurrensen med andra, vilket vi bedömer bl.a. beror på den bristande matchningen mellan utbud och behov, se kapitel 6. Företag som agerar inom digitala utomlänsersättningen Nästan samtliga så kallade nätläkarbolag räknas som små företag beräknat på omsättning. Ofta har de dock fler anställda än vad ett vanligt småföretag har. Om en fysisk vårdcentral klarar sig på valda ersättningsnivåer så torde även en digital vårdgivare kunna klara sig vid samma ersätt- ningsnivåer. Den digitala vårdgivaren torde även ha utökade möjlig- heter att undvika väntetider mellan patienter med stöd av de digitala verktygen, vilket i sin tur resulterar i en högre besöksfrekvens och därmed ökade intäkter per tidsenhet (allt annat lika). Viktigt att komma ihåg är att det även finns nackdelar, som ökade kostnader till följd för teknisk utrustning, utveckling av tekniska lösningar (dock redan utvecklade av de etablerade aktörerna) med mera. Konsekvenser av utredningens förslag 19.7Konsekvenser för jämställdhet, de integrationspolitiska målen samt för barn och unga Utredningen ser inte att de förslag som läggs har någon särskild påverkan på jämställdhet, integrationspolitiska mål eller för barn och unga. Det finns en viss relevans inom de områden som utredningen har utrett, så som att det är fler kvinnor som arbetar inom primärvården, och det är fler med utländsk bakgrund som arbetar som anställd av bemanningsföretag, jämfört med arbetsmarknaden i övrigt. Gene- rellt borde en satsning på primärvården kunna innebära möjligheter för ökad sysselsättning av personer med utländsk bakgrund. Kvinnor som arbetar i vården har en hög sjukfrånvaro, inte minst på grund av psykisk ohälsa. Det är också känt att den typen av från- varo kan ha koppling till brister i arbetsmiljön. Flera av de förslag som utredningen lämnar syftar till att förbättra arbetsmiljön och borde därmed ha potential att minska sjukfrånvaron, framför allt hos kvinnor. Som visats i utredningens delrapport har kvinnor högre vård- konsumtion än män. Det är också känt att det fortfarande finns individer som avstår från vård av ekonomiska skäl. Utredningens förslag om sänkt vårdavgift inom primärvården borde därmed kunna gynna kvinnor. Dessutom är det känt att ensamstående kvinnor ofta har en låg pension, i en ålder där behovet av vård är som störst. Utredningen förslag bedöms ha potential att gynna denna grupp. 19.8Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service Utredningen ser att frågor som rör långsiktig kompetensförsörjning bör vara högt prioriterade av staten och huvudmännen och att staten bör ta sitt ansvar som övergripande systemansvarig. Utredningen lägger inga förslag om statens roll eftersom det redan finns många förslag under beredning. Utredningen rekommenderar landstingen att fortsatt driva digita- liseringen i vården och att främja att alla vårdvalsutförare arbetar digi- fysiskt. Utredningen ser att det skapar goda förutsättningar för att Konsekvenser av utredningens förslag skapa en minskad arbetsbörda och att skapa flexiblare arbetssätt i primärvården. Detta ser utredningen kan bidra till att fler stannar i vårdyrket, och att fler söker sig till vårdens yrken. Utredningen föreslår också ett förtydligande om att landstingen får besluta om begränsning av lista hos vårdgivare samt att utförare får begära samråd om att begränsa lista. Utredningen ser detta som nödvändigt för patientsäkerheten men också för arbetsmiljön. Också detta kan bidra till vårdyrkenas attraktivitet. 19.9Konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet Utredningen ser inte att utredningens förslag kommer att ha en påverkan vad gäller brottsligheten eller för det brottsförebyggande arbetet. 19.10 Konsekvenser för miljön Utredningen ser inte att utredningens förslag har några konsekven- ser för miljön. Utredningen ser inte att utredningens förslag påverkar . 20.1Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) Patienten ska även få information om 1.möjligheten att välja behandlingsalternativ, vårdgivare och ut- förare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård, 2.möjligheten att få välja fast läkarkontakt hos den utförare där patienten är listad, 3.den av tillhandahållna listningstjänsten, 4.möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vårdkontakt, 6.möjligheten att hos få upplysningar om vård iett annat land inom europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i . Paragrafen behandlas i avsnitt 17.1.2. och 17.1.3. Utredningen föreslår som del i en reform av vårdvalet att defini- tionen av vårdvalssystem ändras i 7 kap. 3 § HSL (se nedan). Det innebär enligt utredningens förslag att ska organisera primärvården så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster genom att lista sig hos utföraren, samt hos denne få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Utredningen föreslår därför att det av en ny andra punkt i para- grafen framgår att patienten ska få information om att det är där patienten är listad som denne kan få välja fast läkarkontakt. I en ny tredje punkt föreslås att patienten ska få information om den av tillhandahållna listningstjänsten. Listningstjänsten be- handlas i kommentaren till den föreslagna 7 kap. 3 § HSL (se nedan). Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt hos den utförare inom primärvården, där patienten är listad. Paragrafen behandlas i avsnitt 17.1.2. Den ändring som föreslås är tänkt att stärka patientens redan befintliga möjlighet till val av fast läkarkontakt inom primärvården. I och med det föreslagna tillägget att den fasta läkarkontakten ska erbjudas av den utförare som patienten har valt att lista sig hos, för- tydligas patientens förutsättningar att få veta var valmöjligheten till den fasta läkarkontakten kan/ska tillhandahållas. Eftersom patienten gör sitt val av utförare genom listning som därmed utgör en följd- ändring med anledning av förslaget till ändring i 7 kap. 3 § HSL med samma innebörd, skapas bättre förutsättningar för en relationell och kontinuitetsbaserad primärvård med förväntad ökad patientsäkerhet som följd där patienten kan känna att denne ”hör hemma”. Detta i sin tur innebär att utföraren, med ett tydligare och mer synkro- niserat regelverk med administration och styrning, ges bättre planer- ingsförutsättningar för att kunna tillhandahålla en god och säker vård till patienterna genom fast läkarkontakt. Utföraren ska här- igenom inte längre behöva planera, administrera och tillhandahålla fast läkarkontakt till alla patienter som genom enstaka besök kom- mer i kontakt med utföraren, utan i första hand tillgodose behovet av fast läkarkontakt för de ”egna” listade patienterna, dvs. de som är listade hos utföraren. Patientens val av utförare inom primärvården, ska ske genom att patienten listar sig hos utföraren. Listning kan ske hos utförare i lands- tingets egna regi eller hos utförare som är godkänd och har ett kontrakt enligt 1 kap. 1 § andra stycket lagen (2008:962) om valfrihetssystem eller därmed jämförligt kontrakt enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitten 17.1.2 samt 17.3.1. Paragrafens första mening utgör en följdreglering av förslaget till ändring i 7 kap. 3 § HSL, vari regleras att möjligheten att välja utförare ska ske genom att patienten listar sig hos utföraren. Det föreslagna listningskravet avgränsar sig till enbart listningsbara primär- vårdsutförare och är således inte tänkt att omfatta övriga offentligt finansierade utförare inom öppenvården enligt 9 kap. 1 § PL, såsom exempelvis utförare som bedriver vård enligt lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysio- terapi. Så kallad utomlänsvård som är av omedelbar karaktär och som regleras i 8 kap. 4 § HSL, är inte heller tänkt att omfattas av före- slaget krav på listning. Förutsättningarna däri är således alltjämt oförändrade. Den utförare som enligt förslaget till andra meningen är godkänd och har ett kontrakt enligt LOV eller ett därmed jämförligt kontrakt enligt , blir därmed också en listningsbar utförare. Rekvisiten utgörs således av att det rör sig om hälso- och sjukvård som ges av utförare (leverantör) som –bedriver hälso- och sjukvårdstjänster, –inom primärvården, –med som huvudman, –i form av privat vårdgivare som är godkänd och har ett vård- valskontrakt enligt LOV alternativt har ett vårdkontrakt enligt , eller –utgörs av egna regi inom ramen för vårdvalssystemet. Utförare av hälso- och sjukvårdstjänster som inte utgörs av egen- regiverksamhet eller har ett eget kontrakt med utgör därmed inte listningsbara utförare enligt förslaget. Vård som exem- pelvis erbjuds genom en underleverantör till utföraren, ska även fort- sättningsvis kunna väljas av och ersättas inom ramen för fullgörandet av huvudleverantörens uppdrag, dock under förutsättning att patien- ten är listad hos huvudleverantören och underleverantören i tillräck- lig utsträckning medverkar till fullgörandet av huvudleverantörens uppdrag. Om underleverantören däremot erbjuder hälso- och sjuk- vårdstjänster till egna eller andra utförares patienter som inte är lis- tade hos huvudleverantören kan, enligt förslaget, sådan vård inte fortsatt vara valbar inom ramen för det aktuella vårdvalsavtalet, utan underleverantören behöver då vara huvudleverantör för ett eget vård- vals- eller vårdavtal för att patienter ska kunna välja dennes tjänster och därmed lista sig hos densamme, alternativt vara underleverantör och bistå andra huvudleverantörer. Omlistning får ske två gånger , om det inte finns skäl för annat. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 17.1.5. Paragrafen utgör en viktig del i det föreslagna reformerade vård- valssystemet. Den syftar till att stärka banden och relationerna mellan patient och utförare och till att upprätthålla ett stabilare, kontinui- tetsbaserat och mer effektivt system, vilket i sin tur ger en mer patientsäker vård. Valfriheten som princip ska fortsatt gälla, men utredningen ser behov av justeringar i densamma för att mer lång- siktigt styra mot vård efter behov och till viss del hindra utvecklingen mot fler och fler tillfälliga besök, obegränsade omlist- ningar, och konsumtion av vård som styrs av efterfrågan och inte behov. Utredningen föreslår därför att patienten kan utöva sin valfrihet genom att lista om sig om sådant behov finns, men som huvudregel endast två gånger , dvs under en löpande 12-månaders- period. Patienten kan dock ha skäl till att önska byta utförare fler än två gånger . Enligt förslaget ska därför patienten kunna lista om sig under åberopande av skäl för detta. Exempel på sådana skäl kan vara att patienten flyttar och byter adress t.ex. vid studier. Patienten kan också ha en fast läkar- eller annan vårdkontakt som byter arbetsplats och som patienten önskar följa med. Det kan också röra sig om andra, såväl medicinska som mer personliga skäl, som exempelvis hot eller jävssituationer som kan föranleda behov av fler omlistningar . Utredningen bedömer att en prövning bör göras av , men där utredningen tills vidare förordar en pragmatisk hållning med hänsyn till syftet med förslagen i denna del samt i avvaktan på eventuella riktlinjer och/eller föreskrifter avseende hur frågan ska hanteras i den föreslagna listningstjänsten (se förslag till 7 kap. 3 § HSL. Patienten ska också kunna vända sig till , vilken inom ramen för sitt uppdrag enligt lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården, bör vara patienten behjälp- lig i situationer där prövning av patientens skäl skulle gå patienten emot. 20.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska organisera primärvården så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster genom att lista sig hos utföraren, samt hos denne få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). geografiska område får delas upp i flera vårdvalssystem. får inte begränsa den enskildes val till ett visst geo- grafiskt område inom . ska tillhandahålla en listningstjänst för patientens val av utförare. Regeringen eller den myndighet regeringens bestämmer får meddela närmare föreskrifter om listningstjänstens innehåll. ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare be- handlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskil- des val av utförare. får besluta om en begränsning av det antal patienter som enligt första stycket får lista sig hos en utförare. En begränsning ska föregås av samråd mellan och utföraren. När beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas. Paragrafen behandlas i avsnitten 17.1.2, 17.1.3, 17.1.6 och 17.3.4 I paragrafens första stycke omdefinieras vårdvalssystemet. Patien- tens val av utförare inom primärvården avgränsas till att ske genom listning. På så sätt skapas en större kongruens mellan lagstiftning och administration av vårdvalssystemet. Av detta följer också att den fasta läkarkontakten som patienten har rätt att få tillgång till och välja, också avgränsas till att ske hos den utförare där patienten har valt att lista sig. Detta skapar bättre förutsättningar för en mer jämlik vård efter behov, kontinuitet och ett mer patientsäkert för- hållande mellan patienter och utförare. Det ger också bättre planer- ingsförutsättningar och arbetsmiljö för utförare som inte längre ska ha beredskap för att potentiellt ta hand om och tillhandahålla fast läkarkontakt till hela landets befolkning, utan huvudsakligen till de listade patienterna. Utförarens ansvar för patienter med mer akuta behov omfattas inte av kravet på att val ska ske genom listning. Motsvarande följdändringar när det gäller val genom listning samt tillgång till fast läkarkontakt regleras i förslaget till ändring i 6 kap. 3 § samt till ny 9 kap. 2 § PL. I första stycket införs också en ny bestämmelse som förtydligar att geografiska område får delas upp i flera vårdvalssystem. Förslaget innebär ett förtydligande av regleringen av vårdvalssystem genom HSL och LOV. Förslaget innebär att det geografiska område som har ansvar att organisera primärvården inom, får delas upp i två eller flera delar med olika uppdrag och olika villkor om ser ett sådant behov. Avsikten med förslaget är inte att en geografisk uppdelning måste ske eller att någon geografisk del av därmed får lämnas utanför den övergripande skyldig- heten att organisera primärvården i form av vårdvalssystem. Nu- varande reglering, att inte får begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom , kvarstår. Styckesindelningen i paragrafen ändras och ett nytt andra stycke införs.