sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Patienter med sämre självskattad hälsa har oftare en annan regelbunden vårdkon- takt jämfört med patienter som skattar sin hälsa som bättre. vet vi alltså att patienter med personkontinuitet är mer nöjda och att det är något som de som är mindre nöjda efterfrågar. Utredningens bedömning är därmed att förslagen som syftar till bättre förutsättningar för kontinuitet kommer att vara till gagn för alla patienter och särskilt de patienter som har vissa kända vårdbehov och att detta väger tungt. Som tidigare nämnts bör frågan dock följas noggrant med fokus på patienters upplevelser. För patienter kan det uppstå en anpassningsperiod när vårdvalet övergår till att bli listning i stället för som besök, men majori- teten kommer med stor sannolikhet inte att märka någon skillnad när det gäller listningen i sig. Utredningens rekommendation om ickevalsalternativ och att rikta information till dem som har tilldelats en utförare syftar till att öka vårdkonsumtionen hos dem som kanske efterfrågar för lite vård i förhållande till behov. Där fanns alltså fördelningseffekter i syftet. Konsekvenser för vårdens professioner och utförare av vårdval av ett reformerat vårdvalssystem Det är inte bara patienter som värderar personkontinuitet. Förslagen syftar också till att skapa bättre förutsättningar för professionerna att kunna arbeta med mer långsiktiga relationer inom primärvården och också att skapa bättre förutsättningar för god arbetsmiljö. Per- sonlig kännedom mellan läkare och patient bidrar till ökat ansvars- tagande från läkaren och ökad tillit hos patienten (2019). Med tydligare ramar för vårdvalet och ett ökat fokus på lång- siktighet i valet ser utredningen att det kommer skapas bättre förut- sättningar för utförare att planera verksamheterna. Med ett mer långsiktigt val och med en möjlighet att begränsa sin lista när man ser att tillgänglighet och patientsäkerhet riskerar att bli sämre kan verksamheterna också planera och organisera verksamheten mer Konsekvenser av utredningens förslag utifrån personkontinuitet där relationen står i fokus. Professionerna får då bättre förutsättningar för lärande i arbetet genom att träffa samma patienter återkommande och ökade förutsättningar att organi- sera arbetet utifrån ansvarig läkare för varje patient. Det finns ett uppenbart systemperspektiv också i att professioner upplever sig ha god arbetsmiljö och goda förutsättningar att utföra ett bra jobb – risken att färre söker sig till yrkena torde vara uppen- bara om ingen av de två faktorerna finns på plats. Konsekvenser för huvudmännen och för systemets effektivitet av ett reformerat vårdvalssystem Förslagen syftar slutligen också till en ökad systemeffektivitet. Flera litteraturstudier visar att det finns en samvariation mellan person- kontinuitet och färre inläggningar, färre akutbesök, tidigare diagnos- sättning, bättre hälsa och ökad produktivitet (Starfield m.fl. 2005, Kringos m.fl. 2010, Cabana och Jee 2004, Sans-Corrales m.fl. 2006, Worral och Knight 2006). Utöver de uppenbara fördelar för patien- ter i att kunna undvika olika typer vårdtillfällen finns det också effektivitetsvinster i att undvika onödiga vårdbesök. Även svenska studier visar på ett samband mellan kontinuitet och produktivitet. En publicerad studie visar att personer med högre kontinuitet i öppenvården hade lägre kostnader för vård och läkemedel samt lägre sannolikhet för att hamna i slutenvård eller på akutmottagning (Sveréus m.fl. 2017). Studien studerade personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom i och mätte kontinuiteten till en mottagning. För huvudmännen finns potentiella vinster i att systemet blir mer effektivt, att vårdens professioner får en bättre arbetsmiljö och pla- neringsförutsättningar och att patienter blir mer nöjda. kan det uppstå utmaningar för huvudmännen, särskilt , i att se till att det finns utförare och vårdpersonal så att det räcker för alla patienter, när ansvaret tydligare läggs på dem i stället för utförare. Utredningen lämnar flera förslag och rekommendationer samt gör flera bedömningar som handlar om att svensk primärvård ska styra mer mot kontinuitet, där relation byggs upp mellan professio- ner och patienter. Sammantaget syftar dessa förslag främst till ökad patientnöjdhet, eftersom vi vet att patienter som får kontinuitet är Konsekvenser av utredningens förslag mer nöjda, och att det är en aspekt som efterfrågas av dem som är mindre nöjda. finns det utöver patientnöjdhet flera indi- kationer på att kontinuitet också innebär stora samhällsvinster och resurseffektivitet. har landstingen riggat vårdvalssystemen olika, exem- pelvis vad gäller innehåll. I och med att patienter med utredningens förslag kommer att kunna lista sig i annat landsting behöver huvud- männen gemensamt hantera frågor som rör olika innehåll. Ett verk- tyg i detta arbete är listningstjänsten, där huvudmännen förslagsvis kan rikta information till patienter på ett sådant sätt att det tydligt framgår vad som ingår i vårdvalet i respektive landsting och hos respek- tive vårdgivare. Konsekvenser för övriga aktörer Utredningens förslag innebär att det särskilda ersättningssystem som finns för digitala utomlänsbesök, och som utgår till vårdut- förare som inte har egna avtal med huvudmännen enligt LOV, inte längre ska utgå. Detta kommer ha en stor inverkan på de vårdut- förare som arbetar som underleverantörer men som inte i tillräcklig utsträckning bidrar till fullgörandet av huvudleverantörens uppdrag. Utredningens förslag innebär dock att dessa aktörer kan fortsätta att verka antingen med egna avtal med huvudmännen, eller fortsatt som underleverantörer men då med en ersättning som bestäms mellan dem och den vårdvalsleverantörer de sluter avtal med samt i den del de bistår till vårdvalsleverantörens uppdrag. Detta innebär en omställning för dessa aktörer, som t.ex. i ökad utsträckning kommer att behöva samarbeta direkt med de huvud- män som ansvarar för vården eller med andra utförare. Vårdval inom utomlänsvård följer samma princip som vårdval inom hemlandstinget En konsekvens av utredningens förslag att patientens val av utförare inom primärvården ska ske genom listning är att det innebär att även val av utförare i ett annat landsting (utomlänsvård) ska ske genom listning. Den nuvarande möjligheten till utomlänsvård inom primär- Konsekvenser av utredningens förslag vården i form av tillfälliga besök hos annan utförare än där patienten är listad bedöms begränsas genom förslaget. Utredningen har övervägt följande tre alternativ. –Nollalternativet, dvs. bibehålla utomlänsvården som ett parallellt system som bygger på besöksersättning. –I lag skriva in en geografisk begränsning i var man som patient kan lista sig. Det skulle exempelvis kunna handla om att man listar sig hos utförare belägen högst ”x” kilometer från bostad eller arbete. –Ändra tillbaka till det som gällde före patientlagen 2015, dvs. att vårdvalet gäller inom det landsting där man är folkbokförd. Utredningen ser att det är viktigt att å ena sidan bibehålla patientens möjlighet till val av utförare i annat landsting, å andra sidan öka kostnadseffektiviteten, integrationen och minska fragmentiseringen i systemet. Patienter gavs genom patientlagen 2015 en möjlighet att söka öppenvård i annat landsting. nyttjas möjligheten i låg grad överlag, med undantag för vissa säsongspåverkade orter såsom exem- pelvis Åre och . Däremot ökar användningen av så kallade digi- tala utomlänsbesök för . Förslaget om att även utomlänsvård ska väljas genom listning är dels en naturlig del i ett reformerat vårdvalssystem, dels ett viktigt steg i en mer effektiv och sammanhängande vård. Genom att lista sig hos en utförare som både erbjuder mottagning och digital tillgäng- lighet kan patienter känna sig trygga med att deras journaler finns hos utföraren oavsett om kontakten är digital eller sker som fysiskt besök. Givet att människor är rörliga, bor delar av året på annan ort, pendlar mellan landsting eller bor nära en landstingsgräns finns det ett värde i att även utomlänsvården följer samma princip som vårdvalets utformning inom landsting, så att även utomlänsvården sker under ordnade former. En konsekvens av det, givet att landstingen fortsätter med unge- fär samma principer för ersättning som gäller inom landsting , är att utförare som tar emot patient från annat landsting inte längre kommer att ersättas med ersättning som ibland är tio gånger så hög som om patienten hade varit folkbokförd i där utföraren verkar. Detta är också i linje med den riktning utredningen ser att utomlänsvården bör gå. Däremot finns det risk att utförare som tar Konsekvenser av utredningens förslag emot mer allvarliga fall av skadade utomlänspatienter, exempelvis säsongsvis, får problem om ersättningen går ner. Det är därför vik- tigt att landstingen vidtar åtgärder för att justera riksavtalet när det gäller ersättning till särskilt säsongspåverkade utförare och som i hög grad hanterar akuta fall, som exempelvis vid skidorter. Utredningen menar att detta bör vara görligt och att det också är mer rimligt att de hanteras enligt någon form av undantag, än att all utomlänsvård ska ersättas enligt en särskild modell. Bedömningar och rekommendationer till regeringen och landstingen om ett reformerat vårdvalssystem Utredningen lämnar ett antal rekommendationer och bedömningar som avser åtgärder som landstingen bör vidta för att uppnå de posi- tiva effekterna av att reformera vårdvalssystemet. Ytterligare rekom- mendationer och bedömningar görs dessutom i relation till tydligare styrning av utförare (avsnitt 19.3.2) och ett mer nationellt primär- vårdssystem (avsnitt 19.3.3). •Regeringen och huvudmännen bör genomföra en bred satsning på primärvården. Det övergripande målet med satsningen bör vara att genom ökade resurser stärka primärvårdens funktion som första linjens vård och förutsättningarna att i primärvården ge en jämlik, kontinuitetsbaserad och tillgänglig nära vård. •Ökad tydlighet och information om vad listade patienter kan förvänta sig, samt ökad förutsebarhet för vårdens verksamheter vad gäller det åtagande de har. •Genomgång av ersättningssystemen för att säkra att man inte snedvrider incitamenten. görs detta exempelvis med det särskilda ersättningssystemet för digital utomlänsvård, men också för besök hos utförare där patient inte är listad, samt ersätt- ning för utomlänsbesök i öppenvården. •Därtill behövs bättre sortering och guidning i vården (triage) av patienter, snabbare och enklare hantering av de med enkla behov eller kontaktorsaker. •För att kunna erbjuda personlig kontinuitet behöver vården i ökad utsträckning använda arbetssättet att lista patienten hos en Konsekvenser av utredningens förslag läkare eller annan profession vid utföraren. Detta ger i sin tur utförarna bättre förutsättningar för att leva upp till lagstiftningens krav på fast läkar- och vårdkontakt i primärvården. •Huvudmän och verksamheter bör vidta åtgärder för att uppmuntra att patienten i första hand vänder sig till den utförare där denne är listad. Detta ställer nya och höga krav på utförare vad gäller tillgänglighet. •Tillgänglighetsgarantin och bedömningsgarantin i primärvården ska avse den utförare i primärvården där patienten är listad vilket innebär att huvudmännen bör förtydliga vilka förväntningar de har på utförare vad gäller tillgänglighet och därefter följa upp ut- förare på deras listade population. 19.3.2Tydligare styrning av utförare inom primärvården Utredningen lämnar två förslag för en tydligare styrning av utförare primärvården. Förslagen återfinns i sin helhet i avsnitt 17.3 och syftar till ökad tydlighet, jämlikhet, systemeffektivitet samt legitimitet i systemet. Godkända utförare inom vårdvalssystemet 7.I patientlagen förtydligas i en ny paragraf att val genom listning endast kan ske hos den utförare av hälso- och sjukvårdstjänster som är godkänd och har ett kontrakt enligt lagen om valfrihets- system eller har därmed jämställt kontrakt enligt lagen om offent- lig upphandling. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.3.1. Som en konsekvens av förslaget om att införa begreppet listning i lagen måste också en definition av vilka aktörer som är listningsbara finnas. Detta förslag innebär också att de parallella ersättnings- systemen som går till utförare blir irrelevanta. Ersättning ska fortsättningsvis utgå till utförare med avtal och som uppfyller andra krav för att vara listningsbara enligt vårdvalssystemen. De digitalt profilerade aktörer som inte är vårdvalsutförare, utan enbart verkar genom avtal med en vårdcentral kommer alltså inte längre få den särskilda besöksersättning som ges . En konsekvens av detta Konsekvenser av utredningens förslag är att de får söka andra typer av samarbeten och avtal, antingen som vårdvalsleverantörer som deltar i hela uppdraget, eller där de avtalar om ersättning från en vårdvalsleverantör. Båda dessa spår har redan prövats i och ger högre kostnadskontroll än det system som råder i svensk primärvård. Om digitalt profilerade aktörer blir vårdvalsleverantörer är också en naturlig konsekvens att de bidrar till att uppfylla hela uppdraget med exempelvis utbildning och forskning. Utredningen har övervägt andra alternativ vad gäller den digitala utomlänsvården, däribland –Att låta systemet fortgå som där det fortsatt finns möjlighet till särskild ersättning för digital utomlänsvård (nollalternativet). –Att skapa en nationell triagerings- och bokningstjänst med tyngdpunkt på digital vård. –Att inför digitalt vårdval parallellt med dagens vårdval. Eftersom digitalisering framför allt är ett verktyg och öppnar för nya arbetssätt, ser inte utredningen att det är effektivt att låta den digitala vården ske parallellt med den ”vanliga” vårdvalsvården. Utredningens bedömning är alltså att det mest effektiva och systemlegitima är att främja att alla utförare som mottar ersättning från det offentliga också har avtal med huvudmännen. Landstingen driver för när- varande på för ett utvecklat men vilken roll det bör ha som en del i ett integrerat digifysiskt vårdvalssystem bedömer vi bör utredas vidare av landstingen och staten gemensamt. Utredningen ser också en risk i att om de digitalt profilerade aktörerna blir vårdvalsleverantörer men enbart på ett fåtal ställen, och därefter fortsätter att marknadsföra sig i andra delar av landet, att det kan uppstå en situation där medborgare listar sig hos en digitalt profilerad aktör utan att förstå att det inte finns möjlighet till fysisk vårdmottagning i deras närhet. Denna utveckling har delvis skett i . För att undvika denna situation ser utredningen att det är mycket viktigt att landstingen ställer tydliga krav på utförarna och följer upp dessa, samt att de enas om en marknadsföringspolicy där de lägger ansvar på aktörer som marknadsför sig brett att de in- formerar om var deras fysiska mottagningar ligger. Landstingen kan också använda möjligheten att införa listningstak om de ser att patientsäkerhet eller annat hotas. En vårdgivare bör inte ha fler patien- Konsekvenser av utredningens förslag ter än vad den realistiskt kan erbjuda vård för, genom såväl digitala som fysiska besök. geografiska område ska få delas upp i flera vårdvalssystem 8.I hälso- och sjukvårdslagen införs en ny bestämmelse som inne- bär att geografiska område får delas upp i flera vård- valssystem. Förslaget beskrivs i avsnitt 17.3.4. Detta förslag syftar till att tydliggöra landstingens möjligheter att styra etableringar mer än de gör . Genom förslaget kan olika geografiska områden inom ett landsting med olika förutsättningar organiseras som separata vårdvalssystem med mer lokalt anpassade uppdrag, ersättningar och andra villkor. Utredningen ser att genom den möjligheten kan landstingen styra mot mer etableringar i gles- bebyggda områden där det är svårt att gå runt på samma villkor som exempelvis en vårdcentral i en stad, men där det bör finnas ett ökat utbud jämfört med i städer. Det kan också inom tätbebyggda områden enklare styras mot mer etablering i socioekonomiskt sva- gare områden, där behovet ofta är större. Sammantaget innebär detta att det blir lättare för landstingen att styra mot ökad jämlikhet i etableringarna. Bedömningar och rekommendationer till landstingen om krav på utförare Utredningen lämnar också ett antal rekommendationer till lands- tingen som avser deras styrning av utförare. •Landstingen bör ställa höga krav på fysisk och digital tillgänglig- het hos utförare och tydligt ange sådana krav i förfrågnings- underlaget. •Landstingen bör ställa krav på att utförare ska ha tillräcklig kapa- citet att utföra vården, både fysiskt och digitalt, i relation till det antal patienter som listas hos utföraren. Konsekvenser av utredningens förslag •Landstingen bör ställa krav på att utförare ska upprätthålla kon- tinuitet och att patienten kan knytas till en namngiven läkare eller annan personal (vårdteam). •Landstingen bör enas om en nationell marknadsförings- och infor- mationspolicy som riktar sig till utförare som tar del av offentliga medel för att utföra vård. Landstingen bör i sina förfrågnings- underlag för vårdval ställa krav på att utförare följer denna. I mark- nadsföring som rör val av utförare genom listning är det viktigt att tydliggöra var den fysiska mottagningen är belägen. Landstingen behöver utveckla och diversifiera formerna för uppdrag inom vård- val beroende på geografiska förutsättningar. Landstingen bör sär- skilt överväga nya former för vårdvalsutförare som bedriver vård i glesbebyggda områden. •Landstingen bör använda möjligheterna att komplettera vårdvals- systemen med offentlig upphandling och därvid erbjuda bättre ekonomiska villkor och förutsättningar till utförare där det finns ett bristande utbud av primärvård. 19.3.3Ett mer nationellt primärvårdssystem Konsekvenser av en nationellt fastslagen patientavgift och lägre avgift där man är listad Utredaren lämnar ett förslag inom ramen för ett mer nationellt primärvårdssystem. 9.I hälso- och sjukvårdsförordningen införs en ny paragraf som innebär att avgiften för besök i primärvård inom vårdvalssystemet ska fastställas till 0,0023 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor. Förslaget återfinns i sin helhet i kapitlet 17.4.2 och syftar till att göra vården mer jämlik. Förslagets målgrupp är patienter och medbor- gare. Utredningen ser att det är orimligt ur ett jämlikhetsperspektiv att olika patientavgifter tillämpas i olika landsting. Priset ska inte styra var patienter söker vård. Forskning visar tydligt att patient- avgiften har betydelse för i vilken utsträckning patienter avstår från att konsumera vård, där priskänsligheten är störst i socioekonomiskt Konsekvenser av utredningens förslag Frågan aktualiseras än mer av att det trätt in nya digi- talt profilerade aktörer i vården som erbjuder sina tjänster nationellt men styrs av den patientavgift som råder i det landsting där de har ett samarbetsavtal eller underleverantörsavtal. Patientavgiften bör inte heller styra huruvida utförare söker avtal med landsting eller inte. Patienter ska inte behöva välja vård eller från vilken huvudman vården kommer ifrån utifrån pris. På samma sätt bör det inte heller finnas incitament för utförare att etablera sig i vissa landsting men inte andra på grund av en förväntan om att patientavgiften styr. Att lagstifta om en specifik nivå på avgiften innebär en påverkan på den kommunala självstyrelsen. Utredningen ser dock att princi- pen om att ska ges på lika villkor för patienter oavsett var man bor är överordnad och föreslår därför en avgiftsnivå enligt lag. Alternativ till att just lagstifta om en nivå på patientavgiften som utredningen har övervägt är: –Nollalternativet: att fortsatt låta landstingen bestämma helt obero- ende av varandra hur patientavgifter ska tas ut –att rekommendera landstingen att gemensamt besluta om en nationell och enhetlig patientavgift, eller –att lagstifta om att landstingen ska bilda besluta om nationell och enhetlig avgift. Utredningens bedömning är att sannolikheten för ett förverkligande i enlighet med dessa alternativ är låg alternativt riskerar att ta , varför utredningen föredragit lagstiftningsvägen. Behovet av snabb åtgärd finns eftersom vi ser att patientavgiftens nivå styr etableringar i form av att digitalt profilerade aktörer förvärvar vårdcentraler eller blir underleverantörer i Region som är det enda med avgiftsfri primärvård. En konsekvens av detta förslag är att det kommer påverka intäk- ter och utgifter för landstingen. Detta analyseras i avsnitt 19.4.2. För patienter och medborgare kommer det också att bli en skill- nad när patientavgiften sänks i de flesta landsting. Detta kan ha en, om än liten, inverkan på hushållens ekonomi. Syftet med förslagen är att relationen mellan patient och vårdprofessioner ska bli mer kon- tinuerlig och därmed mer effektiv. I takt med att vårdvalsutföraren blir en mer självklar instans att vända sig till kommer också hus- Konsekvenser av utredningens förslag hållens ekonomi påverkas, i det fall det innebär att de inte vänder sig till akutmottagning där patientavgiften är högre. En differentierad patientavgift för listade och olistade kan styra mot kontinuitet Utredningen rekommenderar att landstingen har en högre patient- avgift för besök som görs hos annan utförare än den där patienten är listad. Syftet är inte att patientavgiften ska höjas utan att den ska sänkas där man är listad. Det är viktigt att poängtera att varken för- slaget om nationellt fastställd avgift, eller rekommendationen om olika avgift för listad och olistad syftar till att göra ett besök dyrare för patienter än vad det är . Syftet med olika patientavgift för listad och olistad är att styra mot kontinuitet genom att utöver andra fördelar som tillgänglighet och relationell kontinuitet, också ge en tydlig ekonomisk fördel för patienten med att vända sig till den utförare hen är listad. För att se hur en sådan differentiering kan tänkas påverka kan vi utgå från det faktum att det finns ett landsting som tillämpar detta. har satt patientavgiften för läkarbesök till 100 kro- nor där patienten är listad och om patienten vänder sig till annan utförare (utan att lista om sig). Inget annat landsting använder sig av detta , alltså kan övriga landsting fungera som jämförelse- objekt. I jämförelsen bör dock noteras att landstingen i övrigt har olika ersättningssystem vilket också kan påverka besöksmönster, liksom att landstingen har olika grad av glesbygd vilket också kan påverka huruvida det alls finns möjlighet att välja att besöka en annan vårdcentral än den där man är listad, utan att exempelvis göra en resa. Glesbefolkade regioner borde ha ”naturliga fördelar” givet att det kanske bara finns en vårdcentral per kommun. Detta kan på ett naturligt sätt minska individens möjligheter att göra ”otro- hetsbesök”. till storlek och demografi borde Västra Götalands- regionen därmed ligga i linje med övriga tätbefolkade regioner. Av de data som utredningen kunnat ta fram om otrohetsbesök där vi har jämfört sju regioner (se kapitel 5) framgår att Västra Götalandsregio- nen har näst lägst andel otrohetsbesök totalt, bara har lägre. Ingen analys har gjorts, men baserat på denna observation är en försiktig slutsats att olika patientavgift för listade och olistade kan ha en minskande påverkan på andelen otrohetsbesök. Konsekvenser av utredningens förslag Utredningens bedömning är att denna rekommendation överens- stämmer med kommunallagens likställighetsprincip, eftersom alla patienter i samma situation behandlas lika (se resonemang i av- snitt 17.1.2) Bedömningar och rekommendationer till regeringen och landstingen om ökad nationell styrning Utredningen lämnar därutöver ett flertal rekommendationer till lands- tingen om att öka den nationella styrningen och samarbetet inom ramen för vårdvalssystemen.