sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Att förmedla och ut- veckla kunskaper till den enskilde om vad funktionsnedsättningen kan betyda för dennes livsbetingelser är en betydelsefull del i insatsen. De behov som insatsen i LSS kan täcka och som beskrivs ovan ligger således inte till alla delar inom ramen för vad som anses ingå i habilitering och rehabilitering. Om det framkommer att det finns även sådana behov bör det självklart ingå i insatsen att föra frågan om sådan behandling vidare till hälso- och sjukvården. Samordning, direkt genom det särskilda expertstödet och indirekt genom de kontakter som förmedlas genom insatsen, kan också ingå och då kan den individuella planen användas för att dokumentera resultatet av arbetet. information, gemensam planeringsprocess och praktiskt stöd till för- äldrar som har barn med funktionsnedsättning bör kunna användas inom ramen för ett särskilt expertstöd i LSS. I de fall kommunen gör en individuell plan kan den kompetens som finns inom den här insatsen vara till nytta för att ta fram en plan som svarar mot den enskildes behov. Vi ser inte att en enskild insats i LSS skulle kunna lösa den problematik som beror på att ansvaret för människors stöd är uppdelat mellan olika huvudmän, att det finns många olika former av stöd och att det därför är väldigt svårt för enskilda att veta vart man ska vända sig och vad man kan få hjälp med. För personer som tillhör LSS personkrets kan den här insatsen dock bidra till att den som har behov av kunskap om funktionsnedsättningen, stöd att hantera den i olika situationer och vilka andra former av stöd som han eller hon kan ha behov av, får hjälp med detta. Den individuella planen kan då vara en utgångspunkt för att beskriva den enskildes samlade stöd. Särskilt expertstöd – en preciserad insats i LSS Vi föreslår inte någon förändring av innehållet i insatsen råd och stöd men har ovan preciserat och förtydligat vad vi anser ingår i en sådan insats. Finns det med den utgångspunkten skäl att benämna eller reg- lera den på något annat sätt än ? föreslog att insatsen skulle betecknas ”särskilt expertstöd”, vilket innebär en avgränsning mot det stöd som ges inom habilitering och rehabilitering men också mot det ickeprofessionella stöd som den enskilde kan få genom en kontaktperson. Med det sär- skilda expertstödet avsåg kommittén en social tjänst där kompetens som vanligtvis bara finns inom landstingen används för att tillgodose behov av rådgivning och samordning som kan uppkomma vid olika tillfällen under det dagliga livet bland dem som omfattas av LSS. I för- arbetena till LSS angavs ett antal yrkeskategorier som kunde behövas för att erbjuda ett fullgott stöd, en uppräkning som inte var uttöm- mande. Vi anser att frågan om vilka professioner som kan bli aktuella för att ge stödet måste utgå från behovet och också ta hänsyn till den utveckling som skett inom hälso- och sjukvården och dess yrkes- grupper. Anknytningen till hälso- och sjukvården innebär enligt vår mening att insatsen även i fortsättningen måste vara ett ansvar för hälso- och sjukvårdshuvudmännen för att säkerställa ett särskilt kva- lificerat stöd. Det finns inget skäl att reglera närmare i lag eller förordning vilka yrkesgrupper som ska ge stöd enligt LSS utan det är landstingens ansvar att organisera sin verksamhet på ett sätt som kan möta de behov som medborgarna har. Den beteckning som före- slog, särskilt expertstöd, beskriver på ett bra sätt insatsens innehåll och vi anser att den i fortsättningen ska användas i lagen. Allt särskilt expertstöd enligt LSS ska beviljas den enskilde, men insatsen bör även kunna avse att ge stöd till föräldrar med barn som omfattas av lagen och andra anhöriga och närstående till den enskilde som har behov av sådant särskilt stöd. Vi föreslår således att den nuvarande insatsen rådgivning och annat personligt stöd ska benämnas särskilt expertstöd. Detta innebär inte någon förändring av insatsens innehåll utan avsikten är att benämna insatsen på ett sätt som förtydligar och preciserar dess innehåll. Det centrala i insatsen ska vara kunskapsstöd åt den enskilde och stöd för att hantera funktionsnedsättningen i olika livssituationer vilket ska framgå av lagen. Samordning och individuell plan i LSS Frågan om en samordnare för personer med funktionsnedsättning har varit aktuell , framför allt när det gäller barn och det ansvar som deras föräldrar har för att se till att stödet till barnet fun- gerar. har tagit fram ett kunskapsstöd om samordnad information, gemensam planeringsprocess och praktiskt stöd, se avsnitt 9.3. Detta är en viktig del i arbetet med att underlätta för föräldrar till barn med funktionsnedsättning och kan ge bättre för- utsättningar för ett samlat stöd. Vi ser inte skäl att så kort efter att metodstödet tagits fram föreslå ytterligare åtgärder för att underlätta samordning utan utgår från att följer upp utfallet och om det finns möjligheter till vidare utveckling inom området. Metod- stödet bör också utgöra en grund för arbetet med att se till att insatser även till andra grupper inom LSS kan samordnas bättre och bör vara möjligt att anpassa för verksamhet inom råd och stöd. beskrivit på vilket sätt samordning kan vara en del i insatsen särskilt expertstöd. Det finns som framgått ovan regler om planer i flera olika lagstift- ningar vilka till stora delar kan ta sikte på samma förhållanden utifrån olika utgångspunkter. Ändamålsenligheten och huruvida detta är kostnadseffektivt kan ifrågasättas och det kan också vara otydligt för den som berörs hur dessa planer förhåller sig till varandra. Den som omfattas av LSS har rätt att få en individuell plan med beslutade och planerade insatser och i den ska även åtgärder som vidtas av andra än kommunen eller tas upp. Även andra planer är ofta aktuella för den som ingår i personkretsen för LSS men de är inte reglerade som en rätt för den enskilde utan tas fram på initiativ av eller hälso- och sjukvården. Syftet med planen i LSS är att ge den enskilde en samlad överblick över sitt stöd, framtida behov och vem som är ansvarig för de olika insatserna.17 Den individuella planen är en viktig del i att skapa ett sammanhållet stöd för den enskilde som får stöd enligt LSS och kan vara en naturlig del i arbetet med det särskilda expertstödet. En eventuell samord- ning av regleringen av olika planer för stöd till patienter och personer med behov av stöd enligt LSS bör utgå från att den individuella planen i LSS är en viktig del i stödet enligt lagen och en rätt för den enskilde. Den som beviljats assistansersättning får på så sätt även en insats, personlig assistans, enligt LSS och har då även rätt till en indi- viduell plan. I samband med att kommunen får information om att en invånare har rätt till assistansersättning bör därför kommunen erbjuda den enskilde som berörs en individuell plan. 1992/93:159, s. 97. 10Personligt utformat stöd i det dagliga livet Vi har i föregående kapitel behandlat olika insatser för stöd, service och omvårdnad i LSS vilka alla är avsedda att utformas för att passa den enskildes behov och önskemål. I detta kapitel behandlar vi det som i lagen anges som personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer, ett stöd i det dagliga livet som utgörs av per- sonlig assistans. En stor del av insatsen finns dock i praktiken inom den statliga assistansersättningen. De särskilda frågor i vårt direktiv som enbart avser ersättningen, dvs. inte har någon betydelse för själva insatsen personlig assistans, behandlas i kapitel 12. Det övergripande syftet med vårt uppdrag är att skapa en långsik- tigt hållbar ekonomisk utveckling av insatsen personlig assistans och att få till stånd mer ändamålsenliga insatser i LSS. Vi ska se över mål- gruppen för de två lagstiftningar som reglerar personlig assistans och i det sammanhanget också träffsäkerheten i såväl lagstiftningen som de olika insatsernas utformning med utgångspunkt från målgrup- pernas skilda behov. I vårt uppdrag ingår att analysera hur ändamålsenliga de befintliga insatserna i LSS är, om det finns behov av nya och om någon eller några kan tas bort eller förändras för att de ska uppfylla målet att leda till självbestämmande, delaktighet och utveckling och vara kost- nadseffektiva. Vi ska analysera om personlig assistans eller ekonomisk ersättning för sådan är ändamålsenlig och rättssäker för samtliga personkretsar i LSS i sin nuvarande form och, om det finns behov av det, lämna förslag på ett differentierat regelverk. Vi ska också lämna förslag på hur insatsen kan begränsas när det gäller antal användare och/eller antal timmar. Enligt vårt tilläggsdirektiv, bilaga 4, behöver Personligt utformat stöd i det dagliga livet viinte föreslå besparingar inom assistansersättningen så som det fram- går av det ursprungliga direktivet. Vi har utgått från att detta syftar på den del av uppdraget som avsåg besparingar av statsfinansiella skäl och därför inte har betydelse för frågan om förslag på begränsningar av antal användare och/eller timmar i avsikt att omfördela medel till andra insatser inom LSS. 10.2Vägen till dagens personliga assistans Personlig assistans tillkom som en rättighet när LSS infördes . Stödformen fanns dock i men också i andra länder. I detta avsnitt beskriver vi bakgrunden till personlig assistans och dess innehåll, dvs. vad stödet omfattar. Bakgrunden till personlig assistans var den rörelse, Independent Living-rörelsen, som startade i , , och kom till . Det är en medborgarrätts- och själv- hjälpsrörelse som utgår från ett antal principer:1 1.Avmedikalisering (främst medborgare, inte patienter) 2.Cross-disability (gemensam upplevelse av diskriminering och utan- förskap men skilda diagnoser) 3.Avveckling av institutioner (som innebär att andra bestämmer över vardagen) 4.Avprofessionalisering (främsta experter på egna behov) 5.Självrepresentation (tala i egen sak, individuellt och kollektivt). Kontantstödsprincipen anges vara en av förutsättningarna för att nå självbestämmande och valfrihet under eget ansvar och ses som det viktigaste verktyget för avvecklingen av institutioner i alla former, där även stöd i hemmet genom hemtjänst anses vara en form av institution. 1Brusén P., Flyckt K. (red.) (2012). Perspektiv på personlig assistans. Personligt utformat stöd i det dagliga livet Personlig assistans växte fram som en insats inom inom många kommuner där början var en försöksverk- samhet med personlig assistans i . Medlemmarna i STIL2 fick disponera de medel som annars skulle ha använts för i första hand hemtjänst och de kunde med dessa medel själva anställa sina personliga assistenter. Försöksverksamheten innebar inte några ökade kostnader för staden utan höll sig inom den beslutade bud- geten. Försöksverksamheten följdes sedan av flera projekt på andra orter i landet. handikapputredning hade i uppdrag att utreda vissa frågor om samhällets stöd till människor med funktionsnedsättning.3 Huvud- uppgiften var att kartlägga och analysera insatser som görs inom samt habiliteringen och rehabiliteringen. Utgångs- punkten för utredningsarbetet var situationen för barn, ungdomar och vuxna med omfattande funktionsnedsättningar samt de små och mindre kända handikappgrupperna. Kommittén tog upp att det endast i vissa kommuner fanns per- sonligt utformat stöd till personer med funktionsnedsättning inom ramen för vilket skapade olikheter i stödet till personer med likvärdiga behov. För att ge samma möjligheter till personlig assistans och för att förbättra självbestämmandet, inflytandet, valfri- heten och kontinuiteten i stödet till vissa personer med funktionsned- sättning, föreslog kommittén en lagfäst rätt till biträde av personlig assistent för personer som till följd av stora funktionsnedsättningar har betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov. Med insats av personlig assistent avsåg kommittén att den en- skildes behov av stöd och hjälp i alla situationer tillgodoses av ett begränsat antal personer. De skulle vara knutna till personen och inte till någon viss verksamhet. I den personliga assistentinsatsen låg också att den enskilde har ett avgörande eller mycket stort inflytande på vem som anställs som assistent och att den enskilde ska ha ett 2STIL – Stiftarna av Independent Living i . Personligt utformat stöd i det dagliga livet stort inflytande över när hjälpen ska ges. Genom att förbättra möj- ligheterna till personlig assistent ansåg kommittén att möjligheterna att samordna personligt stöd som då gavs inom hem, arbete och skola skulle öka. Införandet av en rätt till personlig assistent skulle också underlätta utflyttningen från utvecklingsstörda och psykiskt långtidssjuka. Propositionen ”Stöd och service till vissa funktionshindrade” Mot bakgrund av förslag utarbetades pro- positionen ”Stöd och service till vissa funktionshindrade” som bl.a. innehåller följande beskrivning av insatsen personlig assistans.4 Med personlig assistans kan den enskilde ges frihet att själv be- stämma om i vilka situationer och vid vilka tillfällen som hjälpen ska ges. Assistansen ska vara förbehållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel av mycket personlig karaktär. Av- görande bör vara att den enskilde behöver personlig hjälp för att klara sin hygien, för att klä sig och klä av sig, för att inta måltider eller för att kommunicera med andra. Avsikten bör emellertid vara att assistansen därutöver också ska ges i andra situationer där den enskilde behöver kvalificerad hjälp och som ingår i det dagliga livet, t.ex. om personen behöver hjälp för att komma ut i samhället, för att studera, för att delta i daglig verksamhet eller för att få eller behålla ett arbete. Personlig assistans bör alltid övervägas som alternativ för barn och ungdomar till att bo utanför föräldrahemmet och för vuxna till att bo på en institution. När det gällde behov av personlig assistans till barn anfördes bl.a. att barn med funktionsnedsättning ofta har särskilda behov av stöd i barnomsorg, skola och under fritid. Om barnets behov av särskilt stöd i t.ex. förskola och skola inte tillgodoses inom ramen för den ordinarie verksamheten, bör det vara huvudmannens uppgift att se till att resurser tillförs verksamheten med hänsyn till barnets behov. Det finns emellertid en grupp barn som är mycket vårdkrävande och för vilka föräldraansvaret i kombination med t.ex. avlösarservice, barn- omsorg och skola inte räcker till. Personlig assistans kan därför vara av grundläggande betydelse för barn som har omfattande omvård- nadsbehov eller stor del av dygnet. 1992/93:159. Personligt utformat stöd i det dagliga livet I specialmotiveringen anges bl.a. att personlig assistans är hjälp och stöd som knyts till den enskilde och finns tillgängligt för honom eller henne i olika verksamheter och under olika tider . Den personliga assistenten ska i möjligaste mån garantera en kontinuitet i stödet och därmed trygghet för den enskilde och hans närstående. Biträde av personlig assistent ska kunna ges genom personligt vård- biträde som är anställt hos kommunen, kooperativ, organisation eller företag. En personlig assistent ska också kunna vara anställd av den enskilde själv. Assistenten ska, i vissa fall efter att ha fått särskilda instruktioner, kunna utföra enklare insatser som uppehåller och för- stärker personens funktionsförmåga. Assistenten ska också kunna göra sådant som annars skulle skötas av , men bara det som assistenten gör tillsammans med personen som ett led i det person- liga stödet till henne eller honom. Stödet bör beviljas i sådan omfattning att den enskildes hela behov av personliga stödinsatser kan tillgodoses, även sådant stödbehov som sett för sig kanske inte skulle ge rätt till personlig assistans. Den personliga assistenten ökar då möjligheterna att samordna samhäl- lets insatser för den enskilde. Regleringen av grundläggande behov Reformen genomfördes och staten tog ansvar för en del av kost- naderna genom assistansersättningen. Kostnadsutvecklingen för den statliga assistansersättningen blev dock mycket större än väntat och därför tillsattes en särskild utredare med uppgift att redovisa förslag till åtgärder som skulle leda till att kostnadsutveck- lingen kunde begränsas och kostnadskontrollen förbättras. I upp- draget ingick att lämna förslag som avgränsade insatsen personlig assistans från andra närliggande verksamheter och den personkrets som skulle vara berättigad till insatsen. I betänkandet angavs ett antal alternativ för att genomföra be- sparingar inom den personliga assistansen.5 Ett av dessa innebar att det i lag skulle anges vad som ska anses som personlig assistans, en s.k. legaldefinition, i syfte att förtydliga och avgränsa rätten till per- sonlig assistans. Personligt utformat stöd i det dagliga livet Regeringen föreslog sedan en definition av personlig assistans, en bestämmelse som klargör innebörden av insatsen.6 Med personlig assistans avses ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av funktionshinder behöver praktisk hjälp med sin personliga hygien, måltider, att klä av och klä på sig eller att kommunicera med andra (de s.k. grundläggande be- hoven). Den som har behov av sådan praktisk hjälp har även rätt till insatsen personlig assistans för andra personliga behov i sin livs- föring om behoven inte tillgodoses på annat sätt. Under utskottsbehandlingen skedde en del förändringar då ut- skottet ansåg att införandet av en definition i LSS av begreppet per- sonlig assistans inte fick innebära att någon grupp som för när- varande i praxis omfattades av lagstiftningen helt utestängdes från insatsen personlig assistent.7 Personer med enbart psykiska funk- tionsnedsättningar t.ex. borde även i fortsättningen vara berättigade till personlig assistans i vissa speciella fall, nämligen där karaktären och omfattningen av den psykiska funktionsnedsättningen medförde behov av hjälp med de grundläggande behoven. En person kan t.ex. på grund av sin psykiska funktionsnedsättning vara helt ur stånd att själv klara sin hygien eller få i sig mat. Utskottet föreslog därför att det av bestämmelsen också skulle framgå att den som behöver annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshind- rade kan ha rätt till personlig assistans. beslutade i enlighet med utskottets förslag.8 Att personer med psykiska funktionsnedsättningar med behov av hjälp som förutsätter ingående kunskaper om honom eller henne fick rätt till personlig assistans kom att få stor betydelse för utveck- lingen av insatsen, se avsnitt 23.4.5. 10.3.1Insatsen i LSS och ansvaret i socialförsäkringsbalken Insatsen personlig assistans innebär, som tidigare nämnts, ett per- sonligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp 1995/96:146. 1995/96:SoU15. 1995/96:262. Personligt utformat stöd i det dagliga livet med sina grundläggande behov. De grundläggande behoven definieras som hjälp med personlig hygien, måltider, att klä av sig och på sig, att kommunicera med andra, eller annan hjälp som förutsätter in- gående kunskaper om den funktionshindrade.9 Kommunerna beslutar om och finansierar samtliga stödinsatser enligt LSS med undantag av insatserna rådgivning och annat person- ligt stöd, som är en uppgift för landstingen. När det gäller personlig assistans delar stat och kommuner på ansvaret för beslut och finan- siering. Den som behöver personlig assistans för sina grundläggande behov med i genomsnitt mer än har rätt till assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken som administreras av Försäkringskassan.10 Den som behöver personlig assistans för grundläggande behov som inte uppgår till mer än kan i stället få insatsen av sin kommun, antingen i form av biträde av personlig assistent eller som ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans.11 Begreppet personlig assistans har samma betydelse i både LSS och socialförsäkringsbalken, vilket innebär att principerna för att bedöma behovet av personlig assistans är lika, oavsett om det är eller kommunen som beslutar om och finansierar stödet. Den som har rätt till personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till personlig assistans för andra personliga behov.12 10.3.2Omfattningen av insatsen personlig assistans 2017 hade knappt 20 000 personer stöd i form av personlig assistans. Av dessa var cirka 15 000 beviljade assistansersättning av Försäk- ringskassan och ungefär 5 000 var beviljade biträde av personlig assi- stent, eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans, av kommunen. I figuren nedan framgår utvecklingen av antalet personer med sådant stöd 2007–2017. 99 a § LSS. 1051 kap. 2–4 §§ SFB. 119 § 2 LSS. 129 a § andra stycket LSS. Personligt utformat stöd i det dagliga livet kommunalt beslut personlig assistans, alla kommunalt beslut personlig assistans, kvinna kommunalt beslut personlig assistans, man Källa: och . är det fler pojkar och män än flickor och kvin- nor som har personlig assistans oavsett om insatsen beviljats av kom- munen eller av . Könsfördelningen 2 017 bland dem med assistansersättning var flickor/kvinnor och pojkar/män. Andelen barn () var 2017. Bland dem med kommunalt beslutad personlig assistans var 45 pro- cent flickor/kvinnor och pojkar/män. Andelen barn () var 2017. Det genomsnittliga antalet timmar med personlig assistans och assistansersättning har ökat , se figur 10.2. Personligt utformat stöd i det dagliga livet kommunalt beslut personlig assistans, kvinna kommunalt beslut personlig assistans, man Källa: och . När det gäller assistansersättning har den genomsnittligt beviljade tiden ökat men ökningen har varit långsam- mare . var pojkar och män bevil- jade något fler timmar än flickor och kvinnor. Flickor och kvinnor var 2007 beviljade i genomsnitt , motsvarande siffra var . Pojkar och män var 2007 beviljade i genomsnitt , motsvarande siffra var . Antalet personer med personlig assistans beviljad av kommu- nerna ökade också som helhet. Skillnaden mellan könen har varit tämligen marginell. Flickor och kvinnor var 2007 beviljade i genomsnitt assistans , motsvarande siffra var . Personligt utformat stöd i det dagliga livet var 2007 beviljade i genomsnitt , motsvarande siffra var . 10.3.3Bedömning av behov som ger rätt till personlig assistans i domstolspraxis , tidigare Regeringsrätten, har avgjort flera mål som rört personlig assistans och på så sätt bl.a. förtydligat vilka behov som ger rätt till personlig assistans, vad som är känne- tecknande för de grundläggande behoven. Av denna praxis framgår bl.a. följande. Det är inte alla praktiska hjälpbehov med exempelvis påklädning och måltider som ska räknas som grundläggande behov utan det krävs att de uppfattas som mycket privata och känsliga för den personliga integriteten. 13 De måste också ha viss omfattning och ett hjälpbehov om för toalettbesök, hårtvättning, tandborst- ning och nagelvård motsvarande ansågs inte tillräckligt omfattande för att medföra rätt till personlig assistans.14 Egenvård som avser något av de grundläggande behoven kan – om den hjälp som behövs är av tillräckligt integritetskänslig karaktär –ge rätt till insatsen personlig assistans och sondmatning ska betrak- tas som intag av en måltid, ett grundläggande behov.15 Med hjälp med att kommunicera med andra avses att det krävs särskild kunskap om den funktionsnedsatte för att kommunikationen ska fungera.16 Det är endast personer med en psykisk funktionsnedsättning som kan komma ifråga för det grundläggande behovet ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade”.17 13RÅ 2009 ref 57. 14HFD 2018 ref. 13. 15HFD 2018 ref. 21. 16RÅ 2010 ref. 17 och HFD 2018 ref. 44. 17HFD 2015 ref. 46. Personligt utformat stöd i det dagliga livet för konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning