sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — •Systematiska översikter av den internationella litteraturen visar att det inom många områden finns ett mycket stort antal vetenskapliga publikationer. På grund av metodproblem och spretande resultat är det dock svårt att dra säkra resultat av studierna. •De flesta KAM-företrädare utredningen intervjuat anser att KAM-forskningens största problem är otillräcklig finansier- ing. Det finns bland dem en utbredd uppfattning att KAM- ansökningar bedöms strängare av finansiärerna än andra ansök- ningar inom området medicin och hälsa. •Vetenskapsrådet (VR), och är ledande finansiärer av svensk KAM-forskning. av projektansökningar till VR rör KAM- området. Andelen KAM-ansökningar som beviljas medel var ungefär densamma som för andra VR-ansökningar. •Med undantag för avvisar de forskningsfinan- siärer vi intervjuat tanken på öronmärkta medel för KAM-forsk- ning. Åtminstone ett landsting () avsätter dock särskilda medel för KAM-forskning. •Många av de KAM-förespråkare utredningen intervjuat har framhållit att de forskningsmetoder som används i dagens forskning inom området medicin och hälsa inte lämpar sig för KAM-området. I stället för kliniska prövningar önskar många fler patientberättelser och andra typer av kvalitativ forskning samt att större vikt läggs vid observationsstudier. Utred- ningen har också mött åtskilliga forskare inom KAM-området som hävdat värdet av prospektiva kontrollerade prövningar av KAM-metoders effekter. •WHO har tagit fram en strategi för traditionell och kom- plementär medicin och det EU-finansierade CAMbrella-pro- jektet har utarbetat en vägkarta för europeisk KAM-forskning. Utredningen har haft i uppdrag att ”… genomföra en kartläggning av aktuella forskningsresultat och pågående forskning när det gäller behandlingsmetoder som används utanför den etablerade hälso- och sjukvården.” Vi har tolkat detta som att såväl svensk som interna- tionell forskning inom KAM-området ska kartläggas. Kartlägg- ningen baseras på en bibliometrisk analys, genomgång av vilka typer av systematiska litteraturöversikter som finns och av vad som skrivits om svensk KAM-forskning, intervjuer med olika intressenter samt en enkät till landsting och regioner. I kapitlet ingår också en be- skrivning av tidigare kartläggningar av svensk KAM-forskning samt beskrivningar av några få svenska forskningsmiljöer. Slutligen redo- visas några publicerade förslag till strategier för KAM-forskning. Utredningen har valt att till stora delar basera kartläggningen av KAM-forskning på en omfattande bibliometrisk analys genomförd av forskare vid . Dessa forskare har tidigare publicerat bibliometriska analyser av KAM-litteraturen (1, 2). De har gjort en uppdaterad analys som utformats och genomförts utifrån utredningens behov med visst fokus på den svenska veten- skapliga litteraturen inom KAM-området. Forskarrapporten i sin helhet presenteras i bilaga 6. I detta avsnitt sammanfattas de delar av rapporten som är av särskild relevans för utredningen. För den bibliometriska analysen har underliggande material häm- tats från de internationella databaserna of Science (WoS). är en av världens största databaser för livsvetenskaper och biomedicinsk forskning och drivs av U.S. National Library of Medicine. täcker vetenskapliga publikationer från över 5 000 tidskrifter inom det medicinska området och närlig- gande discipliner. Web of Science drivs av ett amerikanskt privatägt företag och täcker in samtliga artiklar publicerade i över 20 000 etable- rade tidskrifter inom alla vetenskapliga discipliner samt ett stort antal böcker. I klassificering av artiklar ingår den övergripande ter- men Complementary Therapies. Denna är indelad i 20 typer av terapier, vilka i sin tur täcker ett antal sub-termer. I den bibliometriska analy- sen har författarna gjort ytterligare bearbetningar (bilaga 6). Det slutliga datasetet över internationella publikationer har bestått av 105 136 artiklar. saknar lättillgängliga uppgifter om i vilket land eller vilken institution en publikation kommer från. Denna information finns i WoS och analysen av den svenska KAM-litteraturen baseras därför på en matchning av data från och WoS för tidsperio- den –2017. Detta svenska dataset har bestått av 622 publika- tioner med minst en författare som har svensk adress/organisation angiven. Eftersom och WoS inte är helt överlappande inne- bär matchningen ett bortfall av publikationer (). Bibliografiska analyser kan ge en god överblick över ett forsk- ningsfält. Men de har också en rad begränsningar och möjliga fel- källor, vilka diskuteras i bilaga 6. En särskild begränsning när används som informationskälla är att samhällsvetenskaplig, juridisk och humanistisk forskning om inte täcks in. Den bibliometriska analysen har kompletterats med material från de intervjuer vi genomfört med olika intressenter inom KAM-området, där vi oftast tagit upp forskningsfrågor. Ett försök att via enkät få information från de större svenska finansiärerna av medicinsk forsk- ning strandade på att deras databaser inte medger att forsknings- projekt som rör kan identifieras på ett enkelt sätt. Vi har därför i särskilda intervjuer inhämtat synpunkter på KAM-forsk- ning, inklusive finansieringsfrågor, från tre centrala aktörer: Veten- skapsrådet, Cancerfonden och . har dessutom via en fritextsökning identifierat ansökningar om forsknings- medel inom KAM-området. En förfrågan om exempel på stöd för forskning och utveckling inom KAM-området har via SKL sänts till landsting och regioner. 13.2Kartläggning av internationell KAM-forskning Antalet forskningscentra som helt ägnar sig år KAM-området växer snabbt. Enligt WHO:s Traditional Medicine Strategy fanns det i 73 länder nationella forskningsinstitut som ägnade sig åt traditionell och komplementär medicin, inklusive örtmedicinsk forskning, (3). –ökade antalet KAM-artiklar i den inter- nationella vetenskapliga litteraturen i ungefär samma takt som annan medicinsk forskning och utgjorde 0,3–0,av alla medi- cinska publikationer (figur 1 i bilaga 6). Under det följandet årtiondet skedde sedan en snabb tillväxt av antalet publicerade KAM-artiklar för att stabilisera sig på omkring 5 000 artiklar . –2003 var tillväxten snabbare inom KAM-områ- det än inom det medicinska området i sin helhet. Andelen KAM- publikationer kulminerade –2004 vid för att sedan falla (siffrorna i figur 1 i bilaga 6 ska betraktas som osäkra – det fallande antalet beror förmodligen på ofullständig registrering). Den klassificering tillämpar kan innebära att publikationer med nära anknytning till kan klassificeras under andra huvudrubriker. Antal och andel KAM-publikationer kan därför ha underskattats. De artiklar som rapporterade om kliniska prövningar (clinical trials) inom KAM-området ökade snabbare än totala antalet KAM- publikationer, så att andelen legat på (cirka 1 000 artiklar i kategorin kliniska prövningar). De vanligaste metodgrupperna är manipulationer av muskler och skelett (där även kiropraktik och osteopati ingår), akupunktur samt mind-body-terapier och andra psykologiskt inriktade terapier (t.ex. yoga, aromaterapi, meditation och hypnos), vilka alla ökade markant och . –2013 skedde dessutom en snabb ökning av antalet publikationer inom området Spiritual Therapies. En annan infallsvinkel än klassificering är att utgå från de nyckelord som författarna själva använt i sina publikationer. I bilaga 6, figur 4 finns en nätverksanalys där nyckelorden gruppe- rats i kluster. Många av observationerna är desamma som i analysen av Medline-termerna, andra är kompletterande. Observera att nyckel- orden ofta är multidimensionella. De kan exempelvis ange undersök- ningsdesign, undersökt population, sjukdomar/hälsobesvär, terapier, preparat och teoretiska begrepp. Några observationer utifrån nätverksanalysen: •En påfallande stor andel av KAM-litteraturen är koncentrerad till akupunktur med varianter. •Ett annat stort kluster utgörs av växtbaserade produkter (”ört- mediciner”) med , aloe vera, johannesört och grönt té som särskilt framträdande. •Ett betydande forskningsfält med många publikationer rör yoga, meditation, mindfulness och liknande terapier (mindfulness indexe- ras dock under rubriken and Psychology Category i ). •Ett kluster, om än inte så stort, handlar om manipulationer av muskler och skelett. •Av de symtom och sjukdomar som varit föremål för KAM- forskning är smärta/värk (eng. pain), ängslan/ångest, stroke och cancer särskilt vanliga. •En betydande andel av de publikationer som i klassifi- cerats ligga inom området komplementär medicin handlar om preklinisk forskning, där termer som oxidativ stress, fettoxidation, antioxidanter och celldöd är vanliga. Som framgår av och bibliometriska analys publiceras cirka 5 000 vetenskapliga artiklar som rör . För att i denna mängd av artiklar skapa viss överblick görs systematiska kunskapsöversikter där all vetenskaplig litteratur inom ett visst ämne sammanfattas, ofta med statistiska mått (s.k. meta-analys). Men också antalet systematiska översikter växer så snabbt att det är svårt att få överblick också över dessa. Den största gemensamma interna- kunskapskällan om systematiska översikter är Cochrane Library (4). Inom Cochrane finns en särskild sektion för översikts- analyser inom KAM-området (5). fanns 708 publicerade översikter och ytterligare 40 planerade översikter av KAM-metoder och deras effekter. De tio sjukdoms- och symtomområden som varit föremål för flest översikter (vardera 34–102) är i fallande ordning: •Mag-, tarm- och leversjukdomar En vanlig uppfattning är att det finns för få och att mer forskning därför behövs. En genomgång av Cochranematerialet ger stöd för denna uppfattning beträffande många metoder, men visar också att vissa metoder varit föremål för ett betydande antal studier. Några få exempel, valda ur Cochrane Library (4) utan annan systematik än att de vardera innefattar minst fem randomiserade kon- trollerade prövningar (RCT): • Akupunktur för ländryggssmärta: 35 RCT med sammanlagt 2 861 deltagare •Kinesisk örtmedicin vid höga blodfetter: 22 RCT med samman- lagt 2 130 deltagare •Homeopati för att förebygga och behandla akuta luftvägssjuk- domar hos barn: 8 RCT med sammanlagt 664 deltagare •Aromaterapi vid illamående och kräkningar efter operation: 9 RCT med sammanlagt 402 deltagare •Zonterapi för att sätta igång förlossning: 14 RCT med samman- lagt 1 055 deltagare. Det relativt begränsade totalantalet deltagare i förhållande till antalet studier beror på att de flesta studierna varit små. Författarna till de systematiska översikterna har mycket ofta bedömt att studierna inte hållit tillräcklig vetenskaplig kvalitet och/eller visat alltför disparata resultat för att tillåta någon säker slutsats (samma invändningar är för övrigt också vanliga vid översikter av metoder inom hälso- och sjukvården). social utvärdering (SBU) har utvärderat medicinska metoder. Myndigheten har för utredningens räkning gjort en genomgång av alla produkter där man sedan starten och fram värderat det veten- skapliga underlaget för KAM-metoder. Rapporten är publicerad på SBU:s hemsida (6) och sammanfattas här kort. 1Med en KAM-post avses ett tillstånds- och åtgärdspar som rör en KAM-metod (exempelvis akupunktur vid sömnbesvär). Totala antalet KAM-poster presenteras här uppdelat på de sex olika produkttyperna. 2Totala antalet rapporter med minst en KAM-metod. 3Andelen rapporter med minst en KAM-metod. har en KAM-metod utvärderats som en av flera metoder inom ramen för ett större SBU-projekt som rör ett diagnos- eller symtomområde, som t.ex. schizofreni, ryggsmärta, depression eller astma. I de fall en osäkerhet förelåg huruvida en utvärderad metod skulle anses vara en KAM-metod har SBU, på uppmaning av utred- ningen, inkluderat metoden i genomgången. Detta innebär att det är möjligt att antalet SBU-granskningar av KAM-metoder kan ha över- skattats. Den publikationstyp som är mest omfattande är SBU Utvärderar. Som framgår av tabell 13.1 innehöll av dessa rapporter utvärdering av minst en KAM-metod. I SBU Kommenterar refereras och kommenteras utvärderingar från andra länder. Det är mindre vanligt att denna publikationstyp avhandlar KAM-metoder. I SBU kartlägger gör myndigheten kartläggningar av publicerade systema- tiska översikter inom olika områden. I mer än en tredjedel av kart- läggningarna hade man identifierat översikter som inkluderade studier på KAM-metoder. SBU Bereder rör regeringsuppdrag eller underlag till andra myndigheter eller uppdragsgivare, exempelvis till nationella riktlinjer. Här var andelen publikationer med KAM-metoder ungefär densamma som för huvudtypen SBU Utvärderar. Upplysningstjänsten besvarar frågor från vårdgivare eller andra aktörer; drygt var tionde fråga gällde KAM-metoder. Slutligen har SBU ett uppdrag att identifiera viktiga kunskapsluckor där mer forskning behövs. Det är påfallande ovanligt att man tagit med KAM-metoder i den numera omfattande förteckningen av kunskaps- luckor. Av de mer än 2 000 posterna som lagts in i databasen, rörde KAM-metoder (tabell 13.1). 13.3Kartläggning av svensk KAM-forskning 1989 bedömde den då aktuella svenska forskningen på det alternativmedicinska området (7), bl.a. genom kontakter med potentiella forskningsfinansiärer och genom att refe- rera till viss publicerad vetenskaplig litteratur. Utredningen konsta- terade sammanfattningsvis att ”… forskningen om alternativ medicin i har en mycket begränsad omfattning. […] Forskningen har ofta varit smal och ett nödvändigt tvärvetenskapligt angrepp på forskningsuppgifterna har sällan kommit till stånd. Det är en liten grupp forskare som varit verksamma inom området. Få – om ens några – unga forskare har sökt sig till alternativmedicinen.” Utredningen diskuterade vissa utgångspunkter för alternativ- medicinsk forskning. Man framhöll att kliniska kontrollerade försök lämpar sig för forskning kring t.ex. kosttillskott. Däremot ansåg utredningen att det krävs ”betydande avsteg från traditionen med kliniskt kontrollerade försök när det gäller metoder som är primärt kroppsligt eller psykologiskt inriktade”. Här hänvisade man särskilt till den forskning som bedrevs vid Vidarkliniken. Bland de forskningsområden som utredningen bedömde vara ange- lägna fanns empirisk effektbedömning av de vanligaste alternativmedi- cinska metoderna (inklusive jämförande studier mellan medicinsk och alternativmedicinsk behandling), jämförande studier av sättet att ta hand om och bemöta patienter, analyser av själva behandlingsproces- sen (”vårdpraktiken”), studier av förväntanseffekter samt kartlägg- ningar av olika alternativmedicinska metoders utbredning i (8). Motzi Eklöfs rapporter och 2004. Forskaren och författaren gjorde 1999 en genomgång av svensk KAM-forskning på uppdrag av Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationa- liseringsinstitut (Spri) (9). publicerade hon ytterligare en rapport, för räkning, om forsk- ning, utveckling och utbildning inom komplementär medicin (10). fann att de studier som genomförts i under 1990- talet framför allt rörde akupunktur, ”naturläkemedel”, antroposofisk medicin och kiropraktik, i mindre utsträckning även qigong och naprapati. Hon inventerade även samhällsvetenskaplig, juridisk och humanistisk forskning som rört . Här handlade det om alter- nativmedicinens historia och praktik, rättslig reglering och patien- ters upplevelser av KAM-terapi. Hon pekade särskilt på bristen på tvärvetenskaplig forskning inom området. I hennes intervjuer med praktiker och forskare fram- hölls vikten av samarbete med etablerade forskningsmiljöer och av att kunna bygga upp forskningskompetens inom KAM-området. noterade också ett svagt intresse för KAM-forskning från och sida. Men hon beskrev hur 1999 beslutat att inrätta ett forsk- ningscentrum för komplementär medicin. Avsikten var bl.a. att initiera nya vetenskapliga studier och att utbilda KAM-praktiker i forskning (9). FAS:s kartläggning 2007. På uppdrag av FAS (för arbetsliv och socialvetenskap) genomförde en forskargrupp vid under ledning av professor 2007 en systematisk översikt av svenska behandlingsstudier inom KAM- området (11). Författarna identifierade 56 sådana studier publice- rade –2006. Antalet publikationer ökade över åren så att det –2006 publicerades i storleksord- ningen 10 behandlingsstudier . De tre klart vanligast studerade terapiområdena var: •Akupunktur (inklusive elektroakupunktur) vid en rad olika till- stånd. Många studier hade fokus på kvinnohälsa; i drygt hälften av studierna deltog enbart kvinnor. •Mind-body-behandlingar, t.ex. avslappningsterapier, musikterapi och beröring/taktil massage. Också här fanns en stor kvinnlig dominans bland deltagarna. •Kroppsmanipulationer, t.ex. kiropraktik och Feldenkraisterapi vid smärttillstånd. Här var den kvinnliga dominansen bland del- tagarna mindre. Av de 15 forskare denna utredning identifierade som ledare av behandlingsstudier inom KAM-området kom 7 från , 4 från och en vardera från univer- siteten i , , och . Antalet deltagare i behandlingsstudierna var lågt. Studier av biverkningar förkom spar- samt. De vetenskapliga tidskrifter i vilka de svenska KAM-studierna publicerades bedömdes i rapporten ha låg ”impact” och var även för- hållandevis lågt citerade. I rapporten påtalade man behovet av att bättre kartlägga använd- ningen av alternativ och komplementär medicin. Behovet av kvalifi- cerad forskning om effekterna och riskerna med alternativ- och komplementärmedicinska metoder lyftes också. I detta sammanhang rekommenderades att forskarna publicerar sina studieprotokoll i förväg. Den bibliometriska analys av svensk KAM-forskning som och utfört för utredningen bygger på publikationer där minst en av författarna har svensk adress. I några fall med stort antal medförfattare kan det innebära att det svenska bidraget till publika- tionen är mycket begränsat. Antalet svenska publikationer inom KAM-området –ökade påtagligt –2012 för att sedan stagnera på omkring 50 publikationer (figur 5 i bilaga 6). Med hänsyn tagen till det bortfall som samkörningen mellan och Web of Science medför (se bilaga 6), kan det faktiska antalet upp- skattas till cirka 70 artiklar . Antalet artiklar som utgörs av kliniska prövningar har legat på omkring 20 . Detta innebär att andelen kliniska pröv- ningar varierat mellan , en klart högre andel än i det internationella materialet. har man i den bibliometriska analysen identifierat Vid en närmare genomgång av dessa visade det sig att 12 av studierna var kliniska effektstudier, majoriteten med syfte att undersöka effekter av yoga och akupunktur vid olika tillstånd. 10 av de 12 studierna var randomiserade kontrollerade studier. Eftersom man i en tidigare genomgång av den svenska forskningen rekommenderat forskarna att publicera sina protokoll (se FAS:s kartläggning 2007 ovan och [11]), undersöktes huruvida de publi- cerade effektstudierna hänvisade till rapporterade studie- protokoll. Av de 10 randomiserade kontrollerade studierna redo- visade 8 registrerade eller publicerade protokoll. De två icke-randomiserade studierna bestod av en liten pilot- studie med kontrollgrupp (ingen hänvisning till protokoll) och en studie som gick igenom risker vid akupunktur utifrån två tidigare randomiserade studier (dessa hade registrerade protokoll). Förutom de 12 effektstudierna fanns en studie där man med kvalitativ metodik analyserade upplevelser av en förlossningsteknik. Denna genomgång ger en bild av att interventionsforskningen som publiceras på KAM-området är snarlik den för metoder inom hälso- och sjukvården. I detta urval var studierna gjorda med tradi- upplägg och majoriteten hade publicerade studieprotokoll. Förutom att klassificeras som KAM-forskning klassificeras KAM- artiklar ofta även som tillhörande andra forskningsområden. De vanligaste är (i fallande ordning) neurovetenskaper/neurologi, psykologi, farmakologi/farmaci, rehabilitering, omvårdnad och psykiatri (se bilaga 6). De terapiområden som täcks in av svensk KAM-forskning fram- går av tabell 13.2. 1Här ingår kiropraktik och naprapati som inte tas upp av denna utredning eftersom metoderna i utövas av personer med yrkeslegitimation. 2Till exempel healing och schamanism. Mind-body-terapier och akupunktur dominerar. Det finns i denna analys baserad på termerna i inga avgörande skillnader jäm- fört med den internationella litteraturen. Också i nätverksanalysen baserad på de sökord författarna till publikationerna själv angett är det svenska mönstret snarlikt det internationella, även om antalet forskningsområden är långt mindre (figur 6 i bilaga 6). Det som möjligen skiljer är ett visst fokus på kvinnohälsa (bröstcancer, klimakteriebesvär) och psykiska symtom som stress och depression i den svenska forskningen. Fördelningen av svenska KAM-publikationer på lärosäten med medicinska fakulteter visas i tabell 13.3 och de mest förekommande författarna i tabell 13.4. Eftersom många av författarna har dubbel- anknytning till såväl universitet som sjukvårdsorganisation, redo- visas dessa gemensamt. Samkörningen mellan de båda databaserna of Science innebär ett betydande bortfall (se metodavsnittet 13.1). Därför underskattas med all sannolikhet anta- let publikationer i båda tabellerna. mellan lärosäten och mellan författare mindre. Ytterligare en metodo- logisk aspekt som leder till att antalet KAM-publikationer kan underskattas är att åtskilligt av den forskning som utöver griper över flera discipliner, kan klassificeras under andra huvud- rubriker än Complementary Medicine i . Dit hör t.ex. fler- talet publikationer från Oshercentrum vid . Därför kan andel av samtliga KAM-publika- tioner ha underskattats. 1Fördelning mellan universitet med medicinska fakulteter; därutöver finns -publikationer från andra universitet, högskolor och privata organisationer. 2Beräknat utifrån uppgifter ur utvärdering av den kliniska forskningen vid de landsting som omfattas av (12). I förhållanden till all klinisk vetenskaplig produktion förefaller , , och univer- sitet ha något högre produktion och universiteten i , och något lägre forskningsproduktion inom KAM-området. Det finns dock anledning till försiktighet i tolkningen eftersom jäm- förelserna av andel KAM-publikationer i förhållande till samtliga kliniska publikationer inte gäller identiska tidsperioder. Av univer- sitet utan medicinsk fakultet har publicerat flest KAM-artiklar (25 artiklar). De databaser som använts i bibliometrin gör att den absoluta merparten av den svenska KAM-forskningen som täckts in av analy- sen har utförts vid universitet med medicinsk fakultet. På så sätt kan KAM-forskningen sägas vara en integrerad del av den akademiska forskningen inom området medicin och hälsa. Även vid organisatio- ner utan akademiskt status1 finns dock medarbetare som publicerat vetenskapliga arbeten: (12 publi- kationer), Skandinaviska Naprapathögskolan (8 publikationer), Vidar- kliniken (6 publikationer) och Skandinaviska Kiropraktorhögskolan (4 publikationer). Det bör noteras att vår utredning inte tar upp kiro- praktik och naprapati (eftersom de är legitimationsyrken), även om de i indexeras som komplementär medicin. 1Benämningen ”universitet” är reserverad för de lärosäten som regeringen bestämt uppfyller vissa villkor. Inom KAM-området finnas dock åtminstone ett exempel på annan organisation som kallar sig universitet (, som lär ut addiktologi som behandling mot missbruk). 1Av de forskare med flest KAM-publikationer som identifierades i den bibliometriska analysen har en (Vinjar Fønnebø) uteslutits ur tabellen eftersom han inte är svensk forskare (men har haft samarbete med svenska forskare). Han har stått för av de studier som täckts in av den bibliometriska analysen. 2Som vi förklarar i avsnitt 13.5 indexeras forskning bedriven vid , , oftast under rubrikerna neurologisk, neurofysiologisk eller psykologisk forskning i , varför dessa forskare inte täcks in av den bibliometriska analysen. Motsvarande kan gälla även för annan forskning med KAM-anknytning.