sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Komplementär medicin, komplementär vård Kartläggningar har visat att en stor andel av personer med upplevd ohälsa, symtom eller fastställd sjukdom använder metoder utanför hälso- och sjukvården parallellt med åtgärder inom hälso- och sjuk- vården. Begreppet är därför väl valt. Det framhålls ofta, t.ex. av det amerikanska () (13) att det är ovanligt att personer använder metoder utanför hälso- och sjuk- vården utan att behandlas inom hälso- och sjukvården. Det finns dock exempel på befolkningsstudier som visat att en betydande andel som vänder sig till alternativ vård gör det utan att först ha haft kontakt med konventionell hälso- och sjukvård (18). Därför är det motiverat att behålla begreppet alternativ vård för den situation när den vårdsökande vänder sig uteslutande till utövare utanför hälso- och sjukvården. Komplementär och alternativ medicin och vård (, KAV) Det är okänt hur många i som vänder sig till alternativ vård utan att ha kontakt med hälso- och sjukvården. Dessutom är det i stort sett samma metoder som används i komplementär re- spektive alternativ vård. Begreppet Complementary and alternative medicine () är internationellt det klart vanligaste. Av dessa anledningar anser vi att det finns tillräckliga skäl för att använda sam- lingsbegreppet komplementär och alternativ medicin respektive vård (eller KAV). Dessa båda begrepp används i denna utredning, medan vi bara i undantagsfall talar isolerat om komplementär medi- cin respektive alternativmedicin. En del av de definitioner som lanserats av internationella orga- nisationer är programmatiska till sin karaktär. De är svåra att använda i vår utredning när uppdragen utgår från ”etablerad” respektive ”icke- etablerad” vård. Mot denna bakgrund har utredningen definierat komplementär och alternativ medicin och vård: Med komplementär och alternativ medicin/vård avses hälso- och sjuk- vårdsrelaterade metoder och andra åtgärder som helt eller huvudsak- ligen tillämpas utanför hälso- och sjukvården. Definitionens karaktär gör att den måste betraktas som operationell och anpassad till utredningens uppdrag, dvs. en konkret och för- enklad definition av ett svårfångat begrepp. Den definition av och utredningen valt ligger nära de definitioner som används i den norska lagen om alternativ behandling och i den danska lagen om branschadministrerat register (se ovan). Det saknas enhetlig definition av integrativ vård (19). Kravet på veten- skaplig dokumentation när metoder med ursprung i integreras i hälso- och sjukvård framställs med olika kraft i olika dokument. Inte ens kraftfulla förespråkare för integrativ vård hävdar att alla terapier och andra åtgärder som används inom skulle vara aktuella för integrering i hälso- och sjukvården. Till detta kommer att termen integrativ inte sällan används inom andra, närliggande områden, då med annan innebörd (t.ex. integrativ fysiologi och integ- rativ psykologi). Därför föredrar vi i utredningen att använda termerna och mer övergripande och använda termen integrativ vård när vi specifikt menar just integrering av KAM-metoder i hälso- och sjuk- vården. I såväl facklitteraturen som i samhällsdebatten används en rad olika begrepp om det som i utredningens direktiv benämns etablerad vård. Vi listar här några av de många begrepp som varit aktuella (i bok- stavsordning): •etablerad medicin, etablerad vård •konventionell medicin, konventionell vård •reguljär medicin, reguljär vård I utredningen har vi valt begreppet hälso- och sjukvård och diskuterar här varför vi finner detta vara bättre än något av de andra alternativen. Begreppet hälso- och sjukvård används i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (20). I 2 kap. 1 § definieras hälso- och sjukvård som åtgär- der för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, samt sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. Begreppet hälso- och sjukvård och med samma definition återfinns även i patientlagen (2014:821) (21). I patientsäkerhetslagen (2010:659) återfinns likaså begreppet hälso- och sjukvård (1 kap. 2 §) (22). Där sägs också: ”Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet” (6 kap. 1 §). Med stöd av lagstiftningen använder vi begreppet hälso- och sjukvård i stället för etablerad vård. Många KAM-företrädare ställer och integrativ vård i mot- sats till biomedicin som då likställs med det som vi i utredningen benämner hälso-och sjukvård. Detta är problematiskt av flera skäl, bl.a. därför att (a) mycket stora delar av hälso- och sjukvården hand- lar om förklaringsmodeller och värden som inte har biomedicinsk grund, och (b) det finns KAM-metoder som tydligt gör anspråk på att bygga på biomedicinska förklaringsmodeller, t.ex. biofeedback, funktionsmedicin och probiotisk terapi. Enligt utredningens mening är beteckningen biomedicin alltför snäv som beskrivning av hälso- och sjukvårdens innehåll. Begreppet allopatisk medicin myntades av homeopatins grundare . Han avsåg i första hand användning av läkemedel inom den då etablerade hälso- och sjukvården. Begreppet används främst av homeopater, delvis även av andra KAM-förespråkare, och man avser då i regel den ”västerländska” hälso- och sjukvården i bredare mening. Trots att begreppet allopatisk medicin funnits i närmare två århundraden har det inte nått någon större utbredning i . Vi bedömer det vara mindre lämpligt att försöka sprida denna term. Med begreppet skolmedicin avses den kunskap som förmedlas genom vårdutbildningar vid de svenska universiteten och hög- skolorna. Det används vanligen som kontrast till och folk- medicin. Det skulle vara fullt möjligt som alternativ till begreppet hälso- och sjukvård, men är något problematiskt, bl.a. för att det för somliga kan knyta an till skolhälsovård, för andra till den medeltida skolastiken. Begreppen konventionell medicin, konventionell vård, modern medicin, västerländsk medicin, etablerad medicin och etablerad vård används oftast synonymt. Konventionell vård och etablerad vård är begrepp som inte är fria från värderingar och som lägger viss tyngd på det statiska i en vård som ändå är under snabb utveckling. Modern vård har en värdeladdning, överbetonar tidsdimensionerna och bort- ser från att mycket av dagens hälso- och sjukvård har rötter mycket långt tillbaka i tiden. Begreppet västerländsk medicin stänger dörren för influenser från andra kulturer. Efter dessa överväganden har utredningen fastnat för att använda uttrycket hälso- och sjukvård. Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 1 kap. 4 § (22) avses med begreppet hälso- och sjukvårdspersonal ”den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården”, ”personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter” samt ”den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare”. Detta innebär en tydlig avgränsning mot de yrkes- utövare som arbetar med hälsofrämjande åtgärder eller behandlar ohälsa utan att ha legitimation eller biträda någon med legitimation. En fråga som uppstår är: Hur ska man betrakta metoder som inte allmänt accepterats inom hälso- och sjukvården men som i viss utsträckning utförs av hälso- och sjukvårdspersonal? Om det är en metod som huvudsakligen utövas av icke-legitimerade personer så är det enligt den definition utredningen använder en KAM-metod. För att en metod eller annan åtgärd ska betraktas som hälso- och sjukvård krävs antingen tillräckligt vetenskapligt stöd för att metoden/åtgärden har gynnsamma effekter (och att dessa överväger riskerna) eller rim- lig samsyn bland professionerna inom hälso- och sjukvården. Denna tolkning har stöd i såväl patientlagens som patientsäkerhetslagens krav på att hälso- och sjukvården ska bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet diskuteras i kapitel 14. Mångfald och gränser på den medicinska marknaden. In: ., editor. Perspektiv på komplementär medicin. : ; 2004. Huvudbetänkande från alternativ- medicinkommittén. 3.Ett nationellt register över yrkesutövare av alternativ- och komplementärmedicin. SOU 2004:123. /rattsliga-dokument/statens-offentliga- utredningar/2004/12/sou-2004123/ (hämtad ). 4.Kompetens och ansvar. SOU 2010:65. /contentassets/ad298017b0eb4b8698fdd5a27 5480bae/kompetens-och-ansvar.-betankande-av-2009-ars- behorighetsutredning-hela-dokumentet-sou-201065 (hämtad ). 5.World Health Organization. /medicines/areas/traditional/definitions/en/ (hämtad ). 6.World Health Organization. WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023. _eng.pdf?ua=1 (hämtad ). 7.Cochrane Complementary Medicine. (hämtad ). 8.Zollman C., Vickers A. What is complementary medicine? 1999;319:693–6. The Roadmap for . An Explantion of the and its . Tryckt dokument utan förlag och år som inte kan återfinnas på internet (snarlikt dokument på nätet innehåller ingen definition). 10.Lov om branscheadministreret registreringsordning for alternative behandlere. /Forms/R0710.aspx?id=9900 (hämtad ). 11.Styrelsen for patientsikkerhedsråd vedrørende alternativ be- handling. Dansk definition af alternativ behandling. /om-alternativ-behandling/hvad-er-alternativ- behandling/dansk-definition-af-alternativ-behandling/ (hämtad ). 12.Lov om alternativ behandling av sykdom mv. (hämtad ). 13.National Center for Complementary and Integrative Health (). Complementary, alternative, or integrative health: What’s in a name? (hämtad ). 14.National Center for Complementary and Integrative Health (). The Use of Complementary and Alternative Medicine in the : . (hämtad ). 15.National Institute of Complementary Medicine (). Understanding complementary and integrative medicine. /nicm/health_information/informati on_for_consumers/understanding_cm (hämtad ). 16.Osher centrum för integrativ medicin OCIM. ocim (hämtad ). 17.Angell M., Kassirer JP. Alternative medicine – the risks of untested and unregulated remedies. New Engl J Med. 1998;339:839–41. 18.Thomson P., ., Browne M., . Why people seek complementary and alternative medicine before conventional treatment: a population based study. 2014;20(4):339–46. 19.Gray B., Orrock P. Investigation into factors influencing roles, relationships, and referrals in integrative medicine. J Altern Complement Med. 2014;20:342–6. 20.Hälso- och sjukvårdslag (2017:30). /sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30 (hämtad ). 21.Patientlag (2014:821). /sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag- 201482_sfs-2014-821 (hämtad ). 22.Patientsäkerhetslag (2010:659). /sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhets- lag-2010659_sfs-2010-659 (hämtad ). 3Tidigare utredningar och riksdagsmotioner angående Frågor rörande har utretts . I detta kapitel görs en genomgång av de utredningar som vifinner mest relevanta för vårt betänkande och hur de olika utred- ningarnas förslag har beretts vidare. Vi kommer även i de övriga kapit- len utveckla delar av tankegångarna från några av utredningarna. I detta kapitel görs även en redogörelse för riksdagsmotioner som på olika sätt berör KAM-området. 3.2Kvacksalveriutredningen (SOU 1956:29) Motiven till den gällande lagstiftningen i patientsäkerhetslagen rörande återfinns till största del i betänkande Lag om rätt att utöva läkekonsten (SOU 1956:29) (1). Utredningen lämnade förslag till en ny kvacksalverilagstiftning som skulle ersätta relevanta delar av lagen om behörighet att utöva läkarkonsten (1915:362). Legitimationsbestämmelser för läkare hade införts som ett skydd för allmänheten mot de läkare som inte ansågs ”ha det förtroende som de borde ha” eller var ”oförmögna att på ett tillfredsställande sätt utöva sitt yrke”. Som skäl för att se över lagen angavs bl.a. att det i av förekommit ”några upp- seendeväckande fall av kvacksalveri i särskilt stötande former”. Enligt 6 § 2 mom. lag, var straff stadgat för den som inte är eller varit behörig till läkarkonstens utövning, om denne mot ersättning behandlade venerisk sjukdom, tuberkulos, kräftsjukdom eller sådan smittsam sjukdom, till förekommande av vars införande utredningar och riksdagsmotioner angående i eller utbredning inom riket Konungen meddelat särskilda före- skrifter. Den lagstiftning som föreslogs i utredningen var vid- sträcktare än den då gällande lagstiftningen. Syftet var att skydda allmänheten mot skadlig verksamhet. Sådan verksamhet föreslogs bli kriminaliserad ”om patienten tillfogas icke ringa skada eller utsattes för fara till liv eller hälsa”. Bestämmelsen skulle gälla all behandling, oavsett diagnos m.m. Därutöver föreslogs i utredningen att de ”behandlingsförbjudna sjukdomarna”, utöver cancer, skulle utökas med diabetes och epilepsi. Dessa sjukdomar var dessutom sådana som ansågs vara möjliga för lekmän att diagnostisera, vilket var ett av motiven till att kategorisera dem som behandlingsförbjudna. Skriftliga behandlingsråd utan personlig undersökning föreslogs också förbjudas liksom att behandla barn i första levnadsåret och sjukdom i samband med havandeskap och förlossning. Förslaget att föra in diabetes och epilepsi bland de behandlings- förbjudna sjukdomarna härstammade från en norsk statlig utred- ning.1 Skälet som anfördes i utredningen var att nå likformighet i fråga om vilka sjukdomar som skall vara behandlingsförbjudna enligt norsk och svensk lag. Alternativa metoder som ägnades särskilt utrymme i utredningen var ålderdomligt vidskepliga metoder, naturläkekonst, magnetism, homeopati, ögondiagnostik, osteopati och kiropraktik. Frågan om att förbjuda behandling av vissa personer med psykisk sjukdom behandlades också, men utredningen valde att inte lämna några förslag om förbud. Det generella skydd som uppställdes genom förbudet att tillfoga någon skada eller risk för skada, ansågs vara tillräckligt. Utredningen övervägde om det inte skulle vara förbjudet för den som saknade läkarbehörighet, att yrkesmässigt utöva ”läkekonsten”. Tanken avvisades dock, delvis med hänsyn till svårigheten att av- gränsa utövning av läkekonsten från annan verksamhet. Här angavs bl.a. verksamhet som bedrivs av t.ex. fotspecialister och massörer. 1Norska komitéen til reviisisjon av kvaksalverlovgivningen, som tillsatts . utredningar och riksdagsmotioner angående förslag behandlandes i prop. 1960:141, Förslag till lag om behörighet att utöva läkaryrket m.m. och genom- fördes i allt väsentligt. En skillnad mot utredningens förslag var att åldersgränsen för att behandla barn höjdes från det första levnadsåret till . En åttaårsgräns ansågs vara lämplig eftersom barn då börjat skolan och var under regelbunden läkarundersökning och kontroll som skulle kunna leda till att olämpliga kvacksalvarbehand- ling av barnet uppdagas. I propositionen fördes ett resonemang kring omfattningen av de behandlingsförbjudna sjukdomarna. I propositionen anfördes att det vore praktiskt taget omöjligt att göra uppräkningen av behandlings- förbjudna sjukdomar fullständig och oantastlig. En sådan uppräk- ning ansågs heller inte vara nödvändig om kvacksalvare i konkreta fall blev ansvariga för skada eller fara för skada. Utgångspunkten var således att bestämmelsen om att i konkreta fall göra någon ansvarig för skada eller fara för skada, skulle fånga upp den absoluta huvuddelen av alla sjukdomar och tillstånd. Listan med behandlingsförbjudna sjukdomar avsåg sådant som betraktades som särskilt allvarligt och som lekmän dessutom skulle kunna upp- täcka. Den lagstiftning som beslutades (lagen (1960:409) om för- bud i vissa fall mot yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område) är till största delen alltjämt gällande men återfinns i patientsäkerhetslagen (2010:659). Även om 1960 års lag medförde stora förändringar, har den i många delar sin utgångspunkt lagstiftning. utredningar och riksdagsmotioner angående 3.3Alternativmedicinkommittén (SOU 1989:60) Regeringen tillsatte den parlamentariska alternativmedicin- kommittén. Utredningen redovisade sitt arbete i fyra olika betänkanden (2): 1.Huvudbetänkande från (SOU 1989:60) 2.Hälsohem (SOU 1989:61) 3.Alternativa terapier i (SOU 1989:62) 4.Värdering av alternativa medicinska teknologier (SOU 1989:63). Kommittén lämnade ett förslag till lag om alternativmedicinsk verk- samhet som skulle ersätta den s.k. kvacksalverilagstiftningen . Den föreslagna lagen skulle vara tillämplig på den som utövade alternativmedicinsk verksamhet och som inte omfattades av den då gällande tillsynslagen. Alternativmedicinsk verksamhet avsåg sådana åtgärder som syftade till att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador och som inte hade godtagits i hälso- och sjukvården. Kommittén ansåg även att man borde sträva efter att all alter- nativmedicinsk verksamhet som utövades mot ersättning endast skulle bedrivas av dem som hade en viss adekvat utbildning. Den som genomgått en av godkänd medicinsk basutbildning skulle kunna ansöka om att registreras som alternativmedicinsk yrkesutövare. Vidare fanns förslag om strängare kontroll av marknadsföring av naturmedel och förslag om hur forskning inom alternativmedicin skulle kunna stimuleras. I delbetänkandena redovisades vidare olika frågor rörande hälso- hem och hälsovårdhem och en värdering av alternativmedicinska teknologier. En omfattande kartläggning gjordes även av alternativa terapier i . Utöver de ovan nämnda betänkanden utarbetade utredningen även delbetänkandena Injektion av naturmedel (Ds S 1985:5), Legi- timation för vissa kiropraktorer (SOU 1987:12) samt rapporten och röster om alternativmedicin, en delrapport från alternativ- medicinkommittén. utredningar och riksdagsmotioner angående Regeringen gick inte vidare med de lagförslag som alternativmedi- cinkommittén lämnade i sitt slutbetänkande. Lagförslagen bereddes vidare av behörighetskommitté, se nedan. 3.4Behörighetskommittén (SOU 1996:138) tillsatte regeringen en parlamentarisk kommitté med upp- gift att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i frågor om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkes- grupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden (3). I utredningens uppdrag ingick också att göra en översyn av bestämmelserna i lagen 1960:409 om förbud i vissa fall mot verk- samhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalveri- lagen. hade, som nämnts ovan, tidi- gare lämnat förslag till en ny lagstiftning men regeringen valde således att åter göra en översyn av den befintliga lagstiftningen. I sitt betänkande Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) anförde utredningen bl.a. att: •det kunde finnas skäl att inskränka rätten till behandling av all- varliga psykiska sjukdomar, •det inte var nödvändigt med registrering av alternativmedicinska utövare samt att •kvacksalverilagen skulle överföras till den nya lagen om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) med höjd åldersgräns för barn samt slopande av förbudet att lämna skrift- liga råd utan personlig undersökning. ansåg att det skulle vara en klar fördel om man i den s.k. kvacksalverilagstiftningen kunde åstadkomma en mera enhetlig syn på yrkesgrupper och behandlingsmetoder. Vidare fram- hölls att kvacksalverilagstiftningen var mer än och speglade femtiotalets synsätt. Den borde enligt utredningen, när det utredningar och riksdagsmotioner angående gällde begränsningar i utövande av hälso- och sjukvårdande yrkes- verksamhet m.m., kunna rymmas i en reformerad behörighetslag- stiftning. Kommittén föreslog även att gränsen för behandling av barn skulle höjas från till och att förbudet mot att lämna skrift- liga råd utan föregående personlig undersökning skulle tas bort. Den höjda åldersgränsen motiverades bl.a. med att även barn som är något har svårt att bedöma olika behandlingsmetoder och att flera remissinstanser förespråkat en höjd åldersgräns. En 15- årsgräns återfanns även i socialtjänstlagen bl.a. gällande barns rätt att själv föra talan. Gällande avskaffandet av förbudet mot råd eller anvisningar utan föregående personlig undersökning hänvisades bl.a. till att telefon- rådgivning inte är ovanlig inom skolmedicinen. Utredningen anförde att psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet utövad av personer som saknar reglerad kompetens, kan innebära risk för skador hos den som behandlas. Kommittén ansåg därför att det kan finnas skäl att förbehålla hälso- och sjukvårds- personal rätten att behandla allvarliga psykiska störningar. En sådan inskränkning skulle enligt kommittén dock kräva inskränkningar i den fria närings- och yrkesfriheten, vilket skulle kräva att preci- seringar och avgränsningar inom det psykologiska behandlings- området måste göras i lagform. Ett förbud inom området skulle enligt utredningen kräva ytterligare utredning vilket inte fanns ut- rymme för inom ramen för kommitténs arbete. Utredningens förslag genomfördes såtillvida att den s.k. kvack- salverilagstiftningen överfördes till den nya lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). För- slagen om höjd åldersgräns för behandling av barn samt avskaffandet av förbudet att lämna skriftliga råd utan personlig undersökning, genomfördes emellertid inte. Således kvarstod bestämmelserna till sitt innehåll. utredningar och riksdagsmotioner angående När det gällde frågan om särskilda begränsningar att behandla all- varliga psykiska sjukdomar gav regeringen i upp- drag att ytterligare utreda frågan. Rapporten redovisades 2001. I utred- ningens slutbetänkande kommer rapporten att redovisas mer utförligt. 3.5Utredningen om ett nationellt register över yrkesutövare av alternativ- eller komplementärmedicin (SOU 2004:123) Regeringen tillsatte 2004 utredningen om ett nationellt register över personer som utövar alternativ- eller komplementärmedicin, den s.k. (4). Utredningen hade i uppdrag att ta fram ett förslag till ett nationellt register över yrkesutövare av alternativ- eller komplementärmedicin. Förslaget till hur ett register skulle vara reglerat och utformat redovisades i betänkandet Ett nationellt register över yrkesutövare av alternativ- eller komplementär- medicin (SOU 2004:123). Utredningen föreslog bl.a. att: •ett nationellt register över yrkesutövare av alternativ- eller kom- plementärmedicin skulle inrättas, •legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inte skulle omfattas av registret samt •att skulle ansvara för registret. Utredningen föreslog att registret skulle regleras i en särskild lag. Lagen skulle vara tillämplig på dessa yrkesutövare samt organisa- tioner för sådana utövare. För att omfattas av lagen skulle den sökande utföra sådana hälso- och sjukvårdande åtgärder som angavs i 4 kap. 1 § LYHS, dvs. den som yrkesmässigt undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Den aktuella bestämmelsen i LYHS motsvaras av 5 kap. 1 § i patientsäkerhetslagen. En rad åtgärder och behandlingar var tänkta att kunna inordnas under den definition som utredningen valde. Verksamhet som föll utanför tillämpningsområdet var bl.a. försäljning av naturläkemedel utredningar och riksdagsmotioner angående och sådan verksamhet som i grunden handlar om allmänt välbefin- nande och/eller rena skönhetsbehandlingar. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal skulle inte omfattas av lagen, medan övrig hälso- och sjukvårdspersonal i vissa situationer skulle kunna omfattas. Registret föreslogs bl.a. omfatta yrkesorganisationerna. För att få delta i registret skulle vissa villkor var uppfyllda. Förutom att ha antagit stadgar som gällde för dess medlemmar och att uppfylla kraven på att betraktas som en juridisk person, skulle organisationen vara väletablerad och ha som huvudändamål att organisera yrkes- utövare inom alternativ- eller komplementärmedicin.