sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Sammanfattning av patientstudier över KAM-användning som ingår i utredningens kartläggning (tillhör avsnitt 6.5) Påvisad skillnad i användning: • mellan kvinnor och män • beroende på självupplevd hälsa 1) 1987–19961 14,4–16,85 85–91 %3 1) Vid tillfället • Ingen påvisad skillnad mellan åldersgrupper 2) Vid tillfället 1) Vid tillfället • Vanligare bland kvinnor med KAM-preparat, men ingen påvisad skillnad mellan andra KAM- • Erfarenheten av under livet var vanligare hos de något yngre (medelålder jämfört med medelålder i studien) • Användning av var associerat med para- metrar som indikerar sämre hälsa • Ingen påvisad skillnad mellan kvinnor och män • Ingen påvisad skillnad mellan åldersgrupper • Ingen påvisad skillnad mellan utbildnings- 1) 2008–2009 tarmsjukdom (IBD) 1) På kliniken Påvisad skillnad i användning: • mellan kvinnor och män • beroende på självupplevd hälsa • Ingen påvisad skillnad mellan kvinnor och män • Ingen påvisad skillnad mellan åldersgrupper • Vanligare vid längre utbildning • Vanligare vid låg självupplevd hälsa 1Enkät till patienter , och . Enkät till kontroller endast . 2Antal deltagande patienter: 315 patienter , 181 patienter och 358 patienter . Antal kontroller: 144. 3Svarsfrekvens för patienter: , år . Svarsfrekvens för kontroller: . 4Definition av alternativmedicinsk behandling och frågan framgår inte. 5Omfattning av KAM-användning hos patienter: , år . Omfattning av KAM-användning hos kontroller: . 6Det ställdes en öppen fråga om samtidig behandling. I studien anges att det var biologiskt baserade KAM-preparat (natural remedies) som inkluderades (växtbaserade produkter, preparat vars beståndsdelar utgörs av en djurdel, vitaminer, mineraler, fettsyror, aminosyror, proteiner, probiotika, prebiotika, och functional food). 7KAM definierades så här: “is treatment used as a complement or an alternative to conventional medicine. drugs were defined as substances taken orally or used topically and with a natural origin (herbs, bacterial cultures, part of an animal, , vitamins, or salts) and corresponding to the NIH definition of Biologically Based Practices. methods included the following groups of practices defined by the NIH: (homeopathy, traditional Chinese medicine), Mind-Body Medicine (meditation, mental healing), Manipulative and Body-Based Practices (chiropractic or osteopathic manipulation, massage) and Energy Medicine (gong, use of magnetic fields)”. NIH är en förkortning för . Patienterna försågs med en lista med metoder för att bättre förstå begreppet . 8Användning av tolv metoder efterfrågades (naturläkemedel och naturmedel, vitaminer och mineraler, healing, qigong, massage, akupunktur, naprapati, kiropraktik, antropo- sofisk medicin, homeopati, meditation och bön). Även andra metoder kunde anges. 924 svarsalternativ gavs (massage, KAM-preparat, avslappning, yoga, akupunktur, naprapati, rådgivning, kiropraktik, meditation, religion, qigong, reflexologi, healing, aku- pressur, homeopati, diet, självhjälpsgrupp, traditionell kinesisk medicin, hypnos, antroposofisk medicin, shiatsu, aromaterapi, ayurveda och Rosenmetoden) samt möjlighet att ange annan metod. Definitionen av KAM-preparat inkluderade en mängd produkter, växter, vitaminer och mineraler och probiotika. 10I enkäten fanns tio olika KAM-behandlingar uppräknade (akupunktur, andra preparat från hälsokostbutiken, örtmediciner [herbal medicine] kostförändringar, zonterapi, homeopati, hårmineralanalys, magnetfältsbehandling, irisdiagnostik och hypnos) samt möjlighet för patienten att ange andra metoder. 11En lång rad givna metoder som svarsalternativ angavs. Definitionen av baserades på definitionen som användes av () (numera [NCCIH]) ”en grupp av diverse medicinska system och hälso- och sjukvårdssystem och produkter som inte allmänt anses vara del av den konventionella medicinen”. AHardell L., ., ., . Ny studie av cancerpatienter i : alternativmedicin inget alternativ. 1998;95(18):2092–5. Epub 1998/06/11. BHietala M, , , , , Jernstrom H. Natural remedy use in a prospective cohort of breast cancer patients in . 2011;50(1):134-43. Epub 2010/05/27. CKlingberg E, , , Hawi G, Forsblad-d'. The use of complementary and alternative medicine in outpatients with inflammatory rheumatic diseases in . Scandinavian journal of rheumatology. 2009;38(6):472-80. Epub 2009/11/20. DLovgren M, , J, Levealahti H, Tishelman C. Push or pull? Relationships between lung cancer patients' perceptions of quality of care and use of comple- mentary and alternative medicine. European journal of oncology nursing: the official journal of . 2011;15(4):311-7. Epub 2010/11/26. EOxelmark L, , Lofberg R, , , , et al. Use of complementary and alternative medicine in Swedish patients with inflammatory bowel disease: a controlled study. European journal of gastroenterology & hepatology. 2016;28(11):1320-8. Epub 2016/07/30. FLokk J, . Frequency, type and factors associated with the use of complementary and alternative medicine in patients with Parkinson's disease at a neurological outpatient clinic. Parkinsonism & related disorders. 2010;16(8):540-4. Epub 2010/07/27. GSkovgaard L, Nicolajsen PH, , , , Verhoef M, et al. Use of Complementary and Alternative Medicine among People with Multiple Sclerosis in the Nordic Countries. 2012;2012:841085. Epub 2013/01/11. Bibliometrisk kartläggning av komplementär och alternativmedicinsk forskning , docent i sociologi , professor i biblioteks och informationsvetenskap Ett flertal studier, både svenska och internationella, visar att förhållandevis stora grupper använder behandlingar som helt eller delvis befinner sig utanför den etablerade hälso- och sjukvården och att denna användning har ökat (, , , , & Nahin, 2015; et al., 2014; et al., 2005; Kemppainen, Kemppainen, Reippainen, Salmenniemi, & Vuolanto, 2017; Wemrell, , Mulinari, & Hornborg, 2016). Dessa typer av behandlingar går ofta under samlingsnamnet komplementär och alternativ medicin (). Som begreppet indikerar finns det ett förväntat motsatsförhållande mellan och etablerad vetenskap och medicin. Behandlingarna antas helt eller delvis sakna vetenskapligt stöd. är dock, som vi kommer att diskutera närmare nedan, ett brett begrepp och statusen för specifika behandlingar varierar väsentligt mellan olika sammanhang och . I takt med ökad användning av har frågor gällande det vetenskapliga stödet blivit allt vanligare, ofta med fokus på effektivitet och patientsäkerhet (J. L. Wardle & , 2014; et al., 2014). Bibliometriska studier visar att är en förhållandevis liten men växande forskningsaktivitet. Tillväxten har framförallt skett (, 2009; Fu, , , , & , 2011) och inom områden som akupunktur, medicinalväxter och anti-inflammatoriska processer (, Cobo, Peis, , & , 2014). Även muskuloskeletala manipulationer, som kiropraktik, osteopati och beröringsterapier, är ett betydande område. publiceras både i generella och specialiserade medicinska tidskrifter och det finns stöd för att forskningen har blivit mer kliniskt orienterad (, 2009). Som en del av framväxten har det etablerats olika typer av vetenskapliga forum med fokus på , som vetenskapliga tidskrifter, återkommande världskongresser/konferenser, intresseorganisationer som stödjer forskning och forskningscentrum. Exempelvis visade WHO i en kartläggning att det finns mer än 70 specialiserade forskningscentrum bland medlemsländerna (WHO traditional medicine strategy: 2014-2023). Det har också gjorts ett antal uppmärksammade satsningar på området, som U.S. instiftande av Office of Alternative medicine , som sedermera omvandlades till , som i sin tur blev det nuvarande år 2014.1 En annan uppmärksammad satsning är det EU-finansierade ramprogrammet CAMbrella, som syftade till att utvärdera förutsättningarna för användning av i och att utveckla en plan för europeisk KAM-forskning. Ytterligare mål var att etablera forskningsnätverk och gemensamma definitioner av centrala begrepp (Weidenhammer et al., 2011). 1https://nccih.nih.gov/about/nccih‐timeline Att etableras som forskningsaktivitet – och att erhålla vetenskaplig legitimitet – är dock vare sig enkelt eller utan konflikter. Ett argument, som fått stor spridning genom en editorial i tidskriften , är att det per definition inte finns någon alternativ medicin. Det som finns är vetenskapligt bevisad medicin som bygger på solida datamaterial och vetenskapligt obevisad medicin som saknar sådant stöd (Fontanarosa & , 1998). En återkommande kritik är att KAM-forskning generellt håller låg kvalitet, beträffande metoder och design, genom att inte leva upp till de ’golden standards’ som finns etablerade inom medicinsk forskning (, 2008). Många som utövar och förespråkar argumenterar dock för att etablerade vetenskapliga undersökningsdesigner, som exempelvis bygger på standardiserade behandlingar, inte gör rättvisa då de bygger på väsentligt skilda antaganden för hur såväl diagnos som behandling bör gå till (, Tovey, & Long, 2002). Utifrån detta argument ses det som önskvärt att erkänna fler metoder och undersökningsdesigner, som exempelvis fångar patienternas upplevelser av behandlingarna och betydelsen av interaktion mellan utövare och patient (, 2001; M. J. Verhoef, Casebeer, & Hilsden, 2004; M. J. Verhoef et al., 2005). Ytterligare ett problem som har lyfts fram är att det är svårt att bedriva forskning av hög kvalitet om man befinner sig utanför det medicinska eller vetenskapliga etablissemanget, vilket i realiteten många KAM-utövare gör, då forskning kräver tillgång till resurser som mätutrustning, laboratorier, databaser och patienter för kontrollgrupper. I den här rapporten kartlägger och analyserar vi utveckling och innehåll av KAM-forskning, ur ett globalt och ett svenskt perspektiv. Detta sker med hjälp av bibliometriska metoder, baserat på datamaterial från och Web of Science. I den första delen av rapporten redovisas det globala publiceringsmönstret, , baserat på . Vi analyserar forskningens innehåll utifrån hur publikationerna är indexerade samt utifrån de nyckelord som författarna använder i sina publikationer. I den andra delen av rapporten gör vi en fördjupad analys av svensk KAM-forskning. Här identifieras de publikationer som har minst en författare med svensk adress/organisation, , baserat på Web of Science. Utöver att undersöka samma aspekter som ovan så kartlägger vi de tidskrifter där publikationerna återfinns, de mest citerade publikationerna, författarnas organisatoriska tillhörighet, de mest frekventa författarna, forskningsnätverk i termer av samförfattarskap samt finansiering av publikationerna. Komplementär och alternativ medicin – begrepp och gränser Komplementär och alternativ medicin () används ofta som ett samlingsbegrepp för kunskaper, färdigheter och praktiker som används för att behålla och förbättra hälsa samt för att för att diagnostisera, bota och förebygga fysisk och psykisk sjukdom (et al., 2012). Som indikerats ovan är befinner sig dessa behandlingar vanligtvis utanför den etablerade hälso- och sjukvården, även om det finns betydande skillnader mellan olika länder, både vad det gäller etablering och juridisk status (Wiesener et al., 2012). ges begreppen alternativ och komplementär medicin mer specifik betydelse.2 Alternativ medicin används då ofta för att definiera behandlingar som används istället för etablerad medicin och som bygger på antaganden som inte är vetenskapligt erkända. Komplementär medicin syftar på behandlingar som används tillsammans med etablerad hälso- och sjukvård. Dessa har vanligtvis uppnått högre grad av vetenskapligt erkännande (exempelvis genom mätbara positiva effekter) än alternativ medicin. Ett tredje begrepp, som har blivit allt mer populärt , är integrativ medicin. 2Se t ex ‐health#cvsa komplementär medicin som är integrerad i etablerad hälso- och sjukvård. Begreppet syftar på behandlingar som har uppnått förhållandevis hög grad av vetenskapligt erkännande, även om det fortfarande görs åtskillnad mellan dessa och övrig etablerad medicin. Ytterligare ett par relaterade begrepp är traditionell medicin och folkmedicin, som syftar på behandlingar som har utvecklat i specifika kulturella sammanhang innan modern västerländsk medicin (WHO traditional medicine strategy: 2014-2023). I vissa fall, som traditionell kinesisk medicin, är dessa integrerade i offentlig hälso- och sjukvård i sitt ursprungliga kulturella sammanhang men har status som alternativ- eller komplementär medicin utanför detta. Denna typ av variation gäller även för generellt. Olika behandlingar kan ha uppnått olika grad av erkännande i olika sammanhang. Likaså är detta någonting som kan, och har, förändrats . Exempelvis finns det behandlingar, som psykoterapi, som har gått från att betraktas som alternativa till att nå erkännande och integration (J. Wardle, 2017). I denna kartläggning använder vi som ett brett samlingsbegrepp utan att gå in på detaljerade bedömningar av enskilda behandlingar. Hur begreppet har operationaliserats diskuteras nedan. För att kartlägga global och svensk KAM-forskning har vi använt två bibliografiska databaser, (i Pubmeds gränssnitt) och Web of Science, då dessa ger tillgång till olika typer av information om publikationerna. är en av världens största databaser för livsvetenskaper och biomedicinsk forskning och drivs av U.S. National Library of Medicine. En av främsta fördelar, utöver dess goda täckning av medicinsk forskning, är att dokumenten är indexerade med hjälp av Subject Headings (MeSH), vilket möjliggör standardiserade sökningar utifrån innehåll. Då informationen om författarnas adress/organisatoriska tillhörighet är bristfällig i har vi använt oss av Web of Science för att identifiera det svenska materialet. Denna databas innehåller också annan typ av information om publikationerna, vilket möjliggör en mer detaljerad analys av exempelvis citeringar och tidskrifter. För att identifiera KAM-forskning har vi använt MeSH-termen Complementary therapies3, inklusive alla sub-termer, i sökverktyg. Detta är ett förhållandevis konservativt mått på , då det saknar en del behandlingar och preparat som förknippas med området. Exempelvis innehåller Cochranes4 definition av komplementär medicin avsevärt fler terapier och specifika preparat. En skillnad är att MeSH-termen i första hand är inriktad på terapier och inte på enskilda preparat (om de inte har en koppling till terapeutisk effekt). I många fall täcks dock både preparat och saknade terapier in av MeSH-termen tack vare multipel klassifikation av dokument. För att öka träffsäkerheten har vi ytterligare avgränsat sökningarna till de dokument som har Complementary therapies som MeSH major topic samt till Journal articles, . Detta har resulterat i ett dataset bestående av 105 136 publikationer, utsökt . För att identifiera svensk KAM-forskning har vi matchat det ursprungliga datasetet från med Web of Science, med hjälp av PubmedID, för . Detta har resulterat i ett dataset bestående av 622 publikationer med minst en författare som har svensk adress/organisation. Den kortare tidsperioden motiveras i första hand med att är ett en liten forskningsaktivitet i och att datamaterialet innan 2000-talet är begränsat. 3https://mesh.kib.ki.se/term/D000529/complementary‐therapies 4http://cam.cochrane.org/operational‐definition‐complementary‐medicine Web of Science har sämre täckning av medicinsk forskning än , beträffande vilka tidskrifter som är inkluderade, innebär matchningen ett bortfall av publikationer (). För att identifiera och analysera forskningsnätverk inom svensk KAM-forskning har vi utgått från samförfattarskap av publikationer. Den bibliografiska informationen om dokumenten har exporterats från Web of Science som textfiler. Utifrån dessa textfiler har samförfattarskap beräknats och visualiserats med hjälp av programmet programmet VOSviewer (, 2007, 2011). Gränsen för att inkluderas i visualiseringarna har satts till att författarna förekommer minst fyra gånger i materialet. Denna gräns är vald utifrån informationsvärdet i nätverken. Om gränsen justeras nedåt, till att omfatta alla som har minst tre publikationer, tillkommer ytterligare två mindre kluster. Om gränsen höjs till minst sex publikationer återstår endast 12 författare, som bildar fem små kluster, med få länkar mellan författarna. Det övergripande mönstret, oavsett gräns, är dock detsamma. I visualiseringarna har vi valt att endast ta med de kluster av författare som har länkar till andra kluster, då detta är en indikator på att publikationerna ingår i ett gemensamt forskningssammanhang (exempelvis utifrån de terapier eller sjukdomar/hälsobesvär som undersöks). Det finns med andra ord fler kluster i materialet, men dessa har svaga länkar, i termer av samförfattarskap, till andra delar av materialet. Detta förklarar också varför ett par av de mest frekventa författarna saknas i visualiseringarna. I presentationen av forskningsnätverken har vi manuellt lagt till information om författarnas organisationer och publikationernas innehåll (baserat på titlar). Avsikten med detta är att ge en fördjupad bild av forskningens innehåll och var forskningen bedrivs. Det är dock viktigt att hålla i åtanke att flertalet av de namngivna forskarna är verksamma inom flera medicinska områden och har en stor variation i sina publikationer samt att visualiseringarna och tillhörande beskrivningar endast bygger på det utsökta materialet. Även när det gäller den organisatoriska tillhörigheten av författarna bör den betraktas med viss försiktighet, då materialet sträcker sig och forskarna i fråga kan ha bytt organisation . För att analysera innehållet i publikationerna har vi använt information om hur publikationerna är klassificerade utifrån sub-termer i MeSH, klassifikationer som finns tillgängliga i Web of Science samt de nyckelord som författarna har använt i publikationerna. Nyckelorden har vi analyserat utifrån hur de samförekommer i materialet, med hjälp av ovan nämnda program VOSviewer. Närmare detaljer för detta redogörs i anslutning till respektive visualisering. I figur 1 redovisas utvecklingan av tidskriftsartiklar klassificerade som Complementary therapies, . Utifrån den blå grafen, som läses mot den vänstra axeln i diagrammet, går det att utläsa att den årliga publiceringstakten i början av tidsperioden är c:a 5oo artiklar . är den genomsnittliga tillväxttakten , men utgår från små bastal, för att sedan sjunka till . Den mest markanta tillväxten sker och fram till c:a 2005. är den genomsnittliga tillväxten , för att sedan öka ytterligare till . Efter detta minskar den till . , både genom att redan etablerade tidskrifter inkluderas och genom att nya etableras, är det värt att jämföra antalet publikationer med andelen av databasen. Utifrån den orangea grafen, som läses mot den högra axeln, är det möjligt att utläsa att dessa publikationer utgör en liten andel av men att den växer . I början av tidsperioden utgör KAM-forskningen av databasen. utgör den mellan . Publikationer klassificerade som Complementary therapies i , 1966‐2016 I figur 2 redovisas antalet och andelen kliniska prövningar i materialet. Under början av tidsperioden, utgör de kliniska prövningarna av publikationerna. Andelen har sedan växt kontinuerligt för att utgöra . Publikationer klassificerade som Complementary therapies och kliniska prövningar i , 1966‐2016 Samtliga dokument i materialet är, som framgår av urvalet, indexerade med hjälp av MeSH- termen Complementary therpapies. Varje dokument kan ha ett flertal MeSH-termer, som exempelvis indikerar terapier, preparat, sjukdomar/hälsoproblem, undersökningspopulation och undersökningsdesign. Det finns ingen begränsning i antalet termer. I figur 3 presenterar vide fyra mest förekommande sub-termerna, till Complementary therapies, och hur de har utvecklats . De inledande åren bör tolkas med viss försiktighet, då det saknas värden för ett par av termerna i rad. Likaså är det bra att hålla i minnet att ett enskilt dokument, exempelvis en användarstudie, kan vara klassificerat med hjälp av flera av sub-termerna. De vanligaste sub-termerna är Muscoskeletal manipulations, Acupuncture therapy, Mind body therapies och Spiritual therapies. I Muscoskeletal manipulations ingår bland annat kiropraktik, osteopati, ortopedisk manipulation, tillämpad kinesiologi och beröringsterapier. Acupuncture therapy omfattar både generell akupunktur och mer specialiserade terapier som elektroakupunktur och öronakupunktur. I Mind body therapies återfinns exempelvis andningsövningar, hypnos, meditation och yoga. Spiritual therapies omfattar bland annat meditation, beröringsterapier och olika former av healing. Samtliga sub-termer ökar markant och framåt även om ökningen av Spiritual therapies är något fördröjd i jämförelse med de övriga. Andelar av publikationerna indexerade utifrån fyra sub‐termer i MeSH, , 1966‐2016 En komplementär bild av forskningens innehåll presenteras i Figur 4, som baseras på nätverk över de nyckelord som författarna har använt i publikationerna. Nyckelord kan antas representera innehållet i en publikation i kondenserad form. De är ofta multidimensionella och kan exempelvis indikera undersökningsdesign, undersökt population, sjukdomar/hälsobesvär, terapier, preparat och teoretiska begrepp. Denna figur baseras på nyckelord som förekommer minst 25 gånger i materialet. Då antalet publikationer har ökat markant under den senare delen av tidsperioden, framförallt , domineras visualiseringen av nyckelorden från dessa publikationer. Detta mönster förstärks av att många av de tidiga publikationerna, , har få eller inga nyckelord angivna. Nätverk baserat på nyckelord som förekommer minst 25 gånger i publikationer klassificerade som Complementary therapies i , 1966‐2016 Den största enskilda noden i materialet är Acupuncture, som återfinns i det lila klustret i mitten av nätverket. I detta kluster finns noder som Traditional Chinese medicine och Chinese medicine. Ytterligare ett par framträdande noder indikerar undersökningsdesigner, som Systematic review, Review och analysis. Akupunktur och olika former av traditionell medicin återkommer i det röda klustret uppe till höger i nätverket. Här är ett par av de största noderna Electroacupuncture och Herbal medicine. En stor del av klustret hålls samman av noder som relaterar till biomedicinska processer, som celldelning (exempelvis Apoptosis, Oxidative stress, Cytoxicity, Lipid perpoxidiation), proteiner (exempelvis Nf kappa b, Tnf alpha) och ämnen/preparat (Antioxidants, Flavonoids, Cox 2). Det finns också exempel på ämnen/preparat som är associerade med generellt, som , Aloe , wort och tea. Om man följer länkarna mellan noderna är det möjligt att se att vissa processer (som nyckelord relaterade till celldelning) är kopplade till specifika sjukdomar (som Cancer och Breast cancer). På liknande sätt finns det tydliga kopplingar mellan antioxidanter och diabetes. I det gröna klustret längst ner i figuren återfinns ett antal generella begrepp förknippade med , som Complementary and alternative, Complementary therapies, , Alternative medicine, Integrative medicine och Traditional medicine. Den sistnämnda noden har tydliga kopplingar till nyckelord som Medicinal plants, Ethnopharmacology och Ethnobotany. I klustret finns det nyckelord som Cancer, Oncology och Nursing vilka indikerar kopplingar till breda forskningsområden. Sammantaget indikerar detta kluster generella icke-kliniska publikationer inom området. Det mörkt gula klustret till vänster i nätverket innehåller ett antal noder som kan relateras till MeSH-termen Musculoskeletal manipulations, som Manipulation, Manual therapy, Chiropractic, Spinal manipulation och Massage. I klustret finns också noder som ingår i Mind body therapies, som Yoga, Tai chi, Biofeedback och Breathing exercise. Ytterligare ett par centrala noder indikerar sjukdomar/hälsobesvär, som Pain, Chronic pain, Stroke och Rehabilitation. Noderna Randomized Clinical Trials och Clinical trials indikerar kliniskt orienterad forskning i detta kluster.