sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — bedömde då att detta tillägg endast skulle komma att beröra ett fåtal personer. Detta visade sig dock inte stämma utan det femte grundläggande behovet har inneburit att antalet assistanstim- mar ökat avsevärt. var det enligt 1 900 per- soner som hade assistansersättning till följd av det femte grundläggande behovet, vilket motsvarar av antalsökningen perioden –2014.12 Av dem som fick ett beslut om assistansersättning åren 2015–2017 var det som beviljades assistansersätt- ning tack vare det femte grundläggande behovet. Att andelen som har beviljats assistansersättning till följd av behov av hjälp med det femte grundläggande behovet har minskat beror sannolikt på en dom från 2015 som beskrivs nedan. En viktig orsak till den stora betydelse som det femte grund- läggande behovet har haft för antalet beviljade timmar, är fyra domar från dåvarande Regeringsrätten13 som gjorde att det allt mer kom att handla om behov av aktiv tillsyn av övervakande karaktär. Det är främst personer i personkretsen grupp 1, personer med utvecklingsstör- ning, autism eller autismliknande tillstånd, som beviljats assistans för sådana behov. En senare dom av Högsta förvaltningsdomstolen14 har sannolikt inneburit att antalet personer som beviljades assistansersättning – och antal timmar de beviljas i genomsnitt – har minskat. 12Försäkringskassan (2015). Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar, s. 49. 13RÅ 1997 ref. 23; RÅ 2000 not. 97; RÅ 2010 ref. 17; RÅ 2003 ref. 33. 14HFD 2015 ref. 46. slås fast att rätt till personlig assistans för annan hjälp som förut- sätter ingående kunskaper om den funktionshindrade enligt 9 a § LSS förutsätter att personen har en psykisk funktionsnedsättning. Sammantaget kan konstateras att införandet av det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funk- tionshindrade har bidragit till kostnadsökningen av assistansersätt- ningen. Hur mycket den ökningen bidragit till att minska kostna- derna inom andra områden är mycket svår att säga, men det finns absolut en sådan effekt. Ny tolkning av vad de tre första grundläggande behoven avser syns en tydlig minskning i beviljandegrad när det gäller assistansersättning.15 har konstaterat att det sam- manföll med att myndigheten förtydligade de tre första grund- läggande behoven. Förtydligandet gjordes stegvis 2006 och 2007 och innebar att en mindre andel av de nya mottagarna beviljades tid för hjälp i samband med måltider och på- och avklädning.16 I en dom17 slog Regeringsrätten fast att inte all praktisk hjälp med t.ex. påklädning och måltider utgör grundläggande behov. För detta krävs att behoven uppfattas som mycket privata och känsliga för den personliga integriteten. Förtydligandet innebär att färre personer når upp till kravet på grundläggande behov som överstiger i genom- snitt, vilket är kravet för att kunna beviljas assistansersättning och därmed minskade domen kostnaderna för assistansersättning. Följ- aktligen kan konstateras att kostnadsutvecklingen fram till domen 2009 blev högre än den skulle blivit om tolkat lagen så som gjorde. Även kommunalt beslutad personlig assistans påverkas av domen och det är två effekter som går åt motsatt håll. Å ena sidan kan domen ha inneburit att fler än tidigare efterfrågade kommunalt beslutad personlig assistans om personer som inte längre fick assistansersätt- ning i stället ansökte om detta. Å andra sidan kan domen ha inne- burit att vissa personer som tidigare kunde få insatsen inte längre 15Försäkringskassan (2017). Assistansersättningens utveckling, s. 41, s. 78. 16Försäkringskassan (2015). Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar. 17RÅ 2009 ref. 57. bedömdes ha tillräckligt stora grundläggande behov för att få person- lig assistans beslutad av kommunen. De som till följd av domen inte längre fick assistansersättning eller kommunalt beslutad personlig assistans fick dock sannolikt i stället andra insatser med stöd i LSS eller socialtjänstlagen. De vars grundläggande behov fortfarande, trots Regeringsrättens förtydligande, överstiger gränsen på i genomsnitt , har sannolikt inte påverkats nämnvärt eftersom de i stället kan få fler timmar beviljade för andra personliga behov. Det är nämligen möjligt att beviljas timmar i form av andra personliga behov som avser samma saker som de grundläggande behoven – men bara om man först beviljats mer än i genomsnitt för grundläggande behov. Ny tolkning av egenvård förtydligade , genom ett informations- meddelande, att egenvård inte kan vara ett grundläggande behov.18 I vägledningen avseende assistansersättning infördes detta sedan i version 14 som beslutades . bedömning grundade sig på en dom i som rör egenvård i förhållande till beräkningen av grund- läggande behov.19 I domen anförde att sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1983:763) principiellt inte ska beaktas vid kommunernas bedömning av rätten till personlig assistans. Sådana behov kan inte räknas till de grund- läggande behoven men däremot kan sjukvårdande insatser i form av egenvård beviljas som andra personliga behov då individens grund- läggande behov ändå uppgår till mer än . Tolkningen har minskat antalet personer med assistansersättning och därmed antalet assistanstimmar i det fall tolkningen har medfört att en person inte uppfyller kriterierna för att beviljas assistans- ersättning. I en nyare dom20 slår fast att egen- vård som avser något av de grundläggande behoven kan – om den 18Försäkringskassan (2016). Assistansersättning – hälso- och sjukvård eller egenvård? 19HFD 2012 ref. 41. 20HFD 2018 ref. 21. hjälp som behövs är av tillräckligt integritetskänslig karaktär – ge rätt till insatsen personlig assistans och även ligga till grund för pröv- ningen av rätten till assistansersättning. Högsta förvaltningsdomsto- len uttalade att egenvård som avser något av de grundläggande behov som anges i 9 a § första stycket LSS kan beaktas inom ramen för bedömningen av hjälpbehovet. Sondmatning ska betraktas som intag av en måltid och utgör därmed ett grundläggande behov som kan – om den hjälp som krävs är av tillräckligt integritetskänslig karaktär –ge rätt till insatsen personlig assistans enligt LSS. Effekten av domen blir – allt annat lika – att något fler personer kommer att bedömas ha grundläggande behov i sådan omfattning att de har rätt till assistans- ersättning. 23.5Personlig assistans kan med tiden ha kommit att tillgodose fler behov När insatsen personlig assistans infördes ökade anta- let personer som beviljades sådan. Även det antal timmar som dessa personer beviljades ökade och ökar . Det är rimligt att anta att de behov som dessa individer hade, åtminstone delvis tillgodosågs på andra sätt tidigare. Det är av intresse att veta vilka aktörer som, i och med införandet av personlig assistans och utvecklingen därefter, numera inte tillgodoser gruppens behov. 23.5.1Personlig assistans kan ha övertagit arbetsuppgifter från sjukvården vilket bidragit till kostnadsökningen En tänkbar effekt av införandet av insatsen personlig assistent är att kostnader som sjukvården stod för tidigare kommit att i stället belasta assistansersättningen och den kommunalt beslutade person- liga assistansen. Tyvärr finns det ingen statistik som visar hur stor del av de beslutade assistanstimmarna som avser så kallad egenvård och därmed kan vi inte veta vare sig hur det ser ut eller hur detta utvecklats över tiden. Det är alltid sjukvården som avgör om en sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård och det är alltid eller kom- munen som beslutar om antalet timmar personlig assistans. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har problematiserat olika aspekter av att personliga assistenter utför arbetsuppgifter som sjukvården bedömt kunna utföras som egenvård.21 En av rapportens huvudresultat har bäring på syftet med detta avsnitt, nämligen att gränsdragningen är otydlig och svår mellan om en åtgärd ska räknas som stöd som hör till det dagliga livet eller om den bör räknas som en sjukvårdande åtgärd. Det råder ingen tvekan om att personliga assistenter övertagit arbetsuppgifter från sjukvården och det är rimligt att anta att detta har tilltagit . De farhågor som ISF gett uttryck för bör tas på allvar när frågan om vilka behov insatsen personlig assistans – och andra näraliggande insatser – ska tillgodose. Detta behandlar vi i kapitel 10. En förklaring till de ökade kostnaderna för den personliga assi- stansen som framkommit, främst vad gäller assistansersättningen, är att kostnader som hälso- och sjukvården tidigare stod för i allt större utsträckning kommit att bli en del av kostnaderna för personlig assistans. Anledningen till den utvecklingen antas vara att möjlig- heterna till egenvård har ökat . Egenvård är när en patient får utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder i hemmet, antingen själv eller med hjälp av till exempel en närstående eller en personlig assistent. Det kan handla om hjälp med medici- nering eller omläggning av sår men också stöd vid andningshjälp, sondmatning och trakeostomi. Den medicintekniska utvecklingen har genom ökade möjligheter att utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder som egenvård bidragit till att människor kan leva sitt liv utan lika täta kontakter med hälso- och sjukvården som . Sådana hälso- och sjukvårdsåtgärder kan också utföras av personliga assistenter efter delegation från hälso- och sjukvårdspersonal. De utgör i dessa fall hälso- och sjukvård och ingår inte i den personliga assistansen. En hälso- och sjukvårdsåtgärd kan bedömas som egenvård även om patienten inte kan utföra den aktuella åtgärden på egen hand och den behandlande legitimerade yrkesutövaren ska då göra en utred- ning för att avgöra om patienten själv eller med hjälp av någon annan, t.ex. en personlig assistent, på ett säkert sätt kan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd som egenvård. eller kommunen kan sedan bevilja assistansersättning eller personlig assistans för egen- vård för sådana behov. 21Inspektionen för socialförsäkringen (2016). Sjukvårdande insatser och personlig assistans. Det finns inte någon statistik som visar hur stor del av de beslu- tade assistanstimmarna, varken hos eller kommu- nerna, som avser stöd för egenvård och vi kan därför inte redovisa hur stor del av dagens personliga assistans som avser egenvård eller hur utvecklingen sett ut. Det råder dock ingen tvekan om att per- sonliga assistenter kommit att överta arbetsuppgifter som tidigare utfördes inom hälso- och sjukvården och att detta har tilltagit . Därmed kan sägas att detta kan vara en förklaring till en del av de ökade kostnaderna inom personlig assistans. 23.5.2Assistansersättningen och kommunalt beslutade insatser utgör till viss del kommunicerande kärl I utredningens direktiv lyfts frågan om det delade huvudmannaskapet skapar problem och om möjligheten till övervältringar behöver begränsas. Dessutom beskrivs risken för att assistansersättningen ska påverka andra insatser negativt, exempelvis genom att individ- anpassade gruppbostäder inte byggs. En ibland framförd hypotes är att behov som kommunerna stod för tidigare numera i stället tillgodoses genom personlig assistans som finansieras via assistansersättningen. En annan hypotes är att det är tvärt om – dvs. att kostnader som staten tidigare stod för i form av assistansersättning belastar kommunerna i form av insatser enligt LSS och/eller stöd enligt socialtjänstlagen. Båda dessa hypoteser kan i och för sig stämma beroende på vilka år man betrak- tar. Det är mer troligt att assistansersättningen avlastade kommu- nerna kostnader för LSS-/och stöd enligt socialtjänstlagen då antalet assistansersättningsmottagare ökade, än när antalet assistansersättningsmottagare har minskat. En nackdel med att olika huvudmän ansvarar för olika insatser som delvis är utbytbara mot varandra, är att det kan resultera i försök att övervältra kostnader på den andra huvudmannen. Det finns tecken på att kostnaderna för assistansersättning respektive kom- munalt beslutad personlig assistans fungerat som kommunicerande kärl – när den ena kostnaden ökat så har den andra minskat. Orsaken till att det varit så behöver inte vara problematisk. Det är först när orsaken är att en aktör aktivt medverkat till att övervältra kost- naderna på den andra huvudmannen som risker uppkommer. Risken finns inte bara i förhållandet assistansersättning kontra kommunalt beslutad personlig assistans. Den finns även vad gäller andra LSS-in- satser som i vissa fall utgör alternativ till den personliga assistansen. 23.5.3Daglig verksamhet kan ha övertagit ansvar från arbetsmarknadspolitiken Är det så att kostnader som arbetsmarknadspolitiken stod för tidi- gare, i stället belastar LSS-insatsen daglig verksamhet? Den LSS-insats som ökat stadigast sett över tiden är daglig verksamhet (se även kapitel 8 och 22). En tänkbar förklaring till detta skulle kunna vara att arbetsmarknadspolitikens insatser för att personer som hör till LSS personkrets minskat. De rapporter som utred- ningen tagit del av 22 tyder på att det finns personer med funktions- nedsättning i den dagliga verksamheten som borde kunna få ett arbete med de stöd som arbetsmarknadspolitiken erbjuder. Utredningen har träffat Arbetsförmedlingen och för att diskutera bland annat denna fråga. Arbetsförmedlingen har i uppgift att prioritera dem som står längst från arbetsmarknaden och en anställ- ning hos är avsedd för personer med funktionsnedsättning vars arbetsförmåga är så nedsatt att de inte kan tillgodoses genom andra insatser inom arbetsmarknadspolitiken. har över tiden anvisats personer som står närmare den ordinarie arbetsmarknaden och det framgår av de rapporter utredningen tagit del av att personer med funktionsnedsättning inte fått del av de insatser som har. Det kan alltså ligga en viss sanning i hypotesen, även om det inte går att kvantifiera hur stor del av ökningen inom daglig verksamhet som beror på detta. Det finns dock en annan förklaring till det ökade antalet personer inom daglig verksamhet och det är den stora ökningen av antalet personer med autism och autismliknande tillstånd som beskrivs i avsnitt 23.2. 22Socialstyrelsen (2010). Daglig verksamhet med inriktning på arbete., (2011). Bostad med särskild service och daglig verksamhet – en forskningsöversikt. 23.6Schablonersättningens nivå och konstruktion kan ha bidragit till kostnadsökningen tidigare infördes ett schablonbelopp för betalning av assistansersätt- ning. Syftet var att sänka kostnaderna för administrationen av assi- stansersättningen. Schablonen är lika stor oavsett antal beviljade timmar, lönenivå, villkor för tjänstepension, anställningsform, förekomst av lönebidrag, nivå på sociala avgifter, behov av handledning och utbildning eller oavsett villkor vid uppsägning. Det gör att schablonen kan vara för låg i vissa fall och för hög i andra fall – i alla fall i förhållande till anordnarens faktiska kostnader. Att en schablon inte exakt mot- svarar kostnaderna i varje enskilt fall ligger dock i sakens natur och därför handlar det om att göra en avvägning mellan vad som mot- svarar kostnaderna och vad som skapar administrativ enkelhet och förutsägbarhet. Det är också så att en schablon kan ge sunda drivkrafter att arbeta effektivt jämfört med att ersätta de faktiska kostnaderna. Den som lyckas anordna en bra assistans till lägre kostnader får av detta i ett system med schablonersättning, men får det inte i ett system där faktiska kostnader ersätts. För att inte hela vinsten av sådana effektiviseringar ska tillfalla anordnaren, kan staten välja att sänka ersättningen. Tar staten tillbaka hela effektiviseringsvinsten genom att – allt annat lika – sänka ersättningen, så elimineras dock anordnarens drivkraft att ytterligare effektivisera sina processer. 23.6.1Schablonens nivå var högre tidigare än i förhållande till lönekostnaderna Det har funnits en diskussion om schablonersättningen är och har varit för låg, lagom eller för hög. ISF och har pekat på schablonens påverkan på marknaden23 och frågan har även analy- serats av andra utredningar.24 Ett faktum som kan tala för att schablonen är eller varit för hög är att riktmärket för assistenternas löner enligt propositionen från 23Inspektionen för socialförsäkringen (2012). Assistansmarknaden – En analys av timschablonen och (2016). Hur kan bli bättre på att motverka fusk och oegentligheter med assistansersättning? Lärdomar med utgångspunkt från en myndighetsövergripande satsning på att upptäcka och bryta upp assistansbedrägerier, Operation . 24SOU 2012:6 och SOU 2014:9. 1993 ska vara vårdbiträdeslöner och är lönerna för personliga assistenter högre än för vårdbiträden. En annan omständighet som kan tala för att schablonens nivå har bidragit till kostnadsökningen är att intresset från privata aktörer att anordna assistans tog fart efter det att schablonen infördes. Det saknas uppgifter om hur många företag som tillkom respektive år så långt tillbaka i tiden och dess- utom behöver inte det faktum att det dök upp företag som ville in på marknaden tolkas som att schablonen var för hög. Det kan finnas andra förklaringar till att det blev vanligare med privata utförare av välfärdstjänster. Privata företag tillåts på marknaden och om inte ersättningen möjliggör överskott så kan de inte verka på denna marknad. Det är alltså fullt naturligt att det var efter det att en schablon möjliggjorde vinster, som de privata aktörerna blev intresserade av marknaden. Sedan schablonen infördes har den, i genomsnitt, utvecklats i ungefär samma takt som löneutvecklingen inom branschen , men därefter har schablonen ökat långsammare än löneutveck- lingen (se figur 22.17). Oavsett om schablonen ansågs vara för hög eller för låg när den infördes, så har den därefter tämligen väl följt löneutvecklingen inom branschen. Schablonersättningens utveckling över tiden bör alltså inte haft någon större påverkan på kostnadsutvecklingen fram tills rätt . Minskningen av den genomsnittliga rörelsemarginalen i branschen beror sannolikt till del på detta. Som beskrivs i kapitel 12 är lönsamheten i branschen just nu sämre än i jämförbara branscher och så var det inte tidigare. Ersättningen till företagen har alltså givit många av dem möjlighet att generera tämligen goda vinster tidigare, men lönsamheten har sjunkit. 23.6.2Schablonens konstruktion har inte i sig påverkat kostnadsutvecklingen En viktig skillnad mellan schablonen och det tidigare ersättnings- systemet är att schablonen ger samma tillskott till anordnaren varje beviljad assistanstimme oavsett hur många timmar som beviljats. Den första och den sista timmen ersätts alltså med exakt samma belopp. Eftersom en del av anordnarens kostnad består av s.k. over- head och eftersom andelen overheadkostnader ofta antas minska i takt med ett företags storlek, så uppkommer frågan om detta leder till att anordnare med många kunder och assistanstimmar kan anses gynnas så som schablonen är konstruerad. I det tidigare ersättningssystemet där ersättningen utgick från de faktiska kostnaderna uppstod inte denna risk men i nuvarande system kan – om hypotesen om fallande marginalkostnad för over- headkostnader stämmer – en ytterligare timme bli mer attraktiv för anordnaren ju fler timmar man har. I så fall finns en drivkraft för anordnare att alltid försöka få fler timmar eftersom vinsten då stiger. Som framgår av kapitel 12 går det dock inte att bekräfta detta samband. Det är snarare så att företag med många anställda och många utförda assistanstimmar är mindre lönsamma än företag med färre anställda och färre utförda assistanstimmar. Siffror från verk- ligheten styrker alltså inte att det finns några avsevärda skalfördelar som motiverar att ersättningen sänks i takt med antalet kunder eller assistanstimmar. I vissa fall är det i stället rimligen så att många assistenttimmar är ett tecken på att den assistansberättigade har stora och svårtillgodosedda behov, vilket i så fall i stället höjer kost- naderna för utbildning och annat stöd. Det skulle kunna vara så att den del av schablonersättningen som är tänk att kompensera för annat än lönekostnader till assistenterna är högre än vissa anordnares faktiska kostnader. Det handlar om av det totala schablonbeloppet. Statistiken visar att det är de allra minsta anordnarföretagen som har bäst lönsamhet. En hypo- tes är att de minsta företagen inte har samma behov av ersättning för t.ex. administration, introduktions- och vidareutbildning, eller i vart fall inte spenderar lika mycket resurser på sådant. Till exempel kan det faktum att många av dem som är anställda i små företag är nära anhöriga till assistansmottagaren innebära att det inte behövs exem- pelvis introduktionsutbildning eftersom de känner den assistans- berättigade redan från start. En diskussion om tänkbara sätt att differentiera schablonen förs i kapitel 12. 23.7Fler assistansmottagare anlitar privata anordnare Andelen mottagare av assistansersättning som anlitar en privat anord- nare har ökat från 2017.25 Även om det finns drivkrafter för alla typer av anordnare att bidra till att kun- derna beviljas så många assistanstimmar som möjligt, är drivkraften särskilt stark för vinstdrivna privata anordnare. Alla företag har ett intresse av att få större intäkter och fler timmar är ett sätt som företagen kan öka sina intäkter på. Det som företagen kan göra är bl.a. att uppmuntra och hjälpa sina kunder att ansöka och få fler tim- mar och, vid avslag, uppmuntra och hjälpa till att överklaga. Så länge den assistansberättigade och/eller dennes anhöriga ser att personlig assistans kan bidra till självständighet och delaktighet kommer anordnaren troligen vara behjälplig med ansökningar och, vid behov, överklaganden. Enligt har de privata anordnarna över tiden blivit mer och mer aktiva i att stödja personer som hör till LSS personkrets att ansöka om och få igenom ansök- ningar.26 Liknande erfarenheter har lyfts fram av kommunrepresen- tanter som utredningen har träffat. Mycket talar för att ett ökande inslag av privata anordnare har påskyndat utvecklingen mot fler personer med assistansersättning och fler assistanstimmar i genomsnitt. Eftersom utveck- lingen mot fler och fler timmar varit ungefär densamma oavsett typ av anordnare, är det dock troligt att vi sett en liknande utveckling även utan ökningen av antalet vinstdrivande företag. Även icke- vinstdrivande anordnare har drivkrafter – om än andra än vinst – att verka för att antalet timmar ökar och att hjälpa personer som inte tidigare haft en insats att få det och gärna i stor omfattning. En annan orsak är att brukarna själva, naturligtvis, är motiverade att få så mycket stöd som de anser sig behöva. Vi har tidigare nämnt att många mot- tagare sannolikt med tiden identifierar ytterligare behov av stöd och att förändrade attityder till stödnivå kan spela in. En tredje orsak är att den aktör som fattar beslutet om rätt till en insats, och omfatt- ningen av den, självklart vill att beslutet ska spegla personens behov av stöd. 25Försäkringskassan (2018). Anhöriga till personer med statlig assistansersättning. En beskrivning av anhöriga som personliga assistenter, mottagare av personlig assistans och assistansersättningen. 26Försäkringskassan (2015). Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar. 23.8Otydlig lagstiftning när det gäller personlig assistans/assistansersättning En ofta framförd synpunkt när vi samtalat med företrädare för För- säkringskassan och kommunerna är att det i praktiken finns små möjligheter att, vid ansökan om fler timmar, ifrågasätta eller neka sådana önskemål. Den förklaring som framförs handlar om att lag- stiftningen är otydlig vad gäller i vilken omfattning personlig assi- stans ska beviljas för olika syften. Om anordnaren, assistansmot- tagaren och de anhöriga önskar ytterligare assistanstimmar och om handläggarna har små möjligheter att i praktiken göra en annan bedöm- ning, kan det naturligtvis förklara en del av kostnadsutvecklingen.