sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Att det kan förekomma svåra allergiska reaktioner och förgiftningar vid behandling med homeopatiska produkter beror rimligen på att framställningsprocessen inte varit korrekt. Tillverkningen av de homeopatiska läkemedel som säljs i och granskats av måste uppfylla samma kvalitetskrav som andra läkemedel. Men det förekommer också att homeopatika säljs i utan att vara granskade av Läke- medelsverket, något som är olagligt. Homeopatiska preparat från andra länder finns dessutom att köpa påinternet. Det är då svårt för konsumenten att veta hur noggrant tillverkningsprocessen granskats. Exemplet växtbaserade produkter och naturläkemedel Växtbaserade läkemedel och naturläkemedel är registrerade hos Läke- medelsverket. Det nationella och europeiska regelverket för dessa produkter beskrivs i avsnitt 5.2. Andra växtbaserade produkter (ofta kallade ”örtmediciner”) har inte registrerats hos utan säljs i t.ex. hälsokostbutiker och via nätet, ofta då som téer. Det finns ett överväldigande antal utvärderingar som granskar om det finns biverkningar av växtbaserade produkter. I en sammanställ- ning 2013 av de 50 systematiska litteraturöversikter som då hade publicerats, hade majoriteten av författargrupperna dragit slutsatsen att den växtbaserade terapi de studerat var säker. Många av över- sikterna hade dock betydande kvalitetsbrister (144). sammanställde WHO:s biverkningscentrum i 8 985 rapporter om biverkningar vid användning av växtbaserade produkter som inrapporterats till nationella läkemedelsmyndigheter (145). Av dessa kom 405 från . Det ska noteras att man i Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård denna artikel inkluderade samtliga inrapporterade fall utan att göra någon bedömning av hur troligt sambandet mellan produkten och biverkningen varit. En stor andel av rapporterna gällde kombinationer av växtbase- rade produkter och reguljära läkemedel, vilket inte är överraskande med tanke på att i huvudsak tar emot rapporter om läkemedelsbiverkningar. I drygt en fjärdedel av rapporterna hade dock enbart örtmediciner använts. Av allvarliga biverkningar var det van- ligast med allergisk chock och andra svåra allergiska reaktioner. Även psykiska symtom som hallucinationer förekom. 21.Bland lindrigare biverkningar dominerade hudreaktioner (145). I en sammanställning av de biverkningsrapporter som inkommit till –2015 redovisades de rappor- ter där hade bedömt att det fanns ett möjligt, sannolikt eller säkert samband med terapin. Detta krav uppfylldes av 116 rapporter med totalt 259 biverkningar som gällde användning av växtbaserade läkemedel och andra naturprodukter (146). I en tredje- del av fallen bedömdes biverkningarna vara allvarliga. Inga dödsfall rapporterades. Författarna påpekar att underrapportering av biverk- ningar är ett problem med vanliga läkemedel men att problemet förmodligen är betydligt större när det gäller växtbaserade produkter och andra naturprodukter (146). Biverkningar kan bero på interaktioner med konventionella läke- medel, bl.a. eftersom deras nedbrytning i kroppen påverkas. Bäst dokumenterade är läkemedelsinteraktioner med Johannesört (19). En örtmedicin som under tilldragit sig stor uppmärksamhet på grund av allvarliga toxiska effekter är Aristolochia, en piprankeväxt, som i årtusenden använts i kinesisk medicin men även har rötter i antik egyptisk, grekisk och romersk medicin. IBelgien orsakade Aristolochia svår njursvikt hos över 100 personer som tagit Aristolochia för att gå ner i vikt. Många behövde dialys eller njurtransplantation (147). Aristolochia har också visat sig kunna ge cancer i urinvägarna (19). Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Ett särskilt problem med växtbaserade produkter och andra natur- produkter är att de kan vara förorenade eller att konventionella läkemedel tillsatts. Också här finns ett mycket stort antal rapporter, vilka 2013 hade varit föremål för 26 systematiska litteraturöversikter (148). Bland föroreningar kan nämnas bakterier som salmonella, listeria och koli, samt parasiter och toxiska substanser. Vissa växtbaserade produkter och andra naturpreparat kan inne- hålla toxiska metaller (t.ex. kvicksilver, bly, kadmium, arsenik och aluminium) i mängder som vida överskrider rekommenderade max- nivåer. Problemet förefaller vara störst med produkter som tillverkats i (149). Bland läkemedel som tillsatts i växtbaserade läkemedel utan att det angivits, var det särskilt vanligt med kortisonpreparat och anti- inflammatoriska läkemedel (148). I en uppmärksammad kampanj mot olaga försäljning av läkemedel på internet har bl.a. tagit upp problemet med denna typ av förfalskning (150). Det är väl dokumenterat att vissa former av psykoterapi bedrivna av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan innebära risk för vård- skador och biverkningar (151, 152). I enkätsvar från svenska psyko- terapeuter angav tre fjärdedelar att de kände till negativa effekter av psykoterapi (153). Faktorer som bidragit till de negativa effekterna bedömdes bl.a. vara terapeutens inkompetens och felaktig tillämp- ning av den psykoterapeutiska metoden. När det gäller vårdskador och biverkningar av psykologiska metoder som huvudsakligen tillämpas av icke-legitimerade terapeu- ter är kunskapen synnerligen begränsad. Några systematiska sam- manställningar av den vetenskapliga litteraturen har vi inte kunnat finna. I en webbenkät som 2019 sänt till sina medlemmar bad man de psykologer som fått vetskap om klienter som anlitat psykologiskt inriktad KAV bedöma om behandlingen varit enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I ungefär 6 av 10 fall bedömde man att så inte var fallet. I enkäten fanns också en fråga om de upplevt att patientskador uppstått p.g.a. att en ”alternativmedi- cinare felbehandlat, feldiagnostiserat eller felinformerat rörande Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård psykiska tillstånd”. Av psykologer som hade kännedom om att klienten anlitat KAV svarade 3 av 10 att de i många eller några fall upplevt detta. Vi ger här bara ett par exempel på psykologiska metoder som huvudsakligen bedrivs av terapeuter utan legitimation och som har rapporterats kunna ha negativa effekter på psykisk hälsa. Dessa exempel innebär inte att biverkningar inte kan förekomma vid andra former av psykoterapi: •Debriefing efter traumatiska upplevelser för att undvika post- traumatiskt stressyndrom. Denna terapi bedrivs oftast i grupp inom 1–efter händelsen. Den har visat sig medföra ökad risk för långsiktiga negativa effekter på psykisk hälsa (152). •Flera olika suggestionsterapier syftar till att återkalla traumatiska minnen från det förgångna. Till dessa terapier hör hypnos, guided imagery (ibland översatt till vägledd dagdröm) och sökande efter bortträngda minnen. Alla dessa terapier kan framkalla falska minnen. Dessa falska minnen kan vara skadliga för den behand- lade, för familjen och för andra (152, 154). •Faciliterad kommunikation (FC) har utvecklats för att personer (oftast barn) med svår autism eller allvarliga kognitiva funktions- nedsättningar ska kunna kommunicera icke-verbalt. Metoden kan innebära risk att barnet och familjen skadas (155). Med hän- visning till att gynnsamma effekter inte dokumenterats förbjöd Skolinspektionen 2015, efter yttrande från , använd- ning av FC i kommuns verksamheter (156). Beslutet anses vara vägledande också för andra kommuner. •Sorgerådgivning och sorgeterapi kan vara till hjälp för en del sörjande men innebär en betydande risk för förvärrade sorgereaktioner hos andra (152). Risker vid utsättning av verksam terapi En särskild typ av negativa effekter av KAV kan uppstå när diagnostik av sjukdom fördröjs eller när den vårdsökande uppmanas avsluta verksam behandling i hälso- och sjukvården. Sådana råd kan vara explicita, men den vårdsökande kan också uppfatta mer subtila Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Så t.ex. har utredningen har i sin dialog med fått exempel på försämring av psykos när patienten i sina kontakter med KAV-utövare uppfattat att han/hon kan sluta med sin vanliga medicinering eller dra ner på den. Även i den veten- skapliga litteraturen har man uppmärksammat riskerna för att verk- sam antipsykotisk behandling avslutas när behandling med KAM- metoder inleds (157). genomförde anslutning till den statliga utredning en enkät, där man bad verk- samhetschefer inom fem medicinska specialiteter att rapportera kända fall där diagnostik fördröjts eller verksam terapi utsatts med försämring av tillståndet eller somatisk skada som följd. Frågan begränsades till fall som inträffat (158). Man fick in rapporter om 123 patienter, därav några barn . Många av de rapporterade komplikationerna var allvarliga, t.ex. försenad cancerdiagnos, diabeteskoma efter utsättning av insulin, markant försämring av reumatisk sjukdom och njursjukdom (med dialysbehov) och försämring av inflammatorisk tarmsjukdom. Sex patienter avled. enkät måste betraktas som en samling fall- beskrivningar utan anspråk på fullständighet. Bara ett fåtal speciali- teter tillfrågades. Eftersom det gällde sjukhuskliniker är det rimligt att det fanns en överrepresentation av sådana konsekvenser av för- senad diagnostik eller utsatt behandling som var särskilt allvarliga. I en systematisk litteraturöversikt sammanställdes resultaten från 29 kvalitativa studier av hur risker med komplementära terapier vid cancer uppfattas och kommuniceras (159). Fyra huvudsakliga risksituationer identifierades: 1.Skilda behandlingskoncept och filosofiska värden hos hälso- och sjukvårdens professioner respektive KAM-utövare. 2.Biverkningar av komplementära produkter, t.ex. örtmediciner, på grund av deras toxicitet och interaktioner med konventionell cancerbehandling. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård 3.Svårigheter för läkare att rekommendera KAM-terapier eftersom vetenskapligt underlag saknas. 4.Avsaknad av kunskap om KAM-terapier och konventionell cancer- behandling hos hälso- och sjukvårdspersonal respektive KAM- utövare. Författarna till den systematiska litteraturöversikten drog slutsatsen att det finns två typer av risker, direkta och indirekta (159). Direkta risker hänförs till produkternas toxicitet och interaktioner. In- direkta risker uppstår när det saknas vetenskapligt underlag för en terapi och det finns skilda behandlingsstrategier mellan hälso- och sjukvårdens professioner och KAM-utövare, något som hindrar kommunikation dem emellan. Dessa indirekta risker kan påverka patientsäkerheten hos patienter som önskar kombinera konventio- nell cancerbehandling med KAM-metoder. •Det finns mycket begränsade kunskaper om vårdskador, biverk- ningar och patientsäkerhet vid olika KAM-terapier. I anslutning till ett specialnummer om vårdskador och biverkningar i tid- skriften 2014 anförde redaktörerna dock att forskningen inom detta område expanderar och mognar (160). •De siffror som redovisas i litteraturen ska ställas i relation till hur utbredd användningen av respektive KAM-metod är. •I litteraturen saknas det oftast uppgifter om vilka sjukdomar/ tillstånd som behandlats. •Vad som rapporterats i den vetenskapliga litteraturen rör sig för- modligen (i än högre grad än för behandlingar i hälso- och sjuk- vården) om markant underrapportering. •När biverkningsrisken vid KAM-terapier jämförs med behandling inom hälso- och sjukvården, måste man ta hänsyn till tillståndets svårighetsgrad och andra patientkaraktäristika som ålder och sam- sjuklighet samt förhållandet mellan förväntad nytta och risk. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård •En internationell grupp KAM-forskare har prioriterat tre områden inom forskning om KAM-metoders säkerhet: (a) aktiv registrering av vårdskador/biverkningar, (b) forskning om föreställningar och attityder hos utövare, allmänhet och professionella organisa- tioner, samt (c) processer för att reducera risken för vårdska- dor/biverkningar (161). •Bland KAM-utövare finns olika inställningar till frågan om integration med hälso- och sjukvården. Internationellt finns olika modeller för integrerad vård, där den mest uttalade innebär att hälso- och sjukvårdspersonal arbetar parallellt med såväl ”konventionella” metoder som med KAM-metoder. •Flera av yrkesorganisationerna inom KAM-området har som mål att deras verksamheter ska respekteras och få ett mer helhjärtat samhälleligt erkännande. Det innebär t.ex. någon form av statlig ackreditering. Man efterlyser även förbättrade ekonomiska förutsättningar för KAM-utövande. Inställning till integrativ medicin och vård Förespråkare för brukar framhålla att vad som är hälso- och sjukvård måste ses i sitt sociala och kulturella sammanhang (5), något som också betonas i WHO:s strategidokument för traditionell medicin (12, 162). I de flesta av världens kulturer skulle det vi i kallar hälso- och sjukvård betecknas som alternativ till etablerad hälso- och sjukvård. ifrågasätts också uttrycken komplementär medicin och komplementär vård – de indikerar en hierarki där KAM-metoderna är underordnade de som hälso- och sjukvården använder, menar man. Därför har begreppen integrativ medicin och integrativ vård börjat användas. Man anser att det som i betraktas som (eller åtminstone delar därav) på vissa villkor bör integreras i hälso- och sjukvården (5, 12). Detta anses främja pluralism i vården och ge bättre möjligheter för vårdkonsumenten att välja behandling. Många KAM-utövare vi intervjuat framhåller som ett Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Där finns det på en del håll ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvård och , som homeopati och antroposofisk medicin. Begreppet integrativ vård kan således användas att karaktärisera existerande system. är det mest kända exemplet i (17, 163). Men uttrycket kan även användas för att benämna en ambition, ett framtida mål. Integrativ vård bör prägla svensk hälso- och sjukvård, anser förespråkarna (164). Integrativ vård kan förekomma i flera olika former (164, 165). Här ges några exempel: •I den ”tyska modellen” är det ofta vårdpersonal som personligen har KAM-metoder på sin repertoar, utöver hälso- och sjukvård (i den mening vi använder begreppet i denna utredning). Detta är särskilt vanligt bland öppenvårdsläkare, men förekommer också på vissa sjukhus. I vidareutbildar vissa allmänläkare och specialister i öppenvårdsig i KAM-tekniker och på så vis breddar de sitt utbud av metoder och sin patientkrets. De bolag som är aktiva inom det tyska sjukförsäkringssystemet kan stärka sin konkurrenskraft genom att ersätta även för integrativ, kom- plementär och alternativ vård. I förekommer det också (om än i mindre utsträckning) att legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal, såväl läkare, sjuksköterskor som fysioterapeuter och andra, vidareutbildar sig i KAM-metoder. I finns förutom och ett mindre antal privatmottagningar som arbetar enligt en integrativ vårdmodell. •I många länder är vissa KAM-utövare anställda i hälso- och sjuk- vården eller arbetar på entreprenad från hälso- och sjukvården. •Det är också vanligt, t.ex. i , att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och KAM-utövare har nära relationer till varandra inom ett och samma hälso- och sjukvårdssystem utan att det handlar om anställning eller entreprenad. De kan t.ex. remittera patienter mellan varandra eller konsultera varandra (något som är mindre vanligt i det svenska systemet). Vid utred- ningens intervju med tyska läkarförbundet framkom det dock att många tyska läkare ifrågasätter samarbetet med KAM-utövare. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård En modell för samarbete mellan hälso- och sjukvård och KAM- utövare har tagits fram för svensk primärvård (166). Modellen har utvärderats i en mindre randomiserad studie där man jämfört med konventionell primärvård hos patienter med smärta i rygg och nacke. Det fanns inga statistiskt säkerställda skillnader och författarna drog slutsatsen att det behövs större studier för att påvisa eventuella skillnader (167). Inriktningen mot integrativ medicin och integrativ vård är inte oomstridd i KAM-kretsar. Från litteraturen och vid våra intervjuer med KAM-utövare har vissa farhågor framkommit (dock oklart hur representativa synpunkterna är för majoriteten av svenska KAM- utövare): •Pluralismen i vårdutbudet och individens valmöjligheter främjas om är tydligt åtskild från hälso- och sjukvården. Det gäller allt från underliggande filosofier och förklaringsmodeller till praktisk tillämpning. •Det finns KAM-företrädare, framför allt i , som ser ett egenvärde i att det finns ett direkt ekonomiskt förhållande mellan terapeuten och den som söker behandling. Vid offentlig finan- siering eller försäkringsfinansiering införs en barriär som kan motverka samarbetet mellan terapeut och patient, menar man (1). •Hälso- och sjukvården är oftast storskalig, vare sig den bedrivs i offentlig eller privat regi, medan KAM-vården är småskalig och oftast bedrivs av enskilda utövare (det finns dock många undan- tag från denna generella beskrivning). Många som söker kom- plementär och alternativ vård uppskattar småskaligheten. Det finns KAV-utövare som menar att de miljöer i vilka KAV bedrivs är mer hälsofrämjande än hälso- och sjukvårdens miljöer. •Det finns KAM-förespråkare som befarar att KAV kommer att marginaliseras och förlora sin särart i ett integrativt system. Det kan exempelvis bli alltför stort fokus på biomedicinska aspekter av traditionella terapier som akupunktur eller yoga, medan meto- dernas emotionella och andliga innehåll trängs undan. Denna risk skulle, menar man, bli särskilt stor om läkare blir ytterst ansvariga för den KAM-vård som bedrivs vid en vårdinrättning (1). Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård •Hälso- och sjukvården har i regel större administrativ överbygg- nad än vad KAV har. Därför finns det KAV-utövare som menar att det skulle finnas risk att för att KAV sugs upp i hälso- och sjukvårdens byråkratier med mindre frihet och mindre tid att ägna åt de vårdsökande. Flera av yrkesorganisationerna inom KAM-området har som mål att deras verksamheter ska respekteras och få ett mer helhjärtat sam- hälleligt erkännande. Till exempel verkar för kom- plementär och alternativ medicin för att ”få komplementär- och alter- nativmedicinska behandlingsformer erkända av regering och riksdag” (168). Vid intervjuer med KAM-utövare har det framkommit att ett sådant erkännande i första hand skulle handla om någon form av statlig kvalitetsstämpel som certifiering (eller ackreditering), helst skyddad yrkestitel och legitimation3. Denna kvalitetsstämpel skulle framför allt baseras på den utbildning utövaren genomgått. Ett alternativ eller komplement till certifiering av enskilda utövare skulle vara att certifieringen sker på verksamhetsnivå utifrån vissa specificerade kvalitetskrav. finns röster för att intresse/yrkesorganisationerna inom är bättre lämpade att själva kvalitetssäkra verksamheterna än vad statliga myndigheter är. Ett ytterligare uttryck för samhällets erkännande av skulle vara förbättrade ekonomiska förutsättningar med stöd av offentliga medel i direkt eller indirekt form. Exempel på riksdagsmotioner om förbättrade ekonomiska förutsättningar finns i kapitel 3. 3Flera av de företrädare för hälso- och sjukvården som vi intervjuat ser i stället en fara i statlig ackreditering/certifiering – det skulle ge legitimitet åt verksamheter som helt saknar eller har svagt vetenskapligt stöd och där utbildningarna inte ligger på akademisk nivå. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård 1.Micozzi M. Fundamentals of Complementary and Alternative Medicine, 6th ed. , : ; 2019. – en kartläggning. The Holistic Health Movement. Tuscaloosa: ; 1989. 4.Baer H. Toward an integrative medicine: merging alternative therapies with biomedicine. Walnut , CA AltaMira Press; 2004. 5.Carlsson P., T. Integrativ vård med konventionella, alternativa och komplementära metoder. 6.Eklöf M., (red.). Perspektiv på komplementär medicin. : ; 2004. 7.Falkenberg T., Lewith G., di Sarsina P., , , J., et al. Towards a pan-European definition of complementary and alternative medicine – a realistic ambition? 2012;19 Suppl 2:6–8. The Health Movement. Promoting Fitness in . Twayne; 1992. Från allmänsjukhus till antroposofiskt-integrativt sjukhus: Organisationsutveckling inom Gemeinschaftskranken- haus Havelhoehe i . Nr 1:22–30. 10.Richt B. Komplementärmedicin – varför nu? Perspektiv på komplementär medicin, p. 63–79. New : 1994. 12.World Health Organization. WHO Traditional Medicine Strategy 2014–2023, 090_eng.pdf?ua=1 (hämtad ). Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård 13.Synovitz LB., and alternative medicine for health practioners. A holistic approach to con- sumer health. : Learning; 2013. 14.Kaptchuk T., Eisenberg D. The persuasive appeal of alternative medicine. 1998;129:1 061–65. Social and cultural factors in medicine. In: ., editor. Fundamentals of complementary and alternative medicine, 5th edition; 2015. 16.Arman M., Alvenäng A., El Madani N., ., Ranheim A. Caregiving for existential wellbeing: existential literay. A clinical study in an anthroposophic healthcare context. Internat Practice Devt J. 2013;3:1–13. 17.Flatters U. Vidarkliniken och den antroposofiska medicinen. 2017;Nr 1:31–9. 18.Robinson H. Dualism. In: , Warfield T., editors. to Philosophy of Mind, p. 85–101. : Blackwell; 2003. 19.Barnes J., ., Phillipson JD. Herbal Medicines, 2nd edition. : Pharmaceutical Press; 2002. ”Spooky actions at a distance”: physics, psi, and distant healing. J Altern Complement Med. 2005;11(5):923–30. Immunsystemet påverkas av psykologiska faktorer. Höga stressnivåer kan förändra känsligheten för infektion och allergi. 1999;96(44):4 807–11. 22.Goodkin K., . Psychoneuroimmunology: Stress, Mental Disorders and Health. : American Psychiatric Press; 2000. 23.Arman M., Ranheim A., Rehnsfeldt A., Wode K. Anthropo- sophic health care – different and home-like. 2008;22(3):357–66. Läkare och läkekonster. : bok- förlag; 2010. Folklig läkekonst: ; 1958. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård : ; 1996. Huvudbetänkande från alterna- tivmedicinkommittén. Origins of Planet : Modalities. , : North ; 1995. The subtle energies of spirit: explorations in metaphysical and New spirituality. J Am Acad Religion 1999;67:305–23. Religion till salu? En sociologisk studie av New i . Akademisk avhandling: , . The Culture of Narcissism: American Life in an of Diminishing Expectations W.W. World values survey. /world-values-survey/ (hämtad ). 33.Simonds W. Women and Self-Help Culture: Reading Between , NJ: ; 1992. Natural Cures ”They” ’t Want You To Know About: ; 2005 (updated version). Vaccinationer – fördelar och nackdelar. En informa- tion till föräldrar och andra intresserade. : Vidarkliniken; 1999. The Truth About Comple- mentary and Alternative Medicine. : ; 2007. 37.Weeks LC., Strudsholm T. A scoping review of research on complementary and alternative medicine () and the mass media: looking back, moving forward. BMC Complement Altern Med. 2008;8:43. 38.Ernst E., Pittler MH. Med J Aust. 2006;185(11–12):680–1. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Journalistik och journalister om komplementär- och alternativmedicin In: ., editor. Perspektiv på komple- mentär medicin. : ; 2004. Polariserad press – Vidarkliniken i och SvD 1978–2016. Socialmedicinsk tidskrift 2017;94:71–9. 41.Sharma V., ., Sarkar IN. Identifying complementary and alternative medicine usage Information from internet re- sources. A systematic review. Methods Inf Med. 2016;55:322–32. Nedsatt psykisk hälsa. /folkhalsorapportering- statistik/folkhalsans-utveckling/halsa/psykisk-ohalsa/nedsatt- psykiskt-valbefinnande/ (hämtad ). 43.Ernst E., expectations. What do patients using complementary and alternative medicine hope for? 2011;4:89–101. Alternative medicine and common errors of reasoning. 2001;76(3):230–7. Why patients use alternative medicine: results of a national study.