sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — 26KAM-preparat (natural remedies) definierades som ett preparat som kan antas inte orsaka skadliga effekter vid normal användning hos människa eller djur och där den aktiva kom- ponenten är en del av en växt eller ett djur, eller naturligt förekommande bakteriell kultur, salt eller lösning av salt. Örtteer inkluderades inte. En person som under de av registrering använt ett preparat som innehöll någon av en rad angivna substanser ansågs vara användare av KAM-preparat. Bland de angivna substanserna ingick bl.a. fiskolja, vitlök, , aloe vera, proteiner, aminosyror och antioxidanter. 27Definition av alternativmedicinsk behandling och frågan framgår inte. 28KAM definerades så här: ”is treatment used as a complement or an alternative to conventional medicine. drugs were defined as substances taken orally or used topically and with a natural origin (herbs, bacterial cultures, part of an animal, , vitamins, or salts) and corresponding to the NIH definition of Biologically Based Practices. methods included the following groups of practices defined by the NIH: (homeopathy, traditional Chinese medicine), Mind-Body Medicine (meditation, mental healing), Manipulative and Body-Based Practices (chiropractic or osteopathic manipulation, massage) and Energy Medicine (gong, use of magnetic fields)”. NIH är en förkortning för . Patienterna försågs med en lista med metoder för att bättre förstå begreppet . Översikt över och i I en annan av patientstudierna omfattande patienter med bröstcancer inkluderas enbart KAM-preparat29 (33). I denna studie som omfattade 855 patienter och hade en svarsfrekvens på 50 pro- cent var rapporterad användning vid det aktuella tillfället preoperativt jämfört postoperativt. En undersökning som i skrivande stund är under publicering har studerat KAM-användning hos 755 cancerpatienter i (40). Svars- frekvensen var . av de som svarade rap- porterade att de någonsin använt och att de använt efter att cancerdiagnos ställts30. I befolkningsundersökningarna från , som in- går i utredningens sammanställning, är den uppmätta användningen 17–(21, 24–28, 30, 31). Det är dock stora skillnader mellan studierna avseende hur långt tillbaka användningen kunde räknas; i vissa fall behövde användningen ha varit , medan andra studier frågade respondenterna om de någonsin använt . I befolkningsundersökningarna och är det övre spannet för rapporterad användning lägre, (19, 20, 22, 29). Detta skulle kunna tolkas som att användningen ökat , vilket en av dessa studier också tyder på då den visar att användningen av vitaminer eller annan stärkande medicin samt naturläkemedel31 ökat mellan 1980–1981 och 1996– 1997 (22). är det endast av dessa fyra äldre studier som inkluderar andra KAM-metoder än KAM-preparat och det är också den enda av de fyra studierna som undersöker använd- ningen i livet (19). Det är också möjligt att den låga deltagarfrekvensen i senare års studier påverkat svarsmönstret (per- soner som inte använder kan tycka att det är mindre angeläget att svara). 29Det ställdes en öppen fråga om samtidig behandling. I studien anges att det var biologiskt baserade KAM-preparat (natural remedies) som inkluderades (växtbaserade produkter, pre- parat vars beståndsdelar utgörs av en djurdel, vitaminer, mineraler, fettsyror, aminosyror, proteiner, probiotika, prebiotika, och functional food). 30I enkäten efterfrågades om någonsin använts (ja/nej) samt efter användning av specifik KAM-terapi före och/eller efter cancerdiagnos och/eller vid frågetillfället. Respon- denterna fick en lista med 27 specifika metoder och möjlighet till fritextsvar. 31Frågorna löd: Har du använt naturläkemedel? Begreppen definieras inte mer i frågorna. Översikt över och i Bland befolkningsstudierna i vår sammanställning finns det fyra som är av större intresse genom att de är , har en svars- frekvens och har minst 1 000 deltagare (21, 25, 26, 30, 31). Andelen som rapporterade användning av var i en av de två undersökningarna som utförts i (21)32, i undersökningen utförd i (25)i nationella ULF-undersökningarna utförda av SCB –2005 (26)34. I den senare studien omfattades inte KAM- preparat till skillnad från i de två andra studierna, men användning av naturläkemedel efterfrågades separat vilket rapporte- rade för de två innan frågan ställdes. I den andra undersökningen utförd i var det som svarat att de besökt en alternativ behandlare35 det föregående året (30) och att de använt KAM-preparat36 under det föregående året (31). I den förstnämnda studien utförd i ovan och studien utförd i efterfrågades även användningen av i livet (21, 25). Cirka hälften av deltagarna (respektive ) rapporterade användning av i livet, vilket är högre än de som rapporterats i . Utifrån beskrivningen av metodologiska brister är det uppenbart att det är svårt att utifrån utredningens sammanställning dra några allmänna slutsatser kring eventuella skillnader i användning av mellan befolkningsundersökningar och patientundersökningar. Del- tagarna i de olika patientstudierna är inte heller en homogen grupp. Två av patientstudierna omfattade dock även en kontrollgrupp, vilket tillåter jämförelse mellan patienterna och kontrollerna i de 32Frågan löd: ”Vilken erfarenhet har du av följande terapier?” Följt av följdfrågor såsom och . Terapierna som lästes upp var akupunktur, antroposofisk medicin, healing, homeopati, kinesiologi, kiropraktik, kristallterapi, massage, naprapati, naturläke- medel, Rosenterapi och zonterapi. 33Frågan löd: ”Har du använt dig av någon form av komplementär och alternativ terapi?” Följt av samma fråga om . Det är oklart om svarsalternativ eller någon mer förklaring gavs. 34Frågan löd: ”Har du behandlats för kroppsligt eller psykiskt besvär av (i) naprapat, osteopat (ii) akupunktör, (iii) zonterapeut eller akupressör, (iv) homeopat, naturläkare eller (v) någon annan, nämligen?” 35I studien definierades som terapier, eller som icke-allopatisk medicin snarare än som okonventionell medicin. I enkäten efterfrågades om den svarande konsulterat någon alternativ behandlare exempelvis inom massage, akupunktur, kiropraktik eller naprapati eller andra terapier under det föregående året. 36I enkäten frågades om den svarande hade använt något KAM-preparat (herbal medicine) under det föregående året. I det fall de svarade ja ombads de ange antal produkter, produkt- namn och anledningen till användandet. Översikt över och i I den ena skiljde sig inte rapporterad användning av alternativmedicinsk behandling37 mellan cancerpatienterna och kontrollgruppen – respektive angav användning av alternativmedicinsk behandling (32). Tidsramen specificeras inte. I den andra studien var det visserligen statistiskt signifikant fler bland kontrollerna som rapporterade att de hade använt KAM38 under det föregående året än bland patienterna med inflammatorisk tarmsjuk- dom. Den absoluta skillnaden var dock liten (53,jämfört , p=0,025 efter justering för ålder, kön, bostadsort och kost) (36). Förekomst av olika KAM-metoder Det är utifrån befintliga data i sammanställningen svårt att dra några generella slutsatser kring de vanligaste använda KAM-metoderna. Som tidigare nämnts har användningen av utpekade metoder efter- frågats i en del undersökningar, varför resultaten inte nödvändigtvis ger en helt rättvis bild av användningen och föredelningen mellan metoder. Frekvensen av användning av olika KAM-metoder finns tillgänglig i fem av befolkningsstudierna i vår sammanställning (19, 21, 25, 28, 30, 31). I två av studierna respektive 2005 utförda i Stockholm39, 40(21) respektive i Blekinge41, 42 (25) var de fem vanligaste rapporterade metoderna: massage (respektive ), 37Definition av alternativmedicinsk behandling och frågan framgår inte. 3824 svarsalternativ gavs (massage, KAM-preparat, avslappning, yoga, akupunktur, naprapati, rådgivning, kiropraktik, meditation, religion, qigong, reflexologi, healing, akupressur, homeo- pati, diet, självhjälpsgrupp, traditionell kinesisk medicin, hypnos, antroposofisk medicin, shiatsu, aromaterapi, ayurveda och Rosenmetoden) samt möjlighet att ange annan metod. 39Frågan löd: Vilken erfarenhet har du av följande terapier? Följt av följdfrågor såsom och . Terapierna som lästes upp var akupunktur, antroposofisk medicin, healing, homeopati, kinesiologi, kiropraktik, kristallterapi, massage, naprapati, naturläkemedel, Rosenterapi och zonterapi. 40Massage , naturläkemedel , kiropraktik , akupunktur , naprapati , zonterapi , homeopati , healing , antroposofisk medicin , Rosenterapi , kinesiologi och kristallterapi . 41Frågan löd: ”Har du använt dig av någon form av komplementär och alternativ terapi?” Följt av samma fråga om . Det är oklart om svarsalternativ eller någon mer förklaring gavs. 42Massage , naturläkemedel , akupunktur , kiropraktik 14 pro- cent, naprapati , homeopati , qigong , meditation , aku- pressur , zonterapi , aromaterapi och skratterapi . Övriga terapier hade färre än en procent använt. Övriga metoder som rapporterades av mindre än en procent var reflexologi, kinesiologi, kroppsorienterad psykoterapi, Rosenterapi, yoga, functional foods, feldenkrais, laser, ljusterapi och antroposofisk medicin. Översikt över och i naturläkemedel (respektive ), akupunktur (respektive ), kiropraktik (respek- tive ) och naprapati (respektive ). I båda dessa studier angavs besvär med som den vanligaste orsaken till att de sökt vård. I en annan befolkningsstudie utförd på var det samma metoder som var van- ligast, men med en något annan ordningsföljd (massage cirka 40 pro- cent, akupunktur , KAM-preparat , kiro- praktik och naprapati )43, 44 ,45 (30, 31). Även i denna studie var besvär med den vanligaste orsaken till vårdbesöket. I befolkningsstudien i är dessa fem metoder också bland de vanligaste metoderna, men i denna undersökning finns även andningsövningar, yoga och avslappning med bland de vanligaste metoderna46, 47 (28). I den femte studien, AKU-undersökningen , var besök hos kiropraktor (inklusive kotknackare) vanligast () följt av homeopati (inklusive kloka gubbar) (), akupunktur (), naprapati (), zonterapi () och ört- medicin, naturmedel, vitamin- eller mineralterapi ()48, 49 (19). 43I studien definierades som terapier, eller som icke-allopatisk medicin snarare än som okonventionell medicin. I enkäten efterfrågades om den svarande konsulterat någon alternativ behandlare exempelvis inom massage, akupunktur, kiropraktik eller naprapati eller andra terapier under det föregående året. 44I enkäten frågades om den svarande hade använt något KAM-preparat (herbal medicine) under det föregående året. I det fall de svarade ja ombads de ange antal produkter, produkt- namn och anledningen till användandet. 45Övriga metoder hade färre än använt. Användningen är avläst från ett diagram. 46Användning av alternativ och komplementär medicin inkluderar här besök hos vårdgivare (exempelvis massör eller akupunktör), intag av naturmedel, örtmedicin eller kosttillskott, samt användning av självhjälpsmetoder som yoga eller avslappning. I siffran inkluderas inte mottagande av komplementär behandling hos konventionell vårdgivare eller på remiss. Det gavs vissa metoder att ta ställning till. Det är oklart om möjlighet till fritextsvar gavs. 47Kosttillskott, örtmedicin eller naturmedel , varav av denna använd- ning utgjordes av kosttillskott, av örtmedicin av naturmedel. En tredje- del () hade uppsökt en KAM-vårdgivare. Bland de som hade besökt en KAM- vårdgivare bestod de flesta besöken av massage , kiropraktik , naprapati 11procent, akupunktur , healing , osteopati , zonterapi 2 pro- cent, homeopati och övrigt . En knapp tredjedel () uppgav att de använt någon typ av självhjälpsmetod. Bland självhjälpsmetoderna var andningsövningar 26procent, yoga och avslappning de vanligast förekommande. 48Frågan löd: ”Har du någonsin behandlats för kroppsligt eller psykiskt besvär av kiropraktor, zonterapeut, akupunktör, homeopat, naturläkare eller liknande – alltså av en alternativ terapeut?”. Denna fråga följdes upp med angivelse av när behandlingen skett och vilken typ av behandling det gällt. 21 olika metoder kunde anges och dessutom kunde annan behandling anges. 49Övriga metoder som fanns som svarsalternativ var elektroterapi, bindvävsmassage, fasta, vegetarisk diet, akupressur, antroposofisk medicin, magnetterapi, THX, healing, kropps- balansering, polaritetsterapi, osteopatisk behandling, biofeedback, primalterapi och rebirthing. Dessa metoder hade färre än en procent använt. Översikt över och i I AKU-undersökning angavs 21 olika metoder och det fanns möjlighet till fritextsvar. Massage fanns endast med i form av bindvävsmassage. Det är värt att framhålla att kiropraktik och naprapati inkluderas i de flesta undersökningar, vilket kan leda till överskattning av användningen av , i förhållande till utredningens definition. Likaså inkluderas kiropraktik och naprapati i en utredning från då- varande utredningar (41). Utredningen fick viss kritik för detta. Enligt KAM-utred- ningens definition inkluderas inte kiropraktik och naprapati, då kiropraktor och naprapat är legitimationsyrken re- spektive . Detta innebär att de är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal och bl.a. inte omfattas av de särskilda bestäm- melser som finns i patientsäkerhetslagen rörande behandlare inom . En del studier inkluderar även vitaminer och mineraler som inte heller inkluderas i utredningens definition av . Detta kan leda till att användningen överskattas i enkätstudierna. Det kan även diskuteras exempelvis om alla typer av massagebehandlingar bör inkluderas i användningen av , då en del är avsedda för rent välbefinnande snarare än av medicinska skäl. En majoritet av befolkningsstudierna tyder på att det är vanligare att kvinnor än män använder (20–22, 24, 27–29, 31) medan AKU- undersökningen (19) och två patientstudier inte visar på någon skill- nad mellan könen (35, 37). I en studie kvarstod inte skillnaden i användningen mellan kvinnor och män efter justering för störfak- torer (confounders) (30). Hur stora skillnaderna i användningen är mellan könen varierar också mellan olika KAM-metoder. Exem- pelvis förefaller KAM-preparat användas mer frekvent av kvinnor än av män (20–22, 24–26, 29, 31, 34, 42). Även försäljningsstatistik över förskrivna växtbaserade läkemedel, traditionella växtbaserade läke- medel och naturläkemedel visar att försäljningen är större till kvinnor än män (43). Nästan två tredjedelar av receptförsäljningen av växt- baserade läkemedel, traditionella växtbaserade läkemedel och natur- läkemedel var till kvinnor (jäm- fört med till män). Det ska dock noteras att andelen som förskrivs är låg (1,) i jämförelse med den Översikt över och i totala försäljningen50 som uppgick till . Iflera studier finns även ett samband mellan KAM-användning och högre utbildningsnivå (21, 23, 24, 28, 29, 31, 37). istudierna, utbildningsnivå, kan vara en markör för andra socio- ekonomiska faktorer, särskilt då inkomst. Detta eftersom KAM- behandlingar i hög utsträckning betalas av användarna själva. Det finns också ett samband mellan KAM-användning och dåligt själv- upplevd hälsa i flera studier (20, 23–25, 29, 34, 37). När det gäller samband mellan ålder och KAM-användning ger studierna varie- rande svar och det är svårt att dra några slutsatser. Användningen av i olika åldrar kan också tänkas variera mellan olika metoder. Enligt försäljningsstatistik av förskrivna växtbaserade läkemedel, traditionella växtbaserade läkemedel och naturläkemedel var cirka två tredjedelar av försäljningen sett till försäljningsvärdet till personer i åldersintervallet till , med en topp vid 70– (43). Internationell utblick – KAM-användning För att få en uppfattning om hur svenska data över rapporterad användning av förhåller sig till data från närliggande länder kan nämnas att det i en dansk befolkningsundersökning var det som rapporterade att de någonsin använt alternativ be- handling51 och som rapporterade användning (44). Användningen var större bland kvinnor än bland män och den största användningen fanns bland kvinnor i åldrarna 35–. I en norsk befolkningsundersökning rapporterade drygt en tredjedel av de svarande att de hade använt alternativ behandling52 (av kvinnorna och av männen) (45). Cirka en fjärdedel svarade att de hade uppsökt en alternativ 50Den totala försäljningen inkluderar: egenvård, förskrivning, slutenvård och öppenvårds- rekvisition (läkemedel som expedierats vid apotek till patient men där betalning skett via fak- turering till sjukvårdshuvudmannen enligt särskilda lokala avtal, s.k. ”öppenvårdsrekvisition”). 51Alternativ behandling definierades som vård av behandlare utförd utanför den allmänna hälso- och sjukvården. 52I enkäten fanns nio alternativa metoder uppräknade: akupunktur, homeopati, zonterapi, healing, kinesiologi, massage, naprapati, osteopati, kopping samt möjlighet att uppge annat. Det var även separata frågor kring användning av kosttillskott, örter och naturmedel och självhjälpstekniker. Översikt över och i behandlare, att de hade använt örter eller natur- medel och att de hade använt självhjälpstekniker. I en jämförande studie mellan användningen av i de skandinaviska länderna var det i , i och i som rapporterade användning av i livet (46). Uppgiften över användningen i kom från ovannämnda studie som genomfördes i (21), uppgifterna från kom från en stor befolkningsundersök- ning utförd och uppgifterna angående användningen av i kom från en nationell telefonundersökning genom- förd . I studien konstateras att det var en större andel kvinnor än män och en större andel bland de med längre utbildning som rapporterade användning av . I en systematisk översikt över befolkningsundersökningar av KAM-användning i publicerade mellan och varierade användningen mellan (47). Författarna drog även slutsatsen att man av studieperioden inte längre såg en ökande användning av och att användningen av vissa metoder tycktes sjunka. Det senare gällde särskilt KAM- preparat (herbal remedies). I en annan undersökning genomförd i 14 europeiska länder omfattande 965 cancerpatienter rapporterade att de vid det aktuella tillfället använde eller i livet använt (48). Den rapporterade användningen av varierade mellan i de olika länderna. Bland de 59 cancerpatienter från som ingick i undersökningen var det som rapporterade KAM-användning. Det EU- finansierade –2012 genomförde en systematisk översikt över befolkningsstudier över KAM-använd- ning53 (49). Förekomsten av rapporterad KAM-användning varie- rade stort mellan länderna (0,till ) och uppgifterna var förenade med osäkerheter, heterogeniteten mellan studierna var stor och studiekvaliteten låg. För att öka kvaliteten och möjligheten till att göra jämförelser mellan studier föreslog författarna bl.a. att en gemensam definition för används inom EU och att ett standardiserat sätt för rapportering införs. 53Definitionen av baserades på definitionen som användes av plementary and Alternative Medicine (NCCAM) (numera [NCCIH]) ”en grupp av diverse medicinska system och hälso- och sjuk- vårdssystem och produkter som inte allmänt anses vara del av den konventionella medicinen”. Översikt över och i Hälso- och sjukvårdspersonalens syn på Även om det finns ett antal undersökningar om användningen av i är det som tidigare konstaterat svårt att ge ett en- tydigt svar på hur stor KAM-användningen är i , då jämför- barheten mellan studierna är låg. Befintliga data tyder dock på att det är många som använt i . tyder attitydundersökningar riktade till hälso- och sjukvårdspersonal på att de själva upplever sig ha en låg kunskap om som de anser att det är viktigt att ha kunskap om och att kunna informera om om patienterna efterfrågar det (50, 51). Det ska dock noteras att den första studien var riktad till sjuksköterskor och att det även i den andra studien huvudsakligen var sjuksköterskor bland de svarande. I den andra studien ovan angav studiedeltagarna att det är sällan som deras patienter tar upp frågor avseende och väldigt sällan som de diskuterade frågor relaterade till med sina patienter. I en annan undersökning var det däremot av tillfrågade läkare som angav att de får frågor av patienter om komplementär vård eller och (52). Bland övrig vårdpersonal var motsvarande siffror respektive . I den sistnämnda studien innebar dock definitionen av komplementär vård att behandlingen skulle ske under läkaransvar som komplement till hälso- och sjukvård och att metoderna skulle vara beprövade och patientsäkra54. Det bör även tilläggas att det endast var 75 svarande läkare och 104 svarande bland övrig vårdpersonal och att studien hade en svarsfrekvens/deltagar- frekvens på . 54I studien användes följande definition: ”Med komplementär hälso- och sjukvård avses behand- lingar som används med, som ett komplement till, den skolmedicinska behandlingen. Behandlingen sker under läkaransvar och metoderna ska vara beprövade och patientsäkra. Det skall ej blandas samman med alternativ medicin, som avser behandlingar som används utanför sjuk- vården.” Översikt över och i •Statligt subventionerade friskvårdsbidrag kan användas till tjänster som erbjuds av KAM-utövare. •Det är svårt att få en bild av omfattningen av friskvård och eftersom varje enskild arbetsgivare fattar beslut om de ska erbjuda sina anställda friskvårdsbidrag och med vilket belopp. En arbetsgivare kan ge personalen möjlighet till enklare slag av motion och annan friskvård genom att subventionera aktiviteten helt eller delvis, s.k. friskvårdsbidrag. Motionen eller friskvården ska vara av enklare slag och mindre värde. Arbetsgivaren väljer själv om den vill erbjuda de anställda ett friskvårdsbidrag. Friskvårdsbidraget betraktas som en personalvårdsförmån som är undantaget huvudregeln om att alla inkomster som erhålls på grund av tjänst ska tas upp som intäkt (11 kap. 1 § första stycket inkomst- skattelagen [1999:1229]). Med personalvårdsförmåner avses för- måner av mindre värde som inte är en direkt ersättning för utfört arbete utan består av enklare åtgärder för att skapa trivsel i arbetet eller liknande eller lämnas på grund av sedvänja inom det yrke eller den verksamhet som det är fråga om. Som personalvårdsförmån räknas enligt 11 kap. 12 § inkomst- skattelagen bl.a. möjlighet till enklare slag av motion och annan friskvård. Utrustning som löparskor eller skidor är däremot inte en skattefri förmån. För att friskvårdsbidraget ska omfattas av reglerna om skattefri personalvårdsförmån krävs att friskvårdsbidraget erbjuds med lika stort belopp och på samma villkor till hela personalen. Beloppet som erbjuds måste vara av mindre värde. anser att ett belopp om inklusive mervärdesskatt per anställd och år utgör ett mindre värde. En aktivitet som kostar mer än inklusive mervärdesskatt för ett tillfälle, uppfyller inte kraven för enklare slag och mindre värde. Om arbetsgivaren via frisk- vårdsbidraget betalar en sådan aktivitet ska den anställde beskattas. har tagit fram en tabell över vilka friskvårdsaktiveter och träningsformer som arbetsgivaren kan erbjuda skattefritt samt sådana aktiviteter som inte ger skattefrihet (53). Listan innehåller exempel på över 100 olika aktiviteter och gör inga anspråk på att vara Översikt över och i På listan över skattefria friskvårdsaktiviteter återfinns bl.a. aerobics, bergsklättring, amerikansk fotboll, cheerleading, golf, innebandy och styrketräning. Begreppet friskvård omfattar även behandlingar som vanligen brukar betraktas som . Metoder som kan ge rätt till bidrag är bl.a. Rosenterapi, akupunktur, akupressur, kinesiologi, zonterapi, ljusterapi, osteopati och floating rest. Gällande akupressur, kinesiologi, zonterapi m.m. uttalar Skatte- verket att gemensamt för dessa behandlingsformer är att de syftar till att förebygga och motverka ömhet och stelhet i exempelvis axlar, armar, nacke eller rygg som kan uppkomma i samband med ensidigt arbete. Dessutom kan behandlingarna också ha positiva effekter för personer som har sömn- och koncentrationssvårigheter orsakade av stress på arbetsplatsen (54).