sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Avseende individuell plan vid utskrivning från sluten vård är det den fasta vårdkontakten i den öppna landstingsfinansierade vården (oftast primärvården) som ska ta initiativ till den samordnade individuella planeringen. Reglering saknas dock även här avseende vem som ansvarar för den individuella planen, dvs. resultatet av planeringen. Det är svårt att mäta de positiva effekterna av samordning då de ofta uppstår i andra delar av systemet än den där insatsen gjordes. En förbättrad mottagandeprocess i kommunens och region/landstings primärvård kan t.ex. minska behovet av undvikbara återinläggningar i sluten vård. Det är alltså viktigt att ha ett helhetstänk utifrån patienten när man utformar sin samordning och samverkan och inte bara fokuserar på de egna insatserna. I en rapport från Vårdanalys konstateras att regioner/landsting och kommuner har tagit en rad initiativ i syfte att underlätta sam- ordning av olika aktörers insatser för en och samma patient eller brukare. Trots att många av initiativen betonar vikten av att sam- ordningen ska utgå från individens perspektiv, är det ovanligt med utvärderingar och uppföljningar som undersöker om initiativen faktiskt har resulterat i en samordnad vård och omsorg för patienter och brukare. Fokus har i stället legat på vårdens och omsorgens processer och strukturer.86 I flera av initiativen beskrivs de nya processerna och strukturerna utifrån ett organisatoriskt perspektiv, utan koppling till vilka resultat de fick eller förväntades få för individen. Utan metoder och indikatorer för att mäta utvecklingen ur individens perspektiv är det mycket svårt att avgöra om vården och omsorgen upplevs som mer personcentrerad och samordnad och därmed leder till önskvärda effekter. 86Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017. De nationella kunskapsstöden bör vidareutvecklas för att återspegla hela den individanpassade vårdprocessen. Genom att tillhandahålla kunskapsstöd som också innefattar utredningsinsatser och åtgärder av flera professioner och på fler vårdnivåer kommer förutsätt- ningarna för mer heltäckande statistik och uppföljning öka. Det kan i sin tur användas för att vidareutveckla kunskapsstöden. När fler professioner och aktörer, inklusive patienten själv, behöver samverka måste kunskapsstöden utvecklas för att stödja det mer integrerade arbetssättet. Som utredningen beskrivit i kap. 5.2.2 kommer många av de individanpassade vårdprocesserna innefatta många vårdgivare men också flera huvudmän. Det finns även ett behov av att få bättre underlag för att följa upp samordningen utifrån patientens behov. Det saknas indikatorer för samordnad planering och individuella planer. •Vilka olika planverktyg används i ditt sammanhang eller din organisation? •Hur fungerar samverkan mellan region/landsting och kommun i det sammanhang där du befinner dig? 6Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi 6.1.1Privata vårdgivare med offentlig finansiering Som redogjorts för i avsnitt 4.3.2 är regionerna/landstingen huvud- män för den hälso- och sjukvård som kommunerna inte uttryckligen ansvarar för. Regionerna/landstingen får med bibehållet huvud- mannaskap överlåta utförandet av sina uppgifter till andra, såväl privata som offentliga aktörer.1 har staten genom olika lagstiftnings- åtgärder verkat för att skapa en mångfald av vårdgivare inom hälso- och sjukvården och därmed öka enskildas valfrihet. En ökad till- gänglighet och kontinuitet i patientens vårdkontakter har också eftersträvats. Som beskrivet i kap. 2 expanderade den allmänna hälso- och sjuk- vården i . Parallellt med detta flyttades allt mer ansvar för hälso- och sjukvården successivt över till lands- tingen. Som en del i utvecklingen blev också läkarna, som tidigare ofta bedrev både privat och allmän hälso- och sjukvård parallellt, i högre grad införlivade i systemet som anställda med totallön från landstingen. För att möjliggöra även för privata aktörer att tillhandahålla hälso- och sjukvård har det ansetts nödvändigt att dessa kan ansluta sig till det offentliga finansieringssystemet. 13 kap. 16 § kommunallagen (2017:725); 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… på i vilken utsträckning det ska faciliteras har varierat och mellan politiska åskådningar. Privata aktörer med offentlig finansiering En del av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården utförs av privata aktörer. Det finns såväl stora privata vårdleverantörer som små verksamheter som bedrivs av enskilda näringsidkare. De privata aktörerna kan ansluta sig till det offentliga finansierings- systemet på tre sätt: •inom ramen för en traditionell upphandling i enlighet med lag (2016:1145) om offentlig upphandling (), •genom att ansluta sig till ett befintligt vårdval i enlighet med lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV), eller •genom anslutning till den s.k. nationella taxan i enlighet med lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF). Den s.k. nationella taxan Vissa specialistläkare samt fysioterapeuter kan under vissa förut- sättningar ansluta sig som privat vårdgivare till ett nationellt ersätt- ningssystem inom öppen vården, den s.k. nationella taxan. Förut- sättningarna för att tillhandahålla vård regleras då i LOL respektive lagen LOF. Ersättningssystemet regleras i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning (FOL) och i förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi (FOF). Bestämmelserna har sin grund i de numera upphävda förordningarna läkarvårdstaxa (1974:699) och förordning (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling.2 En förutsättning för en anslutning till nationella taxan är att vårdgivaren inte har eller kan få rätt till offentlig ersättning inom ramen för ett vårdval i det landsting där vårdgivaren vill verka. Det är således inte möjligt att som vårdgivare välja nyanslutning till nationella taxan framför en vårdvalsanslutning. 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersätt- ningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… De flesta av de taxeanslutna vårdgivarna anslöts till natio- nella taxan innan bestämmelserna om vårdval infördes i svensk lag- stiftning. De flesta av de vårdgivare som ansluts till nationella taxan ansluts inte genom upprättande av nya samverkansavtal utan genom s.k. ersättningsetableringar. Antalet läkare och fysioterapeuter verksamma med stöd av LOL eller LOF är procentuellt sett förhållandevis litet sett till det totala antalet läkare och fysioterapeuter i . av alla yrkesverksamma fysioterapeuter bedriver sin verksamhet med stöd av LOF (1 515 st. 2017).3 Antalet har minskat marginellt . Samtliga bedriver sin verksamhet inom primärvården. svarade de för av alla fysioterapibesök. De arbetar organisatoriskt i regel flera tillsammans och delar ofta på lokal och utrustning. De flesta är 48–67 år.4 Andelen yrkesverksamma läkare som bedriver sin verksamhet med stöd av LOL är . Även antalet taxeanslutna läkare har minskat . minskade de från 1 015 till 841 st., vilket motsvarar en minskning på . är specialister inom somatisk vård, i allmän- medicin och i psykiatri. De svarade tillsam- mans för av samtliga läkarbesök. Deras verksamheter utgörs i stor utsträckning av ensampraktiker eller av ett mindre antal samlokaliserade läkare. De flesta läkarna är . Avseende både läkare och fysioterapeuter är de flesta taxeanslutna verksamma i , följt av och att då siffrorna för totalt antal fysioterapeuter respektive läkare ännu inte är publicerade, jämförs antal verksamma på taxan med totalt antal sysselsatta (inom hälso- och sjukvård) . 4Socialstyrelsen, Uppdrag om läkarvårdsersättning och ersättning till fysioterapi, 2018, s. 9 och Ds 2018:31 Utveckling av verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi, 2018, s. 27 och , Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 16. 5SKL, Privata läkare och fysioterapeuter i öppen vård som verkar enligt lag om läkar- vårdsersättning respektive lag om ersättning för fysioterapi 2017, 2017, s. 3 och , Uppdrag om läkarvårdsersättning och ersättning till fysioterapi, 2018, s. 9 och Ds. 2018:31 Utveckling av verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi, 2018, s. 23 ff. och , Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 16. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… När taxesystemet infördes i sin nuvarande form 1994 blev det först möjligt för läkare och fysioterapeuter att fritt etablera sig med offentlig finansiering. Året därpå inskränktes den möjligheten genom införande av ett krav på samverkansavtal. finns en möjlighet för taxeanslutna läkare och fysio- terapeuter att överlåta sin verksamhet, s.k. ersättningsetablering. Den nya utföraren har då rätt att ingå ett samverkansavtal med lands- tinget. Bestämmelserna om överlåtelse av vårdetableringar var av- sedda som en tillfällig lösning i avvaktan på ett nytt system för anslutning. Syftet var att underlätta även för små aktörer att etablera sig. När vårdvalssystemet infördes upphävdes dock inte bestämmelserna.6 genomfördes 156 ersättningsetableringar. Ungefär hälften avsåg läkarverksamhet och lika många fysioterapiverksamhet. Antalet överlåtelser är relativt i förhållande till antalet aktiva taxe- anslutna vårdgivare i respektive region/landsting.7 Om det vid tiden för överlåtelsen finns ett vårdval som i uppdragets omfattning och bredd är jämförbart med en aktuell verksamhet på taxan, är en ersättningsetablering inte möjlig. har olika aktörer, från olika perspektiv, identi- fierat ett antal utmaningar med den befintliga utformningen av taxesystemet. Inte minst har de parallella systemen för primärvården setts som problematiskt. Av utredningens dialoger har framgått att berörda aktörer förefaller vara överens om att nuvarande system behöver ersättas med något nytt som är bättre anpassat till dagens hälso- och sjukvårdsystem. Även och Riks- revisionen har haft synpunkter i olika delar.8 Av förarbeten till LOL och LOF framgår att lagarna var avsedda att komplettera ett framtida husläkarsystem när detta införts i hela landet.9 I väntan på en större systemförändring har tillfälliga lös- ningar genomförts i nuvarande regelverk. Flera utredningar har haft 2008/09:64 Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. s. 49; prop. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem s. 58 och prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården s. 29. 7SKL, Köp av verksamhet 2016, s. 82–84. 8Konkurrensverkets rapport, KKV 2010:3 och , RiR 2017:3. 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersätt- ningar till sjukvårdshuvudmännen m.m., s. 38 och 40 f. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… i uppdrag att se över nuvarande system. har det också diskuterats huruvida nuvarande regelverk är förenligt med EU- rätten. har en EU-rättslig upphandlingsreform genomförts (se avsnitt 6.2.1). Under slutet av inledde en översyn av LOL och LOF. bereds ett förslag inom regerings- kansliet, som utgör ett första steg till en bredare översyn av regel- verket (se vidare avsnitt 6.4.2). Vår utredning har fått i uppdrag att ta vidare det påbörjade arbetet inom . I enlighet med direktiven ska vi utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt nationella taxan kan integreras i den ordinarie primärvården, dess vårdvalsystem samt i övrig öppenvård. Förslagen ska stå i samklang med de förändringar som sker inom hälso- och sjukvården och med utredningens förslag i övrigt. Vi ska också lämna nödvändiga för- fattningsförslag. 6.2.1Regeringsformen och EU-rättsliga principer Av artikel 43 i Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget) följer att privatpraktiserande vårdgivare har rätt att fritt etablera sig inom EU. För att privata vårdgivare ska ha en reell möjlighet att erbjuda vård i har lagstiftaren tidigare bedömt att det måste vara möjlighet för privata vårdgivare att ansluta sig till det offentliga finansieringssystemet. Det kan noteras att etableringsfriheten, som garante- rar, i sig inte innefattar en rätt att också ansluta sig till en medlems- stats offentliga finansieringssystem. Motsvarande gäller närings- friheten som regleras i 2 kap. 17 § regeringsformen (RF). Andra grundläggande EU-rättsliga principer I EUF-fördraget regleras grundläggande principer om öppenhet, likabehandling, proportionalitet, icke-diskriminering och ömse- sidigt godkännande, som ska gälla vid gränsöverskridande handel Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… med varor och tjänster inom EU.10 Principerna i EUF-fördraget ska tillsammans med praxis gälla för alla tjänster under förutsättning att de har påverkan på den fria rörligheten av varor och tjänster inom den inre marknaden. När huvudmän för allmän hälso- och sjukvård vill använda sig av privata utförare för att tillhandahålla offentligt finansierad vård gäller regler om offentlig upphandling. Dessa regelverk är därmed centrala för förståelsen av frågan. Lagen om offentlig upphandling beslutades tre nya upphandlingsdirektiv inom EU, fort- sättningsvis benämnda LOU-direktivet (klassisk upphandling), LUF-direktivet (försörjningssektorn) och LUK-direktivet (tjänste- koncessioner). LOU-direktivet har genomförts i och gäller vid klassiska upphandlingar som genomförs av upphandlande myndigheter. Nyheterna LOU-direktiv har i huvudsak genomförts i I samma kapitel regleras upphandlingar som faller utan- för direktiven, dels upphandlingar vars värde understiger tröskelvärdet, dels upphandling av sådana tjänster som räknas upp i bilaga 2a till , s.k. välfärdstjänster. Hälso- och sjukvårdstjänster är sådana väl- färdstjänster. Det tidigare LOU-direktiv reglerade inte s.k. tjänste- koncessioner. De omfattas däremot numera av det nya LUK-direk- tivet, som genomförts i lagen (2016:1147) om upphandling av kon- cessioner.11 10Se bl.a. art 2, 28, 43 och 49 Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget). 11Med tjänstekoncession avses ett skriftligt kontrakt med ekonomiska villkor som ingås mellan en upphandlande myndighet eller enhet och en koncessionshavare, där ersättningen för arbetet eller tjänsten utgörs antingen av enbart rätten att utnyttja föremålet för koncessionen eller av dels en sådan rätt, dels betalning, och kontraktet innefattar att verksamhetsrisken över- tas av koncessionshavaren. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… Nya regler för välfärdstjänster Enligt praxis ska de grundläggande unionsrättsliga principerna som kommer till uttryck i EUF-fördraget tillämpas även vid upphandling som inte omfattas av direktiven när det finns ett gränsöverskridande intresse.12 Detta då även en icke direktivsstyrd upphandling kan anses begränsa någon av EUF-fördragets grund- läggande friheter (exempelvis fri rörlighet för tjänster eller etablerings- friheten). Vid icke direktivstyrda upphandlingar ska som regel grund- läggande principer för offentlig upphandling som framgår av 4 kap. 1 § tillämpas.13 Det innebär att grundläggande EU-rättsliga principer om öppenhet, likabehandling, proportionalitet, icke-dis- kriminering och ömsesidigt godkännande i stort sett ska gälla vid offentliga upphandlingar av hälso- och sjukvårdstjänster som har ett bestämt gränsöverskridande intresse.14 gäller nya regler för vissa sociala tjänster och andra särskilda tjänster som räknas upp i bilaga 2 a till . Tjänsterna benämns välfärdstjänster och inkluderar även hälso- och sjukvårdstjänster. Ändringen innebär att endast ett fåtal regler som säkerställer öppenhet och rättssäkerhet ska gälla vid offentlig upphandling av sådana välfärdstjänster vars värde under- stiger tröskelvärdet15 och som därmed saknar ett bestämt gräns- överskridande intresse.16 Om de tjänsterna har ett gränsöver- skridande intresse får avgöras från fall till fall. De särskilda bestäm- melserna för dessa tjänster har förts in i 19 kap. . infördes särskilda tillståndskrav för vissa välfärds- tjänster. Regeringens förslag omfattade i detta fall inte hälso- och sjukvårdstjänster.17 12Se bl.a. ./.DAK Gesundheit, C 410/14. 13Se 19 kap. 2 § lag (2016:1145) om offentlig upphandling. 2017/18:158 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom väl- färden s. 69 f. och . 2017/18:FiU43 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden, 2017, s. 27. 15Enligt tillkännagivande (2018:34) om tröskelvärden vid offentlig upphandling uppgår tröskel- värdet för välfärdstjänster i bilagan till f.n. till . 2017/18:FiU43 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden, s. 14. 2017/18:158 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… LOV trädde i kraft . Ett valfrihetssystem är ett alternativ till upphandling enligt , som kan tillämpas av kom- muner och regioner/landsting för hälso- och sjukvårdstjänster och socialtjänster.18 Med valfrihetssystem avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra en tjänst och som en upphandlande myndighet, dvs. region/landsting eller kommun, godkänt och tecknat avtal med. Den upphandlande myndigheten behöver inte tillämpa samma valfrihetssystem inom alla berörda områden. LOV bygger på principen om att den upphandlande myndigheten som huvudman för verksamheten har ansvaret för att tjänsterna tillhandahålls patienten, brukaren eller invånaren i enlig- het med gällande lag. Den upphandlande myndigheten tecknar ett avtal med ett antal leverantörer. Avtalet innehåller ekonomiska vill- kor och avser tillhandahållande av en tjänst. Den enskilde brukaren eller invånaren bestämmer därefter hos vilken av dessa leverantörer som hen vill söka vård eller ta emot en insats. är det obligatoriskt för regionerna/landstingen att in- rätta valfrihetssystem (i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) benämnt vårdvalsystem) inom sin primärvård.19 Det har länge pågått en diskussion om de svenska valfrihetssystemen respektive samverkansavtalen utgör en tjänstekoncession eller ett offentligt kontrakt. Tjänstekoncessioner omfattades nämligen inte av LOU-direktiv, men regleras numera av det nya LUK- direktivet.20 Att samverkansavtal (för dem som är verksamma på nationella taxan) inte är ett offentligt kontrakt får stöd av såväl som Högsta förvaltningsdomstolens rättspraxis. 18Utöver LOV finns bestämmelser om valfrihetssystem på andra områden, bl.a. lagen (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare, lagen (2010:536) om valfrihet hos och lagen (2013:311) om valfrihetssystem i fråga om tjänster för elektronisk identifiering. 19kap 3 § HSL. 2008/09:64 Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. s. 38 f. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… bedömt en liknande ordning som ett auktorisationssystem. Till- delningsbeslutet innebar i det fallet i sig ingen rätt till ersättning från den upphandlande myndigheten och utgjorde därmed inte ett offentligt kontrakt. har gjort en liknande bedöm- ning för en ersättningsetablering enligt nationella taxan.21 Regeringen konstaterade avseende de svenska valfrihets- systemen att de varken är offentliga kontrakt eller tjänstekoncessioner. Som skäl för sin bedömning har regeringen anfört att valfrihets- systemen står öppna för anslutning. Det råder därmed ingen konkurrens om vem som får ansluta sig så länge sökanden uppfyller ställda krav.22 Tillämpningen av det nya LUK-direktivet om tjänstekoncessioner har ännu inte ställts på sin spets i eller . Det kan i sammanhanget noteras att vårdgivare inte har mot- svarande rätt att ansluta sig till den nationella taxan som till ett vård- val. Regionerna/landstingen får men måste inte ingå nya sam- verkansavtal. Oavsett om offentligt finansierade välfärdstjänster som ska utföras av privat vårdgivare faller utanför upphandlingsdirektiven, måste ett tilldelningsförfarande uppfylla grundläggande EU-rättsliga principer i de fall tjänsterna bedöms ha ett gränsöverskridande intresse.23 I övriga fall bör i vart fall motsvarande krav gälla som från regleras enligt 19 kap. för tjänster i bilaga 2 a. Det kan finnas anledning för vår utredning att återkomma till det upphandlingsrättsliga regelverket i vårt slutbetänkande. 6.2.3Nuvarande system för anslutning av privata vårdgivare till den offentligt finansierade hälso- och sjukvården Regionerna/landstingen har möjlighet att ansluta privata vårdgivare till det offentliga finansieringssystemet genom ett vårdavtal eller ett samverkansavtal (för utförare verksamma på nationella taxan). 21Jfr C 410–14; RÅ 2006 ref 26. 2015/16:195 Nytt regelverk om upphandling, s. 23 f. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… Ett vårdavtal ingås antingen inom ramen för ett vårdvalssystem/val- frihetssystem enligt förfarandereglerna i LOV eller efter en vanlig upphandling enligt förfarandereglerna i . För alla vårdavtal råder full avtalsfrihet. I syfte att med tillgängliga resurser till- handahålla en så god och effektiv vård som möjligt för medborgarna är det den upphandlande myndigheten som bestämmer avtalsvillkoren, inklusive vilken ersättning som ska betalas. Med vårdavtal avses i den fortsatta redogörelsen vårdavtal med stöd av LOV, om inget annat uttryckligen anges. Ett samverkansavtal kan ingås mellan regionen/och vårdgivaren om den senare uppfyller kraven i LOL respektive LOF. För upprättande av ett nytt samverkansavtal krävs att anslutning till vårdval inte är ett alternativ. har uttalat att ett samverkansavtal inte är ett avtal i avtalsrättslig mening utan ett beslut om att vård- givaren får erbjuda vissa vårdtjänster inom ramen för det offentliga finansieringssystemet.24 I fråga om hälso- och sjukvårdsförvaltnings handläggning av ansökningar från vårdgivare med samverkansavtal om flytt av verksamhet har JO uttalat att ett samverkansavtal rätts- ligt sett är ett avtal som sluts mellan och vårdgivaren och inte att se som ett offentligrättsligt beslut.25 Samverkansavtal innebär ingen skyldighet för vårdgivaren att därefter erbjuda vård. Möjligheten att få läkarvårdsersättning upp- hör dock om vårdgivaren inte bedriver verksamhet på heltid senast efter det att verksamheten påbörjades. Vidare finns ingen garanti för att vårdgivaren kommer att få utföra vård eftersom det förutsätter att patienter väljer att söka vård hos vårdgivaren. Regionerna/landstingen ska ersätta vårdgivaren i efterhand för ersättningsgilla åtgärder. När regioner/landsting beslutar att ingå ett samverkansavtal ska villkoren som regleras i LOL och LOF tillämpas som förutsättning 24RÅ 2006 ref. 26. 25JO:s beslut , dnr 681-2013. Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… Ersättningen för vården följer då den s.k. nationella taxan som regleras i tillhörande förordningar. Vårdgivaren kan inte välja fritt Det finns inget som rättsligt hindrar att en privat vårdgivare har både ett vårdavtal och ett samverkansavtal. På så sätt kan vårdgivaren kombinera olika avtal för olika typer av vård. Det finns även vård- givare som har fått lov att vilandeförklara ett samverkansavtal med rätt att återuppta den verksamheten när anslutningen till ett vårdval upphör. Detta regleras då frivilligt mellan parterna i samverkans- avtalet. Det finns även privata vårdgivare som p.g.a. övergångsbestäm- melser till LOL och LOF har rätt att erbjuda vård med offentlig ersättning utan ett samverkansavtal.