sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — Många av dem som analyserat KAM-utvecklingen har framhållit den roll media haft för att stimu- lera allmänhetens intresse. Barker Bausell, tidigare chef för mentary Medicine Program vid , , har framhållit att media ofta fokuserar på det spektakulära och bisarra framför det vanliga (och han framhåller att det inom finns åtskilligt som är bisarrt) (36). Han pekar också på den asymmetri som finns bland de experter som uttalar sig i massmedia – de som uttalar sig anslående och tvärsäkert och har enkla budskap får större genomslag än de som med reservationer och resonemang kring för- och nackdelar framför vetenskapligt baserade budskap (”god veten- skap ger dålig TV”). I en genomgång av den internationella vetenskapliga litteraturen om hur media beskriver visade sig de positiva beskrivningarna överväga (37). Många personer som är kända och kan uppfattas vara auktoriteter har engagerat sig för . Den mest kända förespråkaren är , som instiftade () och som i många sam- manhang, bl.a. i WHO, pläderat för . Många kändisar, både i och internationellt, har i media berättat om sina positiva erfarenheter av att använda KAM-metoder. Med viss ironisk distans har begreppet celebrity-based medicine lanserats som komplement till evidence-based medicine (38). I finns även läkare och vetenskapsmän bland dem som framställer i positiva ordalag. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Den svenske medicinjournalisten har refererat studier om hur media fungerar som både självständiga aktörer och som arenor för andra aktörer (39, 40). Media provocerar systema- tiskt aktörer till utspel från andra aktörer och låter dem på så sätt spela upp sina roller inför publiken. Ofta berättas samma schablon- mässiga grundhistorier om och om igen – konflikten, spekulationen, tävlingen, avslöjandet. Med sådana utgångspunkter blir det naturligt med stort intresse för och för konflikter mellan hälso- och sjukvård och . Finer beskriver hur medias perspektiv på snabbt kan svänga från andäktighet till nedvärderande. Sociala medier har blivit allt viktigare som informationskälla om KAM-terapier och KAM-terapeuter och kan ha ökat det allmänna intresset för . är dock kunskapen om hur internet fungerar som kunskapskälla om bristfällig. I en systematisk litteraturöversikt 2016 drog författarna slutsatsen att det finns stora metodologiska utmaningar när man försöker analysera inter- nets effekter på hur används och sprids (41). Stöd från (). WHO:s första strategi för traditionell och komplementär medicin utvecklades . Ett årtionde senare antogs WHO Traditional Medicine Strategy 2014–2023 (12). I strategin uppmanas medlems- staterna att – ”när så är lämpligt” – integrera riktlinjer för traditionell och komplementär medicin i sina hälso- och sjukvårdssystem. Strategin kan ses som ett stöd för den integrativa, komplementära och alter- medicinen och vården. Den beskrivs närmare i avsnitt 7.3. där även dess formella status diskuteras. Andra faktorer som bidrar till att integrativ, komplementär och alternativ vård anlitas Vilka söker sig till komplementär och alternativ vård (KAV) och integrativ vård? I avsnitt 6.5 beskrivs vilka som oftare än andra vänder sig till KAV och integrativ vård. Mycket kortfattat är det kvinnor mer än män och de har ofta högre utbildning och sämre upplevd hälsa än genomsnittet. KAV anlitas främst av personer med lång- dragen eller kronisk ohälsa. Vid många kroniska sjukdomar (t.ex. diabetes och hjärtkärlsjukdom) har överlevnaden förbättrats kraf- tigt, vilket gör att fler lever med sjukdom. En betydande del av Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård befolkningen () upplever nedsatt psykisk hälsa (42). Många av KAM-terapierna som t.ex. yoga, meditation, autogen träning, qigong och badterapi syftar till att främja psykisk hälsa. Utnyttja alla möjligheter. Det vanliga är att KAM-metoder ut- nyttjas just komplementärt – de som anlitar anlitar hälso- och sjukvården. Vid kroniska sjukdomar ligger det i sakens natur att patienten inte blir helt återställd. Då kan han eller hon vilja försöka med tillägg av (43). Och vid mycket svåra sjukdomar där hälso- och sjukvården inte har bot eller tillräcklig symtomlind- ring att erbjuda, kan patienten vilja tillgripa ett sista halmstrå genom att vända sig till en KAM-terapeut. Strävan efter det ursprungliga och naturliga. Många KAM- terapier har tusenåriga traditioner (t.ex. ayurvedisk medicin, yoga och akupunktur) och många utgår från naturprodukter (t.ex. ört- mediciner, antroposofiska medel och homeopatiska läkemedel och vissa former av badterapi). Flera av dem som anlitar gör det för att de uppfattar metoderna som mer ursprungliga och naturliga än de som hälso- och sjukvården erbjuder och att detta är ett värde i sig (36, 44). Att man inom ofta litar till kroppens egna själv- läkande förmåga kan också te sig tilltalande för många patienter (13). Strävan efter helhetssyn (holism) och synen på ohälsa. De flesta KAM-förespråkare framhåller att integrativ, komplementär och alternativ vård har en helhetssyn på människan, något som många patienter finner attraktivt och angeläget (45, 46). Många traditionella hälsosystem, t.ex. de kinesiska och indiska, bygger på uppfattningen att kropp, psyke och andliga krafter, ibland också universella krafter, hör nära ihop (4–6). Strävan efter fullt välbefinnande, snarare än bot från sjukdom, upplevs ofta som tilltalande av dem som anlitar . En närliggande aspekt är hur de vårdsökande ser på frågor om hälsa och ohälsa och om orsak och verkan. En svensk studie av personer som sökt sig till antroposofisk vård visade att de ser omständigheter under hela livet som orsak till ohälsa (47). Tilltro till terapin. KAM-terapins karaktär, det sammanhang i vilket den utförs och KAM-terapeutens och kundens tilltro till behandlingen kan bidra till att terapin upplevs som gynnsam. Terapins och terapeutens roll för ospecifika effekter (placeboeffek- ter i bred mening) diskuteras i kapitel 15. Många anlitar för att de tilltalas av de underliggande filo- sofierna och de andliga dimensionerna. De kan också anse att KAM- Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård metoderna ligger i den kulturella förändringens frontlinje (13). Inte sällan framhålls också i KAM-litteraturen att den vårdsökande och terapeut måste dela tron på att behandlingen ska vara till hjälp (men inte nödvändigtvis den underliggande filosofin), något som kan stärka de ospecifika effekterna. I våra intervjuer med KAM-utövare och andra förespråkare har vi ofta mött uppfattningen att individens upplevelser av behandlingseffekter är av större betydelse än det vetenskapliga underlaget. Det medför bl.a. att vetenskapliga fynd som inte styrker terapins nytta (eller visar biverkningar) oftast inte leder till omprövningar (36, 48). Många sjukdomar är självbegränsande, andra går i skov. Ofta söker man vård när symtomen är som mest besvärande. Vid sådana tillstånd kommer varje insats från vården, vare sig det är inom hälso- och sjukvården eller , att ha en god möjlighet att sammanfalla med lindring – som tillskrivs behandlingen och som ökar förtroendet för vården (36, 44). Utbildning, kollegial certifiering, legitimation. Många yrkes- organisationer inom KAM-området arbetar med auktorisationer/ certifieringar, kvalitetssäkring samt erbjuder utbildningar för sina med- lemmar. Detta kan ha bidragit till att stärka KAM-vårdens anseende. Utbildningarna varierar dock mycket i omfattning och kvalitet. Vissa KAM-metoder utövas av legitimerad hälso- och sjukvårds- personal med lång utbildning (exempelvis inom den antroposofiska medicinen). Förespråkare för åberopar oftast att det finns vetenskapligt stöd för en specifik KAM-metod. Detta ifråga- sätts av KAM-kritiker. Olika synsätt på KAM-forskningen redo- visas i kapitel 13. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård •Utredningen grupperar KAM-system och KAM-terapier i fem kategorier: terapeutiska system, och andra kroppsinriktade terapier, mind-body-terapier och psykologiskt orienterade terapier, örtmediciner och andra terapeutiska pre- parat samt övriga terapier. I detta avsnitt presenteras några grundläggande karaktäristika för var och en grupperingarna. •Dessutom beskrivs ett fåtal alternativmedicinska diagnostiska metoder. 1989 listade 227 alternativmedicinska behand- lingsmetoder, flera av dem med undervarianter (2). Under rubriken forms of alternative medicine i den engelskspråkiga versionen av finns 171 olika terapier (49). Åtskilliga av dessa terapier förefaller inte alls, eller bara i mycket liten skala, användas i . Här sammanfattas ett urval av de KAM-metoder som är vanliga i (kartläggningar redovisas i avsnitt 6.5) eller som är av särskilt stor principiell betydelse. Vi har i detta avsnitt inte utvärderat det vetenskapliga underlaget för de enskilda KAM-systemen och KAM-metoderna (men på några ställen noterat de stora skillnader i uppfattning som finns). Ett genomgående mönster – med en del undantag – är att KAM-före- språkare finner vetenskapligt stöd i litteraturen för sina metoder, medan forskare med bakgrund i den etablerade medicinen, särskilt de som företräder evidensbaserad medicin, finner att det saknas sådant stöd. Några orsaker till diskrepanserna är: •Det finns skilda uppfattningar om vilka vetenskapliga paradigm som ska tillämpas när KAM-metoder utvärderas (se kapitel 14). •Vad bedömningen av en studies vetenskapliga kvalitet ska baseras på varierar och ribban för vad som är acceptabel kvalitet sätts olika högt. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård •Vissa metoder har utvärderats i ett större antal vetenskapliga studier men det råder oenighet om forskningens kvalitet och hur resultaten ska sammanställas och tolkas; exempel är akupunktur och homeopati. •För många metoder saknas vetenskapliga studier – eller de är få, små, eller av undermålig kvalitet. Användningen bygger i stället på långvarig, ibland tusenårig, erfarenhet. Några av de metoder som beskrivs här (t.ex. lymfmassage, mindful- ness, badterapi och kelering) används inte bara inom integrativ, komplementär och alternativ vård utan på vissa indikationer även i hälso- och sjukvården. Svenska utbildningar i KAM-metoder och utbildningskraven beskrivs på annat håll i denna utredning (kapitel 6). Beskrivningarna av enskilda metoder bygger bara i begränsad utsträckning på vetenskaplig litteratur. Källorna har ofta varit läro- böcker i och presentationer från yrkesorganisationer och KAM-utövare. Vi har bara i undantagsfall kommenterat huruvida dessa presentationer är rättvisande eller om de bakomliggande teorierna är rimliga eller inte. De vanligaste invändningarna mot redo- visas i stället i kapitel 11. Gruppering av KAM-system och KAM-metoder Det finns en rad olika sätt att gruppera KAM-system och KAM- metoder. Till exempel använder sig det amerikanska av endast tre kategorier (, Mind and Body Practices, Other Complementary Health Approaches) (50), medan forskningsdatabasen listar 18 undergrupper under rubriken (51). Andra, som t.ex. den norska nationella informationsportalen, gruppe- rar inte KAM-metoderna. I stället listar man 57 olika metoder i bok- stavsordning (52). I detta avsnitt beskriver vi först det vi benämner KAM-system. Dessa innefattar i sig flera olika terapimetoder och bygger oftast (men inte alltid) på specifika filosofier. Därefter har mer avgränsade terapier och diagnostiska metoder som är vanliga i eller är av principiell betydelse grupperats utifrån deras inriktning. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Sålunda har diagnostiska och terapeutiska metoder indelats i följande kategorier: •manuella och andra kroppsinriktade terapier •mind-body-terapier och psykologiskt orienterade terapier •örtmediciner och andra terapeutiska preparat Ett särskilt avsnitt ägnas dessutom åt under graviditet och förlossning. Avsikten har inte varit att här redogöra för enskilda terapier i detalj utan att beskriva vissa gemensamma karaktäristika för varje grupp och ge exempel på det breda spektrum av KAM-metoder som finns. Många KAM-inriktningar innefattar diagnostik som grund för att välja specifik behandling. Här beskriver vi tre exempel på mer av- gränsade diagnostiska metoder som används inom utan att nödvändigtvis vara knutna till någon specifik behandling. Exemplen har valts för att belysa KAM-diagnostikens bredd. Irisdiagnostik (genom inspektion av ögats regnbågshinna) har rötter från antikens . Metoden vidareutvecklades för att diagnostisera sjukdomar och funktions- störningar i kroppen genom att studera färger, ringar, fläckar och linjer i regnbågshinnan (53). Även bedömningar av ögonvitorna och ögonlocken kan ingå. Irisdiagnostik används av bl.a. homeo- pater och utövare av naturopati (13). Analyser av innehållet i hårstrån av mineraler, narko- tiska ämnen och vissa andra ämnen förkommer inom rättsmedicin och arbetsmiljömedicin, men är i övrigt ovanliga i hälso- och sjuk- vård. Inom är håranalyser vanligare. Med spektralanalys söker man upptäcka mineralbrister och kroniska tungmetallförgiftningar. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård De som genomför håranalyser framhåller att de med denna metod även kan upptäcka latenta sjukdomstillstånd. Analyserna brukar ligga till grund för terapeutiska åtgärder, t.ex. vitamin- och mineral- tillskott eller kostomläggning (54). Analys av levande blodceller. Vid levande blodanalys brukar ana- lytikern och den undersökta personen tillsammans granska kapillär- blod i mikroskop. Utövare av levande blodanalyser framhåller att de kan ge information om hälsotillståndet men inte ställa specifika sjuk- domsdiagnoser. Till exempel säger man sig kunna bedöma aktivitets- nivån i immunförsvaret, förekomst av vissa typer av infektioner, kvaliteten hos röda blodkroppar, vissa näringsbrister, leverfunktion, risken för proppar och kärl- och hjärtbesvär samt skador av fria radikaler (55). Gemensamt för dessa system är att de i sig innefattar en rad olika terapier (varav några beskrivs längre fram i detta avsnitt). De flesta bygger dessutom på avgränsade filosofiska system eller åtminstone en övergripande uppfattning om hur kroppslig och själslig ohälsa uppkommer. Samtliga gör anspråk på att vara holistiska, bygger på uppfattningen om energiflöden och betonar vikten av energibalans. I några av systemen ingår också speciella former av diagnostik (t.ex. i ayurvedisk medicin, naturopati och funktionsmedicin). Tabellen nedan sammanfattar vissa kännetecken hos dessa system. Samtliga system kan beskrivas som eklektiska, dvs. de använder sig av en rad olika terapier utifrån vad man anser vara den enskilda individens behov. De skiljer sig åt principiellt framför allt genom de filosofier de bygger på (vissa system saknar dock övergripande filosofi i egentlig mening) och vilken historisk bakgrund de har. Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Ayurvedisk medicin är en form av indisk läkekonst med rötter som påstås sträcka sig tillbaka till 5 före vår tid. Den ayurvediska tankevärlden utgår från hinduismens fem element som tillsammans skapar världen, inklusive människan. Ayurveda betonar en balans av tre elementära energier eller sinnesstämningar – balans mellan de tre energierna är avgörande för hälsan. I den ayurvediska medicinen ingår såväl förebyggande som farmakologiska (t.ex. örtmediciner, preparat från djur och afrodisiaka), kirurgiska, psykiatriska, föryngrande och livsförlängande åtgärder. Vid ayurvedisk massage används, liksom vid aromaterapi, eteriska oljor. I den indiska långa utbildningen till ayurvedisk läkare ingår såväl ”västerländsk medicin” som utbildning i hur ayurvedisk filosofi används i diagnostik och behandling. vann ayurveda insteg i och . Utifrån sökningar på nätet förefaller tre typer av verksamheter dominera i : ayurvediska preparat, ayurvedisk massage och utbildning i ayurvedisk medicin Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård Risker vid användning av vissa ayurvediska preparat beskrivs i avsnitt 9.4. Yoga kan användas för att förbättra välbefinnandet men också för att behandla ohälsa och brukar då benämnas medicinsk yoga. Många av teknikerna vid medicinsk yoga är desamma som vid traditionell yoga men då oftast frikopplade från den livsfilosofiska-religiösa bak- grunden. De symtom som behandlas med medicinsk yoga kan vara utmattningstillstånd, ospecifik ryggsmärta och stresstillstånd. Medi- cinsk yoga tillämpas inom hälso- och sjukvården (då av fysioterapeuter) men betydligt oftare av icke-legitimerade terapeuter. Den typ av yoga som är vanligast i och härstammar från med rötter som kan följas tillbaka åt- minstone till före vår tideräkning (57) (även om vissa källor anger ursprunget till de indiska högkulturerna omkring 3 före vår tideräkning). Den har historiska knytningar till inte bara hinduism utan också till buddism och jainism. Kinesisk yoga utgår från den taoistiska filosofin och dess syn på människan och universum. Liksom den indiska yogan inrymmer den kinesiska olika fysiska, psykiska och andliga övningar. Qigong kan betraktas som en variant av kinesisk yoga (beskrivs under separat rubrik). Den indiska yogan förekommer i en lång rad varianter som alla utgörs av komplexa system av övningar där målet är att behärska kropp och psyke och nå ett tillstånd av inre stillhet och insikt i verklighetens sanna natur (57). I systemet ingår särskilda kropps- ställningar för att balansera kroppens energier, andnings- och kon- centrationsövningar, meditation (se separat rubrik Meditation) samt processer för att rena kroppen. Genom gradvis ökad harmoni ska helhet nås, något som innebär att individens jag går upp i det kos- miska medvetandet – när detta uttrycks i religiös form talar man om att jaget förenas med . I sina ortodoxa former innefattar indisk yoga även stränga levnadsregler och vegetarisk kost (57). Yogans kroppsställningar innebär att man vrider, böjer och sträcker sig och behåller sin ställning orörlig , sam- tidigt som man håller kontroll över sin andning. Yogaställningarna sägs förbättra blodcirkulationen, vila nerverna, samordna körtel- funktionerna och hålla ryggrad och leder rörliga. Kroppsövningarna syftar till att harmonisera kroppen och anpassa den till den andliga utveckling man uppnår genom meditation (57). Koncentrations- övningarna kan innebära att man upprepar ett och samma ord, ett Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård mantra, som kan symbolisera livsanden, det gudomliga. Renings- processerna syftar till att avlägsna giftiga ämnen och tröghet ur kroppen. Några exempel är olika former av tarmsköljning, rensning av näsan samt, genom andningsövningar, rensning av hjärnan. En grov skattning 2016 indikerade att det då fanns 3 500 yoga- lärare och 700 000 utövare av yoga i (osäkra uppgifter) (64). En rad företag och organisationer har integrerat yoga i sin företags- hälsovård. Det finns även exempel på hur medicinsk yoga tagits upp av svenska vårdcentraler, sjukhus och patientorganisationer (65, 66). Traditionell kinesisk medicin (TKM, eng. TCM1) är ett sam- lingsnamn för en rad traditionella behandlingsformer med mång- tusenåriga rötter i . TCM härstammar idémässigt från taoism och konfucianism. används begreppet också för terapier med japanskt, koreanskt och vietnamesiskt ursprung. I motsats till västerländsk medicin lägger man i TKM liten vikt vid anatomiska strukturer utan identifierar i stället ett antal funk- enheter och energibalanser som sägs reglera andning, tem- peratur, matsmältning, åldrande, etc. Hälsa tolkas som ett harmo- niskt samspel mellan dessa enheter/energier och omvärlden, medan sjukdom tolkas som en disharmoni i samspelet. I de flesta TKM-varianter ses diagnostiken som central. Den handlar framför allt om att ta reda på vilka obalanser det finns i kroppen och dess energisystem. Energiobalanser uttrycks ofta som brist eller överskott av yin eller yang. Utifrån den diagnos som ställs bestäms lämplig behandlingsmetod. Behandlingar inom TKM syftar framför allt till att återställa energibalanser i kroppen. De terapiformer med bakgrund i TKM som är vanliga i – örtmediciner, akupunktur, akupressur, qigong och shiatsu – beskrivs under separata rubriker. Det sentida intresset för TKM initierades av i ett berömt tal 1950, där han framhöll TKM som en sjukvårdsmodell anpassad till med dess högst begränsade materiella förutsätt- ningar (67). WHO publicerade 1983 ett omfattande dokument om traditionell medicin, tydligt inspirerad av TKM. har WHO haft en strategi för att utveckla traditionell och komplemen- tär medicin, reviderad (12). 1Förkortningen TCM har kommit att användas även för Traditional and Complementary Medicine. I WHO:s strategidokument används förkortningen T&CM (12). Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård antogs Beijingdeklarationen som ytterligare lyfte fram betydelsen av traditionell medicin med referenser till TCM. Samisk folkmedicin är ett system av behandlingar med rötter i traditionell samisk kultur men också med inslag av religiös tradition. Samisk folkmedicin används vid såväl psykisk ohälsa som vid somatiska besvär. Utövare av samisk folkmedicin benämns ofta nåjder och deras ritualer brukar ses som en form av schamanism. Vid lindrigare åkommor är egenvård vanlig inom den samiska folk- medicinen. De behandlingar som används innefattar bön, bruk av amuletter, örter och naturelement som vatten, mossa och sten (68, 69). I en enkätundersökning i den nordnorska befolkningen uppgav av samiska deltagarna att de i livet använt sig av traditionella medicinska metoder (70). Naturläkare har, liksom många andra KAM-terapeuter, en holistisk ansats. En naturläkare (i anglosaxiska länder naturopath) litar till ”naturliga” åtgärder och preparat och till kroppens egna läkande förmåga (58). Läkningen sker med hjälp av kroppens vitalenergi som stimuleras genom bl.a. kostförändringar, kosttillskott och ökad fysisk aktivitet. I den diagnostiska arsenalen kan ingå irisdiagnostik, håranalyser samt analyser av levande blodceller. Olika naturläkare kan använda sig av ett mycket brett spektrum av metoder, t.ex. örtmediciner (inklusive traditionella kinesiska läkemedel), homeopati, akupunk- tur, kinesiologi, osteopati, massage, reflexologi, ozonterapi, hydro- terapi, fysioterapi, meditation och andra stresshanteringsprogram (59, 71). bildades och organiserar yrkes- utövare av naturläkekonst. Förbundet ställer vissa utbildningskrav för att någon ska få kalla sig naturläkare (72). Antroposofisk medicin (AM) utvecklades och början av den schweiziska läkaren i nära samarbete med antroposofins grundare (73, 74). I AM talar man om tre system som styr kroppens funktioner: nerv-känselsystemet (främst beläget i huvudet), det motor-meta- boliska systemet (främst i extremiteterna) samt det rytmiska syste- met (främst i andnings- och cirkulationsorganen) (73). Företrädare för säger att man utgår från en individuell hel- hetssyn och söker integrera kroppsliga, själsliga och existentiella Översikt över komplementär och alternativ medicin och vård aspekter på sjukdom och hälsa. AM innefattar en rad olika metoder för att påverka en sjukdomsprocess i helande riktning: antroposo- fiska preparat och homeopatiska läkemedel, rytmisk massage, bad- terapi och konstnärligt inriktade terapier. Det förekommer också antroposofiskt inriktad psykoterapi och rådgivning. Detta används som komplement till metoder ur den etablerade medicinen, något som gör att AM brukar betraktas som exempel på integrativ medicin. De antroposofiska preparaten, utöver de som kommer från homeo- patin och hälso- och sjukvården, hämtas från växt-, djur- och mineral- riket. godkände mistelpreparaten Iscador och Helixor som växtbaserade läkemedel för användning i individualiserad palliativ cancervård som adjuvans till gängse terapi (75). Antroposofins grundare utvecklade konstformen eurytmi. När den används mot ohälsa talar man om läkeeurytmi (se separat rubrik Eurytmi).