sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — bl.a. skulle kunna innebära tillämpningssvårigheter för det fall de blev obligatoriska genom lagstiftning gjorde regeringen bedömningen att det inte var lämpligt att föreslå lagstiftning på upphandlings- området som kräver att även tjänstepension och försäkringar ska ingå i de villkor som ska ställas i offentlig upphandling. Regeringen angav att upphandlande myndigheten eller enheten i princip får ställa vilka krav den vill så länge kraven har anknytning till det som an- skaffas och uppfyller de grundläggande principerna, dvs. att de bl.a. är proportionella och icke diskriminerande att det inte behövs några upplysningsbestämmelser om detta i de nya upphandlingslagarna. Vi anser mot den bakgrunden att det inte strider mot regler att ställa krav på att den som ska beviljas tillstånd för att bedriva verksamhet med personlig assistans ska tillämpa villkor när det gäller lön, arbetstid, försäkringar och pension som minst överensstämmer med de lägsta nivåer som följer av ett centralt kollektivavtal som tillämpas i hela på motsvarande arbetstagare. Villkoren ska dock alltid minst motsvara de nivåer som följer av lag. Vilka nivåer som utgör krav för att beviljas tillstånd bör anges genom myndighetsföreskrifter. 12.7.8Ingen begränsning av möjligheten att avstå kunder Bedömning: Det saknas skäl att ställa krav på att den som har till- stånd att bedriva verksamhet med personlig assistans ska vara skyl- dig att anordna assistans åt alla som vill anlita honom eller henne. Vi har i uppdrag att överväga om det finns behov av att begränsa privata assistansanordnares möjlighet att välja kunder och hur en sådan begränsning skulle kunna ske i praktiken. Den valfrihet som assistansberättigade har när det gäller vem som ska ge stödet och när och hur assistansen ska utföras är en viktig del i de huvuddrag i insatsen personlig assistans som vi beskriver i kapitel 10. I förarbetena till LSS lyfts även fram att enskilda bör kunna påverka vem som ska anordna assistansen. Det är troligen inte särskilt vanligt att assistansberättigade väljer en anordnare som sedan inte vill till- handahålla honom eller henne assistans. Många anordnare, särskilt de vinstsyftande, önskar locka många assistansmottagare eftersom det är Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans antalet mottagare och det antal assistanstimmar som de beviljats som styr intäkterna. Assistansmarknaden är som framgått ovan en heterogen marknad med stora och små bolag men också kooperativ. Det finns i huvud- sak tre skäl för en anordnare att avstå från att erbjuda assistans åt en assistansberättigad. Ett är att anordnaren vill kunna sätta upp villkoren för vem man erbjuder tjänsten. Många anordnare har en kompetens som svarar mot vissa behov, dvs. en speciell inriktning på verksam- heten och vill leverera tjänsten till personer som hör till den mål- gruppen. Det andra skälet är att anordnaren bedömer att ersättningen inte motsvarar kostnaderna för att anordna assistansen och det tredje är att verksamheten startats i syfte att utföra assistans åt en viss krets personer eller åt en viss individ. Det är rimligt att anordnare vars verksamhet riktar sig mot en särskild målgrupp har möjlighet att bedöma om man kan tillmötesgå en persons behov av stöd på ett bra sätt. Om inte anordnaren själv bedömer sig kunna erbjuda den enskilde personlig assistans av till- räcklig kvalitet, bör regelverket inte hindra anordnaren att avstå från att åta sig att leverera assistans till kunden. Precis som bör dock anordnaren vara skyldig att tillhandahålla all den assistans som en kund har rätt till.105 Det kan däremot vara problematiskt om anordnare väljer att avstå kunder på grund av att de inte anser sig få full kostnadstäckning, men även detta är ett mindre problem om det finns tillräckligt många andra anordnare som åtar sig uppdraget. Om ingen eller endast någon en- staka anordnare vill åta sig uppdraget, kommer dock den assistans- berättigades valfrihet att minska. Vi anser att det i princip bör vara så att en anordnare som fått tillstånd att anordna personlig assistans bör åta sig uppdrag från den som så önskar, men vi ser dock inte att finns något sätt att förhindra att anordnare av olika skäl ibland avstår kunder. 105Den som har meddelats tillstånd enligt 23 § och som har anlitats för att utföra personlig assistans åt en enskild, är skyldig att tillhandahålla all den assistans för vilken den enskilde har beviljats ekonomiskt stöd enligt 9 § 2 eller assistansersättning enligt 51 kap. socialförsäkrings- balken. Detta gäller dock inte om tillståndshavaren har särskilda skäl för att inte tillhandahålla all assistans. Privata aktörer och ekonomisk ersättning för personlig assistans 12.7.9Ingen inskränkning i rätten att anlita ombud eller uppträda som ombud för personer som ansöker om assistansersättning Bedömning: Enskilda måste få anlita vilket ombud de vill och an- ställda hos assistansanordnare bör därför också få uppträda som ombud för kunder. Utredningen ska undersöka vilka möjligheter det finns att juridiskt begränsa anordnares inflytande vid ansökningar om assistans. Lagstiftningens utformning har inneburit att det varit viktigt att kunna beskriva vilka behov av personlig assistans man har för att få timmar beviljade. Det är som beslutar om antalet timmar, inte assistansbolagen, och att begränsa assistansanordnares möjligheter att företräda sina kunder mot för att dämpa tim- utvecklingen i assistansersättningen kan därför ifrågasättas. Försäk- ringskassan beslutar om det antal timmar som den enskilde bedöms ha rätt till men det kan ses som problematiskt om lagen är så otydlig att ett skickligt ombud kan göra stor skillnad för bedömningen av en ansökan. Utgångspunkten måste vara att den som ansöker om personlig assistans eller assistansersättning, eller för talan i ett mål om en sådan insats eller ersättning, får anlita vem man vill som ombud eller biträde. Vi anser att det vore anmärkningsvärt och diskriminerande att begränsa möjligheterna att anlita det ombud man vill enbart för dem som tillhör personkretsen enligt LSS. Det är visserligen inte detsamma att förbjuda assistansbolag att tillhandahålla en viss typ av tjänst men vi menar att effekten i praktiken blir densamma för den enskilde. Han eller hon kan inte fritt vända sig till en person som har kunskap om området för att få hjälp att ansöka om stödet. Begräns- ningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen, det ska ske genom lag och det måste finnas tillräckliga allmänna intressen som motiverar åtgärden. Vi anser inte att det finns några sådana skäl. En tydligare lagstiftning när det gäller rätten till och omfattningen av personlig assistans/assistansersättning kan öka förutsägbarheten och minska behovet av ombud för att ansöka om personlig assistans eller assistansersättning. 13 Kvalitet, uppföljning och tillsyn God kvalitet är en förutsättning för ett stöd som bidrar till jämlikhet och delaktighet i samhället. I detta är personalen som ger stödet en väsentlig del och god kompetens är en förutsättning för att nå del- aktighet och självbestämmande för personer med funktionsnedsätt- ning. Uppföljning är dels en del i kvalitetsarbetet, dels ett sätt att se till att den som tillhör LSS personkrets får det stöd som han eller hon behöver. Våra direktiv tar upp frågor om kvalitet i flera sammanhang. Mer ändamålsenliga insatser i LSS och förstärkt kvalitet och träffsäkerhet i insatser i LSS ses som medel för att skapa en långsiktigt hållbar ekonomisk utveckling av insatsen personlig assistans. Det delade huvudmannaskapet för den insatsen är problematiskt och lagens utformning leder till brister i insyn och uppföljning vilket gör att människor kan få insatser som brister i kvalitet. Regelverket som styr personlig assistans behöver bli väsentligt tydligare t.ex. när det gäller kontroller, insyn och tillsyn. För att förstärka kvaliteten, moder- nisera och göra lagstiftningen mer träffsäker, bidra till att delaktig- heten och självständigheten ökar samt få fram alternativa insatser till personlig assistans ska vi titta på vad som bör gälla för den som utför insatserna enligt LSS, exempelvis i form av relation till brukarna, kompetens och andra relevanta frågor. Kvalitet, uppföljning och tillsyn 13.2.1Vad avses med kvalitet i LSS? Verksamhet enligt LSS ska vara av god kvalitet. Bestämmelser som för- tydligade detta infördes . Regeringen föreslog i prop. 2004/05:39 att det skulle anges i LSS att verksamheten ska vara av god kvalitet. Kvaliteten i den verksamhet som bedrivs skulle systematiskt och fort- löpande utvecklas och säkras. Innebörden av att en verksamhet ska utvecklas och säkras är att uppföljning och utvärdering ska göras av den eller de nämnder som svarar för insatserna enligt LSS. Vidare skulle det i LSS införas regler gällande dokumentation samt en anmälningsskyldighet när det gäller missförhållanden.1 Dessa bestämmelser kompletterade de ursprungliga bestämmel- serna i 7 § andra stycket i LSS som tar sikte på kvalitetsaspekter. I förarbetena finns specialmotiveringar kring detta som anger att en kvalitetsnivå på insatserna är att de tillförsäkrar den enskilde goda levnadsvillkor. Till kvalitetsaspekterna hör också att insatserna ska anpassas till mottagarens individuella behov och utformas enligt när- hetsprincipen för att vara lättillgängliga för personer som är i behov av insatsen.2 Bakgrunden till regeringens förslag i prop. 2004/05:39 var att det 1999 hade införts kvalitetsregler i socialtjänstlagen, vilka hade under- lättat arbetet med att utveckla kvaliteten i vården samt omsorgen om äldre personer och personer med funktionsnedsättning.3 Införandet av en motsvarande kvalitetsregel i LSS ansågs kunna skapa tydligare förutsättningar att arbeta med kvalitetsfrågor inom all verksamhet inom det sociala området för personer med funktionsnedsättning.4 Regeringen konstaterade att vad som är god kvalitet inte kan fast- ställas på ett entydigt och objektivt sätt, varför brukarens erfarenhet och kunskaper om verksamhetens kvalitet skulle vara vägledande som kunskaper och erfarenheter från personal och ledning i verksamheten också skulle beaktas. Därtill skulle ett medborgar- perspektiv anläggas på kvalitetsfrågorna för att fånga in situationen för andra berörda så som anhöriga. Regeringen identifierade också ett antal faktorer som ger förutsättningar för god kvalitet. 2004/05:39. 1992/93:159, Bilaga 1, s. 172. 3Se 3 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453). 2004/05:39, s. 25 f. Kvalitet, uppföljning och tillsyn verksamheten tar hänsyn till barns särskilda behov, bemöter brukaren på ett bra sätt med respekt för människors lika värde, har personal med lämplig utbildning och/eller erfarenhet samt en väl fungerande arbetsledning och ett medvetet och genomtänkt arbetssätt. Därtill ska grundläggande rättigheter, så som rättssäkerhet, lättillgänglig service och medinflytande, vara uppfyllda. Förutom detta krävs dessutom uppföljning och utvärdering av organisation, arbetsprocesser, resultat och mål för att kvaliteten i verksamheten kontinuerligt ska utvecklas. Också de förslag gällande dokumentation som regeringen la fram i ovan nämnda proposition ansågs vara av vikt för att säkerställa god kvalitet i en insats. Även i det fallet gjordes en jämförelse med social- tjänstlagen och de bestämmelser som finns där om dokumentation.5 Enligt propositionen är ett syfte med dokumentation att tillgodose den enskildes rättssäkerhet på så sätt att allt väsentligt underlag som en myndighets beslut vilar på i ett enskilt ärende ska kunna beläggas. Det är också en förutsättning för att ett myndighetsbeslut ska kunna prövas. Ett annat syfte med dokumentationen är att möjliggöra för huvudmannen att kunna följa upp och utvärdera sin verksamhet samt planera olika insatser och aktiviteter. Regeringen gör i proposi- tionen en koppling mellan dokumentationen och god kvalitet: Dokumentationen kan säkerställa god kvalitet i såväl beslutsfattandet som genomförandet av en insats. Dokumentationen underlättar en indi- viduell uppföljning av om den enskilde får den insats som han eller hon är berättigad till enligt beslutet samt att insatsen ges i enlighet med fastställda kvalitetskriterier och normer. Dokumentationen är viktig för att den enskilde skall kunna erhålla kontinuitet vad gäller beslutade och överenskomna insatser.6 tog 2011 fram en föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.7 Föreskriften anger att verksamhetens kvalitet och utveckling kan säkerställas genom en systematisk och fortlöpande användning av ledningssystemet. 511 kap. 5–6 §§ socialtjänstlagen (2001:453). 2004/05:39, s. 19. 7Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för syste- matiskt kvalitetsarbete. Kvalitet, uppföljning och tillsyn på att det i verksamheten finns tydliga processer och rutiner vad gäller tillvägagångssätt och ansvarsfördelning vid utförandet av upp- draget. Vidare föreskriver att det görs riskanalyser och egenkontroller samt att klagomål, synpunkter och rapporter om missförhållanden används för att säkra kvaliteten. Slutligen framhålls vikten av att det systematiska kvalitetsarbetet dokumenteras och till- gängliggörs för den som vill ta del av informationen. När det gäller vad kvalitet avser anges att verksamheten ska uppfylla de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter. ÄBIC och standard för LSS-verksamheter När det gäller dokumentation har arbetat med ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt kallat Äldres behov i centrum (ÄBIC) där ICF8 är en utgångspunkt för att skapa en strukturerad dokumentation som bygger på nationell informa- tionsstruktur och nationellt fackspråk.9 har Socialstyrel- sen bistått kommunerna med stöd för att implementera ÄBIC. På uppdrag av regeringen har utvecklat ÄBIC till att omfatta alla vuxna personer som är i behov av insatser i LSS och i Individens behov i centrum (IBIC). ÄBIC ger stöd för tydlig strukturerad beskrivning av behov, bedömning, mål och resultat. Detta underlättar säker informationsöverföring och ut- gör en viktig del av den dokumentation som behövs för att hantera alla upp- gifter som är nödvändiga i utredning, beställning, planering, genomförande och uppföljning. Detsamma gäller för IBIC med tillägget att modellen avser vuxna personer oavsett ålder och funktionsnedsättning som har behov av insatser i sin dagliga livsföring enligt SoL eller LSS. 8International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) är världshälso- organisationens (WHO) klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF, som är ett standardiserat språk och en gemensam terminologi för att beskriva och förstå hälsa och hälsorelaterade tillstånd. Se vidare avsnitt 10.4.5. 9Socialstyrelsen (2016). Från Äldres behov i centrum till Individens behov i centrum. Kvalitet, uppföljning och tillsyn () genomför , med medel från regeringen och tillsammans med 20 företag, organisationer och kommuner, ett projekt med syfte att ta fram en svensk standard10 för LSS-verksamhet. Projektet är en del i ett övergripande arbete med att ta fram verktyg som kan underlätta kvalitetssäkring av svenska välfärdstjänster. Enligt SIS kan en svensk standard för LSS-verksam- het tydliggöra kvaliteten för den enskilde, underlätta för beställare och leverantörer samt medföra ett effektivt resursutnyttjande där samhällsnyttan är tydlig. Konkret kan en standard användas till att ställa krav, förtydliga ansvarsförhållanden och beställningsunderlag, styra och leda organisationer som är delaktiga i processerna, följa upp och analysera verksamheterna samt ge underlag för internt för- bättringsarbete och utvecklingsarbete.11 För att en verksamhet ska kunna erbjuda insatser av god kvalitet är en förutsättning att de uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter samt av beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter. När det gäller själva genom- förandet av insatser har lämnat ett allmänt råd att den kommunala eller privata utföraren bör dokumentera i en genom- förandeplan hur en insats ska genomföras med hänsyn tagen till den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Av genomförande- planen bör det bl.a. framgå: –de mål som gäller för insatsen enligt beslutet, –de aktiviteter hos utföraren insatsen innehåller, –de mål som gäller för varje aktivitet, –vem hos utföraren som ansvarar för genomförandet av varje aktivitet, –när och hur olika aktiviteter ska genomföras, –hur utföraren ska samverka med andra aktörer, t.ex. hälso- och sjukvården, skolan eller Arbetsförmedlingen, 10En standard tas fram för att skapa enhetliga och transparenta rutiner och kan sägas vara en gemensamt överenskommen lösning för att undvika missförstånd och främja kvaliteten. 11SS 877001, Kvalitetssäkring inom LSS – för tjänster inom bostad med särskild service för vuxna. Kvalitet, uppföljning och tillsyn –när och hur insatsen och de aktiviteter som där ingår ska följas upp, –om den som insatsen gäller har deltagit i planeringen och hur hän- syn har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål, –vilka som har deltagit i arbetet med att upprätta genomförande- planen, –när planen har fastställts och när och hur den ska följas upp. Vidare anges att genomförandeplanen bör tillföras den enskildes personakt, användas som utgångspunkt för fortlöpande anteckningar i journalen och som underlag för uppföljning av insatsen samt revide- ras vid behov.12 På nivå bedriver verksamheterna ofta själva olika typer av kvalitetsarbete, utöver arbetet med ledningssystem och strukturerad dokumentation, exempelvis i form av brukarundersökningar. Dessa undersökningar och uppföljningar har främst till syfte att följa upp den egna verksamheten och sammanställs och analyseras därför, så vitt utredningen vet, sällan på nationell nivå för all verksamhet inom LSS. Vidare har kommunerna ett ansvar för att följa upp stödet som ges till kommuninvånarna. Enligt öppna jämförelser för 201813 besvarade av kommunerna delenkäten om Stöd till personer med funktionsnedsättning.14 Resultaten från enkäten visade att av kommunerna hade gjort åtminstone en under- sökning om brukarnas uppfattning om kvalitet och använt resultaten för att utveckla verksamheten. Utvecklingen kan handla om att nya metoder införs, att personalen utbildas inom ett område eller att rutiner ändras. Vidare hade av kommunerna samman- ställt resultat från uppföljningar av beslutade insatser och använt de resultaten i utveckling av verksamheten, vilket är en ökning från föregående år. Omkring hälften av kommunerna har en rutin för att 12Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksam- het som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. 13Socialstyrelsen (2018). Socialtjänst och hälso- och sjukvård, kommunundersökning, myndighetsutövning, 2018. 14Socialstyrelsen (2018). Öppna jämförelser 2018. Stöd till personer med funktionsnedsättning – LSS. Kvalitet, uppföljning och tillsyn informera att den enskilde har möjlighet att få en samordnad indivi- duell plan (SIP) inom LSS15, vilket är en ökning från föregående år. När det gäller att pröva om den som deltar i daglig verksamhet har möjlighet till arbete eller praktikplats har av kommunerna en rutin att minst göra det . Enligt den öppna jämförelsen uppger flera kommuner att de arbetar med detta på andra sätt, men det konstateras att en skriftlig rutin är ett sätt att säkerställa att den enskildes möjlighet till arbete uppmärksammas. Här finns ett förbätt- ringsarbete att göra och utredningen lämnade av den anledningen i kapitel 8 förslag om en översyn av förhållandet mellan insatsen daglig verksamhet och arbetsmarknads- och utbildningsområdena. Kommuner och Landsting (SKL) och Rådet för främjande av kommunala analyser (RKA) samordnar nationella brukarundersökningar avseende daglig verksamhet, gruppbostad, ser- vicebostad och personlig assistans. Enkäten är framtagen i samråd med kommuner, privata aktörer, forskare och brukare.16 Enkätens frågor avser att mäta 4 kvalitetsområden: självbestämmande, bemöt- ande, trygghet och trivsel. Resultaten från enkätundersökningen finns publicerade i Kommun- och landstingsdatabasen . brukarundersökning, där företrädesvis kommunala verk- samheter tagit del, deltog 102 kommuner. I en presentation av under- sökningen17 framgår bland annat att bland personer med insatserna gruppbostad, servicebostad och daglig verksamhet enligt LSS har majoriteten, 74–, uppgett att de får bestämma om saker som är viktiga för dem. Av resterande personer har de flesta svarat att de får bestämma ibland, men upp till upplever att de inte får bestämma om viktiga saker. En liknande bild ger svaren på om personen anser sig få den hjälp som hon eller han vill ha. När det gäller om personalen bryr sig om personen är svaren något mer positiva. 15Regleras i 2. kap. 7 § SoL, se prop. 2008/09:193 s. 30. 16En pilotundersökning genomfördes av 60 kommuner 2015. Pilotundersökningen utvärderades av (fil. Dr i handikappvetenskap/forskningshandledare vid – Enheten i ) på uppdrag av SKL i Nationell brukarundersökning inom funktions- hinderområdet. Hur uppfattar personer som deltagit i pilotundersökningen och har stöd av LSS och SoL frågorna? 17Sveriges Kommuner och Landsting (2018). PPT av , , . Brukarundersökningar och öppna jämförelser inom funktionshinderområdet. Kvalitet, uppföljning och tillsyn Tillståndsprövning och tillsyn för att säkerställa god kvalitet På nationell nivå har Inspektionen för vård och omsorg () till uppgift att ansvara för tillståndsprövning och tillsyn av verksamhet inom LSS.18 Kravet på tillstånd för enskilda verksamheter infördes i LSS för att förbättra förutsättningarna för kvalitet och trygghet för dem som får stöd. Vidare infördes en lag om register- kontroll med krav på att den som bedriver verksamhet enligt LSS och utför stöd och serviceinsatser åt barn med funktionsnedsättning inte får anställa någon utan att först ha gjort en kontroll i belast- ningsregistret.19 får tillstånd endast lämnas till den som med hänsyn till sina ekonomiska förhållanden och omständig- heterna i övrigt visar sig lämplig att bedriva sådan verksamhet.20 Tillsynen ska säkerställa att verksamheterna ger omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Ett brukarperspektiv ska genomsyra tillsynen. Till- synen ska planeras och genomföras med utgångspunkt i egna risk- analyser om inte annat följer av lag, förordning eller särskilt beslut från regeringen. Tillsynen ska även innefatta kontroll av hur verk- samheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll. Resul- tatet av tillsynen ska redovisas till de granskade verksamheterna och till det landsting eller den kommun som berörs.21 Därutöver ska regelbundet bedriva frekvenstillsyn, vilket innebär tillsyn av samtliga verksamheter inom vissa områden. Frekvenstillsynen vid boenden för barn och unga ska omfatta regelbundna inspektioner som ska genomföras minst en gång . Vid en inspektion ska samtala med de barn och unga som samtycker till det.22 beslutar om ett nationellt tema för inspektionerna. Där- utöver görs uppföljning av tidigare brister i verksamheterna och det kan även förekomma regionala teman. För gjorde ett antal iakttagelser i sin tillståndsprövning och tillsyn av LSS-verksamheter.23 Det framgår att det görs många insatser för att utveckla verksamheten så att den 181 § Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. 19Lag (2010:479) om registerkontroll av personal som utför vissa insatser åt barn med funktions- hinder. 2023 § LSS. 212 § Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. 223 kap. 19 § Socialtjänstförordning (2001:937). 23IVO (2018).