sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — Detta ledde till att privata aktörer började komma in på vårdmarknaden genom offentliga upphandlingar av tjänster. Ytterligare ett syfte med denna reform var att stärka patientens ställning genom att erbjuda mer valfrihet. Effekterna av dessa nya styrmodeller var dock svåra att utvärdera då det inte fanns statistik från innan att jämföra med.37 infördes en husläkarreform i vilket innebar att alla medborgare skulle listas hos en specifik läkare i primärvården som man sedan skulle vända sig till vid behov. Denna reform blev dock mycket kortvarig och lagstiftningen upphävdes från , efter att en ny majoritet hade tillträtt i . Reformen ansågs gå emot den utveckling mot mer valfrihet för 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor. 1990/91:117 om en ny kommunallag. 37SOU 1999:66 God vård på lika villkor? om statens styrning av hälso- och sjukvården, s. 181. Hälso- och sjukvårdens framväxt patienten som skedde . Även om den aldrig genom- fördes fullständigt så hade reformen några effekter på systemet, bl.a. så infördes rätten till en fast läkarkontakt inom primärvården när reformen avskaffades.38 För att förbereda för reformen och möjlig- göra delandet av information med husläkare vid egna mottagningar påbörjades även en datorisering av primärvården. Detta skulle leda till att primärvården snabbare utvecklade datoriserade system än andra delar av vården. Det tillkom en stor mängd nya aktörer både genom kommunernas huvudmannaskap och den ökande mängden privata alternativ. fanns ett ökande behov av prioriteringar då t.ex. snabba medicinska framsteg bidrog till att befolkningen blev allt äldre och att fler sjukdomar gick att överleva. lag- stiftades om en gemensam etisk plattform för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Denna bygger på tre principer: människo- värdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt kostnadseffek- tivitetsprincipen (se även avsnitt 1.3.5).39 Läkemedlens andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna ökade mycket då nya och dyrare läkemedel förskrevs allt mer. beslutades därför att landstingen succe- ssivt skulle ta över kostnaderna för förskrivningen av läkemedel inom både sluten och öppen vården för att skapa mer effektiva bedömningar. Patienter skulle också bli mer uppmärksamma på läke- medlens faktiska kostnader och det skulle vara billigast för de med högst utgifter för läkemedel. Därför infördes ett högkostnadsskydd där konsumenten stod för läkemedelskostnader för förskrivna läke- medel och stod för resten. infördes en vårdgaranti i primärvården för vissa diag- noser genom ett avtal mellan staten och landstingsförbundet. Denna garanti kritiserades för att inte vara förenlig med den nya etiska plattformen och ersattes 1997 med en vårdgaranti som omfattade alla insatser. fördes vårdgarantin in i HSL. 38SOU 1999:66 God vård på lika villkor? om statens styrning av hälso- och sjukvården, s. 179. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens framväxt 2.11LOV införs och apoteksmonopolet avskaffas Den politiska riktningen mot flera alternativ och marknadsstyrning inom hälso- och sjukvården fortsatte . trädde lagen (2008:962) om valfrihetsystem (LOV) i kraft.40 Lagen innebar ett alternativ sätt för huvudmännen att upphandla privata utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård och socialtjänst (utöver lagen om offentlig upphandling []). Under LOV ska alla utförare som uppfyller av huvudman ställda krav för ett vård- val/valfrihetsystem godkännas. Aktörer inom vårdval får inte kon- kurrera med pris utan endast med kvalitet. Medborgarna fick härigenom möjlighet att själva välja vem de ville ha som vårdutförare. Det var ansvar att medborgarna hade möjlighet att göra informerade val. blev det obligatoriskt för landstingen att inrätta vårdvalssystem inom sin primärvård.41 I övriga delar av hälso- och sjukvården är det upp till respektive huvudman om den vill utföra den i egen regi eller upphandla den, och i så fall tillämpa LOV eller . Införandet av vårdval gjorde att mängden olika aktörer som till- handahöll vård ytterligare ökade. Människor var inte längre geografiskt bundna till vissa aktörer. Det skedde också en mycket snabb digita- lisering. infördes patientdatalagen (2008:355). Denna lag reglerade informationsdelningen inom hälso- och sjukvården. Ytterligare en del av utvecklingen mot flera aktörer i vården var avregleringen av apoteksmarknaden. Sedan regeringen beslutat att köpa samtliga aktier i var staten den enda aktören på apoteksmarknaden.42 Detta förändrades 2008 då det statliga monopolet på läkemedelsförsäljning avskaffades.43 Det tilläts då fri etablering för privata företag att bedriva läkemedelsförsäljning. För att möjliggöra konkurrens såldes ca 450 av statens 900 apotek till privata företag.44 2008/09:74 Vårdval i primärvården. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem. 1995/96:141 Aktiv förvaltning av statens företagsägande. 2008/09:145 Omreglering av apoteksmarknaden. 44SOU 2012:75 Pris, tillgång och service – fortsatt utveckling av läkemedels- och apoteks- marknaden, s. 118. 3Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 3.1Vi utgår från målbilden och färdplanen I vårt första delbetänkande presenterade vi en initial version av vår målbild och färdplan för omställningen mot en god och nära vård.1 I vårt andra delbetänkande fördjupades och utvecklades målbilden och färdplanen (se figur 3.1). Den personcentrerade vården betona- des, hälsa och det förebyggande arbetet lyftes fram och samverkan mellan olika huvudmän och aktörer, såväl inom som mellan kom- mun och landsting, betonades i målbilden. framhävdes patient- och medarbetarperspektiven i färdplanen och två breda utvecklingsområden lyftes fram som förutsättningar får att nå mål- bilden; kompetensförsörjning och digitalisering. Dessutom kom- pletterades färdplanen med milstolpar, som visar på såväl tagna beslut som beslut som behöver tas framöver – på olika nivåer – för att vi tillsammans ska nå målbilden. Som framgår av målbilden och färdplanen är omställningen en rörelse som hade påbörjats redan innan vår utredning fick sina upp- drag. Olika administrativa nivåer, organisationer och verksamheter runtom i har arbetat vidare i linje med analy- sen och förslagen i Effektiv vård samt i våra tidigare delbetänkanden. På samma sätt som i våra tidigare delbetänkanden vill vi här bidra till att ge en överblick av olika arbeten som knyter an till den om- ställning som kan sägas ha påbörjats utifrån förslagen i Effektiv vård och som ytterligare konkretiserats i vår målbild och färdplan. Till skillnad från tidigare tar dock vår genomgång nu sin utgångspunkt i de milstolpar och områden som är utpekade i färdplanen. Genom- gången fokuserar likt tidigare på utvecklingen sedan vi lämnade vårt 1SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 75–80. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Kapitlet kan med fördel läsas tillsammans med kapitel 3 respektive 4 i vårt första respektive andra delbetänkande för att få en mer samlad överblick. Översikten är inte exklusiv och av praktiska skäl begränsas den framför allt till arbete på nationell nivå. Kompetensförsörjning – Utbildning och fortbildning – Lag om samverkan vid tskrivning från sluten hälso- och sjukvård – Ny beslutsprocess för den Beslut i landsting/regioner och kommuner för att genomföra omställningen Målet är att patienten får engod, nära och samordnad vård och omsorgsom stärker hälsan. Målet är också att patienten ärdelaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser.Primärvårdenär navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan specialistvård på och utanför sjukhusen, med övrig hälso- och sjukvård och med . sjukvården och -hälso i omställningen av Nulägesbild Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 3.2Övergripande förutsättningar för en omställning En väl fungerande och ändamålsenlig kompetensförsörjning är som beskrivits ovan en förutsättning för att klara omställningen till en god och nära vård. Även om nya effektivare arbetssätt, digitala lös- ningar och artificiell intelligens (AI) av vissa ses som lösningen på dessa utmaningar är vår uppfattning att det inom överskådlig tid kommer att råda brist på medarbetare i hälso- och sjukvården. Det är för vissa yrkesgrupper en relativ brist, då utbildade personer väljer att söka sig bort från vården till andra branscher, men för andra en absolut brist. Inte minst gäller det inom områden som måste betraktas som samhällets största utmaningar, t.ex. psykisk ohälsa eller förebyggande arbete. Utredningens uppfattning är att den typ av omstrukturering av hälso- och sjukvårdssystemet som vi föreslår är nödvändig för att skapa förutsättningar för god arbets- miljö och därmed för möjligheten att rekrytera och behålla dagens och framtidens medarbetare. är initiativ och åtgärder för att direkt adressera bemanning och kompetensförsörjning lika nöd- vändiga. Från utredningens sida vill vi nedan särskilt lyfta fram ett par sådana initiativ på nationell nivå. Som utredningen i tidigare delbetänkanden beskrivit2 gav regeringen olika uppdrag som anknyter till Effektiv vårds förslag om samverkan mellan staten och huvudmännen när det gäller kompetensförsörjning. Det handlar framför allt om: –uppdrag till att ge stöd till landstingens planering av kompetensförsörjning, –uppdrag till och () om samverkan kring kompetensfrågor. 2SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 3.1.5; SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 4.16. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Av och gemensamma årsrapport framgår att arbetet varit inriktat på utveckling av, och dialog med berörda aktörer om, ett förslag på utformning av sam- verkansarenor på nationell och regional nivå. Samt på fortsatt utvecklingsarbete gällande statistikbaserade flödesbeskrivningar och framtagande av en prognosmodell på nationell och regional nivå för yrkesgrupper i hälso- och sjukvården. Av det kartläggningsarbete som gjorts framgår bl.a. att: •forum för samverkan om kompetensförsörjningsfrågor på sjuk- vårdsregional nivå finns i alla sjukvårdsregioner, men alla aktörer deltar inte och kommuner saknas helt, •en gemensam struktur för samverkan på sjukvårdsregional nivå saknas, •samverkan om kompetensförsörjning är ett prioriterat utveck- lingsområde men regioner och lärosäten har kommit olika långt och samverkan mellan regioner och lärosäten är sällan formali- serad på högsta ledningsnivå, •samverkan på sjukvårdsregional nivå sker i hög utsträckning om operativa frågor men i mindre utsträckning kring strategiska frågor, •få av de befintliga samverkansorganen omfattar samverkan om samtliga utbildningar/yrken.3 Årsrapporten konstaterar vidare att det inte finns någon rele- vant arena på den nationella nivån som kan vidareutvecklas för sam- verkan på övergripande nivå mellan hälso- och sjukvårdens huvud- män, lärosäten, övriga aktörer och beslutsfattare. Även om det finns samverkansforum på sjukvårdsregional nivå behöver samverkan på denna nivå utvecklas och formaliseras. Det konstateras även att det behövs en formaliserad dialog och samarbete mellan samverkan på regional och nationell nivå. Ett första förslag på möjlig utformning av sådana mer formaliserade samverkansarenor har tagits fram och i flera olika forum diskuterats med berörda aktörer. Års- rapporten konstaterar att det generellt finns en samsyn om att såväl 3Framtidens vårdkompetens, Samverkan kring kompetensförsörjningsfrågor i hälso- och sjuk- vården – Årsrapport , 2019. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården en nationell samordning som en mer formaliserad regional sam- verkan behövs. Förslaget till samverkansstruktur kommer att revideras, utvecklas och konkretiseras och ett slutgiltigt förslag presenteras i uppdragets slutrapport, vilken ska lämnas . I årsrapporten konstateras även att olika aktörer använder olika typer av underlag och att många menar att bättre, samordnade och aktuella kunskapsunderlag är en grundläggande förutsättning för ett effektivare samarbete mellan lärosäten och huvudmän kring kompetensförsörjningen inom hälso- och sjuk- vården. Arbetet med förbättrad statistik och prognoser bedrivs under dessa uppdrag enligt två huvudlinjer. Den första gäller bland annat samordning och vidareutveckling av den statistik från högskole- och hälso- och sjukvårdsområdet som respektive UKÄ sammanställer och publicerar. Här har man arbetat med att utveckla en generell s.k. flödesmodell, med syfte att öka kunskap om olika student-/yrkesgruppers flöden (beteenden och resultat) under grundutbildningen och eventuellt även vidareutbildningen samt i arbetslivet. Den andra huvudlinjen gäller förbättrade prognoser, både på nationell och regional nivå, med fokus på tillgång och efterfrågan för samtliga yrken som kräver högskoleexamen inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Syftet är att utveckla en modell för prognoser som kan beakta omställningar i hälso- och sjukvården och förändrade arbetssätt. Nationella planeringsstödet; utveckling och nuläge redovisar bedömningar av tillgång och efter- frågan på legitimerade yrkesutövare i hälso- och sjukvården. I det nationella planeringsstödet redovisas alla 21 legitimationsyrken inom hälso- och sjukvården. Det visar att antalet legitimerade och sysselsatta personer per 100 000 invånare antingen har ökat eller varit för majoriteten av legitimationsyrkena. Trots det redovisar landstingen brist inom många yrken, såsom t.ex. sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysio- terapeuter, vilket överensstämmer med bedömningar från andra Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Det framhålls även att tillgången på hälso- och sjukvårds- personal ser olika ut i olika delar av landet och att landsting och privata vårdgivare redovisar svårigheter att rekrytera personal till glesbygd. Det totala antalet legitimerade och sysselsatta läkare relativt befolkningen har ökat men tillgången varierar över landet. fick ett tilläggsuppdrag att även göra en samlad kartläggning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialistläkare inom alla specia- liteter. Kartläggningen och bedömningen skulle göras både på natio- nell och regional nivå och omfatta både offentliga och privata vårdgivare. I tilläggsuppdraget ingick att utifrån ett nationellt pers- pektiv lämna förslag på hur dimensionering av ST-tjänster ska kunna göras på ett mer effektivt sätt, i syfte att minska bristen på olika sorters specialistläkare och uppnå målsättningen om en jämlik vård i hela landet. Fokus skulle läggas på de specialiteter där det finns en tydlig brist. redovisar i planeringsstödet att för specialistläkare är de tre specialiteter som flest antal landsting bedömer brist inom: allmänmedicin, psykiatri och geriatrik. Social- styrelsen konstaterar vidare att behovsinventering och dimen- sionering av ST-tjänster ofta sker lokalt i varje landsting och med en relativt kort tidshorisont. Det saknas samordning av efterfrågan på specialistläkare och dimensionering av ST-tjänster på nationell nivå. En central samordningsfunktion på lyfts fram som ett möjligt sätt att stödja landstingen i deras planering och dimensionering av ST-tjänster efter framtida behov. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Tillgång 2000─2016: Antalet sysselsatta har ökat: ↑. Antalet sysselsatta på samma nivå eller avtagande ökning: → Antalet sysselsatta har minskat: ↓ Behovsbedömningar: Balans mellan tillgång och efterfrågan: →. Brist (behov av professionen): ↑ Bedömning saknas: n/a. Källa: , Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso - och sjukvård samt tandvård - Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 9. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården Inför kommande planeringsstöd lyfter också behovet av att se över hur tillgång och efterfrågan i kommunerna tydligare kan kartläggas, givet att en allt större andel av hälso- och sjukvården bedrivs där.4 3.2.2Digitalisering och Vision e-hälsa 2025 En av de centrala komponenterna i att stödja utvecklingen för en god och nära vård är digitalisering. Hälso- och sjukvård och socialtjänst berörs i allra högsta grad av digitaliseringens möjligheter och ut- maningar, både i form av nya arbetssätt, nya former för samverkan och kunskapsspridning men också i interaktionen med medborga- ren. En ökad digitalisering av hälso- och sjukvård och socialtjänst ska stödja brukarnas och patienternas situation samt bidra till ökad delaktighet och mer ändamålsenliga stöd för medarbetarna. Digitalisering ska vara ett stöd för verksamheten och har inte ett egenvärde i sig. Det måste vara tydligt för patienter och brukare liksom för vårdens och medarbetare att den natio- nella styrningen och utvecklingen av e-hälsa kopplas till faktisk nytta i mötet med patienten/brukaren. Det är också viktigt att digitaliseringen och utvecklingen av it-stöd är inkluderande och sker utifrån olika gruppers behov och förut- sättningar. I grunden handlar det om att stödja ett personcentrerat arbetssätt där verksamheterna tar tillvara och utgår från individens resurser, vilket kan leda till såväl bättre hälsoresultat som ökad del- aktighet och en effektivare verksamhet. För att nationellt samordna arbetet med digitalisering av hälso- och sjukvård och socialtjänst har regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) kommit överens om en gemensam vision, Vision e-hälsa 2025, och en gemensam handlingsplan för att nå dit.5 Handlingsplanen har sedan tillskapandet 2017 omfattat tre insats- 4Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjuk- vård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 8 f. 5För beskrivning av Vision e-hälsa 2025, se SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 45–47. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården områden; regelverk, enhetligare begreppsanvändning och standar- der. En samordnad utveckling inom dessa tre områden är avgörande för att skapa förutsättningar för en modern hälso- och sjukvård och arbetet med dessa skulle med fördel också tydligare kunna kopplas till den pågående omställningen av svensk hälso- och sjukvård. var leveranserna från den gemensamma styr- och sam- verkansorganisationen för Vision e-hälsa 2025 bl.a.: –en sammanställning av regelverk som berör sektorn samt ramverk för värdering och vidare hantering av dessa, –ett förslag till process för att uppmärksamma och sammanställa nya eller tillkommande frågor rörande regelverk och tillämpning av dessa har presenterats och etablerats, –en samverkansform och en digital samverkansplattform har etablerats och rekommendationer om vissa standarder och begrepp har tagits fram, –en analys av hur pågående initiativ om begrepp och standarder kompletterar varandra och kan samordnas har genomförts.6 De förväntande leveranserna är bl.a.: –en gemensam terminologitjänst, –en process för fastställande av vad som ska omfattas av gemen- samma, nationella specifikationer och i vilken prioriterings- ordning dessa ska göras tillgängliga och förvaltas är fastslagen, –en nationell samverkansgrupp som ger hälso- och sjukvårds- huvudmännen stöd inom området strukturerad vårdinformation etableras inom ramen för regioners samlade system för kunskaps- styrning, –ett beställarnätverk etableras för digitala stöd, med syfte att dela och sprida goda erfarenheter, ta fram upp- handlingsunderlag, vägledningar m.m.7 6SKL och , Samordningsplan , 2018, s. 5–6. 7SKL och , Samordningsplan , 2019, s. 9–12. Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården För att bli mer verksamhetsnära i arbetet har insatsområdena kompletterats med två projektspecifika insatsområden; Ordnat införande av digitala produkter och tjänster och Nationell läke- medelslista. En önskvärd utveckling ur vår utrednings perspektiv vore att ett liknande insatsområde tillskapades för god och nära vård i syfte att stödja och skapa gemensamma förutsättningar för den pågående omställningen. Detta skulle bidra till att digitaliseringen blir en integrerad del av strukturreformen och inte något som hanteras separat. Att hantera digitalisering separat från den övriga verk- samhetsutvecklingen har historiskt ofta lett till implementerings- problem. Vi kan också konstatera att vissa av de initiativ kopplade till visionen som vi beskrev i det förra delbetänkandet av olika anled- ningar har försenats eller inte påbörjats. Detta gäller exempelvis förslag på organisering och ansvarsfördelning gällande nationellt stöd för utveckling och förvaltning av gemen- samma, nationella specifikationer (standarder)8 samt E-hälsomyndig- hetens specifika satsning på god och nära vård. Framtidens vårdinformationsmiljö och digitala vårdkontakter En drivande faktor i digitaliseringen av hälso- och sjukvården i är att majoriteten av landstingen/regionerna –2019 upp- handlar nya journalsystem för framtidens vårdinformationsmiljö. har , och den s.k. Sussagruppen9 skrivit tilldelningsbeslut. Region är inne i en upphandlingsprocess. Ett sätt att öka tillgängligheten till vården är att tillhandahålla olika typer av digitala tjänster, såväl mellan vårdgivare som i kontakten med patienter. Införandet av sådana tjänster behöver göras på sätt som säkerställer att vård ges efter behov (i enlighet med portal- paragrafen i hälso- och sjukvårdslagen [HSL]), att tjänsterna är 8E-hälsomyndigheten, Stöd för utveckling och förvaltning av gemensamma, nationella speci- fikationer (dnr 2016/03439), 2018. 9Landstingen i , , , och . Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården inkluderande och att offentliga resurser används på ett klokt och effektivt sätt. När det gäller digitala vårdkontakter mellan patient och vårdgivare har användandet och utvecklingen av dessa tjänster växt fram snabbt och regelverk och strukturer har inte hunnit utvecklas i samma hastighet. har initiativ tagits på såväl nationell som lokal nivå för att skapa regelverk, former och förutsättningar för att integrera dessa tjänster i ordinarie hälso- och sjukvård. utarbetade fyra övergripande principer för när digitala vårdtjänster lämpar sig för vård och behandling: •gällande författningar eller aktuell kunskapsstyrning förutsätter inte ett fysiskt möte, •den digitala tjänsten är anpassad till den enskilde patientens behov och förutsättningar att använda tjänsten, •vårdgivaren har tillgång till tillräcklig information om patientens hälsotillstånd och sjukdomshistoria för att kunna ge en god och säker vård, och •nödvändig uppföljning och koordinering med andra aktörer är möjlig. har som fortsättning på arbetet fått i uppdrag att vidareutveckla förslagen om indikatorer och mätetal för uppföljning av hälso- och sjukvård som bedrivs via digitala vårdtjänster. Om möjligt ska en första uppföljning presenteras på områden där jäm- förelser mellan digitala och fysiska besök kan göras. ska vidare kartlägga omfattningen av och inriktningen på använd- ningen av artificiell intelligens (AI) inom hälso- och sjukvården. I arbetet ska särskilt frågeställningar rörande ekonomi, vårdkvalitet, informationssäkerhet, etik och integritet beaktas. Uppdraget ska redovisas . Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv till utredningen för en mer jämlik vård (S 2017:08) att analy- sera ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer. De samlade förslagen från den utredningen ska lämnas . Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 3.3.1Samverkan vid utskrivning från sluten vård Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har i upp- drag av regeringen att följa genomförandet av lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten vård, som trädde i kraft (se även avsnitt 5.3.1 och 5.3.3). Uppföljningen ska ha särskilt fokus på det utvecklingsarbete som bedrivs på olika nivåer i landet samt lagens effekter för patienter och verksamheter. lämnade myndigheten en första delrapport.