sou · H7B320 · 2019-04-29 00:00:00 — Vad som kan utgöra synnerliga skäl får avgöra från fall till fall vid prövning av ansökan, men det kan exempelvis handla om en person som i och för sig har arbetat i yrket men som har varit hemma med ett barn med funktionsnedsättning eller av annan anledning varit förhindrad att utöva sitt yrke . Bestämmelserna behandlas i kapitel 13. Utredningens uppdrag har varit att lämna förslag till hur yrket undersköterska kan regleras i syfte att öka kvaliteten och säkerheten i hälso- och sjukvården och omsorgen. fattade 2016 beslut om att ska arbeta för att undersköterskorna ska få en yrkeslegitimation. Utredningen vård (SOU 2016:2) pekade på att undersköterskornas kompetens kräver formalisering för att säkerställa ett fungerande teamarbete inom sjukvården. Enligt Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer (SOU 2017:21) behövs det legitimation för undersköterskor utifrån patient- och brukarperspektiv. Utvecklingen går mot att allt mer avancerad sjukvård och behandling sköts i hemmet och det ställer höga krav på personalens kompetens. Det är otydligt vilka krav som faktiskt ställs på en undersköterskas kompetens och det finns allt för stort utrymme för godtycke. Arbetsgivarnas förmåga att använda vårdens kompetenser på ett kostnadseffektivt och patientsäkert sätt har inte visat önskad effekt. uppfattning är att en legitimation skulle medföra ökad kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvård, vård och omsorg. Det behövs tydliga legala förutsättningar där undersköterskor ges självständighet och ansvar att utföra vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter oberoende av vem som är huvudman. Alla kommunerna har hälso- och sjukvårdsansvar i särskilda boendeformer för äldre och i dagverksamheter samt ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende i samtliga län (utom ). Inom dessa verksamheter utför undersköterskor hälso- och sjukvårdsuppgifter på delegation från legitimerad yrkesutövare. Undersköterskor biträder också sådan yrkesutövare i hälso- och sjukvårdsuppgifter, utan delegering. Undersköterskor som arbetar i hemtjänst utför vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter, efter delegation från legitimerad yrkesutövare. Oavsett hur/vilken reglering av yrkestiteln undersköterska, så behöver det kopplas till utbildning enligt utredningens förslag men också knytas till ett antal arbetsuppgifter för att nå önskad patientsäkerhets och kvalitetseffekt. En grundprincip bör vara att de arbetsuppgifter som delegeras utifrån Hälso- och sjukvårdslagen, enbart ska få utföras av utbildade undersköterskor samt att undersköterskans arbetsuppgifter förtydligas generellt. Dessa arbetsuppgifter ska inte kunna delegeras vidare. Det är nödvändigt för att stödja patientsäkerheten utifrån de omfattande hälso- och sjukvårdsbehov som finns i t.ex. äldreomsorgen. Arbetsgivarnas förmåga att fördela arbetsuppgifter anser att det finns ett stort behov av att reglera arbetsuppgifterna till yrket. Många undersköterskor har en kompetensnivå som överstiger det som tillåts i yrkesrollen. I äldreomsorgen gör 9 av 10 undersköterskor uppgifter på delegation av sjuksköterskor. Det vore därför bättre för både personalen och de äldre att anpassa regleringar av arbetsuppgifter efter hur verkligheten i äldreomsorgen faktiskt ser ut – där det är undersköterskorna som har mest patientkontakt och där till exempel läkemedelsadministration är en naturlig del av arbetsdagen. Delegeringsordningen fungerar inte som det var tänkt – ofta har sjuksköterskorna som delegerar uppgiften inte möjlighet att säkerställa att de som blivit delegerade har den faktiska möjligheten att utföra uppgiften på ett patientsäkert sätt: sker delegation både till dem som har utbildning och till dem som saknar såväl yrkeserfarenhet som utbildning. Det är en överhängande patientsäkerhetsrisk. Detta måste upphöra. Delegering sker ibland av nödvändighet, för att sjuksköterskan inte har möjlighet att infinna sig hos alla äldre som hen ansvarar för. bär sjuksköterskan ansvaret om något Vid reglering av yrkestitel kan arbetsuppgifter som att ta blodprov, sätta venkateter, sondmatning, iordningställa administrera och överlämna läkemedel ingå i yrkesrollen och regleras. Kraven på den medicinska kompetensen i äldreomsorgen har blivit mycket högre. Äldre vårdas hemma , många är multisjuka innan de tas in på ett boende och har mer komplexa sjukdomsbilder. Mot bakgrund av det, samt den stora sjuksköterskebristen som råder i , är det en ett slöseri av resurser att inte utnyttja rätt kompetens på rätt plats. Kompetensförsörjningsbehovet inom vård och omsorg är enormt. Risken som ser är att gapet fylls upp med outbildad personal vilket påverkar patientsäkerheten negativt. Parterna har kommit överens om en yrkesutvecklingstrappa som synliggör vilka utvecklingsmöjligheter som finns inom dessa yrken. Enligt avsiktsförklaringen mellan och Kommuner och Landsting ska parterna gemensamt verka för att trygga kompetensförsörjningen genom att attrahera fler medarbetare till yrken inom vård och omsorg. Undersköterskelegitimation skulle göra undersköterskeyrket mer attraktivt. Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer (SOU 2017:21) anser att en legitimation skulle leda till fler undersköterskor. Utifrån erfarenheter från ser att en legitimation i förlängningen gör det lättare att rekrytera rätt kompetens samt öka antalet som stannar kvar i och söker sig till yrket. förslag till justeringar i programstruktur och examensmål för vård- och omsorgsprogrammet (2018:00686) visar hur områden som är viktiga för patientsäkerheten, såsom läkemedelsadministration, överlämnande, hälso- och sjukvård och bedömningsförmåga kan rymmas inom ramen för vård- och omsorgsprogrammet. En reglering av yrket innebär i sig inte en reglering av arbetsuppgifterna. anser att bara genom att koppla arbetsuppgifter till regleringen uppfyller vi utredningens syfte – att öka kvaliteten och säkerheten i hälso- och sjukvården, vård och omsorg. Undersköterskans yrkesidentitet förstärks genom en definierad koppling mellan utbildning, yrkestitel och arbetsuppgifter. En tydlig yrkesroll med ansvar och självständighet i yrkesutövningen ökar attraktionskraften. Vi är dock medvetna att en reglering av arbetsuppgifter inte har ingått i kommittédirektivet. Därför föreslår vi en ny utredning. Reglering av yrket undersköterska En särskild utredare ska överväga och lämna förslag till hur yrket undersköterska kan regleras i syfte att öka kvaliteten och säkerheten i hälso- och sjukvården och omsorgen. –beskriva yrkets innebörd och yrkesrollens beskaffenhet, –föreslå en ändamålsenlig reglering för yrkesgruppen undersköterska, dvs. att yrkesgruppen ska omfattas antingen av bestämmelserna om legitimation, skyddad yrkestitel eller annan reglering, –förtydliga vilken kompetens som ska krävas, och –lämna de författningsförslag som behövs. Uppdraget ska redovisas . Undersköterska är samlingsnamnet på yrkesutövare som i huvudsak har genomgått gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram eller vuxenutbildning (komvux) på gymnasial nivå med inriktning mot vård och omsorg. De flesta arbetar med vård, omsorg, stöd och service inom eller i verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, alternativt i den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. Många undersköterskor är också verksamma inom den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården. Det är emellertid otydligt vilka kunskaper en undersköterska har, vilket försvårar landstingens och kommunernas arbete med kompetensförsörjning. Det skapar därigenom ovisshet om hur verksamheterna kan bemannas för att ge en god och trygg vård och omsorg för patienter och brukare. Yrkesgruppen är också stor – undersköterskor inom hemtjänst, hemsjukvård och äldreboenden är den största yrkesgruppen i med cirka 138 000 anställda, därtill kommer cirka 45 000 anställda i den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården – vilket ytterligare stärker behovet av att tydliggöra undersköterskans kompetens och yrkesroll. Regeringen bedömer därmed att undersköterska är en yrkeskategori vars kvalifikationer behöver fastställas och regleras i syfte att öka kvaliteten och säkerheten i den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården och kommunalt finansierad vård och omsorg. Kompetensförsörjning i kommuner och landsting En viktig förutsättning för att kommuner och landsting ska kunna erbjuda vård och omsorg av god kvalitet är att verksamheterna är bemannade med medarbetare med rätt kompetens. För att långsiktigt trygga verksamheter i välfärden, däribland hälso- och sjukvården och omsorgen, behöver arbetsfördelningen mellan olika yrkesgrupper ses över och medarbetarnas kompetens tydligare värderas och användas på bästa sätt. Många landsting har – som ett led i att på bästa sätt använda de kompetenser som finns i vården – infört eller håller på att införa uppgiftsväxling mellan olika yrkeskategorier, däribland sjuksköterskor och undersköterskor. I samband med det måste det säkerställas att undersköterskorna har tillräcklig kompetens för uppgifterna. Några landsting har genomfört teoretiska och praktiska kurser för att kartlägga och stärka kompetensen hos yrkesgruppen (se resursutnyttjande i hälso- och sjukvården, 2017). Undersköterska är en heterogen yrkesgrupp där utbildningen varierar mellan individer och utbildningsanordnare. Det finns flera vägar möjliga för den som önskar utbilda sig till undersköterska, varav gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram och komvux är de vanligaste. När det gäller gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram är innehållet delvis fastställt nationellt i och med att huvuddelen av kurserna är obligatoriska. En examen om 2 500 gymnasiepoäng från vård- och omsorgsprogrammet innehåller till stor del samma kurser oberoende av vilken skolhuvudman som anordnar utbildningen. Beträffande den andra stora utbildningsvägen för undersköterskor, komvux, är innehållet betydligt mindre styrt. Utgångspunkten för utbildningen i komvux ska vara den enskildes behov och förutsättningar vilket innebär att kurserna som yrkesverksamma undersköterskor har läst inom komvux kan variera stort. Inom komvux är det ovanligt att elever läser till en hel examen eftersom det krävs 2 400 gymnasiepoäng och innefattar en stor del av de gymnasiegemensamma ämnena som inte är kopplade till yrket undersköterska. Eftersom det i nuvarande system inte finns några nationella kompetenskrav varierar således innehållet stort mellan individer och utbildningsanordnare framför allt inom komvux. Detta innebär att kompetensen hos undersköterskor som utbildats inom komvux kan variera över landet och hos olika arbetsgivare. utredningar med betydelse för uppdraget Regeringen har tagit emot flera förslag från statliga utredningar som på olika sätt har adresserat frågan om tydligare kvalifikationer och reglering av undersköterskeyrket. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården överlämnade den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården sina förslag i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). generella principer som ska vara vägledande för ändrade arbetssätt i vården. En sådan princip ska enligt utredningen vara att verksamheterna ständigt ska söka rätt fördelning av arbetsuppgifterna. Förändringsarbetet i vården ska enligt utredningen utgå från ledorden ”rätt använd kompetens” och ”lägsta/bästa effektivaste omhändertagandenivå”. Utredningen föreslog även att ska fastställa nationella kompetenskrav för bl.a. undersköterskor. Det viktiga arbetet med att effektivisera och förändra mixen mellan yrkesgrupperna försvåras enligt utredningen av att yrkesutbildningarna till undersköterska varierar kraftigt i utformning mellan olika utbildningsgivare och arbetet skulle underlättas om det fanns en form av standardisering och samordning av utbildningarna. Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen Regeringen beslutade att tillsätta en utredare med uppdraget att ta fram förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Syftet var att genom långsiktiga insatser inom strategiskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen. Utredningen lämnade betänkandet Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer (SOU 2017:21). I betänkandet gjorde utredaren bedömningen att ett legitimationskrav för undersköterskor borde införas , samt föreslog att regeringen skulle tillsätta en utredning för att ytterligare överväga utformning och genomförande av legitimation för undersköterskor samt lämna ett förslag till förändringar i berörda regelverk. En sådan förändring skulle enligt utredaren inte i sig själv ge en god kompetensförsörjning, men borde tillsammans med utredningens andra förslag till åtgärder bidra till ett ökat utbud av yrkeskompetent arbetskraft samt till ökad kvalitet i vården och omsorgen. Utredaren bedömde bl.a. att ett legitimationskrav skulle innebära utökade och tydligare krav på huvudmän och privata utförare om vilka kvalifikationer som gäller för yrkesutövning inom vården och omsorgen om äldre. Utredaren gjorde bedömningen att vården och omsorgen om äldre personer har kvalitetsbrister som är relaterade till bristande yrkeskompetens hos personalen och att utbildningar på gymnasie- och högskolenivå inte har skapat tillräcklig tillgång till yrkesutbildad personal. Utredarens överväganden har huvudsakligen utgått från behoven i den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre. Regeringen beslutade att ge en särskild utredare i uppdrag att bl.a. analysera och föreslå åtgärder för att alla ungdomar ska påbörja och fullfölja en gymnasieutbildning. Utredningen lämnade betänkandet En gymnasieutbildning för alla – åtgärder för att alla unga ska påbörja och fullfölja en gymnasieutbildning (SOU 2016:77). Utredningen har föreslagit att en undersköterskeexamen införs för elever som fullföljt en utbildning på vård- och omsorgsprogrammet. Enligt utredningens bedömning skulle en sådan åtgärd bl.a. innebära att utbildningen och yrkesområdet ges ökad tydlighet. Utredningen menade även att innehållet i vård- och omsorgsprogrammet kan behöva anpassas om nationella kompetenskrav för undersköterskor införs i enlighet med förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). Juridiska förutsättningar för reglering finns det ett starkt skydd för näringsfrihet i svensk lagstiftning. Enligt 2 kap. 17 § regeringsformen får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte att enbart ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Icke desto mindre finns det en omfattande reglering på området som i stor utsträckning begränsar närings- och yrkesfriheten i olika hänseenden, t.ex. på grund av hänsyn till säkerhets-, hälsovårds-, arbetarskydds- och ordningssynpunkt eller för att tillgodose krav på särskilda kvalifikationer som ställs upp för många yrken (se prop. 1993/94:117, s. 19 f.). För att en begränsning ska få införas krävs således att syftet är att skydda något från samhällets synpunkt skyddsvärt intresse. Reglering av yrken i hälso- och sjukvården I 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, finns bestämmelser om legitimation, ensamrätt till yrke, skyddad yrkestitel och specialistkompetens. Innan PSL trädde i kraft var dessa bestämmelser införda i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. och rådets direktiv (2005/36/EG) av om erkännande av yrkeskvalifikationer, det s.k. yrkeskvalifikationsdirektivet, innehåller regler som syftar till att underlätta för dem som vill utöva ett s.k. reglerat yrke i ett annat land än sitt hemland inom EES eller i . När medlemsländerna ställer krav på viss kompetens för att få utföra viss verksamhet i landet innebär det i praktiken ett hinder för den fria rörligheten inom EU. Inskränkningar i den fria rörligheten kan rättfärdigas t.ex. av folkhälsoskäl eller konsumentskydd, förutsatt att inskränkningen inte diskriminerar på grund av nationalitet eller bosättningsort och att den är proportionerlig i förhållande till sitt syfte. Antalet yrkesregleringar i medlemsländerna är dock omfattande och en målsättning inom EU är därför att minska det totala antalet reglerade yrken och säkerställa att regleringarna har tillkommit av ett legitimt syfte. I förlängningen syftar direktivet till att öka rörligheten för personer och tjänster inom unionen och därigenom bidra till ökad sysselsättning och tillväxt inom EU. Yrkeskvalifikationsdirektivet ställer krav på medlemsstaterna att under vissa förutsättningar erkänna yrkeskvalifikationer från andra länder inom EU. För en del yrken finns det samordnade minimikrav för ett automatiskt erkännande, för andra yrken finns regler om automatiskt erkännande vid samordnade krav på yrkeserfarenhet och för de yrken som inte omfattas av någon av dessa två ordningar finns en generell ordning där ett erkännande förutsätter en bedömning av yrkesutövarens yrkeskvalifikationer, som i de fall det särskilt föreskrivs, kan medföra att ett erkännande av yrkeskvalifikationerna villkoras, begränsas eller nekas. Ett moderniserat direktiv beslutades och genomfördes i svensk rätt 2016 genom lagen (2016:145) respektive förordningen (2016:157) om erkännande av yrkeskvalifikationer och bl.a. ändringar i patientsäkerhetslagen (2010:659) och patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), se prop. 2015/16:44. prövar enligt förordningen om erkännande av yrkeskvalifikationer ärenden om erkännande av yrkeskvalifikationer för samtliga reglerade yrken inom hälso- och sjukvården och . förslag till och rådets direktiv om proportionalitetsprövning före antagandet av ny reglering av yrken lämnade ett förslag till direktiv om proportionalitetsprövning före antagandet av ny reglering av yrken, COM(2016) 822 final. Som skäl för förslaget anges bl.a. att rätten till fritt yrkesval är en grundläggande rättighet. Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna garanterar rätten till fritt yrkesval och näringsfriheten. Fri rörlighet för arbetstagare, etableringsfrihet och frihet att tillhandahålla tjänster hör till de grundläggande principerna för den inre marknaden enligt fördraget. Nationella regler om tillträdet till reglerade yrken bör därför inte utgöra omotiverade och oproportionerliga hinder för utövandet av dessa rättigheter. Nationella åtgärder som kan hindra eller göra det mindre attraktivt att utöva de grundläggande rättigheter som garanteras av fördraget ska uppfylla fyra förutsättningar: –de ska vara tillämpliga på ett icke-diskriminerande sätt, –de ska framstå som motiverade med hänsyn till ett trängande allmänintresse, –de ska vara ägnade att säkerställa förverkligandet av den målsättning som eftersträvas genom dem, och –de ska inte gå utöver vad som är nödvändigt för att uppnå denna målsättning. Vid bedömningen av regleringens nödvändighet och proportionalitet ska ett stort antal punkter särskilt beaktas, däribland bestämmelsernas lämplighet, nödvändighet och karaktären av riskerna för de mål av allmänt intresse som eftersträvas. Ytterligare punkter som ska beaktas är sambandet mellan uppgifternas komplexitet och det nödvändiga innehavet av bestämda yrkeskvalifikationer, särskilt vad gäller nivån, beskaffenheten av och längden på den utbildning eller erfarenhet som krävs och graden av självständighet vid utövandet av det reglerade yrket och organisations- och tillsynsarrangemangens inverkan på uppnåendet av det eftersträvade målet, särskilt om de verksamheter som hänför sig till ett reglerat yrke utövas under en kvalificerad yrkesutövares överinseende och ansvar. En samlad verkan av restriktionerna för tillträdet till och utövandet av yrket ska göras och medlemsstaternas egna bedömningar ska kommuniceras och publiceras innan regleringen införs. Direktivet har förhandlats och förväntas antas av rådet . Alternativa former för reglering av yrke Legitimation för yrke i hälso- och sjukvården Bestämmelserna i patientsäkerhetslagen inskränker i viss mån rätten att vara verksam på hälso- och sjukvårdens område genom att endast hälso- och sjukvårdspersonal som genomgått viss utbildning kan få särskilda kompetensbevis i form av legitimation. Legitimationen har ansetts utgöra det mest framträdande beviset på en yrkesutövares kompetens inom hälso- och sjukvården och ger dessutom en ensamrätt för yrkesutövaren att för allmänheten ange att hon eller han är legitimerad. Enligt 4 kap. 1 § patientsäkerhetslagen gäller att den som har avlagt en sådan högskoleexamen eller har gått genom en sådan utbildning som är förtecknad i paragrafen och som, i förekommande fall, har fullgjort praktisk tjänstgöring efter ansökan ska få legitimation för yrket. Det är som prövar ansökningar om legitimation. Det finns 21 legitimationsyrken förtecknade i patientsäkerhetslagen. En legitimation att utöva ett yrke är personlig och kan enligt reglerna i 8 kap. patientsäkerhetslagen återkallas om yrkesutövaren bland annat har varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke, i eller utanför yrkesutövningen har gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne eller på annat sätt har visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Legitimationen ska även återkallas om den legitimerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Under vissa förutsättningar kan legitimerade yrkesutövare även åläggas en treårig prövotid. Det är () som prövar frågor om prövotid och återkallelse av legitimation, efter anmälan från Inspektionen för vård och omsorg. Såsom socialutskott har sammanfattat det i betänkandet Hälso- och sjukvårdsfrågor (bet. 2001/02:SoU13) ska rätten till legitimation förbehållas sådana yrkesgrupper som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården samt dessutom i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Senast i prop. 2012/13:175 tillämpade regeringen principerna i bedömningen av om ytterligare yrkesgrupper skulle komma i fråga för legitimation. För fem yrken – apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare – är legitimationen ett villkor för att få utöva yrket. Till skillnad från vad som gäller för reglerna om legitimation är en skyddad yrkestitel inte personlig i sig, utan följer av att en yrkesutövare har en viss utbildning. En i 4 kap. 1 § patientsäkerhetslagen angiven yrkestitel får endast användas av den som har legitimation för yrket eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring. I yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område får den som saknar behörighet att använda en skyddad yrkestitel inte använda en titel som kan förväxlas med en sådan titel. innehöll LYHS bestämmelser om att även vissa andra yrkesgrupper än de som har legitimation för yrket omfattades av en skyddad yrkestitel, under förutsättning att de avlagt angiven högskoleexamen. Det gällde yrkena audionom, biomedicinsk analytiker, dietist och ortopedingenjör. omfattas dessa yrken emellertid av reglerna om legitimation vilket innebär att det enligt dagens regelverk endast är de personer som innehar en personlig legitimation att utöva yrket som kan ha en skyddad yrkestitel. Av patientsäkerhetslagen framgår att legitimerade läkare och tandläkare under vissa förutsättningar kan få bevis om specialistkompetens. Vidare framgår att en sjuksköterska, om inte annat föreskrivs, får använda en titel som motsvaras av en specialistsjuksköterskeexamen endast om han eller hon har avlagt en sådan examen. Att reglerna om specialistkompetens omfattar så få yrken hindrar inte att professionsföreningar m.fl. på egen hand kan utarbeta möjligheter för sina medlemmar att specialisera sig inom sitt yrke. Vissa arbetsuppgifter är till följd av olika författningar förbehållna olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.