sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — inte underleverantörer eller andra samarbetspartners) och med tydlig viktning på ålder, socioekonomi och glesbygd etc. Organiseringen av arbetet på vård- centralerna görs efter principen om vårdteam med namngiven läkare och kontinuitet ska belönas genom ersättningssystemen. Framtidsscenariots övergripande innebörd för olika aktörer Patienter och medborgare får en tydlig väg in i vården via den ut- förare de väljer att lista sig hos inom vårdvalssystemet. Patienter kan fortsatt välja fast läkarkontakt och/eller annan vårdkontakt hos ut- föraren. Patienten ska känna till sin namngivna läkare och sitt team. Informationskontinuitet kommer att gälla för alla, eftersom vård- valet utgör en tydligare väg in i vården. Med ökad kontinuitet ökar också möjligheterna att hantera ännu fler åkommor asynkront. Ett uppföljande besök som inte kräver fysisk undersökning kan hanteras via telefon, video eller chatt. Med ökade resurser, bättre planeringsförutsättningar och nya huvud- mannakrav på utförare kommer tillgängligheten bli bättre. Genom ändrad vårdgaranti kan patienter lita på att de får tid hos sin valda utförare. Patienter och medborgare kan kontakta sin utförare dygnet runt via digitala kontaktvägar och vid icke-akuta fall få svar när verk- samheten är öppen. Även när patienter eller medborgare befinner sig på annan ort, i ett annat landsting eller annat land kan de kontakta sin valda utförare via olika kontaktvägar. Genom fler kontaktvägar och utökade asynkrona kontakttider till utföraren minskar trycket på telefontider och drop-in-mottagningar och de patienter som behöver komma fram på den vägen får bättre tillgänglighet. Alla utförare har samma grunduppdrag, men olika vårdgivare kom- mer sannolikt att lösa uppdraget olika och lägga tyngdpunkt på olika typer av tillgänglighet. Om man som patient ska göra ett nytt val ser man i en nationell listningstjänst vilka utförare som har full lista och hur många som står i kö. Att inte få sitt förstahandsval direkt kan upplevas som negativt, men ger å andra sidan både högre tillgäng- lighet, kontinuitet och patientsäkerhet där man är listad, eftersom utförarna kan planera verksamheten (huvudsakligen) utifrån de fak- tiskt listade patienterna. Den transparenta kön bidrar till att säkra att jämlikhet upprätthålls och att inte starkare individer gynnas på be- kostnad av svagare. Vårdprofessionerna får i vårdvalssystemet ökad kontinuitet med fler patienter. Den ökade kontinuiteten i kombination med möjligheten att begränsa listan ger bättre planeringsförutsättningar för utförarna vilket också är ett bidrag till en mer hållbar arbetsmiljö och högre patientsäkerhet. Med bättre sorteringsverktyg, antingen som patienten fyller i på distans eller på plats i väntrum, ges bättre förutsättningar att guida patienten till rätt vårdprofession. ”Triage-sjuksköterskor” får en viss lättnad i telefontryck och därmed också möjlighet att ägna tid åt rätt patienter, när flera i stället kontaktar vårdcentralen via andra digitala verktyg. Digitala verktyg öppnar för högre flexibilitet och möjligheten att bedriva delar av arbetet på annan plats än vård- centralen, exempelvis hemmet. Med högre ställda krav från huvud- männen om att vårdvalsutförare ska ge tid till fortbildning och lärande öppnas också för en mer varierad och mindre stressfylld arbetsdag. Utförare av vård ges bättre förutsättningar för förutsebarhet och planering, bl.a. genom ökad tyngd på kapitering och möjlighet till samråd om begränsning av listan. Bättre översikt över och ökad kännedom om de listade patienterna i kombination med asynkrona kontaktvägar och verktyg medför bättre förutsättningar för behovs- prioritering mellan olika patienter och professioner. Den ökade nationella likriktigheten i styrningen underlättar för privata utförare som är eller vill vara verksamma i mer än ett landsting. Dagens vård- centraler behöver själva utveckla eller upphandla digitala verktyg, eller lösa den delen med samarbeten och/eller underleverantörer. Utförare och underleverantör sköter själva sina avtal och ersätt- ningen dem emellan. Den särskilda taxa som finns för digitala enskilda utomlänsbesök försvinner, men dagens så kallade nätläkar- bolag kan delta i vårdvalssystemet på flera sätt: som underleveran- törer till vårdcentraler i flera landsting, eller genom att själva bli utförare inom vårdvalssystemen i ökad utsträckning. Huvudmännen ges också chans till bättre planeringsförutsättningar som det ställs ökade krav på dem att se till att det finns tillräckligt med utförare i för att tillgodose invånarnas behov. Den vård som ges i annat län kommer inte längre finansieras med en särskild taxa, som ofta är högre, utan för de invånare som gör sitt vårdval i annat landsting betalas en kapiteringsersättning precis som för andra medborgare. Huvudmännen måste se över ersätt- ningssystemen och öka viktningen i ersättningarna; det ska vara gynn- samt att ta hand om patienter med stora behov. Huvudmännens möjligheter att styra etableringar tydliggörs vilket ökar förutsättningarna för ett jämlikt och behovsbaserat utbud. Huvudmännen behöver på olika sätt stötta de utförare som ännu inte har påbörjat arbete med digital tillgänglighet. Fler huvudmän kommer att ha avtal med digitala aktörer vilket ger dem möjlighet att ställa krav på saklig och relevant information, marknadsföring, trans- parent uppföljning och annat. Systemet blir på det hela taget mera effektivt som en konsekvens av ökad tillgänglighet och ökad kontinuitet. De offentliga medel som finansierar vården kommer användas mer effektivt när vårdvalet tyd- ligare utgör vägen in i vården och patienter inte gör isolerade besök till flera olika vårdgivare. Förtroendet för och tryggheten i systemet ökar hos patienterna som en följd av den ökade tillgängligheten och den ökade kontinuiteten. Statens styrning blir mer strategisk och långsiktig i rollen som lag- stiftare och övergripande systemansvarig. Staten bör därmed fortsatt följa vårdens övergripande mål som t.ex. jämlikhet. Staten lägger också resurser och andra insatser i frågor som rör vårdens grund- läggande struktur såsom omställningen av hälso- och sjukvårdssyste- met till en mer resursstark nära vård, digitalisering och it-system samt kort- och långsiktig kompetensförsörjning. 17.1.2Listning på utförare ska bli grunden för valfrihet i ett system baserat på kontinuitet Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen ska regleras att patienten ska kunna välja utförare av hälso- och sjukvårds- tjänster inom primärvården genom att lista sig hos utföraren, samt hos denne få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Mot- svarande bestämmelser införs i patientlagen. Informationsskyldigheten gentemot patienten förstärks genom en ny bestämmelse i patientlagen som innebär att patienten ska få information om möjligheten att välja fast läkarkontakt hos den utförare där patienten är listad. Utredningens rekommendation: Det är viktigt att utförarna skapar förutsättningar för personlig kontinuitet genom att patien- ten får välja en namngiven läkare och/eller annan profession hos utföraren. Arbetet bör organiseras så att patienter, såvida de inte aktivt väljer bort det, vet vem deras namngivna läkarkontakt och/ eller vårdkontakt är. Skälen för utredningens förslag och rekommendation: Som kon- staterats i kapitel 6 finns det behov av en systemförändring när det gäller det nuvarande sättet att organisera primärvården genom vård- valssystemen. Utredningen bedömer att övervägande skäl talar för att valfrihe- ten inom primärvården behöver reformeras. Som framkommit ovan infördes nuvarande valfrihet i princip helt utan analyser av vad patien- ter vill välja eller hur valfriheten borde utformas i förhållande till andra värden. Den nuvarande utformningen av valfriheten har bidragit till en ökad efterfrågestyrning av vården. Detta som den utredning som låg bakom valfrihetsreformen betonade att listning skulle vara utgångspunkt för valet, även om de inte utformade lagen på det sättet. Ett mer sammanhängande system baserat på listning bör skapas Utredningens sammantagna analys i kapitel 6 visar att en nyckel- faktor för att stärka vårdens måluppfyllelse när det gäller en behovs- baserad, patientcentrerad och effektiv vård, är att åtgärda de mycket stora bristerna i kontinuiteten i vården. Kontinuitet är centralt för att åstadkomma en mer personcentrerad och effektiv vård och för att stärka patienternas förtroende för vården. I synnerhet för de som har störst behov, oftast personer med flera kroniska sjukdomar är det tydligt att kontinuitet blir särskilt viktigt. Men kontinuitet gyn- nar alltid effektivitet, även för andra grupper. Det finns också en tyd- lig jämlikhetsaspekt där de med svagare socioekonomi har svårare att få kontinuitet. Utredningen bedömning är att det finns synnerligen starka skäl att vidta kraftfulla åtgärder för att förbättra kontinuiteten i vården. En del i detta är ändrade förutsättningar vad gäller primärvårdens organisering genom vårdvalssystemen. Systemet behöver i ökad ut- sträckning utgå från långsiktighet och kontinuitet, vilket bl.a. för- utsätter att valfriheten utvecklas. Ett av grundproblemen när det gäller vårdvalssystemens utform- ning är som framkommit att den rättsliga regleringen av valfriheten inte hänger ihop med styrningen av vården i övrigt. Regleringen innebär att patienten utan begränsning kan välja och välja om utförare utan att val eller omval i sig innebär något för patienten. Det finns inga krav på att patienten ska hålla fast vid sitt val. Det erbjuds inte heller några särskilda fördelar till den patient som gör ett val, bortsett från det som kan följa av att patienten väljer en vårdgivare med kortare väntetid eller att patienten väljer bort en vårdgivare som hen är missnöjd med. Den övriga styrningen av vården utgår i stället som huvudprincip från att patienten listas, vilket har stor betydelse för ersättningen till utförare i primärvården och där utförare ges tydliga incitament för att patienten inte ska vilja gå till någon annan utförare. Utredningens analys i kapitel 6 visar att detta i praktiken innebär två system som inte understödjer varandra, utan å ena sidan drar mot en mer konsumtions- och efterfrågebaserad primärvård och å andra sidan drar mot en mer kontinuitets- och behovsbaserad primärvård. Trots att styrningen som huvudprincip utgår från att patienten listar sig är det tydligt att tolkningen har varit att patientens val har företräde – även när resultatet av valfriheten blir att patientsäker- heten riskeras. Det återspeglas t.ex. i en ytterst återhållsam hållning när det gäller att införa begränsningar av inflödet (t.ex. genom begränsade listor) med hänvisning till valfriheten, trots att bestäm- melser om arbetsmiljö och patientsäkerhet kan tala för sådana begräns- ningar, samt att det nästintill omöjliggör en rimlig tillgänglighet. En minoritet av landstingen har ändå valt att medge tids- begränsade listningsbegränsningar. Men som beskrivs i avsnitt 6.2.4 och 6.5 kvarstår en rättslig osäkerhet, bl.a. på grund av att lagstiftningen reglerar patientens val av utförare och inte listning. De begränsningar i listning som görs görs dessutom utan transparens, vilket inte gynnar patienten. Listning som begrepp ska föras in i lagstiftningen Som framgår i kapitel 6 har utredningen prövat olika alternativ för att justera vårdvalssystemen i den önskvärda riktningen. Utredningen bedömer sammantaget att patientens valfrihet i primärvården bör ges en ny form, där patienten på förhand väljer en utförare att lista sig hos. Listningen innebär att valet utövas genom att patienten på förhand väljer den utförare som ska utföra ens vård. Införandet av listningsbegreppet bör ske som en del av ett reform- paket där det med listningen bl.a. följer att patienten har rätt att välja fast läkarkontakt eller vårdkontakt hos sin utförare, att vårdgarantin gäller och att en enhetlig patientavgift tillämpas (se kommande av- snitt). Det ger bättre förutsättningar för kontinuitet och kvalitet för patienten samt nödvändig stabilitet, planeringsmöjligheter och för- utsägbarhet för vårdens verksamheter. Detta kommer att gagna patientsäkerhet, arbetsmiljö och effektivitet i vården. Med denna änd- ring tar vi också efter hur styrningen ser ut i andra länder med valfri- het, såsom och , som vi månar om det som är unikt och välfungerande med det svenska systemet. Ett sådant skifte mot att grunderna för valfriheten och organi- seringen av primärvården ska utgå från kontinuitet, kommer vara en viktig del i omställningen till en mer nära vård. Det markerar på ett normerande plan att utgångspunkten i systemet är stabilitet och lång- siktiga relationer – i stället för konsumtion av vård där det är möjligt med ett val vid varje vårdtillfälle. Förutsättningarna för att uppfylla lagstiftningens krav på att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet stärks också. kan det bidra till att återupprätta tanken på ”min vårdcentral eller mitt vårdteam” som navet i den nära vården. En viktig del i det kommer vara en ökad diversifiering med olika ingångar och flöden beroende på de olika behoven hos patienterna. En fördel med att använda listningsbegreppet är att det utgår från ett (före husläkarreformen) välkänt och väl inarbetat begrepp som både patienter, vårdgivare och huvudmän i praktiken använder sig av trots att det inte finns reglerat i lagstiftningen. Det innebär således en gemensam ram för systemet som träffar både patienter och vårdgivare och där styrningen av systemet ensas. Det hänger således bättre ihop med kapiteringen som vi bedömer bör vara en utgångspunkt i de nationellt utformade ersättningsprinci- perna för primärvården, se vidare avsnitt 17.4.3. Främst handlar förslaget om att betona att en uppbyggd relation mellan patient och profession är en viktig norm, även mellan mötena, vilket ökar förutsättningarna för att ta tillvara teknikens möjligheter; när det finns en uppbyggd relation med tillit är steget till att kunna ta vissa möten över telefon, chatt eller video mindre än när ingen relation finns. Listning sker på utförarnivå I nuvarande system sker den administrativa listningen främst på ut- förarnivå, vilket kan sägas ligga i linje med lagstiftningen som inne- bär att patienten kan välja utförare inom primärvården. Det förekommer ibland (inte helt sällan) också att verksamheten väljer att ordna arbetet så att varje läkare har ”sin” egen lista. Utgångs- punkterna för sådana arrangemang kan variera något men verkar ofta omfatta både patientsäkerhet, effektivitet och arbetsmiljö och arbets- tillfredsställelse. Genom en ”egen” lista skapas möjligheter för att arbeta utifrån relationell kontinuitet där det finns evidens för både säkerhet och effektivitet, med en mer överblickbar och förutsebar arbets- situation samt ett ansvarstagande som kan ha stark koppling till till- fredsställelse i arbetet. Det förekommer också att patienter ges möjlighet att få välja läkare. I det sistnämnda fallet finns en klar koppling till den lagstadgade skyldigheten att organisera primärvården så att alla får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt (7 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § patientlagen). I tillägg till denna bestämmelse finns en skyldighet för vården att erbjuda fast vårdkontakt om patienten begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet (6 kap. 2 § patient- lagen). Detta kan inom primärvården vara samma person som patien- tens fasta läkarkontakt men kan också utgöras av annan profession. Trots förekomsten av dessa möjligheter att knyta patienten till en eller flera personer i primärvården har flera undersökningar på- visat låg grad av relationell kontinuitet (se kapitel 5). Endast av patienterna har en fast läkarkontakt i primärvården (SOU 2018:39) och har en fast vårdkontakt. visar undersökningar att cirka 7 av 10 patienter upplever att det är viktigt att få en fast vårdkontakt. Listningen bör fortsatt ske på utförarnivå för att ta tillvara primärvårdens styrkor Förklaringen till ovan beskrivna situation ligger till stor del i under- kapaciteten i primärvården (se kapitel 6). Utredningen bedömer att med hänsyn till hur primärvården är resurssatt och organiserad är listning på utförarnivå det enda realistiska och genomförbara alternativet. Listning på utförarnivå förenar det som är realis- tiskt och ger tillräcklig flexibilitet för en diversifierad vård där kon- tinuitet erbjuds och används när det bedöms vara effektivt. I det sammanhanget är det viktigt att den svenska primärvården i ännu högre grad tar fasta på sina styrkor, vilket i internationell jäm- förelse är att den är bred och multiprofessionell. är det läkar- kompetensen som bäst möter patientens behov, i form av en fast läkarkontakt. är det mer motiverat att patienten har en fast vårdkontakt, i form av t.ex. en sjuksköterska, fysioterapeut eller psykolog eller genom ett ”fast vårdteam”. Inget av arbetssätten ute- sluter något annat men det ökar förutsättningarna för en person- centrerad vård som är anpassad efter individens behov. En sådan ansats ligger också i linje med den rapporterade ökningen till primär- vården av patienter med besvär i eller psykisk ohälsa, där andra professioner än läkare kan vara mer relevanta för patienten. Arbetet behöver organiseras för att stärka personlig kontinuitet För att kunna erbjuda personlig kontinuitet behöver vården hos respektive utförare använda arbetssättet att knyta patienten till en namngiven läkare och annan profession hos utföraren (vårdteam). Detta ger i sin tur utförarna bättre förutsättningar för att leva upp till lagstiftningens krav på fast läkar- respektive vårdkontakt i pri- märvården. Specialister i allmänmedicin har högst formell kompetens i pri- märvården. Allmänmedicin är en bred kompetens väl lämpad att medicinskt leda primärvården, och det kommer därmed i många fall vara naturligt att lista patienten hos en läkare. är en av grunderna för ett mer effektivt system att vården behöver bli bättre på att omfördela arbetsuppgifter utifrån lägsta och bästa effektiva omhändertagandenivå. Det är också slutsatsen från betänkandena Effektiv vård (SOU 2016:2) och God och nära vård – En primär- vårdsreform (SOU 2018:39). Den förstnämnda utredningen avfärdade t.ex. alternativet att återinföra begreppet patientansvarig läkare i lag- stiftningen med hänvisning till att relationell kontinuitet inte kan lag- stiftas fram, utan är avhängig sättet att organisera vården och arbets- sätten. Vi delar den bedömningen och menar att det viktiga är att skapa en mer förutsebar, stabil och långsiktigt hållbar primärvård där det ges förutsättningar att arbeta kontinuitetsbaserat och teambaserat. Vi vet för lite om hur verksamheter organiserar arbetet, men den låga andelen svenskar som uppger att de har en fast läkarkontakt eller fast vårdkontakt kan ge en fingervisning om att majoriteten av pri- märvårdsverksamheterna ännu inte organiserar arbetet utifrån kon- tinuitet som bärande princip. Våra samtal med många aktörer i vården visar också att varken landstingens styrning eller uppföljning av vården verkar främja kontinuitet. Kanske finns inte personliga incitament för en egen lista i det nuvarande systemet men att vilja eller få ta personligt ansvar om styrning, organisation och arbets- sätten tillåter kan å andra sidan vara incitament nog. Till detta kommer de förslag som lämnats i SOU 2018:39 med inriktning mot att stärka möjligheterna till fast läkarkontakt, bl.a. genom tydligare krav på detta i uppdragsbeskrivningar och en resurs- förstärkning av primärvården. Val av fast läkarkontakt ska ske där patienten är listad Som en följd av utredningens förslag bedömer vi att det bör tydlig- göras i lagstiftningen att det är hos den utförare i primärvården där patienten är listad som patienten kan få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Det innebär i praktiken sannolikt ingen större föränd- ring mot dagens situation. Men ändringen signalerar för patienter och verksamheter att det är där patienten är listad som hen kan för- vänta sig kontinuitet. Detta innebär också att de krav på information till patienten som regleras i patientlagen bör justeras för att åter- spegla detta förhållande. Listningssystemets förhållande till målet om jämlik vård samt kommunallagens likställighetsprincip Till utredningen har framförts uppfattningen att ett system som utgår från listning och där den som är listad ges fördelar i form av kontinuitet och en enhetlig patientavgift (se vidare bl.a. avsnitt 17.1.7 och 17.4.2) riskerar att göra vården mindre jämlik. En del i ett sådant resonemang handlar om att det nuvarande systemet där valfriheten är obegränsad och där valet av utförare inte ger några särskilda för- delar också innebär jämlikhet. Som utredningen utvecklat i kapitel 6 finns risker med det nuvarande systemet när det gäller både en jämlik och behovsbaserad vård. Det finns enligt vår mening indikationer på att vårdvalet inte gynnat de med störst behov. Vi bedömer att vår föreslagna reform kommer att främja relationell kontinuitet vilket skapar bättre förutsättningar för en vård på lika villkor där den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Enligt 2 kap 3 § kommunallagen (2017:725) ska kommuner och landsting behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. Utredningen uppfattar att ett system som bygger på listning inte strider mot likställighetsprincipen. Vår förväntning är att samtliga individer kommer att listas vid utförare, antingen genom det egna valet eller genom s.k. passiv listning på ett ickevals- alternativ. De fördelar som utredningen i de kommande avsnitten menar bör följa av att individen är listad hos en utförare är således desamma för alla i , dvs. alla lika fall behandlas lika. Att dessa fördelar som följer av att vara listad däremot inte finns om patienten väljer att göra besök som olistad innebär inte att olik- Även i det fallet kommer alla sådana fall att behandlas lika. Förslag till ny och ändrad lagstiftning Mot bakgrund av ovanstående samt vad som i övrigt har anförts i kapitel 6, ser utredningen att det finns behov av att i den bestäm- melse som definierar vårdvalssystemet, 7 kap. 3 § HSL, införa änd- ringar som innebär att patientens val av utförare inom primärvården ska ske genom listning och att det är hos denna utförare som patien- ten kan få välja fast läkar- eller vårdkontakt. Eftersom patientens möjlighet att välja fast läkarkontakt också regleras i 6 kap. 3 § PL, ser utredningen att det behövs en följdändring även i denna paragraf, dvs. att patienten ska få möjlighet att välja fast läkarkontakt hos den utförare inom primärvården där patienten är listad. Eftersom författningsstrukturen för patientens möjlighet att få en fast vårdkontakt utsedd (se 6 kap. 2 § PL) är annorlunda utfor- mad än vad som gäller för fast vårdkontakt, bedömer utredningen att det inte behövs några följdändringar i den bestämmelsen. I 9 kap. 1 § PL regleras patientens rätt till val av utförare inom offentligt finansierad öppen vård. Även denna paragraf behöver en följdändring med hänsyn till listningskravet. I och med att förslaget om listning inte bör omfatta hela den offentligt finansierade öppna vården, föreslår utredningen att det i stället ska införas en ny 2 § (och även en ny 3 §, se förslag nedan) i kapitel 9, där val av utförare genom listning, på motsvarande sätt som i 7 kap 3 § HSL, tydliggörs men där också primärvården urskiljs från övrig offentligt finansierad öppen vård. Angående detta förslag se även avsnitt 17.3.1. Med hänsyn till ovanstående författningsändringar ser utred- ningen det nödvändigt att även informationen gentemot patienten behöver förstärkas och tydliggöras när det gäller möjlighet för patien- ten att få en fast läkarkontakt.