sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Enskilda insatser fungerar bra för sig och levereras ofta med hög kvalitet men när det kommer till informationsutbyte, samordning och kontinuitet kring individens vård och omsorg finns stora brister. Detta blir i sin tur ett stort problem för vårdens (och omsorgens) effek- tivitet eftersom det i synnerhet är informationsutbyte, samordning och kontinuitet som behövs för de som konsumerar den absoluta merparten av all vård och omsorg. Det handlar ofta om äldre med omfattande behov men kan också vara t.ex. yngre med kroniska sjukdomar. (SOU 2016:2) Den nu aktuella utredningens arbete har på många sätt bekräftat denna problembeskrivning, bl.a. under utredningens hearingar. Förtroendemätningar visar också på ett hos befolkningen långsamt minskande förtroende för hälso- och sjukvården i allmänhet och i syn- nerhet för primärvården. Brister i tillgängligheten, personkontinui- teten, kompetensen och personcentreringen anges som huvudorsaker till bristande förtroende. Skillnaderna mellan landstingen är dock stora. På landstingsnivå samvarierar bl.a. en bättre tillgänglighet och en låg andel hyrläkare med ett stort förtroende för primärvården (Vård- analys 2018b). 6.1.2Utredningens utgångspunkter för att nå målbilden om primärvårdens del i framtidens hälso- och sjukvård Mot bakgrund av analysen av primärvården i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) tillsattes utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01). I delbetänkandet God och nära vård –En primärvårdsreform (SOU 2018:39) anges en färdplan för omställ- ningen av hälso- och sjukvården mot en starkare primärvård: Målet är att patienten får en god, nära och samordnad vård och omsorg som stärker hälsan. Målet är också att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser. Primärvården är navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan specialistvård på och utanför sjukhusen, med övrig hälso- och sjukvård och med social- tjänsten. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården I betänkandet anges vidare att man ser den nära vården som mer flexibel, ofta mobil, en hälso- och sjukvård och omsorg som möter och inkluderar patienten eller brukaren utifrån var och ens förutsätt- ningar och preferenser. Personen är en aktiv part i att medskapa sin vård utifrån aktuella behov, förutsättningar och preferenser och i det som tillhandahålls har vården redan på systemnivå tagit ansvar för att vården erbjuds utifrån beslutade prioriteringsgrunder. Det är tydligt att vården samordnas och hänger ihop oavsett huvudman eller vårdaktör. Stöd till egenvård och förebyggande arbete är centrala delar i bilden. Hälso- och sjukvården och omsorgen mobiliseras utifrån personen, som i det moderna hälso- och sjukvårdssystemet är subjekt i förhållande till vården och om- sorgen, inte längre ett passivt objekt. Det är viktigt att betona att den som vill ha mer stöd av vårdens medarbetare i sin hälso- och sjukvård och omsorg förstås ska beredas den möjligheten. Vi ställer oss helt bakom denna övergripande inriktning för fram- tidens hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av de problem som vi ser i primärvården och i den organisering som följer av vårdvalssystemen i primärvården bedömer vi att det finns ett antal komponenter i denna omställning som är särskilt viktiga: 1.Patient-/invånarperspektivet med en mer personcentrerad vård som i ökad utsträckning utgår från individers olika behov, både i organiseringen av vården och i mötet med patienten. I den sam- ordnade och inkluderande vården blir relationer särskilt viktiga och för att skapa dessa behövs långsiktighet och kontinuitet, vilket är tydligt prioriterat när patienter tillfrågas. En del i detta är vidare att vården blir mer proaktiv och arbetar hälsofrämjande och före- byggande. 2.Systemeffektiviteten för hela den offentligt finansierade hälso- och sjukvården behöver öka. En central del i detta är en resurs- och kompetensmässigt starkare primärvård. Detta förutsätter en tydlig horisontell prioritering där primärvården prioriteras högre än . Ytterligare en central del är kontinuitet inom alla delar av hälso- och sjukvården, inkl. kommunernas hälso- och sjukvård. Kontinuitet är den enskilt mest effektivitetsbefrämjande faktorn. Kontinuitet ökar patientsäkerheten, minskar dödligheten och mins- kar behovet av akutbesök och sjukhusvård. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården 3.En mer integrerad och samordnad vård behövs, mellan olika vård- givare, vårdnivåer och huvudmän där organisering, styrning och arbetssätt i högre grad ska utgå från att de med störst behov ska ha företräde till vården och att främja kontinuitet, sammanhängande vårdkedjor och det mest effektiva omhändertagandet. Konkur- rerande parallella spår samt motstridiga ersättningsprinciper och incitament tas bort. 4.Ett mer transparent och stabilt system med ökad tydlighet om vad patienten kan förvänta sig av vården och vad utförarens åtag- ande är. Det är en nödvändighet för en bättre arbetsmiljö, vilket är avgörande för kvalitet och patientsäkerhet. Det är också en förut- sättning för en stärkt kompetensförsörjning för att möjliggöra kontinuitet för patienten och en bra arbetsmiljö. 5.Den digitala revolutionen behöver få ett brett genomslag i vården och bli en mer integrerad del i all hälso- och sjukvård, där det ska vara självklart att vården är digital när det är möjligt och fysisk när det behövs. Det förutsätter utveckling och nyttiggör- ande av digitala arbetssätt integrerat i den traditionella fysiska vården. Det förutsätter vidare förbättrade möjligheter att utbyta information inom offentligt finansierad vård och omsorg med lik- värdiga möjligheter oavsett var informationen om patienten finns. Digitala arbetssätt är dessutom ett viktigt sätt att uppnå ökad per- soncentrering och effektivisering speciellt i kombination med kontinuitet. 6.Ett mer nationellt system med minskade skillnader i landstingens styrning. De stora variationerna i patientavgifter och i landstingens styrning skapar ett ojämlikt system för patienter men också utfö- rare, där ytterligare steg bör tas mot en mer nationell ram för prim- ärvårdens styrning som ger möjlighet till lokal anpassning. 6.1.3Ökad systemeffektivitet med en starkare primärvård kräver tydlig horisontell prioritering I delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) anges att landstingen och kommunerna behöver fatta beslut för att genomföra omställningen av hälso- och sjukvården mot Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården en starkare primärvård med start men det anges inget närmare om dessa beslut eller landstingens pågående arbete. Det verkar finnas en brett uttalad viljeinriktning att ställa om hälso- och sjukvården mot en nära vård. Många av landstingen ställer sig bakom färdplanen men anser att den är alltför vag. Region framför t.ex. att ”det inte i tillräck- lig omfattning beskrivs hur förändringen/förflyttningen kan och ska göras. En kostnadskalkyl saknas också. Skarpa förslag som säker- ställer en förflyttning till en mer primärvårdbaserad sjukvård saknas vilket medför att förändringen av den svenska sjukvården kommer ta .” Region framför att ”det är av stor vikt att ut- forma en tydlig färdplan på makro-, meso- och mikronivå för att färd- planen skall komma att realiseras.” Några av landstingen kommenterar i sina remissvar att omställ- ningsplanen ligger i linje med deras egna tankar men får konstateras att det ännu saknas en samlad bild av hur primärvårdens omställning ser ut i . Hälso- och sjukvårdens struktur fortsatt ett hinder mot omställningen I betänkandet God och nära vård (SOU 2019:29, bilaga 4) finns en uppföljning av utvecklingen och omställningen av primärvården. Iflera landsting finns olika typer av planer eller strategier med kopp- ling till omställningsarbetet men det är svårt att ännu få en tydlig eller samlad bild av vart utvecklingen är på väg. Uppföljningen visar att primärvårdens kostnadsandel av den totala hälso- och sjukvården minskar något i de flesta landsting. Sammantaget har inte primär- vårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader ökat , trots politiska ambitioner att stärka primärvården (se avsnitt 5.6.3). Vi menar att det är en allvarlig utveckling som visar att primärvården trots allt fortfarande inte är prioriterad av landstingen. Utredningen har viss förståelse för att omställningen är ett lång- siktigt arbete. måste konstateras att det nu finns starka skäl för både landstingen och staten att intensifiera arbetet med omställ- ningen och att driva på mot en resursmässig förstärkning av primärvår- den. I ett sådant arbete ryms många aspekter men både den nuvarande resursfördelningen mellan hälso- och sjukvårdens olika verksamhets- områden och tidigare analyser visar att en viktig faktor är att fort- Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården sätta att föra ut vård från sjukhusen och att totalt sett öka effektivi- teten på sjukhusen (jfr SOU 2016:2). Primärvårdens funktion och uppdrag behöver återspeglas i resurser Under utredningens hearingar och andra möten har det från både verksamheter och beställarfunktioner i landsting förmedlats en bild av att både förväntningarna på och uppdragen till primärvården ökat . Ett landsting beskrev t.ex. att man har kommit långt med att föra ut specialiserade mottagningar för olika kroniker- grupper till primärvården (vilket varit önskvärt) och haft en ganska snabbt ökande konsumtion/produktivitet av primärvård utan att tillföra resurser och att detta tänjt verksam- heterna ”till bristningsgränsen”. Flera har beskrivit hur primärvården har svårt att förhålla sig till och balansera mellan å ena sidan de med stora vårdbehov och för låg konsumtion och å andra sidan de med små vårdbehov och för hög konsumtion. Tidigare studier visar att primärvården har svårt att på ett ändamåls- enligt sätt ta hand om patienter med stora behov av hälso- och sjukvård (Vårdanalys 2017a). T.ex. har av primärvårdsläkarna angett att de är förberedda på att vårda patienter med (allvarlig) psykisk ohälsa, trots att av läkarna svarat att de ofta träffar sådana patienter. En betydande andel av de multisjuka äldre har enligt SKL:s kartläggning inom projektet ”de mest sjuka äldre” förvånans- värt lite kontakt med primärvården. I stället bollas man mellan olika sjukhusanknutna specialistmottagningar och söker vård på akutmot- tagning när läget blivit akut eller allvarligt. Detsamma gäller personer med risk att utveckla kroniska sjukdomar eller som har en sådan sjuk- dom i ett tidigt stadium. Utredningens möten, bl.a. med patient- och brukarrådet på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har bekräftat denna bild. I kontrast till detta konsumeras en relativt stor andel (i uppskatt- ningar ) av primärvårdens resurser av personer där vårdgivaren bedömt att tillståndet kunde ha hanterats med egenvård. Det gäller i synnerhet unga personer (16–) som söker för t.ex. muskelsmärtor, huvudvärk, sjukdomskänsla och trötthet. Unga vuxna upplevs av primärvårdsrepresentanter i större utsträckning än tidigare Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården söka vård för att hantera livssituationer som de inte ser en lösning på, som avslutade förhållanden eller stress på arbetet (Vårdanalys 2017a). Flera yrkesverksamma i vården har till utredningen beskrivit en utveckling hos särskilt yngre personer som innebär dels att man oroar sig över sin hälsa och inte upplever att man har någon närstå- ende att fråga, dels att man är otålig och kräver snabba svar på frågor av vården, helst av en läkare. Den höga tillgängligheten hos de s.k. nät- läkarna och konsumtionsmönstren av den vården menar vi ger visst stöd för denna bild. hör dessa (ofta yngre) personer till grupper som i inter- vjuer anger att de ofta söker information på internet eller via 1177. De anger vidare att det dels är svårt att hitta bra information med tydliga rekommendationer på internet, dels att 1177 ofta rekommenderar dessa grupper att söka vård, snarare än att ge råd om egenvård. Detta visar att det finns ett behov av bättre guidning, rådgivning och starkare stöd för egenvård, där digitala vårdtjänster kommer att ha stor betydelse. Den demografiska utvecklingen understryker behovet beräknas folkmängd att passera 11 miljoner. Enligt SCB:s senaste framskrivning kommer det då att vara 231 000 fler barn och unga, 399 000 fler i åldrarna, 19–, och 309 000 fler som är jämfört med . Allra mest, procentuellt sett, ökar de som är och beräknas de vara 255 000 fler än , en ökning . Mot denna bakgrund behöver det övervägas hur primärvården på lämpligt sätt kan möta denna historiskt kraftiga befolkningsökning, eftersom primär- vården redan nu har underkapacitet. En starkare primärvård främjar en mer jämlik och behovsbaserad vård Vår slutsats i delbetänkandet utifrån tidigare studier är att primär- vården kan ha en viktig omfördelande funktion eftersom de med lägre socioekonomi, och antagligen också högre ohälsa, konsumerar mer primärvård. Geografisk närhet till vården har ett samband med hur mycket kontakt vi har med vården, där ett ökat utbud påverkar Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården i form av ökad konsumtion. Respektive landstings ansvar för att utreda och planera hälso- och sjukvårdens inriktning och utformning borde därmed innebära att primärvården ges en stark ställning och att utbud, tillgänglighet och funktionssätt motsvarar medborgarnas behov. Både utbudet av primärvård och tillgången till kontinuitet varierar mellan landstingen. De nya digitala vårdtjänsterna har i huvud- sak accentuerat dessa skillnader eftersom de primärt konsum- eras av personer i tätbebyggda områden med god tillgänglighet. Principerna för prioriteringar i vården talar för en omfördelning till primärvården Det finns stöd i den etiska plattformen för att prioritera primär- vården högre och för att organisera den så att möjligheterna till förebyggande arbete och vård av kroniska sjukdomar stärks. Men frågan om förhållandet mellan primärvården och prioriteringar i vården är inte okomplicerad. Plattformen kan nog till del sägas utgå från ett sjukhus-specialist-perspektiv, där det kan finnas tydligare evidens för åtgärders nytta och hälsoekonomiska bedömningar. Så kallade horison- tella prioriteringar (t.ex. mellan verksamheter) är särskilt svåra att göra. Men vi bedömer att både gruppstorleken och möjligheterna till kost- nadseffektiva insatser starkt talar för att primärvården bör priori- teras högre. Primärvården ska vara första linjens vård som vänder sig till hela befolkningen Det är i primärvården som tidiga eller före- byggande insatser kan göra störst nytta. kan noteras att plattformen ger begränsad vägledning och i utredningens intervjuer har bl.a. framkommit att det vid priori- teringsplattformens införande fanns en önskan att låta primärvården delvis stå utanför plattformen eller att prioriteringsgrupperna skulle ges en annan inbördes ordning. Det finns skäl att göra ett samlat omtag om prioriteringar i vården i samband med omställningen mot en mer nära vård. Vi noterar att landstingen inom ramen för det gemensamma systemet för kunskapsstyrning angett att man vill utveckla en natio- nell modell för horisontell prioritering inom ramen för landsting och regioners system för kunskapsstyrning (SKL 2019f). Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården 6.2Bristande förutsättningar för fungerande vårdvalssystem 6.2.1Den svenska primärvårdens underkapacitet är ett hinder för vårdvalssystemen En grundläggande förutsättning för ett fungerade system med patient- val är att det finns viss överkapacitet. Innan valfrihetssystemen in- fördes konstaterades detta av : För att valfrihetsmodellens intentioner ska infrias krävs att det råder faktisk valfrihet för konsumenterna. Det måste således finnas flera utförare på marknaden och ett (potentiellt) överutbud bör råda – dvs. utbudet bör vara större än efterfrågan för att undvika köbildning och att konkurrensen därmed hämmas. För att fler än en producent ska kunna vara verksamma på marknaden krävs det att kundunderlaget är tillräck- ligt stort. Det kan därför vara svårt att uppnå verklig valfrihet i gles- befolkade områden. påtalade den norska tillsynsmyndigheten behovet av extra kapacitet i för att möjliggöra val (Statens helsetilsyn 2003 s. 25). Trots minskningen i antalet ”öppna listor” och ”listplatser” i överstiger dock antalet lediga platser på öppna listor fortfarande med råge antalet invånare som saknar listning eller har plats på en lista utan läkare. Att det skett en ökning i antalet verksamma läkare (sett till antalet motsvarande heltidstjänster) beskrivs alltså som en förutsätt- ning för Fastlegeordningens genomförande. (SOU 2008:37 s. 168). Även i förarbetena till vårdvalssystemen noterades detta men det finns inga slutsatser om i vilken mån det svenska systemet hade förut- sättningar för ett fungerande patientval. Betänkandet refererade till de norska erfarenheterna om det principiella behovet av överetablering i ett system med patientval; utan överetablering finns ingen dynamik i systemet eftersom bytet till en viss läkare endast kan ske om någon annan väljer bort samma läkare. Däremot nämndes ingenting om an- talet specialister i allmänmedicin i eller antalet läkare verk- samma i primärvården. I underlaget för reformen saknas det således en bedömning av om den svenska primärvården hade en tillräcklig kapa- citet för fungerande vårdvalssystem. Som konstaterats i föregående avsnitt lider den svenska primär- vården av en uttalad underkapacitet. Detta förhållande har i princip varit oförändrat sedan vårdvalsreformens införande. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården andelen specialistläkare i allmänmedicin nätt och jämnt följt med befolkningsutvecklingen och utgör en tydligt minskande andel av det totala antalet specialistläkare (se avsnitt 5.6.3). Givet de ökande behoven i befolkningen på grund av demografiska förändringar, de ökande förväntningarna på vad primär- vården ska kunna göra liksom glidningen av primärvårdens uppdrag framstår primärvården som i det närmaste anorektisk. Att på detta system och utan resurstillskott lägga en valfrihetsreform kan konsta- teras ha varit mindre lämpligt. Visserligen ökade antalet utförare (dvs. vårdcentraler) i primär- vården men i allt väsentligt utan att resurs- erna (ekonomiskt eller i form av personal) till primärvården ökade. Resurserna tycks snarare ha smetats ut. I fanns en hel struktur riggad för valet liksom en modell för hur en aktör på ”marknaden” ska möta en stor efterfrågan (kö- system) liksom hur en principiell avvägning av vårdbehov kan ske (företräde för äldre) medan dessa frågor får sägas ha lämnats därhän i . I en norsk studie undersöks valfrihetens effekter på tillgänglig- heten. Studiens resultat visar att det behövs överkapacitet i systemet för att det ska få effekter på väntetiderna. Studien visar att det inte råder ett enkelt samband mellan patienters valmöjlighet och vänte- tid, utan att andra faktorer som exempelvis läkarnas kapacitet till att kunna ta emot nya patienter inverkar (2012). 6.2.2Olika mål har inte tillräckligt balanserats mot varandra Ett sällan diskuterat faktum är att hälso- och sjukvårdslagstiftningen innefattar ett antal mål som riskerar att komma i konflikt med var- andra. Ett exempel är de senaste årens utveckling mot en stark ställning för patienten å ena sidan och att den som har störst behov ska ha före- träde till vården å andra sidan. Visserligen är de bestämmelser som rör patientens ställning formulerade som skyldigheter för vården att tillvarata, snarare än legala rättigheter som kan utkrävas av patienten. Konstruktionen av t.ex. vårdgarantin och valfriheten ger dock patienten möjligheter att agera och tillvarata sin ”rätt”. Detta har på många sätt bedömts som en eftersträvansvärd utveckling men det har också kon- staterats att alla inte har samma möjligheter att nyttja den starkare Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Särskilt de med störst behov av vård kan ha svårare att både informera sig och agera utifrån de möjligheter lagstiftningen ger. Forskning visar t.ex. att äldre inte alltid har de kognitiva, fysiska och psykiska resurser som krävs för att informera sig och göra val (2013). Varken staten eller landstingen diskuterade potentiella målkonflikter vid införandet av vårdvalet En risk med reformer som stärker valfrihet och marknadsmekanismer i vården är att de bidrar till ökade skillnader mellan grupper av socio- ekonomiskt ”starka” individer och socioekonomiskt ”svaga” individer som har sämre förutsättningar att informera sig, göra informerade eller medvetna val och att ”rösta med fötterna”. Det gäller även grupper som på grund av sjukdom, funktionsnedsättningar eller ålder har svårt att ta tillvara den starkare ställning som lagstiftningen avsett att ge dem (Vårdanalys 2017c). I linje med detta har i forskningen betonats risker med marknadskrafter i hälso- och sjukvården. Teoretiskt har förut- spåtts att marknadskrafterna kommer ge ett inverterat förhållande mellan tillgången till hälso- och sjukvård och befolkningens behov, dvs. att marknadskrafterna leder till ett svagt utbud i områden där behoven av hälso- och sjukvård är stora. Man har vidare menat att detta inverterade förhållande är starkare ju starkare marknadskrafterna är (Burström 2017). I praktiken har landstingen i ökande grad försökt möta detta genom att justera styrningen (se vidare avsnitt 6.2.8). Vid en analys av förarbeten och den debatt på nationell nivå som föregick införandet av vårdvalssystemen kan konstateras att nu nämnda frågor, liksom andra som är av relevans för utredningen inte adresse- rades. Det saknas konsekvensbeskrivningar av hur vårdvalsreformen skulle kunna påverka jämlikheten i hälso- och sjukvården när det gäller fördelningen av utbud eller vårdkonsumtionsmönster. Inte heller diskuterades hur reformen skulle påverka befintlig ojämlikhet i vården, t.ex. att en jämlik hälsa skulle kunna kräva ett ojämlikt utbud till förmån för de med lägre socioekonomi. Inte heller problemati- serades förhållandet mellan å ena sidan vårdvalet, som bygger på ut- gångspunkter som konsumerism och individuella val, och å andra sidan hälso- och sjukvårdslagen som utgår från jämlikhet och vård efter behov (2013). Det tidigare områdesansvaret som fanns Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården vid varje vårdcentral har inte ersatts av något motsvarande inom vård- valet. När frågan om ”behov” diskuterades lyftes särskilt fram att refor- men stärker patientens möjligheter att utifrån personliga behov och önskemål avgöra vilken läkare som ger vården. Det innebär en viss glidning från den tydliga åtskillnad mellan behov och efterfrågan som finns i förarbetena till prioriteringsplattformen: Att göra åtskillnad mellan behov och efterfrågan är också viktigt. I mot- sats till behov, som kan vara både omedvetna och icke uttryckta, är efterfrågan alltid uttryckt. Vård kan efterfrågas som hälso- och sjukvår- den bedömer att det inte finns behov av. Det kan exempelvis bero på att den vårdsökande har felaktiga förväntningar på vården. Behovs-solida- ritetsprincipen kan på så vis komma i konflikt med efterfrågeprincipen. Ett tillämpande av efterfrågeprincipen skulle kunna innebära att indivi- der med sämre förmåga att ta för sig kommer i kläm, vilket kan äventyra principen om en vård på lika villkor för hela befolkningen. 1996/97:60). Landstingens utredningar i samband med införandet av vårdvals- systemen fokuserade främst på tillgänglighet även om det fanns en förhoppning om att vårdvalssystemen skulle bidra till en utveckling av primärvården.