sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Vad har sett 2017? De viktigaste iakttagelserna inom IVO:s tillsyn och till- ståndsprövning för . Kvalitet, uppföljning och tillsyn bättre tillgodoser den enskildes behov och önskemål. Ett sådant exempel är att daglig verksamhet utvecklas för att bättre passa per- soner med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. I de flesta fall planeras och anpassas verksamheten efter målgruppen, bland annat ställer de flesta kommuner krav på personalens kompetens och i många fall erbjuds dessa kompetensutveckling inom olika områden. Av 118 tillfrågade brukare uppgav att de tyckte om arbetet i den dagliga verksamheten och överlag kände sig trygga med perso- nalen. konstaterar att de som uppgav att de inte tyckte om den dagliga verksamheten visar att det finns anledning och utrymme att fortsatt utveckla verksamheten på ett sådant sätt att den blir ändamålsenlig och stimulerande som möjligt för deltagarna. I tillsynen av LSS-boenden framkom att de flesta barn och ung- domar erbjuds en individanpassad och meningsfull fritid.24 Kvalitet i relation till assistansersättningen I en rapport om assistansmarknaden diskuterar Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) kvalitet i utförandet av personlig assistans och möjligheten att anordnare skulle konkurrera genom detta snarare än genom priser. ISF konstaterar att en utgångspunkt för kvalitet i assistansen är självbestämmandet, det vill säga att det är brukaren och inte anordnaren eller staten som bestämmer hur assistansen ska utföras. Vad som är god kvalitet i utförandet är inte definierat i lagstiftningen eller förarbetena. Det är därför särskilt svårt att avgöra vad kvalitet i assistansen är, annat än vad den enskilda brukaren upplever. Avsikten med assistansen är inte att den ska vara profes- sionell i omvårdnadshänseende. I stället är utgångspunkten att den personliga assistansen ska avprofessionalisera stödet genom att be- tona brukarens självbestämmande över när, var och hur assistansen ska utföras.25 24Se vidare avsnitt 6.6.2. 25Inspektionen för socialförsäkringen (2017). Assistansmarknaden – lönsamhet och konkurrens- förhållanden. Kvalitet, uppföljning och tillsyn I samarbete med Intressegruppen för assistansberättigade (IfA) har Barsk Holmbom undersökt hur personlig assistans av god kvali- tet skapas.26 Undersökningen fokuserade på vad kvalitet är, hur olika anordnare27 arbetar med att uppnå kvalitet för såväl uppdragsgivaren som de personliga assistenterna samt synen på kvalitet hos ett antal assistansberättigade och personliga assistenter. När det gäller vad som utgör kvalitet framkommer synpunkter på att det handlar om den enskildes upplevelse av välbefinnande, att det legitima själv- bestämmandet blir tillgodosett och att den personliga assistansen möjliggör frihet för den assistansberättigade att leva på det sätt som hon eller han själv väljer. I undersökningen lämnas det exempel på vad som kan anses utgöra kvalitet för dels den assistansberättigade, dels de personliga assistenterna. När de gäller de assistansberättigade anses det exem- pelvis handla om att själv få utforma sitt liv och leva som andra, ha ett inflytande över sin egen assistans och vardag och att assistansen utgår från varje enskild individ. Andra faktorer som lyfts fram är att ha en anordnare som är tillgänglig, som utbildar assistenterna och som ger stöd till både den assistansberättigade och de personliga assistenterna. När det gäller de personliga assistenterna lyfts aspek- ter som möjlighet till utbildning och fortbildning, bra lön, friskvård, trygghet i arbetet med tydlighet i uppdraget, goda arbetsvillkor och god arbetsmiljö fram. Också stöd i att hantera komplexa situationer och krissituationer samt att vara en del av det systematiska kvalitets- arbetet nämns. har i en rapport redovisat en litteraturöversikt över upplevd kvalitet av personlig assistans.28 Flera av studierna visar att många personer upplever ökad självständighet med personlig assistans, som anses ge större möjligheter till medbestämmande och inflytande över den egna livssituationen än vid likartade stödformer. I litteraturöversikten framkommer att en ändamålsenlig personlig assistans kännetecknas av att den assistansberättigade upplever kon- troll över sin assistans i den dagliga livsföringen, att personen upp- lever sig säker och trygg i förhållande till sin assistent och utförda 26Barsk Holmbom, (2015). Personlig assistans av god kvalitet: hur gör man det? : Intressegruppen för assistansberättigade (IfA). 27Samtliga anordnare i undersökningen var IfA-godkända, vilket innebär att de uppfyller de villkor gällande den assistansberättigades ställning i verksamheten, kvalitetsfrågor, ekonomi och arbetsgivaransvar som IfA ställer för att ge sitt godkännande. 28Försäkringskassan (2014). Upplevd kvalitet av personlig assistans. En litteraturstudie över upplevd kvalitet i personlig assistans enligt studier över utfall under LSS reformens . Kvalitet, uppföljning och tillsyn assistans, samt att personlig assistans som helhet ger välbefinnande för den assistansberättigade och dennes anhöriga. I varierande grad är dessa faktorer kännetecknande för alla assistansberättigade i studierna. Vidare visar litteraturöversikten att flera av studierna kommer fram till att vikten av personlig assistans för självständighet och delaktighet är avhängig den assistansberättigades förmåga att utöva kontroll över, liksom förmågan att rekrytera och administrera, insatsen. Några av studierna lyfter också fram att möjligheten att utöva kon- troll ser olika ut för olika grupper. En problematik när det gäller principen om att utöva kontroll är därför när målgruppen för per- sonlig också består av personer som inte alltid kan utöva inflytande och medbestämmande, exempelvis små barn och personer med intellektuell funktionsnedsättning. Resultatet av översikten visar på ett behov att kartlägga konse- kvenserna av att inkludera personer med behov av stöd för att styra och forma sin assistans i målgruppen för insatsen. För att Försäk- ringskassan ska kunna säkerställa efterlevnaden av LSS anses det även viktigt med ett samlat kunskapsunderlag, som beaktar de olika gruppernas förutsättningar, vad gäller bemötande för olika grupper av assistansanvändare i handläggningen. genomförde 2013 en tillsyn av assistansanordnare med till- stånd att bedriva assistans för barn, vilken bl.a. hade till syfte att granska om insatserna hade den kvalitet som lagen kräver.29 Gransk- ningen visade att ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete fanns på plats hos de flesta assistansanordnarna, men behov av för- bättringar fanns när det gällde både innehåll och hantering av doku- mentationen. De brister som identifierades ansågs dessutom med- föra en risk för att rättssäkerheten för barnen försvagas. Brister som fanns när det gällde genomförandeplanerna bedömdes försvåra barns möjlighet till delaktighet. Avsaknaden av kompetenskrav när det gäller personlig assistans kräver att anordnaren säkerställer en insats av god kvalitet på andra sätt, exempelvis genom kompetensutveckling för de personliga assistenterna, vilket granskningen visade att anordnarna i varierande grad gjorde. har i ett svar på ett regeringsuppdrag framfört förslag på ändrade regler gällande möjligheter att 29Inspektionen för vård och omsorg (2014). Personlig assistans för barn. Tillsyn av enskilda assistansanordnare. Kvalitet, uppföljning och tillsyn lämna uppgifter till IVO.30 Bakgrunden till förslaget är den lagänd- ring från som innebär att assistansersättning kan lämnas för assistans som utförs av någon som är närstående eller lever i hushållsgemenskap med den försäkrade. För att effektivisera IVO:s tillsyn över assistansberättigade som lever i hushållsgemenskap med assistenter eller anlitar närstående som assistenter föreslås, i de fall assistenten inte är anställd av kommunen, att ska vara skyldig att lämna uppgifter till om sådana omständigheter. ska vidare underrätta om dessa omständig- heter förändras. föreslår att bestämmelsen om upp- giftsskyldighet införs som ett nytt andra stycke i 110 kap. 42 a § socialförsäkringsbalken. Inspektionen för socialförsäkringen konstaterar att IVO:s möj- lighet att alltid följa upp det verkliga innehållet i assistansverksam- heter är begränsad. Det förklaras av att det främst är ekonomiska förhållanden hos personer i företagens ledning som utgör krav i till- ståndsprövningen. När det gäller huruvida personlig assistans har utförts med tillräcklig kvalitet eller inte har lagstiftaren, genom det självbestämmande som är inbyggt i systemet, närmast lämnat det helt till den assistansberättigade att avgöra. Självbestämmandet för- des in i den personliga assistansen för att motverka att professionen skulle styra utförandet. ISF pekar på en inbyggd målkonflikt i syste- met mellan statens möjligheter att kontrollera att personlig assistans faktiskt ges och den enskildes rätt att bestämma över sin personliga assistans. ISF rekommenderar regeringen att överväga att införa lag- stöd som tillåter att granskar med vilken kvalitet personlig assistans utförs.31 13.2.3Kvalitet i besluten måste säkerställas En förutsättning för god kvalitet i insatserna är att utredningen av en persons behov och önskemål görs på ett sådant sätt att rätt upp- gifter kommer den utförare som ska verkställa ett beslut tillhanda. Utöver de dokumentationskrav som finns i lagar och föreskrifter 30Försäkringskassan (2014). arbete för att åstadkomma bättre kontroll och större rättssäkerhet i administrationen av assistansersättningen – återrapportering av regeringsuppdrag. 31Inspektionen för socialförsäkringen (2018). Åtgärder för att begränsa fusk och felaktigheter i assistansersättningen. En granskning av systemet ändringar. Kvalitet, uppföljning och tillsyn spelar därmed också arbetssättet hos kommuner och Försäkrings- kassan en roll för kvaliteten. har granskat och jämfört kommunernas myndighetsutöv- ning inom LSS samt hemtjänst enligt socialtjänstlagen.32 Det fram- kom att i flera kommuner saknas tillräckligt med handläggare inom LSS-området för att arbetsuppgifterna ska kunna utföras med full- god kvalitet. Det påverkar handläggningstider, kvaliteten i handlägg- ningen och uppföljning av beviljade insatser. konstaterar att skillnader i hur väl myndighetsutövningen fungerar inte bara finns mellan kommuner utan även inom kommunerna. Skillnader inom kommunerna består av att personalsituationen generellt är något bättre för äldreomsorgen än när det gäller LSS, vilket främjar kvali- teten i myndighetsutövningen. Vidare framkom att kommunala riktlinjer kan påverka i både positiv och negativ riktning. Riktlinjerna i en del kommuner fungerar enbart som vägledning för handläggarna och beskriver då bland annat syftet med insatserna och redogör för domar som berör myndighets- utövningen. Detta kan enligt IVO:s bedömning bidra till en rätts- säker handläggning och vara förenligt med gällande lagstiftning om det ger fullt utrymme för individuella bedömningar. Om riktlinjerna däremot påverkar beslutsfattandet på ett sådant sätt att individens behov inte prövas och behoven inte tillgodoses finns uppenbara kon- flikter med lagens syfte och utformning, vilket ytterst kan utgöra ett hot mot rättssäkerheten. identifierar andra faktorer som kan utgöra hot mot rätts- säkerheten, exempelvis brist på möjlighet till delaktighet för den insatsen gäller, långa handläggningstider, brist på handläggningsstöd och hög arbetsbelastning för handläggarna. Att det handlar om per- soner i beroendeställning gör ansvaret stort för kommunerna att vara lyhörda och göra personen delaktig under såväl handläggnings- processen som när en insats pågår. I det avseendet kan kommunerna bli bättre. har bidragit med kunskap om vilka förutsätt- ningarna som kan öka en persons vilja och förmåga att vara delaktig i beslutsprocesser. Det handlar om att bedriva ett systematiskt kvalitets- och utvecklingsarbete med utgångspunkt från den enskil- des förutsättningar att delta. Därigenom kan en person få inflytande 32Inspektionen för vård och omsorg (2016). Med makt följer ansvar. myndighets- utövning inom LSS och hemtjänst. Kvalitet, uppföljning och tillsyn över beslut i sitt dagliga liv, beslut på samhällsnivå och beslut kring personens stöd- och serviceinsatser. behöver inhämta och använda kunskap om individens tillfälle, förmåga och vilja till delaktighet när de handlägger, genomför och följer upp stöd och service.33 När handläggare utreder och bedömer en persons rätt till, och omfattning av behovet av, assistansersättning så görs det i en stegvis process. För att styra tillämpningen av assistans- ersättningen använder olika styrdokument. För- säkringskassans vägledning34 ska vara ett stöd för dess handläggare och i den redovisas och förklaras hur relevanta lagar, förordningar och förarbeten ska tillämpas. Den redogör också för relevant rätts- praxis och rättsliga ställningstaganden. Ytter- ligare stöd i den stegvisa processen finns i handläggningsprocessen35, som beskriver de aktiviteter och arbetsmoment som ingår i proces- sen, hur de ska utföras och av vilken yrkesroll. Handläggaren kan vidare vid behov få stöd under utredningsprocessen av en specialist eller försäkringsmedicinsk rådgivare, Den modell som använder för systematisk kvalitetsutveckling syftar till att kunna bedöma, redovisa och utveckla kvaliteten i handläggningen samt skapa lärande för medarbetarna och myndigheten genom samlad och systematisk uppföljning och analys. Modellen baseras på principen om ständiga förbättringar. ISF har skrivit en rapport om modellen37 och konstaterar där bland annat att bör ta ställning till vilket syfte kvalitetsutveck- lingsmodellen ska ha eftersom det är svårt att kombinera kvalitets- utveckling och resultatuppföljning i samma modell. En annan rekom- mendation är att om vill mäta hur den rättsliga kvaliteten har utvecklats så krävs en separat mätning med en annan metodologisk ansats. 33Socialstyrelsen (2017). Vägar till ökad delaktighet. Kunskapsstöd för om arbete med stöd och service enligt LSS. 34Försäkringskassan (2003). Vägledning 2003:6, Version 22. 35Försäkringskassan (2007). Process 2007:02, version 12. 36Försäkringskassan (2017). administration av assistansersättningen. Vad kan vi lära oss av handläggarnas erfarenheter i syfte att främja en god rättstillämpning och kontroll av assistansersättningen? 37Inspektionen för socialförsäkringen (2018). Svårt att kombinera kvalitetsutveckling och resul- tatuppföljning. Kvalitet, uppföljning och tillsyn ISF uppmärksammade vidare i en rapport om tvåårsomprövningar av beslut om assistansersättning att styrsignaler från Avdelningen för försäkringsprocesser respektive ledningen för de lokala försäkringscentra (LFC) inte alltid är samstämmiga. Mot- stridiga styrsignaler kunde enligt ISF exempelvis handla om en kon- flikt mellan att göra grundliga eller snabba utredningar.38 ISF har i en annan rapport analyserat sambanden mellan produktivitet, handlägg- ningstider och kvalitet i handläggning av bland annat assistansersättning. Rapportens huvudresultat var att det går att förena hög produktivitet och korta handläggningstider utan att kvaliteten i besluten påverkas negativt. Olika sätt att mäta produk- tivitet, handläggningstider och kvalitet prövades i studien, men det enda sätt som visade en signifikant samvariation var att LFC med en hög produktivitet hade en lägre andel ändrade ärenden i Försäkrings- kassans interna omprövningar. Detta kan enligt ISF ses som en indikator på en högre beslutskvalitet hos de mest produktiva kon- toren. Med beslutskvalitet avsågs i studien att besluten i försäkrings- ärendena blir rätt, att beslutet fattas utifrån ett tillräckligt besluts- underlag samt att rätt belopp betalas ut till rätt person.39 I ISF:s granskning av tvåårsomprövningar visade det sig att enhets- chefens bakgrund, om denne arbetat med produktions- eller försäkringsfrågor, avgjorde vilken styrsignal som prioriterades på det aktuella lokalkontoret. Det innebär att vid motstridiga styr- signaler finns det en risk för att prövning inte genomförs på ett likformigt sätt runtom i landet. Vidare framkom att handläggare av personlig assistans framfört att de saknade formella forum att utbyta erfarenheter och stämma av hur vanligt förekom- mande dilemman bäst hanterades. ISF menade att det indikerade dels att handläggarna strävade efter likformighet, dels att det fanns en lucka för försäkringsstyrningen att fylla.40 Det senare bekräftas i en undersökning av där det framgår att många hand- läggare av personlig assistans inte tycker att de stöd- och styrdokument de har till hjälp är tillräckligt tydliga när det gäller att bedöma omfatt- ningen av vissa assistansbehov. Vidare efterfrågas tydligare normer- ing och juridiskt stöd för ökad likvärdighet i bedömningar och 38Inspektionen för socialförsäkringen (2012). Tvåårsomprövningar av assistansersättning. 39Inspektionen för socialförsäkringen (2014). Produktivitet och kvalitet vid lokala försäkringscenter. 40Inspektionen för socialförsäkringen (2012). Tvåårsomprövningar av assistansersättning. Kvalitet, uppföljning och tillsyn Handläggarna vill också att stödet från specialister, besluts- fattare och försäkringsmedicinska rådgivare förstärks och att det ges mer tid till handledning samt erfarenhetsutbyte med kollegor.41 Det har skett förändringar i organisation och 2014. Den tidigare indelningen i nationella och lokala försäkringscenter avvecklades 2013 och organiserades i avdelningar. var det olika verksamhets- områdeschefer för produktion, utveckling och stöd, men från ansvarar samma verksamhetsområdeschef för pro- duktion, utveckling och stöd. social utvärdering (SBU) genomför en kartläggning i projektet och funk- tionshinder – kunskapsläget för utredning och insatser som beräknas att publiceras 2019. Syftet är att sammanställa systematiska över- sikter av god kvalitet som undersöker insatser eller utredningar för personer med funktionsnedsättning. De insatser metoder och utred- ningar som ingår är sådana som i genomförs/eller skulle kunna genomföras inom eller LSS verksamhet. Resul- tatet kommer att visa var det finns respektive saknas vetenskaplig kunskap. Frågor som projektet utgår ifrån är vad det finns för veten- skaplig kunskap respektive kunskapsluckor gällande bedömnings- metoder eller insatser samt vad det finns för vetenskaplig kunskap respektive kunskapsluckor som rör upplevelse av, eller delaktighet i, bedömningsmetoder eller insatser. 13.2.4Oberoende juridiskt stöd i ärenden om insatser i LSS Människor med funktionsnedsättning och deras anhöriga behöver ofta lägga mycket tid och kraft på att administrera och samordna insatser. Dessutom kan det vara svårt att veta vilka rättigheter man har och vart man ska vända sig för att få det man behöver. Det kan också vara svårt att hävda sig i mötet med myndigheter, skola och sjukvård. Domstolar, förvaltningsmyndigheter och andra som fullgör offent- liga förvaltningsuppgifter ska i sin verksamhet beakta allas likhet 41Försäkringskassan (2017). administration av assistansersättningen. Vad kan vi lära oss av handläggarnas erfarenheter i syfte att främja en god rättstillämpning och kontroll av assistansersättningen? Kvalitet, uppföljning och tillsyn inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet.42 Alla myndigheter har också en serviceskyldighet.43 Detta innebär att en myndighet ska se till att kontakterna med enskilda blir smidiga och enkla. Myndig- heten ska lämna den enskilde sådan hjälp att denne kan ta till vara sina intressen. Det kan gälla upplysningar om hur man gör en ansökan, råd om vilka handlingar som bör bifogas och hjälp med att fylla i blanketter. När det gäller handläggningen av ärenden har myn- digheter ett utredningsansvar, att se till att ett ärende blir utrett i den omfattning som dess beskaffenhet kräver.44 I förvaltningsdomstol förväntas parterna föra processen utan ombud och rätten ska se till att målet blir så utrett som dess beskaffen- het kräver och genom frågor och påpekanden verka för att parterna avhjälper otydligheter och ofullständigheter i sina framställningar.45 Rättshjälp får beviljas i rättslig angelägenhet om vissa förutsätt- ningar är uppfyllda. Om det redan pågår ett mål eller ärende om saken ifråga vid en domstol, är det domstolen som beslutar om rättshjälp. I annat fall är det . Rättshjälp får beviljas om den rättssökande behöver juridiskt biträde utöver råd- givning och detta behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Vidare får rättshjälp beviljas endast om det med hänsyn till angelägenhetens art och betydelse, tvisteföremålets värde och omständigheterna i övrigt är rimligt att staten bidrar till kostnaderna. Det finns ett antal brukarstödscentra med varierande inriktning och huvudmän, t.ex. – Råd, Stöd & Kunskapscenter och LaSSe Brukarstödscenter som bl.a. erbjuder stöd vid kontakter med myndigheter. Bedömning: Regelverket gällande systematiskt kvalitetsarbete, med tillhörande föreskrifter och allmänna råd, ger förutsättningar för att säkerställa kvalitet. De brister som kan förekomma beror på arbetssätt och avsaknad av rutiner i kommuner, myndigheter och verksamheter. 421 kap. 9 § RF. 436 § förvaltningslagen (2017:900). 4423 § förvaltningslagen (2017:900). 458 § förvaltningsprocesslagen (1971:291). Kvalitet, uppföljning och tillsyn Det finns flera olika former av oberoende juridiskt stöd för personer med funktionsnedsättning. Mot bakgrund av myndigheters utredningsansvar framstår det inte som motiverat att utöka möjligheterna till oberoende juridiskt stöd i ärenden om stöd enligt LSS. Det finns förutsättningar för att säkerställa tillräcklig kvalitet i LSS-verksamheter Alltsedan bestämmelser som förtydligade begreppet god kvalitet infördes i LSS 2005 har det på olika sätt skapats förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete inom området. Det har gällt såväl lagar, föreskrifter och allmänna råd där det tydliggjorts vilka krav som ställs på exempelvis dokumentation som bildandet av en sär- skild inspektionsmyndighet inom området vård och omsorg, , som har till uppgift att tillståndspröva enskilda verksamheter som följa upp och tillsyna att verksamheten inom området bedrivs enligt regelverket. Det behövs mer dynamik och samordning i arbetet Utredningen har inte uppmärksammats på att det skulle finnas några brister i regelverket för att säkerställa kvalitet, tvärtom har det från olika håll framförts vid flertalet gånger att regelverket är tillräckligt i det här avseendet och att eventuella brister inom området har att göra med arbetssättet när det gäller beslut om och verk- ställighet av insatser. Ett exempel på detta är att det, såväl i rapporter från och som i möten med företrädare från brukarrörelsen, påpekat att kommunala riktlinjer inom området kan medföra att individens behov inte prövas och/eller tillgodoses på det sätt som det var tänkt. Här är det angeläget att alla som är verksamma inom LSS-området ges förutsättningar framgent att på ett enkelt sätt hålla sig uppdaterade vad gäller utveckling av arbetsmetoder och kunskapsunderlag som kan vägleda i arbetet. Vidare har vikten av att den individuella planen (IP) lyfts när det gäller möjligheten att säkerställa att en person får rätt stöd. I Social- styrelsen öppna jämförelser 2018 angav hälften av kommunerna att Kvalitet, uppföljning och tillsyn det har en rutin för att erbjuda en individuell plan inom LSS46. Här menar utredningen att det är angeläget att alla kommuner säker- ställer att rutinmässigt erbjuda detta när en person ansöker om stöd eller när kommunen får information om att en invånare har rätt till assistansersättning. LSS är inte bara de specifika insatser som kan beviljas, utan samordningen av olika stöd och målet för en person är minst lika viktigt. Det är även en fråga som tittar på i sin tillsyn. Ett arbetssätt med fokus på delaktighet En av hörnstenarna i LSS är att främja delaktighet för personer som omfattas av lagen.