sou · H7B329 · 2019-06-05 00:00:00 — När vi ska föreslå för- ändringar måste vi utgå från dagens förhållanden, och det kommer att påverka vilka ord och termer vi behöver använda för att åstad- komma förändring. Vår övertygelse är att alla olika aktörer, perso- ner, medarbetare och professioner var och en på sitt sätt behöver bidra med sin kompetens till ett hållbart framtida hälso- och sjukvårdssystem. Det är utgångspunkten för de förslag vi lägger. Vi vill också var tydliga med att vår uppfattning är att detta inte ändrar betydelsen av olika kompetenser eller styrkan i enskilda professioners kunskap och bidrag. Det är just i kompletterande sam- verkan vi blir så bra som vi kan vara. Modern hälso- och sjukvård är en lagsport. En viktig spelare i laget är den vi är till för – personen som behöver insatsen. Därför börjar varje möte i den personcentrerade vården med frågan: Vad är viktigt för dig? Därför avslutas varje möte med att tillsammans konkludera hur svaret på den frågan tagits om hand, och tillsammans ska förvaltas framåt. Vår ambition är att detta synsätt ska genomsyra våra texter och vårt arbete, i detta betänkande såväl som framåt mot överlämnandet av slutbetänkandet . 1Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 1.1Om betänkandets utgångspunkter, upplägg och förhållande till slutbetänkande 1.1.1Utredningens uppdrag och arbete beslutade regeringen att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndig- heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (se bilaga 1). Målsättningen är att förverkliga denna strukturreform av hälso- och sjukvården. För att möta framtidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjukvården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete som handlar om att organisera vården utifrån befolkningen och patienternas behov. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver reformeras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och komplexitet i sjukdomstillstånd. En förstärkning av primär- vården är därför nödvändig.1 Hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och tillgängligheten samt främja effek- tivitet och jämlikhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på 1Se t.ex. , The future of primary care Interim report and next steps, 2017; Starfield, B., , L., Macinko, J, Contribution of Primary Care to , The Milbank Quarterly, vol. 3, 2005; WHO, Hälsa 2020, 2012; Vårdanalys, En primär angelägenhet 2017. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och för- väntningar. Särskilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. Mot denna bakgrund har vår utredning2 i uppdrag att göra en bred analys av de förslag som den nationella samordnaren för effektivt resursutnyttjande i hälso- och sjukvården lämnade i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). Våra direktiv lyfter särskilt fram att följande förslag ska beaktas: –Förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organisering, –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning, –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, –ett tydligare akutuppdrag för primärvården, –en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning, –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. fick utredningen tilläggsdirektiv (se bilaga 2) som bl.a. medför att vi även ska analysera ändamålsenligheten med upp- delningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få. Utred- ningen fick även i uppdrag att utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjuk- vården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. fick utredningen ytterligare tilläggsdirektiv (se bilaga 3) som fördjupar samverkansuppdraget, till att även: –undersöka hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och kom- plexa vårdbehov kan förbättras, 2Som grundregel avser begreppen ”utredaren”, och ”utredningen” alltid vår egen utredning, om inte något annat särskilt anges. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter –se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner och överväga en författningsreglering som ställer krav på patient- kontrakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samt- liga vårdinsatser oavsett aktör eller huvudman, –klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till samordnad individuell plan, så kallad SIP. Vidare fick utredningen i uppdrag att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkar- vårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapeuter (den s.k. nationella taxan), ska kunna integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalsystem samt övrig öppenvård, i sam- klang med övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården. Utredningen ska också lämna nödvändiga författningsförslag för detta. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53) överlämnade vi vårt första delbetänkande, God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). I betän- kandet presenterades förslag på nya styrande principer för hälso- och sjukvården som utgick från närheten till patienten och tydliggjorde att öppen vård ska vara förstahandsvalet. Baserat på dessa styrande principer presenterade vi också en gemensam målbild för om- struktureringen av hälso- och sjukvården och en 10-årig färdplan för den samordnade omställningen till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Färdplanen har sin utgångspunkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia och tar sikte på målbilden. Den omfattar såväl utredningens tid fram till slutbetänkande som den fortsatta tiden , eftersom det finns förändringar som kommer att behöva genom- föras såväl på kortare som på . I det första delbetänkandet föreslog vi även att landstingens skyldighet att erbjuda vårdgaranti inom primärvården skulle ändras, så att den enskilde, vid behov, inom garanteras en medicinsk Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårds- personal såsom t.ex. sjuksköterska, fysioterapeut eller psykolog. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa. Ändringen syftade till att använda så mycket som möjligt av den kompetens som finns inom primärvården för att på bästa sätt möta patienternas behov. Med syfte att förtydliga möjligheten till andra kontaktformer än den fysiska, samt betona det kvalitativa innehållet i mötet, föreslogs en garanti om en medicinsk bedömning ersätta dagens garanti om besök. Dessa förslag låg till grund för regeringens proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, vilken beslutade om , och vars lagändringar trädde i kraft . God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) Utredningen lämnade sitt andra delbetänkande God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) . Där lämnade utredningen förslag på en fördjupad målbild och färdplan för omställ- ningen av hela den svenska hälso- och sjukvården, där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten. Detta andra del- betänkande fokuserade i övrigt på primärvården och hur den kan stärkas. Det innehöll såväl författningsförslag som exempel på fram- gångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården. De senare ämnade som inspiration för huvudmännen (såväl regioner/landsting som kom- muner) i deras arbete med att genomföra och konkretisera omställ- ningen i deras egna respektive kontexter. Med syfte att tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förut- sättningar för en stark och likvärdig primärvård i hela före- slogs bl.a. en modernisering av definitionen av primärvård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) samt att närmare bestämmelser om vad som är primärvårdens grunduppdrag ska regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Vidare lyftes behovet av att stärka konti- nuiteten i svensk primärvård. Vi betonade vikten av en fast vård- kontakt, t.ex. en sjuksköterska (distriktssköterska) i kommunens särskilda boendeformer, en kontaktsjuksköterska inom onkologin, eller en barnmorska i samband med en graviditet. Vi föreslog att regleringen om möjligheten till fast läkarkontakt i primärvården ska Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter I detta sammanhang framhöll vi att en hög patientsäkerhet förutsätter en god arbetsmiljö. Det är av betydelse att säkerställa att den som är fast läkarkontakt i primärvården har möjlighet att utföra uppdraget på ett säkert sätt. Vi föreslog därför att ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård. Utredningen bedömde även att det finns ett behov av att se över möjligheten att begränsa antal listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem. Samt av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur en patient kan välja att byta utförare av Vårdval primärvård. Dessa frågor hanteras inom ramen för den pågående utredningen för en mer jämlik vård (S 2017:08), som bl.a. har i uppdrag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Kopplat till förslaget att förtydliga möjligheten till fast läkar- kontakt i primärvården redogjordes även för utredningens bedöm- ning av åtgärder som behöver vidtas för att kunna bemanna primär- vården med specialister i allmänmedicin (eller likvärdig kompetens) i den omfattning som krävs för att kunna tillhandahålla en fast läkar- kontakt till hela befolkningen. Utredningen lämnade även vissa bedömningar och förslag rörande intygshantering och signeringskrav. Vidare lyftes behovet av en större kulturförändring, med fokus på personcentrering och inter- professionella arbetssätt, för att klara framtidens utmaningar. Till- sammans bedömdes de olika förslagen i betänkandet utgöra grunden för en primärvårdsreform. Vi lämnade även förslag på hur omställ- ningen regelbundet ska följas upp, även efter utredningens arbete är avslutat. Delbetänkandet har remissbehandlats och bereds i . I och med överlämnandet av det andra delbetänkandet har vi redovisat våra förslag gällande majoriteten av de områden som, baserat på förslagen i Effektiv vård, specifikt pekades ut i våra ursprungliga direktiv (se ovan). Det som återstår i denna del är delvis frågan om resursöverföring, som följer med hela utredningstiden och samtliga förslag utredningen lägger (se vidare avsnitt 9.2), samt frågan om sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning. Den senare frågan hanteras som en del av utredningens uppdrag med att utreda ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård (se vidare i nästa avsnitt samt kap. 4). Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 1.1.2Om återstående uppdrag och detta delbetänkandets upplägg och förhållande till slutbetänkandet För vår utredning återstår att analysera, göra bedömningar och över- lämna eventuella förslag gällande: •att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning, •att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive bort- tagning av dessa begrepp skulle kunna få, •att utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primär- vården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut, •att undersöka hur förutsättningarna för att samordna vård- insatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras, •att se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner och överväga en författningsreglering som ställer krav på patient- kontrakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samt- liga vårdinsatser oavsett aktör eller huvudman, •att klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till samordnad individuell plan, s.k. SIP, •att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapeuter, ska kunna integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalsystem samt övrig öppenvård, i samklang med övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården, och lämna nödvändiga författningsförslag för detta, •resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Bland uppdrag från de ursprungliga direktiven som löper vidare över hela utredningens livstid, och som brett knyter an till uppdraget att stödja samtliga berörda aktörer i omställningsarbetet, kan noteras: Utredningen ska bl.a. initiera samarbeten och samordna diskussioner mellan företrädare för landstingen, myndigheter och andra berörda aktörer, såsom i synnerhet kom- muner samt organisationer som företräder patienter och pro- fessionerna. •Framlyftande av goda exempel. •Stödja arbete med närliggande frågor såsom t.ex. utvecklingen av uppföljningen av primärvården i , kvalitetsregister, nationell kunskapsstyrning och den nationella väntetidsdatabasen. Ienlighet med våra senaste tilläggsdirektiv3 förlängdes vår utred- ningstid till , då vårt uppdrag ska slutredovisas. Enligt samma direktiv ska vi dock lämna en delredo- visning om uppdragets inriktning och hur arbetet fortlöper. Delbetänkandets upplägg och förhållande till slutbetänkandet En sådan delredovisning lämnas i detta tredje delbetänkande. Texterna här avser att ge en bakgrund och nulägesbeskrivning till de områden där vi har återstående frågor och uppdrag. Detta utifrån såväl gällande rätt som de många inspel som utredningen får ta del av under våra dialoger med olika berörda aktörer och intressenter. Vår förhoppning är att dessa texter ska bidra till att skapa mer av en gemensam utgångspunkt och problembeskrivning i förhållande till utredningens uppdrag, med fokus på de återstående delarna. I detta delbetänkandet kommer vi inte att lämna några förslag. Sådana kommer att presenteras i slutbetänkandet, bl.a. utifrån våra fortsatta dialoger och därpå följande analyser av underlag och inspel som kommer utredningen till del utifrån dessa bakgrundstexter. Läsaren kommer i detta första kapitel att få ta del av texter som påminner om utredningens ingångsvärden och utgångspunkter i 2018:90 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter förhållande till den omställning som det är vårt övergripande upp- drag att stödja. I kapitel 2 följer en kortare historisk tillbakablick över hur det moderna svenska hälso- och sjukvårdssystemet utvecklats framväxt och hur denna, organiska, utveckling påverkar våra förutsättningar att bedriva en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård. Kapitel 3 ger en nulägesbild av omställningen i svensk hälso- och sjukvård, med fokus på utvecklingen som skett sedan vi lämnade vårt andra delbetänkande . Därefter följer fem kapitel med bakgrundsanalyser och för- djupningar av olika områden. Samtliga dessa fem kapitel avslutas med ett par dialogfrågor, kopplade till innehållet i respektive kapitel. Dessa frågor är tänka att kunna användas som underlag för dialoger vid t.ex. arbetsplatsträffar, föreningsmöten eller i lokala utveck- lingsarbeten. Det är också frågor som vi från utredningens sida gärna tar del av era tankar kring, och vi välkomnar eventuella reflektioner till oss i utredningen (för kontaktuppgifter se utredningens hemsida: . Som ingång till arbetet med dialogfrågorna kan med fördel utredningens korta temafilmer, som också finns tillgängliga på hemsidan, användas. Kapitel 4–6 behandlar de områden vi enligt direktiven har kvar att utreda och lämna förslag inom (jmf ovan listade uppdrag). Kapitel 4 beskriver den svenska hälso- och sjukvårdens strukturer, med utgångspunkt i begreppen öppen vård och sluten vård och dess funktioner. Det lägger sedan i sin tur grunden för vidare analyser av samverkansfrågor i kapitel 5 och av systemet med läkare och fysio- terapeuter som får ersättning enligt den s.k. nationella taxan i kapitel 6. Kapitel 7 och 8 lyfter ett antal områden som vi tidigare beskrivit och berört i förslag och där vi bedömer att det behövs ytterligare fördjupning; förebyggande arbete, rehabilitering och habilitering samt forskning, utveckling och undervisning. I det avslutande nionde kapitlet blickar vi sedan framåt och beskriver förutsättningar och frågor för det fortsatta omställnings- arbetet. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Bidrag från externa aktörer Som en del i utredningens dialogarbete har ett antal personer och organisationer bidragit med texter till detta delbetänkande. Utred- ningen vill särskilt tacka och från vid , med kollegor vid QULTURUM i Region , och på SKL, och från företagshälsor, och övriga representanter för NPO rehabilitering, habilitering och för- säkringsmedicin, Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning (SAFU), , Region och , . Vi vill även tacka Fysio- terapeuterna, och för bidrag till text i kapitel 6, för samarbete kring olika delar av kapitel 7 och , Vårdanalys och SKL för underlag till figurer. 1.2Centrala begrepp för detta delbetänkande Det finns ingen enkel definition av begreppet personcentrerad vård. Det är ett förhållningssätt. Utredningen vill hänvisa till Vårdanalys rapport, Från mottagare till medskapare4, och den beskrivning av begreppet som görs där (se även avsnitt 1.3.3). Begreppet används även internationellt, t.ex. antog WHO:s beslutande församling 2016 ett ramverk för integrerade, personcentrerade hälsotjänster (Frame- work on Integrated people-centred health services).5 Som utredningen beskrev i sitt förra delbetänkande är nära vård inte en ny organisationsnivå, och inte heller någon ny benämning på dagens primärvård. Nära vård är i stället ett sätt att tänka, ett förhållningssätt, kring hur man organiserar all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov, 4Vårdanalys, Från mottagare till medskapare, 2018. 5WHO, Resolution WHA69.24, Strengthening integrated, people-centred health services, 2016. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter förutsättningar och preferenser så att hela hens livssituation kan beaktas. Detta synsätt överensstämmer också med hur SKL, till- sammans med huvudmännen, beskriver begreppet nära vård.6 Som vi tidigare beskrivit är den begreppsförvirring som råder kring vad ”primärvård” är i en svensk kontext en utmaning för om- ställningsarbetet. Primärvård i lagstiftarens mening är en vårdnivå, den första, som ska tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Primärvård är inte en specifik organisationsform inom den öppna vården. Det är alltså inte likhetstecken mellan en vård/hälso-central och primärvård. Primärvård omfattar mer än så och har både kommun och landsting som huvudman.7 Enligt nuvarande definition i HSL är primärvård ”hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården ska svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, om- vårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens” (i vårt andra delbetänkande föreslog vi en revidering av denna definition, som inte tar sin utgångspunkt i sjukhuset. För- slagen bereds i ). I detta sammanhang vill vi uppmärksamma en fråga som lyfts av vissa remissinstanser; det faktum att den kommunala hälso- och sjukvården är avgränsad vad gäller ålder och patientgrupper8 och huruvida den därmed kan betraktas som primärvård? Här vill vi från utredningens sida hänvisa till uttalanden från regeringen som, även efter Ädelreformen 1992, framhåller att primärvård är en vårdnivå, inte en organisationsform inom den öppna vården. Samt att begreppet primärvård omfattar inte bara primärvårds- verksamheter utan även primärvård som utförs av kommunala och privata vårdgivare, oavsett om verksamheten finansieras med offent- liga eller privata medel. Det utrycks vidare att innehållet omfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, förebyggande och rehabilitering, 6SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 3.2.1, s. 54–56. 7SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 2.3.1 samt 5.1. 8Jfr 12 kap 1§ HSL. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter vilket tillhandahålls av professioner som tar ansvar för sådana insat- ser utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, patientgrupper, kön eller organsystem. framhålls att detta inte utesluter att vissa av dess åtgärder vänder sig till speciella grupper, t.ex. barn- hälsovård och mödrahälsovård.9 Med , eller kommunalt finansierad, hälso- och sjukvård, avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i särskilda boendeformer, dagverksamheter och, i de fall man har avtal med , även för hemsjukvård i ordinärt boende, det vill säga patientens privata bostad. Precis som i fallet med regionernas/landstingens hälso- och sjukvård kan den hälso- och sjukvård som kommunerna är huvudman för utföras antingen i kommunernas egen regi eller av andra aktörer. ”Vård och omsorg” är ett fast begrepp som enligt termbank beskriver åtgärder och insatser till enskilda personer gällande socialtjänst, stöd och service till funktionshindrade samt hälso- och sjukvård enligt gällande lagar. Termen ”omsorg” är ett allmänord som inte kan användas enskilt för att beskriva något särskilt verksamhetsområde eller ansvar inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst (se avsnitt 5.2.4). I lagstiftning var det dock en term för sam- hällets särskilda insatser till stöd för personer med begåvnings- mässiga funktionshinder (utvecklingsstörning). 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 46 f. och 80 f. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter För äldre människor som behöver särskilt stöd ska kommunen inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre.10 Skyldigheten för kommunerna att inrätta bostäder med gemensam service () ersattes i och med Ädelreformen med en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och om- vårdnad. Detta begrepp har en vidare innebörd än det tidigare begreppet . Till de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad hör inte bara ålderdomshem och andra utan även gruppboende för äldre, dvs. boende särskilt anpassat för personer med åldersdemens, samt de sjukhem eller motsvarande som fördes över till kommunerna i och med Ädelreformen. Korttidsvård och korttidsboende, vilket efter behovsprövning kan beviljas vid kortvariga och återkommande eller tillfälliga behov, innefattas också i begreppet särskild boendeform. De nu nämnda särskilda boende- formerna benämns ofta särskilt boende (SÄBO). I vår redogörelse har särskilt boende också denna innebörd. regleras i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) att kommunen även får inrätta särskilda boendeformer för äldre människor som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därutöver har behov av att bryta oönskad isolering.11 Inrättandet är frivilligt och avser den grupp äldre som inte har så omfattande omsorgsbehov att heldygnsvård är nödvändig för att tillgodose den enskildes behov, men som däremot bedöms behöva få ökad trygghet och gemenskap med andra, när kvarboende i ordinärt boende inte längre upplevs tryggt.