sou · H7B315 · 2019-03-28 00:00:00 — 2.en etisk kod som medlemmarna måste följa i sitt arbete, 3.att medlemmarna åtar sig att bedriva sin verksamhet på ett ansvars- fullt sätt, 4.att medlemmar åtar sig att ge kunderna all nödvändig information om sina aktiviteter, 5.att medlemmarna förbinder sig att upprätthålla sekretess avse- ende all information om kunden och hans/hennes hälsa, 6.att bolagsordningen för yrkesorganisationen innehåller bestäm- melser om registrering av uppgifter om hälsorelaterade tjänster till privatpersoner, 7.att kunden är tillförsäkrad en rätt att framföra klagomål när det gäller medlemmarnas professionella arbete, vilka ska behandlas av den etiska kommittén inom yrkesorganisationen eller av ett sär- skilt klagoorgan, 8.att medlemmarna kan uteslutas ur föreningen i överensstämmelse med fastställda regler, 9.att föreningen är registrerad med ett identitetsnummer. I förordningen anges också vilka krav som ställs på de alternativa behandlarna för att de ska få registreras. På kan det vara möjligt för alternativa behandlare att registrera sig utan att nöd- vändigtvis vara medlem i en yrkesorganisation. I sådana fall måste den alternativa behandlaren uppfylla de krav som ställs på utbildning i den yrkesorganisation som han eller hon skulle ha tillhört. Alter- nativt den yrkesorganisation vars utbildningsstandard ligger närmst i det fall det inte skulle finnas någon inom det aktuella området. registrerar de behandlare som uppfyller följande krav: 1.Behandlaren har slutfört studier som motsvarar minst sex poäng ianatomi och fysiologi, fem poäng i patologi och två poäng i etik och hälsolagstiftning. Detta avser poäng från motsvarande gym- nasienivå. Behandlaren måste också ha genomgått praktisk utbild- ning under ledning av en erkänd instruktör i enlighet med de normer yrkesorganisationen ställer upp för sitt arbetsområde. En skriftlig bekräftelse har lämnats in om att behandlaren är fullvärdig medlem i en branschorganisation som har erkänt be- stämmelserna i förordningen och att föreningen rekommenderar att han/hon registreras, eller b.en skriftlig bekräftelse har lämnats in om att han/hon har sam- tyckt till att följa de resolutioner som föreskrivs för föreningar (se punkterna 1–7 ovan), direktören för hälsa och Föreningen för isländska alternativbehandlare rekommenderar registrering samt att personen i fråga har undertecknat en förklaring om att han/hon underställer sig övervakning av direktören för hälsa och . 3.Behandlaren i fråga har lämnat en bekräftelse på att han/hon inne- har en giltig ansvarsförsäkring. 4.Behandlaren har lämnat uppgifter om personnummer, namn, adress och plats för verksamheten. 5.Behandlaren har angett inom vilket arbetsområde(n) för vilket han eller hon begär att få bli registrerad. Ett avslag på ansökan kan överklagas till Hälso- och socialförsäk- ringsdepartementet. Registrerade alternativa behandlare måste bekräfta att de har en gällande ansvarsförsäkring. På får användaren själv betala för KAM-behandlingar utanför hälso- och sjukvården. Men om exempelvis en fysioterapeut använ- der akupunktur som en del av en behandling inom hälso- och sjuk- vården ersätts detta (22). Det finns också exempel på att utövare inom reglerade yrken kontrakteras av hälso- och sjukvården och att kostnaden för konsultationen då ersätts (5). Exempel på sådana yrken är kiropraktor, massör och osteopat. Regleringen av i är av allmän karaktär och mer in- direkt. Förbud att utöva viss verksamhet inom hälso- och sjukvården regleras inte särskilt, utan regleras i stället av reglerna om hälso- och sjukvårdspersonal som finns i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (23). Vissa yrken är legitimationsyrken, medan andra har en skyddad yrkesbeteckning. Legitimationsyrken får endast utövas av legitimerade yrkesutbildade personer. personer kan verka i samma yrke som personer med skyddad yrkes- beteckning om de har tillräcklig utbildning, erfarenhet och yrkes- skicklighet. De har dock inte rätt att använda skyddad yrkesbeteck- ning. Den som utan att ha rätt till det är verksam som yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården kan dömas till fängelse . kan tillhandahållas av både yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och av personer som är verksamma utanför området. Det tillhör god yrkessed att hälso- och sjukvårdspersonal som tillhandahåller förklarar för den vårdsökande att metoden inte är i enlighet med dennes yrkesutbildning. I lagen om yrkes- utbildade personer inom hälso- och sjukvårdsområdet anges dock att en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården i sin yrkes- utövning ska tillämpa allmänt godtagna och beprövade metoder enligt sin utbildning, som denne ska försöka komplettera. I Hälso- och sjukvårdslagen framgår det vidare att ”Verksamheten inom hälso- och sjukvården ska baseras på evidens, god vårdpraxis och goda rutiner. Den ska vara högkvalitativ och säker och bedrivas på behörigt sätt” (24). Konsumentskyddslagstiftningen gäller på samma sätt som andra tjänster. Konsumentsäkerhetslagen stadgar att produkter ska vara säkra och inte farliga, och konsumentskyddslagen förbjuder t.ex. vilseledande marknadsföring (25, 26). Skadestånds- eller straff- lagstiftning kan också tillämpas från fall till fall (27). Det har pågått en debatt i om den begrän- sade regleringen av med patientsäkerhet i fokus. Behovet av lagstiftning som gäller alternativa behandlingar utreddes . Utredningen kom med förslag till ny lagstiftning, men inga av förslagen har tagits vidare. meddelades att Social- och hälsovårdsministeriet inleder beredning av lagstiftning som gäller alternativa behandlingar för nästa regeringsperiod. KAM-behandling som utövas utanför hälso- och sjukvården betalas normalt av användaren själv i . KAM-behandling som ges inom hälso- och sjukvården av läkare ersätts däremot (5). Även kiropraktik, naprapati och osteopati ersätts om behandlingen ges i samverkan med läkare. Privata försäkringar kan också täcka en del KAM-behandlingar. I är kiropraktor, naprapat, osteopat och utbildad massör skyddade yrkesbeteckningar (28). 7.2Exempel på övriga länder I finns det en lag som reglerar professionellt utövande av medicin av annan än läkare () (29). Med medicin avses i lagen yrkesmässig eller kommersiell aktivitet för att diagnostisera, bota eller lindra sjukdom, lidande eller kropps- skada hos människor, även om det utövas i andras tjänst. Enligt genomförandeförordningen (30) beviljas inte tillståndet som Heilpraktiker 1.om sökanden inte har fyllt , 2.om han/hon inte har tyskt medborgarskap, 3.om han/hon inte avslutat minst , 4.om det visas att han/hon saknar moralisk tillförlitlighet, särskilt om den sökande har begått svåra kriminella eller moraliska brott, 5.om han/hon på grund av sin hälsa är oförmögen att utöva , 6.om det kan antas med säkerhet att han/hon ska utöva medicin utöver ett annat yrke, 7.om en granskning av sökandens kunskaper och färdigheter av hälsoministeriet visar att personens utövande av medicin skulle innebära en fara för befolkningens hälsa eller för enskilda patienter. Det finns bestämmelser om att endast läkare får behandla köns- sjukdomar, behandla smittsamma sjukdomar, tillhandahålla vissa mediciner, tillhandahålla anestetika och narkotika, utöva obstetrik och gynekologi, ta röntgenbilder, utföra obduktioner och utfärda dödsintyg (31). Den sista punkten ovan granskas genom en examination i basal medicinsk kunskap som respektive delstat ansvarar för. Det finns däremot inga krav på att den sökande ska ha utbildning i medicin Det har riktats kritik mot testens utformning och mot att Heilpraktiker har så stora befogenheter. Detta har lett till att det tyska hälsoministeriet gör en översyn av regleringen (32). I har många läkare vidarespecialisering inom homeo- pati, naturopatisk medicin och akupunktur. Enligt uppgift från tyska läkarförbundet var det cirka 33 000 vidarespeciali- seringar i dessa områden bland cirka 380 000 praktiserande läkare i (33). Specialisering i dessa områden är vanligast bland all- mänläkare som har egna mottagningar. Vidareutbildningen sker van- ligtvis parallellt med arbete efter ordinarie specialisering. Det finns även vidareutbildning för läkare inom medicin/kiropraktik. Massör (– nicht-medizinischer Bademeister/in) är ett reglerat yrke i (5). Till de rättsligt erkända alternativa terapiriktningarna i hör enligt praxis från den federala socialdomstolen framför allt homeopatin, den antroposofiska medicinen och fytoterapi (34). Lagstiftningens krav att säkra en mångfald av terapeutiska inrikt- ningar måste beaktas av såväl tyska hälsoministeriet och tillsyns- myndigheterna som av de offentliga sjukkassorna och deras förbund. Enligt utredningens intervjuer praktiseras inom hälso- och sjukvården i huvudsak i öppenvården. av den tyska befolkningen är försäkrade i den obligatoriska lagstadgade sjukvårdsförsäkringen, Gesetzliche Krankenversicherung. Det är Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) som beslutar vad som ska ingå i det lagstadgade grundskyddet. är i huvudsak exkluderat från den lagstadgade sjukvårdsförsäkringen. Akupunktur är dock ett undantag där G-BA beviljat subvention vid behandling av kronisk knäsmärta och nedre ryggsmärta (35). För att behandlingen ska sub- ventioneras måste den dock ges av en läkare som är vidareutbildad inom akupunktur m.m. Homeopatiska tjänster ersätts dessutom av av sjukvårdsförsäkringsbolagen som en del av lag- stadgade förmåner, i regel med en övre gräns för ersättningarna (34). En del av sjukvårdsförsäkringsbolagen har valt att profilera sig mot och täcker även homeopati, osteopati och akupunktur mer generellt. Detta gäller även privata sjukvårdsförsäkringar och tilläggs- försäkringar. Även om det förekommer, förefaller mer ovanligt inom slutenvården. Exempelvis har utredningen besökt Gemeinschafts- Havelhöhe, ett akutsjukhus med antroposofisk inrikt- ning utanför och inriktat på naturopatisk medicin. På båda dessa sjukhus ges som kom- plement till konventionell medicin, till stor del av legitimerad sjuk- huspersonal och även KAM-terapeuter. Inom slutenvården där ersättning per diagnoskod sker kan vissa KAM-metoder täckas av sjukvårdsförsäkringen. I kan vem som helst erbjuda medicinsk rådgivning och behandla en sjuk person även utan utbildning, såvida användaren ger informerat samtycke (36). Utövaren får dock inte använda skyddade yrkestitlar eller förskriva receptbelagda läkemedel. Det finns också några sjukdomar och medicinska tillstånd som är för- bjudna att påstå sig bota eller behandla för icke-kvalificerad sjuk- vårdspersonal: cancer, diabetes, epilepsi, glaukom, tuberkulos, köns- sjukdomar samt att genomföra vissa medicinska åtgärder såsom abort (31). Det finns även bestämmelser i arbetsmiljölagen att arbets- givare och egenanställda är skyldiga att säkerställa hälsa och säkerhet för personer som behandlas i utförarens lokaler (36). I är osteopat och kiropraktor reglerade yrken. Regleringen sker genom respektive , som lyder under statliga regelverk. Statlig reglering har tidigare föreslagits även för akupunktörer och utövare som använder örtmediciner (herbal medicines). Inom de flesta KAM-metoderna/systemen finns yrkesorganisationer för frivillig registrering med regler och etiska riktlinjer m.m. Några KAM-organisationer är ackrediterade register för Professional Standards Authority for Health and Social Care (PSA). PSA är en myndighet som övervakar de organisationer som reglerar legitima- tionsyrken inom hälso- och sjukvården (37). PSA verkar även för att höja standarden hos yrken som inte är statligt reglerade. Organisa- tioner som för register och som uppfyller vissa krav kan ackrediteras av PSA. Vanligtvis söker sig användarna själva till , men läkare kan också remittera patienter (38). tillhandahålls mestadels av oberoende KAM-utövare inom den privata sektorn. några KAM-center som är kontrakterade av det statliga (). Det finns även tre homeopatiska sjukhus inom NHS. Integrativ vård används ofta inom palliativ vård och cancerbehandling. Majoriteten av KAM-behandlingarna i betalas av användarna själva (5). En del privata sjukvårdsförsäkringsbolag täcker vissa KAM-behandlingar, exempelvis akupunkturbehandling vid smärta, men många av de privata sjukvårdsförsäkringsbolagen er- sätter endast behandlingar utförda av statligt reglerade utövare. Antroposofisk medicin, akupunktur och homeopati utförd av NHS kan också vara kostnadsfri. NHS har viss information om på sin hemsida (39). Där finns bl.a. information om reglering, vad man bör tänka på när man överväger att konsultera en KAM-utövare samt beskrivningar av ett antal KAM-metoder, se även avsnitt 8.4. Det finns ingen allmän reglering av i (40). Fram fick endast hälso- och sjukvårdspersonal diagnostisera och behandla patienter och genom det var det endast tillåtet för hälso- och sjukvårdspersonal att praktisera (41, 42). har det dock även blivit tillåtet för icke-legitimerade att utöva osteopati och kiropraktik. beslöt den franska regeringen om två nya utbildningsstandarder för att utöva osteopati och och 2015 beslutades om tre utbildningsstandarder för kiropraktik och ackreditering av utbildningsinstitutioner inom kiropraktik. Akupunktur, antroposofisk medicin och homeopati regleras av läkar- föreningen, medan titeln osteopat är statligt reglerad (5). Akupunktur, homeopati och massage ersätts av den lagstadgade sjukvårdsförsäkringen. Osteopati ersätts av en del privata sjukvårds- försäkringar, ofta med ett årligt engångsbelopp och endast när en läkare remitterar (40). Homeopatiska läkemedel är vanligen subven- tionerade () av det nationella försäkringssystemet. Det pågår en debatt om homeopati i . Vissa läkare har ifrågasatt utövandet av homeopati och varför det ska subventioneras av staten, medan andra läkare har försvarat homeopatin (43). franska hälsoministern har gett den nationella hälsovårdsmyndig- heten i uppdrag att utreda om homeopati fungerar och om det fortsatt bör subventioneras. I avvaktan på denna rapport har den medicinska fakulteten vid universitet i avbrutit sin examen i homeopati för –19. I finns inget standardiserat nationellt system för reglering av KAM-utövare, utan respektive delstat bestämmer själv vilka kvali- fikationer som ska krävas för att arbeta i delstaten och för att utöva respektive metod samt vilka tjänster som KAM-utövarna ska tillåtas utföra (44). I är osteopat ett legitimationsyrke Doctor of Osteopatic Medicine (D.O.) Även kiropraktor och akupunktör är legitimationsyrken (45). De flesta staterna reglerar även massage- terapeuter genom krav på legitimation, certifiering eller registrering (44). Det är myndigheter som är ansvariga för utfärdande av legiti- mationer medan yrkesorganisationer certifierar utövare. Certifiering är i vissa fall ett krav för att kunna legitimera sig och ibland är det ett alternativ till legitimation. tillåter speci- fika organisationer att ackreditera utbildningsprogram i . Exem- pelvis kan skolor som lär ut akupunktur och traditionell kinesisk medicin (TCM) ackrediteras av den federalt erkända ackrediterings- kommissionen för Akupunktur och orientalisk medicin (ACAOM) (45). Omkring en tredjedel av staterna som legitimerar akupunk- törer kräver examen från en ACAOM-ackrediterad skola. Nästan samtliga stater där man legitimerar inom akupunktur eller TCM kräver också att utövarna klarar en skriftlig examination och i vissa stater även en praktisk examen utförda av National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine (NCCAOM). KAM-metoder erbjuds alltmer på sjukhus, även mycket väl- renommerade sådana, ofta i form av integrativa cancercentra eller integrativa vårdavdelningar. Exempel på det man i benämner vara KAM-metoder som kan tillhandahållas är biofeedback, avslapp- ning, samtalsterapi, psykoterapi, musikterapi, massage och zonterapi. Offentliga sjukvårdsförsäkringar täcker generellt inte , men det finns exempel på att kiropraktik och akupunktur kan ingå. Privata sjukvårdsförsäkringar har i ökande omfattning börjat täcka KAM-metoder, exempelvis kiropraktik, akupunktur och massage. Även om en KAM-terapi omfattas av privat sjukvårdsförsäkring kan behandlingen kräva ett godkännande i förhand. Dessutom kan själv- riskerna och egenavgiften vara högre än för konventionell vård. Det kan också finnas begränsningar för antalet besök eller i ersättningsnivå. I finns ett nationellt forskningscenter för forskning på komplementära och integrativa metoder, (). NCCIH är ett av 27 forskningscentra som utgör (). NIH är en myndighet som lyder under den amerikanska federala regeringens departement för hälsovård och social omsorg (Depar- tment of Health and ). NCCIH:s uppgift är att genom vetenskaplig forskning definiera användbarheten och säker- heten för komplementära och integrativa metoder och hur det kan användas för att förbättra hälso- och sjukvården (46). NCCIH fungerar både som forskningsfinansiär och forskningsutförare. Se även avsnitt 13.4. NCCIH tillhandahåller på sin hemsida information om KAM- metoder, sjukdomstillstånd/symtom/tillstånd och behandling med m.m. (47). De tillhandahåller också allmän information att ta hänsyn till när en KAM-behandling övervägs. Informationen finns riktad till allmänheten respektive hälso- och sjukvårdspersonal, se även avsnitt 8.4. 7.3Rapporter från CAMbrella respektive WHO rapport från det EU-finansierade CAMbrella- projektet har man summerat regleringen av i 39 länder (5). Enligt rapporten fanns det en specifik lag om i 11 av de 39 län- derna, medan 6 länder hade avsnitt om i annan mer över- gripande hälso- och sjukvårdslagstiftning. Utöver detta hade vissa länder reglering för specifika KAM-metoder. Av de länder som ingår i utredningens korta genomgång ovan fanns det specifika lagar inom i , , och . I framhölls de stora olikheterna i regler- ingen av mellan länderna i . Skillnaderna handlade exempelvis om huruvida området var reglerat alls, vilka behandlingar som ansågs vara , om KAM-behandlingar enbart skulle prak- tiseras av utövare med utbildning i metoden, om utövandet av meto- den skulle vara begränsat till hälso- och sjukvårdspersonal eller till och med vara begränsat till läkare med vidareutbildning i metoden. Regleringarna kunde vara allmänt hållna eller detaljerade och man fann inte mer likheter mellan länderna som hade en specifik KAM- lag eller en generell reglering av jämfört med länder som endast reglerade särskilda KAM-metoder. Författarna menade att det fanns utrymme för extrema variationer – i ett land kunde det vara helt oreglerat vem som får utöva en viss metod medan det i ett annat land endast var läkare med en viss vidareutbildning som fick utöva metoden. Det angavs också att det var svårt att ta reda på vem som får utöva olika metoder i de olika länderna. I rapporten lyftes att skillnaderna mellan länderna har konsekvenser för användarna av /befolkningen, KAM-utövarna och KAM-forskarna. WHO har gjort en världsomfattande sammanställning över reglering av traditionell medicin och (31). Rapporten inne- håller även statistik över användning, subventionsgrad samt infor- mation om utbildningar inom området. Sammanställningen inklude- rar hela 123 länder. I rapporten understryks olikheten mellan län- derna vad gäller nationellt erkännande och reglering av traditionell medicin och . WHO har utarbetat en strategi och riktlinjer för traditionell medicin som redovisas i rapporten 2014–2023 (48). Strategin syftar till att kunna utgöra ett stöd till medlemsstater som vill utveckla en nationell policy för utvärdering och reglering av traditionell och komplementär medicin och att genomföra handlingsplaner. Strategin är också tänkt att kunna vara ett stöd när det gäller att skapa en starkare evidensbas när det gäller säkerhet, effektivitet och kvalitet på produkter och metoder. I strategin ställs olika åtgärder upp som medlemsstaterna kan vidta, bl.a. att utveckla och dela lämpliga metoder och kriterier för utvärdering av säkerhet, effektivitet och kvalitet av traditionell och komplementär medicin samt att t.ex. tillgängliggöra resurser för forskning, utveckla lämpliga forskningsmetoder och uppmuntra investeringar. I anges även att medlemsländerna bör definiera omfattningen av sektorn genom användning av data som identifierar antalet människor som använder traditionell medicin m.m. Strategins två mål är att stötta medlemsstaterna i att: •Utnyttja det potentiella bidraget från traditionell medicin för att främja hälsa, välmående och personcentrerad vård. •Främja säker och effektiv användning av traditionell medicin genom att reglera, undersöka och integrera dessa produkter, ut- övare och metoder i hälsovården, där så är lämpligt. Strategin behandlades av Världshälsoförsamlingen (WHA) som är WHO:s högsta beslutande organ och där samtliga WHO:s medlemsstater finns representerade (49). WHA noterade strategin och strategins två mål genom antagande av en resolution (WHA67.18). Resolutionen uppmanar medlems- staterna att i enlighet med nationell kapacitet, prioriteringar, lag- stiftning och förhållanden själva att implementera strategin som en grund för nationellt arbete inom traditionell och komplementär medicin. Vidare rekommenderades medlemsstaterna, om de ansåg det vara lämpligt, att ta fram program och arbetsplaner för traditionell och komplementär medicin liksom att rapportera utvecklingen till WHO. Resolutionen anmodar även WHO:s generaldirektör att på medlems- staternas begäran stödja dem i implementeringen av strategin. är således frivillig för medlemsstaterna att arbeta med. De rekommenderade åtgärderna gäller under förutsättning att medlemsstaterna anser att arbetet är förenligt med bl.a. nationella prioriteringar och lagstiftning. De rekommendationer som gäller forskning beskrivs närmare i avsnitt 13.8. 1.Lov om alternativ behandling av sykdom mv. (LOV-2003-06-27-64). Helse- og omsorgsdepartementet. (hämtad ). 2.Forskrift om frivillig registerordning för utøvare av alternativ behandling. (FOR-2003-12-11-1500). Helse- og omsorgsdeparte- mentet. 1500 (hämtad ). 3.Forskrift om marknadsføring av alternativ behandling av sjuk- dom. (FOR-2003-12-11-1501). Helse- og omsorgsdepartementet. (hämtad ). 4.Ringard Å., Sagan A., Sperre Saunes I., . : Health system review. in Transition, 2013; 15(8): 1–162. /data/assets/pdf_file/0018/237204/HiT- Norway.pdf (hämtad ). 5.Wiesener S., T., Hegyi G., ., di Sarsina P., Fønnebø V. Legal status and regulation of in Europe. Part I – regulations in countries. Final report of CAMbrella Work Package 2. 2012. ds/bdef:Content/get (hämtad ). https://helse- direktoratet.no/lover/alternativ-behandlingsloven#er-det- momsunntak-på-alternativ-behandling (hämtad ). 7.Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM). (hämtad ). Uppgift från utredningens möte med Helse- direktoratet och Helse- og omsorgsdepartementet. 9.Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM). Uppgift från utredningens möte med NAFKAM. 10.Fønnebø V., Grimsgaard S., Walach H., Ritenbaugh C., ., MacPherson H., et al. Researching complemen- tary and alternative treatments – the gatekeepers are not at home. BMC research methodology. 2007;7:7. Epub 2007/02/13. 11.Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM). (hämtad ). 12.Autorisationsloven: Afsnit IV, Øvrige bestemmelser om sund- hedsfaglig virksomhed, Kapitel 26. (LBK nr 1141 af 13/09/2018). /forms/R0710.aspx?id=202412#id455a 2b2b-c5ca-4ac3-a99a-e70fd060c300 (hämtad ). 13.Lov om en branscheadminestreret registreringsordning for alternative behandlere. (LOV nr 351 af 19/05/2004). /Forms/R0710.aspx?id=9900 (hämtad ). 14.Lov om ændring af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og lov om en brancheadministreret registreringsordning for alternative behandlere. (LOV nr 1734af 27/12/2016). /Forms/R0710.aspx?id=185886 (hämtad ). 15.Bekendtgørelse om en brancheadministreret registrerings- ordning for alternative behandlere. (nr 859 af 13/06/2017). /Forms/r0710.aspx?id=192021 (hämtad ).