sou · H7B332 · 2019-06-12 00:00:00 — kan våldet vara djupt skrämmande och framkalla ångest. Det kan leda till hand- lingsförlamning hos barnen men det kan också vara en direkt strategi att dra sig undan och inte agera, eftersom ett ingripande kan innebära risker för både barnet och den våldsutsatta föräldern. Barn agerar också genom att försöka tillkalla hjälp från utomstående, i synnerhet när det för barnen framstår som oundvikligt att föräldern annars riskerar att dö. Efter en våldsepisod försöker barn i alla åldrar trösta, stötta och hjälpa sin våldsutsatta förälder, som oftast är mamman. Barnen gör detta på olika sätt, t.ex. genom att torka mammans tårar, föreslå lösningar på problemet eller att sova i hennes säng. En annan strategi är att på olika sätt försöka hämnas det som har inträffat. Barn kan fantisera om och planera att hämnas på våldsutövaren på olika sätt. Detta belyser vikten av att barnen får hjälp att kanalisera sina känslor efter en våldshändelse.32 4.1.4Barns behov efter upplevelser av våld Det viktigaste stödet för barn som bevittnat våld mot en förälder är skydd från fortsatt utsatthet. Barnen har också ett stort behov av infor- mation och delaktighet och att vara en del av säkerhetsplaneringen som görs efter ett uppbrott från en våldsam miljö. När barnens säkerhet är tryggad behöver deras situation, symtom och behov bedömas indi- viduellt. Många barn vill och behöver tala om våldet. Att barn ges möjlighet att berätta om sina upplevelser har visat sig kunna minska och förebygga beteendeproblem och posttraumatiskt stressyndrom. Den vanligaste formen av stöd till barn internationellt är samtal i grupp. Gruppsamtal anses generellt passa äldre barn bäst, medan det för förskolebarn rekommenderas individuella samtal. Som komple- ment till stödsamtal rekommenderar flera forskare att man samlar de 31A.a., s. 97 f. 32A.a., s. 119 f. resurser och det sociala stöd som finns hos exempelvis barnets för- äldrar, släkt och skola för att stödja barnets återhämtning och fram- tida trygghet.33 Barn som är föremål för en brottsutredning kan reagera olika på denna upplevelse. I anslutning till en stor genomgång av barnahusens verksamhet i , gjordes intervjuer med barn som varit på svenska barnahus. Barnen kände i allmänhet oro och obehag inför att bli kallade till barnahus, och de kände inte att de fick tillräckligt med information inför sitt besök. Föräldrar och andra trygghetspersoner saknade ofta kunskap om barnahusens verksamhet, medan socialsekreterare och särskilda företrädare verkade motvilliga att ge information till barnen inför besöket. Barnen upplevde att de inte fick svar på sina frågor, vilket ledde till skrämmande tankar om att de själva var anklagade för att ha gjort något fel eller att något farligt hade hänt någon i deras familj. När barnen väl kom till barnahus var de förvånade över att polis- erna inte bar uniform och att det inte såg ut som en polisstation. Många av barnen framhöll värdet av att den särskilde företrädaren och i vissa fall socialsekreteraren på barnahus kunde förklara saker och ting för dem och hjälpa dem att lugna ner sig i anslutning till polisförhöret. Barnen framförde i allmänhet en positiv syn på barnahus som ett barnvänligt polishus där man kan prata om allvarliga saker i en trygg miljö. Barn som kommit till barnahus utan att föräldrarna underrättats om det kunde uppleva blandade känslor. De var nervösa och oroliga, som de kände lättnad och hopp om förändring. Barnen upp- skattade att de blev lyssnade på och att de fick stöd. Barnen kände emellertid i allmänhet ett behov av mer information om vad som skulle hända inför ankomsten till barnahus.34 33Broberg m.fl. (2011) Stöd till barn som bevittnat våld mot mamma. Resultat från en nationell utvärdering. s. 14, 58 ff. 34Johansson m.fl. (2017) Collaborating against child abuse – exploring the Nordic barnahus – model, s. 61 ff. 4.2Självmord, självmordsförsök och uppmaning därtill I detta avsnitt behandlas först självmord och självmordsförsök på ett generellt plan. Detta då frågan om uppmaning till självmord svår- ligen kan belysas utan en viss grundläggande kunskap om förekomst av självmord och självmordsförsök samt de bakomliggande orsakerna och riskfaktorerna. 4.2.2Förekomst av självmord och självmordsförsök Enligt statistik från dog 1 189 personer av suicid i . var den siffran 1 134 personer.35 Enligt andra källor uppgick antalet självmord till 1 478, en siffra som inkluderar både säkra och osäkra självmord. Enligt den Internatio- nella klassifikationen av dödsorsaker och sjukdomar (ICD), är säkra självmord de fall där inget tvivel råder om att avsikten har varit att ta sitt liv. Termen osäkra självmord används när man är osäker på om det var en avsiktlig handling eller ett olycksfall. I är andelen osäkra självmord relativt hög, av det totala antalet. De flesta osäkra fall är förgiftningar.36 har antalet självmord minskat i alla åldersgrupper utom i gruppen 15–. har suicidtalet sjunkit mest bland de äldsta, särskilt bland männen. Antalet suicid bland män var knappt 16 per 100 000 invånare jämfört med 1987. Motsvarande siffror för kvinnor är knappt elva respektive dryga sju.37 I gruppen 15–har en ökning på ungefär en procent skett . Detta är enligt forskare en oro- ande trend.38 Enligt nationella folkhälsoenkät var det sammanlagt av kvinnorna och av 35https:///contentassets/ 971c5b8bdc304db6864ee7d51b0be450/suicid utvecklingen_1987_2017.pdf 36https:///hitta-hjalp/sjalvmordslinjen/om-sjalvmord/fakta-om-sjalvmord/ 37https:///suicidprevention/statistik-om-suicid/utvecklingen- over-tid/ 38https:///sjalvmord-bland-unga-okar männen i åldersgruppen 16–som uppgav att de övervägt att ta sitt liv . I åldersgruppen 16–var det av kvinnorna och av männen som uppgav att de övervägt att ta sitt liv. Motsvarande andel i åldersgruppen 65–var en pro- cent.39 Enligt den nationella folkhälsoenkäten har 1 000 personer av 100 000 invånare försökt ta sitt liv . För en mindre del av de som gjort självmordsförsök, 72 personer per 100 000 invånare, har detta lett till vård på sjukhus. Det är något vanligare med vård för självmordsförsök bland kvinnor, jämfört med män. Sjuk- husvård för självmordsförsök är som vanligast i åldern 15–, 166 personer per 100 000 invånare.40 4.2.3Bakomliggande orsaker till suicidalitet Att tänka på döden och på att ta sitt liv är inte i sig något onormalt eller farligt, utan tvärtom något som kan vara skyddande vid en upp- levelse av intensivt lidande. Tanken på döden eller självmord kan då tjäna som en ventil, som gör att det är möjligt för personen att ta nästa steg i att lösa en svår situation.41 Vem som löper risk att gå från tanke till handling kan vara svårt att förutse. Självmord är ett resultat av komplexa interaktioner mellan genetiska, individuella och sociala faktorer. Självmord är inte en följd av en enda faktor eller händelse. Psykisk sjukdom och psykisk störning är starka bakgrundsfaktorer för självmord. Även impulsivitet spelar en viktig roll. Psykiska stör- ningar, drogmissbruk och användning av olika berusningsmedel, kan påverka en persons förmåga att klara av olika stressfaktorer och per- sonliga konflikter.42 Den vanligaste enskilda underliggande orsaken till att människor tar sitt liv är depression.43 39https:///livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och- suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/vuxnas-psykiska-halsa/ 40https:///hitta-hjalp/sjalvmordslinjen/om-sjalvmord/fakta-om-sjalvmord/ 41Beskow m.fl. (2013) Suicidalitet som problemlösning, olyckshändelse och trauma, s. 63 ff. 42https:///wp-content/uploads/who_media_jan_2012.pdf 43Nyberg (2018) Suicidprevention i praktiken, s. 28. Äldre personer, i synnerhet män, löper en hög risk att drabbas av depression och för att begå självmord i samband med att en partner avlider. Andra underliggande riskfaktorer hos denna grupp är svåra psykosociala omständigheter, ärftlighet för psykisk sjukdom och svår- behandlad fysisk sjukdom, exempelvis smärta. Akuta riskfaktorer, som går att påverka, hos gruppen äldre personer kan vara sådant som djup depression eller annan psykisk sjukdom, obearbetad sorg, känslor av skuld och skam, föreställningar om att vara en belastning för när- stående, längtan efter återförening med en avliden person samt brist på hopp om att en förändring är möjlig. Skyddande faktorer är t.ex. en positiv grundpersonlighet, ett stabilt och stödjande nätverk, ett ordnat liv, avsaknad av ekonomiska problem, många fritidsintressen, goda vardagsrutiner och vana vid regelbunden fysisk aktivitet.44 Hos unga människor kan det vara svårt att skilja mellan depression och annan psykisk ohälsa, utvecklingsrelaterade förändringar eller en naturlig reaktion på yttre omständigheter. En belastande familje- situation och avsaknad av vuxenstöd ökar sårbarheten för utveckling av depression hos unga. Riskfaktorer för suicidala handlingar hos unga är symtom på svår psykisk ohälsa, även om diagnos saknas, ångest och uppgivenhet, allvarliga förluster samt svårigheter att formulera sitt hjälpbehov och att ta emot hjälp som erbjuds. Självdestruktivitet, t.ex. självskadebeteende, och kontakt med andra unga som har en negativ livssyn och en destruktiv livsstil är ytterligare riskfaktorer, liksom tydliga förberedelser för suicid, t.ex. rituella eller symboliska handlingar som fokuserar på döden. Suicidal kommunikation i skrift eller tal samt allvarligt suicidalt beteende, t.ex. att vistas på spårområdet eller förbereda sig för att hoppa från hög höjd, är andra exempel på riskfaktorer hos unga.45 44A.a., s. 32 f. 45A.a s. 62. Det finns ett samband mellan vissa psykiatriska diagnoser och en ökad suicidrisk. PTSD, bipolär sjukdom, schizofreni och depression är några exempel. Även vissa former av personlighetsstörning associeras med ökad suicidrisk. Personer som har en komplicerad sjukdoms- och problembild har generellt högre risker. Samsjuklighet mellan olika till- stånd kan därför sägas vara en riskfaktor. Tiden som följer nära inpå utskrivning efter ett tidigare självmordsförsök är särskilt kritisk.46 Personer som har vårdats på sjukhus för alkoholmissbruk har en fem till tio gånger högre suicidrisk jämfört med normalbefolkningen. Bland svenska män som begått självmord kan konstateras att 25–har haft ett beroende/missbruk. Kopplingen mellan suicid och miss- bruk hos kvinnor är inte lika studerat, men även där kan man i forsk- ningen se ett samband. Hos personer med alkoholmissbruk sker självmord oftast av aktivt missbruk, men även under andra faser. Personer som har ett missbruk/beroende av narkotika har en 15–16 gånger högre risk att dö i suicid jämfört med andra. Särskilt höga risker förknippas med opiatberoende.47 Personer som befinner sig i minoritetsposition på grund av sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck riskerar i större utsträckning att utsättas för olika stressfaktorer, till exempel diskriminering och negativt bemötande. Det skapar ökad psykisk ohälsa och det är van- ligare med bland annat depressioner, psykoser och riskbruk av alko- hol i gruppen hbtq-personer jämfört med befolkningen generellt. Det finns även en ökad risk för självmord.48 Transpersoner är en sär- skilt utsatt grupp som rapporterar hög förekomst av psykisk ohälsa i form av tankar på självmord eller självmordsförsök.49 46Svenska psykiatriska föreningen (2013) Suicidnära patienter – kliniska riktlinjer för utredning och vård. 47A.a., s. 19. 48Socialstyrelsen (2016) Psykisk ohälsa bland personer i samkönade äktenskap, s. 7. 49Folkhälsomyndigheten (2015) Hälsan och hälsans bestämningsfaktorer för transpersoner. En rapport om hälsoläget bland transpersoner i , s. 12. Hedersrelaterat våld och förtryck kan generellt beskrivas som kopplat till s.k. hedersnormer, vilka bygger på starka patriarkala och hetero- normativa föreställningar. Kännetecknande är att individens intresse anses vara underordnat familjens, att individens handlingar anses på- verka hela familjens anseende och att individens sexualitet är hela fa- miljens angelägenhet. Till normerna hör bl.a. uppfattningen att fam- iljens rykte och anseende är avhängigt kvinnliga familjemedlemmars kyskhet och oskuld samt deras faktiska och påstådda beteende i för- hållande till dessa ideal. Vad som här sägs om familjen kan även gälla släkten eller en annan jämförbar grupp, t.ex. en klan.50 Att tvingas anpassa sig till familjens normer och värderingar och/eller vara utsatt för våld och förtryck kan få många olika psyko- sociala konsekvenser på både kort och lång sikt. Det kan till exempel leda till svårigheter kopplade till nära relationer och sexualitet, depres- sion, sömn- och ätstörningar, koncentrationssvårigheter, ångest, skuld- och skamkänslor samt att den utsatta blir isolerad från andra. Social- styrelsens undersökning Frihet och familj om ungdomar som placerats i skyddade boenden på grund av hedersrelaterat våld eller risk för att utsättas för det, har visat att en stor majoritet av dem hade psykosomatiska och psykiska problem som hade samband med vad de hade utsatts för. hade ofta eller alltid huvud- värk och svårt att sova, och en lika stor andel hade ofta eller alltid ångest eller kände sig deprimerade. hade självmords- tankar. En uppföljning visade att många fortfarande mådde psykiskt dåligt. Bland hbtq-ungdomar som lever i familjer med heders- normer finns det en ökad risk för psykisk ohälsa och självdestruk- tivitet. Enligt RFSL Stödmottagning har det även förekommit att hbtq-personer som lever i en hederskontext har tagit sitt liv.51 4.2.4Människors mottaglighet för yttre påverkan En människa uppfattar inte omvärlden som en verklighet isolerad från henne själv. Människor är sociala varelser som påverkas av sin om- givning och av interaktionen med andra människor. 50SOU 2018:69, s. 64. 51http:///hedersfortryck/vad-ar-hedersrelaterat-vald-och- fortryck/konsekvenser-av-att-utsattas-for-hedersrelaterat-vald-och-fortryck/ för påverkan från andra människor är beroende av många olika faktorer. En del av dessa är naturligtvis knutna till individens per- sonlighet. Kultur och den direkt sociala omgivningen har också en stor inverkan på hur individen upplever och tolkar intryck, men även omständigheter i den direkta situationen spelar in. Människor utsätts i regel för olika former av övertalningsförsök. Det är en del av att leva tillsammans med andra. Hur lyckosamma dessa övertal- ningsförsök- eller handlingar är kan bero på ungefär samma faktorer som vår allmänna mottaglighet för påverkan från andra. En faktor som står ut särskilt är hur trovärdig vi uppfattar den som försöker övertala oss.52 Av intresse är den psykologiska dynamik som förekommer inom vissa religiösa sekter, där psykologisk kontroll av människor kan bli särskilt tydlig. I boken beskrivs på olika sätt de processer som kan få från början ”normalfungerande” och självständiga per- soner att bli en del av en grupp som frånhänder sig kontrollen över sina liv. Det kan t.ex. ske genom social bekräftelse, tjänster och gen- tjänster, isolering samt genom utnyttjande av affekter.53 Det finns flera exempel från andra länder på sekter som har drivit sina med- lemmar till att begå kollektivt självmord. Så var fallet med samfundet , där medlemmarna drevs och tvingades till att kollek- tivt ta sina och sina barns liv av ledaren , i ett avlägset område i . Över 900 personer, varav många barn, dog.54 Ett annat exempel är den sammanslutning som kallade sig för Heavens . I tre olika omgångar, den 22, 23 och , tog sam- manlagt 39 medlemmar av gruppen sina liv.55 Inom den psykologiska forskningen och bland dem som arbetar kliniskt med människor är det känt att personer som är drabbade av sjukdom, lidande och stress eller är påverkade av alko- hol, narkotika eller läkemedel, kan vara mer mottagliga för yttre påverkan än andra. Den som känner stor ångest, smärta och hopp- löshet har en tendens att uppleva ett snävare tidsperspektiv än andra och kan ha svårt att se utanför sin egen upplevelse av lidande. En person som är drabbad av depression har generellt en nedsatt för- 52Passer & (2011) Psychology. The science of Mind and Behavior, s. 636 ff. 53Järvå (2009) Sektsjuka, s. 22 ff. 54https:///event/Jonestown-massacre 55https:///uppslagsverk//lång/heaven-s-gate måga att fatta beslut, vilket är en del av sjukdomsbilden. Till sjuk- domsbilden hör också svårigheter att koncentrera sig, låg självkänsla och misstro mot den egna förmågan.56 En person som befinner sig i ett sådant mentalt tillstånd måste anses ha en nedsatt förmåga att värdera och värja sig mot andra som försöker påverka dem. Suicidavsikt varierar och påverkas av många faktorer. Termen suicidal process används av många som arbetar kliniskt med suicid och beskriver utvecklingen från den första allvarliga tanken på självmord till självmordsförsök eller fullbordat självmord. Under processen kommunicerar personen ofta sina avsikter med omgivningen på något sätt. Den suicidnära personen kan dock agera motsägelsefullt och ge tvetydiga signaler, varför det kan vara svårt för närstående att förstå vad som är på väg att hända. Som närstående kan det också vara svårt att tolka signalerna p.g.a. de känslomässiga banden till personen.57 Tankar på och planering för suicid kan ha funnits länge, men själva suicidhandlingen är ofta impulsstyrd. Svenska psykiatriska föreningen har i sina kliniska riktlinjer för suicidnära patienter lyft den skada som kan orsakas av att suicidnära personer exponeras för material med instruktioner för självmord via internet.58 Inte sällan kan ett självmord eller självmordsförsök framstå som oväntat, trots en lång kontakt med personen. Det kan bero på att suicidplaner som utvecklats stimuleras av även små yttre stimuli och triggas till en oväntad och även oavsedd självmords- handling. I det perspektivet ligger det nära till hands att betrakta självmordet som ett olycksfall.59 4.2.6Risk för spridnings- och smittoeffekter vid rapportering () har tagit fram ett antal riktlinjer för yrkesverksamma inom framförallt media, i syfte att motverka en riskhöjande rapportering om självmord. Riktlinjerna bygger på en 56Passer & (2011) Psychology. The science of Mind and Behavior, s. 549, 562. 57Svenska psykiatriska föreningen (2013) Suicidnära patienter – kliniska riktlinjer för utredning och vård. 58A.a., s. 23. 59Beskow (2009) Kognitiv Suicidprevention – Ett nytt sätt att förstå suicidalitet. analys av att viss form av rapportering om självmord kan leda till imitation av självmordsbeteenden. Imitationsrisken är tidsberoende med högst risk efter rapportering. kan dock imitationsrisken vara högre efter den första rapporteringen, t.ex. om nyheten har ett starkt genomslag. Risken accentueras vid hög igenkänning när personegenskaper, känslor eller situation känns igen av läsare eller tittare. Kändisskap och idolisering är också något som kan öka risken för imitation. En ingående beskrivning av en viss metod för självmord kan också leda till särskilt stor ökning av själv- mordsbeteenden. Vissa grupper i befolkningen, t.ex. ungdomar och personer som lider av depression, kan vara särskilt sårbara och löpa större risk att imitera suicidala beteenden.60 4.2.7Förekomst av uppmaning att begå självmord Det finns ingen officiell statistik kring förekomst av uppmaningar till självmord. Det är ett till stora delar dolt problem. Den infor- mation som finns består av iakttagelser som återgetts i media och av yrkesverksamma inom polisen, räddningstjänsten, hälso- och sjuk- vården samt intresseorganisationer.61 Man kan i vart fall konstatera att detta är något som förekommer och att det kan ske på en rad olika sätt. Det kan t.ex. röra sig om personer som uppmanar och hetsar andra till självmord på nätforum och via sociala medier, eller som i den fysiska världen ropar till någon som står på t.ex. en bro och synes vara på väg att hoppa att göra slag i saken. Det kan också röra sig om anhöriga som i en upprörd situation säger något i desperation till en närstående som hotar att ta livet av sig, eller någon som instruerar en annan person i tillvägagångssätt för självmord. 60https:///wp-content/uploads/who_media_jan_2012.pdf 61Utredningen har bl.a. varit i kontakt med räddningstjänsten i , , Mind och Suicide Zero. Två särskilt uppmärksammade fall Det finns i ett par fall av självmordshets eller uppmaningar till självmord som har fått relativt stor uppmärksamhet medialt. Dessa fall ledde till en diskussion om straffriheten för uppmaningar och hets till självmord. En företeelse som har uppmärksammats är också de s.k. balkongflickorna, tonårsflickor som hoppar från balkonger eller fönster för att ta sina liv. I många fall misstänks de ha varit pådrivna av familjer och släktingar. Sådana handlingar har också förekommit bland pojkar och även andra tillvägagångssätt än att hoppa från hög höjd har använts. Enligt polisen handlar det ofta i själva verket om förtäckta hedersmord, där familjerna klarar sig undan straff eftersom sättet att gå till väga är självmord. I en artikel av , docent i straffrätt, diskuteras elva sådana fall, varav tio rörde flickor. Fyra av flickorna avled, andra skadades svårt. Av de elva fallen bedöms fyra vara hedersrelaterade mord eller mordförsök. I fyra andra ären- den var det fråga om olyckor och i två ärenden rörde det sig om själv- mordsförsök. I ett ärende gick det inte att utreda vad som hänt. Isamtliga ärenden utom två fanns en hedersproblematik i botten. En av slutsatserna i artikeln är att även när en flicka eller pojke medvetet tar sitt liv torde det finnas möjligheter att döma en förälder för någon form av medverkan till mord. I sådana fall handlar det i regel om tonårsflickor med invandrarbakgrund som lever under ständigt våld eller hot om våld och annat förtryck i hederns namn, ofta i skräck för sina pappor. Ett självmord kan i ett sådant sammanhang knappast anses vara frivilligt.62 4.2.8Internet och sociala medier I betänkandet av Utredningen om ett modernt och starkt straffrätts- ligt skydd för den personliga integriteten görs en omfattande genom- gång av forskning om kränkningar av den personliga integriteten på 62Norée (2017) Balkongflickor, JFT 2–4/2017 s. 697 ff. internet.63 En slutsats som redovisas är att när vi människor inter- agerar på internet tenderar vi att vara mer öppna och kommunicera mer ohämmat jämfört med när vi interagerar med personer ansikte mot ansikte. Anonymiteten på internet bidrar till den mer ohäm- made interaktionen då vi oftast inte ser personen vi kommunicerar med. Vi får inga direkta fysiska responser på det vi säger eller skriver. Det faktum att interaktion via internet gör att vi inte alltid kom- municerar i realtid gör oss också mindre hämmade, då vi slipper den andra personens omedelbara reaktion på det vi säger eller skriver. Det tycks på så sätt vara lättare att kringgå sociala normer på nätet då vi inte blir påverkade av andras reaktioner på vad vi kommunicerar. Det faktum att ens status utanför internet kan vara en helt annan gör också att gränserna för ens personlighet på nätet kan förändras och man kan uppleva internet som en parallell värld. Det har gjorts flera kartläggningar av hot och kränkningar via inter- net . En sådan är Brå:s rapport om polisanmälda hot och kränkningar mot enskilda personer via internet . I de ärenden som har rubricerats som ofredande har gärningspersonen ofta skrivit något nedsättande eller på annat sätt kränkande meddel- ande till den utsatta. Några exempel som har lyfts fram är kränkande texter såsom ”du ska brinna i helvetet” och ”jag önskar att du tar livet av dig”.64 Organisationer som arbetar med att förebygga självmord rapport- erar om företeelser på internet som kan ha en mycket negativ påverkan på människor som befinner sig i riskzonen för självmord. Det handlar t.ex. om s.k. självmordsmanualer, som i detalj beskriver metoder för självmord, och diskussionsforum kopplade till detta. Tjänster för dokumentation av självmord, t.ex. att filma dem, förekommer också.