sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Till utredningen har upprepade gånger väckts frågan om det är möj- ligt att geografiskt dela upp i flera förfaranden. Fördelar med det vore att det på ett enklare sätt blir möjligt att anpassa upp- drag och ersättningar, justerat till de varierande förhållanden som råder i . Utredningen ser att detta kan vara särskilt rele- vant i landsting som har exempelvis både tätbebyggelse och glesbygd eller där socioekonomiska skillnader mellan olika delar av lands- tinget är stora. En sådan inriktning stämmer väl överens med utred- ningens utgångspunkter att det bör ges en mer nationell ram för primärvårdens styrning som det ges ökade möjligheter till lokal anpassning. När det gäller frågan om att hela ska vara ett vård- valssystem framgår detta varken av LOV eller HSL. Däremot anges att inte får begränsa den enskildes val till ett visst geo- grafiskt område inom (7 kap. 3 § HSL). Utredningen bedömer att lagstiftningen redan nu torde ge utrymme för att lands- tingets område kan delas upp i flera förfaranden för etablering. Vi bedömer att LOV och HSL ger tämligen stor frihet att utforma både systemen och villkor på sätt som bedöms relevanta. I förarbetena anges bl.a. att den närmare utformningen av vårdvalssystem inom primärvården har lands- tinget i egenskap av sjukvårdshuvudman att bestämma om utefter de lokala förutsättningarna. 2008/09:74) Det finns en rad krav som kommuner och landsting kan ställa, under förutsättning att dessa är proportionerliga och relevanta. I sin verk- samhet ska landstingen och kommunerna beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet. Det offentliga får därför inte sätta upp några osakliga krav som inte står i proportion till ändamålet och som skulle innebära att olika leverantörer skulle komma att behandlas olika. Det finns dock inget som hindrar att eller kommunen sätter upp rimliga och motiverade krav som gäller för samtliga leverantörer. (SOU 2008:15) I LOV anges vidare att den upphandlande myndigheten inte behöver tillämpa samma valfrihetssystem inom alla berörda områden (1 kap. 1 § andra stycket). Vad som avses med ”område” är dessvärre inte tydligt, det kan avse både geografiskt område och olika typer av tjänster. Sammantaget verkar en rättslig oklarhet finnas i denna fråga, vilket påverkat landstingens tolkning. Utredningen bedömer mot denna bakgrund att det finns skäl att förtydliga lagstiftningen i denna del på så sätt att det framgår att geografiska område får delas upp i flera vårdvalssystem. En sådan förändring innebär att område får delas upp i två eller flera delar med olika uppdrag och villkor. Förslaget innebär inte att måste göra en sådan för- ändring. Inte heller innebär förslaget att någon geografisk del av lands- tinget får lämnas utanför den övergripande skyldigheten att organi- sera primärvården i form av vårdvalssystem. Slutligen innebär förslaget inte någon förändring av nu gällande förhållanden när det gäller patientens valfrihet, dvs. får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . Förslag till ny lagstiftning Med anledning av ovanstående, samt med hänsyn till vad som anförts i kapitel 5 och 6 föreslår utredningen att det i 7 kap. 3 § första stycket HSL införs en ny bestämmelse, i vilken regleras att lands- tingets geografiska område får delas upp i flera vårdvalssystem. Mer diversifierade och lokalt anpassade vårdval i glesbygd I glesbygdsområden kan det finnas behov av att utvidga primär- vårdsuppdraget men också att skapa möjlighet till mindre uppdrag. På flera håll i landet bedrivs primärvård som minisjukhus med möj- lighet till inläggning och vissa traditionella slutenvårdsingrepp. Vid en jämförelse med tandvården kan konstateras att det finns flera små enmansmottagningar med spridning i landet. Det är möjligt att det skulle etableras fler primärvårdmottagningar på mindre orter om det var möjligt att arbeta med ett mindre uppdrag. Utredningens bedöm- ning är att landstingen bör utveckla olika uppdrag som ökar närvaron i glesbyggda områden. Om den digitala tillgängligheten i glesbygd försämras kan lands- ting också överväga särskilda uppdrag för digital tillgänglighet. Huvudmännen bör även följa hur vårdvalsreformen påverkar patienter, jämlikheten och valfriheten. Det är viktigt att det fortsatt finns utrymme för kvalitetskonkurrens i vårdvalet. Huvudmännen bör även följa frågan om nyetableringar och vid behov vidta åtgärder för att stimulera att trösklarna för nyetableringar inte blir för höga. Det finns troligen inte utrymme att begränsa inflödet av leverantörer En annan fråga är om kan begränsa inflödet av leveran- törer. Vid en jämförelse med etablering av friskolor kan konstateras att det där finns vissa uttalade möjligheter att ta hänsyn till utbudet i övrigt i kommunen (se avsnitt 5.8). I LOV och HSL ges inga ut- tryckliga sådana möjligheter och med hänsyn till den sammantaget ännu svaga andelen primärvård har utredningen inte heller prövat hur sådana begränsningar skulle kunna göras. Landstingen kan upphandla för att komplettera ett bristande utbud I HSL anges att alla utförare ska behandlas lika om det inte finns skäl för annat. Skäl att särbehandla olika utförare kan enligt förarbetena föreligga exempelvis då ingen utförare är intresserad av att tillhanda- hålla vård inom ett visst geografiskt område med den ekonomiska ersättning som anges i förfrågningsunderlaget enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) och därför gör en vanlig upp- handling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (), med andra ekonomiska villkor. Det verkar finnas en utbredd missuppfattning att en sådan sär- behandling inte skulle vara möjlig. Kanske är det förklaringen till att få eller inga sådana upphandlingar har kommit till stånd trots ett varierande utbud. Förutsättningar och geografisk uppdelning kan, på ett trans- parent sätt, anges i förfrågningsunderlaget. Om syftet med den geo- grafiska uppdelningen med mer fördelaktiga villkor inte kan uppnås genom det aktuella förfrågningsunderlaget, torde antingen villkoren kunna ändras (inte minst om förutsättningarna för sådana ändrings- villkor anges i förfrågningsunderlaget) eller så kan komplettering ske genom att utlysa en offentlig upphandling för det aktuella geo- grafiska området. Utredningens rekommendation: Landstingen bör gemensamt och tillsammans med staten utreda den framtida utformningen och funktionen . Skälen för utredningens rekommendation: Utredningen har vid många tillfällen under arbetets gång återkommit till vad digitala vårdkontakter kan komma att innebära Vårdguidens fram- tida arbetssätt, struktur och funktion. Tjänsten 1177 utgör ett i många stycken bra exempel på en fungerande samverkan mellan landstingen. Det gemensamma telefonnumret och det gemensamma domän- namnet utgör en tillgång i ett system som behöver bli mer nationellt. Modern teknik borde kunna förena en central ingång via nämnda kontaktvägar med möjligheter att automatiskt dirigeras vidare till ”min vårdcentral” eller ”mitt vårdteam”. Det förfaller också rimligt att de nya möjligheter som nya digitala kontaktvägar erbjuder, starkt borde påverka åtminstone den del av 1177 som handlar om telefon- rådgivning, inte minst i där det traditionella telefonsamtalet alltmer framstår som mer eller mindre antikt. Som nämnts har utredningen erfarit relativt utbredd kritik mot 1177, bl.a. att den hjälp patienten får av rådgivningen inte upplevs som relevant eller till nytta och att rådgivningen i hög utsträckning garderar sig och i slutändan ändå hänvisar till sjukhusens akutmot- tagningar. Det finns också vissa vetenskapliga data som ifrågasätter nyttan med telefontriage. Studier har visat att triage via såväl skö- terska som läkare via läkare avsevärt ökade vårdkonsumtionen i jämförelse med möjligheten till snabb fysisk konsultation, alltihopa sett av en månad (bl.a. m.fl. 2014). Utredningen har kommit till slutsatsen att frågan om den fram- tida utformningen av 1177 är stor, viktig och komplex. Utredningen anser sig inte ha haft resurser och möjligheter att bottna i frågan men bedömer att det är angeläget att frågan utreds vidare. Sannolikt fanns behovet redan innan de s.k. nätläkarna gjorde entré. Eftersom 1177 en gång tillkom via ett statligt initiativ framstår det som naturligt att staten fortsatt engagerar sig ifrån om den framtida utformningen. Slutsatsen blir att frågan bör utredas vidare gemensamt mellan lands- tingen och staten men utredningen har inte närmare analyserat i vilken form en sådan utredning skulle bedrivas. 17.4Ett mer nationellt primärvårdssystem 17.4.1Det behövs övergripande åtgärder för att genom styrning öka jämlikheten i vården Utredningens bedömning: Det behövs övergripande åtgärder för att genom styrning öka jämlikheten i vården. För att nå det målet behövs en utbyggd primärvård samt en styrning mot ett primärvårdssystem som i högre grad baseras på lika villkor för patienter och utförare. Skälen för utredningen bedömning: Det har redan tagits väsentliga steg mot ett mer nationellt primärvårdssystem. Ett första steg var regleringen av organiseringen av primärvården i form av vårdvals- system 2010, följt av de lagändringar som trädde i kraft att hälso- och sjukvårdsverksamheten ska organiseras så att vården kan ges nära befolkningen (7 kap. 2 a § HSL). Ett andra steg kommer bli det nationella grunduppdrag för primärvården som har föreslagits i SOU 2018:39 och som bereds i . Utredningen bedömer att ytterligare steg bör tas för att ensa styr- ningen och därmed undanröja de strukturella ojämlikheter som finns. 17.4.2En nationellt reglerad patientavgift i primärvården Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen införs en ny paragraf som innebär att avgiften för besök i primärvård inom vårdvalssystemet ska fastställas till 0,0023 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till när- maste tiotal kronor. Utredningens rekommendation: Primärvården bör bli avgiftsfri när det gäller besök och kontakt med den utförare där patienten är listad. Regeringen bör som en del av en nationellt reglerad patientavgift utreda och införa försökslagstiftning som ger landsting utrymme att besluta om avgiftsfri primärvård samt koppla detta till utvärdering av effekterna på vårdkonsumtion och jämlikhet i vården. Skälen för utredningens förslag En nationellt reglerad patientavgift i primärvården Utredningens samlade bedömning utifrån analysen i avsnitt 6 är att en vård på lika villkor starkt talar för att ensa patientavgifterna över landet. Det finns flera handlingsvägar för att fastställa en nationellt regle- rad patientavgift. Ur ett övergripande styrningsperspektiv är det värdefullt att avgiftssystemet är så likartat och enkelt som möjligt. Det finns därmed principiella skäl för att en reglerad avgift inom primärvården bör regleras med en likartad modell som den som används för den slutna vården. Avgiftsnivån bör vidare, i likhet med högkostnadsskyddet innehålla en indexering, på så sätt att det följer den allmänna prisutvecklingen i samhället. Om värdet av patient- avgifterna inte ska urholkas är det rimligt att indexeringen knyts till prisbasbeloppet. Liksom högkostnadsskyddet bör avgiften avrundas nedåt till ett jämnt tiotal för att skapa enkelhet. I avsnitt 19.4.2 beräknas de ekonomiska effekterna av olika nivåer av ändringar, där vi har prövat avgiftsnivåerna , och . En majoritet av landstingen har i patient- avgift till ett besök hos läkare i primärvården, varav sju har samma avgift oavsett personalkategori eller om besöket sker som fysiskt möte eller genom distanskontakt. I ett inledande skede finns anledning att sätta patientavgiften till . Det bedömer vi är tillräckligt lågt för att ha en effekt för de som avstår från att söka vård och innebär också en tillräckligt stor förändring för att skillnaden ska vara märkbar. För merparten av landstingen innebär det också att man kommer halvvägs mot målet om en avgiftsfri primärvård. Fem av landstingen har redan en patient- avgift om eller lägre. En sådan förändring kommer att innebära ett mindre intäktsbortfall från landstingen, som vi föreslår att staten bör kompensera. Utredningen ser att enhetlig patientavgift är i enlighet med den riktning som landstingens styrning tar på andra områden, exempel- vis genom rekommendationer från SKL om ensade avgifter för digi- tal utomlänsvård, assisterad befruktning och subventionering av pre- ventivmedel för unga. Det långsiktiga målet bör vara en avgiftsfri primärvård och försöksverksamheter bör inrättas och utvärderas Vår bedömning är att målet bör vara att ha en avgiftsfri pri- märvård. Förslaget är i linje med utredningens uppfattning att lands- tingen behöver bli tydligare i sin styrning mot en kontinuitets- baserad och effektiv vård där avgiftsfrihet skulle utgöra ett tydligt styrinstrument. Landstingen har arbetat med avgifter som styrinstru- ment. Avgifterna i primärvården sätts t.ex. regelmässigt lägre än i den specialiserade vården. Erfarenheterna är att justeringar i avgiftsnivån har begränsad styreffekt, med vissa undantag, t.ex. avgiftsfrihet för barn- sjukvård. Noll kronor i avgift torde utgöra ett tydligare budskap än justeringar med ett antal tiokronor. Också jämlikhetsskäl talar för avgiftsfrihet. Som utredningen visade i delbetänkandet finns det patienter som avstår från vård av ekonomiska skäl och nyare studier bekräftar att graden av egenfinansiering kan ha en stark effekt på vårdkonsumtionen för socioekonomiskt svaga grupper (m.fl. 2019). Som framkommit har i redan beslu- tat om avgiftsfri primärvård. Dessvärre saknas, såvitt framkommit, systematiska utvärderingar eller forskningsstudier av denna föränd- ring. Utredningen bedömer att det vore angeläget att regeringen tar initiativ till att några landsting på försök sätter patientavgiften till i primärvården och att effekterna av detta följs närmare. Den nationellt fastställda avgiften bör avse listade patienter I avsnitt 17.4.3 rekommenderar utredningen att landstingen vidtar åtgärder för att eliminera alla snedvridande incitament när det gäller ersättningsnivåer, t.ex. beroende på om patienten är listad, olistad eller en utomlänspatient. När det gäller patientavgiften gör utredningen en annan bedöm- ning. I detta fall är det principiellt viktigt att den gemensamma avgiften knyts till vårdkontakter hos den utförare där patienten är listad. Det innebär ett tydligt incitament för patienter att i första hand söka sig dit, vilket som tidigare framhållits är viktigt för effektiviteten. För besök utanför listan får således landstingen besluta en högre avgift. Utredningen bedömer inte att en sådan diversifiering strider mot likställighetsprincipen (se avsnitt 17.1.2). I det fall landsting beslutar om högre avgift för inte listade patientbesök ska besöks- ersättningen från sänkas, se vidare avsnitt 17.4.3. Förslag till ny lagstiftning I 17 kap. 1 § stadgas att vårdavgifter och avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök får tas ut enligt grunder som eller kommunen bestämmer. Vidare stadgas att patienter som omfattas av ett landstings eller en kommuns ansvar för hälso- och sjukvård enligt 8 kap. 1–3 §§ respektive 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 § ska behandlas lika och att ovanstående gäller i den mån annat inte är särskilt föreskrivet. I 2 § regleras rätten för landsting att för slutenvården fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall samt rätten att besluta om regler för nedsättning av avgiften. När det gäller avgift för sluten vård per vårddag, får denna uppgå till högst 0,0023 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor. Med hänsyn till vad som anförts ovan samt till vad som anförts i kapitel 6 föreslår utredningen att en ny paragraf, 1 a §, införs i 17 kapitlet HSL. Patientavgiften ska beräknas på liknande sätt som när det gäller vårddygn inom den slutna vården, men regleras särskilt i enlighet med 1 § andra stycket, i en påföljande 1 a §. Den särskilda regleringen som därmed föreslås är att avgiften för besök i primärvård inom vårdvalssystemet, och där patienten är listad, ska fastställas till 0,0023 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ social- försäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor. 17.4.3Nationella ersättningsprinciper för primärvården Utredningens rekommendation: Utredningen rekommenderar landstingen att i samband med införandet av ett nationellt reglerat grunduppdrag också tillämpa gemensamma ersättningsprinciper för primärvården. Följande principer bör gälla för ersättningen: 1.Långsiktighet, stabilitet och innovationsfrämjande. 2.Årlig uppräkning av ersättningen. 3.Fast ersättning (kapitering) för listade som huvudsaklig ersätt- ning. 4.Riskjustering i kapiteringen för att styra mot de med störst behov. 5.Minskad detaljstyrning men ökad styrning mot kontinuitet och tillgänglighet. 6.Medicinsk service och läkemedel i ökad utsträckning en s.k. fri nyttighet för utförare inom primärvården. 7.Ingen olikbehandling av utförare, snedvridande incitament eller särbehandling av kontaktform. Regeringen bör följa utvecklingen på området. Om principerna inte tillämpas bör ytterligare åtgärder i form av regler- ing av principerna övervägas. Skälen för utredningens rekommendation: Utredningen nad utveckling för god och nära vård har föreslagit ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården (SOU 2018:39). Med ut- gångspunkt i tidigare förslag (SOU 2016:2) anförs att en utbyggd primärvård är den enskilt viktigaste åtgärden för att uppnå en mer jämlik vård oavsett om det handlar om geografiska områden eller olika grupper i befolkningen och att uppdraget är en viktig del av detta. Vidare konstateras att den regionala samordning av primär- vårdens uppdrag som regeringen förväntade sig av landstingen har uteblivit samt att det finns en i stort sett samstämmig bild av att det krävs en ökad nationell styrning för att alla ska få en jämlik vård i hela landet. I remissvaren på betänkandet framkommer att lands- tingen och många andra remissinstanser ställer sig bakom denna bedömning. Jämlikhetsskäl talar för att utforma nationella ersättningsprinciper Som framgår av utredningens analys i avsnitt 6 finns starka skäl att använda mer gemensamma ersättningsprinciper inom vården i syfte att främja en mer jämlik, behovsbaserad och tillitsbaserad vård. I vår analys framkommer att styrningen fortfarande i alltför låg grad tar hänsyn till behoven i befolkningen. Det innebär att det inom lands- tingen uppstår ojämlikheter och att principen om behovsbaserad vård inte alltid är vägledande. Skillnaderna i ersättningssystemen mellan landstingen är stora och kan inte förklaras. Ersättningssyste- men är alltför komplicerade och trots de senaste årens ansatser har detaljstyrningen endast delvis minskat. Detaljstyrning och i vissa fall kostnadsansvar för bl.a. medicinsk service visar att styrningen inte utgår från tillit. Principerna anger en ram för hur ersättningssystemen bör inrättas I den nationella styrningen ser utredningen det som viktigt att det ges tydligare ramar för primärvården. Det nationella grunduppdraget är ett sådant exempel som bidrar till likartade spelregler för alla aktö- rer och där det blir tydligare för patienter vad som kan förväntas av vården. Utifrån en proportionalitetsbedömning i förhållande till den lokala självstyrelsen ser utredningen inte tillräckliga skäl att före- slå lagreglerade ersättningsprinciper. Ett skäl till detta är att det, trots skillnaderna, finns en viss trend mot ökad samordning av lands- tingens ersättningssystem. Det finns därmed anledning att ge lands- tingen möjlighet att i första hand fortsätta det arbetet på frivillig väg men med ledning av de principer som utredningen rekommenderar. Frågan bör följas av regeringen och om åtgärder inte fortsatt vidtas i önskvärd riktning bör lagstiftning övervägas (se nedan). Gemensamma ersättningsprinciper för primärvården Mot bakgrund av Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) samt genomförda hearingar och andra besök och intervjuer ser ut- redningen ett behov av ett antal gemensamma utgångspunkter eller principer som bör ligga till grund för ersättningssystemens utform- ning. Utredningen rekommenderar landstingen att utgå från följande principer vid utformningen av ersättningssystemen i primärvården. Långsiktighet och stabilitet ska vara grunden i ersättningssystemen En av de vanligaste invändningarna mot ersättningssystemen är att de frekvent justeras. Även om grunderna i ersättningen normalt ligger fast ändras inriktningen delvis, t.ex. genom användningen av målrelaterad ersättning. I ersättningssystem som framhålls som posi- tiva exempel har framkommit att man låter ersättningssystemet ligga fast för att skapa långsiktighet och stabilitet för ut- förarna. En sådan inriktning blir mer naturlig om också detaljstyr- ningen minskar (se nedan). Det är också principiellt tveksamt att en offentlig aktör på så långtgående sätt som ofta sker använder sin ställning i avtal med privata aktörer för att möjliggöra ändringar i avtalsvillkoren. De problem det skapar gäller dessutom i lika hög grad den verksamhet som bedrivs i egen regi. En betydligt större restriktivitet från det offentligas sida bör intas när det gäller ändringar. En princip bör därför vara att inga ändringar av betydelse för ersättningen får göras oftare än . 2.Årlig uppräkning av ersättningen ska följa kostnadsutvecklingen i vården med ett påslag för omställningen mot en nära vård I avsnitt 5.6.4 framgår att kostnaden för primärvården inte ökar i samma takt som för hälso- och sjukvården i övrigt. Parallellt med denna utvecklingstrend finns en annan utveckling som innebär en långsam glidning av åtgärder från den specialiserade vården till pri- märvården. Den senare trenden är inte ny utan en del i mot att allt mer av vården kan göras i öppna former och kan också vara en viktig del i omställningen mot en mer nära vård. Men det förutsätter att resurserna hänger med, vilket alltså inte alls varit fallet under över- skådlig tid. Redovisningar av de allt större underskotten i den offentligt drivna primärvården visar också på en allt mer ohållbar situation där resurserna inte matchar det åtagande som vilar på pri- märvården. En princip bör därför vara att ersättningen till utförare i vårdvals- systemen ska uppräknas utifrån ett index, med beaktande av eventuella ändringar av uppdragets omfattning och liknande. Utgångs- punkten för uppräkningen bör vara kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvården, t.ex. genom att SKL:s vårdprisindex tillämpas. I syfte att påskynda omställningen av hälso- och sjukvården mot en starkare primärvård rekommenderar utredningen vidare landstingen att göra ett påslag på uppräkningen. Detta kan vara en del i det åtagande som utredningen rekommenderar landstingen att göra (gemensamt med staten) för en satsning på primärvården (se avsnitt 17.1.9). 3.Enkel fast ersättning (kapitering) för listade patienter eventuellt kompletterat med rörlig ersättning utan snedvridande incitament I avsnitt 5.4.3 framgår att den absoluta merparten av landstingen använder en hög grad av kapitering som utgångspunkt. Denna täm- ligen gemensamma utgångspunkt är en styrka för de nationellt utfor- made ersättningsprinciperna. Det är dock, särskilt med hänsyn till förslaget om den utvecklade valfriheten i form av listning, viktigt att kodifiera landstingens praxis. En princip bör därför vara att fast ersättning till utförare i primär- vården för listade patienter genom kapitationsersättning är grunden och den klart största delen i ersättningssystemet. Kapitationsersätt- ning är också enligt utredningens uppfattning den typ av ersättning som är mest innovationsfrämjande eftersom den bjuder på större frihet för utövaren. En tämligen stor konsensus verkar råda om att kapiter- ingen kan behöva kompletteras med någon rörlig komponent, vilket också är utvecklingen internationellt sett.