sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Utredningen har i enlighet med uppdraget gjort en översyn av vårdvalssystemen i primärvården, utomlänsvården i primärvården och framväxten av digi- talt profilerade vårdgivare framför allt inom utomlänsvården. delarna hänger tätt samman och utredningens arbete har hanterat delarna integrerat. I utredningens analys har bl.a. framkommit att ett grundläggande problem är primärvårdens underkapacitet, vilken försvårar ett funge- rande vårdval. Vårdvalsreformen har i låg grad bidragit till en mer jämlik och behovsbaserad vård. Den nuvarande regleringen och tillämpningen i vissa delar innebär svårigheter att stärka måluppfyllelsen. Valets utformning skiljer sig i jämfört med andra länder genom att valet enligt lag görs genom kontakt eller besök (konsum- tion av vård) och inte på förhand (exempelvis genom listning). Lagens utformning och landstingens styrning drar åt olika håll och skapar en spänning mellan en efterfrågestyrd och en behovsstyrd vård. Det ger bl.a. sämre förutsättningar för kontinuitet, effektivitet och god arbets- miljö. Informationen till invånarna är bristfällig när det gäller t.ex. tillgänglighet och kontinuitet. Det finns ett behov av ökad styrning av vårdgivare inom vårdvalet, samt ökad styrning av etablering inom primärvården. I tillämpningen ges ofta ingen möjlighet för utförare att begränsa antalet patienter per utförare eller per profession. Det finns inte heller någon reglering av antalet omlistningar. I kombination med primärvårdens resursbrist och andra inslag i styrningen blir effekten att utförarna har svårt att planera verksamheten, vilket i sin tur kan medföra risker för patient- säkerheten, dålig tillgänglighet och en ohållbar arbetsmiljö för pro- fessionerna. Genom tillkomsten av patientlagen 2015 utvidgades patienternas valfrihet för öppen vård till att omfatta samtliga landsting (s.k. utom- länsvård). Detta minskade ytterligare förutsättningarna för utförare att planera verksamheten. Dagens styrning, bl.a. i form av ersättningssystemen, har ett flertal brister. Det gäller bl.a. den svaga samordningen, de frekventa änd- ringarna av utförarnas uppdrag och ersättningar och en alltför hög detaljeringsgrad, vilket inte signalerar tillit. Detta försvårar för utförare att planera långsiktigt. Mångfalden av snedvridande incitament i styr- ningen skapar risker för att vården inte ges efter behov, inte minst när det gäller utomlänsvården. Styrningen skiljer sig mellan huvudmännen, som delar av systemet blir mer nationellt. Utredningen bedömer att fler delar behöver bli mer nationellt likriktade, men med möjlighet till lokal anpassning. Särskilt om så kallade nätläkare De s.k. nätläkarnas utveckling av digitala verktyg och arbetssätt har medfört en innovation med potential att bli en stor tillgång för patienter, professioner och för systemets effektivitet. Digitaliser- ingen skapar möjlighet att åtgärda ett av primärvårdens huvudproblem –tillgängligheten – t.ex. genom att vara oberoende av geografi samt möjliggörandet av asynkrona kontakter. Digitala arbetssätt skapar bättre förutsättningar för att ge vårdens professioner ökad flexibilitet i arbetet, vilket är av stort värde för attraktiviteten i vårdyrkena. De s.k. nätläkarna är en del av den offentligt finansierade vården genom tillämpningen av vårdvalssystemen i primärvården och utom- länsvården. Detta har inneburit en krock mellan ett decentraliserat vårdvalssystem och ett nationellt system för digital vård. Lands- tingens särskilda ersättningssystem för digital utomlänsvård ges inte på lika villkor för utförare med avtal och underleverantörer. Detta är av många olika skäl i längden ohållbart. Utredningen bedömer att det inte bör skapas ett särskilt natio- nellt system eller en egen vårdnivå för de s.k. nätläkartjänsterna. Hälso- och sjukvårdens stora utmaning för att uppnå effektivitet och patientcentrering är fungerande samverkan och koordinering. Att i detta läge splittra primärvårdens uppdrag på ett separat digitalt system (inkl. s.k. nätläkare) som hanteras av vissa utförare och annan vård som hanteras av andra utförare ter sig kontraproduktivt. Skärningen bör inte gå vid val av teknik eller arbetssätt. Den typ av enkla behov som nätläkarbesöken ofta handlat om löses inte heller alltid digitalt – primärvården behöver därför förbättra sin tillgänglighet även för enkla behov som kräver fysisk vård. Förutsättningarna för att bedriva vård är sämre i glesbygd Förutsättningarna för att bedriva vård i glesbebyggda områden är ofta särskilt svåra. Möjligheterna att rekrytera personal är ofta sämre, vilket resulterar i större beroende av inhyrd personal. bidrar vissa landsting med omfattande glesbygd stort till utbildning av personal eftersom de vet att många sedan flyttar därifrån. Förutsätt- ningarna för utförare inom vårdvalssystemen är ofta också sämre, bl.a. eftersom där finns ett mindre potentiellt patientunderlag, som uppdraget kan vara mer krävande. Vårdcentraler i glesbygd går också ofta med underskott. Vid vårdvalsreformens införande gjordes ingen analys om vården i glesbygd, trots att glesbygd är ojämlikt fördelat mellan landsting, och trots att det borde vara en uppenbar slutsats att det är svårare att hitta ”affärsmässiga” förutsättningar att bedriva vård på orter där det inte bor mycket folk. Det bereds förslag om utjämning där glesbygd spelar roll, men eftersom hela primärvården är underfinansierad är det tvek- samt att det är en tillräcklig åtgärd. Utredningen lägger några förslag inom detta område, men ser framför allt att frågan måste hanteras inom ramen för ett bredare fokus där statens roll och ansvar är tydligt och där ställningstagande till hela välfärden och dess långsiktiga finan- siering och närvaro i glesbygd behandlas. Förslag för en integrerad digifysisk vårdvalsreform Utredningen lägger en rad förslag till regeringen samt riktar rekom- mendationer till landstingen. Sammantaget benämns detta reform- paket en integrerad digifysisk vårdvalsreform. Med dessa förslag tar vi också efter hur styrningen ser ut i andra länder med valfrihet, såsom och , som vi månar om det som är unikt och välfungerande i det svenska systemet. Att kontinuitet blir utgångs- punkt för valfrihet och organisering av primärvården, kommer vara en viktig del i omställningen till en mer nära vård. Nya grunder för valfriheten i primärvårdens vårdvalssystem Utredningen lägger att antal förslag för att göra vårdvalssystemet mer i linje med övriga valfrihetssystem och vårdval i andra länder. Med detta ökar förutsättningarna för att fylla vårdvalet med ett värde för patienten. •Begreppet listning används genomgående av landstingen men existerar inte som begrepp i dagens lagstiftning. Utredningen före- slår att begreppet listning införs i lagstiftningen och utgör grunden för patientens valfrihet av utförare. Listning syftar till att invånare och patienter på förhand ska välja utförare. Förslaget innebär en kodi- fiering av det sätt som landstingen redan arbetar med att admi- nistrera valfrihetssystemen och kan även jämföras med andra val- frihetssystem, samt patientval i andra länder. •Även val av utförare i ett annat landsting (utomlänsvård) föreslås ske genom listning. Den nuvarande möjligheten till utomlänsvård inom primärvården i form av tillfälliga besök hos annan utförare än där patienten är listad bedöms begränsas genom förslaget. •Utredningen föreslår att listningen ska ske på utförarnivå, dvs. vårdcentral eller motsvarande. Utredningen bedömer att detta ger tillräcklig flexibilitet för en diversifierad vård och är den lös- ning som bäst tar vara på styrkorna i dagens svenska primärvård – multiprofessionaliteten och teamarbetet. Utförarnivån är också den juridiska avtalsparten, vilket skiljer från många länder som har listning på läkare och där läkaren är avtalspart. •Nuvarande reglering i LOV om att landsting skall tillhandahålla ett ickevalsalternativ för den som inte vill eller kan välja bibehålls. Grunden för ickevalsalternativ bör vara närhetsprincipen. Tydligare krav på utförare Utredningen anser att det krävs förändringar i de krav som ställs på utförare, i syfte att göra vården mer tillgänglig och integrerad. •Utredningen bedömer att det viktigt att skapa personlig konti- nuitet genom att patienten knyts till en namngiven läkare och gärna ett namngivet vårdteam. Landstingen rekommenderas att ställa krav på och stimulera kontinuitet och att patienten ges möj- lighet välja. •Utredningen föreslår att val genom listning endast kan ske hos den utförare av hälso- och sjukvårdstjänster som är godkänd och har ett kontrakt enligt lagen om valfrihetssystem eller har mot- svarande kontrakt enligt lagen om offentlig upphandling. •Primärvård som erbjuds av underleverantör till en utförare ska fort- satt kunna erbjudas patienter inom ramen för utförarens uppdrag. •Landstingen rekommenderas att ställa krav på samtliga utförare att tillhandahålla såväl digital som fysisk tillgänglighet, så kallat digi- fysisk vård. Landstingen behöver tydligt ange i förfrågningsunder- laget för vårdvalssystemet vilka mer specifika krav som ställs på utförare avseende såväl digital som fysisk tillgänglighet. Vårdens åtagande ska bli tydligare för patienten Flera av utredningens förslag och rekommendationer syftar till att tydliggöra fördelarna för patienten med att vända sig till samma ut- förare. •Informationen till patienter föreslås stärkas avseende vad patien- ten kan välja mellan, tillgängligheten, hur valet går till samt i övrigt vad patienten kan förvänta sig av vården, t.ex. när det gäller möj- ligheten att välja fast läkarkontakt hos den utförare där patienten är listad. •Utredningen rekommenderar att landstingen stärker informatio- nen till de patienter som inte gör ett aktivt val och därmed listas passivt på ett ickevalsalternativ. •Utredningen rekommenderar landstingen att tillämpa olika avgifter för patienter som besöker sin valda utförare, respektive en annan utförare. Patientavgiften bör vara lägre där patienten är listad. •Utredningen föreslår att vårdgarantin i primärvården ska gälla hos patientens valda utförare i primärvården. Vårdgarantin för listade patienter bör skärpas ytterligare. Planeringsbar verksamhet för utförare Utredningen anser att vissa förändringar i vårdvalet är nödvändiga för att skapa bättre förutsättningar för patientsäkerhet, planerings- barhet och god arbetsmiljö. •Utredningen föreslår att ska få besluta om att begränsa det antal patienter som får lista sig hos en utförare, efter samråd mellan och utföraren. En utförare ska ha rimliga pla- neringsförutsättningar för att bedriva en verksamhet med god kvali- tet och patientsäkerhet och som ett led i detta kan listans storlek behöva begränsas. •Utredningen bedömer att utifrån sitt övergripande planeringsansvar, har skyldighet att se till att primärvården är till- räckligt dimensionerad för att kunna erbjuda plats på utförares lista åt befolkningen. •Utredningen föreslår att patienter ska kunna välja att lista om sig , om det inte finns skäl för annat. Förslaget ger ökad patientsäkerhet och effektivitet. Ett mer nationellt system med möjlighet till lokal anpassning Utredningen bedömer att det behövs flera åtgärder för att uppnå mer nationell jämlikhet samt öka transparensen i vårdvalssystemen. •Utredningen föreslår en nationellt reglerad patientavgift i vård- valssystemen i primärvården med samma besöksavgift i samtliga landsting. Avgiften ska uppgå till . •Utredningen föreslår att landstingen ska tillhandahålla en listnings- tjänst. Genom tjänsten ska patienter göra sitt val av utförare och få information om samtliga listningsbara utförare samt om deras tillgänglighet för listning. Landstingen rekommenderas att gemen- samt ta ansvar för att listningstjänsten blir en del av en nationell portal som innehåller mer vårdvalsinformation riktad till patien- ten. Landstingen bör gemensamt arbeta vidare med denna fråga. •Utredningen rekommenderar landstingen att enas om en natio- nell marknadsförings- och informationspolicy som riktar sig till utförare som tar del av offentliga medel för att utföra vård. •Utredningen bedömer att konkurrensneutraliteten påverkas posi- tivt av ett mer nationellt system. Flera frågor behöver dock ut- redas vidare. •Utredningen rekommenderar landstingen att fortsätta inriktningen mot en dialogbaserad uppföljning av utförare. •Utredningen rekommenderar landstingen att i samband med in- förandet av ett nationellt reglerat grunduppdrag också tillämpa gemensamma ersättningsprinciper för primärvården. Följande prin- ciper bör gälla: långsiktighet, stabilitet och innovationsfrämjande, årlig uppräkning av ersättningen, fast ersättning (kapitering) för listade som huvudsaklig ersättning, riskjustering i kapiteringen för att styra mot de med störst behov, minskad detaljstyrning, konti- nuitet och tillgänglighet prioriteras och belönas, i ökad utsträck- ning göra medicinsk service och läkemedel till en s.k. fri nyttighet för utförare inom primärvården. Landstingen bör undvika olika behandling av utförare, snedvridande incitament och särbehand- ling av kontaktform, som t.ex. besök hos annan vårdgivare än där man är listad eller utomlänsbesök. •Regeringen bör följa utvecklingen på området. Om principerna inte tillämpas bör ytterligare åtgärder i form av regler- ing av principerna övervägas. •Utredningen rekommenderar landstingen att ta initiativ till en grundläggande översyn av riksavtalet. Denna översyn bör inklu- dera en bedömning av särskilda insatser för orter med mycket stor andel utomlänspatienter, t.ex. Åre och . •Utredningen rekommenderar landstingen att gemensamt och tillsammans med staten utreda den framtida utformningen och funktionen . Tydligare styrning av etableringar Genom ökad styrning kan landstingen säkra en mer behovsbaserad och jämlik etablering av utförare. •Utredningen föreslår ett förtydligande i lagstiftningen av möj- ligheten att dela in vårdvalssystemet i ett landsting i olika geo- grafiska områden. Detta bör användas för att tydligt och trans- parent på förhand skapa möjligheter till andra uppdrag i glesbygd eller andra områden. Förslaget påverkar inte patientens valfrihet. •Utredningen rekommenderar landstingen att i ökad utsträckning styra genom ersättningssystemet för att göra det mer attraktivt att etablera sig på vissa orter. Landstingen bör även enas om principer för denna styrning för att skapa ökad enhetlighet och transparens i styrningen. •Landstingen rekommenderas att använda sig av möjligheten att komplettera vårdvalsupphandlingar (LOV) med upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (), och därvid erbjuda mer förmånliga villkor, för platser där det saknas ett utbud. Vad innebär förslaget för dagens så kallade nätläkare? Utredningens förslag syftar till att skapa ett integrerat digifysiskt vårdval i primärvården, där patienten vänder sig till samma aktör oavsett om det görs via digital väg eller via besök. Detta kommer att få konsekvenser för aktörer som verkar inom framförallt utom- länsvården och enbart främst erbjuder vård i digitala former. •Dagens s.k. nätläkarbolag kan med utredningens förslag behöva ansöka om etablering i samtliga landsting. Företagen behöver kunna tillhandahålla möjlighet till fysisk vård antingen genom egen försorg eller genom avtal med underleverantör. Efter etablering kan patienterna lista sig hos utföraren, som på så sätt får tillgång till den kapitering som följer med listningen. Kapiteringen ska i så fall också bidra till patientens fysiska vård. •Företagen kan också ansluta sig som underleverantör av digital vård till utförare som huvudsakligen levererar traditionell vård med fysiska besök men behöver då medverka till fullgöran- det av huvudleverantörens uppdrag för att fortsatt ersättas med offentliga medel. I dessa fall får företaget i fråga sluta avtal med huvudleverantören – ett avtal som bl.a. ska reglera den ekonomiska ersättningen. •Dagens möjlighet att som underleverantör till en vårdcentral i ett landsting erbjuda besök nationellt begränsas. Utredningen föreslår ingen nationell tillståndsprövning Utredningen har övervägt för- och nackdelar med en nationell till- ståndsprövning samt analyserat inom vilka områden en sådan prövning kan vara lämplig. Utredningens slutsats är att det inte finns skäl att införa någon form av tillståndsprövning i hälso- och sjukvården, utöver de situationer som redan är reglerade. •Utredningen föreslår att får i uppdrag att göra en analys av behovet av en uppdaterad nationell vägledning för prövning och kravställande enligt LOV och samt vid behov ta fram en sådan uppdatering. Vägledningen riktar sig till huvudmän för hälso- och sjukvård. •Utredningen rekommenderar att förutsättningarna för ett natio- nellt register över utförare som har deltagit i någon process för prövning inom hälso- och sjukvård utreds. Åtgärder för att minska beroendet av inhyrd personal Utredningen har i enlighet med uppdraget kartlagt användningen av inhyrd personal. Kostnaden för inhyrd personal i förhållande till egen personal ligger på (SKL 2018) med en variation mellan landsting på 2–. Landsting med omfattande gles- bygd ligger genomgående högre. Kostnaden för inhyrda sjukskö- terskor ökar i mycket snabbare takt än den för läkare. I den statistik som redovisas anges dock inte den beräknade merkostnaden för inhyrd personal utan den faktiska kostnaden. Personal har själv- klart en kostnad oavsett om den är inhyrd eller anställd. Utifrån beräkningar gjorda i region kan man uppskatta att merkost- naden för att ha inhyrd personal är av den faktiska kostnaden. Hög personalomsättning är en välkänd faktor som ofta bidrar till minskad effektivitet, och i många fall en sämre upplevelse för patienten. Hälso- och sjukvården är beroende av att attrahera och behålla personal för att en god vård ska kunna utföras. Liksom de flesta andra organi- sationer strävar man efter en rimlig omsättning på personal, bl.a. eftersom hög personalomsättning är förenat med kostnader för intro- duktion och administration. Personal som är långsiktigt närvarande på en vårdcentral eller en klinik bidrar också till bättre förutsättningar för att uppnå bättre kontinuitet i vården. Utredningens analys visar på brister i kompetensförsörjningen, arbetsmiljön, patientsäkerheten och samordningen av upphandlingar Som redan påpekats av flera andra utredningar är det uppenbart att dagens decentraliserade modell för utbildningsdimensionering inte håller måttet. Resultatet är bl.a. en uttalad brist på allmänläkare och sjuksköterskor, inte minst specialistsjuksköterskor, vilket är en av orsakerna till det ökade behovet av inhyrning. Kompetensförsörj- ningen behöver hållas ihop på nationell nivå och staten behöver ta ett tydligare grepp kring både kort- och långsiktig kompetensför- sörjning i vården. Det är en förutsättning för att landsting och andra utförare inom vården ska lyckas med kompetensförsörjningen. En god arbetsmiljö är viktig både för att långsiktigt attrahera män- niskor till sektorn och behålla de som redan sökt sig dit. Det är också viktigt för patientsäkerheten. Att utveckla en god arbetsmiljö ligger alltså i såväl huvudmannens, som vårdgivarens, arbetstagarnas, och patienternas intresse. Landstingen har inom ramen för SKL:s projekt av inhyrd personal bedrivit ett gemensamt arbete som bl.a. haft förbättrad arbetsmiljö som inriktning. Det är ett arbete som behöver fortgå. Det är angeläget att landstingen även fortsätt- ningsvis har denna möjlighet till erfarenhetsutbyte och lärande. Risken för minskad patientsäkerhet är högre vid arbetsplatser där personalomsättningen är hög. Dessutom blir ansvarsförhållandena lätt oklara när det inte finns ett tydligt traditionellt anställningsför- hållande mellan två parter. I samband med inhyrning av personal kan så många som fyra parter vara inblandade. Förutom vårdgivaren och arbetstagaren kan bemanningsbolaget och arbetstagarens egna bolag vara involverade. Marknaden är inte välfungerande. Landstingen ter sig vid en samlad bedömning som relativt svaga i genomförandet av upphand- lingar och använder sig inte av hela det handlingsutrymme som potentiellt finns att tillgå. Genom bristande samarbete ges möjlighet för bemanningsbolagen att spela ut landstingen mot varandra. Ut- redningen bedömer att det finns en stor förbättringspotential i upp- handlingsarbetet. Regeringen bör fortsatt bevaka området och om de förslag som utredningen lägger inte har avsedd effekt bör regeringen överväga andra åtgärder. Förslag som rör inhyrd personal Det finns behov av att tydliggöra ansvarsförhållanden vid hög perso- nalomsättning och skapa bättre förutsättningar för patientsäkerhet. •Utredningen föreslår att får i uppdrag att ta fram checklista och riktlinjer för användande av inhyrd eller annan temporär personal inom vården och omsorgen. Utredningen före- slår dessutom att får i uppdrag att göra en kartläggning som tydliggör ansvarsförhållanden vid upphand- ling av personal och vid olika anställningsförhållanden. Kvaliteten i upphandlingarna måste förbättras Landstingen behöver bli bättre på att ta kontroll över marknaden genom hur de efterfrågar bemanningstjänster. •Landstingen rekommenderas att samverka bättre vad gäller frågor kring bemanning. Bland annat bör de gå samman, nationellt alter- nativt sjukvårdsregionsvis, för att göra samordnade upphandlingar av bemanningstjänster. •SKL rekommenderas att kartlägga landstingens modeller för upp- handlingar för att möjliggöra lärande. •Utredningen föreslår att får i uppdrag att ta fram specifik vägledning för bättre upphandling av inhyrd personal inom hälso- och sjukvården. ska också ta fram en vägledning för samordnade eller gemensamma upphandlingar inom området. Beroende av inhyrd personal är större i glesbygdslandsting Frågor om närvaro av sjukvård i glesbygd behöver hanteras med ett bredare grepp där hela välfärden behandlas, dessutom behöver kun- skapen på området öka. •Utredningen föreslår att den aviserade får i uppdrag att särskilt se över kompetensförsörjning, finansiering och närvaro av välfärd i glesbygd. •Utredningen föreslår att Myndigheten för vård- och omsorgs- analys får i uppdrag att undersöka dels vilken typ av närvaro av hälso- och sjukvård som patienter och medborgare bosatta i gles- bebyggda områden förväntar sig och värdesätter, dels vad som krävs för att vårdpersonal ska vilja långsiktigt arbeta i glesbygd. Vård- analys ska också kartlägga hur andra länder styr, ersätter och i övrigt stimulerar närvaro av särskilt primärvård i glesbygd. Statens styrning behöver bli mer långsiktig och strategisk Statens styrning inom hälso- och sjukvården behöver bli mer lång- siktig och strategisk. Utredningen har identifierat två områden som behöver ges särskild prioritet. •En utredning föreslås genomföra en öppen och bred debatt om grunderna för prioriteringar i hälso- och sjukvården samt utreda behovet av att ta ett ökat samhällsansvar i konsumtion av vård, bl.a. med hänsyn till balansen mellan efterfrågan och behov. •En utredning föreslås utreda hur befintliga förslag när det gäller informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst skyndsamt kan genomföras samt om det är ändamåls- enlig att staten tar över ansvaret för infrastrukturen när det gäller information i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningen ser att dessa två frågor bör beredas inom parlamentariska kommittéer. Detta eftersom det skapar bättre förutsättningar för att uppnå resultat och långsiktighet i styrningen. Reformen behöver följas upp Slutligen föreslår utredningen att regeringen ska uppdra åt Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys att följa den föreslagna reformen av vårdvalssystemen och utvärdera behovet av ändringar i lagstift- ningen eller landstingens tillämpning. Under the terms of reference, the Inquiry is to present proposals aimed at achieving the objectives of the Health and Act in an effective and efficient .