sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Beroende på vad svaren visar blir patienten därefter rekommenderad en lämplig vårdform, som till exempel egenvård, digitalt läkarbesök eller ett fysiskt besök på vårdcentralen. Plattformen kommer ifrån Plattform24, samma som Doktor24. beslutade att upphandla Visiba Cares plattform för att erbjuda digitala vårdärenden. Redan dess- förinnan användes tjänsten för ungdomsmottagning online och för besök i primärvården via Närhälsan online. Vårdgivare kan träffa patienter i bokade videobesök eller ta hand om dem som står i kö i en digital drop-in-mottagning. Det går att samla relevant informa- tion om patienten med hjälp av dynamiska formulär och vårdgivare kan även kommunicera skriftligt med patienter, antingen via chatt eller meddelanden. uppgav regionen själva att Närhälsan online tar hand om ungefär en tredjedel av de digitala besök som görs av invånare i regionen (). Privata vårdgivare i regionen kan ta del av upphand- ling antingen genom att ansluta sig till appen eller genom att utforma sin egen app efter färdigförhandlade avtal. Region var först ut bland landstingen med ett starta en så kallad digital vårdcentral inom regionen. Som tidigare nämnts använ- des först Krys plattform men övergick de till Visiba Care som plattformsleverantör. Den digitala vårdcentra- len, Bra liv nära, drivs nu gemensamt av regionens 33 vårdcentraler och bemannas alltså av läkare som också arbetar vid någon av regio- nens vårdcentraler (). De hanterar cirka 200 besök . Tjänsten riktar sig enbart till invånare i . Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Region har lanserat tjänsten Digitalt vårdmöte där vård- personal och patienter kan mötas i ett videosamtal. Patienten laddar ner en app som heter Min hälsa (). Vårdper- sonalen använder Cosmic där Skype blir en integrerad programvara. Tjänsten är i en pilotfas och om den ska permanentas kommer den också rikta sig till privata vårdgivare i regionen. Man har valt samma tekniska lösning som Region , efter att ha följt deras pilot. Digitalt vårdmöte är en del av en större digitaliseringsstrategi som pågår i . Denna innebär bl.a. att alla vårdcentraler ska erbjuda digitala vårdmöten i realtid, att regionen ska använda digitala kallelser om inte patienten frågar efter annat, införa internet-KBT, tidbokning via 1177:s e-tjänster, testa en mobil journal med vissa viktiga uppgifter för exempelvis rondning, samt identifiera tids- krävande administrativa uppgifter som kan automatiseras. Region lanserade en digital vårdcentral i form av en app som heter Min vård, där patienter kan träffa läkare och ungdomsmottagning via video (/). Patienter loggar in med bank-id och kan boka . När mötet närmar sig kan de gå in i ett virtuellt väntrum och därefter påbörjas mötet när vårdper- sonalen startar det. Plattformen kommer från Visiba Care. valde regionen att sänka patientavgiften för digitala besök . Detta för att försöka främja att patienter väljer regionens (inomläns-)tjänst framför en annan leverantör. Inom pågår flera olika pilotprojekt inom digitalisering av primärvården (). lanserades en tjänst där patienter som kontaktar regionens vårdcentraler via telefon erbjuds hjälp digi- talt om de söker för lättare besvär. Exempel på besvär som kan hanteras digitalt är allergi, vissa typer av hudbesvär, infektioner, magbesvär och recept. Patienten får rådgivning och behandling av sjuksköterska och vid behov från specialist i allmänmedicin. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården bedömning behöver ett kompletterande fysiskt besök, kontaktas aktuell vårdcentral för att boka tid. Patienten kan börja sitt besök när som helst och får sedan svar . Tjänsten ska utökas till att vara tillgänglig via 1177 och via varje vårdcentral. är detta inte en app utan går genom en webbsida och det digitala process- och vägledningsstödet Vårdexpressen. testades också en pilot via 1177 där sjuksköterskorna, i de fall det bedömdes lämpligt, erbjöd patienter ett digitalt besök. Om patienten ville göra ett sådant digitalt besök, fick den en länk att följa på datorn eller mobiltelefonen. Där fick patienten svara på ytterligare några frågor inför läkarbesöket. Kontakten med läkaren skedde sedan via meddelanden, ungefär som mejl. Det gjorde också att meddelandena skickades när patient respektive läkare hade tid. Patienten kunde också skicka bilder till läkaren. Sex läkare deltog i projektet. De hanterade de digitala kontakterna , efter deras ordinarie arbete på olika vårdcentraler. Förutom samtal till 1177 har även två vårdcentraler getts möjligheten att låta sina patienter välja ett digitalt möte, efter att en sjuksköterska triage- rat dem. 9.4Konsumtion av digitala vårdtjänster Utredningen beskrev konsumtion fördelat på ålder, kön och till viss del också geografi i delbetänkandet (SOU 2018:55). Konsumtionen ser liknande ut . Nedan illustreras konsumtionen bl.a. fördelat på ålder och kön, hos de företag som är etablerade i Region . Tyngdpunkten ligger som väntat fortsatt hos den yngre delen av befolkningen. Den stora majoriteten av besöken hos bolagen i görs hos läkare. Barnmorskor, sjuksköterskor, fysioterapeuter och psyko- loger förekommer men i mindre utsträckning. Data över digitala utomlänsbesök i har i jämförelse högre volymer för övriga kontakter (framför allt sjuksköterskekontakter) och även högre volymer för övriga än för läkare och psykologer bland besöken i . Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Besöken fortsätter att öka Digitala utomlänsbesök fortsatte öka . I figuren nedan illustreras besök som har fakturerat andra landsting för. I figur 9.2 illustreras andelen utomläns respektive inomlänsbesök vid de olika vårdcentralerna som har olika så kallade nätläkarbolag som underleverantörer. Som väntat görs majoriteten av besöken av utom- länspatienter. I figuren illustreras också Region egen- regis digitala besök och där är fördelningen den omvända. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Andelarna avser för samtliga digitala besök i – . hade avtal med Medicoo, Wettershälasn med Min Doktor, med Go, med Kry samt och Unicare med Dokotr 24 och Prata mera. I utredningens delbetänkande (SOU 2018:55) konstaterades att det överlag var människor i tätbebyggda områden och storstads- områden som använder sig av dessa tjänster, kvinnor använder dem i större utsträckning än män och åldersmässigt är det främst småbarn och vuxna mellan cirka 18 och . Utredningen har studerat upp- daterade siffror från samma källa, Region , för och kan konstatera att bilden är liknande (se figur 9.3. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården En annan studie (m.fl. 2019) har jämfört tidigare års data med andra typer av besök i . Besök från småbarns- föräldrar visar liknande mönster som den digitala vården. Patienter som besöker vårdcentraler är äldre än patienter som använder digital vård och besök vid vårdcentral är också den dominerande typen av besök för personer som är gamla. Bland äldre är besök utanför vanliga öppettider och telefonkonsultation vanligt, medan digitala besök är ovanliga. Vad gäller digitala besök per kommun eller län och per 1 000 invånare dominerar Stockholmskommuner på plats 1–15. Bland de 50 kom- muner med högst antal besök per 1 000 invånare står Stockholmskom- muner för hälften. har tio kommuner i topp, åtta tre, två, och och en vardera. Flest besök sker och färst . I övrigt är det i fallande ordning . sticker ut genom att fler besök görs då än . Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Vad gäller tid för besöken sker en stor andel under vad som kan betraktas som vanliga kontorstider. En betydande andel sker också . Utredningen har inte studerat om eller hur detta skiljer sig mellan olika bolag. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Vanligaste diagnoserna för besöken visas i ordningen i tabellen nedan. I kolumnen annan vårdprofession än läkare är nästan alla de tio van- ligaste antingen relaterade till antingen psykisk ohälsa eller preven- tivmedel. De tio vanligaste diagnoserna handlar främst om infek- tioner. En slutsats är att diagnosspektrumet är detsamma som det som brukar ses inom akut primärvård, med skillnaden att inom traditionell akut ”fysisk” primärvård ses en relativt stor andel diag- noser inom sjukdomar. Inget vetenskapligt stöd för dubbelkonsumtion Ännu finns få svenska studier som belyser användningen av digitala vårdtjänster i jämförelse med traditionell vård. I en studie baserad på registerdata från och kvalitativa intervjuer med ett nationellt urval studerades användarnas vårdkonsumtionsmönster före och efter det digitala vårdmötet med läkare (m.fl. 2019). I analysen av 10 400 digitala vårdmöten med läkare under tids- framkommer att en överväldigande majoritet av dessa digitala läkarkontakter inte har föregåtts av telefonkontakt med 1177 () och inte Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården i någon nämnvärd omfattning efteråt resulterat i fysiskt vårdmöte i primärvård (3,) eller besök på jour- eller akutmottagning (). är genomfört av vid , på uppdrag av SKL. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys planerar att publicera en mer omfattande kon- sumtionsstudie . Patientupplevelser av digitala vårdtjänster Kvalitativa intervjuer med ett nationellt urval av patienter ingående i den ovan nämnda studien visar att erfarenheterna av sådana tjänster är positiva.1 Centralt är friheten att själv få välja tid och på vilken plats patienten ska befinna sig vid ”mötet” samt att de digitala tjänsterna uppfattas vara mycket lättillgängliga. Patienterna upplever att de digitala vårdmöten de haft med läkare gett dem stöd för att ta ansvar för den egna hälsan. Den traditionella primärvårdens arbets- sätt för kontakt och tidsbokning upplevs som otidsenliga, otillgäng- liga och frustrerande. Som exempel nämns telefonsystemet där en sjuksköterska ringer tillbaka för bedömning eller att patienten själv måste boka för att få en akut tid och då kanske inte kan gå ifrån arbetet. Användarna lyfter fram resursineffektiviteten i att behöva ta ledigt från arbetet, resa och att vänta på vårdcentralen som ett motiv till valet av digital vård. Resultat från intervjuerna visar att kännedomen om 1177 är god och i andra situationer har intervjupersonerna fått bra stöd av denna tjänst men i de fall som varit aktuella för digital kontakt upplevdes det dels som tryggare att få en bedömning av läkare och/eller att den orsak som var aktuell till digital vårdkontakt inte skulle ha åtgärdats genom kontakt med sjuksköterska på 1177. Önskemål uttrycktes om att 1177 och den ordinarie primärvården ska använda videomöten och generellt moderniseras exempelvis genom att utveckla it-stabila driftssäkra lösningar för digitala kontakter. Intervjupersonerna fram- förde även behov av att den fysiska primärvården förbättrar sin till- gänglighet. I något fall sågs de digitala tjänsterna som opersonliga men de som sökt för enkla behov (t.ex. receptförnyelse) eller banala 1Intervjustudien omfattade 26 personer i åldern 18–, varav en del även sökt vård digitalt för sina minderåriga barn. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården åkommor (t.ex. hudåkommor eller enklare infektioner) såg inte kon- tinuitet av läkare som nödvändig, särskilt som problemet genast blivit bedömt och åtgärdat vid en enda digital läkarkontakt. Av de 10 400 personer som ingick i det kvantitativa materialet hade 76 personer endast haft ett digitalt vårdmöte under den stu- derade tidsperioden. Under intervjuerna framkom att personer med mer komplicerade sjukdomstillstånd vänt sig till digitala läkare för bedömning och som en bro till den fysiska vården. Intervjuperso- nerna upplevde de digitala läkarmötena som professionella och ett stöd för att inte negligera ohälsa, de har underlättat för användaren av tjänsten att ta i tu med sitt (eller sitt barns) hälsoproblem (m.fl. 2019). Högre konsumtion i kommuner med högre socioekonomi En svensk studie (m.fl. 2019) som studerar fördelningen av konsumtionen av digital vård vid två av de bolag som vid tiden för studien var registrerade i Region konstaterar att i kom- muner där en lägre andel har lägre inkomst konsumeras mer av dessa tjänster och tvärtom. Det är alltså en indikation om att tjänsterna troligtvis används mer av personer med högre socioekonomi. Digitalisering av primärvårdstjänster pågår över hela världen. Här beskrivs utvecklingen i och – två länder som på olika sätt är jämförbara med . Informationen i detta avsnitt har inhämtats vid utredningens studie- besök i . Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Patientval och ersättningssystem inom primärvården Primärvården i är ett kommunalt ansvar och utgår från den s.k. ”fastlegeordningen” som infördes . Den styrs genom regler- ing på olika nivåer (Lov om helse- og omsorgstjenester i kommune, om fastlegeordning i komunerne samt om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen), centrala avtal och individu- ella avtal. Finansieringen av systemet regleras i en egen förordning och revideras på grundval av förhandlingar mellan läkarföreningen och staten samt den norska kommunorganisationen. Av förordningen framgår bl.a. att listansvaret för läkare under fastlegeordningen omfattar alla allmänläkaruppgifter inom somatik, psykisk hälsa och missbruk för de listade personerna. Av förordning framgår även att läkaren ska prioritera egna listade patienter, med undantag för patienter som behöver omedelbar hjälp. Kommunerna kan vidare ålägga fastläkaren att delta i andra allmänmedicinska upp- gifter i kommunen, under maximalt 7,5 h . Fastläkaren är därutöver förpliktigad att delta i ”legevakt”, dvs. I avtalet med kommunen anges bl.a. öppettider, listningstak, lokalisering m.m. En fastlege ska inte ha mer än 2 500 personer på sin lista. Om man vill sätta ett listningstak under 500 personer måste detta avtalas med kommunen. Alla invånare har rätt att välja en allmänpraktiserande läkare – fastläkare – att lista sig hos oss. 2016 var av befolk- ningen listade hos en fastlege. Invånarna får enligt regelverket byta fastläkare max . I praktiken begränsas dock möjlig- heten på grund av fulla listor. Fastläkarna kan arbeta antingen som egna företagare med indivi- duella avtal med respektive kommun och ersättning enligt en natio- nell taxa, eller som anställda av kommunerna med lön. Den stora majoriteten () jobbar ännu som egenföretagare men det tycks finnas en trend mot unga läkare i ökande grad söker anställ- ning i stället för att verka som egenföretagare. Hos fastläkarna används digitala kontaktvägar ännu i mycket låg grad (se figur nedan) men har intresset för sådana arbets- sätt ökat (Helsedirektoratet 2018). Det finns inga särskilda krav på Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården fastläkarna att införa digitala kontaktvägar utan det står dem fritt att organisera arbetet. Ersättningssystemen för primärvården innehåller inte heller någon särskild ersättning eller stimulans för att införa eller använda digitala tjänster. Det finns inga vårdgivare med offentlig finansiering i som helt eller huvudsakligen erbjuder digitala tjänster. En förklaring har uppgetts vara dels den uttalade listningen till läkare i primär- vården, dels att läkares avtal med kommunerna är personliga. Det finns således begränsade möjligheter att genom köp av verksamhet eller affärslösningar med underleverantörsavtal som i bli en del av den offentligt finansierade vården. I finns en nationell lösning som påminner om den svenska – Helsenorge.no. Där finns e-tjänster för att förnya recept och kontakta läkarkontoret samt få information om egenvård, vacci- nering, frikort, tidsbokningar, remisser, kallelser m.m. Digitala direkt- kontakter via t.ex. videosamtal eller chatt verkar dock ännu inte erbjudas i den nationella tjänsten. är de digitala vårdtjänsterna i huvudsak privatfinansierade, med flera olika aktörer, t.ex. Eyr, Kry, Lommelegen och Digilege och omsättningen ökar snabbt även i (Helsedirektoratet 2018). Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården Det finns många likheter mellan det engelska och det svenska primär- vårdssystemen, både vad gäller organisation samt dagens och fram- tidens utmaningar. Kompetensförsörjning och inhyrning av personal inom vården har länge varit ett problem. Befolkningen åldras och behovet av personal i vården ökar. Inom primärvården brottas man med brister vad gäller kontinuitet och överföring av journaluppgifter mellan olika aktörer samt annan samordning mellan aktörer är en utmaning. är digitalisering inom vården ett omdiskuterat ämne. Det finns också påtagliga skillnader mellan och . Inte minst vad gäller deras nationella sjukvårdsorganisation som finansierar och beställer all vård. Även deras system för patientval inom primärvården skiljer sig markant från det svenska, vilket beskrivs vidare nedan. gjorde utredningen flera besök både över tele- fon och på plats i . Utredningen träffade företrädare för , NHS Improvement, NHS och . Avsnitten nedan är skrivna främst utifrån vad som upp- gavs i dessa möten. Patientval och ersättningssystem inom primärvården Patienter och medborgare väljer utförare inom primärvården. Valet sker genom att de listar sig vid en , alltså en utförare. Patienter väljer inte en namngiven läkare. NHS upphandlar utförare och majoriteten är i privat drift. är uppdelat i olika områden, med en lokal beställare kallad (), som ansvarar för att det finns tillräckligt många utförare inom området. introdu- cerade NHS en policy kallad Out of Area Policy som innebar att patienter kan lista sig utanför det område som de tillhör. Det finns dock fortsatt en geografisk begränsning i listningssystemet. Utföra- ren kan neka en patient att lista sig om de bedömer att patienten bor för långt bort för att de ska kunna utgöra en fullständig vårdgivare för denne. Patienter som väljer att vara ”out of area patients” får inte tillgång till hemsjukvård genom den valda utföraren. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården också göra mottagningsbesök av mer akut art om de befinner sig på annan ort när behov uppstår. Ersättningen utgörs av kapitering som viktas utifrån exempelvis ålder och kön. Det finns även vissa mer specifika ersättningar som delas ut för exempelvis extra öppettider. Utförare som är etablerade i får generellt en högre kapitering på grund av att kostnader förväntas vara högre där. Utförarna får ingen ersättning för besök. Patienten betalar heller inget för besöket. Digitala vårdgivare kan erbjuda offentligfinansierad vård inom det engelska systemet på två sätt. Det ena är att sluta avtal som under- leverantör till en befintlig utförare som har avtal med NHS. Efter- som varken besöksersättning betalas ut eller patientavgift tas ut får den digitala aktören då ersättning i enlighet med det avtal de har med utföraren. Svenska Kry finns som underleverantör på detta sätt. I kallas de . Det andra sättet är att vara en utförare bland andra och själva ha avtal med NHS. () finns det en sådan aktör i . grundades och är via sin ”GP at hand” service en listningsbar aktör i . De bedriver fem kliniker i och öppnar nu också i . De listar patienter som bor eller arbetar högst 30–ifrån deras kliniker. Deras modell går ut på att patienter i första hand kontaktar dem digitalt där de får möta AI för triage, anamnes och rådgivning. Patienter kan dock välja bort AI om de vill ha kontakt på annat sätt. Idén bygger också på att ha kontakt med patienter även när de är friska och på så sätt redan känna dem väl när de behöver vård. Inom finns också privatfinansierad primärvård och utförare kan bedriv både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Även digitala vårdgivare arbetar på detta sätt. Exempelvis erbjuder ett abonnemang där medborgare betalar och genom det får obegränsad tillgång till deras utbud. Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården uppger att det ofta är företag som köper denna typ av abonnemang till sina anställda. Liksom i förs en debatt om den digitala vården i och främst med fokus på GP at Hand (BGPaH) som är offent- ligfinansierad. BGPaH är en stor vårdgivare med många patienter och många listade som inte ingår i det upptagningsområde som ersätt- ningen är beräknad utifrån. som ansvarar för har därför fått en väldigt ansträngd ekonomisk situation. Det finns en likhet med debatten i i att kritiker menar att de som listar sig hos är framför allt unga och friska patienter. Till en början uppgav BGPaH i sin patientriktade infor- mation att det inte var lämpligt för gravida kvinnor att lista sig hos dem. Detta har ändrats efter dialog med NHS. En betydande skillnad mot det svenska systemet är att inte får ersättning per besök och därmed inte har ekonomiska incitament att erbjuda många besök. En annan är att de inte tar isolerade besök utan ansvarar för sin listade population eftersom de är utförare inom systemet. Det ska också tilläggas att kapiteringsersättningen är viktad och får mindre betalt för unga patienter än en vanlig mottagning får om de har äldre patienter. NHS uppger att det ersättningssystem som är i bruk behöver uppdateras. utgår det från att utförare har en lik- nande blandning av patienter, vilket sätts ur spel när en vårdgivare har en viss profil på patienterna. NHS arbetar för att öka digitaliseringen inom både primärvård och sjukhusvård i . Det handlar om att ge patienter möjlighet att boka och avboka besök digitalt, att få tillgång till vård av mer akut art digitalt, rusta deras rådgivningstelefon för att kunna lösa fler pro- blem, ge patienter tillgång till journal online och öka användandet av appar. Man investerar också ekonomiskt i att bygga ut möjligheten Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården för alla utförare i primärvården att kunna ta emot patienter digitalt och förnya recept digitalt. NHS ser över ersättningssystemen av flera skäl. Ett av skälen är att nuvarande ersättningssystem inte är anpassat för ”digitalt först-primärvård”. Ersättningen till olika utförare har blivit ojämnt distribuerad och viktningen är inte tillräcklig och uppdaterad till dagens patienter. Vissa CCG:er har drabbats hårt ekonomiskt, vilket hindrar dem från att göra nödvändiga investeringar. Slutligen finns en tendens överlag till ökande kostnader vilket behöver han- teras. Det finns också geografiska aspekter i ersättningssystemet som är dåligt anpassade för digitala aktörer. Exempelvis finns det ett särskilt tillägg för utförare i på grund av bl.a. höga lokalhyror. finns det särskilda tillägg för utförare vars patienter bor längre bort än genomsnittet, vilket är tänkt att vara ett tillägg till ut- förare som lokaliserar sig i glesbebyggda områden, inte till utförare i storstäder. NHS avser analysera hur man bäst ersätter vårdgivare som framför allt arbetar digitalt, har många s.k. Out of Area-patienter och dessutom kanske inte lämpar sig för alla typer av patienter. I detta ingår också med vilka intervall kapiteringsersättningen bör betalas ut, givet att man sett en högre grad av omlistning hos de patienter som listar sig hos . Utvärdering av GP at hand har en utvärdering gjorts av GP at hand (hädan- efter BGPaH) (Hammersmith and Fulham m.fl. 2019). Utvärder- ingen har beställts av NHS och av CCG:n Hammersmith and Fulham som ansvarar för det område där BGPaH är etablerade. Utvärderingen visar att den mest använda tjänsten inom BGPaH är konsultation via video eller telefon. Mottagningsbesök användes mer sällan och symptomkolladen som sker via AI hade använts av ungefär hälften av patienterna – de upplevde inte att den ersatte behovet av en konsultation. Utvärderingen visar också att patienter som är listade hos BGPaH verkar använda tjänsten mer än väntat givet deras ålder och hälsostatus. Vid jämförelse med nationella data framgår att de gör fler besök eller konsultationer än andra.