sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Möjligheten att tidigt under graviditeten identifiera allvarliga funk- tionsnedsättningar har ökat. Antalet beslutade aborter efter vecka 18 på grund av grava missbildningar eller kromosomavvikelser var 1997, 2006 och 2017. De ökade möjligheterna att såväl rädda livet på för tidigt födda barn och att tidigt under graviditeten identifiera allvarliga funk- tionsnedsättningar, har alltså gjort att både antalet för tidigt födda barn och antalet avbrutna graviditeter, har ökat. Hur detta samman- taget påverkat antalet personer som hör till LSS personkrets är oklart. Antalet barn (0–) som har assistansersättning och/eller minst en LSS-insats har ökat från 5 2007 till 6 2017, dvs. med , men den troligen viktigaste orsaken till den ök- ningen är snarare att fler barn diagnosticerats med autism och autism- liknande tillstånd (avsnitt 22.1.5). En annan sak som påverkar andelen invånare som hör till person- kretsen är om medellivslängden skulle öka snabbare för gruppen som hör till LSS personkrets än för befolkningen i övrigt. Det är svårt att belägga att det skulle vara så men i SOU 2017:21 anfördes att medel- livslängden har ökat för personer med intellektuella funktionsnedsätt- ningar och för personer med lindrig nedsättning följer den numera samma utveckling som övrig befolkning. Att livslängden ökar för dem som hör till lagens personkrets bidrar självklart till att kostnaderna för assistansersättning och LSS stiger oavsett om ökningen är större än medelivslängdsökningen för befolkningen som helhet. 23.1.2Ökningen av den dubbla assistansen har ökat kostnaderna Antalet och andelen mottagare som beviljas stöd av fler än en personlig assistent har ökat. av alla som /2006 ny- beviljades assistansersättning beviljades dubbel assistans.1 var motsvarande procentsiffra 42. Det är dock ofta så att personer som till en början beviljas enkel assistans, senare beviljas dubbel assistans, vilket förklarar att när studerade ett urval akter i en studie, hade av alla mottagare av assistansersättning dubbel assistans . fann dessutom i samma studie att andelen med dubbel assistans ökade från bland dem som haft assistansersättning eller längre.2 Träning, fritidsaktiviteter och andra aktiviteter utanför hemmet är det vanligaste skälet till att dubbel assistans beviljats (av besluten). Behov att ”bryta aggressivt eller impulsivt beteende” och ”åtgärder i samband med medicinska besvär” ligger tillsammans bakom av besluten med dubbel assistans och behovet står för en ökande andel av de timmar som beviljas. Andelen beslut som innehöll dubbel assistans i mer än 100 tim- mar ökade från av samtliga beslut om assistans- ersättning , till . Besluten avsåg framförallt medicinska besvär eller att bryta aggressivt eller impulsivt beteende.3 Det saknas motsvarande statistik vad gäller kommunalt beslutad personlig assistans. Ökningen av dubbel assistans är sannolikt kopplad till frågan om införandet av det femte grundläggande behovet eftersom föränd- ringen möjliggjorde beslut om personlig assistans för att bryta aggres- sivt eller impulsivt beteende och åtgärder i samband med medicinska 1Kan även avse beslut om fler än två assistenter, men det är ovanligt. 2Försäkringskassan (2017). Assistansersättningens utveckling, s. 82 ff. 3Försäkringskassan (2017). Assistansersättningens utveckling, s. 82 ff. Det femte grundläggande behovet ökade därmed inte bara antalet personer med assistansersättning, det ökade även antalet timmar med dubbel assistans. Eftersom det saknas statistik – särskilt bakåt i tiden – är det inte görligt att uppskatta hur många timmar det handlar om. stod dubbel assistans för av alla tim- mar bland samtliga assistansmottagare,4 vilket motsvarade . 23.1.3Invandringen har ökat kostnaderna En annan omständighet som skulle kunna förändra andelen av befolk- ningen som tillhör personkretsen och som därmed kan ansöka om och beviljas insatser, är invandring. Om invandrare inte avviker från den befintliga befolkningen i dessa avseenden kommer ingenting att förändras annat än att det blir fler personer som hör till person- kretsen och beviljas insatser. Figuren nedan visar utvecklingen av dels andelen av befolkningen som är född i ett annat land, dels ande- len nybeviljade assistansersättningar som avser utlandsfödda. Andel utlandsfödda av de som nybeviljas Källa: Egen bearbetning av statistik från och . 4Försäkringskassan (2017). Assistansersättningens utveckling, s. 12. Andelen utlandsfödda bland nybeviljningarna var för hela perioden . Andelen män inom gruppen nybeviljade med annat födelseland än uppgår till perioden –2017 men andelen ett visst år bör tolkas varligt eftersom det är tämligen få beslut det handlar om, särskilt mot slutet av perioden eftersom det totala antalet nybeviljningar har minskat . Statistiken visar alltså att utlandsfödda är överrepresenterade jäm- fört med resten av befolkningen vad avser nybeviljad assistansersätt- ning och detta innebär, tillsammans att en ökande andel utlandsfödda i befolkningen, att invandringen har bidragit till kostnadsökningen inom assistansersättningen. Vi har undersökt om det finns en korrelation mellan andelen invånare som är av utländsk härkomst i en kommun och kommunens kostnad per invånare för assistansersättning, LSS-insatser och stöd enligt socialtjänstlagen till personer med funktionsnedsättning. Resul- tatet är att det finns ett positivt samband mellan andelen invånare med utländsk härkomst och genomsnittlig kostnad per invånare för stöd enligt socialtjänstlagen till personer med funktionsnedsättning. Det vill säga, när andelen med utländsk härkomst är hög är också socialtjänstkostnaderna höga och vice versa. Däremot finns på kom- munnivå inget tydligt samband mellan andelen invånare av utländsk härkomst och kostnader för assistansersättning eller LSS-insatser. Nettoinvandringen bidrar till ökade kostnader för insatser på två sätt. Dels innebär en ökad befolkning i sig fler insatser, dels innebär överrepresentationen vad gäller insatser jämfört med övriga befolk- ningen ökade kostnader. En annan faktor att beakta är om utlands- födda i genomsnitt beviljas fler eller färre timmar än personer födda i . Vore det så, så skulle även det påverka huruvida en ökad andel utlandsfödda kan förklara kostnadsutveck- lingen. Enligt den statistik vi har tillgång till finns dock ingen nämn- värd skillnad i hur många timmar assistansersättning utlandsfödda respektive övriga beviljas. Förklaringar till att utlandsfödda oftare än andra beviljas assistans- ersättning är ingenting som utredningen studerat närmare och det kan därför vara av intresse att titta närmare på framöver. 23.1.4Kostnaderna har inte ökat till följd av fler olyckor som leder till funktionsnedsättning En förändring av antalet olyckor i samhället som leder till att indi- vider drabbas av funktionsnedsättningar, skulle kunna påverka hur många som har rätt till assistansersättning och/eller LSS-insatser. Någon sådan förändring som är tillräckligt stor för att vara intressant i detta sammanhang föreligger dock inte. 23.2Hälso- och sjukvården ställer fler diagnoser som kan ge rätt till insatser, vilket ökat kostnaderna En ökning av antalet personer med en diagnos som kvalificerar dem för personkretsen och eventuellt även en LSS-insats, kan bero på olika saker. En är att fler personer faktiskt uppfyller kriterierna för diag- nosen. En annan är att personer som tidigare uppfyllde kriterierna, av något skäl inte fick diagnosen. Den grupp inom LSS personkrets som ökat mest både i antal och som andel av samtliga som hör till personkretsen, är grupp 1, dvs. per- soner med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd. Det har skett en ökning av neuropsykiatriska diagnoser i sam- hället. Det gäller framför allt, som framgår av figuren nedan, diagno- serna autism i barndomen, atypisk autism, Retts syndrom, Aspergers syndrom eller annan desintegrativ störning i barndomen. Ökningen kan antingen bero på att sjukvården blivit bättre på att identifiera personer med dessa diagnoser och/eller på att det är fler personer än tidigare som uppfyller kriterierna för diagnoserna. I och med att diagnosen autismliknande tillstånd infördes i LSS skedde en utvidgning jämfört med det begrepp som fanns i Omsorgs- lagen (1985:568), dvs. Det skedde alltså en utvidgning av de diagnoser som kvalificerar till personkretsen och därefter har antalet personer som fått den och ovan nämnda diagnoser ökat. 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Andel kvinnor med diagnos bland 1000 kvinnor i populationen Källa: Egen bearbetning av statistik från . har undersökt utvecklingen av antalet personer med olika diagnoser inom assistansersättningen och fann att ökningen av antal personer med diagnosen autismspektrumtillstånd var större än för andra diagnoser perioden –20145. Ökningen var 362 per- soner, dvs. 48 procent.6 Därmed har av allt att döma ökningen av antalet diagnoser enligt figuren ovan bidragit till kostnadsutveck- lingen inom assistansersättningen. Då många i personkretsens grupp 1 beviljas LSS-insatsen daglig verksamhet så har ökningen av diagno- serna i figuren ovan även bidragit till ökningen av kostnaderna för den insatsen. visar att antalet personer med assistansersättning som hör till grupp 1 som har andra diagno- ser än autismspektrumtillstånd, också ökat om än inte lika mycket. Enligt utredningens direktiv ska vi analysera i vilken utsträckning dagens personkretsindelning påverkat tillgång till, utformningen av och kostnadsutvecklingen för insatserna i LSS generellt och särskilt för insatsen personlig assistans. Att svara på frågan är svårt eftersom alla kostnader förutsätter att individer bedöms tillhöra person- kretsen, men vi kan konstatera att det faktum att autismliknande 5Försäkringskassan (2015). Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar, s. 29. 6Försäkringskassan (2015). Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar, s. 121. tillstånd kan ge rätt till personlig assistans har bidragit till kostnads- utvecklingen. 23.3Ökad kännedom om rättigheter och ändrade attityder har sannolikt bidragit till ökade kostnader Det är naturligt om det tar tid innan nya möjligheter till stöd för en grupp upptäckts av alla inom gruppen. I takt med att nya rättigheter eller möjligheter upptäcks kommer kostnaderna att öka. Sannolikt har detta påverkat kostnadsutvecklingen. Det är naturligt att när en rättighetslag är ny så vet till en början inte alla vilka insatser de är berättigade till och ansöker därför inte. Antingen ansöker de inte alls eller så ansöker de inte om hela det stöd de skulle gjort om de hade full information. Det är också rimligt att personer som beviljas per- sonlig assistans , med tiden kommer att bli mer medvetna om vad de faktiskt kan och vill göra tack vare assistansen. I början blev effekterna av denna ökade insikt rimligen starkare eftersom det uppdämda behovet var störst då. Inflödet av nya mot- tagare var också starkast i början. Hur länge en sådan effekt kan påverka utvecklingen av assistansersättningen och LSS är svårt att uppskatta, men den blir svagare . En ökad uppmärksamhet i bland annat media kan naturligtvis också innebära att vissa personer som inte hör till lagens person- krets, eller som inte uppfyller kriterierna för stöd, ansöker om insat- ser. En ökad kännedom kan alltså leda till att såväl personer som har rätt till insatser, som andra, ansöker om stöd. Antalet ansökningar kan öka om det är oklart vilka villkor som gäller för att omfattas av ersättningen, vilket i sin tur leder till minskat förtroende. Enligt Försäkringskassan7 ökade antalet ansökningar om assistans- ersättning , varefter antalet ökat mer marginellt (med undantag då ökningen var större igen). Om ansökningarna kan ses som ett mått på hur många som upp- täcker möjligheten att beviljas insatser, så säger detta oss att de som ansöker om insatser i högre utsträckning än tidigare är individer som blivit aktuella för stöd, dvs. 7Försäkringskassan (2017). Assistansersättningens utveckling, s. 42. eller vuxna som skadat sig eller fått en diagnos eller som ny- ligen bosatt sig i . När personer beviljats personlig assistans, är det naturligt att ett många av dem identifierar ytterligare behov. Personer som beviljas exempelvis personlig assistans kan upptäcka nya behov och önskemål i takt med att hon eller han blir en mer aktiv deltagare i samhällslivet. För många LSS-insatser fanns det motsvarande insatser med stöd i annan lagstiftning, främst omsorgslagen, redan innan LSS-reformen. Det gör att det där inte fanns ett lika stort uppdämt behov efter insatserna – många av dem som beviljades LSS-insatser hade redan identiska eller liknande insatser innan LSS tillkomst. En annan aspekt, som är nära kopplad till ovan, är att nya insatser och möjligheter, tillsammans med andra samhällsförändringar, kan förändra attityder vad gäller vilket stöd som personer med funk- tionsnedsättning bör ha rätt till. Det är mycket vanskligt att försöka mäta hur stora effekterna blir av attitydförändringar. Det som går att säga är att nya insatser, exempelvis personlig assistans, sannolikt påverkar attityder och förväntningar, vilket i sin tur påverkar efter- frågan på insatsen. I slutändan påverkas antalet mottagare och där- med kostnaderna. Slutligen är det så att en ökad kännedom om vilka insatser som finns och vad det går att få stöd för och hur mycket, driver upp de administrativa kostnaderna. Det dubbla huvudmannaskapet inom den personliga assistansen innebär även den en viss administrativ mer- kostnad som ökar när antalet ansökningar ökar. Fler ansökningar leder till fler avslag, vilket leder till fler domstolsprocesser. En ök- ning av de administrativa kostnaderna över tiden kan förklara en mindre del av kostnadsutvecklingen inom området. 23.4Ändringar av regler och rättspraxis har påverkat kostnaderna har ett antal regel- och praxisändringar gjorts som påver- kat kostnadsutvecklingen. Samtliga regelförändringar som beskrivs nedan, och som har påverkat utvecklingen, har koppling till den per- sonliga assistansen. Detta är ingen slump eftersom det är på det området som regeringen och ansvariga myndigheter haft sitt fokus vad gäller kostnadsutvecklingen. Det är också så att de vägledande domar som kommit främst har handlat om olika aspekter av per- sonlig assistans, vilket inte är en slump om orsaken är att just den lagstiftningen uppfattats som otydlig. 23.4.1Kostnaderna ökade när rätten till assistans utvidgades att även gälla personer ändrades reglerna så att mottagare fick behålla den per- sonliga assistans de hade beviljats innan de fyllde 65 år8. Däremot går det inte att beviljas fler timmar än de man har efter det man fyllt . Enligt statistik från har antalet personer som är och har assistansersättning, ökat perioden –2017. Antalsökningen totalt är . Utan regeländringen skulle antalet individer med assistans- ersättning ha minskat . Det genomsnittliga antalet timmar med assistansersättning har för individer ökat perioden –2017, vilket är ungefär lika mycket som för individer under (23 pro- cent). Betydelsen av regeländringen blir större till följd av att det varit så att varje årskull som uppnår i genomsnitt har fler timmar än föregående årskull. 8I det fall en person ansökt om personlig assistans före sin 65-årsdag kan själva beviljandet ha gjorts då personen hade fyllt . Figuren nedan visar andelen assistansersättning (timmar respektive personer) som avser de som fyllt . Andel 65+ av populationen med Källa: Egen bearbetning av statistik från . Andelen individer med assistansersättning som är har ökat från till och andelen timmar som denna grupp står för har ökat från . Motsvarande siffror för kommunalt beslut om personlig assistans framgår av nästa figur. Andel 65+ av populationen med PA Källa: Egen bearbetning av statistik från . Som synes är utvecklingen liknande den för assistansersättningen. Andelen mottagare har ökat från och andelen timmar som denna grupp står för har ökat från 8 till 13 pro- cent. Här ser vi en viss minskning av andelarna . 23.4.2Prövning av hjälpmedel eller bostadsanpassning kan ha minskat kostnaderna något En tänkbar förklaring till kostnadsnivån och utvecklingen är att utvecklingen inom hjälpmedel och välfärdsteknik till del ersatt beho- vet av insatser som kräver personal inom till exempel boenden och personlig assistans. Det sker löpande en utveckling inom området. Ny teknik och nya hjälpmedel tas fram. Vi berör på andra ställen i betänkandet frågan om hur tekniska framsteg ska kunna användas så effektivt som möj- ligt för att bidra till ökad delaktighet och ökat självbestämmande. Vad gäller tekniska hjälpmedels påverkan på kostnaderna för insatser inom LSS och stöd enligt socialtjänstlagen till personer med funktionsnedsättning, är det dock mycket svårt att mäta detta. En ofta framförd åsikt från företrädare för mottagare är att hjälpmedel och teknik i första hand fungerar som komplement till personal och sällan kan ersätta behovet av personal. Efter förslag från gjordes en ändring i LSS (prop. 2009/10:176) som handlade om att det ska göras en utredning om det är möjligt att, i stället för dubbel assistans, få bostads- anpassning eller hjälpmedel. Om utredningen visar att det är möjligt att i stället för dubbel assistans använda hjälpmedel eller bostads- anpassning, så har den som berörs ändå möjlighet att avstå från detta och i stället få dubbel assistans. Effekten av införandet av denna skyldighet borde alltså endast gå i en riktning, nämligen att fler mottagare fått ta del av hjälpmedel eller bostadsanpassning i stället för dubbel assistans. Det går dock inte att fastställa att regeln haft någon effekt utan det är snarare så att det faktum att andelen timmar som avser dubbel assistans har ökat, tyder på att detta inte har dämpat kostnadsutvecklingen. Om det är olika huvudmän som ansvarar för det personliga stödet respek- tive för hjälpmedel, uppstår en risk att regeln inte ger avsedd effekt. 23.4.3Tillståndsplikt har införts och sannolikt minskat oegentligheter samt ökat kvaliteten för mottagarna Från införandet av LSS-reformen fram krävdes det inget tillstånd för att bedriva personlig assistans. Det fanns inte heller någon myndighet som hade i uppgift att utföra tillsyn över de företag som bedrev sådan verksamhet. finns det krav på privata utförare att ha tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg () för att få anordna personlig assistans. Den som är egen arbetsgivare åt sina assistenter är undan- tagen från tillståndsplikten. Vid tillståndsprövningen gör en bedömning av om verksamheten har förutsättningar att bedrivas med god kvalitet och säkerhet. I en verksamhet är kompetensen hos personalen och den som ansvarar för verksamheten mycket viktig. Tillståndskravet kompletterades med en lämplighets- prövning vad gäller assistansanordnare. Vid lämplighetsprövningen bedömer att den som söker tillstånd kan visa tillräcklig kunskap och erfarenhet för att bedriva verksamhet och att det finns kun- skaper om vilka krav som ställs enligt LSS och annan lagstiftning. Lämplighetsprövningen består således av två delar, där den ena rör ekonomiska aspekter och den andra kvalitetsmässiga aspekter. Införandet av en tillståndsplikt har rimligen minskat risken för att oseriösa anordnare finns på marknaden, vilket i sin tur har mins- kat riskerna för bristfällig kvalitet för brukarna. 23.4.4Efterskottsbetalning inom assistansersättningen kan ha minskat kostnaderna I en skrivelse till 2015 konstaterade att bestämmelserna gällande utbetalning i Socialförsäk- ringsbalken medgav såväl för- som efterskottsbetalning av assistans- ersättning.9 När assistansersättningen infördes i hade beslutat att utbetalning skulle ske i förskott. I skrivelsen angav att ett inriktningsbeslut hade fattats som innebar att efterskottsbetalning av assistansersättning skulle ske för dem som köpt personlig assistans och var berättigade assistansersättning i form av schablon- beloppet. övergång till efterskottsbetalning innebar att utbetalningen som huvudregel betalas ut i efterskott. Förskotts- betalning gäller dock fortfarande för de flesta assistansberättigade som själva anställer sina assistenter. Ändringen har medfört att utbetal- ningen normalt inte längre görs samma månad som assistansen ut- förs. I stället är det första möjliga tillfället för utbetalning den 20:e efter det att arbetet utförts och tidsredovisats. I en rapport redovisade en tydlig ned- gång i de månadsvisa utbetalningarna som avsåg assistansersättning under oktober och november 2016.10 Enligt rapporten var de månads- visa utbetalningarna fortsatt på en lägre nivå sett över det första halv- . Orsaken till den lägre nivån var inte fastslagen, men antogs kunna bero på att utbetalningar uteblivit till följd av att det saknades tidredovisningar eller andra underlag. prognos var att förmågan att redovisa korrekta uppgifter skulle öka framgent, varför nivåerna på de månadsvisa uppgifterna förväntas återgå 9Försäkringskassan (2015). Framställan om ändring i förordningen (1993:1091) om assistans- ersättning. Skrivelse till regeringen 151008, dnr. 10Försäkringskassan (2017). Anslagsbelastning och prognos för anslag inom ansvarsområde budgetåren 2017–2021, s. 33 f. till nivåer liknande dem som förelåg vid förskottsbetalningar. Sam- tidigt pekade på att det råder stor osäkerhet kring antagandet, varför varaktigt lägre utgifter till följd av de nya rutinerna inte kan uteslutas. Efterskottsbetalning gör att färre utbetalningar blir felaktiga och behöver korrigeras, vilket minskar administrationskostnader och sannolikt minskar kostnaderna även i övrigt. 23.4.5Krav på grundläggande behov har införts – kostnadseffekten är svårbedömd infördes kravet att den enskildes grundläggande behov, dvs. hjälp med personlig hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommu- nicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper som den funktionshindrade, i genomsnitt skulle överstiga för att rätt till assistansersättning skulle föreligga. Syftet med införandet av grundläggande behov var att dämpa kostnaderna för assistansersättning. Med facit i hand kan det konsta- teras att kostnaderna trots detta ökade och hur kostnadsutveck- lingen hade sett ut utan kravet på grundläggande behov överstigande i genomsnitt , är inte möjligt att säga annat än att kostnaderna då blivit högre för assistansersättningen och lägre för kommunalt beslutad personlig assistans och övriga LSS-insatser. Införande av ett femte grundläggande behov En viktig förklaring till att kostnaderna fortsatte att öka trots in- förandet av krav på grundläggande behov är det femte grundläggande behov som tillkom under beredning av regeringens pro- position. Detta behov benämndes annan hjälp som förutsätter ingå- ende kunskap om den funktionshindrade. 1995/96:SOU15. Regeringens förslag innebär att det för rätt till statlig assistansersättning skall vara de grundläggande behoven som skall uppgå till i genomsnitt Utskottet delar denna bedömning. Synsättet stäm- mer också väl överens med nuvarande praxis. Utskottet anser dock i likhet med inriktningen i motionerna att införande av en definition i LSS av begreppet personlig assistans inte får innebära att någon grupp som i praxis omfattas av lagstiftningen helt utestängs från insatsen personlig assistent. Personer med enbart psykiska funk- tionshinder t.ex. bör även i fortsättningen vara berättigade till personlig assistans i vissa speciella fall, nämligen där karaktären och omfattningen av det psykiska funktionshindret medför behov av hjälp med de grund- läggande behoven. En person kan t.ex. på grund av sitt psykiska funk- tionshinder vara helt ur stånd att själv klara sin hygien eller få i sig mat. Den i propositionen föreslagna lydelsen av 9 a § första stycket lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) bör enligt utskottets mening ändras i enlighet med det anförda.