sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Dessa kategorier ställer alla olika krav på bl.a. organisering och arbetssätt i vården. Men vården är ännu i låg grad präglad av en sådan anpassning (SOU 2018:55). I primärvården möts alla dessa kategorier av behov och det är därmed en särskild utmaning att skapa en diversi- fierad vård som både möter behoven hos vårdens storkonsumenter (som särskilt återfinns i kategorierna kroniskt och komplext) och hanterar det tryck som kommer av en stor efterfrågan (som särskilt återfinns i kategorin enkelt). Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Kontinuiteten behöver stärkas för en behovsbaserad och effektiv vård Kontinuitet är en del i kraven på en god vård enligt 5 kap. 1 § HSL och därmed ett mål i sig. Men kontinuitet är också en av de mest centrala faktorerna för vårdens måluppfyllelse när det gäller en behovs- baserad, patientcentrerad och effektiv vård. Kontinuitet ger bättre förutsättningar för personcentrerad vård Att bedriva hälso- och sjukvård utifrån kontinuitetsprincipen handlar i första hand om patientperspektivet. Det finns stark evidens för att personlig kontinuitet i hälso- och vården, inte minst i primärvården, har en positiv effekt på hälsa, patientnöjdhet, medicinska utfallsmått, ökad följsamhet till behandling samt minskad vårdkonsumtion och minskade kostnader (TOP 2017). Personkontinuitet till läkare kan även kopplas till minskad dödlighet (2018). En genomförd analys av patienters upplevelser av vården visar också ett samband mellan kontinuitet och positiva upplevelser. De patienter som träffar samma personer i vården – antingen i form av fast läkar- kontakt eller annan vårdprofession – upplever i högre utsträckning att kommunikationen med vården fungerar väl, att de är mer delaktiga i sin egen vård och att samordningen av vården mellan olika vårdinstan- ser fungerar bättre, vilket är några nyckelkomponenter för en mer personcentrerad vård. Patienter som träffar samma personer i vården är också mer nöjda med sin medicinska vård och ger ett högre betyg till sjukvårdens övergripande kvalitet och tycker att sjukvårdsyste- met fungerar bättre jämfört med patienter som inte träffar samma personer i vården (Vårdanalys 2018c). Andra studier visar också att det har betydelse för patienternas möjligheter att vara medaktörer i sin egen vård (Vårdanalys, 2018b). Kontinuitet ger bättre förutsättningar för effektiv vård Kontinuitet har bedömts vara en starkt effektivitetsskapande faktor (SOU 2016:2). De patienter som har kroniska eller komplexa vård- behov, inte sällan äldre personer med flera kroniska sjukdomar, kon- sumerar en stor del av vårdens resurser. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården av dessa patienter är således både ett sätt att i högre grad utgå från en behovsbaserad och personcentrerad vård men bedöms också ge stora möjligheter till ökad effektivitet i vården. Ett exempel är den som är i behov av sammanhållen vård, t.ex. vid komplexa tillstånd, kroniskt cancersjuka, flera sjukdomar eller funktionsnedsättning (även demens) som innebär att man behöver extra stöd att samordna sina vårdkontakter. Det finns således all anledning att driva kontinuitetsprincipen även utifrån huvudmanna- eller systemperspektivet. Kontinuitetsbaserade arbetssätt frigör resurser och kan ses som en viktig faktor för att klara framtidens demografiska utmaningar med åtföljande starka krav på effektivisering. Det är på sätt och vis förvånande att lands- tingen inte i större utsträckning styrt mot kontinuitet. Ett arbetssätt som ger nöjdare patienter, ökar förtroendet för sjukvården, förbättrar patientsäkerheten, minskar dödligheten och minskar vårdkonsumtio- nen borde rimligtvis stå högt på önskelistan. I betänkandet Effektiv vård anges vidare följande. Vården av dessa patienter kräver ofta att man ”prövar sig fram” och testar hypoteser. Det krävs att någon har överblick över patientens historik och en idé om vad som behöver göras när en hypotes/strategi inte visar sig fungera. Utredningens uppfattning är att ett sådant arbetssätt förut- sätter personlig kontinuitet innefattande ett personligt ansvarstagande för patienten. Beskrivningarna, från bl.a. satsningen på de mest sjuka äldre, av de patienter med omfattande behov som flyter runt i vården ”vind för våg” och som blir föremål för många punktinsatser utan inbör- des samordning talar starkt för att ett sådant angreppssätt behövs, men som ofta saknas . Genom personlig kontinuitet minskar risken för att patienten faller mellan stolarna och kan således vara en klart patient- säkerhets- och kvalitetshöjande åtgärd. Det kan både minska antalet olika vårdkontakter och bidra till ett minskat användande av laboratorieunder- sökningar. Kontinuitet bidrar också till att professionerna kan arbeta effektivare. Inläsningstiden minskar om man ”känner till” patienten och risken minskar också för den vanligt förekommande situationen att grund- läggande information om patienten dokumenteras . Person- lig kännedom minskar också behovet av att lägga tid på att kommuni- cera endast i syfte att skapa kontakt med en person som man inte träffat tidigare. ”Det goda samtalet” mellan personal och patient handlar dock om mycket annat. För personalen handlar det om mekanismer som ofta är omedvetna. Personalen registrerar personlighetstyp, där spännvidden kan vara en trygg person med bra nätverk eller en ensam och otrygg person. Personalen registrerar också faktorer som har stor betydelse för kommunikation och information. Många av dessa faktorer är svåra att Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården förmedla vidare eller registrera i journalhandlingar men bidrar till effek- tiviteten i mötet om patienten redan är känd. (SOU 2016:2) I betänkandet Effektiv vård rekommenderas mot denna bakgrund att kontinuitet som bärande princip bör genomsyra styrning, organisa- tion och arbetssätt. Utveckling mot en kontinuitetsbaserad vård Som framkommit i avsnitt 5.6.2 finns det mycket stora brister i kon- tinuiteten i den svenska vården. När patienter tillfrågas anger de dessutom att den faktor som flest anser skulle öka förtroendet är möjligheten att få samma läkare varje gång. Det finns vidare tecken på de med svagare socioekonomi har svårare att få kontinuitet. Utredningen bedömer mot denna bakgrund och med hänsyn till de stora vinsterna av kontinuitet som nämndes i föregående avsnitt att det finns synnerligen starka skäl att vidta kraftfulla åtgärder för att förbättra kontinuiteten i vården. Särskilt för de som står för den högsta vårdkonsumtionen, oftast personer med flera kroniska sjuk- domar är det tydligt att kontinuitet blir särskilt viktigt, vilket flera utredningar slagit fast (se SOU 2016:2, SOU 2018:39, Vårdanalys 2017a). Även om kontinuitet har störst betydelse för vårdens stor- konsumenter är det viktigt att betona att kontinuitet i princip alltid gynnar effektiviteten. Att arbeta kontinuitetsbaserat innebär i första hand att organisera arbetet i vården på nya sätt. Det behöver t.ex. innefatta att alla verk- samheter analyserar hur den personliga kontinuiteten kan stärkas. I en sådan analys behöver ingå vilka patientgrupper man möter som har de verkligt stora behoven av kontinuitet. Verksamheten behöver planeras och schemaläggas på ett sådant sätt att det blir möjligt att upp- rätthålla personlig kontinuitet. Därefter behöver man se till att det finns en metodik för att konsekvent boka patienter till ”sin” hälso- och sjukvårdspersonal (SOU 2016:2). Det finns dock flera åtgärder på systemnivå som behöver vidtas för att underlätta sådana arbetssätt. Huvudmännen behöver för- ändringar i hälso- och sjukvårdens struktur för att göra det möjligt att bättre möta patienternas behov av kontinuitet i de fall det finns, Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården vilket i synnerhet handlar om att genomföra omställningen mot en förstärkt primärvård. Huvudmännen behöver skapa både förutsättningar och drivkrafter för personlig kontinuitet. Vidare behöver styrningen av vården i högre grad utgå från att premiera kontinuitet, särskilt för de patienter som har störst behov. Det kan också handla om att avstå från att styra mot att en viss profession ska träffa patienten. Därtill behövs ändrade förutsättningar vad gäller primärvårdens organisering genom vårdvalssystemen. Systemet behöver i ökad ut- sträckning utgå från långsiktighet och kontinuitet, vilket bl.a. förut- sätter att valfriheten utvecklas. Mer proaktiv vård centralt för kvaliteten Arbetssätten spelar stor roll för effektiviteten. Traditionellt har vår- den arbetat reaktivt – man agerar när ett problem uppstått. Genom att arbeta mer proaktivt kan vården uppnå avsevärda förbättringar för patienterna. Detta gäller inte minst vården av multisjuka. Framgångs- rik proaktiv vård ställer krav på patientcentrering. För multisjuka ställer proaktivitet krav på fungerande samverkan mellan bl.a. kommun och landsting. Flera exempel i landet, t.ex. och Ängelholmsmodellen, visar att man drastiskt kan minska behovet av inläggningar och besök på akutmottagningarna via ett proaktivt mobilt arbetssätt. förefaller det som mobiliteten verkar ha fått större uppmärksamhet än det proaktiva arbetssättet. Det torde dock vara kombinationen som varit framgångsfaktorn. Behovet av ett mer förbyggande arbetssätt är generellt. Vårdens mål är att skapa hälsa. Framgångsrikt folkhälsoarbete kräver samverkan med ett flertal andra samhällsaktörer, t.ex. näringsliv, civilsamhälle, socialtjänst, polis, Arbetsförmedling och . Gene- rellt är tidig intervention en avgörande framgångsfaktor. Detta gäller såväl somatiska som psykiatriska åkommor. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården En mer samordnad vård och omsorg är viktigt för kontinuitet och utreds fortsatt Regeringen konstaterar i tilläggsdirektiv (dir. 2017:97) till utredningen utveckling för en god och nära vård att god samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen är en förutsättning för ett gott omhändertagande och en för- bättrad kontinuitet för många patienter. Det är angeläget att närmare utreda relationen mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen. Utredaren ska därför lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Vidare har den utredningen fått tilläggsdirektivet (dir. 2018:90) att undersöka hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras. Utredningen ska även se över befintlig lag- stiftning när det gäller krav på vårdplaner och överväga en författ- ningsreglering som ställer krav på patientkontrakt i form av en över- gripande vårdplan för patientens samtliga vårdinsatser oavsett aktör eller huvudman. Ingen konflikt mellan personcentrering och jämlik vård Som vi konstaterat i delbetänkandet finns det ingen konflikt mellan personcentrering och jämlik vård. Bristande anpassning efter, och kompensation för, patienters skilda egenskaper och förutsättningar kan vara en bidragande förklaring till att det uppstår omotiv- erade skillnader i vården (Vårdanalys 2014b). Om vårdgivare utgår från patientens unika förutsättningar och egenskaper, bör den anpass- ning och kompensation som verkar brista, bli ett mindre problem och följaktligen leda till minskade omotiverade skillnader. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Tillgängligheten behöver stärkas för att upprätthålla förtroendet för hälso- och sjukvården Som diskuteras ovan präglas vården ofta av industriell logik på så sätt att organisation och flöden normalt är likadana oavsett patientens egenskaper och behov (se även SOU 2016:2). Patientens behov behö- ver i mycket högre utsträckning än förstås och påverka på vilket sätt vården förmedlas till patienten. Olika patienter med olika diag- noser och i olika sjukdomsfaser har behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Olika logiker behöver prägla organisation och arbetssätt i vården bero- ende på vilken patient det handlar om. För primärvården finns ett inbyggt dilemma i att vara första linjens vård utan avgränsning och att kunna balansera mellan å ena sidan de med stora vårdbehov och för låg konsumtion och å andra sidan de med små vårdbehov och för hög konsumtion. En anpassning efter olika behov och förutsättningar innebär att vården behöver organiseras enligt olika förmedlingslogiker. T.ex. kan det på en vårdcentral vara nödvändigt att organisera en del av verksamheten som infektions- mottagning eller snabbmottagning där möjlighet ges till korta oplanerade besök. Det finns goda exempel på att ett sådant sätt att planera och organisera verksamheten för väl avgränsade behov är effektivt (Savage 2019). Behovet av kontinuitet är i de fallen mindre och därför kan andra logiker än kontinuitet prägla den delen av verk- samheten, t.ex. hög tillgänglighet. Som konstateras i avsnitt 5.5.2 skiljer det sig också när det gäller hur högt kontinuitet värderas utifrån ålder. Yngre personer tycker det var viktigast att snabbt kunna få för läkarbesök till sig själv eller till sina barn och det var mindre betydelsefullt att få träffa samma läkare. Liknande resultat ses i en mer nylig amerikansk undersökning av unga vuxna, s.k. millenials. Enligt studien är den gruppen ofta inte intresserade av kontinuitet i form av en fast vårdkontakt eller en fast vårdcentral utan av att maximera tillgängligheten, där det viktigaste är bekvämlighet, snabbhet i tjänsterna och möjligheten till digitala kontakter. I beskrivs att unga vuxna i stigande grad vänder sig Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården till snabbt växande alternativ till den traditionella fysiska vården på vårdcentraler – t.ex. snabbkliniker på snabbköp eller stormarknader, fristående närakuter med kvälls- och helgöppet och fristående digitala vårdtjänster (Boodman 2018). Den nuvarande situationen i är ännu inte kartlagd med mycket av den anekdotiska information som utredningen fått tyder på att samma tendens finns i . Ett antagande är att detta ser olika ut för olika grupper och olika personer, beroende på den situationen individen befinner sig i. Eftersom det rör sig om individuella pre- ferenser kommer det som patienter värderar högt att variera också hos individen beroende på ålder, hälsotillstånd, familjesituation och liknande. De intryck vi fått från samtal med patientföreträdare är att val- friheten inte är oviktig men i sig är mindre intressant framför att få kontinuitet, delaktighet och trygghet i vården. De intryck vi har fått av personer som skulle kunna betecknas som mer rörliga på vård- marknaden är att ett viktigt element i valfriheten är att den kan användas av individen för att negera effekterna av den bristande tillgängligheten i primärvården. En av styrkorna med de digitala vårdtjänsterna som vuxit fram är just den både rumsliga och tidsmässiga till- gängligheten, vilket vi bedömer starkt har bidragit till intresset för sådana tjänster. I en reformerad valfrihet är det viktigt att ta fasta på dessa möjligheter till tillgänglighet som följer med digitaliseringen. Som påpekats ovan så kan det dock finnas anledning för system- ansvarig att styra mot kontinuitet även hos patientgrupper som inte prioriterar kontinuitet eftersom kontinuitet förbättrar resursut- nyttjandet. Utveckling mot en mer diversifierad vård som är digital när det är möjligt och fysisk när det behövs Det finns en stark utveckling mot att använda olika typer av digitala arbetssätt och tjänster i primärvården. Den pågå- ende utvecklingen pekar på ett flertal möjligheter som behöver till- varatas, t.ex. följande: Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården –Bättre tillgänglighet där vården potentiellt kan kontaktas dygnet runt och varifrån som helst. Det är viktigt att behov styr vilken profession man får kontakt med. Kontakt behöver inte alltid betyda kontakt i realtid utan kan vara s.k. asynkron. –Möjligheter till automatisering med hjälp av AI, genom t.ex. digi- talt triage, anamnesupptagning och överföring till journal, där vård- personal inte behöver inhämta vissa uppgifter och där patienten både vill och tillåts bidra. –Möjligheter att enklare genomföra återbesök eller på andra sätt ha en tätare uppföljning, t.ex. vid kroniska sjukdomar där patien- tens sjukdom kan monitoreras ständigt och där patienten själv kan bidra med mätvärden. En av de största potentialerna i den digitala utvecklingen ligger i ett bättre stöd till att hantera kroniska sjukdomar och troligen fungerar de digitala kontakterna som bäst i ett system byggt på kontinuitet. Det finns omfattande studier om effekter av digital vård för kroniskt sjuka patienter, särskilt inom diabetes och hjärtsjukdomar. Överlag finns tydliga belägg för minskade kostnader och högre patientnöjd- het från digital uppföljning och medicinering. Studier visar att distans- vård för kroniska sjukdomar har inneburit färre fysiska vårdbesök, färre akuta vårdbesök och ökad livskvalitet för patienter med diabe- tes och hjärtsjukdomar (2018). Det är förtroendefråga för systemet att det ska gå snabbt att få kontakt och en första bedömning. Att kunna ha en hög tillgänglighet är också en jämlikhetsfråga. Vid låg tillgänglighet finns en risk för att socioekonomiskt svaga inte tar sig fram i systemet. analyser visar på skillnader till förmån för de med högre inkomst (se del- betänkandet s. 108). I avsnitt 10 utvecklar utredningen analysen av hur digitaliser- ingen kan tillvaratas av och integreras i primärvården. 6.4.2Valfrihet i en ny form som främjar kontinuitet Kundvalsmodeller finns och har prövats i många solidariskt finan- sierade hälso- och sjukvårdssystem . Enkelt ut- tryckt utgår ett sådant system från att kunden, som i det här fallet är en patient, väljer den utförare som tilltalar den eller bäst matchar Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården De utförare som erbjuder god kvalitet får alltså kunder och de som inte erbjuder god kvalitet får inga kunder och kommer därmed tvingas stänga sin verksamhet (eller förbättra den). I det svenska kundvalssystemet i primärvården har i viss mån lagen och tillämpningen av denna gjorts utan begränsningar. Om man strängt följer teorin kring kundval är det antagligen korrekt, men troligtvis är det mindre bra i en verksamhet som primärvård. Kanske bekräftas detta också av att inget annat land har oreglerad valfrihet på det sätt som har. I det svenska skolvalsystemet har man också i viss mån valt ett annat system. Där accepteras exempelvis att skolor kan ta emot ett begränsat antal elever, samt att huvudmannen kan få ha ett visst inflytande över etableringen. Utifrån motiven till prioriteringsprinciperna för hälso- och sjuk- vården borde relationen mellan utbud och behov stå i fokus. Som framkommit ovan kan det vara vanskligt att lägga patientens val till grund för en förändring av utbudet när verksamheten inte kan skalas upp i tillräcklig utsträckning för att möta efterfrågan. Därmed kvarstår behovet att anpassa utbudet. Om behoven hos patient- gruppen som helhet är det centrala behöver ”grindvaktfunktionen” i primärvården stärkas – med dagens system kan patienten byta ut- förare till dess att patienten får den vård som efterfrågas oavsett det faktiska behovet. Valfriheten behöver ges en ny form Patientens valfrihet inom hälso- och sjukvården är av principiella skäl viktig att bevara. Men vi bedömer att det finns anledning att över- väga ändringar i utformningen av valfriheten inom primärvården. Det finns starka skäl till att tydligare knyta patienterna till utförare inom primärvården och att minska den ovannämnda splittringen mellan styrningen mot konsumtion och tillgänglighet å ena sidan och kon- tinuitet och långsiktigt ansvar å andra sidan. Vår bedömning är att det är nödvändigt för att bättre balansera de olika målsättningar som diskuterats ovan, inte minst när det gäller valfrihet och behovsbase- rad vård. Vidare talar sambanden mellan ett bättre omhändertagande av de som konsumerar mest vård och ökad kontinuitet samt en ökad effektivitet för att systemet bör gå mot ökad kontinuitet. Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården Som framkommit i analysen ovan bedömer vi att nuvarande val- frihet och ”listning” innebär två parallella system, som inte hänger ihop och att det i sig skapar stora problem i primärvården. Utred- ningen bedömer att en tydligare inriktning i lagstiftningen mot list- ning skulle ge bättre förutsättningar för att bättre organisera vården efter behov och utifrån kontinuitet och bibehålla en val- frihet för patienten. En sådan inriktning skulle innebära att vi frångår den absoluta, obegränsade valfriheten som utgångspunkt och sätter vissa ramar för valfriheten. Som framgår av genomgången i avsnitt 5.7 är någon form av regi- strering på förhand, ofta genom listning, det vanligaste sättet att inrätta valfrihet i andra länders primärvård, såsom och . Det motsvarar det system för valfrihet som rådde tidigare både i regler- ingen enligt husläkarlagen men även i praxis efter husläkarlagen. List- ningsbegreppet används i praktiken fortfarande av både patienter, vårdgivare och huvudmän, trots att det inte finns reglerat i lag- stiftningen. En tydligare koppling mellan valfriheten och målbilden om primärvårdens del i framtidens hälso- och sjukvård Ett skifte mot att grunderna för valfrihet och organisering ska hänga ihop med kontinuitet som utgångspunkt kommer vara en viktig del i omställningen till en mer nära vård. Det markerar på ett normerande plan att utgångspunkten i systemet är stabilitet och långsiktiga rela- tioner – i stället för konsumtion av vård där det är möjligt med ett val vid varje vårdtillfälle. kan det bidra till att återupprätta tanken på ”min vårdcentral, utförare eller mitt vårdteam” som navet i den nära vården. 6.5Det behövs ökad tydlighet om vad patienten kan förvänta sig och vad utförarens åtagande är Som vi konstaterat i avsnitt 6.2.4 finns det inga särskilda fördelar för en patient att vara listad vid någon särskild vårdcentral. I praktiken väljer en majoritet den vårdcentral som ligger närmast bostaden eftersom det geografiska läget ses som viktigt. Men det ges inga särskilda signaler eller incitament till patienten att välja en viss Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården vårdcentral och hålla fast vid sitt val. Den information som finns tillgänglig och som kan vägleda valet är normalt sett också tämligen svag. T.ex. finns viss information om väntetider men patienten vet inget om hur många patienter som listat sig på vårdcentralen och i relation till den bemanning som finns. Trots detta styrs vårdgivarna tämligen starkt genom kapitering mot att patienten ska stanna vid vårdcentralen. Utredningen bedömer att det finns skäl att i ett system där val- friheten bygger på listning bli tydligare med vad patienten kan för- vänta sig när hen gör sitt val. Som en del i ett systemskifte mot att valfriheten bygger på listning behövs därmed flera samtidiga för- ändringar. Det kan t.ex. handla om en tydligare styrning för att ge patienten incitament att vara listad, t.ex. avgiftsfrihet där man är listad och någon form av garanti för kontinuitet – t.ex. i form av fast läkar- kontakt eller fast kontakt med någon annan personalkategori. Ett transparent system för val och information Utredningen bedömer vidare att transparensen i systemet som hel- het behöver öka. Det behöver bli tydligare för alla parter vad som finns att välja på, om det är ”fullt” eller inte på vårdcentralen (se nedan) och hur val och omval kan gå till. I finns t.ex. en nationell tjänst för listning och köhantering. I är en nationell listningstjänst planerad, vilket är starkt efterfrågat (se vidare avsnitt 8.1). Det är angeläget att ett sådant utvecklingsarbete, som verkar stå still, prioriteras högre.