sou · H7B320 · 2019-04-29 00:00:00 — Utredningen förstår att kostnaden kan uppfattas som en följd av regleringen. Utredningens förslag medför emellertid inga krav på undersköterskekompetens i verksamheten. Givet syftet med regleringen att öka kvalitet och säkerhet i verksamheterna har utredningen ändå försökt underlätta huvudmännens ansvar genom förslaget om att en myndighet under en inledande och avgränsad period ska validera kompetens. Processen kommer att bli nationellt likvärdig och effektiv och därmed underlättas inledningsvis även handläggning av bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska. En sådan process möjliggör en verkningsfull genomströmning av personer och att det relativt snabbt finns anställningsbara undersköterskor för arbetsgivare att tillgå på arbetsmarknaden. Frågan om hur många personer som kan bli aktuella för valideringsinsatser påverkas av i vad mån verksamheterna förmår att ställa krav på viss kompetens samt fördela uppgifter och ansvar efter kompetens. En möjlig konsekvens av regleringen är att det blir konkurrens om personer med den skyddade yrkestiteln undersköterska då dessa, beroende på i vilken takt valideringen sker, till en början är relativt få i förhållande till behovet. Liksom inRikta konstaterar utredningen att det på kort sikt efter att regleringen trätt i kraft är oundvikligt att utbudet av undersköterskor minskar på arbetsmarknaden. Det är även rimligt att förutspå löneökningar för yrkesgruppen, se avsnitt 14.5. Forskning på området har därtill visat att lönenivån ökar med cirka 15procent i samband med att ett yrke regleras.12 Dessa löneökningar anser dock utredningen inte är en direkt konsekvens av den nya regleringen utan är beroende av hur arbetsgivarna agerar och kompetensförsörjer sina verksamheter. Det är nödvändigt att kommuner och landsting ser över de avtal de har med enskilda utförare och anpassar kravet på antalet anställda med undersköterskekompetens till de nya förutsättningarna och det faktiska behovet. Liknande bemanningskrav förekommer även i avtal med verksamheter som upphandlats enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Utredningen föreslår en övergångsperiod inom vilken en revidering av avtalen ska rymmas. Därmed anser inte utredningen att någon extra kostnad uppstår. Övriga administrativa kostnader som kan följa av förslagen såsom 12Kleiner, M. and , A. (2008) The Prevalence and Effects of . t.ex. ändring av tjänstetitel i anställningsregister, bör även omfattas inom en gängse administration givet den långa övergångsperioden. Allteftersom fler genomgår den nya undersköterskeutbildningen och får examen så kommer konkurrensen mattas av. Om regeringen fattar erforderliga beslut räknar med att det kan komma ut cirka 2 000 elever från det nya gymnasiala vård- och omsorgsprogrammet som leder till en undersköterskeexamen. Från vuxenutbildningen och framför allt det nya yrkespaketet beräknas cirka 8 000 komma ut. Det bör hållas i åtanke att alla som går ut de nya utbildningarna inte nödvändigtvis söker sig till vård och omsorgsyrken vilket kan påverka rekryteringsunderlaget. Kostnader med anledning av eventuell anpassning av registret över hälso- och sjukvårdspersonal över hälso- och sjukvårdspersonal levererar bl.a. förskrivarkoder till Inera.13 En anpassning av över hälso- och sjukvårdspersonal skulle även medföra kostnader för Inera, enligt uppgift mellan cirka 400 000–. Dessa kostnader bör – om de uppstår – Inera kompenseras för. 14.4Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Övergripande principer för kommunalt (inkl. landstingskommunalt) styre finns i 14 kap. regeringsformen. I 14 kap. 2 § anges bl.a. att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Vilka angelägenheter som avses regleras i annan lagstiftning, bl.a. kommunallagen (2017:725), HSL, SoL, LSS och skollagen (2010:800). En inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör enligt 14 kap. 3 § inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Utredningen förslag innebär inte att kommuner och landsting får några nya uppdrag eller något nytt ansvarsområde. Inte heller föreslås detaljreglering på något område som tidigare gett utrymme för flexibilitet utifrån lokala eller regionala förutsättningar. 13Inera ägs av , landsting, regioner och kommuner. Inera utvecklar och förvaltar nationella tjänster inom e-hälsa och digitalisering. Inera ansvarar också för den gemensamma infrastruktur och it-arkitektur som ligger till grund för många av tjänsterna (). menar därmed att förslagen inte medför några konsekvenser för den kommunala självstyrelsen. I kapitel 5 visar utredningen att för att bibehålla den underskötersketäthet som fanns 2014 behövs det inom verksamhet 52 000 fler undersköterskor fram och inom landstingsverksamheten beräknas motsvarande behov vara en ökning med 19 000 undersköterskor. Tilläggas bör också att det med stor sannolikhet är en underskattning av behovet med tanke på de reformer som är på gång om att bygga ut primärvården och den nära vården. Om undersköterskor i högre grad kan fokusera på uppgifter de är specifikt utbildade till kan arbetsgivare rekrytera andra yrkesgrupper med annan kompetens. Ett fungerande teamarbete mellan olika yrkesgrupper förutsätter emellertid att yrkesgrupperna har god förmåga att dela med sig av sin särskilda kompetens. Samarbete är därmed en förutsättning för att differentiering av arbetsuppgifter ska ge effekt. Arbetsförmedlingen förutspår att yrket undersköterska kommer vara ett av de jobb det kommer bli minst konkurrens om 2024.14 Vid rekryteringar är det snarare för få sökande vilket innebär att konkurrensen om jobben bedöms vara liten eller mycket liten. Denna prognos är gjord utan att ta hänsyn till eventuell reglering av yrket. Med införande av en skyddad yrkestitel för undersköterskor kommer det på kort sikt uppstå en brist på undersköterskor efter att regleringen trätt i kraft. Orsaken är att det inte kommer att finnas tillräckligt med personal som uppnår den fastställda kompetensnivån. Övergångsreglerna kommer dock att bidra till att minska påverkan i verksamheterna och alltfler kommer vartefter uppfylla den fastställda kompetensnivån då den första kullen av elever beräknas avlägga examen på den nya vård- och omsorgsutbildningen.15 Bedömningen av behov av undersköterskor är baserad på dagens arbetsfördelning. Den framtida kompetensförsörjningen förutsätter i mångt och mycket ett ökat teamarbete mellan yrkesgrupper och bättre nyttjande av den enskilde medarbetarens kompetens. När t.ex. arbetsgivaren använder medarbetarnas kompetens på 14Arbetsförmedlingen (2019), Var finns jobben? Bedömning 2019 och . 15Förutsatt att regeringen fattar erforderliga beslut, se avsnitt 9.2. ett mer effektivt sätt kan behovet av andra yrkesgrupper öka. Som framgår av kapitel 7 arbetar flera landsting med ”Rätt använd kompetens” och inför bl.a. s.k. vårdnära servicetjänster. Som exempel kan nämnas Region som har valt att inrätta en ny tjänst, vårdnära servicevärd, i stället för att hyra in personal.16 Det har bidragit till att undersköterskor och sjuksköterskor avlastas från serviceuppgifter och därmed frigörs tid till vård och omsorgsuppgifter. Flera kompetensnivåer och därmed olika krav på utbildningsnivå underlättar för arbetsgivaren att använda den tillgängliga kompetensen på ett ändamålsenligt sätt. Arbetsgivarens roll för att regleringen ska få önskvärd effekt har särskilt synliggjorts i inRiktas rapport. I rapporten identifieras bl.a. tre centrala faktorer som har betydelse för kompetensförsörjningen i samband med en reglering av yrket undersköterska – ekonomiska incitament, icke-ekonomiska incitament och krav på undersköterskekompetens i avtal med utförare och vårdgivare. Hur arbetsgivarna hanterar lönebildningsprocessen är centralt för hur kompetensförsörjningen av undersköterskor påverkas av regleringen. Om ekonomiska incitament för att skaffa sig erforderlig kompetens genom validering och eventuellt kompletterande kurser saknas kan undersköterskorna i stället komma att fortsätta sitt arbete men med tjänstetiteln vårdbiträden. Den lönedifferentiering som kan komma att efterfrågas kan ske på utifrån upprepade lönerevisioner. inRikta framhåller att en lönedifferentiering mellan undersköterskor och vårdbiträden inte nödvändigtvis behöver innebära höjda kostnader för arbetsgivaren utan kan täckas av de effektiviseringsvinster som följer av en tydligare arbetsfördelning efter kompetens. Ett icke-ekonomiskt incitament är hur arbetsgivaren fördelar arbetsuppgifterna utifrån kompetens. Om kvalificerade uppgifter av arbetsgivaren förbehålls personal med undersköterskeutbildning skulle det skapa incitament för att utbilda sig. Som utredningens kartläggning visar är det ovanligt att arbetsuppgifterna differentieras mellan undersköterskor och vårdbiträden. Precis som inRikta redovisar är det viktigt att arbetsgivarna får god tid på sig att förbereda verksamheterna och utredningen föreslår också tid för förberedelse om innan regleringen träder i kraft. 16www.svt.se/nyheter/inrikes/sa-slipper-orebro-hyra-sjukskoterskor En tredje faktor som inRikta framhåller är de krav på undersköterskekompetens som finns i avtal mellan huvudmän och enskilda utförare. Dessa avtal måste ses över och ändras i enlighet med vad som är rimligt givet de nya förutsättningarna och förändrat behov av antalet undersköterskor utifrån en kompetensbaserad arbetsfördelning. Även i detta sammanhang är det viktigt med en generös genomförandetid så att det finns möjlighet att omförhandla avtalen. Scenariot att huvudmännen inte ändrar sina bemanningskrav skulle leda till att den totala efterfrågan på undersköterskor ökar då privata och offentliga vård- och omsorgsgivare konkurrerar om samma arbetskraft. Utredningen bedömer det som sannolikt att huvudmännen kommer att omförhandla avtalen då det bör vara i deras intresse att de verksamheter de är huvudmän för påverkas negativt i så liten utsträckning som möjligt. Utredningen instämmer i att ovan redovisade faktorer har inverkan på vilka effekter regleringen kommer att medföra. Arbetsgivarnas agerande kommer bl.a. bero på deras rekryteringsförutsättningar – vilka kan se olika ut. Det kan vara skillnader i om det t.ex. är kommunalt eller landstingsfinansierad verksamhet, verksamhetens geografiska belägenhet och/eller befolkningssammansättning i kommunen. Enligt utredningens kartläggning är det inom hemtjänst och hemsjukvård som det uppfattas finnas relativt stora brister i kompetens hos personalen som utför dessa tjänster. Som beskrivs i kapitel 12 är det därför väsentligt att säkerställa att kvaliteten inte försämras i verksamheter för ordinärt boende. Ur ett brukarperspektiv är det viktigt med personalkontinuitet. I en rapport från rekommenderas vårdgivare och huvudmän att organisera arbetet så att personalkontinuitet uppnås, och att det finns kompetens som tillgodoser den äldres behov av vård och omsorg.17 Personal i hemtjänst är ofta utelämnade åt sin egen bedömning och kompetens. Därför är det såsom påpekar viktigt att dessa verksamheter förmår anställa personal med relevant utbildning. Ett exempel på att det går att brukaranpassa verksamheten med ökad brukarnöjdhet och lägre kostnader som resultat är det utvecklingsarbete som pågått inom den kommunala i , den s.k. Skönsmomodellen. Utifrån brukarens behov har personalen själva arbetat fram ett nytt 17Inspektionen för vård och omsorg (2013), Äldre efterfrågar kontinuitet Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slutrapport . sätt att organisera . Bland annat identifierades personalkontinuitet som en viktig variabel för brukaren. Modellen innebär att arbetet genomförs med små geografiskt avgränsade grupper av brukare, och gemensamt ansvar för planering inom personalgruppen. En uppföljning av arbetet visade hög kundnöjdhet och bättre resultat på samtliga områden i förhållande till det gamla systemet. Dessutom hade totalkostnaden minskat med . Både kvalitet och effektivitet bedömdes ha ökat i verksamheten.18 De kostnader som kan uppstå i verksamheterna utifrån höjda löner för undersköterskor kan också balanseras genom en tydligare fördelning av arbetsuppgifter. Om undersköterskornas arbetsuppgifter i högre grad utgår från den kompetens som yrkesgruppen besitter öppnas utrymme för att rekrytera flera yrkesgrupper med annan kompetens. Utredningen menar därmed att de totala lönekostnaderna inte nödvändigtvis behöver öka. 14.6Konsekvenser för företag inom vård och omsorg Antal privata företag inom vård och omsorg uppgår till cirka 14 000.19 Bland dessa är majoriteten små företag med få anställda. Enligt statistik från Vårdföretagarna har av företagen färre än 20 anställda och färre än tio anställda. Bland de privata vård- och omsorgsföretagen finns det även verksamheter som vanligtvis inte har undersköterskor anställda såsom privattandläkare, personliga assistansföretag och verksamheter som bedriver alternativ medicinsk vård. kan även ha flera olika typer av verksamheter såsom personlig assistans, hemtjänst och hvb-hem. Enligt uppgift från Privattandläkarna finns det cirka 1 600 vårdgivare som aktivt bedriver tandvård. Privata assistansföretag uppgår till drygt 1 100.20 Utredningen har vid möten med aktörer inom funktionshindersområdet fått uppfattningen att det finns undersköterskor anställda men att det inte är den 18Innovationsrådet (2013), Att tänka nytt för att göra nytta – om perspektivskiften i offentlig verksamhet (SOU 2013:40), och /artiklar/ledarskap-och-organisation/skonsmons-hemtjanst-far-pris/ 19Privat Vårdfakta 2018, Fakta och statistik om den privat drivna vård- och omsorgsbranschen, Vårdföretagarna 2018. 20Socialdepartementet (2018), Personlig assistans, Analys av en kvasimarknad och dess brottslighet, s. 38. kompetens som prioriteras vid rekrytering till funktionshindersverksamhet. En del verksamhetsföreträdare har dock uppfattningen att undersköterskor börjar bli mer efterfrågade . Som framgår av kapitel 5 arbetar cirka 21 000 undersköterskor inom privat utförda verksamheter, dvs. av det totala antalet undersköterskor i vård och omsorg. De kostnader som särskilt kan påverka privata företag är de straffavgifter eller upphävande av avtal som kan uppstå om huvudmännen inte reglerar villkor om antalet undersköterskor i gällande avtal, se kapitel 7. Ett företag som, innan utredningens förslag träder i kraft, har undersköterskor i verksamheten kan komma att ha hälften så många undersköterskor än tidigare då medarbetarna inte uppfyller kriterierna för att få använda yrkestiteln undersköterska. I praktiken skulle det innebära avtalsbrott från det privata företagets sida. Kostnaden för själva omförhandlingen av avtalet bör falla inom det ordinarie avtalsförfarandet då utredningen föreslår en lång förberedelsetid innan ikraftträdandet. Även avtal som inte har en ordinarie revisionstidpunkt måste omförhandlas. Inom ramen för den bör de flesta avtal som ändå skulle förhandlas om, hinna justeras från båda parternas håll och den administrativa kostnaden som uppstår skulle likväl infinna sig oavsett regleringen. Som tidigare nämnts är en övervägande del av företagen relativt små med färre än 20 anställda.21 kan det vara brist på undersköterskor med rätt att använda yrkestiteln vilket möjligen kan drabba mindre företag med färre anställda i större utsträckning. De större företagen kan ha flera verksamheter inom olika områden och blir därmed inte heller lika ekonomiskt sårbara som de små företagen som endast är verksamma inom ett vård- eller omsorgsområde. Det som skrivs i föregående avsnitt om lönekostnader och hur dessa kan balanseras är även relevant för privata utförare – givet att det blir möjligt för de privata företagen att genom effektivare arbetsfördelning rekrytera andra yrkesgrupper för de uppgifter som inte kräver undersköterskans kompetens. De positiva effekterna av en reglering av yrkestiteln kommer privata företag tillgodo likväl som för samhället i övrigt. 21Privat Vårdfakta 2018, Fakta och statistik om den privat drivna vård- och omsorgsbranschen, Vårdföretagarna 2018. ekonomiska förtjänsterna kan dock som tidigare beskrivet inte beräknas i direkta medel för varje enskild aktör, se avsnitt 14.2. De reella vinsterna som privata företag kan beräkna är den effektivisering som ett bättre utnyttjande av kompetens kan medföra. Med en tydlig kompetensnivå för undersköterskor kan arbetsgivarna enklare fördela arbetet mellan yrkesgrupperna. Huvudmännen har ett ansvar för att bereda möjligheten för privata företag att organisera arbetet efter de nya förutsättningar som en reglering skulle föra med sig. 14.7Konsekvenser för enskildas etablering på arbetsmarknaden Förslaget om skyddad yrkestitel innebär inte något författningsmässigt krav på verksamheterna att ha just undersköterskor anställda. Snarare kan man säga att utredningens överväganden visar på vägen till en mer hållbar kompetensförsörjning i och med rekommendationen till arbetsgivarna att stimulera till teamarbete och att fördela arbetsuppgifter utifrån kompetens. Ett sådant arbete skapar utrymme för fler nivåer av kompetens och öppnar vägar in i vård och omsorg på ett nytt sätt. En av de former för reglering som utredningen har övervägt handlar om att förbehålla vissa arbetsuppgifter för yrkesgruppen undersköterska. En sådan reglering skulle kunna medföra hinder för enskildas etablering på arbetsmarknaden då det skulle innebära ett bemanningskrav för verksamheterna, se avsnitt 12.2. En sannolik konsekvens är att en yrkesreglering som är kopplad till den nya utbildning som föreslår breddar arbetsmarknaden för undersköterskor. Det är framför allt det faktum att den nya utbildningen endast har en yrkesutgång, undersköterska – i stället för tidigare tre – som gör att såväl utbildning som arbetsmarknad breddas. Därigenom får alla som genomgår utbildningen samma grundkompetens på områden som rör hälso- och sjukvård, psykiatri, omsorg om äldre och om personer med funktionsnedsättning. Med tanke på målgruppernas mångfacetterade behov – äldre multisjuka med stora vårdbehov, personer med funktionsnedsättningar som blir äldre och får de ytterligare behov som följer med åldrande – är en bred kompetens nödvändig för att säkerställa ett gott omhändertagande för framtiden. Detta är också något som har efterfrågats av en majoritet av de arbetsgivarrepresentanter som utredningen träffat, se kapitel 7. Om kompetensen och arbetsuppgifterna för undersköterskor blir tydligare bör det bidra till att göra yrket attraktivare för en bredare målgrupp. Även personer inom andra sektorer som har vård- och omsorgsutbildning kan komma att bli intresserade av att validera sin kunskap för att ansöka om den skyddade yrkestiteln. Att yrkesgruppen tydligare efterfrågas och värdesätts av arbetsgivaren kan för den enskilde öka intresset av att arbeta inom vård och omsorg. 14.8Konsekvenser för övriga reglerade och icke reglerade yrkesgrupper Förutom de cirka 180 000 personer som arbetar i yrket kan andra yrkesgrupper såsom sjuksköterskor och vårdbiträden komma att påverkas av förslagen. Vårdbiträden och personer som före regleringen var anställda som undersköterskor utan erforderlig utbildning påverkas såtillvida att skillnaden mellan yrkesgrupperna nu blir tydliggjord och att de inte längre får använda titeln undersköterska. Sjuksköterskor och andra som arbetsleder vård- och omsorgspersonal får bättre kunskap om vilken kompetens de anställda har. Regleringen bör därigenom underlätta hur delegering och arbetsfördelning går till. Behovet av att informellt delegera arbetsuppgifter inom vård och omsorg bör minska i takt med att kännedomen ökar om vilken kompetens utbildningen till undersköterska ger. Utredningen har tagit emot en skrivelse om tänkbara konsekvenser för funktionshinderområdet, som bl.a. Nationella kompetensrådet, NKR står bakom.22 I skrivelsen uttalas farhågor om att det arbete med kompetens och titulatur gällande yrkena stödassistent och stödpedagog som pågår inom funktionshinderverksamheterna ska stanna av med anledning av förslaget att reglera yrket undersköterska. Det uttrycks också oro över att undersköterskor ska gynnas och prioriteras i ex. lönerevisioner och i utbildningsanordnares kursutbud, som andra yrkesgrupper såsom stödassistenter och stödpedagoger missgynnas. Detta kan sammantaget enligt skrivel- 22Skrivelse , Reglering av yrket undersköterska 2017:103 – tänkbara konsekvenser för funktionshinderområdet, Nationella kompetensrådet och Nationellt nätverk funktionshinder sen leda till lägre status för de icke-reglerade yrkena inom funktionshinderområdet och att branschen får svårt att hävda sig i konkurrensen om utbildad personal. Utredningen har förståelse för att farhågor som dessa kan uppstå. När ljuset riktas mot en specifik yrkesgrupp finns det alltid en risk att andra yrkesgrupper känner sig förfördelade. Det är dock arbetsgivaren som vid varje givet tillfälle måste bedöma vilka behov patienter och brukare i den enskilda verksamheten har av kompetens. Undersköterskans kompetens är inte i varje avseende den mest lämpade, det kan mycket väl vara så att en verksamhet har andra behov och då bör inte yrkesregleringen av undersköterskor påverka vare sig rekrytering eller lönesättning. Arbetsgivarna bör kunna arbeta för att påverka lokala utbildningsutbud och motivera det med konkreta behov i verksamheten. ser utredningen att många verksamhetsföreträdare ofta drar gränslinjer mellan olika sektorer – gränser som mer och mer suddas ut. Inom omsorgen om äldre blir hälsotillståndet hos patienter och brukare alltmer komplext och förutsätter hälso- och sjukvårdskunskap och inom omsorgen om personer med funktionsnedsättning blir brukarna både äldre och sjukare vilket också medför behov av vårdkompetens. Hur det behovet tillgodoses är verksamhetsföreträdarnas ansvar att besluta om. Om utredningens förslag på något sätt skulle påverka det pågående arbetet med att bygga upp och utveckla nya yrkesgrupper är det i så fall ett olyckligt resultat av prioriteringsbeslut som fattas i en annan kontext och med andra perspektiv än vad utredningen har haft för ögonen. 14.9Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män Det övergripande målet för jämställdhetspolitiken är att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sitt eget liv. Utifrån det övergripande målet arbetar regeringen efter sex delmål som omfattar samhälleliga strukturer, processer, villkor och möjligheter samt den individuella friheten, kopplat till kön och makt.23 Yrkesgruppen undersköterska är en av de största yrkesgrupperna i landet och bland de anställda återfinns främst kvinnor, se kapitel 5. 23www.regeringen.se/artiklar/2017/05/delmal-1-en-jamn-fordelning-av-makt-och-inflytande/ Inom vård och omsorg ingår flera andra yrkesgrupper men verksamhetsområdet är i sin helhet kvinnodominerat. Enligt SKL:s statistik för utgör andelen kvinnor inom vård och omsorg och i landstingen.24 utgjorde undersköterskor av all vård- och omsorgspersonal i verksamhet, medan gruppen vårdbiträden/vårdare utgjorde . Av dessa var respektive kvinnor, se kapitel 5. Detta innebär att förändrade arbetsvillkor inom vård och omsorg till stor del påverkar kvinnors livssituation. Utredningens kartläggning har visat att det är vanligt med deltidsarbete för undersköterskor och vissa kommuner framhåller att de endast tillsvidareanställa personer med undersköterskeutbildning, liknande vad som gäller för legitimerade lärare, eller liknande situationen i , se avsnitt 4.5.2. Konsekvensen av en sådan personalpolitik blir att fler personer saknar fast anställning, i detta fall vårdbiträden. Flertalet av dessa individer är kvinnor med låg lön och situationen kan skapa stor otrygghet och begränsa den enskildes handlingsutrymme i vardagen.