sou · H7B326 · 2019-06-03 00:00:00 — Här bör först återigen poängteras att det kan finnas skäl att i ökad utsträckning ta patienter som kommer in akut med livshotande till- stånd och initialt tveksam eller dålig prognos till intensivvården för att under lugnare förhållanden än på akuten kunna göra en kvalifice- rad bedömning och prognos.20 Det finns skäl att tro att utvecklade rutiner avseende vården av patienter med svår nytillkommen hjärn- skada skulle kunna rädda liv. Sådana rutiner skulle även indirekt kunna leda till fler . Det är då inte fråga om organbevarande behandling utan vård för patientens egen skull. Ett sådant beslut måste naturligtvis i varje enskilt fall, som vid alla beslut om vård i olika avseenden, ha stöd i kravet på vetenskap och beprövad erfar- enhet. Det som sägs i detta avsnitt får således inte skapa osäkerhet om att det i många fall kan finnas skäl att intubera och inleda andra intensivvårdsinsatser för den typ av patienter som beskrivs ovan för patientens egen skull. Här kan också åter erinras om att intensivvård 20Se vidare i avsnitt 7.3.3. Organbevarande behandling och den enskildes inställning inte är knuten till en viss fysisk plats utan kan inledas exempelvis redan i en ambulans eller på akuten genom att patienten där intuberas med mera. I detta sammanhang bör även nämnas att det finns en risk, om än en mycket liten sådan, för att patienten inte utvecklar total hjärn- infarkt utan hamnar i ett permanent vegetativt tillstånd där han eller hon andas på egen hand men inte uppvisar några andra tecken på högre hjärnaktivitet.21 Profession inom hälso- och sjukvården har dock påpekat att rutinen är att behandlingen avbryts innan ett sådant tillstånd blir permanent. Den risk som finns är därmed snarare att patienten kan komma att utsättas för en utdragen dödsprocess. Ur ett etiskt perspektiv blir det problematiskt att föreslå att intensivvårdsinsatser såsom intubering och respiratorvård ska få på- börjas endast för att göra donation möjligt. Det har att göra med att vibedömer (som nämns i avsnitt 8.4.2) att påbörjande av dessa in- satser är att se som mer omfattande integritetsintrång. Insatserna i sig innebär förvisso inte några mer omfattande fysiska ingrepp. Det är snarare fråga om den psykologiska/emotionella skillnad som det kan innebära att påbörja en sådan insats jämfört med att fortsätta en redan pågående. Denna typ av åtgärd kan uppfattas som ett mer omfattande integritetsintrång när den sker utan samtycke och åt- gärden i sig inte sker för patientens egen skull. Med den teknik som står till buds bör därför som huvudregel dessa insatser inte äga rum inom ramen för organbevarande behandling. Mot denna bakgrund har vi övervägt om det ska vara tillåtet att under vissa specifika förhållanden få påbörja intubering och respi- ratorbehandling enbart för att kunna tillvarata organ efter döden. Vi har laborerat med olika lösningar som skulle kunna göra detta möj- ligt. En sådan lösning skulle kunna vara att införa en särskild form av medgivande för denna typ av åtgärder. En ordning med olika ni- våer av medgivanden skulle dock bli krånglig och svår att överblicka. 21Michael , The ethics of elective ventilation, CMAJ, 6 och , Elektiv ventilation ger fler donerade organ, nr 8, 2009, volym 106. Termen elektiv ventilation har sin bakgrund i en metod som introducerades i med syfte att få fram fler organdonatorer. Genom ett vårdpro- gram som kallades the Exeter protocol intuberades patienter med svår nytillkommen hjärn- skada och flyttades till en intensivvårdsavdelning med enda syfte att de skulle utveckla total hjärninfarkt och bli organdonatorer. Verksamheten avslutades efter att det brittiska Depart- ment of Health 1994 förbjöd åtgärden, eftersom den ansågs olaglig då den inte vidtogs för patientens bästa. Vi använder oss inte av termen elektiv ventilation. Att det i vissa länder, till exempel och , är tillåtet att påbörja respiratorvård och andra intensiv- vårdsinsatser med donation som syfte framgår av kapitel 5. Organbevarande behandling och den enskildes inställning Av dessa skäl är det olämpligt med samtycken till särskilda åtgärder. Ett annat förslag vi har övervägt är att intubering och respiratorvård får inledas efter att den enskildes inställning till donation har utretts och det genom den visas att det finns förutsättningar för donation. Åter igen skulle ett sådant system te sig både etiskt diskutabelt och onödigt komplicerat. Därtill bör sådana insatser initieras . Att då vänta till dess en utredning av den enskildes in- ställning är avslutad är därför inte heller en bra ordning. Dessutom är det inte självklart att en person som önskar att få donera sina organ efter döden också samtycker till att dylika åtgärder ska få in- ledas enbart för att göra detta möjligt. Vi har landat i bedömningen att det inte är lämpligt att intensiv- vårdsinsatser i form av intubering och respiratorbehandling ska få inledas som ett led i den organbevarande behandlingen. föreslår vi inget uttryckligt lagförbud mot detta. Det kan nämligen inte uteslutas att det finns andra syressättningsstöd som inte innebär ett lika omfattande integritetsintrång. Slutligen ska följande påtalas. Huvudregeln är att hälso- och sjuk- vård inte får ges utan ett informerat samtycke från patienten, om inte annat följer av lag. Denna princip är lagfäst i 4 kap. 2 § patientlagen. De bestämmelser om organbevarande behandling som vi föreslår ut- gör ett undantag från huvudregeln i 4 kap. 2 § patientlagen och ska tillämpas när ett sådant samtycke inte kan inhämtas. Våra förslag innebär inte ett förbud mot viss behandling som patienten själv samtyckt till som exempelvis ett led i vårdplaneringen. Ett exempel på detta skulle kunna vara en patient som lider av ALS22 och som har en stark önskan av att få donera organ och som därför uttryckligen samtycker till att intubering och respiratorvård inleds endast i syfte att donation av organ ska bli möjligt. Våra utredningsförslag varken hindrar eller gör sådan behandling möjlig, utan en bedömning får i ett sådant fall göras om den är förenlig med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet liksom andra krav inom hälso- och sjukvård. Vi kan inte se något fundamentalt etiskt hinder mot att sådan behand- ling ges efter särskilt samtycke från den enskilde. Det är i dessa fall svårt att se att det skulle vara fråga om ett mer omfattande integ- ritetsintrång. bör det i det här sammanhanget påpekas att 22ALS är en förkortning för amyotrofisk lateralskleros och avser en grupp neurodegenerativa sjukdomar där nervceller i hjärnan, hjärnstammen och ryggmärgen dör. Detta leder till mus- kelförtvining och förlamning. Till slut utvecklar patienten andningssvikt och avlider. Organbevarande behandling och den enskildes inställning det inte är en rättighet att få bli organdonator eller att få organbe- varande behandling. 8.7Insatserna ska få pågå bara Förslag: Organbevarande behandling får pågå i högst från ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppe- hållande behandling. Om det finns särskilda skäl, får sådan be- handling ges ytterligare . 8.7.1Varför en tidsgräns? Om vi skulle fästa vikt bara vid mottagarens intressen och det all- männa intresset av att hjälpa svårt sjuka människor genom behand- lingsformen transplantation, borde vi inte föreslå någon tidsgräns för hur länge den organbevarande behandlingen ska få pågå. En möj- lig mottagare av organ har intresse av att donationer inte ska vara förenade med några onödiga restriktioner så att det ska finnas organ tillgängliga för transplantation. Flera inom hälso- och sjukvården är också tveksamma till en tidsgräns. Utan tidsgräns finns större flex- ibilitet för professionen att hantera en situation så att en organdona- tion kan genomföras. ska organ få tas till vara bara på ett etiskt försvarbart sätt och den möjlige donatorns intressen måste särskilt beaktas. Den möjlige donatorn har generellt ett intresse av att vården ges så som möjligt. En tidsgräns bidrar också till förutsebarheten om vad organbevarande behandling i livets slutskede kan innebära och vad som innefattas i ett medgivande till donation. Det ligger även i den möjlige donatorns intresse att få en värdig tid i livets slutskede. En alltför utdragen dödsprocess till följd av organbevarande behand- ling skulle kunna komma i konflikt även med detta värde. Om dona- tion inte hade varit en möjlighet, hade ju den livsuppehållande be- handlingen avslutats och den naturliga dödsprocessen tagit vid. En utdragen dödsprocess är också sannolikt en påfrest- ning för de närstående. Av hänsyn till i första hand den möjlige donatorn men även till dennes närstående är det rimligt att sätta en Organbevarande behandling och den enskildes inställning gräns för hur länge organbevarande behandling får ges.23 Att införa en tidsgräns gör det också tydligt att det handlar om en kortare tids behandlingsinsatser och att det inte finns risk för att personer i livets slutskede hålls vid liv som – för att citera en tidigare socialminister – ”ett presumtivt reservdelslager”.24 8.7.2Hur länge ska behandlingen få pågå? Då kvarstår att besvara frågan hur den organbevarande be- handlingen ska få pågå. En person med omfattande svullnad eller skador på hjärnan ut- vecklar oftast inte direkt total hjärninfarkt. Denna process kan ta . I klinisk verksamhet talar man om att ”hjärnan klämmer in”. Det innebär att hjärnan på grund av syrebrist och cirkulations- begränsningar svullnar så pass mycket att den trycks ut i det hålrum i skallbasen där hjärnstammen sitter. Trycket inne i kraniet blir då så högt att cirkulationen till hjärnan påverkas och till slut upphör. I hjärn- stammen sitter flera kranialnervsreflexer som slås ut i samband med detta vilket utnyttjas för att med direkta kriterier konstatera att döden har inträtt. I vissa fall måste denna kliniska undersökning kompletteras med en kärlröntgenundersökning (angiografi) för att fastställa att all cirkulation i hjärnan har upphört. Om total hjärn- infarkt inte kan konstateras, avslutas vården enligt gällande regler kring avslutande av livsuppehållande behandling. Personen kan då inte bli organdonator genom DBD. Det går inte att med säkerhet uttala sig om hur det tar innan total hjärninfarkt uppkommer för en enskild patient eftersom det finns stora variationer mellan patienter. Enligt vetenskapliga artiklar utvecklar dock de allra flesta patienter total hjärninfarkt inom 1–efter att den svåra hjärnskadan har uppkommit. I en studie hänvisas till att bland 727 möjliga total hjärn- infarkt utvecklades efter i genomsnitt 43 timmar.25 Bland de länder 23I remissvar avseende betänkandet från Utredningen om donations- och transplantations- frågor (2015:84) förordades en tydlig tidsgräns bland annat av Lunds universitets juridiska fakultet, samt (). 24Dagens medicin, , /artiklar/2010/08/31/goran-hagglund- vill-inte-andra-lagen-kring-donationer/ 25Helen M. m.fl., Changing Patterns of Organ Donation: Brain Dead Donors Are Not Being Lost by Donation After Circulatory Death, Transplantation, February 2016, volume 100, Issue 2, s. 446–450. Organbevarande behandling och den enskildes inställning vihar tillfrågat tillämpar de flesta organbevarande behandling under 1–från det att man bedömt att livsuppehållande behandling inte gagnar patienten.26 Om kontrollerad DCD införs varaktigt i , kan denna metod användas för de fall då total hjärninfarkt inte utvecklas. Vår slutsats är att den tidsgräns som tas in i lag behöver ge ut- rymme för att donation ska kunna ske för en normalsituation och för flertalet av de patienter som är möjliga . Vi anser att goda skäl talar för att från ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling ska utgöra en sådan gräns. De allra flesta patienter med en omfattande hjärnskada där det finns misstanke om att total hjärninfarkt kommer att ut- vecklas kommer att drabbas av total hjärninfarkt . Det bör även påpekas att patienten har erhållit vård och behandling inom intensivvården för sin egen skull före ställningstagandet gjorts om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande be- handling vilket skapat möjlighet till adekvat prognos. Också därför framstår en regel som väl avvägd. Tidsgränsen ska gälla för den vård som får ges den möjlige donatorn fort- farande är i livet. Efter att denne har avlidit får medicinska insatser fortsätta i i enlighet med 2 a § lagen om krite- rier för bestämmande av människans död. 8.7.3Särskilda skäl kan finnas för att fortsätta behandlingen ytterligare en tid Huvudregeln bör alltså vara att organbevarande behandling ska pågå så som möjligt och högst i . För det fall det finns särskilda skäl, bör dock behandlingen kunna få pågå under ytter- ligare . Ett sådant skäl kan vara att detta behövs för att kontrollerad DCD i ett enskilt fall ska vara möjligt. Om total hjärn- infarkt inte kan konstateras , kan i stället en DCD- process ta vid. Organbevarande behandling kan då få pågå med stöd av särskilda skäl under ytterligare för att organisera dona- tions- och transplantationsingrepp. Det torde dock i en majoritet av situationerna vara möjligt att inleda en kontrollerad DCD-process 26Se avsnitt 5.13. Organbevarande behandling och den enskildes inställning redan innan de har förflutit, om det står klart att total hjärninfarkt inte kommer att utvecklas. Särskilda skäl att fortsätta behandlingen ytterligare kan även föreligga för att en DBD-process ska kunna slutföras. Ett sär- skilt skäl skulle kunna vara att diagnostik för att fastställa döden med direkta kriterier påbörjats men ännu inte avslutats. För att fastställa döden med direkta kriterier krävs enligt föreskrift två kliniska neuro- logiska undersökningar . Kom- pletterande röntgen (angiografi) kan dessutom bli aktuell. För att detta ska kunna genomföras kan det alltså behövas att behandlingen fortgår en viss ytterligare tid. Även detta bör kunna inrymmas i sär- skilda skäl. Men kan konstruktionen med särskilda skäl godtas från ett etiskt perspektiv? Först ska då konstateras att detta rör tiden efter det att den enskildes inställning är utredd. Frågan kunde vara mer känslig om det gällt ytterligare insatser på en person där någon utredning om förutsättningarna för donation ännu inte gjorts. Det kan också framhållas att det handlar om situationer där det är mycket nära att en donation kommer till stånd. Att det då krävs viss ytterligare tid bör vara godtagbart mot bakgrund av det starka intresse hos den som är i behov av ett organ. Slutsatsen är att, om det finns särskilda skäl, organbevarande be- handling ska få pågå än efter ställnings- tagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande be- handling. Skälen för den förlängda organbevarande behandlingen ska i sådana fall dokumenteras i patientens journal (se vidare i avsnitt 14.5). Uttrycket särskilda skäl anger att möjligheten ska tillämpas restrik- tivt och att den ytterligare tiden ska vara starkt begränsad. 8.8Organbevarande behandling ska vara tillåtet tills den enskildes inställning kunnat utredas Förslag: En möjlig donator får ges organbevarande behandling utredningen av hans eller hennes inställning till dona- tion enligt 3 § transplantationslagen pågår. Utredningen av den möjlige donatorns inställning till donation ska ske skyndsamt. Organbevarande behandling och den enskildes inställning Vi har i avsnitt 7.4 stannat för att såväl organbevarande behandling som utredningen av den möjlige donatorns inställning till donation ska få inledas efter ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. Behandlingen behövs för att organen ska kunna hållas syresatta. I de fall där donation kan bli aktuell är den möjlige donatorn i regel medvetslös. Det medför att han eller hon inte kan ta del av information om och ta ställning till att få organbevarande behandling eller inte. Den enskildes inställ- ning till donation behöver därför utredas. utredningen av den möjlige donatorns inställning till donation pågår kommer alltså organbevarande behandling att ges utan vetskap om den enskildes inställning. Det innebär i sin tur att också personer som motsätter sig donation kommer att få organbevarande behandling medan utred- ningen pågår. En viktig fråga är om det kan godtas. I processen mot döden ska den möjlige donatorn ha rätt till en värdig död, till integritet och till att få sin autonomi och vilja respek- terad. Att också den som motsätter sig donation behandlas kan inne- bära en kränkning av integriteten och respekten för autonomin. Mot detta ska dock vägas att organbevarande behandling är en nödvändig förutsättning för donation. Vore sådan behandling inte möjlig medan förutsättningarna för donation utreds, skulle trans- plantationer av organ i stort sett inte kunna genomföras. ges också sådan behandling innan man vet den enskildes inställning till donation, till följd av att en sådan praxis har utvecklats inom hälso- och sjukvården. Behoven av organ till transplantation är om- fattande och organdonation räddar liv. Över 800 personer är upp- satta på väntelista för ett organ och avled minst 40 per- soner i väntan på organ. Den möjlige mottagarens intresse av liv och hälsa väger i sammanhanget tungt liksom det allmänna intresset av att det finns en fungerande donations- och transplantationsverk- samhet. Att tillåta organbevarande behandling i avvaktan på att den möjlige donatorns inställning utreds gör också att viljan att donera organ hos de som är positiva till donation kan tillgodoses. De skyddsåtgärder som ska gälla vid all organbevarande behand- ling talar också för att behandlingen ska vara tillåten för- utsättningarna för donation utreds. Det är alltså en behandling som varken får ge upphov till mer än ringa smärta eller ringa skada eller stå i konflikt med insatser för den möjlige donatorns egen skull. Den ges även . Organbevarande behandling och den enskildes inställning behandling ges utan att man vet den enskildes inställning bör vara så kort som möjligt. Utredningen av den enskildes inställning till dona- tion ska därför i dessa fall vara förenad med ett skyndsamhetskrav. Vår slutsats är att en begränsad tids organbevarande behandling bör vara tillåten medan förutsättningarna för donation utreds. Denna slutsats ligger också i linje med den lösning som flera andra länder i har anammat.27 Förslagets förhållande till skyddet mot på- tvingat kroppsligt ingrepp i 2 kap. 6 § regeringsformen och skyddet av privatlivet i artikel 8 i tar vi upp i av- snitt 15.2.1 och 15.3.1. I kapitel 10 redogör vi för hur utredningen av den enskildes in- ställning bör gå till. Det kan konstateras att av befolkningen finns registrerade i donationsregistret och att donationskort sällan hittas hos den enskilde. Det medför att närstående är den huvudsakliga källan till information om den en- skildes inställning. Det bör därför finnas ett utrymme för hälso- och sjukvårdspersonalen att anpassa sitt agerande till den konkreta situ- ation som råder i det enskilda fallet. Hänsyn måste kunna tas exem- pelvis till att de närstående kan behöva att samla sig efter ett besked om att den livsuppehållande behandlingen inte ska fortsätta. Till detta kommer att det kan ta tid att komma i kontakt med närstående.28 Dessutom kan det faktum att hälso- och sjukvård sker dygnet runt, med skift av personal, jourläkare med mera, innebära att det inte alltid går att samtala med närstående i omedelbar an- slutning till ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. Denna typ av samtal med närstående brukar, när så är möjligt, ske . En utredning av den enskildes inställning till donation kan därför ta till . Syftet med den skyndsamma utredningen är att begränsa den tid ett påtvingat kroppsligt ingrepp pågår till ett minimum. Att i lag slå fast en tidsgräns för utredningen ter sig dock inte ändamålsenligt eftersom förhållandena kan variera och av hänsyn till kraven på själva utredningen. Vi bedömer att ett uttalat krav på skyndsamhet är till- räckligt och leder till en enkelt tillämpbar ordning som bidrar till att minimera tiden den enskilde riskerar att utsättas för ett påtvingat kroppsligt ingrepp. 27Se kapitel 5. 28I avsnitt 11.4 redogör vi för vad som ska gälla om det inte går att få tag på närstående. Organbevarande behandling och den enskildes inställning 8.9Organbevarande behandling ska få ges om det finns förutsättningar för donation Förslag: En möjlig donator får fortsatt ges organbevarande be- handling, om utredningen enligt 3 § transplantationslagen resul- terat i att det finns förutsättningar för donation. Om utredningen resulterat i att det inte finns förutsättningar för donation, ska den organbevarande behandlingen avslutas skyndsamt. Vi har i uppdrag att utreda bland annat vad som ska gälla i fråga om den enskildes inställning till det vi kallar organbevarande behandling. Enligt transplantationslagen kan donation bli aktuell i flera situa- tioner. Organ och annat biologiskt material får, enligt 3 § första stycket, tas från en avliden, om denne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes inställning. I annat fall får organ och annat biologiskt material tas, om inte den avlidne har skriftligen motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anled- ning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning (okänd inställning). Vi anser att det inte finns skäl att i lagtexten skilja mellan dessa olika situationer i nu aktuellt avseende.29 Det avgörande är om utredningen resulterar i att det finns förutsättningar för donation eller inte. Det är angeläget att donationssystemet inte blir onödigt kompli- cerat och svåröverskådligt för enskilda och för hälso- och sjukvårds- personalen. Den organbevarande behandlingen är i stort sett en nöd- vändig förutsättning för att donation över huvud taget ska kunna komma till stånd. Det talar för att ett medgivande till donation ska innefatta ett medgivande till organbevarande behandling. Annars skulle medgivandet till donation inte kunna förverkligas utan ytter- ligare utredning. Det ter sig därför rimligt att medgivandet till organ- donation ska innefatta även ett medgivande till viss organbevarande behandling som behövs för att donation ska kunna ske. Att införa krav på särskilda samtycken/medgivanden till den organbevarande behandlingen skulle innebära en komplikation av regelverket som ter sig svår att motivera. Det skulle även medföra att bestämmelsen i 3 § 29Se dock ett utförligt resonemang om skillnader mellan de olika situationer som kan före- komma enligt 3 § transplantationslagen i avsnitt 15.2.1 där vi redogör för förslagets förhåll- ande till skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp i regeringsformen. Organbevarande behandling och den enskildes inställning andra stycket transplantationslagen, som gör donation möjlig i de situationer där den enskildes inställning är okänd, i praktiken inte skulle kunna tillämpas vid organdonation. Övervägande skäl talar därför för att göra bestämmelsen om förutsättningar för den organ- bevarande behandlingen accessorisk till bestämmelsen om när förut- sättningar för donation finns i 3 § transplantationslagen. Något sär- skilt medgivande/samtycke till den organbevarande behandlingen ska alltså inte behövas. Under förutsättning att det finns informa- tion om att viss organbevarande behandling kommer att ges i de fall organdonation blir aktuell, kan den enskilde som inte vill bli föremål för sådan behandling skydda sig från detta genom att ta ställning mot donation exempelvis i donationsregistret. Den ordning vi föreslår är även i linje med hur det ser ut i många andra länder i Europa.30 Vi har i avsnitt 8.8. bedömt att organbevarande behandling får ges i avvaktan på att den möjlige donatorns inställning till donation ut- reds.