sou · H6B388 · 2019-01-01 00:00:00 — Närhet och normalisering är bärande tankar i lagens förarbeten.24 Verksamheten ska vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatserna. Representanter för brukarorganisationer har till utredningen fram- fört att man föredrar staten som huvudman, mycket beroende på his- toriska erfarenheter. De som hade stora behov fick tidigare inte sina behov fullt ut tillgodosedda. Man sågs som en ekonomisk belastning av kommunen. Erfarenheterna visar att det är svårt att få sin rätt i kommunen. Bedömningarna brister i förutsägbarhet och rättssäker- het. Det är komplexa beslut, som det är stor omsättning på LSS-handläggare i kommunerna. 23Se betänkanden SOU 2007:10 och SOU 2003:123. 24SOU 2008:77, s. 365. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun bättre bedömningar, men det är bättre med bara en myndighet. Funk- tionsrätt har med anledning utredningens uppdrag organi- serat en arbetsgrupp som publicerat ett ställningstagande i fråga om huvudmannaskap inom LSS. Slutsatsen är att ett ökat statligt ansvar bör övervägas men att man inte vill ta slutlig ställning i frågan om huvudmannaskap. Utgångspunkten är att frågan om huvudmannaskap måste utgå från vilken ordning som bäst kan uppfylla LSS inten- tioner och den är därför ingen enskild fråga, utan måste bestämmas utifrån utredningens övriga förslag. Det finns också skäl av mer allmän natur som talar emot att för- ändra nuvarande regler. Ett argument för att inte förändra nuvarande ansvarsfördelning mellan stat, kommun och landsting/region är att förändringar inte sällan skapar nya, ibland oförutsedda, problem. Det bör tydligt framgå att fördelarna överväger nackdelarna innan förändringar görs. En annan aspekt att beakta i sammanhanget är att det tar tid och resurser i anspråk att iscensätta större förändringar och att verksamheten kan fungera dåligt för de berörda. Det rör sig om förhållandevis få personer, som sam- tidigt har mycket stora behov av omfattande stöd och service. Många inom personkretsen är dessutom i extra stort behov av förutsebarhet och stabilitet. Att med FN:s konvention om rättigheter för personer med funk- tionsnedsättning som utgångspunkt, uppnå jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhället för personer med funktionsnedsätt- ning i ett samhälle med mångfald som grund, är målet för funktionshinderspolitik. Individuella stöd och lösningar ska i den mån de behövs hålla hög kvalitet och hög rättssäkerhet, bl.a. inne- bärande likvärdighet över landet. Dessutom ska de präglas av hög grad av självbestämmande för individen samt av att individen har möjlighet att vara delaktig i utformning och beslut. Detta är en naturlig ut- gångspunkt för ett resonemang om hur man bäst bör organisera an- svaret för information, utredning och beslut, utförande, finansiering, uppföljning, utvärdering och tillsyn när det gäller personlig assistans. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun har en lång tradition av självstyrelse och den är också grundlagsfäst. Den innebär att det ska finnas en självständig och, inom vissa ramar, fri bestämmanderätt för kommuner och lands- ting. Kommunernas och landstingens existens, ställning, organisa- tion och verksamhet är reglerade i grundlagen, kommunallagen och ett stort antal författningar med inriktning på speciella verksam- hetsgrenar som socialtjänst, skolväsende och hälso- och sjukvård. Ett samlat ansvar läggs genom ett decentraliserat ansvar för finan- siering, beslut och utförande nära befolkningen vilket ökar möjlig- heten att utöva inflytande över verksamheten, dvs. På motsvarande sätt ökar lokalbefolkningens möjlighet till ansvars- utkrävande samt möjligheterna att anpassa verksamheten utifrån lokala förutsättningar och därigenom utveckla så effektiva lösningar som möjligt. måste den kommunala självstyrelsen vägas mot andra intressen. Det finns ett antal värden på nationell nivå som kan moti- vera en lagreglering som inskränker självstyrelsen. Rättssäkerhet, samhällsekonomisk stabilitet, effektivitet och likvärdighet över lan- det är exempel på sådana värden. En inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör inte gå längre än vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den och det innebär att riks- dagen regelmässigt måste pröva kommunernas självstyrelseintressen när begränsningar av självstyrelsen övervägs.25 Ansvaret för välfärdstjänster måste fördelas och systemet utformas så att centrala värden för flera intressenter så långt möjligt säkerställs . För den enskilde handlar det om likvärdig tillgång till stöd och service för att kunna leva som andra. Valfrihet, inflytande och medbestämmande i fråga om insatser, hur dessa utförs och vad de betyder för det dagliga livet. För berörda huvudmän handlar det om tydlighet om syfte och uppgifter, om möjlighet att planera verksam- heten och kunna ge det stöd och service som enskilda behöver men också möjligheterna till ansvarsutkrävande. Att verksamheter ger önskade resultat i förhållande till de resurser som använts är också 2009/10:80, s. 212. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun en fråga för huvudmännen. För samhället i stort handlar ansvarsför- delningen om att lagstadgade syften och mål ska uppfyllas liksom de nationella målen inom olika politikområden. Det handlar ytterst om legitimiteten, med utgångspunkt från måluppfyllelse och kunskap om kvalitet och kostnader vinner systemet medborgarnas respekt. Av det underlag som redovisas i avsnitt 11.2.4 ovan framgår att det funnits en oro för dagens organisation med två huvudmän för personlig assistans. Många myndigheter har pekat på att denna fördelning ger upphov till problem. Kommuner har få ekonomiska incitament för att satsa på och stärka kvaliteten i andra LSS-insatser när behovet i stället kan tillgodoses genom personlig assistans med statlig finansiering. Det kan i sin tur leda till att andra insatser, som i en del fall på ett bättre sätt hade kunnat tillgodose individens behov, blir sämre och då också mindre attraktiva för den enskilde som alternativ till personlig assistans. På så sätt minskar i praktiken valmöjligheterna. Kommunen ska hålla sig förtrogen med levnadsvillkoren för män- niskor med funktionsnedsättningar och när ansvaret för den person- liga assistansen är delat blir det i praktiken svårt att göra detta. Möjligheterna till överblick över vilket stöd människor är i behov av, och därmed också förutsättningarna att tillhandahålla bra insatser blir också mindre. Det delade huvudmannaskapet för personlig assistans innebär att en persons rätt till insats och den närmare omfattningen av den kan bedömas helt olika av kommunen respektive vil- ket är en negativ följd av nuvarande system. Det är något som skapar oro hos de sökande men också synes skapa en allmän misstro mot systemet. Detta påverkar systemets legitimitet och kan ifrågasättas ur ett rättssäkerhetsperspektiv. Gränsdragningen mellan kommunens och statens ansvar för den personliga assistansen, vid grundläggande behov under i genomsnitt minst , gör det svårt att förstå hur systemet fungerar, vem som har rätt till stöd och av vem. Den har också lett till ett ingående räknande av timmar och minuter som många ifrågasätter nyttan av och som upplevs som integritets- kränkande. Ett system som innebär att två olika myndigheter kan genomföra exakt samma utredning kan inte heller sägas vara sam- hällsekonomiskt effektivt. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Enligt våra direktiv ska vi lämna alternativa förslag på hur ansvaret för insatser enligt LSS kan se ut för att eliminera de problem som det delade huvudmannaskapet för personlig assistans fört med sig. Det finns ett antal olika alternativ i när det gäller fördelningen av ansvaret för dels insatsen personlig assistans, dels övriga insatser enligt LSS. Mot bakgrund av att vårt uppdrag i den här delen är kopplat till beskrivningen av de problem som det delade huvudmannaskapet har inneburit tolkar vi uppdraget på så sätt att det främst gäller frågan om ansvaret för personlig assistans. Vi ser därför främst tre olika alternativ: 1.Kommunen kan ta ett samlat ansvar även för personlig assistans och staten är då inte längre huvudman för någon insats till per- soner med funktionsnedsättning som är knuten till LSS. Inom ramen för detta finns olika varianter, se avsnitt 11.3.1. 2.Staten kan ta ett samlat ansvar för personlig assistans, medan kommunen har ansvar övriga LSS-insatser. Även här kan man tänka sig olika varianter. Se avsnitt 11.3.2. 3.Dagens delade ansvar för personlig assistans kan behållas med en gemensam oberoende beslutsfunktion för insatsen. Se av- snitt 11.3.3. Ett alternativ som vi valt att inte behandla vidare är att landstingen får ansvar för ytterligare insatser i LSS. Vi anser inte att det är i överensstämmelse med nuvarande fördelning av ansvaret för välfärds- tjänster där landstingen har ett omfattande uppdrag inom hälso- och sjukvården men i övrigt har mycket få uppgifter som rör stöd till personer med funktionsnedsättning. Huvudmannaskap – vilket ansvar? Begreppet huvudman används inom olika rättsområden för att be- teckna vilken aktör, oftast stat, kommun eller landsting, som är ansvarig för en viss uppgift. I viss lagstiftning används begreppet ut- tryckligen, såsom i 2 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen, där Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun det anges att med huvudman avses i denna lag det landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjuk- vård.26 Vanligen förenas ansvaret för att besluta om och tillhanda- hålla stöd med ett ansvar för finansiering, kontroll och uppföljning. verksamhet kan också lämnas över till privata utförare. När en kommun anlitar en extern leverantör som på grundval av ett skriftligt avtal åtar sig att för kommunens räkning, varaktigt och självständigt, utföra en eller flera tjänster i en sammanhållen verk- samhet föreligger en driftentreprenad. Kommunen är fortsatt huvud- man för verksamheten, dvs. kommunen behåller sitt ansvar gentemot dem som omfattas av den entreprenaddrivna verksamheten. Kom- munen bestämmer vad verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet ska var och ansvarar för uppföljning, utvärdering och eventuella kompletterande insatser. När en kommun i stället köper enstaka platser eller tjänster på en privat institution eller anläggning är kommunen inte huvudman för verksamheten men ansvarar för att de vård-, omsorgs- och stödinsatser som den enskilde får håller god kvalitet. I det följande använder vi ordet huvudman för att beteckna den myndighet som har ansvaret för att fatta beslut om rätten till och omfattningen av en insats, liksom ett primärt finansieringsansvar, och ger förutsättningar för den enskilde att få insatsen samt följer upp beslutet. 11.3.1Kommunerna som huvudman för personlig assistans Vid ett kommunalt huvudmannaskap skulle besluten inte behöva skilja sig från de beslut om personlig assistans som kommunen fattar under förutsättning att rätten till stöd även innebär en möjlighet att välja att få ersättning för att själv anställa assistenter. En reglering som i stället endast ger rätt till stöd i form av tillgång till en personlig assistent under viss angiven tid innebär att kommunen ska tillhandahålla insatsen assistans. Båda dessa möjligheter inom ramen för ett kommunalt huvudmannaskap finns beskrivna nedan. 26I 2 kap. 1 § socialtjänstlagen anges exempelvis att kommunen har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver, men att detta inte innebär någon inskränk- ning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Rätt till personlig assistent eller ekonomiskt stöd till kostnader för sådan Ett alternativ för kommunalt huvudmannaskap för personlig assis- tans är den reglering som finns . Den som har behov av stöd har rätt till biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans. Med skäliga kostnader avses enligt förarbetena normala lönekostnader och vissa administrativa kostnader. Det förekommer att kommuner beslutar om egna scha- bloner i fråga om skäliga kostnader för personlig assistans, vilka under- stiger den statliga schablonen för assistansersättning.27 En kommun har rätt att kräva att en enskild som begär ersättning för kostnader för personlig assistans, ger in underlag som möjliggör en bedömning av kostnadernas skälighet även om ersättningsanspråket inte över- stiger schablonbeloppet för assistansersättning.28 Det är dock inte omöjligt att det skulle behövas ett nationellt riktmärke för ersätt- ningen för att säkerställa en reell valfrihet för den som beviljas per- sonlig assistans. Regeringen skulle t.ex. kunna besluta om ett årligt riktvärde för vilka lönekostnader och administrativa kostnader som kan anses skäliga, liknande den beslutade riksnormen för försörjningsstöd.29 Ett sådant riktmärke innebär dock ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen som måste uppvägas av fördelarna med en sådan reglering. Personlig assistans som rätt till stöd under ett visst antal timmar där kommunen tillhandahåller insatsen Kommunen fattar beslut om en insats i form av personlig assistans under ett visst antal timmar och det kan då åligga kommunen att säkerställa att den enskilde får tillgång till flera olika utförare av personlig assistans. Det finns flera möjliga sätt att reglera detta. Ett alternativ är att ange att kommunen ska tillhandahålla assi- stansen. Det är sedan upp till kommunen att se till att den enskilde får den assistans som framgår av beslutet, antingen genom kom- munens egen verksamhet eller genom att kommunen låter en privat aktör leverera den på entreprenad. 27Socialdepartementet (2018). Personlig assistans – Analys av en kvasimarknad och dess brotts- lighet, s. 35. 28HFD 2016 ref. 87. 29jfr 4 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453) och 2 kap. socialtjänstförordningen 2001:937. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun I förarbetena till LSS kopplas den enskildes inflytande över in- satsen och valfrihet till möjligheten att välja utförare av insatsen men också till möjligheten att påverka vem som anställs som assistent. Valfrihet för enskilda när det gäller hälso- och sjukvård, vård och omsorg samt skola syftar normalt på möjligheten att välja utförare av en aktuell tjänst och avser inte vilken personal som utför tjänsten. Om samma synsätt tillämpas på personlig assistans skulle en för- ändring som innebär att kommunen väljer vem som ska leverera tjänsten leda till minskad valfrihet jämfört med dagens system. Ett alternativ för att säkerställa den enskildes valfrihet skulle kunna vara ett krav att kommunen ska göra det möjligt att välja mellan olika utförare. Detta kan sedan kommunen göra på olika sätt, inom ramen för upphandlingsreglerna men också genom att tillämpa valfrihetssystem enligt LOV. I enlighet med de nya reglerna om upphandling som trätt i kraft bör det vara möjligt att låta den enskilde välja mellan olika leverantörer som kommunen tecknat ramavtal med. En fördelningsnyckel bör kunna vara den enskilde brukarens behov och önskemål om vilken av de anordnare av assistans som kommunen har avtal med som ska leverera dennes stöd. En förutsättning är dock att det på ett objektivt sätt är reglerat vilken leverantör som ska tillhandahålla tjänsten om den enskilde inte gör något aktivt val. har i betänkandet Ordning och reda i väl- färden (SOU 2016:78) bl.a. föreslagit en ny lag om valfrihetssystem. Utgångspunkten för förslaget är att sådana system enligt utgör en form av auktorisationssystem och inte behöver anpassas till upphandlingsrättsliga regelverket utan tydligare bör följa svenska förvaltningsrättsliga principer. Oavsett om förslaget genomförs eller inte är det möjligt för kommunen att besluta om att inrätta valfri- hetssystem för personlig assistans. Inom hälso- och sjukvården finns en lagreglerad skyldighet att tillämpa LOV för valfrihet inom primärvården. Detsamma bör vara möjligt inom ramen för LSS men eftersom det även finns andra möj- ligheter att säkerställa att den enskilde får möjlighet att välja mellan olika utförare, bör utgångspunkten vara att kommunerna ges ut- rymme att på olika sätt möta kravet på att den enskilde ska kunna välja mellan olika utförare. På så sätt värnas den kommunala själv- styrelsen då kommunerna får avgöra på vilket sätt de kan skapa val- frihet för de som har rätt till personlig assistans. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Om beslutet om personlig assistans enbart innebär en rätt till biträde av personlig assistent under ett visst angivet antal timmar blir det inte längre möjligt att själv anställa sina assistenter utan ett sär- skilt undantag som pekar ut den möjligheten. Möjligheten att anlita ett kooperativ för personlig assistans fram- hölls som en del av valfriheten i förarbetena till LSS men har också framhållits inom andra områden för stöd och service till medbor- garna. En överenskommelse träffades mellan regeringen, idéburna organisationer inom det sociala området och Kommuner och Landsting 2008. Huvudmålet med överenskommelsen är att stärka de idéburna organisationernas självständiga och oberoende roll som röstbärare samt att stödja framväxten av en betydligt större mångfald av utförare och leverantörer inom hälso- och sjukvården och om- sorgen. Överenskommelsen ska tydliggöra de ideella aktörernas roll inom det sociala området och göra det möjligt för dem att konkur- rera på likvärdiga villkor med andra aktörer. Det arbete som pågår för att stärka idéburen sektor inom vård och omsorg omfattar även personlig assistans och ett kommunalt huvudmannaskap för insatsen bör inte påverka möjligheterna att till- handahålla personlig assistans genom kooperativ. När kommunerna inrättar ett valfrihetssystem enligt LOV är det en förutsättning för deltagande att leverantören åtar sig att leverera den aktuella tjänsten till alla som väljer den leverantören, det finns därför inget utrymme för leverantören att välja kunder. Detta skulle i teorin kunna inne- bära svårigheter för kooperativ som har en smal och specialiserad verksamhet. I praktiken faller det sig dock naturligt för de flesta att välja en anordnare som erbjuder en tjänst som motsvarar ens behov och denna problematik förekommer inom andra om- råden än personlig assistans. Anordnare som upphandlats enligt kommer med rätt kravspecifikation inte att kunna välja bort kunder som valt dem. Personlig assistans, till skillnad från t.ex. dagens hemtjänst enligt socialtjänstlagen, kännetecknas av att insatsen ska tillhandahållas av ett begränsat antal personer som känner den enskilde väl. Valfrihet i detta sammanhang handlar således inte primärt om vilket bolag som ska utföra tjänsten, utan om vem som utföra själva arbetet. För att inte insatsen ska ändra karaktär, är det således avgörande att det går att skapa förutsättningar för kontinuitet och självbestämmande för den enskilde när det gäller vilken person som ska utföra assistansen. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Det är dock i slutändan alltid assistansanordnaren som avgör om en person ska anställas som personlig assistent. Om en person inte har valt en privat anordnare, faller ansvaret för att tillhandahålla stödet på kommunen, vilket kan vara en privat utförare på entreprenad.30 Om man vill ha flera utförare inom den kommunala regin, kan en modell vara att en assistansanvändare som väljer kommunen tilldelas den privata utförare som står i tur på en framlottad turordningslista. I de här avseendena blir det inga skill- nader jämfört med vad som gäller . En särskild fråga är om staten på något sätt bör styra vilken ersättning som bör utgå för anordnandet av personlig assistans. När det gäller kommunala tjänster beslutar kommuner och landsting normalt själva om vilken ersättning som ska erbjudas leverantörerna i ett LOV-system eller också sker en regelrätt upphandling enligt . Det är dock inte omöjligt att det skulle behövas ett nationellt riktmärke för ersättningen, motsvarande assistansersättningens tim- belopp även framöver för att säkerställa en reell valfrihet för den som beviljas personlig assistans, se ovan. 11.3.2Staten som huvudman för personlig assistans Med staten som huvudman för personlig assistans finns i huvudsak två huvudalternativ; dels ett alternativ som liknar dagens ordning med en statlig organisation som beslutar om rätten till ersättning och betalar ut denna för köp av personlig assistans, dels ett alternativ där staten beslutar om rätt till personlig assistans och sedan ansvarar för att den enskilde får sådan. Båda dessa alternativ beskrivs nedan. Rätt till assistansersättning eller ekonomiskt stöd till personlig assistans En möjlig lösning för rätt till ersättning för personlig assistans är dagens assistansersättning inom socialförsäkringsbalken där Försäk- ringskassan bedömer behovet av stöd och beslutar om rätt till assi- stansersättning. Någon närmare beskrivning av detta alternativ görs inte här då en sådan lösning kan utgå från dagens reglering av assi- stansersättningen. 30Ett tjugotal kommuner enligt (2018). Personlig assistans – Analys av en kvasimarknad och dess brottslighet, s. 35. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Om ersättningen inte längre skulle regleras i socialförsäkrings- balken kan man överväga en ordning i enlighet med förslag där den enskilde väljer en anordnare som har tillstånd att bedriva verksamhet med personlig assistans. Ersättningen betalas sedan ut direkt till den anordnare som valts enligt regler i LSS eller, om assistansen skulle regleras utanför övrig LSS-lagstiftning, i en lag om personlig assistans. För det fall staten blir ensam huvudman för den personliga assi- stansen uppkommer frågan om insatsen personlig assistans alls ska fortsätta vara en del av LSS, som ju är starkt kopplad till den kom- munala verksamheten. Enligt vår mening finns det skäl som talar för en sådana separation. På så sätt blir det tydligt att personlig assistans inte är en insats och de särdrag som finns när det gäller personlig assistans i förhållande till övriga insatser i LSS blir synliga och det framstår som adekvat med den särskilda reglering som krävs för assistansen. Det finns också skäl som talar emot att reglera den personliga assistansen utanför LSS då det innebär att den då skiljs från det naturliga sammanhang bestående av såväl den historiska kontexten vid LSS tillkomst som sambandet med annat kommunalt stöd till personer med funktionsnedsättning. har inget ansvar att följa upp kvaliteten i utförandet av den personliga assistans som ska utföras med anled- ning av beslut om assistansersättning. , som utgick från att den personliga assistansen skulle ingå i LSS, framhöll att det måste skapas förutsättningar för uppföljning och kontroll också av utförandet av assistansen. Vi anser att det kan finnas skäl för ett sådant ansvar oavsett om personlig assistans är en del av LSS eller inte då det är en välfärdstjänst som medborgarna får tillgång till. Dagens assistansersättning utgår från en timschablon och en sådan kan användas både vid en fortsatt reglering inom ramen för socialförsäkringsbalken men även vid ett system som ligger utanför denna. Frågor om hur en timschablon kan utformas och vilka kost- nader en sådan bör omfatta behandlar vi i kapitel 12. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun Personlig assistans som rätt till stöd under ett visst antal timmar där staten tillhandahåller insatsen Ett alternativ med personlig assistans som rätt till stöd under ett visst antal timmar innebär att en statlig myndighet fattar beslut om en insats i form av personlig assistans under ett visst antal timmar och säkerställer att den enskilde får sådant stöd och också möjlighet att välja mellan olika utförare av personlig assistans. Det finns olika sätt att reglera detta.