sou · H7B342 · 2019-10-01 00:00:00 — Regeringen bedömde att lagreglering av den tidigare frivilliga utomlänsvården skulle innebära flera fördelar för såväl patienter som utförare (prop. 2013/14:106). Framför allt att landstingen har en skyl- dighet att upprätthålla de krav på valmöjlighet för patienten som den ovan nämnda rekommendationen innebär. Det bedömdes vidare öka öppenheten för patienter och övriga medborgare och tyd- liggöra att valfrihet som kan leda till ökad tillgänglighet är en viktig kvalitetsaspekt. Det skulle också leda till en ökad kännedom om det fria vårdvalet även hos vårdpersonalen. Utomlänsvården innebar att bl.a. vårdvalssystemen är tillgängliga för alla patienter I 8 kapitlet HSL regleras ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård. Av 1 § framgår att ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom och att det- samma gäller för den som är kvarskriven enligt 16 § folkbokförings- lagen (1991:481) och som stadigvarande vistas inom . har även i övrigt en skyldighet att verka för en god hälsa för befolkningen. Bestämmelsen innebär alltså en utvidgning av landstingens ansvar att erbjuda öppen hälso- och sjukvård till att även gälla patienter som omfattas av ett annat landstings primära ansvar, dvs. även till patienter som är bosatta i ett annat landsting eller vissa andra angiva grupper av patienter (se avsnitt 4). Detta utökade ansvar är begränsat till öppen vård dvs. pri- märvård och specialiserad vård som inte utgör slutenvård och således kräver intagning i vårdinrättning. Vårdgarantin gäller däremot inte patienter som omfattas av ett annat landstings primära ansvar för hälso- och sjukvård. Regeringen anförde följande: Vårdlandstinget ska, när det är aktuellt, erbjuda patienter från andra landsting möjlighet att välja behandlingsalternativ enligt 7 kap. l § patient- lagen och att få en ny medicinsk bedömning enligt 8 kap. l §, dock en- bart inom öppenvården. I övrigt ska vården ges på samma villkor som dem som gäller för de egna invånarna. Detta innebär att landstingen inte ska prioritera sina egna invånare framför patienter från andra landsting utan enbart ta hänsyn till de medicinska behov som patienterna har. Att vården ska ges på samma villkor för patienter från ett annat landsting innebär vidare att de ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt och få tillgång till en fast vårdkontakt, få del av vårdlandstingets öppenvårds- utbud även om detta är ett annat än i hemlandstinget, samt att det är vårdlandstingets patientavgifter och andra lokalt beslutade taxor etc. som ska tillämpas vid den länsöverskridande vården. En patient kommer att kunna välja utförare, antingen en offentlig aktör eller en privat utförare som har avtal med . Den sistnämnda behöver således vara upphandlad av enligt [], alternativt godkänd inom ett s.k. valfrihetssystem enligt [LOV]. Patienten kan även välja öppen vård hos läkare eller fysioterapeuter som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Patienten kommer dessutom ha möjlighet att ”lista” sig på en vårdcentral”. 2013/14:106). Regeringen bedömde att förändringen innebär en mindre utökning av planeringsansvaret och inte skulle medföra några märkbara kon- sekvenser. Man menade vidare att det är bättre för landstingen att i så stor utsträckning som möjligt planera för alla dem som omfattas av deras ansvar än att underlåta att göra det. Regeringen bedömde inte att det skulle röra sig om några betydande patientströmmar, utan anser att detta endast i undantagsfall kan ha någon avgörande inverkan på landstingens planering av hälso- och sjukvården. Reger- ingen menade vidare att förslaget i viss utsträckning påverkar möj- ligheterna för landstingen att bestämma över hur de ska bedriva sin verksamhet men att landstingen redan hade gjort frivilliga åtagan- den, genom rekommendationen om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården och riksavtalet för utomlänsvård, att erbjuda patienter möjligheten att välja vård i andra landsting. 7.2Utvecklingen av utomlänsvården i primärvården Utomlänsvårdens omfattning i kan, när det gäller primär- vården, utläsas i det så kallade räkenskapssammandraget för lands- tingen, som tas fram av (). I figu- ren nedan framgår landstingens köp av verksamhet (primärvård) från andra landsting i relation till nettokostnaderna för primärvård. Kostnadsandelen var relativt innan och direkt efter att patientlagen trädde i kraft och patientens gavs (rättslig) möj- lighet att söka utomlänsvård. analyser visar i linje med detta att patientlagen haft begränsad effekt på den fysiska utomlänsvården, inte bara för primärvården utan även inom annan öppenvård (Vård- analys 2017c). De senare data som utredningen tagit fram visar emellertid ett kraftigt trendbrott som innebär att utomlänsvårdens andel av primärvården fördubblats –2018. Detta samman- faller tidsmässigt med den snabba ökningen av konsumtionen av digitala vårdtjänster i primärvården, vilket i huvudsak sker i form av utomlänsvård, se vidare avsnitt 9. Källa: SCB – Räkenskapssammandrag för kommuner och landsting. Utredningens beräkning baserad på uppgifter om nettokostnader exkl. läkemedel inom förmånen samt köp från landsting. 8Analys och överväganden om utomlänsvården 8.1Utomlänsvården och den utökade valfriheten har inte bidragit till måluppfyllelse 8.1.1Utomlänsvården i dess nuvarande form bidrar till ett fragmenterat system I samband med införandet av patientlagen 2015 möjliggjordes s.k. utomlänsvård, dvs. att en patient som omfattas av ett landstings an- svar för hälso- och sjukvård, inom eller utom detta landsting, ska få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Utomlänsvården är avsedd för att patienten förflyttar sig utanför sitt landsting Vid införandet av systemet var en tydlig utgångspunkt i betänkandet att utomlänsvården handlade om att patienten skulle kunna välja att resa till ett annat landsting för att ges vård (SOU 2013:2). Det för- utsågs avse både specialiserad vård av ”engångskaraktär” men också att patienten skulle kunna söka primärvård, t.ex. om hen arbetade på andra sidan en länsgräns. De digitala vårdtjänsterna var ännu outveck- lade inom vården varför den utveckling som senare skedde med den nya s.k. nätläkarvården inte förutsågs. Efter att patienten vårdats i ett annat landsting utifrån den medicinska bedömning av vårdbehovet som gjorts där kan vårdlandstinget därmed kräva att patientens hemlandsting ersätter den faktiska kostnaden för patientens vård. I denna del lämnar utredningen till landstingen att lösa hur de ekonomiska transaktionerna ska genomföras. Det är emellertid av vikt att understryka att det endast är de faktiska kostnaderna som ska ersättas. Analys och överväganden om utomlänsvården Utredningen är medveten om att kostnader för resa och uppehälle i ett annat landsting kan uppgå till ansenliga belopp och att denna kostnad kan utgöra ett hinder för vissa patienter att kunna utnyttja de ökade valmöjligheterna. I vissa fall kan emellertid den motsatta situationen uppstå. Då en patient redan befinner sig i ett annat landsting, t.ex. arbetar på annan ort, och ett icke akut vårdbehov uppkommer, behöver inte patienten resa tillbaka till sitt eget hemlandsting för att få vård- behovet tillgodosett. Även personer som bor nära en landstingsgräns kan – utan några eller nämnvärda merkostnader – få ett utökat vård- utbud som enkelt kan nyttjas. Utredningen bedömde vidare att förslaget inte skulle ge några nämn- värda kostnader eller kostnadsökningar för landsting eller kommu- ner och anförde vidare: Det är den enskilde patientens medicinska behov som ska vara av- görande för om öppen vård ska erbjudas i ett annat landsting än det där patienten är hemmahörande. Det innebär rimligen att patientens hem- landsting ändå skulle fått bekosta vård för patienten. Förslaget får där- för i allt väsentligt betecknas som ett ”nollsummespel” där landsting tar emot patienter från andra landsting, vilket genererar en intäkt för , och bekostar öppen vård i andra landsting för patienter som valt att få sin vård där. Det finns ingenting som talar för att patienter, som en direkt följd av förslaget, i så mycket högre grad än vad som sker kommer att resa till andra landsting i syfte att erhålla vård. Upp- följningar av vårdval inom primärvården visar bl.a. att patienter värde- sätter geografisk närhet och kontinuitet när det gäller val av utförare. Regleringen har inte bidragit till likabehandling eller måluppfyllelse Det överlämnades till landstingen att reglera de närmare ekonomiska transaktionerna, vilka styrs av det s.k. riksavtalet för utomlänsvård (SKL 2015). Där anges bl.a. att ”ersättning för en vårdtjänst är densamma för inom- och utomlänspatienter” (§ 8.2). I praktiken har landstingen frångått detta och landstingens ersättning till utförare skiljer sig ofta vida åt beroende på om det är en inom- eller utomlänspatient (se avsnitt 5). Regeringen angav i propositionen att ”patienten kommer ha möj- lighet att ”lista” sig på en vårdcentral och välja en fast läkarkontakt i ett annat landsting.” (prop. 2013/14:106). Som framgår av nedanstå- ende tabell är det ännu relativt ovanligt förekommande med listning över länsgränser. Ett problem är att landstingen fortfarande inte hittat en samsyn vad gäller hanteringen av patientens listning på Analys och överväganden om utomlänsvården vårdcentral i ett annat landsting. Endast en minoritet av landstingen betalar kapiteringsersättning till utförare för listade utomlänspatien- ter (, , , , och ). Och landstingen har i linje med ett beslutsstöd från SKL valt att inte ersätta varandra för en eventuell kapiteringsersättning vid utomläns- vård på grund av ”uppenbara svårigheter” (SKL 2014). Källa: SKL (ej publicerade data). Not: *Uppskattat antal. I vissa fall med stor osäkerhet då det inte sker någon ”avlistning” i systemet. Vi kan konstatera att utvecklingen när det gäller utomlänsvården i låg grad stödjer en utveckling mot en mer kontinuitets- baserad vård, där patienten kan ges möjlighet att välja en utförare i ett annat län som ges incitament att ta ett helhetsansvar för patien- ten. Både de administrativa systemen och ersättningsprinciperna vid Analys och överväganden om utomlänsvården utomlänsvård utgår, som framkommit ovan, snarare från att det handlar om tillfällig vårdkonsumtion. Detta är också en särskild ut- maning när det gäller de digitala vårdtjänster som har utvecklats främst av de s.k. nätläkarna och som har en tydlig gränsöverskridande karaktär (se vidare avsnitt 10). Under en hearing framförde en lands- tingsföreträdare t.ex. finns tre parallella system, vårdvalet, nationella taxan och de digitala vårdföretagen. Det hotar att kortsluta primärvården. Om man inte kan påverka kostnaden som utförare bör man inte heller ha något kostnadsansvar för vård som utförs av andra, utan bör ta det centralt. Bristande samordning kan ha långtgående effekter En uppföljning av patientlagens effekter har visat att det kopplat till utomlänsvården finns en efterfrågan på nationellt samordnad informa- tion om vårdutbudet, ett gemensamt system för elektronisk remisshan- tering, en nationell listningstjänst och samordning när det gäller hög- kostnadsskydd men sådana tjänster saknas ännu (Vårdanalys 2017c). Den bristande samordningen landstingen emellan ger upphov till långtgående och oavsedda effekter. –I praktiken finns det inget som hindrar en patient från att vara listad i 21 olika vårdvalssystem och därmed hos 21 olika utförare . –Inte heller finns det vid utomlänslistning reell möjlighet för patienten att välja att inte vara listad på en vårdenhet i hemlands- tinget. –Kapiteringsersättning utgår normalt sett endast till patientens utförare i hemlandstinget (som hen kanske inte ens vill vara listad på, men inte kan välja bort). –Utföraren i hemlandstinget straffas omvänt med debitering för köpt vård till utomlänstaxa, när patienten gör besök hos en ut- förare i ett annat landsting – kanske på en vårdcentral som patien- ten också är listad på och själv ser som sin egentliga egna vård- central. Analys och överväganden om utomlänsvården –Utföraren får i sin tur ingen ersättning för att patienten (som bor i ”fel” region) är listad där, utan får endast styckersättning för besök – vilket dels leder till ett felaktigt vårdincitament utifrån premissen att kapiteringsbaserade system är de bästa, dels kan leda till att vårdefterfrågan inte speglar ersättningen (vilket kan slå i bägge riktningarna). Utredningen bedömer att dessa nuvarande systembrister motverkar kontinuitet och patientsäkerhet och skapar oklarheter kring det medi- cinska ansvaret för patienten, när hen är listad hos flera olika vård- givare . Det finns således starka skäl att skynda på arbetet med en natio- nell listningstjänst, som bl.a. innebär en samordnad listning så att en patient bara kan vara listad hos en vårdenhet i taget i landet (och att man därmed kan vara icke-listad i sitt hemlandsting). I så fall bör kapiteringsersättningen utbetalas från patientens hemlandsting, till den utförare där patienten är listad, oavsett i vilket landsting detta är. Det kan diskuteras om ersättningen ska baseras på ersättnings- reglerna i vårdvalet i patientens hemlandsting eller där patienten är listad men med den ökade samordning av ersättningssystemen som utredningen bedömer bör ske (se avsnitt 6) minskar svårigheterna. 8.1.2Med patientlagen tilläts patienter att röra sig fritt, men inte deras information Idén om gränsöverskridande valfrihet har inte underbyggts av fungerande informationssystem och ersättningssystem Den valfrihet över landstingsgränser som lagfästes genom patient- lagen är enligt utredningens bedömning fortfarande inte fullt ut genom- förd. Som tidigare påtalats finns det både ett starkt behov av och starka förväntningar på en ny hälso- och sjukvårdsdatalag och social- tjänstdatalag, vilka skulle innebära väsentliga förenklingar för infor- mationshanteringen inom och mellan vård och omsorg. Men även om det tidigare förslaget genomförs saknas reglering av förutsätt- ningarna för att utbyta patientinformation mellan landstingshuvud- män i samband med hälso- och sjukvård över landstingsgränser. Med hänsyn till att patientlagen ger patienten en möjlighet att söka öppen vård i valfritt landsting får det anses vara en brist att lagstiftningen Analys och överväganden om utomlänsvården inte medger att informationen enkelt kan följa med patienten mellan landstingen. Det är tydligt att lagstiftningen i denna del inte går i takt med den utveckling som anses vara önskvärd när det gäller patientens ställning i vården. Denna fråga har dock varken behandlats i samband med införandet av patientlagen eller i samband med förslaget till hälso- och sjukvårdsdatalag. Vi bedömer att det ur ett patientsäker- hetsperspektiv, liksom ett kvalitets- och effektivitetsperspektiv är angeläget att regeringen hanterar denna fråga och att frågan behöver utredas vidare. 8.1.3Utomlänsvården försvårar för landstingen att fullgöra sitt uppdrag Landstingen har som huvudmän ett ansvar för att tillhandahålla och planera vård för deras invånare. Enligt HSL 7 kap. 2 § ska lands- tingen planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård. Och enligt 2 a § ska landstingen organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Detta betyder att landstingen ansvarar för att det, vid behov, finns vård för de som bor inom länets gränser. Detta ansvar slutar inte att gälla för att invånare väljer att söka sig till vården i ett annat landsting. Givet de ansvarsförhållanden som råder är detta alltså inget som är självreglerande som ett valfrihetssystem, alltså att ju mer vård som konsumeras utanför hemlandstinget desto mindre vård kommer hemlandstinget att behöva tillhandahålla eftersom deras tjänster inte efterfrågas. måste fortsatt enligt lag se till att det finns vård förinvånarna även när den inte efterfrågas. Det finns en paradox i att mer frihet och valfrihet för patienten för huvudmännen innebär sämre planeringsförutsättningar och att tvingas till ineffektiv resurshantering. Utredningen har inte för avsikt att ta tillbaka den valfrihet över länsgränser som patienter och invånare fick i och med patientlagen. Däremot har vi som målsättning att ändra valfrihetssystemet så att valfriheten blir mer nationellt transparent och så att den kan kombine- ras med bättre planeringsförutsättningar för huvudmän och utförare. Analys och överväganden om utomlänsvården 8.2Utomlänsvården bör inte fortsatt vara ett eget spår inom primärvården Likvärdigheten var en central del vid införandet av utomlänsvården. Utomlänsvården skulle enligt regeringen ges utifrån samma princi- per som vården av inomlänspatienter – bl.a. att utomlänspatienter ska få möjlighet att lista sig, välja en fast läkarkontakt och få tillgång till en fast vårdkontakt, samt att det är vårdlandstingets patient- avgifter och andra lokalt beslutade taxor etc. som ska tillämpas vid den länsöverskridande vården (se föregående avsnitt). I avsnitt 6 har utredningen dragit slutsatsen att patientens val av utförare i primärvården bör ske genom att patienten listar sig. Uti- från utredningens utgångspunkter om behovet av ett mer integrerat och ett mer nationellt system gör vi bedömningen att samma prin- ciper bör gälla för patienten oavsett om hen söker vård i sitt eget lands- ting eller i ett annat. Valet av utförare i annat landsting bör således också ske genom listning. Landstingens måste leva upp till lagens krav Som konstateras i föregående avsnitt har landstingen inte ännu levt upp till intentionerna om likabehandling i patientlagen. Utredningen ser det som angeläget att alla landsting gemensamt återupptar arbetet med att skapa likvärdiga förutsättningar när det gäller listning och att man hittar former för att ersätta utförare för detta. Ersättningen för all utomlänsvård inom primärvården bör ses över Inte bara den digitala utomlänsvården sker inom ramarna för ett snedvridande ersättningssystem (se avsnitt 10). Vår genomgång i avsnitt 5 visar att fysiska utomlänsbesök ersätts ibland tio gånger så högt som ett besök inomläns. Denna ersättning tar ingen hänsyn till innehållet i besöket utan utbetalas även för enkla åkommor och oavsett om patienten gör ett enskilt eller alla sina besök på samma ställe. Som framhålls ovan finns det risk för att detta skapar både snedvridande incitament och ger oavsedda effekter för utförare som får kostnadsansvar för sina listade patienters besök i andra landsting. Analys och överväganden om utomlänsvården Det framstår som angeläget att hela denna ersättningsmodell ses över i syfte att likställa ersättningen för inom- och utomlänspatienter. Alternativa vägar vad gäller den primärvård som ges som utomlänsvård Utredningen har övervägt men avfärdat andra alternativ när det gäller patientens valfrihet över länsgränser. 1.Bibehålla utomlänsvården som ett parallellt system som bygger på besöksersättning (nollalternativet) Det första alternativet innebär att bibehålla det nuvarande systemet med parallella spår för inom- och utomlänsvård. Utredningen bedö- mer att det nuvarande systemet motverkar övergången till en mer digifysisk primärvård där fysiska och digitala tjänster integreras. Vår bedömning är att utomlänsvården, som den nu fungerar för pri- märvårdens del inte är ett långsiktigt hållbart system. Den kraftigt ökade rörlighet hos vårdtjänsterna som uppstått genom utveck- lingen av de digitala verktygen är troligen ännu bara i sin linda. De effekter som redan finns, på grund av den bristande samordningen och det faktum att utomlänsvården fungerar som ett parallellt system till inomlänsvården, kan således förväntas ytterligare förstärkas. Ta bort möjligheten att söka öppen vård i annat landsting Ett alternativ framåt vore att avskaffa möjligheten att söka vård i ett annat landsting. Vissa skäl talar för detta, framför allt den rådande diskrepansen landstingens planeringsförutsättningar och legitimite- ten i att kunna utkräva politiskt ansvar i ett och samma landsting där individen både betalar skatt och konsumerar välfärdstjänster. Detta alternativ skulle också kunna minska fragmentisering och öka infor- mationsintegrationen. Det är dessutom i linje med den kommunala självstyrelsen och man undviker att patientinformation styckas upp mellan olika landstings journalsystem. ser utredningen ur ett patientperspektiv att det är svårt, för att inte säga omöjligt, att dra tillbaka den möjlighet som patienter Analys och överväganden om utomlänsvården fått att kunna söka vård obegränsat över landstingsgränser. Tillkomsten av digitala vårdkontaktvägar gör dessutom geografiska gränser irrele- vanta vilket talar starkt emot en begränsning av valfriheten. Det mesta talar för att valfrihet över landstingsgränser (och landsgränser) lång- siktigt är att föredra. 3.Undanta primärvården från möjligheten att söka vård i annat landsting En mindre ingripande alternativ framåt vore att undanta endast primärvården från möjligheten att söka vård i ett annat landsting. Skäl för detta skulle vara den pågående inriktningen mot nära vård och relationsskapande. Som framkommit i analysen ovan försvåras detta av utomlänsvården i dess nuvarande form, som snarare bidrar till fragmentering och försvårar kontinuitet. I detta alternativ skulle patienten fortfarande kunna välja att lista sig i annat landsting om det finns anknytning dit via exempelvis bostad, arbete eller på annat sätt. Men patienter skulle få välja att lista sig hos utförare som finns inom ett visst avstånd från bostad, arbete eller annan anknytnings- punkt. Detta på grund av att det ökar planeringsförutsättningarna utan att egentligen utgöra någon större begränsning, de flesta patien- ter listar sig nära sin bostad eller arbete . Det skulle också skapa en försäkran om att det fortsatt kommer att finnas utförare närvarande även i små städer eller orter. Detta alternativ strider dock mot vårdvalets grundläggande bestämmelse om att patienten inte får begränsas geografiskt i valet av utförare. Utredningen bedömer att även en sådan inskränkning är onödigt långtgående. Vid arbetspend- ling eller liknande situationer samt vid geografisk närhet till vård- central i ett landsting är valfriheten ytterst motiverad och även i andra fall har ett utökat utbud positiva effekter för patientens ställning. 9Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården I detta kapitel beskriver utredningen utvecklingen inom primär- vårdens vårdvalssystem vad gäller digitala kontaktvägar. Här avgrän- sar vi beskrivningen till de aktiviteter som vi tolkar att direktiven avser med ”så kallade nätdoktorer” och liknande verksamhet. Vår tolkning är att det syftar på digitalt profilerade vårdgivare som ofta inte har avtal med landstingen utan verkar som underleverantörer till en vårdcentral i ett landsting men erbjuder sina tjänster nationellt. De ersätts framför allt via den av SKL rekommenderade ersättningen för digitala utomlänsbesök. Det sker mycket vad gäller digitala verktyg inom vården och i vår analys har vi ett bredare perspektiv där fokus ligger på vilken roll dessa aktiviteter spelar i vårdsystemet. Vi beskriver också det arbete som pågår inom landstingen och mer etablerade privata aktörer. Digitalisering i vården har pågått länge och inom många olika delar av vården. Att fenomenet med digitala konsultationer inom primär- vården har fått ett sådant genomslag beror på en lag- ändring och hur landstingen har implementerat lagen. trädde patientlagen (2014:821) i kraft. I ett tidigt skede kritiserades lagen för att ha marginell påverkan. En av de saker som var nya med lagen var att den gav patienter (rättslig) möjlighet att söka öppen vård utanför hemlandstinget. Patientmaktsutred- ningen (SOU 2013:2) som skrev förslaget om patientlagen såg att förslaget skulle få marginell effekt, och att den främst skulle ha en