prot · H609107 · 2019-06-18 00:00:00 — behandlar vi skatteutskottets betänkande nr 25, som handlar om beskattning av uthyrning av vårdpersonal. Utskottet föreslår att regeringen skyndsamt ska göra en konsekvensanalys av tolkning att konsultlösningar i vården är mervärdesskattepliktiga och vid behov återkomma med ett förslag till . Beskattning av uthyrning av vårdpersonal beslutade i en dom att bemanningsföretags uthyrning av sjukvårdspersonal inte ska undantas från momsplikt. Domstolen konstaterade att uthyrning av vårdpersonal inte utgör sådan sjukvård, sjukhusvård eller sjukvårdande behandling som enligt EU:s mervärdesskattedirektiv ska undantas från skatteplikt. Uthyrningen omfattades därmed inte av direktivets undantag från skatteplikt. Man kan naturligtvis ha synpunkter på direktivet. Alternativet är väl att förhandla om det, vilket lär vara svårt och tidskrävande. En annan lösning är att gå ur EU, vilket är ännu svårare – vi ser ju kaoset i – eller att leva med direktivet. Vid tolkningen är det den personaluthyrningstjänst som bolaget tillhandahåller som ska prövas mot undantagsbestämmelserna. Uthyrningstjänsten som sådan utgör enligt inte sjukvård. konstaterar avslutningsvis att det för bedömningen saknar betydelse om de uthyrda läkarna utövar sjukvård eller inte. meddelade beslut i tre ärenden om förhandsbesked som föranletts av tolkning. Sedan kan vi konstatera att det finns ett kompensationssystem för kommuner och landsting. Det är en schablonersättning på för merkostnaden för moms som uppkommer när privata utförare saknar avdragsrätt. Systemet avser att motverka snedvridningen av konkurrensen. Denna schablonersättning var högt beräknad, enligt SOU 2015:93. Men det är ju , och det är naturligtvis viktigt att man räknar om det igen. Vän av ordning kanske frågar sig: Behövs det ett initiativ, och är skatteutskottet rätt utskott att bereda detta? Man kan nog se det på lite olika sätt när det gäller om det är vår fråga eller inte. Å ena sidan är det en momsfråga. Å andra sidan är det en kompensationsfråga, och då är det ju finansutskottets område. Utskottet har fått information av om frågan. Det känns nu mer som om det handlar om kompensationssystemet. Kan då inte regeringen bara besluta om en lösning? Men vi har ju principen om kommunalt självstyre i landet och finansieringsprinciper som brukar gälla mellan stat och kommun. Jag yrkar bifall till utskottets förslag. Det ska bli intressant att se om schablonersättningen är för högt beräknad. 170 (M): står bakom det betänkande som ligger på bord. Jag vill också göra alla uppmärksamma på att vi har ett särskilt yttrande i ärendet. I det utskottsinitiativ som togs stod det att regeringen vid behov ska återkomma med förslag om att lösa de problem som har uppkommit för en jämlik och rättvis vård i det här landet givet de lagar och regler som gäller. För oss är det alldeles uppenbart att det föreligger ett sådant behov, men vi tänker självklart ge regeringen möjligheten att komma på det genom att först göra denna analys. Vi ställer oss därför bakom betänkandetexten sådan den är. Det är dock alldeles uppenbart att om man över får högre kostnader finns det ett behov av att på något sätt lösa detta. Beskattning av uthyrning av vårdpersonal Vi har domstolar som dömer oberoende. Vi har myndigheter som tillämpar de lagar och regler som gäller. Det är en för oss moderater odiskutabel ordning att detta gäller. Det ansvar som åligger oss som politiker är däremot att ställa oss frågorna om lagar och regler är som vi önskar att de ska vara, om vi vill att de ska vara annorlunda eller om vi, när vi får klart för oss hur de tolkas och används, vill att de ska justeras eller om man på något sätt ska kompensera för den effekt de har. Jag är något bekymrad över den senfärdighet som har rått i den här frågan. Det har länge varit känt för regeringen och dess stödpartier Liberalerna och att den här ändringen skulle komma på plats. har varit tydligt med att den ska gälla , men det har funnits en minst sagt stor ovilja att göra något åt detta. Eftersom detta är mitt sista inlägg i denna kammare inför sommaruppehållet kan jag väl passa på att vara lite generös. Till exempel kan jag berömma , som är väldigt tydligt med de bakomliggande motiven till att man har välkomnat den nya tolkningen och inte har velat vidta några kompensatoriska åtgärder eller lagändringsåtgärder. Det handlar om att detta är en nådastöt mot möjligheten att bedriva privat vård runt om i . Här är hedervärt tydligt. Det fanns också ett brus av denna tydlighet när finansministern besökte utskottet. Det initiativ som sedermera har kommit och som det , med undantag av , finns en enighet om att genomföra bottnar i att vi inte kan ha en ordning i där det råder extremt olika villkor mellan privat och offentligt utförd vård. Villkoren måste vara rimligt lika. Den här frågan är av stort allvar såtillvida att vården i befinner sig i ett ansträngt läge. Jag håller med utskottets ordförande om att det inte primärt är en skattefråga. Men nästan allting kan bli skattefrågor eftersom det är skatt på nästan allt och dessutom alldeles för höga skatter. Det gör att den skattepolitik som finns och det sätt på vilket skattelagstiftningen tolkas och används påverkar nästan alla delar av samhället. Vi har sett växande vårdköer, och vi vet att man utanför storstäderna har ett extra stort bekymmer att rekrytera vårdpersonal och få läkare att komma och arbeta på sjukhus och vårdcentraler. Det här beslutet innebär – det är oomstritt att det är så eftersom det är oberoende domstolar och myndigheter som använder de lagar och regler som finns – att personalen över blir dyrare att anställa. Då är det inte längre lika villkor för offentlig och privat verksamhet. Då riskerar vi självklart också att få stora orättvisor mellan landsdelar. Jag har stor respekt för dem som har synpunkter på hyrläkarsystemet. Jag har stor respekt för dem som säger att det kanske inte är en rimlig ordning att läkare bolagiserar sin verksamhet och hyr ut sig i stället för att bli anställda och så vidare. Allt detta kan man diskutera på ett rimligt sätt. Det är ingen slump – åtminstone inte för mig som moderat, som vet att ekonomiska incitament spelar roll – när vi har drivit upp skatterna på ett läkarjobb eller ett kvalificerat sjuksköterskejobb till 40, 50 och att skatten blir en viktig faktor när man beslutar och prioriterar. Men ska den diskussionen lösas genom att man överlåter till myndigheter att tolka lagar och regler? Ja, självklart. Men ska man då inte i nästa steg fundera på om villkoren är lika? Beskattning av uthyrning av vårdpersonal Det är glasklart att det sker en väldig förskjutning när det gäller villkoren. Det blir inte längre möjligt att tillhandahålla dessa tjänster privat längre. Framför allt de vårdcentraler och sjukhus som har svårast att rekrytera personal – de ligger utanför storstäderna och långt bort från läkarutbildningarna – riskerar att drabbas av ett hårt slag. Det är vad detta handlar om, kort och gott. Jag beklagar att och Liberalerna inte har lyckats upprätthålla sin del av januariöverenskommelsen, nämligen att det ska råda lika villkor. I stället har man låtit våren gå. har man åtminstone kommit till detta ställningstagande. Vi står bakom det och välkomnar det. Vi kommer självklart att följa denna fråga noggrant. Det gäller både vad regeringen gör och att Liberalerna och lever upp till de utfästelser de gett svenska folket och som finns i en gemensam värderingsgrund för oss i de gamla allianspartierna: Man ska kunna bedriva privat verksamhet runt om i landet. Jag önskar alla – fru talman, alla i utskottet, kansliet och personalen – en glad sommar och lovar er alla att följa denna fråga särskilt noga framöver. Det löftet gäller särskilt och Liberalerna, som ändå får sägas ha ett extra ansvar för att se till att den här delen av januariöverenskommelsen upprätthålls med lika villkor. 171 (SD): Jag tror inte att någon i denna sal är omedveten om den kris som råder i svensk sjukvård . Vårdköerna växer sig allt längre, och tillgängligheten uppfattas av allt fler som sämre. Kompetensbristen är redan stor och förväntas bli ännu större när behoven inom välfärden växer. Överallt hör vi vårdinrättningar kämpa med att hitta kvalificerad personal, kanske främst läkare. Detta har många vårdgivare, framför allt på landsbygden, löst genom att hyra in den kompetens som behövs i verksamheten. Hur kommer det sig då att det är en sådan brist på läkare i ? Man kan säkert peka på verksamhetsmässiga brister där vårdens effektivitet förmodligen kan ifrågasättas och förbättras. Men det handlar även om att det både historiskt och kanske även utbildas för få läkare, även om antalet utbildningsplatser har ökat något. Hur ofta hör vi inte kollegor stå här i kammaren och bjuda över varandra när det gäller hur många nya poliser eller hur många nya lärare som ska utbildas? För att fylla alla dessa utbildningsplatser på och har man sedan tyvärr sett sig nödgad att sänka antagningskraven rejält. Bland dem som söker till läkarlinjen på högskolan ser det dock lite annorlunda ut. Där behövde man för att bli antagen till någon av landets läkarutbildningar i snitt antingen 1,7 på högskoleprovet eller betygspoängen 22,0 av 22,5 möjliga. På det mest populära lärosätet sker dessutom antagningen med lottdragning bland sökande studenter med toppbetyg. förespråkar jag inte att man ska kopiera det högst tveksamma sättet att få in fler studenter på polis- och lärarutbildningen, utan jag vill bara åskådliggöra att det finns studenter med i stort sett högsta betyg som söker till läkarlinjen men ändå inte kommer in. Beskattning av uthyrning av vårdpersonal Med detta sagt, fru talman, återgår jag till skatteutskottets område. Jag tror inte att vi sverigedemokrater är ensamma om att tycka att vården måste fungera på landsbygden, främst för patienternas skull. Trots bristen på läkare anser vi att det måste råda konkurrensneutralitet mellan offentliga och privata vårdutförare. Branschen har påpekat att med den nya tolkningen av momstillämpning som gjort kommer det de facto inte längre att råda konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga vårdgivare. Detta är synnerligen olyckligt eftersom det inte bara kommer att drabba privata vårdgivare utan även primärt patienter och sjukhus på framför allt mindre orter där man i högre utsträckning tvingas hyra in kompetens, antingen för att det helt enkelt inte finns anställbara läkare eller för att man inte kan sysselsätta den aktuella kompetensen på heltid. Därför ställer vi oss bakom utskottsinitiativet och det särskilda yttrandet som innebär att regeringen skyndsamt inte bara ska göra en konsekvensanalys av vad den nya tillämpningen av momsreglerna får för följder utan även ska åtgärda de negativa konsekvenser som den nya tillämpningen får för patienter och brukare samt neutralisera snedvridningen av konkurrens mellan offentliga och privata vårdgivare. Slutligen vill jag passa på att i denna skatteutskottets sista debatt före sommaruppehållet önska samtliga ledamöter i skatteutskottet, utskottspersonal, talmanspresidiet och alla övriga ledamöter och åhörare en riktigt varm och skön sommar! 172 (V) replik: Jag har egentligen bara två frågor till , som ju säger sig vilja värna folk som bor på landsbygden och på bruksorter. Hur menar man att det är rimligt att en läkare tjänar , medan en undersköterska har 24 000–? Tycker att det är en rimlig ordning att fast anställd personal ska ha det mycket sämre och konkurrensmässigt tuffare än enmansföretagare och stafettläkare? Tycker slutligen att det är bra för landsbygden att man som patient får träffa en uppsjö olika läkare? Eller skulle det kanske vara bättre att se till att dessa pengar inte åker iväg till utan finns kvar där vi vet att de behövs och skulle kunna användas till att förbättra sjukvården och lönerna för dem som bor där? 173 (SD) replik: Tack, ledamoten , för frågan! Huruvida det är rimligt med de löner och ersättningar som kommer stafettläkarna till godo kan man alltid diskutera. Det finns som det ser ut en marknadssituation där vi har en brist på läkare, och precis som jag sa i talarstolen finns det för få utbildade läkare. Detta gör att deras kompetens efterfrågas i en utsträckning som gör att man är beredd att betala de här summorna för dem. Jag tycker naturligtvis inte att det här är rimligt, utan jag tror att vi måste se till att det finns fler läkare. Beskattning av uthyrning av vårdpersonal Angående frågan om det på något sätt skulle vara sämre att vara anställd är det läkaren själv som gör bedömningen om han eller hon vill arbeta som egenföretagare eller vara anställd. Du har ju helt andra förmåner som anställd hos en arbetsgivare än du har som egenanställd, en massa sociala förmåner och dylikt. Den bedömningen får alltså var och en göra. Vi tycker naturligtvis också att vårdtagarna har rätt att möta samma personal i den utsträckning det är möjligt. Naturligtvis skapas en relation mellan vårdtagare och vårdgivare, så jag ser det som väldigt rimligt. Däremot förstår jag att det här är en ideologisk fråga för , och jag är inte förvånad över att man tycker att privat vårdgivande över huvud taget ska avskaffas. 174 (V) replik: menar att han är överens med mig om att kan vara lite för mycket pengar och att man som boende på landsbygden har rätt att träffa samma läkare vid sjukvårdsbesök. säger också att vi är överens om att det här behöver förändras. stöttar och ett förslag som går i precis motsatt riktning i stället för att vara med och förändra 3:12-reglerna som har gjort detta möjligt. Jag tror knappast att en förändring och utjämning av den missledande konkurrenssituation där man får mycket bättre villkor som stafettpersonal än som fast anställd skulle leda till att högutbildade läkare bestämde sig för att bli städerskor i stället. Det kommer absolut att behövas fler läkare, men då behöver vi ha kvar pengarna inom välfärden och inte göra som tillsammans med de andra partierna som i stället pytsar ut pengarna till och andra områden i där folk redan har det ganska bra. Vill kalla det för ideologi – var så god! Jag kallar det för sunt förnuft. 175 (SD) replik: Jag säger återigen att det är marknaden som bestämmer priset. Vi behöver utbilda fler läkare. Det kan vi nog vara överens om. har varit otroligt effektivt i att hålla antalet utbildningsplatser nere för att skapa en efterfrågan på tjänsterna och se till att marknaden har varit öppen för dem. Där kan man väl helt enkelt säga att politikerna historiskt sett har varit svaga och inte reformerat utbildningen för att se till att utbilda fler läkare. Återigen: Den dagen som det blir fler läkare och om man har bättre villkor som anställd får kanske stafettläkaren inte några jobb, eftersom det har anställts en annan. Då kanske stafettläkaren blir arbetslös, kanske utan möjlighet till ersättning från diverse arbetslöshetskassor eftersom man har jobbat som egenföretagare i stället. Så är det att vara egen företagare. Man har inte samma tillgång till det trygghetssystem som normalt finns för vanliga anställda. 176 (C): Politiken upphör aldrig att fascinera. Här har vi ett ärende som den här församlingen näppeligen har bidragit till att det hamnat i denna kammare. Förvisso är det fråga om ett politiskt beslut i förskingringen från som via lagstiftande myndigheter i hamnat som ett politiskt beslut på vårt bord, och vi måste göra vad vi kan för att dämpa de negativa konsekvenserna. Beskattning av uthyrning av vårdpersonal En fungerande vård och omsorg är en förutsättning för att vi ska kunna bo, leva och verka i hela . Därom är vi säkert överens. Likaså kan vi vara överens om att det finns många hinder på vägen dit för att få en likvärdig vård i hela landet. Tillgång till vårdpersonal är ett sådant hinder. Kompetensbrist och tillgänglighet är två frågor som har varit aktuella . kommer alltså ytterligare ett hinder att adderas, nämligen vårdmomsen. För många kanske den uppfattas som en marginell fråga, men den kommer att få stor betydelse. Momshöjningen som väntar kommer att få stora konsekvenser. Momsen på kommer att drabba privata vård- och omsorgsgivare, och den bygger in orättvisor i systemet då den vård som drivs av regioner och kommuner inte drabbas eftersom de, som vi vet, ersätts för sina direkta momskostnader. På kort sikt innebär detta stora ekonomiska problem för flera av de privata aktörerna inom svensk vård och omsorg. Det gäller inte bara bemanningsföretag som hyr ut personal, utan det gäller också specialistkonsulter inom till exempel tandvård, hos psykologer och i olika verksamhetsformer inom omsorgen samt underentreprenörer i vårdkedjan. Minns att nästan hälften av alla vårdcentraler i drivs i privat regi! På kommer det här onekligen att innebära ökade kostnader för kommuner och regioner för den vård och omsorg som man köper – om tjänsten ens blir kvar att kunna köpa. Vi har så sent som fått signaler från Vårdföretagarna om att vi riskerar se flera erfarna läkare som valt att fortsatt att verka i egen regi sluta med sin verksamhet om deras arbete helt plötsligt blir krångligare och mindre lönsamt. Och hör jag hur vissa tänker att de kan väl jobba på timme eller vara deltidsanställda inom den offentliga sektorn. Men om det vore så enkelt skulle väl det vara ett faktum , men så är det inte. Med den här förändringen riskerar vi att slå sönder väl fungerande vårdkedjor i . Har vi råd med det? Jag menar att vi behöver fler vårdgivare, inte färre. ser en uppenbar fara att momshöjningen kommer att drabba vården på landsbygden relativt sett mycket hårdare. På landsbygden sliter privata vård- och omsorgsgivare med att hitta personal. Ofta måste man vända sig, åtminstone , till företag som hyr ut personal. Att försöka anställa någon på vikariat eller på timmar i en mindre ort är för många vårdgivare eller offentliga arbetsgivare en omöjlighet. Det finns helt enkelt inte tillgång till den personalen. Här sticker landsbygden ut eftersom det i en större stad ofta finns en större kompetenspool att rekrytera från. Och ja, jag känner en oro för detta. Jag känner inte en oro för de bolag som hyr ut läkare utan för deras patienter. Jag hade önskat att det fanns en snabb lösning. Men frågan är komplicerad. Det är den slutsats vi måste dra av det uppenbart osäkra rättsläget. Vi har en oenig skatterättsnämnd som har fattat tre beslut om förtydligande av tolkning. Dessa förhandsbesked har överklagats till . Rättsläget kan helt enkelt inte anses klarlagt. Beskattning av uthyrning av vårdpersonal Frågan kompliceras ytterligare av att vårt grannland har tolkat det som svenska myndigheter refererar till diametralt annorlunda. Där gäller som huvudregel fortsatt momsbefrielse. Vad kan då göras? Ja, det är det vi förväntar oss att regeringen nu ska titta på på riktigt. Det gäller alltifrån att ändra momslagstiftningen till att lösa frågan på annat sätt, kanske via det årliga budgetförfarandet. Det bästa hade varit om skjutit upp införandet, vilket många aktörer har tjatat om och bett om – men det har varit blankt nej. För oss i är inte den exakta lösningen det viktiga, utan det viktiga är att vi även i fortsättningen har ett system som inte gör skillnad på privata och offentliga aktörer och att vi kan säkerställa likvärdiga förutsättningar för vård i hela landet. Ett av de viktigaste incitamenten som vi i ser står till buds är den överenskommelse som regeringen har slutit med och Liberalerna. Det framgår tydligt att konkurrensneutralitet ska råda mellan offentliga och fristående vårdgivare vad gäller ekonomiska villkor. Den aktuella frågan visar tydligt att så inte är fallet . Jag tackar för uppmaningen från , och jag kan lugna dem med att kan betraktas som största sjukvårdsparti. är med och styr i 19 av 21 regioner. Det för att vi kommer att vara mycket noga och vaksamma med att just den delen i januariavtalet verkligen följs upp. Privata och offentliga aktörer ska behandlas lika, och då måste momsfrågan tas på fullaste allvar. För att säkerställa en väl fungerande sjukvård i hela landet måste momsen på inhyrd vårdpersonal snabbt få en lösning. Jag önskar alla medarbetare en trevlig sommar. 177 (KD): Vi brukar ju inte diskutera sjukvård i skatteutskottets debatter, men jag tycker att det är viktigt att sätta frågan om moms på inhyrd personal i vården i sitt sammanhang. När den svenska sjukvården kommer människor till del är den fantastisk. Resultaten är goda, och vården klarar av att hantera allt svårare sjukdomar. Men det är ett stort problem att inte alla får ta del av vården. Över 80 000 svenskar har just nu väntat olagligt länge på operation eller specialistvård. Väntetiderna på landets akutmottagningar, liksom väntetiderna för att träffa specialistläkare, är långa. Bakom varje siffra finns en enskild människa som drabbas. Det är nog så illa i sig. Men kostnaderna för samhället i form av sjukskrivningar och kompetensbortfall är också enorma. Den politik som fördes under förra mandatperioden förbättrade inte situationen i vården – tvärtom. Under den gångna mandatperioden verkade Socialdemokraterna främst fokusera på hur vården på olika sätt kan begränsas. De har försökt stoppa privat drivna akutsjukhus, försökt stoppa privat drivna vårdcentraler och försökt stänga väl fungerande omsorgsverksamheter bara därför att de inte har drivits i offentlig regi. Sämre tillgänglighet i vården är den röda tråden i den politik som Socialdemokraterna bedrivit. Sämre tillgänglighet blir också konsekvensen av att inhyrning av personal i vården nu ska momsbeläggas. Det blir ännu ett slag mot en sjukvård som redan har stora tillgänglighetsproblem. För den offentligt drivna vården blir konsekvenserna inte kännbara eftersom kommuner och regioner kompenseras av staten. För alla andra aktörer, som bara kompenseras via en schablon som kan betalas ut av regionerna, kan konsekvenserna bli mycket stora. Denna snedvridning av konkurrensen mellan aktörer beroende på om de driver sin verksamhet i offentlig eller privat regi riskerar att slå ut en lång rad aktörer och leda till mindre tillgänglighet inte minst i glesbygden. Beskattning av uthyrning av vårdpersonal Ett stort problem i vården, som inte blir enklare att hantera när inhyrd personal blir momsbelagd, är bristen på kompetent personal. behöver hundratusentals människor anställas i välfärden bara för att vi ska klara att upprätthålla nuvarande nivå. Det kan inte beskrivas som något annat än en enorm utmaning. En del i lösningen av detta problem är att få de äldre som kan och vill arbeta kvar ytterligare ett eller att göra det. Till exempel kan äldre läkare som vill arbeta som konsulter. Dessa människor är en resurs som vi i den här kammaren borde vara tacksamma för och underlätta för. Direkt efter regeringsbildningen ställde jag en interpellation till finansministern där jag frågade vilka åtgärder regeringen tänkte vidta med anledning av den momsbeläggning av vården som skulle komma. Svaret var att regeringen inte avsåg att göra någonting. Det har också varit det återkommande svaret på alla frågor kring detta , inte minst när besökte skatteutskottet. Regeringen tänkte inte agera. har jag haft mängder av kontakter med enskilda läkare, med branschorganisationer och med vårdbolag, stora som små, generalister och specialister. Alla har haft samma budskap: Inhyrd kompetens i vården är nödvändigt för att klara av vårdens uppdrag, och moms på detta skulle slå hårt mot alla dessa lösningar. Någon måste göra något. Eftersom regeringen inte har velat göra någonting har det blivit nödvändigt att ta fram detta utskottsinitiativ, som förhoppningsvis blir ett tillkännagivande. tog initiativ till detta, och tack och lov hörsammade alla utom det. Särskilt glädjande är det att Socialdemokraterna ställer sig bakom det. Jämfört med vad den socialdemokratiska regeringen sa är det en stor framgång att det nu blir ett tillkännagivande, inte för mig och inte för vårdföretagen men för alla patienter som riskerar att drabbas. måste regeringen ta tag i den här frågan.