prop · H603165 · 2019-09-09 00:00:00 — Kommuner och Landsting (SKL) hävdar att utredningens förslag innebär att mer av hälso- och sjukvårdens verksamhet kommer att falla inom etikprövningslagens tillämpningsområde. SKL och flera landsting bedömer till skillnad från utredaren att detta inte kommer att röra undantag eller ett fåtal åtgärder. De hävdar att förslaget kommer att påverka möjligheten att behandla enskilda patienter och användning av läkemedel för närliggande sjukdomsgrupper inom exempelvis reumatiska sjukdomar, hudsjukdomar, cancer och ovanliga sjukdomar samt s.k. off-label-använd- ning av läkemedel. Enligt dessa remissinstanser behöver obeprövade behandlingsmetoder eller kliniska innovationer kunna erbjudas inom ramen för hälso- och sjukvård utanför ett forskningsprojekt med den grundläggande utgångspunkten att syftet ska vara att hjälpa en patient med svårt lidande eller uttalad nedsättning av livskvaliteten. Flera av landstingen har åsikten att bedömningen av rimligheten och riskerna med sådana åtgärder behöver utföras av behandlande personal samt medicinskt sakkunniga och ansvariga inom hälso- och sjukvården då det kräver särskild sakkunskap om det enskilda fallet. Även SKL anser att sådana överväganden och bedömningar måste göras kontinuerligt av professionella och ansvariga i hälso- och sjukvården och anser det vara en viktig del av den styrning och det egenansvar som professionella utövar i sin yrkesverksamhet. Gymnastik- och hävdar att fokus förflyttas från de enskilda patienternas hälsa och integritet samt från relationen mellan patient och den som ansvarar för den enskildes vård om syftet med behandling av enskilda patienter är att generera ny kunskap, vilket skulle innebära allvarliga konsekvenser för patientsäkerheten. påpekar att resultaten från behandlingar av enstaka patienter kan beskrivas som fallrapporter i vetenskapliga tidskrifter, men att resultaten ur vetenskaplig synpunkt inte når den nivå som krävs för att dra annat än anekdotiska slutsatser av begränsat vetenskapligt värde. Flera remissinstanser, bl.a. , , , Kungl. Tekniska högskolan, , 2018/19:165 , , , , i , lands- ting och , avstyrker eller är tveksamma till förslaget om etikprövning i efterhand. En invändning är att förslaget stri- der mot en etablerad internationell standard enligt vilken me- dicinsk forskning på människor ska genomgå oberoende prövning innan Det skulle också enligt bl.a. kunna under- gräva förtroendet för forskningen om viss forskning fick ske utan tillstånd. JO påpekar att om etikprövningen ska ha något innehåll måste etikpröv- ningslagens villkor för godkännande gälla även vid en prövning i efterhand och har svårt att se varför en prövning av om behandlingen ändå varit för- svarlig skulle ta sin utgångspunkt i de kriterier som anges i etikprövnings- Bland andra , , Veten- skapsrådet och befarar att förslaget skulle kunna öppna för missbruk av lagstiftningen och ge ett kryphål för att ge- nomföra riskfyllda projekt utan insyn. påpekar att utredningen inte har analyserat sitt för- slag i ljuset av bl.a. internationella konventioner och lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet. SBU anser att interventioner på svårt sjuka patienter bör regleras på annat sätt än genom en etikprövning som görs i efterhand, och anser att om det behövs författningsstöd för vårdsituationer där vetenskap och beprövad erfarenhet inte kan använ- das bör sådant stöd skapas inom ramen för hälso- och sjukvården. att det finns ett uppenbart behov av ett tydligare regelverk för nödliknande situationer men att utredningens förslag inte framstår som en tilltalande JO saknar även en diskussion om de olika överväganden och åt- gärder som av patientsäkerhetsskäl normalt bör föregå avsteg från kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet i en nödliknande situation. remissinstanser, bl.a. , , i , Statens medicinsk-etiska råd och Cancerfonden – mot Cancer, föreslår en ny utred- ning om obeprövade metoder eller akuta åtgärder inom hälso- och sjuk- Bland andra , och för hälsa, arbetsliv och välfärd anser att dagens regelverk Skälen för regeringens bedömning: Utredningen har haft i uppdrag att särskilt se över regleringen för verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning och hälso- och sjukvård. Klinisk forskning och hälso- och sjuk- vård omfattas av olika regelverk. Klinisk forskning omfattas av etikpröv- ningslagens definition av forskning, vilken som ovan redovisats anger att arbetet ska vara vetenskapligt och ske för att hämta in ny kunskap. forskning får inte utföras utan att forskningshuvudmannen har inhämtat ett godkännande från av det aktuella forsknings- Hälso- och sjukvård är framför allt åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador och målet med verksamheten är enligt hälso- och sjukvårdslagen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (2 kap. 1 § och 3 kap. 1 §). patientsäkerhetslagen ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. vad som avses med vetenskap och beprövad erfarenhet behandlas i propo- sitionen Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (prop. 1993/94:149), som behandlar en av de lagar som föregick patientsäkerhetslagen, lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. Enligt propositionen innebär uttrycket ur juridisk synvinkel att läkaren i sin yrkesmässiga utövning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras, eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan det teoretiska och/eller de experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade (s. 65). och har läkare under historien, i syfte att bota eller lindra sjukdom hos allvarligt sjuka patienter, ibland använt vetenskapligt baserade metoder som ännu inte kan betecknas som beprövade (rapport Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter). Sådana behandlingsmetoder kan vara metoder som är alldeles i början av en utveckling eller som är beprövade på andra patientgrupper eller vid andra tillstånd, men där det finns en önskan att i extrema situationer pröva en sådan metod på enskilda patienter där ingen annan behandling står till buds. Denna typ av verksamhet kallas obeprövade behandlingsmetoder, innovativa metoder eller medicinsk eller klinisk innovation. Som regeringen konstaterar i direktivet till utredningen (dir. 2016:45) är det inte alltid helt tydligt hur det befintliga regelverket ska tillämpas på verksamhet i gränsområdet mellan hälso- och sjukvård och klinisk forskning. Om man använder sig av en obeprövad metod som fungerar bra på en patient, uppkommer frågan om man får använda sig av samma metod om samma situation uppstår igen, eller räknas det då som forskning som ska etikprövas? Hur många ytterligare fall får man behandla med metoden innan ett forskningsprojekt måste inledas? En närliggande fråga handlar om när en metod ska anses vara tillräckligt vetenskapligt prövad för att introduceras som en etablerad behandlingsmetod i hälso- och sjukvården. När det gäller läkemedel finns vissa regler för när en obeprövad metod kan användas på allvarligt sjuka patienter om inga andra möjligheter står till buds. Tillstånd ska beviljas i förväg av . De tre vanligaste tillstånden för otillräckligt beprövade läkemedel rör licensförskrivning, s.k. compassionate use programs och läkemedel som omfattas av sjukhusundantag. Licens är ett försäljningstillstånd som beviljas till apotek med läkarens vetenskapliga motivering som ger stöd för användningen och beskrivning av varför inte redan godkända läkemedel kan användas. Ett compassionate use program är en process för att göra icke godkända läkemedel tillgängliga för en grupp patienter, och det söks nationellt av tillverkaren eller den som söker marknadstillstånd för läkemedelsbehandling av patienter med allvarliga sjukdomar utan tillräckliga alternativ. Produkten ska ha studerats i läkemedelsprövning och tillhöra gruppen läkemedel som godkänns centralt av Europeiska kommissionen efter rekommendation av europeiska läkemedelsmyndigheten. Att ett läkemedel omfattas av sjukhusundantag innebär att sjukvården har möjlighet att använda avancerade terapiläkemedel, även om läkemedlet inte har prövats eller godkänts inom EU. Det rör produkter som beretts på ett icke rutinmässigt sätt för en enskild patient under en läkares exklusiva ansvar. För dessa produkter ställs 2018/19:165 krav på tillverkningstillstånd från . Läkemedel för avancerad terapi avser genterapi, somatisk cellterapi eller vävnadsteknisk pro- dukt som är läkemedel enligt regler som gäller i hela EU . I rättspraxis har det ansetts tillåtet att tillgripa alternativmedicinska me- toder när alla vanliga behandlingsmetoder har prövats, behandlingen är riskfri och patienten själv önskar detta. Vid sidan om detta finns enligt 4 kap. 4 § en princip om nödrätt. Enligt nödrätten är det tillå- tet att handla i nöd för att avvärja fara för t.ex. liv eller hälsa, om gärningen anses försvarlig med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsam- kas annan och omständigheterna i övrigt. Det är dock inte helt givet i vilka situationer bestämmelsen om nödrätt blir tillämplig inom hälso- och sjuk- Utredningen hävdar att det i strikt juridisk mening inte finns något gräns- land mellan klinisk forskning och hälso- och sjukvård. Om en åtgärd inom hälso- och sjukvården inte bygger på vad som kan bedömas utgöra veten- skap och beprövad erfarenhet så är den enligt utredningen en forsknings- Utredningen bedömer därmed att användandet av en obeprövad metod inom hälso- och sjukvården ska ske inom ramen för ett forsknings- projekt som ska etikprövas innan det påbörjas. På detta sätt garanteras en- ligt utredningen den enskildes hälsa och integritet på bästa sätt. Enligt utredningen är det dock inte alltid praktiskt möjligt att ansöka om etikprövning innan forskningen utförs. Det kan uppkomma akuta lägen inom hälso- och sjukvården, t.ex. under en pågående operation, då det krävs omedelbara insatser för att rädda en persons liv eller att förhindra allvarliga skador eller komplikationer. Det kan då förekomma att läkaren eller annan sjukvårdspersonal bedömer det som nödvändigt att använda sig av metoder som faller utanför vad som är att bedöma som vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan också röra sig om mindre akuta situa- tioner, som ändå är att bedöma som livshotande eller allvarliga och som kräver åtgärd eller veckor. Mot bakgrund av detta före- slår utredningen att en forskningsåtgärd får utföras trots att den inte har etikprövats, om den har samband med hälso- och sjukvård och om det skulle allvarligt hota patientens liv eller hälsa att avvakta en etikprövning. I sådana fall ska etikprövning ske i efterhand och etikprövningslagens be- stämmelser om information och samtycke behöver inte följas om det på grund av åtgärdens akuta karaktär eller av något annat skäl finns hinder Ansökan om etikprövning ska i dessa fall göras skyndsamt efter det att åtgärden har vidtagits. Utredningen föreslår också att brådskande forskningsåtgärder i samband med hälso- och sjukvård undantas från straffansvar enligt etikprövningslagen. Utredningen bedömer att före- komsten av dessa situationer är relativt begränsad. Som redogjorts för ovan möter utredningens förslag stor kritik bland re- Vissa remissinstanser, t.ex. och flera landsting, hävdar att gränsen mellan sjukvård och forskning inte alls är så skarp som utredningen vill göra gällande, eftersom begreppet ”beprövad erfarenhet” inte är definierat. Några remissinstanser, bl.a. SBU, universitet och , tycker att det är orimligt att hävda att allt som inte är vetenskap och beprövad erfarenhet är forskning. SKL och flera landsting hävdar att utredningens förslag träffar en betydligt större mängd åtgärder än vad utredningen räknar med. fara i att inte kunna erbjuda obeprövade behandlingsmetoder eller kliniska innovationer när det gäller exempelvis reumatiska sjukdomar, hudsjukdomar, cancer och ovanliga sjukdomar samt s.k. off-label-användning av läkemedel (dvs. avsiktlig användning av läkemedel för medicinska ändamål som innebär ett avsteg från användning enligt den godkända produktinformationen) inom ramen för hälso- och sjukvård, utanför ett forskningsprojekt, med den grundläggande utgångspunkten att syftet ska vara att hjälpa en patient med svårt lidande eller uttalad nedsättning av livskvaliteten. Vidare invänder många remissinstanser att etikprövning i efterhand strider mot en etablerad internationell standard enligt vilken medicinsk forskning på människor ska genomgå oberoende prövning innan den påbörjas. Det anses också undergräva förtroendet för forskningen om viss forskning får ske utan tillstånd. Några remissinstanser befarar att förslaget skulle kunna öppna för missbruk av lagstiftningen och ge ett kryphål för att genomföra riskfyllda projekt utan insyn. Enligt skulle det t.ex. kunna finnas en risk att man väntar med en intervention, som man vill beforska, till dess patienten befinner sig i ett så akut läge att den föreslagna möjligheten med etikprövning i efterhand vid vissa särskilt brådskande fall kan åberopas. Utredningens förslag skulle enligt innebära att man skapar en ny gråzon, vilket på ett betydande sätt skulle kunna öka riskerna för forskningspersoner och patienter inom sjukvården. En annan kritik som framförs är att etikprövningslagens villkor för godkännande inte passar för en situation där en enstaka patient av humanitära skäl ges en obeprövad behandling i en nödliknande, akut situation. JO pekar på att det i 9 § etikprövningslagen anges att forskningen får godkännas bara om de risker som den kan medföra för forskningspersoners hälsa, säkerhet och personliga integritet uppvägs av dess vetenskapliga värde. Den avvägning mellan risk och nytta som bör göras i en akut, nödliknande situation gäller inte det vetenskapliga värdet av att pröva behandlingen. Det är enligt JO:s mening snarare fråga om en försvarlighetsbedömning där bl.a. den fara som hotar patienten och sannolikheten för ett positivt utfall av behandlingen ska vägas mot de risker den kan antas vara förenad med och det förhållandet att den är obeprövad samt övriga relevanta omständigheter. Det gäller även om utfallet av behandlingen skulle kunna visa sig vara av vetenskapligt intresse i en senare fallstudie. I akuta nödsituationer förekommer också att olika avsteg görs från det gängse utförandet av en etablerad behandlingsmetod, utan att det för den skull kan anses röra sig om en ny behandling. Även i dessa fall kan det hävdas att behandlingen inte har utförts i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. JO har svårt att se varför en prövning av om behandlingen ändå varit försvarlig skulle ta sin utgångspunkt i de kriterier som anges i etikprövningslagen. För att förtroendet för vård och forskning ska upprätthållas och ingen människa ska riskera att skadas måste patienternas och forskningspersonernas säkerhet sättas i centrum. Därför finns etikprövningslagens krav på etikprövning av forskning och patientsäkerhetslagens krav på att åtgärder inom hälso- och sjukvården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Regeringen vill betona att obeprövade metoder inom hälso- och sjukvård som huvudregel ska utvecklas inom forskningsstudier som etikprövas enligt etikprövningslagen. Att, i enlighet med utredningens bedömning, betrakta all användning av en oprövad metod i syfte att hjälpa en enskild 2018/19:165 patient med svårt lidande eller uttalad nedsättning av livskvaliteten som forskning får dock flera svårhanterliga konsekvenser. För det första är etikprövningsregelverket inte anpassat efter att akuta åtgärder inom hälso- och sjukvård ska etikprövas. De åtgärder som åsyftas är ofta av akut eller relativt akut karaktär. Med dagens regelverk och organisation är det omöjligt att hinna med en förhandsprövning av forskning som behöver få tillstånd eller dagar. Som utredningen föreslår skulle ansökan om etikprövning därför behöva göras i efterhand. Detta strider dock, liksom flera remissinstanser har påpekat, mot själva grundtanken med etikprövning av forskning. Regeringen delar uppfattningen att ett sådant system riskerar att minska förtroendet för forskningen snarare än tvärtom, särskilt om det finns en risk för att systemet missbrukas så att skyddet för försökspersonerna minskar. Inte heller är, liksom JO påpekar, etikprövningslagens villkor för godkännande anpassade för en situation där en enstaka patient av humanitära skäl ges en obeprövad behandling i en nödliknande situation. För det andra kan det också ifrågasättas om de åtgärder som avses begreppsmässigt verkligen bör räknas som forskning. påpekar att vanliga kännetecken på forskning är förekomsten av vetenskaplig frågeställning, systematiskt arbetssätt, transparent metodik, avsikt att publiceras i vetenskaplig tidskrift och finansiering med forskningsanslag. Även om studier på en enstaka patient i sällsynta fall kan utgöra forskning är det enligt svårt att se hur användning av en obeprövad behandling i syfte att bota eller lindra sjukdom på en enstaka, allvarligt sjuk patient ska kunna organiseras som en vetenskaplig studie och behandlas som ett forskningsprojekt, och hur en ansökan om etikprövning av detta forskningsprojekt ska kunna utvärderas. bedömning är att användning av obeprövade metoder i syfte att bota och lindra sjukdom hos enstaka allvarligt sjuka patienter inte kommer att generera konklusiva forskningsdata utan enbart anekdotiska beskrivningar av mycket begränsat vetenskapligt värde. Enligt går det inte att tala om ”nödvändiga åtgärder” bortom vetenskap och beprövad erfarenhet, då något som ligger bortom vetenskap och beprövad erfarenhet knappast någonsin kan betraktas som nödvändigt. Vilka skäl skulle kunna anges för nödvändigheten när de per definition inte kan hämtas vare sig från vetenskapen eller från den beprövade erfarenheten? Mot bakgrund av ovanstående gör regeringen bedömningen att utredningens förslag inte bör genomföras. Det är inte rimligt att, i enlighet med utredningens bedömning, t.ex. betrakta varje akut åtgärd inom hälso- och sjukvården som i något avseende avviker från det gängse utförandet av en etablerad behandlingsmetod som en forskningsåtgärd. är heller inte anpassat för att sådana akuta åtgärder som har diskuterats här ska etikprövas. Regeringen bedömer att frågan om i vilken utsträckning åtgärder som avviker från etablerade behandlingsmetoder får vidtas inom hälso- och sjukvården i stället rör tillämpningen av regelverket på hälso- och sjukvårdsområdet och nödrätten. Frågan behandlas inte vidare i denna proposition. Ny reglering ska införas om ansökan om etikprövning Regeringens förslag: Det ska regleras i etikprövningslagen att en forskningshuvudman ska vidta åtgärder för att förebygga att forskning i den egna verksamheten utförs utan godkännande eller i strid med vill- kor som har meddelats i samband med ett sådant godkännande. Det ska vidare regleras att när flera forskningshuvudmän medverkar i ett och samma forskningsprojekt ska de gemensamt uppdra åt en av dem att ansöka om etikprövning av projektet för allas räkning och att informera de övriga om beslut. Regeringens bedömning: En forskningshuvudman bör i etikpröv- ningslagen liksom tidigare definieras som ”en statlig myndighet eller en fysisk eller juridisk person i vars verksamhet forskning utförs”. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag Utredningen föreslår att en forskningshuvudman i etik- prövningslagen ska definieras som ”en eller flera statliga myndigheter eller fysiska eller juridiska personer i vars verksamhet forskningen utförs”. Utredningen föreslår också att det i lagen ska anges att forskningshuvud- mannen ansvarar för att forskning inte utförs i strid med lagens bestäm- melser om godkännande och för att villkor som har meddelats i samband med godkännande vid etikprövning följs. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som har yttrat sig tillstyrker eller har inget att invända mot utredningens förslag. gäller bl.a. , , stad, , , Kungl. lan, , , , , , Universitets- och hög- skoleförbund, i , , för hälsa, arbetsliv och välfärd, Verket för innovations- system, , , Östergöt- lands läns landsting, landsting, läns landsting, Väs- ternorrlands läns landsting, , läns landsting, , , och anser att den föreslagna definitionen kan tolkas som att en enda forskningshuvudman kan utgöras av flera myndigheter eller personer och föreslår att formuleringen ändras så att risken för en sådan feltolkning undanröjs. Linnéuniversitetet påpekar att en definition av forskningshuvudman som omfattar flera juridiska personer kan skapa otydlighet då begreppet syftar på en juridisk person i andra bestämmelser Kommuner och Landsting (SKL), flera landsting och Bio- anser att formuleringen ”statliga myndigheter” bör ersättas med ”myndigheter” eftersom kommuner och regioner/landsting är myn- digheter som också är forskningshuvudmän. nämnden i påpekar att det vid en etikprövningsansökan kan vara 2018/19:165 svårt att bedöma huruvida det är fråga om en eller flera forskningshuvudmän, vilket talar för en förenkling på så sätt att det i varje forskningsprojekt endast ska förekomma en forskningshuvudman medan övriga medver- kande huvudmän bör ges en annan beteckning. läns landsting, , läns landsting, läns landsting, , läns landsting, och Biobank anser att forskningshuvudmannens ansvar för att villkor som har meddelats i sam- band med godkännande vid etikprövning följs inte ska innebära att en- skilda forskare eller andra personer som utför forskning inte ska kunna straffas om de avsiktligt bryter mot villkor som meddelats i samband med godkännande vid etikprövning. Oavsett vem som har straffansvaret ska enskilda forskare eller andra personer som utför forskning kunna straffas om de bryter mot etikprövningslagen. Flera remissinstanser, bl.a. social utvärdering (SBU), Linnéuniversitetet och läns lands- ting påpekar att det tydligare bör framgå vem som är ansvarig forsknings- huvudman i projekt där flera huvudmän deltar. sjukvård förordar även att det tydligt ska framkomma vilka som är huvud- Enligt några remissinstanser bör det i projekt inom vår- den också klargöras vem som är ansvarig för patienternas vård och säker- anser att utredningens förslag inte tillräck- ligt beskriver hur den förberedande situationen ser ut vid klinisk forskning där företrädaren från hälso- och sjukvården aldrig kan frånsäga sig sitt an- En företrädare för hälso- och sjukvården måste enligt all- tid godkänna en ansökan om klinisk forskning. Tekniska högskolan anser att det är mycket bra att definitionen av forskningshuvudman har förtydligats samt att en huvudansvarig forsk- ningshuvudman ska utses vid samarbeten. Det kan dock enligt högskolan vara viktigt med en likriktning mellan lärosätena vad gäller rutiner och De regionala etikprövningsnämnderna i och anser att det skulle kunna anges uttryckligen i 23 § att en forskningshuvudman endast ska ansvara för den del av forskningen som sker inom den egna verksamheten, även när flera forskningshuvudmän medverkar. derna påpekar att det är nödvändigt att huvudmännen etablerar en kontakt för att ett projekt ska kunna samordnas och genomföras på bästa sätt, men att den ordning som utredningen föreslår inte i sig uppmuntrar till sådana kontakter mellan huvudmännen. i torde det vara nödvändigt för forskningshuvudmännen att träffa en överenskommelse om sina inbördes relationer även om man bortser från ansvaret gentemot forskningspersonerna. Nämnden anser att det hade fun- nits anledning att försöka få en närmare samordning med reglerna om so-