prop · H603145 · 2019-07-02 00:00:00 — Personkrets 3 enligt 1 § 3 LSS avser personer med varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service (se prop. 1992/93:159 s. 168–170). Regeringen kan konstatera att en nedsättning av andningsförmågan kan vara en varaktig fysisk funktionsnedsättning som uppenbart inte beror på normalt åldrande. En sådan funktionsnedsättning kan också vara stor och förorsaka betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. Att andning införs som ett grundläggande behov i LSS innebär per definition att andning är en del av den dagliga livsföringen. Det finns inget i sig som hindrar att en nedsättning av andningsförmågan ensam skulle kunna medföra att en person omfattas av personkrets 3. En bedömning av personkretstillhörighet och behov av personlig assistans för grundläggande behov måste naturligtvis göras i varje enskilt fall. Det bör framhållas att en rätt till personlig assistans enligt 9 a § LSS förutsätter att personen behöver hjälp med grundläggande behov på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar. Någon begränsning med innebörden att personer som har en kvävningsrisk till följd av 2018/19:145 lungcancer inte skulle kunna få personlig assistans för andningshjälp följer inte av lagförslaget. noterar att förslaget innebär en utvidgning jämfört med myndighetens tillämpning före avgörandet HFD 2015 ref. 46, eftersom det inte uppställs något krav på ingående kunskaper om den person som behöver andningshjälp. Regeringen konstaterar i likhet med att promemorians lagförslag inte innehåller något sådant krav. Kravet på ingående kunskaper gäller endast det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Det hjälpbehovet är förbehållet personer som har en psykisk funktionsnedsättning (se HFD 2015 ref. 46). Det är också i sådana situationer ett sådant krav kan vara motiverat. Enligt regeringens mening saknas det skäl att införa ett krav på ingående kunskaper om den person som behöver hjälp med det grundläggande behovet andning. Behov av andningshjälp bör alltså i detta avseende behandlas på samma sätt som behoven personlig hygien, måltider (t.ex. genom sondmatning), att klä av och på sig och att kommunicera med andra. Att den personliga assistenten har tillräckliga kunskaper för att kunna utföra hjälpåtgärderna som avser behovet andning på ett säkert sätt prövas – i likhet med prövningen i fråga om sondmatning – vid egenvårdsbedömningen i varje enskilt fall. För tydlighets skull bör det poängteras att något krav på ingående kunskaper om den person som behöver andningshjälp aldrig har funnits enligt gällande rätt, eftersom andning inte har varit ett grundläggande behov enligt LSS (jfr HFD 2015 ref. 46). Avsaknaden av ett krav på ingående kunskaper om den person som behöver andningshjälp innebär att något fler personer kan bli berättigade till assistansersättning för andningshjälp än vad som var fallet före avgörandet HFD 2015 ref. 46. Som framgår av konsekvensanalysen (avsnitt 7) bedömer dock regeringen att detta ryms inom de beräkningar som har gjorts i promemorian. tillkännagivande är slutbehandlat genom denna proposition tillkännagav att regeringen skyndsamt bör återkomma med lagförslag som säkerställer att andning och sondmatning ska anses vara grundläggande behov enligt LSS (bet. 2018/19:SoU1 punkt 1 c, rskr. 2018/19:111). I denna proposition föreslår regeringen att hjälp med andning ska vara ett grundläggande behov som kan ge rätt till personlig assistans enligt LSS. Regeringen gör vidare i denna proposition bedömningen att det saknas skäl att föra in sondmatning som ett separat grundläggande behov i LSS (se ovan). Genom regeringens ställningstaganden i fråga om andning och sondmatning bedömer regeringen att tillkännagivande är slutbehandlat. Principen om hjälpens integritetsnära karaktär gäller fortfarande för grundläggande behov Ett flertal remissinstanser, framför allt funktionshindersorganisationerna, anser att hela den tid det tar att tillgodose ett behov av hjälp med andning eller sondmatning bör ge rätt till personlig assistans för grundläggande Det ligger dock utanför detta lagstiftningsärende att se över prin- Prop. 2018/19:145 cipen att behov av hjälp med grundläggande behov ska vara av integritets- nära karaktär för att ge rätt till personlig assistans (jfr prop. 1992/93:159 s. 64 och 174 f. och RÅ 2009 ref. 57). Det följer inte av tillkännagivande att behov av hjälp med andning och sondmatning ska bedömas enligt andra principer än övriga grundläggande behov. Det finns inte heller något beredningsunderlag för att i denna proposition lämna lagförslag i frågor som inte har behandlats i den remitterade promemorian. I vilken omfattning en hjälpåtgärd är av sådan privat karaktär att den ger rätt till personlig assistans får avgöras utifrån omständigheterna i varje enskilt fall (jfr HFD 2018 ref. 21). Flera remissinstanser, bl.a. och , efterfrågar klargörande uttalanden om hur den aktuella principen bör tillämpas på olika hjälpmoment i samband med andningshjälp och sondmatning. Regeringen kan dock inte styra rättstillämpningen endast genom förarbetsuttalanden och kan alltså inte nu lämna anvisningar om hur och kommunerna bör tillämpa principen i ärenden om personlig assistans för andningshjälp eller sondmatning. Regeringen avser att bereda ett lagförslag som innebär att samtliga moment vid andningshjälp och sondmatning ska ge rätt till personlig assistans Som framgår ovan anser flera remissinstanser – bl.a. samtliga funktionshindersorganisationer och flera kommuner – att hela den tid det tar att tillgodose ett behov av andningshjälp eller sondmatning bör vara assistansgrundande som ett grundläggande behov. Den föreslagna lagändringen innebär emellertid inte att samtliga hjälpmoment ska ingå i insatsen personlig assistans vid andningshjälp eller sondmatning. Trots att det sammantagna hjälpbehovet är stort kan det i många fall vara en mindre del av behovet av hjälp med andning eller sondmatning som bedöms ingå i den tid som ger rätt till personlig assistans. Regeringen anser att alla hjälpmoment bör räknas i fråga om andning och sådana fall där det grundläggande behovet måltider tillgodoses genom sondmatning. Som framgår ovan finns det inget beredningsunderlag för att nu lämna ett lagförslag som innebär att hela den tid som tillgodoser behovet andning eller sondmatning ska ge rätt till personlig assistans för grundläggande behov. Regeringen avser därför att påbörja beredningen av ett sådant lagförslag. Principen om hjälpens integritetsnära karaktär gäller inte för andra personliga behov För undvikande av missförstånd bör det i sammanhanget påpekas att principen om hjälpens integritetsnära karaktär inte gäller för sådana andra personliga behov som avses i 9 a § andra stycket LSS (jfr dock det krav som gäller enligt avgörandet HFD 2017 ref. 27). Den som har rätt till personlig assistans för sina grundläggande behov kan alltså beviljas personlig assistans för hjälp med andning och sondmatning enligt 9 a § andra stycket LSS utan att det prövas i vilken utsträckning denna hjälp bör klassificeras som integritetsnära. Egenvårdsbedömningen och andra HSL-frågor Åtgärder som utgör hälso- och sjukvård enligt HSL kan inte ge rätt till personlig assistans. Denna grundläggande princip ligger fast. Hjälp som lämnas genom egenvård, t.ex. av en personlig assistent, utgör dock inte hälso- och sjukvård enligt HSL. Flera remissinstanser lyfter fram problem som rör patientsäkerheten och gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård och personlig assistans. Enligt SKL är åtgärder avseende andningshjälp och sondmatning i många fall sådan avancerad hälso- och sjukvård som till och med ligger utanför kommunens kompetens enligt HSL. För att den enskildes samtliga behov i dessa fall ska kunna tillgodoses av en huvudman behövs enligt SKL ändringar i HSL som innebär att landstingen och kommunerna ges större möjligheter att komma överens om huvudmannaskapet för hälso- och sjukvård i hemmet. kommun och påpekar att den målgrupp som berörs av förslaget kan komma att behöva viss hjälp från hälso- och sjukvården och annan hjälp från den personliga assistenten. Det bör därför enligt dessa remissinstanser tydliggöras hur de olika aktörerna enligt HSL och LSS ska samspela med varandra för att den enskilde ska kunna få hjälp på ett patientsäkert sätt. Lagrådets synpunkter avser till stor del frågor med anknytning till begreppen hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård. Som framgår ovan anser regeringen att det inte är nödvändigt att göra några ytterligare klarlägganden eller överväganden om dessa begrepp för att kunna lämna ett förslag om personlig assistans för andningshjälp. Det ingår således inte i detta lagstiftningsärende att se över vilka förutsättningar som bör gälla för hälso- och sjukvården vid bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras i form av egenvård. Regeringen kan inte heller i ett lagstiftningsärende som avser personlig assistans uttolka tillämpningsområdet för HSL eller uttala sig om hur hälso- och sjukvården bör tillämpa gällande regelverk för egenvårdsbedömningar på hjälpåtgärder som avser andning och sondmatning. Det innebär bl.a. att regeringen inte i detta ärende kan ta ställning till SKL:s synpunkter om kommunernas kompetens enligt HSL. Det är slutligen inte en fråga i detta sammanhang att utreda hur enskildas vårdbehov bör tillgodoses enligt HSL i fråga om sådana hälso- och sjukvårdsåtgärder som inte kan utföras i form av egenvård. Som framgår ovan avser regeringen att låta följa upp hur egenvårdsbedömningar görs inom hälso- och sjukvården för personer som ansöker om personlig assistans. Föräldraansvaret och andra huvudmäns ansvar När behovet av personlig assistans bedöms för ett barn ska det enligt 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. Denna princip tillämpas också i fråga om personlig assistans enligt LSS även om nämnda lag saknar en motsvarande bestämmelse. Principen är inte föremål för översyn i detta lagstiftningsärende. anmärker att föräldraansvaret för barns behov av andningshjälp torde vara mycket begränsat. Några remissinstanser, bl.a. Vårdföretagarna och , efterfrågar förtydliganden om hur föräldraansvaret bör tillämpas i fråga om andning och Regeringen kan dock inte styra rättstillämpningen på området genom förarbetsuttalanden utan att lämna lagförslag om föräldraansvaret inom den personliga assistansen. Som ett par remissinstanser uppmärksammar har frågan om föräldraansvar för barn med mycket omfattande behov av vård av tekniskt slag berörts i praxis (se RÅ 2008 ref. 17, avsnitt 4.1.5). Regeringspartierna, och Liberalerna har genom den sakpolitiska överenskommelsen enats om ett antal åtgärdsförslag som ska genomföras , däribland ska definitionen av föräldraansvar inom den personliga assistansen utredas. Regeringen avser således att återkomma i denna fråga. Kooperativet anser att det behöver tydliggöras att en annan huvudmans ansvar inte bör ersätta ett barns rätt till personlig assistans för andningshjälp. Även rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU) berör frågan om personlig assistans för hjälp med andning och sondmatning under tid i skola och vid sjukhusvistelse. Dessa frågeställningar omfattas inte heller av det aktuella ärendet. Huvudregeln är enligt 106 kap. 24 § socialförsäkringsbalken att assistansersättning inte lämnas för den tid då en annan huvudman har ansvaret. Av bestämmelsen framgår bl.a. att assistansersättning inte lämnas för tid när den funktionshindrade vistas i eller deltar i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet enligt 9 § 10 LSS. Enligt 106 kap. 25 § samma balk kan emellertid assistansersättning lämnas även för sådan tid och när den funktionshindrade vårdas på sjukhus , om det finns särskilda skäl. Av förarbetena till bestämmelsen (prop. 1995/96:146 s. 15) framgår att särskilda skäl vid vistelse i eller deltagande i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet exempelvis kan gälla i situationer där den enskildes funktionsnedsättning skapar särskilda svårigheter att kommunicera med andra än sin eller sina personliga assistenter eller där det med hänsyn till den funktionsnedsatta personens hälsotillstånd är viktigt att den personliga assistenten finns till hands. Vid kortare sjukhusvistelser kan särskilda skäl enligt förarbetena t.ex. finnas vid akut intagning på sjukhus i de fall där karaktären av funktionsnedsättningen gör det särskilt angeläget att den personliga assistenten finns till hands. Avsikten är emellertid inte att personlig assistans ska ersätta den omvårdnad sjukvårdshuvudmannen är skyldig att ge. Personlig assistans för andra egenvårdsåtgärder än andningshjälp och sondmatning Flera remissinstanser, bl.a. , och , anmärker att även andra behov av hjälp med egenvårdsåtgärder (framför allt vid epilepsi) bör vara sådana grundläggande behov som kan ge rätt till personlig assistans. Denna frågeställning är inte föremål för behandling i detta lagstiftningsärende. Som ovan nämnts har regeringspartierna, och Liberalerna enats om ett antal åtgärdsförslag som ska genomföras . I dessa förslag ingår rätten till personlig assistans för egenvård. Lagrådet har lämnat synpunkter som tar sikte på tillämpningsområdet för 2018/19:145 HSL, vilket är en fråga som inte behandlas i detta lagstiftningsärende. I samband med att rätten till personlig assistans för egenvård utreds finns det emellertid anledning att göra de överväganden och klarlägganden som Lagrådet efterlyser kring begreppen hälso- och sjukvård och egenvård. Regeringen avser att återkomma i frågan. Regeringens förslag: Lagändringen ska träda i kraft . Äldre bestämmelser ska fortfarande gälla för personlig assistans som avser tid före ikraftträdandet. Promemorians förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. I promemorian föreslås ett ikraftträdande . Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrar sig i frågan är överens om att lagändringen bör träda i kraft . anser att ikraftträdandet behöver senareläggas till i vart fall för att myndigheten ska kunna genomföra nödvändiga förberedelsesåtgärder. Enligt tar det att anpassa myndighetens it-system till de nya grundläggande behoven. Utan en anpassning av it-systemet kommer myndighetens statistik avseende de grundläggande behoven att bli missvisande. anför vidare att implementeringstiden behövs för att hinna utbilda personal i den nya lagstiftningen och ta fram nödvändigt stöd för att kunna leva upp till grundläggande krav på rättssäkerhet. Endast två remissinstanser, och kommun, kommenterar övergångsbestämmelsen. föreslår en annan formulering av bestämmelsen. kommun anser att övergångsbestämmelsen är otydlig. Skälen för regeringens förslag: Det bör skyndsamt säkerställas att de personer som behöver det ska få rätt till personlig assistans eller assistansersättning för det grundläggande behovet andning. Lagändringen bör således träda i kraft vid tidigast möjliga tidpunkt, vilket bedöms vara . Den tid för genomförande som önskas av skulle innebära ett senare ikraftträdande än . Regeringen kan konstatera att hjälp med andning var ett grundläggande behov i tillämpning, eftersom det av myndigheten bedömdes vara fråga om ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade”. Det har inte framkommit att skulle vara förhindrad att handlägga ärenden om assistansersättning för andningshjälp och fatta beslut i sådana ärenden med nuvarande it-system. Regeringen anser att det är viktigare att de personer som behöver det skyndsamt kan få rätt till personlig assistans och assistansersättning för andningshjälp än att it-system anpassas för framtagning av statistik. Som framgår av konsekvensanalysen Prop. 2018/19:145 (avsnitt 7) förväntas det inte heller bli fråga om någon ohanterligt stor ärendemängd för med anledning av lagändringen. Regeringen anser därför inte att det som har anfört utgör skäl för att skjuta upp ikraftträdandet. Insatsen biträde av personlig assistent enligt 9 § 2 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, är till sin natur sådan att den inte kan beviljas retroaktivt. Ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans enligt samma bestämmelse kan dock beviljas retroaktivt under förutsättning att den enskilde har haft faktiska kostnader för utförd personlig assistans enligt tillämplig lydelse av LSS. Assistansersättning får enligt 51 kap. 7 § socialförsäkringsbalken inte lämnas tillbaka än en månad före den månad när ansökan gjorts. Ersättning för tid före ansökan kan endast lämnas om den personliga assistansen har avsett åtgärder som är assistansgrundande enligt den lydelse av LSS som gäller för sådan tid. Enskilda personer kan ha avstått från att anlita personlig assistans eller ansöka om assistansersättning för andningshjälp baserat på hur lagstiftningen har sett ut före ikraftträdandet. En retroaktiv tillämpning av den nya bestämmelsen skulle vidare aldrig kunna göras för sådana personer som har använt sig av insatsen biträde av personlig assistent. Grundläggande principer om likabehandling och förutsebarhet talar därför för att den nya bestämmelsen inte bör gälla för tid före ikraftträdandet. En övergångsbestämmelse bör klargöra att äldre bestämmelser fortfarande gäller för sådan tid (jfr motsvarande bedömning i prop. 2017/18:78 s. 23). kommun anser att övergångsbestämmelsen i promemorian är otydlig. Enligt kommunen bör ingen retroaktiv ersättning som avser det grundläggande behovet andning kunna lämnas för personlig assistans som utförts före ikraftträdandet. Regeringen konstaterar att detta också är innebörden av den föreslagna övergångsbestämmelsen. Till skillnad från kommun anser regeringen att övergångsbestämmelsen är tydlig. Bestämmelsen har utformats på sedvanligt sätt. Regeringen delar därför inte heller synpunkt att övergångsbestämmelsen bör formuleras om för att tydliggöra att den tar sikte på ”bedömningen av rätten till” personlig assistans som avser tid före ikraftträdandet. Konsekvenser för den assistansberättigade, familjer och Förslaget gör det möjligt för personer som tillhör personkretsen enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, för- kortad LSS, och som behöver hjälp med andning att få sådan hjälp genom personlig assistans under vissa förutsättningar. Förslaget bedöms även gynna familjer och anhöriga som kan få den avlastning som behövs för att kunna förena arbete med familjeliv. styrelsens dialogmöten med brukarorganisationer framgår att anhöriga 2018/19:145 ofta får ta ansvar för att tillgodose de behov som inte täcks av alternativa insatser till personlig assistans. Införandet av ett nytt grundläggande behov för hjälp med andning i LSS innebär att det uppkommer en kostnad för den statliga assistansersättningen. har avsatt medel inom anslaget 4.4 Kostnader för statlig assistansersättning under utgiftsområde 9 för de kostnadsökningar som förslaget kan innebära. Det är dock svårt att uppskatta kostnaden för förslaget. I promemorian antas att 50 personer kommer att bli berättigade till assistansersättning på grund av lagändringen. håller med om att det är svårt att uppskatta vad kostnaden för den statliga assistansersättningen kommer att bli genom att införa ett nytt grundläggande behov med andning i LSS. Promemorians beräkningar bygger på antalet indragningar av assistansersättning tillsammans med uppskattat antal avslag som påpekar gjordes med anledning av Högsta förvaltningsdomstolens dom 2015 (HFD 2015 ref. 46). Det saknas emellertid statistik på sådan detaljeringsnivå som gör det möjligt att utläsa i vilken omfattning avslag eller indragningar av assistansersättning som är orsakade av att andningshjälp inte betraktas som ett grundläggande behov enligt LSS. visar statistik att majoriteten av promemorians redovisade 30 indragningar framför allt avsåg epilepsi. För en tredjedel av personerna var behovet kopplat till andning och gällde bland annat respiratorvård, trakeostomi, slemsugning och syrgasbehandling. Det visar att de beräkningar som görs i promemorian är överskattningar gällande hjälpbehovet andning. Före Högsta förvaltningsdomstolens avgörande HFD 2015 ref. 46 beviljades andningshjälp med stöd av det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Något krav på ingående kunskaper om personen med behov av andningshjälp följer inte av lagförslaget i denna proposition. Avsaknaden av ett sådant krav gör att bedömer att de beräkningar som görs i promemorian är kraftigt underskattade och att fler personer blir berättigade till assistansersättning för andningshjälp än vad som var fallet före avgörandet HFD 2015 ref. 46. Regeringen bedömer dock, i enlighet med ovan och i motsats till , att den eventuella ökningen av antalet personer med assistansersättning ryms inom de kostnader som beräknades i promemorian. Avgörande är i vilken utsträckning som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömer att hjälp kan utföras som egenvård. Regeringen bedömer att det uppskattade antalet personer som beskrevs i promemorian är väl tilltaget och därmed kan kvarstå trots den eventuella ökning som nämns ovan. Barn med behov av andningshjälp behöver ofta ständig övervakning på grund av kvävningsrisk, vilket innebär att hjälpbehovet kan finnas under dygnets alla timmar. Det kan även vara vuxna personer som i vissa fall behöver andningshjälp i motsvarande omfattning. För varje enskild person som behöver andningshjälp kan antalet timmar Prop. 2018/19:145 vara högt. Beräknade kostnader för en person som behöver dubbel assistans dygnets alla timmar uppgår till . För 50 personer innebär sådan dubbel assistans en årlig kostnad på . Kostnaderna är beräknade utifrån att timbeloppet är och multipliceras med dygnets alla timmar och årets och dubblerat för dubbel assistans. Majoriteten av dem som omfattas av lagändringen kommer inte att behöva assistans i den omfattningen. Det är dock svårt att bedöma hur mycket lägre kostnaderna kommer att vara. Mot bakgrund av remissinstansernas osäkerhet om antalet personer som kommer att ansöka och beviljas assistansersättning för andningshjälp avser regeringen att ge i uppdrag att följa upp hur många personer som får insatsen. I uppdraget bör det även ingå att utvärdera hur den nya bestämmelsen påverkar personer med funktionsnedsättning, deras familjer och anhöriga att kunna leva som andra. Förslaget innebär att behovet av hjälp med andning läggs till i uppräkningen av vad som utgör grundläggande behov. Det innebär ett nytt åliggande för kommunerna och därmed en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Förslaget syftar till att personer som ingår i personkretsen för LSS och som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med andning ska kunna ansöka om stöd av personlig assistans enligt LSS. Detta syfte kan inte uppnås på ett mindre ingripande sätt och regeringen bedömer därför att förslaget utgör ett proportionerligt ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Ett fåtal remissinstanser påpekar att förslaget får till följd att kommunerna får ersätta staten för de första i den statliga assistansersättningen. Det är en konsekvens av att fler personer bedöms bli berättigade till statlig assistansersättning. Det kan inte heller uteslutas att förslaget medför att fler personer blir berättigade till personlig assistans enlig LSS och därmed kostnader för kommunerna. Detta bedöms i sådant fall endast röra sig om ett litet antal personer. Flera remissinstanser, däribland , , , och , bedömer å andra sidan att kommunernas kostnader minskar till följd av att fler berättigas till statlig assistansersättning.