prop · H603145 · 2019-07-02 00:00:00 — Regeringen anser i likhet med flertalet remissinstanser att förslaget inte leder till någon nämnvärd ekonomisk förändring för kommunerna. Eftersom detta tillägg i lag innebär ett nytt åliggande för kommunerna aktualiseras den kommunala finansieringsprincipen. Men kommunerna bedöms inte påverkas i någon större utsträckning och det kan även innebära en minskning av deras kostnader eftersom personer som har beviljats en annan insats från kommunen istället kan bli berättigade till den statliga assistansersättningen. Därmed föranleder lagförslaget ingen ekonomisk reglering enligt den kommunala finansieringsprincipen. 2018/19:145 Konsekvenser för anför att it-stödet behöver anpassas med anledning av förslaget. It-stödet är byggt för nuvarande fem grundläggande behov och om ingen anpassning sker kommer att felaktigt behöva lägga assistanstimmar för andning på de nuvarande fem behoven. En konsekvens blir att inte kan följa utvecklingen av antalet personer som beviljas assistansersättning för andning. Enligt beräknas kostnaderna för it-stödet att uppgå till . Därtill beräknar ökade handläggningskostnader genom att ett större antal ansökningar än vanligt kan komma i samband med att lagen träder i kraft. har svårt att uppskatta antalet nya ansökningar som förslaget kan föranleda och kan därför inte beräkna kostnaderna för detta. Regeringen delar bedömning om att förslaget leder till en viss kostnad för för anpassning av it-stödet. Med beaktande av den beräkning som regeringen gör av antalet personer som kan komma att bli berättigade till assistansersättning med anledning av förslaget bör ökade handläggningskostnader vara försumbara. har förbundit sig att följa FN:s konvention om barnets rättigheter, (), och därmed vidta alla lämpliga åtgärder för att genomföra konventionens rättigheter. En av huvudprinciperna är att alla barn har samma rättigheter och att inget barn får diskrimineras. I konventionen klargörs också att barn med fysisk eller psykisk funktionsnedsättning bör åtnjuta ett fullfärdigt och anständigt liv under förhållanden som säkerställer värdighet, främjar tilltron till den egna förmågan och möjliggör barnens aktiva deltagande i samhället. Regeringen anser att det är viktigt att barn får komma till tals i frågor som berör dem och att barnets åsikter beaktas. Enligt 6 a § LSS ska barnets bästa särskilt beaktas när åtgärder rör barn. Förslaget i denna proposition bör enligt regeringen stärka möjligheten för de barn som berörs av förslaget att leva som andra i enlighet med den övergripande målsättningen i LSS. Om en reglering inte sker kan en konsekvens bli att de berörda barnen inte kan bo kvar hemma. Det är fler pojkar och män än flickor och kvinnor som beviljas assistans enligt LSS. Förslaget bedöms dock inte medföra några konsekvenser för jämställdheten eftersom det av uppföljning av tidigare bestämmelser inte framkommit några osakliga skillnader i beviljandet av assistans enligt LSS mellan flickor och kvinnor jämfört med pojkar och män. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Paragrafen reglerar begreppet personlig assistans och rätten till personlig assistans. I första stycket regleras personlig assistans för grundläggande behov. Med sådana behov avses enligt hittillsvarande lydelse behov av hjälp med personlig hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Det sistnämnda behovet förutsätter dessutom enligt avgörandet HFD 2015 ref. 46 att den som behöver hjälpen har en psykisk funktionsnedsättning. Av avgörandet HFD 2018 ref. 21 framgår att hjälp med ett grundläggande behov som ges i form av egenvård kan beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans. Det följer emellertid av samma avgörande att behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) inte kan ge rätt till personlig assistans (jfr HFD 2012 ref. 41 och 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken). Första stycket ändras på så sätt att även hjälp med andning ska utgöra ett sådant grundläggande behov som kan ge rätt till personlig assistans. Ett behov av sådan hjälp förutsätter dels att den enskilde har en dokumenterad nedsättning av någon av andningsfunktionerna, dels att det kan finnas en risk för den enskildes hälsa, ytterst den enskildes liv, om hjälpinsatserna inte ges. Hjälpåtgärder som mer allmänt syftar till att förbättra andningsförmågan eller underlätta andning ger således inte rätt till personlig assistans som ett grundläggande behov. Hjälp med andning kan t.ex. avse avancerad andningsgymnastik (jfr hjälpbehovet i HFD 2015 ref. 46), respiratorvård, hantering av trakealkanyl vid trakeostomi, slemsugning i andningsvägarna och övervakning på grund av risk för kvävning eller lungblödningar. Som en förutsättning för att en hälso- och sjukvårdsåtgärd ska ge rätt till personlig assistans gäller att åtgärden kan utföras som egenvård utanför tillämpningsområdet för hälso- och sjukvårdslagen. Andra och tredje styckena är oförändrade. Övervägandena finns i avsnitt 5. Av första punkten framgår att lagändringen träder i kraft . Enligt andra punkten gäller fortfarande äldre bestämmelser för personlig assistans som avser tid före ikraftträdandet. Övervägandena finns i avsnitt 6. 2018/19:145 Bilaga 1 Sammanfattning av promemorian Behov av hjälp med andning och sondmatning I promemorian föreslås att hjälp med andning och sondmatning ska utgöra sådana grundläggande behov som kan ge rätt till personlig assistans enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Lagändringen föreslås träda i kraft . Äldre bestämmelser föreslås gälla för personlig assistans som avser tid före ikraftträdandet. 2018/19:145 Bilaga 2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Härigenom föreskrivs att 9 a § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade ska ha följande lydelse. 9 § 2 avses personligt utformat stöd 9 § 2 avses personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sin personliga behöver hjälp med andning, sin hygien, måltider, att klä av och på personliga hygien, måltider, sond- sig, att kommunicera med andra matning, att klä av och på sig, att eller annan hjälp som förutsätter Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till insats enligt 9 § 2 för andra personliga behov om behoven inte tillgodoses på annat sätt. Personlig assistans för andra personliga behov avser även 1.tid under den enskildes dygnsvila när en assistent behöver vara tillgänglig i väntan på att den enskilde behöver hjälp utan att det är fråga om tillsyn (väntetid), 2.tid under den enskildes dygnsvila när en assistent i stället behöver finnas till förfogande på annan plats i väntan på att den enskilde behöver hjälp (beredskap), och 3.tid när en assistent behöver vara närvarande i samband med en aktivitet utanför den enskildes hem på grund av att ett hjälpbehov kan förväntas uppstå. Den som har behov av mer än en personlig assistent , har rätt till två eller flera assistenter endast om möjligheterna att få bidrag enligt lagen (2018:222) om bostadsanpassningsbidrag eller hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), har utretts. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Äldre bestämmelser gäller fortfarande för personlig assistans som avser tid före ikraftträdandet. 1 Senaste lydelse 2018:223. Efter remiss har yttranden kommit in från , , kommun, , Funktions- rätt , , Förvaltningsrätten i , Förvalt- ningsrätten i , kommun, , kommun, , Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Inspektionen för vård och omsorg (), , Kammarrätten i , , Kumla kommun, kommun, , , kommun, , kommun, , , unga och vuxna med utvecklingsstörning (FUB), rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU), kommun, , , kommun, Kommuner och Landsting (SKL), Unga rörelsehindrade, , Vårdföretagarna , och Följande remissinstanser har inte svarat: Föreningen chefer, , , , Falu kommun, kommun, kommun, kommun, , kommun, kommun och Yttranden har dessutom kommit in från , Humana , Intressegruppen för Assistansberättigade (IfA), Förbundet delaktighet och jämlikhet, Förbundet , hörselskadade barn och barn med språkstörning (DHB), samordnare (), och Omsorg i , kommun, , Stiftarna av Independent Living i (STIL) och (). Utdrag ur protokoll vid sammanträde Närvarande: F.d. justitierådet samt justitieråden och Personlig assistans för hjälp med andning 2018/19:145 Bilaga 4 Enligt en lagrådsremiss har regeringen () beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Förslaget har inför Lagrådet föredragits av ämnesrådet , biträdd av kanslirådet . Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet: beslutade ett tillkännagivande med innebörden att regeringen skyndsamt bör återkomma med lagförslag som säkerställer att bl.a. andning ska anses vara ett grundläggande behov som kan ge rätt till personlig assistans enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Med personlig assistans avses enligt 9 a § första stycket LSS ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sina grund- Om en person behöver personlig assistans för grund- läggande behov som i genomsnitt omfattar kan han eller hon ha rätt till statlig assistansersättning enligt 51 kap. social- De grundläggande behoven avsåg ursprungligen hjälp med personlig hygien, måltider, att klä av och på sig och att kommunicera med andra. samband med att personlig assistans definierades i 9 a § första stycket LSS, infördes ett femte grundläggande behov i form av annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. sistnämnda behovet tar uteslutande sikte på personer med psykiska funktionshinder (HFD 2015 ref. 46). Grundläggande behov har således en snäv och avgränsad innebörd i LSS och avser inte sådana i en mer allmän mening grundläggande behov såsom att kunna andas eller rent av att överleva. Förklaringen till detta är att LSS inte syftade till att åtgärda dessa behov utan till att främja delaktighet i samhället och stärka den enskildes möjlighet att leva ett självständigt och oberoende liv (prop. 1992/93:159 s. 64). I socialförsäkringsbalken har det i 51 kap. 5 § tagits in en bestämmelse om att assistansersättning inte lämnas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Sjukvårdande insatser i form av s.k. egenvård har ansetts berättiga till personlig assistans och assistansersättning (HFD 2018 ref. 21). utgör egenvård behandlas närmare nedan under rubriken föreskrifter om egenvård. I lagrådsremissen föreslås att hjälp med andning ska utgöra ett sådant grundläggande behov som kan ge rätt till personlig assistans enligt LSS. Ett behov av sådan hjälp förutsätter enligt remissen bl.a. att det kan finnas en risk för den enskildes hälsa, ytterst den enskildes liv, om hjälpinsatserna Hjälpåtgärder som mer allmänt syftar till att förbättra andnings- förmågan eller underlätta andning ger således inte rätt till personlig assistans som ett grundläggande behov. Hjälp med andning kan t.ex. avse avancerad andningsgymnastik, slemsugning i andningsvägarna, över- vakning på grund av risk för kvävning eller lungblödningar och hantering av trakealkanyl vid trakeostomi (trakeostomi är ett operativt ingrepp som innebär att en öppning på halsens framsida görs för att skapa fri luftväg. Passagen ned till luftstrupen hålls öppen med hjälp av en trakealkanyl, Lagrådets anmärkning). Utgångspunkten är enligt remissen att andningshjälp utgör hälso- och Förslaget förutsätter dock att hjälpen utförs i form av Förslaget är en direkt följd av ändrad praxis som ledde till att cirka 10 personer inte längre bedömdes ha rätt till assistans kopplat till behov av hjälp med andning. Hur många personer ytterligare som omfattas av förslaget är enligt regeringen osäkert. I den promemoria som ligger till grund för lagförslaget antas att 50 personer kommer att bli berättigade till assistansersättning på grund av lagändringen. bedömer dock att denna uppskattning är väl tilltagen. Kommer endast egenvård att bli assistansgrundande? I sitt remissyttrande anför Kommuner och landsting, SKL, att hjälp med andning skiljer sig från övriga grundläggande behov genom att sådan hjälp är en hälso- och sjukvårdsåtgärd. Förbundet anser därför att det måste framgå av lagtexten att det endast är andningshjälp i form av egenvård som kan berättiga till personlig assistans. I annat fall kommer hälso- och sjukvårdsåtgärder enligt hälso- och sjukvårdslagen som avser andningshjälp att bli assistansgrundande enligt LSS. Regeringen anser att ett sådant klargörande inte behövs. 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken att assistansersättning inte lämnas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen. Detta är enligt vad som uttalas i remissen en grundläggande princip också vid bedömningen av rätten till personlig assistans enligt LSS, även om en motsvarande bestämmelse saknas i LSS. Det hänvisas därvid till två rättsfall från , HFD 2012 ref. 41 och HFD 2018 ref. 21. Regeringen ser därför inte att det föreligger någon grund för SKL:s slutsats att införandet av ordet ”andning” i lagtexten innebär att andningshjälp som utgör hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen blir assistansgrundande enligt LSS. I rättsfallet , som inte behandlas närmare i remissen, hade att ta ställning till frågan om varma bad och massage skulle anses utgöra grundläggande behov enligt 9 a § första stycket LSS. Domstolen anförde bl.a. följande. LSS har till syfte att stärka rätten till vissa angivna insatser för personer som omfattas av lagens personkrets jämfört med vad de har rätt till enligt socialtjänstlagen (jfr prop. 1992/93:59 s. 50, 93 och 170 f.). LSS kompletterar sålunda socialtjänstlagen (2001:453) och avser med ett undantag insatser av samma karaktär som denna (jfr 5 kap. 7 och 8 §§ socialtjänstlagen). Insatser som åvilar sjukvårdshuvudmännen ligger utanför socialtjänstlagens och därmed LSS tillämpningsområde, låt vara att kommunens yttersta ansvar gör att kommunen undantagsvis kan behöva gripa in i avvaktan på ansvarig huvudmans åtgärder (se t.ex. HFD 2011 not. Detta medför enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening att behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) principiellt inte kan beaktas vid bedömningen av om rätt föreligger till personlig assistans enligt LSS (jfr även 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken). I rättsfallet drog således den slutsatsen att behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen principiellt inte kan beaktas vid bedömningen av om rätt föreligger till personlig assistans enligt LSS. Insatser för särskilt stöd och särskild service regleras i 9 § LSS. En av dessa insatser är enligt 9 § 2 biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans, till den del behovet av stöd inte täcks av beviljade assistanstimmar enligt 51 kap. socialförsäkringsbalken. Någon ändring av 9 § 2 LSS föreslås inte, däremot av vad som enligt 9 a § utgör grundläggande behov. Enligt förslaget innefattar personlig assistans även hjälp med sådan andning där det kan finnas en risk för den enskildes hälsa, ytterst den enskildes liv, om hjälpinsatserna inte ges. Utgångspunkten är att hjälpen lämnas genom hälso- och sjukvårdsåtgärder. En fråga som väcks med anledning av förslaget är om Högsta förvaltningsdomstolens principiella uttalanden – som grundar sig på att insatser som åvilar sjukvårdshuvudmännen ligger utanför LSS tillämpningsområde – kommer att stå sig i tillämpningen om förslaget genomförs. Regeringen utgår från detta. Om så inte skulle bli fallet, får det den konsekvensen att hälso- och sjukvård i form av andningshjälp, och inte enbart till den del sådan hjälp utgör egenvård, omfattas av LSS. I förlängningen skulle detta kunna innebära att frågan om huruvida en hälso- och sjukvårdsinsats i form av andningshjälp i ett enskilt fall ska genomföras ytterst kan komma att avgöras av domstol i stället för av den medicinska professionen. Detta torde inte vara avsett. 2018/19:145 Bilaga 4 2018/19:145 Bilaga 4 Ett sätt att komma till rätta med denna osäkerhet skulle kunna vara att, på motsvarande sätt som skett beträffande assistansersättningen enligt socialförsäkringsbalken, införa en uttrycklig bestämmelse som innebär att biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans inte lämnas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen. Eventuellt har en sådan reglering nackdelar som Lagrådet inte har möjlighet att överblicka. En avgörande förutsättning är dock att det går att avgränsa hälso- och sjukvård från sådan annan vård som benämns egenvård. Det finns därför anledning att närmare behandla regleringen beträffande egenvård. Det kan anmärkas att denna reglering utgör en förutsättning för att förslaget till ändring i 9 a § LSS ska få det tillämpningsområde som är avsett. Vad som utgör egenvård framgår inte av lag eller förordning utan av föreskrifter meddelade på lägre nivå. Regleringen finns i föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Enligt 2 kap. 1 § avses med egenvård hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. I paragrafen anges vidare att egenvård inte är hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Föreskrifterna har beslutats med stöd av vissa angivna bemyndiganden i förordningar. Det är dock inte med stöd av åberopade eller andra bemyndiganden som har kunnat ange vad som är egenvård eller att det inte utgör hälso- och sjukvård. Frågan är då om det på annat håll finns stöd för detta. Hälso- och sjukvård definieras i hälso- och sjukvårdslagens 2 kap. 1 § som bl.a. åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I 1 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ges en något vidare definition. Den innehåller inte bara hälso- och sjukvårdslagens avgränsning, utan även verksamhet enligt andra lagar anges utgöra hälso- och sjukvård. Begreppet är således både omfattande och delvis oklart. Redan i förarbetena till hälso- och sjukvårdslag uppmärksammades de gränsdragningsproblem som definitionen medför. Det uttalades då följande (prop. 1981/82:97 s. 44). Hälso- och sjukvårdens vårdansvar bör i princip begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med personal med administrativ, teknisk, farmacevtisk, psykologisk eller social kompetens. […] Svårigheterna att i praktiken strikt tillämpa dessa avgränsningsprinciper kan vara betydande. Så kan t.ex. behovet av medicinsk kompetens vara begränsat i tiden om än återkommande . Kravet på kontinuitet i behandlingen kan i dessa fall göra det nödvändigt att fortsätta vården inom hälso- och sjukvården. Principerna för gränsdragningen kan följaktligen inte ge en exakt vägledning om vilken vårdgivare som i varje enskilt fall har skyldighet att svara för att Detta förhållande får dock inte leda till att en människa i en viss situation inte får den vård och hjälp hon behöver. I förarbetena till den nu gällande lagen anges att ingen ändring av definitionen av hälso- och sjukvård görs (se prop. 2016/17:43 s. 85 f.) I de nämnda föreskrifterna från definieras i 2 kap. 1 § hälso- och sjukvård som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till författningstexten finns en fotnot som anger att hälso- och sjukvård omfattar sådan verksamhet som bedöms kräva personal med utbildning inom hälso- och sjukvård eller sådan personal i samarbete med annan personal. I fotnoten hänvisas till ovan nämnd reglering i hälso- och sjukvårdslagen och till en bestämmelse i patientsäkerhetslagen om vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal. I samma paragraf i föreskrifter finns som nämnts definitionen av egenvård intagen och angivandet av att egenvård inte är hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Något annat stöd än de ovan angivna förarbetsuttalandena för den kategoriska åtskillnaden i föreskriften mellan s.k. egenvård och vård enligt hälso- och sjukvårdslagen har Lagrådet inte kunnat finna. Annan reglering tycks vila på tanken att hälso- och sjukvårdspersonal kan överlåta arbetsuppgifter på personer som saknar formell medicinsk kompetens utan att vårdåtgärder som sådana personer vidtar för den skull förlorar sin karaktär av hälso- och sjukvård (se 6 kap. 3 § patientsäkerhetslagen samt SOSFS 1997:14, Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård). Begreppet hälso- och sjukvård tycks således inte fullt ut kunna bestämmas med hänvisning till vilken personal som vidtar en vårdåtgärd. Det finns självfallet ett nödvändigt och praktiskt behov av att kunna ge patienter möjlighet att på egen hand utföra enkla vårdåtgärder utan överinseende av medicinskt utbildad personal. I praktiken torde det ofta vara uppenbart om en vårdåtgärd inte kräver medicinskt kunnande och att hälso- och sjukvården inte bör ansvara för den. De fall som lagrådsremissens förslag tar sikte på förefaller emellertid kunna röra tämligen komplicerade vårdåtgärder, såsom hantering av avancerad teknisk utrustning eller åtgärder som om de utförs fel kan få fatala konsekvenser. Att det är fråga om återkommande vårdinsatser är självklart. Det är således inte enkelt att med vägledning av de principiella uttalandena i förarbetena entydigt avgöra om de bör utgöra hälso- och sjukvård eller inte, vare sig generellt eller i enskilda fall. Eftersom remissens förslag om att införa hjälp med andning som ett grundläggande behov har distinktionen mellan egenvård och hälso- och sjukvård som en utgångspunkt, kan ifrågasättas om inte förslaget vilar på osäker grund. De gränsdragningsfrågor som påtalas i förarbetena till lag har accentuerats sedan hälso- och sjukvården ändrats organisatoriskt. Den medicintekniska utvecklingen har dessutom möjliggjort förhållandevis avancerad vård i hemmet under förutsättning att den som vårdar har genomgått en kortare eller något längre utbildning. 2018/19:145 Bilaga 4 2018/19:145 Bilaga 4 Utgångspunkten är dock fortfarande att hjälp med andning är en hälso- och sjukvårdsåtgärd. Genom förslaget i remissen, som innebär att denna vård tas in i en rättighetslag, accentueras gränsdragningsfrågorna ytterligare. Gränsdragningsfrågorna bör mot denna bakgrund klarläggas och övervägas ytterligare för att den föreslagna regeln ska kunna tillämpas på ett rättssäkert och förutsebart sätt. föreskrift SOSFS 2009:6 föranleder ytterligare frågeställningar som inte belyses i lagrådsremissen. Som framgått är enligt definitionen i 2 kap. 1 § egenvård en hälso- och sjukvårdsåtgärd som en patient själv kan utföra. Något utrymme finns således inte enligt denna bestämmelse att anse att hälso- och sjukvårdsåtgärder som utförs av någon annan än patienten, t.ex. en assistent, skulle utgöra egenvård. Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska göra en bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (4 kap. 1 §). Som en del i bedömningen ska det ingå en analys av om utförandet av egenvården kan innebära att patienten utsätts för risk att skadas och i förekommande fall ska en utredning göras för att avgöra om patienten själv eller med hjälp av någon annan på ett säkert sätt kan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd som egenvård (4 kap. 5 §).