frsrdg · H704JO1 · 2019-11-12 00:00:00 — I de ovannämnda lagförarbetena uttalas att barn ibland kan ha behov av ett sekretesskydd även i förhållande till sin vårdnadshavare, t.ex. i situationer där barn och vårdnadshavare står i motsatsförhållande till varandra och där det i vissa fall, oavsett barnets ålder, skulle vara till skada för barnet att lämna ut sekretesskyddande uppgifter till föräldrarna (prop. 1988/89:67 s. 37 f.). Det kan vara fallet i t.ex. vårdnads- och umgängestvister, vid behandling av sådana störningar hos barnet som har sitt ursprung i familjeförhållandet samt i omhän- dertagandesituationer. Dock betonas att det ska kunna antas att den unge tar allvarlig fysisk eller psykisk skada av att en uppgift lämnas till vårdnadshava- ren. Det är inte tillräckligt att den unge tycker att det är obehagligt eller tror att vårdnadshavaren kommer att vidta åtgärder som han eller hon motsätter sig men som inte anses medföra betydande men. Om en bedömning enligt 6 kap. 11 § resulterar i att vårdnads- havarens bestämmanderätt över barnet anses så uttunnad att han eller hon inte längre bestämmer över barnet, gäller sekretess i förhållande till vårdnadshava- ren. Ett utlämnande av uppgifter till vårdnadshavaren förutsätter då i första hand en prövning enligt 25 kap. 1 § OSL, dvs. på samma sätt som om uppgif- terna skulle lämnas ut till en utomstående person (se t.ex. , Sekretess och tystnadsplikt inom offentlig och privat hälso- och sjukvård – Ett skydd för patientens personliga integritet, s. 276 f.). Även i situationer där en vårdnadshavare inte ensam kan förfoga över sek- retessen till skydd för den underårige kan emellertid uppgifter i vissa fall läm- nas till vårdnadshavaren med stöd av 10 kap. 2 § OSL. Där föreskrivs att en myndighet kan lämna ut sekretessbelagda uppgifter om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet. I förarbe- tena uttalas bl.a. att bestämmelsen visserligen ska tillämpas restriktivt, men att den kan bli tillämplig om en myndighet anser det nödvändigt att lämna ut sek- retesskyddade uppgifter om ett barn till en vårdnadshavare för att myndigheten ska kunna fullgöra sina uppgifter (prop. 1988/89:67 s. 39). Som exempel nämns situationen där de sociala myndigheterna för att kunna hjälpa en ung person som missbrukar narkotika måste informera föräldrarna om den unges missbruk. Likaså kan en skola behöva lämna ut uppgifter till vårdnadshavaren för att kunna fullgöra den elevvårdande verksamheten i fråga om en elev som har missbruksproblem eller missköter sig i skolan, även om uppgifterna är sekre- tessbelagda. Enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) ska en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D gifterna finns tillgängliga ska en patientjournal bl.a. alltid innehålla väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder samt uppgifter om den informa- tion som lämnats till patienten, hans eller hennes vårdnadshavare och övriga närstående. Den huvudsakliga fråga som jag har haft att ta ställning till i detta ärende är om hälso- och sjukvårdspersonal borde ha informerat BB:s vårdnadshavare om dotterns aktuella hälsotillstånd och en händelse som inträffade , åtminstone inför BB:s permission . Enligt AA hade dottern berättat att hon försökt ta sitt liv. Av de journalhandlingar som jag har haft tillgång till framgår bl.a. att en läkare , dvs. före den aktuella händelsen, bedömde suicidrisken för BB som ”HÖG” då hon vid en suicidbedömning hamnade på 7 av 10 poäng på den s.k. suicidstegen. Med början bedömdes dock att BB kunde ha kortare permissioner i hemmet. Av journalen framgår vidare att AA före den aktuella händelsen fortlöpande fick information från hälso- och sjukvårdspersonal och att hon under den aktuella vårdperioden var delaktig i dotterns vård och insatt i hennes hälsotillstånd. Det framgår inte av journalen att BB skulle ha uttryckt att hon inte ville att hennes mor skulle informeras om hennes hälsotillstånd eller om det som hände . I patientjournalen finns en kortfattad anteckning om att BUP-jouren kontaktades efter händelsen. Som anförs i remissvaret finns inga anteckningar om de överväganden som gjordes i fråga om information till modern eller om fortsatta permissioner. I remissvaret har det dock anförts att den sjuksköterska som arbetade vid tillfället bedömde att det inte fanns något behov av att kontakta AA och informera om händelsen eftersom man visste att dottern hade ”en komplicerad relation” till sin mor och eftersom händelsen inte ansågs vara av allvarlig karaktär. I re- missvaret anförs också att BUP-jouren inte ansåg att det var nödvändigt att kontakta någon läkare och att dottern var lugn efter händelsen. Jag får konstatera att utredningen tyvärr inte ger något tillfredsställande svar på vad som utgjorde det egentliga skälet till att vårdnadshavaren inte informe- rades. Det är således oklart om hälso- och sjukvårdspersonalen underlät att in- formera AA på grund av att man bedömde att händelsen var så pass oviktig att det helt enkelt inte fanns något behov av att informera, eller om personalen gjorde en sekretessprövning och då bedömde att AA inte skulle informeras på grund av att dottern och AA hade en komplicerad relation. Enligt min mening framstår det som osannolikt att den aktuella händelsen kan ha ansetts så obetydlig att man redan av den anledningen ansåg att vård- nadshavaren inte behövde informeras. Med tanke på den förestående permis- sionen i hemmet borde det tvärtom ha varit angeläget att AA fick information om sin dotters aktuella psykiska hälsotillstånd och det som hade hänt på avdel- ningen kvällen före. Det har i ärendet inte kommit fram något som motsäger denna bedömning. 2019/20 JO1 2 0 1 9 /2 0 J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D När det gäller sekretessprövningen kan först sägas att jag inte uppfattar för- hållandena som sådana att det på grund av den då 14-åriga BB:s ålder eller mognad skulle ha bedömts råda sekretess för de aktuella uppgifterna i förhål- lande till vårdnadshavaren . Om så ändå var fallet kunde det ha övervägts om informationen borde lämnas med stöd av 10 kap. 2 § OSL, för att patient- säkerheten inte skulle riskeras genom den planerade permissionen. För det fall vårdnadshavaren i stället enligt bestämmel- ser ansågs råda över sekretessen har det inte framkommit att det fanns något sådant motsatsförhållande mellan dottern och AA att dottern skulle ha lidit be- tydande men om AA hade informerats om det som hänt. Det är oklart vad per- sonalen menar med att mor och dotter hade ”en komplicerad relation”, men utifrån det som har kommit fram i ärendet framstår detta inte som ett tillräckligt skäl för att underlåta att informera AA. Jag ställer mig sammantaget mycket tveksam till om den ansvariga hälso- och sjukvårdspersonalen kan ha gjort någon sådan prövning av de relevanta rekvisiten enligt och OSL som jag redogjort för. Som kon- staterats ovan har kliniken inte heller förmått klargöra vilka skäl som varit av- görande för bedömningen att information inte skulle lämnas till AA. Det är naturligtvis inte tillfredsställande. Jag är kritisk till klinikens hantering av dessa frågor. De överväganden som gjordes i fråga om information till modern om det inträffade borde enligt min mening ha dokumenterats i BB:s journal. Några sådana anteckningar finns dock inte. Av journalen framgår inte heller hur an- svarig hälso- och sjukvårdspersonal resonerade kring BB:s fortsatta permis- sioner i hemmet efter den aktuella händelsen. Sådana uppgifter borde lämpli- gen ha dokumenterats i det här fallet. Kliniken kan inte undgå kritik också för bristande dokumentation. Avslutningsvis kan jag inte nog understryka vikten av att ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal i varje enskild situation är införstådd med vad som gäller i fråga om å ena sidan sekretess till skydd för underåriga patienter och å andra sidan den rätt till information som vårdnadshavarna kan ha. En överenskommelse som ingås vid frivillig vård för abstinens har inte ansetts uppfylla nödvändiga krav på saklighet, tydlighet och information (Dnr 2744-2017) Beslutet i korthet: En patient som vårdades frivilligt på en psykiatrisk av- delning för abstinens fick ingå en överenskommelse om att acceptera de reg- ler som ingår i vården, bl.a. en regel om att inte lämna avdelningen utan ledsagning av personal. ChefsJO konstaterar att rörelsefriheten, som är en grundlagsskyddad fri- het, endast får begränsas genom lag och att hälso- och sjukvårdslagen inte erbjuder något lagstöd för att hindra att en patient lämnar en avdelning på egen hand. ChefsJO framhåller vikten av att skyddet inte kringgås genom H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2019/20 JO1 att den enskilde upplever sig tvingad att lämna sitt medgivande. Användan- det av en överenskommelse kan i sig uppfattas som en påtryckning, och där- för ifrågasätter chefsJO lämpligheten i denna typ av överenskommelser inom hälso- och sjukvården, i stället för information om förutsättningarna för viss vård. Om en vårdgivare ändå använder sig av en överenskommelse är det viktigt att den är saklig och tydlig samt innefattar den information som behövs för att klargöra förutsättningarna för vården. Enligt chefsJO uppfyller den aktuella överenskommelsen inte dessa krav. Den är tvärtom otydlig och ger närmast intryck av att abstinensbehandlingen är villkorad av att patienten samtycker till att inte lämna avdelningen. En patient som ansöker om abstinensbehandling mot alkohol- och drogbero- ende får enligt chefsJO:s mening antas vara mycket angelägen om att be- handlingen ska komma till stånd. I den situationen kan en överenskommelse om att patienten inte ska lämna avdelningen knappast anses bygga på någon verklig frivillighet från patientens sida, om det uppfattas som att han eller hon annars riskerar att bli utan vård. Ledningen för Länsverksamhet Psykiatri inom Region kan inte undgå kritik för hur den aktuella överenskommelsen är utformad. I en anmälan som kom in till JO framförde AA klagomål mot psykiatrisk avdelning 7, Länsverksamhet Psykiatri vid , Region . I anmälan uttryckte AA bl.a. missnöje med att han be- hövde ha personal med sig för att gå till sjukhusets kiosk, trots att han var fri- villigt inskriven på sjukhuset. AA kompletterade senare sin anmälan. JO begärde in patientjournaler avseende AA. Därefter begärde JO att Lands- tinget (numera Region ) skulle yttra sig över det som AA anfört om att han måste ha personal med sig för att besöka sjukhusets kiosk. I ett remissvar anförde inom Region ternorrland bl.a. följande (bilagorna har utelämnats här): Patienten skrevs in på avdelning 7, Länsverksamhet Psykiatri efter att ha sökt frivilligt för abstinens. Vårdplanen omfattade sedvanlig abstinensbe- handling för att patienten sedan skulle kunna få fortsatt missbruksvård vid ett behandlingshem. Det finns inga journalanteckningar om att patienten velat gå till kiosken och förvägrats detta. Patienten har utan att träffa läkare för ett utskrivningssamtal skrivit ut sig själv, mot per- sonalens inrådan. Patienten har således avvikit från den vårdplan man kom- mit överens om. Vid inneliggande abstinensbehandling ingår att man skriver en överens- kommelse med patienten om att acceptera de regler som ingår i vården. För att man ska kunna säkerställa att patienten inte sidomissbrukar under vård- tiden ingår man en överenskommelse om att inte lämna vårdavdelningen utan uppsikt. Detta för att man inte ska ha möjlighet att komma åt droger utanför vårdavdelningen, vilket annars förekommer. Om man vill bryta överenskommelsen skrivs man ut från avdelningen, eftersom syftet med vården inte kan uppfyllas. 2 0 1 9 /2 0 J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Utifrån vad länsverksamhetschefen i sitt till detta ärende bifogat utlå- tande uppgivit, liksom av vad som framgår av bilagorna 1 och 2 till detta gör följande bedömning: I den anmälan som ingivits till JO, varöver förelagts att yttra sig, uppger klaganden att han inte utan att personal följer med får gå till sjukhusets kiosk, trots att han är inskriven på sjukhuset, efter vad som kan förstås, på egen begäran. Specialistvården /Länsverksamhet Psykiatri har i sin ru- tin/regel, ”Drogpåverkade patienter i den psykiatriska slutenvården”, fast- ställd , (bil. 2 till länsverksamhetschefens yttrande i ärendet), dragit upp riktlinjer för planerade avgiftningar i samråd med , ”Samordnad individuell plan (SIP), varav bland annat framgår att en vård- plan ska göras upp i form av ett ”kontrakt” som patienten får skriva under. Här ska tydligt framgå vilka villkor som gäller för att behandlingen/vården ska få avsedd effekt och leda till ”avgiftning” som delmål och drogfrihet som långsiktigt mål. En av dessa regler som återfinns i ”Förhållningsregler vid avgiftning på avdelning 7, Överenskommelse”, säger: Vi vill inte att du lämnar avdelningen, om du är rökare finns rökbur på avdelningen, alternativt kan du få nikotinplåster. Om överenskommelsen på denna punkt bryts kan en ny bedömning av vårdbehovet göras vilket kan resultera i att patienten skrivs ut. Se punkt i överenskommelsen: Vid införsel av droger eller misstanke om drogintag kan en ny bedöm- ning av ditt vårdbehov ske och utskrivning kan bli aktuell. Grunden för en utskrivning i en sådan situation är att ett eventuellt miss- bruk omintetgör behandlingens mål. I här aktuellt fall har dock patienten skrivit ut sig själv. Patienten har heller aldrig mot sin vilja hindrats att besöka kiosken vid sjukhuset, dock har han genom en överenskommelse gått med på att inte göra detta utan beledsagning av personal. Vid frivillig sluten vård saknas möjligheter till tvångsåtgärder varför an- vändandet av frivilliga överenskommelser i syfte att kunna uppnå en ända- målsenlig vård är vanligt förekommande. anser att handläggningen av det ärende vi förelagts att yttra oss över har skötts på ett sätt som väl överensstämmer med såväl lag som interna rutiner. AA gavs tillfälle att kommentera remissvaret. I ett beslut anförde chefsJO följande: I regeringsformens andra kapitel anges de grundläggande fri- och rättigheterna. En sådan frihet är rörelsefriheten. Skyddet för den kommer till uttryck i 2 kap. 8 § regeringsformen, där det slås fast att var och en gentemot det allmänna är skyddad mot frihetsberövanden. Rörelsefriheten får endast begränsas genom lag (2 kap. 20 § regeringsformen). Begränsningar enligt 20 § får göras endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle (2 kap. 21 § regeringsformen). Enligt 3 kap. 1 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska vår- den ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda män- niskans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2019/20 JO1 En utgångspunkt inom hälso- och sjukvården är att vården ska vara frivillig och genomföras i samråd med den som är i behov av vård. Av 5 kap. 1 § 3 hälso- och sjukvårdslagen framgår att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska be- drivas så att kraven på en god vård uppfylls, vilket bl.a. innebär att vården sär- skilt ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vår- den ska ha en medmänsklig och förstående inriktning och genomföras i samråd med patienten. Eftersom vården är helt frivillig kan en patient motsätta sig att en viss vårdåtgärd vidtas (prop. 1984/85:181 s. 96). En motsvarande bestämmelse om patientens självbestämmande och integri- tet finns även i 4 kap. 1 § patientlagen (2014:821). I 4 kap. 2 § patientlagen slås fast att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av lag. För att samtycke ska anses föreligga till en vårdåtgärd krävs att patientens medgivande grundas på verklig frivillighet. En vårdåtgärd får inte genomföras efter hot om någon sanktion eller andra former av påtryckningar, men patienten måste ha fått information om de alternativ som finns (se JO 2016/17 s. 110). Frågan om huruvida den enskilde har lämnat ett medgivande som grundas på verklig frivillighet kan vara svår att bedöma. Den enskilde befinner sig ofta i en utsatt situation med begränsade valmöjligheter. Det är därför viktigt att den enskilde verkligen förstår förutsättningarna och villkoren för den aktuella in- satsen och vilka valmöjligheter han eller hon har (se JO 2016/17 s. 500). JO har tidigare kritiserat en vårdgivare för utformningen av en blankett för samtycke till utredningsåtgärder vid läkemedelsassisterad behandling mot opi- atberoende (se JO 2017/18 s. 99). I beslutet uttalade JO att formuleringar som ger intryck av att behandlingen är villkorad av att patienten samtycker till all- mänt hållna utredningskontakter riskerar att utgöra en olämplig påtryckning. JO konstaterade att det därför inte är lämpligt att vårdinrättningar använder sig av informationsmaterial eller blanketter som ger intryck av att samtycke till utredningskontakter är en förutsättning för att behandling ska komma i fråga. för anmälningarna till JO vårdades AA frivilligt på psykiatrisk avdelning 7, Länsverksamhet Psykiatri vid . AA har fram- fört klagomål mot sjukhuset i flera avseenden. Jag har dock begränsat min granskning till de klagomål som handlar om att han måste ha personal med sig för att besöka sjukhusets kiosk. har i sitt yttrande tillbakavisat AA:s påstå- ende om att han mot sin vilja hindrats att besöka sjukhusets kiosk, men har uppgett att AA genom en frivillig skriftlig överenskommelse gått med på att inte göra detta utan ledsagning av personal. Jag noterar dock att AA:s patient- journal innehåller åtminstone ett par daganteckningar av läkare där det anges: ”Får inte gå ut själv.” 2 0 1 9 /2 0 J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Som redovisats ovan får rörelsefriheten endast begränsas genom lag. Hälso- och sjukvårdslagen erbjuder inte något lagstöd för att hindra att en patient läm- nar en avdelning på egen hand. Något annat lagstöd för att vidta en sådan åtgärd fanns inte heller i detta fall. Det har därför krävts samtycke från AA till villkoret att inte lämna avdelningen utan ledsagning av personal. För att samtycket ska anses giltigt krävs det emellertid att patientens medgivande grundas på verklig frivillighet. Det är viktigt att grundlagsskyddet inte kringgås genom att den en- skilde upplever sig tvingad att lämna sitt medgivande. För att patienten över huvud taget ska kunna ta ställning till ett erbjudande om en behandlingsåtgärd är det emellertid av central betydelse att han eller hon har fått god och anpassad information om vården och behandlingen samt förstått densamma (se prop. 2013/14:106 s. 57). Först då kan en patient lämna ett informerat samtycke. AAskrevs in på avdelningen efter att ha sökt frivillig vård för abstinens. har i sitt yttrande anfört att det vid inneliggande abstinensbehandling ingår att man skriver en överenskommelse med patienten om att han eller hon ska acceptera de regler som ingår i vården. Även AA fick skriva på överenskommelsen med titeln ”Förhållningsregler vid avgiftning på avdelning 7, Överenskommelse”. I en av de regler som återfinns där anges föl- jande: ”Vi vill inte att du lämnar avdelningen.” I allmänt språkbruk signalerar en överenskommelse att det rör sig om ett bindande åtagande som kan leda till vissa sanktioner om överenskommelsen inte följs. Det finns därmed också en risk för att användandet av en överens- kommelse i stället för information om förutsättningarna för viss vård i sig kan uppfattas som en form av påtryckning. Mot den bakgrunden kan lämpligheten av denna typ av överenskommelser inom hälso- och sjukvården ifrågasättas. Tillgången till hälso- och sjukvård ska inte baseras på att patienten samtycker till vissa givna regler utan på de grundläggande principer som kommer till ut- tryck i bl.a. 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen, främst människovärdesprin- cipen och behovs- eller solidaritetsprincipen. Eftersom tillämpningen av behovsprincipen – dvs. att vårdens resurser ska fördelas efter behov – innefattar en bedömning av vilken effekt en viss behand- lingsåtgärd förväntas få, kan även patientens agerande i anslutning till behand- lingen komma att tillmätas betydelse. Det förutsätter dock att det finns ett direkt orsakssamband mellan patientens agerande och behandlingens förväntade ef- fektivitet (jfr prop. 1996/97:60 s. 25 f.). Om en vårdgivare ändå använder sig av en överenskommelse är det därför viktigt att den är saklig och tydlig samt innefattar den information som behövs för att klargöra förutsättningarna för vården. Enligt min uppfattning uppfyller den överenskommelse som är aktuell i ärendet inte dessa krav. Den är tvärtom otydlig och möjliggör olika tolkningar, men ger enligt min bedömning närmast intryck av att abstinensbehandlingen är villkorad av att patienten bl.a. sam- tycker till att inte lämna avdelningen. En patient som ansöker om abstinensbe- handling mot alkohol- och drogberoende får antas vara mycket angelägen om att behandlingen ska komma till stånd. I den situationen kan en överenskom- melse om att patienten inte ska lämna avdelningen knappast anses bygga på H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D någon verklig frivillighet från patientens sida, om det uppfattas som att han eller hon annars riskerar att bli utan vård. Det är en annan sak att vårdgivaren upplyser patienten om att införsel av droger eller misstanke om drogintag kan medföra en ny bedömning av vårdbehovet och att utskrivning då kan bli aktu- ell. Sådan information framstår som motiverad eftersom den rör ett agerande av direkt betydelse för abstinensbehandlingen. Jag har stor förståelse för de svårigheter personalen ställs inför när det gäller upprätthållandet av en drogfri miljö vid behandling av patienter med drog- och alkoholberoende. Mot bakgrund av det som anförts kan ledningen för Läns- verksamhet Psykiatri emellertid inte undgå kritik för att den aktuella överens- kommelsen har utformats på ett sådant sätt att den ger intryck av att behand- lingen är villkorad av att patienten samtycker till att inte lämna avdelningen. Jag utgår från att ledningen för Länsverksamhet Psykiatri ser över sina rutin- dokument i detta avseende. Jag noterar att även andra punkter i den nämnda överenskommelsen aktua- liserar frågor om grundläggande fri- och rättigheter. Jag förutsätter att led- ningen förvissar sig om att sådana fri- och rättigheter inte begränsas utan stöd i lag och att patienternas samtycke till olika vårdåtgärder grundas på verklig frivillighet. Ärendet aktualiserar viktiga principiella frågor, och det finns därför skäl att skicka en kopia av beslutet till och Inspektionen för vård och omsorg () för kännedom. Uttalanden om möjligheterna till kontant betalning av patientavgifter (Dnr 4281-2017) Beslutet i korthet: Genom en dom från är det klarlagt att ett landsting eller en region, med hänsyn till regleringen i lagen om riksbank (riksbankslagen), inte kan vägra att ta emot kon- tant betalning av patientavgifter. Domstolen konstaterade även att det i lag kan finnas undantag från den aktuella bestämmelsen i riksbankslagen, men att frågan om hur och var vårdavgifter ska betalas inte har reglerats särskilt. ChefsJO har tagit emot flera klagomål om att regioner har infört olika begränsningar av möjligheterna att betala patientavgifter kontant. ChefsJO konstaterar att det framstår som oklart vilka sådana begränsningar som skulle kunna vara förenliga med riksbankslagens krav och ifrågasätter om det inte skulle behövas en särskild reglering avseende formerna för betalning av vårdavgifter. En kopia av beslutet överlämnas därför till Socialdeparte- mentet. I en anmälan som kom in till JO framförde AA klagomål mot Region . Han anförde i huvudsak följande: 2019/20 JO1 2 0 1 9 /2 0 J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Regionen accepterar endast kortbetalning eller betalning mot faktura vid be- sök hos vårdinrättningar, trots att genom en dom har slagit fast att även kontant betalning ska godtas.