frsrdg · H704JO1 · 2019-11-12 00:00:00 — Det var i stället fråga om särskilt beslutad tillsyn när flickan velat vara i fred. 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T har en vaken och en sovande behandlingsassistent varit tillgäng- liga men inte i den del av byggnaden som flickan har befunnit sig i. Det har även funnits en tillgänglig personal stationerad på en avdelning på en annan del av institutionsområdet. Hon har kunnat kalla på personal genom påkall- ningsknappen. har flickans tillgång till personal således varit i en- lighet med de krav på vård i enskildhet som följer av lagstiftningen. Det är SiS bedömning att den tillsyn och vård som flickan fått under dag- och inte verkat isolerande för henne. Tillsyn på grund av suicidrisk När det gäller tillsyn av flickan på grund av suicidrisk så är det SiS bedöm- ning att har följt myndighetens riktlinjer för suicidprevention un- der den tid som flickan var placerad på institutionen. innan flickan avled gjordes en risk- och behovsbedömning av en psykolog som ansåg att inget suicidalt eller psykotiskt framkom. som flickan tog sitt liv träffade hon en läkare för att följa upp sin medicinering och denne uppmärksammade inget som föranledde någon förändring i tillsyns- grad. Mot denna bakgrund är det SiS uppfattning att har gjort vad som varit möjligt att göra i frågan om lagstiftningens krav på adekvat och relevant vård och samtidig hänsyn till den enskildes personliga integritet. BB kommenterade remissvaret. JO tog del av Inspektionen för vård och omsorgs () beslut med anled- ning av SiS anmälningar enligt lex och lex (dnr 8.1.2-28562/2017-3 och 8.1.1-32320/2017-7) om omständigheterna kring J:s dödsfall. JO tog också del av bl.a. IVO:s tillsynsbeslut om ungdomshemmet (dnr 8.4.2-34198/2017-7) och två beslut som fattade om i kommuns handläggning av ärendet om AA (dnr 8.5-27174/2017-5 och dnr 8.5-27174/2017-19). I ett beslut anförde JO följande: ska sörja för att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och det stöd som de behöver. Om barnets eller den unges bästa motiverar det ska nämnden sörja för att han eller hon får vård och fostran utanför det egna hemmet (5 kap. 1 § socialtjänstlagen [2001:453], SoL). Insatser inom för barn och unga ska göras i samförstånd med den unge och hans eller hennes vårdnadshavare enligt bestämmelserna i . Om det inte är möjligt att ge barnet eller den unge det stöd eller den hjälp som han eller hon behöver i frivilliga former kan vården under vissa förutsättningar ges utan samtycke enligt bestämmelserna i . Insatserna ska präglas av re- spekt för den unges människovärde och integritet. Vård med stöd av LVU Vård med stöd av LVU kan komma i fråga om någon av de situationer som anges i 2 § (brister i barnets hemmiljö) eller 3 § (den unges eget beteende) LVU är uppfyllda och det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom eller henne och, när den unge har fyllt , av honom eller henne själv (1 § LVU). Vård enligt 3 § LVU ska beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller ut- veckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkal- lande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande bete- ende. Beslut om vård med stöd av LVU fattas av förvaltningsrätten efter en ansö- kan av socialnämnden (4 § LVU). får under vissa förutsätt- ningar besluta att den unge ska omhändertas i väntan på rättens prövning av frågan om vård (6 § LVU). Placering vid ett särskilt ungdomshem bestämmer hur vården av den unge ska ordnas och var han eller hon ska vistas (11 § LVU). För vård av barn och unga som på någon grund som anges i 3 § LVU behö- ver stå under särskilt noggrann tillsyn ska det finnas särskilda ungdomshem. SiS ansvarar för verksamheten vid de särskilda ungdomshemmen. Om social- nämnden har beslutat att barnet eller den unge ska vistas i ett särskilt ungdoms- hem ska SiS enligt 12 § LVU anvisa plats i ett sådant hem. SiS gör alltså inte någon egen bedömning av om det är lämpligt att barnet eller den unge vistas i ett sådant hem. SiS har särskilda befogenheter För att kunna genomföra vården eller för att upprätthålla säkerheten vid hem- met har SiS särskilda befogenheter som regleras i LVU. Ett barn eller en ung person som ges vård i ett sådant hem på någon grund som anges i 3 § LVU får bl.a. underkastas den begränsning av rörelsefriheten som är nödvändig för att vården ska kunna genomföras eller när det behövs av hänsyn till de andra in- tagnas eller personalens säkerhet. Han eller hon får under vissa förutsättningar även ges vård vid en enhet inom hemmet som är låsbar eller på något annat sätt inrättad för särskilt noggrann tillsyn, s.k. vård vid låsbar enhet (15 och 15 b §§ LVU). SiS kan också besluta att barnet eller den unge ska hållas avskild (15 c § LVU) eller vårdas i enskildhet (15 d § LVU). De särskilda befogenheterna får bara användas om den aktuella åtgärden står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Om det finns mindre ingripande åtgärder som är tillräckliga ska de användas (20 a § LVU). ändrades bestämmelserna om bl.a. avskiljning och vård i enskildhet men de ändringar som gjordes har inte inneburit någon ändring i sak när det gäller de frågor som jag nu ska bedöma. Jag kommer därför att i det följande hänvisa till lydelsen som de aktuella bestämmelserna har . 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T Granskningen av ärendet om AA AAvårdades enligt 1 och 3 §§ LVU på grund av att hon ansågs ha ett socialt nedbrytande beteende. i kommun bestämde att AA skulle få vård vid ett särskilt ungdomshem. Hon placerades inom SiS och hade vårdats i enskildhet vid två ungdomshem i sträck när hon tog sitt liv . Det övergripande ansvaret för vården av AA låg på socialnämnden. Nämn- dens handläggning har bedömts av , som är ordinarie tillsynsmyndighet över . JO brukar inte uttala sig i frågor som har prövats av en ordinarie tillsynsmyndighet. Det som har kommit fram om socialnämndens handläggning i detta fall ger inte mig anledning att frångå den principen. Min granskning är inriktad på om ungdomshemmet har brustit i sin uppsikt över AA när hon vårdades där. En fråga är om hemmet har åsidosatt bestämmelserna om vård i enskildhet genom att AA lämnades ensam i den del av hemmet där hon var placerad. En annan fråga är om hemmet har låtit bli att agera på eventuella signaler om att det fanns en risk för att AA skulle ta sitt liv. Den som vårdas i enskildhet ska ha ständig tillgång till personal I ärendet väcks ett antal allmänna och mer övergripande frågor när det gäller vård i enskildhet, bl.a. vilken tillgång till personal som barnet eller den unge då ska ha. Både bestämmelserna om avskiljande (15 c § LVU) och bestämmelserna om vård i enskildhet (15 d §) innebär att den enskilde inte fritt får träffa andra bo- ende vid hemmet. Den unge får hållas i avskildhet om det är särskilt påkallat på grund av att han eller hon uppträder våldsamt eller är så påverkad av berusningsmedel att han eller hon inte kan hållas till ordningen. Han eller hon ska då stå under fort- löpande uppsikt av personalen och ha möjlighet att tillkalla personal (15 c § LVU). Den unge får endast hållas i avskildhet . Om den en- skilde hålls avskild innebär det att han eller hon inte har någon annan kontakt med andra vid hemmet än att han eller hon står under fortlöpande uppsikt av personalen (jfr prop. 2002/03:53 s. 106). Om det krävs med hänsyn till barnets eller den unges speciella behov av vård eller säkerhet eller säkerheten vid hemmet kan han eller hon ges vård i enskildhet (15 d § LVU). En förutsättning för vård i enskildhet är således att barnet eller den unge har särskilda svårigheter som gör att han eller hon inte kan tillgodogöra sig behandlingen i större grupp, t.ex. på en ”vanlig” avdelning. Bestämmelsen om vård i enskildhet kom till för att det fanns ett behov bl.a. av behandlingsskäl att kunna vårda den som vistas på ett särskilt ungdomshem utan att han eller hon fritt får träffa andra som vårdas där. Det finns fall där barnet eller den unge över huvud taget inte kan vistas tillsammans med andra som vårdas vid hemmet. I dessa fall kan det vara avsevärt mer humant att låta barnet eller den unge vistas tillsammans med enbart personal (prop. 2002/03:53 s. 98). Vård i enskildhet får inte pågå än vad som SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 krävs i det enskilda fallet. En fråga om vård i enskildhet ska därför prövas fort- löpande och alltid omprövas från den senaste prövningen. Den som vårdas i enskildhet ska ha ständig tillgång till personal (prop. 2002/03:53 s. 98 och prop. 2017/18:169 s. 73). På det sättet skiljer sig alltså vård i enskildhet från situationen att någon hålls avskild eftersom han eller hon då vistas tillsammans med personal. Vården i enskildhet skiljer sig också från avskiljning på så sätt att den ska svara mot ett väl definierat vårdbehov hos barnet eller den unge och som normalt bör vara av sådan art att det klart och tydligt kan beskrivas i hans eller hennes individuella behandlingsplan som upp- rättas vid hemmet (prop. 2002/03:53 s. 98 och 99). I detta sammanhang kan jag nämna att det infördes en ny bestämmelse i LVU som ska tydliggöra att det är viktigt att vården i enskild- het har ett tydligt syfte och innehåll (15 d §). Vården ska således vara anpassad efter barnets eller den unges individuella vårdbehov (prop. 2017/18:169 s. 74). När det gäller bestämmelserna om att hålla någon avskild eller om att vårda någon i enskildhet finns motsvarande bestämmelser i 34 a och 34 b §§ lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM. Att den som vårdas i enskildhet ska ha ständig tillgång till personal innebär inte att personal måste finnas i samma rum som den enskilde. I vilken utsträckning som personal ska finnas hos honom eller henne måste bedömas utifrån omständigheterna i det enskilda fallet. Behovet av att personal finns hos den som vårdas i enskildhet skiljer sig beroende på om det t.ex. är fråga om en vuxen äldre person som är intagen på ett LVM-hem eller om det handlar om vård på ett särskilt ungdomshem av ett barn i de nedre tonåren med en psykia- trisk problematik. En grundläggande princip för tvångsvården, oavsett om den sker med stöd av LVM eller LVU, är också att den ska bedrivas med respekt för den enskildes integritet. Om den enskilde förklarar att han eller hon vill vara ensam finns det ofta anledning för hemmet att beakta det önskemålet. Det finns dock en risk för att vården i enskildhet kan innebära att den enskilde isolerar sig. En sådan iso- lerande verkan av vården måste motverkas. Hemmet måste därför ibland frångå den enskildes önskemål om att få lämnas i fred. Hemmet måste även se till att den enskilde aktiveras och motiveras att ha kontakt med andra och se till att det skapas förutsättningar för detta. Utgångspunkten är att vården i enskildhet ska bedrivas så att den enskilde kan återgå till att vårdas vid en avdelning tillsammans med andra som vårdas vid hemmet. Hur vården mer i detalj ska utformas ska anges i den individuella behandlingsplan som upprät- tas vid hemmet. När det gäller barn och unga som vårdas i enskildhet vid ett särskilt ung- domshem ligger det mer eller mindre i sakens natur att hemmet aktivt måste motverka varje tendens till att vården i enskildhet blir isolerande. Detta ställer stora krav på att personalen vistas tillsammans med barnet eller den unge, ser till att han eller hon aktiveras, att han eller hon i så stor utsträckning som det är möjligt och lämpligt ges tillfälle att vistas tillsammans med andra som vårdas vid hemmet och t.ex. deltar i gemensamma aktiviteter som ordnas. Det går inte att ange i generella termer i hur stor utsträckning den unge kan lämnas ensam. Det är en fråga som måste övervägas när hemmet planerar vården. 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T detta sammanhang påminna om bestämmelsen i 15 d § andra stycket LVU där det anges att vården ska vara anpassad efter barnets eller den unges individuella vårdbehov. SiS ska ha uppsikt över de barn och unga som vistas i ett särskilt ungdomshem De särskilda ungdomshemmen har till syfte att vårda barn och unga som på någon grund som anges i 3 § LVU vistas på ett sådant hem och som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn. Om avskiljande anges det i 15 c § första stycket LVU att personalen ska ha fortlöpande uppsikt över den unge som han eller hon hålls av- skild. Någon sådan bestämmelse finns inte när det gäller den som vårdas i en- skildhet. Det framstår dock som en självklarhet att hemmet ska hålla uppsikt över de barn och unga som vistas där också när de inte är avskilda. För att kunna ge god vård som är trygg och säker behöver personalen ha uppsikt över de barn och unga som vistas i hemmet i den utsträckning som är nödvändig. Detta gäller inte minst för att hemmet t.ex. ska kunna uppmärksamma eventu- ella tecken på att det finns risker för att ett barn eller en ungdom ska skada sig själv eller ta livet av sig. I sådana situationer kan hemmet besluta att barnet eller den unge ska stå under s.k. extra tillsyn. Vid sidan av en lokal rutin för suicidprevention (daterad ) har ungdomshemmet utarbetat en rutin för tillsynen över de som vårdas vid hemmet. Utöver rutinen för suicidprevention har jag tagit del av rutindoku- mentet Definitioner och rutiner vid tillsyn och stödjag (daterat ). Båda dessa rutindokument kan sägas bygga på SiS riktlinjer för självmordspre- vention och hantering av allvarliga självmordsförsök och självmord inom SiS (dnr 1.4.2-1945-2015). I SiS riktlinjer, som berör myndighetens hela verksam- het, framhålls att samtliga SiS-institutioner ska ta fram konkret utformade lo- kala rutiner. Utgångspunkten för riktlinjerna är att god omvårdnad av en själv- mordsnära person syftar till att garantera dennes säkerhet och skapa en trygg relation. I riktlinjerna anges bl.a. i vilka fall ett hem ska fatta beslut om extra tillsyn vid misstanke om självmordsrisk. I riktlinjerna har SiS delat upp den extra tillsynen i två kategorier av tillsyn, nämligen ständig tillsyn och periodisk tillsyn. Med ständig tillsyn avses att barnet eller den unge inte får lämnas ur sikte, gå ensam på toaletten eller lämna avdelningen. Vid periodisk tillsyn kon- trolleras barnet eller den unge minst dygnet runt och han eller hon får inte lämna avdelningen ensam. Sådan extra tillsyn vid misstanke om självmordsrisk kan alltså behövas för att kontrollera hur barnet eller den unge mår. Som framgått kan extra tillsyn innebära att barnet eller den unge inte får lämnas ensam över huvud taget eller att personalen ska se till barnet eller den unge med vissa intervaller. Tillsynen syftar till att hemmet ska kunna vidta åtgärder för att säkra barnets eller den unges liv eller hälsa. Av de lokala rutiner vid tillsyn som ungdomshemmet tagit fram enligt ovan framgår att hemmet använder tre tillsynsgrader: tillsyn, tät tillsyn och klossvak. Syftet med tillsynen är att observera hur ungdomen mår. Tillsyn sker medan tät tillsyn sker minst . SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 Klossvak, som är den högsta tillsynsgraden och bara ska användas då det före- ligger hög självmordsrisk, innebär att barnet eller den unge står under ständig tillsyn. Tillsyn och tät tillsyn behöver inte göras när barnet eller den unge sover. Vid klossvak ska barnet eller den unge observeras när han eller hon sover. En- ligt rutinen kan vem som helst i personalgruppen ”sätta in” tillsyn. Därefter ska närmaste chef/beredskap omgående kontaktas och denne ansvarar bl.a. för att riskbedömningen uppdateras och att vidtagna åtgärder dokumenteras. Det framgår också av rutinen vad som ska dokumenteras och vem som kan besluta om att minska tillsynsgraden eller bestämma att den beslutade tillsynen ska upphöra. Innan jag går över till min bedömning av frågan om vården av AA i enskild- het kan anses ha uppfyllt kraven i LVU kan jag konstatera att det som har kom- mit fram i ärendet inte ger anledning för mig att göra något särskilt uttalande i fråga om hemmets rutiner beträffande de tillsynsformer som redovisats. Jag kan i det sammanhanget konstatera utifrån journalanteckningarna att AA inte var föremål för någon form av extra tillsyn under sin sista tid på ungdomshem- met och inte eller under den dag då hon valde att avsluta sitt liv. Har vården i enskildhet av AA bedrivits enligt de krav som finns i LVU? Jag har här ovan redovisat min syn på vad uttalandena i förarbetena om att den som vårdas i enskildhet ska ha ständig tillgång till personal innebär. SiS har i sitt yttrande redogjort för i vilken utsträckning som AA hade personal hos sig den aktuella dagen. Jag har i den delen även tagit del av ungdomshemmets journalanteckningar. Det som har kommit fram i ärendet om AA ger mig inte underlag för att dra någon annan slutsats än den att AA hade ständig tillgång till personal den aktuella dagen. Fråga är då om hemmet har brustit i sin uppsikt över AA och om hemmet underlåtit att agera på signaler om att AA mådde särskilt dåligt den aktuella dagen. För att kunna ge god vård som är trygg och säker behöver personalen ha uppsikt över de barn och unga som vistas i hemmet i den utsträckning som är nödvändig. Vid en genomgång av AA:s journalanteckningar framkommer det flera tecken på att hon under sina vistelser på SiS ungdomshem haft återkom- mande perioder då hon inte mådde bra. Hon hade bl.a. gjort ett försök att ta sitt liv. Det skedde på det ungdomshem där AA först vistades. Vid det tillfället lyckades personalen vid hemmet att avvärja försöket i sista stund. utförde AA en handling som kunde uppfattas som att hon hade tankar på att ta livet av sig. Efter den händelsen bedömde en läkare inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) att AA trots allt inte var suicidal. Enligt en anteckning i hennes journal hade AA berättat att hon utförde hand- lingen för att hon kände sig ensam och ville ha personalens uppmärksamhet. BUP gjorde även en psykiatrisk bedömning av AA , men inte heller vid det tillfället bedömde BUP att hon var suicidal. innan AA avled, gjorde en psykolog vid hemmet en behovs- och riskbedömning av henne. I en journalanteckning anges att det då inte kommit 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T fram något som tydde på att AA hade tankar på att ta sitt liv. Enligt hemmet fanns det inte heller något i AA:s beteende under hennes sista tid eller under den aktuella dagen som tydde på en förhöjd risk för att hon skulle skada sig själv, varför hemmet inte bedömde att hon var i behov av sådan extra tillsyn som hemmet i så fall hade kunnat besluta om. Med hänvisning till an- teckningarna har SiS angett att AA visade bristfällig kontakt och att läkare och psykologer vid hemmet hade svårt att göra en bedömning av henne. Av journalanteckningarna från , dvs. dagen när AA tog sitt liv, framgår att AA hade varit och handlat med två behandlingsassistenter. Hon kom tillbaka till hemmet . SiS har i sitt remissvar uppgett att AA ville vara i fred när hon kom tillbaka till hemmet och att personalen i enlighet med den rutin som hemmet brukade tillämpa såg till henne med femton minu- ters mellanrum. Detta skedde sista gången . Hon frågade då efter en särskild person ur personalen och fick beskedet att denna person skulle komma . kom den person som AA hade efterfrågat till hennes rum. Hon hittade AA och utlöste ett larm. De bedömningar och avvägningar som personalen på ett ungdomshem måste göra för att kunna uppmärksamma och häva tillstånd som kan leda fram till att ett barn eller en ungdom skadar eller tar livet av sig är svåra och ställer höga krav på vården och personalens förmåga att tolka signaler från den enskilde på förhöjd risk. När det gäller hemmets bedömning den aktuella dagen av AA och hennes tillstånd har SiS uppgett att personalens upplevelser av AA inte skilde sig från andra dagar när hon hade önskat och fått vara ensam. Att personalen ändå såg till AA berodde inte på att det hade fattats ett beslut i hennes fall om extra tillsyn, dvs. ett beslut som grundade sig på en specifik oro för hennes tillstånd eller som var kopplat till en förhöjd själv- mordsrisk. Med det som utgångspunkt och när utredningen i övrigt inte ger några hållpunkter för slutsatsen att händelseförloppet inte beskrivits på ett kor- rekt sätt anser jag mig inte heller ha underlag för att ifrågasätta de bedömningar som hemmet gjorde dels i frågan om AA kunde lämnas ensam under kortare stunder, dels när det gäller frågan om inte AA med hänsyn till vad som hände trots allt var i behov av extra tillsyn den aktuella dagen. En samlad bedömning av hemmets agerande Trots att hemmet bedömde att AA inte behövde extra tillsyn den aktuella dagen kan jag konstatera att hemmet, som AA lämnades i fred, hade uppsikt över henne med täta mellanrum. Som nämnts såg personalen till henne i syfte att återkommande fråga om hon ville ha sällskap i stället för att fortsätta att vara ensam och för att ha uppsikt över hur hon mådde. Att AA trots det kunde ta sitt liv är givetvis ett misslyckande. Det är det alltid när ett barn eller en ungdom som är omhändertagen för samhällsvård tar sitt liv på ett ungdomshem där han eller hon vårdas. Utifrån den riskbedömning som hemmet gjorde i AA:s fall konstaterar jag dock att personalen vid hemmet hade ordnat vården och tillsynen av henne på ett godtagbart sätt. Det finns därmed inte någon grund för mig att klandra SiS för att AA lämnades ensam vid vissa SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 tillfällen den aktuella dagen eller för att hemmet skulle ha brustit i sin uppsikt över henne. Handläggningen av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras (11 kap. 5 § första stycket SoL). Av dokumentationen ska det framgå vilka beslut som fattats och de åt- gärder som vidtagits samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2014:5). Enligt föreskrifterna ska journalanteckningar och andra handlingar som rör enskilda hållas ordnade på ett sådant sätt att det enkelt går att följa och granska handläggningen av ärenden, åtgärder som vidtas i samband med verkställighet av beslut samt genomförande och uppföljning av insatser (4 kap. 7 §). Åtgärder som vidtas vid handläggning av ett ärende eller vid genomförande eller uppföljning av en insats ska fortlöpande och utan oskäligt dröjsmål doku- menteras i journalen. Detsamma gäller faktiska omständigheter och händelser av betydelse för genomförandet eller uppföljningen av en insats (4 kap. 9 § första och andra stycket). Beslut om vård i enskildhet ska antecknas i journalen. Skälen till att barnet eller den unge vårdas i enskildhet ska framgå av beslutet. Det ska även anges när vården i enskildhet påbörjades, när vården omprövades och när den avslu- tades (7 kap. 9 § tredje stycket). SiS har i sitt remissvar bl.a. anfört att alla insatser som har erbjudits inte har dokumenterats och att det har påverkat uppföljningen av ärendet. Det framgår inte närmare av remissvaret i vilka avseenden som SiS har uppmärksammat brister i dokumentationen av AA:s ärende. Jag finner inte tillräcklig anledning att utreda den saken vidare. När det gäller dokumentationen när ett barn eller en ungdom vårdas i enskildhet vill jag dock allmänt anföra följande. Av den löpande dokumentationen ska det gå att följa hur den individuellt anpassade behandlingsplanen genomförs. Det är därför viktigt att hemmet lö- pande dokumenterar i journalen vilka insatser och åtgärder som vidtas. I jour- nalen bör det därför framgå i vilken utsträckning som den som vårdas i enskild- het har haft personal hos sig respektive har lämnats ensam samt om hemmet har gjort några särskilda iakttagelser när det gäller hur den unge mår och beter sig.