frsrdg · H704JO1 · 2019-11-12 00:00:00 — Den händelse som AA hade berättat om är sådan att den skulle kunna inne- bära att ett brott begåtts mot henne enligt någon av straffbestämmelserna i 6 kap. . Den s.k. socialtjänstsekretessen utgjorde därför inte i sig något hinder för ungdomshemmet att göra en anmälan till polisen om den hän- delse som AA hade berättat om. I allmänna råd (SOSFS 2014:6) om socialnämndens hand- läggning av ärenden som gäller barn och unga sägs bl.a. att om det finns en misstanke om brott mot barn enligt bl.a. 6 kap. bör en polisanmä- lan göras skyndsamt, såvida det inte strider mot barnets bästa. JO har tidigare uttalat att när en socialnämnd överväger att göra en polisanmälan om ett miss- tänkt brott mot barn bör nämnden beakta bl.a. barnets behov av skydd, brottets svårighetsgrad, barnets relation till den misstänkte gärningsmannen och hur barnet kan reagera om nämnden gör en anmälan (se JO:s beslut , dnr 2133-2010). De nu gjorda uttalandena gäller när socialnämnden har anledning att överväga om en polisanmälan ska göras. De utgångspunkter för bedömningen som kommer till uttryck i uttalandena får dock anses vara giltiga också när ett ungdomshem överväger att göra en polisanmälan med anledning av en misstanke om att ett barn vid hemmet blivit utsatt för ett brott. SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 Vilken betydelse en relation till en viss gärningsman ska tillmätas vid be- dömningen av om en polisanmälan ska göras kan diskuteras. I det här fallet finns det ingenting som tyder på att flickan haft eller har någon relation till gärningsmannen. Skäl för att göra en polisanmälan med hänsyn till flickans behov av skydd kan därför inte anses ha varit aktuellt. Av större principiell betydelse i det här fallet är i vilken utsträckning hemmet kunnat beakta flickans inställning till en polisanmälan. AAmotsatte sig att hemmet skulle göra en polisanmälan. Att den unge är negativt inställd till en polisanmälan utgör dock inte alltid skäl att underlåta att göra en anmälan. Det finns situationer när en myndighet ska göra en polisan- mälan även om barnet inte vill det. Utgångspunkten är som tidigare nämnts att den myndighet som överväger att göra en polisanmälan ska beakta vad som är bäst för barnet. Den bedömningen kan bli olika beroende på bl.a. om barnet bor ihop med gärningsmannen och hur barnets relation till den misstänkte gärnings- mannen är. Det är svårt att ange några ytterligare riktlinjer här. Nödvändigtvis behöver det finnas ett utrymme för en bedömning i det enskilda fallet. Detta leder över till en mer övergripande fråga om vem som ska bedöma, ungdoms- hemmet eller socialnämnden, om en polisanmälan bör göras när det gäller barn som vårdas med stöd av LVU vid ett särskilt ungdomshem. Enligt 6 kap. 1 § första stycket socialtjänstlagen (2001:453), SoL, ska social- nämnden sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i t.ex. ett hem för vård och boende. Enligt fjärde stycket i be- stämmelsen ska socialnämnden ansvara för att den som har tagits emot i ett annat hem än det egna får god vård. som har det kontinuerliga vårdansvaret har således kvar sitt ansvar för den unge även i det fall vården ges genom en annan huvudmans försorg. I11 § fjärde stycket LVU stadgas att nämnden eller den åt vilken nämnden har uppdragit vården ska ha uppsikt över den unge och, i den utsträckning det behövs för att genomföra vården, bestämma om hans eller hennes personliga förhållanden. Eftersom det inte finns några bestämmelser om vem som ska göra en polis- anmälan när ett barn har blivit utsatt för brott ser jag inget hinder mot att ung- domshemmet gör en polisanmälan. Det är dock socialnämnden som har det övergripande ansvaret för vården av barnet. Nämnden har kunskap om barnets bakgrund och förhållanden och ska ha ett nära samarbete med vårdnadshavaren ifrågor som rör barnet. Det ligger därför närmare till hands att anse att det är nämnden som bör avgöra om en polisanmälan bör göras i ett fall som det nu aktuella. Enligt min mening borde ungdomshemmet därför efter att flickan berättade om händelsen, dvs. , ha tagit kontakt med socialnämnden och informerat om händelsen. Då skulle givetvis frågan om att göra en polisanmälan och vem som skulle göra den ha diskuterats. Idenna del kan jag konstatera att det inte fanns några rutiner vid hemmet eller föreskrifter från SiS om hur en situation som den nu aktuella skulle hanteras. Även om jag ser allvarligt på att hemmet inte mer resolut tog ställning till de olika ansvarsfrågorna som aktualiserade sig i AA:s fall, finner jag inte anledning att kritisera hemmet för den osäkerhet som präglat dess bedömningar och ageranden. Enligt min mening finns det skäl för SiS centralt att överväga 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T om det behöver utarbetas någon form av handläggningsrutin som rör situa- tionen att misstanke uppkommit om att ett barn vid ett hem blivit utsatt för ett Kontakt med AA:s vårdnadshavare Ungdomshemmet tog aldrig någon kontakt med BB för att berätta om vad som hänt AA under utflykten. I stället bestämdes, , i samråd med , att skulle lämna informationen till vårdnadshava- Ungdomshemmet fick därefter en bekräftelse från att vård- nadshavaren fått informationen. Jag har inga synpunkter på att det bestämdes att skulle kon- I många fall kan det t.o.m. vara en fördel då socialtjäns- ten oftast haft kontakt med vårdnadshavaren under utredningen om ett barn ska beredas vård enligt LVU. Jag är dock kritisk till att ungdomshemmet väntade med att kontakta . För detta dröjsmål kan ungdomshem- met inte undgå kritik. Det som BB i övrigt har anfört föranleder inte något uttalande från min sida. Ärendet avslutas med den kritik som uttalats ovan. En 13-årig flicka som vårdades i enskildhet vid ett särskilt ungdomshem tog sitt liv. Fråga om hemmet hade brustit i sin uppsikt över henne (Dnr 5302-2017) Beslutet i korthet: En flicka som var tog sitt liv på ett särskilt ungdomshem där hon vårdades med stöd av bestämmelserna i . för denna händelse hade hon vårdats i enskildhet vid två ung- domshem i sträck. I beslutet ger JO uttryck för sin uppfattning i fråga om vilken tillgång till personal som ett barn eller en ungdom ska ha när han eller hon vårdas i enskildhet. JO konstaterar att det alltid är ett misslyckande när ett barn eller en ungdom som är omhändertagen för samhällsvård tar sitt liv på ett ung- domshem där han eller hon vårdas. JO har emellertid funnit att det inte finns någon grund för att klandra SiS för att hemmet skulle ha brustit i sin uppsikt över flickan. beslutade ordföranden i i kommun att omhänderta AA, som då var , med stöd av bestäm- melsen i 6 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). placerades AA vid ett särskilt ungdomshem som (SiS) ansvarar för. ansökte hos Förvaltningsrätten i att AA skulle ges vård med stöd av LVU bl.a. på grund av att hon hade ett socialt nedbrytande SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 beteende och att det fanns en påtaglig risk för att hennes hälsa och utveckling skulle skadas. I en dom beslutade förvaltningsrätten att AA skulle ges vård med stöd av 1 och 3 §§ LVU. i kommun bestämde att AA skulle vårdas vid ett sär- skilt ungdomshem. Hon placerades på ett sådant hem för att flyttas över till . Hon hade vårdats i en- skildhet vid två ungdomshem i sträck när hon tog sitt liv på ungdomshemmet . I en anmälan till JO framförde BB klagomål mot i kom- mun och mot SiS ungdomshem . Hon ifrågasatte bl.a. om hemmet hade brustit i sin tillsyn av AA. JO tog del av journalanteckningar från SiS som gällde AA. Sedan begärde JO att SiS skulle yttra sig i fråga om de rutiner som tillämpas vid tillsyn av ett barn vid vård i enskildhet respektive när det kan finnas behov av annan särskild till- syn. Yttrandet skulle även innefatta en redogörelse för den tillsyn som hemmet hade över AA och myndighetens bedömning av om tillsynen om henne har levt upp till de krav som ställs på tillsyn av ett barn som vistas i ett särskilt ung- domshem. I ett remissvar anförde SiS bl.a. följande (de omnämnda bilagorna har ute- lämnats): SiS har remitterat anmälan till institutionschefen vid och till Vård- och behandlingsenheten vid SiS. Uppgifter har även hämtats in från Forsk- nings- och utvecklingsenheten vid SiS. Ytterligare underlag har utgjorts av Riktlinjer för självmordsprevention och hantering av allvarliga självmords- försök och självmord inom SiS samt av flickans journal. utredningar rörande anmäld händelse mottog SiS en avvikelserapport enligt 6 kap. 4 § patient- säkerhetslagen (2010:659). SiS bedömde att händelsen hade medfört en all- varlig vårdskada och anmälde händelsen till Inspektionen för vård och om- sorg () . mottog SiS en lex enligt 14 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453) från institutionschefen vid . Rappor- ten gällde brister i larmsystemet som gjorde att larmet inte fungerade för den anmälda händelsen. SiS anmälde händelsen den 4 au- gusti 2017. I den lex Sarah-utredning som följde på anmälan gjorde SiS bedömningen att missförhållandet var hänförligt dels till brister i larmsy- stemet och dels till brister i de lokala rutinerna vid samt att miss- förhållandet var allvarligt. Utredningen gavs in till . har inte fattat beslut i ärendet. 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T Det framgår av 15 b § LVU att den intagne får beredas vård vid en enhet inom hemmet som är låsbar eller på annat sätt inrättad för särskilt noggrann tillsyn, om det är nödvändigt med hänsyn till den intagnes, övriga intagnas eller personalens säkerhet, eller om det är nödvändigt för att förhindra att den intagne avviker eller för att i övrigt genomföra vården. Om det krävs med hänsyn till den intagnes speciella behov av vård, hans eller hennes sä- kerhet eller övriga intagnas säkerhet, får en intagen på en sådan enhet hind- ras från att träffa andra intagna (vård i enskildhet). Enligt 15 b § andra stycket LVU får den intagne vårdas vid en sådan enhet i följd. Om särskilda behandlingsskäl föran- leder det, får dock vården vid enheten pågå , förutsatt att något av de fall som anges i första stycket fortfarande föreligger och att den intagne ges möjlighet till vistelse i öppnare former eller utanför hemmet. En fråga om vård i enskildhet ska prövas fortlöpande och alltid omprövas från senaste prövning. I 20 a § LVU anges att tvångsåtgärder enligt 15-15 c §§ och 17-19 §§ LVU får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åt- gärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, ska de användas. När det gäller frågan hur tillgången till personal ska se ut man vårdas i enskildhet framgår det inledningsvis av förarbetena (prop. 2002/03:53) att en ungdom som vårdas i enskildhet ska ha ständig tillgång till personal. Vid en redogörelse för skillnaderna mellan vård i enskildhet och vård i avskildhet, anges dock att vård i enskildhet innebär att den in- tagne ständigt vistas tillsammans med personal (a. prop. s. 98 ff.). har i ett tillsynsbeslut rörande SiS ungdomshem Margretelund uttalat sig över tillgången till personal vid vård i enskildhet, bilaga 1. ansåg i det fallet att den praktiska utformningen av vården var utformad på sådant sätt att den unge löpte risk att bli isolerad. Det för- hållandet att den unge hade möjlighet att knacka på en dörr till avdelningen där andra intagna och personal vistades samt att den unge hade möjlighet att påkalla personalens uppmärksamhet med tekniska hjälpmedel föran- ledde ingen annan bedömning. uttalade bl.a. följande. Vård i enskild- het bör tillämpas undantagsvis och tillsammans med enbart personal. En annan utformning av vård i enskildhet – utan personal –medför att den enskildes tillstånd försämras. Det förhållandet att vårdfor- men vård i enskildhet ska ges på ett sådant sätt att den unge är tillsammans med personal förhindrar isolering samt möjliggör att det byggs upp ett för- troende för den unge och personalen som i sin tur kan medföra att vård i enskildhet kan upphöra. SiS rutiner för personalens närvaro vid vård i enskildhet och tillsyn SiS Riktlinjer/Juridik LVU motsvarar förarbetena när det gäller persona- lens närvaro vid vård i enskildhet. Inledningsvis används alltså begreppet ständig tillgång till personal och därefter ständigt vistas tillsammans med personal (Riktlinjer/Juridik LVU flik 6:31 ff.). har kommit in med Lokal rutin vid vård i enskildhet, se bilaga 2. Av denna framgår bl.a. att utgångspunkten alltid är att den unge har perso- nal hos sig . Vidare framgår att om den unge inte vill ha personal ständigt närvarande är det rimligt att lämna den unge stundvis om den unge har möjlighet att påkalla personalens uppmärksamhet under denna stund. Utöver personalens närvaro vid vård i enskildhet kan det finnas skäl att ha tillsyn på grund av suicidrisk eller av annan anledning. SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 SiS har Riktlinjer för självmordsprevention och hantering av allvarliga självmordsförsök och självmord inom SiS, bilaga 3. Av riktlinjerna framgår bl.a. att samtliga institutioner ska ha en lokal rutin för suicidprevention. lokala rutin för suicidprevention biläggs, bilaga 4. och rutin vid tillsyn och stödjag biläggs, bilaga 5. Av SiS riktlinjer för suicidprevention framgår bl. a. att behandling med anledning av akut risk för självmordshandling ska ske inom psykiatrisk slu- tenvård. När det inom den psykiatriska slutenvården bedöms att den akuta risken är över kan fortsatt vård och behandling ske vid SiS. Likväl kan SiS göra en egen bedömning av behov av extra tillsyn. Denna tillsyn kan vara ständig tillsyn (den enskilde lämnas inte ur sikte) eller periodisk tillsyn (kontroll minst ). Forsknings- och utvecklingsenheten vid SiS har uppgett bl.a. följande rörande tillsyn. Vid akut risk för suicid ska ständig tillsyn ges och då får den unge inte lämnas ur sikte. Vid misstanke om förhöjd suicidrisk tilläm- pas periodisk tillsyn minst , som dokumenteras i en särskilt avsedd signeringslista. Både ständig och periodisk tillsyn kan upplevas som påträngande av den unge och kan påverka behandlingsallians och behand- lingsutfall negativt. Därför ska tillsyn användas restriktivt. Redogörelse för vård i enskildhet och tillsyn vid Av institutionschefens yttrande som redovisas i det följande framgår att flickan hade tillsyn , trots att ingen akut självmordsrisk an- sågs föreligga. Av journalen framgår att tillsynen utövades sista gången ca . Det framgår vidare att flickan då fick besked om att en särskild personal som hon hade efterfrågat skulle komma om 15 mi- nuter. Den efterfrågade personalen kom till flickans rum ca men fick inget svar. Personalen hittade flickan och tryckte på larmet ca . Institutionschefen vid har uppgett i huvudsak följande. I början av sin vistelse vid hade flickan tät tillsyn, med anled- ning av ett tidigare självmordsförsök vid en annan institution, hennes bete- ende och den suicidscreening som gjordes vid intag. Hon bokades in på bedömningssamtal med psykolog kort efter ankomst men medverkade inte i samtalen varför en fullständig suicidbedömning var svår att göra. Hon fungerade däremot mycket väl jämfört med tidigare placering och det an- sågs att hon gjorde behandlingsframsteg. Efter en självdestruktiv handling fördes hon till BUP för en psykiatrisk bedömning av suicidrisk. Hon bedömdes inte vara suicidal och återkom till institutionen . Efter denna händelse hade flickan ständig tillgång till personal. Om hon ville vara ensam t.ex. för att duscha eller vila så var tillsynsgraden , trots att ingen akut självmordsrisk ansågs föreligga. Om hon ville vara i fred befann sig personal utanför hennes rum eller på den angränsande avdelningen. Syftet med denna tillsyn var att säkerställa att hon verkligen inte ville ha en person närvarande hos sig. Hon hade även möjlighet att påkalla personals uppmärksamhet via en s.k. påkallningsknapp, vilket är en larmknapp som går till behandlingsassistenternas telefoner. erfarenhet av ständig tillsyn (klossvak) är att den är starkt in- tegritetskränkande och att den hämmar vården och behandlingen. Ständig tillsyn ska därför användas mycket restriktivt, och en- dast då akut självmordsrisk föreligger. Lokalerna för vård i enskildhet på flickans avdelning befinner sig i en påbyggnadsdel på en äldre avdelning (nedan benämnd som avdelningen). I påbyggnadsdelen finns även kontor och befinner sig oftast personal i den delen så att den unge lätt kan påkalla uppmärksamhet. av- sätts en person som ska arbeta med vård i enskildhet. har man oftast någon hos sig när man vårdas i enskildhet, något som ungdomarna själva brukar vilja ha. 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T Flickan upplevdes göra behandlingsframsteg och deltog i flera insatser i sin behandlingsplanering såsom skola och aktiviteter utanför institutions- området. var hon utagerande och ansågs förvirrad. Hon togs därför till BUP för psykiatrisk bedömning. BUP bedömde att hon inte var suicidal och flickan återkom till . vid träffade flickan institutionens läkare med jämna mellanrum. visade hon i samtal med läkaren inte några psykiska symptom, ångest eller nedstämdhet enligt läkarens bedöm- ning. Läkaren bedömde att det inte heller framkom något psykotiskt i detta samtal. Flickan träffade och bedömdes även av institutionens psykologer. innan flickan avled gjorde en av psykologerna bedömningen att ”inget suicidalt eller psykotiskt framkommer”. som flickan tog sitt liv träffade hon läkaren för att följa upp medicineringen. Han uppmärk- sammade inget som föranledde någon förändring i tillsynsgrad. Institu- tionschefen påpekade att i de bedömningssamtal som hölls av institutionens psykologer gav flickan bristfällig kontakt och var svårbedömd. var flickan ute tillsammans med personal. Hon upplevdes som glad och skämtsam under utflykten. Vid åter- komst till institutionen uppgav hon att hon ville vila ifred. Förhållningssät- tet var då att hon hade rätt att vara ifred men att tillsyn skulle ske . Det fanns inget i hennes beteende eller den aktuella dagen som gjorde att personalen ifrågasatte denna bedömning. Personalen som arbetade hade gått en intern utbildning i självmordspre- vention . Trots att institutionen har följt gällande riktlinjer, utbildat personal i sui- cidprevention och haft tillsyn har händelsen inträffat. Utifrån de observa- tioner, bedömningar och samtal som har förts har de inte uppfattat att de hade kunnat vidta andra åtgärder. De kan dock konstatera att alla insatser som erbjudits inte har dokumenterats, vilket är ett förbättringsområde som inte har påverkat utfallet men som skulle ha underlättat uppföljningen av ärendet vid granskning. Eftersom har målgruppen suicidnära ungdomar kommer risken för självmordsförsök och fullbordade självmord vara hög. Suicidprevention är ett ständigt pågående arbete och en ständigt aktuell fråga vid institu- tionen. Rutiner för suicidprevention, utbildning av personal och samarbete med psykiatrin är fortsatt högt prioriterat. avvärjer flera självmordsförsök. Ett fullbordat självmord skedde 2007. Det är det enda som har inträffat vid institutionen fram till . Avdelningsföreståndaren vid har upplyst att det under nattetid när flickan var placerad på institutionen fanns en vaken personal i perso- nalexpeditionen på avdelningen. På avdelningen fanns även en sovande be- handlingsassistent. En s.k. tillsynsjour, en behandlingsassistent som fungerar som en rådgivande länk mellan beredskapen och avdelningarna, var statio- nerad på en avdelning i en annan byggnad och kunde hjälpa till vid behov. fick flickan använda påkallningsknappen för att kalla på uppmärk- samhet. Institutionschefens uppgift ovan om erfarenhet av tillsyn be- kräftas av ett yttrande från legitimerad psykolog och utredare vid SiS hu- vudkontor som anger att både ständig och periodisk tillsyn kan upplevas som invasiva av ungdomen och kan påverka behandlingsallians och be- handlingsutfall negativt. Därför ska tillsyn användas restriktivt. Personalen beviljade därmed flickans önskan om att få vara själv på rummet. Dock tittade personalen till henne för att se om hon ändrat sig avseende sällskap av personal samt för att ha uppseende över hennes må- ende. Tillsynen var inte kopplad till en specifik oro för flickans tillstånd eller till förhöjd risk för suicid och därmed dokumenterades inte tillsynen i signeringslista. SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 JO1 Det kan inledningsvis konstateras att regelverket är otydligt när det gäller personalens närvaro vid vård i enskildhet. Vilken grad av närvaro som krävs uttrycks både som att den enskilde ska ha ständig tillgång till personal och som att den enskilde ständigt ska vistas tillsammans med personal. Detta lämnar utrymme för olika tolkningar. Denna otydlighet avspeglas i SiS riktlinjer. SiS anser att utgångspunkten är att den som vårdas i enskildhet alltid ska vistas tillsammans med personal. Personalens närvaro är viktig för att för- hindra isolering. Enligt SiS bedömning innebär det vid inomhusvistelse att personalen antingen ska befinna sig i samma rum som den enskilde eller i ett anslutande rum till den enskildes boenderum. Den enskilde ska kunna påkalla personalens uppmärksamhet utan att be- höva t.ex. knacka på en dörr eller använda sig av något tekniskt hjälpmedel. Detta stämmer överens med IVO:s beslut ovan. När det är fråga om tillsyn under nattetid råder delvis andra förutsättningar, se nedan. SiS anser att om den enskilde vill vara ifred måste hänsyn tas till hans eller hennes önskemål och rätt till integritet. Personalen kan då lämna den del av lokalen som är avsedd för vård i enskildhet kortare stunder. Bedöm- ningen av om den enskilde kan lämnas ensam måste bedömas i varje enskilt fall. Det kan finnas olika anledningar till att den enskilde vårdas i enskild- het. Den som vårdas i enskildhet på grund av sitt psykiska mående, t.ex. ett självskadande beteende kanske i perioder inte kan lämnas ensam överhu- vudtaget. Den som vårdas i enskildhet på grund av konflikter med andra på avdelningen kanske kan lämnas ensam i större utsträckning. Det får dock aldrig bli fråga om några som verkar isolerande för den en- skilde. Om den enskilde lämnas ensam måste det även vara möjligt för ho- nom eller henne att påkalla personalens uppmärksamhet. Det måste alltid finnas resurser avsatta för den som vårdas i enskildhet så att personalen inte är upptagen av annat när den enskilde efterfrågar personalens närvaro. kan det dock enligt SiS mening, finnas fog för att ha en ordning där den enskilde lämnas ensam men kan nå personalen, t.ex. med tekniska hjälpmedel. Det förutsätter att institutionen har gjort en bedömning i det enskilda fallet av den enskildes behov av tillsyn. Hänsyn bör t.ex. kunna tas till om den enskilde regelmässigt sover . Enligt SiS bedömning motsvarar också den nu beskrivna graden av närvaro ett krav på ständig tillgång till personal. Det nu aktuella fallet Av utredningen framgår att det avsattes personal att arbeta med flickan . Om hon ville vara ifred befann sig personal utanför hennes rum i påbyggnadsdelen eller i den angränsande avdelningen. I kontorsrummen i påbyggnadsdelen fanns oftast personal . Enligt institutionen hade flickan en enkel möjlighet att påkalla uppmärksamhet. Hon hade även möj- lighet att använda den s.k. påkallningsknappen. gjorde en bedöm- ning av hennes behov och flickan hade tillsyn under de pe- rioder hon ville vara ifred. Motivet bakom tillsynen var att säkerställa att hon inte hade ändrat sig i frågan om hon ville ha personal närvarande. Be- dömningen byggde alltså inte på att man ansåg att det fanns en suicidrisk. Mot bakgrund av dessa uppgifter är det enligt SiS mening klarlagt att flickan oftast har vistats tillsammans med personal. När hon har velat vara i fred har hon i stället haft tillsyn och alltså med ständig tillgång till personal. Det bör här i klarhetens intresse påpekas att den upp- sikt det nu är fråga om inte ska förväxlas med den tillsyn som benämns "tät tillsyn" enligt de tillsynsgrader som tillämpas på .