frsrdg · H704JO1 · 2019-11-12 00:00:00 — CCöverklagade domen till Kammarrätten i . Domstolen avslog hans överklagande . Kammarrätten gjorde samma bedömning som förvaltningsrätten när det gällde A:s vårdbehov. place- rade nämnden CC vid SiS ungdomshem Långanäs. Nämnden omprövade vården av CC och beslutade att den skulle fortsätta. CC överklagade beslutet till förvaltningsrätten. 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T stolsprocessen anförde nämnden bl.a. att CC mådde bättre sedan han placerades vid Långanäs, men att han, på samma grunder som tidigare, var i behov av fortsatt vård enligt 3 § LVU. Förvaltningsrätten fann, mot bakgrund av den mycket allvarliga och omfattande problematik som CC tidigare uppvisat, att vården hade pågått för att den positiva utvecklingen skulle kunna bedömas som stabil och beslutade att vården skulle fortsätta. Efter ett överkla- gande från CC beslutade kammarrätten att vården av ho- nom skulle fortsätta. konstaterade nämnden att CC visade en vilja att samar- beta med . Han samtyckte också till frivillig vård och placering. omplacerades CC därför till ett konsulentstött familjehem i Nykö- ping. sa familjehemmet upp sitt uppdrag eftersom CC bl.a. hade hotat att skada dem. Nämndens ordförande beslutade att CCskulle placeras vid SiS ungdomshem Bärby. Av beslutet framgick bl.a. att CC vägrade alla former av vård och omsorg. Det angavs också att han hade visat allvarliga asociala beteenden genom att uppträda hotfullt, att han varit våldsam och självmordsbenägen samt varit vållande till flera fall av skadegö- relse som hade polisanmälts. CC fick en akutplats vid Bärby. anmälde nämnden till SiS att CC behövde en behand- lingsplats vid ett särskilt ungdomshem. Som skäl för detta angav nämnden föl- jande om CC:s särskilda vårdbehov: Suicidförsök/-hot: CC har begått två självmordsförsök genom att lägga sig på tågspåret i . CC hotar jämt att han vill ta livet av sig. CC sprang framför bilar på vägarna. Fysiskt utagerande: CC har varit väldigt våldsam och aggressiv verbalt och fysiskt. Han har förstört sitt boende. Psykiatrisk problematik: CC har varit i kontakt med psykiatrin i Nykö- ping eftersom han försökte ta sitt liv . Han blev inlagd enligt LPT. Han blev inlagd på BUP i och i samband med sui- cidförsöken , . […] A. uppträder aggressiv och våldsam på BUP mot vård- personal och familjehemsförälder. Självskadebeteende: CC har uppgett tidigare att han använde droger, samt att han prostituerade sig under sin vistelse i EU-länder. CC har lång historik med suicidförsök i . Övergreppsproblematik: CC uppgav under utredningen att han blev ut- satt för sexuella övergrepp i och . SiS anvisade en plats för CC, och nämndens ordförande beslutade den 27 ok- tober 2016 att han skulle placeras vid ungdomshemmet . Enligt en vårdplan från nämnden daterad var CC en instabil och orolig ungdom som behövde vägledning, gränssättning och skydd mot sig själv. CC skrevs in vid hemmet . efter att nämnden hade placerat CC vid Klarälvsgården, den 10 no- vember 2016, informerade hans handläggare vid hemmet om att vården där skulle avslutas när han fyllde , dvs. Som skäl för uppsägningen angav handläggaren att när CC fyllde gick ansvaret för honom över till . Handläggaren skickade en skriftlig uppsägning av CC:s plats. SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 Som jag har redovisat ovan har nämnden i sitt remissvar till JO anfört bl.a. att CC inte hade något särskilt vårdbehov som motiverade vård enligt LVU, samt att både förvaltningsrätten och kammarrätten hade bedömt att han egent- ligen inte uppvisade något socialt nedbrytande beteende. Nämndens uttalanden är anmärkningsvärda. Uttalandena innebär att CC under i vart fall vissa perioder tvångsvårdats enligt LVU utan att det, enligt nämnden, fanns förutsättningar för det. Om nämndens beskrivning i remissvaret är korrekt hade nämnden, så fort tvångsvården av CC kunde ifrågasättas, varit skyldig att ut- reda och ta ställning till om vården kunde upphöra. Jag kan dock konstatera att uppgifterna i remissvaret om CC:s vårdbehov inte överensstämmer med det som anges i de handlingar som jag har haft till- gång till i ärendet. Jag noterar särskilt nämndens redogörelse för CC:s särskilda vårdbehov i anmälan till SiS om behov av en behandlings- plats och nämndens beskrivning av CC i vårdplanen daterad . Av utredningen framgår att nämnden tog ställning till CC:s vårdbehov. Nämnden konstaterade varje gång att CC hade ett omfattande vårdbehov. Det är mot den bakgrunden förvånande att nämnden i sitt remissvar lämnar en annan bild av CC:s vårdbehov. Enligt min mening har det inte kommit fram något i ärendet som talar för att förhållandena skulle vara sådana som nämnden anfört i sitt remissvar, dvs. att CC inte varit i behov av vård enligt 3 § LVU. Fanns det skäl att låta LVU-vården upphöra? Frågan om ansvaret för CC övergick till när han fyllde Nämnden ska noga följa vården av en ungdom som vårdas enligt LVU (13 a § LVU). Jag vill därför inledningsvis beröra kontakterna mellan social- tjänsten och Klarälvsgården under CC:s tid vid hemmet. Från det att CC placerades vid Klarälvsgården till det att han lämnade hem- met ägde det, såvitt har kommit fram, rum endast två telefonsamtal mellan so- cialtjänsten och personal vid hemmet. Vid det första telefonsamtalet den 10 no- vember 2016 meddelade handläggaren att nämnden sa upp CC:s plats från eftersom ansvaret för honom då skulle övergå till Migrationsver- ket. Vid det andra telefonsamtalet upprepade handläggaren detta. Det telefonsamtalet initierades av handläggaren efter att föreståndaren vid hemmet hade sökt kontakt med angående CC. Det finns inga noteringar i ärendet om att nämnden när CC vistades på Klarälvsgården tog ställning till hans behov av vård enligt LVU. En läkare vid gjorde bl.a. följande anteckning i ett journalblad i CC:s ärende: är inlämnad utifrån att placeringen på Klarälvsgården upplevs som en förvaring. varit tydlig med att de inte vill ha något behandlingsuppdrag utan enbart förvaring tills han fyller och kan ut- visas. Mot bakgrund av det ovan anförda får jag intrycket av att nämnden inte ansåg sig behöva följa A:s vård när han vårdades på Klarälvsgården. Nämndens in- ställning verkar ha varit att vården av A skulle avslutas när han fyllde och 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T att då skulle ta över ansvaret för honom oavsett om det fort- farande fanns ett vårdbehov eller ej. beslutade med stöd av 11 § LVU att avsluta CC:s placering vid Klarälvsgården . Som skäl för detta angavs att ansvaret för A övergick till när han fyllde och att det fanns ett utvisningsbeslut gällande honom. CC skrevs ut från hemmet . Av en journalanteckning i hans ärende framgår att ärendet hos nämnden skulle avslutas eftersom det inte längre fanns något vårdbehov. Jag har ovan under rubriken reglering m.m. kortfattat redogjort för ansvar för ensamkommande barn och vilket ansvar nämnden har när barnet fyller . Det som nämnden har anfört stämmer såtillvida att ansvaret för ensamkommande barn typiskt sett övergår från den anvisade kom- munen till när barnet fyller . CC var dock inte föremål för frivilliga insatser med stöd av SoL utan tvångsvårdades enligt 3 § LVU. Som jag redogjort för ovan kan vård med stöd av 3 § LVU endast upphöra av det skälet att den unge är i behov av vård eller att han eller hon fyller . Detta gäller naturligtvis även för ensamkommande unga. Vården fortsätter alltså oberoende av om den unge fyller så länge han eller hon är i behov av vård (se 1 § LVU). Nämndens uppfattning om att tog över ansvaret för CC när han fyllde och att nämnden endast av det skälet kunde låta vården upphöra är alltså inte korrekt. Om den ensamkommande unge är i behov av vård enligt 3 § LVU fram till den dag han eller hon fyller är nämnden skyldig att tillhandahålla sådan vård. Nämnden kan inte frånsäga sig det ansva- ret. Behövde CC fortsatt vård enligt LVU? Bestämmelsen i 21 § LVU, som anger när LVU-vården ska upphöra, motsvarar 5 § i tidigare gällande LVU (1980:621). I förarbetena till den bestämmelsen anfördes bl.a. att det är en viktig uppgift för nämnden att se till att vården inte pågår än vad som är nödvändigt med hänsyn till omständig- heterna (prop. 1979/80:1 del A s. 587 f.). Vården ska förklaras avslutad så snart det inte längre finns behov av att utöva de särskilda befogenheter som lagen ger nämnden. Det är den unges behandlingsbehov som avgör hur vår- den ska bestå. Uttalandena i förarbetena till den tidigare lagen gäller fortfa- rande. För att vård med stöd av 3 § LVU ska upphöra innan den unge fyller krävs alltså att han eller hon inte längre har något vårdbehov. Vården ska såle- des förenklat uttryckt upphöra när det skadliga beteendet har upphört och det förhållandet kan bedömas som stabilt. A vårdades enligt 3 § LVU eftersom han, enligt de domstolar som prövat nämndens ansökan om vård av honom, uppvisade ett socialt nedbrytande bete- ende. Han var bl.a. våldsam och hotfull mot personer i sin omgivning och hade även försökt ta sitt liv. SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 För att nämnden skulle kunna avsluta vården av CC med stöd av 21 § LVU krävdes att nämnden först kunde konstatera att hans skadliga beteende hade upphört och att han därför inte längre hade ett vårdbehov. Såvitt kommit fram vid min granskning tycks CC ha uppvisat samma typ av beteenden som han gjorde när förvaltningsrätten beslutade att han skulle beredas vård. Det verkar inte heller ha kommit fram några nya uppgifter om CC:s vårdbehov han vårdades vid . Som jag har konstaterat ovan hade nämnden inte någon kontakt med Klarälvsgården som mer specifikt avsåg CC:s vårdbehov. Enligt min me- ning är det mycket som talar för att CC alltjämt var i behov av vård enligt 3 § LVU när nämnden lät vården av honom upphöra . Jag har re- dan tidigare angett att vården i vart fall inte kunde upphöra endast av det skälet att CC fyllde . Det finns inte någon bestämmelse i LVU som reglerar socialnämndens utred- ningsskyldighet i ett ärende om upphörande av vården. Däremot finns det en allmän bestämmelse om nämndens utredningsskyldighet i 11 kap. 1 § SoL. Av bestämmelsen framgår att nämnden utan dröjsmål ska inleda utredning av vad som genom ansökan, anmälan eller på annat sätt har kommit till nämndens kän- nedom och som kan leda till någon åtgärd av nämnden. Om en nämnd finner anledning att väcka frågan om LVU-vårdens upphörande ska nämnden alltså inleda en utredning om saken. Jag kan i detta sammanhang också hänvisa till Högsta förvaltningsdomsto- lens avgörande HFD 2014 ref. 50. I det avgörandet uttalade sig domstolen om nämndens utredningsansvar i ärenden om upphörande av vård enligt LVU. Domstolen påminde om att det följer av allmänna förvaltningsrättsliga princi- per att en myndighet anses ha ett ansvar för att ett ärende blir tillräckligt utrett. Vad som är tillräcklig utredning kan inte anges generellt utan får avgöras från fall till fall. Domstolen uttalade vidare att nämnden har ett långtgående ansvar för den utredning som ska ligga till grund för ett beslut i ett ärende om upphö- rande av vård enligt LVU. Nämndens utredning ska syfta till att göra det möjligt för nämnden att ta ställning till om vårdbehovet har upphört. Av rättssäkerhetsskäl är det viktigt att nämndens beslut i den frågan grundas på ett tillförlitligt underlag. Nämnden ska vidta de utredningsåtgärder som belyser vårdbehovet. En utredning ska alltså begränsas till att avse omständigheter som är av betydelse för att kunna bedöma om den enskilde alltjämt är i behov av vård enligt LVU. Under en utredning om fortsatt vård är det givetvis viktigt att den unge får komma till tals (36 § LVU). Nämnden utredde inte frågan om det fanns skäl för att låta vården av CC upphöra. Därmed saknades grund för att anse att den kunde upphöra. Som jag redan nämnt är det ovillkorligen så att nämnden inte kan bedöma vilket vård- behov som finns med mindre än att en noggrann utredning faktiskt görs. Utifrån det som framkommit om CC från det att förvaltningsrätten bedömde hans vård- behov till det att han lämnade Klarälvsgården den 12 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T , är det enligt min mening mycket som talar för att CC fortfa- rande behövde vård enligt 3 § LVU när nämnden lät vården av honom upphöra. Jag kan därför inte dra någon annan slutsats än att nämnden allvarligt åsido- satt sin skyldighet att utreda CC:s vårdbehov innan vården upphörde. Nämndens skyldighet att fatta ett beslut om att vården ska upphöra En annan fråga som är central för den enskildes rättssäkerhet gäller de krav som ställs på nämnden om den anser att vården enligt LVU kan upphöra. För att vård enligt 3 § LVU ska upphöra krävs att nämnden fattar ett beslut om detta med stöd av 21 § LVU. Att lagen ställer upp ett krav på beslut i sådana situa- tioner följer av att den enskilde ska kunna överklaga ett beslut som går i mot- satt riktning och som innebär att vården inte ska upphöra. Nämnden beslutade med stöd av 11 § LVU att CC:s place- ring vid Klarälvsgården skulle avslutas , dvs. när han fyllde . CC lämnade då hemmet, och nämnden avslutade hans ärende kort däref- ter. Nämnden lät i praktiken vården av CC upphöra som hans pla- cering vid hemmet avslutades. Nämnden verkar vara av uppfattningen att be- slutet om att avsluta CC:s placering också innebar att vården av honom upp- hörde. Så är inte fallet. Beslutet om att CC:s placering vid Klarälvsgården skulle avslutas påverkade inte beslutet om vård av honom. Den slutsats som kan dras av det är att nämnden – trots att den borde det – inte säkerställde att CC även fortsättningsvis fick den vård som han behövde. Nämndens hantering strider helt mot hur det är tänkt att lagstiftningen om tvångsvård ska tillämpas. Om nämnden ansåg att vården kunde upphöra skulle nämnden ha fattat ett formellt beslut om det. Att nämnden inte tycks ha förstått skillnaden mellan ett beslut enligt 11 § LVU och ett beslut enligt 21 § LVU är allvarligt. Det är mycket som talar för att CC , när nämnden faktiskt lät vården av honom upphöra, var i behov av fortsatt vård med stöd av 3 § LVU. Nämnden utredde över huvud taget inte om CC fortfarande hade ett vårdbe- hov och fattade heller inte något beslut med stöd av 21 § LVU om att vården av honom skulle upphöra. Det är mycket oroande att nämnden tycks ha trott att beslutet om att avsluta CC:s placering vid Klarälvsgården även innebar att vården av honom därigenom upphörde. Nämnden utgick vidare från det felaktiga antagandet att nämnden inte längre behövde bereda CC vård med stöd av 3 § LVU när han hade fyllt av det skälet att då tog över ansvaret för honom. Jag har ovan klargjort att vård med stöd av 3 § LVU endast kan upphöra av det skälet att den unge inte längre har något vårdbehov, dvs. att det skadliga beteendet upphört, eller att han eller hon fyller . Hanteringen av CC:s ärende är oacceptabel. Nämnden förtjänar allvarlig kri- tik för bristerna i handläggningen. SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 Det är också förvånande att nämnden i samband med att den yttrade sig till JO inte insåg att handläggningen var bristfällig i flera avseenden. I stället läm- nade nämnden i sitt remissvar uppgifter med innebörden att CC aldrig hade haft något egentligt vårdbehov. Att nämnden lämnar en redogörelse som inte stäm- mer med innehållet i det material jag tagit del av är också allvarligt. Det som har kommit fram vid min granskning tyder på omfattande kun- skapsbrister hos nämnden i fråga om bestämmelserna i . Jag finner därför skäl att skicka en kopia av detta beslut till Inspektionen för vård och omsorg (), som är ordinarie tillsynsmyndighet över . Jag utgår från att bildar sig en uppfattning om huruvida det finns skäl att göra en mer ingående granskning av nämndens handläggning av LVU-ärenden än den som jag har gjort i detta specifika fall. SiS:s åtgärder med anledning av uppgifter om allvarliga missförhållanden vid ett särskilt ungdomshem (Dnr O 9-2019) genomförde på uppdrag av JO en oanmäld inspektion av Statens institutionsstyrelses (SiS) särskilda ungdomshem Sundbo (JO:s dnr 7107-2018). Vid inspektionen berättade ungdomar som var placerade på ungdomshem- met bl.a. att det framför allt på avdelningen hade förekommit att an- ställda hade utsatt de intagna ungdomarna för obefogat våld. Liknande uppgif- ter hade kommit fram vid en inspektion genomförd av Inspektionen för vård och omsorg () , . hade SiS dessutom gjort fem lex Sarah-anmälningar angående allvarliga miss- förhållanden på ungdomshemmet. Vid inspektionen uppgav ledningen för ungdomshemmet att den hade en vilja att komma till rätta med de problem med obefogat våld som uppmärksam- mats . hade institutionen presenterat en åtgärds- plan, och SiS verksamhetskontor gjorde bedömningen att åtgärderna var ”rele- vanta”. En av åtgärderna (en särskilt framtagen utbildningsinsats) hade dock ännu inte genomförts vid inspektionen . En annan åtgärd som vidtagits var att en medarbetare, som slagit en ungdom, fått en särskild förhållningsorder om att han inte fick vara ”först in i avskild- hetssituationer”. Utifrån det som kom fram vid inspektionen bedömde JO att SiS behövde vidta ytterligare åtgärder för att komma till rätta med bristerna på ungdomshemmet. Myndighetens arbete borde enligt hans mening ta sikte på bl.a: •effektiva åtgärder för att förhindra att ungdomarna utsätts för ett obefogat våldsutövande, •personalens bemötande av ungdomarna, och •personalgruppens sammansättning och kompetens. 2 0 1 9 /2 0 J O1 SO C I A L T J Ä N S T JO begärde att SiS skulle komma med en redogörelse för vilka åtgärder som myndigheten har vidtagit eller pla- nerar att vidta med anledning av uttalandena i protokollet. I ett yttrande till JO uppgav SiS:s tf generaldirektör i huvudsak följande: Verksamhetskontoret SiS ungdomsvård norr (nedan verksamhetskontoret) har mottagit och utrett rapporter enligt lex och klagomål från ungdomar som gällt allvarlig bemötandeproblematik och våld från personal vid Sundbo. Flertalet av dessa rapporter har anmälts till In- spektionen för vård och omsorg () som allvarliga missförhållanden och har även inom ramen för sin tillsyn ställt krav på Sundbo gällande de brister som identifierats. Detta har lett till att verksamhetsdirektören för verksamhetskontoret vid flertalet tillfällen gett Sundbo i uppdrag att vidta åtgärder för att komma tillrätta med problemen. Nedan följer en övergri- pande sammanfattning av vidtagna åtgärder –2018. I verksamhetsplanen får Sundbo ett särskilt uppdrag att ”arbeta aktivt med etik och bemötandefrågor för att säkra en trygg och rättssaker behandlingsmiljö”. fattar verksamhetsdirektören ett beslut en- ligt lex om allvarligt missförhållande. Institutionen inför därefter nya rutiner för larmsituationer. utser Sundbo etikansvariga för institutionen och för varje avdelning. Det upprättas även en handlingsplan för etikarbete vid Sundbo. genomförs en särskild stödinsats från huvudkontorets organisation för konflikthanterings- programmet No No Loose (NPNL). Insatsen riktas till de som fattar beslut om avskiljning utanför kontorstid samt arbetsledare på plats. fattar verksamhetsdirektören ytterligare ett beslut enligt lex om allvarligt missförhållande. Det leder till att en vikarie får avsluta sin viss- tidsanställning på institutionen och det införs en ny ordning, nämligen att alla avdelningar ska genomföra veckovisa händelseanalyser utifrån svåra situationer för att synliggöra det egna bemötandet. Sundbo inför även kolle- giegranskningar av avskiljningar. fattar verksamhetsdirektören återigen ett beslut enligt lex om allvarligt missförhållande. Med anledning av uppgifter som framkommer vid IVO:s inspektionsbesök i no- vember 2017 uppdrar verksamhetsdirektören åt institutionschefen att besöka alla avdelningar och samtala med de inskrivna ungdomarna. Verksamhetsdirektören beslutar även att personal från verksamhetskontoret ska genomföra intervjuer med samtliga ungdomar som är inskrivna på Sundbo och som är eller har varit placerade på avdelningen . kallar verksamhetsdirektören till uppföljande möte med institutionschefen för att ta ställning till om de åtgärder som vidtagits är till- räckliga för att säkerställa en trygg och säker vård för de ungdomar som är inskrivna på Sundbo. granskar verksamhetskontorets verksamhetsutvecklare Sundbos avskiljningar inom ramen för egenkon- trollen. Sundbo inrättar en grupp för internutredningar vid institutionen bestånde av biträdande institutionschef, säkerhetssamordnare, huvud- skyddsombud och en avdelningsföreståndare från en annan avdelning som ska utreda händelser vid institutionen. Efter att det uppmärksammats brister i personalens bemötande på avdelningen Wengen tillsätts en ny avdelnings- föreståndare . fattar verksamhetsdirektören ytterligare ett beslut enligt lex om allvarligt missförhållande. Verksamhetskontoret begär en handlingsplan för åtgärder med ansvarsfördelning och tidplan. Insti- tutionschefen fortsätter att träffa ungdomar på samtliga avdelningar med fokus på bemötande. genomförs utbildningen "Etik, bemötande och sä- SO C I A L T J Ä N S T 2 0 1 9 /2 0 J O1 kerhet – hur förena?" för avdelningsföreståndare, etiksamordnare, skyddsorga- nisation och tillsynsjour. Sundbo har –2018 avslutat tre visstidsanställningar efter att ungdomar lämnat uppgifter om hot och våld från personal. Vidare har till- rättavisande samtal hållits med åtta personer. Ingen skriftlig erinran om skyldigheter i anställning eller anmälan till () har förekommit vad gäller ärenden om hot och våld från per- sonal. l fattar verksamhetsdirektören ytterligare ett beslut enligt lex om allvarligt missförhållande. Har åtgärderna fått någon effekt? Över tid har verksamhetskontoret haft en aktiv dialog med Sundbo om de problem som identifierats. Vidare har institutionen rapporterat till verksamhets- kontoret kring åtgärder för att komma tillrätta med problematiken. Insat- ser har huvudsakligen riktats mot att främja ett aktivt etikarbete vid institu- tionen, ha genomgångar med personalen gällande de rapporterade händel- serna och ha tillrättavisande samtal med personal. Institutionen har bedrivit ett aktivt arbete med att minska antalet avskiljningar och har antalet av- skiljningar minskat markant vid institutionen. Etikarbetet vid avdelningarna har varit centralt för att förändra personalens inställning till att använda sig av den särskilda befogenheten. Det kan emellertid konstateras att varken de åtgärder som Sundbos ledningsgrupp vidtagit eller de stödinsatser som verksamhetskontoret vidtagit har haft önskad effekt. Efter Opcat:s inspek- tion är det klarlagt att det finns påtagliga brister i verksamheten på Sundbo. Bristema är särskilt framträdande vid avdelningen , men förekommer i varierande utsträckning även vid andra avdelningar. Vidtagna åtgärder med anledning av Opcat-inspektionen fattar verksamhetsdirektören beslut om att avdel- ning ska stängas på grund av de uppgifter som framkommit under Opcat-inspektionen. Därefter påbörjades planeringen för en säker omplacering av de ungdomar som var placerade på . var beslutet helt verkställt och samtliga ungdomar hade blivit omplacerade till andra institutioner. Avdelningen är tillsvidare stängd. Med anledning av de uppgifter som framkom vid Opcat-inspektionen har institutionschefen beslutat att tillfälligt försätta tre arbetstagare ur tjänst utredning pågår. Planerade åtgärder med anledning av Opcat-inspektionen kommer SiS att fördjupa och dokumentera kunskapen om fun- gerande arbetssätt för att komma tillrätta med allvarliga missförhållanden som handlar om bemötande vid de särskilda ungdomshemmen. Nyckelpersoner i detta arbete är verksamhetskontorets verksamhetsutvecklare samt en utredare på huvudkontoret. Underlaget för detta arbete kommer att bestå av bl.a. en in- tern rapport som presenterades och som beskriver olika åtgärder som på ett snabbt och effektivt sätt kan sättas in när brister i bemötande upp- dagas: Insatser när den moraliska kompassen fallerar vid SiS ungdomshem.