frsrdg · H704JO1 · 2019-11-12 00:00:00 — JO hämtade in kompletterande uppgifter per telefon från en regionjurist vid Region län. Av de muntliga upplysningarna framgick bl.a. följande: Begreppet patientansvarig läkare används inte som begrepp i den nuvarande lagstiftningen på området. Av organisatoriska och praktiska skäl används dock begreppet fortfarande i sjukhusets verksamhet. Samtliga patienter som tillhör den aktuella affektivmottagningen fördelas mellan överläkarna på mottag- ningen. Patienter som tillhör mottagningen har ofta långa behandlingstider. Den läkare som har fördelats en patient ska följa patienten och har en övergripande funktion när det gäller vården om patienten. En patient kan vara aktuell på mottagningen utan att ha någon direkt kontakt med den överläkare som organisatoriskt har utsetts till patientansvarig läkare. Om det uppstår ett behov av en läkarkontakt är det dock den patientansvarige läkaren som har det övergripande ansvaret för patienten och som ska ha bäst kunskap om patienten. Vid samtal med en regionjurist vid Region län kom det fram att arbetet med att upprätta och implementera regionsövergri- H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2019/20 JO1 pande riktlinjer och rutiner för läkares anmälningsskyldighet till Transportsty- relsen fortfarande pågår. I ett beslut anförde chefsJO följande: Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgifter om en enskilds per- sonliga förhållanden om det inte står klart att uppgifterna kan lämnas ut utan att den enskilde eller någon närstående till honom eller henne lider men (25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen [2009:400], OSL). Utgångspunkten är alltså att uppgiften omfattas av sekretess. Som huvudregel gäller sekretess även mellan myndigheter (8 kap. 1 § OSL). Sekretessen hindrar dock inte att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning (10 kap. 28 § OSL). Läkare har i vissa fall en skyldighet att lämna uppgifter om en enskilds per- sonliga förhållanden till Transportstyrelsen. Anmälan ska bl.a. göras om en lä- kare vid undersökning av en patient finner att han eller hon av medicinska skäl är olämplig att ha körkort (10 kap. 5 § första stycket körkortslagen [1998:488]). Innan läkaren gör en anmälan ska körkortsinnehavaren informeras om det. Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar fin- ner det sannolikt att körkortsinnehavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort, och körkortsinnehavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller ut- redning, ska läkaren anmäla förhållandet till Transportstyrelsen (10 kap. 5 § andra stycket körkortslagen). En sådan anmälan brukar kallas utredningsanmä- lan. När en läkare har en anmälningsskyldighet till Transportstyrelsen ska upp- gifterna lämnas ut till myndigheten oberoende av risken för att den enskilde eller någon närstående till honom eller henne skulle lida men av utlämnandet. Som framgått ska en s.k. utredningsanmälan göras om en läkare vid en undersökning eller en genomgång av journalhandlingar finner det sannolikt att körkortsinnehavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort, och patien- ten motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning. En sådan anmälan kan alltså göras utan att läkaren själv har träffat patienten, och det finns inget krav på att patienten ska informeras innan anmälan görs. En utredningsanmälan för- utsätter dock att patienten har motsatt sig fortsatt undersökning eller utredning. Det innebär att patienten först måste ha fått möjlighet att ta ställning i saken innan en utredningsanmälan skickas till Transportstyrelsen. I 4 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355) finns bestämmelser om när den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient. Enligt den bestämmelsen får t.ex. en läkare ta del av sådana uppgifter endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver upp- gifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (s.k. inre sekretess). Den som tar del av uppgifter om en patient i t.ex. ett elektroniskt journalsy- stem har ett personligt ansvar för att det finns förutsättningar för att ta del av uppgifterna. En läkare som olovligen tar del av uppgifter i en sådan patient- journal kan göra sig skyldig till dataintrång. 2 0 1 9 /2 0 J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Syftet med läkares anmälningsskyldighet till Transportstyrelsen är att olyckor orsakade av personer som av medicinska skäl inte är lämpliga att framföra for- don ska kunna undvikas (se bl.a. prop. 2009/10:198 s. 14 f. och SOU 2008:130 s. 269 f.). Jag kan konstatera att det rör sig om en skyldighet av stort samhälls- intresse men som också anses kunna påverka patientens förtroende för vården och för sin läkare. Trots att införandet av en anmälningsplikt hade diskuterats dröjde det till innan någon författnings- reglering kom till stånd. Antalet anmälningar blev dock få, och 2010 utvidga- des skyldigheten för att avdramatisera anmälan och göra det lättare att anmäla personer vars körkortsinnehav kan ifrågasättas av medicinska skäl. Genom yt- terligare en skärpning 2012 är en läkare numera också skyldig att anmäla en körkortsinnehavare som motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning om läkaren vid en undersökning eller genomgång av journalhandlingar har funnit det sannolikt att patienten är medicinskt olämplig att inneha körkort. Anmäl- ningsplikten bygger dock fortfarande – såvitt jag kan förstå – på förutsättningen att läkaren har fått kännedom om de medicinska skäl som kan medföra olämp- lighet genom en aktuell vårdrelation till patienten eller därför att läkaren av andra skäl har haft anledning att undersöka patienten eller ta del av patientens journal. AAvar intagen för vård med stöd av LPT vid 2015. som AA vårdades enligt LPT gjorde sjukhuset ingen anmälan till Transportstyrelsen om att han var medicinskt olämplig att ha körkort. Jag ifrågasätter inte regionsty- relsens uppfattning att det under slutenvårdsvistelsen borde ha upprättats en anmälan till Transportstyrelsen enligt bestämmelsen i nuvarande 10 kap. 5 § körkortslagen. Det frågan nu gäller är om det fanns förutsättningar för BB att göra en an- mälan till Transportstyrelsen när hon gjorde en s.k. ut- redningsanmälan och om hon inför sin anmälan hade rätt att ta del av uppgifter ur AA:s journal. BBtog del av AA:s journal i syfte att upprätta en anmälan till Transportsty- relsen om att det var sannolikt att AA var olämplig att ha körkort. Den infor- mation som medförde att BB tog del av uppgifterna hade hon fått från en underläkare som hade observerat att AA arbetade som busschaufför i en mobil förskola, och som kände till att AA hade vårdats enligt LPT. Vid den aktuella tidpunkten var BB patientansvarig läkare för AA. Med pa- tientansvarig läkare menar regionen att BB var den läkare som hade bäst kun- skap om AA och att hon var den som han skulle ha kontakt med om det uppstod ett behov av en läkarkontakt. BB hade tidigare varit AA:s behandlande läkare, även om det låg långt tillbaka i tiden. Det har dock inte påståtts att BB deltog i vården av AA vid den aktuella tidpunkten. Behörigheten att ta del av dokumen- terade uppgifter om honom grundade sig i stället – enligt upp- fattning – på att hon behövde uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjuk- vården, dvs. för att uppfylla sin skyldighet att göra en anmälan till Transport- styrelsen. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D I ett brev till Transportstyrelsen redogjorde BB för att AA hade vårdats en- ligt LPT och att han hade påbörjat ett arbete som busschaufför i en mobil för- skola. skrev hon även ett brev till AA och informerade honom om att hon hade gjort en anmälan till Transportstyrelsen. I egenskap av läkare omfattades BB av bestämmelserna om anmälningsskyl- dighet i körkortslagen. BB hade inte själv undersökt AA. Det fanns alltså inte förutsättningar för henne att göra en anmälan till Transportstyrelsen enligt 10 kap. 5 § första stycket körkortslagen. En läkare kan dock, som jag har redogjort för ovan, även ha en skyldighet att anmäla till Transportstyrelsen om det är sannolikt att en körkortsinnehavare av medicinska skäl är olämplig att ha kör- kort. En sådan anmälan kan grunda sig på en genomgång av enbart journal- handlingar men förutsätter att körkortsinnehavaren har motsatt sig fortsatt undersökning eller utredning. Så som bestämmelsen i 10 kap. 5 § andra stycket körkortslagen är utformad inträder skyldigheten att göra en utredningsanmälan till Transportstyrelsen först när läkaren vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar fin- ner det sannolikt att patienten är medicinskt olämplig att ha körkort. Bestäm- melsen i sig ger alltså inte en läkare behörighet att ta del av journaluppgifter om en patient för att utreda om det är sannolikt att patienten är olämplig att inneha körkort och om läkaren därmed är skyldig att anmäla förhållandet till Transportstyrelsen. Tvärt om aktualiseras anmälningsskyldigheten i ett fall som detta först när läkaren faktiskt har tagit del av journaluppgifterna, vilket endast får ske under de förutsättningar som anges i 4 kap. 1 § patientdatalagen. Dessutom förutsätter en utredningsanmälan till Transportstyrelsen att körkorts- innehavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning. Min uppfattning är sammanfattningsvis att den information om AA som BB fick av en kollega inte medförde någon skyldighet för henne att göra en utred- ningsanmälan om AA:s lämplighet att ha körkort. BB hade därmed inte rätt att ta del av uppgifter ur AA:s journal, eftersom hon inte behövde uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Det står klart att BB själv var av uppfattningen att hon var skyldig att göra en anmälan till Transportstyrelsen. Innan hon skickade in sin anmälan talade hon med kollegor och tog upp frågan vid en behandlingskonferens. Av remissvaret framgår att även delade uppfattningen att BB närmast hade en skyldighet att ta del av patientjournalen för att kunna fullgöra sin anmälningsplikt. Det var alltså BB:s missuppfattning om sin skyldighet en- ligt körkortslagen att anmäla förhållandet till Transportstyrelsen som medförde att hon trodde att hon hade rätt att ta del av uppgifter ur AA:s journal. Jag har förståelse för att BB bedömde det angeläget att agera på den infor- mation hon hade fått. Det gäller inte minst mot bakgrund av att AA uppgavs arbeta som yrkeschaufför. En läkare som avser att ta del av en patientjournal eller fullgöra en anmälningsplikt av sekretessbrytande karaktär måste dock noga försäkra sig om att åtgärderna har stöd i lag. Den omständigheten att BB frågade sina kollegor tyder på att hon var osäker på hur hon skulle agera i det aktuella fallet. Jag konstaterar också att hon inte kontrollerade om AA motsatte sig en undersökning eller en utredning, innan hon skickade anmälan till Trans- portstyrelsen. Enligt min mening iakttog BB inte den omsorg som krävdes för 2019/20 JO1 2 0 1 9 /2 0 J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D att ta reda på förutsättningarna för att göra en utredningsanmälan till Transport- styrelsen. Mot den bakgrunden kan det inte anses ursäktligt att hon tog del av uppgifter ur AA:s journal utan att ha rätt till det, och hon kan därför inte undgå kritik för detta. BB förtjänar även kritik för att hon gjorde en utredningsanmä- lan till Transportstyrelsen utan att det fanns formella förutsättningar för en så- dan anmälan. I sitt remissvar har anfört att Område psykiatri har tagit fram ett rutindokument (Läkares anmälan om medicinsk risk att inneha körkort) som gäller läkares anmälningsskyldighet till Transportstyrelsen. Jag har tagit del av dokumentet och noterar att riktlinjerna inte ger någon vägledning när det gäller en läkares skyldighet att göra en utredningsanmälan. har gett hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utforma riktlinjer för läkares an- mälningsskyldighet, som ska gälla för samtliga verksamheter inom regionen. Jag utgår från att regionen vid utformningen av de nya rutinerna på området beaktar det som jag nu har anfört. Som framgått ovan tycks såväl BB som ha missförstått för- hållandet mellan den nu aktuella anmälningsplikten och bestämmelserna i 4 kap. 1 § patientdatalagen. Den vägledning som lämnas av berörda myndig- heter bör naturligtvis utformas så att missförstånd av detta slag kan undvikas. Jag översänder en kopia av beslutet till och Transportstyrelsen för kännedom. Det som AA i övrigt har anfört ger inte anledning till något uttalande från min sida. Kritik för bristfällig handläggning och dokumentation i samband med att personalen vid en psykiatrisk klinik underlåtit att informera en underårig patients vårdnadshavare om barnets hälsotillstånd (Dnr 6495-2016) Beslutet i korthet: Ett barn i nedre tonåren vårdades på en psykiatrisk kli- nik. Enligt barnets vårdnadshavare hade barnet i samband med en permis- sion i hemmet berättat att hon hade försökt ta sitt liv på kliniken. I en anmälan till JO framförde barnets vårdnadshavare klagomål mot att kliniken inte, vare sig under den aktuella kvällen eller dagen efter när hon hämtade barnet för permission, hade informerat henne om vad som hänt. I beslutet påminner chefsJO om de olika steg som en sekretessprövning måste innefatta. ChefsJO ställer sig mycket tveksam till om den ansvariga hälso- och sjukvårdspersonalen kan ha gjort någon sådan prövning av de relevanta rekvisiten enligt och offentlighets- och sekretess- lagen. Då kliniken inte heller har lyckats klargöra vilka skäl som varit avgö- rande för bedömningen att information inte skulle lämnas till AA är chefsJO kritisk till klinikens hantering av dessa frågor. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2019/20 JO1 Kliniken kan inte heller undgå kritik för bristande dokumentation. Enligt chefsJO borde de överväganden som gjordes om information till vårdnads- havaren och om barnets fortsatta permissioner efter den aktuella händelsen ha dokumenterats i barnets journal. Avslutningsvis understryker chefsJO vikten av att ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal i varje enskild situation är införstådd med vad som gäller i fråga om å ena sidan sekretess till skydd för underåriga patienter och å andra sidan den rätt till information som vårdnadshavarna kan ha. I en anmälan som kom in till JO framförde AA klagomål mot avdelning 25 vid inom Region . I sin anmälan uppgav AA i huvudsak att hennes då 14-åriga dotter berättat att hon hade försökt ta sitt liv i samband med att hon vårdades på sjukhuset. Personalen kontaktade dock inte AA och informerade om vad som hade hänt, inte heller fick hon någon information dagen efter den aktuella händelsen när hon häm- tade dottern för en permission. Inledningsvis begärde JO in och granskade journalhandlingar för den aktuella perioden. Därefter begärde JO att inom Region skulle yttra sig över det som AA hade framfört i sin anmälan. Som sitt remissvar lämnade in ett yttrande som var under- tecknat av regiondirektören. Som en bilaga fanns ett yttrande upprättat av vård- enhetscheferna för vuxenpsykiatrin respektive barn- och ungdomspsykiatrin. I yttrandena anfördes bl.a. följande: I sin anmälan uppger AA att hon efter en permission den 22/10 uppgett för per- sonal på avdelningen att hon var orolig för sin dotter, som var mycket ledsen och att hon bett avdelningspersonalen hålla ett extra öga på henne. I journalen framgår att dottern () varit upprörd i samband med att hon återvänt till av- delningen men att det lugnat sig. uppmärksammar perso- nal att hon knutit en snara av ett snöre från sina joggingbyxor och det uppdagas också att hon tagit 4 extra tabletter Theralen och har ytterligare 6 likadana tabletter kvar. BB uppger att hon tagit med dessa hemifrån. I samband med att man tillsammans med BB går igenom hennes rum för att säkerställa att hon inte har fler saker hon kan skada sig på hittas ytterligare en tablett av okänt ursprung, ett par vassa saker omhändertas tillfälligt. Sjuksköterskan kontaktar BUP:s jourlinje (ej läkare) för att rådgöra med denne. Denna person är i första hand ansvarig för att möta upp ev. inläggningar, men efter rådslag med denne bedöms det ej behövas några åtgärder. Dessvärre framgår inte av journalen vilka överväganden som gjorts efter detta, i journalen framgår endast att patienten haft huvudvärk och fått Alvedon och sedan sovit. I journalen framkommer inte heller vilka ställningstaganden som gjorts avse- ende information till modern eller fortsatta permissioner. Vilken bedömning och ställningstaganden som gjorts framgår dock i det yttrande som följer längre ner i detta svar. 2 0 1 9 /2 0 J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Nedanstående sammanfattning är en beskrivning av den aktuella situationen av medarbetare som tjänstgjort vid de situationerna den 22/10 och 23/10. Redogörelse av leg. sjuksköterska , tjänstgörande på avdelning 25 den 22/10 2016: ”När middagen ska serveras hittas BB på toalettgolvet av personal. Sitter och gråter och har kastat en pall. Jag sätter mig med BB och samtalar . I samtalet framkommer att BB är ledsen för att hon lämnat sin lillasyster hemma hos mamma. Systern ska ha varit mycket upprörd när de sa hej då till varandra. Vi samtalar om detta och BB lugnar sig och följer med ut på avdelningen. Jag ber omvårdnadspersonalen att finnas i närheten av patienten. upptäcks att en medpatient på BUP har skurit sig i armen med ett rakblad. efter det att rummet har genomsökts och pa- tienten fått följa med ut på avdelningen går jag för att titta till BB. När jag kommer in i rummet står BB och gömmer sin arm bakom garderobsdörren. Hon vill först inte visa vad det är hon gömmer men tar hon fram en mindre snara. Snaran är knuten av ett tunnare band och är mycket liten. Den är fäst med en lättare knut i garderobshandtaget. Vi samtalar kring detta och även skötare DD kommer. BB vill först inte att vi ska gå igenom rummet men tar hon fram tabletter, rakhyvel och ett manikyrset. visöka igenom rummet och hittar en tablett av okänd härstamning. Uppma- nar BB att hålla sig ute på avdelningen samt informerar övrig personal som jobbar på passet om vad som inträffat. Kontaktar sedan BUP-jouren och samtalar med denna. Informerar om vad som har inträffat att BB både har tagit tabletter samt knutit en snara. Vi resonerar tillsammans om att BB troligen blivit triggad av sin medpatient som skurit sig. Samt att de bör hålla sig på avdelningen under resten av kvällen. BUP-jouren anser inte att någon annan kontakt ska tas med läkare. Resten av kvällen sitter BB och medpatienten och spelar spel tillsam- mans. Anledningen till att vi ej kontaktar BB:s mamma är att vi vet att BB har en komplicerad relation till sin mamma samt att incident ej bedöms vara av allvarlig karaktär. BB är under resten av kvällen kontaktsökande och lugn.” AA:s dotter har vårdats på och efter en permission har AA uppmanat personalen att ha särskild uppmärksamhet på dottern som var mycket ledsen vid avlämnandet efter permissionen. på avdelningen upptäcker personalen att dottern knutit en snara av ett band samt att hon tagit tabletter som hon uppger att hon tagit med sig hemifrån. Ansvarig sjuksköterska på avdelningen kontaktar då BUP:s jour- linje för avstämning varvid man gör bedömningen att det inte föreligger något behov av att vidta ytterligare åtgärder. Dottern är därefter under åter- stående del av kvällen lugn. När AA hämtar dottern för permission kom- mande dag uppger hon att dottern då berättat att hon försökt hänga sig i garderobsdörren. Händelsen har efter kontakt med BUP-jouren inte bedömts vara av allvarlig karaktär och har därför inte föranlett någon läkarkontakt. Efter händelsen har dottern varit lugn. Mot bakgrund härav och med beaktande av att dottern har en komplicerad relation till sin mamma har den bedömningen gjorts att det inte fanns något behov av att informera henne om det som inträffat . AA kommenterade remissvaret. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D I ett beslut anförde chefsJO följande: Den som har vårdnaden om ett barn ansvarar för barnets personliga förhållan- den och ska enligt 6 kap. 1 och 2 §§ se till att barnets behov av omvårdnad blir tillgodosett. En vårdnadshavare har rätt och skyldighet att be- stämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Det är således vård- nadshavaren som, i egenskap av den unges ställföreträdare i personliga angelä- genheter, normalt utövar den unges befogenheter när det gäller rätten att ta del av och förfoga över uppgifter som omfattas av sekretess till skydd för barnet. Enligt 6 kap. 11 § ankommer det dock på vårdnadshavaren att i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Det innebär att vårdnadshavarens bestäm- manderätt över barnet tunnas ut när barnet blir äldre och mognare för att suc- cessivt flyttas över till barnet själv. När ett barn har uppnått en viss mognad och utveckling kan föräldrarna inte alltid längre göra gällande att de har rätt att få veta vad barnet har berättat för t.ex. en läkare eller en socialsekreterare (se prop. 1988/89:67 s. 36). Någon fast åldersgräns finns inte angiven i lag, vilket innebär att bedömningen av barnets mognad i varje enskilt fall blir avgörande för om det är vårdnadshavaren, barnet eller de båda som bestämmer i en viss situation. I fråga om barn i tonårsåldern kan bedömningen bli svårare. I dessa fall torde man kunna utgå från att barnet bör åtnjuta ett visst skydd för sin in- tegritet gentemot sina föräldrar. Vid bedömningen har man också anledning att väga in de aktuella uppgifternas innehåll och den typ av ärende det är fråga om (se t.ex. JO 1998/99 s. 464). Av 3 kap. 1 och 2 §§ patientlagen (2014:821), PL, framgår att en patient ska få information om bl.a. sitt hälsotillstånd. Om patienten är ett barn ska denna information även ges till vårdnadshavare (3 kap. 3 § PL). Information får dock inte lämnas ut om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta (3 kap. 5 § PL). Enligt 6 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient se till att patienten och hans eller hennes närstående ges information enligt 3 kap. PL. Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds häl- sotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgif- ten kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men (25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen [2009:400], OSL). Sekretess till skydd för en enskild, om den enskilde är underårig, gäller även i förhållande till hans eller hennes vårdnadshavare (12 kap. 3 § OSL). Av be- stämmelsen framgår dock att sekretessen inte gäller gentemot vårdnadshavaren i den utsträckning som vårdnadshavaren enligt 6 kap. 11 § har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör den underåriges personliga angelägenheter. I äldre förarbeten till motsvarande sekretessbestämmelser ut- talas att de förpliktelser som innefattas i vårdnadsskyldigheten förutsätter att vårdnadshavaren har insyn i barnets angelägenheter och att det, med hänsyn till förhållandet dem emellan, är viktigt att relevanta uppgifter lämnas ut till för- äldrarna (prop. 1988/89:67 s. 36). 2019/20 JO1 2 0 1 9 /2 0 J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Om bedömningen resulterar i att vårdnadshavaren har bestämmanderätt över barnet gäller som huvudregel inte sekretess i förhållande till vårdnadsha- varen, vilket innebär att uppgifter får lämnas ut till honom eller henne. Det innebär också att hälso- och sjukvårdspersonalen måste hålla vårdnadshavaren underrättad om sådant som hon eller han behöver veta för att kunna fullgöra sina skyldigheter som vårdnadshavare. Även när vårdnadshavaren på detta sätt bedöms förfoga över barnets sekretess finns det emellertid vissa undantagsfall där en uppgift inte får lämnas ut till vårdnadshavaren, främst om det kan antas att barnet lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren (12 kap. 3 § första stycket 1 OSL).