bet · H601SoU15 · 2019-04-15 00:00:00 — Mitt missbruk började för att jag mådde dåligt. Jag har diagnoser som depression, ångest och PTSD[4]. Mitt sätt att fly från att jag mådde dåligt och för att kunna hantera vardagen och ändå kunna överleva var att ta till droger. Det började tidigt i livet. Men det ledde i sin tur till att jag mådde ännu sämre och fick ännu fler problem med mitt psykiska mående. Jag vet inte om det finns något korrekt svar på vad som kom först. Men jag tror inte att någon människa har missbruk som sin huvudproblematik, och det är också min erfarenhet av alla människor jag har träffat och som är under behandling. Missbruk har alltid varit en konsekvens av att man har mått dåligt eller något annat. Jag vill slå ett slag för harm reduction, sprututbyte och naloxonsprej. I dör extremt många människor till följd av sitt missbruk. Man kan jämföra med . Jag har sett att man i nya studier kan läsa att dödsstatistiken kopplad till missbruk är 20 gånger högre i . Här i landet är vi rädda att ta till metoder som faktiskt kan rädda liv. LARO är också något jätteviktigt, men det har varit svårt för människor att komma in i programmet. Och om man har begått ett misstag har man åkt ut. Vad händer då? Denna medicinering är ju dessutom svår att bryta. Den är nästan värre än många andra mediciner eller det missbruk som man får medicinen mot. Det är därför viktigt med en lång nedtrappning. Men någonstans har det brustit där. Medierna är inte direkt till någon hjälp. Det man kan läsa om LARO är bara det negativa. När de skriver om hur många som dör säger de att fler dör till följd av Metadon- och Subutexöverdoser än av heroin. Jo, men det är inte medicin som kommer från personer som går på LARO-behandling. Det finns väldigt många som precis som jag har jobb, familj och ett helt fungerande liv tack vare LARO. Det ställs väldigt mycket orimliga krav på människor med missbruk. Såhär kan det se ut och så såg det ut ett tag i mitt liv: Jag skulle gå på . Jag skulle träffa en sjuksköterska och en läkare. Jag skulle träffa min socialsekreterare ungefär . Jag hade en läkare inom psykiatrin. Jag hade en samtalskontakt inom öppenvården. Jag hade en samtalskontakt inom psykiatrin. hämtade jag min medicin och lämnade urinprov. Dessutom ansåg man att jag skulle ha en 50-procentig sysselsättning. Det var ett krav från för att jag skulle få pengar. Ingen vanlig människa med vanligt jobb och familj fixar det här. Men det här ska man klara av när man har både missbruk och psykisk ohälsa. Jag skulle vilja att man såg över möjligheterna för en ny lag. Det skulle vara en lag som täpper till glappet mellan LPT och LVM. Som det är nu är läkarna bakbundna av LPT när det gäller människor som också har missbruk. LVM-vården och våra institutioner har inte den kunskap eller den utbildning som krävs för att möta människor som även lider av psykisk ohälsa. De människor – och de är väldigt många i vårt samhälle – som har både och behöver få en hjälp på alla plan. Ordföranden: Då ska vi gå över till de olika myndigheterna som ska ge sin bild av situationen. Alla har fått sig tilldelad. Först ut är . , : Jag vill tacka socialutskottet som har valt att lyfta upp den angelägna frågan om samsjuklighet. Jag vill även tacka föregående talare för en väldigt engagerande och levande berättelse. Jag är rädd att jag inte blir lika levande men tänker att bidrag till är att ta upp två saker. Vi ska dels säga något om vad vi vet om förekomsten av samsjuklighet, det vill säga hur vanligt det är på nationell nivå. Dels ska vi säga något om vad har sagt vad gäller samsjuklighet. Låt mig först ta upp begreppet samsjuklighet. Vi menar förstås att man har två eller flera sjukdomar . Problemet med det är att sjukdomarna i sig kan förstärka varandra. Vid missbruk eller beroende och psykiska diagnoser kan patienten ha en försämrad förmåga till följsamhet till behandling. Vad vet vi då om förekomsten? Inte särskilt mycket, och vi har inte särskilt många aktuella siffror. Vad vi vet är vad vi redan fick presenterat för oss 2011 i . I den uppskattade man att mellan av de personer som hade vårdats för något slags missbruk hade någon form av psykisk sjukdom. De vanliga sjukdomarna var ångest, depression eller personlighetsstörning. Man beskrev också att bland de personer som hade vårdats för någon psykiatrisk diagnos hade mellan ett missbruk eller beroende. Dessa uppgifter är lite gamla, men jag tycker att de är väldigt viktiga. De ger en bild av problemet. För att få några siffror som är mer aktuella kan vi titta på de enskilda diagnoserna, exempelvis vad vi på nationell nivå vet om missbruk och beroende. Vi har patientregister som visserligen inte beskriver hur många som har ett missbruk eller beroende men som visar hur många som har fått vård för detta. framgår att 372 personer fanns inom tvångsvården. Ungefär 1 900 fanns inom den frivilliga institutionsvården. Drygt 6 000 personer fick boende som socialt bistånd. Detta är alltså uppgifter , men det är de mest aktuella uppgifterna i våra register just . Låt oss se på de andra diagnoserna, det vill säga psykiatriska diagnoser. De är en mängd olika diagnoser, men om man ser på dem samlat framgår att fick drygt 11 000 personer i sluten tvångsvård. Drygt 56 000 behandlades inom den slutna vården, alltså på sjukhus. Över 390 000 personer fick någon form av specialiserad psykiatrisk öppenvård. Detta vet vi om de enskilda patientgrupperna, men vi har alltså inga mer aktuella uppgifter om samsjuklighet än de som är . Låt mig nu ta upp något om vad har sagt om samsjuklighet. Vi har rätt publicerat nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Där finns ett avsnitt om just samsjuklighet. Vi ger en mängd rekommendationer, men den tydligaste handlar om att hälso- och sjukvården och bör erbjuda integrerad behandlingsmetod till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom. Vi säger också att integrerad behandlingsmetod kan erbjudas till personer med alkoholmissbruk eller alkoholberoende och samtidig depression. Integrerad behandlingsmetod innebär såvitt jag förstår att en behandlare ska beakta både den psykiska sjukdomen och missbruket. Detta ställer såklart krav på den som är behandlare. Vi säger också något om läkemedelsbehandling vid vissa diagnoser. Det gäller till exempel personer som har ett alkoholberoende och bipolär sjukdom. Då kan valproat ges som tillägg till litium. När det gäller personer som har alkoholberoende och adhd säger vi att atomoxetin kan ges. Det sammantagna budskapet i våra nationella riktlinjer när det gäller samsjuklighet handlar dock om att personer med samsjuklighet har en ökad risk för ett sämre sjukdomsförlopp. Det är viktigt att personer med samsjuklighet uppmärksammas och att båda tillstånd behandlas . Vi betonar att när en person har behandling eller stöd från flera huvudmän är det nödvändigt med samordning mellan dessa vårdgivare. Avslutningsvis vill jag säga att regeringen även har uppmärksammat detta med samsjuklighet och har gett oss ett regeringsuppdrag som pågår. Uppdraget är att kartlägga förekomsten av samsjuklighet. Jag hoppas att vi har mer aktuella siffror än vad vi har . Vi ska också beskriva hur samverkan fungerar och ge förslag på hur samverkan kan förbättras. Beroende på vilka förslag vi kommer att lägga ska vi också göra en bedömning av om det kommer att kosta någonting och om det kommer att ha någon påverkan på det kommunala självstyret. Jag ser fram emot att vi kan redovisa detta uppdrag. , : Jag vill också inleda med att tacka socialutskottet för att man ordnar den här utfrågningen. Det är väldigt viktiga frågor, inte minst för Sis. Bara för att sätta Sis lite på kartan: Vi har 11 LVM-hem med knappt 400 platser. Där vårdar vi drygt 1 000 klienter . Av dem är en tredjedel kvinnor och två tredjedelar män. Vi har också 23 särskilda ungdomshem. Där har vi drygt 700 platser och vårdar drygt 1 100 ungdomar . Könsfördelningen där ser likadan ut: en tredjedel flickor och två tredjedelar pojkar. Jag ska nu med hjälp av några bilder visa hur den psykiska ohälsan ser ut på våra institutioner och bland våra klienter och ungdomar. Dessa data hämtar vi från de inskrivningsintervjuer som vi gör när en ungdom eller en klient kommer till oss. Det är ett ganska stort frågebatteri som man får gå igenom. Inom LVM heter det DOK, inom ungdomsvården heter det ADAD. Jag vill inledningsvis sammanfatta med att den psykiska ohälsan är väldigt stor hos dem som placeras hos oss, vilket ni kommer att se. Vi ser också att det är ganska stor skillnad mellan könen – mellan män och kvinnor respektive pojkar och flickor. Vi börjar med LVM. Det här gäller självrapportering . Vi ser exempelvis att uppger depression och att uppger ångest. Det nämndes att det är svårt att veta vad som är hönan och vad som är ägget. Så är det naturligtvis här också. Men detta är i alla fall vad våra klienter uppger när de kommer till oss. Vi ställer också frågor om självmordsförsök, självskador och så vidare. uppger att de avsiktligt försökt skada sig själva. har försökt ta sitt liv. Tittar man på folkhälsoenkäten förstår man att det här jämförelsevis är väldigt höga siffror. Jag nämnde tidigare att det är stor skillnad mellan män och kvinnor. Det ser vi också på den bild jag visar, förutom när det gäller depression, där det är lika stor andel som uppger detta bland män och kvinnor. I övrigt har kvinnorna betydligt mer omfattande problem. Vad gäller ångest är det , jämfört av männen. När det gäller självmordsförsök och självskador är det också väldigt stora skillnader. Vi ser även att det är viss skillnad när det gäller diagnoser – inte lika stor, men det finns ändå ett överslag för kvinnorna. Vi ser också skillnader i vårdkontakter när det gäller LVM, det vill säga vad man har fått för vård innan man kom till oss. Där ser vi också att kvinnorna har fler vårdkontakter. Vad gäller LPT är det jämfört med männens . Vi ser också att kvinnorna i högre utsträckning än männen har sökt frivillig psykiatrisk vård. Jag ska nu prata lite om ungdomsvården, vårt andra ben. Bilden visar ungdomsvården generellt, det vill säga samtliga placeringsorsaker, inte bara missbruk. Man kan ju placeras hos oss på grund av missbruk, socialt nedbrytande beteende eller kriminalitet. Det här gäller alltså alla de placeringsorsakerna. Här går mönstret igen från LVM-sidan när det gäller skillnaden mellan pojkar och flickor – ohälsan hos flickor är mer omfattande. Det gäller till exempel depression och ångestproblematik. av flickorna uppger att de tidigare haft psykiatrisk vård – det gäller både öppen och sluten vård – jämfört av pojkarna. Längst ned på bilden ser vi lite data från en annan undersökning, ett pilotprojekt som vi håller på med nu på Sis. Vi har gjort en kartläggning med hjälp av dels de behandlingsplaner som upprättas, dels ansökningar. Det framgår att av flickorna har ett neuropsykiatriskt tillstånd, jämfört av pojkarna. av flickorna har försökt ta sitt liv, jämfört av pojkarna. Vi ska dock vara lite försiktiga. De här två sista uppgifterna baseras på ett mindre urval. Vad gäller ADAD var det ungefär 800 som gav svar vid den senaste kartläggningen. Det är betydligt färre. Ändå visas betydande resultat. Vi har också tittat lite på de ungdomar som placeras hos oss enbart på grund av sitt missbruk. Bland dem har av flickorna självmordstankar, jämfört av pojkarna. Vad gäller allvarlig depression är det också ett stort överslag. Vi ser även att av de flickor som placerats på grund av missbruk har utskriven receptbelagd medicin för psykisk ohälsa, jämfört med pojkarnas . Dessutom ser vi att de ungdomar som har placerats på grund av missbruk har psykiska problem i högre utsträckning än andra ungdomar. Det gäller exempelvis vid allvarlig depression och självmordstankar. Man kan undra hur det ser ut . De här siffrorna gäller framför allt 2018. När vi tittar på de här självrapporteringsstudierna på aggregerad nivå ser vi visserligen att den psykiska ohälsan är väldigt hög, men vi ser ingen större förändring . Det kan vara värt att ha i huvudet. Däremot ser vi på individnivå att den psykiska ohälsan kan vara större. I våra kontakter med institutionerna erfar vi att man upplever detta ganska påtagligt – det är ett antal individer som kommer in med betydligt högre psykisk ohälsa än vad man har sett tidigare. Vi ser också att våra klienter ofta saknar skyddsfaktorer. Det är en väldigt utsatt grupp. Vi ser att den sammansatta problemtyngden är väldigt omfattande. Man har inte problem på ett eller två områden, utan på väldigt många områden. Vi ser även att de ungdomar och klienter som har psykisk ohälsa har väldigt svårt att tillgodogöra sig de verktyg och insatser som vi har. Våra verktyg räcker inte alls till, eftersom de här ungdomarna och klienterna behöver insatser på så många områden, inte minst i samarbete med socialtjänst och psykiatri. Samtliga institutioner har anställda psykologer och sjuksköterskor. De har också tillgång till läkare i lite olika omfattning. Men man ska ha i åtanke att vårt hälso- och sjukvårdsuppdrag är väldigt begränsat. Vi försöker med samverkansavtal eller överenskommelser, men de är väldigt svåra att få till stånd. De är oftast inte tillräckliga. Det kan tilläggas att de ofta är starkt personbundna, vilket gör att de blir väldigt sköra – flyttar en person på sig försvinner också avtalet. Min lilla slutkläm blir att den specialist- och akutpsykiatriska vård som finns i mycket högre utsträckning behöver tillgängliggöras för våra målgrupper, våra klienter och våra ungdomar med den här typen av problem. , Kommuner och Landsting: Vi är väldigt glada att få vara här och dela med oss av vad vi tänker och gör på Kommuner och Landsting. Vi ska dela , så kommer att ta över efter mig om . Komplexa problem har inte enkla lösningar, är mitt huvudbudskap. Då kan man tänka så här: Ja, livet är ju komplext. Redan i det alldeles vanliga livet behöver vi insatser, stöd och hjälp från en mängd olika välfärdsinstitutioner, från samhället i stort och från våra närmaste. Detta gäller i allra högsta grad även det här området. Det handlar om hela samhället. Vi har gjort en massa saker . När man tittar tillbaka känner man sig plötsligt gammal. Det är det jobbiga i det här. Jag var med i Nationell psykiatrisamordning . Då fanns redan och . Vi gjorde en massa saker då. Vi tog armkrok och sa tillsammans att vi måste driva det här med att man ska ge behandling , att missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas på samma gång. sa vi ”missbruk”. Då var det lite nytt ändå, för då fanns det fortfarande en konflikt – vissa sa att det nog är bättre att behandla en sak i taget. Det vi försökte slå fast tillsammans var att all kunskap säger att insatser ska ges samlat och gemensamt. Det här är alltså . Det fortsatte med aktiviteter på SKL kring det här med ”case manager” och integrerade verksamheter. Det fanns sådana projekt . Kunskap till praktik var en stor satsning. gjorde en jätteinsats genom att se till att få ihop kommuner och landsting för att ha gemensamma planer. Det var ett projekt som det lever kvar delar av. Jag har varit med och jobbat med modellområden, psykisk hälsa och så vidare. Det jag tycker att den här bilden säger oss är att vi måste ha uthållighet, att vi måste samla ihop det, så att vi ser till att vi gör det här länge och målmedvetet. missbruksutredning ger en jättegod grund. Det finns väldigt mycket. Därför kan man också läsa samlat vad som är gjort tidigare och vad som behöver göras framåt. Men det finns också en massa andra utredningar. Vad vi ska göra vet vi ju . föreslog att vi skulle ha missbruksenheter och lokala öppenvårdsmottagningar gemensamma för kommunens socialtjänst och beroendevård. Det här var 2005. Vad behöver vi då göra? Det är inget enkelt jobb. Synen har ett tag varit att det här är ett omöjligt problem, att vi inte kan komma överens och att det är jättesvårt. Jag tror att det är viktigt att vi nu inte går från det till att hamna i det andra diket och säga: är det lätt – det är bara att ändra lagstiftningen och så vidare. Så är det nämligen inte. Det här kommer att kräva jobb på alla nivåer. Det behövs förstås arbete på den övergripande nationella nivån. Man behöver se över lagar och fundera över det. Det kommer också att behövas samordning mellan myndigheter och kloka gemensamma uppdrag, så att det blir tydligt för kommuner och landsting – eller kommuner och regioner, som man ju ska säga – vad det finns för underlag kunskapsmässigt. Vi måste åtminstone vara överens om vad kunskapen säger, vad vi har för grund och hur problemet ser ut. Sedan kan vi ha olika funderingar på lösningar, och det kan vara bra att vi hjälps åt att hitta en mängd olika lösningar. Det behövs förstås också mycket insatser på den lokala nivån – hur hittar vi samarbetsformer, och hur ser vi till att det här funkar på ett bra sätt? Som tur är finns det en massa eldsjälar. Det tycker jag också är viktigt att säga, för ibland hamnar man i tal om att ingenting har fungerat. Det finns jättemycket som fungerar bra . Det finns fungerande verksamheter. Det finns föreningar. Ett exempel är det nätverk som har funnits för verksamheter som har samtidiga insatser för psykisk sjukdom och beroende. Jag tror att det kommer att krävas ännu mer framöver. En viktig tanke tror jag är att vi har ett samhälle fullt av upplevelser som triggar hjärnan, vårt lustcentrum. Det här kommer att öka risken för olika typer av beroendeproblematik gällande allt från spel och socker till droger. Det handlar också om att alltid hålla hjärnan igång. Det gör att vi måste ta ett gemensamt samhällsgrepp. Vi måste fundera över insatser, även tidiga och förebyggande, så att vi inte fyller på. Men vi måste också i det sammanhanget se till att vi inte glömmer dem med de största och mest omfattande behoven. Det här kommer att kräva att vi håller flera tankar i huvudet . Detta är svårt. Det kommer säkert att krävas lagstiftning och nya utredningar. Men det finns ändå väldigt mycket vi kan göra : att samla oss kring individen, att ge insatser efter behov, att göra olika och att se till att regelverken inte är utestängande utan att vi kan göra de lösningar som behövs för varje individ. Då tänker jag mig att det här med en samordnad individuell plan är en bra sak. Hjälp oss att vara uthålliga! Ge oss förutsättningar att fortsätta jobba systematiskt, både kring individen och ända upp på samhällsnivån! , Kommuner och Landsting: Tack så jättemycket för inbjudan och ert initiativ att ordna den här hearingen! När jag pratar om den här målgruppen är jag ganska noga med att säga att det är personer med beroende och en annan psykiatrisk diagnos. Missbruk och beroende är faktiskt en psykiatrisk diagnos. Jag har aldrig mött en person med ett tungt missbruk som inte har psykisk ohälsa. Jag ska berätta lite grann om vad SKL gör nu som är aktuellt för vår del. Vi har under den här kongressperioden ett uppdrag från : att vi på SKL ska verka för att kommunernas och landstingens missbruks- och beroendevård ska präglas mer av samverkan och samordning liksom en tydligare ansvarsfördelning. Vi har också prioriterat missbruk och beroende. Det har varit en prioriterad fråga såväl 2017 och 2018 som 2019. I enlighet med styrelsens beslut har vi tagit fram en handlingsplan inom det här området. Den sätter fokus på åldersgruppen 13–, men de förslag som vi lägger fram kan också appliceras på andra åldersgrupper. Handlingsplanen har till syfte att stödja ett fortsatt utvecklingsarbete och tydliggöra ansvarsfördelningen, men också att tydliggöra behovet av åtgärder som kan minska missbruket i den här målgruppen. Det är det långsiktiga effektmålet, kan man väl säga. Vi lägger fram 43 förslag i den här handlingsplanen. De adresseras både till oss själva på SKL och till våra kommuner och regioner. Vi skickar också förslag som adresseras till länens samverkans- och stödstruktur, som jobbar gemensamt med de här frågorna. Vi lägger även fram förslag till staten och dess myndigheter. Handlingsplanen sätter framför allt fokus på att vi ser ett behov av att utveckla överenskommelsen om samarbete mellan kommuner och landsting respektive kommuner och regioner. Men vi vill också se bättre samverkan och samordning. Som var inne på vill vi öka användningen av samordnad individuell plan. Vi ser att vi inte gör tillräckligt . Vi behöver göra mer inom ramen för nuvarande lagstiftning. Men vi har också fokus på jämlikhet, och tillgänglighet. Ett av de förslag som vi lägger fram i handlingsplanen går ut på att staten bör utvärdera narkotikalagstiftningen, kanske med fokus på punkten och bestämmelsen om att eget bruk ska vara kriminaliserat. Ett viktigt fokus är också ansvarsfördelningen. Det finns en konflikt när det gäller juridiken och hur vi sedan tillämpar lagstiftningen i praktiken. Juridiken är ganska tydlig vad gäller HSL och ansvaret för regionernas hälso- och sjukvård och även ganska tydlig vad gäller socialtjänstlagen och när kommunerna har ett visst hälso- och sjukvårdsansvar. Enligt lagstiftningen har båda huvudmännen ett ansvar för den här målgruppen. Men ansvarsfördelningen upplevs som väldigt oklar och uppfattas som ett hinder i samverkan kring den här målgruppen och implementeringen av lagstiftningen. Vi har också att förhålla oss till kommunallagen, som säger att kommunerna inte får ägna sig åt sådant som hälso- och sjukvården har ansvar för och att landstingen får inte ägna sig åt det som kommunerna har ansvar för. Det verkar vara så att den förändrade synen på missbruk och beroende inte avspeglar sig i den praktiska tillämpningen av lagstiftningen och i ansvarsfördelningen. Av tradition och historiskt har ansvaret väldigt mycket hänvisats till och kommunerna, vilket inte är fallet när det gäller andra psykiatriska diagnoser. SKL kommer att jobba vidare med ansvarsfördelningen och göra allt för att tydliggöra den inom ramen för nuvarande lagstiftning. Det är också viktigt att vi på nationell nivå ger gemensamma signaler gällande ansvarsfördelningen. Ordföranden: ska vi gå vidare och få del av hur det kan fungera. från ACT-teamet i jobbar med Psykiatri . , ACT-teamet i : Jag är glad för att få vara här och berätta om ACT-teamet i och hur vi arbetar där. ACT-teamet är ett sätt att integrerat ge behandling, stöd och omsorg för personer med allvarlig psykisk sjukdom och beroende. Det är ett sätt att förbättra möjligheterna till ett allsidigt och kontinuerligt stöd. ACT har starkt forskningsstöd och prioritet ett i riktlinjerna för personer med schizofreni och beroende. Resultatet är i forskningsstudier ett bättre allmäntillstånd hos de drabbade, mindre slutenvårdskonsumtion, minskad risk att förlora kontakten med vården – kontakt med vården är en förutsättning för att kunna ta emot behandling och stöd – samt nöjdare patienter. Insatsen är kostnadsneutral eller kostnadseffektiv om den ges till personer som har hög slutenvårdskonsumtion. Vem behöver då ACT? Det är personer som har komplexa behov, till exempel vid psykisk sjukdom med alkohol- eller drogberoende. Det är personer som hamnar i täta kriser och insjuknanden, som har svårigheter i nära relationer och kognitiva brister och som har svårt att klara sin vardag. De har hög risk för inläggning i heldygnsvård och behandlingshem av olika slag och avbryter ofta öppenvårdskontakten därför att vi organiserar vår vård på ett sådant sätt att de inte får tillgång till det som de behöver. De har hög risk för hemlöshet och arbetslöshet och är en grupp med stor social utsatthet. Därför behöver de omfattande och intensiva insatser som, precis som sa, omfattar hela livet. De har behov av tät kontakt och noggrann uppföljning, så att de inte faller ur behandlingen. De behöver också hjälp med att samordna de insatser som går utanför teamets arbete. Personer med psykiatrisk sjukdom har som nämnts en ökad risk för att få försämrade tillstånd när det gäller både beroendesjukdomen och den psykiatriska sjukdomen.