bet · H601SoU15 · 2019-04-15 00:00:00 — Det här handlar ju om personer med schizofreni och bipolär sjukdom typ ett, kärntrupperna i psykiatrin. Man har också sett en snabbare beroendeutveckling hos dem som har en psykiatrisk sjukdom, även vid mindre kvantiteter av alkohol och droger. Risken för suicid och förtida död är kraftigt förhöjd i den här gruppen. Många har omfattande sociala problem, både i det nära sammanhanget och i samhället som helhet. Sammantaget är det ett stort utanförskap. Vad främjar återhämtning? Ja, det är behandling som tar grepp om hela livet och gör livet hanterbart, begripligt och meningsfullt. Någon står vid sidan och är kanske ett vikarierande hopp som stärker den här personens vilja och tro att göra en förändring i sitt liv. Det är någon som är beredd att gå in i vardagliga aktiviteter och hjälp till att träna färdigheter, så att den här personen återfår förmågan att göra en förändring i sitt liv. Jag ska nu nämna några viktiga komponenter i ACT-modellen. De är framforskade och är de som har mest avgörande betydelse för framgång. En av dem är att man har en liten grupp av deltagare som är inkluderade och vårdas för stöd och vård av ett team på ungefär 10 personer. Man tänker sig att ett ACT-team ska ha maximalt 100 deltagare – patienter och klienter kallar vi för deltagare – och 10 personer som har ansvar för vård och stöd. Det är integrerade insatser. Jag har glömt att säga det, men ACT-teamet i drivs tillsammans av , det vill säga kommunen, och Psykiatri i . De yrkeskategorier som ingår i teamet är psykiatrer, sjuksköterskor och skötare, men också socialsekreterare och arbetsspecialister, alltså personer som är anställda av . Deltagarna får därmed vård och stöd av samma team i ett sammanhang – en sömlös vård. Vi arbetar också i huvudsak utanför mottagningen. Vi träffar patienten i de sammanhang där han rör sig – i hans hem, om han har något, och på andra platser där man behöver träna färdigheter eller där man kommer i nära kontakt med de resurser som trots allt finns runt omkring den här personen, kanske familj eller andra närstående. En annan fördel med att arbeta ute i patientens vardagsmiljö är att man också får syn på de styrkor och resurser som den här individen har, de intressen som trots allt finns. Det är ändå det som ska vara grunden för att bygga en ny identitet efter den här svåra situationen. Det är alltså viktigt att de sjukvårdande och sociala insatserna levereras i ett sammanhang. Det går inte att avgöra vad de olika symtomen eller livsomständigheterna är orsakade av, om det är det ena eller det andra, vilket också nämndes här tidigare av vår förste talare. Det har också visat sig att det är viktigt att psykiatern är integrerad i teamet, följer vardagsarbetet och lever med teamet, att det inte är någon konsult som kommer in ibland, gör bedömningar och fattar beslut om behandling. Innehållet är inget märkvärdigt; det är det vi ger i vanliga fall också. Det är vanliga psykiatriska insatser. Det är både läkemedelsinsatser och psykofarmakologi. Det är psykosociala insatser och somatiska insatser. Det är också sociala pedagogiska insatser för att stärka förmågan. Detta omfattar också närstående i den mån de finns och vill delta. Sedan handlar det om att ge stöd, så att de här personerna får tillgång till de stödåtgärder som finns i samhället men som de ofta hamnar utanför, eftersom deras tillstånd gör att de själva inte har kraft och förmåga att söka dem på egen hand. När det gäller behandling och stöd för missbrukare finns det inga krav på att den som får vård av ACT-teamet ska vara nykter eller drogfri. Det är ju bland annat det som kvalificerar för vård här. Men det är klart att vår avsikt är att stödja och motivera till en avhållsamhet på lång sikt. Det måste dock få lov att ta den tid det tar. Vi skriver inte ut någon som återfaller; tvärtom ökar vi som sagt insatserna när behovet är som störst. Psykosbehandlingen är naturligtvis integrerad med missbruksbehandlingen. Bedömningarna av vilka insatser som ska ges görs ju kring hela problematiken. I och med att det är ett multiprofessionellt team som ger det här kan vi utan några större ansträngningar erbjuda insatserna på ett enkelt sätt när de är efterfrågade och motiverade. Det här har jag nog lite sagt förut, men fördelarna med att ha en sådan här liten exklusiv verksamhet är att vi kan göra väldigt stor skillnad. Det här är, som jag sa , personer för vilka insatserna annars kostar mycket utan att de ger så mycket goda effekter. Många har ju mest kontakt med sjukvård och socialtjänst i akuta lägen. Det är ut och in och egentligen ingen framgång. Här kan vi hålla en tät kontakt. Vi kan agera när krisen är i uppseglande och på det sättet förhindra inläggningar och tvångsåtgärder, men . hamnar vi ändå där att vi behöver fatta sådana beslut eller ansöka om vård i enlighet med LVM. Men vår läkare har självklart rätt att fatta beslut om till exempel vård i enlighet med LPT, det vill säga ta initiativ till psykiatrisk tvångsvård. Det handlar om att både prata och göra. Att finnas där och så att säga ge insatser indirekt genom samtal som driver och hjälper patienten att fatta beslut och motiverar till en förändring i det egna agerandet är ett sätt. Men det gäller också att finnas där när den här personen är oförmögen att själv ta fatt i sin situation. Då måste man ingripa rent praktiskt i vardagsverkligheten. Att finnas där i både det ena och det andra avseendet gör stor skillnad för alliansen, som är en grund för hela vården och behandlingen. Utan allians kan vi inte göra någonting för att hjälpa en annan människa. När den här personen upplever att vi bryr oss om hela livssituationen finns det en större chans att den eventuella misstro som ofta finns i gruppen faller undan. Det finns trots allt personer som faller utanför ACT-teamet. Vi får de flesta remisser från socialtjänst och psykiatri, men dörren är öppen att ansöka på ett annat sätt, även själv, vilket är ganska ovanligt. Eftersom vi är en samverkan mellan socialtjänst och psykiatri krävs det ett samtycke från deltagaren för att vi ska få tala med varandra, det vill säga det som formellt kallas informationsöverföring över huvudmannaskapsgränserna. Utan samtycke till informationsöverföring kan man inte få del av ACT-teamets insatser. har man fel diagnos. Man kan ha ett lika stort behov, men har man inte schizofreni eller bipolär sjukdom får man vända sig någon annanstans. Jag menar dock att det här sättet att arbeta skulle kunna vara till hjälp för väldigt många fler än enbart personer med schizofreni och bipolär sjukdom. Där det är sannolikt att det är en schizofreni eller bipolär sjukdom typ 1 antar vi ändå ibland personer som har en oklar diagnos, eftersom missbruket är så aktivt att det inte går att avgöra och säkert fastställa diagnosen. Så får man se hur det går. avvisar vi remisser när vi anser att ordinarie vård och stöd bör kunna klara detta på egen hand. Den här exklusiva resursen måste användas för dem som mest behöver det. genomfördes på SKL:s initiativ en rättsutredning för att ta reda på om det som ACT-teamet erbjuder är rättsligt okej. Frågan var om programtrogen ACT-verksamhet kan bedrivas i utan att komma i konflikt med gällande rätt. Den första frågan är under vilka lagrum insatserna ska beviljas, och precis som nämndes här är det både hälso- och sjukvårdslagen, HSL, och socialtjänstlagen, SoL, som styr verksamheten i ett ACT-team. Därför behöver man ansöka om bistånd till ACT enligt socialtjänstlagen för att få dessa insatser i form av boendestöd, ledsagning och annat. Som det är nu har vi socialsekreterare i teamet som är anställda i . De kan dock inte bevilja bistånd till de insatser som utförs i ACT-teamet, men det är på väg att förändras. Det finns inget rättsligt som motsäger att socialsekreterarna i teamet, som ju har hela grunden för sin utredning alldeles given i sin vardagsverklighet, ska kunna bedöma och bevilja bistånd utfört av ACT-teamet. Däremot får man, om det skulle vara aktuellt, vända sig till ordinarie socialsekreterare för att ansöka om ekonomiskt bistånd, bostad och missbruksbehandling som kanske ska ske på behandlingshem eller så. Rättspromemorian säger alltså att det inte finns någonting som motsäger att socialsekreterarna i ACT-teamet beviljar bistånd. Inte heller finns det någonting som säger att vi som är regionanställda i teamet inte kan utföra boendestöd, ledsagning och andra biståndsbedömda insatser. Man kan alltså delegera själva verkställigheten över huvudmannaskapsgränsen. En sjuksköterska som är ute och ger en injektion kan då gripa in i hemmet och göra en boendestödsinsats av något slag. Det är ju praktiskt och helt naturligt, och det finns inget i gällande rätt som motsäger detta. Nästa fråga som ställdes i rättsutredningen var hur vi hanterar dokumentationen. Frågan var skarpt ställd så här: Får ACT-teamet skapa en gemensam elektronisk vård- och omsorgsjournal samt låta alla medarbetare i teamet få direktåtkomst till journalen? Behoven hos våra deltagare är så sammansatta att det inte alltid går att avgöra om det är insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen eller socialtjänstlagen som behövs. Allt som vi utför dokumenteras i psykiatrins journal för att få en sammanhållen dokumentation av patientsäkerhetsskäl. Vi behöver hålla ihop det. Då får det gå till på det lite krångliga sättet att socialsekreteraren rapporterar till mig. Jag skriver in i journalen att socialsekreterare rapporterar, och så skriver jag in socialsekreterarens rapport. På det sättet kommer också dessa insatser in i den sammansatta dokumentationen. Därutöver dokumenterar självklart socialsekreteraren som har beviljat bistånd också i personakten i och vid uppföljningar. SOU 2014:23 konstaterade att gällande rätt inte stöder en gemensam vård- och omsorgsjournal, och då faller det ut så även i ACT-verksamheten. Man föreslog då en gemensam vård- och omsorgsjournal, men det blev aldrig verkstad. Manólis Nymark, juristen som gjorde rättsutredningen med oss, konstaterar dock att de rutiner som vi hade när det gällde dokumentation var tillåtna, även om de var krångliga. Men ett stort problem kvarstod: att socialsekreterarna i teamet, som arbetar sömlöst tillsammans med oss i regionen, inte har tillgång till den skriftliga dokumentation som finns i journalen. Vi får i stället kommunicera muntligt med varandra för att hålla ihop insatserna. Det går ganska bra, men det är ju inte idealiskt. Den sista frågan som rättsutredningen ställde var kring uppsökande arbete, och frågan löd så här: Får i en uppsökandefas röja uppgifter för ett ACT-team om en enskild individ vars behov av vård- och omsorgsinsatser bedöms bäst omhändertas av teamet? Först konstaterar jag att ACT-teamet inte är något akutteam. Vi arbetar med de deltagare som har blivit antagna. Men det händer ganska ofta att träffar på personer i sina öppna verksamheter som värmestugor och träffpunkter som de inte själva känner och som de får intrycket av är i behov av den typ av insatser som ACT-teamet kan ge. Om de då får ett samtycke av den här personen kan de höra av sig till oss, och så kan vi komma ut och träffa personen och göra en bedömning om vi kan anta personen. Men om personen ifråga är oförmögen eller har svårt att lämna ett samtycke för att han eller hon inte riktigt litar på myndigheter, psykiatri och så vidare har vi bestämt oss för att vi inte vågar komma ut i de lägena på grund av sekretessbestämmelser. Vi behöver helt enkelt ett samtycke, vilket är komplicerat. Min sista mening här är att det är väldigt tråkigt eftersom dessa personer kanske är de som allra mest är i behov av de insatser som vi kan ge. Ordinarie verksamhet är ACT-teamet, och vi är en samverkan mellan , vuxenpsykiatrin och den privata psykiatrin i . Alla Malmöbor med rätt behov kan alltså få del av våra insatser, och verksamheten vilar på ett samverkansavtal. Ordföranden: så mycket, från ACT-teamet och Psykiatri ! Skönt att höra att ni blir en egen verksamhet efter projekttidens slut! är det för en paus för att sträcka på benen. Vi återsamlas här för en fortsättning . Ordföranden: Då återupptar vi hearingen! Jag vill börja med att be om ursäkt till er åhörare på läktaren. Insläppet har fungerat dåligt , vilket jag är väldigt ledsen för. Det borde ha fungerat bättre så att ni hade kunnat vara här , vilket ni försökte vara. Vi ska jobba på detta framöver, men det är förstås ingen tröst för er. Jag ber om ursäkt för att det strulade så mycket. Vi ska fortsätta genom att få ta del av Ungs verksamhet. Jag välkomnar representanter för verksamheten i och till talarstolen. , Ung: Hejsan! Vi är ett helt gäng här framme, och jag ska börja med att presentera oss. Jag heter och är områdeschef inom socialförvaltningen i kommun. Sedan har vi Tuula , som är min kollega och jobbar som familjebehandlare. Vi har , som är verksamhetschef på barnpsykiatrin i Region , och , som arbetar som sjuksköterska på Ung. Vi ska alltså gå över till att prata om de lite yngre målgrupperna. Vi har fått höra hur man jobbar med ACT-teamet i , men vi har blivit hitbjudna – vilket vi är mycket glada och tacksamma för – för att berätta lite om en samverkansmodell som vi har i och som vänder sig till yngre, nämligen Ung. Det är en samverkansmodell mellan kommuner och landsting i norra ; det är , och ungdomspsykiatrin i Region . Bara för att sätta oss på kartan visar jag nu en bild över . Vi är en region med 291 341 invånare, nio kommuner och en region. Tanken när vi började det här arbetet var att kunna sprida det även till andra delar av , och finns en liknande verksamhet under uppbyggnad i . Man har arbetat för att bygga upp något som liknar det vi har. Jag tänkte berätta lite om vad som har krävts för att bilda den här samverkan och om vad som har varit framgångsfaktorer. Det är bra om man har en gemensam nämnd mellan kommun och landsting, vilket vi har. Det är den som har gett oss uppdraget att utveckla den här verksamheten, och den heter kring socialtjänst och vård. Under den finns någonting som vi kallar närvårdsorganisationen. Den är välfungerande och har funnits , och den innebär att vi träffas regelbundet i olika grupper. Vi är fördelade på lite olika sätt, så att det blir vettigt rent geografiskt och så att vi i olika länsdelar har olika beredningsgrupper. Vi är uppdelade så att det finns en beredningsgrupp för barn, en för psykiatri och en för äldre. Sedan finns det faktiskt även en för funktionshinder, som inte syns på bilden jag visar, och där finns vi med i något som heter Arbetsgrupp . Där träffas alltså områdeschefer och verksamhetschefer inom verksamheter som har med barn att göra i kommun och landsting. Man träffas regelbundet – en gång – för att diskutera samverkansbehov och hur det går för oss samt för att försöka ha koll på i det här fallet barns och ungas behov i vår länsdel, det vill säga och . Målgruppen för denna verksamhet är barn och ungdomar upp till . Vi har faktiskt valt att inte ha någon nedre åldersgräns. Man vet nämligen aldrig när det börjar – missbruksproblematik börjar ju inte när någon är , utan tyvärr kan vi se att det kanske kryper allt längre ned i åldrarna. Vi har tyckt att det är oerhört viktigt att påbörja den här samverkan för att lättare nå och vara tillgängliga för unga personer och deras föräldrar, som naturligtvis ofta är mycket oroliga. De ska lätt kunna söka hjälp hos Ung. Målet är alltså att vi ska ha en hög tillgänglighet till kontakt och insatser. Ung ska erbjuda samordnade och adekvata medicinska, psykiatriska och sociala insatser . Ung verkar för att nå ungdomar i riskbruk, missbruk och beroende tidigt, och vi ska ge barn och unga möjlighet till bättre psykisk hälsa och – såklart – drogfrihet. Ungs personal ska fungera som specialister avseende riskbruk, missbruk och beroende. De har även ett slags konsultativt inslag i verksamheten, där de är ute och berättar och hjälper till att kompetenshöja andra som funderar över detta med riskbruk, missbruk och beroende. Vi har fått mycket bra information från både och om allt som har gjorts, så jag tänker att ni nu vet allt det. Egentligen behöver jag alltså inte säga detta igen, men: Vi vet ju att det är många procent som har uppfyllt kriterierna för psykiatrisk diagnos, och att det är många fler tjejer än killar är ett faktum. När det gäller ungdomars missbruk och kunskap och praktik kring detta tillsattes . Där kom ungdomarna aldrig riktigt med på tåget – man diskuterade om man skulle ha med dem i riktlinjerna, men man valde att rikta in sig på vuxna. Det har dock varit till god hjälp i arbetet med riktlinjerna för oss som faktiskt finns ute i kommuner och landsting, och det gäller också för den här delen. Vi har även ett för vuxna i , vilket startade , och det var ett stort stöd att dessa nationella riktlinjer fanns. I alla fall till viss del var det en hjälp på så vis att det blev tydligare vilka olika ansvarsområden landsting och kommun hade. Det man såg vad gäller barn och unga var att barn- och ungdomspsykiatrin behövde få ett tydligare uppdrag när det gäller missbruk hos barn och unga med psykiatrisk sjuklighet. Barn- och ungdomspsykiatrin behövde även få ett tydligt uppdrag för medansvar och tillsammans med socialtjänst utveckla och bygga upp utrednings- och behandlingsverksamhet för ungdomar med missbruk. Dessa verksamheter tyckte man bör etableras lokalt och även vara integrerade. Sedan kom nationella riktlinjer även för ungdomsdelen, vilket vi är jätteglada för. Där framkommer att det för ungdomar behövs särskilda interventioner, som är prövade på och utarbetade för ungdomar och deras förutsättningar. Som vi har hört samspelar självklart psykiska och sociala faktorer, vilket påverkar hälsa, missbruk och mående. Liksom för vuxna är det viktigt att man får tidig hjälp – och hjälp med båda tillstånden . För att försöka leda och stötta den nya verksamheten bildades en styrgrupp mellan samverkansparterna. I den ingår områdeschefen för socialförvaltningen, verksamhetschefen för , verksamhetschefen för kommun samt enhetschefer hos BUP, socialförvaltningen och kommun. Även teamledare ingår i gruppen, och vi har en som är väldigt ledsen för att han inte kunde vara med – en så kallad eldsjäl vid namn . Han har varit med och startat Ung, varit mycket drivande i arbetet och hållit ihop, tjatat och stött på. Han har även varit på oss i ledningen , för att se till att förutsättningarna ska bli så bra som möjligt. Det är vi jätteglada för. ska och berätta lite mer om vad som faktiskt görs. , Ung: På bilden jag visar nu ser ni vårt team. Vi har en ganska jämn könsfördelning, vilket har varit viktigt för oss i vårt arbete. Vi består av fyra familjebehandlare. Det finns en teamledare och en preventionssamordnare inom ANDTS. De förstnämnda är anställda av kommunen. Sedan har vi en psykiatrisjuksköterska på , som är anställd av BUP – jag är alltså både på BUP och på Ung. Vi har en behandlingskonferens kl. 10.30–12.00. På behandlingskonferensen är teamledaren för Ung med, liksom en sjuksköterska och teamledare för vårt intensiva team på BUP. Även en överläkare är med, samt en enhetschef för behandlingsteamet på BUP. Innan vi kommer till behandlingskonferensen har vi i teamet på Ung gått igenom vad vi har för patienter – brukare – att ta upp. Till dessa behandlingskonferenser kan vi även bjuda in andra behandlare, både på BUP och på Ung, för att diskutera de olika fallen. Tuula , Ung: Okej, hur går det då till när någon kommer till oss? Vi har en mottagningstelefon som är öppen kl. 11.00–12.00. Dit kan man ringa om man är en orolig förälder – för vi vill gärna att föräldrarna ringer och aktualiserar sin ungdom – och få rådgivning på telefon. Man kan ringa även som ungdom, om man undrar över något. Den som ringer rådgivningstelefonen får prata med en behandlare som tar emot ärendet, och man kan få en besökstid inom en . Vi försöker alltså att möta upp väldigt fort; det kan till och med vara som man får komma. Man kan också komma in genom att någon på BUP – det vill säga någon som inte jobbar på Ung, som och jag – har upptäckt att det ser ut att finnas missbruk. Då kan den personen antingen ta kontakt med eller ringa till oss, när inte är på plats hos oss, och få . Det kan också vara så att det görs en utredning inom och att den påvisar att det finns ett missbruk. Det är den tredje vägen in till oss. Eftersom det handlar om missbruk väntar vi inte på en utredning som kan ta , utan vi möter upp familjen på en gång. Då kan vi ta fram en aktualiseringsblankett när familjen kommer, vilket innebär att vi kan aktualisera ungdomen tillsammans. Det kan nämligen vara den första kontakten man har med . Blanketten innebär samtycke till att vi inom socialtjänst, BUP och landsting får prata med varandra, så att vi kan börja jobba tillsammans . Det är väldigt få som inte tackar ja till det erbjudandet, för det kan innebära att man är på samma ställe och inte behöver springa runt. Vad händer sedan? Jo, då är det inskrivning. Man har alltså godkänt att vi får ta upp ärendet, och då kan det vara så att vi tar upp det på behandlingskonferensen som pratade om. När vi börjar jobba kan det vara så att det behövs någon typ av skolmöte – någon kanske behöver en utredning, och då tar vi kontakt med skolan för att den ska göra sin utredning. Det görs en utredning på BUP, och sedan beror det på vem som har huvudansvaret i slutskedet. Det kan vara jag på kommunen eller BUP som har det. Jag tänkte dock berätta mer om hur min vardag ser ut. På bilden jag visar nu ser ni mig i mitten – den där flexibla personen som yogar. Sedan ser ni ungdomen, och familjen har vi alltid med i arbetet. De är väldigt nära. Vi plockar också in nätverket; familjen är alltid med i arbetet hos oss. BUP och jag jobbar ihop, och när utredningen är klar kanske vi även plockar in habilitering, som eventuellt behöver göra sin del i arbetet med ungdomen och hjälpa familjen. Vi försöker göra yoga, vilket står för att vi tittar lite på fritidsaktiviteter. Vad gör man ? Behöver jag som behandlare följa med och kolla olika saker? Behöver vi testa olika saker? Skolan är också väldigt nära; vi jobbar alltid med skolan och tittar på hur skolsituationen ser ut. Behöver familjen hjälp med skolsituationen? Det gäller även fritid. Polisen har vi långt borta. Vi jobbar inte särskilt med polisen, även om vi i vissa fall behöver göra det. I kommun finns det nämligen någonting som kallas social insatsgrupp, och där finns vi oftast med som en del. När ungdomar blir placerade på Sis- eller HVB-hem släpper vi som behandlare inte taget, utan vi är kvar som behandlare. Vi gör besök och följer med socialsekreteraren. Vi försöker också göra uppföljningar. Ligger hemmet nära kanske vi åker och besöker dem en gång . Eventuellt tar vi till och med urinprov där – vi som behandlare tar också urinprov. Så ser väl en vanlig ut på mitt jobb. Sedan finns det en massa andra saker jag kan göra som går att lägga till här – jag är ju både behandlare och samordnare. Vi erbjuder också alla familjer som kommer till oss något som kallas ledarskapsträning för tonårsföräldrar. Det handlar om att bli den bästa föräldern man kan vara, för det är ju föräldern som finns kvar när vi som behandlare är klara. Föräldrarna behöver finnas kvar hela livet. , Ung: Vad har vi då kommit fram till under de år vi har jobbat så här tillsammans, det vill säga ? Jo, vi har sett att många av de ungdomar som kommer i kontakt med Ung har haft kontakt med antingen BUP eller för annan problematik än missbruk. Vi har också märkt att vi verkligen behöver använda oss av samordnade individuella planer, så kallade SIP:ar, för många av de här ungdomarna. Vi behöver även använda oss av övriga insatser, liksom BUP:s övriga insatser. Det räcker alltså inte att bara ha det här teamet. Om vi ser på BUP:s sida kan en del behöva KBT eller en neuropsykiatrisk utredning, vilket inte direkt görs här. Det ska dock finnas en smidig väg till att få gjort.