sou · H6B338 · 2018-06-15 00:00:00 — Förbättringsarbete relaterat till VDLB utförs på flera olika sätt och på flera olika platser i organisationen . En central del av arbetet är dock Förbättringsprogrammet,8 vilket är en utbildning för personal och arbetsplatser som vill ha stöd i sitt förbättrings- arbete. Det beskrivs som en metod för att systematiskt testa och utvärdera idéer och består av ett projektutvecklingspaket som är starkt influerat av the Breakthrough Series Collaborative utvecklat vid IHI (, 2013, s. 38, 71). Paketet erbjuds dem som har identifierat brister i verksamheten som de tycker behöver åtgärdas. Det kan exempelvis röra sig om en process, en rutin, en teknologi, eller ett kunskapsområde. Några exempel på projekt som har genom- förts inom ramen för Förbättringsprogrammen är förbättring av vårdkvaliteten för höftfrakturpatienter, minskade postoperativa sår- infektioner genom nya rutiner kring nutrition och såromläggning, minskad smärta och obehag under mammografiundersökningar genom användning av lägre tryck, effektiviserat arbete på tvätteriet och minskning av antalet försenade fakturor (, 2009, 2010; observation lärseminarium).9 Chefer eller medarbetare som har en idé till ett förbättrings- projekt ansöker om att delta i ett Förbättringsprogram. Redan från början uppmuntras man att tänka brett kring vilka som kan vara relevanta att involvera i sarbetet. De projekt som antas till För- bättringsprogrammet går igenom en kurs som omfattar fyra utbild- 8Det sker också förbättringsarbete i andra former, som exempelvis mer fristående projekt, eller renodlade forskningsprojekt (, 2013, s. 78 f). 9Totalt har 13 Förbättringsprogram med sammanlagt omkring 1 400 deltagare genomförts (intervju med utvecklingsdirektör och samordnaren för Förbättrings- och Introduk- tionsprogrammet). Det fjortonde programmet pågår just nu och ska avslutas . Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... Tanken är att deltagarna ska lära sig metoder för hur man kan planera och genomföra förbättrings- arbete på ett systematiskt sätt (intervju med chefsläkare). Ett cen- tralt verktyg är exempelvis PGSA-hjulet som står för planera, göra, studera, agera (observation lärseminarium). Utifrån dessa teoretiska verktyg uppmuntras sedan deltagarna att analysera ”sitt” problem och utarbeta strategier för hur de ska gå till väga för att förbättra situa- tionen. Under programmets gång förväntas de även börja implemen- tera sina idéer och rapportera hur detta förändringsarbete fallit ut. Målet med programmet är att de problemområden som med- arbetarna har identifierat ska förbättras, men också att deltagarna ska kunna applicera sina nya kunskaper på andra situationer och problem som uppstår i deras vardagliga arbete. Dessutom finns det en förhoppning om att goda idéer ska plockas upp av andra och spridas i organisationen. Information om projekten som ingått i Förbättringsprogrammen sprids kontinuerligt i exempelvis Nerven, personaltidning (, 2008a; , 2009; , 2010; , 2011; , 2015). Vart tredje till fjärde år anordnas även speciella galor där projekt som har gett goda resultat kan nomineras till priser. Dessa projekt kan vara av mer fri- stående karaktär, men är ofta sprungna ur Förbättringsprogrammet (intervju med samordnaren för Förbättrings- och Introduktionspro- grammet). Just spridningen av goda idéer är dock något som flera lyfter fram som en utmaning (exempelvis ordförande och samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet). I många fall leder en idé till goda resultat på en enhet, men anammas inte av andra. Information om idéer som har prövats, men inte fallit lika väl ut, sprids inte heller på något systematiskt sätt. En annat sätt att fånga in förbättringsidéer från medarbetare är den virtuella tipslåda som startades på interna hemsida . Här kan medarbetare skriva egna förbättrings- förslag och reagera på andras. De har också möjlighet att ta upp problem i organisationen som de anser behöver lösas. Dessa kan då formuleras som utmaningar som alla kan få bidra till att lösa, eller som riktas till vissa personer. inkom ett 60-tal idéer och utmaningar. 44 av idéerna har sedan slussats vidare av ett idéråd till relevanta delar av verksamheten, som sedan är fria att plocka upp dem i den mån de har tid och finner idéerna Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... Flera av idéerna har också realiserats; kravet på med- arbetarna att skapa nya lösenord vid inloggning i systemet har sänkts från en gång i kvartalet till en gång , medicinutdelningsmuggar i plast är på väg att ersatts av mer miljövänliga pappersmuggar och att skugga en patient är en del i introduktions- utbildningen för nyanställda sjuksköterskor (intervju med utveck- lingsdirektör). Redan när arbetet med VDLB inleddes fanns det en ambition om att göra inte bara medarbetare, utan även patienter, närstående och medborgare till medskapare av högkvalitativ hälso- och sjukvård. Det är dock först som detta arbete har formaliserats genom en strategi- och en handlingsplan för medborgar- patient- och närståendemedverkan (i län, 2014, 2015). Patienter och närstående kan bland annat anmäla sig till en namnbank varifrån de kan rekryteras till att delta i olika sammanhang där man vill inkludera ett patientperspektiv, eller där man bara behöver en påminnelse om att ”patienter är män- niskor och inte diagnoser” (intervju med invånarföreträdare och samordnaren för patient- och närståendemedeverkan).10 En av med- lemmarna i sjukvårdsledningen är exempelvis patient. Alla som bor i kan även anmäla sig till en särskild invånarpanel på lands- tingets hemsida.11 tydliga ambition att ta till vara perspektiv från med- arbetare och undvika stora och snabba förändringar krockar dock ibland med den bitvis hårda verklighet som dagens landsting brottas med; inte minst personalbristen. Särskilt sjuksköterskor har i flera artiklar i Barometern kritiserat och sjukhusledningen för en stressig arbetsmiljö (, 2016b) och för att inte lyssna på professionen (, 2017). Ökad delaktighet pekas också ut som ett av de områden som behöver förbättras av själva (i län, 2017), som medarbetar- undersökningen visar att en majoritet () av de 10Det verkar inte finnas någon djupare analys av eventuell problematik kring vem vilka dessa grupper egentligen representerar. Det förs dock diskussioner om att utöka och systematisera samarbetet med organiserade patientorganisationer (intervju med samordnaren för patient- och närståendemedeverkan). 11I dokumenten (i län 2014, 2015) står det medborgare men i arbetet med panelen talar man om invånare. Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... medarbetare som har besvarat enkäten ändå upplever att anställdas förslag och synpunkter tas till vara.12 Ett exempel där flera av våra intervjupersoner inte anser att detta har fungera så bra var dock sammanslagning av tre avdelningar till nya avdelning 17 på . Sammanslagningen genom- fördes på initiativ av sjukhusledningen med motiveringen att detta var en nödvändig förändring givet den stora sjuksköterske- bristen (intervju med landstingsdirektör, fackrepresentant för , fackrepresentant och kommunikations- direktör). Beslutet upplevdes dock inte tillräckligt förankrat på golvet (intervju med fackrepresentant för och fackrepre- sentant för ). Framför allt uttrycktes en frustration över att man kände det som att ledningen inte lyssnade tillräckligt på den kritik som framfördes (intervju med fackrepresentant för ). I Barometern bemöter exempelvis sjukhuschefen oron bland personalen med uttalandet att ”[v]arje förändring ska- par alltid oro” (, 2017). Resultatet av denna oro blev dock att 17 sjuksköterskor sade upp sig från den nya avdelningen (, 2017; , 2018), vilket har bidragit till att det fortfarande råder sjuksköterskebrist (, 2018; intervju med fack- representant för och fackrepresentant för Läkarför- bundet). fick också senare betala ut ett skadestånd till , eftersom omorganisationen inte hade samverkats på ett korrekt sätt (, 2018). Exemplet indikerar att det kan vara lättare att organisera efter en strategi som innebär att förbättringar ska ske med hjälp av små, ständiga steg och personaldrivna idéer när det gäller mindre och mer verksamhetsnära processer, än när det gäller stora och över- gripande förändringar. Så sent som fattade exempelvis ledningen något som uppfattades som ett liknande ”panikbeslut” (intervju med fackrepresentant för ) då sjukhuset bestämde sig för att inte öppna de vårdplatser som hade varit till- fälligt stängda med hänvisning till dålig ekonomi och personalbrist. Resultaten från den senaste medarbetarundersök- ningen visar också en majoritet () av de landstingsanställda upplever att det finns brister i ledningens sätt att förbereda för- 12Denna siffra grundar sig dock på samtliga yrkesgrupper inom och inte endast sjuksköterskor. Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... ändringar (i län, 2017). Detta tyder på att vissa frågor, som personalförsörjning, befinner sig på en annan nivå än det ständiga, systematiska förbättringsarbetet ute i verksamheten och kräver andra typer av åtgärder.13 bedriver ett aktivt och målinriktat värdegrundsarbete utifrån ledorden ”Öppet, engagerat, kunnigt”, vilket till stor del operationaliseras genom arbetet med VDLB. Strategin bygger på att man strävar efter att skapa en kultur av ständig förbättring (intervju med f.d. utvecklingsdirektör), där ett bra bemötande av patienter och anhöriga står i centrum. Chefer och andra ledare har en viktig roll i skapandet och upprätthållandet av denna kultur; värdegrund och bemötandefrågor är återkommande frågor bland annat vid de årliga chefsdagarna, då alla chefer träffas för att disku- tera verksamheten (intervju med samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet, landstingsdirektör och kommuni- kationsdirektör). Vidare är förbättringsinriktat ledarskap en viktig del i traineeprogram och introduktionskurser för blivande chefer (intervju med samordnaren för Förbättrings- och Introduktions- programmet; arbetsmaterial). Cheferna tränas här i att se till det som gynnar hela organisationen och inte endast till det som är bäst för deras egna enheter. Det kan exempelvis handla om att chefer lånar ut personal eller sjukbäddar till varandra eller att man avstår från att kräva ett en viss appartur köps in till den egna avdelningen eftersom man inser att andra avdelningars behov är större (intervju med chefsläkare). Flera av våra intervjupersoner framhåller i det här sammanhanget det faktum att är litet, att det är nära mellan olika nivåer och lätt att ta kontakt över organisatoriska gränser, som något ut- märkande för (intervju med landstingsråd, landstingsstyrel- sens ordförande, koncerncontroller och tf ekonomidirektör). Verk- samhetschefer har lätt att vända sig till sjukhusledningen (intervju med fackrepresentant för ) och det förekommer 13Landstinget arbetar också aktivt med att förbättra sjuksköterskebristen bland annat genom att i samarbete med Linnéuniversitetet utforma sjuksköterskeutbildningar i och (Mejlkonversation med f.d. landstingsdirektör). Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... mycket kontakter och samarbete mellan politiker och sjukhusledning. Det finns exempelvis möjlighet för politiker att besöka och lära känna många verksamheter (intervju med landstings- styrelsens ordförande och landstingsråd). En central del i skapandet av förbättringskulturen är kommuni- cerandet av gemensamma berättelser om goda möten och fram- gångar. Fokus i strategin är tydligt på det positiva. Som skriver på sin hemsida: ”Genom att lyfta det som fungerar, goda exempel och händelser som inneburit en positiv vändning eller kraft, skapas en positiv anda av ständig förbättring”. jobbar här aktivt och professionellt med kommunikation, såväl internt som externt. De producerar filmer, broschyrer och presentationer som för ut budskapet om ett framgångsrikt landsting där värderingar står i centrum. Personalen uppmuntras att ständigt sätta patienten i cent- rum och reflektera över hur enskilda personer vill bli bemötta. Från ledningens sida har man stor vana av att prata utåt och av att framställa som ett gott exempel (intervju med fors- kare Krohwinkel). Ett av de material som man är särskilt stolta över är det som kallas varjedag-berättelser. Detta är berättelser från personal om meningsfulla möten i deras vardag, där de genom sitt agerande och bemötande upplever att de har skapat värden för patienter och anhöriga. Berättelser om dessa möten publiceras både i form av filmer på hemsidan och i tryckt form (, 2013; hemsida om värdegrunds- och förbättringsarbete). Tanken är att berättelserna ska tjäna som inspiration och inge en känsla av stolthet över det gemensamma arbetet. De ska även ut- göra en motvikt mot felsökande, avvikelserapporter och lex Maria- anmälningar som man ständigt måste förhålla sig till (intervju med landstingsdirektör och kommunikationsdirektör). Varjedag-berättelserna sprids aktivt i organisationen, bland annat genom att landstingsdirektören använder sig av dem i sina månads- brev till cheferna (intervju med samordnaren för patient- och närstå- endemedeverkan, landstingsdirektör och kommunikationsdirektör). Varjedag-arbete i olika former presenteras även regelbundet på intra- nätet Navet och i personaltidningen (, 2008b; Nerven, 2010; , 2016; intervju med chefsläkare). Att sprida en kultur genom en hel organisation är dock såklart en utmaning. Inom vissa verksamheter är det tydligt att personalen Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... tycker sig ha tid och möjlighet att koncentrera sig på bemötande- frågor och att själva initiera förändringar och förbättringar (inter- vju med forskare , fackrepresentant för , chef 1 och sjuksköterska 1). Även om värdegrunden inte diskuteras upplever dessa grupper att den finns med i vardagen (intervju med fackrepresentant för ). Inom andra verksamheter rapporterar personalen dock om så pass stressiga arbets- pass, kombinerat med bristande möjligheter till återhämtning, att de känner att de inte hinner reflektera kring konstruktiva förbätt- ringsförslag. Här kan till och med en ständig betoning av patient- säkerhet och vikten av ett gott bemötande i vissa fall uppfattas som ett sätt att pressa personalen till att åsidosätta sina egna behov och sina familjer (, 2016a, b; , 2017; intervju med fack- representant för ). Den stora bristen på sjuksköterskor framhålls som särskilt pressande (intervju med fackrepresentant för och fackrepresentant för ). Det finns dessutom en risk att själva idén om att medarbetarna ska sporras till utveckling och innovation genom att fokusera på det positiva skapar en miljö där kritiker misskrediteras eller inte tas på allvar. Öppenhet för oliktänkande är en viktig aspekt av en tillits- baserad kultur (Bringselius, 2017) och forskning visar att medarbeta- res motstånd kan vara nyttigt för organisationers utveckling (exempelvis m.fl., 2008; Bringselius, 2014). Även om det tydligt sägs på bland annat utbild- ningar att kritik är en viktig del av ett systematiskt förbättrings- arbete (observation lärseminarium) är det en utmaning att hantera i praktiken. Som tidigare nämnts har det förts en debatt i lokaltidningen (, 2017), där kritiserats för att inte lyssna tillräckligt på sina medarbetare, utan i stället fokusera på att föra ut bilden av ett framgångslandsting. gav bland annat uttryck för att det råder något av en tystnadskultur på sina håll i och i samma veva anklagade den politiska oppo- sitionen landstingsledningen för att driva linjen att: ”Den tillrätta- lagda bilden av det framgångsrika får inte skadas genom Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... att man lyfter upp problem” (m.fl., 2017).14 Dessa kom- mentarer följde på en artikel där företrädare för valt att bemöta kritik genom att visserligen påpeka att problem inte ska gömmas undan, men fokusera på goda exempel (m.fl., 2017). Ett annat exempel är användandet av filmen ”om Journal via nätet” (utvecklad av region ) under det lär- seminarium som vi närvarade vid. Filmen visar en parodi på en sjuk- sköterska som är upprörd över att journaler numera ska publiceras via nätet (YouTube) och illustrerar på ett komiskt sätt den process som människor går igenom när de konfronteras med en förändring som de ogillar: hela vägen från ilska, oro och sorg till acceptans. Denna mentala process är så klart viktig att känna till för personer som arbetar med förbättringsarbete. riskerar filmen att skapa ett tydligt ”vi” som är för förändringar och vill framåt och ett ”dom” som är tråkiga, inte värda att lyssna på och som kommer ändra sig . Även om man tidigare under Förbättringspro- grammet har diskuterat vikten av att ta till vara kritik lämnar själva filmen inte mycket utrymme för att oliktänkande skulle kunna ha relevanta invändningar. Att hantera kritiker är givetvis en utmaning för alla organi- sationer och det är ganska självklart att man aldrig kommer att kunna göra alla nöjda. Det är dock en viktig fråga att förhålla sig till när man använder sig av en modell som så tydligt fokuserar på utveckling, framgång och positiva exempel. För att sammanfatta, vilka lärdomar av relevans för diskussionen om tillitsbaserad styrning och ledarskap kan vi dra från arbetet med VDLB i ? Som nämndes i inledningen är vikten av att ta till vara medarbetares engagemang och professionella kunskap en cen- tral utgångspunkt inom tillitsbaserad styrning och ledarskap. Arbetet med VDLB i illustrerar på många sätt en tydlig ambition att inkludera ett medarbetarperspektiv och göra personalen närmast 14Majoriteten av medarbetare upplever dock att de oftast eller alltid kan ställa frågor och säga ifrån om de ser något som inte verkar stå rätt till, eller som kan påverka verksamheten negativt (i län, 2017, s. 19). Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... patienterna och patienterna själva till experter på vilka förändringar och förbättringar som behöver göras för att öka vårdens kvalitet. Den politiska nivån ägnar sig framför allt åt att formulera mål och visioner (”vad:et”) medan de i stor utsträckning lämnar åt verksam- heterna och professionerna att stå för den praktiska utformningen (”hur:et”). Vidare finns det en uttalad strategi för att skapa en gemensam kultur av samarbete där helheten sätts framför enskilda områden och verksamheter. överlag goda resultat i nationella jämförelser indikerar även att strategin ger värde för patienterna. Studien visar på några möjliga fallgropar som kan vara värda att vara uppmärksam på för den som vill utveckla former för mer tillitsbaserad styrning. En första uppenbar risk med en strategi som likt fokuserar mycket på att bygga gemensamma berättelser om utveckling och framgång är att kritiska röster margi- naliseras. Det uttrycks tydligt i officiella material att det är viktigt att hålla högt i tak och att såväl misslyckanden som kritik ska lyftas fram för att främja lärandet. ser vi indika- tioner på att det finns grupper och verksamheter, exempelvis sjuk- sköterskor i patientintensiva verksamheter, som inte känner sig lika lyssnade på och som inte upplever att de har förutsättningar att ägna sig åt förbättringsarbete, eller att skapa meningsfulla möten likt dem i varjedag-berättelserna. Detta visar på betydelsen av att balansera skapandet av en gemensam identitet med öppenhet för oliktänkande och på vikten av att tillit alltid måste kompletteras med förutsättningar och stöd för att medarbetare ska kunna hjälpa brukaren på rätt sätt. En annan risk som flera av våra intervjupersoner nämner är att de små stegens väg, med ständiga mindre förbättringar som bygger på varandra, kanske inte är tillräcklig i längden. måste man kanske göra större reformer eller ha en mer långsiktig strategi; inte minst i ljuset av utmaningarna kopplade till en åldrande befolkning och kompetensförsörjning som och många andra landsting brottas med. Det finns på sina håll även en viss frustration över att goda exempel inte alltid sprider sig i organisationen och att model- len inte riktigt ”tillåter” att man från högre nivåer går in och pekar med hela handen och säger att ”Det här verkar fungera. Så gör vi överallt.” Spridningen av goda exempel liksom tillvaratagandet av erfarenheter från misslyckanden är därför utmaningar som bör tas Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... på allvar vid utarbetandet av tillitsbaserade styrnings- och ledarskaps- strategier. Slutligen är det viktigt att framhålla att det finns kontextuella faktorer som gör att modell kanske inte självklart går att implementera på samma sätt i andra landsting. För det första har flera av våra intervjupersoner uttryckt att kontinuiteten – att man strävar efter att undvika ”tokryck” – antagligen spelat stor roll för utveckling. har haft en stabil poli- tisk majoritet, som dessutom har varit överens om grunddragen för hur ska styras med både oppositionen och ledande tjänstepersoner. Stabilitet eller trögrörlighet kan, idealt sett, skapa ett lugn och en trygghet som gör att ledning och medarbetare kan koncentrera sig på verksamheten och i förlängningen även ägna sig åt reflektion om hur den kan förbättras genom stegvisa justeringar. är denna typ av kontinuitet inte något som självklart kan beslutas och implementeras i ett demokratiskt styrt landsting. För det andra har valt att fortsätta arbeta med en anslagmodell i stället för att införa mer prestationsbaserade ersätt- ningsmodeller. Mätningar och jämförelser av resultat är en viktig del av arbetet, men används framför allt för kvalitetsutveckling och inte för ekonomisk styrning. Detta gör att det kortsiktiga ”pinn- räknande” som ibland förknippas med NPM inte är särskilt fram- trädande i . Det är dock svårt att avgöra vilken betydelse själva finansieringsmodellen har haft och hur mycket som kan förklaras med stabilitet eller kultur. Som kapitlet av och i denna volym har visat är det inte självklart att ett lands- ting som har prövat en prestationsbaserad modell och som återgår till en anslagsmodell upplever några större förändringar i den prak- tiska verksamheten. För det tredje är ett litet landsting. Flera av våra intervju- personer framhåller just litenheten, att det är nära kontaktvägar mellan alla nivåer och att ”alla känner varandra” som en framgångs- faktor; något som leder till att man relativt enkelt kan lösa upp- komna problem i dialog. I ett större landsting med fler nivåer och geografiska indelningar är det kanske helt enkelt svårare att skapa en gemensam identitet eller gemensamma berättelser som kan under- lätta helhetssyn. Det finns således viktiga lärdomar som Tillitsdelegation kan ta med sig från fallet . Detta gäller både hur man kan jobba med Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... att involvera medarbetare i kvalitetsutvecklingsarbete och vilka potentialla fallgropar och kontextuella faktorer som man behöver vara uppmärksam på i utvecklandet av former för tillitsbaserad styrning. Analysen pekar på vikten av att noga överväga frågor som berör vem som ska visa tillit och för vem, samt i vilken typ av frå- gor detta ska göras och under vilka förutsättningar det är möjligt. Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... (2013). Quality Improvement in Healthcare: Experiences from a Initiative. (2017). : ”Läget är allvarligt”. (2001). ”Vi har vänt på alla stenar”. Batalden, P.B. och , F. (2007). What is ”Quality improve- ment” and how can it transform healthcare? BMJ Quality & Safety, 16:2–3. , T. O. (2015). Tillidsbaseret styrning og ledelse i offentlige organisationer – I springet fra ambition til praksis. : Institut for Samfund og Globalisering, . , J., och Kastberg, G. (2011). Styrning av hälso- och sjukvård. Bozeman, B., och Su, X. (2015). Public service motivation concepts and theory: A critique. , 75(5): 700–710. Bringselius, L. (2014). Employee Objections to Organizational Change: A Framework for Responses.