sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — hälso- och sjukvård och sjukförsäkring Betänkande av Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2018 Regeringen beslutade att tillkalla en särskild ut- redare med uppdrag att se över förutsättningarna för finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. I upp- draget ingick att lämna förslag till hur sådan finansiell samordning skulle kunna utformas. Statsrådet förordnade regionrådet till särskild utredare. Som sakkunniga i utredningen förordnades kanslirådet (), departementssekre- teraren (), ämnesrådet (), departementssekreteraren (), departementssekreteraren () och ämnesrådet (). entledi- gades och fr.o.m. förordnades departementssekreteraren () som sakkunnig i utredningen. entledigades fr.o.m. och kanslirådet () förordnades som sakkunnig i utredningen fr.o.m. . Som sekreterare i utredningen anställdes fr.o.m. verksamhetsområdeschefen och kanslirådet och fr.o.m. utredningssekreteraren . Utredningen, som har haft namnet Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring, överlämnar härmed sitt betänkande Samspel för hälsa – Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (SOU 2018:80). Utredningens upp- drag är därmed slutfört. 1.1Förslag till lag om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med 1.2Förslag till förordning om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med 1.3Förslag till förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för ............ Utredningens uppdrag och arbete................................ Sjukfrånvaron i – några trender på europeisk nivå............................................... Ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro.......... 3.2.1Hälso- och sjukvårdens samt uppdrag och ansvar 3.2.2Försäkringsmedicinskt arbete i hälso- och 3.2.4Samspelet mellan hälso- och sjukvården Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och Vad är finansiell samordning?................................................ FINSAM-försöket 1993–1997 ............................... SOCSAM-försöket 1994–2002 .............................. Den s.k. sjukskrivningsmiljarden ........................... Två grundläggande vägval ...................................................... 5.3Direkt eller indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader?................................................ Direkt relation till sjukförsäkringskostnader........ 5.3.2Indirekt finansiell relation till Vissa utgångspunkter för en ny finansiell samordning....... Omfattningen av den indirekta finansiella Vägval utifrån etiska aspekter ............................... Utpekade insatser som en del av statens Överenskommelse eller annan reglering?............................ Överväganden och förslag ......................................... 6.1Förslag om införande av ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård En ny finansiell samordning ................................. 6.1.2Statsbidrag relaterat till statens utgift Några definitioner och avgränsningar .................. Statsbidrag kopplat till landstingsspecifika referensfält ..... Referensfält som ram............................................. Specifika referensfält för varje landsting .............. Rätten till statsbidrag och statsbidragets storlek ................ 6.3.1Kopplingen mellan referensfält och Referensfältets bredd för riket.............................. Referensfält för enskilda landsting ....................... 6.3.4Den finansiella samordningens omfattning och dess betydelse.................................................. 6.4 Långsiktigt hållbara referensfält........................................... 6.4.1Justering av de fastställda beloppsnivåerna som metod för långsiktighet................................. 6.4.2Justering utifrån befolkning och 6.4.3Justeringens effekt på det maximala Fastställande av nya beloppsnivåer ...................... Landstingens planerings- och budgetförutsättningar ........ 6.6.2Goda planeringsförutsättningar för en effektiv användning av statsbidraget.................................. 6.6.3Tydlig och återkommande information till Handläggning och administration ....................................... 6.8.1Bör det finnas en möjlighet att överklaga Regelverk som kan påverka valmöjligheterna ..... Det bör inte finnas en möjlighet att överklaga.... 6.9 Formen för den rättsliga regleringen................................... Reglering genom författning ................................ Den finansiella samordningens karaktär.............. 6.9.3De två författningsformerna lag och Den föreslagna regleringen................................... 6.10 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ....................... Särskilda förutsättningar för statsbidrag 2020 .... 6.11 Ett nationellt forum som stöd för landstingens arbete Behovet av kunskaps- och Forumets uppdrag och sammansättning ............. 6.11.3Myndigheter och organisationer med verksamhet av relevans .......................................... En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar Sjukintygen skapar låsningar................................. Reflektioner och rekommendationer ................... Att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro ........ 7.2.2Arbetet och arbetsplatsen som en del Reflektioner och rekommendationer ................... 7.3 Hälso- och sjukvårdens struktur och uppdrag.................... Primärvården tar ett stort ansvar .......................... Hela hälso- och sjukvården är berörd .................. Sjukskrivningar som blir långa.............................. 7.3.5Samverkan med och andra Reflektioner och rekommendationer ................... Konsekvenser av förslagen........................................ Konsekvenser för statens budget ......................... Ekonomiska konsekvenser för landstingen ......... 8.1.3Ekonomiska konsekvenser för individer 8.2 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ............... 8.3Konsekvenser för vårdsökande och för patienter Konsekvenser för hälso- och sjukvården ............................ Konsekvenser för privata vårdgivare.................... Konsekvenser för jämställdhet ............................................ Konsekvenser för integration .............................................. 8.8Konsekvenser för andra myndigheter, organisationer Konsekvenser för miljön m.m. ............................................ 9.1Förslaget till lag om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete 9.2Förslaget till förordning om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med 9.3Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för ......... Källor och litteratur .......................................................... Effektutvärdering av finansiell samordning................ Teknisk beskrivning av beräkningar kopplade till Sjukfrånvaron i väcker debatt och engagerar. Frågor om ökande psykisk ohälsa gränsar till frågor om hur vårt arbetsliv är beskaffat, om hur hälso- och sjukvården fungerar och om hur det står till med jämställdheten i vårt samhälle. Utredningen tar avstamp i den variation som präglat svensk sjukfrånvaro. Den har lett till brist på förutsägbarhet och till påfrestning för hälso- och sjukvården och för sjukförsäk- ringens administration. Detta har skapat en grogrund för kortsiktiga insatser i syfte att hejda svängningar i sjukfrånvaron, snarare än förut- sättningar för en långsiktig och bred kvalitetshöjande utveckling. Utredningen tar också avstamp i uppfattningen att hälso- och sjukvården i samarbete med andra aktörer, i första hand arbetsgivare, kan höja kvaliteten i det försäkringsmedicinska arbetet och kan på- verka sjukfrånvaro i positiv riktning. Utredningens uppdrag handlar om att utforska former för finan- siellt samspel mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården som stöder en sådan process. Finns det något effektivt sätt att ge landstingen kontinuerliga incitament för en hållbar utveckling i positiv riktning för individ och samhälle, och hur ser det i så fall ut? Sjukfrånvaron i , som ligger nära en europeisk medel- nivå, har karaktäriserats av stor variation. har inte varit något undantag. En bit in inleddes en nedgång som höll i sig . vände sjukfrånvaron åter uppåt. Som vid tidigare uppgångar var psykisk ohälsa, framför allt stressrelaterad sådan, och kvinnors sjukskrivningar väsentliga delar av utvecklingen. Primärvården belastades hårt av ökande sjukskrivningar. Som ett sätt att hejda utvecklingen formulerade regeringen ett nationellt mål gällande det s.k. sjukpenningtalet och Försäkrings- kassan fick mer resurser för att i högre grad kunna göra arbets- förmågeprövning vid de tidsgränser som reglerna i socialförsäk- ringsbalken anger. Antalet avslag på ansökan om sjukpenning har stigit och ökningen av sjukfrånvaron har planat ut. är dock inflödet in i sjukförsäkringen stort. Behovet av att hälso- och sjukvården och andra berörda aktörer utvecklar kompetens och kapacitet för att i samverkan möta de ut- maningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro medför kommer att kvarstå . Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvården har inte något finansiellt ansvar för sjuk- försäkringen. För att stimulera vårdens motivation på området har olika initiativ därför föreslagits och tagits.1 Dessa kan beskrivas som en kedja av ansatser där erfarenheter från en länk, åtminstone delvis, påverkat utformningen av påföljande länk. I bakgrundsbeskrivningen i betänkandet ingår ”Dagmarsats- ningen” (1991–1998), ”FINSAM-försöket” (1993–1997), ”SOCSAM- försöket” (1994–2002) samt de överenskommelser som staten och Kommuner och Landsting (SKL) har slutit inom ramen för den s.k. sjukskrivningsmiljarden för åren 2006–2018 (inklusive rehabiliteringsgarantin 2008–2015). En sammanfattande reflektion kring satsningarna är att de påver- kat berörda aktörers syn på relationen mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen, samt gett insikter om hur arbete inom ramen för den relationen kan bedrivas. Hälso- och sjukvårdens medveten- het och professionalism på det försäkringsmedicinska området har gradvist stärkts. 1De olika ansatser som beskrivs här motsvarar inte i alla delar den definition av finansiell samordning som utredningen utgår ifrån men finns med för att utredningens överväganden ska kunna relateras till en så bred historisk bakgrund som möjligt. Utmaningarna inför att skapa nästa länk i kedjan handlar bl.a. om att i högre utsträckning få in långsiktighet och bra planerings- förutsättningar för landstingen. En del av detta är att bygga på spelregler som dels tar bort behov av återrapportering och belast- ande administration, dels säkrar att stödet leder till ett engagemang för sjukskrivningsrelaterade frågor. Erfarenheterna talar för att detta bör ske utan utpekande av exakt hur landstingen ska utveckla arbetet. Utredningen utgår ifrån att den grundläggande rollfördelningen mellan och hälso- och sjukvården inte kan eller bör ändras. Detta begränsar möjliga val. Som en konsekvens kom- mer utredningen till slutsatsen att en indirekt finansiell relation mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen bör ligga som grund. En direkt finansiell relation skulle medföra en oacceptabel finansiell risk för landstingen. I linje med detta görs vägvalet att den finansiella samordningen inte ska medföra något kostnadsansvar för landstingen. Utredningens överväganden och förslag •En ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring ska införas och utformas som ett årligt statsbidrag till landsting med syfte att stimulera landstingens arbete med frågor relaterade till sjukskrivning. •Statsbidragets storlek ska relateras till nivån på utbetald sjuk- penning i en sjukperiod. Det ger en tydlig koppling mellan statsbidraget och den sjukfrånvaro som hälso- och sjukvården har störst möjligheter att påverka. •Statsbidraget ska beräknas i relation till fastställda referensfält som är specifika för varje landsting. Fälten motsvarar känd historisk utveckling då sjukförsäkringens regler legat relativt fast. Gränserna i ett landstings referensfält ska utgöras av en högsta och en lägsta beloppsnivå. Om statens utgift för sjuk- penning för de sjukfall som omfattas av den finansiella sam- ordningen motsvarar eller överskrider den högsta nivån får inget statsbidrag. Den lägsta beloppsnivån utgör en gräns för hur högt statsbidraget kan bli, även om statens utgift är lägre än den nivån. •Den finansiella samordningen ska regleras i lag och förordning som ska träda i kraft . •Det bör etableras ett nationellt forum för kunskaps- och imple- menteringsstöd i frågor som relaterar till den finansiella samord- ningen. Den finansiella samordningen syftar inte till att sänka sjukfrånvaro under vad som utifrån historiska data kan anses vara en stabilt hållbar nivå. Den finansiella samordningen har minskad variation i sjukfrån- varo som grundläggande målsättning. Utredningen redovisar i kapitel 7 några utmaningar som kan förvän- tas påverka möjligheterna för att den finansiella samordningen ska nå framgång. I kapitlet ges exempel på vad hälso- och sjukvården, i samverkan med bl.a. och arbetsgivare, kan göra för att nå de resultat som finansiell samordning syftar till. I anslut- ning till detta lämnar utredningen några rekommendationer. •En stor utmaning är den låsning kring läkarintygens innehåll som finns mellan hälso- och sjukvården och . Låsningen leder till frustration och ineffektivitet samt riskerar att förstärka medikaliseringstendenser. Bättre förutsättningar för hälso- och sjukvårdens medarbetare att tillämpa försäkringsmedicinsk kompetens är en del av proble- mets lösning. En genomgripande genomlysning av förutsätt- ningar för ett nytt balanserat informationsansvar, eventuellt inom ramen för en statlig utredning, är en annan del. En tredje del är att kompetens och professionell autonomi hos handläggare vid utvecklas i riktning mot att fler välgrundade ställningstaganden ska kunna göras utifrån befintliga medicinska underlag. •Strategier som involverar hjälpsökandes arbetsplats och tidiga insatser bör stärkas ytterligare i hälso- och sjukvården. Utred- ningens rekommendationer handlar bl.a. om att en inventering och värdering av erfarenheter av olika kontaktvägar mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare tas fram. •Utredningen fäster uppmärksamhet på vikten av att primär- vården får stöd för en utbyggnad av ett preventivt arbetssätt. De privata vårdgivarna måste ges förutsättningar att bidra till sam- ordningen utifrån rättvisa spelregler och delat ansvar. Stabila samverkans- och samordningsformer som inbegriper hälso- och sjukvården, och arbetsgivare behöver utvecklas. Med utredningens förslag om finansiell samordning ökar statens utgifter för statsbidrag till landstingen om sjukfrånvaron sjunker. Kostnaden för sjukfrånvaron sjunker dock i betydligt större ut- sträckning. Den sammanlagda ekonomiska konsekvensen för staten blir minskade kostnader. Landstingen föreslås initialt få statsbidrag i motsvarande storlek som ”miljardenöverenskommelserna” mellan staten och SKL om- fattat. När samordningen implementerats förväntas statsbidragens storlek öka. Bidragen kommer att vara mer förutsägbara och möjliga att planera in i landstingens budgetar jämfört med vad som har gällt i och med tidigare överenskommelser. Samordningen medför inga konsekvenser för den kommunala självstyrelsen. För hälso- och sjukvården förväntas en konsekvens bli att pri- märvården stärks. I jämförelse med tidigare stimulansbidrag via överenskommelser mellan staten och SKL kommer storleken på statsbidraget att vara känd före kommande budgetår. Förslaget innebär också mindre administrativ belastning i form av återrapportering etc. För de hjälpsökande i hälso- och sjukvården som tydligast berörs, exempelvis individer med psykisk ohälsa, är ambitionen att de ska möta ökad kvalitet. En förbättrad initial bedömning är en viktig del. För andra patientkategorier förväntas inga direkta konsekvenser. En primärvård som effektivare handhar sjukskrivningsfrågor leder indi- rekt till en högre primärvårdskvalitet. Två av tre sjukskrivna är kvinnor. Regeringen har som mål att skillnaden ska minska. Om vården i större utsträckning lyckas hjälpa människor att förebygga eller optimera sjukskrivning torde detta därmed vara ett steg mot ökad jämställdheten på hälsoområdet. Utrikes födda som finns på arbetsmarknaden har högre sjukfrån- varo än inrikes födda. Eftersom förslagen till finansiell samordning förväntas leda till snabbare återgång i arbete så torde detta öka ut- rikes föddas förutsättningar till en bra integration i det svenska samhället. En direkt konsekvens för är bl.a. att man kommer att åläggas ansvar för viss administration inom den finansi- ella samordningen. Resursåtgången bedöms inte överstiga den som gällt för administrationen av ”miljardenöverenskommelserna”. För de flesta myndigheter, organisationer och företag förväntas inga betydande konsekvenser. Undantag är landstingen, som är direkt berörda av samordningen, samt SKL som i och med den nya finansiella samordningen kan komma att få en ny roll. Rollen som koordinerande part i tidigare överenskommelser försvinner och förutsättningar för en ny form av ansvar när det gäller kunskaps- och implementeringsstöd uppstår. Utredningen kommer till slutsatsen att ett stegvist införande av den finansiella samordningen skulle vara behäftad med komplikationer. Förslaget är därför ett direkt fullskaligt nationellt införande och en konsekvens av det är att en före och efter-mätning utan kontroll- grupp är den form av utvärdering som föreslås. Utredningen konstaterar att det finns betydande kvaliteter även i ett sådant utvärderingsupplägg. Bland annat tillåter det en lång ut- värderingsperiod och därmed möjligheter att konstatera om sam- ordningen uppnått eftersträvad stabilitet i inflödet till sjukförsäk- ringen. En lång utvärderingstid möjliggör också att med kvalitet fånga och värdera den strukturella, kompetensmässiga och behand- lingsstrategiska utveckling som samordningen är tänkt att bidra till. 1.1Förslag till lag om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor Härigenom föreskrivs följande. 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården genom statsbidrag till landsting. Syftet med samordningen är att genom statliga medel stimulera landstingens arbete med frågor relaterade till sjukskrivning. 2 § Vad som anges i denna lag om landsting gäller också kom- muner som inte ingår i ett landsting. 3 § I denna lag används följande ord och uttryck med nedan an- given betydelse. Ett visst kalenderår som ett landsting kan ha eller har rätt till statsbidrag enligt 4 §. Statens utgift för sjukpenning Det belopp som staten har betalat ut för folkbokförda personer i ett landsting i form av sjukpenning enligt 27 och sådan sjukperiod som avses i 27 kap. 26 § samma balk, efter avdrag för belopp avseende sådan sjukpenning som har kommit in till staten. sjukperiod i det enskilda fallet det att en tidigare sjukperiod har avslutats, ska den senare sjukpe- rioden anses vara en fortsättning på den tidigare sjukperioden. vilken statens utgift för sjuk- penning ligger till grund för statsbidrag ett bidragsår. Ett för ett landsting särskilt an- givet intervall som avser statens utgift för sjukpenning på års- Gränserna för ett referens- fält utgörs av en högsta och en finns i 7–9 §§. 4 § Ett landsting har rätt till statsbidrag om statens utgift för sjuk- penning är lägre än den högsta beloppsnivån i referensfält . Ett landsting har rätt till statsbidrag varje kalenderår för vilket förutsättningen enligt första stycket är uppfylld. 5 § Om ett landsting har rätt till statsbidrag ett bidragsår, lämnas bidrag med ett belopp som motsvarar en särskilt angiven andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i referensfält för resultatperioden och statens utgift för sjukpenning . Om statens utgift för sjukpenning är lägre än den lägsta belopps- nivån i referensfältet lämnas inget ytterligare belopp. 6 § Statsbidrag som uppgår till ett belopp som är lägre än betalas inte ut. 7 § Den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings refe- rensfält fastställs särskilt. Beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor. 8 § De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält ska inför en resultatperiod justeras utifrån förändringar i förhållande till de fastställda beloppsnivåerna när det gäller 1.antal folkbokförda personer 16–i , och 2.statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning. 9 § De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält ska fastställas på nytt för närmast följande resultatperiod vid väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med arbete med sjukskrivningsfrågor och som mer än tillfälligt påverkar de förutsätt- ningar som har legat till grund för bestämmandet av beloppsnivåerna. Om de väsentligt ändrade förhållandena även påverkar statens utgift för sjukpenning under den pågående resultatperioden, får den högsta och den lägsta beloppsnivån i referensfält för den perioden jämkas. De ändrade beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor. 10 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer handlägger ärenden om statsbidrag enligt denna lag. 11 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela ytterligare före- skrifter om 1.vilken tolvmånadersperiod som utgör en resultatperiod enligt 3 §, 2.beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod, 3.den andel som avses i 5 §, 4.de fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält enligt 7 § och 9 § första stycket, och 5.beräkningen enligt 8 §. 12 § Beslut enligt denna lag eller enligt föreskrifter som har med- delats i anslutning till lagen får inte överklagas. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Lagen tillämpas första gången i fråga om statsbidrag bidrags- . För det bidraget tillämpas de enligt 7 § fastställda belopps- nivåerna i ett landstings referensfält. 3.År 2020 har samtliga landsting och kommuner enligt 2 § rätt till statsbidrag i det syfte som anges i 1 §. Statsbidrag lämnas det året med ett sammanlagt belopp om . Fördelningen av beloppet på ett landsting eller en kommun baseras på eller kommunens andel av folkbokförda personer 16–i landet per . Det belopp som räknas fram för ett lands- ting eller en kommun ska avrundas till närmaste hela krontal. Reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer handlägger ärenden om statsbidrag det angivna året. Beslut om bidrag får inte överklagas. 1.2Förslag till förordning om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor Härigenom föreskrivs följande. 1 § Denna förordning är meddelad med stöd av 8 kap. 7 § reger- ingsformen och innehåller kompletterande bestämmelser till lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för lands- tingens arbete med sjukskrivningsfrågor. 2 § Vad som anges i denna förordning om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. 3 § Ord och uttryck som används i denna förordning har samma betydelse som i lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor. 4 § En resultatperiod utgörs av perioden före bidragsåret till och med året före bidragsåret.