sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — För landstingen skulle ett negativt scenario vara att sjukfrånvaron stiger trots utvecklat arbete kring sjukskrivningarna. Om detta beror på att det skett väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor så ska referens- fälten fastställas på nytt och anpassas till de nya förutsättningarna. Utan sådana väsentligt ändrade förhållande är det inte troligt att nivån på sjukfrånvaron från till ett annat kommer att förändras så mycket att det blir stora variationer i utbetalningarna mellan , utan att det sker mer gradvist. Med utredningens förslag till finansiell samordning kommer landstingen dessutom att löpande få information om hur sjukfrånvaron i det enskilda utveck- las i förhållande till referensfältet. Detta i kombination med att landstingen innan statsbidraget betalas ut får veta beloppets storlek gör det möjligt att löpande anpassa verksamheten för att möta effekterna av förändringarna i sjukfrånvaron. Om det i utvärderingar skulle konstateras att den finansiella sam- ordningen inte fått avsedd effekt trots utvecklat arbete kring sjuk- skrivningsfrågor och om det inte bedöms vara tillräckligt att göra justeringar inom ramen för den finansiella samordningen bör den finansiella samordningen inte fortsätta. 8.1.3Ekonomiska konsekvenser för individer och samhället I ett vidare perspektiv kan det påpekas att en huvudambition med förslaget om finansiell samordning är att bidra till ökad stabilitet i sjukfrånvaron snarare än en ensidig inriktning på sänkt sjukfrånvaro. En generellt ökad stabilitet förbättrar planeringsförutsättningarna både för hälso- och sjukvården och staten, med ökad kvalitet och effektivitet som följd. Båda dessa faktorer har betydande positiva samhällsekonomiska konsekvenser. Utöver effekterna för staten och landstingen kan den finansiella samordningen väntas ge effekter för enskilda individer. Varje enskilt fall där sjukskrivning kan förebyggas eller förkortas ger ett mervärde för individen ifråga, dels genom bättre välbefinnande, dels genom högre inkomster givet att han eller hon kommer tillbaka till arbets- livet. Detta leder i sin tur även till positiva effekter för samhället genom att det innebär en ökad produktion. 8.2Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Förändringar avseende relationen mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring skulle potentiellt kunna medföra inskränkningar i den kommunala självstyrelsen. Det skulle exempelvis kunna med- föra att landstingen tilldelas ett åliggande de tidigare inte haft. Ett exempel på detta är den föreslagna lagen som anger att det i lands- tingen ska finnas en funktion för koordinering inom hälso- och sjukvården för att främja patienters återgång i arbete.3 Det förslag till finansiell samordning som lämnas i det här betänkandet är inte av samma karaktär. Utredningen har medvetet, och i enlighet med utredningens direktiv, valt att ta fram en modell för finansiell samordning som baseras på möjlighet att få statsbidrag. Landstingen väljer själva vilka insatser som bör vidtas för att uppnå en stabil sjukfrånvaro och därmed få del av det föreslagna stats- bidraget. Utredningen har vid framtagande av sina förslag på alla väsentliga punkter gjort de val som innebär minst inverkan på landstingens självbestämmande. Den enda slutsats utredningen kan komma till är att förslaget om finansiell samordning inte på något sätt inkräktar på den kommunala självstyrelsen. 8.3Konsekvenser för vårdsökande och för patienter i vården För de vårdsökande som tydligast berörs av finansiell samordning – exempelvis människor som uppsöker primärvården för psykisk ohälsa – är förhoppningen en gradvis förbättrad kvalitet i vård och behandling. Fler förväntas få hjälp tidigt och fler förväntas få effek- tiva insatser (inklusive stöd i kontakter med arbetsgivare) vilket bedöms bidra till färre och kortare sjukskrivningar. För andra patientgrupper förväntas den finansiella samordningen få små eller obetydliga konsekvenser. En stor andel patienter har kontakt med delar av hälso- och sjukvården som det inte finns någon anledning att tro kommer att nämnvärt påverkas av att landstingen utvecklar de delar av vården som har med sjukskrivning och sjuk- frånvaro att göra. Det rimliga antagandet är att sådana satsningar kommer primärvården till del och att detta bör kunna leda till en positiv utveckling som gynnar primärvårdens alla patienter. En angelägen fråga är om incitament för hälso- och sjukvården att begränsa sjukpenningutgifterna kan leda till att de prioriterings- ordningar som gäller i vården kan komma att åsidosättas. Det skulle med detta exempelvis kunna finnas en risk för att patienter som ingår i arbetskraften prioriteras före andra patienter som inte gör det, t.ex. äldre människor eller barn. Utredningen bedömer att riskerna för detta är små. Detta av en rad skäl. Utifrån tidigare erfarenheter av finansiell samordning finns det inget som tyder på några sådana tendenser. En aspekt av detta är som utredningen tolkar saken att vårdens professionella har en mycket stark etisk grundhållning som inte enkelt ruckas. De negativa incita- ment som finansiell samordning kan innebära bedöms i just det per- spektivet som begränsade. Ett annat viktigt skäl till varför utredningen kommer till slut- satsen att den finansiella samordningen inte kommer att leda till undanträngningseffekter är att alla förändringar i riktning mot högre kvalitet och effektivitet torde vara positiva för hälso- och sjukvården i sin helhet inklusive de patienter som inte direkt berörs av den finansiella samordningen. Ytterligare ett argument för utredningens bedömning är att frågan tydligt kommer att uppmärksammas och att utvärderingen av finansiell samordning särskilt kommer att fokusera på kontroll av att tendenser i oönskad riktning inte förekommer. 8.4Konsekvenser för hälso- och sjukvården Utredningens förslag riktar sig till hälso- och sjukvården och den del av vårdens arbete som är kopplad till sjukfrånvaro. Ambitionen är att hälso- och sjukvården ska kunna påräkna ett finansiellt tillskott avsett att kunna investeras i struktur och kompetens utifrån de enskilda landstingens förutsättningar och behov. Det betyder att de konkreta avtrycken i form av satsningar eller prioriteringar kan se olika ut beroende på var i landet de sker. Utredningens utgångs- punkt är att större delen av stimulansbidraget kan förväntas gå till att stärka primärvårdens förutsättningar. En möjlig konsekvens är att primärvården genom den finansiella samordningen får möjlighet att i något snabbare takt än annars anställa medarbetare som kan bidra med arbete relaterat till sjukskrivningar. Detta kan gälla med- arbetare med traditionell medicinsk kompetens, men också andra professionskategorier som kan avlasta medicinskt utbildad personal. Ambitionen är vidare att den nya formen av statsbidrag ska leda till att administrativa aspekter ska begränsas till ett absolut minimum, och minska betydligt i jämförelse med vad som exempelvis gällde återrapporteringar inom ramen för tidigare ”miljardenöverenskom- melser”. Ett krav på enklare inrapportering gällande vilka satsningar och överväganden som görs ska hållas på en nivå som inte avviker från den som gäller för hälso- och sjukvårdens verksamhet i övrigt. I jämförelse med tidigare stimulansbidrag via överenskommelser mellan staten och SKL kommer storleken på det statsbidrag som hälso- och sjukvården får för ett givet år att vara känd före det aktuella budgetåret och därför kunna planeras in för det årets verksamhet. 8.4.1Konsekvenser för privata vårdgivare Finansiell samordning förväntas medföra konsekvenser för privata aktörer inom vårdsektorn. För att samordningen ska ha förutsätt- ningar att ge avsedd effekt är det av central betydelse att privata vårdgivare engageras och tilldelas samma möjligheter (i form av ade- kvat andel av statsbidraget) och samma skyldigheter att bidra till kvalitetsutveckling och resultat i termer av stabilare sjukfrånvaro för sjukfall som andra vårdgivare i ett landsting. Jämställdhetsfrågor rör båda könen. Det kan finnas olika identi- fierade eller ännu oidentifierade aspekter av hälso- och sjukvårdens arbete eller det sätt på vilket sjukförsäkringen fungerar som kan slå olika för män och för kvinnor som kategorier. De båda könen kan exempelvis ha olika mönster i sitt sätt att söka vård och att presen- tera hälsoproblem. På samma sätt kan hälso- och sjukvården eller handläggare respondera olika på dessa mönster. Ett grundläggande konstaterande är att två av tre sjukskrivna är kvinnor. Detta talar för att det inte råder jämställdhet mellan könen avseende hälsa. Kvinnor rapporterar också i lägre grad än män att man har god hälsa. Besvär som ängsla, oro eller ångest är vanligare bland kvinnor än bland män. Fler kvinnor än män uppger sig ha svårt att sova, och lider exempelvis i högre utsträckning av huvudvärk. Förklaringar kan delvis handla om att män och kvinnor finns i olika delar av arbetsmarknaden och att ansvaret för oavlönat hemarbete är ojämnt fördelat.4 Den skillnad som finns kommer dessutom till uttryck i sjuk- frånvaro. Regeringen har utifrån detta tydligt uttalat att skillnaden mellan könen vad gäller sjukfrånvaro ska minska. Som fenomen är sjukfrånvaro mycket komplext och omfattar många olika dimensioner och komponenter, men det råder knappast någon större oenighet om att en låg och stabil sjukfrånvaro generellt är något positivt både för individ och samhälle. När sjukfrånvaron stiger så har den stigit brantare för kvinnor än för män, och när den sjunker så råder det motsatta förhållandet. Om den före- slagna finansiella samordningen leder till avsett resultat – dvs. att bidra till att kvinnor och män i ökad utsträckning får den hjälp och det stöd som behövs för att undvika sjukskrivning, eller för att på ett effektivt och hållbart sätt återvända i arbete efter nödvändig sjukskrivningstid – finns därför alla skäl att anta att de positiva effek- terna blir större för kvinnor än för män. En tudelad arbetsmarknad framhålls ofta som en viktig för- klaringsfaktor bakom skillnader i mäns och kvinnors sjukfrånvaro. Ansträngningar för förbättrade arbetsmiljöer lyfts som en av de viktigaste åtgärderna för att förebygga ohälsa kopplad till arbetet.5 4Se (2018c). Ett engagemang för att komma till rätta med negativa inslag i människors arbetsmiljöer är något som uppenbart måste ta sig en mängd olika konkreta uttryck . Om man förenklat delar in dessa i en makro- och i en mikro-dimension så kan den förstnämnda bl.a. omfatta saker som skärpt nationell lagstiftning, centralt styrd uppföljning och utvärdering och den senare bl.a. en vardagsnära och individuell dialog mellan i första hand arbetstagare och arbetsgivare. Ambitionen med förslagen i den här utredningen är bl.a. att incitamenten för mer och bättre kommunikation mellan individen, hälso- och sjukvården och berörda arbetsgivare kan stärkas. Om detta lyckas borde det ha inverkan på arbetsmiljöer och arbetsvillkor vid landets arbetsplatser. I första hand för direkt berörda individer, men efterhand också på ett bredare plan. Den typ av ohälsa som driver sjukfrånvaro etiketteras ofta som psykisk ohälsa. Den sammanfattande beteckningen omfattar en rad olika tillstånd. Gemensamt för dem är att de i högre grad leder till sjukfrånvaro för kvinnor än för män och att de behandlingsstrategier som är möjliga inte är tillräckligt utbyggda och/eller utvecklade. Finansiell samordning kommer inte ensamt att lösa de utmaningar som ligger i detta. Finansiell samordning förväntas dock kunna sti- mulera till en gradvis förflyttning i önskvärd riktning. Om så sker är det i riktning mot ökad jämställdhet vad gäller hälsa. Utredningen bedömer att de effekter som förslaget kan leda till har potentiella positiva konsekvenser även för män. Ojämställdhet kan ta sig många olika uttryck och drabba könen på olika sätt. Ett utvecklat bemötande och ett utvecklat arbetssätt i vården torde även komma män till del. Även män – särskilt unga män – drabbas av den sorts ohälsa som är kopplad till ökande sjukfrånvaro. Det finns också teorier som säger att mäns psykiska ohälsa är underdiagnostiserad. Teorier talar om att detta i så fall kan bero på att män i lägre grad än kvinnor är benägna att acceptera att man faktiskt lider av psykisk ohälsa och därför inte söker hjälp, eller att man kanaliserar ohälsan på andra sätt – via somatisk problematik och/eller exempelvis i form av missbruksbeteenden. Det har också hävdats att hälso- och sjuk- vården inte i tillräcklig grad är lyhörd inför detta. Om hälso- och sjukvården lyckas utveckla ett mer förebyggande arbetssätt, med utvecklad diagnostisk kompetens och fler lättillgängliga evidens- baserade behandlingsmetoder skulle det kunna bidra till att även män i högre grad få adekvat hjälp. Utrikes födda har generellt lägre grad av sjukskrivning än inrikes födda. Detta beror, enligt studier som gjort,6 på att många i gruppen utrikes födda inte kvalificerat sig till rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Jämför man sjukfrånvaro för utrikes födda kvinnor och män med inrikes födda för dem som har reell möjlighet att få sjukpenning kan det konstateras att sjukfrånvaro är högre för utrikes födda. Det kan finnas en rad skäl till detta, bl.a. att utrikes födda är överrepresen- terade i arbeten med generellt hög sjukfrånvaro (vilket Försäkrings- kassan framhåller i sin rapport). Men även när man konstanthåller för detta kvarstår vissa skillnader. Det finns sammantaget flera indikationer på att risker för sjuk- frånvaro bland utrikes födda skulle kunna komma att öka i takt med ett ökat inträde på arbetsmarknaden. Om detta skulle ske vore det generellt negativt för förutsättningarna för en bra integra- tion i det svenska samhället. En hög sjukfrånvaro skulle kunna bli ytterligare en belastning i den processen. Syftet med finansiell samordning är bl.a. att stimulera hälso- och sjukvården att höja kvaliteten i mötet med hjälpsökande tidigt i människors ohälsa och helst innan behov av sjukskrivning är ett faktum. I detta ligger bl.a. att utveckla arbetet med psykisk ohälsa och att motverka tendenser till medikalisering av det som betecknas som normala livsproblem. Förväntningarna på hälso- och sjukvården är med utredningens förslag inte att drastiskt minska sjukfrånvaron, utan att gradvis och långsiktigt etablera en kvalitet som bidrar till stabilitet i inflödet och nivån i sjukfrånvaro. Att säkra att människor får hjälp och stöd utan att detta nödvändigtvis baseras på sjukskrivning. Om hälso- och sjukvården lyckas med detta bör det gynna inte- gration och motverka segregation. Att ha ett arbete är enligt till- gänglig forskning en av de allra viktigaste nycklarna som finns för att etablera sig i ett nytt samhälle och i en ny kultur. 6Försäkringskassan (2017d). En direkt konsekvens för är att man kommer att få till uppgift att handlägga och besluta om statsbidrag till lands- tingen. Det innebär att på landstingsnivå uppdatera data gällande utvecklingen av sjukfrånvaro för sjukfall . Till detta kommer att uppgifterna ska kommuniceras till de olika landstingen. kommer dessutom att ha ansvar för att bestämma justerade beloppsnivåer för de refe- rensfält som ligger till grund för om landstingen ska få statsbidrag. En stor del av detta arbete torde kunna automatiseras. Efter en initial inkörningsperiod torde resursåtgången kunna begränsas till maximalt en årsarbetskraft. Ett ansvar som vid enstaka tillfälle kan, men inte måste, innebära ett ytterligare engagemang, är om förutsättningarna för referens- fälten som helhet kraftigt förändras och måste göras om. I en sådan process kan man utgå från att måste spela en viktig roll. Utredningens bedömning är att det finns en mycket begränsad sannolikhet att detta ska inträffa mer än vid något enstaka tillfälle och att det kan förväntas handla om en begränsad insats. med dessa direkta konsekvenser vad gäller något ökad belastning på administration ligger i den nya formen för finansiell samordning att de tidigare överenskommel- serna mellan staten och SKL kommer att fasas ut. Det administrativa arbetet med detta uppskattas av ha uppgått till cirka en årsarbetskraft som finansierats inom ramen för myndig- hetens förvaltningsanslag. Utredningens bedömning är att de nya uppgifterna inte överstiger den administration som överenskom- melserna innebar. Utöver de direkta, kan även indirekta konsekvenser komma att bli aktuella. Med indirekt avses här att krav, eller önskemål, från staten och/eller andra aktörer aktualiseras som en följd av den finansiella samordningens tydliga fokus på ett långsiktigt effektivt arbete för att bringa stabilitet i sjukfrånvaron. Den föreslagna for- men för finansiella samordning medför exempelvis förutsättningar för kontaktytor som rätt nyttjade kan leda till ett utökat engagemang från både hälso- och sjukvårdens och sida. Detta berör bl.a. samordningsansvar. mellan och hälso- och sjukvården skulle också kunna betyda att de två myndigheterna bättre lyckas selektera i vilka sjukfall som samverkan har bäst förutsättningar att lyckas. Med en högre effektivitet i val av fokus behöver inte ett utvecklat samarbete betyda ökad administrativ belastning på . åläggs inga nya uppgifter i ärendehanteringen. Myndigheten kommer fortsatt att bedöma arbetsförmåga, pröva rätt till ersättning och samordna rehabilitering. Finansiell samordning förväntas bidra till en bättre fungerande sjukskrivningsprocess vilket kan antas förbättra förutsättningar att utöva sitt uppdrag. En indirekt konsekvens av en ny form för finansiell samordning skulle kunna bli en ökad efterfrågan på samverkan tidigt i sjukfall. I ett sammanhang där sjukskrivningsprocessen fungerar bättre antas detta väl rymmas inom de resursmässiga ramar som finns. 8.8Konsekvenser för andra myndigheter, organisationer och företag Finansiell samordning har bedömts inte påverka den kommunala självstyrelsen. Det är inte det samma som att den inte påverkar lands- tingen. Tvärtom är ju sådan påverkan en väsentlig ambition med samordningen. Den förväntade påverkan är att landstingen ska eta- blera en tydligare medvetenhet om vikten av sjukskrivningsrelate- rade frågor och att medvetna satsningar på kompetens och struktur blir en integrerad del av hälso- och sjukvårdens planering. En av de organisationer som den finansiella samordningen kan förväntas medföra konsekvenser för är SKL. Finansiell samordning föreslås ersätta tidigare överenskommelser som gett landstingen stimulansmedel för att bidra till en välfungerande sjukskrivnings- process. I dessa spelade SKL en drivande och koordinerande roll. SKL var också den organisation som tillsammans med regeringen fastställde villkoren som låg till grund för förutsättningarna för att landstingen skulle få del av stimulansmedlen. SKL:s roll kopplad till överenskommelserna kommer att försvinna i och med att den nya finansiella samordningen föreslås ersätta överenskommelserna. är det enligt utredningen rimligt att förvänta sig att SKL kommer att vara en central aktör i det nationella forum som utredningen bedömer bör etableras för kunskaps- och implemen- teringsstöd som relaterar till den finansiella samordningen (se avsnitt 6.11). Det är av stor vikt att den kunskapsuppbyggnad som SKL har bidragit till tas tillvara. SKL bör också vara en huvudaktör i arbetet med att fortsätta samla erfarenheter och bidra till spridning av ny kunskap samt till att utvecklingen av nya arbetssätt upp- muntras och koordineras. Sjukfrånvaro, och ohälsa förknippad med sjukfrånvaro, är något som i hög grad påverkar svenska företag och svenska arbetsgivare. För många företag och arbetsgivare är det en ökande korttidssjuk- frånvaro (där den sjukskrivne ofta inte har haft någon kontakt med hälso- och sjukvården) som är det största gisslet, men även längre sjukfrånvaro och den numera alltmer uppmärksammade sjuknär- varon är ett växande problem. Det finns hos många arbetsgivare en växande insikt om de möjligheter man har att påverka och om de konsekvenser som kan följa av om man inte gör det. Arbetsgivare har ju också tilldelats ett nytt ansvar via det nya krav på att upprätta rehabiliteringsplaner som beskrivits i betänkandet. Finan- siell samordning kan i kombination med den föreslagna lagen om koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården förväntas med- föra att arbetsgivare i ökad utsträckning vidtar anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder på arbetsplatsen för sjukskrivna anställda. Om samordningen ger tänkt resultat kommer efter hand fler arbets- givare att ha dialog med representanter för hälso- och sjukvården kring medarbetare och kring funktioner i den aktuella arbetsgivarens verksamhet. Särskilt tidigt och tydligt kan det tänkas ske för arbetsgivare inom välfärdssektorn: skola, vård och omsorg. 8.9Konsekvenser för miljön m.m. Under den här rubriken sammanfattar utredningen konsekvenser gällande övriga grupper och aspekter som bör beaktas. Det handlar exempelvis om miljö, barn, brottslighet, sysselsättning och offentlig service. Utredningen kan inte se att den finansiella samordningen har någon konsekvens för nämnda kategorier eller samhällsfenomen. Utgångspunkten enligt artikel 107.1 i fördraget om Europeiska unio- nens funktionssätt är att stöd som ges av en medlemsstat eller med hjälp av statliga medel, av vilket slag det än är, som snedvrider eller hotar att snedvrida konkurrensen genom att gynna vissa företag eller viss produktion är oförenligt med den inre marknaden i den utsträckning det påverkar handeln mellan medlemsstaterna. Statsbidrag inom ramen för den föreslagna finansiella samord- ningen ska lämnas till landsting i deras roll som huvudman för hälso- och sjukvård. Bidraget lämnas utan villkor på särskilda åtgärder – det lämnas till det mottagande att avgöra hur medlen ska användas inom ramen för finanser. Utredningen be- dömer att den finansiella samordning som föreslås inte i sig kan anses utgöra statligt stöd som är oförenligt med Europeiska unio- nens inre marknad. 9.1Förslaget till lag om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor I paragrafen anges att lagen innehåller bestämmelser om finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården genom statsbidrag till landsting. Syftet med samordningen anges vara att genom statliga medel stimulera landstingens arbete med frågor rela- terade till sjukskrivning. Övervägandena finns i avsnitt 6.1. Enligt paragrafen gäller vad som i lagen anges om landsting även kommuner som inte ingår i ett landsting. Övervägandena finns i avsnitt 6.1. I paragrafen anges betydelsen av vissa centrala ord och uttryck i lagen. Med ordet bidragsår avses ett visst kalenderår som ett landsting kan ha eller har rätt till statsbidrag enligt 4 §. Före det att rätten till bidrag ett visst kalenderår har bestämts, avser begreppet ett kalen- derår som kan ha rätt till bidrag. Efter det att rätten till bidrag ett visst kalenderår har bestämts, avser begreppet det kalen- derår som har rätt till bidrag. Uttrycket statens utgift för sjukpenning beskrivs som det belopp som staten har betalat ut för folkbokförda personer i ett landsting i form av sjukpenning enligt 27 och 28 kap. socialförsäkringsbalken i en sådan sjukperiod som avses i 27 kap. 26 § samma balk, efter avdrag för belopp avseende sådan sjuk- penning som har kommit in till staten. Av 4 och 5 §§ framgår att både rätten till statsbidrag och bidragets storlek påverkas av denna utgift. Grunden för utgiften utgörs av den ersättning som samman- lagt har betalats ut för de personer som avses. Det är var en person är folkbokförd vid utbetalning av sjukpenning, dvs. inte vid ansökan eller beslut om sjukpenning, som är avgörande för frågan till vilket landsting det utbetalda beloppet ska räknas. En persons folkbok- föringsort följer av bestämmelserna i folkbok- föringslagen (1991:481). Från det utbetalda beloppet ska den ersätt- ning som sammanlagt har betalats in dras av.