sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Det handlar t.ex. om vikten av att patienten upplever sig sedd, lyssnad till och känner sig respekterad och att man som hälso- och sjukvårdspersonal är tydlig och låter kommunikationen ta tid och att vikten av trygghet betonas.100 Detta är självklart inte minst viktigt i fråga om barn där även principen om barnets bästa ska vägas in. För att kunna bedöma barnets bästa krävs också att barnet får information och ges möjlighet att framföra sina åsikter.101 Eftersom utredningens uppdrag avser barn i tvångsvården begrän- sas utredningens förslag om det kompletterande rekvisitet till att gälla för barn. Det är emellertid utredningens mening att det finns skäl att även beakta vuxna i det fortsatta lagstiftningsarbetet. Nuvarande bestämmelse i 6 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård som medger vissa tvångsåtgärder före beslut om intagning ändras så 1990/91:58, s. 260. 99En patient kan inte spännas fast enbart av den anledningen att det föreligger en allvarlig risk för att patienten skall åsamka allvarlig skada på inredning eller annat materiellt. Jfr (2010), s. 375. 100Svenska psykiatriska föreningen (2013), s. 21. 101Se avsnitt 7.3.3–7.3.5. att det framgår vilka bestämmelser som kan tillämpas i fråga om barn. Bestämmelserna i 6 a § LPT och 19 § LPT ger legitimerad läkare respektive chefsöverläkare befogenhet att besluta om att spänna fast en patient med bälte eller liknande anordning. Vad som avses med liknande anordning är inte entydigt förklarat i förarbetena. Det talas endast om att det inom den psykiatriska vården förekommer fast- spänning i bälte eller liknande mekanisk anordning och att det finns flera olika typer av bältesliknande fixeringsanordningar.102 konstaterade att den nuvarande lagtext- ens utformning bidragit till att det uppkommit oklarheter i vården om hur och med vilka hjälpmedel en patient får spännas fast. För att tydligare klargöra på vilket sätt en persons rörelsefrihet får begränsas föreslog utredningen att bestämmelsen om fastspänning skulle ges en annan lydelse och att begreppet ”annan liknande anordning” skulle utmönstras ur lagtexten och att mobilt bälte skulle få användas.103 I promemorian Ds 2014:28 delades psykiatrilagsutredningens uppfattning att ”liknande anordning” borde utmönstras ur lagstift- ningen. I promemorian föreslogs att patienten skulle få spännas fast med bälte eller mobilt bälte. Med bälte avsågs fast fixering i säng eller liknande. Ett mobilt bälte skulle få användas som alternativ till fysisk fasthållning, och inte få användas vid transporter, dusch eller i lik- nande situationer.104 I remissbehandlingen av promemorian var flera instanser positiva till utmönstrandet av ”liknande anordning” och till tydliggörandet i fråga om mobilt bälte. JO anförde dock, liksom i fråga om psykiatri- lagsutredningens förslag, att vid användandet av ett mobilt bälte måste stor hänsyn tas till den integritetskränkning det kan innebära för patienten. JO anmärkte dock att någon redogörelse för hur integritetsskyddet för den enskilde patienten ska tillgodoses varken lämnades i betänkandet eller i promemorian.105 1990/91:58, s. 141 f. 103Psykiatrilagsutredningen (SOU 2012:17), s. 404. 104Regeringskansliet, (2014d), s. 63 och 107. 105Regeringskansliet, (2015b), s. 41 f. Det är utredningens uppfattning att en fixering i bälte, varmed avses en fast fixering t.ex. i en bältessäng, kan innebära ett stort trauma för den enskilde patienten, antingen det är fråga om ett barn eller en vuxen. Det är viktigt att den lagstiftning som reglerar så integritetskränkande åtgärder som bl.a. en fastspänning innebär är tydlig så att ingen oklarhet råder om vad som får göras eller inte. Därför ska ”liknande anordning” utmönstras ur lagstiftningen när det gäller barn. Utredningen föreslår däremot inte att mobilt bälte ska få använ- das, inte ens som ett alternativ till fasthållning. Skälen till detta övervägande är flera. redogjorde för att man genom tillsynsenhet tagit del av ett antal ärenden där mobila bälten, skyddshjälmar och tvångs- handskar kommit till användning rutinmässigt och långvarigt i vår- den av mycket svårt sjuka patienter. Mobila bälten användes främst för patienter som vid upprepade tillfällen tagit till fysiskt våld mot andra eller försökt att skada sig själva allvarligt. Psykiatrilagsutred- ningen föreslog att extraordinära åtgärder skulle kunna användas men menade att det inte är möjligt att i lag ange i vilka situationer extraordinära åtgärder skulle få vidtas. En sådan bestämmelse skulle behöva formuleras så allmänt och vagt att det inte skulle medge någon förbättrad förutsebarhet av vilka åtgärder som får eller inte får vidtas inom vården. Av detta skäl föreslogs en dispensförfarande, som emellertid fick ett blandat mottagande i remissbehandlingen. konstaterar i sitt meddelandeblad om tvångsåt- gärder att mobila bälten ibland används för att möjliggöra att en per- son kan förflyttas men ändå vara fastspänd. Myndigheten konstate- rar vidare att en patient enligt 19 § LPT kortvarigt får spännas fast med bälte eller liknande anordning om det finns omedelbar fara för att patienten skadar sig själv eller någon annan. be- dömde emellertid att bestämmelsen inte omfattar användning av mobila bälten för att till exempel förflytta, medicinera eller duscha patienter, då det saknas stöd i förarbeten och andra källor.106 Enligt de riktlinjer som lämnas för användandet i sjukvårds- område ska mobilt bälte heller inte användas för transport eller för- flyttningar av en patient, då en användning i dessa situationer är för- enat med stor olycksrisk. Vid förflyttning kan patienten lätt snubbla 106 (2011), s. 1. och han eller hon kan då inte använda sina armar för att lindra fallet eller ta emot sig.107 gjorde i sammanhanget bedöm- ningen att om situationen inte är så allvarlig att faktisk fastlåsning behövs kan heller inte någon annan form av mindre tvingande fast- låsning komma i fråga. Denna uppfattning delas av utredningen.108 Vidare innebär det förslag till reglering av fasthållning som be- skrivs ovan att tillfälliga inskränkningar av en patients rörelsefrihet regleras på det sättet och att utökning av möjliga ytterligare tvångs- åtgärder som fyller samma syfte inte är relevant. Ett nytt arbetsred- skap som möjliggör en ytterligare vidareutveckling av bruket av tvång i vården står också i strid med regeringens ambition att mins- ka, eller helt avskaffa, tvångsåtgärder. Tiden för fastspänning med bälte Som framgått ovan avses tiden för utredningens förslag angående fasthållning att den får vara tillfällig, av momentan karaktär. En fast- hållning är inte avsedd att pågå , för att kunna avstyra en akut situation. Såvitt gäller fastspänning med bälte framgår inte uttryckligen av nu gällande lag (19 § första stycket LPT, 8 § LRV) hur en fastspänning får pågå. Det anges endast att en patient får spännas fast kortvarigt. Den närmare innebörden anges inte heller i förarbetena. Fastspänning ska, sägs det, ”med visst undantag” få ske bara kort- varigt109 och det talas om att bälte inte bör användas än någon eller högst några timmar.110 I förarbetena uttalas vidare att fastspän- ning i regel bör vara en kortvarig åtgärd som bör ersättas med andra insatser. Otillräckliga personalresurser får t.ex. inte medföra att patienten hålls fastspänd än som är absolut nöd- vändigt med hänsyn till faresituationen. Av framgår att åtgärden ska vara kortvarig, dvs. tid understigande , och att åtgärden bör ersättas med andra aktiva behandlingsinsatser.111 107Regeringskansliet, (2014d), s. 61. 108Socialstyrelsen (2011), s. 1. 1990/91:58, s. 140. 1990/91:58, s. 260. 111Socialstyrelsen (2008), s. 51. Av 19 § andra stycket LPT följer att om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten ska hållas fastspänd längre än som anges i första stycket, dvs. längre än kortvarigt. Det innebär enligt för- arbetena att i vissa extrema undantagssituationer får en patient spännas fast med bälte om förutsättningarna i första stycket är uppfyllda. Det kan enligt lagens förarbeten vara fråga om djupt störda patienter där risken att de tillfogar sig själva eller någon annan en allvarlig skada är överhängande under någon tid.112 Hur det kan röra sig om är inte reglerat i lagen. Av 3 kap. 2 § föreskrifter (SOSFS 2008:18) framgår att innan ett beslut fattas om fastspänning enligt 19 § andra stycket än ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. I juridisk doktrin har framhållits att det är tvivelaktigt från rätts- säkerhetssynpunkt att tiden för fastspänning inte anges i lagen. Det skulle främja förutsebarheten för patienten och sätta tydliga gränser för dem som har att tillämpa bestämmelsen om detta explicit framgår av lagens text.113 föreslog också att det i lagen bör framgå en fastställd längsta tid för fastspänning i bälte. I promemorian Ds 2014:28 anammades detta synsätt och det föreslogs att en patient som huvudregel skulle få spännas fast kortvarigt och att sådan fastspänning skulle få pågå högst . I fråga om barn skulle tiden begränsas till högst . I promemorian föreslogs vidare att vid synnerliga skäl, dvs. beslut enligt 19 § andra stycket, skulle få beslutas om fastspänning än fyra respek- tive . Genom ett nytt beslut, skulle tiden kunna förlängas med högst fyra respektive vid varje tillfälle.114 Pro- memorians förslag fick i huvudsak ett positivt mottagande av remiss- instanserna. Som framgått inledningsvis har utredningen gått igenom totalt 164 underrättelser om tvångsåtgärder – avseende 37 unika individer – som skickats till –2016, varvid totalt 39 under- rättelser avsåg fastspänning än . Genomgången har visat att det finns barn och ungdomar som varit föremål för fast- spänning i en följd, där underrättelse efter underrättelse 1990/91:58, s. 142. 113Gustafsson (2010), s. 386. 114Regeringskansliet, (2014d), s. 64 f. Trots att lagen ska tillämpas restriktivt, de begrän- sande rekvisiten i bestämmelsen om fastspänning och Socialstyrel- sens föreskrifter synes undantagsregeln, som kräver synnerliga skäl, i vissa fall fått en alltför extensiv tillämpning. Den av stipulerade fyratimmarsregeln kan också tas till intäkt för att också låta fastspänningen pågå så . Utredningen har tagit del av barns och personals berättelser som indikerar att det förekommer att en omprövning av beslutet inte görs förrän det börjar närma sig gränsen för underrättelse till . En annan faktor att beakta är att den blankett på vilken ska underrättas om fastspänningsbeslut som varar innehåller en ruta som kan kryssas i om underrättelsen är en kom- plettering. Som förklarande text anges ”fyll i ny rapportblankett och markera med kryss om fastspänning eller avskiljande pågått än .” Det framgår också av att om patienten är fastspänd eller avskild än ska en ny blankett med kompletterande uppgifter skickas till . Denna tidsangivelse, som varken framgår av lagen eller dess förarbeten och som enbart talar om när en kompletterande underrättelseblankett ska skickas till , kan uppfattas som någon typ av bortre gräns. Ett beslut om fastspänning ska enligt nu gällande bestämmelse som huvudregel vara kortvarigt och högst – fyratim- marsregeln i enlighet med 3 kap. 2 § SOSFS 2008:18. Utredningens genomgång av underrättelserna visar att 72-timmarsgränsen – som alltså enbart gäller frågan om när en kompletterande underrättelse ska skickas in till – leder till en tillämpning som inte är avsedd och som strider mot lagstiftningen. En fastspänning är en starkt integritetskränkande åtgärd som i regel bör vara en kortvarig åtgärd som bör ersättas med andra insatser. Det bör därför också fortlöpande prövas om dylika beslut kan hävas. Av detta skäl är det olyckligt att 72-timmarsgränsen skapar otydlighet i fråga om vad som gäller enligt lagstiftningen. Vårdinrättningarna förleds att tro att man kan besluta om fastspänning – eller avskiljning – i utan fortlöpande prövning om åtgärden kan hävas. JO har i pro- tokoll (Dnr 5735-2015) i sammanhanget uttalat att Med hänsyn till att en fastspänning ska vara kortvarig och normalt en- dast användas under någon eller måste patientens tillstånd fortlöpande kontrolleras fastspänningen pågår. Det är inte tillräckligt att denna kontroll verkställs av den omvårdnadspersonal som vakar över patienten. Ansvarig läkare måste göra återkommande bedömningar av patienten. Den ansvariga läkaren ska personligen under- söka patienten inför varje nytt beslut om omprövning och ompröv- ningsbesluten får fattas med högst fyra timmars intervaller. Om det i ett beslut som gäller fastspänning anges att beslutet ”ska kvarstå till som längst från påbörjad fastspänning” framstår det som om fastspänningen skulle kunna pågå som i sträck utan att det behövs fattas något nytt beslut. Formuleringen är direkt missvisande.115 Det är tydligt att vårdinrättningarna inte har en klar och entydig uppfattning om hur bestämmelserna om tvångsåtgärder ska tillämpas och varför underrättelserna ska skickas till tillsynsmyndigheten. Det är också tydligt att 72-timmarsgränsen i vart fall på vissa kliniker synes medföra att kliniken anser att detta är en gräns för bedömning – vilket är felaktigt - i stället för en gräns för kompletterande under- rättelse till IVO.116 Som påpekats i Ds 2014:28 får den omständlig- heten att en kompletterande underrättelse kan ske inte tas till intäkt för att ett fastspännings- eller avskiljningsbeslut kan omfatta så vid beslutstillfället.117 Mot bakgrund av det anförda anser utredningen att det finns skäl att ifrågasätta om det i lagstiftningen över huvud taget ska anges hur åtgärden får pågå. En given yttersta tidsgräns riskerar att bli den tid som en patient också blir föremål för åtgärden. Utredningen har dock stannat för att det bäst gagnar rättssäkerheten om det i lagen anges den tid som åtgärden längst får pågå. Eftersom förslaget avser barn bör den tid fastspänning kan ske vara högst dock, om synnerliga skäl föreligger, med möjlighet till förlängning ytterligare högst . Enligt utredningens mening bör det ge incitament till att chefsöverläkaren som besluts- fattare noga överväger andra åtgärder och arbetar för att finna andra metoder för att minska användningen av fastspänningsåtgärden. Det är utredningens mening att fyratimmarsgränsen, för att anses som kortvarig enligt dagens regelverk, är . Det är chefsöver- läkaren som har befogenhet att besluta om fastspänning varför det också är chefsöverläkaren som måste undersöka patienten och fatta ett nytt formellt beslut vid en förlängning 115JO hänvisade även till JO 2014/15 s. 461, dnr 4471-2011, JO (2012a), s. 488 och dnr 6615-2012. 11672-timmarsgränsen har också varit föremål för påpekande i en rad JO-beslut. Se t.ex. Dnr 6615-2012, 5735-2015 och 3032-2007. 117Regeringskansliet, (2014d), s. 66 och 71. Utredningen bedömer att bör få i uppdrag att se över under- rättelseblankettens utformning så att där angivna tidsgränser inte uppfattas som regler som får tillämpas. Det bör tydligt framgå att lagens intention är att varje tvångsåtgärd ska genomföras under kor- tast möjliga tid. I nu gällande lag framgår att underrättelse om fastspänning enligt undantagsregeln i 19 § andra stycket utan dröjsmål ska skickas till . Utredningen föreslår, i fråga om barn, att det i stället ska anges att underrättelsen ska skickas till den myndighet regeringen bestäm- mer. Det är utredningens mening att underrättelsen ska skickas till den av utredningen föreslagna kontroll av psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 7.4). Underrättelsen ska skickas utan dröjsmål vilket ska gälla vid varje förlängning av ett beslut. Det är vidare ett undantagslöst krav att vårdpersonal ska vara närvarande patienten hålls fastspänd. Som framgår i avsnitt 6.3.3 är en iakttagelse från utredningens genomgång av underrättelserna till och de samtal utredningen haft med olika vårdinrättningar att det förekommer att väktare anlitas ibland i före- byggande syfte och ibland – som det verkar – för att hålla viss upp- sikt över en patient. I vilken mån det över huvud taget är tillrådligt med väktare på en vårdavdelning är ingenting utredningen tar ställ- ning till. Det ska dock i sammanhanget anmärkas att i exempelvis fängelselagen (2010:610), som har ett annat syfte än vårdlagarna, finns särskilt reglerat att Kriminalvården får förordna väktare inom en anstalt om det finns särskilda skäl. Något sådant lagstöd finns inte i LPT och LRV. Det torde dock stå klart att en väktare aldrig kan komma i fråga för att ersätta den vårdpersonal som vid en bältes- läggning ska vara närvarande patienten är fastspänd. För att tydliggöra detta föreslås att det i bestämmelsen uttryckligen ska anges att det är hälso- och sjukvårdspersonal som ska vara närvarande den tid patienten hålls fastspänd. Som JO har framhållit i ett flertal ärenden bör det i journalanteckningarna anges vem eller vilka som har haft tillsyn över patienten under fastspänningen vilket bör tydliggöras i 2 § FPT. Eftersom utredningens uppdrag är begränsat till att avse barn är utredningens förslag också begränsat. Eftersom förslagen torde kunna ha relevans även i fråga om vuxna bör detta beaktas i det fortsatta lagstiftningsärendet. 7.3.10Avskiljning och vård i enskildhet Utredningens förslag: Det ska införas en ny paragraf som avser avskiljning av barn. Ett barn får hållas avskild från andra barn om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och endast om det är nödvändigt på grund av att han eller hon genom aggressivt eller våldsamt beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst . Frågan om upphörande ska övervägas fortlöpande. Om det finns synnerliga skäl får tiden, efter ny undersökning och nytt beslut, förlängas med högst . Chefsöverläka- ren beslutar om avskiljande. Den myndighet som regeringen be- stämmer ska utan dröjsmål underrättas om varje förlängnings- beslut. En patient ska under avskiljningen stå under fortlöpande uppsikt av hälso- och sjukvårdspersonal. Det ska införas en ny paragraf som avser barn som kan vårdas i enskildhet om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller re- habiliteringen av barnet. Ett beslut om vård i enskildhet ska över- vägas minst en gång och gäller högst . Om det finns synnerliga skäl får tiden, efter ny undersökning och genom nytt beslut, förlängas med högst . Chefs- överläkaren beslutar om vård i enskildhet. Den myndighet som regeringen bestämmer ska utan dröjsmål underrättas om varje förlängningsbeslut. Nuvarande bestämmelse i 6 a § lagen om psykiatrisk tvångs- vård som medger vissa tvångsåtgärder före beslut om intagning ändras så att det framgår vilka bestämmelser som kan tillämpas i fråga om barn. Utredningens bedömning: bör få i uppdrag att se över den blankett på vilken underrättelser om tvångsåtgärder ska göras. Enligt 20 § första stycket LPT (8 § LRV) får en patient hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt för- svårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst . Tiden får genom ett nytt beslut förlängas med högst . Enligt lagens motiv avses med ”isolering” att en person hålls instängd på ett rum, antingen på det egna rummet eller i ett särskilt isoleringsrum.118 Åtgärden kan endast komma i fråga om patienten genom aggressivt eller störande beteende all- varligt försvårar vården av de andra patienterna. gällande lag ger inte möjlighet till avskiljning vid förhållanden hänförliga till patien- ten själv eller för att förhindra att hälso- och sjukvårdspersonal kommer till skada. Avsikten är att avskiljande ska komma till an- vändning endast i rena undantagssituationer och då främst i skydds- syfte. Det är inte tillåtet med rutinmässig isolering, t.ex. under nat- ten, och det får inte heller tillgripas i bestraffningssyfte. I motiven till bestämmelsen framhålls att man naturligtvis alltid noga bör pröva möjligheterna att med personalinsatser uppnå det syfte som en isoleringsåtgärd avser.119 Eftersom avskiljande av en patient från andra patienter är en starkt integritetskränkande åtgärd bör den, enligt förarbetena, av- slutas så snart det är möjligt. Det bör därför fortlöpande prövas om ett beslut om avskiljande kan hävas.120 Den längsta tiden för ett avskiljande har, enligt huvudregeln i 20 § första stycket LPT, be- stämts till högst . Anses det nödvändigt får tiden för avskiljande genom ett nytt beslut förlängas med högst . Enligt förarbetena får ett förlängningsbeslut fattas flera gånger.121 Enligt 20 § andra stycket LPT får, om det finns synnerliga skäl, ett beslut om avskiljande enligt första stycket avse en bestämd tid som överstiger . Det är en särregel om längre giltighetstid av ett beslut om avskiljande.122 Hänvisningen till första stycket innebär 1990/91:58, s. 142. 1990/91:58, s. 142 och 261. 1990/91:58, s. 261. 1990/91:5, s. 261. 1990/91:58, s. 143. att förutsättningarna för avskiljande enligt detta stycke ska vara uppfyllda för att få besluta om avskiljande enligt andra stycket. Dessutom tillkommer kravet på synnerliga skäl. Bestämmelsen tar enligt förarbetena sikte på vissa extrema fall då patientens situation är så svår att ett avskiljande måste ske för än . Detta, sägs det, torde behövas endast i särpräglade undantagsfall.123 Enligt Socialberedningen (SOU 1984:64) kunde synnerliga skäl vara att en patient gjort allvarliga och upprepade försök att skada sina medpatienter och personalen inte har kunnat finna något annat sätt att klara situationen än att avskilja patienten.124 Enligt 3 kap. 2 § föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2008:18) ska, innan ett beslut fattas om avskiljning än enligt 20 § första och andra stycket LPT (8 § LRV) den be- slutande läkaren själv undersöka patienten. Det är chefsöverläkaren som, enligt 20 § tredje stycket LPT, beslutar om avskiljande. Beslutsbefogenheten kan enligt 39 § LPT, såvitt gäller beslut enligt 20 § första stycket, delegeras till erfaren läkare med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska spe- cialiteterna och, om det finns särskilda skäl, även åt en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen. Eftersom det inte ställs krav på att ”annan läkare” ska vara legitimerad torde delegation även kunna ges till AT- läkare.125 Vad gäller beslut enligt särregeln i 20 a § andra stycket LPT kan delegation dock, enligt 39 § 6, endast ske till specialist. Om en patient hålls avskild ska, enligt 20 § tredje stycket LPT, Inspektionen för vård och omsorg () utan dröjsmål underrättas om detta. Om en patient hålls avskild , är det lämpligt att tillsynsmyndigheten fortlöpande hålls underrättad om detta.126 Enligt 49 § LPT och 24 § LRV ska chefsöverläkaren fortlöpande lämna uppgifter om åtgärder som vidtagits enligt lagen. Av 4 kap. 7 § SOSFS 2008:18 om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård framgår på vilken blankett chefsöverläkaren ska fullgöra underrättelseskyldigheten. På blanketten ska bl.a. anges när åtgärden inleddes och avslutades och, om det avser avskiljande längre 1990/91:58, s. 261. 124Socialberedningen (SOU 1984:64), s. 249. 1999/2000:44, s. 115. 1990/91:58, s. 261. tid än , en beskrivning av hur situationen uppstod, varför mindre ingripande åtgärder inte var tillräckliga, vari den omedelbara faran bestod samt vad som ansågs vara synnerliga skäl. På blanketten framgår också att ny rapportblankett ska fyllas i om avskiljande på- gått än . Som framgått ovan i fråga om fast- spänning gäller även här att detta inte är någon tidsgräns som fram- går av lagen eller dess förarbeten. En patient ska, enligt 20 § tredje stycket LPT, han eller hon hålls avskild stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal. I förarbetena har framförts tveksamheter till att införa ett krav på att vårdpersonal ska vara närvarande när en patient hålls avskild från öv- riga patienter. Är patienten mycket aggressiv kan det finnas en risk för att personalen skadas. Det kan också, sägs det, finnas en risk för att patienten vid avskiljande från övriga patienter skadar sig själv.