sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — konstaterar i en utvärderingsrapport att det till stor del saknas utvärderingar av samordningsförbundens verksamhet.22 I rapporten redovisas resultat gällande insatser riktade till unga med aktivitetsersättning och det anges att resultaten inte är entydiga, men att de ”tyder de på att de individer som deltagit i insatser finansierade av samordningsförbunden befinner sig närmare arbetsmarknaden” i något större utsträckning än de i referensgruppen. Ett bekymmer ur ett utvärderingsperspektiv är att samtycke krävs för att kunna registrera personuppgifter och använda i det syftet. För av deltagarna finns registrerade person- uppgifter. Värt att notera är att det i den refererade riksdagsrappor- ten lyfts fram att det på vissa håll varit svårt att få med primärvården i samverkan. Ett initiativ för att stärka hälso- och sjukvården i att utveckla det sjukskrivningsrelaterade arbetet är de överenskommelser som staten och SKL har ingått . En av startpunkterna till överenskommelserna kan spåras till en rapport från , som bl.a. visade på brister i led- ning och styrning av det sjukskrivningsrelaterade arbetet. Det kon- staterades bl.a. att huvudmännen inte betonat det arbetet som en prioriterad uppgift.23 Rapporten blev utgångspunkt för en skrivelse som SKL tillsammans med , och uppvaktade med. Skrivelsen innehöll förslag på åtgärder för att höja kvaliteten på sjukskrivningsarbetet och för att 21I uppföljningen konstateras att av drygt 28 000 personer som deltagit i individinriktade insatser hade cirka 15 000 registrerats med personnummer. För dem som avslutat sin insats ökade andelen som inte har offentlig försörjning , från . 22Försäkringskassan (2016d). Den omständigheten att det saknas sådana utvärderingar beror till stor del på registreringsfrågan och på svårigheter att randomisera individer till olika form av insats. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har påbörjat en utvärdering vars resultat är okänt när detta skrivs. 23Alexanderson, K. m.fl. (2005). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård I sammanhanget presenterades också ett förslag till modell gällande finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården från läkarförbund.24 avfärdade möjligheterna att helt slå ihop budget- arna för sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården med hänvisning till att orsakerna bakom sjukskrivningar ligger utanför vården. Det skulle, angavs det, krävas ett regelverk som möjliggör direkt in- flytande för landstingen över arbetsgivare och andra aktörer för att det skulle kunna vara tänkbart att hälso- och sjukvården helt skulle kunna ta över ansvaret för sjukförsäkringsbudgeten. Förbundet ville i stället utforma en ”brygga” mellan systemen. Landstingen skulle få möjlighet att disponera sjukförsäkringsresurser i utbyte mot att sjukvården agerade på ett sätt som gynnar försäkringen. Förbundet ansåg att det fanns en potential i att begränsa användandet av sjuk- skrivning som ”felaktig behandlingsmetod”. Något som enligt för- bundet dock krävde att läkare får relevant fortbildning och att läkare får mer tid för information till patienten och tid för kontakter med andra berörda aktörer som arbetsgivare eller . gjorde bedömningen att antalet sjukskrivna skulle vara lägre än om primär- vården varit tillräckligt utbyggd och sjukskrivningsarbete med hög kvalitet premierats. Överenskommelserna mellan staten och SKL, som omväxlande kommit att kallas för sjukvårdsmiljarden alternativt sjukskrivnings- miljarden, syftar till att ge ekonomiska incitament för landstingen att ge sjukskrivningsfrågor större betydelse i den egna verksamheten. Överenskommelserna har haft lite olika innehåll och fokus (se avsnitt 3.1.3) och har i de flesta fall bestått av en fast och en rörlig del. Den rörliga delen har varit relaterad till hur mycket landstingen lyckats sänka, eller undvika att höja, antalet sjukskrivningar. Den fasta delen har omfattat ett antal insatsområden med villkor för vad landstingen ska göra och/eller uppnå för att få del av medlen. 24Sveriges läkarförbund (2003). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård utvärde- ring (IFAU) har i en rapport kartlagt vad landstingen satsat på under sjukskrivningsmiljardens första två år.25 Handlingsplaner för sjuk- skrivningsarbetet, inrättande av team och koordinatorer samt kom- petenshöjande insatser för landstingens personal är de vanligaste in- slagen. Kvaliteten i läkarintyg har för flera av de överenskommelser som slutits varit en del av villkoren för att landstingen skulle få ta del av stimulansmedlen. har på uppdrag av regeringen granskat intygens kvalitet. Andelen godkända intyg steg och nådde som högst en bit (se avsnitt 3.2.4.). Hur den nivån ska värderas handlar till stor del om i vilken utsträckning som en större andel ”korrekta” intyg i praktiken skulle ha någon betydelse för sjukfrånvarons utveckling.26 Av särskilt intresse för den här utredningen är en i stora delar ny utvecklingslinje som har betydande utrymme i den senaste överens- kommelsen: utvecklandet av former för tidig kontakt med arbets- givare. Det vanliga är att sådana kontakter hanterats av s.k. rehab- koordinatorer.27 De utvärderingar som gjorts visar på positiva resul- tat.28 Sjukfrånvaron har påverkats i avsedd riktning och både patien- ter och arbetsgivare rapporteras ha uppfattat funktionen positivt. SKL har inte uppfattat något motstånd från patienter mot att ge samtycke till kontakter med arbetsgivare. Arbetsgivarna har enligt de erfarenheter SKL fångat ställt sig positiva till kontakter och avstämningar. Att på detta sätt öppna både för att introducera och använda ny kompetens i vården och för att vården närmar sig arbetsgivare på nya sätt är viktiga steg i riktning mot de initiativ som den här utred- ningens förslag om finansiell samordning syftar till att stimulera och stärka.29 Utvärderingsresultat från talar dock för att precisionen i användandet av koordinatorerna kan ut- vecklas.30 Detta diskuteras mer i detalj i kapitel 7. 25Sibbmark, K. och Chirico, G. (2008). 26Utredningen vill dock betona att frågan om kvalitet i anslutning till läkarintyg har fler och betydligt mer komplexa dimensioner än vilka informationsmoment som finns respektive inte finns med intygen. Utredningen diskuterar detta i kapitel 7. 27Se , (2018) och Ds 2018:5. 28Västerbottens läns landsting (2013) och (2017b). 29Se t.ex. SKL (2016). 30Stockholms läns landsting (2017b). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård Den senaste överenskommelsen, som slöts och som gäller , omfattar . Överens- kommelsen har bl.a. målet att slutföra insatser som tidigare initie- rats. Det gäller bl.a. kompetenssatsning i försäkringsmedicin, in- rättande av en funktion för koordinering och utvecklingsarbete inom utökat elektroniskt informationsutbyte. Av de är avsatta för landstingens och de centrala myndigheternas arbete inom insatsområden, medan är avsatta för ersättning till landstingen för rehabiliteringsinsatser för lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta. ”Sjukskrivningsmiljardens” rörliga del baserad på sjukfrånvaroutveckling innehöll de överenskommelser som tecknades en rörlig ersättningsdel som var kopplad till hur det relativa antalet sjukpenningdagar i förändrades i förhållande till övriga landsting; initialt i termer av relativ minskning av sjukfrånvaron, men efter 2010 i termer av strävan efter att ha en så låg relativ höjning som möjligt. Målet med den rörliga delen var att ge landstingen incitament att aktivt och anpassat till de egna förutsättningarna arbeta med att påverka sjukfrånvaron. I beräkningar av statsbidrag togs hänsyn till om antalet nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar ökat i lands- tinget. omfattade den delen av bidraget som var kopplad till sjukfrånvaro . Kopplingen till sjukfrånvarons utveckling har kritiserats på några punkter.31 En av dessa är att eftersom det enskilda jäm- förts med utvecklingen i riket gynnas landsting med ett sämre ut- gångsläge i förhållande till de landsting som tidigt jobbat mer aktivt och framgångsrikt med sjukfrånvaron. En annan punkt handlar om att konstruktionen kan uppfattas som ett enkelriktat fokus på förändringar (minskningar) när fokus i högre grad kanske borde riktas mot stabilitet. 31Se bl.a. ISF (2011a). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård Utöver dessa mer ”tekniska” invändningar har det uttryckts ett principiellt ifrågasättande som handlar om att hela tanken med att på det här viset försöka påverka sjukfrånvarons omfattning är fel för att hälso- och sjukvården i praktiken inte kan påverka sjukfrånvaro.32 Detta är dock ett antagande som kan problematiseras. Att lands- tingen inte lyckats att vända trender i sjukfrånvaron är tyd- ligt. Att faktorer utanför hälso- och sjukvården, bl.a. i arbetslivet, på arbetsmarknaden, i människors privatliv samt i tillämpningen av sjuk- försäkringen, påverkar sjukfrånvarons utveckling synes stå lika klart. Av detta kan dock inte slutsatsen dras att vården inte på något sätt skulle kunna utveckla sitt arbete så att det har en inverkan på sjuk- frånvaro. Vilken omfattning sjukvårdens påverkansmöjlighet har på sjuk- frånvaro är svårt att veta. Mycket talar för att omfattningen skulle vara begränsad. Men även en begränsad inverkan kan ha avsevärd betydelse för stabiliteten i sjukfrånvaron och för den kvalitet som individer upplever i sjukskrivningsprocessen. Det finns exempelvis gott om vittnesmål om hur negativt individer upplever det att först sent i processen möta en ärlig kommunikation om den egna sjuk- skrivningen och om hur arbetsförmåga definieras och värderas.33 Utredningen har i möten med vårdens professioner tagit del av den frustration som finns över en brist på kunskap om sjukförsäkringens innehåll och syfte som finns i samhället. Ansvaret för att tidigare och tydligare informera enskilda vårdsökande om vad som gäller i olika situationer åvilar samtliga inblandade aktörer: inom vården, inom och hos anställdas arbetsgivare. Avslutningsvis visar det intresse som berörda tjänstemän i lands- tingen förefaller ha visat frågan att det finns ett engagemang utöver det rent finansiella utbytet. Mycket talar för att det finns dels en slags benchmarking-komponent med i bilden, dels en stark vilja till utveckling och till att få ett erkännande för det arbete som utförs i landstingen.34 Utfallet i de rörliga delarna av ”sjukskrivningsmiljar- den” tycks delvis haft funktionen av värderande indikator på det landstingsspecifika engagemanget. Detta betyder att det är extra angeläget att sättet på vilket ett sådant utfall beräknas uppfattas som rimligt, rättvist och rättvisande. 32Se exempelvis , L. m.fl. (2009) samt , P. och , P. (2016). 33Se exempelvis (2017i). 34ISF (2011b). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård Effekter av ”sjukskrivningsmiljarden” på sjukfrånvaro med överenskommelser om en sjukskriv- ningsmiljard gick sjukfrånvaron ned och efter 2010 har den gått upp. De uppföljningar och utvärderingar som gjordes innan uppgången kom uttrycker att nedgången är svår att koppla till ”sjukskrivningsmiljarden”.35 Dels hade sänkningen börjat innan den första överenskommelsen fanns på plats, dels – eftersom miljarden infördes i alla landsting – fanns det inte något sätt att veta hur utvecklingen hade blivit utan satsningen. Inspektionen för socialförsäkringen har dock konstaterat att införandet av miljarden sammanföll med att landstingen närmade sig varandra vad gäller nivå på sjukfrånvaro. De största minskningarna skedde i landsting som initialt hade relativt hög sjukfrånvaro. Detta antyder dels att ”sjuk- skrivningsmiljarden” haft effekt, dels att det var enklare för vissa landsting att påverka utvecklingen än för andra.36 IFAU har konstaterat samma sak. Institutet har studerat utveck- lingen i länen (2003–2008) och säger att det mest slående resultatet är att nivån på sjukfrånvaro i de olika landstingen efter 2006 skiljer sig mindre åt och tolkar det som att det skett en sam- ordning mellan de olika landstingen vad gäller arbetssätt och metoder.37 Ytterligare ett exempel på en ambition att med nationella initiativ påverka landstingens arbete ur ett sjukfrånvaroperspektiv är den s.k. rehabiliteringsgarantin som infördes . Garantin, uttryckt i överens- kommelser mellan regeringen och SKL, innebär att vårdsökande (i åldrar ) med lätt eller medelsvår psykisk ohälsa, ska erbjudas kognitiv beteendeterapi (KBT) samt att patienter med långdragen smärta i rörelseorganen () ska erbjudas multimodal behandling (MMR), som är samordnad behand- ling i team med olika professioner. 35Hartman, L. m.fl. (2009) och ISF (2011a). 36ISF (2011b). 37Hartman, L. m.fl. (2009). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård gjorde 2010 en uppföljning av hur landstingen arbetade med garantin och konstaterade att den relativt snabbt lett till en omfattande verksamhet, men också att uppbyggnaden varie- rade mellan olika landsting.38 Uppbyggnad av MMR i primärvård, uppbyggnad av bra rapportsystem och genomförande av godkän- nandeförfarande är några faktorer som varit hindrande för tempot i uppbyggnaden. Garantins ekonomiska incitament har tveklöst varit en viktig drivkraft för landstingen39 även om det i det här fallet, lik- som i samband med ”sjukskrivningsmiljarden”, rapporterats om kritik mot bristen på långsiktighet i incitamenten. avsattes till garantin. SKL har i en uppföljning rapporterat bl.a. att landstingen genomfört insatser mot- svarande av garantisumman (och alltså stått för 37 pro- cent själva).40 Detta vittnar både om följsamhet till garantins inrikt- ning och om ett stort behov av att hitta vägar för att hantera dessa former av ohälsa. MMR-behandlingarna ökade , för att där- efter ligga relativt oförändrade i antal sett till riksnivå. På lands- tingsnivå har 18 landsting minskat antalet MMR-behandlingar jämfört med året innan. Antalet KBT-behandlingar och behandlingar med interpersonell psykoterapi (IPT) har på riksnivå ökat sedan starten av garantin fram . På landstingsnivå kan dock noteras att fem landsting 2016 levererat färre behandlingar än 2009. rap- porterade elva landsting färre levererade behandlingar jämfört med 2015.41 En utvärdering av garantins medicinska effekter i termer av bl.a. arbetsförmåga hos de behandlade visade att behandling med KBT minskade risken för sjukskrivning bland dem som inte var sjuk- skrivna när behandlingen sattes in.42 Forskarna konstaterade färre 38Socialstyrelsen (2010). 39Karolinska Institutet (2011). 40SKL (2015b). 41Se SKL (2017b). 42Hägglund, P. m.fl. (2015). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård vårdbesök och lägre läkemedelskonsumtion för undersöknings- populationen upp till efter behandlingen. För redan sjuk- skrivna patienter kunde ingen effekt konstateras. Behandling med MMR ökade sjukskrivningstiden både för sjukskrivna och icke sjukskrivna. En hälsoekonomisk studie från anger att KBT i förhållande till sedvanlig behandling är kostnadseffektiv, men att MMR inte är det.43 har redovisat en rad brister vad gäller garantins utformning och genomförande ute i landstingen, som myndigheten anser kan förklara resultatet.44 Myndigheten anger faktorer som ett för stort fokus på själva behandlingsmetoderna, avsaknad av en första kvalificerad bedömning, för långa väntetider till behandlingen, brister när det gäller systematiska uppföljningar och brister på fokus att aktivt främja arbetsåtergång. I rapporten konstateras att garantins konstruktion gjort det svårt för landstingen att använda medlen långsiktigt. Som en följd av dessa resultat avslutades garantin som överens- kommelse vid utgången av 2015. Kvar finns dock vissa stimulans- medel inom området smärta och psykisk ohälsa som ingår i nuvarande överenskommelse om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Finansiering av sjukvård sker i många länder helt eller delvis via olika försäkringslösningar. I vissa fall finansieras även delar av det vi i menar med sjukförsäkring, dvs. ekonomisk kompensation för inkomstförlust för individer som på grund av sjukdom eller skada inte kan arbeta, via försäkringar. I ett internationellt perspektiv finns en variationsrik och svåröverskådlig provkarta av system med en rad olika kombinationer av aktörer och finansieringsmässiga lösningar. De flesta länder i västvärlden – med undantag från – har generella regler som garanterar rätt till betald sjukfrånvaro, även om nivåer och detaljerade regler skiljer sig mycket. I en studie visar , J. m.fl. att arbetsgivaren i en majoritet av 22 studerade 43Jarl, J. m.fl. (2017). 44Riksrevisionen (2015). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård länder betalar för en första kortare sjukperiod, medan längre från- varo oftare täcks av nationella sjukförsäkringar, ibland i kombi- nation med delfinansiering av arbetsgivare.45 Av de 22 länderna är det bara i och som försäkringen står för båda typerna av frånvaro. är ett av de länder i där finansiering av hälso- och sjukvård och sjukförsäkringsförmåner kommer från samma källa.46 I det franska fallet handlar det om en obligatorisk nationell hälso- försäkring som i många fall även kompletteras med en valfri del. För- säkringen som finansieras via skatter och arbetsgivaravgifter admini- streras via ett nätverk av regionala agenter. Andra liknande exempel är bl.a. och . I finns Gesetzliche Krankenversicherung som admini- strerar sjukvård och sjukförsäkring via 118 lokala Krankenkassen (sjukkassor). De tyska sjukkassorna finansierar sjukvård, medicinsk rehabilitering och sjukpenning. Anställda får vid behov full lön från arbetsgivaren och, vid fortsatt sjukskrivning, sjuk- penning . Sjukkassornas dubbla roll möjliggör enligt upp- gift en effektiv administration utan onödiga väntetider för vård.47 Medlemskap i försäkringen är obligatorisk för de flesta tyskar och kostar av inkomsten varav cirka hälften betalas av individen och cirka hälften av arbetsgivare. De skandinaviska länderna liknar varandra såtillvida att hälso- och sjukvården är en uttalad regional angelägenhet och bygger på ett skattebaserat system vid sidan om sjukförsäkringen. Finansieringen av försäkringen i skiljer sig något från den i och genom att folketrydgen (socialförsäkringen) är en viktig källa till finansiering av den norska primärvården. står i det här sammanhanget ut. Arbetsgivare i står för kostnaderna i samband med sjukfrånvaro (och under vissa omständigheter längre). Det normala är att arbetsgivare försäkrar sig hos försäkringsgivare för de risker detta innebär. Sjukvård finansieras via obligatoriska privata försäk- ringar. Försäkringsgivarna förhandlar om, och köper på försäkrings- tagarnas vägnar upp, hälso- och sjukvård. 45Heyman J. m.fl. (2009). 46de , W.E.L. m.fl. (2010). 47ISF (2011b). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård har på så sätt intresse av att kvalitetssäkra den vård som försäkrings- tagarna får. Andra försäkringsbolag, hos vilka arbetsgivare har för- säkrat sig för kostnader i samband med sjukfrånvaro, har ekonomiska incitament att försöka följa upp och påverka hur arbetsgivarna sköter sitt rehabiliteringsarbete. Rehabiliteringsinsatser relaterade till detta har litet eller inget med den ”vanliga” hälso- och sjukvården att göra. I , liksom i bl.a. , och , är företagshälsovård (med i första hand ett förebyggande perspektiv) obligatorisk och betalas av arbetsgivare. Företagshälsovården i Fin- land har ett stort antal ansvars- och befogenhetsområden, bl.a. att ta emot sjukanmälan och utfärda sjukintyg. , och är exempel på länder där inte alla anställda har tillgång till företags- hälsovård. Det är utifrån tillgänglig information svårt att dra säkra slutsatser om i vilken utsträckning någon av de finansieringsformer som finns i de studerade länderna bidrar till någon mer omfattande samordning eller koordinering mellan de två typer av resursflöden som kostnader för sjukfrånvaro och kostnader för vårdinsatser utgör. Det är vidare svårt att ha någon uppfattning om hur medicinsk effektivitet och medicinska resultat påverkas av olika slags samspel inom de skilda vårdapparaterna. Systemen är oftast uppbyggda med primärt syfte att effektivt finansiera sjukvård och de har oftast byggts upp innan den typ av ohälsa som är relaterad till variation i sjukfrånvaro nått den nivå den nu har. I ett perspektiv där det i första hand är psykisk ohälsa (som inte kräver psykiatrisk vård) som utgör den stora utmaningen, så är det oklart vad skillnader mellan systemen innebär i just det hän- seendet. I de beskrivningar utredningen tagit del av framgår inte att själva försäkringsformen skulle ge ökade incitament för vården att iaktta restriktivitet med sjukskrivning eller leda till avsevärda synnergi- vinster i det avseendet. Den nederländska modellen kan ses som ett undantag. Neder- länderna låg tillsammans med och långt över andra europeiska länder i nivå på sjukfrånvaro. Detta ledde till flera olika förändringar under en rad av år . De som studerat processen förefaller ense om att det är svårt att särskilja effekterna av de olika åtgärder som vidtagits. Ett dominerande inslag i modellen är dock, som tidigare Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård angetts, det omfattande ansvar för rehabilitering som lagts på arbets- givarna.48 Fokus för det ansvaret ligger dock på att undvika att långa sjukskrivningar blir ännu längre och kanske framför allt på att und- vika att de till slut övergår i pensioneringar av medicinska skäl. Det finns evidens för framgång med detta,49 vilket också framhållits i samband med förslaget om att svenska arbetsgivare från en sjukskrivningsstart måste upprätta planer för rehabilitering för individer som förväntas vara sjukskrivna mer än 60 dagar.50 Ställningstaganden inom hälso- och sjukvårdsområdet innefattar ofta frågeställningar av etisk karaktär. Mycket ofta är de etiska dimen- sionerna relaterade till begränsade resurser och behov av att prioritera. Sådana aspekter är i högsta grad relevanta att belysa vid bedömning av tidigare initiativ rörande hälso- och sjukvårdens kapacitet att hantera ohälsa kopplad till sjukfrånvaro och inför en analys av hur framtida sådana initiativ kan och bör ta form. I det här fallet finns det dessutom några ytterligare dimensioner att beakta. Dessa hand- lar om de frågor som uppstår när lagstiftad rätt till förmåner inom sjukförsäkringen kopplas till hälso- och sjukvårdens arbete runt den ohälsa det handlar om. Prioriteringarna i hälso- och sjukvården ska bygga på en värdegrund som har beslutat om.51 Värdegrunden innehåller tre prin- ciper.52 Människovärdesprincipen innebär att alla människor är lika mycket värda och har samma rätt till likvärdig vård oavsett ålder, kön, utbildning och social eller ekonomisk ställning. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att de som har de största behoven och svåraste sjukdomarna ska få vård först. 48Det kan påpekas att det finns arbetsrättsliga förhållanden som bör beaktas vid jämförelser med exempelvis det ansvar som svenska arbetsgivare har. 49Koning, P. och Lindeboom, M. (2015). Kravet har införts genom lag som trädde i kraft , se prop. 2017/18:1, utg.omr. 10, bet. 2017/18:SfU1, rskr. 2017/18:124. 1996/97:60. Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård beakta de mest utsatta patienterna, till exempel de som inte kan tala för sig och som inte känner till sina rättigheter. Kostnadseffektivi- tetsprincipen innebär att det ska finnas en rimlig relation mellan kostnaden för och effekten av behandlingen. Om till exempel två olika behandlingar ger samma effekt så bör den som kostar mindre väljas. Enligt beslut är de tre principerna rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritets- principen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Principerna har av och Prioriteringscentrum i Lin- operationaliserats i en modell som ska kunna användas i prioriteringsarbete.53