sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — Dessutom är de skattefinansierade och måste kunna upp- visa en god funktionalitet för att upprätthålla legitimitet för en stor, universell och omfördelande välfärdsstat. Av dessa skäl är det avgö- rande att medarbetarna ges förutsättningar att kunna utföra sitt ar- bete på ett bra sätt. Storleken på dessa sektorer spelar också en viktig roll för ekonomi, arbetsmarknadens funktionssätt och har, inte minst, en stor betydelse för jämställdheten. För att kunna upprätthålla en tillräcklig bemanning är det angeläget att personalen inte är frånvarande i hög grad på grund av sjukdom eller arbetsskador. Figur 3.6 visar utvecklingen i sjukfrånvaro mätt som antal sjukskrivningsdagar per anställd och yrke –2014 uppdelat på ett par olika yrken inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg samt genomsnittet på arbetsmarknaden. I figur 3.6 framgår att vård- och omsorgspersonal är den yrkesgrupp som uppvisar högst sjukskrivningstal. Vård- och omsorgspersonal, som bland annat innefattar personal inom , vårdbiträden och undersköterskor var sjukskriven i nästan dubbelt så hög Problem som hindrar det goda mötet utsträckning som genomsnittet på arbetsmarknaden. Yrkesgruppen ligger kontinuerligt över genomsnittet och har gjort det . Sjuksköterskor och socialsekreterare ligger också kontinu- erligt över genomsnittet, men på en något lägre nivå. låg dessa yrkesgrupper ungefär en tredjedel över genomsnittet på ar- betsmarknaden. Källa: 2018a. För yrkena inom skolan är sjukfrånvaron lägre. Både gymnasielärare och grundskollärare ligger nära genomsnittet för samtliga yrken och har följt samma trend som arbetsmarknaden i stort . Det innebär ändå att lärarnas sjukfrånvaro generellt är högre i än i andra jämförbara europeiska länder (Försäk- ringskassan 2016a). Om vi i stället studerar sjukfrånvaron uppdelat efter sektor fram- kommer en liknande bild. Kommuner och landsting ligger högst när det gäller sjukfrånvaro jämfört med staten och den privata sektorn. Den överväldigande majoriteten av personalen som arbetar inom hälso-och sjukvård, skola och omsorg finns inom kommunerna och Problem som hindrar det goda mötet Även om det finns många inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg som arbetar i den privata sektorn ger denna uppdelning oss en tydlig indikation på att det finns problem med sjukfrånvaron inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det är tydligt att det finns skillnader inom offentlig sektor – kommunens sjuktal är högst, följt av landstingen och därefter staten. Skillnaden mellan kommuner och landsting är relativt liten, även om den är stabil , men skillnaden jämfört med staten är större. Vård- och omsorgspersonal är den yrkesgrupp som har högst sjuk- frånvaro. Det är också den största yrkesgruppen på svensk arbets- marknad och det är därför inte förvånande att det är den grupp som står för flest antal sjukfall totalt, ungefär en femtedel av det totala antalet sjukfall i . Sjukfallen för denna grupp har därmed en stor inverkan på det totala antalet sjukskrivningar i landet. Men även andra vårdyrken som sjuksköterskor, barnmorskor och specialist- sjuksköterskor ligger klart över genomsnittet när det gäller sjukfrån- varo (2018b). Jämfört med arbetsmarknaden i stort har kommuner och landstingen högre sjukfrånvaro. Det är med andra ord tydligt att sjukfrånvaron är ett problem som behöver åtgärdas. Att minska sjukfrånvaron är en viktig del för att kunna uppnå tillräcklig bemanning och säkerställa att rätt kompe- tens finns på plats inom verksamheterna. En god arbetsmiljö för medarbetarna är en förutsättning för att kunna minska sjukskriv- ningarna och för att kunna attrahera fler medarbetare. 3.5.3Rekryterings- och kompetensförsörjning – en utmaning Att kunna rekrytera nya medarbetare är en förutsättning för att verksamheter ska kunna uppnå en bemanning i balans. Den svenska välfärdssektorn står framöver inför en stor rekryteringsutmaning när antalet barn och äldre blir fler, som personer i arbetsför ålder inte ökar i samma takt. Därutöver förväntas stora pensions- avgångar inom välfärdssektorn som ytterligare ökar behovet av kompetensförsörjning (SKL 2018a & SCB 2017a). Rekryteringsbehovet är omfattande men det kan vara svårt att hitta Problem som hindrar det goda mötet personal då många av välfärdssektorns yrkesgrupper enligt är att betrakta som bristyrken (Arbetsförmed- lingen 2018). Även i SCB:s Arbetskraftsbarometer (2017b) görs bedömningen att det råder störst brist på arbetskraft inom just välfärdssektorn. Arbetsgivarna rapporterar en utbredd brist på nyutexaminerade lä- rare och pedagoger, och där bristen är störst på ämneslärare inom matematik och naturorienterande ämnen, av arbetsgi- varna upplever brist på dessa. Även inom hälso- och sjukvården rap- porterar arbetsgivarna om stor brist, och då särskilt för sjuksköters- kor på både grund- och specialistnivå. av ar- betsgivarna anger brist på specialistsjuksköterskor, medan anger brist på sjuksköterskor med grundutbildning. Inom är bilden lite mer blandad. Det råder enligt Arbetskraftsbarometern (2017) en tydlig brist på yrkeserfarna socionomer medan bristen på nyutexaminerade är mindre. Den blan- dade bilden bekräftas även av fackförbundet av rekryteringsmöjligheterna inom . I en mätning svarar över hälften av landets socialchefer att det är lätt eller att de ligger i balans när det gäller att rekrytera personal generellt inom omsorgen (Vision 2017). Det förefaller dock vara svårare när det gäller rekry- tering av chefer inom . Visions mätningar visar på svårigheter att rekrytera chefer i alla kategorier inom . Det verkar finnas ungefär samma problematik när det gäller rekrytering av socialsekreterare och biståndshandläg- gare. Majoriteten av socialcheferna anger mätning att för- utsättningarna är svåra för rekrytering av socialsekreterare och bi- ståndshandläggare. Jämfört med 2016 svarar fler socialchefer att det nu råder balans i förutsättningar för rekrytering av socialsekreterare och biståndshandläggare, men det är svårt att prata om en tydlig trend (Vision 2017). Personalomsättning är en naturlig del inom alla yrken och branscher. En alltför hög personalomsättning leder emellertid till kostnader på både kort och lång sikt. På kort sikt uppkommer transaktionskost- nader som uppkommer när verksamheter ska rekrytera samt träna Problem som hindrar det goda mötet upp nya medarbetare. Till exempel visar uppskattningsberäkningar från Vision att snittkostnaden när exempelvis en socialsekreterare, en ekonom eller en tekniker slutar och ska ersättas landar på ungefär en halv miljon (Vision 2015). På lång sikt kan en hög personalom- sättning påverka verksamhetsutvecklingen eftersom verksamheten kontinuerligt tvingar lägga ner resurser på att lösa de vardagligt åter- kommande bemanningsproblemen. Hög personalomsättning skapar även brister i kompetensförsörjningen och medför sämre kontinui- tet för medborgaren, vilket i sin tur gör att medborgaren riskerar att hamna mellan stolarna och inte får den hjälp hen behöver. beskriver i en rapport att det finns en problematik med hög personalomsättning inom såväl som hälso- och sjuk- vården. Bland annat inom den psykiatriska specialistvården har hög personalomsättning lyfts fram som ett problem som försvårar arbe- tet med enhetlig och sammanhållen vård för patienten (2016). Kontinuitet och långsiktighet är även viktiga faktorer för medarbe- tare. En alltför hög personalomsättning riskerar att skapa ohälsa och sjukfrånvaro hos medarbetarna (se exempelvis m.fl. 2012 eller Astvik, m.fl. 2017). Det finns ingen officiell statistik över personalomsättning hos kommuner och landsting. Därför är det svårt att med säkerhet kunna beskriva personalomsättningens utveckling. Vårdfokus har dock gjort en sammanställning som visar att sjuksköterskor som lämnat , exklusive pensioner, har ökat i alla landsting . Det finns relativt stora skillnader mellan de olika landstingen. Lands- tinget i län har en omsättning på medan i län har . Detta mått ger en grov uppskattning kring hur personalomsättningen ser ut för sjuk- sköterskorna inom vården (Vårdfokus 2017). Inom visade en undersökning att åtta av tio upplever en hög personalom- sättning på sin arbetsplats (2016). För att hitta tillfälliga lösningar på personalbristen hyrs ofta till- fällig personal in. Detta har resulterat i att kostnaderna för inhyrd personal inom hälso- och sjukvården nästan har fördubblats , , enligt SKL (2016b). Bara ökade kostnaderna . Även inom rapporteras om en hög användning av inhyrd personal. I en enkät till landets socialchefer har Vision ställt frågor om verksamheternas be- hov av inhyrd personal och där anger att de har anlitat Problem som hindrar det goda mötet konsulter för att klara personalförsörjningen. Över hälften har gjort det . Främst är det till tjäns- ter som socialsekreterare men även biståndshandläggare inom LSS och äldreomsorg. Det förekommer också att chefer hyrs in (Vision 2017). Inom skolan finns en liknande trend med att hyra in såväl lärare som rektorer. En sammanställning från visade att kostnader för att hyra in lärare enbart i och uppgick till (2017). Förutom höga kostnader innebär en hög grad av inhyrd personal en rad risker i mötet med medborgaren. Det medför sämre konti- nuitet och risk att medborgaren hamnar mellan stolarna eller att medborgaren inte får rätt hjälp. Medborgaren kan även uppleva fru- stration och uppgivenhet över att ständigt träffa olika personer och behöva återupprepa och beskriva sin situation gång efter annan. Bris- ten på fast personal medför även utökade ansvarsområden för övrig personal vilket ökar stressen och kan resultera i att den inhyrda per- sonalen inte får tillräckligt introduktion, vilket i sin tur riskerar patientsäkerheten (2017). 3.5.5Hinder för kunskaps- och verksamhetsutveckling och verksamhetsnära forskning Utveckling av ny kunskap men också av praktiska funktionssätt är en viktig del för att förbättra verksamheter inom hälso- och sjuk- vård, skola och omsorg. Det offentliga spelar en viktig roll i framta- gandet av ny kunskap inom exempelvis medicin, pedagogik och om- sorg. Men det handlar också om att uppnå kontinuerlig kompetens- utveckling hos medarbetarna och en utveckling av hur verksamhet- ernas arbete fungerar. finns det flera hinder som minskar verk- samhet- och kunskapsutveckling samt digitalisering inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Problem som hindrar det goda mötet Hinder för verksamhetsutveckling och innovation inom kommuner och landsting I en underlagsrapport till Tillitsdelegationens har Governo under- sökt förutsättningar för verksamhetsutveckling inom skola och om- sorg. Bland medarbetarna i verksamheterna finns en uppfattning om att det är enkelt att föra fram synpunkter på verksamheten och att cheferna är lyhörda inför förbättringsförslag. finns det re- lativt få strukturer för att mer systematiskt arbeta med idéer och synpunkter. Det är inte heller vanligt med mer strukturerad sprid- ning. Det riskerar att kunskapsutvecklingen främst bedrivs inom vissa ”öar” i verksamheten (Governo 2018). Följande faktorer fördes fram som hämmande för utvecklingsarbete: •Avsaknad av strategisk riktning och mål för verksamhetsutveck- lingen •Administrativa tidstjuvar och detaljstyrning •Otydlighet kring roller, ansvar och mandat Flera av dessa faktorer hänger ihop med problemen som beskrivits i kapitlet. Orsaken till att medarbetarna upplever en avsak- nad av strategisk riktning och otydligheter kring roller och mandat handlar främst om ledningen och styrningen av verksamheterna. Bristen på resurser handlar främst om att det saknas tid till att arbeta med verksamhetsutveckling. Medarbetare som arbetar i verksam- heter där det finns ett starkt produktionstryck eller en svag beman- ning upplever att det är svårt att hitta tid för att genomföra arbete med verksamhetsutveckling. Det kan också vara svårt att få gehör för att arbeta med att utveckla verksamheten med sådana förutsätt- ningar. En annan utmaning är att få till en kontinuitet i arbetet – verksamhetsutveckling ska helst upplevas som en naturlig del i arbe- tet. För att en strategi för verksamhet- eller kunskapsutveckling ska lyckas krävs det tid till att kommunicera, förankra och levandegöra strategin. Det är svårt att mäta innovation och verksamhetsutveckling inom kommuner och landsting generellt. För att få en övergripande bild Problem som hindrar det goda mötet av vilka förutsättningar som finns för verksamhetsutveckling och in- novation genomför SKL olika mätningar av förhållandena inom kommuner och landsting. Kommuner och landsting upplever gene- rellt sett inte att de har den förmåga till innovation och verksamhets- utveckling som de skulle vilja och inte heller den förmåga som de anser kommer krävas för att klara av kommande utmaningar som följer av demografiska förändringar. Den sammantagna bilden från SKL:s undersökningar är att merparten av kommunerna och lands- tingen ännu inte har skapat fasta strukturer för att främja förnyelse och innovation i sina organisationer. Exempelvis instämmer knappt en av tio i påståendet att man har mål/strategier för innovation och förnyelse. Strukturer för att fånga idéer från medarbetare eller från brukare/patienter och närstående finns dock hos knappt hälften av organisationerna. Två tredjedelar av kommunerna och elva av lands- tingen instämmer helt eller delvis i påståendet att man regelbundet testar och utvärderar nya lösningar (SKL, 2015b). Det finns en rad hinder för kunskapsförsörjning och kunskaps- utveckling inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tidsbrist, pressade scheman, personalbrist och hög sjukfrånvaro skapar hinder för kunskapsförsörjningen och utvecklingen. Andra betydande hin- der för kunskapsutveckling är att det saknas strukturer i verksam- heterna och förutsättningar för lärande bland medarbetarna. Det saknas också strukturer för samverkan mellan verksamheter och lä- rosäten. Detta kan medföra att den forskning som bedrivs inte kommer verksamheterna till del i tillräckligt hög utsträckning, att den är svår att implementera eller att den inte är relevant för verk- samheterna. Ett annat problem för kunskaps- och verksamhetsutveckling är att det finns bristande kunskapsunderlag inom välfärdssektorn. En anledning till detta är att tillgången och kvaliteten på data inte är till- räckligt bra. Det försvårar den interna verksamhets- och kunskaps- utvecklingen men också samarbetet med forskningen. Att använda insatser och metoder som i högre grad har stöd i empirisk forskning är positivt för såväl medarbetare som medborgare men för att kunna Problem som hindrar det goda mötet göra detta krävs kunskapsunderlag. är det viktigt att upp- följning, utvärdering och datainsamling inte tar tid från verksamhet- erna. För att öka tillgången på kunskapsunderlag utan att det tar tid från verksamheterna inom välfärdssektorn måste den administrativa kostnaden för att samla in data sänkas (se diskussion i avsnitt 2.3 om administrativa tidstjuvar). När det gäller tillgången på kunskapsunderlag finns det stora skillnader mellan hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Inom om- sorgen finns det få användbara datakällor och en svag koppling till forskningen. Skolan har en rad användbara datakällor (exempelvis ) och det finns en tydligare koppling till forskningen. Inom hälso- och sjukvården finns en rad användbara datakällor och ett upparbetat samarbete med forskningen. Men även om hälso- och sjukvården är relativt mer utvecklad än skolan och omsorgen, så finns en stor förbättringspotential inom alla dessa områden. Forskningen och verksamhetsutvecklingen inom social omsorg har halkat efter bland annat på grund av bristen på individstatistik (se Vårdanalys 2016b). Att undersöka utfall inom omsorgen eller att följa arbetssätt är svårt då individstatistik sällan lagras och bearbetas för att kunna analyseras. Det beror bland annat på att de sekretessbestämmelser som finns mellan nämnder i kommunerna innebär att personuppgifter inte kan lämnas ut mellan dem. Inom hälso- och sjukvården finns särskilda bestämmelser som gör det möjligt att lämna vissa uppgifter mellan nämnder, vilket inte är möjligt inom område. Uppgiftsskyldigheten för socialnämnderna är också betydligt mer begränsade än inom hälso- och sjukvården och skulle behöva utvidgas för att möjliggöra in- hämtning av relevanta personuppgifter om målgrupper, grund- problematik, behov, insatser och resultat för statistiska ändamål. Den data som finns inom verksamhetsområden är av varierande omfattning och kvalitet (Vårdanalys 2016b). Inom några verksamheter är datatillgången så bristfällig att förutsätt- ningarna är nästintill obefintliga. Denna brist gör att det är svårt att genomföra kvantitativ empirisk forskning inom socialt arbete, vilket i sin tur minskar möjligheten för forskningen att utvärdera huruvida befintliga eller nya behandlingsmetoder/arbetssätt får önskade effekter. Det blir också svårt att bedriva verksamhetsutveckling inom exempelvis ett socialkontor. Detta drabbar brukarna inom social omsorg dels genom att behandlingsmetoder inte utvecklas Problem som hindrar det goda mötet eller kvalitetssäkras men också genom att kommunernas interna arbetssätt inte utvärderas i tillräcklig hög grad. Inom skolan finns ett upparbetat sätt för att lagra data samt flera analysmyndigheter (främst IFAU, ) som kan använda sig av denna för att undersöka utfall för individ och samhälle. För många huvudmän (det vill säga kommuner eller enskilda huvudmän) finns det dock en brist på data men också av analyskapacitet när det gäller att utveckla arbetet på skolan eller skolorna som finns inom kom- munen/företaget/stiftelsen. Dagens integritetslagstiftning utgör ett hinder för att verksam- heter framför allt inom skola och omsorg ska kunna använda indi- vidbaserad statistik för att utveckla verksamheterna. Det innebär en betydande begränsning för möjligheten till kunskapsutveckling. Inom den kommunala hälso- och sjukvården för äldre har arbetet med kvalitetsregister ökat kunskapen om brukarnas behov och för- bättrat vården direkt för de äldre, till exempel genom utvecklingen av nya arbetssätt för att förebygga fall. Inom övriga delar av social- tjänsten (exempelvis social barn- och ungdomsvård) finns det fort- farande mycket begränsade kunskaper om effekterna av olika insatser och om hur arbetssätt och metoder kan vidareutvecklas, ef- tersom det saknas nationell statistik (2015; 2016). Problemet handlar till stor del om hur vissa statliga myndigheter och domstolar tolkar den lagstiftning som finns. När det exempelvis gäller personuppgiftslagen (PuL16) har en tolkning som är väldigt snäv och som dessutom ligger långt från jämförbara länder (SOU 2016:85). Det är en brist som drabbar medarbetarna men framför allt medborgarna. Integritetsfrågan är viktig och ska beaktas. Men den får inte stå i vägen för en konstruktiv diskussion om hur uppföljning genom person- nummerbaserad statistik kan användas för att säkerställa en jämlik vård och omsorg för de mest utsatta i vårt samhälle. –Företrädare för professions- och brukarorganisationer17 Inom hälso- och sjukvården har det länge funnits en tydlig koppling mellan forskningen och landstingen som sköter vården. Men också för vården finns det en förbättringspotential när det gäller tillgången 16Den 25:e ersattes PuL av dataskyddsförordningen (GDPR). Denna förordning gäller som lag i alla EU:s medlemsländer. 17Debattartikel publicerad i Socionomen (2017). Problem som hindrar det goda mötet på och användningen av kunskapsunderlag. De nationella kvalitets- register som finns behöver utvecklas för att öka användningsgraden samt minska vårdens kostnader för att uppdatera dessa. En rapport från Vårdanalys visar att de nationella kvalitetsregistren har utveck- lats , till exempel har flera kvalitetsregister nu en högre data- kvalitet, men det finns flera förbättringar som behöver göras. Registrens kvalitet är fortfarande varierande och i flera fall märks den bristande kvaliteten i den fortsatt begränsade användningen (Vård- analys 2016b). Vårdanalys konstaterar att det finns många aktörer som behöver information om vårdens kvalitet. Behoven skiljer sig naturligtvis åt, men gemensamt för patienter, vårdens professioner, forskare, myndigheter och företag är att de säger att de inte har till- gång till den information de behöver. Dagens struktur innehåller olika journalsystem, en samling na- och regionala kvalitetsregister, hälsodataregister och olika fristående forskningsdatabaser. Enligt Vårdanalys bildar dessa da- takällor ”ett lapptäcke som samlar in otroligt mycket data men som inte tillgängliggör informationen för användarna på ett ändamålsen- ligt sätt.” Informationen är oöverskådlig, otillgänglig och av vari- erande kvalitet. Dessutom saknas en strukturerad information om vårdens kvalitet helt inom flera områden. Enligt Vårdanalys kan de nationella kvalitetsregistren i sin nuvarande form aldrig erbjuda en helhetslösning på de rådande problemen. I stället behöver hälso- och sjukvården förflytta sig från dagens modell – som bara täcker vissa delar av vården och vissa behov, som kräver inmatning och som styrs av kortsiktiga satsningar – mot en infrastruktur som svarar mot de samlade behoven, som bygger på automatiserade dataöverfö- ringar och som är en reguljär del av det svenska hälso- och sjukvårds- systemet (Dagens medicin 2017). 3.6Problemen har sin grund i styrning och ledning De problem som hindrar att mötet mellan medborgare och medar- betare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg blir så bra som möjligt och som har beskrivits ovan har sin grund i styrning och led- ning. Den sammantagna styrningen innehåller alltså styrning, kultur och ledarskap samt organisation, processer och stöd. Problem som hindrar det goda mötet utgör dessa styrning och ledning av hälso- och sjukvård, skola och om- sorg. Problemen som skapar hinder i mötet mellan medarbetaren och medborgaren uppkommer i alla dessa olika delar. För att åtgärda dessa problem måste såväl styrning som kultur och ledarskap samt organisa- tion, processer och stöd utvecklas. Vilket framkom i vårt delbetänkande (SOU 2017:56) så räcker det inte med att utveckla en del av styrningen, i det fallet ersättningsmodeller, utan alla delar måste beaktas. I nästa kapitel presenterar vi den teoretiska grunden för och i kapitel 4 redogör vi för den empiriska grunden för dessa principer. 4Tillitsbaserad styrning och ledning Tillitsbaserad styrning och ledning är ett begrepp vi använder oss av för att förklara hur några av de problem som beskrivs i föregående kapitel skulle kunna lösas. Begreppet ska förstås som ett samlings- namn inom vilket det kan rymmas många olika modeller och kon- cept. Tillitsbaserad styrning och ledning definieras här som styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och med- borgarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Det finns olika sätt att definiera tillitsbaserad styrning och ledning, det finns inget rätt eller fel, Tillitsdelegationen lämnar därför öppet för andra definitioner. Att vi talar om både styrning och ledning beror på att vi ser tillit inte bara som en fråga om styrning, utan lika mycket som en fråga om kultur och arbetssätt. De två sistnämnda aspekterna benämner vi ledning. Vi vill noga betona att tillit inte ska förstås som en naiv hållning i relation till de yrkesverksamma, utan att det handlar om en balansgång där man ger ökat handlingsutrymme, men fortsätter att kontrollera och utvärdera, även om man i högre grad än vad fallet är gör det på kollegial basis och utifrån dialog med den granskade. Kapitlet baseras på det ramverk som föreslår i den forskningsantologi (SOU 2018:38) som ligger till grund för detta huvudbetänkande. Tillitsbaserad styrning och ledning 4.1Tre hörnstenar för tillitsbaserad styrning och ledning