sou · H6B348 · 2018-06-14 00:00:00 — menade att utredningen genom att dra ut den minsta gemensamma nämnaren för tillsyn hade hamnat på en alltför hög abstraktionsnivå: Det finns ingen empirisk grund att hävda att frånvaron av enhetlig terminologi skulle medföra problem för enskilda verksamheter eller leda till ineffektivitet. Utredningen tvingas i praktiken utvidga sin definition med förbehåll och preciseringar. Definitionsfrågorna ges en alldeles för stor innebörd. Analysen av tillsynens kontrollerande funktion är bristfällig. Tillsynens normerande roll vid mål- och resultatstyrning diskuteras inte. (SOU 2004:100, s. 42) Utredningen föreslog även i sitt slutbetänkande (och i enlighet med regeringens tilläggsdirektiv) en för all tillsyn gemensam tillsynslag. Regeringen preciserar tillsynens innebörd i en skrivelse till Regeringen avstod från att föreslå en ny tillsynslag och framhöll istället i en skrivelse till 2009 att den sektorsvisa regleringen av tillsyn skulle bli tydligare och mer enhetlig. När det gäller definitionen av tillsyn gick regeringen i princip på linje. Begreppet tillsyn bör främst användas för verksamhet som avser självständig granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav som följer av lagar och andra bindande föreskrifter och vid behov kan leda till beslut om åtgärder som syftar till att åstadkomma rättelse av den objektsansvarige. 2009/10:79, s. 14) Som skäl för ett enhetligt och relativt snävt tillsynsbegrepp angavs bl.a. att det annars kan vara svårt att veta vad en tillsynsuppgift innebär och att det ibland finns en osäkerhet kring syftet med tillsynen och hur den ska bedrivas. Betoningen på att tillsynen dels, som utgångspunkt, bör utgå från bindande föreskrifter, dels bör kunna leda till sanktioner skulle öka tillsynens enhetlighet, tydlighet och rättssäkerhet. klargjorde regeringen att det inom vissa områden finns skäl att göra avsteg från de bedömningar som görs i skrivelsen, även om det innebär en minskad tydlighet eller att enhetligheten mellan tillsynsregleringar kan behöva stå tillbaka. Det kan enligt regeringen vara motiverat om det leder till en mer ändamålsenlig tillsyn inom det specifika området. I praktiken vidgades även begreppet tillsyn genom att det i vissa fall, t.ex. där det finns ramlagstiftning eller regler av målkaraktär, inte måste utgå ifrån bindande föreskrifter. Regeringen gör här en tydlig åtskillnad på tillsyn utifrån ett kontrollerande syfte och tillsyn av mer främjande karaktär. Allmänna råd och nationella bedömningar, t.ex. av den typ som finns inom hälso- och sjukvården samt , kan för en del sektorslagar också utgöra grund för tillsyn, t.ex. i de fall då tillsynen utgår från ramlagstiftning eller regler som har mer av målkaraktär. I dessa fall utförs tillsynen för att lyfta fram förbättringsområden i förebyggande syfte eller för att höja kvaliteten i verksamheter. Det är dock viktigt att det vid denna tillsyn tydligt framgår att det endast är fråga om rekommendationer från tillsynsorganets sida. 2009/10:79, s. 17) Vidare tydliggjordes att det även fortsättningsvis och i anslutning till tillsyn ska vara möjligt att utföra uppföljning och utvärdering eller liknande utifrån icke bindande krav. Tillsynsmyndigheter kan också precis som tidigare ha i uppgift att arbeta främjande och förebyggande, t.ex. genom att ge råd och vägledning. Inom vissa tillsynsområden kan det vara lämpligt att inkludera rekommendationer och vägledning som en del av tillsynen. Gränsen för vad som är lämpligt går vid rådgivning i specifika fall. Här menade regeringen att det i allmänhet inte är lämpligt ”att tillsynsmyndigheten uppträder som konsult och ger råd om hur tillsynsobjekten ska agera i specifika ärenden” (skr. 2009/10:79, s. 18). En anledning är att det kan uppstå svårigheter om myndigheten lämnat mycket precisa råd i ärenden som sedan blir föremål för tillsyn (SOU 2007:10). 3.2Tillsynens utveckling – vården och omsorgen Tillsynen av vården och omsorgen har berörts i ett antal utredningar och propositioner sedan avslutade sitt arbete. som slutrapporterade sitt uppdrag 2007 (SOU 2007:10) anslöt sig t.ex. till förslag till definition, dock utan att gå djupare i denna del. Utredningen psykiatrisamordning (SOU 2006:100) ifrågasatte snäva tolkning och menade att områden som i hög grad regleras genom ramlagstiftning och allmänt hållna målformuleringar inte kan granskas utifrån principen ”rätt och fel”, och att det här måste finnas utrymme för tillsynsmyndigheten att utforma krav på andra grunder än föreskrifter. Man menade att den syn på tillsyn som gav uttryck för stod i motsatsställning till en utveckling mot en mera kunskaps- och resultatinriktad statlig styrning av hälso- och sjukvård och socialtjänst, vilket Psykiatrisamordningen förespråkade. Utifrån en sådan inriktning på den statliga styrningen ansåg Psykiatrisamordningen att en viktig uppgift för tillsynsmyndigheter är att stödja den som ansvarar för verksamheten att bedriva ett preventivt arbete för ökad patientsäkerhet, rättssäkerhet och kvalitet. Detta förutsätter att tillsynsmyndigheter på samma gång kan vara stödjande och granskande.1 1SOU 2006:100, se även prop. 2008/09:160 s. 72 där regeringen använder utredningens resonemang. Utredningen om tillsynen inom (SOU 2007:82) tillsattes utifrån att olika utredningar och granskningar bl.a. pekat på problem med en svag tillsyn som brast i enhetlighet över landet och där samarbetet mellan länsstyrelserna var alltför begränsat. Utredningen föreslog att länsstyrelsernas tillsyns- och tillståndsverksamhet enligt SoL och lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) i ett första steg skulle föras över till och sammanföras med tillsynen över hälso- och sjukvård. I ett andra steg skulle tillsynsverksamheten brytas ut från till en renodlad tillsynsmyndighet. Utredningen föreslog även att en definition av tillsyn skulle införas i SoL, LSS och LYHS (som ersatts av patientsäkerhetslagen (2010:659)). Tillsyn skulle enligt denna vara granskning av att socialtjänst och hälso- och sjukvård uppfyller krav och mål som framgår av lagar, förordningar och föreskrifter. syftade tillsyn främst till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården samt stödja och granska verksamheten (prop. 2008/09:160). Utredningen menade att det, i enlighet med förslag, fanns en samstämmighet i att generellt reservera begreppet tillsyn för oberoende granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav i lagar och andra föreskrifter. Utredningen menade dock att tillsynen inom områden såsom socialtjänst och hälso- och sjukvård inte bara behöver omfatta krav, utan även mål. Som skäl angavs att dessa områden har reglerats med hjälp av ramlagar bl.a. för att kunna möta en snabb samhällsutveckling. Utredningen varnade för att en tillsyn som enbart omfattar lagar, förordningar och föreskrifter minskar möjligheterna att komma till rätta med problem som är svåra att tydligt reglera. Det finns också en risk för att tillsynen koncentreras till områden där det är enkelt att vara tydlig och att man undviker sådana fält där utrymmet för tolkning och diskussion är större. I praktiskt tillsynsarbete är ofta rekommendationer, rådgivning och information det enda som kan användas när regelverken är allmänt hållna och av mer målkaraktär. (SOU 2007:82, s. 438) Utredningen föreslog därför att det i tillsynsmyndighetens uppdrag, förutom att bedriva tillsyn i enlighet med definitionen, bör ingå att lämna råd och rekommendationer i samband med tillsynen, att sprida erfarenheter och stödja verksamheterna, förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården samt förbättra förutsättningarna för en god kvalitet i . Utredningen föreslog även utökade befogenheter och sanktionsmöjligheter vid tillsyn över . Regeringen gick i många delar på utredningens förslag, både vad gäller organisatorisk reform och uppdrag till tillsynsmyndigheten. Regeringen tydliggjorde att det föreslagna tillsynsbegreppet innebar att tillsynen precis som tidigare kan ha såväl ett kontrollerande, förebyggande och främjande syfte, men att det blir tydligare vad som är tvingande och bindande respektive vad som lyfts fram i lärande och förebyggande syfte. Efter förslag i JO:s remissvar förtydligades t.ex. att tillsynen fortsatt skulle granska samverkan på område. Regeringen påpekade att kommunen enligt SoL t.ex. ska planera sina insatser för äldre och för människor med funktionsnedsättning i samverkan med samt andra samhällsorgan och organisationer. I tillsynsmyndighetens uppgifter ingår därför att både granska hur kommuner samverkar med andra och att främja sådan samverkan i syfte att uppnå individuellt väl anpassade insatser och behandlingsprogram av god kvalitet. ska även granska hur kommunerna planerar både nu och för framtiden för att människor ska få de insatser de har rätt till […]. Att granska system kan även avse att titta närmare på hur kommunen arbetar för att täcka utbildningsbehov, hur kommuner och enskilda vårdgivare ser till att chefer har möjlighet att utöva sitt ledarskap, att granska vilka krav kommunen ställer vid upphandlingar och när avtal sluts med andra om att utföra uppgifter enligt SoL […]. 2008/09:160, s. 74) I propositionen inför IVO:s bildande tryckte regeringen på att tillsynen både ska kontrollera att lagstiftningen efterlevs på det sätt som varit lagstiftarens avsikt och att en kvalitativt sett god vård, omsorg och insats för den enskilde ges på lika villkor över landet. Vidare förordades en professionell förvaltningsmodell med handlingsutrymme: Tillsynen av socialtjänst, LSS-verksamhet och hälso- och sjukvård går inte att byråkratisera alltför mycket. Verksamheterna handlar om vård och omsorg om människor, vilkas behov kräver att insatserna individ- och situationsanpassas. Det är inte möjligt att i alla led skapa formaliserade rutiner för hur vård, stöd och behandlingsinsatser ska vara utformade. Därför måste tillsynen bygga på en professionell förvaltningsmodell med handläggare och personal som har expertkunskap inom det område som de är verksamma. Medborgarna ska uppfatta besluten som legitima eftersom de vilar på kunskap och hög kompetens. 2012/13:20, s. 81) IVO:s uppdrag och tillsyn över vården och omsorgen inrättades , som övertog tillsyns- och tillståndsverksamheter från . bedriver tillsyn över hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänst och verksamhet enligt LSS. Uppdraget omfattar även handläggning av anmälningsärenden, till exempel enligt lex och lex och enskilda personers klagomål på hälso- och sjukvård och socialtjänst. Myndigheten ansvarar också för tillståndsprövning. är en myndighet med regional organisation och kontor på sex orter i landet. Enligt regeringens instruktion för (förordning 2013:176) är syftet med tillsynen att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Vidare anges (från ) bl.a. att tillsynen ska genomsyras av ett patient- och brukarperspektiv. IVO:s tillsyn regleras i patientsäkerhetslagen (PSL), SoL och LSS. Där definieras tillsyn som granskning av att verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar, andra föreskrifter och tillhörande beslut. Tillsynen över hälso- och sjukvården omfattar både verksamheten och dess personal. Enligt PSL ska tillsynen främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sin skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet innebär bl.a. att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Från gäller enligt PSL att vid tillsyn av hälso- och sjukvården ska höra patienter och deras närstående, om detta inte är olämpligt eller obehövligt. ska inom ramen för tillsynen av såväl hälso- och sjukvården som (7 kap. 4 § PSL, 13 kap. 3 § SoL och 26a § LSS): 1.Lämna råd och ge vägledning, 2.Kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, 3.Förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och 4.Informera och ge råd till allmänheten. bedriver dels egeninitierad tillsyn, dels författningsreglerad frekvenstillsyn. Den egeninitierade sker huvudsakligen i form av tillsynsinsatser som samordnas nationellt snarare än regionalt, alternativt på förekommen anledning. Den egeninitierade tillsynen baseras på en riskanalys. Den författningsreglerade frekvenstillsynen utgår ifrån krav i socialtjänstförordningen (2001:937) och i förordningen för LSS (1993:1090) på att ska genomföra inspektioner i alla verksamheter som tar emot barn och unga. IVO:s totala kostnader 2017 var . Myndighetens resurser fördelas relativt jämnt mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. av resurserna användes 2017 till anmälningsärenden, till egeninitierad tillsyn, till frekvenstillsyn, till tillståndsprövning och till tillsyn av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Med ändringarna i klagomålshanteringen från förväntas utrymmet för att bedriva egeninitierad tillsyn öka (Inspektionen för vård och omsorg, 2018). Antalet granskningsobjekt uppgår enligt en grov uppskattning till cirka 60 000.3 3.3Tillsynens utveckling – skolan Utvecklingen av tillsynen inom skolsektorn har många likheter med den inom vård- och omsorgssektorn. Precis som inom vården och omsorgen har tillsynen av skolan stegvis utvecklats för att bli tydligare, mer enhetlig och starkare. Renodling av tillsyn och granskning har utgjort en viktig trend. En skillnad i hur staten valt att granska skolan jämfört med vården och omsorgen är att staten i sin granskning av skolan skiljer på 2Det finns även ett frekvenskrav på att inspektera verksamheter inom hälso- och sjukvården som hanterar blod, celler och vävnader minst . Dessa verksamheter är dock ett begränsat antal jämfört med boenden för barn. 3Ds 2012:20. s. 17. tillsyn och kvalitetsgranskning. Medan tillsynen fokuserar på om en huvudman/skola uppfyller statens krav eller inte, bedöms i kvalitetsgranskningen hur väl huvudmannen/skolan uppfyller uppställda mål och riktlinjer. Tillsynen av en verksamhet har därmed fokus på ”rätt och fel”, medan kvalitetsgranskningen innebär en bredare bedömning av ändamålsenligheten, eller hur ”bra eller dålig” en verksamhet är utifrån målen (U 2002:07, s. 11–14). Kvalitetsgranskningen tillkom som ett komplement till den tillsyn, uppföljning och utvärdering som då låg på . Syftet var dels att ge staten underlag för att bedöma skolans måluppfyllelse och föreslå förändringar utifrån statens perspektiv, dels att ge stöd till kvalitetsutvecklingen lokalt. Regeringen tydliggjorde att införandet av kvalitetsgranskningar inte skulle påverka ansvaret för verksamheten eller för kvalitetsutvecklingen, som även fortsättningsvis skulle ligga hos skolhuvudmännen (1996/97:112). En pådrivande faktor i utvecklingen mot en tydligare, mer enhetlig och renodlad tillsyn och granskning har varit införandet av mål- och resultatstyrningen av skolan, som gjordes . Flera av de myndighetsöversyner och reformer som genomförts har beskrivits som en anpassning till den mål- och resultatstyrda skolan (prop. 2007/08:50, SOU 2007:79). Även vikten av oberoende eller objektivitet i granskningen har framförts som skäl, t.ex. när granskande uppgifter separerades från den utvecklingsstödjande verksamheten 2003 (U 2002:07). Den myndighetsöversyn som 2008 ledde till inrättandet av Skolinspektionen utgjorde ytterligare ett steg mot att i högre grad styra skolan med hjälp av tydliga mål kompletterat med mer uppföljning av måluppfyllelse och resultat. Genom att skilja tillsynsuppgifterna från de föreskrivande, utvecklande och bidragsförmedlande uppgifterna skulle rollfördelningen bli tydlig och förutsägbar och i sin tur ge myndigheterna förutsättningar att genomföra sina uppgifter på ett effektivt sätt. Med reformen förutsåg regeringen ett minskat behov av särskilda regeringsuppdrag och att vissa främjande och stödjande uppgifter skulle kunna föras över till den privata marknaden och de lokala skolhuvudmännen. Renodlingen och tillämpningen av mål- och resultatstyrning avsåg även att öka den professionella friheten för rektorer och lärare. En självständig och kraftfull nationell inspektion skulle med hjälp av tillsyn och kvalitetsgranskning säkerställa rättssäkerhet och kvalitet i verksamheten (prop. 2007/08:50). skollag, som alltså tillkom efter arbete, Skolinspektionens bildande och regeringens skrivelse om tillsyn till (skr. 2009/10:79), definierades tillsyn och statlig kvalitetsgranskning. Definitionen av tillsyn överensstämmer med den i regeringens skrivelse till , dvs. att tillsyn avser granskning utifrån krav, medan kvalitetsgranskningen ska utgå ifrån mål och riktlinjer i t.ex. läroplan och kursplaner. I författningskommentarerna konstateras att det inte går att dra en tydlig gräns mellan tillsyn och kvalitetsgranskning, men att det är viktigt att skilja på de två när beslut fattas. Som exempel anges att om myndigheten vid en kvalitetsgranskning bedömer att ”kvalitetsbristerna är så omfattande att verksamheten på avgörande punkter” inte når upp till lagens krav så kan ett tillsynsbeslut om sanktioner fattas (SOU 2013:30, s. 150). Nya sanktionsinstrument infördes . Skolinspektionens uppdrag och tillsyn/kvalitetsgranskning av skolan Uppdraget omfattar tillsyn, kvalitetsgranskning, utredning av anmälningar från allmänheten samt bedömning av tillstånd för fristående skolor. Tillsynsansvaret gäller skola, vuxenutbildning, fritidshem, förskola och annan pedagogisk verksamhet. Skolinspektionen är precis som en myndighet med regional organisation och kontor på sex orter i landet. Skolinspektionen ska enligt regeringens instruktion till myndigheten (förordning 2011:556) verka för att barn och elever får en likvärdig utbildning av god kvalitet i en trygg miljö. Myndigheten ska bidra till goda förutsättningar för barnens utveckling och lärande samt förbättrade kunskapsresultat. Tillsynen och kvalitetsgranskningen ska genomföras med utgångspunkt i en behovsanalys. Tillsynen ska omfatta både aspekter som kräver en mer kvalitativ bedömning av undervisningen och aspekter som rör hur huvudmännen och verksamheterna uppfyller föreskrifternas krav. Tillsynen och kvalitetsgranskningen regleras i 26 kap. skollagen. Tillsyn definieras som en självständig granskning i syfte att kontrollera om den verksamhet som granskas uppfyller de krav som följer av lagar och andra föreskrifter. I tillsynen ingår att fatta de beslut med krav på åtgärder som kan behövas för att verksamheten ska rätta fel som upptäcks vid granskningen. I tillsynen ingår även att ge råd och vägledning. Kvalitetsgranskningen ska i stället avse den granskade utbildningens eller verksamhetens kvalitet i förhållande till mål och andra riktlinjer. Tillsynen bedrivs genom riktad tillsyn av ett specifikt område hos slumpvist utvalda skolor/verksamheter eller genom regelbunden tillsyn. Inom den regelbundna tillsynen inspekteras alla huvudmän . På skolenhetsnivå granskas en andel av offentliga huvudmäns skolor och samtliga enskilda huvudmäns skolor. I kvalitetsgranskningen granskas ett mindre antal skolor/verksamheter, ofta slumpvist utvalda, med utgångspunkt i nationella mål och riktlinjer, forskningsresultat och beprövad erfarenhet. Syftet är att bidra till utveckling genom att lyfta fram viktiga utvecklingsområden. Skolinspektionens totala kostnader uppgick till . av resurserna användes 2017 till regelbunden tillsyn, till kvalitetsgranskning, gick till anmälningsärenden och lades på tillståndsprövningen (Skolinspektionen, 2017a). Antalet granskningsobjekt uppgår till cirka 14 000.4 4Uppskattningen bygger på antalet grundskolor och gymnasieskolor (cirka 7000 st) samt kommunala förskolor (cirka 7 000 st), som sammantaget utgör de mest omfattande kategorierna granskningsobjekt. Siffrorna är hämtade från statistik för samtliga skolformer och fritidshem, /2017, tillgängliga på 4Styrande, störande eller stödjande? Hur tillsynen påverkar de granskade verksamheterna I detta kapitel behandlas frågan hur tillsynen påverkar de som granskas, inklusive deras verksamhetsutveckling. Inledningsvis behandlas granskning mer generellt (avsnitt 4.1) och därefter forskning om tillsynens effekter (4.2). I en tredje del redovisas studier och annan empiri kring hur tillsynen upplevs (4.3). Därefter byter vi perspektiv till verksamhetsutveckling generellt och viktiga förutsättningar för det. Syftet med kapitlet är att ge en ökad förståelse för vilka aspekter som är viktiga att ta hänsyn till när man överväger nya eller förändrade sätt att tillsyna. Sammanfattningsvis kan sägas att tillsynen tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter. Tillsynen skapar dock även vissa oönskade effekter och kan ibland förstärka en kultur som inte är gynnsam för patienter, elever och brukare. Hur tillsynen påverkar de som granskas varierar enligt forskningen stort. Variationer i utfall beror inte bara på vad och hur tillsynsmyndigheterna väljer att granska, utan även på egenskaper hos den verksamhet som granskas. Vidare har inspektörernas bakgrund, kompetens och bemötande stor betydelse för utfallet, liksom hur relationen mellan granskare och granskad utvecklas. Styrande, störande eller stödjande? I Tillitsdelegationens delbetänkande om ersättningsmodeller (SOU 2017:56) beskrevs framväxten av New Public Managementinspirerade reformer, där framför allt införandet av mål- och resultatstyrning och inriktningen mot alltmer granskning och uppföljning varit särskilt långtgående i (Pollitt & Bouckaert, 2011). De antaganden som ligger till grund för de nya styrformerna beskrevs bl.a. som att all offentlig verksamhet förutsätts kunna styras med enkla och tydliga mål, att dessa kan översättas till kvantitativa mått utan att validitetsproblem1 uppstår och att individer kan omvandlas till att vara de självdisciplinerande subjekt som systemet önskar. Ytterligare ett antagande som den nya förvaltningspolitiska logiken vilat på är att mer kontroll och detaljstyrning ovanifrån inte ger bieffekter som till exempel misstro och bristande entusiasm (, 2014). Som konstaterades i delegationens delbetänkande (SOU 2017:56) vet vi genom forskning och andra rapporter att dessa antaganden vilar på skakig grund. Det finns numera en rik flora av forskning som behandlar den kraftiga ökningen av granskning och hur den påverkar de verksamheter som granskas. I förvaltningsforskningen beskrivs utvecklingen med en kritisk underton med termer som granskningsexplosionen och granskningssamhället (, 1994; 1999), en förvaltningspolitisk megatrend (Vedung, 2003), en utvärderingsmaskin och ett utvärderingssamhälle (, 2012), en kontrollbyråkrati (, 2012) eller som ett utvärderingsmonster (, L. Därtill kommer mer beteendevetenskapligt inriktad forskning om hur kontroll och detaljstyrning ovanifrån påverkar medarbetarnas inre motivation och kreativitet (se t.ex. och , 2000). Tillsyn har en historia som går tillbaka betydligt längre än den rationalistiska tankeströmning som influerat styrningen sedan 1960- talet. Tillsynens utveckling mot renodling, skarpare sanktionsmöjligheter, mer betoning på kontroll och ökade förväntningar på vad de styrande med hjälp av tillsyn ska åstadkomma, har dock tydligt influerats av de förvaltningspolitiska trenderna. Tillsyn, så som det används , kan därmed sägas vara en del av den alltmer frekventa användningen av granskning och efterhandskontroll som ett sätt att styra. 1Validitetsproblem innebär att insamlade data har låg relevans utifrån det man avser att mäta. Styrande, störande eller stödjande? I detta avsnitt utvidgas därför diskussionen om tillsyn till granskning mer generellt. Att forskningen och således även denna sammanställning till övervägande del är kritisk utgör inte en värdering av vilken nettoeffekt som granskningen får. Avsikten är i stället att få ökad förståelse för hur granskning i olika former kan påverka de verksamheter som granskas, samt vilka antaganden som granskningen bygger på.