sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Utredningen har valt att benämna examen som en specialistsjuksköterskeexamen med sär- skilt område för specialisering till skillnad från dagens elva fasta inriktningar. För examen ska anges krav och mål för de olika områ- den för specialisering som lärosätena kan starta inom ramen för specialistsjuksköterskeexamen. Under arbetet med denna utredning har inriktningen mot distrikts- sköterska lyfts fram som en samhällsviktig inriktning. Inriktningen mot distriktssköterska är även den inriktning från vilken flest studen- ter examineras. Se vidare avsnitt 6.14. I modell C är inriktningen mot distriktssköterska inte angiven för att distriktssköterskeutbildningen bör i modell C enligt utredningens mening, fortsättningsvis kunna utformas som ett specialiseringsområde mot till exempel nära vård eller primärvård. Dessutom ger utredningens förslag om införandet av avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen ytterligare en nivå av utbildningsnivå för de områden som ingår i en distrikts- sköterskeexamen . Behoven av utbildade kommer därför väl att kunna tas om hand inom ramen för utredningens samlade förslag. Regeringen bedömer i propositionen Högre utbildning för ökad kompetens (prop. 1992/92:169) att i fråga om utbildningar till vissa viktiga yrken måste staten ur ett nationellt perspektiv garantera ett visst antal examinerade studenter. Lärosätena bör för dessa områden medges ett undantag för ansvaret om utbildningsutbudet. Vidare anges i propositionen att även mindre men väsentliga ämnen ska skyddas genom att vissa lärosäten åläggs att ordna utbildning inom dessa. Läkar- och tandläkarutbildningarna är exempel på utbildning- ar som i propositionen pekas ut som särskilt viktiga utbildningar. Utredningen menar att även specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot anestesisjukvård, intensivvård och operations- sjukvård är utbildningar som är av sådan vikt för samhället att de bör ingå i det kluster av utbildningar som regeringen pekar ut i enlighet med ovanstående. En utbildning med få nationellt fastställda examensinriktningar gör bland annat att utbildningen blir mer långsiktigt hållbar i enlig- het med de principer som gäller för kraven i examensbeskrivning- arna. Vilket i sin tur stämmer väl överens med den utgångspunkt som slås fast i propositionen Ny värld – ny högskola (prop. 2004/05:162) i fråga om examensbeskrivningarnas krav om att olika studie- organisationer och innehållsliga uppläggningar av utbildningen kan leda till samma mål, och att universitet och högskolor ska ha både frihet till och ansvar för valet av olika vägar till dessa mål. Vidare anges att examensbeskrivningarna bör följa en gemensam struktur och vara kortfattade och koncentrerade till det väsentliga. De bör även vara långsiktigt hållbara i den meningen att de inte behöver ändras ofta. Förändringar av utbildningens innehåll bör i första hand ske på lärosätenas eget initiativ i dialog med studenter och relevanta avnämare. Examensbeskrivningarna bör ge utrymme för detta. Vissa lärosäten, bland annat , har framhållit till utredningen att om examensmålen för en utbildning är för detaljerade riskerar det att leda till att lärosätena får hantera ett stort antal beslut om tillgodoräknande av utbildning, vilket lärosätet anger både är tidskrävande och kostsamt. Allt för snäva inriktningar och examenskrav riskerar även att vara mindre flexibelt för arbetsgivaren och snarare leda till inlåsningseffekter som försvårar personalför- sörjningen i vården. För arbetsgivarna innebär den rådande bristen på specialistsjuksköterskor att de behöver ha en ökad flexibilitet och personer med en bred kunskapsbas. uppger enligt vad utredningen erfar att stu- denterna i hög utsträckning är rörliga både inom olika utbildningar men även inom en utbildning. Allt fler studenter ansöker om indivi- duell studiegång och deltar inte i studierna i enlighet med program- mets studie- och kursupplägg som fler studenter oftare gör studieuppehåll . har utifrån egen antagningsstatistik tagit reda på hur många studenter vid lärosätet som är antagna till fler än en specialistsjuksköterskeutbildning. har drygt 5 000 studenter genomgått specialistsjukskö- terskeutbildningen vid . Av dessa uppges cirka 450 stycken varit antagna till fler än en ut- bildning. Ibetänkandet till behörighetskommitté98 förs resone- mang kring för- och nackdelar med ett reglerat system för vidare- utbildning för sjuksköterskor. Resonemangen är fortsatt aktuella och i betänkandet framhålls att ett flexibelt och i princip oreglerat system för vidareutbildning har flera positiva effekter. Ett sådant system gör det lättare att tillgodose lokala behov av kompetens. Den pågående utvecklingen inom hälso- och sjukvården skapar ständigt ett behov av nya utbildningar och förändringar av befintliga utbild- ningar. Avsaknaden av regleringar kan underlätta för utbildnings- institutionen att anpassa sig till den efterfrågan på utbildning som finns. Av utredningens frågeformulär framgår att vissa avnämare fram- håller att endast inriktningarna mot anestesisjukvård, intensivvård och operationssjukvård ska utgöra fasta inriktningar i specialistsjuk- sköterskeexamen. Andra intressenter förordar en ordning där stu- denten först läser ett basblock som är gemensamt för många eller alla specialistsjuksköterskor, för att sedan ha möjlighet att välja fristå- ende kurser som anpassas utifrån vårdgivarens behov. Andra disku- terar i termer av inriktningar med möjlighet att profilera sig vilket skulle bekräfta och andra lärosätens iakttagel- ser om studenter som i högre utsträckning än tidigare väljer att plocka ”godbitarna” ur respektive inriktning. 98SOU 1996:138, s. 232. De risker som kan nämnas med få fasta inriktningar är bland annat sämre mobilitet för individen. Om flera smala inriktningar star- tas utifrån till exempel lokala och regionala vårdbehov kan det minska individens anställningsbarhet och mobilitet mellan olika arbetsplatser. Det kan även bli svårare för arbetsgivaren att veta vilken specialist- kompetens som erhållits om antalet inriktningar blir fler med ett varierat innehåll. Ett annat argument som återkommande har lyfts från vissa av utredningens intressenter är att arbetsgivarna måste bli bättre på att värdera och känna till medarbetarnas utbildning och kompetens än vad som är fallet . Det är inte hållbart att arbetsgivaren abdikerar från sitt ansvar för verksamhetens och personalens kompetens på det sätt som tenderar ske . Flertalet intressenter har till utredningen framfört oro med modell C, att en specialistsjuksköterskeexamen med ett fåtal angivna områden för specialisering, skulle kunna innebära att vårdgivarna och lärosätena misslyckas med att förutse kompetensbehovet och vårdens behov av specialistområden. Om samverkan med högskolan brister i denna del riskerar vården gå miste om specialistsjukskö- terskans kunskap och kompetens eftersom vårdgivaren inte har visat sig kunna uttrycka de behov som finns i verksamheten. Utredningen menar att det finns fog för denna oro. Men denna oro ska inte utgöra grund för att inte utveckla och förändra specialistsjuksköterske- examen i enlighet med modell C. Denna farhåga var den samma vid utredning , liksom redovisas ovan. Reform- arbetet landade 2013 i behållandet av de 11 fasta inriktningar och tillskapandet av en öppen så kallad tolfte inriktning. Utredningen menar att de förslag som presenteras i form av ökade krav på vård- givarna gällande ledningssystem och kontinuerlig fortbildning ger vårdgivarna de verktyg som behövs för att göra säkra prognoser om kompetensförsörjningsbehovet. Genom ett utökat krav på fortbild- ning behöver verksamheten även fortlöpande diskutera och förutse de kompetenser och kunskaper som en specialistutbildad sjuk- sköterska behöver i relation till vårdens ständiga utveckling. Utred- ningens bedömning att vårdgivarna bör inrätta specifika anställningar för specialistsjuksköterskor och avancerade kliniska specialistsjuk- sköterskor kan också säkerställa kompetensbehovet och utgör sam- tidigt även en upplysning till sjuksköterskor som överväger att söka specialistutbildning. Se även avsnitt 9.6.4. Det bör även betonas att modellen med färre fasta inriktningar inte innebär något hinder för universitet och högskolor att fortsatt erbjuda de övriga fasta inriktningar som finns om det finns en efterfrågan på dessa från studenter och vårdgivare. Även om färre fasta inriktningar än skulle fastställas i examensbeskrivningen har universitet och högskolor fortfarande kvar den infrastruktur och personal som finns vid utbildningarna . Eventuella nedlägg- ningar eller uppstart av nya utbildningar skulle därmed sannolikt inte ske från och med dag ett, enligt utredningens mening. Slutligen bör det betonas att yrkesexamen inte förhindrar en pla- nering av specialistsjuksköterskeutbildningen så att fördjupning inom huvudområdet nås inom ramen för till exempel 30 högskole- poäng. Modell D utgörs av en specialistsjuksköterskeexamen med en omfattning av 60 högskolepoäng med 13 fasta inriktningar upp- delade främst efter behoven inom den öppna och slutna vården. Specialistsjuksköterskeexamen inkluderar även examen med en viss annan inriktning. –Intensivvård för barn –Intensivvård för vuxna –Kirurgi i högspecialiserad slutenvård –Pediatrisk sjukvård inom den slutna vården –Barnhälsovård och skolhälsovård inom den öppna vården –Psykiatrisk sjukvård inom den slutna vården –Psykiatrisk sjukvård i den öppna vården –Vård av äldre –Specialistsjuksköterskeexamen med en viss annan inriktning. I modell D utformas specialistsjuksköterskeutbildningen som en ut- bildning med en omfattning av 60 högskolepoäng med 13 fasta inrikt- ningar med tillägg av en öppen inriktning, till skillnad från dagens specialistsjuksköterskeexamen som har elva fasta inriktningar. Modellen tar avstamp i att de nuvarande elva inriktningarna fort- satt behöver finnas men eftersom de inte i sin nuvarande form helt och hållet motsvarar vårdens framtida behov behöver de befintliga inriktningarna förändras och fler inriktningar läggas till. Av utredningens frågeformulär99 framgår att cirka en tredjedel av de svarande organisationerna önskar fler inriktningar. Det efterfrå- gas både tillägg av nya utbildningar och inriktningar och uppdel- ningar av utbildningar som finns, exempelvis inom medicin, som av vissa anses för bred. Fördelarna med en utbildning som reglerar vidareutbildning och/ eller kompetenskrav och som framhålls i betänkandet till behörighetskommitté100 är fortsatt aktuella och redogörs för i det följande. En ökad reglering kan ge samhället en möjlighet att garan- tera att de utbildningar som behövs också tillhandahålls. En reglering kan också göra det lättare att uppställa särskilda kompetenskrav vid tillsättandet av olika anställningar. Vidare anförs i nämnda betän- kande att en reglering kan underlätta för sjukvårdshuvudmannen att rekrytera vidareutbildade sjuksköterskor som har den kompetens som krävs. Med en reglering riskeras däremot även kostnads- ökningar och att flexibiliteten minskar. I ovan betänkande framhålls även att en ökad reglerad vidareutbildning ökar kunskapen för patienterna om att sjuksköterskan har den kompetens som krävs för att utföra vården. Utredningen vill framhålla argumentet att fler antal fasta inrikt- ningar i specialistsjuksköterskeutbildningen kan innebära minskad flexibilitet för studenterna i fråga om mobilitet i arbetslivet. 99Se bilaga 5. 100SOU 1996:138, s. 232. samma gäller för den som vill byta specialistområde eftersom färre moment kan samläsas mellan olika inriktningar. Med modell D fastläggs en ökad statlig styrning vilket anförs ovan, kan öka patienternas trygghet samt informera patienten om sjuksköterskans kompetens. Detta är särskilt viktigt då de flesta arbetsuppgifter i hälso- och sjukvården är oreglerade, det vill säga, det ställs inte krav på särskild utbildning eller kompetens för utöva- ren, med få undantag. Utredningen erfar även att vårdgivarna kan bli bättre på att tyd- ligare definiera sina kompetensbehov. Av utredningens undersök- ning kring landstingens förekomst och användning av lednings- system101 framgår att en majoritet av landstingen inte använder led- ningssystemen i planering av kompetensförsörjningen eller för att tydliggöra hur arbetet i vården ska bedrivas. Mot bakgrund av att sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor tillsammans utgör en av de störta yrkesgrupperna i hälso- och sjuk- vården är det befogat att reflektera över om högskolan och vård- givare är rustade för att tillsammans enas och besluta om vilka inrikt- ningar som ska finnas i specialistsjuksköterskeexamen. Det är viktigt att samhället tar ansvar för att säkerställa att de kunskaper som specialistsjuksköterskan behöver inom olika områ- den tillgodoses i utbildningen. Staten kan ta ansvar för att säkerställa att utbildning finns med ett visst innehåll utifrån vad framtidens vård kräver genom att fastställa nationella krav i examensbeskrivningarna. Fler inriktningar i specialistsjuksköterskeutbildningen säkerställer att det finns fler nationella mål som anger specialistsjuksköterskans kunskaps- och kompetenskrav. Det är viktigt inte minst ur ett sam- hällsperspektiv för att den vård som ges är patientsäker och bedrivs utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. För att illustrera det nämnda görs i det följande en jäm- förelse med vad som gäller i fråga om samhällets och statens styrning avseende innehåll och mål för läkares specialiseringstjänstgöring. En av uppgifter är att dela in och benämna de specia- liteter som läkare kan uppnå specialistkompetens inom. Myndighe- ten ska också avgöra vad som ska krävas för att få bevis om specialist- 101Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvali- tetsarbete (SOSFS 2011:9). Dessutom ska myndigheten följa upp kvaliteten i läkar- nas specialiseringstjänstgöring. Dessa uppgifter utförs i samverkan med ST-rådet.102 Exemplet åskådliggör statens ansvar för innehållet i läkares spe- cialisering. Motsvarande ansvar tas av staten genom examensbeskriv- ningen för specialistsjuksköterskeutbildningen. Ju fler krav och mål för examen som anges i examensbeskrivningen desto mer styrning får utbildningsinnehållet. Med få fasta och en öppen inriktning bär lärosätena i högre grad själva ansvar för utbildningens innehåll och detaljeringsnivå inom respektive examensinriktnings krav och mål. Som tidigare nämnts framgår av UKÄ: s kvalitetsutvärdering för specialistsjuksköterskeutbildningen , bedömargruppens me- ning angående att utbildningens omfattning bör ses över eftersom nödvändigt innehåll inte ryms inom nuvarande längd. Fler inrikt- ningar med högre grad av specialisering medför tvärtom att utbild- ningens längd inte behöver öka eftersom kunskaper som inte tillhör det aktuella området utgår. Det ger ökat utrymme för bland annat VFU och det självständiga arbetet som skapar trängsel. för en ny specialistsjuksköterskeexamen Utredningen föreslår en ny specialistsjuksköterskeutbildning, vilket redovisas ovan. Det innebär att examensbeskrivning för specialist- sjuksköterskeexamen ska förändras. I det följande beskrivs närmare förslagen till förändrade examensmål. Specialistsjuksköterskeexamen ska utformas som en specialist- sjuksköterskeexamen med särskilt område för specialisering. Därut- över ska det för examen anges tre särskilda områden för specialiser- ing mot anestesisjukvård, mot intensivvård och mot operations- sjukvård. Förslaget till en förändrad specialistsjuksköterskeexamen inne- bär att examen ska utgöras av en yrkesexamen på avancerad nivå med en omfattning av 60 högskolepoäng. Vidare ska liksom ställas krav på legitimation som sjuksköterska som har ut- 102Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring (SOSFS 2015:8). Om inte annat särskilt föreskrivs, får en sjuksköterska använ- da en titel som motsvaras av en specialistsjuksköterskeexamen en- dast om han eller hon har avlagt en sådan examen103. Examensbe- skrivningen framgår även i sin helhet av kapitel 1. Examensmålen betonar yrkesutövningens innehåll och kunskapskrav För att formulera examensmål för specialistsjuksköterskeexamen har utredningen utgått från vad som ska gälla i fråga om yrkesutöv- ningens innehåll och kunskapskrav för att utbildningen ska möta hälso- och sjukvårdens förändrade behov och ge studenterna den kunskap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialistsjuksköterska. Därutöver har utredningen i formuleringen av vissa mål tagit väg- ledning av de bedömningar och resonemang som gjorts av () i promemorian om en för- ändrad läkarexamen för tillägg och förändring av vissa examensmål104. Syftet med förändrade examensmål är att anpassa dem efter kom- plexiteten och kraven i dagens hälso- och sjukvård. Examensmålen i den nuvarande specialistsjuksköterskeexamen är dels skrivna för varför en modernisering är på sin plats, dels är målen för allmänt formulerade. De omfattar heller inte de sex defi- nierade kärnkompetenserna för vårdens professioner eller den ut- veckling som har skett inom området för e-hälsa. De sex kärnkom- petenserna utgörs av personcentrerad vård, säker vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för vårdens kvalitet och informatik. I förslag till ny specialistsjuksköterskeexamen ställs krav för exa- men upp i form av ett antal examensmål för det så kallade öppna området för specialisering. De mål som anges nedan under respek- tive rubrik täcker in alla de kunskaper och kompetenser som specia- listsjuksköterskan ska ha med sig vid examen från utbildningen. Därutöver anges ytterligare examensmål för tre angivna områden för specialisering mot anestesisjukvård, intensivvård och operations- sjukvård. Dessa mål är specifika för dessa tre områden och kan inte ersättas eller bytas ut av de mål som anges under det öppna området 1034 kap. 9 § patientsäkerhetslagen. 104En sexårig utbildning för läkarexamen. (U2018/02704/UH). För de övriga specialiseringsområdena täcker så- ledes målen in önskade kunskaper och kompetenser, men för de tre ovan angivna områdena krävs ett par ytterligare områdesspecifika mål. Detta för att de tre områdena är så specifika yrkesområden och utgörs av i princip helt nya kunskaper för sjuksköterskan och vars kunskaper inte behandlas i sjuksköterskans grundutbildning. Mål under rubriken kunskap och förståelse Målet visa kunskap om huvudområdets samt det särskilda specialiser- ingsområdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen, har ändrats genom tillägg av visa kunskap om det särskilda specialiser- ingsområdets vetenskapliga grund. Tillägget jämfört med lydelsen i nuvarande examen görs för att den nya specialistsjuksköterskeexa- men föreslås utformas som en examen där området för specialisering kan variera och initieras av respektive lärosäte. I övrigt överens- stämmer målet med nu gällande mål. Områdets vetenskapliga grund avser huvudområdet omvårdnad. Det särskilda specialiseringsområdet avser området som väljs inom ramen för examen. Kunskap om huvudområdet det vill säga omvårdnad och dess vetenskapliga grund ges redan i grundutbildningen till sjuksköterska, men behöver fort- sätta utvecklas på avancerad nivå. Målet möjliggör i sin skrivning både fördjupning i omvårdnad och specialisering inom det särskilda området för specialisering. Examensmålet visa kunskap om etiska principer och deras tillämp- ning inom hälso- och sjukvården samt inom forsknings- och utveck- lingsarbete med relevans för specialiseringens särskilda område, samt kunna redogöra för hur dessa kan omsättas i praxis, är delvis lika- lydande som i förslag till en förändrad läkarexamen men formuler- ingen är förändrad för att möjliggöra examination av teoretiska kunskaper i klinisk praxis. Målet visa kunskap om mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer, har införts i ett antal examensbeskrivningar så som läkarexamen. Utredningen anser att målet även bör finnas i examens- beskrivningen för specialistsjuksköterskeutbildningen eftersom spe- cialistsjuksköterskans yrkesutövning inbegriper många olika verk- samhetsområden där möten med våldsutsatta personer kan uppstå. Målet visa kunskap om ledning och fördelning av kort- och lång- variga omvårdnadsinsatser för patienter med behov av vård inom specialiseringens särskilda område, betonar specialistsjuksköterskans ledningsansvar inom samtliga områden för specialisering. Målet visa kunskap om, och förståelse för förhållanden i samhället som påverkar hälsan för individer och olika grupper ur ett nationellt och globalt perspektiv, motsvarar målet i förslag om förlängd läkar- examen. Examensmålet visa kunskap om användning av digitala hjälpmedel inom såväl hälso- och sjukvården som inom forsknings- och utveck- lingsarbete, är likalydande från förslaget om en förändrad läkarexa- men och utredningen delar bedömning om vikten av ett mål om digitala hjälpmedel för förståelsen av hur en ökad digitalisering kan påverka arbetssätt och metoder i yrkes- utövningen105. Detta motsvarar även kärnkompetensen informatik. Målet visa kunskap om relevanta författningar tydliggör betydel- sen av att specialistsjuksköterskan har fördjupade kunskaper om de författningar som berör specialistområdet och inte enbart det som allmänt rör en grundutbildad sjuksköterska. Mål under rubriken färdighet och förmåga Examensmålet visa förmåga att utförligt och självständigt bedöma och hantera komplexa samband mellan symtom och objektiva tecken på sjukdom och ohälsa hos patienter med behov av vård inom specialiser- ingens särskilda område, behandlar sambandet mellan lärandet och erfarenhet och kommunikation om symptom på ohälsa. Målet tar avstamp i den personcentrerade vården och patientens berättelse om sina symtom vilket ställer krav på kunskap om objektivt mätbara parametrar avseende personens hälsa. Specialistsjuksköterskan för- väntas hantera komplexiteten i att symtom och tecken sällan stäm- mer överens och att upplevelse av sjukdom och diagnostisering av densamma kan vara helt skilda fenomen genom livets olika skeden, men också i samband med livets slut. 105En sexårig utbildning för läkarexamen. (U2018/02704/UH). I målet visa förmåga att utifrån ett evidensbaserat arbetssätt initiera och medverka i forsknings- och utvecklingsarbete inom specialiseringens särskilda område, förordas skrivningen om evidensbaserat förhåll- ningssätt som öppnar upp för en forskningsmetodologisk mångfald, tydlig problematisering av begrepp om evidens och en mångfald av studie- och examinationsuppgifter. Examensmålet visa fördjupad förmåga att självständigt och i sam- verkan med patient och närstående identifiera vårdbehov, upprätta omvårdnadsplan samt leda och utvärdera omvårdnadsåtgärder i komplexa vårdsituationer, syftar till att lyfta kompetensen i att driva en processorienterad omvårdnad baserat på systematiska bedöm- ningar, planering och utvärdering av vidtagna åtgärder. Målet visa förmåga att identifiera vad hälsa betyder för den enskilde patienten och i teamet skapa förutsättningar för att hälsa främjas, beto- nar specialistsjuksköterskans hälsofrämjande funktion där hälsa är något subjektivt och hälsofrämjande insatser därmed behöver utgå från den enskilda personens tolkning av och reaktion på sin hälso- situation. Målet visa förmåga att undervisa patienter, närstående och vårdper- sonal utifrån olika didaktiska modeller och behov av lärande behandlar kunskap gentemot patienten i fråga om lärande, kommunikation och ledarskap i vården. Mål under rubriken värderingsförmåga och förhållningssätt Utifrån nuvarande principer om examensmålen som framgår av avsnitt 5.1.4 gör utredningen tolkningen att målen under rubriken värderingsförmåga och förhållningssätt även fortsatt bör utformas i största möjliga mån likalydande för samtliga yrkesexamina inom hälso- och sjukvårdens område.