sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — minskade antalet vårddygn , akut- besök och besök till sjukhusspecialister med 58 pro- cent, förändringar som också stått sig . Även besök till allmän- läkare har minskat . Våld i nära relationer har minskat medan deltagandet i barnvaccinationsprogrammet ökat . Kundägarnöjdheten är och medarbetarnöjdheten mottog 2011 och 2017 och blev den första organisation som er- hållit utmärkelsen två gånger. Strategiskt ledarskap med fokus på relationer Den initiala behovs- och värdedialogen visade dels på behovet av att bli sedd som en fullvärdig människa med makt och ansvar för sin egen hälsosituation och dels att erkänna familjens centrala ställning i kulturen. Figuren nedan visar hur hög kontroll patienten och familjen har vid kroniska tillstånd medan vårdens professioner fattar besluten i akuta skeden. Det är de som fattar besluten som påverkar utfallet av vården. Grad av akut tillstånd En viktig insikt är att kundägaren och dennes familj har stort inflytande över resultaten för systemet. Denna insikt har lett till att hela organisationen och alla strategier fokuserar på att bygga och vårda relationer, vilket också är en uttalad huvuduppgift för alla medarbetare. Exempelvis bildar orga- nisationens principer med sina första bokstäver ordet Relationships. har gått längre än det vi kallar person- centrerad vård. De fokuserar på hur kundägarna med familj driver Hälso- och sjukvården ska vara invävd i invånarnas liv och uppbyggda ur deras perspektiv snarare än utifrån professionens. Människan och familjen adresseras på ett sammanhållet och person- ligt sätt. Begrepp som används är ”kunddriven helhetsvård” eller ”kund- och familjedriven integrerad vård på egna villkor”. Hjärtat i organisationen är de integrerade vårdteamen. Det är de som står för den kontinuerliga relationen mellan kundägarna och vården. Navet i det integrerade vårdteamet är ett primärt ansvarigt team med fyra funktioner; läkare, distriktssköterska, en samordnande funk- tion och en undersköterska. Det är till dessa personer som kund- ägaren hör av sig direkt med sina frågor och problem. I de integrerade vårdteamen ingår förutom det primära teamet även andra kompetenser såsom beteendevetare/psykologer, apotekare, die- tist, barnmorska, psykiatriker och socialarbetare. Dessa kompetenser är samlokaliserade med de primära teamen och samarbetar nära flera primära team. Mödravård och barnhälsovård är också samlokaliserad med de primära vårdteamen. Medlemmarna i det integrerade vårdteamet samlas löpande under arbetsdagen för kortare avstämningar för att tillsammans hantera de frågor och problem som kommer från kundägarna. Det integrerade teamet har ett antal resurser och program att nyttja och remittera till för att lösa det som uppkommit för kund- ägarna. Exempelvis konsulter för kronisk smärta, rehabiliterings- insatser, HIV rådgivare, samtalsterapi, studiecirklar, missbruksvård, suicidprevention, kristeam, traditionell healing, familjeterapi. Det finns ett tydligt fokus på psykosocial kompetens i de integre- rade vårdteamen med avsikt att kunna ge stöd till kundägaren och dennes familj på grund av sjukdom eller andra livshändelser. Kompe- tenser som beteendevetare, socionom och psykiatriker gör att teamet väl kan möta problem för kundägaren oavsett om det gäller kroppen eller själen. It is only through solid relationships that you can begin to get at insidious underlying health issues such as depression, domestic violence, and obesity. , PhD, Vice President of Division Hela det integrerade teamet har ett gemensamt ansvar att lära känna kundägarna på djupet och vårda relationerna. När en kundägare hör av sig med ett problem eller fråga tas kontakt . Tack vare en etablerad relation till teamet tas dessa kontakter till cirka 50 pro- cent digitalt. Målsättningen är att öka denna andel till 80–. Kundägarens behov avgör vilken kompetens som står för kontakten. Primary care isn’t manufacturing, it’s not linear. It’s about doctors and patients and how well they connect. It’s about messy human relationships. And it’s about partnering. , PhD, Vice President of Division De integrerade teamen har ingen permanent utsedd ledare, alla ingår på lika villkor och det finns en målmedveten strävan att nå välfunge- rande icke-hierarkiskt teamsamarbete, något som kräver träning. investerar i sina medarbetare. Första året som anställd ägnas åt utbildning utanför den kliniska situationen för att befästa organisationens vision och arbetssätt. Det är den högsta ledningen som leder den obligatorisk intro- duktionsutbildningen . Ledarna för organisationen blir därmed levande förebilder för den kultur organisationen vill odla och nära. De, liksom alla som deltar, delar personliga berättelser, upp- muntrar ifrågasättande, erkänner misstag och firar framgångar. Fokus ligger på relationer och den värdegrund som kundägarna definierat som viktigt och som genomsyrar organisationen. De anställda får på ett aktivt sätt ställa sig bakom den. Träningen sker ofta i form av simulering av reella situationer och fokus ligger på hur teamet tillsammans löser uppgifter och medlem- marna möter både kundägare och övriga medlemmar i teamet. sker en omformande träning som är oberoende av profession. Träningen utgår från vad det innebär att vara männi- ska och bidrar till teammedlemmarnas förmåga att använda sig själv som verktyg i arbetet. Det är en utmanande träning som kan väcka motstånd initialt men som många beskriver som livsförändrande. Inte minst erfarna medarbetare kan känna sig obekväma i situationen och ha svårt att förskjuta fokus från den egna yrkesrollen till hur de som individer i grupp tar sig an uppgifter, löser situationer och möter människor. Detta är ingen kunskap eller kompetens medarbetarna fått med sig från professionsutbildningarna. Det är något helt nytt. Träningen bidrar till att likställda alla, oavsett profession, vilket blir en ny situation i sig. Teamen tränar kontinuerligt tillsammans. När någon ny börjar i teamet genomförs träningen igen för att ge teamet möjlighet att byg- ga sina relationer. Träningen sker ofta med digitalt stöd i form av filmade scenarion eller situationer som sedan teamet diskuterar. Det ger möjlighet att reflektera kring hur teamet löser uppgifter tillsam- mans och utvecklar relationer med kundägarna. Den fysiska arbetsmiljön är utformad för att underlätta kommunikation och relationer inom teamet. Den bidrar också till att få bort hierarkier och uppmuntrar alla att se varandra som jämbördiga kollegor. Hela det integrerade vårdteamet sitter tillsammans i ett öppet landskap. Att sitta så att det går att se varandra bidrar till att det är lättare att hjälpas åt och att delegera arbetsuppgifter. Det pågår ett ständigt resonerande och interagerande med varandra för att utröna hur problem och situationer ska hanteras och vem som är mest lämpad att ha kontakt med kundägaren. Det är den samordnade funktionen som ansvarar för att journaler och andra relevanta doku- ment och planer hålls uppdaterade. Primärvårdsverksamheternas lokaler är utformade för att kund- ägarna ska känna sig bekväma och likvärdiga. De är genomgående ljust designade med tydliga inslag från den lokala kulturen. Berörda team- medlemmarna träffar kundägarna i samtals- eller undersökningsrum. En del i arbetsmiljön är också de olika former av kunskapsstöd och återkoppling som teamen har för att arbeta med ständiga för- bättringar. Teamen har löpande tillgång till utfallsdata för att kunna driva sin egen utveckling. Det är både hälsodata ur ett befolknings- perspektiv och data avseende vård och behandling. har en dataavdelning som är indelade i egna ”integrerade informationsteam” som arbetar tillsammans med verksamheterna. Dessa team består av analytiker, statistiker och erfarna forskare som kan hjälpa till att formulera frågor för analytiska metoder och pro- grammerare som kan få fram data ur organisationens system. Att arbeta med ständiga förbättringar och innovation är en av fyra kompetenser som förväntar sig av alla sina medarbetare. Förmåga att rekrytera personal Det är en central ledningsfråga för att hitta rätt medarbetare, för att kunna bygga långvariga relationer krävs det en låg personalomsättning. Organisationen lägger därför mycket tid och omsorg på rekryteringen. I stället för att bara rekrytera när det finns vakanser, är man proaktiv och rekryterar kontinuerligt oavsett om det finns någon ledig tjänst. De har tillexempel ett program för att tidigt identifiera 14–18 åringar med potential och ge stöd genom skolan för att sedan kunna vidareutbilda och anställa . Southcentral har en kommittébaserad intervjumodell för re- krytering. Intervjuerna fokuserar på kompetenser som efterfrågas hos samtliga anställda såsom kundsyn och relationer, kommunika- tion och teamarbete, ständiga förbättringar och innovation samt sys- tematiskt arbetsmiljöarbete. Chefer från olika divisioner är utbildade i beteendevetenskapliga intervjutekniker och intervjuar kandidaterna i grupp utifrån tjänster med behov av liknande kompetenser och meriter. Intervjuarna gör en grundläggande bedömning av huruvida den sökande passar i Southcentrals organisation och av personen kompetenser för att sedan kunna föreslå i vilken roll personen skulle passa innan en tjänst erbjuds. har genom sitt tydliga kundägarperspek- tiv ett starkt incitament att återupprätta ursprungsbefolkningen stolt- het och värdighet. kommer av medarbetarna själva från målgruppen och är därmed kundägare. Organisationen har byggt en strukturerad karriärmodell så att till exempel allmänläkare och distriktssjuksköterskor efter kompetens- utveckling kan ta på sig ansvar för mentorskap, kvalitetssäkring eller kvalitetsutveckling eller ta på sig ett ledarskap/chefskap för flera in- tegrerade vårdteam. Det är slående hur seriöst och genomtänkt förhåller sig till teamarbete. I relation till detta blir det tydligt att vi i inte sällan sätter en team-etikett på personer med olika funk- tioner som ska arbeta tillsammans för att lösa problem eller situatio- ner för patienter, men utan särskild träning eller långsiktighet. Dessa grupper får sällan stöd i hur själva teamarbetet ska gå till. Vi slarvar med team-etiketten och ibland applicerar den på personer som bara är sam- lokaliserade, utan incitament eller förmåga att arbeta tillsammans. fokus på behov och relationer kan ge både djup inspiration och lärdomar. Några områden noteras specifikt: •Utgångspunkt i kundägarnas behov och förutsättningar •Stark integrering av hälso- och sjukvård med psykosocial kompe- tens som en väg att arbeta med de underliggande orsakerna till hälsoproblem •Strategiskt och långsiktigt ledarskap med fokus på värde och rela- tioner för att göra så väl personal som kundägare till kulturbärare •Förmåga att rekrytera proaktivt och långsiktigt •Bygga team och avsätta tid och resurser för att de ska kunna träna och utvecklas tillsammans •Skapa en fysisk och digital arbetsmiljö som underlättar teamarbete. Det går förstås inte att helt överföra ar- bete med ursprungsbefolkningen i till svenska förhållanden, kultur och värderingar, men det finns mycket att lära av deras arbets- sätt och goda resultat. Att träna för teamarbete är något som är möj- ligt att göra i större utsträckning än . Att helhjärtat sätta kund- ägarnas behov och förutsättningar i första rummet är heller inget som är beroende av den kulturella kontexten. Att utgå från kundägarnas behov och förutsättningar är något alla organisationer kan gör, det kräver dock att denna utgångspunkt integreras i värdegrunden. Om så inte redan är fallet kräver det ett omfattande kulturarbete. Resan dit är avgörande för framgång. Ytterligare ett exempel: C-IPLS, C-IPLS (interprofessionellt lärande och samarbete) är ett landstingsövergripande för medarbetare inom alla vårdens professioner inom (). C- IPLS har sin fysiska hemvist på i . Verk- samheten är placerad under Avdelningen för Forskning, Utveckling, Utbildning och Innovation (FoUUi). Ambitionen är att bidra med stöd och utbildningsinsatser som främjar interprofessionella sam- arbeten och lärande. Verksamheten sker i nära samverkan med SLL och i samarbete med såväl nationella som internationella partners. Den övergripande målsättningen är att öka den interprofessionella kompetensen bland vårdens medarbetare. Arbetet utgår från att ett tätt samarbete och en effektiv kommunikation mellan hälso- och sjukvårdens professioner är en förutsättning för att möta framtidens utmaningar med en personcentrerad och patientsäker vård. C-IPLS bidrar till att möjliggöra förbättrade arbetssätt och ett utökat utbild- ningssamarbete mellan professioner och verksamheter.17 C-IPLS har som uppdrag och ambition att arbeta tillsammans med många olika enheter inom . Därför arbetar man med en bred representation i verksamhetens styrgrupp. För att möjlig- göra spridning av kunskap och genomföra insatser i olika verksam- heter har C-IPLS byggt upp ett nätverk av ambassadörer (kontakt- personer). Kontaktpersonerna representerar olika professioner och deltar i kompetensutveckling inom såväl utbildning som i det var- dagliga kliniska arbetet. Ett urval av C- IPLs aktiviteter C-IPLS prioriterar förfrågningar om stöd från verksamheter där am- bitionen att integrera IPLS i verksamheten är tydligt uttalade. För- frågningar inkommer regelbundet och kan antingen resultera i kon- kret stöd till genomförande från C-IPLS, eller stöd i planeringen av aktiviteter som sedan genomförs självständigt av de respektive en- heternas medarbetare. / Forskning-utbildning--utveckling/Utbildning/C-IPL---Centrum-for-interprofessionellt- Larande/ (hämtad ). Nationell och internationell samverkan C-IPLS har ett kontinuerligt utbyte med bland annat ”” i och ”Selskabet för IPLS” i Danmark.18 Båda organi- sationerna arbetar aktivt med IPLS i sitt kompetensutvecklingsarbete. C-IPLS arbetar fortlöpande med omvärldsbevakning. Intresset för dessa frågor återfinns såväl på internationell som på nationell och regional nivå. Det förekommer en rad utbildningssatsningar IPLS runtom i , exempelvis i region , region götland och region Inventering av pågående IPLS-aktiviteter på regional nivå Många aktiviteter för att främja IPLS finns på olika håll inom SLL:s verksamheter, men medvetenheten om området behöver stär- kas och befintliga kliniska IPLS-aktiviteter tydliggöras för möjlig- heten till ökad spridning och lärande. Inventeringen genomförs av de ovan nämnda kontaktpersonerna i olika verksamheter. De aktivi- teter som beskrivs rör i huvudsak: •lokala arbetssätt och rutiner •arbetssätt relaterade till specifika processer såsom in- och ut- skrivning •möjligheten att hospitera i andra verksamheter •strukturerad kommunikation (SBAR; Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendationer) 18Dansk Selskab for Interprofessionel Læring og Samarbejde i sundhedsvæsenet / wordpress (hämtad ). . integrationskommitten?l=sv (hämtad ). /kurser/ (hämtad ). Clinicum – centrum för färdighetsträning och simulering. //Verksamheter/Centrum-for-verksamhetsstod- och-utveckling/Clinicum/ (hämtad ). och Medicinsk Simulering. / (hämtad ). •möteskultur på arbetsplatsträffar (APT) •möteskultur vid ronder och överrapportering •teambaserat förbättringsarbete och forskning •utformning av lokaler utifrån teambaserade arbetssätt •teambaserade metoder för briefing och debriefing •metodspecifik praktisk teamträning exempelvis med hjälp av CEPS, CAMST, Bergen-modellen20 C-IPLS har kontakt med flera patientföreningar såsom och Tarm-, , . Föreningarnas representanter bekräftar ur sitt perspektiv behovet av en förbättrad interprofessionell samverkan, och hur tillfällen av brist- ande samarbete och kommunikation mellan professionerna påverkat vårdupplevelsen negativt. Lyckligtvis existerar förstås också positiv återkoppling. Under IPLS utbildningar används personliga patient- berättelser, efter samtycke från patienter, som pedagogisk metod. C-IPLS ger stöd till diverse förändringsarbeten och arbetsmiljöpro- jekt som fokuserar på interprofessionella samarbeten. Exempelvis kan kompetens från C-IPLS ingå i arbetsgrupper och i samråd med . / Forskning-utbildning--utveckling/Utbildning/CEPS---Pediatriskt-utbildnings--och- traningscentrum (hämtad ). (hämtad ). bergenmodellen.pdf (hämtad ). (hämtad ). verksamheter genomföra utbildningar och simuleringar, t.ex. gällande strukturerat stöd till teambaserade rondsystem. C-IPLS erbjuder föreläsningar och workshops. Föreläsningar kan genomföras i sammanhang som chefsdagar, temadagar, fortbildnings- dagar, personalmöten, nätverksmöten för utbildningsledare, verksam- hetsutvecklare och studentansvariga. Föreläsningar kombineras oftast med workshop, för att aktivt involvera deltagarna. Föreläsningarna består av grundläggande information om IPLS och dess praktiska betydelse i den kliniska vardagen. Situationer där C-IPLS kompetens särskilt efterfrågas är exempelvis som stöd till HLR-instruktörer som ska utbilda professionsövergripande i HLR, och teamsimuler- ingar inom enheter där simuleringsövningar inte tidigare använts i större omfattning, såsom ordinarie vårdavdelningar och öppenvårds- mottagningar. De metoder som används grundas på CEPS och omhändertagande av patienter utifrån CRM-modellen.21 C-IPLS har tillsammans med SLL-Innovation tagit fram en vård- avdelningssimulator ”Smart Training Platform” som en modern peda- gogisk metod för att träna IPLS i vardagliga situationer. Målbilden med programvaran är att återspegla den mångfacetterade verkligheten på en vårdavdelning. I denna simuleringsmiljö kan man välja att träna olika fokusområden som t.ex. arbetsfördelning, prioritering i team, samarbete, kommunikation, roller och ansvarsfördelning, teamledar- skap eller logistiska frågeställningar. Det är även möjligt att testa nya rutiner och arbetssätt under den trygga form som simulering erbjuder. ska simulatorn även kunna användas för simulering av mottagnings- och vårdcentralsmiljöer. . / Texter/Teamarbete-och-kommunikation/Crew-Resource-Management-CRM (hämtad ). Isamarbete med ”” på och ”” i Region i har C-IPLS utvecklat ett kompetensutvecklingsprogram för IPLS ambassadörer. Första kursomgång avslutades med 27 del- tagare varav två från primärvården. En utbildad IPLS facilitator kan initiera och stödja teamsamarbete och grupprocesser, sätta fokus på ett ökat lärande mellan professionerna och en strukturerad involver- ing av patienter i olika processer. Facilitatorerna fungerar som sam- arbetspartners för ledningen i respektive organisation i arbetet med interprofessionella insatsområden och utvecklingsprojekt tatorer stödjer och utbildar sina kollegor i grundläggande IPLS i var- dagen. Kompetensutvecklingsprogrammet består av tre moduler som sträcker sig över vardera. Deltagarnas kunskap återförs direkt till verksamheten via konkreta hemuppgifter och ett långsiktigt IPLS insatsområde för den egna verksamheten som arbetas fram under ut- bildningen. Utbildningen syftar även till att möjliggöra nätverksbyggande mellan deltagare. Utbildningen efterföljs av kortare träffar och möj- ligheter till en fortsatt webbaserad samverkan. Programmet riktar sig främst till medarbetare som deltar i eller planerar utvecklingsprojekt som involverar flera olika professioner, eller som har ansvar för ut- bildningsaktiviteter mellan olika professioner. Att driva interprofessionell utveckling inom primärvården Interprofessionellt samarbete sker inom primärvården, olika väl utvecklat i olika verksamheter. På många ställen i landet be- drivs stödet till och utvecklingen av interprofessionella arbetssätt särskilt som uppdrag till Akademiska Vårdcentraler. De kan fungera som noder i ett akademiskt vårdcentralsområde och ha en disputerad samordnare anställd som har till uppgift att driva just utvecklings- frågor.22 Fokus är ofta på studentverksamhet, utvecklingsprojekt och fortbildning och mycket av detta sker med målsättning att ge- nomföras interprofessionellt. I andra exempel finns flera kompeten- ser med högre akademisk examen representerade på en vård- eller 22Exempelvis Akademiska Vårdcentraler/Akademiskt Primärvårdscentrum, SLSO, SLL. hälsocentral, och har då förutom ett forsknings- och utbildnings- uppdrag också i uppgift att driva interprofessionella arbetssätt och visa på interprofessionell samverkan såväl i forskning och utbildning som därmed också i implementeringsarbete och klinisk verksamhet.23 Ett exempel på väl utvecklade interprofessionella arbetsformer i den kliniska vardagen är Hälsocentral24, där medarbetarna till- sammans med ledningen utifrån befolkningens behov och lokala förut- sättningar har detta som en ledstjärna i verksamhetsutvecklingen. 23Exempelvis Vårdcentralen , . 24Övertorneå Hälsocentral, Region . Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst . SBU:s Upplysningstjänst svarar på avgränsade frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt utförd av SBU. Därför kan resultaten av litteratursökningen vara ofullständiga. Kvaliteten på ingående studier har inte bedömts. Detta svar har tagits fram av och har inte granskats av . Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Egenavgifter som innebär att patienter själva får betala en viss del av sin vård används som ett styrmedel för att påverka nyttjandet av vård. SBU publicerade 2011 en sammanställning av systematiska översikter som undersökte hur egenavgifter påverkar patienters hälsa och efterfrågan på läkemedel och läkarbesök inom öppenvården. Den statliga utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har bett SBU om en uppdatering av vilka systematiska översikter som har publicerats på ämnet sedan den tidigare sammanställningen. Vilka systematiska översikter finns det som undersöker hur nivån på egenavgifter för läkarbesök påverkar patienters hälsa och efterfrågan på läkarbesök? Vilka systematiska översikter finns det som undersöker hur nivån på egenavgifter för läkemedel påverkar patienters hälsa, samt efterfrågan på läkemedel och annan vård? Upplysningstjänsten har identifierat 31 systematiska översikter som tillkommit sedan SBU:s tidigare sammanställning . Vi har inte tagit ställning i sakfrågan eftersom vi inte bedömt de enskilda översikternas kvalitet eller vägt samman resultaten. I det här upplysningstjänstsvaret redovisar vi därför endast de enskilda översiktsförfattarnas slutsatser. Fyra översikter har undersökt hur egenavgifter för vårdbesök påverkat antalet besök. Slutsatserna från översikterna går generellt i linje med slutsatserna från Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård SBU:s tidigare sammanställning, dvs. att ökade egenavgifter för vårdbesök minskar efterfrågan på vård. Tjugosju översikter har sammanställt studier som undersökt hur egenavgifter för läkemedel påverkat följsamheten till läkemedelsbehandling, vårdnyttjande och/eller hälsa. Ett stort antal olika system för egenavgifter har utvärderats och studierna som ingår i översikterna har gjorts i olika kontexter med olika jämförelsealternativ, vilket i vissa fall gör det svårt att dra några generella slutsatser. Vissa översikter har inkluderat studier av interventioner där patienterna betalat fasta egenavgifter per recept medan i andra studier har policyer studerats som innebär att patienterna fått betala en viss andel av läkemedelskostnaden själva, fått ett visst antal recept gratis , fått betala mellanskillnaden om de velat välja andra läkemedel än specifika referensläkemedel, eller fått betala kostnaden själva upp till ett visst tak. I det här svaret presenteras översikterna indelade i olika tabeller utifrån om de har undersökt effekterna av egenavgifter för läkemedel generellt eller för läkemedel riktade till patienter med kroniska eller andra specifika sjukdomar, eller om de har fokuserat på egenavgifters påverkan på särskilt utsatta grupper. De flesta av översikterna har fokuserat på egenavgifters påverkan på följsamhet till läkemedelsbehandling.