sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — som system på vissa sätt trögrörlig. Organisation hänger inte alltid med när det sker skiften i sjukdomspanoramat som kräver föränd- ringar i resursfördelning eller kompetensförsörjning. Exempel på detta är den ökade multisjukligheten liksom ökningen av psykiska besvär i befolkningen. Det saknas en strategisk och samordnad styrning av kompetens- försörjningen i vården, både när det gäller utbildningarna och hur tillgänglig kompetens kan användas mest effektivt. Goda medicinska resultat men brister i tillgänglighet, kontinuitet och jämlikhet Trots dessa utmaningar rankas svensk hälso- och sjukvård ofta högt i internationella jämförelser eftersom har generellt god folk- hälsa, även om den är ojämlikt fördelad. har också goda resul- tat avseende medicinsk kvalitet inom många områden, till exempel cancer och hjärtsjukvård. är befolkningen inte fullt ut nöjda med det svenska sjukvårdssystemet. Endast en tredjedel anser att systemet som helhet fungerar bra, vilket i ett internationellt per- spektiv är en anmärkningsvärt låg siffra (Vårdanalys 2016a). I till exempel anser dubbelt så många, , att syste- met som helhet fungerar bra. Undersökningar bland befolkningen visar klart och tydligt att den svenska hälso- och sjukvårdens akilleshäl ur patienternas per- spektiv är bristande tillgänglighet och kontinuitet. Det är för krång- ligt att komma till och det tar i många fall . Dessutom får patienter ofta träffa olika individer i sina kontakter med vården. Ett ytterligare problem som blivit allt tydligare är brister avse- ende jämlikhet i hälso- och sjukvården. Det finns en bred uppslut- ning kring principen att välfärden ska omfatta alla invånare. Till- gången till vård ska vara jämlik och individernas resurser ska inte avgöra vare sig hälsoutfall eller behandlingsval. I takt med bättre uppföljning har det blivit allt tydligare att vården inte är jämlik. Det finns skillnader i vårdkonsumtion och val av behandling. Skillnader föreligger också avseende geografi, dels mellan landsting men också inom landsting, och inte minst mellan tät- och glesbebyggda om- råden. Det finns dessutom skillnader mellan kön och mellan olika socioekonomiska grupper. Det är lätt att likställa jämlikhet med att göra lika. Men i stället torde jämlik vård handla om att göra olika, det vill säga att anpassa vården efter den enskilda individens speciella och unika behov. Detta kräver förändrade arbetssätt som i hög grad bygger på individens medverkan. Olika former av person- eller pa- tientcentrerade arbetssätt är exempel i denna riktning. När problem blir uppenbara regerar systemet med olika typer av åtgärder – ofta ändrad styrning. rådde ekonomisk kris i och möjligheterna till skattehöjningar var begränsade. Med den traditionella budgetstyrningen lyckades man till exempel inte åtgärda tillgänglighetsproblemen. Samhället behövde höja effek- tiviteten inom vården. Med detta som mål introducerades olika nya typer av styrning med starka ekonomiska förtecken. En orsak kan ha varit ökad tillgång till data via bland annat öppna jämförelser som medförde utökade möjlig- heter att styra på nya typer av indikatorer. Tillgängligheten var allt- jämt ett problem, vilket var ett av flera skäl som föranledde staten att lagstifta om det obligatoriska vårdvalet inom primärvården, där LOV skulle användas. Andra skäl var ökat patientinflytande samt önskemål om ökad mångfald. LOV kom att bli ett alternativ till mer konventionell upphandling av vård enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling () som vid sidan av den s.k. nationella taxan varit det sätt som landsting använt för att överlåta utförandet av vården till privata vårdgivare. LOV krävde en ny typ av styrning, bland annat på grund av kraven på konkurrensneutralitet. Som nämnts ovan hade landstingen börjat frångå traditionell budgetstyrning och inspirerats av nya marknadsinspirerade styr- och ersättningsformer, ofta benämnda (). Även staten hade utvecklat lik- nande styrformer, till exempel, den s.k. Kömiljarden1, i samma anda. När LOV i primärvården skulle implementeras fortsatte man i stor utsträckning på det inslagna spåret med utpräglad detaljstyrning, talrika indikatorer och omfattande styr- och uppdragsdokument. 1Kömiljarden var ett avtal mellan staten och SKL –2014 som bland annat innefattade en prestationsbaserad ersättning till landsting som uppfyllde vissa tillgänglig- hetskrav. Komplext system med risk för målkonflikter De gångna årens erfarenheter har tydligt visat på komplexiteten i hälso- och sjukvården som system. Ändrar man i en del av systemet uppstår konsekvenser i det samlade systemet som är svåra att förutse och överblicka. Olika typer av målkonflikter riskerar uppstå. Att styra hälso- och sjukvård är en form av balansgång mellan olika in- byggda potentiella målkonflikter. Styrningen av hälso- och sjukvården har sannolikt blivit än mer komplex i takt med den ökande kunskapsmassan inom medicin, om- vårdnad och närliggande områden. Ökad kunskapsmassa öppnar för många positiva möjligheter, men leder också till ökad subspeciali- sering, vilket ökar komplexiteten i systemet. Det leder också till ökad fragmentering med åtföljande ökat behov av koordinering mel- lan vårdens olika delar. Det blir en stor utmaning att åstadkomma system med helhetssyn och styrsystem som främjar samverkan, allt i syfte att öka effektiviteten. 1.3Utredningens kommentarer till uppdraget Utredningens olika deluppdrag representerar några av utmaningarna inom svensk hälso- och sjukvård. Deluppdragen illustrerar också att till synes begränsade problem ofta utgår från övergripande proble- matik, inte minst när det gäller bristande tillgänglighet och jämlikhet inom hälso- och sjukvården. En utgångspunkt för utredningen är att det är på mikronivån, det vill säga i mötet med patienten, som ”värdet” av vården uppstår. Det är där man kan säga något om hur väl vi når målen för hälso- och sjukvården – till exempel en vård på lika villkor och efter behov. Att påverka mötet/interaktionen mellan patienten och vården förut- sätter dock, enligt utredningens synsätt, åtgärder också på andra nivåer – verksamhets-, vårdgivar- och huvudmannanivå, liksom åt- gärder på nationell nivå – eftersom förutsättningarna för mikronivån beslutas av eller påverkas av dessa andra nivåer. Det avser bland annat organisatoriska, ekonomiska, strukturella och rättsliga förutsätt- ningar. Betoningen i våra direktiv ligger på statens och landstingens styrmedel och vi kommer särskilt att ägna oss åt den styrning som staten och landstingen utövar. Men bör understrykas att analysen har avstamp i effekterna på mikronivån. En väsentlig del i uppdraget är att utreda hur styrningen i högre grad kan bidra till att nå målen i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30; HSL) om vård på lika villkor och efter behov. Vår tolkning av upp- draget i denna del är hur man kan främja vård på lika villkor och efter behov –genom de samlade styrsystemen, –som en del av styrsystemen, genom vårdvalssystemen och ersätt- ningssystemen, och –med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning. Vårdvalssystemen infördes bland annat för att öka tillgängligheten (prop. 2008/09:74). Andra genomförda och pågående utredningar som Effektiv vård (SOU 2016:2) och Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:1) pekar på den nära vårdens betydelse för att åtgärda tillgängligheten ur ett systemperspektiv men också på den nära vårdens betydelse för att åstadkomma en mer jämlik vård. Utredningens uppdrag att redovisa skillnader mellan patientgrup- per med olika socioekonomiska förutsättningar har också ett tydligt fokus på jämlikhet. Även uppdraget att se över LOV anknyter till detta. Utredningens direktiv lyder i denna del bland annat: ”Med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning analysera och överväga olika alternativ när det gäller vilka styrsystem för hälso- och sjukvården som bäst överensstämmer med målsättningarna i HSL och med principen vård efter behov på lika villkor till hela befolkningen.” Även delupp- draget att ”… kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård” anknyter på ett tydligt sätt till jämlik- hetsperspektivet. Direktiven till denna utredning adresserar ett antal potentiella målkonflikter. Valfrihet med rätt till upprepade val kan medföra problem ur kontinuitetssynvinkel och flera olika val i ett system som ställer krav på samverkan kan medföra problem för effektiviteten. Ett av målen med vårdvalsreformen var vidare förbättrad tillgäng- lighet, vilket kan öka jämlikheten men inte självklart fördelar vården efter behov, en portalparagraf i HSL. I andra delar av HSL anges dessutom att vården ska vara tillgänglig. Utredningen kommer i det fortsatta arbetet att analysera hur HSL:s mål om jämlik vård och vård efter behov på bästa sätt kan balanseras mot vårdvalsreformens olika mål och målen i andra delar av HSL. Uppdraget kring tillståndsprövning ”att utreda behov och förut- sättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss tillstånds- prövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjukvårds- området” torde till stor del handla om styrning och omsorg om hälso- och sjukvården samt förmåga att svara upp mot såväl lagstift- ningen som uppdragsgivarens krav. I frågan om tillståndsprövning finns också möjlighet att hantera olika typer av villkor och som ska uppfyllas för att erhålla tillstånd, till exempel krav på vinstbegräns- ning. Att satsa på tillgänglighet kräver tillgång till matchande kompe- tens. råder brist på vissa kompetenser i vården, däribland allmänläkare och specialistsjuksköterskor inom slutenvården. Del- uppdraget ”att kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd personal, i öppenvården såväl som i slutenvården och lämna förslag på hur kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas” anknyter till tillgäng- lighet och jämlikhet utifrån perspektivet att god tillgänglighet och kontinuitet främjar en mer jämlik vård. Utredningens tilläggsuppdrag avser nätdoktorer. Nätdoktorer har sannolikt rönt uppskattning hos befolkningen tack vare den goda tillgängligheten. Indirekt kan man säga att fenomenet illustrerat bristerna i dagens system i form av sviktande tillgänglighet inom den nära vården. Texten i direktivet att ”utredaren får i tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande principen om en behovsstyrd vård” är logisk utifrån det faktum att de så kallade nätläkarnas entré på sjukvårdsarenan pekat på en eventuell målkonflikt gent- emot HSL:s intentioner om vård efter behov. Bild- och samtals- kontakt med läkare via nätet är en form av digital vårdkontakt. Möjlighet till kontakt via chatt, mejl och journal via nätet är exempel på andra former. Utredningen kommer behöva hantera digitala vård- kontakter i sin helhet för att kunna ta ställning till förslag avseende så kallade nätdoktorer. Det är viktigt att eventuella kommande förslag inte står i konflikt med den potential till effektivisering som digitala vårdkontakter erbjuder. Uppdraget kring nätdoktorer anslu- ter förutom till jämlikhet även tydligt till utredningens uppdrag kring styrning och ersättningssystem. Frågan om vinst och vinstbegränsning Föreliggande utredning tillkom ungefär som att regeringen lämnade propositionen Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom , assistansersättningen och skollagsreglerad verksam- het (prop. 2017/18:159). Propositionen baseras på Välfärdsutred- ningens slutbetänkande Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Det initiala namnet på föreliggande utredning, ”Ordning och reda i vården”, understryker sambandet. Propositionen skiljer sig från ut- redningen på en väsentlig punkt. Regeringen valde att exkludera före- tag verksamma inom hälso- och sjukvården från kraven på vinst- begränsning. I stället hänsköts frågan till föreliggande utredning, som dock kom att inkludera ytterligare att antal frågeställningar. Riks- dagen avslog regeringens proposition . I utredningens direktiv tas frågan om vinst upp huvudsakligen i sammanfattningen där det står: ”En särskild utredare ges i uppdrag att lämna förslag som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjuk- vårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjuk- vårdslagen.” Direktiven nämner således varken vinstbegränsning eller vinsttak specifikt, utan använder i stället ordet vinstjakt. Vi ser att det senare anknyter till de problem som eventuellt kan uppstå vid alltför starkt fokus på ekonomistyrning och vinst. Frågan om vinst har en mycket nära anknytning till styrning och ersättningssystem, vilka båda är centrala frågor i direktiven. I utred- ningens fortsatta arbete är utformningen av styrning och ersättning inklusive förslag till åtgärder inom området en prioriterad fråga. Även frågan om vad som är statens respektive landstingens ansvar i styrningen kommer att behandlas i det fortsatta arbetet. Utgångs- punkten i detta arbete är styrning och ersättning som gagnar in- vånarna såväl i deras egenskap som potentiella patienter som skatte- betalare. Utgångspunkten är också att skapa rimliga förutsättningar för alla utförare inom hälso- och sjukvården, såväl offentliga som privata, att fullgöra sitt uppdrag. Det är i princip inte möjligt att separat behandla frågan om eventuella problem knutna till vinst innan utredningen tagit ett helhetsgrepp kring styrning och ersätt- ningssystem. Det har framskymtat i debatten kring vinstbegränsning att utredningen skulle hantera frågan om vinst och vinstbegränsning för företag verksamma inom hälso- och sjukvården redan i detta delbetänkande. Men direktiven innehåller inga krav på att så ska ske och av skäl som angivits ovan är det varken lämpligt eller möjligt att hantera denna fråga separerad från övriga frågor som utredningen har att hantera. 1.3.1Styrning och jämlik vård är den röda tråden i uppdraget Som framgår ovan handlar alla delar i utredningens uppdrag om hur man styr vården – både genom de övergripande styrsystemen men också genom de olika styrmedlen, till exempel vårdvalsystemen och ersättningssystemen. Genomgående är att genom styrningen åstad- komma en ökad måluppfyllelse i enlighet med HSL – god vård på lika villkor, vård efter behov och vård som främjar kostnadseffek- tivitet. Utredningen har identifierat styrning och jämlikhet som den röda tråden som binder ihop de olika deluppdragen i utredningens direktiv. Styrning är och har också varit något av en röd tråd i ett flertal andra statliga utredningar i närtid, till exempel, (SOU 2016:78), Tillitsdelegationen (, Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:1, delbetänkande SOU 2017:53), (SOU 2015:7), En natio- nell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (SOU 2016:2), Utredningen om betalningsansvarslagen (SOU 2015:20), Kommissionen för jämlik hälsa (SOU 2017:47) och (SOU 2017:48). Föreliggande utredning kommer att med en kumulativ ansats utgå från och bygga vidare på delar av nu nämnda utredningar. Utredningens uppdrag är brett och flera av frågeställningarna är i sig omfattande. Det kommer därför att vara nödvändigt att göra vissa avgränsningar som innebär en balans mellan å ena sidan genom- förbarhet och å andra sidan kvalitet. Utredningens direktiv och de syften som anges där är vägledande för avgränsningarna. De avgränsningar som beskrivs i det följande gäller i första hand detta delbetänkande. Sannolikt kommer flera av dem också att be- höva avse resterande arbete i utredningen. Men vi avstår från att slå fast detta eftersom vi bedömer att avgränsningarna bör ske som en del i det fortsatta utredningsarbetet. I direktiven uttrycks att det ”övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård för dem som har de största behoven.”. Det innebär att vi inte kommer att diskutera ändrade ansvarsförhållanden mellan staten och landstingen. Men vi kommer däremot att uppmärksamma skillnader mellan landstingen när det bedöms nödvändigt mot bak- grund av målet om vård på lika villkor (jämlik vård) i HSL. Jämlik vård är ett brett begrepp men avgränsas främst till socioekonomiska skillnader i vårdkonsumtion Vård på lika villkor (jämlik vård) är ett brett begrepp som samman- taget omfattar en kedja av förhållanden. Det handlar om behov, efter- frågan, utbud, vårdutnyttjande, insatser, resultat och effekter. Enligt direktiven ska vi i delbetänkandet följa upp och redovisa ”om skillnader i vårdutnyttjande varierar mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förutsättningar”. Vi har alltså fått givet dels avgränsningen till just konsumtion av vård, eller vårdutnyttjande, dels avgränsningen till socioekonomiska grupper. Dessa avgräns- ningar kan av olika skäl problematiseras. Svagare socioekonomi samvarierar med sämre hälsa och tvärtom. Trots att folkhälsan på det stora hela blir bättre ökar klyftan i hälsa mellan socioekonomiska grupper. Vi ser därför relevansen i avgräns- ningen till socioekonomi. är det svårt att få en helt rätt- visande bild av vårdens jämlikhet med denna avgränsning. Kartlägg- ningen breddas därför delvis till andra grupper såsom geografi, stad och landsbygd, kön och ålder. Denna breddning är nödvändig för att lägga en grund för analyser och förslag i utredningens fortsatta ar- Men huvudsakligt fokus i detta delbetänkande ligger på socio- ekonomi. Som socioekonomiska variabler används främst utbildnings- nivå, inkomstnivå och födelseland. Men trots sambandet mellan socioekonomi och hälsa bör det också poängteras att skillnad i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper beror på så mycket mer än just konsumtion av vård. Konsumtion av vård är inte heller ett självklart mått på jämlikhet i vården. En viktig fråga för utredningen att bära med sig under ar- betets gång är att lösningar på ojämlik vård inte bara har med vården att göra. Särskilt konsumtion av vård beror på flera andra faktorer än vården. Detta diskuteras i avsnitt 5. Statens och landstingens styrning är i fokus Enligt direktiven ska vi i delbetänkandet redovisa utredningens ut- gångspunkter för mer ändamålsenliga styrsystem. Vi bedömer att styr- systemen omfattar all styrning som utövas på alla nivåer i hälso- och sjukvården. Men vi kommer att avgränsa analysen till att i första hand avse statens och landstingens styrning. Det beror på att det är svårt att allmängiltigt och relevant beskriva övriga nivåer av styrning i en statlig utredning. Det beror dessutom på att staten och landstingen gemensamt förfogar över de styrmedel som är centrala för att skapa förutsättningar för en mer jämlik och behovsbaserad vård. Givet statens övergripande ansvar för hälso- och sjukvården, i kombina- tion med det långtgående ansvar som genom lag har delegerats till landstingen, ser vi också att dessa två nivåer är de mest relevanta för utredningen. I analysen är vi medvetna om övriga nivåer och bety- delsen av den styrningen. I delbetänkandet belyser vi statens och landstingens styrning mer generellt. Men vi gör också en något utförligare kartläggning av lands- tingens styrning av primärvården, till exempel när det gäller ersätt- ningsmodeller. Vi bedömer att en sådan kartläggning är en värdefull utgångspunkt för utredningens översyn av LOV (vårdvalssystemen), som kommer att presenteras i slutbetänkandet. Styrningen och ut- formningen av vårdvalssystemen kommer därutöver inte att behand- las specifikt i delbetänkandet men vissa preliminära utgångspunkter för det fortsatta arbetet presenteras i avsnitt 6. Kommunerna ansvarar för en väsentlig del av hälso- och sjuk- vården, i synnerhet efter att ansvaret för hemsjukvård i de flesta landsting har överlämnats från landstingen till kommunerna. Men styrningen av den hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för skiljer sig på många sätt från landstingens hälso- och sjukvård. I andra utredningar har framkommit att kommunerna har utman- ingar att hantera det breda uppdraget som huvudmän för både vård och omsorg (Vårdanalys 2017d). Vi bedömer att kommunernas huvud- mannaskap för hälso- och sjukvård och deras styrning kräver en genomlysning som inte är möjlig att företa inom ramen för detta delbetänkande. Inte heller kommer vi att beröra den hälso- och sjukvård som sta- ten har ett huvudmannaansvar för, det vill säga inom kriminalvården och försvaret. Ingen avgränsning till någon särskild del av landstingens hälso- och sjukvård Direktiven innebär ingen avgränsning när det gäller vårdnivåer eller delar av hälso- och sjukvården. Visserligen finns en viss tyngdpunkt på primärvården, i synnerhet i problembeskrivningen i direktiven. Det gäller till exempel vårdvalssystemen och ökningen av digital utom- länsvård i primärvården. Mycket av diskussionen har också på olika sätt främst berört primärvårdens struktur och funk- tionssätt. Men vår avsikt är att så långt som är möjligt omfatta lands- tingens hälso- och sjukvård i sin helhet. Tandvård och läkemedel kommer inte tas upp Parallellt med denna utredning pågår två offentliga utredningar om läkemedel respektive tandvård. Utredningen tandvårdssystem för jämlik tandhälsa (S 2018:02) ska utreda och lämna förslag till hur tandvårdssystemet kan utvecklas för att bli mer resurseffektivt och jämlikt. (S 2016:07) ska föreslå ett subven- tions- och prissättningssystem för en god och jämlik tillgång till och användning av effektiva läkemedel i . Utredningarnas uppdrag är inte helt överlappande med denna utrednings men vi bedömer att den övergripande inriktningen är lik- artad och att vi därför bör avstå från att hantera tandvård och läke- medel i delbetänkandet. Vi använder benämningen landsting I betänkandet använder vi genomgående begreppet landsting för både regioner och landsting. Utredningens arbete med delbetänkandet har bedrivits , till och med . Arbetet har till stor del bestått i att sammanställa och kartlägga utifrån befintliga analyser samt att ta in intryck och information genom möten med relevanta aktörer. Utredningen har därutöver kompletterat under- laget med vissa dataanalyser. Direktiven betonar att utredningen ska komplettera redan genom- förda samt pågående utredningar på området. Givet att det pågår an- gränsande utredningar och att flera analysrapporter och forsknings- artiklar har publicerats både angående styrning och socioekonomi har utredningen sett det som angeläget att i första hand arbeta uti- från befintligt material. Exempel på publicerade utredningar som utredningen har använt sig av är (SOU 2015:7), En nationell samordnare för effektivare resursutnytt- jande inom hälso- och sjukvården (SOU 2016:2), Utredningen om betal- ningsansvarslagen (SOU 2015:20), (SOU 2016:78), Kommissionen för jämlik hälsa (SOU 2017:47) och Kunskapsstöds- utredningen (SOU 2017:48). Därutöver pågår flera utredningar av relevans, däribland Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:1, delbetänkande SOU 2017:53), Tillitsdelegationen (Fi 2016:03) och (Fi 2016:12). Till detta kommer flera rapporter från , Statskontoret, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , Kommuner och Landsting (SKL), samt från olika landsting. Det pågår även mycket forskning på områden som är relevanta för utredningen och även denna används som referens. I arbetet med delbetänkandet har utredningen främst träffat aktörer på central nivå, något som avses breddas i arbetet med slut- betänkandet. Utredningen har träffat representanter från ovan- nämnda utredningar, samt forskare och företrädare för relevanta myndigheter och landsting. Utredningen har också träffat ett urval av intresseorganisationer. Utredningen har kontaktat några landsting med förfrågningar om möjlighet till att ta del av data över vårdkontakter. Frågan har också väckts vid nätverksträffar med landstingen via SKL.