sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Dessa tidskrävande moment bi- drar i sig till en onödig administrativ börda för personalen.52 Det bör även beaktas att vårdgivare förutom investeringar i själva systemen även behöver investera i tillräckliga utbildningar rörande dessa för att personalen ska kunna tillgodogöra sig deras funktionalitet. En del it-stöd låser numera anteckningar . För att rätta felaktigheter måste anteckningen då låsas upp. Det kan inne- bära att fler ser till att kontrollera de anteckningar som de anser be- höver kontrolleras innan . Bekräftelse av vidtagna åtgärder Den främsta kritiken riktas framför allt mot den dubbelsignering av journalhandlingar som måste göras i samband med att remisser, labo- ratorieresultat och beställningar m.m. förs in i patientjournalen.53 En- ligt utredningens bedömning omfattas dessa journalhandlingar inte av signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL. Detta är i stället ett annat admi- nistrativt krav som motiveras av patientsäkerheten. Kravet följer av föreskrifter om krav på vidimering för att bekräfta vidtagna åtgärder som gäller en patients vård och behandling.54 Dessa bekräftelser innebär i flera fall en dubbelsignering av vissa journal- handlingar. Signeringskravet och vidimeringskravet regleras i samma paragraf och benämns båda som signering. Det förefaller ha medfört att vården uppfattat det som att alla åtgärder som regleras i Social- styrelsens bestämmelse också omfattas av regleringen i 3 kap. 10 § PDL. Det kan i sig vara orsaken till den dubbelsignering som görs. 52Vårdanalys, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, 2013, s. 63 f., Sjukhusläkaren, Signering: Så tyckte läkare från norr till söder, . 53Sjukhusläkaren, Signering: Så tyckte läkare från norr till söder, . 546 kap. 4 § HSLF-FS 2016:40. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration Nya EU-krav om behandling av personuppgifter Att det överdokumenteras i patientjournalen är inte bara ett problem för att det orsakar en onödig administrativ börda. EU:s nya allmänna dataskyddsförordningen innebär bl.a. att det inte är tillåtet att be- handla fler personuppgifter än vad som är nödvändigt för det aktuella ändamålet. Personuppgifter måste även vara korrekta och aktuella. Det innebär att felaktiga personuppgifter i patientjournalen måste rättas. Bestämmelserna motsvarar i och för sig vad som även gällt enligt PUL. Skillnaden är nu att Datainspektionen i egenskap av tillsyns- myndighet över behandling av personuppgifter har rätt och i vissa fall även skyldighet att besluta om omfattande sanktionsavgift för över- trädelser mot bestämmelserna. Vårdgivare behöver därför i egenskap av personuppgiftsansvarig ta ett ökat ansvar för hur journalföringen fullgörs. 6.2.4Finns behov av kontroll? Vad talar för att kravet behålls? Det finns en enighet om att vissa anteckningar behöver kontrolleras och signeras av den medicinskt ansvarige och att kontrollen blir syn- lig för andra.55 Vårdpersonal senare i vårdkedjan behöver veta om viss information är kontrollerad eller inte. Signeringen fyller därför en funktion även om osignerade uppgifter i vissa fall måste läggas till grund för vårdinsatser. På så sätt kan personalen hantera informa- tionen med vederbörlig försiktighet. Att inte veta om information är kontrollerad av den medicinskt ansvarige eller inte kan innebära stora risker för patientsäkerheten samt påverka arbetsmiljön nega- tivt då det skapar osäkerhet hos personalen om uppgiften är korrekt eller inte. Viss vårdpersonal anser inte att signeringen är tidskrävande. Den uppfattningen förefaller finnas på enheter som har tydliga rutiner för hur journalföring och signering ska gå till. Vissa menar att undantag 55Läkarförbundets yttrande över Effektiv vård, Genom 2016/0100; yttrande över Effektiv vård; SOU 2014:23 s. 264 f och s. 271 f, 2006:82 s. 266 f; Vårdanalys, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, 2013, s. 38 f. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration från signeringskravet skulle innebära så små tidsbesparingar att vins- terna skulle bli obefintliga.56 Signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL förefaller i sig inte orsaka en stor administrativ börda. Det kan konstateras att få vårdgivare har tagit sitt ansvar att besluta om undantag från signeringskravet. Det saknas ofta även tydliga rutiner för hur journalföringen ska gå till. Inom många vårdenheter signerar vårdpersonal därför all informa- tion som tillförs journalen vilket skapar en onödig administrativ börda. Det förefaller även som att funktionaliteten i befintliga it-stöd brister. Vissa it-system saknar funktioner som skiljer på information som måste signeras enligt lag och sådan som inte behöver signeras. Kritik mot signeringskravet blandas även samman med kritik mot andra administrativa krav. Den dubbelsignering som mycket av tidi- gare kritik från vårdpersonal kan hänföras till är snarare kopplat till krav i föreskrifter om verifiering av vidtagna åtgärder. Eftersom den största administrativa bördan egentligen rör annan administration kommer den bördan inte minska om signeringskra- vet tas bort. Vad talar för att kravet tas bort? Flera landstingsföreträdare tvivlar på att signeringskravet verkligen bidrar till en högre patientsäkerhet. Dessa uttrycker tveksamhet in- för om läkare i detalj verkligen kontrollerar sina uppgifter i samband med signeringen. Detta har medfört att Myndigheten för vårdanalys har ifrågasatt om värdet av bl.a. signeringskravet står i relation till den arbetsinsats som åtgärden kräver.57 Journalanteckningar som inte har kontrollästs eller signerats an- vänds i stor utsträckning som underlag för vård och be- handling. Kravet på kontrolläsning av vissa anteckningar tillgodoses bättre med tydligare ansvarsreglering och utbildning av vårdperso- nal.58 Om vårdgivaren tar fram tydliga rutiner och riktlinjer för kon- troll av anteckningar kommer personalen att kontrollera den infor- mation som behöver kontrolleras. Att kontrollen har skett behöver inte synliggöras. 56Sjukhusläkaren, Färre signeringar ger obefintliga vinster, . 57Vårdanalys, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, 2013, s. 44 f. 58Jämför SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid, s. 248 f. 7 Samverkan mellan huvudmännen fick utredningen ett tilläggsdirektiv i två delar, där den ena delen tar sikte på en förbättrad samverkan mellan huvudmännen. Denna del, som ska redovisas i slutbetänkandet, innebär att utredningen ska ”utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksam- heter bör se ut.” I direktiven framhålls också att vår utredning i denna del särskilt förväntas beakta införandet av den nya lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.1 I enlighet med tilläggsdirektiven kommer utredningen att ta sig an uppgiften att lämna förslag på detta område i vårt slutbetänkande. I detta delbetänkande kommer vi kort att redogöra för vissa grund- läggande utgångspunkter vad gäller samverkan mellan huvudmännen och utmaningar som identifierats i vårdkedjorna som spänner över bägge huvudmännen, och som på olika sätt drabbar patienter och brukare. 7.2Utgångspunkter för samverkan mellan huvudmännen 7.2.1Vad är samordnad vård och omsorg? I sin rapport ”Från medel till mål- att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv” fastslår Myndigheten för vård och omsorgsanalys (härefter Vård- analys) att det saknas en vedertagen definition av vad det innebär att 1Det bör noteras att regeringen gett Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i upp- drag att följa upp införandet av lagstiftningen. En delredovisning av uppdraget ska lämnas till regeringen och uppdraget ska slutredovisas . vården och omsorgen är samordnad på ett ändamålsenligt sätt. Vård- analys konstaterar att begreppet ”samordning” används på olika sätt, och med olika innebörd, ofta utgående från ett organisatoriskt eller professionellt perspektiv. I dessa fall är ”samordning” främst att för- stå som organisationers eller professioners gemensamma arbetssätt. Vårdanalys väljer i stället att betrakta samordnad vård och omsorg som ett resultat för patienten/brukaren. Utifrån detta synsätt defi- nierar de vården och omsorgen som samordnad ”när alla aktiviteter ingår i en väl fungerande helhet kring individen som indi- viden ges möjlighet att vara medskapande i aktiviteterna efter förmåga och preferenser”.2 Detta kan t.ex. ta sig utryck som att patienter slipper upprepa information i onödan, att man får hjälp att ta nästa steg i vård och omsorgsprocesserna, och att patienten/brukaren så långt det är möjligt erbjuds kontinuitet inom vården och omsorgen. Utredningen ansluter sig till detta synsätt och angreppssättet att utifrån detta analysera vilka olika samordningsmedel som kan bidra till en sådan samordnad vård och omsorg, och dess effekter på människors hälsa. Som Vårdanalys själva framhåller är samordning med detta synsätt en ren kvalitetsaspekt. Den måste sedan i analyser vägas mot andra kvalitetsaspekter, samt kostnaderna för detta. Huvudmännens ansvarsområden, krav på samordning samt samordnings- och samverkansformer Ädelreformen 1992 innebar att kommunerna övertog viss typ av vård från landstingen. Både landstingen och kommunerna är därmed huvudmän för hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjuk- vård avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL) för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i sär- skilt boende, dagverksamheter och – i de fall man har avtal med lands- tinget – även hemsjukvård i ordinärt boende, det vill säga patientens privata bostad. I alla landsting utom ett har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende överlåtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjuk- vård ökat. 2Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017, s. 43. Enligt såväl socialtjänstlagen (SoL, 2001:453) som HSL har kom- munerna och landstingen skyldighet att samverka både på övergri- pande nivå och på patientnivå. 16 kapitlet i HSL handlar specifikt om samverkan mellan huvudmännen och fastslår bl.a. att: –ska till kommunerna inom avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamhet en- ligt 12 kap. 1 §. Detsamma gäller hemsjukvård i ordinärt boende, om en kommun ansvarar för vården enligt 14 kap. 1 §. –ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om 1.personer med psykisk funktionsnedsättning, och 2.personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroende- framkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på inne- hållet i överenskommelsen. –När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjuk- vården och från , ska tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjs- mål. Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå: 1.vilka insatser som behövs, 2.vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, 3.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än eller kommunen, och 4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen (motsvarande bestämmelse återfinns i 2 kap. 7 § SoL). Ett annat exempel på samordningskrav återfinns i lagen om samver- kan vid utskrivning från slutenvård (2017:612). I den fastslås att om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den lands- tingsfinansierade öppna vården medverka i den samordnade indivi- duella planeringen.” (4 kap. 1 § första stycket) (se vidare i avsnitt 7.4). 7.2.2Utmaningar med bristande samordning mellan vården och omsorgen Samordning och samverkan mellan huvudmännen, och mellan olika enheter hos huvudmännen utgör, befintliga författningskrav till trots, fortsatt stora utmaningar i hälso- och sjukvården, och omsorgen. Detta tenderar att drabba de mest utsatta/de med mest komplexa vårdbehov som har sämst förutsättningar att samordna sin egen vård och föra sin egen talan i vården.3 Till exempel kan bris- tande samordning mellan vården och omsorgen resultera i att äldre får för många olika läkemedel – många som är direkt olämpliga att kombinera – eller upplever sig otrygga och får en ökad risk för fall- skador. Dessutom kan det medföra att det förebyggande och rehabi- literande arbetet brister.4 En grupp som också i hög grad drabbas av bristande samordning är personer med funktionshinder som har in- satser beviljade enligt LSS. Det finns få studier gjorda på hur samord- ningen för denna grupp fungerar men (2011) visar att samordningen ofta brister och att ansvaret för samordningen då ofta läggs på anhöriga.5 Av såväl utvärderingen som intervjuer genom- förda av Vårdanalys framgår även att det verkar finnas problem vad gäller den samlade ansvarsfördelningen av insatserna. Det finns inte någon aktör som anser sig ha ett uttalat mandat att driva samverkan 3Vårdanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmen- terat vård- och omsorgssystem, 2016, och Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017. 4Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017, s. 78. 5Riksrevisionen, Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning (RiR 2011:17), 2011. och ingen som ser sig som huvudansvarig för samordning av insatser. I Vårdanalys intervjuer, liksom i utredningens egna dialoger med före- trädare för här aktuella verksamheter och patientföreträdare, lyfts också att barnhabiliteringen och barnsjukvården ofta tar en stor roll i att samordna insatser. Det stödet försvinner dock i och med över- gången till vuxenhabiliteringen och den ordinarie vårdcentralen, vilket gör att övergången ofta blir problematisk.6 Utmaningen med att samordna vård och omsorg är inte unik för , detta är – utifrån ökad specialisering och fragmentisering – högaktuella frågor i de flesta hälsosystem. kan konstateras att kommer dåligt ut i många internationella undersökningar och jämförelser när det gäller hur patienter uppfattar samordningen (det saknas undersökningar som på motsvarande sätt be- lyser brukares erfarenheter av ). Som exempel kan näm- nas att 2013 identifierade den bristande samordningen mellan svenska sjukhus, primärvård och socialtjänst som den största utma- ningen för vår förhållandevis goda vård och omsorg.7 Även resultaten från de årliga IHP-undersökningarna pekar mot detta.8 under- sökning visade t.ex. att andelen patienter som upplever att man får hjälp att planera och koordinera sin vård var lägst i av de 11 medverkande länderna. Positivt är att vi ser en ökande trend där andelen som uppfattar att de får hjälp i denna del ökat från 38 pro- cent år (detta kan dock jämföras i , som låg i topp). är också ett av de länder i studien där störst andel patienter (, enbart kommer ut sämre ) angav att deras ordinarie läkare inte verkar vara uppdaterad om den vård patienten fått från annan specia- listläkare. På den positiva sidan har det dock även här skett en för- bättring sedan föregående mättillfälle.9 Även frågor i den nationella patientenkäten pekar på behov av samordning som inte möts. Till exempel visar den att av patienterna som besökt 6Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017, s. 70. 7Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, , 2017, s. 33. 8International Health Policy survey (IHP) baseras på enkäter som utformas av den oberoende sjukvårdsstiftelsen i . Vårdanalys publicerar den svenska delen av IHP-undersökningarna. Totalt omfattar undersökningarna för tillfället Läs mer här: policy-survey-svensk-halso-och-sjukvard-i-internationell-jamforelse/ 9Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017, s. 34, 37. primärvården inte anser att personalen sam- ordnar deras kontakter med vården i den utsträckning som behövs. 7.2.3Olika patient- och brukargruppers behov av samordning Vårdanalys utvecklade ett ramverk för att identifiera generella patient- och brukargrupper som kännetecknas av att de har ett behov av samordning. innehåller fem olika grupper enligt föl- jande: •Grupp 1: Individer med komplexa behov och små förutsättningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. •Grupp 2: Nyinsjuknade individer som snabbt kräver insatser av flera aktörer och där det snabba förloppet påverkar individens förutsätt- ningar att vara delaktig i samordningen av sin vård och omsorg. •Grupp 3: I huvudsak somatiskt friska individer med små förutsätt- ningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. •Grupp 4: Individer med komplexa behov, men med goda förutsätt- ningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. •Grupp 5: I huvudsak psykiskt och somatiskt friska individer. Utifrån detta ramverk gjorde Vårdanalys sedan en översikt av de gene- rella patient- och brukargruppernas storlek och kostnader. Denna visade att uppskattningsvis har cirka en miljon människor i komplexa behov av insatser från olika aktörer inom vård och omsorg, som de har små förutsättningar att vara delaktiga i sin egen vård. Kartläggningen indikerar även att totalt cirka 2 miljoner indi- vider har små förutsättningar att själva vara delaktiga i samordningen av sin vård- och omsorg (grupp 1–3). intervjuer och studier från Vårdanalys visar att samordningen ofta brister för dessa grupper och att det i många fall leder till en sämre vård och omsorg samt en otrygg situation för patienten/brukaren i fråga. Dessutom läggs ofta ett stort ansvar på de anhöriga att ta en samordnande roll. I samman- hanget bör också noteras att kartläggningen pekar på att en majoritet av befolkningen () är i huvudsak somatiskt frisk och inte möter några större problem vad gäller samordning av vård och omsorg.10 10Vårdanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmen- terat vård- och omsorgssystem, , 2016, s. 62. 7.3Förslagen i Effektiv vård Betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) framhöll att för att åstad- komma nödvändiga förändringar inom den svenska hälso- och sjuk- vården så behövs en starkare och mer enhetlig styrning på struktur- nivå. I detta framhölls bl.a. att huvudmännen, dvs. landsting/regioner och kommuner, i högre grad behöver ta ett gemensamt ansvar för den hälso- och sjukvård som i allt större utsträckning behöver ske gränsöverskridande. Fler av förslagen i Effektiv vård tog också sikte just på samverkan mellan huvudmän, bl.a. förslaget om att dela primärvården i allmän respektive riktad primärvård. Den riktade primärvården föreslogs utföra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov gemensamt med kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst (vår utredning väljer att inte gå vidare med förslaget om riktad primärvård, se vidare i avsnitt 9.2.2). Detta och andra förslag utvecklades i kapitel 9 i Effektiv vård ”Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst” och man kan där framför allt notera: 9.2 En juridisk ram för den verksamhet som måste hänga ihop I denna del föreslogs ändringar i socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen som innebar att en kommun och landsting skulle orga- nisera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och för äldre med omfattande behov så att den utför- des gemensamt. Den gemensamma verksamheten skulle syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningen konstaterade att det redan med befintlig lagstiftning i hög grad var möjligt att skapa den integrerade vård som bestämmel- serna syftade till men att det av olika anledningar inte skedde. Det krävdes ju att bägge huvudmännen ville samma sak om något skulle utvecklas och detta var enligt utredningens erfarenhet ett vanligt förekommande hinder mot samverkan. Det vill säga en part vill sam- spela men den andra vill inte, eller vill men kan av olika skäl inte prioritera det. Med en författningsreglerad skyldighet att utföra verk- samheten gemensamt ville man frånta huvudmännen möjligheten att välja bort ett nära samarbete och en integration av sina ansvarsområ- den. Betänkandet framhöll att det faktum att det fanns samverkans- strukturer på förvaltningschefsnivå och/eller politisk nivå var en förutsättning för effektivt samarbete, men det räckte inte. även till ett gränsöverskridande samarbete direkt i de enheter som ger insatser till patienter/brukare/klienter och första linjens chefer måste kunna verka i ett sådant gränsöverskridande klimat. Det framhölls också att en central del i bristerna i vården och omsorgen om äldre var att läkarinsatserna dels inte var tillräckliga och dels inte var tillräckligt integrerade med insatser från andra professionella runt den enskilde. 9.3Den gemensamma verksamheten ska ha en plan där mål, riktlinjer och resursplanering framgår I denna del föreslogs att det i kommunallagen skulle införas en be- stämmelse som innebar att kommuner och landsting skulle fastställa en gemensam, årlig, plan. Av denna plan skulle mål, riktlinjer och gemensam resursplanering för verksamheten framgå (jfr t.ex. med det skotska systemet, se avsnitt 3.3.4). Ambitionen var att reglera sam- verkan på utförarnivå i stället för på individnivå eller huvudmanna- nivå. Enligt Effektiv vård var det ofrånkomligt att resursplanering på målgruppsnivå behövde göras i ett sammanhang där man kunde se resurserna för en viss målgrupp i den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården tillsammans med resurserna för samma målgrupp i den kommunala hälso- och sjukvården samt . Först när man såg resurserna samlade kunde man fatta de mest rationella be- sluten om var/hur de kunde användas mest effektivt. Effektiv vård framhöll också att en skillnad mellan och hälso- och sjukvården var att den förra var van att bedriva arbete mer målgrupps- relaterat medan hälso- och sjukvårdens planering och organisering i hög grad var uppdelad på de medicinska specialiteterna. 9.8Kommun ska få överenskomma med landsting om att ta över ansvar för läkarvård i vissa fall Effektiv vård föreslog att om kommun och landsting var överens skulle kommunen kunna få överta skyldigheten att erbjuda läkarvård i samband med hälso- och sjukvård som ges till personer som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård. Förslaget var alltså inte for- mulerat som ett krav, utan en möjlighet, förutsatt att kommun och landsting var överens.