sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — För att ta hänsyn till att mödra- och för- lossningsvård torde driva upp kostnaden för kvinnor under vissa år skapar vi en så kallad dummy-variabel för kvinnor i ålder 25 till 40. Med denna variabel inkluderad har män en högre genomsnittlig kost- nad än kvinnor, när de befinner sig utanför åldersintervallet 25–40. Analysen säger ingenting om hur stor del av skillnaden i kostnad som verkligen utgörs av just mödra- och förlossningsvård, men resultaten visar att om vi kontrollerar för kvinnor i fertil ålder har män i genomsnitt högre kostnader än kvinnor. Resultaten är dock inte robusta när de tre dataseten analyseras separat. Besöksanalysen är robust i alla tre landsting men kostnads- analyserna med eller utan dummy-variabler varierar något. Ålder har en icke-linjär effekt Ålder har en icke-linjär effekt på vårdkostnader som är formad som ett ”U” (se figur 4.1). Detta innebär att individer som är kostar mer än individer som är . De i sin tur, kostar mer än individer som är och denna trend fortsätter ända ner till en brytpunkt . Därefter börjar kostnaderna öka och indi- vider som är kostar alltså mer än individer som är 35 och så vidare. Vid börjar individer, givet allt annat, att kosta mer än en 0-åring, därefter fortsätter kostnaderna att öka med åldern. SOU 2018:55Vårdkonsumtion hos olika grupper Genomsnittlig kostnad och ålder Grafen visar variation i kostnad över ålder Källa: , och 2016 För kan vi på gruppnivå undersöka skillnaden i antal vård- besök baserat på bland annat ålder. Analysen bekräftar resultaten från kostnadsdataanalysen. Små barn besöker vården fler gånger än individer . Personer besöker vården mer än personer i åldern 19–39. Sysselsättning, inkomstnivå och utbildning visar ett likartat mönster –men avvikelser förekommer vid högre ålder Arbete, inkomstnivå och utbildningsnivå är alla klassiska socioeko- nomiska variabler. De visar också ett likartat mönster där starkare socioekonomi samvarierar negativt med vårdkostnader. Förvärvs- arbetande har i genomsnitt lägre vårdkostnader än individer som inte arbetar. Personer med en hög disponibel hushållsinkomst har i genom- snitt lägre vårdkostnader än individer med lägre inkomst. Ju högre utbildning man har desto lägre kostnader har man för sjukvård. Besöksanalysen som görs på kostnadsdata bekräftar resultaten från kostnadsanalysen vad gäller inkomst. Vid högre inkomst mins- kar sannolikheten för besök. Däremot avviker analysen vad gäller förvärvsarbetande eftersom samvariationen inte är signifikant för Vårdkonsumtion hos olika grupper Vid hög utbildning minskar sannolikheten att besöka vården, men gymnasial och högst förgymnasial utbildning skiljer sig inte signifikant från varandra i sannolikhet att besöka vården. Besöksanalysen från och indikerar generellt att de med lägre utbildning och inkomst besöker vården oftare än andra. I ses detta mönster i öppenvården, men i slutenvården syns inte någon tydlig skillnad mellan vare sig utbild- nings- eller inkomstnivågrupperna. Sammanställningen från visar att individer med låg inkomst gör fler besök i primärvård, specialiserad öppenvård och på akutmottagning. Mönstret är dock inte konsekvent för alla åldersgrupper. Bland individer i besöker höginkomsttagare både primärvården och den specialiserade öppenvården oftare än de med lägre inkomst. Samma gäller för utbildning: upp till och med besöker de med lägre utbildning vården oftare än de med högre utbildning. besöker de med högre utbildning primär- vården mer än de med grundskoleutbildning och ungefär lika mycket som de med gymnasial utbildning. För den specialiserade öppen- vården besöker de med högst utbildning vården oftare än övriga – de som har lägst utbildning konsumerar minst. Se tabell 4.1–4.3 för exempel på vårdkonsumtion för olika grupper i . Tabell 4.1 Genomsnittligt antal besök för åldersgrupp 24 44, fördelat på inkomst SOU 2018:55Vårdkonsumtion hos olika grupper Genomsnittligt antal besök för åldersgrupp 45 64, Tabell 4.3 I Genomsnittligt antal besök för åldersgrupp 65+, fördelat på inkomst För personer som är kan samma mönster också ses i vårdkostnadsdata från , och för inkomstnivå. Då mönstret tycks bero på ålder skattas modellen med två interaktionsvariabler för ålder, ålder i kvadrat och inkomstnivå, figur 4.2 visar hur kostnaderna förändras med varierande ålder och inkomst givet övriga variabler i modellen. De med högre inkomst har i genomsnitt högre kostnader för vård än de med lägre inkomst. I figuren är linjen streckad vid yngre ålder eftersom skillnaden där inte är signifikant. Vårdkonsumtion hos olika grupper Figur 4.2 Genomsnittlig kostnad fördelat på inkomstnivå och ålder Grafen visar variation i kostnad över ålder och fördelat på inkomstnivå. Alla andra variabler hålls konstanta. Linjen är streckad vid yngre ålder eftersom skillnaden där inte är signifikant Att vara samboende minskar kostnaderna Individer som bor ensamma har i genomsnitt högre vårdkostnader än individer som är samboende. Här ser vi också en högre sannolik- het för vårdbesök. Inom landstingen i kostnadsdatasetet är det som är ensamboende. Störst andel ensamboende finns i de äldre ålders- kategorierna. Bland personer är ensam- boende, men de är relativt få i denna grupp sett till den totala popu- lationen. Bland de äldre är andelen ensamboende kvinnor högre än andel ensamboende män. Studerar man kostnaderna närmare baserat på ålder och kön har ensamboende män högre kostnader i genomsnitt än ensamboende kvinnor . Ju vi tillbringar i , desto mer kostar vården Om vi håller alla andra variabler konstanta och enbart studerar varia- beln vistelsetid så ökar kostnaderna ju man bor i . Även sannolikheten för att besöka vården ökar med en ökad vistelse- tid i landet. Vårdkonsumtion hos olika grupper som en nyinflyttad vistas i . Vid robusthetsanalyser kan vi se att denna variabel inte ger konsistenta resultat när analysen görs separat på de tre landstingen. Detta kan bero på att det finns få observationer, eller att variabeln faktiskt inte har någon samvariation. Kostnad och sannolikhet för besök går delvis i olika riktningar när härkomst studeras I kostnadsanalysen har individerna delats upp i grupper utifrån om de är födda i eller i ett land med högt eller lågt Human Development Index (HDI). HDI är ett index som används för att jäm- föra välstånd mellan olika länder och innehåller en sammanvägning av bruttonationalprodukt, förväntad livslängd och utbildningsnivå. Individer som är födda i ett annat land än och med ett högt HDI har lägre kostnader än både individer från länder med lågt HDI och individer som kommer ifrån . Ingen signifikant skillnad syns mellan individer från och individer från ett land med lågt HDI. Här skiljer sig besöksanalysen på kostnadsdata något, eftersom både härkomst från och länder med högt HDI minskar sanno- likheten att besöka vården i jämförelse med länder med lågt HDI. Sammanfattningsvis har alltså personer med bakgrund i ett land med lägre HDI större sannolikhet att besöka vården jämfört med per- soner födda i och personer med bakgrund i ett land med högt HDI. är kostnaden för gruppen med lågt HDI inte signi- fikant skild från kostnaden för svenskfödda. Resultaten är dock inte konsistenta när de olika dataseten körs separat, se Bilaga 4. När vi studerar hur antal vårdbesök skiljer sig mellan grupper med olika härkomst i de andra dataseten ges också ett varierande resultat. De övriga dataseten har en annan indelning än kostnadsdata och utgår inte från HDI. Materialet från visar att personer födda i besökte vården fler gånger än personer födda i . Födda i gjorde fler besök än födda i och de i sin tur gjorde fler besök än personer födda i övriga länder. Analys av data ger varierande resultat för olika åldersgrupper. Sammanfattningsvis krävs en djupare analys för att få tydliga resultat kring hur vårdkon- sumtion och härkomst samvarierar. Vårdkonsumtion hos olika grupper Besök skiljer sig mellan de studerade landstingen Andelen som gjort minst ett besök i vården inom de tre landstingen skilde sig. I uppsökte av befolkningen vård 2016, i och i var det . Delar av skillnaden förklaras säkerligen av att vi saknar information om privata primärvårdgivare i , men kanske kan också delar förklaras av skillnader i avstånd till vården. I jäm- förelse med och har en glesare bebyggelse. Det kan å ena sidan indikera ett högre vårdbehov givet demografiska skillnader mellan stad och landsbygd, å andra sidan indikerar det också en sämre tillgänglighet till såväl primärvård som sjukhus givet längre avstånd. En sämre tillgänglighet kan i sin tur ha en påverkan på efterfrågan på vård. 4.3Vårdens tillgänglighet skiljer sig främst geografiskt Geografisk närhet till vården har ett samband med hur mycket kon- takt vi har med vården. Studier av utbudets påverkan på vårdkon- sumtionen visar att antalet besök per individ är större i läkartäta områden (Vårdanalys 2013a). I denna fråga är det såklart högst rele- vant också att fundera över geografiska skillnader eftersom förut- sättningarna över landet – både inom och mellan landsting – ser väldigt olika ut. I detta avsnitt redogör vi för hur utbudet ser ut fördelat på om- råden med olika socioekonomisk profil. Avsnittet fokuserar främst på vårdcentraler inom primärvården. Socioekonomiska faktorer likställs ofta med förväntad vård- tyngd. Att det kan vara mindre kostsamt för nya vårdcentraler att etablera sig där det potentiella patientunderlaget är mindre vårdtungt är något som det funnits medvetenhet om . Samtliga landsting arbetar också aktivt genom sina ersättningssystem för att påverka etablering så att det inte är mindre gynnsamt att etablera sig i ett område med skattad högre ohälsa. Vårdkonsumtion hos olika grupper 4.3.1Geografi är en viktig faktor för var vi väljer att lista oss Utformningen av vårdvalssystemen i primärvården gör att vem som helst kan lista sig var som helst i teorin. Med andra ord: att du bor i ett socioekonomiskt svagt område betyder inte att du måste lista dig där. I praktiken är det dock svårt att se att geografisk närhet till hem- met inte spelar in vid val av vårdcentral. I Vårdanalys rapport Vad vill patienten veta för att välja? (2013b) framgår också att geografisk närhet är ett av de vanligaste skälen till varför man valt en viss vårdcentral. Närheten kan avse både till hemmet och till jobbet. I konstateras att flera under- sökningar visar att många människor värderar närheten till bostaden högt när de väljer vid vilken vårdcentral de listar sig. De skriver vidare att ”mycket talar också för att personer med stora vårdbehov i särskilt stor utsträckning listar sig och konsumerar vård i området där man bor” (2014b). En orsak till detta kan vara att individer med sämre socioekonomiska förutsättningar, och alltså ofta större vårdbehov, tenderar att ha sämre tillgång till transport- medel. 4.3.2Utbud och etablering av vårdcentraler I detta avsnitt redogörs för några av de studier som har gjorts efter införande av valfrihetssystemen och den fria etableringsrätten. Var vårdcentraler etablerar sig beror naturligtvis på flera olika faktorer. Syftet med detta avsnitt är att ge en bild av huruvida olika socioeko- nomiska grupper har olika förutsättningar vad gäller utbud. Däremot ges inte en heltäckande bild av etableringsmönster. publicerade en uppmärksammad gransk- ning av vårdvalets effekter (2014b). Rapporten har mottagit kritik från olika håll både vad gäller urval och slutsatser (se t.ex. et al och ). Det finns dock få andra studier som har studerat hela riket. De flesta fokuserar på ett eller några landsting. Men läsaren bör vara medveten om kritiken mot rapporten. I absoluta antal har vårdcentralerna blivit fler . Från införandet av vårdval ökade antalet primärvårds- mottagningar (2014). Ökningen av privat drivna vårdcentraler har varit medan Vårdkonsumtion hos olika grupper offentligt drivna vårdcentraler har minskat något i antal. Ökningen är inte jämnt fördelad över landet utan vissa landsting har haft en stor ökning medan vissa inte haft någon märkbar utveckling i antal och något landsting har till och med haft en minskning. Det finns andra skillnader i utbud som också kan vara intressanta att fundera över. Exempelvis visar avsnitt 3.2 att andelen privata aktörer – och därmed en aspekt av mångfald – skiljer sig rejält mellan landstingen. Nyetableringar första åren efter vårdvalets införande skedde främst i områden med hög tillgänglighet och i tätbebyggda orter. Vissa studier indikerar att nyetableringarna ha styrts av förändringar i be- folkningsstruktur, det vill säga det har etablerats nya primärvårds- mottagningar i större städer och andra områden med en hög inflyt- tning så att fördelningen av primärvårdsmottagningar motsvarar befolkningsfördelningen relativt väl (Vårdanalys 2017a). Men skriver också i sin rapport att befolkningsförändringar inte ensamt kan förklara förändringen av antalet vårdcentraler. var den procen- tuella ökningen i vårdcentraler större än befolkningsökningen i , , och . I , , , och minskade i stället antalet vårdcentraler, utan att det skett motsvarande minskning av antalet invånare (2014). Vidare betonar Konkurrensver- ket att glest befolkade områden bör ha fler vårdcentraler i för- hållande till befolkningsandelen än tätbefolkade områden, dels för att kunna upprätthålla en tillräcklig service, dels för att de ofta möter en större andel mer komplicerade vårdbehov än vårdcentraler be- lägna närmre sjukhus. Det är främst i norra som invånarna har längre avstånd till närmsta vårdcentral. I den tidigare nämnda granskningen som (2014b) gjort har också etableringsmönstren i samband med vårdvalsrefor- men kartlagts. Kartläggningen visar att nyetableringar samvarierar positivt med befolkningstäthet, områdets medelinkomst, utbildnings- nivå och en lägre andel personer . skriver att nedläggningar i större utsträckning har ägt rum i områden med svårare socioekonomiska förutsättningar eller lägre medelinkomst. gjorde en analys av studie för det egna och konstaterar att motsvarande mönster inte går att se i (). Vårdkonsumtion hos olika grupper En forskningsartikel (et al. 2016) presenterar också en analys över de vårdcentraler som har etablerats efter vård- valets införande. De testar flera olika socioekonomiska variabler för att se om det finns ett samband och konstaterar att nya vårdcentraler etablerar sig i större utsträckning i områden där det bor färre ensam- stående föräldrar och äldre som lever ensamma. Samvariation med övriga socioekonomiska variabler såsom utbildningsnivå, inkomst- nivå, unga barn och medelinkomstnivå visar inte på någon signifikans i studien. Sammanfattningsvis finns det stora geografiska skillnader mellan vårdcentralers etablering, men det råder inte enighet om huruvida socioekonomiska faktorer isolerat har en inverkan på etableringen. Kontinuitet i vården kan ta sig uttryck på olika sätt. När det talas om kontinuitet i vården står ofta frågan om vårdens skyldighet att er- bjuda patienten en fast vårdkontakt (6 kap. 2 § patientlagen [2014:821]) eller en fast läkarkontakt i primärvården (6 kap. 3 § patientlagen och 7 kap. 3 § HSL) i centrum. Frågan om fast läkarkontakt i primär- vården har varit föremål för den internationella enkätundersök- ningen International Health Policy Survey (IHP). Möjlighet till fast läkarkontakt i primärvården är något som både patienter och läkare i primärvården förknippar med andra positiva aspekter. De patienter som har en fast läkarkontakt upplever att samordningen av vården fungerar bättre, och de primärvårdsläkare som säger att de ofta kan erbjuda möjlighet till val av fast läkarkontakt upplever i mindre ut- sträckning att deras patienter får problem som beror på brister i sam- ordning (Vårdanalys 2015a). Även kontinuitet, oavsett profession, samvarierar med bättre ut- fall för patienten. En studie av KOL-patienter i har visat att patienter som möter flera olika aktörer inom vården hade en högre risk för att behöva slutenvård och att besöka akutvårdsmottagning (Sveréus et al ). Personkontinuitet i vården samvarierar med färre inläggningar, färre akutbesök, ökad produktivitet, bättre hälsa och att diagnos kan sättas tidigare (Vårdanalys 2017a). Genom IHP-data vet vi att ligger dåligt till inter- nationellt vad gäller andel patienter som uppger att de har en fast Vårdkonsumtion hos olika grupper läkarkontakt i primärvården, bara fyra av tio svenskar uppger att de har det. Möjligheten varierar stort mellan olika landsting (se figur 4.3), något som bekräftas av både patienter och primärvårdsläkare. Vik- tigt att belysa i sammanhanget är också att i den internationella jämförelsen ligger mer i nivå med andra länder vad gäller andel som har fast mottagning, men alltså inte fast läkarkontakt. I sker också listning på mottagning och inte på enskild läkare. Figur 4.3 Andel som har minst en fast läkarkontakt du går till för medicinskvård? Till exempel familjeläkare, husläkare Källa: Vårdanalys 2016a Med åldern blir det vanligare att man har fast läkarkontakt (se figur 4.4) (Vårdanalys 2016a). Kvinnor uppger också i högre utsträckning än män att de har fast läkarkontakt respektive mottagning. Kvinnor svarar också i större utsträckning att de har en kronisk sjukdom. Utredningen har också haft möjligheten att studera deskriptiva data över utbildningsnivå och födelseland. Data visar ett likartat mönster för fast läkarkontakt och annan regelbunden vårdkontakt när de bryts ner på utbildningsnivå och födelseland. Vårdkonsumtion hos olika grupper svenskfödda än utlandsfödda har fast läkarkontakt (50 respektive 44procent) eller annan regelbunden vårdkontakt (34 respektive 29 pro- cent). De med lägre utbildningsnivå har i högre grad fast läkar- kontakt än de med högskoleutbildning () eller annan regelbunden vårdkontakt (). Viktigt att notera här är att detta är deskriptiva data och de har inte utsatts för signifikanstest. För äldre patienter är det vanligare att personer med kronisk sjukdom har en fast läkarkontakt () än patienter utan kronisk sjukdom () (Vårdanalys 2014a). Allra vanligast är det bland personer med diabetes (). Minst vanligt är det bland patienter med depression/ångest/mentala hälsoproblem (). Figur 4.4 Andel som har fast läkarkontakt eller mottagning, per åldersgrupp Andel som har svarat ja på någon av frågorna särskild läkarmottagning, vårdcentral eller klinik som du vanligen går till för att få den mesta av din vård? Fast läkarkontakt (och mottagning) Källa: Vårdanalys 2016a Vårdkonsumtion hos olika grupper En dimension som kan ha en inverkan på ett landstings eller en mottagnings möjlighet att erbjuda en fast kontakt i vården, oavsett om det är en läkare eller professionsneutralt, är hur kompetensför- sörjningen ser ut. Kontinuiteten torde försämras om personalomsätt- ningen är hög. Det bör noteras att i de källor som följer har vi enbart information om inhyrda läkare, inte övriga personalkategorier. Vårdanalys (2017a) analyserar frågan utifrån andel hyrläkare och konstaterar att en lägre andel hyrläkare samvarierar med såväl högre tillgänglighet och förtroende som lägre kostnader per besök. Riks- revisionen (2014b) har studerat hur behovet att anlita inhyrda läkare ser ut i olika områden. analys visar att behovet att anlita hyrläkare är större i glesbygden än i befolkningstäta områden. De har även genomfört intervjuer med verksamhetschefer och läkare som visar att det är svårt att få läkare att vilja bosätta sig på lands- bygden. Som orsaker uppges att det inte självklart innebär en högre lön eller att medföljande partner kan hitta sysselsättning. Om vård- centralen i fråga dessutom redan är underbemannad kan det påverka arbetsbelastningen, vilket ytterligare kan försvåra möjligheten till rekrytering. skriver vidare att arbetsbördan ofta är större i socioekonomiskt svaga områden eftersom vårdbehovet hos befolkningen är större och att detta i sin tur kan ge upphov till att man anlitar hyrläkare i större utsträckning. Det finns såklart många andra aspekter som spelar in vad gäller förutsättningar för rekryte- ring och bemanning. Figur 4.5 visar kostnad per invånare för hyrläkare i olika lands- ting. Rent deskriptivt kan konstateras att här tycks finnas en skillnad mellan landsting med tät bebyggelse och landsting med mer gles be- byggelse. Kostnaderna är högre i landsting med mer gles bebyggelse, medan de två landsting med lägst kostnader per invånare är och vilka båda har en hög grad av tät bebyggelse. Vårdkonsumtion hos olika grupper Figur 4.5 Kostnad per invånare för inhyrda läkare Källa: (2014) bearbetning av data från SKL och SCB (2014b) har också gjort en statistisk analys som visar att det finns ett signifikant samband mellan vårdcentraler med stor användning av hyrläkare och huruvida vårdcentralen är belägen i ett område med låg medelinkomst. Analysen har gjorts med var vård- centralen är belägen och alltså inte beroende på hur den listade befolk- ningen ser ut. De betonar också att behovet av inhyrda läkare är större i glesbebyggda områden. De skriver vidare att landstingens ersättningssystem kan spela roll. I de landsting som för när analysen gjordes betalade ut kompensation för listade patien- ter med lägre socioekonomi använde vårdcentraler i socioekono- miskt svaga områden i mindre utsträckning hyrläkare än i de lands- ting där ingen sådan kompensation betalas ut. 4.3.4Tillgänglighet upplevs olika av olika grupper Hälso- och sjukvårdsbarometern (Barometern) är en årlig nationell undersökning med syftet att fånga attityder, förväntningar och erfaren- heter hos tidigare, nuvarande och framtida patienter och närstående Vårdkonsumtion hos olika grupper (SKL 2018a). Barometern samordnas av Kommuner och Landsting och samtliga landsting deltar. Några frågor fokuserar på befolkningens upplevelse av vårdens tillgänglighet ur några aspekter. I frågeformuläret finns också vissa bakgrundsfrågor som är relevanta ur socioekonomiskt perspektiv. För information om hela undersök- ningen och dess resultat hänvisar vi till SKL:s rapport och sjukvårdsbarometern 2017. Vi redovisar här tre enkätfrågor nedbrutna på bakgrundsfaktorer som inkomstnivå, utbildningsnivå, ålder, födelseplats och även egen- skattat hälsotillstånd. För varje grupp redovisas andel som har svarat att de instämmer helt eller delvis på följande tre frågor: –Jag har tillgång till den hälso- och sjukvård jag behöver. –I mitt landsting/min region är väntetider till besök och behand- ling på sjukhus rimliga. –I mitt landsting/min region är väntetider till besök på hälso-/vård- centraler rimlig. Frågan om tillgång visar goda resultat generellt sett, i riket svarar att de instämmer helt eller delvis i att de har tillgång till den vård de behöver. Skillnaderna mellan landsting sträcker sig från i till i . Hälften av de svarande i riket anser att väntetider till besök och behandling på sjuk- hus är rimliga. Skillnaderna mellan landsting är större, från 42 pro- cent i och till i . Inom riket svarar att väntetider till besök på hälso- eller vårdcentral är rimliga. Lägst andel återfinns i , , och högst i . Det bör påpekas att tolkningar bör göras med försiktighet efter- som vi inte vet hur stort vårdbehovet är hos dem som svarar och vi vet inte heller hur deras förväntningar skiljer sig. Förväntningar hänger inte nödvändigtvis ihop med reella behov vad gäller vård. Äldre anser i högre grad att väntetider är rimliga Vad gäller ålder är det inga större skillnader i svar på frågan om de upplever att de har tillgång till den hälso- och sjukvård som de behö- ver; i samtliga åldersgrupper instämmer minst tre av fyra i påståendet Vårdkonsumtion hos olika grupper (se figur 4.6). Personer som är eller äldre instämmer i något högre utsträckning än övriga i detta påstående. Det finns tydligare skillnader mellan de olika åldersgruppernas upplevelse av väntetider. Detta gäller för både sjukhus och vårdcen- tral. Andelen som instämmer i påståendet att väntetider till behand- ling och besök på sjukhus är rimliga ökar med stigande ålder.