sou · H6B353 · 2018-06-20 00:00:00 — Utredningen har i avsnitt 7.4 beskrivit de synpunkter som både och framförde i samband med att reglerna för extemporeapotek infördes. Bland annat ansåg både Läkemedels- verket och LIF att det behöver regleras att extemporetillverkning bara får ske när det inte finns motsvarande godkänt läkemedel eller licensläkemedel. påtalade också att det skulle behöva regleras när extemporetillverkning övergår från att vara ett renodlat/individuellt extemporeläkemedel till att bli tillverkning i större skala i form av lagerberedningar och rikslicensläkemedel, eftersom det behöver tydliggöras att det är i undantagsfall som det är tillåtet med tillverkning och försäljning av extemporeläkemedel. Extemporetillverkning behöver enligt begränsas så att den inte inkräktar på den läkemedelstillverkning som sker enligt EU-direktiven. Utredningen bedömer att en sådan initial prövning av Läke- medelsverket innan lagerberedningen börjar tillverkas skulle uppnå det som och efterfrågar, nämligen att det tydliggörs att lagerberedningar bara får tillverkas när det inte finns motsvarande godkänt läkemedel. En motsvarande prövning görs bara i samband med ansökan om rikslicens. Det kan få till följd att bedömer att tillverkningen av vissa lagerbered- ningar som tillhandahålls på marknaden kan behöva upphöra. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Denna lösning innebär att reglerna kring extemporeapotek finns kvar oförändrade. Lagerberedningar används för att tillgodose ett konkret behov av läkemedelsbehandling inom hälso- och sjukvården som läkemedels- industrin inte tillgodoser med godkända läkemedel som finns till- gängliga på marknaden. Utredningen kan konstatera att industriell tillverkning av extemporeläkemedel, motsvarande lagerberedningar, förekommer i många länder i . Trots detta är läkemedels- direktivets bestämmelser inte fullt ut anpassade till den utveckling som har skett där tillverkning av läkemedel på apotek minskar i omfattning och ersätts av industriell tillverk- ning. Om lagerberedningar skulle undantas från läkemedelsdirektivets bestämmelser med stöd av artikel 3.2 skulle det enligt utredningens bedömning få långtgående icke-önskvärda konsekvenser för aktö- rerna på marknaden. APL skulle behöva separera verksamheten med samhällsuppdraget i ett bolag skilt från övrig verksamhet som företaget skulle behöva skapa en helt ny verksamhet som till exempel möjliggör distanshandel med läkemedel. För övriga aktörer gäller samma utmaning. Utredningen bedömer att även om det inte är så många aktörer på extemporemarknaden är det positivt att det finns flera tillverkare som kan tillhandahålla sådana extempore- läkemedel och lagerberedningar som hälso- och sjukvården har behov av. Det är i sammanhanget viktigt att beakta att dessa läkemedel används för att tillgodose behov av läkemedelsbehandling där läke- medelsindustrin inte tillgodoser behovet genom godkända läke- medel som finns tillgängliga på marknaden. Utredningen bedömer att det skulle riskera att öka sårbarheten på extempore- och lager- beredningsmarknaden om APL blir den enda aktören som har möjlighet att tillverka extemporeläkemedel och lagerberedningar. Vid en krissituation skulle det kunna finnas fördelar med att det finns någon annan aktör, utöver APL, som kan tillverka extempore- läkemedel och lagerberedningar. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Utredningen bedömer att den bestämmelse i läkemedelsdirek- tivet som är mest ändamålsenlig som grund för att tillåta tillverkning och försäljning av lagerberedningar i är artikel 5.1. Utred- ningen bedömer att tillstånd till försäljning av lagerberedningar kan anses omfattas av undantaget i artikel 5.1. Utredningen har haft ambitionen att de förslag som läggs till följd av de problem som har identifierats i kapitel 7 ska påverka marknaden för extempore- läkemedel och lagerberedningar så lite som möjligt. Detta eftersom det är marknader som fungerar väl . Det är marknader med få aktörer, när det gäller marknaden för extemporeläkemedel är det endast en aktör medan marknaden för lagerberedningar är något större men fortfarande endast ett fåtal aktörer. Det är därför viktigt att värna de aktörer som finns på mark- naden till exempel ur kontinuitetshänseende. Utredningen bedömer därför att lagerberedningar ska undantas från läkemedelsdirektivets bestämmelser med stöd av artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet. 8.8Förslag om krav på tillstånd för försäljning av lagerberedningar Utredningens förslag: Det ska införas krav på tillstånd för försäljning av lagerberedningar. Sådant tillstånd till försäljning, en licens för lagerberedning, beslutas av . För- slaget genomförs genom en ändring i 4 kap. 10 § läkemedelslagen. Till följd av det föreslås även att det i läkemedelslagen införs definitioner av begreppen licensläkemedel och lagerberedning. 8.8.1Tillstånd till försäljning av lagerberedningar krävs för att uppfylla kraven i läkemedelsdirektivet Ett regelverk för lagerberedningar som uppfyller kriterierna i artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet behöver utformas så att det sker en prövning av att lagerberedningen används för att tillgodose speciella behov, att den tillhandahålls mot en spontan och i god tro avgiven beställning i enlighet med föreskrifter som lämnats av en behörig person inom Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag hälso- och sjukvården under denna persons direkta personliga ansvar och för att användas av en enskild patient. har konstaterat att undantaget i artikel 5.1 endast kan avse sådana situationer när läkaren anser att hälsotillståndet hos enskilda patienter kräver användning av ett läkemedel till vilket inget likvärdigt godkänt alternativ finns tillgängligt på denna marknad. En prövning av att det inte finns något likvärdigt godkänt alternativ tillgängligt på marknaden gör vid ansökan om licens för läkemedel och vid ansökningar om rikslicens avseende lagerberedningar. Utredningen anser att för att kraven i artikel 5.1 ska vara uppfyllda behöver en motsvarande prövning göras innan försäljningen av lagerberedningen påbörjas. Det kan göras genom att det införs ett krav på tillstånd från Läkemedels- verket för att få börja tillverka lagerberedningar. Tillverkaren ska då motivera att det finns ett medicinskt behov hos patienter i hälso- och sjukvården som inte kan tillgodoses genom likvärdiga godkända alternativ som finns tillgängliga på marknaden. Kravet på att läkemedlet beställs i enlighet med föreskrifter som lämnats av en behörig person inom hälso- och sjukvården under denna persons direkta personliga ansvar för att användas av en enskild patient får anses vara uppfyllt genom förskrivningen av lagerberedningen till en enskild patient. Även om detta inte är helt i linje med formuleringen i artikel 5.1 bedömer utredningen att det är det mest rimliga sättet att hantera situationen att läkemedelsdirektivet inte är anpassat till den faktiska utvecklingen av industriellt tillverkade extempore- läkemedel. Även LIF () har till utred- ningen framfört att en alltför rigid tillämpning av skulle kunna få vissa negativa kvalitetsmässiga konsekvenser. I de undantagsfall det är motiverat att tillverka extemporeläkemedel för grupper av patienter med särskilda medicinska behov är det rationellt att tillverkningen sker på liknande sätt och med samma kvalitetskrav som för godkända läkemedel.26 26LIF, , PM: Tilläggsdirektiv (Dir. 2016:105) till Nya apoteksmarknadsutredningen (S 2015:06). Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Förslaget genomförs genom en ändring i läkemedelslagen Artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet ligger till grund för att genom bestämmelsen i 4 kap. 10 § läkemedelslagen (2015:315) ge Läke- medelsverket en möjlighet att om det finns särskilda skäl, lämna tillstånd till försäljning av icke godkända läkemedel. I Läkemedels- verkets föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel finns bestämmelser om sådana försäljnings- tillstånd, så kallade licenser. beslutar om tillstånd till försäljning av lagerberedningar i samband med beslut om rikslicenser. Eftersom det endast är med stöd av 4 kap. 10 § läkemedelslagen som Läke- medelsverket får besluta om tillstånd till försäljning av icke- godkända läkemedel får besluten om rikslicens anses grunda sig på denna bestämmelse. 4 kap. 10 § läkemedelslagen får en ny lydelse och utredningen har därför valt att genomgående hänvisa till den nya lydelsen.27 Utformningen av 4 kap. 10 § läkemedelslagen är så allmän att den skulle kunna anses omfatta även sådana nya tillstånd till försäljning av lagerberedningar som utredningen föreslår. Utredningen har ändå bedömt att det finns fördelar med att göra ett tillägg i 4 kap. 10 § läkemedelslagen för att markera att bestämmelsen får ett utvidgat tillämpningsområde. Utredningen föreslår därför att 4 kap. 10 § läke- medelslagen kompletteras med att sådana beslut om tillstånd till försäljning kan avse licensläkemedel eller lagerberedningar. Nya definitioner införs i läkemedelslagen Med anledning av att begreppen licensläkemedel och lagerbered- ningar införs i 4 kap. 10 § läkemedelslagen föreslår utredningen att det införs definitioner av dessa begrepp i läkemedelslagen. Lager- beredningar föreslås definieras på samma sätt som i Läkemedels- verkets licensförskrifter. Begreppet licensläkemedel finns dock inte definierat i dessa föreskrifter men finns definierat i TLV:s före- skrifter (HSLF-FS 2017:29) om licensläkemedel, extemporeläkemedel, lagerberedningar och tillfällig subvention. Där definieras licensläke- medel som läkemedel som inte är godkänt i och som Läke- medelsverket beviljat licens för. 27Vissa ändringar i läkemedelslagen (prop. 2017/18:91), bet. 2017/18:SoU23, rskr. 2017/18:272. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Utredningen föreslår att licensläkemedel definieras på ett lik- nande sätt i läkemedelslagen som i TLV:s förskrifter, med ett tillägg så att det med licensläkemedel avses ett läkemedel som inte är god- känt i och som beviljat annan licens för än licens för lagerberedning. 8.8.2Läkemedelsverket beslutar om tillstånd till försäljning av lagerberedning Med utredningens förslag till förändring av 4 kap. 10 § läkemedels- lagen krävs det ett tillstånd från till försäljning av lagerberedningar. I 2 kap. 17 § läkemedelsförordningen (2015:458) finns preciserat att tillstånd till försäljning av ett läkemedel enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen får meddelas för att tillgodose särskilda behov av läkemedel i hälso- och sjukvården eller i den veterinär- medicinska verksamheten. Frågor om sådana tillstånd prövas av . Dagens anmälningsförfarande ersätts av ett tillståndsförfarande I föreskrifter (HSLF-FS 2016:5) om anmälan av lagerberedning finns bestämmelser om att lagerberedningar ska anmälas till innan lagerberedningen får börja till- handahållas, det vill säga göras tillgänglig för försäljning. Dagens anmälningsförfarande är ett administrativt förfarande som innebär att anmälda lagerberedningar registreras hos som i sin tur överför lagerberedningen till Nationellt Produktregister för Läkemedel (NPL). När lagerberedningen anmäls till gör myndig- heten inte någon bedömning av om det finns något likvärdigt godkänt läkemedel som kan vara alternativ till lagerberedningen. En sådan prövning görs först i samband med en rikslicensansökan, vid stora försäljningsvolymer. För att kraven i artikel 5 i läkemedels- direktivet ska vara uppfyllda behöver en sådan prövning göras redan när produktionen av lagerberedningen inleds. En sådan granskning av om det finns något likvärdigt godkänt läkemedel kräver att till- verkaren lämnar in viss dokumentation till stöd för varför det medicinska behovet inte kan tillgodoses med godkända läkemedel Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag som finns tillgängliga på marknaden. En sådan granskning innebär att ska besluta att antingen godkänna försäljning av lagerberedningen eller inte. Om lagerberedningen inte godkänns är fortfarande extemporetillverkning tillåten. När lämnar godkännande till försäljning av ett icke godkänt läkemedel är det definitionsmässigt en licens. Utredningen förslår därför att dagens anmälningsförfarande er- sätts av ett tillståndsförfarande där det krävs tillstånd, en licens, från för försäljning av lagerberedningar. 8.8.3Läkemedelsverket har bemyndigande att föreskriva om tillstånd för lagerberedningar Utredningens bedömning: kan inom ramen för det befintliga bemyndigande i 9 kap. 3 § 4 läkemedelsförord- ningen meddela föreskrifter om förutsättningarna för sådan licens för lagerberedningar. Med stöd av 9 kap. 3 § 4 läkemedelsförordningen (2015:458) får meddela föreskrifter om tillstånd i sådana sär- skilda fall som avses i 4 kap. 10 § läkemedelslagen. Det innebär att genom utredningens förslag om att licens för lagerberedningar ska omfattas av 4 kap. 10 § läkemedelslagen har inom ramen för sitt befintliga bemyndigande möjlighet att meddela förskrifter om tillstånd för försäljning av lagerberedningar. Det har i praktiken redan gjort genom att licensföreskrifterna innehåller bestämmelser om rikslicenser för lagerberedningar. Utredningen bedömer därför att det inte finns behov av något nytt eller utökat bemyndigande för Läkemedels- verket i lag eller förordning. 8.8.4Vem kan ansöka om tillstånd? Definitionen av lagerberedning i föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läke- medel (licensföreskrifter) är att det är ”ett standardiserat läkemedel som inte är godkänt för försäljning och som tillverkas av ett apotek”. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Det är därmed en förutsättning för att få tillverka en lagerberedning att aktören är ett extemporeapotek, sjukhusapotek eller öppenvårds- apotek. Utredningens förslag innebär ingen ändring med avseende på vem som ska kunna få tillstånd att tillverka lagerberedningar. 8.8.5Vad ska ansökan innehålla? I 2 kap. 2 § 3 läkemedelsförordningen (2015:458) finns en bestäm- melse om att sådan dokumentation som bestäm- mer ska bifogas en ansökan om tillstånd till försäljning enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen. Det innebär att det är har möjlighet att avgöra vilken dokumentation som ska krävas i samband med en ansökan om licens för lagerberedningar. har föreskrivit om krav på dokumentation i samband med olika typer av licensansökningar, exempelvis riks- licenser, i föreskrifter (LVFS 2008:1) om till- stånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter). Den dokumentation som tillverkaren ska bifoga vid ansökan om rikslicens anges i bilagan till licensföreskrifterna. Det ställs krav på relativt omfattande dokumentation av både farmaceutisk, farmako- logisk/toxikologisk och klinisk karaktär. De uppgifter som till- verkaren lämnar in vid en anmälan av lagerberedning enligt Läke- medelsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2016:5) om anmälan av lager- beredning är av naturliga skäl mer begränsade eftersom de lämnas in innan tillverkningen av lagerberedningen påbörjas. får ta ställning till vilken dokumentation, ut- över den som ska lämnas in i samband med en anmälan av lagerberedning, som bör lämnas in för att ska kunna lämna tillstånd till försäljning av lagerberedningen. För att uppfylla kraven i artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet bör det krävas att tillverkaren motiverar det medicinska behovet av lagerberedningen för att ska kunna bedöma om behovet av läke- medlet inte kan tillgodoses genom ett annat läkemedel som är god- känt i och finns tillgängligt på marknaden. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag 8.8.6Förutsättningar för att få tillstånd bör ta fram föreskrifter för vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att licens för en lagerberedning ska kunna beviljas. Kriterierna bör utgå från artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet och EU- domstolens praxis. Därutöver kan resolution CM/Res(2016)1 vara till ledning för utformningen av kriterierna för tillstånd. Resolutionen rekommenderar att den ansvariga myndig- heten ställer krav på marknadsföringsgodkännande, inklusive krav på följsamhet till GMP-kraven, för extemporeläkemedel om de till- verkas i industriell skala, om de distribueras och om motsvarande läkemedel redan finns tillgängligt på marknaden. Mot bakgrund av att förutsättningarna för att förskriva och till- verka lagerberedningar enligt läkemedelsdirektivet är att det medi- cinska behovet inte kan tillgodoses med godkända läkemedel som finns tillgängliga på marknaden bedömer utredningen att den som ansöker om till försäljning av en lagerberedning behöver motivera det medicinska behovet av den. Det kravet finns både i artikel 5.1 läkemedelsdirektivet och i resolution. Som beskrivs i avsnitt 7.4 har både och tidigare påtalat behovet av att tydligare reglera att tillverkning av lagerberedningar bara får ske när det inte finns motsvarande godkänt läkemedel eller licensläkemedel, samt att tydligare reglera över- gången från extemporeläkemedel till lagerberedning.28 kan inom ramen för det befintliga bemyndig- ande införa sådana bestämmelser i föreskrifterna. I dagens regelverk gör en prövning av det medicinska behovet av en lagerberedning i samband med ansökan om rikslicens. har därmed redan rutiner för att göra sådana prövningar. Utredningens förslag: Bestämmelser om tidsfrister för beslut om licens för lagerberedningar ska införas i läkemedelsförord- ningen. 28Vissa apoteksfrågor (prop. 2009/10:96), s. 29. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Eftersom det är om tidskrävande och relativt kostsam process att ställa om tillverkningen från extemporeläkemedel till lagerberedning bör en ansökan om licens för lagerberedning göras innan produk- tionen ställs om. APL har uppskattat att det kostar ca att ställa om tillverkningen från extemporeläkemedel till lagerberedning och att processen tar . Det beror bland annat på att bolaget först ska göra hållbarhetsstudier. Ett licensförfarande förutsätter att beslutar i sådana ärenden med relativt kort hand- läggningstid, så att tillverkaren kan gå besked om de ska gå vidare med att bygga upp produktionen av den aktuella lagerberedningen. I 11 kap. 1 § läkemedelslagen finns ett bemyndigande för reger- ingen att meddela föreskrifter om inom vilken tid vissa beslut ska fattas. Där finns i 11 kap. 1 § 7 ett uttryckligt bemyndigande för regeringen att besluta om tidsfrister för beslut enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen. Med stöd av bemyndigandet i 11 kap. 1 § har regeringen i 7 kap. läkemedelsförordningen (2015:458) beslutat bestämmelser om tids- frister för inom vilken tid ska fatta olika typer av beslut. Där finns ingen tidsfrist angiven för beslut enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen. Utredningen bedömer att det bör införas tidsfrister för Läke- medelverkets beslut med stöd av 11 kap. 1 § 7 läkemedelslagen. Enligt uppgift till utredningen kan det förekomma att det tar från att en ansökan om rikslicens lämnas in till dess att Läke- medelsverket beslutar i ärendet. 8.8.8Tidsbegränsade licenser för lagerberedningar Utredningens förslag: Licenser för lagerberedningar ska vara tids- begränsade. I2 kap. 17 § läkemedelsförordningen anges att tillstånd till för- säljning av ett läkemedel enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen får med- delas . Tillstånden får också förenas med villkor till skydd för enskilda. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Av licensföreskrifter framgår att en rikslicens gäller eller annan som beslutar och kan därefter förnyas. Utredningen bedömer att en mot- svarande tid kan vara lämplig för licenser för lagerberedningar. kan det ha skett vissa förändringar på marknaden som för- anleder att behovet av lagerberedningen behöver ses över på nytt. Utredningens förslag: får ta ut avgifter för ansökan om licens för lagerberedning och en årsavgift för den som har ett sådant tillstånd. Bestämmelserna om avgifter i för- ordningen om avgifter för den statliga kontrollen av läkemedel behöver därför ses över. Enligt bestämmelsen i 15 kap. 1 § 3 läkemedelslagen ska den som ansöker om tillstånd till försäljning enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen betala en ansökningsavgift. Denna bestämmelse kommer med utred- ningens förslag även att omfatta den som ansöker om tillstånd (licens) för en lagerberedning. I förordningen (2010:1167) om avgifter för den statliga kontrollen av läkemedel har regeringen beslutat om sådana avgifter för särskilt angivna fall. Dessa bestämmelser behöver ses över om det ska krävas tillstånd för försäljning av lagerberedningar. I 2 kap. 7 § i förordningen om avgifter för den statliga kontrollen av läkemedel anges vilka avgifter får ta ut för ansök- ningar om licens och rikslicens. Där anges bland annat att avgiften för en ansökan om rikslicens för humanläkemedel är och för en ansökan om riks- licens för veterinärmedicinska läkemedel . Utredningen bedömer att regeringen i dialog med Läkemedels- verket kan behöva se över hur hög avgiften för ansökan om tillstånd till försäljning av lagerberedningar bör vara. Nivån på avgifterna bör utformas bland annat utifrån att det nu krävs tillstånd för alla lager- beredningar, även lagerberedningar med mycket låg försäljning. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag omfattningen av utredningsarbete som ansökningarna medför på Läke- medelsverket bör beaktas när storleken på avgifterna bestäms. I 4 kap. 1 § förordningen om avgifter för den statliga kontrollen av läkemedel finns bestämmelser om årsavgifter. Där framgår bland annat att årsavgiften för rikslicenser på human- läkemedel är och för veterinärmedicinska läkemedel . Om rikslicensen avser tillkommande styrka och bered- ningsform är årsavgiften för den för humanläkemedel och för veterinärmedicinska läkemedel. Även storleken på årsavgifter för tillstånd till försäljning av lager- beredningar behöver tas fram i dialog mellan regeringen och Läke- medelsverket. 8.8.10Möjlighet att återkalla tillstånd Utredningens bedömning: Befintliga bestämmelser om åter- kallelse av tillstånd blir tillämpliga även på beslut om tillstånd till försäljning av lagerberedningar. Med stöd av 11 kap. 2 § första stycket läkemedelslagen får Läke- medelsverket återkalla tillstånd som har beslutats med stöd av 4 kap. 10 § läkemedelslagen. Förutsättningar för att tillståndet ska kunna återkallas är att någon av de väsentliga förutsättningar som var upp- fyllda när tillståndet meddelades är uppfyllda, eller att något krav som är av särskild betydelse för kvalitet och säkerhet inte har följts. utrymme att återkalla tillstånd som meddelats med stöd av 4 kap. 10 § läkemedelslagen har prövats i domstol.29 Domstolen konstaterade att regeln är fakultativ och därmed ger betydande handlingsfrihet när det gäller frågan om ett tillstånd ska återkallas eller inte återkallas. 29Kammarrätten i dom , mål nr 8997-07. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag möjlighet att återkalla tillstånd enligt 11 kap. 2 § läkemedelslagen kommer med utredningens förslag även omfatta möjligheten att återkalla tillstånd till försäljning av lagerberedningar. Det kan bli aktuellt i fall där ett likvärdigt läkemedel som till- godoser samma medicinska behov blir godkänt och tillgängligt på marknaden som en licens för en lagerberedning gäller. Utredningens bedömning: Befintliga bestämmelser om över- klagande av beslut blir tillämpliga även på beslut om tillstånd till försäljning av lagerberedningar. I 17 kap. läkemedelslagen finns bestämmelser om överklagande av beslut. Där anges att beslut som Läkemedels- verket meddelar i ett enskilt fall gäller om inte annat beslutats. beslut får överklagas till allmän för- valtningsdomstol. De beslut som enligt utred- ningens förslag ska fatta om tillstånd till försäljning av lagerbered- ningar omfattas därmed av befintliga överklagandebestämmelser i 17 kap. läkemedelslagen. Det finns ungefär 300 lagerberedningar anmälda hos Läkemedels- verket.