sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — Vi avser att i arbetet med slutbetänkandet närmare analysera landstingens åtgär- der inom det pågående projektet. Det finns flera jämlikhetsaspekter på frågan om hyrpersonal. Till exempel samvarierar en lägre andel hyrläkare med såväl högre tillgäng- lighet och förtroende som lägre kostnader per besök, och behovet att anlita hyrläkare är större i glesbygden än i befolkningstäta områden (se avsnitt 4.3.3). En fråga är därmed i vilken mån landstingen agerat för att vårdresurserna ska vara rättvist fördelade över landet, till exem- pel vid fördelning av knappa personalresurser, som framhölls i de ur- sprungliga förarbetena till HSL (se avsnitt 2.1). Även utredningen utveckling för god och nära vård har i delbetänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39) lämnat förslag som berör frågorna utifrån syftet att stärka primärvården. Därutöver finns det exempel på frågeställningar som hanteras av framför allt staten men som har betydelse för kompetensförsörjning och tillgången till personal. Det gäller till exempel –utbildningssystemet – till exempel styrningen av antalet läkare i olika specialiteter och utbildningen av specialistsjuksköterskor, samt –prognoser och planeringen av framtidens kompetensbehov. Tillståndsprövning i hälso- och sjukvården Enligt direktiven ska utredningen utreda behov och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss tillståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjukvårdsom- rådet. Frågan har utretts tidigare och landade Ägar- prövningsutredningen (SOU 2015:7) i att det inte fanns tillräckliga skäl att föreslå en tillståndsplikt när det gäller utförare av hälso- och sjukvård. Som skäl uppgavs bland annat att flera professioner inom hälso- och sjukvården är legitimerade yrken och har ett personligt ansvar vid utförandet. Landstingens storlek ger dem goda förutsättningar att bedriva upphandlings- och uppföljningsarbete av god kvalitet och bedriver tillsyn av aktörer inom vården. (SOU 2016:78) har lagt fram förslag om krav på tillstånd att ta emot offentliga medel. I de föreslagna kraven ingick vinstbegränsning. Regeringen har lagt fram en proposi- tion där man i allt väsentligt följde förslag men valde att exkludera hälso- och sjukvården. I stället hänsköts frågan i delar till föreliggande utredning. avslog innevarande år regeringens proposition. Föreliggande utredning kommer i det fort- satta arbetet att belysa frågan om vinst i anknytning till tillståndspröv- ning men också som en del i problematiken kring styrning och ersätt- ningssystem. För att svara upp mot utredningens uppdrag ser vi att en samman- ställning av tidigare utredningar och analyser på frågan behöver göras. Utgör brist på nationell tillståndsprövning ett problem? Och om så är fallet, hur stort är problemet? Även om hälso- och sjukvården utmär- ker sig i jämförelse med andra välfärdsområden finns anledning att studera övriga områden för att förstå vad tillståndsprövningen tillför. Och särskilt med fokus på vad en nationell tillståndsprövning tillför. Utredningen behöver också få en uppfattning om hur landstingens egna processer fungerar. I det fall att utredningen skulle landa i att det finns skäl för att införa nationell tillståndsprövning i hälso- och sjukvården måste utredningen först och främst också identifiera vad för typ av pröv- ning som ska göras, dvs. vilka aspekter som lämpar sig för denna typ av prövning. En eventuell slutsats måste också väga den administra- tion som uppkommer vid en eventuell tillståndsprövning, mot vad det faktiskt tillför. Eventuella förslag måste också ta hänsyn till den utpekade riktningen i att gå mot tillitsbaserad styrning. SOU 1995:5: Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriterings- utredningen. SOU 2007:10: Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. SOU 2009:11: En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av utredningen nationell cancerstrategi. SOU 2015:7: Krav på privata aktörer i välfärden. SOU 2015:20: Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. Betänkande av Utredningen om betalningsansvarslagen. SOU 2016:2: Effektiv vård. Betänkande av utredningen natio- nell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. SOU 2016:78: Ordning och reda i välfärden. Delbetänkande av Väl- färdsutredningen. SOU 2017:38: Kvalitet i välfärden – bättre upphandling och uppfölj- ning. SOU 2017:47: Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa. Slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa. SOU 2017:48: Kunskapsbaserad och jämlik vård Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. Betänkande av Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. SOU 2017:53: God och nära vård. Delbetänkande av utredningen utveckling för god och nära vård. SOU 2017:56: Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? Delbetänkande av Tillitsdelegationen. SOU 2018:38: Styra och leda med tillit – Forskning och praktik. Forskningsantologi av Tillitsdelegationen. SOU 2018:39: God och nära vård – en primärvårdsreform. Del- betänkande av utredningen utveckling för god och nära vård. 1981/82:97, Om hälso- och sjukvårdslag, m.m. 1995/96:176, Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 2008/09:74, Vårdval i primärvården. 2015/16:1, Budgetpropositionen . 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag. 2017/81:1, Budgetpropositionen . 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti 2017/18:159, Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom , assistansersättningen och skollagsreglerad verk- samhet. 2017/18:249, God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälso- politik. , , (2014). Debatt: ”granskning alltför selektiv”. Publicerad: . /artiklar/2014/11/26/debatt- riksrevisionens-granskning-alltfor-selektiv/ []. Burström, Bo (2008). Vårdvalsreformen – några socialmedicinska undringar. Socialmedicinsk tidskrift 5/2008. Burström, Bo; Burström, ; , ; , ; , , (2017). Equity aspects of the primary health vcare choice reform in –a scoping review. International journal for equity in health 16:29 2017. Cancerfonden (2018). Cancerfondrapporten . https://static- files.cancerfonden.se/Cancerfondsrapporten2018_webb_(2)_15 21607903.pdf []. och samhällsmedicin (SLL) (2014). Områdesskillnader i undvikbar slutenvård i – 2011. Rapport 2014:4, . Culyer, AJ &Wagstaff, (1993). Equity and equality in health and health care. Volume 12, Issue 4, , s. 431–457. , ; , ; Sveréus, ; , (2013). med husläkarsystemet inom Vårdval . & , 2013. DO – (2012). Rätten till sjukvård på lika villkor – rapport. IFFS – (2017). Bortom IT – Om hälsa i en digital tid. Forskningsrapport /2, 2:a upplagan. Filc, ; Davidovich, Nadav; Novack, , . (2014). Is socioeconomic status associated with utilization of health care services in a single-payer health care system? for Equity in Health, 13, 115, 2014. , (2012). Between equity and local autonomy –A governance dilemma in Swedish healthcare. (2015a). Primärvården efter vårdvalsreformen – valfrihet, kvalitet och produktivitet. (2017a). Dialog och prestationsmätning – mot en ändamålsenlig styrning i svensk primärvård. KEFU – Insti- tutet för ekonomisk forskning vid lunds universitet, skriftserie 2017:2, 2017. , ; , , (2016). Free of primary health care providers: effects on geogra- phical equity. (2016) 16:28 2016. – Inspektionen för vård och omsorg (2018). Prioriterade riskområden –2020. /tillsyn/prioriterade- riskomraden-2018-2020/ []. Kittelsen, ; Anthun, ; , ; , ; , ; , ; , ; , , (2015). Costs and Quality at the Hospital level in the Nordic Countries. Health Economics, vol. 24 (Suppl. 2): 140–163, 2015. (2010). Uppföljning av vårdval i primärvården – Valfrihet, mångfald och etableringsförutsättningar, Slutrapport. (2014). Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor. , (2017). Hälso- och sjukvårdens roll för en jämlik hälsa. Underlagsrapport nr 8 till Kommissionen för jämlik hälsa s 2015:02. , ; , ; Pérez , , (2015). Does the Neighborhood Area of Influence Non-Attendance in an Program? A Multilevel Study in a . LHC – Leading Healthcare (2017): Ekonomi för förändring. Ersättningsmodeller för innovation – en vägledning. LHC Report Nr. , (2017). Analys och slutsatser av statistik och genomförda undersökningar Vårdguiden och UMO , (2014). Ersättning i sjukvården – Modeller, effekter, rekommendationer. Lipsky, (1980). Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the individual in public services. , , (2017). De ungas flykt till staden. Ingår i: Att äga framtiden: Perspektiv på utveckling. Redaktörer: : , 2017, s. 195–201. , ; Perlinski, , (2015). En domänteori för organisering av socialt arbete i offentlig sektor. Socialvetenskaplig tidskrift 22 (1), 22–43, 2015. , (2011). Hälsolitteracitet grundbult i patientmötet. nummer 51. /Functions/OldArticleView.aspx?article Id=17571. (2017). Health at a Glance 2017 Indicators. , ; Wildawsky, Aaron (1984). Implementation (3:e upplagan). RCC – Regionala cancercentrum i samverkan (2016). Att leda med kunskap – Erfarenheter från med regionala cancercentrum och nationella cancerstrategin. (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej. (2014b). Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? (RiR 2014:22). (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RiR 2017:3. SKL – Kommuner och Landsting (2017a). Rekommenda- tion till landsting och regioner om gemensamma utomlänsersätt- ningar för digitala vårdtjänster i primärvården. Meddelande från styrelsen nr 11/2017. SKL – Kommuner och Landsting (2018a). Hälso- och sjuk- vårdsbarometern 2017 Befolkningens attityder till, förväntningar på och erfarenheter av hälso- och sjukvården. SKL – Kommuner och Landsting (2018b). Diarienummer 18/00314. SKL – Kommuner och Landsting (2018c). Valfrihetssystem enligt LOV i landsting och regioner - beslutsläge . 48088657/Beslutsl%C3%A4ge%20Landsting%20och%20regio ner%20april%202018.pdf []. SKL – Kommuner och Landsting (2018d). Köp av verk- samhet 2016 – Kommuner, landsting och regioner 2006–2016. SKL – Kommuner och Landsting (2018e). Privata läkare och fysioterapeuter som verkar enligt lag om ersättning. ksamhetsstatistik/landstingekonomiochverksamhet/privatalakar eochfysioterapeutersomverkarenligtlagomersattning.3154.html []. SKL – Kommuner och Landsting (2018f). Ersättningar för digitala vårdtjänster - hur ser det ut? Dagens Medicins seminarium om digitala vårdmöten , talare: . SKL – Kommuner och Landsting (). Rekommen- dation om en för alla landsting och regioner lägsta nivå för patientavgift vid digitala vårdkontakter i primärvården. Meddelande från styrelsen nr 5/2018. (2008). Mot en mer jämställd sjukvård och social- tjänst. : Artikelnr 2008-131-1. (2011a). Ojämna villkor för hälsa och vård – Jämlik- hetsperspektiv på hälso- och sjukvården. Artikelnr , Publicerad , . (2013a). Nationell utvärdering - Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård – Rekommenda- tioner, bedömningar och sammanfattning. (2013b). Nationell utvärdering - Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård Indikatorer och underlag för bedömningar. Artikelnr 2013-3-8 Publicerad , . (2014). Öppna jämförelser 2014 Folkhälsa. : Artikelnummer 2014-12-3. (2015a). Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar – Lägesrapport . Artikelnummer 2015- 12-7. (2016a). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Artikelnummer 2016-3-16, , . (2016b). Primärvårdens uppdrag – En kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade. (2018a). Tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Artikelnummer 2018-2-16 Publicerad , . (2018b). Öppna jämförelser 2017 – En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat. Artikelnummer 2018-1-4 Publicerad , . – SCB (2018). ”Var fjärde i är högutbildad”. siffror/utbildning-jobb-och-pengar/befolkningens-utbildning/ []. Statskontoret (2005a). Reglering och andra styrmedel, En studie av hur staten styr kommuner och landsting. Statskontoret (2016a). Samlad uppföljning av den statliga styrningen av kommuner och landsting. PM 2016/32-5. (2017). Vårdval Vad vet vi om dess effekter? (2017). Clinic continuity of care, clinical outcomes and direct costs for COPD in : a population based cohort study. European clinical respiratory journal, 2017 vol. 4, no. 1, 2017. Sørensen, ; Torfing, (2006). Theories of Governance. Vedung, (2016). Implementering i politik och förvaltning. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2013a). Vem har vårdvalet gynnat? En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets införande i primärvården. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2013b). Vad vill patienten veta för att välja? – Vårdanalysutvärdering av vårdvalsinformation. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2013c). Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014a). Vården ur patienternas perspektiv. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014b). Låt den rätte komma in. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014c). En mer jämlik vård är möjlig – Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015a). Vården ur primärvårdsläkarnas perspektiv. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015b) Vårdval och jämlik vård inom primärvården. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016a). Vården ur befolkningens perspektiv 2016 – en jämförelse mellan och tio andra länder. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016b). Förebygga för att överbrygga? Jämlikhet i hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017a). En primär angelägenhet – Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård med patienten i centrum. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017b). Första linjens vård - Likheter och skillnader i kontaktmönster mellan olika grupper. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017c). Visa vägen i vården – ledarskap för stärkt utvecklingskraft. Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017d). Lag utan genomslag – Utvärdering av patientlagen 2014–2017. Vårdföretagarna (2015). Partners i hälso- och sjukvården? Så fungerar dialogen mellan landsting och privata vårdgivare. Hälso- och sjukvårdsavdelningen: Vårdvalsenheten/Område Uppföljning och Analys (2014). VG primärvård i förhållande till ”Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?” . http://nyheter--vgregion-- se.webbarkivet.vgregion.se/nyheter.vgregion.se/upload/HSU/ Analys-vardval-2014-12-18.pdf []. Verksamhetsanalys (2017). Befolkningens uppfattning om hälso- och sjukvården. varden/befolkningens-uppfattning-om-halso--och-sjukvarden/ , (2012). Kvinnors deltagande i mammo- grafiscreening i och kopplingen till sociala determinanter. Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart . Zarrouk, Moncef (2013). Socioekonomi påverkar medverkan i screening för abdominellt aortaaneurysm och prevalens av sjukdomen. 37/2013. Ordning och reda i vården Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården. Vinst som incitament kan motverka intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen. En särskild utredare ges i uppdrag att lämna förslag som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjukvårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Utredningen ska också ta hänsyn till de olika förut- sättningar och regelverk som finns inom olika delar av hälso- och sjukvården. Utredningen ska komplettera redan genomförda samt pågående utredningar på området. Det är angeläget att regeringen får en samlad bild av hur skattemedel kan användas på ett bättre sätt för att utveckla hälso- och sjukvården. Det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säker- ställa möjligheterna för en jämlik vård för dem som har de största behoven. Patientens bästa ska vara utgångspunkten för de beslut som fattas i hälso- och sjukvården. Det är viktigt att styrsystem i hälso- och sjukvården utformas så att såväl privata som offentliga vårdgivare – även så kallade nätdok- torer – tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika vill- kor. I detta ansvar ingår exempelvis förebyggande folkhälsoarbete, forskning och utbildning av personal. Utredaren ska göra följande: •Med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning analysera och över- väga olika alternativ när det gäller vilka styrsystem för hälso- och sjukvården som bäst överensstämmer med målsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen, och med principen om vård efter behov på lika villkor till hela befolkningen. Det innefattar att med denna utgångspunkt även se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Analys av och överväganden om hur systemen kan förändras och utvecklas ska tas fram efter dialog med profes- sionerna, så att systemet gynnar en utveckling där deras kunskap och erfarenhet tas tillvara. •Utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kart- lägga och analysera möjligheter och begränsningar att via föränd- ringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. •Följa upp och redovisa om skillnader i vårdutnyttjande varierar mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förutsätt- ningar. •Kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd vårdpersonal, i öppenvården såväl som i slutenvården, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas. •Utreda behov och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss tillståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredaren ska exem- pelvis analysera förutsättningarna med utgångspunkt i den modell som och före- slår för socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, och verksam- het enligt skollagen (2010:800). Uppdraget ska delredovisas . De delar som ska delredovisas är utgångspunkterna för mer ändamålsenliga styr- system samt sammanställningen av skillnader i vårdutnyttjande. Upp- draget ska i övrigt redovisas . Hälso- och sjukvården i Utredningens uppdrag omfattar hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Med hälso- och sjukvård avses enligt lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Även sjuktransporter och omhän- dertagande av avlidna utgör hälso- och sjukvård enligt lagen (2 kap. 1 § HSL). Hälso- och sjukvård delas in i sluten och öppen vård. Sluten vård ges till patienter under intagning i vårdinrättning, dvs. vanligtvis sjukhus, medan öppen vård definieras som annan hälso- och sjukvård, dvs. vård som inte ges under intagning (2 kap. 4 och 5 §§ HSL). Med primärvård avses hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläg- gande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens (2 kap. 6 § HSL). Vad som anses vara primärvård varierar geografiskt och . Ansvaret för hälso- och sjukvården Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården (3 kap. 1 § HSL). Ansvaret för hälso- och sjukvården delas mellan staten, lands- tingen och kommunerna. Det är dock landstingen som har det huvud- sakliga ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Landsting- ens ansvar omfattar både primärvården, den öppna specialiserade vården och slutenvården. ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt bl.a. dem som är bosatta inom men även öppen vård åt patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård om patienterna väljer vård i , 8 kap. 1–3 §§ HSL. ansvar omfattar emellertid inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun har ett uttryckligt ansvar för (8 kap. 6 § HSL). Kommunerna ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård till de personer som bor i vissa särskilda boendeformer och till dem som deltar i dagverksamhet (12 kap. 1 § HSL). Alla landsting utom läns landsting har dessutom, med stöd av 14 kap. 1 § HSL, lämnat över ansvaret att erbjuda hälso- och sjukvård som ges i hemmet, s.k. hemsjukvård, till kommunerna. I kommunernas ansvar ingår inte hälso- och sjukvård som ges av läkare (12 kap 3 § HSL). Kommuner och landsting kan lämna över vården till privata utförare Enligt 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900), förkortad KL, får kom- muner och landsting, efter beslut i fullmäktige, lämna över vården av en angelägenhet till en juridisk person eller en enskild indi- vid. I 15 kap. 1 § HSL anges dessutom att landsting och kommuner med bibehållet huvudmannaskap får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som eller kommunen ansvarar för enligt lagen. Detta innebär att kommuner och landsting kan välja att antingen bedriva verksamheten i egen regi eller anlita en privat utförare. När det gäller primärvård så finns det emellertid särskilda regler som inskränker landstingens handlingsfrihet genom kravet i 7 kap 3 § HSL att arrangera vårdvalssystem i primärvården. I de fall en kommun eller ett landsting överlämnar vården av en angelägenhet till en privat utförare är kommunen eller fortfarande huvudman för den kommunala angelägen- heten. Huvudmannen har alltid det övergripande ansvaret för verk- samheten och ska se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten (6 kap. 7 § KL). I ansvaret ingår att be- stämma verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet. Huvudmannaskapet innebär även en skyldighet att utforma förfråg- ningsunderlag och avtal på ett sådant sätt att verksamheten hos de privata utförarna kvalitetsmässigt bedrivs på den av kommunen eller önskade nivån. Kommunerna och landstingen har således ett ansvar för att ställa tillräckliga och relevanta krav i avtalen med de privata vårdgivarna. Kommunen respektive ska även, genom avtal med den privata utföraren, tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över (3 kap. 19 a § KL). Arbetsgivaren har ansvar för att rekrytera, behålla och utveckla sin personal. Privata aktörer i hälso- och sjukvården Landsting och kommuner kan överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet till privata utförare genom upphandling enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling eller genom att införa ett valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihets- system. är det obligatoriskt för landstingen att ha vård- valssystem inom primärvården (mer om detta i kommande avsnitt). Landstingen kan även sluta samverkansavtal med stöd av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om er- sättning för fysioterapi.