sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning En mer kvalitativ granskning främjar utveckling Delegationen konstaterar utifrån försöksverksamheterna att tillsyn som omfattar kvalitativa aspekter och som utgår från ett brukarper- spektiv snarare än ett snävare, juridiskt perspektiv har bättre förut- sättningar att bidra till utveckling. Hur granskningen sker är dock avgörande för om den bidrar mer till utveckling jämfört med gransk- ning av regelefterlevnad. Med en mer kvalitativ granskning avses en kvalitativ bedömning där så behövs för att säkerställa relevans och ett brukarperspektiv i granskningen. Väldigt definitiva och detalje- rade bedömningar av kvalitet kan däremot föra med sig olika risker. Ytterligare ett sätt att öka granskningens bidrag till utveckling är att minska fokuset på själva bedömningen som sådan och lägga mer vikt vid processen. Försöksverksamheten i är ett ex- empel där fokus förskjutits från ett slutgiltigt omdöme till processen och mer framåtsyftande åtgärder. Granskning ur ett system- och brukarperspektiv främjar utveckling Tillsynen kan också bidra till utveckling genom att ibland granska hela eller delar av det system som skapar utfallet för patienter, elever och brukare snarare än en enskild verksamhet eller huvudman. Ökade inslag av sådan granskning kan vara ett sätt för tillsynen att påverka kulturen och bidra till ett brukarperspektiv i verksam- heterna. Här har den statliga tillsynen möjlighet att driva på en po- sitiv utveckling på systemnivå som andra aktörer, såsom en enskild kommun eller ett enskilt landsting, saknar. Dialog och samskapande främjar utveckling Genom dialog och interaktion med de verksamheter som granskas sätter tillsynsmyndigheten igång tankeprocesser och reflektioner kring hur verksamheten bedrivs och kan utvecklas. Dialog och inter- aktion inklusive samskapande främjar även verksamheternas tillit till tillsynsmyndigheten. På ett generellt plan kan professionsföreträ- dare såväl som brukarrepresentanter göras delaktiga i myndighetens analys av vilka bedömningskriterier som är relevanta och vilka risker som bör prioriteras. Det kan även ske i en specifik tillsyn, även om Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning behovet av oberoende här sätter gränser för hur mycket samska- pande som är lämpligt. Relationen mellan granskare och granskad är viktig för hur tillsynen påverkar verksamheterna. För att de granskade ska känna tillit till granskaren är kontextkänslighet från granskarens sida en viktig faktor (2018). Med kontextkänslighet avses framför allt en för- ståelse för verksamhetens förutsättningar och sammanhang när be- dömningar görs. Den tillit som främjas med en viss kontextkänslig- het från granskarens sida är i sin tur viktig inte minst för att över- brygga den asymmetri eller maktobalans som följer med granskning- ens kontrollerande funktion och som lyfts i flera försöksverksam- heter (se 2018; Altermark och 2018). Inspektörernas kompetens och bemötande har stor betydelse Inspektörernas kompetens har i empirin visat sig ha stor betydelse inte minst för deras förmåga att vara kontextkänsliga. I empirin framhävs vikten av att de inspektörer som kommer på besök har kompetens från liknande verksamhet, vilket antas öka deras kontext- känslighet jämfört med inspektörer med juridisk bakgrund. Det be- tyder inte att tillsynsmyndigheterna endast bör rekrytera profess- ionskompetens, men väl att denna är viktig vid själva verksamhets- besöken. Även inspektörernas bemötande och kommunikativa för- måga är viktiga aspekter i mötet med verksamheterna och i återfö- ringen av tillsynens resultat. En mer situations- och verksamhetsanpassad tillsyn Tillsynen är i sin nuvarande utformning inte främst anpassad utifrån de tillsynades specifika behov och förutsättningar för att kunna bi- dra till utveckling, utan snarare standardiserad för att värna rätts- säkerhet, förutsägbarhet och likabehandling. Dessa viktiga värden är högt prioriterade med anledning av tillsynens kontrollerande funk- Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning tion, där inslagen av tvingande åtgärder ställer höga krav på en rätts- säker process. Med utgångspunkt i hur tillsynen påverkar verksam- heterna, finns det dock möjligheter att förbättra denna påverkan ge- nom att, där så är lämpligt, låta tillsynen ta sin utgångspunkt mer i de lokala behov och förutsättningar som råder. En viss situations- och verksamhetsanpassning i hur tillsyns- myndigheterna granskar olika slags verksamheter sker redan. Myndig- heterna behöver t.ex. prioritera utifrån en riskbedömning, eftersom det inte är resursmässigt möjligt att granska alla verksamheter eller . Situations- och verksamhetsanpassningen kan dock öka dels genom att utveckla nya tillsynsmodeller, såsom IVO:s dialogbaserade tillsyn av en kommuns socialtjänst där tidigare mer traditionell tillsyn inte avhjälpt bristerna, dels genom att låta den regionala riskanalysen få större genomslag i vad som granskas. Det är också möjligt att anpassa angreppssätt och bemötande utifrån den enskilda verksamhet som ska tillsynas. Det senare kan jämföras med att i styrningen göra en bedömning av tillitsvärdigheten hos den andra parten och utifrån denna anpassa styrningen. Tillsynsmyndigheterna behöver hantera variationen hos verksamheterna Anpassning i metoder och angreppssätt är ett sätt att hantera vari- ationen hos verksamheterna. Ur ett systemperspektiv och utifrån förbättringskunskap handlar det om att hantera variationen i input – att bemöta olika verksamheter olika – för att minska variationen i utfall. Utfall kan t.ex. åsyfta god kvalitet i verksamheterna eller ett fungerande utvecklingsarbete. En diskussion om hur tillsynen bör förändras för att bidra mer till utveckling, men också om behovet av kontroll, kan utgå ifrån den variation som myndigheterna möter i sin tillsyn. Vi gör för resonemangets skull en mycket grov indelning i fyra kategorier där de första två är högst prioriterade. 1.Undermåliga verksamheter med allvarliga brister 2.Verksamheter med relativt stora kvalitetsbrister eller där läget är på väg att försämras 3.Relativt välfungerande verksamheter med mindre brister 4.Verksamheter av hög kvalitet Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning Verksamhetsutveckling illustreras i figurerna nedan av en PDSA- cykel som snurrar. PDSA står för plan, do, study, act (planera, göra, studera bl.a. variation, agera) och är en vanlig beskrivning av vilka faser som är viktiga i en kontinuerlig verksamhetsutvecklingsprocess (se t.ex. Langley m.fl. 2009). Vid tillsyn av verksamheter med allvarliga brister, vilket i figuren il- lustreras med ett PDSA-hjul i fritt fall, saknas grund för tillit och utveckling är inte det primära målet. Behovet är i stället kontroll och ansvarsutkrävande för att skydda brukare från att drabbas av låg kva- litet. Till denna kategori hör oseriösa aktörer samt undermåliga kommunala verksamheter. Så länge dessa verksamheter existerar och så länge brottsligheten i välfärdssektorn inte är försumbar (se t.ex. 2018), är tillsynens kontrollerande funktion viktig. Här bör tillsynen i första hand använda det skarpaste verkty- get – att stänga verksamheter. Det bör påpekas att denna kategori torde omfatta en liten andel av verksamheterna under tillsyn. Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning I denna kategori möter tillsynen verksamheter med relativt stora kvalitetsbrister eller där läget är på väg att försämras, men där det inte är så allvarligt att det är möjligt eller önskvärt att stänga en verk- samhet. Tillsynen illustreras av en bromskloss, där målsättningen är att bidra till att utvecklingen bromsas och börjar gå åt rätt håll. För att uppnå det krävs ett intensivt arbete där tillsynen är mycket aktiv. Uppföljning behövs också för att kunna bidra till en bestå- ende förändring. Nuvarande syn på tillsyn bygger på att avvikelserapportering ut- ifrån regelverket, krav på åtgärder och sanktioner är det som hjälper här. Denna förändringsteori utgår från att orsakerna till bristerna är relativt enkla eller att det t.ex. saknas vilja som i fallet oseriösa aktö- rer på marknaden ovan. Så kan naturligtvis vara fallet, men är sanno- likt inte det vanligaste. Här behöver tillsynen just intressera sig för orsakerna till proble- men för att kunna välja rätt metod och inriktning. Mer tillitsbeva- rande metoder kan användas i första hand. Tillsynen kan samla dem som tillsammans har möjlighet att avhjälpa bristerna vid samma bord för att sätta press på dessa att i samverkan arbeta för en lösning, samt följa upp åtgärderna . Tillsynen kan skapa arenor för dialog och erfarenhetsutbyte mellan verksamheter/kommuner och huvud- män, ge råd och vägledning samt agera bollplank kring t.ex. föränd- rade arbetssätt. Dessa metoder kan – åtminstone där vilja och våga finns – vara effektiva medel utan negativa bieffekter som därför inte bör betraktas som svaga. Sanktioner kan användas där mer tillits- främjande metoder inte hjälper, men kan inte förväntas ge en lång- siktig effekt som de skapar bieffekter. När verksamheten fungerar relativt väl kan tillsynen inta en rent stödjande roll för att accelerera utvecklingen genom att agera boll- plank och föra dialog. Verksamheten har i stort de flesta verktyg för Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning att fortsätta i en positiv riktning. Tillsynen bör som regel inte vara här, eftersom resurserna är knappa och skapar mer värde på andra håll. Verksamheter som håller hög kvalitet har kunskap, vilja och resurser att driva sitt förbättringsarbete och sin verksamhetsutveckling utan att tillsynen involveras. Denna kategori är inte prioriterad i tillsynen. Sammanfattningsvis bör tillsynen i första hand inriktas mot de första kategorierna ovan, dvs. prioritera utifrån risk och behov. I praktiken är det dock inte möjligt att avgränsa tillsynen till dessa kategorier (se vidare i delbetänkandet En lärande tillsyn avsnitt 6.2). Tillsynen behöver därför utformas utifrån att den kommer i kontakt med alla olika varianter, eller annorlunda uttryckt hantera den stora variation som finns. Det innebär en större svårighetsgrad men också förutsättningar för bättre träffsäkerhet och effekt både avseende kontroll och utveckling. Mer samverkan med andra aktörer behövs för ökat lärande i kapitlet konstaterades att ökad samverkan mellan tillsyns- myndigheter med närliggande uppdrag kan vara ändamålsenlig där det finns ett gemensamt och tydligt syfte med samverkan. Där kon- staterades även att samverkan inte är ett självändamål och bör ställas mot andra sätt att avhjälpa de problem som ska lösas. Samverkan är dock även viktig mellan tillsynsmyndigheter och andra aktörer i samma system. Tillsynsverksamheter, normerande och stödjande myndigheter liksom regeringen behöver samverka för att kunna åstadkomma ett kontinuerliga lärande och en dynamisk utveckling inom en sektor. Tillsynens iakttagelser ingår t.ex. i den återkoppling Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning som behöver ske till övriga aktörer i systemet för att kunna utveckla styrningen. Delegationen bedömer att dessa viktiga länkar behöver stärkas på både vårdens och omsorgens respektive skolans områden. En nära samverkan mellan tillsyn och normering blir särskilt viktig där dessa är placerade på olika myndigheter såsom är fallet med och So- cialstyrelsen samt Skolinspektionen och Skolverket15. Till- synens oberoende gentemot rent stödjande funktioner (såsom Skol- verkets arbete med skolutveckling) behöver bibehållas oavsett om dessa organiseras inom samma myndighet eller ej, som det är viktigt att iakttagelser och kunskap delas. Ett exempel på initiativ till ökad samverkan är det Policylabb som inlett i samarbete med , och Tillitsdele- gationen . ska inom ramen för detta utveckla brukarperspektivet i tillsynen av HVB-verksamheter så att gransk- ningen fokuserar på det som är mest väsentligt för brukarna. Pro- jektet kommer att ske i samverkan med brukare eller brukarrepre- sentanter, professionsföreträdare och andra relevanta parter. Social- styrelsens medverkan som regelgivande myndighet möjliggör ett lä- rande som i nästa steg även skulle kunna användas för att utveckla normeringen. Tillitsdelegationen kommer i sitt fortsatta arbete att följa initiativet och återkomma med lärdomar i sin slutrapport . Utöver statlig tillsyn av kommuner och landsting, granskar, kontrol- lerar och följer kommuner och landsting själva upp sina egna verk- samheter. All denna uppföljning har påverkan på mötet mellan med- arbetare och medborgare. I följande avsnitt beskriver vi granskning och revision, diskuterar hur denna kan användas i en mer tillitsbaserad styrning samt ger belysande exempel på hur det ser ut i ett par kommuner och landsting. granskning består av revision, uppföljning och egen- kontroll. Den granskning som genomförs internt hos kommuner och landsting påverkar möjligheterna att bedriva en tillitsbaserad styrning och ledning. Granskning och uppföljning kan spela en 15Skolmyndighetsutredningen U 2017:04 har föreslagit en ny myndighetsorganisation där nu- varande Skolinspektionen och organiseras inom samma myndighet. Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning viktig roll för att säkerställa kvalitet. Emellertid gäller följande: om granskning och kontroll är alltför omfattande, kan den leda till ne- gativa bieffekter som detaljstyrning och administrativa tidstjuvar. Revisorerna är kommunens (med kommun avser vi i detta avsnitt såväl kommun som landsting) granskande organ. Det är det folk- valda fullmäktiges instrument för att granska verksamhet, styrning och ekonomi. Revisionen granskar om verksamheter är ändamålsen- liga och effektiva, om styrningen är tillräcklig och om räkenskaperna är rättvisande. Tillika granskas om verksamheterna lever upp till full- mäktiges mål, beslut och riktlinjer samt gällande lagstiftning och andra föreskrifter som gäller för specifika verksamheter. Resultatet av revisorernas granskningar riktas till de som granskas (styrelse, nämnder och beredning) och förmedlas kon- tinuerligt till fullmäktige. Det sker både med muntliga och skriftliga rapporter. Med ett sådant arbetssätt blir revisorerna ett närvarande instrument för kontinuerlig insyn för fullmäktige. Deras granskning kan ge underlag till förbättringar och till att på ett tidigt stadium korrigera brister. Genom granskningen får revisorerna underlag att pröva ansvarstagandet i styrelse, nämnder och beredningar. Deras bedömning lämnas till fullmäktige i revisionsberättelsen. Figur 6.5 är en schematisk bild över hur revisionen är tänkt att fungera. Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning Källa: SKL, 2012. 6.4.2Kommunal revision och tillitsbaserad styrning och ledning När kommun eller landsting inte styrs med detaljerade mål som bryts ner hierarkiskt krävs en diskussion om vilken kontroll och uppföljning som ska genomföras. En diskussion krävs också om hur data skulle kunna utgöra underlag för revisonens oberoende gransk- ning av såväl räkenskaper som måluppfyllelse för att kunna uttala sig kring ansvarsfrågor. Revision är en extern kontrollfunktion med ett formellt uppdrag som ytterst handlar om att pröva och uttala sig om ansvarstagandet till fullmäktige. Detta påverkar arbetssätt och förhållningssätt, inte minst för att upprätthålla revisionens oberoende. Om fullmäktige vill ge professionen utökat handlingsutrymme kan revisionen granska om utfallet blir som tänkt, alltså hur beslutet omsätts i prak- tiken. Det tar dock inte bort revisionens uppgift att bedöma om verksamheten är ändamålsenlig och ekonomiskt tillfredsställande Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning samt bedrivs med tillräcklig intern kontroll. Revision förutsätter un- derlag som gör ansvarsutkrävandet möjligt. I arbetet med att pröva ansvarsutkrävande är en grundförutsättning att nämnder kan redo- göra för hur de omsätter sitt arbete utifrån fullmäktiges uppdrag. Detta behöver dock inte uttryckas i detaljerade målformuleringar. Det finns en stark vilja att revisionens arbete ska bidra till verk- samhetens utveckling, dvs. ha en främjande effekt. Det uttrycks bl.a. i God revisionssed 2014: ”Med sin granskning och prövning bidrar revisorerna till en effektiv verksamhet samt till att värna demokrati, mänskliga rättigheter och rättssäkerhet.” Hur revisionen lyckas med detta beror på flera omständigheter som t.ex. resurser, kompetens, förhållningssätt. Revisionen genom- för sitt uppdrag i dialog med de som granskas och kommunicerar fortlöpande resultatet av sin granskning med såväl de som granskas som med fullmäktige. revision kommer fortsatt att vara mycket angeläget med en tillitsbaserad styrning och ledning. Det är dock angeläget att fullmäktige är tydlig med sina avsikter med styr- ningen och att nämnder tydligt kan redogöra för sitt uppdrag. Vi menar att information från medborgares upplevelse av verk- samheterna borde kunna utgöra underlag till revisionens riskanalys. Kommunernas behöver utveckla arbetsformer som stärker möjlig- heten att involvera frågor som dessa i medborgardialogen. I avsnittet om egenkontroll och uppföljning beskrivs ett exempel från äldre- omsorgen i som visar hur mycket uppföljning och information som finns om medborgares upplevelser inom många kommuner och landsting. Vi menar att den uppfölj- ningen borde kunna användas i större utsträckning än som un- derlag även för revisionens arbete. Också rapporter från statliga myndigheter som exempelvis tillsyns- och expertmyndigheter bör i högre utsträckning användas som underlag i arbetet. Rapporter från tillsynsmyndigheter borde kunna utgöra ett användbart underlag för omvärlds- eller riskanalys. Fusk, oegentligheter och korruption kommer fortsatt att finnas. Det blir allt mer vanligt att kommuner inordnar en lokal ”visselblåsarfunktion” med olika konstruktioner. Det finns exempel på kommuner där revisorerna är en del av vissel- blåsarfunktionen som mottagande instans. I ett låst rum dit endast revisorerna har nyckeln finns en krypterad dator där anmälningar tas emot för att sedan bedömas och tas vidare till externa revisorer. Vi menar att det även framgent är angeläget att ta fram verktyg för att Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning förebygga risker för korruption och att verka för trygga verksam- heter. När det gäller revisionens främjande arbete finns goda exempel på hur revisionens rapporter och arbete används. I region götland tas alla revisionsrapporter upp för diskussion och beslut i fullmäktige. Hur synliggjorda resultaten blir är en viktig del av revi- sionens möjlighet att främja förbättringsarbete. Under utredningsarbetet har vi fått frågan från kommuner och landsting, som avser att rensa i av målformuleringar och styr- dokument, om dagens regelverk för revisionens arbete på något sätt utgör hinder för att utveckla styrningen i en mer tillitsbaserad rikt- ning. Enligt kommunallagen har den ansvariga nämnden ansvar för att verksamheten följer de mål och riktlinjer som kommunfullmäk- tige har beslutat om samt att de följer gällande föreskrifter. Nämn- den ska också tillse att den interna kontrollen är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt (KomL 6 kap. 7 §). Detsamma gäller när kommunen överlåter åt annan att be- driva verksamheten. Vår slutsats är att det är möjligt att bedriva tillitsbaserad styrning och ledning under nuvarande regelverk och att revisionens arbete kan utvecklas för att fullfölja sitt uppdrag i en ny styrningskontext. Då är det viktigt att målen är satta med omsorg och att revisionen fokuserar på dessa mål, vilket kan förutsätta en ny styrning och SKL bör ha en framskjuten roll i arbetet med att stödja kommuner- och landstingsrevisionens utvecklingsarbete. SKL har också goda förutsättningar att sprida goda exempel kring exempelvis nya metoder och främja en lärande dialog genom sina nätverk. Kommuner och landsting bedriver en omfattande egen uppföljning för att kontrollera att verksamheterna drivs enligt uppdragsbeskriv- ningar och avtal. Uppföljningen görs också i syfte att möjliggöra ut- veckling av verksamheten för att skapa utrymme för nya och för- bättrade tjänster. Olika organisationsnivåer har behov av olika typer att uppföljning. All data som samlas in behöver inte aggregeras upp på högsta organisatoriska nivå. Viss typ av uppföljning som till ex- empel observationer och kollegial granskning passar bättre för nära Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning verksamhetsutveckling medan annan uppföljning passar bättre i un- derlag till annan granskning. Inom välfärdsområdet ska dessutom en individuell uppföljning göras (exempelvis individuell plan och uppföljning inom äldre- omsorgen, elevens kunskapsutveckling). I nästa avsnitt ges ett ex- empel på hur den kan se ut. 6.4.4Uppföljning av äldreomsorgen – ett exempel från Kommuner bedriver, i kraft av sin storlek, mer eller mindre omfat- tande egenkontroll som både regleras av lagstiftning och riktlinjer samt genom egna beslut i fullmäktige. För att illustrera hur den kom- munala egenkontrollen kan se ut har vi studerat äldreomsorgen i stad närmare. I granskas äldreomsorgen genom kontroll och uppföljning på flera organisatoriska nivåer. Dels görs individuell uppföljning, dels görs mer övergripande uppföljningar på enhets- nivå, stadsdelsnivå och kommunövergripande nivå. Information kan antingen aggregeras upp eller samlas in på olika organisationsnivåer. Sammantaget utgör flera delar av uppföljning och kontroll ett system av olika metoder och instrument. Genom både kvalitativa undersökningar och mer kvantitativ uppföljning skapas flera olika bilder av äldreomsorgen. Till detta tillkommer den indivi- duella uppföljningen kring varje enskild äldre samt det individuella interna kvalitetsledningsarbetet som utförare har. Nationella krav på systematisk uppföljning Av 3 kap 3 § Socialtjänstlagen (SoL) framgår att kvaliteten i verk- samheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Av 31 § Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framgår att kvaliteten i verk- samheten inom hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. I föreskrift Lednings- system för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) beskrivs grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet. Egenkontrollen kan bland annat innefatta: Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 1.jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt 7 kap. patientdatalagen (2008:355), 2.jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter, 3.jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare re- sultat, 5.granskning av journaler, akter och annan dokumentation, 6.undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet, 7.analys av uppgifter från patientnämnder, och 8.inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter. Medarbetarna har en skyldighet att medverka i kvalitetsarbetet inom socialtjänst och sjukvård (SOSFS 2011:9). Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och ruti- nerna som ingår i ledningssystemet. Enligt 6 kap. 4 § patientsäker- hetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Exempel på egenkontroll för äldreomsorgen Här redovisas några verktyg som har fattat beslut om att använda för att följa upp och kontrollera äldreomsorgen.