sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Beroende på hur omfattande samordningsbehov en patient har kan patienten behöva en fast vårdkontakt av mer administrativ art utöver sin fasta läkarkontakt. En patient är alltid i ett utsatt och känsligt läge. Möjligheten till kontinuitet i vårdkontakterna gör att patienten inte behöver upprepa sin historia vid varje möte. Det kan även underlätta för patienten att berätta om sina hälsoproblem, inte minst problem såsom psykisk ohälsa, beroendeproblematik eller våld i nära relationer, om hen har fått möjlighet att bygga en förtrolig relation till en viss läkare. Om relationen inte fungerar måste det finnas möjlighet att byta fast läkar- kontakt. Att relationen fungerar mellan patient och läkare har även stor betydelse för hur effektiv vården blir.85 Patientens ställning förstärktes genom att en uttrycklig reglering om att patienten ska få information bl.a. om möjligheten att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. I praktiken måste informationen anpassas efter vad som är aktuellt i det enskilda fallet, men det ansågs vara en självklarhet som inte behöver komma till ut- tryck i lagtexten.86 Det kan noteras att regleringen om fast läkarkontakt, till skillnad mot fast vårdkontakt, bara gäller för primärvård som bedrivs med landsting som huvudman.87 är fortfarande huvudman för offentligt finansierad primärvård även om driften har överlåtits till en privat utförare. Privata vårdgivare utan offentlig finansiering faller däremot utanför regleringen. Den ursprungliga regleringen innebar att den fasta läkarkontak- ten skulle vara specialist i allmänmedicin. Det kravet togs bort i vård- 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 41–42. 2013/14:106, Patientlag, s. 51–52. 87Se 1 kap. 2 § andra stycket PL. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Skälet var framför allt att bristen på specia- lister i allmänmedicin medförde att skyldigheten i praktiken inte skulle kunna uppfyllas för hela befolkningen. Det ansågs i sig kunna riskera primärvårdens förtroende.88 om ett nationellt primärvårdsuppdrag Förslag om ett tydligare nationellt uppdrag för primärvården har förts fram och övervägts tidigare. I samband med beslut om riktlinjer för hälso- och sjukvårdens utveckling lyfte regeringen fram vikten av ett tydligt primärvårdsuppdrag för att uppnå en vård på lika villkor. En nationell reglering ansågs då inte lämpligt med hänvisning till att primärvårdens organisation måste kunna anpassas till lokala förhållanden. Knappt var frågan aktuell igen. I vårdvalsreformen övervägde Utredningen i en nationell vårdvalsmo- dell för primärvården. Den utredningen föreslog slutligen en regio- nal vårdvalsmodell som i huvudsak skulle utformas av landstingen, men där staten skulle fastställa primärvårdens grunduppdrag med krav som varje utförare måste uppfylla. Med det nationella uppdraget som utgångspunkt skulle kunna formulera tilläggsuppdrag utifrån lokala förhållanden.90 De relativt självklara inslagen i ett enhetligt grunduppdrag mot- svarade den gemensamma bilden av primär- vårdsuppdrag. Förslaget innebar att grunduppdraget skulle omfatta mottagningsverksamhet, jour, hembesök, individprevention, sam- verkan med andra vårdgivare och serviceorgan samt kvalitetssäkring och intygsskrivning. Primärvården skulle även ha en samordnande funktion. Innehållsmässigt var Utredningen i för- slag om primärvårdens uppdrag alltså inte kontroversiellt. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 33, 41 f. och s. 81; prop. 2008/09:74, Vårdval i primärvården, s. 38. 1999/2000:149, Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvårdens utveckling och prop. 2008/09:74, Vårdval i primärvården. 90SOU 2008:37, Vårdval i , s. 106–107. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet ningen ansåg det däremot inte lämpligt att närmare reglera det grund- läggande primärvårdsuppdraget i lag. Den främsta anledningen till det var att gränserna mellan vad som är sluten vård, primärvård och annan öppen vård kontinuerligt förflyttas. I stället föreslog Utred- ningen Vårdval i att skulle få i uppdrag att specificera grunduppdraget närmare.91 Förslaget mötte kritik från remissinstanser och regeringen ansåg att det mot den bakgrunden då inte fanns förutsättningar att gå vid- are med förslaget om ett nationellt uppdrag för primärvården. Många remissinstanser, även vissa landsting och kommuner, stödde visserligen en större enhetlighet i utbudet av vårdtjänster inom pri- märvården. Dessa ansåg även att Utredningen i för- slag till regional vårdvalsmodell var en bra avvägning mellan statligt inflytande och kommunalt självstyre. Flera av dessa ansåg även att ett nationellt uppdrag skulle skapa bättre förutsättningar för en lik- värdig vård i hela landet samt bidra till att garantera en jämn och god kvalitet på de tjänster som erbjuds. Förslaget fick viss kritik för att det inte redogjorde för det närmare innehållet i grunduppdraget eller hur förslaget skulle genomföras. Många avvisade även den delen av förslaget med hänvisning till det kommunala självstyret och lands- tingens behov av frihet att fullt ut kunna anpassa primärvården efter regionala och lokala behov. Det politiska läget medgav inte att man gick vidare med förslaget om ett nationellt uppdrag. Den oklara gränsen mellan primärvård och annan vård lyftes också fram som ett hinder mot att precisera primärvårdens uppdrag. Kritik framfördes mot att kommunernas roll i primärvården genom den ut- ökade hemsjukvården inte beaktades i förslaget.92 Regeringen konstaterade slutligen att det i en vårdvalsmodell i primärvården behöver preciseras vilka krav som utföraren ska upp- fylla och att kraven borde utgå från vad som anges om primärvården i HSL. Liksom vid tidigare reformer av primärvården bedömde re- geringen att det fanns en relativt samstämmig bild av vad som är pri- märvårdens övergripande uppgift. ansågs det fortsatt vara bäst att landstingen fick bedöma vilka krav som bör ställas utifrån re- gionala och lokala förhållanden. Regeringen påpekade vik- ten av att landstingen samverkar för att skapa en så bred gemensam 91Se SOU 2008:37, Vårdval i , s. 106–107. 2008/09:74, Vårdval i primärvården, s. 29 f. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet definition av primärvårdens grunduppdrag som möjligt. Regeringen avsåg att följa upp arbetet.93 granskning av vårdvalsreformen och vårdgarantin Vid sin granskning av vårdvalsreformen och den lagstadgade vård- garantin rekommenderade ett försök att göra vårdvalssystemen mer lika bl.a. genom ett nytt mer enhetligt primärvårdsuppdrag. Det betonades att primärvårdsuppdraget inte bör göras för brett eftersom det riskerar mångfalden i utbudet. Revisio- nen ansåg att skillnaderna mellan landstingen vad gäller primärvår- dens uppdrag och ersättningsvillkor består men utan att vara moti- verade av regionala skillnader. Skillnaderna i primärvårdens innehåll bedömdes medföra att hälso- och sjukvårdens grundläggande prin- ciper om likvärdig vård för alla och prioritering av de svårt sjukaste inte har uppfyllts. Primärvårdens kostnader har ökat, utan att kost- naderna för den specialiserade vården minskat. Det rekommendera- des även att göra ersättningsprinciperna så enkla som möjligt och styra mot hälso- och sjukvårdens etiska principer. Regeringen konstaterade vid sin beredning av att det finns fördelar med ett tydligare formulerat grund- uppdrag för primärvården. Ett sådant uppdrag bör ta hänsyn till och respektera det kommunala självstyret, behovet av regionala skillna- der samt vara flexibelt i förhållande till den medicinska utvecklingen som innebär att vad som kan utföras i öppen respektive sluten vård varierar över tid.94 Regeringen gav därefter i uppdrag att kartlägga hur landstingen formulerar sina primärvårduppdrag, se avsnitt 5.2. för ett nationellt utformat primärvårdsuppdrag Utredningen konstaterar att landstingen har haft möj- lighet att samordna sitt arbete med att definiera primärvårdens grund- uppdrag. Som framgår av ovan samt avsnitt 5.2. visar såväl Riks- 2008/09:74, Vårdval i primärvården, s. 32. 94Regeringens skrivelse 2014/15:72, om primärvårdens styrning, s. 9, 13 och s. 119–120. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet revisionens granskning som både och utredningens kartläggningar att samordningen har uteblivit. Effektiv vård föreslår att primärvårdens uppdrag regleras i författning eftersom andra styr- medel som används för att skapa en mer jämlik primärvård inte har fungerat. Det är en av orsakerna till att vår utredning har fått ett ut- tryckligt uppdrag att formulera ett tydligare nationellt utformat uppdrag och ansvarsfördelning för primärvård. Under utredningens många dialoger och möten runtom i har vi fått en i stort sett samstämmig bild av att samtliga berörda aktörer, även huvudmän, nu ser ett mervärde i och ställer sig bakom att staten formulerar ett nationellt primärvårdsuppdrag. Utredningens arbetssätt med en omfattande dialog med samtliga berörda aktörer samt det politiska läget på lokal, regional och statlig nivå alltså för att det nu finns förutsättningar för att föreslå ett nationellt utformat uppdrag för primärvården. Som redogjorts för är såväl landsting/regioner som kommu- ner huvudmän för primärvården. I det följande ges viss översiktlig statistik om vård som bedrivs på primärvårdsnivå i både landsting/ region och kommun. Därefter avgränsas texterna till att i huvudsak fokusera på den delen av primärvården som bedrivs med landsting/ region som huvudmän, och framför allt den del av deras primärvård som bedrivs inom vårdvalssystem för primärvård. 5.2.1Omfattning och utformning av primärvårdsuppdragen Enligt SKL – Statistik om hälso- och sjukvård95 – fanns det 1 144 vårdcentraler i landet, en minskning med 6 stycken jämfört med . Av dessa drevs 658 () i offentlig regi och 486 (42 pro- cent) i privat regi. Antalet läkarbesök i primärvården var totalt 14,4 miljoner, en minskning med drygt 200 000 besök jämfört med . Besök hos övriga personalkategorier ökade med drygt 700 000 till 27,7 miljoner. 95SKL, Statistik om Hälso- och sjukvård samt regional utveckling . Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Dessa kan delas upp i besök hos sjuksköterska (9,2 miljoner), fysio- terapi och arbetsterapi (8,8 miljoner), barnhälsovård (2,4 miljoner), primärvårdsansluten hemsjukvård (2,3 miljoner), mödrahälsovård (2,0 miljoner) och övriga (3,0 miljoner). Även antalet telefonkontakter ökade med cirka 140 000 jämfört med till drygt 16,3 miljoner. Sluten primärvård, innebärande observationsplatser, bedrevs en- ligt statistiken i sex landsting (, , , , och ) och hade totalt 3 655 vårdtill- fällen , varav merparten i de två nordligaste landstingen. Nettokostnaderna för primärvården, exklusive läkemedelsförmå- nen, var 2016 , en ökning jäm- fört med 2015. Primärvårdens andel av de totala nettokostnaderna för hälso- och sjukvård i landstingen låg oförändrat på . Genomsnittskostnaden per invånare var , en ökning jämfört med föregående år. Kostnaden skiljer sig åt mellan olika landsting. Enligt statistik om kommunala hälso- och sjuk- vårdsinsatser96 var nästan 400 000 personer mottagare av hälso- och sjukvård. Bland dem var 83 pro- cent eller äldre. Bland dessa finns en betydande skillnad mellan könen. var det över 80 000 fler kvinnor än män och i genomsnitt 58 000 fler kvinnor som fick kommu- nal hälso- och sjukvård. av alla som fått hälso- och sjukvård har fått minst en åtgärd från samma kommun . Dessa personer är troligtvis i behov av kontinuerlig och regelbunden vård. Andelen som fått kontinuerlig vård är marginellt högre för kvinnor. Landstingens styrning av primärvårdsuppdragen Den primära styrningen och organiseringen av den del av landsting- ens primärvård som utförs under vårdval för primärvård sker i form av förfrågningsunderlag för vårdcentralers verksamhet, (och för andra verksamheter om valt att ha flera vårdval inom primär- vården). Förfrågningsunderlagen ligger sedan till grund för avtal som upprättas med utförare som uppfyller kraven och önskar etablera sig 96Socialstyrelsen, Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser, . Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Samma förfrågningsunderlag gäller som underlag för utförare i offentlig regi. Som redogjorts för ovan är tanken att kraven ska ta utgångspunkt i primärvårdens uppdrag och de skyldig- heter som har som huvudman. I förfrågningsunderlagen anges även enhetliga principer för ersättning till utförare etablerade i det egna . Kraven och ersättningssystemens konstruk- tion varierar däremot mellan landsting, se avsnitt 5.2.15. 5.2.2Landstingens vårdval för primärvård – 21 versioner Landstingens utformning av primärvårdens uppdrag har kartlagts sedan det 2010 blev obligatoriskt för landstingen att införa vårdval i primärvården. Den senaste är gjord av Social- styrelsen 201697 och bekräftar tidigare kartläggningars bild att primär- vården i alla landsting har ett kärnuppdrag, kompletterat med varierad grad av tilläggsuppdrag, inom eller utom vårdvalet för primärvård. Utredningen har gjort en uppdaterad kartläggning genom att läsa de senaste tillgängliga förfrågningsunderlagen gällande vårdval i pri- märvården.98Utredningen konstaterar att det saknas enhetlig termi- nologi och underlagen har olika namn i olika landsting, till exempel förfrågningsunderlag, regelbok eller ackrediteringsvillkor, även om Lagen om valfrihetssystem, LOV, (2008:962)) anger att namnet bör vara förfrågningsunderlag99. Enligt LOV ska grunderna för den ekonomiska ersättningen till en leverantör framgå av förfrågningsunderlaget liksom samtliga andra villkor för hur ett kontrakt ska fullgöras. I förfrågningsunder- laget ska också anges på vilket sätt ansökan ska ges in samt inom vilken tid den upphandlande myndigheten kommer att fatta beslut om godkännande. Förfrågningsunderlagen skiljer sig åt mellan olika landsting avseende omfattning, disposition och i hur sammanhållna de är. I vissa landsting finns hela underlaget samlat i ett dokument, i andra är det uppdelat i flera dokument. Olika landsting väljer också att låta vårdvalet omfatta olika stora delar av primärvårdens uppdrag. 97Socialstyrelsen, Primärvårdens uppdrag – en kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade. 98I de flesta fall är det underlag gällande men i några fall har underlag funnits tillgängliga. 99Lag (2008:962) om valfrihetssystem. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet I vissa landsting finns flera vårdval inom primärvården, t.ex. rehabi- litering, barnhälsovård och mödrahälsovård. Vissa delar av primär- vården styrs och organiseras i stället i egen regi eller via upphandling enligt . Primärvårdens övergripande uppdrag beskrivs i termer som ”basen för hälso- och sjukvården”, ”huvuddelen av människors vardagliga hälso- och sjukvård”, ”75–av behoven ska tillgodoses lokalt” och ”naturligt förstahandsval”. Ofta används definitionen av primärvård från HSL: öppen vård som ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av en sådan grund- läggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I vissa förfrågningsunderlag finns egna kompletteringar av definitionen, till exempel: •hälsofrämjande och förebyggande, •utan avgränsning vad gäller fysiska och psykiska sjukdomar, •sekundär prevention (i stället för förebyggande), •patientgrupp efter professionell bedömning, tillgodose och svara för. ISocialstyrelsens kartläggning från 2016100 beskrivs att den gemen- samma kärnan som ingår i grunduppdraget till vårdcentralerna i samt- liga landsting omfattar: •mottagningsverksamhet för planerad (tidsbokad) och oplanerad hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska kompetensområdet, samt inom rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, •jourverksamhet, ofta i samverkan med andra vårdenheter, •läkarinsatser i hälso- och sjukvård, 100Socialstyrelsen, Primärvårdens uppdrag – en kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet •medverkan i smittskyddsarbete, i forsknings- och ut- vecklingsarbetet samt i kris- och katastrofberedskapen inom länet. Det medicinska åtagandet beskrivs i förfrågningsunderlagen med olika detaljeringsgrad. En beskrivning som återfinns i flera landsting är att åtagandet omfattar: •mottagning – akut och planerad (läkare och sjuksköterska), •hembesök – akut och planerat, •insatser vid psykisk ohälsa, •utfärdande av intyg. Som exempel på mer detaljerade beskrivningar specificeras t.ex. i i län att utförarna har ett ansvar för läkemedels- behandling av alkoholmissbruk, att nedtrappning av läkemedel vid läkemedelsberoende ska erbjudas samt att utföraren ska handlägga körkortsärenden vid rattfylleri orsakat av alkohol. I flera förfrågningsunderlag förtydligas att utförarens mottagning ska vara utrustad så att man kan utföra exempelvis EKG, spirometri, inhalationsbehandling, rektoskopi och audiogram. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Psykisk ohälsa har ett eget avsnitt i samtliga förfrågningsunderlag, men uppdraget skiljer sig i omfattning och beskrivs på olika sätt. Ut- förarna ska kunna möta psykisk ohälsa där behov av specialistpsykiatri inte föreligger. Gränssnittet gentemot specialistpsykiatrin anges ibland i förfrågningsunderlaget, i andra fall hänvisas till särskilda dokument. Det exakta gränssnittet förefaller också att skilja sig mellan olika landsting. När det gäller uppdrag för psykoterapi är skillnaderna ännu större. I många landsting beskrivs att ”psykoterapeutiska behandlingar av korttidskaraktär” ingår i grunduppdraget, i andra är det inte lika tyd- ligt. I vissa landsting ska utförarna kunna erbjuda internet-KBT, i andra står det inget om denna lösning i förfrågningsunderlagen. I två landsting (och ) finns särskilda vårdval för psykoterapi. Mer detaljerade beskrivningar kopplade till uppdragen kring psy- kisk ohälsa återfinns t.ex. i där vårdcentralerna ”ska erbjuda hälsoundersökningar till patienter med psykossjukdomar och bipolär sjukdom”. I anges att ”Besökstid hos beteende- vetare bör som regel vara kort, 20–. Antalet besök bör vanligtvis ligga mellan 1 och 10 besök. Behandlingsmetoderna bör företrädesvis vara FACT, ACT, KBT och motiverande samtal. Be- handling i grupp bör erbjudas.” Vikten av kontinuitet lyfts i alla landstings förfrågningsunderlag, ofta övergripande formulerat som t.ex. ”vården ska vara tillgänglig, av god kvalitet och tillgodose behovet av kontinuitet”. I flertalet landsting lyfts särskilt vikten av kontinuitet för äldre patienter med sammansatta vårdbehov, kroniskt sjuka, samt personer med funk- tionsnedsättning. Den lagstadgade funktionen fast läkarkontakt nämns endast i tolv av förfrågningsunderlagen, uttryckt som att alla patienter ska ”få möjlighet att välja” fast läkarkontakt eller att utföraren ”ska, för de personer som så önskar, erbjuda tillgång till fast läkarkontakt”. Tre landsting har system för listning på fast läkarkontakt/husläkare som komplement till listning på vård/hälsocentral och ger också möjlig- het för läkaren att avgränsa antalet patienter på sin lista, uttryckt som Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet t.ex. ”full lista”. I två av dessa landsting finns möjlighet för patienten att ställa sig i kö till önskad läkare, se även 10.2.2. Samverkan lyfts som viktig i samtliga förfrågningsunderlag, ibland brett angivet som ”samverkan med olika organisationer kring hälso- och sjukvårdsfrågor”, men ofta med mer konkreta exempel. Det kan vara samverkan med kommunerna, specialistpsykiatrin, Försäkrings- kassan och Arbetsförmedlingen kring personer med psykisk ohälsa. Andra områden där samverkan lyfts är sjukskrivning, rehabilitering, våld i nära relationer, barn som far illa, vårdplanering och kring äldre. I en del landsting är samverkansuppdraget i vissa frågor knutet till ett särskilt geografiskt områdesansvar. Detta gäller till exempel ansvar för dödsbevis, vårdintyg, befolkningsinriktat folkhälsoarbete, jour och beredskap, familjecentral, hälsoundersökningar av asylsö- kande, stöd till hemsjukvård, krisberedskap och smittskydd som inte rör enskilda individer. I några fall har varje utförare ansvar för sitt närområde, i andra är hela eller delar av områdesansvaret formulerat som ett tilläggsuppdrag till vissa utförare. Enheterna som får tilläggs- uppdrag kan vara utsedda av uppdragsgivaren eller utsedda efter ett ansökningsförfarande. Endast i ett fåtal förfrågningsunderlag formuleras ett reellt sam- ordningsuppdrag, där det är tydligt att vårdcentralen ska vara patien- tens samordnare och lots i en sammanhållen hälso- och sjukvård. Detta uppdrag är tydligare beskrivet i de underlag som vid kartlägg- ningen fanns tillgängliga , då med hänvisning till lag om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård101 som trädde i kraft . Vissa delar av primärvårdsuppdraget kan ges som tilläggsuppdrag till vissa utförare. Dessa uppdrag kännetecknas antingen av att uppdra- get omfattar samverkan med andra aktörer eller att det är ett försök att flytta vård från den specialiserade vården till primärvården. Även forskningsvårdcentral, studierektor för AT- och ST-läkare102 och verk- samhetsförlagd utbildning är i vissa landsting formulerade som tilläggs- uppdrag. 101Lag (2017:612), om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 102AT-läkare = läkare under allmäntjänstgöring; ST-läkare = läkare under specialiserings- tjänstgöring. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Exempel på samordningsuppdrag är det geografiska områdes- ansvar som finns beskrivet ovan. Här finns också äldrevårdsmottag- ningar, familjecentraler, mottagning för unga vuxna, mottagning för personer med flera funktionsnedsättningar och riskbruk/missbruk. I några landsting finns möjlighet att få tilläggsuppdrag för olika specialistmottagningar, såsom hjärtsviktsmottagning, gynekologisk specialistmottagning och mottagning med specialist i öron-, näs- och halssjukdomar. Gemensamt för tilläggsuppdragen är att de ofta är mer i detalj be- skrivna avseende öppettider, kompetenskrav och aktiviteter för att man ska erhålla den särskilda ersättningen för uppdraget. Akutuppdraget i primärvården så som det är beskrivet i förfråg- ningsunderlagen, är ett annat uppdrag än det akutuppdrag som akut- sjukhusen har. Primärvårdens akutuppdrag innefattar tillstånd som ska bedömas , men som inte är akut livshotande. Även akut livshotande tillstånd kan uppstå när en patient vistas på vårdcentralen. Vårdcentralen ska då kunna ge livsuppehållande be- handling i väntan på att ambulans anländer för vidare transport till akutsjukhus. I glesbygd kan akutuppdraget vara mer omfattande. Uppdraget beskrivs på olika sätt i de olika landstingen, men kan delas upp i tre olika områden – akutuppdrag när vårdcentralen är öppen, akutuppdrag jourtid samt vårdintyg och konstaterande av dödsfall. Generellt beskrivs uppdraget som att utföraren ska kunna svara för första linjens sjukvård för alla som vistas i vårdcentralens när- område. Det är tydligt att akutuppdraget gäller lika för listade och olistade patienter. specificeras krav på tillgång till akuta hem- besök, främst till särskilt boende eller patienter med hemsjukvård i ordinärt boende, men också till exempelvis häkten. Akutuppdrag under vårdcentralens ordinarie öppettider Landstingen har olika krav på öppethållande i sina uppdrag för vård- centraler. I vissa landsting anges klockslag under vilka man minst måste hålla öppet, vanligen kl. 8–17, måndag–fredag. I andra anges antal timmar, t.ex. minst . I ytterligare något är Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet