sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — Det kommunala självstyret är grundlagsskyddat och hälso- och sjukvårdslagens ramlagsutformning är tänkt att ge landstingen och kommunerna stort utrymme att utforma vården efter lokala behov. Denna ansvarsfördelning riskerar bidra till bristande jämlikhet mellan landstingen. Vi ser också att det finns ojämlikheter såväl mellan som inom landsting. Ansvaret att nå ett nationellt mål om jämlikhet är inte heller något som i alla delar fullt ut kan anses vila på enskilda landsting. är likvärdigheten en portalparagraf i hälso- och sjukvårdslagen. Och vid någon gräns anses antagligen ojämlikheten vara för stor för att kunna accepteras. (SOU 2017:48) beskrev att staten visar tendenser till att försöka styra vården direkt i sina försök att göra vården mer jämlik. Det är förståeligt med tanke på statens övergri- pande ansvar, men det ökar också otydligheten i roller mellan aktörer och försvårar ansvarsutkrävande när brister framkommer. lämnade förslag med syfte att, med bibe- hållen ansvarsfördelning, uppnå en högre likvärdighet i vården. Bland annat betonades att staten och landstingen bör återuppta det regelbundna samråd som föreslogs i förarbetena till den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen. Genom detta skapas ett forum där staten och landstingen gemensamt kan definiera mål och prioriteringar, men också gemensamt definiera vad som sker i form av ansvars- utkrävande när landstingen brister i att leverera den jämlika och goda vård de enligt lag ska leverera. Vidare betonades att staten behöver renodla och tydliggöra sitt kunskapsstyrande arbete. 5.3Utgångspunkter för struktur, styrning och måluppfyllelse inom hälso- och sjukvården Utredningens sammanfattande slutsatser: Måluppfyllelsen i form av en mer jämlik och behovsbaserad vård påverkas av många fak- torer, till exempel förmågan att anpassa vården efter individers olika förutsättningar och behov, medarbetarnas utrymme att göra prioriteringar och att arbeta individanpassat samt om struktur, organisation, arbetssätt och kultur skapar och tillvaratar ett så- dant utrymme. Måluppfyllelsen främjas inte av hälso- och sjukvårdens struk- tur, med ett sjukhustungt system där både utbudet av primärvård och tillgången till kontinuitet varierar mellan landstingen. Det är svårt att bedöma enskilda styrmedels och det samlade styrsystemets betydelse för måluppfyllelse. Till det bidrar en komplex situation med många aktörer och en mångfald av styr- signaler på olika nivåer. Staten styr ofta direkt mot den profes- sionella nivån och passerar därmed ett flertal mellanliggande ni- våer, vilket är problematiskt ur ett tillitsperspektiv. Fasta ersättningar används i ökad grad i vården, vilket kan vara positivt för måluppfyllelsen, men variationen är genomgående stor när det gäller hur landstingens styrning utformas, till exempel uppdragets innehåll, kostnadsansvarets fördelning samt hur er- sättningen riskjusteras. Utredningen avser att i det fortsatta arbetet bland annat ana- lysera –en mer funktionell prioritering av den statliga styrningen, –skillnaderna i landstingens styrning, vilka incitament och effek- ter på prioriteringar som uppstår samt om styrningen bör ensas, –hur kunskapen om styrningen av den specialiserade vården kan öka, –hur tilliten i styrningen kan öka mellan staten och huvudmän- nen med en tydligare rollfördelning, –en färdväg mot en mer tillitsbaserad styrning. Utredningen kommer i analysen utgå från de avlämnade betänkandena från utredningen utveckling för god och nära vård och Tillitsdelegationen. 5.3.1Några aspekter på styrning och jämlik och behovsbaserad vård Vilka faktorer påverkar förutsättningarna att nå en ökad målupp- fyllelse i form av jämlik och behovsbaserad vård? I detta avsnitt diskuterar vi några aspekter som vi bedömer kan ha betydelse för måluppfyllelsen. Patienters olika behov och förutsättningar medför komplexitet Som nämns i avsnitt 1 är en utgångspunkt för utredningen att det är på mikronivån, dvs. i mötet med patienten, som ”värdet” av vården uppstår. Det är där man kan säga något om hur väl hälso- och sjuk- vården når målen, till exempel en vård på lika villkor och efter behov. Men att påverka mötet/interaktionen mellan patienten och vården förutsätter, enligt utredningens synsätt, åtgärder också på andra nivåer – verksamhets-, vårdgivar- och huvudmannanivå liksom åt- gärder på nationell nivå – eftersom förutsättningarna för mikronivån beslutas av eller påverkas av dessa andra nivåer. En central fråga för hälso- och sjukvårdens utveckling är dess för- måga att kunna hantera och anpassa sig till patienters olika behov och förutsättningar. Ett återkommande sätt att beskriva detta är att grovt förstå patienters behov i fyra kategorier: enkla, komplicerade, komplexa och kaotiska. Dessa kategorier ställer alla olika krav på bland annat organisering och arbetssätt i vården. Men vården är ännu i låg grad präglad av en sådan anpassning (SOU 2016:2, IFFS 2017). Kan en ökad sådan individanpassning leda till ökad ojämlikhet? Troligtvis är det tvärtom. Bristande anpassning efter, och kompen- sation för, patienters skilda egenskaper och förutsättningar kan sna- rast vara en bidragande förklaring till att det uppstår omotiverade skillnader i vården (Vårdanalys 2014c). Om vårdgivare utgår från pa- tientens unika förutsättningar och egenskaper, bör den anpassning och kompensation som verkar brista, bli ett mindre pro- blem och följaktligen leda till minskade omotiverade skillnader. I flera utredningar framkommer också som ett centralt tema att vårdens medarbetare behöver få ökat utrymme både för det medi- cinska arbetet i sig och för att låta medicinska prioriteringar vara styrande i arbetet (se till exempel SOU 2017:56). Det behövs med andra ord ett ökat handlingsutrymme för att anpassa arbetssätten. En del i denna analys handlar om att både mångfalden av och detal- jeringsgraden i styrningen har en direkt påverkan på mötet mellan hälso- och sjukvårdens personal och patienten. Professionerna be- höver ges utrymme utan styrsignaler som skapar motstridiga incita- ment. Struktur, organisation och arbetssätt behöver skapa utrymmet Som uttrycktes redan i förarbetena till den ursprungliga HSL (se av- snitt 2.1) behöver hälso- och sjukvårdens struktur och organisering (inriktning och utformning) skapa förutsättningar för att de medi- cinska prioriteringarna och behoven ska komma i förgrunden. I detta ligger inte bara en minskad detaljstyrning utan också till exempel ändrad organisering och ändrade arbetssätt som medger ökad behovs- anpassning, ökad diversifiering och olika ingångar till vården. Såväl landstingens som statens styrning behöver utformas med utgångs- punkt i vårdens komplexitet. Denna består inte bara i att det finns flera nivåer i systemet, utan är delvis en spegling av komplexiteten i tjänsterna och variationen i patienternas behov. I förarbetena till nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) slås också fast att hälso- och sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna har ett grundläggande ansvar för att bidra till uppfyllelsen av målen för hälso- och sjukvården. Det förutsätter bland annat god ledning, planering och samverkan samt att kvaliteten i verksamheten syste- matiskt utvecklas och säkras (prop. 2016/17:43). I regeringens proposition God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (prop. 2017/18:249) framhålls att hälso- och sjukvårdens organise- ring är avgörande för att skapa förutsättningar för en jämlik vård vad gäller både tillgång till vård och kvalitet i behandlande, främjande och förebyggande insatser. Organisering innefattar ledning och styr- ning men även uppdrag och uppföljning. Som beskrivs ovan har olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Olika logiker be- höver prägla organisation och arbetssätt i vården beroende på vilken patient det handlar om. och kollegor (2017) betonar att [m]ånga processer är industrialiserbara, där vården kan bli bättre och mer automatisk, men våra kroppar, hälsa i allmänhet och omsorg i syn- nerhet, är komplexa system. För dessa typer av system finns inga bästa lösningar eller metoder. […] Det finns bara lärande. Men hälso- och sjukvårdens styrning och organisering präglas i låg grad av en sådan behovsanpassning . Det behöver finnas stöd i prioriteringar I propositionen till den nya hälso- och sjukvårdslagen betonar reger- ingen vikten av att hälso- och sjukvårdspersonalen ges goda förut- sättningar att bidra till en hälso- och sjukvård enligt lagstiftningens målbild (prop. 2016/17:43). Ett sådant stöd kan sannolikt handla om många olika saker, till exempel att man lokalt utformar arbetssätt som understödjer att de med störst behov ges företräde till vården. Det kan också handla om att ha tillgång till relevanta kunskapsstöd eller sökmöjligheter, att ha tillgång till sina egna patienters samlade utfallsdata på ett lättöverskådligt sätt och tid att analysera och beakta dem. Det kan vidare handla om att ha tillgång till metodstöd för, och möjlighet att delta i utvecklingsarbete. Det behövs också sätt att enklare klara ”trycket” från de som har höga förväntningar men inte de medicinska behov som motiverar att de ska prioriteras. Givet komplexiteten i hälso- och sjukvårdssystemet är det svårt att förutse och överblicka konsekvenser i det samlade systemet vid änd- ringar. Denna insikt kan nu sägas manifestera sig i den pågående trend vi ser mot helhetsperspektiv/systemperspektiv, tillitsbaserad styrning (där handlingsutrymme för att hantera komplexiteten utgör en viktig aspekt) och ökade krav på samverkan (för helhetsperspek- tiv snarare än standardiserade stuprör). Den uppföljning som görs behöver återspegla måluppfyllelsen när det gäller jämlik och behovsbaserad vård. Det behövs systema- tisk analys av skillnader och att den återkopplas samt att någon kan ta till sig och använda det som återkopplas. Hälso- och sjukvårdens organisationskultur har stor betydelse och kan mötas med mer informell styrning Kulturen inom hälso- och sjukvården kan vara ett starkare styrmedel än de styrmedel som ”kommer uppifrån” (SOU 2016:2). Med kultur avses i sammanhanget värderingar och förhållningssätt som skapar synliga arbetssätt och beteenden eller sätt att tänka, det vill säga inte det faktiska handlandet i sig utan de värderingar som ligger bakom agerandet såväl på individnivå som organisationsnivå. En följd av bland annat de domäner som nämnts ovan (avsnitt 3.3.1) och de tydliga professionerna inom hälso- och sjukvården är att det finns starka kulturer och tendenser till ”vi-och-dem”-förhållningssätt. Ett beslut eller ett direktiv ”uppifrån” mottas ibland med skepticism bara på grund av att beslutsfattaren är den hen är oavsett innehållet i beslutet eller direktivet. Det kan finnas en outtalad legitimitet att ignorera eller ”ta lätt på” direktiv som kommer uppifrån. Omvänt kan det innebära att till exempel ledningsfunktioner utökar försöken att kontrollera verksamheten, Därmed har den bristande tilliten gene- rerat formell styrning, till exempel i form av kontrollmekanismer som ersättning för tillit (SOU 2016:2). Här kan styrningen behöva öppna för ett större handlingsutrymme, vilket kan kompenseras med mer interaktion beställare/utförare emellan, inklusive dialog (infor- mell styrning) för att säkerställa förståelse för syftet och uppdraget. 5.3.2Hälso- och sjukvårdens struktur främjar inte en jämlik och behovsbaserad vård En slutsats utifrån tidigare studier och analysen i föregående avsnitt är att primärvården kan ha en viktig omfördelande funktion efter- som de med lägre socioekonomi, och antagligen också högre ohälsa, konsumerar mer primärvård. Som konstaterades i avsnitt 4.3 har geografisk närhet till vården ett samband med hur mycket kontakt vihar med vården, där ett ökat utbud påverkar i form av ökad kon- sumtion. Respektive landstings ansvar för att utreda och planera hälso- och sjukvårdens inriktning och utformning borde därmed innebära att primärvården ges en stark ställning och att utbud, till- gänglighet och funktionssätt motsvarar medborgarnas behov. Som framkommit är bilden av dagens hälso- och sjukvård en annan, med ett sjukhustungt system där både utbudet av primärvård och tillgången till kontinuitet varierar mellan landstingen och där de nya digitala initiativ som vuxit fram ännu inte nått utanför tätbe- byggda områden med god tillgänglighet. Det finns en tydligt uttryckt vilja att omstrukturera hälso- och sjukvården som vi bedömer kan innebära steg mot en struktur och organisering som främjar en mer jämlik och behovsbaserad vård. I propositionen Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83) gör regeringen bedömningen att alla vårdens intressenter och aktörer bör sträva åt samma håll i omstruk- tureringen av svensk hälso- och sjukvård. En förflyttning bör ske från dagens sjukhustunga hälso- och sjukvård till en förstärkt första linjens hälso- och sjukvård. Grunden är en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov. Regeringen föreslår vidare att landstingen ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får vården kon- centreras geografiskt. Regeringen bedömer i sammanhanget att vår- den bör ges som öppen vård i första hand. Förslagen utgår från delbetänkandet från utredningen utveckling för god och nära vård (SOU 2017:53). Den utredningen har vidare i delbetän- kande föreslagit ett nationellt utformat grundupp- drag för primärvården (SOU 2018:39). En utgångspunkt för föreliggande utredning i denna del är att det pågående arbetet kan skapa förutsättningar för en ökad målupp- fyllelse när det gäller jämlik och behovsbaserad vård. Utredningen kommer att i den fortsatta analysen följa beredningen av delbetän- kandet från utredningen utveckling för god och nära vård. 5.3.3Det är svårt att veta om styrsystemen främjar en jämlik och behovsbaserad vård Redan för ett drygt decennium sedan konstaterade att mångfalden av styrmedel och en tilltagande volym av styrsignaler från olika nivåer bidrar till otydlighet. Det är i praktiken omöjligt att överblicka vare sig hur de enskilda styrmedlen i sig verkar eller vilka sammantagna effekter de ger (SOU 2007:10). I utredningen vård (SOU 2016:2) framhölls att den massa av aktörer som ägnar sig åt styrning bidrar till en komplex situation, där aktörernas roller är oklara och där det saknas samordning av styrningen. Vår bedömning efter genomgången av styrande nivåer och styr- system i avsnitt 3 är att dessa konstateranden står sig i lika hög grad i dagens hälso- och sjukvård. Styrsystemen är inte ”sammanhäng- ande system” utan en mångfald av styrsignaler på olika nivåer. Flera nivåer styr parallellt En svårighet är att styrningen utövas på flera nivåer . Som nämnts ovan har vart och ett av landstingen huvudansvaret för hälso- och sjukvården inom sitt eget län. Erfarenheterna visar att det är svårt för landstingen att gemensamt prioritera eller styra hälso- och sjukvården. Statens övergripande systemansvar har i många fall inne- burit att man sökt styra vården, till exempel för att minska geogra- fiska skillnader mellan landstingen eller för att åstadkomma gemen- samma prioriteringar i olika frågor. Men som bland annat Riksrevi- sionen konstaterat är det en svår uppgift för staten att ta ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården på ett sätt som upp- fattas som legitimt (2017) och som ger rätt förutsätt- ningar för förändring. Den ”idealbild” av styrningen som målas upp i avsnitt 3 (se figur 3.3) existerar sällan i verkligheten. Statens styr- ning kan träffa på alla nivåer som den också omsätts av landstingsledningarna. Det kan därför ibland vara svårt att veta vari- från styrningen kommer och vem som är mottagare av styrningen. Även (SOU 2017:48) noterade svårig- heter för staten att styra i ett system där ansvaret i så stor utsträck- ning har delegerats till huvudmännen. Slutsatsen var att staten i dagens system var beroende av att huvudmännen kunde agera till- sammans och dessutom i samverkan med statliga myndigheter och professionerna. Dessutom bör de olika styrande aktörerna renodla och tydliggöra sina ansvarsområden för att ansvar också ska kunna utkrävas vid brister. Ett nationellt system för kunskapsstyrning är under upp- byggnad av landstingen gemensamt och med stöd av SKL. Även när det gäller kunskapsstyrning förefaller det som staten har svårigheter hitta sin roll. Styrningen är mångfaldig, splittrad och otydlig (SOU 2007:10) uttalade att det råder en brist- ande kunskap om vilka styrformer som ger önskad effekt eller vilka som passar för en viss verksamhet. Det är inte sällan oklart varför en viss styrform väljs framför en annan. Överstyrning kan uppstå när äldre styrmetoder behålls som nya lanseras utan att det finns kunskap om huruvida den redan befintliga styrformen lett till ett önskat resultat. Även om man stannar vid den statliga styrningen kan konstateras att den är ytterst mångfaldig. Inom rådet för statlig styrning med kunskap där de centrala statliga kunskapsmyndigheterna inom vård och omsorg ingår1 gjordes bedömningen att myndigheternas sam- lade rapportmängd förmodligen utgörs av flera tusen publikationer, varav drygt 600 rapporter publicerades . Statskontoret har konstaterat att det är svårt för staten att följa upp utvecklingen av styrningen. Det saknas övergripande och sam- lad information om flertalet styrmedel, det är svårt att definiera vem som är mottagare av styrningen, och kombinationen av styrmedel försvårar (Statskontoret 2016a). Även när det gäller enskilda cen- trala statliga styrmedel kan det vara otydligt vem som är mottagare av styrningen. En utvärdering av patientlagens effekter visar att skyl- digheterna är otydliga; det finns en betydande osäkerhet om var skyldigheterna finns, vad de innehåller och vem de träffar. Det är i vissa fall svårt att avgöra vem som har ansvaret för att fullgöra en skyldighet (Vårdanalys 2017d). Styrningen är kortsiktig och kännetecknas av punktinsatser Den statliga styrningen har präglats av punktinsatser genom specialdestinerade bidrag och som nämnts har flera instanser påpekat att staten ägnar sig åt detaljstyrning. har staten via överenskommelser med SKL portionerat ut specialdesti- nerade statsbidrag. Exempel är sjukskrivningsmiljarden, kömiljarden, psykiatriöverenskommelserna, cancervården, professionsmiljarden, bidrag till förlossningsvården, patientsäkerhetsöverenskommelsen, med flera. Trots en inriktning mot att lämna denna typ av styrning till förmån för annan mer långsiktig styrning där staten i större ut- sträckning stöttar landstingen via det generella statsbidraget kan konstateras att finns cirka 15 specialdestinerade bidrag inom 1Se förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. I rådet ingår myndighetscheferna för , Folkhälsomyn- digheten, för hälsa, arbetsliv och välfärd, Inspektionen för vård och omsorg, , Myndigheten för delaktighet, , cinsk och social utvärdering och . hälso- och sjukvården, som ingår som delar i överenskommelser mel- lan regeringen och SKL. Därutöver finns en lång rad specifika sats- ningar men som ingår i anslaget för kommunalekonomisk utjämning. Däremot är det ännu sällsynt med styrning för att mer långsiktigt bygga infrastrukturer för styrning och utveckling. Satsningen på är ett av få exempel med bäring på jämlik vård. Registren är en viktig grund för jämförelser och förbättrings- arbete, vilket i sin tur kan bidra till en mer jämlik vård. Ett annat exempel är cancerområdet, där den nationella cancerstrategin (SOU 2009:11) haft som syfte att bidra till ökad jämlikhet bland annat genom en nationell nivåstrukturering och införandet av stan- dardiserade vårdförlopp. Utredningen kommer att fördjupa analysen i det fortsatta arbetet Vår övergripande slutsats är att styrningen i ett så komplext system som hälso- och sjukvården medför att det är svårt att sortera vilken styrning som har genomslag i ett enskilt fall. Det kan därmed komma att bli svårt att uttala sig om enskilda styrmedels och det samlade styrsystemets betydelse för måluppfyllelse. Som framgår av avsnitt 3 är det vanligt att ”jämlik vård” nämns som en utgångspunkt eller ett syfte med olika statliga initiativ. Men mer sällan verkar det finnas en koppling mellan de åtgärder som ska vidtas och en stärkt måluppfyllelse samt konkreta insatser för, eller krav på, att man ska mäta det. De olika initiativen fokuserar oftast på en mer eller mindre avgränsad del av vården. En utgångspunkt för det fortsatta arbetet är därmed frågan om det går att se en koppling mellan de områden där måluppfyllelsen är som lägst och vilka områden som staten valt att satsa på och om inte, hur man kan åstadkomma en mer funktionell prioritering av den statliga styrningen. En annan fråga är i vilken mån satsningarna inne- bär att något annat nedprioriteras. Även om det är svårt att slå fast att styrningen inte främjar jämlikhet och behovsbaserad vård så finns det fog för att hävda att dessa mål kan skymmas av frågor som verkar mer akuta. 5.3.4Landstingens styrning är varierande Även landstingens styrning präglas av mångfald. Även om det finns klart positiva tendenser inom kunskapsstyrningsområdet, får kon- stateras att landstingen ännu bara undantagsvis agerar gemensamt och tar ett gemensamt nationellt ansvar för hälso- och sjukvården. När det gäller de enskilda landstingens styrning utgör många olika styrdokument eller styrsignaler delar av den sammantagna styr- ningen. Som framgår av genomgången i avsnitt 3.5 används de olika styrmedlen parallellt, till exempel uppdragsformuleringar, fördelning av kostnadsansvar, ersättningsprinciper, ersättningsnivåer och upp- följning. En observation från utredningens möten är att det saknas en tydlig evidens eller vetenskap om hur man kan justera styrningen, till exempel i form av ersättningsmodellen för att uppnå ett önskat resultat. Forskningen på detta område är fortfarande ytterst knapp- . Det har också framkommit från utredningens möten att detta är extremt kunskapsintensiva frågor där fördelningen på 21 huvud- män (som alla gör olika) är en nackdel, även om kunskapsutbyte mellan landstingen förekommit. Förändringar verkar därmed främst präglas av lärande mellan landstingen och stegvisa förändringar. En sådan förändring är visser- ligen en trend mot att landstingen i ökad grad använder fasta er- sättningar – kapitering i primärvården och anslagsfinansiering i den specialiserade vården. Men trots det ömsesidiga lärandet visar genomgången i avsnitt 3.5 att variationen är stor när det gäller mer exakt hur landstingens styrning utformas. Det gäller genomgående i allt från uppdragets innehåll, kostnadsansvarets fördelning och om- fattning, graden av kapitering, hur viktningar görs och hur uppfölj- ningen sker. Möjligen finns en tendens till att styrningen rört sig från kontrollerande detaljstyrning till ökade inslag av informell styrning, till exempel genom dialog. En fråga som väckts av de stu- dier vi sett är i vilken mån denna typ av styrning verkligen används som en dialog för att skapa förståelse och för att vidareutveckla styr- ningen, uppdrag och ersättningar. Vad utredningen kunnat se finns ytterst lite av systematisk utvärdering av effekter av både enskilda komponenter i styrningen och hur dessa samverkar och hur de står sig i jämförelse med var- andra. Det väcker många frågor som utgångspunkt för utredningens fortsatta arbete. Vad motiverar dessa skillnader? På vilken grund sker de ständiga förändringarna i styrningen? Finns det något möns- ter? Vad leder skillnaderna mellan landstingen till? Är det rimligt med så stor variation och bör systemen/modellerna ensas?