sou · H6B337 · 2018-05-30 00:00:00 — 5Olver et al (2011) A meta-analysis of predictors of offender treatment attrition and its relation- ship to recidivism. Behandlingsmetoder och andra former av insatser 5.2Forsknings- och kunskapsläget på området För att undersöka forsknings- och kunskapsläget inom området har utredningen bett social utvär- dering (SBU) att identifiera genomförda systematiska översikter över behandling av våldsutövare i nära relationer. SBU har identifierat tolv systematiska översikter. De tar upp en eller flera av följande behand- lingsmetoder: kognitiv beteendeterapi (KBT), terapi enligt Duluth- modellen, psykodynamisk terapi, psykoedukation samt motiverande samtal. Två systematiska översikter utvärderar specifikt behandling av våldsutövare med alkoholmissbruk och en systematisk översikt undersöker specifikt om domstolsbeslutade interventioner har effekt. De flesta av översiktsförfattarna rapporterar liten eller ingen effekt på minskat våldsutövande med de metoder de utvärderat, alternativt att rådande evidens är otillräcklig för att dra slutsatser. Flera för- fattare efterlyser mer forskning för att kunna fastställa vilka metoder som har effekt och i vilka sammanhang. SBU:s rapport ingår som bilaga till betänkandet. 5.3Behandlingsmetoder och program som används på våldsutövare 5.3.1Kognitiv beteendeterapi (KBT) Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett samlingsnamn för psyko- terapier där man tränar på att använda sig av nya beteenden och tankemönster för att minska psykologiska problem. Kognitiv bete- endeterapi grundas på inlärningsteori som handlar om hur mänskliga beteenden formas i samspel med miljön, samt kognitiv teori som tar fasta på hur tankar påverkar känslor och beteenden. Ett centralt antagande är att förändringar av tankemönster kan ge känslomässiga förändringar och beteendeförändringar, och vice versa. Olika KBT-terapier betonar de två perspektiven i olika utsträck- ning. Medan klassisk beteendeterapi kan handla om att gradvis närma sig det som framkallar obehag (till exempel spindlar, sociala situationer) till dess att obehaget försvunnit, fokuserar kognitiv terapi på att identifiera och bryta negativa tankemönster. De två perspektiven och teknikerna förekommer dock ofta tillsammans. Dia- lektisk beteendeterapi och Acceptance and Commitment Therapy är Behandlingsmetoder och andra former av insatser exempel på vad man kallar tredje vågens KBT. Dessa innehåller influenser från buddhistiskt tänkande i tekniker för att bland annat uppnå medveten närvaro (eng. mindfulness) och acceptans. Oavsett vilket problem som behandlas, kännetecknas KBT av ett strukturerat arbetssätt och ett undersökande samarbete mellan tera- peuten och klienten. Klienten informeras om arbetssättet, och sedan kartlägger man med en så kallad beteendeanalys vad som utlöser problemen och gör att de kvarstår. Denna utmynnar i en behand- lingsplan som provas och utvärderas under behandlingens gång. Hemuppgifter är en viktig del av behandlingen, där nya förhåll- ningssätt testas och följs upp. KBT ges ofta under 5–. Undantag finns dock, exempelvis dialektisk beteendeterapi som innefattar sessioner såväl i grupp som indivi- duellt under ett års tid.6 Det pågår forskning och utvecklingsarbete för att ta fram en kognitivt beteendeterapeutisk metod som specifikt kan användas för behandling av våldsproblematik. Forskningen har pågått Ett sådant utvecklingsarbete har pågått vid i i . Metoden är en del av den s.k. Brösetmodellen, som presenteras närmare i kapitlet om internationella exempel. Metoden heter på norska Sinnemestring. Grunden är ett långt KBT-program i grupp mot relationsvåld med en bred målgrupp där även kvinnliga klienter ingår. Grupprogrammet finns i två versioner, ett för fängelse och ett för icke frihetsberövade. Det finns också ett manualbaserat individuellt program och ett program för unga. Behandlingsavbrotten är få. Metoden har utvärderats i en studie som visar bra resultat och just nu pågår en randomiserad, kontrollerad studie (RCT-studie) som publiceras under hösten 2018.7 Duluthmodellen skapades i ett samarbete mellan rätts- väsendet, den psykiatriska hälsovården och kvinnorörelsen i staden i , . En väsentlig del av Duluthmodellen är en gruppverksamhet som syftar till att lära män att inte använda våld. 6www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenforsocialtarbete 7Informationsmaterial från , ; et. al, (2012) Cogni- tive-behavior group therapy for men voluntary seeking help for intimate partner violence. 8Metoder i arbetet med våldsutövare, En förstudie, 2011. Behandlingsmetoder och andra former av insatser Männen kan delta frivilligt, men det är vanligare att de har ålagts att delta av rättsväsendet. I modellen ingår också att de våldsutsatta kvinnorna ska få information om programmet som mannen genom- går. De ska dessutom få veta hur de kan värna sin säkerhet och vilka möjligheter de har att få stöd. De får också bedöma hur männens våldsbeteende förändras i programmet. Duluthmodellen bygger på en teori om att våld är ett maktmedel och inte har sina orsaker i emotionella problem som bristande impulskontroll, bristande självkänsla eller bristande förmåga att kommunicera. Män använder våld i avsikt att få kontroll över kvinnor. Enligt teorin utgörs männens makt och kontroll över kvin- nor en integrerad del av samhällsordningen och därmed i socialise- ringen av barn till vuxna män och kvinnor. Våldet ses som ett kulturellt inlärt beteende, som får stöd av tankar som rättfärdigar mäns makt och våldsanvändning, som exempelvis att bara en kan bestämma, att kvinnor vill bli dominerade av män och att det är naturligt för män att slå om de blir arga eller kränkta. Syftet med programmet är att mannen ska ändra åsikter och beteenden. Det har en tydlig pedagogisk inriktning och kallas bland annat utbildning, studiecirkel och uppfostringsprogram i den svenska översättningen av en manual . Programmet har fem mål. •förstå att våld är ett medel för att kontrollera andra •förstå de kulturella och sociala orsakerna till sin våldsanvändning •förstå de negativa konsekvenserna av våldet både för andra och honom själv och därmed bli motiverad för förändring •ta ett personligt ansvar för det våld han har utövat •lära sig beteenden som inte är kontrollerande och våldsamma I gruppen används olika medel för att påverka männens tänkande och beteende: korta föreläsningar, gruppdiskussioner, videofilmer som illustrerar mäns kontrolltekniker och våldshandlingar, formulär för att analysera sådant beteende, rollspel, praktiska övningar i jäm- ställt och respektfull beteende samt handlingsplaner med personliga mål, som följs upp . Efter möten för inskrivning och intro- duktion träffas männen i grupp 24 gånger, i regel en gång . Behandlingsmetoder och andra former av insatser Mötena ägnas åt åtta förutbestämda teman, som vart och ett be- handlas . Vid det första mötet beskrivs en viss typ av kontroll- och vålds- beteende, vid det andra får männen analysera hur de själva har använt beteendet och vid det tredje får de öva sig i att använda beteendets positiva motsats. Dessa åtta teman eller motsatspar med negativa och positiva beteenden beskrevs på följande sätt i manualen . De ingår också, något annorlunda formulerade, i de två cirklar eller hjul som används i Duluthmodellen: makt- och kontrollhjulet och jämställdhetshjulet. •Fysiskt våld – icke-våld •Skräckinjagande beteende – icke hotfullt beteende •Isolering – tillit och stöd •Förminskande och förnekande – ärlighet och ansvarsskyldighet •Sexuellt våld – sexuell hänsyn •Manlig dominans – partnerförhållande •Tvång och hot – förhandling och ärlighet Duluthmodellen ligger till grund för behandlingsprogrammet Inte- grated Domestic Abuse Programme, Idap, som används av Kriminal- vården. Stödjande samtal är en av de vanligaste insatserna som erbjuds vålds- utövare av . Stödjande samtal ingår i åtgärdsgruppen psykologisk och psykosocial behandling och innebär samtal inriktat på att lösa eller lindra problem och svårigheter som uppstår mellan det dagliga livets krav och en persons aktuella funktionstillstånd. Detta innefattar samtal som är en fristående behandling t.ex. kris- samtal och stödsamtal. Exempel på stödsamtal är motivationssamtal och pedagogiska samtal.9 9http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=336 Behandlingsmetoder och andra former av insatser Det kan ifrågasättas om stödjande samtal ska betraktas som behandling. En mer korrekt beskrivning är sannolikt att stödjande samtal kan tjäna som en insats för att motivera en våldsutövare att fortsätta in i behandling. 5.3.4Motiverande samtal (MI) Motiverande samtal (motivational interviewing, MI) är en etablerad samtalsmetod som används i rådgivning och behandling för att under- lätta förändringsprocesser. MI utvecklades –1990-talen av psykologerna . Metoden har influerats av Prochaska och DiClementes teoretiska modell som beskriver hur motivation och beteendeförändring sker över olika stadier. Enligt denna startar en förändringsprocess när en person av någon anledning börjar ifrågasätta exempelvis sitt våldsamma bete- ende och känner motstridiga känslor (ambivalens) inför detta. Ambivalensen ses som en nödvändig faktor för förändring och MI handlar om att undersöka och främja denna. Tillsammans kartlägger man hur det problematiska beteendet påverkar det vardagliga livet och hur situationen stämmer överens med klientens önskemål och värderingar. Kartläggningen kan blott- lägga en skillnad som hjälper klienten vidare i förändringsprocessen. Andra viktiga MI-principer är att: •försöka förstå genom ett empatiskt och reflekterande lyssnande •inte argumentera när klienten inte ser någon anledning att förändras utan i stället undersöka varför •stärka klientens tro på sin förmåga och möjligheten till för- ändring Behandlarens roll är sammanfattningsvis att hjälpa klienten att for- mulera en egen förståelse av sitt problem, egna argument för föränd- ring, och att stärka dennes beslut samt åtagande att genomföra förändringen. Det finns behandlingsmetoder som baseras på dessa principer, men i sig självt är MI snarare ett förhållningssätt för råd- givning.10 10www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenforsocialtarbete Behandlingsmetoder och andra former av insatser 5.3.5Alternativ till våld (ATV)11 Alternativ till våld/Alternativ Til Vold, ATV, utvecklades av psykologen och psykoterapeuten i . Det är en behandling av psykodynamisk och kognitiv karaktär som vänder sig till män som utövar våld i nära relation. Behandlingen genomförs ofta över och bygger på flera principer. Innan behandlingen påbörjas genomförs en riskbedömning av mannen. Kvinnans och barnens säkerhet säkerställs och de erbjuds stödinsatser. Under och efter behandlingen genomförs så kallad partnerkontakt med kvinnan för att säkra kvinnans och barnens säkerhet. Behandling inom ATV utgår från en process i flera steg och handlar om att bryta tystnaden om våldet, att placera ansvaret för våldet hos våldsutövaren och att bearbeta för att uppnå förändring. ATV:s metod består i korthet av fem faser som förkortas VASKA: våld, ansvar, sammanhang, konsekvens och alternativ. 1.Det första steget är att lägga fokus vid våldet och att erkänna det. 2.Det andra steget är att ta ansvar. Fokus ligger alltid på att våld är ett valbart alternativ bland andra. Alla typer av förklaringar och strategier för att rättfärdiga våldet synliggörs, utmanas och pro- blematiseras. 3.Det tredje steget är att undersöka våldets sammanhang. Under detta skede undersöker man bland annat våldsutövarens beteende i relation till individens livshistoria. Modellens utgångspunkt är att det inte finns något blint våld utan den tar sin början i våldsutövarens liv, tankar och känslor. Människor har en be- nägenhet att upprepa beteenden och det är en princip som är viktig och som bör relateras till våldet. 4.Det fjärde steget är att förstå våldets konsekvenser. Det är viktigt att våldsutövaren kan lära sig att ta andras perspektiv och se vad våldet gör med offret och med dem som eventuellt bevittnat våldet. Det är också viktigt att få insikt om vilka negativa efterverkningar våldet har på den egna personen. I den här delen av behandlingen handlar det också om att utveckla ett fungerande känsloliv och en förmåga till empati. 11Edlund (2010) arbete med män som utövar våld i nära relation. Behandlingsmetoder och andra former av insatser Caring Dads arbetades fram 2001 i och är ett strukturerat, manualbaserat, psykoedukativt påverkansprogram som är utformat för pappor som har utövat våld mot barn och/eller mot barnets mamma. Programmet är långt och genomförs i huvudsak i grupp, men kan även användas för enskilda insatser. Caring Dads utgår från fyra huvudprinciper. 1.Skapa förtroende och motivation för pappor att börja titta på sitt föräldraskap. 2.Öka kunskapen kring barnfokuserat föräldraskap. 3.Öka pappors medvetenhet och ansvar för utövandet av våld och för hur våldet påverkar barnen och mamman. 4.Fördjupa ny kunskap, återuppbygga förtroende och planera för framtiden. I programmet används olika tekniker och metoder som rollspel, strukturerade gruppdiskussioner kring teman och löpande hemupp- gifter. Syftet med Caring Dads är att hålla pappor som utövar våld ansvariga för sina handlingar, oavsett om våldet utövas direkt mot barnen eller om barnen upplever våld genom att pappan utövar våld mot barnens mammor. Ett annat syfte är att öka kraven på vålds- utövande pappors förmåga att vara föräldrar, så att de på ett bättre sätt kan tillgodose barnens behov av trygghet, stabilitet och förut- sägbarhet. Vissa pappor är inte lämpliga för Caring Dads. Pappor med ett aktivt missbruk av alkohol eller andra beroendeframkallande sub- stanser eller pappor med psykiska funktionsnedsättningar bör inte erbjudas programmet. Pappor som är misstänkta eller dömda för sexuella övergrepp på barn eller pappor som helt har fråntagits um- gänge med sina barn bör inte heller erbjudas programmet. I de fall barnens mammor lever med skyddad identitet och där riskbedöm- ningar anger en påtaglig risk för fortsatt våld mot henne bör inte pappan erbjudas programmet.12 12Edlund (2010) arbete med män som utövar våld i nära relation. Behandlingsmetoder och andra former av insatser 5.3.7Möta pappor med våldsproblematik (MPV) Möta pappor med våldsproblematik, MPV, är en samtalsmetod för motivation som kan användas av socialsekreterare i samtal med föräldrar som utövar våld mot sin partner, och därmed exponerar sina barn för våld, eller som utövar våld direkt mot barnen. Metoden började utvecklas av socionomen , som har lång erfarenhet av arbete med våldsutövare. MPV är en serie på fyra till åtta samtal som ska ge svar på frågor som har ställts av . Samtalen ingår oftast i en barna- vårdsutredning men kan också utgöra en insats till föräldern, som kan vara en kvinna men oftast är en man. Metoden har två syften. Det ena är att öka pappans motivation för att börja i behandling eller inleda annat förändringsarbete, som i sin tur ska syfta till att våldet upphör. Det andra är att öka pappans ansvarstagande för barnet och därmed underlätta även för andra insatser som ökar barnets trygghet och säkerhet. Metoden ska användas av en eller två utredande socialsekreterare (huvudhandläggare) och en pappahandläggare. Skälet till att pappan ska ha en egen handläggare är att det har visat sig vara svårt att samtala empatiskt med både våldsutövaren och de våldsutsatta. I ett inledande trepartssamtal deltar pappan, huvudhandläggare och pappahandläggare. Huvudhandläggaren ger pappan och pappahand- läggaren i uppgift att med hjälp av de följande samtalen besvara frågor som har väckts i utredningen. Även pappan får berätta vad han vill uppnå med samtalen. De följande samtalen förs mellan pappan och pappahandläggaren för att besvara frågorna. Samtalen ska behandla fem teman. Pappan ska förstå det sammanhang samtalen ingår i och betydelsen av att han lämnar information som gagnar barnet. Informationen gäller bland annat ansvar för att ge skydd, stöd och hjälp till personer som utsätts för våld, barn som bevittnar våld och personer som utövar våld. Så långt sekretessen medger ska pappan också få information om vilka specifika insatser ger, planerar eller kan komma att ge till familjens olika medlemmar. 2.Barnets situation och behov. Pappan ska ge sin bild av barnet, barnets intressen, förmågor, personlighet, relationer, känslor för mamman och pappan, upplevelse av deras relation och av våldet. Behandlingsmetoder och andra former av insatser 3.Samarbetet med mamman. Samtalen ska ge pappan insikt i hur hans sätt att förhålla sig till mamman påverkar deras samarbete och därmed barnet. Om pappan är stödjande gentemot mamman blir det bättre för barnet. Pappan ska få kunskap om vad som är ett gott föräldraskap, hur föräldraskapet påverkas av våldet och vad han kan göra för att bli en bättre pappa för sitt barn. 5.Riskbedömning och säkerhetsplanering. I samtalen ska pappan och pappahandläggaren tillsammans göra en bedömning av risken för fortsatt våld. Pappan ska engageras i barnets säkerhet och bidra till att skydda barnet från fler svåra upplevelser. Parallellt med samtalen med pappan genomförs sedvanliga samtal med mamman och barnet. I ett sista trepartssamtal ska pappan och pappahandläggaren redovisa uppdraget för huvudhandläggaren och svara på frågorna som ställdes i det inledande trepartssamtalet. Pap- pan ska också berätta vilket förändringsarbete han är beredd att fortsätta med.13 Internetbaserad/webbaserad psykologisk behandling är vägledd själv- hjälpsbehandling och terapeutkontakt via internet. Sådan behandling har funnits , då studier av metoden inleddes vid , och är nu en etablerad del av vården. Den har god effekt vid bl.a. depression, social fobi, paniksyndrom och kronisk smärta. Det finns evidens för att Internet-KBT är lika bra som ”vanlig” KBT. Fördelen med webbaserad behandling är att klienten kan ta del av behandling var och när det passar denne, samt att den är geografiskt och tidsmässigt oberoende.14 13Socialstyrelsen (2013) Möta Pappor med Våldsproblematik – hur tillämpas metoden? Behandlingsmetoder och andra former av insatser IVIN är en del av ett kliniskt forskningsprojekt där kognitiv beteendeterapi (KBT) tillämpas, i ett väglett självhjälpsformat, via internet. Målgruppen för aktuell studie utgjordes av personer med självupplevda svårigheter att reglera ilska och aggressioner eller utagerande beteenden i en eller flera nära relationer. Projektet är en del av nationella satsning för att minska våld i nära relationer. KBT-behandling via internet har utarbetats och prövats i syfte att öka tillgängligheten av KBT, höja kostnadseffektiviteten samt nå ut till personer som inte skulle söka traditionell psykoterapi. Internetadministrerad KBT för personer som utövat våld i nära relation har testats. Man har dock kunnat se att dator- baserade utbildningsprogram med relationsfokus har kunnat minska och även förebygga fysiskt och psykiskt våld i nära relationer. Det övergripande syftet med denna studie är att undersöka om formatet Internetadministrerad KBT kan vara en lämplig behandlingsform för att minska aggressioner, fysiskt och psykiskt våld, förbättra rela- tionstillfredsställelse samt minska psykiska symptom som tenderar att samvariera med våldsutövande. innebär en ny text- baserad modul med inslag av psykoedukativa filmer. I behandlingen ingår även övningsuppgifter, hemuppgifter och kontakt samt upp- följning av hemuppgifter med en behandlare via ett slutet kontakt- hanteringssystem. Alla moduler baseras på KBT, där vissa är mer inspirerade av MI, ATV eller DBT. Modul 1 och 2 utgörs främst av MI-inspirerade och psykoedukativa inslag kring våld samt olika kris- strategier med syfte att bryta den omedelbara risken för våld. Successivt introduceras därefter känsloreglering och medveten närvaro i modul 3 och 4, hantering av tankar i modul 5 och kommu- nikationsfärdigheter i modul 6. Modul 7 och 8 rundar av behand- lingen med repetition av de strategier som introducerats genom behandlingen, beteendeaktivering och planering av vidmakthållande av det patienterna lärt sig under behandlingen samt planering av åter- fallsprevention. Resultaten av uppvisar signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp på samtliga utfallsmått med avseende på psykiskt och fysiskt våld, aggressioner, relations- Behandlingsmetoder och andra former av insatser tillfredsställelse, depressiva symtom samt ångestsymtom. Behand- lingsgruppen hade alltså förbättrats signifikant i relation till kon- trollgrupp efter interventionen med genomgående medelstora effektstorlekar. 2017 gjordes en mindre studie av en utvecklad version av IVIN, IVIN 2. IVIN 2 bygger på samma grundkoncept, men har utökats med vissa inslag av personliga möten, partnerkontakt och uppfölj- ningsfrågor till partner. Innan behandlingen påbörjades gjordes en bedömning av varje klient i ett personligt möte. Deltagarna i IVIN 2 fick inte leva i en relation där mycket allvarligt våld förekom, inte utöva våld mot barn, inte ha ett aktivt missbruk, inte genomgå annan psykologisk behandling parallellt eller ha en allvarlig psykisk ohälsa. Under projektet skedde förmätningar, veckomätningar, halvtids- mätningar och eftermätningar av våld genom självskattning och partnerskattning. 23 personer slutförde behandling i projektet. Klient- skattningarna tyder på positiva resultat i form av upplevda förändringar, som minskning av våld och förbättrat mående. Part- nerskattningarna pekar också på positiva resultat, men inte i samma utsträckning som rapporterats av klienterna. 15 Det behövs mer forsk- ning och ett större antal klienter som genomgått behandlingen för att kunna säkerställa resultatet. KAFKA-IT drivs av Anova16 inom ramen för en forskningsstudie och är en internetbehandling för personer med hypersexuell störning och sexuell avvikelse. Det är alltså inte i första hand ett program avsett för våldsutövare. Det är en strukturerad behandlingsmetod med tydliga instruktioner och strategier för att patienten ska kunna hantera sin livssituation på ett mer gynnsamt sätt. Patienten blir sin ”egen” terapeut och arbetet med att utveckla den egna livssitua- tionen fortsätter efter behandlingsslut. Behandlingen består av tio olika moduler. Varje modul består av text att läsa, snabbuppgifter att besvara och arbetsblad att registrera övningar i. (2018) Projekt . Internetbaserad psykologisk behandling för personer som utövat lindrigare former av situationsbetingat våld i nära relationer: En kvasiexperimentell studie av affektreglering och träning i konflikthantering med partnerskattning. 16Enhet som erbjuder utredning och behandling inom andrologi, sexualmedicin och trans- medicin vid . Behandlingsmetoder och andra former av insatserSOU 2018:37 med veckans uppgifter. Patienten har tillgång till portalen , men behandlarkontakten avslutas . De preliminära resultaten av studien är lovande. Kriminalvården har inlett ett samarbete med Anova för att skicka dömda personer med behov av behandling för hypersexualitet eller sexuella avvikelser till behandling med KAFKA-IT.17 Majoriteten av de personer som döms till fängelse för våld mot när- stående har en problembild som kräver en längre behandling. Sam- tidigt döms många klienter till korta straff (), vilket gör det praktiskt svårt att hinna genomföra en fullständig behandling . Ett kort fängelsestraff kan alltså vara svårt att ge ett återfallsförebyggande innehåll. Frivårdspåföljder med behandling eller villkorlig frigivning med behandlingsinnehåll även för de som döms till korta straff skulle kunna ge bättre förut- sättningar för återfallsförebyggande innehåll i påföljden. Behandling som ges i frivård har större möjligheter att förebygga återfall eftersom det ger möjlighet att arbeta i den vardag personen ska fungera i efter avtjänat straff. Allmänt om Kriminalvårdens behandlingsprogram