sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Det medicinska ansvaret finns alltid hos den läkare eller annan profession som ordinerat en viss åtgärd. Detta gäller oavsett om åt- gärden beslutas i primärvården eller i den övriga vården, och är inte kopplad till nämnda samordningsansvar. I de flesta fall räcker denna samordning. För vissa patienter med komplexa vårdbehov och/eller nedsatt autonomi finns även behov av en fast vårdkontakt i primärvården av mer stödjande och/eller administrativ karaktär. Det kan t.ex. röra sig om en äldre multisjuk patient, en patient med svår kronisk sjukdom eller en person med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. I dessa fall är ofta många aktörer involverade, t.ex. öppen vård hos flera aktörer inklusive pri- märvården, kommunens hemsjukvård och rehabilitering, LSS-hand- läggare, m.fl. och behovet av hjälp med koor- dineringen är stort. I de fall primärvården är involverad i patientens vård är det naturligt att det är primärvården som på ett övergripande plan svarar för att denna samordning kommer till stånd. I samband med utskrivning från sluten vård ska, när en enhet i den öppna lands- tingsvården har tagit emot ett inskrivningsmeddelande, verksam- hetschefen vid den enheten utse en fast vårdkontakt för patienten. Detta ska ske innan patienten skrivs ut från den slutna vården.4 Det utesluter dock inte att patienten även kan ha fasta vårdkontakter i andra delar av hälso- och sjukvården. Varje patients behov, förut- sättningar och preferenser bör påverka hur vården organiseras runt patienten. Om patienten har flera vårdkontakter får de tillsammans 4Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, 2 kap. 3 §. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten ta ansvar för att patientens vård samordnas på bästa sätt. Exakt hur samordningen ska gå till går inte att ange i en författning. Det måste avgöras av de vårdkontakter som är involverad i det enskilda fallet (jfr regeringens proposition 2016/17:106 Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård). Primärvården ska ha ett övergripande samordningsansvar som ”spindeln i nätet” i patientens vård i de fall primärvården är involve- rad i för patientens utredning och behandling. Det gäller även för patienter som inte har valt en fast läkarkontakt eller som inte behö- ver eller vill ha en fast vårdkontakt i lagens bemärkelse. Det samord- nande uppdraget får i dessa fall fullgöras av den profession som bäst kan möta den enskildes behov. Var i primärvården samordnings- funktionen finns bör anpassas till patientens behov, förutsättningar och preferenser. Att primärvården särskilt ska svara för samord- ningen av vården runt patienten bör uttryckligen framgå av regler- ingen av primärvårdens grunduppdrag. Samordning i andra delar av vården I de fall primärvården är involverad i patientens vård är det naturligt att det är primärvården som har det övergripande ansvaret för att denna samordning kommer till stånd. För att det ska fungera i prak- tiken behöver även övriga delar av hälso- och sjukvården aktivt med- verka i samordningen av patientens vård. En bättre samordning skapar förutsättningar för att kunna bedöma hela patientens sjuk- domstillstånd och undvika att patienter faller mellan stolar. I de fall eller skeden av vårdförlopp då primärvården inte är in- volverad i patientens vård kan koordinering ske från annan del av vården. Om koordineringsbehovet är omfattande kan t.ex. en fast vårdkontakt utses någon annanstans inom hälso- och sjukvården. Ett sådant behov kan t.ex. finnas för patienter med endast en kronisk sjukdom, t.ex. Parkinsons sjukdom, som sköts på specialistklinik och där varken primärvård eller kommunen är invol- verad i patientens vård, men där koordineringsbehov ändå finns. Fast vårdkontakt kan finnas i alla delar av hälso- och sjukvården. Dess roll ska anpassas efter patientens behov av kompetens. Var den fasta vårdkontakten bör finnas får avgöras efter vad som är lämpligt i varje enskilt fall. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten För att kunna svara för en samordnande roll är det nödvändigt att primärvården har tillgång till information och personuppgifter om den aktuella patienten. Om det finns anledning att anta att primär- vården inom ramen för dess samordningsansvar kommer att behöva följa upp patientens fortsatta vårdbehov behöver patientens fasta läkarkontakt och/eller fasta vårdkontakt/er få tillgång till uppgifter om vård som getts hos andra vårdenheter. Det är möjligt enligt nu- varande regelverk under förutsättning att vården utförs av samma vårdgivare och patienten samtycker till det (se 4 kap. 1 och 4 §§ jfr med 3 kap. 1 § PDL). När information delas mellan olika vårdgivare måste vissa ytterligare förutsättningar vara uppfyllda (se 6 kap. 1 § och 3–4 §§ PDL). Utredningen anser att hälso- och sjukvården bör arbeta mer aktivt med informationshanteringsfrågor, dels med hän- syn till den nya dataskyddsförordningen, dels för att utnyttja de möjligheter till informationsutbyte som redan följer av PDL. I andra delar av hälso- och sjukvården kan vårdpersonal t.ex. arbeta mer aktivt med att fråga patienten om hen samtycker till att primärvården får tillgång till uppgifter om patientens aktuella hälsotillstånd i de fall det kan förutses att primärvården kommer att bli involverad i patientens vård i ett senare skede. Om primärvården t.ex. kan behöva svara för vårdens uppföljning eller rehabiliterande insatser efter en operation, bör patientens samtycke till sådan behandling av person- uppgifter inhämtas efter att patienten fått information om vad denna behandling innebär. Landsting/regioner och kommuner ansvarar för att planera och organisera sin hälso- och sjukvård. I det ansvaret bör ingå att skapa förutsättningar för att vården kan samordnas så att patientens vård- behov kan tillgodoses på ett sammanhängande sätt. är bristen på samordning ett av hälso- och sjukvårdens stora problem.5 Många patienter och närstående6 vittnar om att de får lägga mycket tid och kraft på att koordinera vårdens olika insatser 5Vårdanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmen- terat vård- och omsorgssystem, 2016. 6Ahrnell, , Vem tar ansvar för min mans cancer?, . En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten och att vårdens aktörer påfallande ofta är okunniga om patientens sjukhistoria. Utredningen anser att det är angeläget att huvudmän- nen skapar förutsättningar för att samordna olika delar av hälso- och sjukvården så att patientens hela hälsotillstånd kan bedömas och be- handlas. Att har ett sådant ansvar följer delvis av en ny bestämmelse i 7 kap. 2 a § HSL om att landstingen ska organisera hälso- och sjukvården så att den kan ges nära befolkningen (prop. 2017/18:83 s. 46). Utredningen anser att det i detta ansvar ligger såväl ett ansvar för att skapa en ändamålsenlig organisation som för att vårdens utförare har det verksamhetsstöd, ändamålsenligt it-stöd samt de ekonomiska resurser och kompetenser inom t.ex. diagno- stik, behandling och rehabilitering som behövs för att samordning ska vara möjlig på ett resurseffektivt sätt. Primärvården ska enligt utredningens förslag stå för den samordnande funktionen i de fall primärvården är involverad i patientens vård. I en framtida primär- vård bör annan specialistkompetens kunna involveras genom kon- sultation via primärvården både med och utan patienten i rummet. Landstingen behöver därför organisera hälso- och sjukvården på ett sådant sätt att kompetensen kommer fler till del, även de som bor långt ifrån ett sjukhus. På så sätt kan även övrig vård ges nära patienten. 9.2.6Utbildning och forskning inom primärvårdens område Utredningens förslag: Det ska bedrivas forskning i primärvården. Utredningens bedömning: Landstingen bör ställa krav på att ut- förare i primärvård ska bidra vid genomförande av utbildning så- väl på grundnivå som avancerad nivå. Skälen för utredningens förslag Verksamhetsförlagd utbildning och vidareutbildning Det är stor vikt att alla utförare, såväl inom kommunernas som lands- tingens primärvård, upplåter utbildningsplatser för studenter inom utbildning på såväl grundnivå som avancerad nivå av samtliga i pri- märvården förekommande professioner. Detta för att säkerställa framtida kompetensförsörjning inom primärvården och för att alla En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten blivande medarbetare i vården ska få en förståelse för primärvårdens uppdrag. När tyngdpunkten för vården förflyttas från sjukhus till primärvård och den nära vården inklusive hemsjukvård måste det speglas även i utbildningarnas innehåll. Utredningen vill särskilt lyfta fram möjligheten att använda primärvården för sidotjänstgöring under specialistutbildning inom läkarspecialiteter med nära samarbete med primärvården. Detta för att skapa förståelse för hela sjukvårdssystemet, men också för att primärvården tar hand om en stor del av patienter med tillstånd som även till del tas om hand inom andra specialiteter, såsom intern- medicin, geriatrik, infektionssjukdomar, psykiatri och barn- och ung- domsmedicin. Landstingen har möjlighet att även ställa krav på att utförare i primärvården ska bidra vid genomförande av utbildning såväl på grundnivå som avancerad nivå, även utan att det finns ett rättsligt reglerat krav på det i det nationella uppdraget. Till skillnad från när det gäller forskning är huvudmännens ansvar för utbildning inte när- mare reglerat i HSL. Det är utredningens uppfattning att frågan om utbildningsuppdraget bör ses över i ett lämpligt sammanhang. I sam- band med det bör även detta ingå som en del av primärvårdens grunduppdrag. Det ankommer på landsting/region och kommun att på olika sätt medverka vid forskningsarbete (18 kap. 2 § HSL). Utredningen föreslår att det av förordning bör framgå att i primärvårdens grund- uppdrag ingår att bedriva forskning. Det behöver skapas förut- sättningar för primärvårdens medarbetare att bedriva och delta i forskningsprojekt såväl inom som utom primärvårdens särskilda kom- petensområden. Primärvården ska även aktivt kunna delta i kliniska prövningar, epidemiologisk forskning samt vid utvärderingar av me- dicinska/tekniska insatser. uppfattas forskningskulturen av många som svag och alltför koncentrerad till enstaka enheter i primärvården. Utredningen be- dömer att detta beror på att allmänmedicin är ett relativt nytt akade- miskt område som ännu inte hunnit bygga upp en stark forsknings- kultur, något som också försvåras av att primärvårdens enheter är En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten små och geografiskt spridda. Forskning i primärvården har heller inte premierats av forskningsfinansiärer. Utredningen menar att utförares ansvar för att medverka vid genom- förande av forskning behöver framgå tydligare i förfrågningsunder- lagen, men också att landsting, regioner, universitet och högskolor, forskningsfinansiärer och andra aktörer behöver ta ett större ansvar för att stödja forskning i primärvård och i integrerade vårdsystem. Utredningens förslag: I primärvården ska tillhandahållas före- byggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patien- tens individuella behov, förutsättningar och preferenser. Skälen för utredningens förslag Förebyggande insatser på befolkningsnivå Förebyggande arbete är avgörande för att samhället och hälso- och sjukvården ska klara framtidens vårdbehov. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar eller minska risken för återinsjuknande kan såväl mänskligt lidande undvikas som den begränsade gemensamma resursen användas mer effektivt. Alla samhällssektorer har ett ansvar att arbeta för att förebygga ohälsa. Inom hälso- och sjukvårdssektorn har primärvården en sär- skilt viktig roll i det förebyggande arbetet på befolkningsnivå, givet närheten till människors vardag. Vissa delar av det preventiva arbetet fungerar väl, till exempel det allmänna vaccinationsprogrammet och andra delar av barnhälsovår- den, mödrahälsovården och de olika nationella screeningprogram- men, t.ex. mammografi. Även levnadsvanefrågorna har fått en mer framträdande roll efter att tagit fram nationella rikt- linjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor7, men utvärdering8 visar fortsatt på stora skillnader i hur landstingen tar sig an detta arbete. 7Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnads- vanor, remissversion, 2017. 8Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Utvärdering Sjukdomsförebyggande metoder, 2014. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten En stor del av det primärpreventiva arbetet sker utanför hälso- och sjukvården, men primärvården ska vara delaktig i samarbete med skola, civilsamhälle, företagshälsovård m.m. För att underlätta arbe- tet kan detta organiseras som ett områdesansvar där området kan vara en kommun eller del av kommun för att underlätta samarbetet med kommunala instanser. Då det i en kommun eller kommundel kan finnas flera utförare i landstingens vårdval för primärvården är ett alternativ att utforma ett sådant folkhälsouppdrag som ett tilläggs- uppdrag för vissa utförare i landstingens vårdval för primärvården. Dessa utförare bör samarbeta med andra utförare i området för att på så sätt få kunskap om epidemiologi i området, uppmärksamma andra aktörer i närmiljön på behov och samarbeta med dem kring åtgärder. Förebyggande insatser på individnivå Enligt av fastslagna prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården9 ligger prevention i prioriteringsgrupp två av fyra, till- sammans med rehabilitering och habilitering. Trots detta blir det förebyggande arbetet ofta inte tillräckligt prioriterat i förhållande till vilken nytta insatserna ger för patienterna. Primärvården ska i alla vårdkontakter, där det är relevant, ta upp frågan om möjliga förebyg- gande åtgärder med patienten. Det kan röra sig om levnadsvanor som fysisk aktivitet, kost/nutrition, rökning och alkohol eller om fallprevention, trycksårsprofylax, vaccination eller annat. Det är vik- tigt att prevention tas upp på ett sätt som är anpassat till individens behov och förmåga att agera på ett hälsofrämjande sätt. Många invå- nare () är positivt inställda till att diskutera sina levnads- vanor med en läkare eller annan vårdpersonal.10 För att hjälpa patien- ten att hitta motivation att genomföra önskvärda förändringar i vardagen är det viktigt att arbetet sker på ett strukturerat sätt och i enlighet med kunskapsunderlag, såsom nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnads- vanor. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 10SKL, Hälso- och sjukvårdsbarometern 2017, 2018. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Det förebyggande arbetet är en del av primärvårdens uppdrag som ofta hamnar i skymundan av arbetet med mer synliga behov. Det bör därför tydliggöras i en reglering av primärvårdens uppdrag. Primärvården har ansvar både för primärprevention och sekundär- prevention. Vid vård av vanliga folksjukdomar har ofta patientens levnadsvanor stor betydelse för behandlingsresultatet och risken för komplikationer. Det krävs ett aktivt ledarskap på alla nivåer för att lyfta frågorna. På vårdcentralerna och inom den kommunala hälso- och sjukvården behöver det finnas tydliga rutiner för hur personalen bör samverka för att erbjuda, genomföra och följa upp det förebyg- gande arbetet på såväl individ- som befolkningsnivå. Utredningens förslag: I primärvården ska tillhandahållas rehabi- literande åtgärder utifrån patientens individuella behov, förut- sättningar och preferenser. Skälen för utredningens förslag Primärvården har ett rehabiliteringsuppdrag. Det finns dock behov av ett förtydligande av vad primärvården svarar för jäm- fört med , då rehabilitering sker både i primärvård, med såväl landsting som kommun som huvudman, och i den övriga vården. Det behöver tydliggöras att samma principer gäller rehabilitering som övrig hälso- och sjukvård. Det innebär att primärvården svarar för all rehabilitering som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte krä- ver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Vissa delar av rehabiliteringsuppdraget, t.ex. av neuro- logiska sjukdomar såsom Parkinson, kan behöva koncentreras till några enheter, medan största delen av rehabiliteringsuppdraget bör finnas överallt där primärvård bedrivs. Delar av rehabiliteringsuppdraget i primärvården bedrivs i kom- munernas regi. Gränssnitt mellan kommuner och landsting ser olika En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten ut i olika landsting. Oavsett var man har satt gränsen behöver rehabi- literingen, särskilt för patienter med komplexa behov, ske samordnat mellan olika aktörer. 9.3.1Hälso- och sjukvårdstjänster i primärvårdens vårdval Utredningens förslag: ska organisera Vårdval primär- vård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras. Utredningens bedömning: Utredningen ser behov av att tydlig- göra särställningen hos det av vårdval i primärvården som utgår från generalistkompetensen hos bl.a. specialister i all- mänmedicin och distriktssköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med som huvudman. Detta bör benämnas Vårdval primärvård. Skälen för utredningens förslag Offentligt finansierad primärvård kan organiseras på olika sätt och kan ha både landsting/region och kommun som huvudman. När det gäller landstingens primärvårdsuppdrag så är landstingen skyldiga att organisera sin primärvård så att alla som omfattas av an- svar kan välja utförare (vårdvalssystem). Med utförare avses vård- enhet eller mottagning. Följande avsnitt tar sikte på landstingens vårdvalssystem i primärvården oavsett om en vårdenhet eller mottag- ning drivs i egen regi av ett landsting eller om har över- låtit driften till en privat utförare. Den närmare utformningen av vårdvalssystem inom primärvården får landstingen bestämma själva utifrån lokala förutsättningar. Så länge bestämmelserna i , upp- handlingslagstiftning samt grundläggande EU-rättsliga principer om bl.a. proportionalitet, öppenhet, icke-diskriminering och likabehand- ling beaktas kan flera olika krav ställas på utförare i primärvården. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Landsting/regioner får även inrätta olika vårdvalssystem för olika tjänster (se regeringens proposition 2008/09:74 Vårdval i primär- vården s. 51 f). Utredningen har inte för avsikt att ändra på detta. De allra flesta landsting/regioner har valt att inrätta större delen av sin primärvård som ett samlat vårdvalsuppdrag. Ett fåtal landsting har valt att införa flera vårdval inom primärvårdens område (t.ex. separata vårdval för rehabilitering eller barnhälsovård). Dess- utom kan verksamhet såsom särskilda boenden, där kom- munal primärvårdsverksamhet bedrivs, också organiseras i enlighet med LOV/i vårdvalssystem. Givet detta finns det risk att viss be- greppsförvirring uppstår när man osorterat talar om vårdvalssystem i primärvården. Som framgår av utredningens kartläggning (jfr avsnitt 5.2) har dock samtliga landsting/regioner etablerat ett mer omfattande vård- val som utgår från generalistkompetensen hos bl.a. specialister i all- mänmedicin och distriktssköterskor. Dessa kompetenser kan ses som navet i den primärvård som bedrivs med som huvudman. Detta vårdval motsvarar alltså de hälso- och sjukvårdstjänster och ut- bud som vanligen tillhandahålls via en hälsocentral/vårdcentral/hus- läkarmottagning. Det är också hos utföraren inom detta vårdval som patienterna om de vill, ska få tillgång till och kunna välja en fast läkarkontakt, i enlighet med HSL och PL. Likaså är det den utförare som patienten väljer inom detta vårdval som blir mottagare av den fasta ersättning från som följer med patientens val. Denna utförare har även som regel – utifrån den fasta ersättningen – visst kostnadsansvar för att ersätta andra utförare/vårdgivare inom primär- vården som ens ”egna patienter” söker sig vidare till. (se även av- snitt 5.2.15). Det av /regionens vårdval inom primärvården som har dessa uppgifter har därmed en särskild roll som skiljer sig från even- tuella övriga vårdval i primärvården i ett landsting/region. Genom att det är här som en eventuell fast läkarkontakt finns och ofta även en eventuell fast vårdkontakt i primärvården, har dessa utförare också en särskilt viktig roll vad gäller samordningen av och kontinui- teten i vården. Utredningen ser därför ett behov av att tydliggöra särställningen hos detta vårdval och urskilja det från eventuella övriga vårdval inom primärvården genom att skapa en enhetlig terminologi. Utredningen föreslår att det av vårdval i primärvården som utgår från En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten generalistkompetensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktssköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med som huvudman, ska benämnas Vårdval pri- märvård. Detta tydliggörande är centralt då delar av utredningens förslag specifikt riktar sig till utförare inom detta vårdval. Utredningens förslag om primärvårdens grunduppdrag innebär att de hälso- och sjukvårdstjänster och kompetenser som krävs för att fullgöra primärvårdens grunduppdrag måste bli tillgängliga för den enskilde oavsett vilken utförare inom Vårdval pri- märvård som denne väljer. Det centrala är att tjänsterna kommer den enskilde till del, inte hur det sker. Det är upp till respektive landsting att avgöra hur primärvård ska organiseras, så länge en- skilda får tillgång till alla de hälso- och sjukvårdstjänster som ska er- bjudas. Vårt förslag innebär inte att en utförare själv måste kunna erbjuda det breda utbud som krävs för att fullgöra primärvårdsupp- draget. Inget hindrar att flera utförare samverkar med varandra för att fullgöra uppdraget. Inget hindrar heller att väljer att bedriva delar av primärvårdsuppdraget i egen regi eller via upphand- ling enligt . Varken hur eller en enskild utförare väljer att organisera sin primärvårdsverksamhet regleras. måste däremot säkerställa att hela primärvårdsutbudet erbjuds patien- ten på ett sammanhängande sätt, motsvarande de krav som lands- tinget formulerar i sitt förfrågningsunderlag. För patienten kommer detta att innebära möjlighet till en mer sammanhållen vård. En patient är dock inte låst till de samverkans- partners som en vald utförare i Vårdval primärvård samarbetar med utan kan välja att vända sig till en annan utförare på motsvarande sätt som . Utredningens uppfattning är att de flesta patienter kom- mer att uppskatta och dra nytta av denna möjlighet till mer samman- hängande vård. Det är ansvar som huvudman att säkerställa att hela primärvårdsutbudet tillhandahålls för de personer som omfattas av dess ansvar, oavsett vilken utförare enskilda väljer. Skyldigheten att erbjuda detta till alla som omfattas av ansvar är i och för sig inte ny. Utbudet har däremot inte av alla landsting erbjudits be- folkningen på det sammanhängande sätt som utredningen föreslår. Utredningens förslag innebär ett förtydligande av att landstingen är skyldiga att organisera sin primärvård på ett sammanhängande sätt. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten En sådan reglering bör tas in i HSL under det kapitel som rör lands- tingets ansvar och reglerar vårdvalssystemet. Av bestämmelsen bör det framgå att ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra erbjuder de kompeten- ser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att primärvår- dens uppdrag ska fullgöras. Att utförare ensam eller i samverkan kan uppfylla ett uppdrag följer redan av lagen (2008:962) om vårdvalsystem. Nedan följer exempel på hur tillgång till utbudet kan säkerställas.