sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — Bland sjukskrivna med psykisk ohälsa är kvinnor överrepresenterade i ännu högre grad. När sjukfrånvaron stiger så stiger den kraftigare för kvinnor än för män och när sjukfrånvaron sjunker så sjunker den mer för kvinnor än för män. Kvinnor uttrycker i högre grad än män att man upplever sin hälsa som dålig. När det gäller besvär av ängslan, oro eller ångest är skill- naderna mellan könen ännu mer påtaglig.25 22Försäkringskassan (2015c). 23Försäkringskassan (2018a) och (2018b). 24Sveriges Kommuner och Landsting (2017c). 25Statistiska centralbyrån (2018c). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer Det har framförts olika förklaringar till orsakerna bakom skill- nader i ohälsa och sjukfrånvaro mellan könen. Vanliga förklarings- mönster utgår bl.a. från den könsuppdelade arbetsmarknaden och från ojämlikhet vad gäller ansvar för hemarbete och familj. Teorierna går bl.a. ut på att det är skillnader mellan män och kvinnor i relation till arbete, fritid, barn, obetalt hemarbete, relationer och förvänt- ningar som avtecknar sig i statistiken.26 Oavsett hur orsakssambanden ser ut så kan det konstateras att skillnader i sjukfrånvaro indikerar ojämlikhet vad gäller hälsa. För- hållandet har väckt frågor om det även kan finnas ojämlikhet vad gäller det sätt som hälso- och sjukvården möter kvinnor och män och vilka konsekvenser som detta i sådant fall får.27 En liknande fråga handlar om ifall sådana tendenser kan finnas i hantering.28 Det finns en uttalad politisk ambition om att skillnaderna mellan kvinnors och mäns sjukfrånvaro ska minska.29 26Se (2015c). 27Se ISF (2016d). Kommuner och Landsting (SKL) har bl.a. publicerat en handbok i syfte att motverka sådana eventuella tendenser (se SKL [2010]). 28ISF (2013b). 29Se regleringsbrev för avseende . Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer Minskande andelar med smärtproblematik Utöver psykisk ohälsa är också olika former av smärtproblematik och sjukdomar i tydligt kopplade till historiska variationer i sjukfrånvaro. Diagnoskategorin minskar dock i relativ betydelse . stod besvär i muskler och leder för av de pågående sjukfallen och psykiatriska diag- noser för . var fördelningen 18 pro- cent för besvär i muskler och leder och för psykiatriska diagnoser. Det har tidigare visats finnas en betydande samsjuklighet där individer lider av både somatiska och psykiska besvär30 och det kan inte uteslutas att en viss del av förändringen i relativ storlek för de två diagnoskategorierna är ett resultat av en glidning gällande vilken huvuddiagnos läkare angett på sjukintyget.31 Troligtvis står glidningar av diagnos bara för en mindre del av den förskjutning som har skett. Det finns dock skäl att anta att ut- maningar i samband med hjälp och stöd till vårdsökande med psykisk ohälsa delvis uppvisar likheter med utmaningar i samband med vårdsökande med besvär i . I båda fallen tycks det finnas ett behov av utveckling av speciellt anpassade metoder och förhållningssätt.32 Inte minst gäller det val av för vilken hjälpsökande som olika insatser kan förväntas ha bäst effekt.33 Till detta kan läggas att det inte är ovanligt att individer har flera diagnoser, att båda kategorierna är symtomdiagnoser med en ofta diffus symtombild, samt att riskfaktorer för lång sjukskriv- ning är delvis samma i de båda diagnoskategorierna.34 Aspekter som handlar om förhållanden i individers arbeten, och andra väsentliga delar av livet, torde oavsett diagnos kunna antas ha betydelse för val av vårdstrategi (se exempelvis avsnitt 7.3). Stabilitet i de flesta diagnoser Drygt hälften av alla påbörjade sjukfall avser diagnoser inom psykisk ohälsa samt smärtproblematik och sjukdomar i . De båda diagnosgrupperna går åt helt olika håll; nya sjukfall i psykisk 30Socialstyrelsen (2017a). 31Se exempelvis (2018b). 32I flera landsting, bl.a. i län, satsas det på s.k. basteam i primärvården. 33Post Sennehed, C. (2016) och (2017b). 34Linton, S. J. och Halldén, K. (1998) samt , N. S. m.fl. (1997). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer ohälsa ökar kraftigt medan de nya sjukfallen för besvär i rörelse- organen minskar. I den andra hälften av de startade sjukfallen, som rymmer alla andra typer av diagnoser, är variationen betydligt mindre än i den förstnämnda delen. Av figur 3.2 framgår att antalet startade sjukfall för diagnoser som inte är psykisk ohälsa eller ohälsa i rörelse- apparaten har ökat relativt lite . Om kurvan justerades för befolkningstillväxten skulle den ök- ningen minska ytterligare. Källa: och egna beräkningar. All sjukfrånvaro ökar alltså inte kraftigt och all sjukfrånvaro varierar inte heller kraftigt. Detta kan vara angeläget att uppmärksamma.35 Det antyder att det trots allt redan finns en betydande grad av stabilitet. Utvecklingen är inte i alla delar helt oförutsägbar. För- hållandet ger en tydlig fingervisning om var utmaningarna finns när det gäller att förstärka stabiliteten i sjukfrånvaron. Utredningen återkommer till detta tema i framför allt kapitel 7. 35Utredningen tar fasta på detta bl.a. i den bredare diskussion som görs i kapitel 7 kring frågor om differentiering, bl.a. i samband med informationskrav i läkarintyg. Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer Arbetslösa och utrikes födda Sjukfrånvaron ser inte likadan ut i alla delar av befolkningen. Två kategorier som , och förmodligen även framöver, har speciella förutsättningar är den del av befolkningen som saknar arbete och vissa av de människor som har immigrerat till . Andelen av de sjukskrivna som saknar arbete ligger systematiskt på nivåer som är högre än motsvarande andel av befolkningen som helhet. De arbetslösa stod för av pågå- ende sjukfall. Detta kan jämföras med andelen arbetslösa i befolk- ningen som uppgick till . De arbetslösa upp- visar större andel långa sjukskrivningar, och psykisk ohälsa är vanligare som sjukskrivningsorsak bland arbetslösa, än bland sjuk- skrivna med arbete. Det är svårt att veta i vilken utsträckning psykisk ohälsa och sjukskrivning är orsakade av arbetslöshet, eller i vilken utsträckning arbetslösheten är en konsekvens av ohälsa. Båda fenomenen kan förmodas förekomma. Ur utredningens perspektiv har detta vissa implikationer. För den här gruppen finns det exempelvis ingen faktisk arbetsplats att rehabilitera tillbaka till och därför ingen arbetsgivare som en läkare eller rehabkoordinator kan tala med. I överenskommelserna mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL) inom ramen för den s.k. sjukskrivningsmiljarden sägs att rehabkoordinatorer ska kontakta Arbetsförmedlingen om arbetsgivare saknas. Det kan säkert ha ett stort värde för många arbetslösa sjukskrivna, men torde generellt inte erbjuda samma möjligheter som en existerande arbets- plats kan göra.36 En annan särskild grupp är utrikes födda. konstaterar i en studie av migration och sjukskrivning att människor födda i ett annat land än generellt har lägre sjukfrånvaro än människor födda i beror på att utrikes födda i stor utsträckning ännu inte lyckats kvalificera sig för rätt till ersättning.38 Jämförs däremot utrikes födda som har en reell möjlighet att få sjukpenning med motsvarande kategori inrikes födda så är sjukfrån- varon högre för de utrikes födda. 36Staten, genom , och SKL (2016). 37Försäkringskassan (2017d). 38Ett krav för att kunna uppbära sjukpenning är att ha kvalificerat sig genom att ha sjuk- penninggrundade inkomst. Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer analys att detta delvis, men inte helt, kan förklaras med att utrikes födda är överrepresenterade i yrken med hög sjukfrånvaro (service-, omsorgs- och försäljningsyrken). Utrikes födda upplever i betydligt större omfattning än anställda födda i psykiskt obehag inför jobbet.39 Sjukfrånvaron sjönk då den åter började stiga. nästan fördubblades antalet utbetalda sjukpenningdagar.40 En bidragande faktor var de nya strik- tare reglerna för sjukersättning som började verka fullt ut och som beräknar utgör cirka hälften av uppgången. började sjukfrånvaron plana ut. Sjukpenningtalet41 låg på 10,6, på 10,8, och på 9,9. Det finns därmed en antydan till vad som kan vara en trend mot ökad stabilitet och kanske en fortsatt minskning av sjukfrånvaron. En rad faktorer och händelser som kan antas ha bidragit till ökningen och andra som kan antas ha bidragit till att dämpa takten kan nämnas.42 Parlamentariska socialförsäkringsutredningen uttryckte i sitt slut- betänkande 2015 ett behov av att definiera vilken nivå av sjukfrån- varo som är långsiktigt hållbar.43 presenterade reger- ingen ett mål om ett sjukpenningtal på 2020 och ett riktmärke om att genomsnittligt antal nybeviljade sjukersättningar inte bör överstiga 18 000 –2020.44 Målet presen- terades som ett inslag i ett brett åtgärdsprogram med syfte att vända utvecklingen. Sjukpenningtalet hade då stadigt stigit och utvecklingen gav skäl att befara en ny sjukfrånvaropuckel var under uppsegling. En konsekvens av det vetenskapliga och politiska intresse som under en rad år ägnats sjukfrånvaro är att det råder konsensus om att att jämföra enligt Företagshälsor (2017). 40Antalet bruttodagar (dvs. när även sjukskrivning under del av räknas som ) ökade från 37 miljoner till 71 miljoner. 41Sjukpenningtalet är antalet utbetalda nettodagar fördelat över befolkningen i arbetsför ålder. 42En svårbedömd faktor är den förändring i socialförsäkringsbalken som gjordes 2016 och som innebar att den bortre tidsgränsen togs bort. 43Se SOU 2015:21. Utredningen angav ett förslag om att sjukpenningtalet inte bör överstiga nivå (s. 511). 44Regeringskansliet, (2015). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer det är ett komplext fenomen. Både att förstå och att åtgärda. Detta kommer till uttryck i regeringens åtgärdsprogram, som innehåller en rad olika teman. Strategier för insatser på arbetsmiljöområdet, stärkta förutsättningar för att hantera sitt upp- drag, samt strategier för ökad uppföljning inom hälso- och sjuk- vården av om insatser leder till återgång i arbete är några exempel. har delvis bytt förhållningssätt i arbetet med sjukförsäkringen.45 Först genom en förflyttning för ökat förtroende och en ny serviceattityd gentemot myndighetens ”kunder”, sedan med en förflyttning mot att hantera sjukförsäkringen med högre grad av försäkringsmässighet. Förändringar i myndighetens fokus kan bl.a. avläsas i grad av prövning av arbetsförmåga vid regelstyrda tidsgränser och i nivåer på avslag och indrag.46 Den förstnämnda kursändringen kan antas ha bidragit till sjukfrånvarons ökning, den senare till att utvecklingen dämpats och stabiliserats. Avslagen på initial ansökan om sjuk- penning har blivit vanligare. De bedömningar som ska göras vid rehabiliteringskedjans tidsgränser görs i större omfattning och andelen av dessa bedömningar där sjukfallet avslutas har ökat. Sjukskrivningstiderna för dem som är sjukskrivna mindre än har börjat sjunka.47 En del i den senaste omorienteringen är att arbetssätt inom ramen för myndighetens samordningsuppdrag för- ändrats.48 Myndigheten har satsat mer resurser på bedömningar gällande rätt till sjukpenning och mindre på exempelvis avstäm- ningsmöten med arbetsgivare och hälso- och sjukvården. Detta upp- fattas av hälso- och sjukvården som problematiskt (se avsnitt 3.2.3). 45Se exempelvis ISF (2016c) och (2018b). 46Försäkringskassan (2017f). 47Försäkringskassan har uppgett att myndigheten arbetat med att stärka hand- läggningen av sjukskrivningar (se [2017f]). 48Försäkringskassan (). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer Fortsatta processer för kvalitet Parallellt med utvecklingen av sjukfrånvaron och med Försäkrings- kassans förändrade fokus har olika processer med syfte att höja kvaliteten i sjukskrivningsprocessen inom hälso- och sjukvården ini- tierats och utvecklats. Landstingen har under mer än en tioårsperiod engagerat sig i ett omfattande arbete för att utveckla kompetens och struktur på det försäkringsmedicinska området. En stor del av det arbetet har bedrivits inom ramen för överenskommelser mellan regeringen och SKL, där landstingen har fått stimulansbidrag för att stärka vårdens arbete i sjukskrivningsprocessen.49 Utvecklingen omfattar en rad olika satsningar av både generell och specifik karaktär. Det har bl.a. handlat om att introducera och utveckla nya behandlingsmetoder, om att arbeta med kvalitet i läkarintyg, om satsningar på teamarbete och att använda nya perso- nalgrupper, om satsningar på ny teknik för informationshantering, om ökad kompetens i försäkringsmedicin, om insatser för att utveckla och använda fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och om utvecklande av nya instrument som stöd vid bedömningar. Ett av de senaste initiativen är den satsning på rehabkoordinatorer som gjorts i ett flertal landsting och som har rapporterats ha haft god effekt.50 Listan kan göras mycket lång. En sammanfattande analys som utredningen gör är att landstingen gradvis gått från att etablera ett grundläggande synsätt om frågans betydelse och grundläggande kompetens på området, till att efter hand mer och mer fokusera på speciella aspekter där det uppfattats att det finns kunskapsluckor eller brister, som t.ex. när det gäller jämställdhetsaspekter i sjuk- skrivningsprocessen eller det stora behovet av ökad samverkan med arbetsgivare. finns dock stora utmaningar för att minska varia- tionen i sjukfrånvaro. De riktigt långvariga sjukskrivningarna och det stora inflödet av nya sjukfall är två delar i detta. Parlamentariska socialförsäkringsutredningen tog upp detta i sitt betänkande och efterlyste ”betydande resursförstärkningar” för att landstingens arbete med sjukskrivning ska stärkas. 49Se staten, genom , och (2006) samt staten, genom , och SKL (2008), (2009), (2011), (2012), (2013) och (2016). 50Stockholms läns landsting (2017b). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer ansåg bl.a. att ”återgång i arbete” måste bli ett mått på hälso- och sjukvårdens resultat. Utredningen uttryckte också att ett krav på samverkan, med i första hand individens arbetsgivare, borde införas i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30).51 Det förslaget har regeringen inte gått vidare med. Variation i sjukfrånvaro förefaller ha olika grundorsaker och kun- skapen på området är begränsad. Att sjukförsäkringens regler och tillämpning har inverkan på i vilken utsträckning ohälsa leder till sjukfrånvaro synes klarlagt. Arbetsgivares avgörande betydelse för att förebygga och bidra till en hållbar återgång i arbete efter en sjuk- skrivning tycks likaså ha vetenskapligt stöd.52 Den kedja av aktörer och händelser som leder fram till att någon blir sjukskriven och att sjukskrivningen sedan avslutas brukar beteck- nas som sjukskrivningsprocessen. Bland aktörerna i sjukskrivnings- processen finns bl.a. den försäkrade själv, , hälso- och sjukvården samt den försäkrades arbetsgivare. I vissa fall finns Arbetsförmedlingen, , företagshälsovården och andra aktörer med kopplingar till ohälsa eller rehabilitering med i bilden. Aktörernas rollfördelning, och vilka konkreta moment som ingår i sjukskrivningsprocessen, är inte givna, utan är föremål för diskus- sion och utveckling. Ett förhållande som ofta diskuteras är vilket formellt och finan- siellt ansvar som ska vila på arbetsgivare. Ett annat exempel på en fråga som har diskuterats är om alla läkare, eller bara vissa, ska ha rätt att utfärda sjukintyg.53 Överväganden som handlar om vad som är praktiskt möjligt kan ofta vara avgörande. I nämnda exempel skulle troligtvis speciellt ut- valda läkare hantera sjukskrivningsfrågor med hög kvalitet, men det är lätt att föreställa sig den organisatoriska utmaningen i att förmå undvika den ”flaskhalsproblematik” som skulle kunna uppstå när 51SOU 2015:21, s. 68. 52Forte (2016). 53Se exempelvis , P. och , P. (2016). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer mer än en miljon korta och oproblematiska sjukskrivningar ska hanteras.54 Kvalitetsambitioner får i många sammanhang stå tillbaka för sådant som är relaterat till resurser och praktiska förutsättningar. Så även när det gäller och hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning. Det inbegriper aspekter som under andra grundförutsättningar skulle kunna ha sett annorlunda ut. Utredningen vill betona att utredningens utgångspunkt är att hög kvalitet i sjukskrivningsprocessen är något som förutsätter flera aktörers engagemang på flera samtidiga sätt. Det är förenklat ut- tryckt sällan frågan om ”antingen eller”, utan ofta om ”både och”. Utredningen står med detta för synsättet att kvalitetshöjningar i en del av processen bidrar till bättre förutsättningar för kvalitets- höjningar i andra delar av den. 3.2.1Hälso- och sjukvårdens samt uppdrag och ansvar i sjukskrivningsprocessen I det föregående avsnittet räknas en lång rad aktörer som ingår i sjukskrivningsprocessen upp. Utredningens fokus är hälso- och sjukvården och dess relation till sjukförsäkringen och till de aktörer som finns i sjukskrivningsprocessen. Med ett annat perspektiv, om utredningen exempelvis hade varit inriktad på arbetsgivarnas roll i processen, skulle andra frågor tagit större plats. I den aktuella kontexten är det två aktörer i sjukskrivnings- processen som tilldrar sig ett särskilt intresse: hälso- och sjukvården samt . De två aktörerna har i grunden olika upp- drag, ansvar och organisation. Hälso- och sjukvården och har olika samhälls- uppdrag. Hälso- och sjukvårdens uppdrag är att tillhandahålla god vård på lika villkor till hela befolkningen och med god hälsa som övergripande 54I kapitel 7 framförs tankar på att effektivisera med stöd av team. Detta är väsentligt annor- lunda än tanken på att bara vissa läkare får sjukskriva eftersom en stor andel sjukskrivningar i grunden är triviala. Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer I detta ingår att förebygga ohälsa. Vården ska bl.a. bygga på respekt för patientens integritet och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Grundläggande prin- ciper är bl.a. alla människors lika värde och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.55 samhällsuppdrag är att administrera stora delar av socialförsäkringen. Verksamheten består huvudsakligen i att besluta och betala ut förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för. Detta bl.a. genom att se till att rutiner är kostnads- effektiva och enkla att följa för enskilda och företag samt genom att säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs och motverka bidragsbrott.56 De båda samhällsaktörerna bedriver var för sig omfattande verk- samheter som bara delvis är kopplade till varandra och till sjukför- säkringen. gjordes närmare 69 miljoner besök i de 21 landsting eller regioner57 där hälso- och sjukvård finansieras och bedrivs. Hälso-och sjukvården har närmare 200 000 anställda och nettokost- naden uppgick till drygt 250 miljarder kronor.58 Primärvården, som är av särskilt intresse i den här utredningen, står för av detta. Primärvård bedrivs vid 1 144 vårdcentraler runt om i landet, varav 486 i privat regi.59 administrerar närmare 50 olika förmånsslag inom socialförsäkringen och utbetalningarna omfattade 2016 mer än . Myndigheten är med sina omkring 13 400 an- ställda en av största statliga myndigheter. Ungefär 3 000 av de anställda arbetar med sjukförsäkringen vid fem verksamhets- områden: väst, syd, nord, mitt och , vilket innebär en indelning där grupper av landsting tillhör regi- oner. betalades ut i sjukpenning till 625 000 individer. 553 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen. 56Se 1 och 2 §§ förordningen (2009:1174) med instruktion för . 58SKL (2018d). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer Olika men sammanlänkade roller Utöver olika samhällsuppdrag har hälso- och sjukvården och För- säkringskassan också olika ansvar i sjukskrivningsprocessen. Detta som de båda systemen är sammanlänkande i den vardag som de verkar i. Vårdens uppgift relaterad till sjukskrivningsfrågor är i första hand att bedöma och behandla människors ohälsa. I vissa fall betyder det att i samverkan med andra bidra till att nedsatt arbetsförmåga åter- vinns. uppgift i sjukskrivningsprocessen är bl.a. att ansvara för samordning av insatser som hälso- och sjukvården, arbetsgivare och andra aktörer kan behöva göra för att återgång i arbete ska vara möjligt. Systemen är sammanlänkade också när det gäller hanteringen kring det ekonomiska stöd från sjukförsäkringen som den som är försäkrad kan få om arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärde- del på grund av sjukdom. Hälso- och sjukvården utfärdar intyg om detta som har som underlag för att fatta beslut om individen har rätt till sjukpenning (eller någon annan förmån som kan vara aktuell). I ett läkarintyg ska uppgifter om bl.a. diagnos, funktionsned- sättning, aktivitetsbegränsning och aktuella arbetsuppgifter i nu- varande arbete fyllas i. Ett intyg ska utifrån före- skrifter som regel utfärdas efter en personlig undersökning och läkaren ska vara objektiv vid insamlingen av det material som ligger till grund för intyget. Intyget ska vara fullständigt och entydigt.60 Vid den stora mängd tydliga och okomplicerade sjukfall som passerar igenom systemet är hälso- och sjukvårdens bedömning styrande för individens rätt till ersättning och ifrågasätts vanligtvis inte av Försäkringskassan.61 Den s.k. rehabiliteringskedjans regler innebär att Försäkrings- kassans bedömningsgrunder gradvis ändras. Fram till och med dag 90 ska arbetsförmågan bedömas i förhållande till den enskildes vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt 60Se föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. 61År 2012 fick avslag på ansökan. Bland de beviljade följde läkarens bedömning i av fallen (se ISF [2014c]). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer erbjuder den enskilde. Efter att den enskilde har haft nedsatt arbets- förmåga ska bedöma arbetsför- mågan gentemot en arbetsgivares alla arbeten och har ansvar att utreda om en anpassning är möjlig. ska individens arbetsförmåga bedömas gentemot varje normalt före- kommande arbete på arbetsmarknaden eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den enskilde.62 Det betyder att arbetsförmågebedömningar efter hand ändrar karaktär och gradvis flyttas utanför hälso- och sjukvårdens kompe- tensområde. Det är exempelvis uppgift att ta reda på och bedöma vad en arbetsgivare kan göra för anpassningar för att underlätta rehabilitering och/eller att bedöma om en person kan klara ett annat normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Både hälso- och sjukvården och kan beskrivas ha dubbla funktioner i sjukskrivningsprocessen. Båda har å ena sidan uppdraget att på olika sätt bidra till hälsa och till arbetsförmåga; hälso- och sjukvården via sjukvårdsinsatser och via samordning av rehabilitering, samverkan med arbetsgivare etc. Båda aktörerna har å andra sidan också ansvar för att bidra till att individer som inte kan arbeta på grund av sjukdom får stöd från sjukförsäkringen på ett adekvat och rättssäkert sätt. I de flesta fall hanteras båda aspekterna av de två aktörernas ansvar på ett sätt och med ett resultat som inte innebär något ifråga- sättande av hur processen fungerar. Vården hjälper människor att bli friska och betalar ut sjukpenning som människor kan behöva avstå från att arbeta p.g.a. sjukdom. De intyg som vården utfärdar används som adekvata underlag i processen. Dubbelheten i de båda aktörernas uppdrag kan leda till otydlighet kring ansvarsfördelningen. Att båda aktörerna har dubbla funk- tioner betyder inte att de har samma dubbla funktioner. 6227 kap. 46–49 §§ socialförsäkringsbalken. Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer exempelvis ingen motsvarighet inom hälso- och sjukvården till det samordningsansvar som har (se avsnitt 3.2.3). Den situation som präglat utvecklingen , och som beskrivits i detta bakgrundskapitel,63 ger dock anledning till att väcka frågor om vilka utvecklingsmöjligheter som finns i det sätt som de två aktörerna hanterar sina respektive ansvarsområden.