sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Genom att tydligare framhålla att samtliga utförare i Vårdval primär- vård själva eller i samverkan med andra ska kunna tillhandahålla de tjänster som krävs för att fullgöra grunduppdraget för primärvården, framhålls också vikten av att patientens behov tydligare sätts i fokus som det fortsatt möjliggör för såväl större som mindre enheter att etablera sig som utförare. Patienten kan fortfarande välja att anlita vilken utförare som helst, men kan informeras om att ut- föraren har särskilt samarbete med vissa utförare, vilket underlättar samordning av patientens vård. säger regelverket i vissa lands- ting att man utifrån konkurrensneutralitet inte får lov att särskilt rekommendera utförare i annat vårdval, t.ex. rehabilitering. Detta gör att patienten måste välja utförare utan vägledning från den som har samordningsansvaret för vården, vilket också försvårar utveck- ling av interprofessionellt teamarbete mellan olika utförare. De medicinska resultaten i primärvården mäts inte på aggre- gerad nivå på ett systematiskt sätt och det är därför svårt att mäta hur resultaten förändras. Förutsättningarna för förbättrade medi- cinska resultat bör dock finnas i det utökade uppdraget om det ge- nomförs på ett sätt så att erforderliga resurser säkras. För att bättre kunna mäta medicinsk kvalitet i primärvården krävs också att medi- cinska data registreras och följs upp på ett systematiskt vis. Detta gäller såväl nationellt och regionalt som på den enskilda vårdcen- tralen och för den enskilde medarbetaren. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 9.5.7Konsekvenser för vårdens medarbetare Utredningens förslag innebär att primärvårdens medarbetare får en starkare roll när det gäller att avgöra var gränsen ska gå mellan pri- märvårdens uppdrag och den övriga vården. uppfattas ofta sjuk- husklinikerna ensidigt sätta gränsen utifrån sina uppdrag och tillgäng- liga resurser. Genom att ändra definitionen av primärvård vill utredningen åstadkomma ett skifte i synsätt. Om primärvården får ett tydligare uppdrag och befolkningens förtroende för den stärks så kommer in- divider söka sig dit för en första vårdkontakt. Det skapar förutsätt- ningar för primärvården att i samråd med övriga vården avgöra var patientens vårdbehov tillgodoses på bästa sätt. Överenskommelser om gränssnitt och uppdrag kommer därför behöva ses över på olika nivåer och i dialog mellan vårdens olika aktörer. Medarbetarna har ett ansvar att samordna befintliga resurser och kompetenser utifrån den enskilda patientens behov, preferenser och förutsättningar. När primärvårdens medarbetare bedömer att det finns behov av mer specialiserad kompetens, behöver denna finnas att tillgå utifrån patientens behov och inom ramen för vårdgarantin. Interprofessionellt arbetssätt och nyttjande av digitala lösningar för gemensamma bedömningar tillsammans med patienten kan i fram- tiden underlätta samordningsuppdraget. Sammantaget väntas utredningens förslag leda till en bättre fun- gerande primärvård med ökad attraktivitet för vårdens medarbetare. Utredningens förslag innebär ett tydliggörande för landstingen av vad som ska erbjudas i primärvården och därmed vilka krav lands- tingen behöver ställa på utförare i primärvården. Förslagen syftar också till en större likvärdighet över landet vilket förenklar för de företag som bedriver primärvård i flera landsting. Beroende på hur varje landsting väljer att organisera sin vård kan detta innebära att det kommer ställas andra och tydligare krav på utförare inom ramen för landstingens Vårdval primärvård. I förslaget ligger dock att en utförare inte behöver ha alla kompetenser inom den egna enheten utan kan utföra uppdraget i samarbete med andra aktörer eller till- sammans med landstingsdriven verksamhet. Detta medför att även En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten små företag kan godkännas som utförare, under förutsättning att ut- föraren uppfyller de krav som respektive landsting ställer upp och som krävs för att patienterna ska kunna få tillgång till alla kompe- tenser. Kravet på att utförare i Vårdval primärvård på egen hand eller med hjälp av andra utförare i primärvården ska erbjuda patienter ett brett uppdrag som även har en mycket god tillgänglighet skulle kunna in- nebära vissa risker för mångfald och ny etablering. Om landstingen ställer för höga krav på varje utförare finns en risk att vissa företag inte hittar de samarbetspartners som krävs för att fullgöra hela upp- draget. Det kan i sig påverka mångfalden av utförare. Motsvarande förutsättningar gäller i princip utan att det framgår lika tydligt eftersom primärvårdsuppdraget inte är när- mare reglerat. Utredningen bedömer därför att förslaget i praktiken inte bör få en så stor effekt på mångfalden och etableringsfriheten. När mer av hälso- och sjukvård bedrivs i öppen vård, inklusive primärvård, skapar det ökade möjligheter för privata vårdföretag att etablera sig då det är i den öppna vården som majoriteten av privata utförare finns i svensk hälso- och sjukvård (privata utförare står för av landets primärvård). Utredningen lyfter också behovet av långsiktighet i villkor och ersättningssystem i landstingens vårdval för primärvård, vilket ger bättre förutsättningar för en mångfald av utförare. Utredningens bedömning: Förslagen bedöms förenliga med EU- rätten. Utredningen bedömer att förslagen är förenliga med . Av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen följer att medlemsstater är skyldiga att erbjuda viss vård till EU och EES medborgare. Utredningens förslag innebär inte någon förändring av de rättigheter som föreskrivs i den rättsakten. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Den förväntade utvecklingen mot att mer vård ges i eller nära hem- miljön kommer att innebära mindre behov av transporter till sjukhus och andra vårdinrättningar för patienter. Denna minskning kan till viss del förväntas jämnas ut av att vårdpersonal i stället behöver transpor- tera sig till patienterna, men bör en större andel av vård- tillfällen (såsom t.ex. uppföljningsbesök) kunna ske genom distans- lösningar vilket medför minskade behov av transporter. I norra är det t.ex. inte ovanligt att en patient kan behöva åka 15 enkel resa för ett uppföljningsbesök på ett sjukhus. Med befintliga tekniklösningar kan man för vissa behov erbjuda möten på distans och med framtida utveckling lär dessa möjligheter bli än större. Sammantaget bedöms därmed förslagen leda till positiva kon- sekvenser för miljön. Utredningen bedömer att förslagen inte har några konsekvenser för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen eller för det brottsförebyggande arbetet. 10 Kontinuitet i primärvården Utredningens bedömning: Kontinuitet i relationer mellan patien- ten och vårdens medarbetare samt mellan olika professioner och olika vårdkontakter är centralt för såväl vårdens kvalitet och patien- tens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården. I slutbetänkandet av Effektiv vård lyfts särskilt fram att för vårdens storkonsumenter är personlig kontinuitet efterfrågat och önskvärt och kan innebära stora effektivitetsvinster, skapa ökad trygghet hos patienten och en bättre arbetsmiljö för vårdens medarbetare. Effektiv vård rekommenderar att kontinuiteten som bärande princip ska genomsyra styrning, organisation och arbetssätt i vården.1 Även Vårdanalys rekommenderar landstingen att se över hur personkonti- nuiteten i primärvården kan stärkas och utformas på ett ändamåls- enligt sätt. Detta mot bakgrund av att det finns en positiv samvaria- tion mellan personkontinuitet till läkare och till såväl produktivitet som patientrapporterad kvalitet.2 Samma resonemang torde gälla även andra yrkeskategorier. Vår utredning ställer sig bakom nämnda rekommendationer, inte bara för personer med stort behov av vård, utan för alla som önskar en personkontinuitet i primärvården. Kontinuitet främjar personligt ansvarstagande, är relationsskapande och leder till ökad trygghet i befolkningen. Effektiviteten ökar om patienten och vårdpersonalen redan känner varandra. På så sätt kan onödiga utredningar undvikas. Tilliten som kan skapas i längre relationer underlättar för patienten 1SOU 2016:2, Effektiv vård, kapitel 13. 2Vårdanalys, En primär angelägenhet, 2017, s. 187. att lyfta känsliga frågor, såsom begynnande psykisk ohälsa, miss- bruksproblematik eller våld i nära relationer. Möjligheten att sam- ordna vården för personer med komplexa vårdbehov ökar väsentligt. Kontinuiteten kan utgå från en fast läkarkontakt, en fast vårdkontakt av annan profession eller ett helt vårdteam med flera olika professioner. Dock måste vården respektera att alla patienter inte efterfrågar personkontinuitet och byggande av relation med vårdens medarbe- tare. Graden av kontinuitet och relationsbyggande bör därför, såsom allt i vården, anpassas efter patientens behov, förutsättningar och pre- ferenser. Väl fungerande interna relationer är av stor vikt vid samverkan och kontakter mellan primärvård och annan vård i landsting/regioner och kommuner. Intern samverkan underlättas om samma personer är involverade runt en patient. I många andra sjukvårdssystem står en fast läkarkontakt i primär- vården för kontinuiteten i vården för de allra flesta medborgare. Utredningen bedömer att våra förslag om fast läkarkontakt kommer att leda till att merparten av medborgare framöver kommer att ha en fast läkarkontakt i primärvården. Funktionen fast vårdkontakt som kan finnas i all hälso- och sjukvårdsverksamhet kan fylla en annan funktion än den fasta läkaren i primärvården. Den kan innehas av flera olika professioner (jfr 6 kap. 2 § PL). Även för relationerna mellan vårdens medarbetare är personkonti- nuitet, uttryckt som fast läkare i primärvården eller fast vårdkontakt, och därpå följande tillitsfulla relationer viktiga förutsättningar, inte minst för ett interprofessionellt teamarbete där samverkan kan ske så smidigt och effektivt som möjligt. 10.2Möjligheten till fast läkarkontakt i primärvården ska förtydligas Utredningens förslag: Det ska förtydligas att patienten ska in- formeras om möjligheten att få tillgång till och välja en fast läkar- kontakt i primärvården hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten valt. Skälen till utredningens förslag: följer av 6 kap. 3 § PL att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt i primär- vården. Detta är även något som patienten enligt 3 kap. 2 § PL ska bli informerad om i sin kontakt med vården. I enlighet med 7 kap. 3 § HSL är landstingen vidare skyldiga att organisera sin primärvård så att det finns förutsättningar för alla som vill att välja en fast läkarkontakt. har dock relativt få en fast läkarkontakt. I Nationell svarade positivt på frågan ”Får du träffa samma läkare vid dina besök på vårdcentralen?”, en andel som sjunkit från . Enligt Vårdanalys3 svarade endast 42 pro- cent av patienter i att man hade en fast läkarkontakt i primär- vården. Resultatet bekräftas i en nyligen genomförd undersökning av Läkarförbund4. I undersökningen uppgav av de tillfrågade att de saknade fast läkarkontakt i primärvården. En orsak till resultaten kan vara att det inte finns tillräckligt många läkare i primärvården för att kunna erbjuda en fast läkarkontakt. Andra bi- dragande orsaker skulle kunna vara att regleringen i PL inte lyfts tillräckligt i landstingens förfrågningsunderlag för Vårdval primärvård och därför inte är tillräckligt känd hos patienter och vårdpersonal. Avsaknad av fast läkarkontakt i primärvården gör att patienter går miste om både informations- och relationskontinuitet i vården. Detta är viktigt för många patienter, inte minst de med kroniska sjukdomar och/eller komplexa vårdbehov. Det skapar oro hos patienten att inte veta vem som är ansvarig för vården eller vilken läkare man får träffa nästa gång. Patienten får upprepa sin sjukdomshistoria vilket kan försvåra både kommande utredning och behandling. Det försämrar även förutsättningar för en god samverkan mellan olika professioner inom primärvården och med andra delar av hälso- och sjukvården. En fast läkarkontakt i primärvården ger förutsättningar för en sammanhållen planering av utredning och behandling. Det minskar i sig risken för onödiga undersökningar och behandlingar. Läkaren får en bättre överblick över pågående aktiviteter. En tillitsfull rela- tion kan även minska patientens behov att söka vård vid vissa tillfäl- len eller vid platser där adekvat vård för patientens aktuella tillstånd inte kan ges, t.ex. på akutmottagningen. 3Vårdanalys, Vården ur befolkningens perspektiv 2016, s. 80. 4Sveriges , Åtta av tio vill ha fast läkare enligt ny undersökning från Novus, . tillitsfull relation bättre förutsättningar för patienten att ta upp poten- tiellt känsliga ämnen som kan ha betydelse för hälsan. För att patienten ska kunna ta tillvara sin möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt är det nödvändigt att patienten får information om att en sådan möjlighet finns och på vilket sätt detta kan främja patientens hälsa och vård. Utredningen föreslår att det förtydligas i PL att patienten ska få tillgång till och möjlighet att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Motsvarande förtydligande bör även införas i bestämmelsen om vilken information som ska lämnas till patienten. Huvudmannen måste också organisera primärvården så att det skapas förutsättningar för alla som vill ha en fast läkarkontakt att få en sådan. Samma krav måste ställas både på primärvårdsverksamhet som bedrivs i egen regi och i andra driftsformer. Det är sannolikt att personer med kroniska sjukdomar och kom- plexa vårdbehov upplever ett större behov av att bygga en långsiktig relation med en namngiven läkare i primärvården. Det kan även finnas patienter eller patientgrupper som av andra skäl vill ha en fast läkar- kontakt. Även vid mer sporadiska kontakter kan förebyggande åt- gärder, t.ex. avseende livsstilsförändringar, underlättas av att patien- ten har möjlighet att återkommande träffa samma läkare. Alla som önskar en fast läkarkontakt ska få det utan att behöva motivera sin önskan. Det finns även patienter som av olika skäl inte vill ha en fast läkar- kontakt, där t.ex. möjligheten att snabbt få komma i kontakt med en läkare kan vara viktigare än att vänta något på en viss läkare. En del patienter kan även uppskatta att träffa olika läkare för olika åkommor, något som lyfts i våra dialoger med patienter och brukare. Patienten måste därför själv få möjlighet att avgöra vad den kän- ner sig mest bekväm med. I valmöjligheten ligger även att en patient måste kunna byta fast läkarkontakt om relationen inte fungerar. Ett annat perspektiv på kontinuitet Jag har länge saknat en mer nyanserad diskussion kring begreppet ”kontinuitet” inom primärvården. Att envist upprepa att kontinuitet är en av de viktigaste kvalitetsindikatorerna riskerar att skapa en självreproducerande tankefälla. Genom att i exempelvis en- käter ställa frågan ”Fick du träffa samma läkare …?” implicerar sam- hället önskvärdhet och genererar därmed förväntan som i sin tur blir till värderingar av kvalitet och inte alltför sällan missnöje, då konti- nuitet inte erbjuds. Om vi leker med tanken att vi i stället skulle fråga patienterna – ”Fick du möjligheten att träffa en ny läkare…?” så skulle denna fråga spegla en helt annan värdering och därmed sannolikt ock- så påverka vår syn på kvalitet. skulle jag själv beställa tid på min vårdcentral och då sköterskan upplyste mig om att ”min” doktor inte hade tid förrän så svarade jag att jag gärna träffade en annan doktor om det var möjligt. Detta skulle gå att ordna, fick jag besked om, men innan vi avslutade samtalet så uttryckte sköterskan det beklagliga i att jag inte fick träffa min ”vanliga” doktor. Här var det alltså vården själv som poängterade och konserverade idén om vikten av fast läkarkontakt trots att jag som patient inte kände mig ett dugg beroende av kontinuitet i just i detta fall. Otaliga är de berättelser från både patienter och profession, som jag fått till mig, där man vittnat om långvariga patient-läkarrelationer och där patienten blivit både feldiagnosticerad och felbehandlad . Detta missförhållande har ofta uppdagats först vid kon- takt med just en ny läkare. Självklart finns det patienter som är extra sårbara och där fast läkar- kontakt är av yttersta vikt men icke att förglömma så är vi många ”sällanpatienter” och även kroniskt sjuka som inte sätter detta överst på kvalitetslistan, utan snarare tycker det är viktigare att ha snabb tillgång till läkarkontakt då vi behöver. Dessutom kan det finnas en medicinsk säkerhetsaspekt i att få möjlighet till flera bedömningar via olika läkarkontakter. Då jag pratar med patienter om fast läkarkontakt så läggs oftast vikten vid att ”slippa upprepa sin historia, om och om igen”. Detta aber borde vi kunna lösa på annat sätt än att alltid kräva just läkar- kontinuitet. 10.2.1Vem kan vara fast läkarkontakt i primärvården? Utredningens förslag: Det ska införas krav på att fast läkarkontakt i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin, specialist i geria- trik eller barn- och ungdomsmedicin eller ha annan likvärdig kom- petens eller vara läkare under specialiseringstjänstgöring i allmän- medicin. Skälen för utredningens förslag: För att fullgöra uppdraget som fast läkarkontakt i primärvården krävs en bred medicinsk kompetens. Den naturliga kompetensen är den som motsvaras av specialistkompetens i allmänmedicin. Tillgången till specialister i allmänmedicin är inte tillräcklig för att täcka behovet av fast läkarkontakt om den ut- talade målsättningen är att alla i befolkningen ska kunna erbjudas det. Detta var huvudskälet till att kravet på att en fast läkarkontakt i primärvården skulle vara specialist i allmänmedicin togs bort ur HSL i samband med vårdvalsreformen . Utredningen menar dock att specialistkompetens i allmänmedicin är så central för primär- vårdens kvalitet att denna kompetens särskilt måste lyftas och att en plan för att utbilda tillräckligt många specialister i allmänmedicin måste tas fram. Detta då det är den specialitet som i sin kompetens- beskrivning har primärvårdens uppdrag, att möta grundläggande be- hov av hälso- och sjukvård utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Även specialistläkare med annan generalistkompetens, såsom geria- trik och barn- och ungdomsmedicin skulle kunna fullgöra uppdraget inom sin respektive specialitets målgrupp. Båda dessa specialiteter har också en kompetens som inkluderar förebyggande och rehabili- terande åtgärder inom sina respektive åldersgrupper. För geriatrik anges i målbeskrivning för ST att man ska kunna handlägga gruppen äldre patienter. För barn- och ungdomsmedicin gäller åldersspannet 0–. Utredningen bedömer att dessa både specialiteter har den generalistkompetens som krävs för att kunna vara fast läkarkontakt i primärvården. En geriatriker kan t.ex. vara fast läkarkontakt för äldre patienter som har hemsjukvård eller som bor på särskilt boende, men även för andra äldre patienter. En specia- list i barn- och ungdomsmedicin kan vara fast läkarkontakt för barn 0–och vid behov kombinera detta t.ex. med tjänstgöring inom barnhälsovården. ST-läkare i allmänmedicin bör som en naturlig del av sin specialiser- ingstjänstgöring vara fast läkarkontakt, i detta liksom i andra utbild- ningsmoment under handledning. Det är centralt för specialiteten att arbeta med kontinuitet och med ansvar för en avgränsad grupp patienter. Handledningen säkrar att ST-läkaren uppfyller kom- petenskraven. Utredningen bedömer att även övriga specialiteter kan komma i fråga, men då under en kompletterande specialiseringstjänst- i syfte att erhålla dubbel- eller trippelspecialistkompetens. Det finns en mindre grupp läkare med annan specialist- kompetens än ovanstående, som har tjänstgjort länge i primärvården. De har en kompetens som är att se som likvärdig med kompetensen hos en specialist i allmänmedicin. Det bör uttryckligen anges i förordningsbestämmelsen att sådan likvärdig kompetens också uppfyller kraven på kompetens och erfarenhet för funktionen fast läkarkontakt. Utgångspunkten är dock att läkare med andra speciali- teter än de ovan nämnda ska ansöka om dubbelspecialisering och vid behov genomgå kompletterande sidotjänstgöring. Om detta inte be- döms vara rimligt (t.ex. beroende på nära förstående pensionering) bör läkaren kunna få dispens att vara fast läkarkontakt. Huvudmannen be- döms kunna ge denna dispens, i samråd med t.ex. studierektorsfunktion i allmänmedicin. Krav på kompetens och erfarenhet hos en fast läkarkontakt kan regleras i förordning. Det förutsätter dock ett bemyndigande från riks- dagen. Det bör med hänsyn till HSL:s struktur placeras i 7 kap. 3 § HSL där skyldigheten att tillhandahålla en fast läkarkontakt i Vård- val primärvård regleras. Enligt föreskrifter5 får en läkare högst tillgodoräkna sig från tidigare specialiseringstjänstgöring vid dubbel- eller trippelspecialisering. För allmänmedicin är Socialstyrel- sens praxis att det krävs minst 2,5 års tjänstgöring i primärvården för att man ska kunna få specialistbevis i allmänmedicin. Flertalet specia- liteter har även behov av annan kompletterande sidotjänstgöring, be- 56 kap. 1 §., föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8), om läkarnas speciali- seringstjänstgöring. roende på vilken grundspecialitet man har. Det innebär att det i prak- tiken tar 3 till att erhålla allmänmedicin som en ytterligare spe- cialitet. Under specialiseringstjänstgöring i syfte att erhålla dubbel- eller trippelspecialitet bör man vara fast läkarkontakt i primärvården på samma sätt och med samma krav på handledning som för andra ST-läkare i allmänmedicin. 10.2.2Antalet patienter per fast läkarkontakt i primärvården bör kunna begränsas Utredningens förslag: Det ska förtydligas att möjligheten att välja en fast läkarkontakt i primärvården är kopplad till den utförare som patienten har valt inom Vårdval primärvård. ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård. Skälen för utredningens förslag Fast läkarkontakt hos vald utförare i Vårdval primärvård Enligt 7 kap. 3 § HSL har alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård rätt att välja utförare av hälso- och sjukvårds- tjänster i primärvården och att välja fast läkarkontakt oavsett till vilket landsting patienten hör. Detta sker genom specifika listnings- system i varje landsting. framgår inte klart av regleringen att den fasta läkarkontakten ska finnas hos den utförare som patienten har valt. Enligt utredningens mening är det däremot rimligt att det är så regleringen är tänkt att fungera. Denna avsikt bör förtydligas. Det bör därför framgå av regleringen i 7 kap. 3 § HSL och i 6 kap. 3 § PL att möjligheten att välja fast läkarkontakt är kopplad till den utförare i Vårdval primärvård som patienten har valt. Valet av utförare i Vårdval primärvård styr därmed verksamhetsansvar och ekonomisk ersättning på samma sätt som . Om en läkare byter arbetsplats behöver patienter få möjlighet att välja en ny fast läkarkontakt eller byta utförare för att följa med sin tidigare fasta läkarkontakt. Det finns förespråkare för att i likt en del andra länder föreslå att den listning som sker ska ske direkt på, och enbart på, en enskild läkare i primärvården, dvs. att val av en enskild fast läkar- kontakt ska utgöra grunden i vårdvalet i stället för en utförande en- het, och därefter vid denna enhet en fast läkarkontakt. Så sker i flera andra länder, t.ex. i och . I dessa länder är också ersättningen direkt kopplad till den enskilde läkaren som har avtal med kommun/stat. Den enskilde läkaren får i sin tur anställa eller sluta avtal om andra tjänster inom primärvården.