sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — –Uppdrag, mål och vad som ska göras var givet efter en nationell bild, vilket minskade utrymmet för lokal anpassning. Statsbidrag för en mer jämlik vård Kritiken mot styrmedlet till trots har staten beslutat om ett flertal riktade stadsbidrag på hälso- och sjukvårds- området med det uttalade syftet att stärka jämlikheten. De presta- tionsbaserade inslagen i bidragen har dock minskat. I det följande ges några exempel på sådana bidrag. En mer jämlik och tillgänglig cancervård: Regeringen avsätter 2015–2018 för att korta väntetiderna inom cancervården och minska de regionala skillnaderna. Syftet är att skapa en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet och nöjdare patienter. Satsning på förlossningsvård och kvinnors hälsa: Den regionala variationen vad gäller tillgång till barnmorskor har bedömts vara stor. Regeringen avsatte och har aviserat att 2016–2019 avsätta till för- lossningsvården och för att stärka kvinnors hälsa, med ett särskilt fokus på insatser i primärvården. Vården för personer med kroniska sjukdomar: Förekomsten av kroniska sjukdomar ökar och ligger bakom merparten av sjuk- domsbördan i befolkningen. –2017 har regeringen genomfört insatser för att stärka vårdens förutsättningar att arbeta på ett mer patientcentrerat sätt, att erbjuda vård och behandling som bygger på bästa tillgängliga kunskap och att förebygga utvecklingen av kroniska sjukdomar. För att främja jämlikheten inom hälso- och sjukvården ingick regeringen en överenskommelse med Styrning av hälso- och sjukvården Kommuner och Landsting om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar –2017. Denna satsning omfattade . Insatser för ökad tillgänglighet i barnhälsovården: Det över- gripande målet med överenskommelsen är att öka tillgängligheten i barnhälsovården för grupper som har sämre hälsa och tandhälsa och lägre vaccinationstäckning, genom utökade hembesök eller annan uppsökande verksamhet i främst socioekonomiskt utsatta områden där även följsamheten till vårdprogram kan vara låg. Med kunskapsstyrning avses att utveckla, sprida och använda bästa kunskap. Målet är att bästa kunskap ska finnas tillgänglig och an- vändas i varje patientmöte. I kunskapsstyrningen ingår kunskaps- stöd, stöd till uppföljning och analys samt stöd till verksamhets- utveckling och till ledarskapet. Ett exempel på statens kunskaps- styrning är Nationella riktlinjer. Ett annat uttryck är att staten gemensamt med landstingen bidragit till utveckling av de nationella kvalitetsregistren . En del i kunskapsstyr- ningen har även varit den ökande transparensen, till exempel i form av Öppna jämförelser, som först publicerades . Utvecklingen har därefter gått mot att öppet och löpande redovisa vårdens resultat, till exempel på ”Vården i siffror”: . En kritik mot statens kunskapsstyrning är att den varit mycket splittrad och mångfaldig (SOU 2017:48). Kunskaps- stödsutredningen gör bedömningen att det finns en medvetenhet om att statens styrning inom området bör gå mot en mer renodlad och samlad styrning, till exempel genom rådet för styrning med kunskap. Statens kunskapsstyrning bör också vara behovsstyrd och utarbetas efter dialog med huvudmännen. Landstingen har också tagit initiativ till en landstingsgemensam struktur för kunskaps- styrning, där landstingen gemensamt ska både ta fram och sprida ny kunskap samt identifiera luckor där staten kan ge bidrag. Även om ansvaret för uppföljning av hälso- och sjukvården i första hand vilar på huvudmännen har staten en viktig del i detta, i synnerhet när det gäller att skapa en infrastruktur för uppföljning. Styrning av hälso- och sjukvården Det tydligaste uttrycket för detta är hälsodataregistren (Cancer- registret; Insatser i hälso- och sjukvård; Läkemedels- registret; Medicinska födelseregistret; och Tand- hälsoregistret). Därutöver har flera myndigheter, till exempel Social- styrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppdraget att följa, analysera och rapportera om hälso- och sjukvård genom bland annat uppföljning och utvärdering. Staten har också ett eget intresse i att följa upp vårdens jämlikhet. Genom lag har staten delegerat ansvaret för utförande av vården till landsting och kommuner, men delegeringen kan anses vara villkorad i och med de krav som lagen ställer på jämlikhet och tillgänglighet, etc. Staten utövar genom Inspektionen för vård och omsorg () till- syn över hälso- och sjukvården och dess personal (7 kap. 1 § patient- säkerhetslagen (2010:659; PSL). Inom ramen för tillsynen ska lämna råd och vägledning, bidra till att avhjälpa brister och miss- förhållanden, förmedla kunskap och erfarenheter och informera och ge råd till allmänheten (7 kap. 4 § PSL). Tillsynsuppdraget är i grunden mycket brett och innebär gransk- ning av att verksamhet och personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (7 kap. 3 § första stycket PSL). Men tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyl- digheter enligt 3 kapitlet i PSL, vilket dels avser att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL upprätthålls, dels att vårdgivaren be- driver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (se 7 kap. 3 § andra stycket PSL). Tillsynen tycks främst vara inriktad på den smalare granskningen av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete snarare än en bredare, stödjande tillsyn i syfte att öka måluppfyllel- sen enligt HSL, till exempel när det gäller jämlikhetsaspekter och i vilken utsträckning vård ges efter behov. Styrning av hälso- och sjukvården –2020 kommer prioritera sex riskområden för nationellt samordnade tillsynsinsatser (2018): 1.Barn och unga med psykisk ohälsa riskerar att drabbas av brister i samordning och en osammanhängande vårdkedja. 2.Personer med funktionsnedsättning riskerar att utsättas för bris- ter i boendemiljö och omsorg. 3.Samsjukliga patienter riskerar att drabbas av bristande tillgång till vård och omsorg. 4.Patienter som kräver multidisciplinärt omhändertagande riskerar att drabbas av brister i vården. 5.Patienter riskerar att inte behandlas utifrån sjukdomsbild och behov – tillgång på platser och personal blir styrande. 6.Personer utsätts för risker kopplade till nätbaserade vårdtjänster och välfärdsteknik. 3.5Landstingens styrning av hälso- och sjukvården Landstingens styrning av hälso- och sjukvården är komplex. Styr- ningen utövas genom att besluta om den övergripande struktur och organisation och de finansiella ramar för vården som berörs i avsnitt 3.2. Men styrningen utövas också genom att inom dessa strukturella, organisatoriska och finansiella ramar besluta om uppdrag, ansvar och ersättningsmodeller, m.m. för de verksamheter som ska utföra hälso- och sjukvården. I detta avsnitt kommer vi att lägga särskild vikt vid den senare delen av landstingens styrning. I avsnittet ges dels en översiktlig beskriv- ning av landstingens styrning och en kort teoretisk bakgrund till er- sättningsmodeller i hälso- och sjukvården, dels beskrivs landstingens styrning av primärvården och den specialiserade vården . Styrning av hälso- och sjukvården Landstingens ansvar för hälso- och sjukvården (se avsnitt 3.1) gäller i princip landstingen vart och ett för sig. Det finns inget krav i lagen på landstingen att gemensamt ta ansvar för styrningen av hälso- och sjukvården. Däremot finns vissa krav på samverkan. I 7 kap. 7 § HSL anges att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare och enligt 7 kap. 8 § HSL ska landstingen samverka med andra landsting i frågor om hälso- och sjukvård som berör flera lands- ting. Det är inte angivet vare sig i lagen eller i förarbetena mer konkret i vilka frågor landstingen ska samverka. I förarbetena till den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen framhölls bland annat att formerna för samverkan inte enbart ska ”avse sluten och öppen vård utan även medicinsk service, rådgivning, konsultationer och utarbet- ande av gemensamma vårdprogram m.m., samt vissa frågor rörande ut- bildning, forsknings- och utvecklingsarbete” (prop. 1981/82:97 s. 72). Det begränsade gemensamma ansvaret för landstingen kan mot bakgrund av målet om en vård på lika villkor framstå som proble- matiskt. Flera utredningar har påpekat denna brist. I betänkandet Effektiv vård angavs följande (SOU 2016:2). Utredningen har vid upprepade tillfällen tagit del av utvecklingsarbete och verksamheter där varje landsting/region själva fått bygga upp infra- strukturer, analyser, praktiska och tekniska lösningar och drift. har dessa enheter/verksamheter haft andra verksamheter att ”låna” lösningar av. Det samlade intrycket är således att det i många frågor handlar om att alla ”utvecklar sitt”. Sett ur ett systemperspektiv är detta inte alltid optimalt. […] Det saknas i stor utsträckning arenor och mekanismer för att nyttja varandras verksamheter och lösningar.” Ökat gemensamt ansvarstagande för mer jämlik vård Det finns tendenser till att det gemensamma ansvarstagandet ökar. Ett exempel på det är att landstingen beslutade om ett nytt system för kunskapsstyrning; ”Samverkan för en mer kunskaps- baserad, jämlik och resurseffektiv vård”. Det nya systemet disku- teras närmare av (SOU 2017:48). Beslu- tet om att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning innebär i korthet att landsting och regioner: Styrning av hälso- och sjukvården 1.arbetar utifrån den gemensamma visionen: ”Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa. Tillsammans gör vi varandra framgångs- rika.”, 2.samarbetar inom den gemensamma strukturen för kunskaps- styrning, 3.anpassar sin regionala och lokala kunskapsorganisation till den nationella programområdes- och samverkansstrukturen, 4.långsiktigt säkrar en regional och lokal kunskapsorganisation i enlighet med den nationella strukturen, 5.avsätter resurser regionalt i form av att ta på sig värdskap för ett antal programområden, tillsätter ordförande och processledare för aktuella programområden samt avsätter tid för experter att delta i arbetet, 6.med stöd av SKL, etablerar en gemensam organisations- och styr- modell för en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning, och 7.följer och gör de förändringar som krävs regionalt och lokalt uti- från beslut tagna av styrgruppen för strukturen i frågor rörande den nationella strukturen. Finansieringen för samverkansdelarna inom strukturen sker genom landstingsgemensamt avsatta medel (SKL 2017). Samverkan inom (RCC) är ytterligare ett uttryck för ett ökat gemensamt ansvarstagande. RCC är en regio- nalt indelad men nationellt samordnad ”organisation” för gemen- samt arbete med bland annat utveckling av nationella vårdprogram, stöd till och nivåstrukturering (RCC 2016). ”Avancerad Strålbehandling” är ett annat exempel på delvis nationell samordning, där sju landsting med universitetssjukhus har bildat kommunalförbundet med upp- gift att bygga upp och driva Skandionkliniken för protonterapi, se . I vissa andra fall har även SKL försökt skapa ökad enhetlighet och gemensamt agerande landstingen emellan. SKL beslutade om en rekommendation om en för alla landsting lägsta nivå för patientavgift vid digitala vårdkontakter i primärvården (SKL ). beslutande SKL en rekommendation till landsting och Styrning av hälso- och sjukvården regioner om gemensamma utomlänsersättningar för digitala vård- tjänster i primärvården (SKL 2017a). SKL utfärdade rekommendationer om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentligt finansierad assisterad befruktning, liksom om ersättningssystem och ersättnings- nivåer för ägg- och spermiedonatorer. Landstingen har därutöver beslutat om avgiftsfrihet för vissa grupper. Nästan samtliga landsting har beslutat att barn och ungdom inte betalar någon avgift i öppen hälso- och sjukvård och i alla landsting gäller avgiftsfrihet i slutenvården för barn och ung- domar (SKL 2018b). 3.5.2Landstingen använder alla styrmedel parallellt – ersättningssystem är en del Till skillnad från statens styrning ges landstingens styrning av vården sällan en samlad beskrivning. I grunden förfogar varje landsting över samma typer av styrmedel som staten. Men skillnader finns också, varav den tydligaste är att endast staten beslutar om normering på övergripande nivå, det vill säga lag och förordning. Landstingen kan besluta om interna ”föreskrifter”, vilket i praktiken används relativt sällan. I stället används en lång rad olika typer av styrande dokument med olika benämningar och ibland oklar status, såsom landstingsplan. budget, strategi, policy, handlingsplan, riktlinje, ”filosofi”, ”syn”, ”regel”, ”kompass”, ”vision” och ”värdegrund” (SOU 2016:2). Ersättningssystemen är bara en del i styrningen I utredningens direktiv betonas särskilt att vi ska kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i er- sättningssystemen främja en behovsstyrd vård. I vårdens verksamheter finns en utbredd uppfattning att den finansiella styrningen genom ersättningssystemen ofta påverkar verksamheterna i störst utsträckning, sett i relation till övriga styr- signaler (SOU 2017:56). Men det har visat sig att ersättningsmodel- lerna ofta får klä skott för annat än själva fördelningsmetoden. Det som framför allt många utförare upplever har störst styrande effekt Styrning av hälso- och sjukvården Det kan således finns en risk i att ersättnings- systemens faktiska betydelse överdrivs. kan ersättnings- modeller få oavsiktliga negativa effekter i verksamheterna och vid utformningen av ersättningsmodeller bör dessa övervägas noggrant (SOU 2017:56). Vi vill mot denna bakgrund betona att landstingens styrning inne- håller många delar som påverkar i styrningshänseende. Nedan be- skrivs de främsta delarna. I praktiken tycks landstingens styrning till stor del utgå från upp- draget. beslutar om ”landstingsplanen”, som är det övergripande styrdokumentet för landstingen. Där anges mål, prioriteringar, uppdrag, budget och driftsramar. Landstings- planen omsätts av de politiska nämnderna och förvaltningen. Det faktum att primärvården ska organiseras i form av vårdvalssystem, med tillämpning av lagen (2008:962) om valfri- hetssystem innebär principiellt att landstingen har någon form av beställar-utförarmodell. En central del i landstingens styrning av primärvården är därför uppdraget, det vill säga vad som ingår i ut- förarens åtagande. Detta framgår av förfrågningsunderlaget (ibland synonymt med benämningen regelbok) där uppdraget framgår samt de krav och villkor som gäller. Med kostnadsansvar avses i vilken mån en enhet eller utförare har ett kostnadsansvar för till exempel medicinsk service eller när patienten besöker en annan vårdgivare. Med ersättningsmodellen avses dels vilka ersättningsprinciper som används, till exempel kapitering eller prestationsbaserad ersättning, dels på vilket sätt principerna justeras genom viktning på olika sätt, till exempel utifrån socioekonomi. SOU 2018:55Styrning av hälso- och sjukvården Som utgångpunkt kan sägas att de tre huvudsakliga kategorierna av ersättning är antingen fast, rörlig eller målbaserad ersättning (eller någon kombination av dessa). De grundläggande ersättningsprin- ciperna för hälso- och sjukvården inom dessa kategorier är följande. Innebär att utföraren får ersättning som baseras på en i förväg bestämd budget. Innebär att utföraren får en fast ersättning per individ i den befolkning som är knuten till utföraren, till exempel genom listning. Innebär att utföraren får ersättning utifrån utförd åtgärd/tid den volym vård som produceras, till exempel besök eller operationer eller andra åtgärder. Innebär att utföraren får ersättning som baseras på ett i förväg fastställt pris på vissa vården används s.k. Diagnosrelaterade grupper (DRG) och vårdepisodersättning. Innebär att utföraren får ersättning i förhållande till de resultat som uppnås. Används som komplement till övriga Kategoriseringen ovan kan i viss mån vara flytande. Ett exempel är att kapitering från utförarens perspektiv kan ses som en rörlig ersätt- ning eftersom antalet individer som ersättningen baseras på är rör- ligt, på grund av valfriheten. Styrning av hälso- och sjukvården Med ersättningsnivån avses ersättningens storlek för olika delar i styrmodellen och vilken sammantagen resursram som finns för att bekosta vården. En ytterligare viktig aspekt av landstingens styrning är uppfölj- ningen. Ökade krav på kostnadskontroll samt produktivitet och kva- litet har inneburit ett ökat inslag av prestationsmätningar i vården på olika sätt. Tillgången till data från kvalitetsregister och andra data- källor har bidragit till detta. Långt ifrån all den prestationsmätning som görs av vårdens verksamheter används för ersättningssystemen. Det kan till exempel i stället handla om att användas som ett stöd för verksamheter att utveckla arbetssätt (2017a). 3.6Nulägesbeskrivning av landstingens styrning av primärvården I detta avsnitt kommer de ovannämnda delarna av landstingens styrning att belysas kort när det gäller primärvården. Sammanfatt- ningsvis kan konstateras att den ekonomiska styrningen i primär- vården i hög grad baseras på kapitationsersättning och att det finns en stor variation i övriga delar av landstingens styrning. Dessvärre finns det ännu få studier och utvärderingar av de olika komponen- ternas effekter. Den primära källan till nedanstående uppgifter om landstingens styrning är enkätundersökningar till landstingen som SKL har genom- fört. Utgångspunkten för den ena enkäten var en kartläggning som gjordes i en (2014) av ersättningsmodeller för primärvård och specialiserad vård. har enkäten upprepats av SKL för att belysa utvecklingen av ersättningssystem. Den andra enkäten genomfördes av SKL som en del av arbetet med för utomlänsvård (se ovan) och innehöll frågor om bland annat utomlänsersättningar, patientavgifter och medicinsk service. Styrning av hälso- och sjukvården 3.6.1Uppdragen varierar men har en gemensam kärna Ett viktigt sätt för huvudmännen att styra vårdgivares aktiviteter inom vårdvalssystemet är kontraktet eller ”godkännandet” som det ibland kallas. Detta är en förutsättning för att privata mottagningar ska få bedriva primärvård och få ersättning för sin verksamhet inom vårdvalssystemen. De ekonomiska och verksamhetsmässiga kraven på utförare bestäms av respektive landsting. Samma krav ska gälla för privata och offentliga mottagningar. Huvudmännen godkänner pri- vata mottagningar som uppfyller dessa krav och tecknar sedan ett kontrakt som visar att vårdgivaren får bedriva primärvård inom vårdvalssystemet. För offentliga mottagningar tecknas i stället en vård- överenskommelse per mottagning baserad på samma krav. Godkän- nandet gäller formellt med automatisk förlängning i de flesta fall. I praktiken gäller godkännandet tills vidare så länge man upp- fyller kraven, och uppföljning sker kontinuerligt (2015a). Förfrågningsunderlaget (eller regelboken, som det benämns av flera landsting) reglerar vilka krav vårdgivare ska uppfylla för att få bedriva primärvård och ta del av offentlig finansiering i respektive landsting. Det är också detta dokument som ligger till grund för det kontrakt som tecknas mellan vårdgivare och huvudmän. Utformningen av kraven varierar mellan huvudmännen beroende på lokala prioriteringar. En genomgång av förfrågningsunderlagen visar dock att primärvårdens uppdrag generellt är omfattande, med undantag för främst . Vårdgivare förväntas ta ett stort ansvar för listade individers behov av öppenvård. Det finns en gemen- sam kärna som ingår i grunduppdraget till vårdcentralerna i samtliga landsting, visar en uppföljning av (2016b). Detta om- fattar följande: –Mottagningsverksamhet för planerad (tidsbokad) och oplanerad hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska kompetensom- rådet, samt inom rehabilitering, psykosociala insatser och hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser –Jourverksamhet, ofta i samverkan med andra vårdenheter –Läkarinsatser i hälso- och sjukvård –Medverkan i smittskyddsarbete, i forsknings- och utvecklingsarbetet samt i kris- och katastrofberedskapen inom länet. Styrning av hälso- och sjukvården som det finns en kärnverksamhet som ingår i grundupp- draget till vårdcentralerna i samtliga landsting finns det variationer inom ramen för den gemensamma kärnan. Dessa variationer handlar till exempel om på vilken detaljnivå uppdragen är formulerade och om åtagandenas omfattning inom det allmänmedicinska kompetens- området samt för rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofräm- jande och sjukdomsförebyggande insatser. Det varierar även vilka krav landstingen ställer på personalens kompetens. Några landsting har dessutom egna vårdval för rehabili- tering eller psykosociala insatser, som rehabilitering och psykosociala insatser ingår i grunduppdraget till vårdcentralerna i någon form (2016b). Utredningen samordnad utveckling för god och nära vård har i delbetänkande (SOU 2018:39) presenterat en för- nyad och utförligare kartläggning av uppdragen i primärvården samt lämnat förslag till ett nationellt utformat grunduppdrag för primär- vården. 3.6.2Kostnadsansvaret är i hög grad decentraliserat En betydelsefull del av villkoren för alla utförare inom primärvården är hur stort ansvar man har för kostnader som uppkommer i andra delar av hälso- och sjukvården men som anses kunna hänföras till en patient som man har ansvar för (genom listning). I 19 landsting har utförarna kostnadsansvar för fysiska besök på en annan vårdcentral i länet. Kostnaden varierar mellan 200 och 700 kro- nor per besök. Vårdcentralerna har kostnadsansvar för besök hos taxeläkare i 12 landsting och kostnaden per besök varierar . I 6 landsting har utförarna kostnadsansvar för fysiska utomläns- besök och kostnaden varierar . Styrning av hälso- och sjukvården Kostnadsansvar för digitala vårdkontakter uppgifter visar att landstingen i varierande grad gett vård- centralerna kostnadsansvar för sina listade patienters digitala besök på annan vårdcentral i länet eller i ett annat län (utomlänsvård). Men kostnadsansvaret för digitala vårdkontakter har varit under förändring, mot bakgrund av den snabba framväxten av digitala vårdkontakter, se avsnitt 4.4.1, och det saknas ännu upp- daterade sammanställningar av kostnadsansvaret i denna del. Kostnadsansvar för medicinsk service och läkemedel I 11 landsting har utförarna kostnadsansvar för medicinsk service. Bland dem som inte har något kostnadsansvar finns undantag för vissa vårdgivare. När det gäller kostnader för läkemedel finns också skillnader mellan landstingen. I 15 av 20 landsting har vårdcentralen kostnads- ansvar för listade patienters läkemedel. I ungefär hälften av dessa landsting gäller kostnadsansvaret alla läkemedel för enhetens listade patienter. Täckningsgrad används i fler än hälften av landstingen I fler än hälften av landstingen justeras ersättningen utifrån täck- ningsgrad, vilket i de flesta landstingen definieras som ”andel av samtliga öppenvårdskontakter som sker inom primärvård”, det vill säga hur stor andel av patientens besök som görs på ”rätt” vårdcen- tral och på ”rätt” nivå i vården. Täckningsgrad kan vara ett komple- ment och/eller alternativ till rörliga ersättningar, i syfte att ge incita- ment till att patienterna ska tas om hand på primärvårdsnivå. Men det råder delade meningar om huruvida det är en del av kapitations- modellen eller en målrelaterad ersättning (2014). Styrning av hälso- och sjukvårdenSOU 2018:55 Patientavgifter, ersättningsnivåer och kostnadsansvar 3.6.3Den dominerande ersättningsmodellen är kapitering som viktas utifrån socioekonomi och vårdtyngd Inom primärvården är ersättning baserad på kapitering numera basen i samtliga landstings ersättningsystem. Graden av kapitering varierar mellan 60–men i 14 av landstingen utgör kapitering av ersättningen. Det har skett en Styrning av hälso- och sjukvården