sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Tvångsmedel får endast använ- das först då andra metoder har visat sig vara otillräckliga och när det är absolut nödvändigt för att hindra patienten från att skada sig själv eller andra eller för att förhindra betydande skador på byggnader, kläder, möbler m.m. Ett beslut om att använda tvångsmedel ska fattas av en specialist (faglig ansvarig) och vid utförandet ska patienten stå under ständig tillsyn. Det är inte tillåtet att använda mekaniska tvångsmedel eller att avskilja en person som är gam- mal (4 kap. 8 §). 4.2.4Statistik och uppföljning vad gäller tvångsåtgärder inom den slutna psykiatriska tvångsvården Alla institutioner som är godkända för att bedriva psykiatrisk tvångs- vård och som har rätt att använda tvångsåtgärder enligt psykisk helsevernsloven har en inrapporteringsskyldighet till det norska patientregistret (Norsk pasientregister). Inrapporteringen ska ske på tertial- och årsbasis och bl.a. innehålla uppgifter om diagnos(er), behandling, användningen av tvångsåtgärder samt tvångsåtgärdernas varaktighet.7 sker rapporteringen digitalt direkt till Hel- sedirektoratet som bl.a. ansvarar för nationell statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet.8 Vad gäller uppföljningen av tvångsåtgärder inom den psykia- triska slutenvården bedömer det norska Helse- og omsorgsdeparte- mentet att statistiken varken är fullständig eller tillförlitlig och att man, varken på lokal eller nationell nivå, har en överblick av omfat- tningen av de tvångsåtgärder som används.9 har den norska regeringen formulerat ett flertal uppdrag och överenskommelser inom psykiatriområdet där en minskning av tvångsåtgärder har varit ett övergripande mål. 7Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk pasientregister, 1 kap. 6§ samt Helsedirektoratet (2016). 8helsedirektoratet.no/norsk-pasientregister-npr/registrere-og-rapportere-data-til- npr#frister-for-rapportering 9Helse- og omsorgsdepartementet (2012), s. 42. norska Helse- og omsorgsdepartementet har bl.a. ålagt de regionala hälsoföretagen att etablera system för inrapportering av tvångs- åtgärder i psykiatrin och Helsedirektoratet har utvecklat nya kvali- tetsindikatorer för uppföljning av tvångsåtgärder på regional och nationell nivå. Helsedirektoratet kommer också att utarbeta pro- cesser (pakkeforlop) för att förebygga tvångsvård och nyinläggningar i psykiatrin. Utvecklingsarbetet ska bidra till ökad brukarmedverkan, bättre samverkan och likvärdig behandling och ge patienterna ökat inflytande vad gäller vård och behandling. Arbetet ska utföras i nära samarbete med patient- och brukarorganisationer.10 4.2.5Enskilda klagomål och överklaganden vid psykiatrisk tvångsvård Möjligheterna för en patient att framföra klagomål mot hälso- och sjukvården, inklusive psykiatrisk specialistverksamhet, regleras i lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighets- loven). Där stadgas att en patient kan framställa ett klagomål till Fylkesmannen (jfr. länsstyrelserna) om patienten inte har fått sina rättigheter i vården tillgodosedda eller om denne har synpunkter på sin vård- och behandling (7 kap. 2 §). Klagomålet ska vara skriftligt och framställas från att vederbörande fick, eller borde ha fått, tillräckliga kunskaper för att göra en anmälan. Till sin hjälp vid klagomålsförfaranden har patienten möjlighet att vända sig till ett patient- och brukarombud. Ombudet har en rådgi- vande funktion för patienter och anhöriga och kan vägleda patienten vid ett klagomålsförfarande eller hjälpa patienten i dialogen med hälso- och sjukvården. Patienten har, i vissa situationer också rätt till ett juridiskt ombud som bekostas av staten.11 Vad gäller överklaganden om psykiatrisk tvångsvård kan pati- enten, eller dennes anhöriga, överklaga beslut till kontrollkommissio- nen från det att tvångsvården har upphört (3 kap. 7 §). Patienten, eller dennes anhöriga, kan också överklaga beslut om avskärmning (skjerming) och förlängning av avskärmning, beslut om tvångsåtgärder, beslut om beslagtagande av egendom, 10Korrespondens med Helse- og omsorgsdepartementet, . 11helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/125/Rettssikkerhet-ved-tvang- kontrollkommisjonene-i-det-psykiske-helsevernet-IS-1335-bokmal.pdf beslut om kontaktinskränkningar samt beslut om överföring till annan vårdenhet till kontrollkommissionen (4 kap.). Vad gäller beslut om undersökning och behandling utan samtycke, ska dock patienten eller dennes anhöriga vända sig till Fylkesmannen. Kommissionens beslut i klagoärenden kan överklagas till tingsrätten enligt särskilda processregler.12 4.2.6Tillsyn över verksamheter i hälso- och sjukvården samt de psykiatriska specialiteterna Tillsynen över hälso- och sjukvårdens verksamheter regleras i loven om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven). Där stadgas att Statens helsetilsyn har det övergripande tillsynsansvaret för verk- samheter inom hälso- och sjukvården men att ansvaret för tillsyns- och inspektionsverksamheten inom hälso- och sjukvården på läns- nivå är ålagd Fylkesmannen (1 §). Fylkesmannens tillsynsansvar inne- fattar dels tillsyn över vård- och omsorgstjänsterna i länet, dels tillsyn över personal inom hälso- och sjukvården. I anknytning till tillsyns- uppdraget ska Fylkesmannen ge råd, vägledning och bidra med upp- lysningar som medverkar till att befolkningens behov av vård och omsorg säkerhetsställs. Fylkesmannen ska också hålla tillsyn informerad om förhållandena inom hälso- och sjukvården i länet samt i övriga frågor som berör hälso- och sjukvårdens verksam- heter (2 §). Kontroll av de psykiatriska verksamheterna stadgas i psykisk helse- vernsloven att varje individ som vårdas med stöd av psykisk helse- vernsloven ska stå under övervakning av en kontrollkommission. Kontrollkommissionernas verksamhet gäller vård och behandling vid samtliga institutioner inom det psykiska helsevernet.13 De institutio- ner som är föremål för kommissionernas kontrollverksamhet bestäms av Sosial- og helsedirektoratet, efter delegation av Helse- og 12Se Lov om mekling og rettergang i sivile tvister. 13Kontrollkommissionerna innehar också tillsyns- och överklagandeansvar för personer som vårdas hos privata vårdgivare med vilka de regionala hälsoföretagen har ingått avtal, jmf. om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. 35–42 §§. omsorgsdepartementet, som har det övergripande ansvaret för att en fungerande kontrollkommission finns i varje (sjukvårds)område (6 kap. 1 §). Respektive kommission ska ledas av en jurist med av- lagd behörighet till domarämbete, och i övrigt bestå av en läkare och två andra ledamöter. En av dessa ledamöter ska ha egen erfarenhet av psykiatrisk vård och behandling, vara eller ha varit närstående till en patient som har vårdats inom psykiatrin eller ha representerat patientintressen genom ställning eller värv. Ledamöterna i kommis- sionen utses av Fylkesmannen och verkar av (6 kap. 2 §). övergripande uppdrag är att säkra patien- ternas rättssäkerhet i samband med vård och behandling inom de psykiatriska specialiteterna. Kommissionen ska inom ramen för detta bl.a. genomföra kontroller av beslut om tvångsvård och tvungen observation, på eget initiativ genomföra granskning av den tvångs- vård som pågår i över , genomföra ettårskontroller vad gäller beslut om förlängning av tvångsvård samt genomföra en pröv- ning av tvångsvård för personer där samtycke sak- nas (3 kap 6 §, 2 kap. 2 §). Kommissionen ska också behandla över- klaganden om psykiatrisk tvångsvård och vissa tvångsåtgärder. Enligt forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helse- vern m.m. ska kommissionen, i den utsträckning det är möjligt, även utföra den kontrollverksamhet som kommissionen finner nödvändig för patientens välfärd. Kommissionen har bl.a. möjlighet att inleda en egeninitierad inspektion på grundval av uppgifter från patienter, anhöriga eller personal inom hälso- och sjukvården och/eller som följd av egna avvägningar. Kommissionen ska, minst en gång , genomföra besök på institutioner eller avdelningar som är godkända för att ha ansvar för patienter som vårdas med tvång enligt psykisk helsevernsloven. Vad gäller övriga institutioner och privat drivna mottagningar ska besök ske minst (62 §). Vid besöken ska kommissionen övervaka användningen av tvångs- vård och tvångsåtgärder genom att granska protokoll om avskärm- ning (skjerming), behandling utan samtycke och andra tvångsåtgär- der. Kommissionen ska också se till så att de ordningsregler som finns vid varje institution står i överensstämmelse med gällande lag- stiftning. Vid besöken ska kommissionen också säkerhetsställa att patienterna får möjlighet att överklaga beslut om tvångsvård och tvångsåtgärder enligt psykisk helsevernsloven, och i övrigt ta upp frågor av betydelse för patientens vistelse på institutionen. De patienter som vårdas utan samtycke (tvångsvårdas) vid institutionen ska erbjudas ett samtal med kommissionens ledamöter. I övrigt är ledamöterna fria att själva initiera det stöd och den hjälp som de anser att patienterna är i behov av (63 §). Vid varje besök ska proto- koll föras och kommissionen ska lämna en rapport till Helsedirektoratet som ska innehålla en översikt över föregående års mötes- och kontrollverksamhet (46–47 §§). Om kommissionen finner allvarliga brister i den vård och behand- ling som bedrivs vid de institutioner eller avdelningar för tvångsvård enligt psykisk helsevernsloven ska kommissionen underrätta Fylkes- mannen eller som har möjlighet att utfärda bindande direktiv vad gäller åtgärder inom hälso- och sjukvårdens verksamheter. Gäller bristerna mindre allvarliga företeelser kan kom- missionen vända sig institutionens ledning eller till en specialist (fag- lig ansvarig) vid institutionen (63 §). 4.3.1Hälso- och sjukvårdens organisation Enligt grundlag ska det allmänna tillförsäkra var och en till- räckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolk- ningens hälsa (19 §). Social- och hälsovårdssystemet bygger på den kommunala social- och hälsovården som tillhandahålls med statens stöd. Staten har bland annat i uppgift att ange riktlinjerna för social- och hälsopolitiken, bidra med viss finansiering för hälso- och sjuk- vårdstjänster samt utforma lagstiftning inom området medan ansva- ret för att tillhandahålla tjänster inom den offentliga hälso- och sjuk- vården ligger hos kommuner och samkommuner.14 Hälsovårdstjänsterna indelas i primärvård, som bland annat består av hälsovårdscentraler och viss privat vård, samt specialiserad hälso- och sjukvård. Sjukvårdsdistrikten, som har inrättats av kom- 14 Social- och hälsovårdsministeriet (2013), s. 10–11. lämnade regeringen en proposition till där det föreslås att det stiftas en landskapslag, en lag om ordnande av social- och hälsovård samt en lag om införande av dessa lagar. Avsikten är att, genom de lagar som ingår i förslaget, inrätta 18 landskap i Fastlandsfinland samt en överföring av ansvaret för att ordna social- och hälsovård från kommunerna till landskapen . munerna, ansvarar för organiseringen av den specialiserade sjukvår- den inom sitt område.15 Den psykiatriska vården för barn är organiserad i två huvudsakliga nivåer: insatser inom primärvård, som bedrivs via hälso- vårdscentralerna och insatser inom specialiserad vård som bedrivs i öppen eller sluten form vid de psykiatriska poliklinikerna eller i form av psykiatrisk sjukhusvård.16 Den psykiatriska vården som är förlagd till sjukhusen tar emot barn medan poliklinisk öppen- vård kan ges fram till dess att patienten har fyllt (hälso- och sjukvårdslag, 6 kap. 53 §). Bestämmelser om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberöv- ande och annat tvång (tvångsvård) regleras i den finska mentalvårds- lagen.17 Beslut om psykiatrisk sjukhusvård oberoende av patientens vilja kan meddelas endast om a) patienten konstateras vara mental- sjuk, b) patientens vårdbehov på grund av mentalsjukdomen är så- dant att hans sjukdom väsentligt skulle förvärras eller att det allvar- ligt skulle äventyra hans eller andras hälsa eller säkerhet om han inte får vård och c) andra mentalvårdstjänster inte är lämpliga eller otill- räckliga (2 kap. 8 §). En minderårig person kan också bli föremål för sluten psykiatrisk tvångsvård om patienten på grund av allvarlig psykisk störning har ett sådant behov av vård att hans sjukdom väsentligt skulle förvärras eller hans eller andras hälsa eller säkerhet allvarligt skulle äventyras om han inte får vård och inga andra men- talvårdstjänster är lämpliga. Tvångsvård av en minderårig ska ordnas vid en enhet som har förutsättningar och beredskap att vårda denne, dvs. en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. Den minderårige ska hållas åtskild från vuxna om det inte anses förenligt med den minder- åriges bästa att vårda patienten på annat sätt (2 kap. 8 §) En patient kan bli föremål för psykiatrisk tvångsvård efter en läkarundersökning. Patienten kan också, efter remiss, tas in på ett sjukhus för observation för att utreda om förutsättningarna för 15Social- och hälsovårdsministeriet (2013), s. 12. 16Social- och hälsovårdsministeriet (2013), s. 29–30. 17Social- och hälsovårdsministeriet håller på att förbereda en reform av mental- vårdslagen. tvångsvård är uppfyllda. För att en patient ska kunna tas in för observation krävs en observationsremiss som innehåller ett motiverat ställningstagande till om det sannolikt finns förutsättningar för slu- ten psykiatrisk tvångsvård. Senast efter det att patienten har tagits in för observation ska läkaren inkomma med ett skriftligt observationsutlåtande. I observationsutlåtandet ska det framkomma om förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja är uppfyllda eller om patienten ska skrivas ut från observationsavdel- ningen (10 §). Beslut om tvångsvård fattas av överläkaren som ansva- rar för den psykiatriska vården vid sjukhuset. Beslutet ska vara skrift- ligt och bygga på observationsremissen, observationsutlåtandet och sjukjournalen och innehålla ett motiverat ställningstagande till om det finns förutsättningar för sluten psykiatrisk tvångsvård. Om vård- beslutet gäller en minderårig patient ska beslutet genast underställas förvaltningsdomstolen. Beslut om tvångsvård gäller i högst tre måna- der. Om det finns förutsättningar för fortsatt tvångsvård efter dessa ska läkaren inkomma med ett nytt observationsutlåtan- de. Ett beslut om fortsatt vård ska utan dröjsmål delges patienten och genast underställas förvaltningsdomstolen (11 §). Patienten får hållas intagen för vård och därefter ska patienten underställas en ny läkarundersökning. Om det visar sig att det inte finns förutsättningar för fortsatt vård ska vården genast avslutas och patienten skrivas ut från vårdinrättningen (14 §). 4.3.3Tvångsåtgärder vid sluten psykiatrisk tvångsvård Tvångsåtgärder inom den psykiatriska slutenvården regleras i den finska mentalvårdslagens 4 a kap. Förutom vissa begränsningar i rörelsefriheten, omhändertagande av egendom och inskränkningar i elektronisk kommunikation regleras behandling av psykiska och somatiska sjukdomar samt särskilda begränsningar i lagstiftningen. Tvångsåtgärder enligt mentalvårdslagen ska utövas med respekt för patientens människovärde och får endast användas i den mån be- handlingen av sjukdomen, patientens egen eller någon annans säker- het eller tryggandet av något annat intresse oundgängligen kräver det (22 a §). På varje klinik som bedriver psykiatrisk tvångsvård ska det finnas riktlinjer för hur tvångsåtgärderna ska användas och begräns- Nordisk utblick SOU 2017:111 ningarna ska nedtecknas i särskild förteckning vid vårdenheten (22 k §). Med behandling av psykiska sjukdomar menas tvingande medi- cinska åtgärder, som genomförs utan patientens samtycke. Behand- lingen ska vara förenlig med vårdrutiner som är godtagbara ur medicinsk synpunkt och får endast genomföras i de fall där patien- tens eller andra personers hälsa eller säkerhet allvarligt äventyras. Tvångsbehandlingen ska alltid beslutas av behandlande läkare som också får besluta om att patienten ska hållas fast, spännas fast med bälte eller begränsas kortvarigt på annat sätt medan behandlingen utförs (22 b §). Behandling av somatiska sjukdomar får endast utföras om en patient inte förmår att fatta beslut som rör sin egen vård och åtgär- den är nödvändig för att avvärja fara som hotar patientens liv eller hälsa. Behandlingen ska beslutas av ansvarig läkare och patienten får hållas fast, fastspännas med bälte eller kortvarigt begränsas medan behandlingen utförs, om situationen kräver det (22 c §). Med särskilda begränsningar menas att patienten får avskiljas om denne på grund av sitt uppförande eller sina hotelser sannolikt skadar sig själv eller andra, genom sitt uppförande allvarligt försvårar vården av andra patienter, allvarligt äventyrar sin egen säkerhet, sannolikt skadar egendom i betydande grad eller om isoleringen av patienten är nödvändig av andra synnerligen vägande skäl som har samband med vården. Vårdpersonalen får använda de maktmedel som är nödvändiga för att isolera denne. En patient får hållas fast mot sin vilja om patienten på grund av sitt uppförande eller sina hotelser sannolikt skadar sig själv eller andra, om patienten genom sitt uppförande allvarligt försvårar vården av andra patienter, allvarligt äventyrar sin egen säkerhet eller sanno- likt skadar egendom i betydande grad. En patient får också hållas fast mot sin vilja om det är nödvändigt av skäl som har samband med vården (22 e §). En patient får spännas fast med bälte, eller på annat motsvarande sätt, om övriga åtgärder inte räcker till och om patienten på grund av sitt uppförande eller sina hotelser sannolikt skadar sig själv eller andra (22 e §). Beslut om fastspänning med bälte eller isolering sker av behan- dlande läkare efter en undersökning av patienten. I brådskande fall får vårdpersonalen tillfälligt isolera eller spänna fast en patient men i dessa fall ska läkaren underrättas. Den behandlande läkaren ska bedöma patientens tillstånd så ofta som förhållandena medger och åtgärden ska avslutas så snart den inte längre bedöms som nödvändig. Några tidsangivelser för de särskilda begränsning- arna följer inte av lag eller författning men har patienten hållits isole- rad i eller fastspänd i ska patientens intressebevakare eller lagliga företrädare underrättas om detta. Vårdavdelningen ska dessutom rapportera antalet förlängda isoleringar och fastspänningar med bälte till , senast (22 f §). Region- förvaltningsverken ansvarar för att sköta planeringen, ledningen och tillsynen över psykiatrin inom ramen för sitt verksamhetsområde och ska särskilt övervaka användningen av de begränsningar av självbestämmanderätten som stadgas i fjärde kapitlet mentalvårds- lagen (1 kap. 2 §).18 4.3.4Statistik och uppföljning vad gäller tvångsåtgärder inom den slutna psykiatriska tvångsvården Tvångsåtgärder inom den slutna psykiatriska tvångsvården ska enligt mentalvårdslagens 4 a kap. antecknas i en särskild förteckning vid vårdenheten. I förteckningen ska patientens identifieringsuppgifter, uppgifter om begränsningen, namnet på den läkare som beslutat om begränsningen samt namnet på de personer som verkställt begräns- ningen noteras (22 k §).19 Enligt lagen om riksomfattande personregister för hälsovården och tillhörande förordning är vårdgivarna skyldiga att inkom- ma med vissa uppgifter som berör verksamheter inom hälso- och sjukvården (1 §). Uppgifterna registreras i vårdanmälningssystemet (HILMO) och innehåller information om serviceproducenten, patientens hemkommun, information om intagningen för vård, upp- gifter om vården och åtgärderna samt information om utskrivningen. Beträffande patienterna inom de psykiatriska specialiteterna lämnas utöver dessa uppgifter även vissa tilläggsuppgifter, däribland före- 18Regionförvaltningsverken är underställda den nationella tillsynsmyndigheten (Till- stånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården). 19Närmare bestämmelser om innehållet i förteckningen utfärdas genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet. komsten av tvångsåtgärder. Vårdanmälningssystemet förvaltas av och välfärd, som bland annat producerar statistik av utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst (lag om och välfärd, 11 §). Som ett led i att skapa förutsättningar för en minskad användning av tvångsåtgärder inom den finska psykiatrin har ett nationellt program för minskning av tvångsåtgärder genomförts under ledning av och välfärd. Myndigheten har bl.a. utvecklat en arbetsbok för den specialiserade psykiatriska vården som innehåller information till vårdavdelningarna om hur man kan utveckla ett förebyggande arbete för att minska tvång samt beskrivningar av hur tvångsåtgärder ska mätas och övervakas.20 genomför det finska Social- och hälsovårdsministeriet en översyn av mental- vårdslagen, där den del av lagstiftningen som berör tvångsåtgärder också kommer att ses över.21 4.3.5Enskilda klagomål och överklaganden vid psykiatrisk tvångsvård Möjligheterna för en patient att framföra klagomål mot hälso- och sjukvården, inklusive psykiatrisk specialistverksamhet, regleras i lagen om patientens ställning och rättigheter.22 Om en patient är missnöjd med hälso- och sjukvården ska patienten i första hand ta kontakt med vårdgivaren. Patienten och vårdgivaren ska, genom ett öppet samtal, försöka lösa eventuella konflikter i vårdmötet och rätta till de eventuella fel eller brister som förekommit. Till sin hjälp har patienten möjlighet att vända sig till patientombudsmannen på den aktuella vårdenheten som kan bistå patienten i mötet med vård- givaren, ge råd eller hjälpa patienten att gå vidare med sitt klagomål (11 §). Om patienten vill gå vidare med sina synpunkter efter mötet med vårdgivaren kan denne lämna in en anmärkning till verksam- hetschefen vid den klinik där patienten har vårdats. Anmärkningen ska i regel framställas skriftligen men kan framställas muntligen om det finns särskilda skäl för detta. Verksamhetschefen ska besvara anmärkningen skriftligt och inom skälig tid från det att anmärk- 20Council of Europe (2015), s. 55. 21Council of Europe (2015), s. 55. 22Vissa kompletterande riktlinjer för klagomål finns i den finska förvaltningslagen. ningen inkom till vårdgivaren. Av svaret ska det framgå vilka åtgärder som eventuellt kommer att vidtas till följd av anmärkningen. Om patienten inte är nöjd med svaret på anmärkningen kan denne fram- föra ett klagomål till eller till för social- och hälsovården (Valvira) (10 a §). Beslut om psykiatrisk tvångsvård och vissa tvångsåtgärder kan överklagas hos förvaltningsdomstolen från det att beslutet har fattats av vårdgivaren.23 Är patienten över får patienten själv överklaga ett beslut om tvångsvård, annars ska överklagandet framföras av patientens föräldrar, vårdnadshavare eller av den person som före beslutet om vård har haft hand om den minderåriges vård och uppfostran. Ett beslut om att en minderårig patients kontakter ska begränsas får också överklagas av den minderårige själv och, om denne är gammal, av patientens föräldrar, vårdnadshavare eller någon annan laglig före- trädare samt av någon annan part vars kontakter med barnet har begränsats genom beslutet (mentalvårdslag, 5 kap. 24 §). 4.3.6Tillsyn över verksamheter i hälso- och sjukvården samt de psykiatriska specialiteterna I utövas tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal av för social- och hälsovården (Valvira) och av Regionförvaltningsverken (RFV). Tillstånds- och tillsynsver- ket för social- och hälsovården ansvarar för den riksomfattande till- synen av social- och hälsovårdstjänsterna genom att övervaka de offentliga och privata organisationerna inom social- och hälsovården. Verket ansvarar också för tillstånd vad gäller hälso- och sjukvårds- personal samt riksomfattande tillstånd att tillhandahålla privata social- och hälsovårdstjänster.24 Regionförvaltningsverken (RFV) bär det huvudsakliga ansvaret för övervakningen av hälso- och sjukvårdstjänsterna inom sitt verk- samhetsområde.