sou · H6B324 · 2018-03-27 00:00:00 — I SBU:s rapport konstateras också att det finns ett stort behov av att stimulera forskning kring informationsteknologin (inbegripande modern telefoni, datorer etcetera) och dess effekter på symtom på utmattningssyndrom. Eftersom informationsteknologin är en så viktig ingrediens i dagens arbetsliv, borde effekter på psykisk hälsa av informationsteknologi vara ett prioriterat forskningsområde. Arbetets betydelse för psykisk ohälsa har uppmärk- sammats och flera rapporter82 vilka visar att forskningen är sam- stämmig om vilka faktorer i arbetet som kan leda till psykisk ohälsa. Delvis baserat på de forskningsresultaten kom med föreskrifter om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön (AFS 2015:4) i syfte att minska den arbetsrelaterade ohälsan. Föreskrifterna preciserar tre områden eller risker som arbets- givaren ska arbeta förebyggande med i det systematiska arbetsmiljö- arbetet, ohälsosam arbetsbelastning, kränkande särbehandling och arbetstidens förläggning. Det är för tidigt att se några direkta resultat av de föreskrifterna men många vittnar om att problemet med psy- kisk ohälsa kopplat till arbetet har blivit mer uppmärksammat både i media och på arbetsplatser. 80En vanlig modell för analys av rättvisa på arbetsplatser bygger på att det finns tre olika typer av rättvisa. Proceduriell rättvisa handlar om hur medarbetare upplever processen för resurstilldelning, till exempel utnämningar och löneökningar. Relationell rättvisa handlar om hur väl man blir behandlad under resurstilldelningsprocessen. Därutöver brukar man prata om distributiv rättvisa. Den handlar om i vilken utsträckning man tycker att man får de resurser man är berättigad till ((1990)). 81SBU (2014), s. 301. 82Forte (2015), SBU (2014). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Begreppet kontrollspann används för att beskriva antalet medarbetare per chef. Om kontrollspannet är brett har chefen förhållandevis många direktrapporterande medarbetare. Smala kontrollspann (få medarbetare per chef) är lämpliga när chefer och medarbetare har stora ansvarsområden och många olika arbetsuppgifter och när dessa är svåra att förutsäga eller påverka. Smala kontrollspann lämpar sig också när organisationen är föränderlig, när produktionen är kompli- cerad och det finns stort behov kunskapsöverföring och anpassning. En rapport från fackförbundet visar att vård, omsorg och socialt arbete är den bransch på arbetsmarknaden där chefer har flest medarbetare, i snitt 30. Därefter kommer branschen utbildning med i snitt 27 medarbetare per chef. Snittet i dessa båda branscher, som är arbetsmarknadens mest kvinnodomine- rade83, ligger betydligt högre än genomsnittet på arbetsmarkna- den. Med undantag för branschen transport och magasinering, som i snitt har 23 medarbetare per chef, har resten av arbetsmark- naden ett snitt som är betydligt lägre.84 inspektioner av ett stort antal arbetsplatser inom vård och omsorg visar att det inte är ovanligt för första lin- jens chefer att ha 40 medarbetare eller fler. I den bransch som sysselsätter flest män, tillverknings- och utvinningsindustrin, är det genomsnittliga kontrollspannet 12 medarbetare per chef.85 Även tidigare forskning visar att antalet underställda medarbetare per chef skiljer sig i mans- och kvinnodominerade verksamheter i offentlig sektor. Den platta organisationsformen med stora under- ställda personalgrupper (ofta under kvinnliga chefer) har främst fått genomslag i kvinnodominerad vård-, omsorgs- och utbildningsverk- samhet. Det är också i de branscher där det förekommer mest stressrelaterad sjukfrånvaro. Andra risker med stort kontrollspann är olyckor eller incidenter i sjukhusvård. Det kan handla om felmedicineringar, att patienter drab- bas av infektioner, klagomål från patienter eller anhöriga, fallskador, 83Könskodade yrken: /hitta-statistik/statistik-efter-amne/arbetsmarknad/ sysselsattning-forvarvsarbete-och- arbetstider/yrkesregistret-med-yrkesstatistik/pong/ tabell-och-diagram/30-storsta-yrkena/ 84Regnö (2016). 85Arbetsmiljöverket (2014). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro personalskador eller otrevliga kommentarer riktade mot sjukvårds- personalen.86 Ofta delas olika slags förebyggande insatser in utifrån när de sätts in i en sjukdomsprocess: 1) primärprevention innebär åtgärder för att förhindra att sjukdom över huvud taget uppkommer87; 2) sekundärprevention innebär åtgärder för att behandla skador och sjukdomar på ett tidigt stadium88; och 3) tertiärprevention innebär åtgärder för att förhindra ytterligare sjukdomsutveckling. räknas även rehabilitering efter sjukdom till tertiärprevention. Ett exempel på sådan prevention är den så kallade rehabiliter- ingsgarantin som gällde mellan 2008–2015. Syftet var att förebygga sjukskrivningar och att stödja kvinnor och män med psykisk ohälsa eller långvarig smärta som var sjukskrivna till att återgå i arbete. Garantin innebar satsningar på kognitiv beteendeterapi (KBT) för personer med lindrig och medelsvår psykisk ohälsa. Resultaten med två års uppföljningshorisont visar att KBT har positiva effekter i form av lägre framtida sjukfrånvaro och lägre vård- och läkemedels- konsumtion, men bara för ej sjukskrivna.89 6.6Rehabilitering för återgång i arbete Frågor om rehabilitering och hur ansvaret för rehabilitering fördelas har behandlats av ett antal utredningar under de senaste åren.90 Här berör vi bara kort några aspekter av rehabilitering. 86Wong m.fl. (2015). 87Exempel på individinriktad primärprevention är att hjälpa en individ att sluta röka innan tobaksrelaterad sjukdom har uppkommit. Exempel på gruppinriktad primärprevention är gruppundervisning för att få människor att sluta röka innan tobaksrelaterad sjukdom har uppkommit (termbank). 88Exempel på sekundärprevention som syftar till att förhindra att latent sjukdomstillstånd utvecklas till kliniskt fastställd sjukdom är utredning och/eller behandling av förändringar som upptäckts vid mammografi och gynekologisk cellprovskontroll. Exempel på sekundärprevention som syftar till att förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom är rökslutarstöd till individ som har haft hjärtinfarkt. 89Hägglund m.fl. (2014). 90Se t.ex. SOU 2011:15, SOU 2015 :21, Ds 2017:9. Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Ett flertal litteraturgenomgångar av olika rehabiliteringsstrategier som syftar till arbetsåtergång vid lättare psykisk ohälsa91, (där stress- relaterad ohälsa som burnout utgör en betydande andel) visar att de olika studierna omfattar väldigt olika patientgrupper vilket gör jäm- förelser svåra. Patienterna har oftast inte diagnostiserats psykiatriskt, och det finns sammanfattningsvis inte tillfredsställande vetenskaplig evidens för en specifik rehabiliteringsstrategi.92 En systematisk genomgång och metaanalys av rehabilitering efter utmattningssyndrom eller klinisk burnout inom enheter specialisera- de på stressrelaterad ohälsa visar en snabbare återgång i arbete jämfört med väntelistkontroll eller rutinsjukvård.93 Naturbaserad multimodal rehabilitering94, där patienter får träna i en specialdesignad rehabiliteringsträdgård, har dessutom visat lovande effekter på symtom på stressrelaterad ohälsa och potentiellt på arbetsåtergång.95 Påfallande få studier visar någon effekt över huvud taget av den ut- provade rehabiliteringen, något som tyvärr ofta är fallet med rehabi- literingsstudier generellt, då de är så pass komplexa. Det finns dock en tydlig tendens att studier där arbetsplatsen involverats ger bättre resultat.96 6.6.1Arbetsplatsens och chefens roll Avgörande för att få sjukskrivna att återgå till arbetet ter sig vara flexibiliteten kring arbetsdagens längd samt deltagande i arbetspla- nering. Personer i vissa yrken och på högre positioner har dess- utom större anpassningsmöjligheter. För att lyckas med arbetsåter- gången krävs att arbetsgivaren visar både respekt och samarbets- vilja, så att den anställdas eventuella ångest över att komma tillbaka till en arbetsplats där individen blev sjuk minskar.97 91På engelska är termen Common mental Disorders (CMD), se även avsnitt 6.7.3. 92Awa m.fl. (2010), m.fl. (2010), Bryngelson m.fl. (2012), m.fl. (2011), m.fl. (2015). 93Perski m.fl. (2017). 94Multimodal rehabilitering är en rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. Metoden förutsätter att ett fast team, bestående av flera professioner, planerar och samordnar åtgärder enligt ett visst program för att uppnå̊gemensamma mål som definierats tillsammans med patienten. 95Grahn m.fl. (2017). 96Se t.ex. Blonk m.fl. (2016). 97Franche och Krause (2002). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Chefen på arbetsplatsen har visat sig ha en nyckelroll för om en individ som har haft utmattningssyndrom ska kunna komma till- baka till arbetet.98 I en studie av Mäläskä (2015) beskrev hand- läggarna på att det stöd som arbetsgivare ger till anställda som är sjukskrivna för utmattningssyndrom varierar. Vissa får mycket stöd medan andra inte stöttas alls. Relationen till chefen kan också vara avgörande för hur stort stödet blir för en arbetsåtergång. Dessutom kan stöttande arbets- kamrater spela en viktig roll. Handläggarna beskrev att privatan- ställda stöttas mer av sina arbetsgivare än kommunanställda. I pri- vat verksamhet beskrevs det dock vara så att arbetsgivare kan vilja bli av med vissa anställda. Handläggarna beskrev vidare att de lagstadgade skyldigheter som arbetsgivaren har när det gäller arbetsanpassning och rehabilitering ofta blir till en tolkningsfråga, där lagen och vad arbetsgivaren är skyldig att göra tolkas olika och utifrån varje specifik situation.99 Enligt Franche och Krause (2002) gäller det att läsa av individen och gå in med rätt interventioner i rätt tid. I Readiness for return-to- work model talar de om att individen initialt lägger sin energi på tillfrisknande och återhämtning. Även om individen börjat återhämta sig kan det uppstå svårigheter att starta förändringsprocessen mot arbete då individerna ofta karaktäriseras av ambivalens och osäkerhet. Det är ofta först senare i processen individen är mottaglig för hjälp till arbetsåtergång i form av rehabilitering, coachning eller arbets- anpassning.100 Hur processen avseende arbetsåtergång ser ut varierar dock påtagligt, och vissa individer får hållas tillbaka så att de inte går tillbaka innan de återhämtat sig tillräckligt. i (2014) har efter en systematisk genomgång av både kvalitativa och kvantitativa studier tagit fram sju principer för en framgångsrik rehabiliteringsprocess (vid sjukdom generellt, och alltså inte enbart vid stressrelaterad sjuk- frånvaro): 1) Arbetsplatsen engagerar sig starkt i frågor som handlar om säkerhet och hälsa. 2) Arbetsgivaren erbjuder arbetsanpassning till dem som är sjukskrivna. 3) I rehabiliteringsplaneringen är det vik- 98Norlund (2011). 99Det föreligger ofta en hög grad av osäkerhet från arbetsledande håll och HR-avdelning kring när, var, hur och hur ofta arbetsgivaren/chefen ska sköta kontakten med den sjukskrivna, så att det inte blir ”fel”, med för lite eller för mycket kontakt. 100Franche och Krause (2002). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro tigt att planen stöttar den som är sjukskriven utan att det innebär att arbetskamraterna drabbas av några nackdelar. 4) Arbetsledaren har fått utbildning i frågor som rör sjukskrivning och rehabilitering. Arbetsledaren deltar dessutom i planeringen för en arbetsåtergång. 5) Arbetsgivaren visar respekt och tar tidigt kontakt med den sjukskrivne. 6) Det är viktigt att det finns en rehabiliteringskoordi- nator på arbetsplatsen. 7) Arbetsgivare och sjukvård för, med den sjukskrivna personens samtycke, en dialog om vilka anpassnings- åtgärder som kan vara lämpliga. Om individen inte har något arbete att gå tillbaka till krävs ofta en myndighetssamverkan, där oftast åtminstone och Arbetsförmedlingen ingår. Samarbetet startar med en gemensam kartläggning, där individen deltar, för att hitta tillsammans klargöra det samlade behovet av rehabilitering och för att hitta vägar för individen att få eller återgå i arbete. Även andra parter (till exempel hälso- och sjukvård, kommun, arbetsgivare) kan medverka i den gemensamma kartläggningen. 6.6.2Hur ser rehabilitering tillbaka till arbetet ut i praktiken? har tagit fram ett Försäkringsmedicinskt beslutsstöd där råd ges avseende grad och längd på sjukskrivning, samt rekom- mendationer avseende stöd i återgången till arbete.101 Rehabiliteringen inriktas mot att skapa en livsstilsförändring, en bättre förmåga att hantera stress och en successiv återgång i normal livsföring. I rehabiliteringsrådets slutbetänkande dras slutsatserna att rehabi- litering bör sättas in inom två månaders sjukfrånvaro, men först när sjukfrånvaro uppstått, att den bör genomföras endast av enheter med specialistkompetens inom arbetslivsinriktad rehabilitering och att de ingående rehabiliteringsenheterna ska kvalitetsgranskas och certifie- ras.102 I en departementspromemoria från före- 101Vid utmattningssyndrom i den akuta fasen kan patienten sjukskrivas på heltid eller partiellt upp . Partiell sjukskrivning vid återgång i arbete efter heltidssjuk- skrivning. Vid utmattningssyndrom med kvarstående kognitiva svårigheter, kan patienten sjukskrivas på heltid upp till . Partiell sjukskrivning vid återgång i arbete. /riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/utmattningssyndrom-f438 Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro slås att arbetsgivaren, om det kan antas att den försäkrades arbets- förmåga kommer att vara nedsatt på grund av sjukdom under minst , ska ha upprättat en plan för återgång i arbete senast den dag när arbetsförmågan har varit nedsatt under 30 dagar.103 Företagshälsovård är en av flera olika aktörer som kan erbjuda arbetsmiljö- och hälsotjänster. I en partsgemensam rapport från LO, PTK och redovisas att åtta av tio företag har avtal om företagshälsovård och/eller annan leverantör av arbets- miljö- och hälsotjänst. av företagen i undersökningen har avtal både med företagshälsovård och med ytterligare leverantör. Drygt hälften erbjuder företagshälsovård enbart och en av tio har bara avtal med annan leverantör.104 I en rapport från TCO redovisas tillgången till företags- hälsovård bland medlemmar i som varit sjukskrivna längre än –2015. (något lägre andel kvinnor än män) svarade att de hade tillgång till företagshälsovård. Nästan var tionde svarade att de inte visste. Om- kring av de som blivit sjukskrivna för psykisk ohälsa (inklusive stressrelaterad ohälsa) hade kontakt med företagshälso- vården innan sjukskrivningen. svarade att de inte haft kon- takt med företagshälsovård, trots att de skulle ha haft behov av det.105 Användning av företagshälsovård regleras i Arbetsmiljölagen och i föreskrifter om Systematiskt Arbetsmiljöarbete (, AFS 2001:1). I lagen står det att arbetsgivaren ska se till att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver ska finnas att tillgå för de anställda i företaget. Företagshälsovården ska också vara en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabi- litering. Företagshälsovården ska också särskilt arbeta för att före- bygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organi- sation, produktivitet och hälsa. 104LO, PTK och (2017). 105TCO (2017), s. 22. Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro I föreskrifter beskrivs företagshälsovården som en sammanhållen resurs med bred kunskap inom medicin, ergo- nomi, teknik, beteendevetenskap och arbetsorganisation. I en under- lagsrapport till Kommissionen för jämlik hälsa SOU 2017:47 beskrivs att tillgången till företagshälsovård bland de förvärvsarbetande har sjunkit kraftigt, mer bland arbetare än bland tjänstemän och mer bland kvinnor än bland män. Tillgången till företagshälsovård är nu markant högre bland tjänstemän än bland arbetare och högre bland män jämfört med kvinnor. Även när det gäller andelen som faktiskt har haft kontakt med företagshälsovården är skillnaderna beroende på kön och socioekonomisk tillhörighet betydande: av man- liga tjänstemän anger att så skett jämfört av kvinnliga arbetare. Gradienterna i tillgång till företagshälsovård är således enligt underlagsrapporten nu motsatta i relation till behoven, såväl utifrån fördelningen av kända riskfyllda arbetsmiljöer som utifrån skillnader i behov av expertstöd för rehabilitering.106 Enligt är återgången i arbete högre i gruppen an- passningsstörning/reaktion på svår stress, jämfört med de flesta andra psykiska diagnoserna (frånsett missbruk av alkohol och andra droger, som också har en hög återgång i arbete).107 Det verkar finnas en undergrupp som har kvarstående problem med inte minst kognitiva svårigheter som bidrar till fördröjd arbets- återgång, vilket bland annat m.fl. rapporterar om i en färsk studie.108 Generellt saknas välgjorda studier avseende prognosen för åter- gång i arbete för dem som drabbats av utmattningssyndrom. I epide- miologiska studier från både och ses en ökad risk för förtida död hos individer som har haft sjukfrånvaro på grund av psykiatrisk sjukdom, (Mittendorfer-Rutz m.fl. 2012) eller skattat högt på burnout skala (Ahola m.fl. 2010). Dessa åkommor överlappar enbart delvis med utmattningssyndrom. 106Albin m.fl. (2017), s. 28. 107Försäkringskassan (2017a). 108Jonsdottir m.fl. (2017). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Även risken för att erhålla sjukersättning ökar hos individer som varit sjukfrånvarande på grund av stressrelaterade sjukdomstill- stånd.109 Vidare så marginaliseras yngre vuxna på arbetsmarknaden efter psykisk sjukdom när de följts konsekutivt under flera år.110 En fjärdedel av dem som sjukskrivs för ett utmattnings- syndrom har varit sjukskrivna för samma diagnos. Ett stort problem är att vi inte känner till hur den naturliga läknings- processen tar under gynnsamma betingelser. Visste vi det, skulle det vara mycket lättare att styra arbetsrehabiliteringen.111 6.7Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro 6.7.1Var uppstår kostnaderna vid stressrelaterad sjukfrånvaro? Stress genererar alarmerande kostnader både avseende mänskligt välmående och hälsa och nedsatt produktivitet, och har beskrivits som en global epidemi av Internationella arbetsorganisationen (). För hela EU har kostnaderna för arbetsrelaterad stress och psykosociala risker beräknats vara (EU- OSHA). har uppskattat att den psykiska ohälsan kostar det svenska samhället genom förlorad produktivitet och utgifter för vård och omsorg (2013), och sedan den rapporten har kostnaderna ökat ytterligare. Kostnader för den drabbade individen Frånvaro från arbete på grund av sjukdom kan leda till förlorad inkomst , men även till försämrad löneutveckling . Vidare kan långvarig frånvaro även påverka pension och arbetslöshetsersättning negativt. Individens livskvalitet överlag sjunker , vilket leder med lägre livskvalitet, men även möjligheter för framtida ohälsa relaterat till sjukdomsperioden. 109Ishtiak-Ahmed m.fl. (2014). 110Helgesson m.fl. (2017). 111Åsberg, personlig kommunikation. Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Sjukdomsperioden leder dessutom ofta till att individen ökar sina kostnader för sjukbesök, läkemedel och andra relaterade behandlingar innan de når fribeloppsnivåer. Även om det inte finns någon specifik farmakologisk behandling mot stressrelaterad ohälsa erhåller patien- ter med sådana tillstånd i stor utsträckning recept på läkemedel mot sömnbesvär och ångesttillstånd, samt antidepressiva läkemedel (av de patienter som kommer till specialistenhet för ut- mattningssyndrom står på antidepressiva läkemedel).112 visar en studie från att läkemedel enbart utgör av den totala kostnaden för depression. Även smärtstillande läkemedel förskrivs i stor utsträckning vid samsjuklighet mellan stress och smärttillstånd. Till detta tillkommer kostnader för sjukbesök, kom- plementärmedicinska behandlingar samt kosttillskott. När en individ drabbas av stressrelaterad ohälsa och sjukfrånvaro är individens olika funktionsförmågor nedsatta. Finns barn i familjen kan även dessa drabbas, vilket visas i en studie av sambandet mellan föräldrars vardagsutmaningar i form av tidspress och ekonomiska be- , och barnens psykiska hälsa. De intervjuade föräldrarna beskrev generellt en vardag präglad av krav och förväntningar, där tidspressen är en betydande utmaning i vardagen: av mammorna och av papporna som medverkade i enkät- studien upplevde att de oftast hade svårt att hinna med det som behö- vde göras i vardagen. I denna tidspressade grupp fanns också en högre andel barn med psykisk ohälsa. Föräldrarnas tidspress tycks alltså kopplad till psykisk ohälsa hos barnen där barn till tidspressade för- äldrar hade ungefär två gånger högre odds för att må psykiskt dåligt, och det gäller både pojkar och flickor.113 Stressrelaterad ohälsa hos en anhörig kan leda till att dennas anhöriga behöver gå ner i arbetstid för att kunna ta hand om personen samt resten av familjen, vilket medför ett utbyte av lönearbete mot oavlönat vårdansvar. Stressrelaterad sjuk- frånvaro kan även leda till att andra individer i familjen påverkas nega- tivt på grund av sämre ekonomiska förhållanden. 112Jeding, personlig kommunikation. 113Gunnarsdottir (2014). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Kostnader från ett arbetsgivarperspektiv Socialförsäkringarna finansieras med social- och egenavgifter vilka tas ur löneutrymmet och betalas in av arbetsgivarna. Det betyder att det är arbetsmarknadsparterna som står för kostnaderna för sjukfrån- varon. I en ny studie värderas produktionsförluster på arbetsplatsen till följd av hälso- och/eller arbetsmiljörelaterade problem.114 Genom att använda sig av chefsskattade bedömningar av produktionsför- luster och kostnader till följd av både sjukfrånvaro, sjuknärvaro och hälso- och arbetsmiljörelaterade problem utvecklar studien kostnads- multiplikatorer för att återspegla den ”sanna” kostnaden för arbets- givaren. I modellen ingår också kostnader för anskaffning av vikarie, respektive kostnader för stopp eller förseningar i produktionen, samt kostnader beroende på graden av ”team work” baserad produktion, det vill säga hur pass känslig arbetsprocess och slutleverans är för sjukfrånvaro, närvaro och arbetsmiljörelaterade problem. Dessutom föreligger en risk för dominoeffekter av stress som drabbar de an- ställda som är kvar på arbetsplatsen, då de belastas av arbetsuppgifter som skulle ha utförts av den sjukfrånvarande eller sjuknärvarande.115 En kostnad som sällan verkar inkluderas i kostnadsstudier är arbetsgivarens kostnader för förebyggande och rehabiliterande insat- ser. Det kan exempelvis handla om både företagshälsovård och om privat finansierad reguljär vård (sjukvårdsförsäkringar). I en parts- gemensam rapport från , LO och PTK redovisas resultaten av en enkätundersökning som gjorts bland chefer och skyddsombud i företag som var medlemmar i . Mer än sex av tio bland de svarande uppgav att deras företag erbjöd rehabiliterande insatser. Sex av tio erbjöd privata vårdkontakter, till exempel psykolog. Fyra av tio erbjöd sjukvårdsförsäkring till alla anställda på företaget.116 Kostnaderna för rehabilitering bör inkluderas i en analys av kost- naderna för sjukfrånvaro. Dessutom kan det offentligas kostnader minska tack vare arbetsgivarnas insatser. Dels om behandlingar i offentlig regi inte behövs i samma utsträckning, men också för att det 114Strömberg m.fl. (2017). 115Schnall m.fl. (2009). 116LO, PTK och (2017). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro verkar som om arbetsplatsnära rehabilitering verkar vara det som fungerar bäst. Anledningen till att de sällan är med är sannolikt svå- righeterna att särskilja vilka kostnader som hänger samman med just de diagnoser som studeras.