sou · H6B353 · 2018-06-20 00:00:00 — I enlighet med det dåvarande verksamhetsavtalet med staten hade bolaget innan omregleringen en skyldighet att till- handahålla dosdispensering i den utsträckning som sjukvården och enskilda efterfrågade tjänsten. bedrev maskinell dispensering för patienter i öppenvården på uppdrag av landstingen. Bolaget fick ersättning för detta på samma sätt som genom handelsmarginal och dospeng. Under efter omregleringen hade i enlighet med sin ägaranvisning vissa särskilda skyldigheter kring maskinell dosdispensering. En sådan skyldighet var att på fullt affärsmässiga villkor tillhandahålla dosdispenserade läkemedel på likvärdiga och icke-diskriminerande villkor i den utsträckning som efterfrågades. Ytterligare en skyldighet var att överföra nödvändig konsumentinfor- mation (leverans- och faktureringsinformation) till andra öppen- vårdsapotek som vunnit upphandlingar avseende dosdispenserade läkemedel. Kraven togs sedan successivt bort och finns det inte några särskilda krav alls på när det gäller maskinell dosdispensering. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning 3.7.2Aktörerna på dosmarknaden efter omregleringen Avvecklingen av apoteksmonopolet innebar inte bara att den vanliga öppenvårdsapoteksmarknaden konkurrensutsattes, utan även att mark- naden för maskinell dosdispensering – ”dosmarknaden” – öppnades för konkurrens. Efter omregleringen blev det möjligt för landstingen att upphandla dostjänsten i konkurrens i enlighet med lagen (2016:1145) om offentlig upphandling (). Även om dosmarknaden formellt omreglerades 2009 var , till följd av tidigare ingångna avtal samt överprövningar vid de första upphandlingarna, den enda aktören som bedrev maski- nell dispensering. Det var först från denna tidpunkt som nya aktörer startade egen produktion och leverans av dosläkemedel, efter de första genomförda upphandlingarna i konkurrens som påbörjades /2012. Köpare på dosmarknaden är landstingen och Kriminalvården som upphandlar dostjänsten, medan säljarna av tjänsten utgörs av aktörer som har apotek med särskilt tillstånd för att bedriva maskinell dos- dispensering (dosapotek). Dosmarknaden är en renodlad upphandlingsmarknad. Det innebär att köparna på marknaden enbart består av aktörer som upphandlar dostjänsten för framåt, där den aktör som vunnit upphandlingen blir ensam leverantör av tjänsten . Det finns inga dagliga ”löpande” kunder för en ny aktör på marknaden att konkurrera om, på det som sker på den vanliga apoteksmarknaden. Landstingen har gått samman i sex upphandlingskluster Efter omregleringen har landstingen gått samman i sex olika så kallade upphandlingskluster för att upphandla dostjänsten, i stället för att varje landsting gör detta var för sig. De sex klustren består av följ- ande landsting:55 55Utredningen har valt att använda de benämningar på klustren som TLV använt i rapporten uppföljning av apoteksmarknadens utveckling (, dnr. 286/2018). Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning •Kronoberg, , , och (be- nämnt KKBÖJ) •Norrbotten, , och (benämnt Region ) •Skåne (benämnt ) •Sörmland, , , , , och (benämnt Sjuklövern) •Stockholm och (benämnt /) •Västra och (benämnt /). Upphandlingsklustren åskådliggörs även i figur 3.5. Figur 3.5 Sex upphandlingskluster för upphandling av maskinell dosdispensering Källa: Bilden från TLV. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning Som beskrivits fanns det i slutet på 2017 totalt cirka 200 000 pati- enter inom öppenvården, inklusive intagna i kriminalvården, med regelbunden läkemedelsbehandling genom dosläkemedel. Antalet patienter inom respektive kluster varierar från cirka 20 000 till runt 45 000. Nya apoteksmarknadsutredningen har inte systematiskt analyserat landstingens förfrågningsunderlag vid genomförda upphandlingar av maskinell dosdispensering, eller ingångna avtal mellan landsting och vinnande dosaktör. Längre fram berörs dock några aspekter kopplat till förfrågningsunderlagen och avtalen, i diskussionen i vissa frågor. Utifrån förfrågningsunderlag och ingångna avtal avseende fyra upphandlingar beskrev Läkemedels- och apoteksutredningen att bland annat följande krav ställs på dostjänsten:56 •Upphandlingen avser maskinell dosdispensering av ordinerade läkemedel i öppen vård. •Ordinerade läkemedel som inte kan dosdispenseras ska kunna vara möjliga att leverera i originalförpackning tillsammans med ordinarie dosleverans. Upphandlingarna omfattar inte handels- varor och andra icke förskrivna varor, men leverantören är inte förhindrad att erbjuda samleverans till patienterna. •Leverantören ska dosdispensera de volymer som köparen efter- frågar, men ingen volymgaranti lämnas. Kapacitet ska finnas att maskinellt eller via conveyor-brickor ha möjlighet att dispensera minst 400 preparat. Leverantören ska åta sig att i samråd med landstingen sträva efter konsensus mellan läkemedelskommit- téernas rekommendationer och sortimentet i dosmaskinerna. Köp- aren har slutordet i val av sortiment. •Leverantören ska elektroniskt hantera ordinationer via /nationella ordinationsdatabasen. 56Läkemedels- och apoteksutredningen, Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd –hantering och prissättning (SOU 2014:87), s. 332–333. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning •Ledtid mellan ordinationsdag och patientens första dosdag ska i regel vara exklusive ordinationsdag och första dosdag. •Leverantören ansvarar för leverans av dosläkemedlen till avhämt- ningsställen med god geografisk spridning. Den vanligaste avtalslängden vid genomföra upphandlingar har varit tre eller , men även andra avtalslängder har förekom- mit. Frågan om avtalens längd har varit föremål för överklaganden och rättsprocesser. Utredningen berör detta längre fram i betänk- andet. Tre aktörer på dosmarknaden med ett dosapotek var Sedan apoteksomregleringen och konkurrensutsättningen av maski- nell dosdispensering har det, förenklat beskrivet, varit två olika upphandlingsomgångar inom öppenvården. Med detta avses att samt- liga kluster har genomfört två ordinarie upphandlingar efter att tidigare avtal löpt ut. Därutöver har av det till följd av överklaganden skett ett antal direktupphandlingar och förnyade upphandlingar. Vid landstingens upphandlingar har antalet anbudsgivare varierat från två till fyra,57 där det vanligaste har varit tre anbud. Det finns tre aktörer på den svenska dosmarknaden:58 •Apotekstjänst (Apotekstjänst) •Svensk (Svensk ). dosverksamhet utgör en egen affärsenhet inom bo- laget. Apotekstjänst utgör en del av som bland annat bedriver logistik- och distributionsverksamhet. Svensk är, sedan det köptes , en del av Oriola-KD Corperation som även äger bland annat apotekskedjan och läke- medelsdistributören . 57Läkemedels- och apoteksutredningen, Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd –hantering och prissättning (SOU 2014:87), s. 331. Så vitt Nya apoteksmarknadsutredningen känner till har det lämnats fyra anbud vid endast ett upphandlingstillfälle. Det skedde vid /första upphandlingsomgång . Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning Tabell 3.4 visar de tre dosaktörernas bedömda totala omsättning på dosmarknaden. Med detta avses bedömd omsättning vid en sam- manräkning av deras försäljning av förskrivna dosläkemedel och helförpackningar (räknat i AUP), dospeng samt övriga intäkter kopplat till dosverksamheten. Övriga intäkter utgör endast en mycket liten del av omsättningen och avser bland annat försäljningen av receptfria läkemedel, handelsvaror samt intäkter från direktleve- ranser. Tabell 3.4 Bedömd sammantagen omsättning för Apotekstjänst, Svensk samt dosverksamhet, miljoner kronor59 Omsättning för Apotekstjänst, Källa: Uppgifterna om bedömd omsättning från TLV, utifrån bland annat dosaktörernas bokslut. Såväl , Apotekstjänst som Svensk har ett dosapotek var, som försörjer respektive aktörs samtliga dospatienter. dosapotek ligger i , Apotekstjänsts dosapotek i och Svensk dosapotek i . Det finns således totalt tre produktionsanläggningar för maskinell dispensering i landet avsedda för patienter i öppenvården. hade 29 anläggningar, och och efter omregleringen 10 anläggningar. Två upphandlingar har genomförts sedan omregleringen. Båda har vunnits av Svensk . Vid senaste upphandlingen var det endast Svensk som lämnade anbud. Dospengen är enligt nu gällande avtal . 59Omsättningen 2012 avser endast eftersom de två andra dosaktörerna ännu inte bedrev någon faktisk dosproduktion. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning Vid de upphandlingar som genomförts av slutenvårdsdos har aktör- erna , Svensk och lämnat anbud. 3.7.3Dosmarknadens utveckling i siffror Såväl , Apotekstjänst som Svensk har lämnat anbud alltsedan de första upphandlingarna påbörjades /2012, och funnits på marknaden med egen dosproduktion . Det har inte funnits någon ytterligare aktör på marknaden som vunnit anbud. Figur 3.6 ger en översiktlig och förenklad beskrivning av utvecklingen av dosmarknaden utifrån vilka aktörer som vunnit landstingens upphandlingar. Figur 3.6 Översiktlig beskrivning av utvecklingen på dosmarknaden –2017 Källa: Bilden från TLV. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning Ibörjan på 2018 levererar dosaktörerna dostjänsten till dospatienter i två upphandlingskluster vardera. levererar till /och /, Apotektjänst till KKBÖJ och Sju- klövern samt Svensk till Region och . Figur 3.6 är en förenkling då den utgår från en grov uppdelning i två upphandlingsomgångar. har det till följd av överprövningar varit flera direktupphandlingar och förnyade upp- handlingar. Det innebär att figuren inte nödvändigtvis speglar mark- nadsandelarna mellan de tre dosaktörerna, i termer av andelen av försäljningen på marknaden, vid varje given tidpunkt.60 I själva verket har den faktiska försäljningen varierat relativt mycket från kvartal till kvartal. Detta framgår av figur 3.7 som visar marknads- andel per dosaktör av försäljningen till dospatienter av läkemedel inom förmånerna, det vill säga både dosdispenserade läkemedel och helförpackningar, –2018.61 Figur 3.7 Marknadsandel per dosaktör som andel av försäljningen av läkemedel inom förmånerna till dospatienter, 2012–2018 Källa: Figuren från TLV. 60Figuren återger den dosaktör (Upphandling 1 respektive Upphandling 2) som haft merparten av den faktiska försäljningen inom respektive kluster. 61För en mer utförlig beskrivning av genomförda upphandlingar, vilken aktör som vunnit upphandlingarna samt marknadsandelar , hänvisas till Läkemedels- och apoteks- utredningens slutbetänkande Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd – hantering och prissättning (SOU 2014:87), avsnitt 7.4. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning Räknat i faktisk försäljning till dospatienter av läkemedel inom för- månerna, hade och Apotekstjänst i början på 2018 en marknadsandel på vardera strax och Svensk . Försäljningen av förskrivna läkemedel till dospatienter har ökat –2017 Försäljningen till dospatienter av förskrivna dosdispenserade läke- medel och icke-dispenserade läkemedel (helförpackningar) inom förmånerna var 2017 räknat i AUP, vilket är en ökning . Försäljningen av förskrivna läkemedel till dospatienter –2017 redovisas i tabell 3.5, som även visar hur stor del av denna försäljning som sker via dosapotek respektive vanliga apotek. Vanliga apoteks försäljning till dospatienter avser helförpackningar. Tabell 3.5 Försäljning till dospatienter av förskrivna läkemedel inom förmånerna 2012–2017, miljoner kronor62 Total försäljning av förskrivna …varav försäljning från dosapotek …varav försäljning från vanliga apotek Källa: Uppgifterna från TLV utifrån Consice och TLV:s statistikdatabas . Figur 3.8 visar fördelningen av försäljningen till dospatienter –2017 avseende dosdispenserade läkemedel, helförpackningar respektive hjälpmedel räknat i AUP. var försäljningen av dosdispenserade läkemedel räknat i AUP. 62Uppgifterna bygger på Consice och avser försäljning som förskrivs via . Det betyder att det finns en viss osäkerhet beträffande uppgifterna i tabellen när det gäller hur mycket av försäljningen som egentligen avser det som utredningen definierar som dospatienter. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning Figur 3.8 Försäljningen till dospatienter av dosdispenserade läkemedel, helförpackningar och hjälpmedel 2012–2017, Källa: Analys av TLV utifrån uppgifter från . Försäljningen har ökat för dispenserade läkemedel och för helförpackningar.63 De senaste årens stora ökning av helförpackningar är främst hänför- ligt till läkemedel inom ATC-kod N (nervsystemet), ATC-kod A (matsmältningsorgan och ämnesomsättning) samt ATC-kod L (tumö- rer och rubbningar i immunsystemet). Som beskrivits expedieras och distribueras, beroende på hur beställningen gjorts i , endast en viss del av dospatienters helförpackningar genom dosapoteken. Dospatienters övriga helför- packningar hanteras genom vanliga apotek på samma sätt som läke- medel till patienter som inte använder dosläkemedel. Räknat i för- säljningsvärde expedierades 2017 två tredjedelar av dospatienters helförpackningar av vanliga apotek och en tredjedel av dosapoteken. 63TLV, uppföljning av apoteksmarknadens utveckling (feb. 2018, dnr. 286/2018), s. 51. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning Dosapotekens sammanlagda intäkter genom handelsmarginal och dospeng har minskat På önskemål från Nya apoteksmarknadsutredningen har TLV tagit fram uppgifter över dosapotekens handelsmarginal och dospeng. Uppgifterna bygger till viss del på skattningar. Tabell 3.6 visar dos- apotekens samlade intäkter genom handelsmarginal och dospeng –2017, vilket inkluderar handelsmarginal och dospeng för patienter i såväl öppenvården som kriminalvården. Handelsmargi- nalen avser såväl dosdispenserade läkemedel som helförpackningar. Tabell 3.6 Dosapotekens samlade intäkter genom handelsmarginalen och dospeng 2012–2017, Dospeng (skattad)64 Dospeng (skattad)+handelsmarginal Källa: Uppgifter från TLV. –2017 kan tre tydliga trender noteras: •Dosapotekens totala intäkter genom dospeng har minskat. •Dosapotekens totala intäkter genom handelsmarginal har ökat. •Dosapotekens sammanlagda intäkter genom dospengen och han- delsmarginalen har minskat. Successivt lägre dospeng samt nollbud och minusbud Som framgår av tabell 3.6 har dosapotekens samlade intäkter genom dospengen minskat drastiskt –2017. Detta speg- lar det faktum att dospengen successivt har minskat vid de enskilda upphandlingarna sedan tjänsten började upphandlas i konkurrens. Tabell 3.7 visar en bedömning från TLV av den genomsnittliga dos- pengen och patient . Bedömningen inklu- derar dospengen för alla upphandlingskluster samt den dospeng 64Vid TLV:s framtagande av skattad dospeng har myndigheten utgått från en bedömning av antalet dospatienter till 193 000. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning Uppgifterna är viktade efter hur många patienter som bedömts få dosläkemedel inom respektive kluster. Tabell 3.7 Bedömd genomsnittlig dospeng för upphandlingsklustren och Kriminalvården –2017, kronor och patient Källa: Uppgifterna från TLV utifrån myndighetens bedömningar. Figur 3.9 visar motsvarande uppgifter för varje enskilt kluster och Kriminalvården –2017.65 Figur 3.9 Bedömd genomsnittlig dospeng i respektive upphandlingskluster och i Kriminalvården –2017, kronor och patient Källa: Figuren från TLV. Dospengen minskade efter den första upphandlingsomgången med mellan beroende på kluster, och efter andra om- gången med ytterligare stora procentuella minskningar. 65Kriminalvårdens dospeng är , efter att ett nytt avtal trätt i kraft i slutet på 2017. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning I klustren KKBÖJ och Sjuklövern var dospengen noll. Den dosaktör som levererar dostjänsten i dessa kluster lämnade ett ”nollbud” vid upphandlingarna, vilket innebär att aktö- ren inte får någon ersättning genom dospeng för att utföra tjänsten utan enbart intäkter genom handelsmarginalen och eventuella tilläggs- tjänster.66 Vid KKBÖJ:s upphandling lämnade alla tre dosaktörer ett nollbud och uppfyllde de krav som ställdes. Detta ledde till att till- delningen fick avgöras genom lottning under övervakning av publicus. Vid /upphandling där alla tre dosaktörer deltog, lämnade en aktör ett nollbud och en annan ett ”minusbud” där dospengen var minus . Minusbudet innebär att aktören betalar landstingen per patient och dygn för att utföra tjänsten. I stället erhålls intäkterna genom handelsmarginalen och eventuella tilläggstjänster. Den aktör som lämnade minusbudet vann upphandlingen, men tilldelningsbeslutet har överklagats och ännu har detta inte slutgiltigt avgjorts i rättsliga instanser. Återkommande överklaganden och utdragna rättsprocesser Utredningens beskrivning ovan av dosmarknadens utveckling utgör en förenkling i vissa avseenden. Upphandlingarna som sådana av dostjänsten har alltsedan starten kantats av återkommande överklag- anden av tilldelningsbesluten. Detta har lett till utdragna rättspro- cesser och direktupphandlingar för tillfällig dosleverans under pågå- ende processer. Utredningen återkommer till denna fråga längre fram i betänkandet. 3.8Kontinuitets- och beredskapsaspekter kring maskinell dosdispensering Som beskrivits i avsnitt 3.7 och som framhållits i utredningens direk- tiv finns det endast ett fåtal dosaktörer på marknaden och ett fåtal produktionsanläggningar för maskinell dosdispensering. Ingen aktör har ett nationellt utpekat ansvar att tillhandhålla dosdispensering. Vid händelser som brand eller konkurs saknas 66Beträffande Sjuklövern gäller detta efter en direktupphandling och för leverans , fram till dess ett ordinarie och längre leveransavtal har upphandlats och slutits. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning därmed ett övergripande ansvar för att säkerställa nödvändig konti- nuitet i dosproduktionen. En övergång till hantering av dostjänsten i sådana situationer kräver stora personalresurser, vilka kan vara svåra att uppbringa inom hälso- och sjukvården eller den kommunala omsorgen. Detta skulle kunna medföra patientsäker- hetsrisker. Enligt direktiven ska utredningen se över de risker för störningar i dosverksamheten kom kan uppkomma, och vid behov lämna för- slag till förtydligandet av ansvaret för kontinuitetsplaneringen för verksamheten. I detta avsnitt beskrivs hur ansvaret för läkemedelsförsörjningen i stort är organiserad, vilka behov av förbättringar avseende läke- medelsförsörjningen som har föreslagits samt vilka frågor kring kontinuitet och beredskap som är specifika för maski- nell dosdispensering. 3.8.1Maskinell dosdispensering är en del av samhällets läkemedelsförsörjning Det finns ingen myndighet som har ett övergripande ansvar för samhällets hela läkemedelsförsörjning i krissituationer. Det finns inte heller någon myndighet som har ett övergripande ansvar för kontinuitetsaspekter kring just maskinellt dosdispenserade läkemedel. Nedan beskrivs hur samhällets krisberedskap för hälso- och sjukvård och läkemedelsförsörjning är organiserad. Övergripande mål för krisberedskap Läkemedelsförsörjningen är en så kallad samhällsviktig verksamhet. Samhällsviktig verksamhet är verksamhet av sådan betydelse för med- borgarnas liv och hälsa samt samhällets funktionalitet att den måste kunna bedrivas även vid extraordinära händelser och kriser. Det innebär att bortfall av eller störning i läkemedelsförsörjningen ensamt eller tillsammans med motsvarande händelser i andra verk- samheter, kan leda till att en allvarlig kris i samhället. Regeringen mål för samhällets krisberedskap är att minska risken för olyckor och kriser som hotar vår säkerhet, värna människors liv och hälsa samt grundläggande värden som demokrati, rättssäkerhet Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning och mänskliga fri- och rättigheter genom att upprätthålla samhälls- viktig verksamhet och hindra eller begränsa skador på egendom och miljö då olyckor och krissituationer inträffar.67 har beslutat att målet för det civila försvaret ska vara att värna civilbefolkningen, säkerställa de viktigaste samhällsfunktionerna och bidra till Försvarsmaktens förmåga vid ett väpnat angrepp eller krig i vår omvärld.68 Arbetet med krisberedskap bör enligt regeringen präglas av sam- arbete mellan såväl myndigheter, kommuner och landsting, som pri- vata företag, frivilligorganisationer och inte minst individen själv för att möjliggöra samordnade insatser vid kriser.69 Läkemedelsförsörjningen är en del av en internationell marknad Läkemedelsförsörjningen i är en del av en internationell marknad. De flesta läkemedel för den svenska marknaden tillverkas utomlands och ledtiderna från tillverkning till användare är långa. Distributionen av läkemedel hanteras från ett fåtal centrallager i EU/EES och en stor del av handeln bedrivs genom tredjeparts- logistiker. Det finns i huvudsak två kanaler för att tillhandahålla läkemedel till konsumenter i : via öppenvårdsapotek och via landstingen. Landstingen köper in läkemedel till den slutna vården. Öppenvårds- apoteken köper in läkemedel för att tillgodose behoven av läkemedel inom den öppna vården. I finns 276 aktörer som har parti- handelstillstånd, men i praktiken sker leveranser till öppenvårdsapo- tek via två stora distributörer som har vissa lager av läkemedel. Varje enskilt läkemedel finns endast på en distributörs lager. Distribu- tionskedjan för läkemedel i bygger på små och snabba kon- tinuerliga leveranser från centrala lager.70 har konsta- terat att det faktum att läkemedelsförsörjningen är internationaliserad kan medföra en ökad sårbarhet. Försörjningen av läkemedel är be- roende av att alla delar i en komplex kedja fungerar.71 67Budgetpropositionen (prop. 2017:18:1), UO 6, s. 12. 68Försvarspolitisk inriktning – försvar 2016–2020, (prop. 2014/15:109), avsnitt 5.6, bet. 2014/15:FöU11, rskr. 2014/15:251. 69Samhällets krisberedskap – stärkt samverkan för ökad säkerhet (skr. 2009/10:124). 70Riksrevisionen, Livsmedels- och läkemedelsförsörjning – samhällets säkerhet och viktiga sam- hällsfunktioner (RiR 2018:6), s. 45 f. 71Riksrevisionen, Livsmedels- och läkemedelsförsörjning – samhällets säkerhet och viktiga sam- hällsfunktioner (RiR 2018:6), s. 7. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning Det beredskapsansvar som hade före omregleringen har inte ålagts någon annan aktör Fram till omregleringen av apoteksmarknaden hade ett åtagande genom verksamhetsavtalet med staten att på affärs- mässiga grunder fullgöra uppgifter inom totalförsvarets läkemedels- försörjning. skulle enligt verksamhetsavtalet också full- göra samma uppgifter som de myndigheter som har ett ansvar enligt förordningen (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap. Åtagandet att fullgöra uppgifter enligt denna förordning var ett åtagande inom ramen för handelsmarginalen. Vid omregleringen av apoteksmarknaden bedömde regeringen att aktörerna på den omreglerade marknaden skulle ha ett intresse av att på affärsmässiga grunder fullgöra uppgifter inom totalförsvarets läkemedelsförsörjning. Regeringen bedömde därför att det inte fanns behov av en lagstadgad skyldighet för den som bedriver detaljhandel med läkemedel att fullgöra sådana uppgifter. I stället bör Försvars- makten och andra berörda myndigheter upphandla sådana tjänster.72 Det ansvar som hade vid kris eller höjd beredskap har efter omregleringen inte ålagts någon annan aktör. Det har heller inte skett någon upphandling av att öppenvårdsapoteken skulle full- göra uppgifter inom totalförsvaret i enlighet med regeringens rekom- mendation.73 Kontinuitetsfrågor som är specifika för maskinellt dosdispenserade läkemedel Det finns särskilda omständigheter kring maskinell dosdispensering av läkemedel som gör den verksamheten extra sårbar. Dessa omstän- digheter beskrivs nedan. 72Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/09:145), s. 372. 73Riksrevisionen, Livsmedels- och läkemedelsförsörjning – samhällets säkerhet och viktiga sam- hällsfunktioner (RiR 2018:6), s. 47. Maskinell dosdispensering – nulägesbeskrivning Som beskrivits finns det tre aktörer på dosmarknaden, med ett dos- apotek/en produktionsanläggning var.