sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — bara om det är nödvändigt bl.a. med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, förebyggande av oordning eller brott, till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter. Enligt konventionens artikel 13 ska var och en vars fri- och rät- tigheter enligt konventionen har kränkts eller åsidosatts ha tillgång till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet. För att säkerhetsställa att förpliktelserna enligt konventionen följs, har en permanent europeisk domstol för de mänskliga rättig- heterna, , inrättats (artikel 19). Domstolen har rätt att pröva såväl mellanstatliga mål (artikel 33) som enskilda klagomål (artikel 34) samt att, under vissa omständigheter, avge yttranden i rättsfrågor som berör tolkningen av konventionen och dess principer (artikel 47). 3.2Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och lagen (1991:11:29) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, inför- des . LPT innehåller föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångs- vård) medan LRV reglerar tvångsvård gällande psykisk störda lag- överträdare. Enligt 3 § första stycket LPT får tvångsvård endast ges om patien- ten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt 1.har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan till- godoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (psykiatrisk tvångsvård) eller 2.behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). En ytterligare förutsättning för vård enligt LPT är, enligt 3 § andra stycket, att patienten motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grun- dad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. Tvångsvård får inte, enligt 3 § tredje stycket, ges om patientens psykiska störning utgör enbart en utvecklingsstörning. Vid bedöm- ning av vårdbehovet enligt första stycket ska det även, enligt 3 § fjärde stycket, beaktas om patienten till följd av sin psykiska stör- ning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psyk- iska hälsa. När det inte längre finns förutsättningar för fortsatt vård ska chefsöverläkaren genast besluta att tvångsvården ska upphöra (27 § LPT). Frågan om tvångsvårdens upphörande ska övervägas fort- löpande. Ett chefsöverläkarbeslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård gäller . Därefter måste chefsöverläka- ren ansöka om medgivande till fortsatt vård hos förvaltningsrätten (7 § LPT). En viktig utgångspunkt för LPT och LRV är att de utgör ett komplement till den grundläggande regleringen i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), förkortad HSL, vilket framgår av 1 § LPT. Syftet med den bestämmelsen är att ge HSL:s principer ökat genom- slag på området för psykiatrisk tvångsvård. Genom stadgandet mar- keras att även tvångsvården omfattas av bestämmelserna i och de grundläggande kraven på hälso- och sjukvården, bl.a. att vården ska vara av god kvalitet, vara lätt tillgänglig och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (jfr 5 kap. 1 § HSL). Av 1 § LPT framgår också att patientlagen (2014:821), förkortad PL, är tillämplig vid vård enligt LPT. Både LPT och LRV ger lagstöd för att begränsa den enskildes fri- och rättigheter, dels genom frihetsberövandet i sig, dels genom att det i respektive lag ges utrymme för att under särskilda förutsätt- ningar vidta också annat tvång under frihetsberövandet som ytter- ligare inkräktar på fri- och rättighetsskyddet. De tvångsåtgärder som under särskilda förutsättningar får vidtas inom den slutna psykiatriska tvångsvården regleras i huvudsak i 18– 24 §§ LPT. Det är fråga om viss användning av tvång bl.a. för att upprätthålla ordningen eller säkerheten på vårdinrättningen (18 §), kortvarig fastspänning med bälte eller liknande anordning (19 §), avskiljning (20 §), inskränkningar i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster (20 a §), förbud mot innehav av viss egen- dom (21), försändelsekontroll (22 §), försändelseövervakning (22 a §) och kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning (23 §). första stycket LRV gäller dessa bestämmelser även vid rättspsykiat- risk vård. Vid användningen av tvångsåtgärder enligt LPT och LRV är det av fundamental betydelse att proportionalitetsprinciperna i 2 a och 2 b §§ i LPT och LRV beaktas. 2 a § innebär att tvångsåtgärder får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgär- den. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, ska de användas. Tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Av 2 b § LPT och LRV framgår att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. Sådana åtgärder får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta. Genom bestäm- melsen erinras om att alla ansträngningar ska göras för att ge patien- ten sådan information som tillgodoser hans eller hennes delaktighet. Patienten ska ges adekvat information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som står till buds och informationen ska förklaras för patienten på ett sätt, och med ett språk, som patienten förstår. Den som ger informationen måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i, och innebörden av, den information som lämnats.4 Enligt 2 § punkt 8–10 i förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, förkortad FPT, framgår att chefsöverläkaren ska se till att patientjournalen bl.a. innehåller uppgifter om de tvångsåtgärder som har vidtagits med stöd av lagstiftningen och om skälen för åtgärderna. 3.3.1Europeiska konventionen till förhindrande av tortyr m.m. anslöt sig till den europeiska konventionen till för- hindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (tortyrkonvention). 1999/2000:44, s. 83. till att stärka frihetsberövade personers skydd genom att motverka att tortyr och annan dylik behandling eller bestraffning förekom- mer.5 () har rätt till fullständig information om de platser i konventionsstaterna där personer sitter frihetsberövade och har i uppgift att, genom besök, undersöka hur frihetsberövade personer behandlas. Efter varje besök avger CPT en rapport till den stat som har granskats. I rapporten kan CPT påtala brister och föreslå hur skyddet för frihetsberövade personer kan förbättras. För att tillgodose tortyrkonventionens krav och i övrigt under- lätta CPT:s arbete har införts en särskild lag, lagen (1988:695) med anledning av tillträde till den europeiska konventionen mot tortyr m.m. i samband med tillträde till konventionen. Lagen gäller sedan den 1 februari 1989.6 3.3.2FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig eller förnedrande behandling m.m. antog (FN:s) general- församling konventionen mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (även benämnd ). Konventionen undertecknades av . Konventionen innehåller 33 artiklar och syftar till att förhindra tortyr och skapa ett system av garantier för att den som utför eller utfört tortyr bestraffas. Inom ramen för konventionen uppställs krav på staters skyldighet att vidta effektiva åtgärder för att förhindra tortyr m.m.7 antog ett fakul- tativt protokoll till . undertecknade det fakultativa protokollet . Protokollet syftar till öka frihetsberövade personers skydd mot tortyr m.m. samt att stärka tillämpningen av artikel 2 och 16 i , dvs. staters skyldighet att vidta effektiva åtgärder för att förhindra tortyr m.m.8 Genom protokollet skapades en internationell förebyggande 5Regeringskansliet, (2005), s. 12. 6Regeringskansliet, (2005), s. 12. 1985/86:17, s. 3 f. 2004/05:107, s. 7 f. besöksmekanism lik den som tillsattes av tortyr- kommitté (CPT) i enlighet med Europeiska konvention till förhindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Besöksmekanismen inrättades i form av en perma- nent underkommitté under (). Staterna åtog sig även att på nationell nivå inrätta, utse eller upprätthålla ett eller flera besöksorgan för att förebygga tortyr m.m. (artikel 3).9 har JO en enhet med uppgift att förebygga att människor som är frihetsberövade inte utsätts för grym, omänsk- lig, eller annan förnedrande behandling eller bestraffning. Arbetet baseras fakultativa protokoll till FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig behandling (Opcat) som anslöt sig till 2005. Protokollet kräver att staterna har ett nationellt system, National Preventive Mechanism (NPM) – på svenska kallat Nationellt be- söksorgan – för att övervaka frågan. Hos JO finns en särskild enhet för detta, Opcat-enheten, som regelbundet inspekterar platser där människor hålls frihetsberövade, rapporterar från besöken och deltar i det internationella samarbetet inom området. Opcatinspektionerna genomförs på uppdrag av justitieombudsmännen inom sitt respek- tive ansvarsområde. 3.3.3FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsätt- ning (CRPD) antogs av och har till syfte att främja, skydda och säkerställa det fulla och lika åtnjutandet av alla mänskliga rättigheter och grundläggande friheter för alla per- soner med funktionsnedsättning och att främja respekten för deras inneboende värde. Konventionen fokuserar på icke-diskriminering och listar nödvändiga åtgärder för att personer med funktions- nedsättning ska kunna åtnjuta såväl medborgerliga och politiska som ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Personer med funk- tionsnedsättning innefattar bl.a. personer med varaktiga fysiska, psykiska, intellektuella eller sensoriska funktionsnedsättningar vilka i 2004/05:107 s. 7 f. samspel med olika hinder kan motverka deras fulla och verkliga del- tagande i samhället på lika villkor som andra.10 Efter godkännande beslutade regeringen att skulle tillträda FN:s konvention om rät- tigheter för personer med funktionsnedsättning. anslöt sig dessutom till ett fakultativt protokoll till konventionen som innebär att den som upplever sina rättigheter kränkta kan klaga till en över- vakningskommitté. Konventionen och protokollet trädde i kraft och för trädde de i kraft den 14 januari 2009.11 3.3.4FN:s konvention om barnets rättigheter antog (FN:s) general- församling konventionen om barnets rättigheter (även kallad barn- konventionen). Konventionen trädde i kraft och genom dess ratificering skapades ett internationellt regelverk som anger de skyldigheter som det allmänna har gentemot personer . Genom ges barn ett fullständigt erkännande som rättighetsbärare. Vid sidan av medborgerliga och politiska rättig- heter samt ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, finns i även rättigheter som ger barnet ett särskilt skydd mot våld, övergrepp och olika former av utnyttjande. Rättigheterna i konventionen gäller alla barn , om inte barnet blir myn- digt tidigare enligt den lag som gäller för barnet (artikel 1) och gäller samtliga barn inom ett lands jurisdiktion, utan åtskillnad av något slag (artikel 2). De rättigheter som barn tillförsäkras genom konventionen bygger på de allmänna mänskliga rättigheterna som har fastställts genom en rad internationella överenskommelser. Här bör särskilt nämnas det grundläggande ramverket för de mänskliga rättig- heterna, FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna samt konventionerna om medborgerliga och politiska rättig- heter respektive ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (of Human Rights). 10Regeringskansliet, , (SÖ 2008:26), s. 5. 11Regeringskansliet, , (SÖ 2008:26), s. 1. För att fördjupa åtagandena i finns det tre fakultativa protokoll till konventionen. De två första protokollen, om indragning av barn i väpnade konflikter och om försäljning av barn, barnprostitution och barnpornografi, antogs av FN:s generalförsam- ling . I trädde dessa protokoll i kraft respektive . Det tredje protokollet, om ett klagomålsförfarande, antogs av men har inte ratificerats av . För att granska hur konventionsstaterna uppfyller sina skyldig- heter enligt och de fakultativa protokollen till konventionen har en särskild kommitté, för barnets rättigheter (även kallad barnrättskommittén) inrättats. har ett flertal uppgifter inom vilka det bl.a. ingår att ge konventionsstaterna olika former av vägledning om hur konven- tionen och de fakultativa protokollen ska tolkas. Detta sker t.ex. genom juridiskt icke-bindande allmänna kommentarer som ger uttryck för kommitténs samlade syn på konventionen samt genom periodiska uppföljningar av respektive stats förverkligande av kon- ventionen. De periodiska uppföljningarna resulterar i att barnrätts- kommittén lämnar ett antal rekommendationer och sammanfattande slutsatser (Concluding Observations) om vad respektive stat särskilt bör uppmärksamma och prioritera i det fortsatta arbetet med att genomföra . Genom ratificeringen av och två av dess fakul- tativa protokoll har som stat en folkrättslig förpliktelse att följa konventionens bestämmelser och att skydda och främja de rät- tigheter som framgår av . Såväl riksdag och reger- ing som kommuner och landsting och de statliga myndigheterna är ansvariga för att, inom ramen för sina verksamhetsområden, säker- ställa att barns rättigheter enligt konventionen respekteras. Av artikel 4 i (genomförandet av konventio- nens rättigheter) framgår att staten ska vidta alla lämpliga lagstift- nings-, administrativa och andra åtgärder för att genomföra de rättig- heter som erkänns i konventionen. Det är emellertid upp till varje enskild stat som har ratificerat konventionen att bedöma hur dessa åtgärder ska genomföras och säkerställas. Sedan ratificeringen av konventionen har regeringen genomfört såväl lagstiftningsåtgärder som andra åtgärder för att främja och stär- ka barns rättigheter inom olika samhällsområden. arbetet med barnets rättigheter från, den av antagna strate- gin, Strategin för att stärka barnets rättigheter i . Strategin innebär bl.a. att all lagstiftning som rör barn ska utformas i överens- stämmelse med . överlämnades betänkandet blir svensk lag (SOU 2016:19) till regeringen. I betänkandet föreslås bl.a. att artiklarna 1–43.1 och 44.6 i , i originaltexternas lydelse, ska gälla som svensk lag samt att det vid sidan av inkorpo- rering ska ske en fortsatt transformering av lagstiftningen för att bar- nets rättigheter ska få önskat genomslag.12 Frågan om inkorporering av i svensk rätt bereds i . 12 (SOU 2016:19), s. 25 ff. Inom ramen för uppdraget har utredningen kartlagt den psykiatriska tvångsvården i övriga nordiska länder. Syftet med kartläggningen är att belysa likheter och skillnader mellan länderna och sätta de svenska förhållandena i ett sammanhang. I det följande beskrivs resultaten av kartläggningen med fokus på psykiatrisk tvångsvård och tvångs- användning i , , och på . Dessa länder har valts ut mot bakgrund av att såväl vårdbehov som vårdsystem kan antas ha likheter med de förhållanden som råder i . Lag- stiftningen avseende psykiatrisk tvångsvård och tvångsåtgärder vad gäller barn ägnas särskild uppmärksamhet mot bakgrund av utredningens uppdrag om att se över tvångsåtgärder mot barn enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT. 4.2.1Hälso- och sjukvårdens organisation Det norska hälso- och sjukvårdssystemet är ett offentligt finan- sierat system som utgår från tre övergripande politiska och admini- strativa nivåer: den nationella nivå, den regionala nivån samt den kommunala nivån. Staten ansvarar bland annat för lagstiftning, viss tillsyn och den specialiserade sjukhusvården, som drivs via fyra regionala hälsoföretag, medan kommunerna har ansvaret för att till- handahålla tjänster inom primärvård, äldreomsorg och socialtjänst.1 1 Ringard, Sagan, Saunes & (2013), s. 15 ff. Hälso- och sjukvårdstjänsterna indelas i primärvård, som i allmän- het utgörs av allmänläkarmottagningar, samt specialiserad hälso- och sjukvård som är lokaliserad till sjukhusen. Den psykiatriska vården för barn är organiserad i tre nivåer: insatser inom primärvård, som bedrivs via allmänläkarmot- tagningarna eller lokala psykiatriska mottagningar, insatser inom specialiserad vård som bedrivs vid de barn- och ungdomspsykiatriska poliklinikerna (BUP) samt sluten psykiatrisk tvångsvård som bedrivs vid, en för ändamålet, godkänd institution. I fanns 295 slu- tenvårdsplatser för barn som kräver särskild omvårdnad till följd av psykiatrisk problematik 2015. Av dessa var 90 platser förlagda till någon av landets 16 barn- och ungdomspsykiatriska akutavdelningar.2 Bestämmelser om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberöv- ande och annat tvång (tvångsvård) regleras i lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). För att en person ska kunna bli föremål för sluten psykiatrisk tvångsvård krävs det att personen lider av en allvarlig psykisk stör- ning (alvorlig sinnslidelse) och sluten psykiatrisk tvångsvård är nöd- vändig för att vederbörande, på grund av den allvarliga psykiska stör- ningen, antingen skulle a) få möjligheten att tillfriskna, eller uppnå förbättringar i hälsan, reducerad i betydande grad eller att det är stor sannolikhet för att dennes tillstånd, , kommer att bli väsentligt förvärrat (behandlingsrekvisitet) eller b) utgöra en när- liggande och allvarlig fara för sitt eget, eller andras, liv eller hälsa (farerekvisitet)(3 kap 3 §). I lagen stadgas också några ytterligare förutsättningar som behöver vara uppfyllda för att sluten psykiatrisk tvångsvård ska kunna komma i fråga. Det krävs bl.a. att frivillig psykiatrisk vård har prövats utan att önskade resultat har uppnåtts, eller att det är uppenbart utsiktslöst att försöka med sådan vård, att patienten är undersökt av en läkare, att patienten har fått möjlighet att uttala sig samt att psykiatrisk vård, vid en helhetsbedömning, framstår som det klart bästa behandlingsalternativet för veder- börande (3 kap. 3 §). Ett övrigt villkor är att patienten saknar möj- 2 Korrespondens med Helse- og omsorgsdepartementet, . lighet att samtycka till nödvändig vård och behandling inom hälso- och sjukvården till följd av bl.a. psykiska eller fysiska störningar, senil demens eller psykisk utvecklingsstörning.3 Intagningsförfarandet för sluten psykiatrisk tvångsvård baseras på ett tvåläkarsystem som i allt väsentligt liknar den modell som an- vänds i . Patienten ska underställas en personlig undersökning av en läkare som i ett skriftligt utlåtande ska motivera om förutsätt- ningarna för tvångsvård eller tvungen observation föreligger (3 kap. 1–2 §§). Därefter ska en specialist (faglig ansvarig) företa en ny un- dersökning av patienten och besluta om rekvisiten för sluten psykiatrisk vård är uppfyllda.4 Gäller beslutet om tvångsintagning en person är utgångspunkten att samtycke krävs från föräldrar/vårdnads- havare.5 Är barnet/den unge över och motsätter sig behandling ska beslutet genast underställas en kontrollkommission (kontrollkommisjonen) som, utifrån en bedömning av journaler och intagningsprotokoll samt individens ålder och mognad, ska ta ställ- ning till den unges behov av vård- och behandling (2 kap. 1 §).6 (Se mer om kontrollkommission i avsnitt 4.2.6) Den psykiatriska tvångsvården ska omprövas kontinuerligt av en specialist (faglig ansvarig), men minst , och upphöra så snart förutsättningar för vård inte längre föreligger (4 kap. 9 §). Ef- ter att vården har pågått ska kontrollkommissionen, på eget initiativ, pröva om det finns ett fortsatt behov av vård. Behandl- ingen ska avslutas om inte kommissionen god- känner en förlängning av vården utöver dessa 12 månader (3 kap. 8 §). 3Helse- og Omsorgsdepartementet (Prop. 147 L), s. 18. Detta innebär att en patient som inte är att anse som beslutsoförmögen kan neka till vård och behandling även om personen lider av en allvarlig psykisk störning och hälso- och sjukvårdspersonalen anser att psykiatrisk vård och behandling är nödvändig. Personer som lider av en allvarlig psykisk störning och som utgör en närliggande och allvarlig fara för sitt eget, eller andras, liv och hälsa (farerekvisitet) är dock undantagna från denna regel. 4Med faglig ansvarig menas enligt 1 kap. 4 § en läkare med relevant specialistutbildning alternativt en psykolog med relevant vidareutbildning och klinisk erfarenhet. 5Huvudregeln är att patienter har egen beslutanderätt över behandlings- insatser i hälso- och sjukvården. Undantag från samtyckeskravet stadgas i lov om pasient- og brukerrettigheter, 4 kap. 3 § samt lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, 3 kap. 6 Kontrollkommisjonen är ett statligt organ under det norska Helse- og omsorgsdepartementet som har inrättats särskilt för att följa och övervaka bruket av tvång inom psykiatrin. 4.2.3Tvångsåtgärder vid sluten psykiatrisk tvångsvård Tvångsåtgärder inom den psykiatriska slutenvården regleras i psy- kisk helsevernlovens fjärde kapitel. Förutom inskränkningar i kon- takter samt visitering och beslagtagande av egendom regleras avskärmning (skjerming), behandling utan eget samtycke och använ- dningen av tvångsmedel inom ramen för lagstiftningen. De restriktio- ner och tvångsmedel som beslutas med hänvisning till lagen ska endast användas om de är absolut nödvändiga och så långt som möj- ligt utövas med hänsyn till patientens integritet och självbestämman- de (4 kap. 2 §). Om patienten har ett utåtagerande beteende eller om patientens tillstånd kräver det kan en specialist (faglig ansvarig) besluta att patienten ska avskärmas (skjermas) av behandlingsmässiga skäl eller av hänsyn till andra patienter. Patienten får hållas helt eller delvis avskärmad från medpatienter och från den vårdpersonal som inte är nödvändig för patientens vård och behandling. Vid avskärmningen kan patienten vistas på sitt eget rum eller i lokaler som är åtskilda från gemensamma vårdutrymmen (skjermet enhet). Det är inte till- låtet att låsa eller på annat sätt stänga dörren till det rum där patien- ten befinner sig. Är patienten begränsad på ett sådant sätt att dennes rörelsefrihet inskränks ska ett beslut om avskärmning ses över . I annat fall ska översynen ske senast efter tim- mar. Ett beslut om avskärmning får endast fattas i åt gången (4 kap. 3 §). Med behandling utan eget samtycke menas tvingande medicinska åtgärder, som genomförs mot patientens vilja. Behandling utan sam- tycke kan endast komma i fråga i form av a) behandling med läke- medel eller b) som en del av behandlingen av patienter med svår ätstörning om det framstår som ett absolut nödvändigt behand- lingsalternativ. Behandlingen ska stå i överensstämmelse med erkända psykiatriska metoder och god klinisk praxis och ska alltid beslutas av en specialist (faglig ansvarig). Utredning och behandling utan patien- tens samtycke får endast genomföras om det är uppenbart att sam- tycke inte kan eller kommer att kunna erhållas samt då behandlingen kan leda till en signifikant förbättring av patientens tillstånd, eller då patienten kan undvika en betydande försämring av sjukdomen till följd av behandlingen (4 kap 4 §). Med tvångsmedel menas mekaniska tvångsmedel som hindrar patientens rörelsefrihet, exempelvis bälten, remmar och skadeföre- byggande specialkläder, avskiljning bakom låst eller stängd dörr, korttidsverkande läkemedel som ges patienten i sederande eller bedöv- ande syfte samt kortvarig fasthållning.