sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — En sådan skulle kunna ge bättre förutsättningar för huvudmännen att planera och genomföra den interna omfördelningen. Omfördelning av resurser på kortare sikt Ett flertal av de nu löpande överenskommelserna mellan staten och SKL adresserar delvis primärvården, och innebär en ekonomisk re- sursförstärkning (jfr avsnitt 4.2.4). Utredningens uppfattning är att en liknande överenskommelse, antingen såsom tidigare mellan staten och SKL, alternativt direkt mellan staten och huvudmännen, skulle kunna göras gällande riktade tillskott för en generell satsning på pri- märvården. Vid en sådan eventuell överenskommelse är det av vikt att den stöder utvecklingen i enlighet med utredningens förslag på författning såväl som de framgångsfaktorer för utveckling på huvud- manna- och verksamhetsnivå som utredningen har lyft. Vår bedöm- ning är att det i en sådan satsning är särskilt viktigt att poängtera kon- kurrensneutraliteten, dvs. det bör i överenskommelsen säkerställas att såväl den egendrivna som all övrig offentligt finansierad primärvård omfattas. Utredningen vill framhålla att en sådan överenskommelse bör ta sikte på vilka principiella förändringar som behöver göras för att stimu- lera omställningen från sjukhustung vård till en nära vård där primär- vården är navet i stort är gemensamma för huvudmännen, men hur förändringen utformas behöver anpassas till dagens situation i den regionala och lokala kontexten. Överenskommelsen bör vara ett stöd 6Konkurrensverket, Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven kon- kurrens och ekonomiska villkor, 2014. Nationell plan för en god och nära vård till tillitsbaserad förändring. En jämförelse kan göras med den s.k. Patientmiljarden, där riktade medel tillförts landsting/regioner bl.a. för egna förberedelser inför införandet av den behovsstyrda och ut- ökade vårdgarantin som föreslogs i utredningens första delbetänkande. Vår uppfattning är att en sådan överenskommelse med fördel kan kopplas till de föreslagna insatserna för att följa färdplanen. Omfördelning av resurser på I detta delbetänkande beskriver utredningen kostnaden för att öka antal specialister i allmänmedicin (jfr av- snitt 10.4.1). I utredningens slutbetänkande har vi för avsikt att på motsvarande sätt beskriva kostnader för utbyggd utbildning av de övriga kompetenser som krävs för att möta framtidens vårdbehov i primärvården. I vårt slutbetänkande kommer utredningen att presentera vår analys av ändamålsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård och eventuella förslag till förändring. I samband med detta kommer också de ekonomiska konsekvenserna att redovisas, då sådana förslag kan förutses påverka omfördelningen av resurser mellan dagens vårdformer. 8.6Det traditionella sjukhusets roll i framtidens vård Hur påverkas dagens akutsjukvård? I detta delbetänkande fokuserar utredningen på förändringar inom primärvården, och framför allt i den del av primärvården för vilken landstingen/regionerna har huvudansvaret. De föreslagna föränd- ringarna kommer, liksom den beslutade koncentrationen av den hög- specialiserade vården7, att på olika sätt påverka den regionala akut- sjukvården. Vi är medvetna om det, och återkommer till frågan i utredningens slutbetänkande i samband med översynen av ändamåls- enligheten med definitionerna öppen och sluten vård, utöver i de specifika fall som finns omnämnda i konsekvensanalyser av förslagen i föreliggande betänkande. 7Proposition 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. Nationell plan för en god och nära vård Utredningens syn är att när ett nationellt utformat uppdrag av primärvården nu föreslås, och en koncentration av den högspeciali- serade vården genomförs, får svensk hälso- och sjukvård en tydligare nivåstrukturering i primär, sekundär och tertiär vård. Utredningens bedömning är att en sådan utveckling är väl i linje med de föränd- ringar som genomförs i övriga nordiska länder och även flertalet andra sjukvårdssystem. En sådan förändring kan också vara gynnsam för möjligheten att begripliggöra och kommunicera hur sjukvårdssyste- met är uppbyggt till medborgarna. Utredningens uppfattning är att det i sig är en förtroendefråga, och att betydelsen av att kunna göra detta på nationell nivå ökar i takt med att såväl transparensen gällande olika vårderbjudande i olika delar av landet som den geografiska rör- ligheten för patienter ökar i allt större utsträckning. i processen gällande utformningen av den fram- tida högspecialiserade vården har frågan om konsekvenser för den regionala akutsjukvården lyfts. I samband med att antog propositionen uppmanade den även regeringen att tillsätta en parla- mentarisk utredning för att klarlägga förutsättningarna för en ända- målsenlig ansvarsfördelning mellan staten och de nuvarande huvud- männen. I det påbörjade arbetet gällande den högspecialiserade vården vid finns i arbetsprocessen för sakkunniggrupperna ett uppdrag att i samband med de förslag till koncentration som föreslås inom respektive område också värdera konsekvenserna för den akuta regionala vården.8 Frågan adresseras också i vid allvarlig händelse9, där även krisberedskap och det katastrofmedicinska perspektivet tas upp. Det har från professionernas sida lyfts farhågor om att när vård flyttas från de traditionella sjukhusmiljöerna görs detta utan hänsyn till behovet av tillräckliga patientvolymer för att upprätthålla god kvalitet, utbildning och forskning, och att den medi- cinska kvalitet som svensk hälso- och sjukvård uppvisar därmed kan hotas av olika initiativ till utflytt av vård. Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård – förslag till arbetsprocess, 2017. 9Socialstyrelsen, Traumavård vid allvarlig händelse, 2015. Nationell plan för en god och nära vård Det är en ofta refererad uppgift att svensk hälso- och sjukvård har få vårdplatser i sjukhusmiljö i jämförelse med andra hälso- och sjuk- vårdssystem, och att det påverkar såväl kvalitet och patientsäkerhet som arbetsmiljö på ett negativt sätt, till följd av överbeläggningar och utlokaliserade patienter10. Farhågor har lyfts att en satsning på första linjens sjukvård och primärvården ytterligare skulle påverka vård- platsantalet på ett negativt sätt till följd av omfördelade resurser. Det har lyfts i dialog med utredningen att just den traditionella fokuser- ingen på akutsjukhusen delvis skulle kunna ligga bakom de svenska framgångarna gällande till exempel förhållandevis låg antibiotika- användning, gott genomslag för ordnat införande av vissa nya meto- der och behandlingar eller hanteringen av strålsäkerhet i samband med röntgen. Utredningens uppfattning är att den omstrukturering av sjuk- vårdssystemet till en hälso- och sjukvård där första linjens sjukvård har en starkare roll än , inte får ske på bekostnad av kvaliteten inom den akuta sjukvården. Utredningen delar uppfattningen att när omstruktureringen genomförs på såväl statlig som huvudmannanivå måste vederbörliga konsekvensanalyser göras av hur akutsjukvården påverkas avseende inte minst möjligheten att upprätthålla jourlinjer, en ändamålsenlig balans mellan akut och elektiv verksamhet, och forsk- ning- och utbildningsfrågor. När vårdplatsfrågan ska belysas behöver bättre system utvecklas för att beskriva rätt kompetensförsörjda vårdplatser i rätt del av sys- temet. En förändrad vårdplatsstruktur, där fler individer vårdas på annan plats än akutsjukhuset, är enligt utredningens uppfattning möjlig och önskvärd, men förändringen måste göras struk- turerat, med god planering och rimligt tidsatt, till en väl informerad befolkning – inte ske till följd av brist på vissa personalgrupper eller huvudsakligen utifrån ekonomiska perspektiv. Exempel på sådana för- ändringar finns i olika delar av världen, där det ”Hospital-at-home”- koncept som utvecklats vid Health är ett av de mer omtalade11. Exempel finns också i svensk kontext på hur dygnet-runt-vård kan bedrivas framgångsrikt i större utsträckning utanför akutsjukhuset eller till och med i hemmet om goda förutsättningar för det skapas.12 10SKL, Ingen på sjukhus i onödan, 2016. 11Hospital at home, About Hospital at Home. Om hemsjukhuset i . Nationell plan för en god och nära vård Utredningens målsättning är ett hälso- och sjukvårdssystem som är väl sammanhängande, begripligt för medborgarna och utgående från varje persons individuella behov. Det betyder att traditionella organisatoriska gränser kommer att luckras upp och att nya sätt att organisera sammanhållna vårdsystem kommer att växa fram utifrån olika regionala och lokala behov och förutsättningar. I detta kommer samverkan och samarbete mellan det som traditionellt är olika vård- former och vårdgrenar att behöva utvecklas. Det som inom vår- den är ”vi” och ”de” kommer att behöva vara ett ”vi som tar hand om patienten tillsammans”. Sättet att tala om olika vårdgrenar och vård- organisationer kommer att behöva förändras. Respekt, kunskap och förtroende för varandras olika kompetenser kommer att behöva stärkas. Akutsjukhusens roll kommer att finnas kvar, inte minst när det gäller akuta kirurgiska insatser, intensivvård, traumakirurgi och katastrofmedicinskt omhändertagande, men sjukhusens roll kom- mer att förändras i enlighet med behoven i befolkningen och ut- vecklingen av övrig hälso- och sjukvård och omsorg. Allt utifrån målsättningen att säkerställa förutsättningar att ge rätt vård, och på rätt plats i ett tydligt nivåstruktu- rerat system, och alltid utifrån medicinskt prioriterade behov. Förslag till förändrad målbild och färdplan Utredningens förslag att fördjupa målbild och färdplan bedöms un- derlätta en fortsatt samstämmighet och effektiv förflyttning av hälso- och sjukvårdssystemet i den eftersträvade riktningen. Inte minst be- hovet av att synliggöra de kommunala delarna i målbild och färdplan har lyfts av olika aktörer. Då utredningen erhöll tilläggsdirektiv inom detta område efter överlämnandet av det första delbetänkandet, och därmed efter presentationen av den första versionen av målbild och färdplan uppfattar vi det som av vikt för det fortsatta inklude- rande arbetet med kommunala verksamheter att detta också syn- liggörs i målbild och färdplan. En inkluderande målbild och färdplan bedöms vara av stor vikt och underlätta för alla aktörer att på sin respektive nivå och i sina respektive organisationer fortsätta arbetet med den gemensamma omstruktureringen. Nationell plan för en god och nära vård Förslaget till förändrad målbild och färdplan innebär inte i sig några nya ytterligare kostnader för stat, landsting, kommun eller pri- vata vårdgivare. Förslag att följa färdplanen Utredningens förslag att följa fyra olika storheter, valda ur olika per- spektiv, , ger samtliga aktörer en möjlighet till gemensam dia- log och reflektion över omstruktureringen. Dessa storheter är valda utifrån redan inrapporterade data, och ska därmed inte medföra någon ökad administrativ börda. Vårdanalys föreslås få ett övergripande uppdrag att bistå med underlag för att ge möjlighet att följa omställningen mot en god och nära vård. Detta förändrar inte statliga myndigheters eller andra aktörers roll i uppföljande och tillsynande delar. Vidare föreslås nationella samråd kring genomförandet av färd- planen fram . Dessa bör samla represen- tanter från , landstings/region och statlig nivå för att stämma av status för genomförandet och vid behov föreslå justeringar i in- riktningen. Dessa samråd kommer under färdplanens avgränsade genomföran- detid att medföra vissa kostnader för staten såsom sammankallande och arrangör av dessa samråd. Beroende på hur man väljer att utforma dem bedöms kostnaden per möte hamna mellan 4 och 5 miljoner kro- nor. Denna kostnad föreslås finansieras genom UO9, ap 1:6, Bidrag till folkhälsa och sjukvård. Anslaget får användas för utgifter för bidrag och statsbidrag för att genom riktade insatser arbeta för att säkerställa att hälso- och sjukvården håller en god tillgänglighet och kvalitet, baseras på kunskap, är behovsanpassad och effektiv, samt stärker patientens delaktighet i vården. Förslagen bedöms tillsammans möjliggöra en fortsatt samordnad utveckling för en god och nära vård. Det är viktigt för den fortsatta samsynen att gemensamma underlag för diskussion finns tillgängliga såväl med viss regelbundenhet, men också inför större samlingar där inriktningen på hela färdplanen belyses. Det är naturligt, och har också lyfts av flera aktörer, att en så omfattande omställning över så kan behöva justeras under den pågående förändringen. Nationell plan för en god och nära vård föreslagna samråden ger en möjlighet till en sådan justering med bi- behållen hög inkludering av samtliga aktörer. Vetskapen om att så- dana samråd kommer att hållas bedöms öka motivationen hos olika aktörer att delta på det aktiva sätt som behövs för att förändringen ska komma till stånd. En vetskap om möjligheten att få ta upp och diskutera såväl framgångsfaktorer som svårigheter under resans gång förväntas öka motivationen, modet och viljan hos olika aktörer att delta med sin respektive del i förändringsarbetet. Förslaget att landstingen ska rapportera in uppgifter från utförare inom primärvård till en nationell databas innebär ett nytt åliggande för landsting/regioner och innebär därmed ett visst intrång i det kommunala självstyret. Att skapa förutsättningar för att på en natio- nell nivå kunna följa upp primärvården bedöms dock som nödvän- digt för att få en bättre kunskap om den vård som ges inom primär- vården, hur den samspelar med övriga delar av hälso- och sjukvården, hur den upplevs av dem den är till för och därigenom slutligen kunna tillhandahålla en bättre och mer likvärdig vård i hela landet. Eftersom det redan finns en befintlig databas, under SKL, som är redo att ta emot den efterfrågade rapporteringen (dit samtliga lands- ting rapporterar andra uppgifter, och vissa landsting även de här föreslagna uppgifterna) bedömer utredningen att det inte inne- bär några fasta ökade kostnader för landstingen. Däremot kan det för vissa landsting förekomma vissa initiala kostnader, för att an- passa sina system och i största möjliga utsträckning genomföra auto- matisk och inte inrapportering av data. Detta är dock ett arbete av engångskaraktär. Vi menar att målsättningen måste vara att den administrativa bördan inte ska öka. Vår bedömning utifrån den genomförda analysen är att konsekvenserna av en utökad rapporter- ing är möjliga att hantera på ett sådant sätt. En del av detta förberedande arbete bedöms dock redan vara under genomförande i landsting/regioner givet de krav på utökad rapporter- ing som följer av att vårdgarantin i primärvården fr.o.m. utökas till att omfatta samtliga legitimerade yrkesgrupper. I över- enskommelsen om en patientmiljard var också hälften av Nationell plan för en god och nära vård medlen öronmärkta för just insatser för att införa förstärkt vård- garanti. På motsvarande sätt skulle förberedelsearbete för en utökad rapportering enligt föreliggande förslag kunna inkluderas i en fram- tida överenskommelse mellan SKL och regeringen. Utredningen bedömer att förslagen inte har några konsekvenser för miljön, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet. Försla- gen bedöms inte heller få några konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförut- sättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Förslagen bedöms vara i överensstämmelse med . 9En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 9.1Definitionen av primärvård behöver moderniseras Utredningens förslag: Det ska framgå av definitionen att primär- vården ska svara för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, förebyggande arbete, omvårdnad och rehabilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medi- cinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kom- petens. Syftet med ändringen är att tydligt markera att primärvår- den är första vårdnivån och dit individer i första hand ska vända sig med sina hälso- och sjukvårdsbehov. Skälen för utredningens förslag Effektiv vård anser att tidigare beskrivning av primärvården HSL är för bred och otydlig. Effektiv vård föreslår att pri- märvårdens uppdrag bl.a. avgränsas genom att det anges att det är första vårdnivån och att den ska ta hand om de allra flesta vårdbehov. Efter Effektiv vårds förslag har HSL trätt i kraft. I 2 kap. 6 § HSL finns numera en definition av primärvården som utgår från synen på primärvård internationellt. Vår utredning måste i våra överväganden ta utgångspunkt i hur regleringen HSL är utformad. Endast delar av tidigare kritik om otydlighet i beskriv- ningen av primärvården är därför aktuell. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten inom sitt uppdrag ska omhänderta de allra flesta vårdbehov har HSL kommit till uttryck som att primärvården ska svara för grundläggande behov av hälso- och sjukvård. Effektiv vård anser att uttrycket grundläggande i nuvarande reglering ger intryck av att vara synonymt med enkla och okomplice- rade insatser, och förordar i stället uttrycket ”de allra flesta vård- behov”. Vår uppfattning, som får stöd av tidigare förarbeten, är att nuvarande uttryck snarare tar sikte på vanligt förekommande vård- behov, såväl enkla som komplexa. Med en sådan tolkning ska primär- vården svara för de allra flesta vårdbehov. Ett så brett uppdrag kräver flera olika generalistkompetenser. Sällsynta eller sällan förekommande vårdbehov som kräver högre specialisering inom ett visst mer av- gränsat specialistområde omfattas däremot inte (jfr t.ex. regeringens proposition 2017/18:40 En ny beslutsprocess för den högspeciali- serade vården). Enligt utredningens mening är uttrycket ”de allra flesta vårdbehov” i sig dessutom rättsligt sett otydligare än uttrycket grundläggande. Vår utredning anser därför att det inte är nödvändigt att ändra definitionen i det avseendet. Mot bakgrund av att många har tolkat beskriv- ningen av primärvård på ett annat sätt har vi även övervägt om det är nödvändigt att avgränsa primärvården i förhållande till annan vård på nuvarande sätt. Utredningen har landat i att uttrycket grundläg- gande inte är nödvändigt för att avgränsa primärvårdsbegreppet. Vi föreslår därför att uttrycket grundläggande stryks i definitionen utan att ersättas med något annat uttryck. Av förarbeten till HSL framgår att avsikten är att primärvården ska utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet och ta om hand de allra flesta vårdbehov. Ett sådant uppdrag är långt ifrån enkelt. Det krävs gedigen och bred kompetens för att fullgöra det. Att lagtek- niskt avgränsa ett sådant brett uppdrag utan att begränsa det till sjuk- domar, ålder eller patientgrupper och vara stringent är inte heller helt enkelt. Att ange exakta gränser för vårdens organisering är inte heller ändamålsenligt. Det behövs beredskap för flexibilitet för att primärvården snabbt ska kunna möta förändrade eller nya be- hov inom hälso- och sjukvården. Detta bör prägla primärvårdens arbetssätt. Av samma skäl är det viktigt med kontinuerlig fortbildning för personalen. Omfattningen av primärvårdens uppdrag har diskuterats av ut- redningar och regeringar . Uppdraget har aldrig beskrivits En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten på ett sådant sätt att det ger stöd för att gränsen för primärvårdens uppdrag ska dras mellan enkla, okomplicerade insatser å ena sidan och kvalificerad vård å andra sidan. Definitionen har dock av en del tolkats på ett så begränsande sätt. Avsikten med regleringen framgår däremot tydligt av förarbeten. För att tydliggöra att primärvården inte enbart ska svara för enkla åtgärder föreslår vi att ordet grund- läggande stryks i definitionen. Vi bedömer att det är tillräckligt att primärvårdens uppdrag avgränsas genom att uppdraget tar sikte på vård som inte är avgränsad till vissa sjukdomstillstånd, vissa patient- grupper eller vissa ålderskategorier. Avsikten är dock inte att göra någon förändring i sak i vad som är primärvårdens uppdrag enligt nuvarande definition. Primärvårdens definition bör moderniseras Utredningen föreslår att definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL ändras för att tydligare återspegla den omstrukturering av vården som redan pågår (jfr regeringens proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti). Av nuvarande definition följer att primärvården ska svara för så- dan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande och rehabiliterande arbete som inte av medicinska, tekniska eller andra särskilda kompetensskäl måste utföras på sjukhus. Uppdraget gäller utan avgränsning av sjukdomar och omfattar alltså både soma- tisk och psykisk hälso- och sjukvård. Som ovan nämnts föreslår ut- redningen att begreppet grundläggande stryks i definitionen. Skälet till det är att ordet inte bedöms vara nödvändigt för att avgränsa primärvården i förhållande till annan vård. Utredningen har även övervägt om det är nödvändigt att behålla beskrivningen av primär- vårdens innehåll. Det finns nämligen en generell risk att en uppräk- ning exkluderar något. Beskrivningen av primärvård har funnits i lag- stiftningen . Som tidigare nämnts har HSL setts över och det ansågs då finnas skäl att föra över beskriv- ningen av primärvård i den nya lagen. Utredningen har inte fått upp- fattningen att beskrivningen i den delen har upplevts på ett begränsande sätt. Vår utredning har inte för avsikt att ändra defini- En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten tionen av vilken vård som är primärvården. Vi anser att det för tyd- lighetens skull finns behov av att nuvarande uppräkning behålls i de- finitionen. Nuvarande definition har ett sjukhusperspektiv som inte ligger i linje med den inriktning som hälso- och sjukvårdssystemet succes- sivt är på väg mot. I praktiken har sjukhusbyggnaden ofta kommit att avgöra var gränsen går mellan primärvården och annan speciali- serad vård. Som utredningen redogjort för tidigare i betänkandet flyttar en del av den vård som inte behöver utföras på ett sjukhus ut och fullgörs på andra platser. För att stödja den pågående omstruk- tureringen bör gränsdragningen inte kopplas till sjukhusbyggnaden. En mer ändamålsenlig gränsdragning mellan primärvård och annan specialiserad vård bör enligt vår mening enbart ta utgångspunkt i om vården kräver generalist- eller annan specialistkompetens inom olika professioner. Förutom kvalitetsskäl kan även effektivitetsskäl med- föra att vården bör koncentreras och ges utanför primärvården. Det bör därför tydliggöras att det avgörande är om det av kvalitets- eller effektivitetsskäl finns behov av annan medicinsk kompetens än den allmänmedicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan sär- skild kompetens. Uttrycket annan särskild kompetens tar enligt ut- redningens mening sikte på t.ex. om viss teknisk utrustning kräver särskild kompetens som inte finns i primärvården eller om det krävs ett sådant sammansatt kompetensteam av yrkeskategorier som inte finns tillgängliga i primärvården. Kriterierna för gränsdragningen mellan primärvård och övrig vård bör tydligare framgå av definitio- nen av primärvård. Utgångspunkten ska vara att vård i första hand ges inom primär- vården. Av ordet primärvård följer att det är första vårdnivån. Om patientens behov av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kan omhän- dertas där, ska primärvården i förekommande fall samordna patien- tens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården, så att patienten får hela sitt vårdbehov tillgodosett på ett sammanhängande sätt. Målet är att nå en sömlös vård som utgår ifrån patientens behov, inte hur hälso- och sjukvården har organiserat sig. Som ovan nämnts är primärvårdens grunduppdrag på intet sätt enkelt eller okomplicerat.