sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — De allmänna utbildningslinjerna ersattes av en examens- ordning för yrkesexamina för de yrken som hade särskilda behörig- hetskrav. Detta innebar också att flera av utbildningarna förlängdes. Ett nytt ersättningssystem baserat på helårsstudenter och helårspre- stationer infördes från och med /94. Iutredningen Den ljusnande framtid är vård154, föreslås att hu- vudmannaskapet för landstingskommunala vårdutbildningar inom högskolan i sin helhet överförs till staten . Huvudman- naskapet överfördes till staten den 1 januari 2002.155 Skälen till förslaget att överföra huvudmannaskapet till staten Skillnaden mellan reglering med högskolan respektive hälso- och sjukvårdshuvudmännen som ansvariga för sjuksköterskors specia- listutbildning var flera. För studenterna gällde exempelvis att de inte hade rätt att vara representerade i styrelsen i men väl i 1990/91:UbU12, rskr. 1990/91:355. 1992/93:1. Universitet och högskolor – frihet för kvalitet. 155Utbildningsutskottets betänkande 2000/01:UbU17. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning beslutande organ som behandlade utbildningen. I högskolan har stu- denter rätt att vara representerade i styrelsen. Även anställnings- strukturen skiljde sig åt mellan högskolan och genom att inte fick anställa lärare som professorer och jämförbara läraranställningar saknades. De landstingskommunala vårdhögskolorna saknade i motsats till högskolan fasta forskningsresurser och de fick inte bedriva forskarutbildning. Skillnader i fråga om tilldelning av resurser utgjordes av att till skillnad från högskolan där staten tilldelar resurser för utförda prestationer upp till ett takbelopp beräk- nades kostnader för utbildning av Statistiska central- byrån (SCB) som en schablonkostnad baserad på helårsstudenter. Vårdhögskoleutbildningarnas kvalitet behövde stärkas Vårdhögskoleutbildningarnas kvalitet ansågs behöva höjas.156 Reger- ingen anförde i propositionen att det borde skapas samarbetsformer med universitet och högskolor för att garantera kvaliteten, mångfal- den och den akademiska anknytningen i vårdhögskoleutbildning- arna. Regeringen ansåg även att vårdhögskolornas kontaktvägar till den statliga forskningsorganisationen behövde stärkas. För att åstadkomma detta ingicks avtal mellan staten och berörda landsting. En utgångpunkt var att avtalen inte fick innebära några kostnadsökningar för parterna. En modell med ett kommunalt be- ställaransvar där köper utbildning av den statliga hög- skolan utformades. Avtalen reglerade bland annat övertagande av personal från landsting till högskola, frågor som rörde studenter som antagits till utbildning, ersättning för lokaler och utrustning, ersätt- ningsnivåer för helårsstudenter och helårsprestationer, med mera. Den kliniska praktiken inom utbildningen var antingen inräknad i det totala beloppet eller ”utan kostnad tillhandahållen”. Avtalen in- nebar att högskolan anordnade vårdhögskoleutbildningar på upp- drag av ett eller två landsting men innebar inte att huvudmanna- skapet för utbildningarna fördes över till staten. Erfarenheterna vid de vårdhögskolor som överflyttades till stat- liga högskolor var positiva. Vårdhögskolorna integrerades succesivt i den statliga högskolan och samverkan etablerades mellan olika ut- 1993/94:177. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Intresset att tillvarata vårdhögskolornas erfaren- heter var stor bland de statliga högskolorna och antalet disputerade lärare inom vårdhögskoleutbildningarna ökade markant. Mot bak- grund av ovanstående rekommenderades regeringen att överväga hanteringen av de landsting som önskade ingå avtal samt att ta ställ- ning till vad som skulle ske med vårdhögskoleutbildningen när hu- vuddelen av landstingen träffade avtal med högskolan. gav regeringen dåvarande i upp- drag att utvärdera de medellånga vårdutbildningarna. Uppdraget var ett led i statsmakternas ambitioner att uppnå ökad kvalitet och bättre forskningsanknytning i vårdhögskoleutbildningarna. Uppdraget om- fattade dels utbildningen vid vårdhögskolorna och dels de statliga sjukgymnastutbildningarna. Sammanlagt 113 utbildningsprogram. Syf- tet var att ge underlag för regeringens senare bedömning av lärosätenas rätt att utfärda examina. Utvärderingsuppdraget redovisades till regeringen i rapporten i högskolan – en utvärdering.157 Hög- skoleverket konstaterade i rapporten att utvecklingen av de medel- långa vårdutbildningarna hade intensifierats . Av de granskade 113 utbildningsprogrammen bedömdes 69 uppfylla kvalitetskriterier medan 44 program inte ansågs uppfylla dessa kriterier. Resultatet av granskningar ledde till en massiv satsning på att utveckla de olika utbildningsprogrammen liksom på att öka lärarkompetensen. Forskarutbildningen av lärare intensifie- rades och andelen lektorer ökade markant. I avvaktan på effekterna av dessa utvecklingssatsningar gjordes inga ställningstaganden be- träffande lärosätenas rätt att utfärda examina. fick i uppdrag att bland annat beakta om tillräckligt ut- rymme givits i utbildningarna åt förmedlande av yrkeskunnande och yrkeskompetens. I rapporten inom vård och omsorg – En utredning158 redovisas bland annat att utbildningarnas Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning teoretiska och tillämpade kliniska delar bör ömsesidigt kunna stärka varandra genom större integration. initierade en uppföljande utvärde- ring av vård- och omsorgsutbildningarna som genomfördes . Flertalet landsting hade då genom avtal överlåtit utbildnings- uppdrag till den statliga högskolan och vårdhögskoleutbildningarna hade börjat etableras i den statliga högskolemiljön. Den uppföljande utvärderingen omfattade nio yrkesexamina och vid en jämförelse från föregående utvärdering visade att de vårdhögskoleutbildningar som uppfyllde kvalitetskriterier hade ökat från till . Regeringen har enligt 8 kap. 2 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) förkortad HSF, bemyndigat att meddela ytterligare föreskrifter som behövs för att verkställigheten av 5 kap. 4 § HSL. har utfärdat föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och en hand- bok159 för hur föreskrifterna bör tillämpas dock inte med stöd av nämnda bemyndigande. föreskrifter samt handbok berörs närmare i avsnitt 4.7.24 samt diskuteras i avsnitt 9.2. Patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, syftar enligt 1 kap. 1 § till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjuk- vården och därmed jämförlig verksamhet. Vilket vårdgivaren ytterst ansvarar för.160 Enligt kapitlets 2 och 3 §§ definieras hälso- och sjuk- vård som den verksamhet som bland annat omfattas av HSL och med vårdgivare menas statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild 159Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 1605 kap. 1 § HSL. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal definieras i 1 kap. 4 §. ”Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag a)Den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården, b)personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvården av patienter, c)den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare, d)apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar, e)personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upp- lysningar, och f)personal vid larmcentral och sjukvårdsinrådgivning som förmed- lar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.” 4.7.2Förarbeten till 1 kap. 4 § PSL Av förarbetena161 till PSL framgår att paragrafen i 1 kap. 4 § i huvud- sak motsvarar i 1 kap. 4 § i lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område (1998:531) förkortad LYHS.162 Av propositionen Åligganden för personal inom hälso- och sjukvår- den m.m. (prop. 1993/94:14)163 framgår följande. De yrkesgrupper som erhållit legitimation för arbete inom hälso- och sjukvårdens om- råde bör, i den utsträckning de har hälso- och sjukvårdsuppgifter, liksom omfattas av åliggandelagens164 bestämmelser oavsett om de arbetar i offentlig eller privat regi. Detta innebär att även le- gitimerade yrkesutövare som arbetar utanför den traditionella hälso- och sjukvårdsorganisationen omfattas av bestämmelserna. Exempel- vis psykologer inom skolans elevråd och kriminalvården. Om en person med legitimation arbetar med uppgifter av annat slag än 1612009/10:210. Förarbetena finns i prop. 1993/94:149, s. 55 f. och s. 116 f., prop. 1997/98:109, s. 147 ff. och prop. 2008/09:190, s. 147. 162Föregångaren till PSL. 1993/94:149, s. 55 f. 164Lag (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning hälso- och sjukvård ska åliggadelagen inte tillämpas. Även personer som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter på uppdrag av en legitime- rad befattningshavare bör omfattas. Det framgår vidare att enligt dåvarande bestämmelser omfattades all personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det all- männa eller efter särskilt tillstånd av tillsynslagen.165 Det gjordes så- ledes ingen åtskillnad mellan om personalen arbetade med uppgifter hänförliga till undersökning, vård eller behandling eller med olika servicefunktioner såsom matlagning, städning, trädgårdsarbete eller underhållsarbete av teknisk art. Däremot omfattades inte personer som mera tillfälligt utför till exempel reparations- och underhållsar- beten på en vårdinrättning. Att personal vid sjukhus och andra in- rättningar, som fullgör direkta eller indirekta uppgifter inom områ- det individinriktad patientvård eller åligganden med nära anknytning härtill, omfattades av åliggandelagens bestämmelser ansågs som självklart. som det framgår en viss tveksamhet beträffande arbetsuppgifter av annan karaktär exempelvis städning. Det ansågs inte rimligt att dessa tillsammans med trädgårdsarbetare och hant- verkare som arbetar inom en vårdinrättning ska omfattas av hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och således heller inte betrak- tas som hälso- och sjukvårdspersonal. Av detta framgår att till ex- empel undersköterskor är att anse som hälso- och sjukvårdspersonal. Det understryks även att icke medicinsk personal omfattas av be- stämmelsen i den utsträckning den har att fullgöra indirekta patient- uppgifter. Med indirekta patientuppgifter avses här åtgärder som inte är direkt riktade till patienter men som den medicinskt behandlande personalen är beroende av vid behandlingen av vid behandlingen av patienter. Det kan till exempel gälla inställning av dialysmaskiner och röntgenapparater. Det innebär att den medicin-tekniska personalen samt sjukhusfysiker som har sådana arbetsuppgifter som i mycket hög grad sammanhänger med den medicinska behandlingen även är att anse som hälso- och sjukvårdspersonal. 165Lag (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Anmälan av verksamhet m.m. Kapitel 2 föreskriver i 1 § att den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn166 enligt PSL ska anmäla detta till in- spektionen senast en månad innan verksamheten påbörjas. ska även enligt 4 § föra ett automatiserat register över verksamheter som anmälts till myndigheten. 4.7.43 kap. Vårdgivarnas skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete Kapitel 3 reglerar vårdgivarnas ansvar för att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Av 1 § framgår att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till kravet på att god vård ges i enlighet med HSL. Vårdgivaren ska enligt 2 och 3 §§ vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador167 och utreda händelser som har medfört eller hade kunnat leda till en vårdskada. Vårdgivaren ska även ge patien- terna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsar- betet (4 §). Enligt 5, 6 och 7 §§ är vårdgivaren även skyldig att an- mäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en all- varlig vårdskada till . Sådan anmälan ska göras omgående efter det att händelsen inträffat. Vårdgivaren ska också i enlighet med 8 § informera patienten som drabbats av en vårdskada.168 Av 9 § framgår att vårdgivaren är skyldig att dokumentera hur det organisatoriska 166Av 7 kap. 1 § PSL framgår att Inspektionen för vård och omsorg är tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården. 1671 kap. 5 § PSL ”Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.” 168Anmälningsplikten avser följande. 1.Att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada, 2.Vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. 3.Vårdgivarens skyldighet att hantera klagomål och synpunkter, 4.Patientnämndens skyldighet att hantera klagomål enligt 2 § första stycket lagen (2017:372) om stöd vid klagomål och att få sina klagomål besvarade av vårdgivaren, 5.Möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 10 §, och 6.Möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läke- medelsförsäkringen. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning ansvaret är fördelat inom verksamheten. Regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer får enligt 11 § meddela föreskrif- ter om patientsäkerhetsarbetet. 4.7.5Förarbeten till 3 kap. PSL Av förarbetena till PSL framgår att bestämmelserna i 3 kap. 1–4 §§ är nya i förhållande till LYHS169, föregångaren till PSL. Genom paragraferna fastställs att det är vårdgivaren som ansvarar för att kraven på god vård upprätthålls. Vårdgivaren ska pla- nera, leda och kontrollera verksamheten i syfte att upprätthålla kra- ven på god vård. Det innebär att vårdgivaren ska ha en fastställd plan med en beskrivning av vilka åtgärder som avses vidtas. Vårdgivaren ansvarar också för att vidta de åtgärder som behövs för att förebygga vårdskador.170 Det ska ske dels genom en utredningsskyldighet för det fall det inträffar en vårdskada eller en händelse som skulle ha kunnat medföra en vårdskada dels genom att utredningens syfte är att klarlägga vad som hänt så att vårdgivaren får ett underlag som kan ligga till grund för förbättringsåtgärder. Bestämmelsen i 4 § ålägger vårdgivarna att på olika sätt engagera patienter och närstående till dessa i patientsäkerhetsarbetet. Bestämmelsen i 3 kap. 8 § som för övrigt inte har någon motsva- righet i LYHS171 innehåller två nya punkter gällande vårdgivares ansvar för hantering av patienters klago- mål och patientnämnders uppgift att fungera som ett stöd vid klago- mål mot hälso- och sjukvården genom att Patientskadenämnden172 ska hjälpa patienter att föra fram klagomål och att få sina klagomål besvarade av vårdgivaren. Bestämmelsens femte punkt hänvisar till möjligheten at anmäla klagomål till enligt 7 kap. 10 § PSL, där det framgår att efter anmälan ska pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Anmälan får göras av den patient det gäller eller, om patienten inte kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne. Av propositionen Ett mer ändamålsenligt 169Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. 170Se not 157. 171Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 172Bestämmelserna om rätt till patientskadeersättning och om finns i patientskadelagen (1996:779). Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning klagomålssystem i hälso- och sjukvården (prop. 2016/17:122) som behandlar de nya punkterna173 framgår vidare att bestämmelsen i 7 kap. 11 § fått ett nytt innehåll som innebär en inskränkning för patienters möjlighet att få sitt klagomål utrett av , se av- snitt 3.7.5.7 gällande 7 kap. PSL. Vårdgivarens dokumentationsskyldighet avseende hur det orga- nisatoriska ansvaret är fördelat inom verksamheten framgår av 3 kap. 9 § PSL. Bestämmelsen syftar till att säkerställa att tillsynsmyndig- heten samt även andra i verksamheten än den direkt berörda perso- nalen kan få kännedom om hur ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat. Vårdgivares skyldighet att bedriva ett systematiskt pati- entsäkerhetsarbete innebär att planera, leda och kontrollera verk- samheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Det betyder bland annat att vårdgivaren ska se till att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter och att de i övrigt fullgör sina åligganden på kor- rekt sätt. I vårdgivarens ansvar ligger att se till att eventuella brister i kunskap eller kompetens hos personalen åtgärdas genom lämplig fortbildning.174 Skälen för regeringens förslag (2009/10:210, s, 85 f.) I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, och tand- vårdslagen (1985:125), förkortad TvL, finns bestämmelser om att hälso- och sjukvården respektive tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård och tandvård. Lagarna innehåller också bestämmelser om att kvaliteten i verksamheterna systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Gemensamt för dessa be- stämmelser är emellertid att de är mycket allmänt hållna. Det fram- går inte vad vårdgivaren ska göra för att uppnå en hög patientsäkerhet i verksamheten. Det finns heller inte några direkta sanktionsmöjlig- heter knutna till bestämmelserna. De sanktionsmöjligheter som finns när det gäller vårdgivare som inte uppfyller kraven på god vård eller god säkerhet är bestämmelserna i 6 kap. 13 och 15–17 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Dessa reglerar möjligheten för att förelägga vårdgivare att avhjälpa missförhållanden (13 §) och att under vissa omständigheter helt eller delvis förbjuda en verksamhet (15–17 §§). Det är dock oklart om bestämmelserna är möjliga att tillämpa bara 2016/17:122. Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, s. 113. 174Propositionen 2009/10:210, Patientsäkerhet och tillsyn. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning på den grunden att vårdgivaren saknar ett systematiskt patientsäker- hetsarbete. I varje fall torde 16 § förutsätta att det föreligger en konkret fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet. I stort sett samtliga övriga bestämmelser i tar sikte på enskilda yrkesutövare och det är också bestämmelserna i denna lag som aktualiseras när eller Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd () ska utreda anmälningar mot hälso- och sjuk- vården. Regeringen anser att det finns skäl att i lag ange vad vård- givarna ska göra för att leva upp till kraven på att vården ska vara säker för patienterna. En motsvarande reglering beträffande led- ningens ansvar för att den verksamhet som bedrivs är säker finns på bland annat arbetsmiljöområdet. Regeringens uppfatt- ning är att bestämmelserna bör föras in i ett kapitel om vårdgivarens ansvar och skyldigheter i den föreslagna patientsäkerhetslagen eftersom man då får en samlad reglering av de bestämmelser som direkt syftar till att säkerställa hög patientsäkerhet. För att leda komplexa verksamheter som hälso- och sjukvård och tandvård så att de uppfyller HSL:s och TvL:s krav på god vård krävs för det första systematisk planering, ledning och kontroll av att verksamheten bedrivs på avsett sätt. Att vårdgivaren regelbundet följer upp verk- samhetens planering, utförande, resultat och förbättringsåtgärder är enligt regeringen av stor betydelse, men inte tillräckligt. Vårdgivaren måste för det andra fortlöpande undersöka vilka risker som finns i verksamheten samt vidta de åtgärder som är nödvändiga för att undanröja riskerna eller, om det inte går, hålla dem under kontroll. Detta ställer krav på ett system för insamling av iakttagelser och information om risker. Hur vårdgivaren ska organisera detta system bör ankomma på vårdgivaren själv att avgöra. Att vårdgivaren enbart förlitar sig på information om avvikelser som hälso- och sjukvårds- personalen enligt nuvarande 2 kap. 4 § LYHS är skyldiga att rappor- tera bör dock inte anses tillräckligt för att vårdgivare ska anses ha fullgjort det åliggande som följer av bestämmelserna. Det finns många andra sätt att inhämta information med betydelse för patientsäker- hetsarbetet, exempelvis intervjuer med eller enkäter till patienter och regelbundna observationer av vårdverksamheten för att t.ex. mäta följsamhet till fastställda rutiner. Likaså bör i patientsäkerhetsarbetet ingå att ta del av och beakta ärenden som behandlats i patientnämnder, hos och av Landstingens Ömsesidiga bolag (LÖF). Detta för att överväga om liknande händelser skulle Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning kunna inträffa i den egna verksamheten. Vid bedömning av huruvida vårdgivare uppfyller sin skyldighet enligt bestämmelserna bör hänsyn tas till verksamhetens karaktär. Vissa verksamheter är mer riskfyllda än andra, varför högre krav kan ställas på att vårdgivare i sådana verk- samheter har ett mer aktivt patientsäkerhetsarbete än i verksamheter där riskerna är få och konsekvenserna av negativa händelser är mindre allvarliga. Kan vårdgivaren visa att det finns ett väl fungerande system för att inhämta såväl intern som extern information om risker i den typ av verksamhet som vårdgivaren bedriver och att informationen används systematiskt och fortlöpande i patientsäkerhetsarbetet, bör kravet anses vara uppfyllt. 4.7.64 kap. Behörighetsfrågor Inledning Syftet med behörighetslagstiftningen är att uppnå målet att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, det vill säga att upprätthålla en hög pati- entsäkerhet. Enligt förarbetena till patientsäkerhetslagens föregång- are, LYHS175 är legitimations huvudfunktion att vara en garant för patienterna att personalen har en viss kunskapsnivå och vissa per- sonliga egenskaper som utgör en varudeklaration för personalens kvalifikationer vilket också understryks i behörighetsutredningen.176 4.7.7Legitimationskrav i förhållande till närings- och yrkesfrihet Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen (RF)177 får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda ange- lägna allmänna intressen och aldrig i syfte att gynna enbart vissa per- soner eller företag. Vad som utgör ett sådant intresse är inte närmare preciserat i RF. I förarbetena till regleringen om näringsfrihet anges att ställningstagandet till vad som är ett angeläget allmänt intresse får göras från fall till fall i enlighet med vad som kan anses vara acceptabelt i ett demokratiskt samhälle. Begränsningar i närings- och 175Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 176SOU 2010:65 Kompetens och ansvar. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning yrkesfriheten ska som huvudregel meddelas genom lag, men reger- ingen, och förvaltningsmyndighet, har möjlighet att meddela före- skrifter på området i den omfattning som anger i lag. Inom hälso- och sjukvården finns inget generellt förbud som begränsar rätten att utöva yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Möjligheterna att fritt utöva sådan yrkesverksamhet är dock i verk- ligheten inskränkta på flera sätt. Exempel på detta är att endast hälso- och sjukvårdspersonal som genomgått viss utbildning kan er- hålla särskilda kompetensbevis i form av legitimation. Endast den som har legitimation får använda den skyddade yrkestiteln. 4.7.8Legitimation – skyddad yrkestitel, ensamrätt till yrket, återkallelse Kapitel 4 i PSL innehåller en tabell med de 21 legitimationsyrken inom hälso- och sjukvården i samt vilken examen som leder till respektive yrke. Till dessa hör barnmorska, röntgensjuksköterska och sjuksköterska.