sou · H6B353 · 2018-06-20 00:00:00 — Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård regleras i 12 kap. hälso- och sjukvårdslagen. Där anges bland annat att kommunerna ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som efter beslut av kom- munen bor i en särskild boendeform (särskilt boende) och den som vistas i dagverksamhet. Kommunen får erbjuda den som vistas i kommunen hälso- och sjukvård (hemsjukvård) i ordinärt boende. Vård som utförs av läkare sker alltid under ansvar.39 får på framställning av en kommun inom erbjuda läkemedel utan kostnad ur läkemedelsförråd till den som bor i en sådan särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller får hemsjukvård genom kommun- ens försorg. Landstingen svarar för kostnaderna för läkemedel som rekvireras till läkemedelsförråden.40 Kommuner ska i samband med hälso- och sjukvård som ges till den som bor i särskilt boende, vistas i dagverksamhet eller får hem- sjukvård erbjuda habilitering och rehabilitering samt hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning.41 Överlåtelse av ansvar från landsting till kommun Landsting får till en kommun inom överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende, om och kom- munen kommer överens om det. Sådana överenskommelser får inte omfatta vård som ges av läkare. får lämna sådant eko- nomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överlåtelsen.42 Landsting får också träffa överenskommelse med en kommun inom om att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning.43 Överlåtelser av ansvaret för hemsjukvården till kommunerna har genomförts i alla landsting utom i . Över- låtelsen av hemsjukvården kombinerades med en skatteväxling mellan berörda landsting och kommuner. 3912 kap. 1–3 §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 4012 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 4112 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 4214 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 4314 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag Samverkan mellan landsting och kommuner Landstingen har en skyldighet att till kommunerna inom avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna er- bjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverk- samhet. Detsamma gäller hemsjukvård i ordinärt boende om kom- munen har tagit över ansvaret för vården. Landstingen och kom- munerna ska avtala om omfattningen av och formerna för läkar- medverkan. och kommunerna ska samverka så att en enskild som kommunen har ansvar för också får övrig vård och behandling, hjälpmedel och förbrukningsartiklar som personens tillstånd fordrar. Det finns särskilda bestämmelser om att ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning, personer som miss- brukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, dop- ningsmedel eller spel om pengar, och barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. För enskilda som har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från ska tillsammans med kommunen upprätta individuella planer.44 Landsting och kommuner får sluta avtal med annan om överlämnande av uppgifter Landsting och kommuner får med bibehåller huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som de ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Av avtalet ska framgå de sär- skilda villkor som gäller för överlämnandet.45 4416 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 4515 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). En uppgift som innefattar myndighetsutöv- ning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller enskild individ. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag Dostjänsten är ett verktyg som kan förbättra och underlätta för landsting och kommuner att erbjuda en god hälso- och sjukvård Sammanfattningsvis är det landstingen som enligt hälso- och sjuk- vårdslagen har ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i och även åt vissa andra kategorier av personer. ska även i övrigt verka för en god hälsa hos befolkningen. Eftersom läkemedelsbehandling är hälso- och sjuk- vård enligt hälso- och sjukvårdslagens definition, kan det konsta- teras att det är landstingen som har det yttersta ansvaret för läke- medelsbehandling för patienter som är bosatta i . Enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. ansvarar landstingen också för kostnaderna för förmånsberättigade läkemedel som sådana, oavsett om patienten bor hemma eller i särskilt boende. Det ansvar som kommunerna har att erbjuda hälso- och sjukvård till personer i särskilt boende eller i dagverksamhet omfattar inte behandling som utförs av läkare. Däremot ansvarar kommunen för att patienter i särskilt boende får tillgång till de läkemedel som för- skrivits till patienten. Det skulle också kunna beskrivas som att ansvarar för att patienten har rätt läkemedel förskrivna, medan kommunerna ansvarar för att patienter i särskilda boenden får rätt läkemedel vid rätt tillfälle. De kommuner som har tagit över ansvaret för hemsjukvården från landstingen (det vill säga alla kom- muner utom de i ) ansvarar dessutom för att patienter i ordinärt boende, som bor hemma, får tillgång till sina förskrivna läkemedel. Det bör framhållas att landstingens och kommunernas ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen inte innebär någon skyldighet att erbjuda eller finansiera maskinell dosdispensering. Däremot kan dos- tjänsten vara ett verktyg som förbättrar och underlättar för lands- tingen och kommunerna att leva upp till ansvaret att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag Landstingen kan anses ha ansvar för dosdispensering i vissa fall och kommunerna i andra fall Med utgångspunkt från landstingens respektive kommunernas ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (se ovan), anser utredningen att landstingen kan anses ha ett ansvar för dispenseringen för de dos- patienter som bor i ordinärt boende och har dosläkemedel av medi- cinska skäl för att klara av sin läkemedelsbehandling. Däremot kan kommunen anses ansvara för att personer i särskilt boende, personer som vistas i dagverksamhet samt personer som omfattas av hemsjukvård under kommunens ansvar, får tillgång till sina läkemedel. Hur kommunen väljer att sköta distributionen av läkemedel till dessa patienter blir en fråga för kommunen att hantera. Kommunen kan välja om läkemedelsdistributionen ska ske genom att patienterna får dospåsar, att sjuksköterskor delar varje patients läkemedel i dosetter eller att läkemedlen delas ut av hemtjänstperso- nal med delegering från sjuksköterskor. 4.5.2Landstingen har tagit på sig ansvaret att upphandla maskinell dosdispensering Innan omregleringen av apoteksmarknaden hade en lagstadgad ensamrätt (”monopol”) att bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument. Bolaget hade också ett nationellt ansvar för dosdispensering. I enlighet med verksamhetsavtalet mellan staten och , hade bolaget en skyldighet att tillhandahålla dos- dispensering i den utsträckning som sjukvården och enskilda efter- frågade tjänsten. gav landstingen i uppdrag att bedriva maskinell dosdispensering, och betalade för detta på samma sätt som genom en dospeng. Efter omregleringen blev det möjligt att upphandla maskinell dosdispensering i konkurrens. Som beskrivits har samtliga landsting tagit på sig att upphandla och via dospengen finansiera dostjänsten för de patienter som ordineras dosdispensering. Landstingen har orga- niserat själva genomförandet av upphandlingarna genom att sam- arbeta och dela in sig i sex så kallade kluster. Det finns inget exempel på där en kommun, eller flera kommuner gemensamt, upphandlat maskinell dosdispensering. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag 4.5.3Utredningens bedömning av fördelningen av ansvar, nytta och kostnader mellan landsting och kommuner Både landsting och kommuner drar nytta av dosdispensering Som beskrivits i avsnitt 4.4 är det enligt utredningen tydligt att både landsting och kommuner, utifrån sina respektive verksamhets- och ansvarsområden, drar nytta av maskinell dosdispensering. Nyttan för patienterna och landstingen består bland annat i att dosläkemedel underlättar för patienter att ta sina läkemedel och följa ordinerad läkemedelsbehandling. Nyttan för kommunerna utgörs av bland annat tidsvinster för kommunala sjuksköterskor. Utredningen menar också att finns en viss miljönytta med dos- dispenserade läkemedel då de i vissa fall kan leda till en minskad kassation av läkemedel. Landstingen finansierar kostnaderna för dostjänsten som både landsting och kommuner drar nytta av maskinell dosdispensering kan det konstateras att det med ett undantag är landstingen som ensamt genom dospengen finansierar kostnaderna för dostjänsten och de administrativa kostnader som upphandling av tjänsten medför. I har dock samtliga kommuner kommit överens med om att finansiera halva kostnaden för dostjänsten för patienter som bor på särskilt boende. Vidare finns det exempel på där det i landstingens riktlinjer fast- ställs att kommunerna i vissa situationer har ett betalningsansvar. I riktlinjerna för Region anges att kommunen tar på sig betalningsansvaret för patienter när kommunföreträdare begär dosdispensering av andra skäl än de av fastställda kri- terierna för att få dosläkemedel. I praktiken har detta dock aldrig tillämpats. Kostnadsfördelningen mellan landsting och kommuner speglar inte fördelningen av nytta och ansvar Utredningen bedömer sammantaget att dagens fördelning av kost- nader mellan landstingen och kommuner, inte speglar nyttan och det ansvar som landstingen respektive kommunerna har när det gäller Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag Kommunerna bidrar överlag inte till finan- sieringen av dostjänsten trots att det enligt utredningen är tydligt att de drar nytta av tjänsten och att de kan anses ha ett ansvar för att patienter i särskilt boende får tillgång till sina förskrivna läkemedel. Denna bedömning kvarstår även vid beaktande av att dospengen, det vill säga landstingens kostnad för själva dispenseringen, är liten och i vissa fall noll. Det följer alltid administrativa kostnader för landstingen med upphandlingarna, bland annat för arbetet med att ta fram förfrågningsunderlag, utvärdera anbud, skriva avtal, genomföra uppföljningar samt i förekommande fall till följd av över- prövningar och direktupphandlingar. Vidare finns det inget som säger att dospengen kommer att förbli på dagens mycket låga nivåer. Utredningen anser i själva verket att det finns särskilda pro- blem förknippat med att dospengen är liten, och att det är önskvärt med en utveckling där dospengen i högre grad motsvarar de faktiska kostnaderna för att producera tjänsten.46 Att kostnadsfördelningen mellan landsting och kommuner inte speglar fördelningen av nytta och ansvar riskerar enligt utredningen att leda till minskad vilja hos landstingens att upphandla och finansiera tjänsten, i synnerhet om dospengen blir högre . Det skulle i sådant fall innebära att den faktiskt efterfrågade volymen maskinell dosdispensering understiger den potentiella eller egentliga betalningsviljan utifrån nyttan av tjänsten för landstingen respektive kommunerna, till nackdel för patienterna. Detta främjar vare sig en väl fungerande dosmarknad eller en effektiv vård. Utredningen bedömer att det finns en potential för fördjupad samverkan mellan landstingen och kommunerna inom respektive landsting kring både finansieringen av dostjänsten och hur kraven på tjänsten bör vara utformade. Det skulle i förlängningen gynna både landstingen, kommunerna och patienterna. Det bör i sammanhanget också framhållas att situationen kan uppstå att lands- tingen upphandlar dostjänsten för vissa patienter och kommunerna för andra. Även vid ett sådant scenario finns det ett behov av sam- verkan mellan landsting och kommuner. 46Mer om detta i avsnitt 4.8.2. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag 4.6Särskilda skyldigheter för öppenvårdsapotek avseende maskinell dosdispensering? Mot bakgrund av bedömningen att det finns ett behov av och efter- frågan på maskinellt dosdispenserade läkemedel och att behovet bedöms öka, kan frågan ställas huruvida det ska finnas sär- skilda skyldigheter för öppenvårdsapotek avseende maskinell dos- dispensering. I detta avsnitt diskuteras två aspekter av detta: •Ska samtliga öppenvårdsapotek ha en reglerad skyldighet att till- handahålla tjänsten maskinell dosdispensering? •Ska samtliga öppenvårdsapotek ha en reglerad skyldighet att vara utlämningsställe åt dosapotek för dosdispenserade läkemedel? 4.6.1Ingen generell skyldighet för öppenvårdsapotek att tillhandahålla tjänsten maskinell dosdispensering Utredningens bedömning: Det ska inte införas en generell skyldighet för öppenvårdsapotek att bedriva dosverksamhet eller att tillhandahålla tjänsten maskinell dosdispensering. I avsnitt 4.2.4 analyserade utredningen frågan huruvida det ska in- föras en skyldighet för dosapotek att tillhandahålla läkemedel speci- fikt maskinellt dosdispenserade. I detta avsnitt analyseras om ska införas en skyldighet för samtliga öppenvårdsapotek att bedriva eller tillhandahålla tjänsten maskinell dosdispensering. Öppenvårdsapotek har enligt lagen (2009:366) om handel med läke- medel, en skyldighet att tillhandahålla samtliga förordnade läke- medel och samtliga förordnade varor som omfattas av lagen om läkemedelsförmåner m.m. Denna skyldighet brukar benämnas till- handahållandeskyldigheten. Den dåvarande regeringen uttryckte i Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag direktiven till Läkemedels- och apoteksutredningen att denna skyl- dighet inte kan anses omfatta ett åliggande att tillhandahålla dos- dispensering.47 Frågan utreddes inte närmare av utredningen. Beträffande Läkemedels- och apoteksutredningens förslag att i förordningen om handel med läkemedel ange att öppenvårdsapotek som har tillstånd att bedriva maskinell dosdispensering även ska tillhanda förordnade dosläkemedel, framhöll utredningen att det endast rör dosapotek och inte öppenvårdsapotek som saknar tillstånd att bedriva dosverksamhet.48 Tekniska och praktiska hinder för apotek att direkt till patient erbjuda tjänsten maskinell dosdispensering Nya apoteksmarknadsutredningen bedömer att det inte ska införas en generell skyldighet för öppenvårdsapotek, det vill säga en skyl- dighet för varje enskilt apotek, att bedriva eller tillhandahålla tjänsten maskinell dosdispensering. Det finns flera skäl för denna bedömning. Ett grundläggande skäl mot att införa en sådan skyldighet är att det så vitt utredningen bedömer finns tekniska och praktiska hinder för enskilda apotek att direkt till en patient erbjuda tjänsten maskinell dosdispensering, även om så skulle önska. Som beskrivits är dosmarknaden en renodlad upphandlingsmarknad där det är landstingen som ytterst bestämmer vem som kan få sina läkemedel dosdispenserade. Patienten kan inte själv välja vilket dos- apotek som ska utföra tjänsten utan är hänvisad till den aktör som vunnit upphandlingen.49 47Vissa frågor om prissättning, tillgänglighet och marknadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet (dir. 2011:55), s. 15. Detta har även konstaterats av den nuvarande regeringen i lagrådsremissen Vissa läkemedels- och apoteksfrågor (), s. 33–34. 48Läkemedels- och apoteksutredningen, Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd –hantering och prissättning (SOU 2014:87) s. 438. 49Se dock avsnitt 4.7 om så kallad egenfinansierad dos. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag En generell skyldighet skapar merkostnader utan att tillföra någon tydlig nytta för patienterna Det finns enligt utredningen flera andra starka skäl som talar mot en generell skyldighet för apotek att tillhandahålla dosdispensering, även i en situation där det skulle vara möjligt för enskilda apotek att direkt till en patient erbjuda tjänsten. En sådan skyldighet genererar ofrånkomligen ökade kostnader för att bedriva apoteksverksamhet, oberoende av exakt hur ett så- dant krav skulle ombesörjas och organiseras. Ökade kostnader för apoteksverksamhet riskerar i sin tur få negativa konsekvenser för såväl patienterna, genom till exempel sämre tillgänglighet till fysiska apotek i glesbygd, som konkurrensen och etableringsviljan på mark- naden. Ökade kostnader måste vägas mot den bedömda nyttan av att alla apotek tvingas tillhandahålla tjänsten maskinell dosdispensering. Ut- redningen har svårt att se någon tydlig nytta för patienterna av att tjänsten, genom en generell skyldighet, erbjuds på landets drygt 1 400 apotek. Även om det endast finns tre dosapotek råder det ingen generell kapacitetsbrist rent produktionsmässigt när det gäller maskinell dosdispensering, och distributionen av dosläkemedlen till patienterna bedöms fungera tillfredsställande. Det finns inte heller något som säger att det kommer att etableras fler dosapotek, eller uppstå en större total produktionskapacitet, bara för att det finns ett krav på samtliga apotek att tillhandahålla tjänsten. Vidare skulle en generell skyldighet med stor sannolikhet påverka apoteksaktörerna i olika hög grad, i synnerhet beträffande storleken på kostnaderna för att leva upp till kravet. Detta snedvrider kon- kurrensförutsättningarna på marknaden, inte minst mellan små och stora aktörer. Två av de stora aktörerna på apoteksmarknaden utgör del av en företagskoncern inom vilken det redan bedrivs maski- nell dosdispensering. Övriga apoteksaktörer skulle behöva etablera egen dosverksamhet, eller upprätta någon form av samarbete med en av de befintliga dosaktörerna. Samarbete med en befintlig dosaktör skulle kompliceras av att flertalet apoteksaktörer direkt eller indirekt utgör konkurrenter till dosaktörerna. Sammantaget finns det enligt utredningen inget motiv för att införa en generell skyldighet för öppenvårdsapotek att tillhandahålla tjänsten maskinell dosdispensering. En sådan skyldighet skapar ingen Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag tydlig nytta för patienterna som kan motivera de merkostnader det skulle innebära att bedriva apoteksverksamhet. Dostjänsten kan komma att erbjudas på apotek på frivillig väg Det bör avslutningsvis framhållas att utredningen bedömer att det finns ett intresse hos apoteksaktörer att erbjuda så kallad egenfinan- sierad dos. Det är enligt utredningen sannolikt att egenfinansierad dos i någon form kommer att erbjudas på marknaden på reguljär basis och i större skala . Ett sådant scenario innebär är apoteken på frivilliga och marknadsmässiga villkor erbju- der tjänsten till patienter som själva betalar för den. Mer om det i avsnitt 4.7. 4.6.2Ingen generell skyldighet att vara utlämningsställe åt dosapotek för maskinellt dosdispenserade läkemedel Utredningens bedömning: Det ska inte införas en generell skyl- dighet för öppenvårdsapotek att vara utlämningsställe åt dosapo- tek för maskinellt dosdispenserade läkemedel. Öppenvårdsapotekens tillhandahållandeskyldighet innebär ingen skyl- dighet att agera utlämningsställe för maskinellt dosdispenserade läkemedel. I direktiven till Läkemedels- och apoteksutredningen ut- trycktes att tillhandahållandeskyldigheten inte kan anses innefatta krav på att lämna ut läkemedel som dosdispenseras och säljs av en konkurrent.50 Frågan analyserades inte närmare av utredningen. Begränsat mervärde för patienter med en reglerad skyldighet Dosläkemedlen levereras från dosapoteken antingen direkt till patienterna (till exempel till särskilda boendena), eller till apotek och andra utlämningsställen (till exempel dagligvarubutiker) för uthämt- ning av patienten själv eller ett ombud. 50Vissa frågor om prissättning, tillgänglighet och marknadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet (dir. 2011:55), s. 15. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag En skyldighet för öppenvårdsapotek att agera utlämningsställe åt dosaktörer för maskinellt dosdispenserade läkemedel, skulle inne- bära att det blev möjligt för berörda patienter att hämta ut sina dos- läkemedel på samtliga drygt 1 400 apotek i landet. Detta skulle enligt utredningen kunna ha en viss en positiv påverkan på tillgängligheten till läkemedel för dospatienter som inte får sina läkemedel direkt- levererade till sitt boende. Det skulle i praktiken också innebära en möjlighet för patienter att i samband med uthämtningen ställa gene- rella frågor till en farmaceut om läkemedel och läkemedelsanvänd- ning. Även i dessa situationer är det dock dosapoteket som har det formella ansvaret för expedieringen. Det utlämnande har inget ansvar att ge råd och information kring de läkemedel som expedierats av dosapoteket. I detta avseende fungerar det på samma sätt som vid apotekens e-handel med läkemedel där patienterna hämtar ut sina läkemedelspaket på många olika typer av uthämt- ningsställen som till exempel fysiska apotek, dagligvarubutiker och servicebutiker. Utredningen bedömer att det eventuella mervärdet av en reglerad generell skyldighet för öppenvårdsapotek att lämna ut dosläkemedel är begränsat för patienterna. ställer landstingen i sina upphandlingar krav på dosapoteken att ha en god geografisk sprid- ning på utlämningsställena. Vidare finns det en gene- rellt väl utbyggd distribution av läkemedel till apotek och andra utlämningsställen över hela landet.51 Utredningen har i arbetet inte uppfattat att det finns en generell brist på, eller dålig tillgänglighet till, utlämningsställen för dosläkemedel. Icke ändamålsenligt att genom en reglerad skyldighet tvinga fram samarbete mellan konkurrenter Utredningen konstaterar också att en reglerad skyldighet för apotek att agera utlämningsställe åt dosaktörer för dosläkemedel, i många fall skulle innebära att två direkt eller indirekt konkurrerande aktörer –dosapoteket och det vanliga – tvingas upprätta någon form av samarbete eller avtal som reglerar förutsättningarna för 51Se avsnitt 12.4 i Nya apoteksmarknadsutredningens delbetänkande Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15), för en närmare beskrivning apoteksaktörernas distans- handel med läkemedel. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag Ett sådant framtvingat ”samarbete” mellan två kon- kurrenter är ett ovanligt och icke ändamålsenligt inslag på en kon- kurrensutsatt marknad. Det skulle sannolikt också vara svårt för den ansvariga normerings- och tillsynsmyndigheten att fastställa och konkretisera den närmare innebörden av skyldigheten, vad som under vilka omständigheter kan anses vara en rimlig ersättning för utläm- ningen, samt att i ett senare skede tillsyna ett regelverk som berör en civilrättslig relation mellan två parter. Liksom i fallet med en skyldighet att tillhandahålla tjänsten maski- nell dosdispensering (se ovan), skulle en reglerad skyldighet för varje apotek att agera utlämningsställe för dosläkemedel även leda till omotiverade merkostnader att bedriva apoteksverksamhet. Sammantaget bedömer Nya apoteksmarknadsutredningen att det inte ska införas en reglerad skyldighet för öppenvårdsapotek att agera utlämningsställe åt dosapotek för maskinellt dosdispenserade läkemedel. Detta utesluter naturligtvis inte att dosapotek och vanliga apotek upprättar frivilliga samarbeten om till exempel utlämning av dosläkemedel. Detta sker i viss utsträckning . Bedömning av om en viss patient behöver dosläkemedel görs av förskrivaren vid förskrivningstillfället med stöd av riktlinjer som fastställts av . Dostjänsten finansieras av landstingen. I detta avsnitt diskuterar och analyserar utredningen vad vi här benämner egenfinansierad dos. Egenfinansierad dos kan komma att utgöra ett komplement till dagens upphandlade offentligt finan- sierade dos, som gör att fler patienter som så önskar kan få sina läke- medel dosdispenserade. Det kan också bidra till att generellt främja dosmarknaden. Vad menas med egenfinansierad dos?