sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Då en modernisering har gjorts av målen för läkarexamen anser utredningen att de målen även bör infö- ras i den nya specialistsjuksköterskeexamen. Följande examensmål har ändrats i enlighet med förslaget om en förändrad läkarexamen förutom genom nedan tillägg om jämlik vård. –visa förmåga till självreflektion och empati samt till ett professionellt förhållningssätt, –visa förmåga till ett hälsofrämjande förhållningssätt med helhetssyn på patienten utifrån ett vetenskapligt synsätt och med särskilt beak- tande av etiska principer, jämlik vård och de mänskliga rättigheter- na, och –visa förmåga att identifiera sitt behov av att fortlöpande utveckla sin kompetens och att ta ansvar för detta. Utredningen föreslår således ett tillägg i ett examensmål utöver vad som föreslås i läkarexamen i fråga om målet visa förmåga till ett hälso- främjande förhållningssätt med helhetssyn på patienten utifrån ett vetenskapligt synsätt och med särskilt beaktande av etiska principer, jämlik vård och de mänskliga rättigheterna. Bakgrunden till detta är deklaration om mänskliga rättigheter som bland annat betonar rätten till lika värde, liv, frihet och personlig säkerhet samt rätten att få åtnjuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa. Kravet på jämlik vård är en förlängning av de mänskliga rättig- heterna och betonar sjuksköterskans ansvar i allmänhet och en specialistsjuksköterskas ansvar i synnerhet för att främja en jämlik vård. Svensk lagstiftning och olika utredningar såsom Kommissionen för jämlik hälsa (SOU 2017:47)106 betonar att ojämlik vård är särskilt allvarligt för ett land som som i sitt löfte till befolkningen anger att den enskilde ska erbjudas vård av hög kvalitet som utgår från vårdbehovet samt från vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är framför allt i möten mellan patienten och vårdpersonalen som ojämlikhet uppstår där specialistsjuksköterskan har ett stort ansvar för att främja en jämlik vård. Mål för specialistsjuksköterskeexamen med särskilt område för specialisering För specialistsjuksköterskeexamen med särskilt område för specialisering mot anestesisjukvård ska studenten också Målet visa fördjupad kunskap i etiologi, diagnostik och behandling av hotande- eller manifest svikt i vitala funktioner hos patienter med be- hov av anestesisjukvård, har sin utgångspunkt i specialistsjukskö- terskans ansvar för den sårbara och utsatta personen som i samband 106Se även SOU 2016:55 och SOU 2017:4 från Kommissionen för jämlik hälsa. med anestesi riskerar hotande eller manifest svikt i vitala funktioner, men som också inför anestesi kan uppvisa en komplex sjukdomsbild för vilken kirurgisk behandling krävs. Etiologi avser sjukdomars orsakssamband. Examensmålet visa förmåga att självständigt övervaka patienter vid lokal och generell anestesi, analgesi och sedering i samband med opera- tioner, undersökningar och behandlingar av patienter med vanligt före- kommande tillstånd samt visa förmåga att handha medicinteknisk apparatur med beaktande av ansvarsförhållande och säkerhet, och målet visa förmåga att tillämpa sina specialistkunskaper vid stora olyckor och katastrofer, betonar båda specialistsjuksköterskans själv- ständiga ansvar för personer som genomgår anestesi, analgesi och sedering inom en högteknologisk vårdmiljö kännetecknad av omfat- tande medicinskteknisk apparatur. Målen knyter särskilt an till kärn- kompetenserna säker vård och samverkan i team då arbete på skadeplats innebär ett omfattande teamarbete med till exempel polis och räddningstjänst. För specialistsjuksköterske-examen med särskilt område för specialisering mot intensivvård ska studenten också –visa fördjupad kunskap i etiologi, diagnostik- och behandling av patienter med hotande- eller manifest svikt i vitala funktioner, –visa förmåga att handha medicinsk-teknisk apparatur med beak- tande av ansvarsförhållanden och säkerhetsaspekter, och –visa förmåga att tillämpa sina specialistkunskaper vid stora olyckor och katastrofer. Intensivvård bedrivs inom ramen för en högspecialiserad och teknik- intensiv vårdmiljö för ofta multisjuka personer med hotande eller manifest svikt i vitala organ. Ovanstående mål syftar till att säker- ställa kompetens inom personcentrerad vård av personer med mycket komplexa sjukdomstillstånd, säker vård vid utövande av teknikintensiv vård och samverkan i team vid stora olyckor eller katastrofer. För specialistsjuksköterskeexamen med särskilt område för specialisering mot operationssjukvård ska studenten också –visa fördjupad kunskap i etiologi, diagnostik och behandling av kirurgiska tillstånd samt kunskap om topografisk anatomi och om kirurgiska operationsmetoder, –visa förmåga att självständigt ansvara för, instrumentering, assi- stans, aseptik och infektionsförebyggande åtgärder, övriga medicin- ska åtgärder i samband med kirurgiska ingrepp, behandlingar och undersökningar, och –visa förmåga att hantera biologiska preparat samt handha medicin- teknisk apparatur med beaktande av ansvarsförhållanden och säker- hetsaspekter. Operationssjukvård bedrivs inom ramen för en högspecialiserad och teknikintensiv vårdmiljö för sårbara personer med hotande eller manifest svikt i vitala organ. Därför behöver operationssjuksköter- skan fördjupade kunskaper i etiologi som avser sjukdomars orsaks- samband. Vidare är sjuksköterskan specialiserad på topografisk ana- tomi vilket avser läran om organens och de olika strukturernas inbördes lägen i kroppen. Det preventiva arbetet för operations- sjuksköterskan är fokuserat på aseptiken i samband med en opera- tion i syfte att förhindra uppkomsten av sjukdomsframkallande mikroorganismer. Ovanstående mål syftar till att säkerställa kom- petens inom personcentrerad vård och säker vård av personer som ska genomgå kirurgi där operationssjuksköterskans preventiva arbe- te är centralt för att förhindra komplikationer och risker i samband med en operation som sker genom samverkan i tvärprofessionella team. Utredningen väljer att inte lägga in målet – visa förmåga att tilläm- pa sina specialistkunskaper vid stora olyckor och katastrofer, som åter- finns i nuvarande examensbeskrivning, för alla olika områden för specialisering som kan tänkas bli aktuella inom ramen för det öppna området för specialisering då utredningen anser att det saknar rele- vans. Dock kan målet komma att vara synnerligen relevant för det öppna specialiseringsområdet mot ambulanssjukvård. Mål under rubriken självständigt arbete (examensarbete) Målet För specialistsjuksköterskeexamen ska studenten inom ramen för kursfordringarna ha fullgjort ett självständigt arbete (examensarbete) om minst 15 högskolepoäng, ändras genom att det självständiga arbe- tets omfattning föreslås regleras. Utredningen bedömer att en reglering av omfattningen för det självständiga arbetet är nödvändig. För detta finns en rad skäl vilka anges i det följande. Som ett resultat av UKÄ:s kvalitetsgranskning av specialistsjuksköterskeexamen har i princip samtliga läro- säten själva valt att planera specialistsjuksköterskeutbildningen med ett självständigt arbete om 15 högskolepoäng. En av anledningarna till detta var att självständiga arbeten om 7,5 högskolepoäng i UKÄ:s granskning inte ansågs leva upp till kraven i utbildningen. Utredningens förslag innebär en harmonisering mot kraven för det självständiga arbetet i magisterexamen inom ramen för de gene- rella examina på avancerad nivå. I magisterexamen regleras det själv- ständiga arbetet till att omfatta 15 högskolepoäng. Ytterligare skäl till förslaget är att ett självständigt arbete om 15 högskolepoäng behövs för att klara kompetensförsörjningen inom högskolan och för att öka graden av disputerade lärare i specialistsjuksköterskeutbildningen. Studenterna måste även ges bättre förutsättningar att gå vidare till utbildning på forskarnivå och för detta ha de vetenskapliga kunskaper och förhållningssätt som krävs för att dels klara av studier på forskarnivå, dels för att studen- terna ska ha de bästa förutsättningarna för en framtida forskar- karriär. Även om majoriteten av lärosätena kräver att examens- arbetet omfattar 15 högskolepoäng så finns det undantag på vissa utbildningar där omfattningen uppgår till 7,5 högskolepoäng. Utred- ningen anser att ett självständigt arbete om 15 högskolepoäng bör så långt som möjligt kopplas till den verksamhetsförlagda delen av utbild- ningen och genomföras med koppling till VFU. Detta för att säker- ställa den kliniska förankringen i utbildningen och ytterst i det själv- ständiga arbetet. Detta kommer i högre utsträckning än möjliggöra ökad kvalitet både i VFU och i det självständiga arbetet samt innebära optimering av utbildningstiden. Utredningen har även tagit del av synpunkter från vissa avnämare som menar att utbildningen är för ”akademiserad” och att det själv- ständiga arbetet upptar för mycket tid inom ramen för utbildningen. Utredningen menar i motsats till det nämnda att forsknings- anknytningen i specialistsjuksköterskeutbildningen behöver stärkas och för det krävs en reglering av det självständiga arbetet. I takt med att vårdverksamheten blir alltmer kunskapsintensiv och komplex krävs även att specialistsjuksköterskan står stadigt förankrad i fråga om den vetenskapliga utvecklingen för att kunna bedriva en patient- säker vård. Ytterligare en anledning är de stora satsningar som görs inom områden som life science, bland annat i form av statliga forsk- ningsmedel, som bedöms kunna komma det vårdvetenskapliga områ- det till del i större utsträckning än . Mål under rubriken övrigt För specialistsjuksköterskeexamen ska studenten ha fullgjort en verksamhetsförlagd del av utbildningen av en omfattning som är anpassad efter behovet för respektive område för specialisering. Målet är likalydande med nuvarande specialistsjuksköterskeexamen för- utom en ändring i lydelsen respektive inriktning till respektive om- råde för specialisering. 9.6.4Exempel på särskilda områden för specialisering Utredningen redovisar i det följande ett antal exempel på hur en ny specialistsjuksköterskeexamen med särskilt område för specialiser- ing kan planeras och delas in i olika områden. En ny specialist- sjuksköterskeexamen med de examensmål som utredningen föreslår innebär att lärosätena kan utforma nya utbildningar som var för sig fokuserar på generella kunskaper och kompetenser i till exempel primärvård/öppenvård och/eller utbildningar som fokuserar på mer specialiserade kunskaper och kompetenser inom den öppna eller slutna vården. Områdena nedan utgör som sagt endast exempel och avser inte att vara heltäckande för de varianter av utbildningar som kan startas vid lärosätena. Utvecklingen inom svensk hälso- och sjukvård drivs starkt mot öppna vårdformer utanför de specialiserade sjukhusens väggar. ställer krav på en specialistsjuksköterskeexamen som är flexibel och som har möjlighet att utformas i enlighet med vårdens behov. Utred- ningen erfar att vårdgivare med nuvarande utbildnings utformning med ett antal fasta inriktningar gett uttryck för att dessa är cemen- terande och förhindrar en dynamisk utveckling i utbildningen ut- ifrån vårdens förändrade behov. Utredningen har även fått uppfatt- ningen att vårdgivarna inte tar om hand sjuksköterskors specialist- erfarenhet då flertalet specialistsjuksköterskor varken får högre lön eller mer kvalificerade arbetsuppgifter efter genomgången utbild- ning. Genom utredningens förslag med en mer flexibelt utformad specialistsjuksköterskeexamen ges vårdgivarna större möjlighet att genom samverkan med högskolan vara med och påverka utform- ningen efter behoven i vården. Med dagens utformning av specialist- utbildningen har detta inte varit möjligt. Lärosätena har inte heller enligt utredningens redogörelse över de inriktningar som startats inom ramen för den tolfte inriktningen, använt sig av den möjlighet att rikta utbildningens innehåll helt mot den öppna vården. Se även avsnitt 6.4.2. Nedan följer ett antal exempel på nya områden för specialisering som kan utvecklas av lärosätena, både inom öppen vård och sluten vård. Hälso- och sjukvård organiseras i stor utsträckning i människors hem eller kommunala boendemiljöer. Det kan handla om allt från äldrevård i hemmet till vård i livets slutskede av personer i olika faser i livscykeln. Även högteknologisk vård kan ges i hemmet med hjälp av respirator eller i form av hemdialys. För den här vården krävs spe- cialistsjuksköterskor med särskild kompetens som kan utgöra en länk mellan sjukhuset och vård i hemmet samt kunskap om utform- ningen av vård i en hemlik miljö. En specialistutbildning i hemsjuk- vård skulle möta såväl dagens som framtidens krav på att vården ska bedrivas nära de patienter som behöver den. av den kirurgiska vården i sker i form av dagkirurgi. Den här vården utgörs bland annat av specifika förbere- delser, anestesiformer, postoperativ vård och uppföljning. En mängd ingrepp, såväl allmänkirurgiska som gynekologiska och ortopediska, genomförs som dagkirurgi. Inom dagens befintliga specialistutbild- ningar i kirurgi utgörs dagkirurgin av en mycket liten del. Eftersom dagkirurgin skiljer sig på ett omfattande sätt från den högspeciali- serade och nivåstrukturerade kirurgin inom slutenvården (thorax- kirurgi, neurokirurg, transplantationer och avancerad tumörkirurgi) skulle det vara motiverat att differentiera specialistutbildningen till två olika områden för specialisering inom ramen för den nya utbild- ningen: en för dagkirurgi och en för högspecialiserad kirurgi. Dagens specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar ska täcka in kunskaper inom såväl barnhälsovård som avancerad pediatrisk vård inom sjukhusets väggar. Att fördjupa både den öppna och slutna vården för barn med dess omfattande kom- plexitet inom ramen för en ettårig utbildning är för lärosätena en betydande utmaning, enligt vad utredningen erfar. Samhällets för- ändring och komplexiteten i att vara barn och förälder i relation till familjeliv, förskola, skola och yrkesliv ställer stora krav på hälso- främjande insatser inom barn- och elevhälsovård vilket motiverar att man differentierar specialistutbildningen i två olika områden för specialisering. En för barnhälsovård och en för den högspecialiserade barnsjukvården i slutenvården. Den befintliga inriktningen mot intensivvård är till största delen ut- formad till att omfatta vuxna personer med intensivvårdsbehov. Beho- vet av sjuksköterskor med spetskompetens inom barnintensivvård är väl dokumenterat vad gäller efterfrågan i . sjuksköterskeutbildningen möjliggör en specialistutbildning helt inrik- tad på intensivvård för barn där studier väl täcker kunskaps- kraven inklusive examensarbete och verksamhetsförlagd utbildning. 9.7Vilka krav ska ställas för antagning Utredningens bedömning: Krav på särskild behörighet för till- träde till specialistsjuksköterskeutbildningen kan utgöra ett hin- der för försörjningen av specialistsjuksköterskor. Om universitet och högskolor uppställer krav på särskild behörighet i form av arbetslivserfarenhet kan inte de individer som saknar arbetslivserfarenhet antas till utbildningen. Eftersom kravet får antas vara väl känt av presumtiva specia- listsjuksköterskestudenter medför detta sannolikt även att färre sjuksköterskor ansöker till utbildningen. Förmodligen är det rim- ligt att anta att utan krav på särskild behörighet skulle fler kunna antas till specialistsjuksköterskeutbildningen. Eftersom krav på särskild behörighet regleras i högskoleför- ordningen och gäller för all högskoleutbildning skulle konse- kvenserna av ett borttagande av kravet ske enbart för specialist- sjuksköterskeutbildningen. Utredningen bedömer inte att det är befogat att ta bort möjligheten att ställa krav på särskild behörig- het för specialistsjuksköterskeexamen. Krav på särskild behörighet för tillträde till specialistsjuk- sköterskeutbildningen bör fortsatt vara upp till respektive läro- säte att besluta om. Utredningen vill dock särskilt betona att de krav som ställs på särskild behörighet måste vara helt nödvändiga för att studenten ska kunna tillgodogöra sig utbildningen. Det innebär att lärosätena inte ska uppställa krav på arbetslivserfa- renhet av mer allmän karaktär utan att erfarenheten måste vara helt nödvändig för området för utbildningen. Enligt direktiven ska utredaren analysera och bedöma om lärosäte- nas krav på särskild behörighet i form av arbetslivserfarenhet för till- träde till specialistsjuksköterskeutbildningen utgör ett hinder för försörjningen av specialistsjuksköterskor, och i det fall utredaren anser att kravet är ett hinder, bedöma vilka konsekvenser en ändring av denna ordning skulle innebära för nyutexaminerade specialist- sjuksköterskors praktiska och kliniska färdigheter, och vid behov lämna rekommendationer till universitet och högskolor om hur sådana hinder kan motverkas. Enligt bestämmelserna om tillträde till högskoleutbildning på avancerad nivå i 7 kap. högskoleförordningen kan lärosätena ställa upp krav på särskild behörighet för tillträde till en utbildning. Sådana krav ska vara helt nödvändiga för att studenten ska kunna tillgodo- göra sig utbildningen. Av regeringens propositioner på området107 framgår att syftet med de särskilda behörighetskraven är att ange de specifika krav som behövs för att klara en viss utbildning. Vidare anför regeringen att om det är möjligt att ställa krav som inte är helt nödvändiga för att kunna tillgodogöra sig utbildningen, kan det finnas en risk för att krav som inte fyller någon funktion för utbildningen ställs upp och därmed innebär onödiga hinder för att kunna antas. Krav på särskild behörighet gäller inte bara för tillträde till spe- cialistsjuksköterskeutbildningen utan gäller för all högskoleutbild- ning där särskild behörighet kan anses vara ett nödvändigt krav att ställa för att studenterna ska kunna tillgodogöra sig utbildningen. Utredningen har inte för avsikt att föreslå en ändring av denna ordning för tillträde till specialistsjuksköterskeutbildningen utan anser i likhet med vad som gäller att det är lärosätena som är bäst lämpade att besluta om krav ska uppställas. Utredningen erfar att vissa högskolor har valt att ta bort kravet på arbetslivserfarenhet i sin helhet medan andra högskolor har valt att ha det kvar. Åsikterna bland utbildningens intressenter går isär om huruvida det är rimligt att ställa krav på arbetslivserfarenhet för tillträde eller inte. Här finns framför allt två falanger, för och emot kravet. 2004/05:162 Ny värld – ny högskola. 2017/18:204. Fler vägar till kunskap – en högskola för livslångt lärande. Av utredningens frågeformulär framgår att en majoritet av de sva- rande organisationerna ställer sig positiva till krav på arbetslivs- erfarenhet och en stor andel anser även att krav på arbetslivserfa- renhet är helt nödvändigt. De som förordar ett krav menar att arbetslivserfarenhet är en för- utsättning för att klara av specialistutbildningen då studenten måste vara trygg i sin yrkesroll som sjuksköterska innan ny specialiserad kunskap kan adderas till de befintliga kunskaperna. Andra fördelar som anges är arbetslivserfarenheten gör att studenterna efter avkla- rad specialistsjuksköterskeutbildning känner sig tryggare i sin roll och klarar av att arbeta självständigt i högre utsträckning än de stu- denter som inte har arbetat före påbörjad utbildning. De lärosäten som tagit bort kravet har anfört till utredningen att den arbetslivserfarenhet som en student har skaffat sig sällan är inom det område som utbildningen behandlar. Kravet riskerar därför att bidra till orättvisa och ojämlikhet till nackdel för de studenter som inte har haft möjlighet av olika skäl att skaffa sig arbetslivserfaren- het. En annan nackdel som uppges är att studenter som är studie- motiverade efter sjuksköterskeexamen inte kan påbörja specialist- sjuksköterskeutbildning direkt. Andra nackdelar som framhålls är att om studenterna har bildat familj har de en ökad ekonomisk för- sörjningsbörda och därmed svårare att klara av studierna inom avsatt tid eftersom de ofta måste arbetar parallellt. Det uppges då vara en större risk att studenterna gör studieuppehåll eller avbryter utbild- ningen. En relativt stor enighet verkar finnas bland de avnämare som utredningen varit i kontakt med angående att krav på särskild behö- righet inte behöver uppställas som krav för tillträde till specialist- inriktningarna anestesisjukvård, intensivvård och operationssjuk- vård. Nyss nämnda utbildningar behandlar helt nya kunskapsområ- den som studenten inte varit i kontakt med i sin sjuksköterske- utbildning. Krav på särskild behörighet i form av arbetslivserfarenhet för tillträde till specialistsjuksköterskeutbildningen minskar troligen antalet studenter som antas till utbildningen eftersom kraven måste mötas av de sökande för att antas. De studenter som inte kan nå kraven söker sannolikt inte heller utbildningen. 9.8Hur kan samverkan mellan lärosäten och vårdgivare förbättras? 9.8.1Pågående samverkan på flera nivåer Utredningens bedömning: Samverkan pågår mellan lärosäten och vårdgivare i hela landet och på olika nivåer men kan endast ske på frivillig grund och om båda parter är villiga att samverka om gemensamma frågor för att ge det som parterna är fullt ut överens om. Samverkan mellan lärosäten och vårdgivare om specialistsjuk- sköterskeutbildningen pågår till exempel i form av anställningar. Samverkan sker även mellan lärosäten sinsemellan på nationell nivå och inom en region. Omfattningen av samverkan varierar men den samverkan som bedrivs sker inom de områden där parterna ser behov av att sam- verka, vilket sker mest frekvent inom ramen för den verksamhets- förlagda utbildningen. Det finns hinder för samverkan mellan olika myndigheter och organisationer i form av vissa sekretessbestämmelser. Därtill är högskolorna konkurrenter i fråga om att attrahera studenter till sina respektive utbildningar, vilket i vissa fall kan utgöra hinder för samverkan. Båda parters autonoma beslutanderätt innebär att parterna inte har ett reellt mandat att påverka de beslut som fattas i den andra partens organisation. Detta utgör inte sällan grund till missnöje mellan olika representanter för de samverkande organisationerna. Det saknas regler i lag eller förordning om krav om samverkan mel- lan lärosäten och vårdgivare. I det fall frågor som gäller samverkan mellan lärosäten och vårdgivare anses behöva regleras görs detta genom avtal mellan respektive aktör, vilket även betonas i fråga om specialistsjuksköterskeutbildningen i principöverenskommel- sen mellan stat och vissa landsting 2002. Se vidare avsnitt 5.5.2. Regeringen betonar i den senaste forskningspolitiska propositio- nen108 vikten av att samverkan är en naturlig och integrerad del av lärosätenas uppgifter att anordna utbildning och bedriva forskning. Mer specifikt anges även att varje universitet och högskola bör stärka samverkan utifrån sina specifika förutsättningar. Enligt vad utredningen erfar pågår en omfattande samverkan mel- lan lärosäten och vårdgivare såväl med landsting, kommuner och privata aktörer i hela landet. Omfattningen av samverkan varierar liksom vilka frågor det samverkas om samt på vilken nivå och i vilka slags organ som samverkan sker. Den mest frekventa samverkan sker i frågor som rör planeringen av placeringar inom den verksamhets- förlagda utbildningen. Utredningen erfar dock att parterna som samverkar upplever i relativt stor omfattning att samverkan inte fungerar på ett tillfreds- ställande sätt. Eftersom samverkan sker på många olika nivåer och inom olika frågor är det svårt för utredningen att klargöra vad som brister. Utredningens uppfattning är att i de fall samverkan inte upp- levs fungera beror detta oftast på att samverkan inte sker mellan representanter som har det reella beslutsmandatet inom respektive organisation. En annan faktor som spelar in är att samverkan uppges vara i hög grad personbundet och på så sätt kopplat till att en person anser att samverkan är viktig.