sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Av dessa år kan kvinnor förvänta sig att är friska år och män cirka 55 procent.77 Stora ojäm- likheter finns vad gäller förekomst av t.ex. kroniska sjukdomar. Jäm- fört med de som har högst utbildning har de med lägst utbildning en högre risk att drabbas av astma, nästan dubbelt så hög risk att drabbas av depression och nästan 2,5 gånger så hög risk att de har diabetes.78 Dessa ojämlikheter återfinns också vad gäller hur stor an- del av befolkningen som anser sig ha god hälsa. På totalen anser sig av befolkning ha en god hälsa. I den övre inkomstkvintilen är det dock som anser sig ha god hälsa och i den lägre enbart . Vad gäller icke-tillgodosedda behov av hälso- och sjukvård fördelar de sig dock förhållandevis jämt mellan olika inkomstgrupper, tack vare frånvaron av finansiella hin- der för att få tillgång till vård.79 75OECD, : Country Health Profile 2017, 2017, s. 14. 76OECD, : Country Health Profile 2017, 2017, s. 7. 77OECD, : Country Health Profile 2017, 2017, s. 2. 78OECD, : Country Health Profile 2017, 2017, s. 4. 79OECD, : Country Health Profile 2017, 2017, s. 11. Primärvården i är generellt sett uppbyggd kring allmän- läkarmottagningar med team av allmänläkare, sjuksköterskor och stöd- personal och står för första linjens hälso- och sjukvård samt innehar en grindvaktsroll till övrig specialistvård.80 Traditionellt sett bestod allmänläkarmottagningarna av egenföretagare, som arbetade själva eller i partnerskap, men har det skett en ökning av löne- anställda allmänläkare, vilka utgjorde av all- mänläkarna. Egenföretagare ersätts via en mix av kapitering och betal- ning per tjänst.81 Patienter kan fritt välja vilken allmänläkare de vill registrera sig hos, inom sitt boendeområde, även om det finns rapporter om att vissa patienter har svårigheter att registrera sig.82 2003 låg den genomsnittliga listningen per läkare i hela på 1 745 patienter/läkare. Allmänläkarnas ansvar regleras i kontrakt, vilka bl.a. ålägger dem att tillhandahålla tjänster mellan kl. 8.00 och 18.30.83 Via NHS ges även tillgång till distriktssköterskor, barnmorskor, hembesök, familjeplanering och fysioterapi, utan patientavgifter. Dessa kan vara knutna till en allmänläkarpraktik eller till ett geografiskt område. Transporter till sjukhus är gratis för låginkomsttagare om det finns ett bedömt behov av sjukhusvård. Liksom i är socialtjänst och hälso- och sjukvård uppdelade i , och (har dock ett integrerat upplägg). I dessa tre nationer är den sociala omsorgen finansierad genom de lokala styrande myndigheterna och utförs huvudsakligen av privata genomförare. På olika håll pågår dock nu olika initiativ för att få till en bättre integration mellan hälso- och sjukvård och social omsorg/socialtjänst. 80OECD, : Country Health Profile 2017, 2017, s. 8. 81Kringos, DS, et al, Primary care in a changing Europe, European Observatory on , Volume 2, 2015, s.298. 82OECD, : Country Health Profile 2017, s. 12. 83Kringos, DS, et al, Primary care in a changing Europe, European Observatory on , Volume 2, 2015, s. 299. Reformer med bäring på primärvården senaste långsiktiga policy för hälso- och sjukvården (Next Steps on the Five Year Forward , 2017) tonar ner marknadernas och konkurrensens roll och signalerar ett steg tillbaka från uppdelning i inköpare/utförare för att istället lyfta modeller som främjar samarbete på lokal nivå. pågår också en rad initiativ kring nya vårdmodeller (s.k. ‘vanguard’ sites) och organisato- riska former, med syfte att förbättra koordineringen, kunna leverera mer integrerad vård och mer vård utanför sjukhusen. Förhoppningen är att detta ska bidra till både förbättrad kvalitet och effektivitets- vinster.84 lämnade den engelska kommissionen för primärvår- dens arbetsstyrka sin slutrapport, till ”Health Education ” (en myndighet för ledarskap och utbildning som sorterar under ). Kommissionens uppdrag var att identifiera och lyfta fram innovativa modeller för primärvård som kan möta framtida behov hos patienter och NHS. Kommissionen beskriver sin vision för framtidens primärvård som en primärvård med aktivt samarbete mellan vårdens medarbetare och personerna som de är till för. En primärvård med en bredare bas av olika yrkes- kategorier, och med mer samarbete mellan olika praktiker samt med t.ex. apotek. Givet komplexiteten i många personers hälsobehov och behovet av att engagera människor i sin egen vård kommer många besök att behöva vara längre. kommer man att bättre kunna nyttja teknologins möjligheter för att kunna kommunicera med patien- ter samt ge stöd till dem för egenvård. Vården kommer även i högre grad, där relevant, kunna guida patienter till resurser hos lekmanna- och frivilligorganisationer utanför hälso- och sjukvården. Visionen beskriver vidare hur även läkare och sjuksköterskor på sjukhus kom- mer att arbeta mer tillsammans med andra närmre medborgarna, bl.a. vad gäller vård av äldre. I rapporten ges sedan 38 rekommendationer för hur man ska uppnå denna vision. Rekommendationerna tar sikte på en multidisciplinär arbetsstyrka i primärvården, bättre nyttjande av teknologi, nätverk mellan praktiker, integrerad vård, kvalitet och säkerhet i primärvård, grupper med speciella behov, utbildning och 84OECD, : Country Health Profile 2017, s. 15. fortbildning samt bättre data för uppföljning och evidensbaserad ut- veckling.85 I HEE:s svar, gällande de rekommendationer som rör deras upp- drag, konstateras att flera av rekommendationerna redan är en del av och i hög grad möjliga att implementera förhållande- vis snabbt. Man framhåller dock, liksom kommissionen, att de rekom- mendationer som kräver kulturförändringar eller utveckling som skär över flera organisationsgränser kommer att ta längre tid.86 För att möta utmaningarna som följer med en åldrande befolkning och ändrad epidemiologisk börda har skotska regeringar arbetat systematiskt för att bättre integrera hälso- och sociala tjänster, och därigenom förbättra hälsoutfallen. etablerades 79 lokala hälsovårdskooperativ runtom i landet som sammanförde allmänläkare med andra primärvårdsmedarbetare samt socialarbetare. Tillsammans skulle de tillhandahålla en rad primärvårds- och samhälls-/omsorgs- tjänster och främja gemensamt arbete med lokala myndigheter och frivilligsektorn. Därefter har utvecklingen skett i flera olika steg. De har bl.a. inkluderat ett nationellt ramverk för att få det skotska NHS att fokusera mer på preventivt arbete och flytta fokus från akutsjuk- hus till miljöer närmre invånarna (2005). Detta ramverk följdes 2007 av en femårsplan från den skotska regeringen som gav NHS i upp- drag att leda arbetet att, tillsammans med partners, flytta ut mer vård från sjukhusen och närmre invånarna. 2014 antogs så till slut lagen som lägger grunden för dagens system ”Public Bodies (Joint Working) () ”. Denna lag ålägger relevanta aktörer att integrera såväl planering som utförande av hälso- och sjukvård och sociala tjänster. I och med lagen har partnerskapsarrangemang mellan hälso- och socialmyndig- heter etablerats runtom i landets 32 olika områden. Varje partnerskap kan välja om man vill utse en ”ledarmyndighet” av de två, alternativt om man vill skapa en gemensam styrelse, med en egen chefstjänste- man, till vilken bägge myndigheterna delegerar ansvar. Oavsett vilken av dessa två former de s.k. ”integrationsmyndigheterna” tar så ska de 85The Primary Care Workforce Commission, The future of Primary Care-Cretaing teams for tomorrow, 2015. 86Health Education , Response to ”The future of primary care: Creating teams for tomorrow”. etablera en integrerad budget för att stödja genomförandet av de integrerade funktionerna. Dessa måste omfatta socialtjänst för vuxna, hemsjukvård/vård i närmiljö (community health care), vissa delar av sjukhusvård för vuxna samt syfta till att stödja prevention och för- bättrade hälsoutfall. Varje integrationsmyndighet etablerar också en ”strategisk uppdragsplan” (commissioning plan), vilken konsulteras brett med olika intressenter såsom patient- och brukarorganisationer. Ett nationellt ramverk är under utvecklande för att kunna följa upp effekterna för invånarna av den integrerade hälso- och sjukvården och . Nio nationella önskade resultat för hälsa och välmående har fastslagits, vilka tar sikte på kvalitet och sammanhang/kontinuitet i tjänster för såväl individer som vårdgivare, deras familjer och de som arbetar inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. De lokala hälso- och sjukvårds- samt socialtjänstmyndigheterna och integrationsmyndig- heterna är gemensamt ansvariga för att uppnå dessa resultat.87 Indika- torer för att följa upp utvecklingen vad gäller de önskade resultaten har tagits fram och testats i piloter, varefter 23 kärnindikatorer har kopplats till de nio nationella önskade resultaten.88 •Andel av BNP till hälso- och sjukvård: (2015). •Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården: (2008).89 •Antal läkare per 1 000 invånare: 3,47 (2015). •Andel allmänläkare av totala läkarkåren: (2015). •Förväntad livslängd för kvinnor/män –vid födsel: 83,2/79,(2015) –: 43,9/(2015). 87Eurohealth, Developing integrated Health and Social care models in , 2016, s. 11–15. 88Skottlands regering, National Health and Wellbeing Outcomes: Information Framework. 89Kringos, DS, et al, Primary care in a changing Europe, European Observatory on , Volume 2, 2015. Allmänt om hälso- och sjukvården har ett försäkringsbaserat hälso- och sjukvårdsystem, som täcker in hela befolkningen ().90 byggde systemet på en socialförsäkring kombinerat med privata för- säkringar för dem med mer resurser. genomfördes dock en omfattande reform vilken etablerade en enda privat försäkrings- marknad med reglerad konkurrens. är det obligatoriskt för alla invånare att ha en försäkring som täcker ett definierat åtgärdspaket. Försäkringsgivare måste acceptera alla som ansöker om en försäk- ring och förväntas kontraktera tjänsteleverantörer baserat på kvalitet och pris. Regeringen övervakar hälso- och sjukvårdsförsäkringen och dess marknader, med hjälp av olika myndigheter. reform gav även patienterna en viktig roll som marknads- aktör. I och med detta har patientdeltagande blivit en allt viktigare policyfråga i . Offentligt finansierade vårdgivare har ända haft krav på sig att ha ett representativt klientråd. Dess- utom måste försäkringsgivarna involvera patienter i inköpsbeslut. För barn täcks försäkringen av regeringen. Vuxna betalar en om- rådesbaserad taxa till sin försäkringsgivare samt ett inkomstrelaterat bidrag via sin arbetsgivare. Dessa går till en central fond, vilken sedan fördelas mellan försäkringsgivare baserat på riskjusteringar. av de försäkrade får ett skatteavdrag för att köpa sin hälso- och sjukvårdsförsäkring. Det har kommit alltmer krav på kost- nadsdelning/patientavgifter, men det är fortsatt avgiftsfritt att be- söka allmänläkare samt mödravård och distriktssköterska. En stor majoritet () köper även kompletterande försäk- ringar – utöver den obligatoriska – för att täcka in tandvård och fysio- terapi.92 är den resterande förväntade livslängden för män (har ökat från 2000) och för kvinnor (19,2000). Medan män överlag får spendera av vid god hälsa är motsvarande andel för kvinnorna ().93 Enbart av holländarna upplever sig ha dålig hälsa, men det finns en tydlig ojämlikhet i hur denna grupp fördelar sig på 90OECD, : Country Health Profile 2017, s. 10. 91OECD, : Country Health Profile 2017, 2017, s. 15. 92OECD, : Country Health Profile 2017, 2017, s. 5–6. 93OECD, : Country Health Profile 2017, 2017, s. 2. I den högsta inkomstkvintilen94 uppger enbart 2 pro- cent att de har dålig hälsa men i den lägsta inkomstkvintilen är det som upplever sig ha dålig hälsa. Det är även tydliga skill- nader i förekomst av t.ex. diabetes utifrån utbildningsnivå, där grupper med lägre utbildning har betydligt högre prevalens än grupper med högre utbildning. har haft ett fokus på att flytta över mer av vården från den sekundära vårdnivån till primärvården. Det gäller framförallt för kroniska sjukdomar och enkla, lågriskbehandlingar såsom t.ex. mindre kirurgi. Primärvården fungerar också som grind- vakt för besök på sjukhus och övrig öppen specialistvård. Den holländska primärvårdens medarbetare återfinns alltmer i större organisatoriska enheter, såsom hälsocentraler, och i multi- disciplinära team. av allmänläkare är egenföretagare och är avlönade av en allmänläkare som är egenföretagare.95 Alla invånare är registrerade hos en allmänläkare. I princip har invå- nare rätt att själva välja sin allmänläkare men dessa kan också säga nej, t.ex. p.g.a. att personen bor för långt från läkarmottagningen eller för att läkaren har för många patienter på sin lista. för liststor- leken är mellan 800 och 2 750 patienter. 2008 låg den genomsnittliga listan på 2 322 patienter.96 Vanligen samarbetar samhälls-apotekare/farmaceuter på ett struk- turerat sätt med allmänläkare inom sitt upptagningsområde. Arbete med kompetensväxling har lett till nya positioner som ”practice nurses, nurse practitioners, nurse-specialists” (vilka också får förskriva läke- medel) och läkarassistenter. Allmänläkare har ett förstalinjen ansvar även för psykisk hälsa och av allmänläkarpraktikerna har specialistsjuksköterskor för psykisk hälsa anställda hos sig. 95Kringos, DS, et al, Primary care in a changing Europe, European Observatory on , Volume 2, 2015, s. 184. 96Kringos, DS, et al, Primary care in a changing Europe, European Observatory on , Volume 2, 2015, s. 186. Allmänläkare ersätts genom en kombination av ersättning per tjänst, kapitering, paketbetalningar för olika ”paket” av integrerad vård samt resultatbaserade ersättningar. Behov av primärvård utanför kontorstider täcks genom cirka 122 speciella center för just detta syfte. I snitt finns ett sådant inom för varje medborgare.97 Folkhälsotjänster är primärt kommunernas ansvarar och de till- handahåller tjänster kopplade till hälsofrämjande, screening, vacciner- ing och ungdomshälsa. Reformer med bäring på primärvården reformerade vården för personer med lång- varigt vård- och omsorgsbehov (long term care), med syfte att be- gränsa kostnader samt att göra den mer personcentrerad och mindre institutionaliserad.99 Kommunerna tog över ansvaret för social om- sorg/vård, dock med en minskad budget eftersom lokalt organiserad vård antogs bli mer effektiv. Försäkringsgivarna tog över ansvaret för hemsjukvård given av sjuksköterskor och distriktssköterskor fick en nyckelroll när det gäller att integrera vård och stöd. har också prövat en ersättningsform med kapitering för patienter med kroniska sjukdomar (typ 2 diabetes, KOL och ”hjärt-kärlsjukdom”) där vårdgivaren har ett totalt ansvar och där patienten kan välja vårdgivare. För typ 2 diabetes består ersättningen i en samlad ersättning per patient som betalas ut en gång för all standarddiabetesvård. Betalningen sker till ”vård- grupper” som vanligen består av grupper av allmänläkare, vilka an- svarar för att tillhandahålla vård. De kan sedan i sin tur välja att utföra alla tjänster själva eller underkontraktera andra aktörer, däribland sjuksköterskor eller andra grupper av vårdpersonal för vissa delar av de tjänster som ingår i paketet. Små kvalitetsförbättringar har obser- verats för flera process- och utfallsindikatorer, däribland , samt blodtrycks- och kolesterolvärden.100 97OECD, : Country Health Profile 2017, s. 12. 98OECD, : Country Health Profile 2017, s. 7. 99OECD, : Country Health Profile 2017, s. 5. 100Vårdanalys, PM 2017:4, Primärvården i – En översikt av finansiering, struktur och måluppfyllelse, 2017, , The future of primary care Interim report and next steps, 2017. 4Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? För vårt uppdrag att stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jäm- lik, tillgänglig och effektiv vård ska denna utredning ta avstamp i för- slagen från betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:02). Det betän- kandets många förslag tar sikte på ett antal olika aspekter och riktar sig också till en rad olika aktörer och nivåer i hälso- och sjukvården, inte bara den statliga nivån. Till sin natur är förslagen därför också olika. Vissa tar sikte på ändringar i lagar och andra regelverk, andra uppmanar till ökad samverkan (i olika utsträckning reglerad) och åter andra har snarare ett signalvärde i att tydliggöra centrala princi- per som olika aktörer bör utgå ifrån och införliva i sin egen verksam- het. Förslagen berör också allt ifrån specifika problem till övergri- pande styrande principer för svensk hälso- och sjukvård. Som vi beskrev i vårt första delbetänkande har olika administra- tiva nivåer, organisationer och verksamheter runtom i arbe- tat vidare i linje med analysen och förslagen i Effektiv vård1. Liksom i vårt förra delbetänkande vill vi här bidra till att ge en viss överblick av olika arbeten som direkt eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och vårt uppdrag. Översikten fokuserar på utveck- lingen sedan vi lämnade vårt första delbetänkande, och kan med för- del läsas tillsammans med kapitel 3 i vårt första delbetänkande för att få en mer samlad bild. Översikten är dock inte exklusiv och av praktiska skäl begränsas den framför allt till arbete på nationell nivå. Vissa relaterade arbeten återges i stället i kapitel 5, 6, 7, givet deras mer direkta kopplingar till de frågor vi analyserar i de kapitlen. 1SOU 2017:53, God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, kapitel 3. Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? Effektiv vård som tagits vidare i olika processer2 Vården ska ges nära befolkningen Effektiv vård menade att de styrande principer som fanns i den tidi- gare 5 § Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) var föråldrade och i alltför hög grad utgick ifrån sjukhusvårdens perspektiv. Man före- slog därför att dessa skulle ersättas av nya principer som anger när- heten till patienten som en inriktning för vårdens organisation (se vidare i SOU 2016:2, kapitel 7). Effektiv vård lämnade också förslag på utformningen av sådana principer vilka innebar att; vården ska ges nära befolkningen om det inte är motiverat att koncentrera vården av kvalitets- eller effektivitetsskäl; Vården ska ges som öppen vård i första hand; Sluten vård kan ges när vården inte kan ges som öppen vård och sluten vård kan ges på vårdinrättning eller annan plats. Av direktiven till vår utredning framgår att förslagen om ändrade styrande principer är ett av de förslag från Effektiv vård som vi med nödvändighet ska beakta och analysera vidare. Vi gjorde så i vårt första delbetänkande (SOU 2017:53) där vi lämnade förslag på en ny be- stämmelse i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) med inne- börden att: –hälso- och sjukvården ska ordnas nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera den geografiskt av kvalitets- eller effek- tivitetsskäl. –vården ska ges som öppen vård i första hand. Vi konstaterade även att ytterligare analys behöver göras av defini- tionerna av öppen och sluten vård i syfte att säkerställa att systemets beroende av dessa inte hindrar organisering av vården utifrån patien- tens behov och högsta möjliga effektivitet. förväntas fatta beslut om proposi- tion 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti. Propositionen är baserad på utredningens första delbetänkande och innebär att det i 7 kap. HSL införs en ny 2Rubrikerna motsvarar namnen på de kapitel i Effektiv vård där motsvarande förslag presen- terades. Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? bestämmelse (2 a §) som innebär att ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får vården koncentreras geografiskt. Givet att vår utredning efter överlämnandet av det första delbetänkandet fått tilläggsdirektiv (dir. 2017:97) att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård avstod regeringen i aktuell proposition från att lägga förslag som berör dessa begrepp. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Utredningen kommer i enlighet med tilläggsdirektiven redovisa sin analys av ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och slu- ten vård i slutbetänkande, vilket ska överlämnas till regeringen senast . Vårdgarantin ska vara behovsstyrd och tidsfristen Effektiv vård föreslog att landstingens skyldighet att erbjuda vård- garanti inom primärvården skulle ändras så att den enskilde fick en medicinsk bedömning inom primärvården, av den profession som bäst kan möta patientens behov (i stället för att vård- garantin, som tidigare, enbart skulle omfatta läkarbesök). Vidare före- slogs att tidsfristen skulle anges , i stället för tidigare , om en bedömning inte kunde göras direkt när den enskilde söker kontakt med primärvården (se vidare SOU 2016:2, avsnitt 11.2). Av direktiven till vår utredning framgår att förslagen om en pro- fessionsneutral vårdgaranti är ett av de förslag från Effektiv vård som vimed nödvändighet ska beakta och analysera vidare. Vi gjorde så i vårt första delbetänkande där vi fördjupade analysen och lämnade förslag på det vi valde att kalla en ”behovsstyrd vårdgaranti”, i stället för ”professionsneutral” vårdgaranti. Detta namnbyte gjorde vi på inrådan av våra referensgrupper. Som de framhöll så leder termen ”professionsneutral” fel. Det ger intrycket av att det är neutralt – att det inte spelar någon roll – vilken yrkesgrupp du träffar, vilket inte är fallet. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkeskategori patienten träffar. är det en läkare, kanske en fysioterapeut, sjuksköterska eller kurator. På samma sätt som med den hittillsvarande vårdgarantin i HSL reglerar dock inte förslaget i Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? sig vem det är patienten ska träffa (även om det är ett vanligt miss- förstånd att tidigare reglering innebär att man alltid har rätt att träffa läkare i primärvården ). Vårdgarantin i sig reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i ifråga. De beslu- ten vilar, som alltid, på avgöranden av de medicinska professionerna. Det innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende och begränsas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, såväl mellan patien- ter som har samma sjukdom, som mellan olika sjukdomsgrupper. Så- dana prioriteringar ska alltid utgå från den av fastställda prioriteringsordningen (se avsnitt 5.1.2) Det enda vårdgarantin regle- rar är hur man maximalt ska behöva vänta på de olika steg i vårdkedjan som omfattas av vårdgarantin, när de medicinska profes- sionerna har bedömt att de stegen behövs. förväntas fatta beslut om proposi- tion 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti. Propositionen är baserad på utredningens första delbetänkande och i den återfinns ett förslag om att ändra så att vårdgarantin inom primärvården innebär att landstingen ska garantera att den enskilde får en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvård (ändring i, 9 kap. 1 §, andra punkten HSL samt Patient- lagen [2014:821] [PL] 2 kap. 3 § andra punkten). I författnings- kommentaren förtydligas bl.a. att oftast görs en medicinsk bedöm- ning vid ett fysiskt möte, men att bedömningen även kan göras med hjälp av olika digitala och virtuella lösningar. Det framhålls även att det är patientens behov som ska avgöra såväl vilken yrkeskategori som kommer ifråga för den medicinska bedömningen som om den bedömningen bör göras vid ett fysiskt besök eller kan göras på distans. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Fortsatt översyn av kunskapsstyrningen Effektiv vård bedömde bl.a. att statens roll, i förhållande till andra aktörer, när det gäller kunskapsstöd i hälso- och sjukvården samt förutsättningarna för att samordna kunskapsstöd från olika aktörer borde utredas vidare (se SOU 2016:2, avsnitt 12.2.2). Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet?