sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Förslagen innebär ett tydliggörande av nuvarande ansvar och uppdrag. Det innebär inte ett utökat eller förändrat ansvar eller uppdrag för huvudmännen. Genom tydliggörandet ges dock bättre förutsättningar för att utföra uppdraget. Detta gäller särskilt det förebyggande arbetet och den samordnande rollen. Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § HSL). Den omstrukturering av hälso- och sjukvården som vår utredning har i uppdrag att stödja och samordna, och de förslag vi här lämnar kring tydliggörande av primärvårdens uppdrag, bedöms bidra till att hälso- och sjukvården ska kunna leva upp till detta mål, inom ramen för en ändlig gemen- sam samhällsresurs. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Ohälsa resulterar i stora kostnader för samhället. Den exakta siffran är svår att beräkna eftersom ohälsa innebär avsaknaden av hälsa, vilket innebär att alla kostnader relaterade till hälso- och sjukvården bör inkluderas. Samhällets kostnader för ohälsa utgörs främst av direkta kostnader inom hälso- och sjukvården samt indi- rekta kostnader i form av produktionsförluster. Det är omöjligt att helt eliminera ohälsa och på så sätt förebygga alla dess samhällskost- nader. Förbyggande insatser som syftar till att minska förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor som i sin tur kan leda till ohälsa, kan dock minska samhällets kostnader. Globalt står icke-smittsamma sjukdomar för av alla dödsfall och inom den grup- pen står de fyra stora sjukdomsgrupperna hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, lungsjukdomar och diabetes för av alla dödfall.19 Levnadsvanor, såsom tobaksbruk, fysisk inaktivitet, ohälsosam kost och skadligt bruk av alkohol, ökar risken för samtliga dessa sjukdomar. Utredningens förslag bedöms leda till bättre förutsättningar för förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården och framför allt primärvården. Därmed bedöms förslagen bidra till minskad ohälsa och därav följande samhällsekonomiska vinster. De exakta vinsterna är dock svåra att beräkna, givet de många olika faktorer som samspelar. Nedan redogörs för några exempel som visar på vilka ungefärliga samhällsekonomiska vinster som ett stärkt förebyggande arbete kan förväntas ge. De mest sjuka äldre Inom ramen för satsningen De mest sjuka äldre genomförde SKL tillsammans med 12 landsting och 29 kommuner en kvalitativ upp- följning av vården av multisjuka äldre. Sammanlagt intervjuades cirka 300 sjuka äldre personer samt deras närstående. Journaler och register- data studerades, läkemedelsbehandlingen undersöktes och de totala kostnaderna för vård och omsorg för varje intervjuad person be- räknades. I denna studie utgjorde primärvård av den totala resursinsatsen medan slutenvården utgjorde . I genomsnitt hade de tillfrågade fyra läkarbesök inom primärvården och lika många sjukhusinläggningar av 18 månader. Kostnaden för varje sjukhusinläggning motsvarar 19WHO, Non Communicable diseases, . En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 56 läkarbesök inom primärvården eller 106 hembesök av en distrikts- sköterska. Fyra sjukhusinläggningar motsvarar då 224 läkarbesök (drygt ett läkarbesök ) inom primär- vården eller 424 hembesök av distriktssköterska.20 Dessa resultat ger uttryck för att samhällets insatser för de mest sjuka äldre fortfarande präglas av ett reaktivt snarare än proaktivt mönster. Stora och kost- samma insatser sätts in sent i sjukdomsförloppet, när de är oundvik- liga, i stället för att satsa på tidiga riskförebyggande insatser. Före- byggande insatser kan levereras till väsentligt lägre kostnad och med hög effektivitet om de utformas rätt och riktas till rätt målgrupper. Nedan redogörs för några av de försök som har gjorts att estimera de samhälleliga kostnaderna för levnadsvanor som kan leda till ohälsa. Uppskattningarna skiljer sig ofta markant från varandra i metod och även i estimering av kostnaderna. Kostnaderna uttrycks som mer- kostnaderna för ohälsa och det är viktigt att poängtera att kostna- derna inte inkluderar alla dimensioner av den ohälsa som levnads- vanorna kan leda till, samt att det kan finnas överlapp mellan många av de levnadsvanor som leder till ohälsa, vilket kan leda till dubbel- räkning. Både de direkta och de indirekta kostnaderna uppstår främst på grund av de följdsjukdomar som de ohälsosamma levnads- vanorna leder till. Sammantaget visar dock exemplen på att ohälsa bidrar till stora samhällskostnader, vilka om de minskades skulle leda till besparingar för samhället, både inom hälso- och sjukvården och på grund av minskade produktionsförluster. Fetma har stora negativa konsekvenser, både för individen i form av lägre hälsorelaterad livskvalitet och lägre inkomster och för sam- hället i form av högre kostnader inom hälso- och sjukvården samt förlorad produktion. Det står således klart att en minskad prevalens av fetma skulle leda till kostnadsbesparingar, för både individ och samhälle. De skattningar som nedan lyfts fram skiljer sig åt vad gäller 20SKL, Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, 2012. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten inkluderade sjukdomar och tillstånd. De kan inte heller ses som att omfatta alla tillstånd relaterade till övervikt och fetma, eftersom de exempelvis inte alltid inkluderar cancersjukdomar relaterade till över- vikt och fetma eller depression, varför de kan anses vara en lägsta skattning av samhällets kostnader. I en litteraturöversikt från för Medicinsk och Social Utvärdering (SBU) antas vårdkostnaderna för över- vikt och fetma (definierat som BMI>30) uppgå till ungefär två pro- cent av de totala vårdkostnaderna under 200321. Detta skulle mot- svara ett värde om och innefattar all sjukhusvård, primärvård och läkemedel. Uppräknat till dagens pen- ningvärde motsvarar det (2018).22 I den beräkningen är dock inte kostnader för flera sjukdomar som är för- knippade med hög vikt, såsom cancer, värk från leder och musku- latur, artros och ryggsmärtor, depression och ångest eller sömnapné inkluderade, vilket kan innebära att det är en underskattning av kost- naderna. Exempelvis uppger Cancerfonden i en rapport att övervikt och fetma är en bidragande faktor till av alla cancerfall i Sverige23, vilket innebär att estimat som inte inklu- derar liknande kostnader är en underskattning. En studie av m.fl. uppskattar att de totala direkta sjukvårdskostnaderna, inklusive all sjukhusvård, öppenvård och läkemedel till följd av övervikt och fetma var 3,6 miljarder kro- nor , vilket motsvarar ungefär 4,2 miljarder värde.24 Studien inkluderar endast personer . De genomförde även prognoser av framtida kostnader beroende på hur andelen per- soner med övervikt eller fetma utvecklades . Givet att preva- lensen av övervikt och fetma ökar i samma takt som den gjorde /1981 till 1997/1998 skulle merkostnaden för över- vikt och fetma ha ökat till , uttryckt priser. Detta motsvarar en kostnad om ungefär 5,4 miljar- der kronor penningvärde.25 Författarna understryker att 21Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering, Fetma – Problem och åtgärder, en systematisk litteraturöversikt, , 2002. 22SCB, Prisomräknaren 2018. 23Cancerfonden, Cancerprevention – Vad säger forskningen? 24Persson U, , , Kostnadsutvecklingen i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma, 2005. 25Persson U, , , Kostnadsutvecklingen i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma, 2005. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten osäkerheten i skattningen är stor, beroende på osäkerheten i para- metervärden för den relativa risken för de inkluderade sjukdomarna. I en ytterligare studie uppskattas de indirekta kostnaderna av över- vikt och fetma i form av produktionsförluster till ungefär 12,4 mil- jarder kronor priser26, motsvarande värde. Sammanlagt skulle alltså kostnaderna för fetma, direkta och indirekta, uppgå till penningvärde, givet att andelen med övervikt eller fetma skulle vara oförändrade. I en rapport har Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () försökt uppskatta samhällets kostnader för fetma i form av ökade vårdkostnader och förlorad produktion.27 De uppger att en lägsta skattning av den offentliga sektorns kostnader för över- vikt och fetma var strax och hän- visar till tidigare redovisad studie (, . Det motsvarar i dagens penningvärde. Riskkonsumtion av alkohol utgör en stor kostnad för samhället, både inom hälso- och sjukvården och inom andra områden. Det är svårt att uppge exakta siffror, men de beräkningar som finns talar för att det handlar om tiotals miljarder . Statliga kom fram till att alko- hol kostade samhället år 200828, vilket motsvarar ungefär 51 och i dagens pen- ningvärde. Skillnaden beror på att två olika beräkningsmetoder an- vändes (top-down eller bottom-up). , SoRAD, kom 2006 fram till för , beroende på vad som togs med i uträkningen vad gäller negativa och positiva aspekter av alkohol- bruk.29 Det motsvarar i dagens penningvärde. 26Persson U, , Indirekta kostnader till följd av sjukdomar relaterade till övervikt och fetma, 2005. 27Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, Kalorier kostar – en om vikten av vikt, 2011:3, 2011. 28SOU 2011:6, Missbruket, Kunskapen, Vården. 29Jarl J, , , , , Hemstrom O, et al, The societal cost of alcohol consumption: an estimation of the economic and human cost including health effects in , 2002. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Beräkningarna skiljer sig åt beroende på vilken data som används för att beräkna de relativa sjukdomsriskerna vid riskbruk av alkohol, samt vilka kostnader som inkluderas i beräkningarna. De skiljer sig även åt avseende hur många som kan klassas som riskkonsumenter av alkohol. Sammantaget är riskkonsumtion av alkohol en av de lev- nadsvanor som bidrar till höga samhällskostnader . Förslagen om ändrad definition och förtydligat grunduppdrag för primärvården medför inga ekonomiska konsekvenser för staten. För- slagen förändrar inte ansvarsfördelningen mellan huvudmännen för hälso- och sjukvården. För att stimulera den önskade omstruktureringen kan dock staten ha ett intresse av att under övergångsperiod tillföra riktade medel. Detta kan t.ex. göras genom en överenskommelse mellan staten och SKL/huvudmännen (jfr avsnitt 8.5). För landsting/regioner och kommuner Utredningens förslag innebär ett förtydligande av redan gällande lag- stiftning avseende primärvårdens uppdrag. Ett sådant behövs eftersom denna inte fått ett fullt och likvärdigt genomslag. Landsting/regioner och kommuner får inget utökat ansvar eller uppgifter och därmed bedöms inte finansieringsprincipen vara tillämplig. Enskilda landsting/regioner och kommuner måste själva analy- sera och besluta om fördelningen av ekonomiska resurser i den egna verksamheten. Detta då förutsättningarna skiljer sig åt mellan olika landsting, såväl när det gäller nuvarande uppdrag som bemannings- situation och hälso- och sjukvårdssystemet i övrigt. Det pågår i många landsting redan ett arbete med utredning och analyser för hur en omställning till nära vård ska genomföras i just det egna lands- tinget. Omställningen till nära vård och personcentrerade arbetssätt, med primärvården som nav, bedöms leda till en större kostnadsef- fektivitet . Flera internationella studier visar att investeringar En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten i primärvård kan ha en positiv betydelse för både kvalitet och effek- tivitet i hälso- och sjukvården.30 9.5.2Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Förslaget om en närmare reglering av primärvårdens grunduppdrag i förordning medför visst intrång i den kommunala självstyrelsen. Inskränkningen är nödvändig för att nå en god och nära vård i hela landet. Den är även proportionerlig med hänsyn till det ändamål som föranlett den, se avsnitt 9.2.1. Som redogjorts för tidigare i betän- kandet har landstingen inte uppfyllt lagstiftarens intentioner. Alter- nativet att inte reglera primärvårdens uppdrag innebär att det inte blir någon förändring jämfört med . Det innebär att primärvår- den fortsatt kommer att variera stort över landet vilket inte styr mot målet i HSL om en god hälsa och vård på lika villkor (3 kap. 1 §). Påverkan på den kommunala självstyrelsen Utredningen föreslår ingen förändring som påverkar ansvarsfördel- ningen mellan stat, kommun och landsting. Förslaget om att primärvårdens grunduppdrag regleras, om primär- vårdens tillgänglighet samt landstingens skyldighet att organisera primärvården så att utförare inom landstingens Vårdval primärvård ensam eller i samverkan erbjuder de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdsuppdraget ska full- göras innebär ett visst intrång i den kommunala självstyrelsen. Genom att i förordning reglera vilket grunduppdrag som primär- vården minst ska svara för minskar landstings/regioners och kom- muners inflytande i motsvarande mån. Utredningens förslag till nationellt grunduppdrag för primärvården innebär i sig inget nytt uppdrag för landsting/regioner och kommuner utan innebär ett för- tydligande av de skyldigheter som redan finns , men som utred- ningen bedömer inte uppfylls i alla delar. Det som är nytt är att det nu föreslås en uttrycklig och mer tydlig reglering på förordnings- nivå. Förslaget bedöms skapa en större tydlighet gentemot patienter 30Anell, , Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – en litteraturöversikt – rapport till utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjuk- vården (S 2013:4), 2015. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten och andra delar av hälso- och sjukvården om vad primärvården ska svara för och en större likvärdighet av primärvård över landet. Regler- ingen av primärvårdens grunduppdrag är generellt utformad och inte uttömmande. Det innebär att kommuner och landsting i stor ut- sträckning har kvar möjligheten att anpassa utformning och innehåll i primärvården till lokala förutsättningar och behov. Utredningen har redogjort för sin bedömning av vad som bör omfattas av primär- vårdens grunduppdrag på en mer detaljerad nivå i form av exempel på framgångsfaktorer med förhoppning om att det ska bidra till en likvärdig vård i hela landet. Vården behöver inte nödvändigtvis ut- formas på exakt samma sätt i hela landet även om innehållet i vården bör vara lika. Hur vården utformas kan behöva anpassas till regionala och lokala förhållanden, såsom avstånd, demografi och epidemiologi. Genom att lyfta fram primärvårdens uppdrag avseende bråds- kande vårdinsatser förtydligas något som redan gäller . Utred- ningen anser att förslaget inte innebär någon ny skyldighet jämfört med . Däremot anser utredningen att primärvården av sina huvudmän på många håll inte har fått de förutsättningar som krävs för att kunna fullgöra uppdraget. Genom att uttryckligen ange att primärvården även ska ta om hand brådskande behov förväntas en nödvändig resursöverföring ske. Motsvarande gäller för primär- vårdens stödjande och rådgivande arbete liksom att primärvården ska bedriva forskning. Förslagen är utformade på ett generellt sätt med avsikt att påverka men inte styra den regionala och lokala ut- formningen av primärvården. Dessa förslag förtydligar primärvår- dens roll i dessa sammanhang men medför inte några nya skyldig- heter för kommuner och landsting. Vad primärvårdens samordnande roll innebär har också förtydli- gats liksom relationen till samordnande funktioner som kan finnas i andra delar av vården. Förslaget innebär att redan befintliga samord- nande funktioner i vården kommer att finnas inom primärvården i den mån den är involverad i patientens vård. Var samordnande funk- tioner ska finnas i hälso- och sjukvårdsystemet avgörs i praktiken på verksamhetsnivå. Det förslaget påverkar därför inte den kommunala självstyrelsen. Utredningens förslag om att landstingen ska organisera Vårdval primärvård så att utförare inom landstingens vårdvalssystem i pri- märvården tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårds- tjänster som behövs för att grunduppdraget ska fullgöras utgör ett En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten förtydligande av en skyldighet som följer av HSL. Genom att reglera vad som ska kunna tillhandahållas genom ett visst namn- givet vårdval görs ett visst intrång i den kommunala självstyrelsen. Utredningen bedömer det som försumbart eftersom det är nödvän- digt för att nå en mer jämlik primärvård. Övriga förslag bedöms inte påverka den kommunala självstyrel- sen i någon större uträckning. Proportionalitet i förhållande till syftet Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning i den kom- munala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hän- syn till ändamålet som har föranlett den. Det innebär att för förslag till inskränkningar i den kommunala självstyrelsen ska det göras en proportionalitetsbedömning (se prop. 2009/10:80 En reformerad grundlag, s. 147). ratificerade den Europeiska konven- tionen om självstyrelse (prop. 1988/89:119). Utredningen anser att regleringen av primärvårdens grundupp- drag är nödvändig för att skapa en större tydlighet gentemot patien- ter och andra delar av hälso- och sjukvården samt säkerställa att be- folkningen får tillgång till en likvärdig primärvård oavsett var de bor. Grunduppdraget motsvarar vad befolkningen minst ska kunna förvänta sig av primärvården och påverkas inte av var i landet man bor. Förslaget innebär inga nya skyldigheter jämfört med vad som följer av nuvarande lagstiftning och lagstiftarens intensioner . Genom att reglera närmare det som förväntas görs ett visst intrång i självstyrelsen. Förslagen om primärvårdens grund- uppdrag har dock utformats på en övergripande nivå och så att det finns utrymme för regional anpassning och lokala lösningar. Vår be- dömning är att förslagen är metod- och teknikneutrala. Regleringen av primärvårdens grunduppdrag går enligt utredningen därför inte utöver vad som är nödvändigt för att åstadkomma en sådan föränd- ring. En likvärdig god och nära vård i hela landet kan enligt utred- ningens mening inte uppnås på ett mindre ingripande sätt. De grundläggande förutsättningar som krävs för att fullgöra ett brett grunduppdrag inom primärvården påverkas inte av geografiska förhållanden. Kraven som befolkningen ställer på kompetens och tillgänglighet i primärvården kommer i princip att vara samma i hela En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten För att säkerställa att primärvården har samma förutsätt- ningar att vara första vårdnivån i hela landet är det därför nödvändigt att även reglera grundläggande krav på primärvårdens tillgänglighet. Regleringen om att primärvården ska ha en mycket god tillgänglig- het skapar utrymme för lokala och regionala anpassningar. Den går därför inte utöver syftet som föranleder den. 9.5.3Övriga konsekvenser för landsting/regioner Landstingens förfrågningsunderlag gällande Vårdval primärvård be- höver anpassas så det säkerställs att utförare – såväl i egen regi som övriga – kan tillhandhålla de tjänster som krävs för att fullgöra grund- uppdraget, ensam eller i samverkan med andra utförare. It-system och digitalisering av vissa vårdprocesser är andra områ- den som behöver anpassas för att stödja den pågående omstruktu- reringen. En del av detta arbete görs nationellt, via Inera, men delar såsom patientadministrativa system hanteras på landstings/region- nivå. Detta behöver dock göras oavsett utredningens förslag. 9.5.4Konsekvenser för en jämlik vård Det finns ett stort antal empiriska studier som visat en samvariation mellan en ”stark” primärvård och en jämlik hälsa i befolkningen.31 En väl utbyggd primärvård förbättrar tillgängligheten till vård för hela befolkningen. Grupper med sämre socioekonomiska förutsätt- ningar har oftare flera sjukdomar än andra grupper. Då primärvården fokuserar på individens hela sjukdomsbild förväntas primärvården bättre kunna möta individens samlade behov. Utredningens förslag syftar alla till en förstärkt och mer tillgäng- lig primärvård med större kontinuitet och förbättrad tillgänglighet, något som förväntas bidra till en mer jämlik hälsa mellan olika be- folkningsgrupper och mellan olika delar av landet. Ett nationellt utformat uppdrag och mer enhetliga förfrågnings- underlag förväntas ge en mer jämlik tillgång till en likvärdig primär- vård över hela landet. 31Starfield, B., , L., Macinko, J, Contribution of Primary Care to , 2005. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 9.5.5Konsekvenser för jämställdheten mellan könen En majoritet av hälso- och sjukvårdens personal är kvinnor och för- slagen kan få betydelse för jämställdheten mellan män och kvinnor genom påverkan på arbetsmiljön inom hälso- och sjukvården. har det t.ex. rapporterats om ökande sjukskrivningar p.g.a. utmattningssyndrom bland exempelvis unga kvinnliga läkare och höga sjukskrivningstal generellt inom vård- och omsorgsyrken.32 Gene- rellt gäller också att kvinnor har en högre sjukfrånvaro än män, dub- belt så hög, mätt som sjukpenningtalet.33 Det rapporteras även om att många sjuksköterskor, en starkt kvinnodominerad yrkesgrupp, väljer att lämna sina arbeten på vårdinrättningar runtom i landet p.g.a. ohållbara arbetssituationer. En väl fungerande primärvård bedöms vara centralt för att kunna skapa sunda, stimulerande och välfungerande arbetsmiljöer för de kvinnor och män som arbetar inom hälso- och sjukvården. En för- ändring mot mer interprofessionella arbetssätt, ses som en central del i att kunna tillhandahålla en modern och välfungerande arbetsmiljö. Förslagen väntas leda till en primärvård som är navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan specialistvård på och utan- för sjukhusen, med övrig hälso- och sjukvård och med . Som en konsekvens av detta ges också bättre förut- sättningar för vården och omsorgen att tillhandahålla ett samlat om- händertagande utifrån de behov som individuella kvinnor, män, flickor, pojkar eller personer med annan könsidentitet har, vilket kan förväntas bidra till en stärkt jämställdhet. 9.5.6Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården Ett förtydligat uppdrag för primärvården förväntas leda till att patien- ten lättare vet vart man i första hand ska vända sig i vården samt vilken typ av vårdinsatser man kan förväntas få hjälp med i primär- vården. Uppdragets fokus på kontinuitet och samordning förväntas ge en ökad patientsäkerhet och förbättrade möjligheter till att möta den enskilde patientens behov och ta tillvara patientens egna resurser. Samtliga dessa faktorer leder till en förbättrad upplevelse av vården. 32Försäkringskassan, Sjukfrånvaro per bransch och sektor, 2016. 33Försäkringskassan, Socialförsäkringsrapport , Socialförsäkringsrapport 2017:13, 2017, s. 56. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten För att landstingens del av primärvårdens grunduppdrag ska er- bjudas invånarna runtom i landet på ett likvärdigt sätt är det av stor vikt att invånarna både har möjlighet att fritt välja utförare och att de, oavsett vem de väljer, kan få hjälp att vid behov ta sig vidare till och få sin vård samordnad med andra delar av primärvården, vars tjänster inte kan tillhandahållas hos den aktuella utföraren. I propo- sitionen genom vilken vårdvalsystem i primärvården infördes finns inte resonemang kring vilka effekter en möjlig fragmentisering av primärvården kan få för patientens möjlighet att få tillgång till en god och sammanhängande vård. har också återkommande undersökningar visat på fortsatt stora problem med bristande sam- ordning i vården, och att patienter faller mellan stolar.