sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — Vår utgångspunkt när det gäller den sammantagna styrningen och ledningen är att den går att dela upp i tre olika delar: styrning, kultur och ledarskap samt arbetsorganisation. Vi menar att de problem vi har observerat inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg har upp- kommit på grund av brister inom styrningen, kulturen och ledar- skapet samt arbetsorganisationen. Problemen som hindrar ett gott möte mellan medarbetare och medborgare beror inte på att enstaka medarbetare eller chefer agerar felaktigt. Det handlar inte heller primärt om att verksamheterna är kraftigt underfinansierade, även om det finns undantag. Det handlar främst, menar vi, om en system- fråga som berör såväl styrning, kultur, ledarskap och organisation. För att åtgärda problemen, och därmed röja undan de hinder som finns för att mötet mellan medarbetaren och medborgaren ska bli så bra som möjligt, måste samtliga dessa olika delar utvecklas. 4.2Att skapa utrymme i mötet mellan medarbetare och medborgare Tillit är ett förhållningssätt mellan människor som också präglar hur man styr, leder och organiserar verksamhet. Många av de problem som har hämmat välfärdssektorn kan härledas till bristande tillit. Eftersom tillit inte har funnits till medarbetare och medborgare har man exempelvis valt att detaljstyra många verksam- heter. Tillit handlar om att skapa utökat handlingsutrymme i mötet mellan medarbetare och medborgare. innebär det att med- borgaren kan ges ökat inflytande i beslut, andra gånger handlar det om att medarbetaren kan få ökat inflytande. Ofta är ambitionen med tillit att öka handlingsutrymmet för dem båda, men det är inte själv- klart var det ska ligga. Den offentliga medarbetaren är både service- funktion och ”portvakt” till de skattefinansierade tjänsterna. Med ökad tillit vill vi hjälpa medarbetaren att fungera bättre som service- funktion, som vi har i åtanke att även portvaktsfunktionen är viktig. Denna balansgång har alltid präglat offentlig sektor, men kraven på service har ökat och en stor del av dess legitimitet vilar Tillitsbaserad styrning och ledning på förmågan att möta förväntningar avseende bemötande, tjänstekvalitet och brukarinflytande. Det finns också en ökad insikt om att tjänstekvalitet inte alltid kan regleras fram, utan förutsätter att vi utgår från dels medborgarens behov och upplevelser, dels det professionella omdömet och den inre motivation som gör det möjligt att fatta kloka beslut kring medborgaren, utifrån olika situa- tioner och behov. Forskarsamhället, såväl som samhället i övrigt, söker efter be- grepp som kan fånga upp den styrning och ledning man ser eller skulle vilja se utvecklas. Många olika begrepp och fält konkurrerar. Vissa har valt att tala om (Denhardt & Denhardt 2007; Denhardt & Denhardt 2015) som ersättning till NPM. Andra talar om New Public Governance (2006; 2010) eller om ett möte mellan tjänstelogik och förvaltningslogik när offent- liga tjänster ska samproduceras med brukaren (2013). Betydelsen av värderingar betonas i de flesta fall. När man minskar tonvikten vid reglering och mätning, får värderingar, kultur och professionella normer ökad betydelse. Därför hör tillit samman med vad som har kommit att kallas värderingsstyrda organisationer. Värde- gemenskapen skapar trygghet i organisationen och anger riktning i svåra vägval. Därför har begrepp som Public Value Governance och (Bryson m.fl. 2014; Stoker 2006) blivit allt vanligare i forskningen. , eller värde- ringsstyrning, är strävan snarare att ha en kontinuerlig dialog kring mål, syfte, aktiviteter och effekter för att säkerställa att de står i sam- klang och att olika intressenter har fått möjlighet att påverka och kvalitetssäkra beslut. Stoker (2006, sid 41, fri översättning) skriver: Ytterst ligger styrkan i i dess förmåga att peka på den motivation som inte enbart utgår från regler eller incitament som drivkrafter för prestationer i offentlig sektor. Människor motive- ras, föreslår den i stället, av att involveras i nätverk och partnerskap, dvs. relationer som präglas av ömsesidig respekt och lärande. Tillitsbaserad styrning och ledning Betydelsen av organisationens kultur och värderingar blir viktigare när tillit lyfts fram som styrprincip i forskningen. Detta märks även i berät- telser från välfärdssektorn. I rapporten vård (SOU 2016:2, sid 136) skriver utredaren : Vi är övertygade om att förhållningssätt och kulturen på alla nivåer och i alla verksamheter inte bara har en stor utan avgörande betydelse för förutsättningarna för att arbetet bedrivs effektivt. är detta ”mjuka värde” svårfångat i traditionella sätt att samla, strukturera, bearbeta och analysera data. 4.4Grunden: den professionella etiken och ämbetsmannaetiken Grunden för tilliten är den professionella etiken och ämbetsmanna- etiken. Den professionella etiken brukar man tala om när det gäller olika professioner eller yrkesgrupper och ofta finns den angiven delvis i lagstiftning. I vårdprofessionerna är grunden en omsorg om och ett ansvar för patientens hälsa och upplevelse. I detta samman- hang är läkaretiken särskilt klassisk. Ämbetsmannaetiken kan ses som motsvarigheten bland tjänstemän, då överlappningen är bety- dande. I båda dessa fall – med den professionella etiken och ämbets- mannaetiken – vill man fånga upp de etiska förväntningar som finns på den offentliganställdes beteende. En del av grunden finner vi i lagstiftningen. En annan del av grunden finner vi i en solid kunskap och förståelse för arbetet (ibland kallat den professionella kun- skapsbasen). Det finns dock ytterligare en dimension som kan göra medarbetarens eller ämbetsmannens (i forskningen ibland omtalad som frontlinjebyråkrat eller street-level bureaucrat) uppdrag särskilt svårt, nämligen en integritet och vilja att hjälpa medborgaren även då det innebär att man måste utmana regelverk och hierarkier. Ytterst kan det innebära att ämbetsmannen öppet måste slå larm vid miss- förhållanden, så kallat visslande (whistle-blowing). Den här rollen för medarbetare i offentligt finansierad verksam- het är viktig därför att den gör det möjligt att förebygga korruption. Genom att lyfta fram det ansvar medarbetaren har att slå larm vid missförhållanden kan man inte bara skapa förutsättningar för att åtgärda dessa problem, utan man kan också skapa en kultur av omsorg och fokus på medborgarens upplevelser. Tillitsbaserad styrning och ledning 4.5Tillit – en grundläggande styrprincip I teorierna om styrning är tillit en grundläggande princip jämte styr- principerna marknad och hierarki. Med tillit menas samarbete, kunskap lyfts i regel fram som en viktig grund för tillit. Det gäller inte bara andras tillit, utan även tilliten till det egna arbetet, dvs. det organisatoriska självförtroendet. Med marknad avses konkurrens, tävling och incitamentsstyrning. Med hierarki avses reglering och formell beslutsmakt. Samtliga tre styrprinciper behövs i en organisation och de behöver befinna sig i balans. har vi, menade forskaren , tenderat att underbetona tillit i styrningen (, 2001). I stället har tonvikten legat på marknad och hierarki. Som uttryck för detta ser vi inte bara de allt vanligare marknads- lösningarna, utan också ett ökat fokus på rättssäkerhet och likvärdig- het som har lett till ökad tonvikt av byråkratisk ordning, reglering och beslutshierarkier. Tillit är således en grundläggande styrprincip (eller filosofi, om man så vill) och ska inte förväxlas med de modeord eller management- koncept som kommer och går i organisationsvärlden. Bakom tillit finns det en solid teoretisk bas som märks i många teoretiska fält, där- ibland organisationsteori (företagsekonomi), statsvetenskap, socio- logi, psykologi och beteendeekonomi (nationalekonomi). Grunden är den motivation som skapas när man delegerar och skapar besluts- utrymme på den lokala nivån. 4.6Att göra sig tillitsvärdig Tillit kommer med flera viktiga förutsättningar. Vi använder ordet tillit för att förstå relationer såväl inom som mellan organisationer. I dessa sammanhang är de informella relationerna minst lika bety- delsefulla som de formella strukturerna (och 2015). Det finns många sätt på vilket tillit har definierats. En av de enklaste definitionerna står Ring och de (1992) för. De menar att tillit helt enkelt är tilltron till en annan parts goda vilja. Tillitsbaserad styrning och ledning mer elaborerad och användbar definition finner vi hos m.fl. (1995).1 De definierar tillit som: the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other party will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control the party (sid. 712) m.fl, (1995), betonar att tillit inte i första hand bör tolkas som ett emotionellt tillstånd eller en benägenhet, utan att den har en mer komplex underbyggnad. I centrum ställer de den upplevelse som den litande parten har av den andra parten. Tilliten uppstår inte ur tomma intet, utan den bygger på bedömning av den andra partens tillitsvärdighet (trustworthiness). Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa. Förmåga är de kunskaper, färdigheter och karaktärsdrag som gör att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område. Olika förmågor är viktiga i olika sammanhang. Integritet är en konsekvent hållning i relation till ett antal principer och värderingar som accep- teras av motparten. Det behöver finnas en konsistens i denna bemärkelse och en överensstämmelse mellan påstådda prin- ciper och verkligt agerande. •Hjälpvillighet (benevolence) avser viljan att hjälpa eller stödja den som visar tilliten, även om det innebär att personliga intres- sen måste åsidosättas och även i situationer när det inte följer någon belöning. För att man ska kunna bygga tillitsfulla rela- tioner krävs emellertid också en benägenhet att lita på andra aktörer (trust propensity). Olika individer har olika benägenhet att visa tillit. Man kan tänka sig att kultur och tidigare erfarenhet kan ha betydelse för denna benägenhet, men man kan också tänka sig att olika individer har olika personlighetsmässiga förutsätt- ningar i detta hänseende. Förutsättningarna att påverka denna benägenhet kan därmed skilja sig åt. 1Artikeln följdes upp av en ny artikel av samma forskare , i samma journal, där de ytterligare utvecklar sina tankar kring tillit (Schoorman, , & , 2007), som ex- empelvis separeras från begreppet förtroende. Tillitsbaserad styrning och ledning •Benägenhet att visa tillit ligger begreppsmässigt nära benägenhet att ta risk, men den förstnämnda egenskapen är mer stabil än den sistnämnda, eftersom risken måste bedömas mer från fall till fall (m.fl. 1995). Riskbedömningen är dock också central för vår benägenhet att visa tillit. Med inspiration från bland annat m.fl. (1995) har vi utvecklat Figur 4.1. Den visar hur olika faktorer spelar in i vår bedömning av en annan parts tillitsvärdighet, men också hur utfallet av den tillit man har visat tidigare (återkoppling) har betydelse. På så vis förtjänas ständigt tillit. Källa: med inspiration från et al, 1995. För att kunna analysera insatser och deras koppling till idén om tillitsbaserad styrning och ledning, men också för att kunna planera och utveckla insatser i denna riktning, behöver ett antal grund- läggande principer definieras. Vi föreslår här sju sådana principer. De är tillit, medborgarfokus, helhetssyn, handlingsutrymme, stöd, kunskap och öppenhet. Principerna överlappar på olika sätt och men de sam- manbinds av det faktum att tilliten är grundläggande och att strävan är att skapa förutsättningar för flexibilitet, kvalitet och service i mötet med medborgaren. Principerna går också hand i hand med idén om en ämbetsmannakultur (1998) och den yttrande- frihet som är viktig bas för den (2012). Principerna bör genomsyra alla delar av styrning och ledning. Tillitsbaserad styrning och ledningSOU 2018:47 Sträva efter att som utgångspunkt välja att lita på dem du samarbetar med och ha Sätt medborgarens upplevelse och kunskap i fokus och försök förstå vad medborgaren sätter värde på. Uppmuntra alla i styrkedjan att aktivt och gemensamt ta ansvar för helheten och sam- verka över gränser. Delegera handlingsutrymme och välkomna medbestämmande, men var också tydlig kring vem som har mandat att göra vad, och skapa goda förutsättningar för medarbetarna att klara sitt uppdrag. Säkerställ ett verksamhetsnära och kvalificerat professionellt, administrativt och psyko- socialt stöd i kärnverksamheten Premiera kunskapsutveckling, lärande och en praktik baserad på vetenskap och beprövad Sträva efter öppenhet genom att dela infor- mation, välkomna oliktänkande och respek- Betydelsen av dessa principer har lyfts fram i såväl forskning som utredningar. Slutbetänkandet från En nationell samordnare för effekti- vare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, Effektiv Vård (SOU 2016:2, sid 20), beskriver styrningen av hälso- och sjukvården som ”splittrad” och efterlyser mer samordning och patientfokus: Mångfalden och splittringen av styrningen får sannolikt effekten att ”ingen styrning fungerar” och att förändringar uteblir. Det leder till ytterligare styrningsförsök, inte sällan kortsiktiga och detaljerade. Den detaljerade styrningen, framför allt med användning av ekonomiska styrmedel, utmanar den professionella autonomin och kan orsaka administrativt merarbete. Tillitsbaserad styrning och ledning Betydelsen av samordning och starka strukturer för tillvaratagande av forskning och erfarenhet betonas även av regeringens särskilda utredare med uppdrag att föreslå ett system för nationell sam- ordning, rådgivning och stöd till den kliniska forskningens aktörer (SOU 2013:87) och av Utredningen om ökad följsamhet till natio- nella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (SOU 2017:48). Lik- nande slutsatser dras i en lång rad utredningar (däribland den ofta uppmärksammade Styra och ställa – förslag till en effektivare statsförvaltning (SOU 2008:118). Ett gott organi- satoriskt självförtroende är en del av grunden för att principerna ska kunna tillämpas på ett bra sätt. Det innebär att man inte bara för- väntar sig att andra ska lita på den egna verksamheten, utan att man också själv som chef eller medarbetare känner att man förmår leva upp till omgivningens krav och förväntningar. Tillitsbaserad styrning och ledning bör omfatta och genomsyra hela styrkedjan, från politiker till medarbetare på golvet. Tilliten bör också omfatta horisontella relationer, det vill säga, relationer mellan verksamheter och organisationer som ofta samverkar eller på andra sätt kommer i kontakt med varandra i olika ärenden och frågor. Det finns fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning. Med utförare avser vi såväl utförare i egen regi som externa utförare av välfärdstjänster. •politisk huvudman och förvaltning/utförare •beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/utförande verksam- het •förvaltning/utförare och medborgare •förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamhet •förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet Tillitsbaserad styrning och ledning Tillit mellan politiker och förvaltning/utförare Tillit i relationen mellan den politiska huvudmannen och utförande verksamhet innebär först och främst samsyn kring rollfördelningen. talar man förenklat om detta som att politiken ska ta ansvar för ”vad-frågor”, medan tjänstemän eller förvaltning ska ta ansvar för ”hur-frågor”. I praktiken kan gränsdragningen vara svår och kräva återkommande dialog. Man kan också använda olika beloppsgränser som grund för en ansvarsfördelning. Tillit i denna relation handlar emellertid även om formerna för samtalet. Det krävs en konstruktiv dialog dels mellan de politiska partierna och blocken, dels mellan exempelvis den politiska nämn- den och ansvariga tjänstemän. Som en del av denna dialog behövs samsyn kring hur detaljerad styrningen ska vara. En hel del av den detaljstyrning som präglar välfärdssektorn har sin upprinnelse i den politiska nivån. Vad man uppfattar som en rimlig arbetsbörda för tjänstemän och verksamhet, i termer av resultatmått och special- uppdrag, kan skilja sig åt. Relationen mellan stat och kommun samt mellan stat och lands- ting är också en viktig del av denna dimension. SKL (2018b) menar exempelvis att det lokala självstyret allt oftare utmanas, då staten vill styra mer. Tilliten mellan beslutsnivåer och grupper inom förvaltningen/utförande verksamhet Tilliten mellan beslutsnivåer inom förvaltningen handlar om alla nivåer från ledningen till medarbetarna längst ned i organisationens bas, men även horisontella relationer. Denna tillit bör helst finnas redan mellan ledningen och nivån under den, för att sedan kunna ledas vidare ned i delegationsordningen. En av förutsättningarna är att man arbetar med chefernas roller. Chefer kommer att fortsätta ha verksamhetsansvar, men deras roll behöver framför allt vara coachande och inriktat på att hjälpa till att skapa förutsättningar för arbetet på lägre nivåer. Därtill kommer självledarskap, eller med- ledarskap som ett sätt att uppmuntra medarbetare att ta ett mer självständigt helhetsansvar. Tillitsbaserad styrning och ledning Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare är en grundprin- cip i den tillitsbaserade styrningen och ledningen. Med tillit som grundidé är avsikten att fokusera på att möta medborgarnas behov. Det förutsätter att dessa medborgare får möjlighet att påverka beslut som berör dem. Medborgare kan också mer allmänt hjälpa till att utveckla tjänsterna. På så vis kvalitetssäkras inte bara tjänsterna, utan man kan även åstadkomma högre legitimitet för förvaltningen och det politiska systemet. Tilliten lägger grunden för samproduktion av tjänster och ett partnerskap med medborgaren. Tillit mellan förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamheter All form av granskning, utvärdering och tillsyn påverkar presta- tioner i verksamheten – ibland mer än man har haft för avsikt och inte sällan på andra sätt (1997). Även verksamhet som arbetar fram normer och riktlinjer, som , påverkar. För att denna granskning ska bli den positiva förändringskraft som man önskar behöver det finnas ett tydligt inslag av tillit också i relationen mellan granskande och granskad verksamhet, även om den kanske måste balanseras mot ett kontrollerande och ansvarsutkrävande uppdrag. Den lärande, samverkande och främjande tillsynen kan ställas mot modeller som syftar till ett mer kritiskt ansvarsutkrävande och där man fastnar i stuprör. Man riskerar då att hamna i en negativ spiral, där tilliten gradvis eroderas och tillsynen inte blir den positiva hävstång som den i teorin skulle kunna vara. Därför behöver till- synen ha en väl avvägd balans mellan främjande och ansvarsut- krävande. I någon mån behövs båda och varje situation måste avgöra inriktning. Eftersom det finns många myndigheter som arbetar med granskning, tillsyn, utvärdering och revision finns det, inte minst, ett behov av samverkan mellan dessa, för att inte gransk- ningen ska tynga verksamheterna med onödigt mycket administra- tionen eller leda till motstridiga rekommendationer. Tillitsbaserad styrning och ledning Tillit mellan relaterade, samverkande verksamheter Tillit mellan relaterade verksamheter kan omfatta exempelvis rela- tionen mellan stat och kommun eller mellan kommun och landsting. På detta område behövs det ofta förbättrade strukturer för sam- verkan, inte minst för personer med behov av ett omfattande stöd från flera aktörer. Samverkan kan även omfatta exempelvis idéburen sektor, med idéburna offentliga partnerskap (IOP) eller privat sektor. 5Principer för att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning Tillitsbaserad styrning och ledning är, som vi beskrev i föregående kapitel, styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens primära syfte och medborgarens behov. Det är styrning där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhets- perspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa att medar- betaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Tillit har, som vi tidigare diskuterat en komplex underbyggnad. Den bygger på en bedömning av den andra partens tillitsvärdighet. Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa (Bringselius 2018). Tillitsbaserad styrning och ledning är ingen enhetlig styrmodell, men den kännetecknas av en rad vägledande principer. Vår utgångs- punkt är att beslutsfattare, chefer och medarbetare längs hela styrkedjan inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan mildra, eller i bästa fall lösa, de problem som finns i mötet mellan medarbetaren och medborgaren genom att använda dessa principer i styrning och ledning av verksamheterna. Här anger den tillitsbaserade styrningen och ledningen en rikt- ning som gäller såväl styrning som ledning. I kapitel 5 diskuterar vi de sju vägledande principerna för tillits- baserad styrning och ledning. Vi gör det med hjälp av belysande, lärande exempel som vi har hämtat från våra försöksverksamheter, vår breda dialog med medarbetare i verksamheterna, samt tidigare utredningar och forskning. Verkligheten är komplex och därför Principer för att utveckla överlappar de sju principerna delvis varandra. De är tätt samman- kopplade och ofta beroende av varandra. När det gäller exempel hämtade från försöken kan samma försöksverksamhet utgöra exempel på flera av de sju vägledande principerna för tillitsbaserad styrning och ledning. Vi inleder med en sammanfattning och några av lärdomarna från Tillitsdelegationens försöksverksamheter. För ytterligare fördjup- ning om försöksverksamheterna hänvisar vi till forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (Bringselius 2018). Tillitsdelegationen har följt tolv försöksverksamheter i hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Till alla projekt har forskare varit kopp- lade och totalt har 23 forskare från elva lärosäten från olika ämnes- områden bidragit till det arbete som presenteras i ovan nämnda forskningsantologi (SOU 2018:38). Forskarna lyfter upp och diskuterar viktiga lärdomar kring styrningen inom kommuner och landsting och de pekar också på den komplexitet som kan uppstå i strävan att styra och leda verksamheter med mer tillit. Tillitsdelegationen har identifierat nyckelord som inhämtats från försöksverksamheternas berättelser, och som är viktiga i utveck- lingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning: Det behövs mod och nyfikenhet för att våga pröva nya arbetssätt som ligger utan- för tidigare ramar, tankesätt och strukturer. Det behövs acceptans för att kunna hantera misstag och dra lärdomar av dem i stället för att döma. Det behövs uthållighet och tålamod för att förändringspro- cesser tar tid. Det behövs en gemensam vision att arbeta mot som kan engagera och involvera alla i styrkedjan. Tre forskare – , och Tillitsdelegationens forskningsledare – har bidragit med kapitel som bre- dare diskuterar begreppet tillit och vad det innebär i styrningen av välfärdstjänster – lokalt och nationellt. ger en första introduktion till tillit som grund för styrning och ledning. Han an- vänder skolan som exempel och förklarar hur forskningen visar att 1Ingen av försöksverksamheterna avser relationen mellan en upphandlande myndighet och en extern leverantör av välfärdstjänster. I våra diskussioner i huvudbetänkandet utgår vi från att många av de lärande exempel, diskussioner och slutsatser som vi gör också kan användas av externa utförare av välfärdstjänster. Principer för att utveckla