sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Tanken är i stället att kraven ska utgå från vilka insatser primärvården ska kunna fullgöra och vilka kompetenskrav som krävs för uppgiften.58 Givet regler- ingen i 7 kap. 3 § HSL är det naturligt att kräva att vårdgivaren ska organisera sin verksamhet så att alla patienter som vill kan få tillgång till en fast läkarkontakt. Lagstiftningen medger inte att enskildas val begränsas till ett visst geografiskt område inom det egna . Det innebär att lands- tinget inte kan hindra enskilda från att göra ett fritt val av ut- förare eller fast läkarkontakt genom att hänvisa till t.ex. resursbrist hos en viss vårdgivare. I samband med vårdvalsreformen konstate- rade den bakomliggande utredningen i (SOU 2008:37) att det föreslagna systemet prövats i svenska förhål- landen och behöver utvärderas och reformeras.59 Det finns olika åsikter om användningen av ordet patient. Exempel- vis upplevs begreppet av vissa vara för snävt, eftersom ”patient” är något man bara är när man är i vården, och i förhållande till vården. Lever man med t.ex. kronisk sjukdom så lever man med och hanterar sin/a sjukdom/ar . Inte bara när man är i vården. Vi har i vår utredning valt att använda uttrycket patient eftersom det används 2008/09:74, Vårdval i primärvården, s. 31–32. 59SOU 2008:37, Vårdval i , s. 13. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet i den författningsreglering inom hälso- och sjukvårdens område som är mest relevant vid fullgörandet av vårt uppdrag. Hälso- och sjuk- vård är också något annat än socialtjänst och det finns därför grund för att använda olika benämningar beroende på vad saken gäller. Skyldighet att tillhandahålla vård Den pågående omstruktureringen inom hälso- och sjukvården inne- bär som tidigare nämnts att vårdens utförande och utformning ska utgå från patienten, inte från hur vården har organiserat sig. Enligt utredningens mening innebär detta att vården ska utgå från patien- tens behov, förutsättningar och preferenser. ska beaktas att hälso- och sjukvårdslagstiftningen inte är en rättighetslag. Frågan övervägdes av när patientlagen kom till, men medförde ingen ändring jämfört tidigare. Det ska ankomma på sam- hället – stat, kommun och landsting – att tillhandahålla den vård som befolkningen och enskilda individer behöver. Det är en förutsättning för att etiska principer ska kunna styra tillgången till vård. Om det överlåts till varje patient att ta tillvara sin rätt till vård så finns risken att den som ropar högst får mest och bäst vård, vilket inte nödvän- digtvis är den som är i störst behov. En sådan ordning kan också förväntas ha sämre förutsättningar att ge en jämlik vård då alla inte har samma förutsättningar att tillvarata sin rätt. Även om lagstiftningen är utformad som en skyldighet för sam- hället att tillhandahålla vård kan och ska patientens preferenser be- aktas i den mån det är möjligt. Detta innebär att vården i möjligaste mån ska beakta patientens uppfattning om sitt vårdbehov, men att behovet slutligt avgörs av vården. Det innebär också att den enskilda patientens förutsättningar måste beaktas vid beslut om vårdens ut- förande. Det finns en mängd faktorer som påverkar den enskilda patientens förutsättningar. Alla patienter ska känna sig delaktiga och involverade i utformningen av sin vård utifrån var och ens egna för- utsättningar. En del patienter har närstående som vill stödja patien- ten, men det bör inte krävas av en närstående eller av patienten. Sam- tidigt ska de närstående och andra som med patientens samtycke vill involveras i vården också göra det. Vissa patienter har däremot sva- Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet gare socialt skyddsnät och kan behöva mötas på ett annat sätt. Vår- den behöver se varje patients unika situation och anpassa vården efter den. Om vården utgår från patientens behov, förutsättningar och pre- ferenser skapas förutsättningar för patientens delaktighet, självbestäm- mande och integritet. Det är en grund för att patienten ska känna trygghet och tillit till vården. Att en patient aktivt engagerar sig och deltar i sin sjukvårdssituation och behandling har positiv effekt på både vårdresultatet och patientens hälsa. En mer individanpassad vård bidrar även till en jämlikare vård. Samordning mellan och kontinuitet i vårdkontakter är centralt för att skapa helhetssyn i vården av patienten. Kontinuitet och samordning i vården är viktiga faktorer för att uppnå patientsäkerhet och en god vård. Det leder även till att vården blir mer effektiv. Tillsammans skapar vi bästa möjliga hälsa och jämlik vård –en lärresa från Region Hur kan vi stödja individer utifrån deras behov och förmåga att själva tillvarata sina egna resurser och nätverk för bästa möjliga hälsa och skapa tjänster där varje vårdtillfälle möter invånarnas behov? I Region har vi haft en lång lärresa som fortfarande i högsta grad pågår där vi bygger förståelse och lärande kring hur vår- den tillsammans med patienter och närstående kan utveckla partner- skap. Nedan följer ett axplock med några exempel på hur vi gör och lär. Vad är viktigt för ? Den frågan startade ett utvecklings- arbete där berättelsen om lärde oss att arbeta personcentrerat och samverka mellan olika huvudmän genom hela vårdkedjan. När patienter började med självdialys lärde vi oss att lita till patientens egen förmåga och ändrade vår roll i vården till att bli mer stödjande. I Passion för livet lärde vi oss hur viktigt det är att frigöra och tillvarata invånarkraft som skapas när seniorer själva med hjälp av moderna kvalitetsmetoder arbetar med sina egna livsstilsförändringar som påverkar hälsa och livskvalitet. Vi lärde oss också att verklig folk- rörelse startar när invånarna själva sprider sitt koncept vidare och coachar andra. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet I Hälsocafé lär vi tillsammans med volontärer hur personer med erfarenheter från att leva med kronisk sjukdom kan bli till stöd för varandra i att hantera livet och främja hälsa genom att bygga värde- fulla nätverk som också kan ersätta behov av vårdkontakt. När vi utvecklar nya arbetssätt gör vi det tillsammans med perso- ner från ”levande bibliotek” som är ett nätverk med personer med patienterfarenheter som gärna bidrar med sina erfarenheter och kun- skaper i olika utvecklingsarbeten. Värdet av samskapande utifrån patientperspektivet beskriver några personer som deltar i olika grupperingar så här: Samarbete mellan vården och patienterna ger en mer komplett bild av allas behov. Vad behöver patienten och hur kan vården leverera detta men också vad krävs av patienten i utbyte för att detta ska fungera på ett tillfredställande sätt. Med volontärers erfarenheter och kunskaper kan vi göra livet lättare för berörda. Vi är också med och underlättar för vårdpersonalen då vi kan ta emot många besökare på ett enkelt och kostnadseffektivt sätt Genom dialog sker förbättringar. Jag önskar att alla kunde våga se värdet och vinsten av att ta del av patien- ters otroliga erfarenhet och kunskap i sitt utvecklingsarbete. 5.1.7Tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet i svensk hälso- och sjukvård Att primärvården upplevs som tillgänglig för patienten kan betyda olika saker för olika patienter. Vanligen tänker man sig tillgänglighet per telefon till rådgivning och tidbokning, samt möjlighet att inom rimlig tid få bedömning och behandling av den yrkeskategori som bäst kan möta patientens behov. Här spelar även öppettider roll och vilken typ av vård som finns tillgänglig kvällar, och nätter. Geografisk tillgänglighet betyder olika saker i olika delar av landet, beroende på vilket avstånd man är van att ha till olika service- inrättningar. Till viss del kan ett längre geografiskt avstånd kompen- seras med tekniska lösningar, som t.ex. möjliggör vissa konsultationer, bedömningar och uppföljningar på distans. Landsting/regioner i norra Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet ligger i framkant vad gäller att tillhandahålla sådana möjlig- heter. Motsvarande lösningar skulle dock med fördel även kunna tillämpas i mer tätbefolkade områden. Informationstillgänglighet är en annan form av tillgänglighet, som bl.a. innebär att alla relevanta aktörer i vården vid behov och efter patientens samtycke har tillgång till relevant medicinsk information om patienten, inklusive ordinerade läkemedel och hjälpmedel samt i förekommande fall samordnad individuell plan (SIP). Tillgänglighet kan också handla om anpassning utifrån särskilda förutsättningar hos patienter med olika typer av funktionsnedsätt- ning. Det kan röra sig om fysisk tillgänglighet, men också om möj- lighet att kommunicera per telefon eller digitalt för patienter med begränsad förmåga till muntlig kommunikation eller som av andra skäl föredrar dessa sätt att kommunicera. I 9 kap. 1 § HSL regleras den s.k. vårdgarantin där ett par punkter riktar sig direkt till primärvården. Vårdgarantin reglerar väntetider inom hälso- och sjukvården. En patient ska dels erbju- das kontakt med primärvården dels få besöka läkare inom primärvår- den, om vårdpersonalen bedömer att patienten behöver träffa läkare.60 Den första vårdgarantin infördes . förväntas vårdgarantin utvidgas på så sätt att landstingen ska garantera att den enskilde inom får en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa. kommer väntetiden att kortas jämfört med tidigare.61 Syftet med ändringen är att öka tillgängligheten till primärvården ur ett tidsmässigt perspektiv. Det beräknas även skapa utrymme för ett effektivare resursutnyttjande genom att fler kompetenser inom primärvården nyttjas utifrån patientens behov. införs en ny bestämmelse i 7 kap. 2 a § HSL som innebär att landstingen är skyldiga att organisera sin hälso- och sjukvård så att den kan ges nära befolkningen.62 60Se 9 kap. 1 § HSL och 6 kap. 1 § HSF. En upplysningsbestämmelse finns även i 2 kap. 3 § PL. 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvård och en förstärkt vårdgaranti. 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvård och en förstärkt vårdgaranti, s. 6. (förväntas fatta beslut om proposition .) Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Hälso- och sjukvården ska så långt det är möjligt utformas och ge- nomföras i samråd med patienten.63 Patientens medverkan i vården ska alltid utgå från patientens önskemål och egna förutsättningar.64 Patienten ses mer och mer som en fullvärdig medlem i vårdteamet och evidensen pekar på att det också ger bättre utfall. Till exempel leder investeringar i patientcentrerad kommunikation till att substan- tiellt fler patienter följer behandlingsrekommendationer samt ger större nöjdhet hos såväl patienter som vårdens medarbetare.65 Patientens ökade delaktighet innebär ett paradigmskifte i vården, ett skifte som ställer krav på ökad lyhördhet från vårdens professioner för patientens behov, förutsättningar och preferenser. Det avser så- väl utredning och behandling som val av kontaktvägar, närståendes involvering samt hur patientens egna resurser kan tas tillvara. Slut- ligen måste vården skapa förutsättningar för att tolka symtomen i ett vidare perspektiv än det strikt medicinska, detta gäller inte minst patienter med medicinskt oförklarliga symptom.66 Vissa patienter vill själva ta ansvar för en större del av besluten rörande sin vård, medan andra känner sig tryggare om hälso- och sjukvårdspersonal fattar besluten. Oavsett har vården ansvar för att patienten blir informerad om olika alternativ för utredning och be- handling och kan fatta väl avvägda beslut. Avancerad egenvård som en patient utför i hemmet blir ofta en angelägenhet även för dem som patienten lever tillsammans med. Även närstående ska ha möj- lighet att medverka vid utformningen.67 För sådan medverkan gäller särskilda föreskrifter som har tagit fram.68 635 kap. 1 § PL. 645 kap. 2 § PL. 65European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017, s. 24. 66Ekman et al, Personcentrering inom hälso- och sjukvård, 2013, s. 147. 675 kap. 3 §§ PL. 68Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6), om bedömningen av om en hälso- och sjukvårds- åtgärd kan utföras som egenvård. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Några aktuella initiativ kopplat till ökad delaktighet SKL har genomfört ett utforskande och kunskapsspridande projekt med målsättningen att främja utvecklingen av innovativa, personcen- trerade arbetssätt, kallat Flippen i primärvården69. Patienters behov har där beskrivits utifrån personliga behov, egenskaper och beteen- den70. Dessa har delats in i fyra grupper som beskrivs närmare i av- snitt 9.2.2. Indelningen kan användas som ett verktyg för vården att arbeta mer strukturerat kring olika sätt att möta personer utifrån in- dividens egen utgångspunkt. För att styra mot en mer personcentrerad vård föreslår ett antal patientföreningar71 bl.a. ökade möjligheter till hemmonitorering, sammanhållen vårdplanering, hög tillgänglighet till vårdkoordinator, patientutbildningar samt strukturer för uppföljning av vårdplaner. I ett pågående Vinnovaprojekt72 har benämningen ”spetspatient” utvecklats och definieras som en patient (eller närstående) som i kon- takt med livsomvälvande sjukdom utvecklar strategier och metoder för att maximera må-bra-tiden. Projektet förväntas leda till att fler kunniga patienter blir aktivt engagerade i sin egenvård och vårdens förbättringsarbete. Detta leder till att efterfrågan på vård förändras genom att patienter som kan och vill ta ett större ansvar för sin hälsa får bättre möjligheter att göra det. Detta kommer att leda till kultur- förändringar i vården vilket i sin tur leder till ett mer långsiktigt håll- bart system för hälsa. 69SKL, Flippen i primärvården – Ett nationellt innovationsprojekt med och för primär- vård – slutrapport, 2018. 70SKL, Beteenden och behov hos personer i kontakt med vården. , Diabetesorganistaionen i . , , och , Vägen mot världs- klass, 2018. 72Vinnova, Spetspatienter – en ny resurs för hälsa. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet En spetspatients tankar om Patientdelaktighet Patientlagen, som trädde i kraft , syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställ- ning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Detta är en positiv utveckling, en tydlig signal från lag- stiftaren och det ger avstamp för den nödvändiga och viktiga omställ- ningen av svensk hälso- och sjukvård som krävs. Dock visar ett fler- tal utredningar och studier, bl.a. från Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys att patienter i är långt ifrån att vara så delaktiga som de vill vara. Vad menar vi egentligen med patientdelaktighet? Patientdelaktig- het kan innebära olika saker i olika sammanhang och det är därför viktigt att vara tydlig vad gäller användningen av ordet. Man kan som patient vara delaktig i det egna vårdmötet och man kan även vara del- aktig i organisationen av vården, t.ex. genom att medverka i patientråd eller liknande. Dessa bör ses som distinkt olika typer av delaktighet och båda typerna beskrivs kortfattat nedan. Patientdelaktighet i det egna vårdmötet Det är troligen framför allt denna typ av delaktighet som avses i patientlagen och den förekommer i samtliga vårdmöten. En patient som inte har viljan, förmågorna eller förutsättningarna att vara del- aktig bör självfallet inte tvingas till att vara det. Patientlagens syfte är dock att i all hälso- och sjukvårdsverksamhet främja patientens självbestämmande och delaktighet och verksamheten behöver därför ställas om från att leverera vård till att i samtliga möten och inter- aktioner konkret och tydligt stödja patienternas egenvård. Detta kommer att kräva förändringar i bland annat arbetssätt, lagstiftning och styr- och ersättningssystem och detta arbete måste påbörjas om- gående. SKL genomförde en studie som visar att primärvår- dens nuvarande system är anpassat efter behoven och beteenden som av invånarna uppvisar.73 73SKL, Rapport : Flippen och SKL, Beteenden och behov hos personer i kontakt med vården. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Patientdelaktighet i vårdens förbättringsarbete Denna typ av delaktighet har förmodligen inte alla patienter intresse av att själva delta i och det är nog inte heller önskvärt. För att man som patient aktivt ska kunna medverka i vårdens förbättringsarbete bör man besitta kunskaper och kompetenser som passar för det specifika sammanhanget. Ett exempel på en framgångsrik modell är arbetet med ”brukarinflytandesamordnare” (BISAM) inom psykiatrin på flera håll i landet.74 BISAM är tidigare långvariga patienter inom psykiatrin som är anställda inom verksamheterna för att, med utgångspunkt från sina patienterfarenheter, medverka i det kontinuerliga förbättringsarbetet. Det är av största vikt för framtiden att båda typerna av patient- delaktighet utvecklas och tydliggörs. På detta sätt kan vi alla tillsam- mans skapa ett långsiktigt hållbart välfärdssystem för att möte fram- tidens hälsoutmaningar. En fast vårdkontakt ska utses om patienten begär det eller det är nödvändigt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Patienten ska få information om möjligheten att få fast vårdkontakt. Det är verksamhetschefens ansvar att säkerställa detta behov och att en sådan utses.75 Bestämmelsen infördes i syfte stärka patientens ställning. Funk- tionen kan finnas i alla hälso- och sjukvårdsverksamheter. Det är patientens egen uppfattning av behovet av en fast vårdkontakt som ska styra om en sådan utses. Om patienten inte önskar en fast vård- kontakt får samordningen av vården lösas på annat sätt. Vem som bör utgöra patientens fasta vårdkontakt ska grundas på patientens medi- cinska och övriga behov och vilken kompetens som bäst kan till- godose det behovet. Så långt möjligt bör även patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses. En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska eller psykolog. Det kan också vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård. 74Stockholm Läns Landsting, , . 753 kap. 1 § och 6 kap. 1–2 § PL och 4 kap. 1 § HSF. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet på vilket behov patienten har i det enskilda fallet kan det finnas en eller flera fasta vårdkontakter. Dessa ska då tillsammans skapa ett sam- ordnat vårdflöde för patienten.76 En fast vårdkontakt kan framför allt behövas i vårdprocesser där flera aktörer är involverade. Funktionen kan dels behöva samordna olika vårdinsatser dels erbjuda patienten både informationskonti- nuitet och relationskontinuitet. Framför allt kroniskt sjuka, äldre och andra med många sjukdomar och patienter med andra långvariga sjukdomar kan behöva ha en läkare som fast vårdkontakt.77 En fast vårdkontakt ska t.ex. utses i samband med att en patient skrivs ut från sluten vård om patienten bedöms ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården eller den kommunala hälso- och sjukvården.78 För patienter som bor i särskilt boende är det rimligt att kommunens omsorgsansvariga sjuksköterska är fast vårdkontakt. Bestämmelsen gäller även i helt privatfinansierad verksamhet. Regleringen om fast vårdkontakt som infördes ersatte den tidigare regleringen om patientansvarig läkare () med motiver- ing att den inte fungerat som tänkt. Det ursprungliga syftet med var att en utpekad läkare skulle ansvara för patientens behov av kon- tinuitet, samordning och säkerhet. För patienter med sammansatta vårdbehov är det viktigt att vården fungerar ur medicinsk synvinkel. Det är då en fördel om en utpekad läkare ansvarar för att samordna vårdinsatser och tillgodose patientens behov av kontinuitet. I primär- vården fyller vanligen den fasta läkarkontakten denna funktion. Kontinuitet och samordning är inte beroende av endast en läkare utan snarare olika professioner tillsammans, ett team. Vårdens in- satser behöver samordnas. Det är även viktigt att vårdprocesserna är effektiva och rationella ur patientens perspektiv. Det ansågs därför inte ändamålsenligt att begränsa den fasta funktionen till en viss pro- fession inom den specialiserade sjukvården utanför primärvården. För att underlätta samordning och kontinuitet i vårdens insatser för den enskilde ersattes därför med en fast vårdkontakt. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 60 f; Prop. 2016/17:106, Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, s. 47 f. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 57, 61–62 och 75. 782 kap.1 § och 5 § lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet fast vårdkontakt inte är medicinskt ansvarig för patientens vård, bör det klargöras vem som har det ansvaret.79 Enligt föreskrifter ska patienter med livshotande tillstånd få en legitimerad läkare som fast vårdkontakt.80Även vid andra tillstånd kan den fasta läkarkontakten behöva vara läkare, t.ex. om instabila sjukdomsförlopp kräver flera medicinska bedömningar och behandlingar.81 Utredningen bedömer att vägled- ning om vilka uppgifter fast vårdkontakt har framför allt fokuserar på att lyfta fram det administrativa samordningsansvar som funktio- nen enligt förarbetena kan ha.82 Att funktionens ansvar i det avseen- det även regleras i lagen om samverkan vid ut- skrivning från sluten hälso- och sjukvård bidrar också till en sådan förstärkning. Fast läkarkontakt i primärvården Landsting ansvarar för att alla som omfattas av deras ansvar både får tillgång till en fast läkarkontakt i primärvården och att det finns en möjlighet att byta till en annan än den som först utses om relationen inte fungerar. Regleringen om fast läkarkontakt har funnits . Den ersatte det tidigare, mycket kortlivade, husläkarsystemet . För många patienter, speciellt de med hälsoproblem som innebär de ofta behöver ha kontakt med primärvården, är det viktigt att få möta samma person. En god kännedom om patientens olika hälso- tillstånd underlättar även läkarens uppgift att diagnostisera och be- handla dessa sjukdomsbesvär.83 Den fasta läkarkontakten ska till- godose patientens behov av kontinuitet i primärvården. Den fyller i den utsträckningen därmed motsvarande funktion som en fast vård- kontakt.84 Det finns inget som hindrar att den fasta läkaren också är fast vårdkontakt. Men det kan också vara så att en patient behöver en fast vårdkontakt av mer administrativ karaktär som komplement 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 57 f. 802 kap. 3 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7), om livsuppehållande behandling. 81Socialstyrelsen, Nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan. 82Jämför meddelandeblad nr 9/2012; vägledning. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 57. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet till en fast läkarkontakt i primärvården. Som redogjorts för ovan kan en patient ha behov av flera fasta vårdkontakter i olika delar av hälso- och sjukvården. I vissa fall är det lämpligt att den fasta läkarkontak- ten i primärvården samordnar patientens medicinska kontakter i vår- den. I andra fall kan patientens behov av kontinuitet bättre tillgodo- ses av en fast vårdkontakt som är läkare inom annan specialistvård. Det är t.ex. aktuellt om primärvården inte är involverad i patientens vård eller om vårdbehovet inte kan tillgodoses inom primärvården.