sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — Utredningen anser att en fördjupad diskussion kring orsakerna till detta är på sin plats. En sådan diskussion omfattar naturligt aspekter som handlar om både och hälso- och sjukvårdens kompetens och utvecklingsmöjligheter. Den bör enligt utredningens uppfattning även omfatta frågor som i grunden rör vilken information som är möjlig och adekvat att lämna i intyg för olika typer av sjukfall och i olika faser av dessa. Diskussionen bör även omfatta Försäkrings- kassans metoder för att värdera sådan information. Både och hälso- och sjukvården har dubbla roller i sjukskrivningsprocessen (se avsnitt 3.2.1). I den del av uppdraget som rör individers rätt till ersättning är sjukintyget en faktor. Intyget är i många sjukfall en tämligen okontroversiell detalj i den vardagliga försäkringsadministrationen.31 I andra fall kan det ha långt- gående betydelse för individen och för sjukförsäkringen. Sjukintygens betydelse i sjukskrivningsprocessen har en rad kopp- lingar. Dels till de förutsättningar som sjukförsäkringen som sådan definierar, dels till de försäkringsmedicinska bedömningar som görs i hälso- och sjukvården. En tredje koppling som i mindre utsträckning diskuterats är den som handlar om vilken professionell kompetens som finns och som behövs på att ta emot och värdera den informa- tion som finns på intyg. i betänkandet (se avsnitt 3.2.3) diskuteras en del av de svårigheter som handläggare vid kan uppleva i relation till sjukförsäkringens regler och till de människor som ansö- ker om förmån inom sjukförsäkringen.32 Kompetens och erfarenheter hos handläggarna som yrkeskate- gori har annars inte tilldragit sig stort vetenskapligt intresse. Den myndighet som i första hand granskat är Inspek- tionen för socialförsäkringen (ISF). 31Inspektionen för socialförsäkringen (2014c). 32Försäkringskassan (2017d). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer ISF har i en rad rapporter granskat bl.a. arbetssätt, styrning, produktivitet och effektivitet.33 Fokus är i första hand på Försäk- ringskassan som myndighet, inte på medarbetares kunskaper och kompetens. Studier som handlar om enhetlighet i bedömningar kan sägas omfatta både myndigheten och handläggarna.34 Då medarbetarna studerats som professionella individer har det handlat bl.a. om synen på försäkringen35 eller hur handläggares atti- tyder till sjukförsäkringens regler inverkar på de beslut som fattas.36 Bemötande gentemot försäkrade är ett tema som förekommit.37En studie som kommer närmare handläggarnas individuella bedöm- ningskompetens visar på att det förekommer brister i kvaliteten i förklaringar till fattade beslut.38 ISF kopplar i en av sina senaste studier, som gäller förändringar efter 2016, ihop interna styrning med det genom- slag som styrningen får i handläggningen av sjukpenning. ISF pekar i rapporten på en rad olika konsekvenser. Tillämpningen av lagen, handläggningsarbetets karaktär, samt handläggares tillgång till hand- ledning och stöd är några aspekter som kommenteras. Sammantaget har den förändrade styrningen enligt ISF lett till ett ökat fokus på läkarintyg. På har man i myndighetens egna kvalitets- uppföljningar i första hand inriktat sig på bedömningar av det man betecknar som rättslig kvalitet. I syfte att bedöma sådan kvalitet utgår man ofta ifrån granskning av innehåll i akter. En central del i dessa är läkarintygen och läkarintygens innehåll. Granskningarna mynnar ofta ut i att myndighetens rättsavdelning konstaterar att rätten till förmån i otillräcklig utsträckning är utredd.40 Ett överdrivet fokus på innehållet i läkarintyg leder till risker att i för liten utsträckning reflektera kring de professionella krav och utmaningar som handläggare vid har att hantera. De överväganden man har att göra inbegriper andra aspekter än rent kliniska och kvaliteten i dem kan förväntas utgå ifrån logisk analys 33Se t.ex. ISF (2015a), (2015b), (2015c), (2015d), (2017b), (2017c), (2017d) och (2017e). 34Se exempelvis ISF (2013b) och (2015c). 35ISF (2013c). 36ISF (2014b). 37ISF (2014d). 38ISF (2013a). 39ISF (2018c). 40Försäkringskassan (2014b), (2105e), (2015f) och (2016i). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer och professionell autonomi.41 Fokus på läkarintyget kan göra att handläggarnas kompetens och kompetensutveckling inte tilldrar sig adekvat intresse. En antydan om att det på i så fall finns ambitioner i riktning mot att ändra detta kan anas i skrivningar i myndighetens verksamhetsplan om förbättringsbehov bl.a. avseende ”utredningsmetodik”, ”värdering av underlag” och ”motive- ringar till beslut”.42 Det finns enligt utredningens bedömning fog för slutsatsen att handläggares professionella kompetens och kom- petenskrav är ett för lite utforskat och för lite diskuterat tema. Det torde finnas anledning att i högre grad problematisera vilken slags utrednings- och bedömningskompetens som behövs i syfte att ut- veckla handläggarnas professionalitet vidare.43 En sådan analys, som också borde kunna identifiera och formu- lera behov av kompetensutveckling, möjliga analytiska stödverktyg, samt former för ett tydligt och stabilt organisatoriskt stöd, är enligt utredningens bedömning, en väsentlig faktor i att hitta vägar ut ur den grundläggande låsning runt sjukintyg som beskrivits. Diskussioner om läkarintyg och deras betydelse i sjukskrivnings- processen är ingen ny företeelse.44 Frågor relaterade till det som ibland betecknats som vårdens grindvaktsfunktion har funnits med i de olika skeden av admini- strationen av sjukskrivningar och sjukfrånvaro som växt fram.45 Utredningens analys av det dilemma som utredningen mött är att det omfattar både äldre och nyare komponenter. Grundläggande är att är beroende av intyg från hälso- och sjukvården. Med rådande lagstiftning kan man inte utge förmån från sjukförsäkringen utan ett intyg som grund. 41I riktlinjer för det försäkringsmedicinska arbetet talas bl.a. om ”förmåga att väga samman information” (se [2016a]). 42Försäkringskassan (2018e). 43En pekar direkt på brister härvidlag (se ISF [2013a]). 44Se , P. och , M. (2008). 45Se t.ex. , M. m.fl. (2005), , och , K. (2004) samt , L. och Svärdsudd, K. (2000). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer En andra grundläggande komponent är att intygsskrivning upp- fattas som en administrativ belastning i hälso- och sjukvården. De flesta sjukskrivningar är i praktiken triviala i bemärkelsen att män- niskor snabbt blir friska och snabbt återvänder i arbete. Kraven på vad intygen ska innehålla kan uppfattas som tidsödande byråkrati. Ökande volymer av långa sjukskrivningar på grund av psykisk ohälsa och smärtproblematik, tillsammans med en politisk ambition om att sjukfrånvaron ska vara på en låg och stabil nivå, har resulterat i att ökat ansträngningarna på att säkerställa att försäkringsvillkoren är uppfyllda.46 Något som i sin tur kan få till följd att man i vården kan uppfatta det som att man ”tvingas” medi- kalisera oklara tillstånd. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har i en studie granskat delar av det som kan betecknas som ”medikalisering”. Myndigheten konstaterar att händelser som skilsmässa eller anhörigs dödsfall inte uppvisar någon ökande överrisk för sjukskrivning under den stude- rade perioden. Resultatens betydelse är dock begränsade med tanke på att medikalisering av skäl som ”vantrivsel på arbetet”, ”upplevd stress på arbetet”, ”upplevd orättvisa på arbetsplatsen” eller liknande kan antas vara både vanligare, och ur ett försäkringsperspektiv, mer problematiska.47 Medikalisering är ett begrepp som används i samband med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Begreppet står enligt National- encyklopedin för ”förhållandet att ett problem som i grunden inte är av medicinsk karaktär diskuteras eller betecknas som en medicinsk företeelse”.48 Uttrycket, som myntades som ett fenomen relaterat till läkarkårens makt både över vården och i samhället,49 definieras alltmer som en process där sociala och psyko- sociala problem beskrivs med ett medicinskt språk och där medi- cinska interventioner används för att försöka lösa problemet.50 46ISF (2018c). 47ISF (2018a). 49Se exempelvis , I. (1975). 50Arbetet med och diskussionerna kring Disorders (DSM) kan tjäna som en illustration. En stor kritik mot DSM är att den lett till inflation i nya diagnoser och till att vården förleds att överdiagnostisera olika symptom. (Se Nemeroff, C. [2013].) En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Medikaliseringstendenser i samband med sjukfrånvaro kan ha ytterligare dimensioner. Dessa kan vara kopplade till sjukförsäk- ringens regler, till att vården tilldelats ett ansvar för sådant som i grunden inte är medicinska frågor, samt kopplat till den hjälp- sökande individen och dennes upplevelse av sitt tillstånd och sin situation. En aspekt av det medikaliseringstvång som vissa företrädare för vården upplever är relaterat till de krav ställer på sjukintygens innehåll. Ett inslag i detta är ett fokus på den s.k. ”DFA-kedjan”. Begreppet är byggt av orden ”diagnos”, ”funktions- nedsättning” och ”aktivitetsbegränsning” och möjliggör en logisk analys av individers medicinska förutsättningar för arbete.51 Att den logik som begreppens kopplingar uttrycker på ett rimligt sätt korresponderar till grunderna i sjukförsäkringen52 har utred- ningen inte mött invändningar emot. Problemen uppstår bl.a. då vården möter hjälpsökande där man inte kan ställa en diagnos eller där individers aktivitetsförmåga inte med precision kan bestämmas. konstaterar i en aktuell rapport att pri- märvårdsläkare har mycket svårt att lämna detaljerade beskrivningar bl.a. av funktionsnedsättningar.53 Det val som kan uppstå mellan att mot bättre vetande forcera fram information av tveksam kvalitet och/eller att fylla i ett intyg man kan förutse inte kommer att accepteras av försäkringsgivaren, har negativa konsekvenser som berör så skilda teman som patient- säkerhet, primärvårdens arbetsmiljö och rättssäkerheten i systemet som helhet. En felaktig diagnos kan exempelvis leda till mindre effektiva insatser; otydliga krav på vårdens professionella kan leda till känslor av vanmakt; och stora skillnader i hantering av kompli- cerade bedömningssituationer kan som en konsekvens leda till att fattar beslut som innebär att alla inte behandlas lika. En faktor som sällan uppmärksammas är rättsläget när det gäller hälso- och sjukvårdens ansvar att utfärda intyg och att bedöma arbets- förmåga. Kommuner och Landsting (SKL) har i skrivelse till påtalat att detta inte har stöd i hälso- och 51Se SOU 2009:89. 52Och även grunderna för hur en rimlig och meningsfull analys av rätt till förmån bör ske. 53Riksrevisionen (2018a). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer sjukvårdslagen (2017:30) och att arbetsuppgiften därför inte kan betraktas som hälso- och sjukvård. Detta är ett exempel på olösta frågor som finns när det gäller intygen och deras funktion i vården som utredningen uppfattar det finns anledning att klargöra i en samlad genomlysning av fenomenet i sin helhet. I det följande görs ytterligare problematisering och nedslag i vissa aspekter som utredningen uppfattar borde finnas med i en sådan genomlysning. Vägar ut ur låsningen Den grundläggande låsning som beskrivits har grunder som går utöver och hälso- och sjukvårdens kompetens och agerande. Den inbegriper rättsliga, praktiska och försäkrings- medicinska aspekter. Att ett konstruktivt engagemang från de två parterna är en av de viktigaste grundförutsättning för att komma vidare synes uppenbart. Det finns därför all anledning att understryka betydelsen av det uppdrag som regeringen gav och om att verka för att samarbetet och dialogen mellan och hälso- och sjukvården förbättras när det gäller sjukskrivningsprocessen och läkarintygen.54 Utredningen vill dock betona att sättet man samarbetar på inte möter alla utmaningar rörande det man samarbetar om. Grund- läggande frågor om sjukförsäkringens syfte och om vilka informa- tionskrav och vilket informationsansvar som bör vara förknippade med detta kan, som utredningen ser det, inte undvikas om frågan ska få en mer genomgripande lösning. En lösning när det gäller problemen runt sjukintygen är av av- görande vikt för om nya former av finansiell samordning ska kunna medföra den utveckling mot en långsiktigt stabil sjukfrånvaro som är utredningens mål. 54Se , (2018). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Det finns mycket som talar för att det finns behov av ett hel- hetsgrepp som går utöver vad aktörerna själva kan åstadkomma. En sådan diskussion bör omfatta frågor om intygens roll och betydelse i ett vidare sjukförsäkringsperspektiv tillsammans med frågor om var gränsytan mellan de båda parternas ansvar går och hur den borde vara beskaffad för att bidra till större effektivitet och ändamålsenlighet. En målsättning bör vara att definiera gränsytan i termer av ett gemensamt ansvar. Detta på ett sätt som bidrar till högre effektivitet hos och i hälso- och sjukvården, och som mini- merar otydlighet och som stärker kravet på båda parters sätt att sköta sin del av ansvaret. Utredningen gör bedömningen att det finns anledning att ytter- liga fördjupa sig i några punkter med bäring på aktuella handlings- alternativ. Det finns inga realistiska alternativ till att även fortsatt hanterar den tekniska och rättsliga administrationen av sjuk- försäkringen. En avgörande del av det ansvaret är myndighetens utrednings- skyldighet. I 110 kap. 13 § första stycket socialförsäkringsbalken anges att ”den handläggande myndigheten ska se till att ärenden blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver.” I den nya förvaltningslagen (2017:900) inkluderas en bestäm- melse om myndigheters principiella utredningsansvar.55 I förarbe- tena till den lagen anges att man ifråga om utredningsskyldighet ”bör ställa minst samma krav på den myndighet som ursprungligen har hanterat ett ärende som de krav som gäller för domstolarna när de efter ett överklagande ska se till att ett ärende blir tillräckligt utrett” som det sägs att ”kraven på omfattningen av myndighetens utredningsåtgärder” varierar med hänsyn till ärendets karaktär.”56 Den närmare innebörden i dessa meningar lämnar delvis öppet för tolkningar. 5523 § första stycket. 2016/17:180, s. 148. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Frågan om hur utredningsskyldigheten ska uttolkas i olika typer av ärenden aktualiserades i samband med ett tidigare utvecklings- arbete vid som gick under beteckningen ”en enklare sjukskrivningsprocess”. införde ett nytt sätt att se på och hantera olika typer av sjukpenningärenden. Man delade in sjukfallen i tre kategorier som bestämde vilken nivå av resursinsats myndigheten ansåg det verkningsfullt att lägga ned.57 Grundtanken var dels att kunna satsa myndighetens resurser där de gör mest nytta,58 dels att höja servicenivån och stärka myndighetens förtro- ende visavi myndighetens ”kunder” och ”partners”.59 Motsvarande ambitioner låg bakom försöken med s.k. förenklade sjukintyg som påbörjades . De förenklade intygen, där läkaren inte behövde fylla i lika många uppgifter som i vanliga intyg, kunde användas vid ärenden med tydliga diagnoser och förväntad kortare sjukskrivningstid. Försöket mottogs positivt av företrädare för läkar- professionen.60 Försöket föll dock inte riktigt ut som hop- pats. Myndigheten kunde konstatera att förenklade intyg använts för sjukfall där det uttalats att de inte skulle användas och vidare att ett stort antal fall i praktiken blev längre än tänkt, varför försöket avslutades. ISF har granskat införandet av förenklade intyg och konstaterar bl.a. att det skedde för snabbt, utan tillräckliga åtgärder för att för- hindra oönskade effekter, samt med oklara kriterier och bristfälligt utbildade läkare. Man talar om ”ett samverkande system av brister”. ISF anser inte att differentiering av läkarintyg som idé därmed är utesluten. Ett bättre förarbete och mer kraftfulla åtgärder mot negativa effekter är dock nödvändiga förutsättningar.61 57Man delade in ärendena i kategorierna K1, K2 och K3 – där kategorin K1 representerade sjukfall som är enkla och korta och där myndigheten inte behöver lägga ned resurser för att de sjukskrivna ska återgå i arbete. I enlighet med detta synsätt genomfördes en omfattande omorganisering av sjukpenninghanteringen. 58Se exempelvis (2016h). 59Se exempelvis ISF (2016b) och (2016c). 60Detta framgår bl.a. av reaktionerna efter det att försöket blåsts av (se [2016b]). 61ISF (2016b). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Utifrån en rättslig uppföljning av försöket med förenklade intyg ställer sig frågande till om det i praktiken går att definiera en kategori sjukförsäkringsärenden där information i läkar- intygen kan tillåtas vara mer begränsad.62 Myndigheten hänvisar till skrivningar i kammarrättsdomar63 och uttalar bl.a. ”att det finns allvarliga kvalitetsbrister i ärenden där bedöm- ningen görs utifrån förenklade läkarintyg” och att myndigheten ofta beviljar sjukpenning ”utan att det är styrkt att arbetsförmågan är nedsatt”. De bestämmelser som har att följa är inte utformade så att det utifrån dem på ett direkt sätt går att bedöma vem som har rätt till en förmån eller inte. Regelverket måste tolkas utifrån den aktuella situationen. De frihetsgrader som ligger i detta benämns ibland för bedömningsutrymme. Ändamålsenlighet i hantering av socialförsäkringsärenden har flera ömsesidigt relaterade dimensioner. En av dem handlar om hur mycket, och vilken typ av, information som är tillräcklig för att bedöma och fatta beslut i olika typer av ärenden. Dessa avgöranden måste, säger , ske med balans.64 Olika förhållningssätt gällande bedömningsutrymme leder till olika nivåer av utredningskrav och därmed till olika volymer av utredningsarbete. Det finns med detta en risk för irrationellt resurs- användande. Det finns också en risk att stereotypa kriterier uppstår och används som stöd i den osäkerhet och den tidspress som kan uppstå.65 Informationsbehov initialt i sjukfall () kvartalsvisa statistik över sjukskriv- ningar visar att antalet sjukskrivningar som blir mellan en och långa är fler än de 62Försäkringskassan (2016f). 63Se (2016b). 64ISF efterlyser en medveten och transparant analys och uttalad hållning hos berörda myn- digheter gällande vilket bedömningsutrymme som ska gälla och pekar på vikten av att undvika ytterligheter (se ISF [2016a]). 65Ett exempel från sjukskrivningsfrågan skulle kunna vara det tidigare i betänkandet beskrivna användandet av den s.k. DFA-kedjan som form för värdering av information i sjukintyg. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer sjukskrivningar som går över och som återfinns i Försäk- ringskassan register.66 Antalet sjukfall som varade mellan är enligt aktuella siffror cirka 850 00067 medan antalet av- slutade sjukfall i fallängder var 540 000 . En studie med ambitionen att koppla kortare sjukfall till de sjukfall som blir längre utgick från journaldata från . Utifrån data, där korta sjukfall är påtagligt underrepresenterade, konstaterades att vissa diagnostyper som är vanliga bland de korta sjukskrivningarna (bl.a. infektionssjukdomar och andningsorganens sjukdomar) ofta, i av fallen, inte blev längre än högst två veckor.68 Det finns alltså en kategori sjukskrivningar där behovet av doku- mentation bör kunna betraktas som litet; både för att diagnoserna är okomplicerade (både medicinskt och funktionsmässigt) och för att sjukfallen de facto ofta blir korta. I linje med detta har Försäkrings- kassan i en av myndighetens rättsliga granskningar konstaterat att bedömningar vid dag ett i de studerade sjukfallen inte pekar på mer än någon procents tveksamma bedömningar. Det går därmed inte att utan vidare avfärda uppfattningen att det finns ärenden som borde kunna hanteras med en mindre grad av kontroll, kvalitetssäkring eller överprövning. redovisar och kommenterar i samband med avslutandet av de ”enkla sjukintygen” en sammanställ- ning ett antal kammarrättsdomar som argument emot en sådan tanke.70 Dock finns bland dessa domar uttalanden som talar i en annan riktning. Kammarrätten hänvisar i ett par av de redovisade domarna till en proposition om ändringar i sjukförsäkringen med hänvisning till att läkarintyg vid kortare sjukfall inte kan anses kräva samma nivå på information som längre sjukfall.71 Kammarrätten säger bl.a. att det bör övervägas i vilken utsträckning läkaren ska ta ställning till frågan om arbetsförmåga i sjukfall som förväntas bli 66Statistiken är i princip heltäckande för offentliga arbetsgivare och stora företag. representeras med urval. (Se SCB [2018b].) 68Hubertsson, J. m.fl. (2013). 69Bedömningen gäller handläggning, men säger ändå något om sjukinty- gens kvalitet i förhållande bedömda beslut. 70Försäkringskassan (2016f). 71I domarna hänvisas till prop. 2002/03:89 s. 25 f. Av skrivningarna i domarna framgår att anses vara ”kortare sjukfall”. I en annan av de redovisade domarna framgår att inte kan betraktas som ”ett kortare” sjukfall. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Om det finns utförliga uppgifter om behov av att avstå ifrån arbete skulle det kunna vara tillräckligt för att i dessa fall anse att arbetsförmågan är nedsatt. Det finns i ovan refererad studie av korta sjukskrivningar ett undantag från det övriga mönstret. Det gäller sjukskrivningar för psykisk ohälsa som är vanliga bland de korta sjukskrivningarna, men där sjukfallen – till skillnad från övriga vanliga diagnoser – inte sällan blir längre än de två veckorna.72 Det betyder att det finns en kategori initialt korta sjukskrivningar som efter den första sjukskrivningsperioden fortsätter och blir längre, som korta sjukskrivningar i sig kan vara en risk- faktor73 för senare långa sjukskrivningar. Det finns alltså anledning att beakta ett riskperspektiv. Detta är en faktor att ta med i diskussioner om hur informationskrav i sjuk- intyg skulle kunna balanseras. Det väcker också frågor om hur vår- den kan utvecklas för att fånga och möta sådana signaler. Policyrekommendationer baserade på internationella erfarenheter, som utförligt återges i Parlamentariska socialförsäkringsutredningens betänkande,74 anger att anställda inom de första sex veckornas sjuk- frånvaro behöver arbetsfokuserad hälso- och sjukvård kombinerad med ansvarsfullt ledarskap på arbetsplatsen. För fall som går över är uppfattningen att det behövs en helt annan typ av stöd/ hjälp/kontroll. Utredningens bedömning är att det finns stöd för att ett nytt förhållningssätt initialt i sjukfall bör övervägas. Detta kan röra både försäkringsadministrativa och behandlingsrelaterade frågor. Det stöd som finns antyder att en gräns för ett sådant utvecklat arbets- sätt torde kunna ligga i närheten av sex veckors sjukskrivning. Det skulle i så fall röra sig om i storleksordningen 170 000 av 540 000 sjukfall ().75 72I den refererade studien redovisas att av sjukfallen inom psykisk ohälsa håller sig inom de . En uppgift som givet datasetets begränsning kan antas vara för låg. 73Hultin, H. m.fl. (2012). 75Uppgifterna gäller och står för cirka 6 400 miljarder av totalt (). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Psykisk ohälsa är svårbedömd. Det finns bland samtliga inblandade aktörer, i hälso- och sjukvården såväl som hos , osäkerhet kring hur man bäst kan se på och hantera frågor som rör detta. Det är inte någon tillfällighet att de som är sjukskrivna med psykiatriska diagnoser i lägre utsträckning än de som är sjukskrivna för andra diagnoser får sin sjukskrivning indragen av Försäkrings- kassan.76