sou · H6B353 · 2018-06-20 00:00:00 — Förenklade och schematiska beskrivningar I det följande beskrivs pris- och ersättningsmodellerna var för sig. Det bör framhållas beskrivningarna är förenklade och schematiska. Ambitionen är att beskriva modellernas särdrag, övergripande för- och nackdelar, tydligaste konsekvenser om de genomförs samt vilka återstående frågor som måste åtgärdas innan de kan genomföras. I slutet på avsnittet görs en sammanvägd bedömning av dem. 4.10.1Dosapotek erhåller endast AIP och dospeng (modell A) Modell A innebär att dosapotek endast erhåller AIP och dospeng på maskinellt dosdispenserade läkemedel, men inte den reglerade handels- marginalen. I övrigt fungerar modellen i huvudsak som dagens pris- Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag Grundtanken med modellen är att dosapo- teken ska kompenseras för den uteblivna handelsmarginalen genom en högre dospeng. Grundkomponenter i modell A De viktigaste grundkomponenterna och särdragen i modellen är: a)Landstingen och eventuella andra aktörer upphandlar tjänsten ma- skinell dosdispensering – det vill säga att dosdispensera och expe- diera läkemedel till dospatienter – mot en dospeng. b)Dospatienters läkemedelsanvändning omfattas liksom av hög- kostnadsskyddet enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. c)Dosapotekens ersättning/intäkter för maskinell dosdispensering av förskrivna läkemedel blir endast AIP och en ersättning genom dospeng, det vill säga de erhåller inte längre den reglerade han- delsmarginalen på dosdispenserade läkemedel. De fortsätter att erhålla marginalen på icke-dispenserade förskrivna läkemedel. Detta gäller oavsett om det rör sig om upphandlad offentligt finansierad dos, egenfinansierad dos eller om dostjänsten skulle finansieras av privata vårdgivare. d)Prissättningen på dosläkemedel förblir densamma som med reglerat AIP/AUP. Även om dosapotek inte längre erhåller den reglerade handelsmarginalen, så innebär det att marginalen finns kvar i ”teknisk” mening. Mer om det nedan. e)När dosapotek inte erhåller den reglerade handelsmarginalen på maskinellt dosdispenserade läkemedel måste någon form av ”mekanism” införas som leder till att dospatienters egenavgifter för dosläkemedel blir desamma som för vanliga patienter, och till att dosapoteken inte erhåller handelsmarginalen på dosläkemedel. Denna mekanism kan utformas på ett förenklat sätt (”det för- enklade förfarandet”) eller på ett fullständigt sätt (”det fullständiga förfarandet”). Mer om det nedan. f)Modellen kan i sig tillämpas med eller utan krav på utbyte av dos- läkemedel. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag Incitamenten att använda små och dyra förpackningar minskar I modell A där dosapoteken inte längre erhåller den reglerade han- delsmarginalen på förskrivna dosdispenserade läkemedel, utan endast ersätts för inköpspriset (AIP) och genom dospengen, minskar eller försvinner flera av problemen och riskerna med dagens pris- och ersättningsmodell som beskrivits i avsnitt 4.8.2. Det gäller bland annat risken för att dosläkemedel blir onödigt dyra. Handelsmarginalen är konstruerad som en ersättning per läkemedelsförpackning. Konstruktionen innebär i de flesta fall att handelsmarginalen, och därmed kostnaden, blir högre per tablett om flera små förpackningar används i stället för ett fåtal stora. väljer dosapoteken själva förpackningsstorleken på de läkemedel som de använder vid dispenseringen, givet att det är en periodens vara. Det medför att de kan välja den förpackningsstorlek som, med hänsyn till marginalens storlek, ger störst intäkter i stället för lägst kostnad för landstingen och patienterna. Incitamenten för dosapo- tekens val av förpackning speglar således inte alltid det som är bäst för patienten. Vid modell A erhåller dosapoteken inte längre handelsmarginalen vilket innebär att deras förpackningsval inte som styrs av vilken förpackning som ger störst intäkter genom marginalen. Oavsett vilken förpackning dosapoteken väljer kommer de alltid och endast att ersättas för AIP och genom den fasta ersättningen dospeng. På detta sätt kommer valet av förpackning i högre grad att styras mot större förpackningar, som generellt sett är effektivare att använda i produktionen. En positiv effekt av detta är vidare minskad risk för brist på små läkemedelsförpackningar på apoteksmarknaden. Samma tillämpning av modellen oavsett vem som finansierar dostjänsten Grundprincipen i modell A om att apoteken inte ska erhålla han- delsmarginalen på dosdispenserade läkemedel gäller oavsett om det rör sig om upphandlad offentligt finansierad dos, egenfinansierad dos eller om tjänsten skulle finansieras av privata vårdgivare.102 102Modell A gäller inte när läkemedel rekvireras eftersom läkemedelsförmånerna inte tillämpas vid rekvisition. Detta betyder att modellen inte omfattar Kriminalvårdens upphandling av dostjänsten till intagna. Se avsnitt 3.5.1 om läkemedelsförsörjningen till intagna. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag Ovan beskrivna problem att dosläkemedel med dagens pris- och ersättningsmodellen riskerar att bli onödigt dyra, förblir detsamma oavsett vem som finansierar dostjänsten som sådan. Problemet kan enligt utredningen till och med vara större vid egenfinansierad dos och när tjänsten finansieras av privata vårdgivare, än vid upphandlad offentligt finansierad dos. Skälet till detta är att landstingen och andra upphandlande myndigheter, genom interna riktlinjer för när dos ska användas och i kravställningen vid upphandlingarna, ändå har vissa möjligheter att styra och påverka omfattningen av och kostnaderna för dosläkemedel. Dessa styr- och påverkansmöjligheter finns inte på samma sätt i de andra fallen. Oavsett vem som finansierar dos- tjänsten som sådan är det, vid sidan av patienternas egenavgifter, det offentliga som finansierar själva läkemedlen. Det är därför enligt utredningen rimligt med samma tillämpning av modellen oavsett vem som finansierar dostjänsten. Detta hindrar inte att dosapoteken vid egenfinansierad dos och vid eventuella privata vårdgivarkunder, tar ut olika typer av avgifter för tjänsten som köparen finansierar, på liknande sätt som sker genom dospengen visavi landstingen.103 Pris- och ersättningsmodellen blir mer transparent vilket gör det lättare att värdera nyttan med dostjänsten Modell A innebär att dosapoteken inte längre erhåller den reglerade handelsmarginalen på dosdispenserade läkemedel. Grundtanken med modellen är dock inte första hand att dosapoteken ska få totalt sett lägre intäkter än , utan att den borttagna handelsmarginalen ska kompenseras med en högre dospeng. När ersättningen till dosapotek vid modell A endast sker genom en fast och på förhand känd dos- peng, i stället för indirekt genom handelsmarginalen, synliggörs landstingens kostnader för dostjänsten på ett annat sätt än och transparensen ökar. Utredningen bedömer att en ökad transparens i pris- och ersätt- ningsmodellen för maskinell dosdispensering i sin tur får flera posi- tiva effekter. Detta underlättar för landstingen att identifiera och på förhand bedöma de faktiska kostnaderna för dosläkemedel, samt att värdera nyttan med dostjänsten och att relatera kostnaden för den 103Som beskrivits tar ut en månadsavgift på för dostjänsten, i den pilotverksamhet i liten skala med egenfinansierad dos som initierades . Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag till andra verksamheter. Landstingen behöver inte längre uppleva att de blir ”lurade” när de så som är fallet inte har någon närmare insyn i kostnaderna för maskinell dosdispensering. När kostnaden för dostjänsten synliggörs underlättas vidare den samverkan mellan landsting och kommuner kring upphandling och finansiering av tjänsten, som utredningen diskuterat i avsnitt 4.5. Ett ”förenklat förfarande” eller ett ”fullständigt förfarande” Modell A innebär att apotek inte längre erhåller handelsmarginalen på dosdispenserade läkemedel, men att prissättningen på läkemedlen som sådana förblir densamma som med ett reglerat AIP/AUP. I enlighet med modellens grundkonstruktion ska apoteken endast få ersättning motsvarande AIP (och dospeng) för dosläkemedel, sam- tidigt som patienterna så som ska betala AUP på både sina dispenserade läkemedel och icke-dispenserade läkemedel. Det inne- bär att handelsmarginalen ändå finns kvar i ”teknisk” mening som underlag för beräkning av patientens egenavgift. Om dospatienter i modell A endast skulle betala AIP för dos- dispenserade läkemedel i stället för AUP, skulle situationen uppstå att dospatienters egenavgifter för läkemedel skiljer sig från egen- avgifterna för samma läkemedel hos vanliga patienter. Till följd av detta behöver någon form av mekanism införas som gör att dospatienters egenavgifter blir desamma som för patienter utan dosläkemedel. Denna mekanism behöver också inbegripa dos- patienters icke-dispenserade förmånsbaserade läkemedel. Vidare måste den vara konstruerad så att dosapoteken endast får AIP i ersättning för dispenserade läkemedel. Detta gör ofrånkomligen att utform- ningen av mekanismen blir komplicerad och att betalningsrelation- erna och transaktionerna mellan dospatienten, dosapoteket och lands- tinget blir annorlunda jämfört med . Utredningen benämner här detta tillvägagångssätt ”det fullständiga förfarandet”. Det fullstän- diga förfarandet innebär att det skapas en mekanism som för varje given tidpunkt omhändertar aspekten att egenavgifterna är desamma för dospatienter och patienter utan dosläkemedel. Det är emellertid enligt utredningen även möjligt att utforma ett, i vissa avseenden, enklare tillvägagångssätt som utredningen här benämner ”det förenklade förfarandet”. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag bedöms medföra mindre komplicerade betalningsrelationer och trans- aktioner jämfört med det fullständiga förfarandet, men medför sam- tidigt att egenavgifterna för varje given tidpunkt inte blir desamma för dospatienter och patienter utan dosläkemedel. I det följande beskrivs först två varianter av ett förenklat förfar- ande. Därefter beskrivs det fullständiga förfarandet. Ett förenklat förfarande där dospatienten endast betalar AIP för dosdispenserade läkemedel En variant på ett förenklat förfarande är att dospatienter endast betalar AIP för sina dosdispenserade läkemedel som hög- kostnadsskyddet i övrigt fungerar som . Det innebär att patientens egenavgifter och läkemedelskostnader beräknas utifrån AIP på dos- läkemedel,104 i stället för AUP så som och i det fullständiga förfarandet. Från det att högkostnadstrappan börjar gälla (se av- snitt 3.6.1) betalar landstingen återstående kostnader för läkemedlen upp till AIP. Detta förfarande är sannolikt enklare att hantera rent tekniskt och administrativt än det fullständiga förfarandet. Det innebär sam- tidigt att storleken på dospatienters egenavgifter, så vitt avser dos- läkemedel, skiljer sig från egenavgifterna för samma läkemedel hos patienter som inte får sina läkemedel dispenserade. Dospatienternas avgifter blir lägre än för vanliga patienter eftersom de endast betalar AIP, medan vanliga patienter betalar AUP. Skillnaden är dock inte dramatisk. Den genomsnittliga handelsmarginalen på dosläkemedel är ,105 vilket följaktligen innebär att AUP i genomsnitt är högre än AIP. Vidare kan det konstateras att av dospatienterna når upp till frikortsnivån. Dessa dospatienter kommer att betala lika mycket i egenavgift som vanliga patienter, det vill säga med dagens nivå på högkostnadsskyddet. Däremot kommer de övriga dospatienter att betala något mindre i egenavgift 104Därtill tillkommer AUP för eventuella helförpackningar. 105TLV, uppföljning av apoteksmarknadens utveckling (dnr. 286/2018, feb. 2018), s. 51. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag än vanliga patienter, och mindre än vad de skulle göra i det full- ständiga förfarandet.106 Ett förenklat förfarande där dospatienten betalar en schablonmässig månadsavgift Ytterligare en variant på ett förenklat förfarande är att dospatientens egenavgift utgörs av en månatlig schablonmässig avgift som betalas till , motsvarande en tolftedel av den maximala egen- avgiften . Det skulle med dagens nivå på högkostnadsskyddet innebära en månadsavgift på 187,50 kro- nor.107 Därutöver betalar landstingen AIP för patientens läkemedel till dosapoteket. Även denna variant är sannolikt enklare att hantera rent tekniskt och administrativt än det fullständiga förfarandet, men även i detta fall kommer storleken på dospatienters egenavgifter att skilja sig från egenavgifterna hos vanliga patienter. Det innebär att de dospatienter som inte når upp till frikortsnivån får betala mer i egenavgift än vanliga patienter, och mer än vad de skulle göra i det fullständiga förfarandet. Vidare kommer dospatienter som av olika skäl inte använder läkemedel att få betala för mycket eller för litet i egenavgift mot vad de egentligen ska, beroende på hur den enskilde patientens läkemedelskostnader ser ut. Svårt att uppnå absolut likhet mellan patienter avseende egenavgifter I sammanhanget kan det enligt utredningen framhållas att det i prak- tiken är svårt att nå absolut likhet mellan patienter, när det gäller deras kostnader och egenavgifter för läkemedel. Det finns i detta avseende vissa skillnader mellan olika patienter. Även om två patienter har exakt samma läkemedelsbehandling kan kostnaden, till följd av perioden vara-systemet, skilja sig mellan patienterna beroende på när de hämtar ut sina läkemedel. 106I detta förenklade förfarande kommer, allt annat lika, andelen patienter som inte når upp till frikortsnivån att vara något högre än dagens , eftersom de endast betalar AIP. Utredningen bedömer att dock att denna förändring blir mycket liten. 107Den maximala egenavgiften är . 2 250/12=187,50. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag det prisskillnader mellan ett läkemedel som kan dosdispenseras och samma läkemedel som expedieras genom helförpackning på vanliga apotek. Det kan bland annat bero på att ett läkemedel endast har brytningstillstånd för vissa, men inte alla, förpackningsstorlekar. I det följande beskrivs hur betalningsrelationen och transaktionerna mellan dospatient, dosapotek och skulle kunna se ut i modell A med det fullständiga förfarandet, för att åstadkomma lika egenavgifter mellan dospatienter och icke dospatienter och så att dosapoteken inte erhåller handelsmarginalen. En mekanism som gör att dospatienters egenavgifter för varje given tidpunkt blir desamma som för vanliga patienter, och så att dosapotek endast erhåller AIP, måste ta hänsyn till att en dospatient kan befinna sig i tre olika nivåer i högkostnadstrappan: 1.Dospatientens högkostnadsskydd har ännu inte börjat gälla. Pati- enten ska själv betala hela kostnaden för dosläkemedlet.108 2.Dospatientens högkostnadsskydd har börjat gälla och patienten befinner sig i högkostnadstrappan. Patienten ska själv ska betala delar av kostnaden för dosläkemedlet.109 3.Dospatienten har ”frikort” på läkemedel. Patienten ska inte be- tala något alls för dosläkemedlet.110 Dospatientens högkostnadsskydd har ännu inte börjat gälla Dospatientens högkostnadsskydd har ännu inte börjat gälla vilket innebär att patienten själv ska betala hela kostnaden för dosläke- medlet. I detta fall ska patienten betala AUP till dosapoteket i form av egenavgiften, men dosapoteket ska endast behålla AIP. Över- skjutande belopp ska tillfalla . 108Detta gäller så länge patientens totala läkemedelskostnader understiger , . 109Detta gäller från det att patientens totala läkemedelskostnader är mellan och 110Detta gäller från det att patientens totala läkemedelskostnader överstiger , . Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag Vid sidan av detta tillkommer att ska betala den fasta avtalade dospengen till dosapoteket. Dospatientens högkostnadsskydd har börjat gälla och patienten befinner sig i högkostnadstrappan Dospatientens högkostnadsskydd har börjat gälla och patienten be- finner sig i högkostnadstrappan, vilket innebär att patienten själv ska betala delar av kostnaden för dosläkemedlet. I detta fall ska patienten betala 10–av AUP i egenavgift beroende på var i trappan denne befinner sig. Egenavgiften betalas till dosapoteket. Om egen- avgiften understiger AIP ska betala återstående belopp upp till AIP till dosapoteket. Om egenavgiften överstiger AIP ska det överskjutande beloppet tillfalla . Vid sidan av detta tillkommer att ska betala den fasta avtalade dospengen till dosapoteket. Dospatienten har ”frikort” på läkemedel Dospatienten har ”frikort” på läkemedel, vilket innebär att patienten inte ska betala något alls för dosläkemedlet. I detta fall ska patienten inte betala något till dosapoteket, utan betalar AIP till dosapoteket. Vid sidan av detta tillkommer att ska betala den fasta avtalade dospengen till dosapoteket. Modell A med det fullständiga förfarandet innebär att dospatienterna även fortsättningsvis betalar för sina läkemedel direkt till dosapo- teket. Däremot behöver betalningstransaktionen mellan dosapoteken och landstingen ske på ett annat sätt än . Öppenvårdsapoteken och landstingen hanterar sinsemellan olika typer av sub- ventioner och avgifter för läkemedel. Det innebär dock att ändringar behöver göras i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., med innebörden att skillnaden mellan det inköpspris och det försäljnings- pris som TLV fastställer enligt 7 § inte tillfaller öppenvårdsapoteken Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag vid expedition av maskinellt dosdispenserade läkemedel. Den mellan- skillnaden ska i stället tillfalla . Landstingen och dospatienternas kostnader Som beskrivits innebär modell A, vid det fullständiga förfarandet, inte några reella förändringar för patienterna. Priset på dosläkemedel regleras på samma sätt som och patienternas högkostnads- skydd förblir oförändrat. Det betyder också att priset på dosläke- medel och patienternas egenavgifter inte förändras som en direkt effekt av modellen. Däremot kan det enligt utredningen uppstå viss en indirekt effekt med lägre läkemedelskostnader, när dosapotekens förpackningsval inte längre styrs av den förpackning som ger bäst lönsamhet. Denna effekt bedöms dock bli mycket liten för de en- skilda dospatienterna eftersom dem når upp till fri- kortsnivån. I den utsträckning som modellen leder till en ökad transparens och bättre förutsättningar för kostnadskontroll för landstingen (se ovan), kan också landstingens sammantagna kostnader (det vill säga dospengen plus läkemedelskostnaden som sådan) för dosläkemedel komma att minska. Utredningen vill understryka att det finns en betydande osäkerhet kring detta. En grundläggande intjäningsmöjlighet försvinner för dosapotek Modell A innebär att dosapoteken inte längre erhåller den reglerade handelsmarginalen på dosdispenserade läkemedel. Dosapoteken kom- mer dock fortfarande ha kvar själva sälj- och kundrelationen till dospatienterna, även beträffande dosläkemedlen. Modellen innebär att en grundläggande intjäningsmöjlighet – den reglerade handelsmarginalen på dosdispenserade läkemedel – helt försvinner för dosapoteken. Detta gäller oavsett om det rör sig om upphandlad offentlig finansierad dos, egenfinansierad dos eller om dostjänsten finansieras av privata vårdgivare. Intjäningen på dosläke- medel kommer att ske genom den avtalade fasta ersättningen (dos- pengen) samt eventuella avgifter från egenfinansierad dos och pri- vata vårdgivare som köper dostjänsten. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag var storleken på dosapotekens handelsmarginal totalt , varav på dos- dispenserade läkemedel.111 Utredningen utvecklar konsekvenserna av modell A för dosapotek och dosmarknaden i avsnitt 4.17.5. Exempel på återstående grundläggande frågor som behöver åtgärdas innan modellen kan genomföras Som beskrivits finns det flera fördelar med modell A där apoteken inte längre erhåller handelsmarginalen på dosdispenserade läkemedel, jämfört med dagens pris- och ersättningsmodell. Fördelarna består bland annat i att incitamenten försvinner för dosapotek att använda dyra läkemedelsförpackningar och att pris- och ersättningsmodellen blir mer transparent. Utredningen bedömer att modellen innebär en genom- gripande förändring. Det finns flera grundläggande frågor av prin- cipiell och praktisk karaktär, som behöver åtgärdas innan den kan genomföras. Ett exempel på detta rör it-utveckling vid modell A eftersom någon form av mekanism måste införas så att dospatienters egenavgifter blir desamma som för patienter utan dosläkemedel, och så att dosapotek endast får AIP för dosläkemedel. Detta gäller sanno- likt vid både det förenklade och fullständiga förfarandet. Ett annat exempel rör utbytesregler för dosläkemedel vid modell A. Modellen kan i sig tillämpas med eller utan krav på utbyte av dosläkemedel. Dagens utbytesregler kan dock behöva ses över vid modell A, då de inte är anpassade till de förutsättningar som gäller vid maskinell dosdispensering. Någon form av krav på utbyte för dosläkemedel kan vara viktigt vid modellen för att åstadkomma prispress på läkemedel som dosdispenseras. Utredningen bedömer sammantaget att modell A till följd av bland annat dessa aspekter kommer att kräva lagändringar och andra författningsändringar, till exempel i lagen om läkemedelsförmåner m.m. och TLV:s föreskrifter. 111Uppgifter från TLV. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag 4.10.2Landstingen tar över hela ansvaret för läkemedelsförsörjningen till dospatienter (modell B) Modell B innebär att landstingen tar över hela ansvaret för försörj- ningen och finansieringen av läkemedel till patienter som använder dosläkemedel genom att upphandla dospatienters förskrivna läke- medel. Modellen har likheter med ett av Läkemedels- och apoteks- utredningens alternativ.112 Alternativet analyserades emellertid inte närmare av utredningen, vilket vissa remissinstanser kritiserade. I Nya apoteksmarknadsutredningens arbete med frågor som rör maskinell dosdispensering, har några av de intressenter och aktörer visamtalat med pekat på möjligheten att landstingen tar över läke- medelsförsörjningen till dospatienter. Grundkomponenter i modell B De viktigaste grundkomponenterna och särdragen i modellen är: a)Landstingen tar över hela ansvaret för försörjning och finan- siering av dospatienters förskrivna läkemedel och maskinella dos- dispensering. Landstingen upphandlar dospatienternas samtliga förskrivna läkemedel, det vill säga både dosdispenserade och icke- dosdispenserade läkemedel. b)Dospatienters läkemedelsanvändning omfattas inte längre av hög- kostnadsskyddet enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m., vilket innebär att dessa patienter inte betalar någon egenavgift. I stället finansieras dospatienters samtliga förskrivna läkemedel och dispen- seringen som sådan av landstingen. Se dock punkt e nedan om sär- skilda avgifter. c)Landstingen upphandlar tjänsten ”maskinell dosdispensering” på liknade sätt som , men dosapoteken erhåller endast en fast avtalad ersättning. Det innebär att dosapoteken utför själva dis- penseringen och expedieringen av dosläkemedlen, men däremot inte bedriver någon egen försäljning/detaljhandel med läkemedel till konsument. I stället avropar de läkemedel som ska dispenseras på landstingens upphandlade avtal enligt punkt a. 112Se alternativ 5 i avsnitt 4.9. Maskinell dosdispensering – överväganden och förslag d)Utöver att upphandla tjänsten ”maskinell dosdispensering” i en- lighet med punkt c, upphandlar landstingen tjänsten ”expediera dospatienters icke-dispenserade läkemedel” mot en fast avtalad ersättning. Denna tjänst innebär att tillhandahålla och expediera dospatienters läkemedel som inte får eller ska dispenseras, till exempel flytande läkemedel eller läkemedel som tas vid behov. e)Det görs möjligt för landsting att ta ut en särskild avgift från dos- patienter.