sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Den avgörande gränsen för uppdraget är snarare om ett hälsotillstånd är vanligt förekommande eller mer ovanligt. Det krävs en viss volym för att man ska få tillräcklig kom- petens för att bedöma och behandla olika hälsotillstånd. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten också behov av att samla viss specialistkompetens eller medicinsk utrustning av kvalitets- och effektivitetsskäl. Primärvården kan där- för inte förväntas ta ansvar för ovanliga tillstånd, även om de är till synes enkla. På motsvarande sätt är primärvården väl lämpad för att ta hand om vanligt förekommande tillstånd, även om de är mycket komplexa. Den tekniska och medicinska utvecklingen går framåt. Gränssnitten inom hälso- och sjukvårdssystemet är därför inte konstanta. Det innebär att primärvård likt andra begrepp inom hälso- och sjukvården är ett dynamiskt begrepp som förändras . En del av det som en gång betraktades som komplicerat och end- ast kunde utföras av ett mindre antal läkare kan , exempelvis till följd av nya och utvecklade läkemedelsbehandlingar, fullgöras av en generalist. Annat som tidigare behövde utföras som sluten vård på ett sjukhus kan numera utföras i öppen vård (jfr prop. 2017/18:40 s. 10). Primärvården ska därför på motsvarande sätt som stå för en bred kompetens som kan tillgodose den enskilda individens allra flesta vårdbehov. Det innebär att även primärvård definieras utifrån sitt medicinska innehåll, nämligen generalistens breda kompetens. Sådan primärvårdskompetens innefattar såväl en kompetens att göra en första bedömning av alla slags tillstånd som att bedöma och be- handla flertalet vanliga tillstånd och att bedöma och handlägga medi- cinskt oförklarliga symptom (jfr prop. 2017/18:40 s. 10). Primärvården kännetecknas av att verksamheten är beroende av flera olika generalistkompetenser som samverkar kring patienten. Det är naturligt att den allmänmedicinska kompetensen är central inom primärvården. krävs det en mängd andra generalist- kompetenser för att klara ett så omfattande grunduppdrag. Det innebär att även för övriga professioner i primärvården är generalist- kompetens nödvändig för att inte skapa onödiga stuprör. De flesta andra specialistkompetenser inom läkarprofessionen kommer därför även i fortsättning att huvudsakligen finnas utanför primärvården. Framför allt i den växande övriga öppna vården. Viss sådan vård kan däremot utföras i nära samverkan med primärvården. Ur ett resurs- perspektiv är det inte alltid självklart att all medicinteknisk utrust- ning ska finnas tillgänglig inom primärvården. Viss utrustning kan vara så kostsam att det inte är försvarbart även om kompetens finns att hantera sådan utrustning där. Den medicintekniska utrustning som behövs för att behandla vanligt förekommande sjukdomar eller En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten skador behöver sällan koncentreras för att uppnå en effektiv använd- ning av hälso- och sjukvårdens resurser. I de fall ett sådant behov finns kan det ske på olika sätt. Det avgörande är inte längre om viss spe- cialistkompetens eller medicinteknisk utrustning koncentreras till en viss typ av byggnad. För att gränsdragningen ska bli mer flexibel bör därför kopplingen till sjukhusbyggnaden i definitionen strykas. Medicinsk bedömning ska göras Utredningen föreslår även att definitionen av primärvård anpassas till den utvidgade medicinska bedömningsgarantin som föreslås för vård- garantin i prop. 2017/18:83. För att primärvården ska klara uppdraget och verkligen vara första linjens sjukvård krävs flera olika kompetenser och ett interprofes- sionellt arbetssätt. Detta bör framgå tydligare av definitionen genom att där ange att primärvården även ska svara för medicinska bedöm- ningar. På så sätt anpassas definitionen även till regleringen av vård- garantin inom primärvården. Den medicinska bedömningen kan göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har tillräcklig kom- petens för att bedöma patientens hälsotillstånd (se prop. 2017/18:83 s. 47). 9.2Nationellt utformat grunduppdrag för primärvården 9.2.1Primärvårdens grunduppdrag ska förtydligas Utredningens förslag: Primärvårdens grunduppdrag ska regleras i förordning. Skälen för utredningens förslag Det behövs en tydligare reglering Effektiv vård föreslår att primärvårdens uppdrag regleras i HSL i syfte att skapa en mer jämlik vård över hela landet. Förslaget om hur ett sådant uppdrag kan regleras utgår års HSL som endast En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten innehöll en beskrivning av primärvård. Sedan Effektiv vård lämnade sitt betänkande har som tidigare nämnts HSL trätt i kraft. HSL har tidigare beskrivning ersatts med en definition av primärvård. Våra överväganden och förslag om primärvårdens grunduppdrag och hur regleringen bör utformas kommer därför utgå från Effektiv vårds förslag, men anpassas till den nya HSL och de överväganden som vår utredning gör i övrigt. har det från politiskt håll framhållits att det finns en relativt samstämmig bild av vilka verksamheter som ska ingå i primärvården och ges på första vårdnivån. I samband med att vård- val för primärvården infördes, avstod regeringen ifrån att fastslå ett nationellt uppdrag för primärvården men anförde att lands- tingen, utifrån behovet av likvärdig behandling i hela landet, borde samverka för att skapa en så bred gemensam definition av primär- vårdens grunduppdrag som möjligt. Regeringen framhöll även att den fortsatt skulle överväga behovet av att i författning fastställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården. Om det skulle visa sig att de krav som landstingen ställer i vårdvalssystemen motverkar eta- blering eller leder till allt för stora skillnader i villkoren för de vård- givare som vill etablera verksamhet eller för patienterna som ska välja vårdgivare, avsåg regeringen att ta initiativ till att i författning fast- ställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården (se regeringens proposition 2008/98:74, Vårdval i primärvården, s. 33). Både utred- ningens och kartläggning och gransk- ning visar att det fortfarande finns skillnader som inte kan motiveras med regionala eller lokala behov. Synen på primärvårdens uppdrag i kommun och landsting/regioner verkar därmed fortsatt variera. Flera aktörer inom hälso- och sjukvården, både myndigheter, fackförbund och andra organisationer, efterfrågar en ökad nationell styrning av primärvården. Vår utredning kan konstatera att den regio- nala samordning av primärvårdens uppdrag som regeringen förvän- tade sig av landstingen har uteblivit. Vid fullgörandet av vårt uppdrag har utredningen mötts av en i stort sett samstämmig bild av att det krävs en ökad nationell styrning för att alla ska få en jämlik vård i hela landet. Primärvården svarar för i princip alla delar av det uppdrag som omfattas av utredningens förslag. Att primärvår- dens grunduppdrag tydligare framgår av en nationell reglering med- för också att det blir tydligare hur hälso- och sjukvårdens resurser En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten En reglering bidrar även till ett tydligare gränssnitt i förhållande till andra delar av hälso- och sjukvården. Detta förväntas skapa bättre förutsättningar för individen att veta var man i första hand ska söka vård samt för hälso- och sjukvården att i samverkan ge vård utifrån den enskildes behov, förutsättningar och preferenser. Genom att tydliggöra primärvårdens nationella grunduppdrag kan staten lättare tydliggöra primärvårdens inriktning för att möta be- folkningens behov och önskemål. Motsvarande överväganden har gjorts för den högspecialiserade vården liksom för apoteks- marknaden (jfr regeringens proposition 2017/18:157 Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden, s. 56 och prop. 2017/18:83 s. 40). Vi delar därför Effektiv vårds bedömning att det behövs en starkare och mer enhetlig styrning på strukturnivå i hälso- och sjukvården för att åstadkomma en förändring av primärvården. Vi anser därför att det finns behov av ökad nationell styrning av primärvården för att åstad- komma en god och nära vård i hela landet. En sådan reglering kan inte vara uttömmande. Vårt förslag inne- bär därför en reglering av vad som minst ska erbjudas inom primär- vården i samtliga landsting/regioner och kommuner. Inget hindrar att huvudmännen därutöver inkluderar fler hälso- och sjukvårds- tjänster och kompetenser än de som utredningen anser är nödvän- diga för att fullgöra primärvårdens grunduppdrag. På så sätt stödjer vårt förslag en dynamisk och flexibel hälso- och sjukvårdsstruktur som det beaktar den kommunala självstyrelsen och bidrar till en mer jämlik primärvård med patienten i centrum. Avseende be- greppet grunduppdrag noterar utredningen även att regeringen ny- ligen föreslagit att öppenvårdsapotekens grunduppdrag regleras. En reglering bör tas in i förordning Ett nationellt grunduppdrag för primärvården kan i princip regleras i lag, förordning eller föreskrifter. Inledningsvis anser vi att det finns behov av både en övergripande definition av vad som är primärvård som vårdnivå och en närmare reglering av vilka grunduppgifter som ankommer på primärvården att fullgöra inom kommun respektive landsting/region. Definitionen av primärvård fyller enligt vår mening en viktig funktion genom att den klargör gränsdragningen mellan primärvård och annan vård. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten relativt nya definitionen av primärvård anger den yttre ramen för vad som är primärvårdens uppdrag i hälso- och sjukvårdssystemet. Genom bestämmelsens placering HSL samt dess utform- ning följer att primärvård är en vårdnivå som befolkningen kan möta hos såväl offentliga som privata utförare finansierad av landsting och kommun eller hos privata vårdgivare, utanför det offentligt finansie- rade systemet. Därutöver anser vi att grunduppdraget för primärvård som lands- ting och kommun ansvarar för bör förtydligas. Vår utgångspunkt är därför att primärvårdens grunduppdrag ska regleras särskilt. Frågan är var en sådan reglering ska placeras. Nya åligganden ska som huvud- regel regleras i lag. Det finns däremot inga konstitutionella hinder för lagstiftaren att delegera en uppgift till regering eller den myndig- het som regeringen bestämmer. Primärvårdens roll som första vårdnivå är så central i hälso- och sjukvårdssystemet att dess närmare uppgifter enligt utredningens mening bör anges på en relativt hög normnivå. Mot den bakgrunden anser vi att frågan inte bör regleras på myndighetsnivå, vilket annars skulle motsvara vad Utredningen om vårdval i primärvården över- vägde (se SOU 2008:37). Frågan är därför om regleringen bör finnas i lag eller förordning. Utredningen har inte för avsikt att föreslå några nya skyldigheter för kommun, landsting/region utan endast att förtydliga vad som får anses ankomma på huvudmännen i syfte att nå en mer enhetlig och jämlik primärvård i hela landet. Förslaget speglar alltså snarare det som lagstiftaren avsett men som inte har uppfyllts. Även en närmare reglering av befint- liga skyldigheter kan uppfattas som ett ingrepp i den kommunala själv- styrelsen. Det kan därför vara naturligt att först överväga om regler- ingen bör tas in i lag. En naturlig plats för en reglering skulle i så fall vara i HSL. Enligt utredningen bör normnivån i detta fall styras av nuvarande rättsliga struktur. Som nämnts tidigare är HSL en mål- inriktad ramlag. Ett syfte med den senaste översynen av lagen var också att minska detaljregleringen. Lagens struktur skiljer även på de olika huvudmännens ansvarsområden. Den närmare regleringen av primärvårdens grunduppdrag bör enligt utredningens mening gälla oavsett regi, men endast primärvård som är offentligt finansie- rad av kommun och landsting/region. Det innebär att reglerna ska gälla inom ramen för båda huvudmännens ansvarsområden. Enligt utredningens bedömning finns det därför ingen naturlig plats för en En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten bestämmelse om primärvårdens grunduppdrag i HSL:s nya struktur. Givet att primärvården som vårdnivå har såväl landsting/region som kommun som huvudman skulle bestämmelser om ett uppdrag be- höva tas in bägge de kapitel som reglerar huvudmännens ansvar. Vi anser även att regleringens detaljnivå medför att bestämmelserna inte bör finnas i en ramlag. Även att det finns bestäm- melser om den högspecialiserade vården i hälso- och sjukvårdsför- ordningen (HSF) talar för att primärvårdens grunduppdrag bör re- gleras i anslutning till den regleringen. Grundläggande bestämmelser om nationell högspecialiserad vård kommer även fortsättningsvis att utgå ifrån en reglering på förordningsnivå, som sedan får konkre- tiseras av (se 2 kap. HSF). För att inte störa HSL:s struktur anser vi därför att närmare bestämmelser om primärvårdens grunduppdrag ska regleras på förordningsnivå. Att regeringen nyli- gen föreslagit att öppenvårdsapotekens grunduppdrag ska regleras i lag ändrar inte utredningens bedömning. Till skillnad från hälso- och sjukvårdsområdet är apotekslagstiftningen reglerad på en högre detaljeringsnivå varför en sådan lösning får anses mer naturlig på det området. Den av utredningen valda författningslösningen förutsätter att bemyndigande från riksdag till regering tas in i HSL. Med ett väl av- gränsat bemyndigande till regeringen bedömer utredningen att in- trånget i det kommunala självstyret kan avgränsas till bestämmelser om primärvårdens grunduppdrag. En intresseavvägning i förhållande till det kommunala självstyret En närmare reglering av vilket grunduppdrag som ankommer på pri- märvården att svara för innebär ett visst intrång i det kommunala självstyret. Enligt grundlag får ett sådant intrång inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett det. Med grunduppdrag avser utredningen en övergripande beskrivning av vad primärvården särskilt ska svara för. Det ska även noteras att varken riksdag eller regering får göra mer intrång i den kommunala självstyrelsen än vad som är nödvändigt för att uppnå ändamålet som föranleder en reglering. Det innebär att det måste finnas utrymme En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten för lokala och regionala anpassningar där det är motiverat. En regler- ing bör därför inte vara uttömmande. Enligt praxis har regeringen därför varit restriktiva att reglera sådana frågor. En reglering måste därför utformas så att en välavvägd balans uppnås mellan å ena sidan intresset av tillgång till en god och nära vård i hela landet och å andra sidan intresset av att vården kan anpas- sas till lokala förutsättningar. Enligt utredningen är dessa intressen i aktuellt fall egentligen inte motstridiga. Det är rimligt att utgå ifrån att alla har samma behov av grundläg- gande hälso- och sjukvård oavsett var de bor i landet. Alla föds, lever och dör. Varje enskild individ behöver inte använda alla delar av vår- den under sin livstid. Men överallt i landet finns ett samlat behov av alla hälso- och sjukvårdens delar. Det finns därför ingen anledning för primärvårdens grundläggande utbud att variera. Utredningens kartläggning visar att primärvården i stora drag har samma innehåll i hela landet, men att det finns lokala avvikelser. Alla skillnader kan inte förklaras med hänvisning till att lokala förutsättningar är annor- lunda. Eftersom primärvården ska utgöra basen i hälso- och sjuk- vårdssystemet ska invånare kunna förvänta sig samma grunderbju- dande av primärvården i varje landsting och kommun. Utredningen anser att det finns behov av att lyfta fram vissa delar av primärvårdens grunduppdrag som inte tydligt framgår av defini- tionen i HSL, men som följer av primärvårdens roll som första vård- nivå. Det behövs för att stödja att hälso- och sjukvården utvecklas med patientens behov, förutsättningar och preferenser i centrum. Det gäller framför allt primärvårdens samordningsansvar i hälso- och sjukvårdssystemet och uppgiften att bedriva forskning. Förebyggande arbete utgör en grundläggande del i ett basupp- drag. Hur omfattande det arbetet bör vara är däremot inte en själv- klarhet i alla landsting . Primärvårdens uppdrag för förebyg- gande och rehabiliterande åtgärder behöver därför förtydligas. Primärvårdens ansvar för att ta om hand brådskande vårdbehov som kan hanteras inom primärvården behöver också förtydligas. Vilka grundläggande förutsättningar som krävs för att kunna full- göra ett brett grunduppdrag påverkas inte heller av geografiska för- hållanden. Kraven som invånare ställer på kompetens och tillgäng- lighet i primärvården kommer i princip vara samma i alla landsting. För att säkerställa att primärvården har samma förutsättningar att En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten vara första vårdnivån i hela landet är det därför nödvändigt att även reglera grundläggande krav på primärvårdens tillgänglighet. Hur vården utformas kan däremot behöva anpassas till regionala och lokala förhållanden, såsom avstånd, demografi och epidemiologi. En god och nära vård kan t.ex. ges i form av mobila team, genom vård i hemmet, digitalt eller på en traditionell hälso-/vårdcentral, allt utifrån patientens behov. Utredningens förslag har därför utformats så att det finns utrymme för regional anpassning och lokala lösningar. Vår avsikt är att skapa en organisations-, metod- och teknikneutral reglering. Utredningens ambition är framför allt att förtydliga vad som förväntas av primärvården och de grundläggande krav som är nödvändiga att uppfylla för att fullgöra ett sådant grunduppdrag. I möjligaste mån har utredningen försökt undvika att reglera hur uppdraget ska fullgöras. Den närmare utformningen av primärvår- den överlämnas alltså fortfarande till kommuner, landsting/region men även vårdens medarbetare och patienter. Utredningen föreslår därför en reglering på övergripande och mer principiell nivå. Förslaget påverkas inte heller av i vilken driftsform grunduppdraget fullgörs. På så sätt uppnås enligt vår mening en välavvägd balans mellan statlig styrning och det kommunala självstyret. 9.2.2Vilka behov ska mötas? Utredningens förslag: I primärvården ska tillhandahållas de kom- petenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara för det behov av hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effekti- vitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specia- listkompetens. Skälen för utredningens förslag Det behövs bred kompetens Primärvårdens grunduppdrag är komplext och mångfacetterat. För att fullgöra uppdraget krävs därför flera olika yrkeskompetenser. Den allmänmedicinska specialistkompetensen är central, men även andra specialistkompetenser med generalistkompetens inom en viss åldersgrupp, såsom geriatrik och barn- och ungdomsmedicin, kan En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten bidra till att uppfylla primärvårdens grunduppdrag. En god tillgång till läkarkompetens är nödvändig om patienter i större utsträckning än ska få möjlighet att få en fast läkarkontakt inom primär- vården. Även läkare med andra specialiteter kan bidra i primärvården, men då mer i en konsultativ roll. Sådan verksamhet kan antingen ske på hälso-/vårdcentralen eller genom organiserat samarbete med en ex- tern aktör. En medicinsk bedömning och medicinsk behandling kan dess- utom göras av flera legitimerade yrkesgrupper. Även för andra yrkes- grupper än läkare bör generalistkompetens eftersträvas för att inte skapa organisatoriska stuprör inom primärvården och inom en en- skild vårdcentral. Distriktssköterskor har en central roll i primärvården utifrån sitt breda kompetensområde. Detta innefattar såväl preventiva som rådgivande, stödjande och behandlande insatser för patienter i alla åldrar. Distriktssköterskans kompetens är nödvändig i hela primär- vården, oavsett om den drivs av landstingen eller kommunerna. Sjuk- sköterska med specifik utbildning inom t.ex. astma/KOL, diabetes, hjärtsvikt eller demens kan arbeta självständigt inom ramen för sitt specifika kompetensområde. Vid framför allt vården av äldre kan det finnas behov av farmaceu- ter som stöd vid läkemedelsgenomgångar. Undersköterskor fyller viktiga roller i såväl vården av äldre som andra delar av primärvården. För att kunna arbeta mer med förebyggande, hälsofrämjande och re- habiliterande insatser behövs förutom distriktssköterskor tillgång till arbetsterapeuter, dietister och fysioterapeuter. För att möta be- hoven hos den växande gruppen patienter med psykisk ohälsa krävs tillgång till hälso- och sjukvårdskuratorer och psykologer. I en pri- märvård som ska ges utan avgränsning till ålder behövs även tillgång till barnmorskor och barnsjuksköterskor inom barnhälsovård, ung- domsmottagningar och mödrahälsovård. Utöver dessa kompetenser kan, beroende på utveckling av t.ex. ny teknik och nya arbetssätt, nya professioner behövas i en framtida primärvård för att uppdraget ska kunna fullgöras. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Olika behov ska mötas Primärvården ska kunna möta en stor mängd patienter med skiftande behov, preferenser och förutsättningar. blir primärvårdens uppdrag alltmer komplext. För att underlätta en omstrukturering av vården har modeller tagits fram i syfte att gruppera patienter utifrån olika typer av behov. Utredningen vill särskilt lyfta fram de arbeten som gjorts av Leading Healthcare1 och SKL:s arbete inom ramen för . Den akademiska tankesmedjan har tagit fram en modell för att beskriva olika behovsgrupper i hälso- och sjukvår- den, se figur 9.1. Källa: Leading Healthcare (LHC). Working paper 2016:1, 2016. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Patienten kan botas vid en vårdepisod och inom en vårdenhet. Efter behandling och uppföljning är patienten färdigbehandlad och inga fler vårdkontakter behövs tills nästa behov uppstår. Patienterna gyn- nas av en lättillgänglig primärvård. Här befinner sig majoriteten av befolkningen när de kommer i kontakt med vården. Antalet personer är stort, kostnaden per åtgärd relativt liten. Aspekter som tillgäng- lighet och valfrihet blir viktiga. Exempel: akuta infektioner, mindre trauman, bedömning av godartade hudförändringar. Patienten har tillstånd som kan botas, men behov finns av flera vård- givare/utförare. Utförarna kan vara inom primärvården eller omfatta den specia- liserade vården och vara av medicinsk akut eller icke akut karaktär. Kännetecknas av att den som först bedömer patienten behöver hjälp i den vidare handläggningen. , men inte alltid, kommer pati- enten sedan tillbaka till den person som gjorde den första bedöm- ningen. Även här är tillgänglighet ofta viktigare än kontinuitet, dess- utom är korta ledtider mellan vårdprocessens olika delar av vikt. Exempel: akut buksmärta, bröstsmärta, trauma, utredning som invol- verar flera vårdgivare. Livslång process, där målet är att undvika försämring i livskvalitet. Vanliga kroniska sjukdomar, så kallade folksjukdomar ingår i primär- vårdens uppdrag. Andra, mer ovanliga sjukdomar tas om hand på specialistklinik. Här är kontinuitet ofta viktigare än tillgänglighet, ofta behövs kontinuitet till ett helt team, t.ex. läkare, diabetesskö- terska, fysioterapeut, dietist för patient med diabetes. behöver annan specialistkompetens kopplas in, t.ex. vid fotsår. Patientens roll i sin egen vård blir central. Exempel: KOL, hjärtsvikt, diabetes, osteoporos, artros. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Livslångt tillstånd, flera sjukdomar, flera vårdgivare. Patienter med flera olika tillstånd, ofta kroniska, men ibland av mer akut karaktär. Ofta sköra patienter eller patienter med flerfunktionshinder, men även patienter med sällsynta diagnoser. Kännetecknas av kontinuer- lig kontakt med flera vårdgivare, ofta mer än en huvudman och av stort behov av samordning. Gruppen är relativt liten (cirka 3 pro- cent), men mycket resurskrävande (av vårdkostnaderna).