sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Svårigheten att bedöma ett behov som kan skifta lokalt, regionalt och nationellt är påtaglig och enligt utredningen en av anledningarna till att upp- fattningen om att utbildningen inte lever upp till kraven i vården troligen kommer att diskuteras på ett eller annat vis. Lärosätena anger att det största hindret för att inrätta nya inrikt- ningar är resursbrist. Om nya inriktningar inrättas kräver det att någon av de befintliga inriktningarna tas bort eftersom lärosätets tota- la anslagsutrymme sällan medger utökning av antalet inriktningar, det handlar snarare om att prioritera inom befintliga ekonomiska ramar. Detta trots att lärosätena av staten tillförts anslagsförstärkningar som sammanlagt motsvarar för specialistsjuk- sköterskeutbildningen . Lärosäten vittnar om att utbildningsplatserna inte fylls till följd av ett svikande studentunderlag. Osäkerheten över få sökande till de olika inriktningarna innebär överlag problem för planeringen av utbildningarnas dimensionering. Få studenter leder i slutändan till ekonomisk förlust för lärosätena. En förklaring till detta motsats- förhållande är att lärosätena står med kostnader för utbildningen så som undervisningsmaterial, lokaler och personal oavsett i vilken omfattning studenterna strömmar till. Det är en utmaning för läro- sätena att kunna tillhandahålla infrastruktur för flera olika inrikt- ningar med få studenter. Ytterligare risktagande för lärosätet blir då inrättandet av nya och troligen smalare inriktningar som kanske har efterfrågats av vårdgivare inom en region men när utbildningen ska starta medges inte studenterna tjänstledigt för studier. Lärosätena vittnar även om svårigheter att starta nya inriktningar baserat på vårdens behov eftersom behoven inte tydligt framgår sam- lat någonstans och kan variera utifrån olika avnämares bedömningar. Behoven kan även ändras snabbt. Utredningen erfar även att vårdgivares och lärosätenas planer- ingshorisonter inte sällan skiljer sig åt. För lärosätena är inrättandet av nya inriktningar en process som kan ta upp till beroende bland annat av att nya kurs- och utbildningsplaner är juridiska doku- ment som ska beslutas i enlighet med lärosätets delegationsordning. Lärosätena har därmed i praktiken ett litet utrymme för flexibilitet. Det handlar om långsiktig planering i beslut om till exempel rekry- tering av nya eller fler lärare som kan undervisa på nya utbildningar. pekar även på det faktum att i av- regleringen av högskolan ligger ett förtroende för högskolans för- måga att ta ansvar för utvecklingen av den högre utbildningen. Om lärosätet startar utbildningar som inte svarar mot ett tillräckligt brett och väldefinierat varaktigt område, med en tillräcklig anställnings- barhet, kan examenstillståndet dras in vid en kvalitetsutvärdering. Vissa lärosäten har med anledning av de nämnda utmaning- arna valt att starta nya inriktningar i form av uppdragsutbildning. Som en följd av att flera landsting fattat principbeslut om att inte köpa specialistsjuksköterskeutbildning som uppdragsutbildning har dock en minskning av denna utbildningsform skett. Utredningens bedömning: Utformningen av specialistsjukskö- terskeexamen kan göras på flera sätt och leda till olika resultat och konsekvenser. Utredningen redovisar fyra olika modeller (A–D) för utformning av specialistsjuksköterskeexamen. Utred- ningen förordar modell C som grund för en ny specialistsjuk- sköterskeexamen. Utredningens förslag: Specialistsjuksköterskeexamen med sär- skilt område för specialisering ska utgöras av en yrkesexamen på avancerad nivå med en omfattning av 60 högskolepoäng. Därutöver ska för examen anges tre särskilda områden för spe- cialisering mot anestesisjukvård, mot intensivvård och mot operationssjukvård. Omfattningen för det självständiga arbetet (examensarbetet) ska regleras i examensbeskrivningen till att uppnås efter full- gjorda kursfordringar om 15 högskolepoäng. Vidare ska det ställas krav på legitimation som sjuksköterska som har utfärdat. Om inte annat särskilt före- skrivs, får en sjuksköterska använda en titel som motsvaras av en specialistsjuksköterskeexamen endast om han eller hon har avlagt en sådan examen. Utredningen ska i enlighet med direktiven förslå en ny examens- beskrivning för specialistsjuksköterskeexamen. Därtill anges i direk- tiven att utredaren ska analysera och bedöma, utifrån vårdens och individens behov, om det finns behov av att ha fasta inriktningar för specialistsjuksköterskeexamen i examensbeskrivningen och i så fall föreslå vilka dessa ska vara. Specialistsjuksköterskeexamen infördes i examensordningen med nuvarande elva inriktningar 2007. Examen omfattar 60 högskole- poäng med undantag för inriktningen mot distriktssköterska där examen uppnås efter att studenten fullgjort kursfordringar om infördes i examensbeskrivningen specialist- sjuksköterskeexamen med viss annan inriktning utöver de elva fasta inriktningarna. Under arbetets gång har frågan om den framtida utbildningens utformning varit föremål för diskussioner med utredningens olika intressenter. Utredningen erfar att uppfattningen om hur en fram- tida specialistsjuksköterskeexamen ska utformas av naturliga skäl skiljer sig åt mellan olika intressenter beroende av vilka intressen och behov organisationen företräder. Skillnaderna i fråga om utformning är inte små och överbryggningsbara, enligt utredningens mening, utan olika avnämare ger uttryck för skilda uppfattningar i frågan. Det har även varit svårt att finna minsta gemensamma nämnare i olika frågor varför utredningen bedömer möjligheterna som små att samtliga intressenter skulle kunna enas om ett gemensamt förslag till ny specialistsjuksköterskeutbildning. Dåvarande fick 2009 i uppdrag att föreslå hur specialistsjuksköterskeexamen bör utformas för att skapa förutsätt- ningar för att utbildning ska kunna följa kunskapsutvecklingen i vården93. föreslog i en rapport fyra alternativa modeller där dåvarande verket förordade en specialistsjuksköterske- examen utan inriktningar eller en utbildning som leder till magister- eller masterexamen94. Det är dåvarande redovisade sitt uppdrag och det kan konstateras att de problem som förs fram av avnämare till utbildningen i stort sett är densamma nu som då och 93U2009/03072/UH. 94Vilket slags examen. (2010). att utredningens analys av möjliga modeller för ny utbildning i stora drag överensstämmer med dåvarande analys och bedömning. Mot denna bakgrund redovisas i det följande utredningens över- väganden i form av fyra olika modeller för hur specialistsjuksköterske- utbildningen kan utformas. Utredningen förordar modell C. Utgångspunkt för översynen, utöver direktiven, är att specia- listsjuksköterskeutbildning bör vara en högskoleutbildning på avan- cerad nivå. Detta baseras på den forskning som finns och som för- enklat bland annat ger vid handen att ju högre utbildning en sjuk- sköterska har desto mindre är risken att en patient dör under och efter behandling. Enligt 1 kap. högskolelagen (1992:1434) ska utbildning vid en hög- skola vila på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet, vilket enligt utredningens bedömning är helt centralt för innehållet i specialistsjuk- sköterskeutbildningen. Detta inte minst för att vården ska bemannas av yrkesutövare och professionsföreträdare som utför sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. För en högskoleutbildning följer en rad premisser. Det är studen- ternas fria val som avgör valet av utbildning för vilken hon eller han kan beviljas studiemedel. Specialistsjuksköterskeutbildningen är nå- got av en anomali i högskolan genom sin tydliga karaktär av vidare- utbildning. Dessutom avviker den genom att en stor del av pro- grammen ges på halvfart där studenterna arbetar som de studerar samt för att en stor grupp av specialistsjuksköterskestuden- terna till skillnad från andra studenter kan uppbära studielön eller annan ekonomisk ersättning från arbetsgivaren. Även den relativt etablerade uppfattningen bland både vårdgivare och lärosätesföre- trädare om betydelsen av krav på arbetslivserfarenhet, sticker ut i högskolesammanhang. Trots dessa särdrag menar utredningen att specialistsjuksköterskeutbildningen har funnit sig till rätta i hög- skolan. har utredningen under arbetets gång blivit varse att det från omvärlden reses många och inte sällan motstridiga krav på vad specialistsjuksköterskeutbildningen ska kunna åstadkomma i fråga om alternativa lösningar kring studietakt och innehåll, etc. Utredningen erfar att högskolorna i vissa fall saknar förutsätt- ningar för att tillgodose önskemål från olika håll såsom olika vård- givares önskemål och när dessa inte möts, menar vårdgivarna att högskolan inte lever upp till förväntade krav i fråga om till exempel hög grad av flexibilitet i utbildningsformer och inriktningar. Utredningen anser att arbetsgivarna måste ta ett större ansvar för att specialistsjuksköterskeutbildningen och i förlängningen för att yrket ska kunna bli attraktivt för en sjuksköterska i större utsträck- ning än . Det står arbetsgivaren fritt att betala studielön till sjuk- sköterskorna men utredningen menar att detta ska ske utifrån arbetsgivarens definierade behov av specialistsjuksköterskans kom- petens och att arbetsuppgifterna ska baseras på kunskaper och kom- petenser som uppnås i den genomförda utbildningen. Den nuvarande situationen med betalda utbildningar och halv- fartsutbildningar är enligt utredningen ett svar på ett systemfel. En vårdverksamhet som inte kan behålla sin personal kan inte anses fungera vilket sjuksköterskor har vittnat om. Utred- ningen bedömer att arbetsgivaren i allt för många fall erbjuder sjuk- sköterskorna betald vidareutbildning för att inte förlora dem. Därför erbjuds vidareutbildning som i de flesta fall vare sig leder till mer kvalificerade arbetsuppgifter eller högre lön. En hållbar utbildning är en utbildning som faktiskt verksamheten eller individen i sin kompetensutveckling har behov av och som leder till en konkret anställning med befattningsbeskrivning och löneut- veckling som står i relation till det arbete som utförs. Utredningen vill med sina samlade förslag visa på ett utbildnings- system som kan ge förutsättningar för ett livslångt lärande i yrket och som ger olika möjligheter för sjuksköterskor att nå den specialist- kunskap och kompetens som krävs för en patientsäker och evidens- baserad vård. Den exakta utformningen av specialistsjuksköterskeutbildningen kan variera i enlighet med de förslag som presenteras i det följande. När det gäller specialistsjuksköterskeexamen menar utredningen att om utbildningen ska vara av den kvalitet som krävs för framtidens vård måste innehållet i utbildningen vara robust . Det bety- der enligt utredningens mening att utbildningen inte kan vara alltför flexibel i den meningen att den ska ändras ofta. Utredningen menar att högskolan måste få möjlighet att utveckla en långsiktigt hållbar utbildning, baserad på de senaste forsknings- rönen som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet samt kunna ge sjuksköterskan den kunskap som krävs för att självständigt arbeta i vården både på kort och på lång sikt. Högskolans främsta styrka är inte dess flexibilitet. Verksamheten måste få tid att utvecklas och de långa ledtiderna i vissa beslut är en följd av att kärnverksamheten, det vill säga utbildning och forskning, är organiska processer som utvecklas över . Även bestämmel- ser i författning påverkar på vilket sätt högskolan kan arbeta i fråga om till exempel beslut om nya utbildningar då dessa är föreskrifter som ska beslutas i enlighet med högskolans delegationsordning. Vårdens snabba förändring kräver att specialistsjuksköterskan kan följa med i kunskapsutvecklingen. Detta har utredningen upp- fattat som en viktig utgångspunkt för flertalet avnämare. Utred- ningens bedömning är snarare att på grund av den snabba föränd- ringen krävs i ännu högre grad att sjuksköterskan har en utbildning som är väl förankrad i vetenskap och beprövad erfarenhet för att vara för det krävande yrke som sjuksköterskeprofessionen utgör. Dessutom menar utredningen att den fördjupade vetenskapliga kom- petensen som specialistsjuksköterskan utvecklar under specialist- utbildningen även ger bättre förutsättningar för specialistsjuksköter- skan att ta till sig ny kunskap. Modell A motsvarar dagens specialistsjuksköterskeexamen som omfattar 60 högskolepoäng med elva fasta examensinriktningar med undantag för inriktningen mot distriktssköterska som har en omfattning av 75 högskolepoäng. Specialistsjuksköterskeutbild- ningen inkluderar även examen med en viss annan inriktning. –Hälso- och sjukvård för barn och ungdomar –Vård av äldre –Specialistsjuksköterskeexamen med en viss annan inriktning. Specialistsjuksköterskeutbildningens nuvarande elva inriktningar anses av vissa intressenter vara föråldrade och inte stå i relation till vårdens förändrade behov av specialistinriktningar. Detta trots att regeringen införde specialistsjuksköterskeexamen med viss annan inriktning i syfte att öka flexibiliteten för lärosätena att starta nya inriktningar i enlighet med vårdens behov. Enligt utredningens frågeformulär95 efterfrågar vissa avnämare en mer flexibel specialistsjuksköterskeutbildning än som uppfattas vara möjligt att få till stånd inom ramen för nuvarande utbildning. Av de organisationer som svarat på utredningens frågeformulär anser en femtedel att det är viktigt att behålla de fasta inriktningarna. Vissa av de svarande organisationerna ställer sig bakom de befintliga elva inriktningarna fast med tillägg av nya. Region framhåller vikten av fasta inriktningar för att bi- behålla kvalitet och kompetens. framför att inrikt- ningarna behöver vara fasta men anpassas mer till verksamhetens behov. Kommuner och Landsting (SKL) påpekar att vården och behoven av specialistkunskaper förändras under hela yrkeslivet. Detta innebär enligt SKL att examensmålen för utbildningarna behöver för- ändras och anpassas utifrån verksamhetens behov. SKL anser även att inriktningarna är för få, flera är otydliga och innehåller för lite specialistkunskaper. I fråga om utbildningens omfattning framhöll bedömargruppen i UKÄ:s kvalitetsutvärdering av specialistsjuksköterskeutbildningen , att utbildningen bör förlängas för att kvalitetskraven ska kun- na uppfyllas samt att examensmålen behöver ses över. I likhet med anser en majoritet av lärosätena som besvarat utredningens frågeformulär att omfattningen på examen är för kort 95Se bilaga 5. och inte rymmer de kunskapskrav och kompetenser som krävs för att arbeta som specialistsjuksköterska. Modell B utgörs av en magisterexamen med en omfattning om 60 högskolepoäng med viss inriktning som varje högskola själv bestämmer. Universitet och högskolor, med undantag för enskilda utbildnings- anordnare, har ett generellt tillstånd att utfärda magisterexamina med viss inriktning som varje högskola själv bestämmer. En majoritet av de universitet och högskolor som ger specialist- sjuksköterskeutbildningen utfärdar en magisterexamen efter genomgången utbildning om studenterna ansöker om en sådan examen. Examenskraven för specialistsjuksköterskeexamen och en magis- terexamen skiljer sig åt vilket framgår av examensordningen, bilaga 2 till högskoleförordningen. I specialistsjuksköterskeexamen regleras inte omfattningen på det självständiga arbetet men i stort sett samtliga universitet och högskolor som ger utbildningen har valt att för examen ställa krav på ett självständigt arbete med en omfattning om 15 högskolepoäng vilket motsvarar kursfordringarna för det själv- ständiga arbetet för en magisterexamen. Enligt vad utredningen erfar utfärdar lärosätena både en yrkes- examen och en magisterexamen på grundval av ett identiskt utbild- ningsinnehåll. Innehållet i utbildningen skiljer sig därmed inte åt för respektive examina. I undantagsfall kan omfattningen på det själv- ständiga arbetet skilja sig åt mellan 7,5 högskolepoäng och 15 hög- skolepoäng. Ett skäl till denna utveckling kan enligt utredningen vara UKÄ:s kvalitetsutvärdering av specialistsjuksköterskeutbildningarna som bland annat visade på brister i måluppfyllelse för det självstän- diga arbetet som vid tiden före utvärderingen uppgick till 7,5 hög- skolepoäng och genomfördes i form av en projektplan vid vissa läro- säten. En av lärosätenas vidtagna åtgärder för att komma till rätta med bristerna var att utöka det självständiga arbetets omfattning till Som redovisats tidigare är utfärdandet av dubbla examina på identiskt utbildningsinnehåll problematiskt (se även avsnitt 6.7.2). Enligt regeringens uppfattning riskerar dubbla examina att leda till missförstånd och otydlighet hos arbetsgivare och utländska aktörer samt att signalera att yrkesexamen inte är tillräckligt bra96. Utred- ningen delar regeringens bedömning. Det är dock oklart för utred- ningen vilket mottagande specialistsjuksköterskeutbildningen har vid utländska lärosäten i förhållande till tillträde till utbildning på forskarnivå. Utredningens uppfattning är även att förekomsten av dubbla examina utfärdas inom vissa andra utbildningsområden. Utredningen anser även i likhet med vad som anförs i betänkan- det Högre utbildning (SOU 2015:70) att regeringen bör utreda hur en ändring kan komma till stånd och att ett identiskt utbildningsinnehåll inte bör kunna ligga till grund för både en yrkes- examen och en magisterexamen och/eller en masterexamen. Utredningen erfar även att flera landsting har beslutat om så kal- lade dokument för karriär- och lönestegar som ska synliggöra de karriärmöjligheter som finns för en sjuksköterska eller barnmorska inom det aktuella och vilka kriterier som krävs för att erhålla en viss lönenivå. I dokumenten har vissa landsting valt att uppställa krav på magisterexamen och inte på en yrkesexamen som specialistsjuksköterska för att komma i fråga för till exempel en viss lönenivå. Enligt utredningen finns det skäl för arbetsgivaren att fun- dera över vilken utbildning som bör ligga till grund för vilka anställ- ningar. Även yrkesaktiva har till utredningen framfört att de inte primärt väljer att ta ut yrkesexamen utan i stället en magisterexamen, eftersom yrkesexamen inte efterfrågas av arbetsgivaren. En sjuksköterska som efter avslutad utbildning inte ansöker om yrkesexamen har enligt nuvarande ordning inte heller rätt att kalla sig specialistsjuksköterska. Av 4 kap. 9 § patientsäkerhetslagen föl- jer att om inte annat särskilt föreskrivs, får en sjuksköterska använda en titel som motsvaras av en specialistsjuksköterskeexamen endast om han eller hon har avlagt en sådan examen. Det bör noteras att det saknas formella hinder för att låta en gene- rell examen ligga till grund för skyddad specialistbeteckning. 2009/10:89. Bäst i klassen – en ny lärarutbildning. emot gäller enligt den gängse ordningen i enlighet med patientsäker- hetslagen att det endast är yrkesexamina som ligger till grund för reglering av yrke. Med en magisterexamen som grund för specialistsjuksköterske- utbildningen försvinner gällande reglering av titeln specialistsjuk- sköterska utifrån nuvarande grund för bestämmelsen i enlighet med det ovanstående. Ett borttagande av specialistbeteckningen för spe- cialistsjuksköterskorna anses vara till nackdel för omsorgen av patien- terna och deras säkerhet i vetskapen om att specialistsjuksköterskan har den kunskap och kompetens som krävs för att patienterna ska kunna garanteras en god vård.97 Eftersom kraven för specialistsjuksköterskeexamen som läro- sätena ställt upp, i själva verket motsvarar en magisterexamen anser utredningen att en generell examen till innehåll och kursford- ringar inom ramen för en framtida specialistsjuksköterskeutbildning skulle kunna utformas i likhet med nuvarande specialistsjuksköterske- examen. Den generella magisterexamen svarar till innehåll egentligen bättre mot de behov som avnämarna gett uttryck för genom kravet om minst 30 högskolepoäng i fördjupning inom huvudområdet för utbildningen. Lärosätena kan i den mån det är av intresse för vården och stu- denterna erbjuda en magisterexamen med samma innehåll som spe- cialistsjuksköterskeexamen har, även om utbildningen inte regleras i form av en yrkesexamen i examensordningen. En magisterexamen kommer att medföra en ökad flexibilitet och följsamhet till vårdens behov och utveckling. Examen kan även ges med olika inriktningar som är relevanta för vårdens behov. En konsekvens av borttagandet av specialistsjuksköterskeexamen skulle innebära att inriktningarna är reglerade i form av fasta inriktningar, som därmed skulle utgå. Lärosätena skulle i ett sådant scenario medges en ökad flexibilitet att utifrån kompetens och forskningsområden själva be- sluta om inriktningar. Utredningen anser även att erfarenheter av införandet av en tolfte inriktning visar att lärosätena varit ansvarsfulla vid införandet av nya examensinriktningar. De som har startat har föregåtts av samverkan med vården och även vilat på långsiktiga beslut inom högskolan avseende lärar- och forskningskompetens. 97SOU 1996:138, s. 232. Det skulle även bli möjligt för de lärosäten som inte har till- stånd att utfärda specialistsjuksköterskeexamen att ge en magister- examen med viss inriktning utifrån efterfrågat huvudområde. Detta inom ramen för de generella examenstillstånd som vissa lärosäten har samt att lärosätet i övrigt uppnår kraven för examen. Utredningen menar att de sjuksköterskor som framledes har en magisterexamen kommer att ha samma möjligheter till anställning som de som har en specialistsjuksköterskeexamen. Magister- examen kommer i allt väsentligt att ha samma innehåll och betydelse som nuvarande specialistsjuksköterskeexamen eftersom det av nämnda examen inte följer några särskilda befogenheter och det finns inget skyddat yrke att utöva efter en examen. Magisterexamen bör för att motsvara dagens specialistsjukskö- terskeexamen ges inom relevant huvudområde för att kunna mot- svara de av vården efterfrågade specialistområdena för sjuksköter- skors vidareutbildning motsvarande 60 högskolepoäng. Vårdveten- skap är troligen det ämne som kommer att vara det mest självklara huvudområdet men detta kan komma att variera. En konsekvens av modell B skulle vara att den verksamhetsför- lagda utbildningen inte kan regleras i magisterexamen. I gäller att yrkesexamen öppnar upp för möjligheten till en ökad reg- lering av antalet krav i form av examensmål i examensbeskrivning- arna, samt ökad koppling till yrkesutövningen som utbildningen lig- ger till grund för. Se även avsnitt 5.1.4. I en yrkesexamen anges mer preciserade krav med anknytning till det kommande yrket än vad som är fallet i en generell magisterexamen. Det bör även påpekas att kraven i yrkesexamen inte hindrar lärosätena att planera utbild- ningen med till exempel ett visst antal högskolepoäng i huvudom- rådet omvårdnad. Generellt sett kan sägas att kraven i magister- examen är mer allmänt hållna än i yrkesexamina. Det saknas även möjlighet att i en generell examen reglera omfattningen för VFU till skillnad från inom ramen för en yrkesexamen. Modell C utgörs av en specialistsjuksköterskeexamen med sär- skilt område för specialisering med en omfattning av 60 hög- skolepoäng. Därutöver anges för examen tre områden för specia- lisering mot följande områden. Modell C utgörs av en specialistsjuksköterskeexamen med särskilt område för specialisering. Därutöver anges för examen tre områden för specialisering mot följande områdena anestesisjukvård, intensiv- vård och operationssjukvård. Utredningens förslag innebär att spe- cialistsjuksköterskeexamen med särskilt område för specialisering utgör ett så kallat öppet område för specialisering. De olika områden som ska inrättas har respektive lärosäte att besluta om. De tre angiv- na områden för specialisering syftar till att upprätthålla den nöd- vändiga kompetensen som behövs i samhället inom områdena akut- sjukvård, operationssjukvård och intensivvård.