sou · H6B332 · 2018-04-24 00:00:00 — Men också ett arbetssätt som underlättar vardagslivet för de som har nedsatt kognitiv förmåga genom att kommunicera och informera via alla våra fem sinnen för att stärka begripligheten. Förebyggande arbete inom äldreomsorgen Personligt, allmänt, kollektivt respektive naturligt boende är olika aspekter på att bo. I det personliga boendet är vi för oss själva. Här håller vi våra minnen levande genom tingen och här odlas känslor av att ha kontroll och en bestämd identitet (meningsfullhet). Till det personliga boendet knyts också föreställningar om självbestämmande, delaktighet, integritet och individanpassning. Den boende svarar för inredning och möblering, vilket förväntas stärka såväl orienteringsförmågan som meningsfullheten. Begriplighet nås bland annat med hjälp av kontaktpersoner, kontinuitet till person – tid – omsorg samt salutogena genomförandeplaner som visar hur den boende vill ha sin dag och vecka. Hanterbarhet som balans mellan belastningar och resurser upprätthålls med hjälp av hemtjänst, hemsjukvård, hemrehabilitering, hjälpmedel, anhöriga och personlig service. I det allmänna boendet är vi tillsammans med andra, som vi delar värden med och bjuder hem för att umgås, samtala och gemensamt utföra olika aktiviteter (meningsfullhet). I särskilda boenden refererar det allmänna boendet också till olika gemensamhetslokaler, där människor umgås utan att alltid ha valt varandra och utan att dela värden. I äldreomsorgens särskilda boenden finns, trots detta, goda möjligheter till ett salutogent arbetssätt. I ett första skede kan man satsa på det enklaste – en hemlik miljö. I ett andra skede kan det vara klokt att individanpassa omsorgsarbetet med hjälp av kontaktpersoner och genomförandeplaner. kan detta utvidgas till att omfatta komponenten meningsfullhet genom kvalitetstid (även kallad egentid), reminiscens (samtal med stöd av kvarvarande minnen), validation (bekräftelse av personen och det som fungerar), motiverande samtal, taktil massage och samtalsstöd med hjälp av levnadsberättelser och levnadsväskor. Förebyggande arbete inom äldreomsorgen En förutsättning för ett salutogent arbetssätt är också att gemensamhetslokalerna bemannas med minst en personal som finns till hands och tar emot de boende. kallar man detta för miljöansvar, andra gånger för grön tur, och det innebär ett nytt arbetssätt för undersköterskor. Med en grön tur följer ansvar för att arrangera aktiviteter och samtal samt att sysselsätta de boende utifrån koncept och rutiner som underlättar deltagande. I ett annat skede måste begreppet hemlikhet vidgas till att även omfatta gemensamhetslokalerna. Material, färg, ljus, ljud och möblering väljs då för att stärka igenkännandet och begripligheten. Rummen bör vara designade så att de boende förstår i vilket rum de befinner sig och vad som förväntas av dem. De fem sinnena bör tala samma språk. Vad vi ser, hör, känner, luktar och smakar ska hjälpa oss med begripligheten. Rummen bör passa för olika aktiviteter och vara så olika varandra som möjligt. Korridorer bör inte sluta i intet utan leda någonstans, om inte annat så till en sittmöbel. Utgångar som inte anses lämpliga kan kamoufleras medan andra utgångar, som går ut till en altan, balkong eller trädgård, kan uppmuntras. Så långt om meningsfullhet och begriplighet. Hanterbarhet i allmänt boende reser frågor om säkerhet, tillgänglighet och användbarhet, men också om en bemanning över dygnet och veckan anpassad efter de boendes behov. En bostad är också en plats att utgå ifrån och komma tillbaka till. Världen utanför är en möjlighetsvärld, en värld för möten med andra människor. Som vi tidigare konstaterat är en institution sluten i förhållande till omvärlden. Utifrån aspekten kollektivt boende ställer vi frågan hur äldreomsorgens särskilda boenden kan öppnas mot omvärlden och hur de som bor i ordinärt boende kan få möjlighet att möta sin omvärld. För att förenkla kan vi tänka oss att de boende antingen bereds möjligheter att komma ut i världen eller att världen kommer till dem. Oavsett vilket så är syftet detsamma – att hitta fram till och skapa mötesplatser och träffpunkter (meningsfullhet) vilka kan förläggas till boendet eller i annan miljö. Om vi håller oss till lokalisering i boendet så kan en salutogen omställning handla om trädgårdar Förebyggande arbete inom äldreomsorgen och andra utemiljöer, en mångfald av olika rum för olika aktiviteter – café, bio, musik, bibliotek, gymnastik, målning, dans etcetera. Gruppindelningar bör så långt möjligt göras så att deltagarna har likartade intressen och förmågor. Och varför inte låta sig vägledas av föreställningen om ett allaktivitetshus öppet mot närområdet? Möjligheter till att möta andra hänger också samman med boendets lokalisering. Här kan vi skilja mellan en salutogen och en patogen samlokalisering. Till den patogena hör närhet till vårdcentral, apotek, tandvård, fotvård, arbetsterapi, sjukgymnastik och dietist. En salutogen samlokalisering kan vara socialt inriktad med närhet till restaurang, bar, café, bibliotek, förskola, biograf, för studiecirklar samt butiker och shopping. Alternativt kan den ha en inriktning mot sinnligt välbefinnande med närhet till trädgård, odlingar, en spa-anläggning med massage, sinnenas hus, musikrum, konstutställningar med mera. Med aspekten det kollektiva boendet följer också att nya professioner förs in i äldreomsorgen. Jag tänker bland annat på kulturarbetare och fritidsledare, men också på samtalsterapeuter och psykoterapeuter, på volontärer och samarbete med föreningar och företag för att vidga utbudet av aktiviteter och möjligheter till gemenskap samt inte minst på anhöriga (meningsfullhet). För de senare bör det satsas på utbildning i kommunikation och bemötande vid afasi och demens med flera tillstånd, som reser krav på kommunikationsförmåga bortom det vardagliga. För anhöriga och boende krävs också en miljö som möjliggör gemensamma aktiviteter förutom att prata och dricka kaffe. en fjärde aspekt av att bo, naturligt boende, som refererar till motiv för att flytta, bosätta sig och göra sig hemmastadd på nytt. Att välja ett äldreboende med gott rykte och där det bor några vänner eller bekanta. Ett boende som ligger bra till geografiskt för besök av anhöriga och som har en intressant inriktning mot något tema, till exempel musik, konst eller trädgård. För att förstå vad som kan förändras till följd av en flyttning och hur denna kan stärka känslan av sammanhang behövs information i form av broschyrer, hemsidor och inte minst hembesök av Förebyggande arbete inom äldreomsorgen kontaktperson, välkomstsamtal och en bosättningsprocess som får ta tid och som ger tid till den boende och kontaktpersonen . Även anhöriga bör välkomnas och erbjudas samtal, stöd och råd (begriplighet). Miljön och mottagandet bör vara utformat så att flyttarna får en känsla av att ha kommit fram och kommit rätt. Att de kan leva här resten av sina liv. Mot denna känsla står abrupta uppbrott och akuta inflyttningar som riskerar att reducera känslan av sammanhang. Observera att en salutogen äldreomsorg med prioritering av komponenten meningsfullhet sannolikt skulle medföra att vissa flyttningar till särskilt boende kom att tidigareläggas. Och påverka både arbetssätt och utformning av dessa boenden. skulle det stå klart att det särskilda med särskilt boende är dess prioritering av meningsfullhet. En annan omständighet är att många flyttprocesser går via sjukhus eller korttidsboende. Den enskilde får då ingen möjlighet att pröva vad det skulle innebära att bo kvar hemma. Lösningen kan vara särskilda hemgångsteam, som arbetar tillsammans med biståndshandläggare för att göra en faktisk prövning av behoven och ta fram ett beslutsunderlag som grundar sig på erfarenhet. Behoven bör prövas och synliggöras i rätt miljö. Det vill säga hemma. Utredning med hjälp av ett hemgångsteam innebär också att den enskilde själv får ett bättre underlag för sin ansökan. Erfarenheterna av hemgångsteam är överlag goda. kombineras de med en rätt för den enskilde att när som helst kontakta ett korttidsboende och meddela ”kommer jag” om man upplever att och hemsjukvården är otillräckliga (hanterbarhet). Det kanske ska tilläggas att ingenting tyder på att det skulle innebära att korttidsboendena överutnyttjas. Ytterligare en omständighet som jag vill beröra är när avslag på ansökan till särskilt boende görs med hänvisning till att behoven kan tillgodoses genom att personen flyttar till annat ordinärt boende. I ett salutogent perspektiv borde det provas mycket noggrant om en flytt till annat ordinärt boende är möjlig, inte minst vad gäller hanterbarhet och begriplighet. Finns det alternativa lägenheter, har personen tillräckliga resurser för att söka en bostad och genomföra en flytt? Förebyggande arbete inom äldreomsorgen kan lära av boendestödet Vi har fyra aspekter av att bo; personligt, allmänt, kollektivt och naturligt boende. Jag går vidare med frågan om inte hemtjänst borde utvidgas till att omfatta boendestöd när de äldre inte bara har problem med hanterbarheten, utan också med begriplighet och meningsfullhet? Det vill säga när ärendena är komplexa. Tudelar vi begreppen hemtjänst respektive boendestöd så får vi tjänster i hemmet respektive stöd i att bo. Med hemtjänst avses i huvudsak tjänster som hjälp med att sköta hemmet och den personliga omvårdnaden. Med boendestöd avses något som går utöver detta. Åtminstone i teorin. Det kan handla om hjälp med att bo (personligt boende) men också hjälp och stöd i umgänget med andra (allmänt boende). Dessutom hjälp och stöd med att komma ut och möta andra (kollektivt boende). I ett första skede av en salutogen omställning bör individanpassas med hjälp av en kontaktperson och genomförandeplaner. I ett andra skede kan det vara klokt att införa kvalitetstid och förenklad handläggning, erbjuda rambeslut, arbeta med motiverande samtal, levnadsberättelser och salutogena metoder. Men också att erbjuda besök av volontärer och stimulera till besök på närområdets träffpunkt. Och att vid behov vara behjälplig i samband med flytt till annat boende. något om två situationer då vardagslivet sätts ur spel och det salutogena arbetssättet måste ändras. Jag tänker på episoder av akut sjukdom och på döendet. Vid akut sjukdom ges hemsjukvård endast om patienten inte är förmögen att ta sig till vårdcentral och inte heller är i behov av sjukhusvård. I och med insjuknandet sätts vardagslivet ur spel och det återupptas först då den akuta fasen klingat av. I journal beskrivs detta som en vårdepisod med början och slut. Därmed också som ett avsteg från och ett återförande till vardagslivet, eventuellt till ett annat vardagsliv om sjukdomen medfört bestående funktionsnedsättningar. Sak samma i särskilt boende, vardagslivet sätts ur spel för att återupptas. är bostaden en vårdplats. Förebyggande arbete inom äldreomsorgen Denna växling mellan det salutogena och det patogena perspektivet kan även uppstå i samband med döendet. Låt mig berätta. Döendet har flyttat ut från sjukhusen. De flesta äldre dör numera i sina bostäder och det finns en vedertagen filosofi för en god och värdig död, oavsett plats. Den goda döden kännetecknas av att döendet är hanterbart (avseende smärta, symtom och ouppklarade problem i vid mening), begripligt (avseende sjukdomars naturförlopp, brytpunkt, döendeprocess, möjligheter att lindra symtom och underhålla funktioner samt hur närstående kan leva vidare) och meningsfullt (bevarad identitet, bevarade sociala relationer, delaktighet och medbestämmande). Den goda döden går således hand i hand med en stark känsla av sammanhang. De tre komponenterna i KASAM laddas dock med nytt innehåll i samband med döendet. Aktiviteter som varit viktiga, mat och dryck som smakat, underhållning som roat tynar bort efter brytpunkten till förmån för att sammanfatta sitt liv, ta avsked och förbereda sig inför döden. Återigen något förenklat kan vi skilja mellan ett patogent och ett salutogent förlopp. Där döden i det patogena förloppet uppfattas som en förlorad kamp och något av ett misslyckande. Medan döden i det salutogena förloppet kan uppfattas som en naturlig del av livet och något som till och med kan bejakas. Till förutsättningarna för en god och värdig död hör således inte bara att den enskilde får smärtlindring, utan också hjälp med att acceptera döden, summera och ta avsked samt att anhöriga får stöd. Utan ett brytpunktsamtal kan döden upplevas som oförberedd och plötslig. Tid finns definitivt då det stora flertalet äldre dör långsamt. En salutogen äldreomsorg kräver förändringar på styr- och ledningsnivå, eftersom arbetet ändrar karaktär. Från ett arbete som i mångt och mycket har kunnat utföras med stöd av instruktioner, regler och rutiner, till ett arbete, som till följd av strävan efter meningsfullhet och till att tillgodose individuella behov blivit allt mer komplext. Personalen måste få utveckla sin professionella kompetens Förebyggande arbete inom äldreomsorgen och experimentera med olika möjligheter för att finna lösningar. Jag kallar det enkla arbetet algoritmiskt och det komplexa heuristiskt. En karaktärsbeskrivning av de båda ser ut som följer. •Uppgiften, metoden och resultatet är känt på förhand •Fabriksmetafor – personal på golvet •Inget är givet på förhand – varken uppgift, metod eller resultat •Ansvar och befogenhet på delegation •Tjänstemetafor – personal i fronten Underförstått är det en omställning från att styra genom att tala om vad och hur personalen ska göra till att styra genom att tala om vilket ansvar och vilka befogenheter personalen har. Och detta inom ett ramverk som genomsyras av salutogena värden och ambitionen att stärka också personalens känsla av sammanhang. Min förmodan är att med ett salutogent arbetssätt och starkare fokus på meningsfullhet skulle det stå klart att kvarboendeprincipen har drivits för långt. Att kvarboende kan ha förlorat sin mening och att en omprövning bör göras, om och när det individuellt meningsfulla upphör före eller i takt med att hanterbarheten går förlorad. Men det ska också sägas att vi sannolikt kommer att få se ny teknik, vilket vi redan gör, som kan göra tillvaron hanterbar för de äldre med mindre personalinsatser. På liknande sätt förväntar jag mig att ny teknik kan bidra till att stärka begripligheten och tryggheten samt minska behovet av personal, bland annat för tillsyn. Jag är mera tveksam till i vad mån ny teknik kan bidra till att stärka meningsfullheten även om jag är helt klar över att internet, Skype med flera innovationer kan kompensera och i vis mån ersätta fysisk närvaro av annan person. Förebyggande arbete inom äldreomsorgen Huruvida en omställning från en patogen till en salutogen äldreomsorg medför ökade kostnader är en annan fråga. Ett svar som ligger nära till hands är att kostnaderna ökar då omsorgerna utvidgas till att också omfatta meningsfullhet. Ett annat svar skulle kunna vara att avsaknaden av meningsfullhet är kostnadsdrivande genom sin negativa påverkan på hanterbarhet och begriplighet. Den patogena omsorgen är inte kostnadseffektiv då den i mycket liten utsträckning tar vara på de äldres resurser. Egentligen inte heller på personalens resurser. Jag påminner om det patogena påståendet att äldreomsorgen behöver fler händer och fötter (inte fler huvuden). Antonovsky, A. (1991). : Natur & Kultur. , M. red. (2015). Salutogenes – om hälsans ursprung. (1973). Totala institutioner – fyra essäer om anstaltslivets sociala villkor. & , M. (2010). The Hitchhiker’s guide to salutogenesis. , B. red. (2017) The Handbook of Salutogenesis. Regnier, V. (2002). Design for assisted living. Sons, Inc. Kommuner och Landsting (2012). Femti funderingar om äldres boende. (2015). Att vända en verksamhet. Från en patogen till en salutogen äldreomsorg. (2010). I’m Still Here. Creating a better life for a loved one living with Alzheimer’s. , fil.dr i pedagogik, chef . Mot bakgrund av samhällets ökade tilltro till evidens har betydelsen av kunskap och lärande i arbetet alltmer kommit att uppmärksammas. förväntas yrkesprofessionella inte bara kritiskt granska tillgänglig kunskap och omsätta denna kunskap i praktisk handling, utan även utveckla ny kunskap. Det är en självklarhet att professionellt arbete, så även socialt arbetet, ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Att arbeta evidensbaserat ställer krav på att socialarbetare håller sig à jour med de nya rönen inom sitt verksamhetsområde och kontinuerligt utvecklas yrkesmässigt. Inte minst för att bidra till en mer kvalitativ och rättssäker verksamhet, men också för ett kreativt och intressant arbete. Att utveckla professionell expertis kräver tid, men också olika former av stöd och ledningsstrukturer. Men med ökade krav på effektivitet och kostnadsbesparingar står produktionen alltför ofta i förgrunden med följd att utvecklingsaktiviteter undanträngs, såväl på individsom organisationsnivå. En särskild utmaning för många organisationer, inte minst inom välfärden är svårigheten att förena den löpande verksamheten med utvecklingsaktiviteter, det vill säga organisera arbetsplatsen för både drift och utveckling. Ett ensidigt fokus på drift riskerar att skapa en akutstyrd verksamhet, som i praktiken tenderar att tränga undan såväl utvecklingsarbete som ett mer förebyggande arbete. De förhållanden som omgärdar ett yrke är centrala för att kunna förstå vad arbetet erbjuder för möjligheter att utveckla både verksamheten och dess medarbetare. Vad vet vi om vad som krävs för en kompetens- och kunskapsbaserad socialtjänst? Här utvecklas några grundläggande antaganden: 1.Olika kunskapsformer berikar varandra, i själva verket skapar de varandra. Olika omständigheter påkallar behov av olika former av kunskap, och vad som anses vara giltig kunskap varierar från en kontext till en annan. I själva verket finns det sällan anledning för den yrkesprofessionelle att välja mellan kunskap från forskning eller praktik, utan det handlar snarare om att skapa mening och förståelse ur många olika kunskapsformer. 2.Framgångsrika organisationer har förmågan att använda varierande kunskapsformer och organisera för lärande. Betydelsefulla kunskapstransformationer tenderar att utebli om de inte organiseras och lärandet medvetandegörs. 3.Praktiknära och interaktiv forskning, där forskningsfrågorna utgår från praktikens behov kan stödja strävan mot en kompetens- och kunskapsbaserad socialtjänst. I samverkan kan forskare och praktiker utveckla praktikbaserad evidens. Samhällets tilltro till styrkt kunskap, särskilt vetenskaplig kunskap, har generellt ökat, delvis beroende på en ökad komplexitet och osäkerhet i många organisationer. Föreställningen om att forskning kan ge oss svar på vilka metoder och insatser som är mest lämpade för en specifik situation, och därmed bidra till kvalitetsförbättringar, baseras på antagandet att forskning kan garantera metoders och insatsers effektivitet (Biesta 2007).1 Samhället vidtar således stora ansträngningar för att garantera att verksamheter och beslut i alla samhällssektorer bygger på tillförlitlig kunskap. Ambitionerna att uppgradera kunskapsbasen i offentlig verksamhet är ett led i den allmänna kompetenshöjning som pågår i samhället. Vår uppfattning om vad som är viktigt att kunna och lära sig har förändrats. Traditionellt räckte det att lära sig saker utantill, att utveckla färdigheter och kanske ha ”rätt” attityd. har vi en bredare syn på kunskap och individen förväntas tänka och använda kunskaper självständigt, men också ha självförtroende att söka kunskap och ta egenansvar för arbetet. 1 Synsättet tillhör ”What works-traditonen”, som bygger på en rationell beslutsprocess med hög tilltro till en implementering av olika standarder och riktlinjer för att nå önskvärda effekter i verksamheten. Evidensbaserad praktik (EBP) för beslutsfattande har som begrepp och företeelse kommit att utvecklas till ett politiskt slagord som genomsyrar verksamheter i många olika samhällssektorer, däribland socialt arbete. Faktum är att ett av de mest omdebatterade begreppen inom socialt arbete är just EBP (2013). Översatt till socialt arbete handlar EBP om en praktik som stödjer sina beslut på en sammanvägning av klienter eller brukarens erfarenheter och önskemål, den professionella expertisen, det vill säga den kunskap och erfarenhet som byggts upp ur både utbildning och arbete, samt bästa tillgängliga forskning. I dagens EBP-modeller har professionsutövaren en betydelsefull roll för att realisera EBP. Socialarbetaren ses som en integrerande enhet, och är den som ska beakta och sammanväga de olika kunskapskällorna för att skapa bästa möjliga förutsättningar att lösa klientens problem. Ingen av de tre kunskapskällorna har företräde framför de andra, utan samtliga bör beaktas i relation till klienten för att åstadkomma EBP. EBP begränsas därför inte till beslut och handling som baseras på kunskap från forskning. krävs lokalt utvunnen kunskap, eftersom det är mycket som vi inte vet eller saker vi ”vet”, men som visar sig vara felaktiga, ineffektiva eller till och med skadliga (2016). Kunskap som är användbar i ett sammanhang kan därför vara verkningslös eller direkt olämplig vid ett annat. För att åstadkomma en kunskapsbaserad socialtjänst räcker det inte med att göra något av det vi vet (kunskapsanvändning) utan vi måste också lära något av det vi gör (kunskapsutveckling). De organisatoriska förutsättningarna måste därför stödja även användningen och utvecklingen av praktikbaserad evidens (PBE),2 för att vända på akronymen. Praktikbaserad evidens är kunskap som utvecklats från erfarenhet, som är erkänd i en profession och som anses fungera i praktiken (Eraut ). Cheferna har ett stort ansvar att vägleda och stödja en bredare kunskapsutveckling, vilket kräver en förståelse för och utgångspunkt i verksamhetens behov, särskilt de behov som finns hos målgrupper. Brukarmedverkan och inflytande är en av de centrala pelarna i en evidensbaserad praktik. Den kunskap som brukare har är viktig för kompetens- och kunskapsutvecklingen i socialt arbete, men också 2 I jmf med what works-traditionen handlar PBE om kunskap that works. för att ta fram förebyggande insatser och forma offentliga insatser så att de bättre överensstämmer med de behov som finns i samhället (Vedung 2016). Brukarmedverkan, kompetensutveckling och diverse samarbeten mellan akademi och praktik inryms i grundfilosofin för den evidensbaserade agendan (Gambrill 2006; Sackett m.fl. 2000). Den filosofi och process som upphovsmännen till evidensbaserad praktik ursprungligen beskrev är ett djupgående delaktighets- och antiauktoritärt paradigm som uppmanar alla involverade parter att ifrågasätta förgivettagen kunskap. Det ställer en sokratisk frågemetod mot de som föredrar att inte ifrågasättas (Gambrill 2006:352). (2017) visar att intresset för EBP stadigt ökar hos chefer, men att det finns ett gap mellan ambitioner och tillämpning i praktiken. Gapet förklaras delvis bero på svårigheter att implementera kunskap, oberoende av var den kommer från, men också på otydlighet och okunskap om EBP, avsaknad av gemensam kunskapssyn och otillräcklig vägledning och kunskapsstyrning (se även 2015b). Inom den sociala barn- och ungdomsvården bedömer kommunerna att av handläggarna har fördjupad kompetens inom området EBP och en relativt stor andel handläggare bedöms helt sakna denna kompetens (2015a). Det föreligger således stora behov av kompetensutveckling inom området. De uppskattade kompetensbristerna anses inte vara begränsade till endast handläggare, utan gäller även för arbetsledare inom verksamheten. Så trots att det finns ett påtagligt intresse för EBP inom socialt arbete, finns både liten kunskap och enighet om vad EBP egentligen är och vad EBP kan tillföra socialt arbete (Avby m.fl. 2014; 2008). Denvall och (2012, s 40) analyserar implementeringen av EBP i socialt arbete och ifrågasätter vad som ska implementeras, vilka som implementerar, för vem och hur.