sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — Även om internationella rakningar inte nöd- vändigtvis säger allting om sakernas tillstånd i , ger de trots allt viktiga indikationer på att det finns problem i dessa avseenden. Att inte lyssna in medborgares kunskaper och erfarenheter riske- rar att leda till att hälso- och sjukvård, skola och omsorg – verksam- heter som i sig själva kan vara av hög kvalitet – ändå inte får de önsk- ade effekterna, eftersom verksamheterna inte är tillräckligt anpas- sade efter individens förutsättningar och behov. Ökad delaktighet bland patienter leder, allt annat lika, till en bättre hälso- och sjukvård (SBU 2017). hamnar ofta högt upp i in- ternationella mätningar beträffande medicinsk kvalitet och kost- nadseffektivitet. Men när det gäller patientinflytande, delaktighet och medbestämmande, hamnar i stället ofta längre ner i dessa mätningar (Vårdanalys 2016a). Ett exempel på en sådan mätning är International Health Policy Survey (framgent förkortat ”IHP- studien”). Det är en årligt återkommande undersökning av tillstån- det och utvecklingen i hälso- och sjukvården i elva länder. Problem som hindrar det goda mötet analys publicerar den svenska delen av och jäm- för med en rad andra länder. I undersökningen som publice- rades 2016 hamnar lägre än de flesta andra länder när det gäller delaktighet, information och samverkan. I figur 3.1 visas resul- tatet när det gäller att bli involverad kring sin vård eller behandling och hamnar näst sist i denna ranking. Källa: Vårdanalys 2016a. På flera områden, så som tillgänglighet, delaktighet i beslut och koordinering av olika vårdkontakter, har sämre resultat än de andra länderna (se figur 3.1). I figur 3.2 framkommer att , tillsammans med , ligger i botten när det gäller att diskutera sjukdomstillstånd eller eventuella biverkningar av en behandling. Problem som hindrar det goda mötet …diskuterat med dig vilka som finns i vården av ditt/dina tillstånd? Källa: Vårdanalys 2016a. Även om resultaten i vid första anblick tycks entydiga, finns anledning att nyansera resultaten en aning. Det är generellt svårt att jämföra sjukvården mellan olika länder. Det är inte omöjligt att det finns en högre förväntan på sjukvården i , vilket delvis skulle kunna förklara de låga resultaten. Det skulle också kunna vara så att resultat i absoluta termer är bra, men att länder som och ändå är bättre i detta avseende. finns det studier som enbart studerar som också kommer fram till att det finns klara problem i svensk hälso- och sjukvård när det kommer till dialog och patientinflytande (Vårdanalys 2012a). Enligt forskarna (Vård- analys 2012b) har tagit flera steg för att utveckla och förbättra informations- och utbildningsinsatser Problem som hindrar det goda mötet riktade till patienterna. Men trots detta finns uppenbara brister som kräver ytterligare åtgärder för att säkerställa att patienterna är väl- informerade och aktivt kan delta i vården för att på bästa sätt uppnå goda vårdresultat. Den svenska hälso- och sjukvården brister ofta i att möta patienters individuella behov, värderingar och preferenser. Om inte patienterna görs delaktiga i den egna vården kan det leda till sämre vårdresultat och onödiga kostnader för hälso- och sjukvården och samhället i stort. Bristande samordning och samverkan mellan vårdgivare är en central svaghet i svensk hälso- och sjukvård. Dessa brister har en negativ inverkan på patientens upplevda vårdkvalitet och påverkar troligtvis vårdens resultat och kostnader (Vårdanalys 2012b). Sammantaget finns det brister, men också klara indikationer på att hälso- och sjukvården redan nu har börjat ändra fokus mot ett mer patientinriktat arbete. Bland annat börjar allt fler landsting utveckla strategier och planer för att ha patienten i fokus. Detta arbete förefaller gå relativt långsamt framåt. Vårdanalys uppföljning av patientens delaktighet och möjlighet att ta del av information visar snarare på en försämring (Vårdanalys 2017b). har en omfattande verksamhet som bland annat ska stödja barn, familjer och vuxna i behov av stöd och hjälp från sam- hället. Trots att successivt moderniserats, finns det fortfarande en hel del kvar av arvet från en tidigare kultur där brukar- medverkan inte var en prioriterad fråga (Denvall 2018). Tidigare studier indikerar att det finns en bristande tillit från medborgare, det vill säga potentiella brukare, till institutioner inom (Catterberg & 2006). Bristande tillit skapar problem för verksamheterna inom . Om tilliten är svag, är risken att människor uppfattar att institutionen inte verkar i deras intresse och dess legitimitet urholkas. Det sociala arbetet som i många avseenden handlar om att skapa och underhålla en relation försvåras. Relationer mellan professionella och brukare är präglade av misstro och misstron hanteras typiskt med kontroll. Enligt s.k empowerment- och brukarorienterade metoder finns det anledning att tro att denna svaga tillit hänger ihop med det Problem som hindrar det goda mötet svaga brukarinflytande som historiskt sett har funnits inom området (Askheim & 2007). Brukarna inom omsorgen har historiskt sett haft ett litet infly- tande i såväl utredningen som utförandet av omsorgen. har det dock funnits en ambition om att stärka brukarens in- flytande. Ett startskott för nuvarande förändringsambition kan ut- redningen Evidensbaserad praktik inom – till nytta för brukaren (SOU 2008:18) sägas ha varit.1 Här identifierades ett behov av förstärkt kunskapsutveckling inom , samt att målet skulle vara en evidensbaserad praktik (SOU 2008:18). I en evidens- baserad praktik spelar brukarens inflytande och erfarenheter en stor roll. Med evidensbaserad praktik menar vi en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. – SOU 2008:18, s. 10 Enligt handlar brukarinflytande om att i grunden för- ändra uppfattningen om relationen mellan socialarbetaren och bru- karen. Brukarinflytande bör vara mer än att den enskilde eller en grupp delger eller tar emot information. Utgångspunkten är att maktförhållanden mellan de som får insatserna och medarbetarna bör förändras i syfte att utveckla en mer ändamålsenlig praktik. Det traditionella tänkesättet, där socialarbetaren ska lösa individens situation och den enskilde är en passiv mottagare av insatser, bör er- sättas av en modell där individen är med och utgör en aktiv del i be- slut som rör hens livssituation. Detta gäller för såväl vuxna och äldre som för barn och ungdomar. Enligt det nya synsättet anses de erfarenheter som individen bär med sig vara en viktig kunskapskälla för att utveckla olika verksam- heter och hitta insatser som är till hjälp för honom eller henne. Att inte ta med individens kunskap innebär att man förlorar värdefulla bilder av verkligheten. Detsamma gäller, åtminstone i viss utsträck- ning, den kunskap som brukarorganisationerna förmedlar. De har ofta en central roll när det handlar om att samla individernas kollek- tiva erfarenheter, och kan därmed betraktas som en betydelsefull 1Ambitionen har funnits men startskottet på det nuvarande försöket att öka brukarens inflytande kan sägas vara SOU 2008:18. Problem som hindrar det goda mötet kunskapskälla (2013). Regeringen och Socialstyrel- sen har med andra ord identifierat behovet och har en ambition att åstadkomma mer brukarinflytande. Däremot har den faktiska im- plementeringen av en evidensbaserad praktik, enligt den forskning som finns på området, inte fått något större genomslag. Det har helt enkelt funnits problem att åstadkomma denna förändring och föra ut information om den nya inriktningen (Denvall & ; 2015). Så även om ambitionsnivån varit hög, är det i praktiken fort- farande långt kvar till verkligt brukarinflytande och brukarmed- verkan inom social omsorg (Statskontoret 2014), är det viktigt att poängtera svårigheten i att mäta brukarinflytande på ett rättvisande sätt. Inom det svenska skolsystemet ska alla barn och elever ha rätt att utvecklas så långt som möjligt efter sina förutsättningar. För att nå målen ska eleven få stöd utifrån sina behov. Men det finns flera indi- kationer på att skolsystemet inte lyckas fullt ut när det just gäller just att skapa möjligheter för barn och elever att utvecklas så långt som möjligt utifrån sina egna förutsättningar (se exempelvis dir. 2017:88). Enligt (SOU 2017:35) inriktas undervisningen allt som oftast mot en medelnivå, vilket får som konsekvens att den missar de elever som behöver mer stimulans och utmaningar, sam- tidigt som de elever som behöver extra anpassningar och stöd inte heller får det. Det är av avgörande betydelse att tidigt upptäcka elever i behov av extra anpassningar och särskilt stöd, och att vidta åtgärder. Detta görs i olika utsträckning beroende på skola, stadsdel eller kom- mun. Men intrycket är att det generellt sett inte genomförs i till- räckligt hög utsträckning. Kvalificerade specialpedagogiska akti- viteter och insatser för elever som riskerar att få skolsvårigheter ut- gör en viktig del av uppdraget att skapa ett likvärdigt skolsystem. Det saknas uppföljning och utvärdering kring vad som fungerar väl för olika elever när det gäller extra anpassningar och särskilt stöd (SOU 2017:35). En faktor som skulle kunna försvåra undervisning- ens utformning efter elevernas förutsättningar och behov är att de Problem som hindrar det goda mötet mest erfarna lärarna tenderar att arbeta i skolor som är relativt sett socioekonomiskt mer gynnade. Det kan leda till att de elever som är i störst behov av anpassning inte har tillgång till erfarna lärare i den utsträckning som kanske skulle behövas (se 2014 och 2016). Anpassning efter elevernas förutsättningar och behov är positivt. Men bilden är mer splittrad när det kommer till huruvida elevernas egna inflytande bör öka. Enligt skulle ett ökat fokus på elevinflytande kunna vara positivt, men det är också förknippat med vissa risker. Elever som får inflytande kan bli mer förberedda på att ha det även i kommande arbets- och föreningsliv, men elevernas egna ansvar riskerar även att förstärka sociala klyftor (2018). Även om det kan finnas en avvägning när det gäller att involvera elever i högre utsträckning finns det en anledning att öka fokus på vad som skapar värde för eleverna i undervisningen (Skolinspek- tionen 2014). Inom skolan finns det brister när det gäller att skapa en lärande- miljö som är anpassad efter elevers olika behov och förutsättningar. Detta gäller de elever som är i behov av stöd och anpassning, de elever som med enkelhet lever upp till kunskapskraven och de högpresterande elever som behöver ytterligare stimulans. En särskild utredare har fått i uppdrag att utreda bland annat denna fråga (dir 2017:88). 3.1.4 Omotiverade skillnader mellan medborgare Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är ambitionen att insat- ser ska anpassas utifrån medborgarnas behov och förutsättningar, för att skapa en så god kvalitet som möjligt. Insatser riktade till olika medborgare bör således vara anpassade efter medborgarens förut- sättningar och behov och insatserna kan därför bli olika beroende på vilken medborgare de är anpassade för. är det viktigt att det inte leder till omotiverade skillnader mellan medborgare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Skillnad mellan insatser för olika grupper är omotiverad om den inte kan förklaras av att det finns skillnader i medborgarens behov eller förutsättningar, skillna- der i medborgarens preferenser eller att skillnaden beror på evidens- baserad kunskap (jämför Vårdanalys 2016b). vet vi att det före- kommer omotiverade skillnader inom hälso- och sjukvården, skolan Problem som hindrar det goda mötet och omsorgen som på både kort och lång sikt riskerar att påverka förtroendet mellan de som levererar tjänsterna och medborgaren (2017:35; Vårdanalys 2016b). För att bygga tillit behöver med- borgaren kunna känna trygghet i att den tjänst som levereras är av god kvalitet och anpassad utifrån dennes behov. Men måste det garanteras att den inte omotiverat har påverkats av ex- empelvis socioekonomisk bakgrund, utländsk bakgrund eller funk- tionsnedsättning. Offentliga insatser som tenderar att omotiverat färgas av bakgrundsfaktorer i stället för individuella skillnader och individspecifika behov riskerar att missa att rätt hjälpinsats ges till medborgaren. Inom hälso- och sjukvården finns en rad omotiverade skillnader mellan kön, socioekonomiska grupper och mellan olika geografiska tillhörigheter. Risken för att dö () är mer än dubbelt så hög för de som endast har grundskoleutbildning jämfört med de som har eftergymnasial utbildning. Dödligheten när det gäller behandlingsbara sjukdomar är högre för män och utlandsfödda (2011). Det finns studier som visar att kvinnor i mindre utsträckning än män får medicinering enligt de nationella riktlinjerna när det gäller exempelvis vård vid hjärt- och kärlsjuk- dom, att kvinnor med Alzheimers sjukdom får betydligt mindre hemtjänst än män och att kvinnor i högre utsträckning drabbas av olika biverkningar av läkemedel (Wattmo m.fl. 2013). Det finns även studier som visar på att män får färre höftproteser vid höftfrakturer och sämre kvalitet vid vård av depressioner (Cochran & Rabinowitz 2003). Till detta ska läggas att socioekonomiskt svaga grupper har högre dödlighet inom cancervården (Cancerfonden ). Inom skolan har det varit stort fokus på de stora resultatskillnaderna som finns mellan olika skolor över landet och att skillnaderna har ökat (2011; SOU 2017:35). sammanställning visar att elevernas socioekonomiska bakgrund har fått allt större betydelse för studieresultaten (SOU 2017:35). Kommis- sionen menar att den bristande likvärdigheten är ett allvarligt problem i den svenska skolan. Problemen består främst i bristande kvalitet i undervisningen i vissa skolor eller skolklasser och att skolan brister när det gäller att ge barn med olika förutsättningar lika möjligheter att nå bra resultat i skolan. Detta har blivit än svårare i segregerade miljöer vilket riskerar att förstärkas av att det är svårare att rekrytera erfarna lärare och rektorer till skolor i socioekonomiskt Problem som hindrar det goda mötet utsatta områden (SOU 2018:17). Här ska också nämnas att det finns skillnader i studieresultat mellan pojkar och flickor, där flickor presterat bättre än pojkar i . Även när det gäller den här typen av könsskillnader beror det på vilken skola i landet det gäller, där högkvalitativa skolor lyckas bättre med att överbrygga könsskillnaderna medan lågkvalitativa skolor lyckas sämre. Det är framför allt i svenska som det finns stora skillnader i resultat och där skillnaderna ökar under skolgången till pojkars nackdel (Autor m.fl. 2016; 2012). Inom vet forskningen generellt sett mindre om omotiverade skillnader. Överlag finns ett stort behov av forskning inom , men även när det gäller eventuell ojämställd be- handling. Inom missbruksvården finns dock indikationer på att den är mer anpassad för mäns missbruk än kvinnors (Vårdanalys 2016b). I en äldre rapport framkom att det fanns traditionellt könsmönster i social barnvård. Där beskrevs att behandling och bemötande av barn och unga har utformats efter manliga normer vilket riskerar att förbise könsspecifika behov hos både pojkar och flickor. Det kan bland annat gälla tidpunkten för upptäckt av barnets problematik där pojkars problematik ofta kan vara mer synlig och störande medan flickors problematik inte syns lika tydligt och riskerar därför att uppmärksammas försent (2004). En annan studie finner stöd för att det finns genusskillnader i socialarbetares bedöm- ningar av vilka hjälpinsatser som förordas. Bedömningar och hjälp- insats tenderar att färgas av både brukarens och socialarbetarens kön. Manliga socialarbetare med en manlig brukare tenderar att tilldela färre hjälpinsatser jämfört med kvinnliga socialarbetare med kvinn- liga brukare (2012). Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg finns det brister i samverkan och helhetsperspektiv. Detta påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare negativt. Även om majoriteten av de enskilda verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg håller hög kvalitet är samarbetet mellan de för medborgaren relevanta verksamheterna ofta så pass undermålig att det i slutändan Problem som hindrar det goda mötet ändå inte skapar värde för medborgaren. Dessutom blir arbets- situationen för medarbetarna i de olika verksamheterna onödigt ansträngande. Det saknas i stor utsträckning en samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styrningen får. Det saknas också en sammanhållen idé och strategi om vilka utmaningar som är viktigast för vården, skolan och om- sorgen. Denna ordning är ineffektiv för alla medborgare, men pro- blemen blir allra mest påtagliga för medborgare med sammansatta problem och som också behöver stöd från flera olika verksamheter . Dagens styrning och ledning undervärderar behovet av långsiktighet och kontinuitet, något som är viktigt för såväl med- borgare som medarbetare. 3.2.1En resa genom elevhälsan Frånvaron av helhetsperspektiv drabbar främst de medborgare som är i behov av kontinuerligt stöd från flera olika verksamheter samti- digt. Det kan handla om eleven som behöver stöd från skolan, elev- hälsan och sjukvården, personen med en psykisk funktionsnedsätt- ning som behöver stöd från psykiatrin, Arbetsförmedlingen, social- tjänsten och och för den multisjuka äldre som be- höver stöd från såväl primärvården som omsorgen och specialist- vården. I stället för att insatserna kring sådana medborgare är sam- ordnade, kan ett vanligt scenario från exempelvis skolan se ut så här: En elev med psykiska problem träffar en skolkurator. För att etablera en kontakt med en psykiatriker upprättas en kontakt med och för att utreda hemförhållandena upprättas en kon- takt med . Eleven kallas till separata möten med de olika aktörerna och får upprepade gånger beskriva vilka problem hen har. De olika förvaltningarna upprättar separata planer för att åt- gärda elevens problem. För att dela uppgifter mellan de olika aktö- rerna måste föräldrarna i ett tidigt skede involveras för att skriva på ett samtycke. Mötena och insatserna kan bli många, men ansvaret för en elev med behov av stöd från socialtjänst eller landsting ligger någonstans mitt emellan de inblandade förvaltningarna (skola/so- cialtjänst/landsting). Missade möten, problem med föräldrarnas samtycke eller andra dröjsmål riskerar att bromsa hela processen om Problem som hindrar det goda mötet inte eleven själv driver den vidare. Även om eleven lyckas närvara på alla möten och lämna in korrekt ifyllda blanketter finns en risk för att insatserna från de olika aktörerna inte är ändamålsenliga och att ledtiderna blir långa. De enskilda insatserna från skolkuratorn, barn- och ungdoms- psykiatrin, psykiatrikern eller familjeomsorgen kan vara av hög kva- litet. Men, ur elevens perspektiv är risken att situationen inte för- bättras – att det ändå inte skapas ett värde. Följden blir här en social omsorg som inte håller tillräckligt hög kvalitet, men som ändå kostar mycket pengar. För eleven innebär detta organisationsuppdelade ar- betssätt ofta långa väntetider och otrygghet. Att navigera systemet är en orimlig börda att lägga på elever som behöver stöd. Dessutom påverkas personalens arbetsmiljö negativt. I stället för att arbeta med elevens rehabilitering måste medarbetarna lägga tid på att lösa problem med informationsutbyte och samordning. Som situationen ser ut inom elevhälsan finns inga tydliga incitament mot ett ökat samarbete. I det kortsiktiga mikroperspektivet sparar samver- kan varken pengar eller tid. Det är snarare en tidskostnad och hög arbetsbörda för den egna verksamheten att kontakta andra berörda verksamheter att samarbeta kring en medborgare. En socialsekrete- rare som Tillitsdelegationen samtalade med uttryckte det på följande sätt: En reflektion jag gör - från jobb i socialtjänst, BUP och i elevhälsa - är en sägning som jag hört återkomma på alla ställen; ”ge inte dig själv mer arbete än du behöver”. Det är en kommentar man ofta får när man upp- märksammar behov av samordning av insatser, men där det behövs mycket tid och kompetens att dra i alla trådarna (Inhämta samtycken, lämna information, bjuda in, lämna mer information, hålla i möten, följa upp, tjata och sätta press.). Med andra ord betyder sägningen; ”över- ansträng dig inte, för du MÅSTE inte, allt annat du ska göra kommer att bli lidande”. Som socialsekreterare skulle man jobba ihjäl sig om man tog på sig den rollen i alla ärenden. Som kurator på BUP samma sak. Det finns organisatoriska begränsningar i form av restriktioner för informationshantering och annan lagstiftning som förhindrar eller försvårar samverkan, vilket ovanstående exempel visar. Liknande problematik finns inom hälso- och sjukvården och omsorgen. 2e-post kontakt med kurator i ett landsting. Problem som hindrar det goda mötet tidigt finns det också en kultur som inte lägger tonvikten på samar- bete och långsiktigt förbättringsarbete över disciplingränser. Tvärt- om tyder mycket på att det i stället finns ett långtgående ”stuprörs- tänk” inom många verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg (Statskontoret 2006; Stigendal & 2017). 3.2.2Dagens mål– och resultatstyrning försvårar ett helhetsperspektiv Prestationsstyrning är en form av styrning där verksamheter utvär- deras utefter hur väl de lyckas med en på förhand uppsatt prestation. En sådan prestation kan till exempel vara att kommunen ska till- handahålla förskoleplats inom x antal månader eller att väntetiden på akuten ska vara under x antal timmar. Ekonomisk styrning handlar om att fördela och styra ekonomiska resurser som verksamheterna har till förfogande. Mål- och resultatstyrning är en sammankoppling av ekonomisk styrning och prestationsstyrning. Det innebär att en verksamhet styrs utifrån mål som sätts för verksamheten och huru- vida dessa uppnås ligger till grund för framtida beslut om åtgärder. Målen avser i regel prestationer som i sin tur är medel för att uppnå mer övergripande syften i samhället (se t.ex. Statskontoret 2006; 2007). Skillnad mellan teori och praktik Logiken bakom mål- och resultatstyrning är ganska rättfram. I stället för att verksamheter har ett övergripande uppdrag som de förväntas genomföra, utvärderas verksamheterna utefter huruvida de lyckas uppnå vissa uppsatta mål (SOU 2007:75; 2003). I stället för att exempelvis en skola får en budget och ett uppdrag att utbilda elever, och förväntas genomföra detta, följs skolan upp genom att mäta huruvida skolan uppnår målet kring andel elever som får godkända betyg. En idealtypisk mål- och resultatstyrning innebär att uppdragsgivaren, exempelvis en nämnd, styr förvalt- ningen genom att ange vissa mål och resultat som ska uppnås. För- valtningen får sedan bestämma vilka medel som används för att nå målet. Efter att ha varit den dominerande styrformen av offentlig Problem som hindrar det goda mötet sektor (se mer kring den historiska utveck- lingen i avsnitt 2.3) har det blivit uppenbart att mål- och resultat- styrningen i praktiken inte fungerar på detta vis. Dagens mål- och resultatstyrning har skapat positiva saker som ökat fokus på utvär- dering och uppföljning. Men styrningsformen har också bidragit till negativa bieffekter som påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare inom välfärdssektorn negativt. Samverkan, långsiktig- het, kontinuitet och professionalitet är värden som alla tycks komma till skada av hur dagens styrning kommit att bli. Sammantaget för- svårar det möjligheten för välfärdssektorn att ha ett helhetsperspek- tiv på hur verksamheter fungerar och hur de påverkar medborgare. En obalanserad mål- och resultatstyrning Varför har dessa problem uppstått inom den svenska välfärdssek- torn? Det finns två grundläggande begränsningar i mål- och resul- tatstyrningen som måste beaktas för att den inte ska få negativa bi- effekter.