sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — Genom att fokusera på medborgarens behov snarare än de organisa- toriska ramarna, kan man öka samarbete mellan berörda verksam- heter. Genom att ha fokus på en medborgares specifika situation, snarare än olika frågors organisatoriska hemvister, ökar sannolik- heten för att medborgarna får ett mer ändamålsenligt stöd. Principen om medborgarfokus är alltså central i arbetet med helhetssyn. Med ett ökat medborgarfokus utifrån en helhetssyn skulle vården, skolan och omsorgen också bättre kunna utveckla tidiga insatser och utveckla ett mer proaktivt arbetssätt. Genom en helhetssyn på exem- pelvis barn och ungas uppväxt och etableringsprocess kan behovet av väsentliga förebyggande och åtgärdande insatser på samhälls-, grupp- och individnivå synliggöras (SOU 2018:32; SOU 2018:11). När det gäller vård kan vård i hemmet, med omsorg och specialist- insatser som samordnats på ett effektivt sätt, ofta vara bra för de allra sjukaste. Men insatserna kan vara komplicerade att genomföra för vården. En metod som visat sig framgångsrik är att mobila team med personal från till exempel hemtjänst och primärvård, som känner pa- tienten, gör regelbundna hembesök och på ett smidigt sätt involverar specialiststöd när det behövs. Detta minskar behovet av sjukhusin- läggningar och sparar stora resurser. Kontinuiteten medför också att patienter och anhöriga kan göras mer delaktiga i planeringen och ut- förandet av vården – vilket i sin tur påverkar kvaliteten positivt. Kulturförändring för ett helhetsperspektiv För att skapa tillitsbaserad styrning och ledning menar vi att kultu- ren behöver förändras i hela styrkedjan kring hur verksamheter upp- fattar sina uppdrag. I finns en lång historia av fragmenterad styrning och en styrning genom mål och resultat såsom redogjorts för i kapitel 3. Skolan, vården och omsorgen tenderar att vara områ- den där en fragmenterad styrning kompletterad med mål- och resul- tatstyrning ger upphov till en rad icke önskvärda bieffekter. En så- dan oönskad bieffekt är ett ”stuprörstänkande” som inte enbart handlar om styrning utan även om kultur (de , 2016). I en förvaltningskultur där uppdelat ansvar är utgångs- punkten kan det bli svårt att skapa en styrning med helhetssyn. Staten, landstingen och kommunerna är alla medskyldiga till att vi Principer för att utveckla har ett sådant system med sådana förhållningssätt. För att skapa en tillitsbaserad styrning och ledning med helhetssyn finns det med andra ord anledning att försöka förändra kulturen där uppdelad ansvarsfördelning är , och där verksamheterna tycks betrakta medborgare som behöver stöd från flera olika aktörer som en avvikelse och ett problem. Ett känt problem inom är svårigheten att organisera åt- gärder för ”multiproblemklienter”. Samma utmaning återfinns inom sjukvården, där klinikgränserna lätt utvecklas till barriärer. Ingen tar an- svar för den som hamnar mellan dem. – Statskontoret, 2005, s. 27 Att förändra en sådan förvaltningskultur är en omfattande uppgift som behöver . har haft nuvarande för- valtningskultur och de olika departement tenderar att arbeta vidare utan detta helhetsgrepp trots en rad reformer (, 2007; SOU 2007:75). Det finns exempel där man upphäver något eller några av dessa systematiska hinder. Det finns också tecken på att detta skapar en bättre verksamhet med tydligare fokus på brukaren. I och i har vi under utredningens gång stött på sådana exempel, se 5.3.3). I dessa exempel blir det tydligt att när kulturen förändras, som systematiska hinder undanröjs, då utvecklas också ett allt tydligare helhetsperspektiv ute i verksamheterna. Ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisationer utifrån en helhetssyn Inom en kommun- eller landstingsorganisation måste ledarskapet kunna skapa förutsättningar för att få gemensamma målbilder mellan produktion och kontroll, mellan dem som utför och dem som följer upp utförd verksamhet utifrån en helhetssyn. De chefer som befin- ner sig på strategisk nivå i organisationen har fokus på visioner och mål, riktlinjer och ramar. På operativ nivå finns ett naturligt fokus på vad som sker här och . Chefer på den operativa nivån kan be- traktas som en översättare: dels måste de förmedla verksamhetens behov till den strategiska nivån, dels ska de prioritera bland fattade beslut och se till att de implementeras i den operativa verksamheten Principer för att utveckla (2010). Ledarskapets betydelse för att främja prin- cipen helhetssyn och samverkan utifrån en helhetssyn är en nyckel till att möjliggöra för medarbetarna att genomföra ett så bra jobb som möjligt. Det är nödvändigt att bland annat skapa arenor för mö- ten och kommunikation mellan olika delar inom organisationen. Medarbetares omvärldsintresse och förståelse för helhetsperspektiv, och att det förutsätter koordinering och samverkan, bör uppmuntras. Utifrån individens perspektiv innebär helhetsperspektiv inte en- bart samverkan här och utan också , när sådana behov finns. Samverkan för individen behöver vara långsiktig och konti- nuitet är nödvändigt – att det offentliga fortsätter upprätthålla kon- takten med individen för att hen inte ska falla mellan stolar. Detta kräver en styrning, en struktur och en logik som stödjer samverkan med andra organisationer. Samverkan kan och bör inte bygga på eldsjälar som har ett stort engagemang för olika målgrup- per. En sådan ordning är bräcklig, då den gör att en väluppbyggd samverkan riskerar att raseras när en specifik chef eller en medarbe- tare slutar. En slutsats från försöksverksamheten i är (se 5.3.3) att samverkan och helhetsperspektiv gynnas av en organisering av arbe- tet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp, som exem- pelvis mellan myndighetsutövning och verkställighet. För en kon- struktiv samverkan framstår det som väsentligt att undvika konkur- rens, incitament och repressalier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens ekonomi snarare än verksamhetens kvalitet. Under utredningens genomförande har vi stött på olika exempel som belyser behoven av helhetssyn, samverkan och samarbete över organisationsgränser. Här följer några exempel. Ekonomiska incitament för helhetssyn i Inom vården och omsorgen är och vårdbolaget ett intressant exempel på hur en verksamhet kan använda sig av en helhetssyn för att förbättra incitamenten inom hälso- och sjukvård Principer för att utveckla I finns landstingsfinansierad sjukvård och äldre- och handikappomsorg under samma tak – i det gemensamt ägda bolaget . Den så kal- lade Norrtäljemodellen möjliggör nära samverkan mellan hemsjuk- vårdens geriatriker, vårdcentralen, hemtjänstpersonal, vårdavdel- ningar, biståndsbedömare och akutmottagningen på sjukhuset. Det gör att patienterna i ofta ingår i en och samma koncern under hela vårdförloppet, vilket underlättar samarbete mellan de olika delarna. Inom koncernen finns det ingen verksamhet som har incitament att skicka över ”dyra” patienter till en annan verksamhet. I stället flyttas patienterna beroende på deras respektive vårdbehov. Denna organisation har visat sig kunna reducera sjukhusinläggningarna, vilket i sin tur frigör resurser och minskar problemen med över- beläggningar på sjukhusen. Grundkonceptet för att lyckas är att man i har löst upp gränserna mellan landsting och kommun. Vi är inte i mål, men har kommit en bra bit på väg. Vi har slutat tänka i banor av landstingsvård och omsorg, det är lika ointressant för oss som för våra patienter, brukare och deras närstående. I kan vård och omsorg samverka naturligt eftersom att de har ekonomiska och organisatoriska incitament som går åt samma håll. I en organisation byggd på detta sätt blir en helhetssyn på vår- den och omsorgen rationell, logisk och attraktiv ur ett måluppfyll- nadsperspektiv. Hälso- och sjukvård och omsorg är två områden som på många sätt är närbesläktade och en integrerad samverkan mellan dem är ra- tionellt, inte minst ur ett medborgarperspektiv. För att lyckas gäller det att se förbi gränsdragningen mellan landsting och kommun. Dessa organisatoriska gränser skapar inte värde för patienter eller verksamheter. Det finns även ett par andra intressanta exempel som liknar grundidé. I drivs projektet , där sjukvård och den kommunala omsorgen arbetar till- sammans. Det har förbättrat patientflödet mellan kommun, primärvård och sjukhus, och där har mobila akutteam blivit en viktig del av arbets- sättet. Närsjukvården i arbetar också på ett liknande sätt. 9Från SVT (2016) Principer för att utveckla Systemsyn inom elevhälsovården i påbörjade Falu kommun och ett utvecklingsarbete kring tidiga och samordnade insatser för barn med behov av särskilt stöd. Det har varit en av Tillitsdelegationens för- söksverksamheter. Syftet med försöksverksamheten har varit att skapa ett ökat fokus på elevernas behov genom en förbättrad sam- verkan inom kommunen och mellan kommunen och . Försöksverksamheten är inte att betrakta som ett avgränsat försöks- projekt. Det utgör snarare inledande steg i ett långsiktigt föränd- ringsarbete med ambitionen att skapa nya former för fördjupad sam- verkan över olika organisatoriska gränser inom kommunen samt mellan kommunen och (2018). I kommunen och fanns det en bild av att arbetet med elevernas hälsa inte var tillräckligt bra och att arbetet saknade hel- hetsperspektiv. Kommunen ville ha en genomlysning av verksam- heten och bjöd bland annat in externa forskare för att kartlägga pro- blembilden inom elevhälsan. Genom att bland annat utforska den process som möter elever vid kontakt med elevhälsovården kunde forskarna identifiera en rad problem som behövde åtgärdas. I kart- läggningen beskrivs att Falu kommun har problem med ansvarsför- delningen för elever som är i behov av olika typer av stöd. Ansvaret för elever i behov av olika typer av stöd bollas mellan, främst, skola, socialtjänst och landsting (Stigendal & 2017). När man studerar hur samhället hanterar barn och unga med särskilda behov slås man av att det är många olika aktörer inblandade såväl inom skolan, som inom vården och . Det ofta blir omfattande processer med flera aktörer och behov av samordning. Detta bidrar till att helhetsperspektivet saknas för det enskilda barnet. Ingen har den samlade bilden av barnets resa genom de offentliga aktörernas system. De som har mest behov av kontinuitet är också de barn som får träffa flest personer. Det råder på många håll resursbrist vilket är en av flera orsaker till att det är väntetider hos många av aktörerna. – Stigendal 2017 s. 3 Resultatet för berörda barn och unga blir inte tillfredsställande sam- tidigt som det genereras betydande onödiga kostnader genom att ak- törerna försöker ”skydda” och optimera den egna verksamheten (Stigendal & 2017). Utifrån lärdomarna av bland annat rapporten från forskarna bestämde inblandade aktörer att genom- föra en förändring av organisationen för att stärka fokus på elevernas Principer för att utveckla behov genom en förbättrad samverkan inom kommunen och mellan kommunen och . Falu kommun och skapade ett gemensamt konsultationsteam. Konsultationsteamet består av personer från kommunen och . Dessa utgör den operativa kärnan som driver samarbetet mellan kommunen och . Konsulta- tionsmötena har bidragit till att stärka rektorns roll vilket har skapat en större trygghet på skolan generellt. Det finns ett uttalat fokus på att arbetet bedrivs inom ett gemensamt system – inte som en sam- verkan över systemgränser – med en ansvarig förvaltning, en budget och en ledningsgrupp. Det bidrar också till att det blir en förändring i hanteringen av det specifika ärendet. Dessutom kan det ge effekten att rektor/skola tidigare upptäcker andra elever i liknande situatio- ner, och tidigare vet hur de kan möta dessa elevers behov. Diskus- sionen inom konsultationsteamet leder även till att mer anpassningar sker på organisations- och gruppnivå, vilket skapar bättre förutsätt- ningar för eleverna generellt: Ett nytt tänk och fokus kring helhetsperspektivet för en elevs situation. Man tänker i banor som familjen, samarbete över skolgränser med andra instanser. Inom teamet började man mer och mer tala om vikten av att invol- vera flera skolor i utvecklingsarbetet för att på så sätt sprida kunska- per och tankar kring fördelarna med tidiga och samordnade insatser. Men konsultationsteamet visade sig också vara viktigt som en plats för diskussion kring nyförvärvad kunskap och förståelse kring olika verksamheter och dess uppdrag, ett forum för ömsesidigt lärande. (2018) menar att det hart lett till gemensamma förhåll- ningssätt och handlingsplaner, men att det har funnits betydande ut- maningar med de kultur- och värderingsskillnader mellan olika ak- törer och yrkesgrupper som också sannolikt har bidragit till de problem som föreligger. 10Samtal under Försök Tillit Principer för att utveckla Samverkan över professionsgränser i Skönsmon Som beskrevs i avsnitt 5.2.3 har ett långsiktigt förbättringsarbete på- börjats inom i Skönsmon i . Orga- nisatoriska och arbetsrelaterade förändringar med nya arbetsproces- ser och arbetssätt med ett tydligt fokus på brukaren har tagit form för att förbättra verksamheten. Till en början ingick endast medarbe- tare inom omsorgen i förändringsarbetet men utvecklades sedan för att även involvera samtliga yrkeskategorier i . Den tvär- professionella gruppen som bildades inkluderade undersköterskor, sjukgymnaster, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, biståndshandläg- gare, och verksamhetschef, som alla på något sätt var i kontakt med brukaren. Genom att gemensamt göra en systemanalys av verksamheten ut- ifrån ett brukarperspektiv, blev det tydligt att organisationen var ologiskt uppbyggd och motverkade – snarare än uppmuntrade – för- utsättningar för att kunna tillgodose brukarens behov. När analysen gjordes, blev det blottlagt hur många olika personer brukaren var tvungen att ha kontakt med innan en biståndsbedömning kunde göras. De nya insikterna öppnade upp för nya sätt att arbeta som bättre kunde tillgodose brukarens behov. Ur ett samverkansperspektiv har förändringsarbetet gett en bättre förståelse bland medarbetarna för varandras olika yrkesroller och kompetenser. Särskilt medarbetarna inom omsorg upplevde att de fått en framflyttad position och kände större trygghet till sin kompetens. De hade tidigare upplevt att andra yrkeskategorier inte visat tillit till deras kompetens och att de blivit fråntagna uppgifter de varit utbildade för (2018). Principer för att utveckla Samverkan i kommun och Diakoni11 För att skapa en bättre vård för äldre med sammansatta behov ingick kommun och den idéburna organisationen diakoni ett Idéburet offentligt partnerskap (IOP). Genom samverkan ville de utveckla en bättre vårdkedja för demenssjuka, för både vård- och omsorgsinsatser. I den vårdkedja som skapades samverkar bland annat verksamheter som kommunens stödresurser, primärvård, rehabili- tering, hemtjänst och särskilt boende med både brukaren och dennes anhöriga på ett nytt sätt för få en sammanhållen vårdkedja. En vård- koordinator tillsattes för att hålla samman de olika verksamheterna och guida medborgaren i demensvården i kommunen. Arbetet som påbörjats är ett gott exempel på ett nytt sätt att arbeta i demensvården där hela vårdkedjan tas i beaktande. och (2018), som analyserat samverkan i denna vårdkedja, har dragit följande slutsatser. För att skapa arbetsprocesser som kan an- passas efter variationer i patientens behov behövs en överblick över verksamheten och den omgivande miljön, det behövs förmåga att fånga upp och lära av misstag men också ett system för att kunna förutsäga problem och utmaningar . De betonar också att det behövs en strävan mot en ömsesidig tillit och öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan, från ledning till medarbetaren till patienten. De betonar även vikten av att skapa handlingsutrymme för medar- betare att fatta beslut över sitt arbete (2018). Öppenhet och dialog för bättre samverkanskultur i Fokus på verksamhetens syfte och brukarnas behov, liksom sam- verkan och helhetsperspektiv gynnas också av en organisering av ar- betet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp. Resul- taten visar också att en tillitsbaserad styrning och ledning som säker- ställer integritet och hjälpvillighet innebär en konsekvent hållning 11Vi beskriver här viktiga lärdomar som försöksverksamheten i kommun och Diakoni har gett oss. Vi är dock medvetna om att bedömt att kommuns överenskommelse med Diakoni har gjort en otillåten direktupphandling av äldreboende. Överenskommelsen har kallats idéburet offentligt partnerskap, och ansågs av kommunen inte vara upphandlingspliktigt, medan anser att det gäller ett köp av en tjänst och borde ha utannonserats i enlighet med gällande regler för upphandling. menar att det inte finns något särskilt undantag för den idéburna sektorn utan upphandlingsreglerna gäller för alla leverantörer. Principer för att utveckla till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsman- naetos. Öppenhet och dialog i organisationen är de gemensamma värdena som bidrar till ett gemensamt ansvar för verksamhet och verksamhetsutveckling. För att skapa och upprätthålla en tillitsrela- tion organisation – välfärdsprofessionella emellan, kan en tillitsbase- rad styrning och ledning, i linje med , antas bana väg för personalstabilitet, kontinuitet och ytterst verksamhets- kvalitet som bidrar till en god arbetsmiljö (Astvik m.fl. 2018). 5.4Delegering för ökat handlingsutrymme Principen om delegering för ökat handlingsutrymme innebär att delegera handlingsutrymme och medbestämmande men också att vara tydlig kring vem som har mandat att göra vad, och skapa goda förutsättningar för medarbetarna att klara sitt uppdrag. Nyckelord: medarbetarinflytande, medledarskap, delegering, styrning (Bringselius 2017a). Problem som kan mildras av denna princip: •Litet handlingsutrymme för chefer och medarbetare. •Detaljstyrning av kommuner och landsting. Enligt SKL:s inventering uppger av kommunerna att de- legering är uttalad i kommunens styrmodell och gäller för hela orga- nisationen. 5.4.1Vad avses med handlingsutrymme? Med utökat handlingsutrymme menar vi att beslut bör fattas så nära medborgaren som möjligt och att medarbetare, medborgare och första linjens chefer involveras i beslut på högre nivåer. För detta krävs tydlighet kring mandat och prioriteringar. Verksamheter bör i högre grad än vad fallet är tillåta med- bestämmande av både medarbetare och medborgare, vilket skulle in- nebära att man på ett bättre sätt tar tillvara på den erfarenhet som Principer för att utveckla finns hos medarbetare och första linjens chefer. Det innebär att de högre chefsleden, samt de politiska uppdragsgivarna, i hög utsträck- ning bör lita på de som arbetar i verksamheterna och därmed i minskad grad detaljstyra verksamheterna från distans (Bringselius 2018). Handlingsutrymmet för medarbetare bör utökas genom de- legering till medarbetare att på ett mer situationsanpassat sätt hantera variation i medborgares olika behov. Vi talar här om att ut- veckla ett medledarskap som gör medarbetarna mer aktiva, själv- ständiga och delaktiga i verksamhetens ledning, utformning och ut- veckling samt har större befogenheter att själva fatta beslut. Med- ledarskap innebär inte att chefer och medarbetare har samma slags makt. De formella mandaten kommer alltid att skilja sig åt. Däremot handlar det om att forma överenskommelser som alla accepterar, där ramar för ansvarstagande och befogenheter är tydliga och hänger ihop. Beslut och befogenheter delegeras nedåt (utåt) i styrkedjan. Det krävs en individuell och professionell bedömning av både behov och lämplighet av den person som blir tilldelad ökad befogenhet. Den bedömningen ligger hos den som delegerar. När ansvar och befogen- heter delegeras, ska alltid förutsättningar anpassas så att det rent re- sursmässigt är möjligt för medarbetare att ta ansvar inom de givna ramarna. Ingen ska heller vara tvungen att ta emot en delegering. Det ska vara möjligt att avstå om medarbetaren själv inte anser sig ha kompetens eller förutsättningar för att åta sig mer befogenheter. Ansvar och befogenheter måste vara tydligt både från den som dele- gerar och den som tar emot delegeringen. Tillitsdelegationen har identifierat några huvudsakliga områden där vibehöver utveckla och öka handlingsutrymmet. Vi presenterar dessa i följande punkter och i avsnittet nedan: •Ökat handlingsutrymme för medarbetare genom medledarskap. •En mål- och resultatstyrning baserad på tillit. •Minskad statlig detaljstyrning av kommuner och landsting. Principer för att utveckla Ökat handlingsutrymme för medarbetare genom medledarskap Ledarskapet spelar en viktig roll när det gäller att skapa och ta tillvara den motivation som finns hos medarbetarna. Det finns forskning som indikerar att medarbetare inom offentlig sektor är mer moti- verade och i högre utsträckning tycker att deras arbeten är viktiga jämfört med hur situationen ser ut i privat sektor (SKL 2011). Med- arbetare inom den offentliga sektorn motiveras också i högre ut- sträckning av en inre motivation snarare än yttre faktorer. Hälso- sjukvård, skola och omsorg, besitter en inneboende mening och motivation genom den betydelsefulla funktion de har i samhället. Att värna det professionella utrymmet och ta tillvara de inre drivkrafter och det engagemang som finns bland medarbetare inom offentlig sektor är en viktig uppgift för ledarskapet. Medarbetarna behöver ges utrymme och ansvar att bli medledare. Ett ledarskap som främjar tillitsbaserad styrning och ledning bör i första hand utgå ifrån verksamhetens syfte och medborgarnas be- hov och kunna anpassas utifrån de förutsättningar som enskilda medarbetare och verksamheter har. För att professionella medarbe- tare ska kunna ha bättre förutsättningar att möta medborgarens be- hov i tjänsteutövningen behövs ett utökat handlingsutrymme som i mindre grad detaljstyr mötet. Ledarskap behöver utövas av fler än chefen. En grundläggande fråga handlar om att i högre utsträckning de- legera beslutsmandat från verksamhetens ledning eller uppdrags- givare till första linjens chefer och medarbetarna i organisationen. Delegering innebär att beslutsmandat och makten över besluten som påverkar mötet mellan medborgaren och medarbetaren inom skolan, vården och omsorgen, flyttas så nära mötet med medborgaren som möjligt. Relationen chefer och medarbetare är central och har stor påverkan på hur kvaliteten på mötet mellan medarbetare och med- borgare i slutändan blir. Chefer och medarbetare utövar en ständig och ömsesidig påverkan på varandra. Vi menar att ett ökat demokra- tiskt och delegerande ledarskap, eller ”medledarskap” är viktigt för att kunna uppnå detta. Begreppet medledarskap betyder att medar- betare är delaktiga i beslutsfattande och framdriften av verksam- heten och att de kan ses lika mycket som medledare som medarbe- tare (2009). Principer för att utveckla I sammanhanget är det viktigt att understryka att medledarskap inte innebär att chefer och medarbetare har samma slags makt. Det handlar i stället om att utveckla ett lyhört ledarskap, där chefer i nära dialog med medarbetare förmår träffa överenskommelser som alla accepterar. Alla får alltså inte ett utökat ansvarstagande, men ett tydligare sådant. Medledarskap är en typ av ledarskap där medarbe- tarna är med och själva leder utvecklingen. Huvudpoängen är att på- verkan inte bara sker i vertikal riktning i organisationen utan också horisontellt inom en grupp. Förhoppningen med medledarskap är att verksamheter ska kunna förlösa mer av sin potential genom att medarbetare tar ansvar och initiativ och fungerar som ledare – ibland gemensamt, ibland individuellt (självledarskap) (Bringselius 2018). En grundläggande förutsättning är att det finns en gemensam värdegrund inom verksamheten (Bringselius 2018; 2010). För att medarbetare ska känna att de har ett handlingsutrymme behöver ledningen aktivt uppmuntra medarbetarinitiativ.