sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — 117I överenskommelsen som gällde anges exempelvis att ersättning betalas ut i relation till förbättringar som uppnås i jämförelse med det resultat som uppnåddes året innan (se [2017b]). 118Diagnoskod, status/funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning, att det framgår vilka arbetsuppgifter arbetsförmågan bedömts i förhållande till, grad av nedsättning och tidsperiod, vad läkaren baserar sina uppgifter på samt motivering till överskriden tid avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet. 119Försäkringskassan (2011), (2012) och (2013). 120Mannelqvist, R. (2010). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer med bedömd låg kvalitet ofta inte kompletterades och att intyg med bedömd god kvalitet kompletterades i flera fall.121 En reflektion kan vara att det på ett generellt plan kan vara svårt att veta vad som i praktiken är hög kvalitet i det enskilda intyget. Framför allt är det svårt att generalisera vilken betydelse viss infor- mation har i det enskilda fallet. Uppgift om aktivitetsförmåga saknas Det var framför allt två uppgifter som saknades i intygen i Försäk- ringskassan granskning inom sjukskrivningsmiljarden: angivande av hur sjukdomen/skadan begränsar patientens förmåga till aktivitet (saknades i av intygen) samt motivering till varför läkaren gjort avsteg från försäkringsmedicinska beslutsstöd (saknades eller var bristfällig i av intygen). I gransk- ningen gjordes ingen analys av om det fanns några skillnader mellan olika diagnoser eller ärendetyper. Hur en individs tillstånd påverkar förmågan till aktivitet och därmed till arbete är själva kärnan i den arbetsförmågebedömning som sjukintyget är en del av. Validiteten i granskningar av det slag det handlar om kan alltid problematiseras,122 men att dessa uppgifter saknas i mer än en tredjedel av de granskade intygen väcker frågor, inte minst utifrån att det stämmer relativt väl med vad sjukskrivande läkare själva anger som svårt.123 Hur detta bör värderas beror rimligen på vilken typ av ärende det handlar om. För flera av intygen kanske det handlar om att läkarna uppfattat det enskilda fallet som trivialt ur ett arbetsförmågeper- spektiv, t.ex. för en individ med en långdragen och svårbehandlad virusinfektion, typ influensa. I sådana fall borde det kanske väckas frågor om värdet och effektiviteten i att ställa samma krav på intyg som rör väldigt olika förutsättningar. För andra i granskningen underkända intyg kan de saknade uppgifterna däremot förväntas vara centrala, vilket väcker helt andra frågor. 121Johansson, P. och , M. (2008). 122Det kan exempelvis diskuteras vilken detaljnivå en uppgift ska ligga på för att bedömas vara adekvat. 123I senaste undersökning uppger av de tillfrågade läkarna att det är mycket eller ganska svårt att bedöma hur aktuell funktionsnedsättning begränsar patientens förmåga att utföra sina arbetsuppgifter (se , K. m.fl. [2018]). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer En publicerad avhandling ger vetenskapligt stöd åt de erfarenheter och beskrivningar som utredningen mött i intervjuer och samtal med företrädare för primärvården.124 Det finns en frustra- tion över förutsättningar och arbetsförhållanden i primärvården. Det finns flera olika grunder till denna frustration, men i förgrunden för de professionellas beskrivningar av vardagen vid landets vårdcentraler kommer regelmässigt arbetet med sjukskrivningar och Försäkrings- kassans krav gällande sjukintygens innehåll. I senaste studie anger av de sjukskrivande läkarna att ”begär onödiga kompletteringar av mig”125 sam- tidigt som i en nyligen publicerad rapport bl.a. pekar på de negativa konsekvenser som onyanserade krav på vad intygen ska innehålla har medfört.126 Utredningen ser flera olika risker och potentiella negativa konse- kvenser med nuvarande situation. Dessa, och några möjliga utveck- lingsvägar, adresseras i kapitel 7. Svensk sjukfrånvaro har karaktäriserats av en hög variation. Variationen är till stor del kopplad till psykisk ohälsa och smärtproblematik. En vanlig beteckning är ”stressrelaterad psykisk ohälsa”. Den ohälsan förefaller svårfångad både utifrån ett klassisk biomedicinskt eller ett klassiskt psykiatriskt perspektiv. Den utma- nar både i sin ambition att sköta sjukförsäkringen utifrån existerande regler och hälso- och sjukvården i sin ambition att diagnostisera och behandla hjälpsökande. Den i detta kapitel beskrivna tidsperioden karaktäriseras också av att kvinnor står för en stor del av sjukfrånvaron och att kvinnors sjukfrånvaro uppvisar kraftigare variationer än mäns. Utöver nega- tiva konsekvenser bl.a. för möjligheterna till en långsiktig kvalitets- utveckling i berörda system, så är en instabil och hög sjukfrånvaro ett jämställdhetsproblem. 124Strazman, K. (2018). 125Se , K. m.fl. (2018). 126Försäkringskassan analyserar systematiskt alla intyg utifrån den s.k. DFA-kedjan. DFA står för orden diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Dessa ska vara beskrivna med angivande av objektiva undersökningsfynd. (Se [2018a].) Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer förefaller en utplaning av sjukfrånvaron kunna skönjas. Ökningen av sjukfrånvaron som inleddes tycks ha stannat av och visar tecken på att minska. Ohälsotalet, som är ett mått som sammanfattar både nivå på sjukskrivning och nivå på sjukersättning (tidigare förtidspension), har i princip legat still på en nivå under den som registrerades . Aktuella prognoser visar att ohälsotalet beräknas vara historiskt lågt de kom- mande åren. Båda dessa tendenser antyder möjligheten att det nu kan finnas gynnsamma förutsättningarna för engagemang orienterat mot stabilitet. Under den första delen av började en ökande bered- skap inom hälso- och sjukvården växa fram för att utveckla kunskap och metoder gällande försäkringsmedicin som kunskapsområde.127 Nya former av stöd för arbetet tillsammans med en bred kompetens- utveckling och ambitioner att hitta samsyn mellan olika berörda samhällsaktörer var några av de processer som sattes igång. Understödda av statlig stimulans, t.ex. via sjukskrivningsmiljarden, och i många fall med koordination från SKL har den utvecklingen på olika sätt fortsatt. Utvecklandet av elektroniska läkarintyg, etable- randet av s.k. rehabkoordinatorer, utvecklandet av nya instrument för riskbedömningar (Stöd för rätt sjukskrivning, SRS)128 och etabl- erandet av en nationell struktur för hållbar utveckling på det försäkringsmedicinska området är några exempel. Parallellt har med- vetenheten om behovet av evidensbaserade behandlingsmetoder ökat. Ansträngningar är igång för att införa och utvärdera sådana. Stora utmaningar kvarstår dock. Inflödet i sjukskrivning är fort- satt högt. finns det utvecklingsområden både vad gäller hälso- och sjukvårdens och övriga aktörers kapacitet och kompetens att hantera de utmaningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro medför. Det finns fortsatt mycket som kan och bör göras innan landstingens förutsättningar att hantera sjukskrivnings- frågan fungerar optimalt. Finansiell samordning mellan sjukförsäkring och hälso- och sjuk- vård har just syftet att ge sådant stöd och sådana incitament, särskilt , där alla stora aktörer i sammanhanget finns med, tog 2011 fram följande definition: "Försäkringsmedicin är ett kunskapsområde om hur funk- tionstillstånd, diagnostik, behandling, rehabilitering och förebyggande av sjukdom och skada påverkar och påverkas av olika sjukförsäkringars utformning samt därmed relaterade över- väganden och åtgärder inom berörda professioner". 128Projektgruppen för SRS (2016). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer vad gäller primärvården. Visserligen berör frågor om kvalitet i sjuk- skrivningsprocessen de flesta delar av hälso- och sjukvården, men det är på vårdcentraler runt om i landet som den stora ökningen av sjukskrivningar sker och det är också där som en stor del av belast- ningen som sjukskrivningsrelaterad ohälsa utgör finns. En betydande del av den belastningen är en konsekvens av en an- strängd relation mellan hälso- och sjukvården och kring utfärdandet av sjukintyg. Primärvårdsläkares frustration över nuvarande situation talar starkt för att det är angeläget att leta nya vägar för att komma vidare i den frågan. Erfarenheter talar för att utmaningar i anslutning till sjukfrånvaro inte kan mötas på ett enda sätt. För att lyckas med det krävs sam- tidiga ansträngningar från flera olika aktörer. Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring bör ses som en av flera komponenter i ett större samhällsengagemang för att bättre hjälpa människor med den typ av ohälsa som ofta leder till lång sjuk- frånvaro. En aktör som i utredningens alla samtal kommit upp är arbetsgivare och arbetsgivare roll. Utredningen vill betona att finan- siell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen inte ska uppfattas som ett negligerande av arbetsgivarnas betydelse. Finansiell samordning ska ses som en av flera vägar att stimulera till en effektivare dialog mellan vården och arbetsgivare. Med stöd av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring bör ambitionen vara att styra i en riktning som bl.a. leder till att skapa tydligare fokus på primärvårdens förutsättningar, fortsatt kompetensutveckling bland vårdens professionella och fortsatt utveckling av metoder och organisation. En ökad koppling till arbetsplatsens och arbetsgivarnas stora ansvar och betydelse är avgörande för om nya arbetssätt ska ge framgång. Detsamma gäller en minskad friktion mellan hälso- och sjukvården och Försäkrings- kassan. Utredningen återknyter till teman av det här slaget i kapitel 7. 4Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård Målet med hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.1 Hälso- och sjukvården har inte något finansiellt ansvar för sjuk- försäkringen, men spelar ändå en central roll för utveckling inom den. Detta både som en aktör som har kompetens att behandla och förebygga ohälsa och som en aktör som har till uppgift att lämna medicinska underlag till de bedömningar av arbetsförmåga som För- säkringskassan gör.2 Att hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen finansieras från olika källor har uppfattats kunnat medföra negativa konsekvenser. Landstingens motivation att satsa på åtgärder som minskar kost- naderna i sjukförsäkringen kan begränsas av de kostnader för lands- tingen detta kan innebära. Olika initiativ har därför föreslagits och tagits för att öka hälso- och sjuk- vårdens förutsättningar att arbeta på ett sätt som främjar en hållbar sjukförsäkring av hög kvalitet. De olika ansatserna redovisas och diskuteras i detta kapitel tillsammans med några internationella iakttagelser. Avsikten med kapitlet är att kortfattat redogöra för de olika varianter av samspel mellan vården och sjukförsäkringen som före- kommit, eller föreslagits, tillsammans med erfarenheter av dessa initiativ. Syftet är att klargöra utredningens utgångspunkter inför de konkreta vägval som presenteras i kapitel 5. 13 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 2Det kan påpekas att Kommuner och Landsting (SKL) i skrivelse till Socialdeparte- mentet påpekar juridiska oklarheter avseende vårdens utfärdande av intyg (se SKL ([2018a]). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård 4.1Vad är finansiell samordning? Utredningens definition av begreppet ”finansiell samordning” utgår från att samordningen består i ett systematiskt och långsiktigt finan- siellt samspel mellan kostnader för sjukförsäkringen och kostnader för landstingens sjukvårdsuppdrag. Det utesluter dock inte att ett sådant samspel kan utgöra en plattform eller ge goda förutsättningar för olika andra former av samverkan eller samarbete mellan berörda aktörer.3 Flera av de initiativ som redovisas i det här kapitlet kan inte sägas motsvara utredningens definition. Kapitlet tar trots det upp de olika former av finansiella relationer mellan staten och hälso- och sjuk- vården kopplat till sjukförsäkringen som utredningen kommit i kontakt med. Syftet är att kunna relatera utredningens resonemang till en så bred historisk bakgrund som möjligt. Resonemangen som redovisas i detta kapitel görs bl.a. mot bakgrund av de etiska över- väganden som kan vara aktuella. Tankar om att det kan finnas vinster med att stärka relationen mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården är inte nya. I rapporten av sjukvård och sjukförsäkring4 argumenteras för behovet av att koordinera hälso- och sjukvårdens insatser med sjukförsäk- ringen. Rapporten tar sin utgångspunkt i att vården kan göra insatser och satsningar som kan minska sjukfrånvaron, men att det finns en risk att vården avstår om det innebär ökade kostnader. En inte- grering av de två systemen skulle ha som mål att minimera den risken genom att vården kompenserades för sina merkostnader. Ett steg i riktning mot att stimulera hälso- och sjukvården att mer fokusera på medicinsk rehabilitering var den s.k. Dagmarsatsningen med start . Satsningen innebar stimulansmedel till kommuner och landsting för initiativ på rehabiliteringsområdet, ofta i projekt- form.5 3Tidigare utredningar har ofta haft ett perspektiv där samordningen är tänkt att ske mellan myndigheter och över myndighetsgränser. Den här utredningens fokus ligger inte på myn- digheter och/eller myndighetsgränser utan på samordning mellan två finansiella system. 4Ds Fi 1987:11. 5Exempelvis betalades ut . Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård Stödet reglerades via riktade statsbidrag utifrån överenskommelse mellan staten och kommunerna/landstingen. En extra satsning på gjordes för att öka vårdens resurser för rehabi- litering och behandling.6 Det uttalade motivet för satsningen var att uppnå ett sänkt ohälsotal. utbetalades samman- lagt . tilldelades i och 286 olika projekt påbörjades. I en uppföljningsrapport delas dessa in i projekt rörande psykisk ohälsa (), projekt rörande rörelseorganens sjukdomar (), reducering av operationsköer () och redu- cering av psykoterapiköer (12,). I rapporten konstateras bl.a. att primärvården fått en tydligare roll och att rehabiliterings- frågor fått en plats på landstingens dagordning. Som negativt fram- hålls att beslut om anslag har fattats i taget vilket försvårat vårdens planering samt att en kärv arbetsmarknad har motverkat återgång i arbete.7 Dagmarmedlen kritiserades bl.a. för att kraven på uppföljning och utvärdering var för svaga och för att avrapportering av projekt som beviljats medel i stor utsträckning var bristfälligt utförda. En studie i för perioden –1995 visade att endast i strax över hälften av projekten hade någon form av resultat redovisats.8 Två tredjedelar av de fördelade medlen hade gått till projekt som inte varit utvärderingsbara. genomförde 2002 en gransk- ning av de särskilda Dagmarmedlen . Granskningen antydde brister i sjukvårdshuvudmännens hantering och redovisning av till- delade medel.9 Vad gäller satsningar relaterade till sjukförsäkringen har Dagmaröverenskommelsernas betydelse, i det sammanhang som här redovisas, efterhand minskat och i princip helt försvunnit. har satsningar inom den typ av områden som var aktuella för Dagmarmedlen i stället skett i de överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL) som startade och som gått under beteckningen ”sjukskrivnings- miljarden”. 1990/1991:51. U. m.fl. (1999). 8Sörensen, S. m.fl. (1997). 9Redaktionen (2002). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård 4.2.1FINSAM-försöket 1993–1997 genomfördes försök med finansiell sam- ordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården i fem försöksområden: , /kommun, Malmö- hus län, , och län.10 Försöket gick ut på att de medverkande landstingen fick ett i förväg avtalat ansvar för kostnaderna för sjukpenning och rehabili- teringsersättning och en möjlighet att använda sjukförsäkringsmedel till åtgärder i syfte att minska sjukpenningkostnaderna. Försöks- verksamheten reglerades genom lagen (1992:863) om lokal försöks- verksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. I avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och den dåvarande allmänna kunde parterna komma överens om vilket inflytande var och en skulle ha över försöksverk- samheten och vilket samrådsförfarande som skulle äga rum. Parterna kunde antingen fatta gemensamma beslut eller ange en ram inom vilken sjukvårdshuvudmannen självständigt kunde bestämma om satsningar. Kostnaderna för sjukförsäkringen i de olika försöksområdena jämfördes med de kostnader som antogs skulle ha blivit utan för- söket, beräknat på kostnadsutvecklingen i utvalda kontrollområden. Om jämförelsen visade överskott fick sjukvårdshuvudmannen och den allmänna behålla hälften och vid underskott täckte staten hälften av underskottet. En utvärdering av försöket visade att det lett till en ekonomisk besparing i sjukförsäkringen i de fem försöksområdena (fyra områden uppvisade överskott medan det femte hade ett mindre underskott). Försöket bedömdes ha haft positiva effekter för individer , utan några uppenbara tecken på minskad vårdtillgång för andra grupper. Ut- värderingen säger att försöket lett till ökad medvetenhet om social- försäkringskostnader och deras samband med sjukvårdskostnader. 10Riksförsäkringsverket och (1997). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård FINSAM-försöket 1993–1997 gjordes av olika skäl inte perma- nent.11 Dokument som speglar den politiska debatten visar att det fanns olika invändningar mot att göra samordningen permanent på nationell nivå. Det hävdades från regeringshåll bl.a. att kostnads- effektiviteten inte var säkerställd och att det inte gick säkert att veta om resultaten kunde generaliseras till hela landet. På ett mer ideologiskt plan uttrycktes farhågor för tillskapande av ”förbi-filer” och att det hela kunde leda till att samhället fick betala två gånger för samma tjänst. En annan mer ”teknisk” invändning handlade om svårigheter att utforma en hållbar jämförelsenorm för att rättvisande beräkna ekonomiskt resultat. Eftersom samordningen inte längre skulle vara ett försök utan rikstäckande kunde exempelvis inte kon- trollområden användas på det sätt som hade gjorts i försöket. Försöket kan dock sägas ha satt en del spår i det fortsatta engagemanget kring medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. I proposition 1996/97:63 Samverkan, socialförsäkringens ersättnings- nivåer och administration, m.m. betonas exempelvis det stora värdet av samverkan och samordning, och det slås fast att samordnings- projekt ska ha en gemensam ram för insatser och åtgärder.12 fick inom ramen för särskilda medel möjlighet att driva projekt i syfte att uppnå sam- verkansvinster. Detta utvecklades senare till att omfatta av sjukpenninganslaget som fördelade på de olika allmänna försäkringskassorna.13 Det fortsatta engagemanget kring samordning ledde bl.a. till att 2008 fick särskilda medel för att tillsammans med landstingen genom finansiell samordning verka för bättre behand- ling och rehabilitering. Medlen – från början som sedan minskades till – har gått under beteck- ningen ”två-partsfinsam”.14 Viktiga målgrupper har varit bl.a. sjuk- skrivna med psykisk ohälsa eller smärtor i rörelseorganen.15 Medlen skulle användas på ett sätt som i stort går i linje med lands- tingens arbete med den s.k. sjukskrivningsmiljarden. 11Se exempelvis prop. 2002/03:132 och protokoll 1999/2000:108. 1996/97:63. 14Försäkringskassan (2014h). 15Regleringsbrev för avseende , regeringsbeslut . Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård detta tagit sig många olika uttryck; från att betala bedömningar av neuropsykiatriska funktionshinder till att finansiera handläggare från som kontaktpersoner på vårdcentraler. De samordningsmedel som administrerar har varit både sådana som rör ”två-partsfinsam”, dvs. för samordnings- projekt med hälso- och sjukvården, och sådana medel som rör den typ av samordning som kan omfatta flera olika berörda samhälls- aktörer och som kanaliseras via samordningsförbund runt om i landet. Efter hand har omfattningen av medlen förflyttas så att den senare formen av samordning står för en tydligt ökande och ”två- partsfinsam” för en tydligt minskande omfattning. 4.2.2SOCSAM-försöket 1994–2002 och genomfördes försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst i åtta försöksområden.16 Försöket gick under beteck- ningen SOCSAM-försöket. Den teoretiska utgångspunkten för SOCSAM-försöket såg något annorlunda ut än den som gällde för FINSAM-försöket.17 Här handlade det i första hand inte om att skapa incitament för samarbete utan om att undanröja formella hinder för samordnade insatser över sektorsgränser. Berörda parter (den allmänna , landsting och kommun) bildade i de områden som ingick gemensamma politiska ledningar med ansvar för verksamheter och kostnader inom social- försäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet var att skapa formella förutsättningar att prioritera samordnade insatser över sektorsgränserna. Försöksverksamheten reglerades genom lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Primär målgrupp för SOCSAM-försöket var personer i yrkes- verksam ålder som stod långt ifrån arbetsmarknaden och var i behov av samordnade insatser. Det har uppskattats att målgruppen uppgick till mellan av befolkningen.18 16Stenungsund, , , , , , , och var med i försöket. 17Riksförsäkringsverket och (2001). 18En typisk ”SOCSAM-individ” har beskrivits som en 37-årig ensamstående kvinna utan hemmavarande barn som uppbar försörjningsstöd och som led av psykiska besvär. Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård De finansiella spelreglerna i SOCSAM-försöket beskrivs som mer långtgående än de som gällde i det tidigare FINSAM-försöket. Det fanns exempelvis en stor frihet att använda sjukpenningmedel för att finansiera olika aktiviteter. Parterna kunde också tillgodogöra sig och fördela uppkomna överskott. Utvärderingen av försöket visade att de medverkande parternas gemensamma ansvar bidragit till struktur och kontinuitet för de aktiviteter som bedrevs och utgjorde ett stöd för berörda personal- grupper. Enligt utvärderingen var det dock tveksamt om SOCSAM- försöket minskade de ingående verksamheternas samlade kostnader i någon större omfattning. Det förklarades av att satsningarna endast berörde ett fåtal individer och att eventuella positiva ekonomiska effekter inte fick genomslag på de sammantagna kostnaderna.19 Finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser Delvis som en följd av positiva erfarenheter av SOCSAM-försöket trädde lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser i kraft. Lagen gör det möjligt för , , kommun och landsting/region att samverka finansiellt inom rehabiliteringsområdet. Tillsammans bildar aktörerna lokala samordningsförbund som själva bestämmer hur samarbetet ska utformas. Förbundens uppgift är att verka för att människor får stöd som ger dem möjlighet att försörja sig. Mål- gruppen är personer med kombinationer av medicinska, psykiska, sociala och arbetsmarknadsrelaterade problem som behöver stöd från olika samhällsinstanser. I en rapport från anges att det totala antalet deltagare i insatser som finansieras av samordningsförbund ökat från 37 2011 till 63 2014.20 deltog 39 000 personer i rehabiliterande insatser riktade till individer. Sådana insatser sker ofta i grupp och ofta i form av kombinationer av exempelvis arbets- träning och stöd av coach. För cirka hälften av deltagarna pågick insatsen och för i över . I rapporten anges att andelen som efter insatsen inte har offentlig 19Riksförsäkringsverket och (2001). 20Rapport från 2014/15:RFR13. Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård försörjning ökade med mellan . En uppföljning som gjort gällande 2017 visar i stort samma bild.21