sou · H6B338 · 2018-06-15 00:00:00 — Kommunen har velat stärka kontakterna med och den evidensbaserade meto- den Bostad först kunde lösa problem kring hemlöshet som dess ideologi kring brukarmedverkan fick starkt gensvar. Kom- munen kopplas till forskning som lyfter fram vikten av att påverka organisationskulturer samt bygga relationer med viktiga kunskaps- agenter som och personer med egna erfarenheter (Nowotny et al., 2001; Sveningsson & , 2008). Socialförvalt- ningen i sin tur anknyter till etiska värden om jämställdhet och solidaritet. Begrepp som ”användardriven innovation”, ”tjänstedesign” och ”samverkanskraft” används frekvent av andra kommuner och myn- digheter.1 Det finns en uppsjö begrepp och entusiastiska föresprå- kare och en normerande förväntan och diskurs kring brukarmed- verkan som utgör en stark pådrivande faktor. I denna är dock inte begrepp som ”tillit” särskilt accentuerade. Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Internt driver förvaltningsledning och utvecklare ett målmed- vetet arbete för att inkludera personer med egna erfarenheter av verksamheter som en kunskapsresurs. Det skapas även ett förväntanstryck från de brukare som deltar i arbetet och som dessutom organiserat sig i en förening; G7-gruppen. 9.6.22 Processer: Hur har arbetet genomförts? befinner sig i ett tidevarv som präglas av korta planeringshorisonter och där vikten av att bygga hållbara samverkans- strukturer blir nödvändiga. Tillit är en viktig mekanism för att sam- verkan ska förverkligas, men med många fallgropar (, 2013; Danermark & , 1999). Här har Social- förvaltningen lyckats överraskande väl att bygga hållbara strukturer med berörda brukare och processer som tycks fungera. Forskning om innovationer betonar vikten av samverkan för att få fram nya idéer och tjänster. Tillit kan då vara en mekanism som reducerar osäkerhet. Personkemi nämns av många informanter som en viktig förutsättning vilket gynnar tillit på processnivå. Inter- vjuerna visar att det existerar tillit bland brukare till organisationen och till enskilda medarbetare. Detta är intresseväckande och sam- tidigt utmanande. Att bygga relationer med nuvarande och tidigare klienter utifrån ömsesidighet och respekt är centralt i socialt arbete. Det anknyter till internationella debattörer men även till den svenska sociallagstiftningens portalparagraf om jämlikhet i levnadsvillkor (, Dominelli, & Payne, 2009; Banks, 2004). 9.6.33 Resultat: Vilka resultat finns? För det första lyckas förvaltningen med att implementera kärn- komponenter i en evidensbaserad metod och att dessutom växla upp dem till ett mera omfattande tjänsteutvecklingsarbete. För att kunna vidmakthålla detta har förvaltningen strävat efter att bygga relationer med brukare och att inkludera dem i sitt utvecklings- arbete på flera sätt. Utifrån den tidigare presenterade ”Ladder of Participation” (figur 9.1) finns det signaler som tyder på att det finns ett etablerat partnerskap mellan brukare och tjänstemän. Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i För det andra är arbetet ett intressant exempel på användar- driven innovation och pekar på vikten av att bygga tillitsfulla rela- tioner inom de innovationssystem som skapas. Här i form av ett antal grupper och idéforum som resulterat i projekt, tjänster och nya jobb. Detta indikerar vikten av processkunskap och co-design och samskapande. Att socialförvaltningen lyckats hålla fast ambitio- nen att det ska ske med personer som levt under svåra förhållanden är intresseväckande och inspirerande. För det tredje har kommunen fått extern, positiv uppmärk- samhet. Staden har fått kvalitetspris och uppmärksammas för sitt arbete. I en värld där organisationer behöver legitimitet och stöd av sin omgivning är det naturligtvis viktigt. Det är särskilt viktigt för en människobehandlande organisation som som alltid är påpassad och ifrågasatt. På så sätt utvecklas tilliten till socialtjäns- ten som organisation, såväl bland andra organisationer som bland sina brukare. Det finns dock kvarstående utmaningar. Studien har visat att delar av förvaltningen är splittrad inför utvecklingen och att initia- tiven även skapar osäkerhet och konfliktytor. Detta är inget över- raskande utan något som kännetecknar människobehandlande orga- nisationer. De består av varierande domäner med olika slags logiker. Det skapar spänningar och reducerar ledningen förmåga att genom- föra intentioner. Signaler från fackförbunden och från informanter om mellanchefernas inställning visar att förvaltningen måste fort- sätta med sitt implementeringsarbete internt. Det finns en påfal- lande överenstämmelse om färdriktningen mellan brukare och ledning. Denna studie har inte undersökt andra nivåer av förvaltningens inställning (tjänstemän, mellanchefer), något som rekommenderas. Studiens syfte har därmed besvarats. Det arbete som sker med tjänsteutveckling och innovation bidrar till att stödja den institutio- nella tilliten till i . I figuren nedan sammanfattas förutsättningar, processer och resultat. Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Figur 9.2 Förutsättningar – processer – resultat Tillitsskapande arbete som involverar brukare kan vara krävande. Utifrån Bostad först i kan åtminstone två lärdomar dras. För det första att det är möjligt att inkludera användare i utveckling av tjänster inom och för det andra att vetenskapligt baserad kunskap kan implementeras i en organisation den är krävande och värdeladdad. Det är ett hoppingivande resul- tat! Flera utmaningar återstår, jag ska kort beröra tre av dessa som även blir passningar inför Tillitsdelegationens fortsatta arbete. Jag startar med frågan om implementering. sätt att ta sig an f.d. klienter och bjuda in till tjänste- och kvalitetsutveck- ling kan säkert vara lockande för andra. Men implementering av framgångsrika koncept sker inte enkelt. En kärnkomponent fram- står som ”tillit”, vilket förutom ett strategiskt medel också är på- tagligt relationsbaserat. Implementering utmanas av samtidiga styr- processer på flera nivåer, en stor mängd aktörer är ofta involverade vid implementering och det som ska införas modifieras från gång till annan för att passa lokala förutsättningar. Det översätts och justeras utifrån lokala förhållanden. En rekommendation baserad på denna studie är att ändå fortsätta utveckla ett ”Helsingborgskoncept” kring Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i användarbaserad social innovation. Komplexa samhällsutmaningar kräver okonventionella grepp där befintliga system kan behöva utmanas. Erfarenheter från visar hur det är möjligt att invitera och involvera personer med egna erfarenheter i social- tjänstens utvecklingsarbete. Ett sådant arbete främjas av tillit och ömsesidighet. Resultat kan inte vara givna på förhand utan behöver växa fram i en process med uppmärksamhet hur makt och infly- tande kommer till uttryck. har forskare med sig i pro- cessen som ”critical friends” och personer med egna erfarenheter deltar aktivt i ledningsgruppen för utveckling. För det andra krävs ökad kunskap om möjligheter och utmaningar med samskapande och co-production i olika miljöer. Vi skulle behöva studier där skilda organisationsformer och analysmetoder utnyttjas. Det kan ge både ledare och medarbetare insikter som utvecklar organisationers förmåga att arbeta inkluderande. Flera saker ställs på sin spets. Vad innebär det exempelvis att ha en speciell erfaren- het som brukare? Hur ska en sådan kunskap vägas mot den slags kunskap som en person som arbetat med en fråga har skaffat sig, praktiskt och/eller teoretiskt? Brukare kan sägas inneha en särskild sorts expertis som kommer från att de befunnit sig i miljöer och sammanhang som förstås på ett annat sätt av profes- sionell expertis. Interaktionen mellan olika slags erafarenhetsexperter kan – som i – vara lyckosam och kantas av ömsesidig respekt och tillitsfulla relationer. Det kan då medföra att de två perspektiven ger en rikare kunskap och ny bild av såväl problem som hur de ska hanteras. Någon läsare invänder säkert att detta förefaller idylliserande och idealiserande. Men vi kan även se hur dessa gjorda erfarenheter öppnar upp för nya processer av produktion av tjänster som kan gagna utsatta och sårbara gruppers behov. För det tredje och sista indikerar resultaten nya kompetensbehov hos professionella och deras organisationer. har en kvarstående utmaning att implementera sitt innovationskoncept hos frontpersonal, mellanchefer och fackliga företrädare. Här finns olika perspektiv och uppfattningar och komplexiteten i uppgiften ska inte underskattas. Professionellas uppdrag och gränser utmanas och kan ifrågasättas av brukarkunskaper. Men professionellas kunskaps- bas kan likaväl utvidgas tack vare de nya relationer som tillitsbaserad interaktion medför. Högskoleutbildningar behöver förhålla sig aktivt Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i till dessa signaler och utveckla sin undervisning så studenter för- bereds för en ny deliberativ yrkesroll. Därmed kan Bringselius ramverk kompletteras och. Tillitsbase- rad styrning utifrån exemplet Bostad först i är inte en reaktion på överdriven byråkrati, mätning och kontroll. Den ska närmast förstås som ett värdebaserat förhållningssätt och en nyfi- ken ödmjukhet inför den erfarenhetsbaserade kunskap som brukare innehar. Möjligen kan vi här se prov på den slags ledningskultur som kan ingå i tillitsbaserad styrning. Tillit sker i situationer där det förekommer personlig kontakt, tilliten utvecklas i sammanhang där aktörer har gott anseende till varandra och då institutioner lyckas utforma goda förutsättningar för tillitsskapande processer. Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i , R., Dominelli, L., & Payne, M. (2009). Practising social work in a complex world. (1969). ”A ladder of citizen participation.” , 35(4), 216–224. Askheim, O.-P., & , B. (2007). Empowerment i teori och praktik. , R., & , S. (2013). ”Samverkan som sam- hällsfenomen – några centrala frågeställningar.” I R. (Eds. ), Om samverkan: för utveckling av hälsa och välfärd. Banks, S. (2004). Ethics, accountability, and the social professions. Benjaminsen, L. (2014). ”Mindshift and social work methods in large-scale housing first programs in .” Homeless in Europe, Summer, 12–13. Catterberg, G., & , A. (2006). ”The Individual Bases of Political Trust: Trends in New and Established Democracies.” , 18(1), 31–48. doi:10.1093/ijpor/edh081 , B., & Kothari, U. (2001). Participation: The new tyranny? Danermark, B., & , C. (1999). Samverkan – välfärdsstatens nya arbetsform. Denvall, V., & , T. (2011). ”Innovations and social problem solving: a comparative study.” , 14(3), 307–321. doi:Doi 10.1080/13691457.2010.490061 Dimaggio, P. (1988). ”Interest and agency in institutional theory.” I L. G. (red. ), Research on Institutional Patterns: Environ- ment and Culture. (1996). Kvalitet och tjänsteutveckling. : Student- litteratur. (2009). ”Användning och nytta av utvärderingar: ett lärandeperspektiv.” I L. , G. , S. , & K.Sjöberg (red. ), Lärande utvärdering genom följeforskning (s. 103–129). Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i , T., & , J. (2004). ”Street-Level Bureaucracy, Social Work and the (Exaggerated) Death of Discreation.” , 34, 871–895. Hekkert, P., & Schifferstein, H. (Eds.). (2008). Product experi- ence. Huxley, P., , S., Beresford, P., , B., & King, S. (2009). ”The principles and provisions of relationships: findings from an evaluation of support, time and recovery workers in mental health services in .” , 9(1), 99–117. , H., & Hvinden, B. (2013). ”Towards a post-Marshallian framework for the analysis of social citizenship.” Social policy and citizenship: The changing landscape, 35–56. , S., Dellgran, P., & , S. (Eds.). (2015). Människo- behandlande organisationer: villkor för ledning, styrning och profes- sionellt välfärdsarbete. : Natur & Kultur. , M., & , M. (2011). Brukarmakt – i teori och praktik. : Natur och kultur. Knutagård, M. (2009). Skälens fångar: hemlöshetsarbetets organisering, kategoriseringar och förklaringar: . Knutagård, M. (2015). ”Bostad först som strategi eller strategisk strimma.” Alkohol & Narkotika (4), 12–15. Krogstrup, H. (2011). Kampen om evidens: Resultatmåling, effekt- evaluering og evidens: Hans Reitzels Forlag. Krogstrup, H. (Ed.) (2017). Samskabelse og capacity i den offentlige sektor. : Hans Reitzels Forlag. , M., Haak, M., , A., , E., & , S. (2015). ”Brukarmedverkan – Forskning med och om brukarmedverkan.” Forskning i korthet, 5, 1–8. (2017). Det sociala ansvarets organisering: Social barnavård mellan byråkrati och solidaritet. Lipsky, M. (2010). Dilemmas of the individual in public services. Nowotny, H., , P. B., & Gibbons, M. (2001). Re-thinking science: Knowledge and the public in an age of uncertainty. Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Nutley, S. M., , I., & , H. T. O. (2007). Using evidence: how research can inform public services. : Policy Press. M., & , P. (2009). Knowledge utilization, diffusion, implementation, transfer, and translation: implications for evaluation. New Directions for Evaluation, 124(). (2003). Sociala fällor och tillitens problem. (2017). Nationella riktlinjer för vård vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. (2016). Kunskap i samverkan (2016/17:50). (1985). Ändra allt – en uppmaning till socialarbetare. , S., & , M. (2008). Förändringsarbete i organi- sationer – om att utveckla företagskulturer. Sørensen, E., & Torfing, J. (Eds.). (2007). Theories of Governance. Basingstoke and : Palgrave Macmillian. Torfing, J., Sørensen, E., & Røiseland, A. (2016). ”Transforming the Public Sector Into an Arena for Co-Creation: Barriers, Drivers, Benefits, and Ways Forward.” , 1–31. Uhlin, Å. (2005). ”Innovation, osäkerhet och det instrumentalistiska misstaget.” I M. (Ed. ), Innovationer – dynamik och för- nyelse i ekonomi och samhällsliv. Vedung, E., & , M. (2013). Demokrati och brukar- utvärdering. (2017). och organisera för hållbara städer och sam- hällen – erfarenheter från innovationsplattformarna. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka: en fallstudie av sektorsövergripande samverkan i kommun och Diakoni industriell utveckling (IEI) Våra välfärdstjänster måste kunna hantera människors varierande sociala behov och hälsoproblem under organisatoriska förhållanden som sällan uppfattas som problemfria. Man brottas kontinuerligt med en rad olika utmaningar, som till exempel olika intressen, frag- mentisering, motstridiga direktiv, nya riktlinjer, skilda tolkningar av mål samt organisationsförändringar. I denna studie lyfter vi fram resiliens som öppnar upp för att bidra till ökad förståelse för vad som skapar hållbara och tillitsbaserade organisationssystem. Med resiliens menas ett organisationssystem där medarbetare och andra kan an- passa sina arbetssätt före, under eller efter förändringar och störningar av olika slag. De gör det för att långsiktigt kunna utföra sitt uppdrag under både normal verksamhet och oväntade förutsättningar. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Vi använder här olika aspekter av resiliens för att analysera en studie av en vårdkedja för människor med demenssjukdom. Mer specifikt handlar det om en särskilt intressant försöksverksamhet där kommun och diakoni har ingått ett Idéburet offentligt partnerskap (IOP). I vårdkedjan samverkar kommunens stödresurser, civilsamhället, primärvård, rehabilitering, hemtjänst och särskilt boende med varandra och med individen och anhöriga för att skapa en sammanhängande vårdkedja. Det arbetet som be- drivs i visar på möjligheterna med att arbeta på nya sätt i demensvården. Vi tar fasta på fyra aspekter av resiliens som utveck- las i kapitlet, nämligen: förmågan att respondera på variationer i patienters behov och demensvårdens arbete; att ha en överblick över vad som sker i den egna demensvården och den omgivande miljön; förmåga att lära av misstag och oförutsedda händelser; samt att kunna förutsäga problem och möjligheter . Vi vill först rikta ett stort tack till alla chefer och medarbetare i kommun, Diakoni och som är involverade i utvecklingsarbetet med att göra demensvården i bättre. Det är ni som har gjort det möjligt för oss forskare att genom- föra denna studie. Det är en förmån att få ta del av era kunskaper, in- sikter och erfarenheter. Vi vill också tacka vid kommun som förtjänstfullt har samordnat vårt uppdrag. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... •Organisera välfärdstjänster som har möjlighet att hantera män- niskors varierande sociala behov och hälsoproblem under orga- nisatoriska förhållanden som sällan uppfattas som problemfria •Se till att skapa resilienta vårdprocesser som har förmågan att respondera på variationer i patienters behov och olika förutsätt- ningar i demensvårdens arbete; att ha en överblick över vad som sker i demensvården och den omgivande miljön; förmåga att lära av misstag och oförutsedda händelser; samt att kunna förutsäga förändringar i behov hos patienter •Fokusera på att identifiera arbetsformer som bidrar till resiliens och därigenom ökade möjligheter att hantera krav och förvänt- ningar, t.ex. aktivt ansvar för koordinering, balansering av effek- tivitet och noggrannhet i utförande av uppgifter, personals rörlig- het mellan olika vårdverksamheter, mätningar som görs i syfte att lära och förbättra samt välgrundad dokumentation •Sträva efter en ömsesidig tillit och öppenhet mellan alla aktörer, från ägarskap via vårdpersonalen till personen med demens. •Skapa handlingsutrymme för beslutsfattande vårdpersonal att ha inflytande över sitt arbete och för dem viktiga verksamhets- beslut. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Varför är vissa organisationer mer framgångsrika än andra i att han- tera komplexa problem? Hur kan det komma sig att vård- och om- sorgsverksamheter så ofta misslyckas med att skapa flöden som har rimlig kontinuitet och samordning mellan tjänster? I föreliggande kapitel utgår vi från att välfärdstjänster måste kunna hantera män- niskors varierande sociala behov och hälsoproblem under organisa- toriska förhållanden som karakteriseras av störningar och konti- nuerliga förändringar. Listan över de saker som försvårar att utföra ett gott arbete är lång, t.ex. personalbrist, motstridiga direktiv, nya riktlinjer, aktörers skilda tolkningar av mål och uppgifter samt stän- diga omorganisationer. De organisationsmodeller som finns tar sällan hänsyn till den mångfald av krav som verksamheter behöver hantera för att lösa sina uppdrag. Därför lyfter vi här fram resiliens- begreppet för att öppna upp för att bidra till ökad förståelse för vad som skapar hållbara och tillitsbaserade organisationssystem. Vi ut- går från en definition av resiliens som innebär att ett organisations- system anpassar sin funktion före, under eller efter förändringar (Hollnagel et al., 2006). Detta görs för att systemet långsiktigt ska kunna utföra uppdrag under både normal verksamhet och oväntade förutsättningar. Det finns tydliga kopplingar mellan tillitsbaserad styrning och ledning och resiliens. Vi ser dem som begrepp med liknande värde- grund och mål. Den tillitsbaserade styrningen sätter fokus på kvalite- ten i de offentligt finansierade tjänsterna genom att sträva efter ökad tillit för brukare och medborgare (, 2017). Nyckelbegrepp som brukarperspektiv, öppenhet, delegering, stöd, samverkan, kun- skap och tillit är centrala. På liknande sätt lyfter resiliensteorin fram anpassningsförmåga gentemot behov hos brukare, decentraliserat be- slutsfattande, lärande och utvecklade former för samverkan. Genom att sätta organisationer i resiliensteoretisk belysning kan vi bidra till en ökad förståelse för tillitsbaserad styrning. Mer specifikt vill vi i före- liggande kapitel lyfta fram betydelser av organisering och stödjande teknik för att skapa förutsättningar för ett mer informellt, tillits- baserat, arbete. Vårt kapitel utgår från ett av den svenska välfärdens viktiga om- råden, nämligen vården och omsorgen av människor med demens- sjukdom. Här spelar kontinuitet och förtroende mellan patient, Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... närstående och vård- och omsorgspersonal en avgörande roll för att individen ska känna tillit. Svensk äldreomsorg styrs av Socialtjänst- lagen som kompletterades med en nationell värdegrund om värdigt liv och välbefinnande, där värdighet inrymmer självbestäm- mande, integritet, delaktighet, gott bemötande och individanpas- sade insatser av god kvalitet. Trots detta finns problemen med en fragmenterad vård och omsorg och få hållbara lösningar är i sikte. Det är med andra ord av särskild vikt att tillitsbaserad styrning ska komma vårdtagarna och anhöriga – liksom omvårdnaden – till godo. För att utveckla offentlig service har marknadsaktörer bjudits in som leverantörer av vård och omsorgstjänster. Deras värdegrunder och idéer om kunder och vinstuttag har gjort att andra förslag på lösningar än det gängse som har lyfts fram. har civilsamhället och dess aktörer bjudits in för att fungera som leverantörer och på så sätt har det förts in andra normer och vär- deringar. Här är de ingående aktörerna mer sökande i hur avtal och relationer ska se ut. Det är sådan samverkan mellan den offentliga demensvården samt civilsamhället och dess aktörer som står i fokus här för att visa på hur en vårdkedja kan vara resilient. Ett försök att tydliggöra relationer för att skapa en bättre demensvård genomförs i sam- arbete mellan kommun och diakoni, en av civil- samhällets aktörer. Det som ramar in denna satsning är Idéburet Offentligt Partnerskap (IOP), vilket är det fall som vi diskuterar i det här kapitlet. Men vad kan det innebära? Ur ett tillitsperspektiv är satsningen mycket intressant då den har ambitionen att skapa en utvecklad vårdkedja för personer med demenssjukdom. Genom att se satsningen på att utveckla Vårdkedja demens i i resiliensteoretisk belysning synliggör vi arbetssätt som möjligen kan bidra till att lösa upp några av knutarna i dagens be- gränsande styrformer. Kapitlet disponeras på följande sätt: Efter denna inledning pre- senteras en teoretisk översikt om vad som kännetecknar resilienta organisationer. Fyra aspekter av resiliensbegreppet utgör det analy- tiska ramverket i texten, nämligen förmågan att •respondera på variationer, •ha en överblick både över den omgivande miljön och den egna organisationen, Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... •lära som en integrerad del av det dagliga arbetet, och •förutsäga problem och möjligheter som ligger . Efter den teoretiska genomgången presenteras våra forsknings- metoder, som i huvudsak har bestått av fallstudier med intervjuer och fokusgrupper. Detta avsnitt följs i sin tur av en presentation av hur Vårdkedja demens kan speglas genom det analytiska ramverket. Vi lyfter fram betydelser av att stärka koordineringen av kedjan genom proaktivt och uppsökande arbete, välgrundad dokumenter- ing, skapande av infrastruktur för mätningar och möjligheter för aktörer att röra sig mellan de olika delarna i vårdkedjan. En central förutsättning för att arbeta utifrån konkreta arbetssätt bygger på handlingsutrymme och autonomi för vårdpersonalen, något som också lyfts fram i avsnittet. Avslutningsvis diskuteras hur resiliens kan ha betydelse för en mer tillitsbaserad styrning i offentlig sektor. 10.2Resilienta verksamheter – en teoretisk översikt I utredningen (SOU 2016:2) poängteras risken att många försök till bättre styrning i det offentliga ofta får motsatt effekt och att de leder till försämrad verksamhet. Ambitioner att styra verksamheter riskerar att ytterligare förstärka redan existe- rande problem, något som också i allt större utsträckning utmanar den professionella autonomin. Dagens vård- och omsorgsverksam- heter möter ofta äldre personer med komplexa problem via många olika aktörer.