sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — Landstingen i , och har bidragit till ut- redningen med sammanställningar av data över vårdkonsumtion. Ett särskilt samarbete har inletts med där vi har fått möjlighet att själva bedriva analyser på de data som ligger till grund för deras kostnadsutjämningsberäkningar. Dessa data kommer från landstingen i , och Västra Göta- lands län och de berörda landstingen har godkänt användningen. En grupp sakkunniga och experter har förordnats för att delta i utredningen. Utredningen har kallat till två sammanträden med gruppen och därutöver har samtliga bjudits in att lämna synpunkter på de slutgiltiga texterna. Utredningen har löpande samrått med (). Detta delbetänkande innehåller två huvudsakliga delar. I enlighet med direktiven redovisas i detta delbetänkande utgångspunkterna för mer ändamålsenliga styrsystem samt sammanställningen av skill- nader i vårdutnyttjande. I avsnitt 2 ges en överblick av målen för hälso- och sjukvården. Tyngdpunkten ligger på de mål som har pe- kats ut som mest relevanta för utredningen, det vill säga vård på lika villkor och vård efter behov. I avsnitt 3 görs en övergripande kart- läggning av styrningen i hälso- och sjukvården. Fokus ligger på stat- ens och landstingens styrning. Utredningen presenterar här också en kartläggning av landstingens styrning av primärvården. I avsnitt 4 redovisas olika aspekter av vårdkonsumtion fördelat på olika grupper. Tyngdpunkten ligger på socioekonomi. I avsnitt 5 presenteras en första analys. Slutligen diskuteras utredningens fortsatta arbete i av- snitt 6. Delbetänkandet innehåller inga förslag. Utredningen har därför, mot bakgrund av 14–16 §§ kommittéförordningen (1998:1474), be- dömt att kostnadsberäkningar och andra konsekvensbeskrivningar inte är nödvändiga. I och med den redovisning som lämnas i delbetänkandet läggs en grund för det fortsatta arbetet. 2 Målen för hälso- och sjukvården I detta avsnitt beskrivs målen för hälso- och sjukvården, som formu- leras i hälso- och sjukvårdslagen. Det finns flera mål men utred- ningens direktiv innebär att vi särskilt ska beakta målen om vård på lika villkor för hela befolkningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I av- snittet beskrivs särskilt dessa båda mål men även övriga mål kom- menteras kort. 2.1Målet om en vård på lika villkor för hela befolkningen I 3 kap. 1 § HSL anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Målen inför- des i den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) mot bak- grund av behovet av att ”lägga fast mer översiktliga riktlinjer för arbetet inom hälso- och sjukvården” (prop. 1981/82:97 s. 26). Målet att vården ska erbjudas på lika villkor för hela befolkningen innebär enligt motiven att det i princip ska vara möjligt för alla – oavsett var de bor i landet – att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Visserligen kommer det vara lättare för de som bor nära ett sjukhus eller en vårdcentral att få tillgång till vården än andra, men sådana skillnader som inte motiveras av eko- nomiska begränsningar eller hänsyn till den medicinska säkerheten bör i möjligaste mån undanröjas. Ett väsentligt inslag i detta uppgavs vara att behovet av hälso- och sjukvård ska styra möjligheterna att få vård, inom ramen för de ekonomiska resurser som huvudmannen förfogar över. Målen för hälso- och sjukvården menade att behovet av vård, inom ramen för de ekonomiska resur- serna, ensamt ska vara avgörande för vårdens omfattning och karak- tär och anförde vidare: Häri ligger också att vid prioritering mellan två patienter ska den som har det mest akuta behovet av vård ges företräde. Möjligheterna att vid behov få vård får inte påverkas av sådana förhållanden som ”ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kultu- rella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet”. Inte heller väntetider får påverkas av sådana förhållanden. 1981/82:97) Målet om vård på lika villkor brukar uttryckas som ett mål om jämlik vård och formuleringarna i motiven har tolkats som att vården ska infria horisontell och vertikal rättvisa. Med horisontell rättvisa avses att alla individer med lika sjukvårdsbehov, oavsett individuella bak- grundsfaktorer, ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvård. Vertikal rättvisa innebär att personer med större behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras framför andra vid tillgången till hälso- och sjukvård (se bland annat SOU 2017:47, Vårdanalys 2014c, Culyer 1993). Det är viktigt att betona att jämlik vård inte innebär att alla nödvändigtvis ska behandlas exakt lika. Det relevanta är att varje fall är unikt och måste bedömas utifrån den enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i just den situationen (prop. 1996/97:60). Men samtliga individer har samma rättighet att få sina behov uppfyllda eller tillgodosedda (DO 2012). En viktig uppgift för hälso- och sjukvården blir enligt motiven att utreda hur skilda sociala förhållanden, som kan begränsa den enskil- des möjlighet att utnyttja vårdutbudet, bör påverka hälso- och sjuk- vårdens inriktning och utformning. Regeringen slog också fast att målet om vård på lika villkor innebär att vårdresurserna måste vara rättvist fördelade över landet, vilket förutsätter solidaritet mellan landstingen, till exempel vid fördelning av knappa personalresurser (prop. 1981/82:97). Jämlik vård kan beskrivas ur många perspektiv Det är viktigt att betona att alla skillnader som observeras i hälso- och sjukvården när det gäller vård, behandling och bemötande inte innebär att vården är ojämlik. Tvärtom kan vissa skillnader vara en Målen för hälso- och sjukvården förutsättning för jämlik vård genom att vården tar hänsyn till sjuk- domens svårighetsgrad eller förekomsten av parallell läkemedels- behandling och samsjuklighet. Det är när det uppstår omotiverade skillnader som inte kan förklaras av medicinska bedömningar eller behovsmässiga skillnader som vården är ojämlik (Vårdanalys 2014c). Det finns många sätt att närma sig en mer samlad beskrivning av jämlikheten i vården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har utformat ett ramverk för beskrivning (Vårdanalys 2014c), som utgår från tidigare analysarbete av jämlikhet i vården (Social- styrelsen 2011a). utgår från skillnader i vård, behandling och bemötande och fångar sannolikt in huvuddelen av de dimen- sioner som är relevanta för att beskriva jämlikhet i vården. Dimen- sionerna framgår av figur 2.1 och syftet är här inte att närmare ut- veckla de olika dimensionerna eller på vilket sätt de kan följas upp, utan främst att ge en bild av komplexiteten i begreppet jämlik vård. Målen för hälso- och sjukvården Figur 2.1 Dimensioner av jämlikhet i vården Källa: Vårdanalys 2014c. Anmärkning: De grönmarkerade fälten markerar vilka frågor som analyserades av Vårdanalys men har ingen betydelse för delbetänkandet. Målen för hälso- och sjukvården 2.2Målet om att den som har största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården När det gäller frågan om hur man kan avgöra hur behovet av vård ska styra möjligheterna att få vård konstaterade (SOU 1995:5) att det saknas närmare vägledning om hur prioriteringar kan göras bortsett från vissa mer övergripande ramar (se föregående avsnitt). Mot denna bakgrund infördes målet att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (nuvarande 3 kap. 1 § HSL). infördes målen om att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. I motiven anförde regeringen att de grundläggande etiska principerna, människovärdes- principen och behovs-solidaritetsprincipen, ska återspeglas i lagen (prop. 1996/97:60). Med dessa två grundläggande etiska principer samt kostnadseffektivitetsprincipen lade regeringen fast en ”platt- form” för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Faktaruta 2.1 De grundläggande etiska principerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården Människovärdesprincipen: Principen är grundläggande för hela samhället samt den viktigaste principen inom hälso- och sjukvår- den. Att respektera någons människovärde innebär att man alltid och under alla förhållanden betraktar och behandlar människan som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör. Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamen- tala rättigheter (rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och ett vär- digt liv) som skall respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan. Behovs-solidaritetsprincipen: Att alla har lika rätt och lika värde räcker inte som grund för prioriteringar i vården. För att i en prioriteringssituation kunna avgöra vilka som ska få vård krävs något mer än människovärdesprincipen. Behovs-solidaritetsprin- cipen ska, tillsammans med människovärdesprincipen, ligga till grund för prioriteringar. Det innebär till exempel att resurserna ska satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst och om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, Målen för hälso- och sjukvården ska mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Kostnadseffektivitetsprincipen: Principen är underordnad de föregående principerna och innebär att hälso- och sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör efter- sträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resur- ser av olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livs- kvalitet. Det är angeläget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och målet om kostnads- effektivitet när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort (se nästa avsnitt). Källa: Prop. Det bör betonas att det som avses med behov är de medicinska behov som vården bedömer att en patient har. Det kan givetvis finnas olika uppfattningar om behovet hos den enskilde patienten och vård- givaren. I motiven betonade regeringen att respekten för patientens självbestämmande och integritet är mycket betydelsefull men som underlag för prioriteringar har självbestämmandet begränsat värde. Regeringen anförde vidare: Att göra åtskillnad mellan behov och efterfrågan är också viktigt. I motsats till behov, som kan vara både omedvetna och icke uttryckta, är efterfrågan alltid uttryckt. Vård kan efterfrågas som hälso- och sjuk- vården bedömer att det inte finns behov av. Det kan exempelvis bero på att den vårdsökande har felaktiga förväntningar på vården. Behovs- solidaritetsprincipen kan på så vis komma i konflikt med efterfråge- principen. Ett tillämpande av efterfrågeprincipen skulle kunna innebära att individer med sämre förmåga att ta för sig kommer i kläm, vilket kan äventyra principen om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Liksom utredningen anser vi att man inte helt kan bortse från efter- frågan och människans egna önskningar men att dessa inte kan utgöra grund för prioriteringar. 1996/97:60) Mot bakgrund av den etiska plattformen lade regeringen fram rikt- linjer för prioriteringar exemplifierade med fyra breda prioriterings- grupper för vården: –Prioriteringsgrupp I: Vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidise- Målen för hälso- och sjukvården rande tillstånd eller för tidig död, vård av svåra kroniska sjuk- domar, palliativ vård och vård i livets slutskede, vård av männi- skor med nedsatt autonomi. –Prioriteringsgrupp II: Prevention, habilitering/rehabilitering. –Prioriteringsgrupp III: Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. –Prioriteringsgrupp IV: Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Prioriteringsgrupperna är inte styrande. De ska i stället ses som rekommenderade prioriteringar för vården vilket innebär att det inte finns något lagligt hinder för att det kan skilja sig åt mellan landsting beträffande vilka sjukdomar eller vilka tillstånd som behandlas och vilka metoder som står till buds om behandlingen väl ska ges (2011a). Landstingen har även möjlighet att dra upp riktlinjer som styr huruvida behandlingar ska erbjudas. Landstingen har, inom ramen för ovan nämnda principer och rekommenderade prioriteringar, ett finansiellt och planeringsmässigt självbestämmande som utgår från de resurser som bestäms på den politiska nivån. 2.3Övriga mål för hälso- och sjukvården Utöver målen om vård på lika villkor och efter behov finns flera andra mål för hälso- och sjukvården. Några av dessa anges direkt i lagen men därutöver finns flera indirekta mål som på olika sätt följer av politiska prioriteringar, särskilt hos huvudmännen. Målet om en god hälsa för hela befolkningen När det gäller målet om en god hälsa för hela befolkningen angavs i motiven att målet förutsätter åtgärder för att befästa, skapa eller återställa ett så gott hälsotillstånd som möjligt för individen. Det förutsätter också allmänt förebyggande insatser för att så långt som möjligt begränsa riskerna i livsmiljön och därmed en god hälsopoli- tisk planering. Den enskilde individens medverkan i vården av den egna hälsan är också av den största betydelse. Målen för hälso- och sjukvården den enskildes möjligheter att ta aktivt ansvar för sin hälsa (prop. 1981/82:97). Målen om respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet Dessa mål anknyter till människovärdesprincipen, som lades fast i den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och målen återspeglar endast principen (se faktaruta 2.1). I4 kap. 1 § HSL anges att offentligt finansierad hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnads- effektivitet. Bestämmelsen fick delvis en ny utformning i den nya HSL men vid införandet av bestämmelsen 1997 underströks att det är angeläget att resurserna inom hälso- och sjukvårdsverksamhet används på ett så effektivt sätt som möjligt (prop. 1995/96:176 s. 54 f.). Som motiv till bestämmelsen anfördes bland annat att hälso- och sjukvården till övervägande del är finansierad med all- männa medel, vilka ska användas på bästa möjliga sätt. Regeringen framförde också att det är ytterst angeläget att sjukvården strävar efter en hög kostnadseffektivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. En sådan kostnadseffektivitet för verksamheten i stort kan till exempel uppnås genom bättre samordning mellan olika en- heter, ändrade bemanningsscheman, eller ökad beläggning av lokaler (prop. 1996/97:60). Regeringen anger målen för hälso- och sjukvårdspolitiken Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska er- bjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig (prop. 2015/16:1, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Reger- ingen anger följande i anslutning till målet. Målen för hälso- och sjukvården En behovsanpassad hälso- och sjukvård innebär att vården ska ges med hänsyn till den enskilda patientens behov, där också behovens storlek styr vårdens prioriteringar. Vården ska vara samordnad och tillgodose patientens behov av kontinuitet. Patienten ska också kunna delta i beslut om vård och behandling. Detta är grunden för en patientcen- trerad vård. En jämlik vård innebär att alla ska erbjudas vård utifrån behov, på lika villkor och med gott bemötande, oavsett kön, könsidentitet, köns- uttryck, sexuell läggning, etnisk tillhörighet, religion eller annan tros- uppfattning, funktionsnedsättning, ålder, bostadsort, utbildning och ekonomi. Att kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma förut- sättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor är ett av de jämställdhetspolitiska delmålen och en förlängning av det övergripande jämställdhetspolitiska målet att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv. 2017/18:1 ut- giftsområde 9) Mer specifika målsättningar finns även för särskilda områden och insatser, vilka bidrar till det övergripande målet för hälso- och sjuk- vårdspolitiken. Inom ramen för olika författningar finns ytterligare mål för hälso- och sjukvården och dess olika verksamheter. Landstingen anger egna mål i sin övergripande styrning I landstingens styrning på övergripande nivå, bland annat genom den så kallade ”landstingsplanen”, anges egna, ytterligare mål för verksamheten (SOU 2016:2). Det kan till exempel vara mål som ”nöjda patienter” eller ”budget i balans” eller olika typer av för- bättringsmål. 3Styrning av hälso- och sjukvården I detta avsnitt beskriver vi övergripande hälso- och sjukvårdens struk- tur och styrning, med fokus på staten och landstingen. I direktiven lyfts ersättningssystemen fram som en viktig del i styrningen, varför dessa kommer att belysas särskilt. 3.1Ansvaret för hälso- och sjukvården Det kommunala självstyret är en utgångspunkt i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Varje landsting har ansvaret för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom (8 kap. 1 § HSL). Landstingen ansvarar dessutom bland annat för att erbjuda öppen vård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård (så kallad utomlänsvård), på samma villkor som de villkor som gäller för de egna invånarna (8 kap. 3 § HSL). I propositionen som låg till grund för den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen (1982:761; prop. 1981/82:97 s. 2) framhölls att staten har ansvaret för den centrala och övergripande planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. Landstingens skyldighet att samordna sin verksamhet med kommuner, andra vårdgivare samt närliggande landsting i syfte att åstadkomma ett samlat och ratio- nellt utbud av vård, framhölls också. Den grundläggande ansvars- fördelningen mellan staten och landstingen avseende utförandet av vården, är i princip oförändrad än efter ikraftträdandet av den nya hälso- och sjukvårdslagen. Visserligen har flera justeringar gjorts i lagen tillkomst 1983, men grundprinciperna för ansvars- fördelningen är desamma. Lagens utformning som en ramlag är tänkt Styrning av hälso- och sjukvården att ge stort utrymme för landstingen att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Utöver det övergripande systemansvar som vilar på staten och huvudmännen återfinns ansvar på flera nivåer inom hälso- och sjukvården. Det avser till exempel följande: –Vårdgivare – som har ansvar för till exempel de allmänna kraven på all hälso- och sjukvård, såsom att sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls (5 kap. 1 § HSL) –Verksamhetschefen – som har ansvar för en specifik verksamhet (4 kap. 2 §) –Legitimerad personal – som har ansvar för hur hen fullgör sina arbetsuppgifter (6 kap. 2 § patientsäkerhetslagen [2010:659]) Ansvaret för att utföra vård får överlämnas till annan Landsting och kommuner får med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som eller kommunen ansvarar för enligt denna lag. Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet (3 kap. 16 § kom- munallagen och 15 kap. 1 § HSL). Detta ger huvudmännen laglig möjlighet att överlämna utförandet av vården till privata aktörer men även till en annan offentlig aktör, till exempel ett annat landsting. Det finns följande tre huvudsakliga former för landstingen att överlämna utförandet av hälso- och sjukvården till privata aktörer. 1.Inrättande av vårdvalssystem (eller valfrihetssystem) enligt lagen om valfrihetssystem (LOV). Inrättande av vårdvalssystem är den form av överlämnande av ansvaret för utförande som är helt dominerande inom primärvården. Bakgrunden till det är att landstingen är skyldiga att organisera primärvården så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) och när beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas (7 kap. 3 § HSL). Styrning av hälso- och sjukvården landsting har dessutom valt att införa vårdvalssystem för delar av den specialiserade vården. När ett vårdvalsystem inrättas ska annonsera löpande i en nationell databas för valfrihetssystem. Såväl privata företag som ideella organisationer kan ansöka om att bli godkända som leveran- törer. Alla leverantörer som ansökt om att få vara med i ett valfri- hetssystem och som uppfyller fastställda krav godkänns, varefter kontrakt tecknas. Lagen bygger på att det inte råder någon priskon- kurrens mellan leverantörerna. Den enskilde ges i stället möjlighet att välja den leverantör som han eller hon uppfattar tillhandahåller den bästa kvaliteten. Upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (). Upphandlande myndigheter ska följa vid i stort sett all an- skaffning, köp, hyra, leasing m.m. av varor och tjänster. Lagen är tvingande när en upphandlande myndighet står i begrepp att göra en anskaffning från en extern leverantör. Däremot gäller inte när den upphandlande myndigheten väljer att utföra uppgifterna inom den egna förvaltningen. Bestämmelserna är olika för upphandling över, respektive under, vissa tröskelvärden och beroende på vilken typ av varor eller tjänster som upphandlingen avser. Utgångspunk- ten är att offentlig upphandling ska ske på marknadens villkor och att det är marknaden som genom konkurrens kan ge de mest för- månliga villkoren. Avtal om läkarvårdsersättning eller ersättning för fysioterapi Vissa läkare och fysioterapeuter har en särskild form av etablering (så kallade samverkansavtal) med prestationsbaserad ersättning som brukar benämnas den nationella taxan. Ersättningen utgår enligt en nationell taxa som beslutas av regeringen utifrån ett gemensamt underlag från Kommuner och Landsting, läkarför- bund samt Fysioterapeuterna. Den nationella taxan framgår av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning, lagen (1993:1652) om ersättning för fysio- terapi samt förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi. Styrning av hälso- och sjukvården Det finns även läkare och fysioterapeuter som på grund av olika övergångsbestämmelser har rätt till ersättning enligt den nationella taxan utan att ha ingått något samverkansavtal med . Det kan vara läkare och sjukgymnaster som varit anslutna till den dåvarande motsvarigheten till (1975–1993) eller som etablerade sin verksamhet , då det var möjligt att fritt etablera sig med rätt till offentlig ersättning. Det kan också handla om husläkare som etablerade sig med stöd av lagen (1993:58) om husläkare och som enligt övergångsbestämmelser omfattas av taxesystemet. 3.2Hälso- och sjukvårdens struktur och organisering Hälso- och sjukvårdens struktur har belysts av flera utredningar (se bland annat SOU 2016:2; SOU 2017:48) har i en internationell jämförelse en liten primärvård och i stället en stor specialiserad vård, i synnerhet kopplad till sjukhus (Vårdanalys 2017a). Figur 3.1 Nettokostnader för hälso- och sjukvård efter område Källa: , Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling, från . Rubriken och sjukvård avser bland annat sjukresor, FoU, folkhälsofrågor, ambulans- och sjuktransporter. Styrning av hälso- och sjukvården Primärvårdens nettokostnader per invånare har ökat . Men i relation till vården som helhet handlar det snarare om en generell minskning av primärvårdens andel av hälso- och sjukvården. Till viss del kan det förklaras av att alla landsting utom har skatte- växlat och ”kommunaliserat” hemsjukvården, vilken tidigare var en del i den landstingsfinansierade primärvårdens kostnad och uppdrag. ska det betonas att primärvårdens storlek varierar kraf- tigt mellan landstingen, från av den totala hälso- och sjukvårdskostnaden på till i . Variationerna i kostnad framgår av grafen i figur 3.2 nedan. Staplarna i figuren visar den behovsjusterade netto- kostnaden per invånare för primärvården.