sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Systemen har likheter med det system med ”nationell taxa”6 som i liten skala finns i även för specialister i allmänmedicin, och som för närva- rande är under översyn.7 har, till skillnad från dessa länder, historiskt väl utbyggda team av flera samverkande professioner på flertalet enheter i primär- vården. Detta teamarbete behöver utvecklas ytterligare för att kunna möta en växande grupp av patienter med komplexa behov. Behovet av interprofessionellt arbetssätt nämns som utvecklingsområden i de länder där primärvården av tradition utgår från en-läkarenheter, så- som t.ex. och . Utredningen bedömer därför att det inte är ändamålsenligt att svensk primärvård utvecklas i motsatt rikt- ning mot den utveckling som ses i våra nordiska grannländer. Be- tydelsen av fast läkarkontakt bör betonas och stärkas, som möjligheten och förutsättningarna för en fortsatt nära samverkan med andra yrkesgrupper bevaras. Bestämmelser för fast läkarkontakt För att möjliggöra en god och patientsäker vård måste uppdraget som fast läkarkontakt i primärvården kunna avgränsas. En rimlig begräns- ning av antal patienter per fast läkarkontakt kan t.ex. ge bättre förut- sättningar för den enskilde läkaren att vara tillgänglig för sina patienter och erbjuda en god och säker vård. Det ger även läkaren möjlighet att ha kontroll över sin arbetssituation. En god arbetsmiljö för med- arbetare i primärvården är även en grundläggande förutsättning för att primärvården ska ses som en attraktiv arbetsplats. Enligt utredningens mening finns det alltså behov av närmare bestämmelser om patientansvar för fast läkarkontakt för att kunna garantera en god och säker vård. Utredningen föreslår därför att 6Förordning (1994:1121), om läkarvårdsersättning. 7S2017/00594/FS, Uppdrag att se över formerna för det nationella taxesystemet. bemyndigas att ta fram de bestämmelser om fast läkar- kontakt som behövs för att garantera en god och säker vård. Ett be- myndigande om det bör placeras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Enligt utredningens mening bör bestämmelser om läkarens patient- ansvar beakta läkarens kompetens och erfarenhet, vilka patientgrupper som läkaren ansvarar för eller som är vanligt förekommande på den vård- enhet där denne tjänstgör, samt andra uppdrag, tjänstgöringsgrad m.m. När det gäller hur många patienter som det är rimligt att vara fast läkarkontakt för har 1 500 genomsnittliga patienter per fast läkar- kontakt ofta använts vid beräkningar av behov på aggregerad nivå. Siffran bygger på tidigare utredningar kring primärvårdens dimen- sionering. Under husläkarreformen8 var rikt- värdet 1 500–2 500 listade per heltidsarbetande husläkare. I Nationella handlingsplanen9 gjordes beräkningarna utifrån 1 500 genom- snittliga invånare per heltidslista, en norm som utgått ifrån i samband med en nationell tillsyn av den psykosociala miljön vid vårdcentraler.10 I det aktuella tillsynsärendet framkom att vissa läkare på en vårdenhet ansvarade för mer än 2 400 patienter. beslutade att Region skulle följa upp arbets- belastningen för de aktuella läkarna månatligen. I det norska fastlegesystemet11 kan en fastlege ha mellan 500 och 2 500 personer på sin lista. Man kan hos kommunen ansöka om dis- pens för en mindre lista än 500 personer, men inte om större än 2 500 personer. I är heltidsarbetande läkare i primärvården skyldiga att lista upp till 1 600 individer12. Därutöver kan läkare själva välja listningstak. För att få lista fler än 2 700 individer behövs särskilt tillstånd. I är mellan 800 och 2 750 invånare per läkare. Utredningen anser att det inte är lämpligt att i författning ange ett exakt antal patienter som en läkare kan vara fast läkarkontakt för eftersom det bör kunna variera beroende på flera olika kriterier. En sådan numerär reglering kan vara svår att anpassa till hälso- och sjuk- vårdens utveckling och framtida vårdbehov. Antalet patienter bör även påverkas av t.ex. hur erfaren läkaren är, vilka andra uppdrag denna har, vilken typ av patienter som generellt är listade på enheten 8SOU 1994:126, Husläkarreformens första halvår, delbetänkande av husläkardelegationen. 9Socialutskottets betänkande, 2000/01:SOU05. 10Arbetsmiljöverkets tillsynsärende, dnr IRM/2013/11752. 11FOR-2012-08-29-842, om fastlegeordning i kommunene. 12Vårdanalys, Primärvårdens resurser, styrning och organisation, 2017. eller annars söker vård där. Det kan också påverkas av hur ansvars- och arbetsfördelningen är mellan läkare och andra professioner. Det kan övervägas om det även för svenska förhållanden är lämpligt att ange ett intervall. Utredningen utesluter däremot inte att begräns- ningar kan utformas även på andra sätt än att anges i siffror. En förut- sättning är att bestämmelserna kan följas upp. Faktorer som bör påverka i riktning mot en mindre lista är till exempel deltidstjänst- eller ett omfattande uppdrag gällande äldre och/eller multi- sjuka. Vid ett uppdrag som helt fokuserar på äldre multisjuka kan ansvaret behöva begränsas ytterligare. Andra faktorer att beakta kan vara andel olistade patienter i verksamheten och den del av arbets- tiden som läkare behöver ta hand om dessa patienter samt andra upp- drag (forskning, utbildning etc.) som läkaren har. ST-läkare i början av sin specialiseringstjänstgöring kan ha ansvar för ett mindre antal patienter och sedan successivt öka antalet patienter under speciali- seringstjänstgöringen. Även den övre gränsen bör vara väl tilltagen för att möjliggöra anpassning hos utförare som har en friskare population eller ett väl utbyggt samarbete med andra professioner och där läkaren därför kan ansvara för fler patienter. Det är vårdgivaren som ansvarar för patientsäkerhet och kvalitet. Det bör vara verksamhetschefen som tillsammans med den enskilde läkaren, utifrån lokala förhållanden, reglerar uppdraget för den en- skilde läkaren. Detta uppdrag kan komma att ändras om samman- sättningen av patientgruppen förändras eller om andra förutsättningar ändras, t.ex. andel patienter på enheten som själva avstår eller på grund av brist temporärt inte kan erhålla fast läkarkontakt. En patient bör kunna ställas i kö till en specifik fast läkarkontakt i väntan på att läka- ren kan ta emot nya patienter. Landstingen behöver därför ha system för att kunna hantera en kölista, se exempel från Region . Tillfällig begränsning – kölista vid byte/omlistning När det gäller listning till vårdcentraler så finns det ingen övre gräns för antal listade. Det betyder att ingen ska nekas listning på vårdcentral. När det gäller listning på husläkare kommer taken att finnas kvar vid behov. Det är respektive chef för vårdcentralen som själv vid behov beslutar om och när en begränsning i listningen på respektive husläkare ska införas. Taket anges i viktade personer. Det betyder att listade ska ställas på kö om en husläkare har fullt på sin lista. Med- delande om begränsning i listningen anmäls till Husläkarkansliet. En person kan ställa sig i kö till en husläkare och fortsätta vara listad på annan eller samma vårdcentral eller annan husläkare. Invånarna kan endast stå i kö till en husläkare åt gången. Husläkarkansliet kommer att lämna information till respektive vårdcentral om antal personer som står i kö för att underlätta för vårdcentralerna att kunna bedöma och planera kapaciteten.13 10.2.3Rollen som fast läkarkontakt och förhållandet till funktionen fast vårdkontakt Fast läkarkontakt i primärvård har det samordnande ansvaret för patientens vård. Däremot har fast läkarkontakt inte det medicinska ansvaret för vård som ges inom andra delar av hälso- och sjukvården. För att kunna ta ett samordnande ansvar behöver läkaren kunna ta del av information om vård både vid andra enheter och vårdprocesser hos samma vårdgivare och vård som utförs av en annan vårdgivare. En grundläggande förutsättning är att patienten samtycker till en sådan informationsdelning. Samtycket måste också dokumenteras och följas upp kontinuerligt. Det är därför viktigt att patienten fram- för allt i samband med nya vårdkontakter får information om hur hens personuppgifter kommer att behandlas och tillfrågas om patien- ten godkänner att primärvården får tillgång till uppgifter om patien- tens vård vid det aktuella tillfället. Det innebär också att fast läkar- kontakt behöver informeras när en patient skrivs in i slutenvård, samt involveras i samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Fast läkarkontakt ansvarar också för planering av läkarvård samt för samordning av vårdinsatserna hos den egna utföraren i Vårdval primärvård såvida inte en fast vårdkontakt finns, som tagit på sig samordningsuppdraget. Även om största möjliga kontinuitet eftersträvas, kan den fasta läkarkontakten inte alltid vara tillgänglig. Fokus bör vara att fast läkarkontakt är tillgänglig för alla planerade kontakter och så långt möjligt även för mer brådskande behov. För patienter med komplexa behov är det av vikt att fast läkarkontakt tillsammans med patient och andra berörda aktörer gör en vårdplan, så att annan läkare vid behov kan följa den planen. På så sätt uppnås kontinuitet i behand- lingen även om den inte alltid är möjlig att uppnå på personnivå. Utöver eller i stället för fast läkarkontakt i primärvården ska en fast vårdkontakt utses om patienten begär det eller det är nödvändigt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet och säker- het. För resonemang kring förhållandet fast läkarkontakt och fast vårdkontakt hänvisas till avsnitt 5.1.7 och 9.2.5. 10.2.4Patienter som inte valt fast läkarkontakt är huvudansvarig för att organisera verksamheten så att även behoven hos de patienter som inte valt utförare inom lands- tingets Vårdval primärvård och/eller fast läkarkontakt säkerställs. Det är därför viktigt att ställer krav på utförare som har uppdrag inom Vårdval primärvård att bemanna så att detta behov kan mötas. Detta för att alla ska få samma goda vård. Vi ser tre undergrupper: •Patienter som valt utförare i Vårdval primärvård och vill välja fast läkarkontakt men där den önskade läkaren inte kan ta emot fler patienter. Här kan patienten välja att ställa sig i kö till önskad läkare och anses då sakna fast läkarkontakt. •Patienter som valt utförare aktivt men valt att avstå från möjlig- heten att välja fast läkarkontakt. •Patienter som valt att avstå från att välja utförare i Vårdval primärvård. I vissa landsting blir man då passivt listad på en vårdcentral och måste aktivt säga till om man inte vill bli listad. Passiv listning på utförare underlättar för utföraren som då erhåller kapiteringsersättning för patienten, vilket möjliggör för utföraren att dimensionera sin verksamhet så att man kan möta behoven även hos passivt listade patienter. Om man inte tillämpar passiv listning får utförare som tar emot dessa patienter särskild ersättning för detta. Utredningens förslag ändrar inte på dessa förhållanden. 10.2.5Tillgången till fast läkarkontakt bör följas upp Tillgången till fast läkarkontakt behöver kunna följas upp såväl natio- nellt som regionalt. Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys har tidigare följt kontinuitet i primärvården och bör ha ett fortsatt uppdrag att göra så. Uppföljningen av god vård, kvalitet och lagefterlevnad inom hälso- och sjukvården sker i enlighet med respektive statlig myndig- heters uppdrag. Enligt utredningen är det lämpligt om det av patientjournalen framgår vilken läkare som är fast läkarkontakt för patienten. Denna information bör också göras tillgänglig i Nationella patientöversik- ten (NPÖ) för att vara tillgänglig för övriga aktörer i vården. 10.2.6Relaterade frågor med behov av vidare utredning Utredningens bedömning: Det finns ett behov av att se över möjligheten att begränsa antal listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem. Det finns även behov av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur en patient kan välja att byta utförare av Vårdval primärvård. Detta bör ske inom ramen för utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård” som bl.a. har i upp- drag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Enligt utredningens bedömning saknar landsting/regioner enligt 7 kap. 3 § HSL möjlighet att neka enskilda att fritt lista sig hos en utförare i Vårdval primärvård. En utförare kan därmed inte begränsa antalet patienter som listar sig hos utföraren. Det är därmed inte heller upp till utföraren att välja i vilken skala den vill bedriva sin primärvårds- verksamhet. För en vårdgivare kan detta vara problematiskt av flera skäl. Det kan finnas praktiska hinder för en utförare att växa, om lokalerna inte är möjliga att utvidga och alternativa lokaler inte finns. Då finns en risk att en välfungerande utförare börjar fungera sämre och t.o.m. kan behöva lägga ner sin verksamhet. Även tillfälliga pro- blem kan uppstå p.g.a. att man inte hinner rekrytera personal till en utförare som växer snabbt. Alla utförare vill inte heller ansvara för att driva en stor verksamhet. Utredningen ser därför ett behov för utförare att i vissa fall kunna sätta stopp för ytterligare listning, till- fälligt men även permanent. För att skapa förutsättningar för mång- fald behöver det vara möjligt att bedriva även mindre verksamheter med ett mer begränsat antal patienter. Utredningen anser att det är angeläget att frågan ses över. Det finns även behov av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur en patient kan välja att byta utförare av Vårdval primärvård. Båda dessa områden bör utredas inom ramen för utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård” som bl.a. har i uppdrag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem. 10.3Steg mot säkrad bemanning Bristen på specialister i allmänmedicin har varit ett problem och gjort det svårt för landstingen att säkra bemanningen så att alla som vill ska kunna få en fast läkarkontakt i primärvården. Utredningen bedömer att åtgärder behöver vidtas för att säkerställa att det utbildas tillräckligt många specialister i allmänmedicin och så att andelen specialister i allmänmedicin i förhållande till samtliga specia- lister ökar. Antal läkare i primärvården Enligt Socialstyrelsen14 fanns det , 7 149 läkare under med utfärdat specialistbevis i allmänmedicin. Antalet hade ökat med 381, eller , jämfört med . Där- utöver fanns det 2015, 4 116 läkare med specialistbevis i allmänmedicin, en minskning , se tabell 10.1. 14Socialstyrelsen, Statistik över hälso- och sjukvårdspersonal 2015, 2016. Kontinuitet i primärvårdenSOU 2018:39 Tabell 10.1 Antal utfärdade specialistbevis i allmänmedicin I prognoser fram t.o.m. 202515 använder man i stäl- let måttet antalet sysselsatta under inom hälso- och sjukvården. I den senaste statistiken från Socialstyrelsen16 var antalet sysselsatta specialister i allmänmedicin under 5 974 stycken (2015). En stor andel av dagens specialister i allmänmedicin är nära eller över pensionsåldern (). Av 5 974 sysselsatta under var 877 (14,) och ytterligare 1 144 (19,) mellan 60–(2015). Den prognosticerade utvecklingen är negativ, med en minskning på eller cirka 600 per- soner om nettoinvandringen är oförändrad, och med en minskning på eller drygt 2 000 personer om nettoinvandringen är noll. Huvudskälet till minskningen är stora pensionsavgångar. Statisti- ken tar ingen hänsyn till tjänstgöringsgrad. gjorde 2012 en undersökning av primärvår- dens läkarbemanning17. Undersökningen genomfördes som en enkät- undersökning till landets samtliga vårdcentraler och hade en svars- frekvens på . Omräknat till heltider fanns det, enligt rapporten, då 4 784 specialistläkare som arbetade i primärvården, varav på fasta tjänster, resten på vikariat längre än en månad. var specialister i allmänmedicin, men cirka 250läkare hade annan specialitet, de största specialiteterna var geria- trik och barn- och ungdomsmedicin. Läkare som var lediga för semes- ter eller kortare sjukdomsperiod räknades in, men inte de med längre ledigheter. Den vecka undersökningen gjordes arbetade 949 personer som hyrläkare eller på kortare vikariat (mindre än 1 månad) i primär- vården, varav var specialister i allmänmedicin. Det går inte ur undersökningen att utläsa hur många av hyrläkarna som enbart arbetade som hyrläkare och hur många som hade tjänst på 15Socialstyrelsen, Prognos över sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tandvården, åren 2012–2025, 2014. 16Socialstyrelsen, Statistikdatabas över hälso- och sjukvårdspersonal. 17Sveriges läkarförbund, undersökning av primärvårdens läkarbemanning, 2013. vårdcentral eller på sjukhus och tjänstgjorde som hyrläkare på sin fritid. Läkartätheten varierade stort, såväl mellan olika landsting som mellan olika enheter. I rapporten dras slutsatsen att det saknades motsvarande 1 400 heltidsarbetande specialister då undersökningen gjordes, i förhållande till måttet 1 500 invånare/heltidsarbetande läkare i primärvården. ST-läkarna räknades inte med i beräkningsunderlaget. Antal ST-läkare i allmänmedicin var enligt undersökning 2012 1 863 stycken och enligt enkät 201718 drygt 1 800 i hela landet. I enkät deltog 18 lands- ting (ej , och ), så siffran är i verklig- heten något högre. 2012 hade dessa tre landsting 164 ST-läkare i all- mänmedicin. Om antalet ST-läkare i dessa landsting inte har minskat är totalantalet ST-läkare i hela landet minst cirka 2 000. I vissa landsting ökar antalet ST i allmänmedicin och utredningen uppfattar att söktrycket är stort. I har till exempel antalet re- gionalt finansierade ST (utbildningsbidrag) ökat från 2014 till 2018, dvs. en ökning på . Utredningens förslag innebär att även ST-läkare i allmänmedicin ska kunna vara fast läkarkontakt i primärvården. Utredningen upp- skattar att en ST-läkare i genomsnitt kan ansvara för motsvarande en tredjedels specialist i allmänmedicin. Hänsyn är då tagen till att ST- läkaren i början av sin specialiseringstjänstgöring har en mindre lista, i slutet en större samt att ST-läkaren förlägger av sin specialiseringstjänstgöring utanför primärvården vid s.k. sidotjänst- göringar. Med stor medvetenhet om osäkerheten i befintliga underlag, upp- skattar utredningen, att det finns läkare motsvarande cirka 6 000 heltidsarbetande allmänläkare som skulle kunna arbeta som fast läkarkontakt i primärvården, se även avsnitt 10.3.2. Omfattningen på primärvårdens uppdrag har primärvårdens uppdrag vuxit organiskt. Primärvården har tagit ett allt större ansvar för personer med en eller flera kroniska sjukdomar, psykisk ohälsa, äldre och andra med komplexa behov. Före- tagshälsovården har minskat och en miljon arbets- tagare saknar tillgång till företagshälsovård. 18Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2018, 2018. har också ändrat karaktär och många företag upphandlar endast hälsokontroller.19 Detta har bidragit till ett ökat uppdrag för primär- vården, inte minst kring sjukskrivning och rehabilitering. har primärvården förstärkts med många andra kompetenser än allmänläkare och distriktssköterskor. Sjuksköterskor med avancerad utbildning i t.ex. diabetes, hjärtsvikt, KOL och demens, ger självständigt vård till patienter med kro- niska sjukdomar, i samråd med patienten och dennes läkare samt övriga i teamet. Distriktssköterskor har fått förskrivningsrätt för vissa läkemedel. Fysioterapeuter i första linjen för patienter med problem från rörelseorganen blir allt vanligare, liksom psykolog i första linjen för patienter som söker för psykisk ohälsa. Teamarbete har på många ställen utvecklats (jfr bilaga 3 om interprofessionellt arbete). Andra kompetenser som patienter kan möta i primärvården är arbets- terapeuter, dietister och hälso- och sjukvårdskuratorer. Farmaceuter finns i allt större utsträckning tillgängliga för t.ex. läkemedelsgenom- gångar. Sammantaget gör utredningen bedömningen att dessa båda tren- der tar ut varandra och att ett rimligt värde som planeringsunderlag avseende läkare i primärvården därmed är detsamma som 1999, dvs. 1/1500, vilket också ligger i mitten av de spann som tillämpas i andra länder, såsom , och . För resonemang kring behov av andra kompetenser än läkare hän- visas till avsnitt 9.2 I internationella jämförelser uppvisar svenska läkare en lägre produk- tivitet än läkare i andra länder, mätt som antal besök per läkare och år.20 Statistiken rör all öppenvård inklusive primärvård. Någon jäm- förbar statistik för enbart primärvård finns inte. Det finns sannolikt flera förklaringar till den lägre produktivite- ten i , såväl utifrån hur man mäter som hur primärvårdens uppdrag och organisation ser ut i olika länder samt hur lagstiftning kring arbetstider, semester och föräldraledighet är utformad. Utred- ningen ser bl.a. följande möjliga förklaringar: 19SOU 2011:63, Framgångsrik företagshälsovård – möjligheter och metoder – studiehandbok från FHV-delegationen. 20Vårdanalys, Primärvården i , 2017. 1.Sverige har, delvis till följd av en långvarig brist på läkare i primär- vården, kommit långt när det gäller att introducera andra profes- sioner i primärvården. Det innebär att läkarbesöken i större ut- sträckning rör mer komplexa problem och därför tar . Mer tid behöver också läggas på samordning av olika vårdinsatser. 2.Bristande kontinuitet i gör att varje läkarbesök tar än när läkare och patient känner varandra . 3.En stor andel fast ersättning i landstingens vårdvalssystem. Styr mot att man löser flera problem vid samma besök, jämfört med om man har en större andel rörlig besöksersättning. Den fortsatta digitaliseringen av hälso- och sjukvården förväntas också få betydelse för produktivitet och effektivitet i primärvården och för samordningen med övriga delar av hälso- och sjukvården. Den fortsatta utvecklingen kan innebära effektivitetsvinster för patienter och vårdens professioner, men i vilken utsträckning och hur snabbt är fortfarande för tidigt att säga. Utredningen har gjort bedömningen att underlaget från Läkar- förbund21 bäst speglar den verkliga bemanningen i primärvården Detta eftersom det, till skillnad från underlag, fångar de läkare som faktiskt är verksamma inom primärvården (underlag omfattar sysselsätta specialister i allmänmedicin, men säger inget om var dessa är sysselsätta). Jämfört med 2012 finns fler läkare med specialistbevis i allmänmedicin. Då pensionsavgångarna är stora väljer utredningen att använda samma bemannings- tal för att beskriva nuvarande tillgång på specialister i allmänmedicin, dvs. motsvarande cirka 4 800 heltidsarbetande specialistläkare. Till det kommer cirka 2 000 ST-läkare i allmänmedicin, vilket en- ligt ovanstående resonemang, uppskattas motsvara cirka 665 specia- lister. Därutöver tillkommer de specialister i allmänmedicin som arbetar som hyrläkare. Utredningen har försiktigt räknat med att hälf- ten av de hyrläkare som finns med i underlaget från är hyrläkare utan underliggande anställning och att dessa 21Sveriges läkarförbund, undersökning av primärvårdens läkarbemanning, 2013. därför skulle vara möjliga att återrekrytera till fast anställning i primär- vården. Totalt sett uppskattar utredningen, enligt våra försiktiga beräk- ningar, att det därmed finns läkare motsvarande cirka 6 000 heltids- arbetande allmänläkare som skulle kunna fylla funktionen som fast läkarkontakt i primärvården. Därutöver finns specialister i allmän- medicin som arbetar inom andra sektorer av hälso- och sjukvården, t.ex. företagshälsovård. Dessa har inte räknats med i vårt underlag, då vi inte kunnat bedöma antalet eller intresset för att återgå till att arbeta i primärvården. Befolkningen i är (2018) cirka 10,2 miljoner. Prognosen är 11,1 miljoner invånare22. Utgående från en övergripande dimensionering om 1 500 invånare/ heltidsarbetande specialist i allmänmedicin är behovet •år 2018: 6 800 läkare •år 2027: 7 400 läkare. För att kunna erbjuda hela befolkningen en fast läkarkontakt i primär- vården krävs således ett tillskott om minst 800 heltids- arbetande läkare, förutsett att en andel av de som arbetar som hyrläkare kan rekryteras till fast tjänst. behövs ett nettotillskott om ytterligare 600 heltidsarbetande läkare, dvs. ett till- skott av totalt minst 1 400 heltidsarbetande läkare i primärvården.