sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Samtliga tvångsåtgärder var vanligare bland flickor än bland pojkar . Vad gäller läkemedels- tillförsel under fastspänning eller fasthållande genomfördes åtgärden på av flickorna och för pojkarna var motsva- rande siffra . Samma mönster kan urskiljas vad gäller fast- spänning där av flickorna blev föremål för åtgärden jämfört av pojkarna samt vad gäller avskiljning där åtgärden utfördes på av flickorna jämfört av pojkarna (se diagram 5.17). Även om statistiken bör tolkas med försiktighet då sannolikheten att utsättas för en tvångsåtgärd generellt inte går att beräkna utifrån de uppgifter som finns i överensstämmer resultaten med tidigare kartläggningar inom området där flickor har konsta- terats vara överrepresenterade vad gäller antalet utförda tvångsåtgär- der i den slutna psykiatriska tvångsvården.26 Av statistiken framgår också att flickor blir föremål för ett större antal tvångsåtgärder per unik individ än vad det är bland pojkar, räknat på genomsnittligt antal åtgärder. Vad gäller läkemedeltillförsel under fasthållande var det genomsnittliga antalet åtgärder per unik individ för flickor 7,83 åtgärder och för pojkar 3,92 åtgärder. Samma mönster uppvisas vad gäller fastspänning där det genom- snittliga antalet åtgärder var 6,66 för flickor och 2,8 för pojkar, samt vad gäller avskiljning, där det genomsnittliga antalet åtgärder var 5,9 för flickor och 4,14 för pojkar (se diagram 5.18). 26 Se t.ex. (2015). Mot bakgrund av uppgifterna i går det således att konstatera att varje enskild tvångsåtgärd i den slutna psykiatriska tvångsvården var vanligare bland flickor än bland pojkar samt att flickor blir föremål för fler tvångsåtgärder per unik individ. Statistiken i patientregistret besvarar dock inte frågan om hur sannolikt det är att utsättas för en tvångsåtgärd generellt och inte heller hur många åtgärder som genomfördes på varje unik flicka respektive pojke under ett specifikt vårdtillfälle. •Antalet barn som hade kontakt med den specialiserade psykiat- riska öppenvården på grund av psykisk ohälsa fortsatte att öka något . Ökningen följer den trend som kan ses inom hälso- och sjukvården generellt dvs. att antalet unika patienter i öppenvården tenderar att bli fler . •Under 2016 gjorde barn 181 606 besök hos en läkare i någon form av psykiatrisk öppenvårdsverksamhet, varav 96 627 besök, , gjordes av pojkar och 84 977 besök, , gjor- des av flickor. •Då en och samma patient kan besöka den psykiatriska öppen- vården fler än en gång är antalet besök större än antalet besökare. var det totalt 63 274 unika patienter som besökte en läkare i den specialiserade öppenvården. Av dessa var 36 381 pojkar, , och 26 893 flickor, •Det är vanligare att pojkar besöker den specialiserade psykiatriska öppenvården. Pojkar genomför också något fler besök per unik individ. •De vanligaste huvuddiagnoserna vid läkarbesök i den öppna psykiatriska vården för både pojkar och flickor var adhd, följt av okända och icke specificerade orsaker till sjuklighet, samt allmänna psykiatriska undersökningar som ej klassificeras annorstädes. Den vanligaste huvuddiagnosen var adhd som har ökat något såväl bland pojkar som bland flickor . •De allra flesta patienter som vårdades i den psykiatriska sluten- vården , , vårdades frivilligt enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. var det totalt 2 597 unika patienter som vårdades i den psykiatriska slu- tenvården. Av dessa var 860 pojkar, , och 1 737 flickor, . Pojkarna hade något fler vårdtillfällen än flickorna, vilket innebär att de varit inskrivna i slutenvården fler än en gång . •Under 2016 vårdades 302 barn i den slutna barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvården. Av dessa barn var 108 pojkar, , och 194 flickor, . •Andelen pojkar i slutenvården som vårdats med tvång var , motsvarande siffra för flickor var . Detta är en skillnad från närmast föregående år då andelen flickor som vårdades med tvång i den slutna psykiatriska tvångsvården var större än andelen pojkar. •Den genomsnittliga vårdtiden för vårdtillfällen i den slutna psykiatriska tvångsvården var , för pojkar och för flickor. tiderna har ökat såväl bland pojkar som bland flickor , dock främst bland flickorna. •Den vanligaste huvuddiagnosen vid vårdtillfällen i den slutna psykiatriska tvångsvården var anorexia nervosa, följt av autism i barndomen och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) samt blandade ångest- och depressionstillstånd. •Bland flickor var anorexia nervosa den vanligaste huvuddiagnosen vid vårdtillfällen innehållande tvångsvård och bland pojkar var ospecificerad icke-organisk psykos samt autism i barndomen de vanligaste huvuddiagnoserna. •Räknat i antal åtgärder och i antal unika individer var läkemedels- tillförsel under fasthållande den vanligaste tvångsåtgärden såväl bland flickor som bland pojkar . Därefter följde fast- spänning med bälte samt avskiljning. 6 Iakttagelser och analys I detta avsnitt sammanfattas utredningens iakttagelser och övergri- pande analys, utifrån två centrala perspektiv – barnets rätt och god vård. De förslag som utredningen presenterar inom ramen för betän- kandet återfinns i kapitel 7. Syftet med utredningens uppdrag är att stärka barnrättsperspek- tivet och rättssäkerheten för de barn som vårdas i den psykiatriska tvångsvården och bidra till kvalitetsutveckling i hälso- och sjuk- vården med särskilt fokus på tvångsvården. Utredningen har mot bakgrund av syftesbeskrivningen valt att redovisa sina iakttagelser och analyser utifrån två olika, men i sammanhanget kompletterande perspektiv: barnets rätt och god vård. Den barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvården är en högspe- cialiserad vårdform med ett uttalat syfte att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. För att det enskilda barnets behov av stöd och hjälp ska kunna tillgodoses och för att motverka användningen av tvångsåtgärder, krävs en verksamhet med ett ändamålsenligt innehåll vad gäller såväl behandlingsutbud som kompetens. Med kompetens avses inte bara den formella kompetensen utan också kompetens om bemötande, kommunikation och om barn- och barnrättsperspekti- vet. Vidare behöver den lagstiftning som styr verksamheterna liksom verksamheternas inriktning genomsyras av ett tydligt barnrättsper- spektiv som harmonierar med FN:s konvention om barnets rättighe- ter () och säkerställer att konventionens intentio- ner speglas i samhällets samlade insatser till de mest utsatta barnen. För att kunna avskaffa eller minska behovet och användningen av tvångsåtgärder inom den barn- och ungdomspsykiatriska tvångs- vården krävs det, enligt utredningens mening, också att de insatser som ges i hälso- och sjukvården är utformade för att stärka förut- sättningarna för en god vård med ett tydligt barnperspektiv. Insat- serna i hälso- och sjukvården ska vara effektiva och ändamålsenliga, utformade för att stärka barns delaktighet och ge barn möjlighet att komma till tals och de ska ta hänsyn till barns specifika behov och villkor. Detta är viktigt i hälso- och sjukvården generellt, men sär- skilt angeläget när det kommer till barn som vårdas i den psykiat- riska tvångsvården som är utlämnade till att andra fattar ingripande beslut kring deras vård och behandling. Barnets perspektiv och barnrättsperspektiv Det dokument som särskilt formulerar barns mänskliga rättigheter är FN:s konvention om barnets rättigheter (). Barn- konventionen ratificerades av 1990 och innebär ett åtagande för som stat att säkerställa att alla åtgärder och beslut som rör barn utgår från ett barnperspektiv – ett perspektiv som motsvarar konventionens syn på barn. Genom ratificeringen av barnkonven- tionen och två av dess fakultativa protokoll har förbundit sig till att respektera barnets rättigheter. Regeringen är ytterst ansvarig, men även , kommuner, landsting och statliga myndigheter har fullt ansvar för att inom sina befogenheter främja och skydda barnets rättigheter enligt de internationella åtaganden som finns. Det innebär att såväl staten som kommuner och landsting behöver arbeta rättighetsbaserat och ha ändamålsenliga strategier för arbetet med att leva upp till . På nationell nivå finns en strategi för att stärka bar- nets rättigheter. Strategin, som är antagen av , består av nio principer som sammantaget uttrycker de grundläggande förutsätt- ningar som krävs för att ta tillvara och stärka barnets rättigheter och intressen i samhället, med utgångspunkt i . Avsik- ten är att strategin ska vara en utgångspunkt för offentliga aktörer på statlig och nivå som i sina verksamheter ska säkerställa de rättigheter barn har.1 Av principerna framgår bl.a. att all lagstiftning som rör barn ska utformas i överensstämmelse med barnkonven- tionen, att barnets fysiska och psykiska integritet ska respekteras i alla sammanhang, att barn ska ges förutsättningar att uttrycka sina åsikter i frågor som rör dem samt att beslutsfattare och relevanta yrkesgrupper ska ha kunskap om barnets rättigheter och omsätta denna kunskap i berörda verksamheter.2 En central princip i är att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn (artikel 3). Principen innebär att hänsyn ska tas till alla samlade rättigheter som barnet har enligt och till de behov och intressen som det enskilda barnet har. Inför ett beslut eller en åtgärd ska därför ansvarig beslutsfattare överväga om beslutet eller åtgärden berör bar- net eller barnen och i så fall på vilket sätt, dvs. Enligt regeringens strategi är barnkonsekvensanalyser ett viktigt verktyg för att omsätta i handling och synliggöra barnets bästa. Barnkonsekvensanalyserna syftar till att systematiskt synliggöra barnets bästa och beskriva vilka konsekvenser som ett beslut eller åtgärd kan innebära för det enskilda barnet eller barn som kollektiv. Att göra barnkonsekvensanalyser ställer krav på ett pro- fessionellt förhållningssätt och kunskap om hur barns intressen eller rättigheter är formulerade i nationell lagstiftning, förarbeten, rikt- linjer, föreskrifter eller policydokument i förhållande till den fråge- ställning som ska bedömas.4 För att barnets rättigheter ska påverka beslut eller åtgärder i den praktiska verksamheten behöver besluts- fattare känna till att det finns rättigheter för barn, förstå vad dessa rättigheter innebär för organisationen och känna till hur rättighet- erna ska tillämpas. En viktig komponent i en barnkonsekvensanalys är också att göra barn och unga delaktiga genom att inhämta deras synpunkter och erfarenheter.5 I enlighet med artikel 12 – barnets rätt att uttrycka sina åsikter – är det därför nödvändigt att beslutsfattare utvecklar former för att ta del av bar- 2009/10:232, s. 1. 2009/10:232, s. 15. 2009/10:232, s. 15. 4www.barnombudsmannen.se/globalassets/dokument-for-nedladdning/publikationer/ faktablad/faktablad2_uppna11.pdf 5www.barnombudsmannen.se/globalassets/dokument-for-nedladdning/publikationer/ faktablad/faktablad2_uppna11.pdf nets perspektiv, dvs. barnets egen berättelse och tolkning av sin situa- tion. Att på detta sätt säkerställa barnets rättigheter i åtgärder eller vid beslut som rör barn innebär att ha ett barnrättsperspektiv.6 Barnets bästa och barnets rätt att komma till tals är två av barnkon- ventionens grundläggande principer. Som framgått ovan har utred- ningen, i syfte att säkerställa att de förslag som lämnas utgår från ett barnperspektiv, i flera olika sammanhang talat med barn med egen erfarenhet av den psykiatriska tvångsvården och av tvångsåtgärder (se kapitel 2). Till utredningen har också en referensgrupp, beståen- de av unga med egen erfarenhet av barn- och ungdomspsykiatrisk heldygnsvård, psykiatrisk tvångsvård och/eller tvångsåtgärder, varit knuten som har biträtt utredningen i dess arbete. Dessa barn och unga har berättat om sina erfarenheter och upplevelser och lämnat flera förslag på hur den psykiatriska tvångsvården kan utvecklas och hur antalet tvångsåtgärder kraftigt kan minska. Barns perspektiv på tvångsåtgärder De barn och unga som utredningen har mött har genomgående negativa erfarenheter av tvångsåtgärder och en vanlig uppfattning är att mängden tvångsåtgärder som utförs kan, och behöver, bli betyd- ligt färre. De anser emellertid att det skulle vara förenat med risker att helt avskaffa tvångsåtgärder i den psykiatriska vården. Barnen gör en tydlig distinktion mellan sådana tvångsåtgärder som används slentrianmässigt och sådana tvångsåtgärder som behöver vidtas i liv- räddande syfte eller som på annat sätt kan motiveras utifrån barnets bästa. Barnen uppfattar att det finns situationer där en tvångsåtgärd kan bli nödvändig att vidta för att garantera det enskilda barnets hälsa och välbefinnande. Barnen nämner situationer där barnet matvägrar och, trots adekvat behandling och ett gott bemötande från personal, behöver tillföras näring via sond för att inte svälta ihjäl. En annan typ av situation som beskrivs är att barnet, i samband med en manisk 2009/10:232, s. 15. eller psykotisk episod, kortvarigt kan behöva vårdas i avskildhet med låg kognitiv stimulans även om barnet i stunden motsätter sig det. Ett annat exempel som framkommer i barnens berättelser är situatio- ner där kontroverser mellan patienter kan motivera en kortare av- skiljning i syfte att förhindra att någon kommer till skada. Barnen poängterar emellertid att dessa situationer endast uppkommer i extrema undantagsfall och att det i samband med varje sådan åtgärd bör göras en konsekvensanalys av vad åtgärden innebär för det enskilda barnet och hur det kan säkerställas att åtgärden inte behöver vidtas på nytt. Barnens uppfattning är emellertid att det de flesta tvångsåtgär- derna vidtas på ett slentrianmässigt sätt utan att förebyggande eller alternativa metoder har prövats. Flera barn har också uppfattat att tvångsåtgärder har använts i bestraffande eller kontrollerande syfte. Barn med erfarenhet av ätstörningar har t.ex. berättat att det före- kommer att vårdpersonal villkorar anhöriga eller närståendes besök med att barnen måste äta upp sin mat. Andra barn har upplevt att vårdpersonalen systematiskt använder sig av hot om att ta till tvångs- åtgärder för att få barnen att följa en given behandling. Barnen och ungdomarna berättar också om situationer där tvångsåtgärder har vidtagits som en följd av bristande bemanning, icke-ändamålsenliga lokaler och ett dåligt bemötande från vårdpersonal. De erfarenheter och synpunkter som barn och unga har för- medlat till utredningen överensstämmer till stor del med de beskriv- ningar som har framkommit genom () samtal med barn om samhällets stöd vid psykisk ohälsa. genomförde BO samtal med barn med erfarenhet av psykisk ohälsa i syfte att få bättre kunskap om gruppens situation och deras upplevelser av samhällets stöd. I samband med granskningen träffade BO barn som har utsatts för ett stort antal tvångsåtgärder i den psykiatriska vården. Även här framkommer att barnen förstår varför tvångsåtgärder kan behöva vidtas i särskilda situationer men att de ifrågasätter omfattningen och sättet som tvångsåtgärderna utförs på.7 Barnen berättar om tillfällen där åtgärden har genomförts med hän- syn och respekt, men också om situationer där barnet inte har förstått grunden för tvångsåtgärden och om situationer där de upp- fattat vårdpersonalens beteende som kränkande. 7 (2014a), s. 79 ff. kommer också exempel på att barnen upplevt att tvångsåtgärder har använts i bestraffande, uppfostrande eller kontrollerande syfte.8 Det finns också erfarenheter av att ingen i personalen i efterhand berättat för barnet varför en tvångsåtgärd vidtogs, eller frågat hur barnet upp- levde situationen. I BO:s remissvar på betänkandet Psykiatrin och lagen (SOU 2012:17) redovisas synpunkter från ungdomar som upp- lever att tvångsanvändning i vårdsituationen minskar följsamheten till behandlingen och förtroendet för vårdpersonalen. I berättelserna framkommer också exempel på när vården arbetat med relations- byggande och förtroendeskapande åtgärder och hur behovet av tvång då minskar.9 Enligt artikel 37 i får inget barn utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling och be- straffning. Inget barn får olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet och varje frihetsberövat barn ska behandlas humant och med respekt för människans inneboende värdighet och på ett sätt som beaktar behoven hos personer i dess ålder. Av artikel 19 framgår att konventionsstaterna ska vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshan- del eller utnyttjande medan barnet är i föräldrarnas, eller den ena förälderns, vårdnadshavares eller annan persons vård. för barnets rättigheter (barnrättskommittén) är ett oberoende expertorgan med uppgift att ge konventionsstaterna olika former av vägledning om hur konventionen och de fakultativa protokollen ska tolkas. Detta sker b.la. genom juridiskt icke-bindan- de allmänna kommentarer som ger uttryck för kommitténs samlade syn på konventionen. I barnrättskommitténs allmänna kommentarer till artikel 8 om barnets rätt till skydd mot kroppslig bestraffning och andra grymma eller förnedrande former av bestraffning (bl.a. artikel 19, 28.2 och 37) vidgår kommittén att det finns särskilda om- 8Barnombudsmannen (2014a), s. 79 ff. 9Barnombudsmannen (2012). ständigheter då lärare och andra, t.ex. de som arbetar med barn på institutioner och med unga lagöverträdare, kan råka ut för farligt beteende som motiverar användningen av skäligt tvång för att kon- trollera detta beteende.10 Även i dessa fall framhåller kommittén emel- lertid att det finns en tydlig skillnad mellan den användning av våld som är motiverad på grund av behovet av att skydda ett barn eller andra människor samt användningen av våld i bestraffningssyfte. Kommittén konstaterar att principen att använda så lite våld som möjligt som nöden kräver alltid ska tillämpas. Det krävs också detaljerade riktlinjer och utbildning, både för att minimera nödvändigheten att tillgripa våld och för att säkerställa att alla metoder som används är säkra, står i proportion till situationen och inte inbegriper avsiktligt tillfogande av smärta som en form av kontroll.11 Krav på att avskaffa vissa tvångsåtgärder mot barn genomför återkommande granskningar av hur konventionsstaterna uppfyller sina skyldigheter enligt barnkonven- tionen och de fakultativa protokollen. Var femte år ska konventions- staterna avge en rapport till barnrättskommittén om de åtgärder som har vidtagits för att förverkliga de rättigheter som barn tillförsäkras enligt konventionen. Rapporteringen följs av ett förhör med repre- sentanter för regeringen och efter förhöret sammanställer barnrätts- kommittén sina sammanfattande slutsatser (Concluding observations) där kommittén redogör för de områden som konventionsstaten behöver prioritera för att leva upp till sina åtaganden. Den har hitintills lämnat in fem rapporter till barnrättskom- mittén (1992, 1997, 2002, 2009 och 2014). I den granskning som barnrättskommittén genomförde fick kritik på flera punkter beträffande användningen av vissa tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrin och på de särskilda ungdomshemmen. Kommittén uppmanade att: a)omgående bryta isoleringen för alla barn och ändra sin lagstift- ning så att användningen av isolering under alla omständigheter är förbjuden, 10CRC/GC/8, p. 11CRC/GC/8, p. b)i lag förbjuda användningen av remmar och bälten och avskiljning i psykiatriska vårdmiljöer och på andra inrättningar, c)säkerhetsställa att alla barn på vårdinrättningar har tillgång till en oberoende klagomålsmekanism, att förhållandena på sådana insti- tutioner regelbundet och effektivt övervakas och att rapporter om grym, omänsklig eller förnedrande behandling av förvarstagna barn skyndsamt och objektivt utreds samt d)utbilda medicinsk och icke-medicinsk personal i vårdmetoder som inte inbegriper våld och tvång.12 Liknande rekommendationer har lämnats av (), som har till uppgift att övervaka att konventionsstaterna lever upp till sina åtaganden enligt FN:s Konvention mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraff- ning. Vid tortyrkommitténs senaste granskning av , , uttryckte kommittén oro över den utbredda använd- ningen av tvångs- och kontrollåtgärder inom den psykiatriska tvångs- vården, såsom användningen av fysiska begränsningsåtgärder och isolering, även för unga patienter, samt bristen på effektiva och opar- tiska mekanismer för övervakning av en överdriven användning av restriktiva åtgärder.13 framhåller statens ansvar för att säkerställa att tvångsåtgärder endast används som en sista utväg och att åtgärderna begränsas till kortast möjliga tid och sker under strikt medicinsk övervakning. Kommittén framhåller också att staten bör säkra en effektiv övervakning av förhållandena på psykiatriska institutioner samt erbjuda träning för medicinsk och icke-medicinsk vårdpersonal i metoder som inte inbegriper våld och tvång.14 Krav på ett förstärkt barnrättsperspektiv i lagen och verksamheten BO har uttalat sig om användningen av tvångs- åtgärder mot barn inom den psykiatriska tvångsvården. I remissvaret på betänkande Psykiatrin och lagen 12United Nations, of the Child (2015), s. 6. 13United Nations, Committee against Torture (2014). 14United Nations, Committee against Torture (2014). (SOU 2012:17) anför BO att barn och unga inom den slutna psykiat- riska vården befinner sig i en situation där insynen är begränsad och att lagstiftningen måste vara konstruerad så att den inte ger utrymme för oacceptabla tolkningar som leder till att barnets rättigheter kränks.15 BO pekar också, med hänvisning till barnrättskommittén allmänna kommentarer, på vikten av att relevanta lagar stämmer över- ens med och anser att det tydligt bör framgå av lagstiftningen att tvångsåtgärder som utgångspunkt inte ska användas mot barn. BO anför att användandet av tvångsåtgärder innebär en inskränkning av barnets mänskliga rättigheter och att barn i alternativ omvårdnad måste behandlas med värdighet och respekt samt åtnjuta effektivt skydd mot övergrepp, försummelse och alla former av utnyttjande. Av detta skäl anser BO att rekvisitet fara för eget eller annans liv ska vara det enda godtagbara i lagstiftning kring tvångs- åtgärder när det gäller barn samt att alla andra alternativa åtgärder och metoder måste ha uttömts för att tvångsåtgärder ska kunna komma i fråga.16 I remissvaret på promemorian Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28) konstaterade BO att såväl fast- spänning med bälte som avskiljning måste ses som djupt integri- tetskränkande åtgärder som inskränker barnets rättigheter. Mot bakgrund av detta ansåg BO att tvångsåtgärder när det gäller barn ska begränsas så långt som möjligt och endast kunna användas som en sista utväg i situationer där det krävs för att skydda barnets eller andras liv.17 BO ansåg vidare att det inte är tillräckligt att i LPT införa en generell bestämmelse om barnets rättigheter då barn och unga vårdas i psykiatrisk tvångsvård har särskilt små möjligheter att påverka sin situation. BO ansåg därför att barns rättigheter så som de kommer till uttryck i i större utsträckning borde genomsyra lagen i sin helhet.18 BO pekar i sin årsrapport om samhällets stöd till barn med psykisk ohälsa på brister i skyddet av tvångsvårdade barns rättigheter. BO är kritisk mot att den lagstiftning som styr använd- ningen av tvång i psykiatrin saknar ett barnrättsperspektiv och inte gör åtskillnad mellan barn och vuxna. Vidare framhåller BO bl.a. att 15Barnombudsmannen (2012). 16Barnombudsmannen (2012), p. 17Barnombudsmannen (2014b), punkt 4.4. 18Barnombudsmannen (2014b), punkt 4.4.