sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — För det första måste den ekonomiska styrningen balanseras med andra styrmedel. Inom välfärdssektorn handlar det oftast om professionella värderingar och etiska avvägningar som verksamheter måste förhålla sig till. Verksamheter som styrs med mål- och resul- tatstyrning kommer, förr eller senare, att anpassa sig till att försöka nå just de mål som verksamheten följs upp och utvärderas utifrån (se exempelvis 1997; 2008; 2014). Det behöver inte vara ett problem utan indikerar att resultatstyrning fungerar. Men om målen inte omfattar relevanta professionella värde- ringar (om exempelvis kvalitet) eller etiska överväganden riskerar verksamhetens mål glida ifrån verksamhetens uppdrag. Målen, som varit medel för att nå ett övergripande syfte, blir i stället själva uppdraget för verksamheten. Den andra begränsningen är att det inte går att mäta allting som skapar värde i en verksamhet. Andra saker än det som går att mäta måste därför vägas in när en verksamhet utvärderas. Teoretiskt är det möjligt att hitta perfekta mål men i praktiken är det omöjligt att kunna inkorporera alla relevanta avvägningar och värden i specifika mål för verksamheter inom välfärdssektorn. De mål som skapas ten- derar i stället att mäta det som går att mäta snarare än det som tydligt skapar värde för medborgarna (Lindvert 2006). Problem som hindrar det goda mötet att missa värden som är svåra att mäta. Det kan handla om samhälls- ekonomiska, juridiska eller etiska mål som är svåra att formulera i termer av tydliga numeriska mål. De lämnas därför ofta utanför mål- formuleringar (åtminstone den typ av mål som verksamheten följs upp och utvärderas utifrån) och riskerar därför bli sådant som nedprioriteras i det dagliga arbetet i verksamheten. Detta drabbar bland annat samverkan och helhetsperspektiv då dessa saker kan vara svåra att ändamålsenligt mäta och utvärdera. Om mål- och resultatstyrningen inte beaktar dessa två begräns- ningar riskerar den att skapa negativa bieffekter för verksamheterna och den samhällsfunktion de ska fylla (Muller 2018). I stora delar verkar det vara just detta som skett i styrningen av välfärdssektorn. Dagens mål- och resultatstyrning är på detta vis inte balanserad mellan de olika mål som behöver uppnås. Dagens obalanserade mål- och resultatstyrning, kombinerat med den uppdelade förvaltningsstruktur som finns i (se av- snitt 3.2.3), ger på så vis upphov till betydande suboptimering där koncentration på ett resultat inom en viss nämnd, verksamhet eller myndighet kan försvåra goda resultat för andra verksamheter. Re- sultaten i de suboptimerade delarna främjas också på bekostnad av helheten för medborgaren och samhället. Det ökar risken för att resultatmått som mäter kortsiktiga mål ges större betydelse än så- dana som mäter mer långsiktiga mål. För enskilda verksamheter kan det vara logiskt att främja insatser som snabbt ger genomslag i resul- tatuppföljningen på bekostnad av mer långsiktigt hållbara insatser. Risken för dessa oönskade effekter är högst inom områden där det är svårt att hitta resultatmått med hög validitet och ändamålsenlig relevans för verksamheten. Styrning som försvårar samverkan Denna frånvaro av helhetsperspektiv (systemperspektiv) gör att vi befinner oss i en paradoxal situation där vi gärna vill att orga- nisationer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska samar- beta, men där vi har konstruerat ett system som kraftigt missgynnar samarbete. Organisationer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är i sig inte motståndare till samarbete men då de agerar rationellt i linje med hur de följs upp och hur deras resurser tilldelas, Problem som hindrar det goda mötet saknas ofta omedelbara incitament för att samarbeta (jämför Stats- kontoret 2006; 2015c). styrs och utvärderas organisationer inom välfärdssektorn alltför ofta utifrån ett antagande om att de är ensamma aktörer i en verklighet som inte påverkar eller påverkas av andra aktörers agerande. En sådan styrning försvårar samverkan, trots att behovet av samverkan är allt större för att kunna möta medborgarens förväntningar och behov. 3.2.3Uppdelning försvårar ett helhetsperspektiv Inom välfärdssektorn är styrningen och ansvaret är uppdelat på flera olika aktörer. Idén om en uppdelad styrning ligger nära två av de ur- sprungliga sju doktriner som återfinns inom NPM. Det handlar om att delegera resultatansvar till lokala enheter och att uppdrag ska för- delas på en mängd mer eller mindre självständiga organisationer (1991; Bringselius 2014). Dessa styridéer passar väl in på förvaltningsmodell med självständiga myndigheter och kommuner och landsting med långt- gående självstyre. I teorin kan detta skapa en tydlig ansvarsfördel- ning och en hög grad av specialisering som gynnar medborgaren. Det finns också exempel där detta fungerar väl i , den högspecia- liserade hälso- och sjukvården är ett sådant (Vårdanalys 2016a; BCG 2018). Men det finns även en rad områden där den uppdelade styr- ningen lett till problem inom välfärdssektorn. Först och främst är det svårt att skapa ett helhetsperspektiv i ett system med betydande uppdelning (Statskontoret 2006). Inom såväl hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen saknas väsentligen samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av vilka konsekvenser styrningen får. Det saknas också en sammanhållen strategi kring vilka utmaningar som är viktigast hur de gemensamt ska lösas. Dagens uppdelade styrning i kombination med en mål- och resultatstyrning som beskrivits ovan förhindrar att verksamheter tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar. Det skapar revirtänkande, bristande samarbete och svagt fokus på medborgaren (2017). Problemenen blir allra tydligast för medborgare med samman- satta problem och som behöver stöd från flera olika verksamheter. Det kan handla om eleven som behöver stöd från skolan, elevhälsan Problem som hindrar det goda mötet och sjukvården, personen med en psykisk funktionsnedsättning som behöver stöd från psykiatrin, Arbetsförmedlingen, och och för den multisjuka äldre som behöver stöd från såväl primärvården som omsorgen och specialistvården. Bristande samverkan mellan olika verksamheter innebär för dessa in- divider att samhällets samlade resurser och möjligheter att ge stöd och insatser inte används fullt ut. Medarbetarna i de olika verksam- heterna drabbas också av denna uppdelning. De måste bland annat lägga tid och energi på att administrera överföringar mellan verksam- heter, försöka kartlägga historiken för medborgaren samt hitta sam- verkansmöjligheter i ett system som inte är designat för samverkan –allt detta kan för medarbetaren bidra till en begränsad möjlighet att arbeta utifrån kunskap, kompetens och engagemang. Uppdelad styrning inom hälso- och sjukvård och omsorg Den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen präglas av en de- centraliserad struktur där 21 landsting och 290 kommuner har operativt ansvar. Därutöver har staten ett övergripande systemansvar, och ansvarar bland annat för normering och styrning genom till exempel tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Ur både styrnings- och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktörer en komplex situation, särskilt eftersom aktörernas roller och gränsdragningen mellan dessa är oklara (SOU 2016:2). Fragmenteringen beror dock inte enbart på antalet olika huvudmän utan också på hur deras uppdrag är formulerade. är uppdragen huvudsakligen formulerade utifrån ett stuprörstänk som inte gynnar ett helhetsperspektiv. Nuvarande organisering av vården och omsorgen leder till brister inom koordinering, samverkan och långsiktighet. Ur patientens per- spektiv leder dessa brister till en låg grad av delaktighet, samordning och kontinuitet. Just på dessa områden sticker ut på ett ne- gativt i internationella mätningar. I hamnar långt ner när det gäller samtliga frågor som gäller samverkan kring patienternas vård. När det gäller samverkan mellan olika vård- givare hamnar allra sist i jämförelserna (se figur 3.3). Problem som hindrar det goda mötet Källa: Vårdanalys 2016a. Svagheterna i det svenska systemet finns dels i informationsöverfö- ringen från vårdgivare till patient, dels – och kanske framför allt – i informationsöverföringen mellan de olika vårdgivarna. De svenska patienterna upplever i högre utsträckning än patienter i andra länder att informationsöverföringen inte fungerar och att den vårdpersonal patienten träffar inte känner till den medicinska historiken. Detta behöver inte nödvändigtvis leda till sämre vård men det ökar risken för komplikationer, missförstånd och felaktigheter. minskar patientvärdet, då patienter och brukare ofta får berätta samma sak , och alltid vara på sin vakt och själva bära på ansvaret för att vårdgivaren ska vara medveten om ens medicinska förutsätt- ningar. Detta indikerar att det finns en bristande samverkan som kan skapa såväl frustration som missnöje hos behandlade patienter. Det är en stor arbetsbörda för vårdens medarbetare att försöka samordna patienternas information mellan de olika system och vårdgivare som finns. Det finns mycket som tyder på att dessa problem främst beror på styrning och ledning och inte på faktorer som personal- eller resurs- brist. Därmed inte sagt att resurser och personal är oviktigt, det är helt grundläggande faktorer för en fungerande vård och omsorg. Det finns en brist på utbildad personal inom många yrken inom vården Problem som hindrar det goda mötet och omsorgen (mer om detta i avsnitt 3.5) men det kan inte helt och hållet förklara de problem som finns med samarbete, kontinuitet och kommunikation. Om vi exempelvis jämför länderna från i termer av antal läkare per capita, hamnar relativt högt. har sålunda förhållandevis många läkare och sjuksköterskor vid en jäm- förelse med övriga länder i mätningen (se figur 3.4). Alltså tycks det inte främst vara personalbrist som skapar problemen, utan bristerna tycks återfinnas i organisering och styrning. är ett av de länder inom som har flest läkare per tusen invånare. Samti- digt är antalet läkarbesök per invånare och år mycket lägre än ge- nomsnittet inom (Vårdanalys 2013). Hälso- och sjukvården och omsorgen har ungefär samma proble- matik och många av medborgarna som återfinns inom vården åter- finns på ett eller annat sätt inom omsorgen. Ofta är det samverkan mellan just vården och omsorgen som skapar problem för med- borgaren. För en medborgare som är i behov av både vård och om- sorg, vilket exempelvis många multisjuka äldre är, har dessa områden Problem som hindrar det goda mötet en väldigt tydlig koppling men för verksamheterna är det inte alltid så. Kommunen sköter omsorgen och sköter vården och det är en uppdelning som kan skapa problem för såväl medarbetare som medborgare. Detta blir extra tydligt när man fokuserar på de multisjuka äldre som är i behov av såväl vård som omsorg. I stället för att insatserna kring dessa personer samordnas ser ett vanligt scenario från ex- empelvis vården ut såhär: En äldre patient får gång på gång träffa nya läkare på vårdcentralen. Besöken på akuten är många, liksom inlägg- ningarna på sjukhus. Vid utskrivning beslutar biståndshandläggare om utökad hemtjänst eller korttidsboende, men tillbaka i hemmet uppstår nya problem som åter kräver sjukhusvård. Insatserna är många, men helhetssynen saknas. Resultatet blir en vård som inte håller tillräckligt hög kvalitet, men som ändå kostar stora pengar. För medborgaren innebär detta organisationsuppdelade arbetssätt onödigt lidande, med långa väntetider och stor otrygghet. Ofta måste närstående rycka in för att samordna insatserna, kontrollera läkemedelsförskrivning och se till att den komplexa vårdapparaten verkligen fungerar som den ska. Det är en orimlig börda att lägga på patienter och anhöriga. Dessutom påverkas personalens arbetsmiljö negativt, när mycket tid måste läggas på att lösa problem som inte hade behövt uppstå med en bättre samordning (se t.ex. ”Äldre skickas runt i vården när helhetssyn saknas” på ). Uppdelad styrning inom skolan Den svenska skolan har också en uppdelad styrning där olika huvud- män enligt skollagen ansvarar för utbildningen medan staten sätter ramar och styr via exempelvis förordningar, tillsyn och riktade bidrag. Enligt skolkommission kännetecknas skolan av systemsvagheter vilket har lett till försämrade förutsättningar för en hög kvalitet i undervisningen. Systemsvagheterna består enligt kom- missionen bland annat av: Problem som hindrar det goda mötet 1.Sviktande kapacitet och ansvarstagande hos många skolhuvud- män. 2.För svag kompensatorisk resursfördelning. 3.Otillräcklig kompetensförsörjning till lärar- och skolledaryrkena och bristande förutsättningar för professionsutveckling. 4.Brister i resultatinformation som försvårar kvalitetsarbetet. 5.Splittrad och oenig nationell styrning av skolan (SOU 2017:35). De brister som kommissionen identifierat har resulterat i ett för- svagat och delvis fragmentiserat skolväsende med en låg grad av sam- verkan, samarbete och gemensamt förbättringsarbete mellan skolor och skolhuvudmän. Flertalet av skolans problem kan härledas till en uppdelad och otydlig ledning och styrning. En om den svenska skolan kommer till ungefär samma slutsatser: The described structural conditions and the, in many cases, limited col- laboration among Swedish schools and municipalities have resulted in a fragmented school system that does not provide optimal conditions for professional development of teachers and school leaders. – 2015 s. 119 Skolan styrs från många olika håll. Kommunerna och de privata/idé- burna aktörerna styr skolan i egenskap av huvudmän. Staten styr skolan via lagar och förordningar samt via en rad myndigheter, främst och Skolinspektionen. Dessutom finns en lång rad av riktade statsbidrag till skolan. Det saknas en systemanalys kring effekternas av den sammantagna styrningen av skolan. Ett exempel på detta är det stora antalet specialdestinerade statsbidrag som kan ha bidragit till att splittra upp den kraft och engagemang för skol- utveckling, som borde koncentreras på färre och mer långsiktiga målsättningar (2017). ser som en av sina viktigaste uppgifter att skapa en grund för en långsiktig natio- nell skolpolitik (SOU 2017:35). Precis som med hälso- och sjuk- vården och omsorgen påverkar denna fragmentering främst de med- borgare som behöver extra stöd från välfärdssektorn. Problem som hindrar det goda mötet Uppdelad styrning förstärks av dagens sekretessregler Som vi har uppmärksammat underminerar dagens mål- och resultatstyrning, liksom uppdelade styrning förutsättningar för att skapa ett gott möte mellan medarbetaren och medborgaren. Något som framkommit i Tillitsdelegationens olika samtal med chefer och med- arbetare inom kommuner och landsting, samt i tidigare utredningar (se exempelvis (SOU 2018:25), är att nuva- rande lagstiftning i hög grad försvårar eller förhindrar ett helhets- perspektiv. Sekretessen mellan och inom kommuner, landsting och staten ut- gör här ett stort hinder för att kunna skapa ett helhetsperspektiv med medborgaren i fokus. Enligt nuvarande tolkning av Offentlig- hets- och sekretesslagen (OSL) gäller sekretess mellan myndigheter om inte annat anges i lag. Sekretessgränser uppstår därför som en följd av den fragmentering vi belyser ovan. Men sekretessgränser kan dessutom finnas inom en och samma myndighet. Inom kommuner och landsting bedöms varje enskild nämnd utgöra en egen myndig- het med egna sekretessgränser vilket innebär att sekretessgränser uppstår som en konsekvens av hur kommuner och landsting väljer att organisera sig. 3.3Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar Administrativa tidstjuvar och alltför detaljerad styrning minskar handlingsutrymmet och krymper tiden för mötet mellan medborga- ren och medarbetaren inom välfärdssektorn. Det innebär en risk för att medarbetarnas kompetens och engagemang inte tillvaratas på bästa sätt. Det innebär också att möjligheterna att utveckla välfärds- sektorn begränsas. 3.3.1Administrativa tidstjuvar inom hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen Administration är till stor del en nödvändig och naturlig del av offentliga verksamheter. Det krävs administration för att samordna den komplexa verksamhet som många offentliga uppdrag innebär. Administration är ett samlingsnamn för en rad aktiviteter som har Problem som hindrar det goda mötet Det kan innebära vitt skilda saker som till exempel att rapportera in data till , ringa in vikarier, tidsredovisa, laga teknisk utrustning, genomföra budgetredovisning eller doku- mentera händelser i ett individärende. Administration är inte per definition av ondo. Den bidrar till att upprätthålla rättssäkerhet, skapa lärande och följa upp resultatut- veckling. Men, administration kan också uppta oskäligt mycket tid från offentliga verksamheters kärnuppdrag, vilket skapar så kallade ”tidstjuvar”. Statskontoret – som fick i uppdrag av regeringen att analysera administrationen inom de statliga myndigheterna – defini- erar ”tidstjuv” som något som uppstår när kostnaden i form av ar- betstid överstiger nyttan av administrationen (Statskontoret 2016a). Nyttan av administrationen behöver inte nödvändigtvis skapas i den verksamhet som utför administrationen. Den som nytta administra- tionen skapar kan exempelvis tillfalla medborgaren i form av ökad rättssäkerhet eller en annan myndighet som får tillgång till viktig in- formation. Till skillnad från ”administration” är en ”tidstjuv” någonting ute- slutande negativt som bör minimeras. Tidstjuvarna stjäl tid från verksamheternas uppdrag, inte minst från mötet mellan medarbeta- ren och medborgaren. Det försvårar möjligheten att tillvarata med- arbetarnas kunskaper och engagemang samt komplicerar chefernas möjlighet att bedriva ett gott ledarskap. Så, nyckelfrågan är: Varför uppstår dessa tidstjuvar? En tidstjuv kan uppstå till exempel för att nyttan av ett admini- strativt krav är låg som kostnaden är hög. De uppgifter som regeringen, kommunstyrelsen eller SKL begär in från med- arbetare och chefer i kommuner och landsting kanske inte alltid står i proportion till den tid det tar att samla in denna. Men en tidstjuv kan också uppstå när kostnaden blir för hög eftersom verksamheten inte hanterar det administrativa kravet tillräckligt effektivt. Det kan handla om att verksamheter har en ineffektiv fördelning av arbets- uppgifter, exempelvis att högutbildad vårdpersonal genomför städ- ning. Själva arbetsuppgiften i sig är relevant för verksamhetens upp- drag, men hanteringen av denna arbetsuppgift är ineffektiv och skapar tidstjuvar. En annan typ av tidstjuv är när den verksamhet som mottar informationen som samlats in inte får ut det inneboende värdet av informationen. I dessa fall kan den administrativa kostna- den i själva verket vara låg, men där värdet är obefintligt eftersom Problem som hindrar det goda mötet den mottagande myndigheten inte kan förädla, eller ens använder, informationen. Här kan det till exempel handla om variabler som samlas in av någon verksamhet, men där insamlad data inte alls ana- lyseras. Det är i praktiken en svår process att upptäcka när en tidstjuv uppstår och hur stor den är. Som teoretiskt begrepp är det emellertid användbart för att beskriva och förstå en bestämd problematik inom offentliga verksamheter. Tidstjuvarna finns i såväl hälso- och sjukvård, skola som omsorg – om än i olika skepnader och omfattning. Det finns ingen konsensus kring de bakomliggande orsakerna till varför dessa tidstjuvar har uppstått. En del hävdar att marknadiseringen av välfärdssektorn bär huvudskulden (exempelvis 2012) medan andra hävdar att det finns byråkratiska drivkrafter inom verksamheterna (exempelvis 1992). Det finns även en diskussion kring hur mycket de administrativa tidstjuvarna har ökat och om utvecklingen är unik för offentlig verksamhet; det finns indikationer på att även det privata näringslivet tyngs av administrativa tidstjuvar. Hur det än är med den saken, är forskningen som berör administrativa tidstjuvar relativt enig om att fenomenet verkar ha ökat, men är de flesta också överens om att begreppet är svårt att definiera och mäta (1997; Vårdanalys 2013). Det finns forskning som indikerar att det administrativa arbetet i hög grad har ”tryckts” utåt och nedåt i organisationerna, och på så vis flyttat över från traditionell administrativ personal (exempelvis kanslister och sekreterare) till yrkesgrupper ute i kärnverksam- heterna som lärare, läkare, sjuksköterskor, poliser etc. (2014). som administrationen har tryckts utåt och nedåt i or- ganisationerna har ökningen av antalet årsarbetare i kommuner, landsting och kommunalförbund – paradoxalt nog – till stor del skett i de personalkategorier som arbetar med administrativa upp- gifter (skr. 2014/15:102). Offentliga verksamheter har generellt sett utökat antalet medarbetare som arbetar med administration på central nivå i verksamheten, yrkesgrupper av typen controllers, stra- teger, koordinatorer och kommunikatörer. Det är inte ovanligt att dessa centrala administratörer i sin tur skapar en ökad administrativ börda hos andra delar av verksamheten via uppföljning, enkäter etc. Kommuner och landsting verkar med andra ord befinna sig i en pa- radoxal situation. De yrkesprofessionella spenderar på Problem som hindrar det goda mötet administration och mindre tid på kärnuppgifter, som den administrativa personalen har ökat i antal. Det finns ett antal rapporter som indikerar att administrativa tids- tjuvar ökar både när det gäller yrkesgrupper som utför det praktiska arbetet inom social omsorg och för de som utreder och bedömer rätten till insatser inom den sociala omsorgen (, 2014). Den nationella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården genomförde en rad undersök- ningar av utredande socialsekreterarnas arbetssituation. I slutrap- porten beskrivs hur administrationen alltmer ”äter upp” tiden som är till för de människor verksamheten är ämnad för (Socialdeparte- mentet, 2017a). En av mätningarna visade att utredande socialsekre- terare i genomsnitt använder per dag för direkt tid med barn, unga och vårdnadshavare (utgör vid åtta timmars arbetsdag). av dagen an- vändes i snitt till enskilda samtal med berörda barn eller ungdomar. Resten gick till övrigt arbete där administration är en del. Det inne- bär inte att socialsekreterare spenderar av sin tid på så- dant som inte skapar värde, men det ger ändå en indikation om att det är mycket annat som tar tid från mötet med medarbetare och medborgare. Problem som hindrar det goda mötet Källa: (2017a). I en undersökning från (2016) svarade mer än hälften att de upplevde att de administrativa arbetsupp- gifterna hade ökat. De administrativa arbetsuppgifterna tenderar att lägga sig ovanpå de ordinarie uppgifterna vilket leder till en totalt sett ökad arbetsbelastning (2016). Det är svårt att göra precisa beräkningar av vad dessa administrativa tidstju- var kostar för verksamheterna inom social omsorg, men de bedöms vara betydande av de som försökt (Vision 2015; 2014). Det finns även forskning som visar att nya standardiserade processer för dokumentation, uppföljning och kontroll ökar den ad- ministrativa bördan för medarbetare och första linjens chefer, men också att dessa minskar deras involvering och inflytande över verk- samhetens riktning (2016; Corin & 2017). I en rapport från framgår att det finns en rad tidstjuvar för personalen inom . Enligt medarbetarna inom var exempelvis praktisk och administrativ hante- ring av tjänstebilar tidskrävande och orsakade stress. Det handlade till exempel om att skriva skaderapporter, ta hand om p-böter, boka verkstadstider och att byta däck (2014). Problem som hindrar det goda mötet handlar det om arbetsuppgifter som i sig är långt ifrån onödiga, men som alldeles uppenbart utförs av fel personalkategori. Det är delvis olika typer av administrativa tidstjuvar som finns inom den utredande delen av social omsorg och det praktiska genomförandet av omsorgen.