sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — skriver ”Diagnosgrupper som kan vara aktuella i primärvårdens rehabilitering är bland annat hjärtsvikt, KOL, stroke samt besvär från rörelseorganen.” I anges att man ska kunna erbjuda rehabilitering i varmvattenbassäng och i , med flera, att man ska kunna erbjuda multimodal rehabilitering. Utöver grunduppdraget finns i några landsting särskilda vårdval för mer specialiserad rehabilitering, t.ex. i och i . IHalland och drivs viss specialiserad rehabilitering på en- heter i egen regi, utanför vårdvalet. Utöver detta bedrivs rehabili- tering på sjukhus och det saknas ofta tydliga riktlinjer om vilken typ av rehabilitering som ska bedrivas i de olika delarna av hälso- och sjukvården. I flera landstings förfrågningsunderlag nämns att utföraren ska ha tillgång till rehabiliteringskoordinator för samordning i rehabiliter- ingsärenden, främst kopplade till sjukskrivning. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet I några förfrågningsunderlag nämns särskilt att utföraren ska ha personal som kan stå för utprovning av hjälpmedel och ortoser. Habilitering nämns i några av förfrågningsunderlagen, i så fall oftast som ett primärvårdsuppdrag som inte ingår i grunduppdraget för vårdcentralerna. I står det att vårdcentralen ska er- bjuda re-/habilitering, utan att närmare specificera vilken del av habi- literingsuppdraget som åligger utföraren. Även i nämns att habilitering ingår i grunduppdraget, utan närmare specifikation. Utredningen har för avsikt att återkomma med frågor relaterade till habilitering i slutbetänkandet, kopplat till samverkan mellan olika aktörer. upplevs forskningskulturen av många som svag inom primär- vården, enligt vår erfarenhet även på många av de vårdcentraler som har ett särskilt akademiskt uppdrag, kallade Akademiska vårdcentra- ler eller liknande. Uppdragen för denna typ av vårdcentraler skiljer sig avsevärt åt mellan olika regioner och landsting. Ofta är en forsk- are, som arbetare på vårdcentralen, knuten till allmänmedicinsk en- het vid närmsta universitet och har i sitt uppdrag att stödja forsk- ningsinsatser på vårdcentralen och i närområdet. I praktiken är det dock svårt att få tillräckligt med tid och resurser att bedriva forsk- ning i primärvården, då ersättningssystemen i landstingens vårdval för primärvård inte stödjer detta arbetssätt. Det är inledningsvis hel- ler inte lätt för primärvårdens enheter att få en tydlig plats i det nya begreppet universitetssjukvård, se särskilt avsnitt nedan. En bidra- gande faktor är också avsaknad av tillgång till individdata i primär- vården, till följd av att patientregistret inte omfattar primärvården och att alla vårdcentraler ännu inte är anslutna till PrimärvårdsKvalitet (se avsnitt 5.2.6 om kunskapsstyrning). För primärvården är det av värde att ha personer med forsknings- erfarenhet knutna till verksamheten, även om dessas akademiska om- råde inte är direkt knutet till primärvårdens patienter. Detta då dessa personer bidrar positivt till forskningsklimatet på arbetsplatsen. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Effektiv vård föreslår att regeringen ska lämna ekonomiska bi- drag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad hälso- och sjukvård samt att hälso- och sjukvårdslagen bör ses över i syfte att förtydliga kopplingen mellan forskning och utveckling och ansvaret för detta. Utredningen har för avsikt att återkomma med en djupare analys av FoUU-frågorna i slutbetänkandet. I förfrågningsunderlagen till landstingens vårdval för primärvård nämns forskning som regel under rubrik ”Forskning och utveck- ling” och inbegriper även regionalt och lokalt utvecklingsarbete. De vanligaste formuleringarna är att utföraren ska ”underlätta för forsk- ning och kliniska prövningar” genom att ”tillhandahålla relevant patientdata och material till forskning”. Utförare kan också delta i forskningsarbete som bedrivs inom primärvården, ofta genom att ansöka om särskilt avsatta medel vid FoU-enhet eller motsvarande. I några landsting finns tilläggsuppdrag för forskning för vissa utfö- rare. Dessa har olika namn och uppdrag i olika landsting. I definieras till exempel Akademisk vårdcentral som ett ”tilläggsupp- drag att i interprofessionell miljö stärka klinisk patientnära forsk- ning, utbildning, utveckling och fortbildning” samt ta emot forskar- studenter. Ett annat exempel är där uppdraget för utbildning, forskning och utveckling i primärvården samlas i Akade- miskt primärvårdscentrum. Det finns åtta Akademiska vårdcentraler som beskrivs som motorn i arbetet. Forsknings- och utvecklings- arbetet omfattar allt från små utvecklingsprojekt nära primärvårdens vardag till omfattande, långsiktiga projekt om stora folksjukdomar och hälsoproblem – exempelvis diabetes, hjärt-/kärlsjukdom, smärta, psykisk ohälsa, astma och KOL, infektionssjukdomar, stroke, fysisk inaktivitet och mag-/tarmsjukdomar. Likaså ingår att ta fram kunskap om hälsofrämjande och förebyggande insatser.111 111Stockholms Läns Landsting, Akademiskt Primärvårdscentrum, För en starkare primärvård!. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Det finns allmänmedicinska enheter/sektioner inom ramen för större medicinska institutioner, vid samtliga sju universitet som bedriver läkarutbildning.112 Totalt finns 13 professorer i allmänmedicin an- ställda vid enheterna samt ytterligare några som på annat sätt är an- knutna till enheterna eller är professor emeriti. Antalet lektorer är ungefär lika många. Därutöver finns ett stort antal till enheterna knutna docenter. Många av uppdragen är på deltid. Vid enheterna produceras drygt tio avhandlingar . har utvärderat universitetssjukvården i förhållande till , i första hand inriktat på strukturer och processer.114 I utvärderingen ingår en fördjupad granskning inom några områden, bl.a. allmänmedicin/primärvård. som bedriver läkarutbildning har universitetssjukvårdsenheter i primärvården. Universitetssjukvårdsenheterna har enligt utvärderingen en påfallande stor variation i uppbyggnad, från att de omfattar samtliga primär- vårdsenheter i området till enbart enstaka mindre universitetssjuk- vårdsenheter. Rapporten uppmärksammar särskilt att en förhållande- vis låg andel av doktoranderna är allmänläkare/ST-läkare i allmän- medicin samt att det kan vara svårt att få tid för forskning på grund av den stora mängden läkarstudenter och personalbrist i den kliniska verksamheten. Noterbart är också att medan primärvårdens utbild- ningsuppdrag motsvarar av ALF-medlen för grund- utbildning, står allmänmedicin/primärvård endast för 1–av ALF-medlen för forskning. I en annan utvärdering115, fokuserad på den kliniska forskningens kvalitet vid de landsting som omfattas av framhålls att det i finns en etablerad struktur för forskning inom primärvården och även i lyfts i rapporten fram som ett initiativ av enastående kvalitet. 112Umeå, , , , , och . 113ALF-avtalet = avtal mellan staten och vissa landsting om utbildning av läkare, klinisk forsk- ning och utveckling av hälso- och sjukvården. 114Socialstyrelsen, Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. 115Vetenskapsrådet, Utvärdering av den kliniska forskningens kvalitet vid de landsting som om- fattas av , 2018. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Nationella forskarskolan i allmänmedicin116 utlyste medel för stöd till etablering av fors- karskolor inom ett flertal ämnesområden och däribland en forskar- skola i allmänmedicin. mål med stödet var att: skapa livskraftiga kliniska forskningsmiljöer och vetenskapligt mer- värde, stimulera och förstärka forskarutbildning och därigenom främja rekrytering inom det kliniska forskningsområdet; skapa grund för nätverksbygge och handledning samt tid för forskning och ut- bildning för forskare med klinisk frågeställning; stimulera mång- och tvärvetenskap samt att bidra till samverkan nationellt och inter- nationellt. fick uppdraget att, i samarbete med och , koordinera och administrera den Nationella forskarskolan i allmänmedicin. Forskarskolan har fått ekonomiskt stöd (utöver det från ) från samtliga medicinska fakulteter och medicinskt universitet. Här- till har de Allmänmedicinska enheterna i landet stött forskarskolan med lärare. Samtliga yrkesgrupper i primärvården kan delta i natio- nella forskarskolan. Nationella forskarskolan i allmänmedicin har – 2017 i konkurrens tagit in 89 doktorander, vilket resulterat i 35 stycken genomförda disputationer. har man inte tagit in några nya doktorander då forskarskolans långsiktiga finansiering ännu inte är säkrad. Enligt utvärdering117 upplevs den nationella fors- karskolan i allmänmedicin av alla universitetssjukvårdsenheter i all- mänmedicin som ett mycket värdefullt bidrag till doktorandernas möjligheter att utveckla allmänmedicinsk klinisk forskningskompe- tens samt nationella forskningsnätverk. Som regel är det enligt förfrågningsunderlagen ett krav att utföraren ska kunna ta emot studenter för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för de professioner man har som är verksamma på vårdcentralen och 116Nationella forskarskolan i allmänmedicin, Målsättning med Nationella forskarskolan i allmän- medicin. 117Socialstyrelsen, Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet att man kan garantera erforderlig handledarkompetens. I verklig- heten har dock inte alla utförare möjlighet att handleda studenter, antingen p.g.a. brist på handledarkompetens eller brist på lokaler. Utredningen uppfattar också att utförare ibland nekar till att ta emot studenter då man upplever att ersättningen för handledning är för låg för att täcka produktionsbortfall för verksamheten. Även när det gäller utbildning och handledning av AT- och ST- läkare, är det oftast ett krav att utföraren ska kunna ta emot utbild- ningsläkare. ställs krav på studiemiljön och tillgång till utbildade handledare, varför alla vårdcentraler i praktiken inte har AT- och ST-läkare. AT-läkarna är oftast anställda på närliggande sjukhus eller centralt i , medan ST-läkarna oftast är an- ställda på vårdcentralen, men i vissa fall centralt. Studierektorsuppdraget är ett tilläggsuppdrag för vissa individer, som på deltid är kopplade till en central studierektorsenhet. Endast ett fåtal landsting ställer krav på att utförare ska redovisa den fortbildning som medarbetarna fått. Ett av dem är som också hänvisar till riktlinjer för kompetensutveckling för läkare respektive för övrig vårdpersonal. Annars är formuleringen som regel mer all- mänt hållen, till exempel som i : ”Vårdgivaren ska ansvara för att personalen får den fortbildning och vidareutbildning som fordras för att upprätthålla kompetensen och tillhandahålla god och säker vård”. I förfrågningsunderlagen anges vilka indikatorer landstingen följer upp avseende utförarnas verksamheter. Antalet indikatorer och de- taljeringsgraden skiljer sig stort mellan olika landsting liksom måltal för enskilda indikatorer. Vissa indikatorer kan vara föremål för mål- relaterad ersättning, se 5.2.15. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet Samtliga landsting och regioner har infört vårdvals- system i primärvården. Ersättningen från till utförare inom ett vårdvalssystem ska enligt HSL118 följa den enskildes val av utförare. Landstingen ska också utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Hur villkoren och principerna för vårdvalen bestäms av respektive lands- ting. Det betyder att uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsan- svar för vårdenheter utformats på olika sätt. Målsättningar och pri- oriteringar när vårdvalssystemen konstruerats har varierat, liksom förutsättningar och traditioner när det gäller primärvårdens organi- sation. Beroende på hur vårdvalssystemen utformas kommer utfö- rare att påverkas av olika villkor och ekonomiska incitament. Det kan i sin tur leda till att vårdval i primärvården får olika effekter för befolkning och patienter i olika landsting och regioner. Det svenska systemet med kommunalt självstyre, där landsting och kommuner har ansvar för att organisera och finansiera merparten av hälso- och sjukvården, gör att i vissa avseenden mer liknar federala län- der. Givet detta fattar landsting/regioner självständigt beslut om vilka ersättningsprinciper som ska gälla i sitt/sina vårdval inom pri- märvården. Enligt Vårdanalys119 innebär det att ersättningsprinci- perna kan ändras snabbt utan att vårdgivarna kan påverka beslutet, vilket har både för och nackdelar. En fördel är att det ger snabbare möjlighet till anpassning till ändrade yttre förutsättningar, en nack- del att det skapar osäkerhet och ryckighet i planeringsvillkoren för utförarna. Samtliga 21 landsting/regioner tillämpar enligt förfrågningsunder- lagen för vårdval i primärvården en kombination av kapitering (fast ersättning per listad individ), rörlig ersättning kopplat till besök eller åtgärder samt målrelaterad ersättning baserat på indikatorer som återspeglar kvalitet och effektivitet, eller särskilda aktiviteter såsom läkemedelsgenomgångar. Dessutom finns särskilda ersättningar för tilläggsuppdrag. Det finns många studier om för- och nackdelar med olika former av ersättningsprinciper i primärvården. Sammantaget visar studier att det inte finns några optimala lösningar, varför litte- raturen ofta rekommenderar en kombination av principer samt att 1187 kap., 3 § HSL. 119Vårdanalys, En primär angelägenhet, 2017, s. 157. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet aktiviteter bland utförare följs upp. Sammanfattningsvis kan sägas att kapitering riskerar ge incitament till undervård medan ersättning för enskilda aktiviteter riskerar styra mot övervård.120 Förändringar i ersättningsmodellerna syftar till att finna nya vägar att nå mål som etablerats tidigare, snarare än att nya mål införs. Viktiga övergripande mål är rättvisa i fördelningen av resurser mellan utförare med avseende på patientgrupper med olika behov, prioritering av insatser för patientgrupper med högst priori- terade medicinska behov samt att främja en utveckling mot att en större andel av öppenvårdsbesöken ska ske i primärvård. Den fasta ersättningen viktas i flertalet landsting utifrån sjukdoms- börda och utgår huvudsakligen utifrån ACG, . Ett så kallat ACG-värde räknas ut av patientens diagnos/er, genus och ålder och är ett mått på det samlade vårdbehovet för alla listade patienter på vårdcentralen. Sambandet mellan vårdcentralens resursbehov och patientens vårdbehov är högre om ACG används som underlag för ersättning. Att endast använda ålder och genus ger ett lägre samband.121 Ett annat sätt att vikta den fasta ersättningen är via Care (CNI) som används som grund för att mäta socioekonomisk tyngd bland listade patienter. CNI bygger på data från SCB och kan omfatta ålder och ensamstående, utlandsfödd, arbetslös eller i åtgärd 16–, ensamstående förälder med barn , person eller äldre som flyttat in i området, lågutbildad 25–och ålder . Andelen av ersättningen per individ som justeras utifrån socio- ekonomiska förutsättningar varierar. Ofta används en kombination av viktning med ACG och CNI, med varierande proportioner mel- lan de två viktningsmodellerna, men även andra viktningar förekom- mer. Flera landsting justerar också den fasta ersättningen utifrån vår- denheters geografiska lokalisering. En extra ersättning utgår t.ex. till vårdenheter i särskilda orter eller baserat på avstånd till närmaste 120Anell, , Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – en litteraturöversikt – rapport till utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:4), 2015. 121SKL, ACG, , nätverk, . Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet sjukhus kombinerat med andra faktorer som återspeglar gles befolk- ning i närområdet. Storleken på ersättningen utifrån vårdenhetens lokalisering varierar. De flesta landsting använder sig av någon form av målbaserad ersätt- ning. Principerna varierar stort avseende både antalet mål och ersätt- ningens storlek och konstruktion. Landstingen avsätter av den totala ersättningen till målrelaterad ersätt- ning. Exempel på mål som kan ge ersättning är telefontillgänglighet, hälsofrämjande åtgärder och medverkan i Nationella diabetesregi- stret. En annan typ av målbaserad ersättning är kopplad till enskilda aktiviteter, t.ex. läkemedelsgenomgångar. Trenden går generellt mot en mindre andel målbaserad ersättning, men det varierar stort mellan olika landsting. Även om målbaserad ersättning endast omfattar en liten del av den totala ersättningen kan marginaleffekten leda till oönskade undanträngningseffekter.122 De flesta landsting ersätter för icke-listades besök enligt bestämd taxa, alternativt att vårdenheter själva får komma överens om belopp i samverkan. Detta gäller även utomlänsbesök. Beloppen som regle- ras av landstingen varierar mellan 200–per läkarbesök. När det gäller besöksersättning för listade patienter finns en stor variation, liksom för ersättning för andra typer av vårdkontakter. I flertalet landsting justeras ersättningen till vårdenheter utifrån så kallad täckningsgrad, dvs. hur stor andel av den listade befolkning- ens besök som sker på primärvårdsnivå och/eller på den vårdcentral där patienten är listad. Ersättning för täckningsgrad innebär att vård- centralens ersättning ökar om de personer som har valt vårdcentralen 122Regeringskansliet, , Värden i vården – en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården, 2010. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet som utförare i vårdvalet, gör en större andel av sina öppenvårdsbesök inom den verksamhet som vårdcentralen har kostnadsansvar för alternativt i primärvården som helhet. I de flesta landsting omfattas i princip listade individers samtliga besök i öppen vård oavsett typ av vård och vårdnivå. Täckningsgraden är oftast högre ju längre ifrån ett sjukhus vård- centralen ligger, vilket gör ersättning enligt täckningsgrad till en variant av glesbygdstillägg. Syftet med justering utifrån täckningsgrad är att styra mot att individer ska konsumera en större andel av den öppna vården i primärvården. Avdrag och tillägg för täckningsgrad utgår i de flesta fall från den fasta ersättningen per listad individ. Justering utifrån täckningsgrad blir på så sätt en justering av den fasta ersättningen per listad individ utifrån utförarens faktiska ansvar för listades individers totala konsumtion av öppen vård Ersättningssystemen omfattar inte bara intäkter utan även vilka kostnader en utförare har ansvar för. Det gäller främst områden som läkemedel, medicinsk service123, hjälpmedel och listade patienters vård på annan primärvårdsenhet eller på jourcentral. Utförarnas kostnadsansvar för medicinsk service samt hjälp- medel och förbrukningsartiklar är svåröverblickbart med olika defini- tioner, avgränsningar och ”gråzoner”. omfattar kostnads- ansvaret undersökningar som utföraren själv beställt, oavsett om det gäller patient som är listad på enheten eller ej. I vissa fall finns undan- tag eller högkostnadsskydd för dyra undersökningar, främst inom bilddiagnostik (röntgen och liknande). När det gäller kostnads- ansvar för hjälpmedel och förbrukningsartiklar är det främst gräns- dragningar gentemot kommunernas kostnadsansvar som varierar. I ett flertal landsting är tekniska, personliga aktivitetshjälpmedel som är allt från enkla vardagshjälpmedel till tekniskt avancerad utrust- ning, generellt undantagna från kostnadsansvar. För allmän/basläkemedel finns i de flesta landsting ett relativt omfattande kostnadsansvar. De flesta landsting utgår från principen att vårdenheter ansvarar för kostnader för listade patienters allmän/ 123Medicinsk service = laboratorieprover, röntgen och andra undersökningar. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet basläkemedel oavsett förskrivare. Definitionen av allmän/basläke- medel och gränsdragningar mellan primärvårdens och specialistvårdens ansvarsområde kan variera mellan olika landsting. I flertalet landsting har utföraren också kostnadsansvar för besök en listad patient gör vid en annan primärvårdsmottagning. Ofta sker detta enligt fast taxa, vid besök i annat landsting enligt utomläns- taxan, som enligt nuvarande regelverk även omfattar digitala besök. Huruvida utföraren har kostnadsansvar för digitala besök hos andra utförare i det egna varierar också mellan olika landsting. Enligt en rapport från Vårdanalys124 skiljer ut sig i inter- nationell jämförelse, i det att primärvårdsmottagningarna har ett så omfattande kostnadsansvar. Detta kostnadsansvar innebär att svenska mottagningar har ett betydligt större finansiellt ansvar än mottag- ningar i andra länder, i synnerhet i kombination med en hög andel fast ersättning per listad individ. Avgiften som patienten får betala vid besök på vårdcentralen, varie- rar i landstingen . Det är endast som har avgiftsfri primärvård, detta . beslöt SKL att rekommendera landstingen att tillämpa en gemensam lägsta avgift för digitala vårdkontakter om per besök för att skapa en enhetlig och konkurrensneutral prissättning för vårdtjänster som är platsoberoende. 124Vårdanalys, En primär angelägenhet, 2017, s. 160. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet införde avgiftsfri primärvård 2017. Orsaken var att göra primärvården mer tillgänglig för samtliga invånare. Ytterligare ett skäl var att barn och äldre redan hade avgiftsfri vård och att admi- nistrationen för att hantera patientavgifter därför inte var motiverad utifrån intäkter. Som beskrivits i kapitel två är avgiftsfri primärvård vanligt förekommande i andra hälso- och sjukvårdsystem.125 som avgiftsfrihet i primärvården infördes, utökade man också öppettiderna. har man gjort 41 000 fler besök i primärvården än tidigare, på en befolkning om 295 000, en ökning . sågs en minskning i antal besök på länets akutmottagningar med cirka 1 000 besök. Utfallet av den administra- tiva besparingen är inte känd. 5.3Primärvårdens uppföljning på aggregerad nivå Som vi redogjort för i kapitel 2 har , liksom de flesta andra jäm- förbara länder, mycket knapphändig information om vår primärvård i jämförelse med övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet. saknas lagstöd för att samla personnummerbaserade individuppgifter om primärvården på nationell nivå. I detta avseende skiljer sig därmed primärvården från övrig öppen vård samt sluten vård. Det innebär att majoriteten av de vårdinsatser som ges inom hälso- och sjukvården i inte följs upp på samma systematiska sätt som övrig vård.126 Övrig öppen vård samt sluten vård följs upp i patientregistret (förvaltas av ). Både den öppna och den slutna vården har lagstadgad uppgiftsskyldighet till patientregistret – primärvården undantagen. Detta gäller både privat och offentlig vård. Patientregi- stret innehåller: –alla avslutade vårdtillfällen i sluten vård, –uppgifter om patienter som behandlats av läkare i den delen av den öppna vården som inte är primärvård (), –diagnoser och åtgärder för patienter som vårdats i psykiatrisk tvångsvård enligt LPT eller LRV, 125Se även bilaga 4, Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård. Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet –innehåller även andra yrkeskate- gorier än läkare inom psykiatrin. Inom psykiatrin finns även på- gående vårdtillfällen inom den slutna vården registrerade i patient- registret. Syftet med patientregistret är att följa hälsoutvecklingen i befolk- ningen, förbättra möjligheterna att förebygga och behandla sjuk- domar samt bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling. Registret till- handahåller data för bland annat statistik, forskning och utvärdering. samlar in uppgifter som kan delas in i fyra huvud- kategorier: –Uppgifter om patienten. –Uppgifter om vårdenheten. –Administrativa uppgifter om vårdkontakten. –Medicinska data. ger alltså en helhetsbild av vården som utförs i medan de olika kvalitetsregistren fokuserar på enskilda om- råden.