sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Bestämmelsen ger uttryck för en proportionalitetsprincip vad gäller inskränkningar i den kommunala självstyrelsen. Systematiskt kvalitetsarbete, val av behandlingsalternativ och ny medicinsk bedömning Förslagen i avsnitt 7.3.1 och 7.3.2 att det i lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och i lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, ska framgå att kvalitetssäk- ringsarbetet som ska göras enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, även ska omfatta åtgärder som syftar till att minska behovet av tvångsåtgärder innebär i praktiken ingen inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Åliggandet att bedriva ett fortlöpande kvalitetssäkringsarbete finns redan i HSL. Det är endast den omständigheten att kvalitetssäkringsarbetet även ska omfatta åtgärder som syftar till att minska behovet av tvångsåtgärder som innebär ett nytt åliggande för landstingen. Förslaget innebär alltså en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Tvångs- åtgärder är emellertid ett långtgående ingrepp i den enskildes rätts- sfär som ofta uppfattas som starkt negativt av patienten, även i efter- hand. Det får även betraktas som en patientsäkerhetsrisk att vidta åtgärder som t.ex. fastspänning då åtgärden kan få såväl psykiska som fysiska konsekvenser för patienten. Det är därför angeläget att det ordinarie kvalitetsarbetet även omfattar åtgärder för att minska Konsekvenser av utredningens förslag förekomsten av tvångsåtgärder. Den begränsade inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget innebär bedöms därför vara proportionerlig och godtagbar. Förslaget att i 1 § LRV även införa en hänvisning till att föreskrifterna i HSL och patientlagen (2014:821), förkortad PL, gäller vid vård enligt lagen gäller redan enligt lagens förarbeten och påverkar inte den kommunala självstyrelsen. Förslaget i avsnitt 7.3.1 att det i LPT och LRV ska erinras om att bestämmelserna i vissa bestämmelser i också gäller vid vård enligt dessa lagar innebär ingen ytterligare inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Principen om barnets bästa, barns rätt att få information och att få framföra sina åsikter Förslagen i avsnitt 7.3.3 och 7.3.4 att barnets bästa ska utredas och särskilt beaktas samt barns rätt att få information och få uttrycka sina åsikter syftar i huvudsak till att förtydliga vad som redan kan anses gälla enligt HSL och PL. Förslagen bedöms därför inte påverka den kommunala självstyrelsen annat än marginellt eftersom det uttryckligen föreskrivs att barnets bästa ska utredas. Det är angeläget att stärka och tydliggöra barnets ställning i den psykiatriska tvångs- vården. Förslagen bedöms därför proportionerliga och godtagbara. Daglig utomhusvistelse och dagliga aktiviteter Förslaget i avsnitt 7.3.6 att det i en ny bestämmelse ska regleras att barn som vårdas enligt LPT, som genom hänvisning gäller även vid vård enligt LRV, ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen innebär ett nytt åliggande för landstingen och en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Redan i förarbetena till nu gällande lag har regeringen påpekat vikten av dagliga aktiviteter så att patienten inte passiviseras. När det gäller utomhusvistelse har mot tortyr m.m. påpe- kat vikten av möjlighet till utevistelse. För barn i psykiatrisk tvångsvård är vårdmiljön av särskild betyd- else liksom patienternas möjligheter till struktur i vardagen och en möjlighet till frisk luft och rörelse. Inskränkningen får därigenom anses proportionerlig och därmed godtagbar. Konsekvenser av utredningens förslag Barn får inte vårdas tillsammans med vuxna Förslaget i avsnitt 7.3.5 att det ska införas en ny bestämmelse enligt vilken barn inte får vårdas tillsammans med vuxna om det inte i det enskilda fallet bedöms vara förenligt med barnets bästa innebär ett nytt åliggande för landstingen och en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Så även förslaget att den myndighet som regeringen bestämmer ska underrättas om fall då barn placerats bland vuxna. I förarbetena till nu gällande lag har uttryckts att det är angeläget att lagstiftningen genom sin grundläggande uppbyggnad inte bidrar till att patienter med inbördes mycket olika vårdbehov förs samman. Barn och unga som vårdas tillsammans med vuxna kan uppleva detta som obehagligt och skrämmande vilket i förlängningen kan inverka menligt på möjligheten att uppnå syftet med tvångsvården, dvs. att sätta barnet i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård. Den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget innebär får anses proportionerlig och därmed godtagbar. Sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk vård Förslaget i avsnitt 7.3.7 att den som är endast får vårdas på en sjukvårdsinrättning där det ges rättspsykiatrisk vård om han eller hon omfattas av 1 § LRV innebär en inskränkning i den kom- munala självstyrelsen. Eftersom det får anses angeläget att grupper av patienter med inbördes mycket olika vårdbehov förs samman, i syn- nerhet när det gäller barn, får förslaget anses proportionerligt och därmed godtagbart. Förslagen i avsnitt 7.3.9–7.3.10 där tiden för tvångsåtgärderna, när det gäller barn, begränsas i fråga om fastspänning, avskiljande och inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikations- tjänster innebär en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Mot bakgrund av att det är fråga om barn och att det är starkt inte- gritetskränkande åtgärder som lagstiftningen medger i förhållande till dessa är det av såväl patientsäkerhets- som rättssäkerhetsskäl angeläget att möjligheten att vidta dessa åtgärder begränsas. Konsekvenser av utredningens förslag inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget innebär bedöms därför vara proportionerlig och godtagbar. Vad gäller förslaget i avsnitt 7.3.10 om att det ska införas en be- stämmelse om att det ska finnas möjlighet att besluta att en patient ska kunna vårdas i enskildhet av vård- eller behandlings- skäl är inte tvingande för och innebär därför ingen in- skränkning i den kommunala självstyrelsen. Förslaget i avsnitt 7.3.12 att det ska införas en bestämmelse om att en särskild underrättelse ska skickas till den myndighet som rege- ringen bestämmer om ett barn varit föremål för vissa tvångsåtgärder vid tre olika tillfällen innebär ett nytt åliggande för landstingen och därmed en inskränkning i den kommunala själv- styrelsen. Bestämmelsen införs i syfte att motverka vårdskador och att utveckla lärande och insikt i den psykiatriska vården av barn. Med hänsyn till vikten av att användningen av tvångsåtgärder minskar, sär- skilt när det gäller barn, och att det utvecklas metoder för att åstad- komma detta bedöms förslaget som proportionerligt och godtagbart. Förslaget i avsnitt 1.12 om att barn ska kunna över- klaga genom det offentliga biträdets ställföreträdarskap bedöms inte påverka den kommunala självstyrelsen. Utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård Förslaget i avsnitt 7.4 att det ska inrättas en särskild veckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård innebär en viss in- skränkning i den kommunala självstyrelsen. Där det bedrivs tvångs- vård av barn kommer klinikerna att bli föremål för kontinuerliga besök av den föreslagna nämnden. Hälso- och sjukvården åläggs också genom förslaget i patientsäkerhetslagen (2010:659) att lämna ut sådana uppgifter som nämnden behöver för sin verksamhet. Det är av vikt att den psykiatriska tvångsvården av barn blir föremål för regelbundna besök som syftar till såväl en kunskapsuppbyggnad som en ökad insyn för att åstadkomma en minskning av förekomsten av tvångsåtgärder. Den inskränkning det innebär i den kommunala själv- styrelsen bedöms vara proportionerlig och godtagbar. Konsekvenser av utredningens förslag 9.5Konsekvenser för enskilda och för personlig integritet Utredningens bedömning: Förslagen stärker rättssäkerheten och patientsäkerheten för de barn som tvångsvårdas och verkar således gynnsamt för den personliga integriteten. Förslagen har betydelse för enskilda barn då de generellt syftar till att stärka rättssäkerheten och patientsäkerheten. Ändrade förutsätt- ningar för vissa tvångsåtgärder och regelbundna besök från den av utredningen föreslagna nämnden verkar gynnsamt för den personliga integriteten. 9.6Konsekvenser för jämställdheten och för möjligheterna att nå Utredningens bedömning: Ett stärkt barnrättsperspektiv inom den psykiatriska tvångsvården kan bidra till att stärka jämställd- heten mellan flickor och pojkar och uppnå de integrationspoli- tiska målen. Ett stärkt barnrättsperspektiv inom den psykiatriska tvångsvården innebär ett starkare fokus på barns individuella rättigheter och be- hov, vilket innefattar förhållanden som kan vara olika bland flickor och pojkar. I kapitel 5 och 6 har utredningen kunnat konstatera att det är vanligare att flickor blir föremål för tvångsåtgärder inom den psykiatriska tvångsvården samt att flickor, blir föremål för fler tvångsåtgärder per unik individ. Genom utredningens förslag införs bl.a. krav på att barnets bästa ska bedömas och utredas i frågor som rör tvångsåtgärder samt insatser för att stärka kvalitet i den psykiatriska tvångsvården genom kunskaps- och kompetensutveck- ling. Det innebär ett tydliggörande av att man i den psykiatriska tvångsvården måste utgå från det enskilda barnets behov och systematiskt arbeta för att identifiera och tillgodose behoven hos flickor respektive pojkar. Utredningens förslag kan därmed ha en positiv inverkan på jämställdheten. Utredningens förslag kan även Konsekvenser av utredningens förslag stärka barns utsikter till lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund och på så vis bidra till att förverkliga de integrationspolitiska målen. Utredningens bedömning: Förslagen bedöms inte ha några kon- sekvenser för brottsligheten, det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service eller för små företag. Förslagen har inga konsekvenser för brottsligheten, det brottsföre- byggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service eller för små företag. 10.1Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Paragrafen som är ny behandlas i avsnitt 7.3.1 och 7.3.2. I första stycket införs en kompletterande bestämmelse som tydliggör att kvalitetssäkringsarbetet i tvångsvården även ska omfatta olika åtgär- der vars syfte är att minska behovet av tvångsåtgärder. I andra stycket införs en erinran om att bestämmelserna i 7 och 8 kap. patientlagen (2014:821) är tillämpliga även vid vård enligt denna lag. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 7.3.3. I första stycket regleras principen om barnets bästa. Enligt består begreppet barnets bästa av tre delar. Det är en materiell rättighet, en grundläggande rättslig tolkningsprincip och ett tillvägagångssätt. Bestämmelsen innebär att vid alla beslut av såväl domstolar som i hälso- och sjukvården och vid alla åtgärder som vidtas i förhållande till ett barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Principen ska genom- syra alla delar i ett ärende som rör ett barn såväl i administrativa beslutsprocesser som i genomförandet av vården. Att begreppet barnets bästa också ger uttryck för ett tillväga- gångssätt (CRC/C/GC/14 p. 6) innebär att bedömningen av barnets bästa är en process med flera steg. Dels ska vetenskap och beprövad erfarenhet beaktas och underlag inhämtas från t.ex. närstående och yrkespersoner som har kunskap om barnet, dels ska man beakta det som barnet själv ger uttryck för i enlighet med artikel 12 i barnkon- ventionen (se 2 e §). Vad som är barnets bästa måste avgöras i varje enskilt fall. Pro- cessen att komma fram till barnets bästa kräver ett aktivt överväg- ande i det konkreta fallet. Det är inte tillräckligt att i allmänna ordalag utifrån ett generellt betraktelsesätt konstatera att något är till ett barns bästa. Det måste bedömas i det enskilda fallet och doku- menteras. Detta kommer till uttryck i bestämmelsen genom att det framgår att barnets bästa ska utredas. Utgångspunkten i barnets bästa är respekten för barnets fulla människovärde och integritet. Ett barn måste ges utrymme att ut- trycka sina åsikter och barnets inflytande och delaktighet i vården måste underlättas och respekteras. Att barnets bästa ska utredas ger också uttryck för att det är angeläget att beslutsfattare faktiskt gör en bedömning av vad som framkommit i utredningen av barnets bästa och dokumenterar detta. Häri inkluderas barnets berättelser och åsikter. Att barnets bästa särskilt ska beaktas överensstämmer med vad som anges i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Det innebär ingen skillnad från vad som stadgas i artikel 3 i , att barnets bästa ska komma i främsta rummet. Det får alltså avgöras från fall till fall vad som i det enskilda fallet är att bedöma som bar- nets bästa. Vid en avvägning av barnets intresse mot andra intressen ska barnets intresse väga tungt men det behöver inte vara avgörande (CRC/C/GC/14 p. 39 och 97). I sådant fall är det dock väsentligt att det i dokumentationen redovisas varför ett beslut i det enskilda fallet avviker från vad som kan anses vara barnets bästa. I andra stycket görs en hänvisning till 2 e § som innehåller be- stämmelser om att barnet ska ges möjlighet att få uttrycka sina åsikter i frågor som rör barnet. Hänvisningen till 2 e § har införts för att tydliggöra kopplingen mellan principen om barnets bästa och barnets rätt att uttrycka sina åsikter. Dessa regler kompletterar varandra och ska tolkas i förhållande till varandra. Den ena fastställer målet att uppnå det bästa för barnet och den andra innehåller metoden för att nå målet att barnet eller barnen ska bli hörda (CRC/C/GC/12 p. Som framgår av kommentaren till 2 e § hand- lar det om en möjlighet för barnet, ingen skyldighet. Har barnet inte förmåga att framföra sina åsikter bör dessa klarläggas på annat sätt. Av tredje stycket framgår att med barn avser personer . Vården ska enligt fjärde stycket präglas av omtanke och bygga på respekt för barnets människovärde och integritet. Bestämmelsen har haft 1 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga som utgångspunkt och återspeglar det grundläggande budskapet i . Syftet med bestämmelsen är att markera att bar- net är en självständig individ med egna rättigheter. Att vården ska präglas av omtanke ger uttryck för att till ett gott bemötande hör även vänlighet, lyhördhet, tillit, stöd och uppmuntran. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 7.3.4. Av första stycket framgår att vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnet fortlöpande få relevant information som är anpassad till barnets ålder, mognad och andra individuella förutsättningar. Informationen ska anpassas utifrån förhållandena i det enskilda fallet så att barnet kan ta till sig informationen. Med andra individuella förutsättningar avses t.ex. barnets möjligheter att förstå till följd av funktionsned- sättning, sjukdom eller språkliga hinder. Bestämmelsen är i huvudsak ett förtydligande av vad som gäller enligt patientlagen (2014:821). Att ett barn får information är en viktig förutsättning för att ge barnet möjlighet att uttrycka sina åsikter i alla frågor som rör barnet och bli delaktig i dessa. Barn behöver tillgång till information om alla frågor som rör dem, utformad så att den passar deras ålder och för- mågor. Det gäller t.ex. information om deras rättigheter, alla förfar- anden som kan påverka dem, lagstiftning, överklaganden, hur klago- mål framställs osv. Med relevant information avses information som är av betydelse i ärendet. Det är som regel inte tillräckligt att barnet får information endast i inledningsskedet av vården. Barnet bör fortlöpande få rele- vant information t.ex. om det fattas beslut om något som barnet har möjlighet att överklaga till förvaltningsrätten. Den som lämnar informationen ska, enligt andra stycket, så långt det är möjligt försäkra sig om att barnet har förstått informationen. För att bestämmelsen om barnets bästa och barnets rätt att få uttrycka sina åsikter ska få genomslag krävs en dialog som bara kan komma till stånd om mottagaren förstår den information som ges. Hur och vilken information som lämnats barnet liksom barnets åsikter ska framgå av dokumentationen. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 7.3.4. I första stycket ges uttryck för barnets rätt att enligt artikel 12 i beredas möjlighet att, antingen direkt eller genom företrädare, komma till tals i alla domstolsförfaranden och administrativa för- faranden som rör barnet. Syftet med samtalet med barnet är att få fram ett fullödigt beslutsunderlag. Ett barn ska ges möjlighet att framföra sina åsikter i alla frågor som rör barnet, oavsett om en domstol, hälso- och sjukvården eller annan myndighet anser att det tillför utredningen något eller inte. Barnet ska ges förutsättningar att vara delaktig och skyddas i sitt deltagande, inte skyddas genom att hindras från delaktighet (CRC/C/GC/12 p. Barn som är i stånd att bilda egna åsikter ska tillförsäkras rätten att framföra dem. Detta ska inte ses som en begränsning utan som en skyldighet att i största möjliga utsträck- ning bedöma barnets kapacitet att bilda en egen åsikt. Man kan inte utgå från antagandet att barn inte är i stånd att bilda egna åsikter. Tvärtom ska förutsättas att barnet har förmåga till detta och erkänna barnets rätt att uttrycka dem. Varken denna bestämmelse eller artikel 12 i innehåller någon åldersgräns. Barn anses kunna bilda åsikter , även om barnet inte kan uttrycka dem verbalt. Icke verbal kommunikation kan ske genom lek, kroppsspråk, ansikts- uttryck, teckningar och målningar vilket även mycket små barn kan använda (CRC/C/GC/12 p. Barnets rätt att få framföra sina åsikter måste säkerställas även för barn som av olika skäl kan ha svårt att framföra dessa. För t.ex. barn med en funktionsnedsättning bör man förse barnet med de kom- munikationsverktyg som behövs för att de lättare ska kunna uttrycka sina åsikter. Beslutande myndighet, antingen det är fråga om en domstol eller hälso- och sjukvården, har ett stort ansvar att ge barn möjlighet att få uttrycka sina åsikter. Det är viktigt att barnet får möjlighet att framföra dessa i en trygg miljö och att metoder och ar- betssätt är väl anpassade till barnets förutsättningar. att förstå det han eller hon ska uttrycka sin åsikt om måste bedömas i varje enskilt fall och situationen och informationen anpassas utifrån det (CRC/C/GC/12 p. Rätten att få framföra sina åsikter och bli lyssnad på ska inte sam- manblandas med förmågan att kunna tala eller uttrycka sig på annat sätt. I fråga om barn som inte har förmåga att ge uttryck för sina åsikter bör barnets åsikter, så långt det är möjligt, inhämtas på annat sätt. Med hänsyn till principen om barnets bästa är det därvid ange- läget att barnets åsikter klargörs på ett sätt som iakttar respekten för barnets integritet och självbestämmande. Det kan ske genom inhäm- tande av uppgifter från experter, barnets närstående, någon annan företrädare för barnet, andra som känner barnet och genom doku- mentation av vad barnet tidigare framfört. Om barnet inte vill framföra sina åsikter ska detta respekteras och åsikterna ska heller inte eftersökas på annat sätt mot barnets vilja. Rätten att uttrycka sina åsikter handlar om en möjlighet för barnet, inte en skyldighet. Det bör framgå av dokumentationen att barnet valt att inte framföra några åsikter. Barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till dess ålder och mognad vilket framgår av andra stycket. Artikel 12 i barnkon- ventionen relaterar till artikel 5 i vilken uttrycks principen om den fortlöpande utvecklingen av barnets förmåga och att barn i allt större utsträckning tillägnar sig kunskaper, kompetenser och förståelse, bl.a. när det gäller att förstå vilka rättigheter de har och hur de bäst kan förverkligas. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 7.3.5 och 7.3.6. Av första stycket framgår att barn inte får vårdas tillsammans med vuxna om det inte i det enskilda fallet bedöms förenligt med barnets bästa. Så kan exempelvis vara fallet i en akut situation då det inte finns tid att flytta patienten eller att barnet är nära 18-årsåldern och vården ska fortsätta på vuxenpsykiatrisk klinik eller det annars bedöms bäst för barnet. Vid bedömningen av barnets bästa ska barnets åsikter till- mätas betydelse i förhållande till dess ålder och mognad. Bristande resurser kan aldrig utgöra skäl att frångå huvudregeln. Om det be- slutas att barn ska vårdas tillsammans med vuxna ska, enligt tredje stycket, den myndighet regeringen bestämmer underrättas om detta, vilket bör vara den av utredningen föreslagna kontroll av psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 7.4). Enligt andra stycket ska ett barn ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen. Vårdmil- jön är av särskild betydelse för den som vårdas med tvång. Det är också viktigt att patienten har en struktur i vardagen, en meningsfull sysselsättning och möjlighet till frisk luft och rörelse. Patienten ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus där ett riktmärke bör vara minst en timmes utevistelse per dag, såvida inte medicinska skäl talar emot detta. Att villkora en utevistelse eller förbjuda den som straff är inte förenligt med ett gott bemötande och en god vård. Förslaget är en följd av nya paragrafer avseende barn i 19 a, 20 a och 20 b §§ rörande fasthållning/fastspänning och avskiljning samt vård i enskildhet. Dessa bestämmelser kan, enligt första stycket, under de förutsättningar och tidsfrister som gäller i respektive paragraf tilläm- pas även i fråga om ett barn som hålls kvar enligt 6 §. Andra stycket i bestämmelsen tillämpas i fråga om patienter . Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 7.3.8. Paragrafen klargör vilka bestämmelser under rubriken ”Sluten psykiatrisk tvångsvård” som får tillämpas i fråga om barn. Ändringen i första stycket behandlas i avsnitt 7.3.8 är ett klargörande att det endast är patienter som vårdas enligt lagen som får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han eller hon ska vistas. Övriga ändringar är endast av redaktionell art. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 7.3.9. Paragrafen avser barn i sluten psykiatrisk tvångsvård. I första stycket regleras att barnets rörelsefrihet får inskränkas genom att barnet tillfälligt hålls fast. Att detta regleras ska inte uppfattas som att området för tvångsåtgärder utvidgas. När en sådan åtgärd genomförs ska det dokumenteras i patientens journal med angivande av skälen för åtgärden. Att fast- hållning får ske tillfälligt innebär att det är fråga om en mycket kort- varig åtgärd av momentan natur i en akut situation för att förhindra fysisk skada. Så fort den akuta faran upphört ska åtgärden avbrytas. Förutsättningarna för en fasthållning är för det första att det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga vilket understryker åtgärdens undantagskaraktär och att mindre ingripande åtgärder ska användas i första hand. För det andra ska det finnas en omedelbar fara för att barnet allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Detta ger, precis som vad som gäller enligt 19 §, uttryck för att det handlar om hastigt uppkomna faresituationer som i den akuta situationen inte kan bemästras på annat sätt. Begreppet liknande anordning i 19 § har utmönstrats ur denna paragraf. Enligt andra stycket får ett barn kortvarigt spännas fast med bälte. Liksom i fråga om fasthållning får fastspänning endast komma i fråga om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga. Det ska vidare finnas en omedelbar fara för att det enskilda barnet lider all- varlig skada, vilket i princip innebär att det ska föreligga en fara för livet eller för allvarliga men. Det kan handla om näringstillförsel i syfte att rädda liv eller tillförsel av läkemedel som inte kan anstå och är avgörande för barnets vård eller rehabilitering.