sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — I de fall det är nödvändigt med sjukskrivning är de medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser som hälso- och sjukvården ansvarar för avgörande för att den sjukskrivne ska kunna återfå arbetsförmågan och återgå i arbete. En försvårande omständighet för att uppnå en väl fungerande sjukskrivningsprocess är att hälso- och sjukvård respektive sjuk- försäkring styrs av olika huvudmän. Ökade insatser från hälso- och sjukvården kan innebära ökade kostnader för sjukvårdshuvudmannen, som det kan medföra minskad sjukfrånvaro och därmed minskade kostnader för sjukförsäkringen. Omvänt kan uteblivna insatser inom hälso- och sjukvården leda till ökade kostnader för sjukförsäkringen. Dessutom kan insatser som inte är anpassade efter patientens behov leda till ökad sjukfrånvaro och därmed ökade kost- nader för sjukförsäkringen. En återkommande fråga har därför varit hur huvudmannen för sjukförsäkringen (staten) kan stimulera huvudmannen för hälso- och sjukvården (landstingen) att vidta åtgärder som är rationella och nödvändiga ur ett sjukförsäk- ringsperspektiv. Flera utredningar har tagit upp denna fråga och lämnat förslag på ekonomiska drivkrafter som syftar till att stimulera hälso- och sjuk- vården att ta ett större ansvar för sjukfrånvaron (t.ex. Integrering av sjukvård och sjukförsäkring, rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, Ds Fi 1987:11 och Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, SOU 2002:5). Försök med finansiell samordning –1997 prövades försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården (s.k. Finsam-försöket) i fem försöksområden. Finsamförsöket inne- bar att staten och de medverkande landstingen gavs ett gemensamt ansvar för kostnaderna för sjukpenning och rehabiliteringsersätt- ning och en möjlighet att disponera sjukförsäkringsmedel till olika typer av åtgärder i syfte att minska sjukpenningkostnaderna. För- söksverksamheten reglerades genom lagen (1992:863) om lokal för- söksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Verksamheten byggde på ett avtal mellan parterna: sjukvårds- huvudmannen och den dåvarande allmänna . I avtalet kunde parterna komma överens om vilket inflytande var och en skulle ha över försöksverksamheten. Bland annat fastställdes vilket samrådsförfarande som skulle äga rum. En möjlighet var att parterna gemensamt fattade beslut om de satsningar som skulle finansieras med socialförsäkringsmedel. En annan möjlighet var att parterna kunde komma överens om att sjukvårdshuvudmannen inom en gemensamt fastställd ram kunde besluta om konkreta satsningar. Det ekonomiska resultatet beräknades som skillnaden mellan de faktiska kostnaderna för sjukförsäkringen jämfört med de kostnader som antogs skulle ha uppstått om försöket inte hade bedrivits. Om försöket gav ett överskott fördelades detta så att sjukvårdshuvud- mannen och den allmänna fick behålla samman- lagt hälften medan den andra hälften tillföll staten. Gav försöket ett underskott täcktes detta till lika delar av staten respektive sjuk- vårdshuvudmannen och den allmänna . På så sätt fick sjukvårdshuvudmannen ett delansvar för kostnaderna för sjuk- penning och rehabiliteringsersättning. Den modell som användes för att beräkna det ekonomiska resultatet innebar att kostnadsutveck- lingen i respektive försöksområde jämfördes med kostnadsutveck- lingen i ett särskilt utvalt kontrollområde som inte bedrev Finsam. Utvärderingen av Finsam-försöket visade att Finsam förbättrade samarbetet mellan och hälso- och sjukvården. Den ekonomiska resultatberäkningen innebar att politiker och tjänstemän i de båda verksamheterna tydligt fick se och ta hänsyn till sambandet mellan socialförsäkringsutgifterna och den verksamhet som bedrevs. De sjukförsäkringsmedel som kunde användas gjorde det möjligt att ge insatser som dels bidrog till att nå de övergripande målen med försöket, dels gjorde personalen delaktig i försöks- verksamheten. Enligt utvärderingen resulterade Finsam i en ekono- misk besparing i sjukförsäkringen i de fem försöksområdena. Det ekonomiska resultatet varierade dock mellan försöksområdena. Fyra områden uppvisade överskott medan det femte hade ett mindre underskott. Finsam bedömdes innebära positiva effekter för individer , men inget tydde på att detta medförde minskad vårdtillgång för andra grupper (FINSAM – en slutrapport, Finansiell samordning 1997:1, Riksför- säkringsverket och ). och prövades även försöks- verksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (s.k. Socsam-försöket) i åtta försöks- områden. Socsam innebar att de medverkande parterna (den allmänna , landsting och kommun) bildade en gemensam politisk ledning med ansvar för verksamheter och kostnader inom socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet var att uppnå en effektivare resursanvändning genom att skapa formella förutsättningar för huvudmännen att prioritera samordnade insatser över sektorsgränserna. Försöksverksamheten reglerades genom lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samord- ning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utvärderingen av Socsam-försöket visade att de medverkande parternas gemensamma ansvar var en drivkraft för att prioritera sam- ordnade insatser. Detta gav struktur och kontinuitet för de särskilda aktiviteter som bedrevs inom ramen för Socsam. Försöket utgjorde dessutom ett stöd för berörda personalgrupper. Enligt utvärder- ingen var det tveksamt om Socsam minskade de ingående verksam- heternas samlade kostnader i någon större omfattning. Det för- klarades av att de satsningar som gjordes endast berörde ett fåtal individer och att eventuella positiva ekonomiska effekter inte fick genomslag på de sammantagna kostnaderna (SOCSAM – försök med politisk och finansiell samordning En slutrapport, Finansiell samordning 2001:1, och ). Finansiell samordning genom samordningsförbund ges möjlighet att bedriva finansiell sam- ordning genom samordningsförbund i syfte att ge individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser stöd så att dessa uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete. Denna form av finansiell samordning har utformats utifrån erfarenheterna från Socsam-försöket. Verksamheten regleras i lagen (2003:1210) om finan- siell samordning av rehabiliteringsinsatser. Finansiell samordning genom samordningsförbund är en frivillig samverkan mellan , Arbetsförmedlingen, lands- ting samt en eller flera kommuner. Av resurserna till samordnings- förbunden ska bidra med statens andel mot- svarande hälften av medlen. Landsting och kommuner ska bidra med varsin fjärdedel. uppgår de statliga medlen till . Vid utgången av 2016 fanns det 82 samordningsförbund som omfattar 247 av 290 kommuner. Överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting har staten och Kommuner och Landsting (SKL) ingått överenskommelser för att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågan högre prioritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivningsprocessen. Syftet med överenskommel- serna har varit att ge landstingen ekonomiska drivkrafter att priori- tera sjukskrivningsfrågan för att åstadkomma en effektiv och kvali- tetssäker sjukskrivningsprocess och bidra till en stabil sjukfrånvaro. Dessa överenskommelser bedöms ha bidragit till att stärka hälso- och sjukvårdens arbete med att effektivisera sjukskrivningsproces- sen genom ett mer strukturerat och metodiskt arbetssätt (Ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens arbete med patienters sjuk- skrivning, , 2013). Ledningsnivåerna inom hälso- och sjukvården bedöms i större utsträckning se sjukskrivning som en del av vård och behandling och följer även upp arbetet. slöts en ny överenskommelse för åren 2017–2018 (En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliterings- process 2017–2018, dnr S2016/07764/SF). Denna överenskommelse omfattar 2017–2018. Överenskom- melsen innebär stimulansmedel för kvalitetshöjande insatser inom hälso- och sjukvården för att sjukskrivning ska bli en del av vård och behandling. Det handlar bl.a. om hur hälso- och sjukvården bidrar till en kvalitetssäker och jämställd sjukskrivningsprocess, utvecklar samverkan och samarbete med andra berörda aktörer i sjukskriv- ningsprocessen för att förebygga eller förkorta sjukskrivning samt främjar kvinnors och mäns återgång i arbete. Överenskommelsen består av ett antal villkor som landstingen ska uppfylla för att medlen ska betalas ut. Medlen betalas ut efter det att respektive landsting genomfört insatser enligt överenskommelsen. Behovet av en utredning De åtgärder som har vidtagits inom ramen för överenskommelserna mellan staten och SKL har bidragit till att sjukskrivningsfrågan är mer närvarande inom hälso- och sjukvården. Det har inneburit en effektivare sjukskrivningsprocess. kan det konstateras att sjukskrivningsfrågan inte har blivit en integrerad del i landstingens verksamhet genom dessa överenskommelser. Överenskommelserna ger stimulansmedel för en begränsad tid och det finns risk för att sjukskrivningsfrågan inte får samma prioritet inom landstingen om överenskommelserna upphör. menar att ovisshet med avseende på hur länge ett bidrag kommer att fortsätta att lämnas försvårar landstingens planering (Statens styrning genom riktade stats- bidrag inom hälso- och sjukvården, RiR 2016:29). Det finns därför anledning att överväga andra åtgärder än riktade bidrag genom överens- kommelser i syfte att i ökad utsträckning samordna sjukskrivnings- frågan med hälso- och sjukvårdens övriga strukturer. ges möjlighet till finansiell samordning genom samord- ningsförbund i syfte att ge individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser stöd så att de uppnår eller förbättrar sin för- måga att utföra förvärvsarbete. Förutom och landstingen deltar Arbetsförmedlingen och kommuner som parter i samordningsförbunden. Någon form av finansiell samordning även mellan enbart sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården kan minska samhällets totala kostnader för sjukskrivning och sjukfrånvaro, bidra till ett effektivare utnyttjande av de ekonomiska resurserna i samhället och därigenom frigöra resurser som bl.a. kan ge ökad hälsa och bättre vård för patienterna. och i län har hemställt om att regeringen ska utreda och pröva förutsätt- ningarna för finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och sjuk- vården med innebörden att överföra hela eller delar av kostnads- ansvaret för sjukförsäkringen till landstingen (dnr S2016/04528/SF). Det finns därför skäl att överväga hur en finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården skulle kunna utformas i syfte att ytterligare stärka sjukskrivningsprocessen, för- bättra stödet till de sjukskrivna och därigenom uppnå samhällseko- nomiska vinster som gagnar såväl individen, staten som sjukvårds- huvudmännen. Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig 2015/16:1, bet 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). En behovs- anpassad hälso- och sjukvård innebär att vården ska ges med hänsyn till den enskilda patientens behov. Insatser för de sjukskrivna, dvs. patienter med sjukfrånvaro, får inte göras på bekostnad av andra patienter med större vårdbehov. En central utgångspunkt för en finansiell samord- ning är att de grundläggande principerna för prioriteringar i hälso- och sjukvården upprätthålls: –människovärdesprincipen: vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen oberoende av personliga egenskaper eller funktio- ner i samhället, –behovs- och solidaritetsprincipen: den som har störst behov av vård ska ges företräde i vården samt –kostnadseffektivitetsprincipen: hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt, men kostnadsöverväganden i det enskilda fal- let är underordnade de två förstnämnda principerna. En särskild utredare ska se över förutsättningarna för finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. Utreda- ren ska lämna förslag på hur finansiell samordning mellan sjuk- försäkringen och hälso- och sjukvården bör utformas för att bidra till effektiva insatser för individer och minskade kostnader för sjuk- vårdshuvudmännen och sjukförsäkringen. Förslagen bör vara utfor- made så att den finansiella samordningen ska kunna omfatta hela landet. I uppdraget ingår att utreda och lämna förslag på –hur omfattande den finansiella samordningen bör vara med av- seende bl.a. på vilka resurser som ska samordnas, –hur den finansiella samordningen bör regleras mellan sjukvårds- huvudmännen och staten, –hur det ekonomiska resultatet bör beräknas och kostnadsansvaret regleras mellan sjukvårdshuvudmännen och staten, –hur en rättslig reglering bör utformas. Förslagen ska vara utformade så att det möjliggör en utvärdering av den finansiella samordningens effekter. Utredaren ska beakta bestämmelserna i kommittéförordningen (1998:1474). Utredarens förslag ska vara analyserade ur ett jämställd- hetsperspektiv och särskilt motiverade om de inte bedöms främja jäm- ställdhet. Förslagens administrativa och ekonomiska konsekvenser ska analyseras och redovisas. Om förslagen medför ökade kostnader för stat, landsting eller kommun, ska förslag till finansiering lämnas. Utredaren ska bedöma förslagens inverkan på den kommunala självstyrelsen. Om utredarens förslag påverkar den kommunala själv- styrelsen, ska utredaren särskilt redovisa dessa konsekvenser och göra en proportionalitetsbedömning. Om det finns olika möjligheter att nå samma mål, bör utredaren välja den reglering som har minst påverkan på den kommunala självbestämmanderätten. Samråd och redovisning av uppdraget Det är angeläget att företrädare för sjukvårdshuvudmännen och för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården ges goda möjligheter att lämna synpunkter och få information om utredarens arbete. Utredaren ska vidare samråda med och andra myndig- heter, professionens organisationer, Kommuner och Lands- ting (SKL) och andra organisationer och forskare som utredaren bedömer relevanta i sammanhanget. Uppdraget ska redovisas . Effektutvärdering av finansiell samordning Enligt utredningens direktiv ska förslaget till finansiell samordning vara utformat så att det möjliggör en utvärdering av den finansiella samordningens effekter. I denna bilaga redogörs för utredningens överväganden hur finansiell samordning kan och bör införas, samt vad det betyder för vilken typ av utvärdering som kan bli aktuell. Slutsatsen är att ett stegvist införande av den finansiella sam- ordningen skulle vara behäftat med stora komplikationer som dels skulle förta kraften i samordningen, dels reducera det vetenskapliga värde som ett kontrollgruppsförfarande teoretiskt skulle kunna ha. Utredningen utgår därför i resonemang kring utvärdering från ett fullskaligt nationellt införande. En konsekvens av detta att en före och efter-mätning utan kontrollgrupp är den form av utvärdering som är möjlig och önskvärd. Utredningen stöder ställningstagandet bl.a. på överväganden av krav på grad av tillförlitlighet i skattning av effektstorlek tillsammans med de risker som en något lägre grad av tillförlitlighet kan medföra. Utredningen konstaterar att det ur utvärderingssynpunkt finns kvaliteter i ett sådant upplägg. Bland annat tillåter det en lång utvär- deringsperiod och därmed möjligheter att konstatera om samord- ningen uppnått eftersträvad stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen. Det lämnar också goda möjligheter att fånga de strukturella, kom- petensmässiga och behandlingsstrategiska utvecklingskomponenter som samordningen är tänkt att bidra till. I bilagan förs ett resonemang om vad utredningen anser ingår i begreppet ”stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen”, hur det kan operationaliseras, samt hur statistiska mått möjliga att använda i en effektutvärdering skulle kunna konstrueras. I direktiven till utredningen anges att ”förslagen ska vara utformade så att det möjliggör en utvärdering av den finansiella samordningens effekter.”1 Det innebär att frågan om utvärdering måste väckas paral- lellt med att ett konkret förslag till form för samordning lämnas. Utredningen har uppfattat det som givet utifrån utredningens direktiv att den primära uppgiften är att ta fram bästa möjliga förslag till hur samspel mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen bör se ut och med detta som utgångspunkt göra eventuella anpass- ningar utifrån ett utvärderingsperspektiv. Utredningens resonemang utgår ifrån förslaget till finansiell samordning; ett lagfäst statsbidrag till landstingen baserat på stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen. Syftet med bilagan är inte att dra upp riktlinjer för en konkret utvärderingsplan. Syftet är att klargöra vad de olika komponenter som samordningen baseras på lämnar för möjligheter. Det handlar om saker som samordningens grundfinansiering, villkoren vid sam- ordningens start och tidsutdräkt för själva utvärderingen, etc. Det kan synas som en självklarhet att satsningar av det slag som det här handlar om utvärderas på bästa tänkbara sätt. Det handlar ju ofta om att komma till rätta med allvarliga samhällsproblem, stora resurser är vanligen inblandade och de kunskapsområden som adres- seras är generellt sett i behov av ny kunskap. Det finns samsyn kring att samhälleliga åtgärder och reformer av olika slag bör bygga på vetenskaplig kunskap. Det innebär i praktiken bl.a. att de initieras så att de kan generera ny kunskap som kan vara till vägledning vid framtida liknande vägval. Trots detta kan konstateras att det inom flera områden ofta saknas vetenskaplig evidens för effektiviteten i de insatser som görs.2 Inte minst när det gäller satsningar av det slag som finansiell sam- ordning utgör är det därför angeläget att framhålla vikten av att dessa utvärderas på bästa möjliga sätt. Utredningen ser därför gärna att 1Kommittédirektiv 2017:44, s. 9. 2Ett av flera möjliga exempel återfinns i , K. (red.) (2012) I rapporten anges bl.a. att av ett hundratal socialtjänstbaserade interventioner är ett tiotal utvärderade så att deras effekt kan bedömas. utredningens analys och ställningstaganden kan bidra till att initiera en bredare diskussion om hur bättre förutsättningar kan uppnås för att kunna genomföra mer experimentliknande utvärderingar av stat- liga reformer. Interventioner görs för att uppnå vissa effekter. För att veta om de haft/har dessa effekter behöver detta studeras vetenskapligt. Om effekterna inte nåtts är detta grund för att ifrågasätta interventionens fortlevnad och även eventuellt nya satsningar av samma eller lik- nande slag. En effektutvärdering bygger på två grundkomponenter: 1) att det finns ett teoretiskt rimligt, logiskt grundat och sannolikt orsaks- samband mellan en viss ”behandling”3 och resultatet av ”behand- lingen”, samt 2) att betydelsen av den ”behandling” som ska utvär- deras kan särskiljas från andra faktorer som kan ha påverkat de resultat man vill uppnå.4 Den ideala strategin för en effektutvärdering kan sägas vara en renodlat experimentell ansats med en experimentgrupp och en kontrollgrupp där fördelning av individer till de båda grupperna sker slumpmässigt, är randomiserade. Vetenskapliga studier av läkemedels relativa effektivitet är vanliga och klassiska exempel, där deltagarna i studierna till vilken behandling de får och detta är okänt både för deltagarna och för de personer som administrerar behandlingen. Sådana upplägg är av uppenbara skäl svåra att göra i den typ av sammanhang som det handlar om här.5 Ett alternativ blir ofta därför någon form av kvasi-experimentell studiedesign. Det finns olika sådana, och gemensamt är att de på olika sätt försöker skapa utvärderingsförutsättningar som i så stor utsträckning som möjligt liknar experimentets. Det betyder bl.a. att med olika metoder bestämma eller definiera en grupp eller kategori som kan utgöra kontroll- eller referensgrupp/kategori att jämföra ett visst utfall. Ansatsen är dock alltid förknippad med utmaningar. En svårighet med utvärderingar i den typ av sammanhang det här handlar om är 3Kan avse insats, satsning, reform, metod etc. 4Se exempelvis Heckman, J. J. och , J. (1996). 5Se exempelvis (2006), samt Delander, L. och , J. (2009). exempelvis att renodla betydelsen av ”behandlingen”. Detta kan vara utmanande även vid experimentsituationer6 men blir uppenbart väl- digt mycket svårare när det handlar om att renodla effekter av införande av någon slags samhällsreform. Det är i princip omöjligt att kontrollera för allt som kan spela in; allt från att reformen ifråga implementeras på rätt och lika sätt i hela ”experimentgruppen” till att med vetenskaplig säkerhet kunna utesluta att inte andra samhälls- tendenser spelat in och påverkat utfallet. Trender och nominella skillnader mellan grupper Finansiell samordning syftar till att stärka sjukskrivningsprocessen, förbättra stödet till de sjukskrivna och därigenom uppnå samhälls- ekonomiska vinster som gagnar individen, staten och sjukvårds- huvudmännen. Samordningen ska bidra till en långsiktig kvalitets- utveckling i hälso- och sjukvården gällande arbetet med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro7, vilket ska manifesteras i ökad förmåga att bidra till stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen. Vad detta betyder och hur det kan operationaliseras diskuteras under avsnittet Stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen nedan. En bakomliggande idé är att det finns ett tryck mot ökad sjuk- skrivning bl.a. kopplad till ökad psykisk ohälsa som vården genom bättre resurser, bättre metoder och en utvecklad samverkan med bl.a. arbetsgivare och kan bli bättre rustade att stå emot. Detta med ökad stabilitet som följd.8 I betänkandet förs ett detaljerat resonemang gällande de mekanismer som utred- ningen uppfattar att det handlar om samt om vilken typ av utveck- ling som är möjligt inom vården. Väsentligt att betona i ett utvärderingssammanhang är dels att sjukfrånvaronivåer kan påverkas av en lång rad olika faktorer på olika strukturella nivåer (samhällsekonomi, arbetsmarknad, migration etc.), dels att landstingens förutsättningar ser väsentligt olika ut (exempelvis kommer ett landsting som inte arbetat lika 6McCarney, R. m.fl. (2007). 7Uttrycket ”ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro” används genomgående i betänkandet. Utredningen utgår från att det är den stora variationen i sjukfrånvaro som är och har varit ett problem. Uttrycket är avsett att fokusera på de delar av ohälsa som varierar mer än andra, bl.a. psykisk ohälsa och smärtproblematik. 8Inriktningen mot stabilitet och inte minskning bygger på tanken att det finns en rimlig nivå som om den skulle underskridas kan antyda att försäkringen inte fungerar med avsedd trygg- het och rättssäkerhet. aktivt och lika med sjukskrivningsrelaterade frågor som andra landsting rimligen initialt att lättare lyckas få framgång). Närmast till hands, givet att de faktiska möjligheterna funnits, vore att införa den finansiella samordningen i två steg där vissa landsting fick gå in i samordningen före andra landsting. Fördel- ningen skulle kunna ske via lottning eller via någon form av match- ning. Utvärderingen skulle sedan kunna ske via någon form av ”difference-in-difference-ansats”9 där utvärderingen skulle baseras på data gällande tillstånd före införande av samordningen och på data gällande samma tillstånd efter införande av samordningen. Metoden skulle förenklat uttryckt gå ut på att justera för nominella skillnader mellan landstingen och på att försöka besvara frågan vilket utfall hade ”den här gruppen landsting” fått om de hade utvecklats lika som ”den här andra gruppen”?