sou · H6B338 · 2018-06-15 00:00:00 — Att skapa en kultur baserad på tillit, öppenhet och brukarfokus kräver ett stort inslag av medledarskap. Medledarskap innebär att alla medarbetare gemensamt tar ansvar för att leda och utveckla verksamheten. Det innebär inte att chefer blir mindre viktiga, utan Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? det kan snarare vara tvärtom – men cheferna måste då fokusera på att vara stödjande och coachande, för att motivera medarbetare och skapa en god arbetsmiljö (se kapitel 1). I medledarskapet ryms även brukaren. Det kan därför ibland innebära att även medarbetarna måste ta ett steg tillbaka, för ge brukaren chans att leda och ut- veckla samarbetet. Det är särskilt viktigt när komplexa tjänster ska anpassas till unika behov. Ofta är det svårt att påverka kulturen. Värderingar formas uti- från en mängd olika influenser och många av dessa härstammar från grupper utanför organisationen. För att förstå kulturen behöver man dessutom ta hänsyn inte bara till uttalade värderingar, utan också värderingar som uttrycker ideal och ambitioner om vad man vill vara. Bourne and (2013) skiljer mellan fyra typer av vär- deringar: uttalade värderingar, tillskrivna värderingar, delade faktiska värderingar samt aspirationer. Indelningen tydliggör framför allt att uttalade och tillskrivna värderingar kan skilja sig från faktiska värder- ingar, något som i forskningssammanhang ibland kallas för särkopp- ling (Boxenbaum & , 2008; Brunsson, 2007). Det belyser även hur kulturen påverkas av personliga, professionella och organi- satoriska ideal. I offentlig sektor kan det handla om idén om ämbets- mannen eller idén om tjänstemannen som demokratins väktare. När detaljstyrningen minskar och professionerna ges ökat hand- lingsutrymme blir värderingarna och kulturen viktigare än vad den var tidigare. Då behövs ett värderingsstyrt ledarskap. I kapitel 1 föreslog jag en modell där den professionella etiken, den personliga motivationen samt lagstiftning och politiska beslut bildar kärnan i en organisations värdegrundsarbete. Till det kom- mer den värdegrund och de målbilder som organisationen kanske väljer att formulera, liksom värderingar och målbilder i det om- givande samhället. Dessa bildar en yttre ring. I termer av organisering är exempelvis kollegiala strukturer och utvecklade system för kunskapsutveckling grundläggande i en tillits- baserad organisation. Det kan handla om arenor och tid för utbyte av kunskap och erfarenhet, men också om hur man arbetar för att säker- ställa ett evidensbaserat arbetssätt. talar man allt oftare om kunskapsstyrning, medan man i forskningsfältet ”Knowledge Manage- ment” (Fuller, 2012; Holsapple, 2013) snarare brukar betona hur kunskapen växer fram organiskt, lokalt och till stor del i mellan- mänskliga relationer. Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? Insatser på dessa tre områden – kultur, styrning och organisation – behöver även samspela med mer övergripande strategier och mål. 3.5Fem nyckelrelationer för tillit i styrkedjan Tillitsbaserad styrning och ledning bör omfatta hela styrkedjan, från den politiska huvudmannen till medarbetaren på golvet, men också horisontella relationer. Det finns fem grundläggande rela- tioner för tillitsbaserad styrning och ledning. Dessa framgår av figur 3.1 och beskrivs i det följande. Figur 3.2 Fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning (eller annan typ av utförare) Relation mellan politisk huvudman och förvaltning/utförare Tillit i relationen mellan den politiska huvudmannen och utförande verksamhet innebär först och främst samsyn kring rollfördelningen. talar man förenklat om detta som att politiken ska ta ansvar för vad-frågor, medan tjänstemän eller förvaltning ska ta ansvar för hur-frågor. I praktiken kan gränsdragningen vara svår och kräva en återkommande dialog. Man kan också använda olika beloppsgrän- ser som grund för en ansvarsfördelning. Tillit i denna relation handlar emellertid även om formerna för samtalet. Det krävs en konstruktiv dialog dels mellan de politiska partierna och blocken, dels mellan exempelvis den politiska nämn- Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? den och ansvariga tjänstemän. Som en del av denna dialog behövs samsyn kring hur detaljerad styrningen ska vara. En hel del av den detaljstyrning som präglar välfärdssektorn har sin upprinnelse i den politiska nivån. Vad man uppfattar som en rimlig arbetsbörda för tjänstemän och verksamhet, i termer av resultatmått och special- uppdrag, kan skilja sig åt. Relationen mellan stat och kommun samt mellan stat och lands- ting/region är också en viktig del av denna dimension. SKL (2018) menar exempelvis att det lokala självstyret allt oftare utmanas, då staten vill styra mer. Relation mellan beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/utförande verksamhet Tilliten inom förvaltningen eller annan typ av utförande verksam- het är en fråga som omfattar såväl vertikala som horisontella rela- tioner. Tillit innebär att man orienterar sig mot gemensamma vär- deringar och positiva förväntningar och i det sammanhanget är det viktigt med ett stödjande ledarskap, där chefer verkar för att skapa förutsättningar i mötet med medborgaren (eller avnämaren, oavsett beteckning). Lika viktigt är det dock att organisationen ger förut- sättningar för tillit, exempelvis genom få beslutsnivåer, väl funge- rande team och utrymme för förbättringsinitiativ. Relation mellan förvaltning/utförare och medborgare Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare är en grundprin- cip i den tillitsbaserade styrningen och ledningen. Med tillit som grundidé är avsikten att fokusera på att möta medborgarnas behov och det förutsätter att dessa medborgare får möjlighet att påverka beslut som berör dem. Medborgare kan också mer allmänt hjälpa till att utveckla tjänsterna. På så vis kvalitetssäkras inte bara tjäns- terna, utan man kan även åstadkomma högre legitimitet för för- valtningen och det politiska systemet. Tilliten lägger grunden för samproduktion av tjänster och ett partnerskap med brukaren. Betydelsen av patientmedverkan inom hälso- och sjukvården be- tonas bland annat av utredning SOU 2017:48 (s. 72): Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? betonas patientinflytande och patientmakt på ett annat sätt än . Även lagstiftningen har förändrats i denna rikt- ning, bl.a. genom tillkomsten av patientlagen (2014:821) som samlat be- skriver patientens ställning i vården. Den ökade utbildningsnivån i samhället liksom tillgången till information via internet har ändrat för- utsättningarna för verklig delaktighet. Patienterna har helt andra möjligheter att på ett mer jämlikt sätt möta professionerna, vars tidigare informationsövertag har reducerats.” Relation mellan förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamhet All form av granskning, utvärdering och tillsyn påverkar prestationer i verksamheten – ibland mer än man har haft för avsikt och inte sällan på andra sätt (1997). Även verksamhet som arbetar normer och riktlinjer, som , påverkar. För att denna granskning ska bli den positiva förändringskraft som man önskar behöver det finnas ett tydligt inslag av tillit också i relationen mellan granskande och granskad verksamhet, även om den kanske måste balanseras mot ett kontrollerande och ansvarsutkrävande uppdrag. Den lärande, samverkande och främjande tillsynen kan ställas mot modeller som syftar till ett mer kritiskt ansvarsutkrävande och där man fastnar i stuprör. Man riskerar då att hamna i en negativ spiral, där tilliten gradvis eroderas och tillsynen inte blir den e posi- tiva hävstång som den kan vara. Därför behöver tillsynen ha en väl avvägd balans mellan främjande och ansvarsutkrävande. I någon mån behövs båda och varje situation måste avgöra inriktning. Efter- som det finns många myndigheter som arbetar med granskning, tillsyn, utvärdering och revision finns det, inte minst, ett behov av samverkan mellan dessa, för att inte granskningen ska tynga verksam- heterna med onödigt mycket administrationen eller leda till mot- stridiga rekommendationer. Relation mellan förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet Tillit mellan relaterade verksamheter kan omfatta exempelvis rela- tionen mellan stat och kommun eller mellan kommun och lands- ting/region. På detta område behövs det ofta förbättrade strukturer för samverkan, inte minst för att få till stånd en hållbar modell för Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? hemsjukvård av äldre multisjuka personer. Samverkan kan även om- fatta exempelvis idéburen sektor, med idéburna offentliga partner- skap (IOP) eller privat sektor. Med tillit vill vi att blicken riktas till uppgiften i mötet mellan med- arbetaren och medborgaren. Det är där det behöver skapas bättre förutsättningar för goda välfärdstjänster. För att undvika missför- stånd krävs det dock några tydliggöranden. Tillit är inte ett managementkoncept Tillitsbaserad styrning och ledning ska inte misstas för ett manage- mentkoncept. Sådana koncept kommer och går i organisations- världen och man talar i organisationsforskningen om dem som orga- nisatoriska ”moden”. Många av dessa modeller liknar varandra och ibland kan chefer känna sig tvungna att anamma dem för att på så vis kommunicera modernitet eller mobilisera organisationen (and 1977, Czarniawska and Sevón 1996). Men dessa kon- cept säger också något om behoven i vår samtid – det finns alltid en anledning till att de uppstår. Flera av de koncept som vi har sett har till ganska stor del vilat på tillit som grundprincip. Det är inte förvånande, för de svarar mot ett behov som har märkts i organisationerna. På så vis kan tillitsfilosofin gå hand i hand med vissa managementmodeller. Tillit kan förstås som en filosofi under vars tak många olika koncept ryms. och har exempelvis stora in- slag av tillit. utmanar tillitsfilosofin många av de föreställningar som har funnits i organisationsvärlden . Det gäller fram- för allt den misstro som ligger bakom många satsningar på snabba, radikala förändringar, beslutade och genomförda i en top-down- process, dvs. med begränsat medarbetarinflytande. Tillitsfilosofin utmanar även det synsätt som innebär att medarbetares kritik ofta har avfärdats som övergående ”motstånd”. talar vi hellre om medarbetares rätt – och ibland rentav skyldighet – att ”vissla”, dvs. att öppet framföra kritik när man upplever att organisationen är på väg att begå allvarliga fel. Med tillit vill vi bemöta kritiken med ett Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? sakligt och respektfullt samtal, där medarbetare och chefer justerar förändringsagendan i dialog. Tillit är alltid villkorad och får aldrig vara naiv Tillit är alltid villkorad och måste förtjänas. I forskningen talar man om att bygga upp en tillitsvärdighet. Men man kan välja att inleda en relation med tillit eller med misstro och om det inte finns indi- kation om att annat krävs är tanken med tillitsbaserad styrning och ledning att man eftersträvar att inleda med tillit. innebär inte heller tillitsbaserad styrning och ledning att man ska sträva efter en ny ytterlighet, nämligen en naiv tilltro till medarbetarna eller professionerna. Snarare handlar det om att söka en balans. Detta talar även om i sin rapport ”Kunskapsbaserad och jämlik vård” (SOU 2017:48, s. 74 f): De preliminära bedömningar av en patients tillstånd som görs i vården är ibland felaktiga, vilket kan leda till allvarliga konsekvenser för den enskilde. Förhoppningsvis kan bra beslutsstöd reducera antalet felbe- dömningar. Varje felbeslut är kostsamt, givetvis främst för den drabbade individen, men felbeslut resulterar också i avsevärda onödiga kostnader. Här finns stöd att hämta i den forskning som professor (1947–2016) har bedrivit. (2014) talar om två ytterlig- heter. Den ena ytterligheten är den naivism som exempelvis präglade efterkrigstiden. Då betraktades professionerna som nyckeln till det moderna samhälle som skulle byggas upp och de fick stort infly- tande. Den andra ytterligheten är den cynism som i stället kom att prägla synen på professionerna , då många ville för- svaga dem, för att i stället flytta makten till politiker och tjänste- män. ligger vi fortfarande nära cynismen och strävan efter tillits- byggande kan förstås som en önskan att etablera ett mer nyktert och balanserat synsätt – inte i en ny ytterlighet. Det här är emeller- tid en process som kommer ta tid. Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? Tillit stärker rättssäkerheten genom att ge möjlighet att påverka lagar, förordningar och regelverk Lagar, regler och förordningar samt politiska beslut ska följas. När de inte är ändamålsenliga måste det dock finnas möjligheter för utövarna att påverka dem. Frågeställningar ska kunna lyftas från medarbetare i den operativa verksamheten och nå fram till högsta politiska nivå. Det krävs då en flexibel och lyhörd hållning hos de institutioner som upprättar regelverken och inte minst hos riksdag och regering. Mycket tyder på att denna hållning inte alltid finns och att en hel del personer i välfärdssektorn också själva ser lagar och regelverk som givna. Från forskningen vet vi att det finns en tendens att skjuta målkonflikter nedåt i styrkedjan, så att de måste hanteras av brukarmötande yrkesgrupper såsom läkare och läkare (se exempelvis (, 2014; Lipsky, 1980). Implemen- tering av lagar, regler och politiska beslut är därför sällan helt enkel. Lagar och förordningar ska helst tolkas utifrån en förståelse för de förarbeten som ligger till grund för lagstiftningen och som för- klarar lagstiftarens intentioner. Inte sällan finns det möjlighet för förvaltningen att välja att tolka lagar på olika sätt. Med ett reflekte- rande förhållningssätt, där intentionerna står i centrum och brukarens behov också vägs in, kan man lägga grunden för en god ämbets- mannaetik. Det får inte bli en rutinmässig regelefterlevnad eller en attityd där rädsla och felfinnarkultur gör att medarbetare inte vågar ta en diskussion om intentionen med lagstiftningen, hur den ska över- sättas i myndighetsbeslut och hur regelverk kan behöva utvecklas. Tillit innebär förlåtande och lärande vid mindre fel – men också ansvarsutkrävande vid allvarlig misskötsel För att bygga tillitsfulla relationer behöver man använda en bred portfölj av åtgärder vid fel och misstag. Vid mindre eller enklare misstag bör det finnas en förlåtande attityd, men vid allvarliga misstag och omfattande kvalitetsbrister behöver det också vidtas åtgärder och finnas ett ansvarsutkrävande. Det gäller exempelvis chefer och medarbetare som konsekvent missköter sina uppdrag. Medborgarens rätt att överklaga beslut är också särskilt viktig vid tillitsbaserad styrning och ledning, eftersom felaktiga beslut måste kunna korrigeras. Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? Tillit innebär inte avsaknad av styrning eller kontroll Dialog, lyhördhet och ömsesidig respekt är grundläggande vid tillits- baserad styrning och ledning, men det innebär inte att medarbetare ska kunna ägna sig åt fritt valt arbete eller att politiker och förvalt- ningsledning ska abdikera. Det måste fortfarande finnas en styr- ning och vårt demokratiska styrelseskick bygger på att de folkvalda ska ha en viss makt. Denna behöver dock inte innebära detalj- styrning i normalfallet. Det måste också fortfarande finnas en tyd- lig fördelning av ansvar. Tillit innebär inte heller att man ska sluta kontrollera presta- tioner. Ofta går tillit och kontroll hand i hand. Kontroll av kvalitet i de offentligt finansierade tjänsterna är en av flera förutsättningar för att medborgarna ska känna tillit till dessa. Det kan exempelvis gälla kvalitet inom hälso- och sjukvården. På samma vis är transpa- rens också grundläggande. För att känna tillit behöver brukare få inblick i de offentligt finansierade verksamheter som de konsulterar verkligen fungerar. Tillit och kontroll kan dock också vara ett mot- satspar i vissa sammanhang. Jag har här föreslagit ett grundläggande ramverk som definierar tillits- baserad styrning och ledning, dess grundläggande relationer, den tillitsskapande processen och sju vägledande principer (inte att för- växlas med värdeord). Observera att det här är ett sätt att se på tillitsbaserad styrning och ledning, som inte på något sätt utesluter andra tolkningar. En central del av utmaningen med dagens tillitsdiskussion är att skapa förståelse för att vi med tilliten söker en balans. Vi vill inte gå till en ny ytterlighet. Det handlar t.ex. inte om att vi ska sluta mäta eller kontrollera, utan det handlar om att vi ska mäta och kon- trollera lagom mycket, på rätt sätt och med rätt mål. Tilliten går hand i hand med vissa former för kontroll, både målstyrd och lag- styrd). Vi ska inte lita blint på vare sig professioner eller med- arbetare, utan vi ska ha en realistisk och balanserad syn. Tillit lämpar sig också olika väl som styrmekanism i olika typer av organisa- tioner och sammanhang. Men i allmänhet finns det mycket som tyder på att tillit är nyckeln för att lyckas i det kunskapssamhälle Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? som vi har gått in i. Potentialen och kunskapen hos välfärdens med- arbetare och chefer, och även hos brukarna själva, är enorm. Lyckas vi ta tillvara den på ett bra sätt och skapa arbetsglädje så vinner alla parter på det. Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? (2001). ”Market, hierarchy, and trust: The knowledge economy and the future of capitalism.” Organization science, 12(2), 215–234. , H., & , A. (2014). Vår offentliga förvaltning: Samverkan i välfärdspolitiken: . Bogdanor, V. (2005). Joined-up government (Vol. 5): Uni- versity Press. Bourne, H., & , M. (2013). ”Organizational values: A dynamic perspective.” Organization Studies, 34(4), 495–514. Boxenbaum, E., & , S. (2008). Isomorphism, diffusion and decoupling. The handbook of organizational institutionalism, 78–98. (2007). The organization of hypocrisy – talk, decisions and actions in organizations. , T., & Lægreid, P. (2007). ”The whole‐of‐government approach to public sector reform.” Public administration review, 67(6), 1059–1066. Edmondson, A. (2004) ”Psychological Safety, Trust, and Learning in Organizations: A Group-Level .” Kapitel 10. I: , R.M. , Trust and Distrust in Organizations: Dilemmas and Approaches. , M., S. . (2018). Destruktivt ledar- skap. Freidson, E. (2001). Professionalism: The third logic: Blackwell Pub- lishers. Fuller, S. (2012). Knowledge management foundations: Routledge. Georgellis, Y., Iossa, E., & Tabvuma, V. (2011). ”Crowding out intrinsic motivation in the public sector.” , 21(3), 473–493. Henkin, A. B., & , J. (2014). ”The power of trust: Teams and collective action in self-managed schools.” Jsl Vol. 11-N1, 11, 48. , M., & Hupe, P. (2014). Implementing public policy. tion to the study of operational governance (3 ed.). Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? Holsapple, C. (2013). Handbook on knowledge management 1: Knowledge matters (Vol. 1): Springer Science & Business Media. E., & , B. (2005). ”A correlation of servant leadership, leader trust, and organizational trust.” , 26(1), 6–22. Klijn, E.-H. (2010). ”Trust in governance networks: Looking for conditions for innovative solutions and outcomes.” In S. P. (Ed. ), The new public governance? Emerging perspectives on the theory and practice of public governance (pp. 303–321). & : Routledge. (2009). Samverkan: Liber. Lipsky, M. (1980) Street-level bureaucracy: Dilemmas of individuals in public service. (1997). I demokratins tjänst: Statstjänstemannens roll och vårt offentliga etos. (SOU 1997:28). (1998). Demokratins väktare: Ämbetsmannen och vårt offentliga etos. (2012). Slutet på yttrandefriheten (och demokratin? C., , J. H., & Schoorman, F. D. (1995). ”An inte- grative model of organizational trust.” review, 20(3), 709–734. McGregor, D. (1960). The human side of enterprise: . Nembard, I.M. Edmonson (2006) ”Making it safe: the effects of leader inclusiveness and professional status on psychological safety and improvement efforts in health care teams”. , 27(7), 941–966. Ring, P. S., & de , A. (1992). ”Structuring cooperative relationships between organizations.” Strategic management journal, 13(7), 483–498. (2003). Sociala fällor och tillitens problem. , B., , S., & Arkhede, S. (2016). Mellanmänsklig tillit i (som-rapport). SOU 2018:38Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? Schein, E. (2010). Organizational culture and leadership (4th ed.). Schoorman, F. D., , R. C., & , J. (2007). ”An integrative model of organizational trust: Past, present, and future.” review, 32(2), 344–354. Shafritz, J. M., , J. S., & Jang, Y. (2015). Classics of organiza- tion theory: Cengage Learning. Shockley-Zalabak, P., , K., & Winograd, G. (2000). ”Organiza- tional trust: What it means, why it matters.” , 18(4), 35. SKL (2018) Vem kör egentligen? Att balansera styrningsdilemman i kommuner och landsting. Slutrapport från Programberedningen för styrning av offentligt finansierad verksamhet. kommuner och landsting. Styra och ställa. Förslag till en effektivare statsför- valtning. Att tänka nytt för att göra nytta – om perspektivskiften Slutbetänkande av En nationell samord- nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjuk- vården. Kunskapsbaserad och jämlik vård: Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. Betänkande av Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjuk- vården. Statens styrning av kommunerna. Trägårdh, L. (2009). Tillit i det moderna : Den dumme svensken och andra mysterier: . Trägårdh, L., , S., Wollebaek, D., & , L. (2013). Den svala svenska tilliten: Förutsättningar och utma- ningar: . Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård – en fallstudie av i län Kapitlet presenterar en fallstudie av förbättrings- och värdegrunds- arbetet ”lite bättre – kraften hos många!” (VDLB) som be- drivs i i län . Arbetet bygger på en tanke om att förbättringar ska ske i små steg och att medarbetare och brukare ska spela en central roll i processen, vilket ligger väl i linje med tillitsbaserade styrideal. Då preste- rar väl i nationella jämförelser av vårdkvalitet bidrar en analys av VDLB och det större sammanhang inom vilket det bedrivs med in- tressanta lärdomar för utvecklandet av tillitsbaserad styrning. Inte minst kan andra inspireras av den tydliga ambitionen att se till hel- heten, att låta personal och brukare vara delaktiga och drivande i förbättringsarbete och det aktiva arbetet med att skapa en lärande organisation med en gemensam organisationsidentitet. identifierar vi möjliga utmaningar med ett arbetssätt som tydligt Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... fokuserar på ständig förbättring och skapandet av en gemensam bild av framgång. Vi vill tacka utvecklingsdirektör vid län som har fungerat som vår kontaktperson för studien. Vidare vill vi tacka alla som har ställt upp på intervjuer och gett oss respons på tidigare utkast. Här måste vi rikta ett särskilt varmt tack till och som generöst har delat med sig av såväl tidigare insamlat material som värdefulla insikter. Även ett stort tack till alla som deltog i lärseminariet i , för att vi fick möjlighet att se hur ni arbetar i praktiken. Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... Eftersom denna studie är relativt liten i sin omfattning och dess- utom beskrivande i sin karaktär, så utgör den inte i sig ett tillräck- ligt underlag för att formulera konkreta rekommendationer; mer forskning behövs för att belägga och förklara de observationer som Punkterna ska i stället betraktas som en lista över saker som vår studie indikerar att man bör vara uppmärksam på vid till- lämpandet av tillitsstyrning. •Lyssna på alla – även på dem som är kritiska. Tillit i organisation kan försvåras om vissa grupper upplever att ledningen nonchale- rar dem. •Tillit måste kompletteras med rätt förutsättningar.