sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Inom de ramar som ges av lagar och andra nationella regelverk har landsting/regioner och kommuner alltså en stor frihet att, utifrån lokala förhållanden, välja hur man organiserar och tillhandahåller den hälso- och sjukvård man enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för att erbjuda. Det ger möjlighet till anpassning utifrån lokal kon- text och behov. Det resulterar ibland också i att tillgång till och kost- nader för olika hälso- och sjukvårdstjänster delvis kan se olika ut på olika håll i landet. 2Resterande kostnader fördelas mellan frivilliga sjukvårdsförsäkringar (0,), hushållens ideella organisationer (0,), företag (0,) och hushållens utgifter ur egen ficka/ patientavgifter (15,). Nationell plan för en god och nära vård Figur 8.3 Traditionella hälso- och sjukvårdsystem Nationell plan för en god och nära vård Figur 8.4 God och nära vård Nationell plan för en god och nära vård Omstruktureringen av svensk hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvården uppfattas av många som fragmentiserad och svårnåbar. Såväl tillgängligheten och samordningen som möjlig- heten till delaktighet och kontinuitet anses av många brista. Hälso- och sjukvården och omsorgen uppfattas mer som organiserad utifrån vårdens logik än utifrån patient- och brukarperspektivet. I ett försök att visualisera målbilden utifrån ett personcentrerat synsätt ser vi den nära vården som mer flexibel, ofta mobil, en hälso- och sjukvård och omsorg som möter och inkluderar patienten eller brukaren utifrån var och ens förutsättningar och preferenser. Perso- nen är en aktiv part i att medskapa sin vård utifrån aktuella behov, förutsättningar och preferenser och i det som tillhandahålls har vården redan på systemnivå tagit ansvar för att vården erbjuds utifrån beslu- tade prioriteringsgrunder. Det är tydligt att vården samordnas och hänger ihop oavsett huvudman eller vårdaktör. Stöd till egenvård och förebyggande arbete är centrala delar i bilden. Hälso- och sjukvården och omsorgen mobiliseras utifrån personen, som i det moderna hälso- och sjukvårdssystemet är subjekt i förhållande till vården och omsorgen, inte längre ett passivt objekt. Det är viktigt att betona att den som vill ha mer stöd av vårdens medarbetare i sin hälso- och sjukvård och omsorg förstås ska beredas den möjligheten –den personcentrerade vården utgår alltid från frågan ”Vad är viktigt för dig?” I vårt fortsatta arbete med att stödja och samordna omställningen mot en god och nära vård, avser utredningen att utveckla innehållet i färdplanen i följande delar: •Ytterligare fördjupning av målbilden. •Fördjupad analys och eventuella därav följande förslag, gällande hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet3 (inklusive företagshälsovården och elevhälsan), forskning, utveckling och ut- bildning (FoUU) med fokus på primärvården samt den systema- tiska uppföljningen av primärvården på aggregerad nivå. 3I detta arbete avser utredningen arbeta nära . Nationell plan för en god och nära vård •Analys av ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård, och därav följande konsekvenser för olika former av hälso- och sjukvårdsorganisationer. •Analys av och förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under- lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Utgångspunkten för utredningen kommer vara behovet av en strukturerad samverkan, utifrån individens behov, som resulterar i en samordnad vård och omsorg för patienten/brukaren. Arbetet kommer att ha särskilt fokus på de med störst behov av samord- ning, såsom äldre med många sjukdomar och barn och unga med psykisk ohälsa. •Utifrån resultaten av övriga analyser, såsom den gällande ändamåls- enligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård, överväga vidare förslag gällande utvecklade styrande principer för svensk hälso- och sjukvård. Utredningens förslag: För att ge samtliga aktörer en gemensam möjlighet att kunna följa förändringen utifrån färdplanen föreslår utredningen att fyra olika storheter följs. Vidare föreslås att nationella samråd kring genomförandet av färdplanen hålls fram . Dessa bör samla representanter från , landstings/region och statlig nivå för att stämma av status för genomförandet och vid behov föreslå justeringar i inriktningen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslås få ett över- gripande uppdrag att bistå med underlag för att ge möjlighet att följa omställningen mot en god och nära vård. För att kunna följa den gemensamma förändringen i enlighet med färd- planen föreslår utredningen att fyra olika storheter följs. Dessa storheter, som utgörs av befintliga indikatorer, mått och nyckeltal ska Nationell plan för en god och nära vård i möjligaste mån vara jämförbara internationellt och redan tidigare följas på nationell nivå. Avsikten med att utifrån dessa storheter följa färdplanen är inte att föreslå indikatorer som är heltäckande för upp- följningen av svensk hälso- och sjukvård. Syftet är att följa just den föreslagna färdplanens utveckling, och utgöra underlag för gemensam diskussion och reflektion mellan olika aktörer på en övergripande nivå. De föreslagna storheterna är inte avsedda att ensamma kunna beskriva utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård på vare sig makro-, meso- eller mikronivå, utan avser att tillsammans övergripande spegla för- ändringen i enlighet med färdplanen. De statliga myndigheter som har uppdrag att följa utvecklingen av hälso- och sjukvården och omsorgen har givetvis de uppdragen oför- ändrade och opåverkade av detta förslag. Likaså har olika myndigheter med tillsynsuppdrag inom hälso- och sjukvården och omsorgen sina uppdrag oförändrade. På huvudmannanivå, liksom på verksamhets- nivå, föreligger, liksom tidigare, behov av uppföljning för egen utveck- ling och utvärdering. Slutligen har utredningens föreslagna storheter för uppföljningen av färdplanen ingen avsikt att förändra det omfat- tande arbete med uppföljande indikatorer som löpande pågår via SKL. Då omstruktureringen av hälso- och sjukvården innefattar samt- liga aktörer i hälso- och sjukvårdssystemet föreslås att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys), får ett övergripande upp- drag att bistå med sammanställning av underlag för att ge möjlighet att följa framskridandet av omställningen . Utredningen föreslår att förflyttningen beskrivs med basår 2013, då direktiven för Effektiv vård beslutades. De olika storheterna är valda utifrån ansatsen att inte öka den administrativa bördan. De an- vänds i andra sammanhang av olika aktörer i systemet för löpande uppföljning utifrån respektive aktörs uppdrag. Utredningen föreslår följande: 1.Befolkning: Förtroende för hälso- och sjukvården. 2.Process: Oplanerade återinskrivningar . 3.Medarbetare: (procent) utfärdade specialistbevis i allmän- medicin av totalt antal utfärdade specialistbevis. 4.Ekonomi: Kostnadsandel (procent) i det som definieras som lands- ting/regioners primärvård i relation till samtlig hälso- och sjukvård i landsting/region. Nationell plan för en god och nära vård Genom Öppna jämförelser är det möjligt att jämföra kvaliteten på hälso- och sjukvårdens verksamheter i hela . Det är också möjligt att få aggregerade resultat på nationell nivå. Öppna jämförelser i hälso- och sjukvården tas fram i samverkan mel- lan och . En indikator i den övergripande uppfölj- ningen är Förtroende för hälso- och sjukvården. Datakälla är Hälso- och sjukvårdsbarometern som genomförs av SKL. I måttet redovisas befolkningens uppfattning om förtroendet för hälso- och sjukvården oavsett om man har haft kontakt med sjukvården eller ej. Utredningen har valt detta mått då förtroendet för sjukvårdssystemet enligt vår uppfattning är avgörande för själva systemets framgång och möjlighet att uppnå målet om en god och jämlik hälso- och sjukvård. Vi har övervägt att i stället använda ett mått från Nationella patient- enkäten för att snarare spegla patientperspektiv än befolkningsperspek- tiv. Då denna görs för olika delar av vården vid olika tidpunk- ter (t.ex. inte s.k. specialiserad sjukhusvård och primärvård tillsam- mans) är vår uppfattning att det inte lika väl skulle spegla den helhets- bild vi är ute efter att belysa. Vi har också övervägt att använda oss av den svenska delen av ”the ’s International Health Policy Survey of Adults in 11 countries” (), som publiceras av Vårdanalys. I ett rullande tre-årsschema vänder sig studien till tre olika grupper: befolkningen, patienter samt läkare i primärvården. Inte heller denna rapport speglar helheten i sjukvårdssystemet på det sätt vi eftersträvar, och svars- frekvensen i undersökningen är också låg. Utredningen gör därför valet att i stället låta den mer övergripande indikatorn Förtro- ende för hälso- och sjukvården finnas med i underlaget för att följa färdplanen mot målbilden. Även vad gäller processperspektivet föreslår utredningen en indikator från Öppna jämförelser. Indikatorn Oplanerade återinskrivningar in- används nationellt och internationellt som ett kva- litetsmått inom hälso- och sjukvårdssystem, s.k. readmission rate. Måttet speglar antal patienter med utvalda sjukdoms- Nationell plan för en god och nära vård tillstånd som återinskrivs . Måttet avser att belysa allt- för tidig utskrivning från den slutna vården, alternativt utskrivning där uppföljning och fortsatt omhändertagande via den öppna vården eller inte är tillräckligt samordnad. Måttet avser att vara indikator för en sammanhållen vård och omsorg. Den har också använts som fördelningsgrund för statlig prestationsersättning under den nationella satsningen De mest sjuka äldre. Den allmänmedicinska specialiteten är en bristspecialitet (jfr av- snitt 10.3). Givet att primärvården i hög grad utgår från, bland andra, denna specialistkompetens, föreslår vi i ett första skede ett mått som följer utvecklingen av tillgången på specialister i allmänmedicin. Det valda måttet kommer att följa utvecklingen mot fler specialister i allmänmedicin genom att mäta relationen mellan antalet specialister i allmänmedicin och samtliga specialister. Det finns också en brist på flertalet andra yrkesgrupper i primärvården, inte minst distrikts- sköterskor. I kommande betänkande, och utifrån redovisningen av pågående uppdrag inom området, avser utredningen att föreslå en breddning av måttet till att omfatta fler yrkesgrupper. I Kolada, kommun- och landstingsdatabasen, finns en samlad till- gång till nyckeltal om resurser, volymer och kvalitet i kommuners och landstingsverksamheter som följs upp. Kommun- och landstingsdatabasen ägs av den ideella föreningen för främ- jande av kommunala analyser (RKA). Medlemmar i föreningen är svenska staten och Kommuner och Landsting. I Kolada är det möjligt att följa utvecklingen av landsting/regioners kostnader för det som definieras som primärvård i relation till samtliga hälso- och sjukvårdskostnader i landstingen. Till följd av att det inte finns någon enhetlig definition av primärvård inom landsting/regioner är utredningen medveten om att detta mått inte speglar samma sak i samtliga landsting/regioner (och att det inte inkluderar den del av primärvården som ges med kommunen som huvudman). Utred- ningen ser ändå att måttet kan visa på ett utgångsläge, en förflyttning Nationell plan för en god och nära vård över tid och en alltmer rättvisande bild av primärvår- dens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader på aggregerad nivå. Utifrån utredningens kommande arbete inför slutbetänkandet, med fördjupning i frågor rörande FoUU och innovation, kan ett mått speglande även de delarna av förflyttningen tillföras. Att följa färdplanen över tid Utöver det ovan beskrivna sättet att följa färdplanen ser utredningen även behov av att skapa hållpunkter då samtliga berörda aktörer på såväl nationell som regional och lokal nivå, tar ett större gemensamt grepp om aktuell status för omstruktureringen och får möjlighet att vid behov justera inriktningen på det fortsatta arbetet för att uppnå målbilden. Som även vissa av remissinstanserna till vårt första del- betänkande lyfte så är det naturligt att en plan för en så pass och med den omfattning som detta handlar om kan komma att behöva revideras efterhand. Vi föreslår därför att nationella samråd kring genomförandet av färdplanen hålls 2021, 2024 och 2027. Inför dessa nationella samråd bör Vårdanalys ges i uppdrag att presentera en statusrapport utifrån de ovan redovisade storheterna samt underlag från samtliga lands- ting/regioner och kommuner. Det sätt som föreslås av utredningen vad gäller att följa färdplanens genomförande utesluter naturligtvis inte möjligheten, och behovet, av forskningsaktiviteter relaterade till den föreslagna förändringen av hälso- och sjukvårdssystemet på så- väl makro-, meso- som mikronivå. Nationell plan för en god och nära vård 8.4Systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå Utredningens förslag: Landstingen ska rapportera in uppgifter från utförare inom primärvård till en nationell databas. Utredningens bedömning: saknar en syste- matisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå, utifrån gemensamma standarder. saknar därmed i stor ut- sträckning solida underlag för statistik och forskning samt för att systematiskt följa upp, utvärdera och kvalitetssäkra majoriteten av den hälso- och sjukvård som bedrivs i . För att den av regeringen aviserade omstruktureringen av svensk hälso- och sjukvård, som vår utredning har i uppdrag att samordna och stödja, ska komma till stånd bedöms det som av- görande att en systematisk uppföljning av primärvården på aggre- gerad nivå brådskande börjar byggas upp. Utan en sådan saknas möjligheter att på ändamålsenligt sätt följa och utvärdera omställ- ningen mot en god och nära vård. 8.4.1Systematisk uppföljning av primärvården: en förutsättning för omstruktureringen Behovet av systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå Att brådskande börjar bygga upp en nationell systematisk uppföljning av primärvården på aggregerad nivå bedömer utred- ningen som en central förutsättning för att den påbörjade omstruk- tureringen av svensk hälso- och sjukvård, som vår utredning har i uppdrag att samordna och stödja, ska nå sitt mål. Utan en sådan sak- nas möjligheter att på ändamålsenligt sätt följa och utvärdera om- struktureringen mot en stärkt primärvård och god och nära vård. I likhet med , Vårdanalys, SCB och internationella organisationer såsom anser vi att det är problematiskt att i hög grad saknar underlag för statistik och forskning samt systematisk uppföljning av primärvården på aggrege- rad nivå. Det faktum att primärvården hitintills inte varit föremål för Nationell plan för en god och nära vård riktade statliga satsningar, och de uppföljningar som följer med dessa, förefaller ha lett till att primärvården förblivit något av en blind fläck i den svenska hälso- och sjukvård som i övrigt är mycket väl doku- menterad och uppföljd. finns såväl internationellt som i stor samsyn kring behovet av att bygga hälsosystem som har en stark primärvård som sin bas. Detta eftersom det även utifrån dagens begränsade data och uppföljning finns en ökande evidens för att en välfungerande primär- vård är associerad med lägre nivåer av undvikbar sluten vård, färre besök på akutmottagningar, bättre hälsoutfall, mer jämlikhet samt långsammare ökningar i kostnaderna för hälso- och sjukvården (jfr avsnitt 2.4). För att vi i ska kunna använda våra begränsade gemensamma resurser på bästa sätt i den omställning som påbör- jats, bedömer dock utredningen att det är avgörande att får en bättre kunskap om den vård som ges inom primärvården, hur den samspelar med övriga delar av hälso- och sjukvården och hur den upplevs av dem den är till för. Övergripande kan utredningen se två huvudsakliga vägar för att bidra till uppbyggnad av mer systematisk nationell uppfölj- ning av primärvården. Den ena utesluter inte den andra. Oavsett vil- ken väg man väljer så kommer ett omfattande arbete behöva göras med att införa nationellt fackspråk (enhetliga klassifikationer, ter- mer och begrepp) i primärvården för att kunna säkerställa kvaliteten i den uppföljning som görs. I detta sammanhang kan framhållas att i sin instruktion har regeringens uppdrag att skapa och tillhandahålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer samt en ändamålsenlig informationsstruktur inom sitt verksamhets- område. En utökning av patientregistret till att omfatta primärvården Som beskrivits i kapitel 5 gav regeringen Social- styrelsen ett uppdrag att påbörja ett utvecklingsarbete avseende data- insamling inom primärvården. föreslog i sin rappor- tering av uppdraget att patientregistret (PAR) skulle utökas till att Nationell plan för en god och nära vård omfatta även primärvården samt gav förslag på utvecklingsarbete och tidsplan för hur förslaget skulle kunna realiseras. fick i uppdrag att komplettera vissa uppgifter som redo- visats i rapporteringen och myndigheten överlämnade i novem- ber 2017 promemorian ”kompletterande underlag om nationell data- insamling avseende primärvården”. Sammantaget gör bedömningen att PAR kan utvidgas till att omfatta även primärvården givet att man bedömer att behandlingen är proportionell mot de legi- tima mål som eftersträvas (se avsnitt 5.3). bedömer att behovet av ett nationellt hälsodataregister inom primärvården är stort. Förutom att man kan följa hela befolkningen vad gäller vård- konsumtion och medicinsk praxis så kan det tillsammans med data från övriga hälsodataregister, kvalitetsregister och socialtjänstregister användas till kvalitetsuppföljning (inklusive patientens väg genom vården), jämförelser, utvärdering, analys, epidemiologiska studier och forskning. Utökad rapportering till Väntetidsdatabasen Som beskrivits i avsnitt 4.2.5 finns ett arbete på SKL där man tillsammans med landsting/regioner tagit fram en utvidgad mo- dell för nationell uppföljning av tillgänglighet i primärvård, genom utökad rapportering till Väntetidsdatabasen på SKL. Arbetet startade som ett projekt under överenskommelsen om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m. 2017. Modellen stödjer färdplanen mot en god och nära vård bland annat genom upp- följningen av en förstärkt vårdgaranti. Informationsmängderna som den utökade modellen omfattar är uppdelad i mätpunkter, patient- nära information, vårdgivarinformation samt administrativa data och posternas beskrivningar utgår från definitioner i Verksamhetsindel- ning VI 2000, termbank samt ICD-10-SE, KVÅ. Totalt omfattar modellen 23 olika uppgifter, alla är dock inte obligatoriska. Syftet med uppföljningen i den nationella väntetidsdatabasen är att ge underlag till verksamhetsutveckling och möjlighet till jämförel- ser både inom och mellan landsting. Det möjliggör i sin tur utveckling och förbättring av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Resultaten presenteras publikt för medborgarna via och . Nationell plan för en god och nära vård rapporterar två landsting/regioner enligt den utökade mo- dellen och i flera landsting/regioner pågår förberedelser för att börja använda uppföljningsmodellen. Bland annat inför det förväntade ikraft- trädandet av ändringar i vårdgarantin för primärvården, som föreslås omfatta såväl läkare som andra legitime- rade yrkesgrupper.4 En databas som Väntetidsdatabasen kan dock inte i samma ut- sträckning som en utökning av patientregistret ge underlag till ända- mål såsom kvalitetsuppföljning, utvärdering, analys, epidemiologiska studier och forskning. Indikatorerna kan inte heller kopplas till data i andra register och datakällor. finns det ej författningsstöd för att personuppgifter från primärvården ska få behandlas i patientregister.5 Dia- log förs mellan () och Social- styrelsen kring förutsättningarna att utöka patientregistret till att omfatta även primärvården. Parallellt med detta och som ett kompletterande led i att utveckla en mer systematisk nationell uppföljning av primärvården föreslår utredningen en bestämmelse om att landstingen ska rapportera in vissa uppgifter från utförare inom primärvård till en nationell data- bas. Detta innebär en ny skyldighet för landstingen. En bestämmelse om detta bör tas in i HSL. De uppgifter som ska omfattas av rappor- teringsskyldigheten utgör inte personuppgifter. I ett första skede föreslås följande information omfattas av rap- porteringskrav: kontakttyp, yrkeskategori, och i förekommande fall diagnos och åtgärdskod. Vilka uppgiftskategorier som ska rapporte- ras och till vilken databas bör regleras i förordning. bör få meddela närmare föreskrifter. De föreslagna uppgifterna ingår i den utvidgade modell för nationell uppföljning av tillgänglighet i primärvård som tagits fram för Väntetidsdatabasen på SKL. I utredningens fortsatta arbete kommer vi, i enlighet med våra direktiv, att stödja arbetet med utvecklingen av uppföljningen av pri- märvården i samt att överväga behov 4SKL, Tillgänglighet i primärvården. 5Förordning (2001:707), om patientregister hos . Nationell plan för en god och nära vård av eventuella andra åtgärder för att säkerställa förutsättningar för en adekvat uppföljning av primärvården. I utredningens direktiv står att ett av de förslag i Effektiv vård ut- redningen särskilt ska beakta är överföringen av resurser från sjuk- husvård till primärvård. Som vi konstaterade i första delbetänkandet går detta inte att beskriva enbart i ekonomiska termer och överföring av ekonomiska resurser från ett datum till ett annat. Den överföring av resurser som måste ske kommer att vara primärt i termer av kompetenser för att bedriva verksamhet, utbildning och forskning. Detta kan i sin tur möjliggöras genom t.ex. förändrade regelverk för digitala lösningar för att tillgängliggöra kompetenser till patienter och mellan vårdens medarbetare, tjänstgöring hos flera olika huvudmän/vårdgivare/utförare och översyn av vårdens och omsorgens utbildningar till såväl innehåll som volym. I föreliggande delbetänkande har utredningen genomfört ekonomiska konsekvens- analyser i förhållande till de förslag vi lägger, men vi vill också fram- hålla det mer generella behovet av överföring av olika slags resurser från den traditionella sjukhusvården till primärvården och den nära vården. En särskild omständighet i sammanhanget, inte minst när det gäl- ler överföring av ekonomiska resurser, utgörs av det faktum att huvuddelen av finansieringen av hälso- och sjukvården ligger på lands- ting/regioner och kommuner. Den största möjligheten för överföring av resurser från den traditionella sjukhusorganisationen till primär- vården ligger därmed i en omfördelning av landsting/regioners egen budget för hälso- och sjukvården. Vår uppfattning är att en sådan över- föring blir en naturlig effekt av den omställning mot en stark primär- vård och en nära vård som flertal regioner/landsting är på väg mot, och vi uppfattar det därför ändamålsenligt och viktigt att följa just andelen av den ekonomiska resursen som tillfaller primärvården när genomförandet av färdplanen följs. En ytterligare aspekt är den utbredda uppfattningen, som utred- ningen möter i många av sina dialoger, att primärvården i stora delar av landet befinner sig i ett underfinansierat läge. Nationell plan för en god och nära vård har också belysts i en rapport från Konkurrensverket6, där verksam- heter oavsett driftsform i hög utsträckning beskrev en situation med upplevd underfinansiering. När utredningen nu lägger förslag som tydliggör, men egentligen inte i sak förändrar, primärvårdens upp- drag, blir förstås frågan om möjlighet till insatser för att stärka den på många håll upplevda underfinansieringen i primärvår- den för viktig för att negligera. Inte minst då det av många uppfattas påverka arbetsmiljön på ett så negativt sätt att det också påverkar möjligheten att rekrytera och behålla medarbetare. Ett sätt att han- tera detta kan vara via en riktad satsning på primärvården i form av en bredare överenskommelse mellan staten och SKL/huvudmännen.