sou · H6B39 · 2018-03-01 00:00:00 — Enligt rapporten fanns ett omfattande samarbete med andra vårdgivare och i en del fall även med kyrkan. Som exempel på verksamhet som bedrevs nämndes samtalsstöd, hälsopromotion, studiemiljöarbete, preventivt arbete rörande alkohol och sexuellt överförbara könssjukdomar, motionsverksamhet, introduktion av nya studenter och arbetsmiljöarbete. Den mesta vården som gavs var individuell, men det fanns även en del gruppverksamhet, ofta i form av kurser och föreläsningar.23 22Högskoleverket (2007). 23Beskrivningen av Studenthälsan baseras på avsnittet ”Nuvarande regler för studenthälsovård” i SOU 2015:21. Av avsnitt 4.3.3 framgår att det för utbildningsformer som är riktade till vuxna studerande inte finns något obligatoriskt krav på att tillhandahålla särskild studerande- eller elevhälsa, men att en huvudman för vuxenutbildning eller särskild utbildning för vuxna får anordna elevhälsa för sina elever. I kontakter med SKL har vi fått uppgift om att det i många kommuner finns någon variant av studerandehälsa eller studieteam och att dessa ofta hjälper elever som har behov av stöd i ett studiefrämjande syfte. Studieteamet kan bestå av specialpedagoger, arbetsterapeuter, psykologer, kuratorer och studie- och yrkesvägledare). Enligt SKL kan dessa funktioner i vissa elevärenden ha kontakt med hälso- och sjukvården eller för att på bästa sätt samarbeta för elevens bästa. Som framgår ovan har respektive CSN ett samordningsansvar för rehabilitering av studerande som är sjuka. Det allmänna rehabiliteringsansvar som dessa myndigheter har innebär att de ska verka för att de aktörer som har medel och verktyg för att genomföra rehabilitering samordnas så effektivt som möjligt. Antalet studerande som omfattas av respektive CSN:s samordningsansvar har uppgått till cirka 700–1 000 personer , varav ett tjugotal har avsett studerande utomlands. När det gäller roll i rehabiliteringen av sjuka studerande, konstaterade CSN i rapporten att se över bestämmelserna om studiemedel under sjukdom att normalt inte utreder några rehabiliteringsåtgärder för sjukskrivna studerande som har studiemedel.24 Endast i några fall genomförs en s.k. SASSAM-utredning25 eller ett avstämningsmöte med den sjukskrivne och representanter från hälso- och sjukvården. Vid utredningens kontakter med har dessa upp- 24CSN (2012). 25SASSAM står för Strukturerad arbetsmetod för sjukfallsutredning och samordnad rehabilitering. gifter bekräftats, liksom att det inte har varit brukligt att bjuda in utbildningsanordnare till avstämningsmöten med studerande. I sitt remissvar på den parlamentariska socialförsäkringsutredningens betänkande Mer trygghet och bättre försäkring (SOU 2015:21) välkomnade förslaget att ta bort det särskilda ansvaret för rehabilitering av studerande som myndigheten har. framhöll att uppdraget att utreda rehabiliteringsbehovet för studerande som varit sjukskrivna ofta har varit svårt att hantera och därför inte fyllt någon egentlig funktion.26 Enligt utredningens kontakter med kan en möjlig förklaring till att myndigheten inte utreder rehabiliteringsåtgärder för sjukskrivna studerande i någon större omfattning vara att det inte finns något behov av det. bedömer behovet av ytterligare utredning den studerande skickar in ett läkarintyg och det sker normalt ingen särskild avstämning just . Den primära rollen för har varit att bedöma om sjukperioden kan godkännas eller inte. När det gäller CSN:s eget ansvar för utlandsstuderande uppgav myndigheten i rapporten att den inte gör några utredningar om det finns skäl att vidta rehabiliteringsåtgärder. CSN konstaterade att denna inaktivitet bland annat beror på att myndigheten saknar kompetens om utredning och genomförande av rehabilitering samt att det är oklart vilka aktörer som kan involveras i rehabiliteringen och vem som ska stå det finansiella ansvaret för rehabilitering när det är fråga om åtgärder utanför hälso- och sjukvårdens område. CSN framhöll dessutom att det inte är möjligt att samordna rehabiliteringsinsatser med myndigheter och andra aktörer utanför eller om den studerande själv befinner sig utomlands, eftersom det inte finns något lagstöd för att kräva att ett utländskt lärosäte hjälper till med rehabilitering av studerande, eller för att kräva att hälso- och sjukvården i det aktuella landet samarbetar i frågan om rehabilitering. 26 (2015). Utredningen har inte funnit någon praxis från tillsynsärenden som har gällt och samordningsansvar vid rehabilitering. Vi har inte heller funnit någon praxis om utbildningsanordnarnas rehabiliteringsansvar från tillsynsverksamhet. 4.5Tidigare utredningar och förslag Frågan om rehabiliteringsansvaret för studerande har diskuterats i flera tidigare utredningar och rapporter som ett led i diskussionen om försäkringsskyddet i stort för studerande som blir sjuka. Nedan görs en genomgång av de förslag och lösningar som kommit fram beträffande rehabiliteringsansvaret i de senaste utredningarna och rapporterna. tillsatte regeringen en kommitté, den s.k. , för att överväga och föreslå åtgärder avseende studerandes ekonomiska och sociala situation. Kommittén lämnade sitt slutbetänkande i mars 2009.27 I betänkandet framhöll kommittén att det måste finnas ett tydligt ansvar för att hjälpa studerande att komma tillbaka till studier, alternativt tillbaka till arbetsmarknaden, och att ett sådant ansvar skulle kunna placeras hos eller hos utbildningsanordnarna. Kommittén ansåg dock att frågan om rehabiliteringsansvar var så omfattade och gällde många andra grupper än studerande, t.ex. arbetslösa, samt att frågan om finansiering av rehabiliteringen måste ses i ett större sammanhang. Mot denna bakgrund bedömde kommittén att den aviserade parlamentariska utredningen om ett sammanhållet, balanserat och hållbart socialförsäkringssystem borde utreda frågan om ansvaret för åtgärder för att förkorta sjukdomstiden för studerande och finansiering av åtgärderna. 27 SOU 2009:28. 4.5.2SFS – underlagsrapport till den parlamentariska socialförsäkringsutredningen publicerade SFS underlagsrapporten ”Studerande och socialförsäkringen” som den parlamentariska socialförsäkringsutredningen beställt. Uppdraget var att kartlägga vilka brister som finns för studerande i dagens socialförsäkringssystem och att ge förslag på lösningar. I rapporten konstaterade SFS att ett återkommande problem är vem som bär ansvaret när en studerande blir sjuk. Enligt SFS uppstår problem framför allt i övergången mellan sjukdom och studier som rehabiliteringsinsatserna är begränsade för studerande som blir sjuka. SFS menade att det saknas verktyg i rehabiliteringsarbetet, såsom möjligheter till arbetsträning och deltidsstudier. Konsekvensen blir att den studerande ofta själv får samordna vägen tillbaka till sina studier. Ett annat problem som SFS framhöll är att det saknas större ekonomiska incitament för att utbildningsanordnarna ska ta ett större arbetsmiljö- och rehabiliteringsansvar eftersom de till skillnad från arbetsgivare inte behöver stå för exempelvis sjuklön. Däremot förlorar utbildningsanordnarna intäkter om studerande inte klarar av att slutföra sina studier. En studerande som blir sjuk och får sjukpenning genom en vilande SGI kommer inte heller att matchas mot sin utbildning utan mot hela arbetsmarknaden. Ytterligare ett problem, enligt SFS, är att det inte finns någon aktör med rehabiliteringsansvar för studerande på samma sätt som arbetsgivare har för anställda. Det saknas därmed en motpart till och primärvården i rehabiliteringsarbetet för de studerande. Vidare såg SFS problem när det gäller möjligheten att anpassa studierna individuellt vilket ofta kan vara nödvändigt vid en längre tids sjukskrivning, eftersom vissa kurser eller utbildningar bara går en gång . Mot denna bakgrund föreslog SFS att det ska införas en rehabiliteringskedja för studerande som ett komplement till den nuvarande rehabiliteringskedjan för arbetstagare. Rehabiliteringskedjan ska omfatta alla studerande som blir sjuka med studier som huvudsysselsättning och som inte ingår i en annan rehabiliteringsåtgärd. Syftet är att få de studerande att återgå till studierna. De studerandes rehabiliteringskedja måste därför anpassas efter utbildningssektorn i fråga om insatser, tidsgränser och åligganden. ansåg också att utlandsstuderande ska omfattas först när de återvänder till . Vården borde, enligt SFS, ha ansvar för bedömningen av studieförmåga i förhållande till den aktuella utbildningen och utbildningsanordnarna borde vara skyldiga att tillhandahålla information om den drabbades studier. SFS sammanfattade sitt förslag enligt följande skiss. Den första fasen i rehabiliteringskedjan bedöms behöva vara eftersom många kurser bara går en gång . föreslås det vara utbildningsanordnarens ansvar att ta fram en individuell studieplan med exempelvis lämpliga kurser och ”studieträning”. Den sjuke ska även inkluderas i en rehabiliteringsgaranti. Det bör vidare finnas möjlighet för att ålägga utbildningsanordnaren att genomföra ”arbetsprövningar”. föreslås utreda om utbildningsanordnaren kan anpassa den studerandes studieplats eller förhållanden så att studierna kan bedrivas trots nedsatt studieförmåga. Om det är nödvändigt bör även berörda parter kallas till ett avstämningsmöte. Om den studerande som är sjuk inte kan gå tillbaka till de tidigare studierna bör verka för att den studerande kan återgå till närliggande eller andra studier. För att ska kunna göra detta bör myndigheten få stöd av olika myndigheter inom utbildningssektorn. Om inget av detta har varit möjligt att genomföra bör personen övergå till rehabiliteringskedjan för arbetstagare. SFS påtalade även att ökad rehabilitering kommer att innebära ökade kostnader för framför allt och utbildningsanordnarna. SFS framhöll därför att det är av största vikt att utbildningsanordnarna ersätts för rehabiliteringen så att inte refor- men bekostas av medel som egentligen borde gå till utbildningen. Slutligen föreslog SFS att det borde införas någon form av sanktionsmöjlighet mot de utbildningsanordnare som inte uppfyller sina åtaganden. 4.5.3CSN – regeringsuppdrag att se över bestämmelserna om studiemedel under sjukdom gav regeringen ett uppdrag åt CSN att, i samråd med , se över bestämmelser om studiemedel under sjukdom inom studiemedelssystemet. I uppdraget ingick särskilt att identifiera hinder för och risker med de förslag till ändringar som den lämnade i betänkandet Stärkt stöd för studier – tryggt, enkelt och flexibelt i fråga om studiemedel under sjukdom (se ovan, avsnitt 4.5.1) samt att föreslå hur sådana hinder och risker kan hanteras.28 Uppdraget redovisades den 15 april 2012.29 Regeringen överlämnade rapporten som underlag till den parlamentariska socialförsäkringsutredningen (se nedan, avsnitt 4.5.4).30 I rapporten beskrev CSN olika problem med dagens system för rehabilitering av studerande. Som framgår ovan konstaterade CSN att normalt sett inte utreder några rehabiliteringsåtgärder för sjukskrivna studerande som har studiemedel. En- dast i några fall genomförs en s.k. SASSAM-utredning eller ett avstämningsmöte med den sjukskrivne och representanter från hälso- och sjukvården. CSN själv har inte meddelat några föreskrifter om utredning av rehabiliteringsåtgärder för långtidssjukskrivna utlandsstuderande och utreder inte heller om det finns skäl att vidta någon rehabiliteringsåtgärd för sådana studerande. CSN förklarade sin inaktivitet med att myndigheten saknar kompetens om utredning och genomförande av rehabilitering. En annan förklaring var att det inte är möjligt att samordna rehabiliteringsinsatser med myndigheter och andra aktörer utanför eller om den studerande själv befinner sig utomlands, eftersom det inte finns lagstöd för att kräva att ett utländskt lärosäte hjälper till med rehabili- 28Utbildningsdepartementet (2011). 29CSN (2012). tering av studerande eller för att kräva att hälso- och sjukvården i det aktuella landet samarbetar i frågan om rehabilitering. CSN konstaterade att avsaknaden av åtgärder innebär att det är den studerande själv som måste ta ansvar för att identifiera, samordna och finansiera åtgärder om syftar till att han eller hon ska kunna komma tillbaka till studier eller arbete. CSN befarade att de flesta inte mäktar med ett sådant åtagande och att sjukperioden i stället kommer att kännetecknas av passivitet. Vidare lyfte CSN fram att det i det nuvarande systemet inte finns någon bortre tidsgräns för hur länge en person kan få studiemedel under sjukdom. CSN bedömde att regeringen inför beslutet att slopa tidsgränserna utgick från att bestämmelserna om rehabiliteringsåtgärder i praktiken skulle innebära en sådan spärr. pekade på flera orsaker till att rehabiliteringen av studerande inte fungerar . En orsak är att inte är någon rehabiliteringsaktör, utan ansvarar för samordningen av andra aktörer. En annan orsak är att det för studerande saknas en sådan tydlig motpart som arbetsgivare är för anställda och Arbetsförmedlingen för arbetslösa. Enligt CSN har utbildningsanordnare inget ansvar för att delta i rehabiliteringen av sjukskrivna studerande och det är oklart vilka aktörer och kan involvera i rehabiliteringen samt vem som ska stå för det finansiella ansvaret för rehabiliteringen när det är fråga om åtgärder utanför hälso- och sjukvårdens område. En annan orsak är att det i vissa avseenden är oklart vilka rehabiliteringsinsatser som kan vara aktuella för studerande. Ytterligare ett skäl till bristerna i rehabiliteringen är att det är oklart vilka åtgärder som kan vara aktuella i de fall studieförmågan inte bedöms möjlig att återställa. I rapporten föreslog CSN att ska fortsätta att ansvara för samordningen av rehabiliteringen av dem som studerar i . Det samordningsansvar som CSN har för rehabilitering av dem som studerar utomlands föreslogs däremot upphöra. CSN menade att frågan om rehabilitering av studerande i övrigt behöver utredas ytterligare, för att bland annat klarlägga vad målet med rehabiliteringen ska vara: Ska det vara att den studerande kan återgå till de studier som pågick före sjukfallet, till andra studier eller till arbete? Dessutom behövde det, enligt CSN, utredas vilka rehabiliteringsåtgärder som kan bli aktuella, vilka aktörer som ska ansvara för att de genomförs, hur de ska finansieras, om det ska finnas en bortre tidsgräns för när studiemedel under sjukdom kan utgå och i vilken utsträckning studerande som bedriver studier utomlands ska ha tillgång till rehabilitering. Regeringen tillsatte 2010 en kommitté, den s.k. parlamentariska socialförsäkringsutredningen, med uppdraget att se över de allmänna försäkringarna vid sjukdom och arbetslöshet. Kommittén skulle bland annat analysera och pröva möjligheten att utveckla samhällets samlade insatser för återgång i arbete eller studier genom organisations- och strukturförändringar. Kommittén skulle även se över hur rehabiliteringsansvaret för personer som saknar sjukpenninggrundande inkomst kunde tydliggöras. Kommittén lämnade sitt slutbetänkande i mars 2015.31 Parlamentariska socialförsäkringsutredningen föreslog i sitt betänkande att hälso- och sjukvården ska vara den nyckelaktör som har ansvaret för den medicinska behandlingen och rehabiliteringen av studerande som har drabbats av sjukdom samt att utbildningsanordnarnas ansvar ska förtydligas. Vidare föreslog kommittén att och särskilda ansvar för rehabiliteringen av studerande ska tas bort. Kommittén konstaterade att hälso- och sjukvården har ett ansvar för studerandes medicinska vård, behandling och rehabilitering vid sjukdom, liksom för alla andra. Men i jämförelse med arbetstagare och arbetslösa saknas en naturlig motpart för hälso- och sjukvårdens samverkan när det gäller återgång i studier. För arbetstagare är det arbetsgivaren som är motpart för samverkan och för arbetslösa är det Arbetsförmedlingen. Kommittén bedömde att utbildningsanordnarna inte har någon på motsvarande sätt reglerad samverkansskyldighet när det gäller studerande som har drabbats av sjukdom. Det skulle enligt kommitténs bedömning inte heller vara rimligt eller praktiskt möjligt att föreskriva en sådan samverkansskyldighet i lag eller annan författning. Med hänsyn till att studier bedrivs i så olika former, t.ex. på distans på internet varierar också utbildningsanordnarnas roll stort. Likaså varierar det vilka 31 SOU 2015:21. insatser studenthälsorna erbjuder och vilka rutiner utbildningsanordnarna har för rehabilitering av studerande tillbaka till studier efter sjukdom. Kommittén pekade på att arbetstagare i vissa avseenden jämställs med den som genomgår utbildning, bland annat i fråga om det som föreskrivs i 3 kap. 2 a § arbetsmiljölagen att det i arbetsgivarens verksamhet ska finnas en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Enligt kommitténs mening var det dock oklart hur långt utbildningsanordnarnas ansvar sträcker sig när det gäller att vidta åtgärder för att möjliggöra studerandes återgång i studier. Kommittén föreslog att det ska förtydligas genom att ge en eller flera lämpliga myndigheter ett särskilt uppdrag att i samråd med utbildningsanordnare och andra berörda ta fram riktlinjer eller ett policydokument för hur arbetet bör bedrivas när det gäller åtgärder för att underlätta en återgång i studier. Kommittén poängterade att förhållanden inom olika utbildningsformer borde beaktas och att kraven när det gäller universitet och högskolor, som har en studenthälsoverksamhet, borde kunna ställas högt. När det gäller vilka åtgärder som kan komma i fråga nämnde kommittén anpassad studiegång, t.ex. en skyldighet att tillhandahålla undervisning med en anpassad studietakt för att underlätta återgång i studier på helfart. Inom andra utbildningsformer borde utbildningsanordnare tillhandahålla insatser för återgång i studier som står i proportion till den undervisning som ges. När det gäller förslaget att och särskilda ansvar för rehabiliteringen av studerande ska tas bort motiverade kommittén detta med att CSN:s ansvar i praktiken inte fyller någon funktion och att det inte heller finns skäl att ha särskilda bestämmelser för i fråga om rehabilitering av studerande. 4.6Rehabilitering av andra grupper har vi huvudsakligen redovisat vad som gäller och hur det fungerar i praktiken för studerande. Innan vi går in på problem med den nuvarande ordningen för rehabilitering av studerande samt våra överväganden och förslag i denna del, lämnar vi en kortfattad be- skrivning av hur rehabiliteringsansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering eller motsvarande är utformat för andra grupper än studerande, dvs. för anställda, egenföretagare, arbetslösa och elever i skolväsendet. För anställda är det arbetsgivaren som är ansvarig för arbetsmiljön. Det innebär att arbetsgivaren ska se till att det i verksamheten finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för fullgörande av de uppgifter som denne åläggs enligt arbetsmiljölagen och 30 kap. SFB (3 kap. 2 a § arbetsmiljölagen). Enligt socialförsäkringsbalken ska den försäkrades arbetsgivare efter samråd med den försäkrade lämna de upplysningar till som behövs för att den försäkrades behov av rehabilitering ska kunna klarläggas och även i övrigt medverka till det. Det framgår också att arbetsgivaren ska svara för att de åtgärder som behövs inom arbetsgivarens verksamhet för en effektiv rehabilitering vidtas (30 kap. 6 § SFB). Arbetsgivarens ansvar inträder direkt när någon blir sjuk och upphör först om arbetstagaren återgår i arbete eller om arbetstagaren avbryter rehabiliteringen eller utan godtagbara skäl inte medverkar i sin rehabilitering. Det upphör även när arbetsgivaren har fullgjort sitt rehabiliteringsansvar och det kan konstateras att arbetstagaren har en stadigvarande nedsatt arbetsförmåga och inte kan utföra något arbete av betydelse för arbetsgivaren. I det sistnämnda fallet föreligger saklig grund för uppsägning av arbetstagaren under förutsättning att arbetsgivaren har gjort en noggrann omplaceringsutredning.32 Som framgår i avsnitt 4.3.3 har dåvarande Arbetarskyddsstyrelsen, numera , meddelat en kungörelse med föreskrifter om arbetsanpassning och rehabilitering. Enligt dessa ska arbetsgivaren organisera eller bedriva verksamhet med arbetsanpassning och rehabilitering för arbetstagarna samt ange mål för verksamheten och fortlöpande ta reda på vilka behov av åtgärder 32 Kommuner och Landsting (2017b), hämtad . som finns bland arbetstagarna. Vidare framgår att arbetsgivaren ska ha de rutiner som behövs för verksamheten med arbetsanpassning och rehabilitering och att arbetsgivaren ska anpassa de enskilda arbetstagarnas arbetssituation med utgångspunkt från deras förutsättningar för arbetsuppgifterna. I fråga om åtgärder som kan vidtas framgår av de allmänna råden att det kan avse anskaffande av tekniska hjälpmedel och särskilda arbetsredskap, förändringar i den fysiska arbetsmiljön, särskilda informationsinsatser, arbetsträning eller arbetsprövning, byte av befattning eller personella stödinsatser. Ytterligare exempel på åtgärder som ges i de allmänna råden är att förändringar kan behöva göras i arbetsorganisationen, arbetsfördelningen, arbetsuppgifterna, arbetstiderna, arbetsmetoderna samt de psykologiska och sociala förhållandena. Hur ett systematiskt arbetsmiljöarbete ska bedrivas framgår av föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete. Där föreskrivs att arbetsgivaren ska arbeta med att undersöka, genomföra och följa upp verksamheten på ett sådant sätt att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Arbetsgivaren ska anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån om kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker till för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering. Av de allmänna råden framgår bland annat att verksamheten med arbetsanpassning och rehabilitering bör samordnas med det systematiska arbetsmiljöarbetet. Rätt till sjukpenning – rehabiliteringskedjan Inom socialförsäkringen sker prövningen av anställdas rätt till sjukpenning utifrån den s.k. rehabiliteringskedjan. Den innebär att arbetsförmågan bedöms olika beroende på hur länge arbetstagaren har varit sjuk. Rehabiliteringskedjan består av fyra olika tidsperioder; dag 1–90, dag 91–180, dag 181–365 samt dag 366 och framåt.33 av sjukperioden bedömer om den anställda kan klara av sitt vanliga arbete. Den anställda har då bara rätt till sjukpenning om han eller hon varken kan 33 (2017b), hämtad . utföra sitt vanliga arbete eller något annat arbete som arbetsgivaren tillfälligt kan erbjuda. ansvar är att ta reda på om arbetsgivaren har möjlighet att tillfälligt erbjuda den anställda andra arbetsuppgifter eller om det går att anpassa arbetsplatsen eller arbetsförhållandena så att den anställda kan arbeta trots sjukdomen. När en anställd har varit sjukskriven ska ta reda på om arbetsgivaren har möjlighet att erbjuda den anställda något annat arbete som han eller hon klarar av trots sin sjukdom. Den anställda har då bara rätt till sjukpenning om han eller hon inte kan utföra något arbete alls hos sin arbetsgivare. Den anställda har rätt att vara ledig från sin anställning för att prova på ett annat arbete och se om han eller hon kan klara av det trots sin sjukdom. kan också erbjuda den anställda hjälp med en kontakt hos Arbetsförmedlingen. I dessa fall kan ett kontaktmöte vara aktuellt. Från och med den 181:a dagen av sjukskrivningen ska utreda om den anställda klarar av ett annat arbete utanför arbetsgivarens verksamhet. Om den anställda klarar av ett arbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden finns det inte längre någon rätt till sjukpenning. Detta gäller dock inte om bedömer att den anställda med stor sannolikhet kommer att kunna gå tillbaka till ett arbete någonstans i arbetsgivarens verksamhet före dag 365. Det gäller inte heller om det kan anses oskäligt att bedöma den anställdas arbetsoförmåga i förhållande till arbete på den vanliga arbetsmarknaden.