sou · H6B338 · 2018-06-15 00:00:00 — Ett exempel på två tillsynsmyndigheter mellan vilka en för- djupad samverkan har diskuterats är Inspektionen för vård och om- sorg () och (), som båda utövar tillsyn över och hälso- och sjukvården. Som en av tillits- delegationens 13 försöksverksamheter har tillsynsmyndigheterna arbetat för att öka graden av samverkan och därigenom göra till- synen mer effektiv och för att tillsynsobjekten inte ska störas mer än nödvändigt. Gemensamt har och AV genomfört två tillsyns- insatser, en riktad mot i kommun och en riktad mot akutmottagningen vid i . I detta kapitel kommer dessa två insatser att utvärderas i syfte att undersöka om myndigheterna skapade förutsättningar för en fun- gerande samverkan och om tillsynsobjekten upplevde att tillsyns- insatserna underlättade deras arbete genom att störa verksamheten mindre. På så vis kan viktiga lärdomar dras om hur framtida sam- verkan mellan tillsynsmyndigheter bör organiseras. För att kunna besvara dessa frågor är det dock viktigt att först definiera vad sam- verkan egentligen innebär och under vilka förutsättningar samverkan mellan myndigheter kan förväntas komma till stånd. Mer specifikt ska följande frågeställningar besvaras i kapitlet: 1.Vad innebär samverkan och vilka faktorer kan hämma respektive främja samverkan mellan tillsynsmyndighet? 2.Vilka förutsättningar för samverkan skapades i AV och IVO:s försöksprojekt? 3.Har tillsynsmyndigheternas samverkan underlättat för tillsyns- objekten genom att ta mindre av deras tid och resurser i an- språk? 15.2.1Hur kan tillsynsmyndigheter samverka? Vad samverkan mellan tillsynsmyndigheter egentligen innebär och vilka implikationer det har för tillsynens funktion är relativt obe- forskat. I mer generella termen kan samverkan däremot förstås som en process där representanter från olika organisationer eller verk- samhetsområden har ett gemensamt mål och arbetar tillsammans i ett specifikt projekt (Danermark 2000, s. 15). Samverkansprojekt kan se olika ut, men generellt kan man tala om fyra olika ambitions- nivåer av samverkan. På den lägsta ambitionsnivån innebär samverkan att representanter för ett verksamhetsområde eller en organisation kallas in för att ge stöd eller lämna råd i ett arbete de i övrigt inte har någon formell roll i. En något mer ambitiös nivå av samverkan uppstår när två aktörer koordinerar sina arbetsinsatser för att nå ett bättre resultat, även om arbetsinsatser fortfarande utförs separat. (Danermark 2000). Inom tillsynens område menar (2006) att samverkan på denna ambitionsnivå sker när två myndigheter som utövar tillsyn mot samma verksamhet träffas för att informera varandra om varför de tillsynar den aktuella verksamheten, vilka tillsynsaktiviteter de har eller planerar att genomföra, samt vad en avslutad tillsynsinsats har visat (Unneby 2006; SOU 2004:100). Denna typ av informativa samverkansmöten kan också resultera i att tillsynsmyndigheterna väljer att samköra sina tillsynsinsatser eller att den ena myn- digheten avvaktar med att vidta nya eller vidare åtgärder mot till- synsobjektet tills dess att den andra myndigheten har kunnat påvisa effekterna av sin pågående tillsynsaktivitet (Unneby 2006). Den tredje typen av samverkan innebär ytterligare integrering mellan de samverkande parterna, till exempel genom att utveckla nya och gemensamma arbetsmetoder (Danermark 2000). Inom tillsynsområdet kan denna form av samverkan innebära att två till- synsmyndigheter genomför gemensamma eller delvis gemensamma tillsynsinsatser. Om myndigheterna väljer att samverkan kring hela tillsynsinsatsen krävs ett omfattande arbete i form av att gemen- samt välja ut tillsynsobjektet, planera och genomföra tillsynsbesö- ket, samt att skriva en gemensam tillsynsrapport där myndigheter- nas bedömningar och åtgärdskrav specificeras (Unneby 2006). Ett något mindre omfattande alternativ kan vara att tillsynsmyndig- heterna i stället väljer att samverka i vissa delar av tillsynsinsatsen, till exempel genom att skicka ut gemensamma informationsbrev eller begära in vissa skriftliga uppgifter som båda myndigheterna är i behov av (SOU 2004:100). Slutligen menar (2000) att den mest ambitiösa formen av samverkan innebär att två verksam- heter eller delar av två verksamheter slås samman. Vad gäller tillsyn skulle denna form av samverkan exempelvis kunna innebära att två tillsynsmyndigheter slås samman till en gemensam myndighet, alter- nativt att tillsynsmyndigheterna skapar en gemensam avdelning för samverkan som de styr tillsammans2 (jfr Statskontoret 2006, 2012). 15.2.2Faktorer som kan hämma och främja samverkan har intresset för samverkan i offentlig sektor ökat. Samverkansinitiativen är ofta frivilliga men det förekommer också att statsmakten ålägger myndigheter och andra offentliga aktörer att samverka med förhoppning att det ska förbättra verksamhetens kvalitet eller effektivisera offentlig sektor genom att onödigt dub- belarbete elimineras (2016; Danermark 2000). Flera forskare har dock pekat på ett antal faktorer som kan påverka förutsätt- ningarna för att samverkan ska komma till stånd (Danermark och 1999, 2000; Hvinden ; 2006, 2016). Enligt Danermark (2000) finns det tre övergripande faktorer som kan hämma förutsättningarna för samverkan mellan offentliga aktörer. För det första att de samverkande parterna kommer från olika verksamhetsområden och därför har olika utgångspunkter och perspektiv på det fenomen som de samverkar kring. För det andra kan det vara ett problem om det finns för stora organisa- toriska skillnader mellan de samverkande parterna eller om dessa parter, för det tredje, styrs av olika regelverk. Vad gäller den första faktorn menar att det finns en risk när parter från olika verksamhetsområden ska samverka eftersom man tenderar att be- trakta sitt eget perspektiv som mer sant än den andres. Detta kan medföra problem för samverkan då det kan ge upphov till en ”kamp om vems synsätt som är det sanna”, snarare än att parterna försöker överskrida de skillnader som oundvikligen finns i ett samverkans- 2En form av myndighetsintegration som enligt SOU 2004:100 bör benämnas samordning. projekt (Danermark 2000, s. 28). Detta argument har också fram- hållits av forskare som (2006, 2016) och Damermark och (1999) som framhåller att samverkan kan hämmas om de deltagande aktörerna har allt för skilda utgångspunkter och per- spektiv på det fall kring vilket de ska samverka. Om man däremot kan identifiera de skillnader som finns och utifrån dem hitta gemen- samma beröringspunkter kan en god samverkan trots allt uppstå. På liknande sätt resonerar Danermark (2000) om de risker som finns med att samverkande parter kommer från olika organisato- riska förhållanden och styrs av olika regelverk. Vad gäller skilda organisatoriska förhållanden kan den operativa samverkan påverkas negativt om de samverkande aktörerna har olika beslutsbefogen- heter eller om de arbetar enligt olika metoder och tillvägagångssätt. På samma sätt menar att samverkan kan försvåras om parterna styrs av separata regelverk med olika krav att förhålla sig till och leva upp till. Eftersom tillsynsmyndigheter ska använda lagen som utgångspunkt när de gör sina bedömningar av en verksamhet menar (2006) att detta problem är särskilt påtagligt när denna typ av myndigheter samverkar. Enligt Danermark (2000) ska dock inte problemen med olika perspektiv, organisatoriska skillnader och skilda regelverk över- drivas. Snarare bör man betrakta samverkan som en process där olika synsätt kan berika varandra och det är således inte önskvärt att samverkande parter ska uppnå total enighet eller överge sina egna synsätt, regler och utgångspunkter. Samma argument har fram- hållits av (2006) som menar att en framgångsrik samverkan kräver att de involverade parterna gemensamt anstränger sig för att acceptera dessa skillnader och utifrån dem arbetar fram en gemen- sam handlingsplan för hur samverkan ska ske och med vilket syfte (se även 2016; Danermark och 1999). Ett gemensamt syfte eller en gemensam problembild lyfts ofta fram som den mest betydande faktorn för att samverkan, oberoende av ambitionsnivå, ska fungera (Hvinden ; 2006, 2016; Danermark och 1999; Statskontoret 2017). Inte minst Unneby (2006), som explicit diskuterar förutsättningarna för sam- verkan mellan tillsynsmyndigheter, framhåller vikten av ett syfte och en tydlig målbild om varför man ska samverka och vilka pro- blem det är man vill lösa tillsammans. I brist på gemensamma mål och syften finns det också en risk att tillsynsobjektet kommer upp- leva samverkansförsöket som otydligt eller ogenomtänkt, varpå de kan bli mindre benägna att ta till sig myndigheternas bedömningar och att följa deras åtgärdskrav (SOU 2004:100). Enligt Danermark (2000) är det alltid ledningen som är ytterst ansvarig för det strate- giska arbetet att överkomma skillnaderna mellan de samverkande parterna och att formulera ett gemensamt syfte. Även (2006) framhåller betydelsen av ett aktivt ledarskap och menar att all opera- tiv samverkan mellan myndigheter gynnas av att samverkan har planerats, förberetts och etablerats på olika chefsnivåer. Utöver ett tydligt syfte och en engagerad ledning har många forskare också framhållit behovet av tillräckliga resurser. Även om det långsiktiga målet med samverkan är att öka effektiviteten så menar (2006) att samverkan initialt kan behöva mer resurser eftersom det ofta kräver att nya arbetssätt och rutiner utvecklas och etableras. På så sätt kan samverkansprojekt inledningsvis vara mer kostsamma jämfört med en fortsatt sektoriellt indelad verk- samhet. Tillräckliga resurser har också lyfts fram som en förutsätt- ning för samverkan mellan tillsynsmyndigheter och enligt Unneby (2006) är det då fram för allt de tidsmässiga resurserna som behö- ver beaktas. Att samverka i en eller flera delar av en tillsynsinsats kräver ofta omfattande arbete och engagemang då det tar tid att utveckla gemensamma rutiner och synsätt (Unneby 2006). Om inte tillräckligt med tid och resurser avsätts till detta planerings- arbete blir det svårare för de inblandade att definiera det gemen- samma problem som samordningen ska lösa (Svenska Kommun och 2002). Trots de riskfaktor för samverkan som Danermark pekat ut visar denna sammanställning på tre konkreta förutsättningar som behöver vara uppfyllda för att myndigheter ska kunna samverka med varandra: (i) att samverkan bygger på en gemensam problem- bild och har ett klart syfte, (ii) att samverkan har en tydlig ledning och är förankrad på olika chefsnivåer i de involverade myndig- heterna, och (iii) att tillräckliga resurser ställs till förfogande. Enligt myndigheternas gemensamma projektplan för ökad samver- kan mellan och AV var det övergripande syftet att utvärdera hur myndigheterna kan samverka för att ge tillsynsobjekten sam- stämmiga budskap och hur de kan agera för att inte störa verksam- heterna mer än nödvändigt. Denna information skulle inhämtas genom två separata samverkansinsatser, en där myndigheterna gemensamt tillsynade i kommun och en där de tillsynade akutmottagningen vid i . Enligt myndigheternas projektplan skulle och AV särskilt samverka i valet av tillsynsobjekt, planeringen av tillsynsin- satsen, informationen till tillsynsobjekten samt i utformningen av beslut och återkopplingen av tillsynens resultat. Utifrån det teore- tiska resonemanget ovan rör det sig alltså om ett ambitiöst samver- kansförsök som ska beakta alla delar av tillsynsprocessen. I kommun var IVO:s tillsyn inriktad på social- tjänstens systematiska kvalitetsarbete. Syftet med tillsynsinsatsen var att föra en dialog med representanter från kommunen kring vilka problem som identifierats samt vilka förbättringsåtgärder som vidtagits gällande det systematiska kvalitetsarbetet. skulle AV genomföra en tillsyn av socialsekreterarnas arbetsmiljö. Samver- kan kring dessa tillsynsinsatser bestod i att de involverade inspek- törerna hade gemensamma planeringsmöten samt att de informerade kommun om tillsynsinsatserna genom ett gemensamt aviseringsbrev. Några gemensamma inspektioner genomfördes inte men däremot anordnades ett gemensamt dialogmöte med represen- tanter från den berörda nämnden och förvaltningsledningen samt förvaltningens skyddsombud. Syftet med dialogmötet var att åter- koppla arbetsmiljöverkets tillsynsbeslut samt att de båda tillsyns- myndigheterna skulle få möjlighet att tillsammans med verksam- hetsföreträdarna diskutera kopplingarna mellan god kvalitet och socialsekreterarnas arbetsmiljö. I den andra samverkansinsatsen tillsynades akutmottagningen vid i . Syftet med IVO:s tillsyn var att granska patientsäkerheten för de patienter som har fått ett beslut om inläggning, men som på grund av bristande tillgång till vårdplatser blir kvar på akutmottagningen. AV var å sin sida intres- serade av arbetssituationen för akutmottagningens första linjes chefer, som enligt myndigheten ofta har en hög arbetsbelastning på grund av bemanningssituationen och bristande tillgång på stödfunktioner i den egna organisationen. Båda tillsynsinsatserna var del av nationella tillsynsprojekt och formerna för myndigheternas inspek- tioner var därför bestämda på förhand. Tillsynsinsatserna samord- nades dock genom gemensamma planeringsmöten, gemensamma informationsutskick till akutmottagningen samt att IVO:s inspek- tör var med som observatör när AV återförde sina resultat till verk- samheten. För att besvara de frågeställningar som ställdes i kapitlets inledning har de två projektledarna samt de fem inspektörer som planerade och genomförde samverkansprojekten intervjuats. Därtill har sex verksamhetsföreträdare intervjuats. Utöver två inspektörer och två verksamhetsföreträdare (som intervjuades gemensamt) har respon- denterna intervjuats individuellt och sammantaget har 11 intervjuer genomförts. Urvalet av verksamhetsföreträdarna har baserat på två urvalskriterier: (i) att de har deltagit i både AV och IVO:s tillsyns- insatser, och (ii) att de representerar olika nivåer av verksamheten (antingen operativ- eller ledningsnivå). Intervjuerna var till sin karaktär semi-strukturerade vilket inne- bär att de genomfördes utifrån ett frågeformulär som konstruerades utifrån de ovan nämnda teorierna om samverkan. Vidare innebar den semi-strukturerade intervjumetoden att frågorna var öppna och konstruerade på ett sådant sätt att de lämnade utrymme för respon- denterna att resonera och reflektera över sina svar. Alla respon- denter fick frågor som bland annat handlade om vilken roll de själva hade i tillsynsprocessen. Projektledarna fick därtill frågor om utvecklingsprojektets förankring på olika ledningsnivåer inom myn- digheterna. Inspektörerna fick svara på frågor om tillsynsinsatsernas syfte och förutsättningarna att förena myndigheternas tillsynsupp- drag. Slutligen fick verksamhetsföreträdarna svara på frågor om huru- vida tillsynsmyndigheternas samverkan märktes av i verksamheten, om det underlättade deras arbetssituation att tillsynsmyndigheterna samverkade och om detta gjorde tillsynen mer tidseffektiv. Intervjuerna var mellan och långa och genomfördes , samt . Alla intervjuer förutom två genomfördes per telefon och kunde med respondenternas medgivande spelas in och därefter transkribe- ras. Materialet från intervjuerna med projektledarna och inspektö- rerna analyserades med avseende på projektets ledning, projektets syfte och projektets resurser. Intervjuerna med verksamhetsföreträ- darna har använts för att belysa hur samverkansprojekten mottogs i verksamheterna och om de upplevde att tillsynen tog mindre av personalens tid i anspråk. Det bör redan initialt noteras att det i intervjuerna med projekt- ledarna och inspektörerna framkom en viss besvikelse över att man inte lyckades samverka i den utsträckning som föreslogs i myndig- heternas gemensamma projektplan. De följande delarna kommer därför i stor utsträckning uppehålla sig vid frågan om varför inte en mer integrerad samverkan kom till stånd inom ramen för myndig- heternas samverkansprojekt. Enligt det teoretiska resonemanget ovan är god ledning en förut- sättning för att de uppsatta målen med samverkan ska vara möjliga att nå. I intervjuerna med de två projektledarna framhölls att pro- jektet har varit prioriterat på olika ledningsnivåer inom myndig- heterna samt att det har varit förankrat från ”högsta ledning” efter- som det från början initierades av myndigheternas generaldirektörer (1). Genom intervjuerna framkom också att projekt- ledarna har uppfattat projektets styrgrupp och projektägarna som engagerade och intresserade av projektets genomförande, samt att de tog en aktiv roll i att formulera det projektdirektiv som senare kom att ligga till grund för den projektplan som mer precist beskriver syftet med myndigheternas samverkansprojekt. Vad gäller ledningen av den operativa projektgruppen, det vill säga ledningen av de inspektörer som planerade och genomförde till- synsinsatserna, uttryckte den ena projektledaren en besvikelse över att projektledarna inte i högre utsträckning ”tog hand om in- spektörerna”. Upplevelsen var att projektledarna för tidigt gav in- spektörerna ansvar att planera den gemensamma tillsynen, vilket också innebar att de gjordes ansvariga för att överbrygga myndig- heternas olika kulturer och verksamhetsområden: Däremot så hade jag en högre förväntan att vi skulle ha fler möten och lite gran ta hand om inspektörerna. […] Hellre korta och många [mö- ten, min anm.] så att inspektörerna hinner lära känna varandra litegrann och få en plattform. Men jag tror att de gjorde vad de kunde med de hade. Men jag tror också att det blir bättre om man känner till och får lite mer på fötterna om varandras verksamheter och det är ingenting som man bara kan lyssna till en gång att så här funkar det på den här myndigheten, utan det är ju lite kultur och […] de ska ju klara av att samsas med det också menar jag. (Projektledare 1) Det projektledaren ger uttryck relaterar till behovet av att kunna identifiera de olika synsätt och organisatoriska skillnader som naturligt finns mellan två samverkande parter, för att utifrån dessa formulera ett gemensamt perspektiv som kan ligga tillgrund för samverkan (jmf Danermark 2000 och 2006). Projektledaren menar alltså att projektledarna för snabbt la över detta ansvar på inspektörerna, trots att de egentligen hade behövt mer stöd i den processen. Jag vet värdet av att man måste ta hänsyn till processen också, och sär- skilt när man kommer nya med varandra. Man måste liksom få lite koll på varandra också om man ska kunna sy ihop det här till ett bra jobb. Och där, jag är inte hundra på att vi hjälpte dem med det, att lägga den plattformen. Sen har de ju ändå gjort ett jättebra jobb [..] men ja … jag skulle velat ha gjort lite mer, jag tror att det hade hjälpt dem. (Projektledare 1) Bilden av att projektledarna, efter att det var bestämt att tillsyn skulle riktas mot och akutmottagningen i , gav inspek- törerna fria tyglar att planera tillsynsinsatserna delas av den andre projektledaren: När vi väl hade fått ordning på det [valet av kommuner och verk- samhetsområde, min anm.], då utsåg vi varsin ansvarig på hälso- och sjukvårdsidan och socialtjänstsidan och så totade vi ihop dem som projektledare. Och så fick ju de ansvara, sen backade ju vi helt och hållet från, vi ställde ju kontrollfrågor under vägen, men planeringen och genomförandet genomfördes av de lokala tillsynsledarna eller vad jag ska kalla dem. (Projektledare 2) När valet av de kommuner och verksamheter som skulle tillsynas i projektet var klart blev det alltså de operativa projektgruppernas ansvar att formulera varför och planera hur tillsynsinsatserna skulle samordnad. Enligt projektledare 2 försvårades detta av att delar av den operativa projektgruppen hade svårt att formulera något nytt, vilket innebar att flera utav inspektörerna valde att utgå från redan pågående tillsynsprojekt, snarare än att försöka se bortom hur den egna myndigheten brukar arbeta. Denna bild delades delvis av pro- jektledare 1 som framhöll att inspektörerna inte förmådde att hitta ett gemensamt tema för den tillsyn som man tillsammans skulle rikta mot kommun och akutmottagning, varför de i stället valde att titta på det man redan håller på med (Projekt- ledare 1). Sammantaget visar intervjuerna att viljan till samordning har varit väl förankrad i myndigheternas ledning, och att styrgruppen och projektägarna har varit angelägna om projektets utveckling. Ledningen av projektet och dess förankring uppåt i organisationer verkar således ha fungerat. Däremot var det svårt för inspektörerna i de operativa projektgrupperna att hitta ett gemensamt tillsyns- område som lämpade sig för samverkan. Utifrån intervjuerna med projektledarna är detta något som till viss del förklarades av brist- ande ledning och att den operativa projektgruppen tidigt fick eget mandat att planera tillsynsinsatserna trots att de, som projekt- ledare 1 påpekar, hade behövt en tydligare vägledning för att kunna överkomma myndigheternas olika utgångspunkter. 15.5.2Syfte och gemensam problembild Enligt projektledarna delegerades mandatet att planera de sam- ordnade tillsynsinsatserna till inspektörerna i de operatia projekt- grupperna. I intervjuerna framhöll dock samtliga inspektörer att det var svårt att formulera ett gemensamt syfte och att enas om ett tillsynstema som myndigheterna kunde granska tillsammans genom en gemensam inspektion. Under planeringen av tillsynsinsatsen i uppger IVO- inspektörerna att de hade svårigheter att formulera varför de skulle samverkan med arbetsmiljöverket, en uppfattning som förstärktes av att AV redan inledningsvis hade planerad tillsyn i och därför visste vad deras tillsyn skulle handla om. Enligt IVO- inspektörerna innebar detta att den gemensamma planeringen inte fokuserade på vad myndigheterna skulle göra tillsammans utan på vad kunde göra som komplement till AV:s redan pågående tillsynsinsats. Ingången var ju liksom redan satt. De hade en pågående tillsyn och vi var tvungna att fundera ut vad vi då kunde göra till det som redan var bestämt. […] Sen har mötena handlat om hur vi ska kunna samordna oss och kunna göra någonting så att det blir någon form av gemensam ingång. […] Och det var då vi landade i att vi kunde försöka göra ett gemensamt dialogmöte så att man möter både och . (Inspektör 1, ) framhåller både AV-inspektören och projektledarna att inspektörerna trots de olika förutsättningarna lyckades formulera en gemensam ingång i projektet genom att fokusera på kopplingen mellan god arbetsmiljö och verksamhetens kvalitet, där arbetsmiljön sågs som ett medel för att nå det . På så vis kunde myndig- heterna formulera ett gemensamt mål där samverkan syftade till att belysa sambandet mellan en bra arbetsmiljö och en bättre verksam- hetskvalitet. Så jag tycker att på något vis så får det ett syfte som är syftet med våra respektive tillsyner. Att det som vi faktiskt sa inför att viär ute, att med en bra arbetsmiljö så får du ofta mycket bättre resultat i arbetet […] Så jag tänker att egentligen så blev det liksom mer ett annat syfte inkopplat [… utifrån] våra respektive mål med våra myndigheter: att ha ett bra kvalitetssystem för vård och omsorg och så vårt att ha en bra arbetsmiljö. (Inspektör 3, AV) Även om det inte var möjligt att genomföra gemensamma inspek- tioner i så innebar detta gemensamma fokus, enligt projektledare 2, att myndigheterna genom dialogmötet gemensamt kunde återföra sina iakttagelser från tillsynsinsatsen. Genom den gemensamma återföring ansåg projektledaren att man kunde se ett ”embryo” till de fördelar som finns med samverkan mellan myn- digheterna, och framhöll då framför allt man tar det ett steg till och gör en gemensam analys verkligen och, och tar det på återföring, då blir det ju kraft i det. Det tror jag ju också. (Projektledare 2) 15.5.4Tillsynen mot akutmottagningen i