sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Detta består främst i att identifiera nämnda patienter och deras närstående och genomförande av omvårdnadsrond för desamma. Ansvaret omfattar även utskrivningsplanering inklusive samtal och information till patienter och närstående inför hemgång i syfte att förbättra vårdkvaliteten för patienterna samt optimera utnytt- jande av resurser och vårdplatser på avdelningen. AKS finns även till- gänglig på avdelningen för bedömningar, frågeställningar och ordi- nationer som uppkommer när läkare inte finns på plats. Vidare är AKS ett stöd till sjuksköterskor i samband med patienters mer kom- plexa vårdbehov speciellt vid överflyttning till avdelningen från annan enhet. AKS ansvarar för att ge handledning och stöd samt undervisar avdelningens medarbetare inom olika yrkesprofessioner för att bland annat stärka teamarbetet. AKS verkar också för interprofes- sionellt samarbete. AKS ansvarar självständigt för kliniskt beslutsfattande utifrån pa- tientens hälsohistoria, kliniska status samt diagnostisk information. AKS planerar och implementerar diagnostiska strategier och tera- peutiska åtgärder genom att självständigt identifiera patientens me- dicinska vårdbehov, omvårdnadsbehov och vårdnivå. Detta innefattar även ordination av följande: Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Samt utvärdering och tolkning av följande: Vid placering på kirurgakutvårdsavdelning (KAVA) deltar AKS vid kirurgens morgonmöte för läkare samt röntgenrond. Vid placering på specifika avdelningar deltar AKS vid dessas möten. AKS deltar även vid arbetsplatsmöten och informationsmöten på den avledning där de är placerad samt under respektive avdelnings utbildningsdagar. AKS uppdrag internt och externt122 AKS medverkar i och bedriver fortlöpande utvecklings- och förbätt- ringsarbeten inom omvårdnad och omvårdnadsforskning med kli- nisk relevans för verksamhetsområdet. De informerar om arbetet vid olika möten och konferenser både internt och externt. En AKS är ansvarig för ett förbättringsprojekt . AKS ansvarar även själv- ständigt för specifik fortbildning och handledning på kliniken. AKS har även utbildningsuppdrag inom vårdutbildning exempelvis spe- cialistsjuksköterskeprogrammet mot kirurgisk vård. Detta sker uti- från planering med ansvarig avdelningschef och klinisk lektor. AKS bidrar, självständigt och i samverkan med berörda, till att sprida kun- skap om den nya yrkesrollen inom kliniken, inom sjukhuset och vid nationella forum och konferenser. AKS ansvarar för sin egen fort- bildning och kompetensutveckling och ingår i nätverksarbete på na- tionell nivå efter samråd med ansvarig avdelningschef. 122Specificeras i särskild plan. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Uppföljning av kompetens, kompetensutveckling, ansvarsområden, omfattning av interna och externa uppdrag samt arbetets innehåll sker vid det årliga medarbetarsamtalet med ansvarig avdelningschef. Lön sätts av ansvarig avdelningschef i samråd med övriga avdelnings- chefer inom verksamhetsområde. Specialistsjuksköterska med inriktning mot kirurgisk vård med specifikt uppdrag och arbetsbeskrivning Till skillnad från en AKS verkar en specialistsjuksköterska med spe- cifikt uppdrag inom kirurgi för att utveckla och driva kvalitetsar- beten och evidensbaserad omvårdnad. Sköterskan stöttar sjukskö- terskor och undersköterskor i omvårdnadsarbetet för att säkerställa god omvårdnad för patienterna samt identifierar brister inom en- heten och diskuterar med avdelningschef hur bristerna ska gå åtgär- das och av vem. Specialistsjuksköterskan arbetar självständigt inom generella områden123 inom enheten hon eller han arbetar även mot andra enheter. Specialistsjuksköterskan representerar verksamhets- området och driver frågor gentemot sjukhuset och övriga enheter samt samarbetar med andra specialistsjuksköterskor inom kirurgi- området för att uppnå bästa möjliga resultat. Specialistsjuksköterskan har ett specifikt uppdrag utifrån en person- lig och skriftlig arbetsbeskrivning från respektive avdelningschef. Arbetsuppgifterna som är specificerade är både generella och indivi- duella utifrån respektive enhets behov. Specialistsjuksköterskans arbete utvärderas fortlöpande tillsammans med ansvarig avdelnings- chef. Arbetsbeskrivningen utvärderas och kan revideras efter direktiv från avdelningschef. 123Se nedan under . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning •Ansvarar för patientsäkerhetsarbete utifrån SKL:s åtgärdspaket mot fall och fallskador, central ven kateter (CVK), postoperativa sårinfektioner, nutrition, urinvägsinfektioner och trycksår. •Evidensbaserad kvalitetsutveckling inom omvårdnadsområdet genom att driva kvalitetsutvecklingsprojekt utifrån bland annat patientenkäter. •Deltar i enhetens avvikelsehantering på enheten. Följer upp dessa tillsammans med avdelningschef och återkopplar till personalen. Identifierar brister som lett till avvikelser för att förhindra upp- repning. Sammanställer avvikelser varje kvartal och presenterar dessa för personalen. •Ansvarar tillsammans med avdelningschef för att enhetens PM är aktuella, reviderade och om möjligt evidensbaserade. •Leder arbetsgrupper, håller utbildning och informerar enhetens personal avseende specialistsjuksköterskans ansvarsområde. Skillnaden mellan en specialistsjuksköterska och en AKS består i att specialistsjuksköterskans ansvar omfattar omvården inom vald spe- cialitet och AKS ansvar utsträcker sig till att även omfatta medi- cinska arbetsuppgifter som vanligtvis är läkares ansvar. AKS ansvarar för kontinuitet och en helhetssyn av patienten och utgör således en förlängning av både omvårdnadsansvaret och det medicinska ansva- ret som hjälper till att täppa till glappet mellan sluten vård och öppen vård och operation och avdelning. Vilket många patienter vittnar om som ett problem inom vården.124 Med detta är det inte sagt att spe- cialistsjuksköterskor inte kommer att behövs . Tvärtom kommer specialistsjuksköterskorna enligt utredningens uppfattning att även fortsättningsvis stå för volymen beträffande kunskapen inom de olika specialiteterna. Nedanstående tabell sammanfattar de primära skillnaderna mel- lan en Avancerad klinisk specialist (AKS) och en specialistsjuk- sköterska. 124Vårdanalys, rapport och 2017. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Hur har den nya yrkesrollen mottagits av övriga yrkesutövare? Införandet av en ny yrkesroll i form av en avancerad klinisk specia- listsjuksköterska gjordes i huvudsak för att öka kvaliteten i den pa- tientnära vården. Den nya rollen har medfört ett nytt yrkesområde för sjuksköterskor. I nedan avsnitt beskrivs utifrån en studie gjord av forskare vid och hur den nya yrkesrollen har tagits emot av övriga yrkesutövare i vården.125 Vikten av teamarbete betonas som en framgångsfaktor för en pa- tientsäker vård. Däremot finns en rad utmaningar förknippade med arbete i team. De traditionella hierarkiska strukturerna i vården där sjuksköterskan anses vara underställd läkare har visat sig hindra sjuk- sköterskan från att ta del av relevant information för yrkesutöv- ningen. Om teamarbetet ska vara framgångsrikt krävs att invanda strukturer utmanas och att teamet som helhet fokuserar på samar- bete och att professionerna inte konkurrerar sinsemellan. Enligt stu- dien kan en bra introduktion av AKS leda till att hon eller han inspi- rerar och stöttar sjuksköterskor i det kliniska arbetet, bidra till ökat 125Andregård, A-C. Jangland, E. (2014). The tortuous journey of introducing the Nurse Prac- titioner as a new member of the healthcare team: a meta-synthesis (10.1111/scs. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning samarbete och understödja ökad evidensbaserad vård. En väl funge- rande AKS utgör även ett stöd för läkare och är även i högre grad närvarande på avdelningen än vad en läkare är. AKS har introducerats i flertalet länder. I vissa fall fanns till att börja med vissa problem kring samarbete i teamet. Detta berodde till stor del på oklara roller i teamet. Införandet av AKS i redan existe- rande team har bidragit till frågor om vilken roll AKS ska ha och vilka effekterna blir i samarbetet med olika professioner i vården. Generellt kan sägas att AKS introduktion i vårdteamet utgörs av olika faser. I den initiala fasen fanns enligt studien, en oro hos AKS att inte klara av arbetet och en skepticism från andra i teamet. Bety- delsen av en var stor. Fas två utgjordes av arbete med att definiera och erövra rollen och vad den ska bestå i. Fast tre bestod av att implementera den nya rollen i verksamheten. En viktig fram- gångsfaktor var att tydligt definiera AKS roll och uppgifter samt att skapa förtroendefulla relationer mellan AKS och övriga i teamet. I de fall rollen inte hade definierats i tillräcklig utsträckning kunde det uppstå en negativ uppfattning av AKS. Läkare upplevde att AKS borde vara mer medicinskt orienterade och sjuksköterskor att de borde ha mer fokus på omvårdnad. Äldre sjuksköterskor kände sig ofta hotade och oroade över sin roll i teamet i förhållande till rollen för AKS. Främst genom oro över att deras kunskap inte längre skulle behövas genom AKS intåg och övertagande av avancerade uppgifter som de tidigare utfört. Positiva effekter av införandet av AKS var bland annat en ökad tillit mellan läkare och sjuksköterskor. När AKS samarbetade med yngre läkare uppstod även en förbättrad kommunikation och båda parter upplevde att de kunde lära sig av varandra. AKS stöttade också sjuksköterskor i verksamheten i hög grad eftersom hon eller han fanns på plats i frånvaro av läkare. Sjuksköterskor upplevde även att AKS bidrog till och stöttade sjuksköterskornas ökade kunskapsin- hämtning och till att bedriva en vård med högre patientsäkerhet. AKS utgjorde spindeln i nätet på avdelningen genom att förena och utgöra sambandet mellan medicin och omvårdnad men kunde även vara en resurs för sjuksköterskor och nya läkare samt utgöra en kon- tinuitet i vården. Slutsatser är enligt studien att introduktionen av AKS initialt var svårt och att tid behövs för alla i teamet för att anpassa sig till den nya rollen. Även läkare och sjuksköterskor hade olika uppfattning Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning om AKS roll. Frågan bland läkare uppstod om AKS skulle ses som en ny medicinsk assistent eller läkare under utbildning. upphörde dock dessa diskussioner och både läkare och sjuksköter- skor var införstådda med AKS roll. AKS fungerade som en viktig brobyggare mellan de två områdena medicin och omvårdnad. Sjuk- sköterskorna upplevde även att AKS kunde stärka deras roll och göra deras röst hörd. Initialt upplevde vissa läkare att AKS utgjorde ett hot mot deras yrkesutövning. Men efter den första tidens oro hade lagt sig blev resultatet av införandet av AKS att teamet hade förtro- ende och acceptans för den nya rollen vilket ökade samarbetet inom teamet.126 Some doctors felt relieved of some of their duties by the NP, but the biggest advantage was that NP focused on duties that had not previ- ously been performed satisfactorily. som ansvariga för sjuksköterskors specialisering? Utredningen har i enlighet med direktiven i uppdrag att analysera och bedöma vilka förutsättningar hälso- och sjukvårdshuvudmän- nen, förkortade huvudmännen, har för att ta ett större ansvar för sjuksköterskors specialisering. I detta sammanhang innefattas även vårdgivare i egenskap av huvudman. Specialistsjuksköterskeutbildningen är historiskt sett en väl ut- redd utbildning och diskussionen om huvudmannaskapet har varit aktuell128. Ett exempel är att i läns landsting (SLL) uppdrog åt att i samverkan med SKL se över förutsättningarna och möjligheterna för att ta över ansvaret för specialistsjuksköterskeutbildningen. Se landstings- styrelsens förslag till beslut.129 126Andregård, A-C. Jangland, E. (2014). The tortuous journey of introducing the Nurse Prac- titioner as a new member of the healthcare team: a meta-synthesis (10.1111/scs. 127Med huvudman avses enligt 2 kap. 2 § HSL det landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. 128Bland annat i Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område, SOU 1996:138 och Sjuksköterskors specialistutbildning – vilket slags examen, 2010. 129Landstingsstyrelsens förslag till beslut, Motion 2015:2 av m.fl. (V) om införande av akademisk specialisttjänstgöring för sjuksköterskor. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Förslaget fick dock kritik från flera håll. Bland annat betonade vikten av att ansvaret för examination av specialist- sjuksköterskor fortsatt ligger på högskolor och universitet för att på så sätt säkerställa den akademiska kvaliteten. Det moderata lands- tingsrådet bekräftar att han lyssnat på professionen och tagit till sig deras argument och därför valt att inte gå vidare med förslaget.130 Detta bekräftades även vid ett möte mellan utredningen och . Utredningen har identifierat följande konsekvenser om huvudmännen skulle överta ansvaret för sjuksköterskors specialisering: •Vetenskaplig förankring minskar om utbildningen inte är en exa- men i högskolan. •Studentens eget val omöjliggörs genom att sjuksköterskors spe- cialisering endast möjliggörs genom anställning hos hälso- och sjukvårdshuvudmännen. •Möjligheter till förbättringskunskap131 kan ifrågasättas. •Internationalisering och transparens minskar. Jämförelse med läkarnas motsvarighet till specialisering Det har av olika intressenter till utredningen framförts önskemål om att sjuksköterskors specialisering bör utformas på samma sätt som gäller för läkares specialiseringstjänstgöring. I betänkandet Ny behörighetsutredning på hälso- och sjukvårdens område (SOU 1996:138) görs en jämförelse mellan läkares och sjuk- sköterskors specialisering. I utredningen görs bedömningen att sjuksköterskors utbildning vilade på skolpraktik till skillnad från lä- kares utbildning som utgjordes av praktisk utövning inom tjänsten. Med detta som grund valde nämnda utredning att föreslå att sjuk- sköterskors specialisering inte skulle ske efter samma mönster som läkarnas. Över tid har professionernas likheter och skillnader avseende specialisering diskuterats och det har vid ett flertal gånger ifrågasatts 130Vårdfokus, publiceringsdatum . 131Kunskap relaterad till aktuell forskning och beprövad erfarenhet. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning varför inte sjuksköterskors specialisering i likhet med läkarna kan ske inom ramen för en tjänst med huvudmännen som ansvarig för ut- bildningen. Utredningen menar att en viktig skillnad som sällan nämns är att läkarutbildningen är en utbildning på avancerad nivå med en omfattning om 330 högskolepoäng, vilket innebär att en legitimerad läkare har en bredare vetenskaplig grund än sjuksköterskor genom att en del av specialiseringen sker redan i högskolan. Sjuksköterske- utbildningen omfattar 180 högskolepoäng på grundnivå vilket bety- der sjuksköterskorna grundutbildning inte har samma förutsättningar att tillgodogöra sig specialisering på samma sätt som läkarna. Om sjuksköterskors specialisering sker i högskolan som , ges specialistsjuksköterskan en bredare vetenskaplig grund som i sin tur ger honom eller henne de verktyg som behövs för att kunna iden- tifiera, tillgodogöra sig och tillämpa ny vetenskaplig kunskap, enligt utredningens mening. Detta är nödvändigt för att i det kliniska arbetet säkerställa vårdens utveckling utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Specialistsjuksköterskan får i och med sin specialisering en förståelse av vikten att aldrig betrakta utbildningen som den sista pusselbiten när det gäller det egna kunskapsinhämtandet. Eftersom vårdens utveckling är i ständig förändring är det viktigt att specia- listsjuksköterskan fortsatt följer kunskapsutvecklingen för att pati- enten ska säkerställas en god och säker vård. 4.5.25Bakgrund till att staten övertog ansvaret för de medellånga vårdutbildningarna I avsnittet redogörs för historiken i frågan om förändrat huvudmanna- skap för de medellånga vårdutbildningarna. Förarbeten som ligger till grund för övertagandet Underlaget till sammanställningen som följer är hämtad från propo- sitionen (2000/01:71).132 I samband med högskolereformen (H77) kom de vårdhögskoleutbildningar som landstingen var huvudmän för att be- tecknas som de så kallade medellånga vårdutbildningarna, i jämfö- 132Nytt huvudmannaskap för vårdhögskoleutbildningar. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning relse med de kortare gymnasieutbildningarna och de långa högsko- leutbildningarna till bland annat läkare och tandläkare. Till dessa medellånga vårdutbildningar räknades med dagens benämningar utbildningar till arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedi- cinsk analytiker, ortopedingenjör, sjukgymnast, sjuksköterska, sjuk- sköterska med specialistkompetens och tandhygienist samt yrken inom social omsorg. Frågan om ett förstatligande av landstingens vårdutbildningar hade debatterats alltsedan betänkandet Högskolan133 som lades fram av utbildningsutredning (U68). I propositionen (1975:9)134 framhöll regeringen att det fanns skäl för ett enhetligt, och då i första hand statligt huvudmannaskap för vårdutbildningarna, genom att detta skulle främja en helhetssyn på den grundläggande högskoleut- bildningen. Huvudmannaskapet behövde dock ses i ett vidare per- spektiv än enbart högskolans och flera faktorer ansågs inverka på möjligheten för ett statligt huvudmannaskap. Hit hörde till exempel frågor som rörde avgränsningen mellan kommunernas och lands- tingens verksamhetsområden, fördelningen mellan stat och kommun av det ekonomiska ansvaret för skilda slag av offentlig verksamhet, liksom de kommunala vårdutbildningarnas kopplingar till gym- nasieskolan och sjukvården. Ett fortsatt kommunalt huvudmannaskap ansågs dock inte innebära att vårdutbildningarna enbart skulle planeras utifrån enskilda landstingskommunala behov utan att samma mål som för den statliga högskolan skulle gälla även i ett regionalt perspektiv. I propositionen (1976/77:59)135 framhölls återigen att ett enhet- ligt huvudmannaskap skulle främja en helhetssyn på den grundläg- gande högskoleutbildningen. Frågan ansågs dock behöva utredas yt- terligare innan regeringen var beredd att besluta om ändring av hu- vudmannaskapet. I samband med beslutet av H77 tillsatte regeringen en kommitté Vård 77136 som i sitt betänkande137 lämnade förslag till en ny organi- sation för de medellånga vårdutbildningarna. 134Reformering av högskoleutbildningen. 135Om utbildning och forskning inom högskolan m.m. 136(U1997:06). 137SOU 1978:50, Ny vårdutbildning. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning detta i propositionen (1978/78:197)138. fattade beslut i de- cember 1979.139 Ledningen av och ansvaret för den kommunala hög- skolan blev då en uppgift för framför allt styrelserna för de olika landstingen. I och fick kommunerna motsvarande ansvar. I fanns dessutom, och finns fortfarande, tre fri- stående sjuksköterskeskolor med egna styrelser som kom att under- ställas beslut i . Landstingen inrättade vårdhögskolor för sin högskoleutbildning. Några vårdhögskolor ändrade sedan namnet till hälsohögskolor. Vård 77 gjorde inte någon genomlysning av huvudmannaskaps- frågan varför regeringen tillsatte en särskild kommitté, Huvudmanna- skapskommittén.140 Kommittén lade fram sitt be- tänkande Enhetligt huvudmannaskap för högskolan – Förstatligande av de medellånga vårdutbildningarna.141 Regeringen behandlade hu- vudmannaskapsfrågan i propositionen om högskoleut- bildning m.m. (1981/82:89) och tog där fasta på resonemang såväl i Vård 77 som i att både ett enhetligt landstingskommunalt och ett enhetligt statligt huvudmannaskap var fullt genomförbart. Därmed blev alternativens ekonomiska konse- kvenser av avgörande betydelse. Enligt Huvudmannaskapskommit- téns beräkning skulle den totala kostnadsöverföringen uppgå till , vilket enligt kommitténs bedömning skulle vara statsfinansiellt neutralt. Denna uppfattning delades inte av regeringen som ansåg att det av statsfinansiella skäl inte var möjligt att genomföra kommitténs förslag att överföra de kommunala hög- skoleutbildningarna till staten. Detta blev också beslut.142 I propositionen (1981/82:89) föreslogs dock en rad andra ge- nomgripande organisatoriska förändringar för den landstingskom- munala högskoleutbildningen inom vårdsektorn. Förslag lämnades om ny studieorganisation, nytt statsbidragssystem, ny beslutsord- ning för dimensionering och lokalisering, Universitets- och hög- skoleämbetet (UHÄ) som ny central myndighet och en ny central antagningsnämnd inrättad av liksom övergång till en ny tjänsteorganisation för den . 138Vårdutbildning inom högskolan. 139Betänkande 1979/80: UbU 7, rskr. 1979/80:100. 140(U1978:16). 1981/82:UbU20, rskr. 1981/82:248. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning nya organisationen trädde i kraft och den nya tjänste- organisationen . Vårdhögskolornas situation aktualiserades åter i samband med högskoleutredningens betänkande Frihet – Ansvar – Kompetens: Grundutbildningens villkor i högskolan.143 Utredningen uppmärk- sammade vårdhögskolornas situation och med anledning härav fick en arbetsgrupp inom utredningen till uppgift att särskilt studera vårdhögskolorna. Arbetsgruppen avlämnade en del- rapport – Vårdhögskolornas situation144 i vilken det påpekades att landstingens vårdhögskolor intar en särställning inom hög- skoleorganisation, vilket till stora delar ansågs hänga samman med huvudmannaskapet. Enligt arbetsgruppens redovisning utgjorde vård- högskolorna en heterogen grupp där det fanns avsevärda skillnader beträffande kunskapssyn, kompetens, studieorganisation och inte minst i fråga om resurser mellan olika huvudmän och olika högskolor. Rapporten pekade på att den högskolereform som genomfördes startade en process som lade grunden till en radikal förändring av villkoren för vårdutbildningarna, vilket lett till en förändringspro- cess som knappast någon annan sektor inom högskolan genomgått. Rapporten gav upphov till intensiva diskussioner kring vårdhög- skoleutbildningarnas situation. En rad övriga rapporter och utredningar presenterades därefter och bland annat kan nämnas Statskontorets översyn av statsbidraget till vårdhögskolorna145, Landstingsförbun- dets utredning om vårdhögskolornas organisation och styrformer146, UHÄ:s översyn av Vårdhögskolornas organisation och innehåll147 samt skrivelse där förbundet redogjorde för pågående åtgärder när det gällde styrelseformer för vårdhögskolorna, landstingens insatser beträffande forskningsanknyt- ning, förstärkning av handledarfunktionen inom klinisk praktik m.m. utbildningsutskott har vid flera tillfällen149 kommit till slutsatsen att principiella skäl talar för ett statligt huvudmanna- skap för vårdhögskoleutbildningarna men att det statsfinansiella läget inte har gjort detta möjligt. 146Ställdal, , 1991. 147Aldskogius m.fl., 1991. 148Dnr Lf 666/90. 1988/89:UbU5, bet. 1989/90:UbU21. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Vid /91 begärde emellertid att huvud- mannaskapsfrågan för vårdhögskoleutbildningarna återigen skulle utredas.150 Med anledning härav tillkallades en särskild utredare med uppdrag att undersöka möjligheterna att överföra vårdhögskolorna till statligt huvudmannaskap.151 Utredaren lade fram sitt betänkande Vårdhögskolor-Kvalitet-Utveckling-Huvudmanna- skap.152 Utredaren ansåg att det fanns skäl att överföra vissa delar av utbildningarna till statligt huvudmannaskap för att därigenom uppnå ett mer rationellt utnyttjande av utbildningsresurserna, kunna ut- veckla sambandet mellan utbildning och forskning samt att generellt stärka vårdhögskoleutbildningarnas ställning. Propositionen (1992/93:1)153 låg till grund för den högskolelag (1992:1434) och högskoleförordning (1993:100) som trädde i kraft och som gav universitet och högskolor ändrade pla- neringsförutsättningar. Högskolans allmänna utbildningslinjer och påbyggnadslinjer avskaffades och generella examina på olika nivåer infördes.