sou · H6B311 · 2018-02-28 00:00:00 — 14I mötet med individen urskiljer tre olika grader av samordnat stöd: samlokalisering (collocation) – stöd och service är fysiskt eller virtuellt på samma ställe, samarbete (collabora- tion) – som innebär högre grad av samordning av stöd och service genom informationsdel- ning, utbildning och nätverk av verksamheter för att förbättra för mottagaren, samhandling (co-operation) – professionerna kommunicerar med varandra och arbetar tillsammans med en individ. 15Statskontoret (2016). Utvecklad styrning – om sammanhållning och tillit i förvaltningen. 16Statskontoret (2016). Behov av en mer sammanhållen statlig styrning. Samverkan och samordnat stöd Om samordning förstås ur ett brukarperspektiv är insatserna sam- ordnade när alla aktiviteter ingår i en väl fungerande helhet kring in- dividen som individen ges möjlighet att vara medskapande i aktiviteterna efter förmåga och önskemål (jfr figur 8.5).17 har i rapporten review and identifica- tion of best practices on integrated social service delivery sammanfat- tat erfarenheter av samordnat stöd till individer med sammansatta behov.18 Erfarenheterna i rapporten visar att det för framgångsrikt samordnat stöd krävs: •tydliga och harmoniserade mål, •tydlig ansvarsfördelning mellan samarbetsparterna om vem som är ansvarig för vad, •finansiella eller administrativa incitament för samarbete, •resultatindikatorer som mäter gemensamma ansträngningar för att motverka konkurrens mellan parterna, och •kapacitetsuppbyggnad (lokalt, vid ökad självständighet och nya uppgifter) i planering, utvärdering och ärendehantering. 17Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016). Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. 18European Commission (2015). Literature review and identification of best practices on inte- grated social service delivery. Samverkan och samordnat stöd Att skapa förutsättningar för utvecklat samordnat stöd handlar emellertid inte enbart om att skapa tekniska eller organisatoriska lösningar för att hantera det ömsesidiga beroendet mellan olika uppgifter eller tjänster. Forskning visar att det är nödvändigt att också beakta det ömsesidiga beroendet mellan människor som ska hantera de gemensamma uppgifterna. Kommunikationen och rela- tionerna är därför viktiga förutsättningar för framgång.19 För att åstadkomma samordnat stöd visar erfarenheter även att det behöver vara följsamt med utveckling/förändringar i de generella stödsystemen, samt att komplexa styrningsstrukturer (governance) och olika professioners kompetens och anställningsformer kan vara hinder för implementering. Erfarenheten är att implementeringen av ett samordnat stödsystem på kort sikt kräver stora finansiella in- vesteringar samt organisatoriska och strukturella förändringar när det gäller finansiering, styrning och praktik. Det kan också finnas svårigheter med att besluta hur målgruppen ska identifieras men ock- så risker för stigmatisering när stödet sedan ska ges.20 Enligt Vårdanalys definition av ett samordnat stöd innebär det större tydlighet och trygghet för individen och en helhetssyn som ser till behovet av stöd i flera led. Det kan exempelvis innebära att indivi- den slipper flera parallella kartläggningar som inte är samordnade eller att ha kontakt med ett stort antal olika handläggare. För organisa- tionen innebär det en helhetsbild av individens behov och de olika stegen i stödet, bättre informationsdelning och överlämningar samt ett helhetsansvar.21 Enligt sammanställning visar erfarenheterna från såväl vertikalt som horisontellt samordnat stöd att vinsterna främst avser kostnadseffektivitet, tillgänglighet och kvalitet för såväl mottagare som för dem som tillhandahåller stödet.22 För personer som ofta är 19Hoffer , J. (2016). Transforming Relationships for High Performance – The power of Relational Coordination. 20OECD (2015). for – Bridging Sectors for Delivery. 21Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016). Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. 22OECD (2015). for – Bridging Sectors for Delivery. Samverkan och samordnat stöd i kontakt med hälso- och sjukvården kan de exempelvis göra be- sparingar i form av tid, resekostnader, förlorad arbetsinkomst med mera om de kan gå till en och samma plats i stället för till flera. Genom att använda en lotsfunktion (case management) för att stödja individer med flera olika behov kan dessa kostnader minska ytter- ligare. Att erbjuda ett samordnat stöd från början kan även ge mer träffsäkra och sammanhållna insatser som kan motverka senare ser- viceanvändning. Ett samordnat stöd bidrar till ökad tillgänglighet för användarna. Det kan underlätta informations- och erfarenhets- utbyte mellan olika professioner, ge förhöjd kvalitet i insatser, bättre prestationer och ökad nöjdhet bland användarna.23 EU-kommissio- nen refererar i sin rapport till liknande resultat.24 I båda rapporterna anges dock att det är tydligt att det inte finns en modell för samord- nat stöd som passar alla. Argument mot samordnat stöd är exempelvis att det finns en osäkerhet om utfall, administrativa och finansiella svårigheter, pro- blem med informationsdelning eller problem för olika professioner att arbeta tillsammans mot bakgrund av olika kultur, kompetens eller liknande.25 Enligt saknas fördjupad kunskap om effekter och kost- nadseffektivitet, vilket även har konstaterats i andra rapporter. rekommenderar därför att nya initiativ om samordnat stöd inkluderar utvärderingar som omfattar effekter, kostnadseffektivitet samt de långsiktiga vinsterna för individerna. 8.3.3Behov av utvecklad horisontell samordning Flera utredningar och myndigheter bedömer att det finns ett behov av att ta ett helhetsgrepp och att utveckla lokal samverkan och sam- ordning ur ett horisontellt perspektiv kring barn och unga. Sam- ordnaren redogjorde i delbetänkandet för brister framför allt av- 23OECD (2015). for – Bridging Sectors for Delivery. 24EU-kommissionens rapport visar att samordnat stöd bland annat kan ge skräddarsydda, flexibla och behovsanpassade insatser. Stödet kan även medföra ökad kostnadseffektivitet och effektivitet genom att de parter som samarbetar delar kunskap, expertis och resurser, liksom kapacitetsuppbyggnad och innovation. European Commission (2015). Literature re- view and identification of best practices on integrated social service delivery. 25OECD (2015). for – Bridging Sectors for Delivery. Samverkan och samordnat stöd seende den horisontella samordningen lokalt men också regionalt, och främst mellan utbildning, socialtjänst, hälso- och sjukvård och arbetsmarknad. Detta utifrån Samordnarens dialog med företrädare för kommuner men även andra aktörer. Bristerna inom området hälsa och vård, såväl när det gäller före- byggande, främjande som åtgärdande insatser har särskilt uppmärk- sammats. Sex statliga utredningar, tillsatta av olika departement, såg utifrån sin probleminventering och analys ett behov av att ta ett hel- hetsgrepp kring stöd till barn och unga, däribland Samordnaren.26 I sitt delbetänkande föreslog Samordnaren att en utredning skulle tillsättas för att lämna förslag om en sammanhängande barn- och ungdomshälsovård från 0 till , som inkluderar tillgång till förebyggande och främjande arbete för alla barn och unga. Mot- svarande förslag lämnade Samordnaren för psykisk hälsa.27 Detta bland annat mot bakgrund av en dialog med aktörer som arbetar med psykisk hälsa.28 Även Kommissionen för jämlik hälsa föreslog att en utredning tillsätts för att undersöka hur en sammanhängande barn-, elev- och ungdomshälsovård kan skapas. Kommissionen mena- de att det är problematiskt att hälso- och sjukvården för barn och unga utgår från olika lagstiftning då nuvarande insatser utgår från såväl socialtjänstlagen, skollagen som hälso- och sjukvårdslagen och att det finns sekretessbestämmelser som försvårar informationsöver- föring mellan verksamheterna. Kommissionen ansåg att det bland annat vore önskvärt med en sammanhållen journalföring som följer 26SOU 2016:94 Saknad! Uppmärksamma elevers frånvaro och agera, SOU 2017:9 Det handlar om oss – unga som varken arbetar eller studerar, SOU 2017:35 Samling för skolan – nationell strategi för kunskap och likvärdighet, SOU 2017:43 På lika villkor! Delaktighet, jämlikhet och effektivitet i hjälpmedelsförsörjningen och SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – förslag för ett långsiktigt arbete för en god jämlik hälsa samt Den nationella samordnaren inom området psykisk hälsa (S 2015:09). Komm2017/01341/S 2015:09. 27Den nationella samordnaren inom området psykisk hälsa (S 2015:09). Årlig avrapporter- ing 2017. Komm2017/01341/S 2015:09. 28I bjöd den Nationella samordnaren inom området psykisk hälsa, Folk- hälsomyndigheten samt Samordnaren in ett fyrtiotal aktörer till ett referensgruppsmöte med fokus på barn och ungas psykiska hälsa. Vid mötet deltog 34 representanter från professions- föreningar, myndigheter samt brukar-, patient-, och anhörigorganisationer. På mötet disku- terades nuläget, utmaningar och möjliga framtida förslag och lösningar. Det förslag som fick störst stöd var en sammanhållen barn- och ungdomshälsovård för barn i åldern som är tillgänglig och anpassad och som kan möta barn och unga i deras egen miljö och dit barn och unga kallas . Samverkan och samordnat stöd barnen från dagens mödra- och barnhälsovård till elevhälsa som kan ge bra beslutsunderlag vid behov av eventuella åtgärder.29 Utifrån sitt uppdrag har Samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården också lagt ett förslag om att en kommitté bör tillsättas för att åstadkomma en barnets och ungdomens reform upp till . Detta, menar samordnaren, krävs för att hantera nu- varande brister i att bättre möta barn, unga och deras familjers be- hov. Bristerna som identifierats ligger framför allt i det horisontella arbetet och kopplas till olika typer av mellanrum såsom mellan lagar, normerande myndigheters ansvarsgränser, tillsynsmyndigheters upp- drag, mellan samhällsnivåer, professioner, privata och offentliga aktö- rer och mellan huvudmän.30 Flera myndigheter ser också behov av en utvecklad horisontell samverkan. Vårdanalys anser exempelvis att brist på gemensam in- formationshantering är ett hinder för en samordnad vård och om- sorg och att det delvis kan förklaras med lagar kring dokumenta- tion och utlämnande av uppgifter respektive av it-system som inte harmonierar. Vårdanalys rekommenderar att regeringen tar initiativ till en kartläggning av hur behovet av att dela information mellan olika aktörer inom och mellan vården och omsorgen ser ut och vilka hinder som finns för detta samt att regeringen bör tillsätta en utredning om det finns behov av att förändra lagstiftningen. En så- dan utredning bör, enligt Vårdanalys, även få i uppdrag att under- söka hur it-systemen skulle kunna underlätta för verksamheterna att dela information.31 Dua har tillsammans med Arbetsförmedlingen, SKL och ett antal kommuner påbörjat utvecklingen av ett nationellt systemverktyg, ett uppföljningsverktyg, för att följa upp de insatser som ges. Genom uppföljningsverktyget sammanställs data om över- gång till arbete eller studier samt insatser som ges från kommunen och Arbetsförmedlingen. Dua tar i sitt delbetänkande 2018 upp be- hovet av fortsatt utveckling inom området och föreslår ett gemen- samt ärendehanteringssystem, ett verksamhetsstöd. 29SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – förslag för ett långsiktigt arbete för en god jämlik hälsa. 30Socialdepartementet (2017). Barnets och ungdomens reform – förslag för en hållbar framtid, Slutrapport från den nationella samordnaren för den sociala barn och ungdomsvården. 31Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017). Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv. Samverkan och samordnat stöd samhetsstöd kan individen och dennas handläggare få tillgång till dokumentation från alla relevanta aktörer.32 Ett ofta förekommande internationellt exempel på ett samman- hängande system som försöker lösa en del av problematiken som olika aktörer tagit upp är det som är under uppbyggnad i , Getting It . I det finns en tydlig struktur med ett utpekat huvudansvar för att upptäcka tidiga behov hos barn och unga, först hos barnmorskan (/BVC), sedan hos rektorn på och därefter hos rektorn på gymnasieskolan. Det finns en gemensam plan för varje barn, tydligt identifierade rutiner för in- formationsöverföring och gemensamma arbetssätt mellan olika verk- samheter. I samarbetet deltar skola, socialtjänst, hälso- och sjukvård och polisen. Polisen kan därigenom uppmärksamma de andra sam- arbetsparterna på barn och unga med eventuella behov av stöd.33 Det finns län i som har långtgående samarbete mellan kommun och landsting kring barn och unga, såsom Krono- bergs, och och där den förra har diskussioner om en länsgemensam organisering med inspiration från arbetet i . Samordnaren lyfte i delbetänkandet också fram den så kallade SiSam-modellen för obruten skolgång för barn och unga på SiS:s särskilda ungdomshem som ett exempel på ett sätt att hantera över- gångar. Sju rutiner har tagits fram för att säkerställa samverkan mellan SiS ungdomshem, och skolan i hemkommunen. Brister i den vertikala styrningen och horisontella samordningen har analyserats av Statskontoret. Enligt Statskontoret upplever kom- munala företrädare att den statliga styrningen har ökat i omfattning och detaljeringsgrad och att det innebär ett minskat handlingsutrym- me att utforma verksamheter utifrån medborgarnas behov.34 Detta överensstämmer med den bild Samordnaren fått av hur kommunala företrädare upplever den nationella styrningen. Samordnaren tog i delbetänkandet upp samordningen mellan olika departement i i tillsättningen av statliga utredningar. Många utredningar hade parallella uppdrag att förstärka stödet till barn och unga och i huvudsak kompletterade de varandra men det fanns också uppdrag 32SOU 2018:12 Uppdrag: Samverkan 2018. Många utmaningar återstår. 33Region (2017). Getting Et (GIFREC). 34Statskontoret (2016). Statens styrning av kommunerna. Samverkan och samordnat stöd som delvis var överlappande och i vissa fall motstridiga. Detta, menade , försvårar möjligheten att skapa lösningar som hänger ihop utifrån ett systemsynsätt. Konsekvenserna av att olika regel- verk eller riktlinjer är motstridiga har Samordnaren också fått flera exempel på av kommunerna då det ofta är i den lokala kontexten som olika systemhinder synliggörs. För att bättre hålla ihop regeringens styrning behöver , enligt Statskontoret, ha förmåga att utgå från en helhetsbild och att samordna styrningen.35 För att utveckla styrningen har reger- ingen bland annat tillsatt den så kallade Tillitsdelegationen. Delega- tionen ska genomföra projekt som omfattar hela styrkedjan, det vill säga styrning från den nationella nivån till genomförandet i kommu- ner och landsting, i syfte att bland annat bidra till att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna är behovsstyrda och håller god och likvärdig kvalitet samt att de är jämlika, jämställda och tillgängliga.36 Ett behov av utvecklad nationell styrning och förstärkt samord- ning gentemot lokal nivå har konstaterats även i andra länder. I ex- empelvis finns ett för detta område relevant pågående utveck- lingsarbete mellan fem myndigheter respektive fem departement kring barn och unga från 0 till med målet om bättre samhandling mellan stat och kommun för att färre barn och unga ska hamna utan- för genom att fler slutför gymnasieutbildning och kommer i arbete. Myndigheterna har undertecknat en gemensam programförklaring och har tagit fram ett gemensamt program för perioden –2020. Motsvarigheten till koordinerar och leder arbetet med myndighetsprogrammet och Kunskapsdepartementet leder och ko- ordinerar arbetet på departementsnivå. I programmet är åtgärder där samverkan ger mervärde för barn och unga indelade i följande om- råden: regelkonflikter mellan sektorer, samordning av bidragsförvalt- ning/statliga satsningar, språksvårigheter och språkutbildning, utbild- ningsplatser och utbildningssituation för personer med funktions- nedsättning eller minoritetsbakgrund, asylsökande samt utveckling av myndigheternas organisering och samarbetsmetoder.37 35Statskontoret (2016). Utvecklad styrning – om sammanhållning och tillit i förvaltningen. 2016:51 Tillit i styrningen. 37Direktoratet for forvaltning og IKT (2016). Felles problem – felles losning? Lardomar fra 0–24- samarbeidet. Samverkan och samordnat stöd 8.4Centrala utvecklingsområden för lokal samverkan I dialogen med sammarbetskommunerna kan huvudsakligen två ut- vecklingsområden skönjas, tidiga insatser och sammanhängande stöd respektive övergångar och informations- och kunskapsdelning. I dia- logen tydliggjordes även på vilket sätt representanterna för samarbets- kommunerna såg att den nationella styrningen och stödet kunde utvecklas för att stödja lokal samverkan. 8.4.1Tidiga insatser – sammanhängande stöd Det finns stor samstämmighet om behovet av att inkludera det före- byggande arbetet i arbetet med att utveckla stödet till unga som var- ken arbetar eller studerar och att styra utifrån helheten, både kring individen och från tidig ålder mot etablering. Representanterna för samarbetskommunerna uttrycker behov av ett förvaltningsövergri- pande fokus med inriktning mot hela målgruppen unga, en samman- hållen process för arbetet oavsett huvudman och sammanhängande insatser från exempelvis förskola-skola-socialtjänst-vuxenutbildning till Arbetsförmedlingen och . En annan synpunkt som lyfts i dialogerna med samarbetskommu- nerna är behovet av att styra samordningsförbunden och Finsam mot mer förebyggande insatser än . Det är fullt möjligt för dem att arbeta med dem under rådande lagstiftning och regelverk men de förebyggande insatserna utgör en liten del av deras insatser. En annan fråga var att tydligare styra deras verksamhet mot unga som varken arbetar eller studerar. Kommunerna beskriver att kommunens resurser bör kunna an- vändas bättre utifrån ett mer gemensamt perspektiv. Det finns många aktörer liksom många projekt, ibland inom samma förvaltning, men de hänger inte alltid ihop. Det innebär risk för dubbelarbete och insatserna kan till och med konkurrera med varandra. Kommuner- na lyfter fram vikten av att i stället för att i skilda förvaltningar eller verksamheter tala om ”mitt uppdrag” bör man tala om ”vårt uppdrag” och ett gemensamt mål för alla bör vara att säkerställa stegförflytt- ning för den enskilde. Ett sätt att åstadkomma det är att i högre grad utgå från ett underifrånperspektiv när verksamheter ska styras och utvecklas. Samverkan och samordnat stöd Generellt poängterar samarbetskommunerna behovet av att börja mycket tidigare än , att stärka det förebyggande arbetet. Det är centralt att börja tidigt i ålder, exempelvis med hembesök, att er- bjuda bra pedagogiskt stöd liksom tidig studie- och yrkesvägledning redan från lågstadiet och att hela kommunen prioriterar familjer i riskzon. Det saknas dock systematik och struktur i samverkan i det förebyggande arbetet. Bättre samverkan mellan socialtjänst och gym- nasieskolan efterlyses liksom med enskilda gymnasieskolor respek- tive mellan gymnasieskolor och det kommunala aktivitetsansvaret. För kommuner utan egna gymnasieskolor kan det vara svårt att åstad- komma bra samverkan med andra kommuner så att dessa rapporterar och återkopplar rätt saker och . 8.4.2Övergångar och informations- och kunskapsdelning Att säkra ett bra stöd i övergångar lyfter samarbetskommunerna som särskilt svårt att åstadkomma på ett bra sätt. Det handlar om över- gångarna mellan skolstadier, från utbildning till arbete eller från ut- bildning till det kommunala aktivitetsansvaret. Arbetet behöver bli mer strategiskt och systematiskt för att rusta individerna för över- gångar, säkra den röda tråden i stödet samt säkerställa överlämning och informationsöverföring. Svårigheterna med informationsdelning är välkänd. Många an- vänder samtycke från individen för att dela information med andra aktörer. Trots det upplevs sekretessfrågor ibland vara ett hinder för samverkan mellan förvaltningar och verksamheter inom kommu- nen, och även i relation till externa parter. Detta kan bidra till att nya kartläggningar och planer behöver upprättas trots att informa- tion egentligen redan finns tillgänglig. Samordnaren har mött att en förklaring kan vara att handläggare stävar efter att göra korrekta bedömningar och därför inte vågar förlita sig på tidigare kartlägg- ningar, utan hellre gör en ny. Många insatser som lämnas till unga som varken arbetar eller studerar sker i projektform och ett pro- blem kan vara att dokumentationen från projektverksamhet inte alltid följer med till ordinarie verksamhet. Problematiken kring informationsöverföring från skolan till det kommunala aktivitets- ansvaret, bristande återrapportering kring frånvaro och skolavbrott, Samverkan och samordnat stöd liksom att lämna information till en annan aktör när unga fyller har uppmärksammats i kapitel 6. Representanter för samarbetskommunerna menar att det behö- ver finnas transparens i olika övergångar för individen, men att det också är viktigt med informationsöverföring mellan professionella. I en kommun diskuterades om de kunde ha samma dokument från alla grundskolor, en portfolio, som följde individen. 8.4.3Nationell styrning och stöd Många av de utmaningar som identifierats i dialogen med samarbets- kommunerna handlar om vad som kan utvecklas av kommunerna själva inom nuvarande ramar. Kommunerna efterfrågar dock även stöd från nationell nivå för att bidra till en utvecklad lokal samver- kan. Kommunerna ser behov av en starkare nationell styrning ut- ifrån en helhetssyn på barn och unga från tidig ålder till ung vuxen, där det förebyggande kopplas ihop med det åtgärdande arbetet, där skolan och det hälsofrämjande arbetet inkluderas. De föreslår även gemensamma it-system, och att samordnad individuell plan borde utvidgas till att omfatta alla aktörer. När det gäller särskilda modeller för samverkan i övrigt går åsik- terna emellertid isär. Det förekommer varierande förslag på allt- ifrån att den nationella nivån bör ange en given samverkansmodell och att exempelvis utvidga Finsam, utveckla ett Barnsam, slå ihop Dua och Finsam eller att främja vissa lokalt utvecklade samverkans- plattformar, till att formerna för samverkan måste få variera utifrån den lokala kontexten. Det finns också olika åsikter om beslut bör fattas om att inrätta särskilda koordineringsfunktioner eller om det ligger i varje professions uppdrag att vid behov samverka. En sam- stämmighet finns dock kring vikten av att undanröja regelverk och liknande som hindrar samverkan. Det finns uttryckliga önskemål om att olika ansvarsförhållanden som upplevs som otydliga ut. Framför allt finns en tydlig önskan om en lösning på hur landstingen ska samverka mer med kommunerna. Hur detta ska gå till finns det däremot inte några konkreta förslag på. Ett tydliggörande av huvudansvaret för det uppsökande arbetet för 20–25-åringar önskas också. I Samordna- rens dialog med samarbetskommunerna har åsikterna gått isär om Samverkan och samordnat stöd vad som krävs. Vissa tycker att kommunen är bäst lämpad att ha huvudansvaret, medan andra menar att det viktigaste är att utveckla samarbetet mellan aktörerna. Att oklara ansvarsförhållanden har betydelse för samverkan kring barn och unga lyfts fram av Social- styrelsen.38 Även resultaten av arbetet av samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården visar på betydelsen av att förtydliga olika huvudmäns handlingsutrymme, tydliggöra roller och ansvar samt att ha reglerade strukturer för samverkan.39