sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — Både vetenskapliga studier77 och utredningens seminarium kring den här typen frågor antyder att det inom vården kan uppstå ten- denser till undvikande av konflikter inför att göra och att kommuni- cera försäkringsmedicinskt motiverade ställningstaganden med hjälpsökande med psykisk ohälsa.78 Mycket talar för att Försäkrings- kassan på motsvarande sätt försöker hålla svårigheterna borta från den egna organisationen genom att ställa krav på sjukintygen som hälso- och sjukvården har svårt att leva upp till.79 Risken är att en negativ ”” uppstår. Hälso- och sjukvårdens perspektiv och perspektiv kopplar i varandra och skapar destruktiva låsningar. Utmaningen är att i stället utveckla positiva kopplingar som stärker processen. I kapitlet har framför allt två inslag i de försäkringsmedicinska utma- ningar som både vården och står inför diskuterats. Ett inslag handlar om förutsättningar för att tillämpa försäkrings- medicinsk kompetens i hälso- och sjukvården och inom Försäk- ringskassan. Försäkringsmedicinsk kompetens betyder inte samma sak i de båda systemen. Den likhet som finns ligger i att det ställs höga krav på medarbetarna både i hälso- och sjukvården och i Försäkrings- kassan. Det finns en likhet också i att medarbetarna i de båda systemen är ömsesidigt beroende av den kompetens som det andra systemet besitter. En central aspekt av de två systemens samarbete handlar om och hälso- och sjukvårdens informa- tionsansvar och arbetssätt relaterade till läkarintyg. 76ISF (2018b). 77Alexanderson, K. m.fl. (2018). 78Utöver den forskning som finns, så har temat kommit upp i de flesta av de samtal med representanter för primärvården som utredningen varit i kontakt med. Ett seminarium med experter inom området psykisk ohälsa i ett primärvårdssammanhang som utredningen arran- gerade gav också uttryck för att fenomenet inte är ovanligt. 79Riksrevisionen (2018a). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer inslag, men dessa två hänger intimt ihop och förefaller vara särskilt angelägna att hitta lösningar på. Kompetens i hälso- och sjukvården och i •Utredningen vill fästa uppmärksamhet på det fortsatt stora beho- vet av bättre förutsättningar att tillämpa kompetens både inom hälso- och sjukvården och inom vad gäller ar- bete med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. För hälso- och sjukvårdens del handlar detta i stor utsträckning om att skapa förutsättningar för vårdens medarbetare att tillämpa relevanta principer och regler med kvalitet.80 Tid är en avgörande faktor och borde vara fokus för ambitioner gällande förändringar av organisation och arbetssätt.81 Detta har bäring på en lång rad av de utmaningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro innebär. Inte minst är det en nyckelfaktor vad gäller att hitta en långsiktigt välfungerande väg ut ur det dilemma kring sjukintyg- ens innehåll som betänkandet fördjupat sig i. För del handlar det bl.a. om utvecklad kom- petens och utvecklade metoder för att göra adekvata bedöm- ningar utifrån befintliga underlag. En utgångspunkt bör vara att fler ställningstaganden med kvalitet ska vara möjliga utan att hälso- och sjukvården belastas med kompletteringskrav. En specifik rekommendation är att utökade satsningar på kom- petensutveckling inom försäkringsmedicin initieras inom hälso- och sjukvården. Dessa bör ske på olika sätt, men utredningen vill framför allt framhålla att de bör vara anpassade till övriga framåtsyftande utvecklingslinjer. Det betyder bl.a. att satsning- arna bör komma olika personalgrupper till del och att tillämpning i vardagen bör ske med uttalat stöd från chefer och med möjlighet till handledning. Försäkringsmedicinsk kompetens omfattar en lång rad olika delar; från grundläggande kunskaper om sjukförsäkringen och dess admi- nistration till avancerade frågor om framväxt av, och förhållningssätt 80Det handlar om saker som tid, stöd från ledningen, handledning och återkoppling. 81Andelen läkare som upplever tidsbrist i arbetet med sjukskrivning har ökat från 23procent 2017 (se , K. m.fl. [2018]). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer till, nya diagnoser och vad detta har för implikationer för vårdens innehåll.82 Den kompetens som behöver utvecklas innefattar kollektiva komponenter såväl som individuellt präglade sådana. Till den första kategorin hör exempelvis enskilda vårdcentralers analys och värde- ring av egna sjukskrivningsmönster visavi andra vårdcentralers sjuk- skrivningsmönster och till den senare kategorin hör den individuella kompetensen i det direkta mötet med patienter kring sjukskrivning. Av särskilt vikt är förmåga att kunna hantera den pedagogiskt utmanande situation som kan uppstå när individers önskan om sjuk- skrivning inte ligger i linje med läkarens bedömning. Ett genom- gående tema bör vara fokus på individers förmågor och inte på nedsatta förmågor, samt insikter om att en integritetsfylld hållning från vårdens sida inte är detsamma som okänslighet och inte innebär att man backar från imperativet att alltid stå på patientens sida. En stärkt kompetens på området kan också innebära satsningar på nya organisatoriska lösningar, som t.ex. särskilt utvalda läkare till vilka sjukskrivningsrelaterade bedömningar i första hand hänvisas. Ett annat sådant exempel är satsningar på olika analytiska verktyg som stöd för riskbedömningar etc.83 •Utredningen vill fästa uppmärksamhet på det önskvärda i att en grundläggande genomlysning av förutsättningarna för förändrade informationsansvar i anslutning till sjukintyg initieras. En sådan genomlysning skulle kunna genomföras inom ramen för en stat- lig utredning. Den bör bl.a. omfatta informationskraven i intygen kopplade till det kvalitetsansvar som hälso- och sjukvården ska ha, men också omfatta roll och förmåga att tillgodogöra sig och värdera information. Frågor om grundlägg- ande inslag i sjukförsäkringens utformning, bl.a. utifrån glid- ningar i relation till sjukdomsbegreppet, bör ingå i en sådan genomlysning. 82Diskussionerna kring Disorders (DSM), kan tjäna som illustration. DSM innehåller diagnoser för psykiatriska tillstånd som ges ut av () och har stort inflytande på psykiatrin. En kritik mot DSM är att den lett till inflation i nya diagnoser och till att vården förleds att överdiagnostisera olika symptom. (Se Nemeroff, C. [2013].) 83Se SKL (2017d). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer En specifik rekommendation är att målbilden för en sådan genom- lysning bör vara att utveckla former för ett balanserat informa- tionsansvar med inriktningen att minimera hälso- och sjukvårdens administrativa belastning och förtydliga vårdens ansvar att tillämpa ett försäkringsmedicinskt försvarbart arbetssätt. Utvecklingspotentialen vad gäller att tillämpa försäkringsmedicinsk kompetens inom hälso- och sjukvården är en sida av myntet. Den andra sidan handlar om ansvar att säkerställa att adekvat kompetens och adekvata arbetssätt finns för att på för- säkringsmässigt rimliga grunder fatta rättssäkra beslut. Detta ställer krav på medarbetare och på internt organisa- toriskt och metodmässigt stöd. För att samhället ska få rätt utväxling av ökade ansträngningar från hälso- och sjukvårdens sida anser ut- redningen att det är angeläget att dessa ansträngningar motsvaras av ett ökat ömsesidigt förtroende och en strävan om att minimera administrativa bördor där det är möjligt. Diskussioner om ett sådant balanserat informationsansvar skulle kunna föras runt ambitioner om: administrativ avlastning med fokus på krav på innehåll i intyg vid korta och ”enkla” sjukfall; ett i vissa fall mindre kategoriskt analyssätt vid värdering av medicinsk information initialt i svårbedömda och svårdiagnostiserade fall; samt ett långtgående ansvar för hälso- och sjukvården att snabbt hänvisa hjälpsökande till rätt form av stöd och att snabbt kunna redovisa medicinskt välgrundade bedömningar med fokus på individers för- måga i stället för på individers oförmåga. 7.2Att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro Ohälsa förknippad med variation i sjukfrånvaro är inget fenomen som bara finns i . Trots att socialförsäkringssystemen ser annorlunda ut samt arbetsmarknader, sjukvårdssystem och använd- ning av enskilda diagnoser kan skilja, så uppvisar de generella ten- denserna i många länder likartade drag. De rekommendationer som anvisas följer också samma grundlinje. Organization for Economic Co-operation and Development () konstaterar exempelvis att psykisk ohälsa är ett stort och En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer växande problem bland organisationens alla medlemsländer.84 I sin specialstudie av ger man sex råd, av vilka två direkt rör hälso- och sjukvården; dels att ge stöd tidigt, dels att utveckla vård som är orienterad mot arbete. Parlamentariska socialförsäkringsutredningen kom utifrån den internationella litteratursammanställning man gjort fram till liknande slutsatser, som bl.a. handlar om tidig kontakt med arbetsgivare, gärna med stöd av koordinator.85 Rehabilitering är ett av de mer använda begreppen i samband med diskussioner om sjukfrånvaro. är det ett begrepp som i liten utsträckning preciseras. Utvärderingar av olika metoders effek- tivitet börjar alltmer komma, men är fortfarande få och sinsemellan för olika för att möjliggöra bra metastudier och kritiska diskus- sioner. Bland annat lider studierna ofta av att man inte använder arbetsåtergång (return-to-work, RTW) som ett utfallsmått. Ett annat bekymmer är att många studier omfattar långa sjukfall. Ett problem är bl.a. att det kunnat konstateras att tiden i sjuk- frånvaro i sig är en starkt determinerande negativ faktor för möj- ligheter till att nå avsedd effekt med rehabilitering.86 Utredningens bedömning är att ett för litet intresse ägnats snabba och enkla insatsers effekter.87 Ett kort telefonsamtal med den hjälpsökandes arbetsgivare för att reda ut oklarheter kring en anställds arbetssitua- tion kan exempelvis inte värderas i samma kontext som omfattande och tidsödande rehabiliteringsutredningar. Sådana snabba insatser är ett exempel på arbetsuppgifter som med fördel skulle kunna utföras av rehab-koordinatorer. Ett utvecklingsspår som delvis kan kopplas till ambitioner om tidiga insatser är E-tjänsten Stöd och behandling som kan användas bl.a. för behandling av ångest, depression, smärta, sömnproblem har utbudet av behandlingsprogram växt och allt fler landsting är igång med att tillhandahålla tjänsten.88 Även om sådana ansatser enskilt bara i begränsad utsträckning bidrar till 84OECD (2013). 86Se exempelvis , I. (2006). 87Parlamentariska socialförsäkringsutredningen anger olika internationella rekommendationer som ligger i linje med detta (se SOU 2015:21). 88SKL (2015c). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer vårdutbudet, så är deras orientering mot effektivitet och lättillgäng- lighet principiellt värda att uppmärksamma. Behandlingsstrategier för att lindra eller bota Den typ av ohälsa som är förknippad med hög sjukfrånvaro har tidigare inte varit tydligt i fokus vid satsningar på hälso- och sjuk- vårdens struktur och på utvecklandet av medicinska metoder. För- säkringskassan har gjort beräkningar/uppskattningar som visar att tillstånd som står för en stor del av sjukfrånvarokostnaderna (som psykisk ohälsa eller smärttillstånd) inte står för alls lika stor del av sjukvårdskostnaderna. Det motsatta gäller för andra tillstånd.89 Sådana jämförelser har betydande begränsningar men antyder ändå att det kan finnas frågeställningar om på vilka grunder olika sats- ningar i vården har gjorts som kan vara värda att uppmärk- samma och diskutera. En utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter i termer av bl.a. arbetsförmåga hos de behandlade visade att behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) minskade risken för sjukskrivning bland dem som inte var sjukskrivna när behandlingen sattes in.90 Behandling med multimodal rehabilitering (MMR) ökade sjukskriv- ningstiden både för sjukskrivna och för icke sjukskrivna. Bland annat som en följd av dessa resultat avslutades garantin formellt inför förhandlingar . Kvar finns dock vissa stimulansmedel inom området smärta och psykisk ohälsa. Det faktum att de som fick KBT, och som inte var sjukskrivna, visade positiva resultat har tolk- ningar som förefaller ha kommit lite i skymundan.91 För sjukskrivna med en anställning talar kunskapen på området för att resultatet för KBT-patienterna skulle ha blivit ett annat om kontakter med arbets- platsen kopplats till insatsen. 89Ett liknande förhållande gäller för smärta i (se [2015d]). 90Hägglund, P. m.fl. (2015). Forskarna konstaterar färre vårdbesök och lägre läkemedels- konsumtion för undersökningspopulationen upp till efter behandlingen. För redan sjuk- skrivna patienter kunde ingen effekt konstateras. 91Resultatet antyder dels att insatsen i de fallen kom tidigare i en ohälsoutveckling, dels att andra faktorer utöver insatsen i sig själv kan vara avgörande för att insatsen ska få det värde det kan ha. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer 7.2.2Arbetet och arbetsplatsen som en del av behandlingen Studier har visat att positiva resultat på hälsa ofta inte gett utslag i form av minskad sjukfrånvaro.92 Detta talar för att sjukfrånvaro inne- fattar verkningsfulla komponenter utöver de strikt medicinska. Indi- viders arbetsmiljö och arbetsförhållande är exempel som ofta framhålls.93 Man skulle kunna hävda att detta i första hand är arbets- givares, fackliga företrädares, och individens ansvarsområde. Ett rimligt antagande är att det i praktiken ofta också förhåller sig så. Men i de fall den individuella situationen avviker från den vanliga situationen torde det ligga både i individens och sam- hällets intresse om vården kan bidra. för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) har sam- manställt, analyserat och utvärderat resultat från forskningspro- grammet REHSAM94 i en rapport som omfattar 21 slutrapporterade projekt.95 Forte sammanfattar studien med att projekten som helhet ger begränsat stöd för vilka interventioner som bäst främjar arbets- förmåga. En slutsats är dock att projekt som innefattar insatser på arbetsplatsen är mer effektiva än projekt som inte gör det.96 Det finns en del vetenskapligt stöd för att vården och arbetsgivare i dialog kan åstadkomma positiva resultat. En studie genomförd i primärvård i , och visade exempelvis att tidig strukturerad vård tillsammans med arbetsplatsintervention ledde till signifikanta positiva resultat vad gäller arbetsförmåga och 92Ett exempel är forskningsstudien som visar att internetbaserad KBT och fysisk träning har en positiv hälsoeffekt på patienter med mild till måttlig depression, ångest och stressrelaterad psykisk ohälsa, men där motsvarande effekt på graden av sjukskrivning inte kan visas (se , M. m.fl. [2015]). 93Se (2004), , E. och Hensing, G. (2009), MacEachen, E. m.fl. (2010) och Campolieti, M. m.fl. (2014). för hälsa, arbetsliv, och välfärd (2016) räknar upp ett stort antal arbetsmiljöfaktorer som har betydelse, bl.a. ”krav och kontroll”, ”stöd” ”ansträngning och belöning” och ”rättvis miljö”. 94Programmet, som startade med finansiellt stöd av regeringen, hade som syfte att öka den evidensbaserade kunskapen kring vilka insatser som bäst bidrar till rehabilitering av personer med psykiska eller muskuloskeletala problem. 95De uppvisar fortfarande en del av de svagheter som forskning på området varit behäftat med vad gäller mått på resultat för arbetsförmåga. 96Arbetsgivarnas stora betydelse kommer också till uttryck i bl.a. nya bestämmelser gällande arbetsgivares ansvar att efter en påbörjad sjukskrivning (som kan förväntas bli minst lång) upprätta en plan för återgång i arbetet. (SFS 2017:1306, se Ds 2017:9, prop. 2017/18:1, utg.omr. 2017/18:SfU:1, rskr. 2017/18:124.) En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer sjukskrivning för patienter med nack- och/eller ryggsmärta.97 Arbets- platsinterventionen bestod av en dialog i tre steg mellan patient, hälso- och sjukvård och arbetsgivare. De utmaningar som ambitioner att stärka hälso- och sjukvårdens arbete med psykisk ohälsa innebär, bl.a. genom en ny och tätare relation mellan hälso- och sjukvård och arbetsgivare, kan också tala för idéer i riktning mot utvecklandet av specialiserade funktioner i anslutning till det arbetet. I utvärdering av rehabili- teringsgarantin dras ett antal tänkvärda slutsatser i den riktningen.98 Myndigheten pekar bl.a. på att det saknats fokus på arbetsåtergång och påtalar vikten av verksamhetsansvariga som prioriterar psykisk ohälsa i primärvården. Det förslag till ny lag som föreslås träda i kraft och som säger att landstingen ska åläggas att erbjuda koordinerings- insatser är ett exempel på en specialiserad funktion och ett ökat fokus på återgång i arbete.99 Erfarenheterna utifrån satsningar på rehabkoordinatorer är positiva. I har funktionen utvärderats via en kontrollerad randomiserad studie och rapporteras ha haft påvisbara positiva effekter.100 I har man arbetat med funktionen i betydligt . Man konstaterar att den ur ett patient- och läkar- perspektiv fått gott betyg och att arbetet med koordinatorer mer och mer utvecklats till att handla om kontakter med arbetsgivare. Arbets- givarna är enligt de källor utredningen kommit kontakt med gene- rellt intresserade och positiva. När hälso- och sjukvården åläggs ett obligatorium av det nämnda slaget är det rimligt att klargöra rågångar för vad som ingår i obligatoriet och vad som inte gör det. Det är dock inte liktydigt med någon önskan att hämma hälso- och sjukvårdens ambitioner att utveckla kvaliteter som går utöver, eller finns parallellt med, de krav som ställs i lag. 97Grahn, B. m.fl. (2016). 98Riksrevisionen (2015). Det anges att ”koordinatorerna arbetar i ett gränsland mellan sjukvård och behandling, medicinsk rehabilitering och arbetslivsinriktad rehabilitering.” 100Stockholms läns landsting (2017b). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Idéer i den här riktningen skulle t.ex. kunna handla om att vissa typer av ärenden styrs till vissa vårdcentraler eller till vissa läkare. Sådan specialisering skulle också kunna kopplas till särskilda former av utökat och specialiserat administrativt stöd. Många med insikter i, och nära erfarenheter av, engagemang i arbete med rehabilitering tillbaka till arbete efter sjukfrånvaro, förefaller överens om att förebyggande insatser är att föredra framför insatser som sker efter det att ett sjukfall är ett faktum.101 Vetenskapliga studier om detta saknas dock nästan helt och de studier som finns kan inte påvisa att satsningar lett till minskad sjukfrånvaro.102 En nyckelfråga är vad man menar med prevention. En vanlig upp- delning är i primärprevention och sekundärprevention. Den först- nämnda handlar om att eliminera riskfaktorer, medan den senare är riktad mot att via tidig upptäckt minska negativa konsekvenser. Det går att utgå från uppfattningen att psykisk ohälsa grundläggs i uppväxten och att insatser därför bör riktas mot skolan eller mot familjen för att få effekt. Ett sådant perspektiv, som uttalat hamnar i kategorin primärprevention, ligger bakom det utvecklingsarbete kring sociala utfallskontrakt som SKL satsar på inom ramen för projektet ”Uppdrag psykisk hälsa”.103 Det går också att koppla sådan prevention direkt till organisa- tioner eller arbetsplatser. Bekymret med detta är bl.a. att människors mående kan ha grunder som inte har med arbetet att göra, som verkningsfulla organisatoriska förändringar kan vara av så grund- läggande karaktär att de knappast skulle ges beteckningen ”preven- tion”. Om man t.ex. utvecklar organisatoriska förutsättningar för att få en effektivare verksamhet med bättre kvalitet i produktionen kategoriseras detta normalt inte som prevention. Detta trots att en av effekterna mycket väl kan vara av en sådan karaktär, i form av en bättre arbetsmiljö med mindre belastning på medarbetare. 101Se exempelvis , I. A. m.fl. (2014). 102Bertilsson, M. m.fl. (2017). 103Uppdrag Psykisk Hälsa, SKL (2017a) och (2017b). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer åtgärd som ligger på gränsen är de försök med sex timmars schema- lagd och arbetsplatsförlagd arbetstid som provats bl.a. i social- tjänsten i . Ett tredje alternativ är att reflektera kring prevention som något som kan ligga ”emellan” primär- och sekundärprevention. Detta skulle kunna innebära att insatser aktiveras direkt när individer (oavsett orsak) börjar visa tecken på eller signalerar att något inte är bra, men innan situationen utvecklas till sjukfrånvaro.105 En sådan strategi utgår ifrån tanken att det är omöjligt både att radera ut allt som kan leda till psykisk ohälsa och att predicera vem som kommer att drabbas. Däremot kan det vara fullt möjligt att radialt påverka den individuella situationen när individen börjar uppleva tecken som går i en negativ riktning; förutsatt att preventiv kompetens och struktur finns på plats. Försäkringsbolaget har utvecklat en strategi i enlighet med detta synsätt. Inom ramen för sjukförsäkringsverksamhet har företaget utvecklat ett arbetssätt som går under beteckningen ”hälso- kedjan” och som man uppger har mer än halverat nivån på sjuk- skrivningen vid de företag som får del av den tjänsten.106 Effekten är så god att det är företagsekonomiskt försvarbart för att subventionera den för sina kunder. En central komponent i det hela är vad man kallar en ”hälso-sluss” dit medarbetare vid anslutna företag kan ringa om man upplever sig börja må psykiskt dålig oavsett grundorsak. Vid kontakt med kan man sedan få inbokad hos en särskild vägledare. uppger att åtta av tio som tar kontakt med hälso-slussen inte är sjuk- skrivna.107 Skandia-exemplet visar på arbetsplatsers potentiella värde som bas för prevention. Men arbetsplatser är olika. Beredskapen varierar och kan vara mycket begränsad. På fråga om hur stor andel av de anställda man som chef tror kommer att utveckla psykisk ohälsa 104Se Ekenberg, T. (2018). 105Ett av rehabiliteringsgarantins tillkortakommanden var att många fick vänta mycket länge på att få behandling (se [2015]). 106Sanandaji, N. (2017). 107Skandia tror att detta beror dels på att man satsat hårt på att utbilda personer vid företagens personalavdelningar, dels på att information spritt sig spontant medarbetare emellan – den individ som fått hjälp berättar om möjligheten för andra som på så sätt kan få upp ögonen för detta. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer under sitt yrkesliv svarade mer än varannan av de till- frågade cheferna i en undersökning att man tror att eller färre av de anställda kommer att göra det.108 Drygt hälften, 56 pro- cent, svarade ”ja” på påståendet att ”som personalansvarig chef har jag god kunskap om hur jag ska agera för att stödja anställda som får problem med sin psykiska hälsa”.109 Alla som blir sjuka har dessutom inte någon arbetsgivare och omfattas därmed inte heller av någon arbetsgivarbetald försäkrings- lösning. Individer som upplever sig ha besvär av uttalat medicinsk karaktär kan därutöver också uppfatta det som mer naturligt att vända sig till hälso- och sjukvården än till arbetsgivaren. Prevention är en uppgift även för den ordinarie hälso- och sjukvården. Vård- givare har andra förutsättningar än vad exempelvis ett företag som arbetar med sjukförsäkringar har, men principen om att försöka etablera attraktiva möjligheter för individer att ta en tidig kontakt för snabb hjälp borde kunna vara vägledande oavsett vilket system eller vilken aktör det handlar om. Vem har ansvar för prevention? Utredningen har kunnat konstatera att det lätt kan uppstå begrepps- förvirring kring vad begreppen samordning och samverkan står för. Likaså förekommer sammanblandningar rörande vilka faktiska ansvar aktörerna har.