sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — ”Managed care formulary restrictions” för läkemedel (inklusive “step therapy”, egenavgifter, “prior authorization”, “preferred drug lists”, och “quantity limits”). Egenavgifter inkluderade både fasta egenavgifter och att patienter betalar en viss andel av kostnaden själva (coinsurance) Riktningen (positiv, negativ, eller neutral) på samband mellan “managed care formulary restrictions” och följsamhet till läkemedel (medication adherence), kliniska och ekonomiska utfallsmått och vårdnyttjande Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård “Our study found that the most commonly assessed outcomes were related to medication adherence, of which were negatively associated with formulary restrictions. Previous literature reviews have also concluded that formulary restrictions are associated with worsened medication adherence. Additionally, we found that health care resource utilization had no significant association with formulary restrictions in half of the outcomes assessed in the literature, a conclusion substantiated by a prior literature review. Despite the evidence that formulary restrictions reduce expenditures of the restricted drug, we found no distinct trend in the direction of association between formulary restrictions and broader economic measures, including total costs, costs, and total pharmacy costs.” Kolasa och medförfattare, 2017 (22) Totalt 18 studier varav 15 retrospektiva studier 3 prospektiva studier 14 från Från förskolebarn till äldre med en medelålder på (en majoritet av studierna var sjukdomsspecifika) Förändringar i egenavgifter för läkemedel (”co-payment mechanisms” och ”coinsurance policy”) Samband mellan egenavgifter för läkemedel och såväl hälso- och sjukvårdskonsumtion som hälsa (självskattad hälsa, kardiovaskulär sjukdom, mortalitet) “the most impactful results reported were with respect to the impact of OOP pharmaceutical payments on health care utilization patterns. As many as nine out of 11 studies found statistically significant associations between drug cost sharing and the consumption of services. Interestingly, the majority of included publications focused on the consequences of an increase in OOP drug payments. The findings suggest that the bigger the OOP burden the fewer prescriptions filled, but the higher demand for health care services, such as outpatient and ER lists, as well as hospitalization.” “this review tends to suggest that a decrease in the burden of OOPs might also improve patient health outcomes. Among seven studies that looked into this particular relationship, two did not find any association and five delivered statistically significant results. Three types of health outcomes were mainly reported. These were: subjective health, cardiovascular events and mortality.” Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård och medförfattare, 2015 (21) Totalt 69 studier varav Inga begränsningar när det utgifter, priser eller Egenavgifter (52 studier) till läkemedel; och hälsa och (tiered co-payments, 12 betala för ett visst antal 1 från , , (prescription caps, 6 “Interventions aiming to influence patients were mostly based on cost sharing, including user charges, tiered co-payments and prescription caps. Overall, evidence showed that cost sharing reduces payer expenditure on pharmaceuticals by reducing utilization and shifting costs to patiopidogrel users: 0.89, CI: 0.74, 0.90).” och medförfattare, 2015 (19) Uppdatering av , 2008 (8) Totalt 32 studier (17 nya efter Effekten av olika typer av (inklusive cap policys) på användningen av läkemedel, 8 studier med upprepade Policyer för egenavgifter för vårdutnyttjande, hälsa och kostnader (utgifter) egenavgifter, policyer som innebär att patienten får ett 2 kontrollerade före- och visst antal recept gratis per månad (cap policy), betalar en andel av kostnaden (co-insurance), upp till ett visst tak, för olika kategorier av läkemedel (tiered co- Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård ”The diversity of interventions and outcomes addressed across studies and differences in settings, populations and comparisons made it difficult to summarise results across studies. Cap and co-payment may reduce the use of medicines and reduce medicine expenditures for health insurers. However, they may also reduce the use of life-sustaining medicines or medicines that are important in treating chronic, including symptomatic, conditions and, consequently, could increase the use of healthcare services. Fixed co-payment with a ceiling and tiered fixed co-payment may be less likely to reduce the use of essential medicines or to increase the use of healthcare services.” Ogbechie och medförfattare, 2015 (20) 31 artiklar totalt (28 unika interventioner) Icke-randomiserade experimentella studier (quasi- experimental) som studerade longitudinella förändringar i priser och utvärderade effekter före och efter. Studier från bl.a. , och Inga begränsningar när det gäller population health insurance designs: Genom att konsumenten behöver betala en lägre andel av kostnaden för vissa läkemedel ökar incitamenten att välja dessa läkemedel. De flesta studerade differentierade egenavgifter (”tiered formularies”, 19 studier) eller referenspriser (10 studier). Effekten av differentiell kostnadsdelning för receptläkemedel på beteenden när det gäller läkemedelsanvändning (byte av läkemedel, följsamhet och användning), utgifter och hälsa “Overall, the reviewed articles suggest that when faced with differential cost sharing, some patients will switch to the cheaper drug option, overall plans’ pharmacy spending decreases, and overall patients’ OOP pharmacy spending increases. Although these findings may appear to be in conflict, they suggest that some patients continue using the more expensive option, which results in high OOP expenditures. Reports on patients’ adherence were mixed but suggestive of decreased adherence to the more expensive option. Similarly, most articles found decreases in utilization of the expensive option. However, on balance, the articles were inconclusive on the overall treatment adherence.” “Only 8 articles examined any health outcomes, and 6 of these found no changes in the studied health outcome measures (Figure 4). All 6 articles that assessed ED visits and 5 of 6 that assessed in-patient hospitalizations found no change compared to controls after the differential drug-pricing intervention.” Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Viswanathan och medförfattare, 2012 (17) Totalt 5 studier varav Konsumenter av primär- och öppenvård samt i en hem- till läkemedel och andra genom lägre egenavgifter för täckning av receptläkemedel i för läkemedel för behandling av kardiovaskulär sjukdom, diabetes och/eller “Among interventions to improve medication adherence at the policy level, we found robust evidence that reduced out-of-pocket expenses improved medication adherence across clinical RCT = ; OOP = Out-Of-Pocket costs (patientavgifter) Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Översikter som undersökte egenavgifter för läkemedel riktade till patienter med kroniska sjukdomar eller med andra specifika sjukdomar Tretton översikter undersökte påverkan av egenavgifter för läkemedel riktade till patienter med kroniska sjukdomar eller andra specifika sjukdomar (Tabell 3 och 4). Översikterna har alla sammanställt vilka studier som undersökt sambandet mellan nivå på egenavgifter och följsamhet till läkemedelsbehandling inom något av följande områden: kroniska sjukdomar generellt, diabetes, hypertoni, multipel skleros, reumatoid artrit, kardiovaskulär sjukdom och cancer. Slutsatserna från dessa översikter var generellt att det finns ett samband mellan högre egenavgifter och sämre följsamhet till läkemedelsbehandling. I flera av översikterna var patientutgifter eller egenavgifter bara en av flera faktorer som undersöktes för korrelation med följsamhet (23-27). Analys av patientutgifter eller egenavgifter som riskfaktorer fanns i vissa fall bara med i en liten del av studierna. Fyra av översikterna undersökte också hur egenavgifter för läkemedel påverkade patienternas hälsa eller efterfrågan av annan vård (28-31). Gourzoulidis och medarbetare identifierade tre studier som undersökte sambandet mellan egenavgifter för läkemedel och nyttjandet av annan vård (28). Två av studierna visade inget signifikant samband mellan förändringar i egenavgifter och akutvårdsbesök, vårdbesök, inläggningar på sjukhus och laboratorietest/diagnostiska test. Den tredje studien visade ett statistiskt samband mellan egenavgifter och en ökning i akutvårdsbesök. Endast en studie undersökte egenavgifters påverkan på hälsoutfall, vilken visade ett samband mellan ökade läkemedelskostnader och ökat HbA1c i en diabetespopulation. och medarbetare identifierade två studier som rapporterade egenavgifters påverkan på kliniska utfallsmått (29). En av studierna (en RCT) visade ett samband mellan att vara helförsäkrad mot läkemedelsavgifter och lägre blodtryck, jämfört med försäkringslösningar som krävde egenavgifter. En annan studie (en avbruten tidsserieanalys) visade inga skillnader i överlevnad, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller i angina (kärlkramp) i samband med en förändring av egenavgifter. och medarbetare gjorde en översikt av studier som undersökte hur ett försäkringsupplägg med selektiv minskning eller borttagning av egenavgifter för läkemedel som bedömdes ha stort värde (value-based insurance design) påverkade följsamhet till behandling, kliniska utfallsmått samt vårdnyttjande (30). Endast en studie vardera identifierades för påverkan på kliniska utfallsmått och på vårdnyttjande. Doshi och medarbetare gjorde en sammanställning av studier som studerade egenavgifter för specialistläkemedel (31). Författarnas slutsats var att högre Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård egenavgifter påverkade användningen av specialistläkemedel negativt men de identifierade inga studier som hade undersökt påverkan på nyttjande av annan vård eller hälsa. Översikter som undersökt påverkan av egenavgifter för läkemedel hos patienter med kroniska sjukdomar (endast översikter som tillkommit sedan den tidigare sammanställningen) och medförfattare, 2016 (32) Totalt 21 studier varav System för betalning av egenavgifter (”out-of-pocket kontrollgrupp (claim-based) expenditure” eller ”co- 1 ingen studiedesign nämnd payment”), försäkringsförmåner (”drug coverage” eller ”insurance benefit”), restriktion gällande antal gratis receptuttag per månad (”caps”), “Our review found that high out-of-pocket expenditure and lack of or no prescription drug coverage are strongly associated with reduction of patients’ adherence to medication. Although reduction in out-of-pocket medication expenditure may improve patients’ adherence to medication, the nonadherence rate among patients who received medication at no cost was found to be high especially in nonsevere disease.” Gourzoulidis och medförfattare, 2017 (28) Effekten av egenavgifter på Till största del retrospektiva resursförbrukning, hälsa och diabetes och hjärtsvikt) direkt (6 studier), effekten följsamhet till läkemedel (11 studier), och effekten av följsamhet till läkemedel på resursförbrukning, hälsa och ekonomiska utfallsmått (29 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård “the results of our systematic review revealed that there is no strong evidence demonstrating a direct effect of co-payment changes on health and economic outcomes in patients with and HF. However, there is moderate evidence indicating that co-payment increases may result in lower medication adherence, which in turn may lead to poorer health outcomes and higher total healthcare expenses. Thus, it can be mentioned that co-payments could have an indirect impact on outcome.” och medförfattare, 2013 (33) Totalt 13 observationsstudier varav 11 studier med kontrollgrupp Hela befolkningen men de på följsamhet (adherence) sjukdomar (diabetes och hypertoni var vanligast) Minskning av egenavgifter för läkemedel inom program för Design” (VBID). av egenavgifter gick från 25 till per recept. “We identified thirteen studies assessing the effects of VBID programs and found that the programs were consistently associated with improved adherence (average change of 3.0 percent over one year), as well as with lower out-of-pocket spending for drugs. In the studies we reviewed, providing more generous coverage did not lead to significant changes in overall spending for patients and insurers.” och medförfattare, 2014 (29) 2 separata rapporter för 1 Patienter med kardiovaskulär kronisk sjukdom (8 av 11 studier fokuserade på äldre patienter) Läkemedelsförsäkring (vs. ingen läkemedelsförsäkring) och varierande nivåer på andelen av läkemedels- kostnaderna som betalas av patienten (co-payment, deductible, caps, maximum out-of pocket expenditure) Effekten av läkemedelsförsäkring och andelen av kostnaderna som patienten betalar på följsamhet till läkemedelsbehandling (medication adherence), samt kliniska och ekonomiska utfallsmått Författarnas slutsatser: “Our review shows that providing drug insurance to those with or at risk for cardiovascular disease who have no insurance improves drug adherence. The impact of cost sharing strategies is less certain, though patient cost sharing in people of lower socioeconomic status may adversely impact adherence. Policy makers should be aware that co-payments and deductibles, while reducing cost for the payer, may influence medication adherence and ultimately health outcomes – especially for those of lower socioeconomic status.” = Diabetes Mellitus; HF = Heart Failure Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Översikter som undersökt påverkan av egenavgifter för läkemedel riktade till specifika sjukdomar (endast översikter som tillkommit sedan den tidigare sammanställningen) Bestvina och medförfattare, 2014 (34) Totalt 55 studier (endast 3 Egenavgifter (co-payment) “Even when significant coping strategies are adopted, cost-related medication nonadherence is common among cancer patients. For example, in order to save money and make prescriptions last longer, cancer patients reported taking less prescription medication than prescribed (), only partially filling a prescription () or not filling a prescription altogether (). Neugut et al. found that breast cancer patients with prescription drug co- payments greater than US$30 per month were more likely to be nonadherent to their aromatase inhibitors. Similarly, Dusetzina et al. found that patients with higher co-payments were more likely to discontinue or be nonadherent to oral anticancer treatment for chronic myeloid leukemia compared with those with lower co-payments. “Studies also suggest that patient adherence to medications is influenced by the size of patient co-payments.” och medförfattare, 2013 (24) Totalt 17 studier varav 2 retrospektiva studier som undersöker sambandet mellan egenavgifter och följsamhet Patienter med typ 1 eller typ följsamhet (adherence) till Lägre eller helt borttagna egenavgifter (genom byte av “Two studies, both conducted in the , assessed the effects of changing the type of insurance plan on adherence. Both studies showed improved adherence to insulin therapy after changing from a traditional three-tier formulary to a value-based insurance design, an insurance scheme in which co-payments are reduced or even eliminated for highly effective preventive medications.” Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Doshi och medförfattare, 2016 (31) Effekten av egenavgifter för (13 tvärsnittsstudier) godkänts för behandling av åtminstone ett av utvalda reumatoid artrit (RA), utfallsmått (användning av multipel skleros (MS) eller cancer, och uppfyller tidigare användning av eller utgifter Ingen information om vilka för andra vårdtjänster, länder studierna är gjorda i komplex molekyl). Egenavgifter (cost sharing, co- payment, coisnsurance) eller “Evidence to date generally indicates reductions in specialty drug utilization associated with higher cost sharing, with effects varying by type of disease and specialty drug use outcome. We have identified several gaps in the evidence base that, if addressed, would help inform future specialty drug cost-sharing policies.” Användning av andra vårdtjänster och hälsa “We found no studies examining the impact of specialty drug cost sharing on utilization, spending, or health outcomes.” Heidari och medförfattare, 2018 (35) Totalt 6 studier varav artrit (RA) pocket costs) och costs, OOP): den del av de (medication adherence) totala hälso- och sjukvårds- kostnaderna som betalas av Författarnas slutsatser: “Published data indicated that in patients with RA, higher OOP costs was associated with non-adherence to the prescribed RA medication. the relationship of medication adherence and OOP costs are scarce and limited to the . Therefore, it would be beneficial for health policy makers in every country to find the right cost-sharing amount so OOP costs do not affect adherence whilst at the same time ensuring costs are not an intolerable burden for providers and insurers.” Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Lemstra och medförfattare, 2012 (23) Totalt 67 studier varav (nonadherence) behandling Egenavgifter vid uttag av “Among 6 studies with a total sample size of 884,643, patients required to make a co- payment when their statin medications were dispensed were more likely than others to be nonadherent (rate ratio = 1.28; CI, 1.09-1.50).” “Among observational studies, of patients were adherent to statin medications at 1 year of follow-up, in comparison with of patients in randomized trials. metaanalysis, only 6 variables were associated with nonadherence to statin medications: primary prevention, new statin users, co-payment, lower income status, fewer than 2 lipid tests performed, and not having hypertension.” Mathes och medförfattare, 2014 (25) Totalt 22 studier (2 studier Vuxna patienter (år) med som undersöker egenavgifter) maligna neoplasier som tar följsamhet (adherence) till orala medel mot cancer (inga interventionsstudier) costs) som en av de faktorer De två studier som undersöker “The influence of out-of-pocket costs for OACA was analyzed in two studies. pocket costs seem to be negatively associated with adherence. One study showed statistically significant results with large effect sizes in favor of this effect direction.” “, ethnic status, social support, depression, intake of aromatase inhibitors, number of different medications, and out of-pocket costs seem to have an effect on adherence. remaining factors either showed mostly no influence or a clear conclusion is not possible, because the results differed between studies. to the heterogeneity no general conclusions for all factors, – also for those emphasized above can be made that can be applied to all indications, medications, settings, countries etc.” och medförfattare, 2012 (26) Oklart vilka av dessa som har överlevt bröstcancer och som med följsamhet (adherence and persistence) till med hormoner efter att ha Ökade patientavgifter (out-of- Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Författarnas slutsatser: “Extremes of age (older or younger), increasing out-of-pocket costs, follow-up care with a general practitioner (vs. oncologist), higher CYP2D6 activity, switching from one form of therapy to another, and treatment side effects were negatively associated with adherence and/or persistence. Taking more medications at baseline, referral to an oncologist, and earlier year at diagnosis were positively associated with adherence and/or persistence.” och medförfattare, 2014 (30) Totalt 10 studier varav 1 RCT Påverkan av V-BID på kronisk (CV) sjukdom (hypertoni, dyslipidemi, diabetes, kranskärlssjukdom, (medication adherence), hjärtsvikt, eller stroke) design (VBID)”: Selektiv av egenavgifter för läkemedel som bedömts vara ha stort värde som behandling av “We found 10 studies that evaluated 9 interventions which compared V-BID with no differential lowering of drug co-payments in patients with CV-related chronic diseases. Although V-BID was consistently associated with an increase in medication adherence of 2 to 5 percentage points across all studies, including the sole randomized trial, the evidence of impact of V-BID on clinical outcomes was far more limited, with only 1 study evaluating this. Though this study showed no difference in the primary clinical outcome, there was a decrease in adverse clinical secondary outcomes. Furthermore, the combined role of disease management and V-BID is unclear.” och medförfattare, 2017 (27) Totalt 44 studier varav 26 tvärsnittsstudier 35 av 44 studier från Patienter med hypertoni ⩾18 år och som bor i ett västerländskt land och använder antihypertensiva läkemedel Faktorer som associeras med att patienter inte följer (non-adherence) sin behandling med antihypertensiva läkemedel “Higher co-payment, side effects and a poor patient–provider relationship were whenever studied consistently associated with antihypertensive medication non-adherence. Higher co- payment was identified in three studies using a retrospective study design. These studies included a significant sample of patients and used pharmacy refill data to measure medication adherence. Co-payment was defined as higher levels of fixed amounts that patients were obliged to pay for their medication or a recent increase of co-payment for Medication. Based on the methodological quality assessment two of these studies were rated as moderate and one study as strong.” OACA = Oral Anticancer Agents Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Översikter som undersökte egenavgifter för läkemedel riktade till särskilt utsatta grupper Sex översikter (Tabell 5) fokuserade på egenavgifters påverkan på efterfrågan av läkemedel hos särskilt utsatta grupper, såsom äldre och socioekonomiskt utsatta (36-41). Tre av översikterna fokuserade helt på grupper som täcktes av Medicare Part D, vilket är en separat läkemedelsförsäkring kopplad till det amerikanska sjukförsäkringsprogrammet Medicare (36-38). De som omfattas av försäkringen är personer som är eller har någon form av funktionell nedsättning. Försäkringen minskar patienternas utgifter genom att den täcker en viss andel av kostnaden för godkända läkemedel. Översikten av Park och medarbetare (38) är en uppdatering av översikten av Polinski och medarbetare (37). Alla översikterna drog slutsatsen att nivån på egenavgifter påverkade följsamheten till läkemedelsbehandling. Pimentel och medarbetare sammanställde även studier som undersökte hur de minskade egenavgifterna som medföljde Medicare Part D påverkade kliniska utfallsmått bland patienter med kroniska sjukdomar eller funktionella nedsättningar som fick vård på vårdhem (36). Översiktens slutsats var att påverkan på kliniska utfallsmått var oklar men att resultat från vissa av studierna tydde på oavsiktliga negativa konsekvenser för patienternas hälsa till följd av försäkringens utformning och innehåll. Översikter som undersökt påverkan av egenavgifter för läkemedel hos särskilt utsatta grupper, såsom äldre och socioekonomiskt utsatta (endast översikter som tillkommit sedan den tidigare sammanställningen) och medförfattare, 2018 (41) Vuxna (medelålder ≥60 år)