sou · H6B353 · 2018-06-20 00:00:00 — Extemporeapotek ska vid tillverkning av extemporeläke- medel vara bemannande med en eller flera farmaceuter. Extempore- apotek får inte bedriva detaljhandel med läkemedel till konsumenter eller till sjukvården. För sådan verksamhet krävs särskilda tillstånd. Det finns tre aktörer som har extemporeapoteks- tillstånd. Utöver statligt ägda aktiebolaget () har också företagen Regleringen kring extemporeapotek infördes i samband med omregleringen av apoteksmarknaden. utfördes all tillverkning av extemporeläkemedel och lagerberedningar av APL 123 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. 13Enligt definitionen av extemporeapotek i 2 kap. 1 § läkemedelslagen (2015:315). 14Det finns även sjukhusapotek som har extemporetillverkning. Denna tillverkning är till för patienter inom slutenvården i den egna verksamheten. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning som var en del av . är tillverk- ning av extemporeläkemedel inte längre endast förbehållen öppen- vårdsapotek och sjukhusapotek, utan även andra aktörer har möjlighet att ansöka om tillstånd hos att bli extemporeapotek och därmed även tillverka extemporeläkemedel. Eftersom läkemedelstillverkare inte kan få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek (med undantag för tillverkning av extempore- läkemedel) bedömde regeringen i samband med omregleringen att eftersom APL tillverkade även andra läkemedel än extemporeläke- medel kan APL inte vara ett öppenvårdsapotek.15 Krav på god tillverkningssed vid tillverkningen av extemporeläkemedel och lagerberedningar Bestämmelser om tillverkning av extemporeläkemedel finns i Läke- medelsverkets föreskrifter (LVFS 2010:4) om tillverkning av extem- poreläkemedel. De gäller dock inte för tillverkning av lagerberedningar. Av föreskrifterna framgår bland annat att apotek som tillverkar extemporeläkemedel ska se till att tillverkningen sker enligt god tillverkningssed (GMP – Good manufacturing practice). Kravet på att följa god tillverkningssed gäller även för tillverkning av lagerberedningar genom att tillstånd för sådan tillverkning kan lämnas till den som visar att den har förutsättningar att följa god tillverkningssed.16 Inspektion av extempore- och lagerberedningstillverkning har tillsyn över läkemedelslagen (2015:315) och föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen.17 har därmed tillsyn över apoteken som har till- verkningstillstånd för extemporeläkemedel och lagerberedningar. 15Vissa apoteksfrågor (prop. 2009/10:96), s. 25. 16Enligt föreskrifter (2010:12) om tillstånd för extemporeapotek lämnas tillstånd under förutsättning att sökanden visar att man har förmåga att följa god tillverkningssed i enlighet med föreskrifter (2010:4) om tillverkning av extemporeläkemedel. 1714 kap. 1 § läkemedelslagen (2015:315). Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning fattar inget beslut om extemporeläkemedel ska vara receptbelagda Det är i huvudsak endast godkända läkemedel som Läkemedels- verket klassificerar som receptbelagda eller receptfria.18 Läkemedels- verket fattar inget beslut om receptstatus för enskilda licenser, generella licenser eller beredskapslicenser. Detta är också huvud- regeln för extemporeläkemedel. Det krävs dock i regel ett förordnade för licensläkemedel och extemporeläkemedel för att de ska få lämnas ut från apotek, men det finns vissa undantag.19 Lagerberedningar kan däremot beviljas rikslicens som recept- belagda eller receptfria läkemedel. Det finns därför receptfria riks- licenser som kan lämnas ut från ett apotek utan ett förordnande på recept. 7.3.5Godkända läkemedel ska användas i första hand Ett läkemedel får enligt huvudregeln i läkemedelslagen (2015:315) som regel säljas först sedan det har godkänts för försäljning, antingen detta skett efter en prövning av eller efter ett erkännande av ett godkännande eller registrering i en annan stat inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Ett försäljningsgodkännande kan också ske centralt för hela EES.20 Det finns dock ibland behov av att förskriva läkemedel som inte är godkända i . För sådana fall finns det enligt 4 kap. 10 § andra stycket läkemedelslagen möjlighet för att lämna tillstånd till försäljning av ett läkemedel som inte är godkänt i , under förutsättning att det finns särskilda skäl. Sådant tillstånd till försäljning får meddelas för att tillgodose särskilda behov av läkemedel i hälso- och sjukvården eller i den veterinär- medicinska verksamheten.21 I föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel finns närmare bestämmelser om under vilka förutsättningar Läkemedels- verket kan besluta om sådana tillstånd, så kallade licenser. 184 kap. 20 § läkemedelslagen (2015:315). 192 kap. 1 § p. 2 LVFS 2009:13 och 8–9 b §§ LVFS 2012:21). 205 kap. 1 § läkemedelslagen (2015:315). 212 kap. 17 § läkemedelsförordningen (2015:458). Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning Utgångspunkten är att om det finns ett läkemedel som är godkänt i som tillgodoser patientens behov av behandling, och det tillhandahålls på marknaden, ska det användas i första hand. När en förskrivare ansöker om att en patient ska få använda licensläkemedel så ska förskrivaren motivera detta i en ansökan till . Motiveringen ska enligt licensföreskrifterna innehålla en redogörelse för varför behovet av läkemedel inte kan tillgodoses genom läkemedel som är godkänt i . Föreskriften tydliggör även hur val av licensläkemedel för humant bruk ska göras. Nedan följer ordnings- följd för i vilken ordning läkemedel ska väljas vid licensförskrivning. 1.Läkemedel som är godkänt i annat medlemsland i Europeiska ekonomiska samarbetsområdet ska användas i första hand. 2.Läkemedel som är godkänt i ICH- eller MRA-land. Med ICH- land avses ett land som deltar i samarbetet ”on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use” (ICH). Med MRA-land avses ett land som har ingått överenskom- melse med om krav på god tillverkningssed, ”Mutual Recognition Agreement” (MRA). 3.Läkemedel som är godkänt i annat land. I licensföreskrifterna tydliggörs även att om lämpligt läkemedel inte kan tillhandahållas i enlighet med punkt 1–3 och sådant läkemedel inte heller finns tillgängligt på rikslicens kan licens beviljas även för annat läkemedel. Förskrivning av icke godkända läkemedel De flesta extemporeläkemedel är receptbelagda vilket kräver att en förskrivare skriver ut ett recept på extemporeläkemedlet för att patienten ska kunna hämta ut det från öppenvårdsapoteket. Förskrivning av extemporeläkemedel sker på samma sätt som för andra läkemedel. Många extemporeläkemedel finns i produkt- och artikelregistret och har varunummer. Förskrivaren kan då välja det extemporeläkemedel som ska förskrivas via förskrivnings- Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning modulen i journalsystemet. När patienten sedan kontaktar ett öppen- vårdsapotek för att hämta ut sitt läkemedel får öppenvårdsapoteket beställa det från APL. Marknadsföring av humanläkemedel som inte har godkänts för försäljning är förbjuden enligt läkemedelslagen.22 Det innebär att extemporeläkemedel inte får marknadsföras, vilket medför vissa begränsningar i tillverkarens möjligheter att informera om produk- ten. Alla lagerberedningar har varunummer, finns i befintliga varu- register och kan förskrivas och beställas på samma sätt som andra läkemedel. Lagerberedningar finns ofta i lager hos öppenvårds- apoteken, eller hos distributörerna och kan då beställas till för leverans . Däremot vid förskrivning av licensläkemedel behöver förskriv- aren skriva en motivering till varför patientens behov inte kan tillgodoses med godkända läkemedel. Därefter kontaktar patienten ett öppenvårdsapotek som då gör en licensansökan till Läkemedels- verket. Ett licensgodkännande från är ett tillstånd för att sälja ett läkemedel som inte är godkänt i . Om läkemedlet har förskrivits på licens tidigare beslutar Läke- medelsverket oftast om licensen . I praktiken tar det därmed för patienten att få tillgång till ett licens- läkemedel än en lagerberedning. 7.3.6Läkemedelsförmånerna och prissättningen av extemporeläkemedel och lagerberedningar Även icke godkända läkemedel kan ingå i läkemedelsförmånerna. Bestämmelser om under vilka förutsättningar extemporeläkemedel, lagerberedningar och läkemedel med rikslicens ingår i läkemedels- förmånerna finns i 16 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2017:29) om licensläkemedel, extemporeläkemedel, lager- beredningar och tillfällig subvention. 2212 kap. 1 § läkemedelslagen. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning Extemporeläkemedel ingår i läkemedelsförmånerna under förutsätt- ning att apotekens inköpspris beräknas i enlighet med vad som anges i TLV:s föreskrifter (HSLF-FS 2017:29) om licensläkemedel, extem- poreläkemedel, lagerberedningar och tillfällig subvention. Prissätt- ningen sker utifrån en så kallad extemporetaxa. Apotekens inköpspris (AIP) beräknas utifrån summan av läke- medlets tillverknings- och tilläggskostnader. Tillverkningskostnader är kostnader förenade med tillverkning och leverans av extempore- läkemedlet till ett apotek. Tilläggskostnaderna består av kostnader för de råvaror som ingår i läkemedlet, förpackningsmaterial, leverans utanför ordinarie transport till apotek och särskild analys av till- verkat extemporeläkemedel. Apotekens försäljningspris (AUP) räk- nas ut i enlighet med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter (TLVFS 2009:3) om handelsmarginal för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånerna.23 Extemporetaxan beslutades och baseras på kostnader . TLV gjorde så sent som en översyn av prissättningen av extemporeläkemedel men ändrade inte nivån på taxorna utan gjorde endast mindre förtydliganden av prissättningen. För att en lagerberedning ska kunna omfattas av förmånerna krävs en ansökan från tillverkande apotek. Lagerberedningar kan ingå i läkemedelsförmånerna under förutsättning att de används för ett icke bagatellartat tillstånd och att det ansökta priset är samma eller lägre än för motsvarande extemporeläkemedel inom läkemedelsför- månerna. För det fall att det redan finns en motsvarande lagerberedning inom läkemedelsförmånerna ska det ansökta priset även vara samma eller lägre än för den lagerberedningen. Vid beslut om att en lagerberedning ska ingå i läkemedelsförmånerna fastställer TLV apotekens inköpspris (AIP) och, efter tillägg av handelsmarginalen, apotekens försäljningspris (AUP).24 2313 och 14 §§ Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2017:29) om licensläkemedel, extemporeläkemedel, lagerberedningar och tillfällig subvention. 2415 och 16 §§ Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2017:29) om licensläkemedel, extemporeläkemedel, lagerberedningar och tillfällig subvention. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning Den som tillhandahåller en lagerberedning får ansöka om ändring av det fastställda priset. Lagerberedningar som har beviljats rikslicens kan ingå i läkemedels- förmånerna under samma förutsättningar som gäller för andra lager- beredningar. De kan därmed ingå i förmånerna om de används för ett icke bagatellartat tillstånd och det ansökta priset är samma eller lägre än för motsvarande extemporeläkemedel inom läkemedelsför- månerna. För det fall att det redan finns en motsvarande lagerbered- ning inom läkemedelsförmånerna ska det ansökta priset även vara samma eller lägre än för den lagerberedningen. 7.4Synpunkter på regelverket för extemporeapotek Både och () var kritiska mot förslaget att skapa särskilda extemporeapotek i samband med omregleringen av apoteksmarknaden. Både Läke- medelsverket och LIF ansåg att förslaget öppnade för försäljning av industriellt tillverkade läkemedel som inte har godkänts före försälj- ning, samt att det skulle bryta mot grunder. Vidare ansåg och att det behöver regleras att extemporetillverkning bara får ske när det inte finns motsvarande godkänt läkemedel eller licensläkemedel. påtalade också att det skulle behöva regleras när extemporetillverkning över- går från att vara ett renodlat/individuellt extemporeläkemedel till att bli tillverkning i större skala i form av lagerberedningar och riks- licensläkemedel, eftersom det behöver tydliggöras att det är i undan- tagsfall som det är tillåtet med tillverkning och försäljning av extem- poreläkemedel. Extemporetillverkning behöver enligt Läkemedels- verket begränsas så att den inte inkräktar på den läkemedelstillverkning som sker enligt EU-direktiven. Regeringen konstaterade i propositionen Vissa apoteksfrågor (prop. 2009/10:96) att det inte är reglerat när ett extemporeläke- medel får förskrivas och därmed beställas för tillverkning, utan det åligger den enskilde förskrivaren att göra den bedömningen. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning ingen menade därför att det inte uttryckligen är reglerat att extem- poreläkemedel ska användas i undantagsfall utan att detta endast följer av praxis. Regeringen ansåg därför att det bör övervägas om sådana bestämmelser bör införas på en lägre norm- nivå än lag. Eftersom det krävs en förskrivning och beställning från öppen- vårdsapotek eller sjukhusapotek för att tillverkning av extempore- läkemedel för en viss patient ska kunna sättas igång, såg regeringen ingen anledning att befara att förslaget skulle öka användningen av icke-godkända läkemedel. Beträffande lagerberedningar anförde regeringen att dessa frågor inte hade behandlats i departementspromemorian Vissa apoteksfrågor (Ds 2009:49) som låg till grund för propositionen, och att det därför saknades förutsättningar att i det dåvarande sammanhanget ta hän- syn till och synpunkter i dessa delar. Nya apoteksmarknadsutredningen konstaterar mot bakgrund av regeringens uttalanden i ovan nämnda proposition, att de behov av förtydliganden i regelverket som både och påtalade i samband med införandet av extemporeapotek inte har ana- lyserats närmare . 7.5Gällande EU-rätt samt övriga internationella överenskommelser Läkemedelslagstiftningen är huvudsakligen ett harmoniserat område och regleras främst genom och rådets direktiv /83/EG av om upprättande av gemen- skapsregler för humanläkemedel och och rådets direktiv /82/EG av om upprättande av gemenskapsregler för veterinärmedicinska läkemedel. Direktiven gäller inom hela EES-området och är genomförda i svensk rätt genom främst läkemedelslagen (2015:315), läkemedelsförordningen (2015:458) och föreskrifter. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning 7.5.1Direktiv /83/EG om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel och rådets direktiv /83/EG om upprätt- ande av gemenskapsregler för humanläkemedel, även kallat läke- medelsdirektivet, är den grundläggande rättsakten för lagstiftning om godkännande av humanläkemedel inom EU. Enligt läkemedels- direktivet ska läkemedel vara godkända för att få säljas. Tre undantag från krav på godkännande Det finns tre undantag från kravet på godkännande i direktivet där de två första gäller läkemedel som beretts på apotek. 1.Enligt artikel 3.1 i direktiv /83/EG ska direktivet inte gälla för läkemedel som beretts på apotek enligt ett recept som ut- färdats för en enskild patient det vill säga receptpliktiga läke- medel. 2.Enligt artikel 3.2 omfattar direktivet inte heller läkemedel som beretts på apotek enligt indikationerna i en farmakopé och som ska utdelas direkt till de patienter som betjänas av i fråga, vilket vanligen kallas officinal beredning. 3.Enligt artikel 5.1 i direktiv /83/EG får en medlemsstat, i enlighet med gällande lagstiftning och för att tillgodose speciella behov, från bestämmelserna i direktivet undanta läkemedel som tillhandahålls mot en spontan och i god tro avgiven beställning i enlighet med föreskrifter som lämnats av en behörig person inom hälso- och sjukvården under denna persons direkta personliga ansvar för att användas av en enskild patient. Undantagen i artikel 3 (punkterna 1 och 2 ovan) har tidigare i tolkats som att de omfattar extemporeläkemedel och lagerbered- ningar.25 Efter dom (se vidare nedan) är emellertid en sådan tolkning inte längre självklar. Artikel 5.1 ligger till grund för bestämmelserna i 4 kap. 10 § läkemedelslagen som anger att om det finns särskilda skäl får Läke- medelsverket besluta om tillstånd till försäljning även i andra fall. 25Läkemedel för särskilda behov (prop. 2015/16:143), s. 25. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning 7.5.2EU-domstolens dom om tillämpligheten av undantagen i artikel 3 i läkemedelsdirektivet meddelade dom i de förenade målen mot (C-544/13) och och (C545/13). Målen rörde frågor från om huruvida vissa extemporeläkemedel ska omfattas av tillämpningsområdet för direk- tiv 2001/83/EG med bland annat krav på tillverkningstillstånd och godkännande eller om de kan falla under något av undantagen i arti- kel 3.1 eller 3.2 läst tillsammans med artikel 2.1. Målen rörde också frågan om om otillbörliga affärsmetoder (direktiv /29/EG) och om vilseledande och jämförande reklam (direktiv /114/EG) ska anses tillämpligt även om direktiv /83/EG är tillämpligt. Bakgrunden till målen var att hade fortsatt att tillhandahålla lagerberedningar av substanserna Noradrenalin och Metadon även efter att hade fått godkännande för lik- nande produkter med samma substanser. ansökte om förhandsbesked från med anledning av dessa två mål och ställde flera frågor. tolkade frågorna som att tingsrätten vill få klarhet i huruvida receptbelagda humanläkemedel, som de läkemedel som är aktuella i de nationella målen, för vilka ett godkännande för försälj- ning inte har lämnats kan omfattas av direktiv /83/EG, i kraft av artiklarna 2.1 och 3 led 1 eller 2 i samma direktiv, och med av- seende på sistnämnda bestämmelse särskilt i ett fall där det finns andra läkemedel med samma aktiva substans, samma dosering och samma läkemedelsform, som är godkända för försäljning. Förutsättningar för undantag från direktivets tillämpningsområde uttalade i sin dom att sådana icke-godkända human- läkemedel som det är i fråga i målet omfattas av direktivets tillämp- ningsområde enligt artikel 2.1 om de har tillverkats på industriell väg eller med hjälp av en industriell process. Enligt kunde dessa läkemedel endast omfattas av det undantag som avses i artikel 3.1 i direktivet om de hade tillverkats enligt ett recept som utfärdats före tillverkningen. Tillverkningen skulle också ske speci- fikt för en i förväg identifierad patient. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning Beträffande undantaget i artikel 3.2 ansåg att de i målen aktuella läkemedlen endast kunde omfattas av undantaget om de utdelades direkt av det apotek som har tillverkat dem till de pati- enter som betjänas av detta apotek. Domstolen konstaterade att så- dana läkemedel som var i fråga i målet inte kunde anses omfattas av undantaget från godkännande i artikel 3.1 eller 3.2 Undantag från kravet på godkännande inte möjligt om motsvarande läkemedel finns tillgängligt på marknaden önskade även svar på huruvida läkemedel som är aktuella i de nationella målen kan omfattas av något av undantagen i direktiv /83/EG, när det finns andra läkemedel med samma aktiva substans, samma dosering och samma läkemedelsform som är godkända för försäljning. konstaterade att undantag från en princip ska tolkas restriktivt. Domstolen konstaterade vidare att det enda undantag som kan blir aktuellt i denna fråga är undantaget i artikel 5.1 i direktiv /83/EG. Enligt artikeln får en medlemsstat, för att tillgodose speciella behov, undanta läkemedel från kravet på god- kännande om läkemedlet tillhandahålls mot en spontan och i god tro avgiven beställning i enlighet med föreskrifter som lämnats av en behörig person inom hälso- och sjukvården under denna persons direkta personliga ansvar för att användas av en enskild patient. Domstolen ansåg att undantaget uppfylls i sådana situationer då läkaren anser att hälsotillståndet hos en enskild patient kräver använd- ning av ett läkemedel till vilket inget likvärdigt godkänt alternativ existerar eller finns tillgänglig på den inhemska marknaden. Detta betyder att när ett läkemedel som är godkänt och tillgängligt på den inhemska marknaden innehåller samma aktiva substans, har samma dosering och samma läkemedelsform som det läkemedel som den behandlande läkaren anser sig behöva för vården av sin patient, kan det inte vara fråga om ”speciella behov” av den typ som avses i arti- kel 5.1 direktiv /83/EG. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning Målen i tingsrätten återkallades och frågorna har inte prövats av svensk domstol konstaterade sammanfattningsvis att sådana läkemedel som det var fråga om i målet inte kunde anses omfattas av undantaget från godkännande i artikel 3.1 eller 3.2 och att om otillbörliga affärsmetoder och om vilseledande och jämförande reklam kunde tillämpas parallellt med direktiv /83/EG. Efter förhands- beskedet från ingick /och APL en förlikning med Abcur och målet i återkallades. Eftersom målet inte avgjordes i tingsrätten har ingen svensk domstol behövt tolka dom i något enskilt fall. resolution CM/Res (2016)1 , som är en mellanstatlig organisation, arbetar bland annat med främjande och kontroll av läkemedels kvalitet genom Europeiska direktoratet för läkemedelskvalitet och hälsovård. ansva- rar bland annat för att ta fram en europeisk farmakopé. har antagit en resolution om apotekstillverkade läke- medel (extemporeläkemedel), vilken uppdaterades senast i juni 2016.26 Resolutionen är inte bindande för medlemsländerna, men är en rekommendation. Eftersom är medlem i utgör resolutionen en rekommendation även för svenska förhållanden. Resolutionen behandlar all humanläkemedelstillverkning på apo- tek, både extemporetillverkning, tillverkning i industriell skala på apotek samt beredning på sjukhus. Enligt resolutionen rekommen- deras inte apotekstillverkade produkter om en lämplig motsvarighet med marknadsföringstillstånd finns tillgänglig. Apotekaren ska enligt resolutionen säkerställa att det inte finns ett motsvarande läkemedel tillgängligt på den nationella marknaden med avseende på beredningsform och styrka innan apotekaren börjar tillverka läke- medlet. 26Resolution CM/Res(2016)1 on quality and safety requirements for medicinal products prepared in pharmacies for the special needs of patients. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning Resolutionen berör även frågan om lagerberedningar. Enligt reso- lutionen bör den ansvariga myndigheten ställa krav på marknadsför- ingsgodkännande, inklusive krav på följsamhet till GMP-kraven (god tillverkningssed), för extemporeläkemedel om de tillverkas i industriell skala, om de distribueras och om motsvarande läkemedel redan finns tillgängligt på marknaden. () är ett helstatligt bo- lag som bland annat tillverkar och tillhandahåller extemporeläke- medel och lagerberedningar. utgjorde APL ett eget verksamhetsområde inom , men bolagiserades verksamheten och blev ett dotterbolag till . är APL ett från fristående bolag, som ägs direkt av staten. 7.6.1APL:s uppdrag i enlighet med bolagsordningen och ägaranvisningar Huvudsaklig verksamhet att tillverka och tillhandahålla extemporeläkemedel och lagerberedningar I enlighet med APL:s bolagsordning ska föremålet för bolagets verk- samhet vara att utveckla, kvalitetsgranska, tillverka och tillhanda- hålla läkemedel (extemporeläkemedel och lagerberedningar), läke- medelsnära produkter och handelsvaror, att tillhandahålla varor och tjänster inom dessa områden, att bedriva konsultverksamhet på läke- medelsområdet, samt att bedriva därmed förenlig verksamhet. Enligt APL:s ägaranvisningar är bolagets huvudsakliga verksam- het att tillverka och tillhandahålla extemporeläkemedel och lager- beredningar.