sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer len vårdcentraler som drivs i privat regi har ökat från drygt 25 pro- cent 2007 till 2016. Skillnaden mellan olika regioner och landsting är stor vilket gör att frågor om de privata vårdgivarna i relation till finansiell samordning är särskilt angelägen i vissa delar av landet. Utredningens utgångspunkt är att inte söka detaljreglera hur landstingen hanterar den finansiella stimulans som samordningen antas leda till. Det är det dock angeläget att poängtera vikten av att privata vårdgivare engageras i samordningen utifrån spelregler som gör dem fullt ut delaktiga. Det gäller både möjligheter att få del av de stimulansmedel på samma villkor som den landstingsdrivna vården, men också det ansvar för att höja kvaliteten i den egna verk- samheten som är samordningens mål. 7.3.3Hela hälso- och sjukvården är berörd Utredningen har fokus på primärvården och det sjukskrivnings- relaterade arbetet som sker där. Men primärvården är ingen isolerad företeelse avskuren från resten av hälso- och sjukvården. Patienterna rör sig mellan vårdens olika delar. Det som sker i en ände av de olika trådarna påverkar förutsättningar i någon annan ände. Sjukskrivningarna ökar mest i primärvården, men de ökar även i de flesta andra delar av hälso- och sjukvården.149 Sjukskrivning som utmaning ökar generellt och att det samlade systemets behov av sam- ordning, synkronisering och effektivisering är stort. Krav från För- säkringskassan på kompletteringar och läkares upplevelse av att bedömningar ifrågasätts ökar också i alla specialiteter. Även detta är mest uttalat för läkare i primärvård, men rapporteras också från läkare i så vitt skilda områden som neurologi och onkologi. Den samlade belastning detta kan antas medföra understryker behovet av att interna flöden och kedjor analyseras och värderas i syfte bl.a. att undvika effektivitets- och kvalitetsförluster. 149Av senaste rapport (, K. m.fl. [2018]) om läkares erfarenheter av arbete med sjukskriving framgår att andelen läkare som svarat att man hanterar sjukskrivningsärenden sex gånger eller mer ökat från i primärvård, från inom psykiatri, från i ortopedi och från 59 till 69 pro- cent i rehabiliteringsmedicin. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer 7.3.4Sjukskrivningar som blir långa Fokus för den finansiella samordningen ligger på sjukfall . Idén är bl.a. att ett bra initialt engagemang kan resultera i ett minskat antal långa sjukskrivningar. Av 179 000 pågående sjukfall var närmare 70 000 () längre än . Cirka 43 000 av de pågående sjukfallen () var längre än långa. Studier av rehabilitering handlar ofta om långa sjukfall. Resultaten kan inte betecknas som uppmuntrande. De talar för att de möjligheter hälso- och sjukvården kan erbjuda har begränsade förutsättningar att leda till återgång i arbete efter en längre tids sjukskrivning. Den form för finansiell samordning som föreslås har som ett mål att begränsa inflödet in i långa sjukskrivningar. Hälso- och sjukvården har naturligtvis även för den här gruppen en viktig vårdande och stödjande funktion. Människor kan dessutom behöva hjälp med annat än det som de direkt är sjukskrivna för. Inte sällan är sjukdomsbilderna sammansatta och komplexa. Dessa patienter kommer fortsatt att behöva hjälp och de kommer fortsatt att ingå i sjukvårdsuppdraget. Det är därför viktigt att framhålla det behov av resurser som vården har för att möta alla patienter. Att den finansiella samordningen fokuserar på sjukfall får inte tolkas som att det endast är i det segmentet som resursbehovet är stort – gränsen handlar uteslutande om att ange var vårdens påverkan kan förväntas samspela konstruktivt med sjukför- säkringen. 7.3.5Samverkan med och andra aktörer Hälso- och sjukvårdens samarbete och samverkan med Försäkrings- kassan förtjänar att uppmärksammas. Dels för att relationen har inslag som påverkar kvaliteten i sjukskrivningsprocessen nega- tivt, men också för att det finns en positiv potential. De positiva resultat som uppnåddes i FINSAM-försöket på 1990- talet uppnåddes av de två aktörerna tillsammans. Det förbättrade samarbetet framhålls som en av de mest påtagliga effekterna av för- söket. I angav exempelvis av de tillfrågade att samarbetet förbättrats.150 150Finsamberedningen i (1997). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Resurser användes bl.a. till att kunna ha handläggare från För- säkringskassan ute på vårdcentraler. Framväxt av team med speciell kompetens avseende ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro skulle exempelvis kunna hämta inspiration i dessa erfarenheter. Vid de möten utredningen haft med primärvårdsföreträdare i olika landsting har samtalen ofta kommit att handla om samarbetet med på det lokala planet. I några fall utifrån att man saknar ett tidigare väl fungerande samarbete, med bl.a. relativt frekventa möten. I andra fall utifrån att man, trots en ny återhåll- samhet från , lyckats upprätthålla ett fruktsamt samarbete. Utredningens bedömning är att långsiktiga och stabila former för lokal samverkan i frågor rörande sjukskrivning och sjukfrånvaro borde vara ett prioriterat inslag i en stärkt lokal struktur för en bra sjukskrivningsprocess. Att sådana etableras är inte något som hälso- och sjukvården ensidigt styr över. Hälso- och sjukvården kan dock bidra med initia- tiv och med engagemang. Ett möjligt nästa steg i framtida sådana samverkansformer är att få med arbetsgivare – inte minst de stora offentliga arbetsgivarna – och representanter för andra samhälls- system (som socialtjänst och skola etc.). Ett exempel på sådan samverkan som utredningen kommit i kontakt med finns i i Som en viktig del av kommunens satsning på att hjälpa människor, utan att sjukskrivning nödvändigtvis finns med i bilden, har man satsat resur- ser på former för tidig samverkan mellan hälso- och sjukvård, kom- munen (både som kommunens största arbetsgivare och som sam- hällsaktör), och Arbetsförmedlingen. I en rapport om det projekt som bedrevs i kommunen framgår också att man bl.a. bedrivit ett målmedvetet utvecklingsarbete vid kommunens enda vårdcentral. Det har handlat om kompetensutveckling, organisationsutveckling och ett medvetet och uttalat ställningstagande för att det är bra om man kan hjälpa människor utan att sjukskrivning är nödvändig. Exemplet finns med i betänkandet som en illustration på det engagemang som finns lokalt och som det kan vara möjligt att hämta inspiration från.152 151Se (2016). 152Det faktum att är en av mycket få kommuner som sänkte sitt sjukpenningtal gör inte exemplet mindre intressant. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Satsningar på öppenvård som en central del i byggandet av fram- tidens hälso- och sjukvård i ligger i linje med utredningens bedömning av hur vården bör utvecklas för att bättre svara upp mot de utmaningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro innebär. Sjukskrivning sker inte bara i primärvården och hur det samlade hälso- och sjukvårdssystemet i ett landsting agerar och kommuni- cerar spelar i slutändan roll för utfallet i form av volym på sjukfrån- varo. Brister i det försäkringsmedicinska agerandet i en del av hälso- och sjukvården får negativa konsekvenser för andra delar. Det går dock inte att komma ifrån att primärvården har en nyckel- roll. Det är i den delen av vårdapparaten som förändringar har störst förutsättningar att göra skillnad. Utredningen vill markera att ambi- tionen med det statsbidrag som kan förväntas utgå till landstingen är att det ska kunna användas till att strukturellt stärka primärvården. En tydlig orientering mot en mer förebyggande och samhällsnära roll är en särskilt önskvärd förflyttning. Etablerande av stabila samverkansformer torde vara ett angeläget inslag i detta •Utredningen vill fästa uppmärksamhet på betydelsen av att primär- vårdens utveckling i riktning mot ett förebyggande och samhälls- nära arbetssätt får adekvat stöd. Det är angeläget att landstingen uppmärksammar primärvårdens nyckelroll och resursbehov. I detta måste det försäkringsmedicinska uppdraget synliggöras.153 En specifik rekommendation är att långsiktiga och stabila sam- verkans- och samordningsformer etableras och vidmakthålls. Av stort värde är om dessa, utöver andra berörda samhällsorgan, även Det tål att upprepas att sjukrivningsprocessen omfattar många aktörer varav arbetsgivare ofta är den viktigaste. Utredningens ut- gångspunkt är att en process med högre kvalitet förutsätter flera aktörers bidrag. 153SKL har pekat på att försäkringsmedicin ofta är integrerat i verksamheten, men på flera ställen fortfarande inte tillmäts adekvat betydelse (se SKL [2018b]). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Inte minst gäller det frågor kring läkarintyg som måste ta en ny och bättre riktning. Utredningen gör bedömningen att den an- strängda relation som finns mellan hälso- och sjukvården och För- säkringskassan kring innehåll i sjukintyg och behov av komplet- tering har flera grunder. En handlar om informationskrav i relation till sjukförsäkringen. En annan om de bedömningar och de insatser hälso- och sjukvården gör. En tredje faktor handlar om kompetens och professionell autonomi hos handläggare vid . I kapitlet har utredningen sökt redogöra för några förutsättningar som gäller för hälso- och sjukvården i relation till sjukförsäkringen. Slutsatsen är att hälso- och sjukvården kan påverka sjukfrånvaron och att det finns mycket kvar att utveckla. Utredningens uppfattning är att finansiell samordning i den form som här föreslås har goda förutsättningar att bidra till en långsiktigt positiv process. De extra resurser som landstingen förväntas få i form av statsbidrag inom ramen för samordningen är små i relation till de samlade kostnaderna för hälso- och sjukvården, men är betyd- ande i relation till de medel som normalt står till buds för utveck- lingsinsatser inom exempelvis primärvården. I takt med att vården etablerar arbetssätt som i högre grad hjälper människor att förebygga eller optimera sin sjukskrivning, bör detta bidra till en något mer balanserad belastning och en effek- tivare resursanvändning. Varje individ som inte hamnar i långvarig sjukskrivning är en vinst, i första hand för individen själv, men också för samhället i stort och för vården som organisation. Den finansiella samordningens konstruktion ger även indirekta konsekvenser. Det råder ingen tvekan om att det finns en stor vilja inom hälso- och sjukvården att utvecklas i arbetet med att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Konstruktionen där den del av sjukfrånvaron som vården har störst möjligheter att påverka bestämmer statsbidragets storlek (utifrån det enskilda individuella förutsättningar) skapar bra möjligheter till jämförelser och konstruktiv reflektion. Det enskilda får bekräftelse på att arbetet ger resultat. Den form av finansiell samordning som föreslås innebär att de tillskott som landstingen får kan disponeras fritt. Den föreslagna finansiella samordningen är därmed ett steg bort från detaljstyrning En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer i linje med det synsätt som Tillitsdelegationen presenterat i sitt slut- betänkande.154 Antalet individer som uppbär sjukpenning ökade kraftigt . Det finns med detta en risk att vissa iakttagelser förbises. En sådan är den samlade ohälsan (sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning sammanlagt) som ligger på historiskt låga nivåer. låg ohälsotalet vilket är den lägsta nivån den legat på.155 När det gäller sjukpenning så ligger utvecklingskurvan för många diagnoser mer eller mindre still. Detta innebär att situationen är väl lämpad för att arbeta med långsiktiga kvalitetsförbättringar, betydligt mer lämpad än om det hade varit fråga om en situation som kräver dramatiska och snabba föränd- ringar. I utredningens direktiv anges att förslaget rörande finansiell samordning bör utformas för att ”bidra till effektiva insatser för individer och minskade kostnader för sjukvårdshuvudmännen och sjukförsäkringen”. Det utesluter inte att de minskade kostnaderna följer på etablerad stabilitet. Det finns mycket som talar för att lång- siktiga vinster ligger i målmedveten och uthållig kvalitetsutveckling snarare än försök till snabba kostnadsminskningar. 155Ohälsotalet var som allra högst 2003 med 43,2 ersatta dagar (se [2017f]). 8 Konsekvenser av förslagen Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring kan förväntas ha både direkta och indirekta konsekvenser av bety- delse för viktiga delar i välfärdssamhället. Frågor rörande hälsa, hälso- och sjukvård och sjukfrånvaro påverkar samhällsekonomi, jämställdhet och integration. Presenterade förslag bedöms också ha konsekvenser både för privata och offentliga vårdgivare, för arbets- givare generellt och för . De ekonomiska konsekvenserna som presenteras i detta avsnitt berör statens budget och landstingens ekonomi. I den mån förslaget har påverkan på andra aktörers ekonomi, såsom exempelvis Försäkrings- kassan, beskrivs det under konsekvensavsnittet för respektive aktör. 8.1.1Konsekvenser för statens budget med finansiell samordning, 2020, föreslås stats- bidraget till landstingen uppgå till totalt . Stats- bidraget fördelas mellan de olika landstingen utifrån befolknings- mängden i åldrarna 16–. Utredningens förslag är att detta ska finansieras genom de medel som har budgeterats för överenskommelsen mellan staten och Kom- muner och Landsting (SKL) om en kvalitetssäker och effektiv sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocess. Storleken på statsbidraget för finansiell samordning efter 2020 kommer att bero på hur kostnaderna för sjukpenning utvecklas. Om statens utgift för sjuk- penning för samtliga landsting uppgår till det belopp som utgör mittpunkten i referensfältet kommer statsbidraget att uppgå till totalt . Prognoser över sjukpenningens utveckling har visat sig svåra att göra och är osäkra.1 Utredningen har ändå med hjälp av senaste prognoser över sjukfrånvarons utveckling (mätt som antalet nettodagar med sjukpenning) för åren 2018–2021 gjort beräkningar för statsbidragets storlek för åren 2021–2023. prognoser visar på en minskning av den totala sjukfrånvaron –2021. I huvudsak förväntas dock den minskningen ske i sjukfall som är längre än . Utredningens beräkningar visar att med den prognostice- rade nivån på den korta sjukfrånvaron så skulle utbetalningen av statsbidraget bli för riket som helhet. bedömer utredningen att utgifterna för stats- bidraget kommer att vara . I tabell 8.1 sam- manfattas utredningens beräkningar för statens utgift för stats- bidraget –2023. Källa: Egna beräkningar utifrån utgiftsprognoser för sjukpenning Det är viktigt att poängtera att dessa beräkningar enbart bygger på prognoser och därmed inte beaktar effekterna på sjukfrånvaron som införandet av den finansiella samordningen förväntas få, dvs. att landstingens insatser bidrar till minskad sjuk- frånvaro och lägre sjukpenningutgifter. Om sjukpenningutgifterna blir lägre än den beräknade mittpunk- ten föreslår utredningen att statsbidraget till landstingen ökar och då finansieras av sänkta sjukpenningutgifter. Utredningen beräknar effekten på sjukpenningutgifterna enligt följande. 1Detta påpekar i sina utgiftsprognoser. Se exempelvis (2018d), tabell 1.1, s. 29. Beräknad effekt för alla sjukfallslängder Statens utgifter för statsbidraget till finansiell samordning ökar om sjukpenningutgifterna för sjukfall kortare än minskar. En sänkning av sjukfrånvaron i antalet sjukfall som blir kortare än kan förväntas få effekt även på antalet sjukfall som blir längre än . För att visa på effekten på statsbidragets stor- lek och sjukpenningutgiften vid en sänkning av sjukfrånvaron har utredningen beräknat ett scenario med hjälp från för att få fram den totala effekten på sjukpenningutgiften. I scenariot antas antalet sjukfall som passerar minska , vilket skulle innebära att sjukpenningutgiften för sjukfall minskar med sikt.2 En sådan minskning inom referensfältet skulle innebära att statsbidraget ökar med . får en minsk- ning av antalet sjukfall som passerar även effekter för sjukpenningutgiften för sjukfall som är längre än . Beräk- ningarna visar att sjukpenningutgiften totalt kan förväntas minska med som följer efter att minskningen har skett. Det innebär att minskningen av sjukpenningutgiften vida överstiger ökningen av utgiften för statsbidraget. Beräkningsmetoden i scenariot bygger på att kvarstående- sannolikheterna för sjukfall som blir längre än antas vara oförändrade före och efter minskningen av sjukfrånvaron. Om de sjukfall som bidrar till minskningen i genomsnitt har en lägre kvarståendesannolikhet än övriga sjukfall, vilket är rimligt att anta, innebär beräkningen en överskattning av sänkningen av den totala sjukpenningutgiften. Det är på förhand svårt att uppskatta hur stor denna effekt är, men med tanke på att minskningen av den totala sjukpenningutgiften är fem gånger så stor som ökningen i stats- bidraget synes det klarlagt att en ökning av statsbidraget till följd av en minskning av sjukfrånvaron helt kan finansieras genom minskade sjukpenningutgifter. 2Beräkningen bygger på att både inflödet till sjukförsäkringen minskar och att avsluten före dag 90 i ett sjukfall ökar. Beräknad effekt till följd av årlig justering Ytterligare en effekt på statens budget till följd av förslaget är den årliga justeringen av beloppen i referensfältet. Referensfälten före- slås justeras för förändringar i befolkningen i åldern 16–samt för förändringar i medelersättningen för sjukpenning. Om denna justering inte görs skulle exempelvis en oförändrad nivå på sjukfrånvaron mätt som antalet nettodagar och en samtidig ökning av medelersättningen innebära att statsbidraget till landstingen skulle minska eftersom det leder till en ökning av statens utgift för sjukpenning (se avsnitt 6.4.1). Vid en tillväxt i produkten av föränd- ringen befolkning och medelersättning kommer det högsta möjliga statsbidraget till landstingen att öka nominellt . I tabellen nedan visas ett exempel på det högsta möjliga statsbidraget för riket totalt. Exemplet bygger på befolknings- prognos (genomsnittlig ökning ) och Reger- ingskansliets prognos för förändring i medelersättning (genomsnitt- lig ökning ) för åren 2019–2021. Källa: Egna beräkningar utifrån prognoser från och Det skulle principiellt vara möjligt att beräkna statsbidraget utifrån en nominell fast ram för statens budget på exempelvis . Detta skulle dock urholka värdet av statsbidraget till lands- tingen och därmed försvaga drivkrafterna för landstingen. För att undvika detta gör utredningen bedömningen att statsbidra- get bör följa utvecklingen av befolkningen och medelersättningen (se vidare i avsnitt 6.4.3 för utredningens övervägande kring detta). Andra effekter kopplade till statens budget En annan effekt för staten av den finansiella samordningen är att förslaget i viss mån begränsar möjligheterna till att göra snabba omprioriteringar av allokeringen av statens medel då den finansiella samordningen binder upp ett utrymme i statsbudgeten. En av ut- redningens utgångspunkter för den föreslagna samordningen är att den ska ge landstingen möjlighet till att långsiktigt investera i och utveckla arbetet med frågor rörande sjukskrivningar. Om staten har möjligheten att bestämma hur mycket medel som kan lämnas i statsbidrag minskar stabiliteten och långsiktigheten i den finansiella samordningen drastiskt. Om det å andra sidan i utvärderingar av den finansiella sam- ordningen skulle framkomma att den inte får avsedd effekt så finns det möjligheter att i förordningen som ligger till grund för förslaget justera beräkningarna av statsbidraget inför kommande resultat- perioder. Det kan exempelvis göras genom att justera den andel med vilken statsbidraget ska lämnas i förhållande till den övre gränsen i referensfältet (se 6 § i den föreslagna förordningen). I förslaget finns det även en möjlighet till jämkning av de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält vid väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med landstingens arbete med sjuskrivningsfrågor och som påverkar statens utgift för sjukpenning under en pågående resultatperiod (se 9 § andra stycket i den föreslagna lagen och av- snitt 6.5.2). Utredningen vill dock betona att dessa möjligheter är avsedda att användas restriktivt för att inte riskera den långsiktiga stabiliteten i den finansiella samordningen. Utredningen anser mot bakgrund av det ovanstående att argumenten för stabilitet i den finansiella samordningen väger tyngre än den begränsning som det innebär för staten att inte kunna styra statsbidragets storlek . 8.1.2Ekonomiska konsekvenser för landstingen Som beskrivits i betänkandet har staten och SKL ingått överenskommelser för åren 2006–2018 som inneburit att lands- tingen har fått statsbidrag för genomförda åtgärder kopplade till arbetet med sjukskrivningar. Ur ett ekonomiskt perspektiv har det från landstingen riktats kritik mot överenskommelserna för att de skapat en osäkerhet för att göra investeringar över eftersom överenskommelserna varit tidsbegränsade, samt för att utbetalningarna kommit i efterhand vilket har gjort det svårt att planera hur medlen ska användas eftersom de inte har kunnat han- teras i det ordinarie budgetarbetet. Den finansiella samordningen är tänkt att ge landstingen incita- ment att göra investeringar och fortsätta utveckla kompetens inom områden som har med förmågan att möta ohälsa kopplad till ökande sjukfrånvaro att göra. En utgångspunkt för utredningen är ambi- tionen att skapa förutsättningar för långsiktighet och stabilitet för att underlätta landstingens planering. En del i detta är att landstingen inför sin budgetprocess ska veta storleken på statsbidraget som budgeteras. Landstingen kommer året innan stats- bidraget utbetalas veta storleken på beloppet. I avsnittet om konsekvenser för statens budget visas utifrån en prognos statsbidragets storlek för . när den finansiella samordningen införs, 2020, kommer landstingen att få ett statsbidrag på som fördelas till landstingen utifrån befolkningsmängd i åldrarna 16–. Året därpå visar beräkningarna på att det totala statsbidraget blir 920 mil- joner kronor för att uppgå till . Det innebär att statsbidraget enligt prognosen för perioden kommer att motsvara det högsta belopp som tidigare beta- lats ut via överenskommelserna med SKL. En stor skillnad jämfört med överenskommelserna är dock att statsbidraget som betalas ut får disponeras på det sätt som landstingen anser är bäst för att arbeta med sjukskrivningsfrågan. En annan stor skillnad är att landstingen via sitt engagemang har möjligheten att påverka utfallet utan kopp- ling till hur det går för andra landsting. Statsbidraget kommer att beräknas enskilt för varje landsting och baseras på utgiften för sjukpenning för sjukfall inom respektive landsting. Det innebär att utvecklingen av statsbidragets storlek kan variera mellan landstingen. Skälet till att statsbidraget beräknas för varje enskilt landsting är att det ska bli en tydligare koppling mellan statsbidragets storlek och utvecklingen av sjuk- frånvaron i det enskilda . Storleken på statsbidraget kan som mest uppgå till totalt för riket om statens utgift för sjukpenning är lika med eller under den nedre gränsen för referensfältet. Åren därefter kommer det maximala beloppet att räknas om med utveck- lingen av befolkningstillväxten och förändringen i medelersättning såsom beskrivs ovan. Om statens utgift för sjukpenning i stället skulle vara lika med eller högre än den övre gränsen i referensfältet får landstingen inget statsbidrag. Landstingen kommer dock som den finansiella samordningen är konstruerad inte att blir betalnings- skyldiga om sjukfrånvaron överstiger den övre gränsen i referens- fältet.