sou · H6B374 · 2018-10-02 00:00:00 — Ersättningen föreslås räknas upp till respektive utjämningsårs prisnivå med nettoprisindex. Förslag: Byggkostnadsindex uppdateras med aktuella löneupp- gifter för byggnadsarbetare. Löneuppgifter för så kallade riksom- råden används i stället för länsvisa, för ökad stabilitet. Vidare kopplas modellens omslutning till kommunernas investerings- utgifter för obligatorisk verksamhet 2016. Byggkostnadsutjämningen syftar till att utjämna för strukturellt betingade kostnadsskillnader vid nybyggnation och återinvesteringar i kommunala byggnader och anläggningar, exklusive kostnaderna för mark. Anledningen till att kostnaderna för mark inte inkluderas i utjämningen är att kommunerna ofta bygger på egen mark. Utjämningen för byggkostnader baseras på två faktorer: ett index för byggnadsarbetarlöner och en klimatfaktor. I modellen uppskattas kommunerna ha ett återinvesteringsbehov motsvarande per invånare. Lönekostnadsandel i den totala investeringen antas uppgå till . Löneindex appli- ceras på av den totala investeringsvolymen på 2 500 kro- nor, vilket ger per invånare. Index för byggarbetar- lönerna bygger på SCB-statistik och uppdateras inte . Kom- munerna delas in i regioner med länet som bas, med ytterligare uppdelning i och län. Klimatfaktorn speglar merkostnader i form av isolering, krafti- gare takstolar samt energiförbrukning vid byggnationstillfället. De klimatfaktorer som appliceras på investeringsutgiften är 1,034, 1,05 respektive 1,082, beroende på geografiskt läge. Faktorerna mot- svaras av klimatzonerna Varm, Kall tempererad och Kall. Zonerna sammanfaller med landsdelarna , och . Faktorerna är hämtade från det kalkylprogram som då modellen togs fram användes av företaget . Enligt räkenskapssammandraget investerade kommunerna för 53 mil- jarder kronor 2016. Av dessa avsåg drygt 30 miljarder, eller 3 061 kro- nor per invånare, investeringar i verksamheter som är föremål för utjämning. Detta är ett något högre belopp än nuvarande modell- antagande om ett återinvesteringsbehov på per in- vånare. För att beräkna tillägg för byggarbetarlöner behövs också en uppskattning av lönekostnadsandelen i byggverksamheten. SCB tar löpande fram faktorprisindex (FPI) för flerbostadshus, gruppbyggda småhus, jordbruksbyggnader och underhållskostnader i flerbostads- hus. FPI ska mäta prisutvecklingen på de produktionsfaktorer som entreprenör och byggherre har i anslutning till ett projekt. underlaget till detta index kan lönekostnadens andel av investerings- utgifterna utläsas. Löner plus administration viktas i genomsnitt till , vilket är något lägre än dagens antagande om . Den genomsnittliga månadslönen för anställda inom byggverk- samheten (SNI F) uppgick för åren 2012–2016 till . I relationen till genomsnittet spänner värdena per så kallat riks- område mellan (med öarna) till ().28 respektive har tidigare delats upp i en grupp kommuner som ligger i anslutning till respektive . Detta gjordes för att bättre spegla skillnader i löneläget. I nuvarande data är det endast för kommunerna runt som löneläget avviker och därmed görs endast en egen grupp ”” för dessa kommuner. De tidigare antagandena avseende merkostnader med anledning av olika klimat bör rimligtvis kunna ligga fast. Klimatfaktorn bör appliceras på den del av investeringsutgiften som inte avser lön. Hur detta är hanterat i nuvarande modell är oklart. antagande om årlig investeringsvolym har utgått från ett återinvesteringsbehov baserat på kommunernas materiella anlägg- ningstillgångar. Uppgifterna bygger på hur situationen såg ut i bör- jan av . För att utgå från ett underlag som speglar dagens situation och som går att uppdatera föreslås att kommunernas fak- tiska investeringar för utjämnade verksamheter ska användas. Inve- steringsnivån innehåller endast kommunala investeringar. Sådana in- vesteringar som görs av kommunala bolag eller fristående aktörer beaktas således inte. Skillnader i faktorpriser i dessa investeringar påverkar kommunerna indirekt via hyresnivåer. Byggnadsarbetarlönerna skiljer sig alltjämt mellan riksområden räknat på ett genomsnitt . Materialet från SCB innehåller dock stora variationer . Av de nio regionerna (NUTS 2 åtta regioner varav alltså delats upp på Stor- och Övriga ) har fem en skillnad på fem procent- enheter eller mer mellan högsta och lägsta indexvärde under de fem 28SCB:s regionala indelning NUTS 2 består av åtta riksområden: , , med öarna, , , , Mellersta samt . Räknar vi på ett genomsnitt är det och Stor- som har höga löner med index på 106 respektive 104, där 100 är genomsnittet i riket. Löneandelen av investeringsutgifter på inhämtas från SCB:s faktorprisindex. Den nuvarande klimatfaktorn lämnas oförändrad. I modellen för- tydligas att klimatfaktorn appliceras på den del av kostnaden som inte avser lön. I tabellen nedan visas som ett exempel i vilka steg beräkningen av standardkostnaden för och har genomförts. Bidrag och avgifter för byggkostnader föreslås inte uppdateras men ska räknas upp års nivå till utjämningsårets med nettopris- index. 7.9.5Minskning av total befolkning under 10 år Förslag: Tillägg för merkostnader för minskning av befolkningen under ska utgå med per invånare och procent- enhets minskning utöver , i stället för dagens per invånare. När befolkningen minskar stiger de fasta kostnaderna per invånare för lokaler, anläggningar och pensionsskulder. Det är kostnader som på kort sikt inte går att anpassa när efterfrågan på service minskar. Det finns därför en kompensation i kostnadsutjämningen till kommuner för en generellt minskande befolkning. En ersättning ges till kommuner vars befolkning minskat med . Ersättningen uppgår till per in- vånare för varje procentenhets befolkningsminskning utöver gräns- värdet . Den nuvarande ersättningen på per procentenhets be- folkningsminskning utöver gränsvärdet har legat fast ända . Ett av underlagen för regeringens förslag om ersättning var betänkandet från Beredningen för statsbidrag och utjämning i kom- munsektorn. Beredningen föreslog att ersättningen för befolknings- minskning skulle uppgå till per invånare för varje procent- enhet som befolkningsminskningen för den senaste tioårsperioden överstiger . I syfte att dämpa de största omfördelnings- effekterna och förstärka modellens regionalpolitiska profil föreslog regeringen en högre ersättning om per invånare för varje procentenhet som befolkningsminskningen för den senaste tioårs- perioden överstiger . Min bedömning är att den nuvarande ersättningen om per invånare bör räknas upp med prisutvecklingen för kon- sumtion vilket för perioden –2018 motsvarar ungefär 100 pro- cent. Ersättningsnivån på per invånare och procentenhet ska inte uppdateras. Inga förändringar föreslås i beräkningen av komponenten. I kommuner där befolkningen växer snabbt ökar efterfrågan på service i snabbare takt än vad skattunderlaget gör. Detta beror på att skatteunderlaget beräknas med en befolkning som släpar efter något . Det finns därför en kompensation för efters- läpningen som ingår som delkomponent i kostnadsutjämningen. Kommunernas intäkter i form av skatteintäkter, inkomstutjäm- ning samt regleringsbidrag/-avgift beräknas utifrån antalet invånare året innan utjämningsåret. De personer som föds eller flyttar in i kommunen under utjämningsåret räknas således inte med i utjämningen men nyttjar ändå olika typer av ser- vice. Kompensationen infördes och innefattar två kriterier som ska vara uppfyllda. Det ena kriteriet är att befolkningstillväxten ska vara i genomsnitt . Det andra kriteriet är att befolkningstillväxten även ska vara . Vid utjämningsårets slut görs en avstämning av befolkningsför- ändringen . Kommuner och landsting som är kvalificerade erhåller en ersättning för det antal personer vilka motsvarar en ökning större än . De kommuner och landsting som ökar antas kunna hantera förändring utan extra kom- pensation. Utredningen har tittat på eftersläpningseffekter i inkomster i kom- muner och landsting vid snabb tillväxt. Vid kontinuerligt hög be- folkningstillväxt uppstår som ovan nämnts en eftersläpning i in- komsterna i förhållande till de utgifter som kommuner och landsting har när befolkningen ökar snabbt. Min bedömning är att den nuvarande mekanismen fungerar väl och att gränsvärdena är väl avvägda. Förändringarna som följer av förslagen redovisas nedan per kom- mungrupp enligt SKL:s kommungruppsindelning. *Någon delmodell för Verksamhetsövergripande kostnader finns inte men för jämförelsens skull har dagens komponenter för Total befolkningsminskning, Eftersläpningseffekter, Administration, Byggkostnader och Uppvärmningskostnader summerats. Sammantaget medför de fem komponenter som fångar merkost- nader av en verksamhetsövergripande karaktär en omfördelning till förmån för framför allt landsbygdskommuner och lågpendlingskom- muner nära större stad. De uppdateringar jag föreslår förstärker den profilen relativt kraftigt. Den totala omfördelningen ökar något . På kommunnivå medför förslaget för- ändringar från -479 () till +1 547 kronor per invånare (). 8 Kostnadsutjämning för landsting I kapitel 5 föreslås kostnadsutjämningen för landsting bestå av tre olika delmodeller. De är Hälso- och sjukvård, Befolkningsförändringar och den med kommunerna gemensamma delmodellen för Kollektiv- trafik. Dagens delmodell Löner föreslås införlivas som en kompo- nent i delmodellen för Hälso- och sjukvård. I avsnitt 8.2 och 8.3 redogörs för utvärderingen och förslagen rörande hälso- och sjukvård och befolkningsförändringar. Kollektiv- trafiken avhandlas i kapitel 9. Förslag: En ny kostnadsmatris baserad på kostnadsdata från tre landsting ersätter nuvarande kostnadsmatris. Ersättningen för hiv tas bort ur modellen. Beräkningarna av tillägg och avdrag för merkostnader för hälso- och sjukvård i glesbygd uppdateras. De beräknade merkostnaderna för verksamhet i glesbygd an- ges i indexform vilket gör att de fortsättningsvis kommer att följa kostnadsutvecklingen. Merkostnader till följd av skillnader i lönenivå inkluderas som en ny komponent i hälso- och sjukvårdsmodellen. De har tidigare legat i en egen lönemodell. I kommande avsnitt beskrivs nuvarande modell, motiven för för- slaget, hur beräkningen av standardkostnaden ska gå till och sist de ekonomiska konsekvenserna av förslaget. Standardkostnaden för hälso- och sjukvård beräknas med en så kallad ”matrismodell”. Varje invånare hänförs till en grupp utifrån kön, ålder, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst och boendetyp för respektive landsting. Antalet personer i varje grupp (852 stycken grupper finns) multipliceras sedan med i beräknad genom- snittskostnad, vilket ger en förväntad kostnad per landsting. Utöver matrismodellens resultat beräknas tillägg eller avdrag för skillnader i förekomst av hiv, merkostnader för hälso- och sjukvård i glesbygd samt lönenivå.1 Sammantaget omfördelar modellen () 3,7 mil- jarder kronor, vilket motsvarar av kostnaderna i riket. Önskemål om bättre utjämning vid gles bebyggelse och kraftig befolkningsutveckling, samt en enklare modell I svaren på enkäten till landstingens styrelseordförande framfördes dels synpunkter på att utjämningen är komplicerad och svåröver- skådlig, dels ett antal förslag på förbättringar och korrigeringar. 1Merkostnader för lönekostnader i hälso- och sjukvården beräknas i en separat löne- modell, men föreslås flyttas in i hälso- och sjukvårdsmodellen. Se kapitel 5. tik riktas från flera mot lönemodellen där man anmärker på påverk- barhet samt att de landsting som förlorar på modellen ofta har höga kostnader för hyrpersonal vilket inte beaktas. Variabeln boendetyp ger ett ”socioekonomiskt tillägg” för personer som bor i flerfamiljs- hus,2 vilket kan vara relevant inom ett län men kan slå fel då man jäm- för på länsnivå. Glesbygdsrelaterade förslag som behov att beakta kostnader för ambulansflyg och -helikopter, ö-läge samt konsekvenserna av små befolkningsunderlag framförs också. Slut- ligen tas kostnadsmässiga effekter av både ökande och minskande befolkning upp som ett utvecklingsområde. Statskontoret framför i en rapport kritik mot att data från ett enda landsting ligger till grund för standardkostnadsberäkningen.3 Vissa avvikelser från principerna för kostnadsutjämning I relation till de principer för utjämning som tas upp i kapitel 3 identifierar jag vissa förbättringsmöjligheter. Komponenten för mer- kostnader för patienter med hiv omsätter , och bygger på genomsnittliga kostnader för hiv-vården . Det är min bedömning att hiv-komponenten fallerar både i relation till principen att bara utjämna för ekonomiskt betydelsefulla förhål- landen, och principen att använda aktuella och tillförlitliga data. Kontakter med de större infektionsklinikerna i landet antyder att kostnaden per patient för den del av hiv-vården som finansieras av landstingen själva är ungefär en tredjedel av den kostnad som ligger till grund för utjämningen.4 Jag instämmer också i kritiken mot matrisens kompensation för merkostnader för personer som bor i flerfamiljshus. Att bo i fler- familjshus kan mycket väl vara en väl fungerande socioekonomisk indikator inom vissa län, men vid jämförelser län emellan grumlas tolkningen betydligt. Snarare än socioekonomi beskriver variabeln vilken typ av bebyggelse som är vanlig i länet. Vidare är det tveksamt att utbildningsnivå inte ingår som en faktor i matrisen. 2Egentligen görs en indelning i de som bor i småhus och de som inte bor i småhus. I huvudsak kommer de som inte bor i småhus att bo i flerfamiljshus. 3Statskontoret (2013:9), Översyn av hälso- och sjukvårdsmodellen i kostnadsutjämningen för landsting. 4Svar från och . nivå anses vara en central faktor vid jämförelser och analys av folk- hälsa. Slutligen är en kostnadsmatris för 852 befolkningsgrupper svåröverskådlig och gör det mycket svårt att ens bedöma vilka för- hållanden som är kostnadsdrivande. Den statistiska analysen visar att förklaringsgraden då nettokostna- derna ställs mot standardkostnaden (inklusive lönemodellens utfall) ien regression för åren 2012–2015 uppgår till . I jämförelse med de kommunala kostnadsmodellerna är förklarings- graden för hälso- och sjukvården något lägre, men skillnaden är inte anmärkningsvärd. Matrisens omfattning gör det svårt att avgöra vilka egenskaper i befolkningen som genererar höga standardkostnader, och vilka faktorer som är av störst betydelse. För att undersöka det senare analyserades, för var och en av mat- risens variabler, hur stor skillnaden var mellan de olika delgrupperna då alla andra variabler hölls konstanta. Resultatet framgår av figur 8.1 där genomsnittskostnaden för varje delgrupp anges, normerat med genomsnittskostnaden för delgruppen med lägst genomsnittskost- nad satt till 100. 100 101 109 100 Syssels m kontr uppg+barn Ej syssels m kontr uppg Ej syssels ej kontr uppg För personer som ej bodde i småhus var genomsnittskostnaden i exempelvis sexton procent högre än för personer som bodde i småhus, då man justerar för civilstånd, inkomst, kön, syssel- sättning och ålder. Könsskillnaderna är mycket små och förklaras sannolikt till en del av att alla klumpats ihop i en ålders- grupp. Då kvinnor i genomsnitt har en längre livslängd än män kommer kvinnor i gruppen i genomsnitt att vara äldre än män i samma åldersgrupp. En starkt förenklad version av matris med ett trettiotal grupper indelat efter ålder, inkomst och sysselsättning visar sig ge en matriskostnad per landsting som ligger mycket nära utfallet med nuvarande 852 grupper. Utveckling av modellen önskvärd Sammanfattningsvis pekar utvärderingen på följande. •Kompensationen för merkostnader i gles bebyggelse är ifrågasatt och behöver ses över. •Effekterna av kraftig ökning och kraftig minskning av befolk- ningen bör utredas. •Matrisen kan vara överdimensionerad och ge delvis missvisande utfall. •Hiv-modellen är överspelad och bör tas bort. •Merkostnaderna för löneskillnader är ifrågasatta och behöver moti- veras. Strukturella förklaringar till skillnader i kostnader för hyr- personal måste undersökas särskilt. Ny och mindre matris baserad på behov Dagens matris innehåller genomsnittskostnader för 852 befolknings- grupper, baserat på underlag från 2008. Denna utred- ning har fått tillgång till individbaserade kostnadsuppgifter från , och Region . Kostnaderna avser folkbokförda i respektive landsting oav- sett vårdgivare.5 Vi har samkört uppgifterna med SCB:s register över befolkningen. Samvariationen mellan vårdkostnader och ålder, kön, utbildningsnivå, sysselsättning, inkomst, hushållstyp (ensamboende eller ej ensamboende), härkomst och vistelsetid i har under- sökts. Både när det gäller härkomst och vistelsetid finns det vissa sam- band med kostnaderna men de är inte entydiga. Det finns också anledning att ifrågasätta i vilken utsträckning vårdkonsumtionen för de olika grupperna avspeglar skillnader i vårdbehov eller förmåga att få sina vårdbehov tillgodosedda. Därför föreslås ingen utjämning 5Från Region saknas information om nettokostnader för de patienter som har valt privata hälsocentraler vilket innebär att kostnaderna för underskattas med . baserad på härkomst och vistelsetid. Då hänsyn tas till övriga fak- torer är skillnaden i vårdkostnader mellan män och kvinnor mycket små, och dessutom är könsfördelningen jämn mellan länen. Inte heller kön föreslås därför ingå i den nya matrisen.6 Utbildning, sysselsättning och inkomst samvarierar starkt, och vid test där en i taget av de tre faktorerna utesluts blir resultatet att sysselsättning kan uteslutas utan större förlust i precision. Efter analys av ålder, utbildningsnivå, inkomst och hushållstyp har jag landat i ett förslag med tre mindre delmatriser för barn och unga upp till , för vuxna i åldersgruppen 19–respektive för de som är . De tre delmatriserna innehåller olika kombinationer av ålder, utbildningsnivå, inkomst och hushållstyp. Totalt delas befolkningen in i 22 olika grupper. För barn och unga upp till och med görs en uppdelning i 0-åringar, 1–och 6–. Inom respektive åldersgrupp är genomsnittskostnaden relativt stabil. Dessutom delas de upp efter om de bor i hushåll med en inkomst per konsumtionsenhet under eller över medianen, kallat låg respektive hög disponibel inkomst i tabell 8.2. Samtliga inkomster inklusive kapitalinkomster räknas in i den disponibla inkomsten. Som framgår av tabell 8.2 sticker de allra minsta ut med höga kost- nader, och i de påföljande åldersgrupperna sjunker kostnaderna steg- vis. I varje åldersgrupp är vårdkostnaderna högre i hushåll med låg disponibel inkomst än i de med hög disponibel inkomst. Vuxna delas upp i tre olika åldersspann med relativt stabila genomsnittskostnader. Varje åldersgrupp delas också upp efter disponibel inkomst och utbildningsnivå. 6Uppdelningen på kön har redan tidigare tagits bort från kommunernas äldreomsorgsmodell, av samma skäl som anförs här. Kostnaderna är lägst för de som är 19 till , ökar kraftigt i grup- pen 50 till och ytterligare i gruppen 70 till . Inom respek- tive åldersgrupp har de med låg disponibel inkomst högre kostnader än de med hög inkomst, och de med låg utbildningsnivå högre än de med hög. Resultatet är förenligt med gängse bild av folkhälsans be- stämningsfaktorer. Inkomst har vid en given utbildningsnivå större effekt på kostnaderna än utbildning vid en given inkomstnivå. Ut- bildningsnivån har störst betydelse för yngre som bor i hushåll med låg disponibel inkomst, men spelar ganska liten roll för de med hög disponibel inkomst. För befolkningen grumlas resultaten, i synnerhet för de där lågutbildade konsekvent har lägre kostnader än hög- utbildade, och låginkomsttagare har lägre kostnader än höginkomst- tagare. Vi har inte funnit belägg för att detta avspeglar faktiska hälso- skillnader, utan gör bedömningen att det kan handla om skillnader i förmåga att få sina behov tillgodosedda och tillgänglighet. Därför föreslås ingen utjämning baserat på inkomst och utbildningsnivå för de äldre. Inom äldreomsorgen har man konstaterat att äldre som bor tillsammans med make/maka eller sambo nyttjar betydligt mindre omsorg än de som bor ensamma. Förklaringen kan både vara att de sammanboende hjälper varandra att klara av vardagen och att de som är sammanboende mår bättre än de som bor ensamma. Utredningen har undersökt och kunnat identifiera kostnadsskillnader baserat på de äldres civilstånd även inom hälso- och sjukvården. De äldre delas därför in i fyra grupper efter ålder och civilstånd. Åldersgrupperna är 80 till och , och civilstånd är ensamboende eller sammanboende. Då genomsnittskostnaderna i tabell 8.2 till 8.4 gäller kom- mer precis som en korrigeringsfaktor att behöva beräknas. För varje landsting beräknas först en ”matriskostnad” som befolkningen per grupp gånger genomsnittskostnaden i matrisen. Denna matris- kostnad multipliceras sedan med en korrigeringsfaktor som beräk- nas som kvoten mellan nettokostnaden i riket för hälso- och sjuk- vård före utjämningsåret, och matriskostnaden i riket. Kompensation för hiv tas bort Som nämndes ovan har utredningen fått kostnadsuppgifter från två av tre större infektionskliniker i . Genomsnittlig kostnad per patient med hiv uppges vara ungefär en tredjedel av den kostnad som används i dagens utjämning, och som har varit oförändrad . Redan med dagens alltför höga prislapp bedömer jag att kom- ponenten är av alltför liten betydelse för att motivera utjämning. Jag föreslår därför att komponenten tas bort. Ersättning för merkostnader i glesbygd I enlighet med beskrivningen i kapitel 6.3 beräknas merkostnader för att bedriva hälso- och sjukvård i glesbygd med hjälp av Tillväxt- verkets modell Struktur. Metoden innebär att utfallet är oberoende av hur respektive landsting organiserar sin verksamhet. Tillägg och avdrag bygger på befolkningsunderlag och bosättningsmönster och är alltså inte påverkbara. Utredningen har genomfört en ny utplacering av fiktiva sjukhus, vårdcentraler och ambulansstationer baserad på befolkning och bo- sättningsmönster 2016. En uppdaterad beräkning av merkostnader för sjukresor och ambulanstransporter har också genomförts. Model- lens underliggande antaganden har inte prövats särskilt. Dock har kostnadsfunktionerna räknats upp med kostnadsutvecklingen i hälso- Vidare har utplaceringen av ambulansstationer förändrats så att upptagningsområdet har mins- kats . Tillägg för merkostnader beräknas för utplacerade så kallade ”bas- sjukhus”, det vill säga sjukhus med vårdkedjor inom kirurgi, medi- cin, anestesi, röntgen och BB. Merkostnader beräknas endast för sjukhus med mindre än 100 000 invånare inom upptagningsområdet (radie ). Vidare beräknas merkostnader för sjukresor till sjukhus i modellen. Dessa bygger på antagandet att personer bosatta mer än fem kilometer från närmaste sjukhus gör två resor tur och retur till en kilometerkostnad av två kronor.7 För primärvård (vårdcentraler) beräknas merkostnader uppkomma där befolkningsunderlaget inom upptagningsområdet () är otillräckligt för en vårdcentral med tre läkare, dvs. under 6 000 per- soner. Även i denna modell ingår merkostnader för sjukresor. De baseras på tre resor och person för de med mer än fem kilometer till vårdcentralen, och en kilometerkostnad på och . Merkostnader beräknas också för ambulansstationer som har ett befolkningsunderlag inom som understiger 10 000 invånare. Dessutom utgår en transportkostnad baserad på 0,1 ambulanstran- sporter per invånare och en kilometerkostnad om . I dagens tillämpning av modellen görs utplacering efter befolknings- underlag inom . Justeringen är ett sätt att öka ersättningen till de landsting som har höga kostnader för flygtransporter, utan att skapa en särskild delmodell för just flyg- transporter. Utredningen har fått uppgifter om antal flygtransporter och fått svar från ungefär hälften av landstingen. Antal flygtran- sporter varierar mycket tydligt med bebyggelsestrukturen, och minskningen av radien för ambulanstransporter ger en för- stärkning åt de län som har höga merkostnader för flygtransporter.