sou · H6B338 · 2018-06-15 00:00:00 — Att ha en organisationskultur som präglas av tillit räcker inte för att rekry- tera kompetent personal och för att få medarbetarna att prestera bättre. Upplever personalen att de åläggs stort ansvar, utan att de får tillräckligt med stöd och resurser riskerar i stället tilliten i organisationen att minska. •Tillitsstyrning behöver anpassas till olika typer av beslut och processer. Sättet som denna styrmodell fungerar på i den dagliga verksamheten och vid stegvisa förbättringar är inte nödvändigt- vis detsamma som vid långsiktiga och strategiska beslut. •Tillitsstyrning behöver anpassas efter den lokala kontexten. Förut- sättningarna för att skapa tillit i en organisation kan exempelvis variera beroende på dess storlek. •Tillit tar tid att bygga upp. Alltför täta organisationsförändringar kan försvåra utvecklandet av den trygghet och de relationer som tilliten grundas på. Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... Värdet av att på ett bättre sätt ta till vara det engagemang och det kunnande som personalen som arbetar närmast medborgarna besitter har var varit en utgångspunkt för Tillitsdelegationens uppdrag och arbete. skrev civilminister på att ”För att höja kvaliteten i vården, skolan och omsorgen och bevara tilliten till välfärden måste välfärdsmedarbe- tarnas kunnande, erfarenhet och yrkesetik tas tillvara mer än . Vi måste helt enkelt börja lita på kompetensen hos de anställda” (Shekarabi, 2015). Vidare uttrycker (2017) att med- arbetarnas engagemang för att göra ett gott arbete och hjälpa med- borgare är en outnyttjad potential i offentlig sektor. i län1 bedriver ett systematiskt förbättrings- och värdegrundsarbete under ledordet ”lite bättre – kraften hos många!” (VDLB)2 som till stor del bygger på en ambition om att sätta medarbetarna och deras professionella kunnande i centrum. VDLB beskrivs på hemsida som en ”väg och förhållningssätt för att uppnå bästa tänkbara kvalitet”. En central del av strategin är systematiskt förbättringsarbete i små steg som i stor utsträckning grundas på idéer och erfarenheter från medarbetare och till viss del från brukare. Genom att personal utbildas och förbereds på att identifiera och lösa problem eller in- effektiva processer i verksamheten vill man skapa värde för patien- ter och en gemensam berättelse om framgång för organisationen. Då presterar väl i nationella jämförelser av vård- kvalitet (SKL, 2017) är arbetet intressant ur ett tillitsperspektiv. I det här kapitlet beskriver och analyserar vi VDLB och den kontext som VDLB bedrivs inom ur ett tillitsperspektiv. Då VDLB är inte en modell som skapades för att vara ”tillitsbaserad styrning och ledning” eller ens styrning i egentlig mening är syftet inte att avgöra om VDLB passar in på definitionen av tillitsbaserad styrning och ledning. Syftet med analysen är snarare att utifrån lärdomar från ett landsting som har en uttalad ambition om att ta till vara 1När vi i fortsättningen refererar till ”” eller ”” syftar vi på i län, om inget annat anges. 2VDLB är en förkortning för ”lite bättre – kraften hos många!” som vi av utrym- messkäl har valt att använda i det här kapitlet. Det är inte en förkortning som används inom . Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... medarbetarnas idéer och expertis bidra till diskussionen om hur tillitsbaserad styrning och ledarskap kan utformas och organiseras i praktiken. Detta gör vi genom att identifiera såväl styrkor som möjliga svagheter med hur arbetet i bedrivs och genom att lyfta fram kontextuella faktorer som kan ha betydelse för hur en liknande strategi skulle kunna implementeras in andra landsting eller organisationer. Vi utgår från Bringselius (2017) definition av tillitsbaserad styrning och ledning som betonar vikten av att styrning, ledarskap, kultur och arbetssätt fokuserar på verksamhetens syfte och brukarens behov. Detta innebär att ”varje beslutsnivå verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt att säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa brukaren” (Bringselius, 2017, s. 15), samt att ekonomistyrningen tonas ner. Ledare kan i dessa sammanhang föregå med gott exempel genom att vara lyhörda och våga delegera mycket ansvar till medarbetare såväl som till brukare (jfr 2015, kap. 8). Vidare menar (2017) att alla medarbetare bör uppmuntras att ha en helhetssyn på verksamheten och inte endast värna om sin lilla bit. Beslut bör fattas så nära brukaren som möjligt och brukare såväl som medarbetare och första linjens chefer bör involveras i beslut på högre nivåer, dvs. en princip om delegering. Man bör också ut- veckla metoder för löpande kunskapsutveckling i frontlinjen. Slut- ligen bör organisationskulturen präglas av öppenhet och en tydlig värdegemenskap, som det är så högt i tak att det är möjligt att föra fram såväl kritik som innovativa idéer. Bland annat (1980) klassiska verk Street level bureacrats riktade fokus mot de brukarbemötande medarbetarna och professionerna och menade att det är i mötet mellan dessa ”frontlinjebyråkrater” och medborgare som den offentliga politi- ken i praktiken realiseras och uttrycks. Liknande analyser har i olika sammanhang använts, dels som ett sätt att motivera forskning som tar ett bottom-up snarare än top-down perspektiv på styrning och implementering och dels som ett argument för att brukar- mötande professioner bör involveras i beslutsfattande på högre Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... nivåer i den organisatoriska hierarkin. Det är de som besitter sär- skild kunskap om dem vars behov organisationen ska tjäna. En stor del av kritiken som har riktats mot New Public Manage- ment (NPM) har handlat om att det ständiga mätandet lägger fokus på administration och lätt leder till en form av detaljstyrning som riskerar att undergräva medarbetarnas engagemang och professionella kunnande (se exempelvis och , 2014; , 2017). Forskare inom bland annat det växande forsk- ningsfältet har visat hur medarbetares motivation att göra ett gott arbete för det gemensamma bästa är relaterat till såväl arbetstillfredsställelse som hur till väl individer och organisationer faktiskt presenterar (se exempelvis m.fl., 2016; Bozeman och Su, 2015, s. 415). Det är därför inte förvånande att just medarbetarnas kunskaper, erfarenheter och idéer har kommit i centrum för mycket av de förhoppningar som knyts till ut- arbetandet av nya styrmodeller. Sjukvården betraktas ofta som ett särskilt svårstyrt område på grund av att den faktiska medicinska kunskapen till stor del ägs av starka professionella grupper, så som läkare och sjuksköterskor (se exempelvis Freidson, 1988, 2001) och på grund av den ständiga inter- aktionen mellan de delvis skilda logiker som politik, administration och professionalism utgör (se exempelvis och Sahlin- , 1998; och , 2003; och Kastberg, 2011). Bland annat argumenterar (2017) för att den senaste tidens försök att styra sjukvård från toppen av en tänkt hierarki genom olika typer av managementtekniker och distanse- rade kontrollsystem ofta är dömda att misslyckas. Han menar att vi i stället bör rikta blicken mot strategiska initiativ från dem han kallar de ”verkliga experterna” (Mintzberg, 2017, s. 30) som arbetar i basen, eller ”på golvet” närmast patienterna. menar han att det är en utmaning att organisera sjukvården på ett sätt som gör att medarbetarna sätter helheten och patienten i centrum snarare än den egna professionen. Organisationen måste präglas av en kultur av gemenskap och engagerat samarbete. Att studera former för brukar- bemötande medarbetares inflytande inom sjukvården är därför av potentiellt stort intresse för Tillitsdelegationens fortsatta arbete. Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... Vi fick uppdraget av Tillitsdelegationen att studera VDLB i sent . Detta innebär att vi inte har haft möjlighet att följa arbetet i eller genomföra någon systematisk jämförelse med andra landsting. I stället ligger fokus i vår fallstudie på att ge en fyllig beskrivning och analys av VDLB och den styrningskontext som VDLB bedrivs inom. Av praktiska skäl fokuserar vi framför allt på VDLB i relation till i men kommer även in på arbetet inom generellt. Studien bygger framför allt på ett femtontal intervjuer (vardera omkring långa) med politiker, chefer, ekonomiansvariga, fackrepresentanter för och , samt verksamhetsutvecklare och invånarföreträdare som alla arbetar, eller har arbetat inom . De fackliga företrädarna inhämtade även viss information från sina medlemmar innan intervjuerna genom att diskutera frågorna på ett styrelsemöte och genom att skicka ut frågor till medlemmar via e-post. En stor andel av intervjuerna gjordes på plats i , men några har även genomförts över telefon. I vissa fall intervjuade vi två personer . Samtliga intervjupersoner finns namngivna längst bak i kapitlet. Vi har även haft privilegiet att få intervjua forskarna som har följt förbättrings- arbetet i . Krohwinkel och erbjöd oss dessutom att ta del av deras tidigare insamlade intervjumaterial. Detta material hade en delvis annan inriktning än vår studie, men var värdefullt för att ge ytterligare bakgrund. Intervjupersonerna hade dock lovats anonymitet och presenteras därför endast med sin yrkesbeteck- ning, i den mån vi använder oss av deras uttalanden. Utöver detta har vi samlat in offentligt material från där de beskriver sin egen verksamhet (exempelvis från hemsidan, internbladet Nerven, presentationer och rapporter) och tidnings- artiklar där andra beskriver densamma. Vi har även fått tillgång till sammanställd data från medarbetarenkät 20173. 3Det är dock viktigt att komma ihåg att av dem som har besvarat enkäten befinner sig inom hälso- och sjukvården. Övriga respondenter arbetar inom primärvården, läns- trafiken, folktandvården, osv. Det är därför möjligt att de övergripande resultaten från medarbetar- enkäten inte speglar åsikterna bland personalen inom hälso- och sjukvården särskilt väl. Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... ligen har vi även genomfört en observation av en dags lärsemi- narium för ett av Förbättringsprogrammen inom ramen för VDLB. Detta seminarium utgjorde ett värdefullt tillfälle för oss att prata med deltagare och få en bild av hur utvecklingsarbetet genomförs i praktiken. har omkring 243 000 invånare vilket motsvarar av befolkning. De ungefär 7 000 anställda styrs av en mitten-vänsterkoalition ledd av Socialdemokraterna. Det finns tre sjukhus: i , och . Som ett av mindre landsting är utma- ningen den åldrande befolkningen och risken för minskat skatteunder- lag (, 2013, s. 38). kommer ta över det regionala utvecklingsansvaret och bilda Region län. Generellt presterar väl i nationella jämförelser. I en sam- manställning av ”Vården i siffror” (SKL, 2017) hamnar de på 3:e plats när det gäller övergripande indikatorer (exempelvis sjukvårdsrelate- rad, åtgärdbar dödlighet och responstid för ambulans) och patient- erfarenheter och på första plats när det gäller ortopedi och palliativ vård. När tidningen rankade 2016 kom samtliga tre sjukhus i topp: blev bästa medelstora sjukhus, i kom på fjärde plats på samma lista och vann klassen för de små sjuk- husen (, 2017). Vi kommer att beskriva det förbättrings- och värdegrundsarbete som bedrivs i under den samlade benämningen ”lite bättre – kraften hos många!”, samt det större sammanhang inom detta vilket arbete sker. Efter en inledande bakgrundsbeskrivning kommer vi att strukturera analysen utifrån de tre aspekter som Bringselius (2017) lyfter fram som hörnstenar för tillitsbaserad styr- ning och ledarskap, nämligen: 1) styrning i form av mål, incitament, krav, och kontroll, 2) organisation och arbetssätt i form av formella och informella processer och strukturer och 3) kultur och ledarskap Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... i form av värderingar och beteenden. Inom dessa områden studerar viframför allt hur Bringselius (2017) sju föreslagna principer för tillitsbaserad styrning; tillit, brukarfokus, öppenhet, stöd, deleger- ing, samverkan och kunskap kan förstås och utvecklas i relation till arbetet med VDLB. Bakgrunden till införandet av VDLB var att , i likhet med många andra svenska landsting, genomgick en period med eko- nomiska svårigheter . 2002 och 2004 ledde en bred politisk överenskommelse i fram till omfat- tande ekonomiska sparpaket i form av strukturförändringar och ned- dragningar som väckte starka motreaktioner från såväl vårdpersonal som medborgare. presterade inte väl i de nationella jämförelser som började göras runt (inter- vju med f.d. utvecklingsdirektör). Situationen upplevdes som både pressad och splittrad. Även om samtliga partier hade stått bakom besparingarna rådde det stor oenighet kring vad de övergripande målen för verksamheten skulle vara och hur den skulle styras i fram- tiden (, 2001; TT, 2004; intervju med ordförande). En sak var dock alla överens om: man ville inte tillbaka till ett läge där stora, drastiska förändringar behövde genomföras hastigt. I stället ville man bygga upp en trygg och stabil organisation där förbättringar som byggde på medarbetarnas kraft, kompetens och idéer skedde ständigt, men i små steg. Ett mantra växte fram som kom att prägla fortsatta väg: ”Inga tokryck!” (intervju med ordförande, f.d. landstingsdirektör, f.d. utveck- lingsdirektör och fackrepresentant för ). beslutade ett i stort sett enigt (intervju med f.d. landstingsdirektör och f.d. utvecklingsdirektör) att initialt satsa på ett systematiskt förbätt- ringsarbete som hade visionen att 2011 skulle vara ”en lärande organisation som i allt fokuserar på ökat värde för patienten” (, 2007, s. 3). Genom att framför allt satsa på utbildning, men även på forskning och auskultation, skulle verksamheten för- bättras stegvis utifrån initiativ främst tagna av medarbetare och Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 2011 beslutade man även om det långsiktiga målet att erbjuda bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård; ett mål som ska uppnås bland annat genom arbetet med VDLB. Inspiration till VDLB kom till stor del från ett framväxande utbyte med () och i , samt med Qulturum i . Såväl politi- ker som chefstjänstemän från deltog i resor och besök och tog med sig idéer kring kvalitetsutveckling och ledarskap hem till (, 2013, s. 38 ff; intervju med landstingsstyrel- sens ordförande, f.d. utvecklingsdirektör och forskare ). Den grundläggande tanken bakom det som ibland kallas ”Improvement science” var att ekonomiska styrmedel inte är tillräckliga för att skapa förbättrad sjukvård utan att verklig kvalitet endast kan upp- nås om man lyckas kanalisera och ta till vara engagemanget hos medarbetarna och skapa en organisation som välkomnar innovation i kombination med systematisk utvärdering (se exempelvis Batalden och , 2007; Lövtrup, 2013). Detta gav upphov till en gemen- sam idé och vision om att värderingar och kvalitet snarare än eko- nomi skulle vara styrande för fortsatta arbete. Rent kon- kret uttrycktes detta bland annat genom att dagordningen på de politiska mötena skiftade från att tidigare ha inletts med ekonomi, till att i stället börja med frågor om kvalitet och patienttillgänglighet (intervju med ordförande, f.d. landstingsdirektör och forskare ). VDLB är ingen styrmodell i sig men ett förhållningssätt som även har betydelse för hur styrningen hanteras och bedrivs. Strategin bygger på en tydlig tanke om decentralisering i betydelsen att idéer och förslag till stor del ska komma från medarbetare och brukare. De ledande politikerna och sjukhusledningen är i princip överens om att politikernas huvudsakliga uppgift är att skapa förutsätt- ningar för verksamheten att fungera, medan den dagliga driften, och även utvecklingen av densamma, främst ska ligga på sjukhusledningen och professionerna (intervju med chef 1, chefsläkare, oppositionsråd och landstingsråd). Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... Politikerna avstår i regel från att detaljstyra (intervju med chefsläkare),4 även om det både inom majoriteten och oppositionen finns en viss frustration över att goda exempel inte alltid sprids i organisationen så som man hade önskat. Flera personer uttrycker sig i termer av att ”Om man ser att något fungerar väldigt bra kanske man skulle vilja peka med hela handen och säga till fler att göra likadant” (intervju med oppositionsråd, ordfö- rande och landstingsråd). finns det en övertygelse om att ett sådant angreppssätt inte nödvändigtvis skulle vara mer effektivt om idéerna inte är förankrade i verksamheten: ”Bara för att vi säger att alla ska göra på ett visst sätt, så innebär inte det att det händer” (intervju med landstingsdirektör, kommunikationsdirektör och lands- tingsstyrelsens ordförande). Överlag verkar det inte finnas någon direkt politisk konflikt kring detta förhållningssätt (intervju med landstingsråd och oppositions- råd), även om det råder delade meningar kring hur långsiktiga och strategiska politikerna ska vara i sin styrning. Ett förbättringsarbete som görs i små steg som byggs på varandra leder till en kontinuitet som kan vara positiv för verksamheten. foku- serar strategin lätt på det som händer i vardagen just här och (intervju ordförande och oppositionsråd), vilket gör att arbetssättet lämpar sig sämre för att göra stora och genom- gripande förändringar. Oppositionen uttrycker önskemål om en mer långsiktig och stra- tegisk plan, kanske . De menar även att de i samtal med chefer ute i verksamheten ibland möter en efterfrågan på mer styr- ning och långsiktighet (intervju med oppositionsråd),5 men att den politiska majoriteten i i stället har intagit ett ”helikop- terperspektiv” gentemot tjänstemannaorganisationen och verksam- heten som innebär att politikerna har väldigt litet inflytande över vad som egentligen händer (intervju med oppositionsråd). Opposi- tionen har även kritiserat den sittande majoriteten för att undvika 4Det händer visserligen att politiker visar missnöje med beslut längre ner i kedjan, inte minst om dessa ger upphov till kritik i media. Ett relativt aktuellt exempel var när en klinikchef ville ta bort barnmorskeledda föräldrautbildningar då det rådde brist på barnmorskor. Detta beslut fick hon sedan utstå offentlig kritik för av ledande politiker, men ett sådant agerande från politikernas sida beskrivs som ett undantag (intervju med chefsläkare). 5Enligt den senaste medarbetarundersökningen anser av de landstingsanställda att led- ningen oftast, eller alltid är bra på att förmedla verksamhetens mål och de allra flesta () upplever att de är väl insatta i sin egen arbetsplats mål (, 2017, s. 27, 41). Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... känsliga frågor genom att göra dem till verksamhetsfrågor bortom politisk debatt (, 2017). VDLBs vara eller icke vara diskuterades under den ekonomiska krisen , men i slutändan bestämde sig ändå politikerna för att fortsätta på det inslagna spåret (intervju med f.d. utvecklingsdirek- tör) och ”gneta på” (intervju med f.d. landstingsdirektör). Denna övertygelse om att stabilitet är ytterst viktigt och att man inte ska ”hoppa på nya tåg” är något som upprepas av många av dem som vi har pratat med.6 Flera personer framhåller att det nog är det faktum att har hållit fast vid en och samma strategi under en så som är nyckeln till framgång, snarare än att har tillämpat en specifik strategi (intervju med landstings- styrelsens ordförande, f.d. utvecklingsdirektör och f.d. landstings- direktör). En intervjuperson observerar exempelvis att de också väldigt framgångsrika landstingen i och har valt andra sätt att arbeta på, men att de precis som har hållit fast vid sina strategier (intervju med f.d. utvecklings- direktör). Att ständiga omorganiseringar kan utgöra ett problem för medarbetarnas arbetssituation och motivation, och i förläng- ningen även för vårdens kvalitet påpekas även av ledande forskare på området (se exempelvis Mintzberg, 2017, s. 34). Med undantag för primärvården, som styrs av vårdvalet, har valt att hålla fast vid anslagsstyrning. Budgeten sätts därmed på basis av historiska data i kombination med politiska prioriteringar och inte utifrån prestation (intervju med koncerncontroller och tf ekonomidirektör). Då just olika former av prestationsbaserade er- sättningar i många fall har hamnat i centrum för kritiken mot NPM (se exempelvis m.fl., 2008; Zaremba, 2013; , 2017; , T., 2017; även och i denna volym) innebär det att , åtminstone i teorin, kan undvika att ekonomiska incitament tar överhanden i verksamheten. Det dagliga arbetet på sjukhuset verkar inte heller gå ut på att jaga ”pinnar”, utan professionerna kan i större utsträckning fokusera på vad som blir bäst för den enskilda patienten (intervju med fackrepresentant för och forskare ). 6Ett exempel är att man inte har infört det nu populära konceptet ”personcentrerad vård”. Även om man arbetar med patienten i centrum väljer man i stället att ta till sig metoder och verktyg från många olika håll och inte bara införa ett färdigt koncept (intervju med sam- ordnaren för patient- och närståendemedeverkan). Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... Kopplat till anslagsmodellen har det även funnits en uttrycklig vilja att förenkla och minska onödig administration. Det ska inte finnas ett stort antal planer och program, utan ”allt ska in i lands- tingsplanen” (intervju med utvecklingsdirektör). De övergripande målen operationaliseras sedan genom styrkort för varje verksamhet, som i sin tur används som underlag för dialoger om hur kvaliteten kan utvecklas. Om en verksamhet presterar dåligt eller om det upp- står en budgetavvikelse för man en diskussion om hur resultat ska kunna förbättras (intervju med koncerncontroller och tf ekonomi- direktör). Mätningar och jämförelser har en framträdande plats i arbete. Flera av de personer som vi har pratat med (intervju med ordförande, f.d. utvecklingsdirektör och sam- ordnaren för patient- och närståendemedeverkan) betonar att mät- ningar på många sätt utgör grunden för förbättringsarbete. De öppna, nationella jämförelser som har genomförts i olika ver- sioner (exempelvis ”Vården i siffror”) tas därför på största allvar i . Övergripande mål sätts upp utifrån att man vill rankas högst i landet på en viss indikator i dessa mätningar vid ett givet år, exempelvis att man vill vara det mest patienttillgängliga (intervju med ordförande).7 I våra intervjuer ser vi inte mycket kritik mot mätandet i sig, även om vissa registersystem skulle kunde göras smidigare för att minska dubbelarbete (intervju med chefsläkare). Mätandet beskrivs inte heller som något som tar onödigt mycket tid för dem som jobbar på golvet; det som inte handlar om professionsinitierade kvalitets- mätningar landar framför allt hos cheferna (intervju med fackrepre- sentant för ). I huvudsak verkar det uppfattas som självklart att man ska mäta det man gör och att man dessutom ska jämföra sig med andra. Vi ser därmed inga tecken på att arbetar aktivt med att utveckla en egen syn, eller mått på vad som bör betraktas som god kvalitet, utan man använder sig främst av de nationella jämförelserna (intervju med landstingsdirektör, f.d. utveck- lingsdirektör och kommunikationsdirektör). 7Andra mer långsiktiga mål som nämns är att man ska vara köfria, ha hög patientsäkerhet, att vården ska komma närmare patienten, att alla ska få ett bra bemötande, ökad delaktighet och ökad digitalisering (intervju med ordförande och landstingsråd). Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... Förutom att sporra förbättringsarbete internt används resulten från mätningarna även i hög grad för att visa upp som ett fram- gångsrikt landsting externt. Detta har i vissa fall uppfattas som ett sätt för att gömma undan andra problem, så som exem- pelvis personalens arbetssituation (se exempelvis , 2017; m.fl., 2017). Detta återkommer vi till i avsnittet ”Kultur och ledarskap”.