sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — har UPH genomfört två inventeringar av den barn- och ungdomspsykiatriska vården vad gäller t.ex. innehåll, vårdplatser och kompetens samt startat ett projekt för att minska antalet tvångs- åtgärder i barn- och ungdomspsykiatrin (Bättre vård – mindre tvång). UPH har också, tillsammans med bl.a. () arbetat fram ett underlag för utförande av revisioner av tvångsvården för barn och unga. Utöver detta arbetar UPH med bl.a. en satsning på att förstärka tidi- ga insatser till barn (första linjen), stödja ungdomsmottagningarna i deras utvecklingsarbete och förbättra insatser för barn i behov av sammansatt stöd.75 Behov av kunskapsutveckling inom den psykiatriska tvångsvården har flera aktörer återkommande pekat på ett behov av ökad kunskapsutveckling inom den psykiatriska tvångs- vården och lämnat förslag på åtgärder. I betänkandet Ambition och ansvar (SOU 2006:100) från Natio- nell psykiatrisamordning konstaterade samordningen att ett brett utvecklingsarbete behövs för att förbättra arbetsmetoder, vårdinne- håll och bemötande inom den psykiatriska tvångsvården och för att successivt minska behovet av tvångsåtgärder. Psykiatrisamordningen föreslog att skulle ges i uppdrag att, tillsammans med andra berörda aktörer, skapa en gemensam utvecklingsplan med riktlinjer och förhållningssätt för hur tvångsvården bör bedrivas med inriktning mot att så långt möjligt undvika tvångsåtgärder.76 I den inventering av den psykiatriska tvångsvården som Social- styrelsen genomförde föreslog myndigheten att reger- ingen borde överväga att vidta åtgärder för att stödja huvudmännen 74Regeringskansliet, (2016b), s. 9. 75www.uppdragpsykiskhalsa.se/barn-unga/ 76Nationell Psykiatrisamordning (SOU 2006:100), s. 434, 42. att utveckla innehållet i den psykiatriska tvångsvården, i form av bland annat vårdprogram och kvalitetssystem. re- kommenderade även att sjukvårdshuvudmännen skulle vidta sär- skilda åtgärder för att kvalitetssäkra och utveckla innehållet i den psykiatriska tvångsvården för att garantera en differentierad och behovsanpassad vård för varje enskild patient.77 I utvärderingen av projektet vård – mindre tvång 2013, konstaterade återigen att det finns ett behov av att öka användningen av evidensbaserade metoder inom den psykiat- riska tvångsvården, likväl som ett behov av att följa upp och utvär- dera de metoder som används. I utvärderingen konstaterade myn- digheten att det har funnits flera nationella satsningar på kompe- tens och på att ta fram nationella riktlinjer inom den psykiatriska vården, men att dessa satsningar inte har varit utformade med den psykiatriska heldygnsvården i fokus.78 Trots att behovet av en ökad kunskapsförsörjning har uppmärk- sammats med jämna mellanrum har inga nationella initiativ tagits för att stärka kunskapsbasen inom den psykiatriska heldygnsvården, med undantag för SKL. Däremot har flera landsting arbetat fram regionala medicinska riktlinjer, s.k. vård- program, för olika typer av diagnoser och () har tagit fram kliniska riktlin- jer och/eller vårdprogram för vissa tillstånd. Med säker vård menas bl.a. att vården ska bedrivas så att den utförs med målet att minimera risken för eventuella vårdskador.79 Med vårdskada menas enligt 1 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa eller 2. har lett till att patienten har fått ett väsentligt ökat vårdbehov 77Socialstyrelsen (2009b), s. 14 f. 78Socialstyrelsen (2013a), s. 27 ff. 79Socialstyrelsen (2009a), s. 20. Med patientsäkerhet avses, enligt 1 kap. 6 § PSL, skydd mot vårdskada. För att främja arbetet med kvalitet och patientsäkerhet finns för- fattningskrav på att vårdgivaren ska ha ett ledningssystem och arbeta systematiskt med patientsäkerhet. Med hjälp av ledningssystemet ska vårdgivaren planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Ledningssystemet ska anpassas till verksam- hetens inriktning och omfattning, och det ska innehålla de processer och rutiner som behövs för att säkra kvaliteten.80 Enligt Social- styrelsen kännetecknas en hög patientsäkerhet av att patienten och personalen är delaktiga i patientsäkerhetsarbetet, att det finns en god patientsäkerhetskultur och att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande förhållningssätt.81 Tvångsåtgärder kan uppfattas som traumatiska för barnet Flera barn som utredningen talat med har erfarenhet av fastspänning med bälte. De beskriver denna tvångsåtgärd som en obehaglig upp- levelse som framkallat känslor av maktlöshet. Stämningen i de situa- tioner när bältesläggning används är ofta upprörd, och situationen kan upplevas som mycket våldsam och övergreppslik. Barnen har berättat om händelser där uppemot halvdussinet vuxna, ibland väkta- re eller annan säkerhetspersonal, har medverkat vid en fastspänning vilket har uppfattats som skrämmande. Det finns också barn som varit med om upprepade åtgärder som vidtagits med tvång som berät- tar att ribban för när en tvångsåtgärd tas till kontinuerligt sjunker. I den undersökning som genomfördes av () om samhällets stöd till barn med psykisk ohälsa bekräftas bil- den av att de barn som varit med om upprepade tvångsåtgärder i vården inte sällan uppfattade dessa som övergreppslika. I rapporten berättar en flicka hur hon börjar hyperventilera på grund av en ångestattack och hur flera män i personalen lägger sig på henne vilket gör det ännu svårare att andas. Ett annat exempel är en flicka som 80Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9). 81Socialstyrelsen (2009a), s. 20 f. varit utsatt för ett tidigare trauma som beskriver att hon får panik av bältesläggning.82 Enligt barnen som utredningen har talat med finns det risk för att tvångsåtgärder förstärker barnets dåliga mående och medverkar till ökad ångest. Att utsättas för tvångsåtgärder kan också leda till käns- lor av skam och skuld. För en del barn utredningen talat med har tvångsåtgärderna också medfört mer långvariga negativa konsekven- ser. De berättar att de har svårigheter med att vara i situationer eller genomföra vardagliga saker som påminner om de tvångsåtgärder som de har varit med om. Det kan t.ex. yttra sig i att barnen undviker trånga utrymmen, som hissar eller mindre rum eller att sova på rygg, då det påminner om att vara fastspänd i en bältessäng. Vissa uppger att de har behövt gå i terapi för att bearbeta de händelser som skett i samband med tvångsåtgärderna. Andra har berättat att de negativa upplevelserna av de tvångsåtgärder som de har varit med om resul- terat i att de inte vill söka sig tillbaka till den psykiatriska vården. Kan en tvångsåtgärd medföra vårdskada eller risk för vårdskada? Kopplingen mellan tvångsåtgärder och skaderisker har inte närmare studerats i en svensk kontext. Det finns emellertid utländska kun- skapssammanställningar som indikerar att tvångsåtgärder kan med- föra vårdskada eller risk för vårdskada. Det brittiska () har i samband med framtagandet av riktlinjer kring interven- tionsstrategier vid hot och våld hos vuxna personer inom psykiatrisk vård utvärderat olika interventioner vid händelse av våld och aggres- sion. Underlaget baserar sig på fyra systematiska litteraturöversikter, två randomiserade kontrollerade studier (RCT) samt två observa- tionsstudier, och avser interventionerna isolering och fasthållning (både fysisk fasthållning och fastspänning).83 En systematisk översikt av 45 studier som utvärderat fasthållning och en systematisk översikt av 115 studier som utvär- derat isolering visade att patienterna hade negativa känslor och attityder till isolering och fasthållning, såsom rädsla, smärta och ilska. 82Barnombudsmannen (2012a), s. 86 ff. 83Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2016a), s. 2. Ytterligare två observationsstudier redovisade patienterfarenheter av fasthållning och isolering. I en av dessa studier framkom att 47 pro- cent av patienterna som isolerats upplevde posttraumatiska stress- symptom.84 Studierna i kunskapsunderlaget bedömdes av emellertid ha lågt bevisvärde beroende på små patientpopulationer och omfattande kvalitetsbrister. social utvärdering (SBU) har kommenterat kunskapsöversikt men har, inom ramen för arbetet, inte bedömt de enskilda studiernas evidensgrad. SBU konstaterar emellertid att fysiska ingripanden, t.ex. genom fast- spänning, fasthållning eller avskiljning, alltid innebär risk för skada både på patienter och på personal.85 Kunskapsläget kring möjliga skadeverkningar vid användning av tvång och tvångsåtgärder har kommenterats mer ingående i samband med arbetet i det norska Paulsrud utvalget (NOU 2011:9). Samman- ställningen bygger på en omfattande litteraturgenomgång och berör såväl tvångsingripanden av vuxna som av barn i psykiatrisk tvångs- vård. Av sammanställningen framgår att de studier som har genom- förts inom området indikerar att tvångsanvändning kan leda till olika former av möjliga skador hos patienten och att dessa skador kan grupperas i någon av följande tio kategorier: 1.Kränkning av autonomi och fysisk och psykisk integritet samt inskränkningar i rörelsefriheten (frihetsberövande) 2.Fysisk skada och död 4.Trauma (i diagnostisk mening), re-traumatisering och posttrau- matiskt stressyndrom (PTSD) 5.Kränkningar, känslor av förlorad värdighet och upplevelser av straff 6.Psykiskt obehag i form av skam, ångest, otrygghet, ilska, depri- vation, depression och förlust av självkänsla 7.Sociala belastningar och skada på den sociala identiteten t.ex. genom social isolering, förlust av rykte och status genom stig- 84Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2016a), s. 2 f. 85Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2016a), s. 2. matisering och kriminalisering samt försvagning av individens möjligheter till social integration 8.Förlust av tillgång till individuella resurser och utvecklingsmöj- ligheter 9.Minskade incitament till att genomgå frivillig behandling 10.Skador på behandlingsrelationen och missnöje med, och brusten tillit till, den psykiatriska vården.86 Utifrån litteraturgenomgången dras slutsatsen att materialet ger fog för att hävda att tvångsanvändning kan medföra olika former av skador på patienter, även skador av allvarlig karaktär, och bidra till att minska patienternas upplevelser av psykisk hälsa. Författaren menar emellertid att skademönstren och skadornas omfång samt effekterna på behandlingsutfallet är okända och behöver bli föremål för fördjupande litteraturstudier och empirisk forskning.87 Förhållandet mellan tvångsåtgärder och vårdskada eller risk för vårdskada har också kommenterats av Kommuner och Landsting (SKL) i den handbok som har tagits fram som stöd för markörbaserad journalgranskning i den psykiatriska vården. SKL konstaterar att det inte finns någon anledning att bedöma en tvångs- åtgärd som en vårdskada om bedömningen av patienten är gjord på ett adekvat sätt, att indikation finns för tvångsåtgärden och åtgärden är utförd på ett korrekt sätt. Emellertid konstateras att en tvångs- åtgärd, ur patientens perspektiv, kan innebära en upplevelse av att drabbas av en kränkning av integritet och självbestämmande och att en sådan kränkning är en skada. Om bedömning av patienten inte är gjord på adekvat sätt och om indikation för tvångsåtgärden inte finns måste en sådan kränkning, enligt SKL, betecknas som en undvikbar skada, dvs. För att få en tydlig bild av händelseförloppet då en tvångsåtgärd genomförts kan dokumentation från t.ex. ett uppföljningssamtal bidra till att ge en bild ur patientens perspektiv.88 86Norvoll (NOU 2011:9), s. 368 f. 87Norvoll (NOU 2011:9), s. 376. 88Sveriges Kommuner och Landsting (2015), s. 14. Få tvångsåtgärder mot barn anmäls enligt Av statistik från Inspektionen för vård och omsorg () framgår att myndigheten mottog 2 470 anmälningar , dvs. anmälningar från vårdgivaren om vårdskada eller risk för vård- skada i hälso- och sjukvården. När det gäller inom barn- och ungdomspsykiatrin fattade beslut i 26 ärenden. Då inte för statistik om innehållet i anmälningarna har utred- ningen gått igenom dessa manuellt. Av materialet framgår att vård- givare har vårdskada eller risk för vårdskada i sam- band med användning av tvångsåtgärder mot barn i den psykiatriska vården i ett fall . Det rör sig om en patient som ådrog sig skador av fysisk och psykisk karaktär i samband med utförandet av en tvångsåtgärd. Enligt var skadan att betrakta som allvarlig. Av statistik från framgår att myndigheten utredde klagomål gällande tvångsåtgärder i den psykiatriska vården i 40 fall och riktade kritik mot vårdgivare i 15 av dessa fall. Av klagomålen rörde endast tre tvångsåtgärder mot barn, och dessa gällde kränkan- de behandling från vårdpersonal i samband med att en tvångsåtgärd vidtagits. Ett av dessa klagomål avslutades med kritik från . Vikten av ett gott bemötande De barn som utredningen talat med anser att ett individanpassat och respektfullt bemötande är avgörande för att skapa en god relation mellan barnet och vårdpersonalen. Upplevelsen av ett gott bemötan- de är enligt barnen en förutsättning för att behandlingen ska ge resultat och ett gott bemötande kan motverka situationer där tvångs- åtgärder kan bli aktuella. Personalens bemötande innan, under och efter en tvångsåtgärd har också betydelse för huruvida barnet upp- fattar tvångsåtgärden som ett övergrepp eller inte. I barnens berät- telser finns exempel på tvångsåtgärder som uppfattats som begripliga och som utförts med respekt och omsorg, men också exempel på tydliga bemötandebrister. I berättelserna finns flera exempel – vård- personal som klockar panikångestattacker och tar till bältesläggning om dessa överskrider , tvångsmedicinering som ut- förs under fasthållning av ett halvdussin vårdare i barnets sjukhus- säng och om uppjagade situationer där väktare eller annan säkerhets- personal varit involverade och hur bältessängen placerats utanför barnets rum för att underlätta bältesläggning. Att sättet som tvångsåtgärden utförs på har betydelse för hur åtgärden uppfattas bekräftas av de barn som () samtalat med i samband med granskningen av samhällets stöd till barn med psykisk ohälsa. Barnen i BO:s granskning berättar t.ex. att kränkande kommentarer från vårdpersonalen eller det faktum att barnet inte får gehör för sina synpunkter på vården kan leda till att en tvångsåtgärd uppfattas som ett övergrepp. Å andra sidan kan en tvångsåtgärd där personalen med lugn och medkänsla stöttat barnet upplevas som mindre traumatiserande.89 Barnen som utredningen har talat med önskar särskilt att vård- personalen bemöter dem på ett sätt som inger trygghet och lugn och som visar på en vilja att försöka förstå barnets situation. De tycker också att det finns utrymme för förbättring när det gäller att använda alternativa bemötandestrategier och förhållningssätt vid kritiska situationer, t.ex. kunskaper i lågaffektivt bemötande. Detta skulle både kunna minska antalet tvångsåtgärder och minska risken för att barnet upplever tvångsåtgärden som kränkande eller skrämmande. Bemötandefrågan bör vara en del av tillsynen För att resultaten av vård- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården ska bli bra är det betydelsefullt att patienten känner förtroende för och tillit till vård- och omsorgspersonalen. Detta är av betydelse inom den psykiatriska vården generellt men särskilt angeläget när vården bedrivs med tvång och när insatserna rör barn som är en utsatt grupp. Enligt kan brister i kommunikation och bemö- tande mellan personal och patienter leda till patientsäkerhetsrisker. Brister i bemötandet kan t.ex. resultera i att patienten inte följer ordinationer och behandlingsrekommendationer, att patienten inte återkommer till vården trots att hans eller hennes tillstånd kräver det eller att patienten inte uppfattar information av betydelse för vården. slår fast att ett löpande arbete med bemötandefrågor är nödvändigt och att det ligger ett ansvar på ledningen och perso- 89 (2014a), s. 86 ff. nalen att värna om och respektera patienten.90 Också regeringen har betonat att brister i bemötandet kan påverka patientsäkerheten om bristen haft betydelse för vården eller behandlingens genomförande och/eller resultat.91 (SOU 2015:102) har konstaterat att många klagomål på hälso- och sjukvården bottnar i brister i kommunika- tion, bemötande och delaktighet. Även i de klagomål som katego- riserats som vård och behandling tycks det i vissa fall finnas under- liggande problem med kommunikation och bemötande. Mot bak- grund av detta framhåller att det tycks finnas ett behov av att hälso- och sjukvården i större utsträckning blir patientcentrerad och att patienten blir delaktig, hörd och får ta del av information som denne kan ta till sig.92 Utredningen delar den bedömningen. Enligt utredningens mening är bemötandefrågan central i hälso- och sjukvården generellt men särskilt viktig när det kommer till barn som vårdas utan samtycke i psykiatrisk tvångsvård. Utredningen anser därför att det är angeläget att även bemötandefrågan blir belyst inom ramen för det löpande tillsynsarbetet vad gäller den psykiatriska heldygnsvården för barn. Lokalernas utformning påverkar förutsättningarna för en god och säker vård Miljön på de kliniker som tar emot barn i heldygnsvård har inte granskats systematiskt i . I den utvärdering av den psykiat- riska heldygnsvården som genomfördes av SKL kon- staterades emellertid att det finns skillnader mellan olika landsting och mellan olika vårdenheter i den psykiatriska heldygnsvården vad gäller den vårdmiljö som erbjuds patienterna. Av utvärderingen framgår att kartläggningsteamen uppskattade att endast cirka en femtedel av vårdenheterna vid inventeringstillfället kunde sägas er- bjuda en bra vårdmiljö. Mer än hälften av enheterna beskrevs ha en vårdmiljö med slitna lokaler, en avsaknad av gemensamma utrymmen och sällskapsrum och balkonger som enda möjlighet till utevistelse. 90www.kunskapsguiden.se/psykiatri/Teman/bemotande-i-halso-och-sjukvarden/Sidor/Om- bemotande-i-halso-och-sjukvarden.aspx 2009/10:210 s. 70. 92Klagomålsutredningen (SOU 2015:102). På en del avdelningar innebär avsaknaden av utrymmen för behand- ling och gruppaktiviteter en klar begränsning i möjligheterna att utveckla vårdinnehållet.93 Den vårdpersonal som utredningen har pratat med uppger att de nuvarande vårdlokalerna i den psykiatriska heldygnsvården ofta är anpassade efter den somatiska vården och därmed saknar ytor för t.ex. avskiljning. Ofta finns bara en entré där barn med olika problembilder blandas vid intagningen vilket kan öka risken för att situationer uppstår där tvångsåtgärder blir nödvändiga. Lokalernas utformning uppges kunna öka – eller minska – personalens möjlighet att hantera situationer utan att behöva använda tvångsåtgärder. Lokalernas utformning måste därför ägnas särskild uppmärksamhet i planeringen och genomförandet av hälso- och sjukvårdens insatser. De barn som utredningen har talat med har en liknande bild. Flera barn berättar om vårdlokaler där patienter med olika problembilder trängs samman och där det saknas ytor för sysselsättning eller rum där man får vara i fred. Detta kan leda till att patienterna triggar varandra och att barnens problematik förstärks. Även barnen har uttryckt att det bör finnas olika intag när barn inkommer till den barn- och ungdomspsykiatriska vården. De bör anpassas efter bar- nens olika behov och medverka till att barn med olika problematik inte sammanförs i onödan. Barnen berättar också om vikten av att mötas med ett lugn, en trygghet och värme när man inkommer till barn- och ungdomspsykiatrin, och att en rörig och upplevd kaotisk situation kan förstärka ett redan dåligt mående. Hälso- och sjukvårdens insatser ska vara patientfokuserade. Det är i kontakterna med patienten, eller i interaktionen mellan vården och patienten, som värdet av hälso- och sjukvården uppstår. Att vården är patientfokuserad innebär bl.a. att patienten ska ges möjlighet att aktivt delta i beslut som rör den egna vården, att patienten ska få till- räcklig information om sådant som är av betydelse för vården samt att patienten ska bemötas med respekt och som en egen individ med 93 Kommuner och Landsting (2010), s. 91 ff. unika preferenser och behov.94 Hälso- och sjukvården har ett ansvar när det gäller delaktighet, information och bemötande i hälso- och sjukvården generellt men detta är av särskild betydelse när patienten är en ung människa. Det gäller att skapa förutsättningar för barnet att vara delaktigt och att se till att barnet har förstått den informa- tion som ges samt att hälso- och sjukvården använder sig av metoder och arbetssätt som är anpassade efter barns behov och villkor. Barnets rätt till inflytande över sin vård Barnets rätt att komma till tals, få framföra sina synpunkter och få relevant information är en grundläggande rättighet under vårdens genomförande. Enligt artikel 12 i , som är en av konventionens grundprinciper, framgår rätten för det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet och rätten att få sina åsikter beaktade i förhållande till sin ålder och mognad. I artikel 12.2 anges särskilt att barnet ska beredas möjlighet att höras, direkt eller genom företrädare, i alla rättsprocesser och administrativa förfaranden som rör barnet. Arti- kel 12 innebär således en tydlig skyldighet för konventionsstaterna att erkänna rättigheten och säkerställa att den genomförs. Att barn ska ges förutsättningar att uttrycka sina åsikter i frågor som rör dem är också en av de nio principer som stadgas i reger- ingens strategi för att stärka barnets rättigheter i . Av strate- gin framgår att det för att uppfylla denna rättighet krävs att ansvariga aktörer har kunskap om hur den ska förverkligas i den egna verksam- heten. Det innebär att det måste finnas kunskap om och utarbetade arbetssätt för hur barnets åsikter på bästa sätt kan inhämtas, utifrån barnets ålder och mognad. Det är viktigt att miljön känns trygg för barnet och att metoder och arbetssätt är väl anpassade till barnets förutsättningar. Det innebär att barnets rätt att uttrycka sina åsikter och få möjlighet att höras inte begränsas till tal utan kan inhämtas genom olika uttrycksmedel (artikel 13). I alla beslut som rör barn bör det framgå hur barnets åsikter har inhämtats och beaktats.95 94Socialstyrelsen (2009a), s. 21. 2009/10:232, s. 13. finns bestämmelser om barns inflytande över sin vård i patientlagen (2014:821), förkortad PL. Av 1 kap. 8 § PL framgår att när hälso- och sjukvård ges till ett barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Motsvarande bestämmelse finns också i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Barnets bästa handlar både om att skydda barnets liv och hälsa samt värna barnets rätt till inflytande och barnets rätt att uttrycka sin åsikt. I 3 kap. PL finns vidare en rad bestämmelser om information till patienten som gäller såväl vuxna som barn. Den information som ska ges handlar bl.a. om patientens hälsotillstånd, vård och behandling samt om eventuella biverkningar. Enligt 3 kap. 6–7 §§ PL ska informationen anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar och den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Barnets behov av information och delaktighet En förutsättning för att vara delaktig i sin vård är att få information om sitt tillstånd, sina rättigheter och om de insatser som finns att tillgå i hälso- och sjukvården. Vid utredningens samtal med barn har ett återkommande tema i barnens berättelser emellertid varit hur bristen på kunskap och information har präglat deras upplevelser av den psykiatriska heldygnsvården.