sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Ett exempel som anges är genom lagstiftning som är statens kraftfullaste styrmedel och därför är det befogat att bärande principer i lagstiftningen görs om för att markera den inriktning som eftersträvas. I Effektiv vård diskuteras även det hittillsvarande traditionella sättet att distribuera vårdtjänster genom att patienten möter vård- professionerna på en vårdinrättning och som av nämnda utredning 9SOU 2016:2, s. 361 ff. Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården anses finnas kvar så långt det går att överblicka. Den utveckling som påbörjats handlar däremot om ett annat sätt att distribuera vården med hjälp av teknik. Patienten kan med hjälp av dator, mobiltelefon få hjälp var hon eller han än befinner sig. Nämnda utredningen menar att det nuvarande ganska ensidiga fokuset på den traditionella förmedlingslogiken ”fysiskt möte på vårdinrättning” måste skiftas till att omfatta också andra former av interaktion med patienten. Patientens behov och möjligheter behöver mötas bättre av vården än vad som görs i dag.10 I Effektiv vård redovisas olika exempel på förändrade arbetssätt i vården. En utbyggd vårdcentral på internet i alla landsting skulle sannolikt möjliggöra att den avlastar i de geografiska områden där det råder brist på specialister i allmänmedicin. Det ger också en möjlighet att planera för att specialister i allmänmedicin även kan försörja geografiska områden där det råder brist. Detta kan göras genom att en sjuksköterska undersöker en patient med en läkare när- varande på distans med hjälp av teknik. En sådan utveckling av effektivt teamarbete är både möjlig och rimlig enligt nämnda utred- nings uppfattning. I vården har som sagts, påbörjats en utveckling mot att dygnet runt-vård kan ges på fler platser än sjukhus, till exempel sjukstugor, vårdcentraler, närvårdscentraler och särskilda boenden. Allt fler åtgärder kan utföras utan att patienten behöver övernatta på sjukhus eller andra vårdinrättningar. Det förekommer också att patienter har en vårdplats på vårdavdelning och får permission för att sova hemma.11 Ytterligare exempel på vårdens utveckling i fråga om nya arbets- sätt och organisering är att tekniska lösningar för övervakning (exempelvis kameraövervakning och/eller monitorering på distans) och tillgång till mobila vårdteam för vårdmöten i patientens hem luckrar upp gränserna för vad som behöver göras i traditionell sluten vård på sjukhus. Även vissa gränser mellan öppen vård och sluten vård bromsar en önskvärd utveckling och framtidens vård behöver bana väg för ett mer flexibelt förhållningssätt till vad en vårdplats kan vara och hur och var olika former av vård kan ges, enligt nämnda 10SOU 2016:2, s. 361 ff. Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården I takt med den tekniska utvecklingen kan allt fler vård- åtgärder utföras i den enskildes hem eller på platser utanför sjukhus och det som är avancerade åtgärder kanske inte är det i framtiden.12 3.2Specialistsjuksköterskans yrkesroll och arbetsuppgifter i vården 3.2.1Vården kräver tillgång på specialistutbildade sjuksköterskor som kan vägleda patienterna och främja deras hälsa I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) definieras vård som antingen sluten vård eller öppen vård. En person som vårdas i sluten vård är intagen på en vårdinrättning. rapporterades cirka 1 494 000 slutenvårdstillfällen med en huvuddiagnos till patientregistret, fördelat på cirka 880 000 patienter13. Diagnoserna i slutenvården delas grovt in i tre grupper: sjukdomar, skador och förgiftningar samt graviditet och förloss- ningar. Av sjukdomarna är hjärtkärlsjukdomar vanligast. Andra van- liga tillstånd är sjukdomar i matsmältningsorganen, rörelseorganen, andningsorganen samt olika tumörer. Slutenvården förkommer i olika utsträckning beroende på personers ålder. Det är framförallt de allra äldsta och de allra yngsta som vårdas inneliggande. Om vården ges i öppen vård, så kallad primärvård, sker den utanför en vårdinrättning utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården ansvarar för att möta behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens särskilda resurser14. har den svenska hälso- och sjukvården, där specialistsjuksköterskan ska verka, förändrats på många sätt. Dels i form av att vården i stor utsträckning bedrivs utanför sjukhusen, dels för att vården överlag har blivit mer komplex och bedrivs på färre vårdplatser. 13Statistik om sjukdomar behandlade i sluten vård 2016. (Rapport 2017-9-6, 2017). 142 kap. 4–6 §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården I betänkandet God och nära vård (SOU 2017:53) lyfts ett flertal utmaningar som hälso- och sjukvården står inför och som i syn- nerhet berör behovet av specialistutbildade sjuksköterskor. Dessa utmaningar handlar om att styrningen av vården är fragmentiserad med oklar rollfördelning och bristande samordning mellan öppen vård och sluten vård samt det stora antalet olika aktörer som verkar inom både den öppna och slutna vården.15 Sammantaget kräver detta tillgång på välutbildade sjuksköterskor som kan vägleda patienterna och främja deras hälsa. Primärvården beskrivs i nämnda betänkande som underdimensionerad utan förut- sättningar att klara sitt uppdrag som första linjens vård. Den hälso- främjande vården ställer höga krav på kompetens. Kompetens- försörjningen är otillräcklig och föråldrade arbetssätt tillsammans med administrativ börda och otillräckliga verksamhetsstöd kräver stora förändringar av vårdens utformning . Här utgör specialistsjuksköterskan en nyckelroll när det gäller att främja hälsa och förebygga ohälsa.16 I nämnda utredning föreslås att hälso- och sjukvården ska ges nära befolkningen. Öppen vård ska enligt dagens praxis vara patien- tens förstahandsval. Det behöver inte nödvändigtvis innebära ett fysiskt besök hos en vårdgivare utan kan istället innefatta möten med vården i form av elektronisk hälsoteknologi via dator, mobiltelefon eller andra digitala lösningar. Möten mellan vårdens aktörer och patienterna ställer krav på flexibilitet, individuell utformning, person- centrering, hälsofrämjande insatser och kompetens i informatik. Tillgången på specialistsjuksköterskor är otillräcklig inom alla specialiteter Dessvärre har tillgången på specialistsjuksköterskor minskat både på kort och på lång sikt. Enligt var minskningen –– 2014. Flertalet av landsting och regioner bedömer att till- gången på specialistsjuksköterskor är otillräcklig inom alla specia- liteter. Samtliga landsting och regioner anser även att efterfrågan över- stiger tillgången på sjuksköterskor med specialistutbildning i God och nära vård. 16SOU 2017:53 s. 28. Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården av arbetsgivarna anger att det råder brist på sjuksköterskor inom anestesisjukvård, intensivvård och ope- rationssjukvård inom verksamheter där det krävs en hög andel spe- cialistutbildade sjuksköterskor. av arbetsgivarna an- ger att det råder brist på såväl nyutexaminerade som erfarna distrikts- sköterskor. samlade bedömning är att efterfrågan på specialiserade sjuksköterskor framför allt inom psykiatri, anestesi- och intensivvård är stor samt att specialistsjuksköterskor inom geriatrisk vård och operationssjukvård utgör stora bristgrupper17. Behov av ökade specialistkunskaper i primärvården Det behövs specialistutbildade sjuksköterskor i form av bland annat distriktssköterskor som kan bemöta och hantera patienternas vård- behov utifrån ålder, kön och etnicitet inom områden som till exempel psykisk ohälsa, beroendeproblematik, äldre personer med omfattande samsjuklighet, en ökande andel personer med kroniska sjukdomar. Historiskt sett har distriktssköterska varit en professionell yrkes- roll då statens distriktssköterskeskola startade. Arbetet är självständigt och insatserna varierar mellan förebyggande arbete och traditionell sjukvård. Arbetsuppgifterna utförs på mottagningar och i patienternas hem där alla åldersgrupper omfattas. Allt eftersom samhället utvecklas förändras vårdbehoven och därmed även distrikts- sjuksköterskans arbetsuppgifter. En av de största förändringarna är att sjukvården flyttat ut från sjukhusen och sam- tidigt blivit alltmer avancerad vilket kräver ökade specialistkunskaper i primärvården. Livsstilssjukdomar som diabetes, fetma och hjärtkärlsjukdomar ökar. Behovet av kompetens inom förebyggande hälsovård ökar18. ökar andelen äldre i befolkningen19. Med stigande ålder ökar risken för sjukdom liksom behovet av vård och omsorg. Att främja ett hälsosamt åldrande är av stor vikt20. 17Nationella planeringsstödet 2017. Tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård. (2017). 18Sjuksköterskans specialistutbildning - vilket slags examen? (2010). (2014). (2014). Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården vård i livets slutskede som har fått en mer framträdande betydelse i svensk sjukvård. ges dygnetruntvård utanför sjukhusen i patientens hem eller på annan plats såsom patienthotell, sjukstugor, närvårds- centraler eller inom barnsjukvårdens hemanslutna verksamheter21. En personcentrerad, nära och avancerad sjukvård i hemmet eller på annan plats än i sjukhusets byggnad kräver en hög andel specialist- utbildade sjuksköterskor på grund av insatsernas komplexitet. Här utgör distriktssköterskan den yrkesutövare som har bäst kunskap och kompetens för att utföra arbetet. Patienter vårdas i högre utsträckning i den öppna vården Ett annat område där stora förändringar har skett från sluten vård till öppen vård är psykiatrin där patienter i större utsträckning än tidigare vårdas i öppen vård jämfört med sluten vård22. vårdades drygt 50 000 patienter inom den psykiatriska sluten- vården medan 260 000 patienter vårdades inom den psykiatriska öppenvården. Merparten av den psykiatriska vården utförs av annan vårdpersonal än läkare23. Vårdpersonalens sammansättning skiljer sig åt mellan olika regio- ner i . 2013 hade sjukvårdsregion 45 psykiatri- sjuksköterskor per 100 000 invånare medan Norra sjukvårdsregio- nen hade 60 psykiatrisjuksköterskor per 100 000 invånare24. Ökat antal dagkirurgiska ingrepp Även inom den kirurgiska vården har stora förändringar skett. Den kirurgiska vårdens förändring kan illustreras med följande siffror för de elva vanligaste dagkirurgiska ingreppen: artroskopi, kolecystek- tomi, livmoderframfall, ljumskbråck, pacemaker, planerad PCI, prostataförstoring, septumplastik, skrapning, tonsillektomi och 22Kvalitet och innehåll i patientregistret. Utskrivningar från sluten vård 1964 - 2006 och besök i öppen vård (exklusive primärvårdsbesök) 1997–2006. (2008). Beskrivning av vårdutnyttjande för patienter med psykisk ohälsa. En rapport baserad på patientregistret och dödsorsaksregistret vid . (2012). 23Uppgifter om psykiatrisk vård i patientregistret. (Rapport 2014-2-14). 24Nationella planeringsstödet – tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård. (Rapport 2013-1-18). Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården urininkontinens –2013. genomfördes totalt 2,7 miljoner kirurgiska ingrepp inklusive planerade och akuta åtgärder vilket är en ökning med en miljon jämfört med . Av dessa ingrepp utgjordes av dagkirurgi jämfört . Sammantaget ökade de dagkirurgiska ingreppen med cirka 19 000 ingrepp medan ingreppen i sluten vård minskade med cirka 15 000. fanns det inom de kirurgiska verksamheterna 8 086 vård- platser. Dessa minskade till att utgöra 7 348 vårdplatser. Medelvårdtiden varierade för de olika ingreppen mellan 1,2 till 3,9 dygn25. Fler dagkirurgiska åtgärder ut- gör en effektivisering av sjukvården, men ställer ökade krav på spetskompetens hos sjuksköterskan i den dagkirurgiska vår- den som på kortast möjliga tid ska ge en personcentrerad och holis- tisk omvårdnad utifrån den enskilda patientens behov, risker och resurser26. De ingrepp som inte utgörs av dagkirurgi utan sker i den hög- specialiserade slutenvården och som kännetecknas av en miljö med snabbt ökande teknologiska innovationer och som därmed ställer ökade krav på ny kunskapsutveckling, uppgår till av det totala antalet kirurgiska ingrepp i vården27. Den kirurgi som i många avseenden är högspecialiserad och klassificeras som högrisk- kirurg28 (t.ex. hjärtkirurgi, organtransplantation, ortopedisk kirurgi) kräver specialistutbildade sjuksköterskor med kunskap om hur tek- niska innovationer kan påverka patientens återhämtning och möjlig- het till fortsatt hälsa i relation till den kirurgiska vården. 25Fortsätt utveckla dagkirurgin. , 113, DUXW. , A., , B. (2016). 26Brattwall, M., Warrén Stomberg, M., , JG. (2012). Dagkirurgin i sker strukturerat och med enhetliga rutiner. (109), (41), (1824–1827). 27Ihse, I. (2013). Kirurgin måste vara lyhörd och drivande- och sikta . Mimimal- invasiv teknik en del av kirurgins radikala förändring. (110, 734–735). 28Moonesinghe, SR., Mythen, MG., Grocott, MPW (2011). High-risk surgery: epidemiology and outcomes. Anesthesia & Analgesia (112, 891–901). Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården Den högspecialiserade cancervården kräver ökade insatser på rehabilitering Ett område som berörs av den kirurgiska vårdutvecklingen är cancer- vården. Kirurgin har en central roll för såväl botande som lindrande behandling av cancer där av patienterna med cancer botas genom kirurgi29. Onkologins roll i cancervården har stärkts genom effektiv kemoterapi och utvecklingen av strålningsterapins effektivitet och progression. Den högspecialise- rade cancervården och det faktum att många patienter behöver genomgå cancerrehabilitering ställer höga krav på specialistutbildning och fortbildning av sjuksköterskor inom onkologi där specialist- sjuksköterskan utgör navet i omvårdnaden. Av patientorganisationer- na betonas betydelsen av en fast vårdkontakt och samordning i vård- kedjan där kontaktsjuksköterskan i cancervården har en nyckelroll. Inom den högteknologiska vården behövs specialistutbildade sjuksköterskor inom områdena operation, anestesi och intensivvård Medan operationssjuksköterskan ansvarar för positionering, aseptik och patientens säkerhet och värdighet i samband med ett kirurgiskt ingrepp möter anestesisjuksköterskan patienten före, under och efter operationen och bedriver omvårdnad genom hela förloppet. Majoriteten av patienterna som genomgår generell anestesi upp- lever någon form av oro och/eller ångest inför sövning30. I peri- operativ basal övervakning av en patient under generell anestesi ingår en mängd observationer såsom kontroll av medvetandenivå, före- komst av muskelaktivitet, pupiller, andningsrörelser samt hudens färg, utseende och temperatur. Anestesisjuksköterskan följer patien- tens blodtryck, hjärtfrekvens, pulsoximetri, kapnografi, central tem- peratur, koncentration av oxygen i inspirationsgas och endtidal kon- centration av inhalationsmedel. I specialistsjuksköterskans ansvar ligger också att förhindra uppkomst av awareness som innebär ett slags 29Nivåstrukturerad cancervård – för patienternas bästa. En rapport från uppdraget om natio- nell samordning av delar av den högspecialiserade cancervården. Kommuner och Landsting, SKL (2013). 30Mitchell, M. (2011). Influence of gender and anesthesia type on day surgery anxiety. Journal of advanced nursing, (68(5)), (1014–1025). Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården medvetande under någon del av operationen vilket orsakas av otill- räcklig anestesi31. Med intensivvård menas att förebygga och behandla svikt i ett eller flera organsystem så att fortsatt liv kan bli meningsfullt ur patientens synvinkel. Den specialistutbildade intensivvårdssjukskö- terskan arbetar i arbetslag med specialiserad vårdpersonal med över- vakning, diagnostik, behandling, omvårdnad av patienter med svåra, ofta livshotande sjukdomar eller skador. Intensivvårdsavdelningar på region- och universitetssjukhus tillhandahåller de mest kvalifice- rade övervaknings- och behandlingsmetoder som är möjliga att erbjuda vid olika typer av organsvikt. Dessa kliniker och enheter kräver specialistutbildade sjuksköterskor med spetskompetens inom specialområden som thorax, neurokirurgi, pediatrik och bränn- skadevård32. För många patienter är akutmottagningen den första kontakten med sjukvården. Med akutsjukvård menas behandling och handläggning av patienter med ett tillstånd av snabbt påkommen ohälsa, vars tillstånd inte kan vänta än . I finns ungefär 70 sjukhus- bundna akutmottagningar vilka genererar ungefär 2,5 miljoner besök varje år.33 Den specialistutbildade akutsjuksköterskan behöver särskild kom- petens för att bedöma och värdera patienters hälsosituation i de korta och snabba möten som kännetecknar akutsjukvården. Det oförut- sägbara och oväntade står i fokus där sjuksköterskan förväntas kunna identifiera livshotande tillstånd blandat med banala åkommor och långvariga sjukdomstillstånd. Sjuksköterskan koordinerar omvård- nadsåtgärder och omhändertar systematiskt patienter med olika all- varlighetsgrad. Trauma med behandling av skadade patienter och stöd till sörjande närstående hör till det rutinmässiga arbetet34. 31Hagen, O. (2005). Förebyggande och behandling av anestesirelaterade komplikationer. In: Hovind I-L (red.). 32Riktlinjer för svensk intensivvård. och Intensivvård och (2015). 33Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar. (2015). 34Akut sjukvård, omvårdnad och behandling vid akut skada (2.uppl.). , (2012). Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården Kraven på kompetens hos sjuksköterskan är höga i den mentalt och fysiskt krävande miljö som akutmottagningen utgör. Även ambulanssjukvården har genomgått stora förändringar med ökat krav på specialistutbildade sjuksköterskor i ambulansen. Tradi- tionellt har ambulanssjukvården i mångt och mycket varit och upp- fattats som en transportorganisation. Dock har den utvecklats och kommer att fortsätta utvecklas såväl med fysisk utrustning som kompetensmässigt35. Mot bakgrund av att ambulanssjukvården utgörs av akutsjukvårdens förlängda arm ut på olycksplatser, i patienters hem och andra fält utanför sjukhuset, kommer många patienter att mötas av att ambulanssjukvården bedömer och priori- terar till annan vårdnivå än akutmottagningen. Situationen att, i prin- cip per automatik, inte komma till sjukhus då ambulansen anländer är ny och kräver omfattande forskning utifrån såväl medicinskt som omvårdnadsperspektiv för att tillfredsställa säkerhet och upplevelser av situationen36. Ambulanssjukvården har genomgått en i det närmaste revolutionerande förändring från renodlad transport- organisation till något av en fullfjädrad akutvårdsorganisation, där svårt sjuka och skadade patienter kan omhändertas både på hämtplats och under transporten till sjukhus37. I är det krav38 om minst en legitimerad sjuksköterska per akutambulans inom ambulanssjukvården, med ett uttryckt önskemål om specialistutbildning inom ambulanssjukvård39. Utvecklingen att bemanna ambulanser med sjuksköterskor har varit och är oundviklig mot bakgrund av den oavbrutna utveckling som karaktäriserar 35Suserud, B.-O. (2005). A new profession in the pre-hospital care field--the ambulance nurse. Nursing in Critical Care (10(6)), (269–271). 36Van de Glind, I., Berben, S., Zeegers, F., Poppen, H., Hoogeveen, M., , I., Vloet, L. (2016). A national research agenda for pre-hospital emergency services in the : a Delphi-study. , Resuscitation and Emergency Medicine (24, 2. doi:10.1186/s13049-015-0195-y). 37Borland, M. L., , I., & , I. (2002). Options in prehospital analgesia. Emergency Medicine (14(1)), (77–84). 38Vårdgivaren ska vidare ansvara för att en ambulans alltid är bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal som har behörighet att iordningställa och administrera läkemedel i enlighet med föreskrifter och allmänna råd (HSLFFS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2018:38). 39Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning ambulanssjukvård, . för ambulanssjuksköterskor och (2012). Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården högteknologisk akutsjukvård och därav ställs högre krav också på personalens kompetens40. Ambulanssjukvården erbjuder patienten och dess anhöriga, i en absolut majoritet av alla uppdrag, exklusivt fokus då endast en pa- tient åt gången vårdas och transporteras av ambulanssjukvården. Vikten av en holistisk och existentiell människosyn också vid kon- takt med den prehospitala sjukvården framhålls41 där patienterna beskriver vikten av att bli sedda och bekräftade samt tagna på allvar. En holistisk bedömning bör innehålla fysiska, emotionella, sociala, spirituella och funktionella aspekter av patientens liv42. Vårdens förändring kräver ett ökat antal specialistsjuksköterskor Sammanfattningsvis har hälso- och sjukvården de senaste decennier- na genomgått stora förändringar vilket ställer krav på ett ökat antal specialistsjuksköterskor, men också en vidgning av utbildningens innehåll och funktion. Sjuksköterskeutbildningen ska innehålla kunskaper och kompetenser som säkerställer en god, säker och trygg vård. En grundutbildad sjuksköterska har kompetens att arbeta autonomt utifrån generalistkunskaper. Det är dock en stor utmaning att garantera en god, säker och trygg vård på alla nivåer som avancerade medicinska och tekniska metoder och komplexa vårdprocesser introduceras i snabb takt. Stora delar av vården är komplex och kräver därför den specifika kompetens som en specia- listsjuksköterska har. Befolkningsutvecklingen med en hög andel äldre med avancerad samsjuklighet samt en hög grad av mångfald i befolkningen ställer krav på självständig bedömning, analys och åtgärdande av hälso- problem utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kräver ett vetenskapligt förhållningssätt och en mångkulturell kompetens. Specialistsjuksköterskan ska kunna ta ett professionellt ansvar för patientens säkerhet i skiftande vårdsituationer samt initiera och 40Suserud, B.-O. (2005). A new profession in the pre-hospital care field – the ambulance nurse. Nursing in Critical Care (10(6)), (269–271). 41Elmqvist, C., , B., & Ekebergh, M. (2008). than treatment: the patient's first encounter with prehospital emergency care. International Emergency Nursing (16(3)), (185–192. doi:10.1016/j.ienj.2008.04.003) 42Melby, V. & , A. (2005). Caring for older people in prehospital emergency care: can nurses make a difference? (14(9)), (1141–1150. doi:10.1111/j.1365-2702.2005.01222.x). Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården driva vårdens utveckling. Det ställer krav på en specialistutbildning av hög kvalitet inom svensk hälso- och sjukvård med ökad öppenhet för nya utbildningskombinationer än vad som är möjligt med dagens befintliga elva examensinriktningar. En anpassning till omvårdna- dens utveckling och vårdens förändrade behov är nödvändig. 3.2.2Utredningens förslag i relation till utvecklingen och utmaningarna i hälso- och sjukvården Ovanstående beskrivning synliggör en rad utmaningar och förslag till utvecklingsåtgärder i hälso- och sjukvården. För att vårdgivarna ska ges förutsättningar att bedriva en jämlik och säker vård anser utredningen å sin sida och utifrån utredningens uppdrag att det krävs en rad åtgärder för att stärka specialistutbildade sjuksköterskors roll i den framtida vården. Sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor utgör en av de största yrkesgrupperna i vården varför förbättrade villkor och förutsättningar för dessa yrken har möjlighet att för- bättra vårdens kvalitet. Förslagen som föreslås i detta betänkande utgör en helhetslösning som syftar till att förse vården med efter- frågad kunskap och kompetens i fråga om bland annat specialist- sjuksköterskor dels genom ett antal verktyg för vårdgivarens planer- ing av kompetensbehovet, dels genom ett antal utbildningsvägar i högskolan.