sou · H6B353 · 2018-06-20 00:00:00 — Cirka 120 av dessa är rikslicenser. Det kommer att innebära ett omfattande arbete för Läkemedels- verket att före en viss tidpunkt granska ansökningar om tillstånd för alla dessa lagerberedningar. De allra flesta lagerberedningarna till- verkas också av APL. Det innebär att det även för APL:s vidkom- mande medför ett omfattande arbete att lämna in dokumentation för alla lagerberedningar. De produkter som har beslutat om rikslicens för har redan genomgått en granskning som är mer omfattande än vad utredningen bedömer kommer att krävas för licens för lagerberedningar. De behöver därför inte prövas på nytt som rikslicensen gäller. Det medför att det i Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag praktiken är de övriga cirka 180 lagerberedningarna som Läke- medelsverket behöver besluta om licens för i samband med att för- slaget börjar tillämpas. Mot bakgrund av den stora mängd ansökningar som behöver hanteras inledningsvis kan det finnas behov av att införa en över- gångsbestämmelse för lagerberedningar som har anmälts till Läke- medelsverket innan de nya reglerna träder i kraft. Både APL och skulle gynnas av om ansökningar om tillstånd för sådana lagerberedningar kan spridas ut . Utredningen konstaterar att för det fall bedömer att det är lämpligt kan myndigheten i sina föreskrifter in- föra en övergångsbestämmelse som exempelvis skulle kunna inne- bära att en anmälan av lagerberedning som har gjorts enligt Läke- medelsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2016:5) om anmälan av lager- beredning gäller som tillstånd enligt de nya föreskrifterna till dess att ett tillstånd enligt de nya reglerna har meddelats, dock längst till ett visst datum. Alternativt skulle en sådan övergångsbestämmelse kunna utformas så att ansökningar om tillstånd till försäljning av sådana lagerberedningar som APL har anmält till enligt föreskrifter (HSLF-FS 2016:5) om anmälan av lagerberedning, ska göras senast efter att det nya regelverket har trätt i kraft.30 På så sätt kan både Läkemedels- verket och APL få möjlighet att hantera ansökningarna under rim- liga arbetsförhållanden. 8.9Förslag om att ta bort rikslicensförfarandet Utredningens förslag: Bestämmelserna om rikslicenser tas bort. föreskrifter om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter) behöver därför ändras. En rikslicens är en licens, det vill säga ett tillstånd till försäljning, för en lagerberedning. Bestämmelser om rikslicenser finns i Läke- medelsverkets föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försälj- ning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifterna). En ansökan om rikslicens ska göras för lagerberedningar som tillverkas i en 30Jfr övergångsbestämmelsen för den verksamhet som bedriver genom apoteksom- bud i lagförslag 2.3 i propositionen Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (prop. 2017/18:157). Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag mängd som överstiger 1 000 förpackningar . Läkemedels- verket kan också begära att en ansökan om rikslicens görs för lager- beredningar som tillverkas i lägre volymer. Ansökan om rikslicens görs av det extemporeapotek som tillverkar lagerberedningen. Vid en ansökan om rikslicens gör en kontroll av att läkemedlet är av god kvalitet, att det är ändamålsenligt och att det inte kan ersättas av ett befintligt godkänt läkemedel eller ett licensläkemedel. Det är därmed i dagens system först i samband med ansökan om rikslicens som granskar om en lager- beredning kan ersättas av ett befintligt godkänt läkemedel eller ett licensläkemedel. Utredningens förslag om licensförfarande för alla lagerberedningar gör att rikslicensförfarandet blir överflödigt Utredningen föreslår i avsnitt 8.8 att det ska krävas tillstånd för all försäljning av lagerberedningar. Det medför att om rikslicens- förfarandet finns kvar skapas det två nivåer av tillstånd till försäljning av lagerberedningar. Ett tillstånd i samband med att lagerberedningen börjar säljas, och ett annat när försäljningen överstiger 1 000 för- packningar . Utredningen bedömer att det inte är motiverat att ha två olika tillstånd för försäljning av samma produkt. Bestämmelserna om rikslicenser fanns innan det infördes ett anmälningsförfarande för lagerberedningar. Bakgrunden till att de infördes var enligt uppgift till utredningen att skulle få kontroll över de lagerberedningar som hade omfattande försäljning. anmäls alla lagerberedningar till Läkemedels- verket och finns registrerade hos myndigheten. har därmed kontroll över vilka lagerberedningar som finns på mark- naden och vad de innehåller. I samband med en ansökan om rikslicens ska tillverkande extem- poreapotek lämna in relativt omfattande dokumentation till Läke- medelsverket. Den dokumentation som ska lämnas in framgår av bilagan till licensföreskrifter (LVFS 2008:1), och omfattar både farmaceutisk, farmakologisk/toxikologisk och klinisk dokumentation. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag föreslås i samband med det nya tillstånds- förfarandet granska om förutsättningarna för att tillverka en lager- beredning är uppfyllda. Genom att med utred- ningens förslag gör en viss granskning av lagerberedningen redan i ansökningsstadiet finns det inte behov av att också ha kvar bestäm- melserna om rikslicensansökan. Det skulle annars finnas två nivåer av tillstånd för lagerberedningar, ett inför att lagerberedningen börjar tillverkas och ett annat när försäljningsvolymen uppgår till 1 000 förpackningar . Av naturliga skäl kommer tillverkare vid en ansökan om licens för en lagerberedning inte kunna presentera lika utförlig dokumentation innan tillverkningen har påbörjats som kräver i samband med en rikslicensansökan. ges ett be- myndigande att föreskriva om vilken dokumentation som ska bi- fogas ansökan om att tillverka en lagerberedning. 8.10Förslag om att TLV får utökade möjligheter att besluta om tillfällig subvention Utredningens förslag: TLV får möjlighet att besluta om tillfällig subvention även för läkemedel som ersätter en lagerberedning eller rikslicens inom läkemedelsförmånerna. Den ändring i 4 kap. 10 § läkemedelslagen som utredningen föreslår medför att även lagerberedningar kommer att omfattas av 16 a § lagen om läke- medelsförmåner m.m. När tillämpningsområdet för 4 kap. 10 § läkemedelslagen utökas medför det att även tillämpningsområdet för 16 a § lagen om läkemedelsförmåner m.m. utökas. Det inne- bär att även lagerberedningar kommer att ingå bland de läkemedel som TLV får besluta om tillfällig subvention för. Förslaget för- anleder inga ändringar i lagen om läkemedelsförmåner m.m. men innebär att TLV:s föreskrifter (HSLF-FS 2017:29) om licens- läkemedel, extemporeläkemedel, lagerberedningar och tillfällig subvention; kommer att behöva ändras. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag TLV:s möjlighet att besluta om tillfällig subvention TLV har möjlighet att besluta om tillfällig subvention för ett godkänt läkemedel som ansökan om subvention prövas hos myndigheten. Bestämmelser om sådan tillfällig sub- vention finns i 16 a § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Därutöver finns bestämmelser om tillfällig subvention i 8–12 §§ TLV:s förskrifter (HSLF-FS 2017:29) om licensläkemedel, extem- poreläkemedel, lagerberedningar och tillfällig subvention. En förutsättning för att TLV ska kunna besluta om tillfällig sub- vention är att läkemedlet kan ersätta ett läkemedel som har fått säljas enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen (2015:315) och har ingått i förmånerna. Ett beslut om tillfällig subvention gäller till dess an- sökan enligt om subvention för läkemedlet har prövats eller TLV beslutar annat. Den tillfälliga subventionen gäller endast för de patienter som redan behandlas med ett läkemedel som har sålts som licensläke- medel eller som ersätter ett licensläkemedel som har ingått i läke- medelsförmånerna. Syftet med tillfällig subvention är att patienten inte ska tvingas avbryta en fungerande behandling av ekonomiska skäl. TLV har om det finns synnerliga skäl möjlighet att besluta att läke- medlet ska ingå i läkemedelsförmånerna även för andra patienter. Tillämpningsområdet för 16 a § lagen om läkemedelsförmåner m.m. utökas Utredningens förslag i avsnitt 8.8 till ändring i 4 kap. 10 § läke- medelslagen medför att även tillämpningsområdet för 16 a § lagen om läkemedelsförmåner m.m., och TLV:s möjlighet att besluta om tillfällig subvention, utökas. TLV har till utredningen påtalat behovet av utökade möjligheter att besluta om tillfällig subvention även för läkemedel som ersätter lagerberedningar som har ingått i förmånerna. De skäl som motive- rade att TLV har fått möjlighet att besluta om tillfällig subvention för läkemedel som ersätter licensläkemedel som har ingått i för- månerna var att patienter som har stått på en sådan behand- ling inte ska behöva avbryta den av ekonomiska skäl. Samma skäl gäller även för patienter som har behandlats med lager- beredningar som har ingått i förmånerna. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Utredningen anser att det inte finns skäl att behandla patienter olika beroende på om de har behandlats med licensläkemedel eller lagerberedningar. Det är därför rimligt att TLV har möjlighet att besluta om tillfällig subvention även för läkemedel som ersätter lagerberedningar som har ingått i förmånerna. När tillämpningsområdet för 4 kap. 10 § läkemedelslagen utökas medför det att även tillämpningsområdet för 16 a § lagen om läke- medelsförmåner m.m. utökas. Det innebär att även lagerberedningar kommer att ingå bland de läkemedel som TLV får besluta om tillfällig subvention för. Förslaget föranleder inga ändringar i lagen om läke- medelsförmåner m.m. men innebär att TLV:s föreskrifter (HSLF-FS 2017:29) om licensläkemedel, extemporeläkemedel, lagerberedningar och tillfällig subvention; kommer att behöva ändras. 8.11Finns det anledning att begränsa användningen av lagerberedningar? Utredningens bedömning: Det finns inte behov av författnings- ändringar för att begränsa användningen av lagerberedningar. Läkemedel som är godkända i och tillgängliga på marknaden ska användas i första hand framför icke godkända läkemedel. Det har framförts till utredningen att det förekommer att lagerberedningar i vissa fall används trots att det medicinska behovet skulle kunna till- godoses av ett motsvarande läkemedel som är godkänt och till- gängligt i , eller ett licensläkemedel. () har framfört att finns flera incitament för förskrivare att förskriva lagerberedningar i stället för godkända läkemedel eller licensläkemedel. Det kan finnas ekono- miska skäl till att förskriva en lagerberedning som ingår i förmånerna i stället för ett läkemedel som är godkänt i men som inte omfattas av förmånerna. Patienten får då lagerberedningen inom högkostnadsskyddet, men skulle tvingas betala kostnaden för det godkända läkemedlet själv. Patienten kan också snabbare få tillgång till en lagerberedning än ett läkemedel som kräver licens. Lagerberedningar finns normalt tillgängliga hos distributörerna och i vissa fall även på apoteken vilket gör att patienten snabbt kan hämta ut läkemedlet på ett Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Däremot om patienten får ett licensläkemedel förskrivet ska patienten kontakta ett apotek som sedan får göra en licensansökan till . Licensansökan är också förenad med en avgift som får betala till . Beroende på om licenser tidigare beviljats för samma läkemedel kan en sådan ansökan ta mellan till för att hand- lägga. Därefter kan beställa hem läkemedlet till patienten. Utredningen har därför övervägt om det finns behov av att genom författningsändringar begränsa användningen av lagerberedningar. Ett exempel på ett område där användningen av lagerberedning framför godkända läkemedel och licensläkemedel har diskuterats är substansen melatonin. Melatonin är ett kroppseget hormon som an- vänds som sömnmedel och lugnande medel. Melatonin finns i tre olika varianter i . Det finns ett godkänt läkemedel, Circadin. Det finns även en lagerberedning, Melatonin AGB. Den tredje varianten är extemporeberedningen Melatonin APL som finns som oral lösning. Melatonin AGB har beviljats rikslicens från . APL lämnade in en rikslicensansökan för sin orala lösning 2015/2016, men har fortfarande inte fått något beslut från . Circadin, är godkänt som sömnmedel för patienter som är . Circadin ingår inte i läkemedelsförmånerna. publicerade ett kunskapsdokument om sömnstörningar hos barn. Där uttalade att melatonin under vissa förutsättningar kan övervägas som behandling av sömnstörningar. Till barn och ungdomar bedömde Läkemedels- verket att kortverkande melatonin är att föredra men konstaterade att det inte finns några godkända sådana läkemedel. Kort därefter, , kom Melatonin AGB, in i förmånerna. TLV har kunnat konstatera att sedan lagerberedningen kom in i förmånerna har försäljningen ökat kraftigt, som försälj- ningen av det godkända läkemedlet Circadin (som dock är lång- verkande) inte har ökat och försäljningen av motsvarande licens- läkemedel har minskat och i princip upphört. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Källa: TLV. Försäljningsutveckling av läkemedel innehållande melatonin Melatonin är ett exempel på en substans där det finns ett behov inom hälso- och sjukvården (sömnmedel till barn) som läkemedelsindustrin inte tillgodoser, genom att inte ansöka om godkännande för denna användning. Utredningen bedömer att de förhållanden som föreligger kring till- handahållandet av melatonin som lagerberedning är så specifika att de inte föranleder behov av generella författningsändringar. Utredningen ser inte heller behov av några andra författningsändringar för att begränsa användningen av lagerberedningar. Genom utredningens förslag om tillstånd till försäljning, licens för lagerberedning, kommer att i föreskrifter tydliggöra under vilka förutsätt- ningar tillstånd till försäljning av lagerberedningar kan lämnas. Det kommer att innebära att regelverket kring lagerberedningar förtyd- ligas. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Utredningens bedömning: Förslagen och bedömningarna är förenliga med . Förslagen behöver inte anmälas enligt och rådets direktiv (EU) 2015/1535 av om ett informationsförfarande beträffande tekniska föreskrifter och beträffande föreskrifter för informationssamhällets tjänster. Läkemedelsområdet är i stor utsträckning harmoniserat inom EU. och rådets direktiv /83/EG av den 6 novem- ber 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläke- medel31 (läkemedelsdirektivet) samt och rådets direktiv /82/EG av om upprättande av gemenskapsregler för veterinärmedicinska läkemedel32 innehåller bestämmelser om bland annat tillverkning, godkännande av läke- medel och partihandel med läkemedel. Direktiven är genomförda i svensk rätt. Utredningens förslag om att införa ett tillståndsförfarande för alla lagerberedningar, i stället för dagens rikslicensförfarande där bara de lagerberedningar som säljs i stora volymer ska ha tillstånd, innebär att det införs en reglering av lagerberedningar som är för- enlig med artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet. Utredningen beskriver i avsnitt 8.7 hur bestämmelserna i artikel 3 och 5 i läkemedelsdirek- tivet kan läggas till grund för förändrade regler kring tillstånd för lagerberedningar. Utredningen bedömer att förslaget till tillstånds- förfarande för lagerberedningar är förenligt med artikel 5.1 i läke- medelsdirektivet. Artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet medger att en medlemsstat från bestämmelserna i direktivet undantar läkemedel som tillhandahålls under i artikel 5.1 särskilt angivna förutsättningar. Utredningen föreslår att ska meddela föreskrifter om under vilka förutsättningar tillstånd till försäljning av lagerberedningar kan beviljas. De förutsättningarna bör utgå bland annat från de särskilt angivna kraven i artikel 5.1 och praxis. Utredningen bedömer därför att förslaget är förenligt med . 31EGT L 311, 28.11.2001, s. 67, Celex 32001L0083. 32EGT L 311, 28.11.2001, s. 1, Celex 32001L0082. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Eftersom det inte ställs några krav på utformningen av lager- beredningarna behöver de inte anmälas enligt och rådets direktiv (EU) 2015/1535 av om ett informationsförfarande beträffande tekniska föreskrifter och beträf- fande föreskrifter för informationssamhällets tjänster. De krav som ställs på tillverkningen av lagerberedningarna baseras på harmoni- serade bestämmelser i läkemedelsdirektivet 2001/83/EG. Utredningen har löpande redovisat och beskrivit problem och risker kring extemporeläkemedel och lagerberedningar, vad utredningens förslag innebär och är tänkta att uppnå, alternativa lösningar samt vilka effekterna blir om förslagen inte genomförs. Vid sidan av förslagen har utredningen också gjort flera viktiga bedömningar och redovisat skälen för dem. I detta avsnitt redovisas själva kostnadsberäkningarna och andra konsekvensanalyser av utredningens förslag. Av praktiska skäl redo- visas vissa konsekvenser enbart i kapitel 11. I kapitel 12 redovisas om särskild hänsyn behöver tas till tidpunkten för ikraftträdandet. 8.13.1Förslagen och syftet med dem i korthet De förslag som utredningen lämnar syftar generellt till en tydligare reglering av marknaden och regelverket för extemporeläkemedel och lagerberedningar. Utredningen föreslår att 4 kap. 10 § läkemedels- lagen ändras så att det tydligt framgår att den omfattar både licens- läkemedel och lagerberedningar. Det införs bestämmelser om att det krävs tillstånd från för försäljning av lagerbered- ningar. Sådant tillstånd, en licens, kan beviljas om det inte finns något likvärdigt godkänt läkemedel tillgängligt på marknaden. Utredningen föreslår att 4 kap. 10 § läkemedelslagen ändras så att det tydligt framgår att den omfattar både licensläkemedel och lager- beredningar. Det införs bestämmelser om att det krävs tillstånd från för försäljning av lagerberedningar. Sådant tillstånd, en licens, kan beviljas om det inte finns något likvärdigt godkänt läkemedel tillgängligt på marknaden. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag TLV får möjlighet att besluta om tillfällig subvention även för läkemedel som ersätter en lagerberedning inom läkemedelsförmån- erna. Utredningens förslag kommer inte att påverka patienterna i någon större utsträckning. Förslaget om tillstånd för försäljning av lager- beredningar kan i enskilda fall innebära att inte beviljar tillstånd till försäljning av en lagerberedning om det finns ett likvärdigt godkänt läkemedel tillgängligt på marknaden. Då kan pati- enternas behov i allmänhet tillgodoses med det godkända läke- medlet. För de patienter som har särskilda behov och inte kan använda det godkända läkemedlet är extemporetillverkning alltid tillåten. Förslaget innebär därför inte någon begränsning för patient- ernas möjligheter att få tillgång till relevant läkemedelsbehandling. Lagerberedningar prissätts inom läkemedelsförmånerna utifrån att kostnaden för lagerberedningen inte får vara högre än för motsvar- ande extemporeläkemedel. Det innebär att patienternas kostnader för läkemedel inte heller kommer att bli högre om de i enskilda fall behöver få extemporetillverkade läkemedel i stället för en lagerbered- ning som inte har fått försäljningstillstånd. Utredningens förslag att TLV får möjlighet att besluta om till- fällig subvention även för läkemedel som ersätter en lagerberedning eller rikslicens inom läkemedelsförmånerna kan leda till positiva effekter för patienterna. Om förslaget genomförs kan TLV besluta om tillfällig subvention som ansökan om subvention prövas hos myndigheten. Det innebär att en patient som har fått en lagerberedning subventionerad inom läkemedelsförmånerna kan få det även som TLV prövar ansökan om subvention. Patienten tvingas därmed inte att eventuellt avbryta en fungerande behandling av ekonomiska skäl. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag 8.13.3Konsekvenserna för staten och statliga myndigheter APL är ett helstatligt bolag. Som ägare av APL påverkas därför staten av utredningens förslag. Se vidare konsekvenser för APL. Förslaget om att införa ett tillståndsförfarande för lagerberedningar bedöms innebära en relativt omfattande arbetsinsats för Läkemedels- verket. behöver göra en översyn av de befintliga förskrifterna (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifterna) och ta fram nya föreskrif- ter för ett tillståndsförfarande samt ta bort bestämmelserna om rikslicenser. behöver föreskriva om vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att licens för en lagerberedning ska kunna beviljas. Som en del i detta behöver ta ställning till vilka krav på dokumentation som tillverkaren ska lämnas in i sam- band med ansökan om licens för lagerberedning och vilka krav som ska ställas på motiveringen av det medicinska behovet av lager- beredningen. föreskrifter (HSLF-FS 2016:5) om anmälan av lagerberedning kommer att behöva upphävas. ska också ta emot ansökningar om tillstånd för alla cirka 300 befintliga anmälda lagerberedningar. Drygt 120 av dessa är rikslicenser. För dessa läkemedel har redan gjort en bedömning av att det medicinska behovet inte kan tillgodo- ses med ett likvärdigt godkänt läkemedel som finns tillgängligt på marknaden. Det behöver därför inte göras på nytt. Utredningarna i samband med beslut om en rikslicensansökan är mer omfattande än vad som bedöms krävas för licens för lagerberedning enligt utred- ningens förslag. Bland annat eftersom tillverkaren av naturliga skäl inte har möjlighet att bifoga så omfattande dokumentation för läkemedlet innan tillverkningen påbörjas som den kan göra när tillverkningen har pågått . Utredningen har föreslagit att Läke- medelsverket i sina föreskrifter inför en övergångsbestämmelse som anger att beslut om rikslicens gäller som tillstånd enligt de nya föreskrifterna till dess att beslutets giltighetstid har löpt ut. Då kan rikslicenserna prövas på nytt efter hand som de upphör att gälla. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Det är därmed ca 180 lagerberedningar som behöver få tillstånd från när det nya regelverket träder i kraft. Utred- ningen har också föreslagit att i sina föreskrifter inför en övergångsbestämmelse i någon form som möjliggör för både och att med en rimlig arbetsbelastning för båda parter sprida ut det initiala arbetet för APL med att lämna in ansökningar om tillstånd för befintliga lagerberedningar och för att pröva alla ansökningar om tillstånd. Utredningen har inte kunnat få någon uppskattning från Läke- medelsverket av vilka kostnader detta skulle medföra för myndig- heten. Utredningen har därför gjort en jämförelse med de kostnader för som den nya regleringen av apoteksombudens verksamhet har bedömts medföra. Den förändringen, som också innebär att måste ta fram ett helt nytt regelverk och pröva en stor mängd ansökningar om tillstånd, har bedömts med- föra förberedelsekostnader för av engångskaraktär om och permanenta kostnader om per år.33 Utredningen bedömer att det är en rimlig kostnadsuppskatt- ning även för förslaget om tillstånd för försäljning av lagerbered- ningar. De permanenta kostnaderna bedöms utgöras av den ökade administrativa hanteringen av licenser för lagerberedningar i förhåll- ande till dagens anmälningsförfarande. tas rikslicensför- farandet bort vilket medför att de relativt omfattande utredningar som gör i samband med en rikslicensansökan upphör. Utredningen bedömer att bestämmelserna om ansöknings- och årsavgifter i förordningen (2010:1167) om avgifter för den statliga kontrollen av läkemedel behöver ses över med anledning av utred- ningens förslag. kan behöva bistå regeringen med att ta fram underlag till en sådan översyn. får utökade möjligheter att besluta om tillfällig subvention.