sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård Betänkande av Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2018 Rättelseblad till SOU 2017:111 Rättelse i SOU 2017:111, kapitel 7, sidan 275 Utredningens bedömning: Det ska inrättas ett särskilt utveck- lings- och kontrollorgan – av psykiatrisk tvångsvård av barn – med Inspektionen för vård och omsorg som värdmyndighet. Inspektionen för vård och omsorg, bör genom ändrad lag- stiftning i enlighet med förslag eller på annat sätt, säkerställa att de register som myndigheten ska föra enligt patientsäkerhetslagen är uppdaterade. Utredningens förslag: I patientsäkerhetslagen ska införas en bestämmelse om att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att lämna ut sådana uppgifter som den föreslagna veckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn behöver för sin verksamhet. Utredningens bedömning: Det ska inrättas ett särskilt utveck- lings- och kontrollorgan – av psykiatrisk tvångsvård av barn – med Inspektionen för vård och omsorg som värdmyndighet. Inspektionen för vård och omsorg, bör genom ändrad lag- stiftning i enlighet med förslag eller på annat sätt, säkerställa att de register som myndigheten ska föra enligt patientsäkerhetslagen är uppdaterade. beslutade regeringen att en särskild utredare – en nationell samordnare – ska stödja det arbete som utförs av myn- digheter, kommuner, landsting och organisationer inom området psykisk hälsa samt verka för att arbetet samordnas på nationell nivå (dir. 2015:138). Som särskild utredare förordnades beteendevetaren . Som sekreterare i utredningen förordnades, , stats- vetaren och , statsvetaren . beslutade regeringen att komplettera utre- darens uppdrag till att även omfatta en översyn av tvångsåtgärder mot barn enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, för- kortad LPT (dir. 2016:106). Som sekreterare på halvtid anställdes juristen , till och med . Som sekreterare på halvtid anställdes också samhällsvetaren till och med . Docenten i offentlig rätt, , anställdes som sekreterare, till och med . Utredningen har biträtts av två referensgrupper. I den ena grup- pen utsågs , studenten , studenten , studenten , studenten och studenten . I den andra referensgruppen utsågs juristen (Barnom- budsmannen), överläkaren (för barn- och ungdomspsykiatri), specialistsjuksköterskan i psykiatrisk vård (för sjuksköter- skor), den intressepolitiska ombudsmannen (repre- sentant för Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH), den nationella ämnessamordnaren i psykiatri (Inspek- tionen för vård och omsorg), psykologen () samt den medicinskt sakkunnige (Social- styrelsen). Utredningen överlämnar härmed betänkandet För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111). Utredningens uppdrag är med detta slutfört. 1.1Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård ...................................................... 1.2Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård ......................................................... Förslag till patientsäkerhetslag (2010:659) ........................... Om utredningens uppdrag och genomförande............... Dialog och samråd ................................................... Barn och ungas erfarenheter och synpunkter ........ 2.3.3Besök på barn- och ungdomspsykiatriska 2.4 Utredningens kommentarer till uppdraget ........................... Lagens utformning är viktig men efterlevnaden är den stora utmaningen .................. 2.4.2Särskilt om förslagen och dess praktiska 2.5 Utredningens utgångspunkter ............................................... Perspektiv på god vård............................................ Gällande rätt m.m...................................................... Fri- och rättighetsskyddet ..................................................... Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ................. Övriga konventioner rekommendationer ............................. 3.3.1Europeiska konventionen till förhindrande av tortyr m.m........................................................... FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig eller förnedrande behandling m.m. ...... 3.3.3FN:s konvention om rättigheter för personer FN:s konvention om barnets rättigheter ............... Hälso - och sjukvårdens organisation 4.2.3Tvångsåtgärder vid sluten psykiatrisk 4.2.4Statistik och uppföljning vad gäller tvångsåtgärder inom den slutna psykiatriska 4.2.5Enskilda klagomål och överklaganden vid 4.2.6Tillsyn över verksamheter i hälso- och sjukvården samt de psykiatriska specialiteterna .... Hälso - och sjukvårdens organisation 4.3.3Tvångsåtgärder vid sluten psykiatrisk 4.3.4Statistik och uppföljning vad gäller tvångsåtgärder inom den slutna psykiatriska 4.3.5Enskilda klagomål och överklaganden vid 4.3.6Tillsyn över verksamheter i hälso- och sjukvården samt de psykiatriska specialiteterna .... Sluten psykiatrisk tvångsvård ................................. 4.4.3Tvångsåtgärder vid sluten psykiatrisk 4.4.4Statistik och uppföljning vad gäller tvångsåtgärder inom den slutna psykiatriska 4.4.5Enskilda klagomål och överklaganden vid 4.4.6Tillsyn över hälso- och sjukvården och de psykiatriska specialiteterna ......................... Hälso - och sjukvårdens organisation 4.5.3Tvångsåtgärder vid sluten psykiatrisk 4.5.4Statistik och uppföljning vad gäller tvångsåtgärder inom den slutna psykiatriska Enskilda klagomål och överklaganden vid Tillsyn över hälso- och sjukvården och de psykiatriska specialiteterna ......................... Barn och unga i ........................................................... Förekomsten av psykisk ohälsa bland barn........................... 5.4Vilka är de barn som är i behov av insatser från barn- 5.5Hur är vården inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) organiserad?................................................................ Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) ................... 5.6 Statistik och datainsamling .................................................... 5.7Barn i psykiatrisk öppenvård, slutenvård och psykiatrisk tvångsvård..................................................... Barn i psykiatrisk öppenvård.................................. Barn i psykiatrisk slutenvård ................................ Barn i sluten psykiatrisk tvångsvård .................... 5.7.4Vårdtillfällen i psykiatrisk tvångsvård på andra kliniker än inom barn- och ungdomspsykiatrin.. 110 Tvångsåtgärder i psykiatrisk tvångsvård Iakttagelser och analys ............................................. Perspektiv på tvångsåtgärder ................................ 6.3.2Granskning av den barn- och Övriga aspekter av betydelse för barnen ............. 6.4 God vård................................................................................ En kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård ...... En patientfokuserad vård...................................... Överväganden och förslag ......................................... 7.2.2Regeringens strategi för att stärka barnets 7.3 Utredningens överväganden och förslag ............................. minskat behov av tvångsåtgärder.......................... 7.3.2Val av behandlingsalternativ och ny medicinsk Principen om barnets bästa ................................... 7.3.4Rätt att få information och att få uttrycka Barn får inte vårdas tillsammans med vuxna ........ Utomhusvistelse och dagliga aktiviteter .............. Sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk vård ...... Allmänt om tvångsåtgärder................................... Fasthållning och fastspänning .............................. Avskiljning och vård i enskildhet ......................... Särskild underrättelse om tvångsåtgärder ............ Överklagande av tvångsåtgärder ........................... 7.4Utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård Utredningens överväganden och förslag 7.5 Särskilda ..................................................................uppdrag 7.5.1Inrätta ett nationellt för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård för 7.5.2Utreda om det finns skäl att reglera krav på kompetens hos verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård för barn ............................ 7.5.3Ta fram en vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård Genomföra en särskild översyn av bestämmelserna om medicinskt ledningsansvar i den psykiatriska tvångsvården 7.5.5Utreda om det finns skäl att reglera ytterligare krav på den barn- och ungdomspsykiatriska Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................ Konsekvenser av utredningens förslag ........................ Konsekvenser för barn ......................................................... Ekonomiska konsekvenser för staten .................. Ekonomiska konsekvenser för landstingen......... Samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt ........ Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen............... Konsekvenser för enskilda och för personlig integritet..... 9.6Konsekvenser för jämställdheten och för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen................................... 9.7 Övriga konsekvenser ............................................................ Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om Förslaget till lag om ändring (2010:659) ............................................................................. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Convention on the Rights of the Child Direktiv från regeringen till statliga utredningar Förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Hem för vård eller boende Inspektionen för vård och omsorg Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård Lagen (1998:603) om verkställighet av sluten Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) Patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Patientlagen (2014:821) Socialtjänstförordningen (2001:937) Socialtjänstlagen (2001:453) föreskrifter och allmänna råd Utredningens uppdrag och arbete beslutade regeringen att en särskild utredare – en nationell samordnare – ska stödja det arbete som utförs av myn- digheter, kommuner, landsting och organisationer inom området psykisk hälsa samt verka för att arbetet samordnas på nationell nivå (dir. 2015:138). beslutade regeringen att komplettera utre- darens uppdrag till att även omfatta en översyn av tvångsåtgärder mot barn enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, för- kortad LPT (dir. 2016:106). Syftet med uppdraget är att ytterligare stärka barnrättsperspektivet och rättssäkerheten för de barn som tvångsvårdas samt bidra till kvalitetsutveckling inom hälso- och sjuk- vården, med särskilt fokus på tvångsvården. Utgångspunkten för förslagen ska vara att minska eller om möjligt avskaffa användningen av tvångsåtgärder utan att försämra förutsättningarna att bereda barn nödvändig vård. I arbetet har utredningen lagt stor vikt vid att inhämta synpunk- ter och erfarenheter från barn och unga med egen erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård och tvångsåtgärder. Förutom kontakt med ett stort antal enskilda barn och unga har utredningen genomfört inter- vjuer med barn som har varit intagna för vård och behandling inom den psykiatriska tvångsvården. Utredningen har också biträtts av en referensgrupp som i sin helhet har bestått av ungdomar med erfaren- het av psykiatrisk heldygnsvård och tvångsåtgärder. Utredningen har inom ramen för uppdraget vidare samrått med ett stort antal aktörer som berörs av uppdraget, däribland myndig- heter, vårdens professioner, professionsföreningar, brukar-, patient-, och anhörigorganisationer, det civila samhället samt organisationer som företräder barn, unga och vuxna med psykisk ohälsa och/eller Utredningen har vidare genomfört studie- besök på kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård för barn och har i samband med dessa besök talat med olika professioner vid klinikerna. Kan tvångsåtgärder mot barn avskaffas helt? för barnets rättigheter (även kallad barnrättskom- mittén) genomför återkommande granskningar av hur konventions- staterna uppfyller sina skyldigheter enligt FN:s konvention om bar- nets rättigheter () och dess fakultativa protokoll. I den granskning som barnrättskommittén genomförde fick kritik på flera punkter beträffande användningen av vissa tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrin och på de särskilda ung- domshemmen. Kommittén uppmanade bl.a. att i lag förbjuda användningen av remmar och bälten och avskiljning i psykiatriska vårdmiljöer. Utredningen har inte fullt ut anammat ett sådant synsätt, med hänvisning till direktivets utgångspunkt om att utredningens förslag inte ska försämra förutsättningarna att bereda barn nödvändig vård. Såväl de barn som utredningen har talat med inom ramen för upp- dragets genomförande som de ungdomar som har ingått i den refe- rensgrupp som har biträtt utredningen i dess arbete har bedömt att det i extrema undantagsfall kan finnas situationer där en tvångs- åtgärd kan vara förenlig med barnets bästa, t.ex. i livräddande syfte, och att det skulle vara förenat med stora risker för liv och hälsa att helt avskaffa tvångsåtgärder mot barn i den psykiatriska vården. Emellertid är det barnens och de ungas uppfattning att användandet av tvångsåtgärder kan minska drastiskt. Det är därför utredningens bedömning att det kan finnas situa- tioner då det för barnets bästa är den enda lösningen som står till buds. Utredningen anser emellertid att förutsättningarna för de åt- gärder som kan tillgripas måste stramas åt ytterligare i lagstiftningen och att kraftfulla insatser behöver vidtas i syfte att systematiskt kontrollera hur tvångsåtgärder används. Vidare krävs initiativ för att utveckla kunskap, kvalitet och kompetens i den psykiatriska hel- dygnsvården för barn vilket är en förutsättning för att kraftigt kunna minska användningen av tvångsåtgärder. Ett tydligt barnrättsperspektiv i lagen För att stärka barnrättsperspektivet och rättssäkerheten i den psykiatriska tvångsvården för barn föreslår utredningen att det införs särskilda bestämmelser i , som genom hänvisning även gäller vid vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV. Med barn menas personer . De nya bestämmelserna tydliggör att barnets bästa ska utredas och särskilt beaktas vid alla beslut och åtgärder som rör barn och de stärker barns rätt till infor- mation och få uttrycka sina åsikter. För att de nya bestämmelserna ska få genomslag och för att säkerställa barnrättsperspektivet vid beslut och åtgärder enligt lagen krävs satsningar på kunskaps- och kvalitetsutveckling. Utredningen lämnar därför flera förslag som syftar till ökad insyn, uppföljning och kvalitetsförbättringar vad gäller den psykiatriska heldygnsvår- den, inklusive den psykiatriska tvångsvården, för barn. Författningsförslagen föreslås träda i kraft . Utredningens förslag och bedömningar Systematiskt kvalitetssäkringsarbete för minskat behov av tvångsåtgärder Att bli föremål för en tvångsåtgärd är starkt integritetskränkande för ett barn. I syfte att säkerställa att patienten får en god vård och inte utsätts för inskränkningar i sin självbestämmanderätt som inte är absolut nödvändiga krävs ett kontinuerligt och långsiktigt arbete på sjukvårdsinrättningarna för att minska antalet åtgärder som vidtas med tvång. I syfte att understryka vikten av ett sådant arbete föreslår utredningen att det i en ny paragraf i lagen (1991:1128) om psykiat- risk tvångsvård, förkortad LPT, och i lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård, förkortad LRV, ska förtydligas att det kvalitets- säkringsarbete som avses i HSL ska, i sådan verksamhet som bedriver psykiatrisk tvångsvård, även omfatta åtgärder som syftar till att minska behovet av tvångsåtgärder. Vidare förslås att det i LRV införs en ny paragraf som klargör att hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) förkortad HSL, och patientlagen (2014:821), förkortad PL, är till- lämpliga även vid rättspsykiatrisk vård. En motsvarande bestämmelse finns redan i 1 § LPT vilken enligt förarbetena gäller även vid vård I förtydligande syfte bör detta emellertid framgå även av den senare lagen. Val av behandlingsalternativ och ny medicinsk bedömning De grundläggande bestämmelserna i om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller också för den vård som sker med tvång och patientens önskemål ska därför respekteras så långt det är möjligt. För att understryka vikten av patientens delaktighet i vården ska det i en ny paragraf erinras om att bestämmelserna i 7 och 8 kap. PL om att patienten ska få möjlighet att välja behandlings- alternativ och få en ny medicinsk bedömning är tillämpliga även vid vård enligt LPT och LRV. Principen om barnets bästa Det är en brist ur barnrättssynpunkt att nuvarande lagstiftning inte gör skillnad mellan barn och vuxna. Alla som vårdas med tvång är särskilt utsatta men detta gäller i synnerhet barn som har begränsad autonomi och som är beroende av andra för att deras mänskliga rättigheter ska tillförsäkras dem. Principen om barnets bästa gäller redan i den psykiatriska tvångsvården genom regleringen i HSL och PL. Trots att det innebär en dubbelreglering är det utredningens mening att det är nödvändigt att i LPT införa en bestämmelse om barnets bästa för att principen ska få genomslag i praktiken. I syfte att stärka barnets ställning i tvångsvården förslår utredningen således att det i LPT ska införas en ny paragraf, vilken genom hänvisning även gäller vid vård av personer enligt LRV, som anger att vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnets bästa utredas och särskilt beaktas. Vid bedömningen av barnets bästa ska hänsyn tas till barnets åsikter. Av paragrafen ska framgå att vården ska präglas av omtanke och bygga på respekt för barnets människo- värde och integritet. Utredningens bedömning är vidare att den före- slagna formuleringen i regleringen av barnets bästa bör ses över så att bestämmelserna blir likalydande i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Rätt att få information och att få uttrycka åsikter I syfte att stärka barns möjligheter att få information och uttrycka sina åsikter i frågor som rör barnet föreslår utredningen att det i LPT ska införas en ny paragraf om att vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnet fortlöpande få relevant information. Informatio- nen ska anpassas till barnets ålder, mognad och andra individuella förutsättningar. Den som lämnar informationen ska så långt det är möjligt försäkra sig om att barnet har förstått informationen. Be- stämmelser om information finns även i PL som gäller vid vård enligt LPT och LRV. Av samma skäl som gäller i fråga om principen om barnets bästa bör dess tillämplighet vid tvångsvård dock framgå även av tvångslagstiftningen. Det ska också i en ny paragraf regleras att ett barn ska ges möjlighet att framföra sina åsikter i frågor som rör barnet. Barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till dess ålder och mognad. Utredningen bedömer att ett barns rätt att fram- föra sina åsikter och att bli hörd även bör framgå av patientlagen. Barn ska inte få vårdas med vuxna Enligt utredningens mening medför ett barns kontakt med hälso- och sjukvården ett särskilt ansvar för vårdgivaren att säkerställa att vårdmiljön är trygg och säker för barnet. Barn som har vårdats till- sammans med vuxna patienter, antingen inom allmänpsykiatrin eller inom rättspsykiatrin, har uttryckt att de upplevt obehag och rädsla och att detta har påverkat barnets vård och behandling negativt. I syfte att tillförsäkra barn skydd och en god vård föreslår utredningen därför att det ska införas en ny paragraf LPT, av vilken det uttryck- ligen framgår att barn inte får vårdas tillsammans med vuxna om det inte i det enskilda fallet bedöms vara förenligt med barnets bästa. Den myndighet regeringen bestämmer ska utan dröjsmål underrättas om det beslutas att ett barn ska vårdas tillsammans med vuxna. Paragrafen är genom hänvisning tillämplig även vid vård av personer enligt LRV. Sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk vård Det har förekommit att barn som vårdats med stöd av LPT placerats på en vårdinrättning för rättspsykiatrisk vård. I syfte att tillförsäkra de barn som vårdas med tvång en trygg och säker vård föreslår utred- ningen att det på en sjukvårdsinrättning där det ges rättspsykiatrisk vård får den som är endast vårdas om han eller hon om- fattas av lagen om rättspsykiatrisk vård. Utomhusvistelse och dagliga aktiviteter För barn i psykiatrisk tvångsvård är vårdmiljön av särskild betydelse liksom struktur i vardagen och möjligheten att få frisk luft och rörel- se. I syfte att säkerställa att barn får möjlighet till utomhusvistelse och dagliga aktiviteter föreslår utredningen att det i LPT ska införas en ny paragraf om att barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen. Paragra- fen är genom hänvisning tillämplig även vid vård enligt LRV. I syfte att öka rättssäkerheten och ge ökat genom- slag lämnar utredningen ett antal förslag som gäller tvångsåtgärder i den psykiatriska vården för barn. Utredningen föreslår att en ny paragraf avseende barn ska införas när det gäller fastspänning med bälte. I paragrafen klargörs att tvångs- åtgärden får vidtas endast om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och det finns en omedelbar fara för att det enskilda bar- net lider allvarlig skada. Fastspänning ska i fråga om barn inte kunna komma i fråga för att förhindra att någon annan kommer till skada. Fastspänning med bälte får pågå i högst men får förlängas om det finns synnerliga skäl. Det föreslås vidare att det i bestäm- melsen uttryckligen ska framgå att ett barn tillfälligt får hållas fast. Syftet med att i lagen reglera fasthållning är att synliggöra tvångsåt- gärden vilket också ger möjlighet att följa upp samtliga inskränk- ningar i grundlagsskyddade fri- och rättigheter som kan förekomma. Utredningen föreslår vidare att det ska införas en ny paragraf som avser avskiljning av barn. Ett barn får hållas avskild från andra barn endast om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och endast om det är nödvändigt på grund av att han eller hon genom aggressivt eller våldsamt beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst men får förlängas om det finns synnerliga skäl. Utredningen föreslår vidare att det ska införas en ny paragraf om att barn, om det är nöd- vändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av barnet, kan vårdas i enskildhet. Beträffande beslut om inskränkning i rätten att använda elektro- niska kommunikationstjänster föreslår utredningen att ett sådant be- slut får gälla i högst . Frågan om upphörande ska övervägas minst en gång men tiden får förlängas om det finns synner- liga skäl.