sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — Det väcker också frågor om de båda systemens insatser samspelar opti- malt med varandra. I det följande beskrivs några delar av vårdens och Försäkrings- kassans dubbla roller och aktörernas relation till varandra. I kapitel 7 återkommer utredningen till temat med en sammanfattande analys och några rekommendationer. 3.2.2Försäkringsmedicinskt arbete i hälso- och sjukvården Det försäkringsmedicinska uppdraget i hälso- och sjukvården är både inriktat mot att utreda och behandla ohälsa och mot att ta ställning till frågor direkt kopplade till sjukförsäkringens regler (se avsnitt 7.1.1).64 Bedömningar om patienters behov av sjukskrivning förekommer i alla delar av svensk hälso- och sjukvård. I enkätstudier anger mellan en tredjedel och hälften av de svarande läkarna inom ortopedi, onkologi, rehabilitering, företagshälsovård och på smärtmottagningar att de oftare än möter patienter som är sjuk- skrivna eller aktuella för sjukskrivning.65 Dessa andelar är större än för läkare vid vårdcentral där anger samma svar. Bland samtliga läkare från alla specialiteter uppger fyra av fem att man har sjukskrivningsärenden minst en gång . Det är utifrån dessa resultat dock svårt att dra precisa slutsatser om hur volymer på sjukskrivningar fördelar sig över olika delar i hälso- och sjukvården. Antalet svarande läkare vid vårdcentral är i den refererade undersökningen till exempel fem gånger fler än de ortopeder som ingår i studien. Resultaten säger vidare inget om antalet unika bedömningar gällande sjukskrivning som görs: ett stort 63Bland annat en i grunden ansträngd hälso- och sjukvård, ett till stora delar nytt ohälso- panorama, ett förändrat arbetsliv och en sjukfrånvaro som varierar på ett svår- förklarat sätt. 64Se exempelvis SKL (2018b) eller de vägledningar som nu arbetar fram (se [2018]). 65Alexanderson, K. m.fl. (2018). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer antal besök vid specialistkliniker är exempelvis återbesök. Framför allt går det inte att veta något om karaktären på de ärenden det handlar om. Den avgörande frågan här är i vilken utsträckning sjuk- skrivning hade kunnat påverkas av vårdens insatser. Hälso- och sjukvårdens insatser mot ohälsa har hälso- och sjukvården fått ett allt större fokus på psykisk ohälsa och smärtproblematik. Nya läkemedel och nya behandlingsmetoder har utvecklats. Det finns vetenskapligt stöd för att många människor fått minskade besvär och ökad livskvalitet som resultat av detta.66 De nya metoderna har inte i samma utsträckning visats leda till minskad sjukfrånvaro och till ökad återgång i arbete efter sjuk- skrivning. Delvis kan detta vara en konsekvens av att återgång i arbete tidigare inte varit vanligt som utfallsmått i forskning om detta. forskning pekar dessutom på ett antal faktorer som både förklarar utebliven framgång och som indikerar hur insatser skulle kunna bli effektivare ur ett arbetsförmågeperspektiv. Initiativ som omfattar insatser på arbetsplatsen är exempelvis mer effektiva än insatser utan sådana komponenter. Utvecklade metoder för att med större precision välja ut de hjälpsökande individer som kan ha mest nytta av en viss insats är en annan faktor. En tredje faktor handlar om när i processen åtgärder sätts in.67 En fråga av betydelse är i vilken utsträckning sjukskrivning är en konsekvens av väntetider i vården. I tidigare refererad studie från uppgav av läkarna (andelen var något högre bland läkare på vårdcentraler) att de sjukskrev längre än nödvändigt minst en gång på grund av väntetider till utredning eller behandling i vården.68 66Se bl.a. (2010). 67Avsnittet bygger på , K. (2017), Forte (2016) och (2017), (2015), , m.fl. (2015), (2017b), , L. m.fl. (2010) och Post Sennehed, C. m.fl. (2016). 68Alexanderson, K. m.fl. (2018). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer och tar upp frågan om väntetider i vården i sin analys av skillnader i sjukskrivningar mellan län och uppger att tre av fem landsting med sjukskrivningar längre än genomsnittet har en låg grad av måluppfyllelse för första besök inom specialistvård. Motsatt har landsting med hög grad av mål- uppfyllelse något kortare tider. Myndigheterna utesluter inte att köer kan ha en viss betydelse för skillnader i sjukskrivningsmönster. Det är dock svårt att på en övergripande nivå beräkna eller värdera vad den samlade effektiviteten i sjukvården betyder för sjukfrån- varons omfattning och utveckling. Många patienter som står i kö för vård står utanför arbetsmarknaden, är inte sjukskrivna, eller är sjukskrivna för något annat än vad de står i kö för.69 Åter andra återgår inte i arbete trots att de fått den vård eller det ingrepp de väntat på. Statskontoret har tidigare visat att andelen sjukskrivna på grund av väntetider för meniskoperation var , för rygg- operation och för axeloperation . Antalet sjuk- dagar de representerade var dock lågt i förhållande till den totala volymen sjukdagar.70 Väntetider till vård är uppenbart en viktig faktor vid värdering av generell vårdkvalitet. Att människor måste vänta på den vård som de behöver är en kvalitetsbrist71. Som faktor för att förstå och hantera den stora volymen sjukfrånvaro är dock sjukvårdsköer av begränsad betydelse.72 En stor och ökande andel av alla sjukskrivningar sker i primärvården. I register kan utläsas att av antalet startade sjukfall utgör sjukfall startade vid vårdcentral. För sjukhuskliniker är andelen . För psykiatriska dia- gnoser är primärvårdens andel av de startade sjukfallen . Antalet sådana sjukfall har mer än fördubblats i primärvården mellan 69Socialstyrelsen och (2017). 70Statskontoret (2000a). 71Se exempelvis (2002). 72Hansson, T. m.fl. (2003) och SOU 2002:5. Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer 2011 och 2017. Ökningen av startade sjukfall för psykiatriska dia- gnoser vid sjukhusklinik uppgår till endast knappt tio procent.73 Av intygsregister framgår, trots att registret innehåller ett stort antal intyg där vårdgivare inte specificerats,74 en om möjligt än mer talande bild. , , mer än fyrdubblades antalet intyg med psykiatrisk diagnos som sjukskrivningsorsak, från 105 000 intyg 2009 till 440 000 intyg 2016. Om stressrelaterad psykisk ohälsa bryts ut blir tendensen än mer tydlig.75 Av 321 000 intyg 2016 är 23 000 utfärdade i specialistvård, 83 000 i den kategori där de okända vårdgivarna ingår och 215 000 i primärvård. Om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring ska nå avsedd verkan är det viktigt med tydlighet om var ett utökat incitament och utvecklade metoder kan göra skillnad. Svensk primärvård är en nyckelfaktor för att få finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården att fungera som tänkt. Primärvården står för av hälso- och sjukvårdens resurser.76 Det är i ett internationellt perspektiv lågt och resurserna har, enligt en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys), minskat snarare än ökat.77 I rapporten beskrivs en negativ spiral. En majoritet av tillfrågade landsting är beroende av hyrläkare. Försök att fasa ut dessa leder på kort sikt till ökad belastning och ytterligare rekryteringsproblem. läkar- förbund har tidigare visat ett klart samband mellan stabilitet vad gäller läkarbemanning och patienternas upplevelse av kvalitet i primär- vården.78 Regeringen har genom tillsättandet av utredningen utveckling för god och nära vård inlett en reform som bl.a. syftar till 73Uppgifter från DOA-register. Vårdgivare kan inte utläsas för drygt 13 pro- cent av sjukskrivningarna. 74Årligen inregistreras ett stort antal sjukintyg (nästa 600 000 av totalt 2,1 miljoner) utan specifik information om utfärdande vårdgivare. En stor del av dessa antas härröra från primärvården, vilket innebär att beräknade andelar är underskattade. 75Intyg med diagnoskoder inom diagnoskapitel 43: Anpassningsstörningar och reaktioner på svår stress. Det kapitlet innehåller en rad skilda underdiagnoser. 76SOU 2016:2, s. 77. 77Vårdanalys (2017). 78Sveriges läkarförbund (2015). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer att utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården.79 En flaskhals är tillgången på specialister i allmänmedicin. Enligt planeringsstöd fanns det 6 195 specialister i allmän- medicin verksamma inom sjukvården . I stödet konstateras att läkarkåren växer men att allmänläkarnas andel av kåren minskar. uppfattning är att strategin att rekrytera fler läkare till bristspecialiteterna (främst allmänmedicin och psykiatri) genom ökad läkarutbildning och migration av läkare från andra länder inte har löst problemet.80 Svårigheter att bibehålla och rekrytera personal samt ett ökat behov av inhyrd personal innebär utmaningar för primärvården. Detta väcker frågor gällande förutsättningarna för finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. Det handlar bl.a. om hur en ansträngd personalsituation inverkar på villkoren för att kunna utveckla metoder för att effektivt och hållbart rehabilitera sjukskrivna människor tillbaka i arbete. Ett av flera svar måste handla om att fortsätta att utveckla lösningar som gör att andra personalkategorier än läkare kan ta ett större ansvar. Fortsatt utvecklade arbetssätt runt försäkringsmedicin med effektivitet i fokus är andra vägar. Till grund för detta måste finnas en fortsatt och accentuerad satsning på primärden inom landstingen. Dessa teman diskuteras mer detaljerat i kapitel 7. Hälso- och sjukvården och sjukintygen Fokus för anställda i hälso- och sjukvården är , liksom på tid, att bota, lindra och trösta. I och med att läkare ut- färdar sjukintyg får de dessutom en viktig roll i sjukskrivningspro- cessen. I de allra flesta fall handlar intygen om sjukskrivningar som endast varar , dvs. de avslutas inom den s.k. sjuk- löneperioden. Dessa sjukskrivningar är fler än de sjukskrivningar som blir längre och som därmed utgör inflöde till den allmänna sjukförsäkringen (se avsnitt 7.1.3). 79Kommittédirektiv 2017:24, 2017:97 och 2018:90. Utredningen har lämnat två delbetän- kanden: SOU 2017:53 och SOU 2018:39. 80Socialstyrelsen (2016a). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer För sjukfall som varar är det arbetsgivaren som bedömer om läkarintyget styrker nedsättning av arbetsförmåga. För sjukfall som är längre är det som gör bedöm- ningen. , som hanterar mer än 500 000 sjuk- fall (och betydligt fler intyg), är beroende av att intygen innehåller adekvat information och är utfärdade med omdöme. Handläggare vid träffar normalt inte berörda individer och har inte medicinsk utbildning. som läkares arbete med sjukskrivning ofta måste ske under tidspress, så anges i försäkringsmedicinska beslutstöd81 att sjukskrivning är en del av vård och behandling och ska utföras med samma noggrannhet och kompetens som annat som ingår i läkaryrket. Att läkare kan uppfatta den uppgiften som svår och otacksam har tidigare visats.82 Genomgående beskrivs brist på tid, brist på orga- nisatoriskt stöd och brist på nödvändig information i de enskilda fallen. Särskilt svårt uppges det vara att bedöma i vilken grad en funktionsnedsättning begränsar förmågan till arbete.83 En annan iakttagelse är brist på kunskap gällande optimal sjukskrivningstid och sjukskrivningsgrad.84 Kunskapsbristen har även gällt konse- kvenser av att vara sjukskriven85 och vilket värde arbete har som hälsofaktor.86 En annan iakttagelse är att även i de fall den högsta lands- tingsledningen gett sjukskrivningsfrågan hög prioritet så har det funnits en vilsenhet i chefsleden om hur frågan ska få fäste i prak- tiken.87 Trots att senare studier antyder att chefers kompetens att leda i sjukskrivningsfrågan ökat,88 så tycks det fortfarande finnas en bit kvar att gå. Det är kanske inte förvånande att sjukskrivningsmönster skiljer sig åt mellan landsting, mellan vårdenheter och mellan olika läkare 83Alexanderson, K. m.fl. (2018). 85Statens beredning för medicinsk utvärdering (2003). 86Wadell, G. och , K. (2006). 87Alexanderson, K. m.fl. (2007). K m.fl. (2018). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer bl.a. vad gäller längd på sjukskrivningar och användande av deltids- sjukskrivning.89 Särskilt markerat är detta i sjukskrivning vid lindrig depression och stressrelaterad psykisk ohälsa.90 aktuell uppmärksammas läkarnas svåra roll som garant för sjukskrivning av god kvalitet.91 Som ett viktigt skäl anges patientens informationsövertag. Patienten vet bl.a. alltid bättre än läkaren vilken belastning och vilka krav patientens arbete innebär.92 har publicerat en policy för läkares arbete med sjukskrivningsärenden som innehåller åtta punkter.93 Policyn talar för att läkare fortsatt ska utfärda sjukintyg, men att detta ska ske med stöd av andra yrkeskategorier, bättre bemanning och bättre användande av modern teknik. efterlyser ett mer differentierat synsätt på sjukskrivningar och förespråkar bl.a. en enklare hantering för ärenden som faktiskt är enklare.94 Förbundet anser att ansvaret för bedömning av arbetsförmåga vid längre sjuk- skrivningar borde bli föremål för en statlig utredning.95 3.2.3Försäkringskassans handläggning av sjukpenningärenden Handläggare vid har bl.a. till uppgift att utreda ansökningar om sjukpenning. Det innebär att utifrån den dokumen- tation som finns avgöra om arbetsförmågan hos den som ansöker om sjukpenning är nedsatt med minst en fjärdedel och att, om så är fallet, se till att ersättning betalas ut . handläggning innehåller flera administrativa moment, t.ex. kontroll av försäkringstillhörighet, beräkning av sjuk- penninggrundande inkomst etc. Dessa försöker myndigheten att effektivisera och automatisera så långt det går. En ambition med detta är att söka frigöra resurser bl.a. till det som kan vara det verkligt 89Socialstyrelsen och (2017). 90Försäkringskassan (). 91Hägglund, P. och , P. (2016). 92Författarna föreslår bl.a. att ges i uppdrag att följa upp vårdgivares sjuk- skrivande. Vid upprepade anmärkningar och fusk ska vårdgivare kunna fråntas rätten att ut- färda sjukintyg. (, P. och , P. [2016], s. 93Sveriges läkarförbund (2016a). 94Det framgår inte om tanken är att det formella ansvaret för dessa enklare sjukfall därmed också kan skjutas mot läkarkåren. 95Policyn innefattar även skrivningar om bl.a. arbetsgivares ansvar och om företagshälso- vårdens roll. Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer svåra: att bedöma arbetsförmåga och besluta om rätt till ersättning för dem som ansöker om sjukpenning. Den svårigheten ligger på flera plan. Det handlar bl.a. om den anspänning som kan ligga i att fatta beslut som kan förväntas leda till negativa reaktioner hos den som påverkas av beslutet. Bland hand- läggare i anger av de tillfrågade att de anser att det är ”jobbigt” att avslå ansökan om sjukpenning.96 Av den refererade rapporten framgår att det inte är ovanligt att handläggare inte avslår en enda ansökan. I rapporten talas t.o.m. om att det i vissa fall förekommer tendenser till att ”utreda sig fram till ett bifall”. En liknande bild av den svåra roll som det ofta innebär att befinna sig mitt i mötet mellan medborgare och staten visar ISF i en rapport om handläggningen vid Försäkringskassan.97 Antalet avslag och indragningar av sjukpenning har ökat , men ligger generellt fortfarande på en låg nivå i relation till det totala antalet ärenden hanterar. Andelen av- slag varierar men har ofta legat . var nivån på indragen sjukpenning rekordlåg och uppgick då till 1,2 pro- cent. var andelen avslag 5,8 procent.98 Den geografiska variation gällande avslag och indragningar som ISF konstaterat kan delvis förstås mot bakgrund av hur ovanligt det tidigare varit med avslag och indragning av sjukpenning i vissa delar av landet.99 När en ansökan om sjukpenning avslås förefaller handläggarna vilja vara extra säkra på sin sak. Negativa beslut värderas ha hög kvalitet jämfört med vad som gäller för beslut med bifall till en ansökan. För ärenden som blivit långa har rättsliga granskningar som genomfört visat att granskare i efterhand skulle gjort en annan bedömning än vad handläggaren ursprungligen gjorde i 15–av de granskade ärendena.100 Svårigheten handlar vidare om att veta när tillräcklig information finns och att, om så är fallet, göra en logisk analys och fatta väl- motiverade beslut. Svårast är kopplingen mellan sjukdomen/skadan och den aktivitetsförmåga som individen kan förväntas ha. Andelen avslag och indragningar är högst för sjukskrivna med sjukdomar i och det är också här ökningen mellan 2014 och 96Försäkringskassan (2017e). 97ISF (2017a). 98Försäkringskassan (2017f). 99ISF (2018b). 100Försäkringskassan (2014b). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer 2017 varit störst. En tolkning är att handläggare upplever sig med större säkerhet kunna avgöra arbetsförmåga för somatiska tillstånd än vad handläggarna upplever sig kunna göra för de försäkrade som anför psykiatrisk diagnos som grund för ansökan om sjukförsäkringsförmån. I socialförsäkringsbalken anges att i samråd med den försäkrade ska se till att hans/hennes behov av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder som behövs för en effektiv reha- bilitering vidtas.101 ska också, om individen med- ger det, samverka med dennes arbetsgivare, hälso- och sjukvården, samt arbetsmarknadsmyndigheten och andra myndig- heter som kan vara berörda. ska se till att rehabili- teringsinsatser påbörjas så snart det av medicinska och andra skäl är möjligt.102 Som berörts tidigare (se avsnitt 3.1.3) har som beskrivs i kapitlet ändrat fokus och prioritering avseende arbetssätt och resursanvändning.103 har t.ex. resurser och engagemang i större utsträckning än tidigare satsats på att göra bedömningar av arbetsförmåga vid de tidsgränser som bestämmelserna om rehabiliteringskedjan anvisar. I anslutning till detta har myndigheten förändrat arbetssätt vad gäller samordningsuppdraget. uttrycker i en pro- memoria en inriktning mot att rätten till ersättning – dvs. frågor om arbetsförmågans nedsättning – ska utredas klart innan samordning av rehabilitering är aktuell.104 Det torde i många fall betyda att detta sker senare än om den principen inte var lika uttalad. Den logik som ligger bakom principen tycks enkel att begripa. Myndigheten har ett ansvar att använda resurserna optimalt. Det kan uppfattas som rimligt att försöka undvika att satsa samord- ningsresurser i sjukfall där sjukskrivning ändå inte är aktuell. 10130 kap. 9 § socialförsäkringsbalken. 102I myndighetens regleringsbrev betonas att myndigheten ska verka för att ”berörda aktörer vidtar åtgärder så att kvinnor och män ges stöd och förutsättningar att försörja sig genom förvärvsarbete.” 103ISF (2018c). 104Försäkringskassan (). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer Det mesta talar för att ett delvis nytt fokus lett till färre fysiska avstämnings- och avlämningsmöten vilket föranlett regeringen att i ett reviderat regleringsbrev105 ange att ska redo- visa hur myndigheten arbetat med att öka sådana möten i syfte att stärka stödet till individen. Logiken i en sådan ambition förefaller också tydlig. Det ingår i uppdrag och mandat att se till att berörda aktörer gör det de ska. Nya insikter om betydelsen av tidiga insatser i kombination med ett tydligt engagemang från den hjälpsökandes arbetsplats, aktualiserar dock frågor om vem som ska göra vad och i vilket skede (se vidare diskussion i kapitel 7). Det går inte att ha någon säker uppfattning om vad Försäkrings- kassans delvis förändrade inriktning på samordningsarbetet medfört exempelvis vad gäller sjukfrånvarons utveckling eller för arbets- givares engagemang i processen. Den nya strategin, bl.a. med färre fysiska möten, har uppmärksammats i vården och har upprepade gånger meddelats utredningen vid besök ute i landstingen. Utred- ningen uppfattar det som att förändrade sam- ordningsarbete begränsat förutsättningarna för en konstruktiv dialog och samverkan. 3.2.4Samspelet mellan hälso- och sjukvården och Att samspelet mellan de två system som hälso- och sjukvården och representerar inte alltid fungerar perfekt är kanske inte förvånande. Systemen representerar två helt olika uppdrag och kulturer och de anställda i båda systemen har krävande arbetsupp- gifter som ofta måste utföras under tidspress och inte sällan med bristande stöd både kunskapsmässigt och ledningsmässigt.106 Det finns cirka 3 000 medarbetare som arbetar med sjukpenning vid Försäkringskassan107 och uppskattningsvis 25 000 sjukskrivande 105Regleringsbrev för avseende (ändringsbeslut), reger- ingsbeslut . 106Se bl.a. , K. m.fl. (2018). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer Till detta kommer flera andra yrkeskategorier i vården som på olika sätt bidrar till arbete relaterat till sjukskrivning. Alla dessa människor kan inte antas ha identiska erfarenheter eller uppfattningar om hur sjukskrivningsprocessen fungerar. Att rela- tionen mellan och hälso- och sjukvården varit ansträngd kan dock med säkerhet slås fast.109 Reger- ingen har mot denna bakgrund gett och hälso- och sjukvården i uppdrag att ”verka för att samarbetet och dialogen” mellan aktörerna förbättras.110 Den vanligaste kommunikationen mellan de två systemen är runt läkarintyg. Intygen har och i olika sammanhang kriti- serats för att inte innehålla de uppgifter som enligt Försäkrings- kassan krävs för bedömning av arbetsförmåga. En konsekvens av detta är att för en viss mängd intyg kräver komp- lettering av dem. ifrågasätter läkare relevans och menings- fullhet i detta. Vid en granskning inom ramen för överenskommelserna om den s.k. sjukskrivningsmiljarden konstaterades att av de granskade intygen kompletterats, medan granskarna ansåg att det borde ha skett för av intygen.111 tydligare fokus på försäkringsmässigt kor- rekt hantering har ökat kraven på kompletteringar. gav regeringen i uppdrag att utreda detta112 och i svar till regeringen angav myndigheten att andelen kompletteringar 2017 var lika stor som 2011, men att det i absoluta termer handlar om många fler kompletteringar eftersom antalet läkarintyg ökat med 57 procent.113 Komplet- teringarna avser oftast uppgifter om funktionsnedsättning och akti- vitetsbegränsning för personer med psykiatriska diagnoser. 108En uppskattning gjord utifrån enkäter redovisade i , K. m.fl. (2018). 109Se bl.a. , K. m.fl. (2018). 110Regeringskansliet, (2018). 111Försäkringskassan (2011). 112Uppdrag till att kartlägga kompletteringar av läkarintyg vid sjukskrivning, regeringsbeslut . 113Försäkringskassan (2017b). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer ger i en aktuell granskning av långtidssjukskrivna med psykiatrisk diagnos en delvis annan bild.114 som rap- porten pekar på en kraftig ökning av andelen begärda komplette- ringar för psykisk ohälsa ,115 så konstateras ”att det finns brister i uppfyllandet av Försäkrings- kassans utredningsskyldighet”.116 Redovisade resultat antyder frågans komplexitet. Båda parter kan beskrivas som trängda utifrån de förutsättningar som följer med att psykisk ohälsa ökat som orsak till sjukskrivning. Ett av villkoren för att landstingen skulle få ersättning enligt överens- kommelserna mellan staten och SKL avseende sjukskrivningsmiljar- den har för flera av överenskommelserna handlat om den informa- tion som finns i läkarintygen.117 granskningsrapporter , 2012 och 2013, som bygger på cirka 10 000 granskade intyg , utgår från sju olika uppgifter118 som skulle finnas med för att ett intyg skulle bedömas vara godkänt.119 Andelen godkända intyg steg från . som den bedömda kvaliteten steg, så steg även sjuk- frånvaron. Liknande, något motsägelsefulla, iakttagelser har gjorts i olika studier. I en studie av hur förvaltningsdomstolar värderade sjukintyg visades ingen tydlig koppling mellan intygens kvalitet och det utslag domstolen kom fram till.120 En studie från marknads- och utbildningspolitisk utvärdering visade att sjukintyg 114Riksrevisionen (2018b). 116Riksrevisionens aktgranskning visar att agerar på omotiverad avsteg från rekommenderade sjukskrivningstider i Försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB) i cirka var fjärde ärende.