sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Dessutom ser vi att befolkningens förtroende för hälso- och sjukvårdssystemet sjunker – andelen som tycker att hälso- och sjukvårdssystemet fungerar bra har minskat av- sevärt . Vi såg samma sak i förra årets undersökning som riktade sig till primärvårdsläkarna. Det är en oroande signal att allt färre ibefolkningen liksom primärvårdsläkarna, anser att hälso- och sjuk- vården fungerar väl. 80Se avsnitt 4.5.22. 81Vården ur befolkningens perspektiv – jämförelse mellan och tio andra länder, se även diagram från rapporten. Vårdanalys (PM 2016:5). Av Vårdanalys rapport från 201782 framgår följande. De äldre med kroniska sjukdomar har ofta problem som kommer sig av dålig samordning och koordinering mellan vårdens olika delar. Många äldre är också aktiva och delaktiga i samhället och förväntar sig att få vara delaktiga i beslut om den egna vården – vilket de verkar ha sämre förutsättningar i jämfört med andra länder. Årets IHP-under- sökning som redovisas i den här promemorian, visar att de som är i den svenska befolkningen fortfarande upplever större pro- blem med tillgänglighet, samordning av vårdens olika delar, kontinuitet och möjligheter till delaktighet jämfört med befolkningen i andra länder som är på liknande välfärdsnivå som . IHP-undersökningen visar också att antal faktorer där får dåliga resultat beträffande patientnöjdheten har ökat successivt alltsedan Vårdanalys startade med att sammanställa IHP undersökningarna . Avancerad kliniska specialistsjuksköterskeexamen med vald inrikt- ning ska ha en omfattning av 120 högskolepoäng. Utbildningen ges på avancerad nivå och är en vidareutbildning på sjuksköterske- examen med fördjupning mot vald inriktning till exempel kirurgi inom den slutna vården eller familj inom den öppna vården (en avancerad distriktsjuksköterska). Fullgjorda kursfordringar leder till en yrkesexamen på avancerad nivå som leder till legitimation. Examen ska säkerställa att AKS har fördjupade färdigheter och kunskaper inom avancerad klinisk bedömning och diagnostisering, avancerad patofysiologi, avancerad farmakologi, implementering av evidensbaserad praktik, behandling, förskrivningsrätt, ordination av läkemedel, hälsoförebyggande arbete och beslutsfattande, samt fördjupning av sjuksköterskans kärnkompetens inom det vårdveten- skapliga ansvarsområdet. Detta innebär att AKS har en ytterligare fördjupning i sin utbildning inom det medicinska området i förhål- lande till sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. Vad gäller fortbildning för AKS är det viktigt att säkerställa att möjlighet ges att fortbilda sig även inom den medicinska vetenska- pen. Utredningen erfar att det har varit problem för AKS i 82Vården ur patienternas perspektiv – – jämförelse mellan och tio andra länder, se även diagram från rapporten. Vårdanalys (PM 2017:2). att få tillgång till nödvändiga kurser för fortbildning som ges av medicinska fakulteter. Utredningen vill med detta understryka vik- ten av kompetensutveckling möjliggörs även inom det medicinska fältet för att AKS ska kunna utvecklas i sin yrkesroll. 9.5.3Varför ska AKS vara ett legitimationsyrke? Legitimation är ett uttryck för att en yrkesutövare har godkänts för yrkesverksamhet inom det område som legitimationen avser och att yrkesutövaren står under samhällets tillsyn. Legitimationen är en garanti och utgör ett bevis på en yrkesutövares kompetens och lämp- lighet för sitt yrke. De grundläggande principerna för behörighetsreglering inom hälso- och sjukvården har behandlats i flera olika sammanhang, se kapitel 4. Enligt principerna ska följande kriterier beaktas vid en bedömning av om en yrkesgrupp ska komma i fråga för legitimation: –yrkesrollens innehåll, –utbildningens nivå, –internationella förhållanden, bland annat EU-regler om ömsesi- digt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården. Vad som krävs för att en yrkesgrupp ska komma i fråga för legiti- mation framgår av förarbetena till lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område83 där regeringen framhöll att rätten till legitimation ska förbehållas sådana gruppen som har en självständig yrkesfunktion och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården och som inte i oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten. En sammanvägning ska göras av samtliga omständigheter, varvid kriterierna patientsäkerhet, yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden ska beak- tas vid bedömningen. Kriteriet patientsäkerhet är dock överordnat 1997/98:109. Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. övriga kriterier när det gäller bedömningen av om ett yrke ska om- fattas av bestämmelserna om legitimation. AKS har direkt patientansvar och arbetar självständigt utifrån en holistisk syn på patienterna. AKS ansvar innefattar både medicinska arbetsuppgifter omvårdnadsåtgärder då hon eller han besitter avan- cerade kunskaper i såväl medicin som omvårdnad samt har ett själv- ständigt ansvar för de patienter hon eller han träffar och för patien- ternas säkerhet i vården. AKS avancerade kompetens är grunden till den autonoma yrkesrollen som innebär ansvar för klinisk bedömning, behandling, konsultation, remittering, förskrivning och ordination av läkemedel och utvärdering av behandling. Yrkesrollen innefattar så- lunda egen förskrivnings-, remiss- och intygsrätt som anses vara ett kriterium för att bedöma ett legitimationsyrke. AKS yrkesfunktion är väldefinierad och yrkesrollen vänder sig till allmänheten. Beträffande argument som att sjuksköterskan redan är legitime- rad vill utredningen betona att det är viktigt att tillägga att AKS är en ny yrkesroll som utökar sjuksköterskan ”scope of practice”84 till att även omfatta ett utökat medicinskt ansvar för patienter som vanligtvis inte ingår i sjuksköterskans roll utan är läkares arbetsuppgifter. Dessa arbetsuppgifter ingår inte den grundutbildade sjuksköterskans eller specialistsjuksköterskans arbetsuppgifter och kan således inte betrak- tas som en tilläggsfunktion, som propositionen talar om.85 AKS ska även regleras som ett ensamrättsyrke i likhet med läkare och barnmorskor. Detta för att säkerställa både patientsäkerheten och patienternas förtroende för yrket. Patienterna ska kunna känna sig trygga i att AKS har den kompetens som behövs för de avance- rade arbetsuppgifter som hon eller han har att utföra. AKS har en bred yrkesroll som spänner över två vetenskapsområden – medicin och vårdvetenskap – och en hög grad av självständighet med ett direkt patientansvar. AKS kommer i likhet med övriga legitimations- yrken att omfattas av reglerna för skyldighet att föra journal.86 Som nämnts ligger efter när det gäller att införa denna nya yrkesroll. Det skulle innebära en fördel för svenska medborgare att yrket är reglerat som ett legitimationsyrke i . Detta för att underlätta för svenskar att arbeta som AKS utanför rikets gränser. 84Blair, K.A. & Jansen, M.P. (2015) Advanced Practice Nursing, for Professional Role Development, s. 11. 1997/98:109. 86Se avsnitt 4.5.23. Efter en sammanvägning av ovan nämnda kriterier gör utred- ningen den bedömningen att det finns starka skäl till att införa AKS som ett legitimationsyrke inom hälso- och sjukvården i syfte att stärka patientsäkerheten och öka attraktiviteten för sjuksköterske- yrket genom att möjliggöra en ytterligare karriärväg för sjuksköter- skor. Ny legitimerad yrkesroll ur ett EU-perspektiv ändrades det så kallade yrkeskvalifikationsdirektivet87 genom ändringsdirektivet 203/55/EU, här förkortad moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet.88 Medlemsstaterna har i princip rätt att själva bestämma vilka yrken som ska regleras men yrkesregleringen ska vara förenlig med vissa principer som har kommit till uttryck i det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet. Enligt artikel 59.5 i det moderniserade yrkeskvalifikationsdirek- tivet ska EU:s medlemsstater lämna uppgifter till Europeiska kom- missionen när krav införs som begränsar tillträdet till ett yrke eller utövandet av ett yrke. Medlemsstaten ska då också ange skälen till att kraven uppfyller villkoren i p. 3, det vill säga att det inte är direkt eller indirekt diskriminerande på grund av nationalitet eller bosätt- ningsort, att det är motiverade av tvingande hänsyn till allmän- intresset samt att de är lämpliga för att uppnå de eftersträvade målen och inte går utöver vad som krävs för att uppnå målen. AKS kommer att arbeta självständigt och ha ett direkt patient- ansvar utifrån ett helhetsperspektiv. Utbildningen till en AKS är en yrkesexamen som leder till avancerad klinisk specialistsjuksköter- skeexamen. Legitimation för avancerade kliniska specialistsjuk- sköterskor föreslås införas för att stärka patienternas tillgång till en god och säker vård. Utredningens bedömning är därför att införan- det ett nytt legitimationsyrke, med namnet avancerad klinisk specia- listsjuksköterska, är proportionerligt med hänsyn till de intressen som ska skyddas. Det nya legitimationsyrket AKS leder till säkrare och mer tillgänglig vård för patienterna och innebär också ett skydd i de fall där en yrkesutövare visar sig vara olämplig för yrket. 87Direktiv /36/EG. 88Se avsnitt 4.3.5. 9.5.4Examensbeskrivning för avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen Utredningen föreslår att en ny yrkesexamen på avancerad nivå i form av en avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen förs in i hög- skolan. Omfattningen på examen ska vara 120 högskolepoäng. För att ta fram förslag till examensbeskrivning och formulera examensmål för den nya examen har utredningen utgått från vad som ska gälla i fråga om yrkesutövningens innehåll och kunskapskrav för den avancerade kliniska specialistsjuksköterskan. Huvudområdet i den avancerade kliniska specialistsjuksköterskeexamen är omvård- nad vilket ställer krav på relativt omfattande fördjupning av huvud- området. I utbildningen kommer även medicinska kunskaper inklu- deras för att AKS ska kunna arbeta självständigt, diagnostisera och behandla inom specialistområdet. Därutöver har utredningen i formuleringen av vissa mål tagit vägledning av de bedömningar och resonemang som gjorts av () i promemorian om en för- ändrad läkarexamen89. Utredningen lämnar förslag till examens- beskrivning vars examensmål redovisas i det följande. Utredningen bedömer trots detta att examensmålen behöver bli föremål för fort- satt beredningen i för att nå den slutliga utform- ningen. Examensbeskrivningen framgår även i sin helhet av kapitel 1. I det följande redogörs för utredningens motivering av examensmål. Mål under rubriken kunskap och förståelse Målet visa såväl bred som fördjupad kunskap inom områdena epide- miologi, etiologi, patofysiologi, diagnostik samt om farmakologisk och icke farmakologisk behandling av långvariga och komplexa sjukdoms- tillstånd, beskriver specifikt den avancerade kliniska specialist- sjuksköterskans yrkesområde där epidemiologi avser ett sjukdoms- förlopps demografi och etiologi avser sjukdomars orsakssamband. 89En sexårig utbildning för läkarexamen. (U2018/02704/UH). Målet visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen, återfinns i nuvarande lydelse för yrkesexamina inom hälso- och sjukvårdens område och föreslås även finnas i exa- mensbeskrivningen för avancerad klinisk specialistsjuksköterske- examen. Målet visa fördjupad kunskap om etiska principer med relevans för omvårdnad inom specialiseringens särskilda område samt inom forsk- nings- och utvecklingsarbete, är delvis likalydande som i förslag till en förändrad läkarexamen men med ett tillägg som är centralt för AKS yrkesutövning. Examensmålet visa kunskap om, och förståelse för förhållanden i samhället som påverkar hälsan för individer och olika grupper ur ett nationellt och globalt perspektiv, motsvarar målet i förslag om för- längd läkarexamen. Målet betonar vikten av kunskaper om primär och sekundär prevention samt hälsofrämjande insatser. Målet visa kunskap om mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer, har införts i ett antal examensbeskrivningar så som läkarexamen. Utredningen anser att målet även bör finnas i exa- mensbeskrivningen för den avancerade kliniska specialistsjukskö- terskeexamen givet den centrala roll yrket förväntas få i hälso- och sjukvården. En AKS kan förväntas att möta våldsutsatta kvinnor på egna mottagningar vilket kräver en god kunskap om ämnet. De flesta som kommer att utbilda sig till AKS kommer inte att ha haft detta lärandemål i sin grundutbildning under en överskådlig framtid eftersom de har läst en sjuksköterskeexamen som saknade detta mål. Målet visa fördjupad kunskap om hälso- och sjukvårdens system för organisation och ledning relaterat till vårdens prioriteringar, tillgäng- lighet, kostnader och kvalitet, handlar om att AKS ska kunna navigera autonomt i hälso- och sjukvården och vid behov lotsa patienterna vidare till rätt hjälpinstans. Formuleringen fördjupad kunskap ska ses mot bakgrund av att i sjuksköterskans grundutbildning studeras grunderna i hälso- och sjukvårdens organisation utifrån de sex kärn- kompetenserna, men också utifrån sjuksköterskans ledande funk- tion. AKS roll som lots genom hälso- och sjukvårdssystemet innebär att AKS behöver ha en djup kunskap om olika vårdsystem, vård- kedjor och hur vård ska fördelas och prioriteras utifrån politiska beslut. Därav är det rimligt med ett krav på fördjupning. Examensmålet visa kunskap om användning av digitala hjälpmedel inom såväl hälso- och sjukvården som inom forsknings- och utveck- lingsarbete, är likalydande från förslaget om en förändrad läkar- examen och utredningen delar bedöm- ning om vikten av ett mål om digitala hjälpmedel för förståelsen av hur en ökad digitalisering kan påverka arbetssätt och metoder i yrkesutövningen90. Målet visa kunskap om relevanta författningar, är ett kunskapsmål av central betydelse eftersom kunskap om relevanta författningar inhämtas utifrån nivå och innehåll i utbildningen. Därmed läggs ton- vikten på kunskaperna i relation till examensmålen i övrigt och det kan därför inte anses tillräckligt att sjuksköterskan enbart läst om författningar i grundutbildningen. Mål under rubriken färdighet och förmåga Examensmålet visa fördjupad förmåga att självständigt genomföra och dokumentera bedömning av en persons hälsa, ohälsa, sjukdom och eventuella risk för skada, syftar till att en AKS självständigt, syste- matisk och ingående ska kunna bedöma, värdera och journalföra problem, behov, risker och resurser hos en person som söker hälso- och sjukvård samt kunna besluta om diagnostiska undersökningar och konsultationer av andra specialister. Målet visa fördjupad förmåga att självständigt eller genom sam- verkan i team utveckla och implementera en plan för omvårdnad, farmakologisk eller icke farmakologisk behandling samt egenvård med beaktande av individens förutsättningar betonar vikten av den auto- noma roll som AKS kommer att ha genom förmåga att självständigt eller i samverkan utveckla och implementera en plan för omvårdnad. Målet påvisar vikten av ett personcentrerat perspektiv i yrkesutöv- ningen samt komplexiteten i relation till människors upplevelser av sin hälsosituation. Målet visa fördjupad förmåga att självständigt välja ut, tillämpa och utvärdera evidensbaserade metoder för att följa upp individers hälsa och ohälsa inom specialiseringens särskilda område, behandlar aspekter så som att följa, övervaka och fortlöpande vid behov utvärdera och 90En sexårig utbildning för läkarexamen. (U2018/02704/UH). förändra insatser med fokus på prevention, symtomhantering och lindrat lidande. Examensmålet visa fördjupad förmåga att självständigt ordinera, följa upp och systematiskt utvärdera farmakologisk och icke farmako- logisk behandling inom specialiseringens särskilda område, syftar till att betona AKS renodlade fokus på medicinsk behandling av sjuk- dom och symtom som ingår i yrkesutövningen. Utredningen bedö- mer att det är viktigt att detta mål om förskrivning finns med i exa- mensbeskrivningen för AKS eftersom AKS är ett helt nytt yrke med helt nya och för sjuksköterskor unika befogenheter. Att jämföra med till exempel läkarexamen, där mål om detta inte finns med, beror på enligt utredningen att det i allmänhetens medvetande såväl som inom hälso- och sjukvården är självklart med läkares förskriv- ningsrätt och de krav på uppföljning som det innebär för läkarpro- fessionen. Därför finns liknande mål inte med i läkarprogrammets examensmål men behöver likafullt finnas med i examensbeskriv- ningen för AKS. Målet visa förmåga att självständigt stödja individers anpassning, beslutsfattande och lärande genom livscykeln i relation till hälsa, ohälsa eller komplexa och långvariga sjukdomstillstånd, berör i sin helhet den personcentrerade vården och vårdrelationen som utgör ett ramverk för AKS yrkesutövning inklusive den pedagogiska funktionen. Där- till avses anpassning till patientens kontext som kan handla om det dagliga livet, arbetslivet och sociala relationer. Sjukdom och ohälsa genererar alltid ett krav på anpassning av något slag. Målet visa förmåga att initiera och samarbeta i forsknings- och utvecklingsarbeten inom specialiseringens särskilda område, syftar till att säkerställa att studenten kan bidra i utvecklingsarbete under till exempel den verksamhetsförlagda utbildningen. Träningen kan även avse deltagande i forskningsprojekt vid lärosätet under utbildnings- tiden. Detta mål ersätter inte examensarbetet utan utgör fördjupning i vetenskaplig metod och vetenskapligt förhållningssätt. Målet visa förmåga att leda, koordinera och systematiskt utvärdera hälsofrämjande eller behandlande insatser för individer och grupper, syftar till att stärka AKS i den autonoma funktionen som projekt- ledare av insatser som syftar till att främja hälsa för personer eller grupper med till exempel långvariga sjukdomstillstånd eller med risk- beteenden avseende hälsa. Examensmålet visa fördjupad förmåga att bidra till lärande i olika grupper, samt genomföra handledande uppgifter, betonar den pedago- giska funktion och ledarroll som AKS kommer att ha inom ramen för yrkesutövningen samt är likalydande med mål i förslag till för- ändrad läkarexamen, för en enhetlighet i formulering av mål i exa- mensbeskrivningen då det är möjligt. Mål under rubriken värderingsförmåga och förhållningssätt Utifrån nuvarande principer om examensmålen som framgår av av- snitt 5.1.4 gör utredningen tolkningen att målen under rubriken värderingsförmåga och förhållningssätt även fortsatt bör utformas i största möjliga mån likalydande för samtliga yrkesexamina inom hälso- och sjukvårdens område. Då en modernisering har gjorts av målen för läkarexamen anser utredningen att de målen även bör infö- ras i den nya yrkesexamen för avancerad klinisk specialistsjukskö- terskeexamen. Följande examensmål har ändrats i enlighet med förslaget om en förändrad läkarexamen förutom genom nedan tillägg om jämlik vård. –visa förmåga till självreflektion och empati samt till ett professionellt förhållningssätt, –visa förmåga till ett hälsofrämjande förhållningssätt med helhetssyn på patienten utifrån ett vetenskapligt synsätt och med särskilt beaktande av etiska principer, jämlik vård och de mänskliga rättig- heterna, och –visa förmåga att identifiera sitt behov av att fortlöpande utveckla sin kompetens och att ta ansvar för detta. Utredningen föreslår således ett tillägg i ett examensmål utöver vad som föreslås i läkarexamen i fråga om målet visa förmåga till ett hälsofrämjande förhållningssätt med helhetssyn på patienten utifrån ett vetenskapligt synsätt och med särskilt beaktande av etiska prin- ciper, jämlik vård och de mänskliga rättigheterna. Bakgrunden till detta är deklaration om mänskliga rättigheter som bland annat betonar rätten till lika värde, liv, frihet och person- lig säkerhet samt rätten att få åtnjuta bästa möjliga fysiska och Kravet på jämlik vård är en förlängning av de mänsk- liga rättigheterna och betonar sjuksköterskans ansvar i allmänhet och en AKS ansvar i synnerhet för att främja en jämlik vård. Svensk lagstiftning och olika utredningar såsom Kommissionen för jämlik hälsa (SOU 2017:47)91 betonar att ojämlik vård är särskilt allvarligt för ett land som som i sitt löfte till befolkningen anger att den enskilde ska erbjudas vård av hög kvalitet som utgår från vård- behovet samt från vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är fram- för allt i möten mellan patienten och vårdpersonalen som ojämlikhet uppstår där AKS i sin autonoma funktion kommer att ha ett stort ansvar för att främja en jämlik vård. Mål under rubriken självständigt arbete (examensarbete) Målet För avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen ska studen- ten inom ramen för kursfordringarna ha fullgjort ett självständigt arbete (examensarbete) om minst 30 högskolepoäng, anger att examensarbe- tets omfattning ska uppgå till 30 högskolepoäng vilket överensstäm- mer med kraven för självständigt arbete för examina med en omfatt- ning av 120 högskolepoäng på avancerad nivå. Mål under rubriken övrigt För avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen ska också de preciserade krav gälla som varje högskola själv bestämmer inom ramen för kraven i denna examensbeskrivning. 9.6En ny examensbeskrivning för specialistsjuksköterskeexamen 9.6.1Nya inriktningar har startats om än i begränsad omfattning Utredningens bedömning: Specialistsjuksköterskeexamen med viss annan inriktning har inte kunnat förse vården med nya inriktningar i tillräcklig omfattning sett till syftet med reformen. 91Se även SOU 2016:55 och SOU 2017:4 från Kommissionen för jämlik hälsa. infördes genom en ändring i examensbeskriv- ningen möjligheten att utfärda specialistsjuksköterskeexamen med viss annan inriktning utöver de elva fasta inriktningarna. Syftet med reformen var att möjliggöra för lärosätena att till- sammans med avnämare ta fram nya inriktningar som skulle kunna möta vårdens behov. Tanken med ändringen var att även göra det möjligt att inarbetade och välfungerande inriktningar skulle kunna bibehållas som lärosätena gavs möjlighet att starta nya inriktningar utifrån behoven i vården. Av remissinstansernas svar till förslaget framgår att vissa inriktningar måste finnas kvar och att ut- bildningen inte fick vara för generell. Vidare förde remissinstanserna fram behovet av en utbildning som kombinerar både tydlighet och flexibilitet.92 –2017 har tio lärosäten startat specialist- sjuksköterskeutbildning med viss annan inriktning. Geografiskt sett har flest lärosäten i /startat flest nya inriktningar. Däremot har inga nya inriktningar startats vid lärosäten i norra . Åtta nya specialistsjuksköterskeexamina med viss annan inrikt- ning har startat mellan 2013–2017. Inriktningen mot akutsjukvård har startats vid flest antal lärosäten, fem stycken. Inriktningen mot akutsjukvård är sett till antal programnybörjare den störta inrikt- ningen. Inriktningen mot skolsköterska är den näst största sett till antal programnybörjare. –startade 572 programnybörjare sam- manlagt på de nya inriktningarna. Detta kan jämföras med antalet programnybörjare för de elva fasta inriktningarna som uppgick till 6 349 stycken. I enlighet med direktiven ska utredningen bedöma i vilken ut- sträckning specialistsjuksköterskeexamen med viss annan inriktning har försett vården med nya inriktningar i enlighet med vårdens behov. Svaret är tvetydigt, beroende av vem utredningen frågar. Det finns en uppfattning bland avnämare inom vården att fler inrikt- ningar borde ha startats baserat på en allmän uppfattning 92Förslag om ändrad examensbeskrivning för specialistsjuksköterskeexamen. Utbildnings- departementet (U2011/03579/UH). om att vårdens behov inte tillgodoses i nuvarande specialistsjuk- sköterskeutbildning. På frågan om vilka inriktningar som saknas blir tyvärr många utredningen pratat med, svaret skyldigt.