sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — De riskerar dessutom att, om förutsättningarna är upp- fyllda, i den slutna vårdmiljön utsättas för olika tvångsåtgärder som regleras i tvångslagarna. Det är därför viktigt att även denna verk- samhet blir föremål för en regelbunden insyn och kontroll. Tillsyn bör därför ske löpande och kontinuerligt. Därvid är det inte tillräck- ligt att man på ett generellt plan har kännedom om vilka verksam- heter som fungerar väl. Det handlar också om att i det enskilda fallet säkerställa att rättssäkerhets- och patientsäkerhetsintresset tillgodoses. Enligt utredningens mening ligger det närmast till hands att föreslå att en frekvenstillsyn i fråga om barn och unga i psykiatrisk tvångsvård ska ankomma på . Detta kan i så fall kan regleras i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), förkortad PSF. Att har tillsyn över hälso- och sjukvården och att myndigheten vid till- synen får och ska samtala med barn framgår redan av PSL. Mot bakgrund av det resonemang som redogjorts för ovan i fråga om IVO:s riskbaserade tillsyn och möjligheten att ta bort frekvens- kravet i fråga om HVB är utredningen dock tveksam till att föreslå en sådan konstruktion som riskerar att påverka effektiviteten i IVO:s tillsynsverksamhet. Därtill kommer den omständigheten att utredningen ser en natio- nell funktion som en förutsättning för en reell kunskapsuppbyggnad i fråga om den psykiatriska tvångsvården av barn. Utredningen anser att det är väsentligt att en kontinuerlig uppföljning och kontroll av den psykiatriska tvångsvården av barn har en nationell totalbild vad avser vilka kliniker som bedriver sådan vård, hur många barn det rör sig om, förekomsten av tvångsåtgärder, anledningen till att tvångs- åtgärder behöver vidtas, personal- och kompetensfrågor i samband 2015/16:43 s. 55. Enligt utredningens mening finns inte ett sådant nationellt perspektiv , utan information får sökas hos varje regional avdelning hos . I betänkande, som i och för sig rör rätts- psykiatrisk vård, framfördes i en särskild underlagspromemoria en rad iakttagelser avseende tillsynen. Bl.a. framkom att verksamheterna efterfrågat en mindre repressiv och mer stödjande tillsyn och det påtalades att tillsynsmyndighetens bedömningar påtagligt varierade mellan de sex regionala tillsynsenheterna. I underlagspromemorian föreslogs att det borde övervägas att samla den rättspsykiatriska till- synen till en nationell enhet vid myndigheten.198 Vad gäller att samla tillsynen av den rättspsykiatriska vården i en nationell enhet vid myndigheten anförde i sitt remissvar199 att myndigheten har byggt upp strukturer för enhetliga bedömningar och beslut inom befintlig organisation vilket ansågs möta det efterfrågade behovet. Utredningen har inte på något enkelt sätt hos kunnat få uppgifter om vilka kliniker som vårdar barn med tvång, hur många de är och vilken tillsyn som genomförts m.m. Utredningen menar att den nationella struktur talar om i remissvaret i praktiken inte medger kunskapsuppbyggnad och riskbedömning ur ett natio- nellt perspektiv, utan en genomgång av ärenden hos res- pektive avdelning. Det är utredningens uppfattning att den regionala handläggningen är en nackdel för samsynen när det gäller verk- samhet med små och få enheter som barn- och ungdomspsykiatriska kliniker om inte erfarenheterna samlas nationellt. En nationell sam- ordning och kunskapsbank är viktigt för att tillgodose berättigade krav på rättssäkerhet och patientsäkerhet i den slutna psykiatriska tvångsvården. Mot bakgrund av vad som anförts ovan avstår utredningen från att föreslå att , inom ramen för sin tillsyn, även ska ansvara för en frekvenstillsyn på detta område. Det hindrar emellertid inte att utredningen ändå menar att en regelbunden tillsyn och insyn i verk- samheterna är nödvändig. Utredningen föreslår i stället att det, vid sidan av IVO:s tillsyn, ska finnas ett nationellt organ som särskilt har att hantera den psykiatriska tvångsvården av barn. IVO:s tillsyn av- ses inte påverkas annat än marginellt i fråga om tillsynsinsatser och 198Bergwallkommissionen (SOU 2015:52), s. 681 f. 199Inspektionen för vård och omsorg (2015a). befogenheter utan det ligger fast utifrån PSL, myndighetsinstruktion och regleringsbrev. Frågan är då hur en regelbunden tillsyn ska organiseras. En möj- lighet är att det inrättas en särskild centralt belägen myndighet som ska ha ett visst utvecklings- och kontrollansvar över psykiatrisk tvångsvård, initialt såvitt gäller barn. En modell som därvid kan tjäna som utgångspunkt är regleringen av Säkerhets- och integritetsskydds- nämnden (lag [2007:980] om tillsyn över viss brottsbekämpande verksamhet). I en särskild lag – lag om särskild kontroll av psykiatrisk tvångsvård – kan regleras att lagen ska gälla vid vård enligt LPT och LRV och att det ska finnas ett särskilt kontrollorgan, kontroll av psykiatrisk tvångsvård för barn, som enligt vad regeringen, eller den myndighet regeringen föreskriver, ska utföra ett visst kontroll- och utvecklingsarbete. Frågan om sekretess kan i likhet med vad som gäller för Säkerhets- och integritetsskyddsnämn- den regleras i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL. Nämndens närmare uppgifter och sammansättning kan regleras i förordning. En annan möjlighet är, vilket också är utredningens bedömning, att det inrättas ett särskilt utvecklings- och kontrollorgan – kontroll av psykiatrisk tvångsvård för barn – med som värdmyndighet. Nämndens uppgifter och sammansättning bör regleras i förordning (2013:176) med instruktion för Inspek- tionen för vård och omsorg. Nämndens uppgifter bör innefatta besök på vårdinrättningar som bedriver psykiatrisk tvångsvård av barn en gång och annars när skäl därtill uppkommer. Nämnden ska vidare vara mot- tagare av de underrättelser om vissa tvångsåtgärder avseende barn som ska skickas till . Den föreslagna särskilda underrättel- sen om tvångsåtgärder bör också tillställas nämnden och föranleda en kontakt och ett resone- mang med vården vilket också kan medföra att nämnden bedömer att det behövs ytterligare besök. Vid besöken bör såväl vårdmiljö som personalsituation uppmärksammas liksom användningen av tvångsåtgärder, medicinering utan samtycke, om eventuellt förekom- mande ordningsregler går utöver vad lagstiftningen medger, att patienten fått erforderlig information, att barn fått komma till tals och att barnets bästa beaktats gärna i enlighet med det underlag för kollegiala revisioner som beskrivs ovan.200 Det bör ankomma på nämnden att vid sina besök, och på annat sätt, sprida information om t.ex. rättspraxis, JO:s beslut och om IVO:s beslut av relevans för psykiatrin. Nämnden bör även göra genusbaserade kartläggningar avseende förekomsten av tvångsåtgärder liksom annan kartläggning där behov finns. Eftersom underrättelser om tvångsåtgärder avseen- de barn ska skickas till nämnden bör nämnden, i likhet med vad som gäller , lämna uppgifter till i enlighet med 22 § SoF. Nämnden ska ha rätt att ta del av journalhandlingar och andra uppgifter som behövs för nämndens verksamhet liksom att samtala med barn, även utan vårdnadshavares samtycke. Nämnden ska ha be- fogenhet att uttala sig om iakttagna förhållanden, påtala brister och föreslå hur hanteringen kan förbättras, men ska vara skyldig att underrätta om förhållanden som kan föranleda någon åtgärd av tillsynsmyndigheten eller om vårdinrättningen inte vidtar rättelse efter påpekanden. Ett inrättande av en särskild nämnd avses alltså inte annat än marginellt påverka IVO:s ordinarie tillsynsverksamhet. Befogenheterna att ålägga vårdgivarna att vidta rättelse genom före- läggande eller andra åtgärder ska alltjämt ankomma på . Det måste också finnas en ömsesidig underrättelseskyldighet mellan och den föreslagna nämnden så att respektive verksamhet på ett övergripande plan tillsammans kan verka i främjande riktning. Utredningen menar att sammansättningen i nämnden är viktig för nämndens legitimitet både i förhållande till vårdgivarna och i för- hållande till . Nämnden bör bestå av en jurist, en specialist- läkare, en specialistsjuksköterska och en legitimerad psykolog – med ersättare för dessa – samt företrädare för patientorganisationer och för barn och unga. Nämnden bör utses av regeringen efter förslag från Socialsty- relsen och . Det bör vidare finnas en styrgrupp med represen- tanter från , och social utvärdering (SBU) samt företrädare från patientorga- nisationer och intresseorganisationer för barn och unga. Verksamheten i nämnden bör dokumenteras och besöken vid de olika klinikerna protokollföras. Nämnden bör till regeringen 200 Kommuner och landsting (2015). redovisa sin verksamhet med särskilt fokus på hur den faktiska an- vändningen av tvångsåtgärder ser ut och hur de minskar. Redovis- ningen bör även innefatta hur många ärenden som överlämnats till tillsynsmyndigheten och vilka eventuella åtgärder som tillsynsmyn- digheten har vidtagit i förhållande till hälso- och sjukvården. I likhet med vad som gäller i fråga om rättsliga råd blir verksamheten i nämnden att betrakta som annan medicinsk verksamhet och kommer därför att omfattas av hälso- och sjukvårds- sekretessen i 25 kap. 1 § OSL. Nämndens rätt att ta del av handlingar vid vårdinrättningarna bör regleras i PSL. För att de nya bestämmelserna ska få genomslag och för att säker- ställa att barnrättsperspektivet blir avgörande vid beslut enligt lagen krävs satsningar på kunskaps- och kvalitetsutveckling. Utredningen lämnar därför flera förslag till regeringsuppdrag som syftar till att driva utveckling och öka kvaliteten i den psykiatriska heldygnsvår- den, inklusive den psykiatriska tvångsvården, för barn. Det är utred- ningens bedömning att , av regeringen, bör ges i upp- drag att: för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård för barn Utredningens bedömning: Regeringen bör ge i uppdrag att inrätta ett nationellt för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård för barn. Kunskapscentrumet ska integreras som en särskild funktion inom myndigheten och syfta till att stimulera och stärka det nationella arbetet med att utveckla och sprida relevant och aktuell kunskap samt ändamålsenliga kun- skapsstöd, metoder och arbetssätt till hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med barn i den psykiatriska heldygnsvården, inklu- sive den psykiatriska tvångsvården. Arbetet i centrumet ska bidra till att de yrkesverksamma som möter och arbetar med barn i den psykiatriska heldygnsvården och tvångsvården har goda förutsätt- ningar att ge barnen vård av god kvalitet som utgår från barnets behov och rättigheter. En utgångspunkt för arbetet med innehåll, kvalitet och uppföljning i den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården, inklusive den psykiatriska tvångsvården, är att det finns väl fungerande former för styrning med kunskap. Detta är en förutsättning för den psykiatriska heldygnsvårdens kvalitetsutveckling och för att barnrättsperspektivet ska få genomslag i vården. En effektiv, ändamålsenlig och behovs- anpassad styrning med kunskap kräver en systematisk uppföljning av innehåll och resultat och ett sammanhållet arbete på flera nivåer. Staten har dock en särskild roll i att stödja och utveckla effektiva strukturer för kunskapsstyrning genom ett samarbete med hälso- och sjukvårdens huvudmän, verksamheter, professioner, patienter och brukare. För att stimulera och stärka det nationella arbetet med att utveckla och sprida relevant och aktuell kunskap samt ändamålsenliga kun- skapsstöd, metoder och arbetssätt till hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med barn i den psykiatriska heldygnsvården, inklusive den psykiatriska tvångsvården, anser utredningen att regeringen bör ge i uppdrag att inrätta ett nationellt kunskapscent- rum för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård. Arbetet i centrumet ska bidra till att de yrkesverksamma som möter och arbetar med barn i den psykiatriska heldygnsvården har goda förutsättningar att ge barnen vård av god kvalitet som utgår från barnets behov och rättigheter. De frågor som ska aktualiseras i arbetet bör kunna variera , beroende på behoven hos barn och hos vårdens professio- ner. Utredningen anser emellertid att det är angeläget att vissa frågor särskilt ska belysas i centrumets arbete, bl.a. bemötandefrågor och systematiskt kvalitetsarbete för att undvika tvångsåtgärder. Kun- skapscentret bör integreras som en särskild funktion inom myndig- heten och vara verksamt . Därefter bör över- vägas om kunskapscentrumet ska införlivas i den nämnd som före- slås i avsnitt 7.4. 7.5.2Utreda om det finns skäl att reglera krav på kompetens hos verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård för barn Utredningens bedömning: Regeringen bör ge i uppdrag att utreda om det finns skäl att reglera ytterligare krav på kompetens hos verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk heldygnsvård, inklusive tvångs- vård, för barn samt se över vilka författningsändringar, och even- tuella övergångsregler, som kan behövas för detta. Arbetet med barn som lider av en allvarlig psykisk störning och som är intagna för vård och behandling vid en barn- och ungdomspsyki- atrisk klinik är ett av hälso- och sjukvårdens svåraste uppdrag. Arbe- tet är komplext och handlar om att fatta svåra, och för barn och deras föräldrar, mycket ingripande beslut. Enligt utred- ningens mening är en förutsättning för att uppnå de högt ställda kraven på rättssäkerhet vid användandet av tvångsåtgärder samt för att uppfylla förpliktelsen om att barnrättsperspektivet tillgodoses vid alla beslut och åtgärder som rör barn att personalen har tillräckliga och relevanta kunskaper. Det yttersta ansvaret för att verksamheten inom den psykiatriska tvångsvården är rättssäker, erbjuder en god vård och att barnperspektivet beaktas vid alla åtgärder som rör barn vilar på verksamhetschefen respektive chefsöverläkaren. I syfte att öka förutsättningarna för att barn får lämpliga insatser av god kvalitet samt att kraven på rättssäkerhet och barnrättsper- spektivets tillämpning tillgodoses i verksamheterna bör regeringen ge i uppdrag att utreda om det finns skäl att reglera krav på kompetens hos verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk heldygnsvård, inklusive tvångs- vård, för barn samt se över vilka författningsändringar, och even- tuella övergångsregler, som kan behövas för detta. Arbetet bör ske i nära samverkan med () och det arbete som utförs inom ramen för den treåriga satsningen ”Barnrätt i praktiken” i syfte att höja kompetensen om barnrättsperspektivet hos myndig- heter, kommuner och landsting. 7.5.3Ta fram en vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård för barn Utredningens bedömning: Regeringen bör ge i uppdrag att, tillsammans lämpligt lärosäte, ta fram en vidareut- bildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de klini- ker som bedriver psykiatrisk tvångsvård för barn samt se över om utbildningen ska göras obligatorisk för utövandet av lednings- uppgifter i den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården, inklusive tvångsvården. I betänkandet föreslår utredningen att flera nya bestämmelser införs i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, vad gäller barn i den psykiatriska tvångsvården. De föreslagna bestäm- melserna syftar ytterst till att stärka rättssäkerheten för de barn som tvångsvårdas samt säkerställa att barnrättsperspektivet får ett faktiskt genomslag vid alla åtgärder och beslut som rör barn. Som ovan fram- gått är verksamhetschefen respektive chefsöverläkaren ytterst ansva- riga för verksamheten och att dessa innehar tillräcklig kunskap för att tolka lagens bestämmelser och säkerställa att barnets bästa beak- tas och utreds i alla frågor som rör barn är en viktig förutsättning för att utredningens förslag ska få ett faktiskt genomslag i verksam- heterna. bör därför få i uppdrag att, tillsammans med lämpligt lärosäte, ta fram en vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk hel- dygnsvård, inklusive tvångsvård, för barn. Innehållet i utbildningen bör avgöras tillsammans med lärosätet och de aktörer som Social- styrelsen ska samråda med inom ramen för uppdraget. Grundläg- gande kunskaper om tvångsvårdslagstiftningen, barns rättigheter samt metoder för utredning och bedömning av barnets bästa bör emellertid ges utrymme inom ramen för utbildningen. Utbildningen bör kunna läsas parallellt med ordinarie arbete och genomföras på halvtid under två terminer. I framtagandet av utbildningen bör samverka med (), profes- sionsföreningar, barn med egen erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård och tvångsåtgärder, patient-, brukar- och anhörigorganisationer samt de övriga aktörer som finner relevanta för uppdragets genomförande. Inom ramen för uppdraget bör utreda om utbildningen ska göras obligatorisk för utövandet av lednings- uppgifter i den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården, inklusive tvångsvården, samt se över vilka författningsändringar, och eventuella övergångsregler, som kan behövas för detta. 7.5.4Genomföra en särskild översyn av bestämmelserna om medicinskt ledningsansvar i den psykiatriska tvångsvården för barn Utredningens bedömning: Regeringen bör ge i uppdrag att genomföra en särskild översyn av bestämmelserna om medicinskt ledningsansvar i den psykiatriska heldygnsvården, inklusive, tvångsvården för barn. Översynen ska genomföras i syfte att tydliggöra hur ledningsansvaret inom den psykiatriska heldygnsvården bör vara utformat för att säkerställa att de barn som tvångsvårdas får tillgång till allsidiga vård- och behandlings- insatser av såväl medicinsk som psykologisk och omvårdande karaktär. ska vid behov föreslå ny lagstiftning inom området. Frågan om det medicinska ledningsansvaret inom hälso- och sjuk- vården är på många sätt komplex. Vad gäller den psykiatriska tvångs- vården kan det emellertid konstateras att ledningsansvaret är långt ifrån oviktigt när det kommer till frågor om vård- och behandlings- innehåll samt förutsättningar för verksamheternas kvalitetsutveck- ling. Det är utredningens uppfattning att tillgången till ett allsidigt vård- och behandlingsutbud med såväl medicinska som psyko- logiska, psykosociala och omvårdande inslag är en är viktig kvalitets- fråga inom den psykiatriska heldygnsvården, inklusive tvångsvården. Att säkerställa tillgången till medicinsk, psykologisk och omvård- ande kompetens är särskilt angeläget när vården sker med tvång, och i synnerhet om verksamheten har en inriktning mot barn med allvar- lig psykisk ohälsa. För att möjliggöra ökad effektivitet, bättre resul- tat och säkerställa att de barn som vårdas inom den psykiatriska heldygnsvården får tillgång till allsidiga behandlingsinsatser torde det vara av betydelse att olika kunskapsområden ska kunna hävda sig jämbördigt. bör därför genomföra en särskild översyn av bestämmelserna om medicinskt ledningsansvar i den psykiatriska heldygnsvården, inklusive tvångsvården, för barn. Inom ramen för översynen ska bedöma om det kan finnas förut- sättningar för att inom den psykiatriska vården för barn, komplettera det nuvarande medicinska ledningsansvaret med psykologiskt led- ningsansvar och omvårdnadsledningsansvar samt överväga hur an- svarsförhållandena mellan dessa ledningsfunktioner skulle vara utfor- mat. Under uppdragets genomförande bör samråda med berörda professionsföreningar och de övriga aktörer som Social- styrelsen finner relevanta för uppdragets genomförande. Socialstyrel- sen ska vid behov föreslå ny lagstiftning. 7.5.5Utreda om det finns skäl att reglera ytterligare krav på den barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvårdens lokaler Utredningens bedömning: Regeringen bör ge i uppdrag att utreda om det finns skäl att reglera ytterligare krav på den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvårdens lokaler med hänsyn till patientsäkerhet och vårdens ändamålsenlighet. Social- styrelsen bör vidare se över vilka författningsändringar, och över- gångsregler, som kan behövas för detta samt föreslå författnings- förslag. I avsnitt 6.3.3 har utredningen konstaterat att den psykiatriska hel- dygnsvårdens lokaler har betydelse för det vård- och behandlings- innehåll som bedrivs på vårdenheterna samt för barnens möjligheter till utevistelse i samband med vården. I samtal med barn och unga med erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård och med vårdens profes- sioner har vidare framkommit att ett hinder för att bedriva en god och säker vård är trånga och icke-ändamålsenliga lokaler och en vård- miljö som inte bidrar till en god vård och rehabilitering. Professio- nerna uppger att de nuvarande vårdlokalerna oftast är anpassade efter den somatiska vården och därmed saknar ändamålsenliga ytor för t.ex. avskiljning. Det finns inte sällan behov av mer ändamålsenliga intag, i syfte att undvika våldsamma situationer, och på de flesta vårdenheter saknas s.k. ”lugna rum” som är en förebyggande insats mot oro och ångest samt rum för sysselsättning eller fysisk aktivitet. De barn och unga samt de professionsföreträdare som utredningen har talat med menar att dessa typer av brister vad gäller lokalernas utformning sammantaget ökar risken för att tvångsåtgärder ska be- höva vidtas och påpekar att lokalernas utformning således måste ägnas särskild uppmärksamhet i planeringen och genomförandet av hälso- och sjukvårdens insatser. Det är utredningens uppfattning att barn som är under samhällets skydd och vårdas mot sin vilja i den psykiatriska tvångsvården till det yttersta måste garanteras en fysisk och emotionell vårdmiljö som är trygg och säker för barnet. En viktig förutsättning för att vården ska vara trygg och säker för barnet är att de lokaler där vården bedrivs är ändamålsenliga i förhållande till verksamhetens uppdrag och inrikt- ning samt att lokalerna är fysiskt och materiellt utformade för att tillgodose patientsäkerheten i vården. Sådana krav måste, enligt utredningens mening, vad gäller barn i den psykiatriska tvångs- vården, ställas högt. Alla barn måste skyddas mot integritetskränk- ande behandling och erbjudas en god vård som upprätthåller respek- ten för barnets mänskliga rättigheter. För att säkerställa detta är en förutsättning att de lokaler där barn vårdas är utformade så att tvångsåtgärder i största möjliga mån kan undvikas och att – när tvång ändå måste användas – att åtgärderna är försvarliga och kan genom- föras med största möjliga hänsyn och respekt för barnet. bör mot bakgrund av det ovanstående utreda om det finns skäl att reglera ytterligare krav på den barn- och ungdoms- psykiatriska heldygnsvårdens lokaler med hänsyn till patientsäkerhet och vårdens ändamålsenlighet. bör vidare se över vilka författningsändringar, och övergångsregler, som kan behövas för detta. Under uppdragets genomförande bör sär- skilt beakta barnets bästa, i enlighet med arti- kel 3 varigenom det bl.a. framgår att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn, vilket även torde inbegripa vid planering och utformning av lokaler där barn vårdas. Utredningens förslag: Förslagen torde inte kräva något särskilt förberedelsearbete och bör därför kunna träda i kraft . Förslagen kräver ingen övergångsreglering. Utredningen bedömer att förslagen i lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och i patient- säkerhetslagen (2010:659) inte kräver något särskilt förberedelse- arbete. Förslagen bör därför kunna träda i kraft . Förslagen kräver ingen övergångsreglering. 9Konsekvenser av utredningens förslag I det följande redovisas konsekvenserna av utredningens överväg- anden och förslag. Av 14–15 §§ kommittéförordningen (1998:1474) framgår att utredningen ska lämna kostnadsberäkningar och andra konsekvensbeskrivningar med avseende på kostnader eller intäkter för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda.