sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — 4.5.22Svensk hälso- och sjukvård i förhållande till andra jämförbara länder Svensk sjukvård håller hög kvalitet när det gäller medicinska resultat vilket också internationella jämförelser visar. I den senaste likhets- granskningen98 ligger i topp när utifrån ett sammanvägt index. I denna rapport jämförs hur den svenska sjukvården står sig i förhål- lande till vården i andra länder; 12 länder i EU; , , Fin- land, , , , , , , Stor- , och , plus och . De är alla relativt rika länder med förutsättningar att tillhandahålla högklas- sig sjukvård. Vår jämförelse visar att den svenska vården klarar sig ut- märkt i en jämförelse med dessa länder. ligger i en toppgrupp när det gäller medicinska resultat och effektivitet, på första plats i kva- litetsindexet och på delad andra plats i indexet över effektivitet. I rap- porten redovisas också undersökningar gjorda av andra organisationer, också enligt dessa presterar i internationell toppklass, i synner- het när det gäller olika aspekter på medicinsk kvalitet. När det gäller väntetider har ofta rankats lågt, inte minst gäller det när befolk- ningen eller patienter tillfrågats i olika enkäter. I denna jämförelse har vidock kunnat ta med ett avsnitt om faktiska vänteti- der. gör en mera komplett rapportering av väntetider till vissa operationer till , och möjliggör därmed jämförelser med andra länder. Det gäller väntetider till sex vanliga operationer; grå starr, hjärtkirurgi, protesoperation i höft och knä, borttagande av livmoder och operation vid prostataförstoring. Av de tio länder som ingår har de kortaste väntetiderna följt av och , med på fjärde plats. När de faktiska väntetiderna jämförs kommer således betydligt högre upp än i tidigare jämförelser som byggt på enkätdata. Alla indikatorer som används i rapporten svensk sjukvård i interna- tionell jämförelse 2018, skalas om så att det bästa landet får en etta och det sämsta landet en nolla i respektive index. De övriga länderna får därefter ett värde mellan noll och ett som beräknas med linjär interpolation. Det betyder, mer vardagligt uttryckt, att den relativa positionen mellan noll och ett bestäms av vilket gränsvärde som är 98Gjord av Kommuner och Landsting (SKL) – Svensk sjukvård i internationell jäm- förelse 2018. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning När totalindex beräknas för kvalitet för länderna tas en ge- nomsnittlig indexplacering fram. De olika delindexen har alltså samma vikt i totalindexet. Indexvärden för de länder som saknar uppgifter för någon indikator baseras enbart på de indikatorer som de har värden för. Resursförbrukningen i kvalitetsindexet vägs inte in. I stället konstrueras ett separat index över effektivitet där den upp- nådda kvaliteten ställs mot ländernas resursförbrukning, mätt som andel av BNP. Kvalitetsindexet är som nämnts uppbyggt av tretton olika kvali- tetsindikatorer som i huvudsak hämtats från 2017. Dessa data finns tillgängliga för allmänheten på webbsida. I studien har två indikatorer från WHO och en indikator på antibiotikakonsumtion från EU använts.”99 Nedan följer de indikatorer som använts i utvärderingen. •Dödlighet vid akut hjärtinfarkt •Dödlighet vid stroke (ischemisk/hjärninfarkt) •Amputationer på grund av diabetes (per 100 000 invånare) •Spädbarnsdödlighet (per 1000 levande födda) •Vaccination mot difteri, kikhosta och stelkramp •Potentiellt förlorade levnadsår (år per 100 000 inv.) •Andelen i befolkningen som har förhöjt blodsocker •Andelen i befolkningen som har högt blodtryck •Antibiotikaförskrivning inom primärvården (genomsnitt per dag och 1 000 invånare). 99SKL:s internationella jämförelse , s. 10 Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning SKL:s jämförelse visar att vårdgivarens ansvar för att vården ska vara av god kvalitet när det gäller behandling och utfallet av behandlingen uppfylls i förhållande till de indikatorer som ingått i studien. resultat utifrån ett patientperspektiv Vårdgivarens ansvar innefattar även att tillgodose patientens behov av trygghet i vården, kontinuitet och säkerhet samt att den bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främjar goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och är lätt tillgänglig. Självklart är faktorer som överlevnad vid cancer eller gångförmåga efter en höftledsoperation väsentliga men bemötande, information, hur trygg och delaktig patienten känner sig under vårdprocessen och hur länge man behöver vänta är också en del av god vård. I kvalitetsjämförelser som utgår från patientens perspektiv rankas inte lika högt som när det gäller medicinska resultat. Myn- digheten för vård- och omsorg (Vårdanalys) publicerar den svenska delen av en stor internationell studie om hälso- och sjuk- vården som leds av i den så kallade IHP- undersökningen.100 Studien är en årlig undersökning av till- ståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården i elva olika länder101 inklusive . I ett rullande treårsschema vänder sig undersökningen till tre olika grupper – befolkningen, den äldre be- folkningen och läkare i primärvården. Vi har tidigare pekat på att en central svaghet i svensk hälso- och sjuk- vård är att den inte är tillräckligt patientcentrerad. Rapporten från In- ternational Health Survey 2014 bekräftar den bilden. Faktum är att årets undersökning tydliggör att ligger efter i utvecklingen inom de flesta av de områden som berörs i årets undersök- ning. IHP 2014 visar att har fortsatt mycket att lära av andra länder, när det handlar om hur man skapar ett vårdsystem som utgår från patientens unika behov och förutsättningar. (Rapport 2014, Vårdanalys). 100International Health Policy Survey (IHP-undersökningen). 101Australien, , , , , , , , , och . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning har i jämförelsen från 2017102 fortsatt103 dåliga resultat när det gäller patienters upplevelse av vårdens förmåga att ge information och stöd och göra patienten delaktig. Bland bristerna kan nämnas att patienterna i låg grad får den information från vården som krävs för att kunna fatta välgrundade beslut om sin vård och hälsa, att många patienter vid kontakt med vården upplevde att deras läkare inte kände till deras sjukdomshistoria. Vården brister även när det gäller att invol- vera patienterna genom att uppmuntra dem att ställa frågor. För per- soner med kronisk sjukdom har genomgående svaga resultat jämfört med andra länder. Till exempel saknar dessa patienter en dis- kussion med vården kring målsättningar och hur de själva kan ta hand om sin sjukdom. De svenska patienterna upplever i betydligt lägre utsträckning än patienter i andra länder att ordinarie läkare eller vård- personal tar ett koordineringsansvar för kontakten med andra delar av vården. är betydligt sämre på att samordna informationen efter utskrivning från sjukhus jämfört med de andra länderna. Endast hälf- ten av patienterna menade att deras ordinarie läkare eller mottagning verkade informerade om den vård som hon eller han fått på sjukhuset. Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – . IHP studie riktades till personer . 103Se bild 1 och 2 avseende resultat . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – . Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – . Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – . Gemensamt för de tio länder som jämförs med i den ovan nämnda IHP-undersökningen är att samtliga infört en ny yrkesroll inom hälso- och sjukvården. En så kallad Advanced Practice Nurse (APN). Dessa ombesörjer stora delar av de brister som upp- visar i IHP-undersökningarna och utgör kittet mellan sluten vård och öppen vård och mellan exempelvis operation och postoperativ vård. APRN är det övergripande paraplybegreppet för fyra specialist- roller för sjuksköterskor i amerikansk kontext med formell vidare- utbildning: ”certified nurse mid-wifes (CNM)s, certified registered nurses anesthetists (CRNAs), nurse practitioner (NPs), och clinical nurse specialists (CNAs).” Anestesisjuksköterskor och barnmorskor som organiserades för nära var de första APRNs som utvecklades. NPs och CNAs realiserades först . Beträffande NP utvecklades den rollen utifrån behoven i primärvården till att finnas inom samtliga kliniska vårdområden inom både sluten vård och öppen vård. När det gäller CNAs har denna roll en lång historia i och utvecklades efter . Tiden före kriget specialiserades Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning sjuksköterskor främst inom administration och utbildning. Vård- behoven under ändrade dock specialiseringen till att i stället avse högt kvalificerade sjuksköterskor med direkt patient- ansvar och den kliniska specialistsjuksköterskan () blev ett faktum.104 Advanced practice registered nurses (APRNs) are the forefront of the rapidly changing health care system, filling myriad roles in organiza- tions where they provide cost-effective, high quality care. APRNs are found in virtually every area of the American health care system: clinics, hospitals, community health, government, administration, policy mak- ing boards, and private practice.105 Redan på 1960-talet106 identifierade distriktsjuksköterskan brister i den pediatriska vården i , . Hon skapade då en ny roll för sjuksköterskan. En roll som kombinerade klinisk vård och vetenskapliga resultat för att sjuksköterskan skulle ha de nödvändiga kunskaperna för att hjälpa familjer och barn på bästa sätt. Denna nya roll fick namnet Pediatric Nurse Practitioner. introducerades Advanced Nurse Practitioner inom primärvården i . Syftet till införandet av den nya rollen var att göra god vård tillgänglig även för patienter i glesbygden. Dagens höga omsättning och brist på sjuksköterskor och läkare till- sammans med förändringar och krav på effektivisering har lett till stora utmaningar för vården runt om i världen. Det är mot denna bakgrund som införandet av den nya sjuksköterskerollen har skett. APN verkar i fler än 50 länder och även inom den slutna akutsjukvården. var det land som först iden- tifierade behovet av en APN även inom den slutna vården som en lösning för att fylla gapet mellan operation och eftervård och mellan sluten vård och primärvård. Problemet var att kirurgerna inte mäk- tade med att ta hand om sina patienter efter operation då de hade fullt upp med att operera som de ansvarade för både mot- tagning och avdelning. Patienter skulle bedömas, smärtlindras, över- 104Advanced Practice Nursing, for Professional Role Development, . Blair, Michaelene P. Jansens, fifth edition, 2015. (2014, Vol. 4, No. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning föras till lättakutavdelningar, ordineras läkemedel och slutligen skri- vas ut för hemgång. Kirurgerna var snabba med att acceptera och in- kludera APN som en i teamet. Acute Care Nurse Practitioner (ACNP) blev namnet på den avancerade specialistsjuksköterskan. Sjuksköterskan stod för kunskap och kontinuitet på avdelningen när många i teamet roterade mellan olika avdelningar. ACNP blev en spindel i nätet för patienten. Antalet APN har ökat både i antal och inom andra specialiteter än kirurgi och primärvård exempelvis anes- tesi, barnafödande, familj, etc. Mycket på grund av ekonomiska fak- torer samt möjliggörande av kortare vårdtider. Även i har APN uppmärksammats och utbildning för dessa har genomförts vid och . Bakgrunden till utbildningen i var ytterst ett antal kirurger som var på utbytespraktik i , . I arbetet där upplevde de fördelarna med APN inom kirurgin. Vilket ledde fram till ett samarbete mellan Hospital of the , , och som genom- förde en masterutbildning för specialistsjuksköterskor med inriktning mot kirurgi. Utbildningen har fallit väl ut och de masterutbildade specialistsjuksköterskorna arbetar inom kirurgavdelningar och kirurgmottagningar på olika ställen i Sverige.107 Enligt vad utredningen erfar har även högskolan i tidigare anordnat en master- utbildning med inriktning mot den öppna vården. saknas utbildning till APN i vilket har lett till att man i har valt att skicka sjuksköterskor till för utbildning till APN. Syftet med satsningen var att öka tillgänglig- heten till hälso- och sjukvård för befolkningen i med omnejd. Definitionen av APN tar sin utgångspunkt i sjuksköterskans grund- läggande kompetenser och ansvarsområden. Det innebär att APN:s kompetens omfattar fördjupad kunskap och förståelse att självstän- digt kunna bedöma, värdera och fatta beslut om medicinsk vård och 107Journal of Nursing Education and Practice, 2014, Vol. 4, No. 2, The development of a Swedish Nurse Practitioner Program – request from clinicians and a process supported by US experience. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning omvårdnad för patienten. Kärnan i APN:s kliniska kompetens krä- ver avancerad bedömning utifrån både ett hälsoperspektiv och ett fysiologiskt perspektiv (”advanced health and physical assessment”) och refereras i amerikansk kontext till de tre P:na; ”advanced physi- ology and pathology, and advanced pharmacology”, på svenska avan- cerad fysiologi, patofysiologi och avancerad farmakologi.108 Där- utöver karaktäriseras APN:s arbete av forskningsbaserad praktik (nämns även som evidensbaserad praktik).109 Sjuksköterskas roll har i och med APN således fortsatt att utvecklas till att omfatta både fördjupad medicinsk vetenskap samt omvårdnad och arbetsuppgif- terna innehåller såväl diagnosticering och behandling, hälsoförbyg- gande arbete som implementering av evidensbaserad utveckling i praktiken. APN-utbildningen ger sjuksköterskan den kunskap och praktik som behövs för att hon eller han ska utveckla både klinisk omvårdnadskunskap och medicinsk vetenskap. Detta för att kunna fungera autonomt i sin yrkesroll att hjälpa patienter i livets alla ske- den att uppnå optimal hälsa beroende, på vilken inriktning som valts. Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse definieras av ICN Nurse Practitioner110 enligt följande. A Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse is a registered nurse who has aquired the expert knowledge base, complex decisionmaking skills and clinical competencies for extended practice, the characteristics of which are shaped by the context and/or country in which s/he is cre- dentialed to practice. A degree is recommended for entry level. En legitimerad sjuksköterska som har tillägnat sig kunskaper på expert- nivå, färdigheter i komplext beslutsfattande samt klinisk kompetens till en utvidgad funktion som utformas i utbildningslandets kontext. Masternivå rekommenderas som utgångsläge. Enligt OECDs111 rapporter överväger fler och fler länder att effekti- hälso- och sjukvården genom att införa avancerade specialist- sjuksköterskor. Det är flera faktorer som förklarar det ökande in- tresset för en sådan utveckling. I de flesta länderna är huvudorsa- kerna läkarbrist och ekonomiska utmaningar. Även orsaker som den demografiska utvecklingen mot fler äldre, fler multisjuka och fler 108Advanced Practice Nursing, for Professional Role Development, . Blair, Michaelene P. Janses, Fifth edition, s. 8. a. s. 6. 110International /advanced . 111OECD Health Working Papers No. 54, Nurses in Advanced primary care – policy levers for implementation, Health Working Papers No. 98, Nurses in advanced roles in primary care. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning kroniskt sjuka spelar stor roll. Likväl faktorer som jämlik och till- gänglig vård för alla även för de som bor i glesbygden. APN:s roll innebär implementering av hälsoförebyggande arbete som också har visat sig vara kostnadseffektivt. Hälsoförebyggande arbete, vare sig det rör sig om friska personer eller personer med kroniska hälso- problem är ett viktigt arbete i vårt moderna samhälle.112 Yrkesrollen ger också förbättrande karriärmöjligheter för sjuksköterskor. Såväl internationell forskning som svensk sådan visar att de kli- niska resultaten för APN är lika bra eller bättre än när en läkare utför arbetsuppgifterna och patientnöjdheten är hög. En studie från 2002113 visade bland annat att APN oftare gav råd om egenvård än läkare, samt identifierade abnormaliteter mer frekvent. som det visade på att det inte var någon skillnad när det gällde hälsoutfall mellan de patientgrupper som togs om hand av läkare respektive APN. Den svenska studien ”Patients experiences of health care provi- ded by an advanced practice nurse”114 visar hur APN med sitt expert- kunnande möter patienter utifrån dessas villkor och förutsättningar. Den visar även att APN:s fördjupade kunskaper tillgängliggör vår- den i större utsträckning än vad som är möjligt samt att pati- entnöjdheten är hög. Sammanställning av artikeln Patients experiences of health care provided by an advanced practice nurse115 Transfereringen av vård från sjukhus till hemmet (öppen vård och det ökade antal äldre vuxna, ofta med komplexa hälsoproblem – multisjuka/ kroniska sjukdomar) – kräver en ny roll i många olika kontexter i . Studien genomfördes genom intervjuer med tio patienter som träffat en APN i stället för en läkare på vårdcentral. Vid kontakt med vårdcentralen fick vissa intervjupersoner möjlighet att träffa en APN i stället för en läkare. Detta eftersom väntetiden till ett läkarbesök 112Mundinger el al., 2000, Safriet, 1998. 113Horrocks, , and , 2002. 114Eriksson I, , , Gillsjö C (2018). 115Utredningen har översatt artikeln till svenska vilket kan innebära vissa felaktigheter av- seenden tolkningen av artikeln. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning var avsevärt längre.116 Övriga patienter bokades direkt till en APN. Analysen av intervjuerna med patienterna resulterade i ett huvud- tema och tre subteman: Professionellt bemötande som möjliggjorde säker och trygg vård med hög kvalitet? Respektfull och flexibelt bemötande? Förtroende för kunskap och kliniskt beslutsfattande? Tillfredsställelse av tillgänglig vård på adekvat nivå? Professionellt bemötande som möjliggjorde säker och trygg vård med hög kvalitet Patienterna var nöjda med tillgängligheten och förtroendet ökade under mötet med APN trots att de flesta patienter hade förväntat sig att träffa en allmänläkare. (Vissa av patienterna hade inte blivit infor- merade innan om att de skulle träffa en APN i stället för en läkare). Respektfullt och flexibelt bemötande Patienterna behandlades som unika individer med respekt och de kände sig (”genuinely”) lyssnade på, betrodda och bekräftade. Förtroende för kunskap och kliniskt beslutsfattande Patienterna upplevde att känslan av förtroende var en del som ut- vecklades utifrån APN:s förmåga att tillhandahålla omfattande och detaljerad information om patientens diagnos och förslag på behand- ling samt fortsatt utredning och utvärdering av hälsoproblemen. The APN’s were trusted and viewed as competent and accurate in their profession which conveyed a sense of confidence and security. 116Allmänläkaren har vanligtvis 10–avsatt för varje enskild patient inklusive jour- nalföring och läkaren adresserar endast det aktuella medicinska problem som läkarbesöket avser. Ytterligare besvär som patienten eventuellt också har och vill prata om under läkar- besöket, måste det bokas en ny läkartid för. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Tillfredsställelse av tillgänglig vård på adekvat nivå Patienterna upplevde att allmänläkare endast fokuserar på aktuellt hälsoproblem till skillnad från APN som beskrivs fokusera på pati- enten som person, både som individ och ur ett helhetsperspektiv. Patienterna fann också att vården som gavs av APN var på rätt nivå samt att det var enkelt att prata med APN. Det oberoende har tittat på vad som händer när sjuksköterskor ersätter läkare inom primärvården. Det handlar om specialistsjuksköterskor som bland annat ställer diagnos, behandlar kro- niska sjukdomar och ger hälsorådgivning. Totalt ingår 18 randomiserade studier i utvärdering, varav en är gjord i . Det mesta av materialet är dock hämtat från , , och . Sammanställningen visar att vid kroniska och vid vissa akuta fysiska pro- blem ger specialistsjuksköterskor lika bra, eller till och med bättre vård, jämfört med läkare. Den visar också att besöken hos sjuksköterska är något längre än hos läkare samt att det är något fler återbesök för dem som träffar sjuksköterska. Däremot märks ingen skillnad när det gäller antalet förskrivningar eller beställda prover. 1.Det här visar att sjuksköterskor förmodligen kan ge lika bra eller bättre vård jämfört med primärvårdsläkare. Det är mycket positiva nyheter, för då kan läkarna ägna mer tid till att fokusera på kompli- cerade fall, säger , huvudförfattare till , i ett pressmeddelande. Forskarna har inte tittat på om upplägget innebär några stora kostnads- besparingar för sjukvården. Dock ansågs sannolikheten stor för att det skulle innebära lägre kostnader.117 Den svenska studien118 visar på gott resultat vad gäller samtliga ovan nämnda teman. Studien är liten till sin omfattning men ger ändå en fingervisning mot att en APN kan ge lika bra vård eller bättre än en allmänläkare vilket stämmer väl överens med internationella studiers resultat på området.119 117Dagens medicin, publicerad: , . 118Se not 97 ovan. 119Se not 96 ovan. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Vad skiljer en avancerad specialistsjuksköterska från en specialistsjuksköterska? i (UAS) har både specialistsjukskö- terskor med inriktning mot kirurgisk vård och avancerade specialist- sjuksköterskor () inom kirurgisk vård i verksam- heten. Utredningen har valt att i det följande beskriva skillnaden mellan dessa yrkesroller utifrån i modell för respektive yrke. Avancerad specialistsjuksköterska () på UAS De avancerade kliniska specialistsjuksköterskorna ()120 har ge- nomgått utbildning på och har efter full- gjorda kursfordringar erhållit en Medicine masterexamen i omvård- nad (of Science in Nursing). Utbildningen som inte längre ges, genomfördes enligt internationella rekommendationer och forskningsresultat och har internationellt en integrerad hög kli- nisk kompetens. Uppdraget på kliniken består av avdelningsarbete samt interna och externa uppdrag. Helgtjänstgöring ingår med un- dantag för storhelger. Placering sker på olika kirurgavdelningar en- ligt ett roterande schema på nio plus tre månaders perioder. AKS erhåller personlig delegering gällande ordination och undersök- ning, utökad dokumentation i patientjournalen och ordination av läke- medel. Delegationen specificeras i bilaga ”Personlig delegering”.121 Organisatoriskt hör AKS till en vårdavdelning med fokus på avdel- ningsarbetet. Arbetet sker i nära samarbete med ansvarig läkare, an- svarig sjuksköterska och samt övriga yrkesprofessioner. 120Utredningens benämning på avancerade specialistsjuksköterskor är avancerad klinisk spe- cialistsjuksköterska förkortad AKS. 121Se bilaga 6. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning AKS ansvarar för att det bedrivs holistisk personcentrerad vård där både omvårdnad och medicinsk vård integreras i samtliga be- dömningar och åtgärder. AKS har ett specifikt ansvar för att främja kontinuitet, samtala och informera patienter och närstående. Hon eller han ansvarar även för vårdplanering, samordning av resurser och konsulter för patien- ter med komplexa omvårdnadsbehov och eller långvarig sjukhusvis- telse.