sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — I en studie om jämlikhet i hälso- och sjukvårdens arbete för att mot- verka ohälsosamma levnadsvanor undersöker Vårdanalys (2016b) vårdens arbete kring förebyggande vård. Rapporten utgår ifrån de områden som Nationella riktlinjer för sjukdoms- förebyggande metoder fokuserar på, dvs. tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Före- komsten av ohälsosamma levnadsvanor är högre i grupper med sämre socioekonomiska förutsättningar, vilket betyder att vården också borde uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor bland fler i denna grupp om vården når alla grupper i samma utsträckning. Vad gäller om vårdpersonal har diskuterat ohälsosamma levnads- vanor med patienten, ser Vårdanalys inga stora skillnader mellan grupper. Andelen som över huvud taget har pratat om levnadsvanor i vårdmötet är dock låg i internationell jämförelse. Vad gäller huru- vida personer deltar i förebyggande insatser som rekommenderas av hälso- och sjukvården tycks det finnas vissa skillnader mellan grup- per. Sifforna kommer från enkätundersökningen International Health Policy som 2014 riktades till individer eller äldre. Nedbrutet på olika bakgrundsfaktorer kan skönjas att kvinnor uppger att de har deltagit i större utsträckning än män, och personer med gymnasie- eller högskoleutbildning har deltagit i större utsträckning än de med Vårdkonsumtion hos olika grupper Vid kontroll för kön, ålder och självskattad hälsa, blev utbildningseffekten än starkare, medan kön fick omvänt samband, dvs. män deltog i högre utsträckning än kvinnor. Vid screening erbjuds en population att delta i en medicinsk under- sökning i syfte att tidigt identifiera en viss sjukdom. Vissa screening- program riktar sig till nyfödda, andra till män eller kvinnor i ett visst åldersintervall. Vi går här mycket kortfattat igenom några exempel på hur deltagande i screening riktad till vuxna skiljer sig mellan olika grupper. I Cancerfondsrapporten (Cancerfonden ) belyses att det finns indikationer på att personer i lägre socioekonomiska grupper i mindre utsträckning deltar i screening. Studier på olika typer av screening- program för cancer visar på liknande resultat. Kvinnor med lägre ut- bildning deltar i mindre utsträckning i screening för livmoderhals- cancer. Kvinnor med låg inkomst deltar i mindre utsträckning än de med hög inkomst. Personer som står utanför arbetsmarknaden del- tar också i mindre utsträckning, liksom kvinnor som lever ensamma. Utlandsfödda kvinnor deltar också i mindre utsträckning. En studie i sydvästra visar att socioekonomi påverkar både medverkan i screening för abdominellt aortaaneurysm och prevalens av sjukdomen (Zarrouk 2013). Deltagande mellan kommunerna vari- erade mellan . Deltagande steg med ökande medelinkomst och minskade med ökande andel invandrare respek- tive andel socialbidragstagare. Även bland Malmös olika stadsdelar ökade följsamheten med ökande medelinkomst och minskade med ökande andel invandrare samt ökande arbetslöshet. Deltagarmönster för mammografiscreening har länge visat på en liknande tendens. såg man att deltagandet i storstads- områden var särskilt lågt (2012). Som del i den s.k. arbete gjordes en analys av hur den socio- ekonomiska profilen såg ut hos de kvinnor som hade kallats till screeningen och huruvida de deltog. Justerat för ålder syntes en tydlig skillnad mellan olika områden där områden med svagare socio- ekonomi hade lägre deltagande bland personerna som bodde där. Även individuella karakteristika hade en inverkan. Risken för att inte Vårdkonsumtion hos olika grupper delta i screening var högre för kvinnor som inte var födda i , kvinnor som var ogifta, skilda eller änkor, kvinnor som inte förvärvs- arbetade, kvinnor med trångbodd bostadssituation samt kvinnor med lägre inkomst. Ålder eller vilken typ av arbete kvinnorna hade hade ingen märkbar effekt. gjordes en uppdaterad studie kring deltagande i mammografiscreening i (2015). Studien bekräftade delvis det man tidigare hade sett, men man kunde också dra slutsatsen att den individuella socioekonomiska bakgrun- den var det som främst styrde; socioekonomisk karaktär på bostads- området där de kallade bodde hade marginell betydelse. (2017) skriver om möjliga orsakar till dessa samband. Viktiga faktorer som kan påverka är tillgänglighet, avgift för under- sökning samt påminnelser vid uteblivet deltagande, men det finns också kulturella aspekter att ta hänsyn till, samt nivå av hälsolittera- citet – att man förstår värdet av att delta. 4.4.5Vissa avstår från att söka vård I avsnitt 4.2 såg vi att vårdkonsumtionsdata från tre landsting visar att mellan inte har någon kontakt alls med vården . För vissa beror det antagligen på att de inte har behövt vård, men för andra kan det vara så att man olika skäl avstår från vård trots att man behöver den. Att förstå om det finns skill- nader mellan individer inom den grupp som avstår från vård är viktigt för att förstå hela bilden av hur vi konsumerar vård. I Öppna jämförelser konstateras att skillnader i kunskap samt ekonomiska och sociala förutsättningar kan påverka efterfrågan på hälso- och sjukvård utan att det är direkt kopplat till skillnader i vårdbehov. Vidare skriver (2018b) följande. Det är en utmaning för hälso- och sjukvården att dels tillhandahålla en god vård med hög tillgänglighet till dem som behöver men nödvändigt- vis inte begär den, dels inte lägga mer än tillräckliga resurser på dem med mindre behov trots att de kanske efterfrågar mer.” De kostnadsdataanalyser som utredningen har gjort (se avsnitt 4.2) visar att personer med högre utbildning och högre inkomst i mindre utsträckning hade haft kontakt med vården . Vårdanalys analyserade Stockholmspopulationens kontakter med första linjens Vårdkonsumtion hos olika grupper vård och såg då att inte hade haft någon kontakt med var- ken primärvård, remissfri öppenvård som inte är primärvård eller oplanerad vård på akutsjukhus . Även här är det en större andel bland de med högre utbildning; bland individer med grund- skoleutbildning som högsta utbildning är siffran 31, bland individer med högskoleutbildning . (2018a) använder också IHP-data för att beskriva mönster kring vilka som avstår från att söka vård. Äldre rapporterar att de avstått från vård i mindre utsträckning än befolkningen över- lag, medan yngre personer i åldersintervallet 18–är de som av- står i störst utsträckning (se Vårdanalys 2016a och 2017a). Kvinnor avstår i större utsträckning från både medicin, läkarbesök och be- handling jämfört med män. Andra studier har undersökt frågan kopplat till ekonomiska förutsättningar och då blir bilden en annan. Vissa avstår från vård av ekonomiska skäl Health at a Glance 2017 har analyserat två frågor kring vård- konsumtion och kostnad och brutit ner dem på inkomstnivå. Siff- rorna som redovisas i är huvudsakligen hämtade från International Health Policy Survey. Undersökningen genom- förs i elva länder och samtliga länder finns alltså inte repre- senterade i OECD-snittet. Befolkningen har fått svara på två frågor där den ena rör om de har avstått från av på grund av kostnaden och den andra om de har avstått från att hämta ut läkemedel på grund av kostnaden. IHP-data visar att fortsatt ligger bra till internationellt sett vad gäller andel av befolkningen som avstår från att söka vård av ekonomiska skäl. Snittet bland är . I är det . I , och svarar ja på frågan om de har avstått från att söka vård av ekonomiska skäl. ligger närmre OECD-snittet vad gäller an- del som avstått från att hämta ut receptbelagda läkemedel av ekono- miska skäl (). När frågorna slås ihop och bryts ner på inkomstnivå, visar det sig att klyftan mellan vuxna med låg inkomst och övriga inkomstgrupper är relativt sett större i än snittet för (se figur 4.16). Andelen med låg inkomst i som avstått från att söka vård Vårdkonsumtion hos olika grupper eller hämta ut läkemedel är 2,3 gånger så stor som övriga inkomst- grupper. Motsvarande siffra för är 1,8 gånger. Andel som avstått från vård eller läkemedel på grund av kostnad, fördelat på inkomstnivå 5 Analys och överväganden I detta avsnitt redogör utredningen för några tidiga analyser, över- väganden och utgångspunkter. Avsikten är att arbeta vidare med dessa till slutbetänkandet. I de föregående avsnitten har vi redogjort för styrning och ersätt- ningssystem inom hälso- och sjukvården, samt hur olika grupper kon- sumerar vård. Vi har sett att det finns en bredd av styrformer och aktörer som på olika sätt styr vården och att styrningen varierar på olika sätt i landstingen. Vi har också sett att det finns skillnader i vård- konsumtion mellan olika grupper, däribland olika socioekonomiska grupper. Mycket i utredningens kartläggning visar att vården inte konsumeras jämlikt. I detta avsnitt redovisar vi några utgångspunkter när det gäller frågan om hur styrsystemen bättre kan främja måluppfyllelse, dvs. en jämlik och behovsbaserad hälso- och sjukvård. Med ”utgångs- punkter” menar vi att det som redovisas här är en första preliminär analys som vi avser att använda som underlag för diskussioner och som vi kommer att bredda och fördjupa i det fortsatta arbetet med slutbetänkandet. I det fortsatta arbetet återstår också för utred- ningen att komma med förslag kring hur vården kan gå mot att bli mer jämlik och behovsbaserad. 5.2Skillnader i kontakt med vården Utredningens sammanfattande slutsatser: Den avgränsade kart- läggning som utredningen har haft i uppdrag att göra ger en be- gränsad bild av jämlikhet i vården. Utredningen kan konstatera att olika grupper konsumerar vård olika. Skillnader finns mellan socio- ekonomiska grupper, kön, åldersgrupper och utifrån geografiska förutsättningar. Skillnaderna varierar beroende på vilken vårdnivå Utredningen har identifierar några områden som vi avser att belysa mer i det fortsatta arbetet: –Det finns resultat som indikerar att grupper med svagare socio- ekonomi i större utsträckning underkonsumerar vård. De av- står i större utsträckning från att delta i screening samt från vårdbesök och läkemedelsuthämtning av ekonomiska skäl. De konsumerar också i större utsträckning sluten vård som hade kunnat undvikas. –Analyser av vårdkostnad och besök i några landsting visar att de med svagare socioekonomi i genomsnitt konsumerar mer vård, men vid högre ålder är mönstret det motsatta. –Befolkningens inställning till väntetider och vårdens tillgäng- lighet visar på olika mönster beroende på vilken grupp man studerar. Äldre tycker i högre utsträckning att väntetider är rimliga. Personer med lägre utbildning tycker i högre utsträck- ning att de har tillgång till den vård de behöver och att vänte- tider är rimliga. Båda är grupper som enligt kostnads- och besöksanalysen konsumerar mer vård, men individer som upp- lever dålig hälsa anger i mindre utsträckning att de har tillgång till den vård de behöver och att väntetider är rimliga. –Konsumtion av vård styrs av många andra faktorer än vården i sig. Vården, samt vårdens organisation och styrning, kan på- verka konsumtionen genom bemötande, tillgänglighet, kost- nader och remittering. Strukturen med 21 huvudmän medför begränsningar vad gäller jämlikhet. –Vad gäller tillgänglighet och förutsättningar för att erbjuda jämlik vård ser vi det som särskilt viktigt belysa skilda förut- sättningar för tätort respektive glesbygd. Avsnitt 4 visar att det finns skillnader mellan olika grupper i hur de konsumerar vård. Skillnaderna syns mellan socioekonomiska grup- per samt mellan män och kvinnor, mellan stad och landsbygd och mellan åldersgrupper. Vi ser att socioekonomiskt svagare grupper i mindre utsträckning deltar i screening. Individer med svagare socio- ekonomi konsumerar mer primärvård. Det finns indikationer på att viss typ av primärvård – digital utomlänsvård – främst konsu- meras av individer från storstadsområden. Även användande av UMO visar på en betydande skillnad mellan storstadsområden i jämförelse med andra områden. De med hög inkomst använder sig i lägre grad av 1177 Vårdguiden men när användandet i stället bryts på utbild- ningsnivå är det en större andel med eftergymnasial utbildning som använder tjänsterna. De största skillnaderna mellan användare av 1177 Vårdguiden återfinns dock mellan kön, åldersgrupper och grup- per med olika vårdbehov. Individer med lägre utbildningsnivå får i mindre utsträckning vissa behandlingar inom exempelvis cancer. En studie i visade att var höginkomst- tagare mer sannolika än låginkomsttagare att ha haft en första kontakt med vård som kräver remiss utan att först ha haft kontakt med vårdcentral. Genom kostnadsdata från tre landsting har vi också kunnat se att bakgrundsfaktorer såsom kön, ålder, utbildningsnivå, inkomstnivå, arbetssituation och boendesituation korrelerar på olika sätt med en högre vårdkostnad och med besök. Exempelvis råder negativa sam- band mellan utbildning och vårdkostnader. Här finns även skillnader mellan landsting där , trots äldre befolkning och mer glesbygd, har en lägre andel än både och som gjort minst ett besök . Slutsatser ska dras med försik- tighet eftersom data från inte inkluderar privata aktörer i primärvården. Men tänkbart är att det bekräftar att den som har vården nära också besöker den mer. Besöksdata från , och bekräftar i mångt och mycket dessa data. Var man är född visar på aningen spretiga resultat beroende på vilka data och vilka landsting vi studerar. Slutsatser ska dras med viss försiktighet eftersom dataseten har olika inklusionskriterier samt analyserar olika stora grupper. Dessutom ingår inte sjuklighet i ana- lyserna vilket såklart medför svårighet att dra slutsatser kring behov. Utredningen ser att data i allmänhet förtjänar vidare analys i det fort- satta arbetet. Resultat som särskilt bör belysas är att kostnadsanalysen visar att individer med lägre inkomst har mer kontakt med vården och högre kostnader för vård upp till att de är . Därefter börjar de med högre inkomst att konsumera mer. Samma mönster gäller för låg och hög utbildningsnivå. Besöksdata från visar på liknande tendenser genom att de med låg utbildning gör färre besök efter , jämfört med de med högre utbildning. Även höginkomsttagare går om låginkomsttagare i besök till både primär- vård och specialiserad vård . Utredningen ser att det finns behov att fördjupa sig i detta i det fortsatta arbetet för att fullt ut förstå detta mönster. Det bör betonas att grupperna , som indelningen ser ut i kostnadsanalysen, av förklarliga skäl är små och slutsatser ska dras med försiktighet även här. Hälso- och sjukvårdsbarometerns frågor kring hur befolkningen upplever tillgänglighet antyder att vissa grupper, som givet resulta- ten i utredningens analys på kostnadsdata och besöksdata, har mer kontakt med vården också är mer positivt inställda vad gäller tillgång och väntetider. Exempelvis svarar äldre i större utsträckning att de anser att väntetider är rimliga, även om frågan om tillgång till vård är mer spretig. Ju lägre utbildning desto mer positiva svar kring både tillgång och väntetider. Var man är född visar även här på något spretiga resultat. Vi vet dock inte om de som svarar har olika mycket kontakt med vården. När de svarande i stället fördelas på hur de själva skattar sitt eget hälsotillstånd ser vi att de med dåligt hälsotill- stånd i lägre utsträckning är positiva kring såväl tillgång som vänte- tider. Konsumerar någon rätt och någon fel? En fråga som väcks i takt med att denna bild framträder är huruvida invånarna konsumerar den vård och den mängd vård de borde kon- sumera. Frågan är svår att besvara, och vi vet inte heller hur den optimala konsumtionen ser ut och om den ser olika ut för olika grupper. Eftersom vi vet att det finns ett samband mellan socio- ekonomi och hälsa kan vi dra slutsatsen att grupper med svagare socioekonomiska förutsättningar borde besöka vården mer än grup- per med starkare socioekonomi. Men vi vet inte hur mycket de olika grupperna bör besöka vården. Vi börjar med en kommentar kring Internationella jämförelser visar att svenska patienter träffar läkare färre gånger än i andra jämförbara länder. Siffran tar dessvärre inte hänsyn till besök till andra professioner än läkare. Men vad gäller läkarbesök är det kanske ändå en indikation på att vi i alla fall inte överkonsumerar vård i . Å andra sidan visar svensk sjukvård på brister vad gäller kontinuitet. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys beskriver i rapporten primär angelägen- het att personkontinuitet i vården samvarierar med färre inlägg- ningar, färre akutbesök, ökad produktivitet, bättre hälsa och att diagnos kan sättas tidigare. Detta indikerar alltså att vissa besök hade kunnat undvikas om kontinuiteten i vården hade fungerat bättre, eller om vissa individer hade konsumerat en annan vårdnivå i ett tidi- gare skede. Det finns några uppgifter i avsnitt 4 som kan indikera att vissa grupper konsumerar för lite vård. Vi ser att socioekonomi har en inverkan på benägenheten att delta i screening vilket i sin tur får en effekt på risken för sjukdom och att behandlingsmöjligheterna kan begränsas. Vi ser också att sluten vård som hade kunnat undvikas är högre i områden med lägre medianinkomst än i områden med högre medianinkomst i . Undvikbar sluten vård kan vara en in- dikation på att individer inte sökt den vård eller fått den behandling de behövt i den öppna vården. Vi ser slutligen indikationer på att individer med svagare socioekonomi i större utsträckning än övriga grupper avstår från vård av ekonomiska skäl. Även denna fråga ser utredningen ett behov att fördjupa sig i, i det fortsatta arbetet. Den andra frågan är huruvida vi ”konsumerar rätt nivå” inom vården. Vissa avstår från att konsumera vård, trots att de behöver det. Antagligen är det också så att vissa upplever ett behov av vård och därför söker sig till vården, men att det upplevda behovet inte är för vården att hantera. Vissa konsumerar vård för att de behöver det, men vänder sig till fel vårdnivå. Forskning från andra länder visar å ena sidan att personer med lägre socioekonomi besöker akutmottag- ningar och allmänläkare i högre utsträckning (Filc et al ). Per- soner med högre socioekonomi å andra sidan träffar läkare inom den specialiserade vården mer och hämtar ut mer receptbelagda läke- medel. Det finns alltså lite olika mönster beroende på vilken grupp Vi vet inte om detta följer behoven. Frågan är komplex men det har länge uppmärksammats att svensk vård är sjukhustung, snarare än primärvårdsfokuserad, och kanske har detta en inverkan på vilken vårdnivå patienter tror är bäst att vända sig till (se exem- pelvis SOU 2016:02). Andra kulturella faktorer och nivå av hälsolitteracitet har antag- ligen också en stark inverkan på huruvida vissa individer alls upp- söker vård när behov finns. 5.2.1Är det vårdens fel att vården inte konsumeras jämlikt? Vården styrs av olika aktörer och på olika nivåer. Konsumtion av vård styrs inte minst av patienterna själva, som avgör när de söker vård och vart de då vänder sig. När vi i detta betänkande främst fokuserar på vårdkonsumtion är det viktigt att fundera över vilket ansvar vården, eller styrningen av vården, har över vem som konsu- merar vilken vård. Det är lättare att se att ett stort ansvar ligger på vården när det gäller behandling och utfall (även om det här också finns mycket annat som spelar in). Genom kunskapsstyrning kan bästa kunskap spridas i vården och bidra till mer jämlik vård i patientmötet. Men kunskapsstyrning kan inte i sig förmå folk att aktivt söka sig till vården. Att förmå människor att ta en första kon- takt med vården är en större fråga än vården i sig, som bland annat förutsätter att invånare har tillit till välfärdens institutioner. En intressant fråga är därmed vilka delar av vårdens arbete, samt organi- sering och styrning av vården, som faktiskt kan bidra till att göra konsumtionen av vård jämlik och behovsstyrd. Det finns såklart delar i vårdmötet som kan påverka konsum- tionen. Vidareremittering till annan vårdnivå påverkar konsumtionen för den som tagit en första kontakt med vården. Likaså kan bemö- tande i vårdmötet påverka huruvida en individ bestämmer sig för att söka sig tillbaka till vården eller inte, nästa gång behov uppstår. Hur väl vården arbetar aktivt för att anpassa sig efter olika patienters behov och med olika nivå av hälsolitteracitet kan ha en inverkan. Kanske ökar förväntningarna på vår förmåga att hantera vår hälsa själva. Utvecklingen har varit att röra sig mot att öka patientens ställning, kanske denna utveckling också leder till högre krav på patienters kunskaper, för att kunna välja mellan olika behandlingar eller ta reda på vilken instans man ska vända sig till, eller att ens förstå att man själv bör kontakta vården. Vården bör ha förmågan att arbeta mer kompensatoriskt gentemot de grupper som annars riskerar att underkonsumera vård eller att inte följa råd och rekommendationer kring egenvård. Hur sådana insatser bäst utformas kan kräva vissa överväganden. Resonemang kring detta förs av bland annat (2017) och Vårdanalys (2016b). En annan fråga som rör styrningen av vården och politiska priori- teringar är vårdens tillgänglighet. Det finns indikationer på att vi besöker vården mer om den finns nära. Här kan alltså styrning bidra till att säkra att vårdcentraler etableras där behoven finns. Priorite- ringar och riktade aktiviteter kan också styra så att förebyggande vård såsom screening finns nära till hands i områden där deltagande är lägre. En annan aspekt av tillgänglighet är öppettider och goda och varierade kontaktmöjligheter. Frågan är högst relevant också vad gäller prioriteringar mellan stad och landsbygd, där tillgängligheten som regel är sämre utanför städer. Exempel på relaterade frågor som är viktiga att förstå bättre är hur nivå på patientavgifter, och frånvaro av patientavgifter påverkar konsumtionen. Figuren nedan illustrerar några av de steg och faktorer som på- verkar konsumtionen. Utredningen avser att fördjupa sig än mer i denna modell i det fortsatta arbetet med att urskilja vad som styrs av vården. Figur 5.1 Modell över faktorer som påverkar vårdutnyttjandet Utredningen har fått uppdraget att i detta delbetänkande följa upp och redovisa om skillnader i vårdutnyttjande varierar mellan patient- grupper med olika socioekonomiska förutsättningar. Det bör beto- nas att vårdkonsumtion ger en begränsad bild av frågan om jämlikhet i vården. Det finns många andra variabler att studera, såsom resultat i vården, varför olika grupper får olika behandlingar eller olika läke- medel utskrivna. Konsumtion ger oss inte någon information om hur själva vårdmötet ser ut och om olika grupper bemöts olika i vår- den. I analysen har olika socioekonomiska grupper, i enlighet med direktiven, prioriterats. Även detta har sina begränsningar varför ut- redningen har valt att i viss mån också fokusera på andra grupper. De analyser på kostnads- och besöksdata som redovisas i avsnitt 4.2 visar inte minst på behovet av att ha med ålder och kön för att förstå skill- nader i vårdkonsumtion. Det finns tydliga samband mellan variabler som inkomst, utbildningsnivå, ålder och kön. Förståelse för dessa samband är viktigt att bära med sig vid studier av socioekonomi. Skillnader i förutsättningar mellan stad och landsbygd har också samband med socioekonomi och demografi. Det är också viktigt att förstå att det i sin tur påverkar andra förutsättningar, såsom möjlig- het att exempelvis rekrytera personal utanför tätbebyggda orter. 5.2.2Det kommunala självstyret medför begränsningar när det gäller jämlikhet På flera olika nivåer har det bedrivits arbete för att göra vården mer jämlik, inte minst sedan Öppna Jämförelser började pub- liceras och skapade en medvetenhet kring problemen. Vården organiseras och styrs av en bredd av aktörer och system. Ansvaret för vården är delegerat till 21 landsting och 290 kommuner som alla har sin egen organisation, sina egna styrsystem och inte minst sina egna förutsättningar givet såväl geografi som demografi.