sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — En stark primärvård bedöms vara ett effektivt sätt att adressera nuvarande och kommande utmaningar kopplat till den demografiska situationen, ökningen av sjukdomsbördan från kroniska sjukdomar samt en ojäm- lik hälsa. När man då internationellt talar om en välfungerande primär- vård tar man generellt sikte på en primärvård som är: •Tillgänglig: geografiskt såväl som ekonomiskt, men även vad gäl- ler väntetider. •Vittomfattande: den erbjuder en bred rad av tjänster, såväl behand- lande som preventiva. •Sammanhängande: vårdgivaren/utföraren känner till såväl patien- tens medicinska historik som dess livssituation och den samord- nar patientens vårdprocesser som skär över olika delar av hälso- systemet samt guidar patienten genom systemet.8 I takt med att uppmärksamheten hos fler och fler länder riktats mot primärvården har beslutsfattare och andra aktörer även börjat efter- fråga mer kunskap och evidens om primärvården. Både på hemma- plan och vad gäller jämförelser med andra länder. 6OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 6. 7OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 8. 8OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 7–8. diverse olika kartläggningar och projekt som tar sikte på att belysa primärvårdens funktion, organisering och resultat påbörjats i olika organisationer. Till exempel publicerade det europeiska hälsoobser- vatoriet9 2015 två volymer på temat ”primary care in a changing Europe”. Den ena innehåller jämförelser av primärvården i de europeiska länderna ur en rad olika aspekter. Den andra innehåller landspecifika rapporter. EU och har också intresserat sig för området. EU:s ”State of the Health in EU” – rapport fram- håller som en av sina fem huvudslutsatser att ”En stark primärvård guidar patienter genom hälsosystemet och bidrar till att undvika onödiga utgifter”.10 beslutade i sitt arbets- program –2018 att ta fram en flaggskeppsrapport om ”Primär- vårdens framtid”. Rapporten ska diskutera hur primärvården behöver utvecklas för att möta behoven och utmaningarna i hälsosystemen i samt försöka identifiera hur en välfungerande primär- vård kommer att se ut om 10–. En förhandsversion av rapporten utgör underlag till vår utredning11. har även publi- cerat olika arbetspapper kring olika aspekter av primärvård, t.ex. sjuk- sköterskor i mer avancerade roller i primärvården samt organisering av primärvård utanför kontorstid. Även för hälsa (Expert Panel on Health) har intresserat sig för primärvården. I feb- ruari 2018 publicerade man t.ex. ett ”yttrande” kring verktyg och meto- der för att utvärdera primärvården. Detta yttrande har också spelats in till den större rapport på samma tema som om utvärdering av hälsosystem publicerade i mars 2018.12 Dessa olika studier och rapporter utgör mycket välkomna till- skott till den samlade kunskapsbasen om primärvård. Överlag är det dock så, vilket de olika rapporterna och organisationerna också fram- håller, att vi i jämförelse med övriga delar av våra hälsosystem har mycket knapphändig information om vår primärvård. Det är en iakt- tagelse som gäller generellt, inte bara i . På grund av avsak- naden av en tydligt internationellt gemensamt överenskommen defini- tion av primärvården, och hur den bör utvärderas och följas upp, så blir det också så att de jämförelser man nu försöker göra ofta dels baseras 9Ett partnerskap, där ingår, som organisatoriskt sorteras under WHO EURO. 10European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017. 11OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017. 12Expert Group on Performance Assessment, A New Drive for Primary Care in Europe: Rethinking the , 2018. på bristfälliga data och dels jämförs en hel del data som inte lämpar sig för jämförelser mellan länder.13 Varje hälsosystem har dessutom utvecklats i sin lokala historiska och politiska kontext. Olika länders hälso- och sjukvårdssystem, och deras ”primärvårdar”, är sinsemellan mycket olika vad gäller såväl hur dessa är styrda som finansierade och organiserade. I många länder är t.ex. primärvården historiskt sett framför allt uppbyggd kring (privata) enmanspraktiker med allmänläkare och kanske någon enstaka sjuk- sköterska/stödpersonal. I däremot har vi /1980-tal framförallt organiserat oss kring större vård-/hälsocentraler där många fler olika legitimerade grupper av vårdpersonal arbetar. Internationellt sett har kommit relativt långt i det man internationellt benäm- ner ”kompetensväxling” (task shifting), dvs. att använda sina personal- resurser på bästa sätt genom att skifta över en del av uppgifter som kanske av tradition gjorts av en viss yrkesgrupp till andra yrkesgrup- per. Yrkesgrupper som med modern utbildning, kunskap och sam- mansättning av vårdteam än mer effektivt och kvalitativt kan utföra uppgiften än de som av tradition/hävd gjort det. Ett ökande intresse och olika initiativ för att skapa mer kunskap och mer jämförbar statistik är ett mycket välkommet och nödvän- digt steg i sig för att skapa förutsättningar för en mer kunskaps- och evidensbaserad primärvård. Vi måste dock alltså vara försiktiga med alltför långtgående tolkningar av olika internatio- nella jämförelser. 3.2.2Gemensamma utgångspunkter och trender Även om hälsosystemen runtom i världen och skiljer sig åt vad gäller utformning och kontext så har dock analyserna av varför det finns ett behov av att satsa på att stärka första linjens vård och primärvården en tydlig gemensam kärna. I Världshälsorapporten om primärvård framhåller WHO tre trender som är karakte- ristiska för våra konventionella hälsosystem och som underminerar hälsosystemens förmåga att leverera en god och jämlik vård: 13Utredningens dialog/möten med WHO EURO, , The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 11, European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017, s. 13. –De är sjukhustunga och har ett oproportionerligt fokus på sjuk- hus, subspecialisering och tertiärvård. WHO pekar på att detta bl.a. drivs av professionella traditioner och intressen men även i hög grad av den teknologiska utvecklingen och den ekonomiska tyngden i läkemedels- och medicinteknikbranschen. Rapporten understryker att detta leder till onödiga kostnader i form av onödig medikalisering samt behandlingsrelaterade skador. –De lider av fragmentisering, bl.a. på grund av ökande (sub)specia- lisering, kortsiktighet i hur resultat följs upp och för mycket fokus på enskilda program och projekt. –Genomgripande kommersialisering av hälso- och sjukvård i system som inte är reglerade.14 Knappt visar också på en rad gemensamma ut- maningar som dess medlemsländer står inför i förhållande till såväl innehåll som struktur för utbyggnaden av en stark primärvård. I prin- cip genomgående står man inför stora utmaningar vad gäller kompe- tensförsörjningen av primärvården. Utmaningarna är bl.a. kopplade till stora pensionsavgångar samt en ändrad och ökande arbetsbörda p.g.a. ändrad demografi och sjukdomsbörda. Utmaningarna riskerar att göra primärvården mindre attraktiv som arbetsplats. En ojämn fördelning av allmänläkare och andra vårdkompetenser mellan större städer och mer glesbefolkade områden är också en utmaning som åter- finns i de flesta länder. Ändrade attityder och värderingar hos yngre medarbetare, som t.ex. i lägre grad attraheras av den typ av ensam- arbete, dygnet runt, som traditionellt sett förknippats med rollen som allmänläkare i många system, utgör en annan utmaning för kompetens- försörjningen. Många olika länder är också i en process av att omfördela ansvar för vissa uppgifter från en av vårdens yrkeskategorier till en eller flera andra, dvs. man jobbar med att i sina respektive system kompetens- växla för att använda alla resursers kompetens på optimalt sätt. På många håll möter dock sådana förändringar också på motstånd från professioner som inte vill släppa ifrån sig uppgifter. lyfter också utmaningar med att säkerställa att utbildning och fortbildning 14WHO, Now more than ever, World Health Report 2008, 2008. för de olika yrkeskategorierna inom primärvården svarar mot de – föränderliga – behov som primärvården förväntas svara upp mot.15 Det finns också en gemensam trend i att gå mot gruppraktiker (där flera allmänläkare tjänstgör tillsammans och även tillsammans med andra yrkeskategorier) snarare än enmanspraktiker (där enskilda allmänläkare har egna praktiker). framhåller också att detta är ett steg i rätt riktning när det gäller att tillhandhålla personcentrerad vård. Det finns god evidens för att gruppraktiker främjar samarbete med andra vårdgivare, vilket uppmuntrar till bättre samordning av vården och leder till förbättringar i vårdens kvalitet. Gruppraktiker har t.ex. påvisats vara associerade med bättre patient- utfall, minskade inläggningar på sjukhus och ökad nöjdhet hos såväl patienter som personal.16 I princip samtliga lider som ovan nämnts av bris- tande information om mönster och utfall i sin primärvård. Informa- tion som de är i behov för att kontinuerligt kunna lära om och ut- veckla sin primärvård, på basis av väl underbyggda policies. Det finns alltså en stor potentiell vinst för länder att göra genom att förbättra sina hälsoinformationssystem så att dessa också på ett ändamåls- enligt sätt omfattar primärvården, och att man sedan använder den informationen för ett systematiskt förbättringsarbete. ”Ny” teknik och digitala lösningar bedöms generellt kunna med- föra nya möjligheter att öka tillgänglighet, öka kvalitet och person- centrera vården. Till exempel i form av mobila lösningar som i hög grad tillåter patienter med kroniska tillstånd att hantera sina tillstånd och följa sina värden i sin hemmiljö. På så sätt kan man både bidra till stärkt autonomi och ökad hälsolitteracitet17 som man und- viker onödiga läkarbesök eller sjukhusvistelser.18 Blickar man ut i världen och inte minst EU ser man också tydligt en stark rörelse mot ökad patientdelaktighet. Patienten ses mer och mer som en fullvärdig medlem i vårdteamet och evidensen pekar på 15OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 12, 14, 15. 16OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 22. 17Hälsolitteraticitet handlar om människors förmåga att förvärva, förstå och tillämpa hälso- relaterad information. Individers grad av hälsolitteracitet har betydelse när de gör bedöm- ningar och fattar beslut som har med sjukvård, sjukvårdsprevention och hälsopromotion att göra och är betydelsefull för att behålla och förbättra livskvaliteten under hela livet (HFS- nätverket). 18OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 11. att det också ger bättre utfall. Till exempel leder investeringar i patient- centrerad kommunikation till att substantiellt fler patienter följer behandlingsrekommendationer samt ger större nöjdhet hos såväl pati- enter som vårdens medarbetare.19 I OECD-jämförelse ligger dock relativt lågt vad gäller hur stor andel av läkare som involverar patienter i beslut om vård och behandling.20 En generell utmaning för i relation till patientdelaktighet är också att man är för dåliga på att följa upp patienternas perspektiv och uppfattningar när man följer upp primärvården (i den mån man gör det). Här finns en stor utvecklingspotential.21 Det finns fortfarande ganska betydande skillnader mellan länder vad gäller i vilken grad primärvården har patientavgifter, om den fun- gerar som grindvakt och om det finns krav på listning, samt om det finns finansiella incitament för att få patienter att lista sig På många håll är dock att läkarbesök i primärvård är avgiftsfria22 Vad gäller ersättningssystemen finns det en gemensam trend av att man går mot mer blandade former, i syfte att bidra till mål kring såväl till- gänglighet som kvalitet och effektivitet (framförallt en mix av kapi- tering och betalning per tjänst/FFS). Enbart 9 av 44 länder använder sig av en ensam ersättningsprincip.23 19European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017, s.24. 20OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 31. 21OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 30. 22Kringos, DS et al, Primary care in a changing Europe, European Observatory on , Volume 1, 2015, s. 69–72. 23OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 22. Tabell 3.1 Allmänläkarens roll och ersättning i ett urval av , 2016 countries Is there post- training require- ment to become GP, family physi- cian or PCP? Are patients required or with a primary care physician or practice? Patients are not required to register but have financial incentives to do so Patients are not required to register but have financial incentives to do so Patients are required to service /Pay for Patients are required to Patients are not required to register but have financial incentives to do so Patients are not required to register but have financial incentives to do so No incentive and no Global budget/Fee- Patients are required to Capitation//Global budget/Pay for No incentive and no service/Pay for Patients are required to Patients are required to Capitation/ Pay for No incentive and no Patients are not required to register but have financial incentives to do so No incentive and no service/Pay for Källa: 2016 Characteristics Survey, characteristics.htm Slutligen kan konstateras att världens länder står inför en gemensam utmaning när det gäller förändringsledning för att åstadkomma de öns- kade förflyttningarna mot hälsosystem som verkligen har en stark och väl utbyggd primärvård som bas för att tillhandhålla god och jäm- lik vård. I Världshälsorapporten framhåller WHO också just behovet av ett nytänkande, uthålligt, dynamiskt och inkluderande ledarskap. WHO framhåller att omstruktureringar naturligtvis ska vara baserade på evidens och ett rationellt hanterande av osäkerhet, men de måste också klara av att integrera människors förvänt- ningar på hälsa och hälso- och sjukvården, för sig själva, sina familjer och sina samhällen. Detta, konstaterar WHO, kräver noggranna av- vägningar mellan olika intressen och ett brett engagemang med en rad olika aktörer, dvs. ett radikalt annorlunda tillvägagångsätt än traditio- nell toppstyrning.24 Man framhåller att det inte är att för- vänta sig att formering av (förändrad) primärvårdspolicy skulle kunna vara helt samstämmig, det finns det alltför många kolliderande in- tressen för. Studier visar dock att det avgörande för reformers legiti- mitet är att processerna de utvecklats genom upplevs som rättvisa och transparenta.25 För att möjliggöra den nödvändiga breda policydialogen framhål- ler WHO också behovet av att ha och använda sig av informations- system som förser aktörer med basen för dialogen, att systematiskt utnyttja innovationer samt att dela goda exempel. För att skapa ut- hållighet krävs också skapandet av en kritisk massa av dedikerade medarbetare och organisationer i olika delar av systemet. Likaså bred politisk uppslutning och uthållighet . Även vikten av att för- stå den tveksamhet till förändring från det invanda till något nytt som ofta kan finnas hos medarbetare i de organisationer/roller som ska reformeras lyfts fram i rapporten. Liksom behovet av att bygga in mekanismer som följer implementeringen och kan identifiera pro- blem som uppstår längs med vägen, så att dessa kan korrigeras.26 24WHO, Now more than ever, 2008, s. XV. 25WHO, Now more than ever, 2008, s. 85. 26WHO, Now more than ever, 2008, s. 93. 3.3Översiktlig utblick på ett urval av andra länders hälso- och sjukvårdsystem, med fokus på primärvården •Andel av BNP till hälso- och sjukvård = (2016).27 •Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården = 5,8 procent28 (2008) (obs. att det inte finns någon gemensam definition för primärvården och att denna siffra troligen enbart inkluderar kostnaden för fastlegesystemet, inte övriga delar av primärvårdsnivån). •Antal läkare per 1 000 invånare 4,4 (2015).29 •Andel allmänläkare av totala läkarkåren:18,(2015).30 •Förväntad livslängd för kvinnor/män –vid födsel: 84,2/80,, –: 44,8/41,(2015).31 Allmänt om hälso- och sjukvården Liksom i har staten ansvar för att stifta lagar och regler (den normerande makten) för hälso- och sjukvården, samt att tillse efter- levnaden av lagarna. Det norska systemet är dock betydligt mer cent- raliserat än det svenska systemet, där det kommunala självstyret är starkt. 2001 genomfördes en omfattande strukturreform av det norska hälso- och sjukvårdsystemet. Det snabba genomförandet av reformen möjliggjordes bl.a. av en kort utrednings- och remissperiod. Refor- men innebar att staten tog över ägarskapet och finansieringen av sjukhusvården från 19 fylkeskommuner, dvs. den regionala nivån. 27OECD, Health database. 28Kringos, DS et al, Primary care in a changing Europe, European Observatory on , Volume 1, 2015. 29OECD, Health database. 30OECD, Health database. 31OECD, Health database. I stället inrättades fem (numera fyra) så kallade regionala hälsoföre- tag, vilka ansvarar för att beställa hälso- och sjukvård åt sina invånare. De regionala hälsoföretagen (drivs som statliga företag) fick också an- svaret för att styra egna så kallade hälsoföretag vilka består av ett eller flera offentliga sjukhus.32 De regionala företagen producerar alltså inte själva hälso- och sjukvårdstjänster, utan är rent administrativa företag. De lokala hälsoföretagen (sjukhusen) fungerar som dotterbolag till de regionala hälsoföretagen och ansvarar självständigt för drift och för investeringar.33 Primärvården ansvarar däremot de 422 kommunerna för tillsammans med äldreomsorg och övrig socialtjänst (ska antalet kommuner genom en reform minska till 35434). Värt att notera i sammanhanget är dock att finansieringen i även innan reformen 2001 varit påtagligt styrd från centralt håll. Sedan sjukhuslagen 1969 hade fylkena finansieringsansvar för sjukhusen, men intäkterna kom från två håll, som i slutändan bägge två huvud- sakligen fastställdes av staten. Den ena delen var lokala skatteintäk- ter och den andra delen utgjordes av ramanslag från staten. Jämfört med övriga skandinaviska länderna fastställdes såväl skatterna på nationell som på fylkesnivå huvudsakligen av staten. Utifrån givna finansieringsramar och nationella mål styrde sedan de folkvalda i fyl- kena prioriteringar och investeringar i hälso- och sjukvården inom sina respektive geografiska områden.35 Detta är en väsentlig skillnad gentemot där samma nivå – dvs. landstingen/regionerna – till större delen har ansvar för såväl driftsfrågor som finansiering. Ett annat syfte med reformen 2001 var att stärka patienters och brukares medverkan i sjukhusvården. I samband med reformen till- kom krav på att hälsoföretagen ska ansvara för att representanter för patienter och andra brukare blir lyssnade till i samband med utveck- lingen av årliga planer för verksamheten (enligt 7 kap. 35 § Hälsoföre- tagslagen (LOV 2001-06-15-93).36 Införandet av ”fastlegeordningen” (dvs. ett fastläkarsystem) utgjorde också ett ben i strukturreformen . Fastlegord- ningen tillkom mot bakgrund av att hade stora problem med läkartillgång i primärvården. Framför allt i glesbygd. 32Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 9. 33Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 81. 34Regjeringen, Kommuner og regioner. 35Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 78. 36Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 84. Det är dock värt att notera att redan innan fastläkarreformen byggde det norska primärvårdssystemet främst på privatläkare med egna mot- tagningar, och av befolkningen hade en fast läkare redan innan införandet av fastlegeordningen37. Den har mindre inflytande över primärvården än över övrig specialistsjukvård. Med det sagt sätter de ramarna för kommu- nernas ansvar och uppgifter, bl.a. genom lagstiftning. Dagens norska primärvård är i hög grad uppbyggd kring den s.k. ”fastlegeordningen”. Den infördes alltså 2001 som en del av de större reformerna av hälso- och sjukvården och tog bl.a. avstamp i modell- erna från , och . Den är uppbyggd kring lagstiftning (Lov om helse- og omsorgstjenester i kommune), för- ordning (om fastlegeordning i komunerne samt om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen), centrala avtal och individuella avtal. Finansieringen av systemet regleras i en egen förordning och revideras på grundval av förhandlingar mellan läkarföreningen och staten samt den norska kommunorganisationen.38 Av förordning framgår bl.a. att listansvaret för läkare under fast- legeordningen omfattar alla allmänläkaruppgifter inom somatik, psy- kisk hälsa och missbruk, för personerna på hens lista. Av förordning framgår även att läkaren ska prioritera egna listade patienter, med undantag för patienter som behöver omedelbar hjälp. I enlighet med förordning kan kommunerna också ålägga fastlegern att delta i andra allmänmedicinska uppgifter i kommunen, under maximalt 7,5 h . Fastlegen är också förpliktigad att delta i ”legevakt”, dvs. jour (vilket faller utanför de 7.5 h ). I själva avtalet med kommu- nen regleras bl.a. öppettider, listningstak, lokalisering m.m. En fast- lege ska inte ha mer än 2 500 personer på sin lista. Om man vill sätta ett listningstak under 500 personer måste detta avtalas med kommu- nen.39 Sista kvartalet 2016 låg den genomsnittliga listan på 1 120 patien- ter/läkare.40 37Norges forskningsråd, Evaluering av fastlegereformen 2001–2005, 2006, s. 16. 38Den norske Legeforening, Fastlegeordningen Veileder og kommentarutgave, 2013. 39Den norske Legeforening, Fastlegeordningen Veileder og kommentarutgave, 2013. 40Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016. Alla invånare har rätt att välja en allmänpraktiserande läkare – fastlege – att lista sig hos oss. 2016 var av befolkningen listade hos en fastlege.41 Invånarna får enligt regelverket byta fast- läkare max . I praktiken begränsas dock möjligheten p.g.a. fulla listor. var det t.ex. 117 kommuner där det fanns färre än två öppna listor.42 I samband med införande av fastlege- ordningen inrättades 300 nya årsläkartjänster, för att svara upp mot befolkningens behov. Då, vid reformens införande, kunde även läkare som ej var specialister i allmänmedicin etablera sig som fastlege. gäller dock att man måste vara specialist i allmän- medicin, alternativt vara under specialiseringsutbildning, för att sluta avtal med, eller anställas av, kommunerna som fastlege.43 var av fastlegene specialister i allmänmedicin och i samhällsmedicin.44 Fastlegene kan arbeta antingen som egna företagare med indivi- duella avtal med respektive kommun och ersättning enligt en nationell taxa, eller som löneanställda av kommunerna. Den stora majoriteten () jobbar som egenföretagare. Antalet löneanställda har i princip sjunkit sedan reformens införande men (för vilket data finns) började en ökning återigen att synas.45 I den allmänna debatten hörs vittnesmål om ökande svårig- heter att rekrytera nya fastleger bland de yngre generationerna.46 Dels är det dyrt att ta över en lista (kräver skuldsättning) dels kräver privata praktiker ett omfattande åtagande av läkaren, bl.a. för att ordna ersättare vid sjukdom och semester. Detta är möjligtvis något mindre attraktivt för en generation med andra värderingar än de som utgör kärnan i dagens fastlegekår. Forskningsråd fick i uppdrag att genomföra en forsk- ningsbaserad utvärdering av fastlegeordningen åren 2001–2005. Ut- värderingen tittade framför allt på läkartäckning, kontinuitet, till- gänglighet och effektivitet. Man konstaterade då att reformen lett till att av befolkningen var listade hos en fastlege. Antalet patienter i mindre kommuner som uppgav att man träffat samma läkare ökade något, medan det redan fanns god kontinuitet i större städer