sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — I diskussioner av den typ som skulle kunna uppstå i anslutning till finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring, skulle argumentet att det är etiskt fel att prioritera män- niskor i arbetsför ålder framför människor som inte ingår i arbets- kraften kunna vara aktuellt. Ett sådant argument utgår från att ökad motivation att begränsa sjukförsäkringskostnader riskerar att skapa en situation där människor i förvärvsarbetande åldrar får bättre eller snabbare vård än människor som inte ingår bland dem som kan bli aktuella för att ta del av förmåner inom sjukförsäkringen. En sådan situation skulle strida emot människovärdesprincipen. Ett snarlikt, men delvis annorlunda argument, är att det är fel att prioritera den typ av tillstånd som människor i arbetsför ålder ofta har i relation till tillstånd som människor utanför arbetskraften, exempelvis äldre, ofta har. Ett sådant argument baseras i första hand på behovs- och solidaritetsprincipen. I det här aktuella fallet, när frågor relaterade till sjukförsäkring på ett nytt sätt ska kopplas till de överväganden som görs inom vården, kan, utöver nämnda risker för undanträngningseffekter, även andra etiska utmaningar tänkas uppstå. En diskussion som skulle kunna uppstå är om inte sjukvården i en ny situation kan lockas att bli för restriktiva i användandet av sjukskrivning som en del av vård och behandling. Alla farhågor av det här slaget måste noga beaktas och öppet diskuteras. Det är dock angeläget att det sker i ljuset av vad som är de reella förutsättningarna, både avseende hur de faktiska alterna- tiven ser ut och avseende hur förändrad praxis kan förväntas påverka hela den situation som dikterar villkoren för prioriteringar. 53Broqvist, M. m.fl. (2011). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård Det finns begränsad vetenskaplig kunskap om i vilken utsträckning det förekommit undanträngningseffekter som resultat av satsningar som gjorts för att minska vårdköer eller som gjorts i fråga om in- satser för ohälsa kopplat till ökande sjukfrånvaro. har haft i uppdrag att särskilt studera undanträngningseffekter av vård- garanti och kömiljard. Myndigheten har i en rapport analyserat väntetider och prioriteringar bland patienter som opererats för grå starr (katarakt), återbesöksfrekvens för patienter med grön starr (glaukom) samt väntetider för kontrollbesök för patienter med dia- betes.54 Resultatet visade att i kataraktsjukvården har väntetiden minskat för alla grupper, dock mest för dem med lägre medicinsk prioritering. I de två senare grupperna, glaukom och diabetes, fann myndigheten inte några indikationer på undanträngningseffekter. Frågan berördes i en tidigare uppföljning utan att några slutsatser kunde dras.55 uttryckte att individbaserade uppgifter om väntetider behövs för att kunna göra kvalificerade upp- följningar. Utredningen har granskat ett antal utvärderingar och uppfölj- ningar av rehabiliteringsgarantin, ”sjukskrivningsmiljarden”, och de olika tidigare försök som förekommit.56 I ingen av dem konstateras några oönskade effekter av typen undanträngning. I undersökningen av det första FINSAM-försöket kommenteras frågan med att ”några negativa effekter för människor som inte tillhör yrkesverksamma åldrarna kan inte konstateras utifrån de undersökningar som gjorts”.57 Iutvärderingen av SOCSAM-försöket anges explicit att den under- sökning som gjorts av eventuella undanträngningseffekter inte anty- der att några sådana förekommit.58 Inte någonstans i de olika överenskommelserna som staten och SKL ingått , och inte heller i SKL:s beskrivningar och kommentarer kring dem, adresseras frågor som kopplar till detta. 54Socialstyrelsen (2014). 55Socialstyrelsen (2012a). I rapporten ges den mycket vaga utsagan att: ”Resultaten var inte entydiga, men resultaten visade på fall där undanträngningseffekter på återbesök kan miss- tänkas.” 56Hartman, L. m.fl. (2009), Sibbmark, K. och Chirico, G. (2008), ISF (2011b), , P. m.fl. (2015) och (2010). 57Finsamberedningen i (1997). 58Riksförsäkringsverket och (2001). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård Detta skulle kunna tolkas som att de två parterna inte sett några uppenbara risker i den riktningen. Att det inte konstaterats några undanträngningseffekter inne- bär inte säkert att de inte förekommit. Ett exempel på en del av hälso- och sjukvården där det mer uppenbart (men fortfarande i högsta grad teoretiskt) skulle kunna tänkas ske en slags oönskad ”sortering” är i primärvården. Här utgör andelen hjälpsökande som ingår i arbetskraften en relativt synligt avgränsad kategori i relation till det som är primärvårdens största besökskategori: äldre männi- skor med för gruppen karaktäristiska tillstånd och behov. I primär- vården skulle det teoretiskt finnas risker för att människor i arbets- kraften med psykisk ohälsa eller besvär i skulle erbjudas en ”gräddfil” som skulle kunna gå emot människovärdes- principen. En väsentlig fråga i sammanhanget är dock hur olika tillstånd vär- deras, exempelvis psykisk ohälsa i relation till högt blodtryck. Om man skulle applicera den tidigare nämnda prioriterings- modellen på exempelvis psykisk ohälsa så framstår det klart hur svåra sådana värderingar i praktiken är. Den typ av psykisk ohälsa det handlar om är normalt inte livshotande, men kan utan adekvat stöd och hjälp leda till svårlösta situationer. Lidandet kan vara betydande och eftersom det handlar om relativt unga människor får ökad livskvalitet som följd av en framgångsrik insats ett högt ”värde” eftersom det antal år som påverkas positivt är stort.59 konstaterar i sina publicerade riktlinjer för vård vid depression och ångest att de nya riktlinjerna innebär ökade kostnader, men att tidig upptäckt och effektiv behandling inom primärvården minskar behov av sluten vård och att sådana in- satser i längden är mycket kostnadsbesparande, bl.a. eftersom de kan minska kostnader i form av sjukskrivningar.60 Teoretiskt skulle man kunna tänka sig att vissa verksamheter inom t.ex. sjukhusvården skulle lockas att hantera individer i arbets- kraften före andra, exempelvis i operationsköer. 59Heinz, E. (2014). 60Socialstyrelsen (2017a). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård för det talar dock det faktum att människovärdesprincipen är en fundamental dimension av vårdens förhållningssätt och praxis. Vidare skulle en strategi i riktning mot att prioritera vissa individer framför andra antagligen leda till en så begränsad skillnad i ett sjukpenning- perspektiv att det inte är realistiskt att tro att det skulle kunna vara ett motiv för att frångå grundläggande vårdetik. Rollproblematik i möte med vårdsökande Det finns i den här utredningens perspektiv ett särskilt slags dilemma som inte enbart rör olika patientgruppers, eller olika tillstånds, för- hållande till varandra. Det finns ett potentiellt dilemma med etiska beröringspunkter som handlar om att hälso- och sjukvården kan uppleva att man förväntas spela olika samtidiga roller inför en och samma patient. Rollen som individens behandlare kan upplevas vara svår att förena med rollen som en aktör i sjukskrivningsprocessen bl.a. med ansvar för att intyga att sjukdom och nedsatt aktivitets- förmåga föreligger. Särskilt om man till detta fogar ett tidsperspektiv uppstår frågor om hur man på bästa sätt bör använda den begränsade tid som ett möte tillåts ta. Detta kan rymma en etisk komponent. Detsamma gäller frågor kring hur läkare ska förhålla sig till de risker för medikalisering som finns i många sjukskrivningssituationer. Utma- ningar runt gränssnittet ”sjukdom – inte sjukdom” är en del av vår- dens vardag. Dessa dilemman existerar oavsett om samhället introducerar inci- tament att jobba med sjukskrivningsrelaterad problematik eller inte. Utredningens uppfattning är att om finansiell samordning kan bidra till att adressera och aktualisera den här sortens dilemman har det ett egenvärde. Frågeställningarna diskuteras vidare i kapitel 7. Uppfattningen att det finns vinster med att skapa kopplingar mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården har uttryckts och pro- vats på olika sätt och vid olika tillfällen under drygt en trettioårs- period. I grunden ligger en förväntan om att incitament för hälso- och sjukvården att ytterligare stärka och utveckla det arbete som Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård skulle kunna bidra till att hålla sjukfrånvaron och sjukförsäkrings- kostnaderna nere, borde ha en positiv effekt både för vårdsökande och för sjukförsäkringen. I detta ligger också en tanke om att det är rimligt att vården kompenseras med medel ur sjukförsäkringen för nedlagd tid och för satsade resurser. De olika initiativ som väckts eller tagits med detta syfte, och som finns medtagna i det här kapitlet, kopplar delvis i och bygger logiskt på varandra. Utvecklingen kan, förenklat, beskrivas i några delvis parallella utvecklingslinjer fram till . En sådan linje handlar om en alltmer accentuerad princip om behovet av kraftfulla incitament. En annan utvecklingslinje hand- lar om att gå ifrån satsningar på enskilda projekt till stimulans för att bygga generell struktur och kompetens inom områden relaterade till sjukfrånvaro. En tydlig tendens är också en utveckling bort från tankar om att det är god kvalitet i och tillgänglighet till hälso- och sjukvård i allmänhet som påverkar sjukfrånvaro. Tendensen går mot ett tydligare fokus på mer specifika områden som psykisk ohälsa, smärtproblematik och primärvård koppade till allt tydligare redo- visningskrav. Både de olika vägar att skapa incitament för utveckling som provats och de som stannat på idéstadiet har begränsningar. Grunden till detta är olika. När det gäller FINSAM-försöket grundar sig begränsningen bl.a. i att det handlade om just ett försök med få deltagande försöksområden under relativt begrän- sad tid och med uttalat begränsad risk. Inom ramen för försöket fanns möjlighet att avsätta pengar till speciella ”satsningar” med bäring på sjukskrivning. Utvärdering av försöket talar om svårig- heter att skapa satsningar som passade in i försökets ramar och om att aversionen mot risk hade en påtagligt begränsande effekt. När det gäller den s.k. sjukskrivningsmiljarden ligger begräns- ningen bl.a. i att den till stor del har handlat om strukturer och förut- sättningar för högre kvalitet i arbetet med sjukskrivningsdrivande ohälsa. Bortsett från inslag relaterade till sjukfrånvarons utveckling i de tidiga överenskommelserna61 har de till stor del inte knutit några 61Mellan 2006 och 2015. Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård finansiella konsekvenser till hälso- och sjukvårdens faktiska resultat vad avser förmåga att hjälpa människor att undvika sjukskrivning eller att hållbart och effektivt återgå i arbete efter nödvändig sjuk- skrivningstid. En annan begränsning, som även gäller den s.k. rehabiliterings- garantin, är att det i överenskommelser i detalj pekats ut vilka åtgärder och vilka moment som genererar resurstillskott. Utöver att detta innebär en risk att fokus hamnar på insatser som inte är effektiva, eller som bara är det i en viss kontext och för en viss patientgrupp, innebär det en uppenbar risk att mottagaren av stimu- lansen hamnar i en mer passiv mottagarroll som inte gynnar lokal anpassning eller lokal kreativitet. I en sammanfattning av resultaten av de insatser som skett på området konstaterar och att de ”endast har lett till en begränsad integra- tion av sjukskrivningsfrågan på olika nivåer i hälso- och sjuk- vården”.62 Som skäl anges att villkoren uppfattats som alltför detal- jerade och snäva samt att konstruktionen med tidsbegränsade avtal innebär svårigheter vad gäller planering och förutsägbarhet. Det senare är en stor svårighet och begränsning som utredningen på olika sätt fått ta del av. Landstingen har ofta uppfattat det som svårt att på ett konstruktivt sätt använda resurserna. Det mesta talar för att det intresse som regering och landsting, under framför allt det , ägnat frågor om sjukfrånvaro och den typ av ohälsa det handlar om verkligen gjort skillnad.63 Resurser för psykosocialt stöd, förutsättningar för nya behandlingsformer (bl.a. KBT) och resurser direkt destinerade för en smidigare sjuk- skrivningsprocess (som rehabkoordinatorer) finns vid avsevärt många fler vårdcentraler . Hälso- och sjukvården befinner sig på en annan nivå av- seende medvetenhet och kompetens på området än . förändras och utvecklas samhället, vilket påverkar den omgivning och de förutsättningar som vården verkar i. 62Socialstyrelsen och (2015). 63Det är i alla fall berörda aktörer överens om. I samtliga de överenskommelser som gjorts deklarerar båda parter att den finansiella stimulansen bidragit till ett arbete med högre kvalitet. SKL lämnar många exempel på detta i SKL (2018b). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård utmaningar vården möter ser annorlunda ut . Varje framsteg är det som gör nästa steg både möjligt och nödvändigt. De initiativ rörande finansiell samordning som tagits har inte fullt ut nått fram till de politiska ambitioner som funnits. Sjuk- skrivningsfrågan är fortfarande inte en integrerad del av landstingens ledning och styrning.64 Utvecklingen vad gäller diagnostik, behand- ling och förebyggande insatser öppnar för att ta flera steg i riktning mot en mer optimal sjukskrivningsprocess där hälso- och sjukvården är en viktig aktör. Samhällsförutsättningarna förändras och vården rekryterar stän- digt en stor mängd nya medarbetare som inte har den erfarenhet och den kompetens som äldre kollegor har. Behovet av fortsatta inve- steringar i framför allt primärvården är stort och kan förväntas fort- sätta att vara det . Ett tydligt sätt att styra landstingen mot ett större intresse och ansvar för sjukskrivningsprocessen vore att starkare koppla finan- siella konsekvenser till sjukfrånvarons utveckling, vilket man för- sökte göra i de rörliga delarna av överenskommelserna om ”sjuk- skrivningsmiljarden”. FINSAM-försöket visade att det genom en sådan koppling går att skapa ett intresse hos hälso- och sjukvården samt att det går att påverka sjukfrånvarons utveckling. Vad gäller ”sjukskrivningsmiljardens” rörliga del relaterad till sjukfrånvaroutveckling så har man på grund av att villkoren infördes i hela landet inte vetenskapligt kunna belägga att incita- mentet haft positiva effekter på sjukfrånvaron. På samma grund kan hävdas att det heller inte visats att det varit verkningslöst. Det faktum att incitamentet relaterades till hela sjukfrånvaron som präglades av stor ”slagighet”, t.ex. vad gäller Försäk- ringskassans arbete med att värdera arbetsförmåga, gör att mindre framsteg i det sjukskrivningsrelaterade arbetet kan bli svåra att upptäcka. Synsättet att sjukfrånvaro inte kan påverkas av hälso- och sjuk- vården på grund av att den uppstår någon annanstans uppfattar utredningen som väl kategoriskt. Ohälsa uppstår vanligtvis någon annanstans än i hälso- och sjukvården och den motverkas heller inte uteslutande av hälso- och sjukvårdens insatser; hälsa återvinns regel- mässigt i samspel mellan många olika faktorer i individers liv. Syn- sättet implicerar att vården skulle stå mer eller mindre handfallen 64Socialstyrelsen och (2015). Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård inför situationen och att sjukvårdens roll, arbetssätt och metoder inte kan förändras till att bättre hjälpa de individer som besöker vården för ohälsa kopplad till växande sjukfrånvaro, exempelvis i form av stressrelaterade problem. Att vårdens uppdrag och strukturer inte i tillräcklig utsträck- ning utformats för att hantera den typen av ohälsa är enligt utred- ningens bedömning inte något som med självklarhet innebär att så inte kan ske. Ur utredningens perspektiv handlar det inte om huruvida hälso- och sjukvården kan göra skillnad, utan om hur stor del av sjuk- frånvaron som är påverkbar, på vilket sätt den är påverkbar samt hur en rimligt finansiell relation mellan landstingen och sjukfrånvarons förändring bör se ut. En utgångspunkt är att även begränsad påver- kan på inflödet i sjukfrånvaro representerar ett stort värde både för individ och samhälle. Det kan bl.a. handla om att påverka antalet långa sjukfall i positiv riktning och att minimera tendenser till att medikalisera normala livssituationer eller livshändelser. Redovisade erfarenheter talar för att en hållbar finansiell samordning bör baseras på: 1.En betydande nivå av finansiell stimulans som fungerar stärkande vad gäller landstingens finansiella förutsättningar att arbeta långsiktigt och kreativt. Behovet av fortsatta investeringar i nya medarbetare och ny kompetens kommer att kvarstå under betyd- ande tid framåt. 2.En komponent som fungerar motiverande vad gäller att göra det försäkringsmedicinska uppdraget till en etablerad aspekt av lands- tingens planeringsarbete.65 Mycket talar för att sådana inslag också kan ha en viktig bekräftande funktion. 3.En tydlig och direkt koppling mellan resultat i arbetet med sjuk- frånvaro och de finansiella konsekvenser samordningen omfattar. Detta bl.a. för att stimulera hälso- och sjukvården till att ta tag i 65Utredningen vill här betona att det inte handlar om att etablera en okritisk hållning. Frågor relaterade till sjukskrivning och sjukfrånvaro måste värderas i relation till andra viktiga frågor. Det viktiga är att de på ett tydligare sätt har en naturlig plats på agendan. Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård de svåraste aspekterna av arbete med ohälsa kopplad till sjuk- frånvaro66 och undvika detaljstyrning och besvärliga planeringsförutsättningar i landstingen. 4.Bestämmande av landstingens individuella resultat utifrån det egna situation med stabilitet och långsiktighet som riktmärke. En ny form för finansiell samordning måste ta ut- gångspunkt i att inte på något sätt bidra till att de etiska principer som finns riskerar att försvagas. Det betyder bl.a. att tendenser till att sjukskrivningsrelaterat arbete ”tränger bort” vård och behandling för andra patientkategorier inte får förekomma. Den begränsade internationella utblick som varit möjlig motsäger inte att det skulle kunna finnas goda förutsättningar att lyckas med finansiell samordning i en svensk kontext. Att sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården i nominellt har två olika finansierings- källor och därmed två ”huvudmän” framstår paradoxalt nog inte som en stor nackdel. Med en väl anpassad samordning finns möjligheter att bättre integrera sjukförsäkringens utmaningar i hälso- och sjuk- vården som det finns förutsättningar att med bibehållen dualitet säkra att resurserna och försäkringsmedicinska frågor inte sugs upp och försvinner i hälso- och sjukvårdens vardagsverklighet. Mycket talar för att samhällets chanser att nå långsiktig framgång i att möta ohälsa kopplad till ökande sjukfrånvaro ökar om det sker på flera olika och samtidiga sätt. Framgångar som kan nås via finan- siell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring kon- kurrerar inte med de framgångar som t.ex. arbetsgivares ökande engagemang i arbetslivsrelaterad rehabilitering kan nå. Tvärtom kan de samverka på ett sätt som ligger helt i linje med den kunskap som finns. 66I detta ingår engagemang för att undvika medikalisering av normala livsprocesser och de svåra och ansträngande dialoger och samtal det kan innefatta. Utredningens definition av finansiell samordning utgår från att sam- ordningen består i ett systematiskt och långsiktigt finansiellt sam- spel mellan kostnader för sjukförsäkringen kopplat till kostnader för, och finansiering av, landstingens sjukvårdsuppdrag. Att bestämma omfattningen av samspelet och att bestämma sättet på vilket kopplingen ska ske är kärnan i utredningens uppdrag. Ett grundantagande är att man för båda dessa faktorer teoretiskt kan komma fram till flera olika svar och kombinationer. Viktigt är att framhålla att finansiellt samspel på det sätt som här avses även kan ge goda förutsättningar för andra typer av samverkan eller samarbete mellan berörda aktörer. Utredningen gör i detta kapitel ett försök att reda ut, diskutera och värdera de olika vägar, och kombinationer av vägar, utredningen uppfattat kan finnas. Syftet med detta är att ge en heltäckande och logiskt sammanhållen bakgrund med förklaringar till de förslag som lämnas i kapitel 6. De val utredningen gör i detta kapitel anges för tydlighetens skull i rutor – dessa ska inte förväxlas med de ”skarpa” förslagsrutor som återfinns i kapitel 6. En första fråga utredningen tar ställning till är om det vore önskvärt eller möjligt att ändra den grundläggande ansvarsfördelningen mellan och hälso- och sjukvården inom ramen för sjukförsäkringen. Om svaret vore ja, skulle det helt ändra förut- sättningarna för hur en finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen skulle kunna se ut. Ett annat principiellt vägval är om landstingens finansiella rela- tion till sjukförsäkringen ska vara direkt eller indirekt. Med direkt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader avses ett långt gående ansvar för kostnader med direkt konsekvens för landstingens kärnekonomi i form av potentiellt finansiellt över- eller underskott. Med kärnekonomi avses här den samlade finansi- eringsbasen för landstingens verksamhet, med det egna skatteintäkter som dominerande del. Med indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnaderna baseras samordningen på någon form av finansiellt tillskott från staten. Bidragets storlek relateras till sjukfrånvaro, och eventuellt också andra prestationer i form av åtgärder och insatser. Lands- tingens kärnekonomier är inte direkt berörda och landstingen har heller inget formellt mandat vad gäller beslutsfattande eller admini- stration av sjukförsäkringsförmåner. För båda vägarna finns en rad vägval och avgöranden. Ett sådant vägval handlar om huruvida samordningen ska baseras på överens- kommelser eller någon form av reglering som omfattar alla landsting, ett annat om det i samordningen kan ingå ett moment där landstingen kan bli betalningsskyldiga för ett visst utfall gällande sjukfrånvarokostnader. Detta skulle teoretiskt kunna vara möjligt som en del av överenskommelser mellan landstingen och staten. Skillnaden mellan direkt och indirekt relation ligger i landstings- ekonomins ”närhet” till den finansiella samordningens spelregler och i statens roll i de lösningar som kan vara aktuella. Med någon form av direkt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader finns det en direkt koppling mellan de kostnaderna och landstingens budget och staten skulle därmed teoretiskt kunna spela en mindre dominerande roll i de berörda delarna. Med någon form av indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader går kopplingen tydligare via staten som finansiär och via de spelregler för stimulans som är aktuella. Bedömning: Den grundläggande rollfördelningen mellan Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården inom sjukförsäkringen bör bibehållas. Tankar om hälso- och sjukvårdens relation till, och ansvar för, sjukförsäkringen tangerar och aktualiserar de grundläggande roller som och hälso- och sjukvården har i sjukskriv- ningsprocessen. I betänkandet har relationen mellan de två aktörerna i sjukskriv- ningsprocessen beskrivits och diskuterats (se avsnitt 3.2). Det kan inte uteslutas att en del av det engagemang som utred- ningen stött på i arbetet delvis emanerar ur förhoppningar om att finansiell samordning i grunden kan förändra förutsättningarna för relationen mellan och hälso- och sjukvården. En sådan förhoppning skulle kunna bygga på föreställningar om att ett förslag till samordning även skulle kunna omfatta förändringar vad gäller beslutsprocesser och administrationen kring bedömning av rätt till sjukförmån och/eller utbetalning av sådan förmån.