sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Uppdraget ska redovisas den 30 novem- ber 2018.20 2018:26, En trygg sjukförsäkring med människan i centrum. 19Ds 2018:5, Ny lag om koordineringsinsatser. 2017:44, Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration En nationell samordnare ska säkerställa en välfungerande sjukför- säkring. Samordnaren ska även främja samverkan mellan inblandade aktörer samt skapa en smidigare process för den enskilda individen.21 Se närmare om uppdraget i avsnitt 3.2.1. lanserades nya medicinska under- lag inom sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning. Av de nya underlagen framgår det tydligare vilken information Försäk- ringskassan behöver från hälso- och sjukvården för att kunna fatta beslut om ersättning. De medicinska underlagen kommer att göras tillgängliga elektroniskt vilket gör det enklare för läkaren och hand- läggaren på att utbyta information. har arbetat med att förbättra det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Bland annat har med hjälp av medicinska experter sett över och uppdaterat rekom- mendationerna för psykiska sjukdomar.22 har samtliga landsting integrerat det försäkrings- medicinska beslutsstödet i sina elektroniska journal- och intygshan- teringssystem, vilket innebär att läkare har möjlighet att få stöd direkt när intyget skrivs. Målet har varit att höja kvaliteten på intygen och bidra till en kvalitetssäker, effektiv och jämlik sjukskrivningsprocess över landet och mellan olika läkare.23 Samverkan mellan statliga myndigheter och hälso- och sjukvården ska förbättras och Arbetsförmedlingen har fått i uppdrag att ge- mensamt se över hur övergången mellan myndigheterna fungerar. och har fått i uppdrag att verka för att samarbetet och dialogen mellan och hälso- och sjukvården förbättras när det gäller sjukskrivningsprocessen och läkarintygen. I uppdraget ingår att fördjupa analysen av det faktiska 21Dir 2018:27, Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess. 22Socialstyrelsen, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. 23Socialstyrelsen, Utvärdering av hälso- och sjukvården, 2017. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration behovet av kompletteringar i inlämnade läkarintyg, inklusive even- tuell förekomst av omotiverade kompletteringar. Eventuella skillna- der mellan faktiska sjukskrivningstider och rekommendationer i det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska analyseras. Samsjuklighet ska särskilt uppmärksammas. Myndigheterna ska även analysera hur för- säkringsmedicinskt beslutsstöd kan bidra till en bättre kommunika- tion mellan och hälso- och sjukvården samt lämna förslag hur beslutsstödet kan utvecklas. Uppdraget ska genomföras i samråd med , landstingen och Kommuner och Landsting. Det ska delredovisas och slutredovisas . pågår ett utvecklingsarbete inom Kom- muner och Landsting om vårdens intyg. I uppdraget ingår att i sam- verkan med Arbetsförmedlingen se över Arbetsförmedlingens be- hov av intyg. Intygen berör i många fall etablering och integration för de asylsökande, samt arbetssökande som inte längre förmår att utföra sitt tidigare arbete. Ett viktigt syfte med utvecklingsarbetet är att öka kvaliteten i medicinska utlåtanden till Arbetsförmedlingen. I uppdraget ingår även att kartlägga kommunens begäran om intyg och medicinska underlag. Målet med uppdraget är att kvalitetssäkra och effektivisera förfrågningar om medicinskt underlag som ställs till hälso- och sjukvården av olika aktörer. Där det är möjligt ska be- gäran om medicinska underlag minska. Samordning och samverkan ska förbättras på nationell och regional nivå ur ett verksamhets-, ekonomiskt och juridiskt perspektiv. Ett långsiktigt mål är även att möjliggöra digitalisering inom ramen för det nationella arbetet kring informationsutbyte. Statskontorets utvärdering av rättsintygsreformen Statskontoret har utvärderat rättsintygsreformen som infördes . Huvudsyftet med reformen var att höja kvaliteten på rättsintygen och att stärka rättssäkerheten i rättsprocessen, genom att rättsintyg i högre grad utfärdas av rättsläkare vid 24Statskontoret, Rapport (2018:4), Utvärdering av rättsintygsreformen, 2018. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration har en pågående granskning om för- säkringsmedicinska beslutsstöd fungerar ändamålsenligt vid Försäk- ringskassans handläggning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa. In- riktningen på granskningen är läkares försäkringsmedicinska roll och deras erfarenheter och synpunkter på arbetet med arbetsförmåge- bedömningar vid sjukskrivningar. Granskningens syfte är att under- söka om läkare har förutsättningar att bedöma enskilda patienters arbetsförmåga, både med hänsyn till medicinsk diagnos och till indi- videns unika förhållanden i övrigt, t.ex. arbetsuppgifter. Myndigheter som ingår i granskningen är och . Granskningen omfattar även statens styrning på området och de förutsättningar som getts myndigheterna och sjukskrivande läkare. Resultatet av granskningen kommer att presenteras i en rapport med planerad publicering . Ett av förslagen i Effektiv vård var att signeringskravet borde avskaf- fas. I den delen hänvisades till det förslag som Utredningen rätt in- formation i rätt tid (SOU 2014:23) lämnat. I enlighet med vårt upp- drag att fördjupa analysen av förslag i betänkandet Effektiv vård har vår utredning valt att se över om ett sådant förslag bör genomföras. Inledningsvis kan vår utredning konstatera att det finns en ten- dens att blanda samman signeringskravet av journalanteckningar med andra krav på underskrift i samband med beställning av provtagning, röntgen m.m. samt kvittering i samband med mottagning av remisser och provsvar. Det verkar råda enighet om behovet av underskrift i dessa sistnämnda sammanhang. Däremot kritiseras behovet av ytter- ligare verifiering av vidtagna åtgärder i samband med att vissa journal- handlingar tillförs patientjournalen. 25Riksrevisionen, Läkares förutsättningar för att bedöma arbetsförmåga (), . Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration I avsnitt 5.1.3 redogörs för EU:s dataskyddsreform som innebär att EU:s dataskyddsförordning26 och en ny dataskyddslag med kom- pletterande nationella bestämmelser ska tillämpas på behandling av personuppgifter då personuppgifts- lagen upphör att gälla. Regeringen har föreslagit vissa anpassningar av patientdatalagen (2008:355, PDL) med anledning av dataskydds- reformen.27 Regeringens förslag innebär t.ex. att bestämmelser om rättelse och skadestånd ska tas bort eftersom detta kommer att regle- ras av dataskyddsförordningen. Lagändringarna i PDL föreslås träda i kraft . Vid behandling av personuppgifter i vårdgivares verksamhet som omfattas av brottsdatalagens (2018:000) tillämpnings- område ska den lagen tillämpas i stället (jfr SOU 2017:29 s. 183). Den bakomliggande utredningen till översynen av PDL har be- dömt att nedan berörda bestämmelser kan behållas oförändrade.28 När en patient vårdas ska det föras en patientjournal över patientens vård. Det grundläggande syftet med patientjournalen är att tillgodo- se patientens intresse av en god och säker vård. Att vidtagna åtgärder dokumenteras kan vara helt avgörande för patientsäkerheten. Jour- nalen är därför ett viktigt arbetsinstrument för hälso- och sjukvårds- personalen för planering, genomförande och uppföljning av vården. Det är därför viktigt att innehållet i journalen är pålitligt. Därutöver är journalen en informationskälla för patienten. Den utgör även underlag för verksamhetsuppföljning och forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det är därför viktigt att uppgifterna i journalen är korrekta. används även i samband med kontroll, tillsyn och i rättsliga sammanhang. Uppgifterna i journalen kan alltså 26Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679, av om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv /46/EG (allmän dataskyddsförordning). 2017/18:171, Dataskydd inom verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning. 28Jämför SOU 2017:66, Dataskydd inom verksamhetsområde – en anpass- ning till EU:s dataskyddsförordning. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration få både rättslig och ekonomisk betydelse för patienter och yrkes- utövare. Journalen måste därför föras på ett sådant sätt att den även tillgodoser kraven på rättssäkerhet och integritet.29 Vad som är en journalhandling definieras i 1 kap. 3 § PDL. En journal- handling är i princip en skriftlig handling, en bild eller en ljudupptag- ning. Det kan vara t.ex. en röntgenbild, ett laboratoriesvar, en tekniskt upptagen diktamen, en beställning av prover, en remiss till annan vård- enhet eller en anteckning om patientens hälsotillstånd efter ett besök m.m.Det som avses är alltså detsamma som en handling i 2 kap. tryck- frihetsförordningens mening. En journalanteckning är alltså även en typ av journalhandling. Vad som är en journalanteckning framgår del- vis indirekt av 3 kap. 6–8 §§ PDL. Där anges vilka uppgifter som ska föras in i journalen så fort som möjligt. Dessa uppgifter kan doku- menteras i en tjänsteanteckning antingen i en särskild fysisk handling eller direkt i ett fritextfält i en pappersjournal eller en digitaliserad journal. I 3 kap. PDL finns bestämmelser om bl.a. vad en patientjournal ska innehålla. De uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten samt följer av andra rättsliga krav ska föras in i journalen . Vad som avses med uttrycket ”så snart som möj- ligt” får avgöras i varje enskilt fall. Behovet av uppgiften och patient- säkerheten är avgörande för den bedömningen.30 Detta kan variera mellan olika verksamhetsområden. Det ska alltid framgå vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när den gjordes. Bestäm- melserna ska tillämpas oavsett om journalen förs elektroniskt eller manuellt.31 293 kap. 1–4 §§ PDL, Prop. 1984/85:189, om patientjournallag m.m, s. 12 f och Prop. 2007/08:126, m.m, s. 88 f. 30Se tillsynsbeslut , dnr 44-9129/08. 313 kap. 6 § tredje stycket och 9–11 §§ PDL Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration Ansvaret för uppgifter i journalen Vilka som är skyldiga att föra patientjournal regleras i 3 kap. 3 § PDL. Utöver den som har legitimation eller är särskilt förordad att utöva visst yrke är även vissa yrkeskategorier utan legitimation skyl- diga att föra patientjournal över den vård som de ger en patient. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Den som för patientjournal är också ansvarig för sina uppgifter i journalen. Journalanteckningen ska återge på vilket sätt yrkesutövaren fullgjort sina arbetsuppgifter. Regleringen om skyldighet att föra journal är alltså en naturlig följd av det medicinska ansvaret.32 Av nämnda bestämmelse framgår att en kurator i den allmänna hälso- och sjukvården är skyldig att föra journal. Även den som utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den all- männa hälso- och sjukvården eller som utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, omfattas av journalföringsplikten. Uppgiften att föra journal kan delegeras till någon annan om det är förenligt med god och säker vård.33 Det personliga yrkesansvaret gäller då för den till vilken uppgiften har delegerats. Den som dele- gerar uppgiften måste försäkra sig om att den som ska utföra upp- giften har förutsättningar att fullgöra uppgiften.34 har meddelat ytterligare föreskrifter som gäller vid delegering av medi- cinska arbetsuppgifter. Ett beslut om delegering måste då vara per- sonligt och arbetsuppgiften som delegeras ska vara tydligt definie- rad.35 har även tagit fram en vägledning om vem som får göra vad i hälso- och sjukvården.36 323 kap. 3–4 §§ PDL, 4 kap. och 6 kap. 2 § PSL. 336 kap. 3 § PSL. 34Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m., prop. 1993/94:149, s. 70. 35Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14), om delegering av arbetsupp- gifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. 36Socialstyrelsen, Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration Det är vårdgivaren som har det övergripande ansvaret för att journal- föringen fullgörs på ett sådant sätt att god och säker vård säkerställs, att patientens integritet beaktas och rättssäkerheten tillgodoses.37 Det framgår av att vårdgivaren enligt 3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL) har ansvar för att planera, leda och kontrollera verk- samheten så att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upp- nås. Det övergripande kravet att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att god vård uppnås innebär även t.ex. krav på att det där det be- drivs vård ska finnas den personal, de lokaler och den utrusning som behövs för att nå detta mål.38 Det är naturligt att den som bedriver och ansvarar för verksamheten också ansvarar för hanteringen och förvaringen av journalerna.39Av 2 kap. 6 § PDL framgår att vårdgiva- ren är personuppgiftsansvarig för den behandling som vårdgivaren utför. Signeringskrav för vissa journalanteckningar Enligt 3 kap. 10 § PDL ska en journalanteckning, om det inte finns något synnerligt hinder, signeras av den som är ansvarig för uppgif- ten. Såsom kravet är formulerat ställer lagstiftaren höga krav på det föreliggande hindret. Kravet gäller inte andra journalhandlingar än journalanteckningar. har rätt att meddela föreskrifter om bl.a. undantag från signeringskravet och om journalhandlings in- nehåll och utformning.40 har föreskrivit att vårdgiva- ren ska säkerställa att det finns tillräckligt säkra rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som gäller en patients vård och behandling. Vårdgivaren har möjlighet att besluta om undantag från kravet på signering avseende journalanteckningar som inte rör väsentliga ställningstaganden om vård och behandling, 375 kap. 1 § HSL, 2 kap. 6 § PDL och 3 kap. PSL, föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. 385 kap. 1–2 §§ HSL. 1984/85:181, om utvecklingen av hälso- och sjukvården, Prop. 1991/92:104, om ändring i patientjournallagen (1985:562) m.m., s. 9. 403 kap. 12 § PDL. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration förhållningsregler enligt smittskyddslagen (2004:168) eller slutanteck- ningar eller sammanfattningar av genomförd vård.41 Vilka slags upp- gifter som kan undantas från signering får varje vårdgivare själv bedöma och anpassa efter verksamheten utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Personuppgifter i patientjournalen måste vara korrekta, aktuella och nödvändiga för något av de ändamål för vilka journalen förs. Om fel- aktiga personuppgifter uppmärksammas ska dessa ändras. På vilket sätt ändringen får göras påverkas däremot av felaktigheten uppmärksammas. Korrigering av felaktigheter i en jour- nalanteckning kan ske formlöst fram tills anteckningen har förts in i journalen. Felaktiga uppgifter som upptäcks vid en senare kontroll kan och ska givetvis rättas, men får bara rättas eller förstöras i enlig- het med bestämmelser om behandling av personuppgifter. Motivet till bestämmelserna är att det måste finnas en spårbarhet ur tillsyns-, integritets- och patientsäkerhetssynpunkt. Om en uppgift rättas ska det därför framgå av vem och när uppgiften rättades. Det ska där- efter tydligt framgå vilken anteckning som ska gälla.42 Detta är för- klaringen till varför anteckningar låses efter en viss tidpunkt. Att en anteckning är låst i journalsystemet innebär däremot inte att signer- ing inte längre behövs. Signeringskravet infördes i den tidigare gällande patientjournallagen (1985:562) av patientsäkerhetsskäl. Den bakomliggande Journal- utredningen ansåg visserligen att ett generellt krav på genomläsning och signering av varje journalanteckning vore önskvärt av patient- säkerhetsskäl, men lämnade av bl.a. kostnadsskäl inget sådant förslag.43 Flera remissinsatser lyfte fram att skrivfel och otydlig skrift beträf- fande dosering lett till ett inte ringa antal anmälda skador och döds- fall. I propositionen infördes därför en bestämmelse om att den som 41Se 6 kap. 4–5 §§ föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om jour- nalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. 423 kap. 14 § och 8 kap. 4 § PDL och artikel 5 allmänna dataskyddsförordningen. 43SOU 1984:73, , huvudbetänkande. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration för journal ansvarar för att uppgifterna han eller hon för in är rik- tiga.44 ansågs däremot att det inte var motiverat att låta administrativa och ekonomiska hänsyn gå före grundläggande krav på hälso- och sjukvården och ett signeringskrav fördes in i lagen. Det betonades att den som signerar en anteckning bekräftar dess rik- tighet, dvs. att hen har kontrollerat innehållet så att hen kan gå i god för det. I speciella undantagssituationer när det är närmast praktiskt omöjligt att uppfylla kravet på kontrolläsning ansågs det inte rimligt att kräva signering. Skälen för att avstå skulle dock vara mycket starka. Generella undantag för vissa typer av vård ansågs inte acceptabelt. Det framhölls bl.a. att det ofta finns skäl till särskild nog- granna journalrutiner inom akutsjukvården, där det är fråga om om- fattande medicinska ingrepp med flera olika personer som är invol- verade i vården.45 När patientdatalagen infördes ansågs tidigare anförda skäl alltjämt vara gällande. Dessa skäl bedömdes vara än viktigare när anteckningar förs in i större eller kompatibla journalsystem där anteckningarna kan komma att läggas till grund för behandlingsåtgärder och medi- cinering av andra vårdenheter än den där anteckningen gjorts. I dessa fall ansågs det vara av särskild vikt att uppgifterna har kontrollästs så att risken för missförstånd och felskrivning kan mini- meras. Det lagstadgade kravet på signering, om inte synnerliga skäl möter hinder, skulle därför finnas kvar. fick däremot möjlighet att meddela generella undantag från signeringskravet när kravet inte är befogat av patientsäkerhetsskäl. Regleringen är ett svar på tidigare kritik mot att signeringskravet i alla lägen inte är befogat av patientsäkerhetsskäl, dvs. nyttan av signeringen för vissa journal- anteckningar kan inte motiveras av det merarbete det innebär. Vid bedömningen av när undantag kan medges ska risker för patientsäker- heten och andra viktiga faktorer som talar för signeringen övervägas.46 1984/85:189, om patientjournallag m.m., s. 20. 45Socialutskottets betänkande 1984/85:SoU33 om patientjournallag m.m., s. 9. 2007/08:126, m.m., s. 89 f. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration Journalanteckningar kan i princip föras in i patientjournalen på två sätt. Antingen skriver den medicinskt ansvarige själv in den i journa- len eller så skriver en medicinsk sekreterare eller motsvarande funk- tion in anteckningen efter diktamen. I det första fallet kontrolleras och signeras journalanteckningen i direkt anslutning till att texten förs in av den som är ansvarig. Eventuella felaktigheter upptäcks där- med och kan korrigeras innan anteckningen formellt förs in i journalen. I det andra fallet kontrolläser och signerar den medicinskt ansvarige anteckningen först . Hur som hinner passera beror på om vårdgivaren har tydliga ruti- ner för journalföring, säkerställt att det finns ändamålsenliga it-verk- tyg eller i övrigt skapat förutsättningar för personalen att uppfylla kraven vid journalföring. Om vårdgivaren inte uppfyllt sitt övergri- pande ansvar kan det medföra att yrkesutövare senare i vårdkedjan får grunda sina antaganden på osignerade anteckningar. Det finns vad utredningen känner till ingen djupare studie som visar vilken ordning som är vanligast förekommande. Utredningen anser att det är rimligt att utgå ifrån att båda ordningarna är lika van- liga. Det finns i vart fall inget som indikerar att diktamen endast sker i undantagsfall.47 Den praktiska hanteringen färgas även av förekomsten av tydliga rutiner liksom funktioner och ändamålsenligheten i befintliga it-sys- tem och vilken hälso- och sjukvårdsverksamhet det är fråga om. Utredningen om rätt information i vård och omsorg Utredningen om rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:23) bedömer att signeringskravet inte fyller den funktion som lagstiftaren avsett. Signeringen ger inte längre uttryck för att en kontroll har skett. Den utredningen anser att kravet att kontrollera journalanteckningar bättre kommer till uttryck genom att förtydliga det övergripande 47Se SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid, s. 250–251. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration ansvaret för anteckningen. Det viktigaste är att anteckningen kontrol- leras, inte att det syns att en sådan kontroll har skett.48 Den utredningen synes grunda sina slutsatser på en enkätundersökning som gjordes . Fem frågor som tar sikte på signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL gick ut till 50 stycken läkare. En närmare granskning visar däremot att de flesta synpunkter rör andra administrativa krav. Få vårdgivare beslutar om undantag Få vårdgivare verkar ha beslutat om undantag från signering. Tydliga rutiner om journalföring verkar inte heller finnas på alla vårdenheter. En stor osäkerhet bland vårdpersonal rör därför signeringen och möj- ligheten att göra undantag. Det finns även en osäkerhet om vilken yrkesgrupp som ska dokumentera vad.49 Behovet att ur patientsäker- hetssynpunkt signera olika journalanteckningar varierar beroende på vilken typ av information som noteras och vilken vårdverksamhet som avses. Avsikten med att har överlåtit till vårdgivaren att fatta beslut om ytterligare undantag är att skapa förutsättningar att anpassa signeringskraven till verksamheten. kan det kon- stateras att det krävs mycket starka skäl enligt lagen för att avvika från signeringskravet. Detta i kombination med att det saknas tydliga ruti- ner medför att personalen dokumenterar och signerar mer än vad som är nödvändigt, för säkerhets skull.50 har anfört att sig- neringskravet bör ersättas med ett tydligare ansvar för vårdgivaren att ta ställning till i vilka situationer en tydlig kvittering behövs.51 It-stöd behöver vara ändamålsenliga Många vittnar om att arbetets planering inte tillåter tid för administration. Det framförs även att datoriseringen snarare upplevs ha bidragit till en ökad administrativ börda än att underlätta den. En hel del kritik från personalen rör olika brister i befintliga it- 48SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid, s. 272–273. 49Vårdanalys, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läka- res tid och kompetens, 2013, s. 49 f och s. 56 f; Sjukhusläkaren, Använd möjligheten till undantag från signeringstvånget, . 50Vårdanalys, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, 2013, s. 56 f. 51Socialstyrelsens yttrande över Effektiv vård (SOU 2016:2), diarienummer: S2016/00212/FS. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration It-stödens utformning medför i vissa fall att allt som tillförs journalen måste signeras. Effekten blir att de journalanteckningar som skulle behöva signeras av patientsäkerhetsskäl försvinner i mängden. En del system godkänner automatiskt journalanteckningar , vilket i så fall uppenbart strider mot lagstiftarens intentioner. Andra vittnar om krångliga system som kräver flera moment och in- loggningar innan signering kan ske.