sou · H6B348 · 2018-06-14 00:00:00 — Denna kunskap är viktig i diskussionen om vad man både i utformandet av tillsynen och i den sammantagna mer kontrollerande styrningen behöver beakta när man överväger förändringar. skapade debatt kring utvecklingen av det han kallar granskningsexplosionen och granskningssamhället (, 1994; 1999). Han beskriver framväxten av nya styrformer som att staten intagit en alltmer indirekt och övervakande roll – en slags styrning på distans. Det är en form av styrning som, i likhet med ökat resultatfokus, bygger på och förutsätter att granskning är ett effektivt styrmedel. Att styra mer på distans handlar också om att i ökad utsträckning flytta kontroll och ansvar inåt i organisationen till olika system, såsom kvalitetsledningssystem, som sedan kan granskas. Det blir en form av ”kontroll av kontroll” snarare än av reella utfall (, 1999, s. 82). Behovet av att kunna styra effektivt med hjälp av granskning kan sägas ha lett till att granskning kommit att bli en ny styrform (, 1999). Häri ligger kritiken att framväxten av granskningssamhället bygger på förhoppningar och antaganden mer än erfarenhet och kunskap kring dess effekter. kritiserade utvecklingen ur flera aspekter, bl.a. utifrån de antaganden som granskandet bygger på. använder uppdelning i program och teknologi för att beskriva olika element av styrningen (, 1999; &, 1990). Med program avses underliggande idéer och antaganden som formar styrningen – ofta breda mål som en viss politik eller aktivitet antas leda till. Med teknologi avses de specifika och konkreta aktiviteter som används för att styra på ett sådant sätt. kritiserar den rationalistiska tankegången att verkligheten kan ”programmeras” av de styrande på ett visst sätt för att ge ett visst utfall, eller annorlunda uttryckt att orsak och verkan kan bestämmas med Styrande, störande eller stödjande? De menar att detta sätt att tänka innebär att lösningar på ett förenklat sätt konstrueras för att matcha de problem som behöver lösas, utan hänsyn till den komplexa verkligheten. The world of programmes is heterogeneous and rivalrous, and the solutions for one programme tend to be the problems for another. ’Reality’ always escapes the theories that inform programmes and the ambitions that underpin them; it is too unruly to be captured by any perfect knowledge. Technologies produce unexpected problems, are utilized for their own ends by those who are supposed to merely operate them, are hampered by underfunding, professional rivalries, and the impossibility of producing the technical conditions that would make them work – reliable statistics, efficient communication systems, clear lines of command […], well framed regulations or whatever. Unplanned outcomes emerge from the intersection of one technology with another, or from the unexpected consequences of putting a technique to work. Contrariwise, techniques invented for one purpose may find their governmental role for another, and the unplanned conjunction of techniques and conditions arising from very different aspirations may allow something to work without or despite its explicit rationale. (, 1990, s. 11) Även (2012) menar att granskandet bygger på förutbestämda kriterier, indikatorer och procedurer. Han använder det drastiska uttrycket ”utvärderingsmaskiner” som en metafor för att granskning och utvärdering antas verka närmast per automatik, utan mänsklig påverkan och på ett förutsägbart sätt. En grundläggande programidé som genomsyrar granskning är att det säkerställer kontroll och ansvarsutkrävande och ökar öppenhet och insyn. På så sätt förutsätts det garantera att saker och ting står rätt till (, 1999; Ek, 2012). Granskning förväntas även effektivisera och driva utvecklingen framåt. Slutligen förutsätts granskning och transparens ge kunskap och information som möjliggör jämförelser och brukares val (, 2006). Som teknologi, eller aktivitet, betraktat så förutsätts det vara neutralt och rationellt, dvs. inte i sig innebära någon påverkan på den kontrollerade verksamheten. Dessa antaganden problematiseras nedan utifrån den mer teoretiska litteraturen om hur granskning påverkar organisationer. och andra forskare har ifrågasatt granskningens mest grundläggande programidé, utifrån att den kontroll som skapas med hjälp av granskning av framför allt olika system inte leder till verklig kontroll eller bättre möjligheter till ansvarsutkrävande (, Styrande, störande eller stödjande? 1999; Lapsley, 2009; Niemann, 2016). Granskningen kan enligt kritikerna skapa en illusion av kontroll och ansvar som tvärtom kan användas för att undvika ansvar, som det bidrar till olika snedvridande incitament och oönskade beteenden. I stället för att öka öppenhet, insyn och ansvarsutkrävande riskerar granskningssamhället då att minska den öppenhet som driver det. Although the audit explosion has occurred in the name of improved accountability, this is largely in a form of ’downward’ accountability which ’is invoked in order to resist upward accountability: giving an account is seen to be a way of avoiding an account’ […] In short more accounting and auditing does not necessarily mean more and better accountability. (, 1999, s. 127) Ett verkligt exempel från inkluderas nedan för att illustrera risken för att kontrollen (i detta fall tillsynen) inte blir en verklig kontroll. –2008 dog ett stort antal patienter på grund av svält, törst och annan form av bristande omvårdnad vid sjukhuset i Staffordshire, . Överdödligheten har i efterhand beräknats till mellan 400 och 1 200 patienter. presenterades en utredning kring händelserna för det brittiska parlamentet, ledd av advokaten (2013). I rapporten från utredningen hålls sjukhusorganisationen ansvarig för skandalen, för att inte ha lyssnat tillräckligt på patienter och personal och för att inte ha reagerat på allvarliga signaler. Framför allt hanterades inte den underliggande kulturen, där vanvård blivit norm. Ledning och chefer fokuserade mer på mätningar av t.ex. tillgänglighet och på budgetmål än på patienterna. I rapporten framhålls även allvaret i att de institutioner som har tillsyn och insyn i organisationen inte haft förmåga att upptäcka de allvarliga missförhållandena. En av flera orsaker som lyfts är att det fanns en stor tilltro till egenkontroll. ger 290 åtgärdsrekommendationer i rapporten. Många syftar till att skapa en bättre kultur där patienten ska vara i fokus, men också rekommendationer för ett ökat ansvarsutkrävande på både individuell och organisatorisk nivå. Styrande, störande eller stödjande? , 2013, presenterade professor på uppdrag av premiärministern ytterligare en rapport om skandalen (on , 2013). Uppdraget var att på basis av bl.a. utredning ta fram rekommendationer för att förhindra liknande händelser. Berwick framhåller i rapporten att händelserna inte utgjorde enstaka undantag utan att det var resultatet av ett universellt problem som många hälso- och sjukvårdssystem tampas med. Han menar att berörd personal, med vissa undantag, inte bär skulden för det inträffade utan att det var det kringliggande systemet och felaktiga prioriteringar från ledningen som var orsaken till det inträffade. Berwick betonar i rapporten vikten av att alltid sätta kvaliteten för patienterna framför alla andra mål. Han menar också att ett system, för att ständigt förbättras, behöver investera i personalens och ledarskapets förmåga att åstadkomma lärande och verksamhetsutveckling. Han motsäger vidare rekommendationer om mer ansvarsutkrävande som han hävdar leder till en rädsla som i sig är hindrande för utveckling och lärande i organisationer. Tillsynen, menar han, behöver vara situationsanpassad och lyhörd, och bygga på sammanvägda bedömningar snarare än kontroll utifrån checklistor. Kraftfulla åtgärder ska kunna vidtas, men bör enligt Berwick användas ytterst sällan för att inte skapa rädsla. The system needs to be agile, responsive and proportionate. This cannot be achieved through a series of prescriptive, technical standards that attempt to delineate between “acceptable” and “unacceptable” according to a tick-box or list. It can be achieved only through a well-resourced, highly coordinated, integrated and expert regulatory system employing intelligent and thoughtful inspection, able to apply both qualitative and quantitative judgement and take effective action when necessary. (on , s. 30) Gemensamt för de båda utredningarna är att de trycker på behovet av att undersöka och utveckla kulturen i hälso- och sjukvårdsorganisationerna, bland annat genom att rikta mer fokus mot patienterna både från sjukhusledningens och tillsynens sida. Styrande, störande eller stödjande? Granskningens påverkan på de granskade verksamheterna Granskningslitteraturen framhäver att granskningen i sig påverkar organisationer på ett grundläggande sätt genom att dessa utformas och dokumenteras så att de ska bli möjliga att granska – de görs granskningsbara (, 1999; Ek, 2012). Granskning utgör ur det perspektivet inte en neutral aktivitet, eller teknologi. När granskningen blir en organiserande princip för verksamheten kan den tränga undan professionella normer hos verksamhetens företrädare och leda till att överordnade mål för verksamheten får stå tillbaka, så kallad kolonisering. Ett sådant exempel är att det överordnade målet på vissa vårdcentraler kan bli hög genomströmning snarare än adekvat vård (, 2014). Granskningen kan enligt kritikerna även komma att fungera som en legitimerande ritual vid sidan av den egentliga verksamheten, så kallad särkoppling (, 1999). Vidare kan kontrollen komma att koncentreras till det som går att mäta, vilket i sin tur blir styrande för vad verksamheterna prioriterar. Det handlar både om validitetsproblem i det som kontrolleras och att verksamheterna i förväg anpassar sig till detta, vilket kan komma i stark konflikt med professionella värderingar (Ek, 2012). En risk är att fokus hamnar på regelefterlevnad och form snarare än på innehåll vilket riskerar att skapa en checklistementalitet i verksamheterna (Lapsley, 2012; , 1999; , 2006). Ett exempel från är att patienter fått vänta i ambulanser utanför sjukhuset tills det att sjukhuset är säkra på att de kan tas emot i enlighet med vårdgarantin (Bevan & Hoods 2006). Ett svenskt exempel från Polisen är trafikpolisens utandningsprov där antalet insamlade prov blev det överordnade trafikpolitiska syftet med proven (, 2014). (2006) menar att risken för sådant beteende varierar beroende på en kombination av serviceproducenternas motiv eller värdegrund och på deras möjligheter att påverka resultaten av granskningen eller mätningen. Följden blir, menar han, att det kan vara svårt för den som kontrollerar resultaten att avgöra vad de står för; om det är en verksamhet där allt är bra, eller en där det som mäts är bra men där det skett på bekostnad av annat, eller en där det verkar vara bra men där de egentliga målen förbisetts (hitting the target but Styrande, störande eller stödjande? missing the point), eller slutligen en där resultaten ser bra ut p.g.a. fusk och manipulering av data (, 2006). Enligt (2006) är icke önskvärda effekter och beteenden vid denna typ av styrning ofrånkomliga, men möjliga att minska. Som exempel ges att specificerade mål och full transparens kring hur prestation mäts mer eller mindre inbjuder till fusk av chefer för tjänsteverksamheter. Han förespråkar därför ett visst mått av osäkerhet i vad som mäts. Transparens kan fortfarande säkerställas i bemärkelsen insyn i att etablerade arbetssätt följts, men bör inte genomsyra pågående granskning, särskilt inte där det som mäts är på en väldigt specificerad nivå. (2012) är också inne på att det som granskas inte blir representativt för helheten. När ansvarsutkrävandet kopplas till ett begränsat antal indikatorer minskar ansvarstagandet för helheten och försvårar samverkan mellan systemets olika delar. uttrycker det som att granskningen bekräftar byråkratiska idéer om en tydlig ansvarskedja trots att samhällets problem fortsatt är komplexa, svårlösta och dynamiska. Han är också kritisk till synen på kvalitet som han menar har alltför stort fokus på att minimera risker och upprätthålla en viss standard eller miniminivå. När elever kontinuerligt testas t.ex. så innebär det enligt en likriktning mot en standard, i stället för en förberedelse för framtiden och de komplexa problem som fortsatt behöver lösas. It is highly debatable […] whether evaluation represent social reality in a way that allows society to handle its complex problems adequately. Evaluation tend to lock evaluees into microoriented accountability structures. Evaluation often overfocus on defensive, reassuring measurement of microquality at the expense of attention to complex macroproblems that call for offensive, experimenting, and future-oriented views of quality. (, 2012 s. En förklaring till problemen är enligt att granskning ofta drivs av viljan att undvika risk snarare än att höja kvaliteten i de tjänster som verksamheten ska leverera. Detta får till följd att smala bedömningskriterier används som innebär att medarbetarnas handlingsutrymme och möjlighet att utöva omdöme begränsas. I en styrning inspirerad av utgår kriterierna ofta Styrande, störande eller stödjande? från utfallsmått (outcome), för att just lämna utrymme för medarbetarna att bestämma hur resultatet ska uppnås. Enligt upplever dock medarbetarna sällan att det fungerar så i praktiken. En orsak är att begreppet utfall tolkas flexibelt utifrån vad som är hanterbart att mäta – ofta resultat (output) snarare än slutligt (outcome), och ibland mäts process utifrån argumentet att process – output – outcome ändå anses tillhöra samma kedja. På så sätt menar att ”utvärderingsmaskiner” förstärker en klassisk byråkratisk form av kontroll snarare än att bidra med kunskap om utfall. och andra författare framhäver just betoning på riskhantering som en central aspekt av granskningssamhället. Kritikerna menar att utvecklingen innebär ett starkare fokus på processer och på granskningsbar dokumentation, vilket riskerar att leda till defensiva organisationer som prioriterar ett snävt fokus på regelefterlevnad framför sunt förnuft i situationer som upplevs som riskfyllda (, 1999; Lapsley, 2012). De effekter på de granskade organisationerna som beskrivits ovan går förstås i stor utsträckning via de yrkesutövare vars insatser är föremål för granskning. menar att granskningssamhället därmed förskjuter tilliten i samhället från individer och relationer till abstrakta, institutionaliserade funktioner såsom revision och andra former av granskning. Granskning används som ett sätt att upprätthålla förtroendet i relationen mellan principalen (den styrande) och agenten (den som utför/levererar tjänsten), men bygger i grunden på en misstro som riskerar att bli självuppfyllande när de som granskas anpassar sitt beteende som svar (, 1999). efterlyser en granskning som i större utsträckning är del av en bredare organisatorisk lärandeprocess och som innebär mer ”civic dialogue” och ”face to face accountability”, mer anpassad till lokala förhållanden och som har mer fokus på reella utfall än på system (, 1999). Han fick tidigt kritik för att inte närmare ha beskrivit hur en sådan granskningsfunktion kan fungera (se t.ex. , 2003) och utvecklar tankarna något i senare verk. Styrande, störande eller stödjande? nerar han i termer av att en granskningsprocess, t.ex. inspektionsverksamhet, behöver balansera mellan ansvarsutkrävande och lärande i relation till de som granskas. Granskaren behöver ha olika verktyg att använda utifrån behov (, 2005). (2006) efterlyser vidare ett skifte i perspektiv från de styrandes sida – från att främst kontrollera och söka förbättringar i rapporterade data – till att ställa besvärliga frågor kring tillförlitligheten av de rapporterade förbättringarna. Annorlunda uttryckt bör de styrande ur hans perspektiv intressera sig mer för hur förbättringarna uppkommit. Slutligen förespråkar en form av granskning som bygger på fysisk närvaro – inspektioner och oannonserade tillsynsbesök – snarare än betygssättning, fokusering på mål, självutvärdering och övervakning med hjälp av data. Detta är enligt honom särskilt viktigt vid granskning av professioner och komplexa verksamheter. 4.2Forskning om tillsynens effekter Det finns begränsat med forskning om tillsynens effekter, särskilt på vård- och omsorgsområdet, medan det inom skolan finns något fler studier att tillgå. Generellt är det svårt att belägga orsakssamband mellan tillsyn och effekter. När det handlar om internationella forskningssammanställningar är det även viktigt att komma ihåg att tillsyn bedrivs olika i olika länder. Studiernas inriktning varierar också, t.ex. om de undersöker påverkan på verksamhetens utveckling, förändrat beteende eller effekter på kvalitet och resultat. Forskning kring tillsynens effekter kan sammanfattningsvis inte anses ha klarlagt vilken påverkan tillsyn har på vårdens, skolans och omsorgens kvalitet (Hämberg, 2017; Furnival, 2017). och (2014) redovisar på uppdrag av den holländska skolinspektionen en forskningssammanställning av ett hundratal internationella studier som undersöker skolinspektionens genomslag på bl.a. skolutveckling. De konstaterar att inspektion kan ha både positiva och negativa effekter – inspektionerna faller helt enkelt Styrande, störande eller stödjande? I likhet med andra holländska studier visar sammanställningen att inspektionens påverkan bl.a. beror på hur inspektionsmyndighetens återkoppling ser ut och om den upplevs som relevant och legitim, på inspektörernas bemötande och på inspektionsmetoder (, 2008; de , 2007). Återkoppling från tillsyn verkar generellt användas för att utveckla skolorna, men forskningen visar att det är relativt enkla förbättringsåtgärder som vidtas. Mängden återkoppling verkar inte ha betydelse för att förbättringsåtgärder ska vidtas, däremot sättet på vilket det sker, t.ex. om negativ återkoppling kombineras med att inspektören avtalar om uppföljande möte eller inte. Även relationen mellan lärare och inspektör är betydelsefull för huruvida inspektionen leder till förändringar eller inte (de , 2007). Fler studier visar att egenskaper hos den tillsynade har betydelse för utfallet2. m.fl. som studerat skolinspektion som ett av flera granskningsslag, visar att lokala förhållanden är betydelsefulla för hur granskningar tas emot. Ett exempel är att tillsynens resultat tas emot olika beroende på om det är en kommun med höga eller låga skolresultat. De med högre resultat tenderar att vara mer kritiska till granskningen medan de med lägre resultat ofta rättar sig efter kritik utan invändningar (2017b). Hur skolan valt att organisera sitt utvecklingsarbete framhålls i en tysk fallstudie som en särskilt avgörande egenskap för hur inspektionsresultat hanteras (Dedering, 2015). Några brittiska studier visar på inga eller något negativa effekter på examensresultat efter den brittiska tillsynsmyndigheten inspektioner (de , 2007; Plowright, 2007). Plowright visar på en spänning mellan inspektionens ansvarsutkrävande syfte och dess ambition att bidra till utveckling som försvårar det senare (jämför även , 2008). Ek (2012) menar vidare att många anstränger sig för att se inspektionen som en möjlighet att lära och förbättras, men visar även hon att moment som är förknippade med ansvarsutkrävande är problematiska ur ett lärandeperspektiv. Tillsynen har ett uttalat kontrollerande syfte och offentliggörande är därför centralt. Men tillsynen har också ett främjande syfte som inte i 2Se t.ex. Ek (2012), , m.fl. (2016a, 2016b), de (2007), Dedering (2015). Styrande, störande eller stödjande? första hand uppnås med hjälp av offentlig publicering, pressmeddelanden och presskonferenser. Tvärtom tycks det som sker i det offentliga snarare vara ett hinder för det som händer i relationen mellan inspektörerna och chefer, rektorer, samordnare och politiker. Åtminstone är det rimligt att se det som två parallella processer. Särskilt tydligt är det på skolområdet där den offentliga retoriken är skarpare och tillsynsrapporterna mer juridiska (…). Kanske fyller avvikelserapporter en viktig funktion för elever, vårdnadshavare och medborgare, men som förändringsdokument används det i begränsad omfattning. (Ek, 2012, s. 177) Vidare visar fallstudier på tillsynen av HVB-hem och i att tillsynen har svårt att påverka de mer komplexa delarna av verksamheterna, såsom behandlingsinsatser där t.ex. relationen mellan brukare och personal är viktig (, 2018; Hämberg, 2017). Hämberg (2017) visar i sin avhandling, som rör tillsyn av omsorgen när denna låg på , att tillsynsprocessens utformning visserligen anpassades till en högre grad av komplexitet, t.ex. genom att data om abstrakta snarare än konkreta aspekter samlades in. Denna anpassning fick dock inte genomslag i tillsynens värderande fas, där bedömningarna i slutändan ändå främst rörde konkreta och detaljerade aspekter av verksamheten. Hämberg (2017) visar även att tillsynens krav på åtgärder – i fall där dessa hamnar i konflikt med verksamhetsledningens ekonomiska krav – främst leder till rituella insatser. Vidare konstateras att den tydligare gränsdragningen mellan kontroll och rådgivning som följt i fotspår fått starkt genomslag i tillsynen av trots att idén om renodling inte kom att skrivas in i SoL. Ett tecken på det är att inspektörer enligt Hämberg undviker att föra dialog och ge råd till företrädare om hur kvaliteten kan förbättras, vilket enligt henne begränsar tillsynens påverkan. Andra studier pekar mot positiva effekter som en följd av tillsyn, i form av att medarbetare såväl inom skolan som omsorgen ökar sin medvetenhet om hur de löser sina uppgifter och om vad som kan förbättras i verksamheten (, 2018; Hämberg, 2017). Forskning om tillsyn av vård- och omsorgsboenden har också påvisat positiva effekter i form av ökad kunskap om regelverket. Studierna visar vidare att tillsyn leder till ökad dokumentation. Den ökade dokumentationen tar dock resurser i anspråk från verksamheten vilket Styrande, störande eller stödjande? innebär att personalens tid till det direkta omsorgsarbetet minskar (, 2017a; , 2009). Tillsynen leder till bieffekter Forskningen har också kunnat påvisa olika bieffekter. de och (2007) finner visst stöd för att avsiktligt strategiskt handlande förekommer i syfte att bedömas mer fördelaktigt (t.ex. så kallad window dressing). De pekar även på oavsiktligt strategiskt handlande, såsom ett större fokus på formalia eller ett ensidigare fokus på det som granskas (teaching to inspection). Att tillsynen generellt framhäver mätbara aspekter kan också leda till undanträngningseffekter eller målförskjutning (, 2018; Hämberg, 2017; , 2016a). Vissa menar även att tillsyn hämmar viljan att testa nya och innovativa metoder, även om den empiriska forskningen på detta område är ytterst begränsad (Furnival, 2017; de &, 2007). En tydligare bieffekt är stress kopplad till inspektionsbesök och en oro för olika mediala drev (Ek, 2012). Nedan beskrivs de mest framträdande aspekterna av hur Skolinspektionens och IVO:s tillsyn och granskning upplevs av de som granskas. Tillsynen skapar nytta och bidrar i viss utsträckning till utveckling I de enkäter som tillsynsmyndigheterna sänder ut till granskade verksamheter uppger tre av fyra skolledare efter Skolinspektionens regelbundna tillsyn samt åtta av tio HVB-föreståndare/medarbetare efter IVO:s tillsyn att inspektionen bidrog till förbättringsarbete och utveckling (Skolinspektionen, 2017d; Inspektionen för vård och omsorg, 2017). Det många inom både skolan och omsorgen framhåller som väldigt givande är samtalen med inspektörerna samt med kollegor inför, under och efter intervjusituationer (m.fl., 2018; Governo, 2018). Dessa upplevs mer än själva besluten bidra till reflektion och eftertanke kring verksamheten, vilket kan sporra i Styrande, störande eller stödjande?