sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Specialistsjuksköterskor är etiketterade utifrån respektive inrikt- ning och gemensamt för samtliga specialister är att de beskrivs utföra arbetsuppgifter för vilka det krävs vidare- eller specialistutbildning inom respektive specialistinriktning. Detta är en sanning med modi- fikation. De flesta arbetsuppgifter som både sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor utför kräver ingen formell kompetens. Ut- redningen erfar att så som AID är utformat saknas möjlighet att ge information om sysselsättning vilket är ett av syftena med systemet enligt ovan nämnda . Utredningens uppfattning är systemet hade kunnat utgöra ett verktyg för underlag till beslut om kompetensförsörjningsplaneringen om arbetsuppgifterna i högre grad hade beskrivits. I motsats till utredningens uppfattning är det endast ett fåtal arbetsuppgifter som kräver vidare- eller specialist- utbildning i vården. Det gäller exempelvis sjuksköterskor med sär- skild vidareutbildning och särskild anställning som efter ansökan hos kan få rätt att förskriva läkemedel.18 Vidare får enbart en specialistsjuksköterska med inriktning mot distriktsjuk- sköterska eller hälso- och sjukvård för barn och ungdomar ordinera läkemedel för vaccination enligt det nationella vaccinationspro- grammet.19 Utredningen har för att kunna avgöra tillgång och behov av specialistsjuksköterskor även undersökt hur vårdgivarna går till väga vid rekrytering. Utredningen ville ta reda på om det i ansöknings- förfarandet och platsannonser tydligt framgår det som efterfrågas i form av kompetens och specialistutbildning. Av vårdgivarnas plats- annonser på landstingens och regionernas webbplatser framgår att 18Socialstyrelsens föreskrifter om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel (SOSFS 2001:16). rekryteringen av specialister i stort sett är begränsat till de inrikt- ningar som kan betraktas som nybörjaryrken20 det vill säga anestesi- sjuksköterskor, intensivvårdssjuksköterskor och operationssjuk- sköterskor. Utredningen anser att om det ska vara möjligt att öka tillgången på specialistsjuksköterskor både på kort och på lång sikt måste hälso- och sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna först identifiera, planera och säkerställa behovet på kort sikt. Detta för att inte hamna i situationer där ”brandkårsutryckningar” blir standardlösningen. Utredningens uppfattning var inledningsvis att vården genom professionsmiljarden och de särskilt öronmärkta pengarna till vård- givarna för finansiering av sjuksköterskors specialisering skulle innebära att behovet till viss del skulle bli mättat. Utredningen erfar dock att så inte är fallet. Den undersökning som Ramböll21 gjorde på uppdrag av visar att mycket få landsting eller regioner har genomfört någon systematisk eller kvalitativ utvär- deringen av satsningen på utbildningstjänst eller studielön som den extra finansieringen möjliggjorde. Det är utredningens uppfattning att det inte går att avgöra beho- vet av specialistsjuksköterskor om man inte vet vad sjuksköterskors specialistkompetenser används till inom verksamheten och det är därmed inte heller möjligt att avgöra om de extra medlen har kommit vården till godo. Detta tydliggörs bland annat genom följande utta- lande från ett landsting. Vi följer bara upp om de som har tagit examen. Däremot följer vi inte upp om man får andra arbetsuppgifter eller att utbildningen kommer till nytta. Innan vi utlyser går det ut information till verksamheten om att äska platser och informationsavgångar. Då går vi mot att det ska styra. Men ingen enkät eller intervju efteråt. Sammantaget anser utredningen att vårdgivarna har stora svårigheter att prognostisera verksamhetens behov av specialistsjuksköterskor på såväl kort som på lång sikt. Eftersom vårdgivarna saknar tillför- litliga underlag utifrån kända faktorer i den egna organisationen vid prognostisering av kompetensbehovet menar utredningen att den nuvarande situation som vården befinner sig i inte kan vara en över- raskning. Då det till största delen saknas specifika och avgränsade 20Yrken där sjuksköterskor är nybörjare inom vald specialitet efter genomgången specialist- sjuksköterskeutbildning. 21Se avsnitt 3.5.19. anställningar, få eller inga uppgifter om pensionsavgångar eller per- sonalomsättning i övrigt, avseende specialistsjuksköterskor, samt avsaknad av arbetsuppgifter och kunskap om specialistsjuksköter- skors kompetens leder detta sammantaget till för många okända fak- torer för att vårdgivarna ska kunna överblicka och säkerställa att där hälso- och sjukvårdsverksamheten bedrivs finns det den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. Enligt utredningen bör därför det ledningssystem som landsting och regioner de facto ansvarar för, utgöra en hjälp och ett verktyg för planeringen av tillgång och behov av specialistsjuksköterskor på kort och på lång sikt. Men detta kräver att vårdgivarna har ett led- ningssystem för att kvalitetssäkra verksamheten. Det förutsätter också att de okända faktorerna som ovan nämnts först blir kända för att vårdgivarna ska kunna planera, leda och kontrollera verksamhe- ten inklusive kompetensförsörjningen på ett sätt som leder till att god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen (2010:659) upprätthålls för att sedan implementera dessa uppgifter i det ledningssystem som vårdgivarna är ansvariga för. Enligt utredningens förslag ska de ändringar som föreslås i fråga om ledningssystemet bland annat säkerställa att det finns rutiner som tillgodoser att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen endast får fullgöra arbetsuppgifter som hon eller han har kompetens för, befattningsbeskrivningar som anger personalens ansvar och befo- genheter, och planer för personalens systematiska kompetensutveck- ling inklusive möjlighet till fortbildning utifrån verksamhetens behov. Att få ordning på hur det förhåller sig med tillgång och behov i verkligheten är enligt utredningens uppfattning avgörande för vård- givarna framför allt ur ett ekonomiskt perspektiv. Många vårdgivare har testat, utvärderat och beslutat att permanenta viktiga åtgärder för att säkerställa god och säker vård. I avsnitt 3.5.21 beskriver utred- ningen två goda exempel som vårdgivarna kan inspireras av. Det ena exemplet rör sex timmars arbetsdag och det andra rör lönepåslag. När det gäller såväl djurhälsopersonal som yrkesförare är kraven på kompetens för hur arbetsuppgifterna utförs lagreglerade och för yrkesförare är även fortbildning ett lagkrav. Utredningens uppfattning är att det också är viktigt för patienter att vårdas av den som har rätt kompetens för arbetsuppgiften. Utredningen föreslår därför att en ny punkt införs i 5 kap. 1 § hälso-och sjukvårdslagen som säkerställer att vården ska utföras av den som har kompetens för arbetsuppgiften. 9.3Åtgärder som krävs för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet 9.3.1Goda exempel på åtgärder som vårdgivarna kan vidta för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet Utredningens bedömning: Vårdgivarna bör tillskapa specifika anställningar för specialistsjuksköterskan utifrån respektive om- råde för specialisering. Detta för att tydliggöra behoven av spe- cialistsjuksköterskor och vilka specialiseringsområden som beho- ven avser och för att säkerställa att specialistsjuksköterskans kompetens kommer verksamheten till del. Tillskapandet av speci- fika anställningar är också ett incitament för sjuksköterskor att söka specialistsjuksköterskeutbildning och utgör information om efterfrågan inom de olika specialiteterna. Anställningarna kommer också att tjäna som ett verktyg för vårdgivarna i kom- petensförsörjningsplaneringen på kort och på lång sikt. Vårdgivarna bör även identifiera specialistsjuksköterskans arbetsuppgifter så att dessa synliggörs och värdesätts korrekt i systemet för arbetsidentifikation (AID). Vilket också möjliggör en differentiering av lön i högre grad än då arbetsuppgifterna som specialistsjuksköterskan utför blir kända och kan värdesättas. Karriär och lönetrappor bör finnas och vara tillgängliga och kända för medarbetarna. Vårdgivarna bör också vidta nödvändiga åtgärder för att för- bättra arbetsmiljön för specialistsjuksköterskor. Åtgärderna kan exempelvis bestå av planer och rutiner som säkerställer systematisk fortbildning, modeller för arbetstidsförkortning, kartläggning av åtgärdsplaner i fråga om arbetsbelastning och övriga faktorer som riskerar leda till långvariga stressrelaterade sjukskrivningar. Vårdgivarna bör även arbeta systematiskt med att förbättra ledarskapet hos chefer genom till exempel utbildning och andra kompetenshöjande insatser, alternativt höja kompetenskraven vid nyanställning av personal i ledande positioner. Utredningen ska i enlighet med direktiven lyfta fram goda exempel på åtgärder som vårdgivarna kan vidta för att öka specialistsjuk- sköterskeyrkets attraktivitet och för att öka tillgången på utbildade specialistsjuksköterskor. I det följande redovisas de exempel på åt- gärder som utredningen menar att vårdgivarna kan vidta i fråga om attraktivitet och tillgång. Chefer och medarbetare inom hälso- och sjukvården upplever att bristen på personal är ett hot mot patientsäkerheten. Bristen kan få allvarliga konsekvenser för kvaliteten och säkerheten för den en- skilde patienten.22 Enligt utredningen kan vikten av vårdgivarnas ansvar för att komma till rätta med frågor som attraktivitet och tillgång i fråga om specialistsjuksköterskeyrket inte nog understrykas. Därtill krävs att vårdgivarna vidtar en rad åtgärder för att specialistsjuksköterske- yrket ska bli mer attraktivt och för att öka tillgången på specialist- sjuksköterskor. Till att börja med behöver vårdgivarna identifiera specialistsjuk- sköterskans arbetsuppgifter för att veta vilken kompetens som tillförs verksamheten, vilket i sig även är avgörande för vårdgivarnas kompetensplanering. Tyvärr visar Rambölls23 utvärdering att chefer behöver ta hjälp av personalavdelningen för att veta vad en spe- cialistsjuksköterska har för kompetens. Synliggörandet av specialistsjuksköterskans kunskap och kompe- tens bör även ske genom att arbetsuppgifterna värdesätts korrekt inom ramen för systemet för arbetsidentifikation (AID)24. Se även avsnitt 9.2. Genom att identifiera och definiera arbetsuppgifterna synliggörs dessa i högre utsträckning än vilket även möjliggör en differentiering av lön. Det måste finnas kunskap hos chefer om vad en specialistutbildning för med i form av kompetens för att vår- den ska kunna ta tillvara på kompetensen. Ytterligare en åtgärd som vårdgivarna kan vidta är att inrätta karriär- och lönetrappor. Dessa bör vara tillgängliga och kända för 22Kompetensförsörjning och patientsäkerhet. Hur brister och kompetens påverkar patient- säkerheten. (2018-2-15). 23Se avsnitt 3.5.19. 24Arbetsidentifikation (AID) . Kommuner och Landsting, Akade- mikerAlliansen, Pacta, och (2015). medarbetarna för att ge blivande specialistsjuksköterskor en upp- fattning om hur lön- och karriärutveckling påverkas om han eller hon väljer att satsa på en specialistsjuksköterskeutbildning. Generellt kan sägas att brist på löneutveckling i yrket är en av flera orsaker till bristen på både sjuksköterskor och specialistsjuk- sköterskor. Vissa vårdgivare ger lönepåslag efter avslutad specialist- utbildning men utredningen erfar att en specialistutbildning alltför sällan leder till högre lön. Staten har satsat stora belopp på utbildningslön under specialistutbildningen vilket i vissa fall tyvärr visat sig vara kontraproduktivt i förhållande till sjuksköterskors löneutveckling. Utredningen erfar att en del vårdgivare förefaller erbjuda utbild- ningslön i stället för högre lön efter avslutad utbildning varför lönepåslag därmed uteblir. Detta kan delvis förklaras med att specia- listkompetensen inte används i verksamheten eftersom många spe- cialistsjuksköterskor går tillbaka till samma arbetsuppgifter som de hade före specialistutbildningen. Utredningen menar att en bättre resursanvändning av våra gemensamma skattemedel vore att de stu- denter som behöver ekonomisk ersättning i stället uppbär studiemedel. Efter avslutad utbildning söker specialistsjuk- sköterskan en tjänst för vilken lönen motsvarar utbildningsnivå och kompetens inom respektive specialistområde. En tydlig löneutveck- ling utifrån utbildningsnivå skulle öka både tillgång och attraktivitet i yrket. För att kunna öka både tillgång och attraktivitet för yrket måste vårdgivarna först urskilja behoven av specialistsjuksköterskans kom- petens. Utöver att identifiera och värdesätta de arbetsuppgifter som specialistsjuksköterskan utför bör även anställningar där specialist- utbildning utgör ett krav inrättas. Dagens brist på specifika anställ- ningar med befattningsbeskrivningar för specialistsjuksköterskor innebär att specialistsjuksköterskeyrket inte synliggörs i tillräckligt hög grad i arbetsgivarnas system för arbetsidentifikation vilket också blir ett problem för vårdgivarna när det gäller att planera för verk- samhetens behov. I en majoritet av hälso- och sjukvårdsverksamhe- ten är det alltjämt oklart vad som utgör specialistsjuksköterskans ansvarsområden. Inom specialistområden som anestesisjukvård, intensivvård och operationssjukvård och i viss mån distriktsjukvård har arbetsgivaren i högre grad inrättat specifika anställningar som kräver avklarad spe- cialistsjuksköterskeexamen inom respektive inriktning. Vilket också synliggörs i vårdgivarnas platsannonser beträffande lediga jobb. Eftersom det saknas anställningar i större omfattning saknas även karriärsteg för specialistsjuksköterskan varför även kompetens- och karriärutvecklingen blir lidande och i värsta fall obefintlig. Utred- ningen erfar att en specialistsjuksköterska som arbetar på en avdel- ning där majoriteten är grundutbildade sjuksköterskor, i avsaknad av en anställning, inte har möjlighet att utföra ett mer kvalificerat arbe- te än övriga sjuksköterskor. Rambölls utredning25 visar att vårdgi- varna i de flesta fall vare sig utvärderar eller följer upp de sjukskö- terskor som har specialistutbildat sig. Utredningen erfar att många nyutbildade specialistsjuksköterskor går tillbaka till samma arbets- plats som tidigare och samma arbetsuppgifter. Detta menar utredningen är en av anledningarna till att specialist- utbildade sjuksköterskor inte finner det attraktivt att specialistut- bilda sig och heller inte stannar i vården. Det finns helt enkelt för få förebilder bland yrkesverksamma specialistsjuksköterskor. Ytter- ligare en bidragande orsak till missnöjdheten, som nämnts, är att en specialistutbildning inte medför vare sig ökat ansvar eller mer kvalificerade arbetsuppgifter. Eftersom arbetsuppgifterna i svensk sjukvård i princip är helt oreglerade blir signalvärdet inom vissa delar av vården att en specialistutbildning inte lönar sig. Detta leder enligt utredningen även till en sämre vård som hotar patientsäkerheten eftersom formell kompetens inte är ett krav och inte heller styr vilka som får utföra arbetsuppgifterna. Att det finns tillgång till hälso- och sjukvårdspersonal med rätt kompetens är en förutsättning för en god och säker vård. Detta kräver att arbetsgivarna förvissar sig om vilken kompetens sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor har för att kompetensen ska komma verksamheten till del. Arbetsgivarens ansvar för en god arbetsmiljö utgör ytterligare ett område där åtgärder krävs och är avgörande för att utredningens förslag om nya utbildningsvägar ska komma vården till godo och i förlängningen bidra till en förstärkning av den forskningsbaserade vården. Om yrket upplevs attraktivt eller inte hänger i hög grad sam- man med arbetsmiljön på arbetsplatsen. Faktorer som spelar roll för hur arbetsmiljön upplevs är bland annat schemaläggning, utbild- ningsnivå och utvecklingsmöjligheter. 25Se avsnitt 3.5.19. 2014 fanns det omkring 111 000 personer med sjuk- sköterskeexamen i och av dessa arbetade inom andra yrken än sjuksköterska eller barnmorska, utanför vård och omsorg. Bland de sjuksköterskor som valt att lämna yrket var det som angav arbetsvillkoren som anledning till att de slutade och som angav arbetsmiljön exempelvis stress och arbetsbelastning. av de sjuksköterskor som lämnat yrket angav att de skulle kunna tänka sig att återvända. De viktigaste faktorer för att återkomma i vården var högre lön, större möjligheter att styra över arbetssituationen och rimligare arbets- belastning i förhållande till arbetstid. Många sjuksköterskor kom- menterade att arbetsbördan innefattade ett stort ansvar för patient- säkerheten, och det ansvaret inte stod i proportion till lönen.26 Enligt statistik från ökade antalet sjukfall i mellan 2012–2014 inom nästan alla yrken. Den genomsnitt- liga ökningen var men för de yrken som kräver längre utbildning såsom sjuksköterskor, barnmorskor och specialistsjuk- sköterskor var ökningen dubbelt så stor. Enligt beror ökningen på brist på personal samt otillräcklig tid för återhämtning som arbetsmiljön är tuffare . Gränsen för vad personalen orkar har överskridits, vilket resulterar i ökad korttids- frånvaro som i många fall leder till långtidssjukskrivningar.27 En god arbetsmiljö består även av hur bemanningen för dagen ser ut och på- verkar i vilken grad personalen upplever att de kan klara av arbets- uppgifterna. De yrkesverksamma som utredningen varit i kontakt med, vittnar om en ständig så kallad samvetsstress, det vill säga att resurserna är för knappa för att personalen ska kunna utföra sitt arbete på ett patientsäkert sätt. Detta stärks även av den internationella under- sökningen IHP28 som visar att i jämförelsen från 201729 har fortsatt30 dåliga resultat när det gäller bland annat patienters upp- levelse av vårdens förmåga att ge information och stöd och göra patienten delaktig. Samvetsstressen förstärks dessutom av det fak- tum att hälso- och sjukvårdspersonalen i enlighet med patientsäker- hetslagen ska utföra sitt arbete i överenstämmelse med vetenskap 26Sjuksköterskor utanför yrket. (2017:3). 27Se avsnitt 4.5.20. 28Se avsnitt 4.5.22. 29Vården ur patienternas perspektiv – . Vårdanalys (2017:2). 30Se bild 1 och 2 avseende resultat , avsnitt 3.5.22. och beprövad erfarenhet och bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör arbetsuppgifterna. Det innebär att specialistsjuksköterskor kan bli straffrättsligt ansvariga för hur arbetsuppgifterna utförs. En avgörande faktor för risken att bli dömd för brott är huruvida arbetsuppgifterna utförts i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet vilket förutsätter att sjuksköterskorna ges möjlighet till både eftertanke och fortbildning inom sitt yrke. Ett annat område som utredningen menar spelar roll för att öka tillgång och attraktivitet för specialistsjuksköterskeyrket är ledar- skapet hos chefer i vården. Utredningen erfar att vårdgivarna allt för ofta är okunniga om personalens utbildningsnivå och övriga erfaren- heter. Cheferna saknar själva i vissa fall relevant högskoleutbildning inom det aktuella verksamhetsområdet. För att ta till vara specialist- sjuksköterskans kunskap och kompetens krävs att chefen vet vilka arbetsuppgifter han eller hon har utbildning att utföra. Vårdgivarna bör därför arbeta systematiskt med att förbättra ledarskapet hos chefer genom till exempel utbildning och andra kompetenshöjande insatser, alternativt höja kompetenskraven vid nyanställning av per- sonal i ledande positioner. 9.3.2Åtgärder som staten kan vidta för att öka attraktiviteten och tillgången på utbildade specialistsjuksköterskor Utredaren ska redovisa vilka åtgärder staten kan vidta för att öka attraktiviteten samt tillgången på specialistsjuksköterskor. Utred- ningen redovisar tre olika förslag som staten kan vidta. Det första förslaget om krav på att verksamhetens kvalitetssäkring även ska av- se kompetensförsörjning och kompetensutveckling, redovisas under avsnitt 9.2. Det andra förslaget redovisas i avsnitt 9.2.3 och handlar om ökat antal fristående kurser i högskolan. I det följande beskrivs det tredje förslaget som gäller fortbildning. 9.3.3Krav på systematisk och fortlöpande fortbildning Utredningens förslag: Det ska ställas krav på systematisk och fortlöpande fortbildning för avancerade kliniska specialistsjuk- sköterskor, barnmorskor röntgensjuksköterskor och specialist- sjuksköterskor. ska bemyndigas att meddela föreskrifter som säkerställer att nämnda yrkesutövare genom fortbildning håller sig uppdaterade om yrkesutvecklingen inom yrket. Förslaget innebär att ändringar förslås i 6 kap. 1, 2 och 18 §§ patientsäkerhetslagen samt i 7 kap. 4 § patientsäkerhetsförord- ningen (2010:1369). Det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet (2013/55/EU), förkortad YKD, förtydligar medlemsstaternas ansvar att säkerställa att bland annat sjuksköterskor och barnmorskor kan fortbilda sig inom sitt yrke. Skäl 15 i direktivet understryker ytterligare bety- delsen av fortbildning genom att lyfta fram vikten av livslångt läran- de som har relevans för framför allt hälso- och sjukvårdspersonal som ansvarar för patienters säkerhet. Av YKD framgår vidare att fortbildningen bör omfatta tekniska, vetenskapliga, rättsliga och etiska framsteg och motivera yrkesutövarna att delta i sådant livs- långt lärande som har betydelse för deras yrke. Detta understryks även i propositionen Genomförande av det moderniserade yrkeskva- lifikationsdirektivet (prop. 2015/16:44). I propositionen betonar regeringen vikten av kontinuerlig kompetensutveckling ur patient- säkerhetssynpunkt och att hälso- och sjukvårdspersonal kontinuer- ligt uppdaterar sin kompetens och håller sig à jour med utvecklingen inom sitt yrke. framför 2015 i en skrivelse31 till regeringen önskemål om att bör införa krav på systematisk kompetens- utveckling med en plan för varje medarbetares fortbildning. I skri- velsen framgår att förbunden vill se krav på nationella åtgärder för att främja fortbildning som i sin tur ökar patientsäkerheten och höjer kvaliteten i hälso- och sjukvården och att den nuvarande svaga regleringen inte har kunnat upprätthålla fortbildningen på tillräck- ligt hög nivå och att tiden för lärande sjunker. Förbunden lyfter även i skrivelsen att vården närmar sig en gräns där det inte längre går att 31Samlat genomförande av det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet, gemensam skrivelse från , Farmaceuter, Utbildnings- och Forskningsdele- gationen , , och (). garantera att alla patienter får träffa yrkesutövare som är uppdate- rade på nya rön och effektivare behandlingsmetoder. Krav på att yrkesutövare kontinuerligt ska uppdatera sin yrkes- kompetens finns redan i författning för vissa av de reglerade yrkena i , dock inte för de yrken som omfattas av direktivets krav i artikel 22 b och som inkluderar sjuksköterskor och barnmorskor (se avsnitt 4.3.2 om yrkesförarkompetens). Där det bedrivs hälso- och sjukvård krävs det att det enligt 5 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, ska finnas den per- sonal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Därutöver anges i 5 kap. 4 § samma lag att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säk- ras. I numera upphävda föreskrifter32 preciseras att vårdgivaren inom hälso- och sjukvården ska utarbeta ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, som ska innehålla rutiner för per- sonalens kompetens och kompetensutveckling. Någon motsvarande bestämmelse finns inte i nu gällande föreskrifter.33 I av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete åter- finns ett mer allmänt hållet resonemang om behovet av att planera för personalens kompetensutveckling. fungerar som ett stöd till vårdgivarna och innebär således inget krav på att vårdgivarna i sitt ledningssystem ska inkludera rutiner för personalens kompe- tens och kompetensutveckling.