sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter samt kapitel 12 som innehåller författningskommentarer. Kapitel 2–7 är bakgrundskapitel som bör läsas för en förståelse av såväl aktuell situation som den rättsliga regleringen gällande de områden som del- betänkandet behandlar. Betänkandet har också bilagor som fördju- par sig i några aktuella frågor med koppling till den fortsatta omstruk- tureringen av svensk hälso- och sjukvård. Nedan ges en kort översikt av innehållet i de olika kapitlen. Kapitel 2 ger en en introduktion till utredningens uppdrag, dialog- arbete och utgångspunkter samt några för utredningen centrala be- grepp. Kapitel 3 presenterar en internationell utblick som sätter utred- ningens uppdrag och förslag i en internationell kontext. Kapitel 4 ger på motsvarande sätt som i vårt första delbetänkande. en – icke-exklusiv – överblick av olika arbeten som direkt eller in- direkt knyter an till förslagen i Effektiv vård och/eller vårt utred- ningsuppdrag. Översikten fokuserar på utvecklingen sedan vi lämn- ade vårt första delbetänkande. Kapitel 5 beskriver aktuell situation vad gäller reglering och orga- nisering av svensk hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården. Kapitel 6 beskriver på motsvarande sätt aktuell situation vad gäller reglering och hantering av vissa frågor kopplade till ändamåls- enlig administration, vilka Effektiv vård lyfte fram. Kapitel 7 ger en kort introduktion till utredningens tilläggsupp- drag rörande samverkan mellan huvudmännen och den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård. Dessa frågor kommer att fördjupas i slutbetänkandet och utredningen lägger inga förslag i dessa delar i detta delbetänkande. I kapitel 8 fördjupas den färdplan och målbild för omstruktu- reringen som ursprungligen presenterades i vårt första delbetänkande. Vidare läggs förslag på hur omstruktureringen ska följas upp och in- riktningen på utredningens fortsatta arbeta beskrivs. I kapitel 9 presenteras förslag som syftar till att tydliggöra primär- vårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark och likvärdig primärvård i hela . En modernisering av definitionen av primär- vård i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) föreslås liksom att närmare bestämmelser om vad som är primärvårdens grunduppdrag ska regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Vidare lyfts ett antal framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården fram som Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter inspiration och reflektion över hur man som huvudman kan organi- sera primärvård. I kapitel 10 lyfts vikten av att stärka kontinuiteten i svensk primär- vård och det föreslås att regleringen om möjligheten till fast läkar- kontakt i primärvården ska förtydligas. Vidare presenteras utredning- ens bedömning av åtgärder som behöver vidtas för att kunna bemanna primärvården med specialister i allmänmedicin (eller likvärdig kompe- tens) i den omfattning som krävs för att kunna tillhandahålla en fast läkarkontakt till hela befolkningen. I kapitel 11 presenteras vissa bedömningar och förslag som syftar till att bidra till en mer ändamålsenlig hantering av intyg från vården. Vidare föreslås att signeringskravet av journalanteckningar ska finnas kvar men ändras. I kapitel 12 återfinns författningskommentarer och i kapitel 13 redogörs för när förslagen föreslås träda i kraft. Utöver de obligatoriska bilagorna med utredningens direktiv och tilläggsdirektiv återfinns också två tematiska bilagor om Interprofes- sionellt lärande och arbetssätt (bilaga 3), samt ett svar från SBU:s Upp- lysningstjänst om ”Påverkan av egenavgifter inom hälso- och sjuk- vården på patienters hälsa och efterfrågan av vård” (bilaga 4). Utredningens uppdrag att arbeta i bred dialog med samtliga berörda aktörer Utredningens övergripande uppdrag beskrivs i våra direktiv som att viska stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården. Ett så brett uppdrag, som berör i princip allt och alla i den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen, kräver av förklarliga skäl också en bred dialog och förankring. Av utredningens direktiv framgår att en viktig del av uppdraget består i att initiera samarbeten och sam- ordna diskussioner mellan företrädare för landstingen, myndigheter och andra berörda aktörer, såsom i synnerhet kommuner samt orga- nisationer som företräder patienter och professionerna. Det ingår även att lyfta fram goda exempel och att samråda med SKL samt företrä- Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter dare för landstingen samt med statliga myndigheter med för uppdra- get centrala uppgifter och med andra berörda aktörer. Likaså tydlig- görs i direktiven att utredningen i den mån det bedöms lämpligt ska föra dialog med andra pågående utredningar samt att utredningen ska inhämta synpunkter från de referensgrupper som biträder utredningen. Utredningen har därmed två uppgifter. Dels ett traditionellt ut- redningsuppdrag. Dels ett uppdrag att föra dialog och förankra ut- redningens arbete och förslag brett. Mot bakgrund av kunskapen om att avgörande för reformers legitimitet är att processerna de tagits fram igenom upplevs som rättvisa och transparenta, ser utredningen detta dialoguppdrag som centralt. Vår utredning har därför från sin start lagt sig vinn om att arbeta med stor öppenhet och en inklude- rande dialog. Detta angreppssätt har konkret tagit sig utryck på olika sätt, varav vi vill framhålla några. En bred dialog med huvudmän och olika organisationer Under framför allt men till viss del även , har utredningen lagt mycket tid på möten och dialog med olika aktörer i hälso- och sjukvården runtom i landet. Utredningen har med stor glädje kunnat konstatera att det finns ett enormt engagemang och vilja till dialog och samarbete kring utredningens uppdrag. Givet det mycket stora antal inbjudningar som ställs till utredningen har ut- redningen tyvärr inte kunnat tacka ja till samtliga utan en prioriter- ingsordning har fastställts som också aviserats på hemsidan. har besök i landsting/regioner och vårdverk- samheter prioriterats. Vid dessa besök har utredningen också varit mån om att den kommunala hälso- och sjukvården involveras och att få se exempel på samverkan mellan landsting/region och kommuner. Utredningen har även prioriterat, och uppmanat till, inbjudningar från vårdens yngre och kommande medarbetare, givet deras viktiga roll som bärare av förändring. Sammantaget har utredningen gjort for- mella besök i 17 av 21 landsting/regioner (och planerar besök i reste- rande) och haft mer än 200 olika dialogtillfällen . Utöver detta har utredningen också träffat många patient- och brukarorganisationer, organisationer som representerar vårdens med- arbetare, samt företrädare för enskilda vårdverksamheter och för poli- tiska partier. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter En kontinuerlig kommunikation om utredningens arbete via hemsidan /godochnaravard lanserade utredningen sin hemsida på den gemen- samma webbplatsen för statliga utredningar. Utifrån de tekniska möj- ligheter som bereds på sou.gov.se har utredningen presenterat rele- vant information om utredningen, dess arbete och medarbetare, för att denna ska vara lätt tillgänglig för alla berörda aktörer. Där finns även information om hur man kan komma i kontakt med utred- ningen. För att löpande och i lättillgänglig form informera om arbetet har utredningen valt att publicera blogginlägg . Vid våra besök och möten runtom i landet har det från många håll framförts att dessa är uppskattade och bl.a. används vid utbildningar och arbets- platsträffar. På utredningens hemsida finns även en kort informationsfilm om utredningens arbete. Skälet till att utredningen tog fram filmen var återkommande frågor om vi hade en film eller annat material som beskrev utredningens uppdrag, arbetssätt och utmaningar. Filmen är därmed tänkt att kunna fungera som en inledning till egna diskus- sioner om framtidens vård och omsorg, och hur olika aktörers eget arbete kan ansluta till det uppdrag som utredningen har. Den riktar sig framför allt till vårdens medarbetare, men kan användas även i andra sammanhang. Den är fri att användas där och när man som med- arbetare i vården eller medborgare tycker att man kan ha nytta av den. I enlighet med våra direktiv, och som beskrevs i vårt första delbetän- kande, har utredningen etablerat fyra referensgrupper. De består av företrädare för politiska partier, för professionerna, för patienter/bru- kare samt för huvudmännen. utökades referens- gruppen för professionerna från sex till tolv organisationer.1 roterade större delen av medlemmarna i patient- och brukar- rådet på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) ut från rådet, men i överenskommelse med Vårdanalys har beslutats att 1Dietisternas riksförbund, Fysioterapeuterna, , , , Svensk sjuk- sköterskeförening, , Arbetsterapeuter, farmaceuter, , Vision, och . Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter såväl gamla som nya medlemmar är inbjudna att framöver delta i arbetet som referensgrupp åt utredningen. Givet den avgörande roll utredningen tillskriver vårdens yngre och kommande medarbetare valde vi att genom vår referensgrupp för professionerna bjuda in yngre representanter från respektive organisation till en heldagsworkshop. Syftet var såväl att få viktiga inspel kring utformningen av framtidens hälso- och sjuk- vård från dem som ska jobba i den som att bidra till en bättre system- förståelse bland vårdens medarbetare. valde utredningen att samla alla sina fyra referens- grupper till ett gemensamt möte där inriktningen på kommande för- slag presenterades. Syftet var dels att säkerställa att alla berörda fick samma information men även att låta de olika grupperna få ta del av varandras olika perspektiv på de frågor utredningen har att behandla. Utredningen sätter stort värde på det stora engagemanget och den goda och konstruktiva dialog som samtliga referensgrupper bidrar med. Inför utredningens arbete med tilläggsdirektivet som bl.a. rör sam- verkan mellan huvudmännen kommer ytterligare en referensgrupp, med företrädare för kommuner, att etableras. förordnade regeringen ett antal sakkun- niga och experter till utredningen (gemensamt härefter benämnda expertgruppen). Bland dessa finns företrädare för departement, myn- digheter och SKL, men även företrädare för profession och patienter. Utredningen har träffat expertgruppen . Möten med andra utredningar, myndigheter, SKL och internationella organisationer Utöver de ovan beskrivna dialogerna har utredningen också träffat och fört dialog med ett stort antal andra utredningar såsom Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08), Utredningen reglering av yrket undersköterska (2017:07), Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (S 2017:04), Fram- tidens socialtjänst (S 2017:03), (S 2016:07), Utredningen samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09), Generaldirektören med uppdrag att se över formerna för det nationella taxesystemet (S 2017/00594/FS), Arbetsgruppen med uppdrag att utreda formerna Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter för en permanent rehabiliteringskoordinator (S 2017/00946/SF), Kom- missionen för jämlik hälsa (2015:02), () (S 1985:A), (Fi 2017:02), Tillitsdelega- tionen (Fi 2016:03), Utredningen om specialistsjuksköterskeutbild- ning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar (U 2017:08), samt Utredningen för unga som varken arbetar eller studerar (U 2015:06). Utredningen har fört dialog och på olika sätt samverkat med eHälsomyndigheten, , , Vård- analys samt Rådet för styrning med kunskap. Vidare har utredningen besökt och fört dialog med ett stort antal nätverk och grupperingar under SKL. Slutligen har utredningen också fört dialog med såväl som WHO:s Europakontor. Bidrag från externa aktörer Som en del i utredningens dialogarbete har även ett antal personer bidragit med exempeltexter till detta delbetänkande. Utredningen vill särskilt tacka , doktorand i hälsoinformatik, och projektledare för – en ny resurs för hälsa, , Bemötandeutbildare och vårddebattör, , verksamhetschef i och , Basenhets- chef , län. Vi vill även tacka med medarbetare i Region och med kolle- gor i projektet , , samt de organisationer som är re- presenterade i vår referensgrupp för professionerna. Vi vill även tacka för underlag till figurer i detta kapitel. 2.2Utredningens syn på behovet av förändring 2.2.1En modern hälso- och sjukvård ”Samordnad utveckling för en jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården” är namnet på utredning- ens direktiv. Utredningens uppfattning är att ett modernt hälso- och sjukvårdssystem är ett hälso- och sjukvårdssystem som tar höjd för invånarnas behov och förväntningar i dagens och morgondagens Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Svensk hälso- och sjukvård, liksom många andra hälso- och sjukvårdssystem, kom till i en annan tid och för andra utmaningar än vad systemet har att hantera . De kom till i när de flesta utmaningar i sjukvården var av akut karaktär, såsom olycksfall och infektioner, medan det som ska hanteras till över- vägande del är av kronisk och långvarig karaktär. Det kan exempli- fieras med gruppen äldre med många sjukdomar, och insatser , ofta från flera huvudmän och olika aktörer, där det i hög utsträckning saknas strukturer för ett samlat och väl koordi- nerat omhändertagande. Ett ytterligare exempel är cancersjukdom, där många cancer- berörda har ett behov av ett omhändertagande som sträcker sig över och med inblandning av många olika kompetenser inom sjukvården. Till följd av fantastiska medicinska framgångar är många cancerdiagnoser som tidigare hade ett snabbt och fatalt förlopp, att betrakta som kroniska tillstånd. Allt fler lever med cancer som en kronisk sjukdom, med efterverkningar av behandlingar eller med psykosocial pålagring av en cancersjukdom. Det kräver ett om- händertagande i vardagen som är uthålligt , finns nära, mot- svarar volymen av tillståndet i befolkningen, och som vid behov och kan samverka med andra och mer specialiserade delar av sjukvården. Det finns också hela grupper av individer, diagnoser och behov som är bland de största utmaningarna för samhället och sjuk- vården, men som när sjukvårdssystemen utformades inte var lika van- ligt beskrivna eller förekommande. Kanske är det tydligaste exemplet området psykisk ohälsa, men det gäller även andra områden såsom långvariga smärttillstånd eller missbruksproblematik av olika slag. En modern hälso- och sjukvård som utgår från befolkningens behov måste därför byggas utifrån möjligheten att bistå och stödja vid långvariga och kroniska tillstånd, ofta med hög komplexi- tet. Strukturen måste underlätta koordinering av olika vårdinstanser och aktörer, utifrån varje persons individuella behov. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Flera rapporter visar att dagens system inte fullt ut mot- svarar invånarnas förväntningar, trots goda medicinska resultat. Framför allt infrias förväntningarna i lägre utsträckning än i många andra länder när det gäller delaktighet, tillgänglighet och konti- nuitet. Hur bör man se på dessa resultat? Att det är viktigt att hälso- och sjukvården motsvarar befolkningens behov verkar för de flesta vara en självklarhet. Men hur viktigt är det att hälso- och sjukvårds- systemet motsvarar invånarnas förväntningar? Är det ens möjligt, i ett samhälle där utvecklingen gått mot allt större möjligheter att enkelt få de allra flesta behov och önskemål tillfredsställda, och där dessutom den gemensamma resursen som kan läggas på hälso- och sjukvård är begränsad. Det kanske inte är så överraskande att dessa resultat/uppfattningar rapporteras om man påminner sig att så länge de flesta tillstånd var av akut och tillfällig karaktär, motsvarades förväntningarna väl av ett system med fokus just på den akuta, kortvariga vårdinsatsen. I ett samhälle med utmaningar framför allt av kronisk och långvarig karak- tär däremot, blir behovet av delaktighet i beslut om långsiktig mål- sättning med givna insatser och behandling, tillgänglighet till plane- rade åtgärder och personkontinuitet i kontakten med vården viktigare än . Behövs då insatser för att stärka dessa områden? Utred- ningens uppfattning är att det är av avgörande betydelse att hälso- och sjukvårdssystemet uppfattas motsvara förväntningarna. Ett starkt skäl till det är upprätthållandet av viljan till ett fortsatt solidarisk finan- sierat sjukvårdssystemsystem, vilket är grundläggande för att ingen av ekonomiska skäl ska behöva avstå hälso- och sjukvård som man har behov av. Detta, att även fortsättningsvis försäkra invånarna en allmän hälso- och sjukvård, är också en av WHO:s huvudsakliga prio- riteringar och en förutsättning för att uppnå Agenda 2030:s mål om hälsa och välbefinnande. Just förtroendefrågan ställer enligt utredningens uppfattning krav på en tydlig och transparant kommunikation avseende de gemensamma samhällsöverenskommelser som ligger till grund för hur svensk hälso- och sjukvård organiseras och prioriteras. Hälso- och sjukvården ska styras utifrån de grundläggande etiska principer som har bestämt ska utgöra den etiska plattformen för prioritering i vården. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter den enskilda människans värdighet (människovärdesprincipen). Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras (behovs- och solidaritetsprincipen). Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas (kostnadseffek- tivitetsprincipen). Dessa tre etiska principer, där kostnadseffektivitets- principen är underställd övriga principer, ska ligga till grund för prio- riteringar i vården. Att diskutera prioriteringar utifrån grupper och enskilda individers behov är, och kommer alltid att vara, en mycket stor utmaning inte minst på den politiska nivån, men utredningens bedömning är att det är nödvändigt att finna vägar att göra det. Be- folkningens förväntningar på vårdens medicinska innehåll och möjlig- heter måste vara rimliga utifrån den gemensamma resurs som står till buds för att förtroendet för systemet ska kunna upprätthållas. Sammanfattningsvis betraktar utredningen en modern hälso- och sjukvård som ett hälso- och sjukvårdsystem som tar hänsyn till be- folkningens behov och invånarnas förväntningar i en modern samhälls- kontext. Den svenska befolkningen om 10 miljoner människor är med inter- nationella mått mätt inte något stort sjukvårdssystem. Det är enligt utredningens bedömning en utmaning att på ett ändamålsenligt och jämlikt sätt tillhandahålla högkvalitativ och kostnadseffektiv vård med det befolkningsunderlaget uppdelat på 21 landsting/regioner2 och 290 kommuner. Det ställer tilltagande krav på samverkan och samordning i en värld där rörligheten ökar och kraven på transparens är större . Kunskapsmassan inom varje enskilt medicinskt område ökar ständigt, och med den behovet av subspecialisering, vilket i sin tur påverkar möjligheten till kompetensförsörjning överallt i landet. Det finns regionala och lokala skiftande förutsätt- ningar och behov, som gör huvudmännens ansvar fortsatt betydelse- fullt i svensk hälso- och sjukvård och omsorg. Vår uppfattning är att när olika typer av samverkan, och ibland nationell samordning, i syste- met blir vanligare är det viktigare än någonsin att rollerna för olika 2I lagstiftningen heter landsting fortsatt just landsting, men givet att flertalet kallar sig regioner, samt liggande förslag om att beteckningen landsting ändras till region (se avsnitt 4.2.1) väljer vi att genomgående använda bägge begreppen. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter aktörer tydliggörs, sinsemellan men också för befolkningen. Bilden av hur det svenska hälso- och sjukvårdssystemet fungerar måste tydlig- göras för att skapa rätt förväntningar, och ge möjlighet till stöd och vägledning vad gäller den egna hälsan och hur kontakten med olika vårdnivåer är tänkt att fungera. Utredningen har inte i uppdrag att förändra den grundläggande ansvarsfördelningen i systemet mellan stat, landsting/region och kommun. Detta sätter naturliga ramar för detaljeringsnivån i utred- ningens förslag. Utredningen lägger i huvudsak förslag på vad som ska göras, men hur det ska göras lämnas i de allra flesta fall till be- rörda huvudmän att besluta om. Utredningens förslag syftar till att underlätta den förflyttning av hälso- och sjukvårdssystemet mot mer öppen vård, en stark primärvård och ett förhållningssätt till nära vård som redan pågår hos många landsting/regioner och kommuner. Som en av de största utmaningarna vad gäller framtidens hälso- och sjukvård framhålls ofta bemanning och kompetensförsörjning. Det är en uppfattning som utredningen delar. Även om nya effektivare arbetssätt, digitala lösningar och artificiell intelligens (AI) av vissa ses som lösningen på dessa utmaningar är vår uppfattning att det inom överskådlig tid kommer att råda brist på medarbetare i hälso- och sjukvården. Det är för vissa yrkesgrupper en relativ brist, då utbildade personer väljer att söka sig bort från vården och till andra branscher, men för andra en absolut brist. Inte minst gäller det inom områden som måste betraktas som samhällets största utmaningar, t.ex. psykisk ohälsa, där yrkesgrupper med specifik kompetens om detta behöver finnas i större omfattning och kanske på nya platser i hälso- och sjukvårdssystemet. Även inom det förebyggande arbetet förändras och ökar behoven av kompetenser. är till exempel felnäring en källa till ohälsa i flera subgrupper av befolkningen. Detta medför att en yrkesgrupp som dietister måste betraktas alltmer som en bristgrupp i flera vård- former. Motsvarande kan sägas om ökat stillasittande bland barn och unga och fysioterapeutens roll, eller stödjande insatser inom skolans värld och arbetsterapeutens kompetens. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Utredningen välkomnar de initiativ som tas på området kompe- tensförsörjning såväl av enskilda huvudmän, huvudmännen i sam- verkan via SKL samt via regeringsuppdrag till statliga myndigheter. Däribland föreliggande regeringsuppdrag till och () att så långt det är möjligt säker- ställa en förbättrad tillgång till statistik och prognoser över det totala kompetensbehovet i hälso- och sjukvården, oavsett driftsform eller huvudman. Utredningens uppfattning är att den typ av omstrukturering av sjukvårdssystemet som vi föreslår är nödvändig för att skapa förutsättningar för god arbetsmiljö, och därmed för möjligheten att rekrytera och behålla dagens och framtidens med- arbetare. sätter sjukvården alltför ofta enskilda medarbetare att lösa frågor som inte är lösta på strukturell nivå. Ett exempel är med- arbetaren som från sjukhusets akutmottagning fåfängt letar lediga vårdplatser . En omöjlig uppgift när förutsättningar i systemet saknas, såsom t.ex. tydlig samverkan mellan landsting och kommun gällande äldre med många sjukdomar, eller tidiga och snabba läkarinsatser i särskilda boenden. De förutsättningar som minskar behovet av oplanerade och onödiga besök på akutmottagningen eller slutenvårdstillfällen inom akutsjukvården. På samma sätt är det inte möjligt för en enskild medarbetare i dagens primärvård, som på sin mottagning träffar en patient med behov av insatser från flera olika aktörer inom såväl landsting som kommun, att möta de behoven på ett för båda parter tillfredsställande sätt. Strukturen stöder inte det arbetssätt som skulle behöva finnas, där samordning och koordiner- ing av olika insatser med självklarhet ska kunna erbjudas. Medarbe- tarens möjligheter att känna tillfredsställelse i arbetet blir mycket begränsad, och risken för samvetsstress i slutet av arbetsdagen är uppenbar.