sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Det finns därför även en risk att en ökad sprid- ning av en arbetsuppgift bidrar till att intygens kvalitet försämras. Eftersom intyg som har sin grund i lag och förordning ofta kan få mycket långtgående konsekvenser kan det inte minst bli ett allvarligt rättssäkerhetsproblem. Om inte kvaliteten kan upprätthållas leder det i sig även till en ojämlik intygshantering. Mot bakgrund av detta krävs enligt utredningens bedömning en relativt omfattande och djupgående analys innan det är möjligt att bedöma om någon reglering av vilken yrkeskategori som bör utfärda ett intyg kan göras mer professionsneutral. För att utreda om en an- nan medicinsk kompetens bör utfärda vissa intyg krävs även särskild insikt i vart och ett av de områden som berörs. En sådan utredning faller utanför vårt uppdrag. Utöver en uttrycklig reglering med krav på läkarintyg finns en om- fattande reglering i såväl lag som förordning som innefattar behov av medicinska bedömningar utan att det närmare anges vilken medicinsk kompetens som behövs för att utfärda ett utlåtande. Såvida det inte finns ett författningsreglerat kompetenskrav att intyg ska utfärdas av läkare kan den medicinska bedömningen göras av flera legitimerade yrkesgrupper, av den som har tillräcklig kompetens och erfarenhet. Vem som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att göra en viss medicinsk bedömning måste avgöras av vården från fall till fall. Verk- samhetschefen ansvarar för att det finns tydliga riktlinjer till stöd för personalen. Utredningen bedömer att det finns behov av tydligare riktlinjer från verksamhetschefer om vilka yrkeskategorier som får lov att ut- färda olika intyg. Det är även centralt att it-system utformas på ett sådant sätt att administrationen underlättas. På så sätt kan vårdens resurser användas mer effektivt. Det bidrar även till en god arbetsmiljö. Det är vårdgivarens ansvar att det finns ändamålsenliga it-system. bör stödja vården i intygshanteringen genom att tyd- liggöra vem inom vården som kan utfärda olika typer av intyg, t.ex. på liknande vägledande sätt som myndigheten gjort när det i övrigt gäller vem som får göra vad i vården. Kommunerna bör se över sina behov av intyg av vården Det kan noteras att hälso- och sjukvården även upprättar en del intyg som endast har sin grund i kommunala rutiner eller där varken intyg eller kompetenskrav följer av några rättsliga krav. Det gäller vissa in- tyg som ska visas upp för kommuner, privata föreningar eller inter- nationella organisationer. Det kan avse t.ex. intyg om särskild kost i skolan, att få delta i lägerverksamhet eller viss idrottsutövning såsom boxning eller maratonlopp. Vår utredning kan inte uttala sig om huruvida krav på att ett intyg utfärdas av en läkare är motiverade i alla de fall en begäran har sin grund i krav från verksamhet eller privat aktör. Det får förmodas att den som kräver ett intyg och särskilda kompetenskrav har goda skäl för det. Det kan dock inte uteslutas att vissa krav har förts in utan närmare eftertanke på om även andra yrkeskategorier inom vården skulle kunna intyga de förhållanden som avses. En ändring av vårdgarantin inom primärvården som innebär att den blir behovsstyrd och utvidgas till att omfatta även andra legitimerade professioner än läkare träder i kraft . Det innebär att patienten garanteras en medicinsk bedömning av den yrkeskategori som den har behov av, läkare eller annan legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal. Det kan finnas skäl för liknande förändring även i andra fall. Den som begär ett intyg av vården bör överväga om det är nödvändigt dels att alls kräva ett intyg, dels att ange vilken yrkes- kategori som ska utfärda intyget eller om det kan avgöras av vården. Såvida särskilda krav ställs i författning kommer det avgöra vem som får utfärda intyget. I vissa fall kan övervägas om det är tillräckligt att patienten begär ett utdrag ur sin egen journal för att styrka vissa förhållanden. I flera landsting kan patienten få direktåtkomst till delar av sin egen patient- journal. Det ger patienten möjlighet att själv ordna ett intygande från vården vilket i vissa fall kan upplevas som praktiskt och enkelt. För att patienten själv ska slippa maskera delar av sin journal kan vård- givare underlätta genom att skapa ändamålsenliga it-system som möj- liggör att ett mer begränsat och situationsanpassat utdrag av patient- journalen kan skapas. Det innebär att patienten av integritetshänsyn kan dölja delar som inte relevanta. Inom flera landsting pågår även ett arbete med att skapa mer ändamålsenliga it-system med mer struk- turerade patientjournaler. Även de landsting och privata vårdgivare som inte utgör en del av det pågående arbetet bör säkerställa att it- stöden är ändamålsenliga. Utredningen anser att kommuner bör se över i vilken utsträck- ning lokala föreskrifter/rutiner om läkarintyg kan ersättas med en mer professionsneutral reglering. En sådan ändring skulle harmo- niera med en behovsstyrd vårdgaranti. Det kan t.ex. övervägas om en fysioterapeut eller arbetsterapeut har den kompetens som behövs för att utfärda intyg om funktionsnedsättning. Det kan finnas skäl för kommunen att i större utsträckning överlåta till vårdens profes- sioner att avgöra vilken kompetens som är bäst lämpad att intyga olika hälsotillstånd. Utredningen uppmanar därför kommunerna att se över om lokala föreskrifter/rutiner om kompetenskrav vid utfärdande av olika intyg från vården är ändamålsenliga. Av föreskrifter följer att ett intyg alltid ska ut- färdas av den som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att intyga de förhållanden som det aktuella intyget avser. Det finns även krav i HSL på att intyg ska utformas med noggrannhet och omsorg. Det bör i många fall räcka med en sådan tillitstyrning mellan hälso- och sjukvården och den offentliga förvaltningen. I de fall en begäran om intyg har sin grund i helt privata förhållan- den utan rättsliga krav på att en läkare upprättar ett intyg finns ett större utrymme för vården att överlåta utfärdande av sådana intyg till fler yrkeskategorier. HSL krav på intygens utformning och Social- styrelsens föreskrifter om intyg m.m. ska dock alltid tillämpas för alla typer av intyg och utlåtanden. 11.1.2Intygshantering kräver stora arbetsinsatser Utredningens bedömning: Regeringen bör ge berörda myndig- heter i uppdrag att se över om deras krav på intyg är ändamålsenliga samt att de vidtar nödvändiga åtgärder för att underlätta vårdens hantering av intyg. Kommunerna bör se över sitt behov av intyg från vården. Skälen för utredningens bedömning: Effektiv vård gör gällande att vården upprättar många onödiga intyg. Vår utredning kan konstatera att vården förväntas delta i ett stort antal medicinska utredningar och upprätta många intyg och utlåtanden till myndigheter, kommu- ner och privatpersoner. Vår bedömning är att frågan om vårdens medverkan i medicinska utredningar är omfattande och därför inte kan hanteras inom ramen för vår utredning. Det är däremot angelä- get att intygshanteringen i vården kan genomföras på ett ändamåls- enligt sätt. Krav på intyg från andra myndigheter och aktörer medför på grund av sin mängd en stor arbetsbelastning för vården som det inte alltid står klart för vårdpersonalen varför ett intyg behövs. Det är därför naturligt om vårdpersonal upplever att intygshanter- ingen utgör en stor del av en administrativ börda. Det ingår i vårdens ansvarsområde att medicinskt utreda sjukdomar och skador. Vi anser att det är svårt att utan en mycket grundlig utredning uttala sig om i vilken utsträckning vården involveras i intygshantering som är omoti- verad. Frågan om vilka intyg som vården bör utfärda väcker nämligen i sig många svåra frågor. Vad är hälso- och sjukvård och dess upp- drag? Hur långt ska vårdens förebyggande arbete sträcka sig? I vilken utsträckning är patientskadelagen tillämplig? Vem ska ansvara för att medicinska utredningar och bedömningar som samhället eller enskilda behöver görs? Hur bör vårdens arbete med medicinska utredningar kompenseras? Utredningen anser däremot att det kan finnas skäl för regeringen att i flera berörda myndigheters regleringsbrev ge myndigheterna i uppdrag att se över egna krav på intyg. Vid bedömning av vilka myn- digheter som bör få ett särskilt uppdrag att se över sina intygskrav kan utgångspunkt tas i den rättsliga kartläggning som redovisas i av- snitt 6.1.2. Utredningen rekommenderar även att kommuner ser över om alla krav på intyg i lokala föreskrifter/rutiner är ändamålsenliga eller om vissa förhållanden inte alls behöver styrkas med ett intyg av vården. 11.1.3En mer jämlik intygshantering Utredningens bedömning: Landsting och kommun bör samordna sin intygshantering i syfte skapa en god och jämlik intygshanter- ing i hela landet. Skälen för utredningens bedömning: Utredningen rekommende- rar att landstingen och kommunerna samverkar i syfte att skapa mer enhetliga riktlinjer för intygshanteringen. Utredningen ser att ett så- dant arbete bör prioriteras av flera skäl. Befolkningen bör ha i stort sett samma behov av intyg från vården oavsett var i landet man bor. Intygshanteringen bör vara god och jämlik i hela landet. Det finns därför skäl att skapa en mer ändamålsenlig och likvärdig intygshan- tering inom samtliga landsting och kommuner. Ur ett jämlikhets- perspektiv är det rimligt att enskildas kostnad för intyg inte skiljer sig åt beroende på var i landet personen bor. Det kan annars skada förtroendet för hälso- och sjukvården. Här noterar utredningen att det pågår ett arbete inom SKL att se över intygen från vården till andra aktörer däribland verk- samhet, se avsnitt 6.1.3. Utredningens bedömning: Förslag om särskilda uppdrag till myn- digheter ryms inom befintliga ekonomiska ramar. Förslag om ökad samordning bedöms vara kostnadsneutralt för samtliga berörda aktörer. Skälen för utredningens bedömning: Utredningens bedömning att regeringen bör ge berörda myndigheter i uppdrag att se över sitt be- hov av intyg från vården kommer att kräva viss arbetsinsats. Upp- dragen bör utformas så att de ryms inom ramen för myndigheternas nuvarande uppdrag och budget. En ökad samordning mellan landsting och kommuner bör under- lätta för enskilda och företag genom att mer likvärdiga krav och förutsättningar ställs på vårdgivare oavsett var de är etablerade. På så sätt kan utförare agera på samma sätt oavsett vem som begär ett in- tyg. En ökad samordning bedöms även få positiva effekter för be- folkningen som får samma rätt till intyg av vården i hela landet. Båda uppdragen bedöms vara kostnadsneutrala för samtliga berörda aktörer. 11.2.1Signeringskravet bör finnas kvar men ändras Utredningens förslag: En journalanteckning ska signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder. Regeringen eller den myndighet som re- geringen bestämmer – lämpligen – bör på liknande sätt som få meddela föreskrifter om när signering inte behövs. Utredningens bedömning: Signeringskravet orsakar ingen onö- dig administrativ börda. Vårdgivare bör besluta om när signering inte behövs i enlighet med föreskrifter. Det ingår i verksamhetschefens ansvar att säkerställa att det finns tydliga rutiner för signering, anpassade för den egna verksamheten. bör i sina föreskrifter och vägledning tydligare skilja på signering av journalanteckningar och verifiering av vid- tagna åtgärder. Skälen för utredningens förslag och bedömning Signeringskravet bör finnas kvar men ändras Utredningen anser att journalanteckningar ska signeras i de fall det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder. Utredningen går därmed inte vidare med Effektiv vårds förslag att avskaffa signer- ingskravet och ersätta det med en tydligare reglering av vårdgivarens ansvar för journalföringen på det sätt som Utredningen infor- mation i rätt tid föreslår. Vår analys har visat att det finns en tendens att skylla på rättsliga krav trots att problemen egentligen har annan De administrativa krav som upplevs tungrodda har främst sin grund i icke användarvänliga it-system och otydliga rutiner och rikt- linjer om signering av journalanteckningar. Vår utredning bedömer att signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL fyller en viktig kontrollfunktion för patientsäkerheten som är svår att ersätta. Behovet av signering av journalanteckningar kan däremot variera mellan olika verksamheter och för olika typer av uppgifter. Vilka anteckningar som behöver signeras för att garantera en god och säker vård bör på samma sätt som kunna överlåtas till vårdgivaren att avgöra. Ett så- dant ansvar följer redan av gällande rätt. Verksamhetschefen har en central ledningsfunktion inom hälso- och sjukvården och bär ansvaret för att verksamheten ger en god och säker vård (jfr 4 kap. 2 § HSL och 4 kap. 1 § HSF). Vi anser att det i en sådan ledningsfunktion ingår att ansvara för att personalen har tillräckliga rutiner för hur de ska fullgöra sitt arbete. Att det finns ändamålsenliga it-system ansvarar däremot vårdgivaren för. Vårdgivaren bör besluta om i vilka fall signering är obehövligt eller vad som kan vara ett synnerligt hinder för signering i viss verksamheten. Av vårdgivarens beslut kan t.ex. framgå vilka typer av anteckningar som generellt är obehövligt att signera. Verksamhetschefer behöver därutöver ha rutiner för journalföring och signering anpassade till verksamhet ifråga. Utredningen bedömer att viss information i journalanteckningar behöver kontrolleras av den medicinskt ansvarige oavsett om noter- ingen sker direkt eller först efter diktamen. Den uppfattningen fram- förs även från bl.a. i olika sammanhang. För såväl den ansvarige som för vårdutövare senare i vårdkedjan är det av stor vikt att det tydligt framgår om innehållet i vissa journalanteckningar är godkända av den som är medicinskt ansvarig för innehållet. Enligt utredningens bedömning kan den funktionen inte ersättas med någonting annat än någon form av signering. Vidare bedömer utred- ningen att signeringen i sig i dessa fall inte heller medför någon om- fattande extra administration. Det finns därför skäl att behålla signer- ingskravet i 3 kap. 10 § PDL. Innehållet i journalanteckningen bör avgöra om den ska kontrolleras Signeringskravet är utformat på ett sådant sätt att huvudregeln är att alla journalanteckningar i princip ska signeras. Det krävs väl- digt starka skäl för att avvika från den huvudregeln. med utgångspunkt i föreskrifter besluta om i vilka situationer det är tillåtet. Utredningen anser att nuvarande reglering i PDL inte är helt ändamålsenligt. Vad som är en journalanteckning definieras inte i PDL. Där fram- går däremot att det är en typ av journalhandling. Utredningen menar att signeringskravet i första hand bör kopplas till anteckningar i fri- text oavsett om de görs på papper eller i tekniska system. I alla jour- nalsystem och pappersjournaler finns i stor utsträckning flera stan- dardiserade delar. Risken för felskrivning i samband med att dessa fylls i är mindre än i anteckningar som skrivs i fritext. Det kan t.ex. röra sig om information om patientens vikt och längd. Den typen av standardiserad information finns det sällan behov att kontrollera. Patienten bidrar även själv med viss information om sitt hälso- tillstånd t.ex. genom att inför besök fylla i hälsodeklarationer eller beskriva sitt upplevda hälsotillstånd. Den vårdpersonal som för in sådana uppgifter ansvarar för att inga felskrivningar görs. Vården bör i dessa fall kunna utgå ifrån att informationen som sådan är korrekt. Med välfungerande röststyrd diktering kan en genomläsning visa sig obehövlig även för anteckningar i fritext. Det avgörande för om signeringskravet ska gälla bör alltså vara om informationen bör och kan kontrolleras för att säkerställa en god och säker vård. Att vårdpersonal senare i vårdkedjan vet att uppgifter i journalen är korrekta och kontrollerade är det mest centrala skälet till varför det finns behov av att behålla ett signeringskrav för vissa uppgifter. tillämpas signeringskravet för i stort sett alla uppgifter i jour- nalen. Få vårdgivare har beslutat om undantag från signeringskravet och det finns sällan tydliga rutiner för journalhanteringen. Det står även klart att det av olika anledningar förs in noteringar i patient- journalen som inte behöver kontrolleras för att patienten ska garan- teras en god och säker vård. finns det anteckningar som behöver kontrolleras av den som kan ta ansvar för att innehållet är korrekt. Vårdpersonal upplever däremot att viktig information ”för- svinner i bruset”. De har även svårt att avgöra vilken information som rättsligt sett omfattas av signeringskravet. Utredningen föreslår därför att det i stället bör framgå av bestäm- melsen i 3 kap. 10 § PDL att signering ska ske om det inte är obe- hövligt. På så sätt tydliggörs möjligheten för vårdgivare att besluta om vilken information som inte behöver signeras. Att en uppgift inte behöver signeras hindrar inte att den som skriver in uppgiften måste kontrollera att inskriften blivit korrekt. Däremot behövs ingen ytter- ligare synlig signering i dessa fall. Det kan röra sig t.ex. om informa- tion som inte har betydelse för en god och säker vård eller som inte kan kontrolleras materiellt av den som är ansvarig för att informa- tionen förs in i journalen. Generellt bör det inte finnas skäl att t.ex. signera uppgifter om negativa provsvar. Signering bör även fortsätt- ningsvis kunna underlåtas om det inte är praktiskt möjligt eller det finns annat synnerligt hinder. Det finns anledning att påminna om vårdgivarens övergripande ansvar enligt PSL och verksamhetschefens ansvar enligt HSL och HSF för att verksamheten bedrivs så att en god och säker vård säker- ställs. Ett sådant ansvar kräver enligt utredningens mening att verk- samhetschefen säkerställer att det finns tydliga rutiner och vägled- ning för journalföring och signering för den egna verksamheten. Vad orsakar den upplevda administrativa bördan? Utredningen har noterat att kritik som tidigare förts fram om onö- dig administration i samband med signering i första hand inte har sitt ursprung i signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL. Utredningen bedömer att den administrativa börda somt vård- personal upplever inte har sin grund i den rättsliga regleringen utan snarare beror på bristande kunskap om bl.a. vad som behöver antecknas i journalen, vad som behöver signeras och om hur it-system fungerar. Många av vårdens medarbetare upplever att viktig informa- tion försvinner bland all annan information som förs in i journalen. Det råder också en stor osäkerhet om vad som ska journalföras och kontrolleras. Det vittnas från flera håll om omfattande dubbeldoku- mentation som verkar ha sin grund i att befintlig it-struktur inte är ändamålsenlig. Det gäller såväl att aktuellt medicinskt tillstånd m.m. måste upprepas i både journalanteckning, konsultremiss, röntgen- remiss m.fl. som att dubbeldokumentation krävs vid återkommande vårdkontakter. Ambitionen bör vara att information endast ska be- höva dokumenteras och sedan följa med i systemet. Utredningen utgår från att kraven på funktionalitet i framtida it- system anpassas till de krav och möjligheter som följer av författ- ningar för att på så sätt undvika onödig administration. Det är också viktigt att verksamhetschefen avsätter tid och resurser så att vårdens medarbetare kan få tillräckligt med utbildning i hur it-system fun- gerar och kan utnyttjas optimalt. Den främsta kritiken mot stor administrativ börda förefaller vara kopplad till det krav på verifiering av vidtagna åtgärder som följer av föreskrifter. Det s.k. verifieringskravet har uppfat- tats innebära att alla journalhandlingar som skannas in och tillförs en journal också måste signeras i journalen för att verifiera att informa- tionen är korrekt. Detta oavsett om samma person även underteck- nat originalhandlingen eller egentligen inte kan verifiera innehållet. Det kan röra sig om beställningar av laboratorieprover, utgående och inkommande remisser, och laboratoriesvar m.m. Verifieringskravet riskerar därför medföra en rutin av dubbelkontroll som vårdens medarbetare upplever som en onödig administrativ börda. Skälet till förvirringen kan vara att signeringskravet och kravet på veri- fiering av vidtagna åtgärder regleras i samma paragraf i Socialstyrel- sens föreskrift. Utredningen anser att det kan finnas anledning för att se över om kritiken är befogad eller om det finns skäl att förtydliga föreskriften. 11.3Konsekvensanalys av förslaget om hanteringen av patientjournalen 11.3.1Övergripande konsekvenser av förslagen Utredningens bedömning: Förslaget om ändring av signerings- kravet bidrar till en effektivare resursanvändning inom vården, en stärkt patientsäkerhet och en förbättrad arbetsmiljö för vårdper- sonalen. Skälen för utredningens bedömning: Förslaget innebär att färre journalanteckningar behöver signeras än vad som följer av nuvarande mer restriktiva reglering. Förslaget bedöms bidra till en effektivare resursanvändning inom vården genom möjligheten att underlåta signering av journalanteck- ningar utvidgas. Nuvarande formulering har tolkats mycket restriktivt. På så sätt behöver inte värdefull arbetstid ägnas åt onödig signering av laboratoriedata, hälsodeklarationer och liknande externa fakta- Det kommer leda till mindre upplevd stress bland vård- personalen och därmed en bättre arbetsmiljö. Att uppgifterna inte behöver signeras utesluter inte att de kan behöva kontrolleras eller verifieras, se ovan. Bestämmelsen reglerar endast när det genom en synlig signering ska framgå att uppgiften är kontrollerad. Genom att tydliggöra att signering inte behövs om det är onödigt eller omöjligt bedöms förslaget bidra till att öka patientsäkerheten. De uppgifter som vårdgivare, verksamhetschef och vårdpersonal bedömer har betydelse för patientsäkerheten eller för kvaliteten på vården kommer även fortsättningsvis att behöva signeras. Dessa uppgifter kommer därmed att prioriteras när personal läser igenom och kontrollerar journalanteckningar. Andra vårdutförare senare i vårdkedjan kan även förlita sig på att viktiga uppgifter har kontrol- lerats och godkänts av den som är ansvarig för dem. Förslaget förutsätter att det finns ändamålsenliga it-system med funktioner som möjliggör att skilja på olika typer av anteckningar och att signeringsfunktionen anpassas efter det. En sådan anpassning beräknas tas om hand i samband med att äldre och mindre ändamåls- enliga it-system uppdateras eller ersätts med nya. Det kommer där- med i sig inte innebära några nya ytterligare kostnader för landsting, kommun eller privata vårdgivare. Förslagen förutsätter även att vårdgivaren beslutar om vilka typer av uppgifter som inte behöver signeras och verksamhetenschefen tar fram tydliga verksamhetsanpassade rutiner för signering. En sådan skyldighet finns dock . Förslaget får inga konsekvenser för den kommunala självstyrel- sen. Utredningen bedömer att förslagen inte har några konsekvenser för miljön, inte påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. De får inga andra samhällsekonomiska konsekvenser. Förslagen bedöms inte heller ha betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Förslagen bedöms vara i överensstämmelse med . 12.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper.