sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — Bland annat aktörer som Arbetsförmedlingen och kommunernas socialtjänster har i högsta grad med försäkringsmedicinska frågor att göra, men har här inte tagits med. 59SBU (2003), (2015), (2016) och (2018). utvärdering, Inspektionen för socialförsäkringen, och Statskontoret finns bland de aktörer som har till uppgift att granska berörda myn- digheters arbete med att upprätthålla och utveckla en ändamålsenlig och effektiv sjukförsäkring. Fackliga och professionella organisationer har ett intresse bl.a. för de egna medlemmarnas arbetsmiljö och deras risker för ohälsa.60 Vår- dens professionella organisationer, bl.a. , och har av uppenbara skäl ett extra engagemang i ämnesområdet. Enskilda landsting, speciellt stora sådana som landstingen i län och län, bedriver utveckling på området. Exempel- vis bedriver praktiknära forskning inom stressområdet i Inom ramen för landstings och regioners kunskapsstyrning har det beslutats om att inrätta ett särskilt programområde för rehabili- tering, habilitering och försäkringsmedicin. och högskolor ansvarar för försäkringsmedicin på grundutbildningar och andra utbildningar för professionella i vården. har en professur i försäkringsmedicin och vid bl.a. och bedrivs omfattande forskning på området. ansvar för försäkringsmedicin utgår från ett patient- säkerhetsperspektiv. Myndigheten förvaltar bl.a. försäkringsmedi- cinskt beslutsstöd. är en frivillig samman- slutning av centrala aktörer på området.62 Samtliga finns med bland de uppräknade i texten. Forumet saknar formellt mandat. 60Se exempelvis (2017) och TCO (2018). 61Björk, L. m.fl. (2018). 62De aktörer som ingår i är: , , , , , SBU och Svenska Läkare- sällskapet. 7En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäk- ring är inget självändamål. För att vara värt det måste samordningen leda till positiva förändringar. Ökad kvalitet i hälso- och sjukvården och en mer ändamålsenlig sjukförsäkring för individ och samhälle är mål som måste kunna nås. Erfarenheter av tidigare initiativ för att stärka hälso- och sjuk- vårdens arbete inom det försäkringsmedicinska fältet (se bl.a. av- snitt 4.2.4) talar för att statlig stimulans inte bör baseras på utpek- ande av vad landstingen ska satsa på.1 Utredningens ambition är att undvika detaljstyrning. bedömer utredningen det som angeläget att ge några exempel på vad hälso- och sjukvården och i sam- verkan med andra aktörer kan utveckla. I detta kapitel redovisas därför några utvecklingslinjer som det finns stöd för kan bidra till att människor i ökad utsträckning kan förebygga sjukskrivning eller för att effektivt och hållbart återvända i arbete efter en sjukskrivning. Kärnan i förslaget är att landstingen kan få statsbidrag utifrån hur hälso- och sjukvården i samverkan med andra aktörer lyckas hantera sitt försäkringsmedicinska uppdrag. Nivån på den kvalitetsutveck- ling som är möjlig är i betydande utsträckning beroende av hur andra aktörer lever upp till de kvalitetskrav som bör kunna ställas. Utan ett rationellt samarbete mellan exempelvis hälso- och sjukvården och kommer framsteg inom hälso- och sjukvården 1Se exempelvis (2015). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer förmodligen inte att ge den positiva utväxling som annars hade varit möjlig. Kapitlet inriktas på det sammanhang i vilket hälso- och sjukvården, i samverkan med andra aktörer, bedriver försäkringsmedicinskt arbete. Syftet är bl.a. att fördjupa och kommentera moment som ut- gör hinder för en mer ändamålsenlig sjukförsäkring. Detta bl.a. med ambitionen att öka den finansiella samordningens förutsättningar att göra positiv skillnad. I kapitlet redovisas några rekommendationer som utredningen uppfattar som angelägna diskuteras vidare. Dessa är inte resultatet av en heltäckande inventering av samtliga faktorer som påverkar sjuk- försäkringen. De är avsedda att läsas som iakttagelser som gjort sig särskilt bemärkta. Syftet med kapitlet är bidra till en diskussion om hur man bäst kan driva de problemområden och de utvecklingslinjer som disku- teras vidare. En del av det samtalet bör handla om vem eller vilka som ska axla ansvaret. Delar av en sådan dialog skulle med fördel kunna föras i det forum som utredningen bedömer bör etableras i anslutning till den finansiella samordningen (se avsnitt 6.11). Utgångspunkten är att det handlar om problemområden som för att nå en lösning kräver flera aktörers engagemang och ett perspektiv som inte begränsas av låsta positioner och tankemönster. Kapitlets struktur – sjukskrivningsprocessen, behandlingsstrategier samt vårdens struktur och uppdrag Hälso- och sjukvårdens engagemang gällande ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro är i praktiken många olika saker. Allt från satsningar på speciella psykosociala behandlingsinsatser till hur man organiserar AT- och ST-utbildningar kan ingå.2 Det sätt på vilket 2Stockholms läns landsting har tagit fram vägledningar för utbildning riktad mot hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag som väl illustrerar vad som ingår (se [2018]). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer vårdens chefer stöttar upp och skapar förutsättningar för läkare och andra personalgrupper att kunna arbeta med kvalitet i de moment som ingår är en dokumenterat viktig faktor.3 Det finns inget självklart eller vetenskapligt underbyggt sätt att kategorisera allt som kan ingå. Utredningen har valt att diskutera de utvecklingslinjer som gjort sig bemärkta under tre rubriker. Detta i ett försök att sära dimensioner som har olika karaktär trots att de är överlappande. Ambitionen är ökad tydlighet. Under sjukskrivningsprocessen behandlas frågor som avser vårdens försäkringsmedicinska ansvar direkt relaterat till sjukförsäkringen och dess regler. Under behandlingsstrategier diskuteras mer tydligt medicinska dimensioner kopplade till vård och behandling. Rubriken vårdens struktur och uppdrag är tänkt att adressera teman som rör vårdens generella och strukturella utveckling med bäring på hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag. Det som brukar betecknas som ”sjukskrivningsprocessen” omfattar som tidigare beskrivits (se avsnitt 3.2) en rad aktörer och aktiviteter. Fokus i betänkandet ligger på aktiviteter som är kopplade till sjuk- försäkringen och dess regler. En av dessa aktiviteter är den bedöm- ning av behov av sjukskrivning, och det ifyllande av ett eventuellt läkarintyg, som ett möte med en hjälpsökande kan resultera i. Temat är omfattande och en seriös diskussion behöver beakta en rad detaljer och aspekter. Utredningen berör i de kommande av- snitten några centrala delar framför allt i relationen mellan Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården. Avsnitt 7.1.1 t.o.m. 7.1.4 är tänkta att läsas som länkade delar i ett sammanhållet resonemang som mynnar ut i några sammanfattande reflektioner och rekommen- dationer. 3Alexanderson, K. m.fl. (2007). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer () har under en följd av år via enkätstudier undersökt läkares erfarenheter av sjukskrivningsarbete. Utveck- lingen visar på vissa förbättringar, t.ex. vad gäller det stöd läkare får från sina chefer, men många utmaningar kvarstår.4 Exempelvis svarade av de sjukskrivande läkare som ingick i studien att de minst en gång upplevde att sjuk- skrivningsärenden är problematiska. Nästan hälften, , ansåg att det är problematiskt att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning. Närmare en femtedel, , angav att de minst en gång möter patienter som vill vara sjukskrivna av annan anledning än arbets- oförmåga orsakad av sjukdom/skada. Mer än en tiondel, , uppgav att de minst en gång sjukskriver längre än nöd- vändigt för att de vill undvika konflikt med patienten.5 Ett faktum, som konstaterats i KI:s undersökningar och som fram- hållits i den här utredningens intervjuer, är att de patientsamtal som kan bli aktuella vid bedömningar gällande sjukskrivning tar tid och att inte finns. I KI:s studie uppgav exempelvis av läkarna att de upplever tidsbrist avseende tid med patien- ten i sjukskrivningsärenden.6 Det framstår som uppenbart orealistiskt att under ett patient- möte som får ta hinna göra en bedömning med hög kvali- tet, speciellt i komplicerade fall. Tidsbristen beror bl.a. på att vissa patientmöten som handlar om psykisk ohälsa och/eller smärtproblematik kan vara extra utman- ande. I de kontakter utredningen haft med företrädare för primär- vård och med experter på psykisk ohälsa är det några faktorer som genomgående tas upp.7 4Alexanderson, K. m.fl. (2018). 5Hyrläkare/stafettläkare rapporterade sig ha sådana problem i avsevärt större utsträckning. 6Alexanderson, K. m.fl. (2018). 7Utredningen har intervjuat/samtalat med 18 personer direkt verksamma i primärvården, de allra flesta som distriktsläkare. Personer i mer strategisk befattning och experter på psykisk ohälsa i ett primärvårdssammanhang ger en samstämmig bild. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer En sådan är att hälso- och sjukvårdens professionella uppfattar att sjukskrivningsproblematik ibland är uttryck för samhällsproblem som man varken har ansvar för eller har kompetens att hantera. Detta kan bl.a. yttra sig i inställningen att sjukförsäkringens sjuk- domsbegrepp är svårt att applicera på tillstånd som är vanliga hos hjälpsökande. I de fall det handlar om normala reaktioner på vanliga tillstånd eller händelser i livet kan det ställa läkare och andra i hälso- och sjukvården i försäkringsmedicinskt svårbedömda situationer. En närliggande uppfattning är att försäkringens grunder inte står klar för delar av befolkningen. Människors förväntningar på sjukför- säkringen motsvarar i dessa fall inte verkligheten. Det finns dess- utom uppfattningar om att det moderna arbetslivet ställer krav som det för vissa människor kan vara svårt att leva upp till och att ambi- tioner om rehabilitering i dessa fall därför är mindre realistiska. Ett närliggande tema handlar om den osäkerhet och det motstånd läkare kan känna inför att kommunicera bedömningar om att nedsatt arbetsförmåga inte kan konstateras, eller bedömningen att sjukskriv- ning inte skulle vara den hjälpsökande till gagn. Initial bedömning av hjälpsökande, framför allt i primärvården, har betydelse för förutsättningarna att hjälpa människor. Bl.a. har Riks- revisionen pekat på att ett skäl till att rehabiliteringsgarantin inte nådde bättre resultat kan vara att många patienter inte hade bedömts av legitimerad psykolog eller psykoterapeut innan de gavs behandling inom garantin.8 Sådana initiala bedömningar bestämmer val av insats, men handlar också ofta om överväganden om huruvida sjukskrivning ska vara en del av hjälpen och, i sådant fall, hur . 8Riksrevisionen (2015). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Den stora utmaningen när det gäller sjukfrånvarons utveckling är den kategori som brukar föras samman under beteckningen psy- kisk ohälsa.9 För sjukskrivna i psykiatriska diagnoser tar det ofta att komma tillbaka i arbete jämfört med sjukskrivna i andra diagnoser. Dessutom är det vanligare med återfall i sjukfrånvaro. För den snabbast ökande formen av psykisk ohälsa, stressrelate- rade tillstånd, är prognosen bättre än för övrig psykisk ohälsa. Sjuk- skrivna med stressrelaterade tillstånd kommer snabbare tillbaka i arbete och med mindre risk för återfall.10 Stressrelaterade tillstånd kan dock vara av många och skilda slag. Dessa olika tillstånd kräver olika typ av insats och rekommendationer om sjukskrivning är olika. Det betyder att det sätt på vilket hälso- och sjukvården diagnos- tiserar, behandlar och sjukskriver patienter med psykisk ohälsa spelar roll för i vilken utsträckning individer får rätt hjälp och också för hur lång en sjukskrivning blir. har tidigare pekat på behovet av att ta fram rutiner för tidig upptäckt och diagnostik av psykisk ohälsa och social ut- värdering (SBU) redovisar i rapporten för psyki- atrisk evidens i primärvården en litteraturgenomsikt av internationell forskning som talar för att införande av evidens går långsamt och att uppskattningsvis mellan av patienterna inte får tillgång till behandling utifrån bästa tillgängliga kunskap.12 har i analyser av skillnader i sjukskrivnings- mönster kommit fram till att variationer mellan vårdenheter förklarar av variationen i sjukfallslängd inom de psykiatriska diagnoserna.13 För diagnoskategorin ”anpassningsstörningar och 9Antalet startade sjukfall i psykiatriska diagnoser ökade från 82 000 till 161000, en ökning . 10Försäkringskassan (2016c). 11Socialstyrelsen (2018). 12Socialstyrelsen (2013) och SBU (2012). 13Försäkringskassan (2017f). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer reaktion på svår stress”, (F43)14, förklaras dubbelt så mycket, 22 pro- cent, av variation mellan vårdenheter. Rapporten visar vidare att användandet av olika underdiagnoser inom diagnoskategorin för- ändras och skiljer sig mellan län. Detta ses som bekymmer- samt eftersom de olika tillstånden kräver anpassad behandling och har helt olika rekommendationer för sjukskrivning.15 Mycket talar för att bidragit till, och förstärkt, dessa tendenser (se avsnitt 3.2.3). Ett faktum är att vård som av patienter uppfattats som god och som lett till självrapporterad bättre hälsa, inte alltid lett till minskad sjukfrånvaro eller återgång i arbete16. Utredningens perspektiv är att detta inte är något bra argument emot fortsatta ansträngningar att utveckla insatsernas kvalitet. Det är i stället argument för att ut- veckla precisionen i vem som får insatsen.17 Tillsammans med strate- gier som bl.a. inbegriper den hjälpsökandes arbetsplats och med ett bättre resursmässigt utrymme för hälso- och sjukvårdens att tillämpa en sund sjukskrivningspolicy, kan detta göra stor skillnad. Försäkringsmedicinsk kompetens är ett svårdefinierat begrepp. Det innefattar minst två omfångsrika dimensioner: en kunskapsdel och en del som handlar om tillämpning av kunskapen. , som är en informell sammanslutning för samverkan mellan de centrala aktör- erna på sjukskrivningsområdet,18 antog 2017 en ny definition av för- säkringsmedicin. Definitionen antyder ämnets komplexitet: ”Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk under- 14Ett exempel på en ICD-kod som används vid sjukskrivning. Koderna finns i en förteckning som förvaltar och som är en svensk version av klassificering av sjukdomar och tillstånd. (Se [2017 b].) 15Under rubriken ryms både svåra och mindre svåra tillstånd där både behandling och rekommendationer gällande sjukskrivning varierar. Rubriken rymmer exempelvis F43.0 Anpass- ningsstörningar, F43.2 Akut stressreaktion samt F43.8 Utmattningssyndrom. (Se Social- styrelsen [2017b].) 16Se , P. m.fl. (2015) och , L. m.fl. (2010). 17Se Post Sennehed, C. m.fl. (2016) och (2017b). 18I forumet ingår , , Kommuner och Landsting, , , social ut- värdering och . En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer sökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivi- tetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insat- ser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen. Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem”.19 Försäkringsmedicin omfattar både kunskapsmoment gällande sjukförsäkringen och dess regler samt hälso- och sjukvårdens roll och ansvar i relation till detta. I detta ingår moment som t.ex. riskfaktorer för lång sjukfrånvaro, arbete som en hälsofaktor, frågor om balans mellan belastning och vila i relation till optimalt tillfrisknande samt teman som patienters delaktighet och motivation i den egna vården. Försäkringsmedicin handlar inte primärt om att fylla i intyg, utan om att hjälpa människor utifrån insikter om att sjukskrivning inte alltid är det mest effektiva sättet.20 Mycket talar för att den generella kunskapsnivån vad gäller för- säkringsmedicin höjts påtagligt i vården under de senaste decenni- erna. Det är i fråga om förutsättningarna för tillämpning av kun- skapen som den största utmaningen nu tycks finnas. Tidsbrist, läkarbrist, och en belastande relation mellan Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården är några faktorer och det är inte svårt att måla upp ett nedslående scenario. De utmaningar som finns kan göra att uppmuntrande exempel inom arbetet med försäkringsmedicin kommer i skymundan. På den posi- tiva sidan finns dock flertalet exempel värda att uppmärksamma. Ett sådant är att man inom ramen för ett nationellt engagemang kring kunskapsstyrning i vården inom olika nationella program- områden, som exempelvis ”akut vård”, ”cancersjukdom” och ”psykisk hälsa”, också kommer att inrätta ett programområde för ”rehabili- tering, habilitering och försäkringsmedicin”.21 /halsasjukvard/sjukskrivningochrehabilitering/forsakringsmedicin.1031.html 20Se (2012b). 21Se Kommuner och Landsting (2018c). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Ett annat exempel är de system för att följa och använda sjuk- skrivningsstatistik som gradvis byggs upp och succesivt börjar an- vändas i olika landsting. Mer än hälften av landstingen sammanställer statistik som ett led i kvalitetsarbetet.22 I län, har man exem- pelvis kvartalsvis sammanställt sjukskrivningsstatistik uppdelad för primärvård, psykiatri, samt övrig hälso- och sjukvård. I statistiken, som presenteras könsuppdelad, studeras antal sjuk- skrivna och diagnosfördelning . För primärvården relateras antalet sjukskrivna inom olika diagnosgrupper till antal listade i arbetsför ålder på alla hälsovalsenheter23 för den senast månaden.24 Ett tredje exempel är de initiativ för att tydligare definiera och stärka den försäkringsmedicinska kompetensen via vägledningar med utvecklade utbildningsmål som nu arbetar med att ta fram och sprida. Vägledningar har tagits fram för läkares grundutbildning, AT- och ST-tjänstgöring, samt för rehabkoordina- torer och för annan sjukvårdspersonal. I KI:s senaste rapport om läkares arbete med sjukskrivning finns dessutom några positiva iakttagelser. Exempelvis instämmer 87 pro- cent av de läkare som svarat helt eller delvis i påståendet att fokus på arbetsåtergång är betydelsefullt i arbetet med sjukskrivning. Noteras kan också att något fler läkare 2017 jämfört med och 2012 upplever stort stöd från den närmaste ledningen.26 Värdet av ett sådant stöd kan knappast överskattas om det finns en ambition att öka kvaliteten i arbetet med sjukskrivning. Kunskapsbehovet inom hälso- och sjukvården kan antas förändras bl.a. eftersom vården rekryterar nya medarbetare samt att fler yrkesgrupper än läkare framöver kommer att ha sjukskrivnings- relaterade arbetsuppgifter. Mer evidensbaserad kunskap behövs i olika yrkeskategoriers grundutbildning, men också i fortbildningssamman- hang. Universiteten bör i högre grad kunna engageras för att ta fram 22Sveriges Kommuner och Landsting (2018b). 23Gäller både offentliga och privata. Rapporterna finns i server, åtkomliga för rehabkoordinatorer och chefer med behörighet 24Enligt information från län. 25Utredningen har tagit del av de fem vägledningar som finns som arbetsmaterial. 26Alexanderson, K. m.fl. (2018). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer och erbjuda akademiskt förankrad försäkringsmedicinsk utbild- ning.27 Väsentligt är att sådan utbildning också ges till andra yrkes- grupper än läkare. Magisterprogram, med lite olika profil beroende på grundutbildning, för exempelvis kuratorer och fysioterapeuter etc. kan vara ett inslag. Vad som bedöms rymmas i en viss läroplan varierar ofta mellan företrädare för olika delar av ett utbildningsområde. Vad som får plats beror också på bl.a. hur utbildningen organiseras och vilka möj- ligheter att nå uppsatta mål som lämnas. Ett första steg är att sådana mål gällande försäkringsmedicin formuleras för läkarlinjen och andra relevanta utbildningar. refererade vägledningar från läns landsting omfattar sådana utbildningsmål. Avgörande för om utbildningssatsningar ska få effekt är dock att det i hälso- och sjukvårdens vardag och i den kultur som utvecklas vid allt från enskilda vårdcentraler till den samlade hälso- och sjuk- vården i ett landsting finns ett starkt och uttalat stöd för att de pro- fessionella ges möjlighet att tillämpa de försäkringsmedicinska princi- per man tillägnat sig. Tillämpning av sjukförsäkringens principer och regler Befintlig kunskap talar för att kvaliteten i det direkta arbetet med sjukskrivningar kan stärkas. De förslag på vad vården kan göra hand- lar bl.a. om att allokera mer tid till mer tidskrävande bedömningar och samtal kring sjukskrivning, kontinuerlig utbildning i frågor rela- terade till sjukskrivning, samt systematisk uppföljning av sjukskriv- ningsmönster och sjukskrivningspraxis. Mycket av detta är redan på gång, men kan spridas och utvecklas. Angeläget är också att Försäk- ringskassan svarar upp med motsvarande kvalitetsutveckling. Ett förslag, som i vissa landsting har provats med framgång och som tar utgångspunkt i resultat redovisade i en nyligen publicerad avhandling,28 är att inrätta speciella team för sjukskrivningar.29 Man kan tänka sig olika varianter av detta, men det utredningen uppfattar som den bärande idén är möjligheten att kunna fördela sjukskriv- ningsärenden till speciellt utsedda läkare, inte att patienter ska träffa 27Bristen på vetenskaplig baserad kunskap har tidigare framhållits, se exempelvis Riksförsäk- ringsverket (2004) och SBU (2003). 28Strazman, K. (2018). 29Se , J. (2018). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer fler än en läkare vid ett besök. Sådana team, med speciellt intres- serade och försäkringsmedicinskt kompetenta professionella, skulle kunna ha förutsättningar att med kvalitet göra och kommunicera bedömningar bl.a. av aktivitetsförmåga, eller att snabbt vägleda indi- vider till rätt stödinsatser. I det refererade exemplet förefaller sjukskrivningar med risk att bli långa varit i fokus, men konceptet skulle kunna utvecklas till att användas i fler sammanhang. Poängen är att sjukskrivningsrelaterade bedömningar och samtal i första hand fördelas till dem som bäst klarar av det. En sådan fördelning skulle kunna ske utifrån telefon- kontakt med någon form av administrativ ”sluss” som redan i telefon klargör om sjukskrivning finns med som ett önskemål. Ambition måste vara att kombinera ökad kvalitet med ökad effektivitet. Med syfte att garantera att sjukskrivningsrelaterade besök inte går före andra (exempelvis äldres och barns läkarbesök) kan en ordning med utsedda team innebära att tillgången till den typen av besökstider noga anpassas så det totala utrymmet fördelas på ett sätt som garanterar att rådande prioriteringsprinciper är fredade. Utmaningar i samband med sjukskrivningsarbete sammanstrålar i de problem runt sjukintygen som dominerar bilden av arbetet runt sjukskrivningar. I KI:s studier har andelen läkare som uppger att handläggare på ofta ifrågasätter läka- rens bedömning , , ökat från 27 till 40 pro- cent. Andelen som uppger att begär onödiga kompletteringar har ökat från 37 till 56 procent.30 Det finns med detta en risk att frågor runt sjukintygens innehåll tilldrar sig större uppmärksamhet än frågor kring det som kvalitet i arbetsförmåge- bedömning är avsedd att leda till. Utredningen uppfattar att detta är ett bekymmersamt dilemma. De låsningar detta kan medföra kan försvåra en fortsatt positiv utveckling av vårdens arbete med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Förutsättningarna för att nå eftersträvat resultat med 30Alexanderson, K. m.fl. (2018). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer finansiell samordning skulle då minska.