sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Andra fördelar som anges är att arbetslivserfaren- heten gör att studenterna efter avklarad specialistsjuksköterskeutbild- ning känner sig tryggare i sin roll och klarar av att arbeta självständigt i högre utsträckning än de studenter som inte har arbetat före påbörjad utbildning. Bland de nackdelar som lyfts är att kravet på arbetslivserfarenhet kan innebära att färre studenter söker till utbildningen eftersom de av olika skäl inte har kunnat tillskansa sig arbetslivserfarenhet och att det kan försvåra breddad rekrytering. En annan nackdel som uppges är att studenter som är studiemotiverade efter sjuksköterskeexamen inte kan påbörja specialistsjuksköterskeutbildning direkt. Andra nack- delar som framhålls är att om studenterna har bildat familj har de en ökad ekonomisk försörjningsbörda och därmed svårare att klara av studierna inom avsatt tid eftersom de ofta måste arbetar parallellt. Det uppges då vara en större risk att studenterna gör studieuppehåll eller avbryter utbildningen. En annan nackdel som lyfts är att de sjuksköterskor som vill spe- cialistutbilda sig i yrket inte har den studievana som krävs för att klara av utbildningen. Studenter som har en anställning kan ha problem att få tjänstledigt framhålls också.13 6.6Resurstilldelning och dimensionering i specialistsjuksköterskeutbildningen I regleringsbrevet till universitet och högskolor, bilaga 1 Avräkning av helårsstudenter och helårsprestationer m.m.14 anges vilka utbild- ningsområden som respektive lärosäte får avräkna helårsstudenter och helårsprestationer mot. I regleringsbrevet avseende universitet och högskolor anges att utbildningsutbudet vid universitet och högskolor ska svara mot studenternas efterfrågan och arbetsmarknadens behov. 14Regleringsbrev för avseende universitet och högskolor. följer att lärosätena har stor frihet när det gäller vilka utbildningar som ska ges och hur de ska dimensioneras. Lärosätena ska i årsredo- visningen bland annat redovisa vilka prioriteringar och förändringar i fråga om utbildningarna som gjorts samt lämna en redovisning över hur lärosätet möter det omgivande samhällets behov av utbildning. 6.6.1Dimensionering av vårdutbildningar fungerar inte optimalt I betänkandet Högre utbildning (SOU 2015:70) redo- visas en bedömning av huruvida balansen i högskolans utbildnings- utbud är väl avvägd med hänsyn till bland annat studenternas efter- frågan och arbetsmarknadens behov samt samhällets övriga behov. Nämnda utredning bedömer att studenternas efterfrågan i allt väsent- ligt synliggörs och tas om hand genom att mäta ansökningstrycket. När det gäller arbetsmarknadens behov menar ovan utredning att det finns många agenter som uttrycker arbetsmarknadens behov varför en medvetenhet bör finnas gällande olika slags avvikelser i underlagen, inte minst gällande regionala skillnader.15 Lärosätena har ett nationellt ansvar för dimensioneringen av ut- bildningen och verksamheten ingår i en nationell kontext. verkar lärosätena i en regional kontext och de utgör viktiga kraft- centra i sina regioner. De flesta lärosäten rekryterar merparten av studenterna regionalt och för utbildningsområden som till exempel vård utbildar lärosätena även för en regional arbetsmarknad. Därför menar ovan nämnda utredning att det regionala ansvaret delvis kan klassificeras under kriteriet arbetsmarknadens behov.16 I nämnda betänkande17 görs bedömningen att dimensionerings- systemet i huvudsak fungerar väl och att arbetslivets behov är till- godosett med viktiga undantag inom bland annat vårdområdet, att arbetslivet har små möjligheter att påverka utbildningsutbudet och att det är angeläget att den systematiska dialogen och samverkan mellan högskoleutbildningens alla intressenter förstärks och att dia- logen även omfattar fortbildning och vidareutbildning. Ovan nämnda utredning hade i uppdrag att utreda om det behövs starkare incitament för lärosätena att dimensionera efter samhällets Högre utbildning , s. 235. Högre utbildning , s. 236. 17Ibid., s. 241, 243, 247. Utredningen anser i likhet med nämnda utredning att det inom bland annat vårdutbildningarna står klart att samhällets behov av utbildade för vården inte tillfredsställs och att det är viktigt att undersöka vilka incitament som krävs för att fler utbildas inom sektorn. Ovan nämnda utredning identifierar i likhet med inspel som kommit utredningen till del under arbetet, ett antal hinder för att nå balans mellan behov och antal utbildade. Hindren för högskolorna kan delas upp i rationella och irratio- nella hinder. Rationella hinder kan bestå av medelsbrist med följd att andra strategiska utbildningar ges prioritet framför andra och lärar- brist eller kapacitetsbrist. Till de irrationella skälen listas faktorer som svag ledning, konsensuskultur, alltför decentraliserad organisa- tion och vilja att skydda den befintliga lärarstaben.18 6.6.2Specialistsjuksköterskeutbildningens resursåtgång vid lärosätena har i en intervjustudie19 beskrivit vilka faktorer som påverkar lärosätets kostnader för specialistsjuksköter- skeutbildningen ner på kursnivå. Nyss nämnda utbildningar är dyra att ge för lärosätet. Detta mot bakgrund av att utbildningen kräver disputerade lärare med aktiv forskning på det aktuella området. Ju mer ett lärosäte profilerar sig desto mer specialiserad kompetens behövs i lärarkåren. Inom vissa områden finns få lärare med tillräck- lig kompetens, vilket kan göra rekryteringen besvärlig och dyrbar. För att ett lärosäte ska kunna bära kostnaderna måste antalet studen- ter som deltar i utbildningen vara tillräckligt stort och de måste klara studierna. I och med införandet av resurstilldelningssystem är ersättningen helt beroende av i vilken utsträckning lärosätet kan attrahera studenter och av studenternas prestationer, i kombination med olika ersättningsbelopp per utbildningsområde. Lärosätet kan endast täcka sina kostnader om de får studenter. Lärosätet kan ha många sökande men vid kursstart fylls platserna ändå inte på grund av att studenterna inte påbörjar studierna. Under studiernas gång sker inte sällan bortfall, särskilt inom vissa inrikt- ningar. Lärosätena utgår från i sin budgetplanering för ett visst antal studenter för att utbildningen ska vara ekonomiskt bärande. 18Ibid., s. 246. 19Specialistsjuksköterskor och vårdens behov. (2014:8). som UKÄ tagit fram visar dock att flertalet utbildningar ges med betydligt färre studenter än planerat. Enligt vad UKÄ erfar är det sällsynt att utbildning ställs in. När en utbildning attraherar alltför få studenter för att bära dess kostnader kan ett lärosäte i stället för- söka minska kostnaderna genom att låta olika grupper samläsa, det vill säga låta flera inriktningar läsa samma kurser. Lärosätet kan ock- så periodisera utbildningen, till exempel genom att den bara erbjuds . Sådana förändringar kan uppfattas som försämringar vilket i sin tur kan innebära en risk för att antalet studenter minskar ytterligare. Situationen förvärras av brist på långsiktighet i de planeringsför- utsättningar som gäller. Det gäller inte bara förändringar i regeringens uppdrag till lärosätena. Ett problem som UKÄ iden- tifierat är att satsningar från landsting, som att tillfälligt införa studielöner eller liknande för studenterna, kan göra lärosätets situa- tion ohållbar om studenterna väljer att läsa bara de år det utgår ersätt- ning. Under ”mellanåren” har lärosätet svårt att finansiera lärarnas löner och därmed ha dem kvar och riskerar följaktligen att stå utan lärarkompetens när studenterna kommer tillbaka. För de mindre läro- sätena kan det vara svårare både att rekrytera och att hålla kvar lärar- kompetens och därmed svårare att få ekonomin att gå ihop.20 har i en rapport21 konstaterat i likhet med resonemang ovan, att en stor anled- ning till svårigheten att få balans i ekonomin för specialistsjukskö- terskeutbildningen är det låga söktrycket inom flera inriktningar. På finns enligt rapporten möjlighet att utvidga programmen men enligt den analys som görs är hindret för detta ett alltför lågt söktryck samt stora avhopp i början av utbildningen. 6.6.3Utbyggnad av utbildningsplatser på vissa hälso- och sjukvårdsutbildningar Den utbyggnad av högskolan som aviserades i propositionen Frihet för kvalitet (prop. 1992/93:1) har kartlagts i betänkandet Högre ut- bildning (SOU 2015:70). I betänkandet redovisas att antalet helårsstudenter vid universitet och högskolor har ökat med 20Specialistsjuksköterskor och vårdens behov. (2014:8). 21Karolinska institutet (2014). från 228 1994 till 298 2013. Utbildnings- området hälso- och sjukvård och social omsorg har , 51 500 helårsstudenter vilket betyder att området har ökat från att ha varit det femte största området 1994 till att bli det tredje största området 2013. Sammanlagt har området haft den kraftigaste utbyggnaden under de senaste tjugo åren.22 Nedan görs en beskrivning av regeringens utbyggnader av utbild- ningsplatser på vissa hälso- och sjukvårdsutbildningar. och har flera utbildningar inom bland annat vårdom- rådet tillförts medel för utbyggnad av platser. I budgetpropositionen för 201223 gör regeringen bedömningen att volymen på sjuksköterskeutbildningen borde ökas för att möta den framtida efterfrågan med i storleksordningen 700 nybörjarplat- ser. Det betonades dock att en förutsättning för att ett lärosäte ska få nya platser är tillgång till platser för verksamhetsförlagd utbild- ning. Regeringen återkom därefter i budgetpropositionen för 201324 med ett förslag om en utökning om 415 nybörjarplatser. Samtliga 26 läro- säten med sjuksköterskeutbildning har i budgetunderlagen – 2015 lämnat redogörelser för förutsättningarna att utöka sjukskö- terskeutbildningarna, bland annat utifrån tillgången till platser för verksamhetsförlagd utbildning. Regeringen bedömde att 385 platser skulle kunna tillkomma vid statliga universitet och högskolor. Där- utöver aviserades medel till tre enskilda utbildningsanordnare i , , Sophiahemmet Högskola och motsvarande en ökning med samman- lagt 30 nybörjarplatser vardera . Vidare beräknas medel an- visas till dessa tre högskolor motsvarande en ökning med ytterligare 30 nybörjarplatser och 40 nybörjarplatser därutöver . Totalt tillför staten i ökade anslag, varav 0,5 miljarder infaller –201925. 22SOU 2015:70, s. 107, 118, 230. 2011/12:1 Utgiftsområde 16, s. 74. 2012/13:1 Utgiftsområde 16, s. 86. 25Årsrapport , s. 145. (2018:5). Regeringens utbyggnad av platser –2014 Källa: UKÄ. Regeringen gör i proposition bedömningen26 att det för en god och säker vård behövs även välutbildade specialistsjuksköterskor och att behovet kommer att öka enligt flera pro- gnoser. är söktrycket till utbildningarna stort. Regeringen föreslår därför att medel anslås för en utökning motsvarande 100 ny- börjarplatser på specialistsjuksköterskeutbildningarna från och med . Medlen som var tillfälliga för åren 2012–2014 fördelades till följande lärosäten. , uni- versitet, , Röda Korset högskola och Sophiahem- met Högskola. I budgetpropositionen aviseras en särskild satsning på hälso- och sjukvårdsutbildningar i på företrädesvis sjuksköterske- och barnmorskeutbildningar. 2011/12:1 Utgiftsområde 16, s. 74. därför för detta ändamål utöver tidi- gare aviseringar. Resurserna bör fördelas med motsvarande cirka 250 utbildningsplatser till , samt motsvarande 30 utbildningsplatser vardera till , Sophia- hemmet högskola och . beräknas för samma ändamål. I vårändringsbudgeten 201527 gör regeringen bedömningen att inom hälso- och sjukvårdssektorn är tillgången till välutbildad per- sonal central och inom vissa yrkeskategorier råder brist på utbildad personal. Därför föreslås en utbyggnad av utbildningarna till sjuk- sköterska, barnmorska och specialistsjuksköterska. Antalet nybör- jarplatser på dessa utbildningar uppgår till totalt 1 550 platser. Satsningen omfattar totalt sett 250 nya barnmorskeplatser, 700 nya sjuksköterskeplatser och 600 nya spe- cialistsjuksköterskeplatser28. 27Vårändringsbudget , prop. 2014/15:99. 2015/16:1 Utgiftsområde 16, s. 198. *Utbyggnaden avser en utökning av antalet programnybörjare jämfört med . Källa: Regleringsbrev för avseende universitet och högskolor, bilaga 7. Utbyggnaden har ännu inte fått genomslag konstaterar i årsrapporten att antalet helårsstudenter i högskolan har minskat /11. Myndigheten konstaterar att de utbyggnader av utbildning på grundnivå och på avancerad nivå som gjorts inte har fått genomslag . ningsvolym överstigit takbeloppen, det vill säga lärosätena har utbil- dat fler studenter än vad det statliga anslaget räcker till. Ett ökat antal studenter har lett till att värdet av den samlade utbildningsvolymen har överstigit det samlade takbeloppet . Denna utveckling upphörde dock då den samlade överproduktionen mins- kade. Lärosätenas anpassning av utbildningsvolymen till takbeloppet har bidragit till att dämpa effekten av statens pågående utbyggnad totalt sett.29 ökade antalet programnybörjare på sjuksköterskepro- grammet och barnmorskeprogrammet /17 jämfört med läsåret innan, men minskade på specialistsjuksköterskeprogrammet30. 6.7Lärosätenas planering och genomförande av specialistsjuksköterskeutbildningen 6.7.1Färre specialistsjuksköterskor har lett till en rad åtgärder I takt med den ökande bristen på specialistutbildade sjuksköterskor har underliggande orsaker börjat diskuteras. Utformningen av sjuk- sköterskornas specialistutbildning har då alltmer hamnat i fokus.31 Statistik från visar att andelen specialistsjukskö- terskor per 1 000 invånare har sjunkit . visar kartläggning att det 2014 fanns om- kring 111 000 personer med sjuksköterskeexamen i men att cirka 1 av 10 av sjuksköterskorna arbetade inom andra yrken än sjuksköterska eller barnmorska, utanför vård och omsorg. Bland de faktorer som bidragit till att sjuksköterskor valt att lämna sjuksköterskeyrket angav 6 av 10 arbetsvillkoren och för drygt 5 av 10 var arbetsmiljön, till exempel stress och arbetsbelast- ning, en anledning. Flera yrkesverksamma personer som utred- ningen varit i kontakt med vittnar om att de ständigt känner en så kallad samvetsstress, det vill säga att resurserna är för knappa för att personalen ska kunna utföra sitt arbete på ett patientsäkert sätt. Ytterligare faktorer som enligt uppges spela 29Årsrapport , s. 146–147. (2018:5). 30Ibid., s. 39. Effektiv vård, s. 341. stor roll för hur arbetsmiljön upplevs är schemaläggning, löneutveck- ling, chefernas ledarskap, ansvarsfördelning, utbildningsnivå och utvecklingsmöjligheter. Det minskade antalet specialistsjuksköterskor i vården har som nämns inledningsvis, lett till olika åtgärder bland annat från reger- ingen i form av ekonomiska satsningar till högskolor och universitet för att öka antalet utbildningsplatser (se även avsnitt 6.6.3). Fler lärosäten erbjuder utbildningar på halvfart Utredningen erfar att i stort sett samtliga lärosäten erbjuder specia- listsjuksköterskeutbildningen på halvfart. Vissa inriktningar ges både på hel- och halvfart medan andra inriktningar nästan uteslu- tande ges på halvfart. Inriktningarna anestesivård, intensivvård och operationsvård ges dock sällan i form av halvfartsutbildning. Utred- ningen menar i likhet med vad som sagts ovan, att bakgrunden till utvecklingen av ett ökat antal halvfartsutbildningar består av en rad olika faktorer som har sin grund i att antalet specialistsjuksköterskor har minskat . Detta har lett till att en rad åtgärder satts in både från statens håll och från vårdgivare och lärosäten för att åstadkomma ökad attraktivitet för utbildningen och specialist- sjuksköterskeyrket. Som ett led i denna utveckling erbjuder universitet och högskolor i högre utsträckning än tidigare ett flertal examensinriktningar på halvfart. Eftersom sjuksköterskan som vidareutbildar sig med ersätt- ning arbetar har lärosätena behövt anpassa utbild- ningarna till halvfartstudier. Av utredningens frågeformulär framgår att de svarande organisa- tionerna är tämligen överens om vilka för- och nackdelar som hel- respektive halvfartsstudier innebär. Utbildning på halvfart under- lättar framför allt för arbetsgivaren att undvara personalen en del av arbetstiden i stället för under av heltidsstudier. Detta uppges av vårdgivare och lärosäten innebära att fler sjuksköterskor får möjlighet att specialistutbilda sig. Arbete parallellt, ofta i kombi- nation med någon form av utbildningsanställning eller annan form av ekonomisk ersättning, lyfts som fördelaktigt för studenten. Sam- tidigt är det flera svarande organisationer, företrädelsevis lärosäten, som anger att studenter som kombinerar arbete och studier ofta har ett sammantaget åtagande som uppgår till mer än heltid. Lärosätena lyfter att konsekvenserna av detta är att studenterna har sämre fokus på studierna och att genomströmningen minskar, det vill säga det tar för studenterna att avsluta utbildningen. Flera svarande organisationer, bland annat och Sophiahemmets hög- skola betonar att halvfart även innebär att studenten kan använda sina nya teoretiska kunskaper direkt i verksamheten och få kli- nisk träning. Specialistinriktningar som anestesisjukvård, intensivvård och operationssjukvård lyfts som exempel på utbildningar som inte är optimala för halvfartsstudier eftersom studier och jobb inom specia- listområdet inte kan kombineras parallellt.32 Ersättning i form av studielön Regeringen har även uppmärksammat vårdens ansträngda läge med rekryteringsbehov och brist inom vissa kompetenser. Mot denna bakgrund beslutades om den så kallade professionsmiljarden –201833. Genom en överenskommelse med Kommuner och Landsting (SKL) har regeringen avsatt årli- gen till landstingen för att erbjuda möjlighet för sjuksköterskor att genomgå specialistutbildning. Även har verkat för att sjuk- sköterskor som specialistutbildar sig ska få utbildningen betald genom den så kallade Akademiska specialiseringstjänstgöringen (AST). Modellen innebär att en sjuksköterska kan söka utbildnings- anställning med full lön och villkor enligt kollektivavtal. erbju- der flera arbetsgivare i landet AST eller utbildningsanställningar med liknande villkor.34 33Stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården, (S2017/00378/FS (delvis)). 34www.vardforbundet.se/engagemang-och-paverkan/sa-gor-vi-yrkena-battre/akademisk- specialisttjanstgoring/vardforbundets-modell-for-specialistutbildning/ Specialistsjuksköterskestudenter som uppbär studiemedel har minskat Enligt 3 kap. 1 § studiestödsförordningen (2000:655) får studie- medel lämnas till studerande vid de läroanstalter och utbildningar enligt vad som anges i bilaga till förordningen. Specialistsjuksköter- skeutbildningen omfattas i likhet med övriga utbildningar vid uni- versitet och högskolor av ovan bestämmelse. Studiemedel får lämnas . Andelen studenter på specialistsjuksköterskeutbildningen som uppbär studiemedel är färre i jämförelse med andra utbildningar i hög- skolan och antalet individer som uppbär studiemedel har även minskat från cirka 2 300 individer för /15 till cirka 1 200 individer för /18, vilket innebär en halvering av antalet individer som uppburit studiemedel för den aktuella perioden. De bakomliggande faktorerna till denna utveckling torde vara de senaste årens satsningar från flera håll på betald utbildning för spe- cialistsjuksköterskestudenter. Färre antal studenter är således i be- hov av studiemedel för att försörja sig under utbildningen. Värt att notera i sammanhanget är att specialistsjuksköterske- utbildningen är den enda högskoleutbildning där studenternas utbildning i stor utsträckning finansieras av arbetsgivaren. Studenter på specialistsjuksköterskeutbildningen har i vissa fall någon form av ersättning annat än studiestöd, t.ex. utbildningsanställning eller studielön, eller följer utbildning i form av uppdragsutbildning. Vilka är fördelarna respektive nackdelarna med denna ordning? I utredningens frågeformulär anger de svarande organisationerna i princip samstämmiga faktorer beträffande för- och nackdelarna med någon form av ekonomisk ersättning till specialistsjuksköterske- studenter. Fördelar som lyfts är att ekonomisk ersättning uppfattas underlätta för studenterna under studierna och att fler ges möjlighet att specialistutbilda sig, vilket har ökat antalet studerande. Flertalet organisationer, framför allt sjukvårdshuvud- män, lyfter fram att studieersättningen ökar deras attraktivitet som arbetsgivare samt möjliggör i ökad utsträckning än tidigare till att säkerställa rekryteringsbehovet av specialister. 35Centrala (). Statistikdatabas (). är även något som lyfts i positiv bemärkelse. Nackdelar som framhålls är utbildningslön ändå riskerar vara en osäker investering för arbetsgivaren eftersom arbetsgivaren inte kan säkerställa att medarbetaren stannar kvar på arbetsplatsen efter avklarad utbildning. Studielön kan även på ett negativt sätt binda stu- denten till betalande arbetsplats. Genom ekonomisk ersättning har även sjukvårdshuvudmännen större möjlighet att styra vilka inrikt- ningar som studenterna läser eftersom arbetsgivaren endast betalar för utbildning inom bristområden i den aktuella regionen.36 Liksom redovisats tidigare, läser studenterna flera examensinrikt- ningar genom att de läser delar av varje utbildning och flera lärosäten, bland annat , vittnar om att antal till- godoräknanden har ökat. Det kan därmed antas att fler studenter plockar ihop sina egna kurser och inte följer lärosätets programupp- lägg. Möjligen kan detta vara ett tecken på att inriktningarna inte anses svara mot det efterfrågade kunskapsbehovet i vården. 6.7.2Dubbla examina i form av yrkesexamen och magisterexamen efter avslutad utbildning Utredningen erfar att flera landsting har beslutat om så kallade doku- ment för karriär- och lönestegar som ska synliggöra de karriär- möjligheter som finns för en sjuksköterska inom det aktuella lands- tinget och vilka kriterier som krävs för att erhålla en viss lönenivå. I dokumenten har vissa landsting valt att uppställa krav på magis- terexamen och inte en yrkesexamen som specialistsjuksköterska för att komma i fråga för till exempel en viss lönenivå. Det förefaller enligt utredningen som om yrkesexamen inte är den examen som i första hand efterfrågas av arbetsgivaren. Även yrkesaktiva har till utred- ningen framfört att de inte i första hand väljer att ta ut yrkesexamen utan i stället en magisterexamen, eftersom yrkesexamen inte efter- frågas i vården. Detta medför även att de sjuksköterskor som inte avlagt en specialistsjuksköterskeexamen inte heller har rätt att kalla sig specialistsjuksköterska. Som ett resultat av kvalitetsutvär- dering av specialistsjuksköterskeutbildningen , framträder ett mönster i att alltfler lärosäten utfärdar både yrkesexamen och magis- terexamen på grundval av samma utbildningsinnehåll. Kvalitets- utvärderingen visade att en majoritet av examensarbetena med en omfattning om 7,5 högskolepoäng inte höll kvalitetskraven för utbildningen. Som en åtgärd för att komma till rätta med bristerna har lärosätena ställt krav på omfattning för det självständiga arbetet till 15 högskolepoäng. Detta är samma examenskrav för det själv- ständiga arbetet som ställs för en magisterexamen37. En dominerande uppfattning bland de avnämare till utbildningen som utredningen har träffat är att de dubbla examina är av godo och uppges vara en styrka och en förutsättning för att nå examensmålen för en utbildning på avancerad nivå.38 Att en avklarad specialistsjuk- sköterskeutbildning ska leda till dubbla examina är även en central fråga för Svensk sjuksköterskeförening.39 Enligt 7 kap 39 § högskoleförordningen krävs för grundläggande behörighet till utbildning på forskarnivå dels avlagd examen på avan- cerad nivå, dels fullgjorda kursfordringar om minst 240 högskole- poäng, varav minst 60 högskolepoäng på avancerad nivå. Inom ramen för krav på särskild behörighet för tillträde till utbildning på forskarnivå ges möjlighet för lärosätena att ställa krav på nödvändiga kunskaper som krävs för att tillgodogöra sig utbildningen40.