sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — 10.3.2Fler ST-tjänster i allmänmedicin Utredningens bedömning: Antalet specialiseringstjänster i allmän- medicin behöver ökas med 1 250 tjänster utöver dagens nivå, –2027. Utredningens förslag: Staten ska – 2027 finansiera 1 250 specialiseringstjänster i allmänmedicin. 22SCB, Prognos folkmängd 2016–2060. Ansvaret för dimensionering och finansiering av specialiseringstjänster (ST) ligger på landstingen. Regeringen gav dock , i uppdrag23 att, utöver den rapportering de gör kring tillgången och efterfrågan på legitimerad personal inom hälso- och sjukvården, göra en samlad kartläggning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialistläkare inom alla specialiteter. Kartläggningen och bedömningen ska göras både på nationell och regional nivå och omfatta både offentliga och privata vårdgivare. I uppdraget ingår att utifrån ett nationellt perspektiv lämna för- slag på hur dimensionering av ST-tjänster ska kunna göras på ett mer effektivt sätt, i syfte att minska bristen av olika sorters specialist- läkare och uppnå målsättningen om en jämlik vård i hela landet. Fokus ska läggas på de specialiteter där det finns en tydlig brist. De brist- specialiteter som tidigare lyft fram är allmänmedicin och psykiatri.24 ska samarbeta med Kommuner och Landsting samt i genomförandet av uppdraget. Den allvarliga bristen på specialister i allmänmedicin gör att staten bör stimulera utbildningstakten av specia- lister i allmänmedicin. Utredningen bedömer att det är en nödvändig åtgärd för att inom rimlig tid kunna bemanna primärvården. Det i sig är en förutsättning för att kunna bedriva god vård och tillhanda- hålla fast läkarkontakt till befolkningen. Utredningens beräkningar utgår ifrån att landstingen fortsätter att finansiera utbildningen av specialister i allmänmedicin, minst i samma omfattning som . Därutöver ser utredningen be- hov av en riktad statlig satsning för att finansiera 1 250 ST i allmän- medicin –2027. förväntas landstingens arbete med om- strukturering av hälso- och sjukvården mot en god och nära vård leda till en ändrad balans i hälso- och sjukvårdsstrukturen med en större tyngd på primärvården. Därmed omfördelas också resurser, vilka efter övergångsperioden bör kunna tillgodose den långsiktiga finansieringen av specialister i allmänmedicin i landsting/regioner. Utredningen är medveten om osäkerheten i det estimerade ut- bildningsbehovet, bl.a. utifrån svårbedömda effektivitetsvinster t.ex. 23Regeringskansliet, Regeringen växlar upp för fler specialistläkare, . 24Socialstyrelsen, Prognos över sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tandvården åren 2012–2025, 2014. till följd av ökad digitalisering, men också utifrån att mer tid måste avsättas till handledning. Utredningens bedömning: Förtydligande om att patienten ska informeras om möjligheten att få tillgång till och välja en fast läkar- kontakt skapar förutsättningar för förbättrad kontinuitet och sam- ordning av vården. Förslaget om särskilda kompetens- och erfarenhetskrav för fast läkarkontakt säkerställer att funktionen har den kompetens och erfarenhet som krävs för att garantera en god och säker vård i ett brett primärvårdsuppdrag. Förslaget att ska få meddela föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt bidrar till en god och säker vård och därmed till en ökad attraktionskraft för primärvården som arbetsplats. Förslaget att staten ska finansiera 1 250 ST i allmänmedicin skapar förutsättningar för att utbilda till- räckligt många specialister i allmänmedicin för att motsvara be- folkningens behov. Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § HSL). Den omstrukturering av hälso- och sjukvården som vår utredning har i uppdrag att stödja och samordna, och de förslag vi här lämnar kring tydliggörande av möjligheten till fast läkarkontakt och utökning av antalet specialister i allmänmedicin, bedöms bidra till att hälso- och sjukvården ska kunna leva upp till detta mål, inom ramen för en ändlig gemensam samhällsresurs. Förslagen bedöms leda till att fler patienter kommer att efterfråga och få tillgång till en fast läkarkontakt i primärvården. Härigenom ges förutsättningar för att bygga upp värdefull kunskap om patienten samt tillit mellan patient och läkare. Detta i sin tur förväntas leda till effektivare vårdmöten, bättre möjlighet att arbeta med förebyggande insatser samt att tidigt upptäcka och behandla sjukdomstillstånd. Därmed förväntas också en del vårdbehov kunna undvikas, vilket i sin tur frigör hälso- och sjukvårdsresurser. En ökad kontinuitet i form av en fast läkarkontakt bedöms ha stor potential att minska antalet onödiga vårdtillfällen för just de mest sköra grupperna i samhället såsom t.ex. de mest sjuka äldre. Genom att boende på särskilt boende ges förbättrad tillgång till fast läkarkontakt förväntas ett antal vårdtillfällen på sjukhus kunna und- vikas. Som redogjorts för i avsnitt 9.5 visar en studie som gjordes av SKL 2012, i samband med satsningen De mest sjuka äldre, att kost- naden för varje sjukhusinläggning motsvarade kostnaden för 56 läkar- besök inom primärvården eller 106 hembesök av en distriktssköterska. Risken för vårdskador i samband med vård på akutsjukhus bör också uppmärksammas i detta sammanhang. Data från SKL visar att vid av vårdtillfällena drabbas patienter av vårdskador av varierande allvarlighetsgrad. I genomsnitt är ett vårdtillfälle med vårdskada längre än ett vårdtillfälle utan vårdskada. Upp- skattningsvis går till vård av patienter som drabbats av vårdskador. Kostnaden för den extra vårdtiden blir när- mare 9 miljarder om man räknar med en genomsnittlig vård- dygnskostnad på . Det motsvarar cirka 13–av den totala kostnaden för svensk hälso- och sjukvård.25 Beräkningarna är mycket översiktliga men säger något om storleksordningen. Re- sultaten stämmer även väl överens med fynden i en rapport från , vilken uppskattar att av kostnaderna för sjukhusvård i uppstår på grund av brister i patientsäker- heten.26 Utredningens bedömning är att vissa typer av vårdskador, såsom t.ex. trycksår och fallolyckor i påtaglig omfattning drabbar just patienter där sjukhusvård från början, med rätt insatser, hade kunnat förebyggas. Den minskade ohälsa som den förbättrade kontinuiteten väntas leda till hos befolkningen innebär också en samhällsekonomisk vinst genom stärkt folkhälsa och minskade kostnader för ohälsa (jfr av- snitt 9.5.1). 25SKL, Skador i vården, 2013–2016 – På nationell, regional- och landstingsnivå. Markörbaserad journalgranskning, 2017. 26Slawomirski, L., A. Auraaen and N. Klazinga, The economics of patient safety: Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level, 2017. Utredningens förslag om en riktad statlig satsning för att utbilda 1 250 specialister i allmänmedicin –2027, inne- bär en tillfällig kostnad för staten. Den utökning av grundutbildningen som är en förutsättning för att kunna utöka antalet ST-tjänster i före- slagen omfattning är redan genomförd eller beslutad att genomföras och de kostnader som denna medför i form av utbildningsplatser och studiemedel påverkas inte av utredningens förslag. Den statliga satsningen förväntas huvudsakligen finansiera nya ST. Det kan också omfatta dubbelspecialisering av läkare med annan specialitet. En dubbelspecialisering tar 3–, beroende på läkarens tidigare erfarenhet. Då lönen är högre för läkare som redan har en specialitet förväntas kostnaden per specialiseringsutbildning bli den- samma som för övriga ST-tjänster, /specialist- utbildning. Tabell 10.2 Finansiering av tillkommande ST-tjänster i allmänmedicin ”nya” ST ”nya” ST ”nya” ST ”nya” ST ”nya” ST Kostnad (mnkr) Den riktade statliga satsningen bör finansieras genom UO9, ap 1:6, Bidrag till folkhälsa och sjukvård. Anslaget får användas för utgifter för bidrag och statsbidrag för att genom riktade insatser arbeta för att säkerställa att hälso- och sjukvården håller en god tillgänglighet och kvalitet, baseras på kunskap, är behovsanpassad och effektiv, samt stärker patientens delaktighet i vården. Anslaget får även användas för bidrag och statsbidrag för att förbättra förutsättningarna för ökad bemanning inom vården, för professionen att utföra sitt arbete och för att hälso- och sjukvårdens resultat följs upp på ett öppet och jäm- förbart sätt. Medel inom anslaget får användas för överenskommelser med Kommuner och Landsting (SKL). Satsningen skulle kunna utformas som en överenskommelse med SKL, t.ex. genom att inrymmas antingen i en förstärkt överenskom- melse om patientmiljarden eller överenskommelsen om goda förut- sättningar för vårdens medarbetare. För landstingen och kommunerna Förslaget utgår från antagandet att landsting/regioner fortsätter att finansiera ST i allmänmedicin på minst samma nivå som . Det medför alltså inga nya uppgifter för landsting/regioner i denna del. Utredningens förslag om ökad kontinuitet och fast läkarkontakt innebär ett förtydligande av gällande lagstiftning. En förbättrad kon- tinuitet och en förbättrad tillgång till specialister i allmänmedicin i primärvården förväntas ge besparingar i andra delar av hälso- och sjukvården som en följd av en ökad effektivisering och minskade kvalitetsbristkostnader. förväntas landstingens arbete med omstrukturering av sin hälso- och sjukvård mot en god och nära vård leda till en ändrad balans med en större tyngd i primärvården och den nära vården. Det innebär att landstingen efter övergångsperio- den förväntas kunna balansera en ökad finansiering av primärvården, inklusive kostnader för fler allmänläkare, genom minskade kostna- der i andra delar av hälso- och sjukvården. För kommunerna ger förslaget en förbättrad möjlighet till god tillgänglighet till läkarinsats i primärvården med en högre kontinuitet och därmed till förbättrad teamkontinuitet med kommunens med- arbetare. Förslaget innebär i sig inte någon förskjutning av gräns- snittet mellan landsting och kommun avseende vem som utför hälso- och sjukvårdsinsatser och därmed inga ekonomiska konsekvenser. 10.4.2Konsekvenser för en jämlik vård Det finns ett stort antal empiriska studier som visat en samvariation mellan en ”stark” primärvård och en jämlik hälsa i befolkningen.27 En väl utbyggd primärvård anses också förbättra tillgängligheten till 27Starfield, B., , L., Macinko, J. Contribution of Primary Care to . The Milbank Quarterly, vol. nr 3, 2005. vård för hela befolkningen. Grupper med sämre socioekonomiska förutsättningar har oftare flera sjukdomar än andra grupper. Då primärvården fokuserar på individens hela sjukdomsbild förväntas primärvården bättre kunna möta individens samlade behov. Utred- ningens förslag om fast läkarkontakt förväntas ge en primärvård med större kontinuitet och förbättrad tillgänglighet, något som förväntas bidra till en mer jämlik hälsa mellan olika befolkningsgrupper och mellan olika delar av landet. Detta gäller särskilt en förbättrad tillgång till fast läkarkontakt i hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende. Genom att prioritera de med störst behov för fast läkarkontakt får man en mer jämlik vård. 10.4.3Konsekvenser för jämställdheten mellan könen Utredningens förslag om förtydligande av möjligheten att få en fast läkarkontakt i primärvården förväntas leda till att fler personer efter- frågar och får en sådan. Genom en stärkt kontinuitet i relationer mellan patient och såväl fasta läkarkontakter som fasta vårdkontakter, finns bättre förutsättningar att skapa goda relationer och tillit vilket i sin tur underlättar för patienten att lyfta känsliga frågor såsom våld i nära relationer (Våld i nära relationer drabbar både kvinnor och män, men kvinnor drabbas av upprepat och mer allvarligt våld28) och begynnande psykisk ohälsa. är det fler kvinnor än män som lider av psykisk ohälsa men fler män som tar sitt liv.29 Genom förbättrad kontinuitet ges bättre förutsättningar att bygga tillitsfulla relationer och möta behoven hos varje enskild kvinna, man, flicka, pojke eller person med annan könsidentitet. Detta förväntas i förlängningen bidra till en stärkt jämställdhet. En majoritet av hälso- och sjukvårdens personal är kvinnor och förslagen kan få betydelse för jämställdheten mellan män och kvin- nor genom påverkan på deras arbetsmiljö. har det rapporterats om ökande sjukskrivningar p.g.a. utmattningssyndrom bland exempelvis unga kvinnliga läkare och höga sjukskrivningstal generellt inom vård- och omsorgsyrken.30 Förändrade arbetssätt, inklusive att lyfta fram även andra yrkesgrupper än läkare och att 28Socialstyrelsen, Våld i nära relationer. 29Folkhälsomyndigheten, Suicidprevention 2017. 30Försäkringskassan, Sjukfrånvaro per bransch och sektor, 2016. arbeta interprofessionellt, ses som en central del i att kunna till- handahålla en modern och välfungerande arbetsmiljö. Den omlägg- ning av primärvården som den behovsstyrda vårdgarantin utgjorde ett första steg i och förslagen i detta delbetänkande bygger vidare på, bedöms vara central för att kunna skapa sunda, stimulerande och väl- fungerande arbetsmiljöer för de kvinnor och män som arbetar inom hälso- och sjukvården. 10.4.4Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården Ett förtydligande av fast läkarkontakt i primärvården enligt förslag förväntas ge en ökad kvalitet, en förbättrad patientsäkerhet och bättre möjligheter till att möta den enskilde patientens behov och ta tillvara patientens egna resurser. En god relation till en fast läkarkontakt gör det lättare för patienten att veta vart man ska vända sig i vården och leder till en förbättrad upplevelse av vården. Förslaget om föreskrift om patientansvar för fast läkarkontakt i primärvården bedöms ge förutsättningarna för ökad patientsäkerhet. Patientens val av fast läkarkontakt bör registreras i landstingens administrativa system för val av utförare i Vårdval primärvård och kopplas till detta val. Detta kan innebära att vissa landsting/regioner behöver anpassa sina system för att möjliggöra detta. Detta är dock ett arbete av engångskaraktär. Utredningen bedömer att de positiva effekterna av denna registrering är betydande i förhållande till den relativt ringa administrativa tidsåtgången. För att alla berörda aktörer ska kunna få tillgång till information om patientens fasta läkarkontakt bör informationen även finnas i patientens journal samt exporteras till Nationella patientöversikten. Samtliga landsting och merparten av kommunerna (244 av 290) är konsumenter, dvs. deras medarbetare har tillgång till NPÖ. Samtliga landsting och 13 kommuner är producenter, dvs. man till- gängliggör data i NPÖ. Detta arbete pågår och påverkas inte direkt av utredningens förslag. 10.4.6Konsekvenser för vårdens medarbetare Förslaget om en ökad kontinuitet och fast läkarkontakt i primär- vården med möjlighet att begränsa uppdraget förväntas leda till en ökad attraktionskraft för primärvården som arbetsplats. Utredningen har uppfattat att det från vissa specialister i allmän- medicin finns en rädsla att det egna uppdraget ska bli för smalt om specialister i geriatrik och barn- och ungdomsmedicin medges vara fast läkarkontakt i primärvården. Utredningen gör dock bedömningen att den risken är liten. Antalet specialister inom dessa båda specia- liteter är små jämfört med antalet specialister i allmänmedicin,31 se tabell 10.3, och båda specialiteterna kommer även fortsättningsvis att ha sin huvudsakliga plats inom den specialiserade vården för äldre och barn. Tabell 10.3 Totalt antal utfärdade specialistbevis för läkare respektive år, ålder 0–64 år Vårt förslag föranleder inte behov av att planera för någon neddrag- ning av antalet ST inom andra specialiteter. De läkare som påbörjar sin specialiseringstjänstgöring påbörjade sin grundläggande läkar- utbildning eller tidigare.32 /2010 hade läkarpro- grammet 1 387 platser i hela landet33. /2012 hade antalet platser ökat till 1 553, se tabell 10.4. Det innebär, allt annat lika, att enbart ett ökat antal platser på läkarprogrammet ger underlag för mer- parten av de 250 nya ST-tjänsterna. Resten förväntas kunna rekry- teras från utlandsutbildade läkare och genom dubbelspecialisering. 31Socialstyrelsen, Statistik över hälso- och sjukvårdspersonal 2015, 2016. 32Det tar att genomföra grundutbildning och AT-tjänstgöring för att erhålla legi- timation. 33SCB, Studenter och examina i högskoleutbildning på grundnivå och avancerad nivå. Landstingen behöver dock, med utgångspunkt från egna analyser och resultatet av uppdrag, göra en samlad kartlägg- ning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och lång- siktiga behov av specialistläkare inom alla specialiteter.34 Tabell 10.4 Antal platser på läkarprogrammet per läsår enligt SCB* *Siffran finns ej tillgänglig utan är estimerad utifrån antalet platser , i siffran finns med den ökning om 40 platser som beslutades i regeringens höstbudget , där man aviserade en total ökning om 440 platser . Utredningens förslag om förtydligande av gällande lagstiftning om möjlighet att få fast läkarkontakt i primärvården medför ingen för- ändring gentemot dagens förhållande. Förslagen om kompetenskrav är neutrala i förhållande till drift- form och ger samma konsekvenser för utförare i privat regi som för utförare i huvudmännens regi Utredningens bedömning: Förslaget om behörighetskrav för att få vara fast läkarkontakt är förenligt med . Skälen för utredningens bedömning: och rådets direktiv /123/EG av om tjänster på den inre marknaden (tjänstedirektivet) skapar allmänna ramar som gyn- nar utövandet av etableringsfriheten för tjänsteleverantörer och den fria rörligheten för tjänster, som en hög kvalitet på tjäns- terna garanteras. Flera typer av tjänster är undantagna, bl.a. hälso- och sjukvårdstjänster. För dessa tjänster gäller i stället yrkes- kvalifikationsdirektivet. Grundläggande fördragsbestämmelser om etableringsfrihet och fri rörlighet för tjänster och personer och den EU-rättspraxis som utvecklats med stöd av måste alltid respekteras. 34Regeringskansliet, Regeringen växlar upp för fler specialistläkare, . och rådets direktiv /36/EG av den 7 sep- tember 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer, i lydelsen enligt och rådets direktiv /55/EU syftar till att underlätta den fria rörligheten för tjänster (kallat yrkeskvalifikations- direktivet). Allmänna bestämmelser som genomför direktivet finns i lagen (2016:145) om erkännande av yrkeskvalifikationer. er- känner läkares yrkeskvalifikationer inom allmänpraktik som läkare i allmänmedicin (se 4 kap. 10 § PSL och I 6 kap. före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiserings- tjänstgöring). har därmed bedömts uppfylla yrkes- kvalifikationsdirektivet (se prop. 2011/12:108). Det pågår förhandlings- arbete inom EU om att komplettera direktivet med bl.a. krav på ett EU rättstest. Testet ska innebära att en prövning ska göras om framtida regleringar är nödvändiga och proportionerliga (se Initiativ rörande reglering av yrken; Fakta-PM om EU-förslag 2016/17:FPM69). Utredningens förslag innebär ett behörighetskrav på specialist- utbildning i allmänmedicin för att få utföra funktionen fast läkarkon- takt inom primärvården. Förslaget medger dock ett visst utrymme för att godta annan likvärdig kompetens. Skälet till förslaget är att det krävs en bred och gedigen kompetens för att ansvara för vårdens kontinuerliga kontakt med patienter med komplexa och samman- satta vårdbehov. Förslaget bör ses som en del i utvecklingen av en förstärkt primärvård. För att säkerställa vårdens kvalitet behövs där- för ett behörighetskrav på specialistutbildning i allmänmedicin. Utredningen bedömer att förslaget är förenligt med . Det kan övervägas om förslaget behöver anmälas till kommissionen i enlighet med yrkeskvalifikationsdirektivet. Förslaget reglerar dock inte vem som kan praktisera som specialistläkare i allmänmedicin utan endast vilken behörighet som krävs för att ha funktionen fast läkar- kontakt i primärvården. Förslaget hindrar inte läkare med annan spe- cialistutbildning från att arbeta inom primärvården. Eftersom erkänner läkares yrkeskvalifikationer inom allmänpraktik som spe- cialistläkare i allmänmedicin bedömer utredningen att förslaget inte behöver anmälas till kommissionen. 10.4.9Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Utredningen bedömer att förslagen om förtydligande av gällande lag- stiftning rörande fast läkarkontakt inte innebär något ingrepp i det kommunala självstyret. Förslagen om kompetenskrav på fast läkarkontakt samt närmare bestämmelser om begränsningar som behövs för att garantera en god och säker vård innebär att vissa ingrepp görs i den kommunala själv- styrelsen. Dessa bedöms dock som nödvändiga och proportionerliga för att primärvården ska kunna fullgöra sitt uppdrag och en likvärdig vård tillhandahållas för landets befolkning. Utredningens förslag förväntas leda till bättre kontinuitet i relationer såväl mellan patient och vårdpersonal som mellan olika grupper av vårdpersonal samt till en mer sammanhållen vård och omsorg för patienter/brukare. Detta ger i sin tur bättre förutsättningar att upp- täcka och korrigera felaktig läkemedelsanvändning, t.ex. hos äldre med flera olika sjukdomar viket då i vissa fall kommer innebära minskad läkemedelsanvändning. I förlängningen kan förslagen därmed förväntas innebära en minskad påverkan på miljön genom minskad läkemedels- användning. Utredningen bedömer att förslagen inte har några konsekvenser för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen eller för det brottsförebyggande arbetet. 11.1.1Kompetens för att utfärda intyg Utredningens bedömning: Det kan finnas anledning att se över om förutsättningar för en mer professionsneutral reglering finns på förordningsnivå i vissa fall. Kommuner bör se över i vilken ut- sträckning kompetenskrav vid utfärdande av intyg i lokala före- skrifter/rutiner kan göras mer professionsneutrala. Verksamhets- chefer inom vården bör säkerställa att det finns tydliga riktlinjer om intygshantering. bör överväga att stödja vår- den genom att förtydliga vem som får utfärda vilka intyg. Skälen för utredningens bedömning En mer professionsneutral reglering och stöd i intygshanteringen Effektiv vård anser att det finns stora möjligheter att ändra lagstift- ning om läkarintyg till en mer professionsneutral reglering. Effektiv vård anser att det finns flera omotiverade rättsliga krav på att läkare ska upprätta vissa intyg. Vår rättsliga kartläggning visar att det finns ett 70-tal regleringar i lag och förordning inom vitt skilda områden som kräver att vissa intyg upprättas av någon med läkarkompetens. Det har inte funnits utrymme att inom ramen för vår utredning se över om någon regler- ing inte är ändamålsenlig. Vi kan därför inte uttala oss om huruvida något enskilt krav på läkarkompetens är omotiverat. Vår bedömning är dock efter den genomgång av rättsläget som vi har gjort att ut- rymmet att ändra kraven på läkarintyg i lag till en mer professions- neutral reglering snarare är mycket litet. Vi kan däremot inte utesluta att det i förordning eller kommunala föreskrifter/rutiner kan finnas intyg som det vore mer ändamålsenligt att en annan profession också kan utfärda. I vissa fall kan övervägas om t.ex. en fysioterapeut, diet- ist eller arbetsterapeut är bättre lämpad att intyga de förhållanden som avses än just en läkare. måste det ibland säkerställas att en medicinsk bedömning innefattar en helhetsbedömning av patientens hälsotillstånd. I många fall kräver detta att flera professioner är involverade och att en person ansvarar för att göra en samlad hel- hetsbedömning. Att göra medicinska bedömningar och en samlad bedömning vid utfärdande av ett intyg är en mycket kvalificerad och ansvarsfull uppgift. Vid ändrade ansvarsförhållanden behöver beaktas behovet av utbildning av personal som inte tidigare är van vid den uppgiften och en förståelse för intygets betydelse i en större kon- text. En annan viktig aspekt är att man sällan blir bra på något som man inte gör så ofta.