sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Utredningen föreslår att universitet och högskolor ska tillhanda- hålla ett brett, flexibelt och förutsebart kursutbud för fristående 68Att styra självständiga lärosäten. (2012:4). kurser i fortbildnings- och vidareutbildningssyfte inom ämnesom- råden som är av relevans för de yrkesexamina som utredningen har att se över. Ett kursutbud med öronmärkta medel bör kunna lösa flera av de nämnda problemen. Uppdragen som ska utformas av regeringen med stöd från under- lag från det nationella samverkansrådet som utredningen föreslår (se avsnitt 9.8.4) men även genom andra slags underlag som regeringen inhämtar från till exempel lärosäten och vårdgivare. Uppdragen ska löpa för en period av och de öronmärkta medel som utgår för uppdraget tillförs lärosätena för den aktuella perioden. Uppdragen ska följas upp och utvärderas i särskild ordning. Krav och villkor för åter- rapportering och uppföljning beslutas av regeringen och utredningen kommer inte ge förslag på hur detta ska utformas. Utredningen vill även betona att kursutbudet inte behöver vara ett helt nytt kursutbud utan snarare bygga vidare på redan existerande kurser inom ramen för till exempel specialistsjuksköterskeutbild- ningen men att dessa synliggörs tydligare än som fristående kur- ser. Utöver detta utbud behöver även nya kurser utvecklas som kan motsvara behoven i vården utifrån pågående kunskapsutveckling och i samverkan med vårdgivarnas behov av kompetensutveckling. För att den forskning och vetenskapliga utveckling som sker vid universitet och högskolor ska komma vården till del måste specialist- sjuksköterskor, barnmorskor och röntgensjuksköterskor ges möj- lighet till ett livslångt lärande i högskolan. Detta kan även jämföras med kraven i 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen att hälso- och sjuk- vårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet. Möjligheten till fortbildning har även understrukits inom ramen för yrkeskvalifikationsdirektivet, som kräver att det i medlemsstaterna finns utrymme för kontinuerlig fortbildning (se även 9.3.3). Det finns däremot inte någon bestämmelse som anger krav på att fortbildningen måste ske i högskolan. Arbetsgivaren kan välja att fortbilda personalen i den form som anses passa syftet bäst, det vill säga fortbildning kan ske både inom och utom högskolan. Utred- ningen menar att för att de yrken som utredningen har att se över, ska kunna leva upp till nämnda krav i patientsäkerhetslagen samt kravet i samma lag att den som tillhör hälso- och sjukvårdsperso- nalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbets- uppgifter och att fortbildning ska kunna ske utifrån vetenskapliga premisser, är högskolan den främsta aktören. Flertalet avnämare till utredningen har betonat att de upplever att det är svårt att veta vad en kurs innehåller och hur kurserna förhåller sig till andra kurser inom samma ämnesområde till exempel avseende progression inom och mellan kurser. Utredningen anser att läro- sätena behöver bli bättre på att tydliggöra kursinnehållet och hur kurserna förhåller sig till varandra. Detta för att ge en ökad förståelse för kursernas syfte och innehåll både till potentiella studenter och till vårdgivare. Lärosätena behöver även hitta forum för samarbete kring innehåll i utbildningarna så att det blir möjligt att läsa till exempel kurs I vid ett lärosäte och kurs II vid ett annat. Utredningen ser här även att digitala plattformar kan skapas för att åstadkomma ökad samverkan mellan olika kurser inom ämnesområden. Genom respektive lärosätes uppdrag kan även krav på samverkan ställas mellan olika lärosäten för att dela upp olika kurser mellan olika högskolor utifrån ämnesfördelning vid olika högskolor och för att i förlängningen använda resurserna mer effektivt än då kon- kurrensen mellan lärosätena inte ger incitament till samarbete i öns- kad utsträckning, enligt utredningens mening. Med uppdraget kom- mer konkurrensen att försvinna och krav på samverkan mellan olika lärosäten bli ett måste för att kurser som behövs för i fortbildning och kompetenshöjande insatser ska kunna komma till stånd. Som nämns inledningsvis ska utredaren inte enligt direktivet läm- na förslag som rör resurstilldelningen till universitet och högskolor. Utredningen bedömer dock att förslaget om ökat antal fristående kurser i högskolan inom de områden som utredningen har att se över, inte syftar till att förändra nuvarande principer i fråga om resurstilldelningen för universitet och högskolor. Förslaget stämmer snarare överens med statens nuvarande myndighetsstyrning och ska därmed inte ses som ett nytt förslag som kräver ändring av nuva- rande principer på området. sker en del av styrningen av universitet och hög- skolor i de årliga regleringsbreven där regeringen pekar ut områden för särskilda satsningar. Eftersom förslaget är begränsat i fråga om vilka utbildningar som ska omfattas av de fyraåriga uppdragen, menar utredningen att det inom nuvarande principer för styrning är möjligt att ge lärosätena avgränsade uppdrag och att risken för spridningseffekter till andra utbildningsområden inom högsko- lan är liten. Det området som möjligtvis skulle kunna påverkas är lärarutbildningen som i likhet med vissa vårdutbildningar har vissa utmaningar i nuvarande styrningsmodell. Utredningens bedömning vilar delvis på nuvarande myndighets- styrning genom att regeringen ger universitet och hög- skolor och andra myndigheter uppdrag inom olika områden, och som kan sträcka sig . I budgetpropositionen redovisar regeringen för hur medlen bör fördelas för kom- mande år under respektive utgiftsområde. Utredningens bedömning är att trots de utfästelser som gjorts i propositioner69 på högskoleområdet om att högskolorna ska till- handahålla ett balanserat utbildningsutbud och kurser för fortbild- ning i enlighet med behoven inom samhällsviktiga områden, krävs ett riktat uppdrag till lärosätena avseende kursutbudet för de utbild- ningar som utredningen har att se över. Utredningen erfar att nuva- rande resurstilldelningssystem inte gör det möjligt för lärosätena att genomföra fortbildning i den utsträckning som samhället efterfrågar inom de områden som utredningen har att se över. Även om lärosätena har ett nationellt ansvar för dimensioner- ingen av utbildningen verkar de mycket tydligt i en regional kontext. De flesta lärosäten rekryterar studenter regionalt och utbildnings- områden som inom vården utbildar för den regionala arbetsmark- naden. Det behövs därför starkare incitament för lärosätena att dimensionera efter arbetsmarknadens behov än vad nuvarande dimensioneringssystem möjliggör. Det är således befogat att högskolan när det gäller de samhälls- viktiga utbildningar som utredningen har att se över, får ett uppdrag att erbjuda kurser för vilka öronmärkta medel ska tillföras. Hög- skoleutbildning bör dessutom i sin kraft av att vara en skattefinan- sierad verksamhet kunna tillgodose samhällsviktiga områden med kunskap och kompetens. Distansutbildning är en utbildningsform som utredningen anser behöver öka. Distansutbildningen är enligt utredningen en central verksamhet för att det fristående kursutbudet ska kunna komma yrkesaktiva i hela till del. Regeringen gör bedömningen att en förbättrad tillgång till distans- utbildning bidrar till att höja utbildningsnivån i landsbygderna och 1992/93:1, prop. 2004/05:162, prop. 2009/10:149. ökar utbudet av högutbildad arbetskraft till nytta för landsbygdsföre- tag och kommuner, samt möjliggör för både kvinnor och män att utbilda sig för kvalificerade arbetstillfällen på landsbygden.70 Reger- ingen gör därför en satsning på distansutbildning med 70 miljoner och framåt. Satsningen som tillförs kommunerna syftar till att öka individens möjligheter till utveckling liksom efter- frågan hos den lokala och regionala arbetsmarknaden som förutsät- ter att individen har nära tillgång till utbildning.71 Studenter inom distansutbildningen har ökat som läser samhälls- viktiga utbildningar inom vård- och lärarutbildning72. UKÄ anser att distansutbildning skulle kunna vara en pusselbit för att öka och stär- ka utbildningen inom dessa områden, vilket utredningen instämmer i. Utredningen anser att lärosätena bör lägga ytterligare fokus på att erbjuda fler fristående kurser i form av distansutbildning eftersom det kan vara en åtgärd som ökar möjligheten för människor i hela landet att ta del av fortbildning oh vidareutbildning. Lärosätena har arbetat allt mer strategiskt med distansutbildning för att öka den breddade rekryteringen, det livs- långa lärandet och för att kunna underlätta för dem med en pågående yrkeskarriär att vidareutbilda sig. Lärosätena uppger att de utma- ningar som finns med distansutbildning är utvecklingskostnader som yrkesverksamma saknar incitament för att delta i exa- minerande moment vilket i sin tur påverkar lärosätets finansiering. 9.4Ansvaret för sjuksköterskors specialisering ska fortsatt vara statens ansvar Utredningens bedömning: Ansvaret för sjuksköterskors specia- lisering ska fortsatt vara statens ansvar och bedrivas i form av högskoleutbildning vid universitet och högskolor samt av enskil- da utbildningsanordnare. 2017/18:179. En sammanhållen politik för landsbygder – för ett som håller ihop. 72Distansutbildning i svensk högskola. () (2017:18). Utredningen ska enligt direktiven analysera och bedöma vilka förut- sättningar hälso- och sjukvårdshuvudmännen har för att ta ett större ansvar för sjuksköterskors specialisering. Specialistsjuksköterskeexamen ger en fördjupad vetenskaplig grund som förser specialistsjuksköterskan med de verktyg som behövs för att kunna både identifiera, tillgodogöra sig och tillämpa ny vetenskaplig kunskap. Detta är nödvändigt för att säkerställa att patienterna erhåller en vård som utgår från vetenskap och beprövade erfarenhet. Vilket också följer av det lagstadgade personliga ansvaret som åligger varje hälso- och sjukvårdspersonal nämligen att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren- het. I det ligger också ett ansvar för att vara uppdaterad i förhållande till utvecklingen inom både den medicinska och tekniska utveck- lingen. Specialistsjuksköterskan får i och med sin specialisering en förståelse av vikten att aldrig betrakta utbildningen som den sista pusselbiten när det gäller det egna kunskapsinhämtandet. Specialist- sjuksköterskeutbildningen ska således fortsatt vara en högskole- utbildning som med den vetenskapliga förankringen som följer av en högskoleutbildning säkerställer patientsäkerheten i vården. Vid tidigare jämförelser73 mellan läkares och sjuksköterskors spe- cialisering gjordes bedömningen att sjuksköterskors utbildning vilade på skolpraktik till skillnad från läkares utbildning som utgjor- des av praktisk utövning inom tjänsten. Med detta som grund före- slogs det som gäller , nämligen att sjuksköterskors specialiser- ing inte skulle ske efter samma mönster som läkarna. Över tid har professionernas likheter och skillnader avseende specialisering diskuterats och det har vid ett flertal gånger ifrågasatts varför inte sjuksköterskors specialisering i likhet med läkarna kan ske inom ramen för en tjänst med huvudmännen som ansvariga för utbildningen. En viktig skillnad som sällan nämns är att läkarutbildningen är en utbildning på avancerad nivå med en omfattning om 330 högskole- poäng, vilket innebär att en legitimerad läkare har en bredare veten- skaplig grund än sjuksköterskor genom att en del av specialiseringen sker redan i högskolan. Sjuksköterskeutbildningen omfattar 180 hög- skolepoäng på grundnivå vilket betyder sjuksköterskorna efter tre års Ny behörighetsutredning på hälso- och sjukvårdens område m. m. grundutbildning inte har samma förutsättningar att tillgodogöra sig specialisering på samma sätt som läkarna. Att endast se till läkarnas specialisering är alltså inte tillräckligt för att skapa ett bra system för specialisering för sjuksköterskor. Det måste även säkerställas att sjuksköterskor har en examen på avancerad nivå innan en adekvat jämförelse mellan sjuksköterskors specialisering kan göras med läkarnas dito. Om huvudmannaskapet för specialistsjuksköterske- utbildningen överflyttades från staten till hälso- och sjukvårds- huvudmännen, förkortade huvudmän, anser utredningen att följan- de konsekvenser skulle inträffa. Huvudmännens ansvar skulle då innefatta såväl ansvar för hälso- och sjukvårdsverksamheten74 som tillhandahållande av specialist- utbildningen. Det vill säga ett ansvar från ax till limpa för de huvud- män som både ansvarar för att erbjuda och bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet.75 Huvudmännen har i egenskap av vårdgivare76 ansvar för att personalen har rätt kompetens för verk- samheten. Ett utökat ansvar för huvudmännen (i de fall dessa även bedriver vårdverksamhet) avseende sjuksköterskors specialisering innebär även tillhandahållande av vidareutbildning för sjuksköter- skor. Av detta följer att dessa huvudmän både ska identifiera och planera för vårdens kompetensförsörjningsbehov, inkludera resul- tatet av planeringen i verksamhetens ledningssystem77 samt utbilda sjuksköterskor i den mån det behövs så att verksamheten kan säker- ställa en god och vård som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet78 för patienterna. Huvudmännen skulle därmed behöva skapa en egen utbildningsorganisation med bland annat utbildningsvägar för sjuksköterskor och handledning under utbild- ning. Detta kräver både förutsägbarhet och transparens för att sjuk- sköterskorna ska kunna förutse möjliga utbildningsvägar. Huvud- männens ansvar innebär att de själva kan tillskapa kurser eller köpa utbildningen antingen av högskolan eller annan utbildare. Vid en sådan organisation av utbildningen skulle landsting och regioner även behöva säkerställa utbildning för sjuksköterskor som arbetar hos privata vårdgivare. För de landsting och regioner som lagt ut 74Tillämpligt i de fall huvudmännen bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. 752 kap. 2 och 3 §§ HSL. 76Med vårdgivare avses enligt 2 kap. 3 § HSL, statlig myndighet, landsting, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. 773 kap. 1 §. (SOSFS 2011:9). 785 kap. 1 § HSL och 6 kap. 1 § PSL. mycket vård hos privata vårdgivare skulle ett sådant arbete kunna bli mycket komplext att hantera. Om hälso- och sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna skulle överta ansvaret för specialistsjuksköterskeutbildningen skulle det innebära att en examen i högskolan inte längre behövs eftersom huvudmännen vid ett sådant scenario ansvarar för såväl vårdverk- samheten inklusive kompetensförsörjningen som sjuksköterskors specialisering. Examen skulle i ett sådant upplägg därför kunna av- skaffas och utgå ur högskolans utbildningsutbud. Statens ansvar för utbildningen av sjuksköterskors specialistutbildning skulle därmed upphöra. Lärosätena skulle även bli av med utbildningsuppdraget för specialistsjuksköterskeutbildningen vilket i sin tur sannolikt skulle leda till att lärarstaben blir övertalig vid en majoritet av de lärosäten som har tillstånd att utfärda examen . Viss forskning och utbild- ning på forskarnivå skulle även fortsättningsvis kunna bedrivas i högskolan. Till följd av högskolans minskade utbildningsuppdrag och lärarresurser skulle högskolan inte heller kunna erbjuda större volymer av utbildning för hälso- och sjukvården utan högskolan skulle enbart kunna erbjuda kurser i form av uppdragsutbildning om än i begränsad omfattning eftersom lärosätena inte skulle kunna hålla sig med lärare och lokaler i samma utsträckning till följd av minskade ekonomiska resurser. Utredningen bedömer att detta sammantaget skulle leda till följande: •Vetenskaplig förankring minskar om utbildningen inte är en exa- men i högskolan. •Studentens egen val omöjliggörs genom att sjuksköterskors specia- lisering endast möjliggörs genom anställning hos huvudmännen. •Möjligheter till förbättringskunskap kan ifrågasättas. •Internationalisering av utbildning och forskning samt transpa- rens i utbildningsinnehållet minskar. I avsnitt 4.15.12 beskrivs processen och diskussionen om huvud- mannaskapet som startades och som slutligen ledde fram till att staten övertog ansvaret för de medellånga vårdut- bildningarna. Huvudmannaskapsfrågan är väl utredd och utredningen anser att det är tillräckligt klargjord att sambandet mel- lan högre utbildning och forskning är viktigt att bibehålla och ut- veckla även nu och för att stärka vårdutbildningarnas ställning. Utredningens bedömning är att den vetenskapliga förank- ringen skulle äventyras i enlighet med ovan resonemang om hälso- och sjukvårdshuvudmännen återigen övertar huvudmannaskapet för specialistsjuksköterskeutbildningen. Utredningen anser mot denna bakgrund att sjuksköterskors specialisering fortsatt ska ske i hög- skolan och att staten därmed fortsatt ska vara ansvarig för utbild- ningen. Utredningens förslag: Det ska i examensordningen föras in en ny yrkesexamen på avancerad nivå. Namnet på examen ska vara avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen (AKS). Examen uppnås efter fullgjorda kursfordringar om 120 högskolepoäng. Därutöver ställs krav på av utfärdad legitimation som sjuksköterska. Avancerad klinisk specialistsjuksköterska ska införas som ett nytt reglerat legitimationsyrke i patientsäkerhetslagen. AKS ska ha ensamrätt till yrket. För att framtidens hälso- och sjukvård och dess förändrade behov ska kunna tillgodoses som studenterna ska får den kun- skap och förmåga som krävs för att arbeta självständigt menar utred- ningen att det behövs införas en ny ytterligare specialistnivå för sjuk- sköterskor. Utredningen föreslår därför att det ska införas ett nytt yrke i . Utbildningen som leder till en avancerad klinisk specia- listsjuksköterskeexamen utgörs av en tvåårig yrkesexamen på avan- cerad nivå i högskolan. Innehållet i utbildningen ska spegla behoven i den svenska vårdkontexten och leda till en ny yrkesroll som ger en ökad vårdkvalitet till patienterna genom fördjupade kunskaper inom både medicinsk vetenskap och vårdvetenskap. Utredningen anser att den nuvarande specialistsjuksköterske- examen inte ensam kan förse vården med de kompetenser som efter- frågas i vare sig dagens eller framtidens vård. Utredningens förslag om en avancerad klinisk specialistsjuksköterska, förkortad AKS, innebär i tillägg till specialistsjuksköterskeexamen skapas ytterligare en specialistnivå och att innehållet i utbildningen fyller kostymen och blir ett legitimationsyrke. Genom att införa en tvåårig specialistsjuksköterskeutbildning som bygger vidare på den legitimerade sjuksköterskans kompetens kan i likhet med intentionerna i Bolognaprocessen erbjuda en klinisk sjuksköterskeutbildning som motsvarar examensnivåerna utbildning på grundnivå och utbildning på avancerad nivå. Den nya yrkesroll som skapas motsvarar också, enligt de inspel som gjorts till utredningen, vad vården de facto efterfrågar. AKS kan efter utbildningen arbeta med en hög grad av självständighet utifrån den avancerade specialistsjuksköterskans kärnkaraktär evidensbase- rad vård (forskningsbaserad vård). För att detta ska bli verklighet krävs det dock att yrket regleras i lag. Utredningen menar även att en utbildning som leder till ett yrke med reella befogenheter och autonomi bidrar till ökad patientsäkerhet och skapar förbättrande karriärmöjligheter för sjuksköterskor vilket i sig ökar attraktivitet för yrket. Frågan om införandet av AKS även innebär kostnadsbesparingar beskrivs i följande citat.79 Evidence on the cost impacts and efficiency gains of nurses working in advanced roles compared to physicians remains inconclusive. studies suggest cost savings due to lower salaries or reimbursement levels for nurses (as shown in studies in the and the ), others find mixed results. Nurses tend to have longer consultations with patients and request more return visits, suggesting lower productivity than physicians. However, to the extent that this results in a better management of their conditions and contribute to lower hospital (re-)admission rates, this might lead to considerable cost savings. and better quality economic evaluations are required, particularly cost effectiveness evalua- tions, to link costs with patient outcomes. genomgång av vilken roll olika specialistutbildade sjuk- sköterskor har visar att omkring 50 länder redan har infört en roll som avancerad klinisk specialistsjuksköterska och utredningen kan 79Nurses in advanced roles in primary care, s. 9. Health Working Papers (No. konstatera att ligger efter på detta område. Den avancerade kliniska specialistsjuksköterskeutbildningen motsvarar i majoriteten av länderna en masternivå, vilket i en svensk kontext motsvarar en utbildning om 120 högskolepoäng på avancerad nivå. I UKÄ:s kvalitetsutvärdering uttryckte bedömargrup- pen att utbildningen bör förlängas, dock angavs inte med hur mycket, för att i första hand skapa en åtskillnad mellan sjuksköterska och specialistsjuksköterska. Införandet av AKS innebär bland annat följande: •Autonom roll som utifrån vårdens utveckling och komplexitet faktiskt efterfrågas i vården och som kan ta ett reellt ansvar ut- ifrån ett helhetsperspektiv för patienten och verksamheten i framtidens hälso- och sjukvård. •Säkerställande av kompetensutveckling inom vården. •Täpper till gapet mellan sluten och öppen vård och exempelvis operation och vårdavdelning inom sluten vård. •Möjlighet för specialistsjuksköterskan att arbeta med hög grad av självständighet. •Ökar patientsäkerheten genom att stå för både kontinuitet och kompetens i vårdkedjan. •Skapar karriärvägar för sjuksköterskan och ökar därmed attrakti- viteten för sjuksköterskeyrket. Utredningens bedömning är att det kommer att ta minst sex till innan det finns utexaminerade AKS och att vid det laget har be- hoven av en AKS ökat ytterligare. För att som land inte ska komma efter internationellt, för att sätta patientsäkerheten i främsta rummet och för att kunna bedriva en god och evidensbaserad vård av hög kvalitet anser utredningen att en ny examen och yrkesroll ska införas. I fråga om utredningens bedömning av prognos över behov av antal AKS:er, är det utredningens uppfattning att vårdgivarnas behov i förhållande till studenternas önskemål om att utbilda sig till AKS kommer att balanseras . Vad gäller behovet i vården är utredningens bedömning att det som lägst kommer behöva finnas en AKS vid i stort sett varje vårdcentral inom den öppna vården samt en AKS inom den slutna vården. 9.5.1Varför behövs Avancerad klinisk specialistsjuksköterska i ? resultat i IHP-studierna som Vårdanalys sammanställer80 visar att svenska patienter inte känner sig delaktiga, hörda, sedda, lyssnade på eller får nödvändig information om sina problem, frågor och besvär samt att de inte känner sig trygga. Detta är både bekläm- mande för de patienter som drabbas och kostsamt för samhället. Utredningens uppfattning är att det föreligger stor sannolikhet för att berörda patienter vänder sig till exempelvis akuten för att få hjälp med problemen och på så sätt belastar akuten med besvär som inte är akuta och som inte borde tas om hand där. De problem som patienterna upplever kan i de flesta fall lösas inom den öppna vården med hjälp av vårdpersonal med rätt kompetens och uppdrag för uppgiften. Denna ”felstyrning” leder till ökade kostnader för sam- hället. Studier visar att patienter behöver bli sedda, ges tid, uppmärk- samhet och få relevant information på rätt sätt för den unika indi- viden, för att känna sig trygga. Något en avancerad klinisk specia- listsjuksköterska kan tillgodose. AKS kan genom sin fördjupade kunskap inom såväl medicin som omvårdnad ge patienten vad hon eller han behöver för att känna sig trygg i sin sjukdom. Av Vårdanalys rapport från 201681 framgår följande. Tyvärr kan vi återigen konstatera att årets studie visar att har svaga resultat på flera viktiga områden så som tillgänglighet, infor- mation, delaktighet och samordning.