sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — Teman som handlar om prevention och om involvering av arbets- platser återkopplar till och hälso- och sjuk- vårdens dubbla roller (se avsnitt 3.2.1). Båda aktörerna har på olika sätt ansvar för att individer får hjälp och stöd på mest effektiva sätt. har ett samordningsansvar och samverkar med de övriga aktörerna. Myndighetens samverkan sker bl.a. i syfte att få information till försäkringsprövningen och för att verka för att sjuk- skrivningar blir så ändamålsenliga som möjligt. har dock inga ”egna” rehabiliterande insatser att sätta in utan dessa finns hos andra aktörer i sjukskrivningsprocessen. Dessa har i sin tur 108Handisam och Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (2012a) och (2012b). 109Andelen är högre för större företag och för företag som har anställda med psykisk ohälsa. Nästan hälften, , av de svarande angav att det inte bedrivs ett förebyggande arbete på arbetsplatsen. Bara en fjärdedel, , angav att förebyggande arbete bedrivs. 16 pro- cent av de svarande angav att de upplever att det i mycket liten eller ganska liten utsträckning råder ett klimat som gör att man fritt kan säga vad man tycker på arbetsplatsen. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer ett reglerat ansvar för att samverka med varandra i syfte att åstad- komma en effektiv rehabilitering. Utifrån en sådan logik aktualiseras samordningsansvar ofta först när övriga aktör- ernas samverkan brister ”Andra aktörer” betyder ofta ”aktuell arbetsgivare”. Försäk- ringskassan definierar att samordningsansvaret inträder efter det att rätt till sjukpenning klargjorts föreligga.110 Ansvaret innebär att För- säkringskassan ska utöva tillsyn över att arbetsgivaren uppfyller sina skyldigheter. Utöver det som är tydliga krav finns det mer svår- tolkade situationer. Det finns exempelvis enligt en svårhanterlig ärendekategori där arbetsgivare är passiva utifrån oklarheter kring de medicinska förutsättningarna i det enskilda fallet.111 Frågan är om vården, exempelvis i sådana fall, via rehabkoordi- nator, och i samarbetet med företagshälsovården, skulle kunna ta ett utökat ansvar bl.a. genom stöd till arbetsgivare som gör att denne kan agera utan att blockeras av eventuella medicinska oklarheter. Med krav på att alltid involvera i såna kontakter finns en risk att processen blir onödigt långsam. Den evidens som finns talar för värdet av att snabbt få med arbetsplatsen för att bryta situationer som kan leda till långvarig ohälsa. Att skulle ha kapacitet att finnas med så tidigt i sjukfall förefaller inte realistiskt. I de fall hälso- och sjuk- vården är den aktör som har bäst förutsättningar för ett snabbt agerande borde det innebära vinster både för individ och samhälle om så sker. Avvägningar runt detta knyter an till utredningens reflektioner kring information i läkarintyg. Differentiering och balans framstår som nycklar. På samma sätt kan tydlig differentiering vara en väg ut ur oklarheter kring vem som ska arbeta med vad i preventions- och rehabiliteringssammanhang. Ordet ”företagshälsovård” har dykt upp vid i stort sett samtliga de samtal utredningen haft med berörda aktörer (professionella och experter), vid möten, i intervjuer, vid studiebesök etc. 110Försäkringskassan (). 111Enligt uppgift från initierade tjänstemän. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer finnas en spridd uppfattning hos många att svensk företagshälsovård kan och borde spela en ny och annorlunda roll i sjukförsäkrings- sammanhang.112 Utredningen gör därför bedömningen att det finns anledning att diskutera svensk företagshälsovård i det här sam- manhanget. Svensk företagshälsovård växte fram under efterkrigstidens blomstrande ekonomi, dominerad av tillverkningsindustri och med relationer på arbetsmarknaden präglade av centrala avtal.113 utgick statsbidrag i form av schablonbidrag till företagshälsovård. bröts den expansiva utveck- lingen. Borttagna statsbidrag, ekonomisk kris och slopandet av centrala avtal på arbetsmarknaden bidrog till att många företags- hälsovårdsföretag lades ned eller omstrukturerades. De enheter som blev kvar blev mer beroende av marknaden. Många arbetsgivare begränsade uppdraget till hälsokontroller och friskvårdsinsatser. hade av alla anställda tillgång till företagshälsovård, , och vid en mät- ning som SCB gjorde 2009 var andelen nere i . Enligt branchorganisationen finns cirka 230 företag som bedriver företagshälsovård med cirka 500 enheter.114 av dessa är en integrerad del av det aktuella företagets egen verksamhet. Antalet företag minskar på grund av omstruk- tureringar och uppköp. Företagshälsor uppskattar att omkring 4 500 personer är anställda i branschen.115 Det är svårt att ge någon säker eller heltäckande bild av hur företagshälsovården används och fungerar . Ett av skälen till det är att det är stor skillnad mellan bl.a. offentliga och privata arbets- givare. LO, PTK och ger i en rapport en positivt präglad bild av svenska företags användning av företags- hälsovård.116 Bland annat rapporteras från många företag att tjänster 112Exempelvis har som en av sina rekommendationer till regeringen i samband med utvärdering av rehabiliteringsgarantin en uppmaning om att företagshälsovårdens kompetens ”bättre kan tas till vara” (se [2015]). 113Se exempelvis SOU 2011:63. 114Det exakta antalet företag beror på vilken definition som används. Företagshälsor uppger att antalet företag som bedriver företagshälsovård enligt den definition organisationen tillämpar varierar och uppgår till cirka 130. 115De uppgifter som redovisas är, om inget annat anges, hämtade från SOU 2011:63. 116LO, PTK och (2017). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer som ”stödsamtal och krishantering”, ”rehabiliteringsstöd och arbets- förmågebedömningar” eller ”sjuk- och friskanmälan med kontakt- person” är relativt vanliga.117 Mer än en tredjedel av de tillfrågade svarade att minskad sjukfrånvaro hos medarbetare var en effekt av användandet av företagshälsovård.118 Någon kartläggning av användandet av företagshälsovård inom eller landstingskommunal verksamhet har utredningen inte hittat. Företagshälsovård ska enligt uppgift finnas i samtliga landsting och kommuner, men enligt Företagshälsor skiljer det sig åt mellan olika delar av landet exempelvis när i ett sjukfall som företagshälsovården kan kopplas in119 och det förefaller finnas ett missnöje med utbyggnaden generellt bland företrädare för arbets- tagare.120 De studier som finns sammanfaller, oavsett vilken sektor av arbetsmarknaden det handlar om, i att frågor kring upphandling av företagshälsovård är en nyckelfaktor.121 Det som förenar är vidare att man är ett expertstöd till uppdragsgivaren, att man inte bedriver traditionell sjukvård och att man inte har någon uttalad eller formell roll i ett sjukförsäkringssammanhang.122 En formell roll i sjukskrivningsprocessen för företagshälsovården? Företagshälsovårdens möjliga roll som funktion i ett sjukförsäk- ringssammanhang är svårbedömd. Mycket talar för att rollen som expertstöd kan komma att få en ny och ökande betydelse med viss bäring på sjukfrånvaro och därmed på förutsättningarna för fram- gång med finansiell samordning.123 Att Företagshälsovården har, och ytterligare skulle kunna utveckla, en värdefull preventiv roll i linje 117För de angivna tjänsterna är svarandelarna 74, . 118För skyddsombud/fackliga företrädare var andelen och för chefer var andelen 119Det har i studier antytts att begränsningar i användandet av företagshälsovård är kopplade till ekonomistyrning och decentraliserat budgetansvar. Även brister vad gäller förtroende för företagshälsovården hos offentliga arbetsgivare har antytts. (Se , L. [2017].) 120Kåhlin, I. m.fl. (2018). 121Se Unionen (2015). 122Inte heller i arbetsmiljölagen (1977:1160) eller i föreskrifter omnämns eller adresseras företagshälsovården, annat än mycket marginellt. 123Ett exempel på när den expertrollen kan komma att användas på ett nytt sätt är i samband med den lagstadgade skyldigheten för arbetsgivare att upprätta rehabiliteringsplaner. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer med de tankar som framförs i avsnitt 7.2.3 synes uppenbart. Frågan för utredningen handlar dock i första hand om huruvida företags- hälsovården skulle kunna axla något nytt formellt ansvar i själva sjuk- skrivningsprocessen. Utfallet av satsningar i relativ närtid talar emot detta.124 Företags- hälsovårdens organisatoriska heterogenitet i kombination med lands- tingens självstyrelse och arbetsgivarnas varierande önskemål och förutsättningar förefaller lämna begränsade möjligheter till långt- gående ambitioner vad gäller en formell roll i sjukskrivningspro- cessen.125 Det som kan ligga närmast till hands att diskutera är att före- tagshälsovården skulle kunna finnas med som en komponent i en fortsatt utveckling av lösningar som rör kontaktytor mellan hälso- och sjukvård och arbetsgivare. En sådan diskussion kan komma att handla om vem eller vad som hälso- och sjukvården kan ta kontakt med, respektive bli kontaktat av, i sjukfall som rör människor med en anställning. Mycket talar för att kontakter mellan hälso- och sjukvården och hjälpsökandes arbetsplatser kommer att växa som en del av vårdens arbete. Både i form av att arbetsgivare söker kontakt exempelvis för stöd gällande upprättande av rehabiliteringsplaner eller liknande och i form av att hälso- och sjukvården kontaktar arbetsgivare för att engagera den aktuella arbetsplatsen i en process för att förebygga eller förkorta sjukskrivning. Detta kan antas komma att öka behoven av enkla och bra kontaktvägar åt båda hållen. System för detta i form av bl.a. register med kontaktansvariga kan komma att upprättas. Arbetsgivaren har ansvaret att hantera frågor runt anställdas arbetsmiljö och deras sjukfrånvaro. Om arbetsgivaren väljer att nyttja företagshälsovården som sin representant kan det för den arbetsgivaren innebära att företagshälsovården tilldelas en sådan roll som kontaktansvarig för arbetsgivare i sjukskrivningsprocessen. En rimlig hypotes är att vårdens rehabkoordinatorer kommer att tilldelas rollen som vårdens kontaktyta. Ett antagande är att olika lösningar kommer att tas fram för att effektivt kunna ta de kontakter 124I budgetpropositionen angavs att anslaget för sjukpenning kunde användas för en satsning på företagshälsovården (se prop. 2007/08:1, utg.omr. Satsningen har inte gett önskat resultat och omnämns inte i senare budgetpropositioner. 125Ställningstagandet baseras på de förutsättningar och de villkor som råder. Utredningen vill betona att med andra förutsättningar och villkor skulle analysen mycket väl ha kunnat landa i en annan slutsats. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer som blir aktuella. Utredningens uppfattning är att erfarenheter av sådana lösningar bör samlas och värderas. Detta skulle kunna vara en uppgift exempelvis för det forum för kunskaps- och implemen- teringsstöd som utredningen bedömer bör etableras inom ramen den finansiella samordningen (se nedan och avsnitt 6.11). Psykisk ohälsa och smärtproblematik är en del av hälso- och sjuk- vårdens arbete med speciella förtecken. Särskilt utmärkande är vikten av tidig kontakt och vikten av att behandling sätts in i kombi- nation med strategier som involverar andra aktörer vid sidan av hälso- och sjukvården. Involvering av arbetsgivare och olika former av preventivt orienterade lösningar är två komponenter som erfaren- heter starkt talar för ska finnas med.126 •Utredningen vill fästa uppmärksamhet på behovet av en fortsatt utveckling av hälso- och sjukvårdens arbetssätt för att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Utgångspunkt bör tas i angivna principer om tidigt kontakt och kombinerande strategier (t.ex. att insatser från vården kombineras med att invol- vera arbetsgivare via rehabkoordinator). En specifik rekommendation är att en inventering och värdering görs av erfarenheter av, och förutsättningar för, olika system för kontakter mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare. En möjlig väg kan vara att det forum för kunskaps- och implemen- teringsstöd som föreslås tar ansvar för att bygga kunskap kring hur en funktion för sådana kontaktvägar bäst bör organiseras. 7.3Hälso- och sjukvårdens struktur och uppdrag Ambitioner att bygga ut svensk öppenvård är förknippad med utmaningar.127 Lika naivt som det vore att förminska dem, lika naivt vore det att blunda för de krav som sjukskrivningsrelaterad ohälsa 126Ett exempel på ett sådant tema är regeringens beslut att ge i uppdrag att bedriva utvecklingsarbete i primärvården för att vid psykisk ohälsa förebygga och behandla ohälsosamma levnadsbanor (se Uppdrag till om utvecklingsarbete i primär- vården för att vid psykisk ohälsa förebygga och behandla ohälsosamma levnadsvanor, reger- ingsbeslut ). 127Se SOU 2017:53 och SOU 2016:2. En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer fortsatt kommer att innebära. Mycket talar för att arbete kring sjuk- skrivning binder upp resurser som skulle kunna användas på annat sätt. Att inte beakta detta när den nya öppna vården byggs skulle vara att missa ett bra tillfälle. Det finns stöd för att om rätt insatser sätts in tidigt kan detta bidra till att optimera sjukskrivningar. ”Rätt” kan betyda att direkt arbeta med symtom (via läkemedel, terapier eller rådgivning) i kombination med att involvera annan part (ofta arbets- givare). ”Tidigt” kan betyda innan sjukskrivning är ett faktum.128 Hälso- och sjukvården ska inte ta över sam- ordningsansvar. Tvärtom talar mycket för att behöver utveckla och stärka myndighetens engagemang på det om- rådet. Viktigt i sammanhanget är, som en aktuell utredning påpekat, att det finns tydliga gränsdragningar och tydliga ansvarsområden mellan olika aktörer, bl.a. och hälso- och sjuk- vården.129 Det måste stå klart vem som förväntas göra vad. Med en överdrivet kategorisk hållning finns det dock risk att missa bra möjligheter att effektivt hjälpa vissa hjälpsökande. Även om fick en kraftig resursförstärkning och även om myndighetens ambitionsnivå när det gäller samordningsansvaret ökade dramatiskt, skulle det finns ett mycket stort antal situationer där det vore helt orealistiskt att förvänta att man skulle mäkta med att agera. En situationsbaserad och flexibel hållning i riktning mot att den som i praktiken har möjlighet att göra nytta tidigt i en situation som kräver en snabb, men kanske relativt enkel insats, bör enligt utred- ningens synsätt kunna vara förenlig med en i övrigt tydligare ansvars- fördelning i samordningsfrågor (se avsnitt 7.2.3). Argument till stöd för att hälso- och sjukvården i rimlig omfattning borde kunna bidra kan baseras på principer om vårdkvalitet och patientsäkerhet. Vid överväganden av det här slaget måste risker för att överlasta hälso- och sjukvården beaktas och frågor om resurser och organisation diskuteras. 128Se , P. m.fl. (2015). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer 7.3.1Primärvården tar ett stort ansvar En stor del av hantering av ohälsa relaterad till variation i sjukfrån- varo sker i primärvården. En analys av förutsättningar att arbeta med den ohälsan skulle vara bristfällig om inte primärvårdens villkor diskuterades. Primärvården är en mångsidig komponent i svensk sjukvård.130 Utvärderingar av vårdvalsmodeller har visat sig svåra att göra efter- som primärvårdens utformning, tillsammans med geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar, ser så olika ut.131 Vårdvalsrefor- men bidrar till en redan splittrad bild. I har man gått från 100 vårdföretag 2007 till 600 vårdföretag 2016. Lika svårt som det är att förmedla en entydig bild av primärvårdens struktur, lika svårt är det att sammanhållet och entydigt redovisa belastning, diagnospanorama och insatser.132 Nästan två tredjedelar av befolkningen besöker primärvården minst en gång . Störst vårdkonsumtion finns i gruppen . En studie av diagnoser för alla besök i primär- vården i visade på en mycket komplex samman- sättning av diagnoser. Övre luftvägsinfektioner, högt blodtryck, hosta, ryggont och halsont är de fem vanligaste av 30 listade.133 Många är av naturliga skäl symtomdiagnoser som trötthet eller ospecificerad smärta. Förväntningarna på vad primärvården ska åstadkomma är stora och de vårdbehov den ska tillfredsställa mång- skiftande. Krav på tillgänglighet är ett genomgående tema som innebär stora utmaningar.134 Det är i primärvården som ohälsa relaterad till variation i sjuk- frånvaro hanteras I fann man i en studie att 73 pro- cent av de som –2015 vårdats för psykisk ohälsa helt 130Primärvård kan vara allt från husläkarmottagningar med några få distriktsläkare till mottagningar med över 30 läkare och ett stort antal kring- och specialresurser. De sociala, kulturella och hälsorelaterade förutsättningar som olika primärvårdsenheter finns i är minst lika varierande. 131Stockholms läns landsting (2017c). 132Detta beror på flera olika saker. Bland annat har många individer flera olika diagnoser, de registreras på lite olika sätt och för många insatser som sker registreras ingen diagnos alls (se , P. m.fl. [2013] och [2017a]). 133Wändell, P. m.fl. (2013). 134Vårdanalys (2017). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer () eller delvis () hade sin vårdkontakt i primär- vården.135 Rapportförfattarna gör bedömningen att en fortsatt ut- byggnad av evidensbaserad psykoterapeutisk behandling, i primär- vården är nödvändig och konstaterar också att uppföljningen av vården fortfarande har brister och att det finns behov av uppfölj- ningsindikatorer som bl.a. beskriver diagnossättning, indikation för behandling samt innehållet i psykosociala besök.136 Belastning och personalsituation inom primärvården varierar mellan olika delar av landet och mellan olika delar av ett landsting eller en kommun. Gemensam nämnare är att anställda i primärvården beskri- ver en hög belastning och svårigheter att rekrytera och behålla anställda, framför allt läkare. I en aktuell analys konstateras att cirka hälften av alla vårdcentraler har vakanser. Antalet vakanser mot- svarar ungefär en femtedel av den totala läkarbemanningen i primär- vården.137 Det finns stora skillnader mellan vårdcentraler i tätort och i glesbygd. Ett problem är bristen på läkare som är specialister i allmän- medicin. Det finns outnyttjade resurser i form av allmänläkare verk- samma i andra specialiteter, utanför hälso- och sjukvården, eller i form av deltidsarbetande läkare, men mycket talar för att det potentiella tillskottet inte skulle räcka till den kvalitetshöjning som behövs.138 135Stockholms läns landsting (2017a). Vid stressrelaterade tillstånd som sömnstörning, anpassningsstörningar och utmattningssyndrom så står primärvården helt för vårdkontak- terna för mellan av de drabbade. Totalt 167 000 personer (7,av befolkningen i ) hämtade ut antidepressiva läkemedel och antalet psykosociala besök (hos psykolog, kurator eller psykoterapeut) uppgick till 292 000. 136Med psykosociala besök avses besök hos psykolog, kurator eller psykoterapeut. Besöken registreras ofta utan diagnos- eller åtgärdskod. 137Vårdanalys (2018). I rapporten anges intervallet för vårdcentraler som har vakanser till mellan . 138En tidigare beräkning angav att ungefär en tredjedel (cirka 2 500) av alla då utbildade specialister i allmänmedicin gjorde något annat än att arbeta inom specialiteten (se Social- styrelsen [2016b]). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer Erfarenheter från bl.a. talar för att det inte skulle vara någon långsiktigt hållbar väg att frångå kravet på att distriktsläkare ska vara specialist i allmänmedicin.139 I ett delbetänkande från utredningen utveckling för god och nära vård uppskattas att det, bl.a. utifrån ett förslag om en fast läkarkontakt, saknas cirka 800 heltidsanställda all- mänläkare.140 Detta givet att en hel del av dagens hyrläkare kan rekryteras till att ta en fast tjänst. räknar den utred- ningen med ett behov på nettotillskott av ytterligare 600 heltids- anställda allmänläkare. En lösning som anvisas är att öka antalet specialiseringstjänster med 1 250 –2022. Sjukskrivning en del av belastningen i primärvården Det finns en frustration över arbetsförhållanden i primärvården. Delvis är den kopplade till arbetet med sjukskrivning. En publicerad avhandling ger vetenskapligt stöd åt de erfarenheter utred- ningen mött 141 i möten både med experter och företrädare för pri- märvården.142 Belastningen som primärvården upplever med sjukskrivnings- relaterat arbete finns som tidigare beskrivits i olika dimensioner.143 Ofta framhålls själva intygsskrivandet som en av de mest belastande komponenterna (inklusive dialog med och kompletteringskrav från ).144 Utredningen nationell samordnare för effek- tivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården angav i sitt slut- betänkande att "skriva intyg är troligen en av de mest omfattande administrativa uppgifterna för många läkare.”145 En del av belastningen ligger i ansträngande och tidskrävande möten. Besök förknippade med försäkringsmedicinska bedöm- ningar och sjukskrivningsadministration uppskattas utgöra ungefär 139Bara cirka hälften av dem som arbetar som allmänläkare i är specialister i allmän- medicin. Man går över till att alla ska vara specialister i allmänmedicin. Det norska ”helsedirektoratet”, med stöd av det norska läkarförbundet, vill höja kvaliteten. 141Utredningen har intervjuat/samtalat med 18 personer direkt verksamma i primärvården, de flesta som distriktsläkare. De personer i strategisk befattning primärvården som utredningen träffat ger en samstämmig bild. 142Strazman, K. (2018). 143Alexanderson, K. m.fl. (2018). 144Det finns läkare i primärvården som hävdar att man använder en fjärdedel av sin arbetstid till att skriva intyg rörande arbetsförmåga (se Vårdanalys [2017]). En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer en femtedel av läkarbesöken i . De ökar både i antal och andel som de är de mest krävande besöken. En generellt belastad tidbokning och begränsad tid till förfogande för de bedömningar och den dialog med patienterna som kan vara aktuella tillsammans med krav på bedömningar och intyg, skapar tryck. Det trycket kan medföra en risk för att hälso- och sjukvården, mer eller mindre medvetet, bidrar till att normala livshändelser eller situationer medikaliseras. Det finns skäl att anta att via det arbetssätt man tillämpar i många fall förstärker sådana tendenser.146 Ett adekvat svar på den här situationen kan inte vara att resignera inför en övermäktig utmaning. I betänkandet har en rad utvecklings- linjer möjliga att utveckla beskrivits. Den samlande tanken bakom är att kvalitets- och effektivitetsvinster i hälso- och sjukvården på olika sätt ”betalar sig” längre fram. Viktigast är att förutsättningarna för att komma ur den beskrivna låsningen kring läkarintyg i och med detta förbättras substantiellt. Men effekter kan förväntas komma på flera plan. Exempelvis kan bättre initial kvalitet förväntas leda till att fler få hjälp som leder till färre återbesök. Det är svårt att hitta aktuella studier som försökt sig på att kvantifiera de effekter detta skulle kunna ge. I departementsprome- samordning inom rehabiliteringsområdet147 citeras en studie från om sjukskrivning och rehabilitering i primärvården. fann att rehabiliteringspatienter i genomsnitt besökte vårdcentralen 19,7 gånger mot 4,4 för den genomsnittlige primärvårdspatienten. En av studiens slutsatser är att en tidig och väl genomförd utredning och rehabili- tering har förutsättningar att leda till ett minskat behov av återbesök och en minskad belastning på hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvård i privat regi är en viktig del av hälso- och sjuk- vården i . För vårdsektorn som helhet drivs cirka en femtedel av verksamheten av andra utförare än de ansvariga landstingen. 146Riksrevisionen (2018a). 148Socialstyrelsen (1996).