sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Eftersom utredningens översyn berör både området för högre utbildning och forskning och hälso- och sjukvårdens verksamhet har avstamp tagits i de regelverk som styr dessa två sektorer vilka båda utgår från kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. I högskolan uttrycks detta bland annat genom utbildningens examenskrav som stipulerar att studenten ska visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen. För hälso- och sjuk- vården uttrycks det dels genom vårdgivarens ansvar för att vården bedrivs så att kraven på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen uppfylls, dels genom hälso- och sjukvårdspersonalens personliga ansvar för att i enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659) utföra Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren- het. Ytterst handlar detta om att vården ska vara evidensbaserad och bedrivas så att en hög grad av patientsäkerhet kan uppnås. I enlighet med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet har utredningen beslutat om ytterligare en utgångspunkt: forskningen. Utredningens förslag är så långt som möjligt förankrade i forsk- ningen för att därmed stärka den koppling som finns mellan examen i högskolan och den evidensbaserade vården. Ytterligare ett perspektiv som varit vägledande för utredningen är definitionen av samhällsviktiga utbildningar inom högskolans område. Med utgångspunkt i regeringens bedömning i propositio- nen som föregick införandet av högskolereform bedömer utredningen att de förslag som presenteras i betänkandet är att anse som särskilt skyddsvärda ur ett samhällsperspektiv och att en ökad statlig styrning därmed är befogad inom både högskoleområdet och inom hälso- och sjukvårdens område. Utredningens arbete påbörjades under namnet Utredningen om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar (U 2017:08). I utredningen har ingått experter2 bestående av personer från , universitet och högskolor, , Universitetskanslers- ämbetet och arbetsmarknadens parter. Expertgruppen har träffats vid fem tillfällen och biträtt utredningen med expertis och kvalitets- säkring inom respektive ansvarsområden. Expertgruppen har även biträtt utredningen med särskilda uppgifter och underlag. Vid sidan av expertgruppen har utredaren haft fyra olika refe- rensgrupper till sin hjälp bestående av sammanlagt 35 personer med övergripande kompetens inom ramen för utredningens uppdrag.3 I referensgruppen har utredningen fört diskussioner och förankrat utredningens förslag och slutsatser. Såväl expertgruppen som refe- rensgruppen har varit av stor betydelse för utredningens arbete och har på ett bra sätt bidragit med sin expertis, sina kunskaper och erfarenheter. 3Se bilaga 2. Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt Professor vid har för utred- ningens räkning kartlagt och beskrivit hur specialistsjuksköterskans yrkesroll och arbetsuppgifter har utvecklats sedan specialistsjukskö- terskeexamen infördes i högskolan 2001 samt analyserat specialist- sjuksköterskans framtida yrkesroll och arbetsuppgifter.4 Utredningens strävan har varit att utifrån uppdragets begränsade tidsram träffa så många som möjligt av de intressenter som berörs av utredningen. Utredningen har under arbetets gång besökt , och och härigenom fått värdefulla kunskaper och fördjupad förståelse för lärosätenas olika utmaningar och möjligheter i fråga om de utbildningar som utred- ningen har att se över. Utredningen har prioriterat möten med berörda myndigheter, träffat enskilda utbildningsanordnare, olika intresseorganisationer, arbetsmarknadens parter och flertalet yrkesverksamma inom de yrken som ingår i utredningens uppdrag. Det har funnits ett stort intresse från olika avnämare att komma i kontakt med utredningen och därför har även ett flertal telefonmöten hållits för att inhämta synpunkter från intressenter runt om i landet. Samtliga dessa möten har varit värdefulla för utredningens informationsinhämtning och för det efterföljande arbetet.5 Utredningen har haft avstämning med ansvarig statssekreterare på . Avstämningarna har gett utredningen tillfälle att informera om utredningens iakttagelser och preliminära slutsatser och förslag. Utredningen har även mottagit flertalet skrivelser och skriftliga synpunkter från enskilda och olika organisationer. Utredningen skickade ett frågeformulär6 till läro- säten, studentorganisationer, landsting kommuner samt vissa andra organisationer som är avnämare till utredningen. Sammanlagt bjöds 92 organisationer in att svara på 41 olika frågor med utgångspunkt i utredningens direktiv. Syftet med frågeformuläret var att få in under- lag inför utredningens förslag och konsekvensanalyser. 4Se kapitel 3. 5Utredningens möten, se bilaga 3. 6Se bilaga 4. Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt vara utredningen till handa . 71 svar inkom. Utredningen har dels sammanställt svaren i sin helhet, vilket har utgjort ett bra underlag i utredningens arbete, dels i form av en över- siktlig sammanfattning.7 Svaren har försett utredningen med värde- full kunskap inom det breda område utredningen har att se över och varit en god vägledning i olika diskussioner och avvägningar som utredningen har haft att göra under arbetets gång. Utredningen har haft i uppdrag att lyfta fram goda exempel på åtgär- der som hälso- och sjukvårdshuvudmännen kan vidta för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet och för att öka tillgången på utbildade specialistsjuksköterskor. Eftersom utredningen med hänsyn till uppdragets omfattning och den tid som stått till förfo- gande, inte haft möjlighet att besöka samtliga berörda inom såväl vården som lärosäten har 92 avnämare inbjudits att via ett frågefor- mulär inkomma med goda exempel inom utredningens område. Ut- redningen har dock valt att i betänkandet lyfta fram två goda exempel från vården om kortare arbetstider på försök för personalen på operation vid och Region satsning på fast anställda sjuksköterskor för att minska beroendet av inhyrda sjuksköterskor genom att erbjuda mer i lön . Utredningens uppdrag har även bestått i att belysa lärosätenas och hälso- och sjukvårdshuvudmännens olika roller i planeringen av den verksamhetsförlagda delen av utbildningen (VFU). Genom besök och kontakter med olika lärosäten har utredningen fått beskrivit för sig hur processen för planering och genomförande av VFU fungerar. I betänkandet beskrivs huvudmännens olika roller utifrån processen för VFU vid som sker i samverkan med . Bakgrunden till utredningens val av och är att båda parterna var för sig beskrev vikten av en bra samverkan som fungerar och som leder till att önskat resultat uppnås. 7Se bilaga 5. Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt Samråd har i enlighet med direktiven genomförts med Styr- och resursutredningen (U 2017:05). Det har inneburit att utredningen har haft möte och kontakter med Styr- och resursutredningen i frågor som rör högskolans styrning. Utredningen har även haft sam- råd med och i enlighet med direktiven och inom ramen för myndigheternas regeringsupp- drag om samverkan kring kompetensförsörjningsfrågor i hälso- och sjukvården (S2016/04992/FS). 2.4Utredningens avgränsningar och tolkningar Mot bakgrund av det omfattande uppdraget och den korta utred- ningstid som stått till utredningens förfogande har tydliga avgräns- ningar och prioriteringar i förhållande till uppdraget behövt göras. Frågorna som direktiven adresserar kan inte ses isolerat utan utgör en helhet. Till exempel hänger frågan om tillgång av specialistsjuk- sköterskor ihop med yrkets upplevda attraktivitet och därmed i för- längningen även med det intresse sjuksköterskor har för att vilja utbilda sig till specialistsjuksköterska. Enligt direktiven ska utred- ningen inte lämna förslag som rör sjuksköterskeexamen och även om utredningen inte redovisar förslag i denna del anser utredningen att flera av de frågor som behandlas i betänkandet även har bäring på sjuksköterskeutbildningen. Det handlar till exempel om att frågor om attraktivitet och tillgång för specialistsjuksköterskor även är av relevans för grundutbildade sjuksköterskor. Om tillgången på sjuk- sköterskor brister, saknas underlag för att rekrytera specialistutbil- dade sjuksköterskor. Vården och högskolan utgör därmed två kom- municerande kärl som behöver varandra och som måste samverka och samexistera i många frågor för att nå det bästa möjliga resultatet i fråga om till exempel den verksamhetsförlagda delen av utbildningen. Det är utredningens uppfattning att vårdgivarna bär ansvaret för att yrket är attraktivt inte bara för specialistsjuksköterskor utan även för grundutbildade sjuksköterskor. Utredningens uppdrag om att bedöma behoven av en förändrad examensbeskrivning för barnmorskeexamen har kommit att priori- terats ned då utredningens uppfattning är att det saknas stöd för ett reformarbete i fråga om en förändrad barnmorskeutbildning inom Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt ramen för utredningens uppdrag och utredningen har därför inte kunnat fullgöra uppdraget i denna del. Uppdragets omfattning har förhindrat utredningen att i tillräck- lig utsträckning fördjupa sig i och analysera den del som avser frågan om behovet av införandet av en specialiströntgensjuksköterske- examen. Utredningens analys och bedömning ska ses mot bakgrund av den begränsade tid som stått till utredningens förfogande. Förslagen i betänkandet som rör en infrastruktur för utbildning och forskning inom såväl medicinsk- som vårdvetenskaplig verksam- het genom ett så kallat VULF- avtal,8 berör även andra områden och andra vårdutbildningar med samma problematik. Framför allt gäller det inom den verksamhetsförlagda delen av utbildningen. Utred- ningen kan dock endast lägga förslag som rör de utbildningar som utredningen har att se över. Utredaren har i enlighet med direktiven inte lämnat några förslag som rör resurstilldelningen för universitet och högskolor. Utred- ningen föreslår inte heller några ändringar i fråga av principerna för lärosätenas resurstilldelning. Däremot föreslås en ökad statlig styr- ning i en del av resurstilldelningssystemet genom utredningens för- slag om ökat antal fristående kurser i högskolan. Utredningen menar att förslaget ryms inom nuvarande principer för resurstilldelning då liknande öronmärkta regeringsuppdrag inom olika områden ges även . Utredningen bedömer att förslaget om öronmärkta medel till lärosätena för att tillskapa ökat antal fristående kurser för bland annat fortbildning, inte är förknippat med risk för spridningseffek- ter till andra områden i högskolan förutom för de sektorsyrken9 som yrkeskvalifikationsdirektivet (2013/55EU) där medlemsstaterna är skyldiga att genom uppmuntran säkerställa fortbildning. Möjligen inom lärarutbildningsområdet kan ett snarlikt behov av fortbildning anses behövligt. Utredningen bedömer att de förslag som presente- ras i betänkandet och som tangerar frågor om resurstilldelning för lärosätena är att anse som särskild skyddsvärda ur ett samhällsper- spektiv och att en ökad statlig styrning därmed är befogad. VULF står för vårdvetenskaplig utbildning, lärande och forskning. 9Läkare, läkare med specialistkompetens, allmänläkare, sjuksköterskor med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, specialisttandläkare, veterinärer, barnmorskor, apotekare och arkitekter. Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt I betänkandet lämnas förslag på krav på att det föreskrivna led- ningssystem i fråga om systematisk och fortlöpande verksamhetsut- veckling även ska avse kompetensförsörjning och kompetensut- veckling samt förslag om att införa krav på fortbildning i lag för de yrkesutövare som omfattas av utredningens direktiv. Utredningen är medveten om att förslagen ger följdverkningar för andra yrken inom hälso- och sjukvården. Utredningen har dock endast mandat att föreslå åtgärder för de yrken som ingår i uppdraget. Utredningen har i uppdrag att ge förslag på åtgärder både på kort och på lång sikt i den del som rör uppdraget om översyn av specia- listsjuksköterskeexamen. De flesta av utredningens förslag kan om- sättas i praktiken med små medel på kort sikt. Medan för andra förslag kan resultaten inte nås förrän på lång sikt vilket stämmer väl överens med syftet med utredningens uppdrag, nämligen att den framtida utbildningen ska möta hälso- och sjukvårdens förändrade behov och ge studenterna den kunskap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialistsjuksköterska. 2.5Definitioner och benämningar i betänkandet I det följande beskrivs utredningens definitioner och tillämpning av några av de benämningar och uttryck som återkommande används i betänkandet. Med huvudman avses i enlighet med 2 kap. 2 § hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), förkortad HSL, landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Enligt 2 kap. 3 § HSL, avses med vårdgivare en statlig myndighet, ett landsting, en kommun, en annan juridisk person eller en enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt Med högskolor och lärosäten avses i utredningen universitet och högskolor med statlig huvudman som omfattas av högskolelagen (1992:1434) och enskilda utbildningsanordnare som har tillstånd att utfärda examina enligt lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda vissa examina. Utredningen definierar vidareutbildning som ett paraplybegrepp som innefattar fortbildning av olika slag som i vid mening omfattar olika typer av kompetenshöjande insatser som oftast sker parallellt med ordinarie arbete och där syftet är att upprätthålla eller uppdatera befintliga kunskaper inom det aktuella arbetsområdet. Med specialistutbildning avser utredningen specialistsjuksköterske- examen och avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen. Betänkandet disponeras med utgångspunkt i de sex deluppdrag som följer av utredningens direktiv, det vill säga, hur ser vårdens tillgång och behov av specialistsjuksköterskor ut, vilka åtgärder krävs för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet, förslag till en ny spe- cialistsjuksköterskeutbildning, bör det ställas krav på särskild behö- righet för tillträde till specialistsjuksköterskeutbildningen, behövs en ändring av barnmorskeexamen och slutligen utredningens bedömning av behoven av en specialiströntgensjuksköterskeexamen. I kapitel 1 lämnas författningsförslag till hälso- och sjukvårds- lagen, patientsäkerhetslagen, högskolelagen och högskoleförord- ningen (1993:100), och följdändringar i andra förordningar. I kapitel 3 ges en översiktlig beskrivning av utvecklingen och utmaningarna i hälso- och sjukvården. I kapitel 4 ges en deskriptiv nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvården och de regelverk som gäller för hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvårdspersonal och patienter. Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt redogörs för villkor och förutsättningar som gäller för högre utbild- ning. Kapitlet syftar till att ge en inramning till det sammanhang som högskolan utgör för de frågor om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar som ingår i utred- ningens uppdrag. I kapitel 6 ges en nulägesbeskrivning av specialist- sjuksköterskeutbildningen samt vilka problem som finns med den nuvarande utbildningen. I kapitel 7 finns nulägesbeskrivning, över- väganden och förslag om barnmorskeutbildningen. Kapitel 8 behandlar nulägesbeskrivning överväganden och förslag i fråga om specialiströnt- gensjuksköterskeexamen. Av kapitel 9 framgår utredningens över- väganden och förslag i frågor som anknyter till uppdraget om specia- listsjuksköterskor. En samlad konsekvensanalys för samtliga förslag finns i kapitel 10. Därefter följer referenser och bilagor. 3Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården För att ge en inramning till uppdraget ges i detta kapitel en över- siktlig bild över utmaningarna och utvecklingen i hälso- och sjuk- vården. Vidare redogörs för specialistsjuksköterskans roll i en förändrad hälso- och sjukvård i enlighet med utredningens direktiv. Utred- ningen ska kartlägga hur specialistsjuksköterskans yrkesroll och arbetsuppgifter i vården har utvecklats sedan specialistsjuksköter- skeexamen infördes i högskolan 2001 samt analysera specialistsjuk- sköterskans framtida yrkesroll och arbetsuppgifter. För att kunna fullgöra uppdraget i denna del har utredningen tagit hjälp av , professor i vårdvetenskap vid , som har författat avsnittet 3.2 Specialistsjuksköterskans yrkesroll och arbets- uppgifter i vården. I kapitlet åskådliggörs kortfattat även utredningens förslag i rela- tion till utmaningarna och utvecklingen i hälso- och sjukvården. Sist i kapitlet redogörs även för svaren på utredningens frågefor- mulär från avnämare och intressenter till utredningen, angående vilka kompetenser som är centrala för specialistsjuksköterskans framtida yrkesroll och arbetsuppgifter i vården. 3.1Utmaningar i hälso- och sjukvården Svensk hälso- och sjukvård presterar överlag goda medicinska resul- tat. Hälso- och sjukvården står likväl inför mångfasetterade utma- ningar vad avser till exempel jämlikhet, tillgänglighet, patientcent- rering, samordning och effektivitet. Hälso- och sjukvården utgör en väsentlig del av den offentliga sektorn i och sysselsätter ett stort antal kvinnor och män. De totala hälso- och sjukvårdsutgifterna Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården uppgick till vilket motsvarar av bruttonationalprodukten1. Hälso- och sjukvården påverkas i hög grad av internationalisering, kunskaps- och teknik- utveckling samt en demografisk utveckling med fler äldre. För att svensk hälso- och sjukvård ska behålla sin framstående ställning är reformer och kontinuerlig utveckling nödvändigt på både kort och på lång sikt.2 uppvisar dock sämre resultat3 jämfört med andra länder i fråga om patienters upplevelser av vårdens förmåga att ge infor- mation och stöd och göra patienten delaktig. Bland bristerna kan nämnas att patienterna i låg grad får den information från vården som krävs för att kunna fatta välgrundade beslut om sin vård och hälsa, att många patienter vid kontakt med vården upplevde att deras läkare inte kände till deras sjukdomshistoria. För personer med kro- nisk sjukdom har genomgående svaga resultat jämfört med andra länder. Till exempel saknar dessa patienter en diskussion med vården kring målsättningar och hur de själva kan ta hand om sin sjukdom. De svenska patienterna upplevde i betydligt lägre utsträck- ning än patienter i andra länder att ordinarie läkare eller vårdpersonal tar ett koordineringsansvar för kontakten med andra delar av vården. Endast hälften av patienterna menade att deras ordinarie läkare eller mottagning verkade informerad om den vård som patienten fått på sjukhuset.4 I betänkandet God och nära vård (SOU 2017:53) redovisas ytter- ligare utmaningar med dagens hälso- och sjukvård. Till utmaning- arna hör vårdens fragmentiserade styrning som inbegriper en rad olika aktörer, bitvis oklar rollfördelning samt bristande samordning och samverkan dem emellan. Gränsdragningen mellan öppen och sluten vård5 anses inte längre lämplig för sitt ändamål. Splittringen gör det dessutom svårt för såväl medarbetare som patienter att agera ändamålsenligt i systemet. Hälso- och sjukvårdssystemet är också alltför sjukhustungt och primärvården har inte förutsättningar att 1www.scb.se/contentassets/3cfeb4660d924d279add6d284d19812d/forandringar-av- halsorakenskaperna-2016.pdf. 2016/17:43. En ny hälso- och sjukvårdslag. 3International Health Policy Survey (IHP-undersökningen från bland annat 2017). 4Vården ur patienternas perspektiv – . Vårdanalys (2017:2). 5I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) definieras vård som antingen sluten vård eller öppen vård. Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården klara uppdraget som första linjens vård. Nämnda utredning fram- håller att primärvården är underdimensionerad både i förhållande till förväntningar och till potential. Resurser som skulle behöva verka ”utanför sjukhusens väggar” är knutna till sjukhusen.6 Även i fråga om kompetensförsörjningen finns en rad olika pro- blem som har att göra med såväl strukturella problem kopplat till bristande strategisk och samordnad styrning av sammansättningen av de olika vårdprofessionernas kompetenser samt arbetsgivarens möj- ligheter att erbjuda en attraktiv och sund arbetsmiljö för dem som jobbar inom vården. Statistik från visar att andelen specialistsjuksköterskor per 1 000 invånare har sjunkit . Därtill har allmänläkare länge varit en bristkategori i vården. 2014 utgjorde allmänläkare av samtliga läkare med specialistkompetens. Men det råder även brist på andra kategorier av hälso- och sjukvårdspersonal.7 En annan utmaning som framhålls i nämnda betänkande är vår- dens föråldrade och fragmentiserade organisationer och arbetssätt, som ofta utgår från en standardiserad logik kopplat till ett visst sjukdomstillstånd eller diagnos, snarare än anpassade efter patien- tens behov. Därutöver kan nämnas återkommande överbeläggningar som påverkar både kvaliteten på vården och arbetsmiljön negativt. Vården uppvisar även svårigheter att skapa arbetsplatskulturer base- rade på värderingar och förhållningssätt som understödjer kvalitet, effektivitet och kontinuerlig utveckling i verksamheten. Detta märks inte minst genom otillräckliga verksamhetsstöd för persona- len vad gäller informationssystem och kunskapsstöd. Den samman- tagna administrativa bördan för vårdens medarbetare är hög och hälso- och sjukvården behöver bli bättre på att satsa mer på att främja hälsa och förebygga ohälsa. saknas adekvata verktyg som möjliggör uppföljning av primärvården vilket medför att det saknas central information för att få en helhetsbild över svensk hälso- och sjukvård.8 God och nära vård, s. 28 ff. Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården 3.1.1Nya styrande principer för hälso- och sjukvården I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) ges förslag på ett antal nya styrande principer i form av förslag till lösningar på de problem som redovisats i ovan avsnitt. Följande avsnitt är hämtat ur nämnda betänkande. Bland de styrande principer för hälso- och sjukvården som föreslås i Effektiv vård, finns förslag som innebär att vården ska ges nära befolkningen om det inte är motiverat att koncentrera vården av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Vården ska ges som öppen vård i första hand. Sluten vård kan ges när vården inte kan ges som öppen vård och sluten vård kan ges på vårdinrättning eller annan plats. Fördelningen av resurser, i detta fall främst kompetens, behöver enligt nämnda utredning förändras för att möta behoven . Mycket av vårdens produktion har flyttat ut från sjukhuset trots att resurser i form av kompetens i hög grad stannat kvar inom sjuk- husvården. Trots att primärvården har varit priori- terad har dess andel av de totala resurserna inte ökat. Primärvården upptar av de totala resurserna i , vilket av nämnda utredning bedöms vara en liten andel i jämförelse med andra länder. Demografiska förändringar och befolkningens förväntningar på vården innebär att fler och mer avancerade vårdbehov behöver kunna tillgodoses nära invånarna, enligt nämnda utredning. Där är pri- märvården och organiseringen av densamma en nyckelfaktor för att möta de ändrade behoven, enligt vad som framgår av Effektiv vård. De förväntade utmaningarna när det gäller kroniska sjukdomar, multi- sjuklighet, stigande ålder i befolkningen och ökade behov av vård talar starkt för att det behövs åtgärder för att bryta nuvarande struktur i vården.9 I nämnda betänkande görs bedömningen att det behövs ett nytt angreppssätt för att få till stånd en förändring av primärvårdens funk- tion och uppdrag.