sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Parallellt med detta skedde samråd och dialoger med ett flertal aktörer som berörs av utredningens upp- drag och ett antal studiebesök genomfördes på kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård för barn. maj kan utredningens arbete delas upp i två delar. Den första delen har bestått av att i enlig- het med direktiven göra en översyn av bestämmelserna om tvångs- åtgärder mot barn enligt LPT och analysera rättstillämpningen inom särskilt angelägna områden. Inom ramen för detta har utredningen särskilt fokuserat på överväganden om nödvändiga insatser för att stärka barnrättsperspektivet och rättssäkerheten för de barn som tvångsvårdas samt utforma förslag som ska bidra till kvalitetsutveck- ling inom hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på tvångsvården. Arbetets andra del har bestått av att utarbeta förslag som syftar till kunskaps- och kvalitetsutveckling, som utredningen anser vara en förutsättning för att kraftigt minska förekomsten av tvångsåtgärder, samt förslag på vilka förutsättningar som ska gälla för tvångsåtgärder mot barn som vårdas enligt LPT. Inom ramen för arbetet har utredningen lagt stor vikt vid att in- hämta synpunkter och erfarenheter från olika aktörer som berörs av utredningens uppdrag. Till utredningen har två referensgrupper varit knutna med uppdrag att biträda i arbetet. Den ena referensgruppen har bestått av unga med egen erfarenhet av psykiatrisk heldygnsvård och/eller tvångsåtgärder. Utredningen har träffat gruppen vid två heldagsmöten . Den andra referensgruppen har bestått av professionsföreträdare samt representanter från myndigheter och patient-, brukar- och anhörigorganisationer. Inom ramen för upp- draget har totalt tre sammanträden hållits med referensgrupperna. Utredningen har vidare samrått och haft dialoger med berörda myndigheter (, Inspektionen för vård och omsorg, och ), Kommu- ner och Landsting (SKL), verksamheter inom den psykiatriska hel- Om utredningens uppdrag och genomförande dygnsvården, professionsföreningar, brukar-, patient- och anhörig- organisationer samt det civila samhället. Utredningen har också genomfört studiebesök på kliniker som bedriver psykiatrisk tvångs- vård för barn och inom ramen för detta genomfört intervjuer med personal och patienter. Ett flertal möten har genomförts med barnrättsorganisationer och organisationer som företräder barn samt med organisationer som företräder barn, unga och vuxna med psykisk ohälsa och/eller funk- tionsnedsättningar. Utredningen har under arbetets gång genomfört dialogmöten med verksamhetschefer och chefsöver- läkare från barn- och ungdomspsykiatrin. Utredningen har också träffat representanter från , and Mental Health () i syfte att fördjupa kunskapen om forskningsläget inom området. Utredningen har gjort en kartläggning av lagstiftning och tillsyn som rör psykiatrisk tvångsvård och tvångsåtgärder i övriga och har, inom ramen för detta, haft ett flertal kontakter med repre- sentanter från de norska, finska, isländska och danska socialdeparte- menten samt genomfört ett studiebesök på för att närmare studera den isländska barn- och ungdomspsykiatrins organisation. Utredningen har också besökt för att närmare fördjupa kun- skapen om den norska tillsynsverksamhetens inriktning. Utredningen har därtill medverkat vid ett flertal seminarier, kon- ferenser och möten för att informera om utredningens uppdrag och ta del av initiativ av relevans för uppdraget. Utredningen har vidare haft en nära kontakt med övriga pågående utredningar som anknyter till utredningens uppdrag samt haft månat- liga avstämningar med () kring arbetets fortskridande. 2.3.2Barn och ungas erfarenheter och synpunkter Utredningen har lagt stor vikt vid att inhämta synpunkter från barn med egen erfarenhet av psykiatrisk heldygnsvård och av tvångsåtgär- der. Vid sidan av den referensgrupp bestående av unga med egen erfarenhet av barn- och ungdomspsykiatrisk heldygnsvård och/eller tvångsåtgärder har intervjuer genomförts med barn som vid tillfället har varit intagna på vårdenheter för psykiatrisk vård och behandling. Om utredningens uppdrag och genomförande Utredningen har även haft ett stort antal kontakter per telefon och e- mail med barn, anhöriga och närstående som har hört av sig till utred- ningen för att berätta om sina erfarenheter. För att komma i kontakt med dessa barn och unga har utredningen efterlyst personer som vill dela med sig av sina upplevelser via sociala media och utredningens hemsida. Utredningen har vidare lagt särskilt fokus på att informera om arbetet på ett sätt som är lättillgängligt för barn. Utredningen har bl.a. kommunicerat sitt uppdrag via Facebook, Twitter och Instagram och skapat en särskild hemsida där barn, unga och andra intresserade har kunnat följa utredningens uppdrag, arbetsprocess och ställnings- taganden.1 2.3.3Besök på barn- och ungdomspsykiatriska kliniker Inom ramen för arbetet har utredningen besökt och genomfört intervjuer på sex barn- och ungdomspsykiatriska kliniker som be- driver psykiatrisk tvångsvård för barn samt en rättspsykiatrisk klinik som har tagit emot barn för vård enligt LPT. Klinikerna valdes ut med syfte att avspegla regionala skillnader i den barn- och ungdomspsykiatriska vårdens organisation. Vid inter- vjuerna bad utredningen att få tala med personal samt med patienter som vid tillfället var intagna för psykiatrisk vård och behandling vid klinikerna. Detta har medfört att utredningen har kunnat få ett för- djupat patientperspektiv och ett verksamhetsperspektiv på de frågor som utredningen har utrett. De vanligaste personalkategorierna som deltog i intervjuerna var chefer/verksamhetschefer, chefsöver- läkare/läkare, sjuksköterskor och skötare. Intervjuerna har transkri- berats och förvaras i sin helhet i utredningens diarium under dnr. komm2017/01095/S2015:09. 1 /tvangsatgardsutredningen/ Om utredningens uppdrag och genomförande 2.4Utredningens kommentarer till uppdraget 2.4.1Lagens utformning är viktig men efterlevnaden är den stora utmaningen Tvångsvårdslagstiftningen uppställer krav på rättssäker- het, restriktivitet och proportionalitet när det kommer till använd- ningen av tvångsåtgärder inom den psykiatriska vården. Emellertid tar nuvarande lagstiftning inte sin utgångspunkt i barnets behov och synen på barn som rättighetsbärare återspeglas endast indirekt i tvångsvårdslagarna genom att det i 1 § lagen (1991:1128) om psykiat- risk tvångsvård, förkortad LPT, hänvisas till hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), förkortad HSL, och till patientlagen (2014:821), för- kortad PL, i vilka barnrättsperspektivet finns reglerat. Barnrättsperspektivet uttrycker skyldigheten att genom lämpliga åtgärder förverkliga barnets mänskliga rättigheter. Barns mänskliga rättigheter finns dels uttryckta i FN:s konvention om barnets rättig- heter () som har ratificerat och därmed har förbundit sig till att följa, dels i andra konventioner och internatio- nella dokument. I Regeringsformen, förkortad RF, finns en bestämmelse enligt vilken det allmänna ska verka för att barns rätt tas till vara (1 kap. 2 § femte stycket). Utredningen har under sitt arbete kunnat konstatera att det finns betydande utrymme för förbättringar vad gäller dels barnrättsper- spektivet, dels rättssäkerheten för de barn som tvångsvårdas inom den psykiatriska vården. Det finns också skäl att problematisera tvångsvårdslagarnas tillämpning i hälso- och sjukvårdens verksam- heter och hur utbudet av vård- och behandlingsinsatser svarar mot behoven hos de barn som vårdas med stöd av LPT. Utredningens uppfattning är att det ska ställas höga krav på såväl rättssäkerhet som vårdinnehåll när barn vårdas mot sin vilja i samhällets skydd och att samhällets ansvar och förpliktelser vid insatser som genomförs utan den enskildes samtycke ställer särskilt höga krav på lagstiftningen och dess tillämpning. Enligt utredningens mening ska förändringar i nuvarande tvångs- vårdslagstiftning göras med utgångspunkt i behovet av att stärka barnrättsperspektivet och garantera rättssäkerheten för de barn som vårdas med tvång i den psykiatriska vården. Grundläggande principer om krav på delaktighet, integritetsskydd och rättssäkerhet vid beslut, vård och behandling måste vara applicerbara på barn och anpassas Om utredningens uppdrag och genomförande efter barns behov och villkor. Barnets bästa ska utredas och särskilt beaktas vid alla beslut och åtgärder enligt lagen. Utredningen vill framhålla att LPT är en vårdlag vilket innebär att alla patienter har rätt till en god vård som är trygg, säker och effektiv. Att LPT är en vårdlag måste, enligt utredningens mening, få ett större genomslag. Tvångsvård handlar inte i första hand om att skydda den enskilde eller det allmänna utan om att erbjuda patienten en god, säker, effektiv och ändamålsenlig vård som ytterst ska syfta till att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. Vårdens innehåll är också ett nyckelområde för att barnrätts- perspektivet ska få genomslag i vården och för att vården ska kunna möta barnens behov av stöd och hjälp. En fortsatt utveckling efter individuella behov är också nödvändigt för att vården ska bli god för varje enskilt barn. En kraftigt minskad användning av tvångsåtgärder kräver kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvården Den psykiatriska tvångsvården är inte väsensskild från den hälso- och sjukvård som bygger på samtycke. Av 1 § LPT framgår att före- skrifterna i hälso- och sjukvården gäller all psykiatrisk vård, vilket bl.a. innebär att patienter i tvångsvården i samma utsträckning som i all annan hälso- och sjukvård har rätt till en god vård som bygger på respekt för patienternas självbestämmande och integritet. Av lagen framgår vidare att vård och behandling, så långt det är möjligt, ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Ansvaret och förpliktelserna avser alla delar av den psykiatriska tvångsvården, från innehåll och kvalitet i de insatser som ges till ändamålsenlig vård och stöd efter utskrivning. Att vården motsvarar dessa krav är en förut- sättning för att lagens syfte ska uppnås, dvs. att barn tillförsäkras en god och säker vård. Utredningens uppfattning är att en förändring av lagen är nöd- vändig, men inte tillräcklig, för att kraftigt minska användningen av tvångsåtgärder. Det är därför av största vikt att också lämna förslag som kan bidra till en kvalitetsutveckling när det gäller vårdens inne- håll, chefers och personals kompetens och övriga förutsättningar såsom lokaler och miljö. En god vård, högkvalitativa behandlings- insatser och ett respektfullt bemötande är förutsättningar för att Om utredningens uppdrag och genomförande kunna minska användningen av tvångsåtgärder i den barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvården. Det har också varit en del av utredningens uppdrag att bidra till kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvården med särskilt fokus på tvångsvården. 2.4.2Särskilt om förslagen och dess praktiska konsekvenser Utredningen har haft i uppdrag att genomföra en översyn av LPT med särskilt fokus på förtydliganden eller förändringar i den del som berör tvångsåtgärder mot barn. Syftet med utredningens uppdrag är att ytterligare stärka barnrättsperspektivet och rättssäkerheten för de barn som tvångsvårdas. Utredningens förslag har mot bakgrund av detta begränsat sig till målgruppen barn som vårdas enligt LPT. Emellertid är utredningens uppfattning att de förslag som presen- teras inom ramen för betänkandet i flera delar också torde ha rele- vans vad gäller psykiatrisk tvångsvård för personer . I arbetet har utredningen utgått från två övergripande perspektiv: ett barnperspektiv och ett perspektiv på god vård. Perspektiven har genomsyrat genomförandet av utredningens arbete i sin helhet, såväl vad gäller arbetsprocesser och arbetsupplägg men också vad gäller de förslag som presenteras inom ramen för betänkandet. Barnperspektivet stadgas i FN:s konvention om barnets rättigheter, , som är en del av de mänskliga rättigheterna och som innebär ett fullständigt erkännande av barnet som rättighets- bärare. förmedlar ett förhållningssätt till barn, ett barnperspektiv, som innebär att det enskilda barnet och/eller barn som kollektiv ska stå i centrum vid alla beslut och åtgärder som rör barnet eller barnen.2 Principen om barnets bästa är en av Barnkonven- tionens grundpelare. I artikel 3.1 stadgas att barnets bästa ska komma i 2 (SOU 2016:19), s. 92. Om utredningens uppdrag och genomförande främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, admi- nistrativa myndigheter eller lagstiftande organ. Genom artikeln ställer konventionen således krav på såväl enskilda beslutsfattare som myn- digheter, både vad gäller hur barn ska bemötas men också hur beslutsprocesser som rör barn ska genomföras och hanteras.3 Att ha ett barnperspektiv innebär enligt konventionen en långt- gående respekt för barnets behov, intressen och åsikter. Det handlar delvis om att se barnet som expert på sin egen situation men också om att försöka ta reda på hur barnet, eller barn som kollektiv, ställer sig till ett visst beslut eller påverkas av ett visst ställningstagande. Enligt är det alltid beslutsfattarens ansvar att bedöma om ett beslut berör ett barn samt hur beslutet svarar mot barnets behov och intressen. Av detta följer att beslutsfattaren noga ska analysera vilka följder ett beslut kan få för ett enskilt barn eller för barn som grupp och utifrån det vidta de åtgärder som bedöms vara till barnets bästa.4 Rättigheterna i gäller alla barn , om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet (artikel 1). Inom ramen för betänkandet har utredningen valt att använda sig av begreppsdefinition och med barn åsyftas sålunda personer . 2.5.2Perspektiv på god vård Att de insatser som ges i hälso- och sjukvården ska vara utformade för att stärka förutsättningarna för en god vård är en annan utgångs- punkt för utredningens arbete och för de förslag som utredningen presenterar. Enligt 5 kap. 1§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, stadgas att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyl- ler kraven på en god vård. Utgångspunkten för all vård och behand- ling, även sådan vård som ges med stöd av LPT och LRV (jfr 1 § LPT), är de krav som följer av HSL bl.a. vad avser god kvalitet och att 3Barnrättsutredningen (SOU 2016:19), s. 92. För att tydliggöra att sådana beslutsprocesser ska utgå från de mänskliga rättigheter som barn har enligt bl.a. används emellanåt termen barnrättsperspektiv. 4Barnrättsutredningen (SOU 2016:19), s. 92. Om utredningens uppdrag och genomförande patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården ska tillgodoses. har utvecklat nationella indikatorer för begreppet god vård. En god vård utmärks av att insatserna ska vara kunskaps- baserade och ändamålsenliga, säkra, patientfokuserade, effektiva och jämlika, samt att hälso- och sjukvården ska ges i rimlig tid.5 En kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård innebär att hälso- och sjukvården ska baseras på bästa tillgängliga kunskap, bygga på både vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att bemöta patientens individuella behov. Vården ska använda sig av systematiskt insamlad, granskad, värderad och sammanställd vetenskaplig kunskap och denna kunskap ska omsättas i praktisk handling på ett ordnat och metodiskt sätt. Vårdens alla delar ska kännetecknas av kontinuerliga förbättringar och patienterna ska involveras i arbetet med kunskaps- bildning och kunskapsspridning. Vidare ska nyttan med vården vara större för patienten än eventuella olägenheter, t.ex. förekomsten av risker eller skador.6 Den hälso- och sjukvård som bedrivs ska också vara säker. Med säker vård menas att vården ska bedrivas på så sätt att den utförs med målet att minimera risken för eventuella vårdskador, dvs. lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsa- kas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig kon- sekvens av patientens tillstånd. Grunden för säker vård är att dia- gnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt och att vårdgivaren har ett utvecklat ledningssystem för kvalitet och säkerhet i verksam- heten.7 En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att hälso- och sjukvården bygger på respekt för människors lika värde och den en- skilda människans värdighet, självbestämmande och integritet. Pati- enten ska bemötas utifrån dennes sociala sammanhang och vården ska planeras och genomföras i samråd med patienten. Insatserna i vården ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt och kommuni- kationen mellan patienten, dennes anhöriga och vårdgivaren ska vara en integrerad del av all vård och behandling. Vårdgivaren ska efter- sträva största möjliga kontinuitet i kontakter och informationen i 5Socialstyrelsen (2009a), s. 7. 6Socialstyrelsen (2009a), s. 19. 7Socialstyrelsen (2009a), s. 20. Om utredningens uppdrag och genomförande hälso- och sjukvården ska vara individuellt anpassad och medföra att patienten bl.a. kan ta ställning till olika behandlingsalternativ.8 Den vård som ges ska också vara effektiv. En effektiv vård ut- märks av att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Med effektiv vård menas alltså en vård som har hög måluppfyllelse i förhållande till insatta resurser. Då effektivitet defi- nieras som i vilken grad resurserna omvandlas till måluppfyllelse, måste hälso- och sjukvårdens olika mål speglas när vårdens resultat följs upp i ett effektivitetsperspektiv. Det betyder att hälso- och sjukvårdens resurser ska användas på bästa sätt, för att anses vara effektiv.9 Med jämlik vård menas att vården ska tillhandahållas och fördelas på lika villkor för alla, oberoende av bl.a. bostadsort, kön, etnicitet, ålder, funktionsnedsättning, socioekonomi, sexuell läggning eller könsöverskridande identitet eller uttryck. Eftersom hälsan inte är jämlikt fördelad bör en sjukvård som strävar efter att uppnå en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen prioritera de som har störst behov och vara hälsoinriktad och hälsofrämjande.10 Vården ska också ges i rimlig tid. Med hälso- och sjukvård i rimlig tid menas att vården ska erbjudas utan att eventuella väntetider påverkar patienten negativt i fysisk, psykisk eller social mening. Beslut om tidsramen för de vårdinsatser som patienten har behov av ska fattas i dialog med denne och utformas i enlighet med prioriteringsprinciper.11 Betänkandet inleds med en sammanfattning av utredningens upp- drag, arbete och förslag. I kapitel 1 finns de författningsförslag som läggs fram inom ramen för betänkandet. Kapitel 2–5 utgör bakgrundskapitel. I kapitel 2 beskrivs utred- ningens uppdrag och arbete samt de utgångspunkter som har legat till grund för arbetet samt vid utformningen av förslagen. 8Socialstyrelsen (2009a), s. 21. 9Socialstyrelsen (2009a), s. 23. 10Socialstyrelsen (2009a), s. 24. 11Socialstyrelsen (2009a), s. 25. Om utredningens uppdrag och genomförande 4 och 5 innehåller en redogörelse av gällande rätt, en kartläggning av de lagar som styr psykiatrisk vård i övriga samt viss statistik kring barn och unga i psykiatrisk öppenvård, heldygnsvård och psykiatrisk tvångsvård i . I kapitel 6 sammanfattas utredningens iakttagelser och övergripan- de analys. Utredningen diskuterar vidare vissa innehålls- och kvali- tetsfrågor inom den barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvården. I kapitel 7 presenterar utredningen sina överväganden och för- slag. I kapitel 8 kommenteras förslagens ikraftträdande och övergångs- bestämmelser och i kapitel 9 redovisar utredningen de konsekvenser som förslagen medför. I kapitel 10 återfinns utredningens författningskommentarer. Till utredningen har fogats 2 bilagor. ningens direktiv samt dess tilläggsdirektiv. 3 Gällande rätt m.m. Regeringsformen, förkortad RF, innehåller de grundläggande fri- och rättigheterna och slår fast att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda män- niskans frihet och värdighet. Enligt 1 kap. 2 § RF ska det allmänna verka för att alla människor ska kunna uppnå delaktighet och jäm- likhet i samhället och för att barns rätt tas tillvara. Av 2 kap. 6 § RF framgår att varje medborgare, gentemot det all- männa, är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Varje med- borgare är även skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och lik- nande intrång liksom mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefon- samtal eller annat förtroligt meddelande. I andra stycket, samma bestämmelse, ges ett skydd mot betydande intrång i den personliga integriteten om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden. Varje medborgare är vidare, enligt 2 kap. 8 § RF, skyddad mot frihets- berövande och är även i övrigt tillförsäkrad frihet att förflytta sig inom riket och att lämna detta. Om en annan myndighet än en dom- stol har berövat någon friheten med anledning av brott eller miss- tanke om brott ska han eller hon, enligt 2 kap. 9 § första stycket RF, kunna få omhändertagandet prövat av domstol utan oskäligt dröjs- mål. Även den som av någon annan anledning än brott eller miss- tanke om brott har blivit omhändertagen tvångsvis, ska utan oskäligt dröjsmål kunna få omhändertagandet prövat av domstol. Skyddet i ovan nämnda relativa rättigheter får enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag under förutsättning att det, enligt 2 kap. 21 § RF görs för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle, t.ex. för att förebygga och beivra brott eller för att man i vissa fall ska kunna bereda personer erforderlig vård.1 Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hän- syn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsningen får inte heller göras en- bart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskåd- ning. Av 2 kap. 19 § RF framgår att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med åtaganden på grund av den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (). gäller som svensk lag. Konventionen syftar till att förstärka de enskilda medborgarnas rättighetsskydd, vid sidan av svensk grundlag. För den enskilde med- borgaren innebär detta att han eller hon omfattas av såväl grund- lagens som av konventionens skydd. Skyddet är kumulativt vilket innebär att den enskilde kan åberopa den regel som i varje given situation ger det starkaste skyddet.2 I 2 kap. 19 § RF stadgas att lag eller föreskrift inte får meddelas i strid med åtaganden på grund av , vilket ger konventionen en starkare författningsmässig ställning än en vanlig lag. Enligt konventionens artikel 5 har var och en rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas friheten utom i de fall som räknas upp i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver. Var och en som har berövats friheten genom arrestering, eller på annat sätt, ska ha rätt att kräva att domstol snabbt prövar lagligheten av frihetsberövandet och beslutar om frigivande om frihetsberövandet inte är lagligt. I artikel 8 stadgas att var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Med korrespondens avses även kommunikation via t.ex. telefon samt överförande av meddelanden med hjälp av radio och datorer.3 Skyddet för privat- och familjeliv innebär också ett skydd mot åtgärder som kränker den fysiska integriteten såsom t.ex. kroppsvisitation. Inskränkningar i rätten till privat- och familjeliv får endast göras genom lag och 1973:90, s. 195. 1993/94:117, s. 39. 2005/06:195, s. 14.