sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Syftet med uppdraget är att ytterligare stärka barnrättsperspektivet och rättssäkerheten för barn som tvångsvårdas samt bidra till kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på tvångsvården. En utgångs- punkt för utredarens arbete ska vara att tillvarata barnets bästa sam- tidigt som barnets rätt till integritet och självbestämmande ska beaktas. Utredningen har sålunda haft i uppdrag att föreslå nödvän- diga författningsändringar och •göra en översyn av bestämmelserna om tvångsåtgärder mot barn enligt LPT, •se över vilka förutsättningar som ska gälla för barn som vårdas enligt LPT, •utreda eventuella åtgärder som behöver vidtas på nationell nivå om tvångsåtgärder mot barn enligt LPT ska kunna minska eller avskaffas på ett rättssäkert sätt, •analysera de eventuella åtgärder som behöver vidtas hos landsting och regioner om tvångsåtgärder mot barn enligt LPT ska kunna minska eller avskaffas på ett rättssäkert sätt, •analysera orsaker till att tvångsåtgärder tillämpas i högre utsträck- ning vid vård av flickor än av pojkar. Uppdraget är begränsat till tvångsåtgärder som gäller barn, dvs. per- soner under , som vårdas enligt LPT. Vissa förslag föranleder emellertid även ändringar i lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, och i annan lagstiftning. Det kan tänkas att en per- son under skulle kunna vårdas även enligt LRV. Trots att utredningens förslag i huvudsak begränsats till frågor rörande barn torde flera av förslagen ha relevans även i fråga om vuxna i den psykiatriska tvångsvården. Detta kommenteras närmare i avsnitt 7.2.1. All vård som ges inom hälso- och sjukvården är som huvudregel fri- villig i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. En patient har i princip en oinskränkt rätt att avstå från vård och behandling vilket gäller såväl inom den somatiska som inom den psykiatriska vården. Samhället har ändå getts befogenhet att under särskilda förutsätt- ningar ingripa med tvång i fråga om patienter med en allvarlig psy- kisk störning. Vård mot den enskildes vilja får ske, dock endast i un- dantagsfall under sådana förutsättningar som anges i lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, eller lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV. Både LPT och LRV är utfor- made så att de gäller för såväl barn som vuxna. Barnperspektivet eller barnrättsperspektivet återspeglas inte i tvångslagarna annat än indirekt eftersom det i 1 § LPT hänvisas till HSL och patientlagen (2014:821), förkortad PL, i vilka barnrättsperspektivet finns reglerat. Regeringsformen, förkortad RF, ger var och en ett skydd mot fri- hetsberövande och andra ingrepp i den personliga friheten. Rättig- hetsskyddet gäller i förhållande till det allmänna vilket i första hand innebär att staten som lagstiftare är bunden av reglerna. Men staten är även i sin verkställande funktion bunden av grundlagen vilket även gäller andra offentligrättsliga subjekt såsom kommuner på lokal och regional nivå. Grundlagsskyddet är i vissa delar absolut, inskränkningar får inte förekomma, och i andra delar endast relativt eftersom begränsningar får ske genom lag. I RF har också införts en bestämmelse i 1 kap. 2 § femte stycket enligt vilken det allmänna ska verka för att barns rätt tas till vara. Genom den Europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna () som gäller som lag i , har skyddet ytterligare understrukits.1 Därutöver är , som framgått av kapitel 3, folkrättsligt bundet även av andra internationella dokument som t.ex. FN:s konvention om barns rättigheter () som föreslås inkorporeras i svensk rätt och som därmed också ska gälla som svensk lag. Barns rättigheter enligt är givetvis centrala i sammanhanget. Begreppet barns rättigheter inne- fattar emellertid även andra rättigheter än de som framgår av barn- konventionen. Det inbegriper bl.a. också mänskliga rättigheter som barn har enligt andra internationella överenskommelser, t.ex. inom FN och . Utmärkande för en rättsstat är att var och en åtnjuter rättsskydd i förhållande till såväl enskilda som staten. Rättsstaten förutsätter att den offentliga makten utövas inom en rättslig ram och att maktutöv- ningen är förutsebar och inte godtycklig. Tvångsvård enligt LPT och LRV ges på sjukvårdsinrättningar som drivs av det allmänna. Enligt 15 § LPT och 6 § LRV ges tvångsvården på en sjukvårdsinrättning som drivs av ett landsting. Tvångsvården som sådan och de ytterli- gare tvångsåtgärder som lagarna under vissa förutsättningar medger innebär en offentlig maktutövning i förhållande till den enskilde patienten. Det är således av yttersta vikt att lagstiftningen som sådan är i enlighet med det grundlagsstadgade rättighetsskyddet men även att de som har att tillämpa lagarna, i första hand på sjukvårdsinrätt- ningarna, är väl införstådda med rättighetsskyddet och att man arbe- tar för att säkerställa att detta respekteras i den dagliga vården. Det ställer krav på dem som har att tillämpa lagen att de har kunskap och insikt i fråga om att de representerar samhällets maktutövning gent- emot en enskild patient och att det därmed följer ett stort ansvar att vara väl insatt i var befogenhetsgränserna går. I utredningens uppdrag ingår att göra en översyn av tvångsåt- gärder mot barn enligt LPT och bedöma om det finns tvångsåtgärder 1 SFS 1994:1219. som bör avskaffas, ersättas av andra tvångsåtgärder eller ändras. Även om för barnets rättigheter 2014 kritiserat Sve- rige bl.a. för användningen av tvångsåtgärder i psykiatrin2 och upp- manat att i lag förbjuda användningen av remmar och bälten och avskiljning i psykiatriska vårdmiljöer har utredningen inte fullt ut anammat ett sådant synsätt. Den referensgrupp som varit knuten till utredningen och som består av ungdomar med erfarenheter från tvångsvården menar att det inte helt går att ta bort möjligheten till vissa tvångsåtgärder. Det är också utredningens uppfattning att det i undantagsfall kan finnas situationer då det för barnets bästa är den enda lösningen som står till buds. Utredningen menar dock att för- utsättningarna för de åtgärder som kan vidtas behöver stramas åt ytterligare i lagstiftningen. Inte minst för att det kan ge incitament till hälso- och sjukvården att söka andra lösningar på en i och för sig komplex problematik. En snävare möjlighet att använda tvångsåtgärder måste emellertid kompletteras med en ökad insikt och kunskap hos dem som bedriver tvångsvård. Såväl LPT som LRV är vårdlagar som kompletterar den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen som gäller för all hälso- och sjukvård oavsett om den är frivillig eller med stöd av tvångslag- stiftningen. Alla patienter har samma rätt att ställa krav på att få en god vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och att få en förnyad medicinsk bedömning där så krävs. Att LPT och LRV är vårdlagar måste enligt utredningens mening få ett större genomslag. Tvångsvård handlar inte i första hand om att vakta utan om att ge god vård. I det sammanhanget måste under- strykas att inom psykiatrin är bemötandet av en patient centralt, inte minst för att motverka behovet av tvång. Regeringen har i tidigare lagstiftningsärenden också framhållit att brister i bemötandet kan påverka patientsäkerheten om bristen haft betydelse för vården eller behandlingens genomförande och/eller resultat.3 Utredningens uppdrag har huvudsakligt fokus på barn i tvångs- vården. Syftet är att ytterligare stärka barnrättsperspektivet och rätts- säkerheten för de barn och unga som tvångsvårdas. Barn är rättig- hetsbärare och det bör avspeglas i lagstiftningen. Detta hindrar dock inte att vissa av utredningens förslag torde ha relevans även i fråga 2Se kapitel 6. 2009/10:210, s. 70. om vuxna som vårdas med tvång. Människor som vårdas vid slutna institutioner är särskilt utsatta. Samhället har i sådana situationer åtagit sig ett särskilt ansvar för att se till att dessa personer får god vård och inte utsätts för inskränkningar i sin självbestämmanderätt som inte är absolut nödvändiga. Barn i psykiatrisk tvångsvård är dub- belt utsatta eftersom de saknar eller har nedsatt autonomi och dess- utom bedöms lida av en allvarlig psykisk störning. Mot bakgrund av utredningens explicita uppdrag handlar sålunda de flesta av utredningens förslag om barn i tvångsvården. Dock avviker vi från denna utgångspunkt dels i fråga om att i LPT och LRV föra in bestämmelser om kvalitetssäkring och möjligheten till att få en förnyad medicinsk bedömning. Detta gäller enligt annan lagstiftning men utredningen anser att det är av vikt att tydliggöra detta även i tvångslagstiftningen. Att därvid skilja på barn och vuxna torde inte vara rationellt. Av rättssäkerhetsskäl bör vissa av utredningens förslag kunna gälla alla som vårdas enligt LPT och LRV men detta behöver utredas i särskild ordning. En ändring av regelverket även avseende vuxna patienter bör generellt beaktas i det fortsatta lagstiftningsärendet. Utredningen menar också att tvångslagstiftningen (LPT och LRV) bör bli föremål för en generell översyn där en samordning med de sociala tvångslagarna (LVU och LVM) kan vara ändamålsenlig efter- som många av psykiatrins patienter även vårdas i sociala institutioner. 7.2.2Regeringens strategi för att stärka barnets rättigheter Regeringen har antagit en strategi för att stärka barnets rättigheter i . Strategin utgår från de mänskliga rättigheter som varje barn ska tillförsäkras enligt internationella överenskommel- ser, särskilt de åtaganden som följer av FN:s konvention om barnets rättigheter () med dess två fakultativa protokoll som har tillträtt. Genom ratificeringen av dessa traktat har som stat blivit bunden att respektera barnets rättigheter. Regeringen är ytterst ansvarig, men även , kommuner, landsting och statliga myndigheter har fullt ansvar för att inom sina befogenheter främja och skydda barnets rättigheter enligt de inter- nationella åtaganden som finns. Strategin består av följande nio prin- ciper för att stärka barnets rättigheter, varav några kommenteras i det följande: •All lagstiftning som rör barn ska utformas i överensstämmelse med . •Barnets fysiska och psykiska integritet ska respekteras i alla sam- manhang. •Barn ska ges förutsättningar att uttrycka sina åsikter i frågor som rör dem. •Barn ska få kunskap om sina rättigheter och vad de innebär i praktiken. •Föräldrar ska få kunskap om barnets rättigheter och erbjudas stöd i sitt föräldraskap. •Beslutsfattare och relevanta yrkesgrupper ska ha kunskap om barnets rättigheter och omsätta denna kunskap i berörda verk- samheter. •Aktörer inom olika verksamheter som rör barn ska stärka barnets rättigheter genom samverkan. •Aktuell kunskap om barns levnadsvillkor ska ligga till grund för beslut och prioriteringar som rör barn. •Beslut och åtgärder som rör barn ska följas upp och utvärderas utifrån ett barnrättsperspektiv. Strategin innebär att all lagstiftning som rör barn ska utformas i överensstämmelse med . Staten ska, enligt arti- kel 4, vidta alla lämpliga lagstiftningsåtgärder för att genomföra de rättigheter som erkänns i konventionen. Eftersom lagstiftningen är statens främsta instrument för att garantera att barnets rättigheter tillgodoses i verksamheter, beslut och åtgärder som rör det enskilda barnet och barn som kollektiv ska all lagstiftning utformas i överens- stämmelse med normerna i och andra internatio- nella traktat som reglerar barnets rättigheter. Lagstiftningen ska främja och skydda barnets rättigheter på ett effektivt sätt och barn- konventionens grundläggande principer4 bör iakttas vid utformandet av all relevant lagstiftning, föreskrifter och allmänna råd.5 Av strategin framgår vidare att barnets fysiska och psykiska inte- gritet ska respekteras i alla sammanhang. och andra internationella instrument för mänskliga rättigheter tillerkänner barnet rätt till trygghet och skydd, mänsklig värdighet och fysisk in- tegritet. I enlighet med ska barnet skyddas mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, men även skyddas mot ut- nyttjande, vanvård eller försumlig behandling. FN:s barnrättskom- mitté har i sina allmänna kommentarer lyft fram staternas skyldighet att säkerställa att barn skyddas mot alla former av våld.6 I regeringens strategi framhålls att våld mot barn ska förebyggas och bekämpas med alla till buds stående medel. Flera olika aktörer såsom skolan, hälso- och sjukvården, och polisen har ett ansvar att ge barn det skydd de har rätt till. För att effektivt bekämpa alla former av våld krävs också samverkan mellan ansvariga aktörer med ut- gångspunkt i barnets bästa.7 En annan av principerna i regeringens strategi uttrycker att barn ska ges förutsättningar att uttrycka sina åsikter i frågor som rör dem. Principen vilar på artikel 12 enligt vilken det barn som är i stånd att bilda egna åsikter tillförsäkras rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet och barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till dess ålder och mognad. Barnet ska också beredas möj- lighet att höras antingen direkt eller genom företrädare i alla dom- stols- och administrativa förfaranden som rör barnet. Det kan t.ex. handla om sådana beslut som rör barnets utbildning, hälso- och sjuk- vård för barnet och åtgärder inom . All relevant lag- stiftning ska sålunda vara utformad på ett sådant sätt att barnets rätt att uttrycka sina åsikter tillgodoses.8 Av regeringens strategi för att stärka barnets rättigheter framgår vidare att barn ska få kunskap om sina rättigheter och vad de innebär i praktiken. Enligt artikel 42 i åtar sig konven- tionsstaterna att genom lämpliga och aktiva åtgärder göra konven- tionens bestämmelser och principer allmänt kända bland såväl vuxna 4Se avsnitt 7.2.4. 2009/10:232, s. 11 f. 6CRC/GC/8. 2009/10:232, s. 12. 2009/10:232, s. 13. Barn har också, enligt artikel 17, rätt att få tillgång till in- formation, särskilt sådan som syftar till att främja bl.a. barnets sociala välfärd och fysiska och psykiska hälsa. För att barnets rättigheter ska kunna tillgodoses behöver barn ha kunskap om sina rättigheter och vad de innebär i praktiken. Det förutsätter bl.a. att information om barnets rättigheter ska finnas och vara anpassad till barns olika behov och förutsättningar. Barnets rättigheter ska tillgodoses, som med- borgare, patient, konsument eller elev. Det ställer krav på att myn- digheter, landsting och kommuner inom sina verksamhetsområden förmedlar och tillhandahåller anpassad information till barn om deras rättigheter och hur rättigheterna kan tillgodoses. Det gäller så- väl i enskilda ärenden som i frågor där barn som kollektiv är berörda.9 Regeringens strategi innehåller vidare principen att beslutsfattare och relevanta yrkesgrupper ska ha kunskap om barnets rättigheter och omsätta denna kunskap i berörda verksamheter. Av strategin framgår att en central princip i är att barnets bästa särskilt ska uppmärksammas vid alla åtgärder som rör barn (arti- kel 3). Det innebär att hänsyn ska tas till alla samlade rättigheter som barnet har enligt konventionen och till de behov och intressen som det enskilda barnet har. Inför ett beslut eller en åtgärd ska därför ansvarig beslutsfattare överväga om beslutet eller åtgärden rör barnet eller barnen och i så fall på vilket sätt, dvs. har ett barnperspektiv. Om åtgärden eller beslutet bedöms få konsekvenser för barnet eller bar- nen ska hänsyn tas till de mänskliga rättigheter som barn har enligt bl.a. . Att på så sätt säkerställa barnets rättigheter i åtgärder eller vid beslut som rör barn innebär att ha ett barnrätts- perspektiv.10 För att kunna leva upp till konventionens krav behöver beslutsfattare och de yrkesgrupper vars arbete rör barn ha gedigen kunskap om vilka rättigheter barn har, om hur rättigheterna kommer till uttryck i svensk lagstiftning och om hur dessa på bästa sätt kan omsättas i deras respektive verksamheter. Arbetsgivare på statlig och nivå ansvarar för att berörda yrkesgrupper erbjuds en fortlöpande och lämplig kompetensutveckling. Dessa yrkesgrupper har också ett ansvar att utveckla och behålla kunskapen om barnets rättigheter och dess omsättning i praktiken. 2009/10:232, s. 14. 2009/10:232, s. 15. ett systematiskt och långsiktigt sätt kan stärka barnets rättigheter i beslut och åtgärder som rör barn är en viktig del i detta.11 Strategin tar också upp principen om att aktuell kunskap om barns levnadsvillkor på lokal, regional och nationell nivå ska ligga till grund för beslut och prioriteringar som rör barn. Kunskapen inhäm- tas genom såväl kvalitativa som kvantitativa kartläggningar, studier och forskning. Barns egna åsikter är därvid en viktig kunskapskälla så att barn blir delaktiga i de prioriteringar som görs. Beslut och åtgärder som rör barn ska också följas upp och ut- värderas utifrån ett barnrättsperspektiv. Detta, menar regeringen, kräver kontinuerliga analyser av konsekvenserna av beslut – barnkon- sekvensanalyser – och utvärderingar av vilka faktiska konsekvenser beslut och åtgärder har fått för barn. Det gäller både beslut och åtgärder som rör det enskilda barnet och generella beslut och åtgärder som rör barn. Genom uppföljningar och utvärderingar kan man dessutom identifiera behovet av nya lagbestämmelser och andra insatser. Uppföljningar och utvärderingar av beslut och åtgärder som rör barn ska alltid göras utifrån ett barnrättsperspektiv, dvs. grundas på normerna och principerna etablerade av bl.a. . Regeringen menade att myndigheter som utövar tillsyn inom om- råden som berör barn bidrar till en systematisk uppföljning av bar- nets rättigheter och intressen. Dessa aktörer, anförde regeringen, är centrala för att barnets rättigheter ska kunna tillgodoses eftersom de utifrån sina granskningar kan visa på brister inom de berörda verk- samheterna som behöver åtgärdas för att förbättra barns levnads- villkor och tillämpningen av barnets rättigheter.12 7.2.3Barnperspektiv, barnrättsperspektiv och rättssäkerhet innebär ett fullständigt erkännande av barnet som rättighetsbärare. Även barnets särskilda sårbarhet och behov av stöd och skydd betonas i konventionen. Vid sidan av medborgerliga och politiska rättigheter å ena sidan och ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter å andra sidan, finns i rättigheter som ger barnet ett särskilt skydd mot våld, övergrepp och olika former av 2009/10:232, s. 15. 2009/10:232, s. 17. utnyttjande som kan sägas vara en utveckling av de traditionella (icke- barnspecifika) mänskliga rättigheterna i exempelvis Europakonven- tionen. förmedlar ett förhållningssätt till barn, ett barn- perspektiv, där det enskilda barnet och barn som kollektiv ska stå i centrum vid beslut eller åtgärder som rör barnet eller barnen. Kon- ventionens barnperspektiv ställer krav på beslutsfattare, både i hur barn ska bemötas och hur beslutsprocesser som rör barn ska genom- föras. Att ha ett barnperspektiv grundat i konventionen bygger på en respekt för barnets egna behov, intressen och åsikter. Det är besluts- fattarens ansvar att bedöma om ett beslut eller en åtgärd berör ett barn och hur beslutet eller åtgärden i så fall svarar mot barnets behov och intressen. I det ingår också att göra en bedömning av vilka kon- sekvenser ett visst beslut kan få för barnet. Detsamma gäller om be- slutet eller åtgärden kan beröra en grupp barn. För att tydliggöra att sådana beslutsprocesser ska utgå från de mänskliga rättigheter barn har enligt bl.a. används också termen barnrätts- perspektiv. har i sina allmänna kommenta- rer, i fråga om åtgärder för att genomföra , fram- hållit vikten av att utveckla ett barnrättsperspektiv inom hela stats- förvaltningen, parlament och rättsväsende för att konventionen ska kunna omsättas i praktiken, framför allt mot bakgrund av konven- tionens grundprinciper i artiklarna 2, 3:1, 6 och 12 vars innebörd ut- vecklas närmare nedan.13 I svensk lagstiftning finns inom flera områden ett tydligt barn- rättsperspektiv med särskilda bestämmelser som utgår från barnets rättigheter. I patientlagen (2014:821), förkortad PL, som är tillämp- lig även i fråga om psykiatrisk tvångsvård har exempelvis barnrätts- perspektivet kommit till tydligt uttryck då det av 1 kap. 8 § framgår att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt be- aktas. Enligt 4 kap. 3 § PL ska vidare barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas och tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. Det hindrar emellertid inte att utredningen ytterligare vill förstärka och förtydliga barnperspektivet och barnrättsperspektivet i LPT. Vid tillämpningen av en lagstiftning som gäller vård utan den enskildes samtycke är det grundläggande att den enskildes – i före- 13 CRC/GC/5, p. varande sammanhang barnets – rättssäkerhet kan garanteras. Rätts- säkerhetsbegreppet är inte entydigt utan dess innebörd kan variera från situation till situation. Fundamentalt i rättssäkerhetsbegreppet är emellertid såväl grundlagens som uttalade krav på legalitet i den offentliga maktutövningen. Genom ett upp- rätthållande av ett strikt krav på legalitet blir maktutövningen förut- sebar för den enskilde och inte godtycklig. Förutsebarheten främjas också av att domstolar och förvaltningsmyndigheter iakttar skyldig- heten att beakta allas likhet inför lagen samt iakttar saklighet och opartiskhet i sin verksamhet. Rättssäkerhetskravet ställer emellertid också krav på lagens utformning. Lämnas stort utrymme för sköns- mässiga bedömningar av dem som är satta att tillämpa lagen är risken att förutsebarheten träds för när och beslutsfattandet blir godtyck- ligt. Ett väsentligt element i rättssäkerhetsbegreppet är också att det finns någon form av kontrollmekanism av maktapparaten till vilken även hälso- och sjukvården hör, i synnerhet då det är fråga om tvångsvård. Domstolskontroll, ombudsmän och tillsyns- myndigheter är exempel på oberoende organ som kan medverka till att rättssäkerhetskravet tillgodoses och upprätthålls. Kärnan i rätts- säkerhetsbegreppet är att det gäller förhållandet mellan den enskilde och det allmänna och det ska vara präglat av förutsägbarhet och kontrollerbarhet.14 Eftersom barn är personer med ingen eller be- gränsad egen handlingsförmåga att tillvarata sina behov och intressen behövs ett särskilt noggrant utformat skyddsnät för att barnet ska ha ett fullgott rättsskydd. Det finns alltså en tydlig koppling till barnets utsatthet och behovet av rättssäkra former för förebyggande arbete, beslut, vård och eftervård.15 antog () generalför- samling konventionen om barnets rättigheter – . Konventionen trädde den i kraft och därmed 14Gustafsson (2010), s. 93 f. 15Mattsson (SOU 2015:71), s. 1149 ff. fanns en juridiskt bindande överenskommelse som ger alla barn egna rättigheter. De rättigheter barn har enligt är en del av de mänskliga rättigheter som har fastställts i olika interna- överenskommelser. FN:s allmänna förklaring om de mänsk- liga rättigheterna samt konventionerna om medborgerliga och politiska rättigheter respektive ekonomiska, sociala och kultu- rella rättigheter utgör det som brukar benämnas som det grundläggande ramverket för de mänskliga rättigheterna (The Inter- national of Human Rights). De mänskliga rättigheterna har fast- ställts i ytterligare sju centrala varav barnkonven- tionen är en. Vidare kan nämnas konventionen mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller be- straffning och konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning . Mänskliga rättigheter, som även gäller barn, finns också uttryckta i andra konventioner, däribland den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande fri- heterna () . Genom Lissabonfördraget som trädde i kraft är skyddet av barnets rättigheter också ett av Europeiska unionens (EU) mål (se fördra- gets artikel 3).