sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — En utgångspunkt för den fortsatta analysen kommer även vara förslagen i betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39), bland annat vad avser ett nationellt utformat grund- uppdrag för primärvården. Landstingens styrning i förhållande till måluppfyllelse I förhållande till måluppfyllelse finns ytterligare frågetecken i lands- tingens styrning. Ett exempel är hur besöksersättningar och kost- nadsansvar fördelas. I teorin kan finnas både för- och nackdelar med de olika lösningarna men det finns ännu lite kunskap om vilka inci- tament som ersättningssystemen faktiskt skapar och vika effekter det får för vårdgivare och patienter, till exempel i förhållande till måluppfyllelsen. Hälso- och sjukvårdens ersättningsmodeller har getts en tämligen genomgående belysning , bland annat i Tillitdelega- tionens delbetänkande Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? (SOU 2017:56). Var och en av ersättningsprinciperna har ett antal teoretiska effek- ter som närmare beskrivs i en rapport från SNS (2014), se Tabell 5.1. SOU 2018:55Analys och överväganden Teoretiska effekter av olika ersättningsmodeller Som framgår av analysen har alla ersättningsprinciper både för- och nackdelar. till en jämlik och behovsstyrd vård har det bedömts att fasta ersättningar (vilket numera primärt används) skapar risk för snedvridande incitament, eftersom det lönar sig att lista så många patienter som möjligt men att främst behandla de lättare fallen (SOU 2017:56). Mot detta kan argumenteras att fasta ersättningar också anses ge större utrymme för professionen att göra medicinska prioriteringar, vilket skulle kunna ge bättre förutsättningar för en mer behovsstyrd vård och jämlik vård. Att landstingen infört justeringar i ersättningen på olika sätt, till exempel ACG och CNI, får förstås som ett sätt att parera de möjliga snedvridande incitamenten och att skapa förutsättningar för ade- kvata prioriteringar. Konkurrensutsättning och fri etablering påverkar också incita- menten eftersom patienterna kan vända sig till en annan aktör. I Tillits- delegationens intervjuer uppger både utförare i landsting som tilläm- par kapitering och utförare i landsting med stor andel besöks- ersättning att ersättningsmodellen stimulerar en hög tillgänglighet (SOU 2017:56). I det fortsatta arbetet avser utredningen att fördjupa analysen av ersättningsmodellernas påverkan på prioriteringar och måluppfyllelse. Landstingens styrning av den specialiserade vården Som konstaterats i avsnitt 3 är styrningen av den specialiserade vår- den endast mer fläckvist belyst. Detta är naturligtvis ett problem ur flera perspektiv. Denna del av vården utgör den resursmässigt klart största delen, vilket motiverar en genomlysning. Det finns vidare ganska starka indikationer på att måluppfyllelsen ifråga om effekti- vitet inom den sjukhusbaserade vården kan vara ett problem (Kittel- sen 2015). Slutligen har den specialiserade vården en avgörande be- tydelse för att åstadkomma den omstrukturering mot nära vård som den svenska hälso- och sjukvården står inför. En utgångspunkt för utredningen i arbetet med slutbetänkandet bör därmed vara att öka kunskapen om styrningen inom den specialiserade vården. 5.3.5Att gå mot tillitsbaserad styrning och ökad måluppfyllelse Styrningen av hälso- och sjukvård innebär som tidigare framhållits styrning i ett komplext system. Exemplet i figur 3.3 visar på sex ni- våer och olika former av styrmedel. Sex nivåer som alla har ett gemen- samt mål – att skapa hälsa. Ett annat sätt att se på exemplet är att det illustrerar fem nivåer med inriktning att påverka den sjätte nivån (närmast patienten), där mervärdet skapas i mötet mellan patient och vårdpersonal. Det säger sig självt att det inte är enkelt att skapa ”ordning och reda” i ett sådant system. Ansvaret för respektive nivå behöver definieras och tydliggöras, vilket dock inte alltid är helt lätt och inte sällan blir föremål för olika tolkningar. En reflektion om tillitsbaserad styrning är att relationerna mellan den statliga nivån och huvudmannanivån, liksom mellan olika huvudmän har tenderat att komma bort i diskussionen om tillit. har vad vi kunnat se till stor del handlat om hur en tillitsbase- rad styrning kan utövas inom ett landsting eller en kommun, även om hela ”styrkedjan” finns med i de teoretiska utgångspunkterna för Tillitsdelegationens arbete (SOU 2018:38). Ramlagstänkandet i HSL signalerar verkligen tillit, att landstingen ska utforma och planera vården efter sina lokala och regionala behov. Men i översikten av statlig styrning ovan (avsnitt 3) framkommer att staten återkommande frångår denna ramlagstanke och ägnar sig åt detaljstyrning med olika styrmedel. Som nämnts har avsikten med många av styrförsöken varit att ta ett övergripande ansvar för bris- tande måluppfyllelse, särskilt ifråga om jämlik vård. Det är illustra- tivt för en inneboende målkonflikt i flernivåstyrningen. En utgångs- punkt för utredningens fortsatta arbete bör därmed vara hur staten på ett mer tillitsfullt sätt kan stödja landstingen att öka måluppfyllelsen. Detta inryms sannolikt även i Tillitsdelegationens pågående arbete, vilket kommer att slutrapporteras (dir. 2016:51). Föreliggande utredning kommer i den fortsatta analysen följa det fortsatta arbetet med Tillitsdelegationens slutbetänkande. Ett problem i sig är att högre nivåer i ett hierarkiskt system prin- cipiellt är ansvarigt för alla underliggande nivåer. Ett uttryck för detta är den mediala debatten där staten som ytterst systemansvarig inte sällan ställs till svars för problem med köer eller bristfällig be- handling på enskild vårdinrättning. I ett system med många nivåer uppstår lätt en tendens till att passera förbi ett antal nivåer. Från högre nivåer styr man direkt mot till exempel den professionella nivån. En slutsats så här långt i utredningens arbete är att detta är vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården. Som visades i Effektiv vård (SOU 2016:2) ägnar sig staten inte sällan åt styrning direkt mot den professionella nivån och därmed passerar staten ett flertal mellanliggande nivåer. Ur ett tillitsperspektiv kan det ses som ett problem. Lagstiftning är ett av statens viktigaste styrmedel. Direktiven till denna utredning handlar till betydande del om att relatera till HSL, främst några av dess portalparagrafer om vård efter behov och kravet på jämlik vård. HSL är en ramlag och tolkningen av vård efter behov respektive jämlik vård är inte helt enkel. När det gäller de specialdestinerade bidragen agerar staten troli- gen oftast utifrån sitt övergripande systemansvar. Staten försöker åtgärda identifierade problem- och nyckelområden via statsbidrag förenade med ofta tämligen detaljerade överenskommelser, som i den mån de är fleråriga dessutom har en tendens att öka i detalje- ringsgrad . Fenomenet med specialdestinerade statsbidrag förenade med detaljrika överenskommelser kan inte sägas indikera höggradig tillit mellan staten och huvudmännen. Frågor att hantera i utredningens fortsatta arbete blir bland annat hur tilliten kan öka mellan staten och huvudmännen i syfte att åstad- komma en mer tillitsbaserad styrning från statens sida. En ytterligare fråga att hantera är om statens roll kan förtydligas. Som berörts ovan kan kapitering betraktas som en ersättningsform som, beroende på vårdgivarens interna styrning, kan ge större hand- lingsutrymme åt verksamheter och medarbetare än åtgärdsbaserade ersättningar som i detalj ersätter en viss typ av prestation. Vidare kan förändringen i ersättningsmodellerna övergripande anses ha medfört bättre förutsättningar för verksamhetsutveckling och innovationer. Ett av hindren för innovation, nämligen att ersättningen är för detal- jerad (LHC 2017), kan sägas ha mildrats i och med förskjutningen från rörlig och målbaserad ersättning till fast riskjusterad kapita- tionsersättning. Att intresset för målbaserad ersättning har minskat kan hänga samman med utvecklingen i användning av prestationsmätning och uppföljning av indikatorer sedan vårdvalet infördes. Inledningsvis handlade det mycket om att följa upp volymer av aktiviteter där fokus låg på att mäta produktivitet och efterlevnad till villkor för att få bedriva primärvård. Över tid har prestationsmätning börjat användas mer som stöd i dialog med vårdgivare i syfte att utveckla arbetsmetoder och förbättra kvaliteten kopplat till specifika förut- sättningar hos vårdgivare. Det är oklart om antalet indikatorer som följs upp har minskat. Däremot har det som mäts med indikatorerna ändrats – från att främst fokusera på produktivitet till att handla om kvalitet. Men det är svårt att hitta mått som på ett bra sätt speglar kvalitet i primärvården. Det som mäts är oftast processmått som speglar följsamhet till evidensbaserade riktlinjer och liknande. Ut- vecklingen av PrimärvårdsKvalitet på SKL är ett steg framåt när det gäller möjligheterna att utvärdera kvalitet i primärvården och möj- ligheterna till internt förbättringsarbete. Användningen av informa- tion har sakta börjat utvecklats från att utkräva ansvar genom att belöna eller sanktionera vårdgivare ekonomiskt till att utgöra ett stöd i utvecklings- och kvalitetsarbete genom återkoppling av utfall. Hur uppstår tillit? Kraven på en mer tillitsbaserad styrning har vuxit sig stark av skäl som angivits ovan. Principerna om viktiga karakte- ristika för en mer tillitsbaserad styrning har Tillitsdelegationen pekat på i sitt delbetänkande och kommer säkerligen att ytterligare ut- vecklas i delegationens slutbetänkande, som överlämnas . Tillitsdelegationens uppdrag kan även ses som den tydligaste ansat- sen för att stärka förutsättningarna för behovs- baserad vård. Direktiven betonar att ”verksamheten ska utvecklas på ett rättssäkert, behovsstyrt, ändamålsenligt, samhällsekonomiskt effektivt sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet levereras till medborgarna”. Genom att i styrningen skapa utrymme för professionerna och ha tillit till att vårdgivaren ger vård utifrån individens behov stärker man förutsättningarna för behovsbaserad vård. En fråga som återstår är dock hur man når dit. Detaljstyrning och detaljerad kontroll har redan vuxit sig stark i det svenska samhället. Bristen på tillitsbaserad styrning har diskuterats inom skolan, poli- sen och andra institutioner. Omfattande administration har byggts upp för att konstruera, underhålla och utveckla de nuvarande styr- systemen. Uppstår ett problem i vården har reaktionen nästan reflex- mässigt varit att inrätta en ny indikator som ytterligare utökar den administrativa bördan för vårdpersonalen. Eventuellt kopplas dess- utom ersättning till den nya indikatorn. Samhället har etablerat en ny styrkultur och att ändra en styrkultur som engagerar ett stort antal personer är troligen inte lätt. Det är erfarenhetsmässigt lättare att lägga till nya krav än att rensa i styrningen. Den självklara grunden för tillitsbaserad styrning är tillit. Detta faktum tycks paradoxalt nog vara lätt att förbise. Finns inte tillit mellan staten och landstingen, mellan landsting och kommun eller mellan beställare och utförare så är vägen till tillitsbaserad styrning Själva existensen och utvecklingen emot detaljerad och kon- trollerande styrning, dessutom med en väldig mångfald i initiativ och styrformer, talar för att det allvarligt brister i tilliten inom hälso- och sjukvårdssystemet. Hälso- och sjukvården karakteriseras av starka professioner när- mast patienten, ett faktum som inte heller självklart underlättar tillits- tänkande. Det finns revirtänk mellan yrkesgrupper och starka kultu- rer i vården. Som nämnts finns också klassiska motsättningar mellan vårdens professioner och centrala administratörer och politiker, de tre domäner som nämns i avsnitt 3. Dessa motsättningar riskerar ta sig uttryck i detaljstyrning och kontroll. En viktig styrningsfråga när det gäller tillit är hur kontroll utövas. Självklart krävs kontrollsystem, som dessutom ska vara likvärdiga för offentliga respektive privata utförare. Det handlar om skattebetalar- nas pengar och våra gemensamma tillgångar. Tendensen har varit att kontrollera via rapportering, eller att ställa krav på olika former av plandokument, policys, med mera. Indikatorer har använts som kon- trollinstrument i stället för förbättringsunderlag för vårdpersona- lens arbetssätt. Tolkningen av till exempel medicinska resultat är dessutom inte helt lätt eftersom de påverkas bland annat av patient- urvalet. pekade på läkemedelskommit- téernas ofta framgångsrika dialogbaserade uppföljning. Dialog i olika former ger också förutsättningar att sprida inno- vativa lösningar på problem mellan vårdgivare. Resultaten stödjer också resonemangen av (2014) om att indikatorer kan använ- das på olika sätt. Prestationsmätning kan utgöra en god grund för verksamhetsutveckling om utfallet i indikatorer sätts i ett samman- hang och återkopplas till verksamheter. Synen på prestationsmät- ning är att den i högre grad uppfattas som en stödjande form av styrning i modeller med stort inslag av dialog. Utredningen kommer i sitt fortsatta arbete behöva ta fram någon form av färdväg mot en tillitsbaserad styrning. Hur etableras tillit? Utredningen kommer behöva identifiera goda exempel och analysera nyckelfaktorer för framgång. 6 Utredningens fortsatta arbete I detta delbetänkande har utredningen gjort vissa första preliminära analyser med fokus på styrsystem och vårdkonsumtion utifrån socio- ekonomisk indelning. Mot denna bakgrund avser vi nu arbeta vidare med uppdraget. Även om uppdraget innehåller ett antal skilda fråge- ställningar som vi kommer att försöka besvara i arbetet med slut- betänkandet ser vi att den för uppdraget gemensamma nämnaren och röda tråden styrning för en mer jämlik vård fortsatt kommer att vara ledande i arbetet. 6.1Det fortsatta arbetet kommer ske i bred dialog med aktörer i vården Avgränsningarna och den snäva tidsramen för utredningens arbete med delbetänkandet har medfört begränsningar i möjligheterna att arbeta utåtriktat och föra dialog med företrädare för alla aktörer inom vården. I arbetet med slutbetänkandet kommer vi att vidga det utåtriktade arbetet. Vi avser att i ökad utsträckning föra dialog med patientföreträdare, företrädare för vårdens verksamheter på olika nivåer samt med intresseorganisationer och myndigheter. Vi kom- mer att genomföra ett större antal besök och anordna ett antal hear- ingar för att föra samman intressenter från olika delar i vården för att diskutera de frågor som ryms i våra direktiv. En utgångspunkt för diskussionen kommer att vara de överväganden som lämnas i detta be- tänkande men naturligtvis kompletterat med de perspektiv, problem- formuleringar och inte minst lösningsförslag som alla aktörer i vård- kan bidra med. 6.2Kommentarer kring det fortsatta arbetet enligt direktiven Nedan följer några hypoteser och tankar kring de frågeställningar som anges i utredningens direktiv. Begreppet jämlik vård innehåller som tidigare nämnts många olika dimensioner och perspektiv, se avsnitt 2 figur 2.1. Vi har tidigare fram- hållit att socioekonomiska skillnader i vårdkonsumtion är ett snävt perspektiv, som motiverats av uppdraget att redovisa just detta i del- betänkandet. I den fortsatta analysen avser vi att vidga perspektivet. En central fråga är därvid vilka aspekter av jämlikhet som bör ingå i vår analys. I avsnitt 5 har utredningen redovisat några preliminära utgångs- punkter för det fortsatta arbetet. Vi har där lyft ett flertal frågeställ- ningar avseende hälso- och sjukvårdens struktur och styrning som vi ser som relevanta att ta vidare i arbetet med slutbetänkandet. En bedömning är att det finns många delar i landstingens styrning som påverkar måluppfyllelsen i minst lika hög grad som ersättnings- modellen. Vi avser att fördjupa analysen av samtliga dessa delar i slutbetänkandet. Detsamma gäller inriktningen på statens styrning och hur den kan bidra till en ökad måluppfyllelse. I motiven till införandet av de obligatoriska vårdvalssystemen i pri- märvården , betonades särskilt behovet av att följa reformens effekter, särskilt med hänsyn till konkurrensen på marknaden (prop. 2008/09:74). Flertalet utvärderingar av avgränsade aspekter av reformen har också genomförts (se bland annat 2010 och 2014 samt Vårdanalys 2013a och 2013b). Någon mer genom- gripande analys av vårdvalssystemen som helhet har dock ännu inte Och från våra möten med forskare framkommer att det sam- mantaget finns endast begränsat underlag i form av uppföljning av vårdvalssystemens effekter. Det är därmed svårt att uttala sig om vilka effekter reformen har haft. En risk är att enskilda studier ges alltför stor tyngd och att den bild som ges blir alltför onyanserad. Det visar till exempel kritiken av om vårdvalet (se av- snitt 4). Flera studier verkar dessutom dra slutsatsen att de effekter som kan skönjas är relativt små. Vårdvalens effekter fortsätter att väcka stort intresse och ges stor uppmärksamhet. har flera andra utredningar på olika sätt tangerat vårdvalssystemen. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2), före- slogs bland annat att landsting och kommuner ska skapa gemen- samma val så att den enskilde kan välja utförare av en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. I betänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78) föreslogs bland annat ändringar i HSL som innebär att ersättning till privata utförare endast får lämnas om utföraren har ett tillstånd att motta offentlig finansiering. Förslagen innebär att för att ingå i ett vårdvalsystem/valfrihetssystem måste en privat utförare bland annat uppfylla krav på vinstbegränsning. Även utredningen utveckling för god och nära vård har i delbe- tänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39) lämnat förslag som berör frågorna. Det finns ett flertal frågeställningar som väckts i utvärderingar och av andra utredningar och som vi avser att fördjupa i arbetet med slut- betänkandet. –Primärvårdens struktur och behovsbaserad vård: Hur säkerställs att den med störst behov får högre prioritet? Finns det struktu- rella hinder för vissa när de väljer? Och hur kan vi i så fall säker- ställa att sådana hinder inte innebär en ojämlik fördelning när det gäller tillgång? Hur kan primärvården bidra till att hälsan blir mer jämlik? I avsaknad av geografiskt områdesansvar, hur säkerställs vårdens medverkan i det lokala strategiska folkhälsoarbetet? –Primärvårdens funktionssätt: Hur kan vårdvalssystemen funktio- nellt bidra till omstruktureringen av hälso- och sjukvården mot en nära och samordnad vård, där hälso- och sjukvården är mer be- hovsanpassad och där det finns ökade möjligheter att skapa helhets- lösningar för patienter, till exempel mellan landsting och kommun? –Jämlikt vårdutbud: Vilken styrning av vårdutbudet är möjlig med de styrmedel som landstingen förfogar över och vad är nöd- vändigt för att huvudmännen ska kunna ta ansvar för en jämlik och behovsbaserad vård, till exempel i socioekonomiskt svaga områden och glesbygd? –Ökad nationell likformighet: Finns det utifrån målet om jämlik vård eller av andra skäl anledning att nå en mer enhetlig styrning inom vårdvalssystemen landstingen emellan och på vilket sätt kan de olika delarna i styrningen ensas? –Kontinuitet, listning och valfrihet: Hur säkerställs möjligheten till kontinuitet i primärvården, till exempel genom fast läkarkon- takt? Innebär det behov av att i ökad utsträckning styra eller be- gränsa antalet listade patienter per läkare eller utförare och hur kan det förenas med valfrihet? –Konkurrensneutralitet: Hur säkerställs lika villkor mellan offent- liga och privata vårdgivare och vad bör avses med lika villkor givet de olika krav som lagstiftningen ställer på offentliga och privata verksamheter? –Finns det anledning att förändra styrningen av vårdvalssystemen i den specialiserade vården för att stärka en jämlik och behovsan- passad vård? Ett långsiktigt hållbart system för digitala vårdgivare Så kallade nätläkare slog ned som något av en bomb i det samlade svenska sjukvårdssystemet när man började erbjuda digitala läkarkonsultationer, innefattande förutom samtalskontakt även bildkontakt. Som framgår i avsnitt 4 blev sådana tjänster snabbt populära. Plötsligt blev det tydligt i digitaliseringens tidevarv att de möjligheter som patientlagen skapat för patienter att söka öppen hälso- och sjukvård över landstingsgränser innebar något annat . Landstingen fick snabbt gemensamt se över ersättningssyste- men eftersom det inte bedömdes vara rimligt att en digital läkarkontakt ekonomiskt ersattes på samma sätt som ett fysiskt besök. Nätläkarna har gett upphov till debatt, bl.a. om huruvida nätläkarna dränerar syste- met på pengar. Arbetssättet med digitala läkarkontakter har också kritiserats för att vara läkarfixerat och göra läkarbesök av problem som andra personalkategorier skulle kunna klara av. kan nya digitala kontaktvägar med patienterna innebära stora möjligheter till effektivisering. Uppdraget till utredningen är tydligt i tilläggsdirektiven, att ana- lysera hur ett långsiktigt hållbart system för s.k. nätdoktorer kan skapas med beaktande av principen om behovsstyrd vård. Det är dess- utom naturligt att utredningen även beaktar jämlikhetsperspektivet i det fortsatta arbetet. som utredningen erhöll sina tilläggsdirektiv fick Social- styrelsen i uppdrag att ta fram råd och riktlinjer kring användningen av digitala vårdkontakter. Utredningen kommer givetvis att samverka med i det kommande arbetet samt med som har ansvar för tillsyn och som har pekat ut ”Personer utsätts för risker kopp- lade till nätbaserade vårdtjänster och välfärdsteknik” som ett av sex prio- riterade riskområden för nationellt samordnade tillsynsinsatser –2020. Det är inte ändamålsenligt att begränsa utredningens fortsatta arbete till nätdoktorer. Utredningen avser att vidga arbetet till att om- fatta digitala vårdkontakter i ett vidare perspektiv, t.ex. kontakt med olika yrkeskategorier i vården via mejl, chatt eller journal på nätet. Även frågan om användningen av s.k. artificiell intelligens i anslut- ning till användningen av digitala kontaktvägar kommer behöva be- lysas i utredningens kommande arbete. Ett antal ytterligare frågeställningar behöver belysas i det fortsatta arbetet: –Vilka behov fyller de digitala vårdkontakterna (oavsett drifts- form)? –Krävs förändrad lagstiftning avseende informationsutbyte i vår- den? Hur säkerställs individens integritet? –Hur kan arbetsformen digitala vårdkontakter användas för att öka vårdens effektivitet och hur säkerställer vi fortsatt innovations- kraft i utvecklingen av digitala kontaktvägar? –Vilken terminologi är lämplig att använda när det gäller digitala vårdkontakter? Tillkomsten av s.k. nätläkare har t.ex. aktualiserat frågeställningen, vad är ett besök? –Hur bör digitala kontaktvägar ersättas ekonomiskt? Finns det for- mer av digitala kontakter som inte bör ingå i den offentliga finan- sieringen? –Vilka incitament kan användas för att stimulera till kostnadseffek- tiv användning av arbetsformen? –Kan digitala vårdkontakter minska beroendet av inhyrd personal? Minskat beroende av inhyrd personal i hälso- och sjukvården Landstingen har tillsammans med SKL tagit fram strategier och planer för att minska inhyrningen av personal. Trots det har inhyrningen och beroendet av inhyrd personal ökat; den totala kostnaden har ökat med och uppgick till . – 2019 bedrivs ett projekt i samverkan mellan landstingen med syftet att ta fram förslag på åtgärder för att uppnå oberoende av all inhyrd per- sonal. De landsting och regioner som bedrivit arbetet har också fått störst effekt så här långt. Kostnaderna har fortsatt att öka jämfört med men kostnadsökningstakten har minskat. Mot bakgrund av landstingens gemensamma pågående projekt är en central fråga för utredningen om det finns frågeställningar som inte har hanterats av landstingen i det pågående arbetet.