sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — Beräkning av statens utgift för sjukpenning 5 § Statens utgift för sjukpenning ska av- rundas till närmaste tusental kronor. 6 § Den andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i referensfält för resultatperioden och statens utgift för sjukpenning som avses i 5 § första stycket lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för lands- tingens arbete med sjukskrivningsfrågor är . 7 § Den högsta och den lägsta beloppsnivån som har fastställts för varje landstings referensfält anges i bilagan till denna förordning. 8 § Vid justering av de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält enligt 8 § lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor ska de fastställda beloppsnivåerna multipliceras med följande fak- torer: 1.antalet folkbokförda personer 16–i per före bidragsåret dividerat med antalet folkbok- förda personer 16–i som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna, och 2.statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning till och med före bidragsåret dividerad med statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjuk- penning som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna. De justerade beloppen ska avrundas till närmaste tusental kronor. 9 § ska meddela ett landsting upp- gifter om 1.statens utgift för sjukpenning , och 2.det belopp som statsbidraget skulle uppgå till vid slutet av den pågående resultatperioden utifrån de för perioden gällande belopps- nivåerna i referensfält och en framskrivning av statens utgift för sjukpenning. 10 § ska bestämma de justerade beloppsnivå- erna i ett landstings referensfält för en resultatperiod. Ett beslut om justerade beloppsnivåer ska meddelas före bidragsåret. ska efter att beslut har meddelats underrätta om det fullständiga innehållet i beslutet samt informera regeringen () om de justerade beloppsnivåerna och publicera dessa på sin webbplats. 11 § ska bestämma om ett landsting har rätt till statsbidrag ett bidragsår och bidragets storlek. Ett beslut om rätt till statsbidrag och bidragets storlek ska meddelas året före bidragsåret. ska efter att beslut har meddelats underrätta om det fullständiga innehållet i beslutet och informera regeringen () om det som har beslutats. 12 § ska betala ut statsbidrag till ett landsting som har rätt till bidrag ett bidragsår, med den begränsning som anges i 6 § lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor. Statsbidrag ska betalas ut bidragsåret. 13 § får meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställigheten av bestämmelserna i lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor och denna förordning. 1.Denna förordning träder i kraft . 2.Förordningen tillämpas första gången i fråga om statsbidrag . De fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält Den högsta och den lägsta beloppsnivån som har fastställts för varje landstings referensfält är följande. Beloppsnivåerna är fastställda utifrån antal folkbokförda personer 16–i varje landsting per och statens ut- gift för sjukpenning per dag med utbetald sjukpenning under peri- oden till och med . 1.3Förslag till förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för Härigenom föreskrivs att 3 § förordningen (2009:1174) med instruk- tion för ska ha följande lydelse. ansvarar också för uppföljning, beslut om och utbetalning av medel enligt överenskommelser tecknade mel- lan staten och Kommu- ner och Landsting avseende bidrag för arbete med sjukskriv- ningar inom hälso- och sjukvård samt medel för medicinsk reha- biliteringsgaranti. ansvarar för att informera landsting, fatta be- slut och betala ut medel enligt lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskriv- ningsfrågor. ansvarar också för att följa upp, besluta om och betala ut medel enligt över- enskommelser tecknade mellan staten och Kommuner och Landsting avseende bidrag för arbete med sjukskrivningar inom hälso- och sjukvård samt medel för medicinsk rehabili- teringsgaranti. Denna förordning träder i kraft . 1Senaste lydelse 2016:11. 2Utredningens uppdrag och arbete Utredningen har haft i uppdrag att se över förutsättningarna för finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjuk- vården och lämna förslag till hur en sådan samordning skulle kunna utformas. I detta har ingått att lämna förslag på omfattning av sam- ordningen, reglering mellan sjukvårdshuvudmännen och staten, hur ett ekonomiskt resultat bör beräknas och kostnadsansvar regleras samt hur en rättslig reglering bör utformas. Några utgångspunkter har varit att den finansiella samordningen ska kunna omfatta hela landet och att förslagens utformning ska möjliggöra en utvärdering av samordningens effekter. Regeringen har särskilt betonat vikten av att företrädare för sjukvårdshuvudmännen och de som arbetar inom hälso- och sjukvården ges goda möjligheter att lämna synpunkter och få information om utredarens arbete. Den fullständiga uppdragsbeskrivningen finns i regeringens direk- tiv till utredningen (dir. 2017:44), se bilaga 1. Utredningen påbörjade sitt arbete . Arbetet kan sägas ha bedrivits på tre samtidiga sätt. Utredningen ägnade en stor del av hösten och åt att besöka olika landsting för att inhämta information och synpunkter från representanter för primärvård och annan hälso- och sjukvård, landstingsledningar samt forskarsamhället. På listan över orter som besökts finns , , , , , , , , , och . Utredningens uppdrag och arbete Parallellt med dessa besök har utredningen haft möten med de sakkunniga som regeringen förordnat till utredningen samt med en referensgrupp bestående av representanter för , Inspektionen för socialförsäkringen, , Region (t.o.m. ), , Svenska Läkaresäll- skapet, Kommuner och Landsting, och . Utredningen har haft sju samman- träden med sakkunniggruppen och fem möten med referensgruppen. Utredningen har också träffat representanter för arbetsmark- nadens parter och representanter för patient- och brukarorganisa- tioner. anordnade utredningen ett möte med särskilt utvalda experter på psykisk ohälsa i ett primärvårdsperspektiv. med möten, studiebesök och inhämtande av synpunk- ter har utredningen med stöd i adekvat forskning och via analyser av närliggande erfarenheter arbetat fram ett format för en finansiell sam- ordning som presenterats och reviderats allteftersom det växt fram. Utredningen har haft särskilt stöd av tjänstemän med speciell kompetens vid i fråga om vissa data och vissa beräkningar samt stöd från särskild kompetens vid nationalekono- miska institutionen vid och vid i samband med framtagande av den bilaga som handlar om utvärdering av betänkandets förslag (bilaga 2). Utredningen uppfattade mycket tidigt att förväntningarna på utredningen och dess resultat såg mycket olika ut bland olika intres- senter. Vissa hade den bestämda uppfattningen att finansiell samord- ning borde gå mycket långt och till och med helt förändra innehåll och ansvarsbild i aktörernas grundläggande roller. Andra hade ett helt motsatt perspektiv och snarare ifrågasatte utredningens uppdrag som sådant, bl.a. utifrån argument om att hälso- och sjukvård har svårt att påverka sjukfrånvaro. I syfte att möta båda infallsvinklarna har utredningen, utöver att ta fram förslag till en modell för finansiell samordning, lagt ned ett arbete på att i betänkandet ge exempel på teman och komponenter inom ramen för hälso- och sjukvårdens potentiella aktionsradie som borde kunna utvecklas. Utredningen lämnar i vissa av dessa delar även rekommendationer. Utredningen vill med detta tydliggöra att finansiell samordning i den form som föreslås kan vara en del i mer långtgående förändringar. Utredningen vill markera ställningstagandet Utredningens uppdrag och arbete att vården verkligen kan göra skillnad när det gäller att bidra till en stabil och hållbar sjukförsäkring. Betänkandet innehåller nio kapitel. I kapitel 1 redovisas utredningens författningsförslag. I kapitel 2 (detta kapitel) redogörs för utredningens uppdrag och arbete. I kapitel 3 sammanfattas kortfattat, och delvis problematiserande, den bakgrund gällande kunskap om sjukfrånvaro mot vilken utredningens förslag kan förstås. Därefter beskrivs och diskuteras i kapitel 4 olika initiativ till samspel mellan sjukförsäk- ringen samt huvudmännen för hälso- och sjukvården som har föreslagits och tagits, bl.a. för att öka hälso- och sjukvårdens motivation att arbeta på ett sätt som främjar en hållbar sjukförsäkring. I kapitlet görs vidare några internationella iakttagelser. I kapitel 5 resonerar utredningen kring olika teoretiskt tänkbara vägar, och kombinationer av vägar, som kan finnas vid fram- tagandet av en ny modell för finansiell samordning mellan sjukför- säkringen och hälso- och sjukvården. Resonemangen utmynnar i vissa grundläggande bedömningar när det gäller hur en sådan sam- ordning kan och bör utformas. Kapitel 6 innehåller utredningens överväganden och förslag i sak. Kapitlet innehåller vidare förslag angå- ende när och på vilket sätt de föreslagna författningarna och för- fattningsändringarna ska träda i kraft. I kapitel 7 adresserar utred- ningen det sammanhang i vilket den finansiella samordningen kan komma att verka. Ambitionen med kapitlet är att ge exempel på vad som kan utvecklas i hälso- och sjukvårdens arbete med de utma- ningar det handlar om. Syftet med kapitlet är också att ge några rekommendationer som utredningen funnit angelägna att de disku- teras vidare – inte minst för att öka möjligheterna för finansiell sam- ordning att nå den potential den har. En konsekvensbeskrivning av utredningens förslag presenteras i kapitel 8 och betänkandet avslutas med författningskommentarer i kapitel 9. Till betänkandet fogas tre bilagor. Bilaga 1 innehåller utredningens direktiv. I bilaga 2 beskrivs utredningens analys och slutsatser gällande förutsättningar för den finansiella samordningens införande och för utvärdering av samord- ningen. Bilaga 3 är en teknisk beskrivning av hur den finansiella sam- ordningens referensfält ska fastställas och justeras. – några trender och aktörer Mycket har sagts och skrivits om sjukfrånvaro i . Ämnet har vänts och vridits på i utredningar, forskningsrapporter och oräkne- liga nyhets- och debattartiklar. Den som läser några slumpmässigt valda dagstidningar under några slumpmässigt valda veckor kommer sannolikt inte att kunna undgå nyheter om psykisk ohälsa, sjukdom på grund av stress i arbetslivet, eller variationer i sjukskrivningstal i riket. Att uttömmande redogöra för de analyser som gjorts, eller de olika infallsvinklar som finns, är i det här sammanhanget vare sig görligt eller meningsfullt. Som en bakgrund till den här utredningen och dess ambitioner är det dock angeläget att uppmärksamma några drag i utvecklingen av svensk sjukfrånvaro till- sammans med några förklaringsfaktorer kopplade bl.a. till sjukför- säkringens regler och administration. I detta bakgrundskapitel upp- märksammar utredningen särskilt samspelet mellan sjukförsäkringens regelverk, hälso- och sjukvårdens förutsättningar och engagemang, samt roll i utvecklingen. Kapitlet är avsett att sammanfattande spegla, och i någon mån problematisera, den kunskap som finns. Syftet är att klargöra de utgångspunkter som, tillsammans med det som anges i kapitel 4, ligger till grund för de konkreta bedömningar och förslag som presenteras i kapitel 5 och 6 samt de mer framåtsyftande idéer och rekommen- dationer som uttrycks i kapitel 7. Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer 3.1.1Nu på europeisk nivå Sjukfrånvaron för anställda i har – tills för ett tiotal år sedan – varit hög jämfört med sjukfrånvaron för anställda i andra länder i . var den exempelvis 36 pro- cent högre än genomsnittet av åtta europeiska jämförelseländer.1 I den rapport som här refereras förklaras detta bl.a. av en betydligt högre andel kvinnor och en högre andel äldre arbetstagare i den svenska arbetskraften jämfört med övriga . har dock den svenska sjukfrånvaron, trots att den stigit , legat mer i linje med nivån på sjukfrånvaron i Europa.2 var sjukfrånvaron i endast knappt en pro- cent högre än genomsnittet för jämförelseländerna.3 Att skillnaden inte är större hänger samman med att sjukfrånvaron i flera av de övriga länderna – framför allt i , och –också har stigit. Precis som i , är det i första hand bland anställda kvinnor som sjukfrånvaron ökar. En genomgående trend är också att olika former av psykisk ohälsa står för en stor del av ökningarna i sjukfrånvaro. Nivån på sjukskrivningar i har varierat kraftigt . Med undantag för och , avviker den svenska sjukfrånvaron från de flesta andra europeiska länder genom att uppvisa branta och utdragna svängningar mellan perioder av högre och lägre sjukfrånvaro (se figur 3.1). Utöver det otillfredsställande i att fenomenet är svårt att förstå och att förklara, har variationen betydande negativa konsekvenser för samhället och för de system som hanterar sjukförsäkringen. Variationen leder bl.a. till att kost- nadsutvecklingen är svårförutsägbar och att berörda administrativa system utsätts för påfrestande svängningar i belastning. Båda dessa faktorer riskerar att inverka negativt på kvaliteten för medborgarna 1Försäkringskassan (2009b). 2Försäkringskassan (2016e) 3Försäkringskassan (2017c). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer och kvalitetsutvecklingen i berörda organisationer. Potentiella sats- ningar i välfärdssystemet, finjusteringar av sjukskrivningsprocessen, eller kvalitetshöjande utveckling av rehabiliteringsmetoder blir på grund av detta svårare att genomföra. Variationerna kan dessutom skapa en allmän osäkerhet kring hur hållbart och förutsägbart syste- met är. I slutändan drabbar sjukfrånvarons variation både samhälle och individ negativt. konstaterar i en analys att sjukfrånvarons varia- tion inte har någon entydig koppling till folkhälsan.4 Myndigheten noterar visserligen en viss samvariation mellan bl.a. självrapporterade sömnbesvär och sjukfrånvaro , men anger i den sam- manvägda analysen att folkhälsan generellt utvecklats stabilt och i positiv riktning. I stället pekar i studien på ett komplext mönster av både samverkande och motverkande fak- torer som bedöms ha haft olika stor relativ inverkan under olika perioder. Några av de faktorer som är särskilt betydelsefulla är för- ändringar i regelverket,5 aktörernas tillämpning av försäkringen samt, fast något mer marginellt, beteende- och attitydförändringar hos befolkningen. Reglerna för, och användandet av, sjukersättning (tidi- gare förtidspension) intar en tydlig särställning. Flera studier uttalar att utvecklingen inom sjukförsäkringen är resultat av ett komplext samspel mellan olika faktorer och olika aktörer. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) beskriver detta som ”en kedja följdverkningar”, där en förändring i vad rapport- författaren kallar ”primär efterfrågan” fortplantas och förstärks. ISF gör bedömningen att en viss instabilitet därför bör förväntas och att det kommer att finnas behov av kontinuerliga finjusteringar av bl.a. regeltillämpning.6 4Försäkringskassan (2014a). 5Försäkringskassan framhåller förändrade regler gällande sjukersättning (se Försäkrings- kassan [2014a]). Andra exempel är reglering av sjuklöneperiod, karensdagar och ersättnings- nivåer (se t.ex. [2012]). 6Se t.ex. ISF (2015a). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer Inflödet – stort och delvis oförklarat Den kunskap som finns beskriver relativt väl hur den sjukfrånvaro som flödar in i sjukförsäkringen får olika konsekvenser som sam- mantaget leder till och bygger upp ett alltmer svårhanterligt ”lager” av fler och fler långa sjukskrivningar.7 Det är detta som kommer till uttryck i form av toppar i kurvorna över sjukfrånvaro . I studier förklaras också relativt väl hur förändrade regler och regeltillämpning kan förstärka en pågående trend.8 är kunskapen om inflödet i sjukförsäkringen begrän- sad. Hur ser den hälsorelaterade grunden i befolkningen ut? Hur ser de mekanismer ut som spelar in i och påverkar i vilken utsträckning detta manifesteras i sjukfrånvaro? I vilken omfattning, och på vilket sätt, kan hälso- och sjukvården lyckas hjälpa och stödja de männi- skor som behöver hjälp och stöd utan att de blir kvar i sjuk- försäkringen? En betydande andel av dem som besöker hälso- och sjukvården blir inte sjukskrivna.9 Exakt hur stor andelen är vore värdefullt att få en valid bild av. Det vore även värdefullt med ökade kunskaper om i vilken utsträckning vårdens insatser (i samverkan med andra aktö- rer), bidrar till att individer inte blir sjukskrivna. Detsamma gäller skillnader mellan individer som lämnar sjukförsäkringen inom en begränsad tid och de som blir kvar som långa fall med sjukpenning. Omfattningen av nedsättningen av arbetsförmåga är en given bestämningsfaktor. Individens motivation och relation till det egna arbetet en annan. Varje individ och omständigheterna runt individen är unika, men den avgörande frågan ur den här utredningens per- spektiv är om, och hur, hälso- och sjukvården kan göra skillnad oavsett den hjälpsökande individens situation. Även om det inte finns några enkla och entydiga svar på någon av frågorna, skulle redan antydningar kunna utgöra inspiration till hur hälso- och sjukvården i samverkan med andra aktörer, framför allt arbetsgivare och För- säkringskassan, skulle kunna utvecklas för att bidra till en sjukskriv- ningsprocess med högre kvalitet. 7Se t.ex. (2017j). 8Ett tydligt sådant exempel är när antalet sjukskrivna kraftigt minskade genom att de i stället för att få sjukpenning fick sjuk- och aktivitetsersättning, tidigare förtidspension (se [2014a] och ISF [2015a]). 9Antalet psykosociala besök (hos kurator, psykolog och psykoterapeut) uppgick exempelvis i till nästan 300 000. Även om dessa inte representerar lika många patienter så är det uppenbart att de som får hjälp utan längre sjukskrivning är betydande. Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer Sjukfrånvaron i nådde en toppnotering 2002. Sjukpenning- talet var då 18,6, vilket är högre än noteringen (10,1). Antalet individer som hade sjukersättning (förtids- pension) låg på cirka 500 000 mot nuvarande knappa 300 000. Antalet individer som 2003 nybeviljades sjukersättning var 63 000, att jäm- föra med dagens (2017) siffra på mindre än 5 700. Perioden som följde innehöll en rad förändringar och faktorer som tillsammans bidrog till att sjukskrivningarna i kraftigt minskade . En viktig faktor i sammanhanget var att ett stort antal människor efter 2002 beviljades sjukersättning och på så sätt försvann från statistiken för sjuk- penning.10 Till utvecklingen bidrog även nya lagregler, nya metoder för stöd i sjukskrivningsprocessen, samt statligt stöd till landstingen för att bygga och utveckla kompetens på området.11 Den s.k. reha- biliteringskedjans nya regler som infördes innebar bl.a. att individers arbetsförmåga prövades och bedömdes på ett nytt sätt.12 Därutöver infördes en tidsgräns för hur långa sjukskrivningar kunde vara. försäkringsmedicinska beslutsstöd innebar ett stöd för enhetligare och bättre motiverade sjukskrivningar.13 började sjukskrivningarna åter öka. En av flera orsaker till att vändningen kom var att de nya reglerna gällande sjukersättning, som infördes , först då nådde full kraft. De nya reglerna innebar att det blev svårare att få sjukersättning, vilket har medfört att fler individer blir kvar i sjukskrivning. Enligt analys förklarar de nya reglerna cirka hälften av ökningen av sjukpenningtalet.14 En annan drivande faktor var enligt myndigheten det ökande inflödet av nya sjukskrivningar, varav många med stressrelaterade diagnoser som sjukskrivningsorsak.15 En betydande del av inflödet var s.k. återvändare, dvs. sjukskrivna som nått den bortre tidsgräns som då fanns för hur långa sjukskrivningar 10Försäkringskassan (2014a). 11Se t.ex. Staten, genom , och Kommuner och Landsting (2011). 12De gällande bestämmelserna om rehabiliteringskedjan finns i 27 kap. 46–55 b §§ social- försäkringsbalken. 13Försäkringskassan (2009a) och (2010a). 14Försäkringskassan (). 15Försäkringskassan (2017e). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer tilläts bli och som utanför sjukförsäkringen återvänt in i den.16 3.1.2Ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro Olika former av psykisk ohälsa är den största orsaken till på- gående sjukskrivningar både bland kvinnor och män. Trenden är densamma internationellt. konstaterar att psykiska hälsoproblem är bland de främsta orsakerna till sjukdom, funktionsnedsättning och arbetsoförmåga i världen.17 Av pågående sjukfall i står psykisk ohälsa för cirka 46 pro- cent. Närmare tre av tio nya sjukfall har psykiatrisk diagnos och nästan hälften av dem i form av stressrelaterade tillstånd. Ökningen i dessa diagnoser var 119 procent.18 Det finns många teorier om orsakerna bakom psykisk problema- tik i det moderna samhället.19 Det finns också en rad helt olika men parallella diskussioner som exempelvis kan handla om huruvida det viuppfattar som en ökning i själva verket delvis är ett utryck för att det är mer accepterat att uppleva och uttrycka sig om psykiska problem, eller om hur mycket av det psykiska måendet som bottnar iett orealistiskt lyckoideal exponerat via sociala media.20 Uppenbart är att psykisk ohälsa inte är något som bara drabbar vuxenvärlden utan växer påtagligt som ohälsoproblem även bland unga människor.21 Begreppet ”ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro” används genomgående i betänkandet. Utredningen utgår från att variationen isjukfrånvaro är, och har varit, ett av de mer uttalade problemen vad gäller sjukfrånvarons utveckling. Begreppet är avsett att fokusera på de delar av ohälsa som varierar mer än andra, bl.a. psykisk ohälsa och 16Försäkringskassan analyserade 2014 data gällande 2013 och konstaterade bl.a. att av de 37543 individer som nådde maxgränsen 2011 hade återvänt i sjukförsäkringen (se [2014f]). 17World (2008). 18Försäkringskassan (2016e). 19Se exempelvis för hälsa, arbetsliv och välfärd, Forte (2016), Folkhälso- myndigheten (2018) och , M. m.fl. (2010). 20Se t.ex. Twenge, J. (2017). 21Socialstyrelsen konstaterar i en rapport att det bland unga kvinnor är hela 15 pro- cent som utifrån myndighetens register har någon form av psykisk ohälsa. De diagnoser som bidrar till ökningen är främst depressioner och olika ångestsyndrom. ([2017c]). Se även (2018). Sjukfrånvaron i – några trender och aktörer smärtproblematik, utan att behöva upprepa detta och utan att exklu- dera andra kombinationer av diagnoser och symptom som också förekommer. Koppling till arbetet? Eftersom en stor del av den sjukskrivningsdrivande psykiska ohälsan är stressrelaterad så kan ett rimligt antagande vara att den delvis kan vara kopplad till arbete. Ett sådant antagande förstärks av att sjuk- frånvaro är oproportionerligt fördelad mellan olika sektorer av arbets- marknaden. Anställda i s.k. kontaktyrken (skola, vård och omsorg) står för en stor andel av sjukfrånvaron och en stor andel av ökningen av sjukfrånvaron under senare år.22 Kommuner och landsting står tillsammans med stora privata välfärdsföretag särskilt ut i statistiken. Det finns stöd för att det inte i första hand handlar om offentlig eller privat driftsform, utan snarare om faktorer relaterade till arbete i välfärdssektorn som sådan. En intressant iakttagelse – som även gäller på andra delar av arbetsmarknaden – är att stora organisationer/ arbetsgivare kan kopplas till en större risk för sjukfrånvaro än små.23 Eftersom det är i den här delen av arbetsmarknaden som framför allt kvinnor arbetar uppstår en svårbesvarad fråga om hur stor del av sjukfrånvaron som beror på negativa faktorer i arbetsmiljön och hur stor del som beror på arbetskraftens sammansättning i dessa sek- torer.24 Två av tre sjukskrivna är kvinnor (se figur 3.1).