sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — Tiohundra (2017), Stor skillnad med hembaserat hjärtsviktshjälpmedel, /positiva-resultat-med-optilogg, . 24Trelleborg (2017), kan prisas för sitt stora mod, , kan-prisas-for-sitt-stora-mod/ (2018), För en smartare välfärd, sv/omsorg-hjalp/hjalp-i-hemmet/for-en-smartare-valfard/, . (2018), ett av fyra lärosäten med uppdrag att bedriva praktiknära skolforskning, /samverkan/ nyheter/artikel/?id=8372&area=2,6,8,16,17,28&typ=artikel&lan g=sv, . Vårdfokus (2016), Vi har också gjort fel, , ocksa-gjort-fel/, . Vårdfokus (2017), Allt fler sjuksköterskor flyr landstingen, , sjukskoterskor-flyr-landstingen/ (2018), /samverkan/nyheter/ artikel/?id=8372&area=2,6,8,16,17,28&typ=artikel&lang=sv (2018a), Antal sjukskrivningsdagar per anställd efter yrke och kön 2001–2014, wps/wcm/connect/cda88672-d182-4275-99f6- 6de240abcde3/SJP_Antal_dagar_yrke.xls?MOD=AJPERES, (Hämtad ). (2018) _prs1&lang=en Kolada (2018), Sjukfrånvaro kommun- och landstingsanställda, , (Hämtad ). SCB (2018), Sjukfrånvaro efter sektor och kön, mne/arbetsmarknad/sysselsattning-forvarvsarbete-och- arbetstider/kortperiodisk-sysselsattningsstatistik-ks/pong/tabell- och-diagram/sjukfranvaro-efter-sektor-och-kon/, (Hämtad ). Styrningen av förvaltningen har känneteck- nats av decentralisering och ett delegerat ansvar för genomförande, budget och organisation. Fokus har legat på mål- och resultatstyrning och uppföljning. Verksamhetsstyrningen kan dock i vissa fall ha bidragit till att den offentliga förvaltningen har brister när det gäller att styra verksam- heten utifrån dess förutsättningar och medborgarnas behov och med tillit till medarbetares kompetens och förmåga. Det finns ett behov av att vidareutveckla en tillitsfull styrning av välfärdstjänsterna som bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Den aktör som ansvarar för verksamheten måste ha utrymme att utveckla den och den aktör som styr måste kunna lita på att verksamheten utvecklas på ett rättssäkert, behovsstyrt, ändamålsenligt, samhälls- ekonomiskt effektivt sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet levereras till medborgarna. En delegation inrättas för att inom ramen för de befintliga regel- verken genomföra dels projekt som främjar idé- och verksamhetsut- veckling när det gäller verksamhet, dels projekt som om- fattar hela styrkedjan dvs. styrning från den nationella nivån till genomförandet i kommuner och landsting. Avsikten är att Kommuner och Landsting (SKL) ska få en framträdande roll i detta arbete. Syftet med projekten ska vara att långsiktigt bidra till för- bättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidareut- veckla en rättssäker och effektiv förvaltning. Vidare ska projekten bi- dra till en tydlig, verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som bidrar till att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna är behovs- styrda och håller god och likvärdig kvalitet och att de är jämlika, jäm- ställda och tillgängliga. För att möjliggöra ett kritiskt perspektiv på förändrings- och ut- vecklingsprocesser inom ramen för projekten ska dessa följas av ett antal forskare. Delegationen ska vidare verka för att samarbete mel- lan statliga myndigheter och kommuner och landsting byggs i syfte att åstadkomma en effektivare, mer tillitsbaserad och mindre admi- nistrativt belastande styrning avseende välfärdstjänsterna. Delega- tionen ska därför tillsammans med berörda myndigheter, kommuner och landsting analysera den statliga tillsynens effekter på kommu- nernas och landstingens verksamhetsutveckling, identifiera eventu- ella hinder för genomförande av utvecklingsinsatser och om möjligt föreslå hur tillsynen över verksamhet kan bidra till verk- samhetsutveckling. Delegationen ska även analysera olika ersättnings- modellers styrande effekter och undersöka på vilket sätt ersättnings- modeller tydligare kan främja en bred och allsidig kvalitetsutveckling och effektivitet. Delegationen ska beakta hur ersättningsmodellerna påverkar fördelningen av och tillgången på välfärdstjänster utifrån ett geografiskt och socioekonomiskt perspektiv. Om delegationen an- ser att det är lämpligt ska den föreslå hur sådana modeller kan utfor- mas. De delar av uppdraget som avser ersättningsmodeller omfattar inte skolväsendet eftersom frågor om ersättning inom skolväsendet redan utreds av (U 2014:14) och skolkommission (U 2015:03). De delar av uppdraget som avser andra ersättningsmodeller än inom skolväsendet ska redovisas . Uppdraget i övrigt ska redovisas i en slutrapport . Den offentliga förvaltningen har en central roll i utvecklingen av . En rättssäker och effektiv förvaltning stärker demokratin. En prioriterad fråga för regeringen är att förbättra styrningen i den of- fentliga sektorn i syfte att skapa mer effektiva verksamheter och större nytta för medborgarna. I budgetpropositionen (prop. 2015/16:1) anför regeringen att det behövs utvecklade former för styrning och uppföljning som balanserar behovet av kontroll med förtroende för professionernas verksamhetsnära kunskap och erfarenhet. Regeringen aviserar också att den avser att initiera ett arbete med att stimulera metodutveckling samt utveckla styrning och uppföljning. Angreppssättet kommer att vara brett. Arbetet ska bedrivas i nära samverkan med myndigheter, kommuner och landsting, välfärdsmedarbetare, brukare och forskar- samhället. Rättssäkerhet och medborgarperspektiv är viktiga utgångs- punkter för arbetet (se utg.omr. 2 avsnitt 4.4). Mot bakgrund av regeringens aviserade ambitioner att utveckla den statliga styrningen har Statskontoret fått i uppdrag att kartlägga, ana- lysera och i vissa delar lämna förslag avseende statens styrning av statlig respektive verksamhet (Fi2016/00372/SFÖ). Som ett led i arbetet inrättar regeringen nu också denna delegation. Styrningen i den offentliga förvaltningen Statens styrning av kommuner och landsting Regeringsformen slår fast att den svenska folkstyrelsen förverkligas bl.a. genom den kommunala självstyrelsen. Den kommunala självsty- relsen innebär att kommuner och landsting, genom politiska beslut och prioriteringar, avgör hur man med hänsyn till lokala och regionala förutsättningar ska uppnå de nationella mål som lagt fast. Detta innebär att staten i sin styrning av kommuner och landsting måste ge dem handlingsutrymme för egna prioriteringar. Det kommunala uppdraget har ökat i omfattning och kom- plexitet vilket har lett till att även behovet av vägledning har ökat. I detta sammanhang kan också konstateras att och dess ge- nomförande nationellt påverkar kommuner och landsting i mycket hög utsträckning. En tydlig tendens är att den statliga styrningen har ökat i omfattning och blivit alltmer detaljerad. Detta gäller för såväl lagstiftning som de statliga myndigheternas föreskrifter. genomfördes omfattande förändringar i de statliga bidrags- systemen till kommunerna. Den största förändringen var att flertalet av de specialdestinerade statsbidragen ersattes med ett generellt bidrag. genomfördes förändringar som bl.a. innebar att även lands- tingen kom att omfattas av systemet. Ytterligare en stor förändring av systemet gjordes 2005. Syftet med det generella bidragssystemet är att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting att kunna ge sina invånare likvärdig service oberoende av in- komster och andra strukturella förhållanden. Det sker främst genom utjämning för skillnader i skattekraft (inkomstutjämning) och struk- turella kostnadsskillnader (kostnadsutjämning). Det generella statsbi- draget utgör också ett medel för staten att påverka kommunsektorns samhällsekonomiska utrymme. Som skäl för införandet av det nya utjämningsbidraget angavs att det skulle öka kommunernas handlingsfrihet genom att minska den statliga regleringen och skapa mer likvärdiga ekonomiska förutsätt- ningar (prop. 1991/92:150). Genom det nya systemet skulle kommu- nerna ges ett ökat ansvar för sin verksamhet och ökad handlingsfrihet när det gäller verksamheters utformning och prioriteringar mellan olika verksamheter samt bättre möjligheter till lokal anpassning och lokalt ansvar. En förändring som påverkat kommunernas och landstingens styr- ning av verksamheten är att antalet riktade statsbidrag har ökat i antal sedan det generella kommunalekonomiska utjämningssystemet inför- des. Anledningen är att staten har ansett att det funnits behov av att öka styrningen av verksamheterna för att nå de nationella målen. Kommuners och landstings styrning av verksamheten pågick inom kommuner och landsting ett förnyel- searbete när det gäller styrningen av den kommunala verksamheten. Bland annat genomfördes en försöksverksamhet med en friare kom- munal nämndorganisation. Försöksverksamheten ledde fram till en ny kommunallag (1991:900) som trädde i kraft . Ett av syftena med kommunallagsreformen var att skapa utrymme för en ökad målstyrning. Utgångspunkter för förändringen var att de förtroendevalda skulle få bättre möjligheter att styra och organi- sera sin verksamhet. Medborgarna skulle också garanteras goda möj- ligheter till inflytande och insyn. Genom ökad organisationsfrihet skulle kommuner och landsting ges förutsättningar att göra verksam- heten effektivare. Sedan införandet av kommunallagen 1992 har det skett omfat- tande omvärldsförändringar som bl.a. har lett till att kommuner och landsting har reformerat sina organisationer. Av den forsknings- översikt som finns i betänkandet En kommunallag för framtiden (SOU 2015:24) framgår att reformerna har motiverats både av ideo- logiska skäl och av en upplevd brist på resurser. En mångfald av orga- nisatoriska lösningar och metoder för styrning av verk- samhet har testats. Mycket inspiration till detta förändringsarbete har hämtats från den idériktning som går under den samlande engel- ska benämningen och som handlar om att skapa förbättrad ekonomisk effektivitet med förebilder från privata företag och användning av marknadslösningar. Andra reformer har haft sin utgångspunkt i t.ex. ökat demokratiskt inflytande, där inspi- ration har hämtats från de idériktningar som lanserats som motkrafter till (t.ex. det som går under den engelska benämningen Public Governance). Stärkt innovationsförmåga i offentlig verksamhet ingick Verket för innovationssystem () och SKL en överenskommelse om stärkt innovationsförmåga i offentlig verksamhet. Överenskommelsen avser 2015–2017. Syftet med över- enskommelsen är att stärka innovationsförmågan i den verksamhet som kommuner och landsting ansvarar för. Målet är att bidra till ökad kvalitet och bättre service i de tjänster och uppdrag som kommuner och landsting erbjuder medborgare, näringsliv och civilsamhälle. Överenskommelsen syftar också till att främja innovationsledning eftersom en omställning mot mer innovativa organisationer kräver kunskap om innovationsledning. Därutöver ska SKL och till- sammans medverka till att välfärdsteknologi utvecklas, sprids och genomföras i hela landet, att användarperspektivet främjas och att bru- karens roll som medskapare betonas. har SKL, med finansiering från , gen- omfört projektet radikalt. Förutom metodutveckling och idéarbete har målet med projektet varit att identifiera hur nya arbets- och förhållningssätt påverkar ledarskap och medarbetarskap i de med- verkande kommunerna. SKL pekar i sin rapport för projektet, e-boken radikalt –gör annorlunda, billigare och bättre, på att det finns ett ökande in- tresse, inte enbart när det gäller nya tekniska lösningar utan även för helt andra och nya sätt att utföra tjänster på. SKL pekar också på att internationella erfarenheter visar att radikala förändringar i verksam- heterna har lett till att brukarnyttan ökat som kostnaderna minskat. Dessutom har medarbetarnas arbetsglädje och självförtro- ende ökat. SKL har pekat på behovet av ett för innova- tion i offentlig verksamhet i publikationen ”Positionspapper – En innovationsvänlig offentlig verksamhet” och har i sitt in- spel till regeringen inför forsknings- och innovationspropositionen 2016 lyft detta som ett förslag. har i sitt underlag till regeringens politik för forskning, innovation och högre utbildning –2027, Innovation för ett attrak- tivare (dnr N2015/07590), pekat på behovet av nationell sam- ordning och kunskapsspridning mellan pågående innovationsinsatser inom offentlig sektor. genomför ett antal insatser riktade mot offentlig sektor, t.ex. FRÖN – För ökad innovation i offentligt finansierad sektor. har även fått regeringens uppdrag (dnr N2014/2618/FIN) att utveckla ett innovationsledarlyft för ökad förmåga att bedriva innovationsarbete och att efterfråga innovation i offentlig verksamhet. Enligt 3 kap. 16 § kommunallagen får kommuner och landsting, efter beslut i fullmäktige, lämna över vården av en ange- lägenhet till en juridisk person eller en individ. Detta innebär att kom- muner och landsting kan välja att antingen bedriva verksamheten i egen regi eller anlita en privat utförare. I de fall en kommun eller ett landsting överlämnar vården av en kom- munal angelägenhet till en privat utförare är kommunen eller lands- tinget fortfarande huvudman för den kommunala angelägenheten. Andelen privata utförare varierar såväl mellan olika kommuner och landsting som mellan de olika verksamheterna. Enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det obligato- riskt för landstingen att erbjuda vårdvalssystem i primärvården. Det innebär att landstingen har en skyldighet att se till att primärvården organiseras så att alla som omfattas av deras ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster och få till- gång till en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) som den enskilde väl- jer själv. Alla utförare ska behandlas lika, men landstingen har rätt att utforma regelverk och de närmare villkor som ska gälla för god- kända utförare. I valet av ersättningsmodell för sådan verksamhet som lämnas över till privata utförare ska kommuner och landsting beakta att de privata utförarna ges rimliga ekonomiska förutsättningar att utföra verksamheten. De måste beakta förutsättningarna för den verksamhet som de bedriver i egen regi och sin ekonomi generellt. Ersättningssystemen är oftast prestationsbaserade och ersättnings- nivåerna kopplas till antalet utförda prestationer eller aktiviteter. Det kan förekomma skillnader i ersättningsnivåerna. Kommunerna baserar oftast ersättningen på en analys av vad den egna verksamheten kostar men kan också ta hänsyn till hur andra satt pris i regionen, marknadssituationen, effektiviseringskrav och politiska prioriteringar. Skillnad i ersättning mellan privata och kommunala utförare beror ibland på att de kommunala utförarna, till skillnad från de privata, måste vara verksamma i hela kommunen. har haft regeringens uppdrag att genomföra en satsning för att utveckla och stärka innovationer i offentlig sektor, med tonvikt på vård och omsorgsområdet. Uppdraget redovisas i Slut- rapport av regeringsuppdrag att utveckla innovationskraften i offentlig verksamhet med tonvikt på vård och omsorg (dnr S2015/04614). I rapporten identifieras ersättningsmodeller som ett hinder som behöver ses över för att öka införandet och spridningstakten av inno- vationer inom vård och omsorg. Inom ramen för regeringsuppdraget har ett antal projekt rörande ersättningsmodeller genomförts. Syftet med projekten har varit att utveckla och ge förutsättningar för att etablera nya ersättningsmodeller som stärker möjligheterna att på ett tidigt stadium använda innovativa produkter och tjänster i verk- samheten så att de kommer vården, omsorgen och inte minst patien- terna och brukarna till godo. De genomförda projekten redovisas i rapporten för innovation i vård och omsorg – en studie av åtta projekt som utvecklar nya ersättningsmodeller (, ). Av regleringsbrevet för avseende Myndigheten för vård- och omsorgsanalys framgår att myndigheten ska göra en ur ett patient- och medborgarperspektiv fördjupad analys av förutsätt- ningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård. Primärvår- dens förutsättningar att erbjuda en god vård efter behov ska analy- seras. Bland de förutsättningar som berör primärvårdens uppdrag nämns bland annat ersättningssystem. När det gäller kvalitetsarbete pågår det ett arbete med att utveckla olika typer av modeller för exempelvis uppföljning och förbättrade möjligheter till jämförelser för brukare inom flera områden. Som ex- empel kan nämnas Etisk plattform för öppenhet och insyn i vård och omsorg (mellan arbetsgivar-, fack- och branschorganisationer), 1177 Vårdguiden, Uppföljningsguiden (SKL) och Äldreguiden (Social- styrelsen). Utveckla styrningen i hela styrkedjan i den offentliga förvaltningen Staten står som garant för den enskildes rättssäkerhet och skyddet för liv, personlig säkerhet och hälsa. En utgångspunkt för regeringens arbete är medborgarnas för- väntningar på att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna håller god kvalitet och att de är jämlika, rättssäkra, jämställda och tillgäng- liga. Medborgarperspektivet är därför en naturlig utgångspunkt vid bedömningen av om verksamheterna når målet för samhällsupp- draget. En viktig del i arbetet med en strategisk styrning utifrån ett medborgarperspektiv är en väl genomtänkt statlig styrning när det gäller nationella mål och de verksamheter som kommuner och lands- ting är huvudmän för. Styrningen av förvaltningen har känneteck- nats av decentralisering och ett delegerat ansvar för genomförande, budget och organisation. Fokus har legat på mål- och resultatstyrning Målstyrningen har gett upphov till en mer aktiv upp- följning av resultatet och produktiviteten i verksamheten. Mål- och resultatstyrningen har dock medfört att det finns risk för att nationella mål och övergripande målsättningar i lagstiftningen inte följs, dvs. att fördelningen av välfärdstjänster och annan offent- lig service ska vara likvärdig, ändamålsenlig och behovsstyrd. Det förekommer att t.ex. vård fördelas efter efterfrågan i stället för efter behov (se bl.a styrning – efter behov eller efterfrågan? [RiR 2014:22]). Genom att mål och resultat, på de olika nivåerna i styrkedjan, i vissa fall har fragmenti- serats har tillämpningen av styrningen även lett till en del negativa effekter. Om mål- och resultatstyrning bryts ned på en alltför detal- jerad nivå ökar risken för suboptimering och bristande helhetssyn. Utöver att detta i vissa fall har bidragit till en icke ändamålsenlig ök- ning av administrationen, riskerar det också att leda till att de gemen- samma resurserna inte används effektivt. Det har också, i vissa fall, lett till en styrning som minskat utrymmet för medarbetarna att, ba- serat på yrkeskunnande och erfarenhet, organisera sitt arbete på det sätt som bäst gagnar verksamheten och medborgarna. Delegeringen av ansvar för genomförande, budget och organisa- tion samt behovet av kontroll och uppföljning har haft positiva effek- ter för den offentliga förvaltningen. Det sätt som kontrollen och uppföljningen har utförts på har dock bidragit till en ökad och i vissa fall onödig administration samt även vissa snedvridande incitament. Inom kommuner och landsting pågår kontinuerligt ett omfattande arbete med att utveckla styrningen av de kommunala verksamheterna, både för att höja kvaliteten och för att utveckla den kommunala ser- vicen. Möjligheten att utveckla styrningen varierar emellertid mellan olika kommuner och landsting. I en kartläggning som SKL genom- förde 2014 anger knappt en av tio kommuner att de har strukturer och arbetsformer som understödjer idéutveckling och utprovning av nya lösningar. Av skrivelsen Utvecklingen inom den kommunala sektorn 2014 (skr. 2014/15:102) framgår att ökningen av antalet årsarbetare i kom- muner, landsting och kommunalförbund 2013 till stor del skedde i de personalkategorier som arbetar med administrativa uppgifter. Inom flera yrkesgrupper i verksamhet utgör arbete med ekonomiska ersättningsmodeller, administration och detaljreglering en betydande del av det totala arbetet. kan ett underdimen- sionerat administrativt stöd ha lett till att vissa yrkesgrupper får ägna allt mindre tid till det som är yrkets kärnuppgifter. Styrning som var avsedd att effektivisera den offentliga förvaltningen kan i stället i vissa fall ha bidragit till att byråkratisera den. Det finns risk för att erfaren- het och kompetens inte kommer till nytta och att yrkesetik inte får utrymme. Medarbetarnas möjlighet att utveckla den offentliga för- valtningen riskerar också att begränsas. En alltför detaljreglerad styrning inom kommuner och landsting riskerar att missgynna den innovation som är nödvändig för att verk- samheterna ska kunna möta de många utmaningar som de står inför, t.ex. en åldrande befolkning och urbanisering. Det finns därför ett behov av att vidareutveckla en styrning som baseras mer på tillit och ökad förmåga såväl i kommuner och landsting som hos medarbetarna att utveckla verksamheten. Tillitsfull styrning bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Detta gäl- ler både statens styrning av kommuner och landsting och de senares egen styrning av verksamheten. Den aktör som ansvarar för verksam- heten måste ha utrymme att utveckla den och den aktör som styr måste kunna lita på att verksamheter utvecklas på ett rättssäkert sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet leve- reras till medborgarna. För att belysa frågor i sammanhanget liksom främjandet av ändamålsenliga regelverk har regeringen tillsatt Välfärds- utredningen (Fi 2015:01). Utredaren ska bl.a. föreslå hur den offent- liga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras så att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utfor- mas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekonomisk effek- tivitet, behovsstyrning och öppenhet. Det finns också behov av att stödja idé- och verksamhetsutveck- lingen när det gäller en mer tillitsbaserad styrning inom ramen för be- fintliga regelverk. Vidare behöver det positiva förändringsarbete som redan pågår i ett antal kommuner och landsting tas till vara och synlig- göras. Kunskap behöver också spridas om pågående och redan ge- nomförda projekt. Erfarenheter från genomförda utvecklings- och innovationsprojekt bör tas till vara. En delegation inrättas för att inom ramen för de befintliga regelver- ken genomföra dels projekt som främjar idé- och verksamhetsutveck- ling när det gäller verksamhet, dels projekt som omfattar hela styrkedjan, dvs. styrning från den nationella nivån till genomfö- randet i kommuner och landsting. Projekten ska genomföras i samver- kan med kommuner och landsting samt statliga myndigheter, i synner- het sådana myndigheter som tillhandahåller medborgarnära tjänster och som har nära koppling till de kommunala verksamheterna eller som arbetar med utvecklings- och innovationsprojekt. Delegationen ska inom ramen för projekten, tillsammans med be- rörda aktörer, identifiera och analysera hinder för att genomföra ut- vecklingsinsatser. I detta arbete bör det klarläggas vilka krav som re- gelverken för styrning, kontroll, redovisning och uppföljning ställer på kommuner och landsting och hur de tillämpas. Behovet av natio- nell styrning för att nå de nationella målen ska också beaktas. Delegationen ska vidare identifiera områden, tjänster eller pro- cesser som bedöms ha särskilt stor utvecklingspotential och som bl.a. kan leda till en minskning av onödig administration, höjd kvalitet och effektivitet i kommunernas och landstingens verksamhet. Ett verktyg som fått stor uppmärksamhet när det gäller att driva på förnyelse och innovation i offentlig verksamhet är upphandling. Delegationen bör i sitt arbete ta del av och integrera tillämpliga delar av erfarenheterna av att främja innovationsupphandling. Delegationen ska även främja projekt som syftar till att utveckla en mer samordnad verksamhet.