sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Här uppstår således ett glapp mellan behov och efterfrågan. Utredningen menar även att det är en ineffektiv användning av skattemedel om vårdgiva- ren ska betala för utbildning som redan finansieras med skattemedel. I den svenska högskolan är det studentens syfte med utbild- ningen som ytterst avgör om en fristående kurs är fortbildning eller vidareutbildning. Det innebär att för individen kan ett stort kursut- bud vara en fördel eftersom valfriheten på så vis ökar. Men vid läro- sätet kan ett stort utbildningsutbud som består av kurser snarare vara en nackdel vilket delvis beror på resurstilldelningssystemet som Utvecklad ledning av universitet och högskolor. Finns det behov av en specialiströntgensjuksköterskeexamen? gör universitet och högskolor till konkurrenter om studenterna. På institutionsnivå är den fristående kursen mer beroende av de årliga budgetbesluten än programmen är. Kursutbudet riskerar även att bli ryckigt och inte samlat och överskådligt eftersom kurserna kan ut- nyttjas som dragspel i tillfälliga konjunktursvängningar.48 I Högre utbildning under tjugo år49 konstateras att dagens resurstill- delningssystem inte klarar av att tillgodose en balans i fråga om utbild- ningar på vård och lärarområdet, vilket utredningen instämmer i. Utredningen anser även i likhet med Riksrevisionen50 att till följd av de krafter inom resurstilldelningssystemet som beskrivits ovan, styrs högskolans utbildningsutbud mot likriktning så att samma ut- bud tillhandahålls av ett stort antal lärosäten. Att stärka en ökad profi- lering skulle bidra till högre kvalitet och bättre resursutnyttjande men kan inte lösas enbart genom frivilliga initiativ från universitet och högskolor. För detta krävs också att regeringen agerar för att åstad- komma en utveckling i önskad riktning. Utredningen föreslår att universitet och högskolor ska tillhanda- hålla ett brett, flexibelt och förutsebart kursutbud för fristående kur- ser i fortbildnings- och vidareutbildningssyfte inom ämnesområden som är av relevans för de yrkesexamina som utredningen har att se över. Ett kursutbud med öronmärkta medel bör kunna lösa flera av de nämnda problemen. Uppdragen som ska utformas av regeringen med stöd från under- lag från det nationella samverkansrådet som utredningen föreslår (se avsnitt 9.8.4) men även genom andra slags underlag som regeringen inhämtar från till exempel lärosäten och vårdgivare. Uppdragen ska löpa för en period av och de öronmärkta medel som utgår för uppdraget tillförs lärosätena för den aktuella perioden. Uppdragen ska följas upp och utvärderas i särskild ordning. Krav och villkor för återrapportering och uppföljning beslutas av regeringen och utred- ningen kommer inte ge förslag på hur detta ska utformas. Utredningen vill även betona att kursutbudet inte behöver vara ett helt nytt kursutbud utan snarare bygga vidare på redan existerande kurser inom ramen för till exempel specialistsjuksköterskeutbild- ningen men att dessa synliggörs tydligare än som fristående kurser. Utöver detta utbud behöver även nya kurser utvecklas som 50Att styra självständiga lärosäten. (2012:4). Finns det behov av en specialiströntgensjuksköterskeexamen? kan motsvara behoven i vården utifrån pågående kunskapsutveckling och i samverkan med vårdgivarnas behov av kompetensutveckling. För att den forskning och vetenskapliga utveckling som sker vid universitet och högskolor ska komma vården till del måste specialist- sjuksköterskor, barnmorskor och röntgensjuksköterskor ges möjlig- het till ett livslångt lärande i högskolan. Detta kan även jämföras med kraven i 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen att hälso- och sjukvårds- personalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Möjligheten till fortbildning har även understrukits inom ramen för yrkeskvalifikationsdirektivet, som kräver att det i medlemsstaterna finns utrymme för kontinuerlig fortbildning (se även 9.3.3). Det finns däremot inte någon bestämmelse som anger krav på att fortbildningen måste ske i högskolan. Arbetsgivaren kan välja att fortbilda personalen i den form som anses passa syftet bäst, det vill säga fortbildning kan ske både inom och utom högskolan. Utred- ningen menar att för att de yrken som utredningen har att se över, ska kunna leva upp till nämnda krav i patientsäkerhetslagen samt kravet i samma lag att den som tillhör hälso- och sjukvårdsperso- nalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsupp- gifter och att fortbildning ska kunna ske utifrån vetenskapliga pre- misser, är högskolan den främsta aktören. Flertalet avnämare till utredningen har betonat att de upplever att det är svårt att veta vad en kurs innehåller och hur kurserna förhåller sig till andra kurser inom samma ämnesområde till exempel avseende progression inom och mellan kurser. Utredningen anser att lärosätena behöver bli bättre på att tydliggöra kursinnehållet och hur kurserna förhåller sig till varandra. Detta för att ge en ökad förståelse för kur- sernas syfte och innehåll både till potentiella studenter och till vård- givare. Lärosätena behöver även hitta forum för samarbete kring innehåll i utbildningarna så att det blir möjligt att läsa till exempel kurs I vid ett lärosäte och kurs II vid ett annat. Utredningen ser här även att digitala plattformar kan skapas för att åstadkomma ökad samverkan mellan olika kurser inom ämnesområden. Genom respektive lärosätes uppdrag kan även krav på samverkan ställas mellan olika lärosäten för att dela upp olika kurser mellan olika högskolor utifrån ämnesfördelning vid olika högskolor och för att i förlängningen använda resurserna mer effektivt än då kon- kurrensen mellan lärosätena inte ger incitament till samarbete i önskad Finns det behov av en specialiströntgensjuksköterskeexamen? utsträckning, enligt utredningens mening. Med uppdraget kommer konkurrensen att försvinna och krav på samverkan mellan olika läro- säten bli ett måste för att kurser som behövs för i fortbildning och kompetenshöjande insatser ska kunna komma till stånd. Som nämns inledningsvis ska utredaren inte enligt direktivet lämna förslag som rör resurstilldelningen till universitet och högskolor. Utredningen bedömer dock att förslaget om ökat antal fristående kurser i högskolan inom de områden som utredningen har att se över, inte syftar till att förändra nuvarande principer i fråga om resurs- tilldelningen för universitet och högskolor. Förslaget stämmer snarare överens med statens nuvarande myndighetsstyrning och ska därmed inte ses som ett nytt förslag som kräver ändring av nuvarande prin- ciper på området. sker en del av styrningen av universitet och hög- skolor i de årliga regleringsbreven där regeringen pekar ut områden för särskilda satsningar. Eftersom förslaget är begränsat i fråga om vilka utbildningar som ska omfattas av de fyraåriga uppdragen, menar utredningen att det inom nuvarande principer för styrning är möjligt att ge lärosätena avgränsade uppdrag och att risken för sprid- ningseffekter till andra utbildningsområden inom högskolan är liten. Det området som möjligtvis skulle kunna påverkas är lärarutbild- ningen som i likhet med vissa vårdutbildningar har vissa utmaningar i nuvarande styrningsmodell. Utredningens bedömning vilar delvis på nuvarande myndighets- styrning genom att regeringen ger universitet och hög- skolor och andra myndigheter uppdrag inom olika områden, och som kan sträcka sig . I budgetpropositionen redovisar reger- ingen för hur medlen bör fördelas under respektive utgiftsområde. Utredningens bedömning är att trots de utfästelser som gjorts i propositioner51 på högskoleområdet om att högskolorna ska tillhanda- hålla ett balanserat utbildningsutbud och kurser för fortbildning i enlighet med behoven inom samhällsviktiga områden, krävs ett rik- tat uppdrag till lärosätena avseende kursutbudet för de utbildningar som utredningen har att se över. Utredningen erfar att nuvarande resurstilldelningssystem inte gör det möjligt för lärosätena att ge- nomföra fortbildning i den utsträckning som samhället efterfrågar inom de områden som utredningen har att se över. 1992/93:1, prop. 2004/05:162, prop. 2009/10:149. Finns det behov av en specialiströntgensjuksköterskeexamen? Även om lärosätena har ett nationellt ansvar för dimensioneringen av utbildningen verkar de mycket tydligt i en regional kontext. De flesta lärosäten rekryterar studenter regionalt och utbildningsom- råden som inom vården utbildar för den regionala arbetsmarknaden. Det behövs därför starkare incitament för lärosätena att dimensionera efter arbetsmarknadens behov än vad nuvarande dimensionerings- system möjliggör. Det är således befogat att högskolan när det gäller de samhälls- viktiga utbildningar som utredningen har att se över, får ett uppdrag att erbjuda kurser för vilka öronmärkta medel ska tillföras. Högskole- utbildning bör dessutom i sin kraft av att vara en skattefinansierad verksamhet kunna tillgodose samhällsviktiga områden med kunskap och kompetens. Distansutbildning är en utbildningsform som utredningen anser behöver öka. Distansutbildningen är enligt utredningen en central verksamhet för att det fristående kursutbudet ska kunna komma yrkes- aktiva i hela till del. Regeringen gör bedömningen att en förbättrad tillgång till distans- utbildning bidrar till att höja utbildningsnivån i landsbygderna och ökar utbudet av högutbildad arbetskraft till nytta för landsbygds- företag och kommuner, samt möjliggör för både kvinnor och män att utbilda sig för kvalificerade arbetstillfällen på landsbygden.52 Reger- ingen gör därför en satsning på distansutbildning med 70 miljoner och framåt. Satsningen som tillförs kommunerna syftar till att öka individens möjligheter till utveckling liksom efterfrågan hos den lokala och regionala arbetsmarknaden som förutsätter att individen har nära tillgång till utbildning.53 Studenter inom distansutbildningen har ökat som läser samhälls- viktiga utbildningar inom vård- och lärarutbildning54. UKÄ anser att distansutbildning skulle kunna vara en pusselbit för att öka och stär- ka utbildningen inom dessa områden, vilket utredningen instämmer i. Utredningen anser att lärosätena bör lägga ytterligare fokus på att erbjuda fler fristående kurser i form av distansutbildning eftersom det kan vara en åtgärd som ökar möjligheten för människor i hela landet att ta del av fortbildning oh vidareutbildning. 52En sammanhållen politik för landsbygder – för ett som håller ihop (prop. 2017/18:179). 53En sammanhållen politik för landsbygder – för ett som håller ihop (prop. 2017/18:179). 54Distansutbildning i svensk högskola. () (2017:18). Finns det behov av en specialiströntgensjuksköterskeexamen? Lärosätena har arbetat allt mer strategiskt med distansutbildning för att öka den breddade rekryteringen, det livs- långa lärandet och för att kunna underlätta för dem med en pågående yrkeskarriär att vidareutbilda sig. Lärosätena uppger att de utmaningar som finns med distansutbildning är utvecklingskostnader som yrkesverksamma saknar incitament för att delta i examinerande moment vilket i sin tur påverkar lärosätets finansiering. 9 Överväganden och förslag Med utgångspunkt i utredningens direktiv redovisas i detta kapitel utredningens överväganden och förslag utifrån bland annat nuläges- beskrivning i kapitel 3, 4, 5 och 6. Ordningen på förslagen följer av utredningens direktiv. I kapitel 10 redovisas konsekvenserna av utred- ningens förslag. Kapitlet inleds med en kort nulägesbeskrivning över vårdens ut- maningar som syftar till att ge en inramning till utredningens över- väganden och förslag. Se i övrigt kapitel 3. Därefter presenteras en översiktlig sammanfattning av utredningens förslag och slutligen följer utredningens överväganden och förslag i sin helhet. Svensk hälso- och sjukvård presterar överlag goda medicinska resul- tat. Hälso- och sjukvården står likväl inför mångfasetterade utma- ningar vad avser till exempel jämlikhet, tillgänglighet, patientcent- rering, samordning och effektivitet. Hälso- och sjukvården utgör en väsentlig del av den offentliga sektorn i och sysselsätter ett stort antal kvinnor och män. De totala hälso- och sjukvårdsutgif- terna uppgick till vilket motsva- rar av bruttonationalprodukten1. Hälso- och sjuk- vården påverkas i hög grad av internationalisering, kunskaps- och teknikutveckling samt en demografisk utveckling med fler äldre. För att svensk hälso- och sjukvård ska behålla sin framstående ställning är reformer och kontinuerlig utveckling nödvändigt på både kort och på lång sikt.2 1www.scb.se/contentassets/3cfeb4660d924d279add6d284d19812d/forandringar-av- halsorakenskaperna-2016.pdf 2016/17:43. En ny hälso- och sjukvårdslag. uppvisar dock sämre resultat3 jämfört med andra länder i fråga om patienters upplevelser av vårdens förmåga att ge informa- tion och stöd och göra patienten delaktig. I fråga om kompetens- försörjningen finns också en rad olika problem. Bristen på sjuk- sköterskor och specialistsjuksköterskor samt att allmänläkare länge har varit en bristkategori i vården, utgör utmaningar.4 För att lösa utmaningarna pågår bland annat ett reformarbete som bygger vidare på betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) mot att allt mer av vården ska bedrivas närmare befolkningen. Vården ska ges som öppen vård i första hand. Sluten vård kan ges när vården inte kan ges som öppen vård och sluten vård kan ges på vårdinrättning eller annan plats. En av anledningarna till detta är den demografiska utvecklingen och befolkningens förväntningar på vården, vilket gör att vården behöver kunna tillgodoses nära invånarna. Det är primär- vården som i första hand bör kunna möta behoven.5 Vårdens utmaningar kräver även förändrade arbetssätt. Utbyggda vårdcentraler på till exempel internet i alla landsting skulle kunna avlasta i geografiska områden där det råder brist på specialister i all- mänmedicin. På flera platser utvecklas arbetssätt där en sjukskö- terska undersöker en patient med en läkare närvarande på distans med hjälp av teknik.6 Utredningens förslag i relation till utvecklingen och utmaningarna i hälso- och sjukvården Ovanstående nulägesbeskrivning synliggör en rad utmaningar i hälso- och sjukvården. För att vårdgivarna ska ges förutsättningar att bedriva en jämlik och säker vård anser utredningen att det krävs en rad åtgärder för att stärka specialistutbildade sjuksköterskors roll i den framtida vården. Sjuksköterskor och specialistutbildade sjuksköter- skor utgör en av de största yrkesgrupperna i vården varför förbätt- rade villkor och förutsättningar för dessa yrken har möjlighet att för- bättra vårdens kvalitet. Utredningen föreslår mot denna bakgrund bland annat ett antal nya utbildningsvägar som syftar till att skapa nya yrkesroller och 3International Health Policy Survey (IHP-undersökningen från bland annat 2017). God och nära vård, s. 28 ff. Effektiv vård, s. 361 ff. utbildningsmöjligheter för sjuksköterskan som vill specialistutbilda sig. Genom utredningens förslag om införandet av en ny yrkesexa- men och yrkesroll i vården, den avancerade kliniska specialistsjuk- sköterskan (), ökar kvaliteten i den patientnära vården och ger sjuksköterskan möjligheter till karriärutveckling och ökad attrakti- vitet i yrket. Utredningens förslag om krav på fortbildning syftar till att ge fler individer möjlighet till kontinuerlig kunskapspåfyllnad genom fortbildning vilket leder till ökad kompetens och trygghet i yrkesutövningen samt stärker det livslånga lärandet. Utredningen föreslår även ett ökat antal fristående kurser högskolan för att under- lätta för arbetsgivare att löpande kompetensutveckla sin personal och inte enbart vara beroende av de ettåriga specialistsjuksköterske- utbildningarna eller kostsamma uppdragsutbildningar för att få till- gång till rätt kompetens i vården. Utredningen föreslår även en ny specialistsjuksköterskeexamen som förstärker utbildningens veten- skapliga förankring och möjliggör en ökad flexibilitet för att utbild- ningen ska kunna följa kunskapsutvecklingen i vården i högre grad än . Förslag från utredningen läggs även i fråga om ökade forsk- ningsmedel för den vårdvetenskapliga forskningen för att stärka kva- liteten i den evidensbaserade vården. För att komma till rätta med de problem som förknippas med den verksamhetsförlagda delen av utbildningen (VFU) föreslås ett VULF-avtal7 (motsvarande ALF- avtalet) för en ökad kvalitet och uppföljning inom ramen för VFU. ger lärosäten och vårdgivare bättre samverkansmöj- ligheter inom ramen för de regionala avtalen. Därutöver föreslås för ökad samverkan mellan lärosäten och huvudmän förändringar i regelverken för förenade anställningar och ett nationellt råd inom för en löpande diskussion mellan regeringen och avnämare rörande frågor om kompetensförsörjning i vid mening. Dessutom föreslår utredningen en rad åtgärder som kan öka attraktiviteten och tillgången på specialistutbildade sjuksköterskor i form av dels verktyg för vårdgivarna som underlättar planeringen av kompetensförsörjningen på kort och dels åtgärder i form av goda exempel som vårdgivarna kan vidta. 7Avtal för vårdvetenskaplig utbildning lärande och forskning. 9.2Tillgång och behov av specialistsjuksköterskor Utredningens förslag: Kvaliteten i hälso- och sjukvårdsverksam- heten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras, särskilt i fråga om verksamhetens kompetensförsörjning och kom- petensutveckling avseende avancerade kliniska specialistsjuksköter- skor, barnmorskor, röntgensjuksköterskor och specialistsjuk- sköterskor.8 God vård ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal som har kompetens för uppgiften. Förslagen innebär att ändringar föreslås i 5 kap. 1 och 4 §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Utredningens bedömning: Vårdgivarna ska använda lednings- systemet som verktyg för att inventera, identifiera och planera för kompetensförsörjning och kompetens- utveckling av avancerade kliniska specialistsjuksköterskor, barn- morskor, röntgensjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. Enligt utredningens direktiv ska utredningen analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specia- listsjuksköterskor. Flertalet myndigheter redovisar löpande rapporter med analyser av tillgång och behov för specialistsjuksköterskeyrket. Den samlade analysen är att andelen specialistsjuksköterskor har minskat . Det finns även en bred samsyn hos bland annat vård- givare och yrkesföreningar om att det både på kort och på lång sikt behövs fler specialistsjuksköterskor i vården. () konstaterar att det är svårt att prognostisera det framtida behovet av personal i olika yrken eftersom många faktorer är okända. De olika prognoser som gjorts är dock relativt samstämmiga avseende flera akademiska yrken inom bland annat vårdområdet. prognostiserades en framtida brist för sjuksköterskor, läkare och 8Förslaget riktar sig de yrkesutövare som omfattas av utredningens uppdrag. tandläkare och det som förväntades då har blivit kännbart i stora delar av landet. När det gäller högskolans utbildningsområde för hälso- och sjuk- vård, inom vilket specialistsjuksköterskeutbildningen ingår, så utgör yrket med flera andra yrken tydliga bristområden på dagens arbets- marknad. Detta trots att utbildningsområdet haft den kraftigaste tillväxten under de senaste 20 åren.9 Statistiska centralbyrå (SCB) konstaterar i rapporten och prognoser10 att det råder brist på specialistsjuksköterskor oavsett inriktning. SCB:s rapport över tillgång och efterfrågan på arbetskraft till 2035 visar att sammantaget beräknas efterfrågan på hela gruppen öka med . Däremot saknas uppgifter om efterfrågan på specialistsjuksköterskor inom olika specialist- inriktningar. Även i fråga om tillgången på yrkesverksamma specia- listsjuksköterskor inom olika specialistinriktningar är uppgifterna osäkra med undantag för specialister inom anestesisjukvård, inten- sivvård och operationssjukvård. Detta kan delvis förklaras med att nämnda specialistkompetenser utgör en förutsättning för att kunna arbeta inom respektive specialitet varför arbetsgivarens behov enk- lare kan bedömas med utgångspunkt i de anställningar som till- handahålls för dessa specialister. När det gäller övriga specialistinriktningar är det inte lika enkelt att dra några slutsatser, erfar utredningen. Vårdgivarna ger uttryck för att det finns ett stort behov av specialister inom vården men det saknas uppgifter om behoven av specialisering utöver de nämn- da specialiteterna. Även distriktssjuksköterskor efterfrågas i vissa fall. Vårdgivarna har som nämnts i kapitel 4, ansvar för att verksam- heten systematiskt och fortlöpande utvecklas och kvalitetssäkras11 och för detta krävs att vårdgivarna har ett ledningssystem. I Social- styrelsens föreskrift om ledningssystem saknas dock bestämmelser om krav på uppgifter om personalens kompetens och kompetens- utveckling12. 9SOU (2015:70). Högre utbildning under . 10Trender och prognoser. (2017). 115 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 123 kap. 1 § föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) ISocialstyrelsens numera upphävda föreskrifter13 preciserades tidigare att vårdgivare inom hälso- och sjukvården skulle utarbeta ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i form av rutiner för personalens kompetens och kompetensutveckling. Någon motsva- rande bestämmelse finns som sagt inte i nu gällande föreskrifter.14 I handbok15 för hur dessa föreskrifter bör tillämpas stipuleras i stället ett mer allmänt hållet behov av att vårdgivaren ska planera för personalens kompetensutveckling. är tänkt att utgöra ett stöd till vårdgivarna och innebär således inget krav på att vårdgivarna i sitt ledningssystem ska inkludera rutiner för per- sonalens kompetens och kompetensutveckling. Mot denna bakgrund begärde utredningen utlämnande av samt- liga landstings och regioners ledningssystem avseende kompetens- försörjningsplanering av sjuksköterskor och specialistsjuksköter- skor. Av de handlingar som inkommit framgår att de flesta landsting och regioner saknar ledningssystem i dessa frågor. Underlagen består snarare av kompetensförsörjningsplanering i form av verk- samhetsrapporter . Ett exempel på ledningssystem från en region är den årliga kompetensförsörjningsinventeringen av vilken det framgår att det föreligger ett ”fortsatt behov av ökad andel specialistsjuksköterskor”. Det vill säga, behovet är inte nedbrutet per specialistinriktning eller i övrigt analyserat. Dessutom saknas en plan för hur regionen ska möta sina oprecisa behov. I dokumentet finns uppgifter om pensionsavgångar och uppgifter om personal- omsättningen för grundutbildade sjuksköterskor, dock saknas mot- svarande uppgifter för specialistsjuksköterskor. I sammanhanget vill utredningen även lyfta upp systemet med arbetsidentifikation för kommuner och landsting (AID) som är ett system för gruppering av arbetsuppgifter och ett hjälpmedel för att analysera lönebildning på central och lokal nivå samt ett underlag för planering. Statistiken ger även allmän information om lönestruk- turer, lönelägen, löneutveckling och sysselsättning.16 13Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). 14Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). 15Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete – av före- skrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). 16Introduktion till AID 2015 – arbetsidentifikation. Arbetsidentifikation (AID) och Hand- bok för kodning, SKL, AkademikerAlliansen, Pacta, och (2015). Av tabellen i avsnitt 3.5.16 framgår att enligt AID saknar sjuk- sköterskor ett eget arbetsområde och de beskrivs utföra arbetsupp- gifter för vilka det inte krävs specialistutbildning. Koden för arbets- uppgifter som saknar eget arbetsområde (sjuksköterskor med grund- utbildning) ska enligt AID–handboken17 endast användas då ingen annan kod är lämplig.