sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — I vissa fall kan det därför vara lämpligare och humanare att patienten vid aggressivt beteende läggs i bälte med vårdpersonal närvarande än att han eller hon hålls avskild.127 Bestämmelsen i 20 § gäller patienter för vilka intagningsbeslut har fattats. Enligt 6 a § LPT får, i sådana fall som anges i 20 §, även en patient som hålls kvar enligt 6 § kortvarigt hållas avskild från de andra patienterna. I förarbetena anges att det kan vara fråga om en patient som uppträder mycket aggressivt och som inte går att lugna genom samtal eller andra mindre ingripande åtgärder.128 Beslut enligt 6 a § fattas av legitimerad läkare. Genom att ange att det är legitimerad läkare som kan fatta beslut om avskiljning enligt 6 a § undantas AT-läkare från den rätten. Enligt 2 § 8 och 9 förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångs- vård och rättspsykiatrisk vård, förkortad FPT, ska uppgift om tvångs- åtgärden och, i förekommande fall, underrättelse till jämte skälen för åtgärden noteras i patientens journal. Ett beslut om avskiljning kan inte överklagas. 1990/91:58, s. 261. 1999/2000:44, s. 115. vårdades, enligt patientregistret, 302 barn enligt LPT och LRV. Enligt statistiken förekom avskiljning 153 gånger avseende 28 barn (se kapitel 5). Trots att avskiljning är en av de mest integritets- kränkande åtgärderna som enligt lagstiftningen får vidtas under sär- skilda förutsättningar är tvångsåtgärden tämligen frekvent förekom- mande. Utredningen har gått igenom 164 underrättelser (2015 och 2016) avseende 37 barn. De flesta underrättelserna avser av- skiljning, inte sällan därför att patienterna i första hand synes ha varit i behov av stimulifattig miljö, vilket inte är förenligt med gällande lag- stiftning, snarare än att patienten varit så aggressiv eller störande att patientens beteende allvarligt försvårat vården av de andra patien- terna. Som exempel har i någon underrättelse angivits att patienten på grund av en särskild anledning129 behövde speciell vård och att det därför behövdes stimulifattig miljö. Patienten uppgavs dessutom vara agiterad och aggressiv. Det finns även underrättelser som kan inge tvivel om förutsätt- ningarna för en avskiljning eller fastspänning är i enlighet med nu gällande lagstiftning. Det framgår t.ex. som skäl för avskiljning att patienten ”kan vara” aggressiv. Om detta kan anses vara av sådan art att ifrågavarande patient allvarligt försvårar vården av de andra patienterna går inte att avgöra enbart av underrättelserna utan till- gång till patientens journal. Dessutom förefaller skrivningen ge ut- tryck för att avskiljningen vidtagits i förebyggande syfte vilket inte är förenligt med lagstiftningen. Någon underrättelse uttrycker att personalsituationen medför ett beslut om avskiljning. Det framgår att patienten är hotfull, skriker vilket dels gör andra patienter rädda, de får inte den ro som behövs på en psykiatrisk klinik vare sig dag eller . Dessutom krävs all personal för att hantera denna patient vilket gör att resterande patienter inte kan få den vård av personal som de behöver. Det är också tydligt att 72-timmarsgränsen som anges på blanketten för underrättelse till även i fråga om avskiljning förefaller med- föra att vissa kliniker tolkar detta som en gräns för bedömning – 129 Här ej återgivet för att patienten inte ska kunna identifieras. vilket är felaktigt – i stället för en gräns för kompletterande under- rättelse till . Det finns också underrättelser till som tyder på att vård- inrättningen begär IVO:s tillstånd att få avskilja . Som exempel har man i beskrivningen av synnerliga skäl för avskiljning noterat att Denna IVO-ansökan är beslut om förlängning av avskiljning mer än 72 timmar.130 Det förefaller sålunda som om vårdinrättningen tror sig kunna ansö- ka hos om avskiljning för ifrågavarande patient än vad lagstiftningen stipulerar. I ett annat fall avseende avskiljning bedöms patienten behöva av- skild vård närmaste framtiden utifrån tidigare erfarenhet av patien- ten. Man avser att söka förlängning då pat. ej kan vistas i avdelningsmiljön. Kliniken kan inte ansöka om förlängning hos . Det är chefsöver- läkaren som har beslutsbefogenheten och ansvarar för att besluten är i enlighet med lagstiftningen. I senare rapport i samma ärende åter- kommer skrivningen om att kliniken ansöker om att en bedömning av avskiljningen endast behöver göras en gång . I under- rättelsen skrivs: Undertecknad ansöker därför, vilket man även gjort tidigare , i samråd med chefsöverläkaren, om att bedömning av avskiljningen ska kunna göras en gång omkring och att rapportering kan göras i perioder . Huruvida vidtagit någon åtgärd med anledning av detta har utredningen inte kännedom om. Inte heller om vidtagit någon åtgärd i fråga om att kliniken uppenbarligen missuppfattat såväl 72- timmarsgränsen som syftet med underrättelserna. En annan iakttagelse från underrättelserna är att i något fall har en ung patient avskilts omväxlande på sitt rum och i avskiljningsrum- met med väktare som skydd för personal och andra på avdelningen, dygnet runt. Patienten bedömdes må dåligt och vara farlig för både andra patienter och personal på avdelningen. 130 Samma skrivning men med varierande antal timmar återkommer för samma patient. sätt synes ha pågått i vart fall . När avskiljningen upphörde framgår inte. I den sista underrättelsen framgår att tillsyn av sjuk- sköterska skulle fortsätta. Vårdpersonal har uppen- barligen haft kontroll över patienten. Liksom vad som anförts ovan i fråga om fastspänning kan lämpligheten av att ha väktare i den omedelbara närheten av patienterna, eller över huvud taget på vård- enheterna, diskuteras. Frågan har av utredningen inte närmare ut- retts. Det torde dock stå klart att en väktare aldrig kan komma i fråga för att ersätta den vårdpersonal som fortlöpande ska hålla upp- sikt över patienten vid en avskiljning. Mot bakgrund av innehållet i de underrättelser som utredningen tagit del av är det utredningens uppfattning att avskiljning eller fast- spänning kan fortgå många timmar utan att det går att uppfatta av redovisningen hur och på vilket sätt andra alternativ än tvångsåtgär- der prövats. Enligt nu gällande lag, 20 § första stycket LPT (8 § LRV), får en patient hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvän- digt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande bete- ende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett avskiljande får användas i skyddssyfte131 i förhållande till med- patienterna. Avskiljande kan inte komma ifråga av skäl hänförliga till patienten själv eller till personalen. Det är inte tillåtet med rutin- mässig isolering, t.ex. , och åtgärden får självfallet heller aldrig tillgripas i bestraffningssyfte. Redan i förarbetena till lag påtalades att man alltid noga bör pröva möjligheterna att med personalinsatser uppnå det syfte som en isoleringsåtgärd avser.132 Nödvändighetskriteriet innebär enligt lagens förarbeten att åtgärden ska komma till användning endast i rena undantagssituationer.133 Där- till ska den allmänna proportionalitetsregeln i 2 a § beaktas. Vad gäller patientens beteende som ska kunna föranleda en av- skiljning talas i lagens text om aggressivt eller störande beteende. Vad som avses därmed klargörs inte i förarbetena. 1990/91:58, s. 261. 1990/91:58, s. 261. 1990/91:58, s. 261. störande beteendet måste dock nå upp till en viss nivå och vara av sådan karaktär att vården av de andra patienterna försvåras allvarligt. Även om förutsättningarna för en avskiljning redan enligt nu gällande lag sätter relativt tydliga gränser för när åtgärden får vidtas är det utredningens mening att rekvisiten ytterligare bör stramas åt. Som anförts vad gäller fastspänning föreslås att det av en ny bestämmelse avseende barn bör framgå att åtgärden får vidtas om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga, vilket kan sägas komplettera proportionalitetsbestämmelsen i 2 a §. Därutöver till- kommer kravet på att barnets bästa ska utredas och särskilt beaktas vilket föreslås regleras i 2 c §. För att kunna bedöma barnets bästa måste barnet också få information och ges tillfälle att uttrycka sina åsikter. I en akut situation får bedömningen av barnets bästa bli rela- tivt summarisk. Det ska dock dokumenteras vilka överväganden och avvägningar som gjorts. Vid ett eventuellt beslut om förlängning torde det finnas tid att noga överväga barnets bästa och vilken eller vilka andra åtgärder som skulle kunna komma i fråga i stället. Det ska erinras om att för att kunna bedöma barnets bästa ska barnet åsikter beaktas. Hur och på vilket sätt barnets bästa bedömts och hur barnets åsikter beaktats ska dokumenteras i patientens journal. Lik- som i fråga om fastspänning måste det fortlöpande övervägas om åtgärden kan hävas. Det är vidare utredningens mening att begreppet ”störande” bör utmönstras ur lagstiftningen när det gäller barn, även om det störan- de beteendet, enligt gällande lag, allvarligt ska försvåra vården av de andra patienterna. Begreppet störande är vagt och det är mycket som kan verka störande på en klinik för psykiatrisk vård. Alla barn måste ha en möjlighet till en trygg och säker miljö när de vårdas i hel- dygnsvården. får tvångsåtgärder inte bli ett sätt att hantera barnens symtom, som ibland kan uttryckas som ett störande beteen- de. Enligt utredningens mening bör det i stället framgå att om patienten genom ett aggressivt eller våldsamt beteende allvarligt för- svårar vården för de andra patienterna kan åtgärden eventuellt komma i fråga. Därmed kommer också skyddssyftet i bestämmelsen till tydligare uttryck. Nuvarande bestämmelse i 6 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård som medger vissa tvångsåtgärder före beslut om intagning ändras så att det framgår vilka bestämmelser som kan tillämpas i fråga om barn. Enligt gällande bestämmelse gäller ett beslut om avskiljande högst , men det får genom ett nytt beslut förlängas med högst (20 § första stycket LPT, 8 § LRV). Avskiljande är en mycket ingripande åtgärd som endast ska an- vändas under en snävt begränsad tid. Utgångspunkten är att tvång när det gäller barn ska begränsas så mycket som möjligt och använ- das med stor försiktighet och endast om det är förenligt med barnets bästa. Mot bakgrund av vad som anförts i avsnitt 7.3.9 angående fastspänning bör tiden för avskiljning starkt begränsas i fråga om barn. Behöver patienten på grund av aggressivt eller våldsamt beteen- de avskiljas från andra patienter ska det vara kortvarigt och åtgärden bör ersättas med andra aktiva behandlingsinsatser. Det är ut- redningens mening att nuvarande tidsgräns är för en avskiljning till följd av aggressivt eller våldsamt beteende. Utredningen föreslår därför att när det gäller barn får avskiljningen pågå högst . Skulle det i särpräglade undantagsfall krävas ett avskiljande som pågår längre än förutsätter detta att det föreligger synner- liga skäl därför att det föreligger en fortsatt risk för medpatienternas liv och hälsa som inte kan hanteras genom mindre ingripande åt- gärder. I sådana fall får efter en ny undersökning och genom ett nytt beslut tiden förlängas med högst och den myndighet som regeringen bestämmer ska underrättas om detta. Det är utredningens mening att underrättelsen ska skickas till den av utredningen föreslagna kontroll av psykiatrisk tvångsvård (se avsnitt 7.4). En patient ska enligt gällande lag stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal han eller hon hålls avskild. För att tyd- liggöra vikten av att det är hälso- och sjukvårdspersonal som måste hålla uppsikt över patienten bör detta uttryckligen framgå av lagen. Som framgått inledningsvis ger nuvarande bestämmelse i 20 § LPT (8 § LRV) inte utrymme för att en patient ska kunna hållas avskild med hänsyn till patientens egen vård och behandling. Psykiatrilags- utredningen föreslog att en patient skulle kunna avskiljas inte bara i fall som avses i nu gällande lag utan också när det är nödvändigt av hänsyn till patientens egen vård. Enligt finns behov i verksamheterna av att kunna avskilja en patient i de fall hans eller hennes psykiska tillstånd är sådant att det kräver en kortare tids vistelse i en miljö av stillhet, skild från övriga patienter. Ett typexem- pel uppgavs vara när en svårt manisk patient behöver ha begränsning av yttre stimuli för att på det sättet ges förutsättningar för att kunna ”varva ner”. En avskiljning för det ändamålet menade vara till gagn för patientens vård. De flesta landsting som kommenterat förslag ställde sig positiva till förslaget. Dock önskas i flera fall för- tydliganden om den närmare innebörden. Vissa remissinstanser, bl.a. () och (), ställde sig dock tveksamma eller avvisande till ett sådant förslag. I promemorian Ds 2014:28 föreslogs inte att avskiljning skulle få ske även av hänsyn till patientens egen vård eftersom det inte finns något stöd för att det är nödvändigt att utvidga tvånget till att om- fatta situationer hänförliga till den enskilde patienten.134 Som framgått av framställningen ovan har ungdomarna i den refe- rensgrupp som varit knuten till utredningen bl.a. framfört att, barn kan behöva att kortvarigt vårdas i en miljö med låg kognitiv stimu- lans även om han eller hon i stunden inte själv är av samma uppfatt- ning (avsnitt 6.3.1). De underrättelser som skickats till och som utredningen tagit del av ger också vid handen att behovet att vårdas i en stimulifattig vårdmiljö ofta är orsaken till att beslut om avskilj- ning förlängts. Enligt 34 § andra stycket lagen (1988:870) om vård av missbru- kare i vissa fall, förkortad LVM, och 15 b § i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU får, om det 134 , (2014d), s. 70 f. krävs med hänsyn till den intagnes speciella behov av vård, hans eller hennes säkerhet eller övriga intagnas säkerhet, en intagen på en lås- bar eller på annat sätt för särskilt noggrann tillsyn inrättad enhet, hindras från att träffa andra intagna (vård i enskildhet). Den intagne får vårdas inom en sådan enhet i följd, dock med viss möjlighet till förlängning. Frågan om vård i enskildhet ska prövas fortlöpande och alltid omprövas från senaste prövning. Vård i enskildhet enligt LVM och LVU skiljer sig från vård i av- skildhet på avgörande punkter. Det svarar mot ett väl definierat vårdbehov hos den enskilde klienten som inte uppträder akut utan kan förutses. Ett sådant vårdbehov kan naturligtvis, sägs i förarbe- tena, upptäckas vid en situation som föranlett avskiljning men bör normalt vara av sådan art att det klart och tydligt kan beskrivas i den individuella behandlingsplanen. Vård i enskildhet innebär också att den intagne ständigt vistas tillsammans med personal.135 Det är utredningens mening att det kan finnas situationer då barn för sin egen skull kan behöva vårdas i en lugnare miljö. Det bör därför införas en bestämmelse om att om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av barnet får han eller hon vårdas i enskildhet. Samma terminologi används alltså som gäller enligt LVM och LVU för att skilja det från sådana situationer som följer av ett aggressivt och våldsamt beteende. Till skillnad från vad som gäller enligt de sociala tvångslagarna är inte avsikten att vård i enskildhet ska kunna komma i fråga för andra intagnas säkerhet. Vård i enskild- het enligt LPT och LRV är enbart knutet till den enskilde och den- nes behov av en lugn vårdmiljö. I likhet med vad som gäller för övriga tvångsåtgärder och alla andra beslut enligt LPT och LRV ska åtgärden bedömas förenlig med barnets bästa som ska utredas, dokumenteras och särskilt be- aktas. För att kunna bedöma barnets bästa måste barnet också få in- formation och ges tillfälle att uttrycka sina åsikter. Därtill kommer kravet på proportionalitet enligt 2 a §. 2002/03:53, s. 97 f. Liksom vad som gäller enligt LVM och LVU svarar vård i en- skildhet mot ett väl definierat vård- eller rehabiliteringsbehov hos det enskilda barnet. Det är som regel inte något som uppträder akut utan det kan förutses, även om behovet kan uppdagas i samband med en akut avskiljning eller annan tvångsåtgärd. Vård i enskildhet innebär inte att patienten, som vid en avskilj- ning, vistas i ett låst rum. Patienten kan t.ex. vistas i en avskärmad del av en korridor och det ska alltid finnas ständig tillgång till per- sonal. Det är heller inget som hindrar att flera barn vårdas i samma avskärmade del. Det är dock att betrakta som en tvångsåtgärd så länge som det inte är patienten själv som bestämmer när han eller hon kan röra sig fritt på avdelningen. Tiden för vård i enskildhet enligt LVM och LVU är, som huvud- regel, högst i följd. Frågan om upphörande ska dock prövas fortlöpande och alltid omprövas från senaste prövning. Det är utredningens mening att vård i enskildhet enligt LPT eller LRV högst får pågå i vilket ska övervägas minst en gång . Om det finns synnerliga skäl får efter ny under- sökning och nytt beslut vård i enskildhet förlängas med högst , vilket den myndighet regeringen bestämmer ska underrättas om – enligt utredningens mening den nämnd som föreslås i avsnitt 7.4. Liksom vad som gäller i fråga om avskildhet ska beslut om vård i enskildhet dokumenteras i patientens journal, skälen därtill samt vilka överväganden som gjorts i fråga om propor- tionalitet och barnets bästa. Det är chefsöverläkaren som beslutar om vård i enskildhet vilket får delegeras till en specialistkompetent läkare. Nuvarande bestämmelse i 6 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård som medger vissa tvångsåtgärder före beslut om intagning ändras så att det framgår vilka bestämmelser som kan tillämpas i fråga om barn. Utredningens förslag: En ny bestämmelse avseende barn införs där det framgår att beslut om inskränkning i rätten till elek- troniska kommunikationstjänster får gälla högst i . Frå- gan om upphörande ska övervägas minst en gång . Tiden för inskränkningen får genom nytt beslut förlängas med högst en Den myndighet som regeringen bestäm- mer ska underrättas om beslut om inskränkning och om tiden för inskränkningen förlängs. Var och en är, enligt 2 kap. 1 § regeringsformen, förkortad RF, gent- emot det allmänna bl.a. tillförsäkrad yttrandefrihet och informa- tionsfrihet. Yttrandefriheten innebär frihet att i tal, skrift eller bild eller på annat sätt meddela upplysningar samt uttrycka tankar, åsik- ter och känslor. Informationsfriheten ger frihet att inhämta och ta emot upplysningar samt att i övrigt ta del av andras yttranden. Skyddet i ovan nämnda rättigheter får enligt 2 kap. 20 § RF be- gränsas genom lag under förutsättning att det, enligt 2 kap. 21 § RF, görs för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsningen får inte göras enbart på grund av politiskt, religiös eller annan sådan åskådning. Vad särskilt gäller yttrandefriheten och informationsfriheten, får dessa enligt 2 kap. 23 § första stycket RF bl.a. begränsas med hänsyn till rikets säkerhet, allmän ordning och säkerhet, enskildas anseende, privatlivets helgd eller förebyggandet och beivrandet av brott. Ett krav på att säkerställa skyddet för grundläggande fri- och rättigheter följer också av flera internationella överenskommelser som anslutit sig till. Av störst betydelse för utvecklingen av skyddet torde ha haft, inte minst efter inkor- poreringen i svensk rätt 1995. Av artikel 10 framgår att var och en har rätt till yttrandefrihet. Denna rätt inne- fattar åsiktsfrihet samt frihet att ta emot och sprida uppgifter och tankar utan offentlig myndighets inblandning och oberoende av territoriella gränser. Inskränkningar får göras om de är föreskrivna i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till vissa i artikeln angivna ändamål, t.ex. för att förebygga oordning eller brott, till skydd för hälsa eller moral eller för annans goda namn och rykte eller rättigheter. Var och en, vars i konventionen angivna fri- och rättigheter kränkts, ska enligt artikel 13 ha tillgång till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet och detta även om kränkningen förövats av någon under utövning av offentlig myndighet. Av artikel 13.1 i framgår att barn ska ha rätt till yttrandefrihet vilket innefattar frihet att oberoende av territoriella gränser söka, motta och sprida information och tankar av alla slag, i tal, skrift eller tryck, i konstnärlig form eller genom annat uttrycks- medel som barnet väljer. Enligt artikel 13.2 får utövandet av rättig- heten underkastas vissa inskränkningar men endast sådana som är föreskrivna i lag och som är nödvändiga a) för att respektera andra personer rättigheter eller anseende eller b) för att skydda den natio- nella säkerheten, den allmänna ordningen eller folkhälsan eller den allmänna sedligheten. Både LPT och LRV ger lagstöd för att begränsa den enskildes fri- och rättigheter genom frihetsberövandet i sig, men även genom att det i respektive lag ges utrymme för att under särskilda förutsätt- ningar vidta också annat tvång under frihetsberövandet som ytter- ligare inkräktar på fri- och rättighetsskyddet i RF och konventionerna. Enligt 20 a § första stycket LPT får chefsöverläkaren besluta att inskränka en patients rätt att använda elektroniska kommunikations- tjänster, om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabili- teringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. Den tekniska utrustning som möjliggör användningen får, enligt samma bestämmelse andra stycket, omhändertas beslutet gäller. Omhändertagen utrustning ska återlämnas till patien- ten senast när beslutet om inskränkning upphör att gälla. Patienten får, enligt 32 § fjärde stycket LPT, överklaga ett beslut om inskränk- ning enligt 20 a § hos förvaltningsrätten. Ett beslut enligt 20 a § gäller, enligt 22 b § första stycket LPT, . När det inte längre finns förutsättningar för be- slutet ska chefsöverläkaren genast besluta att inskränkningen ska upphöra. Frågan om upphörande ska övervägas fortlöpande. Inspek- tionen för vård och omsorg () ska, enligt andra stycket, utan dröjsmål underrättas om beslut enligt 20 a §. Bestämmelserna i gäller i tillämpliga delar även vid vård en- ligt LRV (8 och 8 a §§). Inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikations- tjänster förekommer i relativt liten omfattning när det gäller barn. har totalt fem beslut inrapporterats i , avseende tre individer. Också utredningens genom- gång av underrättelser till visar att –2016 underrät- tades myndigheten om totalt sex beslut. Ett beslut om att inskränka rätten till att använda elektroniska kommunikationstjänster innebär en inskränkning i den grundlags- stadgade rätten till yttrande- och informationsfrihet. Patienten har som huvudregel rätt att använda sådana tjänster men denna rätt får inskränkas under vissa förutsättningar. Det krävs ett särskilt över- vägande i varje enskilt fall om bestämmelsen kan tillämpas. I förarbe- tena till nu gällande lag framhålls också, att beslut om inskränkning aldrig får fattas kollektivt för en grupp av patienter eller för en sär- skild avdelning, utan får enbart avse enskilda patienter. Det ska i varje enskilt fall göras en samlad bedömning av förutsättningarna för beslutet.136 Därtill kommer att åtgärden ska vara proportionerlig i enlighet med 2 a § och frågan om barnets bästa ska utredas och sär- skilt beaktas. I det sammanhanget ska barnet få komma till tals och barnets åsikter ska beaktas i förhållande till dess ålder och mognad. Självfallet får ett beslut att inskränka patientens rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster aldrig användas som bestraff- ningsåtgärd.137 Vid utredningens samtal med barn har framkommit att det ibland finns restriktioner när det gäller användningen av smartphones och surfplattor. Som framgått ovan får inte interna ordningsregler gå utöver vad lagstiftningen tillåter.