sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — Dessa inslag främjar tillit som i sin tur är en förutsättning för att tillsynen ska bidra till verksamhets- utveckling. För att gå i denna riktning, utan att försämra tillsynens kontrollerande funktion, behöver tillsynen enligt Tillits- delegationens mening hantera variationen hos de granskade bättre genom att bli mer situations- och verksamhetsanpassad. Baserat på dessa slutsatser föreslår vi nedan att regeringen för- tydligar tillsynens inriktning i en skrivelse till . Vi bedömer att ett förtydligande från regeringens sida är tillräckligt och ser inte behov av att t.ex. ändra definitionerna av tillsyn i de sektorslag- stiftningar som styr hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Där- utöver lämnar vi förslag på två lagändringar avseende bestämmelser som vi bedömer är oförenliga med den inriktning på tillsynen som föreslås. SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning –förtydliga tillsynens inriktning inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola till . –lämna förslag på att den tvingande bestämmelsen om vites- föreläggande i skollagen (2010:800) (26 kap. 27 §, andra stycket) tas bort. –lämna förslag på att patientsäkerhetslagens (2010:659) be- stämmelse om tillsynens inriktning (7 kap. 3 §, andra stycket) tas bort. 7.4.1Förtydliga att den statliga tillsynen ska vara situations- och verksamhetsanpassad Nuvarande generella inriktning på den statliga tillsynen slogs fast av regeringen i skrivelsen 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn. I skrivelsen betonas tillsynens kontrollerande funktion, där konstaterande av avvikelser utifrån regelverket samt krav på rättelse utgör det främsta verktyget för att avhjälpa brister. Skrivelsen möj- liggör genom undantag en något bredare tolkning inom t.ex. vården och omsorgen, men säkerställer inte en sådan. Delegationen föreslår mot bakgrund av de slutsatser vi drar om tillsyn att regeringen i en skrivelse till förtydligar tillsynens syfte och inriktning på områdena hälso- och sjukvård, skola och omsorg, där nuvarande kontrollerande inriktning i stället utgör en av flera. Syftet är att förbättra tillsynens effektivitet och att utforma den på ett sätt som bidrar mer till utveckling. Skrivelsen bör betona kvalitativ gransk- ning, dialog och samskapande samt situations- och verksamhets- anpassning. En mer kvalitativ granskning ur ett bredare brukarperspektiv Vid tillsyn av verksamheter som består av kvalitativa insatser till människor – såsom hälso- och sjukvård, skola och omsorg – behöver granskningen också vara tillräckligt kvalitativ och bred till sin natur för att fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning Med ett starkare brukarperspektiv i tillsynen kan den även bidra till att motverka den kultur av rädsla, överdokumentation och ”juridifiering” som många vittnar om. Hur tillsynen påverkar kulturen är en viktig aspekt, inte minst utifrån perspektivet tillitsbaserad styrning och ledning. Att endast bedöma om en verksamhet bedrivs ”rätt eller fel” uti- från regelverkets krav utgör inte en ändamålsenlig inriktning på till- synen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg generellt sett. Tillsynen av vården och omsorgen liksom kvalitetsgranskningen av skolan håller visserligen på att utvecklas i denna riktning . Vi ser dock ett behov av ett förtydligande som rör samtliga dessa sektorer där vikten av mer kvalitativa inslag betonas. Med kvalitativ granskning avses inte en detaljerad bedömning av kvaliteten i verksamheterna, utan snarare en mer sammanvägd bedömning av för brukarna relevanta aspekter – även där dessa är svåra att mäta. Det bör påpekas att vår uppfattning är att den statliga gransk- ningen bör utvecklas i den riktning som beskrivits, oavsett om den utförs genom en förändrad tillsyn eller i form av utvecklad tillsyn och kvalitetsgranskning i kombination. Skolmyndighetsutred- ningens (SOU 2018:41) förslag om att kvalitetsgranskning bör för- svinna till förmån för en mer kvalitativt inriktad tillsyn, är därför förenligt med de förslag som här framförs. Om kvalitetsgransk- ningen upphör, är det därför viktigt att tillsynen omfattar läro- planerna i bred bemärkelse inklusive mål och riktlinjer såsom föreslagit. Ökad dialog och samskapande Ytterligare sätt för tillsynen att bidra mer till lärande och utveckling i granskade verksamheter är dels att öka inslagen av muntlig dialog på bekostnad av skriftlig och dels att förskjuta tyngdpunkten något från bedömningen och beslutet till övriga delar av tillsynsprocessen. Med tillsynsprocessen avses allt från val av fokus eller tema för granskning till en första kontakt med den tillsynade, genomförande av tillsynen och återföring till den tillsynade samt till en bredare krets. Medan själva bedömningen har en hämmande effekt på möj- ligheten att bidra till utveckling (se stads försöksverksamhet i 6.2.4) har dialog och interaktion en främjande effekt. SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning lärande organisationer och förbättringskunskap brukar t.ex. betona att lärande uppstår i sociala sammanhang, genom produktiva in- teraktioner och samskapande (m.fl. 2018). Dialog och interaktion mellan inspektörer och de tillsynade upplevs också av många skapa större nytta än själva beslutet eller resultatet av gransk- ningen (m.fl. 2018; Governo 2018). Tillitsdelegationen bedömer att reformeringen av tillsynen har genererat en alltför försiktig hållning från tillsynsmyndigheternas sida, där inspektörer inte vågar dela med sig av sin kunskap av rädsla för att riskera oberoendet. Detta trots att såväl som Skolinspektionen har i uppdrag att ge råd och väg- ledning till representanter för verksamheterna. Vi menar att tillsyns- myndigheterna kan öka inslagen av dialog utifrån goda exempel och kring t.ex. förändrade arbetssätt. En viss ökning av dessa inslag från nuvarande nivå skulle i vår mening fungera mer stödjande och utveck- lingsfrämjande utan att äventyra oberoende. Att öppna upp för en något mer konsultativ hållning från till- synens sida betyder inte att tillsynsmyndigheten övertar ansvaret för utvecklingen av verksamheterna. Det är de kommunala och enskilda huvudmännen samt enskilda verksamheter som ansvarar för både kvaliteten och utvecklingen lokalt. Regeringen och tillsynsmyndig- heterna behöver fortsatt vara tydliga på denna punkt. Tillsynen kan dock i större utsträckning stödja och stimulera utveckling (jämför skr. 1996/97:112 och prop. 2007/08:50 där denna åtskillnad betonas). Att öka inslagen av dialog innebär inte heller ett övertagande av rent utvecklingsstödjande uppgifter som exempelvis har, utan om att granska på ett sätt som inte hämmar utveckling och om att i samband med granskning använda inspektörernas erfarenhet och kompetens mer än . Vi menar också att det faktum att staten ser behov av att ta ett särskilt stort ansvar för att stödja skolhuvudmännen (t.ex. genom satsning Samverkan för bästa skola) inte för den skull motiverar en alltför försiktig hållning från tillsynens sida, snarare tvärtom. Tillsynen och den stödjande verksamheten bör dock ha en nära samverkan för att undvika betydande överlappning. Tillsynsmyndigheterna bör även uppmuntras att öka inslagen av samskapande med granskade verksamheter, t.ex. genom att inkludera de granskades egen kunskap i den inledande risk- och behovsanalysen. Här är det inte möjligt att gå lika långt som i de försöksverksamheter Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning som rör kommunala initiativ till granskning (se kapitel 6). Det främsta syftet är inte heller att införa inslag av frivillighet i den statliga tillsynen, utan att använda verksamheternas kunskap och erfarenhet för att öka träffsäkerheten och relevansen i granskningen. Det främjar tilliten från den granskades sida till granska- ren, vilket är viktigt för hur tillsynens resultat mottas. En tillsyn som hanterar variationen hos granskade verksamheter För att gå i den riktning som beskrivits ovan utan att försämra tillsynens kontrollerande funktion, behöver tillsynen enligt delegationen bli mer situations- och verksamhetsanpassad. En standardiserad tillsyn som inte anpassas till verksamhet och sammanhang, kan fungera onödigt hämmande på utveckling. En mer situations- och verksamhetsanpassad statlig tillsyn innebär en större differentiering i metoder och arbetssätt. Ur ett systemperspektiv och utifrån förbättringskunskap handlar det om att hantera varia- tionen hos verksamheterna – att bemöta olika verksamheter olika – för att minska variationen i utfall. Utfall kan t.ex. åsyfta god kvalitet i verksamheterna eller ett fungerande utvecklingsarbete. Som konsta- terades i kapitel 6 så behöver t.ex. undermåliga verksamheter med allvarliga brister en annan tillsyn än verksamheter med mindre brister. En standardiserad tillsyn som inte anpassas till verksamhet och sammanhang, kan fungera onödigt hämmande på utveckling. Att situations- och verksamhetsanpassa tillsynen mer innebär en större variation både i vad som granskas och hur det granskas. Det kan t.ex. ske genom att låta regionala riskanalyser få större genom- slag i myndigheternas prioriteringar jämfört med IVO:s och Skol- inspektionens nuvarande tillsyn. Ett annat sätt är att i tillsynen undersöka orsakerna till olika brister mer och låta dessa påverka vilka metoder som används och vilka åtgärder som vidtas. Ytterligare ett exempel är att verksamhetstillsyn kan varvas med tillsyn som tar sin utgångspunkt i systemfel, t.ex. grupper av brukare som ofta faller ”mellan stolarna” och orsaker såsom bristande samverkan mellan kommuner och landsting. Dessa kan fångas upp t.ex. via anmäl- ningsärenden och ligga till grund för en tillsyn som har potential att bidra mer till utveckling inte bara i en enskild verksamhet. SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning Delegationens förslag: Regeringen ska i en skrivelse till riks- dagen förtydliga att tillsynen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska vara situations- och verksamhetsanpassad i syfte att fungera såväl kontrollerande som främjande av utveckling. Syftet med tillsynen bör på lång sikt vara att bidra till utveckling. På kort sikt och i en enskild tillsyn kan syftet variera mellan kontroll och utveckling, beroende på behov och situation. För att tillsynen ska bidra mer till utveckling behöver den vara tillräckligt bred och kvalitativ i syfte att kunna fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Dialog och samskapande utgör därför viktiga metoder för att främja utveckling. 7.4.2Skollagens bestämmelse om tvingande vite i vissa situationer tas bort gäller enligt 26 kap. 27 §, andra stycket skollagen (2010:800) att Skolinspektionen ska förena ett föreläggande med vite om föreläggandet avser en eller flera brister som allvarligt försvårar förutsättningarna för eleverna att nå målen för utbild- ningen och vitet inte av särskilda skäl är obehövligt. Skälen bakom införandet av dessa regler var främst att Skolinspektionen inte ansågs använda vitesinstrumentet tillräckligt ofta samt att en tydligare styr- ning av när vite bör användas ansågs ha förutsättningar att göra till- synen mer effektiv (prop. 2013/14:112, s. 43). Tillitsdelegationen anser, i likhet med Skolmyndighetsutred- ningen (SOU 2018:41), att denna bestämmelse ska tas bort. Bestäm- melsen har enligt Skolinspektionen resulterat i en överanvändning av vite som inte är ändamålsenlig. En överanvändning av vite skapar också negativa bieffekter och försvårar en tillsyn där metoder an- passas till behoven i en viss verksamhet och situation. Delegationens förslag: Bestämmelsen om att Skolinspektionen ska förena ett föreläggande med vite i vissa situationer tas bort för att möjliggöra situationsanpassning och en mer tillitsbaserad styrning och ledning. får därmed förena ett föreläggande med vite. Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 7.4.3Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsyn främst ska inriktas på vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort Enligt 7 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska tillsynen främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. Kapitlet behandlar vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Bestämmelsen infördes för att tillsynsuppdraget skulle korrespondera med det ökade fokus på vård- givarens ansvar som lagen innebar. Genom att granska vårdgivarnas egna kontroll- och ledningssystem snarare än hur enskilda yrkesut- övare fullgör sitt uppdrag, skulle en mindre repressiv miljö uppnås (prop. 2009/10:210). Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete är viktigt, men som huvudsaklig inriktning innebär det en mer indirekt och smalare granskning än den som är förenlig med en lärande tillsyn. Ett alltför ensidigt fokus på det systematiska patientsäker- hetsarbetet i tillsynen kan vidare försvåra den kulturförändring som delegationen vill se mot mer fokus på insatserna till patienterna på bekostnad av fokus på planer, dokumentation och formalia som i förlängningen kan leda till ett ”checklistementalitet” (se vidare i Tillitsdelegationens delbetänkande En lärande tillsyn). Tillsyn av det systematiska patientsäkerhetsarbetet bör enligt delegationens upp- fattning därför vara en av flera möjliga inriktningar i tillsynen snarare än den huvudsakliga. Patientsäkerhet utgör dessutom endast en av flera viktiga dimensioner av god vård, såsom det definieras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Övriga dimensioner är också viktiga ur ett tillsynsperspektiv. Delegationens förslag: Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsynen främst ska inriktas på granskning av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort. Denna lydelse indikerar en smalare och mer indirekt granskning än den Tillits- delegationen förespråkar. SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning I enlighet med direktiven lämnade Tillitsdelegationen ett delbetänkande som fokuserar på ersättningsmodeller. Uppdraget i delbetänkandet var att kartlägga och analysera ersättningsmodeller- nas styrande effekter och att undersöka på vilket sätt ersättnings- modeller tydligare kan koppla den ekonomiska ersättningen till en bred och allsidig kvalitetsutveckling, ändamålsenlighet, samhälls- ekonomisk effektivitet och främjande av innovation (se direktiven i bilaga 1). I delbetänkandet redovisade vi en kartläggning av de sty- rande effekterna hos olika ersättningsmodellerna. Särskilt analyserades hur ersättningsmodellerna tydligare kan främja kvalitet och utveckling av verksamheterna med stöd av med- arbetarnas kunskap och kompetens samt hur ersättningsmodellerna kan bidra till att medarbetarnas förslag till kvalitetsförbättringar tas till vara. Vi har inte sett någon anledning att revidera våra slutsatser från delbetänkandet. Tvärtom har försöksverksamheten i bekräftat de slutsatser som vi lämnade i förra delbetänkandet (se avsnitt 5.1.1 och kapitel 5 i Styra och leda med tillit – forskning och praktik (SOU 2018:38)). Det finns ingen perfekt ersättningsmodell Alla ersättningsmodeller har för- och nackdelar, de kommer med en kostnad. Därför måste den samlade effekten av dem beaktas. Ersätt- ningsmodellerna riktar sig mot den yttre motivationen, dvs. motiva- tion som stimuleras av yttre faktorer som belöningar, hos medarbe- tarna. Det kan medföra att även om ersättningsmodellen bidrar till att de politiska ambitionerna uppnås, kan den få en rad oavsiktliga effekter såsom lägre inre motivation och sämre möjligheter att ta tillvara medarbetarnas kompetens och engagemang för att anpassa tjänsterna till medborgarnas behov och för att bidra till innovation. Styrning genom ersättningsmodeller får inte alltid avsedda effek- ter. försöker man hantera negativa sidoeffekter genom att in- troducera nya komponenter i modellen. Detta leder i sin tur till ökad detaljeringsgrad och större komplexitet i modellen. Det har visat sig svårt att justera ersättningsmodellen så att den ensam svarar upp till alla mål och parerar alla sidoeffekter som uppstått längs vägen. Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning Vilka effekter ersättningsmodellerna får beror på sammanhanget och den övriga styrningen Utmaningen med all styrning är att skapa förutsättningar både för en förutsägbar produktion av tjänster med kvalitet och möjligheter till kreativitet och innovation. I praktiken innebär det att styrningen behöver vara både möjliggörande och kontrollerande. Ersättningsmodeller kan utformas för att vara i första hand möj- liggörande, vilket då bidrar till en styrning som värnar medarbetar- nas handlingsutrymme, tid för kärnuppdraget och möjligheter till in- novation och verksamhetsutveckling. behöver styrningen värna politikens intentioner så att dessa får genomslag, t.ex. en socio- ekonomiskt och geografiskt jämlik fördelning av tjänster. Den måste också säkerställa att offentligt finansierade verksamheter förvaltar gemensamma medel på ett effektivt sätt och producerar tjänster av god kvalitet. används ersättningsmodeller med mer kontrol- lerande inslag som ett sätt att åstadkomma detta, t.ex. målbaserade ersättningar. I praktiken är det i den sammantagna styrningen som möjlig- görande och kontrollerande inslag måste balanseras och här är ersätt- ningsmodellen endast en del. Hur balansen ska se ut beror på vad man prioriterar, dvs. vilken vikt som ges till värden som följsamhet till de politiska intentionerna, jämlikhet, handlingsutrymme och innovationsklimat. Också sammanhanget som styrningen finns inom spelar roll, som exempel kan nämnas personalstyrkans sammansätt- ning och hur organisationen är uppbyggd. I en miljö med starka professionella normer och starkt engagemang kan en mycket kon- trollerande detaljstyrning få mer negativa konsekvenser än i en miljö där dessa är svagare. I ett sammanhang där det mellan politiker och chefer och medarbetare i verksamheten finns stora skillnader i upp- fattningen om verksamhetens syfte och mål kan det finnas behov av mer kontroll. Det kan t.ex. handla om skillnader mellan politikernas och verksamheternas prioriteringar eller att verksamheten även har som syfte att göra vinst. Samspelet mellan styrsignalerna avgör hur styrsystemet fungerar. Styrsignalerna är beroende av varandra, kommunikation och ledar- skap påverkar exempelvis huruvida ersättningsmodellen får avsedd verkan. Viktning av ersättningen utifrån förväntad vårdtyngd är ett SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning redskap som kan användas för att skapa större jämlikhet i primärvår- den men det har visat sig att det finansiella utrymmet inte alltid om- sätts i praktik. Därför behöver kanske den viktade ersättnings- modellen kompletteras med annan styrning, för att t.ex. tydliggöra förväntningar och uppmuntra till nya metoder för att nå de grupper som ges högre vikt i ersättningen. Ersättningsmodellernas betydelse i styrningen ska inte överdrivas I många verksamheter finns en känsla av att styrningen genom ersättningsmodeller påverkar det dagliga arbetet i stor utsträckning. Det är inte ovanligt med negativa sidoeffekter som uppkommer på grund av en ersättningsmodell. Det kan handla om att ersättnings- modellen försvårar för medarbetarna att fokusera på att tillgodose brukarnas behov och att ägna sig åt innovation och verksamhets- utveckling. I förlängningen riskerar det även att leda till en känsla av maktlöshet och bristande förtroende för styrningen hos medarbe- tarna. Det krävs ett aktivt ledarskap, dialog och förankring för att motverka detta. Ersättningsmodellernas betydelse ska därför inte underskattas. är det viktigt att se till helheten; alla problem härstammar inte från ersättningsmodellerna. Inget enskilt styrmedel kan avgöra resultatet av styrningen. Om alla andra delar i styrningen fungerar väl så kan sannolikt ingen ersättningsmodell stjälpa helt, oavsett hur (illa) den är utformad. Däremot så innebär det en kostnad att fortlöpande ägna sig åt att parera de negativa effekterna av en alltför detaljerad ersättningsmodell. På motsvarande sätt kan en ersätt- ningsmodell, hur väl genomtänkt den än är, troligtvis aldrig rädda en iövrigt icke-fungerande styrning. Ersättningsmodeller kan komplet- tera, men de kan också ersättas av annan styrning. Vid införandet av en ersättningsmodell måste det övervägas vilka andra styrmedel som står till buds. Behöver huvudmannen t.ex. följa upp varje timma i ersättningsmodellen eller räcker det att uppföljningen sker en gång med andra metoder? Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning Nedan följer våra rekommendationer gällande ersättningsmodeller. –Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt. –Om detaljerad styrning anses motiverad, överväg andra styr- modeller. Om situationen är sådan att ersättningsmodellen bedöms vara det styrmedel som ska användas för att styra mer detaljerat, tänk då på följande: •Ta hjälp av medarbetarna för att utforma modellen. •Rikta ersättningsmodellen till rätt nivå. •Komplettera med annan styrning, framför allt kommunika- tion, dialog och ledarskap. 7.5.1Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt Det finns flera skäl att tillämpa kontrollerande och i vissa fall även detaljerad styrning, t.ex. för att trygga likvärdigheten, för att verk- samheten ska ske i enlighet med demokratiskt fattade beslut och med de resurser som allokerats. Det kan också handla om institu- förhållanden som att verksamheten utförs av en extern aktör eller att det finns betydande skillnader mellan politikernas och med- arbetarnas syn på målen för verksamheten. Men styrningen genom ersättningsmodeller bör enligt vår bedömning inte vara mer detalje- rad än vad nöden kräver. Möjligheterna att med hjälp av detaljerade ersättningsmodeller styra verksamheter i önskad riktning är begränsade eftersom sådana ersättningsmodeller ofta medför negativa sidoeffekter vid sidan av de avsedda effekterna. Detaljstyrande ersättningsmodeller innebär styrning med hjälp av yttre motivation, vilket kan tränga undan den inre motivationen hos medarbetarna. Detaljerade ersätt- ningsmodeller medför att medarbetarnas handlingsutrymme och tiden för kärnverksamheten begränsas. De leder till att verksam- heten inte fullt ut kan anpassas till brukarnas behov, att helhetsper- spektivet går förlorat och att möjligheterna till samverkan försvagas. SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning När det gäller ersättningsmodellens konstruktion kan detaljerings- graden ha en avgörande betydelse för möjligheterna till innovation och verksamhetsutveckling eftersom en alltför detaljerad styrning begränsar flexibiliteten och innovativa arbetssätt. Det är därför vik- tigt att vid utformningen av ersättningsmodeller beakta att hög detaljeringsgrad kan bli begränsande och konserverande. Det som bör vara avgörande är i slutändan vilken den sammantagna effekten av ersättningsmodellen kan förväntas bli. –Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt. 7.5.2Om detaljerad styrning anses motiverat, överväg vilka andra styrmedel som står till buds Styrning genom ersättningsmodeller kan framstå som ett attraktivt sätt för politiker att styra verksamheten i önskad riktning. Tillits- delegationen bedömer att ersättningsmodellernas möjligheter att styra verksamheter i önskad riktning inte ska överskattas relativt andra styrmedel. Därför bör andra möjliga styrmedel övervägas innan ersättningsmodellen används för att styra i en given riktning.