sou · H6B348 · 2018-06-14 00:00:00 — Detta gäller för såväl lagstiftning som de statliga myndigheternas föreskrifter. genomfördes omfattande förändringar i de statliga bidragssystemen till kommunerna. Den största förändringen var att flertalet av de specialdestinerade statsbidragen ersattes med ett generellt bidrag. genomfördes förändringar som bl.a. innebar att även landstingen kom att omfattas av systemet. Ytterligare en stor förändring av systemet gjordes 2005. Syftet med det generella bidragssystemet är att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting att kunna ge sina invånare likvärdig service oberoende av inkomster och andra strukturella förhållanden. Det sker främst genom utjämning för skillnader i skattekraft (inkomstutjämning) och strukturella kostnadsskillnader (kostnadsutjämning). Det generella statsbidraget utgör också ett medel för staten att påverka kommunsektorns samhällsekonomiska utrymme. Som skäl för införandet av det nya utjämningsbidraget angavs att det skulle öka kommunernas handlingsfrihet genom att minska den statliga regleringen och skapa mer likvärdiga ekonomiska förutsättningar (prop. 1991/92:150). Genom det nya systemet skulle kommunerna ges ett ökat ansvar för sin verksamhet och ökad handlingsfrihet när det gäller verksamheters utformning och prioriteringar mellan olika verksamheter samt bättre möjligheter till lokal anpassning och lokalt ansvar. En förändring som påverkat kommunernas och landstingens styrning av verksamheten är att antalet riktade statsbidrag har ökat i antal sedan det generella kommunalekonomiska utjämningssystemet infördes. Anledningen är att staten har ansett att det funnits behov av att öka styrningen av verksamheterna för att nå de nationella målen. Kommuners och landstings styrning av verksamheten pågick inom kommuner och landsting ett förnyelsearbete när det gäller styrningen av den kommunala verksamheten. Bland annat genomfördes en försöksverksamhet med en friare nämndorganisation. Försöksverksamheten ledde fram till en ny kommunallag (1991:900) som trädde i kraft . Ett av syftena med kommunallagsreformen var att skapa utrymme för en ökad målstyrning. Utgångspunkter för förändringen var att de förtroendevalda skulle få bättre möjligheter att styra och organisera sin verksamhet. Medborgarna skulle också garanteras goda möjligheter till inflytande och insyn. Genom ökad organisationsfrihet skulle kommuner och landsting ges förutsättningar att göra verksamheten effektivare. Sedan införandet av kommunallagen 1992 har det skett omfattande omvärldsförändringar som bl.a. har lett till att kommuner och landsting har reformerat sina organisationer. Av den forskningsöversikt som finns i betänkandet En kommunallag för framtiden (SOU 2015:24) framgår att reformerna har motiverats både av ideologiska skäl och av en upplevd brist på resurser. En mångfald av organisatoriska lösningar och metoder för styrning av verksamhet har testats. Mycket inspiration till detta förändringsarbete har hämtats från den idériktning som går under den samlande engelska benämningen och som handlar om att skapa förbättrad ekonomisk effektivitet med förebilder från privata företag och användning av marknadslösningar. Andra reformer har haft sin utgångspunkt i t.ex. ökat demokratiskt inflytande, där inspiration har hämtats från de idériktningar som lanserats som motkrafter till (t.ex. det som går under den engelska benämningen Public Governance). Stärkt innovationsförmåga i offentlig verksamhet ingick Verket för innovationssystem () och SKL en överenskommelse om stärkt innovationsförmåga i offentlig verksamhet. Överenskommelsen avser 2015–2017. Syftet med överenskommelsen är att stärka innovationsförmågan i den verksamhet som kommuner och landsting ansvarar för. Målet är att bidra till ökad kvalitet och bättre service i de tjänster och uppdrag som kommuner och landsting erbjuder medborgare, näringsliv och civilsamhälle. Överenskommelsen syftar också till att främja innovationsledning eftersom en omställning mot mer innovativa organisationer kräver kunskap om innovationsledning. Därutöver ska SKL och tillsammans medverka till att välfärdsteknologi utvecklas, sprids och genomföras i hela landet, att användarperspektivet främjas och att brukarens roll som medskapare betonas. har SKL, med finansiering från , genomfört projektet radikalt. Förutom metodutveckling och idéarbete har målet med projektet varit att identifiera hur nya arbets- och förhållningssätt påverkar ledarskap och medarbetarskap i de medverkande kommunerna. SKL pekar i sin rapport för projektet, e-boken radikalt –gör annorlunda, billigare och bättre, på att det finns ett ökande intresse, inte enbart när det gäller nya tekniska lösningar utan även för helt andra och nya sätt att utföra tjänster på. SKL pekar också på att internationella erfarenheter visar att radikala förändringar i verksamheterna har lett till att brukarnyttan ökat som kostnaderna minskat. Dessutom har medarbetarnas arbetsglädje och självförtroende ökat. SKL har pekat på behovet av ett för innovation i offentlig verksamhet i publikationen ”Positionspapper – En innovationsvänlig offentlig verksamhet” och har i sitt inspel till regeringen inför forsknings- och innovationspropositionen 2016 lyft detta som ett förslag. har i sitt underlag till regeringens politik för forskning, innovation och högre utbildning –2027, Innovation för ett attraktivare (dnr N2015/07590), pekat på behovet av nationell samordning och kunskapsspridning mellan pågående innovationsinsatser inom offentlig sektor. genomför ett antal insatser riktade mot offentlig sektor, t.ex. FRÖN – För ökad innovation i offentligt finansierad sektor. har även fått regeringens uppdrag (dnr N2014/2618/FIN) att utveckla ett innovationsledarlyft för ökad förmåga att bedriva innovationsarbete och att efterfråga innovation i offentlig verksamhet. Enligt 3 kap. 16 § kommunallagen får kommuner och landsting, efter beslut i fullmäktige, lämna över vården av en angelägenhet till en juridisk person eller en individ. Detta innebär att kommuner och landsting kan välja att antingen bedriva verksamheten i egen regi eller anlita en privat utförare. I de fall en kommun eller ett landsting överlämnar vården av en angelägenhet till en privat utförare är kommunen eller fortfarande huvudman för den kommunala angelägenheten. Andelen privata utförare varierar såväl mellan olika kommuner och landsting som mellan de olika verksamheterna. Enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det obligatoriskt för landstingen att erbjuda vårdvalssystem i primärvården. Det innebär att landstingen har en skyldighet att se till att primärvården organiseras så att alla som omfattas av deras ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster och få tillgång till en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) som den enskilde väljer själv. Alla utförare ska behandlas lika, men landstingen har rätt att utforma regelverk och de närmare villkor som ska gälla för godkända utförare. I valet av ersättningsmodell för sådan verksamhet som lämnas över till privata utförare ska kommuner och landsting beakta att de privata utförarna ges rimliga ekonomiska förutsättningar att utföra verksamheten. De måste beakta förutsättningarna för den verksamhet som de bedriver i egen regi och sin ekonomi generellt. Ersättningssystemen är oftast prestationsbaserade och ersättningsnivåerna kopplas till antalet utförda prestationer eller aktiviteter. Det kan förekomma skillnader i ersättningsnivåerna. Kommunerna baserar oftast ersättningen på en analys av vad den egna verksamheten kostar men kan också ta hänsyn till hur andra satt pris i regionen, marknadssituationen, effektiviseringskrav och politiska prioriteringar. Skillnad i ersättning mellan privata och kommunala utförare beror ibland på att de kommunala utförarna, till skillnad från de privata, måste vara verksamma i hela kommunen. har haft regeringens uppdrag att genomföra en satsning för att utveckla och stärka innovationer i offentlig sektor, med tonvikt på vård- och omsorgsområdet. Uppdraget redovisas i av regeringsuppdrag att utveckla innovationskraften i offentlig verksamhet med tonvikt på vård och omsorg (dnr S2015/04614). I rapporten identifieras ersättningsmodeller som ett hinder som behöver ses över för att öka införandet och spridningstakten av innovationer inom vård och omsorg. Inom ramen för regeringsuppdraget har ett antal projekt rörande ersättningsmodeller genomförts. Syftet med projekten har varit att utveckla och ge förutsättningar för att etablera nya ersättningsmodeller som stärker möjligheterna att på ett tidigt stadium använda innovativa produkter och tjänster i verksamheten så att de kommer vården, omsorgen och inte minst patienterna och brukarna till godo. De genomförda projekten redovisas i rapporten för innovation i vård och omsorg – en studie av åtta projekt som utvecklar nya ersättningsmodeller (, ). Av regleringsbrevet för avseende Myndigheten för vård- och omsorgsanalys framgår att myndigheten ska göra en ur ett patient- och medborgarperspektiv fördjupad analys av förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård. Primärvårdens förutsättningar att erbjuda en god vård efter behov ska analyseras. Bland de förutsättningar som berör primärvårdens uppdrag nämns bland annat ersättningssystem. När det gäller kvalitetsarbete pågår det ett arbete med att utveckla olika typer av modeller för exempelvis uppföljning och förbättrade möjligheter till jämförelser för brukare inom flera områden. Som exempel kan nämnas Etisk plattform för öppenhet och insyn i vård och omsorg (mellan arbetsgivar-, fack- och branschorganisationer), 1177 Vårdguiden, Uppföljningsguiden (SKL) och Äldreguiden (). Utveckla styrningen i hela styrkedjan i den offentliga förvaltningen Staten står som garant för den enskildes rättssäkerhet och skyddet för liv, personlig säkerhet och hälsa. En utgångspunkt för regeringens arbete är medborgarnas förväntningar på att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna håller god kvalitet och att de är jämlika, rättssäkra, jämställda och tillgängliga. Medborgarperspektivet är därför en naturlig utgångspunkt vid bedömningen av om verksamheterna når målet för samhällsuppdraget. En viktig del i arbetet med en strategisk styrning utifrån ett medborgarperspektiv är en väl genomtänkt statlig styrning när det gäller nationella mål och de verksamheter som kommuner och landsting är huvudmän för. Styrningen av förvaltningen har kännetecknats av decentralisering och ett delegerat ansvar för genomförande, budget och organisation. Fokus har legat på mål- och resultatstyrning och uppföljning. Målstyrningen har gett upphov till en mer aktiv uppföljning av resultatet och produktiviteten i verksamheten. Mål- och resultatstyrningen har dock medfört att det finns risk för att nationella mål och övergripande målsättningar i lagstiftningen inte följs, dvs. att fördelningen av välfärdstjänster och annan offentlig service ska vara likvärdig, ändamålsenlig och behovsstyrd. Det förekommer att t.ex. vård fördelas efter efterfrågan i stället för efter behov (se bl.a styrning – efter behov eller efterfrågan? [RiR 2014:22]). Genom att mål och resultat, på de olika nivåerna i styrkedjan, i vissa fall har fragmentiserats har tillämpningen av styrningen även lett till en del negativa effekter. Om mål- och resultatstyrning bryts ned på en alltför detaljerad nivå ökar risken för suboptimering och bristande helhetssyn. Utöver att detta i vissa fall har bidragit till en icke ändamålsenlig ökning av administrationen, riskerar det också att leda till att de gemensamma resurserna inte används effektivt. Det har också, i vissa fall, lett till en styrning som minskat utrymmet för medarbetarna att, baserat på yrkeskunnande och erfarenhet, organisera sitt arbete på det sätt som bäst gagnar verksamheten och medborgarna. Delegeringen av ansvar för genomförande, budget och organisation samt behovet av kontroll och uppföljning har haft positiva effekter för den offentliga förvaltningen. Det sätt som kontrollen och uppföljningen har utförts på har dock bidragit till en ökad och i vissa fall onödig administration samt även vissa snedvridande incitament. Inom kommuner och landsting pågår kontinuerligt ett omfattande arbete med att utveckla styrningen av de kommunala verksamheterna, både för att höja kvaliteten och för att utveckla den kommunala servicen. Möjligheten att utveckla styrningen varierar emellertid mellan olika kommuner och landsting. I en kartläggning som SKL genomförde 2014 anger knappt en av tio kommuner att de har strukturer och arbetsformer som understödjer idéutveckling och utprovning av nya lösningar. Av skrivelsen Utvecklingen inom den kommunala sektorn 2014 (skr. 2014/15:102) framgår att ökningen av antalet årsarbetare i kommuner, landsting och kommunalförbund 2013 till stor del skedde i de personalkategorier som arbetar med administrativa uppgifter. Inom flera yrkesgrupper i verksamhet utgör arbete med ekonomiska ersättningsmodeller, administration och detaljreglering en betydande del av det totala arbetet. kan ett underdimensionerat administrativt stöd ha lett till att vissa yrkesgrupper får ägna allt mindre tid till det som är yrkets kärnuppgifter. Styrning som var avsedd att effektivisera den offentliga förvaltningen kan i stället i vissa fall ha bidragit till att byråkratisera den. Det finns risk för att erfarenhet och kompetens inte kommer till nytta och att yrkesetik inte får utrymme. Medarbetarnas möjlighet att utveckla den offentliga förvaltningen riskerar också att begränsas. En alltför detaljreglerad styrning inom kommuner och landsting riskerar att missgynna den innovation som är nödvändig för att verksamheterna ska kunna möta de många utmaningar som de står inför, t.ex. en åldrande befolkning och urbanisering. Det finns därför ett behov av att vidareutveckla en styrning som baseras mer på tillit och ökad förmåga såväl i kommuner och landsting som hos medarbetarna att utveckla verksamheten. Tillitsfull styrning bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Detta gäller både statens styrning av kommuner och landsting och de senares egen styrning av verksamheten. Den aktör som ansvarar för verksamheten måste ha utrymme att utveckla den och den aktör som styr måste kunna lita på att verksamheter utvecklas på ett rättssäkert sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet levereras till medborgarna. För att belysa frågor i sammanhanget liksom främjandet av ändamålsenliga regelverk har regeringen tillsatt (Fi 2015:01). Utredaren ska bl.a. föreslå hur den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras så att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utformas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekonomisk effektivitet, behovsstyrning och öppenhet. Det finns också behov av att stödja idé- och verksamhetsutvecklingen när det gäller en mer tillitsbaserad styrning inom ramen för befintliga regelverk. Vidare behöver det positiva förändringsarbete som redan pågår i ett antal kommuner och landsting tas till vara och synliggöras. Kunskap behöver också spridas om pågående och redan genomförda projekt. Erfarenheter från genomförda utvecklings- och innovationsprojekt bör tas till vara. En delegation inrättas för att inom ramen för de befintliga regelverken genomföra dels projekt som främjar idé- och verksamhetsutveckling när det gäller verksamhet, dels projekt som omfattar hela styrkedjan, dvs. styrning från den nationella nivån till genomförandet i kommuner och landsting. Projekten ska genomföras i samverkan med kommuner och landsting samt statliga myndigheter, i synnerhet sådana myndigheter som tillhandahåller medborgarnära tjänster och som har nära koppling till de kommunala verksamheterna eller som arbetar med utvecklings- och innovationsprojekt. Delegationen ska inom ramen för projekten, tillsammans med berörda aktörer, identifiera och analysera hinder för att genomföra utvecklingsinsatser. I detta arbete bör det klarläggas vilka krav som regelverken för styrning, kontroll, redovisning och uppföljning ställer på kommuner och landsting och hur de tillämpas. Behovet av nationell styrning för att nå de nationella målen ska också beaktas. Delegationen ska vidare identifiera områden, tjänster eller processer som bedöms ha särskilt stor utvecklingspotential och som bl.a. kan leda till en minskning av onödig administration, höjd kvalitet och effektivitet i kommunernas och landstingens verksamhet. Ett verktyg som fått stor uppmärksamhet när det gäller att driva på förnyelse och innovation i offentlig verksamhet är upphandling. Delegationen bör i sitt arbete ta del av och integrera tillämpliga delar av erfarenheterna av att främja innovationsupphandling. Delegationen ska även främja projekt som syftar till att utveckla en mer samordnad verksamhet. Målet med projekten ska vara att långsiktigt bidra till förbättrade förutsättningar såväl för den statliga styrningen av verksamhet som för kommuner och landsting att styra sin verksamhet så att den kan resultera i betydande förbättringar för medarbetare, medborgare och företag. Delegationen kan på eget initiativ göra fördjupade analyser av t.ex. hinder i form av lagstiftning som framkommer inom ramen för projekten. Detta inkluderar bristande incitament att sprida goda resultat från genomförda projekt. När det gäller hinder och bristande incitament bör erfarenheter av utvecklings- och innovationsprojekt som genomförts tillsammans med andra aktörer tas till vara. Delegationen ska verka för ökat samarbete mellan statliga myndigheter, kommuner och landsting i syfte att åstadkomma en effektivare, mer tillitsbaserad och mindre administrativt belastande styrning. Transparens i systemen och medborgarnas rätt till insyn och en rättssäker hantering ska beaktas i detta arbete. Som ett led i detta arbete ska delegationen i samarbete med SKL dels genomföra en inventering av nuvarande praxis i syfte att identifiera pågående arbeten i enskilda kommuner, dels organisera och driva nätverk där grupper av kommuner och landsting praktiskt söker och testar konkreta förändringar i styrningen utifrån ett tillitsperspektiv. Vid val av vilka projekt som ska genomföras ska delegationen prioritera sådana projekt som involverar hela styrkedjan och deltagande av kommuner och landsting som har olika förutsättningar när det gäller t.ex. befolkningens storlek, geografiskt läge och ekonomiska förutsättningar. •analysera och redovisa hur en styrning baserad på ökad tillit och kvalitativa snarare än kvantitativa mål påverkar välfärdstjänsternas likvärdighet, rättssäkerhet, kvalitet och kostnader, •föreslå modeller för hur en styrning baserad på tillit och kvalitativa mål kan utformas, •föreslå hur goda erfarenheter av och goda exempel på idé- och verksamhetsutveckling ska kunna spridas inom hela den offentliga förvaltningen, •föreslå områden som skulle kunna vara lämpliga för försöksverksamhet, •föreslå försöksverksamheter inom områden där det finns ett nära samarbete mellan kommuner eller landsting och statliga myndigheter, och •tillsammans med berörda aktörer inventera s.k. tidstjuvar, dvs. åtgärder inom olika arbetsprocesser som skapar onödig administration och som tar tid från verksamheten och, om möjligt, föreslå hur dessa kan tas bort. Den offentliga tillsynen är viktig för att stärka efterlevnaden av de bestämmelser som bl.a. och regeringen har beslutat. Medborgarna ska genom tillsynen kunna vara förvissade om att deras intressen t.ex. när det gäller likvärdighet tas till vara. Det är därför centralt att tillsynen över verksamhet upprätthålls. Den statliga tillsynsverksamheten utformas utifrån kraven och målen inom olika verksamhetsområden. Genom bestämmelserna i 6 § förvaltningslagen (1986:223) och 6§ myndighetsförordningen (2007:515) är statliga myndigheter skyldiga att samordna sin verksamhet. Detta gäller även tillsyn. När flera myndigheter utövar tillsyn över samma verksamhet är det viktigt att tillsynen samordnas. Samordning mellan tillsynsorgan är viktig både för att tillsynen ska vara effektiv och för att den tillsynspliktiga verksamheten inte ska störas mer än nödvändigt. Det kan förekomma att flera tillsynsmyndigheter är i behov av samma eller likartade uppgifter men att rapporteringen ser olika ut när det gäller t.ex. frekvens eller omfattning. Det kan också förekomma att statliga myndigheter vid sin tillsyn över samma verksamhet ger motstridiga men utifrån sina respektive tillsynsområden korrekta rekommendationer. Genom samordning mellan tillsynsorganen kan eventuella motstridigheter i krav på en objektsansvarig redas ut. I Rådet för styrning med kunskap samverkar nio statliga myndigheter inom området hälso- och sjukvård och socialtjänst. Rådet verkar för att styrningen med kunskap är samordnad, effektiv och anpassad till huvudmännens och professionernas behov. Rådet ska även verka för att patienters och brukares synpunkter och erfarenheter beaktas och att kommunikationen till användarna är samordnad samt samverka med myndigheter som inte ingår i rådet och med andra offentliga och privata aktörer. Rådet ska också vara ett forum för frågor om kunskapsutveckling, forskning och innovationer. Rådets verksamhet regleras i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvården och . Det är angeläget att tillsynsmyndigheterna intar ett lärande förhållningssätt till hur tillsynen kan utvecklas. På så sätt kan tillsynsmyndigheterna bidra till att utveckla den offentliga förvaltningen i övrigt. Genom att följa upp resultat och konsekvenser av tillsynen kan tillsynen användas som ett medel för att identifiera behov av utveckling. Tillsynen kan t.ex. hjälpa till att identifiera regler som är onödiga. Det kan också visa sig att kostnaderna för regelgivning och tillsyn är oproportionerligt stora. Vissa tillsynsmyndigheter, t.ex. Inspektionen för vård och omsorg och arbetar med att utveckla återföringen av tillsynsresultaten till de granskade verksamheterna för att dessa och även andra verksamheter ska kunna ha nytta och lära sig av tillsynen. På så sätt kan verksamheterna utvecklas och medarbetarnas kompetens öka. Hur tillsynen över verksamhet är utformad kan ha stor betydelse för kommuners och landstings verksamhetsutveckling. Tillsynen, eller regelverket, kan i vissa fall ha utformats eller ut- vecklats så att utvecklingen av verksamhet hindras. Regelverket kan t.ex. vara alldeles för detaljerat. Reglerna kan också ha blivit obsoleta på grund av teknikutveckling och andra omvärldsförändringar. Tillsynen kan dock även fungera innovationsdrivande genom att den har utformats så att den ger incitament att nå ambitiösa målsättningar. Inom bl.a. miljöområdet finns det flera exempel på hur regleringar och tillsyn har fungerat som avgörande incitament för innovation och effektivisering. Delegationen bör i sitt arbete ta till vara goda exempel och stödja användandet och spridningen av metoder till fler områden. Delegationen ska tillsammans med berörda myndigheter, kommuner och landsting •analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar verksamhetsutveckling och identifiera och redovisa eventuella hinder för genomförande av utvecklingsinsatser inom kommuner och landsting, och •utreda och om möjligt föreslå hur den statliga tillsynen över verksamhet kan bidra till verksamhetsutveckling. Ett nära samarbete med forskning och utvärdering Att genomförda projekt utvärderas är en förutsättning för att man i efterhand ska få kunskap om projektens kvalitet och dra lärdom om vilka arbetsprocesser och åtgärder som lett till ett förändrat arbetssätt. Det finns dock skäl att även parallellt med genomförande av projekt studera de förändringar och utvecklingsaktiviteter som sker under projektens gång.