sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Trots detta har både vårdbiträden och undersköterskor ett person- ligt ansvar för detta sker. I 3 §, PSL föreskrivs att den som tillhör hälso- och sjukvårdsperso- nalen får delegera en arbetsuppgift endast om detta är förenligt med kravet på god och säker vård samt att den som delegerar en arbets- uppgift till någon annan är ansvarig för att denne har förutsättningar för att fullgöra uppgiften. Bestämmelsen motsvarar 2 kap. 6 § LYHS.209 Av förarbetena till denna lag framgår följande.210 De ar- betsuppgifter som avses är medicinska arbetsuppgifter och delege- ring får ske endast när sådan åtgärd är förenlig med kravet på en god och säker vård och inte står i strid med lag eller andra föreskrifter. 209Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 1993/94:149, s. 69 f. och s. 119. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Enligt regeringens uppfattning måste delegering av medicinska arbetsuppgifter äga rum i väl organiserade former och under vissa bestämda förutsättningar. En av dessa är att en arbetsuppgift för att vara delegerbar måste ligga inom den delegerandes kompetensom- råde. Den som delegerar en uppgift ska således själv vara formellt kompetent för den uppgift som överlämnas. Han eller hon ska ge- nom sin yrkesutbildning ha förvärvat de kunskaper och färdigheter som krävs för att på ett adekvat och betryggande sätt kunna fullgöra uppgiften. En andra förutsättning är att den som tar emot uppgiften är reellt kompetent det vill säga verkligen har förutsättningar att full- göra den. Med reell kompetens förstås således sådan kompetens som den enskilde förvärvat vid sidan av den egentliga yrkesutbildningen, till exempel genom praktisk yrkesverksamhet eller genom enskilda kurser. Delegering innebär således att överföra eller överlåta en arbets- uppgift till någon annan med reell kompetens för uppgiften. Dele- gering är inte tänkt användas för att lösa problem med personalbrist eller av ekonomiska skäl.211 Vilket också framgår av bestämmelsen i 5 kap. 2 § HSL där det framgår att där det bedrivs hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den ut- rustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Av föreskrifter om delegering212 framgår att ett delegeringsbeslut måste vara klart definierat det vill säga att det tyd- ligt ska framgå vilka uppgifter som delegeringen avser samt under vilka förutsättningar denna delegering är giltig. Ett beslut om dele- gering är personligt. Det avser således viss namngiven person och inte en viss yrkeskategori. Den som genom delegeringsbeslut tillde- lats en arbetsuppgift får i sin tur inte delegera uppgiften vidare till någon annan person och heller inte för ersättare för personen till ex- empel en vikarie som ersatt den som delegeringsbeslutet omfattar. Det innebär att delegeringsbeslutet är ett avtal mellan två parter som endast gäller i förhållande till varandra det vill säga mellan den som överlåtit en arbetsuppgift till någon och den som mottager en arbets- uppgift. Delegeringsbeslutet ska vara skriftligt, utfärdas och gälla under högst år och innehålla följande uppgifter. 211SOFS 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning •Vilka arbetsuppgifter som delegerats. •Vem som delegerat uppgiften. •Till vem uppgiften delegerats. •Tiden för delegationsbeslutets giltighet. •Datum då beslutet fattades. •Beslutet ska undertecknas av både den som delegerar en arbets- uppgift och den som mottar arbetsuppgiften genom delegeringen. •Beslut ändrade delegeringar och om återkallelse av delegeringsbe- slut ska också dokumenteras. Det framgår även att det är viktigt att den som ska fatta beslut om delegering är klar över att mottagaren är villig att mottaga arbets- uppgiften och att den som delegerar uppgiften har förvissat sig om att mottagaren av arbetsuppgiften har förmåga att fullgöra den samt att mottagaren även själv har den uppfattning om sin förmåga. Den som delegerar en arbetsuppgift ansvarar för sin bedömning att upp- giftsmottagaren har tillräcklig kunskap och erfarenhet för uppgiften och att denne därigenom kan fullgöra uppgiften på ett korrekt och säkert sätt. Den som delegerat en uppgift ansvarar också för den uppföljning som kan behövas för att säkerställa att mottagaren full- gör uppgiften på ett korrekt sätt. Huvudregeln är att överlåtande av arbetsuppgift inte får ske mot någons vilja. I en akut situation kan det dock bli nödvändigt att beordra utförandet av en viss arbetsupp- gift. Detta är inte att betrakta som delegering. Lämnar den som fattat ett delegeringsbeslut sin befattning, upp- hör beslutet att gälla. Efterträdare ska ta ställning om beslutet fortsatt ska gälla. Delegeringsbeslutet upphör också att gälla om uppgifts- mottagaren avgår från sin tjänst. Vilket också innebär att dele- geringen inte är giltig när den delegerande sjuksköterskan inte är i tjänst det vill säga när sjuksköterskan är ledig.213 Delegeringen över- förs inte på dennes efterträdare. Beslutet gäller således bara mellan de i avtalet namngivna personerna. 213Författningshandbok För personal och hälso- och sjukvård, uppsats nummer nio Om delegering, s. 22. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning ”Lämnar … sin befattning …” gör man inte bara när man avslutar sin anställning , utan varje gång man går hem efter arbetstidens slut. Då överlämnar man också ansvaret för patienten till sin efterträdare, och det är han eller hon som då avgör som delegeringsbeslutet ska fortsätta att gälla eller inte och som även tar över delegeringsansvaret. Om en patients tillstånd förändras efter det att man gått hem kan man ju knappast fortfarande vara ansvarig för att ha delegerat en uppgift till någon annan. (, s. 23, ). Verksamhetschefen har i egenskap av ansvarig214 för respektive verk- samhet ansvar för att beslut om delegering inom verksamheten är förenliga med patientsäkerheten det vill säga att kraven på god vård i enlighet med 5 kap. 1 § fortsatt är uppfyllt i och med delegeringen. 4.7.18Ansvaret när patienter skadas Utredningen anser att sjukvården är och kommer alltid att vara ett omdiskuterat ämne eftersom det berör var och en i samhället, Om- rådet väcker starka känslor då alla medborgare har anknytning till vården. Frågor om patientsäkerhet är ständigt aktuella och har patientsäkerhet associerats med säkrare metoder och rutiner för att på så vis undvika misstag. Ambitionen med säkrare system är naturligtvis att det ska bli lättare att göra rätt och svårare att göra fel. Att belysa misstagen som förorsakats är inte till för att peka ut en- skilda yrkesutövare eller för att skrämma allmänheten utan identifi- eringen av felstegen ska vara till hjälp för att känna igen farorna.215 Personalen216 inom hälso- och sjukvården har ett lagfäst person- ligt ansvar för hur den fullgör sina arbetsuppgifter (6 kap. 2 § PSL). Detta kallas det medicinska yrkesansvaret.217 Att varje person själv är ansvarig för beslut, bedömningar och åtgärder som man gör inom sitt kompetensområde motiveras av att samhället ska garantera en bra hälso- och sjukvård218. Syftet med ansvaret är även att säkerställa en hög patientsäkerhet och öka förtroendet för verksamheten. Vid allvarligare fel eller misstag inom hälso- och sjukvården kan det även 2144 kap. 2 § HSL. 215Se bland annat 3 kap. 8 b § PSL. 216Hälso- och sjukvårdspersonal är både de som innehar legitimation för ett yrke och den personal som vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjuk- vården,1 kap 4 § PSL. 217Nilheim och Leijonhuvud Patientsäkerhet, 2013 s. 245. 1997/98:109, s. 49. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning bli fråga om straffrättslig prövning för den enskilde yrkesutövaren. För att ett straffrättsligt ansvar ska inträda krävs att en handling be- gåtts med uppsåt, av oaktsamhet eller av underlåtenhet. Även de öv- riga brottsrekvisiteten måste självfallet vara uppfyllda, bland annat att patienten ska ha orsakats en faktisk skada. Domstolen har dock haft svårigheter att fastställa ett direkt orsakssamband mellan vård- personalens handling och vårdskada219 som orsakats. 4.7.19Straffrättsligt ansvar för vårdpersonal Vårdpersonal omfattas av straffrättsligt ansvar i (1962:700), då hälso- och sjukvårdspersonal inte skiljer sig från andra människor vad gäller ansvar för brott. Vad som däremot ut- märker hälso- och sjukvårdspersonalen är karaktären på arbetsupp- gifterna och de risker som är knutna till dessa samt att det straff- rättsliga ansvaret kan aktualiseras i samband med yrkesutövningen. De brott som kan komma i fråga är dels oaktsamhetsbrotten; vål- lande till annans död, vållande till kroppsskada eller sjukdom och fram- kallande av fara för annan och dels brott som begås med uppsåt; dråp.220 Det finns olika åsikter beträffande straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonal, och anser att det finns mycket som talar för att det ska gå att åtala vårdperso- nal.221 Bland annat tilltron till rättsväsendets objektivitet och att alla ska stå lika inför lagen. Följande omständigheter har varit avgörande för straffrättsligt ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal. •Om vårdpersonalen handlat i enlighet med vetenskap och beprö- vad erfarenhet. •Om vårdpersonalen hade kunnat upptäcka och förhindra hand- lingen genom noggrannhet. •Om det funnits ett adekvat orsakssamband. 219Se 2 kap. 5 § HSL. 220Utredningen går inte igenom förfarandet som ligger till grund för att åtal väcks. 221Nilheim och , Patientsäkerhet, 2013, s. 240. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Allmänna principer fastställer att straffrättsligt ansvar kan komma i fråga vid underlåtelse om det finns särskild anledning för den under- låtande att ingripa. Vid underlåtelse ska gärningsmannen befunnit sig i garantställning, denna kan exempelvis fås genom innehav av viss tjänst. Underlåtenhet ska ha lika högt straffvärde som handlingen.222 I detta avsnitt beskrivs rättsfall som exemplifierar hur sjukskö- terskans personliga yrkesansvar enlig 6 kap. 1 och 2 §§ PSL kan leda till straffrättsligt ansvar. De två första målen, Dialysmålet och Barn- morskemålet, visar omständigheter som medfört straffrättsligt an- svar vid oaktsamt agerande och underlåtenhet att agera. Det tredje rättsfallet, Kalmarfallet, visar vilka omständigheter som domstolen tagit hänsyn till och vad som krävs för att ansvar enligt ska inträda. Mål nr 167/85, Dialysmålet. Efter att flertalet patienter på i fått sym- tom i form av illamående, smärtor i rygg och buk samt kräkningar uppdagades det att något var fel med en dialysanläggning. På grund av att larmet till dialysanläggningen stängts av konstaterades det att dialysaset enbart bestod av vanligt vatten. Detta orsakade tre patien- ters död och ytterligare tolv patienter utsattes för livsfara. En sjuk- sköterska, som tidigare hade slagit om strömbrytarna i syfte att slå på larmen, hade i stället förorsakat att larmen stängts av. Tingsrätten ansåg att sjuksköterskan, vid osäkerhet, haft möjlighet att ta del av skriftliga instruktioner och dessutom skulle kunna ha insett misstaget om hon gett handlingen nödvändig eftertanke. På grund av detta bedömdes sjuksköterskans agerande som grovt oakt- samt. Tingsrätten dömde sjuksköterska till villkorlig dom för vål- lande till annans död och framkallande av fara för annan. 222Strahl, Allmän straffrätt i vad angår brotten, 1976, s. 4 ff. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning NJA 1943 s. 522, Barnmorskemålet En distriktsbarnmorska underlät att undersöka en gravid kvinna var- på både modern och barnet223 avled under förlossningen. Det kon- staterades att dödsfallen hade kunnat undvikas om undersökningen hade genomförts. Distriktsbarnmorskan dömdes för vållande till annans död på grund av försummelsen. NJA 2006 s. 228, Kalmarmålet En allmän åklagare väckte åtal mot en sjuksköterska om vållande till annans död då sköterskan av misstag blandat en tio gånger för stark infusionslösning till ett spädbarn vilket orsakade barnets död. Frågan i målet var om sjuksköterskan kunde anses straffrättsligt ansvarig för att av oaktsamhet ha vållat barnets död. Sköterskan hade erfarenhet av främst intensivvård och därmed vana att iordnings- ställa infusionslösningar. Däremot hade sjuksköterskan ingen vana av att blanda infusionslösningar till barn. Detta borde därför ha på- kallat särskild uppmärksamhet och noggrannhet från sjuksköters- kans sida. Rätten ansåg att om sköterskan hade varit mer noggrann och gjort en allmän rimlighetsbedömning hade felsteget och de svåra konsekvenserna kunnat inses. fann även att det funnits möjlighet för sköterskan att ta sig att kontrollera beräk- ningen för läkemedelsordinationen. Både tingsrätten och hovrätten konstaterade att det fanns brister i sjukhusets rutiner men det var inte en omständighet som inskränkte sjuksköterskans ansvar att själv kontrollera att blandningen var korrekt. Med hänsyn till pati- enternas trygghet och förtroende för sjukvården ansågs sjuksköters- kans handlande, vid en samlad bedömning, vara så klandervärt att det innebar straffbar oaktsamhet och därför dömdes sjuksköterskan för vållande till annans död. 223Svensk 1945, s. 61. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Att genomföra en handling utan att ta hänsyn till riskerna är att vara oaktsam.224 Sjukvården skulle dock inte kunna fungera om det skulle vara otillåtet att ta risker. Frågan är vilket risktagande som samhället kan tolerera.225 Det är viktigt att belysa att alla misstag i vården inte är straffbara, utan enbart de misstag där själva handlingen är straff- bar.226 Vid bedömningen av huruvida en handling är straffbar eller inte tas särskild hänsyn till vad som är att anse som vetenskap och beprövad erfarenhet. Personalens arbetsförhållanden och deras förutsättningar för att ge säker vård måste uppmärksammas och hanteras av såväl vård- givare som av lagstiftare.227 Dåliga arbetsförhållanden, till exempel personalbrist, överbelastning av patienter eller oriktig journaldoku- mentation kan leda till att misstag begås. Det är inte alltid vårdper- sonalen som orsakar misstagen utan de kan vara en följd av eventu- ella brister inom verksamheten. Något som vårdgivaren kan dölja är organisatoriska brister på grund av risk för kritik och mediabevak- ning. Att dölja dessa kan medföra att den enskilde yrkesutövaren får stå till svars vid allvarliga händelser utan att hänsyn tas till otillräck- liga förutsättningar.228 Av propositionen till PSL229 framgår följande. Det är vårdgivarna som efter genomförd risk- och händelseanalys har ansvaret för att de åtgärder som analysen kan ge anledning till genomförs i verksam- heten. Utgångspunkten är också att utredningen av tillbud och ne- gativa händelser inte primärt ska fokusera på vem som har gjort vad utan på vad som kan göras för att det inträffade inte ska inträffa igen. Skulle en utredning emellertid ge vid handen att orsaken eller en av orsakerna till det inträffade är att någon i verksamheten inte har full- gjort sina skyldigheter ankommer det på vårdgivaren att ta ställning till vilken form av reaktion detta bör föranleda från vårdgivarens 224”Straffansvar förutsätter att en handling har begåtts av antingen uppsåt eller oaktsamhet. Begreppet oaktsamhet används synonymt med det latinska ordet culpa. Även vållande och vårdslöshet kan användas för att beteckna oaktsamhet. Vid uppsåtliga brott handlar det om att fastställa vad gärningsmannen har insett. Vid oaktsamhetsbrott är i stället frågan vad gär- ningsmannen borde ha insett.” (Nilheim och , Patientsäkerhet, 2013, s. 247). 225Nilheim och , Patientsäkerhet, 2013, s. 247. 226Gunnarsdotter, , 2014. 227Ödegård (red), Patientsäkerhet, 2013, s. 597. 228Ibid., s. 132. 2009/10:210, s. 90. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Har ett brott begåtts bör en polisanmälan göras. Har exempel- vis interna regler inte följts bör i första hand ett tillrättavisande ske eller, om det inte bedöms vara verkningsfullt, arbetsrättsliga åtgärder övervägas. Enligt utredningens uppfattning230 åligger det vårdgivaren att vidta de åtgärder som behövs för säkerställande av att god ska kunna ges och därmed också ett säkerställande av patientsäkerheten. Detta innefattar en skyldighet att tillse att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter samt att de i övrigt full- gör sina åligganden på ett korrekt sätt. I detta ligger också enligt ut- redningens bedömning ett ansvar för att se till att eventuella brister i kunskap eller kompetens hos personalen åtgärdas genom lämplig fortbildning. 4.7.207 kap. IVO:s tillsyn är enligt 7 kap. 1 § tillsynsmyndighet över både hälso- och sjuk- vården och dess personal. Av kapitlets 3 § framgår att tillsynen inne- bär granskning av att verksamheten och personalen uppfyller gäl- lande krav och mål enligt lagar och föreskrifter samt att tillsynen främst ska inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyl- digheter enligt lagens 3 kap. Enligt 7 kap. 4 § ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och vägledning, kontrollera att brister och missförhållande avhjälps och informera och ge råd till allmänheten. ska enligt 7 kap. 6 § kontinuerligt samverka med patientnämn- derna och systematiskt tillvarata information som patientnämnden lämnar enligt 7 § lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. Enligt 7 kap. 8 § ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten enligt 3 kap. 5 § PSL utretts i nöd- vändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Enligt 3 kap. 5 § PSL framgår att vårdgivaren är skyldig att till anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada231. ska efter anmälan enligt 10 § pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Enligt 11 § begränsas IVO:s skyldig- het att pröva patienters klagomål till att avses, 230Utifrån 5 kap. 1, 2 och 4 §§ HSL. 2311 kap. 5 § PSL. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning 1.kroppslig eller psykiskt skada eller sjukdom som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård och som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbe- hov eller avlidit, 2.tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk tvångsvård eller isole- ring enligt smittskyddslagen (2004:168) och 3.händelser i samband med hälso- och sjukvård som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestäm- mande, integritet eller rättsliga ställning. ska först förvissa sig om att berörd vårdgivare har fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b § innan prövning får ske. får utreda patienters klagomål även om punkterna 1–3 inte är uppfyllda. Bland myndighetens sanktionsmöjligheter återfinns i 7 kap. PSL föreläggande (20 och 24 §§) och förbud (26–28 §§) vilka endast får användas när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter. Av 7 kap. 24 § ska före- lägga vårdgivaren om denne inte fullgjort sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten. Ett beslut om föreläggande får enligt be- stämmelsen förenas med vite. 4.7.21Patientsäkerhet och tillsyn (prop. 2009/10:210) Regeringens förslag i propositionen Patientsäkerhet och tillsyn232 inne- bär att om en vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL beträffande systematiskt patientsäkerhetsarbete och om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten eller säkerheten för andra, ska som huvudregel utfärda ett föreläggande med eventuellt vite för vårdgivaren att fullgöra sina skyl- digheter. Skälet till förslaget är följande. Det åligger att bedriva ett systematiskt kvali - tetsarbete och finns en myndighetsföreskrift (SOSFS 2005:12) som bl. a. ställer krav på att det i alla hälso- och sjukvårdsverk- samheter ska finnas ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. 2009/10:210. Patientsäkerhet och tillsyn, s. 140 ff. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning har funnit att många vårdgivare fortfaran- de inte uppfyller nämnda författningskrav. Utredningen ger vid handen att det finns en osäkerhet beträffade vilka möjligheter har att ingripa mot vårdgivare som underlåter att uppfylla nämnda krav. Regeringen konstaterar i nämnda proposition att de viktigaste fak- torerna för ökad patientsäkerhet är att vårdgivarna bedriver ett syste- matiskt patientsäkerhetsarbete och pekar på att fler vårdgivare också tar sitt ansvar men att det fortfarande finns de som inte har något systematiskt arbete överhuvudtaget. Regeringen menar mot bakgrund av att patienters liv och hälsa står på spel att det är angeläget att samtliga vårdgivare tar sitt ansvar omgående och att ”det inte får ta och kräva påstötning efter påstötning från .” 4.7.22IVO:s tillsyn i praktiken IVO:s uppgift233 är att granska om den enskilde får en god och säker vård genom att granska hur vården utför sitt ansvar i förhållande till hälso- och sjukvårdslagen.234 granskar också vilka förutsätt- ningar vårdgivarna har för att kunna leverera kvalitet och säkerhet. Det innebär bland annat att personalen har rätt kompetens för sitt uppdrag och om det finns ett systematiskt kvalitetsarbete på plats. I rapporten Vad har sett 2017?235 konstaterar att iakt- tagelserna från årets tillsyn känns igen det vill säga att problemen inom många områden kvarstår. De utmaningar som fortfarande rör kompetensförsörjning och samverkan inom vården är enligt särskilt oroande eftersom det utsätter den enskilde för risker. De brister som särskilt vill lyfta rapporten är, •Kompetensförsörjningen – det är svårt att behålla och rekrytera personal med rätt kompetens inom vården. •Samverkan med den enskilde i fokus – den enskilde får ta ett allt- för stort ansvar för att samordna sina vårdinsatser. •Den enskildes behov och önskemål – vården utformas inte alltid med den enskilde i fokus. 2337 kap 1 § PSL. 2345 kap. 1 § HSL ”Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls.” 235Vad har sett 2017? De viktigaste iakttagelserna inom IVO:s tillsyn och tillstånds- prövning för . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Sammanfattningsvis fastslår att den absoluta majoriteten av iakttagelser inom hälso- och sjukvården består av brister i förhållande till kompetensförsörjningen. De konstaterar vidare att bristen på personal med rätt kompetens, det vill säga kompetens som krävs för de arbetsuppgifter som medarbetarna är satta att utföra, leder till en rad olika konsekvenser som på olika sätt drabbar den enskilde både direkt och indirekt. Det kan handla om felbehand- lingar, brist på vårdplatser, utebliva uppföljningar, felplaceringar, långa väntetider, en ansträngd arbetssituation för hälso- och sjuk- vårdspersonalen och så vidare. Rapporten händer det igen?236 grundar sig på en nationell tillsyn av 30 vårdcentraler som genomförde . Fokus för tillsynen var primärvårdens systematiska förbättringsarbete. Till- synen bedrevs utifrån frågor ställda till verksamheterna om hur för- bättringsarbetet fungerar i praktiken och vilka förutsättningar de anser sig behöva. IVO:s samlade bedömning av primärvårdstillsynen var att vårdgivarna måste ta ett större ansvar för utvecklingen av och förutsättningarna för det systematiska patientsäkerhetsarbetet, vil- ket sammanfattas i följande fem punkter. 1.Vårdgivaren på central nivå behöver ta ett större ansvar för hälso- och sjukvårdsverksamheten. anser att vårdgivarna centralt har en unik möjlighet att överblicka verksamheten och kan därmed också analysera upp- gifterna om avvikelser, klagomål och synpunkter från samtliga verksamheter i organisationen vilket ger underlag för priorite- ringar och förbättringsåtgärder. anser också att vårdgivarna i högre grad än bör efterfråga resultat från verksamhe- ternas förbättringsarbete och sprida detta vidare i organisa- tionen.