sou · H6B353 · 2018-06-20 00:00:00 — Tjänstedirektivet är genomfört i genom lagen (2009:1079) om tjänster på den inre marknaden och förordningen (2009:1078) om tjänster på den inre marknaden, samt även genom förändringar i sektorslagstiftning med mera. Enligt artiklarna 15.7 och 39.5 i tjänste- direktivet är medlemsstaterna i vissa fall skyldiga att anmäla nya författningsförslag eller ändringar av befintliga författningar till kommissionen när dessa faller inom direktivets tillämpningsområde. Anmälningsplikten aktualiseras vid förslag till författningar som innehåller krav som påverkar tillträdet till eller utövandet av en tjänst i direktivets mening. Vissa verksamheter är enligt artikel 2.2 undantagna från tjänste- direktivets tillämpningsområde. Bland undantagen finns hälso- och sjukvårdstjänster och vissa transporttjänster. Regeringen har tidi- gare bedömt att partihandel med läkemedel inte omfattas av undan- taget för hälso- och sjukvårdstjänster och inte heller av undantaget för transporttjänster.17 Utredningen bedömer därför att bestämmel- ser om distribution av prövningsläkemedel omfattas av tjänstedirek- tivets tillämpningsområde. 17Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (prop. 2017/18:157), s. 251. Distribution av prövningsläkemedel – överväganden och förslag Eftersom utredningens förslag innebär att de hinder som finns för den som har tillstånd att bedriva partihandel med läkemedel eller förmedling av humanläkemedel i ett annat EES-land att distri- buera prövningsläkemedel till prövningsställen i tas bort för- bättras förutsättningarna för tjänsteutövare i andra EES-länder att bedriva verksamhet i . Det krav som föreslås att dessa aktörer ska följa god distributionssed gäller redan för sådana aktörer enligt läkemedelsdirektivet och lagen om handel med läkemedel. God distri- butionssed är harmoniserat inom EU och bör därför inte medföra några nya krav på tjänsteutövarna. Någon anmälan enligt tjänstedirektivet behöver därför inte göras. Utredningen har löpande redovisat och beskrivit problem med dagens regler kring distribution av prövningsläkemedel, vad utredningens förslag innebär och är tänkta att uppnå, alternativa lösningar samt vilka effekterna blir om förslagen inte genomförs. I detta avsnitt redovisas konsekvensanalyser av utredningens för- slag. Av praktiska skäl redovisas vissa konsekvenser enbart i kapitel 11. I kapitel 12 redovisas om särskild hänsyn behöver tas till tidpunkten för ikraftträdandet. Förslagen bedöms inte påverka patienterna direkt. Däremot är det viktigt för patienterna att prövningsläkemedlet finns tillgängligt när patienten har ett inbokat besök på prövningsstället. Därför krävs tillförlitlighet i leveranserna av prövningsläkemedel, särskilt efter- som det blir allt mindre lager av prövningsläkemedel på prövnings- ställena. Utredningens förslag bidrar till att öka tillförlitligheten i leveranserna av prövningsläkemedel till prövningsställen vilket där- med gynnar patienterna. Distribution av prövningsläkemedel – överväganden och förslag 6.14.2Konsekvenser för staten och statliga myndigheter Förslaget bedöms inte påverka några andra statliga myndigheter än . Därutöver påverkar det regeringens satsning på life science. Utredningens förslag innebär att kommer att be- höva se över sina föreskrifter (2011:19) om kliniska läkemedels- prövningar på människor för att även ta med bestämmelser om distribution av prövningsläkemedel i dessa. En översyn av föreskrift- erna kommer ändå att bli nödvändig med anledning av att EU- förordningen om kliniska prövningar av humanläkemedel börjar tillämpas. Om tidpunkten för när EU-förordningen om kliniska prövningar kan börja tillämpas dröjer, kan först behöva komplettera sina befintliga föreskrifter med bestämmelser om distribution, för att sedan ta fram nya förskrifter när EU-för- ordningen börjar tillämpas. Det kan medföra visst merarbete för . har föreskrifter om krav på mottagnings- kontroll hos partihandlare och apotek. kan behöva överväga vilka krav som ska ställas på mottagningskontroll vid leverans av prövningsläkemedel direkt till klinik. har tillsyn över både lagen om handel med läkemedel och läkemedelslagen, så utredningens förslag innebär ingen förändring i den delen. Även föreskrifter (LVFS 2012:8) om sjuk- husens läkemedelsförsörjning och vägledningen till föreskrifterna behöver ses över och ändras i vissa delar till följd av att prövnings- läkemedel inte längre omfattas av bestämmelserna om sjukhusens läkemedelsförsörjning i lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Möjligen kan också kompletterande bestämmelser av upplysnings- karaktär behöva införas i föreskrifter (HSLF-FS 2016:78) om kliniska läkemedelsprövningar på djur. Utredningens förslag innebär att får möjlighet att utforma bestämmelser på föreskriftsnivå som behövs för att säkerställa en patientsäker hantering av prövningsläkemedel och som är anpassade för de speciella förhållanden som gäller för just prövningsläkemedel. Distribution av prövningsläkemedel – överväganden och förslag Förslaget bedöms innebära en viss arbetsinsats för Läkemedels- verket men bedöms kunna finansieras inom ramen för befintlig verksamhet. Konsekvenser för life science-sektorn i fick in 310 ansökningar om kliniska läkemedelsprövningar i Sverige.18 Läkemedelsindustrin står för av läkemedelsprövningarna, medan resten är akademiskt initierade prövningar. av de läkemedelsprövningar som förlades till –2016 var internatio- nella.19 Eftersom varje sponsor behöver ingå avtal med och utbilda olika aktörer i olika landsting innebär det att flera avtal behöver ingås med olika aktörer för varje klinisk läkemedelsprövning som ska genom- föras i . Sponsorn kan behöva avtala med en aktör för leve- ranser till prövningsställen i öppen vård och med flera olika aktörer för leveranser till sluten vård. Med utredningens förslag kan sponsorn använda en distributör för leverans till alla prövningsställen, både inom öppen vård och sluten vård. Förslaget möjliggör också att sponsorn kan använda en distributör med partihandelstillstånd i ett annat EES-land för transport hela vägen fram till prövningsställen i . Det förenklar för sponsorerna och minskar kostnaderna för att genomföra kliniska läkemedelsprövningar i . Det medför att det skapas bättre förutsättningar för att sponsorer ska vilja för- lägga kliniska läkemedelsprövningar till . Förslaget innebär att prövningsställen inom landstingen får förut- sättningar för en enklare hantering av prövningsläkemedel och en ökad leveranssäkerhet när färre aktörer är inblandade i distribu- tionen. Prövningsställena kan också ha kontakt med en och samma distributör eftersom sponsorn inte längre måste avtala med en ny aktör när har gjort en ny upp- handling av sjukhusens läkemedelsförsörjning. När det blir enklare 18Läkemedelsverket, Årsstatistik för kliniska läkemedelsprövningar . 19Vetenskapsrådet 2017, Statistik för läkemedelsprövningar ur ett patientperspektiv, s. 7. Distribution av prövningsläkemedel – överväganden och förslag för sponsorer att genomföra kliniska prövningar i skapar det bättre förutsättningar för prövningsställen i landstingen som vill delta i kliniska prövningar att få chans till det. När sponsor kan avtala med valfri aktör om distribution och beredning av prövningsläke- medel behöver inte eventuella begränsningar i sjukhusets egna lokaler eller utbudet av tilläggstjänster hos den aktör som ansvarar för sjukhusets läkemedelsförsörjning begränsa möjligheterna att delta i prövningen. Med dagens regler om att alla prövningsläkemedel ska distri- bueras via sjukhusapoteket finns det möjlighet att samla in uppgifter om vilka prövningsläkemedel som används på sjukhusen. Om leve- ranser sker från olika aktörer direkt till klinikerna finns inte informa- tionen om vilka prövningsläkemedel som används på sjukhuset samlad hos sjukhusapoteket. Utredningen bedömer att eftersom sponsorn tecknar avtal med sjukhusen om kliniska prövningar precis som bör det därigenom vara möjligt att genom interna rutiner föra information om den kliniska prövningen vidare internt inom sjukhuset eller inom . Dagens krav i lagen om handel med läkemedel på att prövnings- läkemedel ska distribueras via öppenvårdsapotek eller partihandlare till prövningsställen inom öppenvården, och via den som ansvarar för sjukhusens läkemedelsförsörjning till prövningsställen på sjukhus- kliniker innebär att de flesta prövningsläkemedel hanteras via öppen- vårdsapotek . Utredningens förslag innebär att prövningsläkemedel kan distri- bueras ända fram till prövningsstället av sponsorn själv eller en aktör med partihandelstillstånd. Det innebär att öppenvårdsapoteken kan gå miste om vissa intäkter kopplade till hantering av prövningsläke- medel. utgör hanteringen av prövningsläkemedel ofta en mycket liten del av apotekens verksamhet som kan vara relativt arbetskrävande. Det är inte heller alla apoteksaktörer som har kompe- tens kring prövningsläkemedel över hela landet. Förslaget möjliggör för de apoteksaktörer som så önskar att erbjuda tilläggstjänster kopplat till prövningsläkemedel över hela landet. Distribution av prövningsläkemedel – överväganden och förslag tjänster kan exempelvis avse förvaring eller beredning av pröv- ningsläkemedel och ommärkning av utgångsdatum. Det skapas där- med nya affärsmöjligheter för öppenvårdsapotek när sponsorn är hänvisad till den aktör som har upphandlat. Utredningens förslag innebär en förenkling av reglerna kring distri- bution av prövningsläkemedel. Det ger en sponsor möjlighet att anlita en och samma aktör för distributionen från ett lager inom EU till prövningsställe i . Sponsorn får också möjlighet att fritt välja vem som ska anlitas för distribution och förvaring. Med nu- varande regler är sponsorn hänvisad till den aktör som varje lands- ting har anlitat för sin läkemedelsförsörjning inom slutenvården. Det gör att sponsorernas kostnader för distribution av pröv- ningsläkemedel blir betydligt lägre än . Det beror på att de kan välja vilken aktör de vill anlita för distributionen vilket ger dem en bättre förhandlingsposition gentemot distributörerna. Sponsorn kan också använda sig av samma distributör i hela landet, vilket medför att sponsorn inte behöver ingå lika många avtal om distribution som Vidare behöver sponsorn inte byta leverantör och administrera nya avtal när landstingen upphandlar en ny leverantör för läke- medelsförsörjningen, vilket också innebär minskade administrativa kostnader för sponsorn. De nya uppstartskostnader som sponsorn drabbas av vid byte av apoteksaktör försvinner. När prövningsläkemedel kan levereras direkt från sponsorns lager till prövningsstället minskar också sponsorns kostnader för ompack- ning och mottagningskontroll på apotek. Det gäller både kostnader för personal och för material i samband med ompackning. Sponsorn slipper också betala för extra transporter. Allt detta sammantaget medför att det blir lättare för sponsorn att beräkna kostnaden för pröv- ningen. Vid varje ompackningsmoment finns en risk för att temperatur- känsliga läkemedel skadas. Det kan därför antas att sponsorns kost- nader för prövningsläkemedel som måste kasseras minskar. I detta kapitel ges en nulägesbeskrivning av marknaden och regel- verket för extemporeläkemedel och lagerberedningar, bland annat avseende gällande rätt. Kapitlet beskriver även det statliga bolaget och (), inklusive bolagets uppdrag på detta område. I slutet av kapitlet sammanställs utred- ningens identifierade problem, risker och utmaningar när det gäller extemporeläkemedel och lagerberedningar. I kapitel 8 redovisas utredningens överväganden och förslag kring detta, med utgångspunkt från bland annat nulägesbeskrivningen. 7.1Utredningens uppdrag avseende extemporeläkemedel och lagerberedningar Utredningen ska enligt direktiven se över marknaden och regel- verket för extemporeläkemedel och lagerberedningar och analysera om nuvarande struktur är den mest ändamålsenliga. Utredningen ska analysera hur nuvarande system och regelverk för hanteringen av extemporeläkemedel, när det gäller ordination, tillverkning, försäljning och distribution till patienterna av dessa läkemedel, förhåller sig till det EU-rättsliga regelverket inklusive domen från i målen C-544/13 och C-545/13. De eventuella konsekvenserna av domen ska belysas. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning Om utredningens analys visar på behov av förändringar av det svenska systemet, ska utredningen lämna sådana förslag. Sådana för- ändringsförslag kan till exempel avse författningsregleringen av till- verkning och handel med dessa läkemedel eller vilken verksamhet som ska bedrivas av företag med statligt ägande. En utgångspunkt ska vara att skapa en långsiktig och kostnads- effektiv struktur för att tillgodose samhällets behov av extempore- läkemedel. Utredaren ska analysera de EU-rättsliga krav som ställs på detta segment och om detta anses behövligt föreslå ändringar av regleringen av extemporeapotek. Utredningen ska också analysera om APL i sin roll som statligt bolag kan medverka till att främja den svenska Life science-branschen i enlighet med regeringens ambitioner på området. Vid behov ska utredningen lämna förslag på justeringar i bolagets uppdrag även på detta område. – en kort introduktion Enligt läkemedelslagen får ett läkemedel säljas först sedan det god- känts för försäljning. I situationer där godkända läkemedel av sär- skilda skäl inte kan användas finns möjlighet att förskriva särskilda apotekstillverkade läkemedel, så kallade extemporeläkemedel. Ex- temporeläkemedel tillverkas efter beställning till en viss patient men kan även tillverkas i större kvantiteter och kallas då lagerberedning. Extemporeläkemedel får säljas utan godkännande. Extemporeläkemedel och lagerberedningar fyller en viktig funk- tion i hälso- och sjukvården. Sådana läkemedel kan behöva användas när ett godkänt läkemedel mot det aktuella tillståndet eller sjuk- domen saknas eller när ett godkänt läkemedel haft otillräcklig effekt eller inte tolererats av patienten. saknas läkemedel med rätt substans, men det förekommer också att det är en viss styrka eller beredningsform som saknas. Sådant behov uppstår särskilt vid be- handling av barn och ungdomar eftersom det ofta saknas en godkänd barnanpassad administreringsform och styrka. Extemporeläkemedel används inom såväl öppen vård som sluten vård och även inom veterinärmedicinen. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning Det är endast apotek, det vill säga extemporeapotek, öppenvårds- apotek och sjukhusapotek, som får tillverka extemporeläkemedel och lagerberedningar efter att ha fått tillstånd av . I är det statligt ägda bolaget det enda företaget i som tillverkar extemporeläkemedel. Därutöver finns det ett fåtal företag som tillverkar lagerberedningar. Enligt 5 kap. 1 § första stycket läkemedelslagen (2015:315) får läke- medel som utgångspunkt bara säljas om det har godkänts. Enligt tredje stycket i samma bestämmelse får dock läkemedel som till- verkas på apotek för en viss patient, ett visst djur eller en viss djur- besättning, det vill säga extemporeläkemedel, säljas utan godkänn- ande. Nedan beskrivs extemporeläkemedel, lagerberedningar och riks- licenser närmare. Extemporeläkemedel, är ett icke standardiserat läkemedel som till- verkas av ett apotek för viss patient, visst djur eller viss djurbesätt- ning.1 Extemporeläkemedel används ofta som ett samlingsbegrepp för tre olika kategorier av läkemedel: individuell eller äkta extempore, lagerberedningar och rikslicenser. Med individuell extempore avses den tillverkning som sker för ett visst tillfälle för en i förväg angiven patient. Utredningen kommer i det följande att använda begreppen extemporeläkemedel, lagerberedningar och rikslicens. När vi använder begreppet extemporeläkemedel avser vi individuell extempore. 1Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifterna). Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning När efterfrågan på ett visst extemporeläkemedel når upp till större volymer kan det vara motiverat att ställa om tillverkningen till en standardiserad process, så kallade lagerberedningar. En lagerbered- ning definieras som ett standardiserat läkemedel som inte är godkänt för försäljning och som tillverkas av ett apotek.2 Lagerberedningar kan på samma sätt som extemporeläkemedel tillverkas både för människor och djur. Lagerberedningar serietillverkas från råvaror och har ofta längre hållbarhet än extemporeläkemedel, vilket gör att de kan lagerhållas i väntan på beställning. En lagerberedning tillverkas alltså inte för en enskild namngiven patient som i fallet med extemporeläkemedel. Lagerberedningar får säljas utan marknadsföringstillstånd men ska anmälas till innan den börjar tillhandahållas på marknaden. Anmälan ska göras av det apotek som tillverkar lager- beredningen. Bestämmelser om vad en sådan anmälan ska innehålla finns i föreskrifter (HSLF-FS 2016:5) om anmä- lan av lagerberedning. Anmälda lagerberedningar registreras hos som också överför information om produkterna till Nationellt Produkt- register för Läkemedel (NPL). När det anmälande har granskat uppgifterna och angivit att produkten marknadsförs så överförs informationen även till nationella produkt- och artikelregister VARA. När efterfrågan på extemporeläkemedel uppgår till cirka 700 för- packningar kan det finnas skäl att överväga om tillverkningen ska ställas om till lagerberedning. Den bedömningen görs bland annat utifrån efterfrågan, komplexitet i tillverkningen samt behov av att läkemedlet finns tillgängligt snabbt.3 Det finns ungefär 300 pro- dukter som är lagerberedningar.4 2Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifterna). 3Uppgifter från APL. 4Bland dessa finns även så kallade ”akutaskar” och endosprodukter som är registrerade som lagerberedningar hos . Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning En rikslicens är ett tillstånd till försäljning, en licens, för en lager- beredning. När tillverkningen av en lagerberedning överstiger 1 000 förpackningar ska en ansökan om rikslicens göras till . kan också begära att en ansökan om rikslicens görs för lagerberedningar som tillverkas i lägre volymer. Ansökan om rikslicens görs av det extemporeapotek som tillverkar lagerberedningen. Bestämmelser om ansökan om rikslicens finns i 3 kap. Läke- medelsverkets föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försälj- ning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter). kan bevilja en rikslicens om läkemedlet är av god kvalitet och ändamålsenligt. Läkemedlet ska inte heller kunna ersättas av befintligt godkänt läkemedel eller av ett läkemedel som finns tillgängligt genom licens. Att ett annat apotek redan har en rikslicens för ett motsvarande läkemedel är inget hinder för Läke- medelsverket att bevilja ytterligare en rikslicens.5 Till en ansökan om rikslicens ska tillverkaren bifoga farmaceutisk, farmakologisk/toxikologisk samt klinisk dokumentation.6 En moti- vering till det kliniska behovet av läkemedlet i förhållande till even- tuella godkända läkemedel och licensläkemedel ska framgå av ansökan. gör då också en granskning av om hälso- och sjukvårdens behov kan tillgodoses genom ett läkemedel som är godkänt i eller som finns tillgängligt på licens. Ett beslut om rikslicens är giltigt eller annan som Läke- medelsverket beslutar. Därefter kan beslutet förnyas. Om avslår ansökan om rikslicens får läkemed- let inte längre tillhandahållas som lagerberedning, utan då är endast extemporetillverkning tillåten. Att ansöka om en rikslicens är förenat med vissa kostnader, till exempel ansökningsavgift samt årsavgift till Läkemedelsverket.7 53 kap. 3 § föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter). 6Den dokumentation som ska bifogas en ansökan om rikslicens anges i bilagan till Läke- medelsverkets föreskrifter (LVFS) 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läke- medel (licensföreskrifter). 7Enligt förordning (2010:1167) om avgifter för den statliga kontrollen av läkemedel kan ta ut en ansökningsavgift för ansökningar gällande rikslicenser om när det gäller humanläkemedel. Gäller ansökan veterinärmedicinska läkemedel är kostnaden . Till detta tillkommer även en årsavgift om för humanläkemedel och för veterinärmedicinska läkemedel. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning 7.3.4Apotek får tillverka extempore Det är endast apotek som får tillverka extemporeläkemedel och lagerberedningar. Extemporeläkemedel kan tillverkas på öppen- vårdsapotek, sjukhusapotek och extemporeapotek. För tillverkning av extemporeläkemedel på öppenvårdsapotek eller sjukhusapotek krävs inte något särskilt tillstånd, förutom när tillverkningen avser läkemedel som omfattas av sjukhusundantag.8 Öppenvårdsapotek är skyldiga att tillhandahålla samtliga förord- nade läkemedel, även extemporeläkemedel.9 De är däremot inte skyldiga att själva tillverka extemporeläkemedel utan kan uppdra åt en annan aktör att utföra tillverkningen. Om ett öppenvårdsapotek avser att tillverka extemporeläkemedel ska det anges i ansökan om tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek, eller anmälas särskilt till Läkemedelsverket.10 När det gäller tillverkning av extemporeläkemedel på sjukhus- apotek krävs inte heller särskilt tillstånd. Vårdgivaren ska anmäla till hur läkemedelsförsörjningen är organiserad och ska i samband med det även om det sker extemporetillverkning.11 Skillnad mellan tillverkning, beredning och iordningställande Begreppen tillverkning, beredning och iordningställande av läkemedel används för hantering av läkemedel inom hälso- och sjukvården. Tillverkning är det när den som tillverkar läkemedlet utgår från råvara vid framställningen. I fallen individuell extempore, lager- beredning och rikslicens är det alltså tillverkning av extempore- läkemedel. Benämningen beredning av extemporeläkemedel används när man utgår från ett kommersiellt tillgängligt läkemedel som på något sätt behöver beredas (till exempel genom att spädas eller blandas). Beredningen av extemporeläkemedel kan i sin tur delas in i två undergrupper, sjukhusapoteksberedd extempore och iordning- ställande av läkemedel. 88 kap. 2 § andra stycket läkemedelslagen (2015:315). 92 kap. 6 § 3 lagen (2009:366) om handel med läkemedel. 1010 § föreskrifter (2009:8) om ansökan om tillstånd att bedriva öppen- vårdsapotek. 115 kap. 2 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel och 2 kap. 1 § föreskrifter (LVFS 2012:8) om sjukhusens läkemedelsförsörjning. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning Enligt föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården innebär iordningställande färdigställande av ett ordinerat läkemedel inför administrering.12 Av 8 kap. i föreskrifterna framgår att iordningställande kan ske bland annat i form av spädning av läkemedel. Sjukhusberedd extempore är en beredning som sker på sjukhusapoteken där beredningen baseras på godkända läkemedel som antingen späds eller bereds på annat sätt. Det är huvudsakligen cytostatika och smärtlindring som bereds på detta sätt. För tillverkning av extemporeläkemedel på andra ställen än öppen- vårdsapotek och sjukhusapotek krävs ett särskilt tillstånd från . Ett extemporeapotek är en inrättning som har fått tillstånd att tillverka läkemedel för ett visst tillfälle.13 I föreskrifter (LVFS 2010:12) om till- stånd för tillverkning på extemporeapotek finns bestämmelser om ansökan om sådant tillstånd. Ett extemporeapotek som tillverkar lagerberedningar måste även ha tillverkningstillstånd enligt 8 kap. 2§ första stycket läkemedelslagen. Bestämmelser om sådant tillverk- ningstillstånd finns i föreskrifter och allmänna råd (LVFS 2004:7) om tillstånd för tillverkning och import av läke- medel.