sou · H6B338 · 2018-06-15 00:00:00 — För att förstå de inomorganisatoriska förutsättningarna för tillits- styrning är det empiriska exemplet relevant eftersom det förändringsarbete som bedrivits där har utgått från att förändra styr- ningen, ledningen och kulturen i arbetsorganisationen utifrån ett brukarperspektiv. Det är även möjligt att diskutera inomorganisa- torisk samverkan eftersom det i förändringsarbetet i in- gått ett tvärprofessionellt samverkansarbete. Det här understryker betydelsen av tillit i och med att ett fungerande samarbete mellan olika yrkeskategorier bygger på att de känner tillit till varandra (kap. 2). Sammanfattningsvis kan PV utifrån en svensk kontext förstås som en styrprincip som betonar betydelsen av att visa tillit till yrkes- verksammas kompetens i verksamheter som utgår ifrån brukares omsorgsbehov. Tidigare studier har visat på olika sub-teman och variationer av PV där bland annat konsulter använt sig av erfaren- heter från den privata sektorn för att utveckla den offentliga (2009). Vanguard-metoden som skapades av är ett exempel på detta (Seddon 2010, 2016). Vanguard-metoden innebär ett förändringsarbete som utgår från teorier om organisa- tioner som system och hur de kan förändras. Förändringsarbetet tar avstamp i tre viktiga förutsättningar för att en organisation ska kunna bli värdeskapande: brukarperspektivet med fokus på att öka kvalitén, medarbetarperspektivet med fokus på att förbättra arbets- miljön och ett ekonomiskt perspektiv med fokus kostnadseffek- tivitet genom minskat resursslöseri. I har Vanguard-metoden använts i det förändringsarbete som bedrivits och dess implikationer för där beskrivs längre fram i kapitlet. Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... kommun kan betecknas som en medelstor kommun med en folkmängd som närmar sig hundra tusen. Kommunen har kund- val där brukare kan välja bland både privata och kommunala ut- förare av hemtjänst. I kommunens egna regi var det cirka 1400 brukare som tog emot hemtjänst och de externa utförarna svarade för cirka 350 brukare. I de kommunala hemtjänstverksam- heterna var cirka 500 omsorgspersonal tillsvidareanställda. Avsikten med det förändringsarbete som påbörjades i området Skönsmon var att se över brister inom . De brister som lyftes fram var: bristande kvalitet, bristande arbets- miljö, ekonomiskt underskott och svårt att rekrytera utbildad om- sorgspersonal. I ett tidigt skede av förändringsarbetet introducera- des Vanguard-metoden och verksamhetsutvecklaren fick uppdraget att bli internkonsult och utbildades i Vanguard-metoden. Vanguard- konsulter har sedan starten funnits på plats för att stödja arbetet. Metoden inkluderar tre steg för att få kunskap om hur organisationen fungerar och fokuserar särskilt på hur organiser- ingen svarar mot brukarnas behov. Det första steget ”Check” hand- lar om att få kunskap om hur systemet ser ut. Det andra steget ”Plan” handlar om att hitta alternativ till det rådande systemet och pröva nya arbetssätt, sätt att mäta, roller och ansvar. Sista steget är ”Do” och syftar till att förändra i linje med den nya kunskap som erhållits. Förändringsarbetet i området Skönsmon har resulterat i nya arbetssätt, arbetsprocesser, arbetsprinciper, roller, mått och en annan ansvarsfördelning inom . I används benämningen inrullning för processen att genomföra förändringsarbetet i alla kommunens 18 hemtjänstområ- den. Inrullningen skedde mellan av internkonsulten som bar huvudansvaret och ytterligare fyra personer som höll på att utbilda sig till internkonsulter. Under detta arbete användes det för- ändringsarbete som bedrivits i Skönsmon som referensram. Det upp- följande förändringsarbetet inkluderade även politiker, ledning och hemtjänstpersonal. påbörjades ett förändringsarbete riktat mot hela systemet och som har inkluderat olika yrkeskategorier så- som distriktssköterska, biståndshandläggare, fysioterapeut, arbets- terapeut, undersköterska, enhetschef, ekonom samt intern och extern Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... I kapitlet kommer denna del att benämnas tvärprofessionell samverkan. Materialinsamlingen har inkluderat flera organisatoriska nivåer i kommuns hemtjänst: omsorgspersonal, verksamhetschef, biståndshandläggare, strateg, omsorgschef, och ordförande i om- sorgsnämnden. Materialet består av enskilda intervjuer, gruppinter- vjuer, observationer och dokumentgranskning. Studien inleddes med dokumentgranskning där artiklar om för- ändringsarbetet i Skönsmon och två FoU-rapporter analyserades. En innehållsanalys gjordes där den övergripande frågeställningen var vilka organisatoriska förutsättningar som varit viktiga för genom- förandet av Skönsmomodellen. Dokumentstudien låg sedan till grund för urvalet av intervjupersoner. De intervjuer som gjorts är en intervju med verksamhetsutvecklare, en intervju med socialdirektören, en intervju med verksamhetschefen för och Omsorg, en intervju med ordförande socialnämnden, en intervju med verksamhetsutvecklare och till- sammans, och en enskild intervju med . Dessa enskilda intervjuer spelades in och materialet transkriberades och lämnades till intervjupersonerna för godkännande eller ändringar. Materialet inkluderar även en gruppintervju med tre omsorgsper- sonal samt en gruppintervju med den större delen av det tvärpro- fessionella teamet. Det tvärprofessionella teamet har tillsammans arbetat med förändringsarbetet i ett av hemtjänstområdena. I sin hel- het består teamet av en distriktssköterska, två biståndshandläggare varav en från mottagningsgruppen och en boendesamordnare, en fysioterapeut, en arbetsterapeut, tre undersköterskor och enhetschef i , en ekonom har ingått på heltid under checkfasen och därefter utifrån behov. I den gruppintervju som gjordes deltog en distriktssköterska, en handläggare på mottagningsgruppen, två bi- ståndshandläggare, en fysioterapeut och en arbetsterapeut. Vid grupp- intervjuerna gjordes anteckningar. I materialet ingår även samtal med dessa nämnda personer i olika konstellationer. Dessa samtal an- tecknades och har använts för att validera och komplettera övrigt material. Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... Analysen av materialet i sin helhet har utgjorts av en kvalitativ innehållsanalys som tagit hänsyn till den organisatoriska kontexten. Materialet har därmed analyserats som delar av en organisatorisk helhet och i relation till tre principer för tillitsstyrning: brukarper- spektiv, delegering och samverkan som en del i ett helhetsansvar. I analysen framkom tre teman som förtydligar vilka övergripande förutsättningar som är centrala för att hemtjänst-organisationen i ska bli värdeskapande och därmed tillitsstyrande. Dessa teman är: Brukarperspektiv: kompetens som kvalitetssäkring, Dele- gering: ledarskap och företrädarskap och Inomorganisatorisk sam- verkan: tvärprofessionell samverkan för organisatorisk stabilitet. för tillitsstyrning inom hemtjänst Resultatet presenteras i relation till principerna brukarperspektiv, delegering och samverkan som en del i ett helhetsansvar och visar vilka förutsättningar som bedöms vara viktiga för att hemtjänst- organisationen ska vara värdeskapande i . 8.5.1Brukarperspektiv: kompetens som kvalitetssäkring Tillitsbaserad styrning berör frågor om kultur, ledarskap och orga- nisering (Bringselius kap. 3). Sju principer har formulerats för väg- ledning mot omsorgsverksamheter som ska kännetecknas av flexi- bilitet, kvalitet och service varav brukarperspektiv är att tillgodose de behov och de önskemål brukarna själva uttrycker. I har förändringsarbetet utgått från att tillitsbaserad styrning, där med- arbetarna använder sin kompetens för att tillgodose ett brukarper- spektiv, även utgör den centrala formen av kvalitetssäkring. Som beskrivits tidigare inleddes förändringsarbetet med att be- lysa ett antal brister inom – bristande omsorgskvalitet, bristande arbetsmiljö, ekonomiskt underskott och svårt att rekry- tera utbildad omsorgspersonal. I arbetet användes Vanguard-meto- den för att undersöka dessa brister i den inomorganisatoriska kon- texten. Metoden innebär att med ett systemteoretiskt perspektiv fokusera på styrning med medarbetares kompetenser och inte styr- ning av medarbetarna. Alla deltagare introducerades till metodens Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... teoretiska utgångspunkter, vilka bygger på resone- mang om styrning och ledarskap (Seddon 2010). Systemsynsättet centrerar brukarens perspektiv på kvalitet med frågan ”Vad är viktigt för brukaren?”. Brukarna involveras tidigt i processen genom in- tervjuer som utgår från 4 teman: Vad är dina styrkor/vad är du bra på? Vilken är din bakgrund? Vad är viktigt för dig i livet? Vad är viktigt för dig i relation till dina behov? Med dessa frågor betonas vikten av att omsorgen blir sådan som brukaren vill ha den, en tanke som ligger i linje med vilka förutsättningar en värdeskapande orga- nisation kräver (och O’2009). Vanguard-metoden innebär att utgå från organisationens egna kännetecken, mål, förutsättningar, och villkor. Den konsult som väglett arbetet i beskriver det så här: Vanguard-metoden är ju en förändringsmetod, som hjälper serviceorga- nisationer som med att förstå och förändra deras organisa- tion utifrån och in som ett system. I intervjupersonernas beskrivningar av hur har organi- serats tidigare i kommunen framkommer en bild av att ekonomi och kontroll varit i fokus oavsett vilken position de har i organisa- tionen. Mycket av deras argumentation för Skönsmomodellen bygger på en kritik av tidigare styr- och kontrollformer. Organiseringen av syftade förut till att få kontroll över omsorgsarbetet genom att dela in det i många olika funktioner. Kontrollen organi- serades ned på detaljnivå och resulterade i exakt antal minuter som brukaren beviljats olika omsorgsinsatser. Inom offentlig verksam- het har chefer lärts upp i att hantera allt fler kon- trollsystem, ”För man måste ju kontrollera personalen så att de är tillräckligt effektiva” (Verksamhetschefen för och Omsorg). I takt med ökad efterfrågan har nya enheter för kontroll skapats. I var det nära att ett tidsbaserat kontrollsystem infördes. Det tidsinsatta kontrollsystemet med efterföljande problem har synliggjorts på andra håll i landet (2015). I infördes aldrig systemet eftersom det inte bedömdes svara mot vare sig organisatoriska behov eller brukarnas. framkom en övergripande kritik mot detaljstyrning som stress- faktor, inte bara för omsorgspersonalen utan även för dem som hjäl- pen är till för. Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... Som någon individ som vi pratade med sade – Det tar så för mig att klä på mig och jag blir så stressad av att personalen säger att hon bara har , så då säger jag att jag inte vill gå ut , jag vill ju inte vara till besvär! Men det var ju aldrig syftet med insatsen om man tänker –Vad är det som gör att vi vill ge den här hjälpen? Det är ju för att vi vet att människor behöver få komma ut och aktivera sig och vara en del av samhället. Att brukarna blir stressade när personalen är stressad visar även tidigare studier (se t.ex. 2014). Trots problem med detalj- styrning kan verksamheterna ändå fungera för att omsorgspersonalen på olika sätt ”trixar och fixar” så att brukarna ska få den hjälpen de behöver (2015). Verksamhets- chefen för och Omsorg ger exempel från den egna kommu- nen: ”Våra medarbetare såg ju direkt och alla morg- nar att – Det här funkar ju inte! Så de gjorde ju om det i alla fall utan att berätta”. En bärande tanke i Vanguard-metoden är att standardisering inte är förenligt med ett brukarperspektiv och att det gärna leder till en detaljstyrning (Seddon 2010). I och med att brukarnas behov varierar går det inte att bestämma i förväg exakt vad varje brukare behöver . En standardisering försvårar inte bara arbetet med att tillgodose variationer i behov utan utmanar även tanken att behandla alla lika utifrån det behov som finns. Social- direktören utvecklar resonemanget såhär: ”Att behandla alla lika är ju faktiskt att behandla alla utifrån det behov man har, inte att alla får exakt samma insats oavsett om man har behov fullt ut eller inte”. Ett centralt tankesätt i en organisering som syftar till att standar- disera är tanken om att det ska vara lika för alla och att verksamhe- terna ska kännetecknas av rättssäkerhet. Är det rättssäkert, ja jag tror att vi har gått vilse i rättssäkerheten där- för att vi har gjort den så detaljerad. För det som vi egentligen menar med rättssäkerhet det är ju flera saker och den största saken är att jag får ett behov tillgodosett och jag ska veta att jag får det oavsett om jag är svart/grön/rik/man/kvinna eller inte. Rättssäkerhet handlar enligt intervjupersonerna om att brukarna ska få det de har rätt till, till hög kvalitet. En standardisering av behov leder, enligt dem, också till ett slöseri med kostnader efter- som vissa brukare faktiskt kommer att få mer hjälp än vad de behö- ver . När en verksamhet standardiserats för hårt Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... uppenbarar sig snart kvalitetsbrister och kostnadsökningar. En lös- ning blir ofta att fokusera på omsorgspersonalens prestationer eller att fokusera på kompetensutveckling (2014). Verksam- hetsutvecklaren utvecklar det såhär: ”De flesta ger sig ju på att för- ändra prestationen vilket endast kommer att påverka enskilda med- arbetare att försöka ”göra rätt” i ett system som oftast inte stödjer detta”. Det här sättet att tänka beskrivs av flera intervjupersoner som en förlängd konsekvens av ett fokus på ekonomi och kontroll. Tillitstyrning som den beskrivs i handlar om att utgå från medborgarnas behov och ordna organisationen så att behoven kan tillgodoses på bästa sätt. Med tillitsstyrning är det inte lika cen- tralt med olika mätetal, kvalitetsutvecklingen sker i stället utifrån medborgarnas upplevelser av kvaliteten. Verksamhetsutvecklaren för- tydligar: Tillitsbaserad styrning då är man ju intresserad av saker som är relate- rade till syftet med verksamheten. Så är inte ”pinnar” lika intressant längre, som exempel antal maträtter på särskilda boenden, antal telefon- samtal osv. Då blir fokus i stället det som är viktigt för brukarna, t.ex. vad tycker burkarna om dom maträtter vi serverar på våra boenden och vad är innehållet i telefonsamtalen, är det information som vi har nytta av i vårt utvecklingsarbete. Den kvalitetssäkring som följer Vanguard-metoden utgår från de svar som brukarna ger. Ett konkret exempel är önskemålet om per- sonkontinuitet. Verksamhetsutvecklaren ger exempel: När vi gjorde ”piloten” i Skönsmon så hade ju vi ingen uppföljning på kontinuitet för det var inte organisationen intresserad av, varken che- fer på första linjenivå, inte medarbetare, inte politik och inte lednings- grupp. Men det var det viktigaste för brukarna och medarbetarna hade ju länge flaggat att vi inte kan ha det så här, vi orkar inte ha det så här, vikan inte springa runt på det här sättet, vi måste få gå hos samma . Men sättet att organisera jobbet utgick från ett antagande hos ledningen att det skulle bli dyrt med kontinuitet och att låta persona- len gå hos många olika brukare skulle vara effektivare, men i en orga- nisation med tillitsbaserad styrning skulle man ha lyssnat på signalerna från medarbetarna. Efter att ha organiserat om sig så att medborgarna fick en högre personkontinuitet visade det sig att det inte blev högre kostnader utan tvärtom lägre i och med att sjuktalet gick ned bland perso- nalen och att larmen minskade. Verksamhetschefen för och Omsorg berättar: Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... Antal larm minskade kraftigt när man började att arbeta på ett nytt sätt som gav brukaren ökad trygghet och en annan relation till den personal som kom. Alla brukare hade två kontaktansvariga/…/ för att det så gott som ska finnas en i tjänst ”som känner mig lite mer”. Sedan som medarbetarna också sade/…/ till brukarna – Ni är välkomna att ringa om det är någonting. Och det var ingen som ringde för de visste vem som kom, om det var samma person som kom igen, så larmen de bara tvärföll, bara som en detalj. Dessutom visade kommunens egna undersökningar att medborg- arna upplevde omsorgen som bättre. Kvalitetskontrollen sker genom att utgå från medborgarnas önskemål och genom att visa tillit till omsorgspersonalens kompetens. Verksamhetschefen för och Omsorg beskriver det så här: Det är medarbetarna som är kvalitetssäkringen. För på det här sättet att jobba, att man jobbar i mindre arbetslag, har man i arbetslaget koll på det som ska göras och man för en dialog kring det här. Det är kvalitets- säkringen det! Det behövs inget annat. Kvalitetssäkring som en del i en kollegial handling är en central del i en värdeskapande organisation (Bringelius kap. 3) och framstår med det empiriska exemplet som något som sker naturligt i vardagen. medför det ett ansvar för transparens när det kommer till frågor om arbetskultur och arbetssätt. Med ökat handlingsutrymme finns en risk för att yrkesutövarnas föreställningar om vad som är till brukarnas bästa överordnas brukarnas egna behov och önskemål (och O’2009, 2014). 8.5.2Delegering: ledarskap och företrädarskap Delegering som en princip för tillitsbaserad styrning sätter fokus på medarbetarinflytande, ett ökat handlingsutrymme för självledar- skap och på möjligheten till kontinuerlig återkoppling (se Bringselius kap. 3). Detta avsnitt visar att delegering också innebär ett ledarskap som riktar sig mot den organisatoriska funktionaliteten och att det framför allt syftar till att skapa förutsättningar för medarbetarna att utöva sin kompetens och tillgodose brukarnas behov och önskemål på bästa sätt. Det här förändrar ledarskapet på flera sätt, bland annat genom att låta det genomsyras av ett företrädarskap. Med Vanguard-metoden uppmärksammas medarbetares befint- liga kompetens att tillgodose brukarnas behov med fokus på kvali- Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... tén (2013). Oavsett utbildningsnivå, kompetens, roll, funktion eller var man befinner sig i den organisatoriska hierarkin betraktas kompetensen närmast brukaren som den mest värdefulla. Att visa tillit till sin personal är en central del i ett förändringsar- bete som följer Vanguard-metoden (Seddon 2010). Förändringsarbe- tet börjar på ledningsnivån där ledarna lär sig systembaserad styr- ning. I nästa steg ska ledningen ge utrymme för övriga medarbetare att arbeta med processen. Under förändringsarbetets genomförande, som baseras på inhämtning av kunskap i tre steg och som ”Check”, ”Plan” och ”Do”, fredas den personal som deltar från sina ursprung- liga arbetsuppgifter. Intervjupersonerna beskriver att ledningen behöver vara mogen för en översyn av vilka grundantaganden som styr verksamheterna och redo för att lämna utrymme för medarbetares kompetens. Verk- samhetsutvecklaren konkretiserar det så här: ”För mig så handlar det om att man litar på professionen och att man lägger sin kontroll i relation till syftet med verksamheten och det som är viktig för medborgarna”. Man är inte intresserad av delarna på samma sätt utan man byter perspektiv och är intresserad av helheten ur ett brukarperspektiv. Socialdirektören resonerar kring vad det kan innebära att lita på och att inte lita på yrkesutövarna: ”För mig blir tillit någonstans den kompetens som jag anställer och den förmå- gan, de har förmågan att förstå vad det är för resultat man vill upp- nå, det vill säga vad som är bäst för de vi är till för”. Skönsmo- modellen beskrivs också bidra till att omsorgspersonal upplever att andra tar deras kunskaper på allvar och att deras position som närmast medborgaren lyfts fram och beskrivs som den centrala ut- gångspunkten. Verksamhetsutvecklaren belyser det så här: När ledningen signalerar att det är ni i det här teamet som ska göra systemanalysen och medarbetarna är de som arbetar med att förstå nuvarande system ur ett brukarperspektiv ser man hur motivationen stärks genom att man får förståelse och genom att göra det själv. Detta bekräftas i samtal med omsorgspersonal som menar att deras kompetens värderas på ett annat sätt. De beskriver en tidigare tra- dition av att bli fråntagna uppgifter som exempelvis att dela medi- cin utan någon egentlig förklaring. I linje med Vanguard-metoden ska ledningen inte ägna sig åt att få medarbetare att arbeta rätt dvs. inte kontrollera dem, de ska i stället Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... se till att medarbetarna har de rätta förutsättningarna för att kunna tillgodose medborgarnas behov. Verksamhetschefen för och Omsorg utvecklar det så här: Men de som är experter och viktigast när det gäller att leverera hem- tjänst det är ju medarbetarna. I min värld är de högst upp. Vi som är chefer i olika led, vi ska skapa förutsättningar så att medarbetarna till kan ägna sig åt att leverera tjänster med kvalitet på ett tryggt och säkert sätt för brukarna. Resonemanget knyter väl an till kärnan i en värdeskapande organisa- tion och Moores (1995) argumentation om att cheferna aktivt ska skapa förutsättningar för att optimera värdet av tjänsterna ur ett brukarperspektiv. Denna del i ledarskapet kan förstås som att cheferna visar tillit genom att delegera uppgiften att lösa problem till omsorgspersonalen. Ett förändringsarbete i linje med Vanguard-metoden innebär även ett nytt sätt att se på hur lösningar på problem blir till. Att vänta med lösningen beskrivs vara en av de största utmaningarna. Verksamhetsutvecklaren som är med i förändringsarbetet får på- minna deltagarna om: ”Inga lösningar i det här läget, nu ska vi bara samla på oss fakta!”. Särskilt de intervjupersoner som har en ledar- position beskriver svårigheterna med att inte få komma med lös- ningar. har det varit en naturlig och central del i deras ledarskap att faktiskt bidra med lösningar på problem. En annan utmaning är att deltagarna med respektive roller, funktioner och positioner deltar på jämlika villkor och där ingen ges företräde eller anses ha ett företräde i vissa frågor. För en ledare innebär det att vara närvarande men inte påverkande, deltagande men inte drivande. Det här bidrar med ytterligare ny förståelse om ett annat ledarskap. Verksamhetsutvecklaren utvecklar det så här: I Skönsmomodellen beskriver vi ledarskapet som ”närvarande” ledare vilket inte bara innebär att vara på plats utan också att verkligt engagera sig i det dagliga arbetet och att man är nyfiken på hur systemet fungerar. Alltså att man är beredd att skapa förutsättningar för att medarbetarna ska kunna göra ett bra jobb. En annan central del i Vanguard-metoden är ett kritiskt förhåll- ningssätt. Alla problem har inte en inomorganisatorisk förklaring och ett organisatoriskt lärande behöver också ta hänsyn till vad som sker runt om organisationen. I boken ”Responsibility and Public Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... Services” diskuterar , grundare av Vanguard-metoden teori om ”second loop learning”, vilken inkluderar förmågan att inta ett kritiskt förhållningssätt (2016). Social- direktören ger ett exempel på ”second loop learning” med frågan om vad resten av samhället gör för att möta brukarnas behov: Som jag brukar säga till min socialnämnd som jag ändå tycker är en väl- digt klok nämnd och modig nämnd att – Egentligen ska ju inte jag stå i kommunstyrelsen och förklara det här om vad jag ska göra åt inflödet. Egentligen ska vi ju fråga – Vad gör resten av samhället för att det inte ska bli ett inflöde? Det här breddar även bilden av tillitsstyrning. Att visa tillit inklude- rar ett risktagande (Bringselius kap. 3) men även en kritisk bedöm- ning av det sammanhang som tilliten verkar i (1995).