sou · H6B324 · 2018-03-27 00:00:00 — Poängen är att SA verkar stå för en liten del av kostnaderna för sjukfrånvaro kopplat till stress, åtmin- stone när vi avgränsar oss till den grupp som har det som ingångs- diagnos i SA. 143 ESV, , Anslagsredovisning för 2016. Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Baserat på de uppgifter om styckkostnader144 som redovisar går det att uppskatta administrationskostnaderna. 2016 var styckkostnaden för aktivitetsersättning per beslut och för sjukersättning var motsvarande kostnad . För sjuk- penning var styckkostnaden per avslutat sjukfall under 2016.145 Med tidigare använda uppgifter om antalet individer med sjuk- och rehabiliteringspenning samt antalet nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar blir administrationskostnaderna för F43 . Med antagande om att diagnoserna F43.2 och F43.8A utgör mellan blir administrationskostnaderna för dessa . Med en analys baserad på individdata från hade dessa kostnader kunnat uppskattas med relativt bra precision efter- som de administrativt kostsamma insatserna, exempelvis avstäm- ningsmöten, finns registrerade. Den metod vi har använt baserad på genomsnittlig kostnad oavsett diagnos gör att vi med all sannolikhet underskattar administrationskostnaderna. Indirekta kostnader definieras som värdet av de varor och tjänster som skulle ha kunnat produceras om den stressrelaterade sjukfrån- varon hade kunnat undvikas. Traditionellt likställs indirekta kost- nader med förlusten av betalt arbete, men i princip ska även värdet av obetalt arbete inkluderas. Frågan om hur produktionskostnaderna bör skattas är en omdis- kuterad fråga. Produktionsbortfallet räknas ofta i motsvarande kost- nadsanalyser som lika med lönekostnaden. Arbetsgivaren betalar sjuklön men när sjuklöneperioden är slut består arbetsgivarens kostnad av förlorad produktion och av kostnader för att ersätta den frånvarande samt kostnader för 144Styckkostnaderna beräknas genom att de totala förvaltningskostnaderna för en förmån divideras med antingen antalet beslut eller antalet utbetalningar. För sjukpenning används antalet avslutade sjukfall som nämnare. 145Försäkringskassan (2017e). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro rehabilitering och stöd till återgång i arbete. Vid hög arbetslöshet går det att hävda att kostnaden för produktionsbortfallet till och med kan understiga lönekostnaden på samhällsnivå. Rekryterings- och upp- lärningskostnaderna bärs dock av företagen oavsett även om omfatt- ningen på kostnaderna kan variera mellan yrken och över konjunk- turen. En stor del av de som är sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa arbetar inom offentlig sektor. För offentlig sektor saknas marknads- priser som informerar om värdet på produktionen. Det gör att pro- duktionsförlusten inom offentlig sektor brukar skattas med hjälp av lönekostnaden samt en overheadkostnad. För de som saknar arbete finns inget produktionsbortfall av betalt arbete. De som annars skulle ha varit arbetslösa bör därför inte ingå i en analys av produktionsbortfallet (om inte obetalt arbete räknas in). För att kunna beräkna kostnader för produktionsbortfall behöver vi ha information om sammansättningen i gruppen som är sjuk- skriven på grund av stressrelaterade diagnoser. Kostnaderna påverkas bland annat av hur långa sjukskrivningarna är, av hur hög lön individerna har och av graden av deltidssjukskrivning. Ingen av dessa uppgifter finns kopplat till de uppgifter om utbetalda bruttobelopp inom sjuk- och rehabiliteringspenningen som vi har tillgång till. Kostnaderna för produktionsbortfall skulle kunna skattas betydligt bättre med hjälp av mikrodata från . Utifrån den skulle till exempel omfattningen av deltid och individernas bakom- liggande inkomst kunna tas fram på individnivå för att sedan aggre- geras. Även uppgifter om personen har arbete och om det är i privat eller offentlig sektor skulle kunna användas. Vi gör här en mycket enkel beräkning som främst bör ses som ett räkneexempel. För att göra en enkel skattning av produktionsbort- fallet utgår vi från bruttobeloppet per individ och räknar upp sjuk- penningens ersättningsnivå () till en fiktiv lönenivå. Det är naturligtvis grovt förenklat att anta att inte någon har inkomster över taket men utan tillgång till diagnoskopplade inkomstuppgifter har vi bedömt att det inte går att göra något sådant antagande. Å andra sidan får vi en överskattning som en följd av att de som annars skulle ha varit arbetslösa ingår. Den uppskattade lönen per frånvaro blir då . I en färsk svensk studie har forskare vid skat- tat kostnader för ohälsorelaterad frånvaro och närvaro i ett orga- Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Resultaten visar att kostnaderna kan överstiga lönekostnaderna för den som är sjuk om man tar hänsyn till sprid- ningseffekter och kostnader för att ersätta den frånvarande. I en enkät fick 758 chefer besvara frågor om hur de skattade påverkan på produktiviteten och kostnaderna av ett antal olika scenarier. Enligt studien är kostnaden för organisationen nästan den dubbla lönekostnaden (1,97) vid sjukfrånvaro.146 Om vi använder denna multiplikator på vår uppskattade löne- kostnad om 74 000 per sjukfall inom F43 blir den totala kostnaden för produktionsbortfall 2016. Om vi i stället utgår från att produktionsbortfallet motsvarar lönekostnaden blir summan knappt 2,6 miljarder kronor.147 Vår bedömning är att produktionskostnaderna utifrån denna extremt förenklade metodik ligger i intervallet 2,6–5,. En kostnadspost under produktionskostnader är utgifterna för olika avtalade tilläggsförsäkringar. Det kan både handla om ersättning kopplad till sjuk- och rehabiliteringspenningen och sjuk- och aktivi- tetsersättning men också om ersättning från arbetsskadeförsäkringen och avtalade förmåner kopplad till den. Vi har som enkel skattning av enbart sjuk- och rehabiliteringspenningens tillägg antagit att den ersätter från av individernas inkomstbortfall baserat på de uppgifter om utbetalning per individ 2016 som vi har fått från . I praktiken är det en underskattning, då det bara är en typ av tillägg och att det även kan utgå ersättning över taket. En fördjupad analys av data från skulle kunna ge en betydligt bättre och mer rättvisande bild. När det gäller vårdkostnader redovisas dessa separat för primär- vård, somatisk vård och psykiatrisk vård. Notera att uppgifterna bygger på sjukvårdsdata och att vi inte vet om de som får en dia- gnos inom vården även är sjukfrånvarande. 146Strömberg m.fl. (2017). 147Cirka 35 000 personer × . Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro För primärvården finns inget nationellt register över kostnader per besök fördelat på diagnos på den detaljnivå vi är intresserade av. Vissa enskilda landsting har dock diagnosfördelade kostnadsdata inom pri- märvården och har tagit fram upp- gifter åt oss. hade drygt 71 000 pri- märvårdsbesök kopplade till någon av diagnoserna utmattnings- syndrom eller anpassningsstörning. För av dessa, eller 61 000 besök utgjorde diagnoserna huvuddiagnos. tycks ha fasat ut primärvårdskoden F43.9P relativt väl. I Försäk- ringskassans studie av åren 2009–2015 utgjorde den av F43 totalt.148 Vi har därför inte inkluderat denna diagnoskod. Patienterna var kvinnor vid av besöken. av patienterna var män. Kostnaden per besök var strax per besök för både kvinnor och män. Om vi enbart räknar med besök med huvuddiagnos var totalkostnaderna för primärvårds- besök i för diagnoserna F43.2 och F43.8A 2016. Inkluderas bidiagnoser var total- summan . Totalkostnaden för primärvården i enligt KPP-databasen var fördelat på 1 179 384 be- sök. Det innebär att diagnoserna F43.2 och F43.8A utgjorde huvud- diagnos för av primärvårdskostnaderna. Det hade naturligtvis varit bättre om det hade funnits diagnos- fördelade uppgifter för primärvård på nationell nivå och den andels- skattning som ges utifrån uppgifterna för bör ses som just en skattning. har något lägre kostnader för primärvård per invå- nare i jämförelse med genomsnittet (ovägt) för riket . till antalet sjukfall inom F43 hade dock 13,6 fall per 1 000 invånare 2015, medan genomsnittet för riket var 11,5 per 1 000 invånare. Det gör att kostnaderna för primärvården nationellt sanno- likt överskattas då vi utgår från den fördelning av diagnoser som gäl- ler för . är sjukskrivningar och primärvård inte samma sak och vi har därför i våra beräkningar utgått från bästa 148 (2017d). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro tillgängliga information vi har om primärvårdens fördelning på dia- gnoserna, det vill säga att F43.2 och F43.8A antas utgöra av de totala primärvårdsresurserna. De totala kostnaderna för primärvården var enligt Kommuner och Landsting (SKL) strax . av denna summa är . För den somatiska vården är det möjligt att ta fram kostnaderna i den så kallade KPP-databasen och det går även att skilja vårdkostnader inom öppen och sluten somatisk vård efter diagnos. SKL har hjälpt oss med att ta fram antalsuppgifter samt genomsnittskostnader för de diagnoser som utifrån vår definition är direkt relaterade till stress- relaterad sjukfrånvaro. De totala kostnaderna för somatisk vård kopplad till anpassnings- störning och utmattningssyndrom var 2016. De två diagnoserna var dock bara huvuddiagnos för 5,6 miljo- ner av dessa. Knappt 43 miljoner av kostnaderna var därmed kopplade till fall där anpassningsstörning eller utmattningssyndrom var en bi- diagnos. Diagnosgrupp F43 totalt uppgick till strax inom den somatiska vården (både huvud- och bidiagnoser). Det betyder att de två underdiagnoserna vi i första hand är intresserade av utgjorde lite mindre än en tredjedel av diagnoserna inom F43 totalt. Inom den somatiska öppenvården behandlades strax under 18 000 patienter inom diagnosen F43. Motsvarande siffra för slutenvården var drygt 2 500 personer. För psykiatrisk vård finns en nationell KPP-databas på samma sätt som för den somatiska vården vilket gör det möjligt att få diagnos- fördelade data på vårdkontakter och kostnader. Dessvärre är den inte heltäckande men enligt uppgifter innehåller den av slutenvården och av öppenvården för specialistpsy- kiatrin. Utifrån detta skattar vi att den psykiatriska vården för dia- gnoserna F43.2 och F43.8A (huvuddiagnoser) uppgick till 247 miljo- ner kronor 2016. Merparten av kostnaderna ligger inom öppenvården. Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro En typ av kostnader för individen som orsakas av stressrelaterad ohälsa är påverkad (nedsatt) livskvalitet. Hur omfattande denna påverkan är mäts i hälsoekonomiska sammanhang som kvalitetsjus- terade levnadsår, eller QALY, efter engelskans ”Quality-Adjusted Life Years”. Måttet QALY kan användas för att väga olika medicinska insatser mot varandra. Det bygger på att man inte enbart tar hänsyn till hur ytterligare i livet som till exempel olika medicinska insatser kan ge utan måttet tar också hänsyn till kvaliteten på dessa år. En fullt frisk person anses ha värdet 1 och en död har värdet 0. i full hälsa motsvarar därmed 1 QALY.149 I sammanhanget kan det vara intressant att jämföra med Trafik- verkets beräkningar av det ekonomiska värdet av räddade svåra och lindriga skador beräknas som en fast proportion av värdet per statis- tiskt liv (VSL). När detta skrivs anges VSL till 23,7 miljoner kro- nor.150 Ett vanligt värde på QALY ligger enligt en genomgång från Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) vanligen på (2012).151 Det betyder att en insats är kostnadseffektiv om den ger ett QALY till en kostnad som under- stiger . Inom hälso- och sjukvården har ekonomiska utvärderingar en kor- tare historia jämfört med inom trafiken, och systematiskt användande av ekonomiska utvärderingar för prioriteringsarbete sker i mest betydande grad vid (), som är den myndighet som beslutar om tandvård och läkemedel ska beviljas subvention. För läkemedel med likvärdig effekt som existerande produkter utförs som regel bara en prisjämförelse, men för läkemedel med påstått bättre effekt (eller där nuvarande alternativ saknas) kräver TLV en kostnadseffektanalys utförd enligt 149QALY kan räknas ut genom att patienter skattar sin hälsa genom något hälsomått. Flera instrument har utvecklats för att mäta hälsorelaterad livskvalitet, och några av de mest använda instrumenten är EQ5D och SF-36. (/ /health/ surveys_tools/mos.html.) 150Trafikverket (2016), kapitel 9, s. 4. 151MSB (2012). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro ett antal grundläggande riktlinjer och med resultatet presenterat i termer av kostnaden per QALY.152 TLV har inget explicit monetärt värde på en QALY, men baserat på myndighetens beslutsfattande kan det implicit tolkas som att dess betalningsvilja per QALY ligger i intervallet 0,7 till . För hälsoekonomiska utvärderingar i refereras också ofta till riktlinjer (2011), som före- skriver att en åtgärd som per QALY kostar är att betrakta som mycket kostnadseffektiv och att en åtgärd som per QALY kostar ska ses som kostnadseffektiv. Utöver att QALY uttrycks i ett enstaka års värde och VSL avser en lägre tidsperiod (ofta ) bygger måtten på två olika metoder.153 Det går därför inte enkelt att jämföra nivåerna på QALY och VSL. I en beräkning uppskattades dock VSL till om- kring per QALY. Ett levnadsår värderas således högre om det räddas i trafiken än i sjukvården.154 Det saknas i stor utsträckning uppgifter om hur stressrelaterade tillstånd som utmattningssyndrom påverkar livskvaliteten mätt i QALY. I en studie från där en behandlingsmodell för stressrelaterad ohälsa undersöktes i primärvården beräknades patienternas QALY till mellan 0,7–0,8.155 Sobocki m.fl. beräknade i en studie att en deprimerad patient har en årlig QALY på 0,7. I modellen beräknades värdet för en QALY vid depression till 400 000 kronor.156 När detta skrivs pågår en studie vid SKL som undersöker betalningsviljan för att förebygga och behandla depres- sion. Om vi utgår från att den stressrelaterade ohälsan för de drabbade individerna leder till att livskvaliteten sänks , från 1 till 0,7 kan vi skatta livskvalitetsförlusten. Enligt de uppgifter vi har fått från var antalet sjukskrivna inom diagnos F43 drygt 106 000 individer –. 152TLV (2003). 153VSL bygger på så kallad kostnadsnyttoanalys (cost-benefit analysis, eller CBA) och QALY bygger på så kallad kostnadseffektanalys (costeffectiveness analysis, eller CEA). I en CBA värderas alla kostnader och fördelar i monetära termer och om fördelarna överstiger kostnaderna anses en åtgärd öka samhällets välfärd. I en CEA värderas kostnader i monetära termer och sätts i relation till ett icke-monetärt utfallsmått, till exempel kvalitetsjusterade levnadsår. 154Svensson och (2015). 155Uegaki m.fl. (2010). 156Sobocki m.fl. (2006). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro antagandet att en tredjedel av dessa utgörs av utmattningssyndrom och anpassningsstörning handlar det om 35 000 individer. Med en QALY på blir livskvalitetsförlusten . Något som saknas i våra skattningar är kostnader för drabbade individer som saknar sjukpenninggrundande inkomst (SGI). De syns inte i statistiken över sjukfall hos men kan inte desto mindre drabbas av sjukfrånvaro. Sammanställning av kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro I tabell 6.2 visas en sammanställning av kostnaderna i form av summerade offentliga utgifter, skattat produktionsbortfall samt kostnader för drabbade individer. Vi har lyckats få fram ett antal kostnadsuppgifter för kostnader för diagnoserna F43.2 och F43.8A avseende 2016. Uppgifterna har dock i stort utsträckning fått skattas med hjälp av mer eller mindre realistiska antaganden och de olika kostnadsposterna bör därför tas som högst osäkra. Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro En uppskattning av de samhällsekonomiska kostnaderna förutsätter ett betydligt bredare perspektiv än det som redovisas i tabellen ovan. En rad ”osynliga” kostnader (exempelvis uteblivna skatteintäkter) och även uteblivna kostnader eller intäkter ska räknas med i en sådan analys. Dessutom ska transfereringar inte räknas med i en samhälls- ekonomisk analys, då de enbart är en överföring mellan företag, hus- håll och stat inom samhället. Men om vi summerar de delar som skul- le ses som kostnader även i ett samhällsekonomiskt perspektiv upp- går kostnaderna totalt sett till . Det utgör mellan av BNP. Om även förlust av livskvalitet räknas in blir summan drygt 20 miljarder, eller av BNP. har i en studie av som bygger på data skattat samhällskostnaderna för psykisk ohälsa totalt till över 7 mil- jarder euro vilket motsvarar av BNP, genom förlo- rad produktivitet och utgifter för vård och omsorg.157 Utifrån pågående sjukfall kvartal 3 2017 och den andelsskattning av diagnoserna F43.2 och F43.8A som används ovan skulle motsva- rande kostnad utifrån studie utgöra mellan 0,4 och 0,5 pro- cent av BNP för dessa två diagnoser. studie utgår dock från det sjuktal som var 2010 (det har stigit ) och från att all psykisk ohälsa har lika allvarliga konsekvenser (sannolikt är kostna- derna lägre för utmattningssyndrom och anpassningsstörning). Givet att det är både en under- och en överskattning är storleksordningen möjligen rimlig. Stora delar av detta kapitel bygger på ett underlag som tagits fram av hjärtläkaren och psykiatrikern docent på uppdrag av utredningen. Vi inleder med att återge slutsatserna från detta under- lagsmaterial för att därefter kortfattat göra några summerande kom- mentarer från utredningen samt lämna ett förslag om att öka kunska- pen om kostnaderna för stressrelaterad ohälsa och sjukfrånvaro. 157 (2013). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro 6.8.1Slutsatser från ett forskarperspektiv Kostnaderna för stressrelaterad sjukfrånvaro är höga både ur ett indi- vid-, anhörig-, arbetsgivar- och samhällsekonomiskt perspektiv. Det bör därför löna sig att arbeta preventivt med insatser redan tidigt, då alltfler studier visar att barn och ungdomar rapporterar höga nivåer av stress. Om föräldrarna är stressade ökar även barnens stress- nivå. Ett livsloppsperspektiv på stress och stressförebyggande åtgär- der är därför grundläggande. Vissa grupper drabbas av stressrelaterad sjukfrånvaro i högre ut- sträckning än andra. Till riskgrupperna hör kvinnor. Kvinnor både ut- för mer av det obetalda arbetet i hemmet, tar ut merparten av för- äldraledigheten och vård av barn vid barnens sjukdom (VAB) samt verkar behöva prestera mer för att erhålla samma ersättning som männen på arbetsplatsen. Studier visar bland annat att de har i genomsnitt högre utbildning och sämre lön jämfört med män i sam- ma position. Inom kvinnodominerade sektorer är riskerna för ohälsa större. Kvinnor utsätts också i större utsträckning för våld i nära relationer jämfört med män. Alla dessa faktorer illustrerar hur stress- relaterad ohälsa kan bero på en kombination av orsaker i arbetet men också i hemmet, familjen och i samhället som helhet. Både den faktiskt större graden av stressexponering samt upp- levelsen av ett orättvist system triggar igång stressreaktioner som riskerar att bli kroniska och leda till sjukfrånvaro. finns det stöd i forskningen för att kvinnor och män reagerar på ett likartat sätt om de möter samma typer av krav i arbetet eller har tillgång till sam- ma resurser i sitt arbete. Ett fortsatt systematiskt jämställdhetsarbete behövs och kan också antas ge resultat. Ur geografisk synvinkel är boende i storstadsregionerna något mer utsatta. Tillgång till grön natur skyddar mot stressrelaterad ohäl- sa, och närhet till grön natur i rehabiliteringsfasen rapporteras ha stressreducerande effekter och underlätta återhämtning. Att samord- na insatser för både ekologisk och social (mänsklig) hållbarhet borde kunna ge betydande synergivinster. Detta bör således beaktas i stads- planering samt vid utformande av rehabiliteringsprogram. Det finns arbetsfaktorer som ökar risken för stressrelaterad sjuk- frånvaro. Det finns robust forskning som påvisar risken av en arbets- situation med höga krav, låg grad av kontroll, dåligt socialt stöd och bristande ledarskap för utvecklingen av burnout samt utmattnings- Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro En underskattad riskfaktor är den emotionella belast- ningen, inklusive så kallad samvetsstress, i kontaktyrken (som ofta är kvinnodominerade). I kombination med ökad detaljstyrning och pro- duktivitetskrav, kan kontakten med människor bli en stressfaktor och personalen behöver för återhämtning och stöd för att orka med denna belastning. Ett stort kontrollspann, det vill säga många underställda per chef, utgör en risk för stressrelaterad problematik. Att dessa kunskaper implementeras på arbetsplatserna och i orga- niseringen av arbetet kommer vara grundläggande för ett hållbart arbetsliv. Det är en stor fördel att kunna hitta individer respektive arbets- platser och organisationer med hög risk för stressrelaterad sjukfrån- varo tidigt för att kunna sätta in förebyggande åtgärder. Utvärder- ingar av den så kallade rehabiliteringsgarantin gav även ett visst stöd för att kognitiv beteendeterapi, KBT, kunde förebygga sjukskriv- ningar. Både metoder för att hitta dessa individer och för att utvär- dera förebyggande insatser bör vara lättillgängliga och evidensbase- rade. Mer forskning behövs innan sådana preventiva åtgärder ska användas utanför vetenskapliga studier och utvecklingsprojekt. Försök med förkortad arbetsplatsförlagd arbetstid visar sammanfattningsvis på oklara effekter på hälsa, jäm- fört med till exempel friskvård som fysisk aktivitet på arbetstid, som det däremot finns god evidens för. Många kvinnor som arbets- tidsförkortar verkar lägga tid på familj eller stillasittande aktiviteter. Det är inte nödvändigtvis hälsofrämjande eller gynnsamt för ökad jämställdhet. Det finns också farhågor om att arbetsbelastningen blir ännu högre då man ska göra samma sak fast . Det behövs fler studier av tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet när det gäller behandling och rehabilitering av stressrelaterad ohälsa för att kunna rekommendera något specifikt program. Det som har visat sig fungera bäst vad gäller återgång i arbete är arbetsplatsanknuten rehabilitering i samverkan med arbetsrehabiliteringsexpert. Om indi- viden inte har något arbete att gå tillbaka till krävs i regel en myndig- hetssamverkan, där oftast åtminstone och ingår. En historik av sjukfrånvaro kan försvåra möjlig- heter till anställning. saknas det ett nationellt kvalitetsregister för stressrelaterad ohälsa. Ett sådant skulle kunna göra det möjligt att på ett systema- Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro tiskt sätt kunna följa individerna, liksom den tidigare Rehabiliter- ingsutredningen rekommenderat.158 Samverkan med Myndigheten för arbetsmiljökunskap är önskvärt, liksom med Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (SOU 2015:138). Ett där kunskaper från ar- betsmiljöområdet, förebyggande insatser på arbetsplats och individ- nivå samt rehabilitering integreras är önskvärt, helst i samverkan med de experter och vårdgivare som rehabiliterar dessa patienter. Ett arbete för att minska kostnaderna för den stressrelaterade sjukfrånvaron måste vara långsiktigt, systematiskt och dynamiskt i relation till ett föränderligt samhälle, samt bedrivas på ett sätt som skapar delägarskap bland berörda aktörer, på liknande sätt som be- skrivs i ett delbetänkande från Kommissionen för jämlik hälsa.159 Likaså behöver det långsiktiga arbetet för att minska kostnaderna för den stressrelaterade sjukfrånvaron bygga på ett sektorsövergri- pande arbetssätt. För att detta ska fungera krävs samverkan och sam- ordning mellan olika områden på nationell nivå liksom mellan natio- nell, regional och lokal nivå. I synnerhet behövs sådan samordning med andra tvärsektoriella processer och perspektiv så att olika målkonflikter och perspektivträngsel inte förs vidare till myndigheter och den regionala och lokala nivån. Det gäller inte minst omhän- dertagande av personer med stressrelaterad ohälsa, och hur pass bra vårdkedjan fungerar.