sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — 31I direktiven till utredningen förklaras behovet av en ny form för finansiell samordning med att tidigare satsningar i överenskommelser mellan staten och Kommuner och Lands- ting visserligen gett positiva resultat, men att ”sjukskrivningsfrågan inte har blivit en integre- rad del i landstingens verksamhet” (se kommittédirektiv 2017:44, s. 7). relevanta arbetssätt av metodkaraktär och/eller organisatorisk karak- tär samt 3) att vårdens professionella i de vardagliga mötena med hjälpsökande ges adekvata förutsättningar att tillämpa relevanta för- säkringsmedicinska principer på ett konsekvent och effektivt sätt. Landstingens förmåga att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro kan bl.a. värderas utifrån data rörande sjukfrånvaro över tid32 samt data gällande satsningar och utvecklingslinjer som kan vara olika för olika landsting. Det samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård som finansiell samordning vill bidra till måste, för att leda till ökad stabilitet, rimligen också manifesteras i förändringar i vårdens förutsättningar. Dessa förändringar måste kunna avläsas och användas både som ”egna” resultat, men också som referensdata vid tolkning av samordningens inverkan på sjuk- frånvarons nivå och utveckling. Kan sådana förändringar inte påvisas blir antaganden om att finansiell samordning påverkat sjukfrån- varons utveckling svagare. Det är ju också via den här typen av utveckling som ny kunskap och ny kompetens kumulativt kan erövras. Den form av finansiell samordning som föreslås ger möjligheter för landstingen att anpassa satsningar utifrån de egna förutsättningar vilket i sin tur kan förväntas bidra till att tydligare mejsla ut och bredare förstå sam- spelet mellan de mekanismer som kan vara aktuella. Data gällande sjukfrånvaro för sjukfall är en bygg- sten i en effektutvärdering. Det är utifrån utvecklingen av sjuk- frånvaro för sjukfall som statsbidrag enligt den föreslagna finansiella samordningen ska lämnas. Detta kan ses som en effekt som sammanfattar resultatet av att vården utvecklar nya metoder och organisatoriska lösningar. Data gällande sjukfall finns tillgänglig när den finansiell samordning införs. En viss inverkan på utvecklingen av sjukfrånvaro bör åtminstone teoretiskt kunna uppträda redan inom exempelvis ett första års engagemang. Men den effekt som efter- strävas är inte kontinuerlig sjunkande sjukfrånvaro. 32Grunderna för detta diskuteras utförligt i betänkandet. Det handlar om att utredningen utgår från att sjukförsäkring som välfärdsförmån både kan överutnyttjas och administreras på ett för restriktivt sätt. eftersträvas är långsiktig minskande variation i sjukfrånvaron. Något som ännu mer konkret uttryckt betyder att sjukfrånvaron ligger inom den ram som de olika landstingens referensfält definierar. Nivån på sjukfrånvaro är en kombination av antalet som blir sjukskrivna och hur långa sjukskrivningarna blir för de som blir sjukskrivna.33 Om sjukfrånvaron uttrycks eller kostnader torde spela mindre roll.34 Värdering av stabilitet i landstingens för- måga förutsätter att resultatet kan läsas av i form av tidsserier som kan visa att samordningen lett till, eller inte lett till, avsedd stabilitet. Det betyder dels att samordningen ska ha haft rimlig tid att etablera sig som en aktiv motivator för en sådan påverkan på landstingens arbete, dels att effekten inte bör avläsas innan det antal år som krävs för att en valid tidsserie kan anses vara uppmätt. Det förslag till resultatmått gällande sjukfrånvaro som presen- teras nedan är bara ett exempel på flera möjliga. Utredningen vill betona att det kan finnas en rad andra kompletterande sätt att avläsa effektivitet i sjukskrivningsprocessen. Den samlade sjukfrånvaron i ett landsting kan exempelvis brytas ned i olika typer av analyser. Man skulle exempelvis kunna fånga data om eventuella förändringar i diagnospanoramat för sjukskrivningar , t.ex. i analyser gällande i vilken utsträckning individer blir sjukskrivna inom en viss diagnosgrupp och för hur . Förslag till effektmått baserat på data gällande sjukskrivningar långa och hur det skulle kunna användas i ett utvärderingsperspektiv Den föreslagna finansiella samordningen ger incitament för lands- tingen att sträva mot att ligga nära eller strax under den nedre gränsen av det landstingsspecifika referensfältet. De landsting som lyckas med det får maximalt finansiellt bidrag. Dessa befinner sig i position väl formerad för att möta ett oförutsett framtida tryck och ändå förmå hålla sig inom referensfältet. Det är en sådan proaktivitet 33Det finns utmaningar både av mät- och analyskaraktär. Exempelvis hur flöden påverkar bl.a. fallängder. Om många blir sjukskrivna kan det leda till genomsnittligt kortare sjukskriv- ningstid än om färre blir det. 34Det väsentliga är att ett minskat antal sjukskrivna bidrar till den stabilitet som uppmäts. Det kan däremot finnas väsentlig information i analyser av hur eventuell stabilitet uppnåtts som bör fångas och finnas med i de analyser som görs. Ett exempel är data om hur många individer som blir sjukskrivna, hur sjukskrivningstider för olika diagnoser utvecklas etc. som har förutsättningar att skapa långsiktig stabilitet och som är en av de väsentligaste grundtankarna bakom den föreslagna formen av samordning. Ett framgångsrikt proaktivt engagemang kan utifrån detta reso- nemang manifestera sig i att det enskilda ligger under medellinjen i ”sitt” referensfält och att variationen gällande olika mätpunkter för sjukfrånvaro för sjukskrivningar minskar. Ett effektmått bör omfatta båda dessa komponenter.35 Ett medelvärde som understiger medellinjen i referensfältet tillsammans med en liten variation runt det egna medelvärdet kan utifrån redo- visat resonemang tolkas som en hög nivå av förmåga att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Motsatt skulle en hög andel mätpunkter ovanför medellinjen i referensfältet tillsammans med en hög variation ge ett värde som skulle tolkas som en relativt lägre nivå av förmåga att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Konsekvenser på individnivå och risker för bortträngningseffekter Ett syfte med finansiell samordning är att hälso- och sjukvården bättre ska förmå hjälpa människor att förebygga sjukskrivning och att optimera den sjukskrivningstid som krävs för hållbar återgång i arbete. Det är därför önskvärt att utvärdera även individrelaterade data. Andel av dem som tar kontakt med hälso- och sjukvården och som är sjukskrivna mätt efter besöket är ett exempel. Ett sådant mått skulle kunna bidra till att fånga hållbarheten i den hjälp en individ får. Individer som får insatser och/eller bedömningar med en hög grad av ändamålsenlighet borde i lägre grad än individer som får insatser och/eller bedömningar med lägre grad av ändamåls- enlighet återfinnas som sjukskrivna vid senare mättillfällen. Det finns metodologiska utmaningar.36 Utredningen vill dock betona att de viktigaste effekterna i slutändan handlar om vilka konsekvenser samordningen får för individer som söker hjälp i hälso- och sjukvården. 35Ett sådant mått skulle kunna konstrueras utifrån a) ett landstings medelvärde för jämfört med dess medellinje i referensfältet och b) variansen kring det egna medelvärdet. 36En utmaning är tillförlitliga data rörande besök i primärvården som kan matchas mot För- säkringskassans register. Det perspektivet är relevant när det gäller risker för bortträng- ning. Det finns en risk att vården som pekar ut en speciell ålders- grupp (människor i arbetskraften), ”tränger undan” andra insatser eller andra patientgrupper. Prioriteringar i hälso- och sjukvården ska i första hand ske på grundval av hälso- och sjukvårdslagens anvisning om att den som har det allvarligaste tillståndet ska hanteras först (en utförligare diskussion om detta återfinns i avsnitt 4.3 i betänkandet). Oavsett detta är det mycket angeläget att tidigt fånga information som kan användas för att värdera om finansiell samordning visar tendenser till att gynna vissa patienter på bekostnad av andra. Om sådana tendenser kan spåras är det angeläget att staten vidtar de åt- gärder för att korrigera detta. Det betyder att det för just den här eventuella oönskade effekten inte går att utgå från samma väl tilltagna utvärderingstid som kan gälla för utvärdering av övriga effekter. Utredningens uppfattning är att temat kan ingå som ett moment i en mer omfattande före- mätning som måste ske innan samordningen implementeras, men att viss information som kan ge indikationer på tendenser i oönskad riktning följs upp och värderas . Temat kan med fördel även finnas med i den/de större efter-mätningsomgång/-om- gångar som upplägget för den samlade effektutvärderingen anger. En tanke som förts fram av vissa aktörer är att det skulle vara önskvärt med ett begränsat pilotförsök som skulle kunna utvärderas innan samordningen införs i full skala. Argumenten för en pilot kan antas skilja sig en del från de argumenten för ett stegvist införande. Stegvist införande har vetenskaplig kvalitet och precision i fokus, medan ett pilotförsök kan antas mer handla om att upptäcka oväntade och oönskade negativa konsekvenser. Utredningens argument emot ett pilotförsök är i stora delar desamma som argumenten emot ett stegvist införande. Det handlar om frågor som rör villkor för referenslandsting, val av ”experiment- landsting” samt tidsutdräkt för en meningsfull utvärdering (se avsnitten under rubriken för stegvist införande med beaktande av konsekvenser för effektutvärdering med kontrollgrupp i denna bilaga). Utredningens uppfattning är att oönskade konsekvenser kan upptäckas även utan en pilot. Bortträngningseffekter är särskilt angeläget att tidigt snabbt kunna korrigera. Även om mer djup- gående analyser av sådana effekter kan antas vara komplexa och ställa höga krav på data, så bedömer utredningen det vara möjligt att via rimliga stickprovsbaserade undersökningar få indikatorer på hur samordningen fungerar i det avseendet. Krav på tillförlitlighet i den uppmätta effekten Valet av utvärderingsdesign handlar bl.a. om praktiska förutsätt- ningar.37 En central faktor är i vilken grad de uppmätta effekterna mäter det man vill mäta (validitet) och i vilken grad av precision (reliabilitet) man kan uttala sig om effekten. Validitet kan exempel- vis handla om hur nära man lyckats efterlikna ett randomiserat försök och därmed hur väl man mäter den verkliga effekten av insatsen. Precision i sin tur kan handla om hur många deltagare som ingår i utvärderingen, där ett större urval ger bättre precision. Valet av utvärderingsdesign handlar bl.a. om praktiska förut- sättningar. En central faktor är i vilken grad effekterna måste vara säkerställda och med vilken grad av precision man måste kunna uttala sig om resultatet. Slutsatsen beror bl.a. på hur viktigt det är att göra en korrekt bedömning och hur riskabelt det är att göra en felaktig bedömning. Utredningen anser att det är viktigt att peka på att det handlar om att gradera tillförlitligheten i de bedömningar och uppskattningar som kan göras. Det finns alltid – nästan oavsett design – en viss grad av osäkerhet.38 Det handlar om vilken nivå av osäkerhet man kan acceptera i det enskilda fallet. 37Ekonomistyrningsverket (2006). 38Det finns alltid, oavsett metod och design, en osäkerhet och ofta bygger de metoder som används på antaganden som går att problematisera. Exempelvis, när utvär- derade effekter av arbetspraktik användes en metod som går under beteckningen ”Propensity Score Matching” (se [2010]). Ett annat exempel är när IFAU utvärderade rehabiliteringskedjans effekter på sjukskrivningstider. Man utnyttjade då det faktum att de nya reglerna som infördes endast omfattade nya sjukfall som det fanns äldre fall som behandlades enligt tidigare regler och därför kunde ingå som kontroll- grupp. Det fanns dock inga som helst formella hinder för handläggare mot att tillämpa de nya tidsgränserna även på de ”gamla” fallen. (Se , P. [2010].) Syftet med dessa två exempel är att visa även mycket välgjord forskning omfattar en viss osäkerhet. Om det t.ex. handlar om att bestämma effekten av ett nytt vaccin är kravet på tillförlitlighet stort, och potentiellt negativa konsekven- ser av felbedömningar är omfattande. För en satsning av det slag som det gäller här är måste både kraven på säkerhet och riskerna anses vara mindre. Om uppmätta effekter något under- eller överskattas torde vara av begränsad betydelse,39 som de potentiellt negativa konsekvenserna också måste anses vara begränsade.40 Ur samhällets perspektiv är den största risken att statsbidrag utgår till landsting utan att det är säkerställt att landstingen via det egna utvecklingsarbetet bidragit till hela den positiva utveckling som ligger till grund för statsbidraget. Det måste, som utredningen ser det, betraktas som en acceptabel risk. En motsatt – teoretisk och osannolik – risk är att ett framgångsrikt arbete i landstingen inte avtecknar sig i stabilitet i sjukfrånvaron. Om detta skulle vara fallet måste det, som utredningen ser det, vara rimligt att komma till slutsatsen att samordningen inte uppnått avsedda effekter. Om den finansiella samordningen bidrar till ökad sjukfrånvaro är detta ett misslyckande för reformen, men en sådan effekt skulle knappast undgå upptäckt i en utvärdering. Utredningen har haft anledning att fördjupa sig i överväganden och reflektioner kring frågor som rör förutsättningar för utvärdering av effekter av statliga satsningar av det slag som förslaget om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen ut- gör. Det finns utifrån den fördjupningen anledning att poängtera dels vikten av att effektutvärderingar av hög kvalitet genomförs, dels att begränsande förutsättningar för att kunna göra detta i form av kvasi-experimentella studiedesigner mer behöver uppmärksammas. Den föreslagna finansiella samordningen bygger på ett samspel mellan tre samtidiga komponenter; stöd för investeringar i struktur 39Det är dock angeläget att effektens riktning kan mätas och att graden av sannolikhet för detta kan uppskattas. 40Om landstingen investerar i struktur och kompetens, om sjukskrivningsrelaterade frågor integreras tydligare i landstingens verksamhet samt om variationen i inflödet i sjukförsäk- ringen tydligt minskar så bör ur ett samhällsperspektiv en viss osäkerhet gällande exakt hur mycket den finansiella samordningen bidragit till detta kunna accepteras. Detta gäller dock i mindre utsträckning frågor om hur och med vilka konsekvenser för individer som resultatet uppnåtts. och kompetens, stimulans för landstingens engagemang för utveck- ling på området samt incitament för att skapa förutsättningar för att vårdens anställda i mötet med patienter på ett bra sätt ska kunna ge stöd och hjälp. Att få ihop dessa komponenter i en design där vissa landsting är med och andra står utanför låter sig, som utredningen bedömer saken, inte göras. Grundläggande för val av utvärderingsdesign måste själva åtgär- dens karaktär och förutsättningar vara.41 Vid värdering av de utvär- deringsformer som är möjliga måste uppfattningar om krav på till- förlitlighet i skattningar av effektstorlek tillsammans med risker förknippade med att beslut fattas på grundval av mindre precisa skattningar av effekter vägas in.42 Ett sådant, i grunden pragmatiskt, synsätt behöver inte stå i motsättning till mer renodlat akademiska perspektiv, men i de sammanvägningar som måste göras kan dock, som utredningen ser saken, inte motiv rörande utvärdering be- stämma en reforms innehåll, genomförbarhet och potentiella sam- hällsvärde. Utredningen föreslår därför ett fullskaligt införande vid en tid- punkt i hela landet. Utredningen föreslår dock att ingen möda sparas vad gäller att utvärdera samordningen med så hög vetenskaplig kvalitet som det är möjligt. Det faktum att landstingen i grunden är olika, tillsammans med att den finansiella samordningen tillåter lokalt anpassad utveckling och lokalt anpassade satsningar, borde kunna utnyttjas i ett utvärde- ringssammanhang. En helt central utvärderingsfråga borde rimligen handla om vilket arbetssätt som ger bäst resultat. Flera av de efter- strävade effekterna har långsiktighet som avgörande kvalitet. Att frågor kring hälso- och sjukvårdens arbete med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro ska vara långsiktiga och väl integrerade i landstingens arbete kan exempelvis avteckna sig i de prioriteringar och överväganden som landstingen återkommande gör under loppet av , inte bara vid något enstaka tillfälle. Den utveckling av strategier och metoder för vård och behandling som samordningen syftar till att stimulera sker i form av uthålliga processer. 41Man skulle t.ex. knappast ha kunnat införa högertrafik i vissa delar av landet men inte i andra, medan man utan problem kan prova att låta polisen använda elpistol i vissa områden men inte i andra (se t.ex. Ekmark, K. [2018]). Möjliga utvärderingsdesigner ser uppenbart helt annorlunda ut för dessa båda exempel. 42Detta är något som betonar i (2006). Man exemplifierar med att den medicinska sektorn karaktäriseras av att man måste kunna uttala sig om de uppmätta effekterna med stor säkerhet. förhållanden, finansiella förutsättningar och vetenskapliga land- vinningar bestämmer tidplanen. Uppenbart är det en stor vetenskap- lig styrka om den tid som är nödvändig kan förflyta innan skarpa värderingar av effekterna görs. Detsamma kan inte gälla frågor om oönskade konsekvenser. Sådana måste snabbare upptäckas. Ett exempel på en sådan oönskad konsekvens är om resultat gällande sjukfrånvaro uppnås till priset av att vissa patientkategorier felaktigt nedprioriteras. Indikationer eller tendenser i den riktningen måste snabbt kunna avläsas och vid behov ligga till grund för korrigeringar. Teknisk beskrivning av beräkningar kopplade till referensfält Den här bilagan är en sammanställning av utredningens förslag till hur olika beräkningar som är kopplade till referensfältet i den finan- siella samordningen bör göras. Det handlar om fastställande av refe- rensfält, justeringen av referensfälten samt hur statsbidraget för de enskilda landstingen ska beräknas. I bilagan presenteras också figurer för varje landstings beräknade referensfält vid införandet av den finansiella samordningen i förhållande till den historiska utveck- lingen av statens utgift för sjukpenning i det . Det förs även ett resonemang kring utgångspunkten för fastställande av nya referensfält efter införandet av den finansiella samordningen. Syftet med bilagan är att förtydliga hur dessa beräkningar bör göras samt vara ett stöd till såväl de som handlägger den finansiella samordningen (och regeringen) som till lands- tingen. Bilagan inleds med att beskriva vissa ord och uttryck som används i bilagan samt information om den statistik som ligger till grund för beräkningarna. Definitioner av vissa ord och uttryck Det belopp som staten har betalat ut i form av sjukpenning för folkbokförda personer i ett landsting för de första i en sjukperiod. Den tolvmånadersperiod för vilken statens utgift för sjukpenning ligger till grund för statsbidrag ett visst år. resultatperiod är perioden år t till och med år t+1. Ett för varje landsting angivet område som avser statens utgift för sjukpen- ning på årsbasis. utgörs av en högsta och en lägsta Antalet dagar med utbetald sjukpen- ning, där dagar med partiell ersättning omräknas till , t.ex. med halv ersättning blir en nettodag. Statens utgift för sjukpenning delat med antalet nettodagar med utbetald Grundläggande statistik för beräkning av referensfält För att kunna beräkna referensfältet behövs uppgifter om antal netto- dagar, återvändarkvot, medelersättning per nettodag samt befolk- ningen 16–. Vad gäller nettodagar är det antalet nettodagar med utbetald sjuk- penning, för sjukfall dag 1–89, per län – som ligger till grund för beräkningarna. Stati- stiken hämtas från den officiella statistiken som kommer från För- säkringskassan och finns tillgänglig per län på månadsbasis. Netto- dagarna summeras för de närmast föregående tolv månaderna för att få fram helårsutfall. Utifrån detta skapas en tidsserie med rullande tolvmånaderssummering av antalet nettodagar för perioden decem- ber 2008 för varje landsting. Återvändarkvoten används för att korrigera antalet nettodagar för borttagandet av den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen (se av- snitt 6.3.2 i betänkandet) och därmed få en tidsserie av antal netto- dagar som är konsistent med det gällande regelverket. Som underlag för att beräkna återvändarkvoten används antalet pågående fall med sjukpenning, för sjukfall dag 1–89, respektive anta- let återvändare för riket – . Antalet pågående fall samt återvändare summeras på samma sätt som antalet nettodagar, med skillnaden att detta enbart görs på riksnivå. Anledningen att denna uppgift endast presenteras på riksnivå är för att undvika röjanderisk då antalet återvändare i enskilda län är få. Genom att detta görs för riket i stället för i fråga om varje enskilt landsting blir det inte en exakt beräkning utan en uppskattning. Återvändarkvoten beräknas genom att dividera antalet pågående fall utan återvändare med antalet pågående fall med återvändare. Denna kvot multipliceras sedan med antalet nettodagar för att få en tidsserie över antalet nettodagar exklusive återvändare. Det är sedan denna tidsserie över antalet nettodagar som används vid beräkningen av referensfälten. Medelersättningen per nettodag för en årsperiod tas fram genom att sjukpenningutgiften divideras med antalet netto- dagar med utbetald sjukpenning . För beräk- ningen av referensfälten används medelersättningen per nettodag med utbetald sjukpenning, för sjukfall dag 1–89, i riket samt för respektive landsting. Medelersättningen i respektive landsting används för att beräkna statens utgift för sjukpenning vid införandet av den finan- siella samordningen. Detta görs genom att tidsserien för antalet nettodagar (korrigerat för återvändare) multipliceras med medel- ersättningen. Medelersättningen för riket används åren som följer efter 2018 vid justeringen av referensfälten. Befolkning 16–64 år Storleken på befolkningen i åldern 16–används dels vid beräk- ningen för de fastställda referensfälten i respektive landsting då det är befolkningsstorleken som avgör den initiala fördelningen av stats- bidraget, dels vid justeringen av referensfälten efter införandet av den finansiella samordningen. För detta används befolkningen i åldern 16–, för riket samt för respektive landsting . Det som avses är personer som är folkbokförda i landet respektive ett landsting. För beräkning av statsbidrag används dock befolkningsuppgiften per . Anledningen till att datumet detta år skiljer sig från de övriga är att det är den senaste uppgiften som är möjlig att använda vid beräkningen av statsbidraget för . Andra fastställda förutsättningar för beräkningarna Ytterligare ett par uppgifter är nödvändiga för att kunna fastställa och justera referensfälten samt beräkna statsbidragets storlek. En är att andelen med vilken statsbidragets storlek påverkas av nivån på statens utgift för sjukpenning inom referensfältet är 50 pro- cent (se avsnitt 6.3.1 i betänkandet). En annan är utredningens förslag att statsbidraget storlek vid in- förandet av den finansiella samordningen, om alla landsting ligger i mitten av referensfältet, ska uppgå till . Detta leder också fram till att det maximala statsbidraget ska uppgå till två mil- jarder kronor vid införandet. för beräkningarna i den finansiella samordningen kommer alla uppgifter att vara kända och inte baseras på någon prog- nos. För de beräkningarna som presenteras nedan har detta inte varit möjligt vilket innebär att det förekommer vissa prognosinslag. Vad gäller antalet nettodagar finns det utfall . I beräkningarna antas antalet nettodagar vara oförändrat därefter fram .