sou · H6B324 · 2018-03-27 00:00:00 — Den kan beskrivas som att lagstiftningen lägger fast ramarna som ett slags grundskydd för de anställda. Då lagstiftningen är kollektivavtalsdispositiv i stora delar, innebär det att arbets- marknadens parter kan träffa kollektivavtal med ett annat innehåll. Det är också arbetsmarknadens parter som svarar för lönebild- ningen i . De flesta av arbetsmarknadens parter som vi har pratat med i ut- redningen betonar att förändringar, som till exempel avsättning till arbetstidskonto, är något som har kostat i avtalsförhandlingarna. Att införa en lagreglering, för att bestämmelserna ska nå fler, som rör frågor där det finns liknande kollektivavtalade modeller skulle påverka kommande avtalsrörelser. Ett exempel som lyfts är frågan om avsättning till arbetstidskonton. Om en lagstadgad rätt till av- sättning till arbetstidskonton skulle införas skulle de arbetstagar- parter som redan har fått betala för modellen genom att avstå löne- utrymme kräva kompensation i kommande avtalsrörelse. Vår kartläggning av förekomsten av arbetstidskonton visar att de framför allt finns inom industrisektorn. Kartläggningen kan sägas be- kräfta den tendens arbetsgrupp i Ds 2000:22 Kor- tare arbetstid – för och emot uppmärksammade, nämligen att avtal om arbetstidsförkortning i första hand tenderar att komma till stånd i branscher med ett relativt högt löneläge och där de flesta arbetar hel- tid. I låglönebranscher där många också jobbar deltid har de fackliga organisationerna enligt arbetsgruppen prioriterat andra frågor, som höjda löner och utökad sysselsättningsgrad. Det innebär enligt arbetsgruppen att risken är uppenbar att oönskade effekter uppstår för jämställdheten eftersom kvinnor oftare än män arbetar deltid och i låglöneyrken.66 Arbetsgruppen menar att det finns en risk för att det blir fler män än kvinnor som får ta del av de kollektivavtalade arbetstidsförkortningarna, där arbetstidskonton är en del. Ett sätt att göra så att arbetstidsförkortningar skulle nå fler, och då även fler kvinnor, skulle kunna vara att införa en lagstadgad rätt till arbetstidskonton. Om ett lagstiftningsalternativ ska diskute- ras är det dock viktigt att komma ihåg att avsättningen till arbets- tidskonton är löneutrymme som avståtts i förhandlingar. Arbets- tagarorganisationerna har valt att prioritera olika frågor i förhand- lingarna. Vår bedömning är därför att lagstadgade arbetstidskonton direkt skulle riskera att påverka lönebildningen och kommande av- talsrörelser. Enligt vårt uppdrag ska de förslag utredningen lägger utformas på ett sätt som inte hindrar arbetsmarknadens parter från att bygga vidare på de kollektivavtalslösningar som redan finns och i övrigt respektera den svenska arbetsmarknadsmodellen. Mot bakgrund av hur den svenska arbetsmarknadsmodellen är uppbyggd och att det är vår uppfattning att det inte bara går att föra över ett kollektivavtalat, väl branschanpassat, system till lag- stiftning, är det utredningens bedömning att det inte är lämpligt för staten att lagstifta kring arbetstidskonton. Svaret på frågan hur arbetstidskonton kan nå fler blir då att det är upp till arbetsmarknadens parter att göra de bedömningar och avvägningar som behövs om de anser att arbetstidskonton bör nå fler arbetstagare. 66 Ds 2000:22, s. 63. 6Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Utredningen har haft i uppdrag att utifrån befintlig statistik och forskning kartlägga och analysera kostnaderna för stressrelaterad sjukfrånvaro. För att kunna göra det behövs först kunskap om vad stressrela- terad sjukfrånvaro är och hur diagnoserna gällande stressrelaterad ohälsa sätts . Kapitlet inleds med en översikt över forskningsområdet stress kopplat till nedsatt arbetsförmåga på grund av ohälsa. Sedan följer en genomgång av de diagnoser som kopplas samman med stress och hur dessa bör avgränsas för att ge en bra bild av kostnaderna för den stressrelaterade sjukfrånvaron. Sedan behandlas riskfaktorer för stressrelaterad ohälsa, följt av avsnitt om prevention och rehabili- tering gällande densamma. Därefter följer en redovisning av kostnadsberäkningar av stress- relaterad sjukfrånvaro, följt av utredningens uppskattning av kostnad- erna för stressrelaterad sjukfrånvaro och de slutsatser vi kan dra utifrån vårt uppdrag i stort. Kapitlet bygger i stor utsträckning på ett underlagsmaterial som , docent i klinisk neurovetenskap vid , specialist i internmedicin, kardiologi och psykiatri, har tagit fram på uppdrag av utredningen. En återkommande fråga när det gäller sjukfrånvaro och arbets- oförmåga på grund av ohälsa är vad det har för betydelse att en indi- vid ofta är både arbetstagare och familjemedlem. Faktorer i privatlivet kan samverka med faktorer i arbetslivet. ställs diskussionen om balansen mellan arbete och fritid så på sin spets som när det handlar om stressrelaterad ohälsa. Det är inte svårt att förstå hur en arbets- Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro situation kan gå över gränsen från acceptabel till ohälsosam när de krav som ställs i privatlivet ökar. Vi menar dock att denna svårighet att härleda ohälsans orsaker inte är något bra skäl att inte göra något åt de problem som identi- fieras. Är kraven för höga både hemma och i arbetslivet behövs för- ändringar från två håll. I sammanhanget kan det nämnas att jämställd hälsa är en av reger- ingens jämställdhetspolitiska delmål. Enligt delmålet ska kvinnor och män, flickor och pojkar ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor. Delmålet är också tyd- ligt kopplat till de övriga jämställdhetspolitiska delmålen. Som detta kapitel visar har kvinnors högre sjukskrivningstal betydelse för bris- tande ekonomisk jämställdhet. Det finns en koppling mellan ohälsa och våldsutsatthet, och mellan ohälsa och den ojämna fördelningen av det obetalda hem- och omsorgsarbetet. En jämställd hälsa är ett mål i sig, men en god hälsa för kvinnor och män respektive flickor och pojkar bidrar även till ett jämställt och aktivt deltagande i samhället. 6.2Nedsatt arbetsförmåga på grund av ohälsa kopplad till stress 6.2.1Hur definieras stress? Att vara stressad är ingen sjukdom i sig, utan stress definieras som en reaktion på hot, påfrestningar och föreställningar om hot, som överskrider individens resurser.1 En stressreaktion omfattar både biologiska och psykologiska komponenter, och hur den yttrar sig beror på stressfaktorns art och på dess varaktighet, respektive indi- videns motståndskraft (resiliens).2 Både akut och kronisk stress kan dock öka risken för och även utlösa både psykiska3 och soma- 1Folkman m.fl. (1986), Ursin och (2004), (2010). 2Lupien m.fl. (2009). 3Diagnosen akut stressreaktion är en övergående reaktion på exceptionell fysisk eller psykisk belastning (t.ex. relaterat till krig, naturkatastrofer, terrorism, tortyr, våldtäkt, väpnat rån, kidnappning) hos en individ som inte uppvisar några tecken på annan psykisk sjukdom. Det kan utveckla sig till ett posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på ett trauma av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag. Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro tiska sjukdomstillstånd4, och därmed nedsatt arbetsförmåga. De flesta människor möter ett antal potentiella stressorer, och kan oftast hantera dessa utan problem, och utan någon kronisk stressaktivering. Studier visar dock att det går att framkalla en fysiologisk stressreaktion där både puls och blodtryck ökar genom att sätta igång stressande tankeprocesser där försökspersonerna inte ens är medvetna om vare sig det som stressar dem eller den egna stressreaktionen.5 Det är framför allt om det uppstår brister i återhämtning som störd sömn, och om stressreaktionen inte går att ”stänga av” som olika sjukdomstillstånd kan utvecklas.6 Att de fysio- logiska stressreaktionerna ofta är omedvetna komplicerar förstås upptäckten och uppföljningen av stress, både för individen själv och för arbetsorganisationen inklusive företagshälsovård, respek- tive utvärdering av förebyggande insatser. Stressreaktioner har också visat sig kunna smitta, både experi- mentellt och på arbetsplatser.7 Om stressreaktionen blir djupare eller pågår längre än förväntat klassificeras den i kontakten med hälso- och sjukvården som en sjukdom, så kallad anpassningsstör- ning. Pågår denna störning klassificeras det som utmattningssyndrom, se avsnitt 6.3.1. Forskning om stress och psykisk ohälsa i bedrivs vid flera lärosäten, bland annat vid (), och vid Insti- tutet för Stressmedicin. Något nationellt kvalitetsregister där det går att systematiskt samla och följa fall av stressrelaterad ohälsa och deras rehabilitering för att bättre kunna studera vilka typer av insat- ser som fungerar har dock inte etablerats, trots tydliga rekommen- dationer från betänkande.8 4Det finns till exempel välbelagda samband mellan psykosocial stress och ökad dödlighet i kardiovaskulär sjukdom, både på kort sikt, såsom akut hjärtinfarkt och broken heart syn- drom, ”brustet hjärta”, och lång sikt (m.fl. (2004), Steptoe m.fl. (2012), m.fl. (2016), Redfors m.fl. (2015)). 5Brosschot (2010). 6Åkerstedt m.fl. (2002), (2003), (2016). 7Buchanan m.fl. (2012), m.fl. (2000), Dimitroff m.fl. (2017), Engert m.fl. (2014), Petitta m.fl. (2017). 8Nygren m.fl. (2011), SOU 2011:15. Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro 6.2.2Hur definieras ”utbrändhet”? Ordet utbrändhet betecknar inte någon sjukdom, utan är en översättning av en amerikansk term från arbetspsykologisk forskning, ”burnout”, som använts för att beteckna en psyko- logisk reaktion på frustration i arbetet.9 De tre centrala dimensio- nerna i burnout är känslomässig utmattning, depersonalisation/ cynism/avståndstagande från arbete, samt en känsla av försämrad prestation. De första beskrivningarna av burnout gällde människor som i sitt arbete hade ansvar för andra människor, till exempel vård- arbetare, socialarbetare, advokater eller lärare. Efter en lång tids hårt arbete och upprepade misslyckanden att hjälpa, tappade de sitt tidi- gare varma engagemang, blev cyniska och vände sig från arbetet, som de kom att utföra mekaniskt och utan glädje. Det finns skattningsskalor för burnout, till exempel ”Maslach burnout inventory” som ger en insikt om burnoutprocessen, det vill säga en serie psykologiska reaktioner på problem i arbetet. Utbränd- het i denna bemärkelse är kvantifierbar; människor kan ha kommit mer eller mindre långt i processen. Utbrändhet är som sagt inte i sig en sjukdom och behöver inte leda till arbetsoförmåga. Utbrändhet kan dock, men behöver inte, vara ett förstadium till utmattnings- syndrom.10 Den dimension av utbrändheten som empiriskt är starkast associerad med utmattningssyndromet är den emotionella utmatt- ningen.11 I en ny svensk tvillingstudie påvisas en gemensam bakomliggande faktor som utgörs av både genetik och unika miljöfaktorer för både generaliserat ångestsyndrom, depression och burnout (Mather m.fl. 2016), och Bianchi m.fl. (2015) konstaterar att den kliniska distink- tionen mellan burnout och depression är konceptionellt otydlig, och avsaknaden av diagnostiska kriterier för burnout förhindrar framsteg i forskningen. Även Ahola m.fl. (2017) konstaterar i en metaanalys att det saknas definitioner för burnout, vilket gör det svårt att jämföra effekten av olika behandlingsstudier. De drar ändå slutsatsen att ett individfokus på att hantera svår burnout inte räcker, utan att det 9Maslach och (1981), Maslach och Schaufeli (2001), Schaufeli och Enzmann (1998), m.fl. (2010). 10Grossi m.fl. (2015). 11Peterson (2008). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro krävs ett mer övergripande angreppssätt där det ingår både aktiviteter riktade mot individen och arbetsfaktorer. har de forskare som tidigt beskrev burnout gått från ett individperspektiv till ett mer organisatoriskt systemperspektiv för att förstå burnout, och för att bättre kunna utveckla förebyggande åtgärder. Det handlar om att se över hur det ser ut avseende: –Belastningar i arbete – övertid, spiller arbetslivet över i privatlivet? –Kontroll – finns delaktighet i beslut som påverkar ens arbete? –Belöning – hur ser den ut, och passar den individens behov? –Arbetsgemenskap – hur är kvaliteten i relationerna på arbetsplatsen? –Rättvisa (Fairness) – hur ser det ut med krav, belöningar och möjlighet till inflytande? –Värderingar – är de personliga och organisatoriska värderingarna samstämmiga?12 I ett internationellt perspektiv går de diagnoser som genererar sjuk- skrivningar som i klassificeras som utmattningssyndrom un- der beteckningar som depression, ångesttillstånd, neurasteni eller trötthet.13 I förekommer begreppet ”overspannheid” överspändhet, och det används en burnout-skala där det ska föreligga mycket höga nivåer av utmattning respektive betydande nivåer av cynism och/eller ineffektivitet för att föranleda sjukskrivning. I bland annat har myndigheter och näringsliv varit motsträ- viga att använda burnout som en klinisk diagnos kopplad till arbets- faktorer, troligtvis på grund av rädslan för ett stort antal fall av höga skadestånd som ska drabba arbetsgivaren.14 Ovanstående beskrivning visar således på en betydande variation internationellt sett avseende om och i så fall hur stressrelaterad ohälsa diagnosticeras. Det verkar som om framtagandet av den kriteriebase- rade diagnosen Utmattningssyndrom i , som inte heller kräver att orsaken till stressen ska vara arbetsrelaterad, har underlättat klassi- fikation och koherens. Det borde därför vara lättare att systematiskt studera riskfaktorer, förlopp, prevention och behandling för den kri- 12Maslach och Leiter (2017). 13Åsberg (2003), Schaufeli (2017). 14Schaufeli (2017). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro teriebaserade diagnosen Utmattningssyndrom, jämfört med det arbetspsykologiska burnoutkonceptet respektive de individfokuse- rade ångest- och depressionsdiagnoserna. Inrättandet av ett kvalitets- register omfattande stressrelaterad ohälsa uppdelat på till exempel nedanstående sjukdomsgrupper är därför önskvärt. 6.3Vilka diagnoser hänger samman med stress? Stressrelaterad psykisk ohälsa grupperas under koden F43, i det nu- varande diagnos- och klassifikationssystemet, den internationella sjukdomsklassifikationen ICD1015. 6.3.1Utmattningssyndrom efter långvarig stress Diagnosen Utmattningssyndrom introducerades och försågs med kriterier i en rapport – Stressrelaterad psykisk ohälsa, från 2003.16 Den används såvitt vi har kunnat utröna i större omfattning endast i . Den kan användas även i , men det verkar ske i mycket begränsad omfattning.17 15Klassifikation av stressrelaterad psykisk ohälsa. m.fl. (2010), WHO (1997). 16Åsberg m.fl. (2003), m.fl. (2015). Prof. Per och , . Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Sjukdomsbilden, som kan uppkomma efter långvarig men inte livshotande stress utan möjlighet till tillräcklig återhämtning, är dock känd och beskriven åtminstone , även om den har gått under andra namn. Äldre psykiatriska läroböcker innehåller beskrivningar av neurasteni, som i hög grad liknar utmattningssyn- dromets karakteristiska symtombild med överväldigande trötthet, orolig sömn som inte ger återhämtning, kognitiva problem och ökad stresskänslighet (”reizbare Schwäche”, överretlig svaghet).18 Eftersom utmattningssyndrom i likhet med övriga stressinducerade tillstånd så ofta kompliceras av depressionssymtom,19 har det ibland kommit att uppfattas som en särskild sorts depression. En undergruppering av depressionstillstånd som användes i tysk och fransk psykiatri skilde mellan endogena och neurotiska depressioner och utmattningsdepressioner (Erschöpfungsdepression).20 Utmattningssyndromet som det beskrivs av m.fl. (2003) innebär uttalad fysisk och psykisk utmattning efter långvarigt stress- påslag. Den akuta fasen föregås av en prodromalfas som kan pågå med fluktuerande symtom, som magtarmproblem, hjärt- klappning, koncentrationssvårigheter, sömnstörningar, panikkänslor, spänningsrelaterad värk i nacke och rygg samt irritabilitet. Det akuta insjuknandet innebär allvarligare stadier av psykisk och fysisk utmatt- ning, med en avancerad symtombild. Ofta sker debuten av akutfasen plötsligt, där alarmerande kroppsliga och kognitiva symtom uppkom- mer, som till exempel plötsliga minnesstörningar, svårigheter att hitta i omgivningen, samt tillfällig oförmåga att hitta rätt ord i vanliga sam- tal. Det är också vanligt med en ökad ljud- och ljuskänslighet, ångest, nedstämdhet och irritabilitet. Dessutom inträder en oförmåga till återhämtning. Den akuta fasen avklingar vanligen för att ersättas av en återhämtningsfas, som kan pågå med kvardröjande symtom och uttalad stressintolerans.21 I en ny studie visas förändringar vid hjärnavbildning samt nedsatt förmåga att reg- lera känslor hos patienter med utmattningssyndrom.22 Det man ser är förändringar i överordnade hjärncentra i stresssystemet, och helt 18Bumke (1936). 19Åsberg m.fl. (2003). 20Kielholz (1961). 21Sandström m.fl. (2005). 22Savic m.fl. (2017). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro analoga förändringar ses efter kronisk experimentell stress hos för- söksråttor.23 En annan färsk studie av m.fl. (2017) beskriver att en noggrant studerad grupp patienter med utmattningssyndrom både har kvarstående trötthet, koncentrations- och minnesstörningar efter att de blev sjuka i utmattningssyndrom, och att de kognitiva svårigheterna bidrar till fördröjd arbetsåtergång. Liknande resultat ses i studier från där nyinsjuknade utmattade genomgick ett antal test som visar stora kognitiva problem. visar samma testuppsättning förbättring men fortfarande ej normala värden.24 6.3.2Avgränsning av de diagnoser som bör ingå i en analys av stressrelaterad sjukfrånvaro Som framgår av översikten ovan kan olika former av stress, både utanför och inom arbetet, öka risken för en rad symtom och sjuk- domar. Det är dock mycket svårt att med någon större precision kun- na uttala sig om hur mycket dessa olika stressorer ökar dessa sjuk- domsrisker, i jämförelse med till exempel genetisk predisposition, uppväxtförhållanden och socioekonomiska faktorer. Följande dia- gnoser föreslås ingå i en analys av stressrelaterad sjukfrånvaro, analy- serade var för sig: Utmattningssyndrom (F43.8A) Utmattningssyndrom innebär utta- lad fysisk och psykisk utmattning efter långvarigt stresspåslag. Den akuta fasen föregås av en prodromalfas som kan pågå med fluktuerande symtom. Det akuta insjuknandet innebär allvarligare stadier av psykisk och fysisk utmattning, med en avancerad sym- tombild. Den akuta fasen avklingar vanligen för att ersättas av en återhämtningsfas, som kan pågå med kvardröjande symtom och uttalad stressintolerans. Anpassningsstörning (livskris, sorgreaktion) (F43.2) Vid medelsvår till svår anpassningsstörning kan patienten sjukskrivas på heltid, alternativt partiellt, upp . 23McEwen (2007), Lupien m.fl. (2009). 24Eskildsen m.fl. (2015), (2016). Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro I en tidigare utredning av (RFV 2004:8) gjordes en ganska omfattande analys av sjukskrivningsutvecklingen avseende ett antal stressrelaterade besvär och sjukdomstillstånd utöver psykiska sjuk- domar. Föreliggande utredning valde att inte upprepa denna analys, utan att fokusera på färre diagnoser med tydlig koppling till stress, utmattningssyndrom respektive anpassningsstörning. Nedanstående diagnosgrupper är exempel på tillstånd där det har beskrivits samband med stress, men det finns även andra orsaksfak- torer. Hur mycket dessa andra orsaksfaktorer påverkar risken för in- sjuknande är svårt att beräkna, varför dessa diagnosgrupper inte tas med i själva kostnadsberäkningen. –Smärttillstånd (huvudvärk, ryggsmärta, fibromyalgi, andra musku- lo-skeletala smärttillstånd) –Gastrointestinala symtom och sjukdomar (ex. IBS) –Kardiovaskulära symtom och sjukdomar (ex. hjärtklappning, högt blodtryck, ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt, kärlkramp)) –Neurologiska besvär (ex. yrsel) –Andra psykiatriska tillstånd (ångest, depression) Nedanstående diagnoser har per definition en koppling till exceptio- nell stress, men då de inte i någon större omfattning är tydligt kopp- lade till förhållanden på arbetsmarknaden rekommenderas att de inte tas med i beräkningarna. Akut stressreaktion (F43.0) Diagnosen akut stressreaktion kan inte användas efter traumat. Akut stressreaktion är en övergående reaktion på exceptionell fysisk eller psykisk belastning (till exempel relaterat till krig, naturkatastrofer, terrorism, tortyr, våldtäkt, väpnat rån, kidnappning) hos en individ som inte uppvisar några tecken på annan psykisk sjukdom. Prognosen är vanligtvis god, men tillståndet kan utvecklas till ett posttraumatiskt stressyndrom, depression eller annan psykisk eller somatisk sjukdom med sämre prognos. Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Posttraumatiskt stressyndrom (F43.1) Posttraumatiskt stres- syndrom (PTSD) är ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på ett trauma av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag. Definitionsmässigt används diagnosen först från och efter traumat. 6.3.3Hur sätts diagnoserna gällande stressrelaterad ohälsa? Generellt lutar sig diagnostik av psykiatriska tillstånd på det som kommer fram under samtal med vårdgivare, på skattningsfor- mulär som patienten fyller i själv, samt i svårare fall och i vissa utredningar på information från anhöriga och andra.25 Vilken diagnos patienten erhåller varierar beroende på vilka symtom patienten själv betonar/lyfter fram samt vilken vårdgivare patien- ten träffar.26 fanns förhoppningar att hitta en kombina- tion av laboratorietester och undersökningar som mäter acku- mulerade effekter av att individen utsätts för kronisk stress, och att det skulle kunna användas för diagnostik och prediktion av stressrelaterade tillstånd, men det har inte gått att ta fram till- räckligt robust diagnostik. I betänkande SOU 2017:48 visar en enkätundersökning om professionens erfarenheter av kun- skapsstöd i arbetet ställd till medlemmar att diskussion med kollegor är det enskilda beslutsstöd läkarna upp- lever som mest värdefullt. Det kunskapsstöd som de flesta av de svarande skulle vilja använda i högre utsträckning var medicinsk forskningslitteratur. Därefter ville läkarna ha ännu mer utrymme för diskussion med kollegor. De flesta patienterna med stressrelaterad ohälsa träffar vård- givare inom primärvård och företagshälsovård. I enstaka landsting finns specialistenheter för stressrehabilitering och i övriga landsting sköts patienter med mer uttalad utmattningsproblematik inom olika enheter, som psykiatri och rehabilitering.27 25Schaufeli och Enzman m.fl. (2010), m.fl. (2013), Herlofson m.fl. 26Wiegner m.fl. (2015). 27SOU 2017:48, s. 327. Kostnader för stressrelaterad sjukfrånvaro Ett betydande antal riskfaktorer har beskrivits avseende stress- relaterad sjukfrånvaro. I nedanstående genomgång beskrivs dessa översiktligt under rubrikerna individnivå, kön och arbete, kön och lön, socioekonomi, geografisk variation och arbetsfaktorer. I en underlagsrapport till (SOU 2015:86) görs en forskningsgenomgång av kopplingen mellan kön och hälsa och genus och hälsa. Med könsskillnader menas biologiska skillnader och med genusskillnader menas skillnader som har med samhället att göra som kultur, etnicitet, socioekonomi, men även omedvetna attityder. Forskarna slår fast att kön och genus har betydelse. Och det handlar om komplexa samband på många nivåer, exempelvis skillnader i risk för vissa sjukdomstillstånd, att kvinnor och män reagerar olika på olika behandlingar och att bemötandet i vården skiljer sig åt.28 I en ny svensk tvillingstudie påvisas som sagt en gemensam bakom- liggande faktor som utgörs av både genetik och unika miljöfaktorer för både generaliserat ångestsyndrom, depression och ”burnout”,29 men studier avseende ärftlighet och utmattningssyndrom saknas än så .