sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — Således föreslås att, om en sjukperiod i det enskilda fallet har börjat från det att en tidigare sjukperiod har avslutats, ska den senare sjukperioden anses vara en fortsättning på den tidigare sjukperioden. Detta innebär att sjukperioder beräknas på ett enhetligt sätt, oavsett om personen ifråga är anställd, egenföretagare eller arbetslös. Statens utgift för sjukpenning och folkbokföring Utredningen föreslår att statens utgift ska omfatta sjukpenning till personer som är folkbokförda i det aktuella . Det kan konstateras att de personer som ett landsting är skyldigt att erbjuda hälso- och sjukvård avgränsas på ett annat sätt och att de personer som har rätt till sjukpenning avgränsas på ytterligare ett annat sätt.1 Utredningens förslag i denna del har sin grund i att statsbidraget ska beräknas för enskilda landsting och på ett tydligt sätt kunna kopplas till dem som uppbär sjukpenning inom ett visst landsting. Den föreslagna innebörden av statens utgift för sjukpenning får till följd att det är var en person är folkbokförd när staten har betalat ut sjukpenning respektive har fått in ett belopp avseende sjuk- penning som är avgörande för frågan till vilket landsting och till vilken resultatperiod beloppet ska hänföras. Vilken tid sjukpen- ningen ifråga avser är således inte av betydelse. Inte heller vilket landsting en person som återbetalar sjukpenning var folkbokförd i när sjukpenningen betalades ut är av betydelse. 1Se 8 kap. hälso- och sjukvårdslagen respektive 23 kap. 4 § jämte 4 och 6 kap. socialförsäk- ringsbalken. digheten kan få till följd att en återbetalning av sjukpenning registre- ras på ett annat landsting eller en annan resultatperiod än det landsting eller den period som utbetalningen registrerades på. Som andel av de totala utbetalningarna av sjukpenning är återbetalningar som avser personer som flyttat från ett landsting till ett annat mycket små och kommer i det här sammanhanget att ha försumbar påverkan på statsbidragets storlek för ett enskilt landsting. Med beaktande av storleken på de belopp som statsbidraget ska omfatta anser utredningen att det är rimligt att utgiftsbeloppet för en resultatperiod avrundas så att det inte uttrycks i ental kronor eller ören. I och med att det görs en direkt koppling mellan statsbidraget och statens utgift för sjukpenning bör beloppen inte avrundas i alltför stora steg. Utredningen förslår att statens utgift för sjukpen- ning som räknas fram för en resultatperiod ska avrundas till när- maste tusental kronor. 6.2Statsbidrag kopplat till landstingsspecifika referensfält Förslag: Statsbidraget ska beräknas utifrån statens utgift för sjukpenning i relation till referensfält som är specifika för varje landsting. Ett referensfält ska utgöra ett för ett landsting särskilt angivet intervall som avser statens utgift för sjukpenning på årsbasis. Gränserna för ett referensfält ska utgöras av en högsta och en lägsta beloppsnivå. Den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings refe- rensfält ska anges i tusental kronor. Utredningen har i avsnitt 6.1 föreslagit att statsbidraget ska relateras till nivån på statens utgift för sjukpenning. Detta tillsammans med några av de vägval som har gjorts i kapitel 5 leder fram till frågan om vilka ramarna bör vara för hur statsbidraget beräknas i den finansiella samordningen. För det första så bedömer utredningen att en ny form av finansiell samordning inte bör omfatta något direkt kostnadsansvar för lands- tingen (se avsnitt 5.3.2). Det sätter en yttre ram för den finansiella samordningen som innebär att staten kan betala medel till lands- tingen, men inte tvärtom. Av det följer också att det lägsta möjliga beloppet som staten kan betala till landstingen är noll kronor. Då statsbidragets storlek är kopplat till nivån på statens utgift för sjuk- penning, innebär det att statsbidraget vid en viss nivå på statens utgift för sjukpenning kommer att lämnas med ett minsta belopp. Denna nivå på statens utgift för sjukpenning kommer att utgöra en övre gräns för när den påverkar statsbidraget. För det andra så är ett av utredningens ställningstagande om den nya formen av finansiell samordning att det inte ska finnas incitament för en ensidig sänkning av sjukfrånvaron (se avsnitt 5.4.2). Detta leder fram till att statsbidragets storlek inte ska öka om statens utgift för sjukpenning understiger en viss nivå. Det innebär att denna nivå motsvarar en nedre gräns för när statens utgift för sjukpenning på- verkar statsbidraget. Tillsammans skapar dessa gränser ett fält – som utredningen före- slår ges beteckningen referensfält – med en högsta och lägsta belopps- nivå för statens utgift för sjukpenning i relation till vilka statsbidra- get ska beräknas. Utredningen bedömer att referensfält som koncept har en rad positiva kvaliteter. De kan enkelt konstrueras så att det utifrån aktuell sjukfrånvaro tydligt kan avläsas hur stort statsbidrag som det individuella kan påräkna. De uttrycker tydligt ambitionen om stabilitet, som de både konkret och symboliskt visar på att landstingen kan lyckas väl med sina ansträngningar trots en viss variation i sjukfrånvaro. Mycket viktigt är att fälten möjliggör en jämförelse med faktiska historiska data för varje landsting för att säkra att fälten är realistiska och därmed möjliga och rimliga att ha som utgångspunkt för incitament. Statsbidraget kommer som tidigare beskrivits att vara utformat som ett årligt bidrag. För att kunna beräkna storleken på stats- bidraget kommer referensfälten i den finansiella samordningen där- för att avse statens utgift på årsbasis (se mer om resultatperiod i av- snitt 6.1.2 och 6.6.2). Av samma skäl som ligger bakom utredningens förslag till av- rundning i fråga om statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod (se avsnitt 6.1.3) bör de fastställda beloppsnivåerna anges i tusental kronor. 6.2.2Specifika referensfält för varje landsting Statsbidraget inom ramen för tidigare överenskommelser mellan staten och SKL innehöll en rörlig del där landstingen fick bidrag utifrån hur utvecklingen i sjukpenningdagar förändrades. Statsbidra- gets storlek för det enskilda var även relaterad till utvecklingen i övriga landsting.2 Det innebar bl.a. att utgångsläget för ett enskilt landsting i förhållande till andra landsting påverkade storleken på statsbidraget oavsett vilka åtgärder vidtog. En sådan modell för ersättning kan minska drivkrafterna för ett landsting med ett ogynnsamt utgångsläge i förhållande till andra landsting. För att skapa en tydligare koppling mellan landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor och det statsbidrag som det en- skilda kan få, föreslår utredningen att referensfält ska fastställas specifikt för varje landsting. På så sätt kommer storleken på statsbidraget i ett enskilt landsting uteslutande att baseras på utveck- lingen av sjukfrånvaron i det egna . Förslaget att relatera statsbidraget till ett för varje landsting specifikt referensfält har flera implikationer för den finansiella samordningen. Den omständigheten att referensfälten ska ligga fast bidrar till att spelreglerna är långsiktigt förutsägbara. Landstingen har då möjlighet att långsiktigt investera i sin verksam- het för att bidra till att utveckla arbetet relaterat till sjukskrivning. Är statens utgift för sjukpenning inom eller under referensfältet får landstingen statsbidrag år utifrån nivån på sjukfrånvaron inom referensfältets gränser. Genom att referensfälten är specifika för varje landsting ges tydliga drivkrafter för det enskilda att, utifrån egna förutsättningar, arbeta med insatser som kan förväntas påverka utfallet i den finansiella samordningen. 2Se avsnitt 4.2.3 och 5.3.2 för en närmare beskrivning och diskussion av den rörliga delen i tidigare överenskommelser mellan staten och SKL. 6.3Rätten till statsbidrag och statsbidragets storlek Förslag: Ett landsting ska ha rätt till statsbidrag om statens utgift för sjukpenning är lägre än den högsta beloppsnivån i referensfält . Rätt till statsbidrag ska föreligga varje kalenderår för vilket denna för- utsättning är uppfylld. Om ett landsting har rätt till statsbidrag ett visst kalenderår, ska bidraget lämnas med ett belopp som motsvarar av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i refe- rensfält för resultatperioden och statens utgift för sjukpenning . Om statens utgift är lägre än den lägsta beloppsnivån i referensfältet ska inget ytterligare belopp lämnas. Den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings referensfält ska fastställas särskilt, utifrån antal folkbokförda personer 16–i per och statens utgift för sjukpenning för per dag med utbetald sjukpenning till och med . som statsbidrag lämnas utifrån den finansiella samordningen ska det högsta möjliga statsbidraget uppgå till sammanlagt för landstingen. 6.3.1Kopplingen mellan referensfält och statsbidrag Som beskrivs i avsnitt 6.1 och 6.2 föreslår utredningen att rätten till statsbidrag och statsbidragets storlek ska vara relaterade till statens utgift för sjukpenning och ställas i relation till landstingsspecifika referensfält. Frågan är då hur, med vilken metod statsbidraget ska relatera till referensfältet, dvs. hur storleken på statsbidraget ska bestämmas såväl inom som utanför referens- fältets gränser. Bestämning av statsbidrag inom ett referensfält Principiellt skulle det vara möjligt att ha ett enhetligt statsbidrag om statens utgift för sjukpenning ligger inom referensfältet. En uppen- bar nackdel med det är att det i praktiken skulle innebära att det endast är den övre gränsen i referensfältet som har en funktion och den är att bestämma om får statsbidrag eller inte. Den nedre gränsen blir irrelevant eftersom statsbidragets storlek är den- samma oavsett hur sjukfrånvaron utvecklas under den övre gränsen. Förutom den avsevärda tröskeleffekten som detta alternativ skulle innebära för landsting som ligger på eller nära gränsen för att statsbidrag över huvud taget ska lämnas, så skulle den enda driv- kraften för landstingen vara att ligga under den övre gränsen. Utredningen bedömer att en sådan utformning av den finansiella samordningen inte ger de drivkrafter som samordningen har som syfte att leda till och utesluter därför detta alternativ. Då återstår i huvudsak två olika alternativ till beräkning av statsbidraget inom referensfältet. Det ena handlar om att storleken på statsbidraget är direkt kopplad till förändringar i statens utgift för sjukpenning inom refe- rensfältets gränser. En minskning av statens utgift för sjukpenning ska då direkt leda till en ökning av statsbidraget. Den direkta rela- tionen mellan en förändring av statens utgift för sjukpenning och nivån på statsbidraget behöver inte vara ett till ett utan kan bestäm- mas till vilken andel som helst. Nivån på andelen av förändringen i utgifter som ska påverka statsbidraget bör vara kopplad till hur stora drivkrafterna ska vara för landstingen. Fördelen med detta alternativ är att varje förändring av statens utgift för sjukpenning inom referensfältet får en direkt effekt på statsbidragets storlek, vilket torde ge landstingen starka incitament att bedriva ett arbete som kan påverka utgifterna. Det här alterna- tivet innebär också att inga tröskeleffekter uppstår. Det andra alternativet, som bl.a. har föreslagits av SKL, är att dela in referensfältet i olika intervall. Exempelvis skulle med en sådan tanke referensfältet kunna delas in i fyra lika stora intervall som i definierade steg representerar olika stort statsbidrag kopplat till varje steg. Om statens utgift för sjukpenning ligger inom ett visst sådant steg eller intervall, inom referensfältet, utges statsbidrag med ett för det steget enhetligt belopp. Det finns två starka argument emot en sådan lösning. Det ena är att det ytterligare komplicerar modellen och kan göra den både svårare att förklara och svårare att förstå. En annan nackdel är de tröskeleffekter som uppstår mellan respektive delfält. Om statens utgift för sjukpenning ligger nära en gräns i delfälten skulle det bli stor skillnad i statsbidrag om man hamnar över eller under den grän- sen. Landstingen skulle därmed enligt utredningens bedömning få svårare att förutse nivån på kommande statsbidrag. I kombination med att utredningen föreslår att landstingen på månadsbasis ska få information om hur statens faktiska utgifter för sjukpenning ligger till i relation till referensfältet för en viss resultat- period tillsammans med en indikation om vad detta betyder i form av nivå på kommande statsbidrag (se vidare i avsnitt 6.6.3), anser utredningen att det första av de två alternativen är att föredra. Det alternativet ger tydliga drivkrafter, är enklare att förstå och följa upp jämfört med det andra alternativet samt leder inte till några tröskel- effekter. I utredningens föreslagna alternativ, med en direkt koppling mel- lan statens utgift för sjukpenning och statsbidragets storlek, behöver det bestämmas med vilken andel statsbidraget ska påverkas av nivån på statens utgift för sjukpenning inom referensfältet. En hög andel innebär att en förändring av statens utgift för sjukpenning kommer att ge stor effekt på statsbidragets storlek och vice versa. Utredningen anser att en rimlig andel är av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i referensfältet för en resultatperiod och statens utgift för sjukpenning . Det innebär att statsbidraget kommer att öka (minska) av en minskning (ökning) av statens utgift för sjukpenning inom referens- fältet. Ett annat sätt att uttrycka det är att inom referensfältet delar staten och landstingen lika på en förändring av utgiften för sjuk- penning för sjukfall kortare än . Om utgiften för sjuk- penning exempelvis sjunker med från till ett annat inom referensfältet får landstingen ett ökat statsbidrag på och staten minskade sjukpenningutgifter på . Bestämning av statsbidrag utanför ett referensfält Utifrån en modell med en direkt koppling mellan statsbidragets stor- lek och nivån på statens utgift för sjukpenning och där landstingen inte ska ha något kostnadsansvar bedömer utredningen att stats- bidraget vid den övre gränsen i referensfältet ska vara noll kronor. Det innebär att om statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod motsvarar eller är högre än beloppet vid den övre gränsen i referensfältet ska det inte lämnas något statsbidrag. Detta innebär motsatsvis att statsbidrag ska lämnas om statens utgift för sjuk- penning är lägre än den gränsen. Funktionen av den övre gränsen i referensfältet är att indirekt sätta en gräns för den högsta nivån på sjukfrånvaron som är förenlig med en långsiktigt stabil sjukfrånvaro. För att ytterligare betona vikten av stabilitet och förutsebarhet i konstruktionen föreslår utredningen att statsbidraget ska uttryckas som en rättighet, dvs. att landstingen ska ha rätt till statsbidrag under den angivna förutsättningen. Rätten till statsbidrag ska föreligga varje kalenderår för vilket förutsättningen är uppfylld. Såsom beskrivs i avsnitt 6.2.1 ska det inte finnas drivkrafter för en ensidig sänkning av sjukfrånvaron. Det innebär att vid och under den nedre gränsen i referensfältet ges maximalt statsbidrag. Genom att den nedre gränsen i referensfältet begränsar statsbidraget till ett maxbelopp undviks att landstingen får drivkrafter att ”pressa” ned sjukfrånvaron hur långt som helst. Statens utgift för sjukpenning som utgör grunden för beräk- ningarna ska, enligt vad som anges i avsnitt 6.1.2, omfatta en resul- tatperiod och ställas i relation till det referensfält som gäller för den perioden. Figur 6.1 illustrerar hur statsbidraget förhåller sig till föränd- ringar i statens utgift för sjukpenning samt funktionen av gränserna i referensfältet.3 De streckade linjerna visar den högsta respektive lägsta beloppsnivån i referensfältet. Den ljusa heldragna linjen visar statsbidragets storlek vid en viss nivå på statens utgift för sjuk- penning. 3Värdena på sjukpenningutgiften i figuren är inte baserade på en verklig utveckling utan är hypotetiska för att tydliggöra olika möjliga utfall för nivån på statsbidraget. Utgift sjukpenning (vä axel) Statsbidrag (hö axel) Källa: och egna beräkningar Den högra axeln visar storleken på statsbidraget. Statsbidraget är som högst när statens utgift för sjukpenning är på eller under den nedre gränsen av referensfältet (B). Omvänt är statsbidraget som lägst när statens utgift är på eller över den övre gränsen i referens- fältet (A). Inom referensfältet påverkas statsbidragets storlek om- vänt av nivån på statens utgift för sjukpenning, dvs. att statsbidraget ökar om utgifterna för sjukpenning sjunker och vice versa. 6.3.2Referensfältets bredd för riket Ett referensfälts bredd anger inom vilket spann statsbidragets stor- lek påverkas av nivån i statens utgift för sjukpenning. För att beräkna referensfältets bredd är det flera faktorer som måste vägas in och relateras till varandra. Referensfältets bredd kan räknas fram utifrån statsbidragets totala storlek och den andel med vilken statsbidragets storlek ska påverkas av nivån på statens utgift för sjukpenning. sätter referensfältets bredd implicit gräns- erna för hur mycket sjukfrånvaron kan variera men ändå anses vara på en stabil nivå . En utgångspunkt för utredningen är därför att referensfältets bredd bör vara rimlig i förhållande till historisk variation. Utredningens beräkning av referensfältens bredd nedan görs med utgångspunkt i de av utredningen föreslagna förutsätt- ningarna för finansiering och storlek på andelen. Därefter görs en avstämning av hur referensfältets bredd förhåller sig till den histo- riska variationen i statens utgift för sjukpenning. Om referensfältets bredd inte skulle vara rimlig i förhållande till den historiska utveck- lingen skulle kalibreringar av statsbidragets storlek och/eller andelen behöva göras för att få en rimligt avvägd bredd på referensfältet. Beräkningarna av referensfältets bredd, i det här avsnittet, utgår från värden på riksnivå. Detta för att verifiera att faktorerna som används vid beräkningen är hållbara för riket totalt sett. Dessa faktorer, dvs. statsbidragets totala storlek och andelen kommer sedan att användas för att beräkna referensfälten för de enskilda landstingen. I den finansiella samordningen behöver egentligen inte referensfältet för riket beräknas för att avgöra nivån på statsbidraget för de enskilda landstingen. Statsbidragets storlek totalt sett för riket kommer i stället att uppgå till summan av de enskilda landstingens statsbidrag. Konstruktionen är dock sådan att summan av lands- tingens statsbidrag kommer att stämma väl överens med det statsbidrag som skulle ha beräknats fram utifrån värdena för riket totalt sett. En utgångspunkt för den finansiella samordningen är att finansi- eringen initialt ska bestämmas utifrån de medel som tidigare ingått i överenskommelserna om den s.k. sjukskrivningsmiljarden. Överenskommelserna mellan staten och SKL om sjukskrivnings- miljarden omfattade –2015 . Överenskommelsen omfattar 1 444 miljoner kro- nor per år.4 I den överenskommelsen är ett av villkoren för ut- betalning av statsbidraget att landstingen ska säkerställa att funk- tionen för koordinering (s.k. rehabiliteringskoordinatorer) finns i hela primärvården där sjukskrivning förekommer. Statsbidraget som utbetalas om detta villkor uppfylls är 2018 . Koordineringsfunktionen föreslås bli permanent och obligatorisk 4Sedan 2016 ingår även medel från den tidigare överenskommelsen om den s.k. rehabili- teringsgarantin. Därför omfattar den senaste överenskommelsen nästan i stället för som tidigare . De resterade vill- koren i nuvarande överenskommelse omfattar , vilket alltså är det belopp som utredningen anser initialt ska betalas ut som statsbidrag i den finansiella samordningen. Vid införandet av den nya finansiella samordningen kommer mittpunkten i referensfältet att utgå från den aktuella nivån på statens utgift för sjukpenning i landstingen med viss möjlig justering utifrån den historiska utvecklingen (se avsnitt 6.3.3). Mittpunkten kommer därmed motsvara den nivå på utgiften för sjukpenning där landstingen har haft möjlighet att utifrån överenskommelserna få statsbidrag motsvarade . Mittpunkten kan även representera ett långsiktigt förväntat utfall givet förutsättningarna vid införandet av den finansiella samordningen. Utredningen före- slår därför att statsbidraget, vid införandet av finansiella samord- ningen, i mitten av referensfältet ska uppgå till . Eftersom referensfältet ska vara symmetriskt utifrån mittpunk- ten och det lägsta statsbidraget vid övre gränsen är noll kronor, innebär det att det maximala statsbidraget totalt för riket på och under den nedre gränsen kommer att uppgå till två miljarder kronor.5 Beräkning av referensfältets totala bredd Utifrån förutsättningarna att det maximala statsbidraget ska uppgå till och att statsbidraget storlek påverkas till 50 pro- cent av nivån på statens utgift för sjukpenning (se avsnitt 6.3.1) kan referensfältets totala bredd beräknas. Detta kan exempelvis göras genom att utgå från den övre gränsen i referensfältet där stats- bidraget är noll kronor. Varje minskning av nivån på statens utgift för sjukpenning leder till en ökning av statsbidraget av minskningen. Det innebär att nivån på statens utgift för sjuk- penning behöver vara lägre än nivån vid den övre gränsen för att statsbidraget ska uppgå till . Med andra ord innebär det att skillnaden mellan referensfältets övre och nedre gräns, dvs. referensfältets bredd, uppgår till totalt för riket. 5Statsbidragets maxbelopp kommer enligt utredningens förslag att öka . Detta be- skrivs närmare i avsnitt 6.4. Referensfältets bredd och historisk variation av sjukpenningen Det är som tidigare påpekats viktigt att referensfältets bredd är rimligt i förhållande till tidigare variation i statens utgift för sjuk- penning. En fråga som då uppkommer är vad som kan anses vara en lämplig tidsperiod att jämföra den ovan angivna bredden med. Över tid har det skett ett flertal förändringar i regelverket för sjukpenning som har haft effekt på statens utgift för sjukpenning. Valet av jämförelseperiod bör därför utgå från en period då regelverket för sjukpenningen har varit relativt och liknande det regelverk som gäller . Utredningen bedömer att en sådan period är till och med 20176. En fördel med att använda är också att den innehåller två ”vändpunkter” med en lägsta nivå och en högsta nivå, vilket ger en bild av ytterligheterna i den variation som varit. har det skett vissa regel- förändringar. Den huvudsakliga förändringen som påverkar utgiften för sjukpenning för sjukfall kortare än är att den bortre tidsgränsen för antal dagar som en person i normal- fallet kan vara sjukskriven, som infördes , avskaffades den 1 februari 2016.7 En effekt av den bortre tidsgränsen var att många av dem som lämnade sjukförsäkringen på grund av tidsgränsen därefter återvände till sjukförsäkringen som nya sjukfall. Det innebär att antalet sjukfall som är registrerade som kortare än är fler än vid ett regelverk utan en bortre tids- gräns. För att anpassa den historiska utvecklingen så att den bättre speglar de förhållanden som gäller har därför detta korrigerats genom att antalet så kallade ”återvändare” har tagits bort från tids- serien. Beräkningen av statens utgift för sjukpenning görs genom att antalet nettodagar8 med sjukpenning multipliceras med medel- ersättningen. För att skapa en tidsserie över utgifterna för sjuk- penning som är justerad till dagens ”utgiftsnivå” har antalet netto- dagar med sjukpenning (rullande tolvmånaderssummering) under 6År 2017 är det senaste som är möjligt att beräkna utan prognosinslag för när betänkandet ska lämnas. 7Under perioden har även reglerna för sjukersättning förändrats, vilket medfört att fler personer uppbär sjukpenning. Utredningen bedömer dock att detta framför allt påverkar längre sjukfall och därför korrigeras inte beräkningen av referensfälten för detta.