sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Bortsett från de regler om permission i 25 § LPT, finns ingen bestämmelse som reglerar barnets rätt till utomhusvistelse under på- gående tvångsvård. Frågan om intagnas rätt till att få vistas utomhus har emellertid kommenterats av för förhindrande av tortyr (CPT) som har uttalat att patienter som vårdas med tvång på psykiatriska vårdinrättningar bör ha möjlighet till daglig utomhusvistelse.44 De barn som utredningen har träffat har berättat att det ofta finns begränsade möjligheter att vistas utomhus i samband med pågående heldygnsvård. Såväl de barn som har vårdats med tvång som de barn som har vårdats frivilligt har erfarenheter av att inte få vistas utom- hus dagligdags. I ett par fall har barnen nekats möjlighet till utom- husvistelse av med hänvisning till bar- nets sjukdomstillstånd eller personalbrist. Barnen framhåller att möjligheten att vistas utomhus, få frisk luft eller en promenad är betydelsefullt för tillfrisknandet och en viktig faktor för att minska känslan av institutionalisering. De ser att utevistelse under vissa specifika skeden i sjukdomsprocessen i vissa fall inte är lämpligt men de framhåller att utomhusvistelse som regel bör erbjudas patienterna . Det ska vara upp till barnet att bestämma om han eller hon vill vistas utomhus. Utredningens klinikbesök visar att flera vårdenheter saknar förut- sättningar att erbjuda patienterna daglig utomhusvistelse, något som bekräftas av uppgifter från de professionsföreträdare som utred- ningen har träffat. En kombination av patienter med olika vårdfor- mer (HSL/LPT) kan göra det svårt att erbjuda utevistelse för samt- liga patienter, både av behandlings- och säkerhetsskäl. En ansträngd bemanningssituation kan också innebära att vårdpersonalen saknar möjligheter att följa med patienterna på t.ex. en promenad. De pro- fessionsföreträdare som utredningen har träffat har vidare framhållit att de lokalmässiga förutsättningarna inte alltid medger att vårdenhe- terna kan erbjuda barnen utevistelse. Om det t.ex. finns en avgränsad 44 , , (1998), p. yta i anslutning till vårdavdelningen som är inhägnad kan utevistelse möjliggöras utan förstärkt bemanning. Frågan om utevistelse under pågående tvångsvård har i flera ären- den aktualiserats i samband med (JO:s) tillsyn. JO:s uttalanden berör vuxna men mot bakgrund av att barn i psykiatrisk tvångsvård är särskilt utsatta bör dessa uttalanden även kunna appliceras i fråga om barn. JO har i ett beslut (dnr. 6823-2009) uttalat att ut- gångspunkten bör vara att patienten vid vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt lagen (1991:1129) om rättspsykiat- risk vård ges möjlighet till att vistas utomhus . JO konstaterade vidare att en utomhusvistelse som begränsas till att äga rum på en balkong inte kan anses tillgodose patientens behov och inte torde vara förenlig med . JO menar att det kan finnas fall där patienten är i så dåligt psykiskt skick att utevistelse inte kan äga rum men att de situationer där utomhusvistelse inte är möjlig torde tillhöra undantagsfallen. JO har vidare i ett beslut (dnr. 1474-2004) i fråga om vård enligt lagen (1990:52) om särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, uttalat att det eventuellt bör övervägas om det inte finns skäl att införa författningsbestämmelser liknande dem på kriminalvårdens område om rätten till utevistelse. Inskränkningar i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster Vid psykiatrisk tvångsvård får chefsöverläkaren besluta om inskränkningar i en patients rätt att använda elektroniska kommu- nikationstjänster. Bestämmelsen innebär att en patient, av högst t.ex. kan fråntas sin mobiltelefon eller dator om kriterierna i 20 a § LPT är uppfyllda, dvs. om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. Ett beslut gäller en- bart för enskilda patienter och får inte fattas kollektivt för en grupp patienter eller för en särskild avdelning eller vårdenhet. Beslutet är möjligt att överklaga till förvaltningsrätten. De barn som utredningen har talat med uppger att det före- kommer att vårdenheterna har regler, i allmänhet ordningsregler, som innebär att barnens rätt att fritt använda internet och mobil- Det förekommer också inskränkningar i samtal till och från den fasta telefonen på vårdavdelningen. Hur vårdenheterna hanterar frågan om mobiltelefoner och andra kommunikationsmedel varierar. Vissa vårdenheter har inga allmänna regler alls och erbjuder wi-fi till alla patienter medan det på andra vårdenheter förekommer att möjligheten att använda wi-fi begränsas till en specifik tid per dag. Det förekommer också att vårdenheterna samlar in barnens mobiltelefoner under tidig kväll med hänvisning till att mobilanvän- dande inte är bra för barnens sömn eller att mobiltelefon inte ska användas vid tillfällen då det pågår gemensamma aktiviteter. Det händer också att barnets föräldrar ombeds reglera barnens mobiltele- fonanvändning med hänvisning till föräldraansvaret eller till barnets sjukdomstillstånd. Barnen uppfattar avsaknaden av mobiltelefon och internetuppkoppling som negativ och begränsande. De anser att deras möjligheter till kontakter med omvärlden, som i huvudsak sker via sociala media , begränsas och att deras möjlighe- ter att ta del av de hjälpmedel eller aktiviteter som finns i mobil- telefonen försvåras. De lyfter också att möjligheten att ta reda på information om sina rättigheter eller framföra synpunkter på vården inskränks då barnen framför allt hanterar informationssökandet och kommunikation med omvärlden via mobiltelefon och dator. I samtal med vårdpersonal bekräftas barnens berättelser. Utred- ningen vill i sammanhanget erinra om att interna ordningsregler inte får gå utöver vad lagstiftningen tillåter. Det kan inte uteslutas att det finns vissa kunskapsbrister kring hur rättsläget ser ut när det gäller att inskränka användningen av t.ex. mobiltelefoner och datorer. Förekomst av väktare och annan säkerhetspersonal Utredningen har fått uppgifter om att det på vissa kliniker finns väk- tare och annan säkerhetspersonal på vårdenheterna stora delar av tiden. Väktarnas primära uppgift är vanligtvis att vara närvarande i de gemensamma utrymmena. Vissa barn uppfattar säkerhetspersonalens närvaro som obehaglig och har uttryckt att uniformerad personal framkallar känslor av rädsla och otrygghet. Andra har inte förstått anledningen till att väktarna vistats på vårdenheten och har kopplat detta med att det finns en fara på avdelningen. Säkerhetspersonalens närvaro kan också ge upphov till en känsla av att vara intagen på en Det finns också uppgifter om att väktare eller annan säkerhetspersonal har medverkat vid tvångsåtgärder. Att det förekommer att säkerhetspersonal finns på vårdenheterna har bekräftats av vårdpersonal. En del vårdenheter säger sig ha väk- tare på plats i förebyggande syfte t.ex. för att lugna ned stämningen bland patienterna eller för att skapa en trygghetskänsla hos perso- nalen. På andra vårdenheter förekommer det att väktare rings in per automatik när vårdenheten får en indikation på att en patient kom- mer att bli intagen för psykiatrisk tvångsvård. Ordningsvakter kan också tillkallas om någon ska avhysas eller när ett reellt skyddsbehov föreligger. Det ligger utanför utredningens uppdrag att ta ställning i frågan om väktares och annan säkerhetspersonals närvaro i vårdlokalerna. Väktare kan dock aldrig ersätta den vårdpersonal som ska vara när- varande vid t.ex. en fastspänning enligt 19 § LPT. Utredningens upp- fattning är att nyttjandet av säkerhetspersonal inte kan få vara en konsekvens av att vårdenheterna inte tillförs de resurser eller den kompetens som krävs för att barn ska kunna tillförsäkras en god och säker vård som upprätthåller respekten för barnets mänskliga rättig- heter. Vård på vuxenpsykiatriska avdelningar och inom rättspsykiatrin I artikel 37 anges att konventionsstaterna ska säkerställa att varje frihetsberövat barn ska behandlas humant och med respekt för människans inneboende värdighet och på ett sätt som beaktar behoven hos personer i dess ålder. Särskilt ska varje frihetsberövat barn hållas åtskilt från vuxna, om det inte anses vara för barnets bästa att inte göra det. Utredningen har träffat barn som har erfarenhet av vård på vuxenpsykiatrisk avdelning. Detta har, enligt barnen, berott på att platser har saknats inom barn- och ungdomspsykiatrin alternativt att barn- och ungdomspsykiatrin har bedömt att de inte kunnat hantera barnens utåtagerande beteende. Barnens upplevelse är att kulturen på de vuxenpsykiatriska enheterna är väsentligt hårdare än inom barn- och ungdomspsykiatrin och att det har varit svårt att anpassa sig efter dessa förhållanden. Vården på de vuxenpsykiatriska vårdenhe- terna har inte sällan medfört obehag och rädsla, eftersom barnen tvingas vistas med patienter som är betydligt äldre och inte sällan med allvarlig psykisk sjukdom. Denna bild bekräftas i Barnombuds- mannens (BO) rapport om samhällets stöd till barn vid psykisk ohälsa. Inom ramen för granskningen träffade BO barn som vårdats inom vuxenpsykiatrin och som uttryckte att det var en källa till rädsla, frustration och ibland ilska att vårdas mot sin vilja tillsammans med vuxna patienter.45 En av de ungdomar som utredningen har haft kontakt med har erfarenhet av vård på en rättspsykiatrisk klinik i samband med vård enligt LPT. Flickan berättar att hon, efter att ha vårdats på flera olika vårdenheter som inte kunde hantera hennes allvarliga självskade- beteende, tillsammans med säkerhetspersonal skickades till en rätts- psykiatrisk enhet. För flickan innebar vistelsen inom rättspsykiatrin markanta skillnader gentemot vården inom både barn- och ung- domspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Hon berättar bl.a. om begräns- ningar i rörelsefriheten och en rädsla för omgivningen då majoriteten av de övriga patienterna var dömda för allvarliga brott. Flickan upp- levde också skam i samband med placeringen och berättade att det känts som om hon gjort någonting fel för att hamna inom rätts- psykiatrin. För flickan har placeringen dessutom fått konsekvenser senare i livet. Hon berättar att hon ofta upplever att hon får stå till svars inför t.ex. personal inom hälso- och sjukvården vad gäller hennes vistelse inom rättspsykiatrin och återkommande fått förklara att hon inte har ett kriminellt förflutet och vårdats inom rätts- psykiatrin som en brottspåföljd. I den nuvarande lagstiftningen finns inte någon bestämmelse som uttryckligen anvisar några direkta begränsningar när det gäller möj- ligheten att kunna vårda barn och vuxna tillsammans på en vårdenhet för psykiatrisk tvångsvård. Några sådana begränsningar uppställs heller inte vad gäller att vårda patienter med stöd av LPT på en rätts- psykiatrisk avdelning. BO har emellertid ställt krav på att denna ordning förändras och att det blir otillåtet att vårda barn och vuxna tillsammans.46 45Barnombudsmannen (2014a), s. 90. (2012). Alla barn har rätt till bästa möjliga hälsa och sjukvård enligt arti- kel 24 i . Rättigheten kopplar också till artikel 6, som är en av konventionens fyra grundprinciper. Den slår fast att varje barn har en inneboende rätt till liv och att konventionsstaterna, till det yttersta av sin förmåga, ska säkerställa barnets överlevnad och utveckling. Med utveckling menas inte bara att förbereda barnet för vuxenlivet, utan också att konventionsstaterna ska erbjuda bästa möjliga förhållanden för barndomen i sig och barnets liv som pågår just . I barnrättskommitténs allmänna kommentar om ungdomars hälsa konstaterar kommittén att när det är nödvändigt med sjuk- husvård eller placering inom psykiatrisk vård bör detta beslut fattas i enlighet med principen om barnets bästa. Vid sjukhusvård eller pla- cering inom psykiatrisk vård bör patienten vidare, i största möjliga utsträckning, ges möjlighet att åtnjuta alla de rättigheter som er- känns i konventionen.47 Av 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, stadgas att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Utgångspunkten för all vård och behand- ling, även sådan vård som ges med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, är de krav som följer av HSL. Enligt utgörs god vård av sex dimensioner vilka till- sammans sammanfattar kraven på svensk hälso- och sjukvård. En god vård utmärks av att vara: –Kunskapsbaserad och ändamålsenlig: hälso- och sjukvården ska baseras på bästa tillgängliga kunskap, bygga på både vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att bemöta patientens individuella behov, –Säker: hälso- och sjukvården ska bedrivas på så sätt att den utförs med målet att minimera risken för eventuella vårdskador, dvs. 47 CRC/GC/2003/4, p. lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en ound- viklig konsekvens av patientens tillstånd, –Patientfokuserad: hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för människors lika värde och den enskilda människans värdighet, självbestämmande och integritet. Patienten ska bemötas utifrån dennes sociala sammanhang och vården ska planeras och genom- föras i samråd med patienten, –Effektiv: hälso- och sjukvårdens resurser ska utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål, –Jämlik: hälso- och sjukvården ska tillhandahållas och fördelas på lika villkor för alla, oberoende av t.ex. kön, etnicitet, ålder eller funktionsnedsättning, prioritera de som har stört behov och vara hälsoinriktad och hälsofrämjande samt –Vård i rimlig tid: hälso- och sjukvården vården ska erbjudas utan att eventuella väntetider påverkar patienten negativt i fysisk, psy- kisk eller social mening och vården ska utformas i enlighet med prioriteringsprinciper.48 Utredningen har valt att sammanfatta sina iakttagelser utifrån fyra av dessa områden – kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, säker vård, patientfokuserad vård och jämlik vård. Dessa delområden har av utredningen bedömts vara av särskild betydelse när det kommer till att kraftigt kunna minska användningen av tvångsåtgärder mot barn i den psykiatriska tvångsvården. Med denna genomgång vill utred- ningen understryka vikten av att den psykiatriska tvångsvården analy- seras och kvalitetsutvecklas utifrån samma utgångspunkter som all övrig hälso- och sjukvård. 6.4.1En kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Möjligheten att i vissa fall kunna göra avsteg från ett barns själv- bestämmanderätt ställer enligt utredningens mening höga krav på att de hälso- och sjukvårdsinsatser som ges mot barnets vilja är kun- 48 (2009a), s. 7 ff. skapsbaserade och ändamålsenliga. Detta innebär att barnet ska ges adekvat behandling utifrån bästa tillgängliga kunskap och beprövad erfarenhet liksom i övrigt gynnsamma levnadsförhållanden vid vårdinrättningen. Vården och behandlingen ska också utfor- mas för att säkerställa barnets delaktighet och säkerställa att barnets åsikter och erfarenheter tas tillvara så långt det är möjligt. En kun- skapsbaserad och ändamålsenlig vård är också en förutsättning för att antalet tvångsåtgärder kraftigt ska kunna minska. Barnen vill ha allsidiga vård- och behandlingsinsatser De barn som utredningen talat med har berättat om sina erfarenheter och gett flera förslag på hur den psykiatriska vården kan utvecklas för att motverka användningen av tvångsåtgärder. Ett återkommande tema i samtalen har varit att barnen önskar få tillgång till allsidiga vård- och behandlingsinsatser vid sjukvårdsinrättningen. Ett annat återkommande tema har varit att det i vården behöver utveckla alternativa förhållningssätt och hand- lingsstrategier för att motverka att situationer uppkommer som leder till att tvångsåtgärder behöver vidtas. Barnen uttrycker i första hand att de vill ha alternativ eller kom- plement till farmakologisk behandling i tvångsvården. Exempel på detta kan vara samtalsstöd, psykoedukation eller psyko- sociala insatser. Barnen menar att sådana insatser är av betydelse för att få stöd med att hantera känslor och därmed minska ångest och självdestruktiva tankar. Flera barn berättar att de har efterfrågat alternativ till farmakologisk behandling under sin vårdvistelse men att detta behov inte alltid har kunnat tillgodoses, oftast med hänvis- ning till att denna typ av kompetens inte fanns knuten till kliniken alternativt att barnets tillstånd var för dåligt för att barnet skulle vara mottagligt för t.ex. psykosociala insatser. Barnen upplever att de är på kliniken för att få hjälp med sin psykiska ohälsa men att de nekas den hjälp de behöver med hänvisning till sin psykiska ohälsa, vilket skapar ett moment 22. Barnen vill att allsidiga behandlingsinsatser påbörjas i heldygnsvården. Detta skulle enligt dem förbättra barnens mående såväl , motverka institutionalisering och känslan av förvaring samt minska användningen av tvångs- åtgärder. Behandlingsinsatserna måste vara individuellt utformade, då de patienter som vistas på vårdenheterna inte sällan har olika problembilder, och ske i nära samverkan med barnets öppenvårds- kontakter om sådana finns. Det pekar också på vikten av att even- tuella behandlingsprogram som barnet genomgår i öppenvård inte upphör när barnet behöver vårdas i heldygnsvården. En annan förutsättning för att minska användningen av tvångsåt- gärder som lyfts fram av barnen är att använda bemötandestrategier vid kritiska situationer, t.ex. lågaffektivt bemötande. Med lågaffek- tivt bemötande menas en handlingsstrategi där den som möter en upprörd person, genom ett lugnt förhållningssätt och låg känslo- intensitet, söker dämpa starka känslointryck. Handlingsstrategin används vid kritiska tillfällen i syfte att skydda den som har svårt med känslokontroll och hindra personalen från att gå upp i affekt. Syftet är att skapa förutsägbarhet och trygghet och medverka till att antalet konfliktskapande situationer minskar.49 Barnen lyfter också fram att bemötandet i vården generellt är avgörande för att barnet ska känna trygghet och tillit till vårdperso- nalen och för att behandlingen ska ge resultat. Barnen vill att vård- personalen ska behandla dem som individer, ägna dem tid och bry sig om dem. Brist på meningsfulla aktiviteter Gemensamt för de barn som utredningen har varit i kontakt med är att de har uppfattat vårdtiden vid sjukvårdsinrättningen som inne- hållslös och förvaringsliknande. De aktiviteter som erbjuds är få och barnen uppfattar att tiden i heldygnsvården går långsamt. Barnen berättar att det i regel finns s.k. aktivitetsrum på vårdenheterna men att dessa vanligen är låsta och ofta anpassade efter barn . På vissa kliniker finns aktivitetsrum enbart i den somatiska vården vilket innebär att barnen är beroende av att vårdpersonalen har tid att följa med, vilket bemanningssituationen inte alltid medger. Enligt barnen kan bristen på sysselsättning och aktiviteter, i kombination med en avsaknad av andra behandlingsinsatser än farmakologiska, 49 Utredningen om tvångsvård för barn och unga (SOU 2015:71), s. 719. innebära känslor av frustration, ensamhet och hopplöshet. Barnen uttrycker därför en önskan om att vårdenheterna erbjuder aktiviteter och sysselsättning i högre utsträckning än . Aktiviteterna ska så långt det är möjligt vara individuellt anpassade och ha låga trösklar så att alla barn kan delta. Flera barn efterfrågar enklare typer av aktiviteter, t.ex. att få medverka vid dagliga sysslor på vårdenheten såsom matlagning och bakning. Andra efterfrågar akti- viteter i form av yoga, avslappningsövningar, enklare träning och bild-, musik- och dansterapi. Dessa aktiviteter kan med fördel ledas av personer som kommer utifrån. Ett annat önskemål som återkom- mer är att barnen önskar tillgång till s.k. lugna rum dit barnet kan gå undan vid behov för att komma ned i varv, få en paus från andra patienter och vara ifred en kortare eller längre stund. Barnen menar att detta kan vara till hjälp för att minska antalet tvångsåtgärder. Vård- och behandlingsinnehåll i den psykiatriska tvångsvården Systematisk kunskap om innehållet i den barn- och ungdomspsykiat- riska tvångsvården saknas ur ett nationellt perspektiv och detta gäller inte minst uppgifter om vårdens innehåll, kvalitet och resultat. Av- saknaden av sådan information gör det svårt att bedöma såväl mål- uppfyllelse som resursanvändning. De uppföljningar och inventer- ingar som har gjorts ger dock en bild av att det finns skillnader mellan landstingen vad gäller såväl vårdinnehåll som behandlingsutbud och att innehållet i vården inte sällan varierar och mellan vårdenheter. Medicinska riktlinjer saknas i verksamheterna Utredningen har inom ramen för arbetet intervjuat vårdpersonal vid sex vårdenheter som bedriver psykiatrisk heldygnsvård för barn. Intervjuerna har gjorts med bl.a. skötare, sjuksköterskor, läkare, chefsöverläkare och verksamhetschefer. Vårdpersonalen anger att farmakologisk behandling, som regel, är den första åtgärden som vidtas när barnet inkommer till heldygns- vården men att de har möjlighet att erbjuda patienterna alternativ till farmakologisk behandling. I allmänhet utgörs dessa insatser av olika metoder för ångesthantering eller psykoedukation, i syfte att ge patienterna möjligheter att lära sig känsloreglering. Ett par vårdenhe- ter har psykologisk eller psykoterapeutisk behandling knuten till vårdenheten men dessa insatser ombesörjs vanligtvis via den special- iserade psykiatriska öppenvården. I samtalen med vårdpersonalen framkommer att vårdenheterna saknar medicinska riktlinjer, s.k. vårdprogram, för ett flertal diagno- ser men där riktlinjer finns t.ex. vid adhd och ätstörningar uppger personal att de används i det dagliga vårdarbetet. Vad gäller övrigt vårdinnehåll anger en majoritet av vårdenheterna att de kan erbjuda barnen någon form av aktivitet eller sysselsättning i hel- dygnsvården. Personalen nämner bl.a. att det på vårdenheterna finns tillgång till lekterapi, pysselrum och BUP-skola. Emellertid tycks det vara mer ovanligt att barnen kan erbjudas möjlighet till daglig utevis- telse, och barnens möjlighet till fysisk aktivitet och motion varierade mellan vårdenheterna. Skillnader i utbud mellan vårdenheter I den inventering av den psykiatriska heldygnsvården som genom- fördes av Kommuner och Landsting (SKL) kon- staterades att det finns skillnader mellan olika landsting och mellan olika vårdenheter i heldygnsvården när det gäller den behandling och det vårdinnehåll som erbjöds patienterna. I inventeringen framkom att läkemedelsbehandling var en grundpelare i behandlingen men att patienterna, i de allra flesta fall, också fick tillgång till någon typ av omvårdnadsinsats. Hur behovsanpassad och individuellt utformad denna omvårdnad var varierade dock. Vissa vårdenheter kunde utför- ligt beskriva en omvårdnadsstrategi som var anpassad efter patien- ternas behov och var baserad på aktuell kunskap medan det vid andra vårdenheter helt saknades sådana beskrivningar. Vidare fanns det vårdenheter som erbjöd flera olika typer av behandlings-, rehabili- terings- och omvårdnadsinsatser medan andra vårdenheter helt sak- nade alternativ till farmakologisk behandling.50 SKL konstaterade sammantaget att det fanns ett betydande utrymme för utveckling inom heldygnsvården i stort och att ett gott vårdinnehåll i heldygns- vården bör omfatta mer än läkemedel och omvårdnad, t.ex. tillgång 50 Kommuner och Landsting (2010), s. 92 ff. till sociala, pedagogiska och psykologiska insatser för både patienter och närstående. Vidare ansåg SKL att patienternas vårdtid på avdel- ningen borde kunna utnyttjas bättre samt att trivseln för såväl patienter som personal torde kunna öka genom ett större utbud av insatser och aktiviteter på vårdenheterna.51 Att patienter som vårdas i den psykiatriska heldygnsvården får relativt ensidiga behandlingsinsatser framkommer också i en gransk- ning av innehållet i den psykiatriska tvångsvården som genomfördes av .