sou · H6B353 · 2018-06-20 00:00:00 — Enligt läkemedelsdirektivet ska läkemedel som huvudregel vara godkända för att få säljas.13 Möjligheter till undantag från läke- medelsdirektivet anges i artikel 3.1 och 3.2 samt artikel 5.1 i direk- tivet. Enligt artikel 3.1 ska direktivet inte gälla för läkemedel som beretts på apotek enligt ett recept som utfärdats för en enskild patient. Enligt artikel 3.2 omfattar direktivet inte heller läkemedel som bereds på apotek enligt indikationerna i en farmakopé och ska ut- delas direkt till de patienter som betjänas av i fråga. Undan- tagen i artikel 3 har fram till dom tolkats som att omfatta extemporeläkemedel och lagerberedningar.14 Enligt artikel 5.1 får en medlemsstat, för att tillgodose speciella behov, från bestämmelserna i direktivet undanta läkemedel från kravet på godkännande om läkemedlet tillhandahålls mot en spontan och i god tro avgiven beställning i enlighet med föreskrifter som läm- nats av en behörig person inom hälso- och sjukvården under denna persons direkta personliga ansvar för att användas av en enskild patient. Utredningen redogör i avsnittet nedan för hur dessa möjligheter till undantag från läkemedelsdirektivets krav på godkännande för försäljning skulle kunna ligga till grund för ett förändrat svenskt regelverk kring lagerberedningar. 13EU-domstolens dom i de förenade målen C-544/13 och C-545/13: mot m.fl. 14Läkemedel för särskilda behov (prop. 2015/16:143), s. 25. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag 8.7Lagerberedningar undantas från läkemedelsdirektivet med stöd av artikel 5.1 Utredningens förslag: Lagerberedningar undantas från läke- medelsdirektivets bestämmelser med stöd av artikel 5.1 i läke- medelsdirektivet. Anpassning av det svenska regelverket till dom skulle enligt utredningen kunna tänkas ske på två olika sätt, genom •att bestämmelserna om extemporeapotek tas bort och extem- poretillverkning till öppenvården bara får ske på öppenvårdsapo- tek (undantag enligt artikel 3.2) •att det införs regler som innebär att lagerberedningar kan undan- tas från läkemedelsdirektivet med stöd av artikel 5.1. Enligt artikel 3.1 gäller inte läkemedelsdirektivet för läkemedel som beretts på apotek enligt ett recept som utfärdats för en enskild patient. har konstaterat att denna patient måste vara identifierad före varje tillverkning av det aktuella läkemedlet, vilket ska ske specifikt för nämnda patient. Extemporeläkemedel tillverkas efter ett i förväg utfärdat recept för en viss patient och omfattas av undantaget i artikel 3.1. Lagerberedningar däremot tillverkas i förväg utifrån en historisk efterfrågan av läkemedlet. De tillverkas därmed inte efter ett i förväg utfärdat recept för viss patient. Lagerbered- ningar kan därför inte falla in under undantaget i artikel 3.1 och utredningen utreder därför inte det undantaget vidare. Enligt artikel 3.2 omfattar direktivet inte heller läkemedel som beretts på apotek enligt indikationerna i en farmakopé och som ska utdelas direkt till de patienter som betjänas av i fråga. Lagerberedningar tillverkas inte på samma apotek som det lämnas ut från och lagerberedningar kan därför med dagens system inte heller anses omfattas av undantaget i artikel 3.2. Där- emot med ändringar av dagens system som innebär att tillverkande apotek även lämnar ut läkemedlen till patienterna skulle det kunna vara förenligt med undantaget i artikel 3.2. Det finns ytterlige en möjlighet till undantag från läkemedels- direktivet i artikel 5.1 för industriellt tillverkade läkemedel. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Nedan beskrivs hur dagens regelverk skulle kunna anpassas för att uppfylla kriterierna för undantagen i artikel 3.2 och artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet. Därefter redovisas utredningens sammanvägda bedömning av vilket alternativ som är mest lämpligt. 8.7.1Förutsättningar för att undanta lagerberedningar från läkemedelsdirektivet med stöd av artikel 3.2 Enligt artikel 3.2 läkemedelsdirektivet omfattar direktivet inte heller läkemedel som beretts på apotek enligt indikationerna i en farma- kopé och som ska utdelas direkt till de patienter som betjänas av i fråga. För att uppfylla kraven i artikel 3.2 i läkemedels- direktivet krävs därmed dels att läkemedlet har beretts på apotek enligt indikationerna i en farmakopé, dels att läkemedlet tillverkas av samma apotek som delar ut det till patienterna. Svenska extemporeläkemedel och lagerberedningar tillverkas alltid enligt uppgifter i en farmakopé. Det kriteriet är därför alltid uppfyllt. Det andra kriteriet, att läkemedlet ska tillverkas av samma apotek som delar ut läkemedlet direkt till patienterna är dock inte uppfyllt eftersom inga av extemporeapoteken är öppenvårds- apotek. De får därmed inte expediera läkemedel direkt till patienter. Undantag enligt artikel 3.2 kräver att dagens extemporeapotek görs om till öppenvårdsapotek Ett sätt att få tillverkningen av lagerberedningar att uppfylla krite- rierna i artikel 3.2 skulle vara att ta bort konstruktionen med extem- poreapotek och i stället endast låta öppenvårdsapotek och sjukhus- apotek tillverka extempore och lagerberedningar. Det skulle innebära att lagerberedningarna tillverkas av det apotek som också lämnar ut dem till patienten och att kraven i arti- kel 3.2 är uppfyllda. I artikel 3.2 är det inget problem att tillverk- ningen sker genom en industriell process. De skäl som talar för denna lösning skulle vara att läkemedels- direktivet skiljer mellan industriellt tillverkade läkemedel och apotekstillverkade läkemedel. Läkemedelsdirektivet utgår från att det krävs godkännande för industriellt tillverkade läkemedel innan Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag de får säljas. I artikel 3.1 och 3.2 finns undantag för apotekstill- verkade läkemedel till enskild patient. Om tillverkningen inte in- ryms i artikel 3.1 eller 3.2 är apotekstillverkade läkemedel inte undantagna från direktivets krav på godkännande. Enligt detta resonemang kan det hävdas att artikel 5.1 tar sikte på undantag för andra än apotekstillverkade läkemedel, det vill säga industriellt till- verkade läkemedel. I läkemedelsdirektivet definieras inte vad som utgör ett apotek. Begreppet apotek har inte heller i något annat sammanhang harmo- niserats på EU-nivå utan får definieras på nationell nivå.15 Om konstruktionen med extemporeapotek tas bort kan det er- sättas av öppenvårdsapotek med tillverkningstillstånd. Öppenvårds- apotek behöver inget särskilt tillstånd för tillverkning av extemporeläkemedel16, men särskilt tillstånd krävs för tillverkning av lagerberedningar. Kraven på att följa god tillverkningssed (GMP) gäller vid all tillverkning av läkemedel, både på öppenvårdsapotek och extemporeapotek.17 Alternativet får långtgående konsekvenser för aktörerna på extemporemarknaden Fördelen med om APL skulle bli ett öppenvårdsapotek är att tillverkningen av lagerberedningar skulle uppfylla kraven i artikel 3.2 för att undantas från läkemedelsdirektivets tillämpningsområde. Då skulle lagerberedningar ha beretts på apotek enligt indikationerna i en farmakopé och tillverkas av samma apotek som delar ut det till patienterna. Nedan redovisas utredningens bedömning av vilka konsekvenser detta skulle få för APL och andra extemporeapotek på marknaden om regelverket för extemporeapotek skulle tas bort och ersättas med att endast öppenvårdsapotek får tillverka lagerberedningar. 15Förslag till avgörande av generaladvokat i förenade målen C-544/13 och C-545/13 Abcur mot mfl. Punkterna 34–44. 16Det räcker att extemporetillverkningen anmäls till . 178 kap. 3 § läkemedelslagen och 2 § föreskrifter (LVFS 2010:4) om till- verkning av extemporeläkemedel. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Konsekvenser för APL av om bolaget skulle bli ett öppenvårdsapotek Om reglerna för extemporeapotek skulle tas bort så att APL i stället skulle bli ett öppenvårdsapotek skulle det inte krävas något särskilt tillstånd för tillverkningen av extemporeläkemedel, men verksam- heten ska anmälas till . Det är inte alla aktörer som kan få tillstånd att bedriva öppen- vårdsapotek. Utgångpunkten är att läkemedelstillverkare inte kan få sådant tillstånd. I 2 kap. 5 § första stycket lagen (2009:366) om handel med läkemedel anges bland annat att tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek inte får beviljas den som bedriver yrkesmässig tillverkning av läkemedel eller mellanprodukter samt den som inne- har godkännande för försäljning av läkemedel. Däremot utgör till- verkning av extemporeläkemedel och lagerberedningar, inget hinder mot att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek.18 Bestämmelserna om tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek med- ger att APL skulle kunna beviljas tillstånd att bedriva öppenvårds- apotek om hänsyn bara tas till den del av bolagets uppdrag som sam- hällsuppdraget avser, det vill säga att tillhandahålla extemporeläke- medel och lagerberedningar. Utöver samhällsuppdraget har APL bland annat kontraktstill- verkning av läkemedel. Den verksamheten skulle med dagens regel- verk sannolikt medföra hinder mot att APL beviljas öppenvårds- apotekstillstånd eftersom det innebär yrkesmässig tillverkning av läkemedel eller mellanprodukter som inte definieras som extem- poretillverkning. Ett alternativ kan då, åtminstone teoretiskt sett, vara att separera den verksamheten från APL:s samhällsuppdrag och lägga den i ett separat bolag. Alternativt får verksamheten med kon- traktstillverkning läggs ner om APL ska kunna bli ett öppenvårds- apotek. Att separera samhällsuppdraget från kontraktstillverkning av läkemedel skulle kunna medföra en risk för att synergieffekter mellan verksamheterna i bolaget, både avseende ledning, administration och utrustning, skulle gå förlorade. Det skulle också kunna medföra att en viss ekonomisk lönsamhet från kontraktstillverkningen förloras som möjligen kan komma APL:s samhällsuppdrag till del. 182 kap. 5 § andra stycket 2 lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Eftersom det i 3.2 läkemedelsdirektivet ställs krav på att läke- medlet ska utdelas direkt till de patienter som betjänas av är det sannolikt inte möjlighet för APL att som öppenvårdsapotek sälja läkemedel vidare till ett annat öppenvårdapotek för att läke- medlet där expedieras till patienten. Detta innebär att om APL skulle bli ett öppenvårdsapotek måste bolaget självt expediera läkemedlen direkt till patienterna. Det inne- bär att APL behöver investera i ett receptexpeditionssystem med anslutning till relevanta register hos . Bolaget kommer också att behöva bemannas med personal som kan hantera receptexpeditioner direkt till patienter, med krav på bland annat information och rådgivning samt betalningsrelationer med patient- erna. APL skulle kunna välja att bedriva distanshandel med läke- medel.19 Det innebär att APL inte skulle behöva etablera affärs- lokaler på andra ställen än där bolaget bedriver verksamhet och inte heller behöver ta emot kunder i sina lokaler. Den distributionslösning som APL väljer skulle behöva möjlig- göra att landets samtliga patienter med recept på extemporeläke- medel eller lagerberedningar kan få sina läkemedel expedierade av APL direkt. APL skulle också, precis som alla andra öppenvårdsapotek, få en tillhandahållandeskyldighet avseende alla förordnade läkemedel.20 APL skulle som öppenvårdsapotek behöva ha direkt kontakt med patienter som vill få extemporeläkemedel och lagerberedningar expedierade. Även om APL inte skulle marknadsföra att de kan till- handahålla andra läkemedel än extemporeläkemedel och lagerbered- ningar, finns det en risk att patienter som får extemporeläkemedel och lagerberedningar även vill beställa sina övriga läkemedel från APL. Detta gör att APL skulle ta marknadsandelar från övriga öppenvårdsapotek och att fokus i bolagets verksamhet till viss del skulle flyttas från samhällsuppdraget till att tillhandahålla sådana läkemedel som andra aktörer kan tillhandahålla. 19Bestämmelser om distanshandel med läkemedel finns i 2 kap. 10 a § lagen (2009:366) om handel med läkemedel och i föreskrifter (LVFS 2009:10) om distanshandel vid öppenvårdsapotek. 20Tillhandahållandeskyldigheten regleras i 2 kap. 6 § lagen om handel med läkemedel. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Konsekvenser för övriga extemporetillverkare om möjligheten att få extemporeapotekstillstånd tas bort Det finns endast ett fåtal aktörer som har extemporeapoteks- tillstånd. Dessa är APL, samt Legosan AB.21 Eftersom tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek inte får beviljas den som bedriver yrkesmässig tillverkning av läkemedel, utöver till- verkning av extemporeläkemedel och lagerberedningar, kan det bli svårt för övriga extemporeapotek på marknaden att kunna bli öppen- vårdsapotek. Om möjligheten att få extemporeapotekstillstånd tas bort riskerar det att medföra att de aktörer som har tillstånd till extemporetillverkning kommer att behöva upphöra med sådan till- verkning. De andra extemporetillverkare som finns på den svenska marknaden, , och , har kontrakts- tillverkning eller tillverkning av godkända läkemedel som de själva marknadsför. Det gör att de kan få svårt att uppfylla kraven i lagen om handel med läkemedel för att få tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument. Ett tänkbart sätt att hantera detta för dessa aktörer är om de, precis som APL skulle behöva göra, skulle separera tillverkningen av extempore och lagerberedningar i ett eget bolag och ha övrig läke- medelstillverkning i ett annat bolag. Inte heller det skulle enligt utredningens bedömning möjliggöra för dessa aktörer att få öppen- vårdsapotekstillstånd. I lagen om handel med läkemedel anges nämligen att tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek, utöver att det inte får beviljas den som bedriver yrkesmässig tillverkning av läke- medel eller mellanprodukter eller som innehar godkännande för för- säljning av läkemedel, inte heller får beviljas den över vilken en sådan aktör har ett bestämmande inflytande.22 Eftersom båda verksam- heterna sannolikt skulle ha samma ägare, även om de bedrivs i separata bolag, skulle det förmodligen medföra att de inte skulle kunna få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek. Ett krav på att bara öppenvårdsapotek får tillverka extemporeläkemedel och lagerbered- ningar skulle därför medföra att dessa andra extemporetillverkare tvingas bort från marknaden. 21Apoteksgruppen i Nr 1 AB har ett tillstånd för tillverkning av läkemedel, där till- verkningen omfattar endast frisläppning av lagerberedningar. 222 kap. 5 § första stycket 4 lagen (2009:366) om handel med läkemedel. I vägledning till föreskrifterna (LVFS 2009:8) om ansökan om tillstånd att bedriva öppen- vårdsapotek (version 4, ) redogör för sin tolkning av begreppet bestämmande inflytande. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag 8.7.2Förutsättningar för att undanta lagerberedningar från läkemedelsdirektivet med stöd av artikel 5.1 Enligt artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet får en medlemsstat, för att tillgodose speciella behov, från bestämmelserna i direktivet undanta läkemedel som tillhandahålls mot en spontan och i god tro avgiven beställning i enlighet med föreskrifter som lämnats av en behörig person inom hälso- och sjukvården under denna persons direkta personliga ansvar för att användas av en enskild patient. har i flera domar förtydligat att begreppet speciella behov i artikel 5.1 i direktiv /83/EG endast avser indi- viduella situationer som motiveras av medicinska hänsyn, och begreppet förutsätter att läkemedlet är nödvändigt för att tillgodose patienternas behov. Av de villkor som anges i artikel 5.1 i direk- tiv 2001/83/EG följer att undantaget endast kan avse sådana situa- tioner då läkaren anser att hälsotillståndet hos patienterna erfordrar ett läkemedel av ett sådant slag att inget därmed likvärdigt läkemedel har godkänts på den inhemska marknaden eller finns tillgängligt på denna marknad. När läkemedel som innehåller samma aktiva sub- stanser, har samma dosering och samma läkemedelsform som de läkemedel som den behandlande läkaren anser sig behöva förskriva för vården av sina patienter är godkända och till- gängliga på den inhemska marknaden, kan det inte vara fråga om ”speciella behov” i den mening som avses i artikel 5.1. Ekonomiska hänsyn kan inte heller i sig leda till att sådana speciella behov ska anses föreligga att det kan vara motiverat att tillämpa undantaget i artikel 5.1 i direktiv /83/EG.23 Artikel 5.1 utgör stöd för tillstånd till försäljning av licensläkemedel Enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen (2015:315) har möjlighet att, om det finns särskilda skäl, besluta om tillstånd till försäljning av läkemedel som inte är godkända i , så kallade licenser. Denna möjlighet till undantag från kravet på godkännande baseras på artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet. 23EU-domstolens dom i mål C-185/10 Europeiska kommissionen./.Republiken samt EU -domstolens dom i de förenade målen C-544/13 och C-545/13 Abcur mot m.fl. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Närmare bestämmelser om förutsättningarna för att Läkemedels- verket ska kunna meddela sådana tillstånd till försäljning av icke godkända läkemedel finns i föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licens- föreskrifter). kan besluta om olika sorters licenser: •Enskild licens, som tillgodoser behovet av licensläkemedel för en enskild patient. •Generell licens, som tillgodoser behovet av licensläkemedel för humant bruk på en klinik eller därmed likvärdig inrättning. •Veterinär licens, som tillgodoser behovet av licensläkemedel för ett enskilt djur, enskild djurbesättning eller ett djurslag. •Beredskapslicens, som tillgodoser behovet av licensläkemedel för att hindra spridning av patogener, toxiner, kemiska agens eller konsekvenser av radioaktiv strålning eller för att tillgodose be- hovet av antidoter och serum. •Rikslicens, som är en licens avseende en lagerberedning. möjlighet att besluta om licens omfattar därmed enskilda licenser som beslutas särskilt för varje enskild patient, men också generella licenser, beredskapslicenser och rikslicenser som är generella tillstånd till försäljning av sådana läkemedel. Artikel 5.1 bör därför även kunna utgöra stöd för bestämmelser om tillstånd till försäljning av lagerberedningar Förutsättningarna i artikel 5.1 läkemedelsdirektivet för att medlems- stater i sin nationella lagstiftning ska få undanta läkemedel från bestämmelserna i läkemedelsdirektivet är att nedanstående kriterier är uppfyllda. Nedan beskriver utredningen hur det svenska regel- verket skulle kunna överensstämma med respektive kriterium i arti- kel 5.1 var för sig. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag För att tillgodose speciella behov konstaterade i sin dom att det undantag som före- skrivs i artikel 5.1 endast kan avse sådana situationer när läkaren anser att hälsotillståndet hos enskilda patienter kräver användning av ett läkemedel till vilket inget likvärdigt godkänt alternativ existerar på den inhemska marknaden eller finns tillgängligt på denna mark- nad.24 Detta har i 2 kap. 1 § föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter) uttryckts genom bestämmelsen att licens med- ges i form av enskild licens, generell licens, veterinär licens eller beredskapslicens om behovet av läkemedel inte kan tillgodoses genom i godkänt läkemedel. När det gäller rikslicens för lagerberedningar finns en motsvarande bestämmelse i 3 kap. 3 § licensförskrifterna som anger att rikslicens kan beviljas om läke- medlet inte kan ersättas av befintligt godkänt läkemedel, eller av läkemedel tillgängligt genom enskild, generell, veterinär eller bered- skapslicens i enlighet med 2 kap. 4 § licensföreskrifterna. Detta gäller därmed för lagerberedningar vid ansökan om rikslicens . APL har framfört till utredningen att bolaget alltid gör en be- dömning innan de påbörjar tillverkning av lagerberedningar av att det inte finns något likvärdigt godkänt läkemedel tillgängligt på marknaden i . Någon sådan prövning görs dock inte av Läke- medelsverket enligt dagens regelverk vid anmälan av lagerbered- ningar. Det är bara ett administrativt förfarande där Läkemedels- verket registrerar produkterna. Om det svenska regelverket skulle ställa krav på att det redan innan produkten börjar säljas krävs att behovet inte ska kunna tillgodoses genom ett godkänt läkemedel bör det kunna vara förenligt med det nu aktuella kriteriet i artikel 5.1 i läkemedelsdirektivet. 24EU-domstolens dom i de förenade målen C-544/13 och C-545/13 Abcur mot m.fl. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag Det ska avse läkemedel som tillhandahålls mot en spontan och i god tro avgiven beställning Kravet att det ska avse läkemedel som tillhandahålls mot en spontan och i god tro avgiven beställning i enlighet med föreskrifter som lämnats av en behörig person inom hälso- och sjukvården, bör enligt utredningen kunna jämställas med att förskrivaren vid recept- förskrivningen gör en individuell prövning av om den enskilda patienten verkligen behöver behandlas med ett icke godkänt läke- medel i form av just den aktuella lagerberedningen. Förskrivning av icke godkända läkemedel sker på den förskrivande läkarens ansvar och ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet.25 Kravet att det ska ske under förskrivarens direkta personliga ansvar får därmed anses vara uppfyllt vid förskrivning av lagerberedningar. Det finns vissa lagerberedningar som är receptfria och inte behöver förskrivas på recept till patienten. I praktiken förskrivs de flesta av dem ändå på recept eftersom det är en förutsättning för att patienten ska få läkemedlen subventionerade inom läkemedels- förmånerna. Även avseende många av de receptfria lagerberedning- arna sker det alltså en bedömning av en förskrivare av att patientens behov inte kan tillgodoses av godkända läkemedel. För att användas av en enskild patient Det anmälningsförfarande för lagerberedningar som tillämpas för att en lagerberedning ska få tillhandahållas innehåller inget moment av prövning av behovet för en enskild patient. Däremot föregås den faktiska försäljningen av lagerberedningen i de flesta fall av en förskrivning där förskrivaren prövar behovet för varje enskild patient. På motsvarande sätt fungerar det när beslutar om generella licenser, beredskapslicenser och rikslicenser med stöd av 4 kap. 10 § läkemedelslagen. Det är generella beslut om tillstånd till försäljning av ett enskilt läkemedel för patienter på en viss klinik, patienter som kan bli aktuella för behandling inom ramen för en beredskapslicens, samt patienter som har behov av ett läkemedel som har beviljats en rikslicens. De enskilda patienterna är 25Läkemedelsverket, Ståndpunkts PM , syn på användning av läkemedel utanför det regulatoriska godkännandet, dnr 1.1.1-2016 084386. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag inte heller i dessa fall identifierade i förväg. Beslutet om tillståndet till försäljning, licensen, får anses fattas mot bakgrund av det medicinska behovet hos vissa patienter, medan kravet på att det ska vara avsett för en enskild patient uppfylls vid förskrivningstillfället. Konsekvenser av att undanta lagerberedningar med stöd av artikel 5.1 Om lagerberedningar undantas från läkemedelsdirektivet med stöd av artikel 5.1 innebär det att det behöver göras en prövning av det medicinska behovet av lagerberedningen innan den börjar tillhanda- hållas. Det behöver då prövas att det medicinska behovet inte kan tillgodoses genom ett likvärdigt godkänt läkemedel som finns till- gängligt på marknaden. Det gör att den som vill tillverka en lager- beredning behöver lämna in fler uppgifter till än i samband med dagens anmälningsförfarande.