sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Det finns även ojäm- likheter mellan grupper gällande faktorer såsom hälsa, utbildning och arbete”4. 3Agenda2030-delegationen, Om delegationen. 4Agenda 2030-delegationen, I riktning mot en hållbar välfärd – Agenda 2030-delegationens nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för genomförandet av Agenda 2030 för hållbar utveckling, 2017. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Delegationen lyfter också fram den viktiga roll kommuner och landsting har för agendans genomförande i , givet deras roll som huvudmän för centrala verksamheter såsom just hälso- och sjuk- vård, socialtjänst och skola. Av en enkätundersökning bland samtliga kommuner och landsting framgår att utifrån det hållbarhetsarbete som bedrivs i kommuner, landsting och regioner sågs några av målen i Agenda som särskilt prioriterade; däribland just mål 3 om hälsa och välbefinnande.5 I sitt förslag till handlingsplan för genomförande av agen- dan identifierar delegationen sex prioriterade områden. Områdena är tvärsektoriella, vilket innebär att de spänner över flera politikområden och flera av målen i Agenda och de balanserar de ekonomiska, sociala och miljömässiga dimensionerna.6 Ett av områden är ”Ett jäm- likt och jämställt samhälle”. Härunder lyfts bl.a. tydliga ojämlikheter i psykisk och fysisk hälsa och välmående mellan olika grupper i sam- hället. Vidare framhålls att de demografiska förändringarna påverkar de nationella och lokala förutsättningarna för en hållbar välfärd och att det är av vikt att hitta former för samverkan mellan kommuner för att stärka deras förmåga att tillgodose en hållbar välfärd. En nationell handlingsplan för Agenda 2030, för åren 2018–2020, ska tas fram av . Underlag till den nationella handlingsplanen utgörs bl.a. av Agenda 2030-delegationens delrapport från 2017.7 Syftet med handlingsplanen är: –att identifiera existerande politik samt redan beslutade insatser som bidrar till att målen uppnås –att reflektera kring Agenda 2030-delegationens analys av i vilken utsträckning agendans delmål motsvaras av existerande svenska nationella mål –att vidta åtgärder inom ett antal centrala tvärsektoriella frågor, bland annat genom uppdrag till myndigheter 5Agenda 2030-delegationen, I riktning mot en hållbar välfärd – Agenda 2030-delegationens nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för genomförandet av Agenda 2030 för hållbar utveckling, 2017, s. 74. 6Agenda 2030-delegationen, I riktning mot en hållbar välfärd – Agenda 2030-delegationens nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för genomförandet av Agenda 2030 för hållbar utveckling, 2017, s. 88. 7Regeringens skrivelse 2017/18:146, Politiken för global utveckling i genomförandet av Agenda 2030. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter –att underlätta samordning i genomförandet av de nationella målen i relation till målen i Agenda , inklusive former för en mer systematisk uppföljning och utvärdering –att uppmuntra och underlätta för kommuner och landsting att bidra till att målen uppnås, samt –att uppmuntra och underlätta för näringsliv, civilsamhälle, kun- skapssamhälle och individer att bidra till att målen uppnås. Utredningens uppdrag i förhållande till Agenda 2030 Om ska leva upp till agendans mål vad gäller såväl hälsa som den övergripande målsättningen om hållbar utveckling så krävs in- satser på alla nivåer i samhället för att skapa ett modernt, jämlikt, tillgängligt och effektivt hälsosystem. För att klara att möta de nya behov som kommer med förändrade demografiska och epidemio- logiska förhållanden, och det stora behovet av ett intensifierat och brett förebyggande arbete, måste ett sådant hälsosystem ha en stark första linje/primärvård som bas. Utredningen bedömer därmed att vårt uppdrag även är att se som en central del av arbetet med att skapa förutsättningar för att uppnå målen i Agenda i . En internationell rörelse mot allmän hälso- och sjukvård, med en integrerad, personcentrerad ansats och primärvården som bas En central strategi för att uppnå Agenda 2030:s mål om hälsa och välbefinnande och en grundläggande prioritering för Världshälso- organisationen (WHO) är arbetet med att åstadkomma allmän hälso- och sjukvård (Health Coverage, UHC) runtom i världen. WHO definierar detta som att alla människor har tillgång till de hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, behandlande och rehabili- terande hälsotjänster de behöver och att dessa tjänster är av en till- räcklig kvalitet för att vara effektiva. Detta ska dessutom göras på ett sätt så att människor inte lider ekonomisk skada om/när de betalar för tjänsterna. WHO fastslår att om det målet ska kunna uppnås så krävs också ett skifte från dagens hälsosystem, som i hög grad är uppbyggda kring sjukdomar och institutioner, till ett system som är designat för människor. Med utgångspunkt i detta förespråkar WHO Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter en integrerad och personcentrerad ansats när vi utvecklar våra hälso- tjänster och system. WHO framhåller specifikt att en sådan ansats är avgörande för att säkerställa att även marginaliserade/sårbara grup- per nås och ingen lämnas utanför. antog WHO:s beslutande församling ett ramverk för inte- grerade, personcentrerade hälsotjänster (Framework on Integrated people-centred health services (IPCHS)8. är en vidareut- veckling av deklarationen om Primärvård , lik- som av Världshälsorapporten om primärvård (Now more than ever). Primärvården framhålls tydligt som basen vilken behövs för att kunna tillhandahålla integrerade och personcentrerade hälso- tjänster på det önskade sättet. Likaså konstaterar WHO att sjuk- husen framöver kommer behöva se förbi sina egna väggar för att möta patienterna, och även bidra till förbättrad folkhälsa och sam- ordning med primärvård men även till t.ex. sociala tjänster, på ett mer holistiskt sätt. I WHO:s Europaregion antog de 53 medlemsländerna ett nytt värde- och evidensbaserat policyramverk, en samling re- kommendationer, för hälsa – Hälsa2020. Hälsa2020 framhåller att verk- liga hälsoförbättringar kan uppnås om beslutsfattare på alla nivåer inom den offentliga förvaltningen verkar för att uppfylla två strategiska mål som är kopplade till varandra: •Att förbättra hälsan för alla och minska ojämlikhet i hälsa. •Att förbättra ledarskap och delaktighet i styrning av hälsa. identifierar också fyra prioriterade områden för åtgärder: •Att investera i hälsa ur ett livscykelperspektiv och ge människor inflytande över sina liv. •Att ta itu med regionens största hälsoutmaningar i fråga om icke smittsamma och smittsamma sjukdomar. 8WHO, Resolution WHA69.24, 2016. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter •Att stärka människocentrerade hälso- och sjukvårdssystem, folk- hälsokapacitet och beredskap, övervakning och svarsåtgärder vid nödsituationer. •Att skapa motståndskraftiga samhällen och stödjande miljöer. Hälsa2020 framhåller att samma saker som får samhällen att blomstra och utvecklas gör också människor friska. Rättvis tillgång till utbild- ning, ett anständigt arbete, bostad och inkomst bidrar alla till bättre hälsa. En god hälsa bidrar till ökad produktivitet, en mer effektiv arbetskraft, ett friskare åldrande och mindre utgifter för sjukfrånvaro och sociala förmåner samt mindre förlorade skatteintäkter. Hälsa och ekonomi går hand i hand – att förbättra hälsosektorns resurs- användning är avgörande. Hälsosektorn är viktig för såväl dess direkta som indirekta effekter på ekonomin: den påverkar inte bara människors hälsa och produktivitet, utan är också numera en av de ekonomiskt mest betydelsefulla sektorerna i alla medel- och hög- inkomstländer. Hälsosektorn är en stor arbetsgivare, producent och konsument. Den har också stor betydelse för forskning och innova- tion och är en viktig sektor inom den internationella konkurrensen om människor, idéer och produkter. Dess betydelse kommer att fort- sätta öka. I takt med hälsosektorns ökade betydelse, ökar också dess bidrag till de bredare samhälleliga målen. Verkliga hälsofördelar kan dock uppnås till en rimlig kostnad och inom begränsade ramar med effektiva strategier. Hälsa2020 pekar på att ett ökande antal ekonomiska vetenskapliga underlag gällande sjukdomsprevention visar hur kostnaderna kan hållas nere, men bara om åtgärder också inkluderar en utjämning av ojämlikheten längs den sociala gradienten och stöder de mest utsatta människorna. avsätter regeringarna bara en mycket liten del av sina hälsobudgetar på att främja hälsa och förebygga sjukdomar, i . Sociala och tekniska framsteg kan, om de används effektivt, skapa verkliga hälsofördelar, särskilt inom områdena information, social marknadsföring och sociala medier.9 9WHO, Hälsa 2020 – Ett policyramverk för sektorsövergripande insatser för hälsa och välbefin- nande i WHO:s Europaregion. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Normgivningsmakten och det kommunala självstyret All offentlig makt utgår från folket och den offentliga makten utövas under lagarna.10 Utgångspunkten är att riksdag och regering har norm- givningsmakten inom olika områden. Kommuner och myndigheter kan också ha normgivningsmakt men behöver normalt ett särskilt bemyndigande. Normgivning resulterar i författningar som kan vara grundlag, lag, förordning och andra föreskrifter. Regeringen skapar förordningar.11 Författningar som meddelas av en kommun och myndighet brukar benämnas föreskrifter. Gemensamt för författningar är att de är juridiskt bindande och generellt tillämp- liga rättsregler. I regeringsformen (RF) används dock begreppet före- skrifter som samlingsnamn på författningar, vilket kan vara lite för- virrande. Den kommunala självstyrelsen utgör grunden för det svenska samhällssystemet och är grundlagsfäst i . Av 14 kap. 2 § RF framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Kom- muner finns på lokal och regional nivå. Med uttrycken kommun eller i 14 kap. RF avses alltså även landsting.12 Utredningen använder i detta stycke begreppet kommun på samma sätt. Utöver det preciseras inte den kommunala självstyrelsen närmare, utöver att det även har föreskrivits att kommunerna har en rätt att ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter. Det har länge ansetts varken lämpligt eller möjligt att dra orubbliga eller preciserade gränser mellan statens och kommunernas kompetens. Vid tillkomsten av reger- ingsform betonades i stället att arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och kommun i ganska vid omfattning måste ändras i takt med samhällsutvecklingen. Staten har det yttersta ansvaret för verk- samheten i samhället. Utgångspunkten är därför att har rätt att i lag göra vissa inskränkningar i den kommunala självstyrel- sen. Regeringen behöver ett särskilt bemyndigande från för att kunna reglera sådana inskränkningar i förordning. Inskränk- ningar kan motiveras med vikten av en reglering som ger en likvärdig 101 kap. 1 § RF. 111 kap. 4 § och 8 kap. 1 § RF. 121 kap. 7 § RF, 1 kap. 1 § KL och Prop. 2009/10:80, En reformerad grundlag, s. 209. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter service för invånare oavsett var de är bosatta. I 14 kap. 3 § RF åter- finns en proportionalitetsprincip som innebär att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nöd- vändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.13 Av 8 kap. 2 § RF följer bl.a. att grunderna för kommunernas organisation, verksamhetsformer och bestämmelser om deras be- fogenheter och skyldigheter ska regleras i lag. Av kommunallagen (2017:725, KL) framgår att kommuner och landsting själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till dess område eller invånare och som inte åligger någon annan.14 Lagregler- ingen av landstingens och kommunernas skyldigheter och möjlig- heter att organisera hälso- och sjukvården finns i huvudsak i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Gränsen för kommunernas handlings- utrymme avgörs slutligen av efter laglighetsprövning av kommunala beslut.15 Områden som inte omfattas av kravet på att de ska regleras i lag faller inom regeringens s.k. restkompetens. Frågor som inte är t.ex. grunder för kommunernas organisation kan därmed regleras i förord- ning utan bemyndigande från riksdagen.16 Det har an- setts att både regeringen och kommunerna själva kan meddela detal- jerade föreskrifter inom detta område. Regeringen grundar då sin behörighet direkt på regeringsformen, medan kommunerna via reger- ingen behöver stöd i lag.17 Det förutsätts däremot att regeringen är återhållsam med att reglera den kommunala verksamheten med hänsyn till det kommunala självstyret.18 Vid en intresseavvägning måste intresset för den kommunala självstyrelsen vägas mot intresset av en statlig styrning i frågor som är knutna till nationella mål och intressen. En grundläggande princip i lagstiftningen som styr de kommunala verksamheterna är att med- borgarna ska garanteras en likvärdig samhällsservice oberoende av var de bor i landet. Statens styrning syftar därför ofta till att skapa större 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdags- ordning m.m.; given , s. 190 och Prop. 2009/10:80, En refor- merad grundlag, s. 211 f. 142 kap. 1–2 §§ KL. 1513 kap. KL. 16Se 8 kap. 7 § första stycket andra punkten RF. 17Se 8 kap. 9 § RF. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdags- ordning m.m.; given , s. 306. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter nationell likvärdighet mellan kommunerna (obs att begreppet kom- mun alltså här omfattar såväl kommuner som landsting) inom viktiga samhällsområden.19 Dagens ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvårdssystemet är resultatet av en rad reformer som bl.a. vägt principen om självstyrelse mot behovet av samordning och stöd på en mer över- gripande nivå. 2.3.4Demografisk situation, sjukdomsbörda och jämlik hälsa Ett hälso- och sjukvårdsystems främsta uppgift är att svara mot be- folkningens behov. Dessa behov är inte statiska. Befolkningens behov av vård är tvärtom under ständig förändring. Dessutom på- verkas de av faktorer som ligger bortom hälso- och sjukvårdens kontroll. Exempelvis kan det handla om demografiska förändringar i form av en ökad urbanisering tillsammans med en åldrande befolk- ning. Behoven ser också olika ut i olika grupper. Det är därför nöd- vändigt att ha kunskap om befolkningens sammansättning och hur hälsan och behoven ser ut i olika grupper. Invånarnas ålderssammansättning ser annorlunda ut än . Medellivslängden har ökat från 50 till drygt 80 år.20 Ur ett långsiktigt perspektiv är det i synnerhet hos barn och unga som dödlighet har minskat även om vi och fram- åt kan se en nedgående dödlighet också hos de allra äldsta. Exempel- vis avled nära var tionde pojke och av flickorna i de första årskullarna första år.21 låg späd- barnsdödligheten i långt under genomsnittet inom OECD.22 Även medellivslängden i placerar sig högt i internationella jämförelser. var den svenska medellivslängden den femte högsta i EU, och högre än genomsnittet.23 Det förra århundradets dramatiska utveckling har drivits av en mängd faktorer. En genomgående demokratisering av det svenska 19Statskontorets rapport (2016:24) Statens styrning av kommunerna, s. 28. 20Statens folkhälsoinstitut, Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 39. Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 88. 22OECD, Infant mortality rates (indicator), 2018. 23OECD, : Landprofil hälsa 2017, 2017, s. 2. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter samhället, ett växande välstånd, utbyggnaden av välfärdsstaten, veten- skaplig utveckling och en omfattande ekonomisk strukturomvand- ling har alla varit viktiga för att frambringa det samhälle vi lever i Förändringarna har också gett upphov till en omfattande demo- grafisk transition av den svenska befolkningsstrukturen.24 Ett lands befolkningsstruktur redovisas vanligen med hjälp av en befolkningspyramid, vilken åskådliggör ålders- och könssamman- sättning. Den svenska pyramiden har med tiden alltmer kommit att likna ett torn. En tidigare bred bas av unga åldersklasser har stegvis ersatts av ett växande antal i äldre åldersgrupper. Från slutet av 1980- talet till mitten av har antalet varit drygt 1,5 mil- joner, men har antalet ökat och översteg 2 miljoner. beräknas den delen av befolkningen som är överstiga 3 miljoner.25 Att allt fler äldre får en längre och friskare ålderdom är ett gott betyg för det svenska väl- färdssystemet. Utvecklingen är ytterst ett resultat av vårt ökade väl- stånd. De demografiska förändringarna innebär även utma- ningar. Förändringarna medför bl.a. ett nytt sjukdomspanorama för hälso- och sjukvården. Det förra århundradets kraftiga nedgång av infektionssjukdomar har ersatts av ett ökande antal som lever med kroniska sjukdomar. Exempelvis har över hälften i åldersgrup- pen 65–minst två kroniska sjukdomar, för personer är den andelen . Prognoser visar på en växande andel av befolkningen i åldersgrupper . väntas an- delen öka i snabb takt. beräknas andelen kvinnor som är eller äldre att vara dubbelt så stor som . Antalet män som är eller äldre förväntas tredubblas.26 24Statens folkhälsoinstitut, Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 92. 25Statistiska centralbyrån, Prognos folkmängd 2016–2060. 26SOU 2016:2, Effektiv vård, s. 74. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Befolkningsprognos (2017), andel i befolkningen 2017 till 2110 Källa: Befolkningsstatistik, . Ett växande antal äldre, och deras inte sällan mer komplexa och sam- mansatta behov innebär följaktligen nya utmaningar för hälso- och sjukvården. Vi kan efter en historisk återblick konstatera att en be- folknings sammansättning och behov av vård och omsorg är under en ständig förändring. Det är grundläggande för hälso- och sjukvården att följa med i den utvecklingen. En befolkning som lever och är friskare är en positiv ut- veckling. Det ställer dock krav på en ökad sysselsättning av männi- skor i arbetsför ålder. Vårt skattefinansierade välfärdsystem förut- sätter att en betydande andel av befolkningen har en sysselsättning. Om gruppen över arbetsför ålder ökar mer än grupper i arbetsför ålder resulterar det i ett demografiskt gap mellan samhällets försörj- are och försörjda.27 27SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 56. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter är försörjningskvot knappt 75.28 Det innebär att på 100 personer i arbetsför ålder finns det 75 personer som är yngre eller äldre och står utanför arbetsmarknaden. Denna kvot antas öka till en nivå på 92 personer per 100 i yrkesaktiv ålder år 2060.29 Den generella ökningen av försörjningskvoten väntas slå särskilt hårt mot vissa delar av landet. Många kommuner i inland och sydöstra väntas komma i ett läge där en person i förvärvsarbetande ålder förväntas försörja en i övriga ålders- grupper.30 Utvecklingen är en stor utmaning för ett land som som lägger en förhållandevis stor andel av BNP på offentligt finan- sierad hälso- och sjukvård. Systemets överlevnad bygger på att en tillräckligt stor andel av befolkningen förvärvsarbetar för att skapa de nödvändiga skatteinkomster som behövs för att finansiera det offentligt finansierade systemet. Om välfärdssystemen inte levererar det som människor förväntar sig riskerar tilliten och stödet till väl- färdsystemen att urholkas. Ett lands befolkningsstruktur påverkas även av migration. befolkning skulle vara betydligt mindre och mer ålderstigen om viinte mottagit det tillskott av migranter vi historisk haft. Invand- ring är oavsett reglering till stora delar koncentrerad till yngre för- värvsarbetande åldrar.31 En förstärkning av den åldersgruppen är en förutsättning för att vi ska kunna försörja och vårda allt fler äldre. Den invandrade befolkningens sysselsättningsgrad behöver dock bli högre för att den utväxlingen [fullt ut] ska kunna göras. För detta krävs det sannolikt att gruppens utbildningsnivå och kompeten- ser kan höjas och tas tillvara på ett bättre sätt än . Prognoser för migration är dock svåra att fastställa. Migration påverkas i stor ut- sträckning av oförutsedda omvärldshändelser och politiska beslut.32 28Försörjningskvoten beräknas ofta enbart utifrån befolkningssammansättningen genom att antalet i åldrarna + 65-divideras med antalet i åldrarna . Mer rättvisande vore att relatera antalet som inte är sysselsatta med de sysselsatta, men det kräver antaganden om sysselsättningen, se Anderstig, C. (2012). Försörjningskvoten i olika delar av – scenarier . Underlagsrapport 8 till . 29SCB, Försörjningskvot 1960–2016 och prognos 2017–2060. 30SOU 2015:101, , Bilaga 7. s. 29. 31Lundkvist, L, Migration ger en yngre befolkning, 2016, s. 8–9. 32SOU 2015:101, , Bilaga 7, s. 225. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Hälso- och sjukvårdens andel av BNP Hälso- och sjukvårdens andel av BNP har haft en oregelbunden ut- veckling . har place- rat sig bland mellanskiktet av de europeiska länderna. Det har emellertid hälso- och sjukvårdens andel av BNP ökat och inom EU var det 2016 endast som lade en större andel av BNP på hälso- och sjukvård.33 Det handlar dock framför allt om att hälsoräkenskaperna har anpassats till en internationell standard för redovisning. redovisas tjänster som gäller personlig om- vårdnad inom omsorgen om äldre och personer med funktions- nedsättning till hälso- och sjukvårdkostnader, även om de insatserna i svensk lagstiftning inte faller under HSL.34 Kostnaderna för om- sorgen av äldre och personer med funktionshinder är i stor, och i internationella jämförelser större än i de flesta andra länder. Andra länder med hög andel av hälso- och sjukvårdkostnaderna in- om omsorgen för äldre och personer med funktionsnedsättning är exempelvis , , och . Den höga andelen av utgifterna speglas emellertid av goda resultat i omsorgens kvalitet. Exempelvis faller mycket väl ut i jämförel- ser både när det gäller den självskattade hälsan och upplevda begräns- ningar av dagliga aktiviteter hos personer över 65 år.35 33OECD, Health at a Glance 2017: Indicators, 2017. 34Statistiska centralbyrån, Förändring av Hälsoräkenskaperna – publicering , 2015. 35OECD, Health at glance 2017, 2017. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Hälso- och sjukvårdens andel av BNP för länder med rapporterade värden (slutgiltiga och utan kommentar om avvikande metod) Även om den demografiska situationen rymmer utmaningar är det viktigt att understryka att folkhälsan i i flera avseenden ut- vecklas positivt. Medellivslängden ökar som den självskattade hälsan förbättras. Dödligheten har t.ex. minskat i sjukdomar kopplade till cirkulationsorganen och i de fyra vanligaste formerna av cancer.36 Allt oftare används data från det globala sjukdomsbördeprojektet (GBD, Global Burden of Disease) för att kvantifiera folkhälsan både nationellt och internationellt. 36Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport , 2017, s. 11. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter relativa betydelsen olika sjukdomar och riskfaktorer har för folk- hälsan i olika länder och utvecklingen över tid.37. Av de 230 indikatorer som knutits till Agenda 2030 (jfr avsnitt 2.3.2) är 47 direkt kopplade till hälsa.38 Av dessa ingår 33 i det globala sjukdomsbördeprojektet. placerade sig utifrån ett samlingsmått av dessa indikatorer på en delad förstaplats av totalt 188 länder. kan därför sägas vara ett land med en god folkhälsa ur ett internationellt per- spektiv.39 finns det, i liksom i resten av världen, stora skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället. Mot den bakgrun- den tillsatte regeringen en Kommission för jämlik hälsa. Till grund för kommissions uppdrag låg regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. I sitt slutbetän- kande SOU 2017:47 redogjorde kommissionen för sju centrala om- råden där jämlika villkor och möjligheter skulle bidra till mer jämlik hälsa.