sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — tvångsmedel endast ska få användas som en sista utväg och i situa- tioner där det krävs för att skydda barnets eller andras liv, att alla beslut om tvångsåtgärder ska gå att överklaga och barn måste få an- passad information om sina rättigheter. BO framhåller också att insyn är nödvändig.19 initiativ för ett förstärkt barnrättsperspektiv i lagen överlämnade betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17) till regeringen. Betänkandet innehåller omfattande förslag vad gäller den psykiatriska tvångslagstiftningen. Utredaren gavs bl.a. i uppdrag att uppmärksamma de barn som vårdas inom den psykiatriska tvångsvården (dir. 2009:93). Utredaren skulle se över förekomst, eventuella risker och lämplighet med att barn och vuxna vårdas med tvång på samma psykiatriska avdelningar och inom ramen för arbetet ta hänsyn till barns egna erfarenheter och synpunkter.20 För att stärka barnets position inom den psykiatriska tvångsvår- den föreslog utredningen, med utgångspunkt i , att nuvarande bestämmelser i ska kompletteras med att när åtgärder enligt lagen rör ett barn ska barnets bästa beaktas. Utredningen föreslog vidare att barnet ska få relevant information och ges möjlig- het att framföra sina synpunkter samt att barn, som huvudregel, inte får vårdas tillsammans med vuxna patienter om det inte är för barnets bästa.21 Betänkandet har remissbehandlats och bereds i . I promemorian Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28), som är ett fristående komplement till betänkande, föreslås vissa ändringar i LPT och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, som syftar till att förstärka patientens rättssäkerhet och att stärka patientens ställning och möjlighet till inflytande i tvångsvården. För- slagen berör bl.a. patientens medverkan i vårdplanen, frågor om tvångsåtgärder och frågor som rör barn i psykiatrisk tvångsvård. Vad gäller barn i den psykiatriska tvångsvården föreslås i promemorian att 19Barnombudsmannen (2014a), s. 111 f. 20Regeringskansliet, (dir. 2009:93), s. 3. 21Psykiatrilagsutredningen (SOU 2012:17), s. 467. barnrättsperspektivet bör komma till uttryck på ett särskilt tydligt sätt när det gäller tvångsåtgärder mot barn och att det i LPT ska införas en bestämmelse om att tvångsåtgärder endast får vidtas när det är förenligt med barnets bästa.22 I promemorian föreslås också särskilda begränsningar beträffande fastspänning och avskiljning om åtgärden rör ett barn. Promemorian har remissbehandlats och delar av innehållet har föranlett vissa förändringar i lagstiftningen (propositionen [2016/17:94] Ökad patientmedverkan vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård). I propositionen lämnar regeringen förslag som syftar till att stärka patientens ställning inom den psykiatriska tvångsvården, bl.a. genom att patienten, så snart dennes tillstånd tillåter, ska erbjudas uppföljningssamtal efter en genomförd tvångs- åtgärd. Vidare förtydligas i 17 § LPT att en patient, om det är nöd- vändigt och efter beslut av chefsöverläkaren, får ges behandling utan samtycke.23 Lagförslaget antogs av och lagändringarna trädde i kraft . Regeringen gjorde i propositionen bedömningen att förändringar i lagstiftningen som rör barn bör göras utifrån en bredare ansats och menade att det fanns anledning att avvakta med sådana förslag till dess att förslagen i betänkandet blir lag (SOU 2016:19) färdigbehandlats. Mot bakgrund av detta valde reger- ingen att inte att gå vidare med promemorians förslag i dessa delar.24 6.3.2Granskning av den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården Krav på kontinuerlig översyn Av artikel 25 framgår att barn som har omhän- dertagits av behöriga myndigheter för omvårdnad, skydd eller behandling av sin fysiska eller psykiska hälsa ska ha rätt till regel- bunden översyn av den behandling som barnet får och alla andra omständigheter rörande barnets omhändertagande. I barnrättskom- mitténs allmänna kommentar konstateras, med hänvisning till arti- 22Regeringskansliet, (2014d), s. 77. 2016/17:94, s. 1. 2016/17:94, s. 32. kel 25, att konventionsstaterna bör genomföra återkommande gransk- ningar av ungdomars placering på sjukhus eller psykiatriska insti- tutioner25 samt att barn måste ha enkel tillgång till individuella system för klagomål och lämpliga mekanismer för upprättelse som garanterar rättvisa och rättssäkerhet med särskild hänsyn till personlig integritet, i enlighet med artikel 16 i barnkonventionen.26 En av principerna i regeringens strategi för att stärka barnets rättigheter i är att alla beslut och åtgärder som rör barn ska följas upp och utvärderas utifrån ett barnrättsperspektiv. Att säker- ställa att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn (artikel 3) och att rättigheterna i konventionen ska res- pekteras på alla nivåer i samhället kräver, enligt regeringen, konti- nuerliga analyser av konsekvenserna av beslut och utvärderingar av vilka faktiska konsekvenser beslut och åtgärder har fått för barn. Det gäller både beslut och åtgärder som rör det enskilda barnet och gene- rella beslut och åtgärder som rör barn.27 Genom uppföljningar och utvärderingar kan man, enligt regeringen, identifiera behovet av nya lagbestämmelser och andra insatser. I strategin anförs att de myn- digheter som utövar tillsyn inom områden som berör barn bidrar till en systematisk uppföljning av barnets rättigheter och intressen och att dessa aktörer är centrala för att barnets rättigheter ska kunna till- godoses eftersom de utifrån sina granskningar kan visa på brister inom de berörda verksamheterna som behöver åtgärdas för att för- bättra barns levnadsvillkor och tillämpningen av barnets rättigheter.28 Tillsyn över hälso- och sjukvården Staten har ett ansvar för att säkerställa att de lagar, förordningar och föreskrifter som styr hälso- och sjukvården följs. Ett viktigt kon- trollinstrument som staten förfogar över är tillsyn. Enligt 7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, står hälso- och sjukvården och dess personal under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg (). Av 1 § i LPT framgår att föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, gäller all psykiatrisk 25CRC/GC/4, p. 26CRC/GC/4, p. 2009/10:232, s. 17. 2009/10:232, s. 17. vård vilket innebär att de verksamheter som bedriver vård med stöd av LPT omfattas av myndighetens tillsynsansvar. Med tillsyn menas, enligt 7 kap. 3 § första stycket PSL, en granskning av att den verk- samhet och den personal som avses i 1 § uppfyller krav och mål en- ligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Tillsynen ska, enligt 7 kap. 3 § andra stycket, främst inriktas på en granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL, dvs. att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Med patientsäkerhet åsyftas, enligt 1 kap. 6 § PSL, skydd mot vårdskada. Enligt förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg omfattar myndighetens huvudsakliga uppgifter att 1) svara för tillsyn inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, 2) som en del av till- synen pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal enligt bestämmelserna i , och 3) svara för tillståndsprövning inom de områden som anges i 1. Verksamheten ska bedrivas strategiskt och effektivt på ett enhetligt sätt inom landet. Av 7 kap. 4 § PSL i IVO:s instruktioner framgår att inom ramen för tillsynen ska lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen samt informera och ge råd till allmänheten. Av 2 § framgår att IVO:s tillsyn ska planeras och genomföras med utgångspunkt i myndighetens egna riskanalyser om inte annat följer av lag, förordning eller särskilt beslut från regeringen. har också möjlighet att på förekommen anledning öppna ett eget tillsynsärende av verksamhet inom hälso- och sjukvården, t.ex. på grundval av klagomål från enskilda eller patienter samt, vad gäller den psykiatriska tvångsvården, vid underrättelser om beslut om t.ex. fastspänning eller avskiljning. har i sin riskanalys prioriterat områden som särskilt berört riskgrupperna funktionsnedsatta eller på annat sätt utsatta barn och vuxna, samt vuxna med nedsatt beslutsförmåga som är i behov av insatser men inte förmår ta tillvara sina egna intressen när det gäller inriktningen av den egeninitierade tillsynen. De riskområden som har prioriterats vad gäller hälso- och sjukvårdens verksamheter är primär- Iakttagelser och analys SOU 2017:111 vårdens möjligheter till lärande, personalkontinuitet och informa- tionssäkerhet.29 Barn vill ha en ökad insyn i verksamheterna Att barn får komma till tals och får framföra sina åsikter är av sär- skild betydelse när det gäller barn som vårdas i slutna verksam- heter med begränsad insyn och där tvångsingripandet innebär ett ingrepp i barnets självbestämmande och integritet. De barn och unga som utredningen har talat med har uttryckt önskemål om en ökad insyn i verksamheterna och efterfrågar åter- kommande inspektioner. De anser att en ökad insyn och kontroll är av betydelse för att motverka missförhållanden och integritetskrän- kande behandling men också för att stärka möjligheterna för barn att komma till tals. Det bidrar också till en upplevelse av att barns rättig- heter tas på allvar. Deras uppfattning är att inspektioner bör ske på samtliga kliniker där barn kan vårdas enligt LPT. Inspektionerna ska inriktas på att samtala med patienterna, se över de åtgärder som vidtagits med tvång och den vård och behand- ling som barnet får bör utvärderas. Referensgruppen understryker vikten av att de personer som utövar kontrollen har kännedom om barn i utsatta situationer och att tillsynen bedrivs utifrån från barns behov och villkor. De ser gärna att unga med egen tidigare erfarenhet av psykisk ohälsa deltar vid inspektionerna, eftersom det kan öka barnens tillit och bidra till att barnen vågar berätta om sin situation. Samtalen ska genomföras i en barnanpassad och trygg miljö och bar- net ska få tydlig information om vad som händer med den informa- tion barnet lämnar. genomförde 429 egeninitierade inspektioner av verksamheter i hälso- och sjukvården. Av dessa berörde 56 inspek- tioner den psykiatriska specialistsjukvården,30 men bara två inspek- tioner avsåg den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården. 29Inspektionen för vård och omsorg (2017b), s. 18. 30Inspektionen för vård och omsorg (2017b), s. 34. Dessa två inspektioner initierades på förekommen anledning och var således inte något av myndighetens planerade tillsynsobjekt. Av uppgifter från myndighetens årsredovisning framgår att 437 egen- initierade inspektioner genomfördes i verksamheter i hälso- och sjukvården . Av dessa berörde 94 inspektioner den psy- kiatriska specialistsjukvården31, och två inspektioner den psykiatriska heldygnsvården för barn. Även dessa två inspektioner initierades av myndigheten på förekommen anledning. Egeninitierad tillsyn inom den psykiatriska tvångsvården för barn sker således inte regelbundet och tiden mellan besöken kan vara lång. En orsak till detta kan vara att utrymmet för riskbaserad tillsyn gene- rellt sett är snävt. har anfört att myndighetens utrymme för det riskbaserade arbetssätt som regeringen har efterfrågat är begränsat då merparten av tillsynens resurser är intecknade för att leva upp till författningsreglerade krav rörande enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården och s.k. frekvenstillsyn av främst hem för vård eller boende för barn och unga (HVB).32 (SOU 2015:102) konstaterar också att dagens klagomålssystem tar en betydande del av IVO:s resurser i anspråk och att av myndighetens resurser för hälso- och sjukvårdsområdet användes till att på eget initiativ granska verksamheter i hälso- och sjukvården.33 Fr.o.m. införs ett nytt system för hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. I första hand är det vårdgivarna som ska ta emot och besvara klagomål från patienter och deras närstående. Därmed för- ändras även ansvaret för som får en begränsad utrednings- skyldighet i klagomålsärenden. Underrättelser om beslut om vissa tvångsåtgärder Ett viktigt underlag för IVO:s tillsyn är de underrättelser om vissa tvångsåtgärder som enligt LPT och LRV ska tillställas myndigheten enligt vad som närmare anges i lagstiftningen och i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. 31Inspektionen för vård och omsorg (2016a), s. 30. 32Inspektionen för vård och omsorg (2014b), s. 4. 33Klagomålsutredningen (SOU 2015:102), s. 70. underrättas om sådana beslut för att man ska kunna fullgöra sin uppgift som tillsynsmyndighet på bästa möjliga sätt.34 Utredningen har begärt att från få ta del av samtliga under- rättelser som berör tvångsåtgärder mot barn i den psykiatriska vår- den respektive 2016. Uppgifterna har lämnats ut i avidentifierat skick med undantag från information om ålder och kön. Sammanlagt har utredningen tagit del av 164 underrättelser som rör totalt 37 barn som avser fastspänning med bälte, avskiljning samt inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikations- tjänster. Utredningen kan konstatera att det ofta är svårt att, utifrån under- rättelserna, utläsa vilka åtgärder som prövats innan en tvångsåtgärd har blivit aktuell. På den blankett som ska användas för ändamålet ska chefsöverläkaren, både i fråga om fastspänning och avskiljning, ange grunden för beslutet; hur situationen uppstod och varför mindre ingripande åtgärder inte varit tillräckliga. Vidare ska i fråga om fast- spänning anges vari den omedelbara faran bestod och vilka synnerliga skäl som motiverade en fastspänning . Beträffande avskiljning ska anges på vilket sätt patienten allvarligt försvårade vår- den av de andra patienterna och vilka synnerliga skäl som motiverade ett avskiljande överstigande . Dessa delar av blanketterna är inte sällan summariskt ifyllda och motiveringarna kortfattade var- för det är svårt att avgöra om lagstiftningens krav för att få genomföra tvångsåtgärden är uppfyllda. Vidare saknas ibland tidsangivelser på blanketterna vilket är anmärkningsvärt då det, vid ett studium enbart av underrättelserna, inte går att avgöra hur länge en tvångsåtgärd har pågått. I ett par fall förekommer långvariga och upprepade fastspännings- och avskiljningsepisoder av barn. inkom bl.a. två under- rättelser där barn varit fastspända med bälte i utan avbrott. Det finns skäl att ifrågasätta om ett sådant förfarande kan anses förenligt med en god vård och höga krav på rättssäkerhet och proportionalitet. Utredningen kan vidare konstatera att det tycks ha skett en kraftig ökning av antalet underrättelser som rör barn i psykiatrisk tvångsvård . Utifrån det material som ut- redningen fått från inkom 59 underrättelser som 1990/91:58, s. 260 f, prop. 2005/06:195, s. 35. avsåg långvariga tvångsåtgärder, fastspänning och avskiljning, som genomfördes i fråga om 15 barn – 9 flickor och 6 pojkar. I materialet lämnat ut är antalet underrättelser nästan det dubbla, 105 underrättelser gällande 22 barn – 10 flickor och 12 pojkar. Orsa- ken till ökningen är inte klarlagd. Det skulle kunna vara av särskilt intresse att analysera varför det från vissa vårdenheter förekommer fler underrättelser än från andra – är det skillnad i användningen av långvariga tvångsåtgärder eller är skillnaderna ett utslag av under- låtenhet från andra kliniker att rapportera dessa? En sådan analys skulle också kunna utgöra ett stöd när det gäller bedömningar av den riskbaserade tillsynens prioriteringar. Utifrån utredningens begäran att ta del att de underrättelser som inkommit till kan det konstateras att det inte finns någon nationell överblick i fråga om vilka tvångsåtgärder som förekommer, i vilken omfattning och på vilka kliniker de används. har meddelat utredningen att myndigheten inte har någon sam- lad statistik över antalet underrättelser eller dess innehåll och att det heller inte går att skapa den statistiken ur IVO:s ärendehanterings- system eftersom det kräver en genomgång av de inkomna ärendena. Barns rätt att komma till tals En viktig aspekt i arbetet med att bedöma om en verksamhet inom hälso- och sjukvården uppfyller de krav och mål som uppställs enligt lag och andra föreskrifter är patienters erfarenheter, synpunkter och klagomål. Att patienter får möjlighet att lämna synpunkter och bidra till vårdens kvalitetsutveckling är av betydelse inom hälso- och sjuk- vården generellt men särskilt angeläget när det kommer till barn som vårdas i den psykiatriska tvångsvården. Barn som vårdas i den psykiatriska tvångsvården är en särskilt utsatt grupp som kan ha svårt att tillvarata sina rättigheter och samhället har i sådana situa- tioner ett ansvar för att säkerställa att dessa barn får en god och säker vård och skyddas mot integritetskränkande behandling. En av grundprinciper, artikel 12, garanterar varje barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet och rätten att få sina åsikter beaktade i förhållande till sin ålder och mognad. det förhållningssätt till barnet som konventionen uttrycker, nämli- gen barnet som bärare av rättigheter som ska vara delaktig i, och ha inflytande över, sitt liv. Rättigheten i artikel 12 är absolut och gäller alla barn utan åtskillnad, i enlighet med icke-diskrimineringsprinci- pen i artikel 2. Staten är därmed ansvarig att säkerställa att barnet kan utöva denna rättighet. artikel 12 har av regeringen ansetts vara en viktig utgångspunkt vid tillsyn över men också över hälso- och sjukvården. Regeringen har bl.a. konstaterat att det är viktigt att barn och unga som får vård inom socialtjänst och hälso- och sjukvård blir synliga och att deras erfarenheter tillmäts bety- delse.35 Enligt 7 kap. 5 § PSL får således, vid tillsyn som rör barns förhållanden, barnet höras om det kan antas att barnet inte tar skada av samtalet. Barnet får höras utan vårdnadshavarens samtycke och utan att vårdnadshavaren är närvarande. Det ska understrykas att det är fråga om en rättighet för barnet och inte någon skyldighet att ut- trycka sina åsikter. Principen om barnets bästa kan således innebära att samtal inte ska genomföras. Barnets egen inställning måste beaktas i sammanhanget och samtalen genomföras med respekt för barnets integritet. Regeringen har framhållit att det innebär ett an- svar att samtala med barn, utan vårdnadshavares samtycke, och att samtal med barn och unga kräver särskild kunskap och kompetens hos tillsynsmyndigheten. bör därför utveckla metoder för hur tillsyn som rör barn och ungdomar ska genom- föras.36 fick 2014 i uppdrag av regeringen att utveckla och pröva arbetssätt som säkerställer att barn som vårdas med tvång inom den psykiatriska vården kommer till tals och får framföra sin mening inom ramen för myndighetens tillsynsinsatser. fick även i upp- drag att säkerställa att barn som vårdas inom den psykiatriska tvångs- vården kan ta direktkontakt med myndigheten för frågor och syn- punkter.37 Regeringen bedömde att en sådan direktkanal skulle ge utökade möjligheter för att göra riskbedömningar och att iden- tifiera brister ur barnens perspektiv. Regeringen menade också att en sådan kontakt innebär en möjlighet för barnen att få information om sina rättigheter och vilken information som ska ges av vårdgivaren.38 2008/09:160, s. 61. 2008/09:160, s. 61. 37Regeringskansliet, , (2014b). 38Regeringskansliet, , (2014b). I den redovisning av uppdraget som lämnade till regeringen uppgav att myndighetens avsikt var att initiera ett fortsatt ut- vecklingsarbete med att låta barn komma till tals. Barnperspektivet lyftes som ett av de viktiga perspektiv som ska finnas med i arbetet, och myndigheten pekade på hur arbetet med strukturerade metoder som utvecklats vid inspektioner av HVB-hem och de särskilda ung- domshemmen (SiS) med intervjuer av barn och unga utan närvaro av personal, s.k. barnsamtal, med viss anpassning, även skulle kunna användas vid inspektioner av verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård för barn.39 Vad gäller möjligheterna för barn att komma till tals föreslog att den Barntelefon som var placerad vid myndigheten, och som vid tillfället vände sig till barn inom den sociala barn- och ungdomsvården skulle utvidgas till en Barnlinje som skulle vända sig till de barn som vårdas inom hälso- och sjukvården eller omfattas av socialtjänsten.40 Barn- och ungdomslinjen, som den senare kom att heta, perma- nentades och öppnade för barn och ungdomar inom hälso- och sjuk- vård och socialtjänst . Via barn- och ungdomslinjen kan barn och unga som bl.a. vårdas i den psykiatriska vården eller inom den sociala barn- och ungdomsvården kontakta för att få information om sina rättigheter, ställa frågor eller framföra klagomål via telefon, chatt eller e-mail. Enligt uppgifter från har barn och unga tagit kontakt med Barn- och ungdomslinjen i 2 016 fall . Det är vanligast att kontakt tas via telefon, vilket motsvarade av kontak- terna, därefter följde e-post av kontakterna samt chatt, av kontakterna. De flesta barn och unga som hörde av sig till Barn- och ungdomslinjen , cirka 86 pro- cent, vårdades inom den sociala ungdomsvården t.ex. i den statliga institutionsvården (SiS), på hem för vård och boende (HVB) eller på familjehem. Motsvarande andel kontakter för barn och unga som vårdades inom den psykiatriska heldygnsvården var , dvs. cirka 24 kontakter . Siffrorna uppvisar liknande resultat. tog barn kontakt med Barn- och ungdomslin- jen . av kontakterna var från barn 39Inspektionen för vård och omsorg (2014a), s. 13. 40Inspektionen för vård och omsorg (2014a), s. 3. inom den sociala barn- och ungdomsvården och motsvarande antal kontakter från barn i psykiatrisk heldygnsvård var , dvs. cirka sex kontakter under 2015.41 Barnen kommer till tals vid inspektioner av den sociala barn- och ungdomsvården – men inte i psykiatrin Utredningen har inom ramen för arbetet tagit del av de tillsynsbeslut som har fattat i samband med de inspektioner i den psykiat- riska heldygnsvården för barn som bedrivits –2016. Såvitt framgår av besluten har samtal med barn genomförs i mycket liten utsträckning i samband med tillsyn av den barn- och ungdoms- psykiatriska heldygnsvården. Av besluten framgår inte heller varför samtal med barn inte genomförts. Detta kan jämföras med inspek- tioner i verksamheter inom den sociala barn- och ungdomsvården där barns synpunkter systematiskt efterfrågas i samband med inspek- tioner. genomfördes t.ex. 4 203 barnsamtal i samband med inspektioner inom den sociala barn- och ungdomsvården.42 IVO:s ambition att låta barn komma till tals, så som redovisades i samband med det uppdrag som myndigheten fick av regeringen , synes sålunda inte ha förverkligats. Orsaken till att inte talar med barn i den psykiatriska heldygnsvården i högre ut- sträckning än vad som görs är inte klarlagd. Klagomålsutred- ningen (SOU 2015:102) konstaterar dock att IVO:s tillsyn inom hälso- och sjukvården i låg grad är patientcentrerad. består majoriteten av IVO:s insatser av en reaktiv tillsyn, baserad på skriftväxling som görs när en vårdskada eller negativ händelse för patienten redan har inträffat. inhämtar inte patientsynpunkter vid inspektioner och användandet av patientsynpunkter som under- lag för beslut om tillsynens inriktning är i sin linda. Klagomålsutred- ningen bedömde att det kommer att krävas att myndigheten ändrar sina arbetssätt och sitt fokus för att en patientcentrerad tillsyn ska kunna uppnås.43 42Inspektionen för vård och omsorg (2017b), s. 17. 43Klagomålsutredningen (SOU 2015:102), s. 105 f. 6.3.3Övriga aspekter av betydelse för barnen Utomhusvistelse i samband med tvångsvård