sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Utredningen vill tacka följande personer som bidragit med texter till bilagan: , professor/över- läkare, och utbildning, Söder- sjukhuset, , , sammankallande i hälso- och sjukvårdsstudenter, , Kommuner och Landsting, , Föreståndare , samt och , Akademiskt primärvårdscentrum, Läns lands- ting. Ett speciellt tack går också till , director, och medarbetare vid Southcentral Founda- tion, . Hälso- och sjukvårdens professioner ska samarbeta i välfungerande arbetslag/team för att kunna ge effektiv och ändamålsenlig vård av god kvalitet till patienterna. Trots denna målsättning utbildas varje profession fortfarande i stor utsträckning var för sig (uniprofessionellt) utan formella eller organiserade gemensamma utbildningsmoment. Detta gäller både grundläggande högskoleutbildningar och vidare- utbildning av redan yrkesverksamma. Det är välkänt att ett fungerande samarbete mellan professioner förutsätter kunskaper om varandras kompetensområden, gemensamma mål och värderingar. Interprofes- sionell utbildning, som oftast förkortas IPE (från engelska Inter- Professional Education), erbjuder möjlighet att lära sig tillsammans. IPE definieras som följer: Interprofessionell utbildning sker när två eller flera professioner lär med, av och om varandra för att förbättra samarbetet och vårdkvalitet (från eng: IPE enables two or more pro- fessions to learn with, from and about each other to improve collabo- rative practice and quality of care ).1 Med interprofessionellt lärande (InterProfessional Learning, IPL) menas lärande som sker i samband med IPE-aktiviteter eller på annat sätt. Det viktigaste målet med IPE/IPL är att förbättra vården av patienter genom att tillföra kunskaper, färdigheter och attityder för de professioner som samarbetar med varandra.2 Det är väsentligt att urskilja IPE begreppet från ”multiprofessionell utbildning” där olika aktörer lär sig sida vid sida oavsett målet, dvs. parallellt i stället för interaktivt med varandra. Att flera studentkategorier gör sin praktik på samma avdelning eller att flera yrkesverksamma från olika professioner medverkar utan klara uttalade mål leder således inte automatiskt till en samverkan. Att vara klar över de andra pro- fessionernas kompetensområden är speciellt viktigt när vårdens olika vårdnivåer och mångfasetterade vårdbehov ska hanteras. En interprofessionell lärandemodell vilar på pedagogiska, sociologiska och psykologiska teorier såsom vuxenlärande, problembaserat lärande, erfarenhetsinlärning och reflektion.3 Att träna interprofessionellt samarbete är accepterat och efterfrågat och ett flertal interprofessionella lärandeaktiviteter har också introducerats inom hälso- och sjuk- vårdsutbildningar världen över.4 Interprofessionella aktiviteter för studenter kan ske i många olika kontexter och former och praktise- 1CAIPE: Interprofessional-Education-Guidelines (2017). ., Freeth, D., Hammick, M., , S., Koppel, I., & Barr, H. (2005). Effective Interprofes- sional Education: Development, Delivery and Evaluation. 2Thistlethwaite, J. (2012). Interprofessional education: A review of context, learning and the research agenda. Education, 46(1), 58–70. 3Thistlethwaite, 2012; CAIPE, 2017. 4Reeves, Tassone, Parker, , Simmons (2012). Interprofessional education : An over- view of key developments in the past three decades, 41, 233–245. ras exempelvis inom akutsjukvården, primärvården, kom- muner och inom socialtjänsten.5 Formerna varierar allt från work- shops, simuleringsövningar, integrerande utbildningsmoment eller verksamhetsförlagd utbildning (VFU) på vårdavdelningar, akutmot- tagningar eller inom primärvården och vård och omsorg. En väl beprövad modell av IPE i är s.k. studentdrivna inter- professionella vårdavdelningar.6 Denna typ av VFU är specifikt plane- rad för att stödja ett av IPE:s kärnkoncept: att lärandet sker i realis- tiska inlärningssituationer.7 I har dessa VFU placeringar till exempel skett på s.k. Kliniska Utbildningsavdelningar (KUA). Ett antal publicerade artiklar har belyst verksamheten och visat dess positiva effekter.8 Motsvarande data har även redovisats från andra orter.9 De flesta KUA finns inom ortopedi eller rehabilitering då patienter som vårdas på denna typ av vårdavdelningar så tydligt är i behov av kompetens från flera yrkeskategorier (läkare, sjuksköters- kor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter) under sin vårdtid, vilket ger studenter utmärkt tillfälle att arbeta tillsammans men också med yrkesspecifika frågor. Vid varje arbetspass deltar en mindre grupp studenter och deras handledare från respektive yrkeskategori. KUA- verksamhet bedrivs även på intensivvårdsavdelningar där narkosläkare under specialistutbildning arbetar i team med sjuksköterskor under specialistutbildning. Andra IPE/IPL aktiviteter som kan nämnas är simulationsövningar t.ex. inom akut trauma livshotande tillstånd hos 5Hammick Freeth, Koppel, , Barr (2007). A best evidence systematic review of inter- professional education: BEME Guide no. Teacher, 29(8), 735–51. 6Wilhelmsson, , , , , (2009). Twenty years experi- ences of interprofessional education in – ground-breaking and sustainable. , 23(2), 121–133. 7Oandasan & , Sc. (2005). elements for interprofessional education. Part 1: The learner, the educator and the learning context. , 19(s1), 21–38. 8Ponzer, Hylin, Kusoffsky, Lauffs, Lonka, , (2004). Interprofessional training in the context of clinical practice: Goals and students’ perceptions on clinical education wards. Education, 38(7), 727–736. • , , , (2009). interprofessional education in a patient based setting increases perceived collaborative and professional competence. Teacher, 31(908669285), 151–157. 9Jacobsen, Fink, Marcussen, , Bæk (2009). Interprofessional undergraduate clinical learning: Results from a three year project in a Danish Interprofessional Training Unit. , 23(1), 30–40. , , , , , (2013). One site fits all? A student ward as a learning practice for interprofessional development. , 1820(2006), 1–6. Klinisk Utbildningsmottagning (KUM) är en variant av KUA men sker på en akutmottagning, likaledes mycket uppskattat av studenter.10 Att ha möjlighet att delta i interprofessionella utbildningsmoment redan under grundutbildning kan ses som en god början på att skaffa sig interprofessionell kompetens. IPE-aktiviteter syftar till att an- vända sin egen kompetens på ett sätt som kommer hela teamet till- godo och bidrar därmed till ändamålsenlig vård. En tydlig och öppen kommunikation i ett team är viktig för att medlemmarna effektivt ska kunna ta tillvara den befintliga kompetensen i arbetet. Utma- ningen är också att få teamarbetet meningsfullt och effektivt vilket innebär att teamets medlemmar bör ha förmåga att se arbetet i ett vidare perspektiv utifrån hela teamets satsning framför sin egen individuella insats. Ett sådant helhetsperspektiv blir inte fullständigt om inte teamets medlemmar kan se sin egen plats i det aktuella sam- manhanget. Detta kräver reflektion. Förmåga till reflektion är av be- tydelse för att utveckla ett kritiskt förhållningssätt och få en ökad självinsikt. Medvetenhet om egna reaktioner, preferenser, starka och svaga sidor är förutsättningen för att förnuftiga val ska kunna göras. Reflektion sker dock inte per automatik utan kräver stöd, träning och tid. Reflektion är således en kärnkomponent i IPE-strategier. Interprofessionell kompetens innebär således förmåga att samverka med andra professioner, att ha kunskap om, förståelse och respekt för andra professioners funktioner, roller och etiska värderingar. Dessa kompetensen anses bidra till att förbättra vårdens kvalitet.11 För att nå det ultimata målet med IPE, bättre vårdkvalitet, är det väsentligt att fortsätta att inkludera och vidareutveckla IPE-kompe- tenser under kontinuerlig fortbildning. En expertkommitté under (2015) har publicerat en omfattande rapport ”Measuring the Impact of Interprofessional Education on Collabora- 10Ericson, Masiello, , G. (2012). Interprofessional clinical training for undergraduate students in an emergency department setting. , 26(4), 319–25. (2010). Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice. Practice, 1–63. tive Practice and Patient ” där man diskuterar olika aspek- ter om IPE och dess nytta, men också betonar betydelsen av att flera väl designade studier genomförs där interprofessionell samverkans betydelse mäts ur ett patientutfallsperspektiv. Det mesta av litteraturen gällande IPE har fokuserat på formella och planerade utbildningsaktivitet men har IPEs roll och betydelse inom det livslånga informella lärandet på arbetsplatsen ökat.12 Med informellt lärande avses ”övervägande ostrukturerat, ex- perimenterande och icke-institutionellt” lärande som sker som en del av vardagen och är en betydelsefull komponent i att kontinuerligt uppdatera sina kunskaper.13 Att beakta IPE i ljuset av det informella lärandet kan vara till hjälp för att förstå hur IPE kan implementeras.14 De flesta publicerade är genomförda inom slutenvård men det finns också ett antal där fokus har legat på öppen vård och specifikt primärvården. Litteratursökning i Pubmed på orden ”primary care” and ”interprofessional education” ger över 2000 publikationer på varierande aspekter av primärvårdens verksamhet allt från studen- ters lärande till olika typer av interventioner för medarbetare i ett primärvårdsteam.15 Att hitta entydiga evidens om IPE:s fördelar är inte enkelt då en- dast ett fåtal randomiserade studier har genomförts inom detta forsk- ningsfält. I en undersöktes betydelsen av inter- professionell samverkan mellan yrkesverksamma (InterProfessional collaboration, IPC) och dess betydelse för patientrelaterade utfall och vårdens effektivitet.16 Totalt inkluderades nio studier (6 540 del- tagare), alla från höginkomstländer. Man kunde utifrån de inklu- derade studierna inte visa några säkra effekter av de varierande IPE interventioner (ronder, möten, checklistor) som hade använts i dessa 12Owen, (2013). Integrating interprofessional education into continuing education: a planning process for continuing interprofessional education programs. J Contin Educ Health Prof. 33(2):109-17. 13Marsick, (1999). The nature and need for informal learning. Advances in , 1, 1–9), • Regehr, Mylopoulos (2008). Maintaining competence in the field: Learning about practice, through practice, in practice. in the Health Professions, 28, S19–S23. 14Nisbet, , (2013) Informal interprofessional learning: an untapped opportunity for learning and change within the workplace. , 27:6, 469-475, : 10.3109/13561820.2013.805735 15Exempelvis , , (2017). ”Booster Days”: An educational initiative to develop a community of practice of primary care collaborative memory clinics. GERONTOLOGY & GERIATRICS EDUCATION. 16Reeves, Pelone, , , Zwarenstein (2017). Interprofessional collaboration to im- prove professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews. Författarna konstaterade att graden av evidens var låg, varför det var svårt att dra några slutsatser men också att det fanns flera studier som kunde inkluderas jämfört med den tidigare Cochrane- analysen (2008). Författarna uppmanade till ytterligare studier där andra metoder (t.ex. mixed methods) används, och där utvärdering genomförs först efter en längre implementeringsfas och där även uppföljning sker i ett senare skede efter intervention. Sammanfattningsvis kan konstateras att även om det finns många studier som pekar på nyttan av IPE, är evidensläget fortfarande rela- tivt lågt avseende IPE:s betydelse för vårdens kvalitet. Det betyder inte att det saknas mätbara effekter, utan relaterar mer till att forsk- ningsområdet är relativt nytt och har metodologiska utmaningar. Det finns givetvis heller inga studier som visar motsatsen, att uni- professionellt lärande, den dominerande modellen för hälso- och sjukvårdspersonal, leder till förbättrad samverkan eller har fördelar ur patientens perspektiv. Att redan under utbildningen få kunskap om vilka kompetenser de andra professionerna i teamet runt patienten har måste betraktas som en investering för framtiden, så att alla professioner under sina yrkesverksamma år kan fortsätta att lära med, av och om varandra för att förbättra samarbetet och bida till patientsäkerhet och vårdens kvalitet. Mer forskning behövs om framgångsrika arbetssätt inom hälso- och sjukvård och omsorg, och det är av stor betydelse att när omorganisationer och omstrukturering sker också redan från början planera uppföljande insatser och följeforskning av de omställningar som genomförs. Nätverket för hälso- och sjukvårdsstudenter Nätverket för Hälso- och Sjukvårdsstudenter är en samarbets- plattform för studenter inom Hälso- och Sjukvårdsutbildningarna. Följande organisationer* och professioner finns representerade i nät- verket: •Akademikerförbundet (socionomer) •Arbetsterapeuterna (arbetsterapeuter) •Dietisternas (dietister) •Farmaceuterna (farmaceuter) •Fysioterapeuterna (fysioterapeuter) •Naturvetarna (dietister, biomedicinska analytiker) •Psykologförbundet (psykologer) •Svenska (läkare) •Sveriges (läkare) •SRAT (Logopeder) •Vårdförbundet (biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor). * Respektive organisations studentorganisation/förening är anslutna till nätverket. Studenter från olika hälso- och sjukvårdsutbildningar har träffats via olika plattformar, forum och arenor. Det har då fram- kommit, i dialog med makthavare och beslutsfattare, att studenterna saknar en egen gemensam arena för att diskutera och föra student- organisationernas talan. På initiativ från enskilda studenter bilda- des 2016 det som är Hälso- och Sjukvårdsstudenter. Till en början fungerade det som ett kontaktnätverk. Främsta syftet var att skapa kontaktvägar och nätverk samt introducera aktuella frå- gor och dialoger. Ordföranden och förtroendevalda från de olika studentfackliga organisationerna etablerade på så sätt en kontakt organisationerna emellan. Nätverket höll sitt första möte . Tidigt formu- lerades en agenda kring frågor om de olika utbildningarnas innehåll och vikten av ett interprofessionellt lärande och samarbete. Två re- presentanter från respektive organisation sammanträder två till . Huvudsakligt fokus är utmaningar och möjligheter i hälso- och sjukvårdsutbildningarna och hur respektive organisations medlemmar ser på interprofessionellt lärande i deras respektive kon- text. Nätverket representerar cirka 45 000 studenter som är på väg att utbilda sig inom elva olika professioner. Nätverket inledde tidigt en kartläggning om möjligheterna att omorganiseras från nätverk till ideell förening. Syftet är att främja och underlätta för såväl engagemang som kontinuiteten i nätverket. Nätverket verkar som en samarbetsplattform med förtroendevalda för samtliga parter där studenterna med stöd från olika intressenter strävar efter att genom en gemensam röst vara en drivande kraft i frågor som rör hälso- och sjukvårdsutbildningarnas olika typer av interprofessionella inslag. Nätverkets gemensamma vision är att främja patientsäkerheten genom att lyfta vikten av inter- professionellt lärande och teamarbete, samt möjliggöra att detta blir en obligatoriskt och självklar del av hälso- och sjukvårdsutbildningarna. Teamarbetet är som vi ser det en avgörande del för yrkesutövning i god arbetsmiljö och för att upprätthålla en hög standard på svensk hälso- och sjukvård. Nätverkets mål är att alla studenter under sin utbildning ska får möjlighet att både teoretiskt såväl som praktiskt träna sina färdigheter i teamarbete och interprofessionellt samarbete. Nätverket arbetar via respektive organisation för att nå ut till medlem- mar och inhämta information, åsikter men även kunskap om attityder till interprofessionalism. Den nationella representantgruppen består av 1–2 representanter från respektive organisation med ansvar att pla- nera nätverkets arbete framåt. har en stor del av det arbete som nätverket bedriver syftat till att få en översikt i utbildningarnas möjligheter och utmaningar och få en uppfattning av hur stor plats interprofessionellt lärande och samarbete får i utbildningen. Samtliga organisationer har uppfatt- ningen att det existerar stora skillnader mellan lärosäten. Skillnaderna förefaller till stor del bero på hur många hälso- och sjukvårdsutbild- ningar det finns på lärosätet. Olika skolor har också olika ingångssätt till interprofessionellt lärande. Utbildningsort är följaktligen avgörande för studentens erfarenhet av interprofessionellt samarbete. Lärosäten som enbart utbildar enstaka professioner har i regel färre interprofes- sionella moment. Däremot är det fortfarande få av lärosätena med samtliga utbildningar som har interprofessionella lärandemoment som en obligatorisk del i undervisningen. Nätverket har tagit del av många goda exempel på inter- professionella lärandemoment som främjar studenterna insikt och kunskap om interprofessionalitet och teamarbetets betydelse för patientsäkerhet och personcentrerad vård. Det finns således goda möjligheter såväl som stora utmaningar för att tillgängliggöra inter- professionellt lärande för samtliga studenter oberoende av lärosäte. Utbildningarnas innehåll och professionsutveckling Nätverket menar att interprofessionella lärandemoment behöver vara en självklar del i hela utbildningen. Momentens innehåll ska an- passas utifrån studenternas utveckling. Tidigt i utbildningarna kan teoretiska grunder i interprofessionalitet och teamarbete introduce- ras för att i utbildningarnas senare delar avancera till praktiska mo- ment där studenterna exempelvis genomför en gemensam klinisk placering/verksamhetsförlagd utbildning på en Klinisk Utbildnings- avdelning (KUA) alternativt Klinisk Utbildningsmottagning (KUM). Insikten i andra professioner än den egna ska inte enbart bestå av delar där studenten ges teoretiska kunskaper om en annan profession, utan kan med fördel skapas i samarbete och gemensamt lärande. Studenten bör med grund i den egna professionen utvecklas och ges kunskaper om såväl teamet som interprofessionellt samarbete i hälso- och sjukvården för att ges förutsättningar att arbeta patientsäkert och personcentrerat. Primärvård, prevention, promotion och personcentrerad vård Med studenter från elva olika professioner finns det en rad utmaningar och möjligheter som lägger grunden för nätverkets samarbete. Ett av de stora ämnena är primärvård och möjlighet till interprofessionella lärandemoment med fokus på primärvård, prevention och promotion. Den interprofessionella diskussionen har medfört flertalet intressanta vidaredialoger gällande promotion och preventivt arbete. Nätverkets medlemmar har uppmärksammat hur olika professioner nyttjas be- roende på preventionsnivå (primär, sekundär samt tertiär), men fram- för allt på studenternas inställningar, fördomar och förväntningar kopplat till respektive profession. Nätverkets medlemmar menar att samtliga professioner bör få med sig ytterligare kunskaper och insikt i hur promotion och prevention kan adresseras ur ett interprofes- sionellt perspektiv och att lärosätena bör anpassa kliniska placeringar och verksamhetsförlagd utbildning utefter de prognoser som finns avseende var framtidens hälso- och sjukvård i huvudsak kommer att bedrivas. Bland annat ser Nätverket att primärvård, olika former av vård i hemmet och folkhälsa (med särskilt fokus promotion och pre- vention) är ämnen som bör få ett avsevärt större utrymme i utbild- ningarna. Nätverket ser organisationskunskap, systemförståelse och förbättrings- kunskap som viktiga delar att utveckla inom grundutbildningarna för att framtidens medarbetare ska kunna möta samhällets efterfrågan och behov av en god hälso- och sjukvård. Att möta utmaningar och nya möjligheter med ett interprofessionellt perspektiv tror vi kan skapa möjligheter för framtidens medarbetare. Nätverket är eniga om att dessa inslag bör ingå i grundutbildningarna, och att det behöver säkras goda möjligheter för studenter som representerar hela vård- teamet att aktivt arbeta med förbättringsarbeten. Framtidens hälso- och sjukvårdsutbildningar Dagens hälso- och sjukvårdsstudenter behöver rustas för en framtid med allt fler multisjuka äldre, och ett växande antal individer som lever med kroniska sjukdomstillstånd. Nätverket menar att det är av största vikt att studenter ges möjlighet att under sina respektive ut- bildningar ges verktyg för att utveckla dagens hälso- och sjukvård. Vi behöver få redskap för att implementera dagens forskning i verk- samheten samt förbereda framtidens medarbetare på de utmaningar som kommer. Hälso- och Sjukvårdsstudenter ser att satsningar behöver ske huvudsakligen inom fyra olika områden: •Att alla vårdutbildningar i större utsträckning bör ha strukture- rade inslag av IPL, •Att vårdverksamheter bör säkra att det finns möjligheter att be- driva IPL (t.ex. genom att säkerställa att fysioterapeuter finns på eller i anslutning till vårdcentraler/hälsocentraler och andra vård- verksamheter där andra studenter befinner sig), •En viss nivå av system- och organisationskunskap bör ingå i alla utbildningars nationella examensmål, •Att förutsättningarna för en lärorik klinisk praktik måste stärkas i primärvården (t.ex. genom att öka akademiseringen i primärvår- den genom att ge resurser till utbildning och forskning på ett ge- nomtänkt sätt). Ett exempel: Integrerade vårdteam är hjärtat i i sticker ut i omvärldsspaningen bland internationella hälso- och sjukvårdssystem. De har på ett tyd- ligt sätt gjort primärvården till basen för vården. Genom att sätta relationer och kontinuitet i centrum, stöttat av tvärprofessionella team, har de nått toppklass i nationella och internationella jämförelser avseende resurseffektivitet, kvalitet och kundnöjdhet. ”Nuka” vårdsystem är en icke vinstdrivande organisa- tion vars verksamhet riktar sig till sydvästra ursprungsbefolk- ning om 65 000 invånare. Organisationen beskrivs som kundägd och kundstyrd, har 2 000 an- ställda och en budget på . Verksamheten består i första hand av primärvård, tandvård, psykosociala stödtjänster, MVC, BVC, hemsjukvård och utbildning. Alternativmedicin och traditio- nell healing ingår eftersom det förväntas utifrån den lokala kon- texten och traditionen. deläger ett sjukhus med cirka 150 vårdplatser. Ursprungsbefolkningen i har länge varit diskriminerad och haft dålig folkhälsa. Hälso- och sjukvården hade dåliga resultat trots höga kostnader. Hälsoproblemen i befolkningen bestod bland annat av alkohol, tobak, våld i nära relationer och fetma. Patienterna fick vänta veckor på att få vilket ledde till många besök via akuten. Patienterna träffade olika personer varje gång. Vården av kroppen och av själen var helt skild från varandra. Sjukvårdssystemet var stort och byråkratiskt och kontrollerades från , från . Medarbetare upplevde att de inte hade lov att vara krea- tiva och innovativa. Avdelningar och verksamheter agerade enskilt ut- ifrån vad som var bäst för dem. I mätningar visades att vare sig patien- terna eller vårdens medarbetare var nöjda. Startpunkten för förändringen blev en nationell lagförändring 1997 som möjliggjorde för ursprungsbefolkningen att ta över ägarskapet för skattefinansierad service. Ledarna för ur- sprungsbefolkning såg detta som en möjlighet för radikal förnyelse och innovation. Detta blev starten för en omfattande dialog för att nå en djupare förståelse för behov och värderingar hos de nya ”kund- ägarna”. är Nuka vårdsystem ett av världens mest framgångsrika exempel på en omställning av ett hälso- och sjukvårdssystem. Hälso- och sjukvårdsresultaten är topp 25 i . Nationella och internationella jämförelser visar toppklass avseende resurseffektivitet, kvalitet och kundnöjdhet. av befolk- ningen är kopplade till ett integrerat vårdteam. De erbjuds kontakt , via mail, telefon, video eller besök efter kundägarens eget val. efter införandet av kontakt hade till exem- pel väntelistan till beteendevetare minskat från 1 300 personer till noll.