sou · H6B353 · 2018-06-20 00:00:00 — Denna gruppering skrev även utkastet till den ursprungliga resolution46 som Europa- rådet har antagit om apotekstillverkade läkemedel (extemporeläke- medel). 43Henk Scheepers, Pharmacy preparations – European quality standards and regulation (). 44Till exempel States parties of the Convention on the Elaboration of a European Pharma- copoeia samt . 45Belgien, Bosnien och (räknades som två länder i avhandlingen, Federationen Bosnien och samt Serbiska republiken), , , , , , , , , , , , , , , , . 46Resolution CM/ResAP(2011)1 on quality and safety requirements for medicinal products prepared in pharmacies for the special needs of patients. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning 7.8.2Skillnader i lagstiftning i även efter Europarådsresolutionen CM/Res(2016)1 Doktorsavhandlingen från innehöll även en andra enkätstudie som genomfördes –2014.47 Enkäten skickades ut till experter i olika europeiska organisationer.48 Experter från 12 länder svarade på enkäten.49 I enkätstudien ville forskarna undersöka om europeiska länder hade infört rekommendationerna från resolu- tionen i den nationella lagstiftningen.50 Syftet med enkätundersök- ningen var också att undersöka skillnader i lagstiftning mellan länderna. Det är dock viktigt att poängtera att en resolution inte är lagligt bindande för medlemsländerna att införa i den nationella lagstift- ningen. Så gott som samtliga länder (11 av 12) krävde ett tillstånd för tillverkning av läkemedel på apotek. I fem av de 12 länderna som besvarade enkäten så tillverkades inte läkemedel på apotek i nor- malfallet om det fanns ett lämpligt godkänt läkemedel tillgängligt på marknaden. I , , samt fanns möjlig- heter även för ett tillverkande apotek att tillverka apotekstillverkade läkemedel för ett expedierande apotek. Möjligheten finns även att apotek kan köpa in dessa läkemedel från företag som inte är apotek. Fler än hälften av länderna som besvarade enkäten (7 av 12) hade tillstånd för företag som inte var apotek att tillverka apotekstillverkade läkemedel till expedierande apotek. Resolutionen ovan har uppdaterats, senast i juni 2016,51 se avsnitt 7.6.1. Den uppdaterade Europarådsresolutionen CM/Res(2016)1 omfattar all tillverkning på apotek, även lager- beredningar. Enligt resolutionen ska landets läkemedelsmyndighet överväga krav på godkännande om tillverkningen sker i industriell skala, om läkemedlet distribueras samt om det finns ett godkänt läkemedel på marknaden. 47Henk Scheepers, Pharmacy preparations – European quality standards and regulation (). 48Till exempel States parties of the Convention on the Elaboration of a European Pharma- copoeia samt . 49Belgien, , , , , , , , , , , . 50Resolution CM/ResAP(2011)1 on quality and safety requirements for medicinal products prepared in pharmacies for the special needs of patients. 51Resolution CM/Res(2016)1 on quality and safety requirements for medicinal products prepared in pharmacies for the special needs of patients. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning 7.8.3I tillhandahålls lagerberedningar på ett liknande sätt som i Ett land inom EU som förefaller att hantera lagerberedningar på ett liknande sätt som i är . har i sin nationella lagstiftning definierat när ett läkemedel inte behöver ett godkännande.52 Undantaget från krav på godkännande gäller bland annat om läkemedlet ska användas för att fylla en patients speciella behov. Undantaget från godkännande i den nationella lagstiftningen ba- serar sig på undantaget definierat i artikel 5.1 i EU-direktivet 2001/83/EG.53 I kan icke-godkända läkemedel tillverkas antingen under en så kallad ”manufacturing specials licens” även kallat ”specials” eller så tillverkas det icke-godkända läkemedlet som extempore på ett apotek. Användningen av ”specials” ökar på bekostnad av extemporetillverkning i Storbritannien.54 ”Specials” är alltså ett icke-godkänt läkemedel som har förskrivits för att möta en individs kliniska behov när ett godkänt läkemedel inte finns tillgängligt. ”Specials” utgör cirka en procentenhet av alla förskrivningar i Storbritannien.55 De tillverkas av licensierade tillverkningsenheter under GMP krav. Det krävs inte samma tillstånd för registrerade apotek att till- verka extemporeläkemedel,56 men även apotek kan ha detta tillverk- ningstillstånd.57 ”Specials” serietillverkas vanligtvis och lagerhålls tills de expedieras. har även definierat en hierarki för när icke-godkända läkemedel kan användas. Utgångspunkten är att ett icke-godkänt läkemedel inte ska användas när det finns ett godkänt läkemedel till- gänglig på marknaden som kan användas för att behandla patienten. 52Regulation 167 of the Human Medicines Regulations 2012. 53Medicines and healthcare products regulatory agency (MHRA), The supply of unlicensed medicinal products (“specials”) – MHRA Guidance Note 14, 2014. 54McCague, P et al. What are your views on specials and extemporaneous medicines prepa- ration? 55http:///what-are-specials.php 56Section 10 exemption of the Medicines Act 1968. 57Medicines and healthcare products regulatory agency (MHRA), The supply of unlicensed medicinal products (“specials”) – MHRA Guidance Note 14, 2014. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning Även off-label användning med godkända läkemedel går före be- handling med icke-godkända läkemedel.58 Om det inte finns god- kända läkemedel tillgängliga på marknaden ska ett importerat läke- medel som är godkänt i annat land användas. Om inget av dessa alternativ finns tillgängliga kan ett icke-godkänt läkemedel användas det vill säga till exempel specials. 7.8.4I är det vanligt med serietillverkning av extemporeläkemedel i industriell skala som i Den europeiska utblicken visar att det inte är ovanligt att serie- tillverkning av extemporeläkemedel i industriell skala tillåts i andra europeiska länder, samt att tillverkningen är centraliserad till vissa öppenvårdsapotek eller speciella tillverkningsenheter. Detta är till exempel resultatet av att det kan finnas krav på GMP (god tillverk- ningssed) vilket inte alla öppenvårdsapotek kan uppnå. Det kan även bero på att det anses vara mer kostnadseffektivt och mer patient- säkert med läkemedel som tillverkas industriellt på större enheter. Utredningen kan därför konstatera att det inte är ovanligt i med liknande system som det svenska. Det är dock enligt utredningen viktigt att poängtera att vissa för- ändringar kan ha skett sedan datainsamlingen genomfördes. 7.9TLV kan besluta om tillfällig subvention Licensläkemedel omfattas som regel av läkemedelsförmånerna. När ett läkemedel som tidigare tillhandahållits på licens blir godkänt i , eller ett motsvarande läkemedel blir godkänt som kan ersätta licensläkemedlet måste en ansökan om subvention göras till TLV. som TLV prövar om ett godkänt läkemedel, ska ingå i läkemedelsförmånerna är emellertid inte den produkten sub- ventionerad. Det kan medföra att patienter som har fått läkemedlet på licens inom läkemedelsförmånerna istället tvingas betala hela kostnaden för läkemedlet själva, eller i värsta fall får avstå från behandlingen. Det förekommer dock att eller läke- medelsföretaget står för läkemedelskostnaden i sådana fall. 58Med off-labelanvändning avses användning av ett godkänt läkemedel utanför dess godkända indikation. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning I många fall kommer TLV att fatta beslut om att bevilja även det godkända läkemedlet subvention. För att undvika att patienter drabbas av negativa konsekvenser enbart på grund av att TLV behöver en viss handläggningstid infördes en ny 16 a § i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. som ger TLV möjlighet att besluta att läkemedlet ska ingå i förmånerna till dess att ansökan har prövats. En förutsättning för att TLV ska kunna besluta om sådan tillfällig subvention är att läkemedlet kan ersätta ett läkemedel som har fått säljas enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen (2015:315) och har ingått i läkemedelsförmånerna. Det är den som marknadsför det godkända läkemedlet som kan ansöka om tillfällig subvention. En sådan ansökan kan göras i anslut- ning till att en ansökan om att läkemedlet ska ingå i läkemedels- förmånerna lämnas in. 7.10Identifierade problem, risker och utmaningar kring extemporeläkemedel och lagerberedningar Med utgångspunkt från direktiven, nulägesbeskrivningen samt utred- ningens avgränsningar och prioriteringar, sammanställs och beskrivs i detta avsnitt ett antal identifierade problem, risker och utmaningar när det gäller marknaden och regelverket för extemporeläkemedel och lagerberedningar. Problembeskrivningen är övergripande och ligger till grund för de frågor utredningen analyserar närmare och lämnar förslag kring i kapitel 8. Problemen, riskerna och utmaning- arna är sammanfattningsvis: •APL:s ekonomiska mål. •EU-rättsliga krav uppfylls inte när det gäller lagerberedningar. •TLV:s möjlighet att besluta om tillfällig subvention är begränsad Dessa problem, risker och utmaningar beskrivs närmare i det följande. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning –2012 har marknaden för extemporeläkemedel och lagerberedningar minskat. Försäljningen av extemporeläkemedel har därefter tillfälligt ökat och minskat igen 2017. Försäljningen av extemporeläkemedel är 2017. När det gäller lagerberedningar har det skett en ökande försälj- ning –2017. Ökningen var cirka 100 miljoner vilket till stor del beror på ökad försäljning av en lagerbered- ning av melatonin, se avsnitt 7.7.2 samt 8.11. Om man bortser från försäljningen av lagerberedningar innehållande melatonin har försälj- ningen varit stabil eller svagt minskande 2013–2017. Utredningen anser att flera faktorer bidrar till detta. Det är resurskrävande att tillverka extemporeläkemedel. Stor bredd i sortimentet behövs som extemporeläkemedel tillverkas i små volymer. Lagerberedningar tillverkas förvisso i större volymer än extemporeläkemedel men det är fortfarande en tillverkning i blyg- sam omfattning. Ersättningsmodellen för extemporeläkemedel (och därmed även lagerberedningar) baseras på en självkostnadsprincip utifrån kost- nadsnivåer satta . TLV gjorde en översyn av extem- poretaxan, men höjde inte ersättningen. Däremot förtydligades att vissa ytterligare kostnader får räknas med i prissättningen. Lager- beredningar påverkas dock i mindre utsträckning eftersom stordrifts- fördelar minskar tillverkningskostnaderna jämfört med extemporeläke- medel. Tillverkare av extemporeläkemedel och lagerberedningar kan inte själva styra vilka produkter som ska tillverkas, det styrs bland annat av hälso- och sjukvårdens behov och av i vilken utsträckning som läkemedelsindustrin tillhandahåller godkända läkemedel. Enligt ägaranvisningen för APL är bolagets huvudsakliga verksam- het att tillverka och tillhandahålla extemporeläkemedel och lager- beredningar. APL får inte någon ersättning från staten för detta. Däremot anges i ägaranvisningen att ägaren är medveten om att de särskilda uppdragen kan komma att belasta bolagets resultat. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – nulägesbeskrivning APL har dessutom både ett samhällsuppdrag och ekonomiska mål med ett utdelningskrav. Det kan vara svårt för företaget att hantera dessa till viss del motstridiga krav. De ekonomiska målen kan behöva ses över eftersom APL inte har uppnått sina ekonomiska mål . 7.10.3EU-rättsliga krav uppfylls inte när det gäller lagerberedningarna Den svenska regleringen av extemporeläkemedel och lagerbered- ningar har baserats på undantagen i artikel 3 (artikel 3.1 och 3.2) i EU:s läkemedelsdirektiv /83/EG. Efter dom är emellertid en sådan tolkning inte längre självklar. konstaterade att lagerberedningar inte kunde anses omfattas av undantaget från godkännande i artikel 3.1 eller 3.2. Det svenska regelverket behöver därför anpassas så att det överensstämmer med läkemedelsdirektivets bestämmelser. 7.10.4TLV:s möjlighet att besluta om tillfällig subvention TLV har framfört till utredningen att myndigheten har sett ett behov av att kunna besluta om tillfällig subvention när en lagerberedning, eller ett läkemedel som ersätter en lagerberedning som ingått i förmånerna, blir godkänt i . Patienter som har fått behandling med lagerberedningen subventionerad inom förmånerna får när läkemedlet har godkänts betala hela kostnaden för behandlingen själv i avvaktan på att TLV prövar ansökan om sub- vention för det godkända läkemedlet. Det bör därför övervägas om den möjlighet som TLV har att besluta om tillfällig subvention för licensläkemedel bör utökas till att även omfatta lagerberedningar. – överväganden och förslag Med utgångspunkt från bland annat nulägesbeskrivningen i kapitel 7, redovisas i detta kapitel utredningens överväganden och förslag kring extemporeläkemedel och lagerberedningar. I slutet på kapitlet redovisas även konsekvenser av dessa förslag. Utredningen har i uppdrag att se över marknaden och regelverket för extemporeläkemedel och lagerberedningar. Utredningen ska bland annat analysera om nuvarande struktur är den mest ända- målsenliga, givet den begränsade utvecklingen på marknaden för extemporeläkemedel och lagerberedningar. Utredningen ska även analysera hur nuvarande system och regelverk för extemporeläkemedel förhåller sig till det EU-rättsliga regelverket. I detta kapitel lämnas flera förslag som rör detta. En viktig utgångspunkt för förslagen har varit att säkerställa att alla extemporeläkemedel ska komma patienter med speciella behov till godo, samt skapa en långsiktig struktur för att tillgodose samhällets behov av extemporeläkemedel. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag 8.2Det finns ett behov av både extemporeläkemedel och lagerberedningar i hälso- och sjukvården Utredningens bedömning: Extemporeläkemedel och lager- beredningar fyller en viktig medicinsk funktion inom hälso- och sjukvården. Det finns ett fortsatt behov inom hälso- och sjuk- vården av både extemporeläkemedel och lagerberedningar. Extemporeläkemedel och lagerberedningar används för patienter som har ett behov av läkemedel, men där behovet inte kan tillgodo- ses av godkända läkemedel. De vanligaste skälen till att extempore- läkemedel förskrivs är att det godkända läkemedlet eller licens- läkemedlet innehåller en substans eller ett hjälpämne som patienten är överkänslig mot, att rätt styrka eller beredningsform saknas eller att det inte finns något godkänt läkemedel eller licensläkemedel med den önskade substansen. Behovet av extemporeläkemedel är särskilt stort när det gäller läkemedel för barn, vid viss smärtbehandling och för hudbehandlingar.1 Extemporeläkemedel fyller i vissa fall även en viktig funktion vid utfasning av godkända läkemedel när vissa patienter har fortsatt behov av läkemedlet. Utredningen konstaterar att det råder stor enighet bland berörda intressenter och aktörer inom hälso- och sjukvårdsområdena om att extemporeläkemedel och lagerberedningar fyller en viktig medicinsk funktion inom hälso- och sjukvården. Det finns ett fortsatt behov inom hälso- och sjukvården av både extemporeläkemedel och lager- beredningar. Som beskrivits i avsnitt 7.8 har den totala försäljningen av extemporeläkemedel och lagerberedningar varit stabil eller svagt minskande i . Utredningen vill framhålla att detta inte minskar behovet av en god tillgång till extemporeläke- medel och lagerberedningar. 1Läkemedels- och apoteksutredningen, Läkemedel för särskilda behov (SOU 2014:20), s. 355. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag 8.3Ändamålsenlig struktur för att tillgodose behovet av extemporeläkemedel och lagerberedningar Utredningens bedömning: Den nuvarande strukturen för att tillgodose hälso- och sjukvårdens behov av extemporeläkemedel och lagerberedningar är ändamålsenlig. Utredningen bedömer att den grundläggande strukturen för att till- godose hälso- och sjukvårdens behov av extemporeläkemedel och lagerberedningar är ändamålsenlig. Med detta avser vi de över- gripande förhållanden som innebär att marknaden för tillverkning av extemporeläkemedel och lagerberedningar är konkurrensutsatt, sam- tidigt som det statliga bolaget har ett särskilt beslutat samhälls- uppdrag att tillhandahålla extemporeläkemedel och lagerberedningar. Vidare innebär det ett effektivt utnyttjande av samhällets resurser att inte varje enskilt öppenvårdsapotek måste tillverka extempore- läkemedel i egen regi. I stället ska APL i enlighet med sin ägaranvis- ning erbjuda extemporeläkemedel och lagerberedningar på likvärdiga och ickediskriminerande villkor till samtliga aktörer som ansvarar för läkemedelsförsörjning till öppen- och slutenvården. Utredningen bedömer att APL i hög grad lever upp till ägaranvisningen. APL fyller sammantaget en viktig roll att tillhandahålla ett litet men viktigt läkemedelssortiment, som inte tillhandahålls av andra aktörer. Det finns därför enligt utredningen ett nationellt intresse av APL och dess uppdrag för att kunna behålla dagens struktur för att tillgodose behovet av extemporeläkemedel och lagerberedningar. 8.4Närmare om APL:s verksamhet och roll I avsnitt 7.6 och 7.7 har utredningen beskrivit APL:s uppdrag och verksamhet samt marknaden för tillverkning av extemporeläkemedel och lagerberedningar. Med utgångspunkt från dessa beskrivningar och utredningens samtal med olika aktörer på hälso- och sjukvårds- områdena, analyserar vi i detta avsnitt några aspekter kopplat till APL:s roll som ett statligt bolag med ett särskilt beslutat samhälls- uppdrag. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag 8.4.1Utformningen av APL:s samhällsuppdrag att utveckla, tillverka och tillhandahålla extemporeläkemedel Utredningens bedömning: De särskilda förutsättningar som gäller för tillverkning av extemporeläkemedel och lagerbered- ningar, motiverar att APL har ett särskilt beslutat samhälls- uppdrag att utveckla, tillverka och tillhandahålla extemporeläke- medel och lagerberedningar. APL:s verksamhet som rör samhällsuppdraget fungerar över- lag väl, sett utifrån bland annat ett patientperspektiv och ett apoteksaktörsperspektiv. Det finns inte något behov av att för- ändra APL:s samhällsuppdrag, eller att justera bolagets verksam- hetsföremål och uppdrag så som de formuleras i bolagsordningen och ägaranvisningen. APL:s uppdrag enligt bolagsordningen och ägaranvisningar Enligt APL:s bolagsordning är föremålet för bolagets verksamhet att utveckla, kvalitetsgranska, tillverka och tillhandahålla läkemedel (extemporeläkemedel och lagerberedningar), läkemedelsnära pro- dukter och handelsvaror, att tillhandahålla varor och tjänster inom dessa områden, att bedriva konsultverksamhet på läkemedelsområ- det, samt att bedriva därmed förenlig verksamhet. Ägaranvisningarna anger att APL huvudsakliga verksamhet är att tillverka och tillhandahålla extemporeläkemedel och lagerberedningar. a)i nära samarbete med specialister och förskrivare (till exempel läkare, tandläkare och veterinärer), myndigheter och andra in- tressenter utveckla och tillhandahålla ett medicinskt ändamåls- enligt och kvalitetssäkrat sortiment av extemporeläkemedel och lagerberedningar b)erbjuda extemporeläkemedel och lagerberedningar på likvärdiga och ickediskriminerande villkor till samtliga aktörer som ansvarar för läkemedelsförsörjning till öppen- och slutenvården. Bolaget ansvarar därvid särskilt för att tillverka och leverera extempore- läkemedel och lagerberedningar på förfrågan från öppenvårds- apotek Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag c)säkerställa att information om extemporeläkemedel och lager- beredningar finns lättillgänglig, att beställningsrutiner är enkla och användarvänliga samt att leverans av extemporeläkemedel och lagerberedningar sker på ett effektivt sätt enligt överens- komna leveranstider. APL:s uppgifter enligt punkt a–c utgör ett av särskilt be- slutat samhällsuppdrag. Inget behov av att förändra samhällsuppdraget kring uppgiften att tillverka och tillhandahålla extemporeläkemedel De regelverk och särskilda marknadsförutsättningar som gäller för tillverkning av extemporeläkemedel och lagerberedningar som be- skrivits i kapitel 7, motiverar enligt utredningen att APL har ett sär- skilt beslutat samhällsuppdrag att utveckla, tillverka och tillhanda- hålla extemporeläkemedel och lagerberedningar. Utredningen bedö- mer att APL:s verksamhet som rör samhällsuppdraget överlag fungerar väl, där verksamheten bedrivs i enlighet med hur samhällsuppdraget närmare beskrivs enligt punkt a–c. Apotekskunderna förefaller att vara nöjda med den service som APL erbjuder. Ett exempel är att övergick APL från faxbeställningar till e-beställning för extemporeläkemedel och lagerberedningar för att förbättra patient- säkerheten och beställningsrutinerna för apoteken. APL genom- förde 2016 en kundundersökning. Mest nöjda var kunderna med APL:s kundservice och systemet för e-beställningar. Andra styrkor var leveranssäkerhet, kvalitet, tillgänglighet, kunskap och erfaren- het.2 Det innebär att verksamheten fungerar väl sett utifrån bland annat ett patientperspektiv och ett apoteksaktörsperspektiv. Det finns inte något behov av att förändra samhällsuppdraget kring uppgiften att tillverka och tillhandahålla extemporeläkemedel och lagerberedningar, eller att justera bolagets verksamhetsföremål och uppdrag så som de formuleras i bolagsordningen och i punkt a–c i ägaranvisningen. Det bör även framhållas att APL till utredningen har uttryckt uppfattningen att bolagets samhällsuppdrag är tydligt. 2APL, Årsredovisning 2016, s. 4–5. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag I sammanhanget kan nämnas att en extern konsultfirma som 2013 analyserade konkurrens- och marknadssituationen på marknaden för extemporeläkemedel bedömde att, givet den dåvarande mark- nadssituationen, tillgången på extemporeläkemedel inte kan säkras utan ett särskilt samhällsuppdrag för APL. Mot denna bakgrund rekommenderades ett fortsatt statligt ägande av APL, och att bolagets ägaranvisning om att utveckla och tillhandahålla extemporeläkemedel och lagerberedningar skulle gälla tills vidare. Detta beslutades också vid 2015. APL som nationellt kompetenscenter för extemporeläkemedel Som beskrivits ingår det i APL:s samhällsuppdrag att, vid sidan av att tillverka och tillhandahålla extemporeläkemedel och lagerbered- ningar, även utveckla ett medicinskt ändamålsenligt och kvalitets- säkrat sortiment kring detta. Detta ska ske i nära samarbete med specialister och förskrivare, myndigheter och andra intressenter. Bolaget ska också säkerställa att information om extemporeläke- medel och lagerberedningar finns lättillgänglig. APL har beskrivit att detta kräver en bred kompetens inom flera områden, bland annat farmaceutisk kompetens, kvalitetssäkring, tillverkningskompetens, inköpskompetens kring aktiva substanser, hjälpämnen och förpack- ningsmaterial samt kompetens som rör produktutveckling och omvärldsbevakning. Mot bakgrund av detta finns det enligt utredningen ett visst fog för APL:s egen beskrivning av bolaget som ”ett nationellt kompe- tenscenter för extemporeläkemedel”. Utredningen vill peka på att APL och ägaren kan behöva föra en dialog kring om, och i sådant fall hur, APL:s roll som nationellt kompetenscenter kan utvecklas och tydliggöras. Det kan enligt utredningen inte uteslutas att detta bör uttryckas explicit i ägaranvisningen, eller genom uppdragsmål kring samhällsuppdraget. Mer om uppdragsmål nedan. Extemporeläkemedel och lagerberedningar – överväganden och förslag 8.4.2Uppdragsmål kring APL:s samhällsuppdrag Utredningens bedömning: Det finns ett behov av uppdragsmål kring APL:s samhällsuppdrag, bland annat för att tydliggöra kostnaden för utförandet av samhällsuppdraget och för att klar- göra förutsättningarna för bolagets ekonomiska mål. Ett särskilt beslutat samhällsuppdrag föreligger när ett statligt bolag har ett uppdrag beslutat av att bedriva verksamhet som helt eller delvis syftar till att generera andra effekter än ekonomisk avkastning för ägaren.