sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Av inventeringen framgår att läke- medelsbehandling vid inventeringstillfället var den vanligaste behand- lingsåtgärden i tvångsvården och att endast en mindre grupp patienter fick tillgång till allsidiga behandlingsinsatser. Vad gäller barn och unga vuxna i åldern 12–var det som vid inven- teringstillfället fick insatser som innehöll såväl medicinska som psykologiska och omvårdande/rehabiliterande inslag.52 Socialstyrel- sen konstaterade att en ändamålsenlig vård bör innehålla ett flertal olika insatser för att kunna motsvara individuella behov på de områ- den som är relevanta för patientens hälsa och att det för barn och unga patienter ofta är av betydelse att den medicinska behandlingen kombineras med psykosociala insatser.53 bedömde vidare att alla patienter bör ha tillgång till aktiviteter i någon form och erbjudas en fungerande vardagsstruktur eller få insatser som syftar till att öka den enskildes delaktighet i sådan verksamhet.54 Av de nulägesbeskrivningar som har genomförts av SKL respektive 2017 när det gäller barn- och ungdomspsykiatrin konsta- teras att de praktiska möjligheterna för vårdenheterna att erbjuda olika typer av behandlingsinsatser i samband med psykiatrisk hel- 51Sveriges Kommuner och Landsting (2010), s. 107. 52Socialstyrelsen (2009b), s. 40, 10. 53Socialstyrelsen (2009b), s. 11. 54Socialstyrelsen (2009b), s. 10. dygnsvård dels tycks vara beroende av den kompetens som finns tillgänglig på vårdenheterna, dels hur lång patientens vårdtid är. Vad gäller antal årsarbetare, mätt i de personalkategorier som traditionellt arbetar med psykosociala insatser, framgår av rappor- terna att det finns skillnader mellan länen i såväl den öppna som den slutna barn- och ungdomspsykiatriska vården. Mätt i antal årsarbe- tare per 100 000 barn varierar t.ex. antalet psykologer mellan 13 och 52 stycken och antalet kuratorer mellan 1 och 57 stycken per 100 000 barn. Även den tid barnet är inneliggande i heldygnsvården varierar mellan länen.55 Av SKL:s rapporter framgår vidare att det finns skillnader mellan vårdenheterna vad gäller t.ex. KBT- och DBT-insatser, behandling av ätstörningsproblematik och insatser mot depression och ångest- och tvångsbeteende.56 Flera vårdenheter uppger att problem att rekrytera lämplig kompetens minskar kvaliteten på det vårdinnehåll som erbjuds patienterna och vårdens professioner upplever alltför ofta att man erbjuder ”förvaring” med risk för långa vårdtider. Vårdenhe- terna uppger vidare att de har svårt att möta de svårast sjuka barnens behov, främst barn med omfattande självskadebeteende eller kraftigt utåtagerande beteende.57 Tillgång till personal med lämplig kompetens är avgörande för att kunna bedriva en kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Bortsett från de allmänna reglerna om exempelvis vårdgiva- res, verksamhetschefers och hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar som uppställs i hälso- och sjukvårdslagstiftningen har vårdgivarna relativt långtgående möjligheter att själva organisera sin verksamhet. Det gäller även i fråga om vilka personalkategorier och kompetenser som ska finnas representerade på sjukvårdsinrättningarna liksom innehållet i den vård och behandling som ska erbjudas patienterna. 55Sveriges Kommuner och Landsting (2017a), s. 35 f. 56Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett samlingsnamn för psykoterapier där man tränar på att använda sig av nya beteenden och tankemönster för att minska psykologiska problem. Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en form av kognitiv beteendeterapi som syftar till att mins- ka självskadande beteende hos personer med emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS). 57Sveriges Kommuner och Landsting (2017c), s. 20. Den systematiska kunskapen om de barn- och ungdomspsykiat- riska vårdenheternas tillgång till kompetens är begränsad ur ett natio- nellt perspektiv. har emellertid SKL genomfört inventeringar på eget initiativ som indikerar att det föreligger stora regionala skillnader mellan de olika landstingen vad gäller personal- sammansättning och bemanning. De flesta kliniker uppger också att de har svårt att rekrytera vissa kompetenser. Stora skillnader i personalsammansättning och bemanning I den utvärdering av den barn- och ungdomspsykiatriska heldygns- vården som genomfördes av SKL framkom att de van- ligaste yrkeskategorierna på vårdenheterna vid inventeringstillfället var sjuksköterskor och skötare. Medan det var ovanligt att vård- enheterna kunde erbjuda patienterna tillgång till sjukgymnaster eller arbetsterapeuter, uppgav de flesta vårdenheter att de hade psyko- loger och/eller kuratorer knuta till verksamheten. Dessa personal- kategorier arbetade emellertid vanligtvis för hela verksamhetsom- rådet psykiatri och tjänstgjorde endast under delar av arbetstiden inom den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården. Av inven- teringen framgick vidare att det fanns stora skillnader i bemanning mellan de olika landstingen. Bemanningsfrekvensen varierade vid till- fället för inventeringen mellan 2,35–8,4 årsarbetare mätt i antal årsarbetare per vårdplats.58 Utredningen har, i syfte att skaffa aktuell kunskap om beman- ningsläget i den psykiatriska heldygnsvården, genomfört en mindre undersökning av personalsammansättning och bemanning. Under- sökningen skickades till samtliga vårdenheter i landet som bedriver psykiatrisk heldygnsvård för barn. Alla vårdenheter utom två har inkommit med efterfrågade uppgifter. Av svaren framgår att bas- bemanningen på vårdenheterna i allmänhet utgörs av läkare, sjuk- sköterskor och undersköterskor, skötare och behandlingsassistenter. Av dessa yrkeskategorier är skötare och motsvarande i klar majoritet. Ungefär hälften av sjuksköterskorna är specialistutbildade i psykiatri. De flesta vårdenheterna uppgav att de har tillgång till psykologer eller kuratorer men dessa yrkeskategorier består vanligtvis av mindre än en 58 Kommuner och Landsting (2011), s. 33 f. Vårdenheterna har generellt inte tillgång till fri- tidspedagoger, socialpedagoger, dietister, fysioterapeuter eller arbets- terapeuter. I vissa fall återfinns emellertid denna kompetens inom den psykiatriska öppenvården. Svårigheter med kompetensförsörjning och behov av kompetensutveckling Svårigheter när det gäller bemanning och rekrytering kan innebära begränsningar i möjligheten att erbjuda behandlingsinsatser som motsvarar patientgruppens behov. I Inspektionen för vård och om- sorgs () tillsynsrapport konstateras att den psykiatriska specialistsjukvården, i likhet med många andra verksamheter inom hälso- och sjukvården, har svårigheter med kompetensförsörjningen. Dels har verksamheterna svårt att rekrytera specialiserad hälso- och sjukvårdspersonal, dels är det vanligt med en hög personalomsätt- ning och hyrläkare och hyrsjuksköterskor krävs för att verksamhe- ten ska fungera. Enligt påverkar detta sammantaget vårdens kvalitet och försämrar patientens möjlighet till kontinuitet i sin kon- takt med vården.59 Den inventering som genomfördes av SKL bekräftar att personalsituationen i verksamheterna inom barn- och ungdoms- psykiatrin är ansträngd. Verksamheterna har upplevt ett ökat inflöde av patienter som de har svårt att rekrytera personal med lämplig kompetens. Här nämns särskilt svårigheter med att rekrytera läkare, psykologer, socionomer och specialistsjuksköterskor. Lands- tingen anger vidare att det är svårt att behålla personal i barn- och ungdomspsykiatrin och att det finns behov av kompetensutveckling i samtliga personalgrupper till följd av en hög andel nyanställda med begränsad erfarenhet.60 Även i de samtal som utredningen har fört med vårdens profes- sioner framgår att rekryteringsläget är svårt. Dels tycks svårigheterna vara en följd av att tillgången på de efterfrågade kompetenserna inte motsvarar efterfrågan, inte minst på grund av pensionsavgångar, men också att den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården inte är en speciellt eftertraktad arbetsplats. Löneläget uppges vara sämre än 59Inspektionen för vård och omsorg (2017a), s. 40. 60Sveriges Kommuner och Landsting (2017a), s. 11 ff. inom jämförbara verksamheter som arbetsbelastningen är hög. Incitamenten för sjuksköterskor att genomgå specialistutbild- ning uppfattas som små då varken löneläget eller arbetsuppgifterna förändras på något avgörande sätt efter genomförd specialisering. Vissa professionsföreträdare framhåller också att deras spetskom- petens inom olika områden inte alltid får komma till användning i arbetet i den psykiatriska heldygnsvården på det sätt som de önskar. Av de samtal som utredningen har haft med vårdpersonalen i den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården framkommer även att personalsituationen på flera håll är ansträngd. Den bristande per- sonalkontinuiteten medför en hög arbetsbelastning vilket kan resul- tera i övertidsarbete och sjukskrivningar liksom svårigheter att få till stånd en systematisk kompetensutveckling. Enligt personalen krävs det kontinuitet i personalgruppen, en ändamålsenlig bemanning un- der dygnets alla timmar och kompetensutvecklande insatser om anta- let tvångsåtgärder ska kunna minska. I den nulägesbeskrivning av barn- och ungdomspsykiatrin som genomförts av SKL konstateras att det finns ett engage- mang och en vilja bland chefer och personal att arbeta med syste- matiskt utvecklingsarbete. Dock beskriver samtliga kliniker åter- kommande svårigheter att rekrytera och behålla personal. En utma- ning är att nya medarbetare, när de börjar känna sig trygga i sin yrkesroll, byter till en lättare verksamhet med mindre ansvar och för- väntningar. Dessutom uppger klinikerna att det finns en lönemässig konkurrens, både inom det egna och relativt kommu- nerna. Svårigheten att bemanna vårdenheterna medför att verksam- hetscheferna får lägga ned mycket tid på rekryterings- och introduk- tionsarbete och att övrig personal blir hårt belastade. Även resursbrist är, enligt klinikföreträdarna, en försvårarande faktor när det gäller användandet av evidensbaserade metoder, uppföljning och fort- och vidareutbildning.61 SKL drar slutsatsen att det krävs att verksamheten har tillräckligt goda förutsättningar i form av ett tydligt uppdrag, ekonomi i paritet med uppdraget och stöd från överordnade chefer och politik för att kunna rekrytera och behålla personal.62 61Sveriges Kommuner och Landsting (2017c), s. 20 ff. 62Sveriges Kommuner och Landsting, Uppdrag psykisk hälsa (2017c), s. 20 ff. Statliga satsningar på barn- och ungdomspsykiatrin har regeringen löpande tillfört medel till kommuner och landsting i syfte att bidra till kvalitetsutveckling inom barn- och ung- domspsykiatrin inom ramen för överenskommelserna om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa och ohälsa. –2019 avsätts extra medel om i syfte att stimulera utvecklingen i barn- och ungdomspsykiatrin och ut- veckla nya initiativ. Medlen fördelas till landstingen enligt en befolk- ningsnyckel som bygger på invånarantal. Det innebär en förstärkning till landstingen med mellan () och ().63 utvärdering av överenskommelsen om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016 visar att flera landsting har använt dessa medel för att förstärka barn- och ung- domspsykiatrin (BUP). analys visar att det vanli- gaste var att använda medlen till utbildningar, föreläsningar och seminarier (11 län), förstärkt bemanning eller anställning av projekt- ledare eller samordnare för implementering av olika projekt som ska öka tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin (10 län) och till att förstärka och utveckla första linjens psykiatri (9 län).64 Vissa län har använt medlen till att öka tillgängligheten till BUP genom personalförstärkning, implementering av digitala verktyg och pro- cessförändringar. I fem län har stimulansmedel använts till att starta eller rusta upp mottagningar och i tre län har medlen gått till pre- ventiva strategier såsom suicidprevention och tidig upptäckt av miss- bruk och självskadebeteende. Medlen har också använts till att implementera nya arbetsmodeller, att köpa neuropsykiatriska utred- ningar och att hjälpa ungdomar inom psykiatrin att få bättre kontak- ter med arbetsgivare och att skapa förberedande insatser för ung- domar som ska ut på arbetsmarknaden. I framgår inte huruvida något län satsat några medel på den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården.65 I regeringens vårändringsbudget aviserades ytterligare en satsning på barn- och ungdomspsykiatrin med . Medlen ska bidra till en förstärkning riktad till barn- och ungdoms- 63Regeringskansliet, (2016b). 64Socialstyrelsen (2017b), s. 29 ff. 65Socialstyrelsen (2017b), s. 29 ff. psykiatrin inklusive första linjens psykiatri i primärvården genom en förstärkning av regeringens befintliga satsning på psykisk hälsa.66 En effektiv styrning med kunskap är en förutsättning för att förbättra innehåll och kvalitet i vården En utgångspunkt för arbetet med innehåll, kvalitet och uppföljning i den psykiatriska tvångsvården är inriktningen mot en evidensbaserad praktik. Med evidensbaserad praktik avses en medveten och syste- matisk användning av flera kunskapskällor som ska ligga till grund för beslut om insatser. Åtgärderna ska bygga på bästa tillgängliga kunskap, den professionelles expertis och patientens situation, er- farenhet och önskemål.67 Hur informationen från de olika kunskaps- källorna vägs samman avgörs av det nationella och lokala samman- hanget, t.ex. vilken tillgång som finns till t.ex. lagstiftning, riktlinjer och sammanställning av kunskap. Allmänt om styrning med kunskap Styrning med kunskap kan ses som ett system som syftar till att i ökad utsträckning skapa förutsättningar för en evidensbaserad praktik, med målet att kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom olika verksamheter som icke evidensbaserade eller skadliga metoder mönstras ut.68 Styrning med kunskap utgår från en cyklisk modell som beskriver ett systematiskt arbetssätt för att stödja en god hälsa, vård och omsorg. Modellen utgår från en process i fem steg: 1) behovs- och problemanalys, 2) framtagande av bästa till- gängliga kunskap utifrån de behov och problem som identifierats, 3) stöd till kunskapsspridning, 4) uppföljning och utvärdering av effekter, samt 5) förnyad behovs- och problemanalys.69 En effektiv och ändamålsenlig styrning med kunskap kräver ett långsiktigt och sammanhållet arbete på flera nivåer. Här bör särskilt nämnas relationen mellan verksamheterna och den lokala, regionala och nationella nivån vad gäller uppföljning och kvalitetsarbete. 2016/17:99, s. 51. 67www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/attarbetaevidensbaserat 68Regeringskansliet, (2014e), s. 80. 69Socialstyrelsen (2017a), s. 11. ten har också en viktig roll i att främja styrningen med kunskap bland annat genom de föreskrifter och kunskapsstöd som tas fram av de statliga myndigheterna. Statlig styrning med kunskap I förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst anges de övergripande riktlin- jerna för den statliga kunskapsstyrningen. Där stadgas att kunskaps- styrningen utgör ett stöd för huvudmän (landsting och kommuner) och olika professioner som har ansvar för att patienter och brukare ges en god vård och insatser av god kvalitet. Styrningen med kun- skap sker genom icke-bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrningen ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika profes- sioner och huvudmän har och bidra till en ökad jämställdhet (2 §). Som ett led i att stärka den statliga kunskapsstyrningen har Rådet för styrning med kunskap inrättats. Rådet ska vara ett forum för sam- verkan runt strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttig- görandet av forskning och innovationer. Rådet har i uppgift att bland annat verka för att den statliga styrningen med kunskap är samordnad och effektiv, anpassad efter professionernas och huvudmännens behov samt att patienters och brukares synpunkter och erfarenheter beaktas i myndigheternas kunskapsstyrning (8 §). Rådet består av tio myndigheter inom områdena hälso- och sjukvård och socialtjänst: , , för hälsa, arbetsliv och välfärd, Inspektionen för vård och omsorg, Läke- medelsverket, Myndigheten för delaktighet, , social utvärdering samt . Parallellt med Rådet för styrning med kun- skap har det bildats en huvudmannagrupp. Huvudmannagruppen, som består av förtroendevalda från kommuner och landsting, har i uppgift att informera Rådet om områden där det finns behov av stat- lig styrning med kunskap i kommuner och landsting.70 70 (2017a), s. 11. Uppföljning och kunskapsproduktion på nationell nivå En ändamålsenlig, behovsanpassad och effektiv styrning med kun- skap kräver en systematisk uppföljning och ett arbete på flera nivåer. Staten har dock en särskild roll i att stödja och utveckla effektiva strukturer för kunskapsstyrning genom ett samarbete med hälso- och sjukvårdens huvudmän, verksamheter, professioner, patienter och brukare. På nationell nivå har flera myndigheter ansvar för kun- skapsproduktion och uppföljning vad gäller insatser inom hälso- och sjukvården, däribland den barn- och ungdomspsykiatriska heldygns- vården. I de följande beskrivs de myndigheter vars arbete främst berör den psykiatriska heldygnsvården för barn mer ingående. Enligt 3 § i förordningen (2015:284) med instruktion för Social- styrelsen ska följa, analysera och rapportera om hälsa, hälso- och sjukvård, socialtjänst m.m. genom statistikframställning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier. Vidare ska myndigheten, genom framtagandet av kunskapsstöd, exempelvis nationella riktlinjer, rekommendationer och föreskrifter, bidra till att hälso- och sjukvården bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Myndigheten ska också följa upp och utvärdera utveck- lingen av vården och omsorgen, utveckla och förvalta nationella indikatorer för god hälsa, vård och omsorg samt redovisa analyser av verksamheternas processer, resultat och kostnader. Myndigheten ska också, enligt 2 § i förordningen, samordna de statliga insatserna inom socialtjänst och hälso- och sjukvård när det gäller barn och ungdom. är vidare statistikansvarig för den officiella statistiken inom områdena hälso- och sjukvård och socialtjänst. har ett regeringsuppdrag som syf- tar till att förbättra möjligheterna till uppföljning av psykiatrisk tvångsvård i patientregistret. Inom ramen för uppdraget, som består av två deluppdrag, ska bl.a. utreda förutsättningarna för alternativa metoder att samla in data samt genomföra åtgärder i syfte att förbättra kvaliteten i data om tvångsvård och tvångsåtgärder i den befintliga insamlingsmetoden. Uppdragen ska slutredovisas respektive den 1 december 2017.71 Enligt 1 § förordning (2013:176) med instruktion för Inspek- tionen för vård och omsorg har Inspektionen för vård och omsorg 71 , (2016a) () i uppgift att svara för tillsyn inom hälso- och sjukvården, som en del av tillsynen pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal, enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, och svara för tillståndsprövning. Myndigheten ansva- rar också för att utöva tillsyn över säkerheten vid sjukvårdsinrätt- ningar där det får ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersök- ning. Därutöver ska tillsynen genom exempelvis råd och vägledning medverka till att skapa goda förutsättningar för god vård och hög patientsäkerhet. Myndigheten har inga uppgifter som särskilt berör uppföljning men däremot en kunskapsåterförande roll där resultaten från tillsynen kan ligga till grund för ett systematiskt lärande i verk- samheterna och ge underlag för nationella och regionala prioriteringar. Myndigheten har inga särskilda uppdrag, eller pågående initiativ, vad gäller barn i den psykiatriska heldygnsvården såvitt utredningen kunnat utröna. Enligt förordning (2007:1233) med instruktion för Statens bered- ning för medicinsk och social utvärdering har social utvärdering (SBU) i uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder i hälso- och sjuk- vården ur medicinskt, ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspek- tiv. Myndigheten ska sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lättfattligt sätt och sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig kunskapen. SBU ska kontinuerligt utveckla sitt arbe- te med att sprida utvärderingarna så att dessa tillämpas i praktiken och leder till önskade förändringar inom hälso- och sjukvården och . Vidare har SBU i uppdrag att systematiskt identifiera, aktivt föra ut kunskap om och utvärdera behandlingsmetoder i vår- den vars effekter det saknas tillräcklig kunskap om. Myndigheten har, såvitt utredningen erfarit, inga särskilda uppdrag eller pågående initiativ när det gäller barn i den psykiatriska heldygnsvården. Av förordning (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys framgår att Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv ska följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg utifrån funktion och effektivitet. Myndigheten ska också bistå regeringen med underlag och rekom- mendationer för effektivisering av statlig verksamhet och styrning, inom ramen för sitt verksamhetsområde samt utvärdera sådan infor- mation om vården och omsorgen som lämnas till den enskilde gäl- lande informationens innehåll, kvalitet, ändamålsenlighet och till- gänglighet. Myndigheten ska vidare bistå med utvärderingar och uppföljningar av statliga reformer och initiativ samt bedriva om- världsbevakning och göra internationella jämförelser. Myndigheten har inga särskilda uppdrag eller pågående initiativ vad gäller barn i den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården såvitt utred- ningen erfarit. Styrning med kunskap i landsting/regioner pågår flera initiativ hos huvudmännen och SKL som tar sikte på nationella strukturer för styrning med kunskap i lands- ting/regioner. har rekommenderat landsting och regio- ner att gemensamt och långsiktigt delta i, stödja och finansiera en sammanhållen struktur för styrning med kunskap i syfte att ge bättre förutsättningar för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet. Regeringen har inom ramen överenskommelse om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa avsatt medel för att SKL ska påbörja ett arbete med att etablera regionala resurscent- rum inom området psykisk hälsa och ohälsa. Målet med de regionala resurscentrumen är att stödja en förstärkt struktur för kunskaps- utbyte, exempelvis genom stöd till insamling av statistik, analys och implementering. Resurscentrumen ska också bidra till utvecklingen av vårdkvalitet, förbättrade vårdresultat och ett mer effektivt utnytt- jande av hälso- och sjukvårdens resurser.72 Upp till sex olika regio- nala resurscentrum ska etableras med uppdrag att stödja utvecklingen inom både landsting/regioner och kommuner.73 Inom ramen för regeringens överenskommelser med SKL inom området psykisk hälsa och ohälsa har regeringen finan- sierat en särskild funktion vid SKL, Uppdrag Psykisk hälsa (UPH), som bl.a. har i uppdrag att stödja huvudmännen i implementeringen av regeringens satsningar. tillfördes SKL 60 miljoner 72Regeringskansliet, (2016b), s. 11. 73www.uppdragpsykiskhalsa.se/kunskap-styrning/resurscenter/etablering-av-resurscentra/ kronor för att stödja kommuner och landsting/regioner i arbetet med att analysera förhållanden lokalt och regionalt, ge metodstöd och genomföra uppföljningar.74 UPH har genomfört särskilda satsningar inom området barn och ungas psykiska hälsa och ohälsa, som också innefattar den psykiatriska heldygnsvården.