sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — Det betyder i vårt exempel att oavsett om stabiliteten i sjukfrånvaro ökat eller minskat i de båda grupperna skulle det med en sådan ansats gå att identifiera skillnader i trend och därmed att skatta om samordningen lett till någon effekt och i sådant fall hur stor. Förutsättningar för stegvist införande med beaktande av konsekvenser för effektutvärdering med kontrollgrupp Vid val av vilken typ av effektutvärdering som kan och bör väljas måste de förutsättningar som gäller för det som ska utvärderas beak- tas. I texten som följer redovisas och diskuteras en rad faktorer som måste beaktas utifrån huruvida ett stegvist införande är möjligt i detta fall. Det handlar om finansiering av den finansiella samord- ningen, om hur val av landsting som ska gå med tidigt eller senare i samordningen kan ske, om ett sådant utdraget införande kan och bör ske, samt om teknikaliteter kring hur incita- mentskomponenten i den nya formen av finansiell samordning kan organiseras. 9Angrist, J. D. och Pischke, J.-K. (2015). Villkor för referenslandsting vid ett stegvist införande En central komponent i finansiell samordning är att den ska bidra till att öka landstingens möjligheter att investera i kompetens och struktur10 för att bättre möta utmaningar relaterade till patienters sjukskrivning. Utredningen utgår i sitt förslag från att de medel som tidigare använts för de överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting för att öka kvaliteten i det sjukskrivnings- relaterade arbetet initialt kan disponeras för den nya formen av finansiell samordning.11 Utredningens förslag rymmer dessutom en möjlighet till att öka den volym pengar som kan komma landstingen till del via finansiering genom sänkta sjukpenningkostnader för staten. Överenskommelserna om den s.k. sjukskrivningsmiljarden har detaljerat beskrivits i betänkandet och spelar på olika sätt en signifikant roll för och i utredningens förslag. Överenskommelserna utgör en bakgrund, ett tidigare steg, inför det förslag till samordning som presenteras i betänkandet. Med ett eventuellt stegvist införande uppstår frågor om vilka villkor som ska gälla för de landsting som ska gå in i samordningen . Frågorna handlar bl.a. om i vilken utsträck- ning, och på vilka grunder, även de landsting som blir referens- landsting ska få stimulansbidrag för fortsatt utveckling av arbetet med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Fortsatt statlig stimulans för referenslandsting Ur utvärderingsperspektiv bör referenslandstingen ha förutsätt- ningar som i så hög utsträckning som möjligt liknar ”ordinarie behandling”. Om villkoren försämras går det inte att veta i vilken utsträckning uppmätta effekter förklaras av försämringen för refe- renslandstingen och i vilken utsträckning de förklaras av den finansiella samordningen. Om villkoren förbättras uppstår samma osäkerhet. Det mest närliggande eller ”naturliga” finansiella villkoret för referenslandstingen skulle vara att de fortsatt skulle få stimulans- 10Utredningen har en bred definition på vilka investeringar det kan handla om. Det kan exempelvis handla om att primärvården kan anställa nya medarbetare. 11Enligt 14 § sista meningen kommittéförordningen (1998:1474) ska en utredning föreslå finansiering för förslag som innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för bl.a. staten (se även Ds 2000:1). bidrag villkorade som i de tidigare överenskommelserna om sjuk- skrivningsmiljarden. Ett problem med detta är att möjligheterna att isolera effekterna av finansiell samordning då blir mycket små, bl.a. på grund av en stor sannolikhet att medverkande landsting på- verkas/inspireras av de satsningar som vidtas i de landsting som skulle arbeta med stimulansmedel baserade på överenskommelse. Den rent ekonomiska skillnaden mellan den finansiella stimulans som de landsting som går in tidigt respektive senare i samordningen skulle initialt vara obefintlig eller mycket liten. Eftersom utredningen utgår ifrån att nya överenskommelser inte kommer att slutas är alternativet dessutom rent teoretiskt och finns med här i första hand för att klargöra resonemangets logik.12 Ett snarlikt alternativ vore ett upplägg där referenslandstingen får ett ovillkorat bidrag fram till dess att samordningen gäller för samtliga landsting. Det finns många skäl till varför detta inte skulle vara möjligt eller önskvärt. Det skulle bl.a., som tidigare angivits, bli svårt att isolera effekter av finansiell samordning. Utredningen ser dessutom ingen rättsligt hållbar väg att, utan andra grunder än att man är referenslandsting, kunna tilldela landsting ett helt ovillkorat statsbidrag. Om detta ändå vore möjligt skulle det som utredningen bedömer saken ha skapat förutsättningar som gör att poängen med att ha kontrollgrupp i stora delar försvunnit. Skillnaden mellan att vara med och att inte vara med i den finansiella samordningen skulle vara liten, eller obefintlig, och/eller bli mycket svår att värdera och tolka. Referenslandstingens villkor skulle t.ex. kunna uppfattas som mer gynnsamma, vilket kan påverka både motivation hos, och rekry- tering till, gruppen landsting som först går in i samordningen. Referenslandsting helt utan stimulansmedel Ett alternativ skulle kunna vara att de som går in i samordningen i skede två inte tilldelas några stimulansmedel alls. Utöver att utred- ningen inte ser några förutsättningar att vinna acceptans för detta, så skulle det finnas en rad problem med en sådan väg. Ett av dem är hur 12Utredningen utgår från att staten och Kommuner och Landsting efter den nu- varande överenskommelsen som sträcker sig fram till sista inte kommer att sluta några nya överenskommelser. Det betyder, som utredningen uppfattar det, att inget landsting får den typen av stimulansmedel . Möjligheten för regeringen att tilldela landstingen medel ur detta budgetutrymme reserveras för den finansiella samordning som kan komma igång . man ska kunna bestämma vilka som ska ingå i denna grupp av lands- ting som med stor sannolikhet skulle komma att uppfatta sig som missgynnade. Att staten på detta sätt finansiellt skulle favorisera vissa landsting på bekostnad av andra mot deras vilja är som utredningen tolkat det inte förenligt med de rättsliga principer som gäller och skulle knappast ha några förutsättningar att accepteras av berörda lands- ting. Det skulle dessutom omöjliggöra det hela som vetenskapligt försök. Risken är uppenbar att den relativa försämring som detta i praktiken skulle innebära för referenslandstingen kan skapa ett missnöje som blir svårt eller omöjligt att kontrollera för som en viktig förklaringsfaktor vid värdering av effekter. Utredningen bedömer det vidare inte som försvarbart om den process och den utveckling som landstingen är, och har varit inne i, , skulle brytas på grund av att vissa landsting i rollen som kontrollgrupp tvingas stå utanför den satsning på fortsatta investeringar i struktur och kompetens13 som samordningen innebär.14 För att väsentliga effekter skulle kunna avläsas skulle ett sådant tillstånd behöva fortgå , vilket ytterligare accentuerar bristen på realism i ett sådant upplägg. Som en konsekvens av det som sägs ovan om villkor för referens- landsting blir frågor om fördelning av landsting till den ena eller andra kategorin ett problem. Givet förutsättningarna finns det, som 13Utvecklingen av arbetet relaterat till sjukskrivning i drivs delvis av investeringar, att man har haft möjlighet att anställa sådan kompetens som behövs. Om inte den möjligheten finns i de landsting som inte initialt är med i samordningen riskerar utvecklingen på området i dessa landsting förlora kraft som resultat avlästa i den här situation skulle ha förlorat en avgörande del av sitt vetenskapliga värde. Att försöka tillförsäkra referens- landsting samma finansiella förutsättningar som de landsting som ingår i den finansiella samordningen ”vid sidan om” finns det som utredningen bedömer det inga realistiska former för. Ett sådant upplägg skulle helt eliminera möjligheterna till utvärdering av effekter eftersom de båda grupperna då skulle ha i princip exakt samma förutsättningar. Det skulle då inte finnas någon insats att utvärdera. 14På flera ställen i betänkandet refereras till den positiva utveckling som miljardensatsningarna bidragit till. Idén bakom finansiell samordning är bidra till att utvecklingen ska ta ytterligare positiva steg och stabiliseras. Utredningens utgångspunkt är att stimulans är bra men att den tidigare formen inte varit optimal. Problemet med att ”avstänga” vissa landsting från fortsatt stimulans är okänd och inte rimlig bl.a. ur ett rättssäkerhets- och rättviseperspektiv. utredningen bedömer saken, inget bra sätt att fördela landsting till tidigt respektive senare inträde i finansiell samordning. En teoretiskt möjlig väg vore att fördelningen baseras på fri- villighet, dvs. att landstingen själva får avgöra om man vill vara med eller inte.15 Det finns två problem med detta; dels en risk att ”ingen” alternativt ”alla” vill gå in i samordningen från start, dels, och fram- för allt, att det är negativt ur utvärderingssynpunkt. Det finns en uppenbar risk att det är de landsting som har bäst förutsättningar och motivation som först går med och detta skulle innebära att grupperna inte är jämförbara. Det finns, som utredningen uppfattat det, inget bra exempel på urval av landsting i en situation som liknar den som gäller för den föreslagna finansiella samordningen. Till skillnad från exempelvis frågor om enskilda metoder i myndigheters arbete16 så handlar detta bl.a. om förhållanden av betydelse för den rättighetslagstiftning som sjukförsäkringen är och om den kommunala självstyrelsen. Bestäm- melser gällande storlek och villkor för statsbidrag kan inte – som exempelvis metoder i polisens arbete – lämnas till någon enskild myndighet eller organisation att besluta om. Den föreslagna finansiella samordningen bygger på stimulansbidrag kopplat till utvecklingen av sjukfrånvaro för sjukfall . Detta kommer att succesivt växa fram. År ett finns inget utfall relativt referensfältet att basera bidraget på utan det året föreslår utredningen att det ska lämnas ett bidrag som bygger på befolk- ningens storlek i respektive landsting. Först år två finns ett utfall att relatera statsbidraget till. Samordningen bygger vidare på att det bidrag landstingen får ska vara känt i sådan tid att beloppet kan planeras in i budget för det aktuella verksamhetsåret. Därför föreslås att mätperioden som bestämmer utfallet ska vara tiden före det år som bidraget ska lämnas till och med mars året före det år som 15Vid det tidigare refererade FINSAM-försöket rekryterades försökslandstingen på dessa grunder. 16Ett aktuellt exempel är de tester av användande av el-pistoler inom polisen som ska ske i några försöksdistrikt . bidraget ska lämnas. En sådan konstruktion innebär att landstingen samordningens andra år får ett statsbidrag baserat på en mätperiod som har en startpunkt som ligger innan den finansiella samord- ningen startade.17 Det innebär att incitamentskomponenten för detta andra år fortfarande har begränsad styrka. Först år tre når incitamentskomponenten full kraft. Detta ser utredningen inte som något problem i sig. Samordningen är tänkt att bidra till lång- siktighet, stabilitet och förutsägbarhet. Det är i förhållande till förut- sättningarna för ett stegvis införande som det skulle bli ett problem. Det sagda innebär att en utvärderingstid för en meningsfull utvär- dering måste vara lång, att de finansiella villkoren för de landsting som inte går med i skede ett blir än mer grannlaga och att risker för att idén bakom den finansiella samordningen går förlorad i ett fokus på tekniska detaljer och spelregler. Tid för stegvist införande En fråga av vikt både för införandet och för en utvärdering är ett eventuellt stegvist införande kan och bör ske. Ur ett utvärderingsperspektiv är att föredra; den finansiella samordningen har då större möjligheter att hinna bli etablerad och landstingen hinner utveckla nya arbetssätt.18 De resul- tat som uppmäts blir statistiskt mer tillförlitliga. Ur perspektivet vad är ett bra införande av en finansiell sam- ordning blir svaret det motsatta. En med stegvist införande kan t.ex. medföra att landstingen mer fokuserar på frågor kring vilka landsting som ska ingå i vilken grupp och på spelregler och detaljer i samband med det stegvisa införandet än på själva arbetet med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Ju mer utsträckt en sådan process är, desto större kan ett sådant oönskat fokus tänkas bli. 17Utredningen gör bedömningen att det är angeläget att samordningen kommer på plats så snart det är möjligt. Ett skäl till detta är att inte i onödan tappa tempo i den process landstingen varit, och är, inne i när det gäller investeringar i kompetens och struktur för utveckling av sjukskrivningsrelaterat arbete. För utredningens överväganden gällande statsbidrag , se avsnitt 6.10.2. 18I samband med utvärdering av effekter av skolpolitiska reformer hävdas exempelvis att utvärderingstiderna generellt är för korta (se SOU 2013:30). Utredningen ser inga realistiska möjligheter att implementera den finansiella samordningen stegvis, så att vissa landsting skulle om- fattas av samordningen före andra landsting. Skälen är att acceptabla villkor för referenslandsting inte går att definiera och få på plats, att detta omöjliggör acceptabla val av vilka landsting som ska ingå i vilken grupp, samt att det stegvisa införandet av utvärderingsskäl bedöms behöva hålla på , vilket gör systemet svårt att implementera. Utredningens uppfattning är att en utformning med kontroll- grupp, allt annat lika, normalt är att föredra jämfört med en utform- ning utan kontrollgrupp. Utredningen anser inte att det är möjligt i detta fall. Utredningen gör bedömningen att en före och efter- mätning utan kontrollgrupp är det alternativ som står till buds. I det följande diskuteras förutsättningarna för en effektutvärdering utan kontrollgrupp. Detta görs utifrån förväntade effekter av sam- ordningen. Med ett samlat införande skapas goda förutsättningar att få en kraftfull start med enkla och tydliga spelregler tillsammans med initiala investeringsmedel i samtliga landsting. Detta utan att mer än nödvändigt behöva störa den utveckling som varit igång i mer än (se avsnitt 3.1 i betänkandet). Eftersträvad effekt är att hälso- och sjukvårdens arbete med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro långsiktigt integreras i landstingens verksamhet. Ett sådant resultat blir både mer möjligt att uppnå och också mer möjligt att fånga data om, ifall utvär- deringsperioden är tillräckligt tilltagen. Med ett upplägg utan kon- trollgrupp kan utan förbehåll anpassas till vetenskapliga överväganden. Det kan röra sig om längder på de tidsserier som jämförs. Det gäller även och bredd och djup i information gällande strategier och arbetssätt landstingen utvecklat, etc. Oavsett hur utfallet i den mer ekonomiskt orienterade effekt- utvärderingen blir, kommer information som svarar på ”varför” eller ”på vilket sätt” eller ”med vilka metoder” att behöva besvaras. Det är via förändringar i hur hälso- och sjukvården i samverkan med andra aktörer arbetar som avsedda resultat kan förväntas uppnås. Informa- tion om förändringar vad gäller exempelvis satsningar på kompe- tensutveckling, utvecklande av samverkansformer, behandlings- metoder, personaltäthet, kvalitetssäkringsprocesser, ledningsstöd, etc. bör fångas oavsett utvärderingsansats. En fingervisning om vad utredningen ser som angelägna förändringsområden att belysa ges i betänkandets kapitel 7 och i avsnittet Två centrala dimensioner nedan. En utvärdering måste kunna göra det troligt att den finansiella samordningen bidragit till uppmätta effekter. Detta oavsett om det handlar om att det är en speciell typ av förändring som bedöms ha haft mest effekt eller om det är många olika typer av förändringar som sammantaget förefaller ha gett resultat. Behovet av att på detta sätt komma närmare en förståelse om hur olika orsakssamband ser ut skulle ha varit lika angeläget även om effektutvärderingen skulle ha baserats på någon form av stegvis införande. Det är inte utredningens uppgift att i detalj peka ut inriktning eller omfattning på kommande utvärderingar. Det är dock angeläget att minst två huvuddimensioner blir ordentligt genomlysta och analy- serade. Det ena är stabiliteten i kortare sjukfrånvaro och det andra är förändringar i landstingens förutsättningar att möta de utmaningar det handlar om. Förväntningen är att landstingen utifrån de egna förutsättningarna investerar i kompetens, struktur, kunskapsbygg- ande, åtgärder för att integrera frågor relaterade till sjukskrivning i den ordinarie verksamheten etc. En särskild förhoppning är att samordningen kan bidra till förändringar med syfte att ge med- arbetare förutsättningar att tillämpa adekvata kunskaper och principer. Förståelse av de mekanismer som finns med bör även omfatta information om hur professionella och patienter upplevt de föränd- ringar som kan ha ägt rum. Det handlar dels om att förstå vad som gett eventuell effekt men också att fördjupa analyser runt de resultat som uppnåtts. Exempelvis om huruvida satsningarna lett till försäm- ringar respektive förbättringar för andra patientkategorier. Viktigt är också att fånga vilka konsekvenser landstingen uppfattat att samordningen haft för den egna organisationen, för medarbetarna och för de arbetssätt som utvecklats. Direktiven säger ingenting om vem/vilka som förväntas genomföra den/de effektutvärderingar som kan komma att bli aktuella. Utred- ningen tar heller inte ställning till detta. En utgångspunkt är att flera utvärderare och flera ansatser kan bli aktuella. En annan utgångs- punkt är att forskarsamhället kan förväntas spela en central roll. En tredje utgångspunkt, som utredningen kraftfullt vill betona, är att datainsamlingar inte får vara belastande för landstingen. Ett inslag i den föreslagna samordningen är att landstingen ska kunna arbeta långsiktigt utan att hämmas eller störas av belastande återrapporte- ringskrav. Vissa typer av data är givna i en utvärdering. Det handlar bl.a. om tidsserier över sjukskrivningsfall som är långa för de olika landstingen innan och efter den finansiella samordningen införts (se diskussion om detta i betänkandets kapitel 5). Sådana tidsserier finns tillgängliga utan någon insats från landstingen. En annan typ av data är den som beskriver verksamheten i hälso- och sjukvården i de olika landstingen. Dessa data kan se olika ut. Ett angeläget första steg är därför en inventering av vilka möjligheter som finns att få fram användbar information. Det är vidare angeläget att sådana data planeras och samlas in innan den finansiella samordningen införs. Särskilt angeläget är det när det gäller föränd- rade arbets- och förhållningssätt. Den typen av information, kan representera intermediära påverkanskomponenter och ut- göra resultatmått i sig. Här behöver selektivitet iakttas. Risker finns annars för att den avgörande analysen inte blir tillräckligt fokuserad och att landstingen belastas på ett sätt som inte är acceptabelt. En möjlighet som bör övervägas handlar om att i efter-mätningar replikera delar av studier som redan gjorts och som kan fungera som före-mätningar. Ett exempel som kan övervägas är delar av de studier som () i flera omgångar genomfört gällande läkares arbete med, syn på och hantering av sjukskrivningsärenden och förutsättningar för det.19 Ett annat är den analys av hur 19Alexanderson, K. m.fl. (2018). sjukskrivningsfrågan integrerats i landstingen som och gjorde 2015.20 Ytterligare ett exempel är de studier av sjukskrivningsmönster som de båda myndigheterna gjort.21 Andra exempel är studier från KI där långtidssjukskrivna personer (10 000 respektive 17 500) tillfrågats hur de upplever att de blivit bemötta av personal inom hälso- och sjukvården respektive inom i samband med sjukskrivning.22 KI har även intervjuat beslutsfattare i samtliga landsting om hur de leder och styr hälso- och sjukvårdens arbete med patienters sjukfrånvaro, vilket har gett data möjliga att använda som en del av en före-mätning.23 Utvärderingsupplägg syftar till att definiera data som utfallet av en insats kan relateras till. Det mest tydliga exemplet är jämförelser mellan utfall för en kontrollgrupp visavi utfall för en experiment- grupp. Om utvärderingen inte bygger på en design med kontroll- grupp måste ambitionen vara att försöka definiera och använda andra referensdata som kan bidra till analys och värdering. Det skulle i det här aktuella fallet kunna handla om data som beskriver sjukfrånvaro i övriga för samma mått på sjuk- frånvaro som utvärderingen baseras på. Ett tillvägagångssätt som med framgång nyttjats för analys av effekter av bl.a. familjepolitik24 och arbetsmarknadspolitik.25 Det skulle även kunna handla om att för landsting med lite olika utfall gällande sjukfrånvaro dissekera sjukfrånvaron och dela in den i olika kategorier avseende exempelvis diagnos och/eller vårdform (t.ex. sjukhusvård och primärvård) och/eller typ av klinik. En väg är, som ningspolitisk utvärdering (IFAU) valde i utvärderingen av den s.k. sjukskrivningsmiljarden,26 nämligen att utnyttja landstingens vägval gällande metod- och/eller organisatorisk utveckling. 20Socialstyrelsen och (2015). 21Socialstyrelsen och (2017). 22Friberg, E. m.fl. (2014). 23Alexanderson, K. m.fl. (2013b). 24Björklund, A. (2006). 25Böckerman, P. m.fl. (2018). 26Hartman, L. m.fl. (2009). använt samordningens möjligheter på ett sätt jämförs med landsting som använt dessa på ett annat sätt. Ytterligare en väg, som bör nyttjas oavsett grunddesign, är att söka fånga data gällande andra tendenser och förändringar som kan ha spelat in och söka värdera utfall avseende finansiell samordning mot bakgrund av detta.27 Stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen De effekter man vill uppnå med en viss insats eller en viss förändring är en naturlig utgångspunkt vid val av utvärderingsupplägg.28 Den övergripande ambitionen med finansiell samordning är i grunden en positiv utveckling av landstingens förmåga att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Den avläsningsbara effekt som efter- strävas är ökad stabilitet och förutsägbarhet vad gäller inflödet till sjukförsäkring.29 En bakomliggande tanke är att det finns ett tryck mot ökad sjukskrivning kopplad till bl.a. psykisk ohälsa, som en proaktiv strategi (se avsnittet Förslag till effektmått baserat på data gällande sjukskrivningar långa och hur det skulle kunna användas i ett utvärderingsperspektiv nedan) inom vården kan bidra till att skapa förutsättningar för att bättre kunna stå emot, med ökad stabilitet som följd.30 I betänkandet förs ett detaljerat resonemang gällande de mekanismer som utredningen uppfattar att det handlar om samt gällande vilken typ av utveckling som är möjlig. Utredningen ger stöd för att landstingens förmåga att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro kan uttryckas i form av minst tre delkomponenter som är intimt kopplade till varandra: 1) att sjukskrivningsfrågan blir en mer integrerad del av landstingens verksamhet,31 2) att hälso- och sjukvården fortsätter att utveckla 27Ett exempel på en ansats i den riktning ger , P. och , P. i en rapport till (se , P. och , P. [2010]). 28Om man exempelvis vill bestämma den relativa effektivitetsvinsten av ett visst läkemedel, som är extremt dyrt, som har kända biverkningar och som är avsett att användas vid allvarliga sjukdomstillstånd, är kravet på exakthet större än i många andra typer av utvärderingar. 29Antalet individer som blir sjukskrivna och längden på initial sjukfrånvaro har historiskt visat sig samvariera med antalet långa sjukskrivningar. 30Inriktningen mot stabilitet och inte minskning bygger på tanken att det finns en rimlig och ”naturlig” nivå som, om den skulle underskridas, kan antyda att försäkringen inte fungerar med avsedd trygghet och rättssäkerhet.