sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — I den ingår att lämna förslag om frikommunförsökets närmare utformning och genomförande och att ta fram den lagstift- ning som krävs för att kunna genomföra ett frikommunförsök. Försöksverksamhet för att stärka det goda mötet En försöksverksamhet om tillitsbaserad styrning och ledning ska ge- nomföras tillsammans med 10–15 kommuner, landsting och statliga myndigheter. Försöksverksamheten ska pågå . Forskare ska kopplas till arbetet och utvärdera försöksverksamheten. Reger- ingen ska ge Tillitsdelegationen i uppdrag att i nära samarbete med SKL och forskare ta fram en förstudie i vilken ingår att lämna förslag om försöksverksamhetens närmare utformning och genomförande. För att skapa förutsättningar att testa och pröva nya lösningar genom försök rekommenderar Tillitsdelegationen att: •Den politiska ledningen i kommuner och landsting bör ge kom- mun- och landstingsdirektörer i uppdrag att inrätta lokala mötes- platser där offentliga aktörer, näringsliv, akademi och medborgare tillsammans kan utveckla enkla eller komplexa tjänster och pro- blem inom offentlig sektor samt identifiera regler och eventuell lag- stiftning som utgör hinder för nyskapande, verksamhetsutveckling och innovation. – en långsiktig tillitsbaserad styrning Att förändra styrning och ledning samt attityder och förhållningssätt tar tid. Det är ett arbete som kräver långsiktighet och kontinuitet. Tillitsdelegationens arbete under de gångna två åren har vittnat om detta. Vår uppfattning är att det på många håll finns en stark vilja till förändring. Målbilden om att skapa ett större handlingsutrymme för chefer och medarbetare i syfte att bättre ta tillvara kunskap, erfaren- heter och engagemang delas av många. Grundidén är att man genom detta skapar större värde och kvalitet i välfärdstjänster inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tillitsdelegationens uppdrag har varit att genom dialog och kunskapsspridning främja utvecklingsarbetet. Det har skett inom ramen för en mångfald av möten, seminarier och i samtal med välfärdens aktörer. Inte minst har de tolv försöksverksamheter som följts av forskare gett fördjupad kunskap och goda exempel. I och med huvudbetänkandet lämnar vi ytterligare ett bidrag till det fortsatta arbetet. Syftet med detta huvudbetänkande har varit dubbelt. För det första lämnar vi förslag och rekommendationer som i sig kan stärka den tillitsbaserade styrningen och ledningen. För det andra har vi velat tillhandahålla välfärdsverksamheterna en handbok med en stark forsk- ningsgrund kombinerat med många lärande exempel. kan användas som konkret stöd och inspiration i det lokala utvecklings- arbetet mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Under utred- ningstiden har vi utvecklat begrepp och definitioner för den tillits- baserade styrningen och ledningen. Vår uppfattning är att alltfler talar om tillitsbaserad styrning och ledning och de sju vägledande principerna används som teman för utvecklingsarbete och dialog. Många aktiviteter pågår runtom i landet, vid konferenser diskuteras hur styrning och ledning kan utvecklas för att gå i riktning mot mer tillit och större handlingsutrymme för chefer och medarbetare. Filosofin om tillitsbaserad styrning och ledning verkar ha fått spridning. För att det påbörjade arbetet ska fortsätta med full kraft krävs nu att så många aktörer som möjligt driver utvecklingen framåt. Verk- samma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, , regeringen och behöver fortsätta utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. kommuner och landsting (SKL) kommer att ha en viktig och framträdande roll i det fortsatta arbetet att stödja och främja utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Genom SKL:s befintliga nätverk för styrning, uppföljning och utvärdering, kunskapsspridning med mera, kan diskussionen om tillitsbaserad styrning och ledning fortsätta och utvecklingen stärkas. SKL bör fortsätta det påbörjade arbetet att stödja kommunala politiker och ledningsgrupper att gå mot en styrning som i större utsträckning går mot tillit. SKL har kun- skap och kapacitet att vidareutveckla och ta fram stödmaterial inom flera områden än de som Tillitsdelegationen har fokuserat på. Vi vill uppmana berörda parter att fortsätta detta viktiga arbete och att i större utsträckning ha tillit som utgångspunkt i relation till kollegor, chefer, medarbetare, medborgare och samverkanspartners. Tillitsdelegationens förhoppning är att alla som har intresse av en välfärdssektor med hög kvalitet tar inspiration av detta huvudbetänk- ande och det material som vi har tagit fram. Låt er inspireras och ta stafettpinnen för att bidra till utvecklingen. 1.1Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800) Härigenom föreskrivs i fråga om skollagen (2010:800) att 26 kap. 27 § ska ha följande lydelse. Ett föreläggande enligt detta Ett föreläggande enligt detta kapitel får förenas med vite. kapitel får förenas med vite. Om det finns anledning att ena ett föreläggande som avses i anta att en person som är föremål 10 § med vite om föreläggandet för ett föreläggande har begått en avser en eller flera brister som gärning som kan föranleda straff eller en straffliknande sanktion, arna för eleverna att nå målen för får han eller hon inte föreläggas utbildningen, om det inte av sär- vid vite att medverka i en utred- skilda skäl är obehövligt. ning som har samband med den Om det finns anledning att Lag (2014:903). anta att en person som är föremål för ett föreläggande har begått en gärning som kan föranleda straff eller en straffliknande sanktion, får han eller hon inte föreläggas vid vite att medverka i en utred- ning som har samband med den Lag (2014:903). 1Ändringen innebär att andra stycket tas bort. Lagändringarna ska träda i kraft . 1.2Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) Härigenom föreskrivs ifråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) att 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse. Tillsyn enligt denna lag inne- Tillsyn enligt denna lag inne- bär granskning av att den verk- bär granskning av att den verk- samhet och den personal som samhet och den personal som avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav och mål enligt lagar och andra och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana meddelats med stöd av sådana Tillsynen ska främst inriktas Föreläggande enligt 20 och på granskning av att vårdgivaren 24 §§ och förbud enligt 26–28 §§ fullgör sina skyldigheter enligt får användas endast när verksam- heten inte uppfyller de krav som Föreläggande enligt 20 och framgår av lagar och andra före- 24 §§ och förbud enligt 26–28 §§ får användas endast när verksam- heten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra före- Lagändringarna ska träda i kraft . 2Ändringen innebär att andra stycket tas bort. 2.1Sveriges välfärd är i världsklass – men har potential att bli ännu bättre Problemet är en form av styrning och ledning med fjärrkontroll, där man är avskuren från verksamheten men ändå fast besluten att kontrollera den. Man omorganiserar oförtröttligt, mäter som en galning, premierar en heroisk form av ledarskap, gynnar konkurrens där det man behöver är samarbete... Organisationsforskaren (2017) belyser ovan de problem som kännetecknar styrningen av offentlig sektor. Det finns en pågående debatt och kraftig samhällskritik till den starka tilltro till styrning och reglering som har präglat åren sedan 1980- talet. välfärd håller i stora delar fortfarande världsklass och medborgarna har, i internationella jämförelser, ett högt förtroende för såväl institutionerna som för varandra (m.fl., 2016; Trägårdh 2009). kombinerar ett starkt förtroende för staten med en vilja till individuellt oberoende, vilket är intimt kopplat till hög social tillit och ett starkt förtroende för lagbunden ordning och gemensamma institutioner (Trägårdh m.fl., 2013). finns det som Mintzberg pekar på ovan en rad problem inom offentlig sektor som behöver åtgärdas för att inte grunden för detta förtro- ende ska äventyras. Mötet mellan medborgaren2 och medarbetaren i välfärdssektorn är en grundläggande kontaktyta där förtroende kan skapas, men ock- så förloras (Lipsky 1980; Stivers 1994; Gawthrop 1998). 1Från Mintzberg (2017). Översättning och tolkning från Bringselius (2018). 2I betänkandet använder vi ”medborgare” som ett samlingsnamn för elever, brukare och patient. Det är inte kopplat till det rättsliga begreppet medborgarskap utan ligger närmare termen ”kom- muninvånare”. Vi avser medborgare som mottagare av bland annat tjänster och myndighetsbeslut. dessa möten som värdet och kvaliteten i välfärdstjänster som hälso- och sjukvård, skola3 och omsorg uppstår. Här formas medborgarens förtroende till det offentliga (jämför 2008) genom livets olika skeden, från förlossning till äldreomsorg. Bemötandet och kvaliteten i de tjänster vi får i välfärdssektorn kan vara avgörande för vår livskvalitet och ibland kan det även vara skillnaden mellan liv och död. Välfärdssektorn berör oss alla och möten mellan oss medborgare och medarbetare i hälso- och sjukvård, skola och omsorg är grundläggande för vilket förtroende, eller misstroende, som präglar vårt samhälle och vår demokrati (en utför- ligare beskrivning av mötet finns i avsnitt 2.2). utredningar har signalerat att det finns en outnyttjad potential i den offentligt finansierade välfärdssektorn (se till exempel huvudbetänkande (SOU 2015:104) eller Digi- slutbetänkande (SOU 2016:89). Proble- met har åtminstone två dimensioner. Å ena sidan motsvarar kvali- teten i hälso- och sjukvård, skola och omsorg inte förväntningarna från medborgare och politiker. Å andra sidan upplever de yrkesgrup- per som arbetar i välfärdens frontlinje att de har för lite stöd, är allt- för detaljstyrda och saknar därför tillräckligt handlingsutrymme för att kunna möta medborgarnas skiftande behov. Detta skapar frustra- tion hos medarbetare, som upplever att de inte har förutsättningar att kunna göra det bästa möjliga och fullt ut kunna använda sin kunskap, kompetens och sitt engagemang i mötet med medborgare. Det skapar även besvikelse hos medborgarna, som inte upplever att de får ett anpassat och relevant stöd från välfärdssektorn. Med andra ord finns mycket som talar för att välfärdssektorn inte fullt ut förmår att ta tillvara den kompetens, kunskap och engagemang som finns hos ex- empelvis lärare, sjuksköterskor och socionomer. Hur ska detta förstås? En återkommande förklaringsmodell är att det hänger samman med att medarbetare och chefer i välfärdssektorn i allt större utsträckning kommit att detaljstyras från politiken eller från överordnade tjänstemän inom förvaltningen (, 2014). Det har bland annat resulterat i att en omfattande del av arbetstiden läggs på rapportering, dokumentation och administration. Men problemet förefaller inte vara avgränsat till att enbart handla om ökad detalj- styrning samt mer omfattande tillsyn och granskning. Det verkar också hänga samman med bristande strukturer för samverkan kring 3I betänkandet avses hela skolväsendet om ingenting annat anges. medborgare med sammansatta behov liksom ett alltför starkt fokus på ekonomistyrning. Sammantaget tyder mycket på att dessa fak- torer har gjort att mötet mellan medborgare och medarbetare – som exempelvis läkare och patient, elev och lärare eller undersköterska och äldre – har blivit lidande. Förutom att medborgare och politiker upplever att de inte alltid får ut vad de förväntar sig av den offentligt finansierade välfärden, har de som arbetar inom välfärdssektorn på många håll en ansträngd arbetssituation med hög personalomsätt- ning, dålig arbetsmiljö och hög sjukfrånvaro (Astvik m.fl., 2017). Att styra mötet mellan medborgaren och välfärdens medarbetare är en komplex uppgift. Politiken utformas som citatet från Mintzberg (2017) belyser, ofta på långt avstånd från den vardag som präglar verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det är mycket som ska stämma längs styrkedjan för att den beslutade politiken verkligen ska få de effekter som beslutsfattare önskar (se t.ex. 1984). Till detta ska läggas att det inte alltid är klart hur man ska kunna avgöra vad som är god kvalitet i välfärdssektorn. Vem som definierar medborgarens behov är av central betydelse. Den som har inflytandet att definiera medborgarens behov kontrollerar indirekt vad kvalitet är för någonting. Kvaliteten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg uppstår i samspel mellan politikens mål, medborgaren och medarbe- taren. Men, det som är kvalitet för en part behöver inte alltid vara kvalitet för de andra parterna. Lärdomarna från den förvaltningspo- litiska utvecklingen är att det blir problematiskt när tolkningen av kvalitet domineras av ett enskilt intresse, oavsett om det är yrkes- professionernas, politikernas eller tjänstemännens (2001; Widmalm, 2016). För att tillgodose medborgarens behov behöver medborgarens, medarbetarens och politikens perspektiv balanseras. Men kvaliteten i hälso- och sjukvård, skola och omsorg – välfärdssektorns tre kärn- områden – avgörs också indirekt av faktorer som arbetsglädje, arbets- miljö, möjlighet till samarbete över organisationsgränser samt rätten till visslande vid missförhållanden. Regeringens ambition är att utveckla en styrning och ledning i offentlig sektor som bättre tar tillvara medarbetares kunskap, kom- petens och engagemang (Dir. 2016:51). Denna ambition medför en styrning som mer baseras på tillit än vad som är fallet . Hypo- tesen, som också har fått stöd i forskningen, är att en sådan styrning ska kunna förbättra arbetsmiljön, öka effektivitet, flexibilitet och brukarfokus, minska onödig administration samt bygga en kultur där människor och institutioner samarbetar brett för att uppnå våra ge- mensamma övergripande mål (, 2018). Medborgarnas och politikernas förväntningar uppfylls inte Varken medborgare eller politiker anser att välfärdssektorn fullt ut infriar de förväntningar som finns. Att mäta förväntningar och upp- levelser av hälso- och sjukvård, skola och omsorg är svårt och det finns sålunda en rad svårigheter att ta hänsyn till när detta ska undersökas. Resultaten kan därutöver skilja sig beroende på hur frågor ställs och vad som mäts. Förtroendet för en institution eller verk- samhet kan skilja sig från hur nöjda medborgare är med kvaliteten på tjänsterna de får. Efter en nedgång har förtroendet för välfärdssta- tens institutioner varit relativt stabilt (2017). Medborgarnas upplevelse av hur väl kommunen/ landstinget4 bedriver verksamheter inom välfärdssektorn har däremot sjunkit . Förtroendet för hur väl sjuk- vården fungerar har sjunkit . har även förtroendet för hur väl skolan och äldreomsorgen fungerar sjunkit (Arkhede & 2017). Även om mätningar av förtro- ende kan vara svåra att tolka, indikerar resultaten från undersökning- arna att medborgarna i lägre grad upplever att hälso- och sjukvård, skola och omsorg lever upp till deras förväntningar. I valrörelse efter valrörelse är frågor om hälso- och sjukvård, skola och omsorg bland de viktigaste politiska frågorna för väljarna, vilket naturligtvis engagerar politiker på den nationella nivån. Detta är inte helt okomplicerat då dessa politikområden i stora delar har sitt huvudmannaskap, och i stora delar styrs, på kommunal- eller landstingsnivå. I takt med att resultaten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg fått större politisk betydelse nationellt, händer det allt oftare att politiker på nationell nivå går in och försöker åtgärda problem 4I detta betänkande använder vi oss av uppdelningen ”kommuner och landsting”. När vi skriver landsting innefattar det även regionerna. som i allra högsta grad är av nationellt intresse, men där implemen- teringen sker i kommuner och landsting. Den nationella politiken försöker på detta vis i högre utsträckning styra välfärdssektorn för att tillfredsställa väljarnas förväntningar men också för att visa på initiativförmåga och handlingskraft. Likvärdigheten av tjänsternas kvalitet över landet är av nationellt intresse, och när kommuner och landsting inte bedöms kunna leverera detta, ökar statens engage- mang i frågorna. Detta kan ta sig uttryck genom bland annat fler riktade statsbi- drag, fler statliga tillsynsmyndigheter och fler detaljerade styrdoku- ment från statliga normgivande myndigheter (skr. 2015/16:102; Riks- revisionen 2017). Den politiska logiken innebär bland annat att poli- tiker fokuserar på frågor som engagerar medborgare, vilket gör att nationella politiker har tydliga incitament att engagera sig i de frågor som är mest aktuella; även om huvudmannaskapet och ansvaret för den direkta implementeringen av dessa frågor ligger hos politikerna i kommuner och landsting. Det behöver inte nödvändigtvis vara någonting negativt. Men, statsmaktens engagemang i frågorna kan leda till att styrningen blir mer splittrad och indirekt. Det finns också en risk för att medborgarnas fokus flyttas från den regionala och lo- kala politiken, där den politiska makten finns, till den nationella poli- tiken vars företrädare är mer allmänt kända. Medarbetarna upplever brister i arbetsmiljön Ett annat tecken på att det finns anledning att utveckla styrningen av och inom välfärdssektorn är medarbetarnas situation. Det finns en betydande utmaning när det gäller att säkra tillräcklig bemanning samt rätt kompetens inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg (se exempelvis Arbetsförmedlingen 2018; SCB 2017a). För verksam- heterna är den dubbla utmaningen att dels klara av att behålla den kompetens som redan finns i organisationen, dels rekrytera nya medarbetare. För att klara bemanningen av verksamheterna krävs att personalen inte är frånvarande på grund av sjukdom eller arbets- skador. Att arbetsgivare har problem med att hitta tillräckligt många medarbetare och chefer med rätt kompetens kan i sin tur förvärra arbetssituationen för de som redan arbetar i verksamheterna. inte arbetsmiljö och arbetsvillkor upplevs vara goda, riskerar verk- samheter att hamna i negativa spiraler. Fler medarbetare lämnar, vilket förvärrar arbetssituationen för de kvarvarande, vilket i sin tur riskerar att ytterligare andra lämnar, och så får organisationen besvär- ligt att hitta kompetenta ersättare. Ett mått på hur rekryteringen till olika yrken fungerar är Arbets- förmedlingens ? Den beskriver arbetsmark- nadsläget inom olika yrken under det närmaste året och kan använ- das för att bedöma hur lätt respektive svårt det är för arbetsgivarna att rekrytera inom vissa yrken. I diagram 2.1 visas att det råder brist på utbildad personal i en lång rad yrken inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Arbetsförmedlingen bedömer att det i några yrken, som förskollärare, läkare och sjuksköterskor råder en stor brist5 på sökande. 5Ett bristyrke innebär att det råder brist på utbildad personal som kan ta de arbeten som finns tillgängliga Detta bristindex är ett viktat medelvärde av arbetsförmedlingskontorens separata bedömningar för respektive yrke. Bedömningarna graderas från 1= stort överskott på arbets- sökande till 5=stor brist på sökande. Källa: Arbetsförmedlingen. En annan indikation på brister i arbetsmiljön kan vara en hög personal- omsättning. Personalomsättning är en naturlig del inom alla yrken och branscher men, en alltför hög personalomsättning leder till kostnader på både kort och lång sikt. På kort sikt handlar det om rekrytering och upplärning av nya medarbetare. På lång sikt kan en hög personalom- sättning påverka verksamhetsutvecklingen eftersom verksamheten ständigt arbetar med att lösa bemanningen i det korta perspektivet. I den officiella statistiken saknas vedertagna mått på personalom- sättning, men i de mått som försöker fånga personalomsättningen ligger yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg högt. Det gäller även kommunerna och landstingen som arbetsgivare (2018; SCB 2017a). Ett annat illavarslande tecken är sjukfrånvaron inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Sjukfrånvaron har varit högre för medarbetare inom välfärdssektorn än för genomsnittet på arbetsmarknaden (2018). Kommuner och lands- ting har också generellt sett högre sjukfrånvaro än både staten och det privata näringslivet (SCB 2018). Vård- och omsorgspersonal är den enskilt största yrkesgruppen när det gäller sjukfall, men även yrken inom vården med krav på längre utbildning såsom sjuksköterskor, barnmorskor och specialistsjuksköterskor ligger över genomsnittet när det gäller sjukfrånvaro (2018). Höga sjuktal, stor personalomsättning och svårigheter att rekrytera ny personal är problem som återfinns i varierande grad inom såväl hälso- och sjukvård som skola och omsorg. Det är problem som i stor omfattning påverkar mötet mellan medborgare och medarbetare, bland annat i form av inställda operationer, lektioner med vikarierande per- sonal, långa väntetider och handläggningstider. Det är också, menar vi, ett tecken på att det finns problem med medarbetarnas förutsättningar och arbetsmiljö. Hög kvalitet i offentliga tjänster är inte bara viktigt för alla som di- rekt nyttjar dem, utan för alla medborgare. Varje medborgare ska känna att när man själv eller någon i ens omgivning blir sjuk, arbets- lös, behöver barnomsorg och slutligen blir gammal, så finns en ge- mensam välfärd med hög kvalitet tillgänglig. Det är en viktig förut- sättning för ett jämlikt samhälle och basen för att medborgare ska vilja betala skatt. är, trots de utmaningar som vi har pekat på, ett land med hög tillit till och ett starkt och stabilt stöd för en omfattande välfärdsstat (, 2014). För att det ska fortsätta vara så, behöver styrning och ledning av hälso- och sjukvård, skola och omsorg förändras och gå i takt med sin tid. Om vi ska bibehålla och bli ännu bättre på att utnyttja den fulla potentialen av våra resurser i välfärdssektorn – och möta den demografiska utvecklingen samt ha kontroll på kostnad- erna kan välfärden inte styras, ledas och organiseras på samma sätt som . Tillitsdelegationen menar att det krävs en förändring av styrning, ledning och organisering av offentlig sektor för att möjlig- göra ökad kvalitet, bättre tillgänglighet och effektivare resursutnytt- jande. Ytterst handlar detta om tillit till vår välfärdsmodell. Som detta avsnitt visat, finns några tydliga symptom på problem vilka kräver åtgärder. Förutsättningarna för att nå en välfärd i världs- klass är goda. De resurser vi har och den kompetens, kunskap och en- gagemang som finns hos medarbetare i välfärden gör att utgångsläget är gott. För att vi ska bli bättre på att använda denna potential krävs dock att styrning och ledning utvecklas för att skapa förutsättningar för det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 2.2Det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg För att utveckla en bättre offentlig verksamhet behöver styrningen och ledningen bli mer tillitsbaserad. Syftet med detta är att sätta det goda mötet mellan medborgarna och medarbetarna i fokus, så att med- borgarens och medarbetarnas kunskap utnyttjas i större utsträckning än . I det goda mötet får medborgaren och medarbetaren tid att mötas, här kan medarbetaren använda sin erfarenhet och kompetens och ge medborgaren ett stöd som är format efter hens förutsättningar och behov. Medborgarens möte med offentlig verksamhet kan dels vara ett direkt möte då medborgaren interagerar med verksamheten, till exempel vid ett läkarbesök, men det kan också vara indirekta kon- takter då medborgaren mer eller mindre aktivt kommunicerar med verksamheten via webben eller en app. För medborgaren är det en- skilt viktigaste att stödet från det offentliga så långt som möjligt an- passas och motsvarar medborgarens behov, förutsättningar och förvänt- ningar, utifrån lagens ramar. Vad detta är varierar beroende på vad ärendet gäller och vilken livssituation som medborgaren befinner sig i. Medborgare är inte en homogen grupp.