sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen, förkortad PSL, ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och enligt kapitlets 2 § har yrkes- utövarna ett personligt ansvar för hur arbetsuppgifterna utförs. Ytterst innebär det att den enskilde yrkesutövaren genom sitt per- sonliga ansvar för hur arbetsuppgifterna utförs kan bli straffrättsligt ansvarig för eventuella vårdskador som drabbar patienter. Av de rättsfall34 som utredningen redogjort för och som har lett till straff- utdömande har kriteriet vetenskap och beprövad erfarenhet utgjort en avgörande parameter för om brott anses ha förelegat eller inte. Av examensbeskrivningarna i bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100) framgår att studenten ska visa förmåga att identifiera sitt 32Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS (2005:12)). 33Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS (2011:9)). 34Se avsnitt 4.7.19. behov av ytterligare kunskap och att fortlöpande utveckla sin kom- petens för att erhålla examen både vad avser generella examina och för yrkesexamina. Beträffande veterinärer och övrig djurhälsopersonal framgår det i lagen om verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård (2009:302) att i likhet med hälso- och sjukvårdspersonalen, har djurhälsoper- sonal ett personligt ansvar för att arbetsuppgifterna utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Av propositionen Verk- samhet inom djurens hälso- och sjukvård (prop. 2008/09:94) framgår att regeringen bedömer att det är viktigt att det även i lag framgår att personalen har formell och reell kompetens för arbetsuppgifterna. Detta infördes i lagens35 2 kap. 2 §. Den som tillhör djurhälsopersonalen får enbart fullgöra uppgifter som han eller hon har kompetens för och bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Motsvarande lagkrav saknas när det gäller hälso- och sjukvård för människor. Vårdgivarens ansvar för att där det bedrivs hälso- och sjukvårds- verksamhet, ska det finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges36 innebär att vårdgivaren ska anställa personal med rätt kompetens för de arbetsuppgifter som ska utföras. Bestämmelsen innebär också ett ansvar för att kompetensen hos den personal som anställts alltjämt håller den nivå som behövs för att god vård fortsatt ska kunna ges. Det är utredningens uppfattning att en nationell reglering om systematisk och kontinuerlig fortbildning behövs för att en god vård ska kunna ges. En ökad reglering skulle bidra till både ökad patientsäkerhet och ökad attraktivitet för sjuksköterskeyrket då den enskilde yrkesutövarens ansvar för hur arbetsuppgifterna ut- förs lyfts vilket ger ett signalvärde för yrkets betydelse för vården. Det skulle även innebära att uppfyller de krav som ställs i artikel 22 b i det moderna yrkeskvalifikationsdirektivet.37 Vidare är det utredningens uppfattning att den reglering som det hänvisas till i jämförelsetabellen38 för hur YKD har genomförts i 35Lag (2009:302) om verksamhet inom djurens och hälso- och sjukvård. 365 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 372013/55/EU. 38Se avsnitt 4.3.6. svensk lagstiftning, inte överensstämmer med artikel 22 b i direkti- vet som understryker att medlemsstaterna ska säkerställa att sjuk- sköterskor och barnmorskor kan fortbilda sig inom sitt yrke. Jämförelsetabellens hänvisning till 2 § i den äldre hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) motsvarande 3 kap. 1 § HSL, utgör en mål- bestämmelse som riktas till samtliga vårdgivare samt landsting och kommuner som huvudmän och som anger att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolk- ningen. Även om vårdgivarnas mål är att bedriva vård så att en god hälsa och en vård på lika villkor uppstår för hela befolkningen så säkerställer inte det att sjuksköterskor och barnmorskor ges möj- lighet till fortbildning. Det minskar inte heller den enskilda sjuk- sköterskans och barnmorskorskans personliga ansvar för att arbets- uppgifterna utförs i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.39 Av 6 kap. 2 § andra stycket PSL framgår att vårdgiva- rens ansvar i förhållande till denna lag eller annan författning inte inskränks genom yrkesutövarnas personliga ansvar för hur arbets- uppgifterna utgörs. Det personliga ansvaret för hur arbetet utförs förändras således inte av bestämmelsen i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) motsvarande 3 kap. 1 § HSL och utgör inte heller något säkerstäl- lande av att yrkesutövarna kan uppdatera sina kunskaper, färdigheter och kompetenser så att yrkesinsatsen bibehålls på en säker nivå. Enbart de enskilda yrkesutövarna själva kan ansvara för att kunska- perna är uppdaterade men för att det ska kunna ske behöver det stäl- las krav på vårdgivarna att skapa förutsättningar för personalen så att de kan upprätthålla och utveckla sina kunskaper och färdigheter genom deltagande i behövlig fortbildning för att behålla yrkes- insatsen på en säker och ändamålsenlig nivå. Det betyder ytterst att det är de enskilda sjuksköterskornas och barnmorskornas ansvar att fortbilda sig för att de ska kunna uppfylla kravet på att utföra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet i enlig- het med kraven i PSL.40 Vårdgivarens ansvar å sin sida är att möj- liggöra fortbildning för vårdpersonalen. Både de yrkesverksamma och vårdgivarna har vittnat om problem när det gäller kompetensutveckling. De yrkesverksamma anger att 396 kap. 1 och 2 §§ i patientsäkerhetslagen (2010:659). 406 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen. det är svårt få ledigt för fortbildning och vårdgivarna anger brist på personal som orsak till problemet. Jämförelsetabellens41 hänvisning till 31 § i den äldre hälso- och sjukvårdslagen, som motsvarar 5 kap. 4 § HSL innebär att vårdgivaren ska systematiskt och fortlöpande kvalitetssäkra och utveckla verksamheten. Den enskilde yrkesutöva- rens personliga ansvar för hur arbetsuppgifterna utförs är alltjämt detsamma trots att vårdgivaren har ansvar för att kvalitetssäkra verk- samheten. Bestämmelsen säkerställer inte heller enligt utredningens uppfattning, att yrkesutövarna ges möjlighet att uppdatera sina kun- skaper och färdigheter och kompetenser så att yrkesinsatsen bibe- hålls på säker och effektiv nivå för att kunna hålla sig à jour med utvecklingen inom yrket. Den generella hänvisningen i jämförelse- tabellen till patientsäkerhetslagen ger inte heller svar på hur det kan säkerställas att de enskilda yrkesutövarna kan fortbilda sig. Artikel 22 b i YKD medger inget undantag från fortbildning utifrån personalbrist utan artikelns syfte är att medlemsstaterna ska säkerställa att den vårdpersonal som omfattas av bestämmelsen42 kan uppdatera sig inom sitt yrke och delta i sådant livslångt lärande som är relevant för yrket. Detta oavsett rådande personalproblem. Vård- givarens ansvar för att möjliggöra kompetensutveckling bör tydlig- göras i lag43 så att det finns möjligheter för vårdpersonalen att konti- nuerligt utvecklas inom sitt yrke. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det givetvis angeläget att yrkesutövare fortsätter att uppdatera sina kunskaper även efter examen. Vilket också är en förutsättning för att yrkesutövarna ska kunna leva upp till kravet på personligt ansvar för att arbetsuppgifter utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vetenskap och beprövad erfarenhet är också ett kriterium som kan avgöra om en yrkesutövare utfört en arbets- uppgift som lett till vårdskada slutligen döms för brott eller inte. Det vill säga har arbetsuppgiften som lett till att en patient skadats allvarligt eller avlidit utförts i överensstämmelse med vetenskap eller beprövad erfarenhet.44 Utredningen anser att det är viktigt att det tydliggörs att även om vårdgivarna ytterst ansvarar för att vårdper- sonalen har den kompetens som behövs för att god vård ska kunna ges har den enskilde yrkesutövaren personligen ansvar för hur arbets- uppgifterna utförs. 41Som visar hur YKD genomförts i svensk rätt. 42Läkare, tandläkare, sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och, barnmorskor. 43Se avsnitt 9.2. 44Se det så kallade ”Kalmarmålet” avsnitt 4.7.4. När det gäller såväl djurhälsopersonal som yrkesförare anses kompetens för hur arbetsuppgifterna utförs så viktiga att det krävs lagreglering och för yrkesförare är fortbildning dessutom lagkrav, se avsnitt 4.3.7. Det är utredningens bedömning att det är viktigt att djuren omhändertas av den som har rätt kompetens likväl som det är viktigt för människor att kunna lita på att yrkesförare har den skicklighet och kompetens som krävs för att de ska känna sig trygga. Men det är också enligt utredningens mening lika viktigt för patien- ter att omhändertas av den som har rätt kompetens. Det är också viktigt att ur ett EU-perspektiv säkerställer att de yrken som omfattas av artikel 22 b i YKD kan fortbilda sig så att verksamma sjuksköterskor och barnmorskor i har samma förutsättningar som kollegor i andra europeiska länder, dels för att ska kunna rekrytera och behålla kvalificerad arbetskraft, dels för att enskilda yrkesutövare ska kunna stå sig i konkurrensen på den europeiska marknaden. Det framgick redan av det ursprungliga yrkes- kvalifikationsdirektivet att fortbildning ska syfta till säkra och effek- tiva yrkesinsatser.45 I YKD tydliggörs att medlemsstaterna genom att uppmuntra fortbildning ska säkerställa att yrkesutövare som omfattas av det automatiska erkännandet utifrån samordnade utbildningskrav (läkare, sjuksköterskor, tandläkare, veterinärer, barnmorskor, apote- kare och arkitekter) kan uppdatera sina kunskaper, färdigheter och kompetenser. Det är upp till medlemsstaterna att, i enlighet med de specifika förfaranden som gäller i respektive land, säkerställa att det finns förutsättningar att fortbilda sig. I har detta gjorts genom lagen om yrkesutbildade per- soner inom hälso- och sjukvården (559/1994) där det enligt 18 § framgår att ”en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården är skyldig att upprätthålla och utveckla de kunskaper och färdigheter som utövandet av yrket förutsätter samt att göra sig förtrogen med de bestämmelser och föreskrifter som gäller för yrkesövningen.” Genom bestämmelsens andra stycke ställs även krav på att arbetsgivare är ansvariga för att följa hur de yrkesutbildade utvecklas yrkesmässigt och för att skapa förutsättningar för personalen så att de kan upprätt- hålla och utveckla sina kunskaper och färdigheter genom deltagande i 45Enligt tidigare lydelse av artikel 22 b): ”Genom fortbildning ska det, enligt varje med- lemsstats specifika förfaranden, säkerställas att de som har avslutat sina studier kan hålla sig à jour med utvecklingen inom yrket i den mån som är nödvändigt för att yrkesinsatserna ska bibehållas på säker och effektiv nivå.” behövlig yrkesinriktad fortbildning för att behålla yrkesinsatsen på en säker och ändamålsenlig nivå. Utredningen har även tittat på hur och genomför artikel 22 b i YKD.46 I betänkandet Genomförande av det moderniserade yrkeskvalifika- tionsdirektivet (SOU 2014:19) lyftes möjligheten att överlämna åt arbetsmarknadens parter att närmare reglera krav på fortbildning i kollektivavtal. har uppgivit till utredningen att vid förbundets översyn av kollektivavtal fann förbundet sex kollektiv- avtal som innehåller övergripande och generella åtgärdsplaner för att skapa utvecklingsmöjligheter för medarbetarna. I kollektivavtalen fanns fortbildningsfrågor med som en punkt i fram till dess att Social- styrelsens föreskrifter47 upphävdes . Detta talar för att reglering av fortbildning hade en viss effekt som föreskrifter48 gällde. Att överlämna till arbetsmark- nadens parter att reglera frågor om fortbildning genom kollektiv- avtal förordas av yrkeskvalifikationsutredningen. För att avancerade kliniska specialistsjuksköterskor, barnmors- kor, röntgensjuksköterskor och specialistsjuksköterskor ska omfat- tas, oavsett verksamhetsform, bör det enligt utredningen införas krav i patientsäkerhetslagen om att yrkesutövarna ska fortbilda sig samt att det i föreskrifter säkerställs att de berörda yrkesgrupperna kontinuerligt och på ett strukturerat sätt kan tillgodogöra sig nya rön etc. genom kompetensutveckling. Föreskrifterna bör lämpligen utarbetas i samråd med representanter för arbetsmarknadens parter. Uttryckligt bemyndigande som ger möjlighet att med- dela föreskrifter om fortbildning bör därför införas i patientsäker- hetsförordningen (2010:1369). Utredningens uppfattning är att varken bestämmelserna i styrelsens föreskrifter49 eller dess handbok tillgodoser de krav som artikel 22 b i YKD ställer på medlemsstaterna. Inte heller vårdgi- varnas ansvar för att det enligt hälso- och sjukvårdslagen50 finns den personal som behövs för god vård säkerställer att utövare av yrken som omfattas av automatiskt erkännande uppmuntras att hålla sig uppdaterade om utvecklingen inom yrket51 detta då kraven riktar sig 46Se avsnitt 4.3.3. 47Ledningssystem om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). 505 kap. 2 § HSL. 51Se avsnitt 4.3.5. till vårdgivarna och inte till de enskilda yrkesutövarna som har ett personligt ansvar för att vara uppdaterade i förhållande till aktuell forskning. Om vårdgivarna är oförmögna att se till att personalen har rätt kompetens för att god vård ska kunna ges kan det ytterst drabba både patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen vars personliga ansvar inte minskar på grund av exempelvis resurs- eller personalbrist. Trots att det indirekt52 finns bestämmelser i fråga om krav på fortbildning för yrkesutövare erfar utredningen att fortbildning för yrkesaktiva de facto är nästintill obefintlig. Bristen på personal är en av orsakerna att det inte finns tid över till fortbildning och att kompetensutveckling nedprioriteras. En vårdgivare uttryckte sig till utredningen ”om vi låter tre sjuksköterskor vidareutbilda sig får vi stänga en vårdavdelning”. Detta visar hur skör dagens vårdverksam- het är när det gäller kompetensförsörjningen och kompetensutveck- lingen av framför allt sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. Följden av detta blir som tidigare nämnts att sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor inte kan leva upp till de patientsäkerhets- lagens krav53 som så som det är formulerat med yrkesutövarens per- sonliga ansvar för att arbetsuppgifterna utförs i enlighet med veten- skap och beprövad erfarenhet. Vetenskap och beprövad erfarenhet är också ett av kraven som domstolen utgår ifrån när den vid en vård- skada ska avgöra om ett brott begåtts eller inte. Fortbildning leder även till att uppnådda fortbildningskrav blir en kvalitetsstämpel och en återkommande förvissning för individen om att han eller hon bedriver sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Systematisk och kontinuerlig fortbildning ger även stöd och trygghet för yrkesutövaren som vet att han eller hon utför en evidensbaserad vård vilket gör arbetet mer attraktivt vilket i sig sannolikt leder till ökad tillgång på specialistsjuksköterskor. Kravet på fortbildning leder också till transparens som gör det lättare för vårdgivarna att bedöma och planera för kompetensförsörjningen. 52Genom bestämmelser i 5 kap. 2 och 4 §§ HSL samt 6 kap. 1 och 2 §§ PSL. 536 kap. 1 och 2 §§. Det har framkommit i den utvärdering som ansva- rade för54 att verksamhetschefer inte vet hur de ska använda specia- listsjuksköterskans kompetens.55 Genom att ställa krav på fortbildning både synliggörs och tydlig- görs specialistsjuksköterskans kompetens. Det är viktigt inte minst utifrån vårdgivarnas användning av specialistkompetensen.56 Det visar också yrkets betydelse i vården och det gagnar patientsäkerhe- ten. Det är utredningens uppfattning att tydlighet och trygghet går hand i hand både vad gäller de enskilda yrkesutövarna trygghet att de utför sina arbetsuppgifter på bästa sätt samt trygghet för att det i lag är reglerat att detta är viktigt för patientsäkerheten. Slutligen vill utredningen understryka att fortbildning måste vara en självklar del av arbetsuppgifterna för de yrkesgrupper som utred- ningen har att se över och det ska även vara meriterande vid karriär och löneutveckling. Den formella kompetensen och den reella kom- petensen i förhållande till vetenskapen där fortbildningen utgör en del, måste efterfrågas av arbetsgivaren och ha betydelse för karriär- utvecklingen för yrkesutövarna. Detta menar utredningen även ökar både attraktiviteten och tillgången av specialistsjuksköterskor.57 9.3.4Ökat antal fristående kurser i högskolan Utredningens förslag: Universitet och högskolor ska tillhanda- hålla ett brett, flexibelt och förutsebart kursutbud för fristående kurser på avancerad nivå i fortbildnings- och vidareutbildnings- syfte inom ämnesområden med relevans för avancerade kliniska specialistsjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. Innehållet i kurserna ska vara av- passat så att utvecklingen inom vården följs. Kurserna bör variera i omfattning mellan kortare kurser om 7,5–15 högskolepoäng till längre kurser om 30 högskolepoäng eller mer. 54En kartläggning av landstingens arbete med kompetensförsörjning av sjuksköterskor. Ramböll (Rapport ). 55Se avsnitt 3.5.19. 56Se avsnitt 9.2. 57Samt för övriga sektorsyrken inom hälso- och sjukvården. Uppdraget ska utformas utifrån respektive lärosätes tillstånd för olika examina samt utbildningsutbud och övriga förutsätt- ningar. Uppdraget ska ges i sammanhållna fyraårsperioder för vilka öronmärkta medel ska tillföras lärosätet. Totalt beräknas medel för uppdraget uppgå till . Av utredningens direktiv framgår att utredaren inte ska lämna förslag som rör resurstilldelningen till universitet och högskolor. Vidare ska utredaren enligt direktiven samråda med Styr- och resursutredningen (U 2017:05). Utredningen har under arbetets gång samrått med nämn- da utredning och förslaget om ökat antal kurser till universitet och högskolor ligger i linje med inriktningen i Styr- och resursutred- ningens förslag58 till övergripande styrningsmodell för universitet och högskolor. Regeringens uttalanden i olika propositioner på högskoleområ- det betonar att universitet och högskolor har ett ansvar för och skyl- dighet att erbjuda samhällsviktiga utbildningar som motsvarar efterfrågan från personer som önskar fortbilda sig eller vidareutbilda sig59. I de fall utbildningen utgör krav för behörighet att utöva ett särskilt yrke har regeringen ett legitimt behov att styra utbildningens struktur och innehåll samt krav för tillträde till utbildningen.60 I det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet (2013/55/EU) förtydligas medlemsstaternas ansvar avseende att säkerställa att de så kallade sektorsyrkena kan fortbilda sig inom sitt yrke. Regeringen understryker också vikten av kontinuerlig kompetensutveckling ur patientsäkerhetssynpunkt och att hälso- och sjukvårdspersonal kon- tinuerligt uppdaterar sin kompetens och håller sig à jour med utveck- lingen inom sitt yrke61. Vid införandet av det nuvarande resurstilldelningssystemet 1993 diskuterades huruvida systemet skulle komma att missgynna mindre 58Övergripande modellförslag för styrning av universitet och högskolor. U2017:05 (). 2004/05:162. 2009/10:149. En akademi i tiden – ökad frihet för universitet och högskolor, s. 24. 61Genomförande av det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet, prop. 2015/16:44. lärosäten och ämnesområden där studenttillströmningen nödvän- digtvis inte antogs vara lika hög som inom andra bredare ämnes- områden62. Utredningen menar att det fanns fog för den oron och inom de utbildningsområden som utredningen har att se över har farhågan även besannats. En av anledningarna till denna utveckling är enligt utredningens mening, resurstilldelningssystemets konstruktion där ersättningen utgår från studenternas val av utbildning varför högskolans utbild- ningsutbud formas till att överensstämma med studenternas efter- frågan. Om studentunderlaget inte är tillräckligt stort så har utbild- ningen inte ekonomiska bärkraft. Detta betyder att det finns star- kare incitament i systemet att tillgodose studenternas efterfrågan snarare än att tillgodose önskemål från andra håll, som till exempel sektorer på arbetsmarknaden.63 Under arbetets gång har synpunkter framförts till utredningen om svårigheter för högskolorna att erbjuda fristående kurser på avancerad nivå utöver utbildningsprogrammen. Trots högskolans omfattande kursutbud finns det få korta kurser på avancerad nivå som är anpassade efter arbetsmarknadsorganisationernas behov av systematisk fortbildning och vidareutbildning för stora grupper anställda.64 Detta även om lärosätena uppger att det finns efterfrågan på fri- stående kurser från flertalet vårdgivare. Vårdgivarna efterfrågar enligt vad utredningen erfar, en större flexibilitet avseende specialist- kunskaper och möjlighet till kortare kurser för kontinuerlig kun- skapspåfyllnad inom olika specialiteter. Liksom redogjorts för tidigare i betänkandet, upplever besluts- fattare i fakultetsledningarna vid universitet och högskolor att det sällan finns utrymme för nya eller strategiska satsningar och att bak- grunden till detta är att resursfördelningen ofta följer tidigare års fördelningsprinciper som är svåra att förändra. Även på institu- tionsnivå upplevs svårigheter att utveckla institutionen på ett strate- giskt vis då medlen redan är fördelade av fakultetsnämnden (se avsnitt 5.2.2)65. Kursernas karaktär på vårdområdet består i hög grad av specia- liseringskunskaper vilket innebär att det ofta är få studenter per kurs 1992/92:169. Högre utbildning under . Utvecklad ledning av universitet och högskolor. varför kurserna inte bär sig ekonomiskt för lärosätet. När kurserna inte lönar sig kan de inte heller ges eftersom högskolornas ekonomi, av lätt insedda skäl, inte klarar detta. När lärosätena fyllt sitt utbild- ningsuppdrag och inte kan erbjuda fristående kurser, erbjuder läro- sätena efterfrågade kurser i form av uppdragsutbildning. har flertalet landsting fattat principbeslut om att inte köpa upp- dragsutbildning av lärosätena eftersom utbildningen i högskolan är gratis för den sökande och redan bekostas med skattemedel. Här uppstår således ett glapp mellan behov och efterfrågan. Utredningen menar även att det är en ineffektiv användning av skattemedel om vårdgivaren ska betala för utbildning som redan finansieras med skattemedel. I den svenska högskolan är det studentens syfte med utbild- ningen som ytterst avgör om en fristående kurs är fortbildning eller vidareutbildning. Det innebär att för individen kan ett stort kurs- utbud vara en fördel eftersom valfriheten på så vis ökar. Men vid lärosätet kan ett stort utbildningsutbud som består av kurser snarare vara en nackdel vilket delvis beror på resurstilldelningssystemet som gör universitet och högskolor till konkurrenter om studenterna. På institutionsnivå är den fristående kursen mer beroende av de årliga budgetbesluten än programmen är. Kursutbudet riskerar även att bli ryckigt och inte samlat och överskådligt eftersom kurserna kan utnyttjas som dragspel i tillfälliga konjunktursvängningar.66 I Högre utbildning under tjugo år67 konstateras att dagens resurs- tilldelningssystem inte klarar av att tillgodose en balans i fråga om ut- bildningar på vård och lärarområdet, vilket utredningen instämmer i. Utredningen anser även i likhet med Riksrevisionen68 att till följd av de krafter inom resurstilldelningssystemet som beskrivits ovan, styrs högskolans utbildningsutbud mot likriktning så att samma ut- bud tillhandahålls av ett stort antal lärosäten. Att stärka en ökad profilering skulle bidra till högre kvalitet och bättre resursutnytt- jande men kan inte lösas enbart genom frivilliga initiativ från uni- versitet och högskolor. För detta krävs också att regeringen agerar för att åstadkomma en utveckling i önskad riktning.