sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Effektiv vård konstaterade att omfattningen och karaktären hos behovet av läkarvård medför att läkarvården generellt behöver vara en fullt ut integrerad del av den samlade vården och omsorgen för de äldre, vilket satte fokus på frågan om hur detta behov av samarbete över huvudmannagränser skulle lösas. Frågan om huvudmannaskap för läkarvård vid särskilda boenden och hemsjukvård och kommuner- nas möjlighet att anställa läkare har utretts innan Effektiv vård (2000, 2004 och 2011). Då antingen utredningarna eller remissva- ren bedömt att förändringar i denna del skulle leda till för otydlig ansvarsfördelning, och möjligen också till ökande problem med re- krytering av allmänläkare, har man dock inte gått vidare med några förändringar av lagregleringen i denna del. Effektiv vård gör å sin sida bedömningen att denna rädsla för otydlig ansvarsfördelning har varit större än rädslan för att målgruppen skulle få dåligt sammanhållen vård. Givet att utredningens förslag var att kommuner enbart skulle kunna anställa läkare om man var överens med och träf- fade ett avtal om detta så menade man att risken för otydlighet i ansvarsfördelning kunde överkommas. Likaså framhölls att intresset för den föreslagna lösningen troligen inte skulle vara särskilt stort, men utifrån behovet av att kunna erbjuda lokalt anpassade lösningar för huvudmännen sågs ändå möjliggörandet av en sådan lösning som viktig för ett effektivare resursutnyttjande. Utredningen avser att analysera detta förslag vidare inom ramen för arbetet med att utreda samverkan mellan huvudmännen. 9.9 Översyn av planeringsbestämmelser Effektiv vård rekommenderade att regeringen borde göra en översyn av befintliga regler för planeringsbestämmelser på individnivå, i syfte att förenkla och skapa överblickbarhet. Detta eftersom regelverken avseende bestämmelser om huvudmännens eller verksamheters planer- ingsskyldighet och upprättande av olika former av planeringsdokument på individnivå är mycket omfattande. Bedömningen var att varje pla- neringsbestämmelse var för sig var rimlig och adekvat men samman- taget blev regelverken svåröverskådliga och svårtillämpade. Detta bl.a. eftersom det sällan i de olika författningarna klargörs hur olika pla- neringsbestämmelser förhåller sig till varandra eller vilken som ska ha företräde. Effektiv vård menade också att det i en sådan översyn borde övervägas att skapa ett eget fristående regelverk för planering av individuella insatser som kan gälla generellt och över olika samhälls- sektorer. 7.4Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård 7.4.1Lagens syfte och innehåll trädde en ny lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (LUS) i kraft. Lagen er- satte den tidigare lagen (1990:1404) om kommunernas betalnings- ansvar för viss hälso- och sjukvård, förkortad betalningsansvarslagen (Den upphävda lagen (1990:1404)ska dock gälla fram till och med för patienter som vårdas i sluten psykiatrisk vård).11 Syftet med den nya lagen är att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Lagen tydliggör att verksamheter inom socialtjänst och öppen hälso- och sjukvård tidigt måste börja planera inför patientens utskrivning från sluten vård (2 kap. 6 §) och att den slutna vården därför i vissa fall ska underrätta berörda enheter om inskriv- ningen från det att patienten skrivits in i sluten vård (2 kap. 3 §). Vidare fastslås att när en enhet i den öppna landstings- vården har tagit emot ett inskrivningsmeddelande ska verksamhets- chefen vid den enheten utse en fast vårdkontakt för patienten. Detta ska ske innan patienten skrivs ut från den slutna vården (2 kap. 5 §). Lagen innehåller även bestämmelser om samverkan mellan lands- ting och kommun (4 kap.). Om patienten efter utskrivning behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjuk- vård eller socialtjänst ska en samordnad individuell planering genom- föras (4 kap. 1 §). Kallelsen till berörda enheter ska skickas av patien- tens fasta vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården (4 kap. 3 §). Huvudmännen ska i samråd utarbeta gemensamma rikt- linjer, till vårdgivare och de som bedriver socialtjänst om samverkan 11Lagen grundar sig på betänkandet SOU 2015:20, Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård, dir. 2014:27, en översyn av betalningsansvarslagen. Detta betänkande togs fram som en inte- grerad del av utredning om en nationell samordnare för effektivare resurs- utnyttjande i hälso- och sjukvården (dir. 2013:104), men utifrån det egna direktivet 2014:27. enligt den nya lagen (4 kap. 4 §), och de förväntas ingå överenskommel- ser med varandra om tidpunkt för kommunens betalningsansvar samt vilka belopp som ska betalas (4 kap. 5 §). Kommunens betalnings- ansvar regleras i 5 kap. Om huvudmännen inte ingår egna överens- kommelser om tidpunkter och belopp gäller lagens ”back-up-lösning” (5 kap. 4 och 6 §). Även patienter som får sitt huvudsakliga behov av hälso- och sjuk- vårdsinsatser från kommunen har ofta en läkare i primärvården med ett medicinskt ansvar för patienten. För att säkra kontinuiteten är det därför angeläget att även den del av primärvården som landsting/regio- ner är huvudman för deltar i samarbetet kring den enskilde, vilket tydliggörs i lagen. En stor mängd vårdplatser uppehålls av utskriv- ningsklara patienter och det bidrar till överbeläggningar i slutenvården. I den nya lagen tydliggörs som ovan beskrivet att både kommunala verksamheter och landstingens öppna vård, ofta primärvård, tidigt måste börja planera inför patientens utskrivning från sluten vård. Informationsöverföringen mellan huvudmännen måste fungera och beredskap finnas för att på ett ändamålsenligt sätt ta emot de utskrivna patienterna. Några behöver komma till ett kommunalt boende medan andra kan komma hem under förutsättning att den landstingsfinansie- rade primärvården och kommunen kan erbjuda den vård och omsorg som behövs. Den nya lagen kommer att påverka både den lands- tingsfinansierade och den kommunalt finansierade hälso- och sjuk- vården och omsorgens arbetssätt och samverkan. Ett tydligt syfte med lagen är att skapa en större delaktighet från primärvården i den fort- satta planeringen för patienten. 7.4.2Initial implementering av den nya lagen Som ovan beskrivits ska huvudmännen, i enlighet med lagen, i sam- råd utarbeta gemensamma riktlinjer – till vårdgivare och de som be- driver socialtjänst – om samverkan enligt den nya lagen. De får också ingå överenskommelser med varandra om tidpunkt för kommunens betalningsansvar samt vilka belopp som ska betalas. överenskommelse inte ingås gäller i stället de bestämmelser om be- lopp och tidsfrist som anges i lagen 5 kap. 4 och 6 §, LUS. Utredningen har tagit del av och gjort en över- siktlig genomlysning av de överenskommelser som finns att tillgå hos landsting/regioner. Flertalet landsting/regioner har valt att ta fram sådana överenskommelser men det finns förhållandevis stora skill- nader mellan hur tidigt man påbörjat planeringen för införandet av den nya lagen och tagit fram överenskommelser i linje med den. Något landsting gjorde en pilot medan flertalet fattat be- slut . En del landsting/regioner har valt övergångslösningar , andra har beslutat om tillsvidarelösningar. Detaljeringsgraden i överenskommelserna varierar också mellan cirka 2 och 20 sidor, och man har gjort olika val vad gäller vilka delar som läggs i överenskommelse respektive riktlinjer och rutiner/prak- tiska anvisningar. Många har beslutat att beräkna betalningsansvar (för utskrivnings- klara patienter) utifrån ett genomsnitt under en/. De överenskomna gränserna för när betalningsansvar för kommunerna ska träda in finns i ett intervall mellan . Flera av överenskommelserna lyfter att samordnad planering före- trädelsevis ska göras i hemmet efter utskrivning, men att det ska be- stämmas utifrån behov. Vissa lyfter fram att när lämpligt ska samord- nad planering kunna genomföras digitalt/via video. Nästan samtliga överenskommelser har med en punkt om utvärdering men enbart ett fåtal har uttryckligen i överenskommelsen med patient-/anhörig- upplevelse bland de mått och parametrar som ska följas upp. Överenskommelserna lyfter i flera fall huvudprinciper eller värde- grund för såväl ett patient-/individcentrerat arbetssätt som för hur parterna ska förhålla sig till varandra. Många överenskommelser lyfter också vikten av att arbeta vårdpreventivt. I princip samtliga överenskommelser har skrivelser som reglerar hur eventuella tvister och problem i samarbetet ska hanteras. Några enstaka lyfter specifikt fram att överenskommelsen även gäller offent- ligt finansierade enheter i privat regi och/eller att detta bör framgå av förfrågningsunderlag för verksamheter som avtalas enligt eller LOV. – samverkan mellan kommun och landsting12 startades i ett samarbete mellan landsting och kommun – projektet . Arbetssättet initierades och utfor- mades utifrån den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) tillsammans med en länsgemen- sam överenskommelse om samverkan inom socialtjänst och angrän- sande hälso- och sjukvård i län. En del av projektet har varit att utforma en ny digital arena för den nya samarbetsformen. Från början bestod gruppen av anslutna medlemmar från Oskars- hamns kommun, , Hälsocentralerna och Sam- rehab. ingår även aktörer från närliggande och kommuner. Utöver aktörer som kommun, hälsocentraler och Sam- rehab deltar också psykiatrin från både och i arenan . En dialog förs kontinuerligt med ytterligare intres- senter. innebär en ny samverkansform mellan nämnda aktörer. Ambitionen är att möjliggöra sömlösa och nära övergångar mellan olika nivåer och aktörer. genomförde en arbetsgrupp fiktiva möten med cirka 100 patienter. Utifrån dessa möten utarbetades se- dan ett praktiskt och effektivt arbetssätt för interprofessionella be- dömningar. Arbetslaget träffas via korta videomöten. Det interprofessionella arbetslaget värdesätter särskilt patientperspektivet. Patienten ska alltid känna sig trygg och omhändertagen oavsett vård- givare eller plats i vårdkedjan. Förutom bedömningen av patienter möj- liggör och fördjupar den dagliga kontakten en utökad dialog mellan aktörerna. har bland annat visat positiva effekter för: •gemensam målbild för olika vårdgivare, •strukturerat och effektivt arbetssätt, •att tillsammans successivt utveckla en gemensam plattform för digitala möten. 12Se även projektets hemsida: oskar-samverkan-kommun-och-landsting/ En viktig del i det fortsatta arbetet blir en utvärdering av in- verkan på medborgare och systemet. följs därför i forsknings- projektet, ”Kontinuitet i vården för personer med komplexa behov –hur vet vi vad som fungerar?”. Projektet genomförs av en forskar- grupp från Linnéuniversitetet och . Bland annat undersöks hur samverkan inom och mellan olika system av integrerad vård har organiserats på mikro-, meso- och makronivå för att identi- fiera best practice. för en god och nära vård 8.1Vart är vi på väg? 8.1.1Fördjupad målbild och färdplan: från akutsjukhus till nära vård Utredningens förslag: Den gemensamma färdplanen och målbil- den för omstruktureringen av hälso- och sjukvården behöver för- djupas. Målet är att patienten får en god, nära och samordnad vård och omsorg, som stärker hälsan. Målet är också att patienten är del- aktig utifrån sina förutsättningar och preferenser. Primärvården är navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan spe- cialistvård på och utanför sjukhusen, med övrig hälso- och sjukvård och med . Den personcentrerade vården tydliggörs i färdplanen, där patientperspektivet lyfts i bilden, liksom medarbetarperspektivet. Entiteter som av många lyfts som avgörande för att nå målbilden betonas, såsom kompetensförsörjning och utvecklingen av digi- talisering kopplat till Vision E-hälsa 2025. Så även beslut i lands- ting/regioner och kommuner som förankrar omstruktureringen i den egna kontexten. De första versionerna av målbild och färdplan I utredningens direktiv fastslås att vi ska ta fram en nationell plan, där primärvården är utgångspunkt för en ökad närhet till patienten, . Denna redovisning kan också vid behov innehålla ytterligare förslag till lagändring, utöver de förslag som presenterades Nationell plan för en god och nära vård i utredningens första delbetänkande . I det första delbetän- kandet föreslog utredningen en färdplan som ett första utkast till den nationella plan det åligger utredningen att föreslå. Utredningen föreslog även en gemensam målbild för förflyttningen från dagens sjukhustunga system till en ny första linjens hälso- och sjukvård, en hälso- och sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser och tydligt utgående från patientens behov. En målbild baserad på god och nära vård. Utredningens förslag till gemensam färdplan för den samordnade omställningen av hälso- och sjukvården till en modern, jämlik, till- gänglig och effektiv vård med fokus på primärvården tar sin utgångs- punkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia, och tar sikte på målbilden. Såväl statliga initiativ som initiativ av andra aktörer i hälso- och sjukvården kan omfattas. Färdplanen föreslogs omfatta såväl utredningstiden som det fortsatta arbetet med omställningen utifrån utredningens kommande förslag. En prioriterad del i omställ- ningen föreslogs vara utformningen av ett nationellt uppdrag för pri- märvården, Primärvård NU. I utredningens första delbetänkande uttalade vi avsikten att i nästa delbetänkande, det föreliggande, fördjupa målbilden och färdplanen, återkomma med förslag på ett nationellt utformat uppdrag för primär- vården samt förslag på uppföljning av omställningen beskriven i färd- planen. Remissvaren på vårt första delbetänkande gav överlag ett starkt stöd till den föreslagna målbilden. Av de remissinstanser som lämnade syn- punkter på förslaget var 28 positiva och 18 tillstyrkte förslaget med vissa invändningar, medan tio inte hade någon erinran. Inga remiss- instanser avstyrkte förslaget. En återkommande synpunkt var att en gemensam målbild var nödvändig, men att alla instanser inte helt och fullt instämde med utredningens föreslagna målbild. Bland annat efterfrågades ytterligare tydliggörande av samverkansformerna mellan huvudmän. Likaså betonades utvecklingen mot en personcentrerad hälso- och sjukvård, samt vikten av att det hälsofrämjande och före- byggande arbetet synliggörs. Patientens möjlighet till ökad delaktig- het lyftes fram. Behovet av att visa på uthållighet , såväl i Nationell plan för en god och nära vård beslutsprocesser som i hela omställningen lyftes fram. Önskan om ytterligare tydlighet i behovet av att förflytta vård mellan dagens vård- nivåer, och behovet av att stundom decentralisera och stundom, till följd av kvalitets- och effektivitetsskäl samla, vård betonades. Flera aktörer såg ett behov att tydligare inbegripa hälso- och sjukvård och omsorg i målbilden. Även gällande färdplanen var flertalet remissinstanser positiva. Här betonade flera att tidplanens 10-årsperspektiv känns realistiskt, men att det är viktigt att poängtera att förändringen har påbörjats och måste framåtskrida i så snabb takt som möjligt. Flera remiss- instanser lyfte frågan om bemanning och kompetensförsörjning som avgörande för genomförandet av färdplanen. Från flera håll lyftes ock- så nödvändigheten av att beslut fattas på rätt nivå i systemet, i samord- nad tidsföljd och av såväl stat som landsting/regioner och kommuner. Några månader efter det första delbetänkandet mottog utred- ningen tilläggsdirektiv i två delar, där en av dessa innebar att utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa olika verksamheter bör se ut. Detta, till- sammans med de synpunkter gällande behovet av att synliggöra kom- munernas roll i såväl målbild som färdplan som redan inkommit, med- för i sig ett behov av att se över dessa i föreliggande delbetänkande. Fördjupad målbild och färdplan Mot bakgrund av ovan redovisade synpunkter i remissvar, utred- ningens tilläggsdirektiv samt vad som i övrigt framkommit i utredningens dialoger med olika aktörer föreslår vi nu en för- djupad och förändrad målbild. Den personcentrerade vården betonas, hälsa och förebyggande arbete lyfts fram, omsorgens roll tydliggörs och samverkan mellan såväl olika huvudmän som olika vårdaktörer inom landsting och kommun betonas. Målbilden får då en ny lydelse. Målet är att patienten får en god, nära och samordnad vård och omsorg, som stärker hälsan. Målet är också att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser. Primärvården är navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan specialistvård på och utanför sjukhusen, med övrig hälso- och sjukvård och med . Nationell plan för en god och nära vård Den personcentrerade vården tydliggörs också i färdplanen, där patientperspektivet flyttar högre upp i bilden, liksom medarbetar- perspektivet. Entiteter som av många lyfts som avgörande för att nå målbilden betonas, såsom bemanning och kompetensförsörjning och utvecklingen av digitalisering kopplat till Vision E-hälsa 2025. Färdplanen kompletteras med milstolpar. Milstolparna är av två ty- per; beslutade eller för beslut. Avsikten med dessa är dels att visa på redan beslutade förändringar och tydliggöra deras ikraftträdande. Dels att markera vikten av att regioner/landsting och kommuner, utifrån sin kontext, måste göra sina egna analyser och härefter fatta vederbörliga beslut som ankommer respektive an- svarsnivå, för att färdplanen ska kunna genomföras och målbilden uppnås. Några av milstolparna representerar också utredningens före- slagna uppföljningspunkter av färdplanen, för att säkra utvecklingen mot den gemensamma målbilden (jfr avsnitt 8.3) Ytterligare fördjupning av målbild och färdplan Utredningens avsikt är att i sitt slutbetänkande fortsatt utveckla så- väl målbilden som färdplanen. På samma sätt som kommer det att ske i dialog och nära samarbete med alla de som utredningen i enlighet med sina direktiv har att samverka med; samtliga berörda aktörer. Dialog kommer även fortsättningsvis föras med utredningens befintliga referensgrupper, liksom med utredningens expertgrupp. Dessutom kommer ytterligare en referensgrupp med representation från huvudmän i form av kommunerna att etableras. Från akutsjukhus till nära vård Målet är att patienten får en god, nära och samordnad vård och omsorg som stärker hälsan. Kompetensförsörjning – Utbildning och fortbildning är också att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan specialistvård på och utanför sjukhusen, med övrig hälso- och sjukvård och med – Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård – Ny beslutsprocess för den Beslut i landsting/regioner och kommuner för att genomföra omställningen Milstolpar, för beslut vård nära och god en för plan Nationell Nationell plan för en god och nära vård 8.1.2Hur hänger vården ihop? I våra dialoger med olika aktörer samt våra referensgrupper har ofta lyfts att den övergripande bilden av hur den svenska hälso- och sjuk- vården samt omsorgen är tänkt att fungera inte är helt tydlig varken för medborgare eller dess medarbetare. Det är svårt att veta hur de olika delarna i systemet är tänkta att hänga ihop, vare sig i systemet som helhet eller i de olika ”subsystem” som regioner och landsting tillsammans med kommunerna utgör. Det kan göra det onö- digt svårt för medborgarna att veta vart man ska vända sig med olika frågor eller problem kopplade till den egna hälsan. Det kan i värsta fall göra att man avstår från att söka vård, eller söker vård i en annan del av systemet än vad som är mest ändamålsenligt för medborgaren. Resultatet kan också bli att man söker på ”fel” plats utifrån vårdens synsätt, när det egentligen handlar om att informationen till med- borgarna inte varit tydlig eller stödet i att hitta rätt i vården brustit. Många uttrycker att man upplever systemet som fragmenti- serat, och saknar den nödvändiga samordningen mellan olika huvud- män, vårdaktörer, eller insatser som man naturligt förväntar sig. Utredningen har i sina dialoger med olika företrädare för vården och omsorgen fått anledning till att återkommande fundera över vil- ken förflyttning det är vi vill åstadkomma ur patienters och brukares perspektiv, och hur den skulle kunna tydliggöras just för patienter, brukare och intresserade medborgare. Det förefaller finnas ett behov av att enkelt och visuellt kunna beskriva ett nuläge och ett önskat läge. Det förefaller också finnas ett behov av att tydliggöra hur hälso- och sjukvården och omsorgen styrs och regleras, för att en nyanse- rad och meningsfull debatt om roller och ansvar i beslutsfattande och resursfördelning ska kunna föras brett och transparant. Över- gripande systemkunskap om ansvarsfördelning, finansieringsprinci- per och vilka grundläggande förutsättningar som finns för olika delar av systemet behöver påminnas om för att debatten om hälso- och sjukvården och omsorgen ska kunna föras på ett konstruktivt sätt. Utredningen har därför tagit fram följande illustrationer. Nationell plan för en god och nära vård Figur 8.2 Hälso- och sjukvården – en gemensam resurs Nationell plan för en god och nära vård på samhällsnivå är en fråga för politisk styrning, och olika länder har valt olika sätt att organisera sin hälso- och sjukvård. har ett system där ansvaret är förde- lat mellan staten samt landsting/regioner och kommuner (huvud- männen). Riksdag, regering och statliga myndigheter sätter ramarna för hälso- och sjukvården men det är huvudmännen på den regionala och lokala nivån som har det huvudsakliga ansvaret för såväl organi- sering som finansiering av den svenska hälso- och sjukvården. Som medborgare har man möjlighet att påverka samtliga dessa tre nivåer genom allmänna val . Då kan man rösta i tre olika val, valet till samt valen till landstings/regionfullmäktige och till kommunfullmäktige där man är folkbokförd. Dessa tre olika förvaltningsnivåer har olika roller och ansvar när det gäller den svenska hälso- och sjukvården, och det är viktigt att ha med sig i för- ståelsen av hur de olika delarna förhåller sig till varandra och när man genom sin röst vill påverka hälso- och sjukvården. Staten har ett övergripande systemansvar och ansvarar för bl.a. normering, tillsyn och utjämningssystem. stiftar lagarna som sätter ramarna för hälso- och sjukvården Därutöver kan reger- ingen och/eller de myndigheter som regeringen bemyndigar utfärda kompletterande mer detaljerade regler på olika områden. Statliga myndigheter har också ansvar för tillsynen, dvs. ansvar att övervaka/ kontrollera att lagar och regler efterlevs. Rent ekonomiskt är statens roll liten. stod staten för av de totala kost- naderna för den svenska hälso- och sjukvården.1 Det huvudsakliga ansvaret för att organisera och finansiera svensk hälso- och sjukvård ligger till övervägande del på de 21 lands- tingen/regionerna, och i vissa delar även de 290 kommunerna, vilka har ansvar för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård (kommunerna har ansvar för hälso- och sjukvård till boende i särskilt boende och – förutom i – för hemsjuk- vård, jfr avsnitt 5.1). Såväl landsting/regioner som kommunerna har rätt att ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter och via landstings- respektive kommunalskatten finansieras merparten av den svenska hälso- och sjukvården. 2016 stod landstingen och landstingsägda 1SCB, Hälsoräkenskaper 2001–2016, 2018. Nationell plan för en god och nära vård bolag för av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna i och kommunerna för 25,3 procent.2