sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — Styrning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning Delbetänkande av utredningen för en mer jämlik vård SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2018 Regeringen beslutade att uppdra till en sär- skild utredare att utreda hur styrningen av hälso- och sjukvården bättre kan främja en jämlik och behovsbaserad vård (dir. 2017:128). Analysen ska omfatta styrsystemen inom hälso- och sjukvården som helhet, landstingens ersättningssystem, vårdvalssystemen, användan- det av inhyrd personal, tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården samt socioekonomiska skillnader i vårdkonsumtion. Utredningen ska komplettera redan genomförda samt pågående utredningar på området. Det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvars- fördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Enligt direktiven ska uppdraget delredovisas och slutredovisas . Docenten förordnades som sär- skild utredare. Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv till ut- redningen (dir. 2018:14) med uppdraget att analysera ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer. Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv till utredningen där tiden för ut- redningens slutredovisning förlängdes till (dir. 2018:40). förordnades följande personer som experter att bistå utredningen: verkställande direktören och ordföranden , Kompetensföretagen, vice ordföranden , , projektdirektören , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, vice förbundsordföran- den , , näringspolitiske experten , Vårdföretagarna, utredaren , In- spektionen för vård och omsorg, handläggaren , Kommuner och Landsting, landstingsdirektören , , ordföranden , , enhetschefen , samt sjukhuschefen , . för- ordnades som sakkunniga i utredningen departementssekreterarna och , . Som huvudsekreterare i utredningen anställdes juristen . Som sekreterare i utredningen an- ställdes statsvetaren . Även konsulten har deltagit i arbetet. Utredningen, som har antagit namnet Styrning för en mer jämlik vård, får härmed överlämna betänkandet Styrning och vårdkonsum- tion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning (SOU 2018:55). Återstående frågor som omfattas av utredningens uppdrag kom- mer att behandlas i utredningens slutbetänkande, som ska lämnas . Utredningens kommentarer till uppdraget ........................... Styrning och jämlik vård är den röda tråden Terminologi och avgränsningar ............................................. Uppdraget och delbetänkandet.............................................. Målen för hälso- och sjukvården.................................. Målet om en vård på lika villkor för hela befolkningen ........ 2.2Målet om att den som har största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården ............................. Övriga mål för hälso- och sjukvården ................................... Styrning av hälso- och sjukvården................................ Ansvaret för hälso- och sjukvården ....................................... Hälso- och sjukvårdens struktur och organisering............... Allmänt om styrning inom hälso- och sjukvården ............... Styrning sker på alla nivåer utifrån olika 3.3.2Den sammantagna styrningen i form Förutsättningarna för styrning inom vården......... Statens styrning av hälso- och sjukvården ............................ Kunskapsstyrning och uppföljning........................ Kontroll och tillsyn................................................. Landstingens styrning av hälso- och sjukvården .................. Landstingens styrning gemensamt......................... 3.5.2Landstingen använder alla styrmedel parallellt – ersättningssystem är en del.................................. 3.6Nulägesbeskrivning av landstingens styrning 3.6.1Uppdragen varierar men har en gemensam Kostnadsansvaret är i hög grad decentraliserat ..... 3.6.3Den dominerande ersättningsmodellen är kapitering som viktas utifrån socioekonomi Uppföljningen går mot ökad dialog....................... 3.7Nulägesbeskrivning av landstingens styrning av den Vårdkonsumtion hos olika grupper ............................... Flera faktorer har ett samband med socioekonomi.............. Det finns ett samband mellan socioekonomi, hälsa och vårdbehov ................................................ 4.1.2Genom bemötande kan vården kompensera för vissa ojämlikheter .............................................. 4.2 Analys av vårdkostnader och vårdbesök ............................... 4.2.1Flera variabler samvarierar med kostnad för vård, sannolikheten att besöka vården och med antal besök....................................................... 4.3 Vårdens tillgänglighet skiljer sig främst geografiskt............. 4.3.1Geografi är en viktig faktor för var vi väljer att lista oss................................................................ Utbud och etablering av vårdcentraler ................... Tillgång till kontinuitet ........................................... Tillgänglighet upplevs olika av olika grupper ...... Konsumtion utifrån vårdnivå ............................................... 1177 Vårdguidens användartjänster...................... Sluten specialiserad vård........................................ Vissa avstår från att söka vård............................... Analys och överväganden.......................................... Skillnader i kontakt med vården .......................................... 5.2.1Är det vårdens fel att vården inte konsumeras Det kommunala självstyret medför begränsningar när det gäller jämlikhet ................. 5.3Utgångspunkter för struktur, styrning och måluppfyllelse inom hälso- och sjukvården ........................ 5.3.1Några aspekter på styrning och jämlik och behovsbaserad vård......................................... 5.3.2Hälso- och sjukvårdens struktur främjar inte en jämlik och behovsbaserad vård ................. 5.3.3Det är svårt att veta om styrsystemen främjar en jämlik och behovsbaserad vård ........................ Landstingens styrning är varierande..................... 5.3.5Att gå mot tillitsbaserad styrning och ökad 6.1Det fortsatta arbetet kommer ske i bred dialog med aktörer i vården............................................................. 6.2Kommentarer kring det fortsatta arbetet enligt Bilaga 4 Beräkningar av vårdkostnader och vårdbesök ............ Regeringen beslutade att utse en särskild ut- redare med uppdrag att lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Regeringen betonade att det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Uppdraget till utredningen omfattar en analys av vilka styrsystem för hälso- och sjukvården som bäst överensstämmer med målsätt- ningarna i hälso- och sjukvårdslagen. Detta innefattar en översyn av LOV samt en analys av möjligheterna att stärka måluppfyllelsen ge- nom förändringar i ersättningssystemen. Utredningen ska följa upp och redovisa om skillnader i vårdutnyttjande varierar mellan patient- grupper med olika socioekonomiska förutsättningar. Utredningen ska vidare lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas samt utreda förutsättningarna att införa viss tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården. Utredningen ska slutligen analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas. De samlade förslagen ska lämnas i ett slutbetänkande senast den I delbetänkandet ligger fokus på vårdkonsumtion, socioekonomi och styrning i vården Enligt direktiven ska uppdraget delredovisas . De delar som ska delredovisas är utgångspunkterna för mer ända- målsenliga styrsystem samt sammanställningen av skillnader i vård- utnyttjande, vilket behandlas i detta delbetänkande. I delbetänkan- det presenteras en tidig analys som kommer att ligga till grund för fortsatt analys i arbetet med slutbetänkandet. Styrning och jämlik vård är den röda tråden Utredningen har identifierat styrning och jämlikhet som den röda tråden som binder ihop de olika deluppdragen i utredningens direktiv. Frågan om vinst och vinstbegränsning I direktiven nämns frågan om vinst i sammanfattningen men inte som en enskild utredningsfråga. Utgångspunkten i utredningens arbete är styrning och ersättning som gagnar invånarna både i deras egenskap av potentiell patient och skattebetalare. Utgångspunkten är också att skapa rimliga förutsättningar för alla utförare inom hälso- och sjukvården, såväl offentliga som privata, att fullgöra sitt uppdrag. I utredningens fortsatta arbete är utformningen av styrning och ersättning inklusive förslag till åtgärder inom området en prio- riterad fråga. Det är i princip inte möjligt att separat behandla frågan om eventuella problem knutna till vinst innan utredningen tagit ett helhetsgrepp kring styrning och ersättningssystem. De gångna årens erfarenheter har tydligt visat på komplexiteten i hälso- och sjukvården som system. Att styra hälso- och sjukvården är en form av balansgång mellan olika inbyggda potentiella målkon- flikter. Styrningen av hälso- och sjukvården har sannolikt blivit än mer komplex i takt med den ökande kunskapsmassan inom medicin, omvårdnad och närliggande områden. Ökad kunskapsmassa öppnar för många positiva möjligheter, men leder också till ökad subspeciali- sering, vilket ökar komplexiteten i systemet. Det leder också till ökad fragmentering med åtföljande ökat behov av koordinering mel- lan vårdens olika delar. Det är en stor utmaning att åstadkomma system med helhetssyn och styrsystem som främjar samverkan, och en ökad måluppfyllelse i form av en mer jämlik, behovsbaserad och effektiv vård. En utgångspunkt för utredningen är att det är på mikronivån, dvs. i mötet med patienten, som ”värdet” av vården uppstår. Det är där man kan säga något om hur väl vi når målen för hälso- och sjukvården – t.ex. en vård på lika villkor och efter behov. Att påverka mötet eller interaktionen mellan patienten och vården förutsätter dock, enligt utredningens synsätt, åtgärder också på andra nivåer – verksamhets-, vårdgivar- och huvudmannanivå, liksom åtgärder på nationell nivå – eftersom förutsättningarna för mikronivån beslutas av eller påverkas av dessa andra nivåer. Det avser bl.a. organisatoriska, ekonomiska, strukturella och rättsliga förutsättningar. Betoningen i våra direktiv ligger på statens och landstingens styrmedel och vi kommer särskilt att ägna oss åt den styrning som staten och landstingen utövar. Men bör understrykas att analysen har avstamp i effekterna på mikronivån. Vårdkonsumtion skiljer sig mellan olika grupper Den avgränsade kartläggning som utredningen har haft i uppdrag att göra i delbetänkandet ger en begränsad bild av jämlikhet i vården. Vård på lika villkor (jämlik vård) är ett brett begrepp som samman- taget omfattar en kedja av förhållanden. Det handlar om behov, efterfrågan, utbud, vårdutnyttjande, insatser, resultat och effekter. Men sett till utredningens uppdrag att sammanställa skillnader i vårdutnyttjande kan konstatera att olika grupper konsumerar vård olika. Skillnader finns inte bara mellan socioekonomiska grupper utan också mellan kön, åldersgrupper och geografiska förutsättningar, däribland skillnad mellan stad och landsbygd. Skillnaderna ser olika ut beroende på vilken vårdnivå vi studerar. Utredningen har identifierar några områden som vi avser att belysa mer i det fortsatta arbetet –Det finns några resultat som indikerar att grupper med svagare socioekonomi i större utsträckning underkonsumerar vård. De avstår i större utsträckning från att delta i screening och från vård- besök och läkemedelsuthämtning av ekonomiska skäl. De konsu- merar också i större utsträckning sluten vård som hade kunnat undvikas, vilket bland annat kan bero på att de inte sökt sig till primärvården i ett tidigare skede. –Analyser av vårdkostnad och besök i några landsting visar att de med svagare socioekonomi besöker vården mer och har högre kostnader för vård, upp till en viss ålder. Vid högre ålder är mön- stret det motsatta där de med starkare socioekonomi har fler besök och högre kostnader för vården. –Befolkningens inställning till väntetider och vårdens tillgänglighet visar på olika mönster beroende på vilken gruppindelning man studerar. Äldre tycker i högre utsträckning att väntetider är rim- liga. Personer med lägre utbildning tycker i högre utsträckning både att de har tillgång till den vård de behöver och att väntetider är rimliga. Båda är grupper som enligt utredningens kostnads- och besöksanalys konsumerar mer vård. uppger de med dåligt egenskattat hälsotillstånd i mindre utsträckning än de med bra egenskattat hälsotillstånd att de har tillgång till den vård de behöver och att väntetider är rimliga. –Konsumtion av vård styrs av många andra faktorer än vården i sig. Men vården, och vårdens organisation och styrning, kan styra delar av konsumtionen genom bemötande, tillgänglighet, kostnader och remittering. Vårdens struktur i stort, med fördelningen på 21 hu- vudmän, bidrar också till att det blir olika. Utredningen avser att fördjupa frågan vilka aspekter av jämlik vård som styrs av eller genom vården. –Vad gäller vårdens tillgänglighet och förutsättningar för att er- bjuda jämlik vård ser vi som särskilt viktigt att belysa skilda förut- sättningar mellan tätbebyggda orter och glesbygd. Många faktorer påverkar måluppfyllelsen Måluppfyllelsen i form av en mer jämlik och behovsbaserad vård påverkas av många faktorer, till exempel förmågan att anpassa vården efter individers olika förutsättningar och behov, medarbetarnas ut- rymme att göra prioriteringar och att arbeta individanpassat samt om struktur, organisation, arbetssätt och kultur skapar och tillvaratar ett sådant utrymme. Utredningen gör bedömningen att måluppfyllelsen inte främjas av hälso- och sjukvårdens nuvarande struktur, med ett sjukhustungt system där både utbudet av primärvård och tillgången till kontinuitet varierar mellan landstingen. Däremot är det svårt att bedöma enskilda styrmedels och det sam- lade styrsystemets betydelse för måluppfyllelse. Till det bidrar den komplexa situationen med många aktörer och en mångfald av styr- signaler på olika nivåer. Statens roll i styrningen är oklar Staten har ofta en oklar roll i styrningen av vården och styr dessutom på olika sätt direkt mot den professionella nivån. Därmed passerar statens styrning ett flertal mellanliggande nivåer, inte minst huvud- männen, vilket är problematiskt ur ett tillitsperspektiv. Landstingens styrning är olikartad När det gäller landstingens styrning konstateras att även om det finns positiva tendenser inom kunskapsstyrningsområdet, agerar lands- tingen ännu bara undantagsvis gemensamt och tar ett gemensamt nationellt ansvar för hälso- och sjukvården. Tvärtom präglas lands- tingens styrning av stark variation i nästan alla delar, till exempel uppdragets innehåll, kostnadsansvarets fördelning samt hur ersätt- ningen riskjusteras. En gemensam nämnare är att fasta ersättningar används i ökad grad i vården, vilket kan vara positivt för målupp- fyllelsen. Utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete med styrsystemen Utredningen avser att i det fortsatta arbetet bland annat analysera –en mer funktionell prioritering av den statliga styrningen –skillnaderna i landstingens styrning, vilka incitament och effekter på prioriteringar som uppstår samt om styrningen bör ensas –hur kunskapen om styrningen av den specialiserade vården kan öka –hur tilliten i styrningen kan öka mellan staten och huvudmännen med en tydligare rollfördelning –en färdväg mot en mer tillitsbaserad styrning. Utredningen kommer i analysen utgå från de avlämnade be- tänkandena från utredningarna Samordnad utveckling för god och nära vård och Tillitsdelegationen. I delbetänkandet presenterar utredningen en första preliminär analys. Denna kommer användas som underlag för fortsatta diskussioner och kommer därmed att breddas och fördjupas i det fortsatta arbetet med slutbetänkandet. I det fortsatta arbetet återstår också för utred- ningen att komma med förslag kring hur vården kan gå mot att bli mer jämlik och behovsbaserad. I arbetet med slutbetänkandet kom- mer vi att vidga det utåtriktade arbetet. Vi avser att i ökad utsträck- ning föra dialog med patientföreträdare, företrädare för vårdens verksamheter på olika nivåer samt med intresseorganisationer och myndigheter. I det fortsatta arbetet kommer vi dessutom att –vidga perspektivet när det gäller jämlik vård, där en central fråga är vilka aspekter av jämlikhet som bör ingå i vår analys, –genomföra en översyn av LOV och vårdvalssystemen, där centrala frågor kommer att avse primärvårdens struktur och funktions- sätt, ett mer jämlikt vårdutbud och nationell likformighet i styr- ningen, balansen mellan kontinuitet och valfrihet samt konkur- rensneutralitet, –analysera ett långsiktigt hållbart system för digitala vårdgivare, där centrala frågor är hur digitala vårdkontakter kan stimulera till innovation och kostnadseffektivitet, hur informationsutbytet fun- gerar och individens integritet säkerställs, vilken terminologi av- seende besök med mera som är lämplig samt hur digitala kontakt- vägar bör ersättas ekonomiskt, –lämna förslag till ett minskat beroende av inhyrd personal i hälso- och sjukvården, där centrala frågor är hur vårdresursernas för- delning över landet kan planeras och styras samt om det behövs ändringar i utbildningssystemet, samt –utreda behovet av och förutsättningarna för att införa viss tillstånds- prövning, där centrala frågeställningar är vilken nytta en tillstånds- prövning skulle kunna tillföra vården samt vilka aspekter som lämpar sig för denna typ av prövning. I detta avsnitt redogör utredningen inledningsvis för uppdraget i enlighet med utredningens direktiv. Därefter presenteras en över- gripande problembild följt av en kommentar till direktiven. Termi- nologi och avgränsningar presenteras, samt hur arbetet har bedrivits. Avslutningsvis lämnas en anvisning om delbetänkandets innehåll. Utredningens direktiv beslutades vid regeringssammanträde (dir. 2017:12, se bilaga 1). Enligt direktiven ska den särskilda utredaren lämna förslag som syftar till att på ett effek- tivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare betonas att det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Utredaren ska göra följande. –Med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning analysera och överväga olika alternativ när det gäller vilka styrsystem för hälso- och sjuk- vården som bäst överensstämmer med målsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen, och med principen om vård efter behov på lika villkor till hela befolkningen. Det innefattar att med denna utgångs- punkt även se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Analys av och överväganden om hur systemen kan förändras och utvecklas ska tas fram efter dialog med professionerna, så att systemet gynnar en utveckling där deras kunskap och erfarenhet tas tillvara. –Utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en be- hovsstyrd vård. –Följa upp och redovisa om skillnader i vårdutnyttjande varierar mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förutsättningar. –Kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd vårdpersonal, i öppenvården såväl som i slutenvården, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas. –Utreda behov och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss tillståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredaren ska exempelvis ana- lysera förutsättningarna med utgångspunkt i den modell som Ägar- prövningsutredningen och föreslår för social- tjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, och verksamhet enligt skol- lagen (2010:800). Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv (dir. 2018:14, se bilaga 2). I enlighet med detta ska utredaren. –Analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdok- torer kan skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård. Uppdraget ska delredovisas . De delar som ska delredovisas är utgångspunkterna för mer ändamålsenliga styr- system samt sammanställningen av skillnader i vårdutnyttjande. Enligt tilläggsdirektiv beslutat vid regeringssammanträdet den ska uppdraget i övrigt slutredovisas (dir. 2018:40, se bilaga 3). Hälso- och sjukvården är en central del av den svenska välfärden och unik på det sättet att den styrs på samtliga våra tre direktvalda politiska nivåer: stat, landsting och kommun. Detta bidrar till den komplexitet som anses känneteckna hälso- och sjukvården som system. Alla berörs av hälso- och sjukvården och det är en fråga som prioritas högt när invånarna ombeds ange de viktigaste välfärds- frågorna. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) ges en samlad pro- blembeskrivning som vunnit brett stöd hos de remissinstanser som yttrat sig över betänkandet. verkar det också finnas bred sam- syn om vilka utmaningar svensk hälso- och sjukvård står inför och att utmaningarna behöver hanteras i närtid. Föreliggande utredning ansluter sig till denna övergripande analys. I Effektiv vård nämns särskilt följande utmaningar. har en sjukhustung struktur i hälso- och sjukvården där primärvården inte har förutsättningar att klara uppdraget som första linjens vård. Resurser som skulle behöva verka ”utanför sjukhusens väggar” är knutna till sjukhusen. Primärvården har en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård, kom- munernas hemsjukvård och socialtjänst. Dessutom är möjligheterna till informationsöverföring ibland begränsade p.g.a. hinder i lagstift- ning eller bristande kompatibilitet mellan olika informationssystem. Resultatet av detta är ett på många olika sätt fragmenterat system för vård och omsorg där informationsutbyte, samordning och konti- nuitet kring individens vård och omsorg brister. Styrningen av vården är fragmenterad med en rad olika aktörer, med bitvis oklar rollfördelning och bristande samordning och sam- verkan dem emellan. Splittringen gör det svårt för såväl patienter som vårdens medarbetare att agera ändamålsenligt i systemet. De senare upplever ibland att styrningen skär direkt in i mötet med patienten och kommer i vägen för medicinska prioriteringar. Styr- ning kan också bidra till att skapa en tung administrativ börda för vårdens medarbetare. En ytterligare orsak till det är att verksam- hetsstöden i form av informationssystem och kunskapsstöd är otill- räckliga och inte ändamålsenliga. De starka inte sällan professionsbundna organisationskulturerna i hälso- och sjukvården kan ibland underblåsa gränser mellan orga- nisationer, professioner och hierarkier och motverka styrning och utveckling i verksamheterna. Organisationer och arbetssätt utgår ofta från en standardiserad logik kopplat till ett visst sjukdomstillstånd eller diagnos och som inte alltid anpassas till patientens behov. Hälso- och sjukvården är