sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — det i primärvården ska tillhandahållas de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara för primärvårdens grund- uppdrag. De erforderliga kompetenserna kan finnas inom ramen för ett eller flera vårdval inom landsting/regioners vårdvalssystem. En ut- maning för dagens primärvård är tillgängligheten. Vi tydliggör i förslag att primärvården ska svara för sådan brådskande hälso- och sjukvård som ligger inom primärvårdens uppdrag. Primärvården ska organiseras så att tillgängligheten gällande de insatser som omfattas av uppdraget är mycket god. I förslaget synliggörs också primärvårdens uppdrag att samordna och koordinera patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård. För en god och hållbar hälso- och sjukvård är utbildning och forskning av avgörande betydelse. Vi förslår därför att det förtydligas att det ska bedrivas forskning i primärvården. Vår bedömning är också att landstingen bör ställa krav på att utförare i primärvården ska bidra vid genomförande av utbildning såväl på grundnivå som avancerad nivå. En nyckel till framtidens hälso- och sjukvård är förebyggande insatser. Vårt förslag är att det av primärvårdens grunduppdrag ska framgå att primärvården ska tillhandahålla förebyggande insatser ut- ifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov. I primärvården ska också tillhandahållas rehabiliterande åtgärder. Utredningen ser behov av att tydliggöra särställningen hos det av vårdval i primärvården som utgår från generalistkompe- hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktsköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med lands- tinget som huvudman. Det bör benämnas Vårdval primärvård. Lands- tinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grund- uppdrag ska fullgöras. Utifrån utredningens många dialoger runt om i landet presenteras också ett antal goda exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården, ämnade som inspiration för hur man som huvudman kan organisera primärvård. Utredningen bedömer att frågan om betydelsen av väl fungerande hållbara relationer i svensk hälso- och sjukvård varit underskattad. Kontinuitet i relationen mellan patienten och vårdens medarbetare samt mellan olika professioner och olika vårdkontakter är central för såväl vårdens kvalitet och patientens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården. Utredningen belyser att det inte finns någon motsättning mellan funk- tionerna fast vårdkontakt och fast läkarkontakt i primärvården. Utredningen föreslår ett förtydligande av patientens möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten valt. Utredningen ser det som avgörande för det fortsatta förtroendet i befolkningen för primär- vårdens insatser att verksamheten bedrivs med minst lika höga kvali- tetskrav som . Ett så brett uppdrag som primärvården har ställer särskilda krav på kompetens hos de som verkar där. Utredningen före- slår därför att det ska införas krav på att fast läkarkontakt i primär- vården ska vara specialist i allmänmedicin, specialist i geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin eller ha annan likvärdig kompetens eller vara läkare under specialiseringstjänstgöring i allmänmedicin. En hög patientsäkerhet förutsätter en god arbetsmiljö. Det är därför av betydelse att säkerställa att den som är fast läkarkontakt i primärvården har möjlighet att utföra uppdraget på ett säkert sätt. Utredningen föreslår därför att ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård. Utredningen bedömer också att det finns ett behov av att se över möjligheten att begränsa antal listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem. Det finns även behov av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur en patient kan välja att byta ut- förare av Vårdval primärvård. Detta bör ske inom ramen för den på- gående utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård”, som bl.a. har i uppdrag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem. För att säkra den tillgång på specialister i allmänmedicin som be- hövs för att tillgodose målet om en fast läkarkontakt i primärvården till hela befolkningen föreslås att staten ska stimulera adekvat tillgång till allmänläkare i primärvården genom finansiering av 1250 specialiseringstjänster i allmänmedicin –2027. Utredningen bedömer att det kan finnas anledning att se över om förutsättningarna för en mer professionsneutral reglering finns på förordningsnivå i vissa fall. Kommuner bör se över i vilken utsträck- ning kompetenskrav vid utfärdande av intyg i lokala tillämpnings- föreskrifter kan göras mer professionsneutrala. Utredningen bedömer också att verksamhetschefer inom vården bör säkerställa att det finns tydliga riktlinjer om intygshantering. Regeringen bör ge berörda myndigheter i uppdrag att se över om deras krav på intyg är ändamålsenliga samt att de vidtar nödvändiga åtgärder för att underlätta vårdens hantering av intyg. Kommunerna bör se över sitt behov av intyg från vården. Slutligen bedömer utredningen att landsting och kommun bör samordna sin intygshantering i syfte att skapa en god och jämlik in- tygshantering i hela landet. Utredningen föreslår att en journalanteckning ska signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder. Regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer – lämpligen – bör likt få med- dela föreskrift om när signering inte behövs. Utredningen bedömer att signeringskravet som helhet inte orsakar någon onödig administrativ börda, men att vårdgivare bör besluta om när signering inte behövs i enlighet med föreskrifter. Det ingår i verksamhetschefens ansvar att säkerställa att det finns tydliga rutiner för signering, anpassade efter den egna verksamheten. bör i sina föreskrifter och vägledning tydligare skilja på signering av journalanteckningar och verifiering av vidtagna åtgärder. Utredningen föreslår att samtliga föreslagna lagändringar ska träda i kraft . Utredningen vill uppmärksamma att även om detta delbetänkande i mycket fokuserar på utformningen av en primärvårdsreform är ut- redningens hela uppdrag mer omfattande än primärvården. Det åter- speglas delvis i detta delbetänkande, och understryks särskilt i de delar som behandlar den fortsatta vägen framåt och de frågeställningar som kommer att hanteras i utredningens slutbetänkande. Omfattningen på utredningens uppdrag är en särskild utmaning, i det att alla frågeområden inte är möjliga att beskriva vid samma tillfälle. Därför kommer ofrånkomligen vissa aktörer och intressen- ter att känna att deras fråga eller område inte är tillräckligt belyst i detta delbetänkande. Utredningen har full förståelse för det. Det be- tyder på inget sätt att de frågor som utredningen avser återkomma till i slutbetänkandet är av mindre betydelse. Ett urval av dessa fråge- områden är samverkan mellan kommun och landsting, mer om hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet, forskning, utveckling och utbildning (FoUU) samt ytterligare omfördelning av resurser, inte minst i förhållande till utredningens uppdrag att analysera ända- målsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård. Samtliga dessa har förstås mycket stor betydelse för det framtida systemets utformning. Dessa områden hanteras i utredningens arbete parallellt med arbetet med föreliggande delbetänkande vad gäller insamling av material, analyser och i pågående dialog med alla de olika aktörer ut- redningen löpande träffar. Utredningen kommer också fortsatt följa utvecklingen inom några särskilt för utredningens uppdrag intressanta processer och projekt, såsom den fortsatta utvecklingen av den högspecialiserade vården, utvecklingen av den prehospitala vården, olika aktörers upp- drag och initiativ gällande bemanning och kompetensförsörjning gällande vårdens olika professioner, arbetet med Vision e-Hälsa 2025, det intensiva och pågående arbetet med omställningen till nära vård hos landets alla huvudmän och det fortsatta arbetet med avgiftsfri primärvård i . Framtidens hälso- och sjukvård ligger sannolikt i möjligheten till väl fungerande samverkan mellan olika inblandade aktörer. Framgångs- faktorer synes vara arbete i nätverk, mer än i traditionella linje- strukturer. Arbete i partnerskap med de vården är till för, mer än i hierarkiskt utformade system. En förändring till en personcentrerad vård. En god och jämlik hälso- och sjukvård, grundad i den av riks- dagen beslutade etiska plattformen för prioriteringar. Vi återknyter till resonemang i utredningens första delbetänkande om tillitens betydelse. Det är i våra dialoger fortsatt tydligt att svensk hälso- och sjukvård till dels präglas av en brist på tillit mellan olika aktörer och organisatoriska nivåer, och att det riskerar att påverka ett förändringsarbete negativt. Vår förhoppning är att den dialog som utredningen fått vara en del av att initiera och driva, tillsammans med andra pågående initiativ såsom Tillitsdelegationens arbete, gemen- samma projekt mellan landstingen, den ökade samverkan mellan regioner/landsting och kommuner i olika landsdelar, ska bidra till ett mer förtroendefullt klimat mellan olika aktörer. Glädjande nog urskiljer utredningen en i vissa delar större sam- stämmighet än i utredningens initiala skede. Att stärka primärvår- den, och skälen till varför det måste göras, lyfts av alltfler aktörer. Behovet av en ökad kontinuitet och betydelsen av väl fungerande relationer för en god och säker vård betonas av allt fler. Förståelsen för att det inte finns något motsatsförhållande mellan personcen- trerad vård och strukturerade kunskapsbaserade arbetssätt, att det ena tvärtom är en förutsättning för det andra synes öka. Förståelsen för att vården och omsorgens medarbetare måste involveras i förändringsarbetet för att något ska hända på riktigt lyfts oftare . Insikten om behovet av att använda alla vårdens och om- sorgens kompetenser på ett klokt sätt med hjälp av interprofes- sionellt lärande och arbetssätt, och förståelsen för behovet av träning i dessa arbetssätt verkar få spridning. Utredningen ser förtroendefulla dialoger, med utrymme för dyna- miska åsiktsutbyten, och uthållighet på alla nivåer i systemet som en nödvändighet för en konstruktiv utveckling av den svenska hälso- och sjukvården. En utveckling till en personcentrerad god och nära vård, en högkvalitativ och kostnadseffektiv vård och omsorg och också en vård och omsorg som har förutsättningar att vara en attraktiv arbets- givare nu och . Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksam- het där öppen vård ges utan av- gränsning när det gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabiliter- ing som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medi- cinska eller särskilda tekniska re- surser eller annan särskild kom- petens.25 1.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 2 kap. 6 §, 6 kap. 1–2 § och 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse dels att det ska införas två nya paragrafer 7 kap. 3 a § och 3 b § av Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksam- het där öppen vård ges utan av- gränsning när det gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabiliter- ing som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. primärvårdens grunduppdrag, och4. bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt. Regeringen får meddela föreskrifter om 1.att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting, 2. hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför gränser eller av att har varit i krig eller krigsfara, och 3. bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 1.behörighet för anställning och tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården, 2.skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning, 3. hälso- och sjukvården i 3. de bestämmelser om patient- fredstid om det ur ett nationellt ansvar för fast läkarkontakt i perspektiv finns behov av kata- primärvården som behövs för att strofmedicinska insatser, och garantera en god och säker vård, 4. hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av kata- strofmedicinska insatser, och behövs till skydd för enskilda. primärvården så att alla som om- primärvården så att alla som om- fattas av ansvar för fattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja hälso- och sjukvård kan välja ut- utförare av hälso- och sjukvårds- förare av hälso- och sjukvårds- tjänster samt få tillgång till och tjänster samt hos den valda ut- välja en fast läkarkontakt (vård- föraren i Vårdval primärvård få tillgång till och välja en fast begränsa den enskildes val till ett (vårdvalssystem). den enskildes val till ett visst geografiskt område inom lands- ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare be- handlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. När beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas. Regeringen får meddela före- skrifter om vilken kompetens och erfarenhet en fast läkarkontakt in- om primärvården ska ha. ska organisera Vårdval primärvård så att ut- förare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras. ska rapportera in uppgifter från utförare i primär- vård till en nationell databas. Regeringen, eller den myndig- het som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om lands- tingets rapporteringsskyldighet. Denna lag träder i kraft . 5. möjligheten att hos För- säkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska sam- arbetsområdet (EES) eller i Schweiz.29 1.2Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § och 6 kap. 3 § patientlagen (2014:821) ska ha följande lydelse. Patienten ska även få information om 1. möjligheten att kontakt samt vårdgivare och ut- och utförare av offentligt finan- sierad hälso- och sjukvård, 2. möjligheten att få tillgång medicinsk bedömning och en fast till och välja en fast läkarkontakt hos den valda utföraren i Vårdval 3 vårdgarantin, och 3. möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en 4. vårdgarantin, och om vård i ett annat land inom Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Denna lag träder i kraft . 1.3Förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355) Härigenom föreskrivs att 3 kap. 10 § patientdatalagen (2008:355) ska ha följande lydelse. En journalanteckning ska, om det inte finns något synnerligt hin- der, signeras av den som ansvarar för uppgiften. Denna lag träder i kraft . 1.4Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att dels det ska införas ett nytt kapitel, 3 a kap. med rubrik, av följande lydelse, dels det ska införas två nya rubriker före nya 3 a kap. 1 § och före 3 a kap. 4 § av följande lydelse. 3 a kap. Primärvård Landstingen och kommunerna ska inom ramen för sitt hälso- och sjukvårdsansvar säkerställa att primärvården särskilt 1. tillhandahåller kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som av kvalitets eller effektivitets- skäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialist- kompetens, 2. svarar för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens, 3. ger sakkunnig information, rådgivning och stöd utifrån indi- viduella behov, förutsättningar och preferenser till patienter som själv eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder, 5.samordnar patientens kon- takter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primär- vården är involverad i patientens vård, 6.tillhandahåller förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov, förutsättningar och prefe- renser, 7.tillhandahåller rehabiliterande åtgärder utifrån patientens indivi- duella behov, förutsättningar och preferenser, och 8.har en mycket god tillgäng- lighet. Landstingens rapporterings- skyldighet enligt 7 kap. 3 b § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska fullgöras genom att landstingen lämnar uppgifter om kontakttyp, yrkeskategori och i förekommande fall om diagnos och åtgärdskoder till den nationella väntetidsdata- bas som förs av Kommu- ner och Landsting. får meddela ytterligare föreskrifter om lands- tingens rapporteringsskyldighet en- ligt 7 kap. 3 b § hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30). Den som har specialistkompe- tens i allmänmedicin, geriatrik, barn- och ungdomsmedicin eller annan likvärdig kompetens, eller som fullgör specialisttjänstgöring i allmänmedicin får vara fast läkar- kontakt. får meddela de bestämmelser om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård. Denna förordning träder i kraft . 2Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 2.1Utredningens uppdrag och arbete beslutade regeringen att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primär- vården (se bilaga 1 för utredningens direktiv, 2017:24). Målsättningen är att förverkliga denna strukturreform av hälso- och sjukvården. För att möta framtidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjukvården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, som handlar om att organisera vården utifrån befolkningen och patien- ternas behov. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver re- formeras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och komplexi- tet i sjukdomstillstånd. Hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och tillgängligheten samt främja effektivitet och jämlikhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och förväntningar. Särskilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förut- sättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen. Primärvården är också den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov. En förstärkning av primärvården är därför nödvändig. För att säker- ställa både uthållighet och bibehållen kvalitet och effektivitet i vården Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter bör dock en överföring av resurser till primärvården ske gradvis och med en tydlig långsiktig målbild. Mot denna bakgrund har utredaren i uppdrag att göra en bred analys av de förslag som den nationella samordnaren för effektivt resurs- utnyttjande i hälso- och sjukvården lämnade i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). Direktiven lyfter särskilt fram att följande för- slag ska beaktas: –förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organi- sering –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården –ett tydligare akutuppdrag för primärvården –en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. överlämnade vår utredning sitt första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). I det betänkandet presenterade vi förslag på nya styrande principer för hälso- och sjukvården som utgick från närheten till patienten och tydliggjorde att öppen vård ska vara förstahandsvalet. Baserat på dessa styrande principer presenterade vi också en gemensam målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården och en färdplan för den samordnade omställningen till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Färdplanen har sin utgångs- punkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia och tar sikte på målbilden. Den omfattar såväl utredningens tid fram till slutbetänk- ande som de fortsatta tidsintervallen 2019–2022 och 2022– 2027, eftersom det finns förändringar som kommer att behöva genom- föras såväl på kortare som på . I det första delbetänkandet föreslog vi även att landstingens skyl- dighet att erbjuda vårdgaranti inom primärvården skulle ändras, så att den enskilde inom garanteras en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa. Syftet är att använda så mycket som möjligt av den kompetens Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter som finns inom primärvården för att på bästa sätt möta patienternas behov. Med syfte att förtydliga möjligheten till andra kontaktformer än den fysiska samt betona det kvalitativa innehållet i mötet före- slogs en garanti om en medicinsk bedömning ersätta dagens garanti om besök. Dessa förslag låg till grund för regeringens proposition 2017/18:83 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en för- stärkt vårdgaranti, vilken förväntas fatta beslut om . De föreslagna lagändringarna föreslås träda i kraft . fick utredningen ett tilläggsdirektiv i två delar, vilka ska redovisas i slutbetänkandet. Den första delen är att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få. Den andra delen tar sikte på en förbättrad samverkan mellan huvudmännen. Denna del innebär att utredningen ska ”utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under- lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut.” I direktiven framhålls också att vår utredning i denna del särskilt för- väntas beakta införandet av den nya lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 2.1.2Betänkandets struktur: en läsanvisning I detta delbetänkande lämnar utredningen förslag på en fördjupad målbild och färdplan för hela omstruktureringen av den svenska hälso- och sjukvården. En nationell plan där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten. Såväl i analys som förslag fokuserar detta delbetänkande på primär- vården och hur den kan stärkas. Det innehåller såväl författnings- förslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården. De senare ämnade som inspiration för huvudmännen. Tillsammans utgör utredningens förslag i föreliggande betänkande grunden för en primärvårdsreform. Utredningens förslag, bedömningar och exempel på framgångs- faktorer presenteras i kapitel 8–11. Dessa kan med fördel läsas till- sammans med kapitel 1 som innehåller själva författningsförslagen