sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Annars riskerar arbetet med förbättringar att stanna där förbättringarna gjorts och inte tas tillvara i övriga verksamheter. 2.Personalen behöver bli delaktig i högre utsträckning anger hög personalomsättning som särskilt skäl till att ställa större krav på systematiskt patientsäkerhetsarbete fram- för allt riskförebyggande arbete och arbete med egenkontroll, för att säkerställa att patienterna får god säker vård. 236Varför händer det igen? Om patientsäkerhet i primärvården, 2017. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Tillsynen har visat att personalen inom hälso- sjukvården upp- lever en känsla av att peka ut eller pekas ut vilket hämmar rap- porteringsbenägenheten. Tidsbrist nämns som ett skäl till att det brister i förbättringsarbetet något som tolkar som att ledningen i verksamheten inte lyckats att förmedla syftet med arbetet. Vid stor personalbrist och hög personalomsättning konstaterar att ett välfungerande systematiskt förbätt- ringsarbete är en förutsättning för att skapa en säker vård. 4.IVO anser att vårdgivarna behöver ökad kunskap och kompetens i patientsäkerhetsarbete, analysmetodik och förbättringskunskap Förbättringskunskap är en egen kompetens som innebär kun- skap och färdigheter i att arbeta med system, förstå variation, förändringspsykologi och pedagogik. Enligt IVO:s uppfattning utgör kunskap om patientsäkerhet, kompetens i analysmetodik och professionell kunskap grunden för ett välfungerande syste- matiskt förbättringsarbete. 5.Patienternas erfarenheter behöver tas tillvara För att få en helhetssyn över verksamheten är det enligt nödvändigt ta tillvara på såväl personalens som patienternas er- farenheter. IVO:s konklusion utifrån tillsyn av primärvården är att de flesta vårdgivare (som är inkluderad i aktuell tillsyn) behöver ut- veckla samtliga delar i det systematiska förbättringsarbetet. Framför allt måste arbetet ske mer planerat och systematiskt och det behövs en tydligare koppling mellan vårdgivarnas ledningssystem och det systematiska förbättringsarbetet samt att det integreras i den dagliga verksamheten. Detta är sammantaget enligt en förutsättning för att patienter inte ska behöva drabbas av skador som hade kunnat undvikas. De områden som lyfte upp som särskilt angelägna att utveckla var följande. –Avvikelser utreds – men åtgärder följs inte upp Vårdgivarna följer bland annat inte upp vilken effekt vidtagna åtgärder medfört och får därmed inte något svar på om åt- gärderna resulterat i en säkrare vård. Det finns också en under- rapportering av risker i flera verksamheter vilket medför att analyser inte blir fullständiga och att möjligheten att lära av brister går därmed förlorad. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning –Egenkontroll sker när uppgifter efterfrågas har uppmärksammat att vårdgivarna endast utför egen- kontroll som svar på efterfrågan av uppgifter från en extern aktör exempelvis . anser att utöver detta förekommer egenkontroll bland vårdgivarna i mycket begränsad omfattning. –Riskanalys kan behövas även vid mindre förändringar Riskanalyser görs vid större förändringar. Vid mindre för- ändringar och vid ändrade arbetssätt är ovanligt bland vård- givarna att risker fortlöpande analyseras. har i tidigare tillsynsärenden uppmärksammat allvarliga brister i förhållande till patienters säkerhet på akutvårdsmottagningar, för- kortad akutmottagningen. Mot denna bakgrund valdes ett antal akutvårdsmottagningar ut för granskning av patientsäkerheten för de svårast sjuka patienterna där en läkare fattat beslut om att patien- ten ska läggas in på sjukhuset och patienten vårdas på akutmottag- ningen i väntan på plats på vårdavdelning. Syftet med tillsynen var att granska hur vården och omsorgen säkerställs i övergången mellan akutmottagning och sluten vård på akutsjukhusen. I det följande re- dogörs för två tillsynsärenden avseende dels akutmottagningen på i , dels akutmottagningen på i . Vid det oanmälda tillsynsbesöket intervjuades lä- kare, chefer, sjuksköterskor och undersköterskor. Det framkom då att patienter som ska läggas in på sjukhuset vårdas på akut- mottagningen för att det saknas vårdplatser på sjukhuset. Det är inte ovanligt att vistelsen på akutmottagningen uppgår till innan patienten får en vårdplats. uppmärksammade föl- jande vid sitt tillsynsbesök. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning •Patienter var i avvaktan på vårdplats på sjukhuset placerade i korridorer utan larmanordning. Vid inspektionen bedömde att det generellt inte fanns någon lugn plats på akutmottagningen. De allvarligast sjuka patienterna som behövde övervakas placerades så att personalen kunde se dem från ”disken”. Enligt personalens utsagor behöver korridors- placerade patienter och deras anhöriga ropa på hjälp vid behov. Vid av lokalerna förekom många korridors- placerade patienter som saknade säng och larmanordning. Brit- sarna utgjorde även ett hinder för att passera förbi i korridoren med olika medicintekniska produkter som EKG och rullstolar med mera. Sammantaget gjorde bedömningen att patien- ternas behov av en lugn och trygg miljö inte kan mötas i en korridor på en akutmottagning. •Behovet av mat, dryck, läkemedel och omvårdnad var inte till- godosett i tillräcklig omfattning. Att tillgodose patienternas behov av omvårdnad, mat, dryck och läkemedelshantering beskrivs i intervjuerna med sjukvårdsper- sonalen som resurskrävande. Läkemedel som patienten, i vanliga fall tar kontinuerligt, kan inte alltid administreras på grund av att de inte ingår i akutmottagningens sortiment. Vid intervjuerna beskrev personalen läkemedelsortimentet som begränsat och att hämta läkemedel via olika slutenvårdsavdelningar är tidskrävande. Patienter som legat kvar får frukost men möjligheten till mat i övrigt är begränsad. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning yttrande över IVO:s tillsynspro- tokoll237 från den oanmälda inspektionen . Grundorsaken till långa vistelsetider på akutmottagningen efter inlägg- ningsbeslutet är brist på disponibla vårdplatser inom sjukhuset vilket till stor del är orsakat av bemanningssvårigheter. Vårdplatsbristen inom andra delar av sjukhuset har även medfört att patienter vistas på akutvårdsmottagningarna vilket begränsar möjligheterna för dessa av- delningar att ta in nya patienter. (Yttrande från vårdgivaren). I yttrandet till framgår dock inte varför bemanningssvårigheter uppstått och inte heller vilka åtgärder som har vidtagits och utvärde- ring av dessa åtgärder. Av IVO:s första beslut som svar på de brister som uppmärksammades vid tillsynen fram- går att vårdgivaren ska inkomma med redo- görelse för de åtgärder som vidtagits utifrån de upptäckta bristerna. Utifrån vårdgivarens redogörelse av hur bristerna åtgärdats gör ytterligare två tillsynsbesök på akutmottagningen () och avslutades ärendet utan ytterligare åtgärder. Motiveringen till beslutet är att samman- taget bedömer att vårdgivaren lever upp till sin skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). konstaterar också i sitt beslut att vårdgivaren uppfyller sin skyl- dighet att bedriva egenkontroll och ett systematiskt patientsäkerhets- arbete i enlighet med 5 kap. i föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. försattes akutmottagningen vid uni- versitetssjukhus i stabsläge. Anledningen till stabsläget var att sjuk- huset vid tillfället hade en beläggning på samt att ett antal patienter med inläggningsbeslut fått tillbringa natten på akut- mottagningen. I praktiken innebär stabsläget att sjukhuset öppnar 237Enligt punkterna ovan. Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning upp fler vårdplatser än normalt, och i samråd med HR-avdelningen ser över olika lösningar som lön, arbetstid och extrapersonal.238 skriver följande i ett pressmed- delande239 som publicerades . Besöksantalet till akutmot- tagningarna varierar över veckan och när besökstoppar sammanfaller med luckor i bemanningen blir trycket extra högt på de medarbetare som är i tjänst. Statistiken visar att besöken minskar totalt sett på akutmottagningarna men brist på vårdplatser på grund av svårigheter att bemanna, tillsammans med svårigheter att skriva ut patienter till den geriatriska vården har gjort att trycket ändå blivit högt. Den ge- riatriska vården har i sin tur patienter som väntar på att tas omhand av den kommunala vården. Stabsläge innebär att nyckelfunktioner i verksamheterna följer händelseutvecklingen och vid behov kan fatta snabba beslut. Vid det oanmälda tillsynsbesöket observerades lokaler och intervjuer med hälso- och sjukvårdspersonalen hölls. Vid intervjuerna framkom att patienternas behov av en god och säker vård inte kan upprätthållas optimalt på akutmottagningen. Patienter placeras i korridorer utan larmanordning i väntan på vårdplats, i vissa fall längre än . bedömer att patienternas behov av en trygg miljö inte kan tillgodoses. bedömer även att behovet av mat, dryck, läkemedel och omvårdnad inte kan tillgodoses fullstän- digt. bedömer att vårdgivaren inte lever upp till sin skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. anser vidare att det systematiska patientsäkerhetsarbetet enligt 5 kap. i föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, kan förbättras. 238Läkartidningen 2018;115:E4FH. 239Stockholms läns landsting Nyhet – hälsa och vård, publicerad . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning I sitt beslut skriver att: •Många patienter ligger i korridoren eller bås i väntan på vård- plats. I korridoren finns ingen larmanordning, patienter och anhö- riga får ropa på hjälp vid behov. korridorer är trånga och framkomligheten är begränsad. Det finns generellt inte någon lugn plats på akutmottagningen utan patienter pla- ceras beroende på medicinisktillstånd och behov av lugn och ro. Sammantaget bedömer att patienternas behov av en trygg miljö inte kan tillgodoses på akutmottagningen. •IVO bedömer att behov av mat, dryck, läkemedel och omvård- nad inte kan tillgodoses fullständigt. Flera i personalen som intervjuade framförde en känsla av otillräcklighet eftersom det är svårt att hinna med omvårdna- den av patienterna på akutmottagningen. Matsortimentet är begränsat och det går i princip bara att erbjuda smörgås och näringsdrycker. Akutmottagningen har främst sådana läkemedel som behövs i en akut situation. Läkemedel som patienten i vanliga fall tar kontinuerligt, kan inte alltid administreras på grund av de inte ingår i akutmottagningens sortiment. Det förekommer att vissa ordinerade mediciner uteblir trots per- sonalens försök att införskaffa de läkemedel som behövs. Av vårdgivarens yttrande över IVO:s kritik framgår att den största orsaken till att patienter med inläggningsbeslut får vänta på vårdplats är brist på öppna bemannade vårdplatser. Vid tillfället hade Söder- sjukhuset cirka sjuttio stängda vårdplatser, vilket utgör cirka tio pro- cent av sjukhusets samtliga vårdplatser. Orsaken till detta är fram- för allt brist på sjuksköterskor. beslutade att vårdgivaren ska in- komma med redogörelser för vilka åtgärder som har vidtagits . Efter att redogörelse av vidtagna åtgärder genomförde en ytterligare inspektion på akutmottag- ningen . har ännu inte fattat något beslut i ärendet.240 240Den sista handlingen i ärendet är diarieförd . Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning försattes i stabsläge. anger i ett pressmeddelande att orsaken till stabsläget var extrem belastning på akutmottagningen dygnen innan, vårdplat- serna räckte inte till. Sjukhuset kunde inte bemanna så många vård- platser som behövdes och många patienter väntade också på plats i den geriatriska vården. Väntan på vårdplats var längre än vanligt med resultatet att många patienter som behövde vidare vård först var tvungen att vänta på akutens observationsenhet och i korridorer. Patientlagen (2014:821) syftar till att stärka och tydliggöra patien- tens ställning inom hälso- och sjukvårdsverksamheten genom att bland annat främja patientens integritet och delaktighet och säker- ställa att patienten får del av den information som är av vikt för honom eller henne utifrån exempelvis hälsotillstånd, behandlingsalter- nativ, risker och komplikationer och förväntat vård- och behand- lingsförlopp samt eftervård. Lagen understryker även att hälso- och sjukvården ska vara lättillgänglig för patienten. Se även avsnitt 4.5.8–4.5.10 om vårdgivarens ansvar för kompetens- försörjningen och krav på ledningssystem. föreskrifter (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete föreskrifter om ledningssystem är bindande regler och de allmänna råden innehåller rekommendationer om hur en för- fattning kan eller bör tillämpas. Enligt 3 kap. 1 och 2 §§ framgår att vårdgivaren ansvarar för att det ska finnas ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Led- ningssystemet ska omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamheten ska med stöd av ledningssystemet planera, Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning leda, kontrollera, följa upp, utvärdera samt förbättra verksamheten. Vårdgivaren ska även enligt 3 kap. 3 § ange, hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten, är fördelade i verksamheten. Av 4 kap. 4 § framgår vidare att vårdgivaren ska anpassa ledningssystemet till verksam- hetens inriktning och omfattning. Enligt 5 kap. 2 § ska vårdgivaren utöva egenkontroll som ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Till bestämmelsen hör även ett antal allmänna råd som bland annat anger att egenkontrollen kan innefatta undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet. föreskrifter (2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården I numera upphävda föreskrifter (SOSFS 2005:5) preciserades att vårdgivaren skulle utarbeta ledningssystem för kva- litet och patientsäkerhet innehållandes rutiner för personalens kom- petens och kompetensutveckling. I 4 kap. 3 § ställdes det krav på vårdgivaren säkerställa att ledningssystemet skulle innehålla följande beträffande personalens kompetens och kompetensutveckling: •Rutiner som tillgodoser att personalen har den kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgiften, •rutiner som anger personalens ansvar och befogenheter, och •planer för personalens kompetensutveckling utifrån verksamhet- ens behov. Krav på att ledningssystemet ska innehålla rutiner för personalens kompetens och kompetensutveckling saknas i nu gällande föreskrif- ter (SOSFS 2011:9). Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning Av som utgår från myndighetens före- skrifter (2011:9) framgår ett allmänt hållet resonemang om behovet av att planera för personalförsörjning och kompetensutveckling. syfte är att ge stöd till vårdgivaren och är en rekommen- dation som inte har någon juridiskt bindande verkan. 241Socialstyrelsens handbok (SOSFS 2011:9) för tillämpning och allmänna råd om lednings- system för kvalitetsarbete. 5Villkor och förutsättningar för högre utbildning I detta kapitel redogörs för bestämmelser, villkor och förutsätt- ningar som gäller för den högre utbildningen. Kapitlet syftar till att ge en inramning till det sammanhang som högskolan utgör för de frågor om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar som ingår i utredningens uppdrag. 5.1Utbildning på grundnivå, avancerad nivå och forskarnivå 5.1.1Inledande fakta om högskolesektorn Högskolesektorn är den största statliga verksamheten i med drygt 75 000 anställda och över 400 000 studenter på heltid eller deltid. Verksamheten vid universitet och högskolor uppgick till , vilket innebär att högskolesektorn stod för av bruttonationalprodukten (BNP). Staten finansie- rar merparten av högskolans verksamhet, , men betydande resurser kommer även från olika offentliga och privata organisationer, som framför allt finansierar forskning och utbildning på forskarnivå vid universitet och högskolor. Den totala kostanden för högskolesektorn uppgick till 80,1 miljarder och inklu- derar även statens kostnader för studiemedel samt för de centrala myndigheterna som arbetar med högskolefrågor.1 Verksamhets- området universitet och högskolor omfattar utbildning och forsk- ning vid statliga universitet och högskolor som omfattas av 1Universitet och högskolor, Årsrapport , () (2018:5). Villkor och förutsättningar för högre utbildning och forskning – nulägesbeskrivning högskolelagen (1992:1434) och högskoleförordningen (1993:100) samt utbildning och forskning vid enskilda utbildningsanordnare som har tillstånd att utfärda examina enligt lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda examina2. Det finns 15 statliga universitet och 16 statliga högskolor samt 13 enskilda utbildnings- anordnare3. Med högskolor och lärosäten avses i detta betänkande universitet och högskolor med statlig huvudman som omfattas av högskole- lagen och enskilda utbildningsanordnare som har tillstånd att utfärda examina enligt lagen om tillstånd att utfärda examina. 5.1.2Svensk högre utbildning i europeisk kontext Inom ramen för medlemskap i den Europeiska unionen om- fattas av bestämmelser inom fördraget om Europeiska unio- nens funktionsrätt (FEUF). Enligt fördraget är ett av unionens mål att avskaffa hindren för fri rörlighet för personer och tjänster mellan medlemsstaterna. För medlemsstaternas medborgare innebär detta bland annat rätt att utöva ett yrke, som egenföretagare eller som an- ställd, i en annan medlemsstat än den där de har skaffat sig sina yrkeskvalifikationer. I ovan nämnda fördrag föreskrivs att direktiv ska utfärdas som syftar till ömsesidigt erkännande av examens-, utbildnings- och andra behörighetsbevis.4 Yrkeskvalifikationsdirektivet (2005/36/EG) är det direktiv som syftar till ömsesidigt erkännande av examens-, utbildnings- och andra behörighetsbevis. Det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet (2013/55/EU) förtydligar medlemsstaternas ansvar i vissa delar bland annat avseende medlemsstaternas ansvar att säkerställa att bland annat sjuksköterskor kan fortbilda sig inom sitt yrke. Direktivet (2005/36/EG) utgår från harmoniserade minikrav för utbildning (sek- torsyrken), en generell ordning för erkännande av utbildningsbevis och automatiskt erkännande av yrkeserfarenhet. 2Examina som får utfärdas av Försvarshögskolan och regleras i särskilda förordningar. 3Högskoleförordningen (1993:100), bilaga 1. Förteckning över universitet och högskolor. Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande, s. 175. SOU 2018:77 Villkor och förutsättningar för högre utbildning och forskning – nulägesbeskrivning Detta gäller bland annat barnmorskor och sjuksköterskor inom allmän hälso- och sjukvård. För dessa yrken gäller automatiskt er- kännande, det vill säga den som har ett examensbevis eller behörig- hetsbevis som utfärdats av en medlemsstat ska ges möjlighet att ut- öva sitt yrke i alla medlemsstater, på samma villkor som gäller för dem som förvärvat sina yrkeskvalifikationer i den mottagande med- lemsstaten. Några krav på ytterligare utbildning får inte ställas i den mottagande medlemsstaten. Medlemsstaterna är skyldiga att endast ge tillträde och rätt att utöva verksamhet inom dessa yrken till yrkes- utövare som innehar något av de bevis på formella kvalifikationer som anges i bilaga till direktivet. För övriga reglerade yrken till exempel specialistsjuksköterskor och röntgensjuksköterskor, tillämpas direktivets generella ordning. Den generella ordningen baseras på principen om ömsesidigt erkän- nande, men hindrar inte den mottagande medlemsstaten från att kräva kompensationsåtgärder om det föreligger väsentliga skillnader mellan den utbildning som den sökande förvärvat och den som krävs i den mottagande medlemsstaten. Genom beslut med anledning av propositionen Ny värld –ny högskola (prop. 2004/05:162)5 infördes den utbildnings- och examensstruktur som gäller . Examensreformen 2007 genom- fördes mot bakgrund av deltagande i den så kallade Bologna- processen. undertecknade företrädare för 29 europeiska länder (samtliga dåvarande EU-länder och ett stort antal andra euro- peiska länder) Bolognadeklarationen. Deklarationen är inte ett folk- rättsligt bindande dokument. Bolognaprocessen syftade till att främja rörlighet, anställnings- barhet och konkurrenskraft som utbildningskontinent. Målsättningen i deklarationen var att länderna gemen- samt skulle ha skapat ett europeiskt område för högre utbildning (Higher Education Area). För att nå målen i den så kallade Bolognadeklarationen strävade de deltagande länderna efter att skapa jämförbara strukturer för 2004/05:162 Ny värld – ny högskola (bet. 2005/06:UbU3, rskr. 2005/06:160 och bet. 2005/06:UbU15, rskr. 2015/06:214). Villkor och förutsättningar för högre utbildning och forskning – nulägesbeskrivning Den högre utbildningen indelas till följd av detta i i tre nivåer: grundnivå, avancerad nivå och forskarnivå där utbildning på respektive nivå ska förutsätta och bygga på utbildning på tidigare nivåer. Det har även införts en nationell referensram för examina som bygger på den europeiska övergripande referensram för examina. Ett av de viktigaste syftena med en nationell referensram för examina är att ge blivande studenter, studenter, arbetsgivare nationellt och utomlands samt utländska utbildningsanordnare information om de examina som erbjuds inom utbildningssystemet.6 5.1.3Bestämmelser om den högre utbildningen Staten ska som huvudman anordna högskolor för utbildning som vilar på vetenskaplig eller konstnärlig grund samt på beprövad erfa- renhet och för forskning och konstnärlig forskning samt utveck- lingsarbete. I uppgifterna ingår också att samverka med det omgi- vande samhället och informera om sin verksamhet samt verka för att forskningsresultat tillkomna vid högskolan kommer till nytta. Verk- samheten ska bedrivas så att det finns ett nära samband mellan forsk- ning och utbildning.7 I 1 kap. högskolelagen anges att utbildning på grundnivå ska utveckla studenternas förmåga att göra självständiga och kritiska bedömningar, förmåga att självständigt urskilja, formulera och lösa problem, och beredskap att möta förändringar i arbetslivet. Inom det område som utbildningen avser ska studenterna, utöver kunskaper och färdigheter, utveckla förmåga att söka och värdera kunskap på vetenskaplig nivå, följa kunskapsutvecklingen, och utbyta kunskaper även med personer utan specialkunskaper inom området. För utbild- ning på avancerad nivå gäller att utbildningen väsentligen ska bygga på de kunskaper som studenterna får inom utbildning på grundnivå eller motsvarande kunskaper. Utbildningen ska även innebära för- djupning av kunskaper, färdigheter och förmågor i förhållande till utbildning på grundnivå och ska, utöver vad som gäller för utbild- ning på grundnivå, ytterligare utveckla studenternas förmåga att självständigt integrera och använda kunskaper, utveckla studenternas 6Ibid., s. 36 ff. 71 kap. 2 och 3 §§ högskolelagen (1992:1434). SOU 2018:77 Villkor och förutsättningar för högre utbildning och forskning – nulägesbeskrivning förmåga att hantera komplexa företeelser, frågeställningar och situa- tioner, och utveckla studenternas förutsättningar för yrkesverksam- het som ställer stora krav på självständighet eller för forsknings- och utvecklingsarbete. För utbildning på forskarnivå gäller att utbild- ningen ska väsentligen bygga på de kunskaper som studenterna får inom utbildning på grundnivå och avancerad nivå eller motsvarande kunskaper.