sou · H6B348 · 2018-06-14 00:00:00 — Statlig granskning som bidrar till verksamhetsutveckling i vård, skola och omsorg SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2018 Regeringen beslutade att tillsätta en delegation med uppdrag att analysera och föreslå hur styrningen av välfärdstjänster i offentlig sektor, kommuner och landsting, kan utvecklas (Dir. 2016:51). Syftet är att styrningen i större omfattning ska ta tillvara medarbetares kompetens och erfarenhet, för att därigenom skapa större nytta för medborgare och företag. En del av uppdraget har varit att utreda den statliga tillsynen, vilket delegationen har valt att redovisa separat i form av detta delbetänkande. Ett annat deluppdrag har varit att kartlägga och analysera olika ersättningsmodellers styrande effekter, vilket avrapporterades (SOU 2017:56). Delegationen har tagit namnet Tillitsdelegationen. (docent i nationalekonomi) förordnades den 16juni 2016 som ordförande för delegationen. Som ledamöter i delegationen förordnades , generaldirektör vid för vård och omsorg () samt , tredje vice ordförande vid kommuner och landsting (SKL). förordnades som experter att bistå utredningen , enheten för folkhälsa och sjukvård, , , enheten för familj och sociala tjänster, , ersattes av , , kommunenheten, , , enheten för statlig förvaltning, (avslutade sitt uppdrag utan ersättare), , skolenheten, , , gymnasie- och vuxenutbildningsenheten, , , enheten för innovation, forskning och kapitalförsörjning, , , enheten för styrning och uppföljning av näringsliv och villkor, , , kommuner och landsting (SKL), , , , Inspektionen för vård och omsorg (), , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , , , , , Verket för innovationssystem (), , , , , , och , . Som sekreterare för deluppdraget som rör den statliga tillsynen anställdes statsvetaren . Som vetenskaplig rådgivare för denna del av uppdraget har Tillitsdelegationen anlitat , docent och universitetslektor i statskunskap, universitet.1 Tillitsdelegationen överlämnar härmed delbetänkandet En lärande tillsyn – statlig granskning som bidrar till verksamhetsutveckling i vård, skola och omsorg till regeringen. 1Övriga anställningar i sekretariatet samt vetenskapliga rådgivare, forskningssamarbeten och representanter i en referensgrupp framgår av Tillitsdelegationens huvudbetänkande Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn. Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800)................ 1.2Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)................................................................................ Uppdrag och genomförande .................................................. Avgränsningar och begrepp.................................................... Utmärkande för statlig tillsyn ................................................ Skillnader mellan vård och omsorg respektive skola ............ Mot en starkare och tydligare tillsyn ..................................... Tillsynens utveckling – vården och omsorgen ...................... Tillsynens utveckling – skolan ............................................... Styrande, störande eller stödjande? påverkar de granskade verksamheterna ........................ Forskning om granskning ...................................................... Forskning om tillsynens effekter .......................................... Hur tillsynen upplevs ............................................................. 4.4Att byta perspektiv – förutsättningar för Nya sätt att granska – lärdomar från Skolinspektionens regelbundna kvalitetsgranskning ........... IVO:s dialogbaserade tillsyn.................................................. – insyn i ......................... – utvecklingsbesök i förskolan.......................... Samverkan mellan och ................... Vägen mot en lärande tillsyn ....................................... Inriktning för ökat lärande .................................................... En mer kvalitativ granskning främjar 6.1.2Granskning ur ett bredare brukarperspektiv Dialog och samskapande främjar utveckling ......... Kontextkänslighet främjar utveckling ................... 6.1.5Inspektörernas kompetens och bemötande har Ökad samverkan bör ske utifrån behov................. 6.2En situations- och verksamhetsanpassad tillsyn kan bidra mer till utveckling ......................................................... 6.3 Viktiga avvägningar och begränsningar............................... 6.4Behovet av en mer nyanserad syn på implementering 6.5Mer samverkan med andra aktörer behövs för ökat Förslag för en lärande tillsyn..................................... 7.1Förtydliga att tillsynen ska vara situations- och 7.2Skollagens bestämmelse om tvingande vite i vissa situationer tas bort................................................................ 7.3Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsyn främst ska inriktas på vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort ............................................ Kostnader och samhällsekonomiska konsekvenser ............ Konsekvenser vid regelgivning............................................. Förslaget till lag om ändring i skollagen (2010:800)........... 9.2Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659).............................................................................. I har tillsynen av vård, skola och omsorg reformerats för att bli starkare, tydligare och mer effektiv. Tillsynen har t.ex. renodlats i nya myndigheter och förstärkts med mer resurser och utökade sanktionsmöjligheter. Utvecklingen svarar mot det ökade behovet av efterhandskontroll som reformer såsom decentralisering och mål- och resultatstyrning medfört. Man kan sammanfatta det som att tillsynens kontrollerande syfte i och med utvecklingen har stärkts på bekostnad av dess utvecklande funktion. I forskningen har utvecklingen mot mer granskning och kontroll generellt, där tillsyn utgör en del, problematiserats . Det har handlat om att granskning ger olika snedvridande effekter och att den signalerar misstro mot medarbetarna och verksamheterna som är föremål för granskning. I direktiven till Tillitsdelegationen lyfter regeringen att den statliga tillsynen i vissa fall kan ha utformats så att utvecklingen av verksamhet hindras. Mot bakgrund av det vill regeringen utveckla tillsynen så att denna om möjligt bidrar mer till utveckling. Delegationen har därför bl.a. haft i uppdrag att analysera hur den statliga tillsynen påverkar verksamhetsutveckling, samt utreda och om möjligt föreslå hur tillsynen kan bidra mer till verksamhetsutveckling. Ambitionen att utforma en tillsyn som bidrar mer till verksamhetsutveckling följer den utveckling som sker i . I de europeiska nätverk som finns kring tillsyn av vård och omsorg respektive skola diskuteras bl.a. en förändrad inriktning från följsamhet gentemot regler till hur tillsynen kan bidra till förbättring i granskade verksamheter. I flera länder har tillsynen skiftat från att utgå från regelverket till att utgå från kvalitetsdimensioner. När det gäller metoder har dessa utvecklats från främst dokumentgranskning till att inkludera observation av t.ex. undervisningen. perspektiv märks också. I flera länder används numera tidigare patienter och brukare som experter vid inspektioner och i planeringen av tillsynen. Nuvarande patienter, elever och brukare intervjuas också under inspektionerna. I pågår en liknande utveckling av IVO:s och Skolinspektionens tillsyn. Tillsynen påverkar granskade verksamheter väldigt olika Delegationen kan konstatera att den statliga tillsynen av vård, skola och omsorg, så som den är utformad , tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter. T.ex. bidrar den till eftertanke och till reflektioner kring arbetssätt, vilket sporrar i utvecklingsarbetet. Vidare sätter tillsynen press på verksamheterna att genomföra förändringar. Tillsynen sätter också normer som har effekter bortom de specifika verksamheter som är föremål för tillsyn. kan vi konstatera att den även skapar vissa oönskade effekter och ibland kan förstärka en kultur som inte är gynnsam för patienter, elever och brukare. Det handlar t.ex. om att tillsynen kan ha en styrande effekt mot formalia och enskilda krav i regelverket på bekostnad av ett helhetsperspektiv. Den forskning som finns på området visar på stora variationer i hur tillsynen påverkar de som granskas – inspektionerna faller helt enkelt olika ut. Vad tillsynsmyndigheterna väljer att granska har givetvis betydelse, men hur det sker tycks vara en minst lika viktig faktor. Inspektörernas bakgrund, kompetens och bemötande har t.ex. stor betydelse för utfallet, liksom hur relationen mellan granskare och granskad utvecklas. Här utgör den granskades tillit till granskaren en viktig aspekt. En tillsyn som främjar tillit till granskaren har bättre förutsättningar att bidra till verksamhetsutveckling. Vidare har egenskaper hos den verksamhet som granskas stor betydelse för utfallet. Chefernas och personalens inställning till tillsynen och kapacitet att ta emot tillsynens resultat utgör exempel på sådana faktorer. Inriktning för en lärande tillsyn Tillitsdelegationen menar att den statliga tillsynen kan bidra mer till lärande än genom att förstärka vissa av de inslag som främjar utveckling. Tillsyn och granskning som omfattar kvalitativa aspekter och som utgår från ett brukarperspektiv har bättre förutsättningar att bidra till utveckling jämfört med ett snävare, juridiskt perspektiv. Ökad dialog och samskapande med granskade verksamheter är viktiga metoder som främjar utveckling, bl.a. genom att skapa tillit mellan granskaren och den som granskas. Att granskaren visar förståelse för verksamhetens förutsättningar och sammanhang är också viktigt ur detta perspektiv. En mer kvalitativ granskning ur ett bredare brukarperspektiv främjar utveckling En slutsats som delegationen drar är att tillsyn och granskning behöver vara tillräckligt kvalitativ och bred för att fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Det utgör med andra ord ett sätt att säkerställa relevansen i granskningen och blir särskilt viktigt vid granskning av verksamheter som består av insatser till människor. Ett alltför snävt juridiskt fokus i tillsynen kan i stället hämma utveckling och lärande i verksamheterna, genom att förskjuta verksamheternas fokus från patienter, elever och brukare till enskilda krav i regelverket. Tillsynen riskerar då att tränga undan det utvecklingsarbete som redan pågår och som ofta tar sin utgångspunkt i just patienterna, eleverna och brukarna. Med en kvalitativ granskning avses inte en definitiv bedömning av vårdens, skolans och omsorgens kvalitet utifrån detaljerade bedömningskriterier. Tillitsdelegationen menar snarare att granskningen behöver fånga även svårmätbara aspekter där dessa är viktiga utifrån verksamhetens syfte och lagstiftarens intentioner. Här kan i stället mindre detaljerade bedömningskriterier behövas och ett större utrymme för inspektörerna att använda sitt professionella omdöme för att göra mer sammanvägda bedömningar. Tillsynen behöver t.ex. vara utformad så att den uppfattar om en verksamhet präglas av en kultur som inte främjar god kvalitet. En tillsyn som framför allt fokuserar på en snävare kontroll av regelefterlevnad i form av dokumentgranskning har inte goda förutsättningar för det. Att granska på ett mer kvalitativt sätt är dock även relevant vid granskning av regelefterlevnad. Exempelvis bör tillsyn av kravet på genomförandeplaner i eller likabehandlingsplaner i skolan inte begränsas till dokumentgranskning, utan inspektörerna behöver även bilda sig en uppfattning om hur det som granskas fungerar i praktiken. Det kan t.ex. ske genom observation och genom att prata med brukarna eller eleverna vid inspektionen. Intentionen med kravet på genomförandeplaner är att insatserna ska planeras tillsammans med brukarna, vilket förväntas öka sannolikheten för att insatserna ska möta brukarnas behov. Det är med andra ord först här som värdet av planerna uppstår. En mer kvalitativ granskning är alltså viktig inte bara för att undvika en hämmande effekt på utveckling utan också för att tillsynens kontrollerande funktion ska fungera som en verklig kontroll. Dialog och samskapande främjar utveckling Den spänning som finns mellan kontroll och utveckling försvårar tillsynens möjlighet att fungera lärande. I de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen följt har en hämmande effekt på utveckling visat sig vara den maktasymmetri som finns mellan granskaren och den som blir granskad. De forskare som följt en kommuns initiativ till kollegial granskning av förskolan menar att upplevelsen av granskningen verkar ha mindre med besökens utformning att göra, och mer med den maktrelation och hierarki som råder. I vår tolkning förefaller det därmed som att känslan av att vara granskad och kontrollerad har att göra med upplevelsen av att vara underordnad; det är själva faktumet att det finns en maktrelation mellan olika organisatoriska nivåer – och inte utformningen av utvecklingsbesöken – som förklarar att upplevelsen av att vara kontrollerad kan dröja sig kvar, trots aktiva försök att organisera bort de kontrollerande inslagen. (Altermark & , 2018, s. 318) Denna maktrelation blir särskilt framträdande i den statliga tillsynen där granskaren har sanktionsmöjligheter att tillgå. Detta faktum utgör en begränsning för tillsynens möjlighet att bidra till utveckling i enskilda verksamheter. Ett sätt för tillsynen att överbrygga den maktobalans som har en hämmande effekt på utveckling och lärande är att öka inslagen av muntlig dialog på bekostnad av skriftlig och att förskjuta tyngdpunkten något från bedömningen och beslutet till övriga delar av tillsynsprocessen. Ökad dialog kan t.ex. ske inför en tillsyn, under en inspektion och vid återföring till den tillsynade och till en bredare krets. Tillsynsmyndigheterna kan även införa inslag av samskapande med granskade verksamheter, t.ex. genom att inkludera de granskades egna analys av utvecklingsbehov i den inledande risk- och behovsanalysen. En särskilt viktig faktor som framträder i de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen följt är kontextkänslighet från granskarens sida. Med kontextkänslighet avses framför allt att när bedömningar görs ha en förståelse för verksamhetens förutsättningar och sammanhang. Att i granskningen ta viss sådan hänsyn utgör även ett sätt att överbrygga den asymmetri eller maktobalans som följer med granskningens kontrollerande funktion. Inspektörernas kompetens har i empirin visat sig ha stor betydelse inte minst för deras förmåga att vara kontextkänsliga. I empirin framhävs vikten av att de inspektörer som kommer på besök har kompetens från liknande verksamhet, vilket antas öka deras kontextkänslighet jämfört med inspektörer med juridisk bakgrund. Det betyder inte att tillsynsmyndigheterna endast bör rekrytera professionskompetens, men väl att denna är viktig vid själva verksamhetsbesöken. Även inspektörernas bemötande och kommunikativa förmåga är viktiga aspekter i mötet med verksamheterna och i återföringen av tillsynens resultat. En mer situations- och verksamhetsanpassad tillsyn Det faktum att tillsynen enligt forskningen påverkar verksamheterna väldigt olika betyder att tillsynen, för att skapa större nytta, behöver anpassas till situation och verksamhet. Det sker i någon mån i och med att myndigheterna behöver prioritera utifrån risk och behov, men sker mer sällan när det gäller inriktning och metoder. Delegationen menar att tillsynen behöver utvecklas för att bli mer situations- och verksamhetsanpassad. Detta för att kunna bidra mer till utveckling där det finns potential för det, men fortfarande fungera kontrollerande där det finns allvarliga brister. En mer situations- och verksamhetsanpassas tillsyn innebär en större variation både i vad som granskas och hur. Ett sätt är att låta regionala riskanalyser få större genomslag i myndigheternas prioriteringar jämfört med IVO:s och Skolinspektionens nuvarande tillsyn. Ett annat sätt är att i tillsynen undersöka orsakerna till olika brister mer och låta dessa påverka vilka metoder som används och vilka åtgärder som vidtas i ett visst fall. Ytterligare ett exempel är att låta verksamhetstillsyn varvas med tillsyn som tar sin utgångspunkt i så kallade systemfel. Med det avses exempelvis grupper av brukare som ofta hamnar mellan stolarna och orsaker såsom bristande samverkan mellan kommuner och landsting. Dessa frågor kan t.ex. fångas upp via anmälningsärenden och ligga till grund för en tillsyn som har potential att bidra till utveckling inte bara i en enskild verksamhet utan i flera. Att använda inslag av samskapande med de granskade verksamheterna utgör ytterligare ett sätt. Att i tillsynen använda sig av fler metoder och angreppssätt är ett sätt att hantera variationen hos verksamheterna.1 Ur ett systemperspektiv och utifrån förbättringskunskap handlar det om att hantera variationen i input – att bemöta olika verksamheter olika – för att minska variationen i utfall. Utfall kan t.ex. åsyfta god kvalitet i verksamheterna eller ett välfungerande utvecklingsarbete. Samverkan för ökat lärande Förutom en tillsyn som bidrar mer till utveckling uttrycker regeringen i Tillitsdelegationens direktiv önskemål om en mer samordnad tillsyn mellan olika tillsynsmyndigheter. Syftet är att inte belasta granskade verksamheter mer än nödvändigt, att inte ställa motstridiga krav på verksamheter och att arbeta effektivt, dvs. dra nytta av varandras kunskap. En av de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen följt rör samverkan mellan tillsynsmyndigheter med närliggande uppdrag – i detta fall och . Utifrån försöksverksamheten är det svårt att dra några generella slutsatser 1Variationen hos verksamheterna illustreras med hjälp av figurer i avsnitt 6.2. om när ökad samverkan är ett effektivt medel för att minska de problem som regeringen lyfter. Forskaren som följt försöket konstaterar att ökad samverkan kan vara ändamålsenlig där det finns ett gemensamt och tydligt syfte med denna. Samverkan är dock inte ett självändamål och bör ställas mot andra sätt att avhjälpa de problem som ska lösas (, 2018). Samverkan är vidare viktig mellan tillsynsmyndigheter och andra aktörer i samma system. Tillsynsmyndigheter, normerande och stödjande myndigheter samt regeringen behöver samverka för att kunna åstadkomma ett kontinuerligt lärande och en dynamisk utveckling inom en sektor. Tillsynens iakttagelser ingår t.ex. i den återkoppling som behöver ske till övriga aktörer i systemet för att kunna utveckla styrningen. Dessa viktiga länkar kan stärkas på både vårdens och omsorgens respektive skolans områden. Realistiska förväntningar på tillsyn som styrmedel Tillsynens dubbla syften, som består av såväl en kontrollerande som en utvecklande funktion, innebär i någon mån en avvägning mellan olika mål. Med en starkare betoning på tillsynens utvecklande funktion främjas t.ex. träffsäkerhet och relevans i viss utsträckning på bekostnad av tydlighet. Mer kvalitativa bedömningar och en större betoning på muntlig kommunikation, såsom föreslås, kan uppfattas som mindre tydligt. Vikten av oberoende sätter vidare gränser för hur stödjande tillsynen kan fungera. Målkonflikterna kan i någon mån mildras med en mer situations- och verksamhetsanpassad tillsyn där olika värden ges olika vikt beroende på om det exempelvis är en mer eller mindre välfungerande verksamhet som granskas. Tillsynens möjlighet att säkerställa såväl kontroll som utveckling bör dock inte överdrivas. Som styrmedel betraktat så innebär tillsyn och granskning en form av indirekt styrning som oavsett utformning har sina begränsningar. Delegationen efterlyser här en mer nyanserad syn på implementering ur ett tillsynsperspektiv. Nuvarande avsaknad av situationsanpassning utgår ifrån tanken om en tydlig och hierarkisk styrkedja, dvs. en viss syn på hur styrning och implementering fungerar. gick så långt som att hävda att tillsyn utgör en ”implementeringsgaranti” till medborgaren (2002:14, s. 26). Programteorin eller förändringsteorin är här att kontroll åtföljt av krav på rättelse vid brister, samt vid behov sanktioner, säkerställer att implementeringen av lagstiftningen genomförs. Det senare innebär i Tillitsdelegationens mening en orealistisk syn på vad man med hjälp av granskning generellt kan åstadkomma. Förslag för en lärande tillsyn Tillitsdelegationen föreslår baserat på de slutsatser som sammanfattats ovan att regeringen: •förtydligar tillsynens inriktning inom vård, skola och omsorg i en skrivelse till för att tillsynen ska bli mer situations- och verksamhetsanpassad. Vi bedömer att ett förtydligande från regeringens sida är tillräckligt och ser inte behov av att t.ex. ändra definitionerna av tillsyn i de sektorslagstiftningar som styr hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Däremot lämnar vi även förslag på två lagändringar avseende bestämmelser som vi bedömer är oförenliga med den inriktning på tillsynen som föreslås. Regeringen ska lämna förslag på att: •den tvingande bestämmelsen om vitesföreläggande i 26 kap. 27 §, andra stycket skollagen (2010:800) tas bort så att Skolinspektionen får i stället för ska förelägga med vite vid allvarliga brister •patientsäkerhetslagens (2010:659) bestämmelse om att tillsynen främst ska inriktas på granskning av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete (7 kap. 3 §, andra stycket) tas bort. 1.1Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800) Härigenom föreskrivs i fråga om skollagen (2010:800) att 26 kap. 27 § ska ha följande lydelse. Ett föreläggande enligt detta Ett föreläggande enligt detta kapitel får förenas med vite. kapitel får förenas med vite. förena ett föreläggande som avses i 10 § med vite om föreläggandet avser en eller flera brister som arna för eleverna att nå målen för utbildningen, om det inte av särskilda skäl är obehövligt. Om det finns anledning att Om det finns anledning att anta att en person som är föremål anta att en person som är föremål för ett föreläggande har begått en för ett föreläggande har begått en gärning som kan föranleda straff gärning som kan föranleda straff eller en straffliknande sanktion, eller en straffliknande sanktion, får han eller hon inte föreläggas får han eller hon inte föreläggas vid vite att medverka i en utred- vid vite att medverka i en utred- ning som har samband med den ning som har samband med den Lag (2014:903). Lag (2014:903). 1Ändringen innebär att andra stycket tas bort. Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att den verksamhet och den personal som avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.Föreläggande enligt 20 och24 §§ och förbud enligt 26–28 §§ får användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter. 1.2Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) Härigenom föreskrivs ifråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) att 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse. Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att den verksamhet och den personal som avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. Föreläggande enligt 20 och 24 §§ och förbud enligt 26–28 §§ får användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter.