sou · H6B338 · 2018-06-15 00:00:00 — Varje aktör arbetar för sig och saknar komplett in- formation om den enskilde personens behov, hälsotillstånd och tidigare behandlingar. Vård- och omsorgsstrukturen beskrivs ofta som fragmenterad, där stuprörstänkande i styrning och arbetssätt skapar ineffektivitet och bristfälligt resursutnyttjande. En fragmenterad vård- och om- sorgsstruktur kan också öka risken för såväl misstag från vård- och omsorgsaktörer som en känsla av otrygghet hos äldre personer. Att utveckla långsiktigt hållbara system har blivit en allt viktigare fråga för att möta de växande behoven. Genom såväl forskning som vittnesmål från aktörer inifrån vår- den har vi ovanstående problembild rätt så klar för oss. Men det saknas i stor utsträckning modeller som stödjer verksamheter i att Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... vara motståndskraftiga och kunna hantera förändringar. Det är faktiskt märkligt att vi ägnar så mycket tid till att konstatera pro- blembilden, utan att också fundera på vad som fungerar för vem. Att förstå det som gör verksamheter hållbara och tillitsbaserade torde vara centralt. Och eftersom chefer och ledare i vård och om- sorg har ett ansvar för utformning och genomförande av verksam- heten behöver de mer kunskap om de processer som leder till en mer långsiktigt hållbar organisering. Det är utifrån denna utgångs- punkt som vi vill anlägga ett fokus på resiliens. Resiliens definieras i vår studie som den inneboende egenskapen hos ett system att kunna anpassa sin funktion före, under eller efter förändringar och störningar. Detta görs för att långsiktigt kunna utföra sitt uppdrag under både förväntade och oväntade förutsätt- ningar (Hollnagel et al., 2006; Sutcliffe and Vogus, 2003). Just den långsiktiga, livskraftiga förmågan att kunna hantera olika former av störningar och påfrestningar i uppdraget är centralt i resiliensbe- greppet. Kortsiktigt kan organisationer ofta klara en högre stress, men när alltmer arbete sker på marginalen, nära gränserna för vad organisationen mäktar med, så tar tunnelseende vid och förmågan att lösa uppdraget minskar avsevärt (, 2006). Vår presenta- tion av resiliensbegreppet är med nödvändighet selektiv och vi gör inga anspråk på att ge en heltäckande bild. Snarare är det så att de delar vi har valt att lyfta är de som vi ser är av särskild vikt i ana- lyserna av vård- och omsorgstjänster. Det som gör resiliensbegreppet intressant i föreliggande arbete är att flera aspekter tydligt kan kopplas till tillit. En organisations förmåga till resiliens är inbäddad i de kompetenser som de profes- sionella här har liksom rutiner och organisatoriska modeller som möjliggör en adaptiv förmåga (, 2011). Organisatio- nens kapacitet att långsiktigt och hållbart lösa sina uppdrag utvecklas genom systematisk och strategisk ledning. Särskilt betonas i resiliens- litteraturen vikten av att skapa kompetenser bland de anställda, som gör det möjligt att reagera på ett anpassat sätt när de erfar varia- tioner, avvikelser, misstag och olyckor som inträffar (Lengnick- m.fl. 2011). Precis som när tillitsbegreppet används i relation till organisationsstudier lyfts delegering, kunskap och samverkan fram som viktiga komponenter. I nedanstående avsnitt lyfter vi fram några centrala aspekter av resiliensbegreppet. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Systemperspektivet är en central del i resiliensteorin (Hollnagel et al., 2006). Det handlar om ett systems, eller en organisations, adaptiva förmåga i relation till variationer i efterfrågan och behov. Förmågan att anpassa systemet till variationer inom det befintliga systemet görs genom s.k. standardsvar, vilket betyder att man vet hur problemet ska hanteras. Detta brukar ibland beskrivas som att systemet ”studsar tillbaka” och behåller sin ursprungliga form (, 2011). Ett exempel kan vara en demensvård som har förmågan att på ett relativt oproblematiskt sätt hantera skilda förväntade behov hos äldre i hemmet eller på särskilda boenden, oavsett om systemet stressas genom en hög efterfrågan eller inte. När väl avvikelser och fel uppstår – till exempel missad kommunika- tion mellan olika vårdgivare – så finns strategier för att hantera detta. Ytterligare en förmåga som framhålls i denna litteratur är förmågan att hantera avvikelser som faller utanför vad som är känt . Genom denna process utvecklas nya förmågor som i fram- tiden innebär att de byggs in i normalförfarandet, i standardsvaret. En resilient organisation har styrka att upptäcka när den dagliga verksamheten är utsatt för händelser som skapar hög stress och när den befinner sig vid gränsen för sin kapacitet. Genom att lära från dessa händelser kan organisationen också anpassa sig och återgå till ett tryggare och säkrare funktionssätt. Men vad är det som behövs för att en organisation ska vara resilient? Hollnagel (2010) lyfter fram fyra egenskaper som är centrala: •Förmågan att respondera. En resilient organisation måste kunna svara på avvikelser, såväl återkommande som nyintroducerade källor till variation. Ofta avses de negativa avvikelserna fram, men förmågan gäller även att fånga in det positiva. •Förmågan att ha överblick. En resilient organisation följer upp verksamheten för att fånga för systemet relevanta variationer, det vill säga den som mest stör flödena och skapar problem. När faktorer som bidrar till variationen identifierats kan de åtgärdas och verksamheten kan anpassas. Denna analys behöver med nöd- vändighet genomföras av de som utför arbetet, eftersom de har bäst förutsättningar att identifiera de relevanta problemen. För- utom uppföljning av den egna verksamheten är omvärldsbevak- ningen också central. Frågor som kan adresseras är t.ex. vad sker i verksamhetens närhet som potentiellt kan påverka det som görs? Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Vilken ny forskningsbaserad- och policybaserad kunskap kan bidra till utveckling? •Förmågan att förutsäga. En resilient organisation förväntas ha förmågan att kunna identifiera och förutsäga problem och möj- ligheter som ligger , även det som ligger bortom det uppdrag man har . Detta kan till exempel ske genom att ställa frågor om möjliga framtida händelser, förändrade förutsättningar, eller förändringar som kommer att påverka verksamhetens för- måga att fungera. •Förmåga att lära. I en resilient organisation ses lärande som en integrerad del av arbetet. Det skapas utrymme för att lära från erfarenheter. Utifrån ett resiliensperspektiv behöver lärande ses som något som ständigt pågår och som pekar mot en utveckling i arbetet. Lärandet är på så sätt inbyggt i arbetet och inte i första hand något som förvärvas genom traditionell utbildning. Resiliens innebär att verksamheten behandlas utifrån ett helhets- perspektiv där systemets verkliga komplexitet beaktas i genomföran- det och utvecklingen av verksamheten. Här sätts särskilt fokus på hur flödet i verksamhetens processer ska hanteras i sin helhet, inte utifrån enskilda enheter/avdelningar. När systemets processer står i fokus ska styrningen gå ut på att få till ett så störningsfritt, mot- ståndskraftigt flöde som möjligt. Detta för att öka värdeskapandet i verksamhetens aktiviteter. Ledarskapets främsta uppgift blir då att undanröja aspekter i systemet som hindrar jämna och störningsfria flöden (, 2013). Medarbetarna spelar därigenom en stor roll för att skapa och vidmakthålla resiliens i organisationen. (2014) argumenterar för att medarbetarskapet är en ”potentiellt viktig social resurs som genererar organisatorisk resiliens” (s. 110). Genom att sätta fokus på att utveckla medarbetarnas kompetens och förmåga att lösa uppgifter i en tillåtande miljö skapas förutsättningar för en motståndskraftig och robust verksamhet. Vad är det som skapar den tillåtande miljön som gör att demensvården blir resilient? Innan vi går in på detta så presenteras metoderna för vår studie. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Studien hade en induktiv ansats med kvalitativa intervjuer; enskilda och i grupp (Polit & , 2004). Metoden med fokusgrupper och intervjuer valdes för att ta reda på människors levda erfarenheter av ett fenomen, i det här fallet Idéburet offentligt partnerskap (IOP) för Vårdkedja demens. De etiska huvudkraven följdes genom att deltagarna fick ge sitt informerade samtycke och försäkrades kon- fidentialitet genom att deras identitet inte röjs och att deras svar inte kan härledas till dem eller deras arbetsplats. Deltagarna valdes utifrån att de skulle ha erfarenhet av att arbeta med styrning och ledning av IOP samt personal som varit yrkes- verksamma i demensvården innan IOP infördes. Deltagarna hade arbetat på aktuell arbetsplats 3–och hade erfarenhet av att arbeta i demensvård i . Deltagarna bestod främst av kvin- nor i varierande ålder, 34–. Sju fokusgrupper och två intervjuer genomfördes i två etapper. Den första gjordes strax efter att IOP hade startat och omfattade uppstartsgrupp IOP , personal vid Ginstgården samt intervju med koordinator för demensvården. genomfördes fokusgrupper med styrgruppen för IOP ; ut- vecklingsgrupp Diakoni; utvecklingsgrupp kommun; personal vid Ginstgården samt en intervju med representant från . Samtliga fokusgrupper och intervjuer spelades ut och transkriberades. Analys av det empiriska materialet genomför- des i NVivo 11 utifrån det analytiska ramverket som presenterat i det teoretiska avsnittet. 10.4Vårdkedja demens – Idéburet offentligt partnerskap kommun och diakoni har ingått ett Idéburet offentligt partnerskap (IOP) som syftar till att skapa en vårdkedja för människor med demenssjukdom. I ett första steg sträcker sig avtalet . I vårdkedjan samverkar kommunens stödresurser, civilsamhället, primärvård, rehabilitering, hemtjänst och särskilt boende med varandra och med individen och anhöriga för Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... att skapa en sammanhängande vårdkedja. IOP är enligt överens- kommelsen mellan kommun och diakoni: …en avtalsform som syftar till att utveckla möjligheterna för den idéburna sektorn att utgöra en viktig del av välfärdsutvecklingen och öka samspelet mellan den offentliga och idéburna sektorn, vilket stär- ker demokrati, delaktighet och integration i samhället1 Bakgrunden till avtalet är ett upplevt behov av att stärka vården och omsorgen för äldre med komplexa behov i kommun. Man vill genom avtalet pröva nya former av samverkan i demensvården. De problem som lyfts fram i den befintliga demensvården är all- mänt kända och inget unikt för just . De äldre möter en rad olika vårdgivare och har svårt att få adekvat hjälp. En av representanterna för styrgruppen beskrev situationen för anhöriga till personer med demens: ”… så måste man ha 10–20 telefonnummer i telefonen och veta vart du ska vända dig”. Vården uppfattas i många avseenden som fragmentiserad, med bris- tande koordinering mellan ingående aktörer såsom biståndshand- läggare, , hemsjukvården, primärvården och särskilda boenden. Ambitionerna med IOP-satsningen utgår från denna problematik och det övergripande mål som handlar om att gemen- samt sträva efter att skapa en vårdkedja för personer med demens- sjukdom där glapp mellan de olika aktörerna kan överbryggas. Även om att det finns många intressanta aspekter av processen kring avtalet – som ramar in satsningen – så är avsikten i förelig- gande kapitel inte att fokusera i sig utan snarare den organisering av arbetet som realiserats inom ramen för avtalet. Vår ambition är med andra ord inte att värdera de olika delarna i avtalet och bedöma hur de på olika sätt har fått effekter i praktiken. Vi nöjer oss med att konstatera att det har skapat de nödvändiga för- utsättningarna för att initiera, utveckla och realisera en rad olika aktiviteter. En verksamhetsföreträdare beskriver det som att ”i själva IOP- överenskommelsen så finns visionen och intentionerna och riktningen tydligt beskrivet”. Med andra ord, i stället för att fördjupa oss i avta- 1ÖVERENSKOMMELSE OM IDÉBURET OFFENTLIGT PARTNERSKAP (IOP), vård- kedja för personer med demenssjukdom mellan, kommun, Stiftelsen diakoni. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... let så riktar vi in framställningen på aktiviteter kring några signifi- kanta förändringar som skett inom ramen för avtalet, nämligen: •Tillsättande av en vårdkoordinator som, via tjänst i primärvården, bland annat har uppdraget att utveckla och samordna demens- vården, såväl förebyggande, uppsökande som koordinerande. •Uppstart av hemtjänstverksamhet inom diakonis verk- samhet. •Vård- och omsorgsboende på Ginstgården. •Volontärverksamhet, framför allt samarbete med . I ett tidigt skede av satsningen genomfördes ett arbete för att kart- lägga de olika delarna som behöver samordnas i vårdkedjan. Detta arbete utmynnade i en processbeskrivning som visuellt ger en mycket bra bild av vårdens och omsorgens olika delar och aktörer, se figur 10.1. Vårdkedjan visar hur olika vård- och omsorgsaktörer successivt involveras i arbetet allt från det att hälsoproblem upp- täcks, av den enskilde och närstående, via aktiviteter i vården till kommunala insatser och nya boendeformer. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Figur 10.1 En processbeskrivning av Vårdkedja – IOP medhemmaBo avlastning/stöd Hänvisning till rätt vårdinstans ”Kommunens stödjare” Källa: Uppstartsgruppen för Vårdkedja , framtagen och reviderad ). Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Arbetet med kartläggningen genomfördes med de ingående aktö- rerna i uppstartsgruppen och för flera blev det en ögonöppnare: …när vi gjorde den här processkartläggningen första gången, där vi såg att i ... om vi tittar på en demenssjuk, det är kanske av livet man är i primärvården, den sista delen är man i kommunen. Det blev i alla fall för mig en sån aha-upplevelse, för vi tänker ofta att det är vi som gör allt. Nej, men man har gjort jättemycket i primärvården innan man hamnar i våra behov [i kommunens verksamhet] Processbeskrivningen ger med andra ord indikatorer på vilken sam- verkan som behöver stärkas och var utvecklingsinsatser behöver sättas in. Det som däremot inte går att representera i processbe- skrivningar är den variation som finns i koordineringen av vården, dvs. det som gör att vården blir så komplex. Den observante förstår att problemet inte ligger så mycket i de olika boxarna som i de aktiviteter man har mellan boxarna för att stärka upp samverkan. Vi behöver alltså studera mellanrummen och förstå hur koordiner- ingen mellan aktiviteterna kan stärkas. Om det ska fungera på ett framgångsrikt sätt behöver man också hitta arbetssätt och modeller för hur det ska gå till. Det är här som resiliensbegreppet blir mycket intressant och öppnar för flera frågor. Hur skapar man, inom ramen för studerat IOP, en samordning och organisering av demensvården så att den kan hantera den mångfald av behov som äldre har? Hur säkerställs att man har koll på verksamheten och hur skapas möjligheter till lärande bland personalen? Går det även att hitta former för hur fram- tida problem kan hejdas innan de uppstått? Och slutligen, vilken roll spelar personalens handlingsutrymme och kontroll över arbetet? 10.4.2Förmåga att respondera på variationer Demensvården består av ett antal utpekade aktörer som förväntas samverka för att ta hand om de äldre som drabbas av kognitiv svikt. De enskilda delarna, aktörerna och deras respektive aktiviteter upp- levs sällan som problematiska. När en person väl har fått tillträde och omfattas av specificerade vård- och omsorgsinsatser upplevs dessa ofta som mycket goda. Ett av de stora problemen som lyfts fram är det som sker mellan aktörernas insatser, dvs. det som sker mellan boxarna i processbeskrivningen (figur 10.1). Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... demensvården är dynamisk i meningen att den måste ha förmågan att hantera stora skillnader i behov av vård och omsorg måste ko- ordineringen och kontakterna mellan de olika aktörerna också ha förmågan att respondera på den variationen. Häri ligger ett av de stora glappen. Vård som är organiserad för att hantera välavgrän- sade hälsoproblem, med tydliga start- och slutpunkter fungerar inte speciellt bra för patienter med komplexa, kroniska och multipla hälsoproblem (, 2009), eller som en av företrädarna för vård- kedjan i beskriver det: man kan inte standardisera … utan helt beroende på vilken person man har framför sig och hur långt dom är i sin sjukdom, och en del är väl- digt långt gånga innan dom ens har, ja anhöriga har ... tagit sig för att försöka få till en demensutredning av olika anledningar ... Hur har man inom ramen för Vårdkedja demens gjort för att för- söka komma tillrätta med denna problematik? Om det nu är så pass stor variation mellan de olika äldre, kanske till och med så stor att varje enskilt fall är unikt, går det överhuvudtaget att organisera? Vi lyfter här fram hur man har arbetat för att gå från att passivt reagera på händelser till att koordinera med ett aktivt ansvar. En koordinator för demensvården som är centralt placerad i primär- vården möjliggör att man kan flytta fram positionerna för en upp- sökande verksamhet. Härigenom kan man upptäcka demens tidi- gare och ta över en del svårhanterliga uppgifter som har lagts på patienten (det är värt att notera att demenssjukdomar inne- bär kognitiv svikt). Genom att införa dessa arbetssätt skapas en bättre förmåga att anpassa sig utifrån de behov som de äldre har. En nyckel i arbetet är att agera proaktivt, att initiera aktiviteter på ett tidigare stadium och att avlasta den äldre i dennes kontakter med vården. Men hur genomförs detta praktiskt? Låt oss titta på några exempel från Vårdkedja demens i . Uppsökande verksamhet är ett sätt att respondera på variationer i efterfrågan och att komma åt problem på ett tidigt stadium. Genom att proaktivt fånga in personer med misstänkt demenssjuk- dom flyttas positionerna fram. Normalt bedrivs vården genom att närstående eller patienten tar kontakt med vården då de börjat för- stå att något är fel. Det är inte ovanligt att man då redan har kon- takt med vården och omsorgen genom andra insatser. När vård- koordinatorn genomför hembesök då man börjar misstänka svikt Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... av kognitiv funktion blir det möjligt att sätta igång insatser tidigare. Hembesöken kan till exempel initieras då läkare i primärvården behandlar patienten för andra hälsoproblem. Efterfrågan kan också komma från rehab-personal, distriktssköterska eller till och med från närstående. En företrädare för utvecklingsarbetet berättar att det kan handla om att: …se över hela situationen i hemmet då om det behövs lite mer stöd eller koppla in hemtjänst om det finns behov av det då. Och det hade dom väl inte gjort … i alla fall om inte den nya tjänsten hade funnits då Även om att framflyttandet av positioner inte alltid innebär att personer får en demensdiagnos så kan de vara i behov av ytterligare vård och omsorg. Då kan koordinatorn på ett tidigt stadium hän- visa till andra vårdgivare. Ytterligare en proaktiv åtgärd består i att äldre, som uppfyller diagnostiska testkriterier för demens och som kan ha behov av ytterligare demensutredning och vårdinsatser, men som inte vill ha hjälp, följs upp längre fram. Vårdkoordinatorn har större möjlighet att proaktivt även arbeta med detta: [Vårdkoordinatorn har] större möjlighet att göra [uppföljning] än mot- tagningssköterskorna …, som oftast har fullbokade kalendrar redan innan. Då kan man följa dom på ett annat sätt ungefär som när man jobbar i hemsjukvård då, man har lite planer för dom … så att dom inte faller mellan stolarna då. Det proaktiva arbetet består inte enbart av aktivt uppsökande verk- samhet utan även att hitta former för att avlasta den sjuke och när- stående. Detta sker bland annat genom att vårdpersonalen tar över koordineringsansvar när olika aktörer behöver involveras. En av respondenterna som arbetat med anhörigstöd raljerade att just detta angreppssätt behövs eftersom vården är uppbyggd så att anhöriga behöver gå en kurs i ”modern äldreomsorg för att klara av att hantera tillvaron”. Sammanfattningsvis, resiliens i vårdkedjor inom demensvården handlar om förmågan att upptäcka och att hantera de olika förut- sättningar som närstående och personer med demenssjukdom har under sjukdomsförloppets alla faser. Utifrån den fragmentiserade uppdelningen av vården så innebär det ett skifte av hur man genomför aktiviteter och koordinering av verksamheten. Den upp- delade vården, med de olika ingående systemdelarna, anpassas så att de enskilda aktörerna fortsätter att bedriva sin del i systemet trots Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... att det finns gott om bevis för att det behövs kvalitativt förändrade sätt att respondera på inkommande behov. Innebörden av detta är grundläggande för alla system. När realiseras, och man- dat ges till verksamheternas olika företrädare att utveckla vården, till exempel genom att lansera en vårdkoordinator, så sker ett kvalita- tivt skifte av verksamhetens sätt att genomföra vård och omsorg. Förmågan att hantera de olika problemen som uppstår i vårdked- jans olika delar ökar. Det krävs överblick för att en verksamhet ska ha förmåga att respondera på variationer. Det innebär att en resilient organisation strävar efter att ta ett helhetsgrepp på uppföljningen av den egna verksamheten (, 2006). Särskilt betonas vikten av att ha koll på hur det befintliga systemet klarar av att hantera behov och efter- frågan på tjänsterna. En komponent i detta är att övervaka grän- serna för systemets kapacitet och förstå hur organisationen klarar av att hantera utmaningar som ligger nära vad man klarar av att prestera. Här är uppföljning och utvärdering viktig i relation till förmågan att leverera kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet i pro- cesserna. Mätningar, när de också är inbäddade i vardagligt arbete, ger då medarbetarna förutsättningar för ett vardagligt lärande och verksamhetsnära styr- och förbättringsarbete. Att i den operativa verksamheten kunna mäta, förstå och agera på variation i verksam- hetens processer är en nyckel för utveckling. Ur ett resiliensperspektiv så handlar överblicken, och mätningarna, alltså inte så mycket om att högre ledningsskikt ska kunna följa verksamheter och utkräva ansvar utan snarare om att mätningarna hjälper att organisera fram ett ständigt förbättringsarbete med kontinuerliga anpassningar som är riktade mot de processer som ger värde för dem som verksamheten är satt att hjälpa (2012). Mätningarna behöver på så sätt integreras i praktiskt arbete där medarbetare är delaktiga och engagerade, ofta med support av personer som arbetar med stödfunktioner. Utöver mätningar av den egna verksamhetens resultat och arbete, blickar en resilient organisation även ut mot sin omgivning. Men hur arbetar Vård- Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... kedja demens för att skapa en överblick? Ett svar på det utvecklas i nedanstående del. En central del i vårdkedjans arbete består i att koppla upp- följning till det praktiska genomförandet av vården. Arbetet med detta är fortfarande under uppbyggnad, precis som mycket annat i vårdkedjearbetet. En princip är att designa mätsystemen med stöd i redan befintliga nationella kvalitetssystem. Det lokala arbetet integ- reras på så sätt med externt baserade system för att som en av före- trädarna för IOP beskriver det: [lägga] på ett kunskapsperspektiv skulle jag vilja säga, att genom an- vändning av kvalitetsregistren och en aktiv användning av data ur verk- samhetssystemet, får vi kunskap kring; vad har vi egentligen här? Vad behöver vi anpassa för att liksom få rätt resultat? Det kommer ju vara nästa steg, så att vi liksom ser; jamen vänta , här- det här leder inte dit vi vill, okej, vad behöver vi förändra? Genom att knyta an externa register med information om den egna verksamheten vävs dessa ihop i praktiken. Registret SveDem2, till exempel, används för att få in rutiner i primärvården för att utreda, sätta diagnoser och följa upp.