sou · H6B380 · 2018-11-27 00:00:00 — skulle det vid en ökning av befolkningen och medelersättningen både innebära en urholkning av värdet av den finansiella samordningen för landstingen och att referensfälten blir relativt sett smalare i förhållande till inkomstnivån och utvecklingen av befolkningen. I ett motsatt för- hållande, dvs. om produkten av befolkningen och medelersättningen minskar, skulle det innebära en ökning av värdet av samordningen samt relativt sett bredare referensfält. En möjlig lösning skulle vara att statsbidragets storlek löpande prövas politiskt. Detta skulle dock leda till en osäkerhet kring vilket belopp statsbidraget ska uppgå till . Det i sin tur skulle riskera att motverka en av grund- tankarna med den finansiella samordningen, nämligen att skapa lång- siktigt stabila förutsättningar för landstingens arbete med sjukskriv- ningsfrågan. Utredningens bedömning är att den valda metoden med en auto- matisk följsamhet till förändringarna i befolkning och medelersätt- ning är att föredra framför det ovan presenterade alternativet med en nominellt fast ram kombinerat med löpande politisk prövning av stats- bidragets storlek. Förslag: De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referens- fält ska fastställas på nytt för närmast följande resultatperiod vid väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med lands- tingets arbete med sjukskrivningsfrågor och som mer än tillfälligt påverkar de förutsättningar som har legat till grund för bestäm- mandet av beloppsnivåerna. Om de väsentligt ändrade förhållandena även påverkar statens utgift för sjukpenning under den pågående resultatperioden, ska det finnas en möjlighet att jämka den högsta och den lägsta be- loppsnivån i referensfält för den perioden. De ändrade beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor. 6.5.1Fastställande av nya beloppsnivåer De högsta och lägsta beloppsnivåerna i landstingens referensfält ska fastställas vid införandet av den finansiella samordningen (se av- snitt 6.2 och 6.3). Därefter ska en årlig justering av referensfälten göras, såsom har beskrivits i avsnitt 6.4. Grunden för referensfältens nivå och anpassning till de olika landstingens förutsättningar är där- emot tänkta att ligga fast . Det finns dock tillfällen när det kan vara motiverat att fastställa nya grundläggande gränser för ett eller flera landstings referensfält, dvs. den högsta och den lägsta beloppsnivån. För att stabiliteten i systemet inte ska gå förlorad bör en möjlighet att göra detta vara mycket begränsad. Utredningen föreslår att nya beloppsnivåer ska fastställas om förutsättningarna som har legat till grund för bestäm- mandet av de fastställda beloppsnivåerna har förändrats väsentligt. För att inte statsbidragets syfte ska försvagas, ska förändringarna sakna samband med landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor. Det är på förhand svårt att beskriva alla tänkbara situationer när det kan vara motiverat att fastställa nya beloppsnivåer. bedömas från fall till fall. Utredningen vill emellertid med några exempel belysa händelser som kan vara aktuella. Ett tydligt sådant exempel är om det görs regelförändringar som påverkar förutsättningarna för utbetald sjukpenning för sjukfall kortare än . Om exempelvis den bortre tidsgränsen i sjuk- försäkringen, med ett maximalt antal dagar som en person i normal- fallet kan vara sjukskriven, skulle återinföras med samma regelverk som fanns tidigare måste nya beloppsnivåer i referensfälten över- vägas. När den bortre tidsgränsen fanns var det många som åter- vände till sjukförsäkringen som nya fall. Om den bortre tidsgränsen återinfördes skulle det påverka statens utgifter för sjukpenningen. Ett annat exempel är om det görs förändringar i regleringen om sjuklöneperiodens längd. Eftersom utgifter inte omfattas av beräkningarna av statens utgifter som ligger till grund för referensfälten skulle en förändring av sjuklöneperiodens längd påverka förutsättningarna för beloppsnivåerna i de fälten. Det skulle också kunna handla om regelförändringar på andra områden än sådana som är kopplade till sjukförsäkringen. Förändringar i indelning i kommuner och landsting är ett sådant möjligt exempel. Det kan, åtminstone teoretiskt, även finnas andra händelser som påverkar förutsättningarna för sjukfrånvaron. Det skulle exempelvis kunna handla om att det sker drastiska förändringar i folkhälsan, exempelvis i samband med epidemier eller liknande. Förhållandena kan vara sådana som påverkar ett, flera eller samt- liga landsting. I linje med den grundläggande tanken om stabilitet i den finan- siella samordningen, ska de ändrade förhållandenas påverkan på beloppsnivåerna inte vara alltför liten i sin omfattning. Även detta ligger i ordet ”väsentligt”. Exakt vilken omfattning som kan anses vara tillräcklig får bedömas från fall till fall. Eftersom det handlar om att fastställa nya grundförutsättningar för statsbidraget, ska effekten av förändringarna ha en mer än till- fällig effekt på statens utgift för sjukpenning. Effekten ska bedömas vara långvarig, för en vid tillfället förutsebar framtid. Det bör inte krävas att förändringarna har uppkommit under den pågående resul- tatperioden, utan att de är förändrade sedan det senaste fastställan- det av beloppsnivåerna och att effekten för den kommande resultat- perioden och framöver bedöms bli den som anges. Det bör inom ramen för de restriktiva förutsättningar som anges lämnas relativt stor frihet för den beslutande instansen (se av- snitt 6.7) att avgöra när det är aktuellt att fastställa nya beloppsnivåer i ett landstings referensfält. Bedömningen ska göras per landsting, men nya beloppsnivåer ska fastställas för samtliga landsting som de väsentligt ändrade förhållandena påverkar på det sätt som avses. För att landstingen ska ha information om de närmare förut- sättningarna som gäller för statsbidrag ett visst kalenderår i förhållande till resultatperiodens början, anser utred- ningen att fastställande av nya beloppsnivåer inte ska kunna göras retroaktivt, utan för en kommande resultatperiod som lämpligen inte ligger alltför långt fram i tiden. Utredningens förslag innebär att beslut om fastställande av nya beloppsnivåer ska fattas under resul- tatperioden före den period som de nya fastställda beloppsnivåerna avser (se mer om effekten av detta i avsnitt 6.6.2). Utredningen föreslår ingen regelbundenhet för översyn av refe- rensfältens giltighet utan en bedömning bör göras när betydande förändringar i förutsättningarna för referensfältens fastställande in- träffar eller observeras och påverkan på förutsättningarna bedöms vara mer än tillfälliga. Om sådana förändringar är aktuella ska det finnas en skyldighet att fastställa nya referensfält. I annat fall för- svagas syftet med den finansiella samordningens uppbyggnad. De nya beloppsnivåerna ska fastställas utifrån de nya förhållan- dena. Beroende på om de ändrade förhållandena ökar eller minskar statens utgift för sjukpenning, så kan förändringen innebära både högre och lägre beloppsnivåer. (En närmare beskrivning av hur nya beloppsnivåer ska fastställas finns i bilaga 3.) De nya beloppsnivå- erna bör anges i tusental kronor (se avsnitt 6.2.1). Utgångspunkten ska givetvis vara att förutsättningarna som gäller inför en resultatperiod också är de som rätten till statsbidrag och bidragets storlek i fråga om det kalenderår som resultatperioden avser kommer att bedömas utifrån. Med beaktande av att det är fråga om belopp som relaterar till reella utgifter kan det dock finnas situationer då det är rimligt att vissa förutsättningar för statsbidrag ska kunna ändras även för en pågående resultatperiod. det gäller fastställande av nya beloppsnivåer i ett landstings referens- fält, bör möjligheten att göra sådana ändringar vara mycket begränsad. Utredningen bedömer att de gällande beloppsnivåerna i ett lands- tings referensfält under en pågående resultatperiod bör kunna jäm- kas om det har inträffat sådana väsentligt ändrade förhållanden som innebär att de fastställda beloppsnivåerna i referensfältet ska fast- ställas på nytt för den kommande resultatperioden. Detta under förutsättning att förändringarna även påverkar statens utgift för sjukpenning under den pågående resultatperioden. Exempelvis en förändring i regleringen om sjuklöneperiodens längd ger effekt på statens utgifter för sjukpenning relativt direkt efter ikraftträdandet och skulle kunna påverka utgifterna då förändringen träder i kraft. Enligt utredningens bedömning bör en utgångspunkt och förut- sättning för jämkning av de gällande beloppsnivåerna i ett landstings referensfält vara att de fastställda beloppsnivåerna i referensfältet fastställs på nytt för den kommande resultatperioden. Utredningen har övervägt en fristående möjlighet till jämkning, men anser att det utifrån syftet med den finansiella samordningen som en stabil modell skulle innebära en alltför omfattande möjlighet till kortsiktiga änd- ringar av förutsättningarna för statsbidrag. Inom ramen för den restriktiva möjligheten till jämkning bör det lämnas relativt stor frihet för den beslutande instansen (se av- snitt 6.7) att avgöra när förhållandena är sådana att jämkning kan ske. Eftersom bedömningen i detta fall avser en tillfällig och tids- begränsad påverkan på utgifterna, bör det även kunna lämnas till den beslutande instansen att avgöra om jämkning över huvud taget bör göras i en viss situation. Om jämkning bedöms vara aktuell, ska den göras i fråga om de gällande beloppsnivåerna för samtliga landsting som de väsentligt ändrade förhållandena påverkar på det sätt som avses. Exakt hur och i vilken omfattning beloppsnivåerna för de berörda landstingen ska jämkas får avgöras i den enskilda situationen, men det bedöms rimligt att ändringen av nivåerna relaterar till i vilken omfattning statens utgift för sjukpenning för det enskilda har på- verkats av förhållandena. Beroende på om de väsentligt ändrade förhållandena ökar eller minskar statens utgift för sjukpenning, så kan beloppsnivåerna i referensfältet jämkas såväl uppåt som nedåt. De jämkade beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor (se av- snitt 6.2.1 och 6.5.1. ovan). Ett beslut om att jämka beloppsnivåerna i ett landstings refe- rensfält bör fattas så snart det är möjligt att göra de bedömningar som krävs. Ju tidigare ett landsting får veta att förutsättningarna för statsbidrag ett visst kalenderår har ändrats, desto bättre. Utred- ningens förslag innebär att beslut om jämkning i vart fall måste fattas innan den pågående resultatperioden är slut. (Se mer om detta i avsnitt 6.6.2 och 6.7.1.) 6.6Landstingens planerings- och budgetförutsättningar Förslag: En resultatperiod ska utgöras av perioden före det år som statsbidraget ska lämnas till och med året före det år som statsbidraget ska lämnas. Justering av beloppsnivåerna i ett landstings referensfält ska göras inför den resultatperiod för vilken de justerade nivåerna ska gälla. Beslut om de justerade beloppsnivåerna ska meddelas före det år som statsbidraget ska lämnas. efter att beslut har meddelats ska underrättas om det fullständiga innehållet i beslutet. året före det år som statsbidraget ska läm- nas ska beslut meddelas om ett landstings rätt till statsbidrag och bidragets storlek. efter att beslut har med- delats ska underrättas om det fullständiga innehållet i beslutet. Ett landsting ska meddelas uppgifter om: 1.statens utgift för sjukpenning , och 2.det belopp som statsbidraget skulle uppgå till vid slutet av den pågående resultatperioden utifrån de för perioden gällande beloppsnivåerna i referensfält och en framskrivning av statens utgift för sjukpenning. 6.6.1Kort om landstingens planeringsförutsättningar De olika landstingen har olika förutsättningar och rutiner för sitt budgetarbete. Enligt 11 kap. 10 § kommunallagen (2017:725) ska budgeten för nästkommande kalenderår fastställas av fullmäktige före november månads utgång året före det kalenderår som budgeten avser. I praktiken påbörjas budgetprocessen året före det år som budgeten gäller. gör man en plan för de två åren som följer efter budgetåret. SKL anger förutsättningar för arbetet i ett skatteunderlagsprogram som utgör en riskprognos som de enskilda landstingen utifrån nycklar kan omvandla till de förutsätt- ningar som gäller för det enskilda . Viktiga parametrar är befolkningsprognos, prisantaganden samt aktuella och framtida pen- sionskostnader. I dialog med verksamheterna finjusteras detaljerna i budgeten fram till dess den är klar. Statsbidraget som utredningen förslår kan sägas vara i vart fall delvis riktat i så måtto att rätten till statsbidraget och bidragets stor- lek ska bestämmas utifrån nivån på statens utgift för sjukpenning, dvs. indirekt utifrån nivån på viss sjukfrånvaro. Även riktade stats- bidrag hanteras olika, både mellan olika landsting och beroende på vad bidraget är inriktat på. Riktade statsbidrag uppfattas av många landsting som svåra att arbeta med.15 De kan bl.a. ha en annan planeringshorisont än vad exempelvis budgetprocessen har vilket kan innebära svårigheter exempelvis att tidsmässigt ”placera” vissa satsningar och insatser. Många landsting som befinner sig i eko- nomiskt ansträngda lägen måste kontinuerligt prioritera i verksam- heten och riskerar med den här typen av processer att förlora momentum. Det kan försvåra den övergripande styrningen och omfattande redovisningskrav kan uppfattas i alltför hög utsträck- ning minska det relativa värdet av tillskottet. Det föreslagna statsbidraget ska lämnas till landsting utan direkta villkor och bidragets storlek är automatiskt kopplat till statens utgift för sjukpenning. Utifrån dessa förutsättningar anser utredningen att det inte är nödvändigt att belasta landstingen med ett krav på åter- rapportering till staten om hur de utgivna medlen använts. Utred- ningen förutsätter däremot att landstingen inom ramen för sina interna redovisningssystem redovisar och följer upp hur de tilldelade medlen i den finansiella samordningen används. 15Se exempelvis (2016a). 6.6.2Goda planeringsförutsättningar för en effektiv användning av statsbidraget För att landstingen ska ges goda förutsättningar att använda de medel som statsbidraget ger och kunna planera sin verksamhet är det viktigt att landstingen inför sin budgetprocess får besked om huru- vida de har rätt till statsbidrag ett visst kalenderår och, om så är fallet, beloppets storlek. ska detta vägas mot att beloppet som ska utbetalas till landstingen bör baseras på ett så aktuellt utfall som möjligt. Ju det är mellan att utfallet fastställs och utbetal- ning av statsbidraget sker, desto otydligare blir kopplingen mellan de båda. Det skulle vara möjligt att helt undvika en sådan tidsskillnad genom att basera statsbidraget på en prognos över utfallet. Prog- noser över sjukfrånvarons utveckling har historiskt sett varit osäkra och det skulle i sådant fall krävas någon form av korrigeringsfaktorer i beräkningen av statsbidraget för att justera för skillnader mellan tidigare prognos och det slutliga utfallet. Detta i sig skulle göra det svårare att förstå vad det utbetalda beloppet relaterar till, dvs. om det är baserat på en verklig förändring av utgifterna eller om det är en konsekvens av korrigeringar av tidigare prognoser och utfall. Utred- ningen anser att skälen till att ha en enklare metod för beräkning av statsbidraget (dvs. utan korrigeringsfaktorer) väger tyngre än skälen för att minska skillnaden mellan tidpunkten för när statsbidrag fastställs och tidpunkten då utbetalning sker. Utredningen föreslår utifrån det förda resonemanget att stats- bidraget för ett utbetalningsår ska beräknas utifrån utbetald sjuk- penning i en sjukperiod och gällande nivåer i referensfältet som omfattar tidsperioden före det år som statsbidraget ska lämnas till och med året före . (Se mer om resultatperiod i avsnitt 6.1.2.) För att landstingen i förväg ska känna till förutsättningarna de har att förhålla sig till för att få statsbidrag ett visst kalenderår bör justeringen av beloppsnivåerna i respektive landstings referensfält för en resultatperiod göras innan resultatperioden börjar, dvs. ”inför” en sådan period. Utredningen föreslår att beslut om de juste- rade beloppsnivåerna ska ha meddelats före året då statsbidrag ska lämnas, dvs. en månad innan den aktuella resultatperioden börjar. För att ge landstingen goda möjligheter att budgetera för stats- bidraget bör de under budgetprocessen få besked om huruvida de har rätt till statsbidrag det år som budgeten avser och, i sådant fall, med vilket belopp. Utredningen bedömer att det bör vara tillräckligt att ett beslut om detta meddelas året före det år som statsbidraget ska lämnas. Det bör regleras särskilt att det berörda efter att beslut har meddelats om justerade beloppsnivåer respektive statsbidrag ska underrättas om det fullständiga innehållet i beslutet. Detta följer i och för sig redan av 33 § första stycket förvaltningslagen (2017:900) om underrättelse av beslut till part. Förvaltningslagens bestämmelse innehåller dock en möjlighet att avstå underrättelse. En sådan möjlighet bör inte finnas i fråga om de beslut som avses. Den av utredningen föreslagna regleringen ska tillämpas på samma sätt som förvaltningslagens bestämmelse i den motsvarande delen. I figur 6.3 sammanfattas de ovan beskrivna tidpunkterna som berör landstingen i den finansiella samordningen. , år 1 t.o.m. , år 2. , år 1. , år 2. , år 3. Beslut om de justerade Beslut om vilka landsting som har rätt till bidrag och med vilka belopp. En grundidé bakom utredningens förslag är att förutsättningarna för statsbidrag ett visst kalenderår ska vara klarlagda för landstingen innan resultatperioden inleds. Utredningens förslag om att det ska vara möjligt att fastställa nya beloppsnivåer i ett landstings referens- fält för en kommande resultatperiod och att jämka beloppsnivåerna i ett landstings referensfält för en pågående resultatperiod innebär emellertid att landstingen kan komma att få besked om ändringar i dessa förutsättningar senare än så. När det gäller jämkningen, så kan de ändrade förutsättningarna i det extrema fallet komma till lands- tingens kännedom även efter att resultatperioden är avslutad. Utred- ningens förslag innebär endast att beslut om fastställande respektive jämkning måste fattas under en pågående resultatperiod (se av- snitt 6.5) I dessa fall anser utredningen emellertid att det är av mer vikt att den instans som ska besluta om fastställande respektive jämkning (se avsnitt 6.7) får så som möjligt på sig så att de bedömningar som behöver göras blir så aktuella som möjligt. Det handlar dessutom inte om någon större fördröjning av informa- tionen till landstingen och torde inte innebära några större praktiska problem för landstingen. De kommer att få besked om nya fast- ställda beloppsnivåer och jämkade beloppsnivåer innan de medel som statsbidraget innebär ska budgeteras. Det statsbidrag som bestäms utifrån jämkade beloppsnivåer kommer att kunna beslutas enligt de tidsramar som utredningen föreslår för sådana beslut. Därutöver ska inte glömmas bort att fastställande av nya beloppsnivåer och jämkning av gällande beloppsnivåer ska göras i restriktiva undantagsfall. 6.6.3Tydlig och återkommande information till landstingen Införandet av en ny form för finansiell samordning mellan sjuk- försäkring och hälso- och sjukvård har som syfte att bidra till lång- siktig planering av resurser för det sjukskrivningsrelaterade arbetet både på landstingsnivå och på verksamhetsnivå. En avgörande kom- ponent är att berörda system kontinuerligt får adekvat och till- förlitlig information om det faktiska utfallet i förhållande till det budgeterade/förväntade utfallet. Det finns ett särskilt värde i att landstingen löpande får infor- mation kring hur de ”ligger till” i den finansiella samordningen. Förutom att det innebär en minskad risk för överraskande utfall, så kommer det också att leda till ökat fokus på sjukfrånvarons utveck- ling. Utredningen föreslår därför att varje landsting ska meddelas uppgifter avseende det enskilda i fråga om dels utvecklingen av statens utgift för sjukpenning för sjukfall kortare än i en sjukperiod under de närmast föregående tolv månad- erna, dels statsbidragets storlek vid slutet av den pågående resultat- perioden utifrån en framskrivning av statens utgift för sjukpenning i förhållande till gällande referensfält. En fråga som väckts är till vilken del av hälso- och sjukvården information kan och bör riktas. Man måste på olika nivåer inom landstingen kunna följa och reagera på resultat. Frågan blir inte mindre komplex av att hälso- och sjukvårdsverksamhet inte bara bedrivs av landstingen. Vårdvalssystemet innebär att alla utförare som lever upp till ställda krav har möjlighet att bedriva sjukvård i enlighet med upprättade avtal som omfattar ersättningsmodeller etc. En fungerande finansiell samordning mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård torde behöva medföra att alla vårdgivare delar det ansvar som vården ska ta. Exakt hur landstingen bygger sin interna informationsstruktur för att hantera detta ligger dock utanför utredningens uppdrag. Det väsentliga här är konstaterandet att landstingen ska förses med nödvändig information för att kunna följa och reagera på utvecklingen relaterat till den finansiella samordningen. Förslag: Regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer ska handlägga ärenden om statsbidraget och även i övrigt ansvara för administrationen av detsamma. Regeringen ska fastställa den högsta och den lägsta belopps- nivån i respektive landstings referensfält och ansvara för att beloppsnivåerna fastställs på nytt när förutsättningarna för det är uppfyllda. Regeringen ska också ansvara för jämkning av den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings referensfält för en resultatperiod. ska bestämma de justerade beloppsnivå- erna i ett landstings referensfält för en resultatperiod. Försäk- ringskassan ska vidare bestämma om ett landsting har rätt till statsbidrag ett visst kalenderår och bidragets storlek. Myndig- heten ska efter att beslut i de angivna frågorna har meddelats underrätta om det fullständiga innehållet i beslutet och informera regeringen (Socialdeparte- mentet) om det som har beslutats. Myndigheten ska därutöver publicera de justerade beloppsnivåerna på sin webbplats. ska betala ut statsbidrag till ett landsting som har rätt till det ett visst kalenderår, om bidraget uppgår till ett belopp om . Statsbidrag ska betalas ut det angivna kalenderåret. ska vidare lämna den månatliga informa- tionen till landstingen om statens utgift för sjukpenning och det belopp som stats- bidraget skulle uppgå till vid slutet av den pågående resultat- perioden utifrån de för perioden gällande beloppsnivåerna i lands- tingets referensfält och en framskrivning av statens utgift för sjukpenning. I förordningen med instruktion för ska införas en bestämmelse som anger att myndigheten ansvarar för att informera landsting, fatta beslut och betala ut medel inom ramen för regleringen av den finansiella samordningen. Vissa delar av den finansiella samordningens administration bör ligga på regeringens bord. Det som avses är sådana delar som rör mer grundläggande frågor i systemet för samordningen. Det handlar om att fastställa de högsta och lägsta beloppsnivåerna i landstingens referensfält och ansvara för att beloppsnivåerna fastställs på nytt när förutsättningarna för det är uppfyllda. Referensfälten och ramen för dessa utgör en av baserna för samordningen och förutsättningarna för statsbidrag. Fastställandet av beloppsnivåerna har en stark kopp- ling till statens finanser och innefattar vissa bedömningar som inte bör göras av en myndighet. I och med referensfältens betydelse i systemet bör de fastställda beloppsnivåerna anges i författning (i detta fall förordning, se mer i avsnitt 6.9.4). Utredningen anser att regeringen också ska ansvara för jämkning av beloppsnivåerna i referensfälten, en uppgift som är direkt kopplad till det nämnda ansvaret som regeringen föreslås ha.