sou · H6B310 · 2018-03-02 00:00:00 — Det går även att ställa frågor om vilken kunskap och intresse för ämnet den som svarar har. Fördelen med en dialog är dock att den som deltar kan få en omedelbar reaktion på de egna inläggen och möjlig- het att ställa frågor. En dialog bör vidare genomföras vid tillfällen som ger befolk- ningen i olika delar av länet en rimlig chans att delta – vilket bör innebära åtminstone ett dialogmöte i varje kommun. Sådana möten kan även med fördel kompletteras med interaktiva dialoger. Det är viktigt att medlemmarna informeras genom användandet av olika sorters kanaler, till exempel lokalpress och sociala medier. Del- tagandet bör också vara tillgängligt. De synpunkter som fram- kommer under dialogen bör dokumenteras och bifogas formella ansökan om, eller yttrande över, förslaget till indelnings- förändring. På detta sätt kan man se till att förslag om indelningsändringar är kända av medborgarna, att de har haft möjlighet att framföra sina åsikter och att de förtroendevalda har kunnat värdera detta till- sammans med övrigt underlag när de tar ställning till förslaget. utgör de synpunkter som inhämtats en del av det samlade beslutsunderlaget inför den helhetsbedömning som sker nationellt, i de fall det är fråga om en landsomfattande förändring. En annan metod för inhämtande av befolkningens synpunkter är folkomröstningar. Vi har tidigare kommit fram till att inhämtandet av befolkningens synpunkter bör vara ett led i landstingens bered- ning av ärendet. Folkomröstningar kan vara ett sådant led i bered- ningen, som det också uttrycks i kommunallagen. De uppfattas dock ofta som en alternativ beslutsprocess. diskuterade i betänkandet En reformerad grundlag (SOU 2008:125) folkomröstningarnas roll inom den repre- Landstingens, kommunernas och befolkningens synpunkter … De förde bland annat följande resonemang. I regeringsformens inledningsparagraf slås fast att den svenska folk- styrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. Den representativa demokratin ger alla medborgare möjlighet att påverka politikens utformning samt utkräva ansvar. Dessutom skapar den förutsätt- ningar för en långsiktig och sammanhängande politik där besluten kan utformas utifrån en helhetssyn. Detta hindrar dock inte att det inom ramen för den representa- tiva demokratin bör finnas utrymme för medborgarna att mer direkt ta ställning i vissa frågor och folkomröstningar kan enligt utred- ningens mening på många sätt bidra till att stärka demokratin. De helhetslösningar som väljarna tar ställning till vid val och som disku- teras under valrörelserna innebär att opinioner i flera viktiga sakfrågor inte alltid blir tillräckligt genomlysta och beakta- de. inträffar dessutom alltid oförutsedda händelser. Folkomröstningar kan vidare ge en särskild legitimitet och tyngd åt vissa politiska beslut. Detta kan vara värdefullt i frågor av stor vikt och långsiktig betydelse. Dessutom kan folkomröst- ningar förväntas öka medborgarnas intresse och engagemang för politik, liksom känslan av delaktighet. Folkomröstningar har även en folkbildande effekt. Slutligen har folkomröstningar en viktig funktion att fylla i frågor där partierna internt är splittrade eller där partimotsättningarna inte följer traditionella skiljelinjer i politiken. Även om möjligheterna att hålla folkomröstningar således är ett värdefullt komplement till den representativa demokratin kan folk- omröstningar enligt aldrig bli annat än undan- tagsföreteelser sett i relation till denna. De representanter som väljs att i folkets ställe fatta beslut ska stå till svars för dessa beslut vid nästa val. Detta ansvarsutkrävande är en fundamental del av den demokratiska processen i ett representativt system. En av nack- delarna med folkomröstningar är enligt att en folkomröstning ofta är en relativt onyanserad metod för besluts- fattande, där valet i regel står mellan ett ja- och ett nejalternativ. En annan risk med folkomröstningar är att helhetsperspektivet kan gå förlorat om en fråga rycks ut ur ett större sammanhang. Det beslut som en folkomröstning leder fram till i en enskild sakfråga kanske 6 s. 231 ff. Landstingens, kommunernas och befolkningens synpunkter … inte är anpassat till politikens övriga inriktning och till vad den ekonomiska situationen medger. Detta innebär inte minst att det kan uppstå svårigheter för de förtroendevalda att långsiktigt planera och ta ansvar för den förda politiken. gjorde bedömningen att det inte borde göras några ändringar av reglerna om rådgivande nationella folkom- röstningar. Regeringen anslöt sig till denna bedömning. Utredningen diskuterade även om det bör införas en möjlighet till folkinitiativ på nationell nivå och konstaterade att det finns en sådan möjlighet endast på nivå. Det är också enligt utredningens mening i lokala frågor som ligger nära medborgarna som möjligheten till folkinitiativ är av störst värde. Det finns enligt utredningen inte tillräckliga skäl för att införa en möjlighet till folk- initiativ på nationell nivå. Däremot föreslog utredningen en för- stärkning av folkinitiativet i kommunallagen, vilket också genom- fördes (se avsnitt 1.5). Vi delar syn på den representativa demo- kratins roll när det gäller exempelvis ansvarsutkrävande, helhets- perspektiv och hänsyn till den ekonomiska situationen. Beträffande mer omfattande ändringar av landstingsindelningen anser vi att folk- omröstningar är ett trubbigt instrument för inhämtande av befolk- ningens synpunkter. Dels finns en generell svårighet att tolka vad ett ja eller nej egentligen betyder, dels kräver en helhetslösning ett hänsynstagande till en mängd olika intressen och perspektiv. Sam- tidigt skapar folkomröstningar förväntningar om att väga tyngre än andra synpunkter. Det är viktigt att notera att det som ska bedömas enligt indel- ningslagen är om en indelningsändring ger en bestående fördel, där avvägningar ska göras exempelvis kring näringsgeografiska och eko- nomiska förhållanden. Detta gäller särskilt om det är fråga om mer omfattande förändringar av landstingsindelningen där det med nöd- vändighet blir fråga om en avvägning utifrån en helhetsbedömning och i än högre grad om man dessutom inkluderar statliga myndig- heters regionala indelning. Vår bedömning är därför att folkomröstningar inte är en lämplig metod för att inhämta befolkningens önskemål och synpunkter när det gäller omfattande ändringar i landstingsindelningen. När det gäller mindre förändringar i indelningen, som att en kommun vill byta län, framstår det som ett mer naturligt alternativ att hålla folk- Landstingens, kommunernas och befolkningens synpunkter … Detta har också skett i , , och kommuner. Möjlighet för fullmäktige att besluta om en sådan folkomröstning finns i dagens bestämmelser i kommunallagen. I denna finns också bestämmelserna om folkinitiativ som gör det möjligt för av befolkningen och en tredjedel av full- mäktige att få till stånd en folkomröstning. Det kan dock vara lämpligt att komplettera en sådan folkomröstning med mer komplexa fråge- ställningar i till exempel en opinionsundersökning. Det finns situationer när något särskilt inhämtande av befolkningens önskemål och synpunkter inte är nödvändigt. Det gäller till exempel mindre omfattande gränsjusteringar eller om befolkningens synpunk- ter redan har inhämtats. I de flesta fall av något mer omfattande ändringar i indelningen finns det dock enligt vår mening skäl att inhämta befolkningens synpunkter på förslaget. Det bör därför anges i indelningslagen att befolkningens synpunkter ska inhämtas om det inte är uppenbart obehövligt. Förslag: Ändringarna ska träda i kraft . Enligt indelningslagen träder en indelningsändring i kraft året då val i hela riket av fullmäktige har ägt rum om ändringen är av sådan omfattning att ett landsting enligt den nya indelningen inte bör företrädas av de gamla . Ett beslut om en sådan indelningsändring ska meddelas senast innan ändringen ska träda i kraft. Vår bedömning är att nu föreslagna ändringar ska träda i kraft före valet . En lämplig tidpunkt för ikraftträdande är . Detta innebär att de nya bestämmelserna tillämpas först vid en eventuell mer omfattande ändring i landstingsindelningen som ska träda i kraft . Det finns inget behov av några övergångsbestämmelser. Vi har i uppdrag att översiktligt kartlägga landstingens nuvarande samverkan inom olika verksamhetsområden, redogöra för hur lands- tingen ser på den framtida utvecklingen av samverkan, och föreslå hur staten på en översiktlig nivå skulle kunna följa utvecklingen av landstingens samverkan. 6.1Kartläggning av befintlig samverkan Landstingen samverkar med varandra i en mängd mer eller mindre formaliserade strukturer. Sjukvårdsregionerna och arbetet inom pro- gramområdena för strukturfonderna är författningsreglerade sam- arbeten på länsöverskridande regional nivå. Utöver dessa samverkans- former sker samverkan mellan landstingen i form av bland annat kommunalförbund, aktiebolag, ekonomiska föreningar, samverkans- avtal och informella samarbeten inom olika projekt och nätverk. Vi har ställt ett antal frågor till samtliga landsting och i före- kommande fall kommunala samverkansorgan (regionförbund). Frå- gorna har gällt befintlig samverkan inom olika verksamhetsområden och hur landstingen bedömer att utvecklingen kommer att se ut när det gäller samverkan landstigen emellan. Följande redo- görelse bygger på de enkätsvar vi fått, och är inte en fullständig be- skrivning av all befintlig samverkan. Flera utredningar har har berört samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det gäller bland annat frågor om högspecialiserad vård och modeller för kunskapsstyrning. Enligt 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) får reger- ingen meddela föreskrifter om att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. I 7 kap. 8 § samma lag anges att landstingen ska samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. Regeringen har föreskrivit om regioner för hälso- och sjukvård i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), där landet har delats in i sex sjukvårdsregioner: , , /, , /och Umeåregionen. Sjukvårdsregionerna själva använder andra benämningar än de som anges i förordningen (se nedan). I varje sjukvårdsregion finns en samverkansnämnd vars uppgift bland annat är att inom sjukvårdsregionen samordna den högspeciali- serade vården. Sjukvårdsregionerna är administrativa enheter vars syfte är att möjliggöra samverkan kring regionsjukvård och över- gripande kunskapsstyrningsfrågor mellan de landsting som ingår i respektive sjukvårdsregion. Samverkansnämnderna består av företrä- dare från aktuella sjukvårdshuvudmän, vilka fattar rådgivande beslut. Besluten fastställs därefter formellt i vart och ett av de ingående landstingen. Samverkansnämnderna som från början var en relativt homogen funktion, ser mer olika ut vad gäller utformning och ansvar. I Norra och Sydöstra sjukvårdsregionen har exempelvis de ingå- ende landstingen valt att utveckla samverkansnämnden och skapat en plattform med ett tydligare beslutsmandat. I Norra regionen har samverkansnämnden omvandlats till Norrlandstingens regionför- bund som är ett kommunalförbund med de ingående landstingen som medlemmar. sluter avtal bland annat om riks- och regionsjukvård. I Sydöstra regionen har en regionsjukvårds- nämnd inrättats med placering i läns landstings linje- organisation med representation från de ingående landstingen. Särskilda avtal reglerar ansvar och uppgifter för samverkans- och regionsjukvårdsnämnder samt regionförbund. Landsting i samverkan, en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård fattade landstingen beslut om att gemensamt och lång- siktigt delta i, stödja och finansiera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. Det gemensamma beslutet ledde till att lands- ting i samverkan presenterade Etableringen av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning – hälso- och sjukvård, Med sikte mot ett gemensamt nationellt system. beslu- tade att ställa sig bakom förslaget och att rekom- mendera landsting och sjukvårdsregioner att etablera en samman- hållen struktur för kunskapsstyrning i enlighet med detta. En del av den nya kunskapsmodellen handlar om att landsting och sjukvårds- regioner, med stöd av SKL, ska etablera en gemensam organisations- och styrmodell för en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. Det innefattar bl.a. att nationella programområden inrättas, med experter inom sjukdomsspecifika eller organisatoriska fält, samt att nationella samverkansgrupper tillsätts, liksom en strategisk styrgrupp för kunskapsstyrning (SKS). Strukturen bygger på en representativ modell, med representanter för landsting och regioner, med stark förankring på hemmaplan, som i samverkan utgör de olika grup- peringarna och genomför arbete på samtliga nivåer i systemet (prop. 2017/18:40 s. 22 f). lämnade Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården sitt betänkande Kunskaps- baserad och jämlik vård – Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48). Utredningens bedömning är att den statliga styrningen behöver utvecklas för att bättre stödja en kunskapsbase- rad och jämlik vård. Staten bör bli mer övergripande i styrningen samt stärka uppföljning och utkräva ansvar av landsting och kom- muner. Staten bör stödja en ökad nationell samverkan mellan lands- tingen och främja förutsättningar för professionernas deltagande på alla nivåer och ett ökat patientinflytande. Utredningen föreslår bland annat förtydliganden i hälso- och sjukvårdslagen om att landstingen ska vara skyldiga att samverka nationellt om kunskapsstyrning samt att landstingen och kommunerna som ingår i ska vara skyldiga att samverka om kunskapsstyrning. Utredningen föreslår vidare att instruktion ändras för att förtydliga roll i kunskapsstödjande och kunskapsstyrande hän- seende. Utredningen konstaterar att en mindre detaljerad statlig styrning ligger i linje med den inriktning som regeringen angett i budgetpropositionen (prop. 2015/16:1). Regeringen fram- håller i denna att den statliga styrningen ska utvecklas i en riktning som innebär att verksamhetsnära kunskap, erfarenhet och yrkesetik blir mer vägledande och att detaljstyrningen generellt bör minska till förmån för en mer strategisk styrning präglad av tillit och förtro- ende. Utredningens slutsats är att även om den nya landstings- gemensamma modellen för kunskapsstyrning i sig är ett stort och viktigt steg framåt, kommer en hel del arbete att krävas för att modellen och organisationen bakom ska bli den självklara aktören när det gäller landstingens arbete med kunskapsstyrning. Det hand- lar om hur huvudmännen arbetar med frågan och vilka resurser och mandat som ges de personer som ska vara involverade i arbetet, exem- pelvis representation från professioner och patientföreträdare, samt hur den kommunala hälso- och sjukvården behandlas. Det handlar också om samarbetet mellan staten och huvudmännen samt den över- gripande statliga inriktningen för och uppföljningen av vården, samt effekterna av det nya arbetssättet. Utredningen har remitterats. I propositionen En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården (prop. 2017/18:40) föreslår regeringen att en ny besluts- process införs. Den ersätter den nationella samordningen av riks- sjukvården och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Beslutsprocessen innebär att beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. bör enligt förslaget ersättas av ett nytt särskilt beslutsorgan, vård. Nämndens uppgift bör vara att, efter ansökningar från landstingen, besluta om tillstånd och villkor för att bedriva nationell högspecialiserad vård. Reger- ingen anser att nämnden, utöver ordföranden, bör bestå av sex leda- möter. De sex ledamöterna, samt ersättarna för dessa, bör utses av regeringen och representera respektive sjukvårdsregion. Socialstyrel- sens generaldirektör bör enligt förslaget vara ordförande i den nya nämnden. När det gäller regional högspecialiserad vård anser regeringen att sjukvårdsregionerna själva bör besluta om koncentration av vård inom den egna sjukvårdsregionen och anför bland annat följande. Regeringens bedömning innebär att ansvaret för att fatta beslut om vilken vård som ska koncentreras på regional nivå och om var den vår- den ska bedrivas ligger hos varje enskild sjukvårdsregion och dess landsting. För att det ska fungera måste landstingen utforma effektiva beslutsprocesser och sjukvårdsregionerna ha mandat att besluta om koncentration på regional nivå genom en regional beslutsfunktion. En sådan funktion saknas i flera regioner […]. De traditionella for- merna för samarbete inom ramen för samverkansnämnden, där sjuk- vårdsregionen saknar beslutsmandat och där samtliga beslut därför be- höver godkännas i respektive landsting, har visat sig vara ett hinder för en fungerande samordning och rationell resursanvändning inom sjuk- vårdsregionerna. Den uppföljning som bedrivs av visar också på stora skillnader i samarbets- och beslutsförmåga mellan sjuk- vårdsregionerna. Regeringens bedömning är att sjukvårdsregionerna behöver få ett tydligare beslutsmandat i frågor som avser nivåstruktu- rering av vård på regional nivå. Det kan exempelvis ske genom att den traditionella samverkansnämnden ersätts med en gemensam nämnd eller ett kommunalförbund, till vilken landstingen i sjukvårdsregionen har överlåtit beslutanderätt […]. Med regeringens förslag blir förväntan högre på sjukvårdsregionerna att förstärka sin beslutsförmåga att koncentrera vård inom den egna sjukvårdsregionen. Regeringen anser att det är viktigt att följa utvecklingen av hur koncentration av vård fortskrider på regional nivå. Förslaget bereds i . Ändringarna föreslås träda i kraft . Samverkan i hälso- och sjukvårdsfrågor sker enligt svaren från lands- tingen på olika nivåer och i olika former. På regional nivå är den viktigaste samverkan den som sker inom de sex sjukvårdsregion- erna (se sammanställningar nedan). Det sker dock även samverkan på nationell nivå och i andra konstellationer. Här följer några exem- pel på sådan samverkan, utöver sjukvårdsregionerna, som lands- tingen har tagit upp i sina svar: –Etableringen av en nationellt sammanhållen kunskapsstyrning. –Nätverk via kommuner och landsting. Bland annat nät- verk för region/landstingsdirektörer, sjukvårdsdirektörer och ekonomidirektörer osv. Hanterar till exempel frågor om ordnat införande av nya dyra läkemedel och medicinsk utrustning. –SKL Kommentus Inköpscentral som ägs av och Landsting (SKL) samt en majoritet av kommuner. –Samtliga landsting samverkar genom kommunalförbundet . Ändamålet är att för medlemmarnas räkning till- handahålla ambulansflyg. –Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HSF). En medlemsorgani- sation där samtliga landsting är medlemmar. Det svenska nät- verket för Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS) etablerades 1996. Nätverket är en del av det internationella and health services, HPH, initierat av WHO 1993. –Samverkan kring e-hälsa inom ramen för . Inera ko- ordinerar landstingens gemensamma e-hälsoarbete och utvecklar digitala tjänster i samverkan med landsting och kommuner. De landsting som har universitetssjukhus samarbetar, dels i form av olika nätverk, dels inom områden avseende rikssjukvård. Skandionkliniken för avancerad strålbehandling drivs gemensamt som ett kommunalförbund av de sju landsting som har universitetssjukhus. –Inom IT finns ett samarbete mellan landstingen i , , , och (kallat SUSSA) som handlar om gemensam upphandling av vårdinfor- mationsstöd. –Regionsamverkan har ett utskott och en arbetsgrupp inom Hälso- och sjukvård. Arbetet på området är pausat . () bildades av de fyra nordligaste landstingen. är ett kommunalförbund i norra sjukvårdsregionen som ska tillvarata och utveckla gemen- samma intressen inom hälso- och sjukvård, utbildning och forsk- ning och därmed sammanhängande verksamheter. Inom specifika områden finns även nätverk och mer informella samrådsfunktioner upprättade. I regionförbundet har norrlandstingen ett gemensamt ansvar för beställning, planering och samordning av regionsjukvård, utbild- ning och forskning utifrån ett behovs- och befolkningsperspektiv. Förbundet beslutar om avtal för högspecialiserad vård och om region- ens utvecklingsplan för cancervården. Samverkan inom regionen sker i de samverkansgrupper som inrättats inom förbundet. Samverkan sker i hög grad inom läkemedelsområdet mellan de fyra norrlandstingens läkemedelsenheter och läkemedelskommittéer. Samverkan sker bl.a. inom upphandling av läkemedel och läke- medelsförsörjning, rådgivning, information och utbildning i läke- medelsfrågor samt styrning och stöd vid införande av nya läkemedel. Det finns ett tjugotal regionala chefssamråd inom olika områden samt ytterligare ett antal expert- och arbetsgrupper. Det finns också ett chefssamråd kring folkhälsa med en politisk referensgrupp med representation från alla fyra länen. De fyra norrlandstingen har tillsammans med de närliggande universiteten samverkat inom utbildning via ett gemensamt kom- petensförsörjningsråd. Fortsättningsvis kommer denna samverkan att ske i det regionala som är en annan etablerad form för samverkan i norr. De fyra norrlandstingen har etablerat en stark samverkan mellan de fyra huvud- männens FoUU-verksamheter tillsammans med relaterade universitet. Det för de fyra norrlandstingen gemensamma forskningsanslaget Visare förutsätter samverkan mellan landstingen och region- erna. Det etablerade – för klinisk forskning underlättar för forskare och prövare att på ett säkert sätt få tillgång till sjukvårdens resurser i form av biobanksprov, journaluppgifter, kvalitetsregisterdata och patienter som vill medverka i studier. Mål- sättningen med Forum Norr är att producera konkurrenskraftig och användbar forskning av hög kvalitet genom att öka antalet patienter och forskningspersoner, samt att bidra till akademisering vid de fyra landsting där läkarutbildning bedrivs. Gemensamt arbete sker också inom ramen för Regionalt cancer- centrum (RCC) med en gemensamt framtagen cancerpreventions- plan och arbetsgrupper inom tobak, alkohol, fysisk aktivitet, mat, säkrare sex samt ett antal befolkningskampanjer med folktandvården. Det finns även en regional samverkansgrupp för kunskapsstyrning (RSK). sjukvårdsregion är ett regionalt politiskt organ för de sju landstingen i sjukvårdsregion: Region , Region , Region , Region län, , och . Samarbetet regleras i ett samv- erkansavtal. Nuvarande avtal inom regionen löper till utgången av 2019. Inom denna samverkan ryms bland annat reglerat samarbete av- seende remitterad vård med de två universitetssjukhusen men även exempelvis inom cancersatsningen, arbets- och miljömedicin, forsk- ning, sällsynta sjukdomar liksom inom kunskapsstyrning, upphand- lingar och utbildningsfrågor. är sjukvårdsregionens politiska ledning. Nämnden består av förtroendevalda från respektive landsting, som ingår i regionen. Landstings- och regiondirektörsgruppen utgörs av landstings- och regiondirektörerna i de samverkande landstingen. Gruppen har det övergripande ansvaret för beredningsgruppens arbete och behandlar de ärenden som föreläggs Samverkansnämn- den för beslut. Beredningsgruppen ansvarar för aktiviteter och åt- gärder kopplade till samverkansnämndens verksamhetsplan. Bered- ningsgruppen utgörs av tjänstemän som utsetts och har mandat av respektive region-/landstingsdirektör. Varje landsting representeras av en tjänsteman. De två universitetssjukhusen har därutöver en representant vardera. Inom ramen för samverkansnämnden i sjukvårds- region finns bl.a. dessa samarbeten: •Regionala läkemedelsrådet (RLL) •Regionalt cancercentrum (RCC) •Arbets- och miljömedicinska kliniken •Regionala utbildnings- och kompetensråd (RuR) () är en gemensam ling av förbrukningsvaror inom sjukvård och tandvård. I denna ingår landstingen i , , och .