sou · H6B377 · 2018-11-01 00:00:00 — Om en person som varit central för samverkan slutar så kan det påverka så pass mycket att samverkan helt upphör. Då lärosätena och vårdhuvudmännen båda är autonoma organisa- tioner med sina egna mål för verksamheten och ekonomiska krav bedömer utredningen att den samverkan som sker är den samverkan som är möjlig med nuvarande ansvarsfördelning och bestämmelser. UKÄ och har i sitt uppdrag om samverkan kring kompetensförsörjningsfrågor kartlagt samverkan (se även av- snitt 6.13.2). Myndigheterna redovisar att samverkan mellan huvud- män och lärosäten försvåras av att de har olika uppdrag (regionalt uppdrag kontra nationellt uppdrag). Vidare ser myndigheterna att lärosätena konkurrerar delvis med varandra gentemot sjukvårds- huvudmannen, vilket kan få negativa konsekvenser för exempelvis samordningen av . Gemensamma målbilder, ett gemen- samt språk samt en uttalad vision för vad samverkan förväntas uppnå 2016/17:59. Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrens- kraft. eller leda till är faktorer som identifierats som viktiga för att sam- verkan ska fungera. Detta gäller såväl samverkan mellan huvudmän och lärosäten, som samspelet mellan den regionala och den nationella nivån. Om utgångspunkterna för dialogen mellan den regionala sam- verkan som pågår, skiljer sig åt allt för mycket, riskerar centrala dis- kussioner om exempelvis dimensionering i stället att föras utifrån behov och förutsättningar i den enskilda samverkan snarare än utifrån ett nationellt perspektiv. Huvudmän och lärosäten har delvis olika uppfattning om vad som krävs för en framgångsrik samverkan men samstämmighet råder om att roller och uppdrag behöver blir tydligare, att kunskaps- och faktaunderlag bör samordnas bättre samt att färd- riktningen ur ett nationellt perspektiv bör bli tydligare.109 Svaren från utredningens frågeformulär som framgår av bilaga 5, förstärker det som nämnts inledningsvis om samverkan, nämligen att den sker på olika nivåer. Samverkan sker dels på lärosätesnivå, dels på programnivå och mellan respektive inriktningar. Samverkan sker ofta i form av olika nätverk. Det finns exempel på samarbeten mellan lärosäten som ligger i varandras geografiska närhet som har ett mer institutionaliserat samarbete. Ett exempel som lyfts är sam- arbetet mellan lärosätena i inom ramen för Lärosäten Syd. 9.8.2Avtal motsvarande bör ingås mellan staten och vårdgivare Utredningens förslag: Ett avtal motsvarande det så kallade ALF- avtalet ska ingås mellan staten och vårdgivare för utbildningar som leder till specialistsjuksköterskeexamen och avancerad kli- nisk specialistsjuksköterskeexamen. I avtalet ska parterna överenskomma om samarbete om utbild- ning för ovan nämnda grupper, om vårdvetenskaplig forskning samt utvecklingen av hälso- och sjukvården. Därutöver ska avtalet reglera statens ersättning till vårdgivarnas åtaganden att medverka i specialistsjuksköterske- och avancerad klinisk specialistsjuksköterskeutbildning samt för den vårdveten- skapliga forskningen. 109Samverkan om kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården – Årsrapport . Social- styrelsen och . Utgångspunkt för utredningens förslag i denna del utgörs av ALF- avtalet (se avsnitt 6.13.2) som reglerar bland annat samarbete mellan landsting och universitet, statens ersättning till landstingen för med- verkan i den verksamhetsintegrerade utbildningen av läkare samt utvecklingen av den kliniska forskningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. I propositionen Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft (prop. 2016/17:50) aviserar regeringen en satsning på en försöksverksamhet för att få en starkare vetenskaplig grund i skolan. Syftet är att pröva och utveckla modeller som kan stärka den praktiknära forskningen och som kan lägga grunden till robusta strukturer för samverkan mellan de som är verksamma i skolväsendet och på universitet och högskolor. Regeringen lyfter fram att kunskaper och erfarenheter från det så kallade inom hälso- och sjukvården bör kunna tas tillvara när försöksverk- samheten utformas.110 Utredningen delar regeringens bedömning i fråga om att erfaren- heterna från även kan tas tillvara inom utredningens uppdrag i fråga om samverkan inom olika delar i specialistsjuk- sköterskeutbildningen. När det gäller frågan om nationell styrning i samverkan har även UKÄ och inom ramen för myndigheternas samver- kansprojekt lyft fram viktiga faktorer för samverkan. Frågor och förslag om styrning är en av de frågor som engagerar parterna i störst utsträckning. Struktur på regional och nationell nivå, tydliga roller, uppdrag och ansvar, process och finansiering är de förutsättningar som är särskilt betydelsefulla för att långsiktiga samverkansarenor ska kunna skapas och upprätthållas.111 Utredningen menar att ett avtal motsvarande bör inrättas för specialistsjuksköterskor och avancerade kliniska specia- listsjuksköterskor. Utredningen har i detta betänkande valt namnet för specialistsjuksköterskors motsvarighet till ALF- avtalet. VULF står för vårdvetenskaplig utbildning, lärande och forskning. 2016/17:50, s. 105. 111Samverkan om kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården – Årsrapport . Social- styrelsen och . För att ett ska komma till stånd och få samma genomslagskraft som , krävs att staten och vårdgivarna når enighet i frågor som rör utbildning om den vårdnära forskningen samt utvecklingen av hälso- och sjukvården i frågor som rör specia- listsjuksköterskor och avancerade specialistsjuksköterskor. Avtalets målsättning är att skapa bättre förutsättningar för både staten och vårdgivarna i fråga om ökad kvalitet i VFU och skapa bättre möjligheter till uppföljning av hur de statliga VFU-medlen användas. Staten som avtalspart företräder statliga universitet och högsko- lor men även de enskilda utbildningsanordnarna ska ges möjlighet att delta, anser utredningen. Samtliga aktörer inom ett landsting eller en kommun som bedriver skattefinansierad vård och som för sin verksamhet har behov av specialistsjuksköterskor och avancerade kliniska specialistsjuksköterskor bör vara inkluderade i avtalet för att bidra till att säkerställa att VFU kan bedrivas i enlighet med kraven i utbildningen samt med hög kvalitet. Därför bör i enlighet med vad som stipuleras i , landsting som ingår avtal med en privat vårdgivare säkerställa att utbildning och forskning kan utföras med hög kvalitet även hos den vårdgivaren. Utöver det nationella bör det inrättas regionala . I de regionala avtalen regleras bland annat hur de enhe- ter som ska bedriva verksamhetsförlagd utbildning ska utses, inrät- tandet av ett gemensamt ledningsorgan samt hur den gemensamma prioriteringen och fördelningen av ersättningen för utbildning och vårdnära forskning ska ske. Utredningen menar att det finns skäl att införa ett centralt som tydliggör att uppdraget i fråga om VFU är ett gemensamt ansvar för vårdgivare och universitet i fråga om utform- ning och genomförande, detta i syfte att säkerställa tillräcklig mängd av hög kvalitet. Inför att staten övertog huvudmannaskapet för vårdhögskoleut- bildningarna 2002 beslutade utifrån propositionen Nytt huvudmannaskap för vårdhögskoleutbildningar (prop. 2000/01:71) att universitet och högskolor bör samverka med landstingen och andra vårdgivare så att praktikplatser tillhandahålls i tillräcklig om- fattning och för att utveckla en väl fungerande klinisk praktik. Vidare anges i propositionen att den kliniska praktiken bör regleras i avtal mellan respektive högskola och landsting. Om inte annat överens- koms mellan högskola och landsting, bör få ersättning från högskolan för den kliniska praktik som är förlagd till verksamheter, med per student och praktikvecka. Även om den verksamhetsförlagda delen av utbildningen, i ovan proposition kallad klinisk praktik, enligt avtal ska genomföras i landstingen eller annan vårdgivares regi är ansvaret för den verk- samhetsförlagda utbildningen inte ett delat ansvar utan ankommer på högskolan eftersom kurserna examineras i högskolan utifrån målen i examensbeskrivningen. Lärosätena är därmed beroende av vårdgivare för att kunna genomföra utbildningen med hög kvalitet i den verksamhetsförlagda delen av utbildningen. Det har gått ställningstagande kring frågan om samverkan och avtal för VFU. Trots det kvarstår många problem inom VFU. Det är framför allt bristen på som leder till konsekvenser så som färre antagna och examinerade stu- denter på specialistsjuksköterske- och barnmorskeutbildningarna. Bristen på , trots att har ingåtts mellan vårdgivare och lärosäten leder till att samhället inte får tillgång till det antal specialistsjuksköterskor som det finns behov av eftersom färre kan antas till utbildningen. Bristen beror även till stor del på faktorer såsom klinikernas storlek, patientunderlag och tillgången på kvalificerade kliniska handledare. Ur landstingens perspektiv kan bristen förklaras utifrån en rad faktorer. Det delade ansvaret mellan olika delar inom olika förvaltningar riskerar skapa otydlighet och att frågor hamnar mellan stolarna, vilket förstärks ytterligare när lärosätena kommer in i bilden. Det saknas dessutom strategier inom för hur ska frambringas. Dessutom leder organiseringen av framtidens hälso- och sjukvård med utflyttning av patienter och per- sonal från akutsjukhusen till förändrade förutsättningar för VFU. Även vårdvalen innebär att VFU ska anpassas till fler arbetsgivare så som kommuner och privata vårdgivare. Dessutom är kraven i avtalen på VFU:s omfattning som vård- givaren ska leverera alltför generellt formulerade och i vissa fall sak- nas helt uppgifter om omfattning. Om krav på omfattning och kvali- tet i VFU skulle ställas ökar möjligheterna att i högre utsträckning 112Kompetensförsörjning i vården – utbildning hos vårdgivare en förutsättning för fler sjuk- sköterskor. Landstingsrevisorerna, , projektrapport (nr 10/2013). än säkra tillgången på och i förlängningen bidra till att åtgärda utmaningarna med landstingens kompetensförsörj- ningsuppdrag.113 Avnämare framhåller till utredningen att det upp- stått oklarheter om beloppets storlek samt att ersättningen inte upp- ges täcka de kostnader som vårdgivarna har för VFU. Det finns därför skäl att se över ersättningen, anser utredningen. Utredningen har dock inte inom uppdraget haft möjlighet att föreslå VFU-ersätt- ningens storlek. I konsekvensbeskrivningen som framgår av kapi- tel 10, redovisas olika kostnadsberäkningar men beräkningen av VFU-ersättningen kräver fortsatt beredning inom . För att komma till rätta med frågan om försörjningen av VFU- platser menar utredningen att det krävs tydliggörande av ansvaret för VFU inom vårdgivarens organisation. Även styrning och incitament krävs för att möjliggöra att antalet platser med erforderlig kvalitet ska kunna frambringas. VFU behöver kravställas i fråga om omfatt- ning och kvalitet. I likhet med bedömningen som görs av revisorerna i menar utredningen att kraven även bör vara upp- följningsbara så att en god kvalitet kan nås. Detta inte minst för att ökade krav och uppföljning leder till tydliggörande och effektivare resursutnyttjande av VFU-medlen. Det är viktigt både för vården, lärosätena och inte minst för staten att kunna följa hur medlen används. Nuvarande avtal innehåller en alltför generell formulering om att vårdgivaren ska tillhandahålla utbildningsplatser och i flera avtal sak- nas uppgifter om omfattning på VFU.114 Det krävs därför ett VULF- avtal som fastställer omfattning och ersättning i enlighet med ALF- avtalet. Utredningen menar att ett nationellt avtal även bör fastställa statens ersättning till vårdgivarna för deras medverkan i den verk- samhetsförlagda utbildningen. VFU-ersättningens storlek bör bli föremål för en översyn för att säkerställa rätt nivå. Genom ett nationellt avtal ska även det maximala antalet utbild- ningsplatser som staten ersätter lärosätena för fastställas. Det kan invändas att ett avtal inskränker lärosätenas egna dimensionering av utbildningsplatser utöver det av staten angivna antalet platser. Tvärt- om menar utredningen att lärosätena även med ett avtal fortsatt kommer kunna erbjuda fler utbildningsplatser än vad staten ger ersättning för men får då bekosta en utökning av antal platser och ökade VFU-kostnader inom ramen för det egna anslaget. Enligt utredningens mening kommer avtalet medföra att planer- ingsförutsättningarna gällande utbildningarnas volymer ökar både för lärosätet och för vårdgivaren samt innebära att kvaliteten i den verksamhetsförlagda utbildningen ökar. Detta eftersom båda parter genom avtalet får bättre möjligheter att anpassa omfattningen och tidpunkten för den verksamhetsförlagda utbildningen i förhållande till vårdverksamheten. Genom att antalet regleras nationellt kommer respektive vårdverksamhet kunna ta ställning till vad de kan erbjuda och tillskapa platser utifrån behov i ökad grad än . När vårdverksamheten vet vilket antal platser de förväntas ställa till förfogande ökar planeringsmöjligheterna och även kvali- teten i VFU. Förslaget underlättar även högskolornas administrativa börda då de slipper ingå avtal med flera olika vårdgivare som de själva förhandlar om. VFU-planeringen är en del av verksamheten vid läro- sätena som kostar stora resurser i form av personalåtgång. Ett avtal ökar därmed effektiviteten för både lärosäten och vårdgivare genom att förutsättningarna för VFU är klarlagda. Dessutom kom- mer statens medel att styras och landa där medlen behövs. Genom enhetliga avtal uppnås synergieffekter så som ökad transparens i användning av medel och ger möjlighet till ökad uppföljning både på nationell och regional nivå. Studenternas möjlighet att få utbildning inom delar av hälso- och sjukvårdsverksamheter som bedrivs av kommuner och privata vård- givare kommer att öka kvaliteteten i den verksamhetsförlagda utbild- ningen. är detta verksamheter som studenterna endast kom- mit i kontakt med i begränsad omfattning vilket är till nackdel både för studenter och patienter. I avtalet bör även regleras att vårdgivaren garanterar att det finns handledare med rätt kompetens för att ta emot studenter. Genom statens ersättning för utbildningsdelen tillförs vårdgivarna resurser som kan användas till utbildning och stöd för handledare. I en studie från betonas vikten av planering och stöd för att den kliniska handledaren ska fungera på bästa sätt. Andra viktiga faktorer var en god och tydlig kommunikation, till- gängliga strategier och ett uttalat gemensamt ansvar. Utredningen erfar att de kliniska handledarna är en mycket viktig del av en fungerande VFU. Tillgången på kliniska handledare i vår- den kan avgöra om en vårdgivare kan ta emot studenter på VFU och i vilken omfattning. Utredningen menar att andelen vårdvetenskaplig forskning behö- ver öka varför en satsning på ökade forskningsmedel behövs. Sjuk- sköterskor och specialistsjuksköterskor utgör en av de största yrkes- grupperna i vården varför den vårdvetenskapliga forskningens bety- delse för en evidensbaserad vård knappast kan underskattas. Det säkerställer i ökad grad även att sjuksköterskan kan utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet115. Inom ramen för ska även statens ersättning för landstingens medverkan i den vårdnära forskningen regleras. För- delningen av forskningsmedlen ska liksom i grundas på en noggrann genomgång av forskningskvalitet etc., och inom ramen för samverkan som sker i regionen kan vårdgivare och lärosäte kom- ma överens om medel för vårdforskning och hur dessa ska fördelas. En ökad andel forskningsmedel för den vårdvetenskapliga forsk- ningen tydliggör och synliggör behovet av vårdnära forskning inom områden där specialistsjuksköterskan och den avancerade kliniska specialistsjuksköterskan verkar. Ytterligare medel ökar även möjlig- heten att specialistsjuksköterskan ska välja att vilja bedriva ytterli- gare forskning vilket stärker vårdens kvalitet. Den vårdvetenskapliga forskningen är dessutom ett område som behöver beforskas ytterli- gare vilket kommer att kunna tydliggöras genom att medel tillförs inom . Staten ska i enlighet med ovan lämna ersättning till landstingen för den vårdnära forskningen. Utredningen gör bedömningen att forsk- ningsmedlen bör utgå med en omfattning av fortvarigt . Den faktiska summa som anses behövlig får staten och vårdgivare dock överenskomma om vid förhandling av ett VULF- avtal. Medlens storlek motsvarar en tredjedel av de så kallade ALF- medlen som uppgår till (se kapitel 10). 115Se 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Utredningens förslag: En ändring ska göras i 3 kap. 8 § hög- skolelagen och i 4 kap. 2 § högskoleförordningen enligt följande. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om att en anställning som lärare vid en högskola skall vara förenad med en anställning som specialist- utbildad läkare eller tandläkare eller med en annan anställning än som läkare vid en sådan sjukvårdsenhet som är upplåten för ut- bildning och forskning inom medicin och vårdvetenskap. En för- enad anställning får innehas bara av den som uppfyller behörig- hetskravet för båda anställningarna. Den ordning som gäller för anställning av lärare ska gälla också för den anställning som ska vara förenad med läraranställningen. Innan någon anställs som lärare skall sjukvårdshuvudmannen ges tillfälle att yttra sig i ärendet, om anställningen ska vara förenad med en anställning vid en sjukvårdsenhet. En högskola får, efter medgivande av en sådan sjukvårds- huvudman som avses i 3 kap. 8 § högskolelagen, besluta om att en anställning som professor eller lektor vid högskolan ska vara för- enad med en anställning vid en sjukvårdsenhet som är upplåten för utbildning och forskning inom medicin och vårdvetenskap. I utbildning och forskning vid en sådan enhet räknas odontologisk utbildning och forskning in. Förenade anställningar regleras i högskolelag och högskoleförord- ning. Av högskolelagen framgår att en anställning som lärare vid en högskola får vara förenad med en anställning som specialistutbildad läkare eller tandläkare eller med en annan anställning än som läkare vid en sådan sjukvårdsenhet som är upplåten för medicinsk utbild- ning och forskning. Detta betyder att även andra yrkeskategorier än läkare och tandläkare kan komma i fråga för en förenad anställning vid en sjukvårdsenhet som är upplåten för medicinsk utbildning och forskning. En specialistsjuksköterska och även en avancerad klinisk specialistsjuksköterska, kan därmed verka inom en sjukvårds- enhet som är upplåten för medicinsk utbildning och forskning. Regeringen lyfter i den senaste forskningspolitiska propositio- nen116 fram vikten av att samverka genom adjungerande anställningar och anser att ett syfte med anställningarna är att i undervisningen engagera kvalificerade personer med en huvudsaklig sysselsättning inom någon annan verksamhet än högskolan. Vidare anser reger- ingen att sådana anställningar kan utgöra en brygga mellan högskola och andra samhällsområden. Utredningen delar regeringens bedöm- ning liksom det stora flertalet avnämare som utredningen varit i kontakt med. Enligt vad utredningen erfar förekommer det vid vissa universitet och högskolor att specialistsjuksköterskor har sin anställning hos en organisation, oftast ett lärosäte, men att en del av arbetstiden är för- lagd till en annan organisation, såsom landsting eller region. Benäm- ningen på den här formen av anställning varierar i både hälso- och sjukvården och vid olika lärosäten. De begrepp som förekommer är förenad anställning, delad anställning och kombinationsanställning. I detta betänkande används antingen förenad anställning när det är fråga om en anställning i enlighet med bestämmelser i lag117, eller delad anställning för de fall regleringen är oklar. Utredningen erfar att eftersom specialistsjuksköterskans anställ- ning sällan är en förenad anställning i enlighet med kraven i lag och förordning utan en anställning där villkoren kan variera stort mellan respektive anställning, saknas det inom specialistsjuksköterskepro- fessionen även en gemensam terminologi för själva anställningen. Det saknas således även enhetlighet och transparens i fråga om vill- kor för anställningen. Utredningen menar att oklarheterna om för- enade anställningar för specialistsjuksköterskor beror på att det saknas formella beslutsstrukturer i den utsträckning som skulle be- hövas för att besluta om förenade anställningar enligt bestämmelser i högskolelag och högskoleförordning. Det som saknas är strukturer för lärosäte och vårdgivare att gemensamt överenskomma om vill- koren för anställningen. För förenade anställningar finns krav i för- fattning på vissa villkor men då dessa inte används saknas en enhet- lighet som även försvårar för specialistsjuksköterskor att komma i fråga för förenade anställningar. För specialistsjuksköterskor innebär de oklarheter som beskrivits ovan, med olika former för anställning och enhetlig benämning av 2016/17:50. 1173 kap. 8 § högskolelagen och 4 kap. 2 § högskoleförordningen. den samma, att villkoren för varje anställning måste förhandlas mel- lan parterna i organisationer som saknar relevanta samverkansforum med mandat att fatta beslut. Oklarheterna för att komma i fråga för en kombinations- eller delad anställning upplevs av de intressenter som utredningen varit i kontakt med som att det är upp till den enskilde specialistsjuksköterskan i fråga att både ta initiativet till och att ”ordna” med det praktiska arbetet för att få till stånd anställning- en. Det nätverkande och den förankring hos respektive verksam- hetsledning som krävs för att få till stånd en delad eller förenad anställning, framhålls som avgörande men även krävande för den enskilde. Det saknas till exempel transparens och förutsebarhet om vilka kompetenskrav som krävs för att komma i fråga för en delad eller förenad anställning vilket utredningen menar gynnar informella strukturer. Effekterna av avsaknaden av tydliga kriterier och ansökningspro- cesser har även belagts i forskning. Inom bland annat det genus- vetenskapliga forskningsområdet har det visat sig att kvinnors och mäns horisontella fördelning i akademin, där män i huvudsak åter- finns inom naturvetenskap, teknikvetenskap och medicin medan kvinnor främst är verksamma inom vårdvetenskap, samhällsveten- skap och humaniora, leder till att kvinnors konkurrens om befintliga forskningsresurser är vida större än mäns. Det betonas till fördel för kvinnor vikten av att beredningsprocessernas innehåll och genom- förande består av tydliga kriterier och genomskinlighet för att kvin- nor inte ska missgynnas vid till exempel forskningsansökningar och rekryteringar.118 Det är dock positivt att mer än hälften av universitet och hög- skolor, , uppger att de har kliniska lektorat i verksam- heten (2017). Antalet kliniska lektorat varierar mellan 15 och 30 stycken vid vissa universitet och för högskolorna mellan 1 och 5 stycken. av universiteten och högskolorna har inrättat kliniska professorer i vårdvetenskap (2017). Antalet kliniska professorer varierade mellan 1 och 4 stycken. Av UKÄ:s statistik och utredningens eget insamlade material framgår att medelåldern är hög för forskande och undervisande 118Fördelning eller förfördelning? Forskningsfinansiering, jämställdhet och genus – en forsk- ningsöversikt. och (2015:1). 119Sammanställning av professorsnätverket i omvårdnad/vårdvetenskap. (2018). personal inom området hälsovetenskap, inte minst för anställnings- kategorierna lektor och professor där medelåldern är i åldersspannet 54–. har antalet doktorander mätt i antal helårsstu- denter inom ämnet omvårdnad sjunkit mellan åren 2011–2017.120 Utredningen erfar att efterfrågan och intresset för förenade anställningar är stort från specialistsjuksköterskor.