sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — Som nämndes i inledningen ligger principen om medborgarfokus och principen om helhetssyn nära varandra. Principen om helhets- syn utvecklas mer i avsnitt 5.3. Medborgare som möter offentlig sektor har flera parallella behov, där åtgärder ibland också behöver samordnas och samverka för att skapa en helhet och ett verkningsfullt stöd. En verksamhet som styrs och leds utifrån en helhetssyn har därför fokus på brukarens, patientens behov i stället för den egna verksamhetens. Genom att exempelvis kartlägga bru- kares och patienters kontakter med olika delar av offentlig sektor eller ”resor” synliggörs mötet genom medborgarens ögon. En sådan helhetssyn utifrån medborgarens perspektiv är ett nödvändigt komplement för att åstadkomma ett medborgarfokus. Helhetssyn är nära kopplat till behovet av samverkan med andra professioner. För att lyckas med samverkan med andra verksamheter och professioner krävs bland annat kunskap om varandras uppdrag och mandat och en tillit till andra att de också tar ansvar och agerar utifrån sin professionella kunskap. Under utredningens genomförande har vi stött på en lång rad exem- pel på initiativ där medborgare involverats i förbättringsarbetet. Nedan beskriver vi lärande exempel från , , , respektive . Principer för att utveckla Brukaren som aktör i sin egen insats i arbetar , utifrån en metod som heter Bostad först där den hemlösa är en viktig medproducent. Metoden bygger på att har tillit till att den hemlösa vill ta ansvar för sin situation med stöd av . använde den så kallade trappstegsmodellen för att minska hemlösheten i kommunen. Enligt den modellen är en bostad målet för den hemlöse. Innan bostad blir aktuellt ska den hemlöse personen möta en rad krav som exempelvis drogfrihet eller deltagande i aktiviteter. I en amerikansk studie vände socialarbetarna på interventionen. De menade att bostaden var ett medel för att kunna hantera drogberoende och social utsatthet. Interventionen som kallades Housing first gav goda resultat i flera olika effektutvärderingar runtom i (2009). Modellen kan ha lokala variationer men den grundläggande idén är att människor får ett permanent boende som ett första steg. Metoden har starkt vetenskapligt stöd och rekommenderas i nationella riktlinjer både för personer med psykisk ohälsa och med beroendeproblematik (Social- styrelsen 2017), men det är relativt få kommuner (ungefär 20 stycken) som använder sig av metoden i . I började kommunen med modellen . Modellen är en reguljär del av verksamheten som fanns även innan den blev en av Tillitsdelegationens försöksverksamheter. Rent praktiskt går det till så att hemlösa personer erbjuds en bostad först. Efter det utformas stödet utifrån den enskildes önskemål och behov tillsammans med social- tjänsten. Det enda motkravet är att man betalar hyran och inte stör grannarna. I Bostad först är den hemlösa en viktig medproducent. Insatsen bygger på att har tillit till att den hemlösa vill ta ansvar för sin situation med stöd av . Det handlar mindre om kontroll och regeluppföljning och mer om tillit och samarbete mellan myndigheter och medborgare (). måste ge ifrån sig visst ansvar och medborgaren själv måste ta ett större ansvar med stöd från . Får brukare själva vara med och utveckla tjänsterna och bestämma hur de ska se ut blir resultaten bättre. Det är härligt att vara kollega med dem som är brukare. Men det kräver mod. Principer för att utveckla Resultaten för är goda utifrån såväl forskares slutsatser som verksamhetens egna uppföljningar. har 55 personer fått ett förstahandskontrakt genom Bostad först. Av dessa bor kvar i sina lägenheter. Målet är nu att arbetssättet ska spridas till fler av kommunens stödboenden. Jag ser ju att personerna bor kvar. Vi håller inte på med kontroll, vi är ett stöd och tror på den enskilda. Vi ser förmågan hos den som får lä- genheten och låter det växa. Vi är bara stödet, vi är inte kontrollen. Det är nog den största skillnaden. Det är att vända på hela synsättet. En ambition med att öka medborgarnas inflytande i processen och att ge dem mer ansvar är att öka förtroendet för och att motverka den misstänksamhet som ibland finns hos hemlösa (SKL 2016c). I har de tidigare bostadslösa också som kollektiv utvecklat sitt inflytande och stöd. De boende inom Bostad först har skapat en förening, ”G7‐gruppen”, som syftar till att utgöra ett stöd för personer som bor i lägenheterna, inte minst på deras fri- tid. Denna grupp har även varit en aktiv part i samtalen med staden och ingår i flera av de olika projekt som ingår i utvecklingsarbetet kring brukarmedverkan. Brukare deltar i en ledningsgrupp för utveck- ling där de för fram idéer om förändring av tjänster (Denvall 2018). Fokus på medborgaren i hemtjänst Skönsmon är ett av hemtjänstområdena i . Här påbörjades ett pilotprojekt för införande av en ny arbets- modell som bygger på Vanguard-metoden. Organisatoriska och ar- betsrelaterade förändringar har gjorts för att förbättra . Nya arbetsprocesser och arbetssätt har tagit form, men framför allt har fokus flyttats till brukaren med stöd av metoden. Det är bruka- rens behov och önskemål som stått i centrum i förändringsarbetet. En grundläggande utgångspunkt i Vanguard-metoden är att standar- disering gärna leder till detaljstyrning och att sådan därför inte gynnar ett brukarperspektiv som beaktar att brukarna har varierande behov. Metoden innehåller olika steg för att få ökad kunskap om or- ganisationen och hur den motsvarar brukarnas behov. Exempelvis framkom att brukarna önskade personalkontinuitet men det var 6Från (2018) Principer för att utveckla inget som följdes upp i organisationen och det fanns en tro hos led- ningen att det skulle öka kostnaderna för verksamheten. Genom för- ändringsarbetet fick brukarna högre personkontinuitet som kostnaden gick ner eftersom sjuktalen bland personalen minskade (2018). Orsakerna till det framgångsrika förbättringsarbetet i Sköns- mons hemtjänst har sannolikt varit en kombination av olika fram- gångsfaktorer, däribland samverkan mellan olika nyckelpersoner i och omkring kärnverksamheten. Dessutom har det funnits en politisk enighet i kommunstyrelsen som stöd för utveck- lingsarbetet. Generellt beskrivs att man uppnått en förbättring av kvalitet i omsorgen för kunden/brukaren, bättre arbetssituation för personal samt en ekonomi i balans. Mot bakgrund av de positiva er- farenheterna och resultaten gick vidare och im- plementerade arbetsmodellen i hela den kommunala i egen regi stegvis (Daneryd 2017). Patienten som aktör i sin egen behandling –Bättre egenvård med digital lösning i Runtom i landet har det bedrivits ett flertal projekt där hjärtsjuka patienter har genomfört egenvård från hemmet via en digital läsplatta. Ett sådant projekt har genomförts i där vårdbo- laget Tiohundra testat ett arbetssätt där hjärtsjuka patienter varit en viktig medproducent av vården med hjälp av det digitala hjälpmedlet. Hjälpmedlet består av en våg och en pekdator, som ser ut som en läsplatta. Patienten väger sig och vikten registreras i det digitala hjälpmedlet. Utifrån viktförändringar kan patienten, via läsplattan, ordineras en ökad eller minskad medicinering. lägger patienten in andra uppgifter om sitt mående (exempelvis andfåddhet, trötthet och svullnad). Om uppgifterna tyder på förvär- ring av tillståndet uppmanas patienten av läsplattan att kontakta sin vårdgivare, vilket går att göra direkt via hjälpmedlet. Själva hjälp- medlet innehåller även information om sjukdomen och råd om kost och livsföring. Hjälpmedlet besparade resurser eftersom patienterna själva utför en grundläggande kontroll och uppföljning. blev patienterna mer involverade i sin egen vård, något som har ett egenvärde för många patienter (, 2018). Principer för att utveckla Med Optilogg (digital läsplatta) hjälper man patienten att ta en aktiv roll i sin egenvård. I minskade sjukhusinläggningarna av hjärtsviktspatienter med mer än en tredjedel . Det visade sig även att de patienter som deltog kände sig tryggare. Ett annat resultat var att det skedde en viss omförflyttning av patienterna från akutmot- tagningen till medicinmottagningen i . Antal vårddygn på sjukhuset minskade, medan det blev mer att göra på medicinmottag- ningen. Vi slipper en del inläggningar och akutbesök. Det blir lite mer kontakt med oss, och det är bra att det styrs över hit. –Sjuksköterska medicinmottagningen Norrtälje8 Brukare som aktörer i verksamhetsutveckling I används en brukarrevision för att utveckla verksamheterna inom vård- och omsorgsboende. Brukarrevision är ett verktyg för kvalitetsarbete och verksamhets- utveckling. Revisionen går ut på att brukare intervjuar brukare. Den fokuserar på frågor om bemötande, delaktighet och inflytande. Genom att brukare intervjuar andra brukare kan få reda på vad ”de som är till för” tycker om verksam- heten. Brukarrevisionen är ett komplement till vanliga enkäter. Verksamheterna kan beställa en brukarrevision och betalar sedan själva för den. menar att de når brukarperspektivet på två sätt, dels genom att brukare utför revisionen och dels genom att revisionen fokuserar på brukarnas upplevelse av inflytande, del- aktighet och bemötande. På så sätt försöker man ta tillvara på den kompetens som en person med egen brukarerfarenhet har. Brukarrevision innebär att brukarna får en möjlighet att föra fram sina synpunkter. Modellen leder till att de som intervjuar och de som blir intervjuade lär sig mycket. Verksamheterna får reda på vad de gör bra och vad som behöver förbättras och de får också möjlighet att jämföra sig med varandra (2018). 7Från Tiohundra (2017) 8Från Suntarbetsliv (2017) Principer för att utveckla Utökat hembesöksprogram i utifrån medborgarnas behov När ett barn är nyfött tar barnavårdscentralerna (BVC), hand om den uppföljande vården. Inför första mötet med en BVC-sköterska erbjuder vården föräldrarna ett hembesök, i enlighet med det natio- nella barnhälsovårdsprogrammet. Hembesöket innebär helt enkelt att sköterskan kommer till hemmet i stället för att föräldrarna tar sig till en vårdinrättning. I de flesta fall genomför barnhälsovården hem- besök i samband med ett barns födelse, men besöket är frivilligt och det är stora skillnader avseende hur ofta hembesöken blir av inom landet. var ett område där få hembesök genomfördes. Området har en förhållandevis hög grad av social ut- satthet och höga ohälsotal, både bland barn och vuxna. Med anled- ning av detta fanns en stark önskan, både från och barnhälsovården, att på ett bättre sätt täcka de behov man såg gäl- lande barns villkor och hälsa i området. startades ett gemen- samt projekt som omfattade ett utökat hembesöksprogram (upp till sex tillfällen). Fler yrkesgrupper som närvarade vid besöken för att bättre nå ut, fånga upp och möta medborgarnas behov. Programmet utgick från barnhälsovårdens befintliga arbete, men en utökad del handlade om att även deltog med familjerådgivning vid detta hembesök. Exakt vilken insats, samt vilken omfattning på denna, respektive familj fick var upp till familjerådgivarna och barn- hälsovårdssjuksköterskornas bedömning. fanns vetenskaplig evidens för att hembesökspro- gram inom hälso- och sjukvården till nyblivna föräldrar har gynn- samma effekter, både (Kitzman m.fl. 2010; Dodge m.fl. 2014). Emellertid saknades sådan evidens för social- tjänstens medverkan. Projektet initierades mot bakgrund av en ge- mensam uppfattning hos barnhälsovården och i stads- delen att det finns behov av utökade insatser till stöd för föräldrar, för att förbättra barnens hälsa. En utvärdering har visat att de ut- ökade hembesöken bidrog till ökad trygghet i den egna föräldra- rollen hos de nya föräldrarna. Det finns också indikationer på att tilliten till hälso- och sjukvården ökade genom den fördjupade kontakt och förtroendet som hembesöken av BVC-sköterska och familjerådgivare givit. Bland förstfödda i som fått hem- besök märks bland annat en ökad täckningsgrad av MPR-vaccin, Principer för att utveckla minskning av akutbesök och inläggning på sjukhus hos barn ett till i . Enligt utvärderingen har projektet även lett till en ökad kunskap om det svenska samhällets stöd för föräldraskap och forskarna menar att programmet på lite kan bidra till ökad integration (Marttila m.fl. 2017). 5.3Helhetssyn för bättre samverkan Principen om helhetssyn innebär att samarbeta över organisations- gränser för att möta medborgarens behov. Nyckelord: helhetsansvar, teamarbete, kollegialitet, helhets- perspektiv (Bringselius 2017a). Problem som kan mildras av denna princip: •Svårigheter att samarbeta utifrån medborgarens behov och förutsättningar. •Bristande helhetssyn och samverkan. •Obalanserad mål- och resultatstyrning. Enligt SKL:s inventering uppger av kommunerna att sam- verkan är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen. 5.3.1Vad avses med helhetssyn? För att mötet mellan medborgaren och medarbetaren ska kunna bli så bra som möjligt bör styrningen inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg i högre grad än vad som är fallet omfattas av ett systemperspektiv, eller som vi i detta betänkande har valt att kalla det: helhetssyn. Den vägledande principen helhetssyn utgår från ett helhetsperspektiv vilket innebär att styrningen ska integrera aktörer och resurser i en gemensam struktur där alla aktörer har gemensamma mål och incitament som styr åt samma håll. Olika styrmedel kan inte optimeras var för sig, utan måste hanteras och kombineras utifrån dess samlade effekt på det verksamheten ska åstadkomma. Genom att prioritera ett helhetsperspektiv sätts Principer för att utveckla individens behov i centrum. Med ett sådant synsätt förflyttas fokus från den egna verksamheten, de egna strukturerna och regelverken till vad som är bäst utifrån individens behov. Ett perspektivskifte är nödvändigt för att skapa bättre möten mellan medborgare och medarbetare i välfärdssektorn. Samverkan och helhetsperspektiv är tätt sammankopplade. Genom att lägga betydligt starkare tonvikt vid helheten, kan behovet av samverkan mellan aktörer och nivåer synliggöras, och i samma slag ökar systemets förmåga att säkerställa att individen får insatser och stöd utifrån sina behov. Genom att betrakta offentlig verksamhet som system, i stället för att ensidigt se och hantera enskilda områden, flyttas uppmärksamheten till helheten och relationen mellan systemets olika delar samt till möjliga orsakssamband. Utredningen (SOU 2013:40) har sammanfattat hur helhetssyn (de kallar det systemsyn) skiljer sig från traditionell organisering (se tabell 5). Principer för att utveckla Källa: SOU 2013:40. har kritiken vuxit mot nuvarande styrformer. Styr- ningen har svårt att tillgodose behoven hos medborgare som behö- ver stöd ifrån olika aktörer som nämnder, kommuner eller myndig- heter (2005; Widmalm 2016). En styrning som möjliggör för verksamheterna och medarbetarna att möta enskildas olika behov är särskilt viktig när medborgarens behov är av en mer av sammansatt natur. har en offentlig förvaltning som på många områden fungerar väl, men vi är framför allt framgångsrika när det handlar om att effektivisera och standar- disera processer inom väl avgränsade områden och där åstadkomma goda resultat (SOU 2013:40). En styrning och ledning som genom- syras av en helhetssyn innebär att verksamheterna naturligt, aktivt och strategiskt samarbetar över organisationsgränser i syfte att möta Principer för att utveckla medborgarens behov och att därmed ta ett helhetsansvar. För att ut- veckla en mer tillitsbaserad styrning är det viktigt att ha ett helhets- perspektiv med medborgarens behov och förutsättningar som själv- klar utgångspunkt. När det handlar om att möta enskildas behov och stödja exem- pelvis patienter med flera diagnoser eller elever i behov av stöd från såväl skola, socialtjänst och psykiatri, verkar de flesta vara överens om att styrningen kan utvecklas och bidra till bättre resultat. Här råder en annan logik än där problemlösningen underlättas av stan- dardisering. I stället för att standardisera en process och effektivisera den genom att minska variationen i insats, som t.ex. är möjligt vid knäledsoperationer, handlar det här om att variera insatsen för att åstadkomma mindre variation i utfallet. Olika elever behöver olika slags insatser och stöd för att nå en hög kunskapsnivå eller för att bli goda samhällsmedborgare och människor i behov av omsorg kan be- höva väldigt olika insatser för att kunna leva ett gott liv. En styrning som bättre tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar är därför viktigt för att utveckla den offentliga sektorns förmåga att lösa människors mer sammansatta problem. Med ett helhetsperspektiv kan samband mellan sektorer, aktörer, verksamheter och processer synliggöras och därigenom bidra till att bättre kunna koordinera och samverka utifrån individers behov. Att lägga ett tydligare fokus på helheten kan bidra till att individer med sammansatta behov får ett samordnat stöd (SOU 2018:11). Tillits- delegationens ambition är att utveckla styrningen inte bara med hänsyn till utan i möjligaste mån även med utgångspunkt i denna komplexitet. Det är Tillitsdelegationens uppfattning att en styrning och led- ning med en mer utvecklad helhetssyn kan minska flera av de pro- blem som utgör hinder för att skapa det goda mötet mellan medbor- gare och medarbetare. Bland annat indikerar flera av försöksverk- samheterna detta. Samverkan och helhetsperspektiv mellan olika or- ganisationer exempelvis kommun, landsting, Arbetsförmedlingen och bidrar till ett starkare och mer uttömmande stöd till medborgaren. När samtliga parter gemensamt använder de verktyg och insatser de har tillgång till, utan inbördes konkurrens om ansvar eller kostnader, blir stödet mer fullödigt och heltäckande, och svarar därigenom i större utsträckning upp mot medborgarens behov. Principer för att utveckla Tillitsdelegationen har identifierat ett antal förändringar i styrning och ledning som är nödvändiga för att principen om helhetssyn ska få genomslag i verksamheterna. De olika förutsättningarna diskute- ras mer utförligt nedan. •Systemanalys kring styrningen. •Skapa incitament som främjar helhetsperspektiv. •Undanröj praktiska hinder för informationsöverföring. •Öka fokus på medborgarens behov. •Kulturförändring för ett helhetsperspektiv kräver långsiktighet och kontinuitet. •Ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisa- tioner. I det följande utvecklas de olika förutsättningarna och för vissa finns även lärande exempel, dessa beskrivs närmare i avsnitt 5.3.3. har en uppdelad förvaltningsmodell med självständiga myn- digheter och kommuner och landsting som har en hög grad av själv- ständighet. Denna förvaltningsmodell ställer höga krav på styrning- ens samordning och att det finns ett helhetsperspektiv i styrningen. I detta ingår att genomföra en analys av den styrning och de mål som riktas till styrda verksamheter. En sådan analys är viktig när reger- ingen riktar styrning och mål till kommuner och landsting men en sådan analys bör även genomföras internt inom kommunsektorn. Konsekvenserna av styrningen genom exempelvis mål bör analyse- ras, bland annat för att säkerställa att styrningen inte skapar oöns- kade bieffekter i verksamheterna. När ny styrning eller nya mål for- muleras behöver de också genomgå en sådan analys. Detta för att motverka att de medför nya gränser och hinder för medborgare eller medarbetare i välfärdssektorn. Att analysera styrningen utifrån ett helhetsperspektiv innebär att respektive process betraktas utifrån en helhet där tonvikten läggs vid Principer för att utveckla hela systemets resultat i förhållande till de övergripande målen för systemet. Om en sådan analys saknas finns risk för att styrningen skapar målkonflikter, fragmentering och ineffektivitet. Skapa incitament som styr åt samma håll För att kunna öka graden av helhetssyn i styrningen krävs inled- ningsvis att avlägsna de incitament som försvårar samarbete och hel- hetstänkande mellan olika verksamheter. Incitamenten kan vara eko- nomiska, men de kan också handla om andra saker, som exempelvis måluppfyllnad (Statskontoret 2006). För att aktörer ska kunna sam- arbeta inom exempelvis vården är det viktigt att de olika aktörerna har incitament som går åt samma håll. Det gäller att styra incita- menten på ett sådant vis att det blir naturligt, logiskt och attraktivt för organisationerna att samarbeta. Om samarbete är den rationella och logiska strategin för att exempelvis uppnå ett mål, ökar förstås sannolikheten för samarbete. Incitamenten styrs bland annat med mål- och resultatstyrning. För att åstadkomma ett ökat helhetsperspektiv på styrningen bör mål- och resultatstyrningen i högre grad än vad fallet är utfor- mas på ett sätt som främjar samarbete och minskar risken för sub- optimering. En möjlig väg framåt är att i högre utsträckning utgå från eleven, patienten eller brukarens behov och förutsättningar. Med en sådan utgångspunkt kan flera verksamheter få en gemensam målbild eller gemensamma ekonomiska incitament. I finns ett exempel på hur man har lyckats skapa en struktur där och kommunen har ekonomiska incitament som går åt samma håll, något som i slutändan gynnar medborgarna (se 5.3.3). Undanröja hinder för relevant informationsöverföring För medborgare med sammansatta behov kan helhetssyn och sam- verkan försvåras av hinder för informationsöverföring. Den typ av horisontell samverkan som det ofta är frågan om inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg försvåras generellt ju fler organisationer som är inblandade. Det beror bland annat på att tiden för samordning och komplexiteten ökar ju fler aktörer som är inblandade, men kanske framför allt också på att det råder sekretess Principer för att utveckla mellan olika myndigheter, kommuner och landsting. Det finns möjlighet att genom samtycke från individen kunna dela information. Men det tål att understrykas att frågan om sekretess som ett hinder för samverkan är ett återkommande upplevt problem. Att undanröja informationshinder skulle underlätta samarbetet mellan och inom kommuner, landsting och statliga aktörer och därmed öka möjligheterna för medarbetarna i dessa verksamheter att genomföra ett bra arbete. Flera utredningar – som exempelvis Kommissionen för jämlik hälsa (SOU 2017:47), Samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården (2017a), Samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar (SOU 2018:11) och Effektiv vård (SOU 2016:2) – har tidigare konstaterat just informationsöverföring som ett problem. Det finns ständigt en balansgång mellan sekretess/integritet och säkerhet för liv och hälsa inom hälso- och sjukvården skolan och omsorgen. Informationsbrist är ett patientsäkerhetsproblem och en riskfaktor inom arbete, medan informationsmöjlig- heter innebär en potentiell risk för personlig integritet. Tillits- delegationen menar att det finns anledning att öka möjligheterna till informationsöverföring, som verksamheterna bör höja sin ambition att ha koll på vem inom organisationen som har tillgång till vilka uppgifter, och varför. En lösning på problemet, som diskuteras i (SOU 2018:25), är en förvaltnings- gemensam behörighetsstyrning. Det innebär helt enkelt att medarbetare tilldelas olika behörigheter till information baserat på vilka arbetsuppgifter de har. loggas all användning av informationen för att säkerställa att den inte används felaktigt. På så sätt går det att säkerställa tillgänglighet till information av god kvalitet till dem som har ett konstaterat behov att ta del av informationen från en viss källa. stärks informations- säkerheten. En grundförutsättning för en trygg och säker välfärds- sektor är tillgång till information. Informationen behöver i sig inte vara mer känslig bara för att den delas mellan olika organisationer, givet att det går att säkerställa att endast rätt personer har tillgång till informationen. Principer för att utveckla Öka fokus på medborgaren