sou · H6B39 · 2018-03-01 00:00:00 — Föreskrifterna och de allmänna råden innehåller bestämmelser om arbetsgivares verksamhet för arbetsanpassning och rehabilitering och synes enbart vara utformade utifrån arbetsgivar- och arbetstagarförhållanden. De särskilda villkor som gäller i utbildningsanordnar- och 1990/91:140, s. 49. studeranderelationen berörs inte, och det ges inte några exempel på rehabiliteringsinsatser som kan vara aktuella för studerande. Enligt kontakter med kan myndigheten inte heller erinra sig något fall där dessa föreskrifter och allmänna råd har tillämpats i relationen utbildningsanordnare–studerande. föreskrifter och allmänna råd (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete är däremot tillämpliga för utbildningsanordnarna. Där föreskrivs att arbetsgivaren, dvs. även utbildningsanordnaren, ska arbeta med att undersöka, genomföra och följa upp verksamheten på ett sådant sätt att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Vidare föreskrivs att arbetsgivaren ska anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån, om kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker till för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering. Av de allmänna råden framgår dessutom att verksamheten med arbetsanpassning och rehabilitering bör samordnas med det systematiska arbetsmiljöarbetet. För tillsynen över arbetsgivarnas – och utbildningsanordnarnas – ansvar enligt arbetsmiljölagen ansvarar (7 kap. 1 § arbetsmiljölagen). Alla svenska universitet och högskolor är skyldiga att tillhandahålla studenthälsovård. De ansvarar för att studenterna har tillgång till hälsovård, särskilt förebyggande hälsovård som har till ändamål att främja studenternas fysiska och psykiska hälsa. De ansvarar också för andra uppgifter av studiesocial karaktär som stöder studenterna i deras studiesituation eller underlättar övergången till arbetslivet samt för att studenterna i övrigt har en god studiemiljö (1 kap. 11 § högskoleförordningen [1993:100]). Tillsynsansvaret för studenthälsovården är tudelat. Det är (tidigare ) som ska utöva tillsyn över verksamheten samt stödja och främja arbetet vid universiteten och högskolorna med att förbättra verksamhetens kvalitet, medan ska utöva tillsyn över patientsäkerheten. Studerande- och elevhälsa för andra än universitets- och högskolestudenter Som framgår ovan gäller kravet på att tillhandahålla studenthälsovård för alla svenska universitet och högskolor. I utbildningsväsendet i övrigt finns ett obligatoriskt krav på att tillhandahålla elevhälsa för elever i förskoleklassen, , grundsärskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande och omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Vidare ska elevernas utveckling mot utbildningens mål stödjas (2 kap. 25 § skollagen [2010:800]). För andra utbildningsformer som är riktade till vuxna studerande finns inte något obligatoriskt krav på att tillhandahålla särskild studerande- eller elevhälsa. Av 2 kap. 26 § skollagen framgår dock att en huvudman för vuxenutbildning eller särskild utbildning för vuxna får anordna motsvarande elevhälsa som för elever i grundskola, gymnasieskola, etc. för sina elever. 4.3.4Försäkringskassans och CSN:s ansvar Enligt studiestödsförordningen åläggs respektive CSN ett ansvar vid rehabilitering när en studerande, som har beviljats studiemedel på grund av sjukdom, har varit helt oförmögen att bedriva studier eller om det finns något annat särskilt skäl. Det är som är ansvarig om det gäller en studerande vid en svensk skola eller läroanstalt, medan det är CSN som är ansvarig om det gäller en studerande som studerar utomlands. gäller bestämmelsen inte bara när en studerande varit helt oförmögen att bedriva sina studier, utan också när en studerande varit till hälften oförmögen att bedriva sina heltidsstudier och det rör sig om ett sådant medicinskt väldokumenterat sjukdomstillstånd som motsvarar villkoren för särskilt högriskskydd enligt 13 § första stycket 2 lagen om sjuklön. I och med att den studerande ska vara till hälften oförmögen att bedriva sina heltidsstudier är det bara studerande som före sjukfallet studerar på heltid som omfattas av rätten att få vara sjukskriven på Personer som från början studerar med en omfattning motsvarande av heltid omfattas således inte.15 Ansvaret innebär att respektive CSN – enligt de närmare bestämmelser som meddelar – ska undersöka om det finns skäl att vidta någon åtgärd som är ägnad att förkorta sjukdomstiden eller på något annat sätt helt eller delvis återställa studieförmågan. Om myndigheterna bedömer att det behövs någon form av åtgärd, ska de underrätta den studerande om detta och se till att åtgärden vidtas. Om den studerande vägrar att underkasta sig åtgärden, kan myndigheterna besluta att inte godkänna den del av sjukperioden som infaller efter det att den studerande fått underrättelse om myndighetens beslut (3 kap. 26 och 32 §§ studiestödsförordningen). har inte meddelat några föreskrifter om den undersökning som de är ålagda att göra enligt de aktuella bestämmelserna. Det finns inte heller någon praxis om vad som kan utgöra ett särskilt skäl för myndigheterna att initiera en utredning trots att den studerande inte har varit helt oförmögen att bedriva studier . Utredningen uppfattar att det ansvar som och har enligt dessa bestämmelser utgör ett samordningsansvar. Samma uppfattning framförs av den parlamentariska socialförsäkringsutredningen.16 CSN har också bekräftat att myndigheten ser på och ansvar som ett samordningsansvar och konstaterar att den aktör som har ansvaret för att genomföra en åtgärd normalt även ansvarar för finansiering av åtgärden.17 För tillsynen över CSN:s och verksamhet svarar flera olika tillsynsmyndigheter, exempelvis , och . står även under tillsyn av Inspektionen för socialförsäkringen, som utövar systemtillsyn över och utför effektivitetsgranskning av verksamhet (1–3 §§ förordningen [2009:602] med instruktion för Inspektionen för socialförsäkringen). 16SOU 2015:21, s. 895. 17CSN (2012). 4.3.5Den studerandes ansvar för sin egen rehabilitering Studerande har även ett eget ansvar för sin rehabilitering. Av studiestödsförordningen framgår att eller CSN kan besluta att inte godkänna den del av sjukperioden som infaller efter det att den studerande fått underrättelse om myndighetens beslut om den studerande vägrar att underkasta sig åtgärden. För studerande utan studiemedel finns inte någon reglering om det egna ansvaret vid behov av rehabilitering. Enligt arbetsmiljölagen har en studerande visserligen krav på sig att medverka i arbetsmiljöarbetet och delta i genomförandet av de åtgärder som behövs för att åstadkomma en god arbetsmiljö, men kravet är inte direkt kopplat till rehabiliteringsåtgärder (3 kap. 4 § arbetsmiljölagen). 4.4Rehabiliteringsinsatser för studerande i praktiken I detta avsnitt presenterar utredningen vilka rehabiliteringsinsatser som i praktiken erbjuds till studerande . Utredningen går inte närmare in på vilka insatser i form av social rehabilitering som kan bli aktuella för studerande, dels därför att utredningen inte uppfattar att uppdraget omfattar den formen av rehabilitering, dels därför att utredningen uppfattar att åtgärder för social rehabilitering inte skiljer sig åt mellan olika grupper i samhället. Fokus ligger på att beskriva rehabiliteringsåtgärder som kan hjälpa studerande att komma tillbaka till studier efter en tids sjukdom, motsvarande sådana åtgärder som för arbetstagare benämns arbetslivsinriktad rehabilitering. När det gäller hälso- och sjukvårdens åtgärder för medicinsk rehabilitering lämnas enbart en summarisk beskrivning, då det inte kan anses ingå i detta uppdrag att redogöra för hur den medicinska rehabiliteringen går till i detalj. Utredningen anser inte heller att frågan om medicinsk rehabilitering av studerande omfattas av uppdraget, men bedömer att hälso- och sjukvårdens roll likväl behöver tas upp när den har beröringspunkter med ansvaret för att hjälpa studerande att återgå i studier efter sjukdom. Med medicinsk rehabilitering avses sådan rehabilitering som utförs av medicinskt utbildad personal eller under ledning av sådan personal och som ska leda till att en person så långt som möjligt ska behålla eller få tillbaka sin fysiska och psykiska funktionsförmåga. De medicinska rehabiliteringsåtgärderna utförs således inom hälso- och sjukvården. Rehabiliteringen kan ske på särskilda rehabiliteringsanläggningar, på sjukhus, öppenvårdsmottagningar eller i den enskildes hem.18 Landstingen ska erbjuda rehabilitering till personer som är bosatta inom landstingen och det är ingen skillnad på insatser som ges till studerande eller till andra kategorier av personer. Alla landsting har utvecklat en koordinatorfunktion som stödjer patienter i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och som ska underlätta för patienterna att återgå i arbete, eller vara kvar i arbete. Funktionen har utvecklats med stöd av ekonomiska stimulansmedel enligt överenskommelser mellan staten och SKL. Eftersom hälso- och sjukvården tidigt, ibland redan före det att en sjukskrivning blir aktuell, får kännedom om patientens situation kan hälso- och sjukvården skapa möjligheter att tidigt ge individuellt stöd åt patienten samt utveckla former för samverkan internt inom vården och externt med andra aktörer såsom arbetsgivare, , Arbetsförmedlingen och kommuner. Funktionen är relativt etablerad inom primärvården, men finns även inom delar av specialistvården. Betydelsen av funktionen har lyfts fram i flera studier.19 Det framkommer att funktionen för koordinering ökar återgång i arbete vid sjukskrivning och har positiva effekter på patientens rehabilitering. Resultaten visar bland annat att de som får stöd av en rehabiliteringskoordinator har en lägre genomsnittlig sjukskrivningsgrad än en kontrollgrupp och att patienter med stöd 181177 Vårdguiden (2016), hämtad . 19Stockholms läns landsting (2016) och (2017). av en rehabiliteringskoordinator lämnar sjukskrivningen snabbare och har färre återsjukskrivningar jämfört med en kontrollgrupp. Effekten av en rehabiliteringskoordinator skiljer sig dock åt mellan olika diagnosgrupper och omfattning på historisk sjukskrivning och vårdkonsumtion. Bäst effekt har de haft för patienter med historisk sjukskrivning och diagnoser inom lätt/medelsvår psykisk ohälsa och diagnoser med risk för långvarig smärta. Uppdrag och arbetssätt kan variera, men huvuduppdraget för funktionen för koordinering är vanligtvis följande20: •Individuellt stöd till patienter som är eller riskerar att bli sjukskrivna, utifrån patientens önskemål och förutsättningar. •Intern samverkan på vårdenheter och med övriga verksamheter i hälso- och sjukvården. I uppgiften ingår att kartlägga individens rehabiliteringsbehov och följa upp statistik om sjukskrivningsmönster. •Extern samverkan där koordineringsfunktionen är en samarbetspartner som tar kontakt med arbetsgivare eller arbetsförmedling, om patienten ger sitt samtycke, för att möjliggöra eventuell anpassning av arbetsplatsen, arbetsuppgifter eller arbetslivsinriktad rehabilitering. Syftet är att underlätta återgång i arbete eller att vara kvar i arbete. Andra viktiga samarbetspartners är och kommunens socialtjänst. Koordineringsarbetet är inriktat på arbetstagare och arbetslösa med syftet att underlätta återgång i arbete. Enligt underhandskontakter med SKL är det dock inte uteslutet att även studerande kan få stöd av koordineringsfunktionen. Den parlamentariska socialförsäkringsutredningen konstaterade att en att tidig samverkan mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivaren är central för återgången till arbete. tillsatte chefen för en arbetsgrupp inom departementet för att utreda formerna för en permanent rehabiliteringskoordinatorfunktion inom landstingens hälso- och sjukvård. Syftet är att ge individerna bättre stöd i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och därmed göra det lättare att komma tillbaka till hälsa och 20 Kommuner och Landsting (2017a), hämtad . arbete eller helt undvika sjukskrivning. Uppdraget omfattar att analysera behovet av en gemensam arbetsbeskrivning för koordinatorerna samt deras roll och uppdrag i relation till andra aktörer.21 Enligt kontakter med är avsikten att uppdraget ska slutföras , men det var inte offentliggjort när detta delbetänkande lämnades till tryckning. Ett av utredningens uppdrag har varit att undersöka vilka rehabiliteringsåtgärder som kan bli aktuella för studerande på alla utbildningsnivåer. Utredningen har inte funnit någon kartläggning av vilka typer av studieinriktad rehabilitering som genomförs eller i vilken utsträckning sådana insatser sker. För att försöka kartlägga vilka rehabiliteringsåtgärder som kan bli aktuella för studerande och vilket behov av rehabilitering som finns har utredningen därför genomfört en enkätundersökning bland utbildningsanordnare inom olika utbildningsformer och på olika utbildningsnivåer. Enkäten skickades till sammanlagt 405 utbildningsanordnare, fördelat på folkhögskolor, vuxenutbildning, universitet och högskolor och andra anordnare av yrkeshögskoleutbildning än högskolor och universitet. 100 av de tillfrågade utbildningsanordnarna besvarade enkäten (). Därutöver inkom fyra skrivelser som hade till syfte att mer övergripande redogöra för de frågor som ställdes i enkäten. Enkäten finns som bilaga 2. Förutom enkätundersökningen har vi haft ett antal bilaterala kontakter med utbildningsanordnare på olika utbildningsnivåer. I detta avsnitt sammanfattar vi resultaten av vår enkätundersökning och redovisar synpunkter som lämnats till utredningen i form av fritextsvar i samband med enkätundersökningen, skrivelser eller synpunkter som utredningen har fått ta del av genom enskilda kontakter med olika utbildningsanordnare. Sist i avsnittet berör vi studenthälsoverksamheten och studerande- och elevhälsan. 21 (2017a), § 101. Resultat från utredningens enkät Enkätundersökningen genomfördes i form av en webbenkät. och högskolor respektive folkhögskolor fick enkäten. För övriga utbildningsformer gjordes ett urval avsett att ge en geografisk täckning och spridning vad gäller kommunstorlek. Den förhållandevis låga svarsfrekvensen i undersökningen gör resultaten något osäkra. Resultatens representativitet minskar vid lägre svarsfrekvens, vilket innebär att resultaten särskilt för måste tolkas med försiktighet. Vår bedömning är trots detta att resultaten på en övergripande nivå bör kunna ge en god bild av vilket arbete som bedrivs hos utbildningsanordnarna när det gäller åtgärder för att studerande som blir sjuka ska kunna återgå till studier. Undersökningens första fråga avsåg om utbildningsanordnaren erbjuder några extra åtgärder till studerande som på grund av sjukdom blivit helt eller delvis oförmögna att studera och som syftar till att de ska kunna återgå i studier. De allra flesta utbildningsanordnarna angav att de erbjuder sådana åtgärder. Bland samtliga respondenter var det som svarade att de inte erbjuder några sådana åtgärder. En stor majoritet inom samtliga utbildningsformer erbjuder någon form av åtgärd, från av folkhögskolorna till av universiteten och högskolorna. Ja, tekniska hjälpmedel Ja, anpassad studiegång, t.ex. individuell studieplan Ja, hjälp att byta till annan utbildning Ja, extra stöd av lärare/, etc Ja, extra möjligheter till omprov Ja, annan åtgärd Vanligast är att utbildningsanordnarna erbjuder någon form av anpassad studiegång, t.ex. en individuell studieplan. Detta gör av utbildningsanordnarna. Därefter följer extra stöd av bl.a. lärare, , och möjligheter till omprov, vilket erbjuds av hälften av respondenterna. Av dem som använder sig av extra stöd anger att detta sker ofta och av dem som använder sig av någon form av anpassad studiegång anger att det sker ofta. De som erbjuder olika tekniska hjälpmedel gör det mer sällan. De utbildningsanordnare som besvarat enkäten ger även exempel på andra åtgärder än de på förhand givna svarsalternativen. Bland dessa nämns att en student kan ha tillgång till studievägledning och studenthälsa även under sin sjukdom, att det förekommer samtal med kurator, inläsningstjänst, anpassningar i klassrummet och anpassningar med hjälp av en specialpedagog. De åtgärder utbildningsanordnarna beskriver som mest effektiva är anpassad studiegång och extra stöd av t.ex. en lärare. I många fall ställer utbildningsanordnarna upp någon form av krav för att stödåtgärder ska sättas in. Vanligast är att man ställer krav på att sjukdomen är styrkt (ställer ett sådant krav) eller på sjukperiodens längd (). Krav på andra former av intyg eller samtal ställs i vissa fall, men är inte lika vanligt. Hos av respondenterna ställs inga krav alls för att åtgärder ska kunna sättas in. De flesta utbildningsanordnare, , anger att de inte gör någon skillnad i sin åtgärdsbedömning beroende på vilka studier som bedrivs (t.ex. hel- eller deltidsstudier, campus-/på platsstudier eller distansstudier). av utbildningsanordnarna anger dock att åtgärderna kan variera med studierna. Här framförs bl.a. att olika studieformer kan ge olika möjligheter till anpassning. Flera respondenter nämner i detta sammanhang distansstudier. Det framhålls både att distansstudier kan innebära en möjlighet, t.ex. vid social fobi, men även att det kan upplevas svårare att ge adekvat stöd vid distansstudier. Det varierar vilken personalgrupp som arbetar med åtgärder riktade till studerande som blivit sjuka. Personal inom student- eller elevhälsa Bland samtliga respondenter är det vanligaste svaret att lärare arbetar med åtgärder syftande till att sjuka studerande ska kunna komma tillbaka till studier. Därefter följer studievägledare. Svaren skiljer sig dock ganska mycket mellan olika utbildningsformer. Inom är det t.ex. ovanligt att studievägledare eller student- eller elevhälsa arbetar med åtgärderna, något som däremot är mycket vanligt inom högskolan. Inom högskolan är det hälften av respondenterna som anger att lärare kan vara inblandade i åtgärder för att stödja sjuka studerande, något som är betydligt vanligare inom övriga utbildningsformer. Många respondenter påpekar att vem som är inblandad i olika åtgärder i mångt och mycket beror på sjukdomens art, samt att de olika funktionerna kommer in i processen . En annan fråga i undersökningen avsåg hur initiativ tas till att åtgärder vidtas. Absolut vanligast är att den studerande själv kan ta initiativ till någon form av åtgärd, vilket av utbildningsanordnarna anger. Därefter följer att skolan/lärosätet exklusive student- eller elevhälsa tar sådana initiativ (), samt att initiativ kan tas av en student- eller elevhälsofunktion (). Det förekommer även att andra tar initiativ som kan leda till att åtgärder sätts in, bl.a. hälso- och sjukvården, och anhöriga till den studerande. En majoritet av utbildningsanordnarna anger att de upplever att det finns ett stort behov av stöd och anpassning när studerande blivit sjuka, anger att behovet är stort medan anger att behovet inte är stort. En ganska hög andel, , menar också att de inte vet hur stort behovet är. Bland de universitet och högskolor som besvarat enkäten anger att behovet är okänt. I linje med att många har svarat att behovet av åtgärder är okänt är det också en ganska hög andel, , som inte kan bedöma om de behov som finns tillgodoses. Särskilt de universitet och högskolor som har besvarat enkäten anger att de inte har kunnat göra någon bedömning av om behovet tillgodoses. Det anger av de svarande universiteten och högskolorna. Trots att det varit svårt för många respondenter att bedöma behoven och om dessa tillgodoses, är det en majoritet av samtliga som gör bedömningen att behoven tillgodoses. Det anger av respondenterna, som upplever att behoven inte tillgodoses. Av utbildningsanordnarna svarar att de inte samarbetar med någon annan part i frågor som rör studerande som blivit sjuka. Det innebär alltså att många har någon form av samarbete med andra. Vanligast är att man samarbetar med hälso- och sjukvården, vilket anger. Även samarbete med förekommer, liksom med Arbetsförmedlingen och kommunens socialtjänst. Dessa övriga samarbetspartners är klart vanligast vid komvux och mycket ovanliga vid universitet och högskolor. Synpunkter som kommit in genom fritextsvar m.m. Många respondenter i enkätundersökningen har tagit möjligheten att genom fritextsvar lämna synpunkter som anknyter till frågeställningarna i enkätundersökningen. Utredningen har även motta- git några skrivelser från universitet och högskolor, samt har haft andra kontakter med olika utbildningsanordnare. Här redogör vi för några av de synpunkter som har lämnats. Flera utbildningsanordnare som har besvarat utredningens enkät anger att det har varit svårt att besvara frågorna. Ett skäl till det är att det inte finns några tydliga definitioner eller förtydliganden om vad som avses med rehabilitering eller åtgärder för att hjälpa studerande att återgå till studier. Vissa utbildningsanordnare, främst universitet och högskolor, anger också att det saknas statistik hos den egna utbildningsanordnaren, vilket gör det svårt att uttala sig på ett säkert sätt. Olika utbildningsanordnare vittnar vidare om ett stort engagemang från den egna personalen när det gäller att hjälpa studerande som blir sjuka. I detta sammanhang påtalas också att psykisk ohälsa har blivit allt vanligare, inte minst bland yngre studerande. Någon utbildningsanordnare framhåller också att nyanlända kan ha särskilda problem med att hitta rätt hjälp och stöd, både när det gäller medicinska insatser och inom utbildningsområdet. En synpunkt som återkommer är att problem med den ekonomiska ersättningen till enskild kan lägga käppar i hjulet i en strävan att återgå till studier. Flera utbildningsanordnare lyfter fram att studiemedelssystemet inte är anpassat till deltidssjukskrivning. Detta upplevs försvåra en successiv upptrappning av studierna och därmed en återgång till studier efter sjukskrivning. En risk som lyfts fram är att studerande kan återgå till full studietakt för tidigt, med risk för ny sjukskrivning. Ett lärosäte framför uppfattningen att få studenter har ett reellt behov av studieinriktade rehabiliteringsåtgärder och att de privatekonomiska aspekterna för den studerande är det största hindret för en snabb återgång i studier. Vidare framhålls från lärosäten att kursplanens utformning är avgörande för om det faktiskt går att anpassa studierna. Exempelvis kan vissa pedagogiska modeller, såsom basgruppsarbete och verksamhetsförlagd utbildning, svårligen kombineras med deltidsstudier. Som har framgått reglerar högskoleförordningen att lärosätena ska tillhandahålla studenthälsovård, men den anger inte på vilket sätt eller i vilken omfattning den ska bedrivas. Av en rapport från () framgår att tanken med att flytta ansvaret från studentkårerna till lärosätena var att säkra verksamhetens kvalitet, förbättra kontinuiteten och minska variationerna i kvalitet och omfattning mellan studieorterna.22 Eftersom högskoleförordningen inte säger något om hur verksamheten ska vara utformad, finns det stort utrymme för lärosätena att styra detta utifrån egna prioriteringar, förutsättningar och bedömningar av vad som avses med förebyggande vård. Enligt HSV fanns en bred samsyn mellan lärosätena om att studenthälsovårdens främsta uppgift är förebyggande arbete med studierelaterade problem och att den ska vara ett komplement till annan vård. De allra flesta lärosäten bedriver därför verksamhet som rör stressrelaterade och psykosociala problem, medan graden av mer medicinsk vård varierar. HSV konstaterade dock att det inte är självklart vad som är förebyggande vård, och att det inte heller är självklart vad som är studierelaterat, dvs. om man med det menar alla tillstånd som påverkar studierna eller alla tillstånd som är orsakade av studierna.