sou · H6B348 · 2018-06-14 00:00:00 — Samma respondenter tenderar också att anse att utvecklingsbesöken är ytterligare ett tillägg till redan befintliga former av utvärderingar av mer kontrollerande karaktär. Forskarna menar att inställningen tyder på en slags reformtrötthet bland anställda som är viktig att ta på allvar. Vid införande av nya former för utvärdering och granskning är det är viktigt att vara uppmärksam på om gamla verktyg lever kvar snarare än ersätts av de nya. Utifrån ett tillitsperspektiv kan behovet därför lika väl handla om att ta bort styrinstrument som att lägga till en mer tillitsbaserad sådan (Niemann, 2016 refererad i Altermark & , 2018). Den dominerande inställningen bland förskollärarna som intervjuats är ändå att utvecklingsbesöken är ett bra tillfälle för lärande och utveckling som gett upphov till nya reflektioner kring arbetet och en vilja att förbättra verksamheten. De visar även en stor förståelse för att uppföljning är nödvändig. Forskarna menar att dessa respondenter i stället för att uppleva en känsla av underordning, uppfattar besöken som något positivt, tack vare en stolthet och trygghet i arbetet och en förståelse för syftet med besöken. Nya sätt att granska – lärdomar från försöksverksamheter Sammanfattningsvis verkar ha lyckats med sin ambition att finna en bättre balans mellan kontroll och utveckling, ”där dialog och process får företräde framför granskning” (Altermark & , 2018, s. 321). När förskollärare förstår att de själva äger sina utvecklingsprocesser, när de uppfattar besökarna som välvilligt inställda och de uppfattar det som att resultaten inte är skrivna i sten, så ökar också chansen att det hela ses som en form av utvecklingsarbete, snarare än som kontroll. Flera respondenter som uppskattat besöken betonar här speciellt bemötandet och förhållningssättet från de som genomför utvecklingsbesöken, vilket antyder att arbetet med strategier för att inte ses som en ”granskare” lyckas, trots alla svårigheter att ”organisera bort” de kontrollerande inslagen. (Altermark & , 2018, s. 320–321) och och har på försök samverkat i en tillsyn av socialtjänst respektive akutsjukvård. Försöksverksamheten har för Tillitsdelegationens räkning följts av , fil. dr. i statsvetenskap vid (se , 2018). Bakgrunden till försöksverksamheten är önskemål från verksamheter och från regeringen (Dir. 2016:51) om att myndigheter som utövar tillsyn över samma verksamheter bör samverka4, för att tillsynen ska bli mer effektiv och för att inte störa de tillsynade verksamheterna mer än nödvändigt. Eftersom många offentliga verksamheter lyder under flera olika lagar och förordningar, innebär det i praktiken att också flera tillsynsmyndigheter granskar samma verksamhet. Det kan medföra att personalen måste sammanställa information till olika myndigheter och ta emot besök av myndigheterna vid olika tillfällen. Det kan också innebära att verksamheterna får motstridiga, men utifrån sina respektive tillsynsområden korrekta rekommendationer och åtgärdskrav. 4Regeringen använder begreppet samordning, vilket ofta används synonymt med samverkan. (SOU 2004:100) skiljer dock på begreppen, där samordning avser en mer långtgående och formell integrering av myndigheterna, medan samverkan avser att myndigheter med närliggande uppdrag t.ex. inhämtar uppgifter, utför inspektioner eller formulerar informationsmaterial gemensamt. använder därför begreppet samverkan (, 2018, s. 383) och samma begrepp används här. Nya sätt att granska – lärdomar från försöksverksamheter Mer samverkan myndigheter emellan kostar emellertid även resurser som annars kan läggas på mer tillsyn, samt medför vissa andra nackdelar såsom försämrad flexibilitet. Ett viktigt syfte med försöksverksamheten var därför att få kunskap om både vinster och kostnader med samverkan i olika delar av tillsynen. I ett nästa steg kan sådan kunskap användas för att vidareutveckla myndigheternas samverkan i de delar där nyttan visar sig överstiga kostnaderna. Samverkan kan förstås som en process där representanter från olika organisationer arbetar tillsammans i ett specifikt projekt och mot ett gemensamt mål. Samverkan kan ske med olika ambitionsnivå (Danermark, 2000, refererad i , 2018). För att myndigheter ska kunna samverka pekar utifrån forskningen på tre förutsättningar som behöver vara uppfyllda: (i) att samverkan bygger på en gemensam problembild och har ett klart syfte, (ii) att samverkan har en tydlig ledning och är förankrad på olika chefsnivåer i de involverade myndigheterna, och (iii) att tillräckliga resurser ställs till förfogande (, 2018, s. 388). och planerade att samverka kring samtliga delar av tillsynsprocessen: riskobjektsanalysen, det vill säga analysen av vilket tillsynsobjekt som ska granskas, planeringen och informationen till tillsynsobjektet om insatsen, genomförandet av inspektion, utformningen av skriftliga beslut riktade till tillsynsobjektet och slutligen utformningen av annan återföring av tillsynens resultat. Två tillsyner omfattades, den ena av en kommuns socialtjänst, där IVO:s tillsyn var inriktad på systematiska kvalitetsarbete, med fokus på dialog kring problem och förbättringsåtgärder. skulle å sin sida granska socialsekreterarnas arbetsmiljö. I det andra samverkansprojektet tillsynades en akutmottagning vid ett universitetssjukhus. granskade patientsäkerheten för patienter som fått beslut om inläggning men som på grund av brist på Nya sätt att granska – lärdomar från försöksverksamheter vårdplatser blir kvar på akutmottagningen. granskade arbetssituationen för akutmottagningens första linjes chefer och deras bemanningssituation. Samverkan skedde genom att myndigheterna inför bägge tillsyner höll gemensamma planeringsmöten och skickade gemensam information till verksamheterna. I tillsynen av anordnades ett gemensamt dialogmöte med representanter från den berörda nämnden, förvaltningsledningen samt förvaltningens skyddsombud. Vid mötet återkopplades myndigheternas respektive ställningstaganden och man diskuterade kopplingarna mellan god kvalitet och socialsekreterarnas arbetsmiljö. Vid tillsynen av akutmottagningen deltog IVO:s inspektör som observatör när återförde sina resultat till verksamheten. Varken riskobjektsanalysen inledningsvis eller själva inspektionen samordnades dock, på grund av att grundförutsättningarna för det saknades. En förutsättning för att genomföra projektet var av tids- och resursskäl att myndigheterna kunde göra insatserna inom områden där de redan tidigare hade identifierat ett tillsynsbehov. Gemensam riskobjektsanalys blev därför aldrig aktuellt. Vidare kom myndigheterna fram till att själva inspektionerna inte var lämpliga att utföra gemensamt, på grund av att det skiljde sig åt vilka personer de ville träffa, vilka ämnen de ville diskutera med tillsynsobjekten samt vilket material som behövdes för tillsynen. Därmed fanns det inte heller något värde i att begära in material gemensamt (& Inspektionen för vård och omsorg, 2018; , 2018). noterar till att börja med en viss besvikelse från projektledare och inspektörer över att man inte lyckades samverka i den utsträckning som varit ambitionen. konstaterar vidare att projektet varit prioriterat på ledningsnivå, men att det varit svårt att formulera ett gemensamt syfte och tema som skulle kunna ligga till grund för en gemensam inspektion, särskilt som i det ena fallet redan planerat sin tillsyn. I det fallet hittade man dock ett gemensamt syfte genom dialogmötet där man belyste sambandet mellan en bra arbetsmiljö och en bättre verksamhetskvalitet. Nya sätt att granska – lärdomar från försöksverksamheter gemensamt syfte hade myndigheterna enligt en av projektledarna behövt börja i en analys av vad de har gemensamt och utifrån det gjort urvalet. Den korta tidsramen gjorde det också svårt att planera tillsynen så att mer omfattande samverkan kunde komma till stånd. Eftersom inspektionerna inte samordnades uppfattade inte heller verksamheterna någon samverkan mellan tillsynsmyndigheterna. Verksamhetschefen från som granskats menar att det för att underlätta för verksamheten krävs att tillsynsmyndigheterna formulerar gemensamma beslut och åtgärdskrav. Andra framhåller förutsättningen att det är samma frågor som granskas: Det är absolut en god tanke att störa verksamheten färre gånger och begära in stora utredningar en gång i stället för två gånger, men då krävs det att det är samma frågor så att man kan ge samma svar (Verksamhetschef 2, ). (, 2018, s. 399) Sammanfattningsvis menar att det är svårt att utifrån materialet dra slutsatser om hur samverkan kan underlätta för verksamheterna. Hon konstaterar dock att såväl verksamhetsföreträdarna som myndigheterna ser positivt på fortsatt samverkan. poängterar att det är viktigt att framtida samverkan dock inte sker för samverkans skull, utan på förekommen anledning eller när myndigheterna anser att det finns ett problem som de har bättre förutsättningar att lösa gemensamt. 6 Vägen mot en lärande tillsyn Baserat på den forskning och empiri som presenterats i tidigare kapitel konstaterar att den statliga tillsynen, så som den är utformad , bidrar till viss utveckling i granskade verksamheter. Tillsynen sätter också normer som har effekter bortom de specifika verksamheter som är föremål för tillsyn. skapar tillsynen även oönskade effekter och kan ibland förstärka en kultur som inte är gynnsam för dem som verksamheterna finns till för. I detta kapitel diskuteras dessa aspekter utifrån vilken inriktning på tillsynen som främjar ett lärande och en utveckling i granskade verksamheter. Därefter utvecklas hur tillsynen kan förstärka sådana inslag utan att försämra tillsynens kontrollerande funktion, genom att bli mer situations- och verksamhetsanpassad. vinågra potentiella målkonflikter som kräver en avvägning mellan olika värden, liksom behovet av en mer nyanserad syn på implementering och styrning ur ett tillsynsperspektiv. Slutligen konstateras att samverkan mellan t.ex. tillsyn, normering och andra funktioner i samma system är viktigt för att åstadkomma ett kontinuerligt lärande inom en sektor. 6.1Inriktning för ökat lärande Tillitsdelegationen menar att tillsynen kan bidra mer till lärande än genom att förstärka vissa inslag som främjar utveckling. En slutsats är att tillsyn som omfattar kvalitativa aspekter i verksamheterna och som utgår från ett bredare brukarperspektiv snarare än ett snävare, juridiskt perspektiv har bättre förutsättningar att bidra till utveckling. Delegationen anser att det behöver ske en förskjutning i fokus från granskning av regelefterlevnad i snäv bemärkelse Vägen mot en lärande tillsyn till mer granskning av kvalitativa aspekter, såsom undervisning eller behandling, relationer och kultur. Vid granskning av kvalitativa aspekter behöver det också ske på ett kvalitativt sätt. Bedömningen behöver t.ex. göras på en lägre konkretionsnivå när det som bedöms är av komplex natur. En annan slutsats är att tillsynsmyndigheterna även vid granskning av regelefterlevnad i snäv bemärkelse – t.ex. ett dokumentationskrav – bör granska på ett mer kvalitativt sätt. Här avses att granskaren behöver undersöka hur kravet tillämpas i praktiken, för att kontrollen ska fungera som en verklig kontroll. Ytterligare slutsatser handlar om att granskningen, där så är möjligt och lämpligt behöver betona dialog, samskapande, hänsyn och anpassning till sammanhang och kontext. Det är viktigt för att hantera den spänning som finns mellan kontroll och utveckling, samt maktrelationen mellan granskare och granskad. Kopplat till det är inspektörernas kompetens och bemötande en viktig aspekt. Slutligen noteras att mer samverkan mellan tillsynsmyndigheter med närliggande uppdrag kan vara ändamålsenligt, men att det är svårt att dra några generella slutsatser om när en mer långtgående samverkan bör ske. Vi konstaterar också att samverkan bör vägas mot andra sätt att avhjälpa de problem som identifierats. 6.1.1En mer kvalitativ granskning främjar utveckling Att i högre grad granska kvalitativa aspekter i verksamheterna utgör ett sätt att minska den hämmande effekten på utveckling orsakat av ett snävare fokus på regelefterlevnad. Det gäller särskilt där verksamheten består av insatser till människor som kan vara svåra att mäta. Här bör granskningen omfatta dessa även om det innebär att bedömningarna inte kan göras på samma konkretionsnivå. Granskning av kvalitet bör ske på ett kvalitativt sätt Tillitsdelegationen ser positivt på att såväl Skolinspektionen som och även är på väg att förskjuta tyngdpunkten i tillsynen av vård, skola och omsorg mot granskning av mer kvalitativa aspekter. Baserat på bl.a. de försöksverksamheter som delegationen följt menar vi dock att det är viktigt att bedömningen av kvalitativa Vägen mot en lärande tillsyn aspekter också sker på ett kvalitativt sätt. (2018a) som följt Skolinspektionens försöksverksamhet där granskning av undervisningens kvalitet ingår, menar att detta sätt att granska är mer kvalitetsdrivande än regelbunden tillsyn. Han problematiserar dock det faktum att den pedagogiska forskningen är betydligt mindre entydig än vad de relativt detaljerade bedömningskriterier och indikatorer som används i granskningen ger uttryck för (se avsnitt 5.1). Resultatet kan jämföras med Hämbergs (2017) slutsats utifrån hennes forskning på tillsynen av när denna låg på . Där visar hon att det vid tillsyn av komplexa aspekter såsom behandlingsinsatser visserligen skedde en anpassning genom att data om abstrakta snarare än konkreta aspekter samlades in, men att den sista fasen – bedömningen – ändå främst utgick från detaljerade och konkreta aspekter. Problematiseringen av detaljeringsgraden i bedömningsunderlaget och valet av indikatorer ovan kan jämföras med granskningslitteraturens varningar för granskning som bygger på förutbestämda kriterier och indikatorer, utifrån att de sällan blir representativa för helheten, att de för med sig validitetsproblem samt kan leda till en checklistementalitet. (2012) varnar för att resultatet kan bli en likriktning mot en standard, som låser in de granskade i ett defensivt fokus på ”mikrokvalitet” på bekostnad av komplexa, bredare problem som kräver ett experimenterande förhållningssätt (se avsnitt 4.1). De problem ovan som granskningslitteraturen varnar för är därmed inte mindre relevanta vid granskning av kvalitet än vid granskning av regelefterlevnad. Hur granskningen av kvaliteten eller själva insatsen utformas är alltså avgörande för om den bidrar mer till utveckling än granskning av regelefterlevnad. Mindre fokus på bedömningen, mer på processen Ett annat sätt att minska riskerna för t.ex. checklistementalitet är att lägga mindre vikt vid själva bedömningen och beslutet och mer fokus på övriga delar av tillsynsprocessen – såsom val av tillsynsfokus, en första kontakt med den tillsynade, genomförande av tillsynen samt återföring till den tillsynade och till en bredare krets. Erfarenheterna från utvecklingsbesöken i förskolor, som Vägen mot en lärande tillsyn även de syftar till att höja kvaliteten, bidrar här med lärdomar. IMalmö har kommunen förskjutit fokus från ett slutgiltigt omdöme till dialog som stöd för förbättring. Den ändrade inriktningen motiverades bl.a. av att kvalitet inte ansågs kunna fångas i ett specifikt värde eller ett slutgiltigt omdöme, samt av att det senare av lärarna upplevdes hindra lärande och utveckling. En sådan mer försiktig inställning till betygsättning och omdömen stöds av t.ex. (1999) och (2006), särskilt vid granskning av professioner och komplexa verksamheter. En försiktigare inställning kan även sägas korrespondera mer med den svenska förvaltningstraditionen, jämfört med den anglosaxiska (se t.ex. Maycraft Kall, 2010). En rimlig slutsats utifrån empirin blir att behovet av förflyttning mot att granska kvalitet främst handlar om att säkerställa relevans och ett brukarperspektiv i granskningen – att granskningen omfattar och därmed även styr mot det som är väsentligt för patienter, elever eller brukare – snarare än ett behov av att göra en definitiv bedömning av kvalitet. En definitiv bedömning i form av ett betyg eller ett omdöme kan motiveras främst utifrån syftet att främja en fungerande marknad, genom att förse medborgare med information som underlättar val. Utifrån vilka effekter det får i verksamheterna verkar det dock vara problematiskt. Vidare är betygssättning och omdömen krävande resursmässigt och ställer höga krav på tillsynsmyndighetens förmåga att göra likvärdiga bedömningar, eftersom dessa kan föra med sig t.ex. mediala och konkurrensmässiga konsekvenser. Myndigheternas förmåga att göra likvärdiga bedömningar kan ifrågasättas (, 2018). Det kan också vara svårt att förena betygsättning med en mer kontextkänslig tillsyn som tar större hänsyn till det lokala sammanhanget. Skolinspektionen föreslår också i sin utvärdering av försöksverksamheten (se avsnitt 5.1) att graderingen av skolorna ska tas bort från besluten då den inte upplevdes skapa ett tydligt mervärde (Skolinspektionen, 2018). En mer försiktig inställning till definitiva bedömningar av kvalitet innebär inte att tillsynen inte bör göra någon bedömning alls. Bedömningen utgör en viktig del av granskningen, men bör inte vara mer precis (och resurskrävande) än vad verksamhetens karaktär tillåter för att bibehålla relevansen. En mer sammanvägd och kvalitativ bedömning kan också ligga till grund för mer framåtblickande åtgärder i stället för att utgöra målet eller det sista steget i granskningen. Vägen mot en lärande tillsyn 6.1.2Granskning ur ett bredare brukarperspektiv främjar utveckling Ytterligare ett alternativ till en snävare tillsyn av regelefterlevnad är att granska utifrån ett brukarperspektiv i bred bemärkelse. Tillsynen kan t.ex. granska hela eller delar av det system som skapar utfallet för patienter, elever och brukare snarare än en enskild verksamhet eller huvudman. Det kan ske genom att, t.ex. via anmälningsärenden, identifiera systemfel där en särskild grupp medborgare ofta hamnar mellan stolarna (så kallade organisatoriska mellanrum, se Tyrstrup, 2014). Tillsynen kan på så sätt bidra till att skapa en kultur som sätter brukarna i fokus, genom att rikta uppmärksamheten mot hur väl olika aktörer i vården, skolan och omsorgen tillsammans möter brukarnas behov. Ett exempel är att IVO:s val av riskområden i stället för att utgå från verksamhetsområden utgår från utsatta patient- och brukargrupper. Ett exempel på riskområde är barn och unga med psykisk ohälsa som riskerar att drabbas av bristande samordning och osammanhängande vårdkedja. Som nämndes i kapitel 3 menar regeringen att det i IVO:s tillsyn av omsorgen ingår att granska hur kommuner samverkar med andra och att granska system, t.ex. hur kommunen arbetar för att täcka utbildningsbehov, hur kommuner och enskilda vårdgivare ser till att chefer har möjlighet att utöva sitt ledarskap eller att granska vilka krav kommunen ställer vid upphandlingar (prop. 2008/09:160). har också testat att granska en regions hälso- och sjukvård eller som i försöksverksamheten (se avsnitt 5.2) en kommuns socialtjänst ur ett bredare perspektiv. Försöksverksamheterna har initierats utifrån att tidigare tillsyn av enskilda verksamheter inte avhjälpt bristerna. Avsikten har varit att skapa en gemensam problembild, gå djupare in på de orsaker som ligger bakom bristerna och att försäkra sig om att tillsynens resultat riktas till dem som också har möjlighet att avhjälpa problemen. Dessa försöksverksamheter har dock utgått ifrån ett organisatoriskt system – en kommun – snarare än det system som brukaren är del av. Nuvarande inriktning och krav på tillsynen i lagstiftningen har inte heller lämnat något större utrymme för denna typ av bredare granskning. Erfarenheterna från detta sätt att granska är därför knappa och de positiva lärdomar som följeforskarna lyfter från IVO:s försöksverksamhet handlar mer om de större inslagen av dialog och Vägen mot en lärande tillsyn samskapande än om helhetsperspektivet i granskningen. Ökade inslag av granskning av system kan dock vara ett sätt för tillsynen att påverka kulturen och bidra till ett brukarperspektiv i verksamheterna, och undvika de fallgropar som granskningslitteraturen lyfter. Här har dessutom den statliga tillsynen möjlighet att driva på en positiv utveckling på systemnivå som andra aktörer, såsom en enskild kommun eller ett enskilt landsting, saknar. Ytterligare ett exempel på en tillsyn med systemansats, beskrivs nedan. Tillsyn med systemansats av en kommuns individ- och familjeomsorg1 Ett exempel på en tillsyn med ett tydligt system- och brukarperspektiv är en pilotverksamhet som genomförts på en av IVO:s regionala avdelningar . Tillsynsavdelningen hade konstaterat återkommande och omfattande brister, där bakomliggande orsaker var otydliga. Ambitionen var att titta på flera nivåer i systemet för att identifiera orsakssamband och för att åstadkomma hållbara och bestående effekter. Tillsynen genomfördes i flera steg, varav det första var att identifiera inkomna klagomål och anmälningar. Utifrån dessa kontaktades flera av de klagande per telefon för att inhämta mer och djupare information om vilka brister de erfarit. Därefter sammanställdes en samlad bild som utgjorde underlag för vad tillsynen skulle fokusera på. Intervjuer genomfördes sedan med: 1.Handläggare och första linjens chef (mikronivån2) 2.Avdelningschef och socialchef (mesonivån) 3.Kommunchef och den politiska nämnden (makronivån) Brukares och anmälares perspektiv utgjorde därmed utgångspunkten och beaktades genom hela systemet i syfte att identifiera orsakssamband. Identifierade brister integrerades sedan i en teoretisk modell där verksamhetens arbete med följande aspekter undersöktes: processer och rutiner, kompetens och resurser, struktur för samverkan och värdegrund. I tillsynen klargjordes flertalet 1Ärendet hos har diarienummer 24622/2017. 2För en beskrivning av de olika nivåerna i ett system, se t.ex. Ramböll (2017) eller Governo (2017). Vägen mot en lärande tillsyn otydliga orsakssamband och det blev också tydligt vilka åtgärder som behöver vidtas för att komma tillrätta med bristerna. Behovet av ett fungerande systematiskt förbättringsarbete blev t.ex. uppenbart. Efter cirka 6–12 månader planeras en uppföljning genom samtliga nivåer för att ta del av vidtagna åtgärder och om/hur dessa gett effekt i verksamheten. Denna uppföljning avslutas med att undersöka om brukare/anmälare upplever att det skett några förbättringar i mötet med verksamheten. När kontrollen inte blir en verklig kontroll Ett starkare brukarperspektiv handlar också om att undvika ett så pass snävt fokus i granskningen att tillsynens kontrollerande funktion inte fungerar som en verklig kontroll (jämför , 1999). Ett exempel från , den så kallade , där tillsynen misslyckades med att upptäcka allvarliga brister beskrevs tidigare för att illustrera denna risk (se avsnitt 4.1). I fallet Stafford granskades sjukhusets egenkontroll och tillhörande dokument, men inte resultatet av den. Gemensamt för de bägge utredningar som följde på skandalen, är att de trycker på behovet av att undersöka och utveckla kulturen i hälso- och sjukvårdsorganisationerna, bland annat genom att rikta mer fokus mot patienterna både från sjukhusledningens och tillsynens sida. En viktig lärdom ur ett tillsynsperspektiv blir att granskning av regelefterlevnad som bygger på dokumentgranskning aldrig får särkopplas från lagstiftarens intentioner med reglerna, som handlar om utfallet för t.ex. patienter (jämför , 1999 om bieffekten särkoppling i avsnitt 4.1). Vid granskning utifrån kraven på t.ex. kvalitetsledningssystem i vården eller genomförandeplaner i , bör tillsynen således inte kontrollera att själva dokumenten finns på plats utan att undersöka eller observera hur det verkar fungera i praktiken. Intentionen med kravet på genomförandeplaner är att insatserna ska planeras tillsammans med brukarna, vilket förväntas öka sannolikheten för att insatserna ska möta brukarnas behov.