sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Översiktsförfattarna drar, i linje med översikterna i SBU:s tidigare sammanställning, slutsatsen att högre egenavgifter leder till minskad användning av läkemedel. Ett fåtal översikter har även undersökt hur egenavgifter för läkemedel påverkat nyttjandet av annan vård, och/eller hälsan. De flesta studier som ingår i översikterna är retrospektiva observationsstudier från . Anledningen till den stora mängden amerikanska studier är att det finns ett stort antal, främst privata, hälso- och sjukvårdsförsäkringar som använder egenavgifter som ett medel för att styra efterfrågan på vård och för att kontrollera kostnader. Då det amerikanska systemet är väldigt olikt det svenska offentligt finansierade hälso- och sjukvårdsystemet kan generaliserbarheten av dessa studier till svenska förhållanden ifrågasättas. Eftersom påverkan av egenavgifter även kan vara nära kopplat till betalningsförmåga kan skillnader i befolkningarnas socioekonomiska sammansättning också påverka generaliserbarheten av resultaten mellan olika länder. Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Införande eller ökning av egenavgifter inom hälso- och sjukvården innebär att man ökar andelen av kostnaden som patienterna själva betalar vid konsumtion av vård genom att låta patienten betala en avgift eller en andel av kostnaden själv. Enligt ekonomisk teori förväntas ökningar av egenavgifter minska efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster. Egenavgifterna kan dock få oönskade konsekvenser när konsumtionen styrs mot annan typ av vård eller när det drabbar vissa grupper mer än andra. SBU publicerade en sammanställning av systematiska översikter som utvärderade egenavgifters påverkan på hälsa och efterfrågan på läkarbesök och läkemedel i öppenvården (1). Sammanställningen gjordes som stöd till en statlig utredning (Direktiv 2011:61) vilken skulle se över avgiftsstrukturen för hälso- och sjukvård, för läkemedel och för äldre- och handikappomsorg m.m. Slutsatsen var att det fanns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att ökade egenavgifter ledde till minskad efterfrågan på läkarbesök och läkemedel. Det bedömdes däremot oklart om nivån på egenavgifter påverkade efterfrågan på annan vård och patienters hälsa. SBU:s Upplysningstjänst har fått in en förfrågan från den statliga utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01) om att uppdatera den tidigare sammanställningen. Syftet med föreliggande upplysningstjänstsvar är därför att presentera och beskriva slutsatser från systematiska översikter som sammanställt studier av hur nivån på egenavgifter i hälso- och sjukvården påverkar patienternas efterfrågan på läkemedel och läkarbesök, och om möjligt även hur egenavgifterna påverkar patienternas hälsa. Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna samt HTA database. Den här sammanställningen har begränsats till att inkludera systematiska översikter som sammanställt kvantitativa studier av sambandet mellan olika nivåer av egenavgifter för läkemedel respektive vårdbesök i öppen vård och patienternas hälsa och/eller efterfrågan på läkemedel och vårdbesök. Vi har endast inkluderat studier som tillkommit sedan den förra sökningen. Översikter som undersökt egenavgifter för vaccin ingår inte i sammanställningen. För att resultaten skulle vara relevanta för en svensk kontext har vi i likhet med tidigare sammanställning endast inkluderat systematiska översikter som innehållit studier baserade på data från , och . Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård att systematiska översikter som begränsats till studier inom ett område utanför , och har exkluderats. Vi har enbart inkluderat artiklar skrivna på engelska, svenska, norska eller danska. Översikter som endast publicerats som sammanfattningar i samband med en konferens eller som endast inkluderat kvalitativa studier har exkluderats. Till skillnad från SBU:s tidigare sammanställning granskas i det här svaret inte de ingående översikternas kvalitet och resultatet och de har därför inte heller vägts samman och evidensgraderats. En viss överlappning av studier i de inkluderade översikterna kan förekomma men har inte undersökts närmare. Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 898 träffar. En person läste alla artikelsammanfattningar. Av dessa bedömdes 100 vara relevanta och lästes i fulltext. Vid oklarheter diskuterades artiklarna med ytterligare en person. Totalt ingår 31 översikter i svaret. De artiklar som inte ingår, exkluderades på grund av att de inte var relevanta för frågeställningen. I de identifierade översikterna beskrevs interventionerna oftast antingen som en form av försäkring där patienterna fick betala en andel av kostnaden själva, så kallad cost-sharing, eller som fasta egenavgifter som beskrevs som fixed co- payment. I det här upplysningstjänstsvaret benämns båda dessa former som förekomst av egenavgifter. Bland de studier som ingick i översikterna förekom ett fåtal randomiserade kontrollerade studier (RCT). Majoriteten av studierna var retrospektiva observationsstudier från . Vanliga förekommande studiedesigner var icke- randomiserade experimentella studier, avbrutna tidsserieanalyser, upprepade mätningar och tvärsnittsstudier. Observera att vi inte bedömt kvaliteten på varken översikterna eller de inkluderade studierna. Det är därför möjligt att flera av studierna kan ha lägre kvalitet än vad SBU inkluderar i sina ordinarie utvärderingar. Läsaren bör därför själv göra en bedömning av studiernas kvalitet. Vid granskning av observationsstudier är det viktigt att tänka på vad studien har haft för kontrollgrupp och om författarna justerat för viktiga förväxlingsfaktorer. För mer information om granskning av observationsstudier, se (2). Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Vilka systematiska översikter finns det som undersöker hur nivån på egenavgifter för läkarbesök påverkar patienters hälsa och efterfrågan på läkarbesök? Fyra systematiska översikter har undersökt hur egenavgifter i samband med vårdbesök påverkat patienters hälsa och efterfrågan på vårdbesök (Tabell 1). Ingen av översikterna var begränsade till en specifik population. Efterfrågan på vårdbesök mättes i översikterna som antalet vårdbesök. I översikten av och medarbetare studerades hur egenavgifter för akutvårdsbesök påverkade antalet besök (3). I översikten ingick elva studier från och en från . Författarnas slutsats var att egenavgifter minskade antalet akutvårdsbesök men att det saknades studier som undersökte effekten av egenavgifter i mer socioekonomiskt utsatta grupper, som är de grupper som mest frekvent besöker akutvården. I översikten av Hone och medarbetare undersöktes hur relativt lägre egenavgifter inom primärvård, jämfört med specialistvård, påverkade nyttjandet av de olika tjänsterna (4). Åtta studier ingick i översikten (ingen från ). Författarnas slutsats var att det var oklart om relativt högre egenavgifter för specialistvård styr nyttjandet av vård mot primärvården. I översikten av Kiil och medarbetare undersöktes hur egenavgifter för allmänläkarbesök, specialistläkarbesök, ambulerande vård, sjukhusinläggningar, receptläkemedel och olika preventionsåtgärder i höginkomstländer påverkade efterfrågan på de tjänster som egenavgiften gällde, om egenavgifter ledde till negativa effekter eller ökade användningen av andra tjänster, samt om egenavgifter ledde till någon form av fördelningseffekter inom befolkningen (5). I översikten ingick 47 studier, varav de flesta var från men också flera från och . Författarnas slutsatser var att egenavgifter minskade nyttjandet av receptläkemedel, läkarbesök inom öppen- och specialistvård, och ambulerande vård, men inte signifikant minskade antalet inläggningar på sjukhus. Det vetenskapliga stödet för huruvida egenavgifter påverkade hälsa, och/eller ledde till att de tjänster som egenavgifterna gällde ersattes med andra typer av tjänster, sammanfattades av författarna som svagt och motsägelsefullt. Författarna drog också slutsatsen att egenavgifter påverkade nyttjandet av vård mer hos särskilt utsatta grupper, till exempel de med låg inkomst eller de med särskilda behov av vård, än i övriga populationen. Slutligen har översikten av Rezayatmand och medarbetare sammanställt 47 studier som undersökte hur egenavgifter inom primärprevention (rökning, rådgivning, vaccinering, myggnät etc.) och/eller sekundärprevention Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård (läkemedelsbehandling, periodiska eller omfattande hälsoundersökningar, screening) påverkade användningen av preventiva tjänster och hälsorelaterad livsstil (6). Författarnas slutsats var att det fanns ett starkt vetenskapligt stöd för att patientutgifter i samband med sekundärprevention minskade följsamhet vid läkemedelsbehandling och nyttjandet av preventiva tjänster. I SBU:s tidigare sammanställning identifierades en översikt av Skriabikova och medarbetare som undersökte hur egenavgifter för läkarbesök påverkade efterfrågan på läkarbesök (7). Översikten inkluderade 46 studier. Slutsatsen var att nivån på egenavgifter hade en påverkan på efterfrågan av läkarbesök (priselasticitet med cirka –0,3) och att priselasticiteten ökade med lägre inkomst. Översikter som undersökt påverkan av egenavgifter för läkarbesök (endast översikter som tillkommit sedan den tidigare sammanställningen) och medförfattare, 2012 (3) Totalt 12 studier varav Inga begränsningar när det egenavgifter) på antalet Egenavgifter och olika nivåer akutvårdsbesök (ED visits) på egenavgifter för akutvård “Our review found consistent evidence that ED cost-sharing successfully reduces ED utilization. Apparently, people who should go to the ED are not deterred by co-payments, whereas at least some of those who should not be using the ED are deterred. However, the impact of cost-sharing in different subgroups is limited. Notably absent are studies that assess the effect of cost-sharing in populations with low purchasing power and in the more disadvantaged social which, in general, are those that most frequently utilize hospital ED facilities.” Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Hone och medförfattare, 2017 (4) Totalt 8 studier varav Inga begränsningar när det primärvård, minskning av egenavgifter för primärvård, eller införandet av en avgift “Our findings suggest the impact of introducing differential user-charges on PHC utilisation Whilst five of the eight studies suggest differential user charges may have increased utilisation in PHC, two of these were methodologically weak. With regard to SHC utilisation, four (including two low quality) studies found lower utilisation whilst two studies showed increased utilisation in services subjected to higher fees. There is and very weak evidence that differential user charges can actually shift utilisation from SHC to PHC.” Kiil och medförfattare, 2014 (5) Inga begränsningar när det individuell efterfrågan av de gäller, om egenavgifter leder till negativa effekter eller ökar användningen av andra tjänster, om Flera studier också från , , , , Efterfrågan på de tjänster som egenavgiften gäller “Considering the demand effects, the majority of the reviewed studies find that co-payment reduces the use of prescription medicine, consultations with general practitioners and specialists, and ambulatory care, respectively, thereby potentially lowering the total health In general the literature finds no significant effects of co-payment on the prevalence of hospitalisations, which implies that co-payment for this type of treatment mainly shifts the burden of financing from the public coffers to the users rather than reduces Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Användning av andra tjänster “The empirical evidence on whether co-payment for some services, but not for others, causes substitution from the services that are subject to co-payment to the ‘free’ services rather than lower total use is sparse and mixed. Likewise, the health effects of co-payment have only been analysed empirically in a limited number of studies, of which half did not find any significant effects in the short term. This result is, however, restricted by the fact that the reviewed studies primarily consider effects on mortality, which is a rather coarse measure of health.” “Finally, the empirical literature confirms almost unambiguously that distributional consequences are a real matter of concern and not just a theoretical construct. On the financing side, the reviewed studies find that co-payment represents an unequal type of financing vertically as well as horizontally. The empirical evidence likewise indicates that vulnerable groups, including individuals with low income and in particular need of care, reduce their use relatively more than the remaining population in consequence of co-payment.” Rezayatmand och medförfattare, 2012 (6) Majoriteten av studierna baserades på existerande data och sekundär dataanalys och/eller simulering och ekonometrisk modellering 6 prospektiva studier baserade på enkätdata 3 prospektiva experimentella studier 31 av 47 studier från Endast 2 från Konsumenter av primär prevention (rökning, rådgivning, vaccinering, myggnät, vattenrening, kondomer) eller sekundär prevention (läkemedelsbehandling, periodiska eller omfattande hälsoundersökningar, screening) Patientutgifter (egenavgifter för rådgivning, läkemedel eller vårdbesök) Effekten av patientutgifter (out-of-pocket payments) på användningen av preventiva tjänster och hälsorelaterad livsstil 37 av 47 studier fokuserade på sekundär prevention (effekten av egenavgifter för receptläkemedel på följsamhet till läkemedelsbehandling) “Despite much theoretical discussion, sound empirical evidence on the relation between out- of-pocket payments and primary prevention and health-related behaviour is still lacking.” “Few studies address the impact of cost sharing obligations and reduced insurance coverage on health-related lifestyle and moreover, their results are contradictory.” “There is strong evidence that in case of secondary prevention, out-of-pocket payments present a financial barrier by decreasing adherence to medication and preventive services.” RCT = ; ED = Emergency Department (akutmottagning); SHC = Specialised Healthcare (specialistvård), PHC = Primary Healthcare (primärvård) Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Vilka systematiska översikter finns det som undersöker hur nivån på egenavgifter för läkemedel påverkar patienters hälsa, samt efterfrågan på läkemedel och annan vård? Tjugosju systematiska översikter har undersökt hur egenavgifter för läkemedel påverkar efterfrågan av läkemedel, nyttjandet av annan vård och/eller patienternas hälsa. Flera av översikterna undersökte effekten av olika läkemedelspolicyer. Det var till exempel att patienterna fick ett visst antal recept gratis (prescription caps), att patienterna fick betala mellanskillnaden om de valde dyrare läkemedel än specifika referensläkemedel (interna referenspriser), eller differentierade egenavgifter som innebar att patienterna fick betala lägre egenavgifter för vissa kategorier av läkemedel som bedömdes ha ett högre värde (tiered co-payment). Efterfrågan eller användningen av läkemedel mättes ofta som konsumtion av läkemedel, antingen som uttag från apotek eller som självrapporterad konsumtion. I flera översikter användes begreppet adherence, som i det här svaret har översatts till det svenska begreppet följsamhet. Nedan presenteras översikterna indelade i olika tabeller utifrån om de undersökt effekterna av egenavgifter för läkemedel generellt (Tabell 2) eller effekterna för läkemedel riktade till patienter med kroniska eller andra specifika sjukdomar (Tabell 3 och 4), eller om de har fokuserat på egenavgifters påverkan på särskilt utsatta grupper (Tabell 5). I SBU:s tidigare sammanställning identifierades sju översikter som undersökte hur egenavgifter för läkemedel påverkade användningen av läkemedel, efterfrågan på annan vård och/eller patienters hälsa (8-14). I linje med den sammanställningen drar de flesta översikterna i den här uppdateringen slutsatsen att högre egenavgifter för läkemedel kan minska efterfrågan på läkemedel men att det är mer oklart hur egenavgifterna påverkar användning av annan vård och patienternas hälsa. Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård Översikter som undersökte egenavgifter för läkemedel generellt Åtta översikter undersökte sambanden mellan egenavgifter och följsamhet till läkemedelsbehandling utan att fokusera på några specifika patientgrupper (Tabell 2). En av översikterna fokuserade helt på egenavgifter för generiska läkemedel och inkluderade endast en studie (15). Två av översikterna fokuserade enbart på studier från (16, 17). Två av översikterna är Cochrane-rapporter (18, 19). Rapporten av och medarbetare undersökte effekten av olika policyer för prissättning och inköp av läkemedel på hälsa, vårdnyttjande, läkemedelsutgifter och läkemedelsanvändning (18). Majoriteten av de inkluderade studierna fokuserade på interna referenspriser, som innebar att patienterna fick betala mellanskillnaden om de valde dyrare läkemedel än specifika referensläkemedel. Författarnas slutsats var att interna referenspriser styrde läkemedelsanvändningen mot referensläkemedel men att det var oklart om det hade en påverkan på patienternas hälsa. och medarbetare (19) gjorde en uppdatering av en tidigare Cochrane- rapport av och medarbetare (8), vilken presenterades i SBU:s tidigare sammanställning. Den uppdaterade översikten identifierade 17 nya studier som undersökte hur fasta egenavgifter, ett visst antal gratis läkemedel (prescription caps) eller differentierade egenavgifter (tiered payments) påverkade vårdnyttjande, hälsa och kostnader. slutsats var att de interventioner och utfall som hade undersökts i de inkluderade studierna var så olika och var undersökta i så olika kontexter och populationer samt med så olika jämförelsealternativ att det var svårt att sammanfatta resultaten från studierna. De drog dock slutsatsen att en övre gräns när det gällde antalet gratis recept (caps), och andra policys för egenavgifter, kunde minska användningen av läkemedel men att det också kunde leda till en ökad användning av hälso- och sjukvårdstjänster då påverkan även verkade gälla livsuppehållande läkemedel och behandling av kroniska symtomatiska sjukdomar. Författarna skrev vidare att fasta egenavgifter med ett specifikt tak och differentierade egenavgifter (tiered payment) inte förväntas påverka användningen av viktiga läkemedel och annan vård i samma omfattning. I översikten av Ogbechie och medarbetare fanns 28 studier sammanställda (20). Studierna undersökte hur differentiell prissättning, med interna referenspriser eller med lägre egenavgifter för vissa kategorier av läkemedel som bedömdes ha ett högre värde (tiered payments), påverkade läkemedelsanvändning och hälsa. Författarna drog slutsatsen att införandet av differentiell prissättning ledde till att vissa patienter bytte till de billigare läkemedelsalternativen och de totala läkemedelsutgifterna minskade, men att patienternas läkemedelsutgifter ökade. Det senare förklarade författarna med att vissa patienter stod kvar på de dyrare alternativen. Författarna skrev vidare att sex av åtta studier inte hittade Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård några skillnader i hälsa som kunde kopplas till differentiell prissättning samt att de flesta studier som undersökte nyttjande av annan vård inte hittade någon förändring kopplad till differentiell prissättning när det gällde antalet besök i akutvård eller inläggningar på sjukhus. Även översikten av och medarbetare, som inkluderade 69 studier, drog slutsatsen att egenavgifter, begränsningar när det gäller antalet gratis recept (caps), och differentierade egenavgifter (tiered payments) påverkade användningen av läkemedel (21). Författarna drog också slutsatsen att begränsningar i antalet gratis recept minskade användningen av viktiga läkemedel i särskilt utsatta grupper och att nyttjandet av annan vård i vissa populationer därför kunde öka. Kolasa och medarbetare sammanställde studier som undersökte hur förändringar i egenavgifter för läkemedel påverkade hälsa och konsumtion av vård (22). Författarna identifierade 18 studier. Elva av dessa studerade hur egenavgifter för läkemedel påverkade nyttjandet av vård. Författarna drog slutsatsen att vårdtjänster inom såväl öppen- och slutenvården som akutvården påverkades av förändringar i egenavgifter för läkemedel. Sju studier undersökte hur egenavgifterna påverkade patienters hälsa, mätt som antalet kardiovaskulära händelser, överlevnad eller som självskattad hälsa. Författarnas slutsats var att studiernas resultat tydde på att minskade patientutgifter kunde förbättra patienters hälsa. Översikter som undersökt påverkan av egenavgifter för läkemedel utan restriktioner på population (endast översikter som tillkommit sedan den tidigare sammanställningen) och medförfattare, 2014 (18) Totalt 18 studier varav Effekten av policyer för 15 tidsserieanalyser (med prissättning och inköp av eller utan kontrollgrupp) läkemedel på hälsa, 3 studier med upprepade Policyer för prissättning och nyttjande av vård, (referenspriser, indexpriser, maxpriser, vinstreglering, en modell för stegvisa priser, och andra policyer för prissättning) om de väljer ett läkemedel som kostar mer än Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård “The majority of the studies of pricing and purchasing policies that met our inclusion criteria evaluated reference pricing. We found that internal reference pricing may reduce expenditures in the short term by shifting drug use from cost share drugs to reference drugs. Reference pricing may reduce related expenditures with effects on reference drugs but the effect on expenditures of cost share drugs is uncertain. Reference pricing may increase the use of reference drugs and may reduce the use of cost share drugs. The analysis and reporting of the effects on patients’ drug expenditures were limited in the included studies and administration costs were not reported. Reference pricing effects on health are uncertain due to lack of evidence. och medförfattare, 2014 (15) Totalt 18 studier varav Inga begränsningar när det av generiska läkemedel (t.ex. ändringar i egenavgifter). högre fasta avgifter som patienterna fick betala för sina införd höjning av egenavgifter “et al., assessed the effect of a free generic medicine benefit on the rate of generic utilisation and its effect on medicines adherence. An insurance company in introduced a change to the pharmaceutical benefit, whereby the co-payment for generic medicine was waived while the co-payment of brand name and nonformulary medicines was increased by . The rate of switching from brand-name medicines to generic drugs in the intervention group was not statistically different from that in the control group. The net change in adherence was higher for the intervention group patients taking statins who switched to generic drugs, a increase compared with an decrease in the control group.” Happe och medförfattare, 2014 (16) Totalt 93 studier (56 utvärderade egenavgifter) varav 61 kohorter eller fall- kontrollstudier Inga begränsningar när det gäller population