sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — God och nära vård Samordnad utveckling för god och nära vård SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Inlagefigurer: , Combined Tryck: , 2018 Till Statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utre- dare med uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och orga- nisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primär- vården (dir. 2017:24). Till särskild utredare förordnades chefsläkaren och biträdande landstingsdirektören . Utredningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Som huvudsekreterare i utredningen anställdes kanslirådet . Som sekreterare anställdes fr.o.m. t.o.m. allmänläkaren och civilekonomen . Som sekre- terare i utredningen anställdes juristen . har praktiserat i sekretariatet . Som sakkunniga till utredningen förordnades departementssekreterare , kansliråd , departementssekreterare , departementssekreterare samt departementssekreterare . Som ex- perter till utredningen förordnades allmän- läkaren , digital strateg ; representant för Funktionsrätt , distriktsköterska , folkhälsoråd samt SKL:s sam- ordnare för nära vård . för- ordandes departementssekreterare som sakkunnig i ut- redningen överlämnade utredningen och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). fick utredning tilläggsdirektiv två i delar (dir. 2017:97). Detta tilläggsuppdrag kommer att redovisas i slut- betänkandet. I detta delbetänkande presenterar utredningen en fördjupad färd- plan och målbild för omstruktureringen av svensk hälso- och sjuk- vård. Som ett centralt steg på vägen i denna omstrukturering presen- teras ett antal förslag för att tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten. Tillsammans utgör dessa förslag grunden för en primärvårdsreform. Slutligen presenteras även förslag som syf- tar till en mer ändamålsenlig administration i hälso- och sjukvården. Utredningen vill rikta ett tack till alla de som med stort engage- mang tagit sig tid att på olika sätt bidra till utredningens arbete. Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39). 1.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................................................. 1.2 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ........... 1.3Förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355)................................................................................ 1.4Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) .......................................... Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter ....... Utredningens uppdrag och arbete ......................................... Betänkandets struktur: en läsanvisning.................. Utredningens syn på behovet av förändring ......................... En modern hälso- och sjukvård ............................. Behovet av samordning ........................................... Bemanning och kompetensförsörjning .................. En omstrukturering i flera steg............................... Några ord särskilt om delaktighet .......................... 2.2.6Det är av flera skäl viktigt att satsa på 2.2.7En pågående omstrukturering av hela 2.3 Utgångspunkter och begrepp ................................................ Centrala begrepp för detta delbetänkande ............ 2.3.4Demografisk situation, sjukdomsbörda och Primärvård – vad är det i en internationell kontext?................ Blickarna vänds mot primärvården runtom i Gemensamma utgångspunkter och trender .......... 3.3Översiktlig utblick på ett urval av andra länders hälso- och sjukvårdsystem, med fokus på primärvården 3.3.4Storbritannien, med viss fördjupning i Nulägesbild: vad har hänt sedan förra 4.1Förslag från betänkandet Effektiv vård som tagits vidare i olika processer ......................................................... Särskilt om kontinuitet ......................................... 4.2 Andra för uppdraget relevanta processer ............................ Andra propositioner och utredningar .................. 4.2.2Specifikt om processer relaterat till Statliga myndigheters arbete................................. Överenskommelser mellan staten och SKL......... Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och Grundläggande reglering för hälso- och sjukvården ............. 5.1.1Ett omfattande regelverk med patienten 5.1.2Grundläggande principer för hälso- och Informationshantering i hälso- och sjukvården... Primärvård och andra centrala begrepp................ Den rättsliga styrningen av primärvården............ 5.1.7Tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet i svensk hälso- och sjukvård.................................... 5.1.8Tidigare övervägande om ett nationellt 5.2 Dagens primärvårduppdrag .................................................. 5.2.1Omfattning och utformning av 5.2.2Landstingens vårdval för primärvård – 21 versioner......................................................... Akutuppdrag för primärvården ............................ Kompetenser och arbetssätt ................................. E-hälsa och digitalisering ...................................... Egenvård och stöd till egenvård............................ Utbildning och fortbildning................................. Primärvårdens uppföljning på aggregerad nivå................... E-hälsa och digitalisering ..................................................... Prehospital och mobil vård .................................................. Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig Utfärdande av intyg i vården................................................ Den rättsliga regleringen av intyg ........................ Några pågående initiativ ....................................... Den rättsliga regleringen ...................................... Den praktiska hanteringen ................................... Finns behov av kontroll? Samverkan mellan huvudmännen................................ Utgångspunkter för samverkan mellan huvudmännen ...... Vad är samordnad vård och omsorg?................... 7.2.2Utmaningar med bristande samordning mellan vården och omsorgen............................................ 7.2.3Olika patient- och brukargruppers behov av 7.3 Förslagen i Effektiv vård ...................................................... 7.4Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och Lagens syfte och innehåll...................................... Initial implementering av den nya lagen .............. Nationell plan för en god och nära vård ..................... Vart är vi på väg? Fördjupad målbild och färdplan: från akutsjukhus till nära vård .............................. Hur hänger vården ihop? Utredningens fortsatta arbete .............................................. Att följa färdplanen............................................................... 8.4Systematisk nationell uppföljning av primärvården på 8.4.1Systematisk uppföljning av primärvården: en förutsättning för omstruktureringen .............. Överföring av resurser.......................................................... Det traditionella sjukhusets roll i framtidens vård .............. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten................................................. Definitionen av primärvård behöver moderniseras ............ Nationellt utformat grunduppdrag för primärvården ........ Primärvårdens grunduppdrag ska förtydligas....... Vilka behov ska mötas? 9.2.3Tillgängligheten i primärvården ska motsvara Primärvårdens stödjande uppdrag ........................ Primärvårdens samordnande roll .......................... 9.2.6Utbildning och forskning inom primärvårdens Primärvårdens förebyggande arbete ..................... Primärvårdens rehabiliterande arbete................... 9.3 Vårdval i primärvården.......................................................... 9.3.1Hälso- och sjukvårdstjänster i primärvårdens 9.4Framgångsfaktorer för huvudmännen i utformningen av sin primärvård................................................................... Arbetssätt och anställningsformer ....................... 9.4.3Hemsjukvård och hälso- och sjukvård i Forskning och utbildning ..................................... 9.4.5Åtgärder för att minska beroende av inhyrd Förfrågningsunderlag för Vårdval primärvård .... 9.5.2Konsekvenser för den kommunala Övriga konsekvenser för landsting/regioner ...... Konsekvenser för en jämlik vård.......................... 9.5.5Konsekvenser för jämställdheten mellan 9.5.6Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården.............................................. Konsekvenser för vårdens medarbetare............... Konsekvenser för företagen ................................. Kontinuitet i primärvården ........................................ Vikten av kontinuitet ........................................................... Möjligheten till fast läkarkontakt i primärvården ska 10.2.1Vem kan vara fast läkarkontakt i primärvården?...................................................... 10.2.2Antalet patienter per fast läkarkontakt i primärvården bör kunna begränsas ...................... 10.2.3Rollen som fast läkarkontakt och förhållandet till funktionen fast vårdkontakt............................ Patienter som inte valt fast läkarkontakt ............. Tillgången till fast läkarkontakt bör följas upp ... 10.2.6Relaterade frågor med behov av vidare Steg mot säkrad bemanning ................................................. 10.3.2 Fler ST-tjänster i allmänmedicin .......................... 10.4.2 Konsekvenser för en jämlik vård .......................... 10.4.3Konsekvenser för jämställdheten mellan 10.4.4Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården .............................................. 10.4.6 Konsekvenser för vårdens medarbetare ............... Konsekvenser för företagen.................................. 10.4.9Konsekvenser för den kommunala Utfärdande av intyg .............................................................. Kompetens för att utfärda intyg........................... Intygshantering kräver stora arbetsinsatser......... En mer jämlik intygshantering ............................. Signering av journalanteckningar ......................................... Signeringskravet bör finnas kvar men ändras ...... Konsekvensanalys av förslaget om hanteringen av Övergripande konsekvenser av förslagen ............ Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)...................................................... Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)......... Förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355) ............................................................................. Bilaga 3 Interprofessionell utbildning och Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård................................... Regeringen beslutade att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslagen i betänkan- det Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landsting, berörda myndig- heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredningen har valt namnet Samordnad utveck- ling för god och nära vård (S 2017:01). Utredningen överlämnade sitt första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild. Utifrån för- slagen i delbetänkandet förväntas fatta beslut om proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti. Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv domi- nerats av satsningar på akutsjukhus och annan specialiserad vård än primärvård. I internationella jämförelser har svensk vård goda resul- tat när det gäller medicinsk kvalitet, men faller sämre ut i jämförelser när det gäller kontinuitet, patientdelaktighet och tillgänglighet. Det finns en insikt om resursernas begränsning och vikten av att i möjligaste mån effektivisera hälso- och sjukvårdens insatser. Om vi ska bibehålla eller öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta de demografiska förändringarna och ha kontroll på kostna- derna kan vård och omsorg inte organiseras på samma sätt som . Det krävs en förändring av strukturen och sättet att organisera för att åstadkomma såväl ökad kvalitet och patientdelaktighet som bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande. Primärvården har en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förutsättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen. En central strategi för att uppnå Agenda 2030 och en grundlägg- ande prioritering för () är arbetet med att åstadkomma allmän hälso- och sjukvård (Health Coverage, UHC) runtom i världen. WHO fastslår att om det målet ska kunna uppnås så krävs också ett skifte från dagens hälsosystem, som i hög grad är uppbyggda kring sjukdomar och institutioner, till ett system som är designat för människor. Med utgångspunkt i detta förespråkar WHO en integrerad och personcentrerad ansats när våra hälsotjänster och system utvecklas. WHO framhåller specifikt att en sådan ansats är avgörande för att säkerställa att även marginalise- rade/sårbara grupper nås och ingen lämnas utanför. Primärvården framhålls tydligt som basen vilken behövs för att kunna tillhandahålla integrerade och personcentrerade hälsotjänster på det önskade sättet. Om ska leva upp till Agenda 2030:s mål vad gäller såväl hälsa som den övergripande målsättningen om hållbar utveckling så krävs insatser på alla nivåer i samhället för att skapa ett modernt, jämlikt, tillgängligt och effektivt hälsosystem. För att klara att möta de nya behov som kommer med förändrade demografiska och epi- demiologiska förhållanden, och det stora behovet av ett intensifierat och brett förebyggande arbete, måste ett sådant hälsosystem ha en stark första linje/primärvård som bas. Utredningen bedömer därmed att vårt uppdrag även är att se som en central del av arbetet med att skapa förutsättningar för att uppnå målen i Agenda i . Primärvården är även i den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov. Det är därför dit patienterna i första hand förväntas vända sig för att få en bedömning. vänder sig dock en stor andel av patienterna till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bl.a. på grund av bristande möjlighet att tillräckligt snabbt få i primärvården. Bristen på kontinuitet och avsaknad av långvariga väl fungerande relationer gör också att det inte är självklart, så som i många andra länder och sjukvårdssystem, att vända sig dit med sina vardagliga hälso- och sjukvårdsbehov. Utifrån detta blir också det förebyggande arbetet, som har bäst förutsättningar att äga rum nära befolkningen och i samspel med civilsamhället, lidande. Vård på sjukhus, eller inom akutsjukvården, som hade kunnat undvikas resulterar, förutom i icke optimal vård för patienten, i höga kostnader och risk för vårdskador. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet måste därför reforme- ras så att mer resurser styrs till de delar i systemet som har goda för- utsättningar att hantera både närhet till patienter och komplexiteten i sjukdomstillstånd och förebyggande arbete. En förstärkning av primärvården, såväl den del som har region/landsting som huvudman som den del som har kommunen som huvudman, är nödvändig. Sär- skilt viktigt är det att förbättra vården och omsorgen för dem med större behov. Utredningen ska i enlighet med direktiven ta avstamp i förslagen från betänkandet Effektiv vård. Utredningen har också valt att sär- skilt vinnlägga sig om omställningen till den personcentrerade vården och omsorgen. Förslagen i Effektiv vård tog sikte på ett antal olika aspekter och riktade sig till en rad olika aktörer och nivåer i hälso- och sjukvården. Denna utredning ska enligt direktiven särskilt beakta följande förslag: –förändring av grundläggande styrande principer för vårdens orga- nisering –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården –ett tydligare akutuppdrag för primärvården –en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård I enlighet med tilläggsdirektiv ska utredningen också –analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redo- göra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få samt –utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under- lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Sedan Effektiv vård överlämnades , och sedan utred- ningens första delbetänkande lämnades till regeringen , har olika administrativa nivåer, organisationer och verksamheter runt- om i arbetat vidare i linje med analysen och förslagen i Effektiv vård samt vår utrednings första betänkande God och nära vård – en gemensam färdplan och målbild. Andra beslut, som också påverkar strukturen i svensk hälso- och sjukvård i grunden, har också fattats, såsom beslutet om den högspecialiserade vårdens organisering och huvudmännens sammanhållna struktur för kunskapsstyrning. Såväl i analys som förslag fokuserar detta delbetänkande på pri- märvården och hur den kan stärkas. Det innehåller såväl författnings- förslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården, ämnade som inspiration för huvudmännen. En om- strukturering av hälso- och sjukvårdssystemet har tagit sin början. Tillsammans utgör utredningens förslag i föreliggande betänkande grunden för en primärvårdsreform. Detta delbetänkande inleds med utredningens uppdrag och arbets- sätt, utredningens syn på behovet av förändring och internationella utgångspunkter. Behovet av omställning sätts i ett sammanhang av pågående förändringar och åtagandet i Agenda . Vi ger en demo- grafisk beskrivning av de svenska förhållanden som ligger bakom be- hovet av en större förändring av hälso- och sjukvårdssystemet. Härefter följer ett avsnitt som ur omvärldsperspektiv beskriver såväl begreppet primärvård som ger exempel på ett antal hälso- och sjukvårdssystem som ofta framhålls som intressanta ur svensk syn- vinkel, med exempel inte minst från våra nordiska grannländer. Efter detta följer, på liknande sätt som i utredningens första del- betänkandet, en översikt över nationella arbeten som direkt eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och/eller vårt utred- ningsuppdrag. Översikten fokuserar på utvecklingen sedan vi läm- nade vårt första delbetänkande. Härefter följer beskrivande texter och analyser av nuvarande situation som bakgrund till utredningens förslag. Vi beskriver aktuell situation vad gäller reglering och organisering av svensk hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården. Vi belyser den förvirring som finns kring begreppet svensk primärvård, som i många samman- hang har kommit att bli synonymt med den verksamhet som traditio- nellt bedrivs vid en vård- eller hälsocentral. Primärvård är i lag- stiftarens mening bredare än så, och omfattar hälso- och sjukvård och omsorg som har såväl landsting/region som kommun som huvudman. I därpå följande avsnitt beskrivs på motsvarande sätt aktuell situa- tion vad gäller reglering och hantering av vissa frågor kopplade till ändamålsenlig administration. Den avslutande delen i bakgrundkapitlen ger en kort introduk- tion till utredningens tilläggsuppdrag rörande samverkan mellan huvudmännen och den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård. Utredningens förslag i sammanfattning Utredningen föreslår att den gemensamma färdplanen och målbilden för omstruktureringen av hälso- och sjukvårdssystemet fördjupas. Detta sker genom ett tydliggörande avseende ett personcentrerat arbetssätt, och tydligare inkludering av den kommunala verksam- heten. Patientens delaktighet betonas. Det görs tydligare att primär- vården är navet i vården och omsorgen och samspelar med övriga insatser från annan specialistvård på och utanför sjukhuset samt med övrig hälso- och sjukvård och omsorg. Även i färdplanen tydliggörs det personcentrerade arbetssättet och medarbetarpers- pektivet lyfts. Kompetensförsörjning betonas liksom digitalisering, kopplat till Vision e-hälsa 2025. Regionala och lokala analyser och beslut hos landsting/regioner och kommuner lyfts fram som förut- sättningar för att omställningen ska kunna genomföras. För att följa omställningen i enlighet med den föreslagna färd- planen föreslår utredningen att fyra storheter följs med bestämda tidsintervall. Dessa storheter är avsedda att utgöra underlag för dis- kussion och dialog mellan och tillsammans med systemets olika be- rörda aktörer. Utredningen föreslår också nationella samråd om genomförandet av färdplanen fram t.o.m. . Dessa bör samla representanter för såväl lokal som regional och statlig nivå för att gemensamt stämma av status för omställningen och vid behov före- slå justeringar i inriktningen av färdplanen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslås följa omställningen mot en god och nära vård på övergripande nivå och bistå med underlag för sådana gemen- samma dialoger. Behovet av ökade möjligheter till uppföljning på aggregerad nivå Utredningen föreslår att landsting/regioner ska rapportera in upp- gifter från utförare inom primärvården till en nationell databas. Utredningens bedömning är att det i , liksom i många andra länder, saknas en systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå, utifrån gemensamma standarder. Därmed saknas i stor utsträckning solida underlag för statistik och forskning inom området, samt för att systematiskt följa upp, utvärd- era, och på aggregerad nivå kvalitetssäkra majoriteten av den hälso- och sjukvård som bedrivs i . Den typen av aggregerade data är nödvändiga för att på ett ändamålsenligt sätt följa och utvärdera omställningen mot en god och nära vård. Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården En modernisering av primärvårdens uppdrag i hälso- och sjukvårds- lagen föreslås. Utredningen föreslår att det ska framgå av defini- tionen att primärvården ska svara för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, förebyggande arbete, omvårdnad och re- habilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kom- petens. Syftet med denna ändring är att tydligt markera att primärvår- den är första vårdnivån, och att det är dit befolkningen i första hand ska vända sig med sina hälso- och sjukvårdsbehov. Vidare läggs förslag som syftar till att tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark och likvärdig primär- vård i hela . Utredningen föreslår att primärvårdens grund- uppdrag regleras i förordning. Skälen för utredningens förslag till att reglera uppdraget i förordning, och inte i lag, redovisas. Utredningen lämnar också förslag på utformningen av en sådan förordning. Vi föreslår att det i hälso- och sjukvårdsförordningen ska regleras att