sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Utredningen har ändå inte ansett att det ens i fråga om barn helt går att ta bort möjligheten till sådana tvångsåtgärder. Det kan finnas undantagsfall där det är nödvändigt för barnets bästa. Som framgått inledningsvis har inte heller den referensgrupp som varit knuten till utredningen och som består av ungdomar med erfarenheter från tvångsvården ansett att det helt går att ta bort möjligheten till vissa tvångsåtgärder. Samma uppfattning har de professionsföreningar, verksamhetschefer och överläkare som utredningen varit i kontakt med. Fastspänning bör emellertid begränsas till sådana situationer där det är nödvändigt för att rädda liv eller ge adekvat vård och behandling, exempelvis vid sondmatning och medicintillförsel, och det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga. 76 CRC/C/SWE/CO/5, s. 6. att i stället för att ta bort möjligheten till vissa tvångsåtgärder bör förutsättningarna för att kunna vidta sådana ytterligare stramas åt och, vilket kommer att framgå i det följande, omgärdas med en in- tensiv kunskapsutveckling och insyn i verksamheterna (avsnitt 7.4). Eftersom utredningens förslag i huvudsak avser barn föreslås att en ny bestämmelse ska införas under rubriken ”sluten psykiatrisk tvångsvård” där det tydliggörs vilka bestämmelser som får tillämpas i fråga om barn i sluten psykiatrisk tvångsvård. Utredningen föreslår också att det i nuvarande 18 § första stycket LPT (8 § LRV) vari det stadgas att en patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han eller hon ska vistas, ska framgå att bestämmelsen gäller den som vårdas enligt LPT. Detta för att tydliggöra att patienter som vårdas enligt HSL, inte omfattas av bestämmelsen. Utredningens förslag: En ny paragraf avseende barn ska införas när det gäller fasthållning och fastspänning med bälte. Om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och det finns en omedelbar fara att ett barn allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får rörelsefriheten inskränkas genom att barnet tillfälligt hålls fast. Ett barn får också kortvarigt spännas fast med bälte om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och det finns en omedelbar fara för att barnet lider allvarlig skada. Fastspänning med bälte får pågå högst och frågan om upphörande ska övervägas fortlöpande. Finns det synnerliga skäl får det beslutas att barnet ska hållas fastspänd längre än . Tiden får, efter ny undersökning och genom ett nytt beslut, förlängas med högst . Det är chefsöverläkaren som beslutar om fastspänning. Den myndighet regeringen bestämmer ska underrättas om varje förlängningsbeslut. Hälso- och sjukvårds- personal ska vara närvarande barnet hålls fastspänt. Nuvarande bestämmelse i 6 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård som medger vissa tvångsåtgärder före beslut om intagning ändras så att det framgår vilka bestämmelser som kan tillämpas i fråga om barn. Utredningens bedömning: bör få i uppdrag att se över den blankett på vilken underrättelser om tvångsåtgärder ska göras. I förordningen om psykiatrisk tvångsvård bör det uttryckligen framgå att det ska dokumenteras vem eller vilka som haft uppsikt över patienten då denne varit fastspänd med bälte. Enligt 19 § första stycket LPT får, om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. Bestäm- melsen är genom hänvisning i 8 § första stycket LRV tillämplig även vid vård enligt den lagen. 19 § LPT gäller patienter som vårdas enligt LPT eller LRV i sluten psykiatrisk tvångsvård/rättspsykiatrisk vård. Förutsättningarna för att en fastspänning ska få ske är att det föreligger en omedelbar fara för allvarlig skada av patienten själv eller någon annan. I lagens förarbeten anförs att i princip bör en patient få spännas fast endast i omedelbara faresituationer för att hindra ho- nom eller henne från att allvarligt skada sig själv eller någon annan.77 Bestämmelsen tar enligt motiven sikte främst på hastigt uppkomna faresituationer som inte kan bemästras på något annat sätt än genom att patienten spänns fast med bälte. Det ska vara fråga om risk för en allvarlig fysisk skada och fastspänning får aldrig tillgripas i bestraff- ningssyfte.78 Det framgår inte av lagens text hur en fastspänning får pågå. Det anges endast att en patient får spännas fast kortvarigt. Den närmare innebörden anges inte heller i förarbetena. Fastspänning ska, sägs det, ”med visst undantag” få ske bara kortvarigt,79 och det talas om att bälte inte bör användas än någon eller högst några timmar.80 Vidare sägs att fastspänning i regel bör vara en kortvarig åtgärd81 som bör ersättas med andra insatser.82 Otillräckliga personalresurser får t.ex. inte medföra att patienten hålls fastspänd än som är absolut nödvändigt med hänsyn till faresitua- 1990:91:58, s. 142. 1990:91:58, s. 260. 1990:91:58, s. 140. 1990/91:58, s. 260. 1990:91:58, s. 142. 1990:91:58, s. 260. Att åtgärden ska vara kortvarig innebär enligt Socialstyrel- sens handbok understigande fyra timmar.83 Av 19 § andra stycket LPT följer att om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten ska hållas fastspänd längre än som anges i första stycket, dvs. längre än kortvarigt. Det innebär enligt för- arbetena att i vissa extrema undantagssituationer får en patient spän- nas fast med bälte . Förutsättningarna i första stycket ska också vara uppfyllda, dvs. det ska finnas en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Bestämmelsen i andra stycket är avsedd att tillämpas endast i fall där risken för allvarlig skada är överhängande någon tid.84 Av 3 kap. 2 § första stycket föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) framgår att innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte eller liknande anordning enligt 19 § andra stycket LPT (8 § LRV) än ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. Enligt 19 § tredje stycket LPT är det chefsöverläkaren som be- slutar om fastspänning. Chefsöverläkaren får dock, enligt 39 § LPT och 23 § 6 LRV, delegera beslutsbefogenheten enligt första stycket till annan läkare vid sjukvårdsinrättningen. Är det emellertid fråga om beslut enligt 19 § andra stycket, då det alltså ska föreligga syn- nerliga skäl, kan delegation endast ske till specialistkompetent läkare. Enligt 19 § tredje stycket ska Inspektionen för vård och omsorg () utan dröjsmål underrättas om beslut enligt 19 § andra stycket. Om en patient hålls fastspänd bör fortlöpande hållas underrättad om detta (49 § LPT, 24 § LRV). Det är, enligt 19 § första stycket sista meningen ett undantagslöst krav att patienten inte lämnas ensam medan han eller hon är fast- spänd. Vårdpersonal ska vara närvarande patienten hålls fastspänd. Av 6 a § första stycket LPT framgår att i sådana fall som anges i 19 § LPT får en patient som hålls kvar enligt 6 § kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. Bestämmelsen avser situa- tioner innan ett intagningsbeslut enligt 6 b § LPT har fattats, vilket ska ske skyndsamt. För att fastspänning ska få ske ska de förut- sättningar som anges i 19 § LPT vara uppfyllda. Beslut enligt 6 a § 83Socialstyrelsen (2008), s. 51. 1990:91:58, s. 260. fattas, enligt tredje stycket, av legitimerad läkare. Genom att ange att det är legitimerad läkare som kan fatta beslut undantas AT-läkare från den rätten. Skälet härtill är att det är fråga om mycket integri- tetskränkande åtgärder som endast läkare med legitimation bör kunna besluta om.85 I samband med att 6 a § LPT infördes diskuterades huruvida andra former av fysiskt tvång skulle regleras genom särskilda be- stämmelser. Regeringen menade därvid att en patients rörelsefrihet inte bör kunna inskränkas på annat sätt än genom fastspänning med bälte eller liknande anordning. Det finns, anfördes det, från behand- lingssynpunkt inte anledning att genom ändring i 19 § LPT möjlig- göra att patientens rörelsefrihet ska kunna inskränkas på annat sätt t.ex. med tvångströja eller handfängsel.86 Enligt 2 § 8 och 9 förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångs- vård och rättspsykiatrisk vård, förkortad FPT, ska uppgift om tvångs- åtgärden och, i förekommande fall, underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg () jämte skälen för åtgärden noteras i patien- tens journal. Ett beslut om fastspänning kan inte överklagas. Fastspänning med bälte är en mycket ingripande och starkt integri- tetskränkande åtgärd. Redan den parlamentariskt tillsatta kommitté som antog namnet Socialberedningen (SOU 1984:64) ansåg att fast- spänning med bälte var en förlegad metod; på många håll användes inte bälte alls utan det hade ersatts av mer aktiva behandlingsinsatser. Beredningen ansåg att det i allmänhet bör vara möjligt att undvara en för patienten så påfrestande åtgärd som fastspänning utgör.87 Ändå är det den tvångsåtgärd som är mest förekommande. 2016 rapporte- rades 3 806 fastspänningar för 11 545 LPT-patienter, barn och vuxna, till patientregistret.88 När det gäller barn genomfördes, som framgår av kapitel 5 nästan 8 000 vårdtillfällen i den psykiatriska heldygnsvården . 1999/2000:44, s. 115. 1999/2000:44, s. 84. 1990/91:58, s. 142. 88Statistik från (PAR). SOU 2017:111 Överväganden och förslag en liten del av dessa, 302 barn, vårdades enligt LPT och LRV. Enligt statistiken i patientregistret blev 30 unika flickor föremål för 200 fastspänningar unika pojkar blev föremål för 28 fastspänningar. Det går inte av statistiken avgöra hur många fastspänningar som respektive unik individ har utsatts för. Som framgått ovan ska Inspektionen för vård och omsorg utan dröjsmål underrättas om en patient hållits fastspänd än , och detta ska ske fortlöpande. Utredningens genom- gång av sådana underrättelser avseende barn , visar att fastspänning förekommer i tämligen stor omfattning. Det ska därvid noteras, att en underrättelse till ska skickas in först då patienten varit fastspänd än . Fast- spänning kan alltså ha förekommit i betydligt fler fall utan att det har pågått i då underrättelseskyldigheten inträder. Utred- ningen har tagit del av totalt 164 underrättelser och 39 av dessa har avsett fastspänning gällande 37 patienter. I de flesta fall har endast varit fråga om en underrättelse per patient. Av underrättelserna framgår att fastspänning främst har kommit i fråga därför att patienterna ansetts vara en fara för sig själv eller någon annan och i något fall för att hälso- och sjukvårdspersonal skulle kunna ge dropp eller sondmata. Huruvida det varit fråga om en sådan omedelbar fara för allvarlig skada som lagen stipulerar framgår inte alltid klart av underrättelserna. Eftersom utredningen inte har haft tillgång till journalhandlingarna går detta heller inte att klarlägga. Det går som regel heller inte att från underrättelserna avgöra hur länge fastspänningarna sammanlagt pågått eftersom det inte finns någon skyldighet att underrätta om när tvångsåtgärden upphört.89 Det finns emellertid också underrättelser som visar att barn varit föremål för upprepade fastspänningar där allt mellan två och nio underrättelser om förlängningsbeslut avseende en och samma patient skickats till . En tonårig patient har t.ex. varit fastspänd , till synes i en följd. Patienten uppgavs vara verbalt och fysiskt agiterad och en fara för omgivningens liv och hälsa. Patienten hade inte utifrån den första underrättelsen till lugnat sig trots ”lugnande medicinering och bemötande.” Fastspän- ningen förefaller ha pågått från den 16 t.o.m. den 19 . I de kompletterande underrättelserna redovisas inga nya 89 (2008), s. 75. bedömningar eller omständigheter utan det är samma text som anges som skäl för fastspänningarna i alla underrättelserna. Den långa fastspänningen verifieras av en ny underrättelse avseende samma patient den 19 som pågick till den 20 . Anledningen till den senare fastspänningen var mycket hög våldsrisk med akut och överhängande fara för sig själv och andra. I ett annat fall blev en ung patient fastspänd nio gånger, längre än . Initialt uppgavs den omedelbara faran bestå i risk för fysisk kollaps och patienten bältades för att kunna ges dropp i sådan mängd att den inte skulle utsöndras direkt via urinen. Den omedelbara faran vid senare fastspänningar bestod bl.a. i ett livshotande tillstånd pga. patientens utåtagerande beteende. synes patienten ha varit fastspänd fr.o.m. den 9 t.o.m. den 12 kl. 9.30 dvs. Trots de restriktioner som lagtexten de facto ger uttryck för och de i förarbetena begränsande uttalandena har utredningen alltså sett exempel på att barn varit fastspända . Det följer av 2 a § LPT och LRV att tvångsåtgärder endast får användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre åtgärder tillräckliga ska de användas. Man måste fråga sig hur det kan anses vara proportionerligt att hålla ett barn fastspänd i som illustrerats ovan. Kan det föreligga en omedelbar fare- situation ? Vilka andra åtgärder har vidtagits för att lösa situationen? Varför är mindre ingripande åtgärder inte tillräck- liga? Behövs en förnyad medicinsk bedömning? Hur har man be- mött patienten? Står tiden för fastspänning verkligen i proportion till faran? Mot bakgrund av fri- och rättighetsskyddet har utredningen över- vägt huruvida fasthållning av patienten ska regleras i tvångslagstift- ningen eller inte. Regeringsformen, förkortad RF, ger i 2 kap. 6 § första meningen, var och en, gentemot det allmänna, ett skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Med uttrycket kroppsligt ingrepp avses främst våld mot människokroppen. Dessutom inbegrips läkarunder- sökning, smärre ingrepp som vaccinering och blodprovstagning samt kroppsbesiktning.90 RF:s skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp innebär skydd mot sådana handlingar som är straffbara som miss- handel enligt , dvs. att tillfoga annan person kropps- skada, sjukdom eller smärta eller försätta honom eller henne i van- makt eller något annat sådant tillstånd.91 Under begreppet våld faller emellertid inte endast vad som utgör misshandel enligt , utan även andra fysiska angrepp som innebär berörande, t.ex. fasthållande eller knuffande. Det anses dock inte som påtvingat våld om man lyfter upp och, för att ge vård, för bort en person som på grund av sjukdom eller påverkan är ur stånd att ta hand om sig själv och som förhåller sig passiv.92 Det finns redan i 18 § LPT en bestämmelse om att, under vissa förutsättningar, det tvång får användas som är nödvändigt för att hindra patienten att avvika, för att upprätthålla ordningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Vårdpersonalen har rätt att ingripa med tvång om andra åtgärder inte är tillräckliga, vilket kan gälla t.ex. att med fysiskt tvång hålla fast en patient som vill lämna inrättningen eller som angriper personal eller medpatienter.93 Utredningen om tvångsvård för barn och unga (SOU 2015:71) övervägde också möjligheten att reglera fysisk fasthållning som en egen åtgärd bl.a. därför att den är att betrakta som lika ingripande som t.ex. avskiljning. En reglering skulle innebära att åtgärden doku- menteras, anförde utredningen, vilket medför bättre möjligheter att granska genomförandet ur ett rättssäkerhetsperspektiv och ett utvecklings- och kvalitetsperspektiv. Utredningen såg dock också vissa problem med en sådan reglering bl.a. i förhållande till föräldra- balkens bestämmelser. En reglering av Statens institutionsstyrelses verksamhet skulle också kunna leda till oklarheter i fråga om vad som gäller på andra hem för vård eller boende. Utredningen stannade därför för att se fysisk fasthållning som en del av verkställigheten av vissa skyddsåtgärder. Utredningen underströk dock att det kropps- liga ingreppet inte får vara mer ingripande än nödvändigt för att genomföra åtgärden.94 1975/76:209, s. 147. 1983/84:111, s. 81. 1983/84:111, s. 81. 1999/2000:44, s. 114 och 117. 94Utredningen om tvångsvård för barn och unga, (SOU 2015:71), s. 872. Fasthållning av en patient är en åtgärd som förekommer ofta i den psykiatriska tvångsvården utan att hälso- och sjukvårdspersonalen synes tänka på att det handlar om ett ingrepp i den enskildes rätts- sfär. För att stärka rättssäkerheten och för att sätta gränser i fråga om när och hur fasthållande får komma till användning finns å ena sidan skäl att uttryckligen reglera detta i lag. Avsaknaden av en reg- lering kan innebära att personalen hamnar i tvivel om vad som får eller inte får göras och en patient kan inte bedöma vilka åtgärder som får vidtas och under vilka förutsättningar. En uttrycklig bestämmelse medför å andra sidan en risk att hälso- och sjukvårdspersonalen tar bestämmelsen till intäkt för att också tillgripa åtgärden. Utredningen har stannat för att det bäst gagnar rättssäkerheten om det uttryckligen framgår av lagen vilka åtgärder som får vidtas. Det finns risker även med en fasthållning och det är de facto en tvångsåtgärd som riskerar att inte synas eftersom det inte alltid dokumenteras. En reglering av att fasthållning får ske ska emellertid inte uppfattas som att området för tvångsåtgärder utvidgas. Avsikten är att i de omedelbara faresituationer, dvs. i hastigt uppkomna situa- tioner som inte kan bemästras på annat sätt, som åtgärden kan bli aktuell, tillgodose rättssäkerhetskravet genom att ge både patienter och vårdpersonal riktlinjer för vad som gäller. En precisering torde i slutänden främja rättssäkerheten. Därtill kommer regeringsformens och krav på lagstöd för begränsningar av grundläggande fri- och rättigheter.95 Utredningen föreslår sålunda att det i lagen ska regleras att pati- enten tillfälligt får hållas fast om andra åtgärder är uppenbart otill- räckliga och det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Eftersom det handlar om barn tillkommer dessutom kravet på att barnets bästa särskilt ska beaktas. Fasthållning får ske i en akut situation där det finns en omedelbar fara för allvarlig skada på patienten själv eller på någon annan. Åtgärden får endast vara mycket kortvarig, dvs. av momentan karak- tär för att förhindra fysisk skada. Det handlar inte om timmar eller ens halvtimmar, utan i princip om minuter. Fasthållningen får alltså, liksom vad gäller i fråga om nödreglerna i , inte fortgå sedan den akuta faran upphört och får inte, liksom övriga tvångs- åtgärder, ske i förebyggande syfte. (2010), s. 305. Se även JO (2012b), s. 4. I ett protokoll från JO:s Opcat-verksamhet (Dnr 643-2015) hade en vuxen patient uppgett att hon blivit tvångsinjicerad vid två till- fällen och att hon vid första tillfället var fasthållen av sex–sju vårdare. Det är inte så som fasthållningen ska tillämpas. Ett sådant förfarande kan av patienten upplevas långt mer skrämmande än en bälteslägg- ning. Kan man inte lyckas lugna patienten får andra åtgärder övervägas. Det är inte att anse som en tvångsåtgärd om patienten t.ex. har behov av att någon tröstar och att vårdpersonal därför håller om patienten som en del i omsorgen. Inte heller om patienten t.ex. har behov av att ledas in på sitt rum, som ett stöd eller om patienten t.ex. hindras från att falla omkull är att anse som en tvångsåtgärd. Det är de fall personalen mot den enskildes vilja håller fast patienten som avses i bestämmelsen. Det ligger vidare i sakens natur att man i varje enskilt fall måste ta hänsyn till den enskilde patientens tillstånd. En patient kan av olika skäl ha svårt att tåla fysisk beröring varför andra åtgärder måste sättas in så snart det går. Det ska också framhållas att det inte är fråga om en nedläggning av patienten på golvet vilket kan vara före- nat med ren livsfara.96 Eftersom det är en tvångsåtgärd ska, i likhet med vad som gäller för övriga tvångsåtgärder, ett beslut om en fasthållning dokumen- teras i patientens journal jämte skälen för åtgärden samt hur åtgärden förhåller sig till barnets bästa (2 § FPT). På så sätt finns också möj- lighet att följa upp såväl omfattningen av tvångsåtgärden som varför den kommer till användning. Med nödvändighet måste dokumen- tationen ske i efterhand eftersom det handlar om en åtgärd i en omedelbar faresituation. 96 I ett mål från Tingsrätt (B697-09) dömdes en skötare vid en psykiatrisk klinik till villkorlig dom och dagsböter för vållande till annans död. Skötaren hade, enligt tingsrättens dom, med bistånd av andra av hållit patienten nedtryckt på magen med tryck över bröstkorgen/överkroppen och utan kontroll av andning. Detta hade, enligt tingsrätten, varit en bidragande orsak till patientens död. Förutsättningar för fasthållning och fastspänning Fastspänning är i jämförelse med andra tvångsåtgärder i LPT och LRV ett utomordentligt långtgående ingrepp i den enskildes rätts- sfär. Det får därför anses särskilt angeläget att i lagen understryka åtgärdens undantagskaraktär genom den ytterligare förutsättningen att de åtgärder som regleras i den föreslagna 19 a § bara får ske om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga. Det följer i och för sig redan av proportionalitetsregeln i 2 a § LPT att tvångsåtgärder endast får användas om det står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre åtgärder tillräckliga ska de användas. Förslaget kan dock sägas komplettera proportionalitetsregeln på det sättet att fastspänning pekas ut som en mycket ingripande åtgärd och att andra åtgärder därför ska väljas först. Därtill kommer kravet i den föreslagna 2 c §, att när åtgärder rör barn ska barnets bästa utredas och särskilt beaktas. Det ligger i sakens natur att i en akut situation då det finns en omedelbar fara för skada finns inte möjlighet att göra en djuplodande analys av det enskilda barnets bästa före ett beslut om exempelvis fastspänning. Dock måste principen finnas i medve- tandet hos beslutsfattaren och det måste efter beslut dokumenteras vilka överväganden som gjorts. I detta torde också ligga att det fort- löpande måste övervägas om fastspänningen kan hävas, vilket bör framgå av bestämmelsen. I händelse av att ett beslut om t.ex. fast- spänning måste förlängas ytterligare, om det finns synnerliga skäl, torde det finnas tid att bedöma barnets bästa. Därvid finns skäl att erinra om att redan enligt gällande lag avses med synnerliga skäl extrema undantagssituationer. Utredningen föreslår att fastspänning, liksom vad som gäller samt fasthållning som enligt vad som framgått ovan föreslås regleras i lagen, endast bör få förekomma i omedelbara faresituationer. I omedelbarhetskravet ligger att det ska vara fråga om att avvärja en plötslig händelse. Det är inte något som får tillgripas i förebyggande syfte, för att förhindra något som man anar är under uppsegling.97 Det handlar om hastigt uppkomna situationer som inte kan bemästras 97 (2010), s. 375. Se även Svenska psykiatriska föreningen (2013), s. 45. på något annat sätt.98Så snart det inte längre föreligger en omedelbar fara för allvarlig fysisk skada ska åtgärden upphöra.99 När det gäller fasthållning föreslås detta kunna komma i fråga för att förhindra att barnet allvarligt skadar sig själv eller någon annan. När det däremot gäller fastspänning är det utredningens mening att detta endast kan komma i fråga i förhållande till det enskilda barnet, inte för att förhindra att någon annan kommer till skada. Det kan t.ex. handla om situationer där barnet oundgängligen behöver en viss behandling, exempelvis sondmatning eller medicintillförsel, eller på annat sätt lider allvarlig skada och detta uppenbarligen inte kan utföras på något annat sätt än när barnet är fastspänt. Bedöms det föreligga en omedelbar fara för att någon annan allvarligt skadas får detta hanteras med mindre ingripande åtgärder exempelvis genom avskiljning. Det är utredningens mening att det är nödvändigt att det i vården aktivt utvecklas arbetssätt som minskar behovet av tvångsåtgärder i allmänhet och av fastspänning i synnerhet. Svenska psykiatriska föreningen har i sina riktlinjer för psykiatrisk tvångsvård pekat på en rad strategier för att förhindra att en konfliktsituation eskalerar med målet att undvika tvångsåtgärder.