sou · H6B337 · 2018-05-30 00:00:00 — Den andra slutsatsen är att samhällsaktörer (och socialt nätverk i den mån det är möjligt) måste reagera snabbt när våld mot närstående kan misstänkas. Den tredje slutsatsen är att det måste finnas insatser och behandling att erbjuda de våldsutövare som är beredda att arbeta med sig själva för att upphöra med sitt våld. Vi har genom det omfattande kartläggningsarbete som skett under utredningsarbetet gjort ett antal iakttagelser som knyter an till de sex frågeställningar som framgår av utredningens direktiv. Klart är att några enkla eller uppenbara lösningar för att utveckla samhäl- lets insatser mot våld mot närstående inte finns. Området är alltför komplext och spänner över frågeställningar där flera olika delar av stat, kommun och landsting är verksamma och sinsemellan har olika uppgifter och ansvar. Målsättningen med de förslag som utred- (2016) Response based approaches to the study of interpersonal violence. Analys, överväganden och slutsatser ningen presenterar är att skapa en tydlig struktur kring det återfalls- förebyggande arbetet, vilket ska möjliggöra en utveckling mot att våldsutövare ska kunna identifieras och erbjudas insatser och behand- ling, oavsett var i landet de bor. Målet måste vara att så långt det är möjligt erbjuda insatser och behandling som bygger på visat verk- samma metoder. Utredningens förslag syftar till att lägga grunden för en struktur som långsiktigt och stegvis leder till att det byggs upp en nationell förmåga på det här området. Vi tror att utvecklingen bör ske gradvis och successivt, snarare än fort och i enlighet med en enda föreskriven modell. I föreliggande kapitel beskriver och ana- lyserar vi de centrala problemställningar vi mött och som vi behövt ta ställning till under arbetets gång, för att i nästa kapitel närmare redovisa de förslag vi förordar. 13.2Hur det återfallsförebyggande arbetet för män som utsätter närstående för våld ser ut och hur det kan förbättras Ett splittrat och oreglerat område Det återfallsförebyggande arbetet för män som utsätter närstående för våld ser mycket olika ut i olika delar av landet. Täckningsgraden liksom omfattningen av de insatser som erbjuds är ojämn. I vissa kommuner erbjuds knappt några insatser alls, medan det i andra, framför allt i storstäderna, finns ett välutvecklat och strukturerat arbete med insatser och behandling. Arbetet har vuxit fram utan central styrning och genom många engagerade lokala initiativ. Arbe- tet bedrivs främst i regi, med inslag från hälso- och sjuk- vården på några platser. Den ideella sektorn har av förklarliga skäl inte varit särskilt aktiv när det gäller våldsutövare till skillnad från det stora engagemang som finns till stöd för brotts- offren. Manscentrum i är ett av få exempel på en från det offentliga helt fristående verksamhet och som en del av sin verk- samhet erbjuder insatser för våldsutövande män. Den ideella sektorn har i övrigt nästan uteslutande riktat in sig på våldsutsatta kvinnor och barn. En svårighet och brist är att området i stort sett förblivit helt oreglerat, vilket också märks i både utbud och innehåll. Analys, överväganden och slutsatser stöd och utvärdering saknas och efterfrågas. Forskningen på om- rådet är därtill begränsad. Få utvärderingar av behandlingsmetoder i existerar och vi vet således inte om metoderna är evidens- baserade i bemärkelsen att de har effekt på den aktuella målgruppen. En uppenbar risk som utredningen ser som en följd av detta är att såväl verkningslösa insatser prioriteras framför sådana som faktiskt ger effekt, samt att aktörer utan professionella kunskaper och kom- petens etablerar verksamhet som inte uppfyller de krav som bör ställas. Inte minst vad gäller att säkerställa skyddet för de vålds- utsatta. Som konstateras i SKL:s nyutgivna skrift kan förändringsarbete med våldsutövande män bland annat inkludera påverkansarbete och stöd samt mer långvarig behandling. Det kan handla om psykosocialt stöd, psykosocial behandling och psykologisk behandling. Gräns- dragningen mellan dessa insatser är enligt SKL och många andra inte helt tydlig. Klart är dock att psykologisk behandling ska bedrivas av hälso- och sjukvård medan psykosocialt stöd kan bedrivas i kommu- nal regi så länge insatsen inte innehåller inslag av hälso- och sjukvård och ligger inom ramen för det sociala arbetet. SKL anför vidare att anledningen till att det är viktigt att förtydliga detta är att både psykologer och legitimerade psykoterapeuter är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal och att psykologisk behandling ställer specifika krav både på personalens kompetens och på handledning, dokumentation och uppföljning.2 Utredningen instämmer i att gräns- dragningsproblematiken lägger hinder i vägen för utvecklingen av återfallsförebyggande insatser, men har sett exempel på att det går att komma till rätta med problemet genom samarbete. Många som utredningen har mött, såväl yrkesverksamma som våldsutövare och forskare, har gett uttryck för att enkla vägar in i behandling och stödinsatser kan vara mycket viktigt för att vålds- utövare ska söka eller ta emot hjälp. kräver många kommuner att det ska fattas ett beslut om bistånd innan behandling eller stöd- insatser kan inledas, medan en del andra har öppna intag till exem- pelvis samtalsstöd. Utredningens uppfattning är att rutinerna hos kommunerna i detta avseende behöver ses över, så att så många som möjligt enkelt får tillgång till stöd och hjälp. Man kan exempelvis tänka sig en ordning som bygger på att människor i ett inledande skede kan komma till stödinsatser utan biståndsbeslut, men att mer 2SKL (2018) Förändringsarbete med våldsutövande män. Strategier för kvalitetsutveckling. Analys, överväganden och slutsatser långtgående insatser sedan behöver prövas. Sådant som säkerhets- arbete med våldsutsatta och barn kräver kännedom om våldsutövaren, vilket inte blir fallet vid anonyma insatser. Även denna frågeställning är således komplex och i behov av en ordentlig genomlysning. Socialtjänst och hälso- och sjukvård kan och bör arbeta tillsammans med frågor som rör våld mot närstående Samverkan mellan främst socialtjänst och hälso- och sjukvård har i några fall visat sig vara både möjligt och framgångsrikt. På det hela taget är dock sådana samverkansstrukturer mellan kommun och landsting ett outvecklat område. Hälso- och sjukvården har enligt vår uppfattning en viktig roll att spela i arbetet med både vålds- utövare och våldsutsatta, inte minst därför att våld mot närstående leder till omfattande och mycket allvarlig fysisk och psykisk ohälsa. Det gäller framför allt hos de som på ett direkt sätt utsätts för våld, men innebär även stora psykiska påfrestningar hos andra närstående. Det har dessutom visat sig att såväl våldsutövare som våldsutsatta i hög utsträckning söker kontakt med hälso- och sjukvården för pro- blem som både direkt och indirekt kan kopplas till det våld som förekommer. Utredningens uppfattning är därför att det faller sig både naturligt och lämpligt att vårdsektorn tar på sig en betydligt mer aktiv roll för att både upptäcka det våld som förekommer och även erbjuda behandlingsinsatser där detta är motiverat och möjligt. Lagstiftningen och normgivningen i övrigt på hälso- och sjukvårdens område är emellertid utformad på ett sätt som gör det är svårt att från lagstiftarens sida föreskriva att och på vilket sätt hälso- och sjukvården ska arbeta mer aktivt med frågan om våld mot när- stående. Detta utvecklas vidare i kapitel 14. Bristen på möjligheter till regelstyrning i denna del lägger dock inga hinder i vägen för politiska beslut på landstingskommunal nivå om att både prioritera och vidareutveckla arbetet. Ett tydligt exempel på när hälso- och sjukvården funnit väl fun- gerande former för att med sina strukturer och kompetens kunna arbeta tillsammans med kommunerna inom detta område är . Där har flera etablerade verksam- heter byggts upp efter att politiska initiativ tagits och beslut fattats på regional nivå. Där finns sedan många decennier bl.a. Analys, överväganden och slutsatser och , vilka är samlokaliserade mot- tagningar inriktade på våld mot närstående och som drivs av kom- muner och landsting/region i samverkan. I Västra Götalandsregio- nen bedrivs också ett arbete mot våld i den reguljära hälso- och sjukvården, bland annat genom att personalen i vissa verksamheter regelmässigt ställer frågor om våld oavsett kontaktorsak. Där finns också det s.k. , som beskrivits närmare i kapitel 7, och som snart kommer att utvidgas ytterligare. Samordnad individuell plan kan användas mer Huvudansvaret för insatser till personer som utsätter närstående för våld bör i första hand ligga på kommunerna/socialnämnden. I de fall det finns behov av mer kvalificerad behandling bör hälso- och sjuk- vården också ta ett ansvar. Var denna gräns går är inte lätt att avgöra. En lösning kan vara en bättre samordning av insatser till vålds- utövare. De som har behov av mer kvalificerad behandling har också ofta behov av insatser av mer psykosocial karaktär. Personer som utsätter närstående för våld kan i många fall ha behov av strukturerade, samordnade insatser, varvid en samordnad individuell plan, SIP, kan behöva upprättas. Regleringen om SIP trädde i kraft . Rutiner för att informera den enskilde om möjligheter att få en SIP varierar mellan olika grupper. Statistik visar att av kommunerna har rutiner för att infor- mera barn och unga om SIP medan motsvarande rutin för äldre fanns hos av kommunerna. Det är svårt att få en samlad bild av vilket genomslag regleringen om SIP har fått eftersom det inte finns någon heltäckande statistik för alla berörda grupper. Studier visar att arbetet med SIP har kommit olika långt i olika delar av landet. Det tycks vara ovanligt att SIP upprättas särskilt för personer som utsatt eller som har blivit utsatta för våld av närstående. Som regelverket ser ut är det endast och hälso- och sjukvården som har rätt och skyldighet att ta initiativ till att upprätta SIP. Enligt utredningens uppfattning skulle SIP kunna vara ett mycket använd- bart verktyg för samordnade insatser för såväl våldsutsatta som våldsutövare. För att stärka säkerheten och underlätta riskbedöm- ningar, ser utredningen också ett behov av att införa en uttrycklig möjlighet att samordna flera planer med varandra. Analys, överväganden och slutsatser Kriminalvården ansvarar för återfallsförebyggande arbete med per- soner som har dömts för brott. Enligt utredningens uppfattning kan också Kriminalvården spela en viktig och utvidgad roll dels genom att mer systematiskt dela med sig av sina erfarenheter av behandling till våldsutövare, dels genom att få fler möjligheter att bättre sam- ordna sina insatser med socialtjänst och hälso- och sjukvård. Under avsnittet nedan om nationell samordning och kunskapsutveckling utvecklas den del som rör erfarenhetsutbyte mellan Kriminalvården och samhället i övrigt. har det visat sig vara svårt att på frivillig väg upp- rätta överenskommelser med socialtjänst och hälso- och sjukvård, exempelvis om insatser för dömda personer som är på väg att friges från ett fängelsestraff eller dömda som är i behov av behandling i frihet. Utredningen anser därför att en bättre reglering om sam- ordning är nödvändig. finns en skyldighet för socialtjänst och hälso- och sjukvård att vid behov av samordnade insatser upprätta en SIP, vilket torde kunna göras i fler ärenden som inkluderar våld mot närstående. Utredningen finner det lämpligt att utöka denna reglering med både en rätt och en skyldighet för Kriminalvården att initiera och utarbeta sådana planer. En sådan lagändring skulle inte bara träffa personer som har utsatt närstående för våld, utan skulle gälla alla med behov av samordnade insatser. Polisiär samverkan är nödvändig i vissa fall Polisen kan ha omfattande kunskap om våldsproblematik. Vid sidan av att brott ska utredas, finns ofta information om att stöd och hjälp behöver erbjudas personer som har utsatt närstående för våld. Även när utredningsläget är sådant att en förundersökning inte kan inledas eller leda vidare, kan kunskapen vara sådan att det bör leda till att personer ska erbjudas hjälp. finns ingen central rutin kring hur en person med hjälpbehov ska slussas vidare till myndigheter och organisationer som kan erbjuda hjälp och stöd. Polisens arbete med att underrätta i första hand om sådana förhållanden är i behov av utveckling och strukturering. Det finns våldsutövare som i mycket liten utsträckning anser sig vara i behov av insatser för att förändra sitt beteende, men som Analys, överväganden och slutsatser står för en omfattande våldsanvändning. Erfarenheter visar att dessa personer är mycket svåra att motivera till att ta del av frivillig behandling. Det behöver därför utvecklas insatser som byg- ger på inslag av tvingande åtgärder från samhällets sida som kan sättas in mot vissa individer. Brå presenterade en genomgång av tre arbetssätt som används utomlands, i vilka polisen bl.a. strävar efter inkapacitering av svårmotiverade våldsutövare genom bevakning och lagföring för andra brott.3 Utredningen anser att tillsammans med Kriminalvården och Åklagar- myndigheten bör ges i uppdrag att tillsammans arbeta vidare med att utveckla en svensk tillämpning av sådana arbetsmetoder. Det kan finnas behov av en del lagändringar för att ett sådant arbetssätt ska få maximal effekt. De involverade myndigheterna har under sitt utvecklingsarbete goda möjligheter att identifiera och sedan lyfta sådana behov till regeringen för vidare behandling. Polisen har en skyldighet att samarbeta med och underrätta dem om det finns ett hjälpbehov hos någon. Detta arbete kan utvecklas ordentligt när det gäller våldsutövare. När en person är föremål för ett polisingripande kan motivationen till att ta emot stöd och hjälp tillfälligt öka, och detta behöver samhället ta vara på. bör i samråd med det centrum för samordning och kunskapsutveckling som föreslås (se vidare om förslaget nedan och i kommande kapitel) ta fram riktlinjer för hur detta kan ske. Den modell för samverkan mellan polis, socialtjänst, socialjour, hälso- och sjukvården, samt i samband med polisingripanden mot våld mot närstående där det kan finnas barn, som prövas i delar av under namnet Islands- projektet, visar lovande resultat.4 Utredningen ser stora fördelar med ett sådant arbetssätt, både för våldsutsatta, våldsutövare och barn. Regeringen bör se över om modellen efter genomfört försöks- projekt ska implementeras nationellt. De begränsningar som finns för och hälso- och sjukvården när det gäller att dela information om förestående allvarlig brottslighet med polisen är ett problem i det återfalls- och brottsförebyggande arbetet. framhåller i sin rapport om utredningar av vissa dödsfall –2017 att flera av förövarna 3Brå (2017) Polisiära arbetssätt för att förebygga upprepat partnervåld – med fokus på vålds- utövare. 4Se vidare under avsnitt 7.12.5. Analys, överväganden och slutsatser hade haft kontakt med hälso- och sjukvården med anledning av psykisk ohälsa eller missbruksproblem före gärningen, men att risken för att gärningspersonen skulle utöva våld inte uppmärk- sammades eller rapporterades vidare. I det uppmärk- sammade s.k. Lotta-fallet hade gärningsmannen frivilligt sökt vård för missbruk och psykisk ohälsa före gärningen men till slut avvisats från för att han bedömdes som alltför våldsam för att släppas in.5 Det har också förekommit våldsbrott mot personer som inte har varit närstående till förövaren efter att denne sökt kontakt med framför allt psykiatrin kort före gärningen. Det mest kända exemplet är mordet på utrikesminister . När misstankar om risk för allvarlig våldsbrottslighet upp- kommer i sådana verksamheter, behöver det enligt utredningens uppfattning finnas en möjlighet att underrätta polisen om detta. Polisen har enligt 2 § första punkten polislagen (1984:387) den centrala rollen att förebygga brott och är bäst lämpad att bedöma den samlade bilden av vilka hot och risker som föreligger mot en enskild. För att polisen ska kunna agera proaktivt och förhindra brott krävs kännedom och information. Av olika anledningar är mörkertalet för brott i nära relationer stort och många fall kommer inte till polisens kännedom. De som utsatts för brott och de som utövat våld i nära relation kommer däremot i regel i kontakt med andra myndigheter där det kan framkomma för polisen intressanta uppgifter. Utan en enskilds samtycke finns det begränsade möjlig- heter att lämna vidare sekretessbelagd information till polisen. De myndigheter som kan förväntas ha mest kännedom om att brott i nära relationer förekommer eller riskerar att uppstå, utöver Polis- myndigheten, är och hälso- och sjukvården. De sekre- tessbrytande regler som kan få tillämpning på våld i nära relationer avser redan begångna brott, och det finns ingen sekretessbrytande regel rör förebyggande av brott och som omfattar och hälso- och sjukvården. Undantaget är regeln som omfattar uppgifter inom om ungdomar. Utredningen menar att det finns ett behov av att införa en ny sekretessbrytande bestämmelse som omfattar allvarliga brott mot person. Det saknas anledning att begränsa tillämpningen av en sådan regel till brott mot närstående. Starka skäl talar tvärtom för att låta den omfatta all form av allvarlig brottslighet mot person. 5Polismyndigheten (2017) Granskning av relationsvåld med dödlig utgång i Polisregion . Analys, överväganden och slutsatser 13.3Behov av, och tänkbara uppgifter för, ett nationellt för förebyggande arbete och behandling av våldsutövare 13.3.1Kompetens- och kunskapsutvecklingen är eftersatt och behöver prioriteras Våld mot närstående är både en central fråga för rättsväsendet, ett mycket stort folkhälsoproblem och därmed också en angelägenhet för vården. Den aktualiserar också behovet av omfattande stödinsatser från den kommunala sociala förvaltningen. Det är därtill en betyd- ande samhällsekonomisk fråga. Enligt den kartläggning som gjorts råder stora skillnader i landet när det gäller utbudet av insatser och behandling till våldsutövare. Det finns ingen central samordning av kunskap och erfarenhet på området och det saknas riktlinjer för hur arbete med våldsutövare bör bedrivas. Hos socialtjänster, hälso- och sjukvård, behandlare, civilsamhällesorganisationer och andra finns en omfattande kompetens som behöver inventeras och tillgänglig- göras för att såväl formerna som innehållet i insatser och behandling till våldsutövare ska kunna utvecklas på ett sätt som svarar upp mot det stora behov som finns. Bland dem som arbetar med målgruppen våldsutövare ute i landet finns en stor efterfrågan på metodstöd och kunskapsutveckling. Arbetet har i allt väsentligt utvecklats lokalt genom att engagerade personer har gått kortare utbildningar och sedan tillsammans med sina kommuner vidareutvecklat arbetet på egen hand. Det finns därför ingen gemensam plattform för hur arbetet ska bedrivas och det har, som redan konstaterats, inte gjorts tillräckliga utvärderingar av de metoder som utvecklats och används. Det handlar inte bara om behandlingsmetoder utan gäller även de olika arbetssätt för att upptäcka våldet och tillvägagångssätt för att hantera olika ärendetyper där våld förekommer eller misstänks före- komma och som behöver utredas och dokumenteras. En samhällsfunktion som prioriterar, utvecklar och samordnar arbetet med insatser till våldsutövare är starkt efterfrågad. Mer kon- kret handlar det om ett påfallande stort behov av att utveckla rikt- linjer, vägledningar och andra beskrivningar av hur socialtjänst och hälso- och sjukvård kan och bör arbeta med dessa frågor. Behandlare och annan personal som på olika sätt kommer i kontakt med Analys, överväganden och slutsatser potentiella våldsutövare behöver få tillgång till kvalificerad utbild- ning och fortlöpande kvalitetssäkrade kompetensutvecklingsinsatser. Utredningen ser därför ett stort behov av att identifiera och fördela dessa uppgifter mellan de aktörer som i samverkan har bäst förut- sättningar att bidra till att arbetet ska utvecklas ytterligare och nå goda resultat. Utredningen föreslår, som kommer att framgå ytter- ligare i den fortsatta framställningen, att det hos ska inrättas ett centrum för samordning och kunskapsutveckling. Detta benämns i det följande kunskaps- utveckling. 13.3.2Uppgifter som behöver samordnas och utvecklas nationellt Utveckling, utvärdering och ackreditering av behandlingsmetoder Forskning och kunskapsutveckling som handlar om våld har av naturliga skäl länge haft ett fokus på de våldsutsatta. Hur behandling för våldsutövare bör bedrivas är något som på nationell nivå i inte har undersökts i någon större utsträckning . 2010 publi- cerade en utvärdering av vissa behandlingsinsatser för våldsutövare, vars resultat visserligen inte tillät långtgående slut- satser. Utvärderingen visade dock att män i behandling utvecklades positivt åtminstone på kort sikt.6 Metoder för arbete med våldsutövare behöver beskrivas och ut- värderas för att det ska vara möjligt att avgöra om dessa är verk- ningsfulla. Detta är också nödvändigt för att fler ska kunna utbildas i att tillämpa de metoder som står till buds. För att en vidare- utveckling ska kunna ske behövs ett långsiktigt arbete med systema- tiska utvärderingar och kontinuerlig kunskapsutveckling. Staten har i mycket liten utsträckning tagit ett övergripande ansvar för att frågan om förebyggande arbete och behandling till personer som utsätter närstående för våld ska utvecklas och bli mer likvärdigt i olika delar av landet. Insynen i och uppföljningen av de insatser som bedrivs utanför och hälso- och sjukvården är mycket begränsad från 6Socialstyrelsen (2010) Behandling av män som utövar våld i nära relationer – en utvärdering. Analys, överväganden och slutsatser det offentligas sida. Det förändringsarbete som bedrivs i socialtjäns- tens regi är splittrat och följer inte någon enhetlig modell. Om för- ändringsarbete med våldsutövare ska kunna utvecklas på alla nivåer, måste det enligt utredningens mening finnas en ordning för att säkra kvaliteten i verksamheterna. Det handlar dels om innehållet i den behandling som ges, dels om hur verksamheterna arbetar med frågor som rör säkerhet m.m. Kriminalvården arbetar med ackreditering av sina behandlingsprogram. Den ordningen bör kunna användas som modell för godkännande av behandlingsprogram även utanför Kriminalvården. Här finns mycket att vinna på ett samarbete mellan kunskapsutveckling och Kri- minalvården. Det som handlar om verksamhetens arbete generellt, i synnerhet säkerhetsarbetet med de våldsutsatta och barn, behöver hanteras enligt en annan ordning. kunskapsut- veckling bör utifrån den forskning och erfarenhet som finns på området ges i uppdrag att ta fram minimikrav på utformningen av dylika verksamheter. Minimikraven kan sedan utgöra en del av ett underlag för att bevilja offentliga bidrag och avgöra om offentliga aktörer ska hänvisa enskilda till verksamheterna. ordning och kunskapsutveckling bör överväga om det kan finnas skäl för att införa någon form av tillståndsplikt för verk- samheter som arbetar med våld mot närstående. Framtagande av modell för specialiserade mottagningar Insatser och behandling för personer som utsätter närstående för våld erbjuds och bedrivs, som tidigare konstaterats, i varierande utsträckning och på olika sätt i olika delar av landet. Det finns i ingen allmänt spridd och enhetligt utformad modell för att organisera sådan verksamhet. Utredningens uppdrag har omfattat att, utöver en kartläggning av vilka insatser som finns i , undersöka om det finns modeller som är av sådan kvalitet att de bör ges nationell spridning. Utredningen har under sitt arbete besökt flera verksamheter som arbetar med behandling för våldsutövare. Ett gott exempel är den verksamhet som bedrivs av Utväg . Huvudman för verksamheten är primärvården i Västra Götalands- regionen, som samarbetar med kommunerna i regionen. Analys, överväganden och slutsatser