sou · H6B338 · 2018-06-15 00:00:00 — , 32(1): 41–54. Bringselius, L. (2017). Tillitsbaserad styrning och ledning. (2017). Personalen inga spelbrickor. (2017). , A., och , A. (2014). D., , L. W. och D’Amelio, A. (2008). Resistance to change: The rest of the story. Academy of , 33(2), 362–377. Freidson, E. (1988). Profession of medicine: A study of the sociology of applied knowledge. Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... Freidson, E. (2001). Professionalism, the third logic: On the practice of knowledge. (2015). Projektet som blev modellen. Nerven, nr. 4, s. 13. (2016). Hans och hjälper dig att förverkliga dina idéer. Nerven, nr. 3, s. 10. , B., och , S. (2003). Styrning och organisering inom hälso- och sjukvård. Hasselbladh, H., , E., och , R.Å. (2008). : Institutionell transformation i svensk sjukvård. : Academia Adacta. (2017). län ger bättre vård. , C., Brunegård, G., och , P. (2017). Ta signalerna från medarbetarna på allvar. (2017). : Ett nyliberalt 90-tals- fenomen? , V. (2017). 17 sjuksköterskor har slutat. (2009). Hennes idé blev en tvättäkta succé. Nerven, nr. 6, s. 5. (2010). Tufft jobb för juryn att hitta bästa förbättrarna. Nerven, nr 2, s. 4. (2017). Här är hela topplistan över landets bästa sjuk- hus. /artiklar/2017/01/18/har-ar-hela- topplistan-over-landets-basta-sjukhus/. i län (2007). lite bättre – kraften hos många! En konferens om systematiskt förbättringsarbete, . : i län. i län (2014). Strategi för medborgare- patient- och närståendemedeverkan. : i län. i län (2015). Handlingsplan för att stärka patien- tens ställning i hälso- och sjukvården: genom medborgare, patient och närståendemedeverkan. : i län. Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... i län (2017). Medarbetarskaps- och säkerhets- enkät . : i län. (2008a). kan det bli riktigt bra. Nerven, nr. 3, s. 6. (2008b). Bättre och för dag. Nerven, nr. 1, s. 4. , V. (2013). Dig har jag letat efter ! : Lands- tinget i län. Lipsky, M. (1980). Street level bureaucrats. Lövtrup, M. (2013). Vi måste sluta låtsas att vården är enklare än vad den är. 110 (13–14): 666–668. (2018). Sjuksköterskor flyr medicinkliniken i . Vårdfokus – Tidning för , . Mintzberg, H. (2017). Managing the myths of health care. Bridging the separations between care, cure, control, and community. , CA: Berrett-Koehler Publishers, Inc. (2017). Dags för omprövning – en om styrning av offentlig verksamhet. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2017:1. : Finans- departementet. Nerven (2010). Välkommen till VarjedagVeckan – kom och ta del av förbättringsarbeten! Nerven, nr. 1, s. 12–13. (2017). Stor oro när avdelningar slås ihop på länssjuk- huset. , A., Brewer, G.A., och , O. (2016). Motivation: A and Outlook. , 76(3), 414–426. Shekarabi, A. (2015). Avigsidorna med NPM urholkar tilliten. SKL (2017). Resultatöversikt för 16 hälso- och sjukvårdsområden. Jämförelse mellan landsting och regioner baserat på ett urval av indikatorer i Vården i siffror. (2011). Det blir bättre och bättre – tacka patienterna för det. Nerven, nr. 2, s. 18. Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... TT(2004). Nya besparingar inom sjukvården i län. Zaremba, M. (2013). Vad var det som dödade ? (2016a). ”Vi kan inte garantera patientsäkerheten”. (2016b). Rapport från verkligheten. , och , K. (1998). Att hantera skilda världar: läkares chefsskap i mötet mellan profession, politik och administration. hemsida om värdegrunds- och förbättringsarbete: /forskning-och-forbattring/kvalitet-och- forbattringar/forbattringsarbete/varje-dag-lite- battre/vardegrund/. YouTube: om journal via nätet: . Arbetsmaterial: ”Reflektioner angående utkast på kapitel om ’lite bättre’” av , och från i län. Chef 1: intervju genomförd av och Chefsläkare (på i ): Forskare: , ek. dr. och forskningschef på Forskare: , ek. lic. och generalsekreterare på Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... F.d. Landstingsdirektör (2004–2015): F.d. Utvecklingsdirektör (2001–2011): Invånarföreträdare i sjukvårdsledning: ordförande (s): Landstingsråd (s) för sjukhus- och regionsjukvård: Oppositionsråd (m) för sjukhus- och regionsjukvård: Samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet (verk- samhetsutvecklare): Samordnaren för patient- och närståendemedverkan (verksamhets- utvecklare): Sjuksköterska 1: intervju genomförd av och Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av anslagsfinansiering i hälso- och sjukvården i Detta kapitel handlar om ersättningsmodellens betydelse inom sjuk- husvården i . återgick regionen till traditionell anslagsfinansiering efter att –2011 ersatt sjuk- husen i efterskott utifrån antalet producerade vårdkontakter; så kallad DRG-baserad ersättning. DRG-baserad ersättning har stått i centrum för kritiken mot inom sjukhusvården. Såväl forskare som media har påpekat att modellen kringskär den professionella autonomin och riskerar att äventyra den medicinska etiken. Det är därför intres- sant att undersöka om förutsättningarna för professionell autonomi ökade efter återgången till anslagsfinansiering i . Baserat på dokumentgranskning och intervjuer med chefer på förvaltnings- och verksamhetsnivå konstaterar vi att den potentiellt ökade tillit som anslagsfinansiering medger har motverkats av kontrollerande fakto- Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... rer såsom volymkrav, detaljerade uppföljningar och otydliga uppdrag. Resultaten understryker slutsatserna från Tillitsdelegationens del- betänkande: samspelet mellan ersättningsmodellen och andra delar av styrkedjan är avgörande för graden av tillit mellan styrnivåerna. Vi vill rikta ett stort tack till som koordinerat projektet och ställt upp som intervjuperson. Vi står också i tacksam- hetsskuld till övriga intervjupersoner (, , , , , , och ); , som transkriberat intervjuerna; och , som tagit fram verksamhetsdata. Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... Baserat på de resultat som presenteras i detta kapitel kan vi ge fyra övergripande rekommendationer för organisationer som planerar för- ändringar av styrningen för att öka det professionella handlingsutrym- met. För det första är det viktigt att identifiera andra komponenter i styrningen som kan komma att hindra den planerade förändringen att få genomslag. För det andra bör man inte underskatta den tid som behövs för att sprida informationen om förändringen inom organisa- tionen, så att medarbetarna kan ta tillvara det ökade handlingsutrym- met. En tredje rekommendation är att – om tillämpligt – tydligt signa- lera att förändringen kommer att vara bestående, så att medarbetarna vågar ta tillvara det ökade handlingsutrymmet. Slutligen kan det vara på sin plats att förvänta sig måttliga effekter bland medarbetare i organisationen – mycket kan hända på väg ned i styrkedjan. Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... När publicerade sitt reportage om () i sjukvården kom något så osannolikt som lands- tingens ersättningsmodeller till sjukhusen att stå i centrum för sam- hällsdebatten (Zaremba 2013). Zaremba kritiserade den i landstingen vanligt förekommande principen att låta ersättningen till sjukhusen bero på hur många vårdkontakter de producerade samt patienternas diagnoser. En central del av kritiken – som har uppmärksammats i den hälsoekonomiska forskningslitteraturen sedan denna typ av ersättningsmodell först såg dagens ljus (och 1986) – var att modellen uppmuntrar till etiska tveksamheter såsom att välja diagnoser som genererar mer pengar eller undvika att ta emot olön- samma patienter. En ytterligare kritik var att resurser som kunde använts till vårdproduktion i stället fick läggas på administration av ersättningsmodellen. Bakgrunden till att rörliga ersättningsmodeller först togs i bruk var ett missnöje med låg produktion och produktivitet i svensk hälso- och sjukvård. var sjukhusen anslagsfinan- sierade, vilket innebar att det inte fanns några ekonomiska incita- ment till hög produktion. I ljuset av dagens diskussion om tillits- baserad styrning framstår dock anslagsmodellen, som präglas av stort handlingsutrymme för professionerna och liten administrativ börda, som attraktiv. –2012 gjorde hela resan från klassisk anslagsfinansiering via rörlig DRG-baserad ersättning och tillbaka till anslag igen. I detta kapitel diskuterar vi i vilka bemär- kelser återgången till anslag förbättrat förutsättningarna för tillits- baserad styrning inom sjukhusvården i . Till skillnad från de utvecklingsprojekt som studeras i övriga antologikapitel behandlas alltså en fullständigt implementerad förändring av den ekonomiska styrningen i en hel sjukvårdsregion. Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... Relationerna mellan vårdgivare, sjukvårdshuvudmän, medborgare och patienter kan beskrivas i termer av principal-agent-relationer (Dranove och ). Med principal avses en uppdragsgivare, och med agent avses uppdragstagare. För sjukvårdshuvudmannen är väljarna principal och vårdgivaren agent. Vårdgivaren har i sin tur två princi- paler: dels huvudmannen, dels de patienter som uppsöker vården. Figur 5.1 Principal-agentrelationer i sjukvården När principalens och agentens interna motiv och drivkrafter skiljer sig åt säger vi att det finns ett principal-agent-problem. Problemet består i att principalen inte kan vänta sig att agenten kommer att sträva mot principalens mål när dessa strider mot agentens egna. I termer av Bringselius ramverk (kapitel 3 i denna antologi) brister agenternas hjälpvillighet gentemot principalen. Av relationerna i figu- Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... ren ger förmodligen den mellan vårdgivare och patienter mest sällan upphov till principal-agent problem, eftersom patientens hälsa utgör läkargärningens centrala mål.1 De medicinska professionerna är dock även agenter åt de demokratiskt valda huvudmännen, som har att balansera prioriteringar på befolkningsnivå med behov och önskemål från enskilda patienter. Därmed uppstår behov av styrmodeller som lägger agenternas incitament i linje med principalens. Problemet kom- pliceras av att principalerna inte har fullständig information om agen- tens förehavanden eller om vilka beslut som är medicinskt optimala i varje enskilt patientmöte (1991).2 5.2.2Ekonomiska incitament för vårdgivare vid rörlig ersättning och anslag De rörliga ersättningsmodeller som använts i vissa landsting bygger på att varje vårdkontakt klassificeras i en så kallad DiagnosRelaterad Grupp (DRG). Vårdkontakter inom en given DRG bedöms vara ungefär lika resurskrävande, och ger därför samma ersättning. Allt annat lika får sjukhusen får mer betalt ju fler vårdkontakter som utförs och ju högre DRG-vikt vårdkontakterna har. Eftersom DRG-ersättningen betalas ut i efterhand får vårdgivaren starkare incitament att producera många vårdkontakter än i en an- slagsmodell, där det anslaget betalas ut i förskott utan krav på mot- prestation. ger DRG-modellen incitament till oönskade beteende såsom uppkodning av vårdkontakter till omotiverat dyra DRG och undvikande av patienter vars vårdkostnader förmodas över- stiga DRG-ersättningen (Jegers et al. DRG-modellen kräver också mer administration – någon måste registrera alla diagnoser, priser måste uppdateras mellan år osv. Fasta anslag skiljer sig från rörliga ersättningsmodeller i att den finansiella risken åtminstone teoretiskt ligger hos vårdgivaren i an- 1Se t.ex. etiska regler. Att vårdpersonal följer medicinsk etik har länge varit en utgångspunkt i inom hälsoekonomin (Newhouse 1970). Laboratorieexperiment tyder på att läkarstudenter är mer altruistiska än andra studenter (2014), om än i varierande grad (Godager och Wiesen 2013). 2Som och skriver i Handbook of Health Economics: ”The view that physicians should do only what is best for the patient is codified in the Hippocratic Oath – providers should promote the best outcome for their patients. Hippocrates said nothing about providing care the patient or society would have deemed ex ante to be socially wasteful.” (Cutler och Zeckhauser 2000, s. 589). Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... slagsmodellen och hos huvudmannen i de rörliga. Om huvudmannen inte satt något tak för volymer, det vill säga en bortre gräns för hur många vårdkontakter som sjukhusen kommer att få ersättning för, kan DRG-modellen därmed leda till sämre kostnadskontroll (för huvudmannen) än anslagsmodellen. I praktiken behöver skillnaden inte vara så stor. I en anslagsmodell har vårdgivarna incitament att över- skrida budget för att undvika att huvudmannen minskar anslaget . Dessutom tillämpas ofta volymtak i rörliga modeller (2014). 5.2.3Ersättningsmodellens betydelse för professionernas motivation Ersättningsmodellen, men även icke-monetära faktorer såsom regel- verk och uppföljningssystem, är exempel på yttre motivationsfaktorer som syftar till att åtgärda principal-agent-problem. Den klassiska principal-agent-teorin tar dock inte hänsyn till att ersättningsmodellen kan påverka agentens inneboende engagemang, eller inre motivation, för sitt arbete. Laboratorieexperiment tyder på att förstärkandet av yttre motiva- tionsfaktorer kan tränga ut agentens inre motivation (m.fl. 1999). och (1985) förklarar undanträngningen med att agenten förlorar sin känsla av självbestämmande. Andra har kopplat samspelet mellan inre och yttre motivation till signaler om principa- lens natur, eller om agenten själv. Ellingsen och (2008) argumenterar för att människor tenderar att söka uppskattning, i synnerhet från människor som delar ens värderingar. Agenterna är alltså mer motiverade att anstränga sig om principalen delar deras värdegrund. När principalen väljer att inrätta en viss incitaments- struktur skickas en signal som, om den innehåller ny information för agenterna, påverkar deras uppfattning om huruvida principalen är värd att imponera på och därmed deras inre motivation. Bénabou och Tirole (2003) utgår i stället från att agenten tolkar valet av incita- mentsstruktur som en signal om hur kompetent principalen anser att agenten är.3 Om signalen indikerar att principalen misstror agentens 3En utgångspunkt är alltså att agenten anser att principalen har mer information än agenten vad gäller någon aspekt av agentens kompetens, eller åtminstone om sin uppfattning om agentens kompetens. Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... kompetens minskar agentens inre motivation (m.fl. 2013). Men det går även att tänka sig att incitamentsstrukturen förstärker agen- tens inre motivation genom att signalera tilltro. 5.2.4Förväntade effekter av övergång från rörlig ersättning till anslag och (1996) särskiljer olika styrmodeller utifrån deras grad av formalisering, dvs. uttalade regler, procedurer och instruk- tioner som agenterna förväntas följa. och menar vidare att formaliseringen kan vara begränsande, dvs. inriktad på att säker- ställa efterlevandet av instruktioner, och då förstärka yttre motiva- tionsfaktorer på bekostnad av inre. En hög grad av formalisering behöver dock i sig inte undergräva agenternas motivation. Formali- sering är ju en förutsättning för systematisk prestationsmätning, och möjliggör alltså viss återkoppling till agenterna i dialog med huvudmannen. Denna typ av möjliggörande formalisering stärker agenternas förmåga att utföra sina uppgifter, en central förutsätt- ning för tillit mellan principal och agent. I en jämförelse är DRG- modellen mer formaliserad än anslagsmodellen, men huruvida den är begränsande eller möjliggöra beror av hur den tillämpats. Utifrån resonemangen ovan kan vi formulera en rad förväntade effekter av övergången från rörlig DRG-baserad ersättning till fasta anslag: •Anslagsmodellen försvagar incitamenten för vårdproduktion men kan leda till bättre kostnadskontroll. •Minskad administration och frånvaro av ekonomiska incitament leder till ökade frihetsgrader för vårdgivarna. •Effekterna på vården beror på vilka signaler återgången till anslag skickat till vårdgivarna. Om de uppfattat förändringen som en signal om att huvudmannens värderingar ligger mer i linje med deras, eller att huvudmannen har större förtroende för dem, än vad de trott kan deras inre motivation ha ökat, och där- med mildrat effekterna av att yttre motivationsfaktorer minskat i betydelse. Skulle deras inre motivation vara oförändrad blir där- emot utfallet från huvudmannens synvinkel sämre än före åter- gången till anslag. Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... •Effekten beror även på vilken arbetsuppgift som avses. För arbets- uppgifter som agenten saknar intresse för kan ersättningsmode- llen bara påverka den yttre motivationen (m.fl. 1999). Ska man vara strikt är det inte självklart att applicera och Ryans idéer för att förstå den medicinska professionens aversion mot administration. De medicinska professionerna har sannolikt aldrig känt någon inre motivation inför administrativa uppgifter. Irrita- tionen över administration ska nog snarare förstås som att mindre tid blir över för intressanta uppgifter. ansvarar för sjukvården för de omkring 1,3 miljoner invånarna i . Specialiserad vård bedrivs på sjukhus i Malmö- (, ), , , , , , och . utgjorde varje sjukhus en egen förvaltning. samlades sjukhusförvaltningarna och den tidigare skånegemensamma primärvårdsförvaltningen i större förvaltningar: , och och . Förvaltningarna följer huvudsakligen en geografisk uppdelning. Ett undantag är att psykiatrin som har en skånegemensam organisation och tillhör förvaltningen . Förvaltningarna tilldelas uppdrag av sin beställarorganisa- tion, den politiska hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN). Förvalt- ningsuppdragen baseras på ett underlag framtaget av tjänstemän på koncernkontor. 5.3.1Ersättningsmodeller och förvaltningsuppdrag över tid införde DRG-systemet som ett beskrivningssystem i . I delar av sjukhusvården användes DRG som underlag för resursfördelning , men det var inte som rörlig ersättning kom att tillämpas i hela regionen. var den grundläggande principen att sjukhusen finansierade med anslag. Förvaltningsuppdraget specificerade inte hur många vårdkon- takter som skulle produceras, dock hade varje förvaltning ansvar för att tillgodose vårdbehoven hos befolkningen i sitt upptagningsom- Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... råde.4 I figur 5.2 illustreras den resa som har gjort vad gäller ersättningsmodeller i sjukhusvården . I samband med övergången till en rörlig ersättningsmodell tog koncernkontorets tjänstemän – medicinska rådgivare – fram volym- uppdrag, det vill säga en specifikation över antalet vårdkontakter och operationer som skulle genomföras inom de olika medicinska specia- liteterna. Utifrån volymuppdraget och en prislista beräknade koncern- kontorets ekonomer en total ekonomisk ram för varje sjukhus. Den nationella DRG-viktlistan i kombination med en regional prislista angav ersättningen för läkarinsatser och slutenvård inom somatisk vård, medan interna schabloner användes för andra typer av vård- kontakter (t.ex. läkarbesök inom psykiatri och besök hos andra vård- givarekategorier). Den ekonomiska ramen uttrycktes i valutan mix- poäng, den viktade summan av vårdkontakter, där priserna använts som vikter. Av den resulterande totala ekonomiska ramen betalades drygt hälften ut till förvaltningarna i förskott. Resterande del utgjorde rörlig ersättning som förvaltningarna kunde göra an- språk på i efterskott utifrån den gångna månadens produktion.5,6 På regionnivå utgjorde volymuppdraget också ett tak utöver vilket ingen ersättning utgick. På sjukhusnivå var det dock möjligt att få ersätt- ning för produktion utöver volymuppdraget genom att ta sig an andra sjukhus uppdrag och därmed få den ersättning som annars skulle gått till dessa sjukhus. Varje enskild verksamhet hade alltså ekonomiska incitament att uppfylla volymuppdraget och till och med att produ- cera mer vård än vad uppdraget angav. Volymuppdragen och pris- listorna uppdaterades . Efter att regionen återgick till en ren anslagsmodell får förvaltningarna hela sin ekonomiska ram utbetalad i förskott (månads- vis). efter återgången till anslag specificerades fortfarande volymuppdrag (antalet vårdkontakter och operationer); man gjorde dock enbart justeringar av uppdrag utifrån verk- samhetsförändringar. 4Det fanns dock ett rörligt ersättningssystem för köp av vårdplatser utanför sjukhusets upp- tagningsområde, det vill säga interndebitering tillämpades när sjukhus tog emot patienter från andra upptagningsområden. 5Vissa tillägg för högspecialiserad vård, komplicerade fall och akutvård låg utanför ersättnings- modellen. 62009–2014 fanns också målrelaterad ersättning (bonusar) kopplade till kvalitetsmål. Denna ersättning uppgick till av totalen och övergavs efter det senaste bytet av regiondirektör. Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... anger förvaltningsuppdragen bara anslagets storlek uttryckt i kronor. Anslaget justeras , men inte utifrån detalje- rade prislistor per typ av vårdkontakt utan via en enkel uppräkning av föregående års ram.7 Till skillnad från anslagsmodellen som användes finns inget befolkningsansvar kopplat till anslaget. Det finns alltså inga direkta ekonomiska incitament till hög produktion. Figur 5.2 Ersättningsmodell för sjukhusen i –2017 (+ strukturersättning) Källa: , workshop om sjukvårdens ersättningsmodeller . Analysen i detta kapitel bygger ett empiriskt material bestående av fyra delar: –Intervjuer med nyckelpersoner bakom reformen och chefer som påverkats av den (Tabell 5.1). –Dokumentgranskning med primärt fokus på regionens budgetar och uppdragsbeskrivningarna till sjukhusförvaltningarna före respektive efter återgången till anslag. –Analys av registerdata från regionens vårddatabas avseende pro- duktion och diagnoser, kostnader enligt Kommun- och landstings- databasen, och budgetföljsamheten per förvaltning enligt Regio- nens årsredovisningar. 7I den nya anslagsmodellen såväl som i det rörliga systemet gäller att oförbrukade anslag åter- går till HSN . Eftersom ramen baseras på en uppräkning av ram finns det ingen anledning för förvaltningarna att förbruka sina anslags av strate- giska skäl inför kommande års budgetprocess, vilket hade varit fallet om anslaget baserades på historiska utfall. Sådant var däremot fallet i den anslagsmodell som användes . Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... –Deltagande observation vid workshops om sjukvårdens ersättnings- modeller anordnad av koncernkontoret och decem- ber 2017. Bland deltagarna fanns chefer på enhetsnivå och verk- samhetsområdesnivå, ekonomichefer och controllers från de fyra förvaltningarna, och förvaltningschefer från två av förvaltningarna. Dessa tillfällen gav möjlighet att lyssna in hur andra personer i lik- nande ställning som intervjupersonerna resonerade kring den nu- varande och tidigare modellen. För att få kunskap om resonemangen bakom utvecklingen av ersätt- ningssystemet intervjuades två medarbetare vid koncernkontoret. Den ena intervjun (stabschef ekonomi) skedde i början av studien för att skapa en inledande grundläggande förståelse för utvecklingen och den andra (ekonom) i slutet av studien för att kvalitetsgranska och validera den information som samlats in under studiens gång. För att undersöka hur förändringen uppfattas på utförarsidan intervjuades chefer på två nivåer i de tre större förvaltningarna (, och ). På förvaltningsnivå, den nivå som tar emot huvud- mannens uppdrag, gjordes intervjuer med respektive förvaltnings ekonomichef (alla ekonomer till yrket). Längre ut i organisationen intervjuades cheferna för tre medicinska verksamhetsområden (två läkare, en sjuksköterska) och en verksamhetscontroller (ekonom). Organisationsmässigt utgör verksamhetsområdena nivån mellan för- valtningsnivån och klinikerna; områdescheferna är alltså inte klinik- chefer (men kan vara chefer över sådana).