sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Barnen har inte alltid vetat om de har vårdats frivilligt eller med tvång och inte känt till hur tvångs- åtgärder får användas. Kunskapen om var de ska vända sig om de har klagomål, frågor eller synpunkter är ofta begränsad. Barnen upplever inte heller alltid att de fått information om sådant som är av bety- delse för vården. Dessa erfarenheter beskrivs också i Barnombuds- mannens (BO) granskning av samhällets stöd till barn med psykisk ohälsa där barnen har berättat om upplevelser av att inte bli informe- rade samt att personal inom vården inte pratar direkt med barnen utan vänder sig till deras föräldrar. Brist på kontroll, inflytande och information kan, enligt barnen i BO:s granskning, göra att man ger upp, känner hopplöshet eller vanmakt och därmed inte vill eller kan delta fullt ut i vården.96 96 (2014a), s. 61 ff. Barn vill vara delaktiga i angelägenheter som berör dem Det finns flera anledningar till att uppmärksamma kraven på barns delaktighet inom den psykiatriska tvångsvården. Dels handlar del- aktighetskravet om att respektera och förverkliga lagstiftarens syn på barnet som subjekt och aktör, dels är delaktigheten av betydelse för att förhindra att barn utsätts för integritetskränkande behandling. Delaktigheten är emellertid inte begränsad till beslut som rör barnets vård och behandling utan innefattar också vardagliga situationer och samtal om sådant som barnet vill prata om eller ställer sig frågande inför. Barnets rätt till delaktighet ska således även omfatta den prak- tiska verksamheten och de vardagliga situationer som uppkommer på vårdenheten. De barn och unga utredningen talat med upplever att känslan av att vara delaktig i vården kan motverka ökad ångest och oro. Barnen beskriver hur en vårdplan, om den upprättas gemensamt mellan personal och barnet och revideras löpande, kan vara till stöd och skapa en känsla av kontroll och förutsägbarhet. En flicka som utred- ningen har talat med beskrev hur hon inledningsvis fick en vårdplan som hon helt motsatte sig men allt eftersom hon tillfrisknade upp- levde hon att personalen var lyhörd för hennes önskemål och löpan- de korrigerade vårdplanen utifrån hennes behov, vilket hon upp- fattade som positivt och motiverande. En del barn upplever dock att de inte har fått vara delaktiga i planeringen av den egna vården och behandlingen. Vissa barn vet t.ex. inte vad en vårdplan är eller om det har upprättats någon sådan under deras vårdtid. I några fall känner barnen till att en vårdplan har upprättats men att detta har skett utan barnets medverkan, eller utan hänsyn taget till barnets åsikter. Barnen anser också att det är viktigt att bli tillfrågad och få säga sin mening inför ett beslut eller en åtgärd, även om det inte med nöd- vändighet innebär att barnen får sin vilja igenom. Barnen uttrycker också att de vill vara delaktiga i utformningen av vardagen, t.ex. när det gäller ordningsregler på vårdenheterna och att få komma med förslag på dagliga aktiviteter och sysselsättning. De barn som utredningen har talat med vill att informationen i vården ska vara tydlig, barnanpassad och utformas efter individens behov och villkor. Informationen bör röra allt av betydelse för vår- den men särskilt viktigt är att det finns lätt tillgänglig information när det kommer till tvångsvård och tvångsåtgärder. information om varför t.ex. en tvångsåtgärd behöver vidtas och vad det finns för alternativa strategier kan antalet tvångsåtgärder minska. Det är också viktigt att informationen förmedlas i ett lugnt samman- hang, att det som sägs är förklarande och att vårdpersonalen är upp- märksamma på hur informationen uppfattas av barnet. Barnen måste få möjlighet att ställa frågor till, och att reflektera med, den vuxne. Är eftersamtal efter en tvångsåtgärd ett sätt att öka delaktigheten bland barn? redogjorde i betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17) bl.a. för hur utvecklingen har kännetecknats av en strävan att göra den enskilda patienten allt mer delaktig i sin egen vård och ge honom eller henne ett ökat inflytande även i den psykiatriska tvångsvården. Utredningen hänvisade bl.a. till Kommuner och Landstings (SKL) delrapport kring pro- jektet Bättre vård – mindre tvång av vilken det framgår att flera klini- ker med framgång infört en rutin som innebär att patienten får ett uppföljningssamtal inom efter en vidtagen tvångs- åtgärd. Vid samtalet ska patienten ges möjlighet att redogöra för hur han eller hon upplevde åtgärden. Samtalet är också framåtblickande i den meningen att patienten ges möjlighet att tala om hur han eller hon uppfattar att åtgärden hade kunnat undvikas. Tanken är att det som framkommer i samtalen ska minska risken för att tvångsåtgär- der ska behöva användas om en liknande situation uppstår igen.97 I regeringens proposition Ökad patientmedverkan vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (prop. 2016/17:94) konstateras att uppföljningssamtal har visat sig spela roll när det gäller att utifrån patientens erfarenheter identifiera vad i personalens agerande och vårdmiljön i stort som kan bidra till att tvångsåtgärder inte behöver vidtas. Regeringen ansåg att det är viktigt att säkerställa att patienter som varit föremål för en tvångsåtgärd, så snart patientens tillstånd tillåter det, erbjuds ett uppföljningssamtal i syfte att ytterligare för- bättra förutsättningarna för patientens delaktighet och inflytande över vården och för en utveckling av den psykiatriska tvångsvården 2016/17:94, s. 29 ff. och den rättspsykiatriska vården som innebär minskat tvång. Reger- ingen föreslog att det skulle införas en lagbestämmelse med denna innebörd såvitt gäller vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT och lagen (1991:1129) om rättspsykiat- risk vård, förkortad LRV (18 a § LPT, 8 § första stycket LRV).98 Lagförslaget antogs av och trädde i kraft . De barn som utredningen har talat med som har erfarenhet av uppföljande samtal i samband med att en tvångsåtgärd har vidtagits har blandade erfarenheter av dessa samtal. Vissa barn är högst tvek- samma till eftersamtalen och ifrågasätter om de ger önskad effekt. Barnen beskriver bl.a. att samtalen sällan har förts utifrån ett barn- perspektiv och i ett sammanhang eller med personer som barnet känner sig tryggt med. Barnen beskriver också att det kan vara pro- blematiskt att prata med den vårdpersonal som har varit med och vidtagit en tvångsåtgärd då detta i sig skapar en maktasymmetrisk relation. Även om samtalet sker med personal som inte medverkade när tvångsåtgärdens genomfördes kan samma känsla uppstå då denna personal skulle kunna medverka vid en framtida tvångsåtgärd. Bar- nen beskriver att eftersamtalen, om de inte utförs på ett ända- målsenligt sätt, kan leda till en upplevelse av skuld och att ansvaret för åtgärden läggs över på barnet. Barnens uppfattning var att efter- samtal bör genomföras av en oberoende person, som främst lyssnar in barnets upplevelse av situationen och kan förmedla behov och önskemål till personalen. En del barn nämner också att behovet av ett eftersamtal uppkommit först långt efter att en tvångsåtgärd ut- förts men att det då inte funnits möjlighet för personalen att samtala om händelsen. Barnen framhåller att när behovet uppstår, oberoende av tidpunkt, bör barnet ges möjlighet till ett eftersamtal. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 §). Jämlik vård innebär att bemötande, vård och behandling ska erbjudas på lika villkor till alla oavsett bland annat personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder, 2016/17:94, s. 29 ff. utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning.99 Detta innebär att hälso- och sjukvårdens insatser ska vara likvärdiga oavsett var i landet man bor och att faktorer som kön eller ålder inte ska påverka vilken vård och behandling patienten får. Att vården är jämlik är en viktig förutsättning för att barn ska få tillgång till den vård och det stöd som de är i behov av samt för att hälso- och sjukvården ska kunna möta barnens behov av stöd och hjälp. Bristande systematisk kunskap om insatser i barn- och ungdomspsykiatrin har rapporteringen om barns och ungas ökade psykiska ohälsa blivit alltmer intensiv. Hur barn- och ungdoms- psykiatrins resurser har förändrats är inte möjligt att bedöma då någon sådan statistik inte finns tillgänglig på nationell nivå. Trots att en majoritet av barn- och ungdomspsykiatrins insatser utförs i den öppna psykiatriska vården finns det inga mått på vilka insatser som ges, bortsett från statistik om antalet besök hos läkare i den specialiserade psykiatriska öppenvården i patientregister.100 Skillnader mellan landstingen vad gäller platser i den psykiatriska heldygnsvården Den barn- och ungdomspsykiatriska vården har genomgått föränd- ringar . Vården har alltmer kommit att bedrivas genom insatser i den specialiserade psykiatriska öppenvår- den vilket har påverkat den psykiatriska heldygnsvårdens organisa- tion. Antalet vårdplatser i den barn- och ungdomspsykiatriska hel- dygnsvården har mer än halverats mellan och . fanns det 297 fastställda vårdplatser i landet för barn i behov av kvalificerad psykiatrisk heldygnsvården och motsvarande antal under 99Socialstyrelsen (2009a), s. 24. 100Förordning (2001:707) om patientregister hos . Från gäller att personuppgifter som rör patienter som behandlats av annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare inom den psykiatriska öppenvården ska få behandlas i . 2016 var 138 vårdplatser.101 I inventeringen av den barn- och ung- domspsykiatriska vården som Kommuner och Landsting (SKL) genomförde uppger 15 landsting att de kan erbju- da psykiatrisk heldygnsvård för barn medan övriga sex landsting helt saknar fastställda platser i heldygnsvården för barn under 18 år.102 En del av de landsting som helt saknar heldygnsvård köper platser i andra landsting som de har vårdavtal med, medan andra regelmässigt placerar barn som är i behov av psykiatrisk heldygnsvård i vuxen- psykiatrin, inom barnmedicin eller inom missbruks- och beroende- vården. Av uppgifter från framgår att (57 stycken) av de 302 barn som vårdades enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, vårdades på enheter som inte tillhör barn- och ungdomspsykiatrin. Även antalet platser i heldygnsvården per 100 000 barn varierar mellan landstingen. Bland de 15 landsting som anger att de har fast- ställda platser i heldygnsvården för barn varierar antalet mellan 4 och 11 per 100 000 barn i länet.103 Utredningen kan inte, och bör inte, uttala sig om vad som är en rimlig nivå vad gäller tillgången till platser inom den psykiatriska heldygnsvården. Emellertid bör i sammanhanget påpekas att lands- tingen, enligt 7 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), för- kortad HSL, ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av skillnaderna mellan lands- tingen anser utredningen att det finns skäl att ytterligare öka kun- skapen om hur det fastställda antalet platser för barn beslutats i olika län och huruvida vården i detta hänseende är jämlik. Är antalet plat- ser motiverat av alternativa behandlingsutbud som exempelvis mellanvård eller öppenvårdens kapacitet, eller styrs det fastställda antalet av ekonomi och lokaltillgång? Det finns också skäl att funde- ra över hur framför allt de små landstingen på bästa sätt kan till- godose befolkningens behov av barn- och ungdomspsykiatrisk hel- dygnsvård. Som nämns i avsnitt 6.4.1 har många landsting svårt att rekrytera personal med rätt kompetens till framför allt heldygnsvår- den. Det kan finnas skäl att analysera om det är möjligt att både 101Sveriges Kommuner och Landsting & Nysam (2017b). 102Sveriges Kommuner och Landsting, (2017c), s. 9. 103Sveriges Kommuner och Landsting (2017a), s. 49. uppnå målet om en god och jämlik vård och en vård som ligger geografiskt nära. Det kan finnas fördelar med större kliniker som medger en möjlighet att differentiera avdelningar vilket exempelvis kan vara en förutsättning för att undvika att små barn vårdas med unga personer som närmar sig . Skillnader mellan landstingen i antalet tvångsåtgärder mot barn Det finns skillnader mellan landstingen vad gäller antalet tvångsåt- gärder mot barn i den psykiatriska tvångsvården. Av en samman- ställning från social utvärdering (SBU) framgår att grundläggande policy och praxis kring våldshan- tering och användningen av tvångsåtgärder kan skilja sig åt mellan olika barn- och ungdomspsykiatriska kliniker. På vissa avdelningar används exempelvis inte fastspänning med bälte medan åtgärden kan vara relativt ofta förekommande på andra vårdenheter.104 Vad dessa skillnader beror på är inte belagt. Det kan emellertid finnas skäl att fundera över varför det på vissa vårdenheter förekommer färre tvångsåtgärder än på andra och om detta beror på behandlingsutbud och arbetssätt eller är ett utslag av underlåtenhet att rapportera in tvångsåtgärder till . En sådan analys skulle också kunna utgöra ett stöd för tillsynsmyndigheten vad gäller den egeninitierade tillsynens prioriteringar. Skillnader mellan flickor och pojkar vad gäller antalet vidtagna tvångsåtgärder Som framgår av kapitel 5 finns det skillnader mellan pojkar och flickor vad gäller exempelvis vårdformer, diagnoser och förekomsten av tvångsåtgärder. Pojkar besöker den specialiserade öppenvården i högre utsträckning än flickor som fler flickor än pojkar vårdas inom den psykiatriska tvångsvården. Flickor och pojkar vår- das i allmänhet för olika psykiatriska diagnoser/tillstånd och flickor har längre vårdtider än pojkar. Det är dessutom betydligt vanligare att flickor blir föremål för tvångsåtgärder. 104 social utvärdering (2016b), s. 1. Statistiken besvarar emellertid inte frågan om vad flickors över- representation beror på när det kommer till antalet utförda tvångs- åtgärder. En möjlig förklaring till dessa skillnader skulle kunna vara att vissa diagnoser och beteenden anses motivera tvångsvård och tvångsåtgärder i större utsträckning än andra. Ätstörningar, svåra personlighetsstörningar och självskadebeteende är exempel på problembilder som är betydligt vanligare bland flickor än bland poj- kar och som inte sällan är förknippade med långa vårdtider och komplexa vårdförlopp. Vid vård och behandling för dessa diagnoser kan tvångsåtgärder i enstaka fall vara nödvändiga i syfte att rädda liv eller för att förhindra att patienten skadar sig själv allvarligt. Dia- gnosernas komplexitet skulle också kunna förklara varför relativt sett fler flickor än pojkar blir föremål för ett större antal tvångs- åtgärder per unik individ. Regeringen gav 2014 i uppdrag att analysera möj- liga orsaker till att flickor är överrepresenterade när det gäller vidtag- na tvångsåtgärder samt föreslå hur detta kan undersökas närmare.105 Inom ramen för uppdraget konstaterade att det inte var möjligt att dra några säkra slutsatser kring huruvida de köns- skillnader som föreligger mellan flickor och pojkar i den psykiatriska tvångsvården är motiverade eller om de grundar sig på genusbias, dvs. omotiverade skillnader mellan pojkar och flickor som baserar sig på medvetna eller omedvetna uppfattningar om manligt och kvinn- ligt. Det finns heller ingen entydig förklaring till flickors överrepre- sentation.106 Det föreslogs dock att flickors överrepresentation skul- le kunna bero på a) genusbias i maktutövning, b) att flickor oftare vårdas för diagnoser eller tillstånd, t.ex. självskadebeteende eller ät- störningar, där tvångsåtgärder kan vara nödvändiga att vidta för att rädda liv eller för att hindra patienten från att skada sig själv eller andra samt c) svårigheter i gränsdragningen mellan LPT och lagen (1990:53) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU.107 bedömde att det krävs mer information om patienterna och deras problematik för att fördjupa förståelsen för uppgifterna i patientregistret och att en sådan analys t.ex. skulle kunna omfatta beslut och motiveringar om tvångsåtgärder för pojkar 105Regeringskansliet, (2014a). 106Socialstyrelsen (2015), s. 35. 107Socialstyrelsen (2015), s. 25 ff. Sammanfattningsvis bedömdes att det faktum att flickor och kvinnor utsätts för fler tvångsåtgärder behövde analy- seras, och myndigheten förslog: 1.en flerårig statistisk uppföljning av barn som tvångsvårdas, för att kunna identifiera och analysera eventuella trender och regionala skillnader avseende hur tvångsvård och tvångsåtgärder tillgrips, 2.en jämförande studie av journalerna, med fokus på motiveringarna till tvångsvård och tvångsåtgärder enligt LPT respektive LVU, för att se eventuella skillnader som kan förstås ur ett genusperspektiv, samt 3.en kartläggning av den psykiatriska tvångsvården av barn ur ett genusperspektiv, med särskilt fokus på bemötande, delaktighet och maktperspektiv.108 Utredningen delar bedömning i denna del. För att få närmare kännedom om vari skillnaderna mellan flickor och pojkar ligger när det gäller användningen av tvångsåtgärder i den psykiat- riska vården är det inte tillräckligt att enbart studera det statistiska materialet. En sådan analys kräver en kombination av statistik och kvalitativa inslag, t.ex. intervjuer, observationer och olika former av textanalys. Därigenom skulle det vara möjligt att belysa vilka fakto- rer som påverkar användningen av tvångsåtgärder i den slutna psykiatriska tvångsvården, vari skillnaderna består mellan pojkar och flickor samt vilka individer det är som blir föremål för tvångsåtgärder och med vilken frekvens detta sker. Inom ramen för en sådan studie skulle det exempelvis vara angeläget att studera faktorer såsom moti- veringar till vård enligt LPT, beslut om tvångsåtgärder, diagnoser och beteenden hos flickor respektive pojkar samt faktorer på vård- avdelningarna, t.ex. lokalernas utformning och personalens kompe- tens och sammansättning. För att fördjupa kunskapen inom området behövs också fler studier där barn som har utsatts för tvångsåtgärder själva får berätta om sina erfarenheter och upplevelser. Det skulle också behövas en jämförelse mellan de barn som vårdas enligt LPT 108 (2015), s. 14 ff. och de som vårdas enligt LVU för att få en bild huruvida det finns en genusbias. För att kunna avgöra om skillnaderna mellan flickor och pojkar i antal vidtagna tvångsåtgärder är bestående och för att kunna se för- ändringar är det också av betydelse att följa utvecklingen av antalet utförda tvångsåtgärder i den slutna psykiatriska tvångsvården, såväl nationellt som regionalt. Då kvinnor i patientgruppen 18–är överrepresenterade vad gäller vård enligt LPT och vad gäller antalet utförda tvångsåtgärder bör en sådan uppföljning ha särskilt fokus på såväl pojkar som flickor, män och kvinnor och inkludera patienter i barn- och ungdomspsykiatrin och patienter i vuxen- psykiatrin. Behov av nationell högspecialiserad vårdenhet Det Nationella självskadeprojektet konstaterar sin rapport om behov av en högspecialiserad vårdenhet för personer med självskade- beteende att vården inte sällan har problem att på ett adekvat sätt möta de vårdbehov som finns hos personer med svårt och omfattande självskadebeteende. När vården har fokus på akuta, kortsiktiga insat- ser krävs dessutom ökade vårdresurser och situationen för en mindre klinik blir svårförutsägbar, vilket blir belastande för vårdorganisa- tionen.109 I rapporten beskrivs hur en otillräckligt kvalificerad hel- dygnsvård också leder till ett ökat lidande för vårdtagaren och en onödig användning av tvångsvård och tvångsåtgärder. Det finns skäl att anta att detta också har bäring för den barn- och ungdoms- psykiatriska heldygnsvården generellt. På mindre enheter kan det vara svårt att erbjuda kvalificerad vård till barn med komplexa behov och svår psykisk sjukdom, som enligt flera experter utredningen talat med är en grupp som ofta blir föremål för tvångsåtgärder. Data från tyder på att det är en förhållandevis liten grupp som utsätts för många tvångsåtgärder. rapporterades t.ex. 228 bältesläggningar på 40 barn och 153 avskiljningar fördelat på 28 barn. Enligt bedömare som utredningen har talat med är det sannolikt så att de flesta barn blivit föremål för ett mindre antal åtgärder medan ett mindre antal barn varit med om 109 Nationella självskadeprojektet (2014), s. 1 ff. Även de underrättelser om tvångsåtgärder som skickats till Inspektionen för vård och omsorg och som utred- ningen har tagit del av visar att det är en liten grupp barn som utsätts för de tvångsåtgärder som inte är kortvariga – de 105 underrättelser som inkom 2016 avser 22 olika barn. Detta, i kombination med de professionellas bedömning, indikerar att det finns en grupp vars behov barn- och ungdomspsykiatrin har särskilt svårt att möta. Detta bekräftas även i den nulägesbeskrivning som genomförts av SKL vad gäller barn- och ungdomspsykiatrins verksam- het där det framkommer att många kliniker upplever svårigheter med att möta de svårast sjuka barnens behov, bl.a. barn med omfattande självskadebeteende eller kraftigt utåtagerande beteende.110 För att kunna säkerställa insatser av god kvalitet även för de svårast sjuka barnen och motverka användningen av tvångsåtgärder finns behov av en högspecialiserad klinik i landet som har särskilt goda förutsätt- ningar att erbjuda en effektiv och ändamålsenlig vård, vad gäller såväl erfarenhet, personalresurser som kompetens. Regeringen har i en lagrådsremiss föreslagit ett nytt och mer effektivt sätt att hantera nivåstrukturering av den nationellt högspecialiserade vården. Utgångspunkten är patientens tillgång till en högspecialiserad vård av hög kvalitet, oberoende av var personen bor i landet. Regeringen konstaterar att högspecialiserad vård behö- ver koncentreras i ökad utsträckning, till färre sjukhus i landet och till färre utförare. Högspecialiserad vård definieras som offentligt finansierad hälso- och sjukvård som är komplex eller sällan förekom- mande och som kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens och i förekommande fall ökade investeringar eller som medför höga kostnader för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutveck- lingen ska kunna upprätthållas.111 Det kan hävdas att vården av det fåtal barn som har en svår proble- matik och utsätts för upprepade tvångsåtgärder är både komplex och sällan förekommande. Det skulle krävas investeringar och medföra ökade kostnader då en sådan avdelning skulle behöva ha en hög bemanning med kompetent och erfaren personal. Det är dock troligt att en sådan enhet skulle innebära en bättre och mer ändamålsenlig vård för detta fåtal patienter och leda till bättre funktionsförmåga hos 110Sveriges Kommuner och Landsting (2017c), s. 20. 111Regeringskansliet, (2017c), s. 28 ff. Det skulle också skapa förutsättningar att motverka användningen av tvångsåtgärder då personalen får ständig träning på målgruppen och gruppens och individernas behov och kan utveckla bemötandestrategier som minskar risken för situationer där tvång uppstår. I lagrådsremissen anges också att nationell högspecialiserad vård ska kunna omfatta diagnostik och medicinska och psykiatriska åtgärder.112 112 , (2017c), s. 36. 7 Överväganden och förslag Utredningen har haft i uppdrag att göra en översyn av tvångsåtgärder mot barn enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, för- kortad LPT. Vid översynen ska utredningen bedöma om det finns tvångsåtgärder som bör avskaffas, ersättas av andra tvångsåtgärder eller ändras och vid behov ska utredningen lämna förslag till ny lag- stiftning på området. Utgångspunkten för förslagen ska vara att minska eller om möj- ligt avskaffa användningen av tvångsåtgärder utan att försämra förut- sättningarna att bereda barn nödvändig vård.