sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Här är kontinuitet och samordning viktig, inte bara mellan patient och vårdgivare utan även mellan olika vårdgivare för att kunna arbeta interprofessionellt tillsammans med patienten. Stort behov av indi- viduella lösningar och vårdprogram och riktlinjer saknas ofta eller krockar med varandra vid flera samtidiga sjukdomstillstånd. Exempel: äldre med många sjukdomar, psykisk ohälsa med samtidig social problematik, flerfunktionshinder, patienter som omfattas av LSS. Det är viktigt att påpeka att en och samma individ kan befinna sig i och/eller röra sig mellan de olika fälten. Så kan t.ex. en äldre, multi- sjuk patient som normalt befinner sig i fältet Komplex, vid t.ex. en höftfraktur, tas om hand i ett komplicerat förlopp, eller vid en en- klare urinvägsinfektion tas om hand i ett enkelt förlopp, som kan ligga vid sidan av den vanliga vården som rör sig kring patientens kom- plexa behov. Utöver dessa grupper finns särskilda grupper där främst preven- tiva insatser behövs, t.ex. barnhälsovård och mödrahälsovård. Patienters behov utgår inte bara från vilken/vilka sjukdomstillstånd man har och vilka krav på tillgänglighet, kontinuitet och samordning dessa ställer. Man kan också se på patienters behov utifrån personliga behov, egenskaper och beteenden. SKL har inom ramen för projekt i primärvården2 undersökt olika behov och beteenden bland den svenska befolkningen och delat in i fyra grupper: 2SKL, Beteenden och behov hos personer i kontakt med vården. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Gruppen har en stark egen vilja och tilltro till sin egen förmåga. De kan, vill och tycker om att ta hand om sig själva. När de söker vård är de väl förberedda och vill vara djupt involverade i sin egen vård. Gruppen är handlingskraftig och vill ta stort ansvar för sin egen hälsa. De saknar dock grundläggande trygghet och oroar sig för sin hälsa – både i och . I kontakt med vården är de relationssökande. Oron kan leda till att de snabbt kontaktar vården när de har problem med hälsan, men också att de väntar för . Gruppen har ett mer distanserat förhållande till sin egen hälsa. De oroar sig inte särskilt mycket för framtida hälsoproblem. De vän- tar länge med att kontakta vården, kopplat till ett förtroende för sjukvården och att livet är som det är. De tycker om att känna sig informerade och involverade men lämnar gärna över besluten till vårdpersonalen. En liten men tydlig grupp som av olika orsaker har en svagare position i samhället, vilket leder till en känsla av hopplöshet och att inte kunna påverka sin situation. De känner att de inte har kontroll över sin egen hälsa och tror ofta att de inte kommer att bli lyssnade på i kontakten med sjukvården. Behöver ofta ett handfast och personligt stöd för att kunna navigera rätt i vård- systemet för att minska risken för många besök på akutmottag- ningen. Sammantaget visar dessa båda modeller att primärvården behöver kunna organisera sig på olika sätt utifrån olika patientgruppers be- hov, både utifrån sjukdomsbehov som utifrån personliga förutsätt- ningar. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Hur bör regleringen av vilka kompetenser och hälso- och sjukvårds- tjänster som ingår i primärvårdens uppdrag utformas? En fråga är om det bör framgå tydligare av en reglering vilka kompe- tenser och hälso- och sjukvårdstjänster som ska ingå i primärvården. Det område som primärvården ska svara för framgår på en övergri- pande nivå av definitionen i HSL. Som redogörs för i avsnitt 9.1 och 12.1 innebär det i princip att primärvården ska ta hand om de allra flesta vårdbehov. Mot bakgrund av den blandade bild som trots allt finns om vad som är primärvårdens grunduppdrag skulle en när- mare reglering av vilka kompetenser eller hälso- och sjukvårdstjäns- ter som uppdraget kräver innebära ett välgörande förtydligande. Förutom att en sådan reglering innebär ett större ingrepp i den kom- munala självstyrelsen är den även lagtekniskt svår. Det är inte heller lätt att avgränsa en sådan uppräkning för ett brett primärvårdsupp- drag utan att riskera att styra utformningen av vården mer än nöd- vändigt. En möjlighet är att i förordning ange de generalistkompetenser som finns inom legitimerade yrkesgrupper och som framför allt är nödvändiga för primärvården. En sådan uppräkning kan däremot inte bli tillräckligt specifik för att lyfta fram vilka särskilda kompe- tenser som faktiskt krävs. Det är inte heller möjligt att göra en ut- tömmande uppräkning om primärvårdsbegreppet ska förbli dyna- miskt. Det finns dessutom kompetenser som behövs men som saknar en enhetlig benämning. Dessa är därför svåra att fånga in i en uppräkning. En annan möjlighet är att ange vilka hälso- och sjukvårdstjänster som ska ingå i primärvården. Risken finns att en sådan uppräkning inte heller blir tillräckligt flexibel i förhållande till hälso- och sjuk- vårdens utveckling. Den bygger även på hur vården organiseras, vil- ket inte stämmer med den inriktning hälso- och sjukvården är på väg mot. En sådan uppräkning talar dessutom inte heller tydligt om vilka specifika kompetenser som behövs. Utredningen bedömer därför att en detaljerad uppräkning inte utgör en ändamålsenlig reglering. För att inte riskera att styra utformningen av vården mer än nödvändigt med hänsyn till det intrång en sådan uppräkning innebär i den kom- munala självstyrelsen har utredningen stannat vid att det på förord- ningsnivå bör anges att primärvården ska tillhandahålla de kompe- tenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara mot En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten behov av hälso- och sjukvård som inte av kvalitets- eller effektivi- tetsskäl kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkom- petens. Avgränsningen av vilka kompetenser och tjänster som avses kommer avgöras av den yttre gränsdragningen i definitionen av pri- märvård i HSL. En sådan formulering är avsedd att omfatta alla de generalistkompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att kunna ta om hand alla vanliga, men inte nödvändigtvis enkla, hälso- och sjukvårdsbehov. I avsnitt 9.3.1 redogörs för utredningens förslag att tydliggöra skyldighet att säkerställa att ut- förare inom landstingens Vårdval primärvård ensam eller tillsammans med andra ska tillhandahålla de kompetenser och hälso- och sjukvårds- tjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras. Riktad primärvård bör inte införas Effektiv vård har föreslagit att primärvården ska organiseras i form av allmän och riktad primärvård där den riktade primärvården ska fullgöra primärvårdens uppdrag för äldre med omfattande behov. Förslaget innebär också att den riktade primärvården inte ska om- fattas av lagen om vårdval. Vi anser inte att det finns skäl att lämna ett sådant förslag. Gruppen ”äldre med omfattande behov” är inte en homogen grupp, utan en enskild patient kan och beroende på livssitua- tion gå in och ut ur gruppen. Det skulle riskera en otydlighet, där patienten i värsta fall skulle behöva byta vårdgivare när man går i eller ur den riktade primärvården. Detta skulle minska personkontinui- teten för en av de patientgrupper där kontinuiteten är som allra vik- tigast. Utredningen anser också att en av primärvårdens styrkor är att den kan ge vård utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. En uppdelning i allmän och riktad primärvård riskerar att bidra till en ytterligare fragmentisering av vården. Vi anser att vårt förslag om ett förtydligande av primärvårdens sam- ordnande roll, se avsnitt 9.2.5, möter samordningsbehoven hos dessa patienter. Utredningen har för avsikt att, i sitt arbete med att utreda hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas, särskilt utreda hur be- hoven hos såväl äldre med omfattande behov som andra med stora behov av samordning bäst kan mötas. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 9.2.3Tillgängligheten i primärvården ska motsvara befolkningens behov Utredningens förslag: Primärvården ska svara för sådan bråds- kande hälso- och sjukvård som inte av kvalitets- eller effektivi- tetsskäl kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialist- kompetens. Primärvården ska organiseras så att tillgängligheten gällande de insatser som omfattas av uppdraget är mycket god. Skälen för utredningens förslag Tillgängligheten måste vara mycket god För att klara av att möta framtidens behov och vara det naturliga förstahandsvalet för befolkningen är det centralt att primärvården har en mycket god tillgänglighet till de insatser som omfattas av upp- draget. Primärvården behöver därför ta ett större ansvar för att full- göra även brådskande hälso- och sjukvårdsinsatser som kan hanteras på primärvårdsnivå. Detta bör därmed ingå i primärvårdens grund- uppdrag och lyftas fram i en reglering. Med brådskande insatser avser utredningen insatser som behöver göras senast , i vissa fall snabbare, och som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl måste utföras på ett akutsjukhus. För att primärvården ska klara det krävs en bättre tillgänglighet jämfört med vad som är vanligt . Effektiv vård har föreslagit att landstingens primärvård ska vara tillgänglig under dygnets alla timmar. Vi har uppfattningen att pri- märvården har ett uppdrag som kräver att den är tillgäng- lig i den omfattning som är nödvändig för att kunna fullgöra det uppdraget på ett fullgott sätt. Det innebär att delar av primärvårdens tjänster behöver vara tillgängliga , fysiskt eller digitalt, men inte alla tjänster. Utredningen anser att utgångspunkten måste vara att tillgänglig- heten till primärvården framför allt är god under den tiden när befolkningen är som mest aktiv. Det är som vårdbehov uppstår eller upptäcks. Tillgängligheten under den tiden bör anpassas till olika typer av vårdbehov. Enligt HSL ska den En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten som har det största behovet alltid ges företräde till vård. Primär- vårdsverksamhet måste därför utformas på ett sådant sätt att bråds- kande vårdbehov kan omhändertas under den tiden då primärvården förväntas vara tillgänglig. Det är rimligt att utgå ifrån att de flesta vårdbehov som bör hanteras i primärvården uppstår eller upptäcks mellan cirka kl. 7 och när befolkningen är som mest aktiv. De vårdbehov som uppstår och kräver omedelbar bedömning och åtgärd är sannolikt sådana att de behöver omhändertas på ett akutsjukhus. Övriga vårdbehov bedöms kunna hanteras under pri- märvårdens öppettider . Det förutsätter att det då går att få tillgång till relevanta enheter. Primärvården behöver dock även i fortsättningen fullgöra vissa delar av sitt uppdrag , såsom be- dömningar i särskilda boenden, konstaterande av dödsfall och utfär- dande av vårdintyg. De flesta vårdbehov, även brådskande, kan däremot tas om hand på eller i nära anslutning till kontorstid. kan och bör även den allra största delen av planerad verksamhet ske, såväl i kommunernas som i landstingens primärvård och såväl på vårdenhet som vård i hemmet. Att samordna olika resurser under ett mindre antal timmar är mest resurseffektivt. För att en mottagning eller rehabiliteringsenhet ska fungera effektivt behöver flera kompe- tenser vara på plats . En del vårdcentraler stänger sin mottagning . Om det därefter finns ett tidsglapp tills en anslutande jourmottagning öppnar så blir tillgängligheten till primär- vården enligt utredningens mening alltför begränsad. Det är också viktigt att kommunens sjuksköterskor kan nå läkare dygnet runt utan några tidsglapp. Om tillgången till primärvården ska vara mycket god bör invånare vid behov även kunna få planerade besökstider under än vad som är vanligt . Här kan t.ex. note- ras att vissa tandläkarmottagningar har planerad mottagningstid fram till . En liknande ordning kan behöva övervägas även för vissa primärvårdsenheter. och behöver i första hand vårdbehov som ur vårdsynpunkt är medicinskt brådskande mötas. Det kan då vara tillräckligt att jourmottagningar som är ge- mensamma för ett antal utförare är tillgängliga. Exakt hur tillgången och tillgängligheten till primärvården ska utformas behöver anpassas efter invånarnas behov och önskemål och lokala och regionala förut- sättningar. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Brådskande hälso- och sjukvårdsinsatser Vissa vårdbehov som också ryms i primärvårdens uppdrag, är så me- dicinskt brådskande att de inte kan anstå till nästa vardag. Vård måste därför kunna ges även och . De flesta som söker sig till primärvårdens jourcentraler eller motsvarande med öppettider kvällar och , söker för infektioner, mindre trauman/sårskador, nytillkomna buksmärtor och liknande. Utred- ningen anser att primärvården behöver organiseras på ett sådant sätt att den kan möta dessa behov även och . Jouruppdraget och kan göras i samverkan mellan utförare. Genom samverkan med sjukhusens akutmottag- ningar underlättas att patienter får rätt vård på rätt plats. Några delar av primärvårdens uppdrag behöver vara tillgängligt dygnet runt, veckans , såsom vård av patienter som får hälso- och sjukvård i ordinärt eller i särskilt boende. För dessa behöver tillgång till framför allt sjuksköterska och läkare i pri- märvården säkras både kvällar, nätter och . Ansvarig sjukskö- terska i kommunen behöver snabbt kunna göra en bedömning och vid behov kunna komma i kontakt med en läkare per telefon. Om behov finns ska man också kunna få en läkarbedömning i boendet, helst . En sådan insats kan medverka till minskad onödig vård på akutmottagning eller vårdavdelning. Primärvården behöver även dygnet runt kunna utfärda vårdintyg och konstatera dödsfall. Dygnet-runt-uppdraget kan utföras via beredskapsjourlinjer eller på annat sätt. Behov av rådgivning, även gällande vårdnivå, kan mötas via nationell rådgivningstjänst, 1177, eller av annan aktör. Hur bör regleringen om primärvårdens uppdrag avseende brådskande hälso- och sjukvårdsinsatser utformas? För att tydliggöra vad som förväntas av primärvården föreslår vi att tillgängligheten till primärvården regleras som en del av grundupp- draget. Effektiv vård har föreslagit att primärvården ska ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus. Vår utredning anser att det av en reglering bör framgå på ett annat sätt att primär- vårdens s.k. akutuppdrag är något annat än det som akutsjukhusen En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Utformningen bör även ta hänsyn till den pågående omstruktureringen inom hälso- och sjukvården. Den akutvård som akutsjukhusen svarar för benämns i nuvarande regleringar som ett vårdbehov som inte kan anstå. Någon närmare gräns för vad som är akut går inte att ange men det är vården, inte patienten, som drar gränsen. Den som svarar för vården får göra en bedömning i varje enskilt fall om vårdbehovet kan anstå eller inte (se regeringens proposition 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 119). För att skilja den akuta vård som primärvården kan fullgöra från annan akutvård väljer utredningen att använda begrep- pet brådskande vårdbehov i stället för uttrycket . Vad som är brådskande vårdbehov får avgöras av vården utifrån medicinsk prioritering. Den yttre ramen för primärvårdens akuta uppdrag styrs av primärvårdens definition. Det är naturligt att akuta livshotande hälsotillstånd omhändertas vid akutsjukhusen. Inte heller i detta fall går att dra någon exakt gräns för vilken vård som är så brådskande att den inte kan anstå. Den som svarar för vår- den får utifrån kvalitets- och effektivitetsskäl avgöra om vårdbeho- vet kan tillgodoses inom primärvården eller om den måste utföras på ett akutsjukhus. Utredningen föreslår därför att det av en nationell reglering fram- går att primärvården ska svara för brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens. Regleringen är avsedd att bidra till att tydliggöra omfattningen av det uppdrag som primär- vården har . Hur bör kravet på ökad tillgänglighet regleras? Landsting/regioner och kommuner bär ansvaret för att planera och organisera sin primärvård. Utredningen anser att frågan om ökad tillgänglighet till primärvården är så central att det i en särskild be- stämmelse bör anges att primärvården ska organiseras så att tillgäng- ligheten är mycket god. Effektiv vård har föreslagit att primärvården ska vara lätt tillgäng- lig för befolkningen under dygnets alla timmar. Att primärvården ska vara lätt tillgänglig följer redan av andra bestämmelser i . Vi anser därför att det inte bör upprepas på förordningsnivå. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Med tillgänglighet avser utredningen mer än väntetider som re- gleras av vårdgarantin. Den tillgänglighet som enligt utredningen därutöver måste vara mycket god är öppettider hos olika typer av mottagningar, närvaron vid hemsjukvård i ordinärt eller särskilt bo- ende och att vården kan tillhandahållas på olika sätt utifrån patien- tens behov, förutsättningar och preferenser. Det är naturligt att till- gängligheten varierar mellan olika delar av uppdraget och mellan vård- former. Som nämnts ovan bör primärvården vara som mest tillgänglig under den tiden då befolkningen är som mest aktiv. finns vissa delar av primärvården som måste kunna tillhandahållas , såsom t.ex. hemsjukvård och konstaterande av dödsfall. Enligt vår mening behöver en reglering utformas på ett flexibelt sätt för att möjliggöra verksamhetsmässiga och lokala anpassningar. Ut- redningen anser därför att det är olämpligt att på förordningsnivå reglera exakta öppettider för primärvården. Öppettider kan behöva anpassas till lokala förhållanden. Det kan även tänkas att behoven kan variera mellan olika delar av primärvården. Ett annat skäl som talar mot en sådan reglering är att en god tillgänglighet inte endast är kopplad till öppettider. Det finns även en skyldighet enligt HSL att organisera offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet på ett kostnadseffektivt sätt. Vi föreslår därför att det förtydligas att tillgänglighet till primärvården förväntas vara mycket god. Effektiv vård har föreslagit att det ska regleras i HSL att primär- vården är befolkningens första kontakt med vården. Vår bedömning är att det inte genom reglering går att styra vart befolkningen vänder sig i första hand. Enligt vår mening är det en god tillgänglighet som styr om primärvården i praktiken blir första vårdnivån. Att primär- vården är avsedd att vara första vårdnivån är intentionen i lagen, och framgår redan av namnet. Vår utredning går därför inte vidare med förslaget om att i författning uttryckligen ange att pri- märvården ska vara befolkningens första kontakt med vården. Det bör inte införas ett remisskrav Effektiv vård har föreslagit att det ska krävas remiss från primärvår- den för akut hälso- och sjukvård på sjukhus. Vi anser inte att det finns skäl att lämna ett sådant förslag. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Under förutsättning att tillgängligheten till primärvården ökar och patienter där möts av rätt kompetens för att ta om hand deras behov så kommer befolkningen söka sig dit för sådana brådskande vårdinsatser som inte är livshotande. Lika självklart måste det vara att enskilda med livshotande tillstånd själv eller efter rådgivning av 1177 kan söka en akutmottagning. Att införa ett obligatoriskt krav på remiss för vård på akutsjukhus skulle bidra till en ökad och omo- tiverad administrativ börda för primärvårdens medarbetare. Personer som trots det söker sig till akutmottagning, med behov som kan tas om hand av primärvården, bör efter initial bedömning kunna hänvisas till vårdcentral, primärvårdens jourmottagning eller, , till primärvården . Utredningens förslag: Primärvården ska ge sakkunnig informa- tion, rådgivning och stöd utifrån individuella behov, förutsätt- ningar och preferenser till patienter som själv eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder. Skälen för utredningens förslag: Det ingår i primärvår- dens uppdrag att ge råd och stöd till patienter om vilka åtgärder de själva eller med hjälp av närstående kan vidta för att lindra symtom eller behandla enklare hälso- och sjukdomstillstånd. Behovet av råd och stöd till patienter och deras närstående som själva kan och vill vidta åtgärder för att lindra symtom, behandla sjukdomstillstånd och förbättra hälsotillstånd kommer att öka . Som basen i hälso- och sjukvårdssystemet är det naturligt att primärvården full- gör en omfattande del av hälso- och sjukvårdens rådgivande och stödjande uppgifter. Av den anledningen finns det skäl att i en natio- nell reglering särskilt lyfta fram primärvårdens rådgivande och stöd- jande uppdrag. Om primärvården svarar för sjukvårdsrådgivningen skapas förut- sättningar för en kostnadseffektiv användning av samhällets resurser. Ett nationellt reglerat uppdrag tydliggör även behovet av en god till- gänglighet för rådgivning när vårdcentralen normalt är stängd. 1177, både via web, telefon och e-tjänster kan fylla en del av denna funktion. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten De råd och stöd som avses syftar till att patienterna ska kunna genomföra det som i folkmun benämns egenvård. Enklare förkyl- ning, influensa eller användning av receptfria läkemedel och liknande kan patienten ofta ta hand om på egen hand utan några vårdinsatser från hälso- och sjukvården. bidrar 1177, apotek och vårdcentraler m.fl. på olika nivåer i hälsosystemet till sådant stöd. För att möjliggöra en effektiv användning av hälso- och sjukvårdens resurser är det centralt att befolkningen ännu lättare kan få tillgång till råd och stöd under alla tider . Genom en utveckling av de tjänster som 1177 erbjuder via telefon och webbplats skulle en stor del av befolkningens behov av sådan rådgivning kunna mötas, inklusive s.k. egentriagering via formulär. Utredningen anser att det är angeläget att nödvändig samordning mellan SKL/Inera, huvudmännen och den statliga nivån för att säker- ställa att en sådan utveckling snabbt kommer till stånd. Det finns också skäl att på ett tydligare sätt informera befolkningen om de tjänster 1177 tillhandahåller då många ännu inte känner till vad som erbjuds.3 Enklare egenvård behöver skiljas från patientens medverkan i avancerad vård som regleras i HSL. Den medicinska och tekniska utvecklingen går starkt framåt. kommer patienter i allt större utsträckning kunna medverka och själv ta om hand allt mer komplicerade symtom och sjukdomstillstånd. Patienten kommer då successivt ha ett ökat behov av information, rådgivning och stöd om hur hen ska hantera information om sitt hälsotillstånd i olika situa- tioner. För information och råd om patientens medverkan till vård enligt särskilt beslut ansvarar den som har det medicinska ansvaret för åtgärden (jfr avsnitt 5.1.4). Utredningens förslag: Primärvården ska samordna patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall pri- märvården är involverad i patientens vård. 3SKL, Hälso- och sjukvårdsbarometern, 2017. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Skälen för utredningens förslag För patienter med behov av vård från flera delar av hälso- och sjuk- vården behöver vården samordnas på ett bättre sätt än . För att koordineringen ska fungera på ett smidigt sätt för berörda patienter är hög kontinuitet och god tillgänglighet viktiga förutsättningar. Utgångspunkten bör vara att en patients fasta läkarkontakt i pri- märvården ansvarar för samordning av de medicinska åtgärderna i patientens vård. Här kan även ingå att samordna patientens kontak- ter med andra specialiserade delar av vården. I vissa fall kan det dock vara lämpligare att samordningsansvaret fullgörs av en fast vårdkon- takt i primärvården eller någon annanstans inom hälso- och sjukvår- den.