sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Regionförvaltningsverken styr och övervakar den kommunala och privata social- och hälsovården, beviljar tillstånd för privata producenter och övervakar de att de offentliga och privata 23De tvångsåtgärder som kan överklagas enligt 24 § mentalvårdslagen är beslag av egendom samt begränsningar i kontakter med omvärlden. 24Social- och hälsovårdsministeriet (2013), s. 14. tjänsterna tillhandahålls enligt gällande lagstiftning. Regionförvalt- ningsverken utreder och handlägger också enskilda klagomål från patienter. Arbetsfördelningen mellan för social- och hälsovården (Valvira) och Regionförvaltningsverken fastställs i gemensamma tillsynsprogram. 4.4.1Hälso- och sjukvårdens organisation Det danska hälso- och sjukvårdssystemet är ett regionaliserat och of- fentligt finansierat system som består av tre politiska och administra- tiva nivåer: den nationella nivån, den regionala nivån samt den lokala nivån.25 Staten lägger fast de överordnade ramarna vad gäller hälso- och sjukvårdens organisation, genom bland annat lagstiftning och reglering, medan kommunerna ska tillgodose invånarnas behov av hälso- och sjukvård inom ett flertal områden, däribland socialtjänst, äldrevård och missbruksvård.26 De fem regionerna ansvarar i sin tur för specialiserad vård, akutsjukvård, psykiatri samt för de hälso- och sjukvårdstjänster som tillhandahålls av privatpraktiserande läkare och specialister.27 Det danska hälso- och sjukvårdssystemet utgörs av primärvård, tandvård, vissa kommunala hälso- och sjukvårdstjänster och speciali- serad hälso- och sjukvård. Den specialiserade hälso- och sjukvården är lokaliserad till landets sjukhus men kan också bedrivas på ett pri- vat sjukhus eller en medicinsk klinik som har ingått avtal med regionerna.28 Den psykiatriska vården för barn är organiserad i tre huvudsakliga nivåer: insatser inom primärvård, som bedrivs via lokala psykiatriska mottagningar (Pædagogisk-Psykologisk Rådgivning) eller via privatpraktiserande läkare/psykologer, insatser inom avan- cerad vård som i första hand utgörs av barn- och ungdomspsykiat- riska akutmottagningar samt specialiserad hälso- och sjukvård som är lokaliserad till sjukhusen. Inom ramen för den barn- och ung- 25Statsministeriet, (2017), s. 4–5. 26Statsministeriet, (2017), s. 4–5. 27Statsministeriet, (2017), s. 13–17. 28Statsministeriet, (2017), s. 13–17. domspsykiatriska sjukhusvården finns möjligheter att läggas in akut, att läggas in samt att vistas på mottagningen över en läng- re eller . fanns cirka 23 barn- och ungdoms- psykiatriska kliniker i för dags- och dygnsinläggelser för barn som kräver särskild omvårdnad till följd av psykiatrisk proble- matik.29 Bestämmelser om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberö- vande och annat tvång (tvångsvård) regleras i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Kriteriet för att en person ska kunna tvångsvårdas inom den psykiatriska slutenvården är att denne lider av en allvarlig psykisk sjukdom (sinnessjukdom), eller befinner sig i ett tillstånd som måste jämställas med det, och att det vore oförsvarligt att inte frihetsberöva personen för vård och behandling då utsikten för tillfrisknande eller förbättringar av tillståndet annars skulle minska (behandlingsrekvi- sitet) och/eller då personen framkallar en väsentlig fara för sig själv eller andra (farerekvisitet) (3 kap. 5 §). Är personen under ska samtycke sökas hos patien- tens föräldrar eller vårdnadshavare. Samtycke behöver dock inte sökas om en omedelbar åtgärd enligt lagen är nödvändig för att hindra att patienten utsätter sig själv eller andra för överhängande risker att drabbas av skador på kropp eller hälsa eller utövar skade- görelse av icke obetydlig omfattning (1 kap. 1 §). Intagningsförfarandet för sluten psykiatrisk tvångsvård baseras på ett tvåläkarsystem där två av varandra oberoende läkare ska granska om förutsättningarna för tvångsvård föreligger. Beslutet om tvångs- intagning ska prövas efter 3, 10, och därefter minst så länge frihetsberövandet pågår. Resultatet av om- prövningen ska antecknas i avdelningens tvångsprotokoll och med- delas patienten (6 kap. 21 §). När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård ska chefsöverläkaren genast besluta att tvångsvården ska upphöra (2 kap. 11 §). 29 Korrespondens med , . 4.4.3Tvångsåtgärder vid sluten psykiatrisk tvångsvård Tvångsåtgärder inom den psykiatriska slutenvården regleras i fjärde kapitlet i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Förutom kvar- hållande på vårdavdelningen och vissa inskränkningar i elektronisk kommunikation tillåter lagen ett flertal tvångsåtgärder, däribland tvångsbehandling, tvångsfixering, fysisk makt, skyddsåtgärder samt regler för personlig avskärmning och låsning av avdelningsdörr.30 Tvångsbehandling, dvs. påtvingade behandlingsåtgärder, får endast användas då patienten uppfyller kriterierna för tvångsvård. Beslut om tvångsmedicinering ska fattas av överläkaren som också beslutar om behandlingens genomförande. I samband med beslut om tvångs- behandling ska patienten alltid få en möjlig tidsfrist för att kunna överväga eventuellt samtycke till behandlingsåtgärden. Tidsfristen ska vara rimlig men inte överstiga (4 kap. 12 §). Med tvångsfixering menas att patienten fastspänns med bälte, påtvingas handskar eller beläggs med hand- och/eller fotremmar. Tvångsfixering får enligt fjortonde paragrafen endast användas kort- varigt och i det omfång som är nödvändigt för att hindra att en patient utsätter sig själv eller andra för fara till liv eller hälsa, om patienten förföljer eller grovt förolämpar medpatienter och/eller om patienten utövar vandalism av icke-obetydligt slag. En patient kan dock tvångsfixeras än om det anses nödvändigt med hänsyn taget till patientens eller andras liv, patien- tens farlighet eller om det krävs för att upprätthålla säkerheten på vårdavdelningen (5 kap. 14 §). Innan ett beslut om tvångsfixering kan vidtas så måste patienten undersökas av en behörig läkare. Gäller beslutet tvångsfixering genom hand- och fotremmar tillsammans med bälte måste beslut däremot fattas av överläkaren på den klinik där patienten är intagen. All tvångsfixering ska omprövas så ofta som förhållandena medger, men dock minst . Om en tvångsfixering pågår ska åtgärden omprövas av en specialistläkare i psykiatri som inte är anställd på kliniken där patien- ten är intagen för vård. Om specialistläkaren gör en annan bedöm- ning än den behandlande läkaren är det dock den behandlande läka- 30 Nedan redogörs endast för de tvångsåtgärder som är tillåtna inom den danska barn- och ung- domspsykiatrin. De tvångsåtgärder som berör demensvården samt de åtgärder som endast är tillåtna vid Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling i Region utelämnas såle- des inom ramen för denna redogörelse. rens uppfattning som gäller. Patienten ska emellertid upplysas både muntligt och skriftligt om läkarnas skilda uppfattning (6 kap. 21 §). Med fysisk makt menas att en patient som är intagen för tvångs- vård på en psykiatrisk avdelning kan fasthållas och med fysisk ansträngning föras till en annan avdelning på sjukhuset. För att fysisk makt ska kunna användas mot en patient måste kriterierna i 14 § 2 stycket vara uppfyllda, dvs. att patienten förföljer eller grovt förolämpar medpatienter. En patient kan också sederas på beslut av läkare om patienten uppträder mycket oroligt och sedering anses nödvändigt för att förbättra patientens tillstånd (5 kap. 17 §). Med beskyttelsesfiksering menas en skyddande åtgärd som får an- vändas i syfte att hindra att en patient utsätter sig för stora risker avseende liv och hälsa. Ett exempel på en sådan skyddande åtgärd kan exempelvis vara fastspänning genom ett mjukt bälte med CE- märkning.31 En skyddande åtgärd får endast användas efter att en läkare har undersökt patienten och närmare beslutat om vilken eller vilka åtgärder som skulle kunna vara lämpliga i den givna situatio- nen (5 kap. 18 §). Med personlig avskärmning menas åtgärder där en eller flera per- soner ur sjukvårdspersonalen, så länge som åtgärden pågår, befin- ner sig i omedelbar närhet av patienten. För att åtgärden ska få vid- tas krävs att det finns risk för att patienten kan begå självmord, utsätter sig själv eller andras hälsa för betydande skada eller förföl- jer eller grovt förolämpar sina medpatienter. Beslut om att låsa en avdelningsdörr kan fattas av överläkaren gäl- lande patienter som är frihetsberövade eller som oavsiktligt utsätter sig själva för väsentlig fara. Det är inte tillåtet att låsa eller på annat sätt stänga dörren till ett enskilt patientrum. Så snart ett beslut om att låsa en avdelningsdörr har fattats ska detta meddelas samtliga patienter med omedelbar verkan (5 kap. 18 d §). 31 Sundheds- og (No. 9427/2011), p. 4.4.4Statistik och uppföljning vad gäller tvångsåtgärder inom den slutna psykiatriska tvångsvården Som ett led i att förbättra kvaliteten och bidra till utveckling inom psykiatriområdet slöt Ministeriet för Sundhet och Danske 2014 ett avtal om att minska antalet tvångsåtgärder inom den danska psykiatrin fram till 2020.32 Inom ramen för arbetet ingick den danska staten s.k. partnerskapsavtal med regionerna i syfte att garantera att patienter med allvarlig psykisk ohälsa får tillgång till bästa möjliga vård och omsorg samt att användningen av tvång ska minska inom patientgruppen. Partnerskapsavtalen innehåller en överenskommelse om vad respektive region ska uppnå för att minska antalet tvångs- åtgärder fram samt bibehålla avsedda minskningar. Regio- nerna lämnar en rapport av utvecklingen inom området till regeringen och redovisar löpande siffror till , som ansvarar för nationell statistik vad gäller tvångsvård och tvångs- åtgärder.33 Under den senaste mätperioden, till och med , visar regionernas uppföljning på en minskad använd- ning av tvångsåtgärder. Detta gäller dock inte antalet tvångsåtgärder mot barn som snarare tycks ha ökat något sedan avtalet träffades.34 Enligt kan dock de förändringar i inrapportering- en som skett medverka till att ökningen inte är att betrakta som reell i statistik mening utan snarare avspeglar en förbättrad inrapportering som bättre motsvarar det faktiska bruket av tvångsåtgärder inom barn- och ungdomspsykiatrin.35 4.4.5Enskilda klagomål och överklaganden vid psykiatrisk tvångsvård Styrelsen för patientsäkerhet (Styrelsen for Patientsikkerhed) ansva- rar för att utreda klagomål från enskilda mot hälso- och sjukvården. Styrelsen för patientsäkerhet har möjlighet att rikta kritik mot vård- 32Sundhetsstyrelsen (2016), s. 4. 33Sundhetsstyrelsen (2016), s. 4. 34Sundhetsstyrelsen (2016), s. 9–10. 35Sundhetsstyrelsen (2016), s. 9–10. Före var det inte obligatoriskt för regio- nerna att redovisa tvångsåtgärder mot barn i de fall som individen motsatt sig tvångsvård men där samtycke till nödvändig vård och behandling funnits från föräldrar/vårdnadshavare. givare eller mot personal inom hälso- och sjukvården.36 Rör klago- målen bemötande eller kommunikation eller privata tandläkare eller psykologer utanför den offentliga hälso- och sjukvården ska patien- ten vända sig till berörd region/vårdgivare eller till en patientväg- ledare på något av de regionala patientkontoren.37 Patientvägledaren har i uppgift att stödja och vägleda patienten i hälso- och sjukvården och kan även hjälpa patienten med anmälningar till Styrelsen för patientsäkerhet eller med att söka ersättning för en uppkommen vårdskada.38 Vad gäller överklagande om tvångsvård eller tvångsåtgärder har patienten, eller patientrådgivaren, också möjlighet att vända sig till den (Det Psykiatriske Patient- klagenævn). Nämnden ska utreda klagomål från patienter som bland annat rör beslut om tvångsvård, tvångsåtgärder och tvingande upp- följning efter utskrivning.39 Beslut från nämnden i frågor som gäller tvångsvård, användande av fysisk makt, personlig avskärmning som varat längre än m.m. kan överklagas till den (Det Psykiatriske Ankenævnsenast) senast efter det att den klagande har fått ett avgörande i ett ärende från (38 §). 4.4.6Tillsyn över hälso- och sjukvården och de psykiatriska specialiteterna Ansvaret för tillsyn över den verksamhet som utövas inom hälso- och sjukvården samt dess personal är placerat hos Styrelsen för patientsäkerhet. Myndigheten har i huvuduppdrag att främja patientsäkerheten inom hälso- och sjukvårdsområdet bl.a. genom att ansvara för patientsäkerhetsfrågor på nationell nivå, svara för tillsyn över auktoriserad vårdpersonal och hälso- och sjukvårdens verksam- 36Klagomålsutredningen (SOU 2015:102), s. 56. 37Klagomålsutredningen (SOU 2015:102), s. 56. 38Klagomålsutredningen (SOU 2015:102), s. 56. 39De åtgärder som kan överklagas till är beslut om tvångsvård, tillbaka- hållande och tillbakaförande med tvång, tvångsbehandling, tvångsfixering, användande av fysisk makt, skyddsfixering, användande av personligt larm eller pejlingsutrustning och särskilt dörr- lås, personlig avskärmning som varat längre än , tvingad uppföljning efter utskrivning samt användande av mobilt bälte (oppegående tvangsfiksering) och låsning av avdelningens- eller patientens rum vid Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling i Region . heter samt utreda och handlägga klagomål från enskilda.40 Styrelsen för Patientsäkerhet ansvarar också för det nationella avvikelseregist- ret, för viss rådgivning i hälso- och sjukvårdsfrågor samt för att utfärda legitimationer för dansk och utländsk hälso- och sjukvårds- personal.41 4.5.1Hälso- och sjukvårdens organisation Det isländska hälso- och sjukvårdssystemet är ett centraliserat och offentligt finansierat system. tog staten över ansvaret för primärvården och de sista kommunalt drivna sjukhusen från kom- munerna. är staten ansvarig för närmast samtliga hälso- och sjukvårdstjänster och kostnaderna för hälso- och sjukvård finansieras huvudsakligen via statsbudgeten.42 beskrivs i den isländska hälso- och sjukvårdslagen (Lög um heilbrigðisþjónustu). I lagen stadgas att landet ska vara indelat i hälso- och sjukvårdsregioner där respektive region ansvarar för att erbjuda sina medborgare tillgång till bästa möjliga hälso- och sjukvård (2 kap. 5 §). Det isländska hälso- och sjukvårdssystemet utgörs av primärvård, som bedrivs via hälso- och sjukvårdscentraler, samt specialiserad hälso- och sjukvård som är lokaliserad till något av landets två större sjukhus. Specialiserad hälso- och sjukvård kan också bedrivas på ett sjukhus eller en medicinsk klinik som har ingått avtal med Hälso- ministern (2 kap. 6 §). Den psykiatriska vården för barn är organiserad i tre nivåer: insatser inom primärvård, insatser inom avancerad vård samt specialiserad hälso- och sjukvård.43 Den specialiserade hälso- och sjukvården bedrivs som öppen specialiserad psykiatrisk vård och sluten specialiserad psykiatrisk vård och är lokaliserad till den Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken (BUGL) vid Universitetssjuk- huset i . BUGL har 17 slutenvårdsplatser och tar emot 40Statsministeriet, (2017), s. 9. 41Statsministeriet, (2017), s. 9–10. (2003), s. 17 ff. 43Landspítali (2016), s. 8. barn från hela landet som kräver särskild omvårdnad till följd av psykiatrisk problematik.44 har ingen specifik psykiatrilagstiftning utan bestämmelser om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) som gäller barn regleras i den isländska barn- skyddslagen (Barnaverndarlögum). I barnskyddslagen stadgas att en person kan bli föremål för psykiatrisk tvångsvård efter ett beslut av en (5 kap. 21 §). Barnskyddsnämn- derna är ett kommunalt uppdrag med ansvar för frågor som rör barn som far illa, eller riskerar att fara illa, och kan liknas vid de svenska socialnämnderna. Då individen efter har egen beslutanderätt över be- handlingsinsatser inom hälso- och sjukvården, enligt den isländska patienträttighetslagen, krävs det att individen eller dennes vårdnads- havare, i de fall då patienten är minderårig, inte ger sitt samtycke till nödvändig vård- och behandling för att sluten psykiatrisk tvångsvård ska komma ifråga (6. kap. 25–26 §§). Kriteriet för att en person ska kunna tvångsvårdas inom den psykiatriska slutenvården är att denne har en betydande suicidrisk, befinner sig i en psykos och/eller riske- rar att skada sig själv, eller andra, allvarligt.45 kan besluta att en person ska vara intagen på en psykiatrisk klinik mot sin vilja i . Innan ett beslut om tvångsvård fattas måste andra, mindre integritetskränkan- de åtgärder ha prövats och samråd måste ha skett med barnets socialtjänsthandläggare och det isländska välfärdsdepartementet (Velferðarráðuneytið).46 Om läkaren som ursprungligen lämnade in begäran om tvångsvård finner att patienten bör ges tvångsvård ut- över dessa kan läkaren, eller chefsöverläkaren på den klinik där patienten är intagen, ansöka om en förlängning av vården hos . För att tvångsvården ska kunna förlängas krävs att barnet har genomgått en ny läkarundersökning samt att krite- 44Landspítali (2016), s. 7. 45The Government of , (2017), s. 2. 46The Government of , (2017) s. 3. rierna för tvångsvård fortsatt föreligger. Ansökan beviljas endast efter en prövning av berörd Barnskyddsnämnd.47 4.5.3Tvångsåtgärder vid sluten psykiatrisk tvångsvård Tvångsåtgärder inom den psykiatriska slutenvården regleras inte specifikt i den isländska lagstiftningen och följer inte heller av för- fattning eller andra riktlinjer. Detta innebär att användningen och tillämpningen av tvångsåtgärder inom den psykiatriska slutenvården beslutas av berörd hälso- och sjukvårdspersonal på den klinik där patienten är intagen för sluten psykiatrisk vård.48 Tvångsåtgärder får endast användas för barn om patienten utgör ett hot mot sig själv eller andra eller om fara för patientens liv eller hälsa föreligger (13 kap. 82 §). De tvångsåtgärder som används inom den isländska barn- och ungdomspsykiatriska slutenvården är påtvingade behandlingsåtgärd- er samt fasthållning och avskiljning. Med påtvingade behandlingsåtgärder menas exempelvis läkeme- delstillförsel via spruta, tablett eller sond. I de fall medicinering är nödvändigt på grund av patientens sjukdomstillstånd ska vårdper- sonalen i första hand eftersträva att patienten tar emot medicinen frivilligt. Först om en överenskommelse med patienten inte är möjlig att uppnå sker ingreppet med tvång, oftast genom att en eller flera personer ur personalen håller fast patienten för att sedan tillföra läkemedel via spruta eller tabletter.49 Är näringstillförsel via sond, eneteral nutrition, nödvändigt för att avvärja akut risk för patientens liv eller hälsa så skickas patienten till en somatisk avdelning som genomför ingreppet, detta för att minimera risken för eventuella komplikationer.50 används inte fastspänning med bälte eller liknande anordningar inom den isländska psykiatrin, åtgärderna är dock inte förbjudna enligt lag. Vid svåra lägen med akut risk för våld eller själv- skada, tillkallas i stället ett specialistteam som består av tre personer ur den ordinarie personalstyrkan som har genomgått en sju-dagars 47The Government of , (2017), s. 3. 48Sundhedsstyrelsen (2009), s. 24. 49Möte med BUGL, . 50Möte med BUGL, . utbildning i Bergenmodellen, en metod som syftar till att förebygga och bemöta hot och våld.51 Om situationen inte lyckas avstyras genom verbal kommunikation används fysisk fasthållning för att lugna ned patienten. Hur fasthållningen ska gå till regleras inte via lag eller föreskrift men utgångspunkten är att fasthållningen ska begränsas till ett absolut minimum och endast användas under korta stunder.52 Med avskiljning menas att patienten, till följd av exempelvis stör- ande eller utåtagerande beteende, placeras i enskildhet på det egna rummet, i ett särskilt isoleringsrum eller på en avskild del av vård- avdelningen. Inom den isländska barn- och ungdomspsykiatrin an- vänds särskilda isoleringsrum (safe-rooms) där inredningen i rummen är anpassad efter utåtagerande patienter. Avskiljningen ska endast användas kortvarigt och behörig personal ska se till så att individen övervakas med jämna mellanrum.53 4.5.4Statistik och uppföljning vad gäller tvångsåtgärder inom den slutna psykiatriska tvångsvården finns inga krav på återrapportering av tvångsåtgärder till ett regionalt eller nationellt organ vilket har föranlett att , vid återkommande tillfällen, har fått kritik från tortyr- kommitté (CPT) vad gäller möjligheterna att följa upp använd- ningen av tvångsåtgärder inom psykiatrin.54 svar till CPT framkommer att MHLSH (at ) nu för ett register med uppgifter som rör användningen av tvångsåtgärder inom den slutna psykiatriska tvångsvården.55 Registret baserar sig dock endast på avvikelser vid tillämpningen av tvångsåtgärder och tillhan- dahåller ingen aggregerad data som kan följas upp på nationell nivå.56 51Möte med BUGL, . 52Möte med BUGL, . 53Möte med BUGL, . 54Council of Europe (2006), s. 28, , (2013a), s. 34. 55Council of Europe, (2013b), s. 30. 56The Government Offices of , (2017), s. 4. 4.5.5Enskilda klagomål och överklaganden vid psykiatrisk tvångsvård Möjligheterna för en patient att framföra klagomål mot hälso- och sjukvården, inklusive psykiatrisk specialistverksamhet, regleras i den isländska patienträttighetslagen (Lög um réttindi sjúklinga). Där stadgas att patienten, i första hand, ska lämna synpunkter på vården till vårdgivaren (7 kap 28 §). Vårdgivaren är skyldig att vägleda och hjälpa patienten eller den som framför klagomålet eller synpunkterna å patientens vägnar. Vårdgivaren är också skyldig att utreda anmäl- ningar där det finns misstanke om att en patients rättigheter har kränkts eller åsidosatts. Patienten ska få ett skriftligt svar på sina synpunkter/sitt klagomål efter det att klago- målet lämnades till vårdgivaren. I de fall som klagomålet berör behandlingsinsatser i hälso- och sjukvården, samt vid överklaganden om psykiatrisk tvångsvård har patienten eller dennes vårdnadshavare möjlighet att vända sig direkt till Hälsodirektoratet som bl.a. har i uppgift att utreda enskilda klagomål från patienter.57 Barn, eller barnets vårdnadshavare, har också möjlighet att inkomma med en anmälan till den isländska (Umboðsmaður barna) som har i uppdrag att säkerställa att barns rättigheter efterlevs på en övergripande samhällsnivå. hanterar inte tvister mellan enskilda men har möjlighet att ta sig an fall av mer principiell karaktär.58 Det finns också möjlighet för en patient, eller dennes anhöriga, att överklaga ett beslut om tvångsvård direkt till berörda instanser inom domstolsväsendet.59 4.5.6Tillsyn över hälso- och sjukvården och de psykiatriska specialiteterna Tillsynen över hälso- och sjukvårdens verksamheter regleras i Medi- cal Director of Health and Public Health Act (Lög um landlaekni och lydheilsu). Där stadgas att Hälsodirektoratet har som huvudsak- ligt uppdrag att främja en högkvalitativ och säker hälso- och sjukvård för befolkningen på (2 §). Myndighetens ansvar innebär bl.a. 57www.landlaeknir.is/english/ 58barn.is/um-embaettid/upplysingar-a-erlendum-tungumalum/enska/ 59The Government Offices of , (2017), s. 3. att främja förbättringar av vårdkvaliteten, att bedriva tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal, att samla in och bearbeta data om hälso- och sjukvårdstjänsterna samt att hantera klagomål från patienter inom hälso- och sjukvården. Hälsodirektoratet ska även informera ministeriet för välfärd och andra myndighetsorgan, vårdpersonal och allmänheten om frågor som rör hälsa, förebyg- gande av sjukdomar och hälsofrämjande åtgärder, organisera och finansiera folkhälsoinitiativ samt utfärda legitimationer för vård- personal (4 §). Vad gäller tillsynsuppdraget ska myndigheten regelbundet över- vaka att hälso- och sjukvården utövas i överensstämmelse med pro- fessionell standard och i enlighet med bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Inom ramen för uppdraget har myndigheten möjlighet att framföra krav på förbättringsåtgärder från hälso- och sjukvårdens verksamheter.