sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — Med behovsjusterad avses att man har tagit hänsyn till respektive landstings befolknings- sammansättning och geografiska förutsättningar när kostnaden beräknats. Som framgår av figuren finns det inget direkt samband mellan den behovsjusterade nettokostnaden per invånare för primär- vården och primärvårdens kostnadsandel totalt (Vårdanalys 2017), även om ett visst mönster kan skönjas. Figur 3.2 Behovsjusterad nettokostnad per invånare för primärvården samt primärvårdens andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna per landsting 2015 Källa: Vårdanalys 2017a Styrning av hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdens struktur beslutas av huvudmännen Lagstiftningen saknar till stor del bestämmelser som styr hur hälso- och sjukvårdens styrning ska utformas liksom hur vårdens struktur ska se ut. Detta faller i hög grad på landstingen att själva be- sluta, vilket också kan vara en delförklaring till de variationer i struk- tur som berördes i föregående avsnitt. Den generellt sjukhustunga strukturen inom hälso- och sjukvården har sannolikt i grunden en historisk förklaring, till exempel i en långtgående institutionalisering av bland annat personer med kroniska sjukdomar inom hälso- och sjukvården –(2015a). Visser- ligen har antalet vårdplatser därefter minskat kraftigt men att grund- strukturen inte har ändrats till förmån för en större primärvård kan antagligen sökas i en rad faktorer kopplat till styrning, organise- ringen av vården och organisationskulturer i vården (SOU 2016:2). När det gäller vårdens struktur anges i 7 kap. 4 § HSL att för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård (2 kap. 4 § HSL). Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård (2 kap. 5 § HSL). Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens (2 kap. 6 § HSL). När det särskilt gäller primärvården anger lagen krav på organiseringen. Av 7 kap. 3 § framgår att ska organisera primärvården så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjuk- vårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. Styrning av hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården bedrivs till största delen i offentlig regi Primärvården bedrivs till en något större del i offentlig regi men andelen privata utförare i har ökat kraftigt sedan vårdval i primärvården började införas i landstingen (inledningsvis på frivillig väg), från 2006 till 2016. Andelen privata utförare i primärvården ökade kraftigt i samband med införandet av vårdvalssystem i primärvården . Antalet vård- centraler ökade efter vårdvalets införande (2014). Av de nya mottagningarna var 258 privata och 9 offentliga. Åren därefter har enstaka mottagningar etablerats . Tabell 3.1 Offentliga och privata vårdcentraler inom primärvården 2016 Källa: SKL 2018d Som framgår av tabell 3.2 varierar dock andelen privata utförare inom primärvården stort, från i till i . Styrning av hälso- och sjukvårdenSOU 2018:55 Andel privata vårdcentraler inom primärvården i landstingen Källa: SKL, verksamhetsstatistik 2016 Nettokostnaden för primärvården uppgick till . Landstingen producerade själva medan reste- rande köptes från andra aktörer till en total kostnad av . Av privata utförare köptes vård för cirka 15,4 mil- jarder kronor och från offentliga utförare för . Av cirka 42 miljoner patientbesök i primärvården gjor- des drygt 19 miljoner besök hos privata vårdgivare, motsvarande av besöken. Inom den specialiserade vården redovisas andelen offentligt respek- tive privat utförd vård främst i form av landstingens köp av verk- samhet. till hela den specialiserade somatiska vården utförs den Styrning av hälso- och sjukvården ännu till stor del i egen regi (inklusive landstingsägda bolag), mot- svarande av nettokostnaderna, se figur 3.3. Nettokost- naden för specialiserad somatisk vård uppgick till 135,2 mil- jarder kronor. Av figuren framgår också att landstingen i högre grad köper vård av varandra, i form av utomlänsvård. Figur 3.3 Landstingens köp av verksamhet 2006 2016 inom specialiserad somatisk vård Andel av totala nettokostnaden för specialiserad somatisk vård Källa: SKL 2018d Inom specifika delar av den specialiserade vården (i vissa landsting) är dock inslaget av privata utförare större. Införande av vårdval i andra delar av vården än primärvården är frivilligt och har därför införts i olika omfattning. Klart flest införda vårdval finns i (37 om- råden), (12 områden) samt (12 områden). Övriga lands- ting har endast infört vårdval i specialiserad vård inom något enstaka område och fem av landstingen har endast det obligatoriska vård- valet inom primärvården (SKL 2018c). till den öppna specialiserade somatiska vården gjordes knappt 21 miljoner patientbesök . Av dem gjordes drygt 4 mil- joner besök hos privata vårdgivare, motsvarande av be- söken. Nettokostnaden för specialiserad psykiatrisk vård uppgick till . Landstingen och regionerna producerar själva av verksamheten och köper verksamhet för Styrning av hälso- och sjukvården , vilket utgör . läns landsting stod själva för mer än hälften, , av dessa köp. Landstingen och regionerna köpte vård från privata ut- förare för vilket motsvarar av nettokostnaden för specialiserad psykiatrisk vård (SKL 2018d). Av drygt 5 miljoner patientbesök i psykiatrin 2016, gjordes drygt 1 mil- jon besök hos privata vårdgivare, motsvarande av besöken. Sjukhus som lagts ut på entreprenad och därmed drivs helt eller delvis av privata utförare är ännu relativt ovanligt, som exempel kan nämnas lasarettet i , i och . Men därutöver finns ett antal privata vårdgivare som har avtal med landstingen och driver elektiv slutenvård inom olika specialiteter, till exempel , sjukhuset, Sophiahemmet, Ryggkliniken i , Movement, och Spine Center. Det finns också flera exempel på privata vårdgivare som har avtal med lands- tingen och bedriver rehabilitering eller geriatrisk vård inom sluten- vård. Läkare och fysioterapeuter i den nationella taxan Den nationella taxan omfattar endast ett mindre antal läkare och fysioterapeuter. var 841 läkare och 1 515 fysioterapeuter verksamma i systemet, som totalt omfattade cirka 2,8 miljarder kro- nor (SKL 2018e). Det ska ställas mot att totalt 41 848 läkare och 13 031 fysioterapeuter var sysselsatta inom hälso- och sjukvården (2015). Överlägset flest läkare och fysioterapeuter på taxan är verk- samma i , följt av och . 3.3Allmänt om styrning inom hälso- och sjukvården Styrning är ett komplext begrepp som kan definieras på olika sätt. Styrning har ett syfte eller mål. Det kan vara att förändra en verk- samhet eller ett beteende, men också att se till att en förändring inte sker. Styrning kan därför övergripande definieras som aktiviteter som genomförs för att uppnå mål med hjälp av valda medel (Stats- kontoret 2005a). Styrning av hälso- och sjukvården 3.3.1Styrning sker på alla nivåer utifrån olika intressen Hälso- och sjukvården är starkt präglad av att styrningen sker på många nivåer . En klassisk uppdelning är att utgå från styrning på makronivå (till exempel staten), mesonivå (till exempel landstingen) och mikronivå (till exempel enheten/vårdcentralen). I realiteten finns fler nivåer som utövar styrning, se figur 3.4. Det finns också styrning som ligger vid sidan av den formella styrningen, till exempel kunskapsstyrning från intresseorganisationer eller företag. Figur 3.4 Översikt över styrande nivåer med exempel på styrmedel. Staten – normering, Landstingsledning – uppdrag, ersättning, uppföljning, kontroll Sjukhusledning – uppföljning, Klinikledning/motsv. Enhet – uppföljning, informationsöverföring Profession – arbetssätt i Källa: SOU 2016:2 Ett annat perspektiv som ibland används är att vända pyramiden upp och ned för att betona att varje nivå ”bygger på” styrningen genom stöd till den nivån som skapar nytta. Olika nivåer har olika stödjande roller och styrning sker genom att ledningen skapar förutsättningar och sätter fokus på det man vill uppnå. Som en del i styrningen på flera nivåer finns det dessutom ett antal ”intressekonflikter” inom landstingen, som påverkar styr- ningen. Källan till dessa konflikter benämns ibland domäner som präglas av olika logiker, intressen och uppgifter. De tre domäner som brukar nämnas är den politiska, administrativa och professionella domänen. Till detta kommer också patientdomänen (2015). Styrning av hälso- och sjukvården På varje beslutsnivå finns därmed styrande horisontella intressen och logiker som påverkar vården. Logiken för beslut och agerande har sin grund i olika rolluppfattningar, vilket bidrar till att det upp- levs svårt att styra hälso- och sjukvården eller att få genomslag för styrning. Figur 3.5 Nivåer och domäner i styrningen Källa: Fritt från 3.3.2Den sammantagna styrningen i form av styrsystem Styrsystemen eller den sammantagna styrningen är, givet antalet aktörer och ”logiker”, svårt att ge en rättvisande beskrivning. Mång- falden och avsaknaden av systemtänkande gör att begreppet styr- system rentav är missvisande. Det antyder att det finns en verkligt sammantagen styrning, som hänger ihop mellan nivåer och logiker, vilket ofta inte verkar vara fallet (SOU 2016:2). Trots detta kan det vara motiverat att tala om styrsystemen för att markera att det är all styrning av någon betydelse som avses. Ett ytterligare skäl till att tala om styrsystemen är att olika styrmedel inte kan optimeras var för sig, utan måste hanteras och kombineras Styrning av hälso- och sjukvården utifrån deras samlade effekt på det verksamheten ska åstadkomma (SOU 2017:56). Tillitsdelegationen menar att den sammantagna styrningen åtmin- stone omfattar följande. Lagstiftning, förordningar, kollektivavtal andra regelverk Bemötande och kvalitet vid produktionen av tjänster (resultat, utan hänsyn till ekonomi) Ekonomisk budgetering och uppföljning Kultur, ledarskap, värdegrund Till detta behöver man lägga olika kontextuella förutsättningar, som ligger utanför statens, huvudmannens eller organisationens mer omedelbara kontroll. Vi återkommer till dessa förutsättningar i av- snitt 3.3.3. Enligt direktiven ska utredningen ”med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning analysera och överväga […] vilka styrsystem för hälso- och sjukvården som bäst överensstämmer med målsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen”. Som nämnts arbetar Tillitsdelegationen paral- lellt med vår utredning. I delegationens direktiv (dir. 2016:51) lyfter regeringen fram att [d]et finns ett behov av att vidareutveckla en tillitsfull styrning av väl- färdstjänsterna som bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Den aktör som ansvarar för verksamheten måste ha utrymme att utveckla den och den aktör som styr måste kunna lita på att verk- samheten utvecklas på ett rättssäkert, behovsstyrt, ändamålsenligt, samhällsekonomiskt effektivt sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet levereras till medborgarna. Styrning av hälso- och sjukvården I Tillitsdelegationens uppdrag ingår vidare att genomföra projekt för idé- och verksamhetsutveckling i verksamhet som ska bidra till en tydlig, verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som bidrar till att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna är behovs- styrda och håller god och likvärdig kvalitet och att de är jämlika, jäm- ställda och tillgängliga. Grunderna för den tillitsbaserade styrningen har formulerats av Tillitsdelegationen, senast i Forskningsantologin och leda med tillit – Forskning och praktik (SOU 2018:38). Enligt delegationen är kärnan i begreppet följande: Tillitsbaserad styrning och ledning är styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov, där varje be- slutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspek- tiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa förmåga, integritet och hjälpvillighet. Den tillitsbaserade styrningen handlar alltså inte om att välja eller avstå från något särskilt styrmedel, utan snarare om hur styrningen utformas. Kontroll över verksamheten uppfattas ibland stå i motsats till tillit men delegationen menar att det inte alltid handlar om att gå från det ena till det andra. Det kan handla om att i större grad utöva kontrollen på ett sätt som uppfattas som ett stöd i verksamheten (SOU 2017:56). Tillitsdelegationen menar vidare att ofta går tillit och kontroll hand i hand. Kontroll av kvalitet i de offentligt finan- sierade tjänsterna är en av flera förutsättningar för att medborgarna ska känna tillit till dessa och av samma skäl är transparens viktigt (SOU 2018:38). Tillit i styrningen behöver inte innebära frånvaro av styrning utan kan snarare handla om hög grad av interaktion mellan den som styr och den som ska styras (2017a). Men det kan ibland krävas mindre styrning och att man i stället aktivt verkar för att skapa förutsättningar och handlingsutrymme för lokalt an- passade lösningar i kärnverksamheten (SOU 2018:38). Styrning av hälso- och sjukvården Vem ska styras? Enligt Tillitsdelegationens utgångspunkter bör tillitsbaserad styr- ning och ledning omfatta hela styrkedjan, från den politiska huvud- mannen till medarbetaren på golvet, men också horisontella rela- tioner (SOU 2018:38). Det finns enligt delegationen fem grundlägg- ande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning. –Relation mellan politisk huvudman och förvaltning/utförare –Relation mellan beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/ut- förande verksamhet –Relation mellan förvaltning/utförare och medborgare –Relation mellan förvaltning/utförare och externa tillsynande/gran- skande och normerande verksamhet –Relation mellan förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet. Den åtskillnad mellan administrationens och professionens logiker som görs i figur 3.5 ovan syns inte här, utan båda dessa är inrymda i andra punkten, såvitt får förstås. Det kan därmed finnas skäl att anpassa diskussionen om relationer för tillit till hälso- och sjukvår- dens förhållanden. En faktor är också att till exempel staten kan styra på flera nivåer , vilket komplicerar diskussionen om tillit. Som beskrivs ovan kan den sammantagna styrningen grovt katego- riseras i regelstyrning, prestationsstyrning, ekonomistyrning och normstyrning. Ett överlappande och kompletterande sätt att beskriva styrningen är att utgå från de styrmedel som används. Det starkaste styrmedlet är vanligtvis att normera på olika nivåer, från lag, förordning, myndigheters föreskrifter till huvudmännens egen reglering i form av riktlinjer m.m. Därutöver finns en stor bredd av styrmedel, som ofta sammanfaller, överlappar och understödjer varandra. De mest traditionella är styrning med kunskap (till exempel information, utbildning, handböcker, kunskaps- och beslutsstöd), styrning med ekonomiska styrmedel (till exempel statsbidrag eller prestationsbaserade ersättningar) samt styrning genom uppföljning, Styrning av hälso- och sjukvården kontroll och tillsyn. Till detta kommer olika typer av inriktnings- dokument som överenskommelser mellan till exempel stat och kom- munal sektor, handlingsprogram, policyer, värdegrunder och olika former av målformuleringar (Statskontoret 2005a). 3.3.3Förutsättningarna för styrning inom vården Många faktorer påverkar styrningen inom hälso- och sjukvården. Tydligast är den ”mångstyrighet” som framskymtat ovan, det vill säga att styrningen utövas av aktörer på flera olika nivåer och utifrån olika intressen (eller domäner). De intressekonflikter som uppstår gör det svårt att genomföra förändring. Det finns en riklig litteratur om förutsättningarna för implemen- tering, vilket starkt tangerar förutsättningarna för styrning. Imple- mentering betyder genomföra, realisera, förverkliga och verkställa och kan beskrivas som det som sker mellan beslut och resultat (Vedung 2016). Ofta benämns detta förutsättningarna för att ”få genomslag” för styrning av olika slag. Statsvetenskaplig forskning har diskuterat frågan om styrningens form, till exempel som Top down- eller Bottom up- styrning (se vidare SOU 2017:48). Det förstnämnda bygger på tilltro till beslutsfattares förmåga att vertikalt styra och åstadkomma genomslag för styrningen. Men i praktiken har det visat sig att verksamheter ofta inte är ett ”maskineri” som automtiskt omsätter styrsignaler i praktiken (1984). Som ett svar på detta kom Bottom up-styrning, som utgår från en skepsis till beslutsfattares förmåga att styra implementeringen och betonar professionens ut- rymme att själv utforma en policy i praktiken (Lipsky 1980). En mellanväg som vuxit fram är styrningsnätverk där självorganisering hos professionella är en viktig del men där yttre ramar sätts av be- slutsfattare (2006) och där aktörerna är beroende av var- andra. Denna teori kan sägas ligga nära de samverkande domäner som beskrivs i avsnitt 3.3.1. Förutsättningarna för att få genomslag har beskrivits på olika sätt. Ett exempel kommer från i Stor- och som ligger nära beskrivningen av styrningsnätverk ovan. För att skapa förutsättningar för förändring behövs en syste- matisk ansats från ledningen och genom organisationen ned/ut till Styrning av hälso- och sjukvården verksamhetsnivå att förbättra arbetssätt och metoder, i både stort och smått. Det behövs en systematik i att fånga upp befintliga goda exempel på förbättringsarbete och att verka för spridning genom förändringsledare. Det behövs en ”kultur” i verksamheten som inne- bär att den är mottaglig för förändring, vilket bland annat behöver understödjas genom att tydligt visa på behoven och vad man faktiskt åstadkommer. Första linjens chefer behöver ha ett tydligt uppdrag och ansvar för helheten och för att ständigt pröva förbättringar. Styrningen genom ersättningssystem och på andra sätt behöver både möjliggöra utveckling och visa att utveckling är efterfrågad. För att klara förbättringsarbete kan också krävas praktiskt stöd i form av hjälp med analyser, förändringsmetodik och liknande (SOU 2016:2). Figur 3.6 Förutsättningar för förbättringsarbete i vården Källa: SOU 2016:2 3.4Statens styrning av hälso- och sjukvården Staten förfogar över en rad styrmedel för att styra kommuner och landsting. Vissa av styrmedlen är tvingande till sin karaktär, som lagar och förordningar, medan andra är frivilliga, som stöd och vägledningar. Det finns också styrmedel som visserligen är frivilliga men som ändå är starkt styrande, det gäller till exempel allmänna råd och specialdestinerade statsbidrag (Statskontoret 2005). Flera av styrmedlen är av permanent karaktär, även om innehållet kan ändras, Styrning av hälso- och sjukvården medan andra är avgränsade i tiden. Styrmedlen beslutas på olika nivåer inom staten, se tabell 3.3. Översikt av vanligt förekommande statliga styrmedel (samlat för vård (följer av be- (samlat för vård *Allmänna råd är inte bindande men har en annan rättslig tyngd och normerande verkan än riktlinjer och vägledningar. Om man väljer att inte göra på det sätt som anges i det allmänna rådet ska man kunna visa att de bindande reglerna ändå uppfylls. Källa: Statskontoret 2016a Styrning av hälso- och sjukvården En komplicerande faktor är att statens styrning inte endast riktar sig till mesonivån, det vill säga landstingen. Styrning är också direkt eller indirekt inriktad på kliniknivå, verksamhetschefsnivå eller på enskild nivå riktad till både profession och patienter. Utgångspunkten för statens styrning är som nämnts ovan hälso- och sjukvårdslagen som i allt väsentligt är en ramlag. I den nya HSL som trädde i kraft bibehölls ramlagsregleringen. Men det finns trots denna utgångspunkt, en tydlig tendens mot att den statliga styr- ningen har ökat i omfattning och blivit alltmer detaljerad. Detta gäller för såväl lagstiftning som de statliga myndigheternas föreskrif- ter. I detta ligger en trend mot en maktöverföring från landstingen i vissa frågor, både till staten och till patienten (2012). Några exempel på detta är följande: –regleringen av patientens ställning i patientlagen, –regleringen av vårdvalsystemen i primärvården, och –det pågående arbetet med att utforma ett nationellt uppdrag för primärvården (i utredningen utveckling för god och nära vård). Även om jämlikhet bara delvis uttryckts som en av målsättningarna med dessa reformer kan det antas att regleringen utgår från en pre- miss att staten behöver agera för att utjämna skillnader mellan lands- ting. Men det finns även flera exempel på särreglering riktad till sär- skilt utsatta grupper i syfte att skapa förutsättningar för en vård på lika villkor. Några exempel är följande: –Öppenvård är avgiftsfri för personer som är eller äldre (17 kap. 3 § HSL). –Preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånerna, till exempel p-piller, är avgiftsfria för unga (lagen [2002:160] om läkemedelsförmåner m.m.). –Avgiftsfrihet för screening för bröstcancer med mammografi gäller fr.o.m. (förordningen [2016:660] om avgifts- frihet för screening för bröstcancer med mammografi). Styrning av hälso- och sjukvården –Avgiftsfrihet för screening för livmoderhalscancer, med gyneko- logisk cellprovtagning, gäller (prop. 2017/81:1 Ut- giftsområde 9, s. 48 och 49). Staten styr hälso- och sjukvårdshuvudmännen med ekonomiska styr- medel på flera sätt. De viktigaste styrmedlen är de generella stats- bidragen och det kommunalekonomiska utjämningssystemet – som påverkar det ekonomiska utrymmet och ska ge landstingen likvär- diga ekonomiska förutsättningar – samt de riktade statsbidragen. Till detta kommer huvudmännens möjligheter att ta ut avgifter (17 kap. HSL). I sammanhanget kan också nämnas det finanspolitiska ram- verket som för kommuner och landstings del innebär att varje kom- mun och landsting ska budgetera för ett resultat i balans. Balans- kravet anger den lägsta godtagbara resultatnivån. ska kommuner och landsting ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och besluta om riktlinjer för en god ekonomisk hus- hållning. Sedan ett drygt decennium har staten i ökad grad använt överens- kommelser kopplade till specialdestinerade statsbidrag i syfte att prio- ritera särskilt utvalda områden. Överenskommelserna har normalt träffats med SKL som företrädare för landstingen och har haft karak- tären av icke bindande gemensamma prioriteringar där staten använt statsbidrag som delats ut som en prestationsbaserad ersättning till landstingen. Behovet av att tydligare kunna styra och följa upp effekterna av statliga stimulansmedel har bedömts vara den vikti- gaste orsaken till att detta styrmedel vuxit fram. Ett annat syfte har varit att skapa en gemensam utvecklingsagenda mellan staten och landsting och kommuner (Vårdanalys 2013c). Styrmedlet har utvär- derats , av bland annat Vårdanalys (2013c) och Riks- revisionen (2014). Några slutsatser har varit att styrmedlet gett kraf- tiga effekter i de ”styrda” verksamheterna men att konstruktionen med prestationsbaserad ersättning medför en risk för att resurserna inte används effektivt och att en förbättring inom det avsedda om- rådet eller för målgruppen inte uppnås. Nedan sammanfattas mycket kortfattat några av de brister som framhållits. Styrning av hälso- och sjukvården –Ofta pågick en stor mängd satsningar parallellt och utan inbördes synkronisering eller harmonisering med huvudmännens plane- rings- och budgetcykler. –Satsningarna var tidsbegränsade och med bristande integration i den löpande verksamheten efter avslutad satsning. –Satsningarna ledde till oönskade sidoeffekter i form av undan- trängning av fungerande verksamheter. –Kortsiktiga och ”felaktiga” lösningar valdes.