sou · H6B355 · 2018-06-15 00:00:00 — rörelse mot ökad kapitering och ett minskat inslag av prestations- och målbaserade ersättningsprinciper. Samtliga landsting har infört någon form av riskjustering av ersättningen I samtliga landsting finns i olika grader och utföranden riskjustering eller viktning av kapitationsersättningen. Det finns en rad olika sätt att göra en sådan riskjustering. Alla landsting använder CNI (Care ), där data från SCB ligger till grund för beräkning av förekomsten av sju socioeko- nomiska variabler inom ett listningsområde. Variablerna definieras på följande sätt: –Ålder och ensamstående –Utlandsfödd (, , och ) –Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år –Ensamstående förälder med barn –Person eller äldre som flyttat in i området –Lågutbildad 25–64 år Näst vanligast är viktning utifrån ålder. Det har dessutom skett en rörelse mot att allt fler landsting använder viktning utifrån lokalise- ring samt utifrån vårdtyngd, ACG, (), vilket bygger på beräkningar av förväntad resursåtgång beroende på sjukdomshistorik (2014). Endast tre av landstingen viktar ersättningen efter kön. Av tabell 3.5 framgår att alla landsting använder olika kombina- tioner och grader av riskjustering. Inga landsting använder identiska ersättningsmodeller. I sju av landstingen finns dock gemensamma nämnare i form av en hög grad av kapitering () och justering på både ålder, ACG och CNI. Styrning av hälso- och sjukvårdenSOU 2018:55 Tabell 3.5 Grad av kapitering och riskjustering i landstingen 2016 Målrelaterade ersättningar och prestationsbaserad mätning En trend i ersättningssystemen är att de målrelate- rade ersättningarna minskar i antal och när det gäller ersättningens storlek. I genomsnitt är det endast någon procentenhet av den totala ersättningen som avser målrelaterad ersättning i landstingen. Indikatorer för att mäta prestationer har även de minskat i antal men är fortfarande ganska vanligt förekommande. Gradvis har pres- tationsmätningen börjat användas till att vara ett stöd i det löpande arbetet med att utveckla arbetsmetoder och förbättra kvaliteten Styrning av hälso- och sjukvården kopplat till specifika förutsättningar hos vårdgivare. Att involvera medarbetare ute i verksamheterna tycks ha varit en viktig faktor för att uppföljning av indikatorer ska kunna utgöra stöd i verksamhets- utveckling och kvalitetsarbete (2017a). 3.6.4Ersättningsnivåerna varierar mellan landstingen Den samlade ersättningen till utförare inom primärvården består av flera delar. Viktigast är som framkommit ovan kapitationsersättningen men även till exempel målrelaterade ersättningar och patientavgifter ingår. I våra intervjuer framkommer att ersättningsnivåerna inom primärvården har relativt stora variationer. gör skillnaderna i framförallt uppdrag och kostnadsansvar att det är svårt att jämföra ersättningsnivåer mellan landsting. Landstingen har frihet att ta ut olika avgifter för olika typer av tjäns- ter. Det innebär till exempel att avgifter kan differentieras mellan yrkeskategorier, mellan olika tider och mellan olika typer av kommunikations- och besöksformer (fysiskt, telefon, digitalt) (SKL ). En mindre del i ersättningen inom primärvården be- står i patientavgiften. SKL:s enkätundersökning visade att alla landsting utom ett () tar ut en patientavgift för fysiska besök hos allmänläkare i primärvård, se tabell 3.4. Avgiften varierar mellan och . I stort sett alla landsting har samma patientavgift för digitala som fysiska läkarbesök. Totalt 13 landsting har samma avgift för sjukvårdande behandling som för läkarbesök; i övriga är avgiften lägre för sjukvårdande behandling. I några få landsting är besök hos sjuksköterska kostnadsfritt. Alla landsting utom ett tar samma patientavgift för listade och olistade patienter. Det saknas ännu underlag när det gäller patientavgifternas effekter på efterfrågan. Styrning av hälso- och sjukvården 3.6.5Uppföljningen går mot ökad dialog Samtliga huvudmän använder en kombination av dialog och presta- tionsmätning för att följa upp hur väl vårdgivare lever upp till de krav som ställs i förfrågningsunderlagen samt som grund för att utveckla primärvården (2017a). Antalet indikatorer i uppföljningen tycks ha minskat , vilket efterfrågats i flera utred- ningar (SOU 2016:2 och SOU 2017:56). Den informella styrningen i form av dialog mellan beställare och utförare är ett viktigt komplement till den mer formella uppfölj- ningen genom prestationsmätningar samt genom ersättningssystemen. I en enkät som genomfördes uppgav 19 landsting att regelbun- den dialog med samtliga utförare genomförs (2017a). Dia- logen avsåg att skapa förståelse för uppdraget, utkräva ansvar, skapa verklighetsförankring inför revideringar av förfrågningsunderlag samt att ge stöd till lärande och utveckling. Men det finns tecken på att uppföljningen genom dialog behöver stärkas (SOU 2016:2). En in- tervjustudie till beställarchefer och vårdgivare visar att utrymmet för dialog är begränsat och att mötena tenderar att bli informations- tunga. Privata utförare menar att det finns en generell miss- tänksamhet mot privata vårdgivare och att dialogen inte innebär ett reellt inflytande för utförarna (Vårdföretagarna 2015). Huvudmännens syn på dialog är att denna form är något mer stödjande än uppföljning av indikatorer men endast marginellt på övergripande nivå. Däremot finns ett starkare samband mellan huvud- männens syn på rollen för uppföljning av indikatorer och använd- ning av dialog. Ju högre förekomst av dialog desto mer stödjande uppfattas den uppföljning som baseras på indikatorer. Vid dialog- möten kan utfallet i indikatorerna sättas i ett relevant sammanhang och utgöra underlag för en diskussion om förbättringsarbete (Glenn- gård 2017a). En fråga som aktualiseras särskilt för primärvårdens del är att det i stora delar saknas kvalitetsregister och andra datakällor som kan medge uppföljning och jämförelser. En utveckling på detta område är PrimärvårdsKvalitet som är ett nationellt system under uppbygg- nad för kvalitetsdata i primärvården. Syftet är att ge stöd för vård- centralerna att följa upp och förbättra sitt arbete. Styrning av hälso- och sjukvården 3.7Nulägesbeskrivning av landstingens styrning av den specialiserade vården Styrsystemen i den specialiserade vården skiljer sig mycket från pri- märvården. Det finns antagligen flera skäl till detta. Den specialise- rade vården är både mer omfattande och komplex samt har ett annat uppdrag. Det finns i synnerhet inom sjukhusen komplexa samband på olika ledder och nivåer och en hypotes är att svårigheterna att genomskåda hur resurserna kan styras, fördelas och användas leder till att en enkel anslagsfinansiering används. Även om det inte fram- kommer särskilt tydligt i lagtexten har primärvården ett första lin- jens ansvar för befolkningens behov av vård, vilket förstås får moti- vera ersättningar som främjar utförare att ta ett helhetsansvar. Ersättning inom den specialiserade vården är med undantag för DRG-ersättning (diagnosrelaterade grupper) också mycket mindre studerad än ersättning inom primärvården. Ett skäl till det kan vara att den ökande graden av privata utförare inom primärvården drivit fram försök att både studera och justera ersättningarna från bestäl- larnas sida. Den specialiserade vården bedrivs däremot fortfarande i stor utsträckning i offentlig regi, se avsnitt 3.2. Anslagsfinansiering är den dominerande ersättningsprincipen i specialiserad vård Specialistvård i öppen och sluten vård, som bedrivs i egen regi, är till största delen anslagsfinansierad. I några landsting har man avsatt en mindre del som målrelaterad ersättning, men trenden går mot att denna ersättning används av allt färre landsting (SKL 2016). Vårdvalssystem finns i några landsting och ersätts enligt andra principer I 16 av landstingen finns minst ett vårdval i specialistvården och där använder därvid främst prestationsbaserad ersättning som utgår från registrering av diagnoser och åtgärder. Styrning av hälso- och sjukvården Några landsting upphandlar dessutom specialistvård i privat regi, och även i de fallen är prestationsbaserad ersättning den vanligaste ersättningsformen. I sju av landstingen används så kallad vårdepisodersättning för vissa av vårdvalssystemen i specialiserad vård. Den nationella taxan är ett eget ersättningssystem Den nationella taxan är ett särskilt ersättningssystem som bygger på prestationsbaserad ersättning som beslutas av staten (se avsnitt 3.2). När det gäller läkarvårdsersättning innehåller förordningen detalje- rade bestämmelser om förutsättningarna för att arvode ska lämnas. Till exempel ska läkarens vårdinsatser i direkt kontakt med patien- terna i genomsnitt per kalendermånad uppgå till minst ett angivet antal minuter. Varje läkarbesök skall vidare omfatta 1.anamnesupptagning innefattande psykosociala faktorer och under- sökning med för specialiteten vedertagna undersökningsmetoder 2.bedömning och rådgivning eller information, eller 3.behandling med för specialiteten vedertagna behandlingsmetoder. I förordningen anges vidare arvoden per besök för olika specialiteter samt takbelopp (i två steg) för maximalt sammanlagt mottaget arvode. I bilaga till förordningen finns dessutom en uppräkning av de sär- skilda åtgärder som föranleder särskilt angivna arvoden. Motsva- rande bestämmelser om ersättning för fysioterapi finns i den förord- ningen. Det saknas jämförelser av uppdrag och kostnadsansvar för den specialiserade vården Utredningen har inte kunnat finna några mer samlade beskrivningar och analyser av uppdrag och kostnadsansvar för den specialiserade vården. Vi återkommer till detta i avsnitt 5. 4Vårdkonsumtion hos olika grupper I detta avsnitt redogör vi för de olika data och studier som har tagits fram vad gäller hur olika socioekonomiska grupper konsumerar vård. Kapitlet är indelat i fyra olika delar. Vi inleder med att presentera varför socioekonomi är intressant att studera i sam- manhanget, men också med att betona att det är svårt att dra slut- satser utan att ta hänsyn till andra grupper och indelningar. Därefter presenteras data över vårdbesök samt statistisk analys av vårdkon- sumtionskostnader. Det tredje avsnittet beskriver tillgänglighet ur olika aspekter. I det fjärde avsnittet ges några exempel på konsum- tion utifrån olika nivåer, baserat på ett urval av olika studier som har analyserat frågan djupare. 4.1Flera faktorer har ett samband med socioekonomi Som socioekonomiska bakgrundsvariabler används ofta inkomst- nivå, utbildningsnivå och ibland födelseland. Andra faktorer som påverkar vårdkonsumtion – och som på olika sätt kan hänga samman med de socioekonomiska variablerna – är kön och ålder. Även klyftor mellan stad och landsbygd är högst relevanta, liksom geografiska skillnader i allmänhet, såväl på grund av olika utformning av vårdsystem som skillnader i tillgänglighet, demografi och resurser etc. Samtliga dessa variabler har ofta ett samband med socioekonomi, varför det blir bristfälligt att enbart skära utifrån utbildningsnivå och inkomstnivå. Vi försöker bredda analysen i detta avsnitt, som vi främst lägger tyngdpunkt på uppdraget, det vill säga att följa upp och redovisa om skillnader i vårdutnyttjande Vårdkonsumtion hos olika grupper varierar mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förut- sättningar. Geografi, ålder och kön har alla en relation till socioekonomi Geografisk-demografiska förutsättningar skiljer sig mellan stad och landsbygd, vilket hänger tätt samman med socioekonomiska varia- bler. Folk fortsätter att flytta in till städer, vilket skapar utmaningar kring boende, segregation och utanförskap i områden (Mel- 2017). För landsbygden kan det i stället innebära en minskad befolkningstillväxt. De som flyttar ifrån landsbygden är dessutom ofta unga vilket gör att den demografiska utvecklingen på landsbygden karakteriseras av att medelåldern ökar, arbetskraften blir äldre och färre barn föds. De yngre som flyttar ifrån landsbygden eller mindre kommuner gör det ofta för att skaffa sig en högre utbildning. , och huserar av landets högutbildade. Många av dem som flyttar för att utbilda sig flyttar aldrig tillbaka till orten de kommer ifrån. Detta har såklart även en inverkan på var företag och annan verksamhet väljer att etablera sig. Lönerna är dessutom ofta lägre i mindre kom- muner. Allt detta har också en bäring på möjlighet att rekrytera kompetenser till vårdenheter etc. (2018b) betonar att utbildningsnivån skiljer sig mellan olika län och att det är ”(…) en särskild utmaning för hälso- och sjukvårdssystemet att verka för att utbildningsnivån inte ska påverka utfallet av systemets insatser” i län där en hög andel av befolkningen enbart har grundskoleutbildning. Ålder har en inverkan på behov av vård och på vilken typ av vård man behöver. Ålder har också en tydlig koppling till utbildningsnivå eftersom en större andel läser vidare på universitet eller hög- skola än för bara sedan. () visar att andelen som har läst efter gym- nasiet är . Motsvarande siffra var . Kvinnor läser vidare i större utsträckning än män, vilket gör att utbildningsnivå också har ett samband med kön. Åldersgruppen 55 till har störst andel lågutbildade. Även här är det en mindre andel män än kvinnor som har högre utbildning. Det finns också en liten skillnad mellan grupper beroende på var man är född: personer Vårdkonsumtion hos olika grupper födda i har i lite större utsträckning läst vidare än personer födda i ett annat land. Kvinnor lever också längre än män. Det finns också flera studier som visar att kvinnor och män har olika sökbeteende i vården och att de även får olika vård när de väl besöker vården. Slutsatser bör dras med försiktighet givet avgränsningarna Som har redogjorts för ovan finns alltså samband mellan olika variabler såsom inkomst, utbildningsnivå, kön, ålder, och skillnader mellan stad och landsbygd. Detta avsnitt redovisas i enlighet med uppdraget i direktiven och det är viktigt att läsaren bär med sig följande: –Fokus ligger främst på konsumtion av vård. Detta betyder i första hand olika typer av kontakt med vården, och inte behandling eller utfall. Detta ger en begränsad bild av jämlikhet i vården. –Fokus ligger främst på socioekonomiska indelningar. –Problem – och eventuella lösningar – har inte alltid med vården att göra. Vården kan åtgärda vissa ojämlikheter i konsumtion av vård, men långt ifrån alla. Slutsatser och förslag till lösningar bör bära med sig detta. Utöver detta följer kapitlet de avgränsningar som har gjorts för be- tänkandet som helhet, se avsnitt 1.4. 4.1.1Det finns ett samband mellan socioekonomi, hälsa och vårdbehov Socioekonomisk tillhörighet har ett samband med hälsa och därmed också ett samband med vårdbehov. Olika studier tyder på att perso- ner med högre inkomst och högre utbildning också har en bättre hälsa, och tvärtom. Det är en av anledningarna till att det är intres- sant att studera hur olika socioekonomiska grupper konsumerar vård. skriver i sin lägesrapport om tillståndet för hälso- och sjukvården att folkhälsan i fortsätter att utvecklas positivt, vilket bland annat märks genom ökad medellivslängd och förbättrade levnadsvanor (2016a). Vårdkonsumtion hos olika grupper hälsoskillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper att öka. De mest förekommande dödsorsakerna i befolkningen är vanligare bland personer med kort utbildning. Detta gäller till exempel hjärtsjuk- dom, stroke, cancer, olyckor, självmord och alkoholrelaterade dia- gnoser. Personer med kort utbildning rapporterar också sämre all- mänt egenskattat hälsotillstånd (2014a). Det finns exempel på det motsatta också; exempelvis beräknas individer med eftergymnasial utbildning oftare ha nedsatt psykisk hälsa än de med kortare utbildning. Men klyftan är inte densamma för alla indika- torer som rör psykisk ohälsa. Exempelvis är självmord vanligare bland kvinnor och män med grundskoleutbildning än motsvarande grupper med högre utbildning. Och andelen unga som söker psykia- trisk vård för ångest och depressioner har framför allt ökat bland unga mödrar med kort utbildning. På ett generellt plan ser vi att grupper med lägre socioekonomi har ett högre vårdbehov vilket i sin tur innebär att de som tillhör dessa grupper också bör konsumera mer vård än befolkningen i övrigt. Studier visar att personer med lägre socioekonomi tenderar att söka vård i ett senare skede än övriga grupper, vilket gör att behovet har hunnit bli större, och ibland kanske att behandlingsmöjlig- heterna har minskat (2017). I en underlagsrapport till Kommissionen för jämlik hälsa konstateras att det nog finns många möjliga förklaringar till varför det är så. En möjlig förklaring är bristande tillit till såväl välfärdssystem som enskilda vårdgivare (2017). Vidare fastslås att vården är en viktig aktör i arbetet med att utjämna hälsoskillnader i befolkningen, men att det är viktigt att komma ihåg att mycket annat också spelar in. Flera olika aktörer bidrar till att bygga upp tillit till välfärdssystemet (2017). 4.1.2Genom bemötande kan vården kompensera för vissa ojämlikheter Som nämnts ovan kan kulturella aspekter ha betydelse för konsum- tion av vård, exempelvis kan tillit till välfärdens institutioner påverka om vi söker oss till vården eller inte. Hälsolitteracitet är ett begrepp som beskriver en persons förmåga att ta till sig information som rör ens hälsa, både vid ohälsa och vid hälsa. En lägre sådan förmåga kan alltså innebära en sämre hälsoutveckling. Vårdkonsumtion hos olika grupper behövs både kognitiva och sociala färdigheter hos individen, och in- formation som är lättillgänglig, relevant och tillförlitlig (2011). Hälsolitteracitet har samband med utbildning och även med ålder (Vårdanalys 2016b). I enkätundersökningen Nationell (NPE) fick deltagarna svara på frågan ”förklarade läkaren medicineringen/behandlingen på ett sätt som du förstod?”. En ana- lys av svaren på frågan visar att det finns både skillnader mellan utbildningsnivå och ålder när det gäller att förstå förklaringen av medicineringen eller behandlingen (2018a). Patienter som saknar en avslutad utbildning uppger i mindre utsträckning att de förstår läkarens förklaring jämfört med patienter som har en eftergymnasial utbildning. Patienter 60–svarar i högre utsträck- ning att de förstår jämfört med patienter . Kommissionen för jämlik hälsa skriver i sitt betänkande att begreppet ”hälsolitterat organisation” används allt oftare i sam- band med vårdorganisation för att tydliggöra ansvaret hos den som förmedlar information (SOU 2017:47). Detta är alltså en indikation på att vårdgivaren kan bidra till bättre hälsa och bättre genomslag för behandlingar genom att anpassa hur de kommunicerar med patien- ter, och att säkerställa att det som förmedlas i mötet verkligen upp- fattas av patienten. 4.2Analys av vårdkostnader och vårdbesök Utredningen har haft möjlighet att ta del av data från några olika landsting för att analysera hur bakgrundsfaktorer hänger ihop med vårdkonsumtion. Den ena typen av data är vårdkostnadsdata som ger möjlighet att analysera samvariation mellan olika bakgrundsfaktorer och vårdens kostnader. Eftersom vi har information om antal indi- vider i varje grupp samt antal individer i populationen i den gruppen ger vårdkostnadsdata också möjlighet att studera hur olika bak- grundsvariabler samvarierar med sannolikheten för besök för de olika grupperna. Den andra typen av data består av aggregerade data med olika gruppers genomsnittliga antal besök till olika vårdnivåer . Vårdkonsumtion hos olika grupper Metod och data beskrivs nedan. Därefter följer en presentation av resultaten från analyserna. För den som vill studera analyserna närmre går dessa att hitta i bilaga 4. Vårdkostnadsdata från , och Utredningen har analyserat individbaserade kostnadsdata och kon- taktdata från landstingen i , och . Kost- naden inkluderar alla typer av landstingsfinansierad vård förutom tandvård och innefattar inte heller kostnader för läkemedel. Data från Region innehåller inte uppgifter från privata ut- förare, vilket innebär att vi saknar data för av vårdtillfällena i . Detta bör hållas i åtanke, men i samman- hanget kan också noteras att andel privata utförare i primärvården i var . Detta kan jämföras i respektive . Vi gör två analyser, den ena rör vårdkostnad och den andra rör hur variabler samvariera med sannolikhet för besök i vården. De oberoende variabler som ingår i analysen är kön, ålder, sysselsätt- ning, inkomst, boendesituation, utbildningsnivå, vistelsetid i landet, härkomst samt boende i något av de tre landstingen. Genomsnittlig vårdkostnad per person utgör kostnadsanalysens beroende variabel. Kostnaderna kopplas till de ovan nämnda variab- lerna på individnivå. De individdata har sedan aggregerats upp på gruppnivå baserat på de bakomliggande variablerna som förklaras i bilaga 4 och ger oss ungefär 10 000 grupper. Varje grupp motsvarar därefter en observation i de regressionsanalyser som görs. Genom denna analys kan vi förstå vilka bakgrundsvariabler som samvarierar med kostnader för hälso- och sjukvård. Eftersom data inte innehåller uppgifter om sjuklighet kan vi inte rakt av tolka att analyserna visar på vårdbehov. Samma bakgrundsvariabler används därefter för att studera hur de olika variablerna samvarierar med sannolikheten att ett eller flera vårdbesök sker. Vi studerar då andelen individer i de olika grupperna som besöker minst någon del av vården en eller . Vårdkonsumtion hos olika grupper Analysen kontrollerar för flera faktorer och med hjälp av de in- gående variablerna kan av variationen i kostnaderna för- . Det finns givetvis fler faktorer som förklarar kostnaderna för vård men som inte ingår i modellen. Dessa utelämnade variabler antar vi inte påverkar modellen systematiskt. Med tillägg för några ytterligare variabler i denna analys, följer urvalet av variabler det urval som arbetar med för att ta fram en matris för det kommunala utjämningsystemet. Vårdbesöksdata från , och Utredningen har också tagit del av besöksdata från landstingen i , och . Data visar på antal besök till olika vårdnivåer. Data består av tre separata material som är aggregerade i lite olika form och avser olika tidsperioder. Jäm- förelser mellan landstingen görs därför inte som regel. För kan vi undersöka skillnaden i antal vårdbesök i relation till olika bakgrundsvariabler. Denna analys beskrivs också i bilaga 4. För avser data och för läns landsting avser data . 4.2.1Flera variabler samvarierar med kostnad för vård, sannolikheten att besöka vården och med antal besök Nedan presenteras resultat av de olika analyserna. Olika data och olika analyser ligger till grund för resultaten. Analyserna på de olika dataseten stärker i viss mån resultaten, men innebär olik- heter i data vissa svagheter, exempelvis kan skillnader som framkom- mer ibland tänkas bero på det. Det finns också svagheter i att grup- perna är olika stora – vissa grupper i dataseten är mycket små, men ges lika stor vikt i regressionsanalysen. Slutligen utgör det faktum att sjuklighet inte finns med som variabel en svaghet vad gäller för- utsättningar att utifrån analyserna dra slutsatser kring behov. Uti- från analyserna ser vi att det finns olika samband mellan bakgrunds- variabler och vårdkonsumtion, vi kan dock inte med säkerhet säga exakt hur de påverkar varandra. Analysen ger en intressant grund för utredningens fortsatta arbete. Vårdkonsumtion hos olika grupper Mäns vårdkostnader är i genomsnitt lägre än kvinnors, men skillnader förekommer över ålder Vid gemensam analys av de tre landstingens data ser vi att män har en lägre vårdkostnad än kvinnor, när alla andra variabler hålls kon- stanta. Detta bekräftas också av besöksanalysen på samma dataset som visar att män i genomsnitt besöker vården i mindre utsträckning än kvinnor. Andelen män som haft kontakt med vården är och andelen kvinnor är . Besöksdata från visar också att män i genomsnitt gjorde färre besök jämfört med kvinnor . Skillnaderna i kostnad mellan män och kvinnor är större för åldersintervallet 25–.