sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — Det gäller statens styrning av kom- muner och landsting men också styrningen inom kommuner, lands- ting och berörda myndigheter. Målet är en ändamålsenlig styrning som ger välfärdstjänster med hög kvalitet och som motsvarar med- borgarnas behov. I Tillitsdelegationens direktiv (Tillit i styrningen, Dir 2016:51) framkommer att delegationen ska genomföra projekt eller försöks- verksamheter som främjar idé- och verksamhetsutveckling i verksam- heter inom kommuner och landsting. Försöksverksamheterna ska omfatta hela styrkedjan, det vill säga styrning från staten till kom- muner och/eller landsting samt styrningen inom kommuner och landsting. Syftet med försöksverksamheterna har varit att bidra till förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidare- utveckla en rättssäker och effektiv förvaltning. De ska också bidra till en verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som ger väl- färdstjänster som med god och likvärdig kvalitet utgår ifrån med- borgarnas behov och är jämlika, jämställda och tillgängliga. I Tillits- delegationens uppdrag ingår också att bidra till en mer lärande till- syn. Tillitsdelegationen ska analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar verksamhetsutveckling och redovisa vilka eventuella hinder som finns för detta. Om möjligt ska dele- gationen föreslå hur tillsynen kan bidra till verksamhetsutveckling. I direktiven problematiserar regeringen även avsaknaden av samverkan mellan tillsynsmyndigheter, varför även denna aspekt berörs. I uppdragets samtliga delar ska Tillitsdelegationen ha ett nära samarbete med forskare och experter. Förutom ett analysuppdrag har Tillitsdelegationen också ett främjandeuppdrag som ska bidra till att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner, landsting och hos stat- liga myndigheter. Delegationen ska genom särskilda forum och kommunikationsinsatser sprida kunskap och erfarenheter och därige- nom bidra med inspiration bland berörda aktörer. Utifrån denna utgångspunkt har Tillitsdelegationens olika aktiviteter planerats. beslutade regeringen om att utvidga uppdra- get och att förlänga utredningstiden för de nya delarna av uppdraget (2017:119). De nya delarna av uppdraget ska redovisas i en slut- rapport . I enlighet med direktiven läm- nade delegationen ett delbetänkande som fokuserar på ersättningsmodeller (SOU 2017:56). har vi haft ett stort fokus på att skapa dialog och diskussion om frågor som rör styrningen av kommuner och lands- ting. Tidigt togs en plan fram för kommunikation och det utåtriktade arbetet. Syftet har varit att främja en mer tillitsbaserad, ändamålsenlig styrning som stödjer mötet mellan medarbetare och medborgare. Vår ambition har varit att nå ut brett till verksamma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, fackliga organisationer, arbetsgivar- organisationer, brukarorganisationer, välfärdsföretag, forskare, sak- kunniga, konsulter och andra aktörer som på olika sätt arbetar med att Vi har besökt ett trettiotal kommuner och landsting samt bjudit in till olika mötesplatser för kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Intresset för att delta i samtal med Tillitsdelega- tionen har sammantaget varit stort och vår bedömning är att intresset har ökat allteftersom kännedom om delegationens arbete har spridits och blivit mer känt. Vi har varit aktiva på sociala medier, framför allt på Facebook där vi har en egen sida men även på Twitter och Linkedin. Vi har blivit inbjudna att tala och föreläsa på konferenser som arrangerats av andra. Vår samlade bedömning är att det finns ett stort intresse för de frågor som Tillitsdelegationen lyfter för diskussion. Vi har varit öppna med vårt arbetssätt och har därför bjudit in två forskare; , vid och , , att följa Tillitsdelegationens arbete inom ramen för deras forskningsuppdrag Forum Tillit har varit Tillitsdelegationens främsta mötesplats för kunskaps- och erfarenhetsutbyte och har framför allt riktat sig till politiker, chefer och medarbetare inom kommunsektorn. Vi har lö- pande velat hämta kunskap och inspiration ifrån olika verksamheter och aktörer längs hela styrkedjan. I Forum Tillit har vi därför diskuterat olika teman och frågeställningar som är avgörande för en tillitsbaserad styrning och ledning, de områden som har varit på agendan är följande: •Introduktion till Tillitsdelegationens arbete och diskussion om problembeskrivning. •Ersättningsmodeller och dess påverkan på kvalitet och verksam- hetsutveckling i sjukvård och socialtjänst. •En lärande tillsyn. •Mål- och resultatstyrning. •Forum Tillit vård. •Forum Tillit omsorg. •Forum Tillit skola. •Forum Tillit normering och verksamhetsutveckling. •Forum Tillit upphandling och privata aktörer. •En avslutande storkonferens om tillitsbaserad styrning och led- ning. Vid varje mötestillfälle har mellan 30–200 personer från framför allt kommunsektorn deltagit. Vi har även nått ut till medarbetare, chefer och andra berörda i statliga myndigheter, privata företag och ideella organisationer. Flera möten har också webbsänts direkt och har varit möjliga att ta del av i efterhand via och webbsida. har vi gjort ett trettiotal studiebesök hos olika kommuner och landsting. Vi har besökt verksamheter inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola. Målsättningen har varit att få träffa representanter från en och samma styrkedja inom respektive verksamhet, representanter från kommun- eller landstingsledning, såväl politisk ledning som tjänstemannaledning, förvaltningschefer, enhetschefer, medarbetare, fackliga representanter och brukare, elever, patienter. Syftet har varit att lyssna in olika perspektiv på styrningen. En återkommande reflektion från de verksamheter vi har besökt är att det har varit värdefullt att träffas över hierarkiska och organisatoriska gränser för att gemensamt diskutera styrning och ledning. En slutsats har ofta varit att bilden av vad verksamheten syftar till och hur arbetet bäst bör följas upp varierar utifrån de olika roller och mandat som de olika representanterna har. Möten, seminarier och konferenser Tillitsdelegationen har fått ett flertal inbjudningar att delta som talare vid seminarier och större konferenser. Tillitsdelegationen har också bjudits in att tala vid ett flertal kommunala lednings-, chefs- och politikersammanträden. antalet inbjudningar eskalerat och det har varit mycket tydligt att intresset för delegationens arbete har ökat och vårt arbete har blivit alltmer känt. har vi behövt tacka nej till ett stort antal inbjudningar för att prioritera arbetet att skriva ett huvudbe- tänkande samt för att starta upp arbetet hos statliga myndigheter. Tillitsdelegationen har, utöver detta också själva bjudit in till flera möten med olika intressenter och experter inom ämnesområden som är aktuella för arbetet, såsom fackliga organisationer, arbets- givarorganisationer, branschorganisationer, , , myndig- heten för Vårdanalys med flera. Möten med ett flertal olika utred- ningar, kommittéer och delegationer har också genomförts. Vi har bjudit in partisekreterare hos samtliga riksdags- partier för att förankra och diskutera arbetssätt, resonemang och slut- satser. Vi upplever att dialogen har varit positiv och konstruktiv. För att bidra till transparens och tillgänglighet kring Tillitsdelega- tionens arbete skapades en hemsida: . Syf- tet med hemsidan är att information om delegationens arbete ska vara tillgängligt för den som är intresserad. Tidig höst 2016 lanserades Facebookgruppen ”Tillitsdelegationen”. På sidan har delegationen re- gelbundet lagt upp inlägg om aktuella händelser som har genomförts eller som ska genomföras. Sidan har fler än 1 300 följare och många läser de inlägg som delegationen lägger upp. Tillitsdelegationens ordförande har deltagit i ett stort antal inter- vjuer i olika tidningar och tidskrifter bland annat i Dagens Samhälle, Aktuellt i politiken, Alltinget, Dagens nyheter, Sunt arbetsliv och Chefen i fokus. I samband med studiebesöken hos olika kommuner har lokala media utfört ett antal intervjuer. Delegationens forsknings- ledare har skrivit ett antal uppmärksammade debattartiklar bl.a. i . 2.4.2Försöksverksamheter som följs av forskare I Tillitsdelegationens direktiv framkommer att delegationen ska ge- nomföra projekt som främjar idé – och verksamhetsutveckling i verksamheter i kommuner och landsting. Projekten ska omfatta hela styrning från staten till kommuner och/eller lands- ting samt styrningen inom kommuner och landsting. Projekten ska bidra till förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidareutveckla en rättssäker och effektiv förvaltning. De ska också bidra till en verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som bi- drar till välfärdstjänster som med god och likvärdig kvalitet utgår ifrån medborgarnas behov och är jämlika, jämställda och tillgängliga. alla kommuner och landsting bjöds in att anmäla intresse för medverkan i försöksverksamheterna. På mot- svarande sätt bjöd vi också in och högskolor. Ett sextiotal intresseanmälningar kom in till Tillitsdelegationen. De verksamheter som finns representerade valdes ut utifrån ett antal kri- terier. Bland annat eftersträvades god spridning mellan kommuner och landsting med olika förutsättningar, mellan olika delar av , mel- lan olika typer av verksamheter (hälso- och sjukvård, skola och om- sorg) samt mellan olika typer av utvecklingsinitiativ. Tillitsdelega- tionens bedömning är att det redan i uppstarten och sedan löpande har funnits ett mycket stort intresse att delta i arbetet för att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning samt att ta del av och lära mer om detta utvecklingsarbete. offentliggjorde Tillitsdelegationen de 12 för- söksverksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Försöksverksamheterna tar utgångspunkt i frågor om medborgarens fokus, ledarskap och medledarskap, tillsyn, uppföljning, samverkan och ersättningsmodeller. Ett forskarteam om 23 välmeriterade forskare har utvärderat resultaten av respektive utvecklingsarbete och resultaten och analyserna har resulterat i en forskningsantologi om tillitsbaserad styrning och ledning ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik”. Tillitsdelegationens forskningsledare har samordnat och lett arbetet med försöksverksamheter och forskningsantologi. Lärdomarna från försöksverksamheterna utgör en omfattande och viktig del av Tillitsdelegationens arbete och har successivt bidragit med goda och belysande exempel på utveck- lings- och förändringsarbete inom kommuner, landsting och hos statliga tillsynsmyndigheter. I kapitel 5 har vi gjort en sammanställ- ning av försöksverksamheterna (samt i forskningsantologin), där vi lyfter fram och diskuterar olika goda exempel som förhoppningsvis ger inspiration i andra verksamheters utvecklingsarbeten. Forskare och verksamhetsrepresentanter från försöksverksamhe- terna har regelbundet bjudits in till gemensamma träffar, Försök Tillit. Vid dessa mötestillfällen, som även de har syftat till kunskaps– och erfarenhetsutbyte, har aktuella frågor om utvecklings- och för- ändringsarbetet diskuterats. Hinder och framgångsfaktorer har lyfts fram och analyserats. Försöksverksamheterna startade upp sitt arbete och forskningsresultaten presenterades för Tillitsdelegationen . Resultaten har diskuterats i Försök Tillit. Ett flertal forskare, utöver de som följt försöksverksamheterna, har bidragit till delegationens arbete. Några i rollen som vetenskapliga rådgivare och andra har bidragit med underlagsrapporter och PM på olika temaområden t.ex. upphandling och tillit, revision, kunskapsutveckling, medias roll. Några rapporter har publicerats på Tillitsdelegationens hemsida och ingår i skriftserien Samtal om tillit i styrning. En Facebookgrupp med titeln har skapats för kommunikation med forskare som har visat intresse för Tillitsdelegationens arbete. Här delas och diskuteras intressant, aktuell forskning och även inbjudningar till forskarmöten. genomfördes – en och en . Till seminariet bjöds de forskare som följer försöksverk- samheterna men också andra intresserade forskare. Tillitsdelega- tionens forskare har uppmuntrats att arrangera seminarier vid det egna lärosätet kring deras studier. Reflektioner om det utåtriktade arbetet Många företrädare samt verksamma inom kommuner, landsting och statliga myndigheter har visat ett stort intresse för det arbete som Tillitsdelegationen bedriver. Det finns en vilja till att göra föränd- ringar inom den egna verksamheten. Ett flertal kommuner och landsting har uttryckt att de vill ha stöd, dialog och ”coachning” när det gäller att gå mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. handlar dels om att ha en samtalspart att diskutera utvecklingsom- råden och möjliga lösningar tillsammans med, det har också varit uppskattat att få möjlighet till inspiration och kunskapsunderlag ge- nom skriftliga underlag såsom vetenskapliga rapporter och annan lit- teratur på teman som berör tillitsbaserad styrning och ledning. De kommuner och landsting som har deltagit i arbetet med försöksverk- samheter har sett ett stort värde av den nära dialogen med forskare. Att en forskare utanför verksamheten satt ord på de processer och tankar som finns samt möjligheten att ta stöd i från forskningen i det lokala utvecklingsarbetet har varit uppskattat. Utifrån forskarnas perspektiv har det varit värdefullt att följa verksamheternas egna re- flektioner och bilden av utmaningar och utveckling. Denna dialog har bidragit till nya idéer och tankar om styrningen och hur den fort- satt kan beforskas och utvärderas. 2.4.3Inventering av utvecklingsarbeten hos kommuner I kommittédirektiven till Tillitsdelegationen har vi fått uppdraget att tillsammans med kommuner och landsting (SKL) kartlägga, inventera och identifiera pågående arbeten hos enskilda kommuner. I direktivet har regeringen också gett Tillitsdelegationen ett uppdrag att inventera så kallade administrativa tidstjuvar, det vill säga arbets- processer som skapar onödig administration och som tar tid från kärnverksamheten. Tillitsdelegationen och SKL har gemensamt kom- mit överens om att genomföra en inventering i form av en inter- vjustudie hos ett representativt urval av landets kommuner. mars–har representanter för 76 kommuner intervjuats. De personer som har deltagit i intervjustudien har varit representanter från högsta ledningsnivå, kommunchefens stab. Syftet med inventeringen har varit att undersöka hur långt olika kommuner har kommit med att utveckla den interna styrningen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Vi har frågat efter utveck- lingsinsatser som genomförts eller som just nu pågår. Vi har utöver detta ställt frågor om administrativa tidstjuvar. Som utgångspunkt för intervjuerna har vi tagit Tillitsdelegationens sju vägledande prin- ciper för tilllitsbaserad styrning och ledning (dessa presenteras ut- förligt i kapitel 4 och 5) och diskuterat om, och i så fall, hur man arbetar med dessa i kommunens övergripande styrmodell, i det interna värdegrundsarbetet eller på verksamhetsnivå. Intervjuerna, som har genomförts av en tjänsteman på SKL, har utgått ifrån följ- ande: •Frågor kring styrning och kommunens kännedom om Tillitsde- legationen. •Frågor kring utvecklingsarbeten som pågår med utgångspunkt från sju principer för tillitsbaserad styrning och ledning (eventu- ellt utvecklingsarbete ska vara pågående eller ha genomförts de se- naste två åren). •Frågor om hur administration och olika stödfunktioner kan bidra till onödiga tidstjuvar. Av de 76 tillfrågade kommunerna svarar en relativt stor andel, , att de på något sätt har tagit del av Tillitsdelegationens arbete, t.ex. genom studiebesök, hemsidan, filmer, Forum Tillit, sociala medier eller tidningsartiklar. De allra flesta kommunerna av- ser att utveckla den interna styrningen på organisationsövergripande nivå och sammantaget svarar av de tillfrågade kommunerna att de är på väg mot en mer tillitsba- serad styrning och ledning. En större andel () säger att de delvis är på väg mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning men att det finns mer att göra. Intervjustudien visar att tillitsbaserad styr- ning och ledning har fått ett begränsat genomslag hos med- arbetare och chefer. I vilken omfattning som kommunerna bedriver utvecklingsarbeten som går att koppla till de sju vägledande prin- ciperna beskriver vi i kapitel 5. Slutligen så uttrycker en övervägande majoritet av kommunerna att de efter att Tillitsdelegationens uppdrag avslutas, behöver stöd från SKL, eller annan part, i det fortsatta arbetet mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Se inventeringen i sin helhet i bilaga 5. De verksamhetsområden som behandlas i slutbetänkandet är hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Dessa tre utgör grundpelarna i de offentligt finansierade välfärdstjänsterna inom kommuner och lands- De landstingsstyrda verksamhetsområdena som Tillitsdelega- tionen berör inkluderar både sjukhusvården/slutenvården och pri- märvårdens verksamheter. Inom kommunens ansvarsområden har information inhämtats från såväl skolväsendet8 som social omsorg där såväl hemtjänst, äldreomsorg, individ- och familjeomsorg samt stöd till personer med funktionsnedsättning ingår. Betänkandets slut- satser avser i huvudsak den interna styrningen hos aktörer som har mandat att styra och sätta ramarna för välfärdstjänsterna, vilka är politiska församlingar och dess förvaltningar, från regering till kom- muner och landsting. Hur dessa aktörers avtalsmässiga relationer till externa leverantörer ser ut träffas inte nödvändigtvis av alla slutsatser i betänkandet. I likhet med avgränsningen i delbetänkandet (SOU 2017:56) ute- lämnas tandvård i betänkandet. Även om fokus i detta betänkande är hälso- och sjukvård, skola och omsorg, hoppas vi med betänkandet inspirera även ändra sektorer som vill arbeta för en mer tillitsbaserad styrning och ledning. I detta huvudbetänkande tar Tillitsdelegationen sin utgångspunkt i mötet mellan medborgare och medarbetare inom hälso- och sjuk- vård, skola och omsorg. De vägledande frågorna i arbetet har bland annat varit: Vad skapar värde i detta möte och vilka hinder finns för att mötet blir så bra som möjligt? Ytterligare en avgörande fråge- ställning har varit om alla beslutsnivåer och aktörer stödjer mötet mellan medborgare och medarbetare? Vi analyserar varför olika hinder uppstår och därefter föreslår vi vägledande principer som verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg med fördel kan använda sig av för att få bort dessa hinder. En grundläggande utgångspunkt är att en mer tillitsbaserad styrning och ledning kan förbättra situationen. Inom ramen för vårt arbete har vi fokuserat på den outnyttjade potential som finns hos medarbetare i välfärdssektorn och hur denna potential bäst kan tas tillvara, till nytta för brukare, patienter, elever och andra intressenter. 8Enligt skollagen (2010:800 1 kap, 1 §) innefattas följande verksamhetsområden i skolväsendet: förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, specialskola, sameskola, gymnasieskola, gym- nasiesärskola, vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna, utbildning i svenska för invandrare samt fritidshem. En annan utgångspunkt är att styrningen måste genomsyras av ett helhetsperspektiv. Myndigheter, landsting och kommuner kan inte optimera sina egna verksamheter utan att beakta hur det påver- kar den sammantagna styrningen och den enskilda medborgaren. De offentliga verksamheterna måste vara organiserade så att de på bästa sätt ska kunna möta medborgarens behov, inte verksamhetens egna. Det finns många sätt att dela in formella styrformer. Vi utgår från styrmedel som verksamheter har möjlighet att påverka, men beaktar även externa faktorer som verksamheterna inte kan förändra direkt, men som ändå påverkar hur de fungerar. Vi gör således en skillnad mellan de styrformer som går att förändra och de externa faktorer som inte går att förändra, detta belyser vi mer utförligt i kapitel 3. Huvudbetänkandet inleds med en sammanfattning. Därefter följer kapitel 1 där vi presenterar kommande författningsförslag. I kapi- tel 2 beskriver vi Tillitsdelegationens uppdrag och arbetssätt, vi reso- nerar om utgångspunkter och avgränsningar samt ger en historisk tillbakablick. I kapitel 3 diskuterar vi olika problem som skapar hin- der i det goda mötet mellan medarbetare och medborgare. Därefter presenteras tillitsbaserad styrning och ledning och de sju vägledande principerna som möjliga lösningar för att avvärja de hinder som uppkommer med dagens styrning. Vi ger goda och lärande exempel som vi hämtat från Tillitsdelegationens försöksverksamheter. Denna diskussion håller vi i kapitel 4 och 5. I kapitel 6 diskuterar vi hur den statliga tillsynen av kommunsektorn kan bidra till utveckling och lär- ande, vi belyser också den interna granskningen, kontrollen och revisionen som kommunsektorn själva står för. I kapitel 7 presenterar vivåra slutsatser, förslag och rekommendationer och i kapitel 8 ges konsekvensbeskrivningar av dessa. Slutligen återfinns i kapitel 9 och 10 genomförande och ikraftträdande respektive författningskom- mentarer gällande Tillitsdelegationens lagförslag. 3Problem som hindrar det goda mötet finns det en rad faktorer som hindrar att mötet mellan med- borgaren och medarbetaren inom hälso- och sjukvård, skola och om- sorg blir så bra som möjligt. I detta kapitel beskriver vi de problem Tillitsdelegationen bedömer som de mest omfattande. Vi belyser vilka hinder dessa problem skapar i mötet mellan medborgare och medarbetare. Problemen kan finnas i olika omfattning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg, och kan även variera mellan såväl kommuner som landsting. I Tillitsdelegationens inledande arbete lade vi stor vikt vid att diskutera den problembild som beskrivs i kommittédirektivet. Diskussionerna fördes både internt och med ett stort antal intres- senter från olika organisationer inom förvaltningen. Styrningens starka fokus på mål- och resultatstyrning, ekonomistyrning och granskning och uppföljning har bidragit till detaljstyrning, doku- mentationskrav och administrativa tidstjuvar. Det hindrar medarbe- tare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg att använda sin ar- betstid till de som verksamheten är till för; elever, brukare och pati- enter. Syftet med att inledningsvis diskutera problembilden var att säkerställa att Tillitsdelegationen i det fortsatta arbetet utgick från en verklighetsbaserad problembild som representanter från kommu- ner, landsting, berörda myndigheter och andra aktörer kunde känna igen sig i. Tillitsdelegationen arrangerade därför två större konferenser för att diskutera den problembild som vi tog vår utgångspunkt ifrån. Vid dessa konferenser bekräftades i stora drag den problembild som presenteras i direktivet och som Tillitsdelega- tionen tar sin utgångspunkt ifrån. Problem som hindrar det goda mötet För att medborgarens möten med hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska kunna bli så bra som möjligt bör det finnas ett tydligt fokus på medborgarens förutsättningar, kunskap och behov. Det är viktigt att veta vad som skapar värde och vad som skapar problem för den enskilda eleven, patienten eller brukaren. brister detta fokus. Medborgarinflytande blir sällan mer än att enskilda individer eller en grupp av patienter, elever eller brukare delger eller tar emot information. Det traditionella tankesättet, där medarbetaren ska åtgärda patientens, elevens eller brukarens pro- blem – och där medborgaren främst är mottagare av insatser eller behandling – är fortfarande djupt rotad inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Flera tidigare utredningar har visat att verksam- heterna inte i tillräckligt hög utsträckning lyckas tillvarata medbor- garnas erfarenheter och kunskaper (se exempelvis SOU 2008:18; SOU 2016:2; SOU 2017:35). I internationella rankingar hamnar ofta långt ner när det gäller delaktighet och att anpassa in- satser för medborgarna.