sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — Det är möjligheten att konsultera en ny läkare som inte har färgats eller påverkats av den tidigare behandlande läkaren, bedömningen eller dialogen som avses med en förnyad medicinsk bedömning, och inte enbart att samma läkare ska ompröva sitt tidigare ställningstagande eller diskutera saken med en kollega. Som regeringen framhållit i förarbetena till be- stämmelsen i fråga kan möjligheten att få en ny medicinsk bedöm- ning bidra till att skapa trygghet för patienten i särskilt svåra situa- tioner, t.ex. då patienten har förlorat tilltron till sin läkare eller då patienten fått besked om en särskilt svår diagnos. Om hälso- och sjukvården medverkar till en ny medicinsk bedömning kan patienten känna sig tryggare i att den diagnos som ställts och den behandling som föreslås är korrekta. Det är också en viktig funktion för att säkerställa att patienterna får vård som baseras på vetenskap och be- prövad erfarenhet och uppfyller kraven på god kvalitet. En ny medi- cinsk bedömning kan också ha en funktion som ett metodutveck- lande verktyg samt utgöra en trygghet och ett stöd för läkaren i be- slut om behandling. Genom att konsultera ytterligare en läkare kan nya metoder och medicinska landvinningar spridas i vården vilket säkerställer att patienten får vård av hög kvalitet.30 De grundläggande bestämmelserna i om respekt för patien- tens självbestämmande och integritet gäller också för den vård som sker med tvång och patientens önskemål ska därför respekteras så långt det är möjligt. Patientens utsatta ställning gör det särskilt vik- tigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på patientens integritet och värdighet. Behandlingsåt- gärderna får därför inte till sin art, omfattning och varaktighet vara mer ingripande än vad som är försvarbart med hänsyn till syftet med tvångsvården. Flera studier visar att patienter som vårdas i psykia- trisk vård uppfattar sin möjlighet till delaktighet i vården som sva- 2013/14:106, s. 79. gare än vad som är fallet för andra patientkategorier.31 Det finns där- för skäl att i LPT och LRV uttryckligen erinra om att dessa be- stämmelser är tillämpliga även vid psykiatrisk tvångsvård. 7.3.3Principen om barnets bästa Utredningens förslag: Det ska i lagen om psykiatrisk tvångsvård införas en ny paragraf, som genom hänvisning även gäller vid vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård, som anger att vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnets bästa utredas och sär- skilt beaktas. Vid bedömningen av barnets bästa ska hänsyn tas till barnets åsikter. Av paragrafen ska framgå att med barn avses personer och att vård som ges till barn ska präglas av omtanke och bygga på respekt för barnets människovärde och integritet. Utredningens bedömning: Formuleringen i regleringen av bar- nets bästa bör ses över så att bestämmelserna blir likalydande i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. I LPT och LRV, finns ingen explicit reglering i fråga om barn, dvs. Förutsättningarna för tvångsvård och för de särskilda tvångsåtgärder som under vissa förutsättningar får vidtas är alltså lika för alla oavsett ålder. I är principen om barnets bästa en av de fyra grundprinciperna och den har fått visst genomslag i olika delar av den svenska rättsordningen. Av 5 kap. 6 § HSL, framgår att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. En likalydande bestämmelse finns i 1 kap. 8 § PL. Att dessa bestäm- melser gäller all psykiatrisk vård, dvs. även vid vård enligt LPT, framgår av 1 § den lagen. Regleringen i HSL och PL utgår från . Rege- ringen har ansett att barnets bästa ska vara vägledande i de svåra 31 , (2014d), s. 52. ställningstaganden som behöver göras inom hälso- och sjukvårdens verksamheter. Avsikten med bestämmelserna är att framhålla att hälso- och sjukvårdens aktörer inom alla delar av vårdkedjan, även vid rent organisatoriska beslut, ska göra en bedömning av vilka kon- sekvenser besluten har för barn och vad som behövs för att barn ska ges hälso- och sjukvård på ett sätt som är anpassat till barnet. I be- dömningen ska vad som är barnets bästa beaktas.32 Regeringen har i fråga om PL och HSL ansett att bedömningen av vad som är barnets bästa är en process med flera steg. Hälso- och sjukvårdspersonalen måste beakta vetenskap och beprövad erfaren- het samt, beroende på barnets ålder och mognad, inhämta underlag från vårdnadshavare. I relevanta sammanhang kan underlag även be- höva inhämtas från andra yrkespersoner som har kunskap om barnet med de begränsningar som kan finnas på grund av sekretess och tyst- nadsplikt. Vidare behöver hälso- och sjukvårdspersonalen beakta det som barnet själv ger uttryck för i enlighet med artikel 12 i barn- konventionen. Utgångspunkten i barnets bästa är respekten för bar- nets fulla människovärde och integritet.33 I förarbetena understryks att processen att komma fram till barnets bästa kräver ett aktivt övervägande i det enskilda fallet. Barnets liv och hälsa måste skyddas, men barnets integritet, rätt att uttrycka sin åsikt och rätt till in- flytande måste även beaktas vid en bedömning av vad som är det en- skilda barnets bästa i den aktuella situationen.34 Enligt artikel 3.1 i ska barnets bästa komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. Principen uttrycker både en individuell och en kollektiv rättighet. Det innebär att barnets bästa ska sättas i främsta rummet i såväl åtgärder som rör ett enskilt barn som åtgärder som rör grupper av barn. Principen består av tre delar. För det första är det en materiell rättighet dvs. rätten att få barnets bästa bedömt och satt i främsta rummet när olika intressen vägs mot varandra. Det är för det andra grundläggande rättslig tolkningsprincip. Om en rättsregel är öppen för fler än en tolkning ska den tolkning som tillgodoser barnets bästa mest verkningsfullt ha företräde. För det tredje ger principen uttryck för ett tillvägagångssätt. När ett enskilt barn, en identifierad grupp 2016/17:43, s. 98. 2013/14:106, s. 63. 2013/14:106, s. 63. barn eller barn i allmänhet kommer att påverkas av ett beslut, måste beslutsprocessen innehålla en utvärdering av eventuella positiva eller negativa konsekvenser för barnet eller barnen. Dessutom måste beslutsmotiveringen visa att uttrycklig hänsyn har tagits till barnets bästa. Man ska således förklara hur man tagit hänsyn till barnets bästa i beslutet, dvs. vad som har ansetts vara för barnets bästa, vilka kriterier detta grundas på samt hur barnets intressen har vägts mot andra hänsynstaganden, antingen det handlar om övergripande policy- frågor eller enskilda fall.35 Begreppet barnets bästa är inte definierat i . har anfört att det är ett komplext begrepp och att dess innebörd måste avgöras från fall till fall. Genom att tolka och tillämpa artikel 3.1 tillsammans med konventionens övriga bestäm- melser kan tillämparen klargöra begreppet och använda det konkret. Begreppet är alltså flexibelt och anpassningsbart. Det bör, anför kommittén, justeras och definieras individuellt utifrån det berörda barnets eller de berörda barnens specifika situation med hänsyn tagen till personliga sammanhang, situationer och behov. I beslut som rör ett enskilt barn måste barnets bästa bedömas och fastställas med utgångspunkt i barnets specifika omständigheter. I beslut som rör barn som kollektiv måste barns bästa bedömas och fastställas för den grupp av barn det gäller och för barn i allmänhet, i båda fallen med full respekt för rättigheterna i konventionen och dess fakulta- tiva protokoll.36 Att barnets bästa ska komma i främsta rummet innebär, enligt , att vid en avvägning av det enskilda barnets intresse mot andra intressen ska barnets intresse väga tungt, men det behöver inte vara avgörande. har anfört att eftersom artikel 3.1 inte täcker en lång rad situationer finns behov av en viss flexibilitet vid dess tillämpning. När barnets bästa väl be- dömts och fastställts kan det tänkas stå i konflikt med andra intres- sen eller rättigheter, t.ex. andra barns, allmänhetens eller föräldrars. Eventuella konflikter mellan det bästa för ett enskilt barn och det bästa för en grupp barn eller barn i allmänhet måste lösas från fall till fall genom att alla parters intressen omsorgsfullt vägs mot varandra 35CRC/C/GC/14, p. 36CRC/C/GC/14, p. och en lämplig kompromiss nås. Samma gäller om andra personers rättigheter står i konflikt med barnets bästa.37 Principen om barnets bästa gäller redan i den psykiatriska tvångs- vården genom regleringen i HSL och PL. Trots att det innebär en dubbelreglering är det utredningens mening att det är nödvändigt att i LPT, införa en bestämmelse om barnets bästa för att principen ska få genomslag i praktiken. Sålunda föreslås att det i LPT, som genom hänvisning även gäller vid vård enligt LRV, införs en ny paragraf enligt vilken barnets bästa ska utredas och särskilt beaktas vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn. Bestämmelsen föreslås placeras bland de inledande bestäm- melserna i LPT eftersom den ska gälla alla beslut och åtgärder enligt lagen som rör barn, allt från chefsöverläkarens inledande beslut om tvångsvård, domstolens prövning vid eventuell ansökan om fortsatt vård, beslut om permission, beslut om att vidta sådana tvångsåtgärder som regleras i 18–24 §§ LPT m.m. Eftersom principen rör såväl det enskilda barnet som barn som kollektiv innebär principen också att barnets bästa ska utredas och särskilt be- aktas vid t.ex. planering och utformning av lokaler där barn ska vårdas. Det är inte möjligt att entydigt definiera innebörden av begreppet barnets bästa utan det måste avgöras i varje enskilt fall med hänsyn tagen till det individuella barnets specifika omständigheter. Att bar- nets bästa särskilt ska beaktas innebär att det är av särskild vikt, men det är inte avgörande. En avvägning måste alltid göras mellan skilda intressen. Om beslutet inte överensstämmer med barnets åsikter eller om beslutet, i det enskilda fallet, blir något annat än vad som kan anses vara barnets bästa, ska skälen för detta redovisas. Detta för att visa att barnets bästa beaktats trots resultatet. Den föreslagna formuleringen skiljer sig något från vad som sägs i HSL och PL. Genom att i lagen ange att barnets bästa, inte bara särskilt ska beaktas, utan även ska utredas får bestämmelsen en tyd- ligare koppling till artikel 3. Som framgått ovan består barnets bästa av tre delar. Det är en materiell rättighet, en grundläggande rättslig 37 CRC/C/GC/14, p. 39 och 97. tolkningsprincip och ett tillvägagångssätt. Bedömningen av barnets bästa är en process med flera steg. Dels ska man beakta vetenskap och beprövad erfarenhet och inhämta underlag från närstående och yrkespersoner som har kunskap om barnet, dels ska man beakta det som barnet själv ger uttryck för i enlighet med artikel 12. Vad som är barnets bästa kräver alltså ett aktivt överväg- ande i det enskilda fallet. Det är inte tillräckligt att i allmänna ordalag utifrån ett generellt betraktelsesätt konstatera att något är till ett barns bästa i allmänhet. Barnets bästa måste bedömas i det konkreta fallet och noga redovisas. Att barnets bästa ska utredas ger uttryck för att beslutsfattare faktiskt måste göra en bedömning av vad som framkommit i utredningen, att barnets bästa ska fastställas och att detta dokumenteras. Som regeringen framhållit i förarbetena till Socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, är det angeläget att de analyser som ligger till grund för bedömningen av barnets bästa dokumenteras och att detta finns med som en del i beslutsunder- laget. Det underlättar också uppföljningen av hur bestämmelsen om barnets bästa tillämpas i praktiken.38 Att bedömningen ska doku- menteras torde följa redan av patientdatalagen (2008:355). Principen om barnets bästa är nära förbunden med artikel 12 i som ger alla barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätt att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet. För att tydliggöra detta föreslås att det i paragrafen om barnets bästa ska införas en hänvisning till bestämmelsen om barnets rätt att framföra sina åsikter. Reglerna om barnets bästa och rätten att få framföra sina åsikter ska tolkas i förhållande till varandra. Det är grundläggande principer som kompletterar varandra. Den ena fastställer målet för att uppnå det bästa för barnet, och den andra innehåller metoden för att nå målet, att barnet eller barnen ska bli hörda.39 Som framgått tidigare är bemötandet av en patient i psykiatrin särskilt viktigt eftersom det kan påverka patientsäkerheten. Det gäller generellt men det är av särskild betydelse vid tvångsvård av barn. Som framhållits av Utredningen om tvångsvård av barn och unga (SOU 2015:71) hör till ett gott bemötande vänlighet, lyhörd- het, tillit, stöd och uppmuntran. För att understryka detta föreslås att det i LPT ska införas en bestämmelse om att vård enligt lagen ska 2012/13:10, s. 37. 39CRC/C/GC/12, p. präglas av omtanke och bygga på respekt för barns människovärde och integritet. Syftet är att markera att barnet är en självständig individ med egna rättigheter vilket återspeglar det grundläggande budskapet i barnkonventionen.40 7.3.4Rätt att få information och att få uttrycka åsikter Utredningens förslag: Det ska i lagen om psykiatrisk tvångsvård, som genom hänvisning även gäller vid vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård, införas en ny paragraf om att vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnet fortlöpande få relevant information. Informationen ska anpassas till barnets ålder, mog- nad och andra individuella förutsättningar. Den som lämnar infor- mationen ska så långt det är möjligt försäkra sig om att barnet har förstått informationen. Det ska också i en ny paragraf regleras att ett barn ska ges möjlighet att framföra sina åsikter i frågor som rör barnet. Bar- nets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till dess ålder och mognad. Utredningens bedömning: Ett barns rätt att framföra sina åsik- ter och att bli hörd bör även framgå av patientlagen. En av grundprinciperna i , artikel 12.1, garanterar varje barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet och rätten att få sina åsikter beak- tade i förhållande till sin ålder och mognad. I artikel 12.2 anges sär- skilt att barnet ska beredas möjlighet att höras, antingen direkt eller genom företrädare, i alla rättsprocesser och administrativa förfar- anden som rör barnet. Artikel 12 innebär en tydlig juridisk skyldig- het för konventionsstaterna att erkänna rättigheten och säkerställa att den genomförs. 1 § lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU. I 3 kap. PL finns en rad bestämmelser om information till patien- ten. Som framgått tidigare gäller dessa regler även inom den psykiat- riska tvångsvården (1 § LPT). Den information som ska ges handlar bl.a. om patientens hälsotillstånd, metoder för undersökning, vård och behandling, det förväntade vård- och behandlingsförloppet, väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, eftervård och metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Enligt 6 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, ankommer det på den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient att se till att patienten och dennes närstående ges information enligt 3 kap. PL. Information är nödvändigt för att patienter i allmänhet ska kunna utöva sitt självbestämmande och ta ställning till om han eller hon vill acceptera den vård som erbjuds. Det underlättar också för patienten att känna ökad kontroll över sin tillvaro genom att undanröja eller minska ovisshet och möjliggöra planering. Bristande information kan uppfattas som bristande respekt och dåligt bemötande. Som framgår av förarbetena till PL har kunnat påvisa att brister i bemötande och kommunikation mellan patient och vårdgivare leder till överdödlighet och onödig behandling inom heldygnsvård. Det har också visat sig att god information till patienter ökar följsam- heten till ordinationer som t.ex. läkemedelsbehandling, dvs. att patienterna i större utsträckning väljer att följa de råd och ordinatio- ner som de får.41 Information är en förutsättning för att barn i den psykiatriska heldygnsvården ska kunna ta tillvara sin rätt enligt artikel 12 att fritt uttrycka sina åsikter och få dessa beaktade utifrån sin ålder och mog- nad. Som framgår av avsnitt 6.4.3 har barn som vårdats i den psykiat- riska heldygnsvården i olika sammanhang gett uttryck för att infor- mationen de fått varit bristfällig och att de ibland inte förstått om de varit intagna på frivillig basis eller med stöd av tvångslagstiftningen. De har heller inte haft någon kunskap om vad tvångsvård innebär, vilka rättigheter de har och vart de kan vända sig med frågor eller klagomål. Regleringen i PL i fråga om vilken information som ska ges till patienten och hur informationen ska genomföras gäller både barn och vuxna i tvångsvården. Därtill kommer specifika bestämmelser i och LRV, om information till såväl vuxna som barn. 2013/14:106, s. 47. SOU 2017:111 Överväganden och förslag bl.a. 30–31 a §§ LPT (26 § LRV) om stödperson och 48 § LPT (30 § LRV) om rätten att överklaga vissa beslut, att anlita ombud eller biträde och att få offentligt biträde. Att patienten informerats ska dokumenteras i patientens journal enligt 2 kap. 2 § förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, förkortad FPT. Trots regleringen i PL och PSL bör det, för att tydliggöra skyldig- heten att informera barn, i LPT införas en ny paragraf om detta. Sålunda föreslås att vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnet fortlöpande få relevant information. Med relevant informa- tion avses information som är av betydelse för barnet i det enskilda fallet. Det kan dels röra sig om sådan information som anges i 3 kap. PL,42 och dels sådan information som nämnts ovan som är specifik för tvångsvården, dvs. om rätten att överklaga och rätten till offent- ligt biträde m.m. Som framgår av förarbetena till PL har barn samma rätt som vuxna att få information om sitt hälsotillstånd, metoder för undersökning, vård och behandling samt det förväntade vårdför- loppet. Även mycket små barn kan ta till sig viss information. Infor- mationen ska utformas med omsorg och ges på ett hänsynsfullt sätt utifrån barnets mognad och situation i övrigt.43 Med hänsyn till barns sårbara situation i tvångsvården är det också viktigt att barn får information om vad tvångsvård innebär, vilka rättigheter barnet har och vart barnet kan vända sig för att framföra klagomål. Informa- tionen bör inte enbart omfatta rena faktauppgifter, t.ex. om vilka rättigheter barnet har, utan även information om följderna av barnets åsikter och möjliga resultat av olika beslut. Det kan t.ex. handla om att informera om konsekvenserna av viss medicinering i förhållande till att sådan medicinering inte ges. Det är inte tillräckligt att infor- mationen ges i samband med intagningsbeslutet utan det måste ske fortlöpande. Om en patient informeras om överklaganderätten vid intagningen måste patienten vid t.ex. ett beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster, åter infor- meras om såväl beslutet, som ska motiveras, som rätten att överklaga. Av paragrafen ska det också framgå att informationen ska an- passas till barnets ålder, mognad och andra individuella förutsätt- ningar och att den som lämnar information så långt det är möjligt 2013/14:106, s. 114 f. 2013/14:106, s. 118. har skyldighet att försäkra sig om att barnet har förstått informa- tionen. Informationen ska t.ex. anpassas efter mottagarens tidigare erfarenhet av hälso- och sjukvården, men även övriga erfarenheter som bl.a. kan ha betydelse för vilken förståelse han eller hon har av exempelvis skeenden i kroppen. Informationen ska också anpassas efter mottagarens språkliga bakgrund, varvid behovet av att anlita tolk måste observeras. Informationen ska även anpassas efter andra individuella förutsättningar såsom utbildningsbakgrund, könsidenti- tet, religion, kognitiva och andra funktionsnedsättningar, livssitua- tion eller andra omständigheter som kan påverka hur informationen bör ges. Om patienten önskar avstå från information ska självfallet detta respekteras.44 Det betyder emellertid inte att om patienten i ett skede avböjt information, att detta gäller för resten av vårdtiden. Förutsättningarna för patientens intresse och mottaglighet för infor- mation kan ju förändras efter hand som patientens tillstånd förändras. För att barnets delaktighet i vården ska få en reell innebörd krävs en dialog som bara kan komma tillstånd om mottagaren förstår den lämnade information. Därför ska den som ger informationen försäk- ra sig om att mottagaren förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Som framgår av PL ska informationen ges skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om han eller hon ber om det.45 Paragrafen har placerats bland de inledande bestämmelserna i eftersom den inte enbart är tillämplig i hälso- och sjukvården utan den ska tillämpas även av domstolar, offentliga biträden m.fl. som kommer i kontakt med barnet. Rätt att uttrycka sina åsikter och att bli hörd Som framgått ovan anges i artikel 12 att ett barn som är i stånd att bilda egna åsikter ska tillförsäkras rätten att, antigen direkt eller genom företrädare, höras i alla domstolsförfaranden och administrativa förfaranden som rör barnet. I regeringens strategi för att stärka barnets rättigheter i (prop. 2009/10:232) anges att för att ge barnet förutsättningar att uttrycka sina åsikter ska ansvariga 2013/14:106, s. 118. 2013/14:106, s. 118. aktörer ha kunskap om hur denna rättighet ska förverkligas i den egna verksamheten. Det innebär att det måste finnas kunskap om och utarbetade arbetssätt för hur barnets åsikter på bästa sätt kan inhäm- tas, utifrån barnets ålder och mognad. Det är viktigt att miljön känns trygg för barnet och att metoder och arbetssätt är väl anpassade till barnets förutsättningar. Artikel 12 innehåller ingen åldersgräns utan barn kan bilda åsikter , även om barnet inte kan uttrycka dessa ver- balt. Även icke verbal kommunikation såsom lek, kroppsspråk, an- siktsuttryck, teckningar och målningar, som också mycket små barn kan använda, kan ge uttryck för barnets åsikter. Barn som av olika skäl kan ha svårt att framföra sina åsikter t.ex. på grund av en funk- tionsnedsättning ska tillhandahållas de kommunikationsverktyg som behövs för att barnet ska kunna uttrycka sina åsikter.46 Har i det en- skilda fallet ett barn inte förmåga att ge uttryck för sina åsikter får dessa, så långt det är möjligt klarläggas på annat sätt. Det kan, med beaktande av sekretess, t.ex. ske genom inhämtande av uppgifter från barnets närstående eller genom någon annan företrädare för barnet. Det kan också framgå av dokumentation av vad barnet har framfört. Då artikel 12 inte innehåller några specifika åldersgränser och begreppet mognad inte heller är definierat, måste man i varje enskilt ärende bedöma barnets förmåga att förstå det som han eller hon ska uttrycka sin åsikt om och anpassa situationen och informa- tionen utifrån det. I enlighet med principer föreslår utredningen att det i LPT införs en ny paragraf om att barn ska ha rätt att föra fram sina åsikter i frågor som rör barnet. Detta ska gälla oavsett om det från myndigheternas eller hälso- och sjukvårdens sida bedöms tillföra ärendet något eller inte. Det ska dock framhållas att ett barn alltid har rätt att avstå från att utöva sin rättighet, det är en möjlighet, ingen skyldighet, vilket ställer krav på att barnet får all den informa- tion och rådgivning som behövs.47 Rätten i artikel 12 tillkommer alla barn som är i stånd att bilda egna åsikter. Detta ska inte ses som en begränsning utan snarare som en skyldighet för konventionsstaterna att i största möjliga utsträck- ning bedöma barnets kapacitet att bilda en egen åsikt. 46CRC/GC/12, p. 47CRC/GC/12, p.