sou · H6B348 · 2018-06-14 00:00:00 — Ett något större inslag av dialog utifrån goda exempel och kring t.ex. förändrade arbetssätt skulle fungera mer stödjande och utvecklingsfrämjande, utan att för den skull innebära mycket precisa råd i ett enskilt ärende under handläggning. Att öppna upp för en något mer konsultativ hållning från tillsynens sida betyder inte att tillsynsmyndigheten övertar ansvaret för utvecklingen av verksamheterna. Det är de kommunala och enskilda huvudmännen samt enskilda verksamheter som ansvarar för både kvaliteten och utvecklingen lokalt. Regeringen och tillsynsmyndigheterna behöver fortsatt vara tydliga på denna punkt. Tillsynen kan dock i större utsträckning stödja och stimulera utveckling (jämför skr. 1996/97:112 och prop. 2007/08:50 där denna åtskillnad betonas). En något mer konsultativ hållning innebär inte heller ett övertagande av rent utvecklingsstödjande verksamheter såsom , utan om att granska på ett sätt som inte hämmar utveckling och om att i samband med granskning använda inspektörernas erfarenhet och kompetens mer än . Vägen mot en lärande tillsyn En större anpassning i metoder och angreppssätt reser frågan om det riskerar att försämra rättssäkerheten, här använt i betydelsen enhetlig rättstillämpning. Tillämpningen ska både uppfylla krav som handlar om själva förfarandet och ett besluts faktiska innehåll. I fall där samma omständigheter föreligger ska besluten också bli lika. Motsatt gäller att där det föreligger olika förutsättningar eller omständigheter ska olika fall behandlas olika (se t.ex. Mannelqvist, 2017). Möjligheterna att behandla olika fall olika, eller hantera variationen i behov genom att anpassa tillsynen till verksamheternas behov, får inte åsidosätta en enhetlig rättstillämpning. Som (SOU 2013:40) konstaterar kan dock en enhetlig rättstilllämpning inte likställas med en enhetlig ärendehandläggning. Skillnader i utförandet behöver inte betyda bristande rättstillämpning, och omvänt så avhjälps inte problem med skillnader i bedömning av att minska möjligheten att individ- och situationsanpassa insatsen – i detta fall tillsynen. I stället kan begränsade möjligheter till anpassning försvåra en rättssäker tillämpning. Standardiserade stöd för handläggningen (i tillsynen detaljerade bedömningsunderlag) kan t.ex. bidra till en rättssäker tillämpning om ärendena (de tillsynade) uppvisar liten variation, men kan försvåra densamma vid stor variation. Det går utifrån detta resonemang att ifrågasätta om det är rimligt och önskvärt att t.ex. granska skolor i utsatta områden på samma sätt som resursstarka elitskolor i välbärgade innerstadsområden (jämför , 2018; , 2016). Dessa avvägningar är nära kopplade till frågan om handlingsutrymme och delegering av vissa beslut till professioners sakkunskap. Eftersom tillsynade verksamheter består av insatser och professionella bedömningar som ska vara individ- och situationsanpassade, ställer det samma krav på tillsynen. Ur det perspektivet utgör inspektörernas handlingsfrihet inte främst ett potentiellt rättssäkerhetsproblem utan snarare en nödvändig förutsättning för att klara uppdraget. För att ändå värna enhetliga bedömningar, vilket är särskilt viktigt där tillsynen är av mer kontrollerande karaktär, finns även andra sätt än standardisering. Beslutsmöten där bedömningar diskuteras gemensamt eller ett färre antal beslutsfattare på en myndighet utgör Vägen mot en lärande tillsyn exempel på sådana åtgärder. Givet tillsynsmyndigheternas organisering i regionala kontor behöver enhetlighet i bedömningar även värnas mellan de olika avdelningarna. 6.4Behovet av en mer nyanserad syn på implementering och styrning Förväntningarna på tillsyn som styrmedel behöver mot bakgrund av resonemangen ovan vara realistiska. Statlig tillsyn och granskning kan inte ersätta en mer direkt form av styrning, utan kan fungera kompletterande där det av olika skäl är särskilt motiverat, såsom vid delegering och/eller privatisering av för medborgarna viktiga tjänster. Kommunala och landstingskommunala huvudmän samt inom skolan även enskilda huvudmän som ansvarar för utförandet, avgör till största del hur verksamheterna i praktiken kommer att fungera. I en tillitsbaserad ledning och styrning framhävs det nära ledarskapet, kulturen och organiseringen som mycket viktiga och i någon mån underskattade aspekter i den faktiska styrningen. Att styra på distans, som tillsyn är ett exempel på, har sina tydliga begränsningar. För att både förstå dessa begränsningar och för att utveckla tillsynen så långt det ändå är möjligt, behövs en mer nyanserad syn på implementering och styrning. Nuvarande avsaknad av situationsanpassning utgår från tanken om en tydlig och hierarkisk styrkedja, dvs. en viss syn på hur styrning och implementering fungerar. gick så långt som att hävda att tillsyn utgör en ”implementeringsgaranti” till medborgaren (2002:14, s. 26). Programteorin eller förändringsteorin är här att kontroll åtföljt av krav på rättelse vid brister, samt vid behov sanktioner, säkerställer att implementeringen av lagstiftningen genomförs. Det senare innebär i vår mening en orealistisk syn på vad man med hjälp av granskning generellt kan åstadkomma. I granskningsforskningen problematiseras detta utifrån att granskningens funktion i styrkedjan bygger mer på förhoppningar och behov av kontroll och styrning än kunskap om dess effekter. Risken är därmed att lösningar (tillsyn) på ett förenklat sätt konstrueras för att matcha de problem (bristande likvärdighet eller implementering) som behöver lösas, i stället för att utformas utifrån den komplexa verkligheten (se , 1999; , 1990 i avsnitt 4.1). Vägen mot en lärande tillsyn Implementering kan, i kontrast till den tydliga styrkedjan som utgångspunkt, förstås som en komplex process som innefattar samverkan, interaktion och förhandling mellan olika aktörer, där mänskligt beteende är avgörande för resultatet.3 Ramböll (2016) framhäver t.ex. i en forskningsöversikt betydelsen av individers motivation, kapacitet och möjlighet för hur implementeringen faller ut. Begreppen kan jämföras med en mer tillitsbaserad styrning och ledning där förmåga, integritet och hjälpvillighet framhävs som avgörande för vilken styrning som är lämplig i ett visst fall (Bringselius, 2018). Det verkar med andra ord finnas behov av en mindre rationalistisk och hierarkisk syn på styrning och implementering. Ur ett tillsynsperspektiv kan det uttryckas som ett behov av ett mer verksamhetsanpassat förhållningssätt, där tillsynsmyndigheten använder mer kontrollerande respektive främjande verktyg utifrån en bedömning av situationen och vem som tillsynas (jämför , 2005, se avsnitt 4.1). Det kan också uttryckas som ett behov av en något mer kontextkänslig granskning. Vikten av kontextkänslighet lyftes tidigare som en viktig aspekt utifrån de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen följt. 6.5Mer samverkan med andra aktörer behövs för ökat lärande I föregående kapitel konstaterades att ökad samverkan mellan tillsynsmyndigheter med närliggande uppdrag kan vara ändamålsenligt där det finns ett gemensamt och tydligt syfte med samverkan. Samverkan är dock inget självändamål och bör ställas mot andra sätt att avhjälpa de problem som ska lösas. Det finns även andra behov av samverkan än de som diskuterats. Ett sådant är mellan tillsynsverksamheter, normerande och stödjande verksamheter samt regeringen för att kunna åstadkomma det kontinuerliga lärande och utveckling som tidigare illustrerats med ett PDSA-hjul. Tillsynens iakttagelser ingår i den återkoppling som behöver ske till normerande och stödjande instans liksom reger- 3Här kan såväl underifrån-och-upp-perspektiv på implementering såsom Lipskys teori om närbyråkrater (Lipsky, 1980), teorier om nätverksstyrning (så kallad governance, se t.ex. , 1997) och meta-styrning som handlar om hur offentliga aktörer kan påverka dessa nätverk (se t.ex. Sørensen & Torfing, 2007) sägas problematisera den så kallade styrkedjan. Vägen mot en lärande tillsyn ingen för att kunna utveckla styrningen. Dessa viktiga länkar behöver stärkas på både vårdens och omsorgens respektive skolans områden. En nära samverkan mellan tillsyn och normering blir särskilt viktig där dessa är placerade på olika myndigheter såsom är fallet med och och i nuläget4 Skolinspektionen och . Ett exempel på initiativ till ökad samverkan är det Policylab som i samarbete med , och Tillitsdelegationen inlett . ska inom ramen för detta utveckla brukarperspektivet i tillsynen av HVB-verksamheter så att granskningen fokuserar på det som är mest väsentligt för brukarna. Projektet kommer att ske i samverkan med brukare eller brukarrepresentanter, professionsföreträdare och andra relevanta parter. medverkan som regelgivande myndighet möjliggör här ett lärande som i ett nästa steg kan användas för att även utveckla normeringen. Tillitsdelegationen kommer i sitt fortsatta arbete – som handlar om en mer tillitsbaserad styrning av statliga myndigheter – att följa initiativet och återkomma med lärdomar i sin slutrapport . För att åstadkomma ett kontinuerligt lärande behöver också tillsynsmyndigheterna skapa ett lärande internt, där förståelse för hur tillsynen påverkar verksamheterna utgör en viktig aspekt. Här kan samarbete med forskningsinstitutioner underlätta en sådan förståelse. över vård och omsorg5 utgör ett exempel där tillsynsmyndigheten har ett utvecklat samarbete med flera forskningsinstitutioner, vilket finansieras genom direkta forskningsanslag från regeringen. 4Skolmyndighetsutredningen (SOU 2018:41) har föreslagit en ny skolmyndighet där nuvarande Skolinspektionen och ingår. 5Dutch Health & Youth Care Inspectorate. 7 Förslag för en lärande tillsyn Utgångspunkten i Tillitsdelegationens arbete med tillsyn har varit regeringens ambition att om möjligt utveckla tillsynen så att denna bidrar mer till verksamhetsutveckling (Dir. 2016:51). Tillitsdelegationen konstaterar att tillsyn och granskning, precis som andra mer kontrollerande styrmedel, behöver utformas med särskilt stor hänsyn till hur dessa styrsignaler tas emot. Det är viktigt inte minst givet den svenska förvaltningstraditionen som kan sägas bygga på samförstånd, hederlighet och kompromissvilja (SOU 2002:14). Hur tillsynen påverkar de granskades tillit till granskaren utgör här en viktig aspekt. Den statliga tillsynen, så som den är utformad , tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter, t.ex. genom att ge upphov till reflektioner kring arbetssätt och genom att sätta press på verksamheter att genomföra förändringar. Tillsynen sätter också normer som har effekter bortom de specifika verksamheter som är föremål för tillsyn. skapar den även vissa oönskade effekter och kan ibland förstärka en kultur som inte är gynnsam för patienter, elever och brukare. Hur tillsynen påverkar de som granskas varierar också stort enligt forskningen. Variationer i utfall beror inte bara på vad och hur tillsynsmyndigheterna väljer att granska, utan också på egenskaper hos den verksamhet som granskas. Vidare har inspektörernas bakgrund, kompetens och bemötande stor betydelse för utfallet, liksom hur relationen mellan granskare och granskad utvecklas. Tillitsdelegationen konstaterar att tillsynen kan bidra mer till utveckling om den förändras i vissa avseenden. Vi drar t.ex. slutsatsen att tillsyn som omfattar kvalitativa aspekter och som utgår från ett bredare brukarperspektiv har bättre förutsättningar att bidra till utveckling jämfört med ett snävare, juridiskt perspektiv. För att hantera den spänning som finns mellan kontroll och utveckling, samt maktrelationen mellan granskare och granskad, behöver tillsynen Förslag för en lärande tillsyn där så är möjligt och lämpligt betona dialog, samskapande, hänsyn och anpassning till sammanhanget. Dessa inslag främjar tillit som i sin tur är en förutsättning för att tillsynen ska bidra till verksamhetsutveckling. För att gå i denna riktning, utan att försämra tillsynens kontrollerande funktion, behöver tillsynen enligt Tillitsdelegationens mening hantera variationen hos de granskade bättre genom att bli mer situations- och verksamhetsanpassad. Baserat på dessa slutsatser föreslår vi nedan att regeringen förtydligar tillsynens inriktning i en skrivelse till . Vi bedömer att ett förtydligande från regeringens sida är tillräckligt och ser inte behov av att t.ex. ändra definitionerna av tillsyn i de sektorslagstiftningar som styr vård, skola och omsorg. Därutöver lämnar vi förslag på två lagändringar avseende bestämmelser som vi bedömer är oförenliga med den inriktning på tillsynen som föreslås. 7.1Förtydliga att den statliga tillsynen ska vara situations- och verksamhetsanpassad Delegationens förslag: Regeringen ska i en skrivelse till förtydliga att tillsynen av vård, skola och omsorg ska vara situations- och verksamhetsanpassad i syfte att kunna fungera såväl kontrollerande som främjande av utveckling. Syftet med tillsynen bör på lång sikt vara att bidra till utveckling. På kort sikt och i en enskild tillsyn kan syftet variera mellan kontroll och utveckling, beroende på behov och situation. För att tillsynen ska bidra mer till utveckling behöver den vara tillräckligt bred och kvalitativ för att kunna fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Dialog och samskapande utgör viktiga metoder för att främja utveckling. Nuvarande generella inriktning på den statliga tillsynen slogs fast av regeringen i skrivelsen 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn. I skrivelsen betonas tillsynens kontrollerande funktion, där konstaterande av avvikelser utifrån regelverket samt krav på rättelse utgör det främsta verktyget för att avhjälpa brister (se avsnitt 3.1). Skrivelsen möjliggör genom undantag en något bredare tolkning inom t.ex. vården och omsorgen, men säkerställer inte en sådan. Förslag för en lärande tillsyn Delegationen föreslår mot bakgrund av de slutsatser vi drar om tillsyn att regeringen i en skrivelse till förtydligar tillsynens syfte och inriktning på områdena vård, skola och omsorg, där nuvarande kontrollerande inriktning i stället utgör en av flera. Syftet är att förbättra tillsynens effektivitet och att utforma den på ett sätt som bidrar mer till utveckling. Som utvecklas nedan bör skrivelsen betona kvalitativ granskning, dialog och samskapande samt situations- och verksamhetsanpassning. En mer kvalitativ granskning ur ett bredare brukarperspektiv Vid tillsyn av verksamheter som består av kvalitativa insatser till människor – såsom vård, skola och omsorg – behöver granskningen också vara tillräckligt kvalitativ och bred till sin natur för att fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Med ett starkare brukarperspektiv i tillsynen kan den även bidra till att motverka den kultur av rädsla, överdokumentation och ”juridifiering” som många vittnar om. Hur tillsynen påverkar kulturen är en viktig aspekt, inte minst utifrån perspektivet tillitsbaserad styrning och ledning. Att endast bedöma om en verksamhet bedrivs ”rätt eller fel” utifrån regelverkets krav utgör inte en ändamålsenlig inriktning på tillsynen av vård, skola och omsorg generellt sett. Tillsynen av vården och omsorgen samt kvalitetsgranskningen av skolan, håller på att utvecklas i en mer kvalitativ riktning . Vi ser dock ett behov av ett förtydligande som rör samtliga dessa sektorer där vikten av mer kvalitativ granskning betonas. Med kvalitativ granskning avses inte en detaljerad och definitiv bedömning av kvaliteten i verksamheterna, utan snarare en mer sammanvägd bedömning av för brukarna relevanta aspekter – även där dessa är svåra att mäta. Det bör påpekas att vår uppfattning är att den statliga granskningen bör utvecklas i den riktning som beskrivits, oavsett om den utförs genom en förändrad tillsyn eller i form av utvecklad tillsyn och kvalitetsgranskning i kombination. (SOU 2018:41) förslag om att kvalitetsgranskning bör försvinna till förmån för en mer kvalitativt inriktad tillsyn, är därför förenligt med de förslag som här framförs. Om kvalitetsgranskningen upphör, är det därför viktigt att tillsynen omfattar läroplanerna i bred Förslag för en lärande tillsyn bemärkelse inklusive mål och riktlinjer såsom föreslagit. Ökad dialog och samskapande Ytterligare ett sätt för tillsynen att bidra mer till lärande och utveckling i granskade verksamheter är att öka inslagen av muntlig dialog på bekostnad av skriftlig och att förskjuta tyngdpunkten något från bedömningen och beslutet till övriga delar av tillsynsprocessen. Med tillsynsprocessen avses allt från val av fokus eller tema för granskning till en första kontakt med den tillsynade, genomförande av tillsynen och återföring till den tillsynade samt till en bredare krets. Medan själva bedömningen har en hämmande effekt på möjligheten att bidra till utveckling (se stads försöksverksamhet i avsnitt 5.4) har dialog och interaktion en främjande effekt. Forskning om lärande organisationer och förbättringskunskap brukar t.ex. betona att lärande uppstår i sociala sammanhang, genom produktiva interaktioner och samskapande (m.fl., 2018). Dialog och interaktion mellan inspektörer och de tillsynade upplevs också av många skapa större nytta än själva beslutet eller resultatet av granskningen (m.fl., 2018; Governo, 2018). Tillitsdelegationen bedömer att reformeringen av tillsynen har genererat en alltför försiktig hållning från tillsynsmyndigheternas sida, där inspektörer inte vågar dela med sig av sin kunskap av rädsla för att riskera oberoendet. Detta trots att såväl som Skolinspektionen har i uppdrag att ge råd och vägledning till verksamheterna. Vi menar att tillsynsmyndigheterna kan öka inslagen av dialog utifrån goda exempel och kring t.ex. förändrade arbetssätt. En viss ökning av dessa inslag från nuvarande nivå skulle i vår mening fungera mer stödjande och utvecklingsfrämjande utan att äventyra oberoendet. Att öppna upp för en något mer konsultativ hållning från tillsynens sida betyder inte att tillsynsmyndigheten övertar ansvaret för utvecklingen av verksamheterna. Det är de kommunala och enskilda huvudmännen samt enskilda verksamheter som ansvarar för både kvaliteten och utvecklingen lokalt. Regeringen och tillsynsmyndigheterna behöver fortsatt vara tydliga på denna punkt. Förslag för en lärande tillsyn synen kan dock i större utsträckning stödja och stimulera utveckling (jämför skr. 1996/97:112 och prop. 2007/08:50 där denna åtskillnad betonas). Att öka inslagen av dialog innebär inte heller ett övertagande av rent utvecklingsstödjande uppgifter som exempelvis har, utan om att granska på ett sätt som inte hämmar utveckling och om att i samband med granskning använda inspektörernas erfarenhet och kompetens mer än . Vi menar också att det faktum att staten ser behov av att ta ett särskilt stort ansvar för att stödja skolhuvudmännen (t.ex. genom satsning Samverkan för bästa skola) inte för den skull motiverar en alltför försiktig hållning från tillsynens sida, snarare tvärtom. Tillsynen och den stödjande verksamheten bör dock ha en nära samverkan för att undvika betydande överlappning. Tillsynsmyndigheterna bör även uppmuntras att öka inslagen av samskapande med granskade verksamheter, t.ex. genom att inkludera de granskades egen kunskap i den inledande risk- och behovsanalysen. Här är det inte möjligt att gå lika långt som i de försöksverksamheter som rör kommunala initiativ till granskning (se avsnitt 5.3–5.4). Det främsta syftet är inte heller att införa inslag av frivillighet i den statliga tillsynen, utan att använda verksamheternas kunskap och erfarenhet för att öka träffsäkerheten och relevansen i granskningen. Det främjar tilliten från den granskades sida till granskaren, vilket är viktigt för hur tillsynens resultat mottas. En tillsyn som hanterar variationen hos granskade verksamheter För att bidra mer till utveckling utan att försämra tillsynens kontrollerande funktion, behöver tillsynen enligt delegationen bli mer situations- och verksamhetsanpassad. En standardiserad tillsyn, som inte anpassas till verksamhet och sammanhang, kan fungera onödigt hämmande på utveckling. Ur ett systemperspektiv och utifrån förbättringskunskap handlar det om att hantera variationen hos verksamheterna – att bemöta olika verksamheter olika – för att minska variationen i utfall. Utfall kan t.ex. åsyfta god kvalitet i verksamheterna eller ett fungerande utvecklingsarbete. Som konstaterades i kapitel 6 så behöver t.ex. undermåliga verksamheter med Förslag för en lärande tillsyn allvarliga brister en annan tillsyn än verksamheter med mindre brister. Att situations- och verksamhetsanpassa tillsynen mer innebär en större variation både i vad som granskas och hur det granskas. Det kan t.ex. ske genom att låta regionala riskanalyser få större genomslag i myndigheternas prioriteringar jämfört med IVO:s och Skolinspektionens nuvarande tillsyn. Ett annat sätt är att i tillsynen undersöka orsakerna till olika brister mer och låta dessa påverka vilka metoder som används och vilka åtgärder som vidtas. Ytterligare ett exempel är att verksamhetstillsyn kan varvas med tillsyn som tar sin utgångspunkt i så kallade systemfel, t.ex. grupper av brukare som ofta hamnar mellan stolarna och orsaker såsom bristande samverkan mellan kommuner och landsting. Dessa kan fångas upp t.ex. via anmälningsärenden och ligga till grund för en tillsyn som har potential att bidra mer till utveckling inte bara i en enskild verksamhet. 7.2Skollagens bestämmelse om tvingande vite i vissa situationer tas bort Delegationens förslag: Bestämmelsen om att Skolinspektionen ska förena ett föreläggande med vite i vissa situationer tas bort för att möjliggöra situationsanpassning och en mer tillitsbaserad styrning och ledning. får därmed förena ett föreläggande med vite. gäller enligt 26 kap. 27 §, andra stycket skollagen (2010:800) att Skolinspektionen ska förena ett föreläggande med vite om föreläggandet avser en eller flera brister som allvarligt försvårar förutsättningarna för eleverna att nå målen för utbildningen och vitet inte av särskilda skäl är obehövligt. Skälen bakom införandet av dessa regler var främst att Skolinspektionen inte ansågs använda vitesinstrumentet tillräckligt ofta samt att en tydligare styrning av när vite bör användas ansågs ha förutsättningar att göra tillsynen mer effektiv (prop. 2013/14:112, s. 43). Tillitsdelegationen anser, i likhet med (SOU 2018:41), att denna bestämmelse ska tas bort. Bestämmelsen har enligt Skolinspektionen resulterat i en överanvändning av vite som inte är ändamålsenlig. En överanvändning av vite skapar också Förslag för en lärande tillsyn negativa bieffekter och försvårar en tillsyn där metoder anpassas till behoven i en viss verksamhet och situation. att tillsyn främst ska inriktas på vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort Delegationens förslag: Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsynen främst ska inriktas på granskning av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort. Denna lydelse indikerar en smalare och mer indirekt granskning än den delegationen förespråkar. Enligt 7 kap. 3 § andra stycket patientsäkerhetslagen (2010:659) ska tillsynen främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kapitlet. Kapitlet behandlar vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Bestämmelsen infördes för att tillsynsuppdraget skulle korrespondera med det ökade fokus på vårdgivarens ansvar som lagen innebar. Genom att granska vårdgivarnas egna kontroll- och ledningssystem snarare än hur enskilda yrkesutövare fullgör sitt uppdrag, skulle en mindre repressiv miljö uppnås (prop. 2009/10:210). Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete är viktigt, men som huvudsaklig inriktning innebär det en mer indirekt och smalare granskning än den som är förenlig med en lärande tillsyn.