sou · H6B339 · 2018-06-01 00:00:00 — Utredningen bedömer att konstruktionen kommer att fungera oav- sett om valt att ha ett samlat vårdval för primärvården eller valt att ha delar av uppdraget som annat vårdval, upphandling enligt eller i egen regi. Exempel 1 – en utförare tillhandahåller själv hela uppdraget Vårdcentral 1 har ett stort antal patienter och därmed underlag för alla nödvändiga kompetenser inom den egna verksamheten. På mot- tagningen finns även rehabilitering med träningssal, liksom barn- hälsovård och mödrahälsovård. Mottagningen har läkaransvar för hemsjukvård och särskilt boende. Hela verksamheten finns under samma tak förutom mödrahälsovården som finns i lokaler några kvarter bort. Exemplet är neutralt i förhållande till driftsform. Exempel 2 – utföraren samarbetar med andra för att tillhandahålla uppdraget På vårdcentral 2 arbetare en läkare och en distriktssköterska. Man samarbetar med en näraliggande vårdcentral om hälso- och sjuk- vårdskurator, psykolog och dietist när patienten har de behoven. Man har även avtal med en rehabiliteringsenhet med tillgång till trä- ningssal, fysioterapeut och arbetsterapeut, samt med barnhälsovård och mödrahälsovård. Samarbetet sker strukturerat och patienten har tillgång till hela utbudet, även i form av första bedömning hos t.ex. fysioterapeut, då triagesjuksköterskan har möjlighet att boka tider direkt hos samarbetspartnern. Exemplet är neutralt i förhållande till driftsform. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 9.4Framgångsfaktorer för huvudmännen i utformningen av sin primärvård Utredningen har i sitt arbete fått ta del av många goda exempel och idéer från berörda aktörer. Vi har valt att samla sådana exempel på framgångsfaktorer i detta avsnitt, ägnat till inspiration och reflektion över hur man som huvudman kan organisera sin primärvård. Dessa utgör ett komplement till utredningens förslag till förord- ningstext om primärvårdens grunduppdrag. Det är varken möjligt eller önskvärt att reglera i detalj hur landsting och kommuner ska organisera sin primärvård. Hälso- och sjukvården måste kunna för- ändras med samhällsutvecklingen. Varje landsting och kommun be- höver även besluta om dess utformning utifrån lokala förutsättningar. Utredningens bedömning: Huvudmännen bör verka för stärkt interprofessionellt arbetssätt och lärande i primärvården samt för införandet av mer flexibla former för tjänstgöring och även på andra sätt bidra till göra primärvården till en attraktiv arbetsplats för dagens och morgondagens medarbetare. I syfte att göra primärvården till en attraktiv arbetsplats för dagens och morgondagens medarbetare behöver arbetssätt och tjänstgör- ingsformer ses över och moderniseras. Medarbetare efterfrågar en större flexibilitet och förutsättningarna för att arbeta hos flera arbetsgivare behöver utvecklas. Timanställningar kan t.ex. locka fler pensionärer att arbeta efter uppnådd pensionsålder. Nya arbetssätt syftar också till att bättre möta patientens behov på ett resurseffek- tivt sätt. I Effektiv vård11 lyfts fem generella principer för vägledning för ändrade arbetssätt i vården och som riktar sig till huvudmän, vård- givare, verksamhetschefer och medarbetare: 11SOU 2016:2, Effektiv vård, s. 511–512. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 1.Utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare. 2.Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinui- teten. 3.Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning. 4.Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter. 5.Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras. Utredningen vill därutöver lyfta behovet av: •Interprofessionellt teamarbete (jfr bilaga 3), där man utnyttjar allas kompetenser tillsammans kring patienten. isamarbete med mellan primärvårdens och kommunernas med- arbetare. •Standardiserade vårdförlopp (SVF), som finns för utredning inom cancerområdet, tydliggör ansvaret för primärvård respek- tive specialiserad vård. Man kan överväga standardiserade vård- förlopp för utredning även inom andra områden, t.ex. demens- sjukdomar. •Rätt använd kompetens t.ex. fysioterapeut12 respektive psykolog iförsta linjen för patienter med muskuloskeletala besvär respek- tive psykiska ohälsa, så att kompetensen hos varje legitimerad profession används så optimalt som möjligt. •Karriärstegar för olika professioner, såväl administrativt som kli- niskt och akademiskt (forskning och utbildning). •Flexibla former för anställning såsom möjlighet att ha flera ar- betsgivare, kunna arbeta på distans och egna bemanningspooler. 12SOU 2016:2, Effektiv vård, s. 237. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten samlas varje tisdagsmorgon alla läkare för att gå igenom alla icke akuta remisser som skrivits . Remisserna visas på storbildskärm på väggen, en sekreterare ansvarar för visningen och vi läkare turas om att läsa remisserna högt. Alla remisser utom SVF (standardiserade vårdförlopp) och akutremisser hanteras så här. Såväl yngste AT-läkaren som äldste nestorn får se sina remisser granskas och kommenteras. När vi tillsammans god- känt en remiss får den tillägget ”genom Remissgrupp”. På ser man mycket positivt på detta arbetssätt och handlägger alla remisser mycket snabbt och på hög kompetensnivå. Det är ingen ide att återhänvisa till ”fortsatt utredning i primärvår- den” när vi tydligt markerat att vi inte kan mer. Trots minst 200 sam- lade distriktsläkarårs erfarenhet. Statistiken som sekreteraren för hjälper oss att se var det är rim- ligt med utbildningsinsatser. Så visade till exempel mängden remis- ser till hudkliniken tydligt på behov av kompetenshöjning. Detta ordnades i samråd med hudkliniken och de av våra läkare som tjänstgjort där. Endokrinologi och Klinisk Fysiologi är andra om- råden där remissernas mängd och olika utformning visat på behov av gemensam kunskap och policy. Vid behov kopplar vi upp oss till någon av organspecialisterna via Skype och får önskad komprimerad föreläsning. Det finns naturligtvis många fördelar med detta arbetssätt. Den viktigaste är kanske ändå den arbetsgemenskap det skapar. I stället för att vara den ensammaste specialiteten formerar vi ett lag vars slagkraft är svårslagen. Våra kommer naturligtvis in och är med denna timme. Ett intressant mått på verkningsgraden är att antalet avsända remisser halverats sedan starten. Det är för tidigt att utvärdera den effekten ännu, men trenden är stark. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Utredningens bedömning: Huvudmännen bör fortsätta med- verka till genomförandet av landstingens och regionernas kun- skapsstyrningsorganisation, och säkerställa primärvårdens med- verkan i alla relevanta delar av arbetet samt inom lämpliga områden inkludera kommunerna. I arbetet bör man prioritera de diagnosgrupper som är störst i befolkningen eller där det finns störst behov av förbättring samt säkerställa representation av relevanta professioner i arbetsgrup- per och dylikt. Huvudmännen bör ge primärvårdsutförare, såväl inom lands- ting som kommun, möjlighet att delta i relevanta kvalitetsregister. Landsting/regioner bör ge samtliga utförare förutsättningar att ansluta sig till PrimärvårdsKvalitet. För att kunskap ska implementeras och utvecklas så att det ger bästa möjliga nytta för patienterna, krävs att nationellt kunskaps/besluts- stöd finns tillgängligt i den lokala digitala miljön på ett smidigt sätt. Verksamheter och enskilda professionella behöver också ha möj- lighet att följa sina egna patienters data , såväl på grupp- som individnivå. Det är huvudmännens ansvar att skapa förutsättningar för detta genom såväl system för att tillgängliggöra data, som metod- stöd för verksamhetsutveckling och uppföljning. Data kan vara såväl medicinska data, förskrivning av läkemedel/medicinsk service, som data för produktion, kostnad, bemanning och produktivitet/effekti- vitet. Primärvården, såväl inom landsting som kommun bör ges möjlig- heter att delta i relevanta kvalitetsregister under förutsättning att data kan överföras automatiskt, så att onödig administration und- viks. De kvalitetsregister som främst används av primärvården är , RiksSvikt, , SweDem, och registret. För primärvårdens del finns dess- utom PrimärvårdsKvalitet, ett nationellt system för kvalitetsdata, till vilket samtliga utförare i landstingens primärvård bör ges förutsätt- ningar att ansluta sig. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Webbkollen13, som drivs av SKL, är ytterligare ett verktyg som kan användas för att följa upp verksamheter genom att låta patien- terna komma till tals. Det riktar sig till personer och syn- liggör t.ex. tänkbara orsaker till otrygghet, problem med läkemedels- behandling och till återinskrivningar på sjukhus. Tillsammans med SKL tar landsting och regioner även fram ett nationellt kliniskt kunskapsstöd för vårdpersonal i primärvården. är utvecklingen av kunskapsstödet knuten till landstingen och regionernas system för kunskapsstyrning. 9.4.3Hemsjukvård och hälso- och sjukvård i särskilt boende Utredningens bedömning: Personer som bor i särskilt boende bör i möjligaste mån ha sin fasta läkarkontakt kopplad till det sär- skilda boendet. Utöver den lagstadgade funktionen medicinskt ansvarig sjuk- sköterska () bör fler kommuner överväga att införa funk- tionen medicinskt ansvarig för rehabilitering (). Hemsjukvården drivs i samarbete mellan landsting och kommun, där landstingen står för läkarkompetensen och kommunen för övriga kom- petenser. I står ännu för den samlade hälso- och sjukvården även i hemmen, medan kommunen ansvarar för särskilda boenden, förutom läkarkompetens. Hemsjukvården ställer alltså sär- skilda krav på samarbete mellan huvudmännen, vilket bl.a. tar sig ut- tryck i lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård14. Utredningen fick tilläggsdirektiv att ”utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut”. Huvud- parten av detta kommer att diskuteras i utredningens slutbetänkande men utredningen vill redan här lyfta några resonemang och goda ex- empel. Personkontinuitet mellan patient och vårdgivare är viktigt t.ex. för äldre med många sjukdomar och patienter med kronisk sjukdom. För patienter i behov av vård i hemmet är detta särskilt viktigt, då 13Webbkollen, Trygghet i vardagen. 14Lag (2017:612), om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten patienten ofta behöver vård vilket innebär att många personer blir involverade. En samordnad individuell plan (SIP) som utgår från den individuella patientens behov, förutsätt- ningar och preferenser blir här nyckeln till en sammanhållen vård. Det är viktigt att det är tydligt för patienten vem som är fast vård- kontakt (oftast distriktssköterskan i kommunen) och fast läkar- kontakt. Kontinuitet mellan läkare och distriktssköterska bidrar till interprofessionellt teamarbete, vilket gagnar patienten. Övriga kom- petenser (rehab, dietist, psykosocial kompetens) kompletterar vård och behandling utifrån patientens behov, liksom insatser enligt SoL (såsom hemtjänst). För att samordning ska fungera i praktiken måste SIP utformas så att det är lätt för alla att använda och revidera och så att det är lätt till- gängligt för alla berörda aktörer (landsting, kommun och patient/när- stående). SIP bör vara tillgängligt digitalt och kopplat till befintliga dokumentationssystem (journaler) i landsting och kommun. I vissa kommuner finns förutom funktionen medicinskt ansvarig sjuksköterska () även funktionen medicinskt ansvarig för reha- bilitering (). är det valfritt för kommunerna om de vill införa en eller inte. Endast cirka 60 av landets 290 kommuner hade 2017 en MAR.15 Trots att det skett en stor kunskapsutveckling gällande rehabiliterings- och preventionsinsatser till äldre har kunskaper i mycket liten utsträckning använts för att för- bättra verksamheten. Genom införande av funktionen kan förut- sättningarna förbättras för att säkerställa en mer kunskapsbaserad och jämlik rehabilitering. Gällande särskilda boenden vill vi särskilt lyfta fram behovet av läkarkontinuitet. Personer som bor i särskilt boende bör i möjligaste mån ha sin fasta läkarkontakt kopplad till det särskilda boendet. Detta kan innebära att patienten väljer ny fast läkarkontakt i sam- band med flytt till särskilt boende. Om patienten önskar ha kvar sin tidigare fasta läkarkontakt ska detta förstås vara möjligt. Den läkare som ansvarar för ett särskilt boende ska regelbundet ha kontakt med och god kännedom om de personer som bor på boendet. Tillräckligt med tid måste avsättas så att läkaren vid behov hinner besöka patienter för planerade kontroller och för mer brådskande bedömningar. I möj- ligaste mån ska den läkare som ansvarar för ett särskilt boende även 15Arbetsterapeuterna, behöver en i varje kommun, . En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten vara tillgänglig för brådskande bedömningar (kontorstid), åtminstone per telefon och om möjligt även för bråds- kande hembesök. För dessa patienter är det också viktigt att man gör regelbundna läkemedelsgenomgångar, gärna i samarbete med farma- ceut. ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) är en särskild form av vård i hemmet, där står för en större andel av den samlade kompetensen inklusive sjuksköterskor med särskilt utbildning. Det som skiljer från vanlig hemsjukvård är att man gör mer avancerade vårdåtgärder i hemmen. Det finns även andra områden där specia- listkompetens utgående från sjukhus ger insatser i hemmet, t.ex. uroterapeut och onkologsjuksköterskor m.m. ASIH kan organiseras som en del av primärvården eller som en del av sjukhusvården, men är inte en del av primärvårdens grunduppdrag. Utredningens bedömning: Landsting/regioner och kommuner behöver tydliggöra och utveckla primärvårdens del i FoUU. Landsting/regioner och kommuner bör i relevanta förfråg- ningsunderlag och avtal för utförare av primärvård ställa krav på utförares medverkan i utbildning och forskning Skälen för utredningens bedömning: Utbildning och forskning är en central del i utvecklingen av hälso- och sjukvården och behöver säkras även i primärvården. Landstingen bör därför i förfrågnings- underlag i Vårdval primärvård ställa krav på utförares medverkan i utbildning och forskning. Det gäller handledning av studenter inom alla relevanta professioner, såväl på grundnivå som på avancerad nivå samt av AT- och ST-läkare. Samma krav bör ställas på offentliga och privata utförare. Landsting och kommuner behöver säker- ställa att förutsättningar finns för att utförare ska kunna medverka i forskning och utbildning genom att tillhandahålla handledarutbild- ningar samt tillse att utförare får möjlighet att avsätta tid för upp- draget. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 9.4.5Åtgärder för att minska beroende av inhyrd vårdpersonal Utredningens bedömning: Landsting/regioner behöver fortsatt vara uthålliga i arbetet med att minska beroendet av inhyrd vård- personal i primärvården. Detta måste ske på ett sätt så att inte patientsäkerheten hotas och så att arbetsmiljön inte försämras för anställda medarbetare. SKL tog tillsammans med samtliga regioner och landsting fram en gemensam strategi för att vara obero- ende av inhyrd vårdpersonal. Strategin är utformad som en 60-punkts- lista med åtgärder inom arbetsmiljö, dimensionering, rekrytering, ersättningsfrågor och nya arbetssätt. Utredningen vill lyfta fram några av de områden som berörs i SKL:s samt andra relaterade underlag och som inte finns med i för- slag till förordning eller i annan rekommendation. Arbetsmiljö/attraktiv arbetsplats •Klargöra gränssnitt mellan primärvård och specialiserad vård, så att ansvarsområden är tydliga och så att patienter får en samman- hållen vård. •Säkra fortbildning för samtliga professioner i primärvården inklu- sive utbildning/fortbildning i interprofessionellt teamarbete. •För studenter i samtliga vårdprofessioner och AT/ST-läkare är tillgång till handledning en förutsättning för en god utbildning och för att locka personen att stanna i primärvården som färdig- utbildad. •Stimulera medarbetare att ta på sig chef- eller ledningsansvar, t.ex. som team- eller förbättringsledare. •Erbjuda pensionärer fortsatt arbete efter önskemål, med kliniskt arbete, handledning etc. •Säkerställa möjligheten till specialisering inom bristspecialiteter såsom allmänläkare eller distriktssköterska. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten •Möjlighet till extra ersättning för utökat ansvar, t.ex. vid vakanser. •Premiera kontinuitet och att man stannar kvar på arbetsplatsen. •Högre löner på mindre attraktiva utbudspunkter. Utredningens bedömning: Patientens behov, förutsättningar och preferenser vad gäller digitala vårdtjänster bör vara vägledande för huvudmännens fortsatta utveckling och tillämpning av dessa. Huvudmännen bör använda digitaliseringens möjligheter som en integrerad del i den löpande verksamhetsutvecklingen. Digitalisering skapar möjligheter för primärvården att utveckla tjänster som skapar högre tillgänglighet för patienter, möjliggör monitorering på distans och övervakning i hemmet, effektivisering av arbetssätt och processer samt informationsdelning mellan vård- givare. Till viss del kan ett längre geografiskt avstånd kompenseras med tekniska lösningar, som t.ex. möjliggör vissa konsultationer, be- dömningar och uppföljningar på distans. Landstingen i norra ligger i framkant vad gäller att tillhandahålla sådana möjligheter. Mot- svarande lösningar skulle med fördel också kunna tillämpas i mer tät- befolkade områden. Utredningens bedömning är att landsting och regioner bör öka sin utvecklingstakt för att kunna erbjuda de vårdtjänster som är lämpliga för digitalt utförande utifrån invånarnas olika behov. Några exempel är triagering, monitorering, uppföljning av patienter med kroniska sjukdomar, flerpartsmöten för samordning av komplexa behov samt möjligheter för självbetjäning för patienter. Digitali- seringen behöver utvecklas som en integrerad del av den löpande verksamhetsutvecklingen i primärvården, så att digitaliseringslös- ningar blir ett svar mot verkliga behov och tar hänsyn till att patien- ter med störst medicinska behov ska prioriteras först. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten Utredningens bedömning: Landsting och regioner bör sam- verka för att skapa en mer enhetlig utformning av ersättnings- modeller för sina vårdval för primärvård. Likaså bör utförares kostnadsansvar för t.ex. medicinsk service och besök i andra delar av vården vara mer lika. Landstingen bör samverka för att skapa en mer enhetlig utformning av ersättningsmodeller för sina vårdval för primärvård. Varje landsting utformar sina egna vårdval och sina egna model- ler för ersättningssystem utifrån olika ersättningsprinciper, se av- snitt 5.2.15. Beroende på vilka ersättningsmodeller som tillämpas skickas olika styrsignaler, vilket riskerar att leda till att vården blir olika, även om uppdraget i stort sett är detsamma. Utredningen re- kommenderar därför landstingen att samverka för att skapa en mer enhetlig utformning av ersättningsmodeller för sina vårdval inom primärvård. En sådan harmonisering skulle underlätta jämförelser mellan landstingen och underlätta för de privata vårdvalsaktörer som är verksamma i flera landsting. En hög andel kapitering främjar ett ansvarstagande för vårdgiva- rens listade patienter och därmed även för förebyggande åt- gärder.16 Det driver heller inte mot onödiga besök och ger stor möj- lighet till att styra med tillit till att utförarna kommer att anpassa sitt arbetssätt utifrån sina patienters behov, förutsättningar och prefe- renser. För att ge en rättvis kapitering i förhållande till förväntade vårdbehov behövs någon form av viktning, där ACG och CNI är de vanligaste. ACG har en högre förklaringsgrad av kostnader i primär- vården än enbart kön, ålder och/eller CNI. En kombination är san- nolikt att föredra för att balansera mellan olika typer av vårdkostna- der för olika patientgrupper. Även när det gäller balanseringen av olika viktningsfaktorer är en ökad harmonisering mellan landstingen önskvärd. Detta för att ge en mer likvärdig primärvård i landet samt för att möjliggöra jämförelser. För att styra mot en hög tillgänglighet rekommenderas någon form av rörlig ersättning kopplad till direkt eller indirekt vårdkon- takt. Denna bör utgöra en mindre del av ersättningen för att inte 16SFAM, Ersättningssystem som främjar god vårdkvalitet i primärvården – ett policydokument, 2014. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten styra mot onödiga kontakter. För att ge största möjliga flexibilitet för utföraren kring vilken profession patienten ska möta eller vilken kontaktform man väljer bör besöksersättningen vara så lik som möj- ligt för olika professioner och olika kontaktformer. Inom grunduppdraget bör ersättning kopplad till enskilda åtgär- der eller resultat undvikas. Detaljerad styrning riskerar att få en allt- för stor betydelse för utförarens prioriteringar och leda till undan- trängningseffekter av andra viktiga åtgärder, som inte ersätts särskilt.17 Det medför också en risk att ekonomiska incitament direkt påverkar mötet mellan patient och vårdgivare. Av samma skäl bör landstingen överväga hur stort kostnadsan- svar utföraren ska ha för t.ex. medicinsk service och besök i andra delar av vården (t.ex. via täckningsgrad). Ett alltför stort kostnads- ansvar riskerar att styra så att patienten inte får de remisser för under- sökning eller specialistvård som hen behöver, i synnerhet i system med hög andel kapitering18. Utredningen för en mer jämlik vård (S 2017:08) har i uppdrag att utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via för- ändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Uppdraget ska redovisas . 9.4.8Förfrågningsunderlag för Vårdval primärvård Utredningens bedömning: Landstingen/regionerna bör samverka för att skapa en mer enhetlig utformning av förfrågningsunderlag för sina Vårdval primärvård. Utredningen ser ett behov av en mer enhetlig utformning även av förfrågningsunderlagen för att göra det lättare att jämföra och följa upp utvecklingen av Vårdval primärvård. Utredningen föreslår därför att landstingen initierar ett arbete med att enas kring hur förfrågningsunderlagen bör se ut, t.ex. genom att använda de områdesrubriker som finns i föreslagen förordning. Värden i vården – en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården. 18Vårdanalys, En primär angelägenhet, 2017. En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten För att skapa en större tydlighet gentemot invånarna bör lands- tingen även överväga att enas om vad man kallar de enheter som bedriver verksamhet inom Vårdval primärvård (hälsocentral/vård- central/husläkarmottagning etc.). Utredningens bedömning: Förslaget till ändring i definitionen av primärvård förtydligar att gränsdragningen mot annan vård inte ska ske utifrån var vården ges utan vilken kompetens som av kvalitets- och effektivitetsskäl krävs för att fullgöra den. På så sätt återspeglar definitionen även en pågående omstrukturering av hälso- och sjukvården i stort. Förslaget om primärvårdens grunduppdrag bidrar till att be- folkningen kan erbjudas en mer likvärdig, god och nära vård i hela landet. På så sätt blir vården mer jämlik. Genom regleringen tyd- liggörs att vården ska utgå från patientens behov, förutsättningar och preferenser, inte från hur hälso- och sjukvården är organise- rad. Ett tydligare grunduppdrag utifrån patientens fokus bidrar till en ökad tydlighet gentemot invånare om vad de kan förvänta sig av primärvården.