sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — För att samordna och följa upp privata utförare har en centralt placerad organisation för avtalsförvaltning och samord- ning av uppföljning. I detta arbete används resultatet från de olika uppföljningar som görs. Bevakning sker också löpande av utförarnas ekonomiska och finansiella ställning. Utöver detta finns en sam- arbetsöverenskommelse med . Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning Syftet är att få kunskap om verksamheternas strukturella försätt- ningar, det vill säga följsamhet till lagar, avtal och kommunfullmäk- tiges kvalitetsmål. Tar emot synpunkter och klagomål samt gör inspektioner i verksam- heter som bedriver äldreomsorg i . Inspektörerna arbetar för att: 1.säkerställa en god kvalitet inom äldreomsorgen. 3.ta fram goda exempel. Inspektörerna redovisar i en rapport till kommunfullmäktige. Metoden fokuserar på processkvalitet, det vill säga hur personalen tillämpar rutiner och arbetssätt i samspel med äldreomsorgens värde- grund och professionalitet i det praktiska vård- och omsorgsarbetet. Genom kvalitetsobservationer fångas den faktiska kvaliteten, det som händer i mötet mellan den äldre och omvårdnadspersonalen. Obser- vationerna utförs inom en och samma enhet. Genomförs av äldreförvaltningen på förekommen anledning. Det kan vara utifrån resultat av genomförda uppföljningar, inkomna syn- punkter och klagomål, information från stadsdelsförvaltningar, fack, personal, kunder/närstående etc. Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning Uppgifterna från individuppföljning bearbetas elektroniskt och aggregeras upp per enhet och utförare. Förutom att se om utförda insatser utförs av god kvalitet utgör materialet underlag för beslut om särskilda granskningar. Staden deltar i den nationella brukarenkäten som genomförs av . Resultatet från vissa frågor i brukarundersök- ningen utgör underlag för målvärde s.k. indikatorer, som redovisas på stadsdelsnivå. Nationella och regionala kvalitetsregister Staden rapporterar in uppgifter till årliga uppfölj- ning ”Kommun- och enhetsundersökningen”. Invånare kan anmäla klagomål eller synpunkter till ”Äldre Direkt”, en telefonservice som både besvarar frågor och ger information kring äldreomsorg, men som också tar emot synpunkter och klago- mål. Vid framtagandet av informationsmaterial kring bland annat att an- söka om äldreomsorg, avgifter och webb-utveckling av verktyg ar- rangeras fokusgrupper med äldre. Därigenom kan informationsin- satser gentemot äldre följas upp och förbättras. Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning är budgetstyrd och följs upp tertialsvis samt konti- nuerligt via ett integrerat ledningssystem (). Via rapporterar ansvariga medarbetare in prognoser och resultat för indikatorer och aktiviteter. Dessa rapporter aggregeras från enhets och avdelnings- nivå upp till nämnd och sedan stadsövergripande nivå. Stiftelsen är ett för forskning, utveckling och utbildning inom äldreområdet. Äldre- centrum gör analyser, utredningsuppdrag och tar fram besluts- underlag kring frågor som utgår från den äldre personens behov och samhällets förmåga att möta dessa. 6.4.5Omfattande kontroll och uppföljning beslutad lokalt men med stöd i lagstiftning är en stor organisation med en omfattande kapa- citet att bedriva en utvecklad uppföljning. Men ett omfattande upp- följnings- och kontrollarbete genomförs i många kommuner och landsting. Det är angeläget att följa upp verksamheten framför allt i syfte att säkerställa kvaliteten i mötet med medboragen, men också för att kunna driva utvecklingsarbete och förändring. Ett gott ex- empel återfinns inom primärvården i där regionen ar- betade med regelbunden medicinsk revision –2014, som ett komplement till annan styrning av vårdgivare. Där har medicinsk re- vision genomförts regelbundet (var 12–) av alla vårdgivare i primärvården. En skillnad mellan medicinsk revision och verksamhetsrevision generellt handlar om synen på vem som utför re- visionen. Mycket av det som ingår i den skånska modellen har också inkluderats i en nationell så kallad basmodell för uppföljning av pri- märvård. Denna har tagits fram av en arbetsgrupp med företrädare för uppdragsgivar- och beställarrollen i tio olika landsting med stöd från Kommuner och Landsting. Fördjupad dialog mellan huvud- män och vårdgivare kan vara ett viktigt komplement till att styra vård- givare med hjälp av information om hur väl vårdgivare lever upp till Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning uppsatta mål baserat på information i register. Genom att använda sig av en dialog med utförare kan information återkopplas till verksam- heten vilket ger bättre förutsättningar för verksamhetsutveckling än att följa upp och utkräva ansvar baserat på pinnstatistik. De medicinska revisorerna har granskat alla primärvårdsutförare. Exemplet ovan syftar till att illustrera hur mycket av den nära verk- samhetsuppföljningen som beslutas och genomförs lokalt. Det är inte så att den statliga kontrollen utgör den enda granskningen av verk- samhetsområden. Snarare tvärtom är den mest omfattande kontrollen och uppföljningen lokalt beslutad. Å ena sidan leder det till att kommuner i egenskap av huvudman för äldreomsorgen skaffar sig information och bedriver kontroll och uppföljning som kan motiveras utifrån det ansvar som anges i lagstiftning (SoL och HSL). Å andra sidan kan granskningen uppfattas som omfattande av verksamheterna. En optimal nivå av kontroll är svår att ange men vi vill föreslå några enkla frågor att ställa sig när kontrollfunktioner ska beslutas: 1.Vad ska data användas till? Om detta är oklart eller data inte är nödvändig att samla in är det bättre att avstå. 2.Återkoppla till den som samlar in informationen hur data ska an- vändas. Målsättningen bör vara att avstå från att mäta sådant som verksamheterna inte har nytta av i sitt utvecklingsarbete. 3.Se till att kvaliteten på insamlat material är god med användbar kvalitet. Om data inte är pålitlig kommer den ändå inte användas. Då är det bättre från att avstå att samla in den 4.Gör det enkelt för verksamheten att samla in och registrera data. Se till att administrativa verktyg är användarvänliga och säkra. 5.All information behöver inte mätas kvantitativt. Kvalitativ upp- följning och kollegial granskning är också bra metoder för verk- samhetsutveckling. För utgör informationen som samlas in genom de olika metoderna ett underlag på olika organisationsnivåer för att utveckla äldreomsorgen. Det kan röra frågor som är verksam- hetsnära som till exempel utveckling kring mat och måltidssitua- tionen eller bemötande. Högre upp i organisationen kan samma data utgöra underlag för att kunna erbjuda medarbetare relevant kompe- tensutveckling avseende ett gott bemötande, måltidssituationen etc. Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 6.5Sammanfattning: den samlade kontrollerande styrningen Den kontrollerande styrningen som påverkar verksamheter inom skola, hälso- och sjukvård och omsorg utgörs av statlig tillsyn, revi- sion och normering samt revision, egenkontroll och upp- följning. Den sammantagna kontrollerande styrningen syftar till att säkerställa att målen med verksamheten uppfylls. Det är en förtjänst- full uppgift som ämnar att säkerställa demokratisk legitimitet, effek- tivitet och ansvarsutkrävande. Men beroende på hur denna gransk- ning genomförs och hur omfattande den är, kan den också vara för- enad med risker och kostnader för verksamheterna som granskas. Granskning i sig har kostnader för den uppföljning och utvärdering som genomförs. Men granskning, utvärdering och uppföljning kan också innebära kostnader i form av oönskade bieffekter som subop- timerad styrning, pinnjakt och kortsiktighet. Detta har vi beskrivit mer utförligt i avsnitt 3.2. I diskussionen om tillsynens påverkan på granskade verksam- heter ser vi att tillsynens effekter varierar. Forskningen har kunnat påvisa olika bieffekter, såväl positiva som negativa. Vi ser bland annat visst stöd för att avsiktligt strategiskt handlande förekommer i syfte att bedömas mer fördelaktigt (t.ex. så kallad window dressing). Andra studier pekar på mer positiva effekter som följd av tillsyn, ex- empelvis i form av att medarbetare inom såväl skolan som omsorgen ökar sin medvetenhet om hur de löser sina uppgifter och om vad som kan förbättras i verksamheten. I styrningen av kommuner och lands- ting behöver hänsyn tas till den samlade, kontrollerande styrningen där statlig tillsyn, egenkontroll, revision, och uppföljning är viktiga aspekter som får stor påverkan för det dagliga arbetet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 7Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning Tillitsdelegationens uppdrag är att, inom befintliga regelverk, bidra till en styrning av offentlig sektor som i större utsträckning tar till- vara medarbetares kompetens, kunskap och engagemang med målet att skapa så goda möten som möjligt mellan medarbetaren och med- borgaren. Med en mer tillitsbaserad styrning och ledning, är vår ambition att detaljstyrningen ska minska så att handlingsutrymmet blir större för medarbetare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. I delbetänkandet om ersättningsmodeller ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsut- rymme?” (SOU 2017:56), konstaterade vi att det är svårt att fullt ut separera en analys av den ekonomiska styrningen, som endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersättnings- modeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen. Lagar och regler, ekonomistyrning, prestationsstyrning ger tillsam- mans med ledarskap, värdegrund och kultur styrsignaler som till- sammans samverkar och påverkar varandra. Den sammantagna styr- ningen bör formas så att den inte medför mer detaljstyrning än vad som är behövligt. Under det år som har gått sedan delbetänkandet överlämnades har vi fördjupat oss ytterligare i den sammantagna styrningen av välfärdstjänster och vi ser att dessa slutsatser i allra högsta grad står sig. Att lägga alltför stort fokus på den formella styrningen ger oftast inte det önskade resultatet. Kultur, värde- grund, ledarskap och medledarskap bör få en betydligt mer fram- skjuten roll som styrningen via ekonomi och mål- och resultatstyrning bör bli mindre detaljerad och därmed mer möjlig- görande. Förmågan att ha ett helhetsperspektiv vid utformningen av Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning nya styrsignaler är viktig för att undvika en motsägelsefull eller alltför detaljerad styrning. En tillitsbaserad styrning och ledning måste utgå från ett helhets- perspektiv där den enskilda verksamheten inom hälso- och sjukvård, skola eller omsorg bidrar till en helhetssyn kring medborgaren. Orga- niseringen och ledningen av enskilda verksamheter bör inte vara fri- kopplade från övriga verksamheter. Styrning och ledning bör ha ett större fokus på medborgarnas be- hov, deras förutsättningar och egna kapacitet att bidra med kunskap om hur insatser och stöd kan formas. Hälso- och sjukvård, skola och omsorg behöver mer kunskapsutveckling och kollegialt lärande där medarbetarens kunskap används som en självklar resurs i verksam- hetsutveckling och innovationsarbete. Uppföljning, granskning och tillsyn av verksamheter bör formas med utgångspunkten att de ska bidra till att utveckla verksamheten till det bättre. Det offentliga måste upphöra med att genomföra slentrianmässiga mätningar som inte tillför något värde. Stöd bör organiseras och användas mer strategiskt och integrerat i verksamheterna så att det utgör ett verkligt stöd för medarbetare och chefer, med inriktning att bidra till ett bättre möte med medborgaren. En tillitsbaserad styrning och ledning ställer höga krav på såväl verksamhet, ledare och medarbetare när det gäller att aktivt arbeta med ledning, styrning och värdegrund. Det ställer också krav på stärkt samarbete mellan olika kunskapsdiscipliner, hierarkiska nivåer och aktörer. Att ändra styrningen i denna riktning kommer enligt vår bedöm- ning att leda till att medarbetare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg får ökade förutsättningar att göra ett bra arbete. Med- arbetarna och medborgarnas kompetens, kunskap och engagemang kommer tas tillvara i större omfattning. Sammantaget menar vi att detta leder till bättre kvalitet i det offentligas möte med med- borgaren och därmed en större tillit till välfärden, offentlig sektor och demokratin. I detta kapitel presenterar vi våra slutsatser, rekommendationer och förslag som ska bidra till en mer tillitsbaserad styrning och ledning av, och inom, hälso- och sjukvård, skola och omsorg. För att beskriva styrningen av den offentliga förvaltningen har vi valt att dela upp denna i tre olika delar: 1) styrning, 2) kultur och ledarskap samt 3) arbetsorganisation, processer och stöd. SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning När vi presenterar våra slutsatser, förslag och rekommendationer tar viutgångspunkt i förändringar som vi menar behöver göras för att stärka kvaliteten i det offentligas möte med medborgaren. Föränd- ringar bör ske inom styrningens samtliga tre delar som återfinns i figur 7.1, den statliga tillsynen av kommuner och landsting, samt de vanligaste ersättningsmodellerna inom hälso- och sjukvård och social omsorg. För att svara på regeringens uppdrag (Dir. 2016:51) lämnas förslag och rekommendationer som tar konkreta steg till en mer tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn. Vi presenterar våra viktigaste slutsatser inom sju områden. Inom respektive område sammanfattar vi våra huvudpoänger och lämnar våra förslag och/eller rekommenda- tioner. De sju områdena är: •Tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn. •Tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, kultur och värdegrund. •Organisation, processer och stöd. •En lärande tillsyn. •Testa och pröva nya lösningar genom försök. •En långsiktig tillitsbaserad styrning och ledning – ett gemensamt ansvar. Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning Tillitsbaserad styrning och ledning omfattar hela styrkedjan, från den politiska huvudmannen till mötet mellan medarbetaren och medborgaren. Tillitsbaserad styrning och ledning bör också till- lämpas på horisontella relationer, exempelvis mellan förvaltningar inom en och samma kommun, mellan olika kommuner och landsting samt mellan kommuner och statliga myndigheter. Det här sättet att tänka, arbeta och styra på ska genomsyra hela verksamheten. Vi pre- senterar därför slutsatser, rekommendationer och förslag som omfat- tar olika aktörer, som befinner sig på olika nivåer inom styrning av offentlig verksamhet. 7.1En tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn I styrningen av välfärdssektorn ingår regelstyrning, prestationsstyr- ning, ekonomisk styrning och mål- och resultatstyrning. I detta be- tänkande är statens styrning av kommunerna och den inre styr- ningen i kommuner och landsting i fokus. Tillitsdelegationens första slutsats är att det behövs en mer samlad och tillitsbaserad statlig styrning av kommuner och landsting. skapar styrningens fragmentering och kortsiktighet problem för både medarbetare och medborgare inom välfärdssektorn. Styrningen, menar vi, bör bli betydligt bättre samordnad och konsekvenserna av att styra eller inte styra bör vara analyserade. Det bör finnas en tydligare dialog mellan de som styr och de som påverkas av styr- ningen. En sådan dialog skapar bättre förutsättningar för tydligare och mer funktionell styrning. En kontinuerlig dialog mellan sty- rande och styrda bör kunna undanröja den styrning som inte är ändamålsenlig. Eventuella regelhinder eller onödig byråkrati bör kunna uppmärksammas, åtgärdas och utvecklas till det bättre. Tillitsdelegationens andra slutsats är att styrningen i högre grad bör utgå från medborgarens perspektiv. är det svårt för olika verksamheter att samarbeta och samverka kring medborgare bland annat på grund av den ekonomi- och regelstyrning som finns. Det måste också ske en perspektivförskjutning där medborgarens unika situation hamnar i första rummet och där samarbete mellan olika organisationer blir rationellt, logiskt och naturligt. SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning Vår tredje slutsats gäller kommuners inre mål- och resultatstyr- ning. skapar den en rad bieffekter som ”pinnjakt”, suboptimer- ing och avprofessionalisering. Tillit mellan den politiska ledningen och tjänstemannaledet är grunden för att utveckla en tillitsbaserad mål- och resultatstyrning. Vår fjärde slutsats är att forskningsmedel i högre grad bör inriktas mot verksamhetsnära forskning inom välfärdssektorn. En gedigen kunskapsbas och kunskapsutveckling är en central förutsättning för tillitsbaserad styrning och ledning. Sådan forskning skulle med för- del kunna bidra till att skapa mer effektiva stödstrukturer som leder till färre administrativa tidstjuvar inom dessa verksamheter. Sammantaget bör en tillitsbaserad styrning och ledning, om det så är via regler eller mål- och resultatstyrning, alltid utformas och kontinuerligt utvecklas i nära dialog med den verksamhet som styrs. Detta gäller såväl statens styrning av kommuner och landsting, som den interna styrningen i kommuner och landsting. De som styr måste i högre grad ha tillit till medarbetare och chefer i berörda verk- samheter för att minska de negativa bieffekter som vi ser med administrativa bördor, detaljstyrning och bristande medborgarfokus. Dialogen mellan de som styr och de som styrs är en viktig ut- gångspunkt för att främja denna relation. Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning –Regeringen ska stärka sin kompetens och förmåga till styrning av välfärdssektorn. –Regeringen ska inrätta en nationell konsultationsordning för verksamheterna inom välfärdssektorn som leds av i nära samarbete med representanter för kommuner och landsting –Regeringen ska ha som huvudprincip att använda sig av gene- rella statsbidrag. –Regeringen ska rikta forskningsfinansiering mot verksamhets- nära forskning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg, med särskilt fokus på omsorg. –Kommuner och landsting bör genomföra en analys av nuva- rande mål och indikatorer inom välfärdsområdet, prioritera och, vid behov, formulera och identifiera andra mer relevanta utifrån ett helhets- och medborgarperspektiv. –Regeringen bör skapa förutsättningar för ett datadrivet ana- lysarbete kring insatser inom välfärdssektorn. –Kommuner och landsting bör skapa förutsättningar för verk- samheter att delta i forskningsprojekt och med fördel delta i finansieringen. –Lärosätena bör skapa förutsättningar för verksamhetsnära forskning genom att i större utsträckning samverka med verk- samheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 7.1.1En samlad och tillitsbaserad statlig styrning av kommuner och landsting Statens styrning spelar en grundläggande roll för möjligheten att ut- veckla och behålla en tillitsbaserad styrning och ledning av välfärds- sektorn. Den reglering, mål- och resultatstyrning och de resurser som staten använder för att styra måste utvecklas och kompletteras SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning med en högre grad av samordning och dialog inom staten samt mellan stat, kommun och landsting. Tillitsdelegationens slutsats är att dagens statliga styrning är allt- för fragmenterad och skapar för många och ofta alltför detaljerade styrsignaler. Dessa summerar till en styrning som försvårar en effektiv måluppfyllelse och verksamhet i kommunsektorn. Det ger upphov till en rad problem som suboptimering, målkonflikter, kortsiktighet och otydliga riktlinjer gällande innovation och verksamhetsutveck- ling. Inom staten och i relation mellan stat, kommun och landsting, krävs det bättre samordning och mer utvecklad dialog mellan be- rörda parter. Tillitsdelegationens slutsats är därför att den statliga styrningen behöver utvecklas med insatser som främjar en helhets- syn när det gäller statsbidrag, regelutveckling och förutsättningar för innovation och kunskapsutveckling. Ett förstärkt beslutsstöd och dialog för mer koordinerad styrning av kommuner och landsting Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg styr ett flertal statliga myndigheter. Regeringen har ett övergripande ansvar för statens styrning av kommuner och landsting. För att bereda regerings- ärenden och för att biträda regeringen finns . Tillitsdelegationen ser ett behov av att det i bör skapas en struktur för kontinuerlig systemanalys av välfärdssektorn, som underlag för regeringens styrning av dess myndigheter och i förlängningen av kommuner och landsting. Detta förutsätter bland annat ett mer strukturerat samarbete mellan de olika departementen inom . Resultatet av regeringens styrning skulle även vinna på att kompletteras med en tydligare dialog med de som påverkas av den statliga styrningen. Många, kortsiktiga och ibland motstridiga styrsignaler, liksom tydliga eller ibland mer subtila målkonflikter, leder till ett svårare uppdrag för verksamheterna inom välfärdssektorn. Dessa styr- signaler riskerar också att bidra till att kommuner och landsting gör olika tolkningar av regelverken och olika avvägningar mellan olika mål. Det riskerar att leda till osakliga variationer i likvärdigheten vad gäller verksamheters kvalitet. Denna styrning får särskilt allvarliga konsekvenser inom områden där kommuner, landsting och stat behöver samarbeta kring medborgares situation, vilket ofta är fallet Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning när det gäller välfärdssektorn. Att regeringens styrning behöver bli mer sammanhållen och långsiktig har lyfts i Tillitsdelegationens samtal med verksamhetsrepresentanter och bekräftas i tidigare forsk- ning, statliga utredningar och rapporter från bland annat Statskontoret och . Regeringens styrning av välfärdssektorn behöver med andra ord bli mer sammanhållen och långsiktig. Regeringen och behöver stärka sin kompetens och förmåga i den styrning som regeringen utövar. Styrningen och beslutsstödet behöver utvecklas till att ytterligare betona helheten med bättre samordning och helhetsperspektiv på såväl medborgares förutsättningar och behov, som kommuners och landstings. Det finns behov av ökad samordning inför men också efter beslut, alltså även att stärka samordning mellan de myndigheter som har att tillämpa de regler och utföra de uppdrag som respektive regeringen beslutat om. Alla styrmedel behöver peka åt samma håll för att få maximal effekt. Alla regeringsbeslut föregås av en s.k. gemensam beredning, vilket innebär att det aktuella ärendet bereds med de statsråd och respektive departement som berörs av frågan. Detta görs med syfte att garantera kvalitet och relevans i beslutet, samt är en förutsättning för regeringens kollektiva beslutsfattande. Tillitsdelegationen bedö- mer att denna beredningsprocess skulle kunna utvecklas avseende styrningen av välfärdssektorn. Det rör sig främst om ökad sam- ordning mellan de ansvariga departementen utifrån ett helhetsper- spektiv på myndigheter, kommuner och landsting och ytterst utifrån medborgarnas perspektiv som mottagare av stöd och service inom välfärdsområdet. För att stärka samordningen i inför reger- ingsbeslut föreslår vi att regelmässigt ska genom- föra noggranna systemanalyser.