sou · H6B338 · 2018-06-15 00:00:00 — När man i vårdkedjan väver in indika- torerna i det vardagliga arbetet och i realtid följer upp verksamhe- tens resultat skapas förutsättningar för en evidensbaserad praktik. kan man undra. I och med att ett register som SveDem också kopplar sina indikatorer till nationella riktlinjer för demens- vård och omsorg finns det potential att se hur den egna verksamheten förhåller sig till forskningsbaserad kunskap, se figur 10.2. 2Nationellt kvalitetsregister med syfte att samla in data om personer med demenssjukdom för att kunna förbättra och utveckla vården av demenssjuka i (/svedem/om-svedem, ). Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Figur 10.2 Modell för uppföljning av verksamhet i Vårdkedja demens (t.ex. forskning, Uppföljning för lärande med hjälp av informationsstruktur (t.ex. standardiserade presentationer av info, data som kontinuerligt presenteras i verksamhetsnära forum) Anpassning och förbättring av verksamhetens Förutom strävan att skapa en infrastruktur för mätningar av ked- jans prestationer och resultat, ser vi att dokumenteringsarbetet är centralt för att bibehålla en god översikt. Dokumentation framhålls ofta skapa överadministration och onödigt arbete, men vi menar att just dokumentering kan vara oerhört betydelsefull för att ha en god överblick över verksamheten. Dokumenteringen behöver göras efter- som den mångfald av kontakter som vårdföreträdarna har med perso- ner med demenssjukdom och närstående lätt glöms bort . Men för att åstadkomma en dokumentering som fungerar i praktiken så måste de professionella uppfatta att dokumentationsarbetet är legitimt. Här gäller det alltså att vara lyhörd kring hur dokumenter- ingsarbetet faktiskt bidrar till värdeskapande och när det endast ger merarbete. Hur skapar man ett resilient förhållningssätt till lärande i komplexa vård- och omsorgsprocesser? Ett stort dilemma är att de enskilda delarna har förmågan att lära och utvecklas, men att det också kan vara ett hinder för det mer tvärgående behovet av att koordinera Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Det är det som sker, eller snarare inte sker, mellan aktörerna i vårdkedjan som ofta skapar grogrund för problemen. En vårdcentral kan anamma bättre diagnostik och tester för demens, och biståndshandläggare kan utveckla bättre underlag för beslut. Men frågan kvarstår, hur kan lärande för en utvecklad vårdkedja realiseras? I föreliggande studie finns det fler aspekter som är värda att lyftas fram och som på olika sätt befrämjar detta lärande. Vi vill särskilt peka på principen om rörlighet, som skapar en rad möj- ligheter till att lära. Genom att organisera demenskedjan för rörlighet så skapas arenor för gemensamt lärande. Utbytet av information mellan de olika aktö- rerna i vårdkedjan förbättras och upprättandet av relationer mellan anställda skapar förutsättningar för att ömsesidigt förstå varandras sätt att genomföra arbetet. Men, rörlighet uppstår inte av sig självt, precis som en av företrädarna för utvecklingsgruppen inom diakoni lyfter fram. Designen av rörlighet i vårdkedjan är central för att skapa lärande: viförsöker få ihop olika delar i en vårdkedja och då krävs ju att alla organisationer egentligen öppnar upp på ena sidan och öppnar upp på andra sidan … och det kräver ju att vi … förstår varandras också Hur har man konkret arbetat med principen om rörlighet? En vik- tig förändring har varit att vårdkoordinatorn – som är anställd på vårdcentralen – rör sig genom hela vårdkedjan: koordinatorn jobbar ju på [det särskilda boendet] i tjänsten då, täcker för den sjuksköterska som är anställd där, så då blir koordinator ju direkt involverad i den vården lite och anhöriga och även … ja … dom som jobbar där också... det är ju lite tanken också att kunna följa dom och se … På liknande sätt planeras rörlighet i de tidiga faserna av vårdkedjan: vihar fått indikationer på att bistånd skulle vilja inleda samverkan… så viskulle kunna göra vissa hembesök ihop men det kan vara stort värde också . Och sen ... är det väl tänkt att läkaren också ska kunna göra hembesök men som det är , så gör koor- dinatorn ju hembesöken själv då … Ytterligare exempel på rörlighet är när cheferna för diakonis hemtjänst och äldreboende ska kunna gå in och täcka upp för var- andra. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Sammanfattningsvis vill vi i detta avsnitt lyfta fram att en resilient vårdkedja skapar förutsättningar för att lära. Särskilt fokus behöver ligga på att få de olika delarna att anpassas till varandra och där- igenom identifiera var det finns särskilda krav på utveckling. Tillit spelar en central roll i lärande eftersom kedjans olika aktörer be- höver släppa in varandra på varandras domäner. Det vi kanske ofta glömmer i sammanhanget är att den främsta potentialen till lärande ligger i en ökad rörlighet mot den demente och dess närstående, det vill säga en mer aktivt kontaktskapande roll i vården. När vi närmar oss, och bäddar in patientens och brukarens perspektiv i vårdens arbete, skapas förutsättningar för en mer aktiv roll (, m.fl., 2012). En fråga som bör ställas är var gränserna för resiliens finns. Hur många personer med demenssjukdom klarar vården av i nuvarande form. Vad händer när belastningen börjar bli för stor, till exempel genom att fler personer söker sig till denna vårdkedja? Förmågan att förutsäga vad som sker, i gränserna av kapaciteten, blir därför viktig och något som vi diskuterar i nästkommande avsnitt. En fragmentiserad verksamhet har problem att förutsäga och be- döma vad som kommer att ske . När blicken lyfts och hela systemet sätts i perspektiv så skapas större förutsättningar för förmågan att kunna förutsäga. Mycket av denna förmåga ligger i vilken överblick och uppföljning man har. Finns det till exempel in- frastruktur för mätningar som kan följa indikatorer så skapar det möjligheter att fånga in framtida trender och problem. Även möj- ligheten till gemensam kunskapsbildning, till exempel genom flexibla och påverkansbara processbeskrivningar (se tidigare avsnitt i kapit- let) skapar möjligheter att identifiera systemövergripande potenti- ella problem som kan förebyggas. Men vi får heller inte glömma behovet av noggrannhet i arbetet med den enskilde, det vill säga hur man säkerställer att genomfört arbete t också bidrar till att vi vet hur den fortsatta vård- och omsorgsverksamhe- ten kan genomföras vid t+1. Ett exempel på detta är genomförande Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... Här får vårdgivaren information om hur den demente bör bemötas, beroende på vilka problem denne har. Ett konkret exempel är hur personer med demenssjukdom bör bemö- tas vid frukosten på särskilda boendet, med specifika instruktioner om vad det är för frukost som ska dukas fram, hur maten ska pla- cerar och i vilken utsträckning de äter bra. En av medarbetarna från det särskilda boendet berättar om en enskild patient som vill ha … …fil, flingor, ägg, sill och macka, han måste ha det . Han tycker om det. Och även han kommer upp, vi brukar ser- vera lunch, då han säger ”Nej, jag vill ha fil och flingor” och vi säger ”Okej, det blir fil och flingor som förrätt och sen du ska få lunch nu” Då han väljer som han vill Genom att man har utvecklat praktiska mallar för att förutsäga återkommande situationer skapas en god möjlighet att skapa trygg- het i den dementes vardag. 10.5.1Vad gör en vårdkedja resilient? Vår studie av satsningen på IOP i visar att det går att arbeta med nya arbetsformer som bidrar till resiliens och därigenom ökade möjligheter att hantera de krav och förväntningar som finns på verksamheten. Resiliens i en vårdkedja för demens handlar inte i så stor ut- sträckning om att hantera skandaler, kriser och större olyckor utan snarare förmågan att handskas med kontinuerlig risk och avvikelser från rutiner (och , 2002). För verksamhetsföre- trädare som vill arbeta med att skapa en mer resilient vårdkedja handlar det därför i stor utsträckning om att försöka fånga upp och kontinuerligt åtgärda de återkommande problem som inte sällan uppstår i glappet mellan olika aktörer. Det är i mellanrummen, och de problem som uppstår på grund av att koordineringen fallerar, som möjligheterna att lära och hitta nya arbetssätt finns. 3Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD, se t.ex. mall för teamarbete med BPSD, /wp-content/uploads/2010/05/FLIK-9B-TEAMUPPGIFT- HANDLINGSPLAN-2016-Admin.pdf (). Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... studie har vi lyft fram arbetssätt som på olika sätt knyter samman vårdkedjan och bidrar till att den blir mer resilient. Det handlar om förmågan att respondera på variationer i patienters behov och demensvårdens arbete; att ha en överblick över vad som sker i den egna demensvården och den omgivande miljön; förmåga att lära av misstag och oförutsedda händelser; samt att kunna förutsäga. Pre- cis som Hollnagel (2006) poängterar så bör därför resiliens inte ses som ett tillstånd utan snarare en process. I nedanstående bild sammanfattar vi de aspekter som identi- fierats i föreliggande studie av Vårdkedja demens i . Figur 10.3 Fyra aspekter av resiliens i vårdkedja demens En fråga som givetvis är intressant att diskutera är huruvida Vård- kedja demens har drivits inom ramen för ett Idéburet Offentligt Partnerskap. Går det att genomföra utveckling av vård på liknande sätt utan institutionella ramar som i avtalet mellan kom- Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... mun och Diakoni? Vi menar att avtalet, och tillhörande resurser, har varit nödvändigt för att skapa förutsättningar för ut- veckling av vårdkedjan. De som varit involverade i utvecklingen har haft mandat och legitimitet att driva igenom förändringar. Men det har också skett inom ramarna för formella avtalsförbindelser och ett ägarskap, där både ledande personer i kommun och Diakoni har agerat i linje med avtalets intentioner. Avtalet har därigenom skapat förutsättningar och potential för utveckling. Den faktiska realiseringen hänger samman med entreprenörer i verksamheten som inom de givna ramarna tar fram nya idéer, testar dem och institutionaliserar dem i deras verksamheter. För oss fram- träder alltså två viktiga delar: en viljeinriktning hos högre ledning med formella avtal om samarbete, samt entreprenörer som får möj- lighet att inom givna ramar realisera uppdraget. Ett IOP skapar grunden för detta men det är inte helt orimligt att liknande modeller kan genomföras i andra typer av samarbeten. 10.5.2Hur knyter resiliens an till tillitsbaserad styrning och ledning? Tillitsdelegationens arbete sätter fingret på en rad problem som det offentliga långsiktigt behöver hantera. Ett sådant problem är effektiviseringsivern som i det offentliga har lett till fragmen- tisering av arbetsuppgifter med uppstyrda instruktioner om vad som ska åstadkommas. Ett klassiskt exempel är arbete i hemsjuk- vården där man standardiserar uppgifter som bara får ta . Detta sätt att styra och leda verksamhet liknar till stor del arbets- modeller utifrån en Tayloristisk princip där arbete bryts ner i små tidsmoment med specificerade arbetsuppgifter. Genom denna prin- cip strävar man efter att reducera variationer. Ett stort problem här är att det standardiserade systemet verkar för att släcka ut och ta bort det som inte passar in i den fördefinierade . Men denna form av fabrikslogik fungerar inte speciellt bra i en verksamhet där mottagaren har komplexa problem som kan vara av social, psykisk och praktisk art. Lägg till insikten om det ökande behovet av att uppmärksamma kulturella olikheter i omhändertagandet av äldre. Vården behöver alltså vara skicklig i att hantera variationer. Slutsat- sen blir därför att ett alltför långt drivet standardiserande och spe- cialisering uppdelat i en rad uppgifter skapa stora problem i en Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... komplex verksamhet där många behov och problem behöver hante- ras. Detaljstyrningen skapar stress och försvårar det professionella arbete som ofta behöver utgå från krav som är situationsbetingade. Precis som tillitsbaserad styrning och ledning så strävar resiliens mot att hantera ovanstående problematik – att minska fragmenta- risering och sätta brukaren i fokus för en förbättrad kvalitet. I dess enklaste form står tillit för tilltron till en annan parts goda vilja (Ring och de , 1992 citerat i Bringselius, 2017). Denna definition knyter an till begrepp som kultur, värderingar och syn- sätt. Vi menar dock att dessa ”mjuka” delar inte uppstår i tomma intet, eller som ett resultat av att några aktörer upplever tillit till varandra. Sådana försök kommer oavkortat att misslyckas om det i grunden inte finns en organisation som skapar de rätta förutsätt- ningarna för en tillitsbaserad styrning. Det är här som resiliensbe- greppet blir centralt. När verksamheter organiseras så att de har kapacitet att respon- dera på olika patientfall, när de skapar infrastruktur för att få över- blick, lär i arbetet och har förmågan att förutsäga så sker det som ett resultat av medvetna sätt att organisera arbetet. På så sätt bidrar detta kapitel till antologin: resiliens understödjer organisering inom ramen för tillitsbaserad styrning och ledning. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... (2014) Sociala resurser avgörande för organisatorisk resiliens – även i teknikorienterade organisationer! i , S., & Oudhuis, M. Vad är det som gör företag och organisationer livskraftiga?. (2009). Designing care: aligning the nature and manage- ment of health care. (2017). Tillitsbaserad styrning – ett ramverk. , M., , J., Witell, L., & Poksinska, B. (2012). Co-crea- tion and learning in health-care service development. , 23(3), 328–343. (2013). Mätningar för bättre styrning: att synliggöra och hantera variation för styrning och förbättring av offentlig verk- samhet. , M., , E., & Örnerheim, M. (2017). Public quality – for whom and how? Integrating public core values with quality management. & Business Excellence, 28(3–4), 379–389. Hollnagel, E., , D. D., & Leveson, N. (2007). Resilience : Concepts and precepts. Hollnagel, E. (2010, ). How resilient is your organisation? An introduction to the resilience analysis grid (). In Sustain- able transformation: a resilient organization. A., , T. E., & , M. (2011). Developing a capacity for organizational resilience through strategic human resource management. Manage- ment Review, 21(3), 243–255. Polit, D. F., & , C. (2004). Nursing research: Principles and methods. , J. W., & Repenning, N. (2002). Disaster dynamics: Understanding the role of quantity in organizational collapse. Administrative Science Quarterly, 47(1), 1–30. Sutcliffe, K. M., & Vogus, T. (2003). Organizing for resilience. Positive organizational scholarship, 94–110. Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... (2007). Essential characteristics of resilience. In Hollnagel, E., , D. D., & Leveson, N. Resilience : Concepts and precepts. , Ltd Resilience engineer- ing: Concepts and precepts, 21–34. Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun påbörjade Falu kommun och ett utvecklingsarbete kring tidiga och samordnade insatser för barn med särskilt behov av stöd. Arbetet är inte att betrakta som ett av- gränsat försöksprojekt utan snarare som inledande steg i ett lång- siktigt förändringsarbete med ambitionen att skapa nya former för fördjupad samverkan över professionsgränser, över huvudmanna- gränser, och över gränser mellan olika förvaltningar i kommunen. I det följande beskrivs bakgrund, genomförda och planerade insatser inom ramen för utvecklingsarbetet. En elementär utgångspunkt för studien är att vid genomgripande förändringar kommer frågor om syfte, mål och genomförande att tolkas och utmanas på olika sätt av berörda aktörer. En viktig framgångsfaktor i arbetet är förmågan hos gruppen att ta tillvara den kunskap som finns hos individer på ett sätt som höjer kunskapsnivån och skapar engagemang och moti- vation i gruppen. Med hjälp av begreppet kunskapsintegration och exempel från utvecklingsarbetet i beskrivs och diskuteras hur en sådan process kan se ut och hur den kan införlivas inom ramen för en tillitsbaserad organisationskultur. Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun Tack till alla chefer och medarbetare i Falu kommun och Lands- tinget som på olika sätt är engagerade i utvecklingsarbetet i olika arbetsgrupper och styrgrupper. Det är ni som är de verkliga ”kunskaparna”! Tack till och vilkas ut- redning om ”Skottlandsmodellen i ” är en viktig bottenplatta för följande studie. Tack till Tillitsdelegationen för visat förtroende och till för entusiastisk och inspirerande ledning av forskningsprojektet. Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun Rekommendationer för att skapa förutsättningar för tillit genom pro- fessionell samverkan. •Formulera en gemensam nulägesbeskrivning och ett syfte med samverkan. •Hur vet vi att det går bra? Formulera gemensamma resultat- indikatorer. •Tillit tar tid; uthållighet är en dygd. Lyssna mer än ni talar. Utforska nya idéer och förslag. Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 11.1Inledning – bakgrund, problem och utvecklingsbehov har produktionen av välfärdstjänster allt mer kommit att beskrivas som ineffektiv och icke-ändamålsenlig av såväl produ- center som brukare. Forskare och samhällsdebattörer varnar för ett allt större gap mellan vackra målformuleringar och svaga utfall (Bringselius 2017a). Medborgarnas tilltro till offentlig tjänsteproduk- tion riskerar att undermineras. har frustrationen tilltagit markant hos medarbetare och chefer i de organisationer som ska göra jobbet (). Problembilden – och möjliga utvägar – illustreras och diskuteras i detta kapitel med ett lokalt exempel från Falu kommun, och det område av offentlig tjänsteproduktion som har till uppgift att stödja en positiv utveckling för barn med särskilda behov. bjöd kommunen in externa forskare att beskriva problem- bilden i verksamheten. I studien görs det generella konstaterandet att kopplingen mellan ansvar och resursfördelning utifrån lagstift- ning och regelverk kan motverka rätt insatser för barnen när många aktörer är inblandade: ”när man studerar hur samhället hanterar barn och unga med särskilda behov slås man av att det är många olika aktörer inblandade såväl inom skolan, som inom vården och . Det ofta blir omfattande processer med flera aktörer och behov av samordning. Detta bidrar till att helhetsperspektivet saknas för det enskilda barnet. Ingen har den samlade bilden av barnets resa genom de offentliga aktörernas system. De som har mest behov av kontinuitet är också de barn som får träffa flest per- soner. Det råder på många håll resursbrist vilket är en av flera orsaker till att det är väntetider hos många av aktörerna.” (Stigendal & 2017). Medarbetare i kommuner och landsting arbetar i ett system som kan beskrivas som ”dysfunktionellt utifrån intentionerna i gällande lagstiftning och hela systemets egentliga syfte” (Stigendal & 2017). Resultatet för berörda barn och unga blir inte till- fredsställande som det genereras betydande onödiga kost- nader genom att aktörerna försöker ”skydda” och optimera den egna verksamheten. Detta blir en följd av systemets design. Barn och unga som lever i olika former av utsatthet blir ofta före- mål för åtgärder från en fragmenterad offentlig sektor, med kom- Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun munala förvaltningar, olika verksamheter inom och kanske också statliga myndigheter som polis, åklagare, arbetsförmedling m.m.Det är dock sällan är intressant för medborgaren hur ansvaret för det offentliga åtagandet är uppdelat mellan olika aktörer. Det viktiga är att man kan få det stöd man behöver i en given situation. Det är i detta möte mellan medborgaren och den offentliga för- valtningen som systemets ändamålsenlighet avgörs. Beskrivningen ovan av den generella problembilden delas av inblandade aktörer i . Något måste göras. Ansvaret för skolbarn i behov av olika typer av stöd bollas mellan, främst, skola, socialtjänst och landsting, vilket medför att ansvaret blir otyd- ligt eller överlappande. Framställningen i det följande beskriver och analyserar olika mått och steg som tagits hos aktörer i Falu kommun och i syfte att förändra och utveckla arbetet med insatser för barn med särskilda behov. Fokus kommer att ligga på beskrivning och analys av de interna processer genom vilka aktörer under olika huvudmän möts i syfte att utveckla gemensamma förhållningssätt och handlingsplaner. Utmaningarna är här av ett särskilt slag. I nämnda studie påpekas att stora kultur- och värderingsskillnader mellan olika aktörer och yrkesgrupper sannolikt har bidragit till de problem som föreligger ”när det är många aktörer uppstår lätt olika syn på uppdrag och yrkesroller. [- -] [D]et finns uppenbara brister i kommunikation, förståelse, kännedom och samsyn på varandras uppdrag och ansvar.” (2017) 11.2Teori – systemsyn, kunskapsintegration och tillit Nedan utvecklas kapitlets teoretiska utgångspunkt med hjälp av tre begrepp: systemsynsätt, kunskapsintegration och tillit. Begreppen kan kopplas så att en verksamhetslogik präglad av ett systemsynsätt och ett förhållningssätt hos berörda aktörer med fokus på kunskaps- integration i arbetsgrupper och team utgör en fruktbar grogrund för tillit. Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun Teoribildningen kring systemsynsätt på styrning och ledning i organisationer hjälper oss att formulera en utgångspunkt för ana- lysen av arbetet med att skapa hållbara former för samverkan över förvaltnings- och huvudmannagränser i . Tesen är enkel: systemets förmåga beror på systemets design. Med design avses i det här sammanhanget hur processer, regelverk, lednings- och styr- system, it-stöd, m.m., är utformade och samverkar i en helhet, samt den resursvolym och kompetensnivå som systemet kan mobilisera (Stigendal 2018). En viktig och måhända självklar designkomponent är valet av arbetssätt. Modern forskning inom området verksamhetsstyrning (2015; 2017) har allt- mer kommit att fokusera på praktiknära frågeställningar, ofta med normativa utgångspunkter, kring förutsättningar för utveckling av processer och arbetssätt som är effektiva, innovativa och värde- skapande för kunder, medborgare och andra intressenter ( &2014). Teorier och modeller som stödjer ett systembaserat sätt att tänka och agera i organisationer presenteras ofta som lös- ningen på den suboptimeringsproblematik, den ”funktionella dum- het” (2017) och det stuprörs-tänk (2015) som tenderar att vara kännetecknande för ett utpräg- lat hierarkiskt, ”command-and-control”-synsätt på styrning. Av ovan nämnda design-faktorer som påverkar systemets för- måga att leverera fokuserar denna studie på frågor som har att göra med arbetssätt, närmare bestämt förutsättningar för värdeskapande genom effektiv kommunikation över professions- och funktions- gränser. Teorigrunden för den här typen av frågor återfinns inom beteendevetenskapligt orienterade studier av kommunikation och lärande i organisationer (1991). Ytterst handlar det om grundläggande kunskapsfilosofiska frågeställningar kring hur vi skapar mening till våra upplevelser och hur vi översätter dessa meningsinnebörder till ord, beslut och handling i exempelvis lednings- grupper, arbetsgrupper och andra typer av ”mikro-sociala system” där vi ingår. Från ett mer praktiknära perspektiv blir frågan: hur kan vi förstå och hantera de med- och motkrafter som tenderar att mobi- liseras när organisationer och verksamheter förändrar strukturer och arbetssätt? Hur undvika att ett utvecklingsarbete kvävs av Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun bristande förståelse, kännedom och samsyn på varandras uppdrag och ansvar?