sou · H6B347 · 2018-06-14 00:00:00 — skolor som präglas av hög tillit mellan medarbetare, men också mellan ledning och medarbetare, tenderar att vara mer framgångsrika än andra skolor. Det gäller även om man rensar för andra faktorer. belyser tillit ur ett nationellt och historiskt perspek- tiv. Han talar om hur det svenska folket har en bred tillitsradie, vilken kan förstås som hög generell tillit till människor i allmänhet. En förklaring kan vara svenskens positiva syn på staten, lagen och byråkratin, som grund för ordning. Trägårdh redogör vidare för ny (2017) forskning från enkätstudien , som även ge- nomfördes 2009. bidrar med en sammanfattning och diskussion av de övergripande slutsatser som kan dras från resul- taten i antologin. Hon lyfter fram teoretiskt viktiga poänger kring tillit som styrprincip, hon pekar också på insikter som är väsentliga vid tillitsbyggande (Bringselius 2018): –Tillitsfull dialog mellan tjänstemän och folkvalda politiker. –Begränsat antal mål, regler och krav på återrapportering. –Kollegial kvalitetsgranskning och lärande tillsyn. –Gränsöverskridande samarbeten. –Delegerad verksamhetsutveckling. –Medledarskap och chefer som skapar förutsättningar. –Psykologisk trygghet och relationsbyggande. –Lösningar med medborgaren i centrum. –Värdegemenskap och organisatoriskt självförtroende. –Tid och tålamod. Här följer en kortfattad sammanfattning av de 12 försöksverksam- heterna, sammanfattningen återfinns även i ”Styra och leda med tillit –forskning och praktik” (SOU 2018:38). I uppstarten fanns även kommun och Nya med som försöksverk- samheter, men förutsättningar fanns inte att fullfölja dessa försöks- verksamheter med tillhörande forskning. Principer för att utveckla de och () har studerat förändrings- och värdegrundsarbetet i i Län. De visar hur medvetet har arbetat med att skapa delaktighet och inflytande för medarbetare, utifrån ledordet ”lite bättre – kraften av många”. Det kombineras med en lokal kultur där man exempelvis använder uttryck som ”Inga tokryck!” för att betona vikten av att arbeta med löpande små förbättringar, snarare än radikala omtag. Forskarna betonar vikten av att komplettera tilliten med förutsättningar, såsom tydliga mandat och tillräckliga resurser. Vidare ser de tecken på att den lokala kulturen och organisa- tionens begränsade storlek kan ha underlättat tillitsbyggandet. och () har studerat effekter av övergången från prestationsbaserad ersätt- ning till anslagsfinansiering i . De menar att anslags- finansieringen visserligen har skapat förutsättningar för en mer tillits- baserad styrning i regionen, men att det nya utrymmet ännu inte har kunnat användas fullt ut, eftersom handlingsutrymmet har kringsku- rits av bland annat volymkrav och andra detaljerade uppföljningar. Mycket av detta handlar om att annan styrning förblivit oförändrad den nya ersättningsmodellen till trots. En slutsats är att det måste ske ett tillitsbyggande i hela styrkedjan som gör att anslagsfinan- sieringens potential realiseras. , och (hög- skola) har studerat hur styrning påverkar arbetsmiljö i i . De beskriver hur kommunen har valt att samla individ- och familjeomsorg i samma enhet, där det har införts ett kollegium för att diskutera komplexa ärenden och stöd i form av förste socialsekreterare och teamledare. Särskilt centralt är den ton- vikt som läggs vid grunduppdraget utifrån lagstiftningen, snarare än Principer för att utveckla tillfälliga politiska mål. Konkurrens och incitament undviks, utvär- deringar baseras på såväl kvantitativa som kvalitativa utvärderingar och det pågår en kontinuerlig och konstruktiv dialog mellan politi- ker och tjänstemän. Forskarna betonar betydelsen av hur man stär- ker medarbetarnas ämbetsmannaetos. och (i respektive , båda knutna till SCORE, för forskning om offentlig sektor) har studerat förändringsarbetet i kommun, med fördjupning i social- tjänsten. Arbetet har pågått och centrala inslag är dele- gering, god relation mellan politiker och tjänstemän och minskad detaljstyrning. Forskarna visar på betydelsen av personer som bär förändringsidén och bygger engagemang kring den. Genom värde- grundsarbete och utbildning i ”coachande ledarskap” har kommunen försökt och delvis lyckats påverka attityder i hela styrkedjan. Forskarna analyserar materialet utifrån teori om dels medarbetar- skap och ömsesidigt ansvar genom ”förpliktigande samspel”, dels teori om förändringsarbete som vardagsrutin. En slutsats är att tillitsfulla relationer tar tid, både att utveckla och att underhålla. och (res- pektive ) har studerat i . I denna kommun har varit orga- niserad utifrån ”Skönsmomodellen” och förändringsarbetet har bedri- vits utifrån Vanguard-metoden. Syftet har varit att öka fokus på bru- karnas behov och önskemål. Forskarna visar hur man har lyckats att skapa värde framför allt baserat på brukarperspektiv, delegering och samverkan. En viktig förändring har varit att man ser rätten till olika behandling utifrån olika behov som viktigare än den tidigare idén om rättssäkerhet genom standardisering, dvs. att alla brukare skulle få samma stöd. Forskarna konstaterar att stärkta medarbetare och ömse- sidig tillit mellan nivåer i styrkedjan är viktiga framgångsfaktorer. Principer för att utveckla Relationen mellan medarbetare och brukare kunde också stärkas genom satsningen på personkontinuitet. (och Linnéuniversitetet) har stu- derat initiativet Bostad först i i . Detta innebär att hemlösa personer med missbruk eller psykisk ohälsa erbjuds en bostad med förstahandskontrakt samt tillgång till stöd i form av ett mobilt team som är tillgängligt dygnet runt. Det ställs inga krav på direkt motprestation, men ambitionen är att bru- karna självmant ska välja att ta emot stöd för att få en mer ordnad social situation. I har brukarna även bjudits in att bidra till gemensam tjänsteutveckling inne i verksamhet, med goda resultat. Studien visar på vikten av att visa brukaren tillit, men också på den spänning som kan uppstå internt när yrkesprofes- sionella kan uppleva att brukaren går in på den professionella domänen. och (respektive ) har studerat det idéburna partnerskapet mellan kommun och diakoni2 som tar form som en sam- manhållen vårdkedja för demenssjuka. De använder sig av begreppet resiliens och avser med det ett system där medarbetare löpande kan anpassa sina arbetssätt till olika typer av förändringar. I den vård- kedja de har studerat samverkar kommunens stödresurser, civilsam- hälle, primärvård, rehabilitering, hemtjänst, särskilt boende, patient och anhöriga. De betonar bland annat betydelsen av personalrör- lighet, lärande utvärdering och aktivt ansvar för koordinering. 2Vi beskriver i betänkandet lärdomar som försöksverksamheten i kommun och Diakoni har gett oss. Vi är dock medvetna om att bedömt att kom- muns överenskommelse med Diakoni har gjort en otillåten direktupphandling av äldre- boende. Överenskommelsen har kallats idéburet offentligt partnerskap, och ansågs av kommu- nen inte vara upphandlingspliktigt, medan anser att det gäller ett köp av en tjänst och borde ha utannonserats i enlighet med gällande regler för upphandling. Konkurrens- verket menar att det inte finns något särskilt undantag för den idéburna sektorn utan upphand- lingsreglerna gäller för alla leverantörer. Principer för att utveckla betonar också vikten av öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan och handlingsutrymme för vårdpersonal. () har studerat elevhälsan i Falu kommun. Han använder teori kring kunskapsintegration för att för- klara det samarbete som inleddes mellan Falu kommun och kring tidiga och samordnade insatser för barn med särskilt behov av stöd. Materialet visar på hur man kan åstadkomma tvärprofessionellt lärande. Utvecklingsarbetet inspirerades av den så kallade Skottlandsmodellen, där systemsyn och effektmål är viktiga inslag. rekommenderar bland annat att en nulägesbeskrivning, syfte och resultatindikatorer måste formuleras gemensamt. Han talar också om vikten av uthållighet, nyfikenhet och lyhördhet. och () skriver om kollegial kvalitetsgranskning i stads förskoleför- valtning. De sätter särskilt ljuset på spänningsfältet mellan tillit och kontroll, och hur detta hanteras inom ramen för förvaltningens arbete med utvecklingsbesök. De visar framför allt hur det finns en upplevd maktobalans mellan medarbetare och överordnade som kan vara svår att överbrygga, även om man gör ganska betydande insat- ser. Genom medvetenhet och samtal om denna upplevelse kan man stärka och utveckla relationer och öka förutsättningarna för tillit. De pekar också på hur kollegialt lärande bäst förstås som ett perspektiv som bör genomsyra hela arbetet med utveckling och uppföljning i verksamheten, snarare än som en avgränsad metod. () skriver om kollegial kvalitets- granskning i grundskola, utifrån en studie av . Där har man använt ett verktyg kallat Intern Insyn Grundskola (IIG). Detta utvecklingsprojekt utesluter inte traditionell skolin- spektion, utan ska snarare betraktas som ett viktigt komplement. Principer för att utveckla rekommenderar att denna typ av insats ges större betydel- se i – framför allt den statliga – styrningen av skolan framöver, som ett sätt att ge professionerna och de lokala skolorna bättre inflytande över sin egen verksamhetsutveckling. () skriver om Skolinspektio- nens initiativ med regelbunden kvalitetsgranskning som komple- ment till den regelbundna avvikelserapporteringen i tillsynen. Med en mer kvalitativ granskning vill man främja kvalitetsutveckling i dialog, vilket ligger i linje med tillitstanken. beskriver hur kvalitetsgranskningen av många upplevs som värdefull, men fort- farande krävande i termer av tid och administration. Han betonar vikten av frivillighet och att de granskade får möjlighet att göra vissa självständiga val, vad gäller exempelvis utvecklingsområden och in- satser. Skolinspektionen skulle vidare kunna dra större nytta av skol- ledarens egen analys i sin bedömning. pekar också på möjligheten att låta skolinspektörerna specialisera sig i högre grad, för att kunna hjälpa skolor med olika typer av behov. Inspektionen för vård och omsorg och vid () skriver om samordnad till- syn, utifrån en fallstudie av ett gemensamt projekt vid Inspektionen för vård och omsorg () och (). Pro- jektet fokuserade på tillsynen av socialtjänst och akutsjukvård. studie visar att avsaknaden av ett gemensamt syfte för- svårar samverkan i det aktuella fallet, men att det fanns tecken på ett brett stöd såväl internt som externt för satsningen. Möjligen kan samverkan vara lättare att motivera när man ser ett konkret problem. Ramar och strukturer för samverkan behöver förtydligas, men betonar att det kan vara värt att inleda samverkan med att myndigheterna börjar med att informera varandra om pågående och planerad tillsyn, för att sedan påbörja samverkan vid behov. Principer för att utveckla Med principen om medborgarfokus avses att ha medborgarens perspektiv – kärnuppdraget – i fokus och försöka förstå och möta dennes behov och upplevelser. Nyckelord är: dialog och inflytande (Bringselius 2017a). Problem som kan mildras av denna princip är: •Medborgarna upplever sig inte vara delaktiga. •Bristande anpassning efter medborgarnas förutsättningar och behov. •Bristande likvärdighet bland medborgarna. Enligt SKL:s inventering uppger av kommunerna att brukarsamverkan är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen, och att den är det i viss mån genom brukarens/medborgarens fokus.3 5.2.1Vad avses med medborgarfokus? En grundläggande princip i en tillitsbaserad styrning och ledning är medborgarfokus. Med den avses att verksamheterna fokuserar på kärnuppdraget för offentlig sektor, det vill säga att så bra som möj- ligt möta medborgarnas behov och önskemål – även när detta inte ligger inom den egna verksamhetens ansvarsområde. Denna princip ligger således nära principen om helhetssyn (se avsnitt 5.3). Huvudfokus inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg bör vara att på ett rättssäkert sätt möta patienten, eleven eller brukarens förutsättningar och behov utifrån de politiskt satta ramarna och målen. Vikten av ett starkt medborgarfokus återkommer i samtliga av Tillitsdelegationens tolv försöksverksamheter. För att uppnå detta bör verksamheterna bli bättre på att förstå medborgarens situation och i vissa fall involvera medborgaren i högre utsträckning. I ett medborgarfokus ligger att erkänna att en medborgare som mottar stöd och service är både en resurs och en aktör. 3SKL:s inventering av utvecklingsarbeten hos kommuner, en enkätrapport. Principer för att utveckla har värdefull kunskap och erfarenhet som är nödvändig för att identifiera behov och rätt stöd. I den evidensbaserade praktiken är individens erfarenheter och önskemål liksom kontext och personens situation viktiga delar utöver professionell expertis och bästa till- gängliga kunskap. I val av insatser ska individens erfarenhet och önskemål väga tungt, särskilt om kunskap om en insats effekter saknas eller är bristfällig. Centralt är därför att informera om och diskutera olika insatser och vilken kunskap som finns om förväntade effekter (jämför Bringselius 2018). Som aktör kan brukaren, patienten, eleven i olika hög grad också medverka i sina egna insatser. Delaktighet kan delas upp i allt från information, konsultation, dialog, inflytande till med- beslutande (SKL 2013). En person som blir involverad upplever med största sannolikhet en insats som mer relevant. Det kan även öka förutsättningarna för att en insats blir verkningsfull (SBU 2017). Utifrån idéer kring demokrati och självbestämmande finns också ett självändamål i att involvera medborgarna i utformningen och imple- menteringen av tjänster som påverkar dem, att medborgare kan be- döma sina behov själva och medverka till att förbättra sin livskvalitet. Allt mer kunniga medborgare förutsätter också att de ska få möjlig- het att påverka beslut som gäller deras hälsa och framtid och precis som man talar om ämbetsmännen som ”demokratins väktare”, kan man även tala om medborgare/brukare som detta. Utöver i det enskilda mötet har medborgarna en roll att spela för verksamheten i stort. Patienter, brukare och elever har en exklusiv kunskap och erfarenheter som mottagare av stöd och service, såsom multisjuk, drogberoende, hemlös eller med behov av specialpedago- giskt stöd. Inom många områden kan medborgarna, de som är mot- tagare av en viss tjänst eller insats, ha kunskap som är viktig för att verksamheten ska kunna förbättra sig. Verksamheterna har därför mycket att tjäna på att involvera medborgaren och lära av dennes er- farenheter. Medborgare som har kontakt med flera myndigheter får även ett helhetsperspektiv som är värdefullt. Den enskilda myndig- heten kanske bara ser en del av en process medan medborgaren kan ha erfarenhet av hela processen kring exempelvis en sjukdom. Genom att inkludera och lyssna till medborgaren kan nya per- spektiv och idéer generera utveckling och förbättring i verksam- heten. För individen kan inflytande i stöd och service således bidra till ökad kvalitet i de välfärdstjänster personen tar del av och ge Principer för att utveckla På organisationsnivå kan det bidra till utveckling av verksamheter, högre grad av måluppfyllelse och ökad effektivitet. Begrepp såsom medskapande, co-production eller brukar-/patient- medverkan används för att beskriva ett arbete för att systematiskt ta till vara erfarenheter och kunskaper från dem som använder eller ska använda tjänsten (SKL 2015a). Tillitsdelegationen har identifierat några förändringar i styrning och ledning som är nödvändiga för att principen om medborgarfokus ska få genomslag i verksamheterna och som omfattar några av de andra principerna: •Ökat handlingsutrymme för ett tydligare fokus på medborgaren. •Ett förhållningssätt som grundar sig i att se medborgaren som resurs och aktör. •Systematiskt ta tillvara erfarenheter och möjliggöra delaktighet. •Helhetssyn och tillit till andra professioner. Dessa förutsättningar utvecklas ytterligare i det följande avsnittet. I avsnitt 5.2.3 ges ett antal lärande exempel, bland annat från försöks- verksamheter, som belyser principen om medborgafokus. Förtroendevalda och chefer för förvaltningar och verksamheter be- höver tydligt prioritera medborgarfokus som övergripande inrikt- ning och utgångspunkt för verksamheten och organisationen. Detta kan ske genom att exempelvis inriktnings- och prioriteringsbeslut tas för att utveckla organisationen utifrån ett medborgarperspektiv. Principer för att utveckla Ökat handlingsutrymme för ett tydligare fokus på medborgaren Ett ökat handlingsutrymme för verksamheterna närmast medbor- garna är en av våra sju principer. Den utvecklas mer i avsnitt 5.4. Här betonas vikten av ett sådant handlingsutrymme för att möjliggöra ett medborgarfokus. Medarbetare och första linjens chefer behöver ha utrymme att fatta beslut som gynnar medborgaren och möjlighet att involvera medborgaren i större utsträckning. Både när det gäller val av individuella insatser och stöd, liksom för verksamhetsutveck- ling. Om detta saknas får det till följd att medborgarnas synpunkter efterfrågas, men att det i praktiken saknas utrymme att låta dem på- verka val av insatser. Det innebär också att det saknas handlingsut- rymme för att ta tillvara, utveckla och anpassa verksamheten utifrån medborgarnas synpunkter. Handlingsutrymmet behöver dock an- passas till uppdraget och förutsättningarna i respektive verksamhet, där exempelvis skolan skiljer sig i förhållande till vården och omsorgen. För individuellt anpassade insatser och stöd krävs bland annat förmågan att hantera och möta medborgares varierande behov, ett bra bemötande, samt att medarbetare och medborgare har tid och resurser för att bygga förtroendefulla relationer. Det krävs också att medarbetarna har tillgång till en bred verktygslåda och flexibelt stöd när medborgaren har sammansatta behov. Det krävs också möjlighet för medarbetare att samverka över verksam- hets- och organisationsgränser samt ett ansvarstagande för helheten. Centralt är även uppföljning och långsiktighet. En delegerad verksamhetsutveckling innebär att medarbetare som möter medborgare får mandat och resurser för att testa idéer och utveckla verksamheten. I försöksverksamheterna i Försök Tillit återkommer testbäddar4 och positiv feedback som viktiga inslag. Medborgarna kan involveras i enlighet med tankar om servicedesign eller tjänstelogik. Parallellt med ett ökat handlingsutrymme för med- arbetarna att utveckla verksamheten, i samarbete med medborgarna, behöver kunskapen öka om möjligheter och utmaningar med sam- skapande och co-production i olika miljöer. Det handlar bland annat om hur medborgarnas erfarenheter ska vägas mot medarbetarnas (Denvall 2018). 4En test- och demonstrationsmiljö. Finns inom privat och offentlig sektor för att kunna utveckla verksamheter. Principer för att utveckla Ett förhållningssätt som grundar sig i att se medborgaren som resurs och aktör Ytterligare en viktig förutsättning för ett stärkt medborgarfokus är att organisationen och medarbetarna utgår från ett förhållningssätt och bemötande som har sin grund i att ta tillvara och se medborgar- ens resurser och rättigheter. Det betyder att på allvar vilja utgå från medborgarens perspektiv och se meningen med samskapande. Vikten av ett förändrat förhållningssätt lyfts av (2013). Enligt dem handlar brukarinflytande om att i grunden för- ändra uppfattningen om relationen mellan socialarbetaren och bru- karen. Brukarinflytande bör vara mer än att en enskild brukare eller en grupp brukare får eller tar emot information. Utgångspunkten är att maktförhållanden mellan de som är mottagare av insatserna och med- arbetarna bör förändras i syfte att utveckla en mer ändamålsenlig praktik. Det traditionella förhållningssättet, där socialarbetaren ska lösa individens situation och den enskilde är mottagare av insatser, bör ersättas av en modell där individen är med och utgör en aktiv del i beslut som rör hens livssituation. Detta gäller för såväl vuxna och äldre som för barn och ungdomar. Enligt det nya synsättet anses de erfarenheter som individen bär med sig vara en viktig kunskapskälla för att utveckla olika verksamheter och hitta insatser som är till hjälp för honom eller henne. Att inte ta med individens kunskap innebär att man förlorar värdefulla bilder av verkligheten. Detsamma gäller den kunskap som brukarorganisationerna förmedlar. De har ofta en central roll när det handlar om att samla individernas kollektiva er- farenheter, och kan därmed betraktas som en betydelsefull kun- skapskälla (2003; 2013). Utöver förhållningssätt krävs också att möjliggöra det reella infly- tandet. Vid utarbetandet av exempelvis en individuell plan krävs för- måga och vilja att verkligen efterfråga och involvera patienten, bru- karen eller elevens önskemål och erfarenheter. Detsamma gäller vid val av insatser. För verksamhetsutveckling krävs motsvarande. Med- arbetarna behöver ha kunskap om hur de på ett bra sätt kan involvera, interagera och lyssna på medborgarna (jämför t.ex. Denvall 2018). Principer för att utveckla Systematiskt ta tillvara erfarenheter och möjliggöra delaktighet Olika system för feedback från kunder är vanliga i privat sektor. Här har offentlig sektor ett utvecklingsområde. Med begreppet whistle-blowing, eller visslande, talar vi om möjligheten för med- arbetare att slå larm om missförhållanden. Sådana feedbacksystem, bör i större utsträckning också utsträckas till medborgare. Möjlig- heterna till återkoppling bör inte enbart handla om att uppmärk- samma tecken på missförhållanden, utan även om konkreta förslag på hur verksamheten skulle kunna utvecklas och förbättras (se av- snitt 5.7 för en diskussion om visslande för medarbetare). På så vis kan medborgare och förvaltning gå hand i hand i utvecklingsarbetet och den stora kraften och kunskapen i det bredare samhället tas till- vara. Vidare krävs det att organisationen skapar förutsättningar för dialog med brukare, patienter. Det kan ske bland annat genom att brukare bjuds in att delta i samtal om hur verksamheter kan utveck- las för att bättre möta erfarenheter och behov. är det angeläget att komma ihåg att alla patienter, elever eller brukare inte har samma önskemål kring bemötande, upplevd kvalitet eller behov. Ett balanserat, systematiskt och analytiskt förhåll- ningssätt till inhämtad kunskap är därför nödvändig för att sträva efter att beakta alla medborgares önskemål och behov så väl som möjligt. När insatserna är anpassade efter medborgarens förutsättningar och behov kan insatserna också bli olika beroende på vilken medborgare de är anpassade för. Det är viktigt att det inte leder till omotiverade skillnader mellan medborgare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Rättssäker, opartisk och jämlik behandling av medborgare, samt att upprätthålla balansen mellan demokrati och service, är avgörande för verksamheternas långsiktiga legitimitet (jämför 2014). Vår välfärdssektor är politiskt styrd och finansierad med offent- liga medel. Demokratiska aspekter där medborgare har insyn och kan ställa förtroendevalda till svars för beslut är därför av stor vikt. Likaså att kunna följa hur resurser prioriteras och används. Ett ökat inflytande för brukarna kan medföra konsekvenser för ansvarsutkrä- vandet. Att medborgare uttrycker önskemål innebär inte per auto- matik att dessa kan tillgodoses. Lagar och regler kommer först, och självklart ska hälso- och sjukvårdens uppdrag fortsatt vara att prio- ritera vård och behandling till de som mest behöver den. Likaså kommer socialtjänstlagen, skollagen och all annan lagstiftning sätta Principer för att utveckla gränser för vad som är möjligt att tillmötesgå. Även ekonomin sätter gränser för vad som är möjligt. Däremot finns stor anledning att vara lyhörd för den enskildes önskemål och synpunkter på vad som är viktigt för hen i mötet med professionella medarbetare. Helhetssyn och tillit till andra professioner