sou · H5B3111 · 2018-01-12 00:00:00 — har att hantera en mängd tillsynsärenden som kan initieras på olika sätt. Vid anmälningar från vårdgivare enligt 3 kap. 5–6 §§ PSL, ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åt- gärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet (7 kap. 8 § PSL). har också att, enligt 7 kap. 10 § PSL, efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Från införs ett nytt klagomålssystem (SFS 2017:378) som bl.a. innebär att det i första hand ska vara vårdgivarna som tar emot och besvarar klagomål från patienter och deras närstående. får därmed en begränsad utredningsskyldighet i klagomålsärenden. I anslutning till det förändrade klagomålssystemet införs även en ny 2016/17:122, s. 87. 2016/17:122, s. 87. lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (SFS 2017:372) som reglerar patientnämndernas verksamhet. I den lagen förtydligas att nämndernas huvuduppgift är att hjälpa och stödja patienter med att få sina klagomål besvarade av vårdgivarna. Patientnämnderna ska tillsammans med vårdgivarna utgöra första linjen i det nya klago- målssystemet. I 7 kap. 11 § första stycket definieras IVO:s utredningsskyldighet enligt den nya lagstiftningen. ska, om berörd vårdgivare har fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §, enligt första punkten utreda klagomål som rör kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård och som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Enligt 7 kap. 11 § första stycket andra punkten ska vidare utreda klagomål som rör tvångsvård enligt LPT, LRV eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168). Av samma bestämmelse tredje stycket framgår att klagomål enligt första stycket 2 inte behöver utredas om 1) det är uppenbart att klagomålet är obefogat, 2) klago- målet saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan enligt 23 eller 29 §§ eller 3) det rör ett beslut som går att överklaga med stöd av någon av de i första stycket 2 angivna lagarna. Bestämmelserna innebär att klagomål som rör hän- delser som förekommit under tvångsvård alltid ska utredas, såvida klagomålet inte är av sådan beskaffenhet som anges i tredje stycket. Utredningsskyldigheten gäller händelser av både medicinsk och fri- hetsinskränkande karaktär och det finns inget krav på att patienten ska ha drabbats av en skada eller sjukdom under vårdtiden.181 Av 11 § första stycket tredje punkten följer att klagomål som rör händelser i samband med hälso- och sjukvård som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning också alltid ska utredas. Enligt förar- betena avses med sådana situationer exempelvis om hälso- och sjuk- vårdspersonal lämnar underlag till straff- eller förvaltningsrättsliga beslut men är jävig i förhållande till den som underlaget gäller.182 För att den rättsliga ställningen ska anses ha blivit allvarligt hotad krävs att konsekvenserna av handlandet varit av en viss betydelse. 2016/17:122 s. 90. 2016/17:122 s. 90. t.ex. handla om ett intyg som avser rätten till umgänge med barn eller ett intyg som får omfattande ekonomiska konsekvenser för patienten. Det kan också handla om att patientens samtycke till en medicinsk åtgärd inte inhämtats eller att patienten utsatts för frihets- inskränkningar utan stöd av lag. Vidare omfattas fall där en patient utsatts för en handling som hotat dennes integritet. Så kan t.ex. vara fallet vid journalintrång, om patienten blivit fastspänd, eller om patienten utsatts för ett övergrepp i vården som inte har föranlett något ökat vårdbehov eller en bestående skada. Det bör enligt för- arbetena noteras att i dessa fall inte ska göra en straffrättslig utredning. Däremot kan myndigheten komma att behöva göra en åtalsanmälan enligt 7 kap. 23 eller 29 §§ PSL.183 ska, enligt 7 kap. 18 § PSL, avgöra ärenden om klagomål genom beslut. Om ett klagomål utretts ska i beslutet uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Av detta följer, uttalas i förarbetena, att ska bedöma om ett handlande varit förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Ställningstagandet innebär inte att ska göra en straffrättslig bedömning. Myndigheten har i stället att i vissa fall göra en åtalsanmälan enligt 7 kap. 23 eller 29 §§ PSL. Myndigheten får rikta kritik mot hälso- och sjukvårdspersonal eller mot den vårdgivare som bedriver verksamheten.184 kan också, på eget initiativ, inleda en utredning mot en vårdgivare eller mot hälso- och sjukvårdspersonal (7 kap. 19 § PSL). Även i initiativärenden gäller bl.a. bestämmelserna om möjligheten att i beslut uttala kritik mot vårdgivare eller hälso- och sjukvårds- personal (18 §).185 I PSL regleras vilka befogenheter har i sin tillsyn. Enligt 7 kap. 20 § PSL är den som bedriver verksamhet som står under IVO:s till- syn skyldig att på inspektionens begäran lämna över handlingar, pro- ver och annat material som rör verksamheten och lämna de upplys- 2009/10:210, s. 90. 2009/10:210, s. 97 ff. och 221 ff. och prop. 2016/17:122, s. 91. 2009/10:210, s. 224. ningar om verksamheten som inspektionen behöver för sin tillsyn. får förelägga den som bedriver verksamheten eller hälso- och sjukvårdspersonalen att lämna vad som begärs. Ett beslut om före- läggande får förenas med vite. har enligt PSL rätt att inspektera verksamheter som står under dess tillsyn och hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutöv- ning vilket kan ske både genom anmälda och oanmälda inspektioner. Det senare förs uttryckligen in i 7 kap. 21 § PSL . Av förarbetena framgår att enligt genomförs i praktiken sällan oanmälda inspektioner och att regeringen inte anser att detta är tillfredsställande. Oanmälda inspektioner gör det möjligt att granska hur vården fungerar utan att några förberedelser från verksamhetens ledning har kunnat göras vilket kan vara värdefullt för att få information om hur verksamheten faktiskt och i praktiken fungerar. Regeringen menar att det är en självklarhet att vissa inspek- tioner ska vara oanmälda, men att det också är viktigt att ha en så hög grad av öppenhet som möjligt och fokusera på god dialog och samverkan med vårdgivare.186 Regeringen ansåg i likhet med att oanmälda inspektioner inte alltid är lämpliga i alla typer av verksamheter och därför inte bör vara huvudregel. Det kan dock vara lämpligt med oanmälda inspektioner då det t.ex. är fråga om förhållanden inom psykiatrisk slutenvård där förekomsten av tvångsåtgärder, vårdinne- hållet och tillgången till aktiviteter för patienterna kan tjäna på att granskas oanmält.187 Av 7 kap. 22 § PSL framgår att den som utför inspektionen enligt 21 § har rätt att av , under de förutsättningar som anges i bestämmelsen, få den hjälp som behövs för att inspektionen ska kunna genomföras. IVO:s tillsyn av psykiatrisk tvångsvård av barn Som framgått ovan säger hälso- och sjukvårdslagstiftningen i sig ingenting om vilka verksamheter eller vilken personal som ska bli föremål för tillsyn eller vilka prioriteringar som tillsynsmyndigheten 2016/17:122 s. 50. 2016/17:122, s. 50. Däremot framgår av IVO:s instruktion (förordning [2013:176] med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg) att tillsynen ska planeras och genomföras med utgångspunkt i myn- dighetens egna riskanalyser om inte annat följer av lag, förordning eller särskilt beslut från regeringen. kan också på andra sätt få impuls till att öppna ett tillsynsärende t.ex. genom en anmälan enligt eller genom ett enskilt klagomål. Ett viktigt incitament för IVO:s tillsyn är de underrättelser om vissa tvångsåtgärder som enligt LPT och LRV ska skickas till myn- digheten. skall utan dröjsmål underrättas om sådana beslut för att man ska kunna fullgöra sin uppgift som tillsynsmyndighet på bästa möjliga sätt.188 Att underrättas på föreskrivet sätt är av fundamental betydelse för den enskildes rättssäkerhet och för patientsäkerheten. Enligt förarbetena syftar bestämmelserna till att informera ansvarig tillsynsmyndighet om den tvångsanvändning som förekommer inom vården och det har, för den enskildes trygghet och för utvecklingen av vården, ansetts speciellt viktigt att tillsyns- myndigheten fortlöpande kan följa och studera användningen av olika typer av tvångsåtgärder.189 Underrättelserna ger också tillsyns- myndigheten möjlighet att ingripa i fall åtgärden i något avseende förefaller tvivelaktig. Föreskrifterna om underrättelseskyldighet har därför av Regeringsrätten190 ansetts vara av direkt betydelse för säkerheten i vården och att underrättelserna i hög grad rör en fråga där patientsäkerhetsintresset gör sig gällande (RÅ 1988 ref. 14). Utredningen har från begärt att, i avidentifierat skick, få ta del av samtliga underrättelser avseende tvångsåtgärder rörande barn –2016, dock med uppgift om födelseår och kön. Det kan därvid konstateras att det från inte finns någon möjlighet att få en nationell överblick i fråga om vilka tvångsåtgärder som före- kommer, i vilken omfattning och på vilka kliniker de används varken beträffande barn eller vuxna eftersom underrättelserna skickas till respektive regional avdelning. har meddelat att myndigheten inte har någon samlad statistik över underrättelser om beslut av ifrågavarande tvångsåtgärder och att det heller inte går att skapa den 1990/91:58, s. 260 f, prop. 2005/06:195, s. 35. 1990/91:58, s. 151. Se även vari det registreras antal tvångsåtgärder, även de som inte är underrättelsepliktiga. statistiken ur IVO:s ärendehanteringssystem eftersom det skulle krävas en genomgång av de inkomna ärendena. Som framgått av framställningen ovan har utredningen gått igenom 164 underrättelser avseende fastspänning, avskiljning och inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikations- tjänster i fråga om totalt 37 barn. Så långt det gått att få fram har, enligt uppgift från , underrättelserna föranlett tillsyn i fyra ären- den. I dessa ärenden har exempelvis påtalat vikten av korrekt dokumentation i ett ärende där hälso- och sjukvårdens agerande gav intryck av att man kringgått reglerna om tiden för avskiljning. I ett annat ärende hade en avskiljning avslutats som inspek- tionen ägde rum och fann inte skäl att kritisera verksamheten. I det tredje ärendet identifierades en rad brister avseende tillämp- ningen av tvångsåtgärder och det konstaterades att vissa rutiner för LPT inte var förenliga med gällande lag och föreskrifter. bedömde dock efter ett dialogmöte med verksamheten att de vidtagit tillfredsställande åtgärder. I IVO:s årsredovisning redovisas inte huruvida tillsynen avsett psykiatrisk tvångsvård eller barn i sådan vård. Inte heller i tillsynsrapporten är barnen särskilt framträdande, vare sig i den psykiatriska vården generellt eller i tvångsvården. I rapporten konstateras i fråga om psykiatrisk specialistsjukvård att patientsäker- hetsrisker uppstår när samverkan brister och att bl.a. barn och unga med psykiatriska diagnoser är sårbara.191 Detta kan jämföras med vad som gäller i fråga om barn i verksamhet där det finns en författningsreglerad styrning att inspektioner av varje verksamhet ska ske minst en gång . Av årsredovisningen framgår att gjorde drygt 1 900 inspektioner av boenden för barn och ungdomar.192 191Inspektionen för vård och omsorg (2017a), s. 39. 192Inspektionen för vård och omsorg (2017b), s. 16. 7.4.4Utredningens överväganden och förslag Ökad insyn och kontroll Psykiatrisk tvångsvård innefattar i stor utsträckning myndighets- utövning mot enskilda och tvångsvården behöver omgärdas av sär- skilda rättssäkerhetsgarantier. Det gäller vuxna, men i än högre grad i fråga om barn som har nedsatt autonomi och därför kan ha svårighe- ter att ta tillvara sina rättigheter. När det gäller barn finns det skäl att vara särskilt restriktiv när det gäller tvångsåtgärder och det finns därför också skäl att tvångsvården av barn ska vara föremål för sär- skild kontroll. Artikel 25 i ställer krav på att ett barn som har omhändertagits av behöriga myndigheter för omvårdnad, skydd eller behandling av sin fysiska eller psykiska hälsa får rätt till regelbunden översyn av den behandling som barnet får och alla andra omständig- heter rörandet barnets omhändertagande. Enligt artikel 16 får inget barn utsättas för godtyckliga eller olagliga ingripanden i sitt privat- och familjeliv, sitt hem eller sin korrespondens och inte heller för olagliga angrepp på sin heder och sitt anseende. Barnet har enligt artikel 16.2 rätt till lagens skydd mot sådana ingripanden eller angrepp. Det är av stor vikt för barn i tvångsvården att deras situation blir föremål för en regelbunden granskning. De barn som utredningen varit i kontakt med har framhållit att en regelbunden insyn i verk- samheterna kan motverka missförhållanden och integritetskränkande behandling. Det kan bidra till att stärka barns delaktighet och ge barnet stärkta möjligheter att komma till tals och en upplevelse av att barnets rättigheter tas på allvar. I finns, vid sidan av Statens helsetilsyn, i psykisk helse- vernloven reglerat att det ska finnas en kontrollkommission som efter närmare regler från departementet ska fatta vissa beslut som ålagts dem (§ 6–1). Kommissionens verksamhet avser såväl barn som vuxna. ska ledas av en jurist, kvalificerad att tjänstgöra som domare, och i övrigt bestå av en läkare och två andra medlemmar. Av de två sistnämnda ska en person ha egen erfarenhet av att vårdas i psykiatrin eller ha representerat patientintresset på annat sätt. Medlemmarna utnämns åt gången. är ålagd en rad olika uppgifter som reg- leras i psykisk helsevernloven. Exempelvis kan begränsningar i rätten att stå i förbindelse med omvärlden överklagas till kommissionen (§ 4–5). Samma gäller vid beslut om undersökning av rum och ägo- delar och vid kroppsvisitation (§ 4–6). Också användningen av mekaniska tvångsmedel, såsom fastspänning i bälte, avskiljning och fasthållning kan överklagas till kontrollkommissionen (§ 4–8). Enligt psykisk helsevernforskriften ska kontrollkommissionen minst en gång besöka institutioner eller avdelningar som är god- kända för att ha ansvar för patienter i sluten psykiatrisk tvångsvård (§ 62). Andra institutioner och privat vård ska besök ske minst . Något av besöken bör vara oanmält. I finns ett sextiotal kommissioner, en eller flera knutna till de vårdinrättningar som bedriver psykiatrisk vård. Det är utredningens mening att det är angeläget att barnrättsper- spektivet införlivas i den psykiatriska vården och i de olika kontroll- funktioner som finns. Flera av utredningens förslag avser att verka i den riktningen. Det följer ett stort ansvar när samhället griper in i barns och deras familjers liv. Det är en legitimitetsfråga att det ställs höga krav på rättssäkerhet och kvalitet i vården och på att beslut hanteras på ett korrekt sätt. Det behövs också en kunskapsuppbygg- nad i fråga om tolkning och tillämpning av rättighetsinskränkande lagstiftning och implementering av kunskapsbaserade och väl beprö- vade metoder för att minska användningen av tvångsåtgärder. En förutsättning för att säkerställa att de rättigheter barn tillför- säkras genom är en ändamålsenlig, regelbunden tillsyn avseende såväl rättssäkerhet som vårdinnehåll. Tillsyn av psykiatrisk tvångsvård där barn vårdas med stöd av LPT eller LRV sker inte regelbundet (se avsnitt 6.3.2). Utredningen menar att en oregelbunden och sporadisk tillsyn inte är tillräcklig när det gäller barn i en sluten miljö där samhället har påtagit sig ett särskilt ansvar. Regeringen har ansett att barn och unga som placerats på hem för vård eller boende (HVB) är en särskilt utsatt grupp och att det inte är acceptabelt att barn och unga som samhället tagit över ansvaret för, inte får den omvårdnad och trygghet de har rätt till. Regeringen har vidare ansett det viktigt med kontinuitet i tillsynen av HVB särskilt när det gäller verksamheter som riktar sig till barn och unga, att det behöver ske löpande och med förhållandevis korta intervaller. Särskilt viktigt är detta, menade regeringen, när det gäller sådana institutionsmiljöer som kan betraktas som mer eller mindre slutna. Regeringen har även påtalat vikten av att de som utövar tillsynen träf- far barnen och de unga och har möjlighet att tala med dem.193 För att markera vikten av kontinuerlig tillsyn och barnrättsperspektivet i denna tillsyn har regeringen i socialtjänstförordningen (2001:937), förkortad SoF, infört en bestämmelse om kontinuerlig tillsyn av barn. Samma resonemang är direkt överförbart i fråga om barn som vårdas i sluten psykiatrisk tvångsvård. Det handlar om ett relativt litet antal barn, 302 stycken, som vårdas med tvång på cirka 15 klini- ker. Klinikerna bör enligt utredningens mening bli föremål för kontinuerliga besök, där även barn ska ha rätt att få komma till tals i den mån barnet så önskar. Besök ska även göras om det under vård- tiden uppkommer skäl därtill, t.ex. med anledning av de under- rättelser som enligt särskilda bestämmelser ska skickas in till myn- digheten. Besöken avses inte enbart vara fråga om en kontroll utan de bör i hög grad präglas av ett stöd till klinikerna där det utifrån lagstiftning, vetenskap och beprövad erfarenhet m.m. kan föras ett resonemang som i förlängningen kan leda till ett minskat behov av tvångsåtgärder. Besöken ska utgöra ett stöd till vårdgivarna i arbetet med att ge tvångsvårdade patienter en god vård i enlighet med veten- skap och beprövad erfarenhet och bidra till att höga rättssäker- hetskrav tillgodoses. I arbetet kan med fördel det underlag för ruti- ner vid kollegial revision som Kommuner och Landsting (SKL) tagit fram tjäna som modell. I materialet ges en utförlig be- skrivning av hur en kollegial revision kan genomföras, vilka områden som behöver belysas, viktiga frågor att ställa till patienterna och hur resultatet bör återkopplas.194 Den närmare regleringen av en intensifierad kontrollverksamhet behandlas i det följande. Vem ska utföra kontrollen? Som framgått ovan har i enlighet med regleringen i PSL tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. I förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg anges i 1 § att har som huvudsakliga uppgifter att 1) svara för 2008/09:160, s. 63. 194Sveriges Kommuner och landsting (2012). tillsyn inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, 2) som en del av tillsynen pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal enligt be- stämmelserna i PSL, och 3) svara för tillståndsprövning inom de om- råden som anges i 1. Verksamheten ska bedrivas strategiskt och effektivt samt på ett enhetligt sätt inom landet. Syftet med tillsynen är, enligt 2 § instruktionen, att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Tillsynen ska pla- neras och genomföras med utgångspunkt i egna riskanalyser om inte annat följer av lag, förordning eller särskilt beslut från regeringen. Tillsynen ska även innefatta kontroll av hur verksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll. En reglering om regelbunden tillsyn, s.k. frekvenstillsyn, finns inom ramen för IVO:s verksamhet i bl.a. socialtjänstförordningen (2001:937), förkortad SoF. Enligt 3 kap. 19 § SoF ska IVO:s tillsyn över stödboenden och hem för vård eller boende (HVB) som tar emot barn eller unga omfatta regelbundna inspektioner. Inspektioner ska göras minst en gång . ska i anslutning till en inspektion samtala med de barn och unga som samtycker till det. Vid införandet av regleringen i SoF skulle , regel- bundet och kontinuerligt, inspektera bl.a. HVB-hem minst , varav en av inspektionerna skulle vara oanmäld. Bak- grunden till att frekvenstillsynen numera, (SFS 2015:995), endast ska göras en gång och att kravet på minst en oanmäld inspektion tagits bort är att vid ett flertal tillfällen efter tiden för inrättandet av myndigheten lyft fram och föreslagit att regeringen ska avskaffa det förordningsstyrda kravet på frekvenstillsyn för boende för barn och unga, bl.a. i myndighetens budgetunderlag –2018 samt i remissvar över delbetänkandet Boende utanför det egna hemmet – placeringsformer för barn och unga (SOU 2014:3). Enligt är regeländringen viktig för att myndigheten ska kunna bedriva en effektiv tillsyn och för att möjlig- göra en mer effektiv fördelning av tillsynens resurser. har ansett att tillsynen av boenden för barn och unga i likhet med övrig verk- samhet som har tillsyn över ska omfattas av myndighetens risk- analys. Ett borttagande av frekvenskravet skulle enligt öka utrymmet för att genomföra egeninitierad tillsyn baserad på myndig- hetens egna riskanalyser. menade att frekvenskravet gör att omfattande personalresurser läggs på att granska boenden som vid tidigare inspektioner visat på en god kvalitet och som vid en risk- bedömning skulle prioriteras lågt. Det hänvisas även till att i för- arbetena inför bildandet av betonats vikten av att den nya myndigheten i större utsträckning än tidigare tillsynsmyndighet ska planera sin tillsyn utifrån egen riskanalys och bedömning vilket finns tydligt formulerat i myndighetens regleringsbrev. har också hänvisat till att de senaste årens frekvenstillsyn inneburit att myn- digheten har en god kännedom om boenden för barn och unga och vilka verksamheter som fungerar bra och är av god kvalitet.195 Regeringen fann emellertid att det alltjämt är viktigt med konti- nuitet i tillsynen av HVB som riktas till barn och unga, och att detsamma bör gälla även stödboenden. Detta är viktigt för att upp- rätthålla en god kännedom om verksamheterna och säkerställa att barn och unga som samhället övertagit ansvaret för får den omvård- nad och trygghet som de har rätt till. Särskilt viktigt är detta, menade regeringen, när det gäller boendemiljöer för barn och unga som kan betraktas som mer eller mindre slutna. Tillsynen i dessa verksam- heter behöver ske löpande och med regelbundna intervaller.196 Regeringen menade att hela den sociala tillsynen i hög utsträck- ning berör människor som av olika skäl är särskilt utsatta, varav många inte förmår hävda sina egna rättigheter och intressen eller föra sin egen talan. Det är därför viktigt, anförde regeringen, med en tillsyn som fungerar trovärdigt och rättssäkert för alla målgrupper. För att tillsynen ska fungera och för att resurserna ska räcka till är det också angeläget att den är effektiv och utövas med tydliga prioriteringar och strategiska riskanalyser, vilket ansågs tala för att ta bort frekvenskravet. De invändningar som finns mot en författningsreglerad frekvenstillsyn bl.a. när det gäller resurser och tillsynsmyndighetens möjligheter att bedriva en riskbaserad tillsyn måste dock, anförde regeringen, vägas mot samhällets ansvar och åtaganden gentemot de av placerade barnen. Rege- ringen underströk att en förändring av frekvenskravet endast innebär en ändring av tillsynsmyndighetens minimiskyldighet och att verk- samheterna ska inspekteras om det behövs. 2015/16:43, s. 54 f. 2015/16:43, s. 55. bör innebära, anförde regeringen vidare, att kommer att inspek- tera verksamheter som brister vid fler tillfällen än en gång . Regeringen överlämnade åt tillsynsmyndigheten att bedöma när inspektionerna bör vara anmälda och när de bör genomföras oan- mälda. Regeringen ansåg dock att det är viktigt att i sin tillsyn använder sig av båda metoderna och att val av metod bör utgå från syftet med inspektionen.197 Barn som vårdas i psykiatrisk tvångsvård är i lika hög grad som barn inom den sociala verksamheten särskilt utsatta. Inte heller dessa barn förmår att hävda sina rättigheter och intressen eller föra sin egen talan.