sou · H6B338 · 2018-06-15 00:00:00 — Vik- tiga förutsättningar i en värdeskapande organisation handlar inte bara om att visa tillit utan också att utmana och ifrågasätta rådande omständigheter. Delegering kan därmed förstås som en betydelse- full förutsättning för den organisatoriska funktionaliteten. Dele- gering blir en central del i ett ledarskap som inte riktas inåt mot att kontrollera verkställigheten utan utåt i organisationen mot att skapa förutsättningar för omsorgspersonalen att utöva sin kompetens. Det här aktualiserar begreppet företrädarskap som betonar betydelsen av att skapa förutsättningar för att omsorgspersonalen ska kunna arbeta utifrån ett brukarperspektiv och i förlängningen öka organisa- tionens värdeskapande förmåga. 8.5.3Inomorganisatorisk samverkan: tvärprofessionell samverkan för organisatorisk stabilitet Som lyftes i det teoretiska ramverket betonas i en värdeskapande organisation den kollegiala kvalitetssäkringen där medarbetare med sin och andras kompetenser tillsammans ska tillgodose brukarper- spektivet. I detta avsnitt behandlas hur ett tvärprofessionellt för- ändringsarbete möjliggör nya former av organisering och styrning med ett brukarperspektiv. Med detta avslutande resultatavsnitt syn- liggörs hur de tre principerna om brukarperspektiv, delegering och samverkan inte bara överlappar varandra utan också är beroende av varandra. Vad som i kapitel tre beskrivs som helhetsansvar och ut- Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... gör en av principerna för tillitsstyrning kan här beskrivas som resul- tatet av brukarperspektiv, delegering och samverkan. I det inledande förändringsarbetet som påbörjades ingick endast omsorgspersonal. Det fanns redan då tankar om betydelsen av att involvera samtliga yrkeskategorier som verkar runt brukaren men det var inte som det gjordes. I ledningsgruppen var man då överens om att det var viktigt att se över organiseringen med ett tvärprofessionellt perspektiv och utifrån det ställa frågor om hur organisationen ska se ut . Verksamhetsutveck- laren: ”Det som blir tydligt när man tillsammans tittar på hela sys- temet är att alla professioner ser världen ur sitt perspektiv, ingen har koll på helheten och väldigt ofta saknas brukarens perspektiv”. för samtalet med den tvärprofessionella gruppen hade de avslutat checkfasen och presenterat sin system- analys och skulle nu gå över till plan-fasen. Gruppen gav intryck av att vara väl bekanta med varandra men in i samtalet framkom att flera inte känt till varandra innan förändringsarbetet påbörjades men att de snabbt hade fått en gruppkänsla. Gruppen bestod av undersköterskor, fysioterapeut, arbetsterapeut, bistånds- handläggare, och verksamhetschef. Endast undersköterskorna hade erfarenhet av att arbeta med arbetsprocesser enligt Skönsmomodellen. Övriga kände till Skönsmomodellen men hade ingen direkt erfaren- het av den. Flera i gruppen beskrev att de närmast kastats in i förändrings- arbetet utan att få särskilt mycket information. Om det var någon specifik kritik de ville föra fram var det på vilket sätt de hade invol- verats i arbetet. För en del hade det varit förenat med oro där den egna funktionen upplevdes vara ifrågasatt och de hade känt sig obe- kväma till en början. Efterhand hade de känslorna ersatts med en känsla av att förändringsarbetet var så pass viktigt för brukaren att oron över den egna framtiden i organisationen kom i skymundan. Förändringsarbetet började med en systemanalys utifrån de fyra frågor som ställs till brukarna. Analysen fick organisationen att fram- stå som ologisk och snarare motverkande än bidragande till att till- godose brukarnas behov. Analysen synliggjorde bland annat att om- sorgspersonal bara hade möjlighet att ringa biståndshandläggarna, distriktssköterskan, fysioterapeuterna och arbetsterapeuterna mel- lan och nio . Detta medförde problem för omsorgspersonalen och i förlängningen även för brukarna. Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... analysen klargjorde även att brukarna ofta var tvungna att ha kon- takt med många olika personer innan de kunde få hjälp. I samtal med omsorgspersonalen framkom erfarenheter av att andra yrkeskategorier inte visat tillit till deras kompetens. De har tidigare blivit fråntagna uppgifter de har utbildning för och andra yrkesutövare har styrt och påverkat vilken funktion de ska ha i orga- nisationen. I den tvärprofessionella samverkan har de med sina erfa- renheter av Skönsmomodellen fått en framflyttad position och kän- ner även en större trygghet i sin kompetens. I den tvärprofessionella gruppen uttrycks att inomorganisa- torisk samverkan även bör inkludera brukarna där deras behov och önskemål tas på allvar. Denna hållning bekräftas av verksamhets- chefen för och Omsorg som förklarar: ”Här handlar det ju också om tillit till brukarna, tänker jag/… /det är ingen som vill ha mer hjälp än man behöver”. I den tvärprofessionella gruppen fram- kommer att de inte upplever några större hinder för att arbeta med ett brukarperspektiv som det ser ut eller att omsorgspersonalen med sin kompetens får ett ökat handlingsutrymme för att tillgodose brukarnas behov. Det här knyter an till Bringselius resonemang (kap. 3) om att medarbetare kan behöva ta ett steg tillbaka och in- volvera brukarna i ett utvecklingsarbete. Som tidigare beskrivits in- volveras brukarna i ett tidigt skede i Vanguard-metoden med inter- vjuer. Här finns dock utvecklingspotential där brukarna på andra sätt kan bli involverade genom hela förändringsarbetet. De blir då aktö- rer som inte bara svarar på frågor ställda av medarbetare utan som också bidrar med nya frågeställningar för att utveckla arbetsorga- nisationen. Avslutningsvis beskrev gruppen att de tror att förändringsarbe- tet har fått en tillräcklig förankring i organisationen och att det blir svårt att bryta utvecklingen mot en ökad tillitsstyrning. kvarstår en oro för vissa i gruppen där de upplever en osäkerhet för vad de ska fylla för funktion . Sammantaget kan detta tolkas som att det finns ett tillräckligt organisatoriskt självförtro- ende för att våga bedriva förändringsarbetet och en till synens till- räckligt stabil organisatorisk grund för att förändringsarbetet ska kunna generera lösningar som blir hållbara . Långsamt sker en förändring av tidigare styr- och kontrollsystem vilket anses vara nödvändigt för det organisatoriska lärandet i stort. Utifrån kunskap från tidigare organisationsstudier har styr- och kontrollsystemet Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... även betydelse för individens möjligheter att förändra arbetsorga- nisationen (Bringselius kap. 3). Hitintills har förändringsarbetet i framför allt medfört normgivande förändringar av synen på kvalitetssäkring, ledarskap och tvärprofessionell samverkan. Som nämnts har förändringsarbetet uppmärksammats både i och utanför kommunen och presenterats som ett bevis på att det går att göra något åt skenande kostnader och höga sjukskriv- ningstal inom – något som är ett problem runt om i landet. Metodutvecklaren i beskriver att varje kommun måste utgå från sina förutsättningar och behov. I detta avslutande avsnitt redogörs för några specifika organisatoriska förutsättningar inom i som möjliggör för en värdeskapande organisation som bidra till samhället utifrån medborgarnas behov. Avsnittet avslutas med reflektioner kring möjliga generella slutsat- ser som kan tillämpas i andra verksamheter på andra platser. Rele- vanta förutsättningar inbegriper förutom den organisatoriska både individ- och samhällelig nivå. En viktig utgångspunkt i förändringsarbetet var att hemtjänst- verksamheten i hade reella problem med höga och stigande kostnader samt höga sjukskrivningstal. Dessa hade man framför allt sökt bemästra med NPM-inspirerade styr- och kon- trollsystem. Dessa minskade inte problemen och medförde i de olika hemtjänstområden, exempelvis Skönsmoområdet, att brukarna mötte många personer samt att olika insatser var dåligt samordnade, vilket framgått av citat tidigare i texten. En viktig förutsättning för för- ändringsarbetet var byte av chef på högsta ledningsnivå. Den nya chefen som tillträdde var vare sig delaktig av; eller förknippad med tidigare styrsystem utan ställde sig öppen för en analys av proble- men och till nya lösningar. Högsta ledningens förändringsvilja är en av Vanguard-metodens absoluta krav, och betonas även i den vetenskapliga litteraturen om hur organisatoriskt förändringsarbete ska bedrivas (2005, Seddon 2010, 2016). Den förut- sättningen fanns uttalad i arbetet med att förändra i . En annan viktig förutsättning var att insikten och viljan Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... följdes av adekvata resurser i form av arbetstid, arbetsvillkor, utbild- ning och konsultstöd. Kan de organisatoriska förutsättningar, för en värdeskapande organisation, som finns inom i användas utanför ? Ja, eftersom hemtjänst har vissa särdrag som gör verksamheten särdeles svårstyrd och svårplanerad. Hemtjänst kan visserligen betecknas som en typisk serviceproduktion genom att kvaliteten skapas i mötet mellan utföraren och brukaren, men också särpräglad genom att den är rumsligt spridd och i stort förlagd till brukarens hem. Relationen leverantör – kund är inte jämlik, vilket oftast förutsätts i diskussioner med marknadsterminologi, eftersom kunden är brukare efter ett konstaterat myndighetsbeslut om behov och därmed beroende av någon annans hjälp. Hemtjänst är också en verksamhet som inte kan göra avbrott för omläggning, planering eller utbildning. Fungerar modellen i hemtjänst bör den också fun- gera i andra verksamheter liksom i andra sektorer. Men det finns ingen automatik i praktiken. Även inom i andra delar av kan betingelserna för omsorgsarbetet, exem- pelvis genom ett större inslag av privata utförare, se olika ut vad gäller exempelvis arbetsförhållanden både för dem i yttersta linjen, dem i stöd- och beslutsfunktioner och de ansvariga för all verksamhet. Intervjupersonerna på alla nivåer inom hemtjänstorganisationen i utgår från Vanguard-metoden när de formulerar hur tillitsstyrningen har ökat i organisationen. Metoden företräds av en konsult som varit och är på plats i och som spelar en aktiv roll i att stödja det interna arbetet. Hur stark är då bunden- heten mellan Vanguard-metoden och tillitsstyrning? Vanguard-meto- den finns beskriven i teoretiska termer och genom en rad exempel i skrift. Konsultstyrt förändringsarbete har bedrivits i svensk offentlig sektor . Vanguard-metoden skiljer sig från de flesta andra genom att huvudperspektivet kan beskrivas i termer av tillit. De yrkesutövande och deras kompetens är i fokus och kvalitetsgransk- ningen sker genom kollegial samverkan. Med visad förtroende för medarbetares kompetens möjliggörs för tillitstyrning mellan led- ning och medarbetare. I organisationer med etablerat styr- och kontrollsystem enligt NPM kan denna tillit framstå som inadekvat. De verksammas, per- sonalens, roll i ett tillits-system är densamma som i dominerande beskrivningar av den svenska modellen med sina självständiga med- Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... arbetare (2010). Det finns också andra kommunala exem- pel på hur man på olika sätt lämnat mer utrymme för exempelvis omsorgspersonal att utöva sin kompetens i ett brukarperspektiv. Det specifika med det förändringsarbete som pågått i är att det kräver en förändring av de organisatoriska förutsättningarna och att det förr eller senare är nödvändigt att inbegripa alla organisatoriska nivåer och alla yrkeskategorier. Ett krävande arbete som dock talar för en organisatorisk stabilitet . Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... , J., O’, J. (2009) ”Making of Public Value: Con- cepts, Critiques and Emergent Meanings”. , 32:3–4, 171–191. (2016) ”Responsibility and public Services”. Dir. 2016:51 Tillit i styrningen. (2014). Kompetensfrågan inom äldreomsorgen: hur upp- fattningar om kompetens formar omsorgsarbetet, omsorgsbehoven och omsorgsrelationen. : Linnéuniversitetet, 2014. , S., Storm, P., Stranz, A., Szebehely, M., Trydegård, G-B. (2013) ”Marketising trends in Swedish eldercare: competition, choice and calls for stricter regulation. I Meagher, G. & Szebehely, M. (ed.) Marketisation in Nordic eldercare: a research report on legislation, oversight, extent and consequences. (2015) Röster från – några erfarenheter från i . Bilaga till rapporten och relationer. Om kvalitet i – en kunskapsöversikt” (2015:4). (2005), Organisationsförändringar och förändrings- ledarskap, , . (1995) ”Creating Public Value”. , MA: . , R., , J. (2007). The Limits to Public Value, or Res- cuing Responsible Government from the Platonic Gardens. , 66(4), 406–421. Seddon, J. (2010). Bort från styrning och kontroll: omvärdering av service. (2012) Hemtjänst – vad är viktigt för kunden? FoU Väster- , , 2012. , Å., Blusi, M. (2013). Hemtjänst – införande av ett nytt arbets- sätt med kunden i centrum: ett arbetssätt baserat på kunskap, kun- dernas behov och syftet med verksamheten. : , FoU . Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... (2009) Public Value – The Next ”Big Thing” in . , 32:3–4, 167–170. (2010). Medarbetarskap : : Hög- skolan i . –en fallstudie av Bostad först i Professor vid , , och vid Linnéuniversitetet, har strävat efter att inkludera personer som har erfarenheter av utanförskap i samskapande och innovativ tjänsteutveckling. Upprinnelsen är implementeringen av ett arbetssätt för att motverka hemlöshet – Bostad först – där respekt och tillit till brukaren är centralt. Staden betonar i sina visio- ner medborgares engagemang och stadens medarbetare förväntas prova nya arbetssätt som utmanar gamla strukturer. Undersökningen har syftat till att undersöka den institutionella tilliten till socialtjäns- ten och ställer frågor om förutsättningar, processer och resultat. Analytiskt används särskilt teorier om människobehandlande orga- nisationer som poängterar hur dessa organisationer är utsatta för omgivningens starka krav som de måste kämpa för jäm- likhet och inklusion av medborgare. Intervjuer och dokument har utgjort undersökningens material. Resultatet visar att socialförvalt- ningen mycket väl lyckats inkludera tidigare brukare i sitt tjänste- utvecklingsarbete och att det finns ett starkt stöd för detta bland brukare och på en administrativ nivå. På så sätt blir Bostad först- arbetet i ett bra exempel på möjligheterna med sam- skapande och social inklusion. Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i ende utmaningar med att implementera ambitionerna inom övriga delar av verksamheten. Stort tack till alla från som så villigt låtit sig in- tervjuas och delta i denna studie. Jag önskar er all lycka på den fort- satta färden! Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i •Kunskapsstyrningen behöver utvecklas genom att uppdrag for- muleras till myndigheter som och . Det är ingen nyhet att det är väsentligt att implementera metoder med starkt vetenskapligt stöd som del i genomförandet av EBP. Där- emot behöver det erfarenhetsbaserade inslaget i EBP lyftas fram. I synnerhet måste erfarenheter från personer som själva varit och är patienter och brukare få högre legitimitet. Därigenom stärks patienters och brukares inflytande över samhällsprocesser som ett mera jämlikt samhälle kan skapas. Detta ökar den institutionella tilliten och är i linje med slutsatser från kom- missionen för jämlik hälsa. •Tillit åstadkoms genom att verksamheter bejakar förändring genom samskapande. Därför behöver uppdrag tydliggöras som handlar om samskapande med aktörer som normalt inte ingår i en verksamhets traditionella organisering. gamla uppmaning att ”Riva ” är giltigt. Samskapande åstad- koms genom tillitsbaserad styrning och utvecklar offentliga aktö- rers verksamhet. Tillit ökar förutsättningar för innovationer. •Det krävs uppdrag till myndigheter att utbilda personal att till- lämpa ett tillitsbaserat arbetssätt i sin vardag. Metoder som dialogcaféer, framtidsverkstäder och open space bör användas be- tydligt mera flitigt än . De tjänar då två syften. Dels utvecklar de förmågan till tillitsbaserat arbete, dels kan resultaten medföra att nya idéer utformas. Vi behöver mera kunskap om tillitsbaserad styrning och i synnerhet kring samskapande och hur erfarenhets- baserad kunskap kan utvecklas. En rekommendation är därför att forskningsråd ges i uppdrag att lyfta fram detta. Därmed stärks intentioner från ett flertal statliga utredningar. Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Det brukar sägas att ett samhälle kan bedömas utifrån hur dess mest sårbara och utsatta medborgare behandlas. Det må gälla barn, äldre eller som i detta kapitel fattiga personer med sammansatta behov och i olika stadier av utanförskap. har strävat efter att inkludera personer som har erfaren- heter av utanförskap i dess mest svårartade former (psykisk ohälsa, hemlöshet, beroendeproblematik) i sitt utvecklingsarbete. Avsik- terna har både varit att stärka demokratiska processer (att inkludera brukare som samhällsmedborgare) och innovativt tjänsteutveck- lande (att tillvarata brukares erfarenheter för att förbättra kvalitet och forma nya tjänster). Arbetet har resulterat i en rad projekt och nya satsningar som presenteras på socialförvaltningens egen hem- sida (). I detta kapitel ska jag undersöka om ”tillit” kan vara en mekanism som kan förklara varför detta samarbete tycks fungera så väl. strävan att inkludera brukare i sitt förändringsar- bete behöver även ses i skenet av samhällets tilltagande differentier- ing. Globalisering och digitalisering är några drivkrafter som bidrar till en ökande samhällskomplexitet och som ställer omfattande krav på förmågan till omvandling och förändring hos etablerade organi- sationer (SoU, 2016). Samverkan mellan flera slags aktörer och an- vändare förväntas resultera i innovativa tjänster och i värdeska- pande. Då betonas risktagande, premiering av misslyckanden och kreativa försök att involvera aktörer som normalt inte får plats i den traditionella linjeverksamheten. Enligt detta synsätt behöver nya organisationskulturer byggas som utmanar stuprörstänkande och premierar samverkan och medskapande (, 2017). Nätverksstyrning och flernivåstyrning kompletterar eller ersätter i vissa fall linjestyrning (Sørensen & Torfing, 2007). Det talas om behov av nya logiker och att nya kompetenser och kunskaper måste inrymmas i de innovationssystem som förväntas skapa nya sociala värden. ”Samskapande” och ”co-production” är begrepp och arbets- former som lägger mindre vikt vid kontroll och betonar samarbete med användare av tjänster (Krogstrup, 2017). New public governance föreslås ersätta new public management (Torfing, Sørensen, & Røiseland, 2016). Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i har en omfattande verksamhet som ska stödja barn, familjer och vuxnas behov av stöd och hjälp. Emellertid förknippas med gångna tiders fattigvård bland annat genom den individuella behovsprövningen och då den utgör det sista skydds- nätet för människor. Den har i moderniserad form behållit inslag från socialhjälps- nykterhets- och barnavårdsnämnderna varför ”allt behöver ändras” (, 1985). Det finns en bristande tillit till institutioner som (Catterberg & , 2006). Om tilliten är svag uppfattar människor att institutionen inte verkar i deras intresse och dess legitimitet urholkas. Det skapar i förläng- ningen bristande stöd, sviktande resurser och försvårar arbetet. Omfattande nationell och internationell forskning har identifierat särskilda genredrag i dessa slags organisationer (S. , Dellgran, & , 2015). I det sociala arbetet utformas kontrollmekanismer och sank- tioner när målgrupper inte uppfyller de krav som ställs för rätten till bistånd. Ett sådant exempel är att behöva visa att man klarar av att bo för att kunna få ett eget hyreskontrakt om man blivit bo- stadslös. Relationer mellan professionella och brukare är präglade av misstillit och misstilliten hanteras med kontroll. Det bryter med den idé om tillit som ligger i empowerment- och brukarorienterade metoder (Askheim & , 2007). Syftet är att på en övergripande nivå undersöka den institutionella tilliten till genom att studera arbetet i som i vision och i handling söker förändra sina relationer med brukare och inkludera dem i kvalitetsarbete. Tre sammanlänkade frågeställningar står i fokus: 1.Förutsättningarna: Varför startar ett tjänste- utvecklingsarbete som inkluderar brukare? 2.Processerna: Hur organiseras detta arbete? 3.Resultatet: Hur går det? Kapitlet baseras på dokumentstudier, information från socialtjäns- tens webbplatser och på intervjuer i grupp och med enskilda, både medarbetare och brukare. Cirka tjugo personer har intervjuats . Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Ett aktuellt tema för brukarmedverkan (även participation) gäller utformningen av produkter och tjänster. Det kan handla om utveck- lande av ny teknisk utrustning, design för speciella användargrupper som äldre människor eller funktionshindrade, eller i samband med utformningen av nya bostäder och stadsområden tillsammans med medborgare; co-design (, , , , & , 2015). Dess begreppsmässiga rötter kan spåras tillbaka till 1950-talet och till kritiken mot kolonialismen. har konceptet utvecklats och blivit ett slags standard i internationellt ut- vecklingsarbete. Det har även mött kritik från forskare som menar att det är tandlöst, ”the new tyranni” (, 2001). Kritiken har även gällt om participation är ett instrument för reella sociala och politiska reformer eller ett förvaltningsverktyg för organisations- utveckling. I en berömd artikel beskrevs parti- cipation som en stege. Längst ner på stegen uppfattas participation som ett sätt att manipulera, överst som genuint samskapande och delat inflytande, se nedan (, 1969). Figur 9.1 Ladder of participation Källa: , Sherry R. ”A Ladder of Citizen Participation,” JAIP, Vol. 35(4), pp. 216–224. Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Har brukare särskilda rättigheter att medverka i utformning av tjänster som berör dem själva? Ett svar ges av som gjort en åtskillnad mellan politiskt, civilt och socialt medborgarskap. För- utom grundläggande juridiska och demokratiska rättigheter återfinns enligt honom ett utökat medborgarskap där en medborgare garan- teras ett visst minimum av stöd, respekt och inflytande; att bli lyssnad på och tagen på allvar (H. , 2013). Sådana rättigheter framstår som villkorade och oklara hur de ska inlösas. Kanske är det därför som brukarmedverkan blivit ett så pass besvärligt begrepp att klargöra enligt (, 2011). 9.2Teori/analytisk lins I följande avsnitt presenteras kort de två teoretiska och kunskaps- mässiga fält som kommer att användas under analysen av arbetet i ; forskning om människobehandlande organisationer och om innovationer. Enligt utgör tillit (socialt kapital) en viktig be- ståndsdel i utvecklandet av effektiva organisatoriska och demokra- tiska lösningar varför förekomst av tillit skulle kunna vara en viktig mekanism i (, 2003). Hög social tillit inne- bär att vi litar på andra personer tills de har bevisat att de är opålit- liga. Låg social tillit att de först måste förtjäna denna tillit. Omfatt- ningen av tillit till organisationer och myndigheter och hur de byg- ger upp förtroendefulla relationer kan därmed utgöra tecken på i vilken utsträckning som de och samhället i övrigt har kapacitet att lösa allvarliga sociala problem och utveckla gemensamma tjänster och produkter. Hög tillit till klienter skulle kunna innebära att de betraktas som resurser, att de tillskrivs sociala rättigheter och deltar i utformning av tjänster. Uhlin föreslår tre former för tillit: till institutioner, till den andra och till berättelser (Uhlin, 2005).