prop · H503249 · 2018-04-19 00:00:00 — Befolkningen i större samhällen eller samhällen med pendlingsavstånd till stora samhällen har generellt en bättre hälsa än befolkningen i små och mer isolerade samhällen. Framför allt har personer i förortskommuner en god hälsa, medan hälsan är sämre i glesbygdskommuner. Man bör dock tänka på att förortskommuner inte är detsamma som det vardagliga uttrycket ”förort” – förorter är ofta inte en egen kommun utan del av en större stads kommun. Även inom storstäder finns stora skillnader i hälsa, ofta mellan olika stadsdelar. Det finns stadsdelar där hälsan är utomordentligt god, medan den i andra stadsdelar är betydligt sämre, till exempel i förorterna. Glesbygdskommunerna har sammantaget den lägsta medellivslängden i landet, medan förortskommuner till storstäder har den högsta medellivslängden. Även om hälsan generellt sett är sämre i norra , är den även där bättre i kommuner med medelstora städer och deras pendlingskommuner än i glesbefolkade områden. Skillnaderna mellan storstäder respektive förortskommuner är stora. I vissa av dessa kommuner är medellivslängden bland de högsta i och i andra bland de lägsta. I , , och är exempelvis medellivslängden bland de högsta i landet, detsamma gäller , och . Medellivslängden i förortskommuner , (kvinnor), (män) och är å andra sidan betydligt lägre. I storstadskommunerna är medellivslängden lägre än i landet som helhet, men inte i . Skillnaderna grundar sig på faktorer såsom utbildningsnivå och inkomst, som generellt är lägre i glesbygd och mindre kommuner än i städer, samt lägre inom vissa områden i städerna2. Det finns även hälsoskillnader mellan personer i särskilt utsatta situationer och den övriga befolkningen. Särskilt tydliga är dessa skillnader för personer med funktionsnedsättning, hbtq-personer och vissa nationella minoriteter. 4.1.1Hälsan bland kvinnor och män Skillnaderna i hälsa mellan kvinnor och män är betydande. Kvinnor lever i genomsnitt längre än män. uppvisar fler kvinnor symptom på sjuklighet och gapet minskar något beroende på att mäns medellivslängd ökar snabbare än kvinnors. var medellivslängden i för kvinnor och för män. Nivåer på självskattat gott hälsotillstånd skiljer sig åt mellan könen och mellan utbildningsgrupper. Kvinnor upplever inte lika god hälsa som män. När det gäller sammanfattande mått på hälsa som ”långvarig sjukdom eller hälsobesvär”, men även specifika åkommor, olika former av värk, sömnbesvär och nedsatt rörelseförmåga finns en könsskillnad såtillvida att det är betydligt större andelar av kvinnorna som rapporterar besvär (2016). Det motsatta gäller för tandhälsan. Kvinnor uppger sig generellt sett ha bättre tandhälsa än män (). 2 Folkhälsopolitisk rapport Framtidens folkhälsa – allas ansvar. (2010). Kvinnor med kort utbildning har haft sämst utveckling . 2017/18:249 bland kvinnor och män har dödligheten i såväl cancer som hjärt- och kärlsjukdomar minskat betydligt mer bland dem med eftergymnasial utbildning än bland dem med endast förgymnasial utbildning. rapporterade av kvinnorna och av männen lätta eller svåra besvär av ängslan, oro eller ångest. Vid en uppdelning på olika åldersgrupper var besvär med ängslan, oro och ångest vanligast i den yngsta åldersgruppen 16–. Ett viktigt folkhälsoproblem är det våld och de övergrepp som kvinnor utsätts för av framför allt närstående män. Detta är en tydlig orsak till ohälsa bland kvinnor och även bland de barn som tvingas bevittna, och ofta själva bli utsatta för, misshandel och övergrepp. Mörkertalet kring förekomsten av våld riktat mot kvinnor antas vara stort och hälsokonsekvenserna är omfattande. 4.1.2Hälsan bland personer med funktionsnedsättning Personer med funktionsnedsättning3 är en viktig grupp att synliggöra då det i en rad studier framkommit att de rapporterar sämre hälsa, men också har sämre förutsättningar för hälsa jämfört med den övriga befolkningen. I senaste kartläggningen (2016) konstateras att personer med funktionsnedsättning –2015 genomgående rapporterade sämre hälsa än befolkningen i övrigt. av personer med funktionsnedsättning uppger att hälsan är god, vilket kan jämföras med den övriga befolkningen där andelen ligger på . Det är tio gånger vanligare att personer med funktionsnedsättning upplever sin hälsa som dålig, jämfört med bland den övriga befolkningen (Myndigheten för delaktighet 2015). har andelen kvinnor och män med funktionsnedsättning som rapporterat god hälsa ökat . Denna utveckling följer emellertid den allmänna trenden, vilket innebär att gapet mellan dem utan respektive med funktionsnedsättning kvarstår. Myndigheten för delaktighet ansvarar för uppföljningen av funktionshinderspolitiken och följer upp samhällsaktörernas arbete med att integrera funktionshinderperspektivet samt levnadsvillkoren för personer med funktionsnedsättning. Viktiga bestämningsfaktorer för hälsa, t.ex. utbildning, fysisk tillgänglighet, kultur, delaktighet, idrott, mänskliga rättigheter och faktorer som medier och rättsväsendet visar att skillnaderna är påtagliga (Myndigheten för delaktighet 2016). En del av dessa skillnader kan förklaras av funktionsnedsättningen i sig men en betydande del hänger ihop med välkända riskfaktorer för ohälsa kopplade till livsvillkor. Exempelvis förvärvsarbetar personer med funktionsnedsättning i lägre utsträckning och detta är särskilt utmärkande bland kvinnor, att jämföra med den övriga befolkningen där motsvarande andel är 80 pro- 3 Funktionsnedsättning definieras som nedsättning av en fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. Funktionsnedsättning kan uppstå till följd av sjukdom eller annat tillstånd, eller till följd av en medfödd eller förvärvad skada. Sådana sjukdomar, tillstånd eller skador kan vara av bestående eller övergående natur (). Personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga står för mer än en fjärdedel av alla inskrivna på Arbetsförmedlingen. Trenden är emellertid positiv och fler får sysselsättning . Det är också en högre andel personer med funktionsnedsättning som känner oro för att förlora arbetet och anger att de saknar ekonomisk marginal. Personer med funktionsnedsättning har dessutom genomgående lägre inkomster än befolkningen i övrigt. Även levnadsvanorna skiljer sig åt för personer som har respektive inte har en funktionsnedsättning. Stillasittande fritid, fetma, daglig rökning och låg konsumtion av frukt och grönsaker är vanligare bland personer med funktionsnedsättning jämfört med övrig befolkning. Resultaten för stillasittande fritid har inte förändrats , varken bland personer med eller utan funktionsnedsättning. Fetma har däremot ökat bland män med respektive utan funktionsnedsättning i åldern 30–(). Fler personer med funktionsnedsättning, , uppger att de röker jämfört i den övriga befolkningen (Myndigheten för delaktighet 2015). Rökning har minskat bland personer med respektive utan funktionsnedsättning i ungefär lika stor utsträckning. Det är betydligt vanligare bland personer med funktionsnedsättning att önska stöd för att ändra dessa levnadsvanor än bland den övriga befolkningen (). 4.1.3Hälsan bland utrikes födda Omkring en femtedel av befolkning består av personer som är födda i ett annat land och andelen växer. Utrikes födda kommer till av olika anledningar och med olika bakgrunder och förutsättningar vilket kan påverka hälsan. Personer som flytt sitt hemland kan ha levt under stor stress innan de flyr och själva flykten kan ha varit omgärdad av olika svårigheter. Efter ankomsten till väntar också av ovisshet under asylprocessen. Sammantaget leder detta till större psykisk ohälsa – särskilt hos nyanlända flyktingar – än hos andra grupper av migranter (2015). En sammanställning av () av data från ULF-undersök- ningarna (perioden –2012) visar att när utrikes födda personer som var 20–tillfrågades om hur de bedömde sitt allmänna hälsotillstånd svarade att hälsotillståndet var gott och att det var dåligt. Av de utrikes födda kvinnorna har bedömt sitt hälsotillstånd som dåligt jämfört av de inrikes födda kvinnorna. Av de utrikes och inrikes födda männen har bedömt sitt hälsotillstånd som dåligt. Utrikes födda bedömer sitt hälsotillstånd som sämre än inrikes födda. Att den självskattade hälsan skiljer sig mellan inrikes och utrikes födda har rimligtvis en rad olika förklaringsfaktorer. En sådan är utbildningsnivå. Utbildningsnivån är lägre bland utrikes födda. av de utrikes födda 16–har förgymnasial utbildning som är kortare än dvs. de saknar grundskolekompetens enligt SCB. Bland annat skillnaderna i utbildningsbakgrund visar att utrikes födda är en påtagligt heterogen grupp. Skillnaderna i hälsa mellan hbtq-personer och den övriga befolkningen gäller i synnerhet psykisk hälsa. Att den psykiska hälsan är sämre bland hbtq-personer konstaterades redan i kartläggning 2005, vilket också regeringens strategi för lika rättigheter och möjligheter oavsett sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck (2014) utgår från. Av rapporten framgår att andelen som anger att de har nedsatt psykiskt välbefinnande är dubbelt så stor bland homo- och bisexuella personer jämfört med heterosexuella. Transpersoner tenderar att ha ytterligare nedsatt psykiskt välbefinnande. Att ha övervägt att ta sitt liv är dubbelt så vanligt bland homo- och bisexuella personer jämfört med heterosexuella. Hälften av dem som identifierar sig som transpersoner har övervägt att ta sitt eget liv och har försökt att ta sitt eget liv. Det ska jämföras med genomsnittet för befolkningen där har försökt att ta sitt eget liv. har i en nyligen publicerad rapport (2016) analyserat förekomsten av psykisk ohälsa genom användning av psykofarmaka och mortalitet utifrån registeruppgifter om personer i samkönade äktenskap. Detta är de enda registeruppgifter som finns som till stora delar kan spegla hbtq-gruppens hälsa, även om inte hela gruppen fångas av urvalet. Analysen visar att riskbruk och beroende var särskilt vanligt bland kvinnor i samkönade äktenskap. Bland unga kvinnor var förekomsten upp till sex4 gånger högre än bland övriga gifta kvinnor i samma ålder. Riskbruket utgjordes framför allt av alkohol. Bland männen i samkönade äktenskap fanns en ökad förekomst av allvarlig psykisk sjukdom som exempelvis schizofreni eller liknande tillstånd. I rapporten konstateras även att hbtq-gruppen löpte högre risk att dö , vilket särskilt gällde männen. Självmorden var vanligare i samkönade äktenskap. Vad gäller fysiska sjukdomar förklaras den högre risken att dö till stor del av hiv/aids. Personer som befinner sig i minoritetsposition på grund av sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck riskerar i större utsträckning än övriga befolkningen att utsättas för olika stressfaktorer, till exempel diskriminering och negativt bemötande. tolkar den högre förekomsten av psykisk ohälsa och användning av psykofarmaka bland hbtq-personer som ett tecken på stressrelaterad ohälsa i gruppen. 4.1.5Hälsan bland de nationella minoriteterna och urfolket samerna I tillhör judar, romer, samer, sverigefinnar och tornedalingar nationella minoriteter. Samerna är dessutom urfolk i . uttalade att samerna är ett urfolk som har folkrättsliga krav på en kulturell särbehandling i . 1976/77:80, bet. 1976/77: 4 I studien ingår totalt omkring 1,3 miljoner personer i olikkönade äktenskap och 10 000 personer i samkönade äktenskap som gift sig 1995–2012. Uppgifter om psykiatriska diagnoser, psykofarmaka och mortalitet kommer från nationella register. KrU43, rskr. 1976/77:289). anges även i 1 kap. 2 § regeringsformen att det samiska folkets möjligheter att behålla och utveckla ett eget kultur- och samfundsliv ska främjas. Det är svårt att få en rättvisande bild av skillnader i hälsa bland de nationella minoriteterna och urfolket samerna eftersom det inte görs datainsamlingar baserade på etnisk tillhörighet. Rapporten mår nationella minoriteter? av (2010) är den enda i sitt slag. Rapporten – som bygger på enkätstudier – sammanfattar hälsosituationen bland alla nationella minoriteter. Då det finns metodsvårigheter i genomförandet av denna typ av undersökningar måste resultaten ses som en ögonblicksbild och inte som en fullödig representation. Resultaten visar att det finns en bristande kunskap hos majoritetsbefolkningen och bland myndigheterna om minoriteterna och deras kultur, rättigheter och hälsosituation. Det är även tydligt att hälsoproblemen är olika bland olika minoritetsgrupper. Ett tydligt resultat är också bristen på data om hälsa, levnadsvanor och livsvillkor bland individer och grupper som tillhör de nationella minoriteterna. Redovisningen av hälsoläget bland sverigefinnar, tornedalingar, tomer och judar nedan är baserad på den ovan nämnda rapporten mår nationella minoriteter? När det gäller självskattad hälsa uppgav finlandsfödda kvinnor och män i mindre utsträckning att de hade en bra hälsa jämfört både med hela befolkningen och i relation till relevant referensgrupp (boende, ej finlandsfödda, i finska förvaltningskommuner). Både män och kvinnor uppvisade högre andel med långvarig sjukdom och svår värk jämfört med hela befolkningen, och finlandsfödda män angav i större utsträckning att de hade högt blodtryck jämfört med hela befolkningen. En högre andel finlandsfödda män angav att de hade nedsatt psykiskt välbefinnande, medan situationen var den omvända för kvinnor. En högre andel män, men en lägre andel kvinnor, uppgav att de var stillasittande jämfört med hela befolkningen. En högre andel kvinnor rökte jämfört med befolkningen i stort. En högre andel män upplevde sig ekonomiskt utsatta jämfört med hela befolkningen, men däremot upplevde både män och kvinnor att de i mindre utsträckning kände sig otrygga och utsatta för hot och våld jämfört med befolkningen i stort. Både män och kvinnor upplevde lågt socialt deltagande jämfört med hela befolkningen. När det gäller förtroende för offentliga institutioner upplevde både män och kvinnor ett lågt förtroende för sjukvården, Arbetsförmedlingen och i större utsträckning än hela befolkningen. När det gäller centrala hälsoutfall var det endast psykisk hälsa bland män som uppvisade signifikant skillnad gentemot hela befolkningen, där män boende i i större utsträckning uppgav fler dagar med en god psykisk hälsa. Såväl för självskattad hälsa och som kroppslig hälsa fanns skillnader, men inga större, gentemot övriga befolkningen. Kvinnor uppvisade högre andel med långvarig sjukdom och svår värk jämfört med hela befolkningen, och män angav också i större utsträckning att de hade högt blodtryck jämfört med hela befolkningen. En mindre andel män och en högre andel kvinnor uppgav att de besökt sjukvården jämfört med hela befolkningen. Såväl män som kvinnor uppgav i större utsträckning att de hade dålig tandhälsa jämfört med hela befolkningen. En högre andel kvinnor angav att de hade nedsatt psykiskt välbefinnande. Däremot upplevde en lägre andel, både män och kvinnor, svår trötthet och stress jämfört med befolkningen i stort. En lägre andel kvinnor led av sömnsvårigheter jämfört med befolkningen i stort. En högre andel män uppgav att de var stillasittande jämfört med hela befolkningen. En lägre andel av både män och kvinnor rökte jämfört med befolkningen i stort. En högre andel män upplevde sig ekonomiskt utsatta jämfört med hela befolkningen, men däremot upplevde både män och kvinnor att de i mindre utsträckning kände sig otrygga. En lägre andel män och en högre andel kvinnor upplevde sig utsatt för diskriminering. Både män och kvinnor upplevde lågt socialt deltagande jämfört med hela befolkningen. När det gäller förtroende för offentliga institutioner upplevde både män och kvinnor ett lägre förtroende för sjukvården, landstings- och kommunpolitiker jämfört med hela befolkningen, men ett högre förtroende för fackföreningar jämfört med befolkningen i stort. När det gäller självskattad hälsa uppgav både judiska män och kvinnor i större utsträckning att de hade en bra hälsa och god psykisk hälsa jämfört både med hela befolkningen, men också i relation till relevanta referensgrupper (boende i storstadskommunerna ). För kroppslig hälsa uppgav en större andel kvinnor fler dagar med god kroppslig hälsa jämfört med hela befolkningen. Både män och kvinnor uppvisade lägre andel med långvarig sjukdom jämfört med hela befolkningen, och en lägre andel kvinnor uppgav svår värk jämfört med hela befolkningen. En lägre andel av männen uppgav att de hade nedsatt psykiskt välbefinnande. En lägre andel av både män och kvinnor uppgav att de röker och männen uppgav även i mindre utsträckning att de snusar . En mindre andel av både män och kvinnor upplevde sig ekonomiskt utsatta jämfört med hela befolkningen, och både män och kvinnor upplevde att de i mindre utsträckning kände sig otrygga jämfört med befolkningen i stort. Däremot upplevde en högre andel män att de blivit utsatta för diskriminering jämfört med hela befolkningen. Både män och kvinnor uppgav i mindre utsträckning ett lågt socialt deltagande jämfört med hela befolkningen. När det gäller förtroende för offentliga institutioner upplevde kvinnor ett högre förtroende för sjukvården, och både män och kvinnor upplevde ett högre förtroende för både kommun- och landstingspolitiker jämfört med hela befolkningen. Romernas hälsosituation påverkas starkt av deras livssituation, som kännetecknas av hög arbetslöshet, känsla av utanförskap, maktlöshet och diskriminering. Dessa faktorer bidrar sannolikt till ett levnadssätt som exponerar dem för ökade risker för ohälsa. Romerna uppger att det förekommer en hög alkoholkonsumtion bland framför allt män och ung- 2017/18:249 domar. De ser också spelberoende, tablett- och drogmissbruk som ett ökande problem. Romska kvinnor upplever mycket stress, som förknippas med en hög arbetsbelastning i hemmet. Hjärt- och kärlsjukdomar, fysisk inaktivitet och en kosthållning med hög andel fett är vanligare förekommande bland romer än befolkningen i stort, enligt dem själva. Sjukdomstillstånd hos den romska befolkningen kan sättas i samband med deras utsatta situation i samhällets utkant, understimulering, dåliga kost- och motionsvanor och dåligt vaccinationsskydd. Delegationen för romska frågor behandlar kartläggning i sitt betänkande (SOU 2010:55) och drar två slutsatser. För det första att romers sämre hälsa framför allt beror på en utsatt socioekonomisk situation. En förutsättning för bättre hälsa i gruppen är därför att ”de strukturella problemen med romers ekonomiska och sociala marginalisering upphör”. För det andra finns det ett tillitsproblem till hälso- och sjukvården hos den romska gruppen, som bör hanteras. En stor grupp forskare har i en nyligen publicerad studie5 försökt skapa en global urfolkshälsoöversikt där 23 länder och 28 urfolk ingår. Studien bygger på befolkningsdata och undersöker nyckelvariabler som förväntad livslängd, spädbarnsdödlighet, utbildningsnivå, socioekonomisk utsatthet m.m. Den generella slutsatsen i studien är att urfolk har sämre hälsa och kortare livslängd än personer tillhörande majoritetsbefolkningen. Det gäller emellertid inte på samma sätt för den samiska gruppen i . I en annan omfattande kunskapssammanställning om samers psykosociala hälsa6 framträder en något mer komplex bild. Av rapporten framgår att samiska skolungdomar (12–) rapporterar något sämre hälsorelaterad livskvalitet än svenska skolungdomar och att unga vuxna samer (18–) rapporterar sämre mental hälsa (stress och oro) än unga vuxna svenskar. Det finns även skillnader vad gäller t.ex. livströtthet och dödsönskan jämfört med jämnåriga norrländska män och kvinnor i referensgruppen. Även bland vuxna renskötande samer finns en påtaglig skillnad i självmordstankar och självmordsplaner mellan samer och andra invånare i norra . Var femte vuxen renskötare i åldrarna 18+ rapporterar sig ha haft självmordsplaner, jämfört med var tionde norrlänning. Däremot skiljer inte självmordsförsöken mellan grupperna. Även ångest- och depressionssymtom är betydligt vanligare bland renskötande samer jämfört med andra norrländska män och kvinnor. Två av fem manliga renskötande samer rapporterar en ångeststörning, och bland medelålders män (30–) rapporterar varannan sådana problem. Detta kan jämföras med andra norrländska män, där ungefär var femte (19–) har ångestproblem i samma omfattning. I översiktsstudien framgår att unga vuxna samer och renskötande samer inte i allmänhet konsumerar mer alkohol än andra norrlänningar. I studien bedöms den mest centrala förklaringen till de specifika psykosociala hälsoproblem som identifierats vara 5Anderson et al. kopplade till sociokulturella faktorer, strukturell rasism och diskrimi- Prop. 2017/18:249 nering samt problem kopplade till dessa. Studier visar även att enskilda samer möts av okunskap och fördomar om samer och samiska förhållanden hos vårdpersonal tillhörande majoritetsbefolkningen, vilket kan öka risken för att samer upplever sig etniskt diskriminerade, och att de måste försvara sig och sin identitet samt att de får problem exempelvis i vårdmöten. 5Fokus på jämlik folkhälsa i det internationella arbetet har förbundit sig att följa ett antal internationella konventioner som stadgar såväl grundläggande medborgerliga och politiska rättigheter som ekonomiska, sociala och kulturella samt miljömässiga rättigheter, liksom särskilda gruppers rättigheter. Utöver regeringsformen och andra svenska lagar finns internationella överenskommelser och åtaganden som pekar på att ojämlikhet är ett problem som det allmänna bör och ska engagera sig i och försöka minska. Internationellt har området en god och jämlik folkhälsa prioriterats högt . Inom (), (), Europeiska unionen (EU) och även i () finns starkt stöd för en mer jämlik hälsa i befolkningen i både beslutade resolutioner och i policyramverk och internationellt samarbete. De mänskliga rättigheterna reglerar förhållandet mellan staten och enskilda människor. De utgör en begränsning av statens makt över individen och slår fast vissa skyldigheter för staten gentemot individen. Det internationella arbetet för mänskliga rättigheter tar sin utgångspunkt i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna . De rättigheter som inryms i förklaringen har senare förts in och vidareutvecklats i ett antal konventioner som är bindande för de anslutna staterna. En stor majoritet av världens länder, inklusive , har anslutit sig till konventionerna. Tillsammans utgör de ett universellt ramverk för arbetet med mänskliga rättigheter. Den allmänna förklaringen och konventionerna berör hälsa och hälsans bestämningsfaktorer på olika sätt. Den övergripande tanken i den allmänna förklaringen är att alla människor föds fria och har samma rättigheter oavsett kön (artikel 1). Rätten till liv och frihet framgår av artikel 2 och i artikel 25 i konventionen konstateras att: ”Var och en har rätt till en levnadsstandard tillräcklig för den egna och familjens hälsa och välbefinnande, inklusive mat, kläder, bostad, hälsovård och nödvändiga sociala tjänster samt rätt till trygghet i händelse av arbetslöshet, sjukdom, invaliditet, makas eller makes död, ålderdom eller annan förlust av försörjning under omständigheter utanför hans eller hennes kontroll”. I konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter preciseras rätten till arbete, gynnsamma arbetsvillkor, social trygghet, bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa, utbildning m.m. i konventionens 2017/18:249 tredje del. I konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor (kvinnokonventionen) preciseras bl.a. att de stater som har ratificerat konventionen ska vidta alla lämpliga åtgärder för att avskaffa diskriminering av kvinnor när det gäller exempelvis deltagande i landets politiska och offentliga liv, i utbildning och på arbetsmarknaden. Detsamma gäller hälsovård och att säkerställa tillgång till hälso- och sjukvård, inklusive sådan som avser familjeplanering.