prop · H503274 · 2018-06-19 00:00:00 — Vårdgivare bör för bastjänstgöringen, i likhet med specialiseringstjänstgöringen, ansvara för att de vårdinrättningar som erbjuder BT-tjänster också uppfyller förutsättningar för en tjänstgöring av hög och jämn kvalitet. Det är regeringens uppfattning att arbetsgivarna i likhet med nuvarande bör inrätta centrala och lokala funktioner för att säkra handledning och bedömning under bastjänstgöringen. Därutöver är det lämpligt att det ansvar för läkare under bastjänstgöring tillskrivs enligt följande: –Verksamhetschef eller annan befattningshavare som är specialistkompetent läkare är formellt ansvarig för BT-läkaren. Denne ansvarar för att BT-läkaren tilldelas en huvudhandledare och aktuella handledare vid varje tjänstgöringsställe. Denne ska även ansvara för att BT-läkaren får förutsättningar att uppnå kompetens enligt målbeskrivningen och att det utformas en individuell utbildningsplan för det. Verksamhetschefen ska vid fullgjord bastjänstgöring intyga att arbetsgivaren gett BT-läkaren förutsättningar att nå måluppfyllelse och intyga tjänstgöringstiden för varje placering och totalt för anställningen. –Huvudhandledaren, som inte kan vara samma person som verksamhetschefen, föreslås vara ansvarig för BT-läkaren under hela bastjänstgöringen. Denne ska tillsammans med verksamhetschefen ta fram en individuell utbildningsplan för läkaren. Huvudhandledaren ska genomföra de formativa och samlade bedömningarna vid den egna kliniken och aktivt ta del av de samlade bedömningarna vid andra tjänstgöringsställen. Slutbedömningen ska göras i samråd med verksamhetschefen och den externa bedömaren. –Aktuell handledare föreslås vara ansvarig för BT-läkaren vid andra tjänstgöringsställen än där huvudhandledaren arbetar. genomföra de formativa bedömningarna och de samlade bedömningarna vid aktuella kliniker. –Studierektor föreslås vara en specialistkompetent läkare som utgör en stödfunktion till BT-läkare under tjänstgöringen. Studierektorn ska också fungera som stöd för verksamhetschef, huvudhandledare och aktuell handledare och bör ta del av de samlade bedömningarna efter varje tjänstgöringsavsnitt. –Extern bedömare föreslås vara en kliniskt verksam specialistkompetent läkare från en klinik där BT-läkaren inte har tjänstgjort. Det föreslås även att extern bedömare ska ha relevant pedagogisk utbildning. Extern bedömare föreslås bedöma uppnådd kompetens enligt hela målbeskrivningen för bastjänstgöringen vid den slutliga bedömningen. Den slutliga bedömningen ska genomföras i samråd med huvudhandledaren och även intygas av verksamhetschefen. I den utredning som ligger till grund för regeringens bedömning har det kommit fram att det finns fördelar med att möjliggöra att även ST-läkare kan vara handledare för . Anledningen till detta är att ST-läkare själva befinner sig i vidareutbildningen till specialist och har aktuella erfarenheter av att genomgå den tidigare tjänstgöringen. Denna erfarenhet kan bidra till att ST-läkare kan stödja BT-läkaren och uppmärksamma behov av handledning på ett lämpligt sätt. Detta har framförts av personer verksamma i läkarnas vidareutbildning som t.ex. handledare och studierektorer. Fördelar med att ha ST-läkare som handledare har även framförts av företrädare för vårdgivare. Att ha ST-läkare som handledare är även fördelaktigt utifrån ett organisatoriskt perspektiv då det möjliggör för arbetsgivare att bedriva utbildning av fler BT-läkare eftersom fler kan tilldelas rollen som handledare. Övriga roller som presenteras ovan föreslås vara specialistkompetenta läkare. Huvudhandledare, aktuell handledare, studierektor och extern bedömare föreslås samtliga ha genomgått utbildning i handledning. Externa bedömare föreslås dessutom genomgå en särskild utbildning i pedagogik/bedömning. Några remissinstanser ifrågasätter att ST-läkare föreslås kunna vara handledare utifrån att ST-läkare själva genomgår en vidareutbildning och att det kan ha inverkan på kvaliteten på handledningen. anser att en ST-läkare som själv är under utbildning knappast kan anses ha den kunskap och erfarenhet som krävs för att bedöma en BT-läkares medicinska kompetens och utbildningsbehov. Vissa andra remissinstanser efterfrågar bestämmelser om att ST-läkare endast ska få vara handledare efter att ha genomgått t.ex. halva sin specialiseringstjänstgöring. Regeringen delar uppfattningen att ST-läkare som tilldelas ansvaret att vara handledare för läkare under bastjänstgöring bör vara lämpliga och kompetenta för uppgiften. Regeringen anser vidare att ST-läkare kan vara mycket bra handledare om de har genomgått handledarutbildning och har tillräckligt med klinisk erfarenhet för att bedöma kompetensnivån för bastjänstgöringen. Regeringen bedömer att det bör vara vårdgivarens ansvar att ge läkare under bastjänstgöring förutsättningar för att uppnå kompetens för målbeskrivningen vilket innefattar att tillhandahålla handledare med kompetens för sin uppgift. 2017/18:274 Tabell 6.2 Exempel på bedömningar och ansvarsfördelningen under en bastjänstgöring med tre placeringar liknande (miniCEX, liknande (miniCEX, liknande (miniCEX, DOPS, CBD) inkl. DOPS, CBD) inkl. DOPS, CBD) inkl. ning av grad av ning av grad av ning av grad av huvudhandledare och verksamhetschef. Sammanfattning av bedömning av uppnådd kompetens för läkarnas bastjänstgöring Det övergripande syftet med förslagen och bedömningarna i denna proposition är att verka för att utveckla en sammanhållen process för läkares utbildning, från student till färdig specialist och att säkra en stark professionell kompetens hos framtidens läkare. En bärande tanke är progression i läkares utbildning och specialisering. Upprepade bedömningar medför en säkerhet i att säkerställa att läkaren uppnår den kliniska kompetens som bastjänstgöringen syftar till. De formativa bedömningarna bör utformas på så sätt att de kan ge BT- läkaren stöd i dennes professionella utveckling. Detta har större möjlighet att lyckas med den bedömarstruktur som beskrivits som lämplig, jämfört med ett avslutande skriftligt prov som examinationsform. Det ger också möjlighet att tidigare identifiera brister i den enskilda läkarens kompetens på ett annat sätt än vid enbart ett avslutande prov. Om brister identifieras bör åtgärder vidtas för att stödja läkaren i dennes fortsatta professionella utveckling. I detta sammanhang är det betydelsefullt att framhålla att på den nivå där BT-läkaren befinner sig är det viktigt att träna och bedöma den kliniska kompetensen, dvs. hur läkaren fungerar och utvecklas i en klinisk reell miljö. De kompetenser som bedöms bör vara på högsta Millernivå. Bedömningar av förmågan att fungera professionellt i det dagliga Prop. 2017/18:274 medicinska arbetet som kan teoretiseras genom pyramid beskrivs i det följande avsnittet om uppdrag att utarbeta handböcker. 6.6En konkretisera föreskrifter och allmänna råd Regeringens bedömning: bör ges i uppdrag att ta fram och förvalta en handbok i syfte att underlätta tillämpningen av . bör vidare få i uppdrag att ta fram en om bastjänstgöringen och för de befintliga specialitetsövergripande delmålen. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: En majoritet av de remissinstanser som uttalat sig har antingen varit positiva, delvis positiva eller inte haft några invändningar, däribland , social utvärdering, , , , Ordförandekonventet för medicine studerande i (OMSiS) och . menar att det är värdefullt med en nationellt framtagen , liksom med nationellt framtagna bedömningsinstrument och utbildningsmaterial, men vill understryka betydelsen av samråd med lärosätena i detta arbete. OMSiS ställer sig positiva till utformandet av en handbok med syfte att konkretisera målen för bastjänstgöringen och ge stöd i den formativa bedömningen av läkarens kliniska kompetens. Föreningen anser att det är viktigt med nationellt utarbetade mål och riktlinjer för att säkerställa en likvärdig utbildning i hela landet. OMSiS bedömer att en handbok kan vara ett viktigt stöd för dem som är ansvariga för den nya bastjänstgöringen, och särskilt för dem som inte har erfarenhet av målstyrd examination. Totalt avstyrker sju remissinstanser förslaget i promemorian, däribland, Kommuner och Landsting (SKL), Västra , , , och (). anser att vårdgivarna är bättre lämpade för uppdraget att ta fram handböcker, då de ansvarar för genomförandet av utbildningen och utvecklingen av utbildningens kvalitet. anför även att myndighetens roll i detta kan vara att bidra med arenor för samverkan mellan olika aktörer, till exempel vårdgivare och lärosäten. SKL avstyrker också förslaget i promemorian att ge i uppdrag att utarbeta en handbok som konkretiserar föreskrifterna för läkarnas bastjänstgöring och en specialitetsövergripande delmålen i föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring. SKL framför inte någon tydlig bakgrund till ställningstagandet. SLS anser att detaljstyrning i en handbok inte får hindra genomförandet av en tydligt kliniskt orienterad bastjänstgöring, men en helt informell handbok kan däremot vara av godo som ett praktiskt stöd, och ska då lämpligen utformas av någon annan än . Skälen för regeringens bedömning Regeringens bedömning innebär att bör ges i uppdrag att utarbeta en eller flera handböcker för läkarnas bastjänstgöring och för de gällande specialitetsövergripande delmålen (a och b) i (SOSFS 2015:8). bör vara stödjande och vägledande men inte bindande. Både de specialitetsövergripande a och b målen i och den föreslagna målbeskrivningen för bastjänstgöring avser generella kompetenser som ska vara gemensamma för alla specialister. För att effektivisera lärandet kring dessa målbeskrivningar och tydliggöra vilken kompetens som ska hämtas in i den professionella utvecklingen behövs stödjande verktyg i form av en eller flera handböcker. Skälen för bedömningarna är delvis att det, frågan om läkarnas specialiseringstjänstgöring har beretts inom , har kommit fram uppgifter om att det finns ett behov av förtydligande av de specialitetsövergripande delmålen i både den aktuella föreskriften (SOSFS 2015:8) och den målbeskrivning som föreslås utarbetas för bastjänstgöringen. Bland annat i den kartläggning som gjordes av hur föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring fungerar (se avsnitt 5.3.1) förde flera utbildningsansvariga fram att det finns ett behov av en nationell handbok, som utarbetas och förvaltas av en myndighet. Detta skulle sedan kunna bidra till att ST-utbildningar i större utsträckning blir likformiga över hela landet. I fråga om den gällande har det framkommit att de verksamheter som bedriver ST-utbildning för läkare efterfrågar vägledning i hur de delmål som är lika för alla specialiteter ska tolkas. Synpunkter om att det finns ett behov av förtydligande och konkretiserande av lärandemålen har förts fram av personer som arbetar med läkarnas specialiseringstjänstgöring, t.ex. handledare, studierektorer och utbildningsansvariga. Detta har medfört att det finns olika regionala vägledningar och handböcker. Till exempel har tagit fram rapporten för allmänna kompetenser i ST som syftar till att konkretisera specialitetsövergripande delmål. Detta behandlas mer utförligt i avsnitt 4 om hur upplevs inom verksamheter där läkare genomgår specialiseringstjänstgöring. Regeringen bedömer att det är lämpligt med en a och b i (SOSFS 2015:8) dels som en följd av att det vid dialog med utbildande verksamheter framkommit att det finns ett behov av det, dels för att en handbok bedöms kunna bidra till att förtydliga progressionen mellan bastjänstgöring och de specialitetsövergripande delmålen (a och b) i nuvarande . I samband med beredning av förslaget i promemorian om införande av bastjänstgöring har det även kommit fram synpunkter från olika aktörer involverade i läkarnas ST-utbildning om att det vore en fördel om de utbildande enheterna i hälso- och sjukvården redan vid införandet av Prop. 2017/18:274 bastjänstgöringen får vägledning genom en handbok. att en målbeskrivningen för bastjänstgöringen ska tolkas och hur uppnådd kompetens kan bedömas kan bidra till att skapa en likformig utbildning av god kvalitet över landet vid införande av en ny tjänstgöringsdel för läkare. De remissinstanser som berör promemorians förslag om handbok är överlag positiva och anför synpunkter liknande dem som legat till grund för regeringens bedömning. avstyrker dock med anledning av att myndigheten anser att vårdgivarna är bättre lämpade för uppdraget. Regeringen bedömer att som expertmyndighet har förutsättningar att utarbeta en eller flera handböcker av hög kvalitet. I nära samverkan med hälso- och sjukvården som har god kännedom om specialiseringstjänstgöringen för läkare bör kunna utarbeta och förvalta handboken. Regeringen tar till sig de framförda synpunkterna om behov av en handbok och bedömer att om utarbetar en handbok kommer detta bidra till att skapa en enhetlig vidareutbildning för läkare. Regeringen bedömer också att har förutsättningar att förvalta och anpassa en handbok då myndigheten har en nationell överblick över läkarnas specialiseringstjänstgöring som följd av myndighetens ansvar för reglering av ST-före- skriften och det nationella rådet för läkarnas specialiseringstjänstgöring. I det följande förtydligas ytterligare, bl.a. genom en beskrivning, hur en bedömning av professionell kompetens i det kliniska arbetet bör kunna göras, och vilka förutsättningar som behövs för att det ska vara möjligt. Bedömning av professionell kompetens För att få läkarexamen ska studenten uppnå de mål som i examensbeskrivningen har fastställts för läkarexamen i examensordningen, bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100). De lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen beslutar om utbildningarnas upplägg och innehåll, utifrån de mål som gäller för läkarexamen. Figur 6.3 Från student till specialist – bedömning av förmågan att fungera professionellt i det dagliga medicinska arbetet görs i successivt mer komplexa utbildningssituationer Bedömning av kunskaper, färdigheter och förhållningssätt i rollen som student kan t.ex. ske genom skriftliga och praktiska prov. 2017/18:274 professionell kompetens, det vill säga förmågan att tillämpa kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som har utvecklats på läkarutbildningsnivå i den faktiska yrkesrollen som läkare, kan inte göras på läkarutbildningsnivå – utan kräver observationer i den faktiska yrkesrollen som läkare. Figur 6.4 pyramid. Bedömning av klinisk kompetens, kunskaper, färdigheter, förhållningssätt Källa: G. , 1990. Bedömningar av förmågan att fungera professionellt i det dagliga medicinska arbetet (figur 6.4, pyramid, nivå 4) görs i relation till kompetensnivån i fråga – bl.a. i yrkesrollen som legitimerad läkare under specialiseringen, först under bastjänstgöringen och sedan under den fortsatta specialiseringen. Då målet med bastjänstgöring för läkare är en jämn grundläggande klinisk kompetens i yrkesrollen som motsvarar behoven i svensk hälso- och sjukvård, kan vissa mål på bastjänstgöringsnivå innebära en vidareutveckling av sådana kunskaper och färdigheter som läkaren har fått genom tidigare utbildning eller erfarenhet. De kunskaper och färdigheter som erhållits under tidigare utbildning eller yrkesverksamhet kan vidareutvecklas under bastjänstgöringen när de utövas i yrkesrollen som läkare. Säkerställa grundläggande kompetens i yrkesrollen som läkare Effektiv kompetensutveckling innebär ur ett pedagogiskt perspektiv att –utbildningsaktiviteter planeras så att det finns goda förutsättningar att uppnå målen –det görs regelbundna professionella bedömningar av i vilken utsträckning målen har uppnåtts –resultaten av bedömningarna återkopplas till den som har bedömts. För att det ska vara möjligt att bedöma om formulerade mål har uppnåtts eller inte, och för att göra detta på ett ändamålsenligt sätt, räcker det inte med att mål har formulerats. Det krävs att målen är tillräckligt konkret formulerade för att vara bedömningsbara. Detta är en nyckel till om målstyrning får avsedd effekt. Konkreta, bedömningsbara mål behövs för att bedömningar av måluppfyllelse ska kunna göras på ett rättvisande och Kompetensmål i föreskriftsform behöver vara övergripande. Det innebär att de föreskriftsbaserade målen i praktiken kommer att vara för allmänt formulerade för att kunna fungera som utgångspunkt för rättvisande och säkra bedömningar av om kompetens har uppnåtts eller inte. Detta gäller generellt, dvs. såväl för de medicinska som de specialitetsövergripande kompetensmålen. Ett mål som är reglerat i föreskriftsform kan t.ex. lyda ”självständigt behärska diagnostik och behandling av de vanligast förekommande sjukdomstillstånden”. Detta mål behöver då kompletteras med en tydlig bild av vilka vanligt förekommande sjukdomstillstånd som den legitimerade läkaren efter genomgången BT självständigt ska behärska diagnostik och initial behandling av. Detta behövs för att det ska kunna bedömas om kompetensmålet är uppnått eller inte. Om målstyrningen ska ha avsedd effekt, behöver de föreskriftsbaserade specialitetsövergripande delmålen för läkarnas ST kompletteras med konkreta, kunskapsbaserade, bedömningsbara mål. grundläggande klinisk kompetens som motsvarar behoven i svensk hälso- och sjukvård ska kunna uppnås, är detta en förutsättning för att bedömningar ska kunna göras på ett rättvisande och säkert sätt. utom är det nödvändigt för att bedömningarna ska kunna leda till åter- koppling som i praktiken fungerar som ett effektivt stöd för kompetens- I situationer där det finns en osäkerhet om aktuella kompetensmål har uppnåtts eller inte är det särskilt viktigt att det finns konkreta bedömningsbara mål. Konkreta bedömningsbara mål – ett exempel För att ett mål ska vara bedömningsbart krävs det att målet är formulerat så konkret och specifikt att det tydligt framgår för både bedömaren och den som ska bli bedömd vad som krävs för att målet ska vara uppnått. Ett mål formulerat i termer av att ”den legitimerade läkaren ska kunna rapportera patienter till andra läkare och medarbetare med annan yrkesbakgrund” ger ingen vägledning i fråga om hur rapporteringen ska vara gjord, dvs. vad som krävs för att kompetensmålet ska vara uppfyllt. Ett mer specifikt, men fortfarande övergripande, sätt att formulera kompetensmålet skulle kunna vara ”att kunna rapportera patienter på ett patientsäkert sätt till läkare och medarbetare med annan yrkesbakgrund”. Denna målformulering ger vägledning i fråga om vilken kompetens som 2017/18:274 ska uppnås, men tydliggör inte mer specifikt vad patientsäker rapportering innebär, dvs. vad som krävs för att kompetensmålet ska anses vara uppnått eller inte. En handbok som stöd i arbetet med bedömning av kompetensutveckling Föreskriftens övergripande mål behöver kompletteras med konkreta, kunskapsbaserade, bedömningsbara mål, t.ex. i form av en målstyrningen ska få avsedd effekt. Som tidigare nämnts bör handböcker utarbetas på nationell nivå, av , för att resultera i en likvärdig grundläggande kompetens hos läkarna. I arbetet med utveckling av en och för de specialitetsövergripande delmålen i bör berörda aktörer involveras. De medicinska delmålen behöver konkretiseras i samarbete med berörda aktörer, t.ex. professionsföreträdare och lärosäten. Uppdraget bör vara att konkret identifiera vilka kunskaper och färdigheter som behöver säkerställas och bedömas inom ramen för bastjänstgöringen, samt vad progression från läkarexamenstill bastjänstgöringsnivå innebär i termer av stärkt klinisk kompetens och stärkt medicinskt beslutsfattande. I uppdraget bör det säkerställas att de mål som formuleras är realistiska i förhållande till vad man på BT-nivå bör behärska. Det bör säkerställas att dessa mål är realistiska i förhållande till de ramar som har formulerats för att undvika att målen blir alltför omfattande i förhållande till det läkaren bör behärska på BT-nivå. Tabell 6.3 Exempel på skillnaden mellan övergripande och konkreta, bedömningsbara mål : konkreta, bedömningsbara mål Behärska diagnostik och initial behandling För vilka vanligt förekommande av de vanligast förekommande sjukdoms- sjukdomstillstånd ska den legitimerade läkaren efter bastjänstgöring självständigt behärska diagnostik och initial krävs för att kompetensmålet ska sägas För kompetensmål som rör icke medicinska kunskaper, färdigheter och förhållningssätt är det viktigt att arbetet med utformning av konkreta, kunskapsbaserade och bedömningsbara mål görs av professionen i samarbete med experter inom respektive kompetensområde. Professionens roll bör vara att definiera vilken typ av situationer man som läkare på bastjänstgöringsnivå behöver behärska självständigt, eller behärska med stöd av mer erfarna kollegor. Experternas uppgift är att säkerställa att de övergripande kompetensmålen formuleras som kunskapsbaserade mål – och detta på ett sådant sätt att goda förutsättningar för rättvisa och säkra bedömningar skapas. Exempel på skillnaden mellan övergripande och konkreta, Att kunna rapportera patienter på ett patientsäkert sätt till andra läkare och medarbetare med annan yrkesbakgrund, inom och mellan vårdnivåer. Konkret och kunskapsbaserat, vad krävs (vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt) för att rapportering av patienter ska bedömas som patientsäker? Nationellt stöd – bedömningsinstrument och kompetensutvecklingsstöd för bedömare I specialiseringstjänstgöringen för läkare finns ingen nationell samordning av arbetet med bedömning av kompetensutveckling när det gäller de specialitetsövergripande delmålen i (SOSFS 2015:8). Det innebär att landsting, enskilda verksamheter, professionsföreträdare och i vissa fall specialitetsföreningar på olika håll arbetar med att utforma bedömningsinstrument och kompetensutvecklingsstöd för handledare. Dels är detta resurskrävande, dels medför det att målsättningen om jämn grundläggande kompetens inte kan säkerställas. För att målet med bastjänstgöringen ska uppnås skulle bedömningsinstrument, baserade på handbokens konkreta mål (exempelvis förmåga att leda rond, rapportera patienter, m.m.), behöva utarbetas på nationell nivå. På samma sätt skulle utbildningsmaterial (kompetensutvecklingsstöd för handledare/bedömare) behöva utarbetas på nationell nivå – till exempel utbildningsfilmer som tydliggör hur bedömningsinstrumenten bör användas, vad godkänd respektive inte godkänd nivå innebär, och med exempel på vad konstruktiv återkoppling innebär. Om detta utarbetas på nationell nivå, innebär det att respektive landsting inte behöver avsätta resurser för detta, och det skapar också förutsättningar för att de bedömningar som görs blir mer nationellt enhetliga och säkra. 6.7Översyn av föreskriften om särskilt förordnande Regeringens bedömning: bör få i uppdrag att genomföra en översyn av föreskriften om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Av de 13 remissinstanser som yttrat sig om särskilt förordnande ställer sig de flesta antingen kritiska till att ta bort möjligheten till underläkarvikariat för icke legitimerade läkarstudenter efter termin nio eller så förespråkar de att det utarbetas nya alternativa anställningsformer för icke legitimerade läkarstudenter. anför att man instämmer i den beskrivning som presenteras i promemorian kring brister i handledningen av underläkare 2017/18:274 utan legitimation och att detta inte är acceptabelt. För att tillhandahålla utvecklande och kompetenshöjande arbeten under ferier och dra nytta av studenternas kunskaper anser att det vore önskvärt att arbetsgivarna skapar nya alternativa anställningsformer för icke legitimerade läkarstudenter. Sex landsting har yttrat sig om promemorians förslag. anser att möjligheten till vikariat efter termin nio bör vara kvar eftersom det innebär en betydelsefull erfarenhet för den blivande läkaren att tidigt under utbildningen komma ut i den kliniska verkligheten.