prop · H503224 · 2018-04-09 00:00:00 — De försäkringsmedicinska utredningar som utförs på begäran av görs inom ramen för en tidsbegränsad överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting (SKL). I överenskommelsen anges bl.a. att för en rättssäker prövning av sjukpenningärenden behöver i vissa fall fördjupade underlag i form av försäkringsmedicinska utredningar. Underlagen ska ge en fördjupad beskrivning av sjukdomens konsekvenser för individens funktionstillstånd och förmåga till aktivitet. De ska ligga till grund för bedömning av den försäkrades arbetsförmåga (Försäkringsmedicinska utredningar – Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting ). Vad gäller den föreslagna lagens tillämpningsområde och vad som avses med försäkringsmedicinska utredningar hänvisas till avsnitt 6.2. har tagit fram riktlinjer för de försäkringsmedicinska utredningar som utförs inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL. I dessa riktlinjer finns närmare anvisningar för hur utredningarna ska utföras. finns riktlinjer för försäkringsmedicinska utredningar som är avsedda för bedömningar av socialförsäkringsförmånerna sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning (Riktlinjer för kvalitetskrav för teamutredningar (TMU) som beställer från landstingen (2009:11) och Riktlinjer för kvalitetskrav för särskilda läkarutlåtanden (SLU) som beställer från landstingen (2011:41)). Nuvarande överenskommelse mellan staten och SKL är inte juridiskt bindande för landstingen. De flesta landsting följer visserligen överenskommelsen men det finns exempel på landsting som bara följer den till viss del genom att emellanåt tacka nej till att utföra försäkringsmedicinska utredningar eller på annat sätt inte tillgodoser önskemål om utredningar. En risk med att reglera försäkringsmedicinska utredningar genom en frivillig överenskommelse är att ett eller flera landsting skulle kunna upphöra att tillhandahålla utredningar utan någon annan påföljd än att inte kan vara säker på att få tillgång till efterfrågat beslutsunderlag. Tidsbegränsade överenskommelser medför vidare att det inte finns möjligheter för eller landstingen att göra en långsiktig planering och utveckla verksamheten. För de landsting som upphandlar tjänsterna av privata aktörer innebär det att de inte kan teckna avtal för längre tidsperioder. Landstingen måste därför lägga ner tid och resurser för att upphandla tjänsten, vilket leder till att landstingen får högre kostnad för att göra utredningarna. Inte heller den privata aktören kan planera långsiktigt och vill kompenseras för denna osäkerhet. Om ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna regleras i lag, skapas bättre förutsättningar för en långsiktigt stabil lösning på behov av medicinska undersökningar, vilket kommer att vara till nytta för , och den försäkrade. Regeringen anser, i likhet med flera remissinstanser, att även om överenskommelsen mellan staten och SKL i stort har fungerat väl inom sjukförsäkringsområdet, är det angeläget med en lösning som ger stabila och långsiktiga förutsättningar för verksamheten. 2017/18:224 , med stöd av bestämmelserna om utredningsbefogenheter enligt 110 kap. 14 § socialförsäkringsbalken, har möjligheter att begära att en försäkrad genomgår en försäkringsmedicinsk utredning. Problemet är dock att det inte finns någon motsvarande skyldighet för någon aktör att tillhandahålla en sådan utredning på begäran. Regeringen anser det därför angeläget att behovet av försäkringsmedicinska utredningar och utlåtanden inom socialförsäkringsadministrationen tillgodoses för att säkerställa socialförsäkringsbalkens utredningsskyldigheter och utredningsbefogenheter. Regeringen anser att det är bra med en lagreglering som inte bara pekar på skyldigheter i egenskap av utredande myndighet utan även pekar ut vilken aktör som ska tillgodose behov av medicinska undersökningar och utlåtanden om den försäkrade. Genom att reglera landstingens ansvar i lag blir det tydligt att alla landsting har ett ansvar i jämförelse med dagens frivilliga överenskommelse samt att det genom lagregleringen även skapas en möjlighet för landstingen att samarbeta för bättre samordning och resursutnyttjande, se avsnitt 8. En lagreglering skapar även förutsättningar för en relativt decentraliserad utredningsverksamhet och därmed minskad risk för långa resvägar för den försäkrade i samband med han eller hon ska genomgå en försäkringsmedicinsk utredning. Eftersom den föreslagna lagen kommer att innebära att landstingen får en ny obligatorisk uppgift är det viktigt att ett sådant ansvar regleras i lag i stället för i en frivillig överenskommelse. roll som huvudman motiverar också att ansvaret för tillhandahållandet av försäkringsmedicinska utredningarna regleras i en särskild lag och inte i socialförsäkringsbalken. En lag om försäkringsmedicinska utredningar kan i likhet med hälso- och sjukvårdslagen reglera ett ansvarsområde för landstingen som går utöver vad som gäller enligt kommunallagen (2017:725). Regeringens förslag: Lagen om försäkringsmedicinska utredningar ska reglera ansvar, befogenheter och krav vid undersökningar som får begära att den försäkrade ska genomgå när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken (försäkringsmedicinska utredningar). I en försäkringsmedicinsk utredning ska den försäkrades funktions- och aktivitetsförmåga bedömas. Med försäkrad ska avses detsamma som i 4 kap. 3 § socialförsäkringsbalken. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen föreslog att lagen ska innehålla bestämmelser om försäkringsmedicinska utredningar. I lagen ska försäkringsmedicinska utredningar definieras som de fördjupade medicinska utredningar som kan begära med stöd av 110 kap. 14 § 3 och 4 socialförsäkringsbalken. Förslag enligt Ds 2016:41: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. I Ds 2016:41 föreslogs att lagen ska innehålla bestämmelser om ansvar och befogenheter m.m. vid utredning av en försäkrads arbetsförmåga enligt socialförsäkringsbalken. Med försäkrad ska avses detsamma som i socialförsäkringsbalken. Det föreslogs vidare att en försäkringsmedicinsk utredning ska vara en medicinsk undersökning av en försäkrad som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och att en sådan undersökning ska dokumenteras i ett utlåtande som ska kunna användas som underlag vid bedömning av den försäkrades arbetsförmåga. Promemorians förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Av remissvaren på utredningens förslag framgår bl.a. att ifrågasätter termen ”försäkringsmedicinsk utredning”. är positiv till förslaget att landstingen ska få ett lagstadgat ansvar att utföra försäkringsmedicinska utredningar men motsätter sig att den föreslagna lagen ska vara begränsad till utredningar för bedömning av arbetsförmåga. Av remissvaren på förslaget enligt Ds 2016:41 framgår bl.a. att i (LO) anser att Ds 2016:41 är otydlig beträffande vad som ska utredas i de försäkringsmedicinska utredningarna då begreppen ”arbetsförmåga” och ”förmåga till aktivitet” m.fl. används omväxlande och utan närmare diskussion och att detta måste klarläggas. Remissinstanserna har inga synpunkter på förslaget i promemorian. Skälen för regeringens förslag behöver i vissa fall fördjupade medicinska underlag för att få till stånd ett fullgott beslutsunderlag i försäkringsärenden enligt socialförsäkringsbalken, förkortad SFB. Tanken är att ett sådant underlag ska ge en nyanserad beskrivning och helhetsbild av den försäkrades hälsotillstånd och den aktuella sjukdomens eller skadans konsekvenser för den försäkrades funktionstillstånd och förmåga till aktivitet. En försäkringsmedicinsk utredning begärs huvudsakligen för försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär och funktionshinder. Uttrycket försäkringsmedicinsk utredning har använts som beskrivning av sådana fördjupade medicinska utredningar, t.ex. i samband med de årliga överenskommelserna mellan staten och SKL, se avsnitt 4 Bakgrund. Uttrycket förekommer även i 110 kap. 22 § SFB. Den aktuella bestämmelsen är en kvarleva från den tid då det inom socialförsäkringsadministrationen () fanns egna sjukhus som bl.a. hade till uppgift att bidra med medicinskt underlag inför bedömning av och beslut om motsvarigheten till dagens sjuk- eller aktivitetsersättning. Dessa sjukhus är avvecklade och det finns skäl att ha en bestämmelse i SFB som möjliggör sådana villkor. Dessutom finns numera bestämmelser om utredningsbefogenheter i 110 kap. 14 § SFB, som har motsvarande funktion. Den aktuella bestämmelsen om försäkringsmedicinska utredningar i 110 kap. 22 § SFB 2017/18:224 bör upphävas i och med att den föreslagna lagen träder i kraft. Uttrycket försäkringsmedicinsk utredning föreslås dock återanvändas i den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar. Enligt 1 § den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar anges att denna lag reglerar ansvar, befogenheter och krav vid undersökningar som får begära att den försäkrade ska genomgå när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken (försäkringsmedicinska utredningar). Denna bestämmelse kommer således att utgöra en indirekt definition av uttrycket försäkringsmedicinska utredningar. har ifrågasatt termen ”försäkringsmedicinsk utredning” i förhållande till den verksamhet som avses och jämför med en definition av kunskapsområdet försäkringsmedicin som antagits av . anser att termen ”arbetsförmågeutredning” eller liknande skulle ge hälso- och sjukvården och allmänheten en bättre förståelse för vad verksamheten handlar om. Regeringen anser dock att uttrycket försäkringsmedicinska utredningar är väl etablerat inom såväl socialförsäkringsadministrationen som den del av hälso- och sjukvården där sådana utredningar hitintills har utförts. Regeringen anser vidare att den föreslagna lagen bör inledas med en definition av försäkringsmedicinska utredningar. Av definitionen bör det framgå att med försäkringsmedicinska utredningar avses sådana undersökningar som får begära att den försäkrade ska genomgå när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken. Denna definition ska motsvara utredningsbefogenheterna enligt 110 kap. 14 § 4 SFB. När det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av socialförsäkringsbalken får bl.a. begära att den försäkrade genomgår undersökning av viss läkare (jfr 110 kap. 14 § 4 SFB). Denna utredningsbefogenhet tillkommer i egenskap av handläggande myndighet. I och med den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar föreslås denna utredningsbefogenhet ändras på så sätt att framöver ska kunna begära att den försäkrade genomgår en undersökning enligt lagen om försäkringsmedicinska utredningar i stället för en undersökning av viss läkare. Detta innebär att inte längre själv kommer att kunna välja vilken läkare som ska utföra undersökningen. Den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar ska ha socialförsäkringsbalkens utredningsbefogenhet som utgångspunkt. Detta innebär att lagen om försäkringsmedicinska utredningar bör ha ett tillämpningsområde som motsvarar socialförsäkringsbalkens utredningsbefogenhet i detta avseende. Lagrådet anser att lagen inte bara ska reglera ansvar och befogenheter utan även kraven vid försäkringsmedicinska utredningar. Regeringen instämmer i detta. Enligt 1 § i den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar kommer det därför att anges att lagen reglerar ansvar, befogenheter och krav vid undersökningar som får begära att den försäkrade ska genomgå när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken (försäkringsmedicinska utredningar). Lagförslaget i Ds 2016:41 var något annorlunda utformat och begränsades till att avse bestämmelser om ansvar och befogenheter vid utredning av en försäkrads arbetsförmåga enligt socialförsäkringsbalken. , , Stiftarna av Independent Living i (STIL) och Intressegruppen för assistansberättigade (IfA) har invändningar mot att ordet ”arbetsförmåga” används i lagförslaget vid beskrivning av de försäkringsmedicinska utredningarna eftersom det innebär en begränsning i förhållande till nuvarande utredningsbefogenheter enligt 110 kap. 14 § SFB. har pekat på att en sådan begränsning skulle innebära att endast kan få försäkringsmedicinska utredningar inom sjukförsäkringen eftersom det endast är där myndigheten ska bedöma arbetsförmågan. Inom t.ex. assistansersättningen är det i stället hjälpbehovet som ska bedömas. vill därför ha möjlighet att beställa en försäkringsmedicinsk utredning när myndigheten ska bedöma den försäkrades rätt till ersättning enligt socialförsäkringsbalken. Bestämmelserna i om utredningsskyldighet och utredningsbefogenheter gäller samtliga förmåner som omfattas av SFB. Det innebär t.ex. att även är skyldig att utreda ärenden om funktionsnedsättningar, t.ex. vid ansökan om assistansersättning. Regeringen anser att möjligheten att begära försäkringsmedicinska utredningar inte ska begränsas till ärenden inom sjukförsäkringen utan att bör ha möjlighet att begära försäkringsmedicinska utredningar när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt SFB. Detta innebär att det, förutom den nu aktuella lagregleringen, kommer att vara nödvändigt med ytterligare reglering i en förordning av de olika slag av försäkringsmedicinska utredningar samt av ersättningen till landstingen för utförandet av olika försäkringsmedicinska utredningar. Den föreslagna lagen reglerar ansvar, befogenheter och krav i samband med sådana undersökningar som får begära att den försäkrade genomgår när det behövs för bedömning av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken. Med begreppet försäkrad avses detsamma som i 4 kap. 3 § SFB. Det är således personer som uppfyller de krav i fråga om bosättning, arbete eller andra omständigheter som anges i 4 kap. 2 § SFB samt gällande krav på försäkringstider. Regeringen anser att den föreslagna lagens tillämpningsområde ska ha motsvarande tillämpningsområde som gäller för socialförsäkringsbalkens utredningsbefogenheter. Den personkrets som ska omfattas av den föreslagna lagen bör vara samma som den som omfattas av socialförsäkringsbalken. En försäkringsmedicinsk utredning är en medicinsk utredning som utförs av en legitimerad läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Kraven på de bedömningar och iakttagelser som ska dokumenteras i det ut- 2017/18:224 låtande som den försäkringsmedicinska utredningen ska resultera i bör begränsas till sådant som rimligen kan begäras av hälso- och sjukvårdspersonal. Det bör därför handla om den försäkrades funktions- och aktivitetsförmåga. Regeringen delar Lagrådets uppfattning att det av den föreslagna lagens första paragraf bör framgå vad en försäkringsmedicinsk undersökning går ut på, nämligen att bedöma den försäkrades funktions- och aktivitetsförmåga. LO har i sitt remissyttrande framfört att Ds 2016:41 är otydlig beträffande vad som ska utredas i de försäkringsmedicinska utredningarna då begreppen ”arbetsförmåga” och ”förmåga till aktivitet” m.fl. används omväxlande och utan närmare diskussion och att detta måste klarläggas. Funktionsnedsättning har i termbank definierats som en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. Funktionsförmåga avser således de kroppsliga och mentala följderna av en sjukdom eller skada hos en individ. Aktivitetsförmåga avser de konsekvenser en nedsättning av en individs funktionsförmåga har fått för dennes förmåga att genomföra olika aktiviteter. Bedömningen måste alltid göras utifrån den enskilda individen. En sjukdom eller skada kan antas få skilda följder för olika individer. Funktions- och aktivitetsförmåga kan antingen beskrivas i positiva eller negativa termer. Vid bedömning av rätten till en socialförsäkringsförmån är det ofta graden av nedsättning av en förmåga som behöver beskrivas. Regeringen anser dock att det i lagen är lämpligt att använda ordet förmåga som är mer neutralt. I sammanhanget kan det nämnas att arbetsförmåga är ett försäkringsjuridiskt begrepp där det handlar om att bedöma om en försäkrad besitter sådana förmågor att han eller hon kan utföra arbete. Vilket arbete förmågorna ska bedömas i relation till är beroende av vilka bestämmelser i som är tillämpliga i det individuella fallet. Detta faller utanför de krav på kompetens som bör ställas på hälso- och sjukvårdspersonal i denna typ av utredningar. Detta synsätt har även kommit till uttryck i de överenskommelser som staten och Kommuner och Landsting har träffat om försäkringsmedicinska utredningar. 6.3Förhållandet till annan lagstiftning I detta avsnitt behandlas hur den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar kommer att förhålla sig till hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen. Det EU-rättsliga perspektivet redovisas i avsnitt 7. Förhållandet till socialförsäkringsbalken behandlas i avsnitt 8. Hur den föreslagna lagen förhåller sig till patientskadelagen, patientsäkerhetslagen och den nya förvaltningslagen samt offentlighets- och sekretesslagen framgår av avsnitt 9. Hur den föreslagna lagen förhåller sig till patientdatalagen och vad som gäller för personuppgiftsbehandling i samband med försäkringsmedicinska utredningar redovisas i avsnitt 10. Inledningsvis kan det konstateras att det inom hälso- och sjukvårdsområdet inte finns något enhetligt hälso- och sjukvårdsbegrepp. författningar i hälso- och sjukvårdslagstiftningen har olika definitioner av Prop. 2017/18:224 begreppet hälso- och sjukvård. Frågan om huruvida försäkringsmedi- cinska utredningar är att betrakta som hälso- och sjukvård måste därför bedömas i förhållande till respektive författning och dess definition av begreppet hälso- och sjukvård. Regeringens förslag: En försäkringsmedicinsk utredning ska inte utgöra hälso- och sjukvård i den mening som avses i hälso- och sjukvårdslagen. Utredningens bedömning: Överensstämmer i sak med regeringens I utredningens betänkande fanns inget lagförslag men utred- ningen gjorde bedömningen att försäkringsmedicinska utredningar inte är hälso- och sjukvård. Bedömning enligt Ds 2016:41: Överensstämmer i sak med regering- Inte heller i Ds 2016:41 fanns något lagförslag men det gjor- des en bedömning att en försäkringsmedicinsk utredning inte bör betrak- tas som hälso- och sjukvård. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Remissopinionen är kluven men de flesta remiss- instanser delar eller har inga synpunkter på förslaget att försäkringsmedi- cinska utredningar inte ska utgöra hälso- och sjukvård i hälso- och sjuk- Av remissvaren på utredningens betänkande SOU 2015:17 framgår att ett antal remissinstanser t.ex. Inspektionen för vård och omsorg (), Inspektionen för socialförsäkring (ISF) och (SLL) är av uppfattningen att försäkringsmedicinska utredningar är att betrakta som hälso- och sjukvård. menar att eftersom de försäkringsmedicinska utredningarna ska genomföras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och den enskilde inom ramen för utred- ningen undersöks av personal från denna yrkesgrupp är utrymmet mycket begränsat för att se insatser i form av utredningar av sjukdomar och skador som genomförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som något annat än hälso- och sjukvård. Av remissvaren på förslaget enligt Ds 2016:41 framgår vidare att ett antal remissinstanser, bl.a. (), landsting (SLL) och Arbetsterapeuter ifrågasätter bedömningen att de försäkringsmedicinska utredningarna inte ska betraktas som hälso- anför bl.a. att om de försäkringsmedicinska utredningarna skulle utgöra hälso- och sjukvård blir regelverket på hälso- och sjukvårdens område tillämpligt, t.ex. hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen och patientdatalagen. konstaterar att det sammantaget är komplicerat att avgöra om en viss verksamhet ska betraktas som hälso- och sjukvård eller inte. även om man skulle ansluta sig till uppfattningen att sådana under- sökningar inte faller in under någon av de definitioner av hälso- och sjukvård som förekommer i hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhets- lagen, patientdatalagen eller patientskadelagen, fordras ytterligare över- 2017/18:224 väganden för att komma fram till i vilken utsträckning de aktuella författningarna ändå kan anses tillämpliga samt hur ett motsvarande skydd i annat fall ska kunna tillförsäkras den enskilde. (JK) påtalar att man i den fortsatta beredningen av ärende bör överväga att i den föreslagna lagen tydligare reglera vad som ska gälla i fråga om andra författningars tillämplighet, i syfte att öka förutsägbarheten. menar att det finns stora fördelar med att definiera försäkringsmedicinska utredningar som hälso- och sjukvård. organisationen i (LO) är tveksam till utredningens bedömning att försäkringsmedicinska utredningar inte är hälso- och sjukvård. att det för den försäkrade måste framstå som obegripligt varför den för- säkringsmedicinska utredningen inte ska betraktas som hälso- och sjuk- vård, när det är fråga om en medicinsk utredning där diagnos, funktions- tillstånd, aktivitetsbegränsningar m.m. ska redovisas. samhälle utan rörelsehinder (DHR) anser att de försäkringsmedicinska utredningarna kan ses som förebyggande hälsovård eftersom dessa ut- redningar ska syfta till att utreda människors möjligheter till arbete och Av remissvaren på promemorian framgår bl.a. att de flesta remiss- instanser tillstyrker eller inte har några synpunkter på förslaget. kanslern () välkomnar förtydligandet vad gäller tillämpligheten av författningar på hälso- och sjukvårdens område. JK anför dock att det inte är någon optimal lösning att försäkringsmedicinska utredningar omväxlande anses utgöra hälso- och sjukvård respektive inte utgöra så- dan beroende på lag. vidhåller däremot vad de i tidigare yttranden sagts beträffande tillämpligheten av hälso- och sjukvårdslagen vid försäkringsmedicinska utredningar, dvs. att hälso- och sjukvårdslagen ska vara tillämplig. Skälen för regeringens förslag: Som framgår av avsnitt 5 om gällande rätt innehåller hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, bl.a. bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas. HSL gäller för samtliga vårdgivare samt för landsting och kommuner i egenskap av huvudmän för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. I 8 och 12 kap. HSL regleras lands- tingets respektive kommunens ansvar att erbjuda god hälso- och sjuk- I HSL används uttrycket hälso- och sjukvård bl.a. för att beskriva omfattningen av och kommunens ansvar i detta avseende. En av landstingens främsta uppgifter är således att tillgodose olika for- mer av vårdbehov hos medborgarna och andra personer som omfattas av I 2 kap. 1 § HSL anges att med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125). Denna definition har i princip varit densamma sedan 1982 års hälso- och sjukvårdslag trädde i kraft. Enligt förarbetena till HSL omfattar begreppet hälso- och sjuk- vård både sjukdomsförebyggande åtgärder och den egentliga sjukvården. Vad som avses med sjukvård har fått en tämligen enhetlig betydelse i Förarbetena hänvisar bl.a. till sjukvårdslag där det fram- går att landstingskommunernas skyldighet att ombesörja sjukvård om- fattar såväl öppen som sluten vård för sjukdom, skada, kroppsfel och HSL innebar inte någon materiell ändring av innebörden i den del av hälso- och sjukvården som alltjämt kunde avgränsas som mer renodlad sjukvård. Åtgärder med anledning av kroppsfel och barnsbörd innefattas därför i begreppet hälso- och sjukvård trots att de inte uttryckligen nämns i HSL. Detsamma gäller åtgärder i samband med abort och sterilisering (se prop. 1981/82:97 s. 110 f.).