prop · H503274 · 2018-06-19 00:00:00 — Att kostnadsökningen endast är marginell beror på den simultana besparing som görs till följd av att allmäntjänstgöringen inte kommer vara ett krav för läkarlegitimation enligt förslaget om en förändrad läkarutbildning. tillkommer personer med svensk läkarutbildning utifrån antagandet att en förnyad läkarutbildning påbörjas . Nettokostnaden blir då till (år 2026 givet en nominell löneökning ) till följd av att fler ärenden handläggs. Vissa personer som har påbörjat läkarutbildningen enligt nuvarande mål för läkarexamen kan komma att lotsas över och avsluta sin utbildning enligt den antagna reformerade läkarutbildningen och därför påbörja bastjänstgöringen tidigare. Gruppen bedöms dock vara liten. Det kan även finnas läkare med den bakgrunden som saknar bastjänstgöring vid den svenska karriärens början. För dessa kan handläggningen av ansökan om specialistkompetensbevis innebära ett visst merarbete. Läkarutbildningen utökas med 40 helårsstudenter , vilket motsvarar 80 nybörjare (40 per termin). Statistik från UKÄ visar att antalet nybörjare på läkarutbildningen varit mellan 800–900 personer per termin, vilket innebär att utökningen förväntas motsvara . Det går inte att avgöra om utökningen av läkarutbildningen kommer resultera i en motsvarande ökning i antalet utfärdade legitimationer, men kostnaderna för handläggning kan komma bli något högre än de ovan presenterade beräkningarna (från det att studenter blivit antagna). De samlade förslagen och bedömningarna har en inverkan på den professionella utvecklingen för läkare. Den föreslagna förändringen av läkarutbildningen innebär bl.a. att läkarlegitimation kan erhållas redan vid avlagd läkarexamen. Dessutom innebär det att allmäntjänstgöringen avskaffas och att en målstyrd bastjänstgöring införs. Sammantaget kan dessa förändringar få konsekvenser för lönebildningen. Lönebildningen är en fråga för parterna på arbetsmarknaden. Den är en faktor att väga in vid en samlad bedömning av effekterna av förslagen. Av flera skäl, t.ex. osäkerhet om storleksordningar och lämplighet, kommer det inte att kunna ges något entydigt svar på nettoresultatet av de olika delarna i förändringen som kan identifieras. Däremot kommer ett försök göras att identifiera väsentliga delar så långt det låter sig göras. För det första kan det konstateras att en eventuell påverkan på lönerna för läkare inträffar av karriären. Bastjänstgöring som bör vara en första del i specialiseringen och ligga före den nuvarande specialiseringstjänstgöringen vilket innebär att den primära lönepåverkan 2017/18:274 kan inträffa inom uppskattningsvis efter genomgången läkarutbildning. kan bedömas utgöra endast en liten del av den samlade lönekostnaden för all läkarpersonal i den svenska hälso- och sjukvården. Med stöd i lönestatistik avseende bl.a. löner kan det konstateras att antalet läkare, räknat från läkare under specialiseringstjänstgöring och uppåt i karriären (ST-läkare, specialistläkare/överläkare och distriktsläkare i primärvård), utgör av samtliga verksamma läkare. Lönekostnaden för dessa utgör av lönekostnaden för samtliga läkare. Således utgör endast maximalt av antalet läkare och av lönesumman den del som kan, om alls, förväntas påverkas av förändringarna. För det andra kan det konstateras, givet en typisk karriär, att läkarlegitimationen utfärdas tidigare enligt förslagen jämfört med nuvarande ordning. Rätten att självständigt utöva läkaryrket som legitimerad infaller således tidigare i en läkares karriär. I stället för att som efter läkarexamen söka anställning som AT-läkare kommer läkaren kunna erbjuda sina tjänster som legitimerad läkare. kommer fler läkare i karriären att ha legitimation vilket ökar konkurrensen mellan läkare. Således kommer såväl en lönehöjande faktor som en lönesänkande faktor att påverka lönebildningen. För det tredje kan det konstateras att bastjänstgöringen utgör ett nytt inslag i den professionella utvecklingen och karriären. Lönerna under denna tjänstgöring är genuint okända. Dimensioneringen t.ex. av bastjänstgöringen kommer att vara styrande för lönebildningen. Givet ett något förenklande antagande om att alla platser ska fyllas, kan det sägas att en underdimensionering verkar lönesänkande medan en överdimensionering sannolikt höjer lönerna. Det är också fallet att bastjänstgöringen i några avseenden påminner om den nuvarande allmäntjänstgöringen. Bastjänstgöring infaller på samma sätt som allmäntjänstgöring efter läkarutbildningen. Det bedöms vara troligt att lönen kommer att approximera den som allmäntjänstgöringen ger. Enligt den ovan refererade lönestatistiken fanns det närmare 2 100 blivande läkare i allmäntjänstgöring. Enligt statistik från och beräkningar genomförda i denna proposition skulle en samlad årlig volym läkare i bastjänstgöring vara ungefär 2 800. Eftersom basttjänstgöringen är kortare än allmäntjänstgöringen kan det hävdas, om man antar att dagens allmäntjänstgöring är rätt dimensionerad och om man endast ser till längden, att dagens dimensionering av allmäntjänstgöringen utgör en överdimensionering i förhållande till de behov bastjänstgöringen skulle ge upphov till. Skulle det i stället vara så att bastjänstgöringens innehåll och kvalitet kommer att vara högre är det inte osannolikt att den egentliga dimensioneringen av den framtida bastjänstgöringen stämmer relativt bra överens med dagens allmäntjänstgöring. Sammantaget, i denna del, talar mycket för att lönerna kommer att ligga nära de löner dagens AT-läkare har. För det fjärde utgör läkare som enbart är utbildade i endast en del av alla i verksamma läkare. Enligt årsredovisning 2017 hade drygt hälften av de läkare som fick legitimation det året utbildning utanför . Eftersom de utländska läkarna inte fullt ut berörs av förslagen och givet att andelen är någorlunda stabil bör löne- Prop. 2017/18:274 rörelserna dämpas. De fyra lönepåverkande faktorer som identifierats och analyserats ovan leder sammantaget till slutsatsen att förslagen inte kommer att innebära några nämnvärda förändringar av läkares löner. De förändringar som kan bli resultatet påverkar sannolikt endast marginellt den samlade lönekostnaden för läkare. En läkare har i början av sin karriär behov av handledning. Dels sker den inom ramen för den formella organisationen, dels sker den informellt i det dagliga arbetet. En fråga som diskuteras i detta avsnitt är om den föreslagna reformen leder till ett utökat eller ett minskat behov av handledning utanför den formella organisationen. Den föreslagna utbildningsstrukturen innebär flera förändringar som kan påverka behovet av handledning under en läkares första år i karriären. En förändrad läkarutbildning, avskaffande av allmäntjänstgöring och införande av bastjänstgöring utgör förändringar som kan ha sådana effekter. Den verksamhet som ”handledning” är kan betraktas ur både ett volym- och ett kvalitetsperspektiv. Volym är i detta fall tid och kvalitet är en, statistiskt och analytiskt svårfångad, innehållslig variabel. När, som en betydande förenkling, de nämnda förändringarna betraktas ur ett renodlat volymperspektiv, dvs. tidsåtgång, medför den samlade förändringen en minskning. Genom den förlängda läkarutbildningen och den införda bastjänstgöringen ökar volymen med cirka , medan avskaffandet av allmäntjänstgöringen minskar volymen . Det minskar den totala tidsåtgången för handledning med cirka . Landstingens kostnader för handledning utanför läkarutbildningen kan således minska med om merparten av läkarna genomgår bastjänstgöringen inom normtiden. Eftersom bastjänstgöringen föreslås vara målstyrd är det svårt att beräkna genomsnittstiden för genomförande per läkare. Det finns emellertid skäl att komplettera volymkalkylen ovan. Den föreslagna bastjänstgöringen ska genomföras på ett kvalitetssäkrat sätt, vilket ställer krav på struktur och innehåll som kan öka tidsåtgången, i alla fall . Bastjänstgöringen får sin yttersta kvalitetssäkring genom godkännande. Längre utbildade och legitimerade läkare som påbörjar bastjänstgöring är mer självständiga, vilket framöver kan innebära ett något minskat behov av handledning. Remissinstansernas synpunkter på departementspromemorian har inte varit av den karaktären att de har kommit att påverka bedömningen. Sammantaget är det svårt att beräkna om kostnaderna för handledningen kommer att minska eller kvarstå på i stort sett samma nivå som i nuvarande system. Det förväntas åtminstone inte medföra högre kostnader för landstingen för handledning. Den samlade effekten på det informella handledningsbehovet är inte möjligt att förutsäga, men utifrån de aspekter som presenterats i de ovan förda resonemangen görs bedömningen att den samlade effekten förväntas bli begränsad. 2017/18:274 8.5 har propositionens huvudsakligen uppehållit sig kring kostnader. I detta avsnitt beskrivs de värden förslagen och bedömningarna kan skapa om de genomförs. Idealet vore om värden kunde uttryckas längs en enda dimension. Detta låter sig emellertid inte göras. I stället värderas förslagen mot fem kriterier. Fler yrkesverksamma legitimerade läkare Det finns inget i reformen som direkt leder till fler svenskutbildade läkare. Dock innebär det faktum att legitimation utfärdas i anslutning till läkarutbildningen att läkare tidigare under sin karriär kommer att kunna vara yrkesverksamma som legitimerade läkare. Antalet yrkesverksamma legitimerade läkare kommer därför, efter en övergångsperiod, att öka trots att antalet läkarstudenter inte ökar. Dagens allmäntjänstgöring kritiseras för att vara av mycket varierande kvalitet. Det finns inte heller något nationellt system för kvalitetssäkring. Den bastjänstgöring som bör införas kommer att säkra likartade kunskaper i läkarkåren, såväl hos svenskutbildade som hos läkare utbildade utanför . Kunskaper hos dem som gått igenom denna kommer därför att öka deras anställningsbarhet. Arbetsgivarna har t.ex. en säkrare grund att stå på inför ett beslut om anställning av en läkare som inte utbildats i . Det bedöms att reformen med att införa en bastjänstgöring kommer att få gynnsamma konsekvenser för patienterna bl.a. eftersom kvaliteten i vården förväntas öka med ett sammanhållet system för läkares utbildning och specialiseringstjänstgöring, där progressionen blir tydlig. Eftersom läkarexamen kommer att ligga som grund för utfärdande av läkarlegitimation är det en rimlig bedömning att patienter i större mån än kommer att få möta läkare som är legitimerade, vilket är önskvärt ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Bastjänstgöringen bör innehålla lärandemål som har bäring på patientsäkerheten. Likaså kommer patientsäkerheten att gynnas av att alla läkare med svensk legitimation som påbörjar specialiseringstjänstgöring, oavsett var läkaren har sin utbildning från, kommer att få en likvärdig introduktion till svensk hälso- och sjukvård genom den inledande bastjänstgöringen. Bastjänstgöringen, som en gemensam introduktion, för alla läkare som påbörjar specialisttjänstgöring kommer sannolikt att medföra att kvaliteten på det medicinska beslutsfattandet förbättras. Bastjänstgöringen kommer att ha en ensande och kvalitetshöjande effekt eftersom de lärandemål som läkarna bör visa uppnådd kompetens i bör gälla nationellt och vara på förhand bestämda. Bastjänstgöringens lärandemål kommer även att vara utformade med tanke på den progression som ska ske från läkarstudent till specialistläkare. En läkare som är mer tränad i medicinskt beslutsfattande blir också säkrare och bättre på att prioritera olika åtgärder. Det sparar resurser samt blir mer effektivt både för såväl hälso- och sjukvården som för patienterna. Det leder till att befintliga resurser på personalsidan och utredningssidan inte överutnyttjas. Effektiviteten påverkas också genom att man har lättare att avgöra vad som är lämpligast vårdnivå för olika patientgrupper och avstå från olämpliga behandlingar eller utredningar. Genom reformen med bastjänstgöring får läkarna en strukturerad introduktion till yrket och därigenom mer kunskap om medicinskt beslutsfattande och även mer systemkunskap om hur hälso- och sjukvården fungerar. Då bastjänstgöringen bör utgöra en första del av läkarnas specialiseringstjänstgöring medför det att även läkare med utbildning från land inom EU/EES får del av introduktionen. Allmäntjänstgöringen i nuvarande utbildningsstruktur är inte tillgänglig för bl.a. läkare med legitimationsgrundande utbildning från länder inom EU/EES. Utan en strukturerad introduktion till svensk hälso- och sjukvård kan kunskapen om t.ex. svenska författningar, regelverk och hur olika praktiska IT-system fungerar variera. Dessa faktorer påverkar troligen produktiviteten negativt och skulle i och med en reform åtgärdas. Sammanfattning: Kostnader mot värden Det har ovan redovisats vilka kostnadskalkyler som kan uppstå och bedömningar av de värden som kan bedömas förverkligas om förslagen genomförs. I den följande analysen kommer dessa storheter att vägas mot varandra. De värden som har identifierats med reformen handlar om förenhetligande av och en bättre fungerande läkarkår. Läkarna och deras medicinska beslutsfattande är centralt för en väl fungerande hälso- och sjukvård. En bättre fungerande läkarkår ger spridningseffekter inte bara direkt till hälso- och sjukvården utan också till övriga delar av samhället. Antag att de samlade förbättringarna kan uttryckas i termer av resursanvändning. endast till landstingens verksamhet så framgår det av räkenskaperna att nettokostnaderna för hälso- och sjukvården totalt var . En minskad resursanvändning i landstingens hälso- och sjukvård med så lite som en promille (0,) skulle uppväga de totala kostnader reformen medför. Ett grundläggande antagande i den samhällsekonomiska beräkningen är att den förändrade läkarutbildningen omfattandes 12 terminer påbörjas . Givet att den sista kohorten nybörjare enligt nuvarande ordning studerar sin första termin , kommer dessa, 2017/18:274 vid normal studietakt, att få sin examen . Det innebär också att den första kohorten läkarstudenter enligt den nya ordningen, vid normal studietakt, får sin examen . Således kommer det, återigen vid normal studietakt, inte att utexamineras några läkare . Beräkningar av förändringar av föreliggande slag innebär förenklingar. Det finns nära nog alltid införandekostnader på en viss nivå och vinsterna, eller värdena, av förändringarna realiseras sällan direkt. Det finns också en lärandekurva som modifierar bilden av införandet. Det har inte varit möjligt att värdera sådana effekter i detta arbete. Med tanke på förändringarnas art är det emellertid troligt att införandekostnaderna är begränsade och att de värden som uppstår gör det med fördröjning. Införandekostnaderna är troligen begränsade med anledning av att utbildningsförändringarna inte är alltför komplicerade på- och ombyggnader av redan befintliga strukturer. Fördröjningen i fråga om värdena har sin bakgrund i det faktum att det årliga tillskottet av läkare utbildade enligt den nya ordningen ligger efter reformåret i kombination med det faktum att läkare skolade i den nya ordningen först kommer att utgöra en betydande andel av den samlade läkarkåren. Över tid ökar andelen läkare som genomgått sina första år i karriären enligt den nya ordningen och reformens värden realiseras. Det framstår som mycket troligt att reformen är samhällsekonomiskt motiverad. Avgifter som tas ut vid handläggning av läkarlegitimation, intyg om godkänd bastjänstgöring och specialistkompetensbevis utgör ett marginellt bidrag till finansiering. De eventuella löneeffekter och effekter av ändrat handledningsbehov i verksamheterna bedöms dock vara sådana som ska hanteras mellan parterna på arbetsmarknaden. 9.1Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) Den som i enlighet med vad som anges i nedanstående tabell har avlagt högskoleexamen eller har gått igenom utbildning och som, i förekommande fall, fullgjort praktisk tjänstgöring ska efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 8 kap. om sökanden hade varit legitimerad. En legitimerad psykoterapeut ska i samband med sin yrkesutövning ange sin grundutbildning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får i de fall som anges i tabellen meddela föreskrifter om vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som krävs för att få legitimation. 8. hälso- och sjukvårds- Regeringen får meddela föreskrifter om att även andra utbildningar än dem som anges i tabellen ska ge rätt till legitimation. I tabellen som det refereras till i paragrafens första stycke utgår bestämmelsen om krav på föreskriven praktisk tjänstgöring för att erhålla legitimation som läkare. Ändringen är en följd av att ordningen med allmäntjänstgöring efter examen upphör. Övervägandena finns i avsnitt 6.2. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om i vilka fall och på vilket sätt äldre föreskrifter om praktisk tjänstgöring ska gälla. Enligt punkten 1 träder lagändringen i kraft . Av punkten 2 följer att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får rätt att meddela föreskrifter om i vilka fall och på vilka sätt äldre föreskrifter fortsatt ska gälla. Övervägandena finns i avsnitt 6.8. 9.2Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) I landstingen ska det finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. Paragrafens första stycke utgår, dvs. bestämmelserna om landstingens skyldighet att tillhandahålla tjänst för allmäntjänstgöring. Paragrafen har en koppling till 4 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Ändringen är en följd av att ordningen med allmäntjänstgöring efter läkarexamen tas bort. Av paragrafen framgår att specialiseringstjänstgöringen i fortsättningen inkluderar bastjänstgöring. Övervägandena finns i avsnitt 6.3. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om i vilka fall och på vilket sätt äldre föreskrifter om möjligheter till anställning i landstingen för läkares allmäntjänstgöring ska gälla. Enligt punkten 1 träder lagändringen i kraft . Av punkten 2 följer att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får rätt att meddela föreskrifter om i vilka fall och på vilka sätt äldre föreskrifter fortsatt ska gälla. Överväganden finns i avsnitt 6.8. Sammanfattning av promemorian Bastjänstgöring för läkare (2017:56) Denna promemoria har utarbetats inom . Promemorian baseras i huvudsak på resultatet från det uppdrag som professor fick . Uppdraget var att biträda () med att genomföra en översyn av läkares specialiseringstjänstgöring (S2016/04980/FS). Under uppdragets genomförande skedde löpande samråd med berörda myndigheter och organisationer såväl på nationell som regional nivå. Utgångspunkt och bakgrund till översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring I promemorian läggs förslag som ska leda till att skapa ett sammanhållet utbildningssystem för läkare: från student till specialist. En viktig bakgrund till förslagen i promemorian är förslagen om en ny sexårig läkarutbildning och ett avskaffande av allmäntjänstgöringen som Läkarutbild- ningsutredningen presenterade i betänkandet För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Förslagen innebär att läkarexamen direkt ska kunna leda till läkarlegitimation, utan krav på ytterligare praktisk tjänstgöring . Betänkandet har remitterats och en promemoria med förslag till examensbeskrivning för en sexårig utbildning till läkarexamen remitteras . En central utgångspunkt för förslagen har varit att stödja läkarnas progressiva utveckling från en förändrad läkarexamen till och med specialiseringstjänstgöringen. Förslagen ska också leda till att säkra en grundläggande kompetens hos läkare i , oavsett vilket land man har sin läkarutbildning från. Underlaget till promemorian har tagits fram genom samrådsmöten med olika aktörer. Arbetet har bedrivits i nära samarbete med bl.a. universitet med tillstånd att utfärda läkarexamen, , , Kommuner och Landsting, , , hälso- och sjukvårdens huvudmän och företrädare för de privata vårdgivarna. Det har även anordnats hearingar med olika intressegrupper, t.ex. med företrädare för student och patientorganisationer samt studierektorsnätverk. Ett flertal av dessa aktörer har bistått med underlag till promemorian. Förslag om införande av en klinisk bastjänstgöring för läkare Det finns ett behov av en strukturerad introduktion till hälso- och sjukvården som ett led mellan den föreslagna sexåriga läkarutbildningen och den nuvarande specialiseringstjänstgöringen. Förslagen om förändringar av läkarutbildningen i dess nuvarande form kan innebära en för brant övergång från den föreslagna läkarutbildningen till specialiseringstjänstgöring avseende den kliniska erfarenhetsnivån. I promemorian lämnas därför förslag om att –införa en strukturerad introduktion till svensk hälso- och sjuk-vård som ett obligatoriskt tjänstgöringsavsnitt vid specialisering för alla läkare oavsett från vilket land man har sin läkarexamen –introduktionen ska benämnas bastjänstgöring och utformas som en fristående första del i läkarnas specialiseringstjänstgöring –bastjänstgöringen, i likhet med den övriga specialiseringstjänstgöringen, ska utformas som en målstyrd utbildning där kompetensen tillgodogörs genom främst klinisk tjänstgöring. Bastjänstgöringen syftar till att skapa ett sammanhållet system mellan den föreslagna läkarutbildningen och vidareutbildningen till specialistläkare. Detta genom att stärka den grundläggande kliniska kompetensen och förmågan till självständigt medicinskt beslutsfattande i samband med övergången från student till legitimerad läkare. Promemorians huvudsakliga förslag om att införa en bastjänstgöring för läkare grundar sig i en bedömning och analys om vad detta tjänstgöringsavsnitt ska resultera i för kompetenser. I promemorian presenteras tio olika lärandemål som bedöms representerade generella kompetenser som bastjänstgöringen bör leda till. föreslås få ett bemyndigande att utifrån dessa lärandemål utarbeta föreskrifter och målbeskrivning för bastjänstgöring. Bastjänstgöringen föreslås vara reglerad avseende två tjänstgöringsställen, nämligen inom primärvård och inom akutsjukvård. För att möjliggöra ett flexibelt regelverk för bastjänstgöringen, i syfte bl.a. att motverka att det uppstår långa väntetider för läkare att få en anställning, föreslås det att ytterligare tjänstgöringsställen inte ska regleras men att kunskaper inom psykiatri särskilt bör beaktas och rymmas inom bastjänstgöringen. Förslaget innebär även att ordningen för de olika tjänstgöringsställena inte bör regleras. Däremot innebär förslaget, att utöver tjänstgöringsställena inom primärvård och akutsjukvård, bör maximalt ytterligare två placeringar kunna genomföras, vilket innebär att bastjänstgöringen föreslås omfattas av minst två och högst fyra tjänstgöringsställen. I promemorian läggs även fram förslag om metoder för bedömning av måluppfyllelse under läkarnas bastjänstgöring. Bedömningen av uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöring ska genomföras utifrån olika former av bedömningar som utförs av olika roller inom den kliniska verksamheten som t.ex. verksamhetschef och handledare. I detta sammanhang behandlas även de olika rollerna och funktionerna som föreslås stödja och bedöma läkare under bastjänstgöring. Bedömningar om uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen kan stödjas genom att lärandemålen konkretiseras och därigenom underlättar tillämpningen av föreskriften för bastjänstgöring. Målbeskrivningen i föreskriftsform är formulerad på en övergripande nivå och behöver därför kompletteras med konkreta, kunskapsbaserade och bedömningsbara mål.