prop · H503190 · 2018-03-19 00:00:00 — ISF menar vidare att kravet att behoven ska vara synnerligen stora för få helt omvårdnadsbidrag måste uppfattas som en betydande skärp- ning i förhållande till hur regelverket tillämpas . för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning (FUB) anser att för- slaget är mer restriktivt än nuvarande regler och menar att ordvalet vad gäller en fjärdedels omvårdnadsbidrag riskerar att utestänga många som i dag har en fjärdedels vårdbidrag. Funktionsrätt (f.d. Handikappförbunden) och Nationell Sam- verkan för Psykisk Hälsa anser att både trösklarna och beskrivningarna för nivåerna är för högt ställda. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) instämmer i bedömningen att bör få i uppdrag att utveckla en ordning för hantering av ärenden om omvårdnadsbidrag baserad på ICF-CY samt att Försäk- ringskassan då även ska överväga behovet av ett förändrat intyg och standardiserade försäkringsmedicinska utredningar. detta att leda till en ökad förutsägbarhet och rättssäkerhet. framhålla att det kan finnas skäl att överväga att i vart fall på en över- gripande nivå reglera grunderna för de bedömningar som ska göras i för- Prop. 2017/18:190 fattning. En sådan reglering menar ISF dock sannolikt behöver avvaktas till dess att ett metodstöd har tagits fram. avstyrker dock förslaget då man menar att en förutsättning för att nå önskad effekt med en ordning baserad på klassifikationen är att hälso- och sjukvården utvecklar sin struktur för journalföring och intygsskrivande i samma riktning. Skälen för regeringens förslag En grundläggande förutsättning för att omvårdnadsbidrag ska beviljas bör vara att barnet har en funktionsnedsättning. Av de hittillsvarande bestämmelserna om vårdbidrag följer att bidrag lämnas om barnet på grund av sjukdom, utvecklingsstörning eller annat funktionshinder bl.a. behöver särskild tillsyn och vård. Regeringen anser att begreppet funktionshinder bör bytas ut mot be- greppet funktionsnedsättning. har i sin termbank definie- rat begreppet funktionsnedsättning som en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. Detta innebär en skillnad från be- greppet funktionshinder som beskriver den begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till sin omgivning. I samband med att 2008 tillträdde FN:s konvention om mänskliga rättigheter för personer med funktionsnedsättning underströks även skillnaden mellan begreppen funktionsnedsättning och funktionshinder i förarbetena (prop. 2008/09:28, s. 8). Begreppet funktionsnedsättning är således mer adekvat i detta sammanhang eftersom det inte är omgiv- ningsfaktorer som är det mest centrala vid bedömningen av omvårdnads- bidraget. och Kommuner och Landsting av- styrker att begreppet sjukdom inte används i de nya reglerna för om- vårdnadsbidraget. Regeringen anser dock att ”funktionsnedsättning” på ett enkelt och tydligt sätt anger vilka personer som kan bli aktuella för den nya förmånen. En funktionsnedsättning kan uppstå av olika orsaker och behöver inte bero av sjukdom. En funktionsnedsättning kan t.ex. vara medfödd eller uppstå till följd av skada. Det är funktionsnedsättningen i sig som är det väsentliga i sammanhanget, inte vad som orsakat den. Det saknas därför anledning att använda ”sjukdom” i de nya reglerna. Vidare saknas det skäl för att särskilt omnämna barn med utvecklings- störning i regleringen av omvårdnadsbidraget eftersom de barnen ändå ingår i gruppen barn med funktionsnedsättning. Förslaget, att omvårdnadsbidrag bör beviljas för ett barn, om barnet på grund av funktionsnedsättning behöver omvårdnad och tillsyn är inte av- sett att innebära någon förändring i sak i fråga om målgruppen för för- månen, i förhållande till vad som gäller för det nuvarande vårdbidraget. Varaktigheten av ett barns behov av omvårdnad och tillsyn bör kunna antas uppgå för att rätt till bidrag ska kunna upp- komma. Inte heller i detta avseende skiljer sig förslaget från vad som gäller för vårdbidraget. Regeringen anser att det bör krävas viss varaktig- het i ett barns behov av omvårdnad och tillsyn för att omvårdnadsbidrag ska kunna beviljas och att sexmånadersregeln i det hänseendet är väl av- 2017/18:190 vägd. De sex månaderna bör räknas från och med den tidpunkt då behovet av omvårdnad och tillsyn uppstod (jfr RÅ 2007 ref. 66). Regeringens förslag om en renodlad merkostnadsersättning (se avsnitt 7) innebär att merkostnader för barn med funktionsnedsättning kommer att ersättas genom en egen förmån. Rätten till omvårdnadsbidrag ska, till skillnad från det hittillsvarande vårdbidraget, därför enbart bedömas utifrån barnets behov av omvårdnad och tillsyn. Vidare bör det för rätt till omvårdnadsbidrag krävas att barnet har be- hov av både omvårdnad och tillsyn. Detta skiljer sig inte från vad som gäller för det hittillsvarande vårdbidraget. Begreppet ”vård” bör ersättas med ”omvårdnad”. Begreppet ”omvård- nad” speglar bättre de behov som förmånen är tänkt att tillgodose och innebär också en kodifiering av den praxis som finns för det hittills- varande vårdbidraget. Det blir på så sätt tydligare att bidraget, utöver rena vårdinsatser, även utgör ersättning för behov av omsorg och annat stöd. Barnets behov av omvårdnad på grund av funktionsnedsättning kan således innefatta behov av direkta vårdinsatser men även annan behand- ling eller annat stöd. Vad som avses är sådan omvårdnad som går utöver de behov som barn har i motsvarande ålder, utan funktionsnedsättning. Exempel på omvårdnad är praktisk hjälp i vardagen med till exempel på- och avklädning, hygien, träning, läxläsning, klädvård och hjälp vid måltider. Andra exempel kan vara att barnet har behov av att föräldern skapar rutiner för barnet samt aktiverar eller motiverar barnet i olika hän- seenden. Barnet kan också ha behov av särskild kosthållning, insmörj- ning eller annan egenvård. Vidare kan det ha behov av att föräldrarna samordnar och planerar olika samhällsinsatser till följd av barnets funk- tionsnedsättning eller att föräldrarna lär sig ny teknik, ett kommunika- tionssätt eller inhämtar kunskaper om barnets funktionsnedsättning. Ytterligare exempel på behov av omvårdnad kan vara att barnet har behov av hjälp för att kommunicera och samspela med andra personer. Ett barns behov av tillsyn kan omfatta allt från att ha en förälder tillgäng- lig på distans till direkt uppsikt dygnet runt. Barnets behov av tillsyn på- verkar förälderns bundenhet till barnet. Ett behov av tillsyn kan innebära att barnet behöver ha föräldern i närheten för att avstyra och förhindra situationer som kan vara farliga, bl.a. hindra att barnet rymmer, orsakar eller råkar ut för olyckor eller på annat sätt skadar sig själv eller andra. Barnets behov av tillsyn kan även innebära att föräldern måste vara hemma på grund av barnets rädsla för att vara ensam eller att föräldern måste vara tillgänglig via telefon eller på annat sätt ha beredskap för att förebygga, eller snabbt finnas till hands vid hastiga förändringar i barnets fysiska eller psykiska hälsotillstånd. Behov som en förälder normalt ska tillgodose Regeringen anser att det i den nya regleringen bör förtydligas i förhållan- de till det hittillsvarande vårdbidraget att det vid bedömningen av rätten till omvårdnadsbidraget ska bortses från de behov som en förälder nor- malt ska tillgodose enligt med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. En motsvarande bestämmelse finns för övrigt i regleringen av assistansersättning (51 kap. 6 § SFB). Enligt den nuvarande regleringen av vårdbidrag krävs det för rätt till vårdbidrag att barnet har behov av särskild tillsyn och vård (22 kap. 3 § SFB). Ordet särskild innebär att de behov som berättigar till vårdbidrag skiljer sig från de behov som barn utan funktionsnedsättning har. Genom förtydligandet att det vid bedömningen av omvårdnadsbidraget ska bort- ses från behov som en förälder normalt ska tillgodose kan ordet särskild tas bort från regleringen. Vid bedömningen av rätt till omvårdnadsbidrag ska det således göras en jämförelse med de behov som barn utan funktionsnedsättning har i motsvarande ålder. Till exempel har alla små barn ett stort behov av hjälp, omvårdnad och tillsyn som ryms inom det normala föräldra- ansvaret. Omvårdnadsbidraget ska inte lämnas för sådana behov utan enbart avse behov av omvårdnad och tillsyn som beror på barnets funktionsnedsättning. Ålderns betydelse vid bedömningen av rätten till omvårdnadsbidrag kommer att variera mellan olika funktionsnedsättningar. Beroende på konsekvenserna av funktionsnedsättningen samt på vad som ryms inom förälderns normala föräldraansvar minskar behoven i vissa fall med stigande ålder, medan de i andra fall kan öka. tillstyrker att det görs tydligt i lagstiftningen att behov som normalt ska tillgodoses av föräldrar enligt inte kan ligga till grund för omvårdnadsbidrag men föreslår att det i 22 kap. 3 § SFB ska läggas in en hänvisning till 22 kap. 5 § som gäller bl.a. föräldraansvar. Regeringen anser att det saknas behov av att göra en sådan hänvisning. En svårighet såväl när det gäller det hittillsvarande vårdbidraget som det föreslagna omvårdnadsbidraget är att bedöma vilka behov av om- vårdnad och tillsyn som ingår i det normala föräldraansvaret. Ett antal remissinstanser har också framfört att de ser svårigheter förenade med begreppet. och fram- för att det vore önskvärt med nationella riktlinjer för vad som avses med normalt föräldraansvar. Regeringen anser emellertid att det inte är aktuellt att i detta sammanhang närmare ange vad som omfattas av be- greppet normalt föräldraansvar. Det är behovet av omvårdnad och tillsyn som barnet kan antas vara i behov av på grund av sin funktionsned- sättning som bör ligga till grund för bedömningen av rätten till omvård- nadsbidrag. De behov som kan ge rätt till omvårdnadsbidraget bör nämligen vara sådana som ligger utanför det som en förälder har att till- godose inom ramen för föräldraansvaret enligt . En mot- svarande svårighet finns vid bedömningen av rätten till personlig assistans (51 kap. SFB samt LSS). Regeringens förslag, att det vid bedömningen av rätten till omvårdnads- bidraget ska bortses från de behov som tillgodoses genom annat sam- hällsstöd, skiljer sig inte från vad som redan gäller för vårdbidraget. När motsvarande bestämmelse infördes för vårdbidraget uttalades det i för- arbetena (prop. 2008/09:200 s. 435 f.) att man vid beräkning av storleken av vårdbidraget enligt fast praxis beaktade annat utgående samhällsstöd som var avsett att täcka samma eller delvis samma behov som vård- bidraget. och efterfrågar större tydlighet vad gäller att det endast är insatser en förälder gör i egenskap av förälder som kan ligga till grund för bidraget samt större tydlighet vad gäller gränsdragning gentemot insatser inom sjukvårdshuvudmannens ansvar. Enligt regeringen är det naturligt att bidraget inte ska kunna ersätta sådant som redan tillgodoses genom andra samhällsinsatser. Det innebär att om ett barn har beviljats t.ex. insatser enligt LSS eller assistans- ersättning så kan det påverka förutsättningarna för rätten till omvårdnads- bidrag på så sätt att stöd inte får lämnas för samma behov två gånger. Samma sak gäller i förhållande till insatser inom sjukvårdshuvud- mannens ansvar. Regeringen har inte för avsikt att ändra nuvarande tillämpning för vårdbidraget och anser att motsvarande ska gälla för omvårdnadsbidraget. Regeringen anser det rimligt att exempelvis egen- vårdande insatser som en förälder utför för ett barn i den dagliga livs- föringen och som går utöver det normala föräldraansvaret ska kunna berättiga även till det nya omvårdnadsbidraget. Omvårdnadsbidrag bör endast kunna beviljas för ett barn som är för- säkrat för förmånen. Regeringen anser att omvårdnadsbidraget, liksom det nuvarande vårdbidraget, ska vara en bosättningsbaserad förmån. Det innebär att både barnet och föräldern, som ska få omvårdnadsbidraget, ska vara bosatta i för att de ska vara försäkrade för omvårdnads- bidrag. Detsamma bör gälla en person som likställs med en förälder, se avsnitt 6.5 Omvårdnadsbidraget bör kunna lämnas på fyra nivåer utifrån ett barns behov av omvårdnad och tillsyn. Enligt regeringen bör varken fler eller färre nivåer införas, utan de nuvarande nivåerna som förekommer för vårdbidraget speglar väl den vidd och det spektrum av behov som omvårdnadsbidraget ska kunna lämnas för. Enligt förslaget i promemorian ska nivån på omvårdnadsbidraget (förmånsnivån) bestämmas av om barnets sammantagna behov av både omvårdnad och tillsyn är medelstora, stora, mycket stora eller synner- ligen stora. Förslaget i promemorian bygger på att någon materiell ändring inte är avsedd. Några remissinstanser, däribland Försäkrings- kassan, Inspektionen för socialförsäkringen, Funktionsrätt och , anser att de kriterier som enligt förslaget i promemorian ska ligga till grund för de fyra förmånsnivåerna behöver justeras. Ett antal remissinstanser efterfrågar förtydliganden vad gäller hur de fyra nivåerna beskrivs och de exempel som lämnas, alternativt att behovet av omvårdnad för respektive nivå beskrivs . menar andra remissinstanser att de exempel som lämnas riskerar att uppfattas som uttömmande. En aspekt i remissinstansernas synpunkter avser hur man lämpligen bör benämna de fyra nivåerna av behov av omvårdnad och tillsyn, i syn- nerhet vad gäller nivån för helt omvårdnadsbidrag. Flera remissinstanser, däribland , Inspektionen för Socialförsäkringen och Funktionsrätt , anser att kraven på hel förmån stramas åt jämfört med nuvarande tillämpning. Kritik förekommer dock även vad gäller hur övriga nivåer benämns. Regeringen anser att promemorians benämningar av mellannivåerna, dvs. halvt respektive tre fjärdedels omvårdnadsbidrag, väl uttrycker de tillsyns- och omvårdnadsbehov som krävs för att få vårdbidrag på motsvarande nivåer enligt 22 kap. 4 § SFB i dagens lydelse. Däremot anser regeringen att benämningarna av hur stora behov av omvårdnad och tillsyn som bör krävas för den högsta respektive den lägsta förmåns- nivån behöver justeras så att de på ett bättre sätt återspeglar vad som krävs för motsvarande nivåer i vårdbidraget. Enligt förslaget i promemorian ska det för den lägsta förmånsnivån krävas att barnet har medelstora behov av omvårdnad och tillsyn. Regeringen bedömer att benämningen ”medelstora behov” skulle innebära en högre tröskel in i det nya omvårdnadsbidraget jämfört med vad som krävs på motsvarande nivå för vårdbidrag. Därför bör det för omvårdnadsbidrag på den lägsta förmånsnivån, en fjärdedels förmån, i stället krävas att barnet har mer än måttliga behov av omvårdnad och tillsyn. Vad gäller den högsta förmånsnivån konstaterar regeringen att benämningen synner- ligen stora behov, vilket föreslogs i promemorian, kan ge intryck av att syftet är att åstadkomma en väldigt restriktiv tillämpning vilket inte är fallet. Avsikten är inte att ställa sådana krav på behovet för helt omvårdnadsbidrag att det skulle medföra en skärpning jämfört med vad som krävs för att få vårdbidrag som hel förmån på grund av ett barns tillsyns- och vårdbehov. För att få helt omvårdnadsbidrag bör det enligt regeringens mening i stället krävas att barnet har särskilt stora behov av omvårdnad och tillsyn. Med dessa justeringar anser regeringen att förslaget på ett bättre sätt återspeglar de tillsyns- och omvårdnads- behov som krävs för att få vårdbidrag på de olika nivåerna och som ska krävas för omvårdnadsbidrag. Nedan ges några exempel på de behov som typiskt sett skulle kunna rymmas inom respektive förmånsnivå av omvårdnadsbidraget. Exemplen har utarbetats av den arbetsgrupp som har tagit fram promemorian och det har skett främst med stöd av och efter genomgång av domstolspraxis. Beskrivningen utgår således från nuvarande praxis som bygger på nivåerna för det nuvarande vårdbidraget och utan hänsyn tagen till eventuella merkostnader. Enligt regeringen bör, beroende på omfattning och frekvens, några eller flera av exemplen på behov av omvårdnad och tillsyn kunna vara tillräckliga för att omvårdnadsbidrag på den beskrivna nivån ska kunna beviljas. Exempel från en lägre nivå kan även förekomma för ersättning på en högre nivå och vice versa. Det ska understrykas att exemplen inte på något sätt är uttömmande. Det är nämligen barnets sammantagna be- 2017/18:190 hov av omvårdnad och tillsyn som ska ligga till grund för bedömningen av om behoven är mer än måttliga, stora, mycket stora eller särskilt stora. För att kunna få en fjärdedels omvårdnadsbidrag bör det krävas att barnet har mer än måttliga behov, utöver de behov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose, av omvårdnad och tillsyn på grund av funktions- nedsättning. Ett mer än måttligt behov av omvårdnad kan vara att barnet på grund av sin funktionsnedsättning har behov av återkommande aktivering, motivering och påminnelser. Andra exempel på denna nivå är att barnet behöver praktisk hjälp vid på- och avklädning, vid måltider, med egen- vård eller hygien. Barnet kan också ha behov av att föräldern lägger mycket tid på olika kontakter med skola, hälso- och sjukvård eller andra verksamheter. Vidare kan barnets behov innebära att föräldern lägger mycket tid på planering och samordning av olika insatser och möten som rör barnet på grund av barnets funktionsnedsättning. Ett mer än måttligt behov av tillsyn kan exempelvis innebära att föräldern behöver finnas tillgänglig på distans genom att ha en tät och regelbunden telefonkontakt med barnet. Ett annat exempel kan vara att föräldern delar av dygnet måste vara fysiskt tillgänglig för att avstyra till exempel konflikter, hindra impulser eller uppmärksamma förändringar i barnets hälsotillstånd. Det kan också innebära att föräldern måste ha en hög beredskap, vilket leder till ökad bundenhet vid barnet vid en jäm- förelse med föräldrar som inte har ett barn med en funktionsnedsättning. Det ska understrykas att barns behov kan se mycket olika ut, och det är därför inte möjligt att göra någon uttömmande uppräkning. För att kunna få ett halvt omvårdnadsbidrag bör det krävas att barnet har stora behov, utöver de behov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose, av omvårdnad och tillsyn på grund av funktionsnedsättning. Ett barn kan sägas ha ett stort behov av omvårdnad om omvårdnad även behövs . Andra exempel kan vara att barnet har ett behov av en regelbunden och betydande aktivering och motivering samt behov av ständiga påminnelser. Det kan även röra sig om ett behov av regelbunden praktisk hjälp att förflytta sig, vid på- och avklädning, måltider eller med hygien. Ytterligare exempel kan vara att barnet har ett stort behov av stöd för att kommunicera och samspela med andra personer. Ett stort behov av tillsyn kan exempelvis innebära att barnet behöver särskild tillsyn på grund av störd nattsömn till följd av funktions- nedsättning. Andra exempel på när stora tillsynsbehov kan uppkomma är om barnet har svårt att röra sig, förflytta sig, har kommunikations- svårigheter eller stora koncentrationssvårigheter. Föräldern behöver då finnas till hands för att kunna bistå i olika avseenden. För att få omvårdnadsbidrag med tre fjärdedelar bör det krävas att barnet har mycket stora behov, utöver de behov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose, av omvårdnad och tillsyn på grund av funktions- nedsättning. Ett mycket stort behov av omvårdnad finns exempelvis om barnet behöver regelbunden och omfattande praktisk hjälp i vardagen och om- fattande stöd för att träna, kommunicera och samspela med andra, till följd av funktionsnedsättning. Även egenvård eller annan behandling av svåra medicinska tillstånd kan innebära att det finns ett mycket stort behov av omvårdnad. Tillsyn på denna nivå kan bl.a. innebära att barnet behöver ha en för- älder närvarande stora delar av dygnet exempelvis på grund av allvarliga medicinska tillstånd eller för att avstyra farliga situationer eller beteenden. För att kunna beviljas ett helt omvårdnadsbidrag bör det krävas särskilt stora behov, utöver de behov som en vårdnadshavare normalt ska till- godose, av omvårdnad och tillsyn på grund av funktionsnedsättning. Som har framgått, ska det inte föreligga rätt till bidrag till den del behoven tillgodoses genom annat samhällsstöd. Ett särskilt stort behov av omvårdnad kan till exempel innebära att det behövs regelbunden och omfattande praktisk hjälp under såväl dag- som . Det kan också handla om regelbunden och omfattande hjälp vid kommunicering samt kontinuerlig och kvalificerad träning och stimulans eller andra behov i motsvarande omfattning till följd av funktionsned- sättning. Tillsyn på denna nivå bör som regel innebära ett behov av ständig uppsikt, i princip dygnet runt, och medför en mycket stor bundenhet för föräldrarna. Regeringen anser inte att det därtill finns skäl att, som Försäkrings- kassan föreslår vad gäller helt omvårdnadsbidrag, ersätta ”behov av ständig uppsikt i princip ” med ”ett mycket omfattande behov av tillsyn under stora delar av dygnet”. Beskrivningen ska ses som ett exempel att ta hänsyn till vid en helhetsbedömning av barnets behov. Ökad förutsägbarhet och rättssäkerhet i omvårdnadsbidragsärenden Ett huvudsyfte med översynen av förmånerna handikappersättning och vårdbidrag är att uppnå ökad förutsägbarhet och rättssäkerhet när det gäller såväl regelverk som tillämpning. Att renodla förmånerna till att omfatta separata förmåner för merkostnader respektive omvårdnads- och tillsynsbehov bedöms öka förutsättningarna för att så sker. Även för- slagen om tydligare regelverk för förmånerna bedöms stärka förut- sättningarna för ökad rättssäkerhet. Regeringen bedömer att det utöver detta torde kunna vara möjligt att utveckla hantering av det nya omvårdnadsbidraget, med syfte att uppnå ökad förutsägbarhet och rättssäkerhet. Inspektionen för socialförsäkringen, har i rapporten tala samma språk (ISF 2013:12,) föreslagit att struktur och språk enligt WHO:s ICF- CY ska tillämpas vid handläggning av vårdbidrags- ärenden för att öka stringensen och transparensen, och därmed rätts- säkerheten. ICF syftar till att jämföra olika individers funktioner och 2017/18:190 funktionshinder. Klassifikationen erbjuder en gemensam terminologi samt ett standardiserat språk för att kunna koda och sortera information om hur individen fungerar i sin miljö. Genom att använda klassifikation- en kan ett individuellt mått skapas samt behovet av omvårdnad och tillsyn graderas på ett enhetligt sätt. Genom att använda denna eller liknande klassifikationer och arbetssätt som tillämpas inom hälso- och sjukvården minskas mängden utredningar som den enskilde behöver genomgå. Regeringen överväger att uppdra åt att utveckla en ordning och metoder för myndighetens hantering av omvårdnads- bidraget, baserad på ICF. Regeringen har förståelse för de remiss- instanser som menar att en ordning baserad på WHO:s klassifikationer ICF och ICF-CY skulle bli än mer ändamålsenlig om hälso- och sjuk- vården först ges ytterligare tid att utveckla sin inställning till ordningen. Regeringen bedömer dock att det inte är motiverat att skjuta på införandet av omvårdnadsbidraget för att avvakta en sådan utveckling. 6.3Omvårdnadsbidrag för flera barn Regeringens förslag: Om en förälder har flera barn som på grund av funktionsnedsättning har behov av omvårdnad och tillsyn, ska bedömningen av rätten till omvårdnadsbidraget grundas på en bedöm- ning av barnens sammanlagda behov. Det ska dock inte gälla om det finns särskilda skäl mot en sådan bedömning. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: tillstyrker förslaget med kom- mentaren att det behöver bli tydligare hur bestämmelserna om samman- vägning och fördelning mellan föräldrar ska förhålla sig till varandra. Skälen för regeringens förslag