prop · H60327 · 2018-12-19 00:00:00 — 3.4Införandet av beslutsstödet har inte lett till ökad diagnosförändring I en tidigare granskning av genomfördes intervjuer med sjukskrivande läkare, som bland annat berättade att det förekommer att de anpassar diagnos efter förväntad reaktion från , med grund i 56Att använda just akut stressreaktion i sådant syfte är vanligt förekommande. Av symtom- och diagnoskriterier framgår visserligen att ”Akut stressreaktion är en övergående reaktion på exceptionell fysisk eller psykisk belastning (t.ex. relaterad till krig, naturkatastrofer, terrorism, tortyr, våldtäkt, väpnat rån, kidnappning) hos en individ som inte uppvisar några tecken på annan psykisk sjukdom. Av de granskade sjukpenningärendena att döma talar mycket för att merparten av de sjukskrivna för akut stressreaktion är feldiagnostiserade. Se också , RiR 2018:11. 30 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N beslutsstödets vägledning om sjukskrivning.57 Resultatet av denna granskning tyder på att problemindikationen inte är av den dignitet att den påverkar förekomst av diagnosförändring i stort. djupintervjuer med läkare och denna aktgranskning talar visserligen för att det förekommer att läkare anpassar diagnos efter beslutsstödet. finner dock inte en ökad andel sjukfallsärenden med diagnosförändring. Däremot finner vi att diagnosförändringar från andra diagnoskapitel, till psykiatriska diagnoser, har blivit vanligare. Härmed inte sagt att diagnosförändring är ovanligt. Tvärtom ändras huvuddiagnos i cirka hälften av långtidssjukskrivningarna med psykiatriska diagnoser, såväl som . Dessa förändringar är emellertid sällan tydligt kopplade till det försäkringsmedicinska beslutsstödet. 57Riksrevisionen, RiR 2018:11; Jfr Lipskys (1980) resonemang om att närbyråkrater (här: läkare) anpassar sig efter situationen och ibland betraktar det som rimligt att genom sitt handlingsutrymme bryta mot en regel för att nå ett övergripande mål i ett enskilt ärende. Se också m.fl., 2014. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D 4Brist på likformig användning av beslutsstödet har granskat om använder det försäkringsmedicinska beslutsstödet likformigt och förutsebart i utredning av rätten till sjukpenning vid psykiatriska diagnoser. I följande kapitel redovisas iakttagelser från denna granskning. Analysen bygger primärt på aktgranskningen. 4.1 Samsjuklighet har blivit vanligare Aktgranskningen ger information om samtliga diagnoser i sjukfallen, inklusive bidiagnoser. Förekomst av ytterligare diagnoser (samsjuklighet) visade sig vara vanligt, och har ökat kraftigt sedan beslutsstödet infördes. I de granskade ärendena finns fler än en diagnos i av förstaintygen i sjukfallen. 2009, när det försäkringsmedicinska beslutsstödet är introducerat, är andelen . 2017 är andelen 28 procent.58 Diagram 7 Andel läkarintyg med samsjuklighet (2007–2017) Källa: aktgranskning. 58I de ärenden där det endast finns ett läkarintyg har intyget räknats som det första, och inte det sista. Dessa ärenden ingår således inte i analysen av sistaintygen. I de fall flera diagnoser nämns i intygen, om än på annan än avsedd plats (se bilaga 3), har dessa räknats i aktgranskningen om har noterat dem i sin handläggning. 32 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Andelen läkarintyg med samsjuklighet ökar som sjukfallen pågår. vistuderar sistaintygen i sjukfallen är andelen intyg med fler än en diagnos . 2009 har intygen med bidiagnoser ökat till , och 2017 är andelen . Bland dem som har fler än en diagnos i det första läkarintyget har också fler än en diagnos i det sista läkarintyget. De flesta som inleder sjukskrivningsperioden med fler än en diagnos har således kvar flera diagnoser vid sjukfallets slut. Men det är inte givet att diagnoserna består under sjukfallet. Diagnoser kan försvinna som sjukfallet pågår, på samma sätt som nya diagnoser kan tillkomma. I diagram 7 finner vi en ökad andel läkarintyg som innehåller fler än en diagnos . Trenden är särskilt tydlig vad gäller sistaintygen. Vidare finns en samvariation mellan längden på sjukfallen och andel ärenden med samsjuklighet. Det är vanligare med fler diagnoser i långa sjukfall, med undantag där det inte finns någon skillnad mellan långa och korta sjukfall.59 Sistaintygen innehåller vidare till större del än förstaintygen fler än en diagnos, med undantag . 4.2Olika diagnoser i olika läkarintyg kan tolkas som samsjuklighet Andelen sjukfall som bedöms i termer av samsjuklighet är dock fler än vad som kan utläsas av läkarintygen. Samsjuklighet, i meningen att flera diagnoser vägs in vid bedömning om sjukpenning, kan nämligen framkomma genom handläggning av sjukpenningärendet. I sådana ärenden syns inte mer än en diagnos i läkarintygen, men det tolkas ändå som samsjuklighet vid handläggning och beslut i ärendet. Detta är inte vanligt förekommande,60 men är i mening ändå viktigt att lyfta fram, då fenomenet pekar på kvalitetsbrist i handläggningen. Förekomst av samsjuklighet kan påverka användningen av beslutsstödet i handläggningen av sjukpenningärenden. Detta blir särskilt problematiskt för likformigheten i de fall samsjuklighet framkommer genom handläggning, då tidigare sjukskrivningsdiagnoser kvarstår i utredningen av arbetsförmåga trots att sjukskrivande läkare endast anger en diagnos per läkarintyg. Vi ska studera ett sådant ärende lite närmare. 59Med långa sjukfall avses här sjukskrivningar längre än . Andelen korta sjukfall med samsjuklighet är , medan motsvarande andel för de långa sjukfallen är [2007]. Dessa siffror ska dock tolkas med försiktighet då andelen sjukfall med samsjuklighet är få 2007. [2009–2017] har en större andel av de långa, än korta, sjukfallen bidiagnoser. 60Detta förekommer i av ärendena som endast innehåller en diagnos enligt läkarintygen (däribland två ärenden ). R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D är och arbetar som montör. blir hon av läkaren sjukskriven för akut stressreaktion, en diagnos som i det andra läkarintyget ändras till blandade ångest- och depressionstillstånd. är diagnosen ytterligare förändrad, till utmattningssyndrom. görs en första notering av handläggaren i ärendet. I sjukpenningakt står att läsa att handläggaren ”anser att underlaget inte är tillräckligt för bedömning”. Handläggaren reagerar bland annat på att läkaren endast har träffat patienten och utfärdat de kommande två läkarintygen efter telefonbedömning, och trots detta har ändrat sjukskrivningsdiagnos i intygen. Handläggaren ringer till sjukskrivande läkare, varpå läkaren bifogar patientens journal från vårdcentralen. kommer ett första beslut i ärendet. I detta skriver handläggaren: Den försäkrade är sjukriven på grund av akut stressreaktion, blandade ångest och depressionstillstånd samt utmattningssyndrom. Den försäkrade har även en historik där hon haft kontakt med bulimi/ ätstörningsavdelningen. […] Den försäkrade har även smärtor från flera delar av kroppen röntgen har påvisat att den försäkrade har en lättare böjning av ländryggen som kan ge upphov av smärta och stelhet. […] På grund av samsjuklighet har jag inte använt mig av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. återgår till arbete en månad . Exemplet är tänkt att åskådliggöra hur samsjuklighet kan framkomma, även då endast en diagnos förekommer i läkarintygen. Samsjuklighet är således nära förknippat med diagnosförändring, men är på ett tydligare sätt än diagnosförändring kopplat till utredning av rätten till sjukpenning i förhållande till det försäkringsmedicinska beslutsstödet. I fall leder samsjuklighet till att handläggaren inte använder sig av beslutsstödet. Detta betyder inte att samsjuklighet inte är aktuellt att ta hänsyn till i fall. Tvärtom talar hennes bifogade sjukjournal för just detta. I detta ärende gör således handläggaren en helhetsbedömning, och tar inte endast hänsyn till det senaste läkarintyget vid beslut om sjukpenning, vilket framstår som fullt rimligt vid läsning av akten.61 Vad exemplet också visar är hur handläggare kan tolka samsjuklighet i förhållande till beslutsstödets vägledning om sjukskrivning, här med orden: ”På grund av samsjuklighet har jag inte använt mig av det försäkringsmedicinska beslutsstödet”. 61Se Lipsky (1980) angående närbyråkraters (här: handläggares) behov av att utnyttja sin handlingsfrihet och ibland behöva bryta mot sedvanor eller regler för att fatta beslut. 34 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 4.3”Beslutsstödet är inte tillämpligt på grund av samsjuklighet" – en bedömningsfråga Att samsjuklighet är vanligt förekommande blir, i mening, särskilt intressant i ljuset av att granskningen kan visa hur använder respektive inte använder beslutsstödet vid förekomst av samsjuklighet. Vid samsjuklighet är primära rekommendation att beslutsstödet ska tillämpas på huvuddiagnosen:62 ”Om läkaren bedömer att samsjuklighet förvärrar nedsättningen ska läkaren anföra detta som argument för avsteg från rekommendationen.”63 Ett sådant avsteg ska motiveras i läkarintyget till , eller på annat sätt (se ruta 8 i läkarintyget, bilaga 3). Med bakgrund i av sistaintygen noterar handläggaren att ”beslutsstödet inte är tillämpligt [eller, tillämpbart] på grund av samsjuklighet” i sjukpenningakten, trots att läkaren inte har motiverat avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid.64 I dessa ärenden är samsjuklighet korrekt såtillvida att mer än en diagnos faktiskt förekommer i intyget, även om inte läkaren har använt det som anledning till avsteg från beslutsstödet. Det kan dock diskuteras huruvida beslutsstödet ändå borde användas, med tanke på att rekommendationen vid samsjuklighet är att beslutsstödet ska tillämpas på huvuddiagnos, om inte läkaren anger att samsjuklighet motiverar avsteg från beslutsstödet. I andra ärenden har inte läkaren noterat mer än en diagnos initialt. Istället framkommer fler diagnoser genom begäran om komplettering av läkarintyg. är och arbetar inom kök. blir hon sjukskriven för ospecificerat ångesttillstånd. ändras hennes diagnos till depressiv episod. Hon är sjukskriven av samma vårdcentral, men av en annan läkare och går över från hel till partiell () sjukskrivning. Diagnosförändringen i ärende kommer av interaktion med läkaren. begär en komplettering från sjukskrivande läkare. Handläggaren vill att DFA-kedjan ska förtydligas.65 62Socialstyrelsen, 2012; Vägledning 2015:1, version 7. 63Socialstyrelsen, 2012. är mätt som andel av de läkarintyg där det förekommer fler diagnoser än en, som läkaren inte motiverar avsteg med samsjuklighet. 65DFA-kedjan står för diagnos-funktionsnedsättning-aktivitetsbegränsning. Kedjan innebär att läkare ska ställa diagnos, beskriva funktionsnedsättning (observationer, undersökningsfynd eller utredningsresultat som hindrar ordinarie funktion på grund av sjukdom) samt beskriva aktivitetsbegränsningar som följer av funktionsnedsättningarna (funktionsnedsättningens koppling till sysselsättning). Syftet med DFA-kedjan är att skapa en tydligare förankring mellan sjukdom och arbetsförmåga i bedömning av rätten till ersättning. Se SOU 2009:89. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D begärs komplettering av punkt 866 i läkarintyget: avsteg från beslutsstödets rekommenderade sjukskrivningslängd. Enligt försäkringsmedicinska beslutsstöd så skall sjukskrivning som regel undvikas vid ångesttillstånd. De skriver även att arbetsförmågan kan vara tillfälligt nedsatt och att sjukskrivningstiden i så fall bör vara kort, 2–, och deltidssjukskrivning bör övervägas. Vad är det som gör att du bedömer att behöver vara sjukskriven på heltid om drygt ? Föreligger särskilda skäl eller samsjuklighet som inte framgår av intyget? svarar läkaren på frågor i brev: ”Diagnosen kompletteras med depression. […] Pga ovanstående samsjukligheter (depression, spänningshuvudvärk, reflux, magbesvär, återkommande buksmärta”. sjukskrivning pågår till april året därpå, med depression som huvuddiagnos. Det finns emellertid ytterligare något väldigt intressant med hennes ärende. Ospecificerad ångest ingår nämligen inte i det försäkringsmedicinska beslutsstödets rekommendationer, trots användningen av stödet i ärende. Vi ska nedan fördjupa oss i detta. 4.4”Sjukskrivningstidens längd stöds av beslutsstödet” – en sanning med modifikation Det försäkringsmedicinska beslutsstödets vägledning om sjukskrivning innehåller rekommenderade sjukskrivningstider för ett urval av diagnoser. En viktig observation från aktgranskningen är att det förekommer att beslutsstödet används i samband med ytterligare diagnoser, som inte omfattas av de diagnosspecifika rekommendationerna.67 I en fördjupad delstudie av ärendena , omfattande 240 sjukfall, ingår 47 ärenden som inte har specifika rekommendationer.68 I 25 av dessa 47 ärenden nämns inte beslutsstödet i journalanteckningar, som förväntat. I 17 av ärendena skriver dock handläggaren ”Sjukskrivningstidens längd stöds av det försäkringsmedicinska beslutsstödet”. I ytterligare fem ärenden används beslutsstödet, med tillägget att sjukskrivningstidens längd inte stöds av beslutsstödet,69 trots att inte någon av diagnoserna i ärendet ingår i de punkt 9 då aktgranskningen genomfördes. Se bilaga 3. 67Detta noterades halvvägs in i aktgranskningen. Då aktgranskningen kom års ärenden (granskningen skedde kronologiskt) infördes därför en ny variabel för att studera detta närmare. 68Andelen diagnoser som ingår i beslutsstödet har ökat , genom att akut stressreaktion och utmattningssyndrom (som ingår i beslutsstödet) har blivit vanligare, medan primärvårdsdiagnosen annan stressreaktion (som inte ingår i beslutsstödet) har blivit mindre vanligt. 69I två av dessa ärenden agerar genom att begära komplettering av läkarintyg. I tre ärenden sker ingen reaktion. 36 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Vi ska här notera att granskningen sker på ett fåtal ärenden och att användningen av stödet i bemärkelsen att sjukskrivningens längd stöds av beslutsstödet kan tolkas som mindre allvarligt i förhållande till utredning av rätten till sjukpenning. Men det är onekligen intressant att hänvisar till ett beslutsstöd som inte finns i närmare hälften av de ärenden med diagnoser som inte omfattas av beslutsstödets vägledning om sjukskrivning. I 72 av de 240 ärendena anger , helt korrekt, att ”sjukskrivningens längd stöds av det försäkringsmedicinska beslutsstödet”, eller liknande. Ytterligare 43 ärenden faller inom ramen för rekommenderad sjukskrivningstid utan att stödet omnämns i handläggarens anteckningar, vilket inte handläggaren har någon skyldighet att göra. I 29 ärenden anger dock att ”sjukskrivningens längd stöds av beslutsstödet”, trots att längden överskrids (utan att det noteras avsteg från beslutsstödet). Och i 27 ärenden överskrids den rekommenderade sjukskrivningstiden, utan att beslutsstödet nämns i journal. I hälften av de 56 (29+27) ärenden där rekommendationen överskrids har läkaren motiverat ett avsteg från beslutsstödet.70 Bland dessa ärenden förekommer det att beslutsstödet nämns inledningsvis i sjukfallet, men försvinner ur journaler i samband med att den rekommenderade sjukskrivningstiden uppnås. I dessa fall används således beslutsstödet så länge det bekräftar sjukskrivningstiden, men släpps från och med att den rekommenderade sjukskrivningstiden passeras.71 Avslutningsvis förekommer det i av ärendena att tolkning av beslutsstödets vägledning om sjukskrivning förändras under pågående sjukfall, utan att detta motiveras i läkarintyg eller i ärendet i övrigt. Tolkningen av beslutsstödet kan på så sätt förändras i samband med ändrad bedömning av arbetsförmåga, för att stärka underlag för beslut. exempelvis, som är och arbetar som butikschef, blir sjukskriven för utmattningssyndrom. bedöms hennes arbetsförmåga vara nedsatt mot normalt förekommande arbete. Handläggaren noterar att ”Sjukskrivningens längd stöds av det försäkringsmedicinska beslutsstödet”.72 70I ärenden görs avsteg från beslutsstödet i 17 ärenden utan att avsteget motiveras. 71Se också (2018), som noterar att ”handläggare ibland skriver i journalen att sjukskrivningens längd stöds av beslutsstödet även i fall där detta inte är riktigt i det enskilda fallet” (s. 20). diskuterar dock i sammanhanget diagnoser som visserligen finns i beslutsstödet, men där den bortre rekommenderade gränsen används även i fall där sjukdomen är lindrig eller arbetsuppgifter antas kunna utföras trots bristande funktionsförmåga. 72Beslutsstödets rekommendation är sjukskrivning ”6 månader, , eller mer”. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D därefter skriver samma handläggare: Jag överväger att bedöma att [] inte har rätt till trefjärdedel sjukpenning från och med [datum] […] Sjukskrivningens längd stöds inte av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Läkaren har inte angett en godtagbar förklaring till den långa sjukskrivningen. Att handläggaren använder beslutsstödet innebär inte att beslutet om sjukpenning påverkas. Tvärtom har det sällan någon betydelse om sjukskrivningens längd överskrider den rekommenderade sjukskrivningstiden, eller inte: i av de ärenden som överskrider rekommenderad sjukskrivningstid reagerar genom att begära komplettering av läkarintyg (se avsnitt 5.3). använder således beslutsstödet som en rekommendation, precis som det är tänkt, varför en utredning om rätten till sjukpenning sällan står och faller med beslutsstödet. Men det förekommer att beslutsstödet används för att stärka ett beslut. 4.5Ett motsägelsefullt stöd – exemplet utmattningssyndrom I flertalet sjukfall som överskrider den rekommenderade sjukskrivningstiden sker inte någon åtgärd, oavsett om beslutsstödets rekommendation noteras i journalen eller inte. Det är dock inte alltid så tydligt hur den rekommenderade sjukskrivningstiden ska tolkas. Bland förstaintygen i aktgranskningen är utmattningssyndrom en vanligt förekommande diagnos inom primärvård (av sjukfallen) och framför allt företagshälsovården (), men den förekommer knappt inom psykiatrin (). Bland sistaintygen i sjukfallen är andelen högre inom samtliga vårdformer och utgör huvuddiagnos för av sjukfallen inom primärvård, av ärendena inom företagshälsovård och av ärendena inom psykiatrin. Avgränsat års ärenden har av sistaintygen från företagshälsovården utmattningssyndrom som huvuddiagnos (som andel av psykiatriska diagnoser vid sjukskrivning längre än ). Vid bedömning av arbetsförmåga vid utmattningssyndrom tillåter beslutsstödet alternativa rekommenderade sjukskrivningslängder. Rekommendationerna för utmattningssyndrom lyder sedan uppdateringen enligt följande: Rekommenderad sjukskrivningslängd har differentierats beroende på hur uttalade de kognitiva svårigheterna är. fanns endast en rekommendation för utmattningssyndrom där rekommendationen var sjukskrivning upp , eller längre. Efter uppdateringen finns två rekommendationer, i akut fas (sjukskrivning upp ) och vid kvarstående kognitiva svårigheter (sjukskrivning upp till eller längre). 38 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Huruvida differentieringen har fått någon betydelse på sjukfallens längd är för tidigt att uttala sig om, då sjukfallen inte har tillåtits pågå tillräckligt för att låta sig utvärderas. Vad som dock kan sägas är att de alternativa rekommendationerna för sjukskrivningstid riskerar att minska likformigheten i användningen av stödet i handläggning av sjukpenning. Alternativa rekommendationer är visserligen numera anpassade efter en differentiering av utmattningssyndrom, i den akuta fasen respektive utmattningssyndrom med kvarstående kognitiva svårigheter. De kognitiva svårigheterna kvarstår dock i de allra flesta sjukfall med utmattningssyndrom, enligt sjukskrivande läkares bedömning. Det kan konstateras att handläggaren i de flesta granskade sjukfallen har använt sig av som primär rekommendation, såväl före som efter den tillkomna differentieringen. Detta kan utläsas av handläggares journalanteckningar – där det i de flesta sjukfall längre än såväl 180 som noteras att ”Sjukskrivningens längd stöds av det försäkringsmedicinska beslutsstödet”. Alternativt används inte beslutsstödet i bedömningen. Men även sjukfallens längd talar för detta, då medellängden för sjukfallen med utmattningssyndrom (som sistadiagnos i läkarintygen) är och i median omkring . Formuleringen i beslutsstödets vägledning om sjukskrivning ”eller längre” är också svåranvänd, då den saknar en bortre gräns. Differentieringen med ”kvarstående kognitiva svårigheter”, som är tänkt att särskilja lindrigare från svårare utmattningssyndrom, är visserligen ett steg i rätt riktning. Enligt bedömning riskerar det dock att leda till att fler läkare anger sådana kognitiva svårigheter i sina läkarintyg till , utan att egentligen skilja på ärenden med eller utan sådana kvarstående svårigheter.73 I det försäkringsmedicinska beslutsstödet står under funktionsnedsättning att läsa: ”Utmattningssyndrom kan innebära betydande kognitiva svårigheter, exempelvis problem med koncentrationssvårigheter och minnesproblem”. Vi har i aktgranskningen noterat förekomst av uttrycken kognitiva svårigheter samt nedsatt koncentrationsförmåga respektive minnesproblematik. Förekomsten av dessa tre begrepp har ökat . nämndes nedsatt koncentration i omkring hälften av de sjukfall där de försäkrade var sjukskrivna för utmattningssyndrom under hela sjukfallet. 2017 var denna andel . Kognitiva svårigheter och minnesproblem är generellt mindre vanligt förekommande begrepp, men även dessa har ökat. Kognitiva svårigheter nämndes inte i något av de granskade läkarintygen , men nämns i av sjukfallen . Inte heller minnesproblem förekom i de granskade 73Jfr , m.fl., 2014. Denna typ av resonemang framkommer också i intervjuer med läkare (2018:11). R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D Men nämns i av sjukfallen med utmattningssyndrom . noterar också, i likhet med en tidigare studie,74 att diagnoserna i beslutsstödet inte alltid har samma beteckning som i ICD-10. är rekommendationer för utmattningssyndrom kopplad till diagnoskoden F43.8 i beslutsstödets vägledning om sjukskrivning, medan diagnosen har beteckningen F43.8A i ICD-10. Risken är här att sjukskrivande läkare och handläggare vid tillämpar beslutsstödet för utmattningssyndrom på andra specificerade reaktioner på svår stress (än utmattningssyndrom) vid sjukskrivning – vilket också förekommer, enligt aktgranskningen. Avslutningsvis noterar att den rekommenderade sjukskrivningstiden för utmattningssyndrom (eller längre) överskrider gränsen för förändrade bedömningsgrund, från ordinarie till normalt förekommande arbete som sker vid dag 180 i rehabiliteringskedjan. ärenden förekommer få sjukskrivningar för utmattningssyndrom utan hänvisning till kognitiv nedsatthet. Utredningen av arbetsförmåga med hänsyn till det försäkringsmedicinska beslutsstödets differentierade vägledning om sjukskrivning innebär härmed att utmattningssyndrom sällan överskrider den rekommenderade sjukskrivningstiden. Däremot har tydligare fokus på 180-dagarsbedömningen mot normalt förekommande arbete kommit att bli mer relevant i sjukfallen (se vidare kapitel 5). Indrag av sjukpenning – som har ökat mest i samband med bedömning mot normalt förekommande arbete75 – förekom inte för utmattningssyndrom i akterna 2007–2011. 2013 förekom ett ärende med indragen sjukpenning vid utmattningssyndrom (av ärendena med diagnosen ). förekom fem () och 2017 fyra () utmattningssyndrom med indragen sjukpenning. Bedömningen av rätten till sjukpenning är individuell och beslutsstödet är endast vägledande.