prop · H60327 · 2018-12-19 00:00:00 — I kapitel 3 granskas om diagnosförändringar har blivit vanligare i pågående sjukfall, och om dessa kan kopplas till beslutsstödets vägledning om sjukskrivning. I kapitel 4 granskas om använder beslutsstödets vägledning om sjukskrivning likformigt i handläggning av sjukpenningärenden. Och i kapitel 5 granskas om begär komplettering av läkarintyg i den utsträckning som myndighetens utredningsskyldighet kräver. Avslutningsvis, i kapitel 6, summeras iakttagelser och slutsatser. Här följer också rekommendationer till , och regeringen. 36Antalet granskade akter varierade mellan 119 och 122 . Orsaken till variationen är att det i något fall hade dragits reserver för ärenden som inte behövde ersättas, vilka ändå granskades, och i ett fall (2017) saknades ett reservärende. Bortfallet består främst av sjukpenningakter för arbetssökande eller egenföretagare, vilka inte ingick i urvalsramen. 37För att undersöka hur många observationer som skulle krävas gjordes ett statistiskt test. I testet utgick ifrån att det skulle vara möjligt att upptäcka en årlig tidstrend motsvarande en ökning i proportion från 0,35 till 0,5 mellan med 80 procents sannolikhet. Tidstrenden skulle motsvara 2,5 procentenheters ökning . Testet visade att 97 observationer behövdes samlas in. Med andra ord utgjorde 97 observationer det lägsta antalet som skulle behövas för att med 80 procents sannolikhet kunna finna den antagna linjära trenden. I slutändan samlades 120 observationer in för att ta höjd för eventuellt bortfall. 18 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 2Sjukskrivning med psykiatriska diagnoser 2.1 Sjukfall med psykiatriska diagnoser har ökat har antalet sjukfall ökat, i synnerhet vad gäller psykiatriska diagnoser.38 uppgick antalet sjukfall med psykiatriska diagnoser till cirka 130 000, vilket motsvarar en fördubbling . De psykiatriska diagnoserna ökade därmed från att utgöra av den totala andelen sjukfall , till . har andelen sjukfall i flertalet övriga diagnoser varit relativt . Diagram 1 Antal sjukfall inom samtliga diagnoskapitel (2007–2016) Antal 160 000 140 000 Källa: Egna bearbetningar av data från (MiDAS). Avser sjukfall som varat i minst där den försäkrade varit i arbete vid starten av sjukfallet. Statistiken bortser från sjukfall med okänd diagnos. 2.1.1Sjukfall med psykiatriska diagnoser varar än andra sjukfall som sjukfallen med psykiatriska diagnoser har ökat i antal har andelen sjukfall som överstiger ökat (diagram 2). , för att sjunka till . Åren därpå ökade andelen för att uppgå som högst till –2015. har utvecklingen av andel sjukfall som överstiger sjunkit något. 38Psykiatriska diagnoser avser psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99). R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D inom andra diagnoskapitel varar inte , men mönstret har varit liknande. Vändningen 2016, med en lägre andel sjukfall som pågår , beror sannolikt på att har ökat antal avslag (tidigare indrag) av sjukpenning.39 Avslagen sker ofta nära 180 dagars sjukskrivning, då prövning mot normalt förekommande arbete ska göras för rätten till sjukpenning.40 Diagram 2 Andel sjukfall som överstiger (2007–2016) Källa: Egna bearbetningar av data från (MiDAS). Avser sjukfall som varat i minst där den försäkrade varit i arbete vid starten av sjukfallet. 2.2 Stressrelaterade diagnoser ökar mest Sjukfallen med psykiatriska diagnoser utgörs i huvudsak av diagnoser inom avsnittet neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom (F40–F48) samt förstämningssyndrom (F30–F39; se diagram 3). Antalet sjukfall med neurotiska och stressrelaterade diagnoser respektive förstämningsdiagnoser har ökat från cirka 40 000 respektive 25 000 sjukfall 2007, till cirka 90 000 respektive 35 000 sjukfall 39Se ISF, 2018. Se även avsnitt 5.5. 40Det finns en risk att andelen sjukfall som varar än är svagt underskattad på grund av att vissa registreringar sker med eftersläpning i MiDAS. datamaterial sträcker sig till , vilket är tillräckligt för att fånga 180 dagars sjukskrivningar . Risken att registrering saknas på grund av eftersläpning minskar ju längre bak från datauttaget som den analyserade perioden ligger. Enligt en uppskattning från kan 1–av de sjukfall i vårt datamaterial som startade –ha eftersläpning, vilket kan ge en svag underskattning. På helårsbasis bör underskattningen vara försumbar (e-post, ). 20 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Antal sjukfall med övriga psykiatriska diagnoser har ökat svagt och uppgick till drygt 5 000 sjukfall . Av dessa sjukfall är psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser (F10– F19) vanligast. Diagram 3 Sjukfall inom det psykiatriska diagnoskapitlet (2007–2016) Källa: Egna bearbetningar av data från (MiDAS). Avser sjukfall som varat i minst där den försäkrade varit i arbete vid starten av sjukfallet. Bland sjukfall med psykiatrisk diagnos har det skett en förändring av fördelningen inom diagnoskapitlet . Ökningen av andelen sjukfall som berör neurotiska och stressrelaterade sjukdomar (F40–F48) speglas av en minskning av förstämningssyndrom (F30–F39), se diagram B.1 i bilaga 1. För sjukfall med neurotiska och stressrelaterade diagnoser utgörs tre fjärdedelar av sjukfallen av anpassningsstörning och reaktion på svår stress (F43) och knappt en fjärdedel av andra ångestsyndrom (F41) (se diagram B.2 i bilaga 1). Av sjukfallen med förstämningssyndrom (F30–39) är depressiv episod (F32) vanligast och utgjorde cirka två tredjedelar av sjukfallen (se diagram B.3 i bilaga 1). –2016 har det blivit relativt sett vanligare med sjukfall med diagnosen recidiverande depression (F33). uppgick sjukfall med recidiverande depression till knappt en fjärdedel av alla sjukfall inom avsnittet förstämningssyndrom. Det finns skillnader mellan könen i sjukskrivningsmönster. Det är betydligt vanligare med sjukfall med psykiatriska diagnoser bland kvinnor än bland män, och dessa skillnader har ökat (se diagram B.4 R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D i bilaga 1). avsåg av alla sjukfall bland kvinnor psykiatrisk diagnos. Motsvarande siffra bland män var 22 procent.41 Att psykiatriska diagnoser i högre grad härrör från stressrelaterade diagnoser och i lägre grad från förstämningssyndrom, gäller såväl män som kvinnor (se diagram B.5 i bilaga 1). Fördelningen mellan de psykiatriska diagnoserna är emellertid något jämnare bland män. En högre andel sjukfall bland män än bland kvinnor avser förstämningssyndrom samt övriga psykiatriska diagnoser. Kvinnors sjukfall utgörs i större utsträckning av stressrelaterade diagnoser. 2.2.1 Depressioner varar än stressrelaterade diagnoser Sjukfallen med olika psykiatriska diagnoser följer ett liknande mönster gällande hur stor andel som överstiger . –ökade andelen från för sjukfall med neurotiska och stressrelaterade diagnoser (F40–F48). Andelen sjukfall med förstämningssyndrom (F30–F39) som varar är större. ökade andelen från . Diagram 4 Sjukfall med psykiatriska diagnoser som överstiger inom det psykiatriska diagnoskapitlet (2007–2016) Källa: Egna bearbetningar av data från (MiDAS). Avser sjukfall som varat i minst där den försäkrade varit i arbete vid starten av sjukfallet. 41Siffrorna avser andel sjukfall som har varat i minst . Studeras ännu längre sjukfall, ökar andelen med psykiatriska diagnoser än mer. 22 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 2.3 Förändringar inom stressrelaterade diagnoser I föregående avsnitt framgår det att sjukfall med psykiatrisk diagnos ökar i allmänhet och att längden på dessa sjukfall har ökat mer än inom andra diagnoskapitel. Ökningen av sjukskrivna inom psykiatriska diagnoser berör främst sjukfall med anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43). I detta avsnitt redogörs för denna diagnosgrupp mer detaljerat. Inom denna diagnosgrupp finns diagnoserna: •akut stressreaktion (F43.0) •posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (F43.1) •anpassningsstörning (F43.2) •utmattningssyndrom (F43.8A) •andra specificerade reaktioner på svår stress (F43.8) samt andra specificerade reaktioner på svår stress än utmattningssyndrom (F43.8W) •reaktion på svår stress, ospecificerad (F43.9) samt primärvårdsdiagnosen annan stressreaktion (F43.9P). Av ovan nämnda diagnoser ingår akut stressreaktion, PTSD, anpassningsstörning och utmattningssyndrom i det försäkringsmedicinska beslutsstödets vägledning om sjukskrivning. Härnäst ska vi studera hur förekomsten av dessa, respektive de diagnoser som inte ingår i beslutsstödet, har förändrats . För denna statistik har vi utgått ifrån läkarintygsregistret.42 Av diagram 5 framgår att sjukfall med akut stressreaktion (F43.0), utmattningssyndrom (F43.8A) och reaktion på svår stress, ospecificerad (F43.9) har blivit relativt sett vanligare . Även andelen andra reaktioner på svår stress (F43.8) har ökat. Primärvårdsdiagnosen (F43.9P) har däremot minskat och utgjorde en liten andel av stressrelaterade diagnoserna.43 Sjukfall med övriga diagnoser inom F43-avsnittet utgör en liten andel och har inte fluktuerat nämnvärt under perioden.44 Då det totala antalet sjukfall med 42Statistiken har tagits fram genom att koppla ihop sjukfall i MiDAS med läkarintygsregistret. har emellertid inte fullständig täckningsgrad. I det urval som används i denna analys har 69–av sjukfallen i MiDAS kunnat matchas mot läkarintygsregistret –2016. För fördjupad information om överlappningen mellan MiDAS och läkarintygsregistret, se ISF (2014). 43Det senare sker helt i linje med rekommendationer, se (2017b). Den särskilda klassifikationen för primärvårdskoder (KSH97-P) bygger på ICD-10. har inte prioriterat någon uppdatering av denna klassifikation utan rekommenderar användning av ICD-10 istället. Förändringen är således ett led i att läkare väljer att skriva en ICD-10- kod (e-post, ). 44Att diagnoser förändras är inte något nytt. sjukskrevs många med psykisk ohälsa för ospecificerad neuros, depressiv störning och ospecificerad krisreaktion. var stress- och krisreaktion, depression och i viss mån utbrändhet vanligare som sjukskrivningsdiagnos (se Hetzler m.fl., 2005; , 2008). Förändringar i diagnosticering påverkas bland annat av att nya diagnoser tillkommer. Utbrändhet exempelvis, såg dagens ljus i 1974 (Hacking, 1999), och kom R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D neurotiska och stressrelaterade diagnoser har ökat kraftigt (se diagram 3) innebär det att samtliga ovan nämnda diagnoser utom primärvårdsdiagnosen för stress har ökat sett i absoluta tal. Diagram 5 Sjukfall med anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43) avseende första läkarintyg i sjukfallet (2010–2016) Källa: Egna bearbetningar av data från (läkarintygsregistret och MiDAS). Avser sjukfall som varat i minst där den försäkrade varit i arbete vid starten av sjukfallet. Avser de sjukfall i MIDAS som kan matchas mot läkarintygsregistret. Utvecklingen av diagnosernas förekomst har ingen tydlig koppling till beslutsstödet. Samtliga diagnosers förekomst ökar, utom primärvårdsdiagnosen, och den har rekommenderat att läkare inte ska använda. Av de tre diagnoser som är mest förekommande, ingår två i beslutsstödet: akut stressreaktion till och etablerades som diagnos . Diagnosen försvann ur beviljade sjukpenningärenden efter förändrade riktlinjer 2003, för att ersättas av först utmattningsdepression och därefter utmattningssyndrom. Självklart fanns dock problematiken även . kallades liknande tillstånd för neurasteni (nervtrötthet: se , 2002; , 2003; , 2008). 24 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Den förra rekommenderas en kort, och den senare en längre, sjukskrivning. Eftersom läkarintygsregistret innehåller information om samtliga diagnoser inom ett sjukfall är det också möjligt att studera vilken diagnos som var den sista i sjukfallet. Huvuddiagnosen förändras relativt ofta i ett pågående sjukfall, och sannolikheten ökar ju längre sjukfallet pågår.45 I diagram B.6, bilaga 1, presenteras motsvarande information, men avseende sistadiagnos (jfr diagram 5 som visar förstadiagnos). till sista diagnos i sjukfallet är utmattningssyndrom relativt vanligare. Hur byten mellan diagnoser sker under pågående sjukfall studeras mer ingående i kapitel 3. 45Se ISF, 2014 och kapitel 3. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D 3Diagnosförändring vid användning av beslutsstödet I kapitel 2 lyftes utvecklingen av sjukskrivningar med psykiatriska diagnoser fram med hjälp av registerdata. Vi redovisade sjukskrivningar för olika diagnoser och deras varaktighet, och fann att de stressrelaterade diagnoserna har ökat. I detta kapitel ska vi, med hjälp av registerdata och aktgranskning, analysera om införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet kan kopplas till diagnosförändring i pågående sjukfall. I intervjuer med sjukskrivande läkare46 framkom att det förekommer att läkare byter diagnos i pågående sjukfallsärenden för att anpassa sig efter förväntade reaktion på sjukskrivningstid, grundat i tidigare erfarenheter av sjukskrivning för diagnoser med rekommenderade sjukskrivningstider. Läkarna berättade också att de redan från början i sjukfallet kan anpassa diagnos efter förväntade reaktion.47 Inspektionen för socialförsäkringen (ISF)48 har visat att diagnosförändringar sker i av alla sjukpenningärenden. ISF visar att det är ovanligt att diagnoser förändras mellan psykiatriska diagnoser och andra diagnoskapitel. Då sådana förändringar sker är det främst försäkrade med så kallade symtomsjukdomar som övergår till psykiatriska diagnoser. Men då dessa utgör en förhållandevis liten andel sjukskrivna påverkar de inte flödet påtagligt: av dem som inleder ett sjukfall med en psykiatrisk diagnos finns enligt ISF kvar inom samma diagnoskapitel då sjukfallet avslutas. Det är, enligt ISF, lika få som ändrar diagnos till en psykiatrisk diagnos från andra diagnoskapitel. Däremot är det relativt vanligt att sjukskrivna med psykiatriska diagnoser byter diagnos inom diagnoskapitlet (, i jämförelse i genomsnitt). ISF visar vidare att diagnosförändring samvarierar med längden på sjukfallen. Vid avgränsning till sjukfall längre än finner ISF en förändring av huvuddiagnos i över hälften av alla sjukfall (utan hänsyn till diagnoskapitel).49 3.1Diagnosförändring vanligare vid akut stressreaktion än utmattningssyndrom I tabell B.1 i bilaga 2 presenteras en matris som beskriver hur diagnoser förändras under pågående sjukfall. Med denna tabell är det möjligt att utifrån den första 46Se , RiR 2018:11. 47Se också m.fl., 2014. 48ISF, 2014, s. 60ff: siffrorna avser 2009–2012. 49ISF, 2014, s. 65 och tabell 18. 26 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N diagnosen i sjukfallet se vilken diagnos som anges i sista läkarintyget i sjukfallet, för att på så vis studera flöden mellan diagnoser. Materialet är avgränsat till sjukfall som är längre än och där den försäkrade var i arbete då sjukfallet påbörjades. Perioden avser sjukfall som startade –2016. Majoriteten av de sjukfall som börjar i en diagnoskategori slutar också i densamma, men andelen varierar kraftigt. En övergripande slutsats som går att dra från tabellen i bilaga 2 är att det i många sjukfall med psykiatriska diagnoser sker en övergång till antingen depression50 eller utmattningssyndrom medan sjukfallet är pågående.51 Särskilt vanligt är det att sjukfall som börjar med någon typ av stressreaktion som akut stressreaktion (F43.0) eller reaktion på svår stress, ospecificerad (F43.9) slutar i depression. Det är också vanligt att sådana sjukfall slutar i utmattningssyndrom. De sjukfall som börjar i antingen depression eller utmattningssyndrom kvarstår oftare i samma diagnos till slutet av sjukfallet. I kapitel 2 konstaterades att förekomst av olika diagnoser förändras . fann dock inga tydliga tecken på att diagnoser som rekommenderas kort sjukskrivning i det försäkringsmedicinska beslutsstödet har blivit färre, till förmån för sådana diagnoser som rekommenderas längre sjukskrivningstid. Utmattningssyndrom har visserligen blivit vanligare och detta särskilt i sistaintygen, men huruvida denna utveckling kan kopplas till det försäkringsmedicinska beslutsstödet är oklart. har förekomst av akut stressreaktion ökat, en diagnos med kort rekommenderad sjukskrivningstid. Sjukfall med den senare diagnosen övergår dock ofta till andra diagnoser. I nästa avsnitt studeras huruvida förekomsten av diagnosförändringar har blivit vanligare i pågående sjukfall efter införandet av beslutsstödet. 3.2Diagnosförändring i pågående sjukfall har inte blivit vanligare I följande avsnitt används data från aktgranskningen, då det inte finns registerdata . Aktgranskningen ger också tillgång till mer information än vad som finns i registren. I aktgranskningen har första och sista läkarintyg i samtliga sjukfall noterats. Dessutom har ytterligare intyg studerats, i de fall de innehåller en förändrad huvuddiagnos. På så vis har två alternativt tre läkarintyg granskats 50Här kategoriseras såväl depressiv episod (F32) som recidiverande depression (F33) som depression. 51Här kategoriseras även andra specificerade reaktioner på svår stress (F43.8) som utmattningssyndrom (F43.8A). R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D per sjukfall.52 I diagram 6 redovisas andel sjukfall som har minst en förändrad huvuddiagnos i sjukfallet, fördelat som sjukfallet påbörjas. Diagram 6 Andel sjukfall med diagnosförändring (2007–2017) inom vanligt förekommande psykiatriska diagnoser53 Akut stressreaktion (F43.0) Utmattningssyndrom (F43.8A) Annan stressreaktion (F43) Depressiv episod (F32) Recidiverande depression(F33) Ångestsyndrom (F41) Källa: aktgranskning. Notera att linjerna är dragna utifrån nedstamp under ojämna år (2007, 2009 etc.). Diagram 6 visar att det saknas ett tydligt mönster i utvecklingen av diagnosförändring . Den totala andelen diagnosförändringar i pågående sjukfall i akterna varierar mellan (2011) och (2009), och utvecklingen visar inte någon tydlig trend. Om vi studerar de stressrelaterade diagnoserna närmare finner vi inte heller här någon tydlig utveckling . Som bakgrund är rekommendationen vid akut stressreaktion ingen, eller upp till fyra veckors, sjukskrivning. Och vid utmattningssyndrom rekommenderas upp till sex eller tolv månaders sjukskrivning, eller mer. 52Anledningen till att vi inte studerade samtliga sjukfall i ärendena var en tidsmässig prioritering. I genomsnitt sjukskriver läkare sina patienter cirka en månad i det första läkarintyget (se ISF, 2016b). I många sjukfall fanns således fem–tio läkarintyg, och inte sällan förändrades huvuddiagnos ett flertal gånger . har granskat första och sista läkarintyg samt i förekommande fall det första läkarintyg som innehåller en diagnosförändring. 53Skillnaderna mellan åren är inte statistiskt säkerställda för samtliga diagnoser, dock är skillnaden mellan de olika diagnoserna signifikanta för de olika åren. 28 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Hypotetiskt skulle andelen diagnosförändringar inom akut stressreaktion ha ökat . Denna diagnos rekommenderas nämligen en kort sjukskrivning, varför sjukskrivna med akut stressreaktion kan förväntas övergå till diagnoser med längre rekommenderad sjukskrivningstid, efter att beslutsstödet vägledning om sjukskrivning infördes. Men så har inte skett. Andelen diagnosförändringar inom akut stressreaktion är dock på en hög nivå . Färre sjukskrivna för utmattningssyndrom byter diagnos under pågående sjukfall. Och dessa har dessutom minskat kraftigt . Denna diagnos har blivit vanligare i såväl nya som pågående sjukfall.54 Andelen diagnosförändringar har sammanfattningsvis inte ökat. Däremot ökar andelen diagnosförändringar som går över till det psykiatriska kapitlet från andra diagnoskapitel (se diagram B.7 i bilaga 1), och dessa övergår påtagligt ofta till depressiv episod eller utmattningssyndrom (se bilaga 2). Det kan konstateras att andelen diagnosförändringar generellt är på en hög nivå vid långtidssjukskrivning (≥60 dagar) med psykiatriska diagnoser. Och andelen varierar beroende på vilken diagnos sjukfallen börjar i. 3.3 Diagnosförändring och beslutsstödet – ett exempel analys visar inte på några tecken att införandet av beslutsstödet har inverkat på antalet diagnosbyten. En fördjupad analys med hjälp av aktgranskning tyder dock på att det i undantagsfall förekommer att sjukskrivande läkare uppmanas av handläggare att byta diagnos, för att sjukskrivningen ska kunna fortgå. Diagnosförändring är visserligen vanligare i sjukfall där det begärs komplettering av läkarintyg () än i sjukfall där komplettering inte begärs (). Beslutsstödet har dock sällan ett tydlig inflytande på diagnosförändringen.55 För att exemplifiera hur en diagnosförändring kan samspela med beslutsstödet ska vi studera ett sådant ärende lite närmare. är och arbetar som sekreterare. Hon blir sjukskriven för akut stressreaktion. I samband med att sjukskrivningen passerar skickar handläggaren en begäran om komplettering av läkarintyg till sjukskrivande läkare. 54Här kan också tilläggas att utmattningssyndrom är en relativt ny diagnos där diagnostik och behandling är under utveckling. Se även , 2003. 55Enligt en fördjupad delstudie av ärendena , omfattande 240 ärenden (se avsnitt 4.4), ändrar läkaren diagnos i samband med komplettering av läkarintyg i av de ärenden där beslutsstödets rekommenderade sjukskrivningstid överskrids. I de sjukpenningärenden som inte avviker från rekommendationen, men där komplettering ändå begärs, förändras diagnos i av ärendena. Notera dock att skillnaden kan bero på att de sjukfall där diagnosförändring sker i genomsnitt är längre () än de sjukfall där diagnosförändring inte sker (). R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D Patienten har varit sjukskriven för akut stressreaktion längre än vad det Försäkringsmedicinska beslutsstödet anger för aktuell diagnos. Där framgår det att diagnosen akut stressreaktion inte kan användas efter traumat. Vänligen motivera varför sjukskrivningstiden är längre än vad det Försäkringsmedicinska beslutsstödet anger? Är någon annan diagnos aktuell? Läkaren ringer upp handläggaren med anledning av begärd komplettering. Hen berättar då att den försäkrade uppfyller kriterierna för depressiv episod. Läkaren nämner också att hen ansåg det vara för tidigt i sjukfallet att avgöra om det rörde sig om depression eller ett begynnande utmattningssyndrom. Läkaren menar således att hen har använt akut stressreaktion som en första diagnos i väntan på en djupare bedömning av patientens tillstånd vid kommande patientbesök.56 I kommande läkarintyg varierar sjukskrivningsdiagnos mellan depression, utmattningssyndrom och återigen akut stressreaktion, beroende på sjukskrivande läkare (vid samma vårdcentral). Till saken hör att läkare redan i intyget som ledde till kompletteringen nämner såväl utmattningssyndrom som depression, men i förbifarten. Sjukdomarna nämns inte där sjukdom och diagnos ska presenteras i läkarintyget, utan där läkaren ska ge information om funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning (se bilaga 3). Det är sällsynt att en diagnosförändring tydligt kopplas till beslutsstödets vägledning om sjukskrivning i sjukpenningakterna. Och i de fall som detta sker, finns det oftast en rimlig förklaring till diagnosförändringen, såsom i ärende. Flertalet diagnosförändringar kan på så vis förstås utifrån den information som framkommer i sjukpenningakten.