prop · H503138 · 2018-03-06 00:00:00 — Förslaget syftar till att fastställa en gemensam europeisk ram för proportionalitetsbedömningar före antagandet av nya bestämmelser eller ändringar i befintliga bestämmelser på nationell nivå som begränsar tillträdet till eller utövandet av yrken. I finns inget generellt förbud mot att utöva yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Det är endast för yrkesgrupperna apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare som behörig- heten att utöva yrket är förbehållen dem som har legitimation eller särskilt förordnande (4 kap. 4 § PSL). Legitimationen och skyddet för titeln ska bidra till att ge den enskilda patienten en säker och kompetent hälso- och sjukvård. En patient ska kunna förlita sig på att legitimationen för en viss kompetens. De grundläggande principerna för vilka yrken som bör komma i fråga för legitimation inom hälso- och sjukvården har behandlats i flera I förarbetena till den numera upphävda lagen (1998:531) 2017/18:138 (prop. 1997/98:109 s. 79 f.) framhöll regeringen att rätten till legitimation ska förbehållas sådana grupper av yrkesutövare som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården och som i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. De kriterier som ska beaktas vid bedömningen av om ett yrke ska omfattas av bestämmelserna om legitimation är: patientsäkerhet, yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Patientsäkerheten är det viktigaste kriteriet och är överordnat övriga kriterier när det gäller bedömningen av om ett yrke ska omfattas av bestämmelserna om legitimation. 1997/98:109 (s. 73) anförs att det grundläggande skälet till införandet av rättsliga regleringar av yrken inom hälso- och sjukvården är omsorgen om patienternas säkerhet i vården, patientsäkerheten. Varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna måste därför ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Det är således patientens välmotiverade krav på säkerhet i vården som måste vara utslagsgivande när man bedömer behovet av lagstiftning för att reglera och begränsa rätten att utöva olika yrken inom hälso- och sjukvården, t.ex. genom särskilda legitimationsregler. Yrkesrollen bör ha en viss bredd och måste omfatta ett visst mått av självständighet. Yrkesrollen bör som regel innefatta ett direkt patientansvar med ansvar för diagnostiska och terapeutiska förfaranden. Vidare bör det beaktas hur riskfyllt yrkesutövandet kan vara för den enskilda patienten, dvs. hur stor risknivån vid felbehandling är. Vid bedömningen bör också hänsyn tas till om yrkesrollen innefattar egen förskrivnings-, remiss- och intygsrätt. Utbildningens nivå, längd och innehåll samt den vetenskapliga förankringen är andra omständigheter som framstår som betydelsefulla vid bedömningen av om ett yrke ska vara legitimationsgrundande eller inte. Utbildningen bör vara väl definierad och leda till ett särskilt yrke. Det bör vara frågan om en förhållandevis kvalificerad utbildning. Ett rimligt krav kan vara att utbildningen är av högskolekaraktär och att den har en viss omfattning, således inte enbart en kortare kurs. En omständighet som kan vara av betydelse är om utbildningen avslutas med en särskilt reglerad/godkänd yrkesexamen. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta medför att ett legitimationsyrke måste ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen i fråga. Internationella förhållanden kan medföra att yrkesverksamhet som i traditionellt sett inte har getts särskild behörighet ändå bör om- fattas av en reglering. Genom medlemskapet i EU har åtagit sig Prop. 2017/18:138 att tillämpa regler om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom bl.a. hälso- och sjukvården. Ett av unionens mål är att avskaffa hindren för fri rörlighet för personer och tjänster mellan medlemsstaterna. Vid all yrkesreglering måste därför även beakta att regleringen kan försvåra möjligheterna för yrkesutövare från andra medlemsstater att tillhandahålla tjänster eller etablera sig i . Vad som ska krävas för att en yrkesgrupp ska komma i fråga för legitimation måste avgöras genom en sammanvägning av samtliga omständigheter, där de redovisade kriterierna får utgöra grunden för bedömningen och kriteriet patientsäkerheten ska väga tyngst. Legitimation och skyddad yrkestitel Regeringens förslag: Legitimation införs för yrkesgruppen kuratorer verksamma inom hälso- och sjukvården. hälso- och sjukvårdskurator. Hälso- och sjukvårdskuratorsexamen ska krävas för att få legitimation. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En övervägande majoritet av de remissinstanser som yttrat sig över promemorians förslag är i huvudsak positiva till eller har inget att invända mot förslaget, däribland , Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (), , Arbets- förmedlingen och samt en majoritet av de landsting, lärosäten och kommuner som svarat. organisationer och professionsföreträdare inkommit med synpunkter varav en majoritet tillstyrker förslaget, bl.a. , Nationell samverkan för psykisk hälsa. De positiva synpunkter som framförs är främst att förslaget bedöms kunna medföra ökad patientsäkerhet och bidra till en mer enhetlig utbildning för yrkesgruppen. kuratorer inom hälso- och sjukvården är den enda högskole- utbildade professionen i vården som har direkt patientansvar och själv- ständigt yrkesutövande utan att vara ett legitimationsyrke. bedömer att förslagen stärker patienternas tillgång till en god och säker vård och att det blir tydligare för patienterna vilken utbildning och kom- petens en hälso- och sjukvårdskurator har. att kuratorerna inom hälso- och sjukvården har en viktig funktion inom vården och en central roll i arbetet med exempelvis psykisk ohälsa samt att det finns goda skäl för legitimation för yrkesgruppen, dels utifrån 2017/18:138 patientsäkerheten, dels utifrån yrkesrollens innehåll och utbildningens upplägg. anför att skälen för legitimation klart över- Det rör sig om en välutbildad och kompetent yrkesgrupp som huvudsakligen samarbetar med och verkar i organisationer med till stora delar legitimerad personal. En legitimation kan ge mandat och stärka ett självständigt yrkesutövande, där utgångspunkten är ett helhetsperspektiv och där sociala faktorer vad gäller människors hälsa har en självklar Av samtliga remissinstanser som yttrat sig avstyrker fem instanser förslaget, nämligen Inspektionen för vård och omsorg (), Kommuner och Landsting (SKL), läns landsting, läns Bland de övriga instanser som ställer sig i vart fall delvis negativa till förslaget kan nämnas , läns landsting och läns framför i sitt remissvar att en legitimering utöver examen inte självklart leder till en högre patientsäkerhet. kvaliteten på utbildningen bör examen vara en garant för den kompetens konstaterar att förslaget inte innebär något klargörande i fråga om under vilka förutsättningar en skolkurator som är verksam inom elevhälsan ska räknas som hälso- och sjukvårdspersonal och därmed omfattas av myndighetens tillsynsansvar. Vidare anser myndigheten att det saknas en problematisering i promemorian kring det förhållandet att personer med socionomexamen som exempelvis arbetar inom social- tjänsten med barn, unga, vuxna och äldre inte ska omfattas av kravet på legitimation på motsvarande sätt som hälso- och sjukvårdskuratorer. Även i denna situation kan gränsdragningsproblem uppstå för det fall en legitimerad hälso- och sjukvårdskurator utför sitt arbete inom exempelvis anser också att konsekvenserna för kura- torer inom skolan bör utredas vidare. SKL instämmer i bedömningen att kuratorn har en bred yrkesroll med en hög grad av självständighet, men anser inte att yrkesrollen för kura- torer inom hälso- och sjukvården skiljer sig från yrkesrollen för kuratorer inom andra verksamheter i så stor utsträckning att hälso- och sjuk- vårdskurator bör definieras och regleras som en egen profession. läns landsting och har liknande synpunkter. anser att förslaget stöds av att hälso- och sjukvårdskuratorer arbetar med behandlande inslag men att det inte finns några stora patientsäkerhetsrisker med anledning av att hälso- och sjukvårdskuratorer är olegitimerade. SKL anför vidare att utvecklingen går mot ett närmare och öppnare samarbete mellan olika verksamheter och mellan de huvudmän som ansvarar för dem. Att försöka särskilja yrkestitel och kompetenskrav för de kuratorer som är anställda i verksamheter som regleras i hälso- och sjukvårdslagen från de kuratorer som är anställda i andra verksamheter bidrar inte till en sådan utveckling. I stället motverkas rörligheten mellan exempelvis elevhälsan, den sociala barn- och ungdomsvården och barn- Liknande argument förs fram av läns landsting, och läns landsting. SKL lyfter också fram att många kommunala verksamheter där kura- torer ansvarar för psykosociala insatser omfattas av såväl socialtjänst- lagen som hälso- och sjukvårdslagen, t.ex. missbruks- och beroende- Prop. 2017/18:138 vården. Arbetet främjas knappast av nya gränsdragningar mellan och genom verksamheter och yrkesgrupper. Flera remissinstanser har framfört att förslaget kan få konsekvenser utifrån ett kompetensförsörjningsperspektiv. Några instanser befarar att färre kommer att vilja utbilda sig till yrket på grund av den nya utbildningens längd och att det kan leda till att de får svårt att rekrytera hälso- och sjukvårdskuratorer . Bland annat SKL framför att det inte finns garantier för att socionomer, som har en god arbetsmarknad, kommer att vilja utbilda sig för att arbeta som kuratorer inom hälso- och sjukvården. SKL och fyra landsting anser att den som är anställd som kurator inom hälso- och sjukvården men ännu inte uppfyller legitimationskravet bör kunna fortsätta att använda titeln kurator . saknar uppgifter om hur länge yrkesverksamma kuratorer får fortsätta att använda titeln kurator utan legitimation. Vision anför bl.a. att man bör kunna anställas som kurator inom hälso- och sjukvården trots att man saknar den föreslagna yrkesexamen. Vision, liksom Universitets- och högskolerådet och , anser också att det bör förtydligas vilka arbetsuppgifter som bör vara reserverade för en legitimerad kurator inom hälso- och sjukvården. Enligt redogör promemorian för behovet av att införa legitimationskrav för den aktuella yrkesgruppen mot bakgrund av det överordnade allmänintresset patientsäkerheten. Myndigheten saknar dock den del av inremarknadstestet som innebär en bedömning av huruvida det finns en mindre restriktiv åtgärd än krav på legitimation som i motsvarande utsträckning värnar patientsäkerheten. Universitets- och högskolerådet uppmuntrar till en djupare diskussion kring frågan om proportionalitet i enlighet med artikel 59.3 i yrkeskvalifikationsdirektivet samt Europeiska kommissionens initiativ till proportionalitetsprövning. Skälen för regeringens förslag Hälso- och sjukvårdskurator blir ett legitimationsyrke Legitimationen är ett uttryck för att en yrkesutövare har godkänts för yrkesverksamhet inom det område som legitimationen avser och att yrkesutövaren står under samhällets tillsyn. Legitimationen är en garanti för och utgör ett bevis på en yrkesutövares kompetens och lämplighet för sitt yrke. De grundläggande principerna för behörighetsreglering inom hälso- och sjukvården har behandlats i flera olika sammanhang, se avsnitt 5.6. Enligt principerna ska följande fyra kriterier beaktas vid en bedömning av om en yrkesgrupp ska komma i fråga för legitimation: –internationella förhållanden, bland annat EU-regler om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och sjuk- 2017/18:138 Vad som krävs för att en yrkesgrupp ska komma i fråga för legitimation ska avgöras genom en sammanvägning av samtliga omständigheter, och de redovisade kriterierna utgör grunden för bedömningen. patientsäkerhet är dock överordnat övriga kriterier när det gäller bedöm- ningen av om ett yrke ska omfattas av bestämmelserna om legitimation. Regeringen ansluter sig till de nämnda principerna även i detta lagstift- Kuratorer inom hälso- och sjukvården har en bred yrkesroll med en hög grad av självständighet och ett direkt patientansvar. ge stöd och behandling till både patienter och närstående. självständigt skriva remisser, intyg och utlåtanden som t.ex. kan ligga till grund för diagnostik och planering för fortsatt behandling. ställa att detta genomförs på ett ändamålsenligt och patientsäkert sätt är det viktigt att yrkesgruppens kompetens kvalitetssäkras genom legitima- Exempelvis kan hälso- och sjukvårdskuratorer genom sin behand- ling bidra till att sociala problem inte blir medikaliserade. god kompetens och att evidensbaserade behandlingsmetoder tillämpas vilket en yrkesexamen och legitimation sammantaget kan skapa förut- Vissa remissinstanser anser inte att yrkesrollen för kuratorer inom hälso- och sjukvården skiljer sig från yrkesrollen för kuratorer inom andra verksamheter i så stor utsträckning att hälso- och sjukvårdskurator bör definieras och regleras som en egen profession. ovannämnda rapport framgår att det specifika för socialt arbete inom hälso- och sjukvården är det medicinska sammanhanget och när- varon av sjukdom och död, som ofta väcker existentiella frågor. arbete inom hälso- och sjukvården ingår att vara en brygga mellan det biomedicinska och det sociala perspektivet. Det är därför nödvändigt för hälso- och sjukvårdskuratorer att ha kunskap om diagnoser och hur olika sjukdomar och behandlingar påverkar människors dagliga liv. Den nya yrkesexamen för hälso- och sjukvårdskuratorer, som bör in- föras som förslagen i denna proposition och som enligt förslag ska vara placerad på avancerad nivå, innebär enligt regeringen att utbildningen till hälso- och sjukvårds- kurator blir enhetlig och väldefinierad (se avsnitt 4.3). största möjliga utsträckning kunna vara säkra på att kuratorer inom hälso- och sjukvård har en utbildning av hög kvalitet och i övrigt är lämpliga att utöva yrket. Ett införande av legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer skulle innebära att personens kompetens och lämplighet prövas redan vid ansökan om legitimation. Efter att legitimation har erhållits kan sedan prövotid eller återkallelse av legitimationen bli aktuellt bland annat om hälso- och sjukvårdskuratorn skulle vara oskicklig eller olämplig att Det skulle också innebära att hälso- och sjukvårds- kuratorerna finns med i över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, vilket bl.a. underlättar tillsynen. omfattas inte kuratorer inom privat hälso- och sjukvård av skyldigheten att föra journal, vilket kan innebära risker för patient- Om hälso- och sjukvårdskurator blir ett legitimationsyrke, omfattas även kuratorer i privat verksamhet av reglerna om skyldighet att föra journal vilket medför att den vård som patienter får av yrkesgruppen blir mer patientsäker och av högre kvalitet, oavsett i vilken verksamhetsform den bedrivs. Efter en sammanvägning av samtliga omständigheter, med de ovan nämnda kriterierna som grund, ställer sig regeringen bakom bedömningen i promemorian att det finns starka skäl att införa bestämmelser om legitimation för kuratorer inom hälso- och sjukvården i syfte att stärka patientsäkerheten. Yrkestiteln bör vara hälso- och sjukvårdskurator. I tabellen i 4 kap. 1 § PSL föreslås därför ett tillägg med innebörd att den som har avlagt hälso- och sjukvårdskuratorsexamen ska få legitimation som hälso- och sjukvårdskurator. Redan yrkesverksamma kuratorer bör emellertid under vissa förutsättningar kunna få legitimation även om de inte har avlagt en hälso- och sjukvårdskuratorsexamen (se avsnitt 6.3). Förslaget om legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer innebär att bestämmelserna i 4 kap. 3, 5 och 6 §§ PSL om skyddad yrkesbeteckning och skyddad yrkestitel blir tillämpliga även på denna yrkesgrupp. Att yrkestiteln skyddas innebär att det bara är den som har legitimation för yrket som får använda titeln hälso- och sjukvårdskurator eller, i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, använda en titel som kan förväxlas med den skyddade titeln. Regeringen anser inte, till skillnad från vissa remissinstanser, att det övergångsvis bör införas några undantagsbestämmelser för redan yrkesverksamma kuratorer utan att den skyddade titeln, liksom för andra hälso- och sjukvårdsyrken, bör förbehållas dem med legitimation. Som huvudregel är en legitimation på hälso- och sjukvårdsområdet inte knuten till en ensamrätt att utöva yrket. Detsamma bör gälla för hälso- och sjukvårdskuratorerna. Såvitt regeringen känner till är avsikten inte heller att reservera några särskilda arbetsuppgifter för hälso- och sjukvårdskuratorerna. Det är således möjligt att arbeta inom yrket utan att ha legitimation och det blir upp till arbetsgivaren att avgöra om den enskilde har tillräcklig kompetens. Det följer för övrigt av yrkeskvalifikationsdirektivet (se nedan under rubriken enligt yrkeskvalifikationsdirektivet) att regleringen av ett yrke inte ska vara mer långtgående än nödvändigt. Flera landsting har i sina remissvar behandlat frågan om kompetensförsörjning och anfört att förslaget om legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer kan medföra att färre vill utbilda sig till yrket. Vissa har också framfört att förslaget motverkar kuratorernas rörlighet mellan olika slags verksamheter och huvudmän. Regeringen konstaterar att de allra flesta yrkesverksamma kuratorer inom hälso- och sjukvården , , har en socionomexamen och även en utbildning på avancerad nivå som t.ex. en magister- eller masterexamen (se avsnitt 4.1). Detta indikerar att det kommer att finnas ett intresse för att genomgå den planerade nya utbildningen. Den som får legitimation som hälso- och sjukvårdskurator blir sannolikt mer attraktiv på arbetsmarknaden och det är ingenting som hindrar att han eller hon arbetar inom eller skolan i stället för inom hälso- och sjukvården. Som nämnts ovan innebär förslaget inte heller att det ställs upp några krav på legitimation för att få arbeta med kuratorsuppgifter inom hälso- och sjukvården. Sammantaget gör regeringen bedömningen att förslaget inte bör få några 2017/18:138 påtagliga negativa konsekvenser för vare sig kompetensförsörjningen eller personalrörligheten. Regeringen vill i sammanhanget betona att ett nära samarbete mellan högskolor och vårdgivare, t.ex. när det gäller den verksamhetsförlagda delen av utbildningen, är en förutsättning såväl för genomförandet av utbildningen som för att högskolan ska kunna möta vårdgivarnas behov av utbildad personal. åberopar gränsdragningsproblem när det gäller myndighetens tillsyn inom elevhälsan och . Förslaget medför att det inom skola och socialtjänst kan finnas både personer som arbetar som kurator utan legitimation och legitimerade hälso- och sjukvårdskuratorer. Huruvida olegitimerad personal utgör hälso- och sjukvårdspersonal är en bedömning som myndigheten har att göra och som inte påverkas av förslaget. I övrigt kan enligt regeringens bedömning förslaget anses innebära ett förtydligande jämfört med , såtillvida att hälso- och sjukvårdskuratorerna såsom legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kommer att omfattas av IVO:s tillsynsansvar enligt 7 kap. 1 § PSL. ändrades det så kallade yrkeskvalifikationsdirektivet genom ändringsdirektivet 2013/55/EU (presenteras mer utförligt i avsnitt 5.5). Medlemsstaterna har i princip rätt att själva bestämma vilka yrken som ska regleras men yrkesregleringen ska vara förenlig med vissa principer som har kommit till uttryck i det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet. Enligt artikel 59.5 i det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet ska EU:s medlemsstater lämna uppgifter till Europeiska kommissionen när krav införs som begränsar tillträdet till eller utövandet av ett yrke. Man ska då också ange skälen till att kraven uppfyller villkoren i artikel 59.3, dvs. att de inte är direkt eller indirekt diskriminerande på grund av nationalitet eller bosättningsort, att de är motiverade av tvingande hänsyn till allmänintresset samt att de är lämpliga för att uppnå de eftersträvade målen och inte går utöver vad som krävs för att uppnå målen. Kuratorer inom hälso- och sjukvården arbetar självständigt och har ett direkt patientansvar. Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer föreslås införas främst i syfte att stärka patienternas tillgång till en god och säker vård, vilket utgör ett sådant allmänintresse som kan motivera hinder mot den fria rörligheten. Förslaget är inte diskriminerande. En reglering av yrket leder till säkrare vård för patienterna och innebär ett skydd för patienter i de fall där en yrkesutövare visar sig vara olämplig för yrket. Förslaget, som inte innebär någon ensamrätt att utöva yrket för dem med legitimation, bedöms därmed lämpligt för att uppnå de eftersträvade målen och inte mer långtgående än vad som är nödvändigt för att uppnå målen. Det finns inte någon alternativ reglering för yrket som skulle kunna bidra till en höjning av patientsäkerheten på det sätt som eftersträvas. I denna proposition görs därför bedömningen att en reglering av yrket hälso- och sjukvårdskurator är proportionerlig med hänsyn till de intressen som skyddas. Skyldighet att föra patientjournal Regeringens förslag: Den som, utan att ha legitimation för yrket, utför samma slags arbetsuppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården som en hälso- och sjukvårdskurator ska även fortsättningsvis vara skyldig att föra patientjournal. Promemorians förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regeringens förslag. I promemorian föreslås att 3 kap. 3 § 3 patientdatalagen (2008:355) tas bort och att en övergångsbestämmelse införs om att äldre föreskrifter om journalföringsplikt fortfarande ska gälla för den som utan att ha legitimation utför samma slags arbetsuppgifter som en hälso- och sjukvårdskurator. Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser har yttrat sig i denna del. Den enda instans som invänder mot förslaget är . Myndigheten anser att regelverket blir tydligare om skyldigheten att föra patientjournal för den som utan att ha legitimation för yrket utför samma slags arbetsuppgifter som en hälso- och sjukvårdskurator framgår direkt av lagstiftningen. Den i promemorian föreslagna övergångsbestämmelsen kan enligt tjäna som utgångspunkt för en ändring av 3 kap. 3 § 3 patientdatalagen. Skälen för regeringens förslag: All legitimerad personal i hälso- och sjukvården är enligt 3 kap. 3 § 1 patientdatalagen skyldig att föra patientjournal. Samma skyldighet gäller enligt 3 kap. 3 § 3 samma lag för den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. I och med att hälso- och sjukvårdskurator föreslås bli ett legitimationsgrundande yrke kommer yrkesgruppen att omfattas av föreskriften i 3 kap. 3 § 1. I lagrådsremissen föreslogs därför, liksom i promemorian, att bestämmelsen i 3 kap. 3 § 3 tas bort, men att det införs en övergångsbestämmelse med innebörd att äldre föreskrifter om journalföring fortfarande ska gälla för den som utan att ha legitimation för yrket utför samma slags arbetsuppgifter som en hälso- och sjukvårdskurator. Lagrådet konstaterar att bestämmelsen inte ska gälla bara övergångsvis utan får betydelse för de kuratorer inom den allmänna hälso- och sjukvården som i fortsättningen kommer att vara verksamma utan legitimation. Deras skyldighet att föra patientjournal bör enligt Lagrådet av tydlighetsskäl framgå direkt av lagen. framför en liknande synpunkt i sitt remissvar. Regeringen instämmer i Lagrådets och synpunkter och ställer sig i allt väsentligt bakom Lagrådets förslag till utformning av 3 kap. 3 § 3 patientdatalagen. 2017/18:138 6.3 Regeringens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft . Förutom hälso- och sjukvårdskuratorsexamen ska även socionom- examen eller annan relevant examen på minst grundnivå i högskolan