prop · H503223 · 2018-04-10 00:00:00 — I takt med den underåriges stigande ålder och utveckling ska allt större hänsyn tas till barnets önskemål och vilja (jfr 6 kap. 11 § och prop. 2007/08:126, s. 242). Regeringen föreslår att direktåtkomst till uppgifter i den nationella läke- medelslistan ska få ges till en fysisk person som patienten utsett genom fullmakt som finns registrerad i den nationella läkemedelslistan. Regi- strering av uppgifter om fullmakter ska vara ett ändamål för vilket per- sonuppgifter får behandlas i den nationella läkemedelslistan, se avsnitt 7.6.2. Frågan om att tillåta att ett ombud ges direktåtkomst till uppgifter i registret är inte oproblematisk. En sådan ordning kan leda till ett obehö- rigt nyttjande av uppgifterna i registret. Något som kan nämnas i sammanhanget är risken att patienten ska känna sig tvingad eller bli vilseledd till att medge direktåtkomst till uppgifter. Det kan konstateras att de uppgifter som ska föras i den nationella läkemedelslistan är integri- tetskänsliga, kanske något känsligare än dagens registerinnehåll i recept- registret, bl.a. med tanke på att ordinationsorsak som inte före- kommer i receptregistret kommer att registreras i den nationella läke- medelslistan, samt att för den nationella läkemedelslistan kommer att gälla en längre bevarandetid än vad som gäller för receptregistret. De integritetsrisker som finns får emellertid vägas mot det behov som vissa patienter har av att kunna utse en person som kan hjälpa dem med det praktiska kring deras läkemedelsanvändning. Behovet kan föranledas av att patienten på grund av hög ålder eller fysiska hinder behöver hjälp med att hålla ordning på sina läkemedel genom att t.ex. få en översikt över de läkemedel som finns i registret som visar på vilka läkemedel som patienten faktiskt ska ta. Dessa behov, som finns och som föranleder att vissa patienter utser ombud för åtkomst till uppgifter i nuvarande receptregister, får anses gälla även för åtkomst till uppgifter i den nationella läkemedelslistan. Att inte möjliggöra för att ombud ges direktåtkomst till det nya registret skulle försvåra vissa patienters läke- medelshantering och även kunna leda till patientsäkerhetsrisker. Reger- ingen föreslår därför att den som patienten (fullmaktsgivaren) utser som ombud ska kunna ges direktåtkomst till uppgifter i den nationella läke- medelslistan. Med hänsyn till risken för obehörigt nyttjande av uppgifterna i registret måste fullmakter som avser direktåtkomst vara registrerade i den natio- nella läkemedelslistan och får endast avse en fysisk person. Ombudets direktåtkomst omfattar inte uppgifter för vilka sekretess gäller mot full- maktsgivaren. Datainspektion anser att fullmaktens innebörd och giltighet måste prövas utifrån dataskyddsregler och ifrågasätter om och i så fall hur det säkerställs att det är fråga om ett frivilligt och informerat samtycke. Möj- ligheten att genom en fullmakt utse en annan fysisk person som kan få direktåtkomst till uppgifter i den nationella läkemedelslistan torde främst bli aktuell i privata relationer. Det kan t.ex. vara en närstående till en 2017/18:223 äldre person som genom en sådan fullmakt kan vara behjälplig med den äldres läkemedelsanvändning. Den behandling av personuppgifter som ombudet då utför ligger enligt regeringens bedömning utanför EU:s dataskyddsförordnings tillämpningsområde enligt artikel 2.2 c i förord- ningen, eftersom det då rör sig om en fysisk person som behandlar personuppgifter som ett led i verksamhet av rent privat natur eller som har samband med hans eller hennes hushåll. Vad gäller hälso- och sjuk- vårdens och öppenvårdsapotekens behov av direktåtkomst till uppgifter i den nationella läkemedelslistan bör de tillgodoses genom de bestämmel- ser om direktåtkomst som föreslås särskilt för detta, se avsnitt 7.16 och 7.17. Om en patient däremot genom en fullmakt utser en fysisk person att få direktåtkomst till uppgifter i den nationella läkemedelslistan och om- ständigheterna är sådana att ombudets behandling av personuppgifter omfattas av dataskyddsförordningen, måste behandlingen givetvis vara förenlig med tillämpliga dataskyddsregler. Detsamma gäller E-hälsomyn- dighetens behandling av personuppgifter oavsett vem ombudet är. Regi- streringen av fullmakten i den nationella läkemedelslistan förutsätter både fullmaktsgivarens och ombudets samtycke (se avsnitt 7.3 och 7.11). Att det samtycke som behövs är frivilligt och informerat bör kunna säkerställas genom fullmaktens utformning (jfr artikel 7.2 i EU:s data- skyddsförordning). Datainspektionen anför också att det kan finnas tystnadsplikt enligt OSL som hindrar ett utlämnande av uppgifter från till ombudet. Enligt 12 kap. 1 § OSL gäller sekretess till skydd för en enskild inte i förhållande till den enskilde själv, om inte annat anges i den lagen. Enligt 12 kap. 2 § första stycket OSL kan en enskild helt eller delvis häva sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, om inte annat anges i den lagen. En förutsättning för att ett ombud ska ges direkt- åtkomst till uppgifter i den nationella läkemedelslistan är att ombudet har utsetts av patienten genom en fullmakt som finns registrerad i den natio- nella läkemedelslistan. Patienten ska således ha samtyckt till att ombudet får ges direktåtkomst till uppgifterna och har därmed hävt den sekretess som gäller till skydd för honom eller henne i fråga om uppgifter som är tillgängliga för direktåtkomst. Regeringen anser att det inte finns något som hindrar utlämnande av uppgifter till ombud enligt det som föreskrivs i den nya lagen. 7.19E-hälsomyndighetens skyldighet att lämna ut uppgifter Regeringens förslag: I lagen ska det införas bestämmelser om upp- giftsskyldighet. ska vara skyldig att lämna ut vissa uppgifter i den nationella läkemedelslistan till expedierande per- sonal på öppenvårdsapotek, hälso- och sjukvårdspersonal som har behörighet att förskriva läkemedel och andra varor, sjuksköterska utan sådan behörighet, dietist, farmaceut i hälso- och sjukvården, landsting, den förskrivare som gjort förskrivningen, verksamhetschefen vid den enhet där förskrivaren tjänstgör, , Inspektionen för vård och omsorg, och Läkeme- delsverket. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Bestämmelserna om utlämnande av uppgifter till och hade i promemorian ännu inte anpassats till för- slag i propositionerna Vissa frågor om läkemedelsregistret (prop. 2016/17:145) respektive Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (prop. 2017/18:157). Remissinstanserna: anför att uppgiftsskyldigheten till är för snävt utformat för att möjliggöra nödvändig tillsyn och hänvisar till det som framförs i betänkandet Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden, SOU 2017:15. Tandvårds- och läkeme- delsförmånsverket anser att de ändamål för vilka myndigheten får upp- gifter från det nya registret behöver utvidgas till att även omfatta frågor som rör uppföljning och utvärdering av förmånsbeslut, ersättningssystem för apotekens grunduppdrag och roll vad avser optimal läkemedels- användning samt all den tillsyn som myndigheten utövar. Myndigheten framför att uppgiftsskyldigheten bör utvidgas till att omfatta även bl.a. uppgift om ordinationsorsak. ser ett behov av att analysera frågan om det är nödvändigt att införa en uppgiftsskyldighet till brottsutredande myndigheter i fall då misstänker att brott rörande dataintrång har begåtts. anför att det i läkemedelsregistret förs uppgift om både förskriven och expedierad vara och att båda dessa uppgifter behövs i läkemedelsregistret för att studera byten av läkemedel, vilket är en efterfrågad uppgift från använ- dare av statistik. I läkemedelsregistret förs även uppgift om datum för både förskrivning och expediering. Inspektionen för vård och omsorg ser ett behov för sin tillsyn att få tillgång till andra förskriv- ningar än bara avseende narkotiskt eller annat särskilt läkemedel, t.ex. antibiotika. Även undrar om det inte vore bättre att informationen till Inspektion omfattade även andra läkemedel än narko- tiska eller särskilda läkemedel som överförskrivs eller förskrivs i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. efterfrågar en fördjupad diskussion rörande möjligheten att använda uppgifterna i den nationella läkemedelslistan för överföring till läkemedelsregistret och därmed möjliggöra forskning. Även nämner frågan om forskning och anser att fler uppgifter från den nationella läkemedelslistan, såsom uppgift om ordinationsorsak, bör kunna föras över till läkemedelsregistret. konstaterar att de uppgifter som ska få föras över till främst utgår från dagens faktiska hantering. Att kunna fånga vilka ordinationer som varit aktuella från dag till dag för enskild patient tillför ett stort värde för kvalitetsuppföljning och läkemedelsepidemiologisk forskning. Det borde tydliggöras att upp- gifter om patientens kontinuerligt uppdaterade ordinationer får föras över till läkemedelsregistret, och inte definieras utifrån dagens receptposter. , och har liknande synpunkter. Skälen för regeringens förslag Sekretess gäller hos för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (25 kap. 17 a § OSL). Av 8 kap. 1 § OSL följer att en uppgift som är sekretessbelagd inte får röjas för enskilda eller för andra myndigheter, om inte annat anges i OSL eller i lag eller förordning som OSL hänvisar till. Det förekommer situationer när andra myndigheters eller enskildas intresse av att ta del av en sekretessbelagd uppgift väger tyngre än det intresse som sekretessen ska skydda. I OSL finns därför bestämmelser som innebär att sekretess under vissa förutsättningar inte hindrar att sekretessbelagda uppgifter lämnas till myndigheter eller enskilda. Sådana bestämmelser kallas sekretessbrytande bestämmelser. I fråga om sekretess mellan myndigheter anges i 10 kap. 28 § OSL att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. Regeringen föreslår att bestämmelserna om uppgiftsskyldighet i nu- varande lag om receptregister förs över till den nya lagen. Bestämmel- serna infördes i lagen om receptregister för att det inte skulle råda något tvivel om att uppgiftslämnandet inte är obehörigt men också för att tyd- liggöra att det är fråga om ett åliggande för dåvarande (se Omreglering av apoteksmarknaden, prop. 2008/09:145 s. 316). Uppgiftsskyldighet till personal på öppenvårdsapotek och inom hälso- och sjukvården Expedierande personal på öppenvårdsapotek, hälso- och sjukvårdsperso- nal som har behörighet att förskriva läkemedel eller andra varor, sjuk- sköterska utan sådan behörighet, dietist och farmaceut i hälso- och sjuk- vården föreslås enligt den nya lagens 5 kap. 1–5 §§ få ges direktåtkomst till uppgifter i den nationella läkemedelslistan. En bestämmelse om direktåtkomst har i sig inte sekretessbrytande effekt utan måste kombi- neras med sekretessbrytande bestämmelser. För att ska slippa göra en sekretessprövning varje gång innan uppgifter lämnas ut behöver en uppgiftsskyldighet för införas. Upp- giftsskyldigheten ska vara begränsad till de uppgifter som utpekade personalkategorier har rätt att få direktåtkomst till enligt den nya lagen. För att uppgiftsskyldigheten till personal på öppenvårdsapotek och inom hälso- och sjukvården ska kunna bryta sekretessen måste en hänvisning i OSL ske till aktuell bestämmelse i den nya lagen (jfr 8 kap. 1 § OSL), varför regeringen föreslår en ändring i 25 kap. 17 c § OSL, se avsnitt 8. Uppgiftsskyldighet till landsting, förskrivare och verksamhetschef Personuppgifter i den nationella läkemedelslistan ska enligt den nya lagens 3 kap. 5 § 1, 3 och 4 få behandlas för ändamål som avser redo- visning av uppgifter till landsting, förskrivare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer. ska till det landsting som enligt 22 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska ersätta kostnaderna för läkemedelsförmåner, lämna ut uppgifter om expedie- ringar av förskrivna läkemedel och andra varor som omfattas av lagen om läkemedelsförmåner m.m. för ändamålen debitering till landstingen samt registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk och medicinsk uppföljning samt för framställning av statistik. För samma ändamål ska motsvarande uppgifter lämnas ut till det landsting som enligt 7 kap. 4 § smittskyddslagen (2004:168) ska ersätta kostnader för läkemedel. För ändamålet registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk och medicinsk uppföljning samt för framställning av statistik, ska uppgifter om patientens identitet vara krypterade på ett sådant sätt att dennes identitet skyddas. I 4 kap. 6 § andra stycket patientdatalagen (2008:355) finns bestämmelser om att detta skydd för patientens identitet ska bestå hos landstingen. Till den förskrivare som gjort förskrivningen och till verksamhetschefen vid den enhet där förskrivaren tjänstgör ska lämna ut redovisning av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården. För att tydliggöra att det är fråga om en uppgiftsskyldighet för och för att möjliggöra att uppgifter kan lämnas ut utan en sekretessprövning i varje enskilt fall föreslås att nuvarande sekretessbrytande uppgiftsskyldigheter i 14 och 15 §§ lagen om receptregister förs över till den nya lagen. De skäl som anförs vid införandet av uppgiftsskyldigheterna i lagen om receptregister ska gälla även för den nya lagen (se prop. 2008/09:145 s. 445 och Uppföljning av smittskyddsläkemedel, prop. 2015/16:97 s. 27). Personuppgifter i den nationella läkemedelslistan ska enligt den nya lagens 3 kap. 5 § 5 få behandlas för ändamål som avser redovisning av uppgifter till . ska till lämna ut uppgifter om datum för förskrivning och expediering, förskri- ven och expedierad vara, mängd och dosering, kostnad och kostnads- reducering enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m., ordinationsorsak, patientens personnummer eller samordningsnummer och folkbokförings- ort, samt förskrivarens yrke, specialitet och arbetsplatskod, för epidemio- logiska undersökningar, forskning, framställning av statistik, uppfölj- ning, utvärdering och kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvårdsområdet. Mot bakgrund av att det rör sig om en skyldighet för E-hälsomyndig- heten föreslår regeringen att det i lagen införs en uttrycklig uppgiftsskyl- dighet för gentemot som motsvarar nuvarande 16 § lagen om receptregister. Det framgår av 10 kap. 28 § OSL att resultatet av en sådan uppgiftsskyldighet i lag är att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till annan myndighet. De skäl som anförs vid införandet av uppgiftsskyldigheten i lagen om receptregister ska även gälla för den nya lagen (se prop. 2008/09:145 s. 445). Sedan den 1 janua- ri 2018 ingår uppgift om förskrivningsorsak i uppgiftsskyldigheten till (se proposition Vissa frågor om läkemedelsregistret, prop. 2016/17:145). Regeringen anser att uppgiftsskyldigheten i förhållande till lagen om receptregister behöver förtydligas och kompletteras med vissa uppgifter. De uppgifter som enligt den nya lagen ska få lämna ut till bör överensstämma med de uppgifter som läke- medelsregistret får innehålla enligt 5 § förordningen (2005:363) om läke- medelsregister hos . Regeringen föreslår ett förtydligande som innebär att uppgift om både förskriven och expedierad vara ska få lämnas ut till . förs dessa uppgifter i läkeme- delsregistret och som anfört behövs uppgifterna för att studera byten av läkemedel. Ytterligare ett förtydligande som föreslås är att uppgift om datum för både förskrivningen och expedieringen ska få lämnas ut till . förs även dessa uppgifter i läke- medelsregistret. Uppgiftsskyldigheten föreslås vidare kompletteras med uppgift om samordningsnummer. Samordningsnummer är, i förhållande till lagen om receptregister, en ny uppgift i det nya registret. Skälen till att samordningsnummer ska få lämnas ut till samman- faller med skälen till att personnummer ska få lämnas ut (se Läkemedels- förmåner och läkemedelsförsörjning m.m., prop. 1996/97:27 s. 124 f., Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet, prop. 2004/05:70 s. 42 f. och prop. 2008/09:145 s. 317). Uppgiftsskyldighet till Inspektionen för vård och omsorg Personuppgifter i den nationella läkemedelslistan ska enligt den nya lagens 3 kap. 5 § 6 få behandlas för ändamål som avser redovisning av uppgifter till Inspektionen för vård och omsorg. ska till Inspektionen för vård och omsorg lämna ut uppgifter om en läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiskt läkemedel eller annat särskilt läkemedel för inspektionens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). Mot bakgrund av att det rör sig om en skyldighet för föreslår regeringen att det i lagen införs en uttrycklig uppgiftsskyldighet för gentemot Inspektionen för vård och omsorg, som motsvarar nuvarande 16 § lagen om receptregister. Det framgår av 10 kap. 28 § OSL att resul- tatet av en sådan uppgiftsskyldighet i lag är att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till annan myndighet. De skäl som anförs vid införandet av uppgiftsskyldigheten i lagen om receptregister ska även gälla för den nya lagen (se huvudsakligen prop. 2008/09:145 s. 445). Inspektionen för vård och omsorg har anfört att inspektionen för sin tillsyn behöver få till- gång till andra förskrivningar än bara de som rör narkotiskt eller annat särskilt läkemedel. Regeringen anser att frågan behöver analyseras när- mare innan den kan bli föremål för reglering. Analysen kan emellertid inte göras inom ramen för detta lagstiftningsärende. Uppgiftsskyldighet till Tandvårds-och läkemedelsförmånsverket Personuppgifter i den nationella läkemedelslistan ska enligt den nya lagens 3 kap. 5 § 7 få behandlas för ändamål som avser redovisning av uppgifter till Tandvårds- och läkemedelsförmånverket. E-hälsomyndig- heten ska till lämna ut uppgif- ter om expedieringsdatum, expedierad vara och mängd, kostnad, kost- nadsreducering, uppgifter om att farmaceuten har motsatt sig utbyte och skälen för det enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m., samt övriga uppgifter som avser en förskrivning eller en expediering för myndig- hetens tillsyn över utbyte av läkemedel enligt 21 § lagen om läkemedels- förmåner m.m. och för prövning och tillsyn enligt samma lag av läke- medel som får säljas enligt 4 kap. 10 § och 5 kap. 1 § andra stycket läke- medelslagen (2015:315). Uppgifterna ska vara redovisade per öppen- vårdsapotek. Mot bakgrund av att det rör sig om en skyldighet för föreslår regeringen att det i lagen införs en uttryck- lig uppgiftsskyldighet för gentemot Tandvårds-och läkemedelsförmånsverket som motsvarar nuvarande 18 § lagen om receptregister. Det framgår av 10 kap. 28 § OSL att resultatet av en sådan uppgiftsskyldighet i lag är att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till annan myndighet. De skäl som anförs vid införandet av uppgiftsskyldig- heten i lagen om receptregister ska även gälla för den nya lagen (se huvudsakligen prop. 2008/09:145 s. 446). I propositionen Vissa ändring- ar i läkemedelslagen (prop. 2017/18:91) föreslås en ändring i lagen om receptregister som rör uppgiftsskyldigheten till Tandvårds- och läke- medelsförmånslagen. Ändringen föreslås träda i kraft och föranleds av att bestämmelsen i läkemedelslagen som reglerar tillstånd till försäljning av vissa antroposofiska medel upphävs. har anfört att uppgiftsskyl- digheten till myndigheten bör utvidgas till att omfatta även bl.a. uppgift om ordinationsorsak. Regeringen anser att frågan behöver analyseras närmare innan den kan bli föremål för reglering. Analysen kan emellertid inte göras inom ramen för detta lagstiftningsärende. Personuppgifter i den nationella läkemedelslistan ska enligt den nya lagens 3 kap. 5 § 8 få behandlas för ändamål som avser redovisning av uppgifter till . ska till Läkeme- delsverket lämna ut uppgifter som är hänförliga till en förskrivning, en patient, en förskrivare, en expediering och kostnader redovisade per öppenvårdsapotek för myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotekens tillhandahållandeskyldighet enligt 2 kap. 6 § 3 lagen (2009:366) om handel med läkemedel samt för tillsyn över öppenvårdsapotekens upp- giftslämnande vid expediering av en förskrivning enligt 2 kap. 6 § 5 lagen om handel med läkemedel. Mot bakgrund av att det rör sig om en skyldighet för föreslår regeringen att det i lagen införs en uttrycklig uppgiftsskyldighet för gentemot , som motsvarar nuvarande 18 a § lagen om recept- register. Det framgår av 10 kap. 28 § OSL att resultatet av en sådan upp- giftsskyldighet i lag är att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till annan myndighet. De skäl som anförs vid införandet av uppgiftsskyl- digheten i lagen om receptregister ska även gälla för den nya lagen (se prop. 2008/09:145 s. 446 och Ökad tillgänglighet och mer ändamålsenlig prissättning av läkemedel, prop. 2013/14:93 s. 193). I propositionen Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (prop. 2017/18:157) föreslås en ändring i uppgiftsskyldigheten till Läkemedels- verket. Ändringen som föreslås träda i kraft innebär att registrering och redovisning av uppgifter även får ske för Läkemedels- verkets tillsyn över öppenvårdsapotekens uppgiftslämnande vid expedie- ring av en förskrivning enligt 2 kap. 6 § 5 lagen om handel med läke- medel. Avsikten med ändringen är att uppgifter i receptregistret även ska få behandlas för att ska kunna verifiera att uppgifterna 2017/18:223 som lämnas från enskilda apotek överensstämmer med de som har rapporterats till . Behov av att verifiera sådana upp- gifter kan uppkomma i samband med tillsyn av ett visst öppenvårdsapo- tek när misstänker att har förfalskat recept, exempelvis avseende läkemedel som innehåller narkotika. 7.20E-hälsomyndighetens skyldighet att informera vissa myndigheter Regeringens förslag: ska informera Inspek- tionen för vård och omsorg om det som kommit fram vid en kontroll av det elektroniska system för direktåtkomst till uppgifter hos myndig- heten som den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska ha enligt lagen om nationell läkemedelslista. Myndigheten ska även informera Inspektionen för vård och omsorg om den som bedri- ver verksamhet inom hälso- och sjukvården inte lämnar de uppgifter till myndigheten som föreskrivs i lagen om nationell läkemedelslista. Det ska också införas en upplysningsbestämmelse i lagen om natio- nell läkemedelslista som påminner om att det finns bestämmelser i lagen om handel med läkemedel som innebär att ska informera om det som kommit fram vid en kon- troll av ett sådant elektroniskt system för direktåtkomst som den som har tillstånd att driva öppenvårdsapotek ska ha enligt den lagen och om en tillståndshavare inte lämnar vissa uppgifter som föreskrivs i den lagen. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Det stora flertalet remissinstanser har inte lämnat några synpunkter om skyldighet att informera vissa myndigheter. anser att regleringen skulle bli mer lättöverskådlig om uppgiftsskyldigheten till Inspektionen för vård och omsorg och återfanns i samma lag. Myndigheten före- slår därför att skyldigheten att informera flyttas till lagen om nationell läkemedelslista. Skälen för regeringens förslag: På samma sätt som gäller för öppen- vårdsapotek enligt 2 kap. 10 b § lagen (2009:366) om handel med läke- medel anser regeringen att ska informera berörd tillsynsmyndighet om det som kommer fram när kontrollerar hälso- och sjukvårdens system för direktåtkomst till den nationella läkemedelslistan. Enligt 7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, står hälso- och sjukvården och dess personal under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg.