prop · H50383 · 2018-01-30 00:00:00 — Den gamla tidens hemsjukvård som bedrevs genom hembesök hos patienten och dennes familj minskade kraftigt. på fortbildning medförde att kunskaperna snart blev föråldrade och det blev allt svårare att rekrytera unga läkare som hellre lockades av en karriär på sjukhuset, med möjlighet till specialistutbildning. hetens förtroende för sjukhusen växte och påverkade sökmönstren. Patienterna sökte sig till sjukhusens öppna mottagningar, då dessa hade tillgång till laboratorieundersökningar, röntgen och annan modern utrust- Problembilden går att känna igen även , trots att flera olika utred- ningar under 1940-, identifierade problem inom den öppna vården och kom med förslag på reformer för att åtgärda dessa. Ansvaret för fler och fler delar av hälso- och sjukvården fördes succes- sivt över till landstingen. Inga större innehållsmässiga förändringar av den öppna vården kom emellertid att ske förrän . presenterade sitt principprogram om öppen vård i vilken bl.a. begreppet vårdcentral lanserades, behovet av personal med andra kompetenser än läkare påtalades och olika alternativ till sluten vård lyftes Även behovet av samverkan med socialvården framhölls. omvandlades provinsialläkartjänsterna till distrikts- läkartjänster och i flertalet landsting delades primärvården in i distrikt med fasta upptagningsområden. På vårdcentralerna skapades fasta arbets- lag och barn- och mödrahälsovård och även sjukhemmen inkluderades i De flesta av vårdcentralerna hade svårt att leva upp till de ambitiösa målsättningarna och bristen på distrikts- läkare var mycket stor. I principprogram för hälso- och sjukvård inför 1980- talet beskrevs primärvård som både ett verksamhetsområde och en organisatorisk vårdnivå och utmålades som basen för svensk hälso- och lämnade hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) sitt slutbetänkande (SOU 1979:78) i vilket en ny ramlag för hälso- och sjuk- I betänkandet betonades vikten av att tyngd- punkten i mottagningsverksamheten skulle finnas i verksamheter vid Även om hälso- och sjukvårdslagen blev just en ramlag som inte kom att reglera formerna för verksamheten framhöll propositionen bl.a. att hälso- och sjukvården skulle planeras med primärvården som bas för organisationen samt att det var angeläget att utbyggnaden av primärvården prioriterades. I principprogrammet inför 1990-talet (HS-90) framhölls återigen att huvudmännen i sin planering av hälso- och sjukvården skulle utgå från I proposition 1984/85:181 om inriktningen och utveck- lingen av hälso- och sjukvården angavs att primärvården utgjorde basen i Prop. 2017/18:83 hälso- och sjukvården och vikten av förebyggande insatser betonades. Det senaste större och mer genomgripande försöket att ställa om hälso- och sjukvårdsstrukturen genomfördes i samband med den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). Syftet var att stärka primärvården i såväl landstingen som kommunerna (för de äldre) för att komma till rätta med obalansen mellan dess resurser och dess åtagande. uppföljning visade dock på att handlingsplanen överlag inte fick den avsedda verkan och att landstingen inte gjort de avsedda omfördelningarna av resurser till primärvården och psykiatrin. Gemensamt för de tidigare satsningarna på nationell nivå för att stärka primärvården är att de aldrig kom att få något större genomslag. Primärvården i utgör fortfarande en relativt liten del av hälso- och sjukvården i internationell jämförelse. Primärvårdens andel av de totala nettokostnaderna för hälso- och sjukvård var 2016 . Antalet läkare per invånare har ökat och har relativt många läkare per invånare internationellt sett. Antalet specialister i allmänmedicin har emellertid ökat jämförelsevis långsamt. utgjorde specialister i allmänmedicin av samtliga läkare med specialistkompetens. 4.4 En omstrukturering av hälso- och sjukvårdssystemet är nödvändig En stärkt primärvård för en mer jämlik vård Om ska bibehålla och öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta den demografiska utvecklingen och ha kontroll på kost- naderna i vården går det inte att fortsätta att tillhandahålla vård och omsorg på samma sätt som . Givet de begränsade resurserna finns det ett behov av att i möjligaste mån effektivisera hälso- och sjuk- vårdens insatser och styra resurserna dit de gör mest nytta för patient- Ett personcentrerat synsätt bygger på att se hela personens samlade vårdbehov, och primärvården lyfts i betänkandet fram som den vårdnivå som, tillsammans med delaktiga patienter, borde ha bäst förutsättningar att tillgodose det. Svensk hälso- och sjukvård har emellertid i ett histo- riskt perspektiv dominerats av investeringar i sjukhusvård snarare än Forskning visar att primärvården behöver ha en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet och att en stärkt primärvård har goda för- utsättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen. Effektiv vård görs bedömningen att en förstärkning av primärvården är nödvändig och att det sannolikt är den enskilt viktigaste åtgärden som hälso- och sjukvården kan vidta för att minska ojämlikhet i hälsa bland Kommissionen för jämlik hälsa instämmer också i att en välfungerande primärvård är särskilt viktig för att åstadkomma en jämlik hälsa (SOU 2017:47). Personer med sämre socioekonomiska förutsätt- ningar kontaktar enligt Vårdanalys primärvården i högre grad än befolk- ningen i övrigt. Att stärka primärvården så att den har förutsättningar att erbjuda en vård av högre kvalitet kan alltså särskilt komma att gynna 2017/18:83 dessa grupper och därigenom leda till en mer jämlik vård. Primärvården är också den del av hälso- och sjukvården som enligt utredningen borde ha bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov. Det är därför patienterna i första hand förväntas vända sig dit för att få en bedömning. vänder sig dock en stor andel av patienterna till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bland annat på grund av bristande tillgänglighet till primärvården. Vård på sjukhus som hade kunnat undvikas resulterar, förutom i en icke optimal vård av patienten, i höga kostnader och i vissa fall även vårdskador. En slutenvårdsepisod motsvarar i genomsnitt kostnaden för 57 besök i primärvården eller för de mest sjuka äldre. Omstruktureringen är ett långsiktigt arbete som behöver göras stegvis Utredningen har presenterat en färdplan för omstruktureringen som sträcker sig . Att förändra ett komplext system på ett hållbart sätt med bibehållen kvalitet behöver få ta tid. Många olika typer av förändringar behöver göras i många steg och i olika skeden. Det är avgörande att alla berörda aktörer förmår att samverka och att hålla engagemanget levande både . 4.5En gemensam målbild för en god och nära vård Regeringens bedömning: Alla vårdens intressenter och aktörer bör sträva åt samma håll i omstruktureringen av svensk hälso- och sjukvård. En förflyttning bör ske från dagens sjukhustunga hälso- och sjukvård till en förstärkt första linjens hälso- och sjukvård. Grunden är en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Utredningens förslag är att ”det behövs en gemensam målbild för förflyttningen från dagens sjukhustunga system till en ny förstalinjens hälso- och sjukvård. En hälso- och sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser, och tydligt utgående från patientens behov. En målbild baserad på god och nära vård.” Remissinstanserna: Av de remissinstanser som lämnat synpunkter på utredningens förslag uttrycker 46 instanser att de är positiva eller tillstyrker, medan tio inte har någon invändning mot förslagen. Inga remissinstanser avstyrker utredningens förslag. Den sammantagna bilden är att förslaget om att det behövs en målbild välkomnas av remissinstanserna. Remissinstanserna konstaterar vanligtvis att en målbild är nödvändig, men därefter går uppfattningarna om hur målbilden bör se ut isär. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) delar den problembild som presenteras i betänkandet och instämmer i att hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att åstadkomma såväl ökad kvalitet som bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande. Vårdanalys menar att den målbild som utredningen presenterar lägger en god grund för det fortsatta arbetet. Myndigheten menar emellertid liksom flera andra remissinstanser, exempelvis , att patient- och personcentreringsperspektivet inte får en tillräckligt framträdande roll i utredningens förslag till målbild. tillstyrker förslaget om att ha en gemensam målbild för den föreslagna omställningen men föreslår att målbilden omformuleras något för att ännu tydligare utgå från de nya styrande principerna. Myndigheten betonar att det behövs ett flexibelt och integrerat hälso- och sjukvårdssystem som utgår från patientens behov. anser vidare att en nationell och gemensam definition av begreppet nära vård är viktig för att ge tydlighet åt såväl den föreslagna målbilden som de styrande principerna för vårdens organisering. Cancerfonden understryker behovet av att genomgående säkra forskningens plats, för att säkra att kontinuerlig utveckling och förbättringsarbete är en självklar del i hälso- och sjukvårdens alla delar. Åre kommun instämmer med utredningens förslag om målbild och understryker vikten av samverkan med kommuner. Andra remissinstanser, t.ex. (), anser emellertid att samverkan bör breddas och då särskilt till tandvården. Farmaceuter anser att samspelet bör utvidgas till hela vårdsektorn. Att endast omnämna sjukhus och kommunala insatser menar de är alltför avgränsande och täcker inte in övriga vårdgivare såsom apotek och tandvård. ifrågasätter ordet samspel och menar att det inte tydliggör vem som förväntas ha huvudansvaret. anser att den kommunala hälso- och sjukvården, inklusive hemsjukvården, inte kan beskrivas som ”insatser” och att det inte ska vara fråga om ”samspel” eftersom det kan uppfattas som marginaliserande att beskriva den kommunala hälso- och sjukvården på det sättet. Målbilden bör enligt vara tydlig med att det är fråga om en förflyttning till en nära vård och att det inte handlar om ett samspel mellan primärvård, sjukhus och kommunala insatser utan om hela vården. framhåller att det är viktigt att även befolkningen får förståelse för målbilden. Skälen för regeringens bedömning Dagens hälso- och sjukvårdssystem är uppbyggt efter de behov och de behandlingsmöjligheter som fanns förr, enligt en logik som inte längre möter de behov som många av dagens patienter har. har ett sjukhustungt system som i mångt och mycket är uppbyggt utifrån att möta, diagnostisera och behandla patienter med akuta sjukdomstillstånd. Sjukvården gör med andra ord punktinsatser för enskilda sjukdomar eller skador som patienten drabbats av. Men befolkningen och medellivslängden ökar och med ökande ålder drabbas fler av sjukdomar som de behöver hälso- och sjukvårdens hjälp att hantera . Vården behöver ges utifrån ett personcentrerat synsätt där hela personens samlade vårdbehov tillgodoses med en tydlig patientmedverkan. Om ska bibehålla eller öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta den demografiska utvecklingen och ha kontroll på kostnaderna, kan vård och omsorg inte organiseras på samma sätt som . Det krävs en förändring av strukturen och sättet att organisera som utgår från patientens behov och möjlighet till patientmedverkan för att åstadkomma såväl ökad kvalitet som bättre tillgänglighet och effektivare resurs- Hälso- och sjukvården behöver bli mer jämlik. finnas förutsättningar att använda bästa tillgängliga kunskap i varje patientmöte, möjlighet att följa upp medicinska resultat och i högre grad utnyttja digitaliseringens möjligheter för att förbättra kvalitet, effektivitet Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver reformeras så att mer resurser styrs till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienter och komplexiteten i En förstärkning av primärvården är nödvändig. skilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. primärvården ska kunna utgöra en verklig första linjens hälso- och sjuk- vård ser regeringen att det finns ett omfattande behov av att utveckla och Detta krävs för att möta patienternas behov och uppnå en socialt och ekonomiskt hållbar hälso- och sjukvård med ökad kontinuitet En starkare och mer tillgänglig primärvård kan avlasta sjukhusens akutmottagningar bl.a. genom att patienterna i större utsträck- ning vänder sig hit i första hand och genom att bättre omhänderta äldre patienter med komplexa vårdbehov och på så sätt undvika att de behöver söka vård på akuten. Den önskade utvecklingen ställer nya krav på primärvårdens utformning och innehåll, där dagens ohälsoutmaningar måste få utrymme att tas om hand på ett annat sätt än . Utmaningarna består bl.a. av bemötande och omhändertagande av psykisk ohälsa, inte minst hos unga, beroendeproblematik, omhänder- tagande av äldre med många olika sjukdomar och läkemedel och den allt större andelen av befolkningen som lever allt längre med kroniska Ett nytt sjukvårdssystem med primärvården som tydlig bas måste också vara organiserat för att möta behovet av stärkt kontinuitet I och med att mer vård ska bedrivas utanför sjuk- husens väggar kommer det att behövas en förflyttning av kompetenser från akutsjukhusen ut till den nya nära vården. ibland innebära att personal rent fysiskt flyttas över genom att de byter arbetsplats eller delar sin arbetstid mellan olika arbetsplatser men den kan också innebära att olika typer av specialister på sjukhusen deltar i den nära vården med hjälp av virtuella lösningar. En av anledningarna till att tidigare försök till förstärkning av primärvården inte fallit så väl ut kan vara att behovet av denna kompetensförflyttning har underskattats. Sjukhusvårdens organisering är liksom läkarkåren uppbyggd utifrån olika Läkarkåren kan sägas ha en hierarkisk ordning med utvecklingsmöjligheter, belöningssystem och karriärvägar inom den egna specialiteten som främst är knuten till sjukhusvården. ingen generell läkarbrist men i primärvården är det svårt att rekrytera och Primärvård och övrig öppen vård behöver bli en mer attraktiv arbetsplats för läkare och annan personal med tydligare utveck- lingsmöjligheter och karriärvägar. Det behöver finnas goda förutsätt- ningar för att bedriva utbildning och forskning. Regeringen bedömer att det är viktigt att redan tidigt i detta omfattande omstruktureringsarbete enas om, och sluta upp bakom, en gemensam Denna målbild kan sedan stegvis fördjupas och specificeras under arbetets gång. Svensk hälso- och sjukvårds utmaningar finns på många olika nivåer och områden, såväl inom styrning och ledning som inom verksamhet och administration. Därför krävs ett sam- Prop. 2017/18:83 ordnat arbete som involverar många olika aktörer i riktning mot en gemensam målbild som vårdens olika intressenter och aktörer principiellt kan stå bakom. Engagemanget och uthålligheten från samtliga aktörer i systemet är avgörande. Det är nödvändigt om verkliga, hållbara förändringar ska kunna uppnås för hela befolkningen. Målbilden involverar två centrala begrepp: god och nära vård. God vård är en övergripande beskrivning av hur vården ska bedrivas för att uppfylla kraven i HSL. Vården ska enligt 5 kap. 1 § HSL särskilt: –vara av god kvalitet med en god hygienisk standard –tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet –bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet –främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och –vara lätt tillgänglig Begreppet god vård, i nuvarande och tidigare form, är inarbetat i sjukvårdens ledningssystem för kvalitet, reglerat i ”Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete” (SOSFS 2011:9), och ligger till grund för arbete med bl.a. nationella indikatorer för god vård. Nära vård är en term som används såväl i betänkandet Effektiv vård (”närvård”) som i arbetet hos flera av vårdens huvudmän, och som beskriver hur vården i allt större utsträckning förflyttas från byggnaden ”sjukhuset” och ut i andra vårdformer: till vårdcentral, hälsocentral, andra former av externt belägna specialistmottagningar, sjukstugor, mobila team, digitala lösningar eller patientens hem. Att vården är nära kan ibland innebära geografiskt nära, ibland kan närheten också åstadkommas med hjälp av tekniska och digitala lösningar. Enligt utredningens direktiv ska ett nationellt uppdrag för primärvården formuleras i ett kommande delbetänkande. Utredningen anger i det första delbetänkandet att en gemensam definition av begreppet nära vård kommer att formuleras i samband med detta. 4.6Styrande principer för vårdens organisering Regeringens förslag: Landstingen ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får vården koncentreras geografiskt. Regeringens bedömning: Vården bör ges som öppen vård i första hand. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag och bedömning. Utredningen föreslår en annan placering och en delvis annan lydelse av bestämmelsen om att vården ska ges nära befolk- Vidare föreslår utredningen en ny bestämmelse i HSL om att hälso- och sjukvården i första hand ska ges som öppen vård. ande bestämmelserna i och patientlagen om att vården ska vara lätt tillgänglig föreslår utredningen ett tillägg om att detta ska gälla för kon- takt, bedömning och besök. Remissinstanserna: Den samlade bilden av remissinstansernas svar är att det finns en stor enighet kring behovet av nya styrande principer för hälso- och sjukvården. Bland de remissinstanser som tillstyrker utred- ningens förslag i sin helhet återfinns bland annat sexton landsting, tio kommuner, Kommuner och Landsting (SKL), Folkhälso- Av flera kommuners remissvar framgår emellertid en önskan om ytterligare konsekvensanalys ur ett Myndigheten för vård och omsorgsanalys (Vårdanalys) avstyrker utredningens förslag med hänvisning till att det är för tidigt i utredningen att i detta skede förändra lagstiftningen och de styrande principerna för hälso- och sjukvården. att det först finns ett behov av en bredare översyn av de styrande prin- ciperna, där fler delar än de principer som berörs i utredningen ses över för att bättre svara mot dagens och framtidens behov av hälso- och Lagstiftningen skulle enligt Vårdanalys vinna på att utvecklas när primärvårdens uppdrag har fastställts samt på att översynen sker sam- ordnat med andra pågående lagstiftningsinitiativ. Förslaget om att vården ska ges nära befolkningen tillstyrks av flera anger att det är av stor vikt att tydligt slå fast principen om nära vård som en grundbult i sjukvårdens utformning: geografiskt nära vård i första hand, men i allt större utsträckning närmare med hjälp av nya tekniska lösningar. kommuner fram att principen om nära vård även påverkar den kom- munala hälso- och sjukvårdens organisering och resursfördelning. skriver att det är en självklarhet att befolkningen ska uppleva att vården är lättillgänglig och nära. SKL anser emellertid att närhetsbegreppet som styrande princip bör kompletteras med ett resonemang och en djupare analys för att kunna tolkas och användas i styrning av vårdens organisa- anser också att det behövs en fördjupad analys kring vad närhetsbegreppet kan komma att betyda för olika typer av vård, olika patientgrupper och olika behov samt i vårdförloppets olika , och anser att det finns ett behov av en förtydligande och gemensam definition av begreppet nära vård. lyfter fram att det är viktigt att begreppen nära och tillgänglig ges en innebörd som inte enbart avser en geografisk och tidsmässig dimension. den nära vården i allt högre grad kommer att kunna organiseras i hemmet via digitala lösningar vilket är en viktig aspekt i glesbefolkade områden med stora geografiska avstånd. Vidare anser att skrivningen att vården får koncentreras geografiskt är ett viktigt tillägg. sällan förekommande vård finns det en större acceptans för att resa hos patienterna, som koncentreringen av viss specialiserad vård säkerställer en tillräckligt hög frekvens av sjukdomsfall för att vård- kompetens inom området ska upprätthållas och utvecklas . andra remissinstanser, däribland , Väster- läns landsting, , SPF Seniorerna, Swedish Medtech och Funktionsrätt , instämmer i att vården ska få koncentreras geografiskt om det är motiverat av kvalitets- eller effektivi- Ingen remissinstans avstyrker förslaget om geografisk koncen- tration men Funktionsrätt noterar att det med nuvarande skrivelse handlar om effektivitet inom vården, inte vad som är effektivt för menar vidare att det finns skäl att tydliggöra vad begreppet geografisk koncentration innebär. vården som princip alltid bör organiseras utifrån det sätt som på evidens- mässig bas bidrar till högsta kvalitet och effektivitet. därför att ordet får blir för svagt och föreslår att det ändras till bör eller ska i den aktuella paragrafen. Förslaget om att vården ska ges som öppen vård i första hand tillstyrks av ett flertal remissinstanser, däribland , Vårdanalys, kommun, kommun, , Förbundet , , SPF Seniorerna, Vårdföretagarna och Swedish Medtech. holms läns landsting anger att principen att vård i huvudsak ska ges som öppen vård får anses okontroversiell för en modern hälso- och sjukvård och vill lyfta fram vikten av utredningens fortsatta arbete med att Vårdanalys stöder utredningens bedömning att det ur patientens synvinkel finns flera skäl till att vård i öppna vårdformer är att föredra framför sluten vård. Vårdanalys bedömer också att skriv- ningen om att vård ska ges som öppen vård i första hand ger uttryck för att primärvården ska vara basen i hälso- och sjukvården och att tillägget är principiellt viktigt för en sådan fortsatt utveckling. liksom ett flertal landsting, välkomnar att utredningen i tilläggsdirektiv fått uppgiften att utreda ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård och en tydligare definition av begreppen efterfrågas. avstyrker förslaget om att de nuvarande bestämmelser- na i HSL och patientlagen om att vården ska vara lätt tillgänglig kom- pletteras med att den ska vara lätt tillgänglig för kontakt, bedömning och Ett sådant tillägg riskerar enligt snarare att snäva in vilken vård och behandling som avses. inte finns behov av att ange i lagstiftningen vad som ska vara lätt till- gängligt utan att samtliga delar av hälso- och sjukvården ska vara det. Även Vårdanalys, Inspektionen för vård och omsorg () och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) avstyrker tillägget med liknande motivering. Förbundet , SPF Seniorerna och Vårdföre- tagarna tillstyrker utredarens förslag. läns landsting anser att den föreslagna lagtexten innebär en utvidgning av tillgänglighetsbegreppet. Skälen för regeringens förslag och bedömning Behovet av styrande principer för vårdens organisering I 5 § i den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) angavs att det för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska finnas sjukhus, att vård som ges under intagning benämns sluten vård och att 2017/18:83 annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. I betänkandet Effektiv vård kritiserades paragrafen för att vara föråldrad och bidragande till ett alltför sjukhuscentrerat hälso- och sjukvårdssystem. Utredningen ansåg bl.a. att lagstiftningen inte överensstämde med den inriktning av hälso- och sjukvårdssystemet som är mest effektiv ur ett resursperspektiv (SOU 2016:2 s. 357 f.). gäller i stället den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. I denna lag har bl.a. bestämmelsen om att det ska finnas sjukhus placerats efter bestämmelsen om hur landstingen ska organisera primärvården (7 kap. 3 och 4 §§ HSL). Enligt regeringens mening utgår den nya HSL inte i samma utsträckning från sjukhusvårdens perspektiv.