prop · H60327 · 2018-12-19 00:00:00 — Regeringens skrivelse 2018/19:27 Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen redovisar regeringen de iakttagelser som har gjort i rapporten beslutsstöd – ett stöd för vid psykisk ohälsa? (RiR 2018:22). rekommenderar regeringen att ge och i gemensamt uppdrag att kontinuerligt följa upp och utvärdera beslutsstödets vägledning om sjukskrivning samt användningen av rekommendationerna om sjukskrivningstider i handläggningen. I skrivelsen beskriver också regeringen de åtgärder som vidtagits i syfte att följa upp tillämpningen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet och vad som görs för att vidareutveckla stödet. Ärendet och dess beredning .............................................................. iakttagelser och slutsatser ....................................... Likformig och förutsebar användning av Begäran om komplettering av läkarintyg är sällan kopplade till beslutsstödet................... slutsats och rekommendationer ................ Regeringens bedömning av iakttagelser ................. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – ett stöd för vid psykisk ohälsa? (RiR 2018:22)............................. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Ärendet och dess beredning har i granskningsrapporten beslutsstöd – ett stöd för vid psykisk ohälsa? (RiR 2018:22) studerat om beslutsstödet har påverkat hur läkare anger sjukskrivningsdiagnoser och hur använt stödet i handläggningen av försäkringsärenden. överlämnade till regeringen . – ett stöd för vid psykisk ohälsa? (RiR 2018:22) studerat om beslutsstödet har påverkat hur läkare anger sjukskrivningsdiagnoser och hur använt stödet i handläggningen av försäkringsärenden. Vid en tidigare granskning (RiR 2018:11) framkom uppgifter om att det försäkringsmedicinska beslutsstödet kunde leda sjukskrivande läkare till att anpassa diagnos efter beslutsstödets rekommenderade sjukskrivningstid, i stället för att låta beslutsstödet styra sjukskrivningstiden. ansåg att det var viktigt att analysera huruvida detta beteende var vanligt förekommande och om det inverkade på förekomsten av diagnosförändringar. Granskningen visar att diagnosförändring i pågående sjukfall inte har blivit vanligare efter införandet av beslutsstödet. Det förekommer visserligen att diagnosförändring sker med koppling till beslutsstödet. Men det är ovanligt att detta sker omotiverat. Diagnosförändringar föranleder härmed inte någon påtaglig risk för att beslutsstödet inte kan användas med tillfredsställande kvalitet. noterar att det förekommer diagnosförändring i cirka hälften av alla pågående långtidssjukskrivningsärenden med psykiatriska diagnoser. Andelen som byter till en psykiatrisk diagnos, från ett annat diagnoskapitel, har också ökat. Andel ärenden med fler än en sjukskrivningsdiagnos (samsjuklighet) har ökat kraftigt. Granskningen visar att handläggare på gör olika tolkningar av beslutsstödets tillämpbarhet vid samsjuklighet. Det förekommer att handläggare skriver att det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte är tillämpligt på grund av samsjuklighet. används dock beslutsstödet som vägledning för sjukskrivning, i likartade ärenden av sjukpenningakterna att döma. Enligt bör använda beslutsstödets rekommendationer för huvuddiagnos, om inget annat anges av sjukskrivande läkare. uppfattning är att det råder oklarhet kring användningen av begreppet samsjuklighet. Även osäker diagnosticering där två eller fler diagnoser används för att ringa in vissa symtom kan – av sjukfallsakterna att döma – komma att betraktas som samsjuklighet. anser att och , gärna Skr. 2018/19:27 tillsammans med hälso- och sjukvården, bör se över användningen av beslutsstödet vid samsjuklighet. Det är i en sådan översyn lämpligt att fundera över vad som är att betrakta som samsjuklighet respektive vad som är att se som osäker diagnostik. 2.1.3Likformig och förutsebar användning av beslutsstödet granskning visar att det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte alltid används på ett likformigt sätt. I en tredjedel av ärenden med diagnoser som ingår i beslutsstödet överskrids rekommenderad sjukskrivningstid. I drygt hälften av dessa ärenden motiveras avsteget av sjukskrivande läkare, i resterande motiveras det inte. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd innehåller vägledning om sjukskrivning för ett urval av diagnoser. I flertalet av de granskade sjukfallen förekommer diagnoser som ingår i beslutsstödet, men inte i alla. Det framkommer i granskningen att beslutsstödets vägledning om sjukskrivning ändå används i närmare hälften av sjukfallen med diagnoser som saknar vägledning. Exempelvis förekommer att rekommendationen för akut stressreaktion används för reaktion på svår stress, ospecificerad. Det senare betraktar som problematiskt vad gäller såväl likformighet som förutsebarhet. De mest förekommande diagnoserna i aktgranskningen som inte ingår i beslutsstödets vägledning om sjukskrivning är ospecificerad reaktion på svår stress respektive ospecificerad ångest, vilkas sjukskrivningstid svårligen kan prognosticeras på grund av sin ospecificerade art. En differentierad utformning av beslutsstödet kräver mer av handläggare. Avslutningsvis noterar att beslutsstödets kategorisering av utmattningssyndrom (F43.8) inte överensstämmer med den i ICD-10 (F43.8A). Risken med detta är att sjukskrivande läkare och handläggare vid använder rekommendationerna för utmattningssyndrom på andra specificerade reaktioner på svår stress (än utmattningssyndrom) vid sjukskrivning. Att så förekommer framgår av aktgranskningen. 2.1.4Begäran om komplettering av läkarintyg är sällan kopplade till beslutsstödet Det är av stor vikt att avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid motiveras av sjukskrivande läkare, och att begär komplettering när så inte sker. Begäran om komplettering sker dock endast i var fjärde ärende när sådan motivering saknas. Detta indikerar brister i uppfyllande av sin utredningsskyldighet. Dessutom informerar inte alltid de försäkrade i de fall myndigheten begär komplettering, trots att så bör ske i varje sådant ärende. Andelen långa sjukskrivningsfall med psykiatriska diagnoser där begärt komplettering av läkarintyget vid minst ett tillfälle 2018/19:27 har ökat. De begärda kompletteringarna sker dock sällan med hänvisning till beslutsstödet utan avser begreppen funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning samt bedömningen mot normalt förekommande arbete. Det är främst de senare som har ökat. Att begär fler kompletteringar betyder dock inte att begär för många kompletteringar. Ökningen av begärda kompletteringar kan vara motiverad. Detta med tanke på att kvaliteten i läkarintyg i flera studier har visat sig ha påtagliga brister. Detta har dock inte granskats av . 2.2Riksrevisionens slutsats och rekommendationer slutsats är att det finns indikationer på att det försäkringsmedicinska beslutsstödets vägledning om sjukskrivning inte används likformigt av . Granskningen visar också att sällan begär komplettering av läkarintyg vid omotiverade avsteg från beslutsstödet. har genom tidigare regleringsbrev haft krav på sig att kontinuerligt följa upp, uppdatera och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Ett problem är dock att myndigheten inte har haft i uppdrag att ta hänsyn till kvalitativa aspekter och användningen av beslutsstödet i handläggningen. och har också ett pågående regeringsuppdrag, inom vilket bland annat handläggarnas erfarenhet av beslutsstödet samt följsamheten av beslutsstödets rekommendationer ska studeras. anser att återigen bör få uppdraget att kontinuerligt följa upp, uppdatera och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Uppdraget bör dock ske i samverkan med , för att på så vis bättre kunna ta hänsyn till hur beslutsstödet används i praktiken. –att se över användningen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet vid psykiatriska diagnoser, särskilt vid samsjuklighet. –att uppdatera sitt register för analys av mikrodata (MiDAS) med bidiagnoser och sistadiagnos i sjukfall. Detta för att underlätta framtida analys av sjukfrånvaro med hänsyn till sjukskrivningsdiagnoser. –att ge diagnoserna i beslutsstödet samma beteckning som de har i ICD-10. –Regeringen att ge och i gemensamt uppdrag att kontinuerligt följa upp och utvärdera beslutsstödets vägledning om sjukskrivning samt användningen av rekommendationerna om sjukskrivningstider i handläggningen. har i sin rapport lyft fram flera områden där det försäkringsmedicinska beslutsstödet behöver utvecklas. Detta gäller bl.a. hur stödet bör användas vid samsjuklighet och hur det i övrigt kan tillämpas mer likformigt och förutsägbart. Granskningen visar också att sällan begär komplettering av läkarintyg vid omotiverade avsteg från beslutsstödet. Vidare framför att återigen bör få uppdraget att kontinuerligt följa upp, uppdatera och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Uppdraget bör dock ske i samverkan med , för att på så vis bättre kunna ta hänsyn till hur beslutsstödet används i praktiken. har haft i uppdrag att kontinuerligt följa upp, uppdatera och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet. har fått särskilda medel för uppdragets genomförande. I budgetpropositionen fick en permanent förstärkning av sitt anslag för detta arbete. har i en rapport till (S2018/01232/SF) redovisat både gjorda och planerade insatser kring det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Av redovisningen framgår bland annat att myndigheten har arbetat med, och avsåg att arbeta med, dels de övergripande principerna för sjukskrivning, dels det diagnosspecifika beslutsstödet, inom områdena psykiatriska sjukdomar, endometrios, graviditetsrelaterade besvär, hud, epilepsi och bröstcancer. Av framgår också att har gett () i uppdrag att följa upp beslutstödet. KI rekommenderar att beslutsstödet blir mer enhetligt och enklare, att vissa diagnosgrupper delas upp i ytterligare diagnoser, att beslutsstöd tas fram för nya diagnoser och att målgruppen för beslutsstödet vidgas. Det framgår också att , tillsammans med Inera och , har påbörjat en utvärdering av digitaliseringen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. har också arbetat med att vidareutveckla stödet. För det första har ett arbete påbörjats med att ta fram långsiktiga mål för stödet utifrån användarnas behov. För det andra har myndigheten utvecklat processbeskrivningar, som syftar till att arbetet med beslutsstödet ska ske systematiskt och att informationen ska utgå från bästa tillgängliga kunskap och redovisas transparent. För det tredje har utveckling av beslutsstödets digitala format skett. Digitaliseringen har gjort det möjligt för landstingen och regionerna att integrera den diagnosspecifika delen av beslutstödet i sina intygssystem. Utöver det som sker inom ramen för ansvar för det försäkringsmedicinska beslutsstödet vidtar och insatser inom ramen för det myndighetsgemensamma uppdraget att verka för att samarbetet och dialogen mellan och hälso- och sjukvården förbättras när det gäller sjukskrivningsprocessen och läkarintygen (S2018/00530/SF). I uppdraget ingår bl.a. att fördjupa analysen av förekommande skillnader mellan de faktiska sjukskrivningstiderna och rekommendationerna i det försäkrings- medicinska beslutsstödet, och då särskilt uppmärksamma och analysera hur försäkringsmedicinskt beslutsstöd kan bidra till en bättre kommunikation mellan och hälso- och sjuk- vården samt lämna förslag till hur beslutsstödet kan utvecklas. Uppdraget delredovisades och ska slutredovisas . Av delredovisningen framgår att en analys genomförs avseende såväl variation inom rekommendationerna som andel sjukfall som är längre än vad som följer av rekommendationerna, med fördjupningar inom vissa områden/diagnoser och förekomst av samsjuklighet. Myndigheterna avser också göra en fördjupad analys av användning av, och syn på, det försäkringsmedicinska beslutsstödet. En enkätundersökning kommer därför att riktas mot myndighetens handläggare och försäkringsmedicinska rådgivare som arbetar med sjukpenningärenden. Tidigare studier har endast analyserat hur sjukskrivande läkare använder sig av, och uppfattar stödet. Med denna skrivelse bedömer regeringen att ärendet är slutbehandlat. –ett stöd för vid psykisk ohälsa? är en myndighet under med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten. Vårt uppdrag är att genom oberoende revision skapa demokratisk insyn, medverka till god resursanvändning och effektiv förvaltning i staten. bedriver både årlig revision och effektivitetsrevision. Denna rapport har tagits fram inom effektivitetsrevisionen, vars uppgift är att granska hur effektiv den statliga verksamheten är. Effektivitetsgranskningar rapporteras direkt till . isbn 978-91-7086-491-9 rir 2018:22 omslagets originalfoto: caiaimage tryck: interntryckeri, 2018 E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N T I L L R I K S D A G E N B E S L U T A D : 2 0 1 8 - 0 8 - 2 1 D N R : 3 . 1 - 2 0 1 7 - 0 1 2 6 R I R 2 0 1 8 : 2 2 Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m. följande granskningsrapport: – ett stöd för vid psykisk ohälsa? har granskat användning av det försäkringsmedicinska beslutsstödets vägledning om sjukskrivning vid psykiatriska diagnoser. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Den innehåller slutsatser och rekommendationer som avser , och regeringen. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. Ämnessakkunnig har varit föredragande. Revisor och enhetschef har medverkat i den slutliga handläggningen. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Ökad sjukskrivning med psykiatriska diagnoser Försäkringsmedicinskt beslutsstöd och utredningsskyldighet Risk för diagnosförändring för att kringgå beslutsstödet Sjukskrivning med psykiatriska diagnoser – ett tioårsperspektiv Sjukfall med psykiatriska diagnoser har ökat Stressrelaterade diagnoser ökar mest Förändringar inom stressrelaterade diagnoser Diagnosförändring vid användning av beslutsstödet Diagnosförändring vanligare vid akut stressreaktion än utmattningssyndrom Diagnosförändring i pågående sjukfall har inte blivit vanligare Diagnosförändring och beslutsstödet – ett exempel Införandet av beslutsstödet har inte lett till ökad diagnosförändring Brist på likformig användning av beslutsstödet Samsjuklighet har blivit vanligare Olika diagnoser i olika läkarintyg kan tolkas som samsjuklighet ”Beslutsstödet är inte tillämpligt på grund av samsjuklighet" – en bedömningsfråga ”Sjukskrivningstidens längd stöds av beslutsstödet” – en sanning med modifikation Ett motsägelsefullt stöd – exemplet utmattningssyndrom Ett beslutsstöd för ökad likformighet? Begäran om komplettering av läkarintyg Ökning av begärda kompletteringar av läkarintyg information till de försäkrade Begäran om komplettering sker sällan på grund av avsteg från beslutsstödet Diagnosförändringar har inte ökat Beslutsstödets vägledning om sjukskrivning används inte likformigt Begäran om komplettering av läkarintyg är sällan kopplade till beslutsstödet R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D – Diagnosförändring i pågående sjukfall R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N De psykiatriska diagnoserna stod för merparten av denna ökning. Bland de psykiatriska diagnoserna är det främst de stressrelaterade sjukdomarna som har blivit vanligare, däribland akut stressreaktion och utmattningssyndrom. Dessa diagnosers förekomst bland sjukskrivna har mångdubblats . ansvarar för att utreda rätten till sjukpenning. Sjukskrivande läkares medicinska underlag är myndighetens främsta underlag för beslut. Som stöd för bedömning av arbetsförmåga har läkaren och handläggaren ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd, som innehåller dels övergripande principer om sjukskrivning, dels vägledning om sjukskrivning med rekommendationer för olika diagnoser, bland annat avseende sjukskrivningstid. Syftet med beslutsstödet är att bidra till en kvalitetssäker och likformig sjukskrivningsprocess. Beslutsstödet ska bland annat bidra till att minska skillnader i sjukskrivningstider över landet och mellan olika sjukskrivande läkare. Införandet av beslutsstödet syftade vidare till att uppnå kortare sjukskrivningstider. Syftet med granskning är att studera hur handläggning fungerar, med utgångspunkt i det försäkringsmedicinska beslutsstödets vägledning om sjukskrivning. Vidare granskas huruvida begär komplettering av läkarintyg, eller på annat sätt agerar i sjukpenningärenden, då ett avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid inte motiveras av sjukskrivande läkare. har genomfört en aktgranskning av 723 sjukpenningakter samt analyserat registerdata, beställda från . I rapporten granskar främst handläggning och utredning i sjukpenningärenden. Även och regeringen omfattas av granskningen, i sina roller som utförare respektive beställare av försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Beslutsstödets vägledning om sjukskrivning används inte likformigt granskning visar att det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte alltid används på ett likformigt sätt. I en tredjedel av ärenden med diagnoser som ingår i beslutsstödet överskrids rekommenderad sjukskrivningstid. I drygt hälften av dessa ärenden motiveras avsteget av sjukskrivande läkare, i resterande motiveras det inte. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D Försäkringsmedicinskt beslutsstöd innehåller vägledning om sjukskrivning för ett urval av diagnoser. I flertalet av de granskade sjukfallen förekommer diagnoser som ingår i beslutsstödet, men inte i alla. I aktgranskningen framkommer att beslutsstödets vägledning om sjukskrivning ändå används av i närmare hälften av sjukfallen med diagnoser som saknar vägledning. Exempelvis förekommer att rekommendationen för akut stressreaktion används för reaktion på svår stress, ospecificerad. För vissa diagnoser finns en flexibilitet vad gäller rekommenderad sjukskrivningstid. Detta är positivt, då läkare och svårligen helt kan prognostisera individers sjukfallslängd. En avgränsad fraktur må läka efter ett visst antal veckor. Men med en depression är det annorlunda. En differentierad utformning av beslutsstödet kräver dock mer av handläggare. Med exemplet utmattningssyndrom – den i aktgranskningen vanligaste psykiatriska diagnosen vid långtidssjukskrivning – finner att det stora flertalet läkarintyg innehåller information som talar för kvarstående kognitiva besvär, vilket indikerar den längre rekommenderade sjukskrivningstiden. Utmattningssyndrom har vidare inte samma beteckning i ICD-10 (WHO:s internationella klassificering av sjukdomar) som i det försäkringsmedicinska beslutsstödet, vilket ytterligare kan försvåra användningen av beslutsstödets vägledning om sjukskrivning vid utmattningssyndrom. granskning visar också att andelen långtidssjukskrivningar med fler än en sjukskrivningsdiagnos (samsjuklighet) är vanligt förekommande. Granskningen visar vidare att andelen ärenden med samsjuklighet har ökat . Detta är ny kunskap och har inte kunnat följas genom registerdata. Däremot kommer läkarintygsregistret uppdateras med sådan information framöver. Förekomst av samsjuklighet är intressant betraktat i ljuset av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Samsjuklighet kan nämligen tolkas som en anledning att inte använda beslutsstödet vid utredning av rätten till sjukpenning. Detta trots att rekommendation är att använda beslutsstödets vägledning om sjukskrivning i förhållande till huvuddiagnos. Att samsjuklighet kan betraktas som att beslutsstödet inte är tillämpligt är problematiskt för likformigheten, då handläggare gör olika tolkningar av beslutsstödets tillämpbarhet. Det förekommer att handläggare skriver att det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte är tillämpligt på grund av samsjuklighet. används dock beslutsstödet som vägledning för sjukskrivning, i likartade ärenden av sjukpenningakterna att döma. 6R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N menar att det råder oklarhet kring användningen av begreppet samsjuklighet. Även osäker diagnosticering, där två eller fler diagnoser används för att ringa in vissa symtom kan – av sjukfallsakterna att döma – komma att betraktas som samsjuklighet, i betydelsen att diagnoserna interagerar på ett sätt som gör att behandlingen tar . Detta trots att läkaren inte har angett att så är fallet. Diagnosförändring är, liksom samsjuklighet, vanligt förekommande vid långtidssjukskrivning. Diagnosförändring i pågående sjukfall har dock inte blivit vanligare efter införandet av beslutsstödet. Det har emellertid blivit vanligare med diagnosförändring till en psykiatrisk diagnos, från ett annat diagnoskapitel. Det förekommer också att diagnosförändring sker med koppling till beslutsstödet. Men det är ovanligt att detta sker omotiverat. Diagnosförändringar föranleder härmed inte någon påtaglig risk för att beslutsstödet inte kan användas med tillfredsställande kvalitet. Begäran om komplettering av läkarintyg är sällan kopplade till beslutsstödet Det är av stor vikt att avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid motiveras av sjukskrivande läkare, och att begär komplettering av läkarintyg när så inte sker, för att undvika att fattar beslut på otillräckligt underlag. Begäran om komplettering sker dock sällan vid avsteg från beslutsstödet. Detta indikerar brister i uppfyllande av sin utredningsskyldighet vad gäller beslutsstödet. Dessutom informerar inte alltid de försäkrade i de fall myndigheten begär komplettering, trots att så bör ske i varje sådant ärende. Granskningen visar emellertid att andelen långtidssjukskrivna med psykiatriska diagnoser som får en begäran om komplettering på något av sina läkarintyg har ökat. De begärda kompletteringarna sker dock sällan med hänvisning till beslutsstödet. Merparten begärda kompletteringar hänvisar till begreppen funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning samt bedömningen mot normalt förekommande arbete vid 180 dagars sjukskrivning. Det är främst de senare som har ökat. slutsats är att det finns indikationer på att det försäkringsmedicinska beslutsstödets vägledning om sjukskrivning inte används likformigt av . Granskningen visar också att sällan begär komplettering av läkarintyg vid omotiverade avsteg från beslutsstödet. har genom tidigare regleringsbrev haft krav på sig att kontinuerligt följa upp, uppdatera och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D har också gjort. Ett problem är dock att myndigheten inte har haft i uppdrag att ta hänsyn till kvalitativa aspekter och användningen av beslutsstödet i handläggningen. och har också ett pågående regeringsuppdrag, inom vilket bland annat handläggarnas erfarenhet av beslutsstödet (enkätstudie) samt följsamheten av beslutsstödets rekommendationer (registerstudie) ska studeras. menar att återigen bör få uppdraget att kontinuerligt följa upp och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Uppdraget bör dock ske i samverkan med , för att på så vis bättre kunna ta hänsyn till hur beslutsstödet används i praktiken. •Riksrevisionen rekommenderar att se över användningen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet vid psykiatriska diagnoser, detta särskilt vid förekomst av samsjuklighet. •Riksrevisionen rekommenderar vidare att uppdatera sitt register för analys av mikrodata (MiDAS) med bidiagnoser och sistadiagnos i sjukfall. Detta för att underlätta framtida analys av sjukfrånvaro med hänsyn till sjukskrivningsdiagnoser, då samsjuklighet och diagnosförändring är vanligt förekommande vid långtidssjukskrivning. •Riksrevisionen rekommenderar att ge diagnoserna i beslutsstödet samma beteckning som de har i ICD-10.