prop · H50383 · 2018-01-30 00:00:00 — I övergången till en behovsstyrd vårdgaranti ligger en förväntan om att en större andel patienter än kommer att hänvisas till andra kompetenser än läkare för en första medicinsk bedömning. Fördelen med detta är dels att patienten snabbare får träffa den kompetens som han eller hon har störst behov av, dels att läkartid kan frigöras för de patienter som har det behovet. Förändrade arbetssätt kan handla såväl om att få digitala lösningar på plats som exempelvis att åstadkomma en ändamålsenlig triagering vid första kontakt med verksamheten. Även andra interna arbetssätt och flöden inom verksamheten kan behöva förändras för att möta den förstärkta vårdgarantin. Hur mycket själva förändringsarbetet för att ställa om arbetssätten kommer att kosta kommer att variera i och med att vårdcentralerna runt om i landet är utformade på olika sätt utifrån varje huvudmans uppdragsbeskrivning. Generellt gäller emellertid att när en sådan förändring genomförs blir det viktigt att säkra att kompetensmixen på primärvårdsenheten svarar upp mot patienternas behov så att överflyttningen av läkarbesök till andra yrkesgrupper kan göras fullt ut. I vissa fall kan detta innebära att andra yrkesgrupper behöver anställas. För att möta en ny kortare tidsgräns kan även fler läkare behöva anställas. Personal kan i viss utsträckning omfördelas inom för att möta verksamheternas förändrade behov. En viss kostnad är också förknippad med behovet av förändring i uppföljningen och inrapporteringen av väntetiderna så att även väntetider till annan legitimerad personal än läkare kan följas. (Se avsnittet om administrativa konsekvenser nedan.) Det förväntas finnas stora besparingar i omfördelningen från läkarbesök till besök hos andra yrkesgrupper eftersom ett vårdtillfälle hos en läkare är kostsammare. Dessutom förväntas vårdens beroende av hyrläkare minska då fler patienter kan få snabbare hjälp av andra yrkesgrupper. En annan stor besparingspotential ligger i att akutsjukvården i stor omfattning tar hand om lindrigare besvär som lika väl skulle kunna tas om hand i primärvården. Denna obalans kan potentiellt förbättras med en ökad tillgänglighet till, och ett ökat förtroende för, primärvården. Akutsjukvård vid sjukhus är en mycket dyr vårdform. Tabell 7.1 Besparingspotential av förslaget om förstärkt vårdgaranti (om inte annat anges) läkarbesök, andel av år 0* jämfört med år 0* Besparing, minskning av Besparing, omfördelning av besök akut vård till * År 0 är beräknat utifrån data Att stora besparingar kan göras genom minskade hyrläkarkostnader indikeras i läns landstings förändringsprojekt effektiva omhändertagandenivå (BEON). Modellen bygger på antagandet att en stor andel (30–) av dagens läkarbesök inom vissa vårdområden kan ställas om till andra yrkesgrupper. Resultat från förstudien som inkluderade fem vårdcentraler indikerar att ett stort antal läkarbesök kan ersättas av besök hos exempelvis fysioterapeut, psykolog, kurator eller sjuksköterska. Totalt skulle per kalenderår kunna frigöras vilket ger en besparing på ca . Kostnaderna för besöken hos fysioterapeuter m.fl. uppgår uppskattningsvis till ca , vilket ger en nettobesparing på ca , per kalenderår. Om man ser till samtliga offentligt drivna vårdcentraler i , är motsvarande besparingspotential ca per kalenderår. Om uppskattningarna av besparingarna i Värmlandsexemplet skalas upp till att gälla hela landet, visar beräkningen på potentiella besparingar på ca per kalenderår. Denna uppskalning tar emellertid inte hänsyn till att beroendet av hyrpersonal varierar över landet. Regeringens samlade bedömning är mot den bakgrund som presenteras ovan att förslaget sammantaget inte kan anses innebära ökade kostnader för landstingen. 7.5Ekonomiska konsekvenser för staten Regeringens förslag om styrande principer anger en inriktning för organiseringen av hälso- och sjukvården på ett övergripande plan och är inte detaljstyrande. Regeringen bedömer att förslaget i sig snarare innebär en omfördelning av personella resurser snarare än ett behov av nyanställningar. Tillgången på läkare och sjuksköterskor (specialistsjuksköterskor undantagna) sysselsatta i hälso- och sjukvården har ökat och hade den fjärde högsta läkartätheten i EU-/EES-området 2014. Det finns emellertid regionala skillnader i tillgång på olika personalgrupper som har varit stabila över åren 1995–2014. har antalet besök i hälso- och sjukvården ökat. Besöksökningen består mestadels av besök som inte är läkar- eller sjuksköterskebesök utan i stället besök till kuratorer, psykologer, undersköterskor, fotvård etc. Den senaste femårsperioden har det genomsnittliga antalet läkarbesök och sjuksköterskebesök per individ stadigt minskat till förmån för besök hos andra yrkeskategorier. överstiger efterfrågan tillgången på sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och på läkare inom allmänmedicin, geriatrik och psykiatri vilket kan komma att påverka genomförandet av förslaget. Regeringen bedömer emellertid att detta bör kunna täckas av redan pågående och planerade utbildningssatsningar för hälso- och sjukvårdspersonal. Antalet programnybörjare på utbildningarna till läkare, sjuksköterska och barnmorska har ökat (2010–2015). Regeringen gör flera olika satsningar för att ytterligare förbättra möjligheterna till utbildning. Bland annat har medel tillförts för att stimulera fler sjuksköterskor att vidareutbilda sig inom områden där de nationella behoven är stora. Dessutom har medel tillförts för validering av utländska hälso- och sjukvårdsutbildningar liksom för utbyggnad av platser inom sjuksköterske-, barnmorske- och specialistsjuksköterskeutbildningarna. I budgetpropositionen aviserades även medel för utökning av antalet utbildningsplatser för läkare. Det handlar emellertid inte bara om att utbilda fler utan också om att öka andelen utbildade som väljer att faktiskt jobba inom hälso- och sjukvården. Att göra den nära vården till en attraktiv arbetsplats kan göra det lättare att behålla personal och få en positiv inverkan på rekryteringen och viljan att specialisera sig inom bristspecialiteterna. Det handlar också om att använda de olika kompetenserna på ett klokt sätt och se över arbetsfördelningen mellan olika yrkesgrupper och vårdnivåer. Det kan finnas ett behov av informationsinsatser till allmänheten om lagändringarna och var i hälso- och sjukvårdssystemet man får den bästa hjälpen för sitt specifika behov. Det kan finnas en inställning att det av olika skäl skulle vara bättre att vända sig till sjukhus än primärvård. Här kan informationsinsatser ha stor betydelse för att vid behov underlätta en attitydförändring. Syftet med en behovsstyrd vårdgaranti är att använda så mycket som möjligt av den kompetens som finns inom primärvården, för att på bästa sätt kunna svara mot patienternas behov. I övergången till en behovsstyrd vårdgaranti ligger en förväntan om att en större andel patienter än Prop. 2017/18:83 kommer att hänvisas till andra yrkesgrupper än läkare. detta är att patienten snabbare får träffa den kompetens man har störst behov av men också att frigöra läkartid för de patienter som har behov av en läkare. När en sådan förändring genomförs är det dock viktigt att minnas att tillgången på olika yrkesgrupper varierar över landet, vilket i praktiken kan försvåra ett jämnt införande av en förstärkt vårdgaranti. Detta berörs ytterligare under rubriken för en jämlik vård nedan. I intervjuer som utredningen gjort har det framkommit att det regionalt finns svårigheter att ha tillräcklig bemanning gällande t.ex. arbetsterapeuter, psykologer och fysioterapeuter. Även vad gäller vårdgarantiförslaget kan det finnas ett behov av informationsinsatser till allmänheten. Denna information kan behöva gälla lagändringarna i sig men även vilken yrkesutövare man får den bästa hjälpen av för sitt specifika behov. Det kan finnas en inställning att det är bättre att träffa en läkare än någon annan hälso- och sjukvårdspersonal. Här kan informationsinsatser ha stor betydelse för att vid behov underlätta en attitydförändring och klargöra vilken typ av kompetens olika sjukvårdspersonal har. Här kan myndigheterna spela en viktig roll. 7.6 Konsekvenser för en jämlik vård Studier har visat att en stark primärvård är viktig för en jämlik hälsa i befolkningen. Tillgången till vården ska vara densamma, oberoende av var patienten bor, men vården kan inte förväntas vara utformad på samma sätt överallt, beroende på exempelvis skiftande förutsättningar i glesbygd och storstad. När det gäller väntetider har väntetidsdatabasen enbart uppgifter om kön och ålder, vilket begränsar möjligheterna att undersöka eventuella skillnader mellan olika grupper. Det finns emellertid inget som tyder på att en förstärkt vårdgaranti enligt förslaget får konsekvenser som skulle innebära ökade skillnader i väntetider och tillgänglighet till primärvården mellan olika grupper. Utifrån befintlig besöksstatistik kan inga undan- trängningseffekter av svagare grupper påvisas i primärvården. sett har personer med lägre inkomst eller utbildning större sannolikhet att ha gjort minst ett besök i primärvården jämfört med dem som har högre inkomst och utbildning. Det kan dock konstateras att barn är den grupp som i störst utsträckning får vård både och inom 7-dagarsgränsen för läkarbesök inom primärvården. och är de som i lägst utsträckning får besök både och inom 7-dagarsgränsen vilket skulle kunna tyda på en viss undanträngning av denna åldersgrupp. Förslaget till förstärkt vårdgaranti utgår från dagens modell där lands- tingen har en stor frihet när det gäller utformningen av sina respektive vårdvalssystem för primärvården. Detta innebär att uppsättningen av olika kompetenser kommer att variera över landet. I vissa landsting kan 2017/18:83 man därmed komma att garanteras en bedömning av t.ex. en psykolog , medan psykologkompetensen inte nödvändigtvis ingår i vårdgarantin i andra landsting. 7.7Konsekvenser för jämställdheten mellan könen Förslagets innehåll som sådant torde inte påverka jämställdheten mellan kvinnor och män. Dock är en majoritet av hälso- och sjukvårdens personal kvinnor, därmed kan förslaget ändå få viss betydelse för jämställdheten. Såvitt regeringen kan bedöma har dock förslaget ingen påverkan på jämställdheten mellan kvinnor och män i menlig riktning. Förslaget syftar bland annat till att förbättra vården för äldre med omfattande behov, en majoritet av dessa är kvinnor. Förslaget kan även komma att få konsekvenser för jämställdheten ur perspektivet närståendes insatser genom att en förbättrad vård för bl.a. äldre patienter kan avlasta de närstående. Eftersom en majoritet av dem som vårdar anhöriga är kvinnor kan förslaget positivt påverka kvinnors förutsättningar att förvärvsarbeta och försörja sig på samma villkor som män. uppföljningar av vårdgarantin har inte visat på några större skillnader i väntetider mellan kvinnor och män. Av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppföljning av utfall –2014 framgår att män i genomsnitt får sitt läkarbesök i primärvården något oftare än kvinnor men att skillnaderna är små. De stora skillnaderna är inte mellan kön utan mellan landsting. Dock noterar Vårdanalys att det inom vissa landsting förefaller finnas något större skillnader mellan män och kvinnor. Det finns inget som tyder på att en förstärkt vårdgaranti enligt de aktuella förslagen får konsekvenser som skulle innebära ökade skillnader i väntetider och tillgänglighet till primärvården mellan män och kvinnor. I sammanhanget bör det också framhållas att en majoritet av hälso- och sjukvårdens personal är kvinnor, och förslagen kan även få betydelse för jämställdheten mellan män och kvinnor genom påverkan på deras arbetsmiljö. 7.8 Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården Regeringen bedömer att föreslagna styrande principer har förutsättningar att inverka positivt på patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården. Sjukvården i uppnår medi- cinska resultat i världsklass. Det finns emellertid också stora utmaningar bland annat vad gäller att ta hand om den växande grupp av framför allt äldre som har komplexa vårdbehov. Systemet brister vad gäller till- Prop. 2017/18:83 gänglighet, kontinuitet och patienternas upplevelse av vården. sjukvårdssystemet är sjukhustungt och är i mångt och mycket uppbyggt utifrån att sjukvården gör punktinsatser för enskilda sjukdomar eller skador som patienten drabbats av. Denna typ av insatser hanterar hälso- och sjukvårdssystemet väl, men befolkningens behov har förändrats både på grund av den medicinska utvecklingen och förbättrade levnadsvillkor. Medellivslängden ökar och med ökande ålder drabbas fler av kroniska sjukdomar som de behöver hälso- och sjukvårdens hjälp att hantera . Den förstärkta, nära vården förväntas kunna ha en överblick över patientens hela vårdbehov och borga för en kontinuitet och förbättrad hälsa och livskvalitet för patienterna. Det är dit patienterna i första hand förväntas vända sig och med ett gott omhändertagande där kan onödig sjukhusvård undvikas. Primärvården ska vara den första instans patienten kontaktar för att söka vård. vänder sig dock en stor andel av patienterna till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bland annat på grund av bristande tillgänglighet till primärvården. Sjukhusvård som hade kunnat undvikas resulterar inte bara i olägenhet och hälsorisker för patienten utan också i onödigt höga kostnader. Med ett bättre omhändertagande i den nära vården förväntas sjukhusen avlastas och ha bättre förutsättningar att fokusera på avancerade insatser som kräver sjukhusens kompetens och teknik. Det finns patientsäkerhetsutmaningar för ett införande av en behovsstyrd vårdgaranti. En sådan är nödvändigheten av att säkerställa en lokal struktur för hur patientens behov på ett patientsäkert sätt styrs till rätt vårdkompetens. För att det ska ske rätt koppling mellan patientens vårdbehov och den mest relevanta professionen kommer en väl grundad triagering, dvs. en bedömning och prioritering av patienters vårdbehov, att behöva göras vid patientens kontakt med primärvården (den så kallade nollan i vårdgarantin). Den funktion som sköter triageringen behöver ha tillgång till ett väl fungerande beslutsstöd och tillgång till andra kompetenser att rådfråga vid behov. En risk som kan påverka patientsäkerheten är det faktum att tillgängliga resurser ibland är mindre än efterfrågan på en specifik kompetens och enskilda patienters behov måste då vägas mot varandra. I en sådan situation måste man vara uppmärksam på risken att den enskilda patientens behov i praktiken styrs mot en tillgänglig profession snarare än mot den optimala kompetensen för patientens behov. Uppföljningen behöver utvecklas vad gäller besöksorsak kopplat till vilken åtgärd som utfördes av vilken yrkesgrupp och vad det medicinska resultatet blev för patienten. Flertalet kommuner som yttrat sig kring förändrad vårdgaranti är posi- tiva, men saknar, liksom , konsekvensanalys av förslaget 2017/18:83 ur ett kommunalt perspektiv. Vad gäller läkarbesök omfattas även patienter inskrivna i hemsjukvården av dagens garanti om läkarbesök inom primärvården. Läkarbesök i hemsjukvård har sannolikt ofta karaktären av återbesök men dessa patienter har troligen också behov av läkarbesök som täcks av vårdgarantin för nya hälsoproblem eller oväntade eller kraftiga förändringar av tidigare kända hälsoproblem. Många patienter som har hemsjukvård har komplexa vårdbehov. En vårdgaranti som omfattar fler yrkesgrupper än läkare skulle i princip även kunna vara tillämpbar i den kommunalt finansierade vården. Föreliggande förslag återfinns emellertid i HSL i det avsnitt som rör landstingens ansvar som huvudman, och en förändrad lydelse i denna del kommer inte att lägga något ytterligare ansvar på kommunerna jämfört med . Genomförandet av förslaget ställer krav på vissa förändringar vad gäller inrapportering av data och utveckling av väntetidsdatabasen. Detta uppskattas kosta totalt sammantaget för hela landet som en engångskostnad. Efter det är det rimligt att anta att den administrativa bördan för att följa upp en förändrad vårdgaranti inte kommer att öka. Denna uppskattning gäller de förändringar i befintliga verksamhetssystem som krävs för att kunna följa upp besöksstatistik för 11 yrkesgrupper istället för endast läkarbesök samt att automatiskt överföra data till Väntetidsdatabasen. Beräkningarna utgår från antagandet att samtliga landsting har en lika effektiv övergång till en ny utvidgad uppföljningsmodell som enligt egen uppgift redan har haft. I den uppskattade kostnaden för hela landet har ett utrymme därutöver lämnats för att täcka eventuella högre kostnader i andra landsting. har deltagit i ett utvecklingsarbete av uppföljningsinformation som SKL har bedrivit i linje med förslaget. SKL:s modell är produktionssatt, och följs bland annat data som skulle behöva fångas om vårdgarantin förändrades. Än så länge är det bara som levererar data automatiskt men flera landsting förbereder sig för att kunna använda modellen. 7.11 Konsekvenser för sysselsättningen Regeringens förslag anger en inriktning för organiseringen av hälso- och sjukvården på ett övergripande plan och är inte detaljstyrande. ringen bedömer att förslaget i sig snarare innebär en omfördelning av personella resurser än ett behov av nyanställningar. befolkningsökningen och den ökande andelen äldre i befolkningen i sig ett ökat tryck på hälso- och sjukvården. När det gäller de förslag som regeringen lägger som är att betrakta som strukturskapande styrning, är det viktigt att huvudmän, verksamheter och professionella har tillräckligt utrymme för lokal anpassning. Förslagen kommer att få något olika Prop. 2017/18:83 lösning beroende på geografi, befolkningsstruktur, tillgång till kompetens och patienters/brukares behov och önskemål. Den resursöverföring som behöver ske kan inte beskrivas enbart i termer av ekonomiska resurser, utan minst lika mycket i form av överföring av kompetens för verksamhet, utbildning och forskning. Överföring av personella resurser bör ske i en sådan takt att tillväxten i den nära vården sker dynamiskt och att sjukhusvården inte påverkas negativt avseende kvalitet och effektivitet. Omställningen från sjukhustung vård till en nära vård är delvis gemensam för huvudmännen, men i stora delar behöver förändringarna utformas utifrån dagens situation i den regionala och lokala kontexten. Syftet med en behovsstyrd vårdgaranti är att använda så mycket som möjligt av den kompetens som finns inom primärvården, för att på bästa sätt kunna svara mot patienternas behov. I praktiken finns dock faktorer som kan försvåra införandet av en utökad vårdgaranti. En sådan är att vårdcentralerna runt om i landet är utformade på olika sätt utifrån varje huvudmans uppdragsbeskrivning, men också andra lokala faktorer. Värt att lyfta är tillgången till olika yrkesgrupper inom primärvården. I övergången till en behovsstyrd vårdgaranti ligger en förväntan om att en större andel patienter än kommer att hänvisas till andra kompetenser än läkare. Fördelen med detta är dels att patienten snabbare får träffa den kompetens som han eller hon har störst behov av, dels att läkartid frigörs för de patienter som har just det specifika behovet. När en sådan förändring genomförs är det dock viktigt att minnas att tillgången på olika yrkesgrupper varierar över landet, och i intervjuer har det framkommit att det regionalt finns svårigheter att säkerställa bemanningen när det gäller till exempel arbetsterapeuter, psykologer och fysioterapeuter. Både förslaget om styrande principer och en förstärkt vårdgaranti ligger under avdelning III om ansvar som huvudman i HSL. Privata vårdföretag kan dock beröras genom att de tecknar avtal med och därigenom ska uppfylla de krav som ålägger dem. finner brister i utredningens delbetänkandes redovisning av påverkan på företagens kostnader, verksamhet och konkurrensförhållanden och i fråga om särskild påverkan på små företag. köpte landstingen vårdtjänster för ca vilket utgjorde av landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård (motsvarande ca ). Det var en ökning med . av alla köp inom hälso- och sjukvårdsområdet gjordes från privata vårdgivare och företag . av köp från privata vårdgivare och företag gällde primärvård och specialiserad somatisk vård . Från en förhållandevis låg nivå utförs en ökande andel av den offentliga vården av andra utförare än 2017/18:83 egen förvaltning. En betydande andel av dessa alternativa utförare är privata vårdgivare och företag. Regeringen bedömer att stora företag, i kraft av sin storlek, kan ha lättare att bredda sitt tjänsteutbud vilket också kan innebära en konkurrensfördel. Det kan inte uteslutas att förslaget kan ge mer svårhanterliga effekter för mindre vårdföretag än för större vårdföretag. Det är tänkbart att lagändringen kommer att leda till att företag behöver utveckla sin väntetidsuppföljning för att tydliggöra att vårdgarantin följs. Detta är emellertid en insats av engångskaraktär. Regeringens förslag kan dock sägas innebära en betoning på multiprofessionella team och mikrosystem vilket regeringen bedömer kunna vara särskilt gynnsamt för små företag. Det torde också vara gynnsamt särskilt för små företag att deras anställda genom en förstärkt vårdgaranti får tillgång till vården snabbare och på så sätt kan komma snabbare tillbaka till arbetet. Regeringen bedömer att förslagen inte har några konsekvenser för miljön, för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen eller för det brottsförebyggande arbetet. Förslagen bedöms vidare vara i överensstämmelse med . Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 7 kap. 2 a § ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivi- tetsskäl, får vården koncentreras geografiskt. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 4.6. Bestämmelsen om att landstingen ska organisera hälso- och sjukvårds- verksamheten så att vården kan ges nära befolkningen innebär att vårdcentraler och andra vårdenheter geografiskt sett ska finnas nära människor, men även att huvudmannen ska sträva efter att öka använd- ningen av tekniska lösningar inom olika vårdformer, t.ex. genom att göra det möjligt för patienten att, i de fall detta är lämpligt och möjligt, få hjälp i sitt eget hem via dator eller mobiltelefon eller på annat sätt. Digital och virtuell vård är mest aktuellt i fall av mindre komplex karaktär, såsom vid lättare åkommor, uppföljning, monitorering och åter- Med den tekniska utvecklingen kan detta komma att förändras, t.ex. avseende diagnostik. Avsteg från huvudregeln när det gäller geografisk närhet får göras om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Det kan finnas behov av att samla viss kompetens eller medicinsk utrustning vid t.ex. region- Den så kallade rikssjukvården koncentreras till mycket få vårdenheter i landet, för vissa patientgrupper, diagnoser eller åtgärder. Regeringen har presenterat förslag till ändringar i HSL som innebär en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. Den nya processen ska ersätta systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården (prop. 2017/18:40). Med nationell högspecialiserad vård avses offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Paragrafens placering i kapitel 7 innebär att kraven på att ge vård nära befolkningen ingår i ansvar som huvudman. Landstingen bör i avtal med privata vårdgivare exempelvis kunna ställa upp villkor om användning av tekniska lösningar. 9 kap. 1 § ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §.