prop · H503215 · 2018-04-06 00:00:00 — har efter den kritik som framkom genom Statskontorets granskning vidtagit flera åtgärder för att höja kvaliteten i arbetet. Bland annat har kompetensen stärkts genom tillsättandet av en multiprofessionell arbetsgrupp i likhet med vad som finns i många andra länder. Ofta sätts multiprofessionella arbetsgrupper samman med representanter för flera olika myndigheter och andra yrkesgrupper. En viktig del i arbetet är att försöka skapa en tidslinje bakåt från dödsfallet, i syfte att identifiera tillfällen då samhället på något rimligt sätt skulle kunna ha ingripit och därigenom kunnat påverka det kommande händelseförloppet. 2017/18:215 Arbetet sker dels genom insamling av handlingar, dels genom samtal med berörda aktörer. 5 Överväganden och förslag Regeringens förslag: Syftet med utredningsverksamheten ska vara att ge regeringen underlag för beslut om åtgärder som har som mål att förebygga att barn far illa eller att vuxna utsätts för våld eller andra övergrepp av närstående eller tidigare närstående personer. En utredning ska klarlägga det händelseförlopp som föregått en sådan händelse som gett upphov till en utredning, möjliga orsaker till händelsen och vilka åtgärder som har vidtagits eller kunnat vidtas för att skydda barnet eller skydda eller stödja och hjälpa den vuxna person som utsatts för ett brott. Promemorians förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Den språkliga utformningen av förslaget vad gäller bestämmelsen om vad som ska klarläggas genom en utredning är omarbetad i förhållande till promemorians förslag. Uttrycket kvinnor och män byts ut mot vuxna eller vuxen person. Remissinstanserna: En övervägande majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot att syftet med utredningsverksamheten tydliggörs. Inte någon kommenterar preciseringen att åtgärderna ska ha som mål att förebygga att barn far illa eller att kvinnor och män utsätts för våld eller andra övergrepp av närstående eller tidigare närstående. framhåller att det ofta inte är möjligt att klarlägga orsaken till händelsen. Det kan vara flera konkurrerande faktorer som ligger bakom, eller så går det inte att utifrån utredningsmaterialet fastställa några specifika orsaker. föreslår därför som alternativ formulering till 7 § att en utredning ska klarlägga möjliga orsaker till händelsen. tillstyrker förtydligandet att det är regeringen som är adressat för förslagen, men anser att för att kunna belysa samtliga brister i samhällets skyddsnät och ta reda på orsaken till dessa bör även personal vid berörda verksamheter och offrets familj intervjuas i likhet med vad som gäller för handläggning av ärenden enligt socialtjänstlagen (11 kap. 2 §). i anser att personer som begår eller riskerar att begå våldsbrott i nära relationer och återfallsförebyggande insatser behöver uppmärksammas mer genomgående. i välkomnar att syftet att blottlägga systemfel i samhällets skyddsnät tydligt framgår för att säkerställa stöd till skyddsbehövande. Kommuner och Landsting (SKL) och kommun poängterar betydelsen av att också kommunerna får ta del av den kunskap som utredningsverksamheten leder till. kommun menar också att ökade kunskaper bör leda till ett utökat stöd till kommunerna för före- Prop. 2017/18:215 byggande och andra insatser inom området. tror att ett helhetsperspektiv i klarläggandet av händelseförloppet kan bidra till en kunskapsuppbyggnad som rätt spridd och använd kan utveckla såväl det förebyggande som behandlande arbetet både för utsatta och för dem som begår brott eller riskerar att begå brott. kvinnolobby, Roks och Unizon påpekar att en del av syftet med utredningarna ska vara att förebygga att ”barn far illa”, utan att det framgår vad som avses med begreppet. Organisationerna hänvisar till definitionen i vägledning till hälso- och sjukvården samt tandvården avseende barn som far illa som innefattar ”alla former av övergrepp, försummelse och utnyttjande som leder till faktisk eller potentiell skada för barnets hälsa eller utveckling”, och där även barn och ungdomar som blir vittne till våld eller far illa på grund av eget beteende ingår. har indirekt kommenterat förslaget i en kommentar om experternas roll (se avsnitt 5.8). Myndigheten anser att eftersom uppdraget att utreda och att ge regeringen underlag för beslut om åtgärder har lagts på en särskilt utpekad myndighet finns det inte skäl att kräva att de myndigheter som bidragit med expertis i rapporten ska ställa sig bakom de slutsatser och förslag väljer att lägga fram. Hovrätten för föreslår att lagen bör definiera människor efter ålder (barn/vuxen) i stället för utifrån könstillhörighet (”kvinnor och män”). Skälen för regeringens förslag Det legala syftet med utredningsverksamheten enligt 1 § LUD är att ge underlag för förslag till åtgärder som förebygger att 1) barn far illa eller 2) kvinnor och män utsätts för våld eller andra övergrepp av närstående eller tidigare närstående. Utredningsverksamheten har inordnats under begreppet socialtjänst även om verksamheten syftar till att ge underlag för förslag till övergripande samhälleliga åtgärder som förebygger att barn far illa eller att kvinnor och män utsätts för våld eller andra övergrepp av närstående eller tidigare närstående (prop. 2006/07:108 s. 28 och prop. 2011/12:4 s. 32 f.). Enligt förarbetena ska syftet med utredningsverksamheten inte vara att utreda frågor om myndigheters och enskildas skuld och ansvar, utan utredningen bör fokusera på systemfel i samhällets skyddsnät och identifiera bidragande faktorer till dödsfallet. Huvudsyftet är att utifrån ett helhetsperspektiv skaffa nya kunskaper som kan användas för att på ett övergripande plan förbättra samhällets skydd och stöd till dem som utsätts för våld och andra övergrepp. Därmed förbättras den allmänna kunskapen om vilka behov av förebyggande insatser som behövs i olika delar av samhällsorganisationen. Ny kunskap kan öka förutsättningarna för långsiktig kunskapsuppbyggnad så att exempelvis behandlingsmetoder och stöd- och hjälpinsatser kan utvecklas, inklusive till dem som begår eller riskerar att begå brott (prop. 2011/12 :4 s. 32). Kritik av nuvarande verksamhet Statskontoret har haft i uppdrag att utvärdera utredningsverksamheten vid –2014 (S2012/03862/FST). Granskningen visar att syftet med verksamheten har varit svårt att nå. Det beror enligt Statskontoret delvis på att det är svårt att vara konkret och identifiera systemfel i samhället utan att uttala sig om frågor i enskildas skuld eller ansvar, vilket inte är verksamhetens uppgift (Sorgen finns det inga ord för, Statskontoret 2014:19 s. 70 f.). Enligt Statskontoret beror det också på att antalet dödsfall är så litet i förhållande till antalet barn och vuxna som far illa på annat sätt, att det är mycket svårt att med stöd av slutsatserna från utredningsverksamheten generellt förbättra det förebyggande arbetet. Andra faktorer som Statskontoret pekar på (rapporten s.71–73) som kan påverka möjligheten att nå lagens syfte är att inte har resurser att själv genomföra den typen av utredningar som krävs för att klarlägga alla omständigheter kring berörda aktörers agerande och att kompetensen i utredningarna inte motsvarar regeringens önskemål. Analyserna hade kunnat bli djupare och i högre grad accepterade om experterna hade representerat en myndighet eller organisation och kunnat utnyttja den samlade kunskapen hos myndigheten eller organisationen. Statskontoret är också kritisk i fråga om hur genomför utredningarna. Dessa frågor berörs i kommande avsnitt. Det är naturligtvis problematiskt att syftet med utredningsverksamheten på grund av en rad omständigheter inte kan anses uppfyllt, vilket Statskontoret påvisar i rapporten 2014:19. Regeringen anser dock, i likhet med promemorian, att det i lagen uttalade syftet i grunden bör ligga fast. Att barn far illa eller att vuxna utsätts för våld av närstående eller tidigare närstående är inte enbart en vård- och omsorgsfråga utan hela samhällets ansvar. Syftet med utredningsverksamheten ska därför alltjämt vara att på ett övergripande plan ge underlag för åtgärder som kan verka förebyggande. För att tydliggöra vad utredningsverksamheten ska leda till föreslås att syftesbestämmelsen omformuleras med lagen (1990:712) om undersökning av olyckor som förebild. Det innebär att syftet med lagen föreslås vara att ge underlag för beslut om åtgärder som har som mål att förebygga att barn far illa eller att vuxna utsätts för våld eller andra övergrepp av närstående eller tidigare närstående personer. Det underlag som utredningsmyndigheten ska ta fram ska vara av sådan beskaffenhet att det kan ge behörig beslutsmyndighet, ytterst riksdag och regering, möjlighet att på ett nationellt plan fatta beslut om åtgärder som har som mål att verka förebyggande. Eftersom det kanske inte alltid är möjligt att föreslå åtgärder som direkt förebygger att barn far illa eller att vuxna utsätts för våld eller andra övergrepp av närstående föreslås att underlaget ska vara sådant att det går att besluta om åtgärder som har målet att förebygga händelser av det slag som avses i lagen. Hovrätten för framhåller i sitt remissyttrande att könstillhörighet inte har någon betydelse för lagens tillämpning och att de som varken identifierar sig som kvinna eller man exkluderas. instämmer i det som hovrätten framför och föreslår därför att uttrycket kvinnor och män byts ut mot vuxna personer. En del remissinstanser delar uppfattningen om lagens övergripande syfte, men anser likväl att intervjuer med personal och anhöriga ska genomföras inom ramen för utredningsverksamheten. Exempelvis anför att eventuell brist på kunskap och utbildning kan synliggöras och åtgärdas genom att klarlägga myndigheters och enskildas skuld. Det är regeringens uppfattning, såsom redogörs för nedan, att utredningen så långt det är möjligt ska klarlägga såväl händelseförloppet som möjliga orsaker till det inträffade men inte ersätta den verksamhet som ankommer på respektive tillsynsmyndighet (se vidare avsnitt 5.9). Som framgår av förarbetena finns det inte något i lagen som hindrar att utredningsmyndigheten kontaktar de myndigheter och andra som på något sätt varit involverade i det ärende som utreds (prop. 2006/07:108 s. 41). Givetvis kan även anhöriga kontaktas om det behövs. En fråga som behandlades i Statskontorets delrapport är allting för sent (2012:33 s. 60) är vem som är adressat för underlaget och vem som kan besluta om åtgärder som kan förebygga att en liknande händelse inträffar igen. För att det inte ska råda någon oklarhet om till vem rapporten ska riktas och vem som har ansvar för att nödvändiga åtgärder vidtas föreslår regeringen att det av bestämmelsen framgår att utredningarna ska ge regeringen underlag för beslut om olika åtgärder. har inte, och bör inte ha, befogenhet att ålägga andra myndigheter att vidta åtgärder. ska tillhandahålla regeringen ett beslutsunderlag för generella beslut som är av sådan kvalitet att det går att dra slutsatser om vilka förebyggande åtgärder som kan anses angelägna. Det behöver inte alltid innebära att myndigheten måste ge konkreta förslag på åtgärder. Det kan krävas ytterligare utredningar och samverkan på olika plan för att en brist i samhällets skyddsnät ska kunna lagas. Underlaget måste dock vara av sådan beskaffenhet att de identifierade systemfelen och tänkbara orsakerna till dem klart framgår, vilka åtgärder som vidtagits eller kunnat vidtas samt vilka slutsatser som utredningsmyndigheten, tillsammans med experter och sakkunniga, dragit i fråga om nödvändiga åtgärder (se avsnitt 5.8 och 5.9). Det bör därefter vara upp till regeringen att bedöma vad som bör göras och vem som bör vara ansvarig för att nödvändiga åtgärder vidtas. Det kan tilläggas att regeringens förslag om en utökad tillsyn (se avsnitt 5.9) medför att när utredningsmyndigheten avlämnar sin rapport till regeringen är det sannolikt att en rad åtgärder redan har vidtagits på en lägre beslutsnivå av ansvariga myndigheter eftersom dessa myndigheter oftast har en viss befogenhet att se till att tillsynsobjektet vidtar åtgärder efter genomförd tillsyn. Syftesbestämmelsen bör läsas tillsammans med 7 § LUD där det regleras vad en utredning enligt 2 och 2 a §§ ska klarlägga. Enligt nu gällande lydelse ska en utredning klarlägga samtliga förhållanden som har inneburit att barnet varit i behov av skydd, respektive att kvinnan eller 2017/18:215 mannen har varit i behov av skydd eller stöd och hjälp för att förändra sin situation. Dessutom ska det klarläggas vilka åtgärder som har vidtagits eller kunnat vidtas för att förhindra händelsen. Eftersom skyddsbehovet i fråga om såväl barn som vuxna är en del av kriterierna för att en utredning ska inledas är ett klarläggande av detta en naturlig del av utredningen redan i ett inledande skede. För att ytterligare tydliggöra vad en utredning ska leda till föreslås i promemorian att bestämmelsen ändras så att klarläggandet av skyddsbehovet tas bort i 7 § och att det i stället framgår att en utredning ska klarlägga händelseförloppet, orsaken till händelsen samt vilka åtgärder som har vidtagits eller kunnat vidtas för att skydda barnet eller skydda, stödja och hjälpa den vuxna personen. Regeringen ställer sig bakom det förslaget men anser att det behöver förtydligas i lagtexten att begreppet händelseförlopp avser de förhållanden som har föregått en sådan händelse som har gett upphov till en utredning. Vad som avses är därmed bl.a. de myndighetskontakter, hälso- och sjukvårdsbesök, kontakter med rättsvårdande myndigheter och andra kontakter som bedöms vara relevanta och som de personer som berörs av en utredning har haft tiden innan den händelse som orsakade skadan eller dödsfallet ägde rum. påpekar i sitt remissvar att det av olika anledningar ofta inte är möjligt att klarlägga orsaken till händelsen och föreslår att det i stället anges att möjliga orsaker till händelsen ska klarläggas. Regeringen instämmer i det och anser att lagbestämmelsen bör utformas i enlighet med förslag. Enligt 5 och 6 §§ FUD ska utredningsmyndigheten färdigställa en rapport om utredningsverksamheten som ska redovisa omfattningen av verksamheten, vilka slutsatser som utredningsverksamheten gett upphov till och eventuella förslag till förebyggande åtgärder. Den ska utformas på ett sådant sätt att den inte ger upphov till förmodan om skuld eller ansvar i samband med dödsfallet och så att personer som förekommer i utredningsmaterialet inte kan identifieras. Rapporten ska överlämnas till regeringen året efter färdigställandet och myndigheten ska även på annat sätt offentliggöra rapporten. I promemorian görs bedömningen att utredningsmyndigheten även fortsättningsvis ska tillhandahålla regeringen ett beslutsunderlag i form av en rapport, i enlighet med FUD. Regeringen instämmer i den bedömningen (jfr dock vad som sägs om detta när det gäller rapporteringstillfället i avsnitt 5.12). Kommuner och Landsting (SKL), och kommun är några av de remissinstanser som betonar att strategin för att sprida rapporterna måste omfatta aktiviteter som når ända ut i det lokala arbetet. Regeringen vill därför påminna om att även om rapporten ställs till regeringen ska utredningsmyndigheten, i enlighet med vad som gäller enligt 5 § FUD, även på annat sätt offentliggöra rapporten (se prop. 2006/07:108 s. 41). Som beskrivs i avsnitt 5.8 är det utredningsmyndighetens uppgift att, tillsammans med behövlig extern kompetens, fokusera på systemfel i samhällets skyddsnät och identifiera bidragande faktorer till att en viss allvarlig händelse inträffat. därefter som ansvarig myndighet som ska sammanställa Prop. 2017/18:215 och besluta om den rapport som ska överlämnas till reger- ingen, så att regeringen, med rapporten som underlag, kan besluta om åtgärder så att brister i samhällets skyddsnät ska kunna lagas. Det finns således inte något krav på, såsom befarar, att de myndigheter vars experter deltagit i utredningen ska ställa sig bakom de slutsatser som presenteras i rapporten. Fler fall ska utredas Regeringens förslag: Utredningsverksamheten ska utökas till att gälla fall där barn har utsatts för grov misshandel eller synnerligen grov misshandel av en närstående eller tidigare närstående person. fall där brottet utgör försök, förberedelse eller stämpling till sådan misshandel ska omfattas av en utredning. I fall som gäller barn ska vidare utredning genomföras då brottet utgör försök, förberedelse eller stämpling till mord eller dråp eller försök eller förberedelse till barna- dråp oavsett vilken relation gärningspersonen har eller har haft till Fall där brottet utgör försök, förberedelse eller stämpling till mord eller dråp ska utredas beträffande vuxna om brottet har begåtts av en närstående eller tidigare närstående person till den vuxna personen. Även när det gäller de nytillkomna fallen ska en utredning genom- föras när det annars finns särskilda skäl för utredning under förut- sättning att det har funnits ett skyddsbehov för barnet eller den vuxna Lagen ska i fortsättningen benämnas lagen om utredningar för att förebygga vissa skador och dödsfall. Promemorians förslag: Överensstämmer i sak med regeringens för- Den redaktionella och språkliga utformningen av förslaget är om- arbetad i förhållande till promemorians förslag. lagen ska benämnas lagen om utredningar till förebyggande av vissa skador och dödsfall. Uttrycket kvinna eller man byts ut mot vuxen per- Remissinstanserna: Så gott som alla de remissinstanser som har svarat är i sak positiva eller har inga invändningar mot förslaget. dem som välkomnar förslaget anser dock att det inte är tillräckligt långt- Dit hör exempelvis , , Läns- styrelsen i , i och om våld i nära relationer (VKV) som alla menar att i synnerhet barnärendena bör omfatta ytterligare fall, som t.ex. självmord, grov våldtäkt, könsstympning och barn som be- Enligt Kvinnors Nätverk och Roks kan det inte sällan handla om påtvingade självmord och såväl skyddsrekvisitet som brottsrekvisitet riskerar att brott mot vissa utsatta grupper kvinnor och barn som utsätts för våld i hederns namn utesluts och lyfter särskilt fram fallen från balkonger där förundersökning inte inleds eftersom det tidigt bedöms röra sig om olycka eller självmord. Organisationen (Glöm Aldrig 2017/18:215 Pela och ) instämmer i att ofullständigt definierade dödsorsaker bör ingå i utredningsuppdraget, liksom även grov misshandel av vuxna, eftersom mörkertalet för dessa brott är stort när det gäller hedersrelate- Juridiska fakultetsstyrelsen vid anser att även en utökning av vuxenärendena när det gäller grov misshandel kan ställer sig positiv till förslaget som man menar både ligger i linje med FN:s barnkonventions artikel 19 om att konven- tionsstaterna ska vidta alla lämpliga åtgärder för att skydda barn mot alla former av våld och den nationella strategin för att stärka barnets rättig- beklagar dock att förslaget inte konsekvent har kopplats till paragrafer och anför med hänvisning till konventionens § 6 om varje barns inneboende rätt till livet att även fall då barn begår självmord bör utredas i syfte att fånga upp och synlig- göra brister i samhällets skyddsnät. menar att förslaget kommer att bidra till att kunskapen om hur vi kan förhindra denna typ av brott avsevärt stärks. för att tillgången till ett större antal fall gör det möjligt att redovisa aggre- gerade fakta på ett annat sätt, och framhåller vikten av att utrednings- verksamheten följs och utvärderas så att syftet med utvidgningen av verksamheten säkerställs. det kan finnas viktig förebyggande information att inhämta från grupper där personer utsätts för misshandel och olika former av fridskränkning, där också barn utsatta för hedersvåld kan finnas. att ett mer omfattande analysunderlag kan leda till ökade kunskaper till stöd för att förebygga detta slags våld och betonar vikten av att kom- munerna får ta del av den kunskapen och även stöd för att införa metoder för att förebygga och minska våldets omfattning. landsting (SKL) betonar också vikten av att åter- koppla underlaget till kommuner och landsting för användning i det egna i välkomnar förslaget att ändra lagens namn till Lag om utredningar till förebyggande av vissa skador och döds- fall, vilket man menar tydliggör syftet med lagen. framför att författningstexten är språkligt otydlig och kan leda till tillämpningssvårigheter. Exempelvis framgår det inte tydligt att ett skyddsbehov hos barnet eller behov av skydd eller stöd och hjälp hos kvinnan eller mannen även ska finnas när det gäller försök, förbe- redelse eller stämpling. När det gäller barn framgår det inte heller att för- sök, förberedelse eller stämpling till misshandel är begränsat till när hän- delsen begåtts av en närstående eller tidigare närstående person. behöver bl.a. formuleringen i 2 a § 2 ändras från dödsfallet till att även omfatta ärenden som rör försök, förberedelse eller stämpling till mord lämnar förslag på alternativa utformningar av bestämmelserna i 2 och 2 a §§. Även Hovrätten för har synpunkter på den lagtekniska utformningen av 2 och 2 a §§ och framför att begreppsbildningen och systematiken i lagförslagen är inkonsekvent och oklar vilket bl.a. kan medföra tillämpningssvårigheter för berörda Det är enligt hovrätten utifrån lagtexten svårt att förstå när en utredning ska genomföras genom att det saknas definitioner av cent- Det är vidare otydligt hur de föreslagna punkterna förhåller sig till varandra samt oklart om de föreslagna andra och tredje styckena Prop. 2017/18:215 förutsätter att det funnits ett skyddsbehov, menar hovrätten. anser också att uttrycket ”händelse” används inkonsekvent i förhållande till de olika brottsrubriceringar som används. Skälen för regeringens förslag Enligt 2 § första stycket LUD ska en utredning enligt lagen genomföras när ett brott har begåtts mot ett barn och barnet har avlidit med anledning av brottet eller det annars finns särskilda skäl att utreda dödsfallet, och det finns särskild anledning att anta att dödsfallet har samband med något förhållande som har inneburit att barnet varit i behov av skydd. Enligt andra stycket får en utredning enligt första stycket även genomföras när ett barn har avlidit utomlands, om barnet vid dödsfallet var svensk medborgare eller hade sin hemvist i . Statskontoret konstaterar i sin slutrapport finns det inga ord för (2014:19 s. 70) att syftet med verksamheten inte uppnåtts bl.a. därför att lagen innehåller ett antal begränsande faktorer som gör att det endast är möjligt att analysera ett litet antal fall . Det ska bl.a. vara fråga om dödligt våld och det ska ha funnits ett skyddsbehov före dödsfallet. utom krävs att det finns särskilda skäl att ändå inleda utredning om gärningspersonen inte fällts för brottet. Det innebär, menar , att antalet möjliga fall krymper och det dröjer ytterligare tid innan materialet blir så stort att det går att utvinna generella slutsatser ur det. Att utredningarna endast ska gälla dödligt våld gör att det över huvud taget är svårt att nå syftet i barnfallen, enligt Statskontoret. För att det inte ska ta så innan det är möjligt att dra generella slutsatser diskuterar Statskontoret i rapporten (s. 80) om uppdraget kan utvidgas till att även omfatta andra fall än dem med dödlig utgång efter- som det ofta är tillfälligheter som leder till att brottsoffret avlider och inte enbart lider allvarlig skada. Också har i sina rapporter till regeringen påpekat att ett större antal fall skulle behöva inkluderas i Erfarenheterna av de år under vilka utredningar av barn har pågått visar att det är svårt att dra generella slutsatser utifrån det begränsade antalet utredningar. Ett större antal fall skulle behöva in- kluderas i utredningsverksamheten, t.ex. genom att även fall av grov misshandel mot barn och fall där dödsorsaken är ofullständigt definierad utreds samt att kravet på skyddsbehov som en förutsättning för utredning Även den nationella samordnaren mot våld i nära relationer menar i betänkandet Våld i nära relationer – en folkhälsofråga (SOU