prop · H50383 · 2018-01-30 00:00:00 — Det finns dock fortfarande ett behov av att i lag införa grundläggande styrande principer för hur vården bör organiseras, i syfte att utgöra ett stöd för att alla inblandade aktörer strävar åt samma håll i omstruktureringen av vården. Som konstateras i avsnitt 4.5 kräver en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård att fokus skiftas från dagens sjukhustunga hälso- och sjukvård till en förstärkt första linjens hälso- och sjukvård. Enligt regeringen är det angeläget att i lagstiftningen markera den inriktning som eftersträvas. Hälso- och sjukvården ska som huvudregel ges nära befolkningen Regeringen bedömer att det i lagstiftningen behövs en bestämmelse om att vården ska ges nära invånarna. Även i fortsättningen ska vården i första hand finnas fysiskt nära patienterna. I allt större utsträckning kommer dock vården framöver att distribueras via olika tekniska lösningar. Målsättningen med denna förändring är att åstadkomma en större flexibilitet, där patientens behov med större individuell utformning och anpassning kan mötas av vården. har det fysiska besöket i hälso- och sjukvården varit det självklara. är det nödvändigt att organisera vården så att även andra säkra typer av besök kan ingå i utbudet. Om patienten med hjälp av dator, mobiltelefon eller på annat sätt kan få den önskade hjälpen där han eller hon befinner sig har vården på riktigt flyttat nära medborgaren, och närhetsbegreppet har fått en förändrad innebörd. Huvudmännen ska kunna erbjuda samma service och en jämlik vård till alla medborgare, men vården kan inte förväntas vara utformad på samma sätt överallt, beroende på exempelvis skiftande förutsättningar i glesbygd jämfört med storstad. Det finns tillfällen när vården av olika skäl inte kan finnas fysiskt nära alla i befolkningen utan behöver koncentreras geografiskt. Av kvalitets- eller effektivitetsskäl kan vården t.ex. behöva koncentreras vid behov av högre specialisering runt en viss patientgrupp, diagnos eller åtgärd. Regeringen har presenterat förslag till ändringar i HSL som innebär en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. Den nya processen ska ersätta systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården (prop. 2017/18:40). Det kan också finnas t.ex. budgetmässiga eller samhällsekonomiska skäl för en geografisk centralisering. Det finns en gräns för hur mycket vård som distribueras på ett visst sätt kan få kosta, jämfört med andra skattefinansierade behov. Detta är svåra prioriteringar, där målkonflikter mellan olika perspektiv kan uppkomma och måste hanteras. Utredningen placerar den aktuella paragrafen i 3 kap. HSL, avdelning II, dvs. i den avdelning som innehåller bestämmelser som rör all hälso- och sjukvård. Enligt regeringen behöver en bestämmelse om nära vård inte gälla exempelvis den kommunala hälso- och sjukvården, elevhälsovården eller den hälso- och sjukvård som ges med staten som huvudman eftersom den redan ges nära människor. Vidare bör bestämmelsen inte heller gälla inom privat verksamhet utan offentlig finansiering. Bestämmelsen bör därför placeras i avdelning III, med bestämmelser om ansvar som huvudman. Regeringen anser vidare att det tydligt bör framgå av lagtexten att den nya paragrafen reglerar just hur landstingen ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten. Lätt tillgänglig för kontakt, bedömning och besök Enligt 5 kap. 1 § HSL och 2 kap. 1 § patientlagen ska hälso- och sjukvården vara lätt tillgänglig. Av förarbetena till motsvarande bestämmelse i den gamla hälso- och sjukvårdslagen framgår att med lätt tillgänglig främst avses de geografiska förhållandena men att denna närhet måste förenas med lättillgänglighet även i andra avseenden. Därmed avses främst vårdmottagningarnas öppethållandetider, jourtjänstgöring och förekomsten av köer inom hälso- och sjukvården (prop. 1981/82:97 s. 117). I delbetänkandet gör utredningen bedömningen att bestämmelserna om tillgänglighet i allt väsentligt kommit att få en tidsmässig innebörd, dvs. en koppling till väntetider. Utredningen föreslår ett tillägg till de nämnda bestämmelserna med innebörd att vården ska vara lätt tillgänglig ”för kontakt, bedömning och besök”. Syftet med ändringen är att förtydliga olika dimensioner av tillgänglighet och dess betydelse för en jämlik vård. Inte minst utbudet av moderna tekniska lösningar gör det möjligt att erbjuda en hög tillgänglighet till vårdens olika kompetenser på annat sätt än via ett fysiskt besök. Flera remissinstanser, bl.a. SBU, , och för vårdanalys, anser dock att tillägget kan tolkas som begränsande eftersom inte alla slags insatser som hälso- och sjukvården ska erbjuda patienterna nämns. Regeringen delar remissinstansernas synpunkter och föreslår därför inte några ändringar i de befintliga bestämmelserna om att vården ska vara lätt tillgänglig. Regeringen anser att den föreslagna bestämmelsen om att landstingen ska organisera vården så att den kan ges nära befolkningen i sig breddar tillgänglighetsbegreppet. Tillsammans med HSL:s definition av god vård pekar denna bestämmelse ut inriktningen för en god och nära vård: vården ska i första hand vara geografiskt nära men i allt större utsträckning nära med hjälp av nya tekniska lösningar för till exempel kontakt och bedömning. Vården bör ges som öppen vård i första hand Regeringen instämmer i remissinstansernas synpunkter att det är okontroversiellt att vården ska ges som öppen vård i första hand. Så bedrivs vården i stor utsträckning . Slutenvård som hade kunnat undvikas resulterar inte bara i olägenhet och hälsorisker för patienten utan också i onödigt höga kostnader. I utredningens tilläggsdirektiv (dir. 2017:97) ligger att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård i relation till 2017/18:83 utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser det skulle kunna få om dessa begrepp förändrades eller togs bort. Regeringen avstår därför från att lägga förslag som berör dessa begrepp men avser att återkomma i frågan. Eftersom det är principiellt viktigt för den fortsatta utvecklingen vill dock regeringen nu betona att vården i första hand bör ges som öppen vård. 5Tillgängligheten i primärvården behöver öka 5.1Väntetider inom vården – en kort historik vänder sig många till akutmottagningar med besvär som skulle kunna ha avhjälpts i primärvården om tillgängligheten varit bättre. Det är en bidragande orsak till att väntetiderna på akuten blir långa och att vårdresurserna inte utnyttjas effektivt. Vård på sjukhus är heller inte alltid det mest optimala för patienten och kan leda till onödiga patientsäkerhetsrisker för till exempel infektionskänsliga personer. Att vården ska vara lätt tillgänglig framhålls i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, och patientlagen (2014:821). Tillgänglighet är av stor vikt för patienternas förtroende för, och nöjdhet med, vården. En tillgänglig vård innebär bl.a. en vård som är lätt att nå och som ges i rimlig tid. Väntetider till vården är dock inte något nytt fenomen i svensk hälso- och sjukvård. lyfte en utredning problemet (SOU 1958:15 s. 24). rapporterade om långa väntetider till vården och 1981 publicerade myndigheten en rapport om att långa väntetider var den vanligaste orsaken till klagomål. Väntetiderna till vården fick stor uppmärksamhet i medierna och 1987 togs ett första nationellt initiativ för att minska köerna. Landstingen kunde, via , ansöka om statliga medel för att öka antalet utvalda operationer som hade årslånga väntetider. Köerna kortades väsentligt men effekten var kortvarig. Olikheterna i landstingens och sjukhusens rutiner för registrering av väntetider var påfallande och försvårade uppföljningen. Fortsatta statliga stimulansmedel för en förbättrad tillgänglighet gavs 1990. Den första vårdgarantin kom 1992. Staten och dåvarande enades om att åtgärder med särskilt långa väntetider skulle omfattas. Tolv åtgärder ingick i garantin varav tio var operationer. Dessa operationer omfattade av det totala antalet operationer. Landstingen fick extra statsbidrag för att genomföra garantin där patienter som omfattades skulle erbjudas behandling eller vård hos en annan vårdgivare. En utvärdering av garantins effekter visade att väntetiderna hade minskat men att effekten även var kortvarig. Regeringen och kom 1996 överens om att vårdgarantin successivt skulle utvidgas och förändras. ursprungliga garantin behölls men kompletterades med en garanti som syftade till att korta väntetiderna till en första bedömning i primärvården och i den specialiserade vården, den så kallade besöksgarantin. I överenskommelsen mellan staten och togs delar av vårdgarantin bort medan besöksgarantin behölls och utformades i stort till den som gäller . fick i en överenskommelse med staten ansvar för att utveckla en nationell väntetidsuppföljning och databas och det nationella projektet i vården initierades. genomfördes den första nationella väntetidsmätningen inom den planerade specialiserade vården. , startade uppföljningen av väntetider inom primärvården. I och med detta blev det tydligt att väntetiderna fortfarande var långa inom en rad områden. Medel avsattes 2004 i ytterligare en överenskommelse för landstingens fortsatta utvecklingsarbete och för att förbereda för en utvidgad vårdgaranti. Den nya vårdgarantin trädde i kraft med tidsgränserna 0-70-90-90 (se avsnitt 5.2). Ett nationellt samordningsprojekt ”Vårdgaranti 05” startade för att stötta landstingen. Resultaten förbättrades successivt men variationerna mellan landstingen och mellan specialiteter var stora. För att ytterligare stimulera landstingens arbete beslutade staten om en särskild satsning som kom att kallas ”kömiljarden”. Via en överenskommelse med Kommuner och Landsting (SKL) gavs prestationsbaserad ersättning till landsting som mötte de tidsgränser som satts upp för planerad specialiserad vård. Kömiljardens tidsgränser gällde alltså inte primärvården. Den sista kömiljarden avsåg 2014. Vårdvalssystem som förväntades påverka tillgängligheten positivt började införas på frivillig väg 2009. är det obligatoriskt för alla landsting att ha vårdvalssystem inom primärvården enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. infördes bestämmelser om vårdgarantin i den förra hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och under kunde man sedan mätningarna började avläsa ett positivt nationellt genombrott för väntetidsläget. Väntetidsläget fortsatte att förbättras men har försämrats igen. har statliga stimulansmedel getts genom överenskommelsen om den så kallade professionsmiljarden (2016–2017), överenskommelsen om tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård (2015), överenskommelsen för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar (2014–2017) och överenskommelsen för kortare väntetider och minskade regionala skillnader i cancervården (2015– 2018). En viktig insats är införandet av standardiserade vårdförlopp inom cancervården. Även inom andra områden har man utvecklat mätningar av så kallade ledtider för att få en mer samlad bild av patientens väg genom vården. Inom cancerområdet ses en positiv utveckling vad gäller väntetiderna även om uppfyllnadsgraden av vårdgarantin i specialiserad vård som helhet har minskat . 2017/18:83 5.2 Dagens vårdgaranti (0-7-90-90) Bestämmelser om vårdgarantin finns i 9 kap. HSL, 2 kap. 3 § patientlagen och 6 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). Två av vårdgarantins fyra delar riktar sig mot primärvården. Landstingen ska garantera en kontakt med primärvården som patienten söker hjälp (0). Det kan ske via telefon eller genom besök. Landstingen ska också garantera ett läkarbesök inom primärvården. Om vårdgivaren bedömer att patienten behöver träffa en läkare, ska patienten få från det att han eller hon har tagit kontakt (7). Två delar av vårdgarantin rör besök och behandling i planerad specialiserad vård. Om man får en remiss till den planerade specialiserade vården, ska man få för besök (90) från det att remissen utfärdats. Om man sökt vård utan remiss, ska man få besöka en specialist från det att man sökt kontakt med den specialiserade vården. Efter beslut om behandling, till exempel en operation, ska man få till detta (90). I dessa tidsfrister ska det inte räknas in tid då den enskilde av medicinska skäl inte kan ges vård, utnyttjar sin möjlighet att välja vård i ett annat landsting eller frivilligt avstår från vård. Om inte uppfyller besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin, ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare. Det kan vara inom det egna eller hos något annat landsting/region. Detta ska ske utan merkostnad för patienten. Man kan avstå från detta erbjudande och välja att vänta . Om man senare ångrar sig kan man alltid kontakta sin vårdgivare på nytt. Vårdgarantin börjar då gälla från detta datum. Det finns vissa situationer där vårdgarantin inte gäller: –medicinsk service såsom laboratorie- och röntgenundersökning –utredningar och undersökningar –hjälpmedelsförsörjning med undantag av utprovning av hörapparater Det är viktigt att påpeka att vårdgarantin reglerar väntetider. I förarbetena till bestämmelserna om vårdgaranti i den förra hälso- och sjukvårdslagen (prop. 2009/10:67 s. 39 f.) framgår tydligt att vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. I stället är vårdgarantin i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient längst ska behöva vänta för att få kontakt, besök eller behandling. Vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen. I primärvården är det alltså en garanti om kontakt och besök inom . HSL är en skyldighetslagstiftning, till skillnad från en rättighetslagstiftning. Den enskilda patienten har möjlighet att vända sig till patientnämnden om han eller hon är missnöjd men det kan inte riktas några sanktioner mot landstingen om vårdgarantin inte uppfylls. Uppföljning av dagens vårdgaranti Av 9 kap. 3 § HSL framgår att landstingen ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Denna rapporteringsskyldighet ska enligt 6 kap. 3 § hälso- och sjukvårdsförordningen fullgöras genom att landstingen lämnar uppgifter om väntetider till den nationella väntetidsdatabas som förs av SKL (). Varje landsting ansvarar för att uppgifter lämnas enligt de instruktioner och fastställda definitioner som tillhandahålls av SKL och är ansvarigt för att uppgifter som lämnas till databasen är aktuella, tillförlitliga och kvalitetssäkrade. utser en ansvarig väntetidssamordnare som är kontaktperson i . Mätningen för väntetider till läkarbesök i primärvården genomförs respektive hösten. Det har tidigare riktats kritik mot den metod som använts för inrapportering av väntetider. Kritiken har framför allt gällt tillförlitligheten och hur representativ mätningen är mot bakgrund av att det varit känt när i tiden mätningarna skulle ske. På så sätt har vårdcentralerna haft möjlighet att planera sin verksamhet för att öka tillgängligheten under de specifika mätperioderna. har det skett en positiv utveckling och bedöms tillförlitligheten vara högre . redovisar 16 landsting tillgängligheten månatligen via automatiserade överföringar. SKL gör därefter uttagen av resultaten för de som SKL beslutat att mätningarna ska gälla. Fem landsting rapporterar fortfarande in data för de aktuella veckorna ”manuellt”. Information om vilka veckor som är aktuella lämnas för att undvika att vårdcentralerna planerar verksamheten på ett sätt som påverkar resultaten. Målet är att samtliga landsting ska redovisa tillgängligheten till allmänläkarbesök via automatiserade överföringar. Uppföljningen av dagens vårdgaranti visar att av patienterna fick träffa en läkare vid vårmätningen 2017. I de landsting som presterar sämst får träffa en läkare inom den garanterade tiden och i dem som presterar bäst är motsvarande andel . Vem träffar patienterna ? Vem patienten får träffa avgörs vid den första kontakten med vården. Dagens vårdgaranti utesluter inte att patienten träffar personal från någon annan yrkesgrupp än läkare när han eller hon söker primärvården. träffar dock patienten ofta dessa yrkesgrupper efter att först ha träffat läkare på vårdcentralen. Patienter med behov som passar dessa yrkesgruppers kompetens skulle snabbare kunna få hjälp med sitt problem om de fick möta dem direkt. Detta kan få positiva effekter i form av minskat lidande och i vissa fall även minskat behov av sjukskrivning. Om patienten efter en första kontakt med primärvården bokas in hos någon annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare, är emellertid inte vårdgarantins tidsgräns tillämplig enligt dagens vårdgaranti, och besöket kommer inte heller att synas i den nationella statistiken i väntetidsdatabasen. Det är därför svårt att säga något om hur tillgängligheten till dessa yrkesgrupper är och hur stor andel av nybesöken som sker hos dem. Däremot finns nationell statistik som visar på hur det totala antalet 2017/18:83 besök i primärvården fördelar sig mellan olika yrkesgrupper. Av den framgår t.ex. att av drygt 42 miljoner besök i primärvården var en dryg tredjedel läkarbesök. Av de ca 27,6 miljoner besök som sker hos andra professionsgrupper än läkare, är ungefär hälften besök hos en sjuksköterska eller barnmorska (13,7 miljoner) och en tredjedel besök hos fysioterapeuter och arbetsterapeuter (8,6 miljoner). Av resterande 5,4 miljoner besök sker många hos undersköterskor och psykologer. En förstärkt vårdgaranti inom primärvården Regeringens förslag: Den enskilde ska inom få en medi- cinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal inom primärvården. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Utredningen föreslår också en ändring i hälso- och sjukvårdsförord- ningen (2017:80) med innebörd att tidsgränsen kortas från sju till tre Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att invända mot förslaget. Tjugo landsting har svarat på remissen och alla är positiva. Även ett flertal kommuner och remiss- instanser så som , Funktionsrätt , Statskontoret, (), , Före- muner och Landsting (SKL) tillstyrker. ger förslaget förutsättningar för ett mer effektivt utnyttjande av vårdens menar att förslaget skapar förut- sättningar för kompetensväxling, ökat teamarbete och därmed bättre utnyttjande av befintliga resurser. anser i likhet med ett antal andra remissinstanser att vårdgarantin borde kunna innefatta ytter- menar att en vård- garanti till enbart läkare är förlegad och Vårdföretagarna bedömer det som positivt att vårdgarantin inte fokuserar på fysiska besök, utan är neutral i förhållande till hur den medicinska bedömningen görs. Funktionsrätt uttrycker viss tveksamhet till förslaget, bl.a. efter- som de anser att vårdgarantin borde omfatta hela vårdkedjan samt att tidsgränsen borde vara kortare än . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) och Svenska läkaresällskapet avstyrker utredningens förslag, och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) anser att förslaget bör anstå och konsekvensutredas vidare. bakom att vårdgarantin ska vara behovsstyrd och vill understryka att den medicinska bedömningen förutsätter erforderlig kompetens. läkaresällskapet anser emellertid att vårdgarantin inte rimmar med den etiska plattformen och menar att svårare sjuka riskerar trängas undan av den friskare befolkningens mer tillfälliga behov och efterfrågan av snabb framför liknande synpunkter. analys delar utredningens bedömning om att vårdgarantin behöver ses över, men myndigheten delar inte den problembild som förslaget för- väntas lösa och anser att förslaget riskerar att leda till ökad ojämlikhet, försämrad tillgång till läkare, ett urholkat värdeerbjudande samt i förlängningen ett sänkt förtroende för primärvården. Vårdanalys anser i stället att det behövs en samlad översyn av hur vårdgarantin bör utformas i alla delar. anger att det är rationellt att den enskilde i stället för besök garanteras en medicinsk bedömning inom . uttrycker emellertid, i likhet med landsting, en farhåga om att en bedömningsgaranti skulle försämra tillgängligheten till behandling eftersom vårdgarantin saknar krav på att det som kommer fram vid bedömningen blir genomfört. och läns landsting anser att det är oklart vad som menas med ”medicinsk bedömning” och anser att det bör förtydligas att det innefattar något utöver en triagering. föreslår att ett sätt att förtydliga kan vara att den som genomför den medicinska bedömningen ska ha den kompetens och behörighet som behövs för det av patienten sökta ändamålet. läns landsting skriver att det är betydelsefullt att innebörden av begreppet medicinsk bedömning preciseras så att det inte blir ännu en del av den triagering som sker vid den så kallade nollan i vårdgarantin, utan att det blir inledningen på en utifrån patientens behov relevant medicinsk insats. Även andra remissinstanser, så som , och landstingen inom sjukvårdsregion, anser att begreppet medicinsk bedömning behöver definieras. anser att ”medicinsk bedömning” bör ersättas med ”bedömning och åtgärd”. Att använda sig av ordet ”medicinsk” kan enligt uppfattas som onödigt inskränkande till kunskapsområdet medicin när bedömningen exempelvis kan göras av en fysioterapeut, psykolog eller sjuksköterska utifrån deras kunskapsområden. Liknande synpunkter har och . betonar att många patienter får en första medicinsk bedömning av personal i verksamhet och att konsekvensen av att hälso- och sjukvård inte omfattas av vårdgarantin blir att dessa besök inte syns i statistiken, vilket kan leda till att dessa patienter inte ges samma förutsättningar för tillgänglig hälso- och sjukvård som övriga patienter. Remissinstanserna är överlag positiva eller mycket positiva till förslaget att vårdgarantin ska gälla även för annan legitimerad personal än läkare. Det gäller både myndigheter, landsting och andra professionsorganisationer än läkarnas. De huvudsakliga farhågorna kring denna del av förslaget kommer från läkarorganisationerna, SBU och Vårdanalys. SBU framför att den initiala medicinska bedömningen av nya patienter som söker primärvården med diffusa symptom är en av de mest utmanande uppgifterna för en läkare och att det kan innebära en patientsäkerhetsrisk att lägga denna uppgift på andra professioner. SBU efterlyser ett mer fördjupat bakgrundsarbete av vilka erfarenheter det finns av en sådan ansvarsförskjutning, främst ur patientsäkerhetssynpunkt, innan förslaget genomförs. och Sjukhusläkarna delar utredningens syn att vårdgarantin ska vara behovsstyrd men framhåller att läkares medicinska kompetens inte går att ersätta och att läkare har en central roll inom bl.a. Vårdanalys anför att dagens läkarbrist i primärvården kan leda till att den föreslagna vårdgarantin i praktiken försämrar tillgänglig- heten till läkare, eftersom även patienter som behöver träffa en läkare kan komma att få träffa en annan profession för en bedömning för att lättare uppfylla vårdgarantins tidsgräns. resultera i att väntetiderna till läkare i realiteten blir längre. distriktsläkarföreningen anser att en utökad vårdgaranti som omfattar även andra professioner än läkare i grunden är ett bra förslag men ser en farhåga i att det saknas resurser även inom dessa professioner samt att arbetssättet redan används i stor utsträckning och att tillgängligheten trots detta är otillräcklig. Vårdföretagarna är positiva till förslaget men menar även de att det finns en risk för bristsituationer vad gäller tillgång på personal inom andra yrkesgrupper i primärvården, vilket kan bli ett problem som måste uppmärksammas och följas . ser en risk att patienter som inte får träffa läkare i stället söker sig till tillstyrker förlaget men utrycker en oro för att äldre kan komma att missgynnas i förhållande till andra patientgrupper vad gäller tillgång till Vårdanalys, och läns landsting anser att garantin att få besöka en läkare bör kvarstå även