prop · H60314 · 2018-11-13 00:00:00 — Läkare kan hänvisa till givna ramar för sjukskrivning i beslutsstödet som ett sätt att motivera patienten att komma igång med rehabilitering möjligt, till exempel beskriver en läkare att ” […] beslutsstödet är ett utmärkt påtryckningsmedel för att få patienter att medverka i sin egen rehabilitering.” Andra beskriver att de sällan eller aldrig bryr sig om att läsa vad som står i det försäkringsmedicinska beslutsstödet då en individuell bedömning behöver göras i varje enskild situation, samt för att de menar att de har kunskap och erfarenhet av vad som är rimligt. Det finns även läkare som upplever att beslutsstödet är ”fyrkantigt”, det vill säga givet en specifik diagnos upplevs det ibland vara svårt att få en förlängd sjukskrivning beviljad av vid avsteg från det försäkringsmedicinska beslutsstödets rekommendationer. En läkare beskriver hur han ser på beslutsstöd: Beslutsstödet är en hjälp för och en tankeställare för läkaren. Det är som kartan och verkligheten, där verkligheten är mer komplex än kartan. Därför är avsteg från beslutsstödet vanligt när det är fråga om en kombination av flera diagnoser som patienter har, till exempel utmattning, fibromyalgi och ångest. Likaså går ofta depression, ångest och smärta hand i hand.130 Det händer att läkare anpassar den psykiatriska diagnosen utifrån det försäkringsmedicinska beslutsstödets rekommendationer, till exempel för att skapa ett handlingsutrymme och för att undvika ytterligare administration kring nya läkarintyg, något som beskrivs av en läkare: Beslutsstödet fungerar väl okej, men om jag är osäker och det framkommer att patienten har mått dåligt , ungefär , kan jag sätta diagnosen utmattningssyndrom, så finns mer tid för behandling…Som läkare står man på sin patients sida.131 Sammantaget använder läkarna det försäkringsmedicinska beslutsstödet i varierad utsträckning, och det förekommer att läkarna anpassar val av diagnos utifrån de rekommenderade sjukskrivningstiderna i beslutsstödet. 129Intervju med två verksamhetsutvecklare, . 130Intervju med läkare nr 42, specialist i allmänmedicin. 131Intervju med läkare nr 36, specialist i allmänmedicin. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A 4.6Läkarnas kontakter med sker främst via läkarintygen Läkarna beskriver att kontakten med främst sker via läkarintygen, till exempel upplever man att avstämningsmöten vanligtvis inte sker förrän sjukskrivningen närmar sig dag 180. En del läkare beskriver att de i läkarintyget kan uppmärksamma på att de önskar få till ett avstämningsmöte tidigt i ett sjukfall i mer svårbedömda fall när de bedömer att det finns risk för en längre sjukskrivning, men upplever att de sällan får någon återkoppling. Likaså beskriver en del läkare att vårdenheten tidigare hade en kontaktperson från som besökte dem regelbundet, ungefär en gång , och som läkarna kunde diskutera svårare fall med, men att det samarbetet i stort sett har upphört. Vissa läkare beskriver dock att de fortfarande har denna möjlighet, något de upplever fungerar bra. Vidare beskriver läkarna samstämmigt att det är svårt att nå handläggare per telefon för att reda ut någon fråga. som de menar att problemet är ömsesidigt då läkarna själva ofta är upptagna med patienter . Läkarna upplever dock att kontakten med handläggare, när de väl får tag i varandra, mestadels fungerar bra, en läkare beskriver till exempel att han upplever att handläggare överlag har blivit mer professionella , ”de är mer välutbildade och förstående”. Flera intervjuade läkare menar dock att det är stor skillnad i bemötande beroende på vilken handläggare man har att göra med, till exempel så avspeglas det i vilka förkunskaper handläggaren har om diagnoser och försäkringsmedicin som underlättar samverkan. Detta upplever läkare även avspeglar sig i vilken typ av frågor som handläggarna ställer vid kompletteringar av läkarintyg. En läkare beskriver till exempel att det finns skillnader i bemötande och vilket stöd i arbetet man kan få beroende på vem man talar med: Det brukar oftast lösa sig om man får tag i rätt handläggare, men det är väldigt personbundet vem man har att göra med på . Vissa handläggare ifrågasätter mycket, andra inte alls. En del kommer med förslag på vad man kan göra och talar om vilka möjligheter som finns, medan andra är mer passiva.132 En annan läkare upplever att det även skiljer sig åt mellan handläggarna vilken typ av åtgärder de vidtar i liknande fall: handläggare bedömer på olika sätt. Vissa godkänner direkt när patienten till exempel har en stressreaktion och depression och därför inte kan hantera arbetet, medan andra kräver kompletteringar på liknande uppgifter. 132Intervju med läkare nr 31, specialist i allmänmedicin. 46 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Skillnaden mellan olika handläggares bedömningar i liknande fall är orimligt stor. Det är tyvärr patienten som hamnar i kläm.133 I intervju med försäkringsmedicinska rådgivare på beskriver de att det finns skillnader bland handläggare i fråga om till exempel vilka kompletterande frågor man ställer till läkare, de menar att ”handläggare ibland av okunskap och bristande erfarenhet ställer fel kompletterande frågor, och ibland i fel ärenden.”134 Vidare menar en del läkare att behöver bli bättre på att kommunicera sina beslut. Vid besked om avslag på ansökan om sjukpenning skickar till exempel handläggare ett brev hem till den försäkrade med information om beslut i ärendet. Läkarna beskriver att det är problematiskt att hänvisar till att informationen i läkarintyget till exempel är ”otillräcklig” med en hänvisning tillbaka till sjukskrivande läkare. På det sättet upplever läkarna att de hamnar i försvarsställning på ett olyckligt sätt. En läkare beskriver till exempel att han ofta inte har fler uppgifter att lämna: Det som står på det första läkarintyget är oftast allt som finns att säga. För är det bara ett sätt att få de här människorna att lägga på luren och be dem inkomma med ett nytt läkarintyg. Räcker inte läkarintyget för att få sjukpenning så är det ansvar att tala om det och hänvisa till hur försäkringen fungerar och vilka villkoren är. Jag står för vad som står i mitt intyg. får acceptera de läkarintyg man får och dra slutsatser utifrån det. Den här administrationen belastar oss väldigt mycket tidsmässigt.135 Kommunikationen mellan läkaren och sker främst via läkarintyget. Bristande samsyn mellan läkare och om vilka uppgifter som är tillräckliga för bedömning av arbetsförmåga gör att det finns risk för att administrationen kring sjukskrivningsärenden blir onödigt tidskrävande. Läkarna framhåller att behöver bli tydligare och bättre på att informera om hur de tänker kring läkarintygen och vad de efterfrågar, samt bli tydliga med när regler ändras. 133Intervju med läkare nr 35, specialist i allmänmedicin. 134Intervju med två försäkringsmedicinska rådgivare vid , . 135Intervju med läkare nr 25, specialist i allmänmedicin. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A 5Riksrevisionens sammanfattande iakttagelser och bedömningar granskning syftar till att främja en effektiv sjukskrivningsprocess, med fokus på bedömning av arbetsförmåga i sjukskrivning vid psykiatriska diagnoser. Inledningsvis vill framhålla att sjukskrivningsprocessen omfattar flera aktörer, med sinsemellan olika roller och uppdrag, och att en effektiv och rättssäker sjukskrivningsprocess är beroende av dessa aktörers insatser, måluppfyllelse och inbördes samverkan. har åtgärder vidtagits för att utveckla sjukskrivningsprocessen, inte minst genom de återkommande överenskommelser som ingåtts mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL), den så kallade sjukskrivningsmiljarden. noterar även att åtgärder har vidtagits i syfte att utveckla sjukskrivningsprocessen, exempelvis har läkarintygsblanketten och det försäkringsmedicinska beslutsstödets rekommendationer för psykiska sjukdomar reviderats. Regeringen har även gett och i uppdrag att verka för att samarbetet och dialogen mellan och hälso- och sjukvården förbättras, samt beslutat om att tillsätta en utredning där tillämpningen av begreppet normalt förekommande arbete ska analyseras. menar att det måste vara förutsägbart för samtliga parter hur regelverket i sjukskrivningsärenden tillämpas. En ändamålsenlig sjukskrivningsprocess bör, i enlighet med granskningens inriktning, ta sin utgångspunkt i tydliga krav och förväntningar på hur läkare i hälso- och sjukvården ska bistå i sjukskrivningsärenden. Dessa krav och förväntningar behöver vara väl förankrade inom hälso- och sjukvården och läkarkåren. Om hälso- och sjukvården och inte kan komma överens om ett gemensamt förhållnings- och arbetssätt i sjukskrivningsprocessen kan det bland annat innebära att många sjukskrivningsärenden belastas med en tidskrävande administration med risk för onödiga kostnader i sjukskrivningsprocessen. Enskilda personer riskerar även att komma i kläm och utsättas för onödig oro i väntan på beslut om sjukpenning. Om processen för arbetsförmågebedömningar inte genomförs och tillämpas på ett likformigt och rättssäkert sätt finns risk att personer som har rätt till sjukpenning får avslag på sin ansökan, och omvänt finns risk att personer som inte uppfyller villkoren ändå får ersättning. I förlängningen kan det leda till att allmänheten får ett minskat förtroende för aktörerna i sjukskrivningsprocessen och en lägre tilltro till systemet för sjukförsäkringen. 48 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Läkarintyget är ett centralt underlag i sjukskrivningsprocessen. Tidigare studier har uppmärksammat problematiken med att läkare har svårt att fylla i läkarintyget enligt de krav som ställer, vilket återspeglas i att många läkarintyg har kvalitetsbrister. granskning bekräftar denna problembild. Granskningen visar att läkare inom primvården har betydande svårigheter att uppfylla de krav som ställer på beskrivningar funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i relation till sjukskrivningsdiagnos. Den så kallade DFA-kedjan utgår från diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Primärvårdsläkarna har svårt att beskriva patientens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning när det handlar om psykiatriska diagnoser. iakttagelser ligger i linje med kartläggning av kompletteringar av läkarintyg som visar att oklarheter kring aktivitetsbegränsningar är vanligast vid kompletteringar, följt av funktionsnedsättningar. I granskning framkommer även att det inte är tillräckligt tydligt vad som skiljer funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning när det handlar om psykiatriska diagnoser. Svårigheter med att beskriva patientens funktionsnedsättning vid psykisk ohälsa uppges främst bero på brist på undersökningsfynd vid det ordinarie läkarbesöket. Undersökningsfynd som läkaren kan observera under läkarbesöket är ofta få. Otillräckliga kunskaper bland primärvårdsläkare inom psykiatri och försäkringsmedicin är andra försvårande omständigheter som läkarna lyfter fram. Tidsbrist i läkarens möte med patienten är ytterligare något som försvårar förutsättningarna för primärvårdsläkarna att kunna analysera och gradera kognitiva funktionsnedsättningar. kan konstatera att det finns flera tecken på att det saknas samsyn mellan primärvårdsläkare och huruvida det går att mäta och gradera funktionsnedsättning vid psykisk ohälsa på det sätt som efterfrågas inom ramen för sjukskrivningsprocessen. Granskningen visar att patientens beskrivningar av symtom och besvär, så kallad anamnes, väger tungt för läkarens bedömningar vid psykisk ohälsa. Läkarens fokus är att få information om patientens situation för att kunna analysera och få grepp om orsaker till patientens besvär, och därmed kunna ge rätt behandling. Primärvårdsläkarna beskriver att ett viktigt stöd i det arbetet är de professionella bedömningar som till exempel psykolog eller kurator kan bidra med. Vidare har läkarna svårt att lämna detaljerade beskrivningar av aktivitetsbegränsningar på individnivå för att bedöma arbetsförmåga. Svårigheter med att beskriva aktivitetsbegränsningar i läkarintyget beror på att läkarna har begränsad information om vad patientens arbetsuppgifter innebär och hur arbetsvillkoren ser ut. vill även lyfta fram det faktum att de tillfrågade läkarna mycket sällan eller aldrig har kontakt med patientens arbetsgivare. Det finns inga uttalade krav på att läkare ska kontakta R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A arbetsgivare i samband med arbetsförmågebedömning, det är patienten som ansvarar för att lämna sådan information. kan konstatera att ingen aktör i sjukskrivningsprocessen, förutom den försäkrade, har kännedom om arbetets krav och arbetsvillkor. granskning bekräftar även den bild som har framkommit i tidigare studier, nämligen att läkarna upplever arbetet med sjukskrivningsärenden som administrativt betungande. Det finns en osäkerhet bland läkarna när ett läkarintyg i sjukskrivningsärenden i psykiatriska diagnoser anses tillräckligt underbyggt på grund av begäran av kompletteringar i den utsträckning som läkarna upplever sker . Läkarna menar till exempel att tenderar att fästa stor vikt vid vissa ord eller formuleringar i läkarintyget, trots att det ur ett medicinskt perspektiv saknar betydelse. menar att det finns en risk att läkarnas ambitioner att tillgodose krav på uppgifter i läkarintyget kan leda till suboptimala lösningar där läkaren till exempel skriver av informationsmaterial från . En annan administrativ svårighet som läkarna upplever är att beskriva funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i enlighet med läkarintygsblanketten vid så kallad samsjuklighet, det vill säga när patienten har flera diagnoser som sammantaget nedsätter den försäkrades arbetsförmåga. Vidare visar granskning att det är oklart för läkarna vad som menas med begreppet normalt förekommande arbete. menar att det finns risk för att oklarheter kring terminologin i sjukskrivningsprocessen påverkar likformigheten vid bedömning av arbetsförmåga, till exempel visar granskningen att de intervjuade läkarna har olika praxis för patienter som saknar arbete då denna grupp ska bedömas mot normalt förekommande arbete. kan konstatera att det saknas en närmare definition av denna bedömningsgrund. I intervjuer med företrädare för framkommer även att handläggarna ofta har behov av att diskutera hur de ska se på bedömningsgrunden normalt förekommande arbete, till exempel för att det är svårt att veta vad som ska krävas utan att det blir fråga om anpassade arbeten på arbetsmarknaden. kartläggning av myndighetens begärda kompletteringar av läkarintyg visar att frågor med fokus på normalt förekommande arbete är en vanlig orsak till kompletteringar i längre sjukfall. Sjukskrivande läkares svårigheter att bedöma arbetsförmåga vid psykiatriska diagnoser försvårar för läkare att förena rollen som patientens behandlande läkare och den som medicinskt sakkunnig. De intervjuade läkarna framhåller att det är oförenligt med läkarrollen att misstro sin patient och att det är viktigt att patienten inte uppfattar det som att läkaren är en motpart. Om läkare och patient till exempel har olika uppfattningar om behovet av sjukskrivning är det väsentligt att läkaren på ett tydligt sätt kan förklara för patienten hur regelverket och villkoren för sjukskrivning är tänkt att fungera. menar att en grundläggande 50 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N förutsättning för detta är att det finns en samsyn mellan läkare i hälso- och sjukvården och om hur begrepp, villkor och regelverk i sjukskrivningsprocessen är tänkt att tillämpas. Bristande samsyn mellan och läkare avseende processen för arbetsförmågebedömning riskerar att inverka negativt på ett av de huvudsakliga målen för sjukförsäkringen, nämligen att rätt ersättning ges till rätt person och för att individen förstår myndighetens beslut. samlade bedömning är att processen för att bedöma arbetsförmåga i sjukskrivning vid psykiatriska diagnoser har påtagliga brister gällande tydligheten i de krav och förväntningar som ställs på läkare. Givet de svårigheter vad gäller bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa som har framkommit i granskningen, bedömer att det finns risk för att regelverket för sjukförsäkringen inte tillämpas på ett likformigt och rättssäkert sätt. Därmed finns risk att sjukskrivningsprocessen inte säkerställer regeringens mål för sjukförsäkringen, nämligen att rätt ersättning ges till rätt person och att individen förstår beslut. bedömer därför att det är motiverat att göra en översyn av modell för försäkringsmedicinsk analys, med fokus på DFA- kedjan, när det gäller psykiatriska diagnoser. Enligt bör denna översyn göras inom ramen för det pågående uppdrag som regeringen har gett och , och som handlar om att verka för att samarbetet och dialogen mellan och hälso- och sjukvården behöver förbättras. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A Läkares erfarenheter av arbete och sjukskrivning – resultat från en enkätstudie . Rapport 1, 2017. Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning. Resultat från en enkätstudie och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter , 2008 respektive 2004. Ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens arbete med patienters sjukskrivning, Resultat och en jämförelse med 2007. Rapport: 2013, sid. 7. Intyget som dörröppnare till välfärdssystemet - En rapport om välfärdsbrott med felaktiga intyg. Rapport: 2015:8. 2012/13: SfU10. 2011/12: SfU14. En kunskapsöversikt, Psykisk ohälsa, arbetsliv och sjukfrånvaro, 2015. Psykiatriska diagnoser, Lång väg tillbaka till arbete vid sjukskrivning. Korta analyser: 2017:1. Utgiftsprognos för budgetåren 2018–2021. Rapport – Uppdrag att kartlägga kompletteringar av läkarintyg vid sjukskrivning. Rapport: Version 1.0, 041508– 2017, Kvalitet på läkarintyg – En del av sjukskrivningsmiljarden. Mellan arbete och sjukdom. Rapport från forskarseminariet i 19–. Vad ska ett läkarintyg innehålla? Pressmeddelande med ny prognos . Faktablad: uppdaterad . Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning, Vägledning 2015:1, Version 7, beslutad ; 52 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Sjukpenning och rehabilitering, Process 2009:07, Version 10.0, beslutad . , Läkarintyg för sjukpenning, FK 7804 (001 F 001). Inspektionen för socialförsäkringen. Mötet mellan medborgaren och staten – En kommentar om handläggningen vid : Rapport 2017:13. Inspektionen för socialförsäkringen. Nekad sjukpenning för inrikes och utrikes födda. Inspektionen för socialförsäkringen. Läkares sjukskrivning av kvinnor och män. Rapport: 2016:13. Inspektionen för socialförsäkringen. Sjukfrånvaro och psykiatriska diagnoser. Rapport: 2014:22. Inspektionen för socialförsäkringen. Läkarintygens betydelse för sjukfrånvaron – En registerstudie av till inkomna läkarintyg. Rapport: 2014:5. Inspektionen för socialförsäkringen. hantering av underlag för beslut om sjukpenning. Rapport: 2011:8. En kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade. Landstingens arbete med sjukskrivningsfrågan - Kartläggning och analys. Rapport: 2015. Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro. Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde, , nr I:1. Åtgärdsprogram 3.0 – Regeringens initiativ för en trygg sjukförsäkring med människan i centrum. Försäkringsmedicinska utredningar, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting 2018, Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde . En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting 2017–2018. En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting 2016. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro. Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde, , nr I:1. Regeringen (). Regleringsbrev för avseende . Regeringsbeslut , dnr: S2017/03739/SF (delvis). Rehabiliteringskedjan fungerar inte – tänk om eller lägg ner. Rapport: 2015:19. Beslut om sjukpenning – har tillräckliga underlag? Rapport: 2009:07. SOU 2009:89, Gränslandet mellan sjukdom och arbete - Arbetsförmåga/Medicinska förutsättningar för arbete/Försörjningsförmåga. Läkares sjukskrivningspraxis, en systematisk litteraturöversikt. Mer trygghet och bättre försäkring. 2017/18:1, utgiftsområde 10. 2017/18:224, Lag om försäkringsmedicinska utredningar. 2016/17:1, utgiftsområde 10. 2008/09:1, utgiftsområde 10 avsnitt 2.3, bet. 2008/09: SfU1, rskr. 2008/09:138. 2007/08:136. 1994/95:147, sid. 27 f. 54 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Granskningen har ett kvalitativt angreppssätt och bygger främst på intervjuer med sjukskrivande läkare i primärvården. Granskningen inleddes med dokumentstudier och inledande intervjuer med sjukskrivande läkare i primärvården och i företagshälsovården. Syftet med dessa intervjuer var främst att få mer kunskap om hur läkare ser på sin roll som sjukskrivande läkare och sitt försäkringsmedicinska uppdrag, hur de arbetar med sjukskrivningsärenden och vilka svårigheter som de upplever i samband med detta. Intervjuer genomfördes även med tjänstemän på olika nivåer vid för att få mer kunskap om processen för handläggningen av sjukskrivningsärenden och kontakterna med sjukskrivande läkare. tog även del av pågående sjukskrivningsärenden genom akter för psykiatriska diagnoser med tillhörande dokumentation samt genomförde medlyssning av inkommande telefonsamtal till kundcenter. Med utgångspunkt i preliminära iakttagelser togs en intervjuguide fram och stämdes av med granskningens två externa referenspersoner. Individuella semistrukturerade intervjuer genomfördes med totalt 42 läkare i primärvården bestående av specialister i allmänmedicin (33 stycken), ST-läkare (6 stycken), AT-läkare (1 styck) och legitimerade läkare (2 stycken). Intervjuerna följde en och samma intervjuguide och inleddes med öppna frågor som successivt blev mer detaljerade utifrån olika frågeområden. Intervjuerna (37 stycken) med läkare genomfördes på plats mellan ordinarie läkarbesök, antingen ostört i läkarens mottagningsrum eller i ett närliggande mötesrum. Observationer i läkares arbetsmiljö kunde därför göras. Resterande intervjuer (5 stycken) genomfördes per telefon. Intervjuerna varade i , och leddes av granskningens projektledare med stöd av en projektmedarbetare. Båda tog minnesanteckningar under intervjuerna som skrevs rent och sammanställdes i ett gemensamt dokument direkt efteråt. Vi gav samtliga läkare möjlighet att läsa igenom och kommentera minnesanteckningarna, för att säkerställa att vi uppfattat deras svar rätt. Intervjuade läkare var verksamma vid totalt 19 vårdenheter i , och region , varav var i regi och i privat regi. Utgångspunkter för val av platser att besöka var att få en spridning geografiskt och demografiskt. Hänsyn togs även till resultatet från senaste granskning av läkarintygens kvalitet, som visade andel godkända läkarintyg per landsting och för hela riket. hade högst andel godkända läkarintyg () i landet, medan hade lägst andel (). hade godkända läkarintyg. Siffrorna kan jämföras med andel godkända läkarintyg för hela riket R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A som var cirka 58 procent.136 Vid val av kommuner (15 stycken) var om psykisk ohälsa vägledande.