prop · H503224 · 2018-04-09 00:00:00 — Bedömningarna i utredningen och i Ds 2016:41 var att försäkringsmedicinska utredningar inte är hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen eftersom de inte syftar till att vårda eller behandla en patients sjukdomar och skador. I utredningen konstaterades också att de försäkringsmedicinska utredningarna inte genomförs i något förebyggande syfte. Ett antal remissinstanser har synpunkter på dessa bedömningar, bl.a. , , SLL, KI och arbetsterapeuter. I sitt remissvar på Ds 2016:41 anför att det redan av lagtexten i HSL framgår att åtgärder för att utreda sjukdomar och skador är hälso- och sjukvård samt att det av förarbetena framgår att hälso- och sjukvården har ansetts vara sådan verksamhet som bedöms kräva medicinskt utbildad personal och att all verksamhet som har till syfte att uppspåra hälsoproblem av olika slag betraktas som hälso- och sjukvård. Hit hör olika former av hälsoundersökningar. Ett antal remissinstanser bl.a. SKL, delar den bedömning som gjordes av utredningen och i Ds 2016:41. JO konstaterar i sitt remissvar på Ds 2016:41 att det sammantaget är komplicerat att avgöra om en viss verksamhet ska betraktas som hälso- och sjukvård eller inte. JK påpekar att man i den fortsatta beredningen av ärendet bör överväga att i den föreslagna lagen tydligare reglera vad som ska gälla i fråga om andra författningars tillämplighet. I promemorian bedömde arbetsgruppen att rättsläget är otydligt vad gäller HSL:s tillämplighet på de försäkringsmedicinska utredningarna och att det är önskvärt med ett förtydligande. Regeringen delar denna bedömning. Det nuvarande rättsläget avseende försäkringsmedicinska utredningarnas förhållande till HSL får anses oklart och det finns därför behov av en tydligare reglering. anser i sitt remissvar på Ds 2016:41 att det finns stora fördelar, bl.a. en större tydlighet för berörda aktörer, om de försäkringsmedicinska utredningarna ingår i samma regelverk som övrigt arbete inom hälso- och sjukvården vilket skulle underlätta vårdgivarens kontakter med både den försäkrade och andra berörda myndigheter. anser vidare att det genomförs en mängd åtgärder inom hälso- och sjukvården som inte är direkt behandlande, utan som kan resultera i utlåtanden från undersökningar, intyg och information till berörda patienter och till myndigheter. JK anför i sitt remissvar på promemorian att det inte är en optimal lösning att försäkringsmedicinska utredningar omväxlande anses utgöra hälso- och sjukvård respektive inte utgöra sådan beroende på lag. Regeringen har förståelse för detta synsätt men konstaterar att HSL inte är anpassad till att reglera försäkringsmedicinska utredningar i alla avseenden. Till exempel innehåller HSL grundläggande bestämmelser om bl.a. målet med hälso- och sjukvården och vård efter behov, vilka framstår som udda och svåra att tillämpa på en verksamhet som utför försäkringsmedicinska utredningar eftersom sådana utredningar inte har något vårdsyfte. Regeringen anser emellertid att det är motiverat med ett 2017/18:224 förtydligande i den föreslagna lagen som anger att HSL inte är tillämplig vid utförande av försäkringsmedicinska utredningar. Ett annat skäl till att försäkringsmedicinska utredningar inte bör utgöra hälso- och sjukvård i HSL:s mening är att det inte är samma personkrets som föreslås bli omfattad av ansvar avseende försäkringsmedicinska utredningar respektive ansvar att erbjuda god hälso- och sjukvård enligt HSL. Ansvaret för försäkringsmedicinska utredningar omfattar t.ex. inte alla de personer vars vårdförmåner i baseras på EU-förordning 883/2004. För att klargöra rättsläget och karaktären på försäkringsmedicinska utredningar föreslår regeringen därför en tydlig bestämmelse som anger att försäkringsmedicinska utredningar såsom de utformats i den föreslagna lagen inte ska utgöra hälso- och sjukvård i HSL:s mening. HSL kommer därför inte att vara direkt tillämplig på försäkringsmedicinska utredningar. Regeringen bedömer att även om de försäkringsmedicinska utredningarna inte kommer att omfattas helt av samma regelverk som hälso- och sjukvården i övrigt, så kommer den föreslagna regleringen som helhet att bidra till en ökad tydlighet för berörda aktörer. Regeringens bedömning: Informationsbestämmelserna i 3 kap. patientlagen bör i tillämpliga delar tillämpas i samband med att en försäkrad genomgår en försäkringsmedicinsk utredning. Utredningens bedömning: Överensstämmer inte med regeringens be- Utredningen gjorde bedömningen att patientlagen inte är till- lämplig när de försäkringsmedicinska utredningarna genomförs. Promemorians bedömning: Överensstämmer i sak med regeringens I promemorian gjordes bedömningen att informations- bestämmelserna i 3 kap. patientlagen i tillämpliga delar bör kunna till- lämpas i samband med en försäkringsmedicinsk utredning. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser delar eller har inga synpunkter på utredningens bedömning att patientlagen inte är tillämplig när de försäkringsmedicinska utredningarna genomförs. ombudsmannen (DO) anser dock att det i utredningen saknas argument för att patientlagen i detta avseende inte skulle vara tillämplig. dömer att samma resonemang som görs när det gäller tillämpningen av patientsäkerhetslagen kan föras avseende en analog tillämpning av delar av patientlagen, särskilt vad gäller patientens rättigheter i de kapitel som rör tillgänglighet, information, samtycke och personuppgifter. kappförbunden anser att informationsbestämmelsen i 3 kap. 7 § patient- lagen ska gälla vid försäkringsmedicinska utredningar eftersom försäk- rade ibland befinner sig i en såbar position, där det kan vara svårt att stå upp för sina rättigheter. Det är därför oerhört viktigt att man får bra in- formation och förstår de beslut som fattas. De flesta remissinstanser delar eller har inga synpunkter på bedöm- ningen i promemorian att 3 kap. patientlagen (2014:821) i tillämpliga delar bör tillämpas i samband med att en försäkrad genomgår en försäk- Skälen för regeringens bedömning: Patientlagen (2014:821) syftar Prop. 2017/18:224 till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patien- tens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen innehåller bestämmelser om tillgänglighet, information, samtycke, delaktighet, fast vårdkontakt och individuell planering, val av behandlingsalternativ och hjälpmedel, ny medicinsk bedömning och val av utförare, personuppgifter och intyg samt synpunkter, klagomål och patientsäkerhet. Enligt 5 § patientlagen (2014:821) avses med hälso- och sjukvård dels åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dels sjuktransporter. Patientlagens definition av begreppet hälso- och sjukvård har stora likheter med hälso- och sjukvårdslagens definition. Patientlagens hälso- och sjukvårdsbegrepp omfattar dock inte omhändertagande av avlidna (prop. 2013/14:106 s. 111). Vissa bestämmelser i patientlagen gäller endast för kommuner och landsting när de bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet i egenskap av huvudmän. Dessa bestämmelser bedömer regeringen inte vara relevanta vid försäkringsmedicinska utredningar. Som nämnts innehåller patientlagen bl.a. bestämmelser om personuppgifter och intyg (10 kap.) samt om synpunkter, klagomål och patientsäkerhet (11 kap.). Dessa bestämmelser kan visserligen vara av intresse för en försäkrad i samband med en försäkringsmedicinsk utredning men ett flertal bestämmelser i patientlagen hänvisar till andra lagar där de materiella bestämmelserna finns, t.ex. patientsäkerhetslagen (2010:659), patientdatalagen (2008:355) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Dessa lagar kommer att bli tillämpliga genom den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar. Patientlagen hänvisar även till lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården som reglerar patientnämndernas verksamhet och uppgifter. Patientnämnderna har bl.a. till uppgift att stödja och hjälpa patienter och deras närstående inom den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting. En försäkrad som genomgått en försäkringsmedicinsk utredning kan dock inte få stöd och hjälp av en patientnämnd eftersom en försäkringsmedicinsk utredning enligt den föreslagna lagen inte ska utgöra hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Regeringen anser att det inte finns skäl att uttryckligen göra patientlagen tillämplig på försäkringsmedicinska utredningar. Det bör dock påminnas om att det i 6 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659) föreskrivs att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten och dennes närstående ges information enligt 3 kap. patientlagen. därför bedömningen att informa- tionsbestämmelserna i 3 kap. patientlagen i tillämpliga delar bör tillämpas även i samband med en försäkringsmedicinsk utredning. Övriga bestämmelser bedöms inte ha någon direkt relevans för den försäkrade i samband med en försäkringsmedicinsk utredning och patientlagen behöver därför inte vara generellt tillämplig vid försäkringsmedicinska utredningar. 2017/18:224 7 Ett övergripande ansvar för Regeringens förslag: Landstingen ska ansvara för att försäkringsmedicinska utredningar kan tillhandahållas på begäran av . Det som sägs om ett landsting ska även gälla en kommun som inte ingår i ett landsting. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen föreslog att landstingen på begäran av ska utföra försäkringsmedicinska utredningar och utfärda försäkringsmedicinska utlåtanden efter genomförd utredning. Förslag enligt Ds 2016:41: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I Ds 2016:41 föreslogs att landstingen på begäran av ska tillhandahålla försäkringsmedicinska utredningar. Remissinstanserna: Det stora flertalet remissinstanser är positiva och tillstyrker förslaget att landstingen ska ha det övergripande ansvaret för att genomföra försäkringsmedicinska utredningar. Av remissvaren på utredningens förslag framgår bl.a. att anser att geografiska och demografiska skillnader mellan landstingen skapar olika förutsättningar för landstingen att arbeta med frågor inom det försäkringsmedicinska området. Kommuner och Landsting (SKL) är positivt till utredningens förslag men påtalar att det är viktigt att de försäkringsmedicinska utredningarna inte bidrar till undanträngningseffekter för patienter som är i behov av vård. De flesta landsting ställer sig bakom utredningens förslag under förutsättning att det finns en möjlighet för landstingen att samarbeta kring utförandet av de försäkringsmedicinska utredningarna, att landstingen får full kostnadsersättning, att lämnar prognoser över antalet beställningar och att dessa kommer i ett jämnt flöde. Ett mindre antal landsting är dock kritiska till utredningens förslag. Bl.a. anser att försäkringsmedicinska utredningar är en angelägenhet för som utifrån socialförsäkringen har behov av sådana utredningar är tveksamt till utredningens förslag och menar att det skulle vara mera effektivt, både utifrån kostnads- och tidsaspekter, om skötte utredningsadministrationen i direktkontakt med utföraren. Även anser att det finns svårigheter att tillhandahålla resurser med nödvändig kompetens oavsett huvudman och menar att om skulle ansvara för beställning och utredning skulle det ge bättre förutsättningar för prognos, utvärdering och förbättringsarbete. delar inte heller utredningens förslag och anser att ansvaret för utredningsprocessen fungerar bäst om köper de försäkringsmedicinska utredningarna direkt från vårdgivarna. Institutet påpekar även att med utredningens förslag tar man i anspråk landstingens redan () är tveksam till att landstingen får ett ansvar att genomföra försäkringsmedicinska utred- Prop. 2017/18:224 ningar på uppdrag av eftersom detta konkurrerar med uppdrag att bedriva hälso- och sjukvård. I remissvaren på förslaget enligt Ds 2016:41 framgår att har fortsatta invändningar till förslaget och menar att försäkringsmedicinska utredningar ska utföras av färre större nationella enheter med särskilt uppdrag till de landsting och regioner som vill och kan genomföra uppdraget. Skälen för regeringens förslag De tre olika modellerna som regeringen övervägt beskrivs i avsnitt 6.1 under rubriken ”Alternativa modeller”. I den tredje modellen är landstingen huvudman för de försäkringsmedicinska utredningarna. Denna modell skapar förutsättningar för att verksamheten blir en del av landstingens uppbyggda upphandlade verksamhet. I landstingen finns god kompetens, en vana att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och det finns även förutsättningar för en ändamålsenlig geografisk spridning i landet. Landstingen kan vid behov upphandla verksamheten av privata aktörer. I utredningen beskrivs nackdelar och fördelar från landstingens perspektiv. För landstingen är det positivt att de får ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna av följande anledningar: –Alla landsting har utfört försäkringsmedicinska utredningar, i egen regi eller genom upphandlade privata aktörer, i enlighet med de frivilliga överenskommelserna. Sju landsting har också frivilligt deltagit i pilotverksamheten med arbetsförmågeutredningarna. –Flera landsting har en väl fungerande verksamhet och personal med rätt kompetens som utför de försäkringsmedicinska utredningarna. –Det blir ett tydligare ansvar för landstingen. –I den enkätundersökning som utredningen genomförde, framgick att några landsting uppfattar det som bättre för patientsäkerheten när det är landstingen som bedriver verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar. –Av enkätundersökningen framgick att några landsting anser att det kan gynna svaga patientgrupper när de försäkringsmedicinska utredningarna utförs nära vård och behandling. –Det framkom också att några landsting ser det som positivt att verksamheten med de försäkringsmedicinska utredningarna lättare kan knytas till forskning. Utredningen bedömde att det ur landstingens synvinkel kan vara negativt att de får fortsatt ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna av följande anledningar: 2017/18:224 – Flera landsting ansåg att resurserna till denna verksamhet tas från hälso- och sjukvården. –Flera landsting ansåg att verksamheten är beroende av beställningar som landstingen inte kan påverka. –Flera landsting ansåg att verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar inte ska vara deras ansvar då det inte är hälso- och sjukvård. Några av remissinstanserna är kritiska till utredningens förslag att ett landsting i egenskap av huvudman ska ansvara för tillhandahållandet av försäkringsmedicinska utredningar och påtalar bl.a. att det oavsett vem som är huvudman finns svårigheter att tillhandahålla resurser med nödvändig kompetens. anser att risken med delat huvudmannaskap är att nödvändigt ansvarstagande inte sker för hela processen. Om är ensam huvudman och själv ansvarar för beställning och utredning skulle detta ge bättre förutsättningar för prognos, utvärdering och förbättringsarbete. läns landsting anger att de hitintills har upphandlat försäkringsmedicinska utredningar av privata leverantörer. erfarenhet av denna upphandling är att enbart är en mellanhand i hanteringen av dessa utredningar och ser inget mervärde i verksamheten för hälso- och sjukvården. anför att förutsättningarna för mindre landsting/regioner att hämta utförare från det egna /regionen kan vara mycket begränsade eftersom det anses särskilt svårt att rekrytera inom det försäkringsmedicinska området. Som framgår ovan ställer sig dock de flesta av remissinstanserna positiva till förslaget i Ds 2016:41 att landstingen ska få ett lagstadgat ansvar att göra de försäkringsmedicinska utredningarna. Regeringen anser att flera av de risker som landstingen framfört i utredningen och vid remittering av Ds 2016:41 och promemorian kan lösas. Som framgår i avsnitt 8 så anser regeringen att landstingen ska få full kompensation för de kostnader som de har för att göra de försäkringsmedicinska utredningarna. Förslagen syftar även till att påverka beställningarna från så att dessa sker i ett jämnare flöde. Se också avsnitt 8.4 om prognoser. Regeringen anser att förslaget att ett landsting ska få sluta avtal med ett annat landsting eller någon annan i egenskap av vårdgivare om att utföra de uppgifter som ska ansvara för (se avsnitt 7.2), innebär att eventuella problem med att rekrytera utförare minskar eller undanröjs. Regeringen anser dessutom att det är en stor fördel att de försäkringsmedicinska utredningarna knyts till ett landstings övriga arbete inom hälso- och sjukvårdsområdet. För den försäkrade kan den försäkringsmedicinska utredningen framstå som tryggare och mer rättssäker om han eller hon blir utredd av hälso- och sjukvårdspersonal inom en hälso- och sjukvårdsverksamhet som är fristående från . Även möjligheten till samarbete mellan landsting för bättre samordning och resursutnyttjande borde öka med denna modell. Landstingen kommer också att kunna upphandla privata aktörer. Regeringen anser utifrån en sammanvägd bedömning av samhällsintresset, och de försäkrades behov, att landstingen bör ges ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna. Risk för undanträngningseffekter inom vården SKL och de flesta landsting har gett uttryck för en oro att landstingens ansvar för försäkringsmedicinska utredningar innebär en risk för undanträngningseffekter för patienter som är i behov av vård. SKL anser att det är en förutsättning för landstingen – både för de landsting som utför utredningen åt andra och de landsting som är beställare av utredningar – att de får full kostnadsersättning för utredningarna. Kostnadsersättningen måste inkludera såväl administration som utvecklingsarbete för att säkerställa att resurser finns för både vård och utredningar eftersom lagen kommer att verka parallellt med hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Enligt den föreslagna lagen ska försäkringsmedicinska utredningar utföras inom en hälso- och sjukvårdsverksamhet av läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Däremot ska försäkringsmedicinska utredningar inte utgöra hälso- och sjukvård i HSL:s mening. Detta innebär bl.a. att bestämmelsen i HSL om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården således inte kommer att tillämpas på försäkringsmedicinska utredningar. Det kommer visserligen att finnas en underliggande konkurrenssituation t.ex. vad gäller rekrytering av personal, men landstingens ersättning för tillhandahållande av försäkringsmedicinska utredningar kommer att finansieras i särskild ordning genom att betalar ut ersättning för varje utförd utredning, vilket inte påverkar landstingens statsbidrag för hälso- och sjukvård. I och med att landstingen kommer att få full kostnadsersättning och själva avgör om den försäkringsmedicinska utredningsverksamheten ska bedrivas i egen regi, i samverkan med annat landsting eller upphandlas av en eller flera enskilda vårdgivare, gör regeringen bedömningen att ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna inte kommer att ha någon negativ påverkan på hälso- och sjukvården. Nedan i avsnitt 7.6 finns en närmare beskrivning av landstingens ersättning för kostnader med anledning av försäkringsmedicinska utredningar. Inskränkningar i den kommunala självstyrelsen Den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. Det framgår av 1 kap. 1 § regeringsformen. Enligt 14 kap. 2 § regeringsformen sköter kommunerna lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Lagrådet har i sitt yttrande anfört att det behövs ett mer utvecklat resonemang kring den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget innebär. Lagrådet anser också att en proportionalitetsbedömning som bättre svarar mot de krav som ställs enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör redovisas under den fortsatta Med anledning av detta vill regeringen anföra följande. övervägt och utvärderat tre övergripande ansvarsmodeller när det gäller ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna. avsnitt 6 under rubriken ”Alternativa modeller”. Den första modellen, som innebär att bygger upp en egen organisation, blir för kostsam eftersom det handlar om att bygga en helt ny organisation och att denna modell inte uppfyller kraven på objektivitet ur den Det kan även vara svårt för att rekrytera personal med rätt kompetens. Den andra modellen, som innebär att upphandlar utredningar från privata aktörer har några fördelar, t.ex. att det inte blir några mellanhänder och Försäkrings- kassan själv styr beställningarna. Den avgörande nackdelen med denna modell är att man inte kan ta tillvara den verksamhet som landstingen redan har byggt upp eftersom landstingen inte har befogenhet att lämna anbud i en statlig myndighets upphandling. En annan nackdel är att det kan bli problem med den geografiska spridningen över landet eftersom privata vårdgivare med inriktning på försäkringsmedicinska utredningar inte finns över hela landet. Regeringen bedömer att den tredje modellen, som innebär att landstingen ges det övergripande ansvaret, skapar de bästa förutsättningarna för en ändamålsenlig geografisk spridning genom att de försäkringsmedicinska utredningarna blir en del av landstingens redan uppbyggda verksamhet, med god kompetens och en vana att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. De försäkrade har normalt en god tilltro till hälso- och sjukvården och dess möjlighet till att ge en objektiv bedömning av den försäkrades aktivitetsförmåga, vilket är viktigt vid ett beslut om t.ex. sjukersättning som påverkar den försäk- rades försörjning i ett längre perspektiv. Ytterligare för- och nackdelar har beskrivits ovan under . ringen anser, utöver vad som beskrivs i nämnda avsnitt, att nackdelarna minskar genom att landstingen genom den föreslagna lagen får bättre förutsättningar att kunna planera och dimensionera verksamheten, vilket också minskar riskerna för undanträngningseffekter på landstingens Vid en jämförelse mellan de för- och nackdelar som finns med att fort- sätta som med tidsbegränsade, vanligen årliga, överenskommelser konstaterar regeringen att det finns fler nackdelar än fördelar med dessa För den praktiska tillämpningen av den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar kommer det att behövas ytterligare föreskrifter i form av förordning och myndighetsföreskrifter avseende bl.a. krav på kompetens hos personal vid olika slag av utred- ningar, innehåll och utformning av skriftliga utlåtanden, tidsramar och Motsvarande reglering finns i form av rikt- linjer som har tagit fram för tillämpning av den fri- villiga överenskommelsen mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL) om försäkringsmedicinska utredningar. lagen tillsammans med kompletterande föreskrifter kommer till skillnad från dagens överenskommelse och riktlinjer att innebära en viss in- skränkning i den kommunala självstyrelsen. kommer dock att innehålla en möjlighet för landstingen att samverka alternativt överlåta uppgiften på privata rättssubjekt. Landstingen kom- Prop. 2017/18:224 mer också ha möjlighet att överklaga beslut om ersättning för utförda försäkringsmedicinska utredningar. Dessa möjligheter torde minska landstingens upplevelse av inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Regeringens bedömning är att det finns problem med nuvarande lösning med årliga överenskommelser, se avsnitt 4.4 och 6.1. Förutom de nackdelar detta ansvar medför för landstingen enligt ovan vill regeringen framhålla att det inte finns någon godtagbar reglering till skydd för de försäkrades intressen med fortsatta överenskommelser.