prop · H503196 · 2018-03-27 00:00:00 — Dessutom är många läkemedel inte utprovade på äldre personer i kliniska läkemedels- prövningar när man tar fram nya läkemedel, vilket medför att den rekom- menderade doseringen baseras på yngre människor och därför kan vara olämplig för den äldre människan. T.ex. har vissa antipsykotiska läke- medel, s.k. neuroleptika, visats öka risken för stroke hos äldre med demens. Äldre dementa personer är en grupp som kommer att öka de kommande decennierna och det kommer därför att behövas många fler studier på läkemedelsbehandling av äldre och en ökad kunskap om hur demenssjuka reagerar på läkemedel. Sammanfattningsvis är det inte tillåtet i att genomföra kliniska läkemedelsprövningar på den vars mening inte kan inhämtas på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något annat liknande förhållande som avser forskning om det inte finns anled- ning att anta att medicineringen med det läkemedel som ska prövas medför nytta som uppväger riskerna för patienten eller inte innebär några Enligt den nya EU-förordningen tillåts även kliniska läke- medelsprövningar på denna grupp av försökspersoner om det finns vetenskapliga skäl att anta att deltagandet i den kliniska prövningen medför viss nytta för den population som den berörda försökspersonen som inte är beslutskompetent representerar. ningen medlemsländerna en möjlighet att införa ett förbud mot kliniska läkemedelsprövningar på försökspersoner som inte är beslutskompetenta när det inte finns några vetenskapliga skäl att anta att deltagande i den kliniska prövningen kommer att medföra en direkt nytta för försöks- EU-förordningen kan i denna del således anpassas till svensk rätt genom att det införs en bestämmelse i läkemedelslagen som för- bjuder sådan klinisk läkemedelsprövning som avses i artikel ii i Detta skulle i så fall innebära att nuvarande reglering Den nuvarande regleringen har i olika sammanhang kritiserats för att inte möjliggöra angelägen forskning och utveckling av nya läkemedel för en stor grupp patienter, särskilt när det gäller den växande gruppen äldre Den nya EU-förordningen uppställer höga krav för att en klinisk prövning på försökspersoner som inte är beslutskompetenta ska få genomföras. De villkor som uppställs är liknande de som uppställs Forskningen får utföras bara om forskningen kan förväntas ge en kunskap som inte är möjlig att få genom forskning med Dessutom krävs att forskningen kan förväntas leda till direkt nytta för forskningspersonen. I undantagsfall får forskning utföras även om kravet på direkt nytta för forskningspersonen inte kan uppfyllas. Enligt etikprövningslagen gäller detta endast om forskningen genomförs med syftet att bidra till ett resultat som kan vara till nytta för forsknings- personen eller någon annan som lider av samma eller liknande sjukdom Forskningen får dessutom bara innebära en obetydlig risk för skada och ett obetydligt obehag för forskningspersonen (21 § I EU-förordningen anges att sådan forskning endast får göras om prövningen har ett direkt samband med det livshotande eller försvagande medicinska tillstånd som försökspersonen lider av och pröv- ningen innebär enbart minimala risker och bördor för den berörda försökspersonen som inte är beslutskompetent representerar jämfört med standardbehandlingen av det tillstånd som han eller hon lider av. Utöver dessa bestämmelser uppställer etikprövningslagen ett antal krav för att forskning, och därmed även kliniska läkemedelsprövningar, ska kunna godkännas, bl.a. får forskningen godkännas bara om den kan utföras med respekt för människovärdet och om de risker som den kan medföra för forskningspersoners hälsa, säkerhet och personliga integritet uppvägs av dess vetenskapliga värde (7 och 9 §§ etikprövningslagen). Forskningen får inte utföras om det förväntade resultatet kan uppnås på ett annat sätt som innebär mindre risker för forskningspersoners hälsa, säkerhet och personliga integritet (10 § etikprövningslagen). Vid etik- prövningen ska människors välfärd ges företräde framför samhällets och vetenskapens behov (8 § etikprövningslagen). Samtliga bestämmelser ska beaktas vid den etiska granskningen av en ansökan om klinisk läke- medelsprövning. Detta kommer att framgå av den nya lag som föreslås i propositionen (prop. 2017/18:193) Kompletterande bestämmelser om etisk granskning till EU-förordningen om kliniska läkemedelsprövningar. Utvärderingar gjorda av visar att när det gäller att jämföra vilken behandling som ger bäst effekt är randomiserade, kontrollerade studier oöverträffade och ger i allmänhet de säkraste beskeden om nyttan av olika behandlingsmetoder. Randomi- serade studier kännetecknas av att patienterna fördelas slumpmässigt till att antingen få en experimentell behandling eller en kontrollbehandling. Det är därför viktigt att det i undantagsfall finns möjlighet att genomföra randomiserade kliniska läkemedelsprövningar även på försökspersoner med nedsatt beslutsförmåga. Därför bör kliniska läkemedelsprövningar på försökspersoner som inte är beslutskompetenta under vissa förutsätt- ningar kunna tillåtas om det finns vetenskapliga skäl att anta att del- tagandet i den kliniska prövningen medför viss nytta för den population som den berörda försökspersonen som inte är beslutskompetent represen- terar. ifrågasätter vad som menas med population men utgår ifrån att det är demens som det framför allt handlar om. Riksför- bundet understryker därför vikten av att texten förtydligas med en kom- plettering om att det med population avses sjukdomar och inte funktions- nedsättningar. Regeringen gör bedömningen att som undantaget i artikel 31.2 är utformat kan det vara möjligt att införa särbestämmelser om vilka prövningar som kan tillåtas. Det finns emellertid inget berednings- underlag för en sådan särreglering . Berörda myndigheter och domstolar får bedöma om den kliniska läkemedelsprövningen kommer att ha ett direkt samband med livshotande eller försvagande medicinska tillstånd som försökspersonen lider av samt om övriga villkor för den kliniska prövningen är uppfyllda. Det kan här, som ovan påpekats, anmärkas att gäller enligt 21 § etikprövningslagen att forskning får utföras i undantagsfall även om kravet på direkt nytta för forskningspersonen inte kan uppfyllas. Det gäller om forskningen genomförs med syftet att bidra till ett resultat som kan vara till nytta för forskningspersonen eller någon annan som lider av 2017/18:196 samma eller liknande sjukdom eller störning. I dessa fall får forskningen endast innebära en obetydlig risk för skada eller ett obetydligt obehag för forskningspersonen. Med beaktande av att biomedicinkonventionen och etikprövningslagen har liknande bestämmelser, bedömer regeringen att EU-förordningens krav är tillräckliga för att skydda försökspersonerna. Mot bakgrund av detta, och för att möjliggöra angelägen forskning. bör det inte införas något sådant förbud i läkemedelslagen som artikel 31.2 i EU-förordningen ger möjlighet till. Förvaltningsrätten i anför att möjligheten till den här typen av forskning innebär en utökning i förhållande till nuvarande reglering samt att det är en fråga som EU-förordningen lämnar öppen för medlems- länderna att själva besluta om. Utan att ta ställning i sak framhåller förvaltningsrätten att en sådan utökning inrymmer ett flertal överväg- anden av olika natur som inte framgår av promemorian. Regeringen anser emellertid att situationen kommer att likna den som finns gällande övrig forskning och den situation som fanns innan direktiv /20/EG genomfördes i svensk rätt. Ytterligare beredningsunderlag bedöms inte behövas, men regeringen kommer att noga att följa utvecklingen på motsätter sig bedömningen om att det inte bör införas förbud mot att genomföra sådana kliniska läkemedelsprövningar på försökspersoner som är beslutsoförmögna som kan antas medföra viss nytta för den population som den berörda försökspersonen representerar. anser att förslaget är politiskt kontroversiellt och att frågan bör utredas särskilt för att se till att förslagen blir juridiskt, rättssäkert och anför att en god man eller en för- valtare inte har, i egenskap av sitt uppdrag att sörja för person, en gene- rell befogenhet att lämna informerat samtycke på en icke beslutskom- petent försökspersons vägnar i samband med forskning till nytta för en population som huvudmannen representerar och så måste det förbli. är mycket oroade över en sådan föreslagen allmän bestämmelse och ser ytterligare ett stort rättsosäkert problem som kan utgöra reella tvångsåtgärder gentemot enskilda personer med utveck- lingsstörning som har ansökt om eller blivit tillförordnade gode män och Förbundet pekar på att ställföreträdare kan sakna kompetens eller förmåga att kommunicera med sin huvudman eller i övrigt förstå den enskildes vilja och behov. Ställföreträdare kan även brista i kom- munikationen med huvudmannen eller på andra sätt inte vara lämplig för anför att omyndigförklarandet av vuxna personer är avskaffat och det finns inga lagar som innefattar eller stödjer informerat samtycke från en ställföreträdare för försöks- personens räkning i samband med forskning. slaget strider mot samt EU-rättsliga regleringar eftersom det inte ingår i gode mäns eller förvaltares uppdrag att ge informerat samtycke för sin huvudmans räkning till forskning i allmänhetens intresse utan endast i sin huvudmans intresse. att det ändå föreslås i promemorian att dels begränsa ställföreträdarna till gode män och förvaltare tillförordnade i enlighet med , dels felaktigt anta att samtycke till klinisk forskning i allmänhetens intresse ingår i uppdraget sörja för person för god man eller förvaltare. Enligt riksförbundet bortser förslagen i promemorian från att ställföre- trädarskap via t.ex. fullmakt är tämligen vanligt bland personer med utvecklingsstörning. Förslagen öppnar upp för att köra över ställföre- trädare utsedda med stöd av annan lagstiftning eller närstående som i stället eventuellt innehar denna kompetens. Men framförallt spelar det ingen roll vilken ställföreträdare huvudmannen har eftersom förslaget är juridiskt inkorrekt och därför, enligt riksförbundets mening, bör läggas ner. Som nämns ovan så är forskning enligt etikprövningslagen möjligt om syftet är att bidra till ett resultat som är till nytta för försökspersonen eller någon annan som lider av samma eller liknande sjukdom eller störning. Forskningen ska därmed endast innebära en obetydlig risk för skada och ett obetydligt obehag för försökspersonen. Liknande villkor uppställs i EU-förordningen. I EU-förordningen få sådan prövningen endast göras om den har ett direkt samband med det livshotande eller försvagande medicinska tillstånd som försökspersonen lider av och om prövningen enbart innebär minimala risker och bördor för den berörda försöksper- sonen som inte är beslutskompetent representerar jämfört med standard- behandlingen av det tillstånd som han eller hon lider av. Huruvida dessa begräsningar kan anses vara uppfyllda kommer att granskas och bedömas av såväl som av när dessa myndigheter bedömer ansökningar om tillstånd att genomföra kliniska läkemedelsprövningar. Som nämns ovan kommer etikprövningslagens utgångspunkter för etikprövning att ligga till grund för Etikprövnings- myndighetens bedömning av en ansökan. Dessa utgångspunkter handlar bl.a. om respekt för människovärdet, att den risk som prövningen kan innebära för forskningspersoners hälsa, säkerhet och personliga integritet ska uppvägs av forskningens vetenskapliga värde och att människors välfärd ges företräde framför samhällets och vetenskapens behov. Gällande ställföreträdares samtycke så är detta en fråga som är annor- lunda reglerad i etikprövningslagen jämfört med EU-förordningen. I etik- prövningslagen ska samråd ske med forskningspersonens närmaste anhöriga, dennes gode man eller förvaltare, medan det i EU-förordningen anges att samtycke ska lämnas av en lagligen utsedd ställföreträdare. EU- förordningens bestämmelser om att en ställföreträdare ska lämna sam- tycke, och inte endast samrådas med, kan inte ändras på. Emellertid anges det i såväl etikprövningslagen som i EU-förordningen att forsk- ningen inte får utföras om forskningspersonen i någon form ger uttryck för att inte vilja delta (22 § etikprövningslagen). I EU-förordningen anges detta genom artikel 31.2 c där det anges att prövaren ska respektera uttryckliga önskemål från en försöksperson som inte är beslutskompetent men som har förmåga att inta en ståndpunkt och bedöma informationen om den kliniska prövningen, att vägra att delta eller när som helst avsluta sitt deltagande i den kliniska prövningen. Det kan dock noteras att när det gäller personer som på grund av sjuk- dom, psykisk störning eller försvagat hälsotillstånd är ur stånd att själva ta ställning till vård eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården sällan få hjälp av en god man eller förvaltare i besluts- fattandet. Reglerna om de gode männens och förvaltarnas befogenheter 2017/18:196 tillåter normalt inte ställningstaganden av det slaget. Frågan om det kan anses ingå i en god mans eller förvaltares uppdrag att lämna samtycke till nu aktuella kliniska läkemedelsprövningar får emellertid lämnas till behöriga myndigheter och till domstol att bedöma. Som anges i avsnitt 6.5.3 så behandlas frågan om ställföreträdarskap för beslutsoförmögna inom i anledning av betänkandet om stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80). Om frågan resulterar i nya bestämmelser kommer eventuella ändringar i nu aktuell lagstiftning att föreslås. 6.5.5Ytterligare bestämmelser om personer som är underåriga Regeringens förslag: Bestämmelsen i 7 kap. 6 § läkemedelslagen som innehåller de villkor som ska vara uppfyllda för att en underårig person ska få delta i en klinisk läkemedelsprövning ska upphävas. Promemorians förslag överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har yttrat sig särskilt över Skälen för regeringens förslag: I likhet med reglerna om besluts- oförmögna personer finns det tillkommande bestämmelser om underåriga försökspersoner. I artikel 32 anges de villkor som, utöver de allmänna villkoren i artikel 28, ska vara uppfyllda för att en klinisk läkemedels- prövning ska få utföras på en underårig person. För att en klinisk läke- medelsprövning ska få genomföras på en underårig ska den underåriges lagligen utsedda ställföreträdare ha gett sitt informerade samtycke. Den underårige ska delta i processen för inhämtande av informerat samtycke på ett sätt som är anpassat till hans eller hennes ålder och mentala mog- nad och prövarna, eller medlemmar i prövningsgruppen som är utbildade för eller har erfarenhet av att arbeta med barn, har gett den underårige informationen om prövningen på ett sätt som anpassats till dennas ålder och mentala mognad. Prövaren ska respektera uttryckliga önskemål från en underårig som har förmåga att inta en ståndpunkt och bedöma informationen om prövningen om att vägra att delta eller när som helst avsluta sitt deltagande i den kliniska prövningen. Vidare får inga incita- ment eller ekonomiska förmåner ges till försökspersonen eller hans eller hennes lagligen utsedda ställföreträdare, med undantag för ersättning för utgifter och inkomstförluster med direkt koppling till deltagandet i den kliniska prövningen. Vad gäller den kliniska prövningen ska den syfta till att undersöka behandlingar för ett medicinskt tillstånd som endast förekommer bland underåriga eller den är för underåriga avgörande för validering av data som erhållits i kliniska läkemedelsprövningar på personer som har för- måga att ge sitt informerade samtycke eller genom andra forsknings- metoder. Den kliniska prövningen ska ha ett direkt samband med ett medicinskt tillstånd som den berörda underårige lider av eller vara av sådan art att den endast kan utföras på underåriga. Vidare ska det finnas vetenskapliga skäl att anta att deltagande i den kliniska prövningen med- för en direkt nytta som uppväger riskerna och bördorna för den berörda Prop. 2017/18:196 underårige personen. En klinisk prövning får även utföras om den är av viss nytta för den population som den berörda underårige personen representerar och en sådan klinisk prövning innebär enbart minimala risker och bördor för den berörda underårige jämfört med standard- behandlingen av det tillstånd som han eller hon lider av. Därtill anges det i artikel 32.3 att en underårig som under loppet av en klinisk prövning blir myndig ska dennas informerade samtycke hämtas innan försökspersonen kan fortsätta delta i prövningen. I detta samman- hang kan nämnas att i avsnitt 6.5.2 görs bedömningen att för det fall en underårig som är eller äldre har lämnat samtycke till att delta i prövningen torde ett nytt samtycke inte behöva inhämtas när personen blivit myndig utan tidigare samtycke fortsätter att gälla. I 7 kap. 6 § läkemedelslagen (2015:315) uppställs de villkor som ska vara uppfyllda för att en prövning ska få utföras på en underårig försöks- person. I denna bestämmelse anges att en prövning på en underårig för- söksperson endast får utföras om forskningen kan förväntas leda till direkt nytta för denna patientgrupp. Forskningen ska även vara avgör- ande för att bekräfta uppgifter som erhållits i kliniska läkemedelspröv- ningar med personer som har förmåga att samtycka till deltagande i prövningar eller genom andra forskningsmetoder. Forskningen ska också hänföra sig direkt till ett kliniskt tillstånd som den underårige lider av eller är av sådan art att den endast kan utföras på underåriga. Slutligen ska inga incitament eller ekonomiska förmåner ges, med undantag för kostnadsersättningar. Eftersom villkoren nu finns i EU-förordningen bör bestämmelsen i 7 kap. 6 § läkemedelslagen upphävas. Enligt 11 a § etikprövningslagen anges att utöver bestämmelserna i den lagen ska även bestämmelserna i 7 kap. 6 och 7 §§ läkemedelslagen tillämpas. Som ovan framgår föreslås att 7 kap. 6 och 7 §§ läkemedelslagen upp- hävs till följd av att innehållet i bestämmelserna regleras i EU-förord- ningen. Följaktligen bör 11 a § etikprövningslagen upphävas. Denna ändring i etikprövningslagen behandlas dock i propositionen (prop. 2017/18:193) Kompletterande bestämmelser om etisk granskning till EU- förordningen om kliniska läkemedelsprövningar. 6.5.6Kliniska läkemedelsprövningar avseende vissa grupper och situationer Regeringens förslag: Bestämmelsen i 7 kap. 5 § läkemedelslagen om att en klinisk läkemedelsprövning endast får genomföras om den har samband med sjukdomsbehandling av en person som får vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård, ska fortsätta att gälla. En bestämmelse ska införas i läkemedelslagen om att sådana kliniska läkemedelsprövningar på människor som genomförs i kluster enligt artikel 30 i EU-förordningen inte får genomföras. 2017/18:196 Promemorians förslag överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som har yttrat sig tillstyrker eller har inte något att invända mot förslagen. Regionala etik- prövningsnämnden i anför att bestämmelsen i EU-förordningen om möjligheten att utföra prövningar på människor som på grund av ett plötsligt inträffat medicinskt tillstånd inte kan informeras och lämna sam- tycke i förväg borde ha beskrivits mer utförligt. Liknande synpunkter framför även . läns landsting, , , samt Kliniskt forsk- ningscentrum vid föreslår att den möjlig- het att i akuta nödsituationer inkludera personer i en klinisk läkemedels- prövning som anges i artikel 35 i EU-förordningen redan nu bör regleras i en bestämmelse i läkemedelslagen (2015:315). , samt Kliniskt forskningscentrum vid Norr- lands Universitetssjukhus anser även att det är viktigt att utreda möjligheten att införa ett förenklat samtycke i specifika fall, och eventu- ellt då ändra läkemedelslagen baserat på utredningsresultat. () ställer sig tveksam till förslaget att införa en be- stämmelse om att kliniska läkemedelsprövningar på människor som genomförs i kluster enligt artikel 30 i EU-förordningen inte får genom- föras i . LIF anser att frågan bör utredas särskilt och att en sådan utredning bör initieras omgående. Skälen för regeringens förslag: I artikel 33 i EU-förordningen anges vissa ytterligare villkor som, utöver de som anges i artikel 28, ska vara uppfyllda för att utföra en klinisk prövning på gravida eller ammande kvinnor. En sådan särreglering finns inte i svensk rätt och bestämmelsen föranleder därmed ingen ändring i lag eller förordning. I den efterföljande artikeln anges att medlemsstaterna får upprätthålla ytterligare åtgärder för personer som gör obligatorisk militärtjänst, fri- hetsberövade personer, personer som på grund av ett rättsligt beslut inte får delta i kliniska prövningar eller personer som är bosatta i vård- och omsorgsboenden. I 7 kap. 5 § läkemedelslagen anges att en klinisk läke- medelsprövning som inte har samband med sjukdomsbehandling inte får utföras på den som får vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Ett beslut om vård enligt nämnda lagar får anses vara ett sådant rättsligt beslut som omfattas av artikel 34 och därmed en sådan åtgärd som får upprätthållas i nationell rätt. Det finns ingen anledning att inte överföra bestämmelsen i 7 kap. 5 § läkemedelslagen, utan den bör vara kvar i svensk rätt som en särreglering i enlighet med artikel 34 i EU-förordningen. Innehållet i 7 kap. 5 § bör överföras till det nya 7 kapitlet i läkemedelslagen. Kliniska läkemedelsprövningar i nödsituationer I artikel 35 i EU-förordningen införs en bestämmelse om när klinisk läkemedelsprövning kan utföras på en person i nödsituation. Bestämmel- sen kan bli tillämplig exempelvis då patienten drabbats av ett plötsligt livshotande medicinskt tillstånd och behöver omedelbar medicinsk vård. I ett sådant fall kan situationen vara sådan att det inte är möjligt att in- hämta ett informerat samtycke innan behandling behöver påbörjas. förordningen uppställs stränga regler för när en sådan prövning kan ske. svensk rätt förekommer ingen bestämmelse med detta innehåll. Artikel 35 föranleder därmed ingen ändring i lag eller förordning. I artikel 35 i EU-förordningen anges vissa situationer som informerat samtycke ska inhämtas av försökspersonens lagligen utsedda ställföre- trädare. Det anges bland annat i 35.1 e att den kliniska prövningen ska ha ett direkt samband med försökspersonens medicinska tillstånd som gör det omöjligt att inom behandlingsfönstret på förhand inhämta informerat samtycke från försökspersonen eller från hans eller hennes lagligen utsedda ställföreträdare eller att tillhandahålla information på förhand och den kliniska prövningen är av sådan karaktär att den enbart kan genomföras i nödsituationer. I de fall frågan är om en försöksperson ska fortsätta att delta i den kliniska prövningen framgår det av artikel 35.2 a att när det gäller försökspersoner som inte är beslutskompetenta samt underåriga ska prövaren utan oskäligt dröjsmål inhämta informerat samtycke från hans eller hennes lagligen utsedda ställföreträdare, och den information som avses i artikel 29.2 ska så fort som möjligt ges till försökspersonen och hans eller hennes lagligen utsedda ställföreträdare. I artikel 35.2 b anges att när det gäller andra försökspersoner ska det informerade samtycket inhämtas utan oskäligt dröjsmål från försöks- personen eller hans eller hennes lagligen utsedda ställföreträdare, bero- ende på vilket som är snabbast, och den information som avses i artikel 29.2 ska ges så fort som möjligt till försökspersonen eller hans eller hennes lagligen utsedda ställföreträdare, beroende på vilket som är snabbast.