prop · H503274 · 2018-06-19 00:00:00 — läkarnas specialiseringstjänstgöring ska dock fortfarande tillämpas i vissa Prop. 2017/18:274 fall. Föreskrifterna för läkarnas specialiseringstjänstgöring består även av målbeskrivningar för 63 olika läkarspecialiteter. Målbeskrivningarna består av olika lärandemål som läkaren ska visa att han eller hon har uppnått kompetens i för att kunna få specialistkompetensbevis i avsedd specialitet. Målbeskrivningarna är uppdelade i specialitetsövergripande delmål (a och b) och specialitetsspecifika delmål (c). Delmål a gäller för alla specialiteter, delmål b gäller för vissa specialiteter och delmål c är specifika för respektive specialitet. 5.4Läkare utbildade inom EU eller EES antogs det ursprungliga yrkeskvalifikationsdirektivet (och rådets direktiv /36/EG av om erkännande av yrkeskvalifikationer), förkortat YKD. Detta direktiv omförhandlades –2013 och såväl ett ändringsdirektiv (och rådets direktiv /55/EU av om ändring av direktiv /36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer och förordning (EU) nr 1024/2012 om administrativt samarbete genom informationssystemet för den inre marknaden, IMI- förordningen) som en genomförandeförordning har antagits. Det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet har genomförts i dels genom två nya generella författningar, lagen (2016:145) respektive förordningen (2016:157) om erkännande av yrkeskvalifikationer, dels genom ändringar i sektorslagstiftningen, t.ex. i patientsäkerhetslagen och patientsäkerhetsförordningen. Syftet med direktivet är att säkerställa att egenföretagare och anställda i EU kan utnyttja de rättigheter som fördraget ger dem att såväl etablera sig, tillfälligt erbjuda sina tjänster som att söka anställning i ett annat medlemsland, utan att behöva mötas av nationella yrkesregleringar som förbiser sådan erfarenhet och kompetens som förvärvats i ett annat land. Avsikten är att medlemsländerna ska godta de variationer som förekommer när det gäller utbildning och yrkesreglering. I YKD föreskrivs att behöriga myndigheter i respektive land automatiskt ska erkänna kvalifikationer som en sökande förvärvat i ett annat land i de fall där direktivet samordnat utbildningskraven för yrket i fråga, som t.ex. för yrket läkare. För de yrken som omfattas av det automatiska erkännandet kan den behöriga myndigheten inte närmare jämföra de bakomliggande utbildningarna utan får godta att det finns nationella variationer. Det ömsesidiga erkännandet bygger på antagandet att varje land säkerställer att respektive utbildning lever upp till direktivets minimikrav. Detta gäller såväl erkännandet av bevis på formella kvalifikationer som läkare som specialistutbildningen (se artiklarna 24 och 25 i YKD). Med automatiskt erkännande avses således att varje medlemsstat ska erkänna de bevis på formella kvalifikationer som anges i YKD och den utbildning som uppfyller de angivna minimikraven för utbildningen (artikel 21 i YKD). 2017/18:274 I det ursprungliga yrkeskvalifikationsdirektivet var minimikraven för läkarutbildningen att den skulle omfatta sammanlagt studier eller 5 500 timmars teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller under tillsyn av ett universitet (se artikel 24 i den ursprungliga lydelsen i direktiv /36/EG). Med ändringsdirektivet ändrades minimikraven för läkarutbildningen. Minimikraven är att läkarutbildningen sammanlagt ska omfatta studier eller ett likvärdigt antal ECTS-poäng (European som är ett studiepoängsystem), och att den ska bestå av minst 5 500 timmars teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller under tillsyn av ett universitet. Därutöver ska läkarutbildningen garantera de kunskaper och färdigheter som anges i direktivet (artikel 24 i YKD). Ett erkännande av yrkeskvalifikationer ger emellertid inte en automatisk rätt till tillträde till ett yrke eller rätt att utöva det i . Ett erkännande av yrkeskvalifikationerna innebär således inget undantag från förekommande krav på legitimation eller annat behörighetsbevis för att få utöva ett visst yrke. Ett erkännande innebär inte heller något undantag från att förekommande krav som inte rör yrkeskvalifikationerna, t.ex. i fråga om vandel, ska uppfyllas. Däremot ger ett erkännande innehavaren rätt att få tillträde till yrket och rätt att utöva detta på samma villkor som de som gäller för de utövare som har förvärvat sina yrkeskvalifikationer i , se 8 och 13 §§ lagen om erkännande av yrkeskvalifikationer. I bilaga V till direktivet räknas de specialistinriktningar som är föremål för automatiskt erkännande upp, och där anges även minimitiden för längden på specialistutbildningen (se även artikel 25 i YKD). Beroende på vilken inriktning specialiseringen avser ställer direktivet olika krav på utbildningens längd, men i inget fall överstiger kraven som en minimitid (se punkt 5.1.3 i bilaga V till YKD). För den som inte uppfyller kravet för automatiskt erkännande av sin läkarutbildning eller specialistutbildning finns det en möjlighet att få sina yrkeskvalifikationer erkända genom direktivets generella ordning. Vid en prövning genom den generella ordningen granskas innehållet i yrkesutövarens utbildning och jämförs med den svenska läkar- och specialistutbildningen. Här har behöriga myndigheter möjlighet att kräva en kompensationsåtgärd om innehållet i utbildningen avviker väsentligt från det som krävs. Kompensationsåtgärden kan bestå i ett lämplighetsprov eller en anpassningsperiod. Den generella ordningen och kompensationsåtgärder har genomförts i svensk rätt (se 9–11 §§ lagen om erkännande av yrkeskvalifikationer och 3 kap. 5–7 §§ förordningen om erkännande av yrkeskvalifikationer). Vid en prövning genom den generella ordningen räknas allmäntjänstgöringen in som en del av utbildningen. Den som ansöker behöver således ha en utbildning som motsvarar en svensk läkarexamen och en fullgjord allmäntjänstgöring. Krav enligt yrkeskvalifikationsdirektivet för att få tillträda specialiseringstjänstgöring Som nämnts ovan är syftet med direktivet att säkerställa egenföretagares och anställdas fria rörlighet inom EU, utan att de ska behöva mötas av nationella yrkesregleringar som förbiser sådan erfarenhet och kompetens som förvärvats i ett annat land. Avsikten med direktivet är att medlems- Prop. 2017/18:274 länderna ska godta de variationer som förekommer när det gäller utbild- ning och yrkesreglering. Enligt artikel 25 i YKD krävs för tillträde till specialistläkarutbildning att den sökande har genomgått medicinsk grundutbildning med godkända resultat. Ett annat krav är att specialistläkarutbildningen ska ske under kontroll av behöriga myndigheter eller organ samt bedrivas på heltid vid särskilda inrättningar som erkänts av de behöriga myndigheterna. För en legitimerad läkare som vill inleda en specialistläkarutbildning krävs således inte något annat än att denne genomgått medicinsk grundutbildning. Något ytterligare krav på t.ex. en inledande tjänstgöring i tiden mellan utbildning och tillträde till specialistläkarutbildningen för att få tillträde till specialistläkarutbildning för en legitimerad läkare ställs inte och kan därmed inte heller ställas enligt direktivet (se även det förtydligande som Europeiska kommissionen gjorde i frågan till , U2011:10/2013/1). 5.4.1Principer för yrkesreglering enligt yrkeskvalifikationsdirektivet Medlemsstaterna har i princip rätt att själva bestämma vilka yrken som ska regleras och vilka krav på yrkeskvalifikationer som ska ställas. För att yrkesregleringen ska vara förenlig med krävs dock att regleringen klarar det så kallade inremarknadstestet, vilket innebär att regleringen ska vara förenlig med vissa principer som har utvecklats i praxis och sedermera kommit till uttryck i artikel 59.3 i det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet. Det krävs att regleringen varken direkt eller indirekt diskriminerar på grund av nationalitet eller bosättningsort, att kraven är motiverade av tvingande hänsyn till allmänintresset samt att kraven är lämpliga för att uppnå de eftersträvade målen och inte går utöver vad som är nödvändigt för att uppnå målen. 5.4.2Förslag till och rådets direktiv om proportionalitetsprövning före antagandet av ny reglering av yrken Som nämnts ovan ändrades det så kallade yrkeskvalifikationsdirektivet genom ändringsdirektivet 2013/55/EU i syfte bl.a. att modernisera om ömsesidigt erkännande inom området reglerade yrken. Genom ändringsdirektivet fastställdes en skyldighet för medlemsstaterna att bedöma proportionaliteten i de krav som begränsar tillträdet till eller utövandet av reglerade yrken och att meddela Europeiska kommissionen resultaten av bedömningen. Medlemsstaterna har även genomfört en översyn av de reglerade yrkena inom sitt territorium. Resultaten visade bl.a. att många av medlemsstaternas utvärderingar inte var underbyggda av tillfredsställande resonemang. Ett av de initiativ som har tagits för att förbättra den nationella regleringen av yrken är ett förslag till direktiv om proportionalitetsprövning 2017/18:274 före antagandet av ny reglering av yrken. Förslaget syftar till att fastställa en gemensam europeisk ram för proportionalitetsbedömningar före antagandet av nya bestämmelser och ändringar i befintliga bestämmelser på nationell nivå som begränsar tillträdet till eller utövandet av reglerade yrken. Förslaget till direktiv har beretts av Ständiga representanternas kommitté (Coreper) och kommer sannolikt att antas av rådet/. 5.5Läkare utbildade utanför EU och EES För den som har en läkarutbildning från ett land utanför EES eller , s.k. tredjelandsutbildade läkare, finns tre sätt att få svensk legitimation. Ett sätt är att ansöka till ordinarie läkarutbildning vid ett lärosäte med tillstånd att utfärda läkarexamen och studera mot en svensk läkarexamen. En student har i vissa fall rätt att tillgodoräkna sig tidigare utbildning och verksamhet inom ramen för en högskoleutbildning. Det är lärosätet som ska pröva om tidigare utbildning eller verksamhet kan godtas för tillgodoräknande. Kraven för legitimation är då desamma som har redogjorts för i avsnitt 5.2. Ett annat sätt att få läkarlegitimation för tredjelandsutbildade är att läsa en kompletterande utbildning vid högskola. , , , och erbjuder kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning. Efter den kompletterande utbildningen krävs en fullgjord allmäntjänstgöring för att få legitimation. Det tredje sättet är via valideringsprocess. granskar då sökandens läkarutbildning för att utreda om den är jämförbar med den svenska läkarutbildningen. Om sökandens läkarutbildning bedöms som jämförbar, gör sökanden ett kunskapsprov. Vid godkänt resultat på kunskapsprovet genomgår den sökande därefter en praktisk tjänstgöring. har den praktiska tjänstgöringen bestått av en allmäntjänstgöring enligt föreskrift om allmäntjänstgöring. består den praktiska tjänstgöringen inte längre av en allmäntjänstgöring. Ett särskilt förordnande är ett speciellt tillstånd att få utöva ett ensamrättsyrke inom hälso- och sjukvården. Ett sådant förordnande behövs för att få utöva yrket som läkare utan legitimation, t.ex. krävs ett särskilt förordnande för läkaren under allmäntjänstgöringen (se 4 kap. 4 § PSL). Särskilt förordnad personal jämställs med legitimerad personal, utom när det i lag eller annan författning uttryckligen anges att arbetsuppgiften ska utföras av legitimerad läkare. får meddela föreskrifter om att landsting i vissa fall får förordna icke legitimerad personal att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården (se 3 kap. 12 § första stycket PSF). För läkare finns regler om särskilda förordnanden i föreskrifter (SOSFS 2000:6) om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare. 2017/18:274 har fått rätt att föreskriva om övriga fall där särskilda förordnanden kan beviljas. Föreskrifterna reglerar dels de fall där landstingen utan särskilt beslut från själva kan utfärda ett särskilt förordnande och anställa en icke legitimerad läkare (ett s.k. generellt bemyndigande), dels de fall där det krävs ett särskilt beslut från . I avsnitt 6.7 redogörs för att bör få i uppdrag att genomföra en översyn av föreskrifterna som reglerar särskilda förordnanden, bl.a. med anledning av att syftet med särskilt förordnande förändras vid en reform av läkarutbildningen och ett avskaffande av allmäntjänstgöringen. 5.7Kvalitetsgranskning av utbildande enheter Av yrkeskvalifikationsdirektivet följer att specialistutbildningar ska genomföras under kontroll av behörig myndighet eller behörigt organ, och vid särskilda inrättningar som har erkänts av de behöriga myndigheterna (artikel 25.2–3 YKD). Behörig myndighet för prövningar av legitimation och bevis om specialistkompetens i är (se 4 kap. 10 § PSL). Den behöriga myndighetens kontroll sker i samband med att läkaren ansöker om bevis om specialistkompetens. utreder i samband med ansökan vilken kompetens handledarna haft samt om det har funnits förutsättningar för att uppfylla de angivna målkraven för den avsedda specialiteten. I anges att vårdgivaren själv har ett ansvar att genom systematisk granskning och utvärdering säkerställa kvaliteten i specialiseringstjänstgöringen (ST). Kvaliteten ska även granskas av en oberoende extern aktör. Rådet är att en extern granskning bör göras (4 kap. 2 § SOSFS 2015:8). Vidare har Inspektionen för vård och omsorg () tillsyn över vårdgivaren och läkaren under specialiseringstjänstgöringen, men detta innefattar inte en kvalitetsgranskning av ST- utbildningen i sig. driver aktiebolaget för professionell utveckling i sjukvården (Lipus). Bolaget ansvarar för certifiering av kurser och kongresser samt administration av inspektioner av enheter som bedriver AT- och ST-utbildning. ansvarar för de statligt finansierade SK-kurserna (specialistkompetenskurser för läkare under specialiseringstjänstgöring i ) för ST-läkare. 5.8 Praktisk tjänstgöring bland hälso- och sjukvårdspersonal Fyra av de i 21 reglerade yrkena inom hälso- och sjukvården har praktisk tjänstgöring efter examen som krav för att få legitimation. Yrkena är kiropraktor, läkare, naprapat och psykolog (se 4 kap. 1 § PSL). Därutöver kan läkare, sjuksköterskor och tandläkare skaffa sig specialist- 2017/18:274 kompetens. För sjuksköterskor består specialiseringen av en högskoleutbildning. Läkare har allmäntjänstgöring som krav för legitimation och har därefter möjlighet att göra specialiseringstjänstgöring. Den praktiska tjänstgöring som närmast kan jämföras med bastjänstgöring är tandläkarnas specialiseringstjänstgöring. Innan specialiseringstjänstgöringen kan påbörjas ska tandläkaren ha utövat allmän tandläkarpraktik under . Den allmänna tandläkarpraktiken är dock inte närmare reglerad och saknar målbeskrivning (se 4 kap. PSF). 6 Överväganden och förslag Hälso- och sjukvårdens övergripande syfte är att tillgodose befolk- ningens behov av god vård. En förutsättning för att åstadkomma detta, med hög patientsäkerhet och på ett kostnadseffektivt sätt, är kompetent betänkande innehöll förslag om en ny sexårig utbildning till läkarexamen. Detta betänkande har beretts inom och en promemoria med förslag till examensbeskriv- ning för en sexårig utbildning till läkarexamen remitteras I denna proposition lämnas förslag om att läkarexamen ska utgöra underlag för legitimation utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring och att den nuvarande strukturen med allmäntjänstgöringen ska tas bort. Det görs också en bedömning om att läkarnas specialiseringstjänstgöring bör inkludera bastjänstgöring. En grundläggande utgångspunkt för förslagen och bedömningarna är att beakta läkarnas specialisering och hur denna ska kunna säkerställa god hälso- och sjukvård utifrån det nämnda förslaget om en sexårig utbildning till läkarexamen. De förslag och bedömningar som läggs fram i denna proposition bygger på att regeringen bedömer att en ordning där läkarexamen ligger till grund för legitimation och där allmäntjänstgöringen avskaffas medför ett behov av en strukturerad introduktion till hälso- och sjukvården för Ett sammanhållet system behöver skapas mellan en förändrad läkarutbildning och vidareutbildningen till specialistläkare genom att stärka den grundläggande kliniska kompetensen och förmågan till själv- ständigt medicinskt beslutsfattande. Förslagen och bedömningarna som presenteras i denna proposition kommer att skapa förutsättningar för en strukturerad introduktion med tydlig vetenskaplig förankring och genomtänkt progression, det vill säga att kunskaper och kliniska färdig- heter kontinuerligt breddas och fördjupas. läkarutbildning kommer att tydliggöra lärosätenas övergripande ansvar att förbereda läkarstudenterna för att självständigt kunna utöva yrket. Även betydelsen av en läkarexamen kommer att bli tydligare eftersom den direkt leder till en läkarlegitimation. Mot denna bakgrund presenteras i detta avsnitt förslag om att nuvar- ande struktur med allmäntjänstgöring ska upphöra och det bedöms att bastjänstgöring bör införas som en del av läkarnas specialiserings- Prop. 2017/18:274 tjänstgöring. Allmäntjänstgöringen ska tas bort Regeringens förslag: Läkarexamen ska utgöra underlag för legitim- ation utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring. strukturen med allmäntjänstgöring efter examen ska tas bort. Regeringens bedömning: Den avgift som tas ut för prövning av en ansökan om läkarlegitimation bör beräknas enligt avgiftsklass 2 enligt Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag och Remissinstanserna: En övervägande majoritet av de remissinstanser som yttrat sig är i huvudsak positiva till eller har inget att invända mot förslaget, däribland , utvärdering, Arbetsförmedlingen, , (), Kommuner och Landsting (SKL) och en majoritet av de landsting som svarat. sju lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen är mestadels positiva eller har inget att invända mot förslaget. ställer sig mycket positiva till en sexårig läkar- utbildning som innebär att den nuvarande allmäntjänstgöringen tas bort bl.a. då man anser det vara en viktig kvalitetshöjande åtgärd för att också från ett internationellt perspektiv kunna behålla och utveckla en läkarutbildning av högsta kvalitet i . bedömer att förslaget kommer att leda till att färdigutbildade läkare snabbare kommer ut i arbete och får både mer erfarenhet och fler aktiva år i tjänst. bedömer att förslaget kan innebära att svenska legitimerade läkare jämställs med motsvarande läkare från andra EU-länder, och att denna jämställdhet i sin tur kan främja den fria rörligheten för läkare. SUHF ställer sig generellt bakom förslaget och konstaterar att det är viktigt ur ett internationaliseringsperspektiv att vi får ett enhetligt system för alla legitimerade läkare med utbildning inom SUHF förespråkar även ett tydligare samarbete mellan universiteten och sjukvårdshuvudmännen som förespråkas, hela vägen från student till specialist är ett viktigt framsteg. Bland dem som är kritiska till förslaget finns Inspektionen för vård och omsorg (), , , för fram att brist på kompetens i form av klinisk erfarenhet hos läkare kan leda till potentiella patientsäkerhetsrisker, om läkare förutsätts arbeta själv- ständigt direkt efter examen. landsting uttrycker skepsis inför att en ny legitimationsgrundande grund- utbildning för läkare skulle kunna motsvara samma kompetensnivå som det finnas en uppenbar risk att nylegitimerade läkare kan komma att besitta en lägre grad av breddkompetens än läkare som legitimerats efter anser att en modernisering av allmän- 2017/18:274 tjänstgöringen borde ha undersökts noggrant som ett alternativ till att avskaffa AT och införande av en sexårig läkarutbildning. studentkår anser att förslagen i promemorian skulle sänka den teoretiska och praktiska kunskapsnivån bland nylegitimerade läkare. Inga remissinstanser har yttrat sig om avgiftsnivån vid ansökan om Skälen för regeringens förslag och bedömning Läkarlegitimation utan krav på allmäntjänstgöring En viktig grund till de förslag som förs fram i denna proposition är som nämnts tidigare förslagen i betänkande. Sammanfattningsvis föreslog utredningen en ny utbildning som mer skulle tillgodose hälso- och sjukvårdens behov och utveckling. Regeringen bedömer att en ny ordning där läkarexamen enligt en förän- drad läkarutbildning ska ligga till grund för legitimation är en av förut- sättningarna för att bättre kunna tillgodose befolkningens behov av god Regeringen föreslår som en följd av detta att kravet på praktisk tjänstgöring efter läkarexamen för att få legitimation ska tas bort. Utredningen föreslår i sitt betänkande att omfattningen av läkarexamen ska utökas från 330 högskolepoäng till 360 högskolepoäng, vilket Utredningen föreslår också att lärosäten med tillstånd att utfärda läkarexamen ska få hela ansvaret för läkares utbildning till legitimation på så sätt att en läkarexamen direkt kommer att leda till en läkarlegitimation, utan krav på ytterligare praktisk tjänst- Förslaget om att legitimation ska kunna erhållas direkt efter läkarexamen innebär att examensbeskrivningen för läkarexamen behöver anpassas för att möta de nya kraven. En promemoria med förslag om examensbeskrivning som innebär utökad omfattning och nya och förändrade mål för läkarexamen remitteras . Vissa remissinstanser ifrågasätter om en förändrad läkarutbildning, utan krav på ytterligare praktisk tjänstgöring, kan leda till legitimerade läkare med lika god klinisk kompetens som de läkare som utbildas i nuvarande utbildningssystem och därefter genomgår allmäntjänstgöring. För de flesta hälso- och sjukvårdsyrken där det finns ett legitimations- krav utfärdas legitimation utan krav på praktisk tjänstgöring efter Detta gäller t.ex. för sjuksköterskor och tandläkare. och högskolor ansvarar därmed för att studenters kompetens vid examen motsvarar legitimationsnivån för flertalet stora yrkesgrupper i hälso- och sjukvården. Regeringen anser att de universitet som har tillstånd att utfärda läkarexamen i , i likhet med en majoritet av länder internationellt, kan erbjuda en läkarutbildning som säkerställer att studenterna vid examen besitter de färdigheter och kunskaper som deras legitimation är en garanti för. För att utbildningen till läkarexamen ska kunna utgöra underlag för legitimation behöver dock målen för läkar- Regeringen anser att införandet av en förändrad legitimationsgrund- ande läkarutbildning tydliggör lärosätenas övergripande ansvar att för- bereda läkarstudenten för att självständigt kunna utöva yrket och säkra den kunskapsnivå, erfarenhet och professionella kompetens som legitimationen är en garanti för. Betydelsen av läkarexamen blir i det föreslagna systemet tydligare eftersom den direkt leder till läkarlegitimation utan krav på ytterligare examinationer eller tjänstgöring. Regeringen bedömer att vägen till läkarlegitimation därmed blir tydligare och mer effektiv. En av anledningarna till att föreslog en ny utbildningsstruktur för läkare är att det nuvarande systemet med allmäntjänstgöring inte kvalitetssäkras på ett godtagbart sätt. Allmäntjänstgöring introducerades som ett sätt att introducera AT-läkare i vården under handledning och som en arbetsmarknadspolitisk åtgärd. AT-läkare bidrar till produktion av vård. Genom utformningen av allmäntjänstgöringen sågs även möjlighet till att stimulera rekryteringen till bristspecialiteter. Allmänmedicin och psykiatri är än specialiteter där landstingens efterfrågan överstiger tillgången på ST-läkare. En förändrad läkarutbildning kan i större utsträckning än tidigare göra det möjligt att sätta hälso- och sjukvårdens behov i fokus. Det ger även en möjlighet att utbilda läkare som är särskilt kompetenta att tillgodose befolkningens behov av vård. Förslaget om en legitimationsgrundande sexårig utbildning, som dock behandlas i en annan ordning än i denna proposition, till läkarexamen innebär också en bättre harmonisering med de förändringar av läkarutbildningar som redan skett i andra, främst europeiska, länder.