prop · H503274 · 2018-06-19 00:00:00 — Ett av de reglerade tjänstgöringsställena i bastjänstgöringen föreslås vara inom primärvården. Målbeskrivningen och dess lärandemål bör i dess utformning till mycket stor del kunna uppfyllas genom tjänstgöring inom allmänmedicin. Den flexibilitet som regelverket för bastjänstgöringen bör ha möjliggör också för längre placeringar inom primärvården och allmänmedicin. i denna proposition har vikten av att framtidens läkare ska kunna ge god kunskapsbaserad vård vid psykiatriska sjukdomstillstånd betonats, se avsnitt 6.4. Det föränderliga sjukdomspanoramat och den ökade psykiska ohälsan hos befolkningen bidrar till att det är särskilt viktigt att alla läkare under bastjänstgöringen får grundläggande kompetens inom psykiatri. Två övergripande negativa konsekvenser för psykiatrin av att allmäntjänstgöringen avskaffas har identifierats. Den ena är organisatoriska konsekvenser för psykiatriska verksamheter avseende bemanning och rekrytering, och den andra rör läkarnas kliniska kompetens inom psykiatri. För att motverka dessa möjliga konsekvenser bedöms det lämpligt att lärandemålen även inkluderar de akuta, livshotande och mest förekommande psykiatriska sjukdomstillstånden. Måluppfyllelse av ett sådant lärandemål kan lämpligen tillgodogöras inom ramen för primärvårdstjänstgöringen eller akuttjänstgöringen. Detta förutsätter handledare med goda kunskaper inom psykiatri. Om det inte är möjligt att uppnå kompetens inom psykiatri bör läkare i stället tjänstgöra minst en månad inom psykiatrisk akutsjukvård och delta i jourverksamhet. Konsekvensanalysen ur ett jämställdhetsperspektiv har genomförts med utgångspunkt i regeringens mål för jämställdhetspolitiken, dvs. kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv. Det övergripande målet är uppdelat i de sex delmålen: –jämn fördelning av makt och inflytande –jämn fördelning av det obetalda hem- och omsorgsarbetet –mäns våld mot kvinnor ska upphöra. De jämställdhetspolitiska målen har beaktats under hela arbetet med denna proposition. I det följande presenteras en analys utifrån två skilda perspektiv, konsekvenser för jämställdheten av propositionens förslag för läkarna och specialistläkarna, samt konsekvenser för patienterna och hälso- och sjukvården. Jämställdhet i utbildningen av framtidens läkare och specialister Det är en förhållandevis jämn fördelning mellan kvinnor och män som genomgår den befintliga läkarutbildningen. /15 tog 1 227 personer läkarexamen i . Av dessa var 695 kvinnor, vilket utgör . Statistiken visar att kvinnor /99 har utgjort av det antal personer som erlagt läkarexamen i . Den högsta andelen kvinnor som tog läkarexamen finns registrerat mellan 2006–2008 då kvinnor utgjorde . Det är relativt jämnt mellan könen när det gäller hur det tar att erhålla läkarlegitimation, men det går något snabbare för män att erhålla läkarlegitimation än för kvinnor. efter avlagd läkarexamen har av kvinnorna och av männen ännu inte erhållit läkarlegitimation. Skillnaden minskar efter läkarexamen då det är av kvinnorna som inte erhållit läkarlegitimation jämfört av männen. Andelen läkare som går vidare till att specialisera sig är mycket hög. I är av de läkare som är eller äldre specialistkompetenta läkare. Skillnaden mellan könen ökar något när det gäller att uppnå specialistkompetens, då det går snabbare för män än kvinnor. Andelen legitimerade läkare som ännu inte specialiserat sig var , av männen, medan det dröjde för kvinnor att nå samma grad av specialistkompetens. Det tredje delmålet jämställd utbildning innebär att kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma möjligheter och villkor när det gäller utbildning, studieval och personlig utveckling. Arbetet mot könsbundna studieval omfattar alla delar av utbildningen och ger ett strategiskt fokus till arbetet för en jämställd utbildning. Fler kvinnor tar läkarexamen än män, men det tar för kvinnor att erhålla specialistkompetens. Dessa skillnader kan ha sin förklaring i olika samhälleliga faktorer. Den föreslagna läkarutbildningen och bastjänstgöringen, i förhållande till det rådande utbildningssystemet, bedöms inte innebära konsekvenser som skulle medföra skilda förutsättningar till utbildning som läkare och specialist för de båda könen. Därmed görs bedömningen att förslagen inte har konsekvenser kopplade till jämställdhet i utbildningen av framtidens läkare och specialister. Jämställdhet i hälso- och sjukvården Införandet av en förändrad läkarutbildning medför en möjlighet att omforma innehållet i utbildningen för att anpassa det till hälso- och sjukvårdens utveckling och behov. Regeringen har i sin bedömning av förslagen i denna proposition beaktat analys om att förslaget om en förändrad läkarutbildning kan bidra till en ökad jämställdhet. Regeringen bedömer att de förslag som läggs fram i denna proposition om reformen med ett införande av bastjänstgöringen möjliggör att de kunskaper och färdigheter som framtida läkare erhåller under den förändrade läkarutbildningen kan fördjupas och tränas under bastjänstgöringen. Ett tydligt exempel på detta är lärandemålet om etik, mångfald och jämlikhet som presenteras i avsnitt 6.4. Vikten av att respektera alla människors lika värde och rättigheter betonas i lärandemålet. Detta innebär att kunskaper och färdigheter avseende detta kompetensmål bör bedömas under bastjänstgöringen. Det förtydligas att detta bl.a. betyder att människor ska bemötas med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck. Ett lärandemål om detta, som bör regleras av i en föreskrift, innebär att läkare under bastjänstgöring är skyldiga att visa uppnådd kompetens för lärandemålet för att kunna bli godkänd på bastjänstgöringen. Varje läkare under bastjänstgöring bör då bedömas individuellt och utvärderas av handledare, extern bedömare m.fl. för detta område. Genom föreskrivna lärandemål kan det säkerställas att alla läkare som fullgjort bastjänstgöringen med godkänt resultat, oavsett om de har genomgått läkarutbildningen i eller i något annat land, har uppnått kompetens enligt målbeskrivningen. De krav som bör ställas för bastjänstgöringen ger möjlighet till en grundläggande kompetens hos alla läkare. För de läkare som inte erhållit kompetens om lärandemålen behöver den teoretiska kunskapen också tillgodoses under bastjänstgöringen för att den kliniska färdigheten ska kunna uppnås. Det kan gälla det ovan beskrivna delmålet och andra delmål som t.ex. om lagar och föreskrifter. Regeringens skrivelse Makt, mål och myndighet – feministisk politik för en jämställd framtid (skr. 2016/17:10) innehåller en nationell strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor 2017–2026. Regeringen har i linje med strategin beslutat om en ändring i högskoleförordningen (1993:100) som innebär att kunskap om mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer ska införas i examensbeskrivningarna för ett antal utbildningar till yrken bl. a. läkarexamen. Om den nya läkarutbildningen och bastjänstgöringen utformas ändamålsenligt kan det få goda konsekvenser för de jämställdhetspolitiska målen genom en bättre jämställdhet i den professionella utvecklingen hos läkare i allmänhet. Sammantaget görs bedömningen att förslagen inte försvårar uppnåendet av de jämställdhetspolitiska målen. 7.9 Konsekvenser för integrationenProp. Konsekvensanalysen i detta avsnitt har genomförts med utgångspunkt i regeringens mål för integrationspolitik. Det övergripande målet för integrationspolitiken är lika rättigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund, en samhällsgemenskap med samhällets mångfald som grund, samt en samhällsutveckling som kännetecknas av ömsesidig respekt och tolerans och som alla oavsett bakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Konsekvenser av en avskaffad allmäntjänstgöring för integration Det integrationspolitiska arbetet ska särskilt inriktas på att ge förutsättningar till individers egen försörjning och delaktighet i samhället, värna grundläggande demokratiska värden och verka för kvinnors och mäns lika rättigheter och möjligheter, samt förebygga och motverka diskriminering, främlingsfientlighet och rasism. /2015 var andelen läkarstudenter med utländsk bakgrund Förslaget om att läkarexamen ska ligga till grund för legitimation som läkare bedöms inte påverka andelen studenter med svensk eller utländsk bakgrund som erhåller läkarexamen. Det förslag om avskaffande som lämnas i denna proposition bedöms inte innebära negativa konsekvenser för integrationen. Konsekvenser av bastjänstgöring för integration Reformen med bastjänstgöring kan innebära positiva konsekvenser för integrationen och för läkare med läkarutbildning från andra länder än Att specialiseringstjänstgöringen bör inkludera bastjänst- innebär att tjänstgöringen infaller efter legitimation. att läkare med läkarutbildning från andra länder får möjlighet att gå Till skillnad från gällande utbildningsstruktur med allmäntjänstgöring innebär den föreslagna utbildningsvägen genom reformen ett mer sammanhållet system med en nationellt strukturerad introduktion till den svenska hälso- och sjukvården. Läkare som inte genomgår läkarutbildningen och allmäntjänstgöring i i nuvarande system saknar därigenom kunskap om t.ex. lagar, föreskrifter och hälso- och sjukvårdens organisation. denna proposition har det kommit fram från arbetsgivare att det är problematiskt att läkare med utbildning från andra länder saknar utbild- ning inom t.ex. dessa områden. Även läkare som erhållit läkarlegitima- tion genom t.ex. automatiskt erkännande har fört fram att man behöver komplettera kunskaper inom vissa områden som är specifika för svensk hälso- och sjukvård. Det har diskuterats tidigare i avsnittet och i propositionen att det finns olika regionala lösningar för att introducera läkare med utbildning från andra länder till svensk hälso- och sjukvård. skulle ersätta dessa landstingsspecifika lösningar, och i stället skulle ett nationellt likvärdigt sammanhållet system för introduktion Bedömningen görs att det skulle gynna samhället i stort och även innebära en trygghet för den enskilde läkaren genom nationellt utformade regelverk för tjänstgöringen. 2017/18:274 Med bastjänstgöringen skapas en tydligare ingång till läkaryrket för alla oavsett utbildningsbakgrund. En ökad likformighet beträffande introduktionen för läkare utbildade i , inom och utanför EU/EES borde leda till en högre grad av anställningsbarhet, och därmed en bättre integration. 7.10Konsekvenser för privata vårdgivare och små företag köpte landstingen vårdtjänster för vilket utgjorde av landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård (motsvarande ). var motsvarande andel . gjordes av alla köp, inom hälso- och sjukvårdsområdet, från privata vårdgivare och företag. Av dessa avsåg köp gällde primärvård och specialiserad somatisk vård. Från en förhållandevis låg nivå utförs en ökande andel av den offentliga vården av andra utförare än egen förvaltning. En betydande andel av dessa alternativa utförare är privata vårdgivare och företag. Antal privata utförare som utför landstingsverksamhet var 2016 totalt 4 247. Det arbete som ligger till grund för denna proposition har bedrivits i nära kontakt med flera företrädare för privata vårdgivare, däribland företrädare för Vårdföretagarna. I dessa kontakter har det inte framkommit att förslagen skulle innebära några negativa konsekvenser. Vidare betonar Vårdföretagarna att man anser att privata vårdgivare, både små och stora, kan och bör bidra till läkarutbildningen och specialistutbildning av läkare, som bastjänstgöringen bör utgöra en första del av. En förutsättning för att privata vårdgivare ska kunna vara delaktiga i läkarnas utbildning uppges av Vårdföretagarna vara att ersättning ska ges som motsvarar kostnaderna för t.ex. handledning, infrastruktur och produktionsbortfall som utbildningen av läkarna innebär. har riktat kritik mot förslagen i departementspromemorian om bastjänstgöring för läkare och menar att de ger effekter för berörda företag. har förståelse för att förslagens effekter inte kan bedömas i detalj och kvantifieras i alla delar, men anser att väsentliga uppgifter av förslagets effekter för företagen saknas. bedömer att avsaknaden av grundläggande uppgifter om berörda företag och eventuella effekter för företagen på en övergripande nivå får anses vara en väsentlig brist. I denna proposition görs bedömningen att en bastjänstgöring bör genomföras i det kliniska patientnära arbetet som läkare hos arbetsgivare som bedriver offentligt finansierad sjukvård. De analyser som har gjorts har inriktats på verksamheter som innefattar läkare. Det har inte funnits någon anledning att göra bedömningar som delar upp produktionen av hälso- och sjukvård utifrån om vården bedrivs i privat eller offentlig regi. Förslagen bedöms inte ha någon särskild påverkan beroende på om det handlar om privata eller offentliga företag, varför de slutsatser som kan dras för verksamheter i allmänhet också bedöms gäller för de privata företagen. Den skillnad som kan finnas för privata företag är att de till skillnad Prop. 2017/18:274 från offentliga vårdgivare huvudsakligen bedriver sin verksamhet på entreprenad med landsting som upphandlare. De avtal som ligger till grund för dessa entreprenader är civilrättsliga. Förslagen i denna proposition kan leda fram till förändrade avtalsvillkor men då konsekvensanalysen ger vid handen att effekterna på kostnadssidan är som högst marginella torde inte heller avtalsvillkoren förändras nämnvärt. När det gäller små företag kan eventuella effekter handla om administrativa kostnader. Små företag kan förväntas ha svårare att möta förändrade krav på administration men då konsekvensanalysen inte påvisar någon bestående nivåförändring av administrationskraven i allmänhet, bedöms inte konsekvenserna för de små företagen bli påtaglig. Mot bakgrund av det som förts fram bedöms förslagen i propositionen inte särskilt påverka små företag eller privata vårdgivare. 7.11Överväganden av alternativa lösningar anför i sitt remissyttrande att konsekvensutredningen inte innehåller något specifikt resonemang om alternativa lösningar och effekter av om ingen reglering kommer till stånd. anser att avsaknaden av resonemang om alternativa lösningar och en beskrivning av effekten av om ingen reglering kommer till stånd utgör inte oväsentliga brister i konsekvensutredningen. Med anledning av synpunkt presenteras de alternativa överväganden som legat till grund för regeringens bedömningar om förslagen i denna proposition. I analysen av behovet av en introduktion till läkarnas specialisering vid en reform av läkarutbildningen har primärt tre alternativ utretts, varav de två som regeringen valt att inte föreslå följer nedan. Specialiseringstjänstgöring i dess nuvarande form direkt efter läkarutbildningen En alternativ utbildningsstruktur i förhållande till en förändrad läkarutbildning är att specialiseringstjänstgöringen i dess nuvarande form ska påbörjas direkt efter erhållen legitimation. Enligt kommer den nya sexåriga läkarutbildningen att medföra den kompetens som förutsätts för att direkt få legitimation efter examen. Det innebär att läkaren ska kunna utföra yrket självständigt och vara redo för att direkt som nylegitimerad påbörja specialisttjänstgöringen. framförde också i sitt betänkande att en introduktion till den svenska sjukvården skulle kunna vara fördelaktigt och bedömde att detta behövde belysas. Som tidigare nämnts bereds förslag om förnyade och ändrade mål för läkarexamen som syftar till att anpassa utbildningen för att den ska kunna utgöra grund för läkarlegitimation. Innan läkarexamen utfärdas ska ansvariga lärosäten säkerställa att studenten uppfyller de mål om kunskaper och färdigheter som krävs för läkarexamen. Hela ansvaret för att utfärda läkarexamen, som direkt är legitimationsberättigande, tillfaller staten genom lärosätena. Ansvaret för bedömning av kompetens 2017/18:274 blir därmed inte uppdelat och splittrat mellan flera huvudmän som i nuvarande utbildningsstruktur för läkare. Utifrån de fördelar med förslaget om att läkarexamen ska ligga till grund för legitimation som presenterats här kan det anföras att det finns förutsättningarna för att läkare utbildade i den nya utbildningen kommer vara kompetenta nog för att gå direkt in i specialiseringstjänstgöringen. Det skulle innebära att denna utbildningsstruktur är mest tidseffektiv och medför den kortaste utbildningsvägen till legitimerad läkare och färdig specialist. Det har förts fram från flera olika instanser att den kliniska kompetensen hos de nyblivna läkarna inte kommer att vara tillräckligt omfattade för att de direkt ska kunna påbörja en specialiseringstjänstgöring enligt gällande . De synpunkter som framförts är att läkarutbildningen och specialiseringstjänstgöringen står för långt ifrån varandra avseende erfarenhetsnivå vilket skulle innebära att det uppstår ett glapp i den kliniska kompetensen om ST, på den nivå den är utformad , skulle initieras direkt efter erhållen legitimation. Specialiseringstjänstgöringen är utformad och anpassad till en utbildningsväg där läkare efter erlagd examen tränar sin kliniska kompetens under allmäntjänstgöringen. En förändrad utbildningsväg genom en förändrad läkarutbildning kräver en strukturerad yrkesintroduktion för läkare som ger möjlighet till en sådan gemensam bas av bred klinisk erfarenhet som fordras för att påbörja specialiseringstjänstgöringen. Ytterligare faktorer som talar emot en sådan struktur är att det behövs en introduktion för att ge nyblivna läkare möjlighet att mogna in i sin yrkesroll och säkerställa att alla får en strukturerad yrkesintroduktion oavsett vilken arbetsplats man kommer till eller vilken utbildningsbakgrund man har. Med en utbildningsstruktur där en läkare direkt kan påbörja sin specialiseringstjänstgöring skulle det inte finnas en likvärdig möjlighet till introduktion för läkare utbildade inom EU/EES. Företrädare för arbetsgivare inom hälso- och sjukvården har som argument mot en sådan utbildningsstruktur fört fram att man upplever det problematiskt och i praktiken inte genomförbart att erbjuda fasta ST- tjänster till personer som kommer direkt från läkarutbildningen. Man för också fram att det finns ett behov av en strukturerad yrkesintroduktion för läkare utbildade inom EU/EES. Det finns olika lösningar på detta inom olika landsting. På flera håll i landet finns det lokala introduktionsprogram som riktar sig till framför allt läkare som är utbildade inom EU/EES. Regeringen bedömer att de fördelar som identifierats med en strukturerad klinisk introduktion till läkaryrket i form av bastjänstgöring överväger de fördelar som identifierats för en utbildningsstruktur där läkare utbildade i en förändrad läkarutbildning direkt skulle påbörja specialiseringstjänstgöringen i dess nuvarande utformning. Bastjänstgöring som en separat utbildningsdel i läkarnas specialisering Ytterligare ett alternativ till de förslag som presenteras i denna proposition är att en yrkesintroduktion skulle införas mellan en förändrad läkarutbildning och specialiseringstjänstgöringen. Enligt de EU-rättsliga bestämmelser som det redogörs för i avsnitt 5 och 6 är det inte möjligt att införa något krav på en tjänstgöringsdel mellan läkarlegitimation och Prop. 2017/18:274 specialisering. Med anledning av detta föreslår inte regeringen något I denna proposition görs bedömningen att förslagen inte har några effekter på sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet. Vad gäller brottslighet och brottsförebyggande arbete kan inte några effekter av förslagen identifieras. I detta avsnitt redovisas de beräkningar och kvalitativa bedömningar som har gjorts av kostnaderna för att införa bastjänstgöring. Kostnadsberäkningarna utgår från vilka eventuella ökade eller minskade kostnader som beror på införandet av bastjänstgöring. Vid de kvalitativa bedömningarna av värdet av reformen, har det där det varit motiverat till viss del även tagits hänsyn till värdet av en förändrad läkarutbildning enligt förslag. Beräkningarna bygger på merparten av de kostnader som har kunnat identifieras. Avseende de värden reformen bedöms skapa har det genomförts en kvalitativ bedömning. De nya reglerna om bastjänstgöring föreslås gälla fr.o.m. . De samhällsekonomiska beräkningarna i denna proposition grundar sig på antagandet att den förändrade läkarutbildningen påbörjas . Förutom tidsantaganden görs antaganden om antal- och kostnadsuppgifter, samtliga med koppling till den svenska läkarutbildningen. Dessa uppgifter kommer därefter att användas som ingångsvärden i beräkningar av handläggningskostnader. Förslagen innebär förändrade förutsättningar för handläggning vid . De förändrade förutsättningarna avser två situationer. Det ena förhållandet är den förväntade tidsåtgången för handläggning av läkarlegitimation för personer med svensk läkarexamen. Det andra förhållandet avser handläggning och godkännande dels för bastjänstgöring, och dels för övriga specialisttjänstgöringen. Dessa bör enligt regeringens bedömning genomföras som två skilda prövningar. Handläggningskostnaden per ärende för godkännande av bastjänstgöring uppskattas bli något högre än handläggningskostnaden per ärende för nuvarande allmäntjänstgöring. 2017/18:274 8.2 Kostnaden för handläggning av beslut om läkarlegitimation kommer att påverkas då handläggningsförfarandet i grunden kommer att förändras och ske i fler tidsmässiga steg, än det som är fallet . innefattar handläggningsprocessen även en genomgång av de kunskapsmål som ställts genom allmäntjänstgöringen. Den nya ordningen innebär att legitimation kan utfärdas direkt efter läkarexamen. En prövning om uppnådd kompetens enligt kompetensmål fastställda för allmäntjänstgöringen uteblir därmed vid prövning om läkarlegitimation vid införande av en legitimationsgrundande läkarutbildning. Beträffande läkarnas specialiseringstjänstgöring, som enligt bedömning i denna proposition även ska inkludera den inledande tjänstgöringsdelen bastjänstgöring, kommer handläggningsförfarandet ändras på så sätt att ansökan om godkänd bastjänstgöring tillkommer. Regeringens bedömning är att bör pröva intyg om uppnådd kompetens för bastjänstgöringen direkt efter avslutad tjänstgöring och att godkänd bastjänstgöring bör vara ett krav för att få gå vidare i de övriga delarna av specialiseringstjänstgöringen. Som en följd kommer läkare behöva ansöka till om godkänd bastjänstgöring och när hela specialiseringstjänstgöringen är avklarad för att erhålla specialistkompetensbevis. Detta leder till en annan typ av periodisering av de samlade kostnaderna. I tabell 6.1 nedan redovisas den uppskattade kostnaden för handläggning i fråga om läkarlegitimationer enligt den nya ordningen. Tabellen visar nettokostnaden av att avskaffa prövningen om uppnådd kompetens för allmäntjänstgöring och införandet av handläggning för den nya bastjänstgöringen. Handläggningsförfarandet av att pröva och godkänna läkarnas bastjänstgöring beräknas ta per ärende än handläggningen av nuvarande prövning av allmäntjänstgöringen. Tabell 8.1 Kostnad för handläggning av läkarlegitimationer Ökad tid per ärende (timmar) Totalt ökad tid (timmar) Antal handläggningstimmar per handläggare Årskostnad per handläggare (kr) Sammanlagd effekt (kr) Källa: Beräkningar utifrån uppgifter från . Handläggningskostnaderna beräknas öka marginellt till följd av de förändrade handläggningsrutinerna. Enligt volymer av utfärdade läkarlegitimationer och lönekostnader för handläggning har nettoeffekten av lagförslaget beräknats till ökade kostnader med cirka Som följd av att förslagen i propositionen föreslås Prop. 2017/18:274 träda i kraft kommer de ökade kostnaderna för hand- läggningen att vara hälften av . Denna kostnad omfattar endast personer med en utländsk läkarutbildning eftersom nylegitimerade läkare utbildade i påbörjar sin bastjänstgöring först tidigast från och med .