prop · H503274 · 2018-06-19 00:00:00 — Därefter krävs en fullgjord allmäntjänstgöring för att erhålla läkarlegitimation, liksom för alla övriga som genomgår läkarutbildningen i . En reform av läkarutbildningen innebär således konsekvenser för denna grupp. Som en följd av detta och som en konsekvens av en förändrad läkarutbildning behöver lärosätena anpassa utformningen av den kompletterande läkarutbildningen till den förändrade läkarutbildningen. För de som studerat den kompletterande läkarutbildningen i nuvarande form behöver det finnas en möjlighet att genomföra allmäntjänstgöring. Läkare som har ett specialistkompetensbevis från tredjeland kan under vissa förutsättningar tillgodoräkna sig tjänstgöring från sitt utbildningsland (se 6 kap. 4 § SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Med en förlängning av tjänstgöringstiden för specialiseringstjänstgöring från en kortaste tid om till och behöver göra en översyn och utreda om förutsättningarna för tillgodoräknande behöver anpassas i föreskrifterna. Det bedöms finnas större möjlighet att tillgodoräkna sig kompetens inom bastjänstgöringen jämfört med dagens regelverk för specialiseringstjänstgöringen. Införandet av en bastjänstgöring innebär att en strukturerad nationell ordning ersätter lokala ordningar som skiljer sig från varandra. Det bedöms att detta kommer att effektivisera tredjelandsutbildade läkares väg mot specialistkompetens. Detta diskuteras mer ingående i avsnitt 7.9. Yrkeskvalifikationsdirektivet (och rådets direktiv /36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer) har –2013 omförhandlats och såväl ett ändringsdirektiv som en genomförandeförordning har antagits. Genom ändringsdirektivet infördes en skyldighet för medlemsstaterna att erkänna yrkespraktik som genomförts i ett annat EES-land eller i . Direktivet och förordningen har genomförts i bl.a. genom lagen (2016:145) om erkännande av yrkeskvalifikationer. Av 18 § nämnda lag följer att om den som har förvärvat yrkeskvalifikationer i vill utöva ett reglerat yrke här i landet som kräver viss yrkespraktik, ska yrkespraktik gjord i en annan stat inom EES eller i erkännas i om de förutsättningar för yrkespraktik är uppfyllda som anges i de författningar där yrket regleras. Förutsättningarna för tillgodoräknande av yrkespraktik för läkare som genomförts i ett annat EES-land eller i fastställs i . Med en legitimationsprocess där det är möjligt att direkt efter examen få legitimation försvinner behovet av att i svensk lagstiftning ha en reglering om erkännande av yrkespraktik för läkare. För den som har svensk läkarexamen med allmäntjänstgöring som förutsättning för läkarlegitimation måste det dock finnas en fortsatt möjlighet att få yrkespraktik som gjorts i ett annat EES land eller i erkänd som en del i allmäntjänstgöringen. I yrkekvalifikationsdirektivet anges endast de samordnade minimikraven för de utbildningar som räknas upp i direktivet. Bland annat ställs det krav på utbildningens omfattning i artikel 24.2 och att studenten förvärvat nödvändiga baskunskaper i medicin. Dessutom får medlemsstaterna inte meddela bevis om specialistkompetens utan att sökanden har ett intyg på medicinsk grundutbildning. För tillträde till specialistläkarutbildning anges bl.a. att det krävs en medicinsk grundutbildning med godkända resultat. Ett annat krav som ställs i fråga om specialistläkarutbildning är att den blivande specialistläkaren ska ägna all sin yrkesverksamhet åt praktisk och teoretisk utbildning under hela arbetsveckan på de villkor som fastställts av de behöriga myndigheterna i medlemsstaterna. Ytterligare ett krav som anges är att specialistläkarutbildningarna inte får vara kortare än det som anges i punkt 5.1.3 i direktivets bilaga V. I direktivet har överlåtits åt de behöriga myndigheterna i medlemsstaterna att fastställa vissa närmare villkor för specialistläkarutbildningen. I fastställs omfattningen av specialiseringstjänstgöringen för läkare i patientsäkerhetsförordningen och innehåll samt upplägg fastställs i föreskrifter. I denna proposition görs bedömningen att bastjänstgöringen, i likhet med den övriga specialiseringstjänstgöringen, bör utformas som en målstyrd utbildning där kompetensen främst uppnås genom klinisk tjänstgöring. De närmare villkoren för bastjänstgöringen bör regleras i föreskrifter. Den svenska specialistläkarutbildningen inklusive bastjänstgöringen bör omfatta och . Utbildningens längd kommer därmed inte att understiga de minimilängder på specialistutbildningar 2017/18:274 som listas i punkt 5.1.3 i bilaga V till direktivet. Reformen med en ny specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring uppfyller de krav som det redogjorts för ovan i fråga om en kortaste tidsmässig utbildningslängd och att den blivande specialistläkaren kommer att vara yrkesverksam med praktisk och teoretisk utbildning på heltid. Den som har en svensk läkarexamen och önskar få sina yrkeskvalifikationer erkända i ett annat EES-land eller i påverkas inte av förslagen i denna proposition. Reformen av läkarutbildningen i kräver att ändringarna anmäls till Europeiska kommissionen. En person med svensk läkarexamen har rätt att få ett intyg från svenska myndigheter om att dennes utbildning stämmer överens med bilaga V. För den med en äldre utbildning kan den behöriga myndigheten i medlemsstaten, vilket är i , intyga att den äldre utbildningen uppfyller kraven i direktivet. Detsamma gäller för bevis om specialistkompetens. Den som ansöker om svensk läkarlegitimation och bevis om specialistkompetens på basis av automatiskt erkännande (se avsnitt 5.4) påverkas inte av förslagen. Vid en ansökan om svensk läkarlegitimation och specialistkompetensbevis kontrollerar om sökandens bevis stämmer överens med det som utbildningslandet har anmält som bevis för sin utbildning i bilaga V. kan även hämta in uppgifter från behörig myndighet i utbildningslandet för det fall utbildningen avviker från vad som anges i bilaga V. Den som inte uppfyller kraven för automatiskt erkännande för att få läkarlegitimation och bevis om specialistkompetens har möjlighet att prövas enligt den generella ordningen. I det fallet utreder det faktiska innehållet i den utländska utbildningen och jämför mot den svenska utbildningen. Det faktiska innehållet i den utländska utbildningen jämförs och prövas alltid mot aktuell svensk läkarutbildning eller specialistkompetens. Om det inte är obehövligt ska hämta in ett yttrande från Universitets- och högskolerådet avseende yrkesutövarens utländska utbildning innan myndigheten avgör ärendet. Legitimationsprocessen enligt den generella ordningen påverkas därför inte av att allmäntjänstgöringen tas bort, däremot påverkas processen av att innehållet och strukturen i läkarutbildningen kan komma att ändras i och med en förändrad läkarutbildning. behöver därför anpassa prövningar enligt den generella ordningen till att utgå från en förändrad läkarutbildning. För specialistkompetenta läkare gäller samma förutsättningar. Den som får ett automatiskt erkännande påverkas inte av förslagen i denna proposition. Den som prövas enligt den generella ordningen för att få bevis om specialistkompetens måste även uppfylla målen för bastjänstgöring som är en del av vad som krävs för bevis om specialistkompetens. Det är dock inte fråga om några nya tillkommande mål som införs i och med förslagen utan det är mål som ska uppfyllas för att erhålla specialistkompetensbevis. Likt processen för att få läkarlegitimation för den som prövas enligt den generella ordningen påverkas inte processen för ansökan om specialistkompetensbevis, däremot påverkas strukturen i processen med införandet av en inledande Prop. 2017/18:274 bastjänstgöring. Den som har gjort delar av sin specialistutbildning i ett annat EES-land eller i , och sedan vill fullfölja sin specialiseringstjänstgöring i , måste först uppfylla de mål som finns för bastjänstgöringen. Som tidigare nämnts är det dock fråga om mål som krävs för att få bevis om specialistkompetens. Bedömningen i denna proposition är att läkaren potentiellt kommer att kunna tillgodoräkna sig mer av redan utförd utbildning och praktik, t.ex. från tidigare yrkesverksamhet och teoretisk kunskap, under bastjänstgöringen jämfört med det som är möjligt inom specialiseringstjänstgöringen. Som tidigare framgått är en stor andel av de som får svensk läkarlegitimation utbildade i ett annat EES-land. Dessa läkare har inte samma insyn i svensk hälso- och sjukvård som den som fått sin utbildning i . Processen för att få bevis om specialistkompetens riskerar då att bli längre eftersom dessa läkare har ett behov av att introduceras till delar av den svenska hälso- och sjukvården. I och med behovet av introduktion har det krävts en lång tids tjänstgöring på vikariatsförordnande innan dessa läkare kunnat påbörja en specialiseringstjänstgöring. De har då inte haft någon rätt till handledning eller kurser eftersom denna rätt är knuten till att specialiseringstjänstgöring har påbörjats. Som en följd av att specialiseringstjänstgöringen bör inledas med en bastjänstgöring kommer processen för att få bevis om specialistkompetens att bli mer effektiv för dessa läkare. Bastjänstgöringen kan ersätta vikariatsförordnanden och specialistkompetenta läkare som har sin läkarutbildning från ett annat EES-land eller från kan utbildas på ett mer ordnat och patientsäkert sätt. i har ett avtal med hälso- och sjukvård vilket gör det möjligt för studenter med svensk läkarexamen att genomföra sin allmäntjänstgöring på utifrån föreskrift. AT-läkaren har sedan haft möjlighet att ansöka om svensk läkarlegitimation efter genomförd allmäntjänstgöring på . Möjligheten att ta emot svenskexaminerade läkare för allmäntjänstgöring har i praktiken blivit en resursförstärkning för hälso- och sjukvård. Att ta bort allmäntjänstgöringen får därför konsekvenser för hälso- och sjukvård. 7.6 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen I 1 kap. 1 § andra stycket andra meningen regeringsformen, förkortad RF, stadgas att den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. I 14 kap. 2 § RF preciseras det område på vilket principen gäller. Av den paragrafen framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter på den kommunala självstyrelsens grund och att närmare bestämmelser om detta finns i lag. Den lag som avses är 2017/18:274 kommunallagen (2017:725), förkortad KL. Av paragrafen framgår även att kommunerna på samma grund även sköter andra angelägenheter som bestäms i lag, dvs. den kommunala självstyrelsen gäller såväl på det område som enbart regleras i KL som på det specialreglerade området. Principen om självstyrelse finns även formulerad i 1 kap. 2 § KL. Där anges att kommuner och landsting på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund sköter de angelägenheter som anges i lagen eller i annan författning. Enligt 14 kap. 3 § RF bör en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte gå utöver det som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett inskränkningen, dvs. en proportionalitetsprövning ska göras under lagstiftningsprocessen. Det innebär att förslaget inte får vara onödigt långtgående och om syftet med nya eller ändrade bestämmelser kan uppnås på ett mindre ingripande sätt ska det minst ingripande alternativet väljas. Det ska således göras en analys av de konsekvenser som förslaget får för den kommunala självstyrelsen, genom en avvägning mellan det kommunala intresset av självstyrelse och de intressen som den föreslagna lagstiftningen ska tillgodose. Propositionens förslag bedöms påverka det kommunala självstyret på så sätt att landstingen åläggs en skyldighet att anordna bastjänstgöring. Landstingen har en skyldighet att tillhandahålla platser för läkarnas allmäntjänstgöring. som bastjänstgöringen införs avskaffas emellertid allmäntjänstgöringen. kommer dock landstingen antagligen att ha att tillhandahålla platser för allmäntjänstgöring till den läkare som avlagt sin läkarexamen enligt den nuvarande lydelsen av högskoleförordningen. Se avsnitt 6.8 om Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser. Syftet med reformen om bastjänstgöringen är framför allt att säkerställa att läkare får den kliniska kompetens som krävs för att utöva yrket på ett patientsäkert sätt. Bastjänstgöringen föreslås vara mer flexibel och ha en kortare normtid än allmäntjänstgöringen. Reformen syftar även till att skapa förutsättningar för ett sammanhållet utbildningssystem för läkarutbildningen och specialiseringstjänstgöringen samt att säkra en stark professionell kompetens hos framtidens läkare. Enligt regeringens mening utgör förslagen det mest effektiva sättet för att uppnå detta syfte och sammanfattningsvis bedöms den inverkan förslagen kan ha på landstingen vara proportionerlig i förhållande till syftet med reformen om bastjänstgöringen. Det bedöms inte heller finnas något mindre ingripande sätt att uppnå detta syfte. Förslagen kan därför inte anses gå utöver vad som är nödvändigt för att uppnå syftet med en patientsäker vård. 7.7Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän Förslagen om en förändrad läkarutbildning (som dock behandlas i en annan ordning) och avskaffande av allmäntjänstgöringen tillsammans med bedömningen om att en bastjänstgöring bör införas, medför organisatoriska och ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän. I det här avsnittet kommer främst de organisatoriska konse- kvenserna att beröras. Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän behandlas ytterligare i avsnitt 8 om samhällsekonomiska bedömningarna. Lärosätenas övergripande ansvar, som följd av en förändrad läkarutbildning, att förbereda läkarstudenterna för att självständigt kunna utöva yrket leder till att vägen till legitimation är tydligare och kortare . Efter läkarutbildningen kommer de som avlagt läkarexamen direkt att kunna ansöka om läkarlegitimation. Hälso- och sjukvårdshuvudmännen kommer som en följd av förslaget om att läkarexamen ska ligga till grund för legitimation att få möjlighet att anställa nylegitimerade läkare i stället för AT-läkare som inte har legitimation att utöva läkaryrket självständigt. Anställning av läkare som genomgår bastjänstgöring, BT-läkare, innebär i likhet med AT-läkare att de genomgår en utbildande tjänstgöring som ska ske under handledning, med den stora skillnaden att BT-läkare är legitimerade läkare och får utöva läkaryrket självständigt. Nylegitimerade läkare efter den nya sexåriga läkarutbildningen och BT-läkare är därmed en mycket mer användbar resurs och tillgång för hälso- och sjukvårdshuvudmännen än AT-läkare. En av de främsta fördelarna med bastjänstgöring är att alla läkare med svensk läkarlegitimation föreslås kunna gå tjänstgöringen. I nuvarande system kan inte många av de läkare som t.ex. är utbildade inom EU genomgå allmäntjänstgöringen och dessa får därmed inte en strukturerad introduktion till svensk hälso- och sjukvård. Bastjänstgöringen bedöms kunna ge en gemensam yrkesintroduktion till alla med svensk läkarlegitimation. I den nuvarande utbildningsstrukturen anordnar hälso- och sjukvårdshuvudmännen inom respektive landsting introduktionsutbildningar för läkare med utländsk läkarutbildning som inte har genomgått allmäntjänstgöring. Detta medför kostnader för hälso- och sjukvårdshuvudmännen, som själva behöver utforma dessa introduktionsutbildningar. Behovet av en introduktion för den här gruppen legitimerade läkare är uppenbar redan i nuvarande utbildningsstruktur. Det är ineffektivt att hälso- och sjukvårdens huvudmän inom respektive landsting avsätter resurser för att utföra samma arbete. Det är dessutom viktigt utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv att säkerställa att alla läkare faktiskt får tillgång till den här introduktionen. I nuvarande system är det inte obligatoriskt för alla läkare att genomgå en introduktion. Läkare med utbildning från andra länder kan sakna kunskap om svensk hälso- och sjukvård i fråga om t.ex. regelverket för utfärdande av intyg. Om hälso- och sjukvårdshuvudmännen inte tillgodoser behovet av kunskap inom dessa områden kan det medföra negativa konsekvenser som följd av en ineffektiv eller felaktig handläggning av patienter. Bastjänstgöringen säkerställer att alla läkare verkligen får en gemensam yrkesintroduktion utifrån nationellt fastställda regelverk. Konsekvenser för befintliga organisationer för allmäntjänstgöring Befintliga organisationer för allmäntjänstgöring (AT-organisationer) har funnits och är väl etablerade. AT-organisationer är inte identiska i sin utformning utan skiljer sig åt inom landet. Men det finns trots detta flera gemensamma komponenter som antingen är reglerade eller har utarbetats till nationell praxis. Det finns väl inarbetade rutiner kring rekrytering, lämplighetsbedömning, introduktionsutbildning, utbildningsplanering, samt hantering av situationer då utbildningen av något skäl särskilt behöver anpassas till den enskilda individen. Bedömningen är att i nuvarande utbildningsstruktur för läkare till stor del kan användas för bastjänstgöringens organisation. Delar av kommer behöva justeras eller kanske ändras, men själva stommen för organisationen bedöms kunna användas för en effektiv övergång till den föreslagna utbildningsstrukturen. En stor fördel med att utgå från befintlig är att det redan finns etablerade nationella, regionala och lokala nätverk. Dessa möjliggör en effektivare och snabbare implementering, samordning, justering och fortsatt utveckling av ett nytt utbildningssystem för läkare. Konsekvenser för anställning och rekrytering av läkare I denna proposition presenteras förslag och bedömningar som syftar till att tillgodose befolkningens behov av god vård, men som även beaktar hälso- och sjukvårdshuvudmännens förutsättningar. För att bastjänstgöringen ska kunna utformas ändamålsenligt har erfarenheter hämtats från hur allmäntjänstgöringen fungerar i dagens utbildningsstruktur. Beslut om den nuvarande läkarutbildningen med allmäntjänstgöring togs 1969. Syftet med allmäntjänstgöringen var delvis att skapa en bra introduktion till läkaryrket och arbetsmarknaden. Man såg också en möjlighet till att allmäntjänstgöringen genom sin utformning skulle kunna få en positiv inverkan på rekryteringen av läkare till att specialisera sig inom bristspecialiteterna allmänmedicin och psykiatri. Allmäntjänstgöringen regleras inom ett blockförordnande vilket innebär en tidsbegränsad sammanhållen anställning hos en arbetsgivare. Blockförordnandet innebär också att det är delvis bestämt i vilken ordning tjänstgöringsavsnitten ska genomföras och inom vilka specialiteter. Det är enligt 3 kap. 5 § patientsäkerhetsförordningen obligatoriskt att tjänstgöra inom t.ex. allmänmedicin och att denna tjänstgöring ska genomgås sist i allmäntjänstgöringen. Regleringen av allmäntjänstgöring för läkare medför en del organisatoriska och praktiska problem för arbetsgivarna. Vid samrådsmöten med representanter för hälso- och sjukvårdens huvudmän har det särskilt efterfrågats om deras erfarenheter kring dessa frågor. Hälso- och sjukvårdshuvudmännen har fört fram att det nuvarande regelverket för allmäntjänstgöring främst leder till vissa problem. Det främsta problemet som påtalas är att blockförordnandet med föreskrivna verksamheter och ordningen för tjänstgöringen organisatoriskt hindrar dem från att anställa fler AT-läkare. Det finns ett behov och förutsättningar att kunna erbjuda fler AT-tjänster, men regelverket hindrar hälso- och sjukvårdshuvudmännen rent praktiskt och organisatoriskt. Ett exempel som förts fram i detta sammanhang är att det är tjänstgöringsavsnittet inom allmänmedicin som medför problem för huvudmännen vid organisering av AT-läkarnas placering. Det finns möjlighet för landstingen att ansöka om dispens från blockförordnandet, men det tillvägagångssättet bedöms vara omständligt. Ytterligare en synpunkt som hälso- och sjukvårdshuvudmännen övergripande delade var att den nuvarande målbeskrivningen för läkares allmäntjänstgöring enligt föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare är för detaljerad, vilket också påverkar genomströmningen negativt. Detaljnivån i föreskriften kan bidra till att AT-läkare måste handlägga specifika tillstånd för att kunna få godkänt på en placering, trots att måluppfyllelse avseende kompetensen bedöms vara uppnådd. Huvudmännen har fört fram att det är organisatoriskt svårt att förlänga placeringar om en måluppfyllelse inte har uppnåtts under en placering. För att inte dessa problem ska återskapas med bastjänstgöringen bedöms ett flexibelt regelverk vara lämpligt. För att undvika att det uppstår väntetider för att få en tjänst för bastjänstgöring efter läkarlegitimation behöver arbetsgivare kunna erbjuda ett stort antal BT- tjänster. Bastjänstgöringen behöver kunna erbjudas på alla sjukvårdsnivåer och inom många olika verksamheteter för att skapa en effektiv genomströmning. Med anledning av detta föreslås det inte att bastjänstgöringen ska genomföras inom ett blockförordnande där tjänstgöringen ska genomföras inom preciserade specialiteter. Bastjänstgöringen bör vara målstyrd utifrån en fastställd målbeskrivning och flexibel avseende tjänstgöringsplaceringar. Endast två övergripande tjänstgöringsplaceringar bör vara reglerade, nämligen inom primärvård och akutsjukvård. De bedömningar som görs i fråga om bastjänstgöring bedöms kunna ge huvudmännen större möjlighet att utforma tjänstgöringsplaceringar mer flexibelt än och tillgodose vårdens behov och läkarens behov av stöd i den professionella utvecklingen. Detta bör därmed kunna leda till att hälso- och sjukvårdshuvudmännen kan utforma fler tjänster med en bättre genomströmning. Konsekvenser av avskaffande av allmäntjänstgöringen Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän av att allmäntjänstgöring inte längre ska krävas för legitimation som läkare har behandlats utifrån olika perspektiv i detta avsnitt. I det följande presenteras organisatoriska konsekvenser för de verksamheter som finns reglerade i föreskriften för allmäntjänstgöring. Ett avskaffande av allmäntjänstgöringen innebär att de AT-läkare som i nuvarande system har placeringar inom reglerade verksamheter delvis kommer att tjänstgöra inom andra områden. Allmäntjänstgöringen är reglerad till att genomföras inom följande specialiteter: –invärtesmedicinska specialiteter, barn- och ungdomsmedicin, och kirurgiska specialiteter –psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri, och När det gäller invärtesmedicinska specialiteter, barn- och ungdomsmedicin och kirurgiska specialiteter bedöms det att ett avskaffande av 2017/18:274 allmäntjänstgöring inte kommer att leda till några påfallande negativa konsekvenser. Efter en övergångsperiod då verksamheterna fått möjlighet att anpassa sig till den nya utbildningsstrukturen bedöms frågan om bemanning och rekrytering inte utgöra ett organisatoriskt problem. Dessa är eftertraktade specialiteter att arbeta inom och legitimerade läkare kommer troligen att söka sig till specialiteterna även om tjänstgöringen inte är reglerad som i . Ytterligare ett skäl till att det bedöms att avskaffandet av allmäntjänstgöring inte kommer leda till några påfallande negativa konsekvenser för dessa specialiteter grundar sig i att AT-läkarnas möjlighet att bidra till att effektivt handlägga patienter kan vara begränsad. Delvis på grund av att tjänstgöring inom dessa specialiteter vanligtvis ligger först i allmäntjänstgöringen, och delvis på grund av att det krävs mycket erfarenhet för att i betydande omfattning kunna bidra till produktionen t.ex. inom kirurgiska specialiteter. Den föreslagna utformningen av bastjänstgöring med stor flexibilitet avseende tjänstgöringsställen möjliggör även fortsatt att BT-läkare tjänstgör på dessa kliniker, under förutsättning att tjänstgöringen leder till måluppfyllelse av föreskrivna lärandemål. De återstående specialiteterna, psykiatri och allmänmedicin är bristspecialiteter. De flesta landsting uppger att efterfrågan överstiger tillgången för ST-läkare inom dessa specialiteter.