prop · H503224 · 2018-04-09 00:00:00 — Av riktlinjer (se ovan) framgår att utredningarna avser försäkrade som har en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild, exempelvis vid sjukskrivning för flera diagnoser (samsjuklighet) eller där fler faktorer än enbart sjukdom kan påverka arbetsförmågan. Teamutredningar utförs av följande personalkategorier: –Legitimerad läkare med den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av den försäkrades funktionstillstånd. För utredningar av försäkrade med en svårbedömd psykisk sjukdomsbild ska läkaren vara specialistutbildad läkare med bred erfarenhet av patienter med psykisk ohälsa och ha kunskap om aktuella behandlingsformer och moderna terapier. –Legitimerad psykolog med den kompetens och yrkeserfarenhet som behövs för att utreda och bedöma funktionstillstånd. –Legitimerad sjukgymnast med den kompetens och yrkeserfarenhet som behövs för att utreda och bedöma funktionstillstånd. –Legitimerad arbetsterapeut med den kompetens och yrkeserfarenhet som behövs för att utreda och bedöma funktionstillstånd. I läkarutlåtandet efter teamutredning för bedömning av medicinska förut- sättningar för arbete (blankett 7268) ingår samma uppgifter och undersökningar som i SLU men även utrednings- och test- resultat från sjukgymnast, psykolog och arbetsterapeut ska redovisas. För en TMU finns det inga krav på vilka utredningsmetoder som ska användas men den kan gå till på följande sätt. försäkrades sjukdomshistoria och medicinering. försäkrade genom att bl.a. ta blodtryck, lyssna på hjärta och lungor, kon- trollera neurologiska reflexer och undersöka buken. 2017/18:224 speciellt de områden där den försäkrades besvär finns genom att kontrollera rörlighet, styrka m.m. Psykologen gör en intervju och utför ett antal olika tester. Arbetsterapeuten genomför ett test i form av en stationsbana. I banan ingår moment där den försäkrade ska lyfta saker, flytta saker, sortera saker och plocka upp småsaker. Sedan får den försäkrade utföra någon form av lagerarbete, genomföra ett skruvmoment på olika höjder och göra en montering. Sjukgymnasten gör en kort undersökning av den försäkrade och sedan får den försäkrade genomgå ett så kallat TIPPA- test. I TIPPA-testet ingår vanlig gång, gå i trappor, gå upp och ned på en pall, kontroll av gripförmågan, lyft m.m. 4.1.3Aktivitetsförmågeutredning (AFU) fick i uppdrag av regeringen att tillsammans med och i samråd med Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården vidareutveckla metoder och instrument för att bedöma arbetsförmåga inför dag 180 i ett sjukfall. Mindre försök genomfördes vilket ledde till att AFU genomförs inom ramen för en pilotverksamhet. gjordes en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om att göra ett något större försök i åtta landsting. För att få mer erfarenheter och möjlighet att utvärdera AFU förlängdes försöket för att sedan permanentas . AFU används i situationer när prövningen av den försäkrades arbetsförmåga vidgas till att även innefatta normalt förekommande arbete på hela arbetsmarknaden, vilket normalt sker vid dag 181 i ett sjukfall. Ut- redningarna är i första hand aktuella i sjukpenningärenden men utlåtandet kan även ligga till grund för en prövning av sjukersättning i de fall omfattande begränsningar upptäcks. AFU är en metod som är utvecklad utifrån erfarenheter av SLU och TMU. Själva undersökningen baseras på ett självskattningsformulär som den försäkrade får fylla i som handlar om aktuellt medicinskt tillstånd, förmågor och syn på återgång i arbete. I undersökningen ingår en basal fysisk undersökning och i de fall det bedöms behövligt en psykiatrisk intervju. Största delen av undersökningen består av en ”klargörande intervju” som läkaren anpassar utifrån självskattningen, bifogade medicinska underlag och egna undersökningar. I vissa fall kan det behövas en utvidgad AFU, nämligen när det finns behov av att komplettera den utredning som den bedömande läkaren gör med insatser från psykolog, sjukgymnast eller arbetsterapeut. AFU mynnar ut i ett utlåtande där en aktivitetsförmågeprofil kan sättas i relation till ett kunskapsunderlag om olika yrkens krav, som förvaltas och utvecklas av Arbetsförmedlingen. Till skillnad från SLU och TMU är de metoder som används vid AFU standardiserade. har staten och SKL ingått överenskommelser om att ge ersättning till landsting som levererat försäkringsmedicinska utredningar Överenskommelserna är frivilliga för det enskilda , vilket innebär att inte alla landsting behöver genomföra för- Prop. 2017/18:224 säkringsmedicinska utredningar. har alla landsting valt att bygga upp utredningsverksamheten i egen regi, upphandlat den från en privat aktör eller en blandning av egen verksamhet och upphandlade privata aktörer. Men alla landsting gör inte alla typer av försäkringsmedicinska utredningar. finns en överenskommelse om försäkringsmedicinska utredningar i form av SLU, TMU och AFU (dnr 2017/07246/SF). Sammantaget finns det avsatt för köp av de försäkringsmedicinska utredningarna. svarar för uppföljning, beräkning och utbetalning av ersättningen till landstingen som lämnas enligt tabellen nedan. Styckersättning inklusive tolkersättning lämnas enligt följande: Tabell 4.1 Ersättning per utredningsform Teambaserad medicinsk utredning (TMU) Särskilt läkarutlåtande (SLU) Arbetsförmågeutredning (AFU) Utvidgad AFU fysioterapeut/arbetsterapeut Förutom en styckersättning för varje genomförd godkänd utredning lämnas även ersättning till landstingen för deras centrala administration, utbildningsinsatser för personal som arbetar med de försäkringsmedicinska utredningarna samt en engångsvis uppstartsersättning för de landsting som inte deltagit i pilotverksamheten för AFU men som från väljer att börja göra dessa utredningar. 4.3 Hantering vid handläggning Alla handläggare som arbetar med de aktuella förmånerna har rätt och möjlighet att begära försäkringsmedicinska utredningar. till så att handläggare gör en begäran via e-post direkt till det landsting som den försäkrade tillhör. En kopia på begäran skickas även till så kallade avropssamordnare, som är ska via e-post meddela hand- läggaren och avropssamordnaren på vilken läkare eller leverantör som ska utföra utredningen. det att handläggaren fått detta besked ska en skriftlig begäran till- sammans med relevanta handlingar skickas direkt till den läkare eller 2017/18:224 leverantör som anvisat. Läkarutlåtandet ska sedan komma in till senast från det att relevanta handlingar kommit in till den som ska utföra utredningen. Gemensamt för de olika typerna av fördjupade utlåtanden är att de har standardiserade frågeställningar och svar som ingår i utlåtandena. Det betyder att inga andra uppgifter än de som framgår av blanketterna ska redovisas. handläggare kan inte ställa frågor om t.ex. arbetsförmågans nedsättning eftersom det är ett försäkringsjuridiskt begrepp som själv ska ta ställning till. När utlåtandet kommit in till biläggs det i den försäkrades akt. Utlåtandet ska innehålla läkarens bedömning när det gäller diagnos, hur den försäkrades sjukdom påverkar funktionstillståndet, prognosen för aktivitetsbegränsningar samt eventuella medicinska risker vid utförande av någon typ av aktivitet. Det ska i utlåtandet framgå vilka undersökningsfynd och observationer som ligger till grund för bedömningen av aktivitetsbegränsningarna. Utifrån detta och övrig information i ärendet, bedömer handläggare den försäkrades arbetsförmåga och rätt till ersättning samt i vissa fall också behov och förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilitering. Vissa handläggare har kontakt med en försäkringsmedicinsk rådgivare (en försäkringsmedicinsk rådgivare är en läkare, anställd av , som på olika sätt stöttar handläggarna i medicinska frågor t.ex. genom att tolka läkarintyg och försäkringsmedicinska utredningar) både före och efter en begäran. Men det är inte den försäkringsmedicinska rådgivaren som ska göra bedömningen av om den försäkrade ska få ersättning eller inte, detta är handläggarens uppgift. Om den försäkrade ger sitt samtycke skickas en kopia på utlåtandet till den behandlande läkaren, om denne finns angiven. Som framgår ovan så finns det en detaljerad reglering av hur de försäkringsmedicinska utredningarna ska hanteras. Men i praktiken har det trots detta visat sig finnas en hel del osäkerhet och otydligheter. Utförarna av försäkringsmedicinska utredningarna Landstingen har möjlighet att själva välja hur de ska hantera de försäkringsmedicinska utredningarna och vem som ska göra utredningarna. Drygt hälften av landstingen, elva stycken, gör utredningarna helt i egen regi, ofta som en integrerad del av en smärt- eller rehabiliteringsklinik, eller har en kombination där de gör vissa försäkringsmedicinska utredningar i den egna organisationen och andra upphandlas externt. Resten av landstingen, tio stycken, har valt att upphandla privata aktörer som gör alla försäkringsmedicinska utredningar. Anledningen till att inte fler landsting valt att göra utredningarna i egen regi är att landstingen bedömer att det inte finns utrymme eller kompetens inom den egna verksamheten att utföra dem. Nedan redovisas per landsting antalet försäkringsmedicinska utredningar; 2015–2017 och antalet utredningar i förhållande till antalet sjukfall i länet som är längre än . Tabell 4.2 Antalet genomförda försäkringsmedicinska utredningar åren 2015–2017 Antalet utredningar per landsting har varierat –2017. Andelen utredningar i förhållande till sjukfall som är eller längre 2017 varierar från i , och till i , och . Variationen kan dels bero på antalet långa sjukfall per län, beställningsfrekvens och/eller anpassning till landstingens leveranskapacitet. 2017/18:224 4.4 Problem med nuvarande modell Det finns en rad problem med de försäkringsmedicinska utredningarna som kan kopplas till bristen på långsiktighet i överenskommelserna: osäkerhet om vilken lagstiftning som reglerar verksamheten, ojämnt flöde av beställningar från , handläggning och otydlig samarbetsmöjlighet mellan landstingen. Nedan redovisas mer ingående några av de problem som framkommit. De överenskommelser som Kommuner och Landsting har ingått för landstingens räkning är inte juridiskt bindande för landstingen. De flesta landsting väljer visserligen att följa överenskommelserna men det finns vissa landsting som emellanåt tacka nej till att utföra försäkringsmedicinska utredningar eller på annat sätt inte tillgodoser behov av försäkringsmedicinska utredningar. Överenskommelserna innebär i praktiken att ett eller flera landsting skulle kunna sluta att leverera försäkringsmedicinska utredningar utan någon annan påföljd än att inte kan vara säker på att få tillgång till efterfrågat beslutsunderlag. Tidsbegränsade överenskommelser medför att det inte finns möjligheter för eller landstingen att göra en långsiktig planering och utveckla verksamheten. Detta kan vara en av orsakerna till att vissa landsting har tenderat att upphandla privata aktörer i stället för att göra utredningarna i den egna verksamheten. Eftersom överenskommelserna ofta är ettåriga kan de landsting som upphandlar tjänsterna av privata aktörer bara teckna kortare avtal. De får därför lägga ner tid och resurser för att på nytt upphandla tjänsten vilket även kan leda till att landstingen får en högre kostnad då inte heller den privata aktören kan planera långsiktigt och vill ha betalt för denna osäkerhet. När överenskommelserna ska omförhandlas tar det tid och resurser i anspråk för alla inblandade parter. Överenskommelserna som verktyg för att styra landstingens prioriteringar och arbete har också kritiserats av (Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej (RIR 2014:20)). Ett annat problem med de nuvarande överenskommelserna är att de endast reglerar ersättningen till landstingen och saknar långsiktighet. Vilket får till följd att det är svårt för landstingen att veta vilken ersättning de kommer att få när de gör de försäkringsmedicinska utredningarna. Det råder osäkerhet om vilka lagar och bestämmelser som är tillämpliga vid de försäkringsmedicinska utredningarna. Det finns olika åsikter om huruvida de försäkringsmedicinska utredningarna omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller inte. Detta bidrar till osäkerhet om huru- vida t.ex. patientsäkerhetslagen, patientdatalagen och patientskadelagen Andra frågor som bidrar till osäkerhet är bl.a. följande. Vilket skydd finns det för den försäkrades integritet när denne genomgår Prop. 2017/18:224 en försäkringsmedicinsk utredning? Vad gäller i de situationer där jäv kan bli aktuellt? Vilka bestämmelser finns det som garanterar att den försäkringsmedicinska utredningen utförs på ett opartiskt och förutsättningslöst sätt? 4.4.3Ojämnt flöde av beställningar påverkar kvaliteten Ett problem har varit att beställningar har varierat i volym över åren. Det har också varit stora variationer i landet när det gäller hur många utredningar som begärts liksom fördelningen över året. De ojämna beställningarna har medfört problem för landstingen och de upphandlade privata aktörerna att anpassa sina organisationer utifrån efterfrågan. Blir det för få beställningar har de en överkapacitet som inte utnyttjas och då kan inte kompetensen hos läkare och övriga professioner upprätthållas i och med att de inte får rutin på att utföra utredningarna. Det är också en kostnad att ha outnyttjad personal som inte kan utnyttjas i annan verksamhet. Vid vissa toppar kommer däremot många beställningar. Leverantörerna kan då inte hålla tidskravet och det kan vara svårt att på kort varsel få tag i kompetent personal. Några landsting har inte haft kompetens att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna i den egna organisationen och de har haft svårt att få in anbud från privata aktörer när de upphandlat. Detta har bidragit till att begärda utredningar ibland inte har kunnat levereras, vilket i sin tur även minskar benägenhet att begära utredningar. handläggare har svårt att välja ut i vilka ärenden utredningarna ska begäras. Många handläggare begär utredningar så sällan att de saknar rutin både för att avgöra vilka ärenden som är aktuella och hur detta administrativt ska gå till. Hur försäkringsmedicinska utredningar ska användas i handläggningen ingår vanligtvis inte i utbildningen för nyanställda handläggare och det finns heller ingen vidareutbildning eller fördjupning inom området för mer erfarna handläggare. Det är dessutom osäkert på vilket sätt och i vilken omfattning som handläggarna använder den genomförda utredningen i den försäkrades ärende samt vilken påverkan de begärda utredningarna har på utgången i de olika försäkringsärendena. Det har också brustit i feedback från sida till utförarna eller landstingen på genomförda utredningar. 4.4.5Otydlig samarbetsmöjlighet mellan landstingen Det har även framkommit problem som har med landstingens möjlighet till samarbete att göra: –Några landsting har ansett sig förhindrade att samarbeta med andra landsting på grund av lagstiftningen där det framgår att varje lands- 2017/18:224 ting ska ta hand om de angelägenheter som har anknytning till det egna område eller deras egna landstingsmedlemmar. –De överenskommelser som har ingåtts mellan staten och Kommuner och Landsting har inte varit rättsligt bindande för landstingen. Det har därmed uppstått problem med att överlåta icke obligatoriska uppgifter om landstingsmedlemmar till ett annat landsting eller att göra en upphandling. –Det har funnits svårigheter att ordna utredningsverksamheten på ett effektivt sätt när den är utspridd i samtliga landsting. De landsting som inte utför så många försäkringsmedicinska utredningar har inte fått igång verksamheten på ett bra sätt medan andra landsting har en fungerande verksamhet. Vissa landsting har problem med att tillgodose behov av t.ex. SLU med psykiatrikerkompetens, vilket beror på att det är brist på psykiatriker inom medan närliggande landsting har denna kompetens. –I små landsting har det uppkommit problem med jäv, det vill säga att den läkare som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen har behandlat den försäkrade. Detta problem har inte varit möjligt att lösa eftersom man inte kunnat skicka den försäkrade till ett angränsande landsting. Några landsting har dock haft ett visst samarbete genom att använda sig av samma upphandlade privata aktörer. finns det inte någon egentlig reglering av försäkringsmedicinska utredningar. Däremot finns bestämmelser om utrednings- och uppgiftsskyldighet i 110 kap. socialförsäkringsbalken. Dessa bestämmelser kompletteras bl.a. av förvaltningslagens generella bestämmelser om förvaltningsmyndigheters handläggning av ärenden och offentlighets- och sekretesslagens bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt. Vidare finns en omfattande lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet som bl.a. reglerar vad som gäller för verksamheter och personal inom hälso- och sjukvården samt tillsyn över hälso- och sjukvården. I detta kapitel lämnas en kortfattad redogörelse av den lagstiftning som kan vara relevant för en reglering av försäkringsmedicinska utredningar samt relevant EU-rättslig reglering. Socialförsäkringsbalken, fortsättningsvis förkortad SFB, innehåller bestämmelser om social trygghet genom sociala försäkringar och andra ersättnings- och bidragssystem (socialförsäkringen). I balkens 110 kap. finns gemensamma bestämmelser om handläggning av ärenden avseende olika förmånerna enligt balken. De förmåner som är aktuella handläggs av . Enligt 110 kap. 13 § SFB ska den handläggande myndigheten se till att ärendena blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver. Vidare stadgas att den enskilde är skyldig att lämna de uppgifter som har betydelse för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av socialförsäkringsbalken. Som framgår av bestämmelsen är utredningsansvaret uppdelat mellan den utredande myndigheten och den enskilde. Den aktuella bestämmelsen ger uttryck för den s.k. officialprincipen, dvs. att en myndighet har en vidsträckt utredningsskyldighet. Bestämmelsen innebär att ska leda utredningen i ärendet och se till att det material som behövs kommer in. Den innebär däremot inte att i varje ärende själv måste ombesörja utredningen. Även den enskilde har här ett ansvar. Trots denna uppdelning av utredningsansvaret är det naturligt att anse att har en vidsträckt utredningsskyldighet (prop. 2008/09:200 s. 554 f.). Av 110 kap. 14 § SFB framgår att får göra förfrågan hos den försäkrades arbetsgivare, läkare, anordnare av personlig assistans eller någon annan som kan antas kunna lämna behövliga uppgifter när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av socialförsäkringsbalken. får även besöka den försäkrade. Vidare får begära ett särskilt läkarutlåtande eller ett utlåtande av viss läkare eller någon annan sakkunnig. Dessutom får myndigheten begära att den försäkrade genomgår undersökning av viss läkare eller någon annan utredning eller deltar i ett avstämningsmöte för bedömning av den försäkrades medicinska tillstånd och arbetsförmåga, behov av hjälp i den dagliga livsföringen samt behovet av och möjligheterna till rehabilitering. När det gäller bedömningen av rätten till en sökt förmån eller storleken på en sökt eller redan utgående förmån samt andra förhållanden som kan vara av betydelse för rätten till en förmån, kan det finnas behov för att vidta ytterligare utredningsåtgärder. Detta ställer krav på en precisering av vilka utredningsbefogenheter som kan tillgripa för att kunna bedöma vad den försäkrade egentligen har rätt till. Bestämmelsen anger således vilka fördjupade utredningsåtgärder som kan vidta (prop. 2008/09:200 s. 557). Uttrycket försäkringsmedicinska utredningar finns endast i 110 kap. 22 § SFB. Där anges att som villkor för rätt till eller ökning av sjukersättning eller aktivitetsersättning får det anges att den försäkrade under ska vara intagen på ett visst sjukhus eller vistas på en vårdinrättning för försäkringsmedicinsk utredning. Bestämmelsen torde bl.a. komplettera bestämmelsen om utredningsbefogenheter i 110 kap. 14 § SFB. Några förarbetsuttalanden som tar sikte på hur bestämmelsen ska tillämpas finns dock inte, trots att en motsvarighet till bestämmelsen fanns redan vid tiden för tillkomsten av lagen (1962:381) om allmän försäkring. Av bestämmelsens utformning framgår inte till vem bestämmelsen riktar sig. Det torde dock inte vara aktuellt för en allmän förvaltningsdomstol att som ett led i målets handläggning föreskriva att någon ska underkasta sig utredning av det aktuella slaget (jfr Socialförsäkringsbalken – En kommentar, uppl. 1, 2013, s. 811 f.). En motsvarande bestämmelse avseende vårdbidrag och handikappersättning finns i 110 kap. 26 § SFB. Där anges att det som villkor för rätt till eller ökning av vårdbidrag eller handikappersättning får anges att barnet respektive den försäkrade under ska vara intagen på ett visst sjukhus. Inte heller till denna bestämmelse finns några förarbetsuttalanden. I sammanhanget kan nämnas bestämmelsen i 2 kap. 6 § regeringsformen, förkortad RF, där det stadgas att var och en är gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Enligt förarbetena till RF:s bestämmelse räknas som kroppsligt ingrepp kirurgiska operationer, kastrering m.m., men också läkarundersökningar och när man tar blodprov och fingeravtryck. Om t.ex. en läkarundersökning ställs upp som villkor för en förmån eller anställning räknas den dock inte som påtvingad (SOU 1975:75 s. 358). Av 110 kap. 30 § första stycket SFB framgår att för kostnader som en försäkrad eller någon annan har med anledning av sådan utredning som avses i 14, 22 och 26 §§ lämnas ersättning i enlighet med föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. Bestämmelsen syftar till att markera avgränsningen av regeringens möjligheter att med stöd av sin restkompetens meddela föreskrifter på området (jfr prop. 2008/09:200 s. 563). Regeringen har genom förordning (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. meddelat föreskrifter om ersättning för kostnader för läkarundersökningar och läkarutlåtanden m.m. Av förordningen framgår att den försäkrade bl.a. har rätt till ersättning för kostnader för resor och övriga kostnader i samband med utredning. kan dessutom meddela närmare föreskrifter om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. Vägran att medverka i utredning Om den försäkrade motsätter sig att medverka till utredningsåtgärder, kan det leda till konsekvenser för den försäkrade. I 110 kap. 53 § SFB finns en sanktionsregel som stadgar att ersättning får dras in eller sättas ned om den som är berättigad till ersättningen utan giltig anledning vägrar att medverka till utredningsåtgärder enligt bl.a. 110 kap. 14 §. Då gäller 52 § andra stycket som anger att indragning eller nedsättning får avse eller gälla tills vidare. Möjligheten att dra in eller sätta ned ersättningen bör användas med försiktighet, närmast som en undantagsåtgärd. I första hand bör den användas som ett påtryckningsmedel för att förmå den försäkrade att medverka i utredningen. Den försäkrade befinner sig ofta i en utsatt situation och det är en uppgift för myndigheten att verka för att den försäkrade förstår behovet av kompletterande utredning och medverkar till sådan utredning. En helhetsbedömning av omständigheterna har därför påbjudits vid tillämpning av sanktionsregeln (jfr prop. 1985/86:38 s. 9, prop. 1994/95:147 s. 35 f. och prop. 1996/97:121 s. 32). Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, trädde i kraft . Den nya HSL har en ny struktur och uppbyggnad i form av avdelningar och kapitel i syfte att göra regelverket mer överskådligt, tydligt och lättillgängligt. HSL är en ramlag och den nya lagen innehåller i stort sett samma bestämmelser som tidigare, dvs. om mål och generella krav på hälso- och sjukvården, och kommunens ansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård m.m.