prop · H50383 · 2018-01-30 00:00:00 — Regeringens proposition 2017/18:83 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti Regeringen överlämnar denna proposition till . Denna proposition är ett första steg i regeringens avsedda omstrukturering av hälso- och sjukvården där primärvården ska bli den tydliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. Utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har lämnat ett första delbetänkande vilket utgör grunden för denna proposition. Utredningen ska lämna ytterligare två betänkanden och 2019. Om ska bibehålla eller öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta den demografiska utvecklingen och ha kontroll på kostnaderna kan vård och omsorg inte organiseras på samma sätt som . Det krävs en förändring av strukturen och sättet att organisera för att åstadkomma såväl ökad kvalitet som bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande. Vården måste bli bättre på att sätta patientens behov i centrum. I propositionen görs bedömningen att alla vårdens intressenter och aktörer bör sträva åt samma håll i omstruktureringen av hälso- och sjukvården. En förflyttning bör ske från dagens sjukhustunga hälso- och sjukvård till en förstärkt första linjens hälso- och sjukvård. Grunden är en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov. I propositionen föreslår regeringen en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) om att landstingen ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentreras geografiskt. Vidare föreslås att vårdgarantin inom primärvården ska stärkas. är den formulerad så att den enskilde ska få besöka läkare. 2017/18:83 Enligt det nya förslaget ska den enskilde i stället inom garanteras en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa. Syftet är att använda så mycket som möjligt av den kompetens som finns inom primärvården för att på bästa sätt möta patienternas behov. Fördelarna med detta är att patienten snabbare får träffa den kompetens man har störst behov av och att läkartid kan frigöras för de patienter som har behov av en läkare. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut ................................................................ Förslag till lag om ändring i hälso - och sjukvårdslagen (2017:30) Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) Ärendet .............................................................och dess beredning En god .......................................................................och nära vård 4.1Första steget för en omstrukturering av svensk hälso- Hälso- och sjukvårdens styrning och organisation ............ Hälso- och sjukvårdens utmaningar................................. 4.4En omstrukturering av hälso- och sjukvårdssystemet En gemensam målbild för en god och nära vård ............. Styrande principer för vårdens organisering.................... 5 Tillgängligheten i primärvården behöver öka ................................ Väntetider inom vården – en kort historik....................... Dagens vårdgaranti (0-7-90-90) ...................................... En förstärkt vårdgaranti inom primärvården ................... Övergripande konsekvenser av förslagen........................ Ekonomiska konsekvenser för samhället......................... Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen............ Ekonomiska konsekvenser för landstingen ..................... Ekonomiska konsekvenser för staten............................... Konsekvenser för en jämlik vård..................................... Konsekvenser för jämställdheten mellan könen .............. 7.8Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården ............ Konsekvenser för kommunerna....................................... Konsekvenser för sysselsättningen.................................. Konsekvenser för företagen............................................. 8.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................ 8.2Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ....................................................................... Sammanfattning av betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53) ................................................................ 2017/18:83 Bilaga 2 Lagförslag i betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53) ............. Förteckning över remissinstanser som beretts tillfälle att avge yttrande över betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53) ................................................................. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ...... 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), 2.lag om ändring i patientlagen (2014:821). Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 9 kap. 1 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 7 kap. 2 a §, av följande lydelse. ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får vården koncentreras geografiskt. ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1. kontakt med primärvården, 2. besöka läkare inom primär- hälso- och sjukvårdspersonal inom 3.besöka den specialiserade vården, och Denna lag träder i kraft . 2. besöka läkare inom primärvården, Förslag till lag om ändring i patientlagen Härigenom föreskrivs att 2 kap. 3 § patientlagen (2014:821) ska ha Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska patienter erbjudas en vårdgaranti. Den ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1. kontakt med primärvården, 2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, 3.besöka den specialiserade vården, och Denna lag träder i kraft . 1 Senaste lydelse 2017:66. 2017/18:83 3 Ärendet och dess beredning Regeringen beslutade att ge en nationell samordnare i uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt (dir. 2013:104). Analysen skulle bland annat belysa de effektivitetsproblem och utvecklingsområden som finns. överlämnades slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). I betänkandet framhåller utredningen att det behövs en omfattande strukturreform där primärvården blir den verkliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. Många av remissinstanserna, och även många andra aktörer, välkomnade de flesta av förslagen i Effektiv vård och regeringen delar utredningens övergripande bedömning. I remissvaren betonades dock att omstruktureringen måste göras gradvis och att det finns behov av ytterligare analys. För att realisera en omstrukturering av den omfattning som föreslås krävs dessutom en nationell samordning. Regeringen gav därför en särskild utredare i uppdrag (dir. 2017:24) att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Utredaren ska fördjupa analyserna av vissa förslag i Effektiv vård samt även i dialog med företrädare för samtliga landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska i planen redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad förändring, vilka utmaningar som finns samt redovisa en med berörda aktörer förankrad tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. Denna proposition utgår från förslagen i utredningens första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53) som överlämnades till regeringen . Dessa förslag utgår i sin tur ifrån förslag i betänkandet Effektiv vård. En sammanfattning av delbetänkandet God och nära vård finns i bilaga 1. Delbetänkandets lagförslag finns i bilaga 2. Delbetänkandet har remitterats och en förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i (dnr S2017/03549) Ytterligare ett delbetänkande ska lämnas . Uppdraget ska slutredovisas . Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över lagförslag som överensstämmer med lagförslaget i denna proposition. Lagrådet lämnar förslagen utan erinran. Lagrådets yttrande finns i bilaga 4. En god och nära vård 4.1Första steget för en omstrukturering av svensk hälso- och sjukvård Denna proposition är ett första steg i regeringens avsedda omstrukturering av hälso- och sjukvården där primärvården ska bli den tydliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. Utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01), nedan benämnd utredningen, har lämnat ett första delbetänkande vilket utgör grunden för denna proposition. Utredningen ska lämna ytterligare två betänkanden och 2019. I utredningens uppdrag ligger bl.a. att, i dialog med företrädare för samtliga landsting, myndigheter och andra berörda aktörer, utarbeta och presentera en nationell plan för primärvården för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska också i enlighet med de tilläggsdirektiv (dir. 2017:97) som beslutades utreda ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård samt lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och hälso- och sjukvård och omsorg kan underlättas och på hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Utredarens uppdrag pågår , men omstruktureringen av svensk hälso- och sjukvård kommer inte att vara avslutad då. Det är ett långsiktigt arbete som involverar många aktörer och kommer att pågå . Hälso- och sjukvårdens styrning och Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter och omhänder- tagande av avlidna (2 kap. 1 § första stycket). Av HSL framgår att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § första stycket). Det framhålls också att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa (3 kap. 2 §). Enligt 5 kap. 1 § HSL ska hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och sjukvårdspersonalen och vara lätt tillgänglig. I HSL definieras vård som antingen sluten eller öppen vård. sluten vård avses hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Med öppen vård avses annan hälso- och sjukvård än sluten vård. Primärvård definieras i HSL som hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens (2 kap. 4–6 §§). har fastslagit tre principer som utgör en etisk plattform som ska ligga till grund för prioriteringar inom vården (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186): –människovärdesprincipen: alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, –behovs- och solidaritetsprincipen: resurserna bör fördelas efter behov, –kostnadseffektivitetsprincipen: vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen ligger till grund för bestämmelserna i 3 kap. 1 § andra stycket HSL om att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kostnadseffektivitetsprincipen (jfr. 4 kap. 1 § HSL) är underordnad de andra principerna (a. prop. s. 21). Enligt 2 kap. 13 § 1 diskrimineringslagen (2008:567) är diskriminering i fråga om hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet förbjuden. Detta avser diskriminering på grundval av de diskrimineringsgrunder som fastslås i lagens 1 kap. 1 och 5 §§, dvs. kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder. Regeringen har även ett delmål för jämställdhetspolitiken om att kvinnor och män ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor. Hälso- och sjukvårdslagen har specifika bestämmelser om att ska organisera primärvården så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare (7 kap. 3 § HSL). Av 9 kap. 1 § HSL och 2 kap. 3 § patientlagen (2014:821) följer att landstingen ska erbjuda vårdgaranti bl.a. åt den som är bosatt i . Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1.kontakt med primärvården, 2.besöka läkare inom primärvården, 3.besöka den specialiserade vården, och Hälso- och sjukvårdens andel av BNP uppgick år . Ansvaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård ligger huvudsakligen på de 21 landstingen och på de 290 kommunerna. Staten å sin sida har ett övergripande systemansvar och ansvarar tillsyn och utjämningssystem. andra nationella regelverk har landsting kommuner en stor frihet att, utifrån lokala förhållanden, välja hur man organiserar och tillhandahåller den vård man enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för att erbjuda. Denna långtgående decentralisering präglar det svenska hälso- och sjukvårdssystemet även vad gäller finansieringen. Landstingen och landstingsägda bolag stod för av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna för , kommunerna stod för och staten för . Totalt sett stod offentlig sektor för av kostnaderna för hälso- och sjukvården. Resterande kostnader fördelades mellan frivilliga sjukvårdsförsäkringar (0,), hushållens ideella organisationer (0,), företag (0,) och hushållens utgifter ur egen ficka/patientavgifter (15,). Digital och virtuell vård Det traditionella sättet att erbjuda vårdtjänster, dvs. genom att patienten träffar hälso- och sjukvårdspersonal på en vårdinrättning, kompletteras i begränsad, men ökande, utsträckning av olika innovativa sätt att erbjuda vård med hjälp av tekniska lösningar. Patienten kan t.ex. via dator eller mobiltelefon få hjälp där han eller hon befinner sig. Olika appar gör det möjligt för patienter att snabbt träffa läkare via videomöten och få hjälp med besvär som varken kräver fysisk undersökning eller provtagning för att diagnostisera och därför går bra att behandla på distans. Flera typer av planerad behandling kan utföras på distans direkt mot patienten i hemmet, ofta via video. Andra gånger innebär den tekniska lösningen att det räcker att patienten beger sig till sin vårdcentral eller till närmaste sjukhus, som i sin tur har system för konsultation på distans med specialister vid t.ex. regionsjukhus. Vård på distans förekommer exempelvis i fråga om kognitiv beteendeterapi, handrehabilitering efter skador eller kirurgiska ingrepp, logopedibehandling för patienter med röst- och talstörningar samt smärtrehabilitering. Andra exempel som kan nämnas är hjärtundersökningar med ultraljudsrobot, dermatologiska undersökningar och justering av hörselhjälpmedel. Kroniskt sjuka patienter kan med mätinstrument själva i hemmet sköta rutinkontroll av t.ex. blodtryck, blodvärde och blodsocker. Mätresultaten kan då skickas till en databas där läkare tar del av dem. 4.3 Hälso- och sjukvårdens utmaningar Hälso- och sjukvården i uppnår enligt flera olika internationella jämförelser medicinska resultat i världsklass. sökningar, bl.a. från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vård- analys), visar emellertid att det också finns stora utmaningar t.ex. när det gäller tillgänglighet, kontinuitet och patienternas upplevelse av del- I betänkandet Effektiv vård anger utredaren att har ett sjukhustungt system som i mångt och mycket är uppbyggt utifrån att möta, diagnostisera och behandla patienter med akuta sjukdomstillstånd. Alltså att sjukvården gör punktinsatser för enskilda sjukdomar eller skador som patienten drabbats av. Denna typ av insatser har hälso- och sjukvårdssystemet hanterat väl, men befolkningens behov har förändrats både på grund av den medicinska utvecklingen och förbättrade levnadsvillkor. Medellivslängden ökar och med ökande ålder drabbas fler av kroniska sjukdomar som de behöver hälso- och sjukvårdens hjälp att hantera . Dessutom ökar befolkningens storlek. Nuvarande hälso- och sjukvårdssystem bedöms framöver, enligt betänkandet Effektiv vård, inte förmå att använda de begränsade resurserna på ett tillräckligt effektivt sätt med bibehållen eller förbättrad vårdkvalitet. I den internationella jämförelsen International Health Policy Survey (IHP), utförd av 2016, tillfrågades patienter i olika länder om sina upplevelser av vården. I jämförelsen uppvisade sämre resultat än flera andra länder när det gäller patienternas upplevelse av vårdens förmåga att ge information och stöd och att göra patienten delaktig. Många patienter upplevde att den läkare de besökt inte kände till deras sjukdomshistoria. För personer med kronisk sjukdom hade genomgående relativt svaga resultat jämfört med andra länder. Till exempel saknar vissa patienter en diskussion med vården kring målsättningar och hur de själva kan ta hand om sin sjukdom. De svenska patienterna upplevde i betydligt lägre utsträckning än patienter i andra länder att ordinarie läkare eller vårdpersonal tar ett koordineringsansvar för kontakten med andra delar av vården. var dessutom betydligt sämre på att samordna informationen efter utskrivning från sjukhus jämfört med de andra länderna. Endast hälften av patienterna menade att deras ordinarie läkare eller mottagning verkade informerad om den vård som de fått på sjukhuset. I rapporten vård och omsorg visar Vårdanalys att cirka en miljon patienter och brukare har komplexa samordningsbehov och små förutsättningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. Ytterligare utmaningar enligt betänkandet Effektiv vård Utredningen tar, i enlighet med direktiven, sin utgångspunkt i analysen och förslagen i betänkandet Effektiv vård. I det betänkandet gjordes en grundlig analys av olika effektivitetsproblem och utvecklingsområden som det är viktigt att svensk hälso- och sjukvård samordnat och strukturerat tar sig an för att framöver klara att tillhandahålla den vård som befolkningen har behov av, till bibehållen eller bättre kvalitet. Förutom de problem som diskuterats ovan, dvs. tillgänglighet, kontinuitet och patientdelaktighet, listas nedan de ytterligare utmaningar som framhölls i betänkandet Effektiv vård: –hälso- och sjukvårdssystem är alltför sjukhustungt och primärvården har inte förutsättningar att klara uppdraget som första linjens vård. Primärvården är underdimensionerad både i förhållande till förväntningar och till potential. Resurser som skulle behöva verka ”utanför sjukhusens väggar” är knutna till sjukhusen. –Föråldrade och fragmentiserade organisationer och arbetssätt, som ofta utgår från en standardiserad logik kopplat till ett visst sjukdoms- tillstånd eller diagnos och inte anpassas till patientens behov. kommande överbeläggningar påverkar såväl vårdens kvalitet som arbetsmiljön negativt. –Styrningen av vården är fragmentiserad med en rad olika aktörer, bitvis oklar rollfördelning och bristande samordning och samverkan dem emellan. Gränsdragningen mellan öppen och sluten vård är inte längre ändamålsenlig. Splittringen gör det svårt för såväl medarbetare som patienter att agera ändamålsenligt i systemet. Det gäller såväl strukturella problem kopplat till bristande strategisk och samordnad styrning vad gäller kompetensmixen som bristande möjligheter att erbjuda en attraktiv och sund arbetsmiljö för dem som jobbar inom vården. –Svårigheten att skapa arbetsplatskulturer baserade på värderingar och förhållningssätt som understöder kvalitet, effektivitet och kontinuerlig utveckling i verksamheterna. –Verksamhetsstöden för personalen är otillräckliga. Det gäller såväl informationssystem som kunskapsstöd. –Den administrativa bördan för vårdens medarbetare är för tung. –Det behöver satsas mer på att främja hälsa och förebygga ohälsa. –De begränsade möjligheterna att följa upp primärvården gör att det saknas central information för att få en helhetsbild av svensk hälso- och sjukvård. Betänkandet Effektiv vård har remitterats och en stor majoritet av remissvaren uttryckte stöd för dess analys. Det finns en bred samsyn om vilka utmaningar svensk hälso- och sjukvård står inför och att dessa måste hanteras i närtid. En stark primärvård är viktig för en jämlik vård men historiskt sett har sjukhusvård premierats Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i sjukhusvård snarare än i primärvård. Primärvården har sina rötter provinsialläkarväsende. infördes de första förordningar som reglerade provinsial- och stadsläkarnas verksamhet i (och ). Provinsialläkarna skulle arbeta på landsbygden och stadsläkarna i städerna. De statligt anställda provinsialläkarna hade ett brett ansvarsområde, vilket också utmärker dagens primärvård. Kännetecknande för det gamla provinsialläkarsystemet var att dess läkare arbetade ensamma eller med mycket lite biträdande personal. Hembesök var ett betydande inslag i verksamheten. Provinsialläkarsystemet fungerade enligt dåtidens krav relativt väl – fram till efter . Den slutna sjukvården började byggas ut först . I och med kommunallagstiftning bildades landstingen som fick ansvar bl.a. för hälsovård. I och med detta började en stark sjukhusexpansion även om antalet läkare vid sjukhus och andra vårdinrättningar för sluten vård ända var mindre än det antal läkare som var verksamma utanför sjukhusen. Vid tiden för började behovet av en reformering av den öppna sjukvården att diskuteras och en rad omdanande förslag presenterades. Grundprincipen var att skapa s.k. hälsocentraler, som var avsedda för både sjuka och friska och som skulle fungera som center för både specialiserad och allmän- medicinsk öppen vård. Ansvaret för kroniskt sjuka människor var i princip oreglerat fram till införandet av sjukhuslag då landstingen fick en obligatorisk vårdskyldighet för ”långvarigt kroppssjuka”. Efter det följde en kraftig expansion av sjukhusvården. Den högspecialiserade sjukvården koncen- trerades till regionsjukhus och landet delades 1960 in i sju sjukvårds- var provinsialläkarväsendet inne i en svår kris. var isolerat vid enläkarstationer med stor bundenhet av ständig jourtjänst.