prop · H503223 · 2018-04-10 00:00:00 — De enstaka nya uppgif- ter som inte finns i dagens receptregister eller i läkemedelsförteckningen men som får registreras i den nationella läkemedelslistan kommer först efter övergångsperiodens slut att vara kompletta, i den bemärkelsen att de enligt det nya överföringsformatet finns registrerade för varje för- skrivning som finns i det nya registret. Som framgår av avsnitt 4.1 vilar ett stort ansvar på patienten när det gäller att hålla reda på vilka läkemedel han eller hon ska ta, varför dessa har blivit ordinerade och hur läkemedelsbehandlingen ska genomföras. Trots att det finns ett antal möjliga informationskällor för patienter finns många som inte eller bara delvis kan svara på dessa frågor. patientgrupper kan detta bero på att de inte klarar av att söka och ta till sig information, men en del av problemet är också att det saknas en samlad källa som är fullständig och som innehåller helt korrekta upp- Detta är en av anledningarna till att det är förhållandevis vanligt att patienter drabbas av läkemedelsrelaterade problem, inte minst om patienter är sköra, t.ex. äldre och multisjuka. En bedömning av proble- mens omfattning och konsekvenser finns i avsnitt 4.2. Lika mycket som patienten gynnas av förbättrade möjligheter att komma åt uppdaterad och komplett information om den egna läke- medelsbehandlingen ligger det också i patientens intresse att samtliga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som har ett motiverat behov av att ta del av uppgifter om förskrivna läkemedel, inklusive aktuella och expedierade recept, får göra detta. Patientens intresse uttrycks bl.a. i 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) där det framgår att hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård, bl.a. genom att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säker- En samlad källa med fullständiga och korrekta uppgifter är ett viktigt verktyg för personalen att genomföra sina arbetsuppgifter på bästa Införandet av en nationell läkemedelslista kommer att göra det möjligt för patienten själv, för vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvården och för expedierande personal på öppenvårdsapotek att komma åt upp- Prop. 2017/18:223 gifter som kan göra en patients läkemedelsbehandling mer patientsäker För patienter som hämtar ut sina läkemedel på öppenvårds- apotek innebär införandet av den nationella läkemedelslistan därför att riskerna för att drabbas av det som brukar betecknas som undvikbara läkemedelsfel minskar. En annan effekt är att förutsättningarna för effek- tiv läkemedelsbehandling blir bättre, bl.a. eftersom korrekt och fullstän- dig information är en förutsättning för att patienter ska kunna bli mer delaktiga i sin vård och även att följsamheten till behandlingen ska kunna öka. Ytterligare en konsekvens för patienten är att dialogen mellan patienten och den personal som patienten träffar i vården respektive öppenvårdsapotek blir lättare när alla har tillgång till samma källa. För staten innebär införandet av en nationell läkemedelslista en möjlighet att delvis uppfylla ett önskemål som har funnits länge bland hälso- och sjukvårdspersonal, professionsorganisationer och patienter: framtagning av en samlad informationskälla. har omfattande belopp satsats på projekt som syftat till att utveckla en samlad källa för patientens läkemedelsbehandlingar, i synnerhet den nationella ordina- tionsdatabasen . En nationell läkemedelslista som utformas enligt det förslag som har lagts i denna proposition kommer visserligen inte med exakt samma lösning, men en stor del av den kunskap och de insik- ter som har genererats inom ramen för dessa projekt ser ut att kunna återanvändas. Offentliga medel som har satsats på de tidigare projekten kan därmed till slut få avkastning. Inom ramen för satsningen blir det även möjligt att uppnå andra syner- gier i samband med att ett nytt register skapas. Funktionalitet som för- väntas bidra till bättre patientsäkerhet och ökad effektivitet kan läggas till utan omfattande merkostnader. Exempel som har nämnts tidigare i denna proposition (se bl.a. avsnitt 7.23) är bättre förutsättningar för att ta fram en integrerad lösning för ordination och förskrivning av läkemedel till patienter med dosdispenserade läkemedel, en inbyggd funktion för maku- lering av recept oavsett förskrivare eller vårdsystem system samt en anpassning av den tekniska infrastrukturen som gör det lättare att införa generisk förskrivning när andra förutsättningar finns på plats. Införandet av en nationell läkemedelslista kommer också att innebära att uppgift om ordinationsorsak kan göra nytta i samtliga avsedda sammanhang, inte en- dast som stöd till framtagandet av ordinationsmallar som är fallet . Statens kostnader för utveckling och framtagning av en nationell läke- medelslista avser i första hand ett ökat behov av finansiering för E-hälso- myndigheten, som är den myndighet som ska bygga det nya registret. Kostnaderna beräknas, utifrån dagens kartläggningar, uppgå till samman- lagt mellan åren 2018–2024 varav –2020. Beräkningarna baseras bl.a. på erfarenheter från tidigare projekt med inriktning på framtagning av nya 2017/18:223 register samt utveckling och införande av Fælles medicinkort i . Enligt en rapport från Healthcare , som bygger på en utvär- dering som den danska gjorde , var totalkostnaden för den danska staten . Räknat i svenska kronor är beloppet . Utgångsläget i är mer komplext när det gäller antalet aktörer och system. Utmaningarna är också större när det gäller modernisering av en teknisk lösning. Besparingar som kan komma staten till del Besparingar med anledning av att bl.a. antalet undvikbara vårdskador förväntas minska kommer främst landstingen till del. Däremot är det sannolikt att den nationella läkemedelslistan kan ha viss påverkan på statens budget genom en svag dämpande effekt på volymutvecklingen, dvs. mängden läkemedel som förskrivs . Erfarenheter från genomförda läkemedelsgenomgångar visar att de i många fall leder till att läkemedel som patienten inte ska ha kan plockas bort från patientens läkemedelslista, t.ex. dubbletter eller läkemedel som interagerar med andra läkemedel. Ett konservativt antagande är att införandet av en natio- nell läkemedelslista kan leda till att kostnadsutvecklingstakten blir 0,25– lägre (motsvarande 50–) än vad som skulle ha varit fallet utan en nationell läkemedelslista. En annan dämpande effekt på kostnadsutvecklingen för läkemedel inom läkemedelsförmånssystemet som eventuellt kan uppstå på är effekten av att uppgift om ordinationsorsak kan börja användas av för indikationsbaserade sub- ventionsbeslut. Myndigheten har tidigare visat stort intresse för detta sätt att förfina subventionsbesluten och öka förutsättningar för att koppla subvention till användningsområde. Som nämnts tidigare går uppgift om ordinationsorsak inte att föra över till receptregistret utan det krävs en större modernisering av överföringstjänsterna för att möjliggöra användning av ordinationsorsak i uppföljningssammanhang. Förslaget om införandet av en nationell läkemedelslista bygger till stor del på att ska slå samman två personregister som myndigheten förvaltar till ett nytt register, den nationella läke- medelslistan. är av naturliga skäl den myndighet som behöver hålla ihop projektets olika delar. På övergripande nivå avser arbetet bl.a. samverkan med samtliga berörda parter både inför och under införandefasen, utveckling och framtagning av det nya registret, drift och förvaltning av dubbla system samt avveckling av de gamla registren. En faktor som kommer att vara av kritisk betydel- se för är att myndigheten behöver ha lyckats rekry- tera rätt kompetenser och vid behov identifierat rätt samarbetsparter för att införandet av en nationell läkemedelslista ska kunna ske enligt den tidplan som presenterats i denna proposition. Att säkra kompetenser för arbetet med den nationella läkemedelslistan har varit ett viktigt mål för fick i uppdrag av regeringen att göra en förstudie om hur en kommande nationell läkemedelslista kan realiseras. Syftet med denna första förstudie var bl.a. att visa vilka insatser som krävs för utveckling och införande av en ny teknisk plattform, inklusive tillhörande gränssnitt och en struktur för behörighetsstyrning. bedöm- ning är att det tar ungefär att utveckla och få en nationell läkeme- delslista på plats. Tiden behövs för att arbetet ska kunna genomföras på ett säkert och kvalitativt sätt. Införandet av systemet hos de olika aktörerna kan enligt myndigheten påbörjas . Då aktörer inom hälso- och sjukvården har olika förutsättningar för att kunna ansluta sig till registret, kan det enligt dröja ytter- ligare två till innan den nationella läkemedelslistan är fullt införd. Detta innebär att det kommer att finns behov av utökad kapacitet utöver den reguljära verksamheten. Baserat på de kartläggningar som gjorde och fattades ett inriktningsbeslut om att gå över till en delvis ny och modifierad plattform för myndighetens register och tjäns- ter. Övergången innebär att informationsflödet från ordination av läke- medel till expediering av recept kan göras avsevärt mer ändamålsenlig, flexibel och skalbar än vad som är möjligt . Den tekniska lösning som ska användas bygger på att ett informationslager skapas med ett antal tillhörande användar- och tjänstegränssnitt. Plattformen ska göra det möjligt att på ett enkelt sätt lägga till och dra ifrån fält i infor- mationslagret. fick ytterligare ett förstudieuppdrag avseende framtagningen av en kommande nationell läkemedelslista. Till skillnad från den första studien, som främst handlade om interna tekniska förutsättningar och möjliga tillvägagångssätt framöver, är det främsta syftet med denna fördjupade förstudie att tillsam- mans med externa aktörer ska kartlägga hur en kommande nationell läke- medelslista kan införas på ett effektivt och ändamålsenligt sätt för samt- liga aktörer. Den slutgiltiga lösningen ska i möjligaste mån leda till ökad patientsäkerhet som den är tekniskt och juridiskt hållbar. Den ska även bidra till minskad dubbeldokumentation genom att informa- tionsinnehållet utformas utifrån vårdens system för journaldokumen- tation och Nationell informationsstruktur. Förstudien blir därmed en viktig del av den kravanalys- och utvecklingsfas som behöver föregå framtagandet av en nationell läkemedelslista. En aktivitet som har hög prioritet inom ramen för denna fördjupade förstudie är att kartlägga vilka system för ordination och förskrivning (eller endast förskrivning) av läkemedel som finns inom svensk hälso- och sjukvård. Som redogjordes för i avsnitt 7.23 blir det ett krav att verksamhet inom hälso- och sjukvården som innefattar ordination och förskrivning av läkemedel eller andra varor ska säkerställa att det finns en anslutning till den nationella läkemedelslista som möjliggör direkt- åtkomst. Anslutningen till den nationella läkemedelslistan ska vara utfor- mad på så sätt att registrering av uppgifter kan ske enligt ett nytt över- föringsformat som direktåtkomst till registret blir möjligt för vårdens ändamål, inklusive möjligheten att hämta spårbara uppgifter. 2017/18:223 Mot bakgrund av att det kommer att krävas många systemanpassningar på flera olika nivåer har regeringen inom ramen för ovan nämnd förstudie uppdragit åt att förbereda och planera en webbaserad ingång till den nationella läkemedelslistan, som på kort sikt kan fungera som en tillfällig lösning för verksamheter som inte klarar av att anpassa sina system innan övergångsperioden tar slut. I E-hälso- myndighetens uppdrag ingår att kartlägga om och på vilket sätt en sådan lösning på kan fungera som en nödlösning vid t.ex. drift- störningar i det egna systemet eller som en permanent ingång till den nationella läkemedelslistan för hälso- och sjukvårdspersonal som inte har tillgång till ett vårdsystem eller som inte behöver frekvent åtkomst till registret. Ett viktigt delmoment i det kommande arbetet är också att samtliga system som kommer att användas för registrering av uppgifter i det nya registret vid ordination och förskrivning av läkemedel ska kunna hämta information från nationella källor och kodverk. Detta förutsätter att uppgifter i dessa källor i möjligaste mån är strukturerade och standardise- rade. I detta arbete behöver flera myndigheter samt Kommuner och Landsting vara involverade. har och engagemang i aktivitet 1.7 i den nationella läke- medelsstrategin (Strukturerad läkemedelsinformation) därför formalise- rats i form av regeringsuppdrag eller uppdaterade skrivelser i en över- enskommelse för att öka förutsättningarna för att kunna erbjuda anslutningar till färdiga källor och kodverk. En konsekvens av att ska utveckla och ta fram en nationell läkemedelslista är att myndigheten får ett bra tillfälle att göra en översyn för att säkerställa att det nya registret och dess anslutningar kommer att uppnå en hög nivå av informations- och cybersäkerhet, bl.a. med hänsyn tagen till rekommendationer i Nationell strategi för sam- hällets informations- och cybersäkerhet. Förutsättningar för att nå dagens krav blir lättare att uppnå med nya och modernare tekniska lösningar än den teknik som var tillgänglig när de befintliga registren togs fram. Ytterligare en konsekvens för är att myndigheten behöver se över och i möjligaste mån förbättra den befintliga behörig- hetsstrukturen som anger vilka aktörer som kan få direktåtkomst till den information som lagras i den nationella läkemedelslistan samt vilka som är behöriga att registrera uppgifter i den (se avsnitt 7.22). Direktåtkoms- ten styrs av vem personen ifråga är, vilken information han eller hon ska ha tillgång till samt för vilket ändamål. Som nämndes i delavsnittet Konsekvenser för staten beräknas kostnader- na för arbete med framtagning av en nationell läkemedelslista utifrån dagens uppgifter uppgå till –2024. Detta inkluderar inte vissa kostnader som behövs för samtidig modernisering av andra tjänster som inte har någon koppling till den nationella läkemedelslistan, men som kommer att innebära bättre funktionalitet och säkerhet för samtliga involverade aktörer. Investeringar i en ny teknisk plattform och övrig funktionalitet är inte endast förknippade med kostnader utan kommer även att generera besparingar, både för och för exempelvis apoteks- aktörer. För dessa kommer den nationella läkemedelslistan att innebära att tjänsterna kan användas på ett avsevärt smidigare sätt än . lyfter fram följande sannolika besparingar när den nationella läkemedelslistan är på plats och dagens befintliga register har avvecklats: –lägre förvaltningskostnader framöver –lägre utvecklingskostnader avseende nya förändringar som kan behö- va göras framöver –minskat konsultberoende, vilket frigör fler resurser för bättre utnytt- jande av befintlig personal. När det gäller förvaltningskostnader har påpekat att dagens tekniska lösningar är föråldrade och att det skulle vara svårt att anpassa dem till de krav som införandet av en nationell läkemedelslista medför. Det som kännetecknar föråldrade lösningar är att de tenderar att leda till allt högre förvaltningskostnader och ineffektiva arbetssätt, sam- tidigt som det blir allt svårare att utveckla ny funktionalitet. 10.4Konsekvenser för landstingen och andra vårdgivare För landsting och andra vårdgivare innebär införandet av en nationell läkemedelslista initialt att investeringar behöver göras i form av system- anpassningar, främst när det gäller journalmoduler som används för ordination och förskrivning av läkemedel. Tiden för att göra dessa juster- ingar från det att kravspecifikationer är klara till slutet av den övergångsperioden är förhållandevis kort. Enligt dagens tid- plan tar övergångsperioden slut i mitten av 2022. Det är viktigt att notera att även om införandet av en nationell läke- medelslista och ikraftträdandet av lagen om nationell läkemedelslista är den omedelbara anledningen till systemjusteringarna, bygger de ställda kraven i hög grad på befintliga krav i föreskrifter som har revi- derats, nämligen föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjuk- vården och föreskrifter (HSLF-FS 2016:34) om för- ordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. Kostnader för landstingen och andra vårdgivare Att estimera kostnader för de systemändringar som landstingen och andra vårdgivare behöver göra enligt lagen om nationell läkemedelslista ingår i den tidigare nämnda förstudie som ska redovisa till (S2017/015731/FS). Enligt regeringsuppdraget ska bedriva arbetet i detta upp- drag i nära samverkan med Inera och SKL, och utöver det samråda med bl.a. systemleverantörer och sjukvårdshuvudmän. 2017/18:223 mang i frågan beskrivs bl.a. i en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården –2018. I överenskommelsen anges att förbun- det får medel bl.a. för att tillsammans med landstingen förbättra hälso- och sjukvårdens möjligheter att skapa en samlad information om patientens läkemedelsbehandling. Arbetet ska ske med hänsyn till even- tuella nya regelverk på läkemedelsområdet och med särskilt fokus på att stödja pågående arbete med den nationella läkemedelslistan. Som har nämnts i avsnitt 7.23 avser kravet på uppgraderade anslut- ningar sådana system som används i verksamheter där registrering av förskrivningar läkemedel ingår (genom att utfärda recept) samt av andra varor (på hjälpmedelskort eller livsmedelsanvisning). Förskrivning sker mestadels genom förskrivarstöd som finns inbyggt i de stora patientjour- nalsystemen. finns åtta journalsystem (från fem leverantörer) för övergripande vårddokumentation som dominerar den svenska mark- naden. Även i barnhälsovården kan det finnas mindre subsystem som har förskrivarstöd. Många av de yrkeskategorier som är behöriga att förskri- va läkemedel gör detta också till dospatienter och använder då , som inte har en integrerad koppling till befintliga vårdsystem. Detta gäller också för de tidigare nämnda elektroniska receptblocken på nätet. En faktor som gör det svårt att uppskatta vilka belopp som är för- knippade med olika typer av systemändringar är att faktiska kostnader för samma typ av justering kan skilja sig åt avsevärt beroende på journal- leverantör och bakomliggande struktur i vårdsystemet. En annan svårig- het är att eventuella kostnader för en ändring i ett journalsystem, som är det huvudsakliga systemet i t.ex. åtta landsting, blir annorlunda än för ett system som endast används i ett eller två landsting. Av båda dessa skäl är det svårt att uppskatta både totalkostnad och kostnad per sjukvårds- huvudman för de systemändringar som behöver göras enligt lagen om nationell läkemedelslista. För verksamheter där registrering av uppgifter förekommer mer sällan kan användning av den tidigare nämnda webb- applikationen, i så fall med registreringsfunktionalitet, vara ett alternativ förutsatt att en sådan lösning kan permanentas. Utvärderingen av införandet av Fælles Medicinkort i (Opgø- relse af estimat på FMK-programmets samlede omkostninger og gewins- ter) visar att de sammanlagda genomförandekostnaderna för den vård som motsvarar landstingsfinansierad hälso- och sjukvård i var för den specialiserade vården (varav var hårdvara och it-anpassning) och för primärvården (varav för hårdvara och it- anpassning). Om dessa siffror skulle översättas i svenska kronor och ett större befolkningsunderlag, skulle kostnader för vårdsystemändringar som belastar sjukvårdshuvudmännen i ungefär bli det dubbla. Dessa antaganden är dock förknippade med stor osäkerhet, inte minst på grund av att det svenska förslaget om en nationell läkemedelslista bygger på en dynamisk koppling mellan ordinationen i patientjournalen och expedieringsunderlaget i det nya registret. I takt med att E-hälsomyndig- heten kommer vidare i sin kartläggning av vilka system som behöver anpassas och på vilket sätt kan mer exakta uppskattningar förväntas bli tillgängliga . Detta inkluderar frågan om förvaltningskostna- den för de anpassade systemen kommer att skilja sig från förvaltnings- kostnader för dagen vårdsystem med förskrivarfunktionalitet. Kostnader som kan tillkomma för landstingen och andra vårdgivare avser anpassningar som kan behöva göras av system som inte har för- skrivarfunktionalitet. Sådana system omfattas enligt lagen inte av kravet på att det ska finnas en ny anslutning. Ett skäl till att ansluta även vissa av dessa system är att det underlättar direktåtkomst till registret för de övriga yrkesgrupperna (dvs. utan behörighet att förskriva läkemedel eller andra varor) för de ändamål som rör hälso- och sjukvårdpersonal. Som framgår av avsnitt 7.23 bedömer regeringen att även dessa personal- kategorier i många fall skulle ha stor nytta av direktåtkomst från det vårdsystem de arbetar i. Om direktåtkomsten behövs i mer sällsynta fall eller om nyttan inte står i förhållande till kostnaden för den systemjuste- ring som krävs kan även här den föreslagna webbapplikationen vara ett alternativ. Resonemangen ovan gäller i lika stor utsträckning för personal i den kommunala hälso- och sjukvården som i den landstingsdrivna hälso- och sjukvården samt i tandvården. Även för kommuner avser kravet på systemändring de verksamheter där ordination och förskrivning av läkemedel förekommer. Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning av den kommu- nala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranleder inskränkningen, dvs. en proportionalitets- prövning ska göras under lagstiftningsprocessen. Det innebär att förslaget inte får vara onödigt långtgående och om syftet med nya eller ändrade bestämmelser kan uppnås på ett mindre ingripande sätt ska det minst ingripande alternativet väljas. Det ska således göras dels en analys av de konsekvenser som förslaget får för den kommunala självstyrelsen, dels en avvägning mellan det kommunala intresset av självstyrelse och de nationella intressen som den föreslagna lagstiftningen ska tillgodose. Förslaget om den nationella läkemedelslistan utgår från redan befint- liga åtaganden och avser att underlätta de författningsstyrda krav som finns på hur ordination och förskrivning av läkemedel ska gå till. Det åligger landsting och kommuner att erbjuda sina invånare hälso- och sjukvård. Ordination och förskrivning av läkemedel ingår i detta. Då det inte är fråga om ett nytt åtagande för kommuner och landsting bedöms förslagen inte påverka det kommunala självstyret på mer än ett margi- nellt sätt. Den lagstiftning som föreslås är proportionerlig och motiveras av, som tidigare nämnts, de författningsstyrda krav som finns på hur hälso- och sjukvård ska bedrivas. Besparingar för landstingen och andra vårdgivare Studier som presenterades i Ds 2016:44 Nationell läkemedelslista visar att felaktig läkemedelsanvändning på övergripande nivå beräknas kosta samhället . Undvikbara fel är en viktig orsak till felaktig läkemedelsanvändning, och många av dessa uppstår på grund av brist på information om patienten och om själva läkemedlet. Ett viktigt syfte med att ta fram en nationell läkemedelslista och göra juste- ringar i ordinationsprocessen är att ta bort denna typ av felkällor och undvika de vårdskador eller andra negativa konsekvenser de ger upphov till. Nedan redovisas preliminära uppskattningar av kostnadsbesparings- potentialen för svensk hälso- och sjukvård inklusive tandvården. Av den tidigare nämnda danska rapporten om samlade kostnader och besparingar med Fælles medicinkort framgår att den förväntade kost- nadsbesparingen för den regionfinansierade slutenvården i skulle vara . Besparingarna beräknades till största del bero på en minskning av undvikbara återinläggningar, men även tidsvinster på grund av färre komplikationer i samband med sjuk- husinläggningar samt läkemedelsgenomgångar inför inskrivning i sluten- vård bedömdes bidra till betydande besparingar.