prop · H503249 · 2018-04-19 00:00:00 — Regeringens proposition 2017/18:249 God och jämlik hälsa – en utvecklad Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen redogör regeringen för en utvecklad folkhälsopolitik. Hälsoläget i är i huvudsak gott men det finns påtagliga skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället som bör uppmärksammas. En medveten folkhälsopolitik kan och bör förbättra villkoren för de grupper som är socialt och ekonomiskt mest utsatta och som därmed löper störst risk att drabbas av ohälsa och för tidig död. En befolkning som är frisk och mår bra skapar bättre förutsättningar för välstånd och ökad tillväxt genom minskad sjukfrånvaro, ökad sysselsättning, högre produktivitet och minskade behov av vård och omsorg. Folkhälsoarbetet är ett gemensamt ansvar och kräver insatser från de flesta sektorer i samhället – från det offentliga, från det privata och från de ideella organisationerna samt från individerna själva. En strävan att minska de ojämlika förutsättningarna för en god och jämlik folkhälsa bör vägleda folkhälsoarbetet inom alla sektorer och på alla samhällsnivåer. Regeringen vill med denna proposition uppmana alla dessa aktörer att aktivt arbeta med att främja en god och jämlik hälsa och verka för regeringens målsättning att minska de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Det är angeläget att hälsoskillnaderna uppmärksammas som ett problem för samhället som helhet, dels utifrån perspektivet hållbar utveckling, dels utifrån ett effektivt utnyttjande av allmänna resurser. Förslagen i propositionen syftar till att underlätta folkhälsoarbetet på samtliga samhällsnivåer genom en tydligare fördelning av ansvar på nationell nivå och förbättrad uppföljning av folkhälsan och utvärdering av folkhälsoarbetet med fokus på skillnader i fördelningen av hälsan i 2017/18:249 Innehållsförteckning Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Ärendet och dess beredning .............................................................. Ojämlikheten i hälsan måste motverkas ............................. Hälsa är en förutsättning för hållbar utveckling ............... Hälsans ojämlika fördelning ........................................................... Hälsan bland kvinnor och män ........................ Hälsan bland personer med Hälsan bland utrikes födda .............................. Hälsan bland hbtq-personer............................. Hälsan bland de nationella minoriteterna och urfolket samerna ....................................... Fokus på jämlik folkhälsa i det internationella arbetet.................... Utveckling av det samlade folkhälsoarbetet.................................... Aktörer av betydelse för folkhälsoarbetet........ Målstruktur med stärkt fokus på jämlik hälsa .................. 6.3Ökat fokus på jämlik hälsa i uppföljning- och Struktur för strategiskt folkhälsoarbete ........... Uppföljning och utvärdering ........................... 7 Inriktning på arbete som främjar god och jämlik hälsa................... Målområde 1: Det tidiga livets villkor ............................. Inriktning på arbete inom målområdet Det tidiga livets villkor som främjar god och 7.2Målområde 2: Kunskaper, kompetenser och 7.2.1Inriktning på arbete inom målområdet Kompetenser, kunskaper och utbildning som främjar god och jämlik hälsa.................... 7.3Målområde 3: Arbete, arbetsförhållanden och 7.3.1Inriktning på arbete inom målområdet Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö som främjar god och jämlik Målområde 4 Inkomster och försörjningsmöjligheter ...... Inriktning på arbete inom målområdet som främjar god och jämlik hälsa................... Målområde 5: Boende och närmiljö ................................ 7.5.1Inriktning på arbete inom målområdet Boende och närmiljö som främjar god och Målområde 6: Levnadsvanor ........................................... 7.6.1Inriktning på arbete inom målområdet Levnadsvanor som främjar god och Målområde 7: Kontroll, inflytande och delaktighet......... 7.7.1Inriktning på arbete inom målområdet Kontroll, inflytande och delaktighet som främjar god och jämlik hälsa .......................... 7.8Målområde 8: En jämlik och hälsofrämjande hälso- Inriktning på arbete inom målområdet En hälsofrämjande hälso- och sjukvård som främjar god och jämlik hälsa ........................ 8 Ekonomiska konsekvenser ........................................................... Sammanfattning av SOU 2016:55 Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommissionens Sammanfattning av SOU 2017:4 För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det Remissinstanser avseende SOU 2017:4 För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det Sammanfattning av SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för god och jämlik hälsa.................... Remissinstanser avseende SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för god och jämlik hälsa.................... Nedan redovisas de av den statliga verksamhetens politikområden som i propositionen Mål för folkhälsa bedömdes ha betydelse för att nå det övergripande folkhälsomålet uppdelat på de 11 2017/18:249 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ....... Regeringen föreslår att godkänner vad regeringen föreslår om omformulering av det övergripande nationella folkhälsomålet och omvandling av folkhälsoarbetets målstruktur (avsnitt 6.2). 2017/18:249 2 Ärendet och dess beredning Regeringen beslutade att tillsätta en kommitté – en kommission för jämlik hälsa – med uppgift att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar (Dir. 2015:60). överlämnade kommissionen sitt delbetänkande Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för kommissionens arbete (SOU 2016:55). En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. överlämnade kommissionen sitt delbetänkande För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4). En sammanfattning av förslagen i betänkandet finns i bilaga 2. Betänkandet har remissbehandlats och en sammanställning av inkomna remissyttranden finns tillgänglig i (dnr S2017/00671/FS). överlämnade kommissionen sitt slutbetänkande Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa (SOU 2017:47). En sammanfattning av förslagen i betänkandet finns i bilaga 4. Betänkandet har remissbehandlats och en sammanställning av inkomna remissyttranden finns tillgänglig i (dnr S2017/03553/FS). gav regeringen och i uppdrag att ta fram underlag till insatser för att främja hälsa som är relaterad till matvanor och fysisk aktivitet. Myndigheternas rapport till åtgärder för ett stärkt, långsiktigt arbete för att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet finns tillgänglig i (S2016/03245/FS). I denna proposition behandlar regeringen kommissionens förslag på ett förtydligande av det nationella folkhälsomålet och omvandling av folkhälsoarbetets målstruktur och dess förslag när det gäller folkhälsoarbetets uppföljnings- och utvärderingssystem. Vidare behandlas kommissionens förslag på inriktning på arbete som främjar en god och jämlik hälsa inom respektive målområde. Förslagen i delbetänkandet För en god och jämlik hälsa rörande en utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4) behandlas i kapitel 6. I kapitel 7 behandlas dels översiktliga beskrivningar av det vetenskapliga stödet för respektive målområden från delbetänkande Ut- gångspunkter för kommissionens arbete (SOU 2016:55), dels kommissionens bedömningar om inriktningar rörande åtgärder inom respektive målområde från slutbetänkandet Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa (SOU 2017:47). Hälsa är en av de högst värderade aspekterna av livet. av befolkning i uppger att hälsa är mycket viktigt (SOM- undersökning 2016.) Att vara frisk, fri från sjukdomar, hälsoproblem och lidande är centralt och viktigt för människor. Till detta kommer att en god hälsa också är en viktig förutsättning och resurs för att kunna göra det man vill i livet. Detta gäller inte minst möjligheten att utbilda sig, arbeta och försörja sig, liksom att delta i samhällslivet i övrigt. En grundläggande utgångspunkt för folkhälsopolitiken är att alla ska ha samma möjligheter till en god hälsa och ett långt liv. Så är inte fallet i verkligheten. För även om folkhälsan i utvecklas positivt för befolkningen som helhet har hälsoklyftorna ökat under . Att hälsan är ojämlikt fördelad över befolkningen hänger till stor del samman med människors socioekonomiska förhållanden och sociala position. Till exempel är den återstående medellivslängden kortare bland både kvinnor och män med kort utbildning jämfört med kvinnor och män med lång utbildning. Ett samhälles välfärd och hållbarhet har således direkt samband med folkhälsan och hur den är fördelad. Samhällets struktur kan i sig vara den negativa faktor som utlöser ohälsa. Såväl socioekonomiska skillnader som skillnader i hälsa och livslängd utgör alltså potentiella problem för en hållbar utveckling. En central utgångspunkt i folkhälsoarbetet är att människors livsvillkor och levnadsvanor går att påverka politiskt. Insatser som riktar sig mot de faktorer som leder till de vanligaste folksjukdomarna och hälsoproblemen bör prioriteras och insatserna bör vara såväl generella som riktade mot specifika problem, grupper eller individer. Hälsa har ofta setts som en individuell angelägenhet som den enskilde i första hand påverkar genom eget val av livsstil. Den sociala positionens och socioekonomiska tillhörighetens inverkan på hälsan talar emellertid för att det är strukturella förhållanden och livsvillkor som bör påverkas. Detsamma gäller för miljön som också har stor betydelse för hälsan. Därutöver påverkas matvanor, alkohol- och tobakskonsumtion och andra levnadsvanor i hög grad av faktorer som tillgänglighet, prissättning och marknadsföring. Hälsa är inte enbart en fråga för den enskilda individen, utan det är en fråga för samhället i stort. Utgångspunkten för allt folkhälsoarbete är alla människors lika värde, och att den rådande ojämlikheten i hälsa mellan olika grupper i befolkningen måste motverkas och särskilt sårbara grupper uppmärksammas. Hälsa är en mänsklig rättighet, var och en har rätt till bästa uppnåeliga fysiska och mentala hälsa. Varje individ ska ha rätt att utvecklas efter sina förutsättningar och ges möjligheter att nå den hälsa som är individuellt möjlig. Alla, oavsett kön, könsidentitet, könsuttryck, klasstillhörighet, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, sexuell läggning, funktionsnedsättning eller ålder ska ges samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor. I ett gott och jämlikt samhälle ska inte medborgarna leva under så olika villkor att konsekvenserna blir stora skillnader i livslängd och sjuklighet. En medveten folkhälsopolitik kan och bör förbättra villkoren för de grupper som är socialt och ekonomiskt mest utsatta och som därmed löper störst risk att drabbas av ohälsa och för tidig död. En befolkning som är frisk och mår bra skapar bättre förutsättningar för välstånd och ökad tillväxt genom minskad sjukfrånvaro, ökad sysselsättning, högre produktivitet och minskade behov av vård och omsorg. skapar den ekonomiska utvecklingen utrymme för en förbättrad folkhälsa. Alla offentliga verksamheter och institutioner har ett gemensamt och grundlagsstadgat ansvar och syfte. I 1 kap. § 2 regeringsformen slås det fast att ”Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska 2017/18:249 vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa.” Detta är det grundläggande mål som alla offentliga system och organisationer ska arbeta för och vägas mot, oavsett inom vilken sektor eller nivå av det allmänna man verkar. Folkhälsoarbetet är ett gemensamt ansvar och kräver insatser från de flesta sektorer i samhället – från det offentliga, från det privata och från de ideella organisationerna samt från individerna själva. En strävan att minska de ojämlika förutsättningarna för en god och jämlik folkhälsa bör vägleda folkhälsoarbetet inom alla sektorer och på alla samhällsnivåer. Regeringen vill med denna proposition uppmana aktörer på alla samhällsnivåer att aktivt arbeta med att främja en god och jämlik hälsa och verka för regeringens målsättning att minska de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Det är angeläget att hälsoskillnaderna uppmärksammas som ett problem för samhället som helhet, dels utifrån perspektivet hållbar utveckling dels utifrån ett effektivt utnyttjande av allmänna resurser. Förslagen i propositionen syftar till att underlätta folkhälsoarbetet för dessa aktörer genom en tydligare fördelning av ansvar på nationell nivå och förbättrad uppföljning av folkhälsan och utvärdering av folkhälsoarbetet med fokus på skillnader i fördelningen av hälsan i befolkningen. 3.1Ojämlikheten i hälsan måste motverkas Folkhälsa är ett uttryck för befolkningens hälsotillstånd som tar hänsyn till såväl nivå som fördelning av hälsan. Folkhälsa handlar alltså inte enbart om att befolkningens hälsa bör vara så bra som möjligt. Det handlar även om att hälsan i befolkningen bör vara så jämlikt fördelad som möjligt d.v.s. att det inte förekommer systematiska skillnader i dödlighet och sjuklighet mellan olika socioekonomiska grupper, mellan kvinnor och män mellan utrikes och inrikes födda, mellan personer med funktionsnedsättning och befolkningen i sin helhet samt mellan personer med olika sexuell läggning. Folkhälsan är därmed av stor betydelse för samhällsutvecklingen och insatserna för en bättre folkhälsa ingår som en viktig del i arbetet för en god välfärd och ett hållbart . Folkhälsan i har ständigt förbättrats under de senaste århundrandena mätt i ökad medellivslängd och minskad förtida dödlighet. Denna utveckling går att tillskriva en mångfald av specifika folkhälsopolitiska insatser men också, och kanske främst, en ökad levnadsstandard till följd av övergripande social- och välfärdspolitiska åtgärder. Som exempel kan nämnas sociala trygghetsnät, hög utbildningsnivå, högt arbetskraftsdeltagande för kvinnor, fri mödra- och barnavård, bostadssubventioner, kommunalt utjämningssystem, en restriktiv alkoholpolitik, aktiva insatser mot tobak, framgångsrika skadeförebyggande insatser och ett effektivt arbetsmiljöarbete. Trots en hög levnadsstandard och utbyggda trygghetssystem och en stadigt förbättrad hälsa i befolkningen i sin helhet finns det emellertid påtagliga skillnader i hälsa, sjukdomsrisk och förväntad livslängd som har tenderat att öka snarare än minska . Hälsan är ojämlikt fördelad i befolkningen. Ju lägre en persons sociala position är, desto sämre är hans eller hennes hälsa. Den ojämlika hälsan handlar alltså om systematiska skillnader i hälsa mellan sociala grupper. På ett övergripande plan uppkommer ojämlikhet i hälsa genom skillnader mellan sociala grupper i tillgänglighet till ett antal sammankopplade och ömsesidigt förstärkande resurser över hela livet. Dessa sammankopplade processer – sjukdomsrelaterade villkor och förhållanden och den sociala fördelningen av dessa – pågår under hela livet och samspelar dessutom med varandra. Exempelvis tenderar sämre förhållanden under barndomen, socialt eller ekonomiskt, att även ge sämre förutsättningar för en god kognitiv, social och emotionell utveckling. Detta ger i sin tur både sämre chanser till utbildning, arbete och inkomster senare i livet och högre risk för ohälsa, som hälsan i vuxen ålder även hänger samman med de livsvillkor, de inkomster och det arbete man då har. De flesta av dessa faktorer är socialt skiktade dvs. de som har en starkare socioekonomisk position är i lägre grad utsatta för problem och hälsorisker och i högre grad utrustade med resurser att hantera sina liv. I arbetet för en mer jämlik hälsa är det därför viktigt att uppmärksamma vilka grupper i samhället som generellt sett är överrepresenterade bland dem som har en svagare socioekonomisk position, t.ex. kvinnor, utrikes födda och personer med utländsk bakgrund. Hälsan i allmänhet lika väl som specifika åkommor och sjukdomar påverkas av de förhållanden och villkor som människor lever i och egenskaper i de miljöer de vistas i. Dessa förhållanden, villkor och miljöer skiljer sig dessutom påtagligt åt för människor i olika sociala grupper. Välfärdspolitiken utgör därmed ett centralt verktyg i arbetet för en mer jämlik hälsa då en mer jämlik hälsa kan uppnås om människors resurser inom ett antal viktiga livsområden blir mer jämlikt fördelade. Den centrala utgångspunkten i folkhälsoarbetet är därför de faktorer som beror på samhälleliga förutsättningar, s.k. bestämningsfaktorer för hälsan, och som är möjliga att påverka genom politiska beslut. Att sätta fokus på bestämningsfaktorer betonar att olika samhällssektorer bidrar till sjukdom och/eller främjar hälsa. Det är även lättare att följa utvecklingen av hälsans bestämningsfaktorer än att följa sjukdomsutvecklingen eftersom den tid som förflyter fram till att sjukdom eller annan ohälsa visar sig ibland kan vara flera decennier. Samhället har ett ansvar för att skapa likvärdiga förutsättningar för människor att göra sina egna val. Individen har ett grundläggande ansvar för sin egen och sina närmastes hälsa men behöver stöd av samhälleliga åtgärder. Detta är viktigt både för att individen ska kunna vidta individuella förändringar, exempelvis att sluta röka, och för förhållanden som ligger bakom den enskildes möjligheter, till exempel tillgången till säkra livsmedel och rent vatten. Det är centralt att se den sociala kontextens betydelse för individers hälsa, men detta innebär varken att individer saknar ansvar för sin hälsa eller att åtgärder enbart ska vara generella. Tvärtom, det handlar om en mer sammansatt förståelse av hälsoskillnader och hur de kan åtgärdas. Det är viktigt att se samspelet mellan individ och samhälle, där alla individer har ett ansvar för den egna hälsan inom ramen för den enskildes 2017/18:249 beslutsutrymme, medan det allmänna har ett ansvar för att människor får ett rimligt beslutsutrymme och att ge stöd för att kunna fatta hälsosamma beslut. Alla offentliga verksamheter och institutioner har ett gemensamt, och grundlagsstadgat, ansvar och syfte. Dessa olika verksamheter och system är medel för att stärka människors välfärd och utjämna skillnader i villkor och möjligheter över livets olika faser liksom mellan grupper i samhället. Ojämlikheten är en gemensam nämnare för de flesta stora välfärdsfrågor, inte minst ojämlikhet i hälsa och livslängd i befolkningen. Folkhälsoarbetet är allas ansvar och syftar till att åstadkomma en god och jämlik hälsa för hela befolkningen genom ett systematiskt och målinriktat arbete och en levande process, en ömsesidig interaktion mellan samhället och individen. 3.2Hälsa är en förutsättning för hållbar utveckling Sambandet mellan människors hälsa och den sociala, ekonomiska och miljömässigt hållbara utvecklingen har haft stor betydelse i ett historiskt perspektiv och är fortfarande av stor betydelse. Begreppet hållbar utveckling fick internationell spridning i samband med Our common future, den så kallade Brundtlandrapporten . I rapporten konstaterades att den då, och gällande, ekonomiska utvecklingen är ohållbar. Produktions- och konsumtionsmönster är inte varaktigt hållbara, särskilt inte i industriländer som svarar för merparten av de miljöföroreningar som hotar jordens livsuppehållande system. Förbrukningen av naturresurser överstiger med bred marginal tillväxten av desamma. Den mest citerade definitionen av hållbar utveckling, ”utveckling som tillgodoser dagens behov utan att äventyra kommande generationers möjligheter att tillgodose sina behov”, myntades i Brundtlandrapporten. Begreppet hållbar utveckling finns med i grundlagen. I 1 kap. 2 § regeringsformen står att ”det allmänna ska främja en hållbar utveckling som leder till en god miljö för nuvarande och kommande generationer.” Hållbarheten gäller tre olika dimensioner: –Social hållbarhet, som handlar om att sträva mot ett samhälle där grundläggande mänskliga rättigheter uppfylls. –Miljömässig hållbarhet, som handlar om att hushålla med mänskliga och materiella resurser på lång sikt.1 –Ekonomisk hållbarhet, som handlar om att motverka fattigdom, och om att alla ska ha råd att tillgodose sina grundläggande behov i relation till jordklotets ändliga resurser dvs. en ekonomisk utveckling som inte medför negativa konsekvenser för den ekologiska eller sociala hållbarheten. 1 16 miljömålskvalitetsmål uttrycker den miljömässiga dimensionen och konkretiserar även mål om att främja en hållbar utveckling (prop. 2009/10:155). En god och jämlik folkhälsa påverkar tillväxten, främst genom ökad pro- Prop. 2017/18:249 duktivitet. Människor som har god fysisk och psykisk hälsa utför arbets- uppgifter på ett effektivare sätt, har lägre sjukfrånvaro och råkar ut för färre arbetsskador. De blir mindre sårbara för omställningar i arbetslivet och klarar påfrestningar på dagens flexibla och rörliga arbetsmarknad bättre. Den ekonomiska utvecklingen skapar även utrymme för en förbättrad folkhälsa genom att hälsan hos utsatta grupper kan förbättras. Den huvudsakliga orsaken till att människor inte arbetar är bristande arbetsförmåga på grund av sjukdom, men arbetsutbudet påverkas även på andra sätt. Bättre hälsa påverkar tidpunkten för när individer väljer att gå i pension och sjuka personer kan behöva hjälp med vård hemma vilket påverkar arbetsutbudet för anhöriga. Arbetet för en god och jämlik folkhälsa och hållbar utveckling går hand i hand, men det kräver ett långsiktigt agerande. Om hälsoklyftorna ska kunna slutas, måste de olika perspektiv och processer som i grunden handlar om att utjämna ojämlika villkor och möjligheter förstärka och berika varandra. Arbetet med att främja hälsa och förebygga ohälsa har en nyckelroll när det gäller att säkra den framtida välfärden. Insatser för att främja en god och jämlik hälsa och förebygga sjukdom kan ge den enskilda individen fler år med hälsa och livskvalitet, vilket i sin tur ger ett samhälle med en frisk befolkning. Sambandet mellan människors hälsa och en miljömässigt hållbar utveckling är av grundläggande betydelse. En god livsmiljö med ett rikt växt- och djurliv bidrar till livskvalitet och kan främja folkhälsan. Föroreningar, såsom luftföroreningar och farliga kemikalier, är ett av de största (globala) hälsoproblemen och effekterna spänner från störd fortplantning till förtidigt åldrande och död. Andra miljöfaktorer, som en försämrad biodiversitet och klimatförändringar, kan ha en negativ effekt på människors hälsa. En förutsättning för att naturen ska leverera ekosystemtjänster för samhällets och människors välfärd är att den biologiska mångfalden bevaras. Naturens förmåga att rena luft, sänka temperaturer, erbjuda rekreativa och hälsosamma miljöer och pollinering är några exempel på sådana tjänster. Arbetet för att nå de av beslutade nationella miljömålen har därför stor betydelse för folkhälsan. 4 Hälsans ojämlika fördelning Medellivslängden i skiljer sig mellan olika sociala grupper. Personer med kort utbildning har kortare medellivslängd och högre för- tida dödlighet än personer med lång utbildning. skiljer sig cirka för kvinnor och för män 2013–2015. har medelåldern vid död varit i stort sett oförändrad bland kvinnor med förgymnasial utbildning, men ökat för kvinnor med längre utbildning. Bland männen ökar medelåldern i alla utbildningsgrupper. Det finns även geografiska skillnader i hälsa. naderna i hälsa handlar dels om skillnader mellan norra och södra , dels om skillnader mellan olika samhällen beroende på deras 2017/18:249 storlek och struktur. Hälsan är generellt bättre i än i norra.