prop · H60314 · 2018-11-13 00:00:00 — Läkarna beskriver sammantaget att det mest kritiska i sjukskrivningsärenden vid psykisk ohälsa är att i läkarintyget klargöra patientens funktionsnedsättningar (avser vilken funktion som är nedsatt på grund av sjukdom) och aktivitetsbegränsningar (avser diagnosens och funktionsnedsättningens konsekvenser) i enlighet med den så kallade DFA-kedjan105 i läkarintyget. Som tidigare nämnts har genom läkarintyget förväntningar på att sjukskrivande läkare ska beskriva patientens funktionsnedsättning i form av undersökningsfynd. efterfrågar även uppgifter om observerade 103Intervju med läkare nr 9, ST-läkare. 104Se även Inspektionen för socialförsäkringen. Nekad sjukpenning för inrikes och utrikes födda. Rapport: 2016:5, tabell 17, sid. 49. 105DFA är en förkortning av diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. 36 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N funktionsnedsättningar i former av grader, mått och värden.106 Uppgifter om grader, mått och värden är ett försök till konkretisering, men är inget krav och finns inte uttryckligen reglerat i lag. menar dock att denna terminologi är framtagen tillsammans med övriga berörda aktörer.107 En svårighet som läkarna samstämmigt beskriver är brist på undersökningsfynd vid psykisk ohälsa. De menar att de observationer som läkaren kan iaktta under läkarbesöket ofta är få. Läkarna framhåller att erfarenheten visar att det sällan är möjligt att observera eller gradera funktionsnedsättningar, till exempel koncentrationssvårigheter, under ett kortare möte med patienter med psykiska besvär. Exempelvis är det vanligt att patienter med utmattningssyndrom klarar av att genomföra ett läkarbesök utan att det märks eller syns på dem vilka besvär de har. Det gör att patientens utförliga beskrivningar av besvären och hur livet ter sig, så kallad anamnes, väger tungt för läkarens bedömningar. En läkare utvecklar detta med orden: Patienter kan berätta om återkommande ångestattacker, svettningar, hjärtklappning och att de får blackout på jobbet, men det är inget som jag kan observera under besöket eller har möjlighet att kontrollera.108 Det finns en frustration bland läkarna över att vissa handläggare på ifrågasätter hur de har kunnat ställa diagnos med utgångspunkt i patientens beskrivningar vid psykisk ohälsa, till exempel menar en läkare att det visar på en ”nonchalans och bristande medicinska kunskaper om hur psykiska sjukdomar yttrar sig”. På finns dock en annan syn, till exempel menar en handläggare att; ”Många läkare hävdar att det inte går att objektivt observera psykisk ohälsa. Det är jättekonstigt […] Graderingar är viktigt.” I intervjuer med två verksamhetsutvecklare på framkommer att handläggarnas uppdrag mer specifikt och vad de ska fokusera på inte är helt tydligt för alla inom myndigheten. Till exempel menar man att det finns olika uppfattning om huruvida handläggarna ska kontrollera hur läkaren har ställt diagnos.109 Vidare beskriver läkare att det är problematiskt att förekommer hälso- och sjukvårdens arbetssätt, vårdinsatser och sjukskrivningars normala förlopp genom att handläggarna tidigt i vårdförloppet frågar efter graderingar av funktionsnedsättningar och har stort fokus på hur prognosen för återgång i arbete ser ut. Enligt läkarna har de varken tid eller tillräcklig kompetens inom till Vad ska ett läkarintyg innehålla? FK40349, , sid. 6. Informationen har tagits fram av i samverkan med Kommuner och Landsting (SKL), , , , samt . 107E-post från och . 108Intervju med läkare nr 3, specialist i allmänmedicin. 109Intervju med verksamhetsutvecklare på , . R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A exempel psykiatri för att mer noggrant utreda, analysera och gradera kognitiva och fysiska förmågor och funktionsnedsättningar vid psykisk ohälsa, och tidiga prognoser är mycket osäkra och därför inte särskilt meningsfulla att ställa. Läkarna beskriver att det finns en övertro på att det går att mäta och gradera patienter för att bedöma arbetsförmåga vid psykisk ohälsa. En läkare menar att sjukskrivningsprocessen bygger på orealistiska förväntningar: Sjukskrivningsprocessen är ett system där vi skapat illusionen om att det går att bedöma och mäta arbetsförmåga vid psykisk ohälsa… Sjukskrivningar är nyckfulla vid psykisk ohälsa och tar mycket tid och tankekraft…Det är viktigt att alla patienter får en likvärdig och rättvis bedömning. Det ska inte vara godtyckligt beroende på vilken läkare man träffar hur utgången blir, men så är det i för hög grad.110 Även om läkarna inte kan observera funktionsnedsättningar under mötet med patienten menar kan de känna igen patientens beskrivningar av typiska symtom och besvär. Utifrån dessa beskrivningar kan de göra en medicinsk bedömning med kunskap om hur olika sjukdomsförlopp ser ut. Läkarens fokus är att ta reda på så mycket som möjligt om patientens situation för att få grepp om orsaker och kunna ge rätt behandling. Ett viktigt stöd för att läkaren ska kunna förstå mekanismen bakom patientens besvär är de professionella bedömningar som till exempel kurator eller psykolog kan bidra med. En läkare beskriver att bristande resurser dock är ett problem när det gäller psykisk ohälsa: Många patienter som lider av psykisk ohälsa borde träffa psykolog i större utsträckning, men resurserna räcker inte till…Det vore bra om fler hade möjlighet att gå till psykolog innan kontakt med vårdcentralen, på så sätt borde sjukskrivningar kunna undvikas i fler fall. Många har obehandlade psykiska problem som de inte har kommit tillrätta med, bland annat för att de inte har råd att bekosta besök hos psykolog själva.111 Det händer att sjukskrivningar behöver förlängas på grund av väntan på samtal med psykolog eller andra åtgärder. Efter hand som sjukskrivande läkare får en mer nyanserad bild av patienten görs nya bedömningar, och diagnosen kan komma att ändras, något som läkarna beskriver är en helt naturlig process inom hälso- och sjukvården. De intervjuade läkarna menar att DFA-kedjan är logisk i grunden men att den får stora problem när det kommer till psykisk ohälsa. Dels på grund av bristen på objektiva fynd, dels på grund av att läkarna har svårigheter med att redogöra för aktivitetsbegränsningar, vilket kommer sig av att läkaren normalt har begränsad information om vad patientens arbete faktiskt innebär och hur arbetsvillkoren ser ut. Sjukskrivande läkare ser aldrig patienten i arbete och har mycket sällan eller aldrig kontakt med arbetsgivare initialt i ett sjukfall. 110Intervju med läkare nr 10, specialist i allmänmedicin. 111Intervju med läkare nr 22, ST-läkare. 38 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N läkare menar till exempel att det inte är möjligt att tolka läkarintygen på det sätt som försöker göra gällande: Svårigheten vid psykisk ohälsa är att det i stort sett bara är patientens berättelse som läkaren har att förhålla sig till. De objektiva fynden är väldigt lite. Även aktivitetsbegränsning i läkarintyget blir i hög grad vad patienten upplever och tänker. Det verkar bli frustrerade av. Problemet är att försöker göra precisionstolkningar och tolka information i läkarintyget i detalj, information som inte har den precisionen och som i huvudsak grundar sig på hörsägen. Grundproblemet är att inte vill tro att läkarintygen kommer till på det sättet som de gör. Beskrivningar av problembilden är inte medicinska fynd i DFA-kedjan. En konsekvens är att läkarintygen blir ganska torftiga.112 Det förekommer att läkare har svårt att hålla isär begreppen funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning vid psykisk ohälsa, vilket till exempel kan leda till att läkaren beskriver ungefär samma saker två gånger i läkarintyget. Läkarna beskriver att det kräver eftertanke och tar tid att skriva läkarintyg. Läkares medicinska journalspråk ska undvikas, som de annars är vana vid att använda, som det krävs att läkarna uttrycker sig kort och koncist då det är ett begränsat antal tecken i läkarintyget. Läkarna upplever dock att handläggarna ofta efterfrågar mer detaljerade uppgifter, till exempel uttrycker en läkare att ”handläggare vill ha så mycket detaljer att antalet tecken i läkarintyget inte räcker till.” Dessutom upplever läkarna att handläggarna ofta lägger orimligt stor vikt vid något ord eller någon formulering i läkarintyget, trots att det ur ett medicinskt perspektiv är irrelevant och inte ändrar något i sak. Det finns en frustration bland läkarna över att begär att få läkarintyg kompletterade i den utsträckning som de upplever sker . Flera intervjuade läkare lyfter fram att DFA-kedjan inte är optimal vid psykiatriska diagnoser, främst på grund av bristen på objektiva fynd, förväntningar på läkare att de ska kunna gradera olika funktionsnedsättningar och kraven på detaljerade beskrivningar av aktivitetsbegränsningar på individnivå. En läkare exemplifierar: Psykiatriska diagnoser har ställt läkarintyget och DFA-kedjans funktionsduglighet på sin spets. är man osäker på vad handläggaren vill ha förtydligat. Det är mycket ”ordbajseri” som egentligen inte gör någon skillnad medicinskt. handläggare har för stort fokus på vissa ord i läkarintygen… Det verkar saknas riktlinjer för när ett läkarintyg är godkänt.113 En del läkare beskriver att de med tiden har utvecklat en praxis för att hantera arbetet med att skriva läkarintyg vid sjukskrivningar samt besvara frågor vid krav 112Intervju med läkare nr 20, specialist i allmänmedicin. 113Intervju med läkare nr 34, specialist i allmänmedicin. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A på kompletteringar av uppgifter. En läkare exemplifierar med att utgångspunkten för läkarna är patientens berättelse, sedan kan läkaren själv tänka ut sannolika exempel på aktivitetsbegränsningar, och beskriver följande: Det som är svårt med att bedöma arbetsförmåga är att avgöra vilka begränsningar patienten har i sitt arbete. kan ibland ställa frågor som jag har svårt att svara på som handlar om konsekvenser. Säg en patient som jobbar som undersköterska och har utmattningssyndrom. Det räcker inte med att skriva koncentrationssvårigheter, jag måste skriva något mer. Jag är en äldre doktor och man lär sig av erfarenhet, till exempel kan jag skriva att ”det finns risk för att patienten blandar ihop mediciner i sitt arbete” eller liknande, för att visa på något konkret … gillar när man skriver mycket i läkarintyget, man måste skriva vad sjukdomen kan leda till … Man får nästan hitta på någonting för att förtydliga. Det är inget bra.114 För att hinna med administrationen kring läkarintygen kan läkarna titta på beskrivningar av funktionsnedsättningar och olika klassifikationer för att få idéer om hur man kan skriva. Detta för att tillmötesgå krav och försöka undvika kompletteringar av läkarintyg. En läkare berättar att han tar hjälp av en folder i sin kommunikation med genom läkarintyget: För att fylla i läkarintyget använder jag en folder från om psykisk ohälsa. Ärligt talat så skriver jag av den foldern. Jag fick den på en kurs och har den på mitt rum. Exempelvis, ”patienten har svårt att ta till sig nya arbetsuppgifter och att strukturera upp sin vardag”. Det finns inga blodprover eller annat som kan bekräfta det patienten säger. Jag går därför till på vad patienten berättar och använder exemplen i den foldern. Det är ett problem att det vid psykiatriska diagnoser inte går att uppfylla alla krav på objektiva undersökningsfynd i läkarintyget.115 En annan läkare berättar att formuleringar som har fungerat i tidigare läkarintyg kan återanvändas när det är fråga om en liknande problematik: lär man sig vissa formuleringar, exempelvis vid depression och ångest; ”Sömnsvårigheter som gör patienten trött med koncentrationssvårigheter till följd. Patienten har därför svårt att planera och genomföra sina arbetsuppgifter”… Vid kompletteringar är det vanligen aktivitetsbegränsningar som ska förtydligas. Vid till exempel utmattningssyndrom är det inte så mycket som syns i rummet under läkarbesöket. Som läkare måste jag utgå från att det som patienten beskriver stämmer. Jag förstår inte riktigt vad handläggare vill ha. Jag försöker formulera om i läkarintygen så gott det går när det blir krav på 114Intervju med läkare nr 32, specialist i allmänmedicin. 115Intervju med läkare nr 25, specialist i allmänmedicin. 40 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N kompletteringar, med lite andra ord men med samma innebörd. Jag orkar inte hålla på och med Försäkringskassan.116 En ytterligare svårighet är att det är vanligt att patienter har en kombination av flera diagnoser som sammantaget påverkar arbetsförmågan, så kallad samsjuklighet. Vilken av diagnoserna som bedöms sätta ned arbetsförmågan mest kan skifta , varför huvuddiagnosen kan bli en annan vid förnyad sjukskrivning. Läkare uppger att det är svårt och tidskrävande att få ihop en tydlig DFA-kedja i läkarintyget vid samsjuklighet och mer komplicerade ärenden. En läkare beskriver sin roll som mer holistisk än vad DFA-kedjan tillåter: Det är jättesvårt att fylla i läkarintyget enligt DFA-kedjan. Det är ofta som det är komplext med flera diagnoser och det är svårt att spalta upp exakt vilken diagnos som hänger ihop med vilken funktionsnedsättning och vilken aktivitetsbegränsning, som de frågar efter på . Jag känner mig mer som en humanist som ser till hela människan, att olika delar hänger ihop, medan vill ha en tydlig kedja som egentligen inte finns, men som jag får försöka konstruera …117 4.4Oklart för läkarna vad som menas med normalt förekommande arbete Arbetslösa och personer som har varit sjukskrivna i ska bedömas mot bedömningsgrunden normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden.118 Likaså ska personer som är behovsanställda med visstidsanställningar och som saknar uppdrag bedömas mot denna bedömningsgrund. Det finns en stor osäkerhet bland de intervjuade läkarna vad som menas med detta begrepp och hur de ska bedöma. En läkare menar till exempel att det är fråga om någon form av lättare arbete som patienten kan tänkas klara av trots kognitiva svårigheter, men har ingen närmare uppfattning om vad som menas. En annan beskriver att hon försöker använda sin fantasi, till exempel ”någon form av kontorsjobb framför en dator ” medan en tredje beskriver att han har fått exempel såsom uthyrare av och spärrvakt i tunnelbanan i kontakter med . En läkare ger sin syn på denna bedömningsgrund: 116Intervju med läkare nr 19, specialist i allmänmedicin. 117Intervju med läkare nr 27, specialist i allmänmedicin. 118Efter föreligger rätt till sjukpenning om den försäkrade inte kan utföra något arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Detta gäller dock inte om bedömer att den försäkrade med stor sannolikhet kommer att kunna gå tillbaka till ett arbete hos sin arbetsgivare före dag 366. Då bedöms arbetsförmågan i förhållande till ett arbete hos arbetsgivaren till och med dag 365. 180-dagarsregeln gäller inte heller om det anses oskäligt att pröva arbetsförmågan mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Se även avsnitt 2.4. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A Det är betydligt svårare att bedöma arbetsförmåga mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Det kräver lite fantasi. Vad som räknas som ett normalt förekommande arbete har jag ingen direkt uppfattning om. Som läkare med utbildning inom medicin är jag inte bättre lämpad att avgöra det än någon annan.119 En annan läkare anger att läkare inte har bättre uppfattning om arbetsmarknaden än någon annan, och ifrågasätter uppgiften som sådan: Jag ställer mig mycket frågande till vad som menas och vad är ute efter? Det finns miljoner saker man kan jobba med, men vad menas? Läkare har utbildning i medicin, men att bedöma arbetsförmåga är något annat… Kraven är orimliga som ställer på sjukskrivande läkare och hur de ska bedöma patienters arbetsförmåga.120 En del läkare beskriver att det ställs på sin spets hur resonerar när bedömningsgrunden är normalt förekommande arbete, till exempel upplever läkarna att vissa handläggare i större utsträckning bedömer att patienten behöver se sig om efter ett nytt arbete. I intervjuer beskriver handläggare och specialister på att det är svårt att bedöma arbetsförmåga mot normalt förekommande arbete, bland annat för att det är svårt att veta i vilken omfattning det är rimligt att förvänta sig att någon ska kunna koncentrera sig utan att det blir fråga om anpassade arbeten på arbetsmarknaden.121 I intervju beskriver två specialister på att handläggarna ofta har behov av att diskutera hur de ska se på bedömningsgrunden normalt förekommande arbete: Den svåraste frågan från handläggarna handlar just om vad normalt förekommande arbete är och hur man ska bedöma. Det är en bra fråga. Det är jättesvårt. Enskilda bedömningar kan vara svåra att göra och det kan vara svårt att avgöra hur mycket stöd enskilda handläggare bör få. Handläggarna kan diskutera olika frågor inom teamen, men ansvaret för bedömningar och beslut är alltid den enskilda handläggarens.122 Vidare framkommer i intervjuer med handläggare på att det är vanligt att läkare ”fryser fast” i att bedöma mot nuvarande arbete när de ska bedöma arbetsförmågan. I de fall läkarna inte känner till rehabiliteringskedjan kan det leda till fler kompletteringar av läkarintygen för att handläggaren ska få tillräckliga underlag. En del handläggare menar att det därför vore önskvärt om läkarna hade bättre kunskaper om rehabiliteringskedjans tidsgränser, vilket de 119Intervju med läkare nr 11, ST-läkare. 120Intervju med läkare nr 3, specialist i allmänmedicin. 121Intervjuer med handläggare och specialister, , och . 122Intervjuer med specialister vid , . 42 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N menar skulle underlätta planering och handläggning av ärenden.123 Andra vid hävdar dock att läkarna inte ska bry sig om olika bedömningsgrunder i rehabiliteringskedjan när de bedömer arbetsförmågans nedsättning. Läkarna ska inte bry sig om olika bedömningsgrunder, det är vårt jobb. De ska fokusera på att dokumentera enligt DFA-kedjan med fokus på aktivitetsbegränsning, sedan är det upp till oss att bedöma arbetsförmåga utifrån olika bedömningsgrunder.124 Det finns läkare med god kunskap om hur regelverket i sjukförsäkringen ser ut med olika bedömningsgrunder, men som har svårt att ta till sig hur det är tänkt att tillämpas i praktiken. En läkare beskriver hur han tänker om detta: Jag tycker det blir väldigt konstigt att bedöma mot hela arbetsmarknaden när en patient är långtidssjukskriven men har en fast anställning. Ett exempel är en lärare som varit sjukskriven . Det innebär, om man hårdrar det, att han skulle säga upp sig för att ta ett annat arbete och det förekommer inte särskilt ofta tror jag. Antingen bedömer man att patienten kan komma tillbaka till sin anställning, eller så är patienten så pass sjuk att han eller hon inte kan ta något jobb alls. Att prova mot andra arbeten i det läget är konstigt tycker jag. Jag kan inte påminna mig om att jag varit med om att en patient har sagt upp sig för att prova något annat.125 När det gäller arbetslösa personer beskriver läkarna att det är betydligt svårare att motivera sjukskrivningar, något de menar är helt rimligt. Arbetslösa personer kan vara ett konfliktämne, både mellan läkare och patient och mellan läkare och , och det framkommer av intervjuerna med läkarna att det finns olika synsätt och praxis för sjukskrivningar för gruppen arbetslösa. En del läkare framhåller att alla patienter, oavsett om de har ett arbete eller är arbetslösa, har rätt till en bedömning och att det är möjligt att sjukskriva arbetslösa patienter även om det kräver särskilt noggranna beskrivningar i läkarintyget vad det är som nedsätter arbetsförmågan. Detta synsätt exemplifieras av en läkare: Arbetslösa har rätt till samma bedömning och rätt till sjukskrivning som andra patienter. Det är hälsotillståndet som ska bedömas. Bedömning av arbetsförmåga görs utifrån om till exempel stress påverkar deras hälsa och om de kan gå till Arbetsförmedlingen.126 123Intervjuer med handläggare vid , 2017- 06-09. 124Intervju verksamhetsutvecklare vid , . 125Intervju med läkare nr 28, specialist i allmänmedicin. 126Intervju med läkare nr 35, specialist i allmänmedicin. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A Andra läkare beskriver att de aldrig eller mycket sällan överväger att sjukskriva arbetslösa patienter på grund av att de bedöms mot normalt förekommande arbeten, undantaget de patienter som mår absolut sämst och som kan hanteras genom att läkaren intygar att arbetsförmågan är helt nedsatt utifrån hela arbetsmarknaden, inklusive skyddad sektor. En läkare förklarar att han aldrig sjukskriver arbetslösa: Jag sjukskriver aldrig arbetslösa på grund av bedömningsgrunden. Jag förklarar för patienten hur regelverket ser ut. Men egentligen borde det gå, om patienten inte klarar av att söka jobb, gå på möten och så vidare.127 När läkare trots allt skriver läkarintyg när bedömningsgrunden är normalt förekommande arbete beskriver en del läkare att de brukar informera patienten om hur villkoren ser ut och förklara att det finns risk för att avslår deras ansökan om sjukpenning. 4.5Det försäkringsmedicinska beslutsstödet används av läkare i varierad utsträckning försäkringsmedicinska beslutsstöd omfattar dels övergripande principer för sjukskrivning, dels rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga och sjukskrivningstider för olika diagnoser. I beslutsstödet skriver bland annat att: ”Det finns en spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga och förmåga att utföra olika aktiviteter. Därför måste bedömningen av arbetsförmåga ske individuellt utifrån individens unika förutsättningar och sysselsättning. En ny bedömning ska ske innan sjukskrivningen förlängs.”128 Rekommendationerna i beslutsstödet är endast en vägledning och inga regler, men när läkaren gör avsteg från vad som är rekommenderat ska det motiveras i läkarintyget (det finns ett särskilt fält för detta i läkarintyget). I handläggningen av sjukskrivningsärenden kontrollerar om den försäkrades sjukskrivningstid är i enlighet med beslutsstödets rekommendationer. Men två verksamhetsutvecklare på beskriver i intervju att myndighetens Rättsavdelning dock har påtalat att denna rutin kan ifrågasättas, då det inte finns någon garanti för att ett ärende är korrekt hanterat bara för att läkaren har följt rekommendationen i beslutsstödet. En verksamhetsutvecklare på menar därför till exempel att: ”… det försäkringsmedicinska beslutsstödet kan vara något som handläggarna lägger stor vikt vid som ett stöd, men i praktiken har det ingen betydelse.” Dessutom beskriver verksamhetsutvecklare att det finns en farhåga vid 127Intervju med läkare nr 16, specialist i allmänmedicin. 128Denna information återfinns under rubriken ”Försäkringsmedicinsk information” under respektive diagnos. Se webbplats, hämtad , . 44 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N att läkare utifrån det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska tolka många fall som att det är frågan om den svåraste graden av en diagnos vid gradering för att få ett handlingsutrymme vid sjukskrivning.129 En del läkare beskriver i intervjuer att rekommenderade sjukskrivningstider i det försäkringsmedicinska beslutsstödet kan fungera som ett stöd för läkaren i dialogen med patienten av vad som är en rimligt att förvänta sig.