prop · H503274 · 2018-06-19 00:00:00 — Flera remissinstanser har fört fram att bastjänstgöringen borde regleras till att vara för alla läkare, oavsett vilken erfarenhet och utbildningsbakgrund man har . De anledningar som förs fram gäller både organisatoriska faktorer som att det blir lättare att utforma tjänstgöringsdelen och anställningsförhållandet och att man bedömer att den kliniska erfarenhet som eftersträvas kräver för att kunna nå måluppfyllelse. anför, som presenterats tidigare under avsnittet om remissinstanserna synpunkter, att man är positiv till att bastjänstgöring utformas som en målstyrd utbildning där kompetens tillgodogörs genom främst klinisk tjänstgöring på upp . Det bedöms finnas behov av en ändring i patientsäkerhetsförordningen som innebär att specialiseringstjänstgöringen ska genomföras under och i stället för som under . 2017/18:274 Utifrån bedömningen om att specialiseringstjänstgöringen ska genomföras och bör det betonas att den extra tjänstgöringstiden inte avser att omfatta den del som gäller nuvarande specialiseringstjänstgöringen, utan endast den del som tillkommer i och med bedömningen om att specialiseringstjänstgöringen ska inkludera bastjänstgöring. Den förändring av tjänstgöringstiden som bedöms vara nödvändig gäller den kortaste tjänstgöringstid som det bedöms vara möjligt att uppnå bastjänstgöringens kompetensmål på. Det är således inte avsikten att tjänstgöringstiden för bastjänstgöringen generellt bör uppgå , utan detta anger minimitiden det ska vara möjligt att genomgå tjänstgöringen på. Regeringen ser fördelar med att bastjänstgöringen i likhet med specialiseringstjänstgöringen bör vara målstyrd och utformas utifrån varje enskild läkares förutsättningar. Hur lång tjänstgöringstid som behövs för måluppfyllelse av målbeskrivningarna kan variera beroende på de erfarenheter som den enskilda läkaren har och på varje läkares individuella kunskaper. Lärandemålen bör vara styrande med en reglerad minimitid, vilket innebär att bastjänstgöringen inte kan genomföras än . Regeringen bedömer att det är viktigt med ett flexibelt system för att effektivisera läkarnas vidareutbildning. Utöver detta bör lärandemålen vara styrande och läkaren bör visa uppnådd kompetens enligt lärandemålen för att kunna gå vidare i sin specialiseringstjänstgöring. Regeringen vill i detta sammanhang betona att detta innebär att tjänstgöringstiden för en BT-läkare kan variera från och uppåt. Tjänstgöringstiden för de flesta läkare under bastjänstgöring bedöms vara , men det kan även ta i de fall läkaren behöver genomgå fler utbildningsaktiviteter t.ex. kurser i författningskunskap. Mot bakgrund av ovanstående görs i denna proposition bedömningen att det är lämpligt att 4 kap 1 § patientsäkerhetsförordningen, som reglerar tiden för specialiseringsutbildning, ändras från att specialiseringstjänstgöring ska genomföras under till att den ska genomföras under och , vilket ska inkludera tiden för bastjänstgöring. Intyg om uppnådd kompetens för bastjänstgöringen Kopplad till reformen om införande av bastjänstgöring är också frågan om hur uppnådd kompetens ska intygas. Två alternativ har övervägts. Det första är om intyg om uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöring ska prövas separat av eller om intyget ska prövas tillsammans med övriga intyg om specialiseringstjänstgöringen efter fullgjord ST. De fördelar som identifierats med att läkare efter genomgången bastjänstgöring ska ansöka om intyg om uppnådd kompetens från är dels att det innebär en försäkran för bl.a. patienter, anhöriga och vårdpersonal om vilken kompetens läkaren har, dels underlättar det möjligen för arbetsgivare vid anställning till ST-tjänster att kunna kontrollera om kompetens för bastjänstgöring har uppnåtts. Det har även kommit fram juridiska fördelar med att prövar och utfärdar kompetensbevis för bastjänstgöringen. den enskilda läkaren möjlighet att få en oberoende prövning av en ansökan om kompetensbevis och det skulle också kunna möjliggöra att lagstiftningsvägen reglera vissa arbetsuppgifter till den kompetensnivå som uppnådd kompetens för bastjänstgöringen medför. Det framkommer även vissa nackdelar med ett intygsförfarande hos för att få kompetensbevis för bastjänstgöringen. De nackdelar som har framförts berör effektiviteten och flexibiliteten i systemet. Ett förfarande där prövar bastjänstgöringen separat innebär en förlängd handläggningstid jämfört med en sammanhållen prövning, och medför eventuellt ställtider där läkaren behöver vänta på beslut. Ställtiderna kan innebära att det försvårar långsiktig planering av specialiseringstjänstgöringen där läkaren och arbetsgivaren behöver invänta beslut. I de fall där läkaren har erfarenhet från specialiseringstjänstgöring från ett annat land och sedan fullgör sin ST i innebär ett krav på intyg för bastjänstgöringen att läkaren behöver uppvisa uppnådd kompetens för arbetsgivaren enligt de regler som föreskrivs och sedan ansöka om godkänd bastjänstgöring hos . Flera remissinstanser som yttrat sig om intyg för bastjänstgöring anser att prövning ska ske i direkt anslutning till att tjänstgöringen genomförts och därmed inte efter det att hela specialiseringstjänstgöringen har genomförts. anser att det ska ställas krav på intyg och godkänd bastjänstgöring tidigare för att säkerställa att ingångskraven är uppnådda när övriga specialiseringstjänstgöringen påbörjas. Föreningen ser en risk för att man annars kan påbörja och teoretiskt sett även genomföra övriga delar i specialiseringstjänstgöringen utan godkänd BT. för fram att det är för sent att efter bastjänstgöringen få besked om att komplettering behövs. SKL anser att det inte är acceptabelt att i samband med ansökan om specialistkompetensbevis ska kunna underkänna upplägget på en bastjänstgöring. Intyg om slutförd och godkänd bastjänstgöring anser SKL ska prövas i direkt anslutning till att bastjänstgöringen avslutats. Alternativet till detta är enligt SKL att intyget inte prövas alls av utan endast bedöms av kommande arbetsgivare utan att överprövas. Regeringens samlade bedömning är att intyget ska prövas av direkt efter att bastjänstgöringen har genomförts. Läkare under specialiseringstjänstgöring ska visa ett godkänt intyg om uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöring innan läkaren kan gå vidare med de övriga delarna inom ST. bör pröva om den sökande uppnått kompetens för bastjänstgöring enligt målbeskrivningen på liknande sätt som för övriga specialiseringstjänstgöringen. Om ansökan inte kan godkännas bör det vid avslagsbeslut framgå för den sökande skälen för avslaget och vad som krävs för att kunna få ansökan godkänd. Regeringen bedömer att intygsprövning i direkt anslutning till genomförd bastjänstgöring medverkar till att stärka kvaliteten på tjänstgöringen och säkra att delar av den inte åsidosätts till förmån för de övriga delarna av specialiseringstjänstgöringen. Vid införande av en ny tjänstgöringsdel för läkarnas vidareutbildning ser regeringen fördelar med en nationell prövning och granskning genom , och att detta sker före övergången till de redan befintliga delarna av läkarnas specialiserings- 2017/18:274 tjänstgöring. I avsnitt 6.5 redogörs för hur bedömningar och intygande av måluppfyllelse för bastjänstgöringen kan gå till. Utbildningsaktiviteter inom ramen för bastjänstgöring Den föreslagna bastjänstgöringen bör genomföras främst i form av klinisk tjänstgöring. I övrigt bör utreda om det behövs andra utbildningsaktiviteter för att uppfylla målbeskrivningen. För en uppfyllnad av vissa lärandemål skulle det eventuellt behövas kurser eller andra utbildningsaktiviteter för att kunna säkerställa att alla, oavsett utbildningsbakgrund, kan uppnå avsedd kompetensnivå. Det är av stor vikt att vid föreskriftsarbetet har i åtanke att inte reglera krav på utbildningsaktiviteter som skulle kunna motverka ett effektivt flöde genom bastjänstgöringen och medföra att tjänstgöringen eventuellt stoppas upp, t.ex. i väntan på tillgång till en föreskriven kurs. Regeringens bedömning: bör få i uppdrag att utarbeta föreskrifter om läkarnas bastjänstgöring. Föreskrifterna bör reglera att det ska krävas fullgjord bastjänstgöring för att få specialistkompetens. Följande tio lärandemål bör ingå i bastjänstgöringen: –akuta, livshotande sjukdomstillstånd –de vanligaste sjukdomstillstånden –medarbetarskap och ledarskap –etik, mångfald och jämlikhet –vårdhygien och smittskydd –lagar och föreskrifter samt hälso- och sjukvårdens organisation –övriga kompetenser. Bastjänstgöringen bör vara målstyrd utifrån de lärandemål som fastställs i föreskrifterna, och bör fullgöras under –i övrigt maximalt ytterligare två tjänstgöringsplaceringar inom en specialitet där kliniska inslag ingår i det vardagliga arbetet. Bastjänstgöringen bör fullgöras inom specialiteter där läkaren har egna direkta patientkontakter samt ansvar för utredning och behandling. Det är betydelsefullt att kunskaper inom psykiatri särskilt beaktas och ryms inom bastjänstgöringen. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: En övervägande majoritet av de remissinstanser som yttrat sig över promemorians bedömning är i huvudsak positiva till eller har inget att invända mot bedömningen, däribland Universitets- kanslersämbetet, (), social utvärdering, Arbetsförmedlingen, Kommuner och Landsting (SKL), och en majoritet av de landsting som yttrat sig över bedömningen. välkomnar en målstyrd bastjänstgöring med på förhand definierade lärandemål, men saknar lärandemål om att följa och värdera förändringar i en patients hälsotillstånd över . välkomnar även en flexibel reglering av tjänstgöringsställen enligt promemorian. Även SKL är positivt till att bastjänstgöringen ska fullgöras i minst två och maximalt fyra olika verksamheter, men anser att det är viktigt att formuleringarna kring vilka verksamheter som ska ingå inte låses fast. SKL anför att det behöver finnas utrymme för förändringar i hälso- och sjukvårdens system och för regionala skillnader, och att det bör vara målen som styr i vilka verksamheter tjänstgöringarna förläggs. framhåller att patientsäkerhet och kvalitet måste stå i fokus vid utformningen av lärandemålen. menar vidare att nödvändiga kunskaper inom psykiatri och missbruksproblematik, och därmed sammanhängande förskrivningar av narkotikaklassade läkemedel, bör säkerställas inom ramen för tjänstgöringen. inom allmänmedicin i Västra , () och för allmänmedicin (SFAM) är positivt inställda, men har synpunkter bl.a. gällande tjänstgöringstiden inom primärvård. DLF föreslår sex månaders tjänstgöring i primärvård då man bedömer att majoriteten av lärandemålen kommer att kunna täckas av primärvården. Även SFAM bedömer att de flesta lärandemål som föreslås för bastjänstgöringen är möjliga att uppnå genom tjänstgöring inom primärvård och föreslår därför att BT ska regleras till 5–6 månader inom primärvård. Båda föreningarna betonar att stora strukturella förändringar är på väg att införas i sjukvården och att primärvården som följd av detta kommer att utgöra basen i sjukvården. De remissinstanser som är kritiska är Inspektionen för vård och omsorg (), , (), , Studentkår, () och för prevention. berör i sitt yttrande bl.a. att de lärandemål som föreslås för bastjänstgöringen på de flesta punkter överensstämmer helt eller delvis med de lärandemål som finns i föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare. SPF anför att tre månaders tjänstgöring på psykiatrisk klinik ska vara obligatoriskt för att de ska stödja förslaget om bastjänstgöring. SPF anser att det är av yttersta vikt att framtidens läkare har goda psykiatriska kunskaper om bemötande, bedömning och handläggning för en ökande grupp i samhället med psykisk ohälsa. SWESEM är oroade över att den placering inom kirurgi som är obligatorisk inom allmäntjänstgöringen nu försvinner i bastjänstgöringen och menar att det är anmärkningsvärt att läkarnas kliniska kompetens inom kirurgi inte har beaktats, i synnerhet som den har beaktats när det gäller psykiatri. menar att de ser två stora förlorare, nämligen allmänmedicin och psykiatrin, särskilt i glesbygd. Att då göra allmänmedicin obligatoriskt under endast 3–4 månader under bastjänstgöringen kommer att innebära att en redan sårbar primärvård får ytterligare belastning på de redan få handledare som finns och därtill ett kännbart produktionsbortfall eftersom handledda patientmöten tar . anför vidare att även psykiatrin kommer att drabbas av förändringar i samband med att allmäntjänstgöringen försvinner, och att om obligatorisk placering inom psykiatrin inte finns med, kommer det bl.a. att innebära allvarliga konsekvenser för en framtida rekrytering av psykiatriker, då rekryteringsbasen med all sannolikhet kommer att minska. Skälen för regeringens bedömning Bedömningen om att införa en bastjänstgöring för läkare grundar sig på en bedömning och analys om vad detta tjänstgöringsavsnitt ska resultera i för kompetenser. Lärandemålen ska ses i ljuset av att de ska utföras självständigt i yrkesrollen som legitimerad läkare till skillnad från i rollen som student inom läkarutbildningen. De bedömningar som presenteras i denna proposition om införande av bastjänstgöring för läkare grundar sig på att tjänstgöringsavsnittet bör innehålla de tio områden som presenteras nedan. De valda områdena har identifierats utifrån att regeringen bedömer att de kan ge upphov till en grundläggande förståelse för svensk sjukvård och generell klinisk kompetens som varje läkare bör förvärva, vilket bidrar till att upprätthålla och säkerställa en god och hög kvalitet hos framtida läkare i . Regeringens bedömning om målbeskrivning för bastjänstgöringen innebär att bör utarbeta lärandemålen i föreskrifter utifrån dessa kompetensområden. Bastjänstgöringen bör i stora delar fokusera på medicinskt beslutsfattande inom olika former av öppen hälso- och sjukvård, dvs. primärvård och den icke specialiserade delen av närsjukvården. Regeringens bedömning är att läkare som genomgår bastjänstgöring bör arbeta med diagnostik och behandling av åkommor och sjukdomar i ett oselekterat patientmaterial. Särskilt fokus bör läggas på akuta åkommor samt vanliga sjukdomar hos stora patientgrupper. I det senare fallet åsyftas t.ex. personer med infektionssjukdomar, personer med funktionella besvär, personer med missbruk, multisjuka äldre, personer med psykisk ohälsa samt så kallade folksjukdomar som reumatiska sjukdomar, hjärt-kärl- sjukdomar, diabetes etc. Regeringen bedömer även att det är viktigt för en patientsäker vård att läkare under bastjänstgöringen tränar och utvecklar sina kommunikativa kompetenser och därigenom möjliggör patienters delaktighet. Samverkan och samarbete med yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och andra aktörer i samhället ska prioriteras. Vissa remissinstanser har synpunkter på de lärandemål som regeringen föreslår bör ingå i bastjänstgöringen. De flesta är positiva utifrån den progression som den föreslagna målbeskrivningen i bastjänstgöringen syftar till att möjliggöra på ett strukturerat sätt, vilket innebär att kunskaper och kliniska färdigheter på ett strukturerat sätt ska breddas och fördjupas från läkarutbildningen till specialiseringstjänstgöringen. bedömer att skrivningarna om promemorians lärandemål för bastjänstgöringen sammanfaller med de mål som finns för allmäntjänst- Myndigheten drar slutsatsen att dessa lärandemål inte ingår i den föreslagna legitimationsgrundande läkarutbildningen och att det påverkar den kompetensen hos framtida läkare. Regeringen vill i detta sammanhang betona att avsikten med en förändrad läkarutbildning är att denna ska förbereda studenten för att självständigt utöva läkaryrket och utgöra grund för legitimation. Som nämnts tidigare bereds inom ett förslag till examensbeskrivning för läkarexamen med ökad omfattning och med reviderade och nya mål. Det kan också konstateras att samma lärandemål kan finnas under flera olika utbildningssteg i läkarnas utbildning och specialisering utifrån progressionen och nivå för måluppfyllelse som krävs. Frågan om progression mellan läkarutbildningen, bastjänstgöringen och övriga delar av specialiseringstjänstgöringen diskuteras mer i avsnitt 6.5 under rubriken i förhållande till den övriga specialiseringstjänstgöringen samt i avsnitt 6.6. Lärandemål om akuta, livshotande sjukdomstillstånd och de vanligaste sjukdomstillstånden Det bedöms som grundläggande för en läkare att ha kompetens att diagnostisera och initialt behandla akuta, livshotande sjukdomstillstånd samt de vanligaste sjukdomstillstånden. Under bastjänstgöringen behöver därför läkarens kunskaper inom dessa områden breddas och fördjupas. Vidare behöver färdigheter och förhållningssätt inom området tränas. Syftet är att stärka förmågan till medicinskt beslutsfattande. I utformningen av målbeskrivningen för bastjänstgöring bedömer regeringen att det är viktigt att uppmärksamhet riktas mot psykiatriska sjukdomstillstånd. Den psykiska ohälsan ökar i , och därmed ökar även behovet av läkare som kan tillgodose en god kunskapsbaserad vård. Patienter med psykiska sjukdomar, såsom t.ex. bipolära sjukdomar, ångestsyndrom och beroendetillstånd, söker första linjens sjukvård men också psykiatrisk öppen- och slutenvård. Framtidens läkare behöver kunna bemöta och behandla patienter med psykiska sjukdomar och annan samsjuklighet. Till exempel bedöms det vara av stor vikt att läkare efter fullgjord bastjänstgöring har god klinisk erfarenhet av att bedöma suicidrisk samt att utföra särskilda undersökningar och bedömningar som underlag för att skriva vårdintyg. Mot denna bakgrund bör lärandemålen även inkludera akuta, livshotande och de vanligaste psykiatriska sjukdomstillstånden. Läkaren kan under bastjänstgöring lämpligen tillgodogöra sig kunskap och klinisk erfarenhet enligt lärandemålet inom ramen för primärvårdstjänstgöringen eller akuttjänstgöringen. Verksamhetschef tillsammans med huvudhandledare bör bedöma om detta behov är uppfyllt inom ramen för placeringarna inom bastjänstgöringen för den enskilda läkaren (se även avsnitt 6.5). Om så inte är fallet bör läkaren tjänstgöra minst en månad inom psykiatrisk akutsjukvård och delta i jourverksamhet. Några remissinstanser som t.ex. specialitetsföreningar inom allmänmedicin och psykiatri framför oro för att bastjänstgöringen ska innehålla för lite tjänstgöring inom primärvården och psykiatrin. Remissinstanserna menar att kompetens inom allmänmedicin och psykiatri särskilt kommer att behövas i den framtida hälso- och sjukvården och att det därför är viktigt att tjänstgöring inom specialiteterna särskilt beaktas. Regeringen anser att den föreslagna utformningen av bastjänstgöringen tillgodoser just de behov av kompetens och utveckling som remissinstanserna lyfter fram som viktigt. Genom att ställa krav på uppnådd kompetens enligt lärandemål om akuta, livshotande sjukdomstillstånd och de vanligaste sjukdomstillstånden, inklusive psykiatriska, kommer läkare under bastjänstgöring att få en bred klinisk kompetens inom flera olika specialiteter. Dessa lärandemål kan även uppnås inom många olika vårdinrättningar vilket möjliggör för läkare att under bastjänstgöringen få erfarenhet från olika områden inom hälso- och sjukvårdens första linje. Även de övriga lärandemål som regeringen bedömer bör ingå i bastjänstgöringen kan till stor del uppnås inom primärvården och psykiatriska vårdinrättningar. Regeringen anser att uppnådd kompetens för bastjänstgöringen ska vara styrande snarare än organisatoriska vårdformer eller specialiteter. Allmäntjänstgöringen regleras utifrån specialitetsområden och obligatoriska placeringar vilket har medfört problem i form av långa väntetider då vårdgivare som följd av detaljerade föreskrifter och fastställda tjänstgöringsställen inte kan erbjuda AT-tjänster i den utsträckning som det finns behov av. Detta diskuteras bl.a. även i avsnitt 6.3. Relaterat till detta har remissinstanser även lyft fram att tjänstgöringsplaceringar inom allmänmedicin och psykiatri borde likna de krav på tjänstgöringstid som regleras i föreskrifter för allmäntjänstgöring. Detta diskuteras i det följande under . Lärandemål om medarbetarskap och ledarskap Den legitimerade läkaren är en viktig del av det samarbete mellan yrkesgrupper som är en förutsättning för att det dagliga kliniska arbetet ska fungera, t.ex. i patientmötet, under rond och i teamarbetet. Det är därför viktigt att läkare under bastjänstgöring får handledning och träning i medarbetarskap och ledarskap. När det gäller ledarskap syftas det på det formella ledarskapet på arbetsplatsen, men även det personliga ledarskapet och den personliga utvecklingen. Lärandemål om etik, mångfald och jämlikhet Kunskaper om etiska principer samt praktiserande av medicinsk-etiska principer bör uppvisas. Dessutom behövs förmåga att identifiera etiska konflikter och att kunna hantera dessa. Alla människors lika värde och rättigheter ska respekteras och BT-läkarens färdigheter i detta bör bedömas. Detta betyder att människor ska bemötas med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning eller ålder. Lärandemål om vårdhygien och smittskydd God hygien och rutiner för att förhindra smittspridning minskar risken för vårdrelaterade infektioner, vilket är av stor vikt för att trygga patientsäkerheten. Ingående kunskaper samt praktiska färdigheter i hygien samt smittskydd bör kunna uppvisas av läkare under bastjänstgöring. Lärandemål om lagar och föreskrifter samt hälso- och sjukvårdens organisation Kunskap om hälso- och sjukvårdssystemet samt om lagar och föreskrifter i är essentiellt och grundläggande för den legitimerade läkarens arbete. Dessa kunskaper bör även ingå som lärandemål för bastjänstgöringen för att möjliggöra att läkare fördjupar och praktiserar sina kunskaper ytterligare. Lärandemål om detta i bastjänstgöringen möjliggör även för läkare med utbildning från andra länder än att få en grundläggande kompetens om lagar, föreskrifter och svensk hälso- och sjukvård. Att kunna kommunicera med patienter och närstående är centralt i läkarens profession. Det är viktigt att patienter och anhöriga bemöts med respekt och lyhördhet. Efter genomgången bastjänstgöring bör läkare självständigt kunna planera och genomföra hela vårdprocessen tillsammans med patienten och utifrån dennes behov, kunskaper, erfarenheter och förmågor. Vårdprocessen bör planeras tillsammans med patienter och anhöriga. Kommunikation med medarbetare, vårdteam och samarbetspartners inom och utanför vården är viktig för att bidra till en så patientsäker och effektiv vård som möjligt. Sammantaget bör BT-läkaren bedömas avseende kommunikativ kompetens såväl i förhållande till patienter som till annan personal. Lärandemål om sjukdomsförebyggande arbete Det är viktigt, framförallt ur ett folkhälsoperspektiv, att kunna förebygga åkommor och sjukdomar. Att ha kunskap om hur levnadsvanor påverkar hälsan och att kunna ge råd om hälsosamma levnadsvanor bör därför vara en prioriterad uppgift för läkare. Att kunna ordinera läkemedel på ett patientsäkert sätt är en central uppgift för läkare. Ingående kunskaper om verkningsmekanismer, farmakokinetik, interaktioner, biverkningar och dosanpassning utifrån patientens förutsättningar är nödvändiga. Likaså är kunskaper om samhällsmässiga aspekter på läkemedelsbehandling ytterst viktiga, t.ex. utifrån ett miljö- och resistensperspektiv. Att kunna samverka med andra behandlare om patienters läkemedelsbehandling är nödvändigt för att kunna bedriva en patientsäker vård. Lärandemål – övriga kompetenser En uppgift för legitimerade läkare är att konstatera dödsfall inom eller utanför hälso- och sjukvårdsenheter och därmed förbundna rutiner inklusive intygsskrivande. Detta gäller också olika typer av vårdintyg, rättsintyg och anmälan till sociala myndigheter. Även inom försäkringsmedicin behövs goda kunskaper och praktiska färdigheter.