prop · H503274 · 2018-06-19 00:00:00 — För att på ett säkert, effektivt och evidensbaserat sätt kunna arbeta som läkare behövs kunskaper om och färdigheter i hälso- och sjukvårdens 2017/18:274 olika it-system inklusive beslutsstöd. Detta behövs även för att kunna medverka i utvecklingen av framtida digitala lösningar. Ingående kunskap och färdigheter inom dessa områden är nödvändiga. Även detta lärandemål är särskilt angeläget för läkare med utbildning från andra länder än , som kan sakna kännedom om författningar gällande intygsförfarande och om hur olika it-system fungerar. Ett övergripande perspektiv som är viktigt att beakta under samtliga lärandemål är socioekonomiska skillnader och vilken betydelse det har för befolkningens hälsa. Regeringen överlämnade propositionen God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (prop. 2017/18:249) till . Det övergripande målet för folkhälsopolitiken omformuleras med ett tydligare fokus på jämlik hälsa hos hela befolkningen. Hälsoläget i är i huvudsak gott men det finns påtagliga skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället som bör uppmärksammas. En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård har en viktig roll i arbetet för att minska hälsoklyftorna. Därför är det viktigt att ha ett systematiskt jämlikhetsfokus i all hälso- och sjukvård. En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård utgör därför ett särskilt målområde (Målområde 8). Det förekommer, för de flesta diagnoser, omotiverade skillnader i vårdens insatser och resultat mellan olika sociala grupper. Vården bör därför verka hälsofrämjande och förebyggande och med ett systematiskt jämlikhetsfokus samt att behandling utgår från patientens behov och möjligheter. Centralt för arbete för en god och jämlik hälsa är: –tillgänglighet som motsvarar olika behov, –vårdmöten som är hälsofrämjande och skapar förutsättningar för jämlika insatser och resultat, –hälsofrämjande och förebyggande arbete. Det finns omfattande kunskap om att sjukdomar kan förebyggas med hälsosamma levnadsvanor. Att tidigt upptäcka sjukdomar är en annan viktig förebyggande åtgärd som ökar sannolikheten för en framgångsrik behandling. Effektiv prevention kan innebära stora besparingar för individen, för hälso- och sjukvården och för samhället. En befolkning som är frisk och mår bra skapar bättre förutsättningar för välstånd och ökad tillväxt genom minskad sjukfrånvaro, ökad sysselsättning, högre produktivitet och minskade behov av vård och omsorg. Regeringen anser att målbeskrivningen och lärandemålen ytterst bör vara styrande för bastjänstgöringen då det bedöms skapa förutsättningar för en målstyrd och flexibel vidareutbildning. Det är angeläget att bastjänstgöring kan erbjudas på många vårdnivåer och vårdinrättningar över hela landet för att det inte ska uppstå väntetider för läkare att få en tjänst för bastjänstgöring. Med utgångspunkt i denna bedömning gör regeringen bedömningen att bastjänstgöringen bör vara reglerad endast avseende två tjänstgöringsställen, varav inom primärvård och inom akutsjukvård. Regeringens bedömning om hur dessa tjänstgöringsavsnitt bör utformas bygger på att de kompetenser och färdigheter som bastjänstgöringen bör ge upphov till på ett övergripande plan uppnås vid dessa tjänstgöringsplaceringar. Regeringens bedömning innebär att ytterligare tjänstgöringsställen och i vilken ordning tjänstgöringen genomförs inte bör regleras särskilt. Däremot bör maximalt ytterligare två placeringar kunna genomföras utöver de två tjänstgöringsställena inom primärvård och akutsjukvård. Regeringen bedömer att det inte bör vara fler än totalt fyra tjänstgöringsställen under bastjänstgöringen för att läkaren under bastjänstgöring ska få möjlighet till längre sammanhängande placeringar, och för att kompetensen samt den professionella utvecklingen ska kunna bedömas. Se även avsnitt 7.7 där utformningen av bastjänstgöringen diskuteras ytterligare. Den valfria tjänstgöringsperioden bör kunna genomföras inom valfri specialitet. Detta gör det möjligt för läkaren under bastjänstgöring att få tjänstgöra inom olika specialitetsinriktningar. Tjänstgöringen bör dock genomföras i klinisk specialitet, med dagliga patientmöten och självständigt ansvar för utredning och behandling, för att tjänstgöringen ska kunna leda till måluppfyllelse. Regeringen vill i detta sammanhang ytterligare betona vikten av att psykiatriska sjukdomstillstånd särskilt beaktas under bastjänstgöringen. Eventuellt kan placering inom psykiatrisk akutsjukvård behövas om lärandemålen relaterade till de akuta, livshotande och de vanligaste psykiatriska sjukdomstillstånden inte uppnåtts vid primärvårdstjänstgöringen. Se även ovan under rubriken om akuta livshotande sjukdomstillstånd och de vanligaste sjukdomstillstånden. Vissa remissinstanser som t.ex. SKL och är positiva till regeringens bedömning om målbeskrivning och tjänstgöringsställen för bastjänstgöring. välkomnar en flexibel reglering av tjänstgöringsställen, med reglerade tjänstgöringsplaceringar inom primärvård och akutsjukvård samt ytterligare maximalt två tjänstgöringsplaceringar inom valfri specialitet där kliniska inslag ingår i arbetet. Förbundet välkomnar även att kunskaper inom psykiatri särskilt ska beaktas och anser att utformandet av bastjänstgöringens målbeskrivning, enligt regeringens bedömning, bör inkludera akuta, livshotande och de vanligaste psykiatriska sjukdomstillstånden. Några remissinstanser är däremot kritiska till att endast två tjänstgöringsställen regleras och även till minimitiden för placeringarna. Som framförts har specialitetsföreningar inom bl.a. allmänmedicin och psykiatri fört fram synpunkter om att tjänstgöringsplaceringar inom framför allt primärvård och psykiatri bör vara längre än den minimitid för placeringar som bedömningen innebär. Specialitetsföreningarna efterfrågar tjänstgöringsplaceringar i primärvård då man bedömer att majoriteten av lärandemålen kommer att kunna täckas in av primärvården. Det har även förts fram att tjänstgöring på psykiatrisk klinik ska vara obligatoriskt. Reglering av tjänstgöringsplaceringar inom allmänmedicin och psykiatri som efterfrågas liknar de krav som finns i dagens föreskrifter för allmäntjänstgöring. Regeringen bedömer att det inte är ändamålsenligt att reglera tjänstgöringsplaceringar på liknande sätt som i allmäntjänstgöringen med anledning av de problem som detta har skapat i form av väntetider för AT-tjänster, se diskussionen i avsnitt 6.3. 2017/18:274 ringen anser att det är betydelsefullt med en ändamålsenlig reglering av bastjänstgöringen där det primära syftet är de kompetenser och erfarenheter som vidareutbildningen ska ge upphov till, snarare än att formerna för tjänstgöringen organiseras ska regleras. Vissa remissinstanser har i detta sammanhang också fört fram synpunkter om att om de obligatoriska tjänstgöringsplaceringar inom primärvård och psykiatri som finns i allmäntjänstgöringen avskaffas kommer det att innebära allvarliga konsekvenser för en framtida rekrytering av psykiatriker, då rekryteringsbasen med all sannolikhet kommer att minska. Det har förts fram synpunkter även gällande kirurgi och att det kan få negativa följder av att den obligatoriska placeringen inom allmäntjänstgöringen uteblir. Regeringen vill påminna om att det föreslagna utbildningssystemet för läkare kommer att innebära en förnyad läkarutbildning med moderniserade inslag av kliniska placeringar. I och med den föreslagna bastjänstgöringen kommer läkare att på ett strukturerat sätt introduceras i svensk hälso- och sjukvård. Bastjänstgöringen syftar till att skapa en gemensam kunskapsgrund inför den fortsatta vidareutbildningen. Inom bastjänstgöringen bör det finnas möjlighet för upp till fyra tjänstgöringsplaceringar. Vidare kommer förslaget om en sexårig utbildning till läkarexamen att innebära ett arbete med att anpassa utbildningen efter de nya målen och den utökade omfattningen. Det gäller även den del av utbildningen som landstingen medverkar i. Konsekvenser av förslagen och bedömningarna för patienter, läkare och hälso- och sjukvårdens huvudmän diskuteras mer ingående i avsnitt 7. Bastjänstgöringens lärandemål i förhållande till den övriga specialiseringstjänstgöringen Förslagen och bedömningarna i denna proposition bygger på att läkare under bastjänstgöringen bör uppnå och visa den grundläggande kompetens som presenterats i föreslagna lärandemål. Den grundläggande kompetensen bör sedan utvecklas under den fortsatta specialiseringstjänstgöringen. Vissa lärandemål kan tas bort från nuvarande ST- föreskrift, medan andra mål är så viktiga att de behöver inkluderas under både den föreslagna bastjänstgöringen och den fortsatta specialiseringstjänstgöringen. De flesta lärandemål som föreslås bör ingå i målbeskrivningen för bastjänstgöringen och även finnas med i de specialitetsövergripande delmålen (a och b) i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Detta innebär följande: – Vissa kompetensmål, som ligger på ST-nivå, skulle kunna flyttas till BT-nivå. Detta kan göras för lärandemål som bedöms kunna uppnås helt under BT-nivå. Exempelvis skulle bedömningen kunna vara att målet ”att kunna ta ett ansvar för att vårdrelaterade infektioner och smittspridning förebyggs” skulle kunna flyttas från ST till BT-nivå. Progression innebär i detta fall att förmågan att tillämpa kunskaper och färdigheter som uppnåtts under läkarutbildningen bedöms i den faktiska yrkesrollen som läkare. – Andra mål, där progression innebär att kompetensmål från bastjänst- göringen kan fördjupas på ST-nivå, behöver formuleras så att det framgår vad progression mellan de olika delarna av specialiseringen, BT och ST, innebär. Det kan exempelvis innebära att grundläggande kompetens uppnådd under BT, tillämpas och vidareutvecklas mer specifikt i situationer relevanta för den aktuella specialiteten under ST. –Slutligen kan mål där kompetensen behöver kunna bedömas , i många olika typer av situationer, behöva återkomma under hela specialiseringen, såväl under bastjänstgöringen som under resten av specialiseringstjänstgöringen. Exemplet nedan är avsett att belysa principen om hur samma lärandemål kan utformas för att förtydliga den progressiva utvecklingen, dvs. det är inte fråga om något ställningstagande om de exakta målformuleringarna. Tabell 6.1 Ett exempel på hur fördjupning av kompetensmål skulle kunna vara upplagd SOSFS (2015:8) ett strukturerat sätt. Den näst sista kolumnen exemplifierar hur lärandemål på ST-nivå skulle kunna formuleras med utgångspunkt i att åstadkomma progressionen innehållsmässigt. Den sista kolumnen beskriver hur lärandemål föreskrivs i den aktuella SOSFS (2015:8). Slutligen har följande specialitetsövergripande delmål i identifierats vilka inte bedöms vara lämpliga som lärandemål för bastjänstgöringen: systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete (a4), medicinsk vetenskap (a5) och palliativ vård (b5). Inom ramen för den del av specialiseringen som kommer efter bastjänstgöringen, som innebär tjänstgöring inom en verksamhet , är förutsättningarna för att utveckla kompetens i systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete och medicinsk vetenskap bättre än inom BT, som innebär tjänstgöring i flera verksamheter under relativt sett . Att förlägga lärandemål som rör båda dessa kompetensområden under den fortsatta delen av ST, dvs. efter BT, innebär också att förutsättningar skapas för kvalitetsarbete och vetenskapligt arbete som utgår från frågor som rör den specialitet och/eller verksamhet som ST- läkaren avser att uppnå specialistkompetens inom, något som ur ett långsiktigt perspektiv potentiellt skulle kunna gynna kvaliteten i vården. 2017/18:274 När det gäller lärandemålet om palliativ vård bedöms inte delmålet kunna uppnås under placeringar inom första linjens sjukvård eller kortare valfria placeringar. Delmålet bör därför vara kvar i sin nuvarande form under ST. 6.5Bedömning av uppnådd kompetens för läkarnas bastjänstgöring Regeringens bedömning: bör föreskriva hur bedömningarna av uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen ska gå till och vad bedömningarna ska innehålla. Bedömningarna bör genomföras av kliniskt verksamma läkare som utbildats i bedömning och handledning och bör innefatta minst två formativa bedömningar för varje enskild placering under bastjänstgöringen. Vidare bör en samlad bedömning av uppnådd kompetens enligt de aktuella lärandemålen göras efter varje tjänstgöringsplacering. Bastjänstgöringen bör avslutas med en slutbedömning av den uppnådda kompetensen i fråga om hela målbeskrivningen. Den slutliga bedömningen bör genomföras av en extern bedömare som tillsammans med handledare och verksamhetschef bör intyga att måluppfyllelse av bastjänstgöring skett. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna som uttalat sig om bedömningen är mestadels positiva eller har inget att invända, däribland , , social utvärdering och . Alla lärosäten som uttalat sig om bedömningen har varit positiva eller mestadels positiva. menar att det är positivt med extern granskning, såväl i form av externa bedömare av BT-läkaren som av själva bastjänstgöringen. ställer sig bakom utredningens slutsats att upprepade bedömningar av varierande karaktär är den mest ändamålsenliga formen för kompetensprövning under bastjänstgöringen. läns landsting anser att det är en stor fördel om ST-läkare kan medverka i handledning och bedömning. ställer sig bakom de förslag som lämnas i promemorian, men anser att det är viktigt att tydliggöra att ST-läkare kan vara handledare först under andra hälften av ST, när läkarna har uppnått viss klinisk erfarenhet. delar promemorians förslag på de lärandemål som bör ingå i bastjänstgöringen för att ge framtida läkare grundläggande förståelse för svensk sjukvård och generell klinisk kompetens. För att upprätthålla och säkerställa en god och hög kvalitet hos framtida läkare anser dock att forskningens betydelse i bastjänstgöringen behöver förtydligas ytterligare. Man menar att förståelse för forskning är en förutsättning för den kunskapsbaserade vården. kommuner och landsting (SKL) tillstyrker att bedömningarna ska genomföras av kliniskt verksamma läkare som utbildats i bedömning och handledning, att en samlad bedömning av uppnådd kompetens enligt aktuella lärandemål ska göras efter varje tjänstgöringsplacering och att bastjänstgöringen ska avslutas med en slutbedömning av hela målbesk- Däremot avstyrker SKL förslaget i promemorian på detaljerad reglering av antalet formativa bedömningar och metoder för bedömn- ingar samt kravet på extern bedömare. SKL anser inte att det är rimligt att i föreskrift reglera formerna för bedömning av bastjänstgöringen på ett mer omfattande och detaljerat sätt än vad som görs för läkarutbild- ningen och ST. Vissa landsting har tagit upp frågan om handledningsresurser, däri- bland som anför att det kommer att krävas bety- dande och ökade handledningsinsatser i primärvården, dels under den nya läkarutbildningen då mer primärvård planeras ingå, dels under Remissinstanser som är kritiska eller delvis kritiska till bedömningen är Inspektionen för vård och omsorg (), för Akutsjukvård (SFAM), () och SLS kommitté för prevention. är kritisk till förslaget i promemorian att möjliggöra för ST-läkare att vara handledare för , då man menar att ST-läkare, som själva är under utbildning, inte kan anses ha den kunskap och erfarenhet som krävs för att bedöma en BT-läkares medicinska komp- etens och utbildningsbehov. SFAM anför i sitt yttrande att för att kunna se baskompetensen och bedöma progressionen är det viktigt med kontinuitet under handledning. SFAM framför att det är föreningens erfarenhet att det är svårt för huvudhandledare att bedöma kompetens- utvecklingen på 3–4 månader, och att läkaren inte kommer att hinna se merparten av de vanliga sjukdomstillstånden. SLMF ställer sig frågande inför vilka incitament som finns för arbetsgivare att verkligen förlänga tjänstgöringstiden under bastjänstgöringen om den enskilda läkaren inte bedöms uppnå målen. för prevention ställer sig frågande till att ST-läkare ska kunna vara handledare för , då kommittén menar att det leder till lägre kvalifikation för handledarna. Skälen för regeringens bedömning Den övergripande bedömningen under bastjänstgöringen bör omfatta medicinsk kompetens, kliniskt beslutsfattande och professionalitet. att säkerställa bedömningar med god kvalitet av läkares kliniska komp- etens och måluppfyllelse under bastjänstgöringen bör bedömningar göras med flera kompletterande metoder. Detta innebär att bedömning av upp- nådd kompetens under bastjänstgöringen bör göras upprepade gånger, dels formativa, men även sammanfattande bedömningar i syfte att främja den professionella utvecklingen samt säkerställa en rättssäker kom- Metoder för bedömning av uppnådd kompetens bör i föreskrifterna för läkarnas bastjänstgöring reglera att bedömningen av uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bas- 2017/18:274 tjänstgöring bör innefatta sju till tretton bedömningar totalt under hela tjänstgöringen. Dessa bedömningar har olika former och genomförs av olika roller. Bastjänstgöringen bör utformas med minst två och högst fyra olika tjänstgöringsställen. Figur 6.2 Exempel på bedömningar under en bastjänstgöring med tre placeringar Exempel på hur genomförande av de formativa (F), samlade (S) och slutliga (Slutlig) bedömningarna skulle kunna se ut under en bastjänstgöring som har tre placeringar, Under varje placering bör det genomföras minst två formativa bedömningar. De formativa bedömningarna syftar till att göra upprepade korta avstämningar på högst 15–. Dessa bedömningar bör representera en viktig formativ funktion, dvs. vägledning i läkarnas fortsatta utveckling. Den bör innehålla en tydlig återkoppling till den läkare som bedöms och bör bidra till att utveckla dennes förmåga till självreflektion och möjlighet att själv reflektera över sin professionella utveckling. Avsikten är att en erfaren kliniker kort summerar var den enskilde BT-läkaren befinner sig kompetensmässigt och hur denne utvecklas professionellt. Exempel på metoder som används är miniCEX, DOPS, CBD, 360-gradersbedömning och specialistkollegium. Dessa utgör formativa bedömningar som tillsammans med andra former av bedömningar eller genomgångna kurser och placeringar lämpligen samlas i en individuell portfolio för varje läkare och utgör underlaget av de samlade bedömningarna och slutbedömningen av den enskilde BT-läkaren och dennes progression. Skriftlig eller muntlig bedömning bör genomföras av de kurser som läkaren genomgått under bastjänstgöringen utöver intyg om genomgången kurs. Resultatet av även dessa bedömningar bör läggas in i slutbedömningen. För varje tjänstgöringsplacering bör det även genomföras en samlad bedömning av uppnådd kompetens för de lärandemål som uppnåtts under respektive placering. De samlade bedömningarna är mer omfattande än de formativa och avser att kontrollera uppnådd kompetens för hela den aktuella tjänstgöringsplaceringen. Vidare bör det, utöver de formativa bedömningarna och de samlade bedömningarna efter varje tjänstgöringsplacering, genomföras en slutbedömning av hela BT när tjänstgöringen som helhet ska godkännas. Den avslutande slutbedömningen bör tydligt värdera hur läkaren uppfyller samtliga mål och om denne är färdig att gå vidare till övriga Den metod som används för slutbedömning av hela bastjänstgöringen kan variera hos olika arbetsgivare men bör utföras av en extern bedömare. Rollen som extern bedömare beskrivs nedan under rubriken och roller under bastjänstgöring. Detta innebär inte att den slutliga bedömningen bör utgöras av en skriftlig examination. I stället bör en slutlig bedömning bör genomföras i det kliniska arbetet, dvs. en sammanvägd bedömning av BT-läkarens kliniska kompetens som genomförs av en erfaren klinisk verksam specialistkompetent läkare. Under bastjänstgöringen befinner läkaren sig på en högre kunskapsnivå än under läkarutbildningen och bedömningen bör avse läkarens kliniska förmåga att på ett relevant sätt använda kunskap som hämtats in på läkarutbildningen. Ytterligare en anledning till att denna form av slutlig bedömning är lämpligare är för att skapa flexibilitet kring när bedömningen kan genomföras. En bedömning i det kliniska arbetet skapar förutsättningar för att anpassa bedömningstillfällena till den enskilda läkarens förutsättningar, till skillnad från skriftliga examinationer som i likhet med AT-provet skulle behöva begränsas till att ges vid bestämda tillfällen. Vissa remissinstanser har framfört synpunkter om att bedömningen av bastjänstgöringen inte bör regleras enligt promemorians förslag och att flera återkommande bedömningar kommer att inverka på verksamheterna inom hälso- och sjukvården utifrån att det kommer att krävas ökade handledningsresurser. Regeringen vill betona att det är viktigt att säkerställa kvaliteten på bastjänstgöringen, vilket förslagen och bedömningarna i denna proposition samlat syftar till att möjliggöra. Det är också anledningen till att regeringen anser att det är lämpligt med bedömning av uppnådd kompetens för läkarnas bastjänstgöring i enlighet med det som presenterats ovan. Vid en reform av läkarnas utbildning och specialisering bedömer regeringen att det är viktigt att förslagen strävar efter att skapa förutsättningar för en ändamålsenlig reglering för en utbildning av god kvalitet. Mot bakgrund av erfarenheter av nuvarande utbildningssystem för läkare bedömer regeringen att det är viktigt att framhålla vikten av bedömning av uppnådd kompetens under bastjänstgöringen för att motverka de brister avseende handledning och bedömning som finns under t.ex. allmäntjänstgöringen, vilket framkommit via professionsföreträdares kartläggning och rapporter. Regeringen bedömer att det finns förutsättningar för vårdgivarna att tillhandahålla handledning och bedömning enligt det som beskrivits ovan mot bakgrund av den flexibilitet som föreslås finnas för bastjänstgöringen i dess utformning och reglering, samt även att t.ex. ST-läkare föreslås kunna vara handledare. Inom de organisationer för allmäntjänstgöringen som finns finns också en struktur för handledning vilken kan nyttjas till att anpassa till en organisation för bastjänstgöringen vid avskaffande av allmäntjänstgöring för läkare. Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän diskuteras även i avsnitt 7.7. Intyg om uppnådd kompetens Intyg om uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöringen bör enligt regeringens bedömning prövas av direkt efter avslutad tjänstgöring. En godkänd bastjänstgöring bör vara 2017/18:274 ett krav för att få gå vidare i de övriga delarna av specialiseringstjänstgöring, se även avsnitt 6.3 Bedömningarna syftar till att säkerställa en effektiv kompetensutveckling för läkarna under bastjänstgöringen. De fungerar som stöd i tjänstgöringsplaneringen av bastjänstgöringen och ska säkerställa att grundläggande klinisk kompetens i yrkesrollen har uppnåtts och ger underlag för när en BT-läkare kan gå vidare till nästa del i specialiseringstjänstgöringen. Bedömningarna kan därmed leda till att personer som inte har tillräckliga kliniska färdigheter identifieras. Bastjänstgöringen som bör vara målstyrd och därmed flexibel och innefattar flera bedömningar. Om det kommer fram under en bedömning att läkaren inte uppfyller kompetenskraven, bör en åtgärdsplan för hur kompetensen ska kunna uppnås utformas. En individuell utbildningsplan bör utarbetas för BT-läkaren tillsammans med både huvudhandledare och verksamhetschefen. Ansvarsfördelning och roller under bastjänstgöring Läkare som genomgår bastjänstgöringen bör få stöd och förutsättningar för att på ett effektivt sätt lyckas i sin kompetensutveckling. Det bedöms att hälso- och sjukvårdens huvudmän genom vårdgivare ska vara ytterst ansvariga för läkare under bastjänstgöringen.