prop · H503249 · 2018-04-19 00:00:00 — Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016;388(10053):1659-724. DOI:10.1016/s0140-6736(16)31679-8. dopning, minskade medicinska skador orsakade av alkohol och ett Prop. 2017/18:249 minskat tobaksbruk. Målet för samhällets insatser mot spelberoende är att minska skadeverkningarna av överdrivet spelande. Inom politikområdet ingår även områdena matvanor och fysisk aktivitet. Regeringen anser att det, liksom i fallet med alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken behövs en tydlig politisk målbild för ett långsiktigt arbete för att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet i befolkningen. Regeringen anser att delmålet som rör områdena matvanor och fysisk aktivitet inom politikområdet Folkhälsa bör vara: Ett samhälle som främjar ökad fysisk aktivitet och bra matvanor för alla. Det nya målet kompletterar andra mål som har bäring på området, t.ex. ett av regeringens mål i friluftslivspolitiken – Friluftsliv för god folkhälsa (Mål för friluftslivspolitiken, regeringens skr. 2012/13:51, bet. 2012/13: KrU4, rskr. 2012/13:278). Detta mål handlar bl.a. om att skapa goda förutsättningar så att människor regelbundet kan vara fysiskt aktiva i natur- och kulturlandskapet. Den nationella idrottspolitiken bygger på en tydlig strävan att i samhällsplanering, i skolans arbete och i andra sammanhang uppmuntra och ge möjligheter till barns, ungdomars och vuxnas motion och idrott i syfte att främja en god folkhälsa. Sådana möjligheter bör skapas genom samverkan mellan staten, kommunerna, idrottsrörelsen och organisationer som bedriver frilufts- och främjandeverksamhet. 6.3Ökat fokus på jämlik hälsa i uppföljning- och utvärderingssystemet Regeringens bedömning: bör verka för att det av fastställda nationella folkhälsomålet uppnås, och verksamheten bör således omfatta samtliga åtta målområden. Målgrupperna bör vara berörda statliga myndigheter och landsting samt kommuner. Vidare bör myndigheten: –vara samordningsansvarig för folkhälsoarbetet på statlig nivå och bidra till samverkan av insatser för en god och jämlik hälsa, –stödja målgrupperna i genomförande och uppföljning av folkhälsoarbetet, –publicera folkhälsopolitiska rapporter, –genomföra kontinuerliga uppföljningar av hälsan i grupper i särskilt utsatta situationer. För att skapa bättre förutsättningar för det lokala främjande och förebyggande folkhälsoarbetet avser regeringen att ta initiativ till ett pilotprojekt på regional nivå. Kommissionen för jämlik hälsas förslag: Kommissionen föreslår att får i uppdrag att ytterligare utveckla sitt arbete med uppföljningen av folkhälsopolitiken. Dessutom föreslås en stärkt tvärsektoriell struktur för arbetet för en god och jämlik hälsa i genom inrättandet av en nationell GD-grupp. 2017/18:249 stärkt roll för när det gäller samordning och stöd till aktörer med avseende på att målen uppnås, att jämlik hälsa-perspek- tivet integreras i statliga myndigheters verksamhet, att länsstyrelserna får ett förtydligat uppdrag, samt att kommuner, landsting och länsstyrelser får stöd i sina folkhälsopolitiska uppdrag. För detta föreslås att tilldelas nödvändiga resurser. Remissinstanserna: Den stora majoriteten av remissinstanserna är positiva till samtliga förslag. Ett fåtal menar att förslagen är ofullständiga och därför svåra att ta ställning till. anser att roll i uppföljningen av hälsan, dess bestämningsfaktorer och de folkhälsopolitiska målen behöver klargöras liksom avgränsningen till andra myndigheters ansvar och andra politikområden. Några av instanserna för fram att behovet av stöd inte enbart handlar om aspekter av uppföljning. i anser att det är viktigt att även ska vara ett stöd till aktörer på regional och lokal nivå med metod- och kunskapsstöd och tillgång till utbildning och implementeringsstöd. Ett fåtal instanser påpekar att GD-gruppens myndigheter själva bör bestämma vem som ska representera dem. är tveksam till att GD-gruppen ska ersätta den ANDT-grupp som aviserats i ANDT-strategin. Deltagarna i den föreslagna ANDT- gruppen representerar inte bara myndigheter utan även forskning och det civila samhället vilket enligt är en styrka. Skälen för regeringens bedömning: På ett övergripande plan är det den folkhälsopolitiska målstrukturen som bör utnyttjas för att det nationella folkhälsomålet ska uppnås i praktiken. Det betyder att ansvaret för folkhälsopolitikens genomförande är uppdelat på ett stort antal aktörer och sker på ett flertal olika arenor. Statliga myndigheter har ansvar för olika områden och verksamheter i enlighet med lagar, förordningar, instruktioner, regleringsbrev och särskilda regeringsbeslut. Det övergripande nationella folkhälsomålet innebär att de myndigheter som har uppgifter eller verksamhet som direkt påverkar folkhälsan också ska beakta deras effekter på folkhälsan samt aktivt arbeta för att den egna verksamheten eller ansvarsområdet bidrar till en positiv hälsoutveckling. Folkhälsoarbetet behöver bl.a. en god infrastruktur för uppföljning, utvärdering och kunskapsuppbyggnad. Det finns också ett behov av utvärdering och uppföljning av samhällspolitiska insatser och reformer då det saknas kunskap om mekanismer och processer som bidrar till ojämlik fördelning av hälsan i befolkningen. Arbetet för att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa måste bedrivas uthålligt och långsiktigt över hela välfärdsområdet. För landsting och kommuner är det övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet och målstrukturen vägledande och bör fungera som stöd och inspiration i arbetet på regional och lokal nivå, till exempel i arbetet med att utarbeta regionalt/lokalt anpassade strategier och system för uppföljning. Folkhälsostrategier är viktiga verktyg för att få till stånd ett sektorsövergripande och långsiktigt folkhälsoarbete, men dessa planer bör tas fram på frivillig väg. Struktur för strategiskt folkhälsoarbete För att nå det övergripande folkhälsomålet krävs ett långsiktigt, målinriktat och sektorsövergripande arbete inom samtliga sektorer som har ett avgörande inflytande på folkhälsans utveckling. För att uppnå god och jämlik hälsa måste fokus läggas på samtliga målområden genom ett brett sektorsövergripande arbete. För att möjliggöra detta krävs en bättre samordning på samtliga nivåer i syfte att uppnå större effektivitet samt ökade kunskaper om olika åtgärders samlade effekter på folkhälsan. samordningsansvarig på statlig nivå bör verka för att det av fastställda nationella folkhälsomålet uppnås och verksamheten bör således omfatta samtliga åtta målområden. bör utveckla en stödstruktur för det statliga folkhälsoarbetet som möjliggör systematiska och samordnade insatser. bör få i uppdrag att redovisa en samlad strategi för hur detta arbete ska ske. Myndigheten bör förutom statliga myndigheter även rikta sig till landstingen och kommunerna. För att nå målet om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa behöver samtliga målgrupper stöd med att integrera ett jämlik hälsa-perspektiv i sina respektive verksamheter. bör därför även fortsättningsvis ha ansvar för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling av folkhälsans bestämningsfaktorer och bidra till utvecklingen av främjande och förebyggande metoder samt stödja målgrupperna i deras genomförande av arbetsformer, metoder och insatser som kan användas för att främja jämlik hälsa inom alla målområden. Ett exempel på stöd som regeringen vill föra fram i detta sammanhang är ett utbildningsmaterial – Equity in Health in All Policies – framtaget av WHO12. Utbildningsmaterialet baseras på erfarenheter av lokalt arbete för jämlik hälsa i , och . och har i samarbete översatt och anpassat utbildningsmaterialet till svenska förhållanden. Det syftar till att förstärka olika strategiska färdigheter för att kunna arbeta tvärdisciplinärt och sektorsövergripande. Utbildningsmaterialet tar fasta på hur tjänstemän och beslutsfattare, med särskilt eller samordnande uppdrag för folkhälsofrågor, kan fungera som brobyggare eller förändringsagenter mellan olika verksamheter genom att t. ex. utgå från förutsättningarna i intressenternas specifika verksamheter, samarbeta genom partnerskap och använda medskapande metoder i arbetet för jämlik hälsa. Vidare bör bidra till att behovet av utbildningar som gäller kunskapsbaserat främjande och förebyggande (folkhälso) arbete tillgodoses. Dessa kan med fördel ske via distans och finnas tillgängligt på myndighetens webbplats. Ett certifieringssystem knutet till utbildningen skulle kunna ge information om den generella kunskapsnivån i landet när det gäller folkhälsoarbetet. 12 Tackling Health Inequality Locally: The Scandinavian Experience. gripande preventionskunskaper bör samordnas med utbildningar som andra myndigheter har tagit fram alternativt planerar och som fokuserar på det förebyggande perspektivet. Exempelvis har tagit fram en webbutbildning i hur man förebygger brott. kan även överväga möjligheten att arbetat med kortfattade sammanställningar av aktuell vetenskaplig kunskap, med kommentarer till viktiga händelser och användbara rekommendationer (s.k. policy briefs). De utarbetas exempelvis i och av forskare på uppdrag av ansvarig myndighet (se SOU 2016:55). bör även kunna ge andra former av stöd till sina målgrupper, exempelvis olika typer av erfarenhetsutbyten och nätverk. Mot bakgrund av de föreslagna förändringarna av verksamhet avser regeringen att genomföra en samlad översyn och vid behov göra förändringar av myndighetens instruktion. Ett effektivt arbete med att skapa samhälleliga förutsättningar för en jämlik och god folkhälsa förutsätter goda kunskaper om hur folkhälsan påverkas av beslut inom olika samhällssektorer. Förslag till beslut som bedöms ha en påtaglig hälsoeffekt bör granskas och diskuteras ur ett folkhälsoperspektiv. Granskningen bör ha ett fokus på jämlikhet i hälsa. I detta sammanhang är hälsokonsekvensbedömningar (HKB) en lämplig metod. De kan fylla en viktig funktion genom att bidra till en mer allsidig belysning av olika förslag som primärt inte förknippas med hälsa. HKB är en kombination av metoder genom vilka politiska beslut, program eller projekt bedöms utifrån sina möjliga effekter på hälsan i en befolkning samt hur kvinnor och män i olika grupper påverkas. Det övergripande syftet med en HKB är att ge beslutsfattare kunskap om de samlade hälsoeffekterna av förslag till ett politiskt beslut. En HKB ska bidra till en förbättring av beslutsunderlaget och kunna användas för att påverka beslutet till förmån för folkhälsan. Såväl WHO som Europeiska kommissionen förordar tillämpning av HKB och har genom eget och gemensamt utvecklingsarbete bidragit till att utveckla metodiken. I flera europeiska länder som , , och tillämpas HKB i olika sammanhang. har utarbetat en principmodell för hur HKB kan tillämpas som ett stöd för genomförandet av den svenska folkhälsopolitiken och som bör spridas till myndighetens målgrupper. Folkhälsomyndigheteten bör stödja länsstyrelserna i deras folkhälsopolitiska uppdrag Kombinationen av regional förankring, inte minst kontakten med kommunerna, samt länsstyrelsernas breda kompetens inom många olika sakområden som är relevanta för folkhälsan gör länsstyrelserna till nyckelaktörer i folkhälsoarbetet. Det är angeläget att ger stöd och samarbetar med länsstyrelserna i deras folkhälsopolitiska uppdrag och att de får samma stöd och insatser anpassade efter sina villkor som övriga myndigheter, kommuner och landsting. När det gäller kunskapsöverföring och uppföljning av folkhälsan och folkhälsoarbetet på lokal nivå bör det finns synergier och andra effektivitetsvinster att göra om länsstyrelserna i större utsträckning än kan fungera som en länk mellan och den lokala nivån. Pilotförsök i två län Flera länsstyrelser har intern samordning av tvärsektoriella uppdrag från olika politikområden som har bäring på varandra – de adresserar alla bestämningsfaktorer för hälsan och fokuserar på det förebyggande perspektivet. En av dessa länsstyrelser är i som lanserat Preventionspaketet. Upptakten till denna samordningsmetod var att allt fler kommuner i länet arbetar brett med olika preventionsfrågor t.ex. att förebygga ANDT-användning, våld, psykisk ohälsa och kriminalitet och därför började efterfråga ett samlat stöd från i stället för ett sakområde i taget. Genom Preventionspaketet har man bättre kontroll på perspektivträngseln och kan undvika överbelastning av oftast begränsade personella resurser. Denna form av ett samlat och strukturerat sektorsövergripande preventionsarbete ser regeringen positivt på och vill uppmuntra till en fortsatt sådan utveckling. Regeringen avser därför att ta initiativ till ett pilotprojekt som syftar till att utveckla metoder och arbetssätt för samordning av ett regionalt arbete för en god och jämlik folkhälsa utifrån bestämningsfaktorerna i de åtta målområdena. Målet med piloten är skapa bättre förutsättningar för det lokala främjande och förebyggande folkhälsoarbetet. Förutsättningar för ett långsiktigt systematiskt och tvärsektoriellt folkhälsoarbete handlar bl.a. om kompetens hos beslutsfattare om förutsättningar att bedriva och genomföra ett folkhälsoarbete med fokus på jämlikhetsaspekten, genomförande och sammanställning av lokala kartläggningar, datainsamling, kunskap om insatser och metoder för att kunna välja utifrån lokala behov samt att följa upp, analysera och utvärdera arbetet. Både och kommunerna är målgrupper och myndigheten bör därför ingå i projektet. Projektet bör pågå –2020 och utvärderas av en oberoende aktör. Ett nationellt råd för en god och jämlik folkhälsa För att åstadkomma en önskad kraftsamling behöver också och myndigheter samverka bättre . Ett sätt att göra detta är att tillsätta ett nationellt råd för en god och jämlik folkhälsa med folkhälsoministern som sammankallande. Representanter från berörda departement och generaldirektörer från de myndigheter vars kärnuppdrag har störst bäring på folkhälsoarbetet med god och jämlik hälsa bör i första hand ingå som ledamöter. Även andra myndigheter bör kunna bjudas in efter behov vid särskilda tillfällen. Mot bakgrund av kommunernas och landstingens viktiga roll i arbetet för en god och jämlik hälsa bör även Kommuner och Landsting (SKL) inbjudas att ingå. Kommissionen föreslår att det bör inrättas ett dialogforum där regeringen löpande samråder med företrädare för civilsamhället om frågor kring en god och jämlik hälsa. Regeringen bedömer att denna dialog kan ske inom ramen för det nationella rådet. Representanter från forskning, näringsliv och civilsamhället bör därför ingå i gruppen. Det nationella rådet för en god och jämlik folkhälsa bör främst ha en stödjande roll på övergripande policynivå i utvecklingen av folkhälso- 2017/18:249 arbetet genom informations- och erfarenhetsutbyte. Ett nationellt råd kan inte ha någon beslutande funktion gentemot enskilda myndigheter eller kommuner och landsting. Det bör inte heller ha samordningsuppgifter när det gäller insatser, uppföljning och utvärdering som ligger på . Regeringen har i den nu gällande nationella strategin för alkohol-, nar- kotika-, dopning- och tobakspolitiken (ANDT-strategin) aviserat intentionen att återinrätta ett ANDT-råd. När en nationell ledningsgrupp för en god och jämlik hälsa inrättas bör ett sådant ANDT-råd ingå i det nya rådet eftersom rådet bör ansvara för samtliga åtta målområden inom folkhälsopolitiken. För att stärka förutsättningarna för ett förebyggande och långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa bör kunskapen ökas om hur politiska beslut och olika verksamheter påverkar hälsan och dess bestämningsfaktorer i olika sociala grupper. Detta kräver i sin tur bättre kunskaper om de mekanismer och processer som bidrar till ojämlikhet i hälsa samt en utvecklad uppföljning och utvärdering av åtgärder som har konsekvenser för en god och jämlik hälsa. Översyn av politikområdens mål, bestämningsfaktorer och indikatorer En omvandling av den folkhälsopolitiska målstrukturen innebär att uppföljnings- och utvärderingssystemet bör ses över. I samband med att målstrukturen för folkhälsoarbetet fastställdes av 2003 preciserade ett 40-tal bestämningsfaktorer fördelade över de elva målområdena och 120 indikatorer som mäter sambanden mellan respektive bestämningsfaktor och deras effekter på hälsa13 med undantag för målområde 6 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård där inga bestämningsfaktorer eller indikatorer preciserades. Varken bestämningsfaktorerna eller indikatorerna har uppdaterats . Då det gått har det sannolikt skett en del förändringar i den statliga verksamheten – politikområdesvis och/eller beträffande målen . Exempelvis beslutade regeringen om ett nytt delmål inom jämställdhetspolitiken – Jämlik hälsa. Regeringen avser därför att ge i uppdrag att se över och ange vilka av politikområdesmålen som har betydelse för att nå det övergripande folkhälsomålet och om de är adekvata ur ett jämlik hälsa-perspektiv uppdelat på de åtta målområdena. Vidare ingår i uppdraget att föreslå bestämningsfaktorer och indikatorer inom respektive målområde. Arbetet ska ske i nära samråd med relevanta myndigheter. Vad gäller arbetet med bra matvanor ska det ske tillsammans med . För att tydliggöra ramarna för uppföljning och utvärdering och för att göra uppföljningssystemet mer ändamålsenligt, bör det totala 13 Redovisades i Folkhälsopolitisk rapport , . antalet indikatorer minska14. bör identifiera Prop. 2017/18:249 indikatorer med bristande evidens för att dessa ska kunna avvecklas och Det folkhälsopolitiska uppföljningssystemet bör utgå från bestämningsfaktorerna och hälsoutfall. Myndigheten bör därför prioritera indikatorer med hög evidens för koppling till samhälleliga förutsättningar för en jämlik hälsa och till folkhälsans utveckling. Den politiska målsättningen är att systemet innehåller ett överkomligt antal indikatorer. Arbetet bör ske i brett samråd med relevanta aktörer på alla samhällsnivåer. Den här typen av systematisk översyn av indikatorerna bör göras kontinuerligt. Vid översynen av bestämningsfaktorerna bör samtliga diskrimineringsgrunder beaktas. De föreslagna indikatorerna bör kunna användas för uppföljning av folkhälsopolitiken . Så långt som det är möjligt bör man använda indikatorer som också används i den internationella uppföljningen, t.ex. Agenda 2030, för att underlätta jämförelser och rapportering till internationella organ – förutsatt att indikatorerna är bra ur svensk synpunkt. Med det avses att indikatorerna bör kunna användas för att följa utvecklingen av folkhälsopolitiken på olika samhällsnivåer – lokalt, regionalt och nationellt och möjliggöra en analys av socioekonomiska skillnader. I detta sammanhang bör förslag på nationell rapporteringsstruktur för nationella och globala indikatorer inom ramen för Agenda 2030 vara intressant att ta del av.15 Sedan folkhälsopolitikens tillblivelse har det publicerats två sektorsövergripande rapporter, 2005 och 2010, som fullödigt lyfter fram både utvecklingen av hälsans bestämningsfaktorer och de insatser som görs med inriktning på att förbättra folkhälsan och minska hälsoskillnader. Den folkhälsopolitiska rapporteringen innehöll tre delar: en redovisning av indikatorerna för folkhälsans viktigaste bestämningsfaktorer, en redovisning av vidtagna insatser på nationell, och så långt det är möjligt, regional och lokal nivå, som bedöms väsentligen ha bidragit till eller som kan komma att bidra till att nå det övergripande folkhälsomålet och en bedömning av resultaten och de mer långsiktiga effekterna av genomförda insatser samt rekommendationer om åtgärder. Av den utvärdering av folkhälsopolitikens uppföljningssystem som Statskontoret genomförde 2013 framgår att mervärdet av Folkhälsopolitisk rapport uppfattades som stort eller ganska stort av en majoritet i kommuner och landsting, såväl tjänstemän som politiker. Av samma åsikt var fem av de sju ledamöterna i socialutskottet liksom sju av 14Utvärdering av uppföljningssystemet för den nationella folkhälsopolitiken, rapport 2013:4, Statskontoret. 15I gav regeringen i uppdrag (dnr Fi2017/00692/SFÖ (delvis) att redovisa en statistikbaserad analys av genomförande av Agenda 2030. Uppdraget – som redovisades i två rapporter – var att dels utifrån tillgängliga data och resultat analysera hur lever upp till Agenda 2030:s mål och delmål. Dels att undersöka om det är möjligt att för vissa delmål ta fram integrerade indikatorer och lämna förslag på nationell rapporteringsstruktur för nationella och globala indikatorer. 2017/18:249 elva frivilligorganisationer. Politikernas uppfattning, såväl i kommuner som i landsting var något mer positiv än tjänstemännens. Det var främst den samlade bilden av folkhälsan och dess bestämningsfaktorer som värdesattes. Mervärdet begränsades av att spridningen i var liten, att politikens effekter och effektiva folkhälsoinsatser inte redovisades på ett tillräckligt tydligt sätt samt att nedbrytningen av data till lokal och regional nivå var begränsad. I utvärderingen framhålls att arbetsprocessen skulle ha underlättats om hade haft en kontinuerlig omvärldsbevakning av de utvärderingar som genomförs inom folkhälsoområdet och samlat dem på myndighetens webbplats. Det framhålls även att arbetet skulle ha underlättats om myndigheten fortlöpande identifierat vilka insatser som ska utvärderas i uppföljningen. Mot bakgrund av detta bör uppgiften att kontinuerligt ta fram en folkhälsopolitisk rapport och att fortlöpande identifiera vilka insatser som ska ingå i utvärderingen av folkhälsopolitiken tydliggöras i instruktionen för . Myndigheten bör också systematiskt rapportera resultaten från utvärderingarna, även om arbetet sker löpande. Ur ett effektivitetsperspektiv är det relevant för regeringen att få information om vilka insatser som vidtas med betydelse för folkhälsan på olika nivåer i samhället, så att de statliga insatserna på bästa sätt kan komplettera dessa. En särskild uppgift bör vara att överväga om utvecklingen inom målområdena och deras bestämningsfaktorer kan sammanfattas på ett lättillgängligt sätt. Som tidigare nämnts avser regeringen att tillsätta ett nationellt råd för en god och jämlik hälsa (se avsnitt Ett nationellt råd för en god och jämlik hälsa). I detta råd kommer representanter från berörda departement att ingå. Därmed finns en lämplig struktur för spridning av bl.a. folkhälsopolitisk rapport inom . Frågor med anknytning till bestämningsfaktorer, indikatorer och åtgärder för att förbättra förutsättningarna för hälsa ligger huvudsakligen inom andra myndigheters ansvarsområden. För att ska kunna lämna de underlag som regeringen behöver krävs därför att de berörda myndigheterna bistår med underlag och att de tar ansvar för uppföljning och rapportering inom sin sektor. I myndigheternas ansvar ingår att följa upp och utvärdera den egna måluppfyllelsen, en uppföljning som också bör visa hur insatserna bidragit till att påverka förhållanden av betydelse för folkhälsan. En viktig utgångspunkt bör vara att den nationella informationen ska vara användbar och till nytta även på regional och lokal nivå samt så långt möjligt även nedbrytbar till regional och lokal nivå. Myndigheternas arbete med att ta fram underlag till den kommande folkhälsopolitiska rapporten kommer att ge mer information om rapporteringssystemet. Regeringen bedömer att det är viktigt att berörda myndighetens rapportering till fungerar väl. Politiska insatser inom folkhälsoområdet innebär ofta att väga vad som är bra för folkhälsan mot andra samhällsintressen och mål, exempelvis ekonomisk tillväxt eller handels- och näringspolitiska argument. tänkta hälsoekonomiska utvärderingar där man kan analysera kostnaden för hälsopolitiska insatser och diskutera deras effekter och påverkan på andra samhällssektorer blir därmed viktiga.