prop · H503249 · 2018-04-19 00:00:00 — I en situation där statens, landstingens och kommunernas resurser är begränsade är det dessutom viktigt att de åtgärder som vidtas är kostnadseffektiva. Metodiken för att genomföra ekonomiska utvärderingar av folkhälsoåtgärder är emellertid dåligt utvecklad och bör förbättras. Folkhälsoarbete inkluderar många etiska dilemman och styrs av ett övergripande mål om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. En alltför snäv tillämpning av normativ ekonomisk analys som inte tillräckligt beaktar ojämlikheten i hälsa och andra etiska överväganden riskerar att leda fel i valet av åtgärder. Metodiken för ekonomiska utvärderingar på folkhälsoområdet måste utformas så att innebörden av det övergripande folkhälsopolitiska målet fångas upp i de analyser som genomförs så att valet av åtgärder verkligen leder till måluppfyllelse inom politikområdet. bör därför utveckla och intensifiera sitt uppdrag med att arbeta med hälsoekonomiska analyser. Ett syfte med bildandet av var att förbättra förutsättningarna för ett mer effektivt kunskapsbaserat arbete inom folkhälsoområdet. Myndigheten har inte direkt tillgång till mikrodata utan är hänvisad till att beställa färdigbearbetad statistik. Europeiska unionen har enats om en genomgripande dataskyddsreform och det pågår ett omfattande arbete i samband med genomförandet av denna. En konsekvens av denna reform är att personuppgiftslagen kommer att upphävas och att all lagstiftning om personuppgiftsbehandling behöver ses över. Regeringen avser att inom ramen för detta utvecklingsarbete beakta vilka eventuella åtgärder regeringen behöver vidta för att myndigheten ska kunna fullgöra sitt uppdrag i detta avseende. När det gäller att stödja kommuner och landsting i deras arbete med statistik- och uppföljningsfrågor bör särskild prioritet ges till arbete med att utveckla metodik och former för statistik och uppföljning som möjliggör analyser av ojämlikhet i hälsa. Av kommissionen för jämlik hälsas enkätundersökningar (SOU 2017:4) framkommer att såväl kommuner som landsting efterfrågar stöd med nedbrytbara och verksamhetsnära indikatorer som möjliggör jämförelse mellan kommuner och landsting. Av enkäterna framgår vidare att det finns behov att på ett bättre sätt kunna följa upp och analysera ojämlikhet i hälsa. bör därför framöver stödja sina målgrupper i deras arbete med framtagande av statistik och med uppföljning inom ramen för folkhälsoarbetet. Olika stödformer bör utformas i dialog med företrädare för kommuner och landsting. I sitt arbete med undersökningen Hälsa på lika villkor kan landsting välja att utöka antalet enkäter med ett tilläggsurval och även lägga till frågor i enkäten. I relation till denna undersökning bör det diskuteras om anpassningen till landstings och kommuners lokala och regionala behov kan öka. Kommissionen lyfter de s.k. lupp-undersökningarna som ett gott 2017/18:249 exempel på samarbete med den kommunala nivån i fråga om uppföljning och det stöd som Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (MUCF) ger kommuner när det gäller uppföljning av ungdomspolitiken. Verktyget Lupp utarbetades av dåvarande , tillsammans med ett antal kommuner. Syftet med Lupp är att stimulera sektorsövergripande processer och en helhetssyn på unga, ge kunskap om de unga som lever i kommunen och därigenom ge politiker och tjänstemän underlag i beslutsprocesser och utvecklingen av en kunskapsbaserad lokal ungdomspolitik. Enkäterna riktar sig till ungdomar i tre olika åldersgrupper. –2013 genomförde 152 kommuner, fyra stadsdelar/kommundelar, två län och två regioner Lupp. Av de 152 kommunerna har 95 () genomfört Lupp fler än en gång. Arbetet med att genomföra undersökningen är ett samarbete mellan MUCF och de enskilda kommunerna. Myndigheten erbjuder själva enkäterna, lagrar och levererar data, erbjuder information, stöd och erfarenhetsutbyte samt tillhandahåller det webbaserade analysverktyget W-lupp. Den enskilda kommunen står för att förankra undersökningen lokalt, genomföra den, analysera materialet, skriva en rapport, sprida resultatet i kommunen, utarbeta en lokal ungdomspolitik och genomföra insatser utifrån den kunskap som kommer fram i undersökningen. Även om MUCF ansvarar för utvecklingen av enkäten är det kommunen som står som avsändare av den lokala undersökningen. Ungdomspolitiken är liksom folkhälsopolitiken sektorsövergripande och Lupp berör de fem områden som ungdomspolitiken omfattar. Lupp har utvärderats , 2009 och 2014. I utvärderingen framkom att i princip samtliga kommuner är nöjda med Lupp som verktyg och med MUCF:s stöd under processen som helhet, såväl 2009 som 2014. Majoriteten () av kommunerna i utvärderingen menade att Lupp har bidragit till förändringar av den lokala ungdomspolitiken (jämfört 2009) och av kommunerna ansåg att Lupp har bidragit till sektorsövergripande samverkan kring ungdomsfrågor (jämfört 2009). De kommuner som var missnöjda hade emellertid inte haft användning av rapporten och/eller inte lyckats förändra den lokala ungdomspolitiken (MUCF 2014). bör även fortsättningsvis analysera hälsan och hälsans bestämningsfaktorer och hur bestämningsfaktorerna fördelas efter kön, etnisk eller kulturell bakgrund, socioekonomisk tillhörighet, sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, funktionsnedsättning och ålder. När det gäller grupper i särskilt utsatta situationer som hbtqpersoner och nationella minoriteter är kunskapsunderlaget begränsat, inte minst för att det finns uppenbara etiska och integritetsmässiga problem med att registrera exempelvis nationella minoriteter. Det saknas därför i flera fall såväl registerbaserade underlag som direkta möjligheter att identifiera dessa grupper för att nå ut med enkät- eller intervjustudier. Det är därför angeläget att genomför kontinuerliga uppföljningar av hälsan i grupper i särskilt utsatta situationer i nära samverkan med berörda målgrupper, myndigheter och andra relevanta Därutöver är det angeläget att utvecklar möjligheten att analysera socioekonomiska skillnader och att utveckla Prop. 2017/18:249 metodiken så att redovisningen ger en mer fyllig beskrivning av ojämlik- Analyser av betydelse för förståelsen av hälsoutvecklingen i olika sociala grupper bör helst göras likartat för olika sjukdomar. bedriver ett omfattande utvecklingsarbete, inte minst gällande utvecklingen av det interaktiva webbaserade verktyget FolkhälsoStudio. Detta är ett sätt att tillgängliggöra data och kunskap. Det förutsätter i hög utsträckning att användarna själva söker upp informationen och vet vad de ska söka efter. Regeringen ser ett mervärde i en samlad årlig rapportering som innehåller en analys av läget och som inkluderar en analys av ojämlikhet i hälsa och dess orsaker. En sådan rapportering och en mer djupgående analys av läget när det gäller hälsan och dess bestämningsfaktorer, kopplad till målområden inom folkhälsopolitiken, bedömer regeringen skulle kunna ha ett stort värde för policyutveckling och arbete på såväl nationell som regional och lokal nivå. Ökad spridning av resultaten av uppföljningen bör även fortsättningsvis arbeta med att sprida resultaten av uppföljning och utvärdering samt att analysera hur resultaten kan göras så användbara som möjligt för relevanta aktörer. I kommissionens enkätundersökningar (SOU 2017:4) framkommer att myndigheter, länsstyrelser, kommuner och landsting efterfrågar kunskap om såväl folkhälsoläget som folkhälsans bestämningsfaktorer och metoder och strategier på folkhälsoområdet. Det är därför viktigt att föra en dialog med dessa aktörer för att uppföljningen ska vara så relevant som möjligt för samtliga berörda. Det finns även ett behov av att utveckla nya former för kunskapsspridning. verkar inom ett område som är tvärsektoriellt och det bör därför vara möjligt att göra gemensamma kommunikativa insatser med andra myndigheten som verkar inom välfärdspolitikens områden och vars verksamhet även påverkar folkhälsas utveckling. Som exempel kan nämnas Delegationen mot segregation, , Myndigheten för delaktighet, Myndigheten för jämställdhet och . 7Inriktning på arbete som främjar god och jämlik hälsa De lagstadgade diskrimineringsgrunderna – kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning och funktionsnedsättning, sexuell läggning samt ålder – ska genomsyra och bevakas i det nationella, regionala och lokala folkhälsoarbetet. Det femte jämställdhetspolitiska delmålet är jämställd hälsa. män, flickor och pojkar ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor. En jämställd hälsa är ett mål i sig, men en god hälsa för kvinnor och män respektive flickor och pojkar bidrar även till ett jämställt och aktivt deltagande i samhället. Delmålet är nytt som självständigt mål och avser fysisk, psykisk och sexuell/reproduktiv hälsa, och omfattar såväl förebyggande folkhälsoarbete som åtgärder och insatser till enskilda personer gällande socialtjänst, stöd och service till personer med funktionsnedsättning samt hälso- och sjukvård. Ytterligare ett jämställdhetspolitiskt delmål är att mäns våld mot kvinnor ska upphöra och att kvinnor och män, pojkar och flickor ska ha samma rätt och möjlighet till kroppslig integritet. antogs 1989 och ratificerades av 1990. har därmed förbundit sig att leva upp till konventionens bestämmelser och därmed att ha ett barnrättsperspektiv vid alla åtgärder som har konsekvenser för barn. I konventionen finns fyra grundläggande principer som ska genomsyra allt arbete med att förverkliga barns rättigheter. Principerna innebär att alla barn har lika värde och att inget barn får diskrimineras (artikel 2), att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn (artikel 3), att barn har rätt till liv och utveckling (artikel 6) och att barn har rätt att uttrycka sin åsikt och att få den beaktad (artikel 12). När det gäller hälsa är några artiklar i konventionen särskilt relevanta. Barn har rätt till bästa uppnåeliga hälsa och konventionsstaterna ska sträva efter att till fullo förverkliga denna rätt (artikel 24). I detta arbete ingår att staten ska vidta alla effektiva och lämpliga åtgärder i syfte att avskaffa traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa. Barn har rätt till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling. Föräldrarna har det huvudsakliga ansvaret för att säkerställa barns levnadsvillkor, men staten ska bistå dem och vid behov tillhandahålla materiellt bistånd och stöd (artikel 27). Staten ska även säkerställa barnets sociala trygghet genom t.ex. socialförsäkringar (artikel 26). Av framgår också att staten ska vidta alla lämpliga åtgärder för att genomföra de rättigheter som erkänns i konventionen (artikel 4). Minoritetspolitiken inrättades som eget politikområde i samband med att 2000 ratificerade ramkonventionen om skydd för nationella minoriteter (ramkonventionen) och den europeiska stadgan om landsdels- eller minoritetsspråk (språkstadgan) efter ett enhälligt beslut i 1999. Att judar, romer, sverigefinnar, samer och tornedalingar erkändes som nationella minoriteter beror på att de är grupper som skiljer sig från majoritetsbefolkningen, har en uttalad samhörighet, egen identitet och har funnits i landet , för samernas del handlar det . Målet för minoritetspolitiken är att ge skydd för de nationella minoriteterna och stärka deras möjligheter till inflytande samt stödja de historiska minoritetsspråken så att de hålls levande. Inom politikområdet ingår insatser för att främja språk och kultur, stärkt in- flytande och delaktighet för de nationella minoriteterna samt för att Prop. 2017/18:249 motverka diskriminering och utsatthet. Minoritetspolitiken är en viktig del av arbete för att säkerställa full respekt för internationella åtaganden om mänskliga rättigheter, bl.a. minoritetskonventioner. Tillgänglighet och universell design har ratificerat FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Artikel 9 handlar om tillgänglighet och medlemsländernas åtaganden för att säkerställa att personer med funktionsnedsättning får tillgång på lika villkor som andra till den fysiska miljön, till transporter, till information och kommunikation, innefattande informations- och kommunikationsteknik samt till andra anläggningar och tjänster som är tillgängliga för eller erbjuds allmänheten både i städerna och på landsbygden. Konventionen tar också upp rätten till fri rörlighet, ett självständigt liv, personlig säkerhet, deltagande i samhälls- och kulturliv och mycket mer. Artikel 25 i konventionen handlar om hälsa och rätten att åtnjuta bästa möjliga hälsa och utan diskriminering på grund av funktionsnedsättning. Konventionsstaterna är skyldiga att vidta alla ändamålsenliga åtgärder för att säkerställa tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster för personer med funktionsnedsättning. I diskrimineringslagen (2008:567) står det bland annat att det är förbjudet att direkt eller indirekt diskriminera en person i arbetsliv eller utbildning på grund av funktionsnedsättning. Bristande tillgänglighet räknas som diskriminering, vilket innebär att en person med en funktionsnedsättning inte får missgynnas genom att åtgärder för tillgänglighet inte vidtas. I lagen (2016:1145) om offentlig upphandling står bland annat: ”När det som anskaffas ska användas av fysiska personer ska de tekniska specifikationerna bestämmas med beaktande av samtliga användares behov, däribland tillgängligheten för personer med funktionsnedsättning.” 7.1Målområde 1: Det tidiga livets villkor Regeringens bedömning: Att alla barn får en bra start i livet med goda uppväxtvillkor som stimulerar deras tidiga utveckling, inlärning och hälsa är centralt för att uppnå jämlik hälsa som barn och som vuxen. Barn som haft möjlighet att utveckla de grundläggande förmågorna tidigt i barndomen har fått en mer stabil grund att stå på och i förlängningen bättre hälsa. Särskilt barn som växer upp i ekonomisk utsatthet får oftare sämre hälsa som vuxna. Det tidiga livets villkor bör därför utgöra ett särskilt målområde. Kommissionen för jämlik hälsas bedömning: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna ställer sig bakom föreslagen inriktning och har i huvudsak inte framfört särskilda synpunkter. 2017/18:249 Skälen för regeringens bedömning: läggs grunden för barnets fysiska, sociala, psykiska och kognitiva utveckling. Tidiga miljöinflytanden, t.ex. näringstillgång eller exponering för farliga kemikalier påverkar barns utveckling redan i moderlivet från det att befruktningen sker. Även faktorer under barndomen påverkar barns utveckling och framtida hälsa. Det är således flera faktorer, inte bara utan även under barndomen, som påverkar barns utveckling och framtida hälsa. För tidig födsel och låg födelsevikt kan vara indikatorer på framtida hälsoproblem men vet man att dessa förhållanden samverkar med förhållanden under vuxenlivet. De senare är, allmänt sett, lika viktiga som fosterlivets hälsodeterminanter. är det viktigt att de tidigaste grundläggande färdigheterna byggs upp, annars kommer barnet att få det svårt att ta till sig andra färdigheter. För barnets långsiktiga hälsa är det således viktigt att de biologiska, psykologiska och sociala faktorerna samspelar på ett bra sätt. Kognitiva förmågor hos barn som t.ex. verbal, spatial och analytisk förmåga, minneskapacitet och fonologisk medvetenhet samt sociala förmågor och personliga egenskaper såsom t.ex. uthållighet, självförtroende, tålamod och temperament formas i huvudsak tidigt i livet. Barns utveckling har beskrivits utifrån bl.a. utvecklingsbiologi, psykologi, neurologi, nationalekonomi, medicin och sociologi. har man studerat barns förutsättningar att lära, utvecklas och formas i samspel mellan miljö, erfarenheter, inlärning och arv. Denna forskning har pekat på hjärnans ”plasticitet”, dvs. att olika förmågor är påverkbara och möjliga att träna upp. Förmågorna kan beskrivas som barnets humankapital. En bra start i livet är alltså förknippad med att barnet utvecklas språkligt, kognitivt och socialt. Föräldrarnas olika sociala, ekonomiska och pedagogiska resurser spelar en central roll för barnets utveckling. Vårdnadshavare till barn med funktionsnedsättning är en utsatt grupp som rapporterar genomgående sämre värden för livsvillkor, levnadsvanor och hälsa jämfört med vårdnadshavare till barn som inte har en funktionsnedsättning. En god relation mellan barn och föräldrar minskar risken för en rad olika hälsoproblem och riskbeteenden hos barnet. För barns hälsa och välfärd är det väsentligt att deras föräldrar visar omtanke och kärlek mot barnet men också att de kan sätta ramar för barnets beteenden. Barn och unga själva anser att det viktigaste för att må bra är att ha föräldrar som engagerar sig, det vill säga avsätter tid, bryr sig och lyssnar. Däremot påverkar brister i hemmiljön barnet negativt. Dåliga relationer i en familj kan bland annat öka risken för psykiska problem hos barnet. En bristande omsorg från föräldrar eller vårdnadshavare kan få särskilt allvarliga konsekvenser för barnet. En sådan utsatt hemsituation kan bland annat bero på missbruk, psykisk ohälsa, kriminalitet eller våld i familjen. Barn som bevittnat våld mellan sina föräldrar mår generellt sett sämre än andra barn och riskerar att utveckla både omedelbar och varaktig fysisk och psykisk ohälsa. Det är också mycket vanligt att barn som bevittnar våld mellan närstående vuxna själva är direkt utsatta för fysiskt våld. tudinella studier visar att barn som upplevt våld mot föräldrar och syskon Prop. 2017/18:249 löper en förhöjd risk att utsättas eller utsätta andra för våld senare i livet liksom för självskadebeteende och självmordsförsök.16 Samhällsinstitutioner som möter barn såsom mödravård, barn- och skolhälsovård och förskola har här en viktig roll i att uppmärksamma barns utsatthet och upptäcka och stödja och hjälpa dessa barn. Barns och deras familjers ekonomiska situation utgör en grundläggande förutsättning för barns goda uppväxtvillkor. För barnets hälsa syns tydliga effekter utifrån vårdnadshavarens socioekonomiska situation där särskilt ensamstående småbarnsföräldrar med små ekonomiska resurser är en utsatt grupp. Barns hälsa i skiljer sig åt beroende på familjens ekonomiska och sociala status. Det finns en tydlig gradient där barn som växer upp i lägre socioekonomisk status har högre sannolikhet att bli inskrivna på sjukhus. Dessa barn får senare i livet t.ex. sämre betyg i form av sämre meritvärde, högre sannolikhet att få ekonomiskt bistånd och sämre hälsa som unga vuxna. Särskilt utsatta är barn i familjer som tar emot ekonomiskt bistånd eller har psykisk ohälsa. Barn som växer upp i ekonomisk utsatthet får som vuxna oftare lägre utbildningsnivå, större behov av försörjningsstöd och står ofta längre ifrån arbetsmarknaden. Framförallt är det barn som vuxit upp i hushåll med långvarigt försörjningsstöd som har höga risker för ogynnsamma levnadsvillkor högre upp i åldrarna. Barn i familjer med långvarigt försörjningsstöd har också avsevärt sämre utfall avseende hälsoproblem som till exempel alkohol- och drogmissbruk och självmordsförsök. Barn från fattigare förhållanden har en nackdel jämfört med andra barn. Redan skillnader i födelsevikt, för tidig födsel och fostertillväxt följer en social gradient dvs. födelseutfallen blir mer fördelaktiga ju högre utbildning mamman har, men därefter har också familjer olika förutsättningar att satsa på sina barns utveckling. Ur ett jämlikhetsperspektiv blir samhällets insatser viktiga både som substitut och komplement till familjens investeringar. 7.1.1Inriktning på arbete inom målområdet Det tidiga livets villkor som främjar god och jämlik hälsa Regeringens bedömning: Ojämlikhet i livsvillkor och möjligheter mellan olika familjer bidrar till att barn har skilda förutsättningar att utvecklas under det tidiga livet. Arbetet bör inriktas på att skapa, stötta och stärka en god start i livet och jämlika uppväxtvillkor så att alla barn får grundläggande förutsättningar att utifrån sina villkor utveckla kognitiva, emotionella, sociala och fysiska förmågor. Centralt för arbete för en god och jämlik hälsa är: –en jämlik mödra- och barnhälsovård, –en förskola av god kvalitet, –att barnperspektivet tas i beaktande. E., (2015) Perspektiv på barns röster om våld. Kommissionen för jämlik hälsas bedömning: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna ställer sig bakom föreslagen inriktning och har i huvudsak inte framfört särskilda Skälen för regeringens bedömning: En inriktning av samhällets in- satser som syftar till att ge barn goda uppväxtvillkor bidrar till att minska Hälsofrämjande och skade- och sjukdomsförebyggande insatser är en investering för både individ och samhälle. identifiera problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö från födel- sen och framåt kan åtgärder från samhällets sida vidtas i syfte att ge barn så lika förutsättningar som möjligt. Inriktningen på arbete inom mål- området omfattar de samhällsaktörer och arenor som når barn och handlar om dessa aktörer, deras metoder och medel och om vikten av att det finns en god infrastruktur för uppföljning, utvärdering och kunskaps- Inom mödra- och barnhälsovården bedrivs ett grundläggande folk- Denna hälsovård når i princip alla mödrar och barn. och barnhälsovården har möjlighet att tidigt identifiera problem i barnets hälsa, utveckling och uppväxtmiljö. Genom generella och riktade insatser, som anpassas i förhållande till behoven, spelar mödra- och barn- hälsovården en viktig roll i att utjämna de sociala hälsoskillnaderna och främja en god hälsoutveckling på lång sikt. Barnhälsovården når nästan alla barn men barn i immigrant- och låg- inkomstfamiljer får inte extra stöd och information trots att de ofta är i behov av det. Även föräldragrupper inom mödrahälsovården och framför allt barnhälsovården, lyckas inte i lika stor utsträckning få med låg- utbildade, utlandsfödda och ensamstående föräldrar. Regeringen vill i detta sammanhang peka på vikten av att insatserna utformas utifrån de behov som finns och når de som mest behöver stöd. Hur förskolan utformas är betydelsefullt för barnets uppväxtvillkor. Verksamheten ska utgå från barnets behov där omsorg, utveckling och lärande bildar en helhet. Deltagande i förskolan är mest gynnsamt för barn från socioekonomiskt svaga förhållanden och kan vara betydelse- fullt för barns utveckling och lärande i livet. lagen (2010:800) ska utbildningen i förskolan vara likvärdig. inte att verksamheten ska utformas på samma sätt överallt utan verk- samheten ska ta hänsyn till barnens olika villkor. Barn som tillfälligt eller varaktigt behöver mer stöd och stimulans än andra ska få detta stöd ut- format med hänsyn till sina behov och förutsättningar så att de kan ut- vecklas så långt som möjligt. En likvärdig förskola av hög kvalitet kan förbättra barnets hälsa ur ett kortare såväl som ett längre perspektiv samt främja senare skolpresta- tioner och motverka beteendeproblem. En förskola som inte är likvärdig kan däremot förstärka ojämlikheten. Barn erbjuds inte likvärdiga förut- sättningar och möjligheter i alla förskolor. För att uppnå god och jämlik hälsa är det viktigt att förskolorna bedriver en likvärdig verksamhet som utgår från barnets behov. Utöver de insatser som regeringen berör i detta avsnitt finns även bedömningar under andra målområden, som påverkar barn direkt eller Ett barnrättsperspektiv ska genomsyra arbetet inom alla mål- områden men inkomst och försörjning samt boende och närmiljö är av Prop. 2017/18:249 särskild vikt för trygga uppväxtvillkor. Folkhälsoarbetet är inriktat på hälsans bestämningsfaktorer dvs. de livsvillkor, miljöer, produkter och levnadsvanor som påverkar hälsan.