prop · H503224 · 2018-04-09 00:00:00 — till ärenden inom sjukförsäkringen utan att bör ha möjlighet att begära försäkringsmedicinska utredningar när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt Detta innebär att det, förutom den nu aktuella lagregleringen, kommer att vara nödvändigt med ytterligare reglering genom förordning om olika former av försäkringsmedicinska utredningar samt om ersättningen till landstingen för utförandet av olika försäk- Det är i huvudsak utformningen av förmånerna inom socialförsäk- ringen som ställer krav på innehållet i de försäkringsmedicinska utred- Det finns många olika tester och utredningsmetoder som skiljer sig åt både vad avser tidsåtgång och omfattningen av undersökningen beroende på vilken förmån det gäller. Om en försäkringsmedicinsk ut- Prop. 2017/18:224 redning behöver ändras eller utvecklas, ska frågan om vilka metoder och tester som ska användas utarbetas av de myndigheter som har den mest relevanta kompetensen på området. Det är även viktigt att det är förutsägbart vilken omfattning en försäkringsmedicinsk utredning har, då detta har betydelse för landstingen när de ska anpassa sin verksamhet. Vid t.ex. aktivitetsförmågeutredningar (AFU) är det specificerat av i ”Manual för genomförande av Aktivitetsförmågeutredningar (AFU)” vilka olika standardiserade tester som ska användas av den personal som utför den försäkringsmedicinska utredningen. Däremot när det gäller ett särskilt läkarutlåtande (SLU) och en teambaserad medicinsk utredning (TMU) finns det inte några krav på vilka särskilda utredningsmetoder som ska användas, utan det är upp till läkaren att komplettera med de ytterligare undersökningar som kan behövas för att kunna bedöma hur sjukdomen påverkar den försäkrades förmåga att utföra relevanta aktiviteter. I utredningen (SOU 2015:17) föreslogs att i samarbete med och i samråd med landstingen skulle fastställa de metoder som ska användas i de försäkringsmedicinska utredningarna. Av remissvaret från framgår att myndigheten tillstyrker förslaget. Av remissvar framgår att myndigheten anser att det finns ett värde i att tydliggöra på vilket sätt metoderna som används i en försäkringsmedicinsk utredning ska tas fram. anser även att det ska fastslås vem som har rätt att avgöra vilken metod som ska användas om det finns motstridiga åsikter i frågan. Regeringen anser att det inte är möjligt att i lag ange detaljerad reglering kring innehåll och metoder i de försäkringsmedicinska utredningarna, däremot bör regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kunna meddela föreskrifter om olika former av försäkringsmedicinska utredningar. Omfattningen och innehållet i försäkringsmedicinska undersökningar bör kunna varieras beroende på de behov som har i sitt ersättningsärende och myndigheten bör därför kunna välja mellan olika utredningsformer. Det är den myndighet som får meddela föreskrifter som ska se till att landstingen får medverka i utformningen av dessa föreskrifter. Regeringens förslag: När försäkringsmedicinska utredningar utförs ska patientskadelagen vara tillämplig. En ändring ska göras i patient- Utredningens bedömning: Överensstämmer i sak med regeringens Utredningen gjorde bedömningen att utförandet av försäkrings- medicinska utredningar är att jämställa med ”annan liknande medicinsk verksamhet” och att patientskadelagen därmed är tillämplig. Bedömning enligt Ds 2016:41: Överensstämmer i sak med regering- I Ds 2016:41 gjordes i princip samma bedömning som i 2017/18:224 utredningen, dvs. att när en försäkringsmedicinsk utredning utförs bör patientskadelagen vara tillämplig och den försäkrade bör därför omfattas Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser delar eller har inga syn- punkter på utredningens bedömning men i samband med remissen av Ds 2016:41 var mottagandet mer blandat. ombudsmän () och delar bedömningen i Ds 2016:41 att patient- skadelagen får anses gälla vid genomförandet av försäkringsmedicinska utredningar och att den som genomgår en utredning omfattas av patient- Justitiekanslern () är däremot tveksam till den bedöm- ningen och menar att det vid en läsning av de exempel som ges i 5 § patientskadelagen, är svårt att tolka in att försäkringsmedicinska utred- ningar är att betrakta som sådan ”annan liknande medicinsk verksamhet”. JK anser att man i den fortsatta beredningen av ärendet borde överväga att i den föreslagna lagen tydligare reglera vad som ska gälla i fråga om Kommuner och Landsting (SKL) delar inte heller bedömningen i Ds 2016:41 utan anser att det i den föreslagna lagen ska finnas en tydlig bestämmelse som anger att patientskadelagen ska gälla den verksamhet som utgör försäkringsmedicinska utredningar. anser i sitt remissvar på Ds 2016:41 att förslaget inte löst osäkerheten kring vilken lagstiftning som reglerar den verksamhet som utför försäk- menar att de försäkrings- medicinska utredningarna bör klassificeras som hälso- och sjukvård och att det då följer att ett ramverk av olika lagar och regler tydligt blir til- lämpliga, t.ex. patientskadelagen. Remissinstanserna har inga synpunkter på förslaget i promemorian. Skälen för regeringens förslag: Patientskadelagen (1996:799) inne- håller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning (patient- Enligt 3 § gäller lagen endast skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i . I 5 § patientskadelagen anges att med hälso- och sjukvård avses sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125) eller lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av per- sonal som omfattas av 1 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). skadeersättning lämnas för personskador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar en patient i samband med hälso- och sjukvård i . Ersättning lämnas t.ex. för skada som orsakas av undersökning, vård och behandling, oriktiga diagnoser, fel hos eller felaktig hantering av medi- cintekniska produkter och sjukvårdsutrustning, smittämnen som överförts i samband med vården och som lett till infektion, olycksfall i samband med vården samt oriktig hantering av läkemedel. Av förarbetena till patientskadelagen, prop. 1995/96:187 s. 76, framgår att en förutsättning för att ersättning ska lämnas är att en person har skadats i sin egenskap av patient. Det har inte ansetts nödvändigt att i lagen definiera begreppet patient. Regeringen anförde att begreppet bör ges samma innebörd som i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och lagen (1994:954) om disciplinpåföljd på hälso- och sjukvårdens område m.m. Med patient avses således alla som etablerat en kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd. Det spelar ingen roll om kontakten etableras på den enskildes eget initiativ eller om det sker på annat sätt. När någon ges vård eller behandling eller genomgår en undersökning ska han eller hon, oavsett anledningen till åtgärden, betraktas som patient (prop.1993/94:149 s. 77). Begreppet patient finns inte heller definierat i den relativt nya patientlagen (2014:821) som syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Vad gäller patientbegreppet görs i förarbetena till patientlagen endast hänvisning till tidigare uttalanden i prop. 1993/94:149 s. 77. Regeringen anser att patientbegreppet har en relativt vid och oprecis innebörd och begreppet torde i detta sammanhang inte ha någon självständig betydelse för huruvida en viss åtgärd är att betrakta som hälso- och sjukvård eller inte. I lagen om försäkringsmedicinska utredningar har regeringen föreslagit att utredningarna inte ska utgöra hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagens mening. Däremot ska sådana utredningar utföras inom en hälso- och sjukvårdsverksamhet av läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. En försäkringsmedicinsk utredning kan ha stora likheter med en vanlig läkarundersökning och det kan finnas risk för att den försäkrade drabbas av en skada i samband med en sådan utredning. Risken för att en försäkrad kommer att skadas vid en försäkringsmedicinsk utredning får dock bedömas som relativt liten men kan inte uteslutas. Det finns enligt regeringens mening därför anledning att ha en försäkring som täcker eventuella skador som kan drabba den försäkrade i samband med sådana utredningar. För att säkerställa skyddet för den enskilde i samband med en försäkringsmedicinsk utredning anser regeringen att det är ändamålsenligt att utnyttja den befintliga patientförsäkringen och göra patientskadelagen tillämplig på försäkringsmedicinska utredningar. Tillsyn m.m. enligt patientsäkerhetslagen Regeringens förslag: När försäkringsmedicinska utredningar utförs ska patientsäkerhetslagen vara tillämplig. En ändring ska göras i Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Förslag och bedömning enligt Ds 2016:41: Överensstämmer inte med Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser är positiva till förslaget att patientsäkerhetslagen ska vara tillämplig när de försäkringsmedi- cinska utredningarna utförs enligt den föreslagna lagen. Av remissvaren på utredningens förslag framgår att Inspektionen för vård och omsorg () är positiv till ett utökat tillsynsansvar. dock att deras tillsyn inte omfattar felaktiga arbetsförmåge- bedömningar, rena bemötandefrågor eller klagomål som berör sådant som inte påverkar patientsäkerheten. Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd () anser att förslaget behöver belysas ytterligare. gäller detta frågan om huruvida IVO:s tillsyn över verksamhet med försäkringsmedicinska utredningar också innebär att allvarliga brister i genomförandet av en sådan utredning eller uppenbart felaktiga uppgifter i ett utlåtande också ska kunna läggas till grund för ett beslut av om t.ex. prövotid. Nämnden anser dock att det är rimligt att sådana allvarliga fel ska kunna leda till åtgärd av . socialförsäkringen (ISF) är positiv till förslaget men anser att det är oklart om någon myndighet är ansvarig för tillsyn av utredningarnas kvalitet och anför att de försäkringsmedicinska utredningarna har stor betydelse för bedömning av rätt till ersättning och att det därför är av betydelse att utredningarna genomförs med hög kvalitet och på ett sätt som upplevs som rättssäkert av den försäkrade. landsting och påminner om att ett nytt klagomålssystem, som påverkar ansvarsfördelningen mellan vårdgivare och , är under utredning. Vilka konsekvenser detta får för det aktuella förslaget bör därför utredas närmare. (LO) och anser att det är olyckligt att det inte närmare före- slås vart den försäkrade kan vända sig vid klagomål, som inte har att göra med patientsäkerhet, kvalitet, bemötandefrågor m.m. över att det saknas reglering om uppföljningsansvar gällande kvaliteten i de försäkringsmedicinska utredningarna. Av remissvaren på förslaget enligt Ds 2016:41 framgår att många remissinstanser har synpunkter på den lagtekniska lösningen eftersom endast vissa bestämmelser i skulle vara tillämpliga enligt det för- Inspektionen för vård och omsorg () påtalar att tillsynen riske- rar att bli oförutsägbar och rättsosäker om olika tillsynsbestämmelser i olika lagar ska tillämpas vid olika tillfällen beroende på vilken uppgift som utförs för tillfället i för övrigt samma verksamhet och av samma anför som sin utgångspunkt att försäkrings- medicinska utredningar utgör hälso- och sjukvård vilket innebär att regel- verket på hälso- och sjukvårdens område blir tillämpligt, t.ex. patient- Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) anser att den upplevda rättssäkerheten kan komma att påverkas negativt om den försäkrade inte har möjlighet att klaga på vare sig kvaliteten i utredning- arna eller rena bemötandefrågor. ISF påpekar också att inom hälso- och sjukvården kan patienter som vill klaga över bemötande vända sig till Denna möjlighet kommer att saknas om försäkrings- medicinska utredningar inte räknas som hälso- och sjukvård. kommuner och landsting (SKL), och Väster- bottens läns landsting anser att det är naturligt att har tillsyn över den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med de försäkringsmedi- SKL anser emellertid att det kan ifrågasättas om själva verksamheten ska anmälas till samt att ska ha ansvaret för verksamhetstillsyn då det inte är fråga om hälso- och sjukvårdsverk- Inspektionen för socialförsäkring bör i stället ges tillsynsansvaret eftersom det torde handla om försäkringsnära frågeställningar. götlands läns landsting ser det som oklart om ska ha tillsyn eller om Inspektionen för socialförsäkring istället bör ges tillsynsansvaret. är positivt till förslaget att ska utöva tillsyn Prop. 2017/18:224 över de verksamheter som utför försäkringsmedicinska utredningar men poängtera att kommer att behöva förstärka resurserna för ett sådant uppdrag. TCO anser att , eller någon annan instans, bör får ett tydligt utpekat ansvar för kontroll och uppföljning också av kvaliteten gällande de försäkringsmedicinska utredningarna och andra delar i förfarandet som inte direkt berör patientsäkerheten, samt att den enskildes rättssäkerhet förstärks genom att ett klagomålsförfarande gällande utredningarna föreskrivs. Av remissvaren på promemorian framgår bl.a. att ombuds- män (JO) anser att det är en tillfredställande lösning att patientsäker- hetslagen, patientdatalagen och patientskadelagen ska vara tillämpliga när försäkringsmedicinska utredningar utförs. tillstyrker att patientsäkerhetslagen görs tillämplig. Skälen för regeringens förslag Patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, har ingen uttrycklig tillämpningsbestämmelse men den inledande syftesbestämmelsen i kom- bination med lagens definition av hälso- och sjukvård anger indirekt Som framgår av 1 kap. 1 § PSL är syftet med lagen att främja patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed Av förarbetena till PSL framgår att med uttrycket ”därmed jämförlig verksamhet” avses sådan verksamhet som regleras i 5 kap. och 7 kap. 2 § PSL samt verksamheter vid enheter för rättspsykia- triska undersökningar (prop. 2009/10:210 s. 188). Patientsäkerhetslagens definition av hälso- och sjukvård framgår av 1 kap. 2 § där det anges att med hälso- och sjukvård avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel Som framgår av denna definition är bl.a. verksamhet som omfattas av lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar att avse som hälso- och sjukvård, och PSL är tillämplig på sådan omskärelseverk- samhet som omfattas av den lagen. I förarbetena till lagen anför rege- ringen bl.a. att omskärelse av pojkar av religiösa, kulturella eller hygi- eniska skäl inte är att anse som hälso- och sjukvård i hälso- och sjuk- vårdslagens (1982:763) mening, eftersom omskärelsen görs utan att det finns en medicinsk indikation och på frisk vävnad. gäller inom hälso- och sjukvården är därför inte tillämpliga på om- skärelse av pojkar (prop. 2000/01:81 s. 17). Av förarbetena framgår även att syftet med en reglering av omskärelse av pojkar är att pojkens bästa kommer i främsta rummet och att förebygga att pojkar far illa. fattningsvis kan det konstateras att det finns ett flertal verksamheter som omfattas av PSL utan att det inom dessa verksamheter utförs åtgärder som utgör hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagens mening. Inspektionen för vård och omsorg () anför i sitt remissvar att de anser att försäkringsmedicinska utredningar är att betrakta som hälso- Men om det inte låter sig göras anser att den bästa 2017/18:224 alternativa lösningen är att patientsäkerhetslagens definition av hälso- och sjukvård utökas till att omfatta försäkringsmedicinska utredningar. skulle i sådana fall ha tillsyn över verksamheten och dess personal. anför vidare att tillsynsansvaret enligt patientsäkerhetslagen omfattar såväl mycket stora som mycket små vårdgivare, offentliga som privata samt verksamheter som inte fullt ut överensstämmer med definitionen av hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelserna i 3 kap. patientsäkerhetslagen om vårdgivarens skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete gäller alla vårdgivare och kan tillämpas med hänsyn tagen till verksamhetens storlek m.m. Enligt den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar ska utredningarna utföras inom en hälso- och sjukvårdsverksamhet och av en legitimerad läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. En försäkringsmedicinsk utredning kan inbegripa olika övningar, tester m.m. och det kan inte uteslutas att dessa övningar, tester m.m. kan leda till lidande eller skada för den försäkrade. Risken för en s.k. vårdskada torde vara liten men rent teoretiskt finns alltid en risk för skada även vid de enklaste övningar och tester. PSL utgör en del av ett regelsystem som syftar till att säkerställa skyddet för den enskilde i dennes kontakt med hälso- och sjukvården och dess personal. Regeringen anser att försäkrade som genomgår en försäkringsmedicinsk utredning inom en hälso- och sjukvårdsverksamhet bör ha samma skydd för sin person och integritet som en patient har i motsvarande situation inom hälso- och sjukvården. För att säkerställa skyddet för den enskilde i samband med försäkringsmedicinska utredningar föreslår regeringen därför att patientsäkerhetslagen bör vara tillämplig. I och med att patientsäkerhetslagen föreslås att gälla kommer bestämmelserna om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete att bli tillämpliga (3 kap.), liksom lagens övriga bestämmelser, t.ex. skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. (6 kap.), Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn (7 kap.) och prövotid och återkallelse av legitimation m.m. (8 kap). Detta innebär bl.a. att den hälso- och sjukvårdspersonal som medverkar i försäkringsmedicinska utredningar ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En försäkrad som utreds ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Dessa grundläggande kvalitetskrav ska alltså även gälla vid utförande av försäkringsmedicinska utredningar, dokumentation och upprättande av utlåtande åt . Regeringen anser i likhet med Inspektionen för socialförsäkringen att det är viktigt att försäkringsmedicinska utredningar genomförs med hög kvalitet och på ett sätt som upplevs som rättssäkert av den försäkrade. Regeringen anser vidare att den försäkrades rättssäkerhetsgarantier får anses tillgodosedda genom möjligheterna att klaga dels till i frågor som rör patientsäkerheten i samband med försäkringsmedicinska utredningar, dels till när det gäller beslut om ersättning eller annan förmån enligt socialförsäkringsbalken. Den försäkrade kan även vända sig till den vårdgivare där utredningen är utförd och framföra klagomål t.ex. vad gäller bemötandet från verksamhetens personal. Regeringens förslag: När försäkringsmedicinska utredningar utförs inom en enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vårdgivare tillämpa den nya förvaltningslagens bestämmelser om legalitet, objektivitet och proportionalitet, tolkning och översättning samt jäv. Regeringens bedömning: När försäkringsmedicinska utredningar utförs inom en offentlig hälso- och sjukvårdsverksamhet kommer huvuddelen av den nya förvaltningslagens förfaranderegler att bli tillämpliga. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen föreslog att den personal som gör den försäkringsmedicinska utredningen och utfärdar läkarutlåtande ska iaktta saklighet och opartiskhet vid utförandet samt tillämpa bestämmelserna om jäv i 11 och 12 §§ förvaltningslagen (1986:223). Utredningen föreslog också att det införs en bestämmelse om att när den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen har att göra med en försäkrad som inte behärskar svenska eller som är allvarligt hörsel- eller talskadad, bör utföraren vid behov anlita tolk. Utredningens bedömning: Överensstämmer inte med regeringens bedömning. I utredningen gjordes bedömningen att när ett landsting eller en privat aktör utför en försäkringsmedicinsk utredning är det inte myndighetsutövning. Bedömning enligt Ds 2016:41: Överensstämmer inte med regeringens förslag och bedömning. Bedömningen enligt Ds 2016:14 var att när ett landsting eller en privat utförare genomför en försäkringsmedicinsk utredning på begäran bör det inte vara att anse som myndighetsutövning. Remissinstanserna: ombudsmän () konstaterar i sitt remissyttrande över Ds 2016:41 att dagens avsaknad av författningsreglering av ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna leder till osäkerhet även om vilka lagar och bestämmelser av mera allmän karaktär som är tillämpliga när utredningarna utförs, t.ex. frågan om vad som gäller i situationer där jäv kan bli aktuellt. JO konstaterar vidare att i likhet med tidigare betänkande SOU 2015:17, görs även i Ds 2016:41 bedömningen att det inte är fråga om myndighetsutövning när landstingen utför försäkringsmedicinska utredningar. All myndighetsutövning anses ske hos där besluten fattas. Att de försäkringsmedicinska utredningarna inte är myndighetsutövning hos landstingen medför att förvaltningslagens (1986:223) regler om bl.a. dokumentation, partsinsyn och kommunikation inte är tillämpliga. JO delar denna bedömning men saknar överväganden om hur detta påverkar behovet av eventuell specialreglering. JO konstaterar också att utredningen hade gjort bedömningen att utförande av försäkringsmedicinska utredningar inte heller innefattar ärendehantering och att en sådan bedömning medför att huvuddelen av förvaltningslagen inte blir tillämplig, däribland bestämmelserna om jäv i 11 och 12 §§, liksom 8 § om anlitande av tolk. I Ds 2016:41 fördes inte något motsvarande resonemang om ärendehante- 2017/18:224 ring. JO anser därför att det är oklart vad som avsågs generellt beträf- fande förvaltningslagens tillämplighet. Skälen för regeringens förslag och bedömning I både utredningen och i Ds 2016:41 fanns en bedömning av huruvida utförande av försäkringsmedicinska utredningar skulle anses som myn- dighetsutövning eller inte enligt förvaltningslagen. kommer en ny förvaltningslag (2017:900) att träda i kraft (prop. 2016/17:180, bet. 2017/18:KU2, rskr. 2017/18:2). Den nya lagen gäller, i likhet med den nuvarande förvaltningslagen (1986:223), i princip för hela förvaltningen, dvs. handläggning av ärenden hos förvaltningsmyn- digheterna och handläggning av förvaltningsärenden hos domstolarna. Därtill finns bestämmelser om grunderna för god förvaltning som även gäller för annan förvaltningsverksamhet än ärendehandläggning hos I den nya förvaltningslagen har uttrycket myndig- Ändringen kommer visserligen inte att påverka tillämpningsområdet för själva lagen, däremot påverkas tillämpningen av flera av de grundläggande förfarandereglerna i förhållande till nu Enligt förarbetena till den nya förvaltningslagen ska de processuella rättssäkerhetsgarantierna som huvudregel gälla i alla ärenden, inte bara i ärenden som avser myndighetsutövning mot någon enskild (prop. 2016/17:180 s. 48–56). De flesta remissynpunkter som lämnades med anledning av bedömningen i utredningen (SOU 2015:17) och Ds 2016:41 om huruvida utförandet av försäkringsmedicinska utredningar är att betrakta som myndighetsutövning eller inte saknar därför numera relevans. Däremot kvarstår frågan i vilken utsträckning den nya förvaltningslagen kommer att vara tillämplig på försäkrings- Ärendehandläggning eller faktiskt handlande