prop · H503223 · 2018-04-10 00:00:00 — Ett resonemang som fördes i promemorian Nationell läkemedelslista var att dessa siffror i stora drag borde gå att extrapolera till den svenska verkligheten. Den nationella läkemedelslistan kommer precis som Fælles medicinkort att innehålla receptförskrivna läkemedel. Möjliga besparing- ar i den svenska slutenvården skulle i så fall, utifrån de danska beräk- ningarna, kunna uppgå till , förutsatt att effekterna i blir desamma som i . Siffrorna från förhåller sig väl till slutsatserna i en rapport om läkemedelsorsakad sjuklighet som publicerade 2014 (Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre), där förebyggande arbete berä- knas kunna minska kostnader för undvikbara inläggningar på sjukhus med 500–. De av föreslagna åtgärderna omfattar mer än bara tillgång till bättre information om patientens läkemedelsbehandlingar, men att en fullt ut fungerande natio- nell läkemedelslista kan ge besparingar för svensk hälso- och sjukvård på 250 miljoner förefaller vara ett rimligt antagande. Besparingar på andra vårdnivåer Ovan nämnda siffor inkluderar inte eventuella besparingar på andra vårdnivåer. När det gäller primärvården beräknas den totala besparings- potentialen i uppgå till , Besparingarna bygger på en beräknad tidsvinst varje gång en uppgift ändras i den gemensamma källan jämfört med den tid som hade behövts satsa på dokumentation om källan inte hade funnits. Här är jämförelsen med de svenska förhållandena mer osäker än när det gäller kostnads- besparande effekter i slutenvården. Besparingspotentialen för den svenska kommunala hälso- och sjuk- vården blir förmodligen betydligt mindre på grund av att hinder för att dela journalinformation över vårdgivargränser är ett mer grundläggande problem, men mot bakgrund av de undermåliga informationsunderlag i vårdövergångar som framför allt sjuksköterskor konfronteras med finns det även här utrymme för besparingar. Indirekta besparingar och förbättringar i arbetsmiljön Förutom förbättrad åtkomst till information om en patients ordinerade läkemedel förväntas ökad strukturering och standardisering av uppgifter som ska dokumenteras i en patientjournal också leda till att arbets- moment i hela läkemedelsprocessen effektiviseras. Konkreta exempel på Prop. 2017/18:223 detta är att behörig hälso- och sjukvårdspersonal snabbare kommer att kunna hitta relevanta uppgifter om ordinerade läkemedel i patientjour- nalen samt att det ska bli lättare att extrahera uppgifter till hälsodata- eller kvalitetsregister utan dubbelinmatning. Även uppföljning av even- tuella avvikelser i samband med ordination och hantering av läkemedel underlättas. Ytterligare en positiv effekt är bättre förutsättningar för att beslutsstödsystem, som exempelvis varnar för läkemedelsinteraktioner eller andra läkemedelsrelaterade problem, ska kunna utnyttjas till fullo. Införandet av en nationell läkemedelslista förväntas också på andra sätt förbättra hälso- och sjukvårdspersonalens upplevelse av sin arbetssitua- tion, inte minst de yrkesgrupper som har rätten att ordinera och förskriva läkemedel. I kölvattnet av de tekniska förändringar som behöver göras för att ta fram en nationell läkemedelslista kan vården dra nytta av funktionalitet som har varit efterlängtad . Det handlar om bl.a. minskad förekomst av icke-aktuella expedieringsunderlag (recept), fram- tagning av en integrerad lösning för ordination och förskrivning av läke- medel till patienter med dosdispenserade läkemedel, möjligheten att makulera recept från andra förskrivare, oavsett system och vårdgivare samt skapa förutsättningar för införande av generisk förskrivning. Då den nationella läkemedelslistan kommer att bygga på elektronisk förskrivning som huvudregel samt direktåtkomst utan samtycke till upp- gift om att en patient har fått förskrivet narkotiska läkemedel förväntas även manipulering av systemet genom oegentlig förskrivning och ut- hämtning av sådana läkemedel minska. Med anledning av att den teknisk plattform som finns på E-hälsomyn- digheten delvis kommer att förnyas blir det möjligt att gå över till en delvis oberoende livscykelhantering, vilket förväntas underlätta för samt- liga berörda aktörer som kan ha olika krav- och behovsbilder. De tjänster som skapas ska vara dynamiska och ha den prestanda som krävs för att stötta arbetsprocessen. Detta kommer förmodligen att upplevas som en stor skillnad för apoteksaktörerna, som är vana vid mindre flexibla releasecykler. Möjliga kostnader för apoteksaktörer På motsvarande sätt som det är svårt att bedöma kostnader för sjukvårds- huvudmän när det gäller anpassningar som kommer att krävas av vård- system är det också svårt att uppskatta motsvarande kostnader för an- passning på apotekssidan. I materialet från finns inga kostnader angivna för tekniska förändringar hos apoteken, vilket kan bero på att danska apotek kunde få direktåtkomst till Fælles medicinkort och föra över data till och från källan på samma sätt som . I är förväntningen däremot att övergång till en ny plattform kommer att medföra ett förändringsbehov på apoteks- sidan. Kostnaderna för dessa förändringar kan uppskattas mer detaljerat när avslutar den fördjupade förstudie som ska redo- 2017/18:223 visas , men mycket tyder på att kostnaderna för systemför- ändringar blir avsevärt mindre än i hälso- och sjukvården. Förvaltnings- kostnader med särskild koppling till den nationella läkemedelslistan förväntas vara små eller obefintliga, precis som i . Möjliga besparingar för apoteksaktörer För öppenvårdsapoteken blir en direkt konsekvens av införandet av den nationella läkemedelslistan att antalet felaktiga recept sannolikt kommer att minska kraftigt med anledning av ett minskat antal icke-aktuella förskrivningar i registret. Hälso- och sjukvårdspersonal kommer, genom direktåtkomst till information om aktuella förskrivningar, också att mer än få möjlighet att själva upptäcka och åtgärda problem med recept- förskrivna läkemedel, dvs. innan dessa uppdagas på öppenvårdsapotek. Ytterligare en förbättring som kan förväntas är att kvaliteten på den information som finns på recept förväntas bli bättre i och med att läke- medelsordinationer blir mer strukturerade och standardiserade. Även minskad användning av pappersrecept underlättar för öppen- vårdsapoteken. Det faktum att hälso- och sjukvården ska kunna se om en patient har spärrade uppgifter om narkotiska läkemedel är ytterligare en anledning till att antalet situationer då apotekspersonal riskerar att expe- diera recept på felaktiga grunder blir färre. En möjlighet som tillkommer för expedierande personal är dessutom att de kan få åtkomst till uppgift om ordinationsorsak, förutsatt att patienten samtycker till detta. Farma- ceuter på öppenvårdsapotek kommer fortsättningsvis att utgöra en viktig kontrollstation för att garantera att patienter får sina läkemedel expedie- rade på ett säkert sätt, men omfattningen av de problem som behöver åtgärdas förväntas bli avsevärt mindre. Den sammanlagda besparingspotentialen på öppenvårdsapotek är i detta stadium svårt att kvantifiera. I har den främst bedömts vara kopplad till övergången från pappersrecept till elektroniska förskriv- ningar. Andelen e-recept har ökat från till , vilket beräknas ge en besparing på . Här i sker dock redan av alla förskrivningar via elektronis- ka förskrivarstöd. Det finns anledning att tro att besparingspotentialen på svenska öppenvårdsapotek kommer att vara betydande, men inte av samma skäl som i . Det faktum att uppgifter i den nationella läkemedelslistan ska vara mer strukturerade och standardiserade än dagens uppgifter gör att de blir lättare att extrahera för exempelvis verksamhets- och kvalitetsuppfölj- ning. En bättre uppföljning kan bidra till att fylla de kunskapsluckor som finns om varför det finns könsskillnader i läkemedelsförskrivningen. Statistiksammanställningar från bl.a. visar att kvinnor oftare än män får recept i samband med sina läkarbesök och att orsaken till detta är oklar. Män får generellt en mindre mängd läkemedel, men de läkemedel som de får är i genomsnitt dyrare än kvinnors. samlas i den nationella läkemedelslistan kan, efter överföring till exem- Prop. 2017/18:223 pelvis läkemedelsregistret, öka förståelsen för dessa skillnader. Mot bakgrund av att information i den nationella läkemedelslistan före- slås blir tillgänglig för ett flertal yrkesgrupper som arbetar med läke- medelsgenomgångar finns möjligheter av att öka kunskapen även under själva vårdprocessen. För patienter som använder många olika läkemedel finns en förhöjd risk för att olika typer av läkemedelsfel upp- står. Särskilt för dessa patienter bidrar läkemedelsgenomgångar till att förutsättningarna förbättras för att eventuella omotiverade skillnader i mäns och kvinnors läkemedelsbehandling kan jämnas ut. Införandet av den nationella läkemedelslistan förväntas leda till att läke- medel som utgör en onödig eller till och med skadlig del av patienters läkemedelsanvändning i större utsträckning än inte längre behöver användas. Minskad läkemedelskonsumtion leder inte bara till mindre av- fall, utan även till minskat utsläpp i användningsfasen. I kommer de läkemedelsrester som finns i miljön till största del från patienter som under behandlingen utsöndrar dessa substanser via urin och avföring. Eftersom läkemedlen inte bryts ned så lätt passerar många av dessa rester reningsverken och hamnar i vattenmiljön, där de kan ha effekt på djurlivet. Införandet av en nationell läkemedelslista antas också leda till att antalet undvikbara kassationer av läkemedel kommer att minska i förhållande till antalet förskrivningar. Den nationella läkemedelslistan kan även vara ett led i att minska anti- biotikaanvändningen eftersom åtkomst till information om en patients tidigare läkemedelsanvändning leder till att underlaget för beslut om bl.a. framtida antibiotikabehandling blir bättre. 11Utvecklingen av den nationella läkemedelslistan Regeringens bedömning: Regeringen bedömer att en framtida utök- ning av uppgifter som ska få ingå i den nationella läkemedelslistan är önskvärd för vissa informationsmängder, förutsatt att tillägg av sådana uppgifter är enligt övrig lagstiftning. Eventuella nya informations- mängder behöver vara välstrukturerade och får inte eller endast i liten utsträckning innehålla fritext. Promemorians bedömning: Överensstämmer i huvudsak med rege- ringens bedömning. Remissinstanserna: En gemensam nämnare för många remissinstan- ser är att de vill ha tydligare utfästelser om att fler uppgifter ska få ingå i den nationella läkemedelslistan än vad som framgick av promemo- De framförda önskemålen avser i första hand uppgifter om sådana läkemedel som tillhandahålls och administreras av hälso- och sjukvården. Kommuner och Landsting (SKL) reagerar på formuleringen i promemorian att ”det kan finnas skäl till att överväga tillägg av fler informationsmängder”, vilket förbundet tolkar som att en utök- ning utöver förslaget i promemorian inte är aktuell. Ett flertal landsting, bl.a. läns landsting, , och läns landsting bedömer att ett införande av en nationell läkemedelslista bör kopplas till ett åtagande om fortsatt arbete, med syfte att inkludera en större informationsmängd än vad som föreslås i den initiala lösningen. Liknande synpunkter finns bland övriga lands- ting, t.ex. och som båda anser att det är en stor brist ur patientsäkerhetssynpunkt att uppgifter om de läkemedel som administreras till patienten på mottag- ningar eller i slutenvården saknas. landsting anser att avsaknaden av slutenvårdsordinatio- ner till att börja med inte är något större bekymmer, men att det är av stor vikt för patientsäkerheten att samtliga ordinationer i öppenvården som inte finns med i den nationella läkemedelslistan. Även läns lands- ting och Västra anser att det är en brist men också en rimlig begränsning att i ett första steg begränsa informations- mängden till att endast inkludera receptläkemedel. förespråkar att i det fortsatta arbetet bör det utredas om det finns alternativa vägar att länka information genom att utveckla redan befintliga system och att vidareutveckla sammanhållen journalfö- ring. Målet bör vara att informationen i nationell läkemedelslista integre- ras med sammanhållen journal. , och kommun är andra kommuner som ger uttryck för att det är nödvändigt att rekvisitionsläkemedel från början finns med i registret för att erhålla en tillförlitlig läkemedelslista, inte minst på grund av all den hälso- och sjukvård som utförs i patientens hem. () anser att sammanhållen redovisning av alla läkemedel som har ordinerats och ska uthämtas via apotek, inklusive s.k. dosläkemedel, är ett viktigt steg framåt. Men en helhet blir det först i nästa steg när även rekvisitionsläkemedel ingår, vilket Apotekarsociete- ten ser som ett viktigt nästa steg. () anser det är avgörande för patientsäkerheten att den tekniska lösningen för den nationella läkemedelslistan är flexibel och förberedd för att inte- grera även rekvisitionsläkemedel inom öppen vård. anser att det är en stor brist att förslag saknas om att rekvisitionsläke- medel ska ingå i nationella läkemedelslistan. Även en rad myndigheter, däribland Tandvårds- och läkemedelsför- månsverket (TLV), och finns bland de instanser som anser att tillägg av uppgifter om rekvisitions- läkemedel är önskvärt. Skälen för regeringens bedömning En samlad källa för patientens läkemedelsbehandlingar som får innehålla fler uppgifter än vad som framgår av den föreslagna lagen skulle sanno- likt innebära att patientsäkerheten i läkemedelsprocessen kan öka ännu mer än med det nu aktuella förslaget. Exempel som behandlades i prome- och som också tas upp av remissinstanserna är tillägg av upp- gifter om rekvisitionsläkemedel som ordineras i öppen- eller i sluten- vården, EU-recept och uppmärksamhetsinformation från både öppen- vårdsapotek och hälso- och sjukvården. Andra typer av läkemedels- relaterad information som kan vara av intresse är exempelvis information om vacciner, receptfria läkemedel eller uppgifter om genomförda läke- medelsgenomgångar. Regeringen håller med om att det vore önskvärt om fler uppgifter blir tillgängliga i en och samma källa, men noterar också att mycket talar för att det finns betydande fördelar med att under överskådlig framtid aggre- gera viss information genom en vidareutveckling av den nationella läke- medelslistan och annan information inom ramen för sammanhållen jour- nalföring. Oavsett var och hur information ska samlas och göras åtkomlig ska uppgifterna i möjligaste mån vara strukturerade och fördefinierade. Information som lämpar sig för aggregering och tillägg i den nationella läkemedelslistan En informationsmängd som enligt regeringens bedömning behöver beva- kas noggrant och som skulle lämpa sig för tillägg i den nationella läkemedelslistan när de juridiska och tekniska förutsättningarna för detta finns på plats är uppgifter om i förskrivna och i EU expedierade recept. Arbetet med att möjliggöra detta bedrivs i regi av EU-kommissio- nen i samverkan med medlemsstaterna och utgår ifrån patientrörlig- hetsdirektivet (och rådets direktiv /24/EU från ). Direktivet fastställer att om patienter ska kunna få vård i olika EU-länder så behöver relevant information kunna bytas mellan länderna. Som ett led i detta arbete har ett nätverk utsetts som kopplar ihop nationella myndigheter med ansvariga för e-hälsa för att bl.a. stödja medlemsstaterna vid utarbetande av gemensamma åtgärder för att underlätta överföring av uppgifter i gränsöverskridande vård. Detta nätverk, benämnt eHealth Network, etablerades och medverkar i nätverket för räkning. Som komplement till patientrörlighetsdirektivet finns även en e-hälso- handlingsplan som arbetat fram för perioden – 2018. Planen omfattar framtagandet av riktlinjer på ett flertal olika områ- den inom e-hälsa, bl.a. patientöversikter, e-recept samt ett ramverk för teknisk, semantisk, legal och organisatorisk interoperabilitet. finns ingen skyldighet för utländska apotek att ”anmäla” genomförda expedieringar till svenska apotek. gav regeringen i uppdrag att till och med vara nationell kontaktpunkt för epSOS (Services for European Patients), i syfte att öka patientrörligheten inom den Europeis- ka Unionen genom bl.a. e-receptutbyte mellan länder. Ett pilotprojekt förutsätter att utländska förskrivare och farmaceuter ges direktåtkomst till bl.a. e-recept och läkemedelsförteckningen. Dagens svenska lagstift- ning förhindrar ett sådant deltagande. De svenska legaldefinitionerna av begreppen ”förskrivare”, ”öppenvårdsapotek” och ”farmaceut” avser dessutom endast förskrivare och farmaceuter med en svensk legitimation 2017/18:223 respektive apotek med en svensk licens. deltagande i projektet förutsätter med andra ord lagändringar. Av ovan nämnda skäl och på grund av att det finns andra frågetecken kring det praktiska genomförandet av projektet finns uppgifter om i förskrivna och i EU expedierade recept ännu inte med i det förslag som presenterats i denna proposition. Regeringen anser dock att uppgifterna, när de väl blir tillgängliga, kan komma att göra ett viktigt tillägg till de uppgifter som enligt den föreslagna lagen får finnas i registret. En utökning av den nationella läkemedelslistan med uppgifter om EU-recept skulle göra registret fullständigt även för patienter som rör sig över gränserna och hämtar ut sina läkemedel i andra länder. En annan informationsmängd som kan vara aktuell för tillägg i den nationella läkemedelslistan uppmärksamhetsinformation från öppen- vårdsapotek. Utifrån de förutsättningar som gäller för ett personregister skulle det främst vara aktuellt med allmänna allmänt hållna uppgifter som är av intresse för samtliga framtida förskrivare eller andra apotek och som inte rör specifik information som riktar sig till en enskild förskrivare. Ett exempel på en sådan lämplig uppgift som kan kommu- niceras är att en patient inte klarar av att öppna en viss typ av förpack- ning eller har svårt att svälja tabletter eller kapslar av en viss storlek. Innan det blir aktuellt att bedöma om sådan information kan läggas till i registret behöver säkerställas att den inte bygger på fritext, som kan inne- hålla känsliga uppgifter. Ett sådant projekt kommer att pågå inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin. En tredje informationsmängd som enligt regeringen kan lämpa sig för att ingå i den nationella läkemedelslistan är uppmärksamhetsinformation från vården, t.ex. uppgifter om allergier och överkänsligheter. Här ingår även information om läkemedel som patienter inte tål och som kan vara mycket viktig att känna till för patienten själv, hälso- och sjukvårds- personal och även expedierande personal på apotek. Exempel på upp- märksamhetsinformation som har direkt betydelse för beslut om pa- tientens läkemedelsbehandling är uppgifter om njur- och leverfunktion, patientens vikt eller samt farmakogenetisk information. På motsva- rande sätt som uppmärksamhetsinformation från apotek behöver det finnas svar på frågan om exakt vilka uppgifter som lämpar sig för att delas, hur de är strukturerade samt vem som ansvarar för att de är korrek- ta och uppdaterade. Även detta är ett pågående arbete i den nationella läkemedelsstrategin. För samtliga dessa tre informationsmängder gäller att frågan om de bedöms vara tillräckligt strukturerade för att ingå i den nationella läke- medelslistan och frågan om så ska vara fallet bör prövas på sedvanligt sätt genom beredning på . Aggregering av uppgifter inom ramen för sammanhållen journalföring Det finns flera skäl att aggregera uppgifter om rekvisitionsläkemedel och skapa åtkomst till dem på motsvarande sätt som uppgifter om recept- förskrivna läkemedel. Ett viktigt argument som nämns i promemorian och som framhålls av ett flertal remissinstanser är att hälso- och sjuk- vårdspersonal skulle få ett bättre underlag för användning av olika beslutsstödsfunktioner i vården, t.ex. för att bedöma risken för läke- Receptförskrivna läkemedel interagerar inte endast med varandra utan samma typ av problem kan uppstå när patienten får läkemedel som tillhandahålls och administreras av hälso- och sjukvårds- personal. Just rekvisitionsläkemedel är ofta mycket potenta, vilket gör det ännu viktigare att säkerställa att ansvarig personal inom hälso- och sjukvården kan få en helhetsbild över patientens samtliga läkemedels- behandlingar. Rekvisitionsläkemedel kan ordineras både i öppen- och slutenvården. Det är vanligt förekommande att patienter behöver ta sig till en öppen- vårdsmottagning på ett sjukhus eller i primärvården för att få ett sådant läkemedel. Det är hälso- och sjukvårdspersonal som tillhandahåller och administrerar rekvisitionsläkemedel, t.ex. genom injektioner. Inom vissa terapiområden kan patienter stå länge på receptförskrivna läkemedel för att sedan behöva gå över till en beredningsform som krävs att hälso- och sjukvårdspersonal involveras. blir det också allt vanligare att rekvisitionsläkemedel som inte längre skyddas av ett patent introduceras i en ny, patentbelagd, beredningsform som möjliggör receptförskrivning för patienter som var tvungna att besöka en mottagning. Bland patienter med cancer, multipel skleros, reumatoid artrit och en rad andra sjukdomar är det särskilt vanligt att receptförskrivna och rekvi- sitionsläkemedel ingår i en och samma läkemedelsbehandling. Av den totala gruppen rekvisitionsläkemedel är det därför framför allt två sub- grupper som är viktiga att känna till för i första hand patienten själv och för ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal: 1. rekvisitionsläkemedel som har effekt över långt tid och därmed en utdragen interaktionsrisk och 2. rekvisitionsläkemedel som ingår i samma substansgrupper som mot- svarande receptförskrivna läkemedel. Vilket läkemedel som en patient får kan bero på lokala terapitraditioner eller – om läkemedlen är medi- cinskt likvärdiga – upphandlingsrelaterade skäl. Som framgick av ett resonemang som fördes i avsnitt 6 om möjligheter och begränsningar med ett nytt nationellt register bedömer regeringen trots dessa patientsäkerhetsfördelar att det finns juridiska och tekniska skäl att vänta med tillägg av uppgifter om läkemedel som inte expedieras på öppenvårdsapotek. Ett viktigt hinder är att personuppgiftsbehand- lingen av dessa uppgifter, som till skillnad från receptförskrivna läke- medel endast tillhör patientjournalen och inte behöver delas med apotek, regleras av patientdatalagen. Att öppna upp för att rekvisitionsläkemedel ska få ingå i ett nationellt register kan därför uppfattas som ett kring- gående av patientdatalagen och behöva utredas noggrant. Ett annat skäl till att inte föreslå tillägg av information om rekvisitionsläkemedel, även om det inte hade funnits några juridiska frågetecken, är att mycket är oklart om vilken teknisk ingång till det nya registret som i så fall skulle vara aktuell. Ordination av rekvisitionsläke- medel sker inte på exakt samma sätt som ordination och förskrivning av läkemedel. Ytterligare en utmaning är att flera av vårdens informations- mängder som kan vara av intresse för den nationella läkemedelslistan, däribland rekvisitionsläkemedel, än så länge inte är strukturerade på en tillfredsställande nivå. pågår dock ett omfattande arbete för att hitta principer för strukturering av uppgifter om ordinerade och administrerade rekvisitionsläkemedel, främst i regi av och . 2017/18:223 Regeringen anser i likhet med den bedömning som gjordes i prome- att den nationella läkemedelslistan och sammanhållen journal- föring under överskådlig framtid kommer att komplettera varandra. Regeringen följer också med intresse SKL:s och Inera AB:s kartläggning av vilka möjligheter som finns att samla dessa uppgifter som en del av sammanhållen journalföring.