prop · H503274 · 2018-06-19 00:00:00 — Regeringens proposition 2017/18:274 Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen lämnas förslag som ska leda till ett sammanhållet utbildningssystem för läkare: från student till specialist. Förslagen bedöms bidra till att utforma en utbildningsstruktur för läkare som leder till specialister med högre kompetens och bättre förutsättningar att tillgodose befolkningens behov av god kunskapsbaserad vård. Regeringen föreslår att kravet på praktisk tjänstgöring för att få läkarlegitimation ska tas bort. Kravet på praktisk tjänstgöring, den s.k. allmäntjänstgöringen, är en förutsättning för att en läkare ska bli legitimerad. Förslaget att ta bort den praktiska tjänstgöringen bygger på ett förslag om en sexårig utbildning till läkarexamen, där en läkarexamen kommer att kunna utgöra underlag för läkarlegitimation utan krav på ytterligare praktisk tjänstgöring. Förslaget om en förändrad läkarutbildning behandlas dock i en annan ordning. Regeringen anser att det finns ett behov av en strukturerad introduktion till hälso- och sjukvården som ett led mellan läkarexamen, legitimation och nuvarande specialiseringstjänstgöring när kravet på praktisk tjänstgöring för legitimation tas bort och bedömer att läkarnas specialiseringstjänstgöring bör inledas med en fristående första introduktionsdel, benämnd bastjänstgöring. Innebörden av att det bör införas en bastjänstgöring är att det införs en strukturerad introduktion till svensk hälso- och sjukvård som ett obligatoriskt tjänstgöringsavsnitt vid specialisering för alla läkare, oavsett från vilket land man har sin läkarexamen. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) .......................................................................... 2.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................... Ärendet och dess beredning .............................................................. Utgångspunkter för lagstiftningsärendet ........................................... Legitimation som läkare................................................... Läkare utbildade inom EU eller EES ............................... Principer för yrkesreglering enligt Förslag till och rådets direktiv om proportionalitetsprövning före antagandet av ny reglering av yrken................ Läkare utbildade utanför EU och EES ............................. Kvalitetsgranskning av utbildande enheter....................... 5.8Praktisk tjänstgöring bland hälso- och Överväganden och förslag .............................................................. Allmäntjänstgöringen ska tas bort.................................... Införande av en klinisk bastjänstgöring............................ Målbeskrivning för bastjänstgöringen.............................. 6.5Bedömning av uppnådd kompetens för läkarnas 6.6En konkretisera föreskrifter och Översyn av föreskriften om särskilt förordnande ............. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser .................... Konsekvenser av förslagen ............................................................. Konsekvenser för patienterna ........................................... Konsekvenser för blivande läkare och specialister........... 7.4Konsekvenser för läkare utbildade utanför EU och Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen............. Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän ...... Konsekvenser för jämställdheten ..................................... Konsekvenser för integrationen........................................ Konsekvenser för privata vårdgivare och små Överväganden av alternativa lösningar ........................... Handläggningskostnader för läkarlegitimation................ Kostnader för handledning .............................................. Värdet av reformen.......................................................... 9.1Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) ....................................................................... 9.2Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................ Sammanfattning av promemorian Bastjänstgöring för läkare (2017:56) ................................................... Förteckning över remissinstanserna .............................. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ........ 2017/18:274 1 Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659), 2.lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) Härigenom föreskrivs att 4 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska ha följande lydelse. Lydelse enligt bet. 2017/18:SoU28, rskr. 2017/18:355. Den som i enlighet med vad som anges i nedanstående tabell har avlagt högskoleexamen eller har gått igenom utbildning och som, i förekommande fall, fullgjort praktisk tjänstgöring ska efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 8 kap. om sökanden hade varit legitimerad. En legitimerad psykoterapeut ska i samband med sin yrkesutövning ange sin grundutbildning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får i de fall som anges i tabellen meddela föreskrifter om vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som krävs för att få legitimation. 8. hälso- och sjukvårds- 2017/18:274 16. psykoterapeut Regeringen får meddela föreskrifter om att även andra utbildningar än dem som anges i tabellen ska ge rätt till legitimation. Den som i enlighet med vad som anges i nedanstående tabell har avlagt högskoleexamen eller har gått igenom utbildning och som, i förekommande fall, fullgjort praktisk tjänstgöring ska efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 8 kap. om sökanden hade varit legitimerad. En legitimerad psykoterapeut ska i samband med sin yrkesutövning ange sin grundutbildning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får i de fall som anges i tabellen meddela föreskrifter om vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som krävs för att få legitimation. 8. hälso- och sjukvårds- 1Senaste lydelse 2018:000. Regeringen får meddela föreskrifter om att även andra utbildningar än dem som anges i tabellen ska ge rätt till legitimation. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om i vilka fall och på vilket sätt äldre föreskrifter om praktisk tjänstgöring ska gälla. 2017/18:274 2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs att 10 kap. 5 § och rubriken närmast före 10 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska ha följande lydelse. I landstingen ska det finnas möjligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring i sådan omfattning att alla läkare som avlagt läkarexamen och läkare med utländsk utbildning som föreskrivits allmäntjänstgöring ges möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). An- ställning för allmäntjänstgöring ska ske . I landstingen ska det också finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. I landstingen ska det finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om i vilka fall och på vilket sätt äldre föreskrifter om möjligheter till anställning i landstingen för läkares allmäntjänstgöring ska gälla. 1Ändringen innebär bl.a. att första stycket tas bort. Ärendet och dess beredning tog fram departementspromemorian Bastjänstgöring för läkare (2017:56). Promemorian baseras i sin tur på resultaten från en översyn av läkarnas specialiseringstjänstgöring som genomfördes av mellan (S2016/04980/FS). En sammanfattning av promemorian finns i bilaga 1 och promemorians författningsförslag finns i bilaga 2. Promemorian har remissbehandlats –. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i (dnr S20107/06671/ FS). Regeringen beslutade att hämta in Lagrådets yttrande över lagförslagen. Propositionens lagförslag stämmer överens med lagrådsremissens lagförslag. Lagrådets yttrande finns i bilaga 4. 4 Utgångspunkter för lagstiftningsärendet Betänkandet För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) Regeringen beslutade att genomföra en översyn av den svenska läkarutbildningen och allmäntjänstgöringen, vilka sammantaget krävs för att kunna få läkarlegitimation. De omständigheter som bl.a. låg till grund för utredningen var ett behov av en översyn av läkarutbildningen, att utbildningsvägen till legitimerad läkare och specialistläkare är lång och att det råder ett uppdelat ansvarstagande mellan staten och landstingen för vägen till legitimation som läkare. I direktiven gavs utredaren bl.a. i uppdrag att lämna förslag på en ny läkarutbildning om som skulle inkludera både teoretiska och praktiska kunskaper och färdigheter (dir. 2011:96). Vidare skulle utredaren föreslå vilken kompetens nyexaminerade läkare ska ha och ta fram en modell för hur kompetensen ska beskrivas samt även föreslå anpassade krav för att få legitimation som läkare. I betänkande För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) som redovisades 2013 presenterades bl.a. följande förslag: –Läkarutbildningen utökas med en termin till att omfatta studier (360 högskolepoäng) och studenten ska vid examen visa sådan kunskap och förmåga som fordras för att få behörighet som läkare. –Läkarexamen ska utgöra underlag för legitimation utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring och ordningen med allmäntjänstgöring (AT) efter examen ska upphöra. 2017/18:274 – En ny examensbeskrivning införs som i högre utsträckning än tidigare betonar vetenskaplig och professionell kompetens samt förmåga till medicinskt beslutsfattande. I betänkandet bedömdes att det var viktigt att göra följande: –Införa långa sammanhängande perioder av verksamhetsintegrerat lärande (ViL) i stället för flera placeringar med varierande längd (verksamhetsförlagd utbildning, VFU) som finns i den nuvarande utbildningen. Syftet är att på ett mer grundläggande sätt träna studentens kliniska färdigheter. –Utforma den nya utbildningen utifrån en tydlig kunskaps- och färdighetsprogression. Studenten ska under läkarutbildningen succesivt öka sina teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter. –Betona professionell utveckling, vetenskapligt förhållningssätt och teamarbete mellan flera yrkeskategorier inom vården för en modern läkarutbildning, liksom det sociala ansvaret och kravet på hög kommunikativ kompetens. –Starkare betona medicinens betydelse för den globala hälsan och i det internationella perspektivet. För att åstadkomma detta föreslog ett flertal nya examensmål för läkarutbildningen. Därutöver föreslog en justering av målen om lärande, professionellt och hälsofrämjande förhållningssätt. Den vetenskapliga förankringen av utbildningen lyftes fram som ett särskilt viktigt område och utgör tillsammans med det självständiga arbetet på minst 30 högskolepoäng en garanti för studenternas vetenskapliga kompetens. bedömde att ökad vetenskaplig kompetens också kan stimulera till fortsatt forskning. Bedömningen var också att förslagen innebär att den nuvarande läkarutbildningen på många lärosäten behöver arbetas om och förnyas. En övergripande slutsats som presenterade i sitt betänkande var att utbildningen ska karaktäriseras av uppfyllelse av examinationsmålen. har ofta det enskilda ämneskunnandet betonats men i den nya utbildningen föreslås examinations- och undervisningsformer skapa förutsättningar för uppfyllelse av målen under utbildningen. I samband med detta betonas att utbildningen i grunden är en yrkesutbildning med stark forskningsanknytning. Två andra grundläggande principer för den föreslagna utbildningen är inriktningen av lärandet mot hälso- och sjukvårdens öppna vårdformer samt en starkare anknytning till behandling av akuta vårdsituationer. Eftersom hälso- och sjukvården utvecklas allt mer mot öppenvård i stället för slutenvård behöver läkarutbildningen anpassas därefter. De långa perioderna med verksamhetsintegrerat lärande ska kunna göras på alla vårdnivåer, och med stor sannolikhet behöver också den kommunala vården engageras mer i läkarutbildningen. ansåg också att ett starkare samarbete behöver etableras mellan vårdgivare och universitet. Ett ömsesidigt nyttjande av varandras kompetenser bedöms stärka läkarutbildningen och skapa kontinuitet och betona gemensamma intressen och värderingar. Betänkandet har remitterats och flera remissinstanser förde i sina remissvar fram att det finns ett behov av att se över specialiseringstjänstgöringen. Vidare har betänkandet beretts inom och en promemoria med förslag till examensbeskrivning för en sexårig utbildning till läkarexamen remitteras . Nuvarande föreskrifter om läkarnas specialiseringstjänstgöring Översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring som delvis ligger till grund för denna proposition har utrett om nuvarande regelverk för läkarnas specialisering, föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring, fungerar bra eller om det finns behov av en revidering. Analysen genomfördes genom att underlag i frågan hämtades in från , , hälso- och sjukvårdens huvudmän, verksamhetsansvariga och utbildningsansvariga, som t.ex. ST-studierektorer. Av uppgifter från framgår att det ännu är förhållandevis få ärenden som bedömts enligt den nya som började gälla . Detta med anledning av att övergångsreglerna gör det möjligt att ansöka om specialistkompetensbevis enligt den förgående föreskriften, i vissa fall fram till . erfarenhet är att bl.a. arbetsgivare, handledare och ST-läkare anser att målen i den nya är ändamålsenliga. Även utbildningsansvariga för läkarnas specialiseringstjänstgöring, såsom t.ex. studierektorer, verksamhetschefer och handledare, har tillfrågats om hur de tycker att föreskrifterna fungerar i praktiken. De framför bl.a. att de specialitetsövergripande delmålen (a och b) nu är tydligare utformade, att en stor fördel med är att de lärandemål som är lika för alla specialiteter har utformats tydligare och att strukturen därmed har förbättrats avsevärt. har tagit fram rapporten ”Rekommendationer för allmänna kompetenser i ST”, som utgår från . anger att i målbeskrivningen har lämnat ett stort utrymme för tolkning av delmålen och betonar att specialitetsövergripande mål inom en specialitet ska kunna tillgodoräknas inom en annan specialitet utan kompletteringar eller tillägg. rekommendationer är därför tänkta att samordna tolkningen. menar att det finns flera skäl för professionens företrädare att gemensamt koordinera de övergripande målen, t.ex. för att varje landsting inte ska behöva avsätta resurser för att genomföra samma arbete och för att rekommendationerna ska bli likformiga. Den kartläggning som genomfördes i samband med översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring visar sammantaget att ST-före- skriften övergripande fungerar väl. Bedömningen som gjordes i samband med översynen var att det inte finns behov av några större ändringar av . Bedömningen om att specialiseringstjänstgöringen ska inkludera bastjänstgöring, dvs. införandet av bastjänstgöringen, som presenteras i avsnitt 6, kan emellertid medföra ett behov av en översyn av de specialitetsövergripande delmålen i . Sannolikt kan det också innebära att progressionen av de specialitetsövergripande kom- 2017/18:274 petensmålen behöver utredas inför föreskriftsarbetet. Detta presenteras mer utförligt i avsnitt 6.4. Regeringen har gett i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de landsting som omfattas av avtalet mellan den svenska staten och vissa landsting som rör samarbete om läkarutbildning, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården, . Resultatet av utvärderingen ska utgöra en del av underlaget för fördelning av medel inom ramen för . Utvärderingen, som redovisades , visar att svensk klinisk forskning generellt håller hög kvalitet. Regeringen har även gett i uppdrag att utvärdera universitetssjukvården vid de landsting som omfattas av . utvärdering visar bland annat att strukturer och processer är på plats på regional nivå, och att de regionala avtal som slutits mellan landsting och universitet för att stärka det regionala samarbetet uppfyller de delar som ska regleras i avtalet enligt . Ytterligare ett relaterat regeringsuppdrag är aktuellt då och () har fått i uppdrag att analysera och föreslå hur samverkansarenor på nationell och regional nivå mellan aktörer med ansvar för kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården kan utvecklas långsiktigt. En årsrapport för redovisades . Verksamheten kommer att redovisas och en slutrapport lämnas enligt regeringsuppdraget. De två myndigheterna har påbörjat en kartläggning av vilka befintliga nationella och regionala samverkansarenor som finns mellan lärosäten och offentliga huvudmän. En nationell konferens om samverkan kring kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården med medverkan från samtliga aktörer ägde rum . ska , enligt regleringsbrevet , redovisa bedömningar av tillgång och efterfrågan på legitimerade yrkesutövare i hälso- och sjukvården. Enligt regleringsbrevet har därutöver fått i uppdrag att göra en samlad kartläggning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång till och långsiktiga behov av specialistläkare inom samtliga specialiteter. I uppdraget ingår även att utifrån ett nationellt perspektiv lämna förslag på hur en dimensionering av läkartjänster avsedda för specialiseringstjänstgöring kan göras på ett mer effektivt sätt, i syfte att minska brister inom olika läkarspecialiteter och för att uppnå målsättningen om en jämlik vård i hela landet. Bakgrunden till denna proposition är de förslag om en förändrad läkarutbildning som redovisade i betänkandet. Utredningens uppdrag omfattade endast en översyn av den svenska läkarutbildningen och allmäntjänstgöringen, vilka sammantaget krävs för att få läkarlegitimation. Propositionens förslag ska ses som ett fristående komplement till Prop. 2017/18:274 förslag, men tar sin utgångspunkt i utred- har utarbetat en valideringsprocess för hur läkare utbildade i länder utanför EU/EES ska kunna få legitimation och komma in i det svenska systemet, varför denna proposition inte behandlar frågan om dessa läkares väg till legitimation. Däremot har det beaktats att personer med läkarutbildning från olika länder kan få svensk läkarlegitimation. Detta medför att legitimerade läkare i kan ha olika utbildningsbakgrund och därmed olika kompetens med sig in i svensk hälso- och sjukvård, vilket ger olika förutsättningar för specialiseringen. Förutsättningar och utgångspunkter för förslagen Propositionens huvudsakliga syfte är att, utifrån förslaget om att läkarutbildningen ska kunna ligga till grund för legitimation, skapa förutsättningar för ett sammanhållet utbildningssystem för läkares utbildning och specialisering. En utgångspunkt för detta är ett förslag om en sexårig läkarutbildning, som dock behandlas i en annan ordning. I arbetet med denna proposition och kartläggningen av läkarnas specialiseringstjänstgöring finns det några centrala utgångpunkter för att utforma ett välfungerande system. Det har bedömts vara nödvändigt att ta hänsyn till dessa för att ha möjlighet att utforma ett välfungerande system. Vårdgivare, verksamhetschefer, studierektorer, handledare, programansvariga och kursgivare verksamma inom nuvarande läkarutbildning, allmäntjänstgöring och specialisering samt studenter, professionsföreträdare, har bidragit med praktiska erfarenheter om nuvarande system. Utifrån underlaget har sedan slutsatser dragits om grundläggande utgångspunkter för att utforma ett ändamålsenligt system för en introduktion för läkare till svensk hälso- och sjukvård. Mot denna bakgrund bör introduktionen utformas med –hänsyn tagen till att introduktionen kommer att utgöra en gemensam ingång för läkare med olika erfarenheter, teoretisk kunskap och klinisk träning oberoende av var läkarutbildningen har genomförts, och –stor flexibilitet som möjliggör att hälso- och sjukvården kan erbjuda många tjänster med god genomströmning. I de förslag och bedömningar som presenteras i avsnitt 6 har dessa förutsättningar beaktats. I detta avsnitt presenteras gällande rätt och regelverk för erhållande av läkarlegitimation och specialistkompetensbevis för den som har svensk utbildning och för läkare som har utbildning från andra länder. redogörs för regelverket om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för 2017/18:274 icke legitimerade läkare, vilket är ett förordnande som t.ex. gäller under allmäntjänstgöringen. I detta avsnitt presenteras även regelverk för kvalitetsgranskning av utbildande enheter och hur praktisk tjänstgöring som krav för legitimation ser ut för annan hälso- och sjukvårdspersonal. Yrket läkare är ett ensamrättsyrke vilket innebär att endast legitimerade läkare eller läkare med ett sådant särskilt förordnande som krävs för att få utöva läkaryrket har rätt att utöva yrket, se 4 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL. Ansökningar om legitimation, särskilt förordnande och bevis om specialistkompetens prövas av enligt 4 kap. 10 § PSL. De generella bestämmelserna om behörighet finns i 4 kap. PSL. Där anges vilken utbildning och i förekommande fall vilken praktisk tjänstgöring som krävs för att få legitimation. För läkare anges att det krävs läkarexamen och fullgjord praktisk tjänstgöring enligt föreskrifter (4 kap. 1 § PSL). Den praktiska tjänstgöringen benämns allmäntjänstgöring (AT) och regleras närmare i 3 kap. 5 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), förkortad PSF. Allmäntjänstgöringen ska fullgöras under handledning som motsvarar efter avlagd läkarexamen, fördelat inom olika medicinska specialiteter. Allmäntjänstgöringen ska avslutas med ett kunskapsprov (s.k. AT-prov), som anordnas av de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen. som har rätt att meddela ytterligare föreskrifter om allmäntjänstgöring, har meddelat föreskrifter som närmare reglerar målkraven för AT, se föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare. utfärdades 1 127 läkarlegitimationer till sökande med utbildning från , vilka hade gått den utbildningsväg för legitimation som beskrivs ovan. fick 864 sökande med utbildning från medlemsstater inom EU och EES samt 210 sökande med utbildning från tredjeländer läkarlegitimation. Gällande rätt för att få svensk läkarlegitimation för personer med utbildning från andra länder än beskrivs i avsnitten 5.4 och 5.5. En legitimerad läkare kan få bevis om specialistkompetens efter att ha gått viss vidareutbildning under samt efter att ha förvärvat de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivs (se 4 kap. 8 § PSL och 4 kap. 1 § PSF). Läkarnas specialisttjänstgöring är en målstyrd utbildning som bedrivs inom hälso- och sjukvården. Specialistinriktningar och målkraven för att uppnå specialistkompetens regleras närmare i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. De upphävda föreskrifterna föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om