prop · H50383 · 2018-01-30 00:00:00 — om vårdgarantin vidgas till annan legitimerad hälso- och sjukvårds- Skälen för regeringens förslag: Som en del i den nuvarande vård- garantin ingår att patienten ska få besöka en läkare inom primärvården (9 kap. 1 § 2 HSL och 2 kap. 3 § 2 patientlagen). vårdgaranti i primärvården innebär principiellt viktiga steg i riktning mot regeringens målbild av en god och nära vård. Patienterna ska inte behöva känna att de måste vända sig till sjukhusens akutmottagningar för att få en första kontakt och en väg in i vården för problem som skulle kunna avhjälpas i primärvården. En mer tillgänglig primärvård och förbättrade möjligheter att få rätt vård på rätt nivå i hälso- och sjukvårdssystemet kommer att avlasta akutsjukvården och den öppna specialist- vården och därmed ge ökad tillgänglighet även i dessa delar av vården. Regeringen instämmer med utredningen i att det tydligare bör öppnas upp för andra sätt att förmedla vård än det fysiska besöket för att primärvården ska kunna ha en mer neutral ansats i sin kommunikation Besöksgarantin inom primärvården föreslås därför ersättas av en bestämmelse om att patienten inom ska få en Genom att gå från en besökstill en bedöm- ningsgaranti görs vårdgarantin behovsstyrd vad gäller vårdens för- Det är inte likgiltigt vilken förmedlingsform vård- Beroende på den enskildes situation, behov och individuella förutsättningar kan det spela stor roll på vilket sätt bedöm- ningen görs och kommuniceras. Bedömningen ska ges via den för- medlingsform som ger patienten störst värde och tillfredsställer patien- tens behov av förståelig information. Om det är ändamålsenligt kan inhämtande av information och i vissa fall t.o.m. undersökning ske på distans genom någon form av teknisk lösning, och bedömningen om diagnos och/eller vårdbehov kan på samma sätt förmedlas på distans om det är lämpligt. I de flesta fall får man dock räkna med att det är det fysiska besöket som i närtid kommer att vara det vanligaste valet och även den form av kontakt som många patienter föredrar. Det avgörande är en strävan till att kommunikationen sker alltmer på patientens villkor och inte bara utifrån vad som av tradition varit mest praktiskt eller effektivt för vårdinrättningen. Genom att betona den medicinska bedömningen vill regeringen poängtera det kvalitetsmässiga innehållet ur ett patientperspektiv jämfört med det mer passiva begreppet besök. Det bör noteras att en patient får flera bedömningar i samband med kontakten med vårdcentralen. En typ av bedömning sker i samband med den första kontakten, den s.k. nollan i vårdgarantin. Där sker bedömningen av om patientens tillstånd är sådant att vidare kontakt med vårdcentralen är befogad, dvs. att garantin till besök i primärvården aktiveras. Den medicinska bedömning som avses i förslaget syftar dock inte på denna första kontakt utan på den medicinska bedömning som görs av den yrkesgrupp som patienten därefter möter inom ramen för vårdgarantin. Termen ”medicinsk bedömning” finns i 2 kap. 2 § patientlagen och tidigare fanns samma skrivning även i den gamla hälso- och sjukvårdslagen. Av förarbetena framgår att en så tidig bedömning som möjligt är grundläggande för det framtida behandlingsresultatet samt att den första bedömningen bör göras av väl kvalificerad personal med hög kompetens (prop. 1996/97:60 s. 40). En medicinsk bedömning är inte något som enbart kan göras av läkare. Det avgörande är att bedömningen görs av någon med tillräcklig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Det medicinska yrkesansvaret innebär att var och en som arbetar inom vården har ett ansvar för sina egna bedömningar, beslut och åtgärder inom yrkesutövningen. Den som innehar en legitimation har dessutom ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården och kan få sin legitimation indragen om han eller hon missköter sig allvarligt. Bestämmelser om journalföring finns i 3 kap. patientdatalagen (2008:355) och i föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40). Den som för patientjournal ansvarar för de uppgifter som han eller hon har fört in i journalen. Skyldigheten att föra journal gäller bl.a. alla som har legitimation eller särskilt förordnande och den som jobbar som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. Journalen ska bl.a. innehålla uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder. I en utvecklad och förstärkt primärvård kommer det att vara nödvändigt att nyttja befintlig kompetens så bra som möjligt och att utveckla arbetssätten efter patientens behov. Det är viktigt att den som genomför den medicinska bedömningen har den kompetens och behörighet som behövs för det av patienten sökta ändamålet. Inom primärvården finns det ett antal legitimerade yrkesgrupper med specifik yrkeskompetens, till exempel sjuksköterskor, fysioterapeuter, apotekare och psykologer. I dagens system träffar patienten ofta dessa yrkesgrupper efter att först ha träffat läkare på vårdcentralen. Patienter med behov som bäst avhjälps av dessa kompetenser kan snabbare få hjälp om de får möta dem direkt. Det finns också flera exempel på verksamheter som jobbar enligt denna logik runtom i landet , med positiva resultat. Det handlar främst om att öka kvaliteten i vården genom att styra kompetensutnyttjandet efter den enskilda patientens vårdbehov. En bieffekt torde vara en effektivare användning av alla tillgängliga kompetenser på vårdcentralen för att säkerställa ett optimalt resursutnyttjande. Regeringen ställer sig därför bakom utredningens förslag att vårdgarantin inom primärvården bör utökas till att, förutom läkare, även omfatta annan hälso- och sjukvårds- Det finns flera yrkesgrupper verksamma inom primärvården som inte omfattas av bestämmelserna om legitimation, såsom t.ex. undersköterska. Det finns tillfällen när en patients behov väl kan mötas av en under- sköterskas kompetens, som dessa behov kanske oftare inne- fattar en åtgärd snarare än en bedömning. Regeringen föreslår dock, lik- som utredningen, att enbart legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska omfattas av den breddade vårdgarantin. Det främsta skälet är att de som är legitimerade har ett yrkesansvar som prövas på ett annat sätt än för dem som inte är legitimerade vilket kan vara av betydelse för patient- säkerheten och också för befolkningens förtroende för vården. för dagens vårdgaranti reglerar inte den föreslagna ändringen av vård- garantin om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. besluten vilar på avgöranden gjorda av de medicinska professionerna. Avgörandet om vem som bör utföra den medicinska bedömningen bör i första hand bero på patientens aktuella behov. Detta gäller även på vilket sätt bedömningen ska göras och kommuniceras. Ett par remissinstanser lyfter risken för att exempelvis patienter med kroniska sjukdomar ska drabbas av undanträngningseffekter. vill poängtera att vårdgarantin liksom inte är överordnad den etiska plattformens principer. Den med störst behov ska ges företräde till Det är också rimligt att det är patientens behov som avgör vilken profession som patienten ska träffa och inte lagstiftningen. Flera remissinstanser anser att begreppet medicinsk bedömning bör förtydligas så att det framgår att bedömningen innefattar mer än en bedömning av patientens vårdbehov. De har uttryckt oro för att den medicinska bedömningen kanske inte kommer att följas av en åtgärd eller diagnos och att besöken får karaktären av ”kulissbesök” för att Regeringen konstaterar att det inom den nu- varande garantin om att få besöka läkare naturligtvis ingår att läkaren, förutom att rent fysiskt ta emot patienten, även gör en medicinsk bedöm- ning och vidtar de övriga konkreta och adekvata åtgärder som bör och kan utföras vid besöket. Detta får anses ingå i yrkesansvaret. utgångspunkt bör gälla även i fråga om den medicinska bedömningen. Regeringen förutsätter således att en medicinsk bedömning enligt den föreslagna bestämmelsen i praktiken får en vidare innebörd än en ren bedömning av patientens hälsotillstånd och vårdbehov. som kan vidtas i samband med den medicinska bedömningen beror dock bl.a. på vilken profession som den hälso- och sjukvårdspersonal som gör Utredningen anger att den medicinska bedöm- ningen ska följas upp genom att det i journalen finns en åtgärds- eller Användningen av begreppet ”medicinsk bedömning” ifrågasätts av några remissinstanser, såsom som anser att det kan upp- fattas som onödigt inskränkande till kunskapsområdet medicin medan andra yrkesgrupper kanske gör sina bedömningar utifrån andra kunskaps- Regeringen vill framhålla att avsikten med förslaget är att Prop. 2017/18:83 vårdgarantin i denna del ska vara professionsneutral. således inte uteslutande bedömningar av medicinskt utbildad personal i uttryckets strikta betydelse. Det kan konstateras att ordet ”medicinsk” används i flera andra författningar på hälso- och sjukvårdsområdet utan att tillämpningsområdet begränsats, se exempelvis definitionerna av hälso- och sjukvård och primärvård i 2 kap. 1 respektive 6 §§ HSL. I förarbetena till den gamla hälso- och sjukvårdslagen anges för övrigt att med medicinskt utbildad personal avses även personal vars utbildning inriktas på patientomvårdnad och rehabilitering (prop. 1981/82:97 s. 44). Vissa remissinstanser föreslår att den nuvarande garantin om att få besöka en läkare ska gälla parallellt med den nya bestämmelsen om medicinsk bedömning. Regeringen konstaterar att det saknas underlag att i detta lagstiftningsärende föreslå en sådan ordning. Att på ett patientsäkert sätt styra patienten mot rätt profession innebär utmaningar som behöver tas på största allvar. Lokalt behöver vården säkerställa strukturer för hur patientens behov styrs till rätt vårdkompetens. Några remissinstanser uttrycker oro för att patienter som behöver träffa en läkare hänvisas till andra professioner och att detta skulle innebära att kompromissa med patientsäkerheten. Regeringen bedömer att denna oro bör tas på allvar och att det bland annat är viktigt att den funktion som sköter triageringen, dvs. bedömning och prioritering av patienters vårdbehov, har tillgång till ett väl fungerande beslutsstöd. sköter ofta erfarna sjuksköterskor eller distriktssköterskor triageringen och framöver kommer de sannolikt i ökad utsträckning ha behov av goda möjligheter att samråda med olika kompetenser på plats. Regeringen vill framhålla vikten av att vårdgarantin kontinuerligt följs upp och utvärderas för att sedan, på basis av bättre kunskap, kunna ta nya steg för att ytterligare stärka tillgängligheten och förbättra uppföljningen. Den utökade omfattningen av vårdgarantin kommer att ge förbättrade möjligheter till detta genom att även tillgången till övriga legitimerade yrkesgrupper inom primärvården än läkare rapporteras kontinuerligt, då uppföljningen via väntetidsdatabasen också kommer att inkludera dem. Regeringens förslag: Lagändringarna träder i kraft . Utredningens förslag: överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna har inte några invändningar mot förslaget. Skälen för regeringens förslag: De föreslagna lagändringarna utgör tillsammans de första stegen i en önskad omstrukturering av svensk hälso- och sjukvård. Regeringen delar utredningens bedömning att ändringarna, för att ge utrymme för förberedelser hos huvudmännen, bör träda i kraft . 7.1Övergripande konsekvenser av förslagen Både förslaget om styrande principer och förslaget om en förstärkt vårdgaranti innebär viktiga steg i omstruktureringen av hälso- och sjukvården till en god och nära vård. Regeringens förslag syftar till att bättre möta dagens ohälsoutmaningar som de gemensamma resurserna används mer effektivt. Regeringen bedömer att förslaget om styrande principer kan anses begränsa den kommunala självstyrelsen men att förslaget anger en inriktning för organiseringen av hälso- och sjukvården på ett övergripande plan och inte är detaljstyrande. Regeringens förslag om en förstärkt vårdgaranti i primärvård bedöms innebära en ökad frihet för huvudmännen att organisera sin verksamhet eftersom förslaget inte, som dagens besöksgaranti, styr patienten till en specifik yrkesgrupp (läkare) utan breddar till att inkludera övriga legitimerade professioner. Eftersom den förordningsändring som betänkandet föreslår, där tidsgränsen kortas , i sig kan sägas innebära att ökade krav läggs på landstingen, innehåller konsekvensutredningen som presenteras nedan även denna dimension. Regeringen bedömer att båda förslagen skapar behov av förändrade arbetssätt som t.ex. omfördelning av arbetsuppgifter, s.k. arbetsväxling mellan olika yrkesgrupper eller mellan olika vårdnivåer. Regeringen bedömer att förslagen innebär en omfördelning av ekonomiska och personella resurser snarare än ett behov av omfattande tillskott och nyanställningar. innebär båda förslagen en betydande besparingspotential för hälso- och sjukvården. 7.2Ekonomiska konsekvenser för samhället Regeringens förslag syftar till att de gemensamma resurserna ska användas mer effektivt och bedöms inte medföra några negativa ekonomiska konsekvenser för samhället. Omstruktureringen mot en nära vård syftar till att bättre möta dagens ohälsoutmaningar, däribland att allt fler lever allt längre med kroniska sjukdomar. Kroniska sjukdomar genererar stora samhällskostnader, och ett förändrat hälso- och sjukvårdssystem förväntas kunna hantera dessa bättre och därigenom minska kostnaderna för samhället. Utöver direkta kostnader för vård och läkemedel är kroniska sjukdomar förknippade med betydande samhällskostnader i form av till exempel indirekta kostnader såsom produktionsbortfall på grund av sjukskrivning eller anhörigvård. En studie från uppskattar att indirekta kostnader utgör två tredjedelar av de totala samhällskostnaderna av kroniska sjukdomar. Dessa konsekvenser kan för vissa sjukdomar vara den största bördan i samband med sjukdomen. Värdeskapande för en multisjuk, kanske äldre, patient kan handla om att uppnå en hög livskvalitet i hemmet och undvika vårdprocesserna på sjukhus. Regeringens förslag om en förstärkt vårdgaranti bedöms inte medföra några negativa ekonomiska konsekvenser för samhället. Troliga positiva effekter av en snabbare tillgång till rätt kompetens inom primärvården är bland annat en minskad risk för långa sjukfall och en kortare rehabiliteringsperiod. Studier visar att psykiska sjukdomar och rörelseorganens sjukdomar är de sjukdomsgrupper som orsakar de högsta samhällskostnaderna på grund av långvarig sjukfrånvaro. Att snabbt få träffa rätt kompetens t.ex. i form av en psykolog eller en fysioterapeut kan, förutom minskat lidande, potentiellt leda till minskade kostnader för utbetald sjukförsäkring, minskat produktionsbortfall och minskade kostnader för anhörigvård. Även individens lidande och oro och försämrade livskvalitet kan ses som en del av samhällskostnaden för en sjukdom. 7.3Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Regeringen bedömer att förslaget om att vården ska ges nära befolkningen innebär ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen eftersom förslaget medför minskad frihet för landstingen att organisera verksamheten. Det kan bl.a. innebära att landstingen behöver föra över resurser från sjukhusvården till den mer nära vården, exempelvis primärvården. Bestämmelsen om att vården får koncentreras geografiskt om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl kan dock anses mildra detta ingrepp i den kommunala självstyrelsen och beskriver i själva verket en redan etablerad företeelse. Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Det innebär att om ett förslag medför inskränkningar i den kommunala självstyrelsen ska en proportionalitetsbedömning göras av de kommunala självstyrelseintressena och ändamålet med förslaget. Förslaget har föranletts av att effekterna av tidigare försök att stärka primärvården och föra över resurser från sjukhusvården uteblivit. Syftet med förslagen bedöms inte med ett tillfredsställande resultat kunna uppnås genom åtgärder som är mindre ingripande. Den inskränkning av den kommunala självstyrelsen som förslagen innebär bedöms inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till intresset av att säkerställa en god och nära vård på lika villkor för befolkningen. De nationella värden som eftersträvas genom att som huvudregel ge vård nära patienten är en mer jämlik tillgång till vård av god kvalitet. De styrande principerna bedöms kunna leda till bättre medicinska resultat, bättre tillgänglighet och en bättre samordning och kontinuitet för patienterna. En förstärkt nära vård syftar också till att hälso- och sjukvårdens resurser ska användas mer effektivt. Vid en avvägning mellan de nationella värdena om att patienter i hela landet ska få en mer jämlik tillgång till en nära vård av god kvalitet, en bättre hälsa samt ett effektivare resursutnyttjande och vikten av att den 2017/18:83 kommunala självstyrelsen inte inskränks, anser regeringen att de nationella värdena väger över. Omställningen av sjukvårdens struktur från sjukhusvård till mer och mer av öppen vård har redan pågått med följden att mycket av vården sker utanför sjukhusen. Resurserna har emellertid i allt väsentligt fortsatt att koncentreras till sjukhusen, och den önskade förstärkningen av primärvården har uteblivit trots många reformer och trots att många styrmedel tillämpats. Det senaste större och mer genomgripande försöket att ställa om hälso- och sjukvårdsstrukturen genomfördes i samband med den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). Den önskade effekten uteblev dock. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) gjordes i princip samma bedömning som i den nationella handlingsplanen, och som upprepats i ett antal andra utredningar efter det, att ”sjukhustunga” struktur inte är optimal ur perspektivet effektivt resursutnyttjande. Regeringen anser att de föreslagna ingreppen i den kommunala självstyrelsen är försvarliga och att andra styrmedel eller åtgärder inte kan ge det avsedda resultatet. Intrånget i den kommunala självstyrelsen bedöms därmed vara proportionerligt i förhållande till syftet. Förslaget till förstärkt vårdgaranti utgår från dagens modell där landstingen har en stor frihet när det gäller utformningen av sina respektive vårdvalssystem för primärvården. Regeringen bedömer att förslaget inte leder till några inskränkningar i den kommunala självstyrelsen. Det innebär snarare en ökad frihet för huvudmännen att organisera sin verksamhet eftersom förslaget inte, som dagens besöksgaranti, styr patienten till en specifik yrkesgrupp (läkare) utan breddar till att inkludera övriga legitimerade professioner. Ekonomiska konsekvenser för landstingen Eftersom förslaget om styrande principer direkt tar sikte på hur lands- tingen ska organisera sin verksamhet aktualiseras en tillämpning av den Regeringen bedömer att det inte är möjligt att med exakthet beräkna vad förslaget om styrande principer innebär för kostnader för landstingen på grund av att det ännu inte i alla delar går att förutse hur omstruktureringen kommer att gå till i praktiken. Regeringen bedömer dock att landstingens kostnader för omställnings- arbetet är av tillfällig karaktär och att förslaget på kan inne- bära en kostnadseffektivisering givet att förslagets fulla potential ut- Sammantaget finns därför inte skäl att göra någon reglering enligt finansieringsprincipen med anledning av förslaget. Regeringens förslag syftar till att de gemensamma resurserna ska användas mer effektivt genom att resurser styrs mot den del av hälso- och sjukvårdssystemet, dvs. primärvård och annan nära vård, som har bäst förutsättningar att möta dagens ohälsoutmaningar och som dessutom kan göra det till en lägre kostnad. Internationellt sett står primärvården i för en relativt liten del av hälso- och sjukvårdens kostnader jämfört med specialiserad öppenvård och slutenvård. Primärvården stod 2016 för av samtliga nettokostnader för hälso- och sjukvård medan den specialiserade vårdens andel av samtliga nettokostnader var . De totala nettokostnaderna för specialiserad vård var och av dessa var (85 miljarder) kostnader för sluten vård. Sjukhusbunden slutenvård är en betydligt dyrare vårdform än öppenvård och behöver reserveras för de patienter och de åkommor som kräver sjukhusens specialiserade vård och teknik. Sjukhusvård som hade kunnat undvikas tar mycket resurser i anspråk och kan dessutom innebära en risk för obehag och vårdrelaterade skador för patienterna. En väsentlig del i det samlade resursutnyttjandet inom vård och omsorg handlar om hur landsting och kommuner gemensamt förmår att ta hand om behov hos vårdens storkonsumenter. Värdeskapande för en multisjuk, kanske äldre, patient kan handla om att uppnå en hög livskvalitet i hemmet och undvika ansträngande vårdprocesser på sjukhus. Resurser behöver föras över från sjukhusvården till den nära vården för att garantera en god och nära vård för de patienter som inte behöver vårdas på sjukhus. Regeringen bedömer att landstingen med denna åtgärd ges bättre förutsättningar att nyttja sina resurser mer effektivt än . För att exemplifiera detta kan nämnas att kostnaden per kontakt inom somatisk slutenvård var 2016 medan motsvarande kostnad var inom den öppna vården. Inom sluten psykiatrisk vård är kostnaden per patient i genomsnitt ungefär fem gånger så hög som inom öppen psykiatrisk vård. Ett mer konkret exempel på kostnadseffektivisering presenteras i konsekvensanalysberäkningarna för vårdgarantiförslaget i avsnittet nedan. I takt med att primärvården blir mer tillgänglig i enlighet med vårdgarantiförslaget kan fler förväntas välja att vända sig till primärvården i första hand i stället för till sjukhusens akutmottagningar. I detta finns en stor besparingspotential. Initiala kostnader kan uppstå för landstingen på grund av exempelvis förändrade arbetssätt och resursöverföringar från sjukhusvård till primärvård. Dessa resursöverföringar kan inte beskrivas enbart i termer av ekonomiska resurser, utan minst lika mycket i form av överföring av kompetens för verksamhet, utbildning och forskning. Överföring av resurser bör ske i en sådan takt att tillväxt och nerdragningar sker dynamiskt och så att sjukhusvårdens kvalitet och effektivitet inte påverkas negativt. Omställningen från sjukhusdominerad vård till en nära vård är delvis gemensam för huvudmännen, men i stora delar behöver förändringarna utformas utifrån dagens situation i den regionala och lokala kontexten. Bestämmelsen om att vården får koncentreras geografiskt om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl innebär endast ett förtydligande av vad som gäller i enlighet med systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården och får således inga ytterligare ekonomiska konsekvenser för landstingen. Att exakt beräkna vad förslaget om en förstärkt vårdgaranti innebär för landstingens framtida ekonomi är inte möjligt på grund av osäkerhetsfaktorer och inbördes beroenden. Regeringen bedömer att den förstärkta vårdgarantin kommer att innebära både kostnader och besparingar men att besparingarna redan på relativt kort sikt överstiger kostnaderna under förutsättning att andra yrkesgruppers potential nyttjas i tillräckligt stor utsträckning. Nettobesparingen uppskattas enligt beräkningar som presenteras i tabell 7.1 vara i storleksordningen . Vissa kostnader uppskattas uppstå till följd av förslaget. Främst gäller det att personal kan behöva anställas för att möjliggöra förändrade arbetssätt och en förkortad tidsgräns för vårdgarantin. Även om utredningens förslag om en förkortad tidsgräns, i den mån den beslutas, innebär en förordningsändring och inte en ändring av HSL är kostnaderna för denna förändring medräknade i uppskattningarna av kostnader och besparingar nedan.