prop · H503224 · 2018-04-09 00:00:00 — De synpunkter som i övrigt framförts av SKL och landstingen angående ersättningen till landstingen bör övervägas i det fortsatta arbetet med föreskrifter. 7.5.1Kostnadsersättning ur ett EU-rättsligt perspektiv Regeringens bedömning: Landstingens tillhandahållande av försäkringsmedicinska utredningar bör betraktas som en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse. Landstingen kompenseras för tillhandahållandet av tjänsten i enlighet med artikel 106.2 i EUF-fördraget. Landstingens ersättning för denna tjänst bör därför vara förenlig med om statligt stöd. Regeringen gör även bedömningen att tillhandahållandet och mottagandet av försäkringsmedicinska utredningar inte står i strid med om offentlig upphandling. 2017/18:224 Utredningens bedömning: Utredningens slutsatser överensstämmer med regeringens bedömning. Utredningen gjorde den sammantagna bedömningen att tillhandahållandet av försäkringsmedicinska utredningar i bör betraktas som en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse. Att lagstifta om att landstingen ska ha ansvaret för att göra de försäkringsmedicinska utredningarna och att landstingen får motsvarande kostnadsersättning för att göra dessa ansågs inte strid mot upphandlings-, statsstöds- eller konkurrensreglerna. Utredningen bedömde att verksamhet med försäkringsmedicinska utredningar är att betrakta som en form av offentlig samverkan mellan upphandlande myndigheter, vilket inte ställer krav på upphandling mellan och landstingen enligt rättspraxis och det nya upphandlingsdirektivet. Bedömning enligt Ds 2016:41: Överensstämmer i sak med regeringens bedömning. I Ds 2016:41 gjordes bedömningen att landsting kan få stöd i enlighet med kommissionens beslut /21/EU av om tillämpningen av artikel 106.2 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt som beviljas vissa företag som fått i uppdrag att tillhandahålla tjänster av allmänt intresse. Remissinstanserna: anför i sitt svar på utredningens bedömning att det finns en grundläggande skillnad mellan de uppgifter som utförs av och landstingen, då de senare har till uppgift att leverera en tjänst i form av utredningar till beslutsfattande verksamhet. anser det oklart hur en sådan verksamhet kan falla under undantaget i artikel 12.4 i det antagna direktivet 2014/24/EU om offentlig upphandling gällande myndigheter i samarbete. Skälen för regeringens bedömning Regeringen bedömer att Europeiska unionens statsstödsregler blir tillämpliga när begär försäkringsmedicinska utredningar och kompenserar landstingen ekonomiskt för dessa utredningar. Statsstöd är när det offentliga, det vill säga staten, landsting eller kommuner överför offentliga medel till en ekonomisk verksamhet och det resulterar i att mottagaren får en fördel gentemot andra aktörer på marknaden, genom att det gynnar en viss verksamhet eller produktion. Tjänsten – att tillhandahålla försäkringsmedicinska utredningar – bedöms vara en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse. Den ersättning som kompenserar landstingen för, för att de ska tillhandahålla tjänsten, ges i enlighet med artikel 106.2 i EUF-fördraget. Detta gäller oavsett om de försäkringsmedicinska utredningarna utförs i egen regi eller upphandlas av landstingen. Tjänsten är i allmänhetens intresse då den är både nödvändig och viktig för att den svenska socialförsäkringslagstiftningen ska kunna fungera. En utgångspunkt är t.ex. att försäkringsmedicinska utredningar ska kunna genomföras oavsett var en person bor i landet. Det är vidare viktigt att kan få de försäkringsmedicinska utredningarna med tillräcklig kvalitet och i rätt tid. Det är därmed i allmänhetens intresse att en sådan tjänst finns och att samhället kompenserar för kostnaderna – Prop. 2017/18:224 således en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse. Landstingen får ersättning för de direkta kostnader som är hänförliga till den definierade tjänsten. Ersättningsreglerna måste utformas på ett sådant sätt att landstingen inte blir överkompenserade. Om så skulle ske riskerar berört landsting att få återbetala vad som erhållits för mycket samt ränta på detta belopp. Lagen (2013:388) om tillämpning av Europeiska unionens statsstödsregler innehåller bestämmelser om tillämpning av regler om återkrav och återbetalning av olagligt stöd. Genom den nya lagen om försäkringsmedicinska utredningar som föreslås i denna proposition ges landstingen ansvar för att tillhandahålla de försäkringsmedicinska utredningar som begär att en försäkrad ska genomgå. blir hänvisad till att begära en försäkringsmedicinsk utredning av det landsting som, enligt den nya lagen, är ansvarigt för att tillhandahålla en sådan utredning. Något upphandlingsförfarande blir därmed inte aktuellt i detta led. Ett landsting har i sin tur möjlighet att själv utföra utredningen eller att träffa överenskommelse med ett annat landsting om att det ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen för dess räkning. Ett landsting kan även anlita fristående leverantörer för att fullgöra sitt uppdrag. Det blir då aktuellt med att tillämpa regler om upphandling. Med den modell som föreslås blir det inte aktuellt att använda det undantag som nämner i sitt remissyttrande. 8Försäkringskassans ansvar och befogenheter Regeringens förslag: Socialförsäkringsbalkens bestämmelse om utredningsbefogenheter ska ändras och hänvisa till den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar. ska även fortsättningsvis kunna begära att den försäkrade genomgår en medicinsk undersökning. ska dock inte själv kunna välja vilken läkare som ska genomföra undersökningen, utan ska i stället begära en undersökning enligt lagen om försäkringsmedicinska utredningar. Vidare ska uttrycket särskilt läkarutlåtande utgå från bestämmelsen om utredningsbefogenheter. Möjligheten för att begära ett utlåtande av läkare eller någon annan sakkunnig kvarstår. 2017/18:224 Bestämmelsen i socialförsäkringsbalken om försäkringsmedicinsk utredning på visst sjukhus eller vårdinrättning som villkor för sjukersättning och aktivitetsersättning ska upphävas. Förslag enligt Ds 2016:41: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. I Ds 2016:41 föreslogs att bestämmelserna om utredningsbefogenheter för skulle ändras på så sätt att ska kunna begära att den försäkrade ska genomgå en försäkringsmedicinsk utredning. Vidare föreslogs att bestämmelsen i 110 kap. 22 § socialförsäkringsbalken, förkortad SFB, om försäkringsmedicinsk utredning på visst sjukhus eller vårdinrättning ska upphävas. En redaktionell ändring föreslogs dessutom i 110 kap. 30 § SFB. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: avstyrker förslaget i Ds 2016:41 eftersom det skulle innebära en inskränkning av befogenheter gällande försäkringsmedicinska utredningar inom socialförsäkringsförmåner som inte omfattas av den nya lagen. har inga synpunkter på förslaget i promemorian. Skälen för regeringens förslag: I och med införandet av en ny lag om försäkringsmedicinska utredningar finns det anledning att se över de delar av 110 kap. SFB om handläggning av ärenden som kan beröras av den nya lagen. Det har framkommit ett visst behov av ändring av några av bestämmelserna för att förtydliga relationen mellan utredningsbefogenheter enligt SFB och enligt den nya lagen. 110 kap. 14 § SFB stadgar bl.a. att när det behövs för bedömning av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpning av balken får den handläggande myndigheten begära att den försäkrade genomgår undersökning av viss läkare. Med formuleringen ”viss läkare” föreskrivs att det är , i egenskap av handläggande myndighet, som har befogenheten att välja vilken läkare som ska undersöka den försäkrade. I och med införandet av en ny lag om försäkringsmedicinska utredningar är det dock landstingen som har fått en lagreglerad skyldighet att ansvara för att försäkringsmedicinska utredningar kan tillhandahållas på begäran av . Enligt den nya lagen får landstingen själva avgöra vem som ska utföra dessa försäkringsmedicinska utredningar. Landstingen kan utföra utredningarna i egen regi inom sin hälso- och sjukvårdsverksamhet eller i samarbete med något annat landsting eller upphandla försäkringsmedicinska utredningar av någon enskild vårdgivare. kan således inte bestämma vilken läkare som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen. är hänvisad till att begära en försäkringsmedicinsk utredning av det landsting som enligt den nya lagen är ansvarigt för att tillhandahålla en sådan. I den föreslagna lagen om försäkringsmedicinska utredningar finns i 1 § en definition av begreppet försäkringsmedicinska utredningar. Denna definition har en direkt koppling till socialförsäkringsbalkens bestämmelse om utredningsbefogenheter genom angivandet att lagen syftar till att reglera ansvar, befogenheter och krav i samband med sådana medicinska undersökningar som får begära att den försäk- rade genomgår när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken (försäkringsmedi- Prop. 2017/18:224 cinska utredningar). Den oro för begränsning av myndighetens utredningsbefogenheter som uttalade med anledning av förslaget i Ds 2016:41 bedöms som omhändertaget med regeringens förslag, eftersom den föreslagna lagen är avsedd att kunna vara tillämplig på samtliga förmåner enligt SFB. Regeringen föreslår därför att 110 kap. 14 § 4 SFB bör ändras på så sätt att formuleringen att den försäkrade genomgår undersökning av viss läkare ändras till att den försäkrade genomgår undersökning enligt lagen om försäkringsmedicinska utredningar för att tydliggöra kopplingen mellan den nya lagen och SFB samt tydliggöra att det inte är som avgör vem som ska utföra undersökningen. kan dock fortfarande begära ett utlåtande från viss läkare, men det avser då ett utlåtande som baseras antingen enbart på en behandlande läkares tidigare kunskap om den försäkrade eller uppgifter som finns dokumenterade i en patientjournal. Utredningsbefogenheten att begära ett utlåtande innefattar i detta fall inte en ny undersökning av den försäkrade. Regeringen anser också att omnämnandet av särskilt läkarutlåtande i 110 kap. 14 § 3 SFB bör tas bort. Det särskilda läkarutlåtandet är en av flera former av försäkringsmedicinska utredningar som kan begära. Det saknas skäl att särskilt nämna denna form av försäkringsmedicinsk utredning i lagen. I 110 kap 22 § SFB finns en äldre bestämmelse där begreppet försäkringsmedicinsk utredning förekommer. Av bestämmelsen framgår att som villkor för rätt till eller ökning av sjukersättning eller aktivitetsersättning får det anges att den försäkrade under ska vara intagen på visst sjukhus eller vistas på vårdinrättning för försäkringsmedicinsk utredning. Inom socialförsäkringsadministrationen () fanns tidigare egna sjukhus som bl.a. hade till uppgift att bidra med medicinskt underlag inför bedömning av och beslut om motsvarigheten till dagens sjuk- eller aktivitetsersättning. Dessa sjukhus är avvecklade och det finns skäl att ha en bestämmelse i SFB om en sådan vistelse som villkor för rätt till eller ökning av sjukersättning eller aktivitetsersättning. 8.2Information till den försäkrade Regeringens förslag: ska inför en försäkringsmedicinsk utredning informera den försäkrade om utredningens syfte och förutsättningarna för den samt om vad utredningen närmare innebär för den försäkrade. ska vidare informera den försäkrade om vilka uppgifter som kommer att överlämnas till den vårdgivare som ska utföra utredningen. ska även ge den försäkrade möjlighet att lämna kompletterande uppgifter som kan vara av betydelse för utredningen. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- Utredningen föreslog bl.a. att det av lagen ska framgå att Försäk- ringskassan ska informera den försäkrade om vad en försäkringsmedi- cinsk utredning innebär, vad den ska användas till och vilket underlag kommer att bifoga till begäran. också att en utredning endast får genomföras med den försäkrades sam- Förslag enligt Ds 2016:41: Överensstämmer delvis med regeringens Ds 2016:41 föreslog att en utredning som innefattar läkarunder- sökning eller annat kroppsligt ingrepp endast får genomföras om den försäkrade samtycker till det. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. promemorian föreslogs en komplettering av ansvar som innebär att ska inför en försäkringsmedicinsk utredning ge den försäkrade möjlighet att komplettera det underlag som ska lämna till den vårdgivare som ska utföra utred- Remissinstanserna: Datainspektionen anger följande i fråga om utred- ningens förslag avseende samtycke: För att ett samtycke ska vara giltigt enligt personuppgiftslagen krävs bl.a. att det är frivilligt. tionen anser att kravet på frivillighet inte kan anses uppfyllt om sam- tycket uppställs som en förutsättning för att få en socialförsäkringsför- Det behöver därför övervägas vilken annan rättslig grund som kan tillämpas för den personuppgiftsbehandling som utförs med anledning av Handikappförbunden anger att informationen är central för deras Därför föreslår de att det i 6 § i utredarens förslag till lag om försäkringsmedicinska utredningar läggs till ett stycke om försäk- ringstagarens rätt att kunna ta del av och förstå resultatet från den försäk- Bättre information till den försäkrade är också en viktig del för att minska missförstånd och öka rättssäkerheten. Ett förslag som skulle kunna minska risken för missförstånd och fel- bedömningar är att låta den försäkrade ta del av underlaget innan det går Intressegruppen för Assistansberättigade, IfA anser att det är bra med krav om den enskildes samtycke. Men samtycket i dessa situationer kommer sannolikt för de flesta ändå att kännas som tvång eftersom man annars riskerar att ersättningen inte beviljas. Flertalet remissinstanser som Statskontoret, funktionshindersorganisa- tioner och även landstingen har påpekat vikten av att den försäkrade blir informerad inför en utredning. LO menar att alla medicinska underlag som finns hos som huvudregel bör skickas med och att den enskilde bör få insyn och möjlighet till inflytande över vilken tidigare utredning som skickas med. Det är oklart vad som ska anses utgöra relevant underlag, dvs vilka handlingar och vilken tidigare utred- ning som ska skicka med vid begäran av en försäk- Bedömningen av vad som är ”relevant” utred- ning kan skilja sig stort mellan olika handläggare och även den för- SKL, och läns landsting ser positivt på förslagen i promemorian om den försäkrades möjlighet att kunna kom- plettera med underlag utöver det ger till sjukvården inför en försäkringsmedicinsk utredning för att göra den försäkrade delaktig. Datainspektionen har inget att invända mot författningsförslagen i promemorian. Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser att bör ha en informationsskyldighet i samband med försäkringsmedicinska utredningar. bör inför en försäkringsmedicinsk utredning bl.a. informera den försäkrade om syftet med utredningen, vad utredningen innebär och skälet till att den försäkrade behöver utredas. bör vidare informera den försäkrade om vilka uppgifter som kommer att överlämnas till den vårdgivare som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen. De uppgifter som bör lämnas över är uppgifter om den försäkrade som har i sitt ärende och som bedömts vara relevanta som underlag för den som ska utföra utredningen. Det kan vara fråga om intyg, utlåtanden, och andra journalhandlingar avseende den försäkrade som kan ha betydelse som ett underlag för den försäkringsmedicinska utredningen. Det kan också vara uppgifter om att den försäkrade har särskilda behov som måste beaktas i samband med utredningen. Det är dock den försäkrade som bäst känner sina problem och behov samt de kontakter som han eller hon har haft med hälso- och sjukvården. Det är därför rimligt att den försäkrade informeras om innehållet i det underlag som avser att sända över till den som ska utföra utredningen och att den försäkrade ges en möjlighet att komplettera detta underlag. Det är en fördel om en eventuell komplettering görs i ett tidigt skede och att underlaget är komplett när det väl skickas till vårdgivaren. Regeringen föreslår därför att inför en försäkringsmedicinsk utredning bör ge den försäkrade möjlighet att komplettera det underlag som ska lämna till den vårdgivare som ska utföra utredningen. Även om den försäkrade får en möjlighet att komplettera det underlag som skickar till den vårdgivare som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen kan det uppstå situationer då vårdgivaren anser att det saknas något av betydelse i underlaget och att en komplettering bör göras innan utredningen kan påbörjas. I dessa fall bör vårdgivaren vända sig till för en eventuell komplettering. I Ds 2016:41 föreslogs också att inför en försäkringsmedicinsk utredning skulle informera den försäkrade om att en sådan utredning endast får genomföras om den försäkrade samtycker till det. Betänkandet hade en liknande formulering. Av 2 kap. 6 § RF följer att en försäkrad inte kan påtvingas en sådan undersökning som en försäkringsmedicinsk utredning utgör. Något särskilt samtycke för att medverka i en försäkringsmedicinsk utredning behöver inte avkrävas. Däremot ska informera den försäkrade om syftet med utredningen, vad utredningen innebär och skälet till att den försäkrade behöver utredas. Detta innefattar även information om vad som kan hända om den försäkrade vägrar medverka i utredningen, dvs. att ersättning kan dras in eller sättas ned om den försäkrade utan giltig anledning vägrar medverka till utredningsåtgärder. Bestämmelser som värnar om den enskildes person och integritet finns i 2017/18:224 patientsäkerhetslagen, patientdatalagen och patientskadelagen samt i förvaltningslagen och offentlighets- och sekretesslagen. Underlag till den som ska utföra den Regeringens förslag: ska lämna underlag till den vårdgivare som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen. Underlaget ska innehålla de uppgifter om den försäkrade som vård- givaren behöver för att utföra utredningen. Av underlaget ska det framgå om den försäkrade har särskilda be- hov som måste beaktas i samband med utredningen. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Förslag enligt Ds 2016:41: Överensstämmer i sak med regeringens Remissinstanserna: Kommuner och Landsting anger i remis- svaret till Ds 2016:41 att i syfte att minska administrationen ska ut- redande enhet redogöra för den försäkrade vilka underlag som finns ut- över vad FK har bidragit med. SKL anser därmed att inte heller behöver göra en särskild förfrågan hos den försäkrades läkare för att få extra dokumentation som ska tillhandahållas den utredande Man anger att utredande enhet i den nya lagen tar fram underlag som finns i hälso- och sjukvården om det uppstår ett En ändring, enligt förslaget i Ds 2016:41, innebär ökat admi- nistrativt arbete och förlänger tiden för att utredningarna ska komma igång och slutföras. läns landsting och delar inte SKL:s uppfattning att informationsansvaret för vilka underlag som används ska läggas på utredaren utan tycker att det blir tydligare om det är myn- digheten, dvs. , som har ansvaret för att delge den för- säkrade vilka underlag för beslut som används i ärendet. verksamhet är ju inte att betrakta som myndighetsutövning och det kan då vara klokt att konsekvent undvika att det uppstår gråzoner för vem som ansvarar för vad. Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser att Försäkrings- kassan bör tillhandahålla det underlag som en vårdgivare behöver för att kunna utföra en försäkringsmedicinsk utredning som Ett sådant underlag bör innehålla de uppgifter om den försäkrade som vårdgivaren behöver för att kunna utföra utred- Uppgifterna i underlaget kommer från ärende och kan bl.a. innehålla intyg, utlåtanden och andra journalhandlingar av- seende den försäkrade som är av betydelse för den försäkringsmedicinska Dessa uppgifter bör givetvis hos vårdgivaren hanteras så att ingen obehörig får tillgång till dem enligt 6 kap. 12 § patientsäkerhets- lagen (2010:659) och 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen. Risken för spridning av uppgifterna ska minimeras. ska vid urvalet av underlaget beakta objektivitets- Det är dock den som genomför undersökningen av den försäk- rade som självständigt avgör vilka uppgifter i det lämnade underlaget Prop. 2017/18:224 som är relevanta för bedömningen av den försäkrade. I vissa fall kan det förekomma att underlaget måste kompletteras, sådan komplettering ska dock göras med hjälp av . ska då införskaffa det efterfrågade underlaget från hälso- och sjukvården, om det finns. Med anledning av SKL och några landstings synpunkter på förslaget i Ds 2016:41 om vem som ska tillhandahålla det underlag som behövs för utredningen så bör det påpekas att regeringen, i syfte att stärka den enskildes integritet, föreslår i den nya lagen att patientdatalagen, förkortad PDL, ska göras tillämplig när försäkringsmedicinska utredningar utförs. I 4 kap. PDL finns bestämmelser om inre sekretess för vårdgivare. Där regleras att den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. I den nya lagen om försäkringsmedicinska utredningar föreslås dessutom begränsningar avseende elektronisk åtkomst, den som utför försäkringsmedicinska utredningar ska inte få ta del av personuppgifter om den försäkrade som finns vid någon annan vårdenhet eller annan vårdprocess hos vårdgivaren. Inte heller ska den som utför en försäkringsmedicinsk utredning kunna få tillgång till personuppgifter om den försäkrade som finns hos en annan vårdgivare. har enligt 110 kap. 14 § bl.a. möjlighet att göra förfrågan hos den försäkrades läkare för att hämta in behövliga uppgifter eller begära ett utlåtande av en viss läkare eller någon annan sakkunnig. Regeringen vill särskilt poängtera vikten av att lämnar eller den privata aktör som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen information om när den försäkrade har särskilda behov av något slag. Det kan vara en försäkrad som inte behärskar det svenska språket eller som är allvarligt syn-, hörsel- eller talskadad. Det är av stor vikt att den försäkrade förstår och kan göra sig förstådd under den försäkringsmedicinska utredningen då den försäkrades synpunkter och bedömning av sin egen förmåga har betydelse för utredningen. Det är även viktigt att den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen har nödvändig information om den försäkrade för att undvika onödiga kostnader och tidsspillan. Regeringens bedömning: bör fortlöpande bedöma sitt behov av försäkringsmedicinska utredningar och utarbeta prognoser för antalet utredningar som kommer att begäras från respek- Utredningens bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens Utredningen gjorde bedömningen att bör utarbeta rullande treåriga prognoser för hur många försäkringsmedi- cinska utredningar man kommer att begära. Prognosen för det kommande 2017/18:224 året bör kommuniceras med landstingen för att underlätta landstingens planering. Bedömningen enligt Ds 2016:41: I Ds 2016:41 finns ingen bedömning av frågan. Däremot finns ett förslag till förordning om försäkringsmedicinska utredningar som bl.a. innehåller bestämmelser om utredningsbehovet. Remissinstanserna: SKL och de flesta landsting anser att landstingen behöver prognoser av antalet utredningar och ett jämnare flöde och att de beställningar som görs ska vara av hög kvalitet så att rätt utredningsform kan användas för de försäkrade. SKL yrkar i sitt svar till förslagen i Ds 2016:41 på en författningsreglering av skyldighet att göra en årlig prognos som ska presenteras uppdelat över de olika former av utredningar som förväntas begäras . Detta är av betydelse för att landstingen ska ha rimliga planeringsförutsättningar. betonar svårigheterna att ta fram säkra prognoser.