prop · H60327 · 2018-12-19 00:00:00 — •Riksrevisionen rekommenderar regeringen att ge och i gemensamt uppdrag att kontinuerligt följa upp och utvärdera beslutsstödets vägledning om sjukskrivning samt användningen av rekommendationerna i handläggningen. 8R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 1.1 Ökad sjukskrivning med psykiatriska diagnoser De psykiatriska diagnoserna stod för merparten av denna ökning.1 Bland de psykiatriska diagnoserna har det skett en ökning av nya sjukfall i alla åldrar och för båda könen. Ökningen har dock varit särskilt påtaglig för kvinnor. Antalet sjukskrivna har dock varierat historiskt. Sjukskrivningarna inom flertalet diagnoser befinner sig på ungefär samma nivå som . Sjukskrivningar med psykiatriska diagnoser, som liksom övriga diagnoser minskade 2005–2009, har dock ökat kraftigt (se diagram 1, kapitel 2). I kronor räknat har kostnaden för sjukpenning och rehabilitering ökat mellan år 2010 och 2016.2 De vanligaste förekommande psykiatriska diagnoserna är olika typer av ångestsyndrom, stress och depressioner. Den allra vanligaste diagnosgruppen är anpassningsstörningar och reaktioner på svår stress (F43).3 Dessa diagnoser stod för av de startade sjukfallen med psykiatriska diagnoser (se avsnitt 2.2). Denna diagnosgrupp (F43) var också den som ökade mest , från 32 000 startade sjukfall 2007 till 71 000 startade sjukfall 2016. Ökningen är procentuellt sett ungefär lika stor för kvinnor och män, men betydligt större för kvinnor sett till antal. Inom diagnosgruppen (F43) ryms bland annat diagnoserna akut stressreaktion (F43.0), utmattningssyndrom (F43.8A) samt reaktion på svår stress, ospecificerad (F43.9). 1.2Försäkringsmedicinskt beslutsstöd och utredningsskyldighet ansvarar för att utreda och att fatta beslut om rätten till sjukpenning. Myndighetens främsta underlag för beslut är sjukskrivande läkares intyg (medicinskt underlag). Läkaren intygar arbetsoförmåga genom att ange patientens diagnos, funktionsnedsättning samt aktivitetsbegränsning. publicerade försäkringsmedicinskt beslutsstöd som vägledning och övergripande principer för sjukskrivning. Året därpå infördes särskilda rekommendationer för ett antal psykiatriska diagnoser. 1Försäkringskassan, 2014a; 2016. 2011/12:1 utg.omr. 10 och prop. 2016/17:1 utg.omr. 3Se ICD-10 (WHO:s internationella klassificering av sjukdomar) för en förteckning av diagnoskoder. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D innehåller bland annat rekommenderade sjukskrivningstider.4 Rekommendationerna för psykiska sjukdomar uppdaterades . Försäkringsmedicinskt beslutsstöd är en vägledning som riktar sig till sjukskrivande läkare och handläggare vid , vid utredning av rätten till sjukpenning. Syftet med beslutsstödet är att höja kvaliteten på sjukskrivningarna och att bidra till en kvalitetssäker, effektiv och likvärdig sjukskrivningsprocess. Beslutsstödet ska även bidra till att minska skillnader i sjukskrivningstider över landet och mellan olika sjukskrivande läkare.5 Det är en förutsättning att beslutsstödet används av sjukvården och på ett samstämmigt sätt, då ytterligare ett syfte är att stödet ska vara dialogfrämjande.6 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd är vägledande, men är ingen tvingande regel.7 I de fall sjukskrivande läkare intygar en längre sjukskrivning än vad som rekommenderas, ska dock läkaren motivera avsteg från beslutsstödet i läkarintyget.8 Om läkaren inte motiverar den längre sjukskrivningstiden är informationen i intyget att betrakta som otillräcklig, i de fall det inte framkommer skäl till avsteg på annat sätt i ärendet. Om sådan information saknas ingår det i utredningsskyldighet att begära komplettering av läkarintyget.9 ska också, i samband med begäran om komplettering, informera den försäkrade om detta.10 Beslutsstödet ska inte vara avgörande vid bedömning av rätten till sjukpenning. Rekommendationerna är dock ett stöd när utreder rätten till sjukpenning.11 Vid förekomst av fler än en diagnos i läkarintyget (samsjuklighet, eller multisjuklighet) är primära rekommendation att beslutsstödet ska tillämpas på huvuddiagnosen.12 Om läkaren bedömer att samsjuklighet förvärrar nedsättningen av arbetsförmågan ska läkaren anföra detta som argument för avsteg från rekommendationen.13 Beslutsstödet består sammanfattningsvis av två delar: övergripande principer för sjukskrivning respektive vägledning om sjukskrivning vid utredning av rätten till sjukpenning vid olika diagnoser med tillhörande rekommenderade sjukskrivningstider, här kallad vägledning om sjukskrivning. 4Försäkringskassan, 2010. 5Socialstyrelsen, 2017, s. 8. 6Socialstyrelsen, 2012. 7Socialstyrelsen, 2017, s. 8. 8Försäkringskassans Vägledning 2015:1, version 7, s. 222. 9Försäkringskassans Vägledning 2015:1, version 7, s. 10Försäkringskassans Vägledning 2015:1, version 7. 12Försäkringskassans Vägledning 2015:1, version 7; , 2012. 13Socialstyrelsen, 2012. 10 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N granskas den senare delen av beslutsstödet, genom handläggning av sjukpenningärenden med psykiatriska diagnoser. 1.2.1 Utvärderingar av försäkringsmedicinskt beslutsstöd har genom myndighetens regleringsbrev tidigare haft i uppdrag att ”kontinuerligt följa upp, uppdatera och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet.”14 regleringsbrev finns inte detta uppdrag kvar. Även har regleringsbrev haft i uppdrag att redovisa hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet används och fungerar i sjukskrivningsprocessen. Myndigheterna har dessutom gemensamt avrapporterat införandet av beslutsstödet. En tidig uppföljning genomförd av visade att medianlängden för sjukfall med psykiatriska diagnoser minskade mer än för fysiska diagnoser då beslutsstödets övergripande principer infördes.15 När specifik vägledning om sjukskrivning för psykiatriska diagnoser infördes året därpå, medförde det ingen ytterligare minskning i sjukskrivningstid eller i spridning av den, till skillnad från fysiska diagnoser med motsvarande vägledning.16 Försäkringskassan17 har på regeringens uppdrag genomfört en aktstudie om avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid. granskade dels om läkarintyg innehåller ett motiverat avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid, dels om handläggare vid begär komplettering av läkarintyg i de fall då motivering saknas. Resultatet visade att av de granskade ärendena som överskred rekommenderad sjukskrivningstid också innehöll en motivering till avsteg. I de fall det behövdes en motivering, men där en sådan inte hade inkommit, hade handläggare endast begärt komplettering av läkarintyg i av ärendena. och Försäkringskassan18 har konstaterat att såväl handläggare vid som sjukskrivande läkare betraktar beslutsstödet som värdefullt. Forskare vid institutet19 menar vidare att beslutsstödet används av en stor andel läkare och att de övergripande principerna för sjukskrivning upplevs som ett stöd. Cirka hälften av läkarna säger sig använda beslutsstödets vägledning om sjukskrivning. Användandet är vanligare och mer värdefullt för de läkare som ännu inte är specialister. 14Regeringen (): Regleringsbrev för respektive 2017 avseende . 15Försäkringskassan, 2010. 16Försäkringskassan, 2011. 17Försäkringskassan, 2009. 18Socialstyrelsen och , 2010. 19Alexandersson m.fl., 2017b. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D enkätundersökning skiljer inte mellan vägledning om sjukskrivning för psykiatriska respektive andra diagnoser. Samma forskargrupp vid har fått i uppdrag av att medverka i en utvärdering av beslutsstödet.20 Författarna fann bland annat att beslutsstödets rekommenderade sjukskrivningstid till stor del överskrids för vissa diagnoser (t.ex. fobi, F40). För andra diagnoser var detta mindre vanligt (t.ex. depression, F32).21 Vad gäller den senare diagnosen utgick dock författarna från en generös tolkning av beslutsstödet (180 dagars sjukskrivning).22 Författarna har föreslagit att specificera vissa diagnosers rekommendationer samt att ta fram vägledning för fler diagnoser med många sjukskrivningsfall, där det saknas diagnosspecifika rekommendationer. föreslås också att ge diagnoserna i beslutsstödet samma beteckning som de har i ICD-10, för att undvika missförstånd.23 och Försäkringskassan24 har också studerat följsamheten vad gäller sjukskrivningstid för ett urval av diagnoser. Myndigheterna visar bland annat att sjukfall med diagnosen akut stressreaktion, som tidigare ofta har visat sig överskrida beslutsstödets rekommenderade sjukskrivningstid , har en relativt god följsamhet när det gäller de sjukfall som inte byter till andra diagnoser. En stor del av förklaringen till att följsamheten vid akut stressreaktion tidigare inte har visat sig vara så god, är således att många sjukfall som börjar i akut stressreaktion övergår till andra diagnoser, såsom utmattningssyndrom, med i genomsnitt betydligt längre sjukskrivningstid (se kapitel 2). Slutligen har Försäkringskassan25 redovisat att det finns ett stort utrymme för ökad likformighet vid sjukskrivning vid psykisk ohälsa, och att detta inte minst gäller vid anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43). 1.3Risk för diagnosförändring för att kringgå beslutsstödet I granskning Bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar,26 intervjuades sjukskrivande läkare i primärvården. 20Alexandersson m.fl., 2017a. 21Notera att här inte tas hänsyn till diagnosförändringar, då författarna endast använder förstadiagnos. 22Vid depressiv episod (F32) rekommenderas ingen sjukskrivning eller upp till tre månaders sjukskrivning vid lindrig depressiv episod, medan vid medelsvår till svår depressiv episod rekommenderas upp till sex månaders sjukskrivning. Vid depression anger dock läkaren oftast depressiv episod (F32) utan närmare specifikation i läkarintygen. 23ICD-10 är WHO:s tionde version av dess internationella klassificering av sjukdomar (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). 24Socialstyrelsen och , 2017. 25Försäkringskassan, 2017a. 26Riksrevisionen, RiR 2018:11. R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Läkarna berättade bland annat att de på grund av tidsbrist och bristfällig inblick i patienternas arbetsförhållanden och psykiatri inte har särskilt goda förutsättningar att bedöma arbetsförmåga. Intervjuade läkare berättade också att det förekommer att de vid diagnosställande tar hänsyn till diagnos efter förväntningar på utredning av rätten till sjukpenning, istället för att begära avsteg från rekommendationerna. 1.4 Syfte och revisionsfrågor Mot bakgrund av ovan beskrivna problemindikationer bedömer att det finns anledning att granska om och hur beslutsstödets vägledning om sjukskrivning används vid psykiatriska diagnoser. Syftet med granskningen är att studera hur handläggning fungerar, med utgångspunkt i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Vidare granskas huruvida begär komplettering av läkarintyg, eller på annat sätt agerar i ärendet, då ett avsteg från beslutsstödets vägledning om sjukskrivning inte motiveras av sjukskrivande läkare. Granskningsrapporten är uppbyggd kring tre revisionsfrågor: •Har diagnosförändringar i pågående sjukfall ökat sedan införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödets vägledning om sjukskrivning? •Använder det försäkringsmedicinska beslutsstödets vägledning om sjukskrivning likformigt i utredningen av rätten till sjukpenning? •Begär komplettering av läkarintyg i den utsträckning som myndighetens utredningsskyldighet kräver, i samband med avsteg från beslutsstödets rekommenderade sjukskrivningstider? utgör, genom sin roll som beslutsfattare i sjukpenningärenden, granskningens primära granskningsobjekt. Även och regeringen omfattas av granskningen, i sina roller som utförare respektive beställare av försäkringsmedicinskt beslutsstöd. granskar användning av det försäkringsmedicinska beslutsstödets vägledning om sjukskrivning vid psykiatriska diagnoser. har inte granskat beslutsstödets övergripande principer för sjukskrivning, och inte heller vägledning för andra diagnoser än psykiatriska. Vidare har inte själva utformningen av beslutsstödet granskats. Granskningen fokuserar på hur avsteg från de rekommenderade sjukskrivningstiderna hanteras i handläggning. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D De huvudsakliga målen för sjukförsäkringen är att ska verka för att rätt ersättning ges till rätt person, och för att individen förstår myndighetens beslut. ska också, i samverkan med berörda aktörer, bidra till att uppfylla det övergripande målet om att frånvaron från arbete på grund av sjukdom ska ligga på en långsiktigt stabil och låg nivå.27 Rätten till sjukpenning, som ligger till grund för beslut i enskilda ärenden, regleras i 27 kap. socialförsäkringsbalken (2010:110), SFB.28 Handläggning av sjukpenningärenden och utredningsbefogenheter regleras i 110 kap. 13–14 §§ SFB. Utifrån socialförsäkringsbalken, dess förarbeten och rättspraxis har utarbetat en vägledning29 (ej att förväxla med beslutsstödets vägledning om sjukskrivning) och metodstöd som uppdateras regelbundet avseende bedömning av sjukpenningärenden. Till sin hjälp har också bland annat ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd, med dels övergripande principer för sjukskrivning, dels vägledning om sjukskrivning, med rekommenderade sjukskrivningstider för olika diagnoser. I samband med budgetpropositionen fick och i uppdrag att ta fram ett nationellt beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer som ska vara vägledande vid sjukskrivning. Beslutsstödet var ett led i myndigheternas uppdrag att utforma och komma med förslag om en mer kvalitetssäker, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess,30 vilket de hade fått i uppdrag att utforma (prop. 2006/07:1, utg.omr. Syftet med ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd var bland annat att uppnå kortare och mer enhetliga sjukskrivningstider (prop. 2010/11:1, utg.omr. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd är vägledande för sjukskrivande läkare och handläggare på . Stödet ska dock inte uppfattas som tvingande regler. Bedömningen av arbetsförmåga ska utgå från den enskildes funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. I de fall sjukskrivningen pågår än vad beslutsstödet rekommenderar ska det dock motiveras varför. 27Regeringen (). Regleringsbrev för avseende . 28Se 27 kap. 25 § SFB om reglering av utfärdande av läkarintyg. 29En vägledning är i första hand ett stöd för medarbetare vid ärendehandläggning och utbildning. En vägledning kan innehålla beskrivningar av författningsbestämmelser, allmänna råd, förarbeten, rättspraxis och JO:s beslut. 2006/07:1, utg.omr. 14 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Bestämmelser om handläggning regleras i 110 kap. socialförsäkringsbalken (SFB)31. I dess 13 § anges att den utredande myndigheten ska se till att ärendena blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver. En likformig och rättssäker tillämpning förutsätter att beslut fattas på ett så fullständigt underlag som ärendet fordrar. har utredningsbefogenheter som bland annat innebär att myndigheten kan 1) göra en förfrågan hos den försäkrades läkare, arbetsgivare eller någon annan som kan antas kunna lämna behövliga uppgifter, 2) besöka den försäkrade, 3) begära ett särskilt läkarutlåtande eller ett utlåtande av viss läkare eller någon annan sakkunnig samt 4) begära att den försäkrade genomgår undersökning av viss läkare eller någon annan utredning, eller deltar i ett avstämningsmöte för bedömning av den försäkrades medicinska tillstånd och arbetsförmåga samt behovet av och möjligheterna till rehabilitering.32 I 110 kap. 21 § SFB regleras särskilt utrednings- och uppgiftsskyldighet när det gäller ärenden om sjukpenning. Det är främst den första formen av utredningsbefogenhet – begäran om komplettering av läkarintyg – som är relevant för granskningen. gör inte en bedömning av kvaliteten i läkarintygen. Däremot granskas om begär komplettering av läkarintyg i de fall avsteg sker från rekommenderad sjukskrivningstid utan att det motiveras av läkaren. Med hjälp av den första revisionsfrågan granskas om diagnoser förändras för att kringgå beslutsstödets vägledning om sjukskrivning. Om diagnosförändringarna i pågående sjukfall ökar över den granskade tioårsperioden, och om denna ökning kan kopplas till beslutsstödet via sjukpenningakterna, bedömer att beslutsstödet inte har använts ändamålsenligt. Med hjälp av övriga två revisionsfrågor fördjupar sig i de ärenden där sjukskrivande läkare intygar en längre sjukskrivning än vad som rekommenderas av beslutsstödets vägledning om sjukskrivning. I fråga två är utgångspunkt att ska använda beslutsstödet likformigt. Med likformighet avses att lika ärenden ska handläggas efter samma premisser.33 Alla personer som är sjukskrivna för akut stressreaktion exempelvis, kan visserligen inte förväntas vara sjukskrivna lika . Däremot kan det förväntas att handläggare på tar hänsyn till beslutsstödets vägledning om sjukskrivning i de fall sådana rekommendationer finns, och vid 31I 110 kap. 13 § anges utredning och upplysningsskyldigheten, vidare i 110 kap. 14 § SFB utredningsbefogenheter. 32110 kap. 14 § SFB. 33Fortsättningsvis används begreppet likformig, men det är tänkt att även omfatta de tidigare nämnda begreppen enhetlig respektive likvärdig. R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D handläggning av ärendet tillämpar rekommendationerna likformigt, om inte avsteg motiveras. utgångspunkt är att det kan uppstå två typer av fel under handläggningen. Typ 1 uppstår om handläggaren inte tar hänsyn till beslutsstödets vägledning om sjukskrivning, trots att ett omotiverat avsteg har skett. Detta kan ske genom att handläggaren inte noterar avsteget, eller genom att handläggaren visserligen noterar avsteget men inte agerar på det, exempelvis genom att begära komplettering av läkarintyg. Typ 2 uppstår om handläggaren, utan motivering, tolkar beslutsstödets rekommendation felaktigt, exempelvis genom att använda en avvikande rekommenderad sjukskrivningstid, eller en rekommendation för en annan än avsedd diagnos. Båda dessa typer av problem tolkas av som brist på likformighet i användningen av beslutsstödets vägledning om sjukskrivning. Den tredje revisionsfrågan bedöms utifrån huruvida fullgör sin utredningsskyldighet. I de fall ett avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid görs, utan att det motiveras i läkarintyg eller på annat sätt framkommer i sjukpenningakten, ska begära komplettering av läkarintyget. I de fall inte begär komplettering på ett omotiverat avsteg betraktar detta som bristande kvalitet i användningen av beslutsstödet samt vad gäller uppfyllande av myndighetens utredningsskyldighet. Granskningens empiri består av sjukpenningakter samt registerdata, beställt från . För att undersöka hur förekomst av diagnoser vid sjukskrivning har förändrats använder registerdata för perioden –2016. Huvudsakligt fokus är på diagnoser inom diagnoskapitlet och syndrom samt beteendestörningar och mer specifikt Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress, däribland de stressrelaterade sjukdomarna såsom akut stressreaktion och utmattningssyndrom. Urvalet består av sjukfall som har varat längre än . använder mikrodata för analys av socialförsäkringen (MiDAS) för att studera sjukfall. Registret innehåller bland annat sjukfallets första huvuddiagnos, sjukskrivningslängd och omfattning (¼, ½, ¾eller hel sjukpenning). I MiDAS finns även information om individegenskaper såsom den försäkrades kön, ålder, arbete och utbildning. 16 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Genom att komplettera analysen med läkarintygsregister har information om samtliga läkarintyg i ett sjukfall. Detta register möjliggör också analys av diagnoser på den mest detaljerade nivån, vilket inte finns i MiDAS. Informationen i läkarintygsregistret kopplas samman med MiDAS information om sjukfall.34 Genom sjukpenningakter har kunnat ta del av den försäkrades samtliga diagnoser i sjukfallet (i MiDAS och läkarintygsregistret35 registreras endast huvuddiagnos) samt studera hur funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning bedöms i förhållande till diagnos. Till aktgranskningen gjordes ett urval av sjukpenningärenden från sex olika tidsperioder (–2017): sjukfall som startar före införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet (2007), efter införandet av beslutsstödet (2009, 2011, 2013 och 2015) samt efter att beslutsstödet uppdaterades vad gäller rekommendationer för psykiatriska diagnoser (2017). Samtliga granskade sjukfall i urvalet har en psykiatrisk diagnos som senast registrerad huvuddiagnos. I de flesta fall är senast registrerad diagnos att likställa med den diagnos som är registrerad i samband med att sjukfallet avslutas, men vissa ärenden (främst ärenden ) pågick då de beställda akterna skrevs ut. Samtliga granskade ärenden består av sjukfall för försäkrade som hade en anställning då sjukfallet påbörjades. Ärendena har pågått i minst . Genom aktgranskningen har studerat om och hur handläggarna på förhåller sig till det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Akterna innehåller information om vad som sker i handläggningen av sjukpenningärenden, såsom användning av beslutsstödet och begäran om, och bedömning av, komplettering av läkarintyg. Genom akterna har också kunnat följa kommunikationen mellan , den försäkrade och sjukskrivande läkare. har använt såväl en kvantitativ som kvalitativ metodologisk ansats. Den senare möjliggör en djupare analys av användningen av beslutsstödet. 34I läkarintygsregistret finns läkarintyg . Vid mitten av 2011 skapades möjligheten att föra över intyg elektroniskt från vårdgivare till , vilket stärkte kvaliteten på uppgifterna i registret. (2017a) använder data från . Enligt Inspektionen för socialförsäkringen (ISF 2014) skannades dock de första intygen in . ISF har använt data från läkarintygsregistret (ISF 2014), men har senare valt att utgå (ISF 2016b), med bättre kvalitet på de inrapporterade uppgifterna. har här använt sig av läkarintygsregistret . 35Läkarintyget har uppdaterats efter genomförd aktgranskning (se bilaga 3) vilket innebär att läkarintygsregistret numera har möjlighet att fånga huvuddiagnos samt två bidiagnoser (e-post, ). R I K S R E V I S I O N E N F Ö R S Ä K R I N G S M E D I C I N S K T B E S L U T S S T Ö D har dock varken gjort en rättslig eller en medicinsk prövning av ärendena. har således inte bedömt kvaliteten i begärda kompletteringar såtillvida att vi kan uttala oss om huruvida begärda kompletteringar är motiverade eller inte. Totalt har granskat 723 slumpmässigt utvalda akter. Beställningen omfattade 120 akter plus reserver i de fall det förekom bortfall.36 Urvalsstorleken bestämdes utifrån att det skulle vara möjligt att upptäcka en tidstrend i utfallsmått av intresse. Hur stort urval som behövs är beroende på storleken på tidstrenden och med vilken säkerhet noll-hypotesen, att det inte förekommer någon trend, kan förkastas. Ett större urval gör att precisionen i det undersökta måttet blir bättre, men också att kostnaden och tidsåtgången för undersökningen blir större.37 I rapporten presenteras aktgranskningens resultat såväl kvantitativt som kvalitativt. I de fall exemplifierar med enskilda ärenden är namnen på de försäkrade fingerade. Återgivningen av citat är bokstavstrogna, för att bevara innehållets autenticitet. I kapitel 2 sker en genomgång av senare års utveckling av sjukfrånvaron, med fokus på psykiatriska diagnoser i allmänhet och stressrelaterad ohälsa i synnerhet. Detta kapitel utgör en bakgrund till granskningen. Därefter följer tre resultatkapitel, där revisionsfrågorna analyseras.