prop · H503169 · 2018-03-19 00:00:00 — beslut om avskiljning med öppen dörr under ytterligare högst Utredningen föreslår att en avskiljning, oavsett nivå, aldrig får Remissinstanserna: Remissinstanserna är delade i frågan. dem som är för förslagen och dem som är emot återfinns rättsinstanser, myndigheter och organisationer. Bland de som tillstyrker förslagen åter- finns , , , kommun, , Svenska rättspsykiatriska före- ningen och Kommuner och Landsting (SKL). instanser som avstyrker utredningens förslag återfinns Förvaltningsrätten i , , , , , och Föreningen socionomer ombudsmän () har ingen invändning mot att man be- håller möjligheten att avskilja barn och unga. uppdelningen i två former av avskiljning, med öppen respektive stängd I båda fallen hindras barnet eller den unge från att ha kontakt med de andra intagna. JO anser att det kan ifrågasättas om uppdelningen är nödvändig och att ytterligare överväganden bör göras i denna del. gäller tidsgränser för avskiljning är det, enligt JO, otillfredsställande att det ska gälla olika tidsgränser beroende på vilken typ av avskiljning det är fråga om. Inspektionen för vård och omsorg () har också syn- 2017/18:169 punkter på den föreslagna tidsgränsen. anför dock att de utifrån tillsynen anser att den yttersta tidsgränsen borde kunna sättas ner ytter- ligare, så att inte den nya regleringen sätter högre tidsgränser än vad som sker i praktiken. (SiS) är däremot av uppfatt- ningen att maxtiden bör utökas till maximalt för att de få fall där det behövs längre avskiljning ska kunna hanteras. framhåller att det finns vissa otydligheter med förslaget, bl.a. att det inte framgår hur som måste gå innan nytt beslut om avskiljning fattas eller hur många avskiljningar som får beslutas eller år per enskilt barn. Vidare är flera remissinstanser, däribland JO, Förvaltnings- rätten i och SiS, kritiska till utredningens förslag om hur de undantagsfall ska hanteras då rekvisitet för avskiljning är uppfyllt men då den bortre tidsgränsen har uppnåtts. De anser att det är otillfredsställande att luta sig mot bestämmelser om ansvarsfrihet och menar att en tvångsåtgärd bör vara reglerad i tillämplig lagstiftning. Förvalt- ningsrätten i påtalar också att avsaknaden av uttrycklig undan- tagsbestämmelse i LVU förhindrar att en intagen kan klaga på en sådan förlängd avskiljning. Flera remissinstanser framför synpunkter på förslaget om att läkare eller sjuksköterska ska yttra sig över en avskiljning. JO bedömer att det kommer bli praktiskt svårt att inhämta en medicinsk bedömning under den korta tid en avskiljning ska få pågå enligt utredningens förslag. är av liknande uppfattning och ifrågasätter vilken funktion yttrandet fyller i praktiken. anför vidare att det kan ifrågasättas vilket egent- ligt underlag sjukvårdspersonalen har för att göra bedömningen, särskilt om det rör sig om personal som inte tidigare varit i kontakt med barnet. påtalar att man inte kan tillhandahålla hälso- och sjukvårdspersonal med den patientkännedom som lagförslaget kräver. läns landsting anför att förslaget inte är medicinskt säkert eller rättssäkert men framhåller, vilket även gör, att en sjuksköterska på SiS har bättre förutsättningar att göra den efter- frågade bedömningen. SiS efterfrågar ett förtydligande av syftet och innehållet i ett yttrande och anser att ett yttrande bör inhämtas vid behov, exempelvis när det finns risk för abstinens, drogförgiftning eller före- kommit suicidrisk. Det huvudsakliga argumentet hos de remissinstanser som är emot ut- redningens förslag är att avskiljning av barn och unga står i strid med FN:s konvention om barnets rättigheter () och FN:s konvention mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (FN:s konvention mot tortyr). Barnom- budsmannen anser att förslaget innebär att inte säkerställer barns mänskliga rättigheter såsom de tolkats av och mot tortyr. Ett annat argument emot, som framförs av bl.a. och , är att använd- ningen av avskiljning inte kommer att upphöra så länge befogenheten är tillåten. framhåller också i sitt remissvar att ett förbud mot avskiljning är nödvändigt för att behovet av nya behandlingsmetoder och arbetssätt ska kunna tillgodoses i praktiken. Skälen för regeringens förslag och bedömning Enligt 15 c § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) får den intagne hållas i avskildhet (avskiljning) om det är särskilt påkallat på grund av att den intagne uppträder våldsamt eller är så påverkad av berusningsmedel att han eller hon inte kan hållas till ordningen. Han eller hon ska då stå under fortlöpande uppsikt av personalen. Den intagne får inte hållas i sådan avskildhet än vad som är oundgängligen nödvändigt och inte i något fall än . Är den intagne under ska läkare skyndsamt yttra sig om avskiljningen. Om läkaren begär det ska åtgärden genast avbrytas. Proportionalitetsprincipen i 20 a § LVU ska tillämpas vid beslut om avskiljning. Enligt bestämmelsen får de särskilda befogenheterna endast användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, ska de användas. Proportionalitetsprincipen ger således uttryck för att minsta möjliga tvång ska användas för att nå det avsedda syftet och innebär en påminnelse om att tvånget får användas endast om syftet med åtgärden inte kan tillgodoses genom mindre ingripande åtgärder. Vid användningen av tvångsåtgärder ska således en avvägning alltid göras i detta avseende. SiS har haft i uppdrag att redovisa användningen av de sär- skilda befogenheterna på ett sådant sätt att det ska vara möjligt att följa användningen . Över en femårsperiod har det varit små föränd- ringar vad gäller antalet beslutade avskiljningar. fattades 760 beslut om avskiljning inom ungdomsvården varav 299 beslut avsåg flickor och 461 beslut avsåg pojkar. Motsvarande siffror var 691 beslut om avskiljning varav 248 beslut avsåg flickor och 443 beslut avsåg pojkar. Även sett till beslut om avskiljning per 1 000 vårddygn har det varit små förändringar. var antalet avskiljningar per 1 000 vårddygn 4,44 för flickor och 3,04 för pojkar. Motsvarande siffror 2012 var 4,35 för flickor och 3,85 för pojkar. Av statistiken framgår att beslut om avskiljning fattas i något högre utsträckning för flickor än för pojkar. Vad gäller genomsnittstiden för en avskiljning så har den minskat något både för flickor och för pojkar sett . var genomsnittstiden för flickor och för pojkar och . Motsvarande siffror 2012 var och för flickor och och för pojkar. Av statistiken framgår vidare att 2016 pågick av avskiljningarna, både för pojkar och flickor, än . Andelen avskiljningar som varar än uppvisar små variationer sett över en femårs- period. Behovet av en bestämmelse om avskiljning De särskilda ungdomshemmen finns för att barn och unga som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn ska kunna beredas vård. För att genomföra vården har SiS särskilda befogenheter. 2017/18:169 heterna innebär inskränkningar i barnets eller den unges grundläggande fri- och rättigheter och det är av grundläggande betydelse att dessa be- fogenheter inte är mer omfattande än vad som är nödvändigt. avskiljning har utredningen undersökt och övervägt möjligheten att ut- mönstra bestämmelsen men kommit fram till att en sådan förändring skulle riskera att leda till negativa konsekvenser för barnet eller den Utredningen gör bedömningen att ett förbud mot avskiljning skulle riskera att öka användningen av fysisk fasthållning. exempelvis barn och unga som varit utsatta för sexuella övergrepp eller fysisk misshandel, kan uppleva fasthållning som mer påfrestande än att hållas i avskildhet. Därtill framhåller utredningen att fasthållning också medför en skaderisk för barnet eller den unge, exempelvis då det vid nedläggning i bukläge finns risk för att andningen hämmas. remissinstanser invänder mot bedömningen att bestämmelsen om avskiljning är nödvändig. universitet framhåller att användningen av avskiljning inte kommer att upphöra så länge befogenheten är tillåten. liknande sätt och framhåller att ett förbud är nödvändigt för att behovet av nya behandlingsmetoder och arbetssätt ska kunna tillgodoses i Andra remissinstanser, däribland SiS, och , stöder utredningens bedömning och menar att det inte är realistiskt att avskaffa bestämmelsen om avskiljning samt att ett avskaffande skulle kunna medföra negativa konsekvenser för barn och unga. SiS anför i sitt remissvar att ett förbud skulle öka antalet fasthållningar och att det finns risk för att barnen och ungdomarna i ökad utsträckning blir föremål för polisingripanden och andra mer ingripande åtgärder. överhängande risk för att ett förbud skulle innebära att det tillskapas oskrivna åtgärder eller att andra reglerade åtgärder som inte står i proportion till behovet används. Utgångspunkten måste, enligt regeringens mening, vara vad som är bäst för barnet eller den unge. Regeringen delar utredningens uppfattning om att en utmönstring av bestämmelsen om avskiljning riskerar att öka användningen av fysisk fasthållning och anser, i likhet med utredningen, att det för barnet eller den unge vore ett sämre alternativ än avskiljning. Vidare är det av grundläggande betydelse att barnet eller den unge får den vård som han eller hon behöver. Syftet med de särskilda ungdomshemmen är att vård ska kunna beredas de barn och unga som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn. vården ska kunna genomföras på ett tryggt och säkert sätt, krävs att SiS har nödvändiga befogenheter i situationer då barnet eller den unge t.ex. Regeringen är tveksam till att det är nödvändigt att ta bort möjligheten till avskiljning för att det ska utvecklas nya arbets- metoder att hantera de situationer som föranleder avskiljning. finns också, som framhållits ovan, att alternativ som är sämre för barnet eller den unge används eller att SiS inte kan hantera uppkomna situa- Enligt utredningen visar aktuell forskning att det främst är utbildning av personal när det gäller såväl attityder som strategier för att arbeta preventivt med att minska risk för eskalering av våld som anses vara de viktigaste åtgärderna för att undvika eller minska användningen av av- ingripande åtgärd som, nalitetsprincipen, endast får användas när mindre ingripande åtgärder inte är tillräckliga. Det är därför, enligt regeringens mening, av stor vikt att SiS arbetar målmedvetet och systematiskt med att minska användningen av avskiljning för att åtgärden helt ska kunna avskaffas . En ut- gångspunkt för detta är att SiS arbetar förebyggande genom att utveckla och utbilda i arbetssätt och metoder som ger alternativ till avskiljning. Mot denna bakgrund avser regeringen att ge SiS i uppdrag att rapportera till regeringen om utvecklingen när det gäller avskiljning och de åtgärder som vidtagits för att systematiskt minska användningen av avskiljning. Bestämmelsens förenlighet med internationella konventioner Den kritik som vissa remissinstanser riktar mot utredningens förslag gäller frågan om huruvida avskiljning står i strid med och FN:s konvention mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förned- rande behandling eller bestraffning såsom konventionerna har uttolkats i rekommendationer av för barnets rättigheter (barnrätts- kommittén) och mot tortyr. Det bör i det här samman- hanget understrykas att rekommendationer och allmänna kommentarer från FN:s konventionskommittéer inte är juridiskt bindande, men det är regeringens uppfattning att dessa kan utgöra en viktig vägledning i arbe- tet med mänskliga rättigheter. har vid de två senaste granskningarna av hur förverkligar de rättigheter som anges i uttalat sig om avskiljning. rekommenderades att se över den nuvarande tillämpningen av avskiljning och införa förändringar i den nuvarande lagstiftningen där så är lämpligt. Kommittén uttalade att in- låsning i avskildhet inte ska användas såvida det inte bedöms som absolut nödvändigt och att perioden inte får överstiga . Kommittén rekommenderade att begränsa tillämpningen av avskiljning till mycket sällsynta undantagsfall, minska den maximalt tillåtna tiden och sträva efter att ta bort den. Vid den efter- följande granskningen 2015 uppmanade kommittén att om- gående bryta isoleringen för alla barn och ändra lagstiftningen så att användningen av isolering under alla omständigheter är förbjuden och att förbjuda avskiljning i psykiatriska vårdmiljöer och andra sammanhang. Även mot tortyr rekommenderade 2014 att av- skaffa möjligheten till ”solitary confinement” (vanligen översatt till iso- lering) av barn i ungdomshäkten och på institutioner. FN:s special- rapportör mot tortyr definierar ”solitary confinement” som en fysisk och social isolering av en individ som är instängd i sin cell och berövad all mänsklig kontakt under 22–. rekommendationer ger inte någon närmare för- till varför bestämmelsen om avskiljning skulle vara oförenlig med konventionen. Avskiljning får, som framhållits ovan, enbart tilläm- pas om barnet eller den unge uppträder våldsamt eller är så påverkad av berusningsmedel att han eller hon inte kan hållas till ordningen. Det finns inget utrymme i bestämmelsen att använda avskiljning i annat syfte, exempelvis som bestraffning. Den som hålls i avskildhet ska stå under fortlöpande uppsikt och han eller hon får inte hållas i avskildhet längre 2017/18:169 tid än vad som är oundgängligen nödvändigt och inte i något fall längre än . Vidare omfattas avskiljning av proportionalitets- principen i 20 a § LVU. Det innebär att avskiljning får användas endast om åtgärden står i rimlig proportion till syftet med åtgärden och om mindre ingripande åtgärder är tillräckliga ska de användas. Proportionalitetsprincipen ger således uttryck för att minsta möjliga tvång ska användas för att nå det avsedda syftet. Vad gäller frågan om hur avskiljning förhåller sig till isolering har regeringen i tidigare lagstiftningsärende (prop. 2002/03:53 s. 99) avhandlat frågan: Det är allmänt erkänt att en isolering kan få skadliga verkningar för så- väl unga som vuxna. Isolering bör således i princip inte förekomma inom institutionsvården. En annan sak är att det kan vara nödvändigt att i vissa extrema situationer under en hålla en intagen avskild. För dessa situationer finns bestämmelserna om avskiljning. Klienten låses i dessa extrema situationer in ensam – oftast i ett för ändamålet särskilt avsett rum – medan han eller hon står under ständig uppsikt av personalen t.ex. genom ett galler eller en lucka. Så snart grunden för beslutet om avskiljning upphört får den intagne lämna av- skiljningsrummet. handlar det om avskiljning i någon eller . En avskiljning får inte i något fall pågå än 24 tim- mar. Regeringen anser inte att det finns skäl att göra en annan bedömning än den man tidigare gjort, det vill säga att avskiljning inte är att betrakta som isolering. Det är dock, enligt regeringens mening, av stor betydelse att bestäm- melsen om avskiljning är restriktivt utformad och att den tillämpas på ett rättssäkert sätt. Regeringen föreslår därför att den maximala tiden för avskiljning ska kortas från dagens till maximalt . Regeringen föreslår också att barnet eller den unge själv ska ha möjlighet att tillkalla personal han eller hon hålls i avskildhet. är beslut om avskiljning överklagningsbara till förvaltningsrätten men för att ytterligare stärka rättssäkerheten föreslår regeringen att beslut om avskiljning ska inrapporteras till tillsynsmyndigheten, se avsnitt 6.15 Underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg. Regeringen föreslår också att barnet eller den unge ska erbjudas ett uppföljande samtal i syfte att ge barnet eller den unge information om anledningen till avskiljningen men också för att ge möjlighet för barnet eller den unge att tala om hur han eller hon uppfattar att åtgärden hade kunnat undvikas, se avsnitt 6.13 Uppföljande samtal efter en vidtagen åtgärd. Fortsatt bara en form av avskiljning Utredningen föreslår att dagens bestämmelse om avskiljning ska diffe- rentieras i två nivåer, avskiljning med öppen respektive stängd dörr. Utredningen föreslår att vid avskiljning med öppen dörr ska personal vara närvarande i rummet under hela den tid som avskiljningen pågår. Utredningens förslag om att dela upp avskiljning i två former ifrågasätts av bland annat JO som anför att med avskildhet menas att den intagne hindras från att ha kontakt med övriga intagna och att det saknar betydelse om dörren är låst eller inte. JO framhåller vidare att många avskiljningar sker med öppen dörr, och JO har svårt att se vilka fördelar det innebär för barnet eller den unge att avskiljning delas in i flera nivåer. Nuvarande bestämmelse anger inte närmare hur en avskiljning ska genomföras och ger utrymme för att ha dörren öppen eller stängd. Det följer vidare av proportionalitetsprincipen att en avskiljning inte ska göras mer ingripande än vad som är nödvändigt för att uppnå syftet med åtgärden. Av de uppgifter SiS lämnat till utredningen framgår också att merparten av de avskiljningar som inletts med stängd dörr relativt snabbt har övergått till avskiljning med öppen dörr. framhåller att en fördel med utredningens förslag om avskiljning med öppen dörr är att det skulle göra det möjligt att avskilja barnet eller den unge på dennes eget rum vilket kan anses vara en mindre ingripande åtgärd. Att avskilja barnet eller den unge på det egna rummet är dock möjligt , även om möjligheten inte utnyttjas särskilt ofta då de utrymmen där av- skiljning verkställs, enligt SiS interna riktlinjer, ska vara utformade på ett sådant sätt att riskerna för att barnet eller den unge kommer till skada minimeras. Sammantaget anser regeringen att en uppdelning av avskiljning i två nivåer, med olika bestämmelser om bl.a. tidsgränser, närvaro av personal i rummet och yttrande från sjuksköterska eller läkare, riskerar att göra regleringen väl komplicerad. Inte minst på grund av svårigheten att på ett tydligt sätt precisera hur förutsättningarna för avskiljning med öppen dörr skulle skilja sig från förutsättningarna för avskiljning med stängd dörr. Då det dessutom, som JO anfört ovan, är tveksamt om förslaget i prak- tiken innebär någon förbättring för barn och unga som avskiljs anser regeringen att det även fortsättningsvis ska finnas en form av avskiljning. Lagrådet har i sitt yttrande anfört att det i lagtexten kan övervägas att sätta uttrycket ”vård i avskildhet” inom parentes för att markera att det är fråga om vård och inte någon sorts ”bestraffning”. För det talar, enligt Lagrådet, att uttrycket ”vård i enskildhet” förekommer inom parentes i den nästföljande paragrafen och på andra ställen i lagen. Regeringen delar Lagrådets bedömning att befogenheten aldrig får utgöra någon sorts bestraffning. Regeringen anser dock att uttrycket ”vård i avskildhet” inte passar när det gäller den särskilda befogenheten att hålla någon i avskildhet. Ett beslut om att hålla någon avskild får endast göras om det är särskilt påkallat på grund av att den unge uppträder våldsamt eller är så påverkad av berusningsmedel att han eller hon inte kan hållas till ordningen. Det handlar om att hantera en akut situation och åtgärden får inte fortgå än vad som är oundgängligen nödvändigt. Regeringen anser därför att uttrycket ”hållas i avskildhet” bättre fångar befogenhetens innebörd och därför bör användas i lagtexten. Närvaro av personal och möjlighet för barnet eller den unge att påkalla uppmärksamhet Enligt 15 c § LVU ska barnet eller den unge stå under fortlöpande uppsikt av personalen han eller hon hålls i avskildhet. Utredningen föreslår att det för den avskiljningsform som sker med öppen dörr ska finnas personal närvarande i rummet under hela den 2017/18:169 tidsperiod som avskiljningen pågår. Regeringen har, som redogjorts för ovan, bedömt att avskiljning inte ska delas upp i två nivåer men frågan kvarstår på vilket sätt och i vilken utsträckning personalen ska närvara under pågående avskiljning. SiS invänder mot utredningens förslag om att personal ständigt ska finnas närvarande i rummet. SiS anför att det förekommer att personal vistas tillsammans med den unge under en avskiljning. Däremot kan det initialt, både när avskiljningen genomförs på grund av ett på- gående våldsamt beteende eller på grund av att barnet eller den unge är påverkad av berusningsmedel, ofta upplevas provocerande att personalen är fysiskt nära. Risken finns att en avskiljning med personal inne i rum- met i vissa fall snarare förstärker det våldsamma beteendet än lugnar barnet eller den unge. Vidare anför SiS att det ur ett arbetsmiljöperspek- tiv krävs att minst två personer ur personalen närvarar i rummet, vilket kan upplevas som än mer provocerande. SiS framhåller också de rekom- mendationer som myndigheten utarbetat för hantering av hot och våld (No No Lose, NPNL) som baseras på bästa tillgängliga kunskap från forskningen. Där understryks vikten av att noga överväga risker för skada i en akut situation. Det handlar om att hålla avstånd fysiskt sam- tidigt som verbal nedtrappning pågår i syfte att hjälpa ungdomen eller klienten att återfå sin självkontroll. Att två anställda ska vistas i ett rum med barnet eller den unge under en avskiljning kan vara riskfyllt, särskilt om rummet är möblerat eller har utrymmen som är svåra att överblicka. Mot bakgrund av vad SiS anför anser regeringen att det inte är lämpligt med ett uttryckligt krav på att personal ska finnas närvarande i rummet barnet eller den unge hålls i avskildhet. Däremot ska barnet eller den unge, i likhet med vad som gäller , stå under fortlöpande uppsikt av personalen. Personalen måste ha uppsikt för att kunna övervaka barnets eller den unges mående och tillstånd. Fortlöpande uppsikt krävs även för att personalen ska kunna ta ställning till om barnet eller den unge fortfarande behöver hållas i avskildhet. Barnet eller den unge får inte hållas i avskildhet än vad som är oundgängligen nödvändig. Det är vidare angeläget att barn och unga som hålls i avskildhet har möjlighet att påkalla uppmärksamhet för att samtala med personal. En sådan möjlighet har efterfrågats vid intervjuer med barn och unga på de särskilda ungdomshemmen. Regeringen delar därför utredningens be- dömning att det av bestämmelsen ska framgå att barnet eller den unge ska ha möjlighet att tillkalla personal. Den maximalt tillåtna tiden minskas Utredningen föreslår att den tid som barnet eller den unge som längst får hållas i avskildhet ska kortas från dagens till maximalt vid avskiljning med öppen dörr och vid avskiljning med stängd dörr, med möjlighet till ytterligare en timmes förlängning genom avskiljning med öppen dörr. Flera remissinstanser har synpunkter på de tidsgränser som utredningen föreslår. Vissa, såsom och , anser att tidsgränsen bör kunna sänkas ytterligare medan andra såsom Förvaltningsrätten i och SiS anser att det i några få fall finns behov av en möjlighet till längre avskiljning än den maximala tid som utredningen föreslår. Vilken tidsgräns som ska gälla vid avskiljning kräver en avvägning mellan olika intressen. Avskiljning är en tvångsåtgärd som innebär ett betydande ingrepp i barnets eller den unges grundläggande fri- och rättigheter och ska därför vara utformad med så stor restriktivitet som möjligt. Tidsgränsen bör därför, enligt regeringens mening, inte sättas högre än vad som är absolut nödvändigt. får tidsgränsen inte sättas så lågt att avskiljningssituationer inte kan hanteras inom ramen för bestämmelsen. Av den statistik som presenteras ovan framgår att nästan alla, , av avskiljningarna varade . Det innebär att av avskiljningarna, vilket motsvarar cirka 25 avskiljningar , varade eller längre. Även om SiS blir bättre på att förebygga och korta tiderna för avskiljningar visar statistiken att det finns skäl att anta att det för ett fåtal situationer även framgent finns behov av avskiljningar som inte ryms inom utredningens föreslagna tidsramar.