prop · H503274 · 2018-06-19 00:00:00 — En stor fördel med att läkarlegitimation utfärdas efter läkarexamen är att fler legitimerade läkare kommer att vara verksamma inom hälso- och sjukvården. I stället för att tjänstgöra med ett vikariatsförordnande som icke legitimerad läkare före och under allmäntjänstgöringen, kommer läkarlegitimation i stället att kunna erhållas efter läkarexamen. Avgift vid ansökan om läkarlegitimation Regeringen bedömer att eftersom vid prövningen av en ansökan om legitimation som läkare enligt de nya bestämmelserna inte kommer att göra någon bedömning av om de kunskapsmål som ställs inom ramen för allmäntjänstgöringen är uppfyllda bör en lägre avgift än det som är fallet tas ut för handläggningen. Avgiften bör beräknas enligt avgiftsklass 2 enligt avgiftsförordningen (1992:191) i stället för enligt avgiftsklass 4. Införande av en klinisk bastjänstgöring Regeringens förslag: Möjligheten till anställning för läkares allmän- tjänstgöring i landstingen och att anställningen ska ske ska Det ska finnas möjligheter till anställning i landstingen för läkares specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. Regeringens bedömning: En klinisk bastjänstgöring för läkare bör införas som en del av läkarnas specialiseringstjänstgöring. Bastjänstgöringen bör vara den första delen i läkarnas speciali- Den kortaste sammanlagda tjänstgöringstiden för läkarnas speciali- seringstjänstgöring, inklusive bastjänstgöring, bör ändras från minst Meriter från annan relevant utbildning och andra relevanta kun- skaper och färdigheter bedöms kunna tillgodoräknas i bastjänst- Bastjänstgöringen bör endast behöva genomföras en gång. bör pröva intyg om uppnådd kompetens för bas- tjänstgöringen direkt efter avslutad tjänstgöring. tjänstgöring bör vara ett krav för att få gå vidare i de övriga delarna av Promemorians förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag och bedömning. Till skillnad från promemorians förslag om att intyg om uppnådd kompetens för bastjänstgöring prövas samlat efter avslutad specialiseringstjänstgöring gör regeringen bedömningen att bör pröva intyg om uppnådd kompetens för bastjänst- direkt efter avslutad tjänstgöring. Promemorians förslag utgörs till stor del av det som i propositionen är regeringens bedömning. Remissinstanserna: En övervägande majoritet av de remissinstanser som yttrat sig över förslaget är i huvudsak positiva till eller har inget att invända, däribland , Kommuner och Landsting (SKL), och . () ser den övergripande ambitionen med bastjänstgöring som en del av ett sammanhållet system från student till färdig specialistläkare som positiv, särskilt den förväntade effekten i fråga om ökad patientsäkerhet som en likvärdig introduktion till svensk hälso- och sjukvård kommer att medföra, när samtliga läkare som får svensk legitimation genomgår bastjänstgöring (BT). sällskapet framhåller det positiva i att samtliga legitimerade läkare får en grundläggande målstyrd och tydligt kliniskt orienterad utbildning under handledning oavsett vilket land läkaren har sin utbildning från. skapar ett stort mervärde för alla parter, såväl för läkaren under utbild- ning som för verksamhet och patient. läns landsting menar att struktur och process i bastjänstgöringen ger en grundläggande kompetens i den praktiska yrkesrollen som läkare. Vissa av de remissinstanser som övergripande är positiva till att specialiseringstjänstgöringen ska inkludera bastjänstgöring har synpunk- ter på delar av de förslag och de bedömningar som görs i promemorian, bl.a. på tjänstgöringens utformning och längd. Flera remissinstanser anser att bastjänstgöringen ska vara en separat tjänst och helt skild från läkarnas specialiseringstjänstgöring. SKL tillstyrker förslaget och ser fördelar med att den föreslagna bastjänstgöringen ska följa på en ny och legitimationsgrundande läkarutbildning och i större utsträckning än dagens grundutbildning och allmäntjänstgöring möta hälso- och sjukvårdens behov. SKL anser att det är angeläget att bastjänstgöringen blir en fristående första del av specialiseringen och inte inkorporeras i den efterföljande specialiseringstjänstgöringen. Organisationen tar även upp frågan om intyg och bedömer att om ska godkänna intyget om slutförd och godkänd bastjänstgöring måste detta ske i direkt anslutning till att bastjänstgöringen avslutas. Alternativet till detta anser man skulle vara att intyget accepteras av och kommande arbetsgivare utan att överprövas. ser stora vinster med ett flexibelt regelverk och med att alla läkare som väljer att specialisera sig i , oavsett utbildningsland, får samma gemensamma introduktion. I likhet med SKL anser även att bastjänstgöringen ska vara en separat tidsbegränsad anställning och att intyg för slutförd BT ska prövas i direkt anslutning till avslutad tjänstgöring. Beträffande tjänstgöringstiden är positivt till att bastjänstgöringen utformas som en målstyrd utbildning där kompetens tillgodogörs genom främst klinisk tjänstgöring på upp . Även läns landsting ställer sig huvudsakligen positivt till de förslag och bedömningar som förs fram i promemorian, och delar till viss del de synpunkter som SKL och anfört. läns landsting framför även att man anser att normtiden för bastjänstgöringen utan undantag bör vara 12 månader. En tjänstgöringstid skulle underlätta för en samt för kontinuerlig handledning och bedömningar. anser också att normtiden alltid bör vara 12 månader för bastjänstgöringen, av flera skäl. Man menar att det rent logistiskt, organisatoriskt och administrativt är en stor fördel om placeringarna kan utformas efter en gemensam schematekniskt utformad matris, då detta underlättar kontinuerlig handledning och utvärdering med formativa bedömningar och en slutlig extern bedömning. Några remissinstanser har tagit upp frågan om extern bedömning av bastjänstgöringen. anför att man hyser viss oro över att arbetsgivarnas behov, i första hand av att täcka brister i bemanningen, kommer att prioriteras över läkarnas utbildningsbehov. Även () som tillstyrker förslaget om bastjänstgöring och anser att det är viktigt att följer med i utvecklingen som sker i där allt fler länder utfärdar legitimation i direkt samband med examen har synpunkter på extern granskning av BT. SYLF anser att bastjänstgöringen ska omfattas av extern granskning minst på samma sätt som gäller specialiseringstjänstgöringen. SYLF anser att en extern granskning av bastjänstgöringen behövs för att undvika den godtyckliga och geografiskt mycket varierade kvaliteten som finns i dagens allmäntjänstgöring. Bland de remissinstanser som yttrat sig är några kritiska till förslaget, bl.a. Inspektionen för vård och omsorg () och lands- 2017/18:274 ting. lyfter farhågan om att det kommer att finnas legitimerade läkare som kan arbeta inom vården, som inte har den grundläggande kliniska kompetensen och förmågan till självständigt medicinskt beslutsfattande som bastjänstgöringen är avsedd att ge, eftersom specialiseringstjänstgöringen, av vilken bastjänstgöringen utgör en inledande del, är frivillig. läns landsting uttrycker en oro inför att hela den föreslagna strukturen, inklusive bastjänstgöring, kommer att påverka möjligheten till kompetensförsörjning av läkare negativt. Skälen för regeringens förslag och bedömning Kravet på möjligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring tas bort och det bör införas en klinisk bastjänstgöring inom ramen för specialiseringstjänstgöringen Att allmäntjänstgöringen avskaffas innebär även att landstingens nuvarande skyldighet att tillhandahålla tjänst för allmäntjänstgöring tas bort. I stället föreslås ett tillägg om att det i landstingen ska finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. Om förslagen genomförs kommer det krav som kan ställas för att få påbörja en specialiseringstjänstgöring att vara en svensk legitimation som läkare. Regeringen bedömer att det bör införas en klinisk bastjänstgöring för läkare som en del av läkarnas specialiseringstjänstgöring. Bastjänstgöringen bör vara den första delen i specialiseringstjänstgöringen. Regeringen bedömer att det bör vara ett krav att en läkare genomgår bastjänstgöringen och uppvisar kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöringen innan läkaren kan gå vidare i sin specialisering. Alla legitimerade läkare som väljer att påbörja specialiseringstjänstgöring kommer att behöva genomgå bastjänstgöringen. Detta gäller oavsett från vilket land man har sin läkarutbildning. Utöver läkare utbildade i gäller detta även läkare med utbildning inom EU/EES som kan få läkarlegitimation i genom att få sina yrkeskvalifikationer automatiskt erkända. Det gäller också läkare med utbildning utanför EU/EES som t.ex. genomgått särskilda process för att få svensk läkarlegitimation. Regelverk för dessa sätt till svensk läkarlegitimation beskrivs i avsnitt 5. I denna proposition föreslås inte några anställningsförhållanden som ska gälla och det görs inte heller några bedömningar om vilka anställningsförhållanden som bör gälla under bastjänstgöringen. Den bedömning som presenteras i propositionen om bastjänstgöring innebär inte någon reglering av anställningsförhållandena eller att tjänstgöringen ska genomföras inom ett blockförordnande, likt de som finns för nuvarande allmäntjänstgöring (se avsnitt 5.2). I propositionen görs bedömningen att bastjänstgöring bör utformas som en separat tjänstgöringsdel inom ramen för läkarnas specialiseringstjänstgöring. Denna bedömning innebär att bastjänstgöring bör regleras av samma föreskrifter som reglerar läkarnas specialiseringstjänstgöring, men att särskilda bestämmelser bör utformas för BT, t.ex. när det gäller tillgodoräknande och handledning. Flera remissinstanser tar upp frågan om anställningsförhållanden för bastjänstgöringen och anser att BT bör utformas som en separat tjänst i förhållande till den övriga specialiseringstjänstgöringen. Med anledning av att flera remissinstanser ser fördelar med en separat tjänst för bastjänstgöring anser instanserna även att det ska vara olika föreskrifter som reglerar BT och ST. De fördelar som remissinstanserna för fram med att separera BT från ST gäller främst praktiska och organisatoriska faktorer som att arbetstagare och arbetsgivare inte ska behöva gå in i en fastanställning direkt utan att det är fördelaktigt med en visstidsanställning för BT. tar i sitt remissyttrande upp begreppen specialisering och specialiseringstjänstgöring vilka de bedömer förväxlas i departementspromemorian. Utifrån en diskussion om begreppen konstaterar att läkarnas specialisering föreslås utgöras av två tjänstgöringar, BT och ST, och att man därmed anser att det behöver förtydligas att BT är en fristående första del av läkarnas specialisering. Det finns en redogörelse för begreppet specialiseringstjänstgöring i avsnitt 5. Som nämnts tidigare är det inte möjligt att, mot bakgrund av yrkeskvalifikationsdirektivet, ställa några krav på tjänstgöring eller utbildning efter erhållen läkarlegitimation för att påbörja en specialisering. Regeringen kan mot denna bakgrund inte föreslå att bastjänstgöringen ska regleras som en egen tjänstgöringsdel, oavsett vilket begrepp som väljs för att benämna läkarnas vidareutbildning. Regeringen bedömer därmed att bastjänstgöringen bör vara en del av läkarnas specialiseringstjänstgöring, som är den formella benämningen för läkarnas specialisering och vidareutbildning i . Remissinstansernas synpunkter om att bastjänstgöring ska regleras skilt från den övriga specialiseringstjänstgöringen bedöms vara grundade i att man ser fördelar med en separat visstidsanställning för bastjänstgöring. Regeringen vill i sammanhanget förtydliga att en reglering av läkarnas bastjänstgöring inom ramen för läkarnas specialiseringstjänstgöring inte innebär att hälso- och sjukvårdsmännen är skyldiga att erbjuda sammanhållna anställningar för hela vidareutbildningen. Regeringen bedömer att bastjänstgöringen bör utgöra en separat första del av specialiseringstjänstgöringen, men att den bör regleras av samma föreskrifter. En sammanhållen reglering medför fördelar i och med att vissa allmänna bestämmelser om t.ex. vårdgivarens ansvar och extern granskning kan gälla för både BT och ST. Några remissinstanser har fört fram vikten av extern granskning av bastjänstgöringen i syfte att uppnå en jämn kvalitet på vidareutbildning över hela landet. Regeringen anser att bestämmelserna i om att vårdgivaren ska ansvara för att kvaliteten i specialiseringstjänstgöringen säkerställs genom systematisk granskning och utvärdering även bör gälla för bastjänstgöringen. Förslagen och bedömningarna syftar till att möjliggöra en stor frihet för arbetsgivare och arbetstagare att utforma lämpliga bastjänstgöringar. Inom ramen för bastjänstgöringen bör individuella utbildningsprogram kunna utformas utifrån hälso- och sjukvårdens samt arbetsgivarens behov, i kombination med läkarens behov av klinisk träning. Bastjänstgöringen bör innehålla två särskilt specificerade tjänstgöringsställen, men i vilken ordning dessa ska genomföras bör inte regleras. Detta presenteras mer utförligt i avsnitt 6.4. Syftet med denna strävan är att möjliggöra ett flexibelt regelverk som underlättar att bastjänstgöring ska kunna 2017/18:274 erbjudas på alla hälso- och sjukvårdsnivåer och vid fler vårdinrättningar än de som har möjlighet att erbjuda AT-tjänster. Syftet är här att motverka att det uppstår en brist på BT-tjänster i förhållande till samhällets behov av specialistkompetenta läkare. Om allmäntjänstgöringen avskaffas innebär det även att landstingens nuvarande skyldighet att tillhandahålla tjänst för allmäntjänstgöring tas bort. I stället föreslås ett tillägg om att det i landstingen ska finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet, se förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Det är viktigt att landstingen tar detta ansvar för att förhindra onödiga flaskhalsar i systemet. Vissa remissinstanser har efterfrågat en tydligare reglering av hur länge landstingen ska vara skyldiga att tillhandahålla tjänster för allmäntjänstgöring. Regeringen bedömer att flertalet personer med läkarexamen från nuvarande utbildning, vid en reform som innebär att krav på allmäntjänstgöring tas bort, kommer att genomgå den praktiska tjänstgöringen inom rimlig tid och att det inte kommer att finnas något behov av att reglera frågan. Regeringen kommer emellertid att bevaka utvecklingen av den här frågan. Detta behandlas även i avsnitt 6.8. Regeringen bedömer att ett sammanhållet system kan skapas från student till specialist genom att läkarutbildningen fram till läkarexamen reformeras och genom införandet av bastjänstgöringen, som bör vara en fristående första del inom ramen för läkarnas specialiseringstjänstgöring. Vidare bör bastjänstgöringen regleras närmare i föreskrifter. Regeringen bedömer att det är lämpligt att arbetet med att ta fram dessa föreskrifter genomförs i samråd med de aktörer som är involverade i läkarnas utbildning och specialisering, bl.a. hälso- och sjukvårdens huvudmän och lärosäten med tillstånd att utfärda läkarexamen. har enligt 4 kap. 5 § patientsäkerhetsförordningen rätt att bl.a. meddela föreskrifter om specialiteter där specialistkompetens kan uppnås och att föreskriva om vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som ska gälla för varje specialistkompetens. Uppdraget att utarbeta en föreskrift för läkarnas bastjänstgöring bedöms falla inom ramen för bemyndigande, med anledning av att BT föreslås vara en del av ST. Någon ändring av bemyndigande bedöms därför inte som nödvändig. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser för förslaget presenteras i avsnitt 6.8. En ny utbildningsstruktur för läkares utbildning och Förslaget om att läkarexamen ska ligga till grund för legitimation innebär att lärosätena ska ansvara för läkares utbildning ända fram till läkarlegitimation. Bastjänstgöringen, som en del av specialiseringstjänstgöringen bör genomföras i det kliniska patientnära arbetet som läkare hos arbetsgivare som bedriver offentligt finansierad sjukvård. Det övergripande ansvaret för bastjänstgöringen bör därmed ligga på hälso- och sjukvårdens huvudmän. Behovet av en gemensam introduktion till svensk hälso- och sjukvård som inledning på specialiseringstjänstgöringen Regeringen konstaterar, utifrån det arbete och den kartläggning som ligger till grund för denna proposition, att det finns behov av en bas- tjänstgöring för läkare. Bastjänstgöringen anses på ett strukturerat sätt kunna stödja läkare tidigt i deras professionella utveckling och tydliggör progressionen (dvs. att kunskaper och kliniska färdigheter kontinuerligt breddas och fördjupas) från läkarexamen till specialiseringstjänst- Behovet av att inkludera bastjänstgöring i specialiseringstjänst- göringen bedöms vara nödvändigt vid en reform av läkarutbildningen och ett avskaffande av allmäntjänstgöringen. En övervägande majoritet av de remissinstanser som yttrat sig över promemorians förslag om att införa en bastjänstgöring ser också behovet av en gemensam yrkesintroduktion för läkare. konstaterar att endast de läkare som väljer att specialisera sig får del av bastjänstgöringen då denna ligger inom ramen för läkarnas speciali- Dessa remissinstanser menar att den kompetens- stärkande effekt som bastjänstgöringen bedöms medföra därmed inte tillfaller alla läkare. Efter läkarlegitimation finns det inte några krav på att genomgå specialiseringstjänstgöring för läkare, däremot är det en stor andel läkare som går vidare till att specialisera sig. av de läkare som är eller äldre specialistkompetenta Mot denna bakgrund bedömer regeringen att bastjänstgöringen bör inkluderas i specialiseringstjänstgöringen och att det bör vara en strukturerad yrkesintroduktion för läkare som en första del i speciali- seringstjänstgöringen och att detta kommer att bidra till att stärka kompetensen hos en majoritet av verksamma läkare inom hälso- och Vid en reform av bestämmelserna om när legitimation utfärdas kommer lärosätena att ansvara för läkares utbildning hela vägen till 2017/18:274 läkarlegitimation. Det innebär att lärosätena har konkret kännedom om vilket behov nylegitimerade läkare har av utveckling och vilken nivå som är lämplig. Det är med anledning av detta betydelsefullt att hälso- och sjukvårdens huvudmän samverkar med bl.a. lärosätena avseende läkarnas bas- och specialiseringstjänstgöring. Allmäntjänstgöringen i nuvarande utbildningsstruktur, vilken ger en bred klinisk kompetens inom svensk hälso- och sjukvård, är inte tillgänglig för bl.a. läkare med legitimationsgrundande utbildning från länder inom EU/EES. Eftersom bastjänstgöring bör införas som en integrerad del av läkarnas specialiseringstjänstgöring medför detta en möjlighet för läkare med utbildning från andra länder än att, inom ramen för sin specialiseringstjänstgöring, få ta del av en strukturerad introduktion till svensk hälso- och sjukvård. Detta innebär en möjlighet att säkerställa en jämn grundläggande kompetens i yrkesrollen som läkare, som då motsvarar behov och arbetssätt i svensk hälso- och sjukvård, för alla läkare oavsett vilket land eller lärosäte de har sin läkarutbildning från. Flera remissinstanser bekräftar att det finns ett behov av en introduktion för läkare som fått läkarlegitimation genom förfarandet om automatiskt erkännande och menar att en bastjänstgöring skulle tillgodose behovet. finns det ett antal olika lokala lösningar på behovet av en strukturerad introduktion för läkare med utbildning från andra länder än . Dessa lokala lösningar är inte centralt reglerade och inte heller jämnt fördelade över landet. Det bedöms vara fördelaktigt att inledningen av specialiseringstjänstgöringen regleras nationellt, genom en bastjänstgöring. Därigenom blir inledningen av specialiseringstjänstgöringen mer jämn och läkarnas kompetens mer likvärdig, vilket är viktigt för att kunna ge en jämlik och god vård över hela landet. Bastjänstgöringen kan bidra till att introducera läkare till hälso- och sjukvården och säkra en jämn grundläggande kompetens hos nylegitimerade läkare, oavsett utbildningsbakgrund, se även avsnitt 7.4, 7.5 och 7.9. I och med att bastjänstgöringen bör vara målstyrd och ska vara öppen för alla läkare efter det att de fått svensk läkarlegitimation kan bastjänstgöringen, inom ramen för målbeskrivningen, utformas utifrån läkarens individuella behov vilket kan möjliggöras genom ett flexibelt regelverk med fokus på måluppfyllelse. Detta bedöms ge en mer individualiserad väg till att bli specialistläkare. Reformen syftar främst till att säkra den professionella utvecklingen hos den nylegitimerade läkaren, men kan ha som följd att utbildningsvägen till färdig specialist kan bli kortare än , vilket i förlängningen ger i arbete som specialistläkare. Vikten av att skapa ett effektivt och flexibelt regelverk av hög kvalitet har tidigare berörts i denna proposition. Detta görs möjligt genom att bastjänstgöringen, som syftar till att skapa ett sammanhållet system av läkarnas utbildning och specialisering, regleras i syfte att säkerställa en jämn och god kompetens hos läkare, men även med hänsyn tagen till vårdens organisation. Av tidigare erfarenheter om de problem som regelverket kring allmäntjänstgöring uppges leda till har det i denna proposition eftersträvats att presentera förslag och bedömningar så att liknande problem inte uppstår för bastjänstgöringen. Som exempel har flera hälso- och sjukvårdshuvudmän fört fram att man skulle vilja anställa fler AT-läkare, men att regleringen av tjänstgöringsställen och anställningsförhållandet för AT förhindrar möjligheten rent organisatoriskt. För att motverka att det fortsatt uppstår långa väntetider för läkare att få en anställning för bastjänstgöring, i likhet med de långa väntetider som finns för att få AT-tjänster , görs bedömningen att regelverket bör vara mer flexibelt. Genom att möjliggöra fler tjänstgöringsställen utan att reglera i vilken turordning de olika delarna ska genomföras, och inte heller reglerade former för anställningen, bör det ge hälso- och sjukvårdshuvudmännen möjlighet att anställa fler BT-läkare. Kvaliteten på bastjänstgöringen säkerställs genom målbeskrivningen och genom formerna för bedömning av uppnådd kompetens. Målstyrd tjänstgöringstid för bastjänstgöring Bastjänstgöringen bör, i likhet med den övriga specialiseringstjänstgöringen, utformas som en målstyrd utbildning där kompetensen tillgodogörs genom främst klinisk tjänstgöring. Det innebär att den tjänstgöringstid som behövs för att uppnå kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöringen kommer att variera för olika läkare. Beroende av tidigare erfarenheter och individuella förutsättningar till lärande kommer olika individer att behöva tjänstgöra under sin bastjänstgöring. Normtiden beräknas till tolv månaders heltidstjänstgöring. Detta avser tjänstgöringstid för en genomsnittlig läkare som inte kan tillgodoräkna sig någon kunskap . Enligt nuvarande finns möjlighet att tillgodoräkna sig kompetens från bl.a. utbildning på forskarnivå eller tidigare genomförd specialiseringstjänstgöring. I denna proposition görs bedömningen att det är lämpligt att i föreskrifter utforma särskilda regler för tillgodoräknande av tidigare kunskap och erfarenhet in i bastjänstgöringen. Det kan t.ex. vara kunskap och kompetens från annan tjänstgöring eller kompetens som uppnåtts via legitimationsprocess. Syftet med detta är att läkare ska få möjlighet att tillgodoräkna sig kunskaper och erfarenheter utifrån ett mer flexibelt regelverk till bastjänstgöringen än till andra delar av specialiseringstjänstgöringen.