prop · H60314 · 2018-11-13 00:00:00 — föreligger endast rätt till sjukpenning om den försäkrade inte kan utföra något arbete alls hos sin arbetsgivare. föreligger rätt till sjukpenning om den försäkrade inte kan utföra något arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden.88 Detta gäller dock inte om bedömer att den försäkrade med stor sannolikhet kommer att kunna gå tillbaka till ett arbete hos sin arbetsgivare före dag 366. Då bedöms arbetsförmågan i förhållande till ett arbete hos arbetsgivaren till och med dag 365. 180-dagarsregeln gäller inte heller om det anses oskäligt att pröva arbetsförmågan mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. För egenföretagare bedöms arbetsförmågan i förhållande till ordinarie arbete fram till och med dag 180.Efter det bedöms arbetsförmågan i förhållande till arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. För den som är arbetslös bedöms 85Regeringskansliet (). Försäkringsmedicinska utredningar, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting 2018, Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde . har staten och Kommuner och Landsting (SKL) ingått årliga överenskommelser om att ge ersättning till landsting som inom föreskriven tid, fastställd av , levererar fördjupade medicinska utredningar, så kallade försäkringsmedicinska utredningar, efter begäran från . Överenskommelserna är tidsbegränsade och inte juridiskt bindande. 2017/18:224, Lag om försäkringsmedicinska utredningar. 2007/08:136, sid. 58. 88Den utvidgning av arbetsförmågebedömningen som sker efter 180 dagars sjukfrånvaro har varit omdiskuterad och har förändrats . –2012 gjordes arbetsförmågeprövning efter dag 180 mot arbete på den reguljära arbetsmarknaden. återgick man till det begrepp som tidigare användes, arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. I proposition 2011/12:113 menade regeringen att båda begreppen lider av att vara svåra att tillämpa och att gränser för rätten till ersättning kan vara svåra att förstå. Enligt regeringens bedömning borde återgången till en prövning mot arbetsmarknaden, ”normalt förekommande” arbete, inte ses som en långsiktig lösning av frågan. SOU (2015:21). Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring, sid. 478. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A arbetsförmågan i förhållande till arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden redan från i sjukperioden.89 Vidare ska samverka med myndigheter, kommuner och landsting samt andra berörda parter för att bedriva en effektiv och rättssäker verksamhet och därvid särskilt verka för att felaktiga utbetalningar inte görs. ska ge information till berörda om socialförsäkringen och de övriga förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för, samt se till att myndighetens föreskrifter och andra styrande dokument och rutiner är kostnadseffektiva och enkla att följa och förstå för enskilda och företag.90 Företrädare för beskriver att myndigheten har ett samarbete med varje landsting där regionalt och lokalt regelbundet träffar landstingens personal för att föra dialog och informera om sjukskrivningsprocessen och sjukförsäkringen. har särskilda yrkesroller för detta, regionalt och lokalt samverkansansvariga, som planerar och organiserar dialogmöten, ofta tillsammans med personal från landstingen. Specialister och försäkringsmedicinska rådgivare från medverkar ibland på dessa möten. gör en översyn av hur myndighetens dialog med hälso- och sjukvården ska ske genom ökad behovsanpassning av dialogerna baserat på analys av sjukskrivningsmönster, samt andra former av avvikelser som motiverar dialog och åtgärder.91 Faktablad: uppdaterad , sid. 3–4. 902 och 5 §§ förordningen (2009:1174) med instruktion för . 91E-post från , . 28 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 3 Läkarbesöket i primärvården Primärvården ska som en del av den öppna vården, utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper, svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.92 Den som drabbas av psykisk ohälsa ska alltså i första hand vända sig till primärvården. Patienten bedöms först av en allmänläkare som sedan antingen själv behandlar eller remitterar vidare till psykolog, psykoterapeut, kurator eller annan person med basutbildning i psykoterapi. Vid mer allvarliga och komplicerade tillstånd, där primärvården inte räcker till, ansvarar psykiatrin för en mer kvalificerad utredning och behandling. Inom respektive landsting finns samverkansavtal mellan primärvård och psykiatri för att klargöra var patienter ska tas omhand.93 De intervjuade läkarna beskriver att de tar emot patienter som söker vård på grund av psykisk ohälsa. Många av dessa patienter har mått dåligt utan att söka hjälp och sjukskrivning är därför ofta aktuellt vid förstagångsbesöken. Vid psykisk ohälsa handlar det ofta om samma typer av symtom och besvär, till exempel sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter och ångest. Det förekommer ofta att patienter har en kombination av diagnoser där symtom och besvär överlappar varandra, till exempel vid depression, ångest och smärta, så kallad samsjuklighet. Psykisk ohälsa kan enligt intervjuerna bero på många olika saker, till exempel arbetsplatsrelaterade problem på grund av konflikter, underbemanning, egna höga prestationskrav och svårigheter att prioritera, ekonomiska bekymmer, missbruk, obehandlade sjukdomar, obearbetade händelser bakåt i tiden, våld i nära relationer och påfrestningar inom familjen, till exempel barn med särskilda behov eller nära anhöriga som drabbas av svåra sjukdomar. Skälen till att patienter uppsöker läkare brukar framgå av en anteckning i samband med tidsbokningen, men läkarna beskriver att det är vanligt att patienter söker vård för exempelvis en förkylning och sedan kommer det fram under besöket att det egentligen handlar om psykiska besvär. I mån av tid kan läkaren ta del av patientens journal före besöket, om inte patientens samtycke krävs först. Samtycke krävs till exempel om uppgifter finns hos annan vårdgivare som inte delar journalsystem med sjukskrivande läkare. Läkaren kan i dessa fall även be om att få läsa patientens journal i efterhand. 922 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL; . En kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade. Rapport: 2016, sid. 10. Rehabiliteringskedjan fungerar inte – tänk om eller lägg ner. Rapport: 2015:19. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A 3.1 Läkarbesöket vid psykisk ohälsa – så går det till 3.1.1 Det första läkarbesöket De intervjuade läkarna beskriver på ett samstämmigt sätt hur ett inplanerat läkarbesök vanligtvis går till när det är fråga om psykisk ohälsa. Det är vanligt att man har avsatt totalt , inklusive tid för att dokumentera i patientens journal och för att skriva eventuella remisser och medicinska underlag (läkarintyg). Den faktiska besökstiden är därför cirka 15–. Vid vissa vårdenheter förekommer också att sätts av vid psykisk ohälsa, vilket i praktiken innebär med patienten. Det förekommer även vid vissa vårdenheter att sätts av när medverkan av tolk krävs. Patienter med psykisk ohälsa kommer även på akuttider,94 vilket innebär att totalt satts av till besöket, inklusive tid för dokumentation av besöket. Läkaren inleder med att ställa öppna frågor till patienten. Läkarens bemötande har stor betydelse för att skapa förtroende, lugn och tillförsikt i mötet med patienten. Det är enligt läkarna viktigt att patienten får komma till tals, känner sig lyssnad till och blir tagen på allvar. Läkarna beskriver att de medvetet undviker att ställa många frågor inledningsvis som patienten skulle kunna uppfatta som ett ifrågasättande. Läkaren observerar patienten under samtalet. När patienten har fått komma till tals ställer läkaren kompletterande frågor vid behov, till exempel om sjukdomshistorik, hur vardagen fungerar och om patienten har suicidala tankar.95 Det är en balansgång med frågor, men det är viktigt att läkaren får klart för sig hur det ligger till. Det förekommer att de intervjuade läkarna utgår från så kallade självskattningstest när de ställer frågor under samtalet. Det förekommer också att patienten får besvara de skriftliga frågorna på egen hand och skatta sin hälsa. Självskattningstest ger läkaren en ögonblicksbild av patientens sinnestillstånd och kan senare följas upp under sjukdomsförloppet.96 Vidare tas prover för att utesluta 94Det kallas även för till exempel lättakuttider eller drop-in-tider inom primärvården. 95Läkares tillvägagångssätt skiljer sig delvis åt. En del läkare beskriver att de brukar använda ett verktyg som förkortas M.I.N.I. (Intervju). Verktyget består av frågeområden med underfrågor som läkaren kan utgå från. Intervjuade läkare beskriver dock att de måste göra ett urval av frågor för att hinna med, då verktyget är relativt omfattande. ”Ändamålet med M.I.N.I. är att underlätta bedömningen och uppföljningen av patienter med större noggrannhet och effektivitet. En läkare ska tolka och gå igenom data innan de används som beslutsunderlag. Detta instrument är inte utformat eller avsett att ersätta en fullständig medicinsk och psykiatrisk undersökning av en legitimerad läkare eller psykiater. Det är enbart avsett som ett verktyg för att underlätta tillförlitlig datainsamling och symtomvärdering av utbildad personal.” M.I.N.I. 6.0.0, 2009- 02-20. Swedish version.http:///Global/Blanketter/_vers_6.pdf, hämtad . 96Självskattningstest som används är till exempel MADRS-S, HAD eller KEDS. 1) MADRS betyder Scale och används vid misstanke om depression. Skalan är utvecklad ur ett annat större batteri av frågor kallat CPRS (comprehensive psychopatological rating 30 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N somatiska (kroppsliga) sjukdomar som skulle kunna orsaka patientens besvär, till exempel rubbningar i sköldkörteln som orsakar problem med ämnesomsättningen. Alkoholvanor kan även analyseras med ett blodprov. Eventuell information i patientjournalen kan även vara underlag för bedömning. För att ställa en primär diagnos gör läkaren en helhetsbedömning av vad som framkommit under besöket. I samråd med patienten överväger läkaren vilken behandling patienten är i behov av och om sjukskrivning är aktuellt. Vid bedömning av patientens arbetsförmåga utgår läkaren från diagnos, observationer i mötet med patienten, patientens beskrivningar av arbetsuppgifter och arbetsvillkor samt patientens uppfattning om hur det fungerar att arbeta. Läkarna tar till exempel fasta på om patientens arbete är fysiskt krävande eller om det förutsätter kognitiva förmågor, till exempel arbete med siffror och problemlösningsförmåga under hög koncentration. Om patientens utförande av arbetsuppgifterna skulle kunna utgöra en säkerhetsrisk för andra människor är också något som läkarna tar hänsyn till. Läkaren diskuterar situationen med patienten och gör sammanfattningsvis en rimlighetsbedömning vid bedömning av arbetsförmåga. Återbesök bokas in vid behov och i överenskommelse med patienten. I mån av tid informerar de intervjuade läkarna patienterna om hur villkoren för sjukförsäkringen ser ut, för att skapa rimliga förväntningar vid sjukskrivning, och om att det är som beslutar om sjukpenning. Avslutningsvis återstår för läkaren att slutföra de administrativa uppgifterna i samband med läkarbesöket, såsom att dokumentera i patientens journal och skriva eventuella remisser och läkarintyg som inkluderar bedömning av arbetsförmåga. Tiden fram till ett första återbesök varierar enligt de intervjuade läkarna upp till cirka en månad beroende på diagnos och omständigheterna i det enskilda fallet.97 Hur snabbt patienten kan få till en professionell samtalskontakt vid psykisk ohälsa och tillgången till ordinarie besökstider har också betydelse för när återbesök bokas in. De intervjuade läkarna beskriver att de i vissa fall även kan följa upp patienter via telefon mellan läkarbesöken för att höra Instrumentet består av nio frågor. Ju högre poäng, desto högre grad av depression. 2) HAD betyder Hospital Anxiety and Depression Scale och är ett självskattningsformulär som ger ett mått på patientens sinnesstämning. Instrumentet värderar ångest och depression och ger separata poäng för vartdera området. 3) KEDS betyder Exhaustion Disorder Scale, och har tagits fram i en forskargrupp på . Det är ett självskattningstest som visar hur nära man är att drabbas av utmattningssyndrom. 97Inspektionen för socialförsäkringen. Läkares sjukskrivning av kvinnor och män. Rapport: 2016:13, se tabell 3.1, sid. 33. Genomsnittlig sjukskrivningstid (antal dagar) i det första läkarintyget för män och kvinnor uppdelat på diagnoskapitel är för psykiska sjukdomar (30,för män och för kvinnor). R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A hur det går och hur patienten mår. Normalt har man avsatt 15–ihop med patienten vid återbesök. Varje återbesök innebär att läkaren följer upp sjukdomsförloppet med fokus på vad som hänt sedan sist, samt utvärderar hur patienten mår och hur patienten upplever att behandlingen fungerar. Ofta går det fortare att genomföra återbesök då läkaren har tagit del av patientens berättelse vid tidigare besök med anteckningar i patientens journal. har dock besvären förvärrats vid återbesök, varför läkaren behöver avsätta tid för att diskutera den aktuella situationen med patienten. Därefter görs en ny bedömning av diagnos och behov av fortsatt behandling, inklusive bedömning av arbetsförmågans nedsättning och om pågående sjukskrivning eventuellt bör förlängas, trappas ned eller avslutas. 32 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 4Läkarnas erfarenheter av arbete med bedömning av arbetsförmåga I detta kapitel redovisas iakttagelser om läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivningsärenden inom primärvården och vilka försvårande omständigheter som de upplever med arbetsförmågebedömningar vid psykisk ohälsa. Iakttagelserna bygger på intervjuer med läkare i primärvården och med företrädare för . 4.1Läkarna upplever att det är svårt att förena rollerna i sjukskrivningsärenden I sjukskrivningsärenden har läkaren dels rollen som patientens behandlande läkare med uppgift att utreda, diagnostisera, samt föreslå och genomföra behandling och rehabilitering, dels rollen som medicinskt sakkunnig som omfattar att bedöma arbetsförmåga och utfärda medicinska underlag, såsom läkarintyg i sjukskrivningsärenden. De intervjuade läkarna beskriver att det är svårt att förena dessa två roller. Det finns också intervjupersoner som beskriver att administrationen i sjukskrivningsärenden är så betungande att det är ett arbetsmiljöproblem inom primärvården: Som det är nu känns det splittrat, läkaren ska vara både i allians med patienten och riskera att hamna i konflikt med patienten om man har olika syn på sjukskrivning. fungerar det bra, men det vore skönt att kunna fokusera enbart på det medicinska. Arbetet med sjukskrivningar i primärvården och administrationen kring läkarintygen är det största arbetsmiljöproblemet. Det är framförallt sjukskrivningar vid psykisk ohälsa som är det svåraste.98 Betydelsen av att skapa förtroende i mötet mellan läkare och patient lyfts fram av de intervjuade läkarna. Läkarna framhåller att de försöker upprätta en allians med patienten så att patienten inte ska uppfatta det som att läkaren är en motpart. Patientens berättelse om sin situation och sina besvär är viktig vid psykisk ohälsa. Det är oförenligt med läkarrollen att misstro sin patient. Läkarna beskriver att de strävar efter att patienten ska känna sig delaktig i diskussionen och i föreslagen behandling. Den speciella relationen och mötet mellan läkare och patient beskrivs av en läkare: Relationen läkare och patient är unik. Det är inte många andra tillfällen när man är så utlämnad som vid ett läkarbesök. Patienten klär av sig och blir undersökt av 98Intervju med läkare nr 17, specialist i allmänmedicin. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A läkaren, berättar om sig själv, lämnar ut sig själv. Det är en speciell situation och ett förtroende läkaren har som det gäller att förvalta.99 När läkare och patient har olika uppfattningar om behovet av sjukskrivning, eller i vilken utsträckning patienten bör vara sjukskriven, är kompromisser vanliga. Läkarna beskriver att patienter ofta kan påverka om läkaren sjukskriver eller inte vid psykisk ohälsa. Om en patient står på sig är det till exempel vanligt att läkarna går med på att sjukskriva på hel- eller deltid fram till nästa läkarbesök, förutsatt att läkaren inte bedömer det som helt orimligt eller obefogat. Det finns läkare som beskriver att det kan vara svårare att helt neka sjukskrivning om läkare och patient har byggt upp en förtroendefull relation , kanske , och patienten har tydliga önskemål om sjukskrivning. Omvänt kan det vara lättare att vara tydlig med att sjukskrivning inte är en lösning eller ett alternativ för en patient som läkaren har träffat, men som en läkare uttrycker det: ”… man riskerar att patienten slänger igen dörren och söker upp en annan läkare”. Det finns situationer där läkare uppger att de aldrig sjukskriver patienter, till exempel om patienten inte samtycker till att läkaren tar del av journalen eller om patienten inte följer läkarens ordinationer eller uteblir från läkarbesök. Vidare beskriver läkare att de inte alltid ”orkar ta konflikten” med besvärliga och aggressiva patienter, och därför ibland medvetet skriver bristfälliga intyg, till exempel ”patienten uppger att han har ont och mår dåligt, inget avvikande i status, rör sig obehindrat i rummet”. Andra läkare kan till exempel skriva en notering i läkarintyget om att läkaren och patienten har olika syn och att patienten upplever att sjukskrivning är befogat. Det finns enligt intervjupersonerna patienter som är manipulativa eller av olika skäl har tvivelaktiga intentioner och förväntningar på sjukskrivningar, men läkarna upplever att det är mycket sällsynt att patienter försöker vilseleda läkare i samband med läkarbesök och sjukskrivningsärenden. 4.2 Tidsbrist i mötet mellan läkare och patient Patienter kommer ofta på akuta besökstider vid psykisk ohälsa, varav många har mått dåligt . Vid akuta läkarbesök har man avsatt cirka 10–, inklusive tid för dokumentation. Den faktiska besökstiden ihop med patienten är därför cirka 5–, vilket läkarna menar är . Det gör att läkaren antingen måste strukturera om tidsschemat och förlänga besöket, ibland på bekostnad av lunch eller andra pauser, eller boka in en ny besökstid i närtid. Läkare beskriver att det är vanligt att de inte hinner färdigställa dokumentationen kring läkarintygen i samband med läkarbesöken på grund av att 99Intervju med läkare nr 7, specialist i allmänmedicin. 34 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N det är tidspressat. En läkare beskriver hur hon försöker göra det bästa av situationen: Jag gör så gott jag kan jag har. Det är orimligt att hinna med allt . Men det är bättre att de träffar mig än ingen alls.100 En annan läkare beskriver hur han ofta upplever att det fungerar att bedöma arbetsförmåga: känner jag mig frustrerad för att tiden är så knapp och jag vet att patienter sitter och väntar i väntrummet. känner jag faktiskt att det inte blir bra för att jag måste hasta igenom frågorna och göra en bedömning… Att bedöma arbetsförmåga är jättesvårt vid psykisk ohälsa.101 Läkare avbryter inte gärna en patient som berättar om en ny problematik. Symtom kan vara diffusa vid psykisk ohälsa och diagnosen kan därför vara svår att ställa. Läkarna beskriver att det vanligtvis krävs flera läkarbesök, åtminstone två till tre stycken möten med patienten, där läkaren följer upp hur patienten mår och utvärderar hur till exempel medicineringen fungerar för att kunna ställa en mer tillförlitlig diagnos. Det är begränsat med tid för att ställa frågor om vad patientens arbete innebär och hur arbetsvillkoren ser ut, och hur patienten upplever att det fungerar att arbeta. När läkare bedömer arbetsförmåga gör de en rimlighetsbedömning utifrån den information som patienten lämnat och läkarens egna erfarenheter från liknande fall. Läkarna beskriver att de måste förutsätta att patienterna talar sanning. På grund av tidsbrist och andra prioriteringar beskriver läkarna att de normalt inte har möjlighet att kontakta patientens arbetsgivare, även om det händer att en del läkare tar en sådan kontakt om patienten till exempel uttryckligen har en önskan om det. Läkarna framhåller att arbetsförmågebedömningar därför är svåra att göra. Tidsbristen och svårigheterna med att bedöma arbetsförmåga beskrivs: Jag ska vara helt ärlig. Jag tycker det är jättesvårt att veta hur förhållandena ser ut på patientens arbetsplats och vad arbetet kräver. Jag får patientens bild men jag är aldrig ute på arbetsplatsen, jag pratar inte med kollegorna eller med chefen. Jag sitter själv med patienten och har väldigt kort om tid för att göra den här typen av bedömningar.102 Läkarna kan i viss mån prioritera sin tid mellan olika patienter under en arbetsdag, men de beskriver att tidsaspekten är problematisk när det sitter många patienter i väntrummet. Vid några vårdenheter beskriver läkare att bristen på ordinarie besökstider inom primärvården har lett till att patienter med psykisk ohälsa medvetet bokas in på akuta besökstider, trots att läkarna av erfarenhet vet 100Intervju med läkare nr 27, specialist i allmänmedicin. 101Intervju med läkare nr 44, leg. läkare. 102Intervju med läkare nr 13, specialist i allmänmedicin. R I K S R E V I S I O N E N B E D Ö M N I N G A V A R B E T S F Ö R M Å G A V I D P S Y K I S K O H Ä L S A om att det är för kort om tid. Bristen på ordinarie besökstider gör även att det till exempel är möjligt att långtidssjukskrivna patienter kan bokas in på akuta läkarbesök för att få förnyade läkarintyg. Det innebär att de kan hamna hos en läkare som de har träffat. En läkare beskriver hur detta skapar problem för henne: Det är väldigt svårt, för att inte säga omöjligt, att ta över långa sjukskrivningar från andra läkare och göra korrekta bedömningar på . Det blir mest att fylla i ord och göra så gott man kan, men det blir hafsiga besök. Egentligen är det inte tänkt att besök vid psykisk ohälsa och långa sjukskrivningar ska gå att boka in på akuttider, men det blir så ändå.103 Vidare förekommer det att återbesök inte bokas in under besöket på grund av att det är fullbokat. Därför är det ibland upp till patienten att söka en ny läkarkontakt. Till exempel beskriver en läkare att ”… det ofta är svårt att få en läkartid innan sjukskrivningen löper ut, men att det går att sjukskriva retroaktivt för .” Det förekommer även att läkare förlänger pågående sjukskrivningar per telefon, utan att träffa patienten, med en notering i intyget till om att så har skett.104 Läkare beskriver att bristande kontinuitet i primärvården är ett bekymmer. Till exempel uttrycker en läkare att ”kontinuiteten inom primärvården lämnar en hel del att önska”. En konsekvens av detta är att läkare ibland får ta över pågående sjukskrivningar som har initierats av annan läkare, till exempel hyrläkare. Sjukskrivande läkare måste sätta sig in i ärendet för att bilda sig en egen uppfattning, något som läkarna beskriver kan vara både svårt och tidskrävande. En läkare beskriver det som att ”man får börja om lite från början”. 4.3Läkarna har svårt att bedöma funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning