prop · H503233 · 2018-04-19 00:00:00 — Regeringen uttalade nämligen i samband med att regleringen infördes att uppgift om arbetsplatskod visserligen ska vara obligatorisk även för förskrivningar som görs enligt smittskyddslagen för att fördelningen av kostnader ska fungera men att, till skillnad från fallet med förmånsläkemedel, förekomsten av arbetsplatskod inte ska vara en förutsättning för kostnadsfrihet vad gäller smittskyddsläkemedel (prop. 2015/16:97 s. 39). Regeringen konstaterar således, bl.a. med hänsyn till de synpunkter Prop. 2017/18:233 som har framförts om vikten av arbetsplatskod, att uppgift om arbets- platskod enligt smittskyddsförordningen ska anges vid förskrivningar enligt 7 kap. 1 § smittskyddslagen för att säkerställa att uppföljningen och fördelningen av kostnader för smittskyddsläkemedel kan ske korrekt. En sådan uppgift är emellertid inte en förutsättning för att öppenvårdsapoteken ska få expediera läkemedlet kostnadsfritt till patienten. Kravet på uppgift om arbetsplatskod är således inte kopplat till den kostnadsfria expedieringen av läkemedlet vid öppenvårdsapoteken. Regeringen anser mot denna bakgrund att arbetsplatskod inte heller bör vara ett villkor för kostnadsfri expediering vid utbyte av ett sådant läkemedel. Som har anförts är utbytet obligatoriskt för patienten och samhället har ett stort intresse av att läkemedelsbehandlingen inte i onödan fördröjs eller försvåras. När det gäller de remissynpunkter som har framförts om problem med bristfälliga recept t.ex. när det gäller förmånsbegränsningar, vill regeringen peka på det generella förbud som föreslås mot utbyten av läkemedel som är föremål för förmånsbegränsningar. 6.3.1Obligatoriskt utbyte av smittskyddsläkemedel Regeringens förslag: Patienten ska inte ha möjlighet att förhindra utbyte av läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: och läns landsting tillstyrker förslaget. läns landsting vill betona vikten av att läkaren informerar patienten om att utbyte kommer att ske och är obligatoriskt för att säkerställa god följsamhet. TLV anser att det kan finnas en risk för att vissa patienter inte tar sina läkemedel om de inte har möjlighet att välja det förskrivna läkemedlet, ens på egen bekostnad. Som faktorer som i positiv riktning påverkar patienter att följa sin ordination ser TLV å ena sidan att läkemedlen är helt kostnadsfria för patienten och å andra sidan patientens möjlighet att välja att mot merkostnad få det förskrivna läkemedlet även i sådana fall där varken förskrivare eller farmaceut funnit att det finns skäl att förhindra utbyte. För att uppnå syftet att förhindra smittspridning anser TLV därför att det noga behöver övervägas hur dessa faktorer ska värderas i förhållande till varandra. Det bör övervägas om ytterligare möjligheter att motsätta sig utbyte bör föreslås. anser att förslaget är problematiskt i sin nuvarande utformning då det skiljer sig alltför mycket mot principerna för förmånsutbytet i övrigt. Föreningen menar att det måste vara möjligt för patienten att göra egna val för att inte förslaget ska riskera att leda till bristande följsamhet och därmed ett försämrat smittskyddsläge i samhället. ställer sig tveksamt till förslaget att patienten inte ska ha möjlighet att förhindra utbyte av läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen och saknar ett patientperspektiv i promemorians analys. 2017/18:233 Funktionsrätt har förståelse för att patientens möjlighet att förhindra utbytet begränsas. Också skriver att förslaget är rimligt men vill betona förskrivarens ansvar för att förklara det obligatoriska utbytet. Skälen för regeringens förslag Frivilligt eller obligatoriskt utbyte? Som tidigare beskrivits saknar patienten tydliga incitament att byta ut ett läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen, eftersom det offentliga betalar hela kostnaden för dessa läkemedel. Om utbytet är frivilligt kommer sannolikt apotekens incitament att sälja olika läkemedel att spela en avgörande roll för om utbyte sker eller inte. För apoteken torde det ofta vara fördelaktigt att expediera ett läkemedel som inte har reglerade priser. Även om apoteken åläggs skyldighet att informera om utbytesmöjligheterna är patientens intresse av detta förmodligen begränsat. Det förslag om byte in i förmånerna som beskrivs i avsnitt 5.2 bygger på frivillighet, men när det gäller utbyte av smittskyddsläkemedel finns det skäl att i stället införa ett obligatoriskt utbyte. Utbytet som sådant bör dock, som beskrivits i tidigare avsnitt, följa bestämmelserna om utbyte av läkemedel som har förskrivits inom förmånerna respektive utbyte av läkemedel som har förskrivits utanför förmånerna. Möjlighet att betala för att få det förskrivna eller ett annat läkemedel? Vid utbyte inom förmånerna enligt nuvarande bestämmelser finns det möjlighet för patienten att betala mellanskillnaden för att få det förskrivna läkemedlet eller betala hela kostnaden för att få ett annat utbytbart läkemedel som ingår i förmånerna, se avsnitt 5.2.1. Vid byte in i förmånerna föreslås patienten kunna få ett annat utbytbart läkemedel inom förmånerna än periodens vara mot att han eller hon betalar hela kostnaden för det läkemedlet. Däremot ska det inte vara möjligt att få det förskrivna läkemedlet mot att betala mellanskillnad utan patienten får i sådana fall stå för hela kostnaden. När det gäller läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen föreslås kostnadsfrihet gälla både för det förskrivna läkemedlet och för det läkemedel mot vilket utbyte sker, se avsnitt 6.3.4. Även i dessa fall kan det finnas patienter som är intresserade av att få det förskrivna läkemedlet eller något annat utbytbart läkemedel genom att betala hela eller delar av kostnaden. Som tidigare framgått föreslås utbytet när det gäller smittskyddsläkemedel vara obligatoriskt. En viktig utgångspunkt är att principen om kostnadsfrihet inte urholkas. Patienten bör inte hamna i en diskussion om olika priser på läkemedel på . Om möjlighet att betala för ett smittskyddsläkemedel införs kan det inte uteslutas att det påverkar t.ex. vilka läkemedel apoteken väljer att köpa in och tillhandahålla och att man väljer dyrare läkemedel med högre handelsmarginal. Några remissinstanser ser risker för bristande följsamhet om patienten inte har möjlighet att välja ett annat läkemedel. Det kan dock noteras att remissinstanser som och inte motsätter sig förslaget. I flera remissvar betonas dock vikten av att innebörden av utbytet förklaras för patienten. ringen vill understryka vikten av tydlig information till patienten i dessa Prop. 2017/18:233 situationer. I propositionen Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden 2017/18:157) föreslås att apoteken får en uttrycklig skyldighet enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel att lämna information och rådgivning om utbyte, som mer tar sikte på de medicinska aspekterna av utbytet. Den uppföljning som sker av kostnaderna för smittskyddsläkemedlen bör ge underlag för en bedömning av hur de nya reglerna om utbyte påverkar vilka smittskyddsläkemedel som expedieras på apoteken och till vilka kostnader det sker. 6.3.2Förskrivarens och farmaceutens möjligheter att motsätta sig utbyte av smittskyddsläkemedel Regeringens förslag: Utbyte av ett läkemedel som är kostnadsfritt enligt smittskyddslagen får inte ske om förskrivaren på medicinska grunder har motsatt sig ett utbyte. Utbyte får inte heller ske om den expedierande farmaceuten på öppenvårdsapoteket har motsatt sig utbyte av läkemedlet med hänsyn till att det finns anledning att anta att ett utbyte skulle innebära betydande olägenhet för patienten eller i annat fall dröjsmål med behandlingen. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: stöder förslaget men anser att det bör tas fram ytterligare föreskrifter för att precisera när denna möjlighet ska finnas. anser även att uppföljning av expediering efter att farmaceuten motsatt sig utbyte bör ske. Funktionsrätt och tillstyrker förslaget. Farmaceuter tillstyrker men vill poängtera att det i så fall måste finnas möjlighet att dokumentera utbytet i expeditionsstöden. Skälen för regeringens förslag De möjligheter för förskrivare och expedierande farmaceut att motsätta sig utbyte som följer av nuvarande 21 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. och som föreslås gälla vid utbyte till läkemedel som inte ingår i för- månerna bör gälla på motsvarande sätt i fråga om utbyte av läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen. Med hänsyn till att dessa läkemedel förskrivs i ett särskilt syfte bör det övervägas om de grunder som gäller i de andra situationerna är tillräckliga eller om det behövs ytterligare grunder för att hänsyn ska kunna tas till smittskyddsskäl. Förskrivaren bör ha samma möjligheter att motsätta sig utbyte som vid Förskrivaren får enligt nuvarande bestämmelse om utbyte motsätta sig detta på medicinska grunder, se avsnitt 5.2.2 där exempel på sådana situationer nämns. Vid förskrivning och expediering av smittskyddsläkemedel är tids- aspekten ofta viktig, dvs. behandlingen ska kunna påbörjas utan dröjsmål för att smittspridning ska hindras. Förskrivaren bör allmänt sett vara den som har bäst förutsättningar att bedöma om den aktuella sjukdomen eller 2017/18:233 patientens situation medför att det är viktigt med snabb tillgång till läkemedlet. Förskrivaren vet däremot oftast inte vilket eller vilka läkemedel som finns på , även om det finns vissa möjligheter att ta reda på detta, t.ex. genom att använda den söktjänst för lagerstatus som tagits fram av och . Ett förskrivarkryss riskerar därmed att fördröja behandlingen. Om förskrivaren motsätter sig utbyte finns det risk för att inte kan expediera något läkemedel till patienten. Detta kan visserligen också inträffa t.ex. om utbyte ska ske och inte har periodens vara i lager och måste beställa detta läkemedel. I regel kan dock periodens vara förväntas vara det läkemedel som i första hand finns på och det kan då vara en nackdel om utbyte inte kan ske för att förskrivaren motsatt sig utbyte. Det saknas mot denna bakgrund skäl att införa någon ny grund för förskrivaren att motsätta sig utbyte av läkemedel utöver den som gäller enligt nuvarande bestämmelse om utbyte. En grund som tar sikte på tidsaspekten för behandlingen bör inte gälla för förskrivaren eftersom det riskerar att leda till motsatt effekt om det förskrivna läkemedlet inte finns tillgängligt på och behandlingen fördröjs av det skälet. Farmaceuten bör kunna motsätta sig utbyte även vid risk för dröjsmål med behandling Eftersom det föreslås att utbyte av läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen ska vara obligatoriskt för patienten bör det finnas en möjlighet för apotekspersonalen att motsätta sig utbyte och expediera det förskrivna läkemedlet. Den expedierande farmaceuten bör även i dessa fall kunna motsätta sig utbyte om det finns anledning att anta att ett utbyte skulle innebära betydande olägenhet för patienten, dvs. samma grund som anges i nuvarande utbytesbestämmelse i 21 § tredje stycket och i förslaget till ny 21 a § om utbyte av läkemedel som inte ingår i förmånerna. Det kan dock finnas situationer där utbytet inte kan anses innebära betydande olägenhet för patienten, men där det ändå framstår som olämpligt av smittskyddsskäl att byta ut läkemedlet. Detta bör främst gälla i situationer där periodens vara inte finns i lager på , utan måste beställas, som det förskrivna läkemedlet finns på . Vid risk för smittspridning är det viktigt att behandlingen inte fördröjs. Det bör därför finnas en grund som tar sikte på situationer där utbytet innebär dröjsmål med behandlingen. Det förutsätts när det gäller läkemedel som förskrivs i syfte att minska risken för smittspridning vara av vikt att behandlingen påbörjas utan dröjsmål. Farmaceuten kan normalt bedöma om utbytet innebär att det tar innan behandlingen kan påbörjas, eftersom detta beror på om det läkemedel som ska expedieras efter utbyte finns på eller behöver beställas. Det kan även finnas situationer där patienten uppger sig ha en tillräcklig mängd av läkemedlet hemma och ett utbyte därför inte innebär dröjsmål med behandlingen, trots att det läkemedel som utbyte ska ske mot inte finns på . Den möjlighet till farmaceutkryss som gäller enligt nuvarande bestämmelse om utbyte och som ska gälla även i dessa fall, är inte avsedd att användas när det läkemedel som bör expedieras inte finns tillgängligt på , utom i undantagsfall. För att farmaceuten inte ska ställas inför komplicerade bedömningar Prop. 2017/18:233 bör möjligheten att motsätta sig utbyte avse situationer där det finns anledning att anta att utbytet skulle innebära dröjsmål med behandlingen. Utbyte bör normalt kunna ske om periodens vara eller ett annat utbytbart läkemedel som utbyte får ske mot finns på eller om patienten har en pågående behandling som inte riskerar att behöva avbrytas om patienten får vänta på att beställer hem det läkemedel som utbyte ska ske mot. bör ha möjlighet att meddela ytterligare föreskrifter som preciserar denna möjlighet för farmaceuten att motsätta sig utbyte. 6.3.3Upplysnings- och underrättelseskyldighet vid utbyte av smittskyddsläkemedel Regeringens förslag: Ett öppenvårdsapotek ska upplysa patienten om att utbyte av ett läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen kommer i fråga. När utbyte av ett sådant läkemedel sker, ska öppenvårdsapoteket skriftligen underrätta den som utfärdat receptet. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: , och ifrågasätter att öppenvårdsapoteket skriftligen ska underrätta den som utfärdat receptet. förutsätter att förskrivare och farmaceuter fortsatt är observanta på patienters inställning till utbyte av läkemedel. Det är viktigt att de säkerställer att patienterna fullföljer sin behandling trots ett utbyte alternativt att de använder sin möjlighet att motsätta sig byte av medicinska skäl. tillstyrker att patienten ska upplysas, men ifrågasätter den skriftliga underrättelsen av förskrivaren. ifrågasätter behovet av upplysningsplikten. Skälen för regeringens förslag Öppenvårdsapoteket ska informera om att utbyte kommer i fråga När det gäller utbyte av läkemedel som har förskrivits utanför förmånerna föreslås i avsnitt 5.2.3 att öppenvårdsapoteken ska vara skyldiga att upplysa patienten om att utbyte kommer i fråga och om patientens möjlighet att få antingen det förskrivna läkemedlet eller något annat utbytbart läkemedel som ingår i förmånerna mot full betalning. Vid utbyte av läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen föreslås det inte några motsvarande valmöjligheter för patienten, se avsnitt 6.3.1. Även i dessa utbytessituationer är det dock viktigt att patienten får information om utbytet, bl.a. för att det inte ska uppstå missförstånd som kan leda till felaktig läkemedelsanvändning. Upplysningsskyldigheten bör i dessa fall formuleras som en skyldighet för apoteken att upplysa patienten om att utbyte av ett läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen kommer i fråga. I avsnitt 5.2.3 föreslås en bestämmelse om att öppenvårdsapoteket skriftligen ska underrätta förskrivaren vid utbyte av läkemedel som inte har förskrivits inom läkemedelsförmånerna, på samma sätt som gäller vid utbyte enligt 21 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. Detta bör regleras på samma sätt för utbyte av läkemedel som förskrivits enligt smittskyddslagen. En bestämmelse med samma lydelse föreslås därför för dessa situationer. Genom de lagändringar m.m. som infördes med anledning av propositionen Uppföljning av smittskyddsläkemedel (prop. 2015/16:97) skapades bättre förutsättningar att följa upp läkemedel som är kostnadsfria enligt smittskyddslagen (2004:168) ur olika perspektiv. Om möjlighet till utbyte av läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen införs, är det viktigt att inte möjligheterna till uppföljning av denna kategori läkemedel försämras. Även det läkemedel som det förskrivna läkemedlet byts ut mot måste i dessa sammanhang hanteras på samma sätt som ett läkemedel som förskrivits enligt smittskyddslagen. I 9 § i den föreslagna lagen om nationell läkemedelslista (motsvarande 8 § lagen [1996:1156] om receptregister) anges att uppgift om kostnadsfrihet enligt smittskyddslagen får finnas i den nationella läkemedelslistan i den utsträckning det behövs för de ändamål som anges i 6 §. Genom den ändring i smittskyddslagen som föreslås kommer även det läkemedel som det förskrivna läkemedlet byts ut mot att vara kostnadsfritt enligt smittskyddslagen. Det behövs därför inte någon ändring i lagen om nationell läkemedelslista för att det läkemedel som utbyte sker mot ska hanteras som övriga smittskyddsläkemedel vid behandling av personuppgifter enligt denna lag. 6.3.4Kostnadsfrihet även när ett smittskyddsläkemedel byts ut Regeringens förslag: Smittskyddslagen ska ändras så att även de läkemedel som utbyte sker mot ska vara kostnadsfria för patienten. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har invändningar mot för- Skälen för regeringens förslag: Kostnadsfriheten enligt 7 kap. 1 § smittskyddslagen är formulerad så att den omfattar läkemedel som har förskrivits av en läkare mot en allmänfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning. Kostnadsfriheten för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen bör utvidgas till att gälla även det läkemedel som expedieras efter det att utbyte har skett på öppenvårdsapotek. Detta bör regleras i smittskyddslagen, då även kostnaderna för dessa läkemedel ska ersättas enligt bestämmelserna i smittskyddslagen (7 kap. 4 § smittskyddslagen). Regeringens förslag: Smittskyddslagen ska ändras så att det anges att läkemedel som har förskrivits för behandling av en allmänfarlig sjuk- dom och som förskrivaren bedömer minska risken för smittspridning ska vara kostnadsfria för patienten. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Kommuner och Landsting (SKL) och ett tiotal landsting tillstyrker förslaget. i skriver att rätten att förskriva läkemedel bör regleras i andra författningar och bör inte ytterligare styras av smitt- Funktionsrätt tillstyrker förslaget att alla läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen ska vara gratis. välkomnar särskilt förslaget om att smittskyddsläke- medel ska vara kostnadsfria även när de förskrivs av andra förskrivare än Skälen för regeringens förslag: Bestämmelsen i 7 kap. 1 § smitt- skyddslagen (2004:168) om kostnadsfrihet är formulerad så att den avser läkemedel som har förskrivits av läkare. Det förekommer dock att läke- medel förskrivs av andra förskrivarkategorier i enlighet med de rekvisit som anges i smittskyddslagen, dvs. läkemedlet förskrivs mot en allmän- farlig sjukdom och förskrivaren bedömer att det minskar risken för Läkemedel mot den allmänfarliga sjukdomen klamydia förskrivs t.ex. i vissa fall av barnmorskor, och det saknas skäl för att inte kostnadsfriheten ska omfatta även dessa situationer. Vem som har rätt att förskriva läkemedel i olika situationer regleras i huvudsak i Läkemedels- verkets föreskrifter (HSLF-FS 2016:34) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit och i föreskrifter (SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning Kostnadsfriheten enligt smittskyddslagen bör därför inte vara begrän- sad till läkare, utan uttryckas så att läkemedel som har förskrivits för behandling av en allmänfarlig sjukdom och som förskrivaren bedömer minska risken för smittspridning ska vara kostnadsfria för patienten. Regeringens förslag: I lagen om läkemedelsförmåner m.m. ska det införas en särskild paragraf med bemyndiganden för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om 1. utbyte mot läkemedel som omfattas av förmånsbegränsningar, 2. utbyte av läkemedel i övrigt. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag, dock har vissa lagtekniska justeringar gjorts. 2017/18:233 Remissinstanserna: Ingen remissinstans invänder mot förslaget. Skälen för regeringens förslag: I anslutning till nuvarande bestäm- melser om utbyte av läkemedel finns ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om utbyte av läkemedel (21 § femte stycket lagen [2002:160] om läkemedelsförmåner m.m.). För att inte i onödan tynga de tre paragraferna om utbyte av läkemedel med egna bemyndiganden föreslås en särskild bestämmelse om bemyndigande som omfattar samtliga bestämmelser om utbyte. Den andra punkten i bemyndigandet bör utformas på liknande sätt som det befintliga bemyndigandet i 21 § femte stycket lagen om läkemedelsförmåner m.m. och är inte avsedd att innebära någon ändring i sak i förhållande till den paragrafen. Med stöd av det befintliga bemyndigandet i 21 § femte stycket lagen om läkemedelsförmåner m.m. har regeringen (i förordningen [2002:687] om läkemedelsförmåner m.m.) bemyndigat () och att meddela föreskrifter om utbyte respektive om när en farmaceut kan motsätta sig utbyte. De föreskrifter som har meddelats av TLV och är avgörande för att upprätthålla ett fungerande regelverk för utbyten. På samma sätt bör givetvis de två nya bestämmelserna om utbyte kunna bli föremål för föreskrifter på lägre normnivå än lag. I 21 a § lagen om läkemedelsförmåner m.m. anges som särskild förutsättning för att ett läkemedel som har förskrivits utanför förmånerna ska kunna bytas ut mot ett läkemedel som ingår i förmånerna, att det senare läkemedlet inte omfattas av förmånsbegränsningar (avsnitt 5.2). Förmånsbegränsningar innebär att läkemedlet ingår i förmånerna endast för ett visst användningsområde och får beslutas om av TLV om det finns särskilda skäl (11 § första stycket lagen om läkemedelsförmåner m.m.). Förmånsbegränsningarna kan vara av olika karaktär och kan t.ex. avse ordinationsorsak eller tidigare läkemedelsbehandling men också omständigheter som patientens ålder eller kön. I vissa fall kan det dock finnas skäl som talar för att utbyte av läkemedel ändå ska ske mot ett annat läkemedel som är föremål för förmånsbegränsningar. Det rör sig framför allt om situationer där den expedierande farmaceuten har goda möjligheter att kontrollera att begränsningskriterierna är uppfyllda. I vilka situationer det eventuellt ska ske ett utbyte mot sådana läkemedel bör dock regleras på lägre normnivå än i lag, företrädesvis genom myndighetsföreskrifter. Bemyndigandet bör emellertid utformas så att regeringen ges möjlighet att bestämma närmare om detta. Regeringens förslag: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets befogenhet att ta ut en sanktionsavgift av den som har tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek utvidgas till att även avse de öppenvårdsapotek som inte byter ut läkemedel enligt de nya bestämmelserna i lagen om läkemedelsförmåner m.m. om utbyte av läkemedel som har förskrivits utanför förmånerna och om utbyte av läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen eller enligt anslutande föreskrifter. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har invändningar mot för- Skälen för regeringens förslag: () får ta ut en sanktionsavgift av den som har tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek som inte byter ut läkemedel enligt 21 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. eller de föreskrifter som har meddelats med stöd av den bestämmelsen. I förarbetena till bestämmelsen om sanktionsavgifter anges bl.a. att det framgår av uppgifter från TLV att följsamheten bland apoteksaktörerna i fråga om utbyte till periodens vara ligger på . Därutöver framgår bl.a. att apoteken i viss utsträckning systematiskt säljer kända dyrare varumärken i stället för periodens vara, trots att varken förskrivare, apotekspersonal eller patient har motsatt sig utbyte (prop. 2013/14:93 s. 158).