prop · H503249 · 2018-04-19 00:00:00 — Länsstyrelserna ansvarar även för samordning av ANDT-frågor och vid varje länsstyrelse finns det en särskild samordningsfunktion för detta (SFS 2012:606). Landstingen har en självklar roll i folkhälsoarbetet med hälsofrämjande och förebyggande hälso- och sjukvård, primärvård inklusive mödra- och barnhälsovård och tandvård för barn och ungdomar . Även landstingens övriga verksamhet har betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. De är bl.a. och stöder kommunerna. Liksom kommunerna kan landstingen utföra frivilliga uppgifter. Dessa är bl.a. kultur, utbildning och turism. En gemensam, obligatorisk uppgift för kommuner och landsting är regional och lokal kollektivtrafik. finns även inom landstingen regionala resurscentrum för ökad kunskapsspridning och kunskapsutveckling inom området psykisk hälsa. Sex resurscentrum har upprättats inom ramen för en överenskommelse mellan regeringen och Kommuner och Landsting om insatser för att motverka psykisk ohälsa och för att främja psykisk hälsa. De regionala resurscentrumen ska bl.a. fokusera på primärvårdens möjligheter att förebygga psykisk ohälsa. Därutöver finns sex regionala cancercentrum (RCC) i varje sjukvårdsregion. Det övergripande syftet med RCC är bl.a. att nå en ökad vårdkvalitet och förbättrade vårdresultat samt ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Regeringen har stöttat etableringen av resurscentrumen som skett utifrån 10 kriterier. Ett kriterium är att RCC ska arbeta med förebyggande insatser och tidig upptäckt av cancer. Kommunerna är folkhälsoarbetets nyckelaktörer då de ansvarar för flera verksamheter som är viktiga ur folkhälsosynpunkt. Kommunerna ansvarar för verksamheter som påverkar viktiga bestämningsfaktorer för hälsa t.ex. skola och barnomsorg, fysisk planering och bostadsförsörjning, vatten och avlopp, hälso- och miljöskydd, vård- och omsorgsverksamheter för äldre och personer med funktionsnedsättning samt räddningstjänst. Dessutom kan kommuner fatta beslut om att utföra olika frivilliga uppgifter. Dessa är fritid och kultur, energi, sysselsättning och näringslivsutveckling. Deras befogenheter, organisation och verksamhetsformer regleras i kommunallagen (2017:725) samt i särskilda föreskrifter om deras befogenheter och skyldigheter på vissa områden. Kommuner och Landsting (SKL) stöder kommunernas och landstingens hälsofrämjande och förebyggande arbete inom folkhälsoområdet. SKL har fattat beslut om att inriktningsmålen för kongressperioden –2019 ska vara att verka dels för att kommunerna och landstingen arbetar hälsofrämjande och förebyggande för att stärka social hållbarhet och minska skillnader i hälsa, dels för att kommuner och landsting arbetar för att uppnå målet om att sluta folkhälsoklyftan inom en generation. Ett stort antal organisationer har spelat och spelar en viktig roll inte minst i det lokala folkhälsoarbetet. Förutom det direkta folkhälsoarbete som bedrivs inom en stor mängd civilsamhällesorganisationer har forskning pekat på ett positivt samband mellan engagemang i det civila samhället och hälsa. Ideella organisationer har ofta ”örat närmare marken” än det offentliga och kan därför i vissa avseenden snabbare identifiera nya utmaningar och även nya lösningar på problem i nära dialog med organisationernas målgrupper. Civilsamhällets insatser spänner över ett brett fält, från kvinnojourer och andra organisationer som stöder utsatta människor till organisationer som skapar en meningsfull fritid för människor i alla åldrar. Samtliga dessa typer av organisationer gör insatser som är viktiga ur ett folkhälsoperspektiv. Många föreningar, studiecirklar m.m. skapar ett mervärde genom att medlemmarna får nätverk som ökar deras sociala deltagande och deras sociala stöd. Det finns även ett stort antal personer som gör frivilliga insatser för någon annan utan att vara engagerad i någon organisation. Ett exempel är volontärbyrån, en internetbaserad tjänst som förmedlar kontakter mellan individer som vill göra en insats och olika ideella och offentliga verksamheter. Idrottsrörelsen spelar exempelvis en viktig roll för att förmedla en aktiv livsstil och ge barn och ungdomar tillgång till meningsfullt socialt deltagande. 2017/18:249 Om de offentliga krafterna samverkar med ideella och privata aktörer ökar möjligheterna att se och synliggöra den enskildes och olika gruppers behov. Likaså ökar möjligheterna att utveckla bättre och fler metoder för att förstå och påverka det egna hälsotillståndet samt att utveckla fler hälsofrämjande arenor där dessa metoder kan tillämpas. Vikten av det civila samhällets insatser och arbete understryks genom att staten och kommunerna, stöder organisationernas verksamhet med betydande resurser. I statligt stöd fördelades sammanlagt till det civila samhällets organisationer. Näringslivets erfarenheter, kunskap och engagemang inom folkhälsoområdet är en viktig förutsättning för att få till stånd den rörelse, utveckling och förankring av folkhälsofrågorna som behövs för att allmänt förbättra hälsan och för att hälsoskillnaderna i befolkningen långsiktigt ska minska. Genom att involvera näringslivet i folkhälsoarbetet, t. ex. genom frivilliga initiativ och åtaganden för att främja folkhälsan samt medverkan i nätverksbyggande och erfarenhetsutbyte, ökar möjligheten att etablera medvetenhet och sammanhang i folkhälsoarbetet. Arbetslivet har stor betydelse för folkhälsan Arbetsgivare inom näringsliv, myndigheter, landsting och kommuner är viktiga aktörer för folkhälsoarbetet genom att de kan främja hälsa hos sina anställda. Arbetsmiljön, men också exempelvis anställningsformer och möjligheter att skapa balans mellan arbete och fritid, har betydelse för god hälsa. Arbetsplatsen kan vara en utgångspunkt för förebyggande och hälsofrämjande insatser som också kan omfatta hälsorelaterade levnadsvanor och livsvillkor. 6.2Målstruktur med stärkt fokus på jämlik hälsa Regeringens förslag: Det övergripande nationella målet för folkhälsopolitiken ska vara att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Detta innebär att statliga myndigheter som har uppgifter eller verksamhet som påverkar folkhälsan ska beakta effekterna på folkhälsan. Folkhälsopolitikens sektorsövergripande mål- och uppföljningsstruktur med elva målområden omvandlas till åtta målområden. Följande målområden ska fastställas för det samlade folkhälsoarbetet: 1.Det tidiga livets villkor 2.Kunskaper, kompetenser och utbildning 3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 7.Kontroll, inflytande och delaktighet 8.En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Regeringens bedömning: För att stärka det långsiktiga arbetet med att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet bör politikområdet Folkhälsa ha delmålet Ett samhälle som främjar ökad fysisk aktivitet och bra matvanor för alla. Kommissionen för jämlik hälsas förslag: Kommissionen föreslår ett förtydligat övergripande mål, integrering av regeringens långsiktiga mål om att sluta hälsoklyftorna inom en generation i den formella målstrukturen, åtta nya målområden samt att strategier för målområdena ska tas fram . Kommissionen föreslår att det övergripande målet ska vara att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och följande målområden för en god och jämlik hälsa: 1.Det tidiga livets villkor 2.Kunskaper, kompetenser och utbildning 3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 7.Kontroll, inflytande och delaktighet 8.En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Kommissionen föreslår även att regeringen tar fram strategier för att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen på de åtta prioriterade målområdena. Strategierna ska innehålla konkreta delmål och etappmål för respektive målområde, gälla hela eller delar av målområdena eller flera målområden tillsammans, vara tidsbestämda (3–) och regelbundet följas upp och utvärderas samt vara på plats och då vara förankrade i . Utarbetning av strategier bör ske i samarbete med alla relevanta aktörer på nationell, regional och lokal nivå. Remissinstanserna: En stor majoritet av remissinstanserna är positiva till att ändra det nationella folkhälsomålet. Ett fåtal instanser, bl.a. anser att det saknas en noggrann konsekvensanalys i län och i anser att för att ytterligare tydliggöra kopplingen till det nya målet för jämställdhetspolitiken om en jämställd hälsa behöver formuleringen av det övergripande målet justeras till god, jämställd och jämlik hälsa i hela befolkningen. Även en stor majoritet av remissinstanserna är positiva till omvandling av målstrukturen. Ett fåtal av instanserna menar att den föreslagna strukturen riskerar att tappa viktiga dimensioner och att aspekter blir otydliga. Framför allt förs det fram att målområde 6 Levnadsvanor är allt för omfattande och riskerar att bli väldigt vagt, och att det nuvarande målområdet Sexualitet och reproduktiv hälsa löper risk att osynliggöras i det nya målområdet. När det gäller målområde 7 påpekas att begreppet kontroll ges en negativ innebörd och oftare används om samhället än om individer. Ett fåtal instanser bl.a. länsstyrelserna i och län är emot omvandlingen av målområdesindelningen. Man menar att regionala och lokala aktörer har 2017/18:249 organiserat sig, både avseende internt arbete samt samverkan, efter de befintliga målområdena. En stor majoritet av remissinstanserna är positiva till att ta fram strategier inom respektive målområden. , länsstyrelserna i , och län och några till av instanserna föreslår i stället att en strategi för samtliga målområden tas fram. bedömer tidsplanen för framtagande av strategier för målområdena som orealistisk, särskilt då det inte framgår hur strategierna ska se ut, hur de ska tas fram och om de ska anpassas för olika aktörer. Även saknar en beskrivning av hur processen ska se ut för att ta fram strategierna. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Jämlikhetskomponenten i folkhälsomålet bör förtydligas. Kommissionens förslag ”att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen” fokuserar främst på lika utfall och innebär ett starkare åtagande om jämlik hälsa utan att förlora fokus på nivån på hälsotillståndet i befolkningen. Ett förtydligat jämlikhetsfokus på hälsoutfall innebär att det blir tydligare att åtgärder för att påverka den sociala gradienten i hälsa bör vara såväl generella som riktade, så att nivån och intensiteten i stödet motsvarar nivån på utsatthet, s.k. proportionell universalism7. Vidare bedömer regeringen att den föreslagna förändringen inte utgör en förändring i sak och därmed inte har någon negativ inverkan vare sig på planering eller uppföljning av verksamhet i de kommuner och landsting som i sitt nuvarande arbete utgår från folkhälsomålet8. Regeringen instämmer i kommissionens förslag om att målet om att sluta hälsoklyftorna inom en generation bör integreras, men inte i målstrukturen utan som ett tillägg till det nationella folkhälsomålet. Målstrukturen omfattar målområdena som vart och ett omfattar ett varierande antal politikområden som anses ha bakomliggande samband med folkhälsans utveckling. Regeringens mål att sluta de påverkbara hälsoklyftorna är ett förtydligande, en kvantifiering, av det övergripande målet och bör integreras i det övergripande målet för folkhälsoarbetet. Regeringen föreslår därför att det övergripande målet för folkhälsoarbetet ska vara att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation9. Det övergripande nationella målet förtydligar samhällets ansvar för människors hälsa genom att det visar på sambandet mellan 7Marmot et al. 8Resultat från en kartläggning genomförd av Kommissionen för jämlik hälsa och redovisad i SOU 2017:4 visar att av kommunerna använder det övergripande målet i planeringen av sin verksamhet i ”mycket eller ganska stor utsträckning”. Motsvarande siffra för landstingen och regionerna är , och för myndigheterna (ingen av de senare svarade emellertid i ”mycket hög utsträckning”). I uppföljningen av folkhälsoarbetet använder av kommunerna och av landstingen och regionerna det i ”mycket eller ganska stor utsträckning” Motsvarande siffra för myndigheterna var (inte heller på denna fråga svarade någon myndighet i ”mycket hög utsträckning”). 9 en generation är (en tidrymd som motsvarar åldersskillnaden mellan en generation och den följande). samhälleliga förutsättningar, som kan påverkas genom politiska beslut, Prop. 2017/18:249 och hälsoutvecklingen i befolkningen. Förutsättningar för att nå målet är tvärsektoriellt långsiktigt agerande från de flesta sektorer i samhället – från det offentliga, från det privata och från det civila samhället samt från individerna själva. Att tidsätta måluppfyllelsen av det nationella målet för folkhälsoarbetet till 2048 kan ge ytterligare motivation och inspiration till alla dem som arbetar för att sluta hälsoklyftorna i befolkningen. Åtta målområden i stället för elva Kommissionen föreslår att dagens elva målområden omvandlas till åtta prioriterade målområden. Regeringen ställer sig bakom kommissionens förslag. De föreslagna målområdena förstärker jämlikhetsaspekten inom folkhälsopolitiken och ligger i linje med förändringen av det nationella målet för folkhälsoarbetet. De föreslagna målområdena tydliggör även vilka bestämningsfaktorer som är mest centrala för hälsan i befolkningen. De första sju målområdena utgör centrala områden där resursbrister och sårbarhet är särskilt avgörande för jämlik hälsa. Resurser inom dessa områden genereras dels av individer själva, inom utbildningssystemet, på arbetsmarknaden, i familjen och tillsammans med andra inom civilsamhällets olika sammanslutningar, dels via välfärdsstatens olika institutioner och verksamheter. Skillnader i resurser inom dessa livsområden leder till ojämlikhet i hälsa genom dels skillnader i risker, dels i sårbarhet/mottaglighet och i de sociala och ekonomiska konsekvenserna av ohälsa. Den ojämlika hälsan drivs dessutom av skillnader i handlingsutrymme och socialt bestämda handlingsmönster, vilka i sin tur kan påverkas negativt av resursbrist. Det åttonde och sista målområdet – En hälsofrämjande hälso- och sjukvård – markerar att hälso- och sjukvårdens verksamhet bör bli bättre på att möta de skillnader som finns mellan sociala grupper vad gäller insjuknande, behandling och konsekvenser av sjukdom och ohälsa. Hälso- och sjukvården har en särställning i och med att den påverkar människors hälsa direkt genom hälsofrämjande och förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser. Det är emellertid viktigt att ha i minnet att alla de välfärdsinstitutioner och verksamheter som har betydelse för att skapa jämlika förutsättningar för god och jämlik folkhälsa i befolkningen är aktörer inom ramen för ett tvärsektoriellt folkhälsoarbete. Samtliga av dagens målområden ryms inom dessa åtta målområden men ett antal aspekter – i huvudsak ekonomiska och sociala villkor – betonas tydligare i förslaget till nya målområden. I tabell 6.1 görs en schematisk beskrivning av hur dagens målområden i huvudsak förhåller sig till de åtta målområdena. Liksom i nuvarande indelning av målområden hänger de flesta av områdena ihop på olika sätt och det finns inte – och bör inte heller finnas – några vattentäta skott dem emellan. 2017/18:249 Tabell 6.1 11 målområden blir 8 Det tidiga livets villkor Barns och ungas uppväxtvillkor Kompetenser, kunskaper och utbildning Ekonomiska och sociala förutsättningar Barns och ungas uppväxtvillkor Arbete, arbetsförhållanden och Ekonomiska och sociala förutsättningar Ekonomiska och sociala förutsättningar Ekonomiska och sociala förutsättningar Sexualitet och reproduktiv hälsa Alkohol, narkotika, dopning, tobak och Kontroll, inflytande och delaktighet Delaktighet och inflytande i samhället Sexualitet och reproduktiv hälsa En jämlik och hälsofrämjande hälso- och En hälsofrämjande hälso- och sjukvård I bilaga 6 redovisas de av den statliga verksamhetens politikområden som i propositionen Mål för folkhälsa (prop. 2002/03:110) bedömdes ha betydelse för att nå det nationella målet för folkhälsoarbetet uppdelat på de 11 målområdena. I och med omvandlingen av målstrukturen bör en översyn genomföras av vilka politikområden med respektive mål som omfattas av de åtta föreslagna målområdena (se avsnittet Översyn av politikområdens mål, bestämningsfaktorer och indikatorer). Strategier, nationella mål och delmål Kommissionen föreslår att strategier, inkluderande mål och delmål, ska tas fram som täcker samtliga målområden och att dessa bör vara på plats Regeringen håller i huvudsak fast vid kommissionens för- slag men gör justeringar som innebär bättre anpassning till rådande struk- tur inom statsförvaltningen. Regeringen bedömer att antalet strategier riskerar att bli alltför omfattande vilket kan skapa en överbelastning i det sektorsövergripande arbetet och bidra till ökad perspektivträngsel. Vidare finns risk för att separata strategier kan komma att undergräva den sektorsövergripande samverkan som präglar folkhälsoarbetet och förstärka det s.k. stuprörs- arbetet genom rangordning av målområdena. Därutöver är den föreslagna arbetsprocess som ska leda till en strategi mycket tidskrävande. strategi framtagen av alla berörda departement, nationella myndigheter, länsstyrelser, SKL, kommuner, landsting och forskare, relevanta pro- fessioner samt representanter från det civila samhället, arbetsmarknadens parter och näringslivet kommer förvisso att vara gediget förankrad i sam- Det är emellertid regeringens bedömning att med så många in- Prop. 2017/18:249 blandade är det stor risk att arbetsprocessen drar ut , och att den omvärldsanalys som ligger till grund för strategin är inaktuell när den är klar. Detsamma gäller för de insatser som föreslås i strategin. De riskerar att vara åtgärdade av andra politikområden i andra sammanhang och därmed inaktuella när ska fastställa strategin. Kommuner och landsting är centrala aktörer i folkhälsoarbetet och ett strukturerat och långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa är därför särskilt viktigt på regional och lokal nivå. Regionala strategier kan i hög grad ta hänsyn till specifika regionala faktorer som behöver åtgärdas såväl inom socialt utsatta områden som inom glesbygder. En regional och/eller lokal folkhälsostrategi kan även tjäna som en plattform i folkhälsoarbetet för politiker och verksamhetsföreträdare, utgöra underlag vid fördelning av resurser, synliggöra hälsans bestämningsfaktorer för kommuninvånarna samt bidra till att skapa en organisation och uthållighet för det hälsofrämjande och förebyggande folkhälsoarbetet. Samordning på regional och lokal nivå kan stärkas av samarbete kring hälsokonsekvensbedömningar – ett verktyg för det tvärsektoriella folkhälsoarbetet som kan främja jämlikhet i hälsa. Hälsokonsekvensbedömningar tydliggör inte bara hälsokonsekvenserna utan även hur hälsans fördelning i befolkningen påverkas (se avsnittet Utvärdera effekter av politiska Mot denna bakgrund är det regeringens bedömning att folkhälsostrategier är viktiga verktyg för att få till stånd ett sektorsövergripande och långsiktigt folkhälsoarbete men att dessa med fördel kan utarbetas på regional och/eller lokal nivå och att de bör tas fram på frivillig väg. I kommissionens förslag om nationella strategier ingår att ta fram konkreta delmål och etappmål. Kommissionen menar att dagens elva målområden inte är kopplade till tydliga delmål och att det därför är svårt att följa upp det nationella folkhälsomålet samt att styrsignalen till relevanta aktörer därmed blir väl allmän. Kommissionens resonemang refererar dels till ett riksdagsbeslut om att upphäva den statliga verksamhetsstrukturen i statsbudgeten med indelning i politik- och verksamhetsområden till förmån för en lösare och mer flexibel rapporteringsstruktur (SOU 2007:75), dels till en utvärdering av folkhälsopolitikens uppföljningssystem som Statskontoret genomförde 2013.10 I utvärderingen anför Statskontoret att politikområdesmålen upphörde även om de delvis finns kvar i form av mål för utgiftsområdena. Vidare anförs att regeringen inte tagit ställning till om uppföljningen fortfarande ska utgå ifrån målen men att företrädare för rapporterat att de nuvarande utgiftsområdesmålen i relevanta delar fortfarande ligger i linje med ambitionerna för folkhälsopolitiken. Den förändrade verksamhetsstrukturen i statsbudgeten fick emellertid ingen reell effekt på det samlade folkhälsoarbetet. En översyn av den förändrade budgetstrukturen – som började gälla fr.o.m. budgetpropositionen 2009 (prop. 2008/09:1) – visar att 38 av de 10 Utvärdering av uppföljningssystemet för den nationella folkhälsopolitiken, rapport 2013:4, Statskontoret. 2017/18:249 49 politikområdesmålen kvarstod oförändrade i sak. Av de åtta politikområdena där målet utgick ändrades det enbart i två områden medan det i fem områden tillkom nya mål och i ett område tillkom ytterligare ett mål (dnr 2008:1484, Utredningstjänsten, riksdag). av de indikatorer som redovisade 2003 ligger till grund för den folkhälsopolitiska rapporten . Regeringens bedömning är att indelning i politikområden med tillhörande mål även fortsättningsvis fungerar väl som utgångspunkt för det samlade folkhälsoarbetet. Genom att använda redan beslutade mål inom andra politikområden som delmål i folkhälsoarbetet undviks målkonflikter och avgränsningsproblem. Med anledning av detta, och förslag om omvandling av målstrukturen, bör det genomföras en översyn av vilka politikområden och respektive mål som är av betydelse för folkhälsoarbetet uppdelat på de åtta föreslagna målområdena (se avsnittet Översyn av politikområdens mål, bestämningsfaktorer och indikatorer). Delmål bör inte kopplas till målområdena i sin helhet. Skillnaden mellan begreppen målområden och mål då blir otydlig. Ett delmål bör relatera till ett specifikt politikområde. Om ett politikområdes mål inte anses vara tillräckligt adekvat ur ett folkhälsoperspektiv, har regeringen möjlighet att besluta om delmål knutna till det aktuella politikområdet (prop. 2002/03:35). I regeringens skrivelse Makt, mål och myndighet – feministisk politik för en jämställd framtid (skr. 2016/17:10) aviserade regeringen sin avsikt att i beredningen av kommissionens samlade förslag bl.a. att överväga ett folkhälsopolitiskt mål om frihet från våld. I och med att målstrukturen även fortsättningsvis utgår från politikområdesmålen är det, i enlighet med resonemanget ovan, inte aktuellt med ett sådant mål då politikområdet folkhälsa berör områdena tobak, alkohol, narkotika, dopning, smittskydd och hälsoskydd, förebyggande av hiv/aids och andra sexuellt överförbara sjukdomar, matvanor och fysisk aktivitet samt spelberoende. Ett samhälle som främjar fysisk aktivitet och bra matvanor för alla Ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet är de viktigaste bidragande orsakerna till våra vanligaste folksjukdomar. Övervikt och fetma innebär en ökad risk för flera sjukdomar, bl.a. hjärt- och kärlsjukdomar, typ 2- diabetes samt vissa former av cancer.11 Även ett allt för högt saltintag är en stor riskfaktor för ohälsa och för tidig död i . Det höga saltintaget är det som bidrar mest följt av lågt intag av grönsaker, frukt och fullkorn. Det finns tydliga socioekonomiska skillnader i befolkningen när det gäller fetma och övervikt. Arbetet för att påverka och förebygga ohälsa relaterad till dåliga matvanor och fysisk inaktivitet, såsom t.ex. övervikt, kräver insatser inom flera sektorer och av många aktörer. Inom politikområdet Folkhälsa finns särskilda mål för alkohol-, narko- tika-, dopnings- och tobakspolitiken: ett samhälle fritt från narkotika och 11 GBD 2015 Risk Factors Collaborators.