prop · H503223 · 2018-04-10 00:00:00 — (NPÖ) samt i form av eventuella egna anteckningar från patienten. komst till uppgifter som direkt kommer från vården kan skilja sig åt avsevärt beroende på var i landet patienten bor. I landsting där samman- hållen journalföring har införts och där vårddata kan delas mellan flera verksamheter är utgångsläget för att bevaka en patients samlade läke- medelsbehandling bättre än i landsting där så inte är fallet. Oavsett hur fullständig informationen om de egna patienternas ordine- rade läkemedel är i ett landsting, saknas som regel motsvarande informa- tion om läkemedel som har ordinerats av vårdgivare i andra landsting. I vissa fall kan sådana uppgifter ändå vara åtkomliga genom den nationella patientöversikten, NPÖ. När ett landsting eller en kommun vill dela jour- naldata med andra aktörer sker detta inom ramen för sammanhållen journalföring. Att samtliga landsting är med i NPÖ vill dock inte säga att de alla levererar samma information. har läkemedelsordinationer inte varit en obligatorisk informationsmängd, vilket gör att många läke- medelsrelaterade uppgifter saknas. En gemensam nämnare för samtliga vårdaktörer är att åtkomst till receptinformation som har skickats till och som skulle behöva bedömas tillsammans med kompletterande uppgifter från öppenvårdsapoteken är ofullständig. går det t.ex. inte att se om en patient har giltiga förskrivningar som han eller hon inte ska ha (t.ex. för att det finns dubbletter i receptregistret) och inte heller hur många uttag som finns kvar på dessa recept. Inaktuella förskrivningar kan finnas av flera anledningar, men det handlar oftast om att ordinatören har glömt eller inte haft möjlighet att makulera ett recept. Risken för överdosering är överhängande i sådana situationer. Trots att dessa uppgifter till stor del finns lagrade i receptregistret får behörig hälso- och sjukvårdspersonal inte ha direktåtkomst till denna information. Ett undantag till denna huvudregel är direktåtkomst till uppgifter om läkemedel som har förskrivits till s.k. dospatienter, dvs. patienter som lämnat samtycke till att få vissa av sina läkemedel dosdispenserade. Med dosdispensering menas färdigställande av läkemedel för enskilds behov genom uttag ur tillverkarens originalförpackning (jfr 1 kap. 4 § lag [2009:366] om handel med läkemedel). Samtycket avser all per- sonuppgiftsbehandling som är förknippad med användning av det som kallas för dostjänsten. Behörig hälso- och sjukvårdspersonal som har ett berättigat ändamål får se aktuella och tidigare förskrivna läkemedel och andra varor som kan hänföras till patienter med dosdispenserade läke- medel upp i tiden (se 11 § andra stycket lagen om receptregister). Aggregerad information om elektroniska förskrivningar till patienter med dosdispenserade läkemedel är i praktiken den enda nationella lösning som ger åtkomst till heltäckande uppgifter, och då endast för just denna patientgrupp. I motsats till receptregistret kan hälso- och sjukvårdspersonal som har förskrivningsrätt – och under vissa förutsättningar även sjuksköterskor utan förskrivningsrätt – få direktåtkomst till samtliga uppgifter i läkeme- delsförteckningen (se 3 och 7 §§ lagen om läkemedelsförteckning). Lä- kemedelsförteckningen visar receptförskrivna läkemedel som patienten har hämtat ut från öppenvårdsapotek. Direktåtkomsten förutsätter även här att patienten har lämnat sitt samtycke. Uppgifterna avser elektroniska förskrivningar, men även förskrivningar som har gjorts på något annat 2017/18:223 sätt. är bevarandetiden i läkemedelsförteckningen 15 månader efter registrering av uppgifterna (se 9 § lagen om läkemedelsförteckning). Farmaceuter som arbetar i hälso- och sjukvården är behöriga att genom direktåtkomst till receptregistret ta del av information om elektroniska förskrivningar till patienter med dosdispenserade läkemedel. De har där- emot inte direktåtkomst till läkemedelsförteckningen, vilket upplevs som ett stort hinder i exempelvis arbetet med läkemedelsgenomgångar. Det kan även finnas brister när det gäller behörigheten att komma åt en patients journalinformation, t.ex. för att ta del av patientens lokala läke- medelslista. Om det finns särskilda farmaceutmallar i patientjournalen, erbjuder de ofta ingen möjlighet att signera avslutade arbetsmoment. Den sista informationskällan för samtliga personalkategorier är patien- ten själv eller någon närstående till patienten. Variationen är dock stor när det gäller hur väl patienter kan redogöra för sin egen läkemedels- användning. En del av de patienter som har blivit ordinerade flera läke- medel är påverkade av sin sjukdom eller har av andra skäl inte de kogni- tiva möjligheter som behövs för att skapa sig en helhetsbild. Problem i kommunikationen på grund av språkliga hinder är ett annat exempel på varför patientens egen information oftast inte räcker. 4.1.2 Expediering av läkemedel på öppenvårdsapotek När ett receptförskrivet läkemedel lämnas ut från ett öppenvårdsapotek till en patient är det alltid en farmaceut som ansvarar för utlämnandet av det förskrivna läkemedlet. Av föreskrifter (HSLF-FS 2016:34) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit framgår att apotekspersonal, genom att ge individuellt anpassad informa- tion, så långt det är möjligt ska förvissa sig om att patienten kan använda ett läkemedel på rätt sätt. Enligt 13 kap. 1 § läkemedelslagen ska den som förordnar eller lämnar ut läkemedel särskilt iaktta kraven på sak- kunnig och omsorgsfull vård samt på upplysning till och samråd med patienten eller företrädare för denne. Farmaceuters behov av att ta del av aktuella förskrivningar samt uppgifter om vilka läkemedel en patient har hämtat ut bygger främst på att de har ett ansvar för att färdigställa förskrivna läkemedel innan ett utlämnande till patienten kan ske. begreppet färdigställande avses en författningsmässig, farmakologisk och teknisk kontroll av läkemedlet inför utlämnande från öppenvårdsapotek (se 1 kap. 7 § HSLF-FS 2016:34). Expedierande personal på öppenvårdsapotek ska även beakta de krav som ställs inför en expediering enligt läkemedelsförmånslagstiftningen. Med läkemedelsförmån avses en reducering av den enskildes kostnader för förmånsberättigade varor. Kostnadsreduceringen beräknas på den sammanlagda kostnaden för varor som den förmånsberättigade köper räknat från det första inköpstillfället. Enligt 5 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska reduceringen lämnas vid varje inköpstillfälle på grundval av den sammanlagda kostnaden för de ditintills och vid tillfället inköpta varorna. 5 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. och kostnadsfrihet enligt 19 § samma lag får i regel inte avse större mängd läkemedel eller andra varor än som motsvarar det beräknade behovet eller, om lämplig förpackningsstorlek saknas, närmast större förpackning. Ett läkemedel eller en annan vara som har förskrivits får inte, om det inte finns särskilda skäl, förskrivas på nytt så länge förskrivningen fort- farande är giltig, om syftet enbart är att få läkemedlet eller varan utläm- nat på förmånligare villkor. Informationens betydelse för patientsäker expediering av läkemedel Det är framför allt inom ramen för en farmakologisk kontroll som expe- dierande personal behöver information om en patients ordinerade läke- medel. En farmakologisk kontroll innebär bl.a. att farmaceuten ska kon- trollera att läkemedlet, styrkan och dosen som förskrivits, är rimliga till den aktuella patienten samt till den avsedda behandlingen. I den farma- kologiska kontrollen ingår också att göra en bedömning av risken för interaktion med andra läkemedel som patienten använder (se Vägledning till föreskrifter [HSLF-FS 2016:34] om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, version 3, ). Åtkomst till information om patientens övriga läkemedelsbehandling – i alla fall när det gäller receptförskrivna läkemedel – behövs också för tillämpningen av ovan nämnda bestämmelser om läkemedelsförmåner. Den författningsmässiga kontrollen, som utöver tidigare nämnda moment ska göras inför expedieringen, innebär en kontroll av att förskrivningen är korrekt utfärdad, att förskrivaren är behörig och att samtliga uppgifter som krävs för att förskrivningen ska vara giltig finnas med för att farmaceuten ska kunna göra en korrekt expediering av läkemedlet. Den tredje delen av ett färdigställande, den tekniska kontrollen, går ut på att farmaceuten gör en fysisk besiktning av det läkemedel som ska expe- dieras. Åtkomst till information om patientens läkemedelsbehandlingar Expedierande personal på öppenvårdsapotek får utan patientens sam- tycke åtkomst till uppgifter i receptregistret om det är nödvändigt för att kunna expediera ett läkemedel eller annan vara som har förskrivits (se 11 § första stycket lagen om receptregister). Direktåtkomsten avser de uppgifter som finns registrerade i receptregistret avseende elektroniska recept, itererade recept, recept som avser förskrivningar till patienter som får dosdispenserade läkemedel (tidigare kallat för dosrecept) samt underlag avseende tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsför- måner. När det gäller registreringen av nämnda uppgifter, utom för elek- troniska recept, behövs patientens samtyckte. Enligt receptregisterlagen får sådana uppgifter inte förekomma i receptregistret om inte patienten samtyckt till det. Direktåtkomsten för expedierande personal på öppen- vårdsapotek avser endast den förskrivning som är i fråga för expediering. Expedierande personal på öppenvårdsapotek har således inte rätt till åtkomst beträffande tidigare uthämtade förskrivningar i receptregistret. Informationsbehovet vad gäller tidigare uthämtade förskrivningar till- godoses i läkemedelsförteckningen. För att farmaceuter på öppenvårds- apotek ska få direktåtkomst till förteckningen ska patienten ha lämnat ett samtycke, på liknande sätt som ett samtycke behövs för att hälso- och sjukvården ska kunna få åtkomst till läkemedelsförteckningen. 4.1.3Patientens förutsättningar för att hantera uthämtade läkemedel Eftersom hälso- och sjukvårdspersonal oftast inte har en komplett bild av patientens ordinerade läkemedel vilar ett stort ansvar på patienten själv att hålla reda på vilka läkemedel han eller hon ska ta och på vilket sätt. Många patienter förutsätter att åtminstone läkaren har en fullständig översikt över hans eller hennes ordinerade läkemedel, också när det gäller läkemedelsordinationer från ordinatörer som arbetar hos andra vårdgivare. Det är därför inte säkert att alla patienter som har möjlighet att notera och komma ihåg vilka läkemedel de har fått ordinerade verk- ligen gör det. Det finns också ett betydande antal patienter som på grund av låg eller nedsatt kognitiv förmåga inte har möjlighet att själva komma ihåg alla detaljer i sin läkemedelsbehandling. Andra patienter, t.ex. med begränsade kunskaper i svenska, kan ha svårt att förstå den information de får, inte minst i akuta situationer där tolk saknas. Informationens betydelse för patientsäker läkemedelshantering För patienter som hämtar ut sina läkemedel på öppenvårdsapotek är det av stor vikt att de får tillräckligt mycket information för att på ett patientsäkert sätt genomföra den ordinerade läkemedelsbehandlingen i hemmet. En anledning till att det uppstår problem med patientens läkemedelsbehandlingar är att patienten inte har förstått varför ett läke- medel ska tas eller hur det ska tas. Det är därför angeläget att informa- tionen presenteras på ett lättillgängligt sätt samt att det framgår hur uppgifter om ordinerade läkemedel hör ihop med patientens olika sjuk- domar. Bra information är en förutsättning för att patienter ska kunna bli mer delaktiga i sin vård och även en förutsättning för bättre följsamhet till behandlingen. Forskning visar att följsamheten ökar om patienter får möjlighet att ta till sig information om den aktuella läkemedelsbehand- lingen, t.ex. anledningen till att ett visst läkemedel har ordinerats. Åtkomst till information om patientens läkemedelsbehandlingar En möjlig informationskälla för patienten är patientjournalen och dess läkemedelslista. En kopia av den aktuella läkemedelslistan kan i regel lämnas till patienten när han eller hon har kontakt med en vårdgivare. Informationen kan även nås elektroniskt, till exempel genom ”Mina vårdkontakter” eller andra gränssnitt där patienten kan ta del av journal- uppgifter. Det kan dock dröja till dess att även uppgifter om ordinerade läkemedel från andra vårdgivare blir åtkomliga på det sättet. Patienter har inte åtkomst till information i NPÖ. Om patienten har blivit ordinerad läkemedel hos olika vårdgivare, kan det vara svårt att få en samlad bild av aktuella ordinationer. Uppgifter om aktuella recept har patienter till skillnad från hälso- och sjukvårdspersonal åtkomst till genom receptregistret (se 11 § tredje stycket lagen om receptregister). började erbjuda alla patienter möjligheten att se sina elektroniskt sparade recept via hemsida. Tjänsten fick namnet Mina sparade recept på apotek och ger patienten möjlighet att se uttagshistorik 15 månader tillbaka i tiden. Den lista som presenteras är en sammanställning över de recept som lagras i den nationella receptdepån, som är en del av receptregistret, Prop. 2017/18:223 och kan innehålla uppgifter som avser såväl tidigare som framtida uttag av sparade recept, inklusive återstående giltighetstid. Listan lämnas ut i utskrivet format från apotek och är även nåbar via webbplatsen Mina vårdkontakter, via Läkemedelskollen samt via apoteksaktörernas egna appar. Ett problem som har uppmärksammats av bl.a. läkarorganisationer är att många patienter uppfattar utskriften som en lista som innehåller aktuella läkemedelsordinationer. Det finns därför risk för att patienten styrs av icke uppdaterad eller felaktig infor- mation, trots de förbättringar som har gjorts i utform- ningen av listan. Genom läkemedelsförteckningen kan patienten ta del av uppgifter om receptförskrivna läkemedel som han eller hon har hämtat ut på apotek . I likhet med receptregistret kan läke- medelsförteckningen nås genom inloggning i ”Mina vårdkontakter”. Patienten kan även få uppgifterna genom att be om en utskrift på ett apotek eller genom att vända sig till med en begäran om registerutdrag enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204). På samma sätt som den information som patienten kan läsa i Mina sparade recept kan skilja sig från den som finns i journalsystemens läkemedelslistor gäller detta även för information i läkemedelsförteckningen. Olikheterna uppstår exempelvis om det ordinerade läkemedlet byts ut vid expedie- ringen på . För patienter som har begärt journalkopior och utdrag ur läkemedelsförteckningen kan därmed en förvirrande situation uppstå. En informationskälla som patienten alltid har åtkomst till är läke- medelsförpackningen. Där finns både en bipacksedel från tillverkaren och en etikett från det expedierande . Precis som för uppgifter om uthämtade recept som patienten kan få åtkomst till i läkemedels- förteckningen behöver informationen inte nödvändigtvis överensstämma med den som exempelvis patienten har fått genom en kopia av patient- journalen eller med den som finns i de elektroniskt sparade recepten. Även här är generiskt utbyte av läkemedlet på ett skäl till att det uppstår avvikelser. 4.2Konsekvenser av bristfällig information i läkemedelsprocessen Brist på information om patientens läkemedelsanvändning och före- komsten av felaktiga uppgifter, både hos patienten själv och hos de yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som är involverade i patientens vårdprocess, kan drabba patienter med olika typer av sjukdomsbesvär och i olika åldrar. De medicinska konsekvenserna är tydligast för sköra patienter, framför allt äldre och multisjuka. Kroppsliga förändringar på grund av ålder och sjukdom påverkar både omsättning och effekter av läkemedel, vilket leder till en ökad känslighet och därmed risk för biverkningar. Antalet läkemedel som äldre och multisjuka använder är i regel betydligt högre än läkemedelsanvändningen i andra patientgrupper. Det är kombinationen av ovan nämnde faktorer som gör att risken för att en patient får läkemedelsrelaterade skador ökar kraftigt. Avvikelser och fel i befintliga informationskällor Ett flertal studier har gjorts för att kvantifiera konsekvenserna av brist- fällig information om patientens läkemedelsanvändning och förekomsten av felaktiga uppgifter, både när det gäller onödigt lidande för patienten och ökade samhällskostnader. I en svensk studie som presenterades i jämfördes patienternas egna uppgifter om aktu- ella ordinationer av förskrivna läkemedel både med de uppgifter som var dokumenterade i patientjournalen och med uppgifter om aktuella för- skrivningar i den receptlista som patienter kan få ut på apotek. Studien visade att åtta av tio patienter med fem eller fler läkemedel hade minst en avvikelse mellan aktuell medicinering och dokumenterade uppgifter om läkemedelsordinationen i patientjournalen. Andelen avvikelser mellan båda listorna var i genomsnitt av det totala antalet uppgifter som fanns i dem. Motsvarande siffra för avvikelser mellan aktuell medi- cinering och patientens sparade recept i receptregistret var att 9 av 10 patienter hade minst en avvikelse, med en genomsnittlig andel avvikelser på i genomsnitt . Endast drygt hälften av uppgifterna stämde överens mellan vårdens läkemedelslista, apotekens lista med sparade recept och den egna lista med patientens uppgifter om ordinerade läke- medel som hade tagits fram inom ramen för studien. Enligt artikel- författarna är resultaten i linje med fynd i studier från andra länder. Det finns flera möjliga anledningar till att överenstämmelsen mellan olika källors innehåll är förhållandevis dålig med avseende på före- komsten av aktuella och korrekta uppgifter. En viktig förklaring är att yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och expedierande personal på öppenvårdsapotek har begränsad åtkomst till varandras uppgifter om en patients ordinerade läkemedel, främst av de skäl som nämndes tidigare i detta avsnitt. Detta innebär i sin tur att inte heller patienten kan få till- gång till en fullständig översikt över sina läkemedelsbehandlingar. Ut- över dessa begränsningar i åtkomst till information (dvs. mellan vården, apotek och patienten) finns även begränsningar avseende möjligheter att dela uppgifter inom vården, vilket är ett problem i sig. Antalet avvikelser mellan patientjournalen och patientens receptlista i receptregistret är dock i samma storleksordning oavsett om den lokala läkemedelslistan endast innehåller få uppgifter eller om det avser en gemensam läke- medelslista inom sammanhållen journalföring där information delas mellan flertalet enheter i ett landsting. Uppskattningsvis hälften av de undvikbara fel som uppstår i samband med läkemedelsbehandling orsakas av att ordinatören i fråga inte har tillräcklig information om antingen patientens läkemedels- behandlingar eller om läkemedlet i sig. Problematiken är omfattande i både landstingsfinansierad och kommunfinansierad sjukvård. Inom slutenvården skulle bättre information kunna leda till stora besparingar genom snabbare och effektivare läkemedelsgenomgångar inför inskriv- ning i slutenvård, färre komplikationer i samband med sjukhusinlägg- ningar samt ett minskat antal undvikbara återinläggningar. Inom öppen- vården är besparingspotentialen framför allt relaterad till en effektivise- ring av ordinationsprocessen. Ett sätt att räkna på besparingspotentialen presenteras i rapporten medelsorsakad sjuklighet hos äldre, som publicerade 2014. Myndighetens uppskattning av vad läkemedelsrelaterade problem hos enbart äldre kostar bygger bl.a. på ett antal svenska studier . Kostnaden för varje vårdtillfälle som beror på läke- medelsbiverkningar beräknas i rapporten vara . Enligt egna beräkningar sker cirka 35 000 akuta inlägg- ningar av äldre som beror på läkemedelsbiverkningar, varav 20 000– 25 000 skulle gå att förebygga. Utifrån antagandet att varje vårdtillfälle som beror på läkemedelsbiverkningar kostar 25 000, kan kostnaden för akutinläggningar av äldre förmodas vara nära . Detta stämmer överens med beräkningar i en annan svensk studie , Economic impact of adverse drug events. Mot bakgrund av att andelen undvikbara inläggningar är så hög skulle förebyggande arbete kunna ge en besparing på 500–. En sådan kostnadsminskning kan inte endast uppnås genom att ta fram en samlad källa för uppgifter om patientens läkemedelsbehand- lingar, men flera av de åtgärder som föreslår skulle kunna genomföras på ett avsevärt effektivare sätt om en samlad källa fanns på plats. Exempel på föreslagna åtgärder är att minimera överföringsfel och genomgång av läkemedel, tydligare ansvar för läkemedelsordinationer samt planering för uppföljning och avslutande av en läkemedelsbehand- ling. Även samarbete mellan olika yrkesgrupper skulle underlättas av en samlad källa. pekar i sin rapport på att andelen äldre kommer att öka kraftigt framöver, framför allt de som kommer att vara 2020–2030. Detta innebär att dagens kostnader kan förväntas växa påtagligt, om ingenting görs. Även om bara en mindre andel av dessa vårdtillfällen kan förebyggas så skulle det innebära en besparing för samhället på . Av en fokusgruppsundersökning som lät göra framgår att osäker eller bristfällig information inte bara leder till medi- cinska konsekvenser och direkta kostnader, utan även att den har en negativ påverkan på läkarnas och annan vårdpersonals arbetstid. När det handlar om patienter med många olika läkemedel, framför allt sådana patienter som är förvirrade eller påverkade av sitt sjukdomstillstånd och som besöker olika vårdgivare, kan det krävas en mycket stor arbetsinsats för att få fram en någorlunda bra bild av deras aktuella läkemedels- behandlingar. Läkare utreder förmodligen i onödan patienter vars uppgif- ter är ofullständiga, bara för att säkerställa att inga oförutsedda inter- aktioner eller biverkningar uppstår. Den tid som går åt att söka i digitala system och pappersdokumentation, tolka informationen, ta kontakt med andra vårdgivare och monitorera patienten tar mer tid än vad som hade behövts om det hade funnits en tillförlitlig källa med samlad läkeme- delsinformation, och blir på bekostnad av andra vårdinsatser. Vetskapen om att man behöver lägga tid på att samla information som är nödvändig för att minska risken för felaktiga beslut är en ständig källa till stress. En konsekvens av att olika system och källor i läkemedelsprocessen inte är synkroniserade eller inte kommunicerar med varandra är också att 2017/18:223 läkare och annan vårdpersonal behöver föra över information manuellt. Detta innebär en risk för att misstag begås och att information tappas bort, särskilt om uppgifter behöver föras över mellan system med olika informationsstrukturer. Ett sådant exempel är om ett system tillåter dokumentation av antalet vårdtillfällen och det andra systemet antalet vårdtillfällen per tidsintervall. fokusgrupper visar att incitamentet att noggrant dokumentera läkemedelsordinationer i patientjournalen försvagas av att informationen ändå inte kan aggregeras samt att man behöver lägga mycket tid på att söka uppgifter som man inte får åtkomst till i den egna patientjournalen. Ytterligare en konsekvens av informationsbristen är att det är svårt att motverka att vissa patienter besöker flera olika läkare för att få tag på beroendeframkallande läkemedel. Patientgrupper som har beroendepro- blematik rör sig ofta mellan olika ordinatörer för att kunna ta ut en större mängd läkemedel än vad som behövs för deras personliga användning. Ordinatörerna har inte alltid åtkomst till varandras läkemedelslista och kan inte heller se patientens aktuella förskrivningar i receptregistret. I och med att dessa patienter eller brukare i många fall inte är benägna att ge samtycke till åtkomst i läkemedelsförteckningen finns ofta inte heller möjligheter för ordinatörer att veta vilken mängd av vissa aktiva substan- ser patienten har hämtat ut.