prop · H503274 · 2018-06-19 00:00:00 — anser att arbete inom ett oreglerat yrke (undersköterska) inte kan ge den erfarenhet som motsvaras av ett underläkarvikariat och en förlängd grundutbildning kan svårligen kompensera för bortfall av underläkarerfarenhet under ferierna. menar att arbete som underläkare för icke legitimerade bör finnas kvar eftersom det kan vara en rekryteringsstrategi till bristspecialiteter såsom primärvård och psykiatri. anser att möjligheten för läkarstudenter att arbeta som underläkare under handledning ska finnas kvar. Anledningen till detta framför vara viktigt dels ut ett bemanningsperspektiv då de har möjligheten att ersätta semesterlediga underläkare inom slutenvården, dels för att det ger möjlighet att visa sig som ett attraktivt alternativ till universitetssjukhusen vilket kan gynna framtida rekrytering. Västra anser att för utlandsutbildade läkare kan ett tidsbegränsat särskilt förordnande vara ett reglerat sätt att tjänstgöra inom yrket innan tillräcklig språkkompetens har uppnåtts för att få legitimation. Ordförandekonventet för Medicine Studerande i (OMSiS) motsätter sig starkt ett borttagande av den icke-legitimerade underläkartjänsten som finns under särskilt förordnande. OMSiS anser att den kunskap, kliniska erfarenhet och professionella kompetens som erhålls via underläkarvikariaten är ovärderlig och måste väga tyngre i diskussionen än nu är fallet. avstyrker förslaget i promemorian om att ge i uppdrag att göra en översyn av föreskriften om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare, då man anser att behovet av att arbeta som läkare på särskilt förordande som följd av förslaget kommer att minska och endast beröra läkarstudenter samt läkare utbildade utanför EU. menar vidare att särskilt förordnande ger arbetsgivare möjlighet att säkerställa bemanningen och den enskilda läkaren ges möjlighet att arbeta och utvecklas i sin framtida roll som läkare. anför att det är oerhört kontraproduktivt om läkarstudenters möjlighet till vikariat efter termin nio tas bort, då detta har varit ett sätt för studenter att fördjupa sina kunskaper och har gett dem möjlighet att skapa sig en yrkesidentitet som läkare. Skälen för regeringens bedömning Särskilt förordnande att utöva läkaryrket som icke legitimerad Läkare är ett ensamrättsyrke, vilket innebär att det krävs legitimation som läkare eller ett särskilt förordnande för att vara behörig att utöva läkaryrket (4 kap. 4 § patientsäkerhetslagen [2010:659], PSL). skilt förordnande är ett speciellt tillstånd att få utöva ett ensamrättsyrke inom hälso- och sjukvården. Ansökningar om särskilt förordnande att utöva läkaryrket prövas av enligt 4 kap. 10 § PSL. har även rätt att föreskriva om ett generellt bemyndigande för landsting i vissa fall enligt 3 kap. 12 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), förkortad PSF. Om det finns ett generellt bemyndigande kan landstingen utan något särskilt beslut från själva utfärda ett särskilt förordnande och anställa en icke legitimerad läkare. föreskrift (SOSFS 2000:6) om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare innehåller både bestämmelser om generellt bemyndigande och enskilda ärenden. Den som avlagt svensk läkarexamen, eller av föreskrivits allmäntjänstgöring som villkor för legitimation, behöver inget särskilt beslut från om särskilt förordnande eftersom landstingen har ett generellt bemyndigande att via en nämnd förordna dessa läkare så att de kan tjänstgöra även om de är icke legitimerade. Bemyndigandet omfattar även vikariatsförordnande före påbörjad allmäntjänstgöring. Utöver bestämmelserna om allmäntjänstgöring har landstingen ett generellt bemyndigande att förordna den som fullgjort minst nio terminer vid svenskt universitet med godkända kurser och prov att vikariera under handledning. Det särskilda förordnandet gör det möjligt för läkarstudenter att utöva läkaryrket som icke legitimerade läkare med vikariatsförordnande (2 § första stycket 1 och 3 SOSFS 2000:6). Förändrade behov av särskilt förordnande som följd av avskaffande av allmäntjänstgöring Vissa remissinstanser anser att det är en viktig del i läkarstudenters professionella utveckling att arbeta inom hälso- och sjukvården under ferier. och framför att det är viktigt för såväl den professionella utvecklingen hos blivande läkare som bemanning av verksamheterna att under utbildning och före allmäntjänstgöring ge möjlighet till särskilt förordnande att utöva läkaryrket. Regeringen delar bedömningen att det är viktigt för framtida läkare att verka inom hälso- och sjukvården under den långa utbildningstiden för att utvecklas i sin yrkesroll. Regeringen instämmer även i att den här gruppen är en stor tillgång för hälso- och sjukvårdshuvudmännen i fråga om bemanning av verksamheterna under t.ex. semestertider. Regeringen bedömer att det även fortsättningsvis ska vara på det sätt att framtida läkare har möjlighet att arbeta och utvecklas inom hälso- och sjukvården. Frågan om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för personer med läkarexamen behandlades även i betänkande. Det framfördes då att bör se över den nuvarande möjligheten för personer som avlagt läkarexamen i att anställas som läkare med ett vikariatsförordnande. Anledningen till detta är att syftet med anställningsformen uteblir vid en reform av läkarutbildningen och ett avskaffande av allmäntjänstgöringen. Det kommer då inte längre att finnas ett behov att utöva läkaryrket som icke legitimerad vilket är 2017/18:274 fallet med krav på praktisk tjänstgöring, dvs. allmäntjänstgöringen, före legitimation. Mot bakgrund av det som förts fram bedömer regeringen att bör få i uppdrag att genomföra en översyn av föreskriften om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare. Regeringens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft . I övergångsbestämmelserna ska det införas ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om i vilka fall och på vilket sätt äldre föreskrifter om praktisk tjänstgöring fortsatt ska gälla. Det ska också införas ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om i vilka fall och på vilket sätt äldre föreskrifter om möjligheter till anställning i landstingen fortsatt ska gälla. Regeringens bedömning: Äldre bestämmelser om avgift för prövning av en ansökan om läkarlegitimation bör fortsatt gälla för den som har avlagt läkarexamen enligt nuvarande lydelse och för den som fått beslut från om att genomgå allmäntjänstgöring som krav för legitimation. Promemorians förslag: Stämmer delvis överens med regeringens förslag och bedömning. Till skillnad från promemorians förslag om att i övergångsbestämmelserna reglera att äldre bestämmelser fortsatt ska gälla i vissa fall föreslår regeringen att det ska införas bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om i vilka fall och på vilka sätt äldre bestämmelser fortsatt ska gälla. Remissinstanserna: Knappt hälften av remissinstanserna hade synpunkter på förslagen. Av dessa tillstyrkte eller tillstyrkte delvis den övervägande delen förslaget. Ett antal remissinstanser, bl.a. , , , och Västra anser att tiden fram till införandet är alltför kort bl.a. mot bakgrund av att målbeskrivningar och examinationsformer behöver utformas, det kommer att finnas ett behov av att anpassa respektive organisation och att former för handledning behöver tas fram. En förlängd läkarutbildning kommer dessutom att innefatta längre verksamhetsförlagda placeringar än det som är fallet , och ser en risk att det uppkommer kapacitetsbrist i fråga om handledning och utbildning som kan påverka patientsäkerheten negativt. å sin sida anför att införandet av bastjänstgöring bör ske vid tidigaste möjliga tidpunkt och att införandet av bastjänstgöring underlättas om införandet påbörjas i något mindre skala med dem som har fått sin legitimation på annat sätt än genom de svenska läkarprogrammen. och Kommuner och Landsting (SKL) anser att ett lämpligare ikraftträdande är 2024. anför i sitt yttrande att de ansluter sig till SKL:s synpunkter om förordar att införandet av bastjänstgöring sker först när de första studenterna med den nya utbildningen blir klara, mot bakgrund av farhågor om kvalitetsförsämring och ineffektiv organisation med två parallella system under anser att övergångsbestämmelserna bör tidsbegränsas eftersom det är resurskrävande att bedriva två parallella system utan Den som inte genomfört sin allmäntjänstgöring har ändå en möjlighet att ansöka om legitimation enligt 4 kap. 2 § patientsäkerhets- lagen om motsvarande kompetens förvärvats på annat sätt. läns landsting och anser att det är viktigt att det finns en tidsbegränsning i hur länge regioner och landsting ska erbjuda ser med oro på den resursförstärkning och därmed ökade kostnader som landstingens utbildningsorganisationer måste tillföra för att hantera två parallella system . bottens läns landsting anser att det inte är rimligt att det ska finnas att det kan finnas skäl att se över nuvarande AT-reglering eftersom det inte finns någon bortre gräns för hur länge måste tillhanda- Ett förslag skulle kunna vara att lärosätena tillhandahöll komplett- erande grundutbildning för att uppnå samma kompetens som 12-termins- Sahlgrenska Akademins studentkår ser en risk att lands- tingen anordnar färre AT-tjänster än eftersom BT-tjänsterna kommer att vara billigare. hur man ska säkerställa att AT håller god kvalitet under utfasningen. Flera remissinstanser påtalar vikten av att antalet som erbjuds inte minskar i relation till antalet examinerade studenter under Bland annat anför att det är viktigt att säkerställa att samtliga läkare med examen från nuvarande system ges möjlighet att genomföra allmäntjänstgöring inom en rimlig tidsperiod som det är viktigt att det görs en bedömning av hur länge landstingen är skyldiga att tillhandahålla AT. Ett fåtal remissinstanser, bl.a. SKL, anför att utlandsutbildade läkare missgynnas av ett ikraftträdande på grund av att extra krav kommer att ställas jämfört med nuvarande möjligheter att specialisera sig i , vilket skulle kunna innebära att rekryteringen av läkare från andra EU-länder försvåras. för fram synpunkter på att det inte framgår av konsekvens- utredningen om hänsyn har tagits till företagens förutsättningar och behov i fråga om tidpunkten för ikraftträdande och informationsinsatser. Skälen för regeringens förslag och bedömning Förslaget om ikraftträdande bygger på ett förslag om en förändrad examensbeskrivning i bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100), utifrån förslag, som bedöms kunna träda ikraft , och tillämpas första gången på utbildning som 2017/18:274 börjar efter . Förslaget om en förändrad examensbeskrivning bereds inom , och kommer att skickas ut på remiss. Om de förslag som presenteras i denna proposition genomförs innebär det att regelverket för bastjänstgöring träder i kraft . Läkarstudenter som går den föreslagna sexåriga läkarutbildningen kommer således inte att genomgå bastjänstgöringen förrän efter att de har Däremot kommer alla som får svensk läkarlegitimation genom den s.k. tredjelandsordningen eller genom ett automatiskt erkänn- ande av formella kvalifikationer som läkare redan vid ikraftträdandet att omfattas av bestämmelserna om bastjänstgöring som inledning på Det kan även förekomma fall där en person har påbörjat nuvarande läkarutbildning men slutför sin utbildning enligt den nya föreslagna läkarutbildningen, vilket skulle kunna innebära att vissa personer utbildade i påbörjar bastjänstgöring tidigare än 2026 om försla- Några remissinstanser har förordat ett senare ikraftträdande eftersom de anser att tiden fram till införandet är alltför kort. Regeringen har förståelse för de synpunkterna, men anser att fördelarna med ett så tidigt ikraftträdande som möjligt över- Om förslagen om en förändrad läkarutbildning och en förändrad examensbeskrivning som ligger till grund för förslagen i denna proposition genomförs kommer förslagen att gälla för dem som antagits till den förändrade utbildningen . Det finns ett stort värde i att reformen med bastjänstgöring träder i kraft som den förändrade läkarutbildningen börjar gälla. Regeringen bedömer vidare att aktörerna kommer att ha tillräckligt med tid för att förbereda sig för den ändrade ordningen i fråga om specialiseringstjänstgöringen. styrelsen och lärosätena bör få lika att förbereda sina respektive organisationer och regelverk till den nya läkarutbildningen och bastjänst- Lärosätenas omställningsarbete avser utöver anpassning av administrativa system även t.ex. utformning av utbildningsplaner och kursplaner medan bör ta fram föreskrifter om bastjänst- Naturligt är då att reformen om införande av bastjänstgöring träder i kraft i samband med den förändrade läkarutbildningen. Med anledning av synpunkter i fråga om ikraftträdande och informationsinsatser finns anledning att redan i detta avsnitt göra ett Som nämns i avsnitt 7.11 har det inte funnits någon anled- ning att göra bedömningar som delar upp produktionen av hälso- och sjukvård utifrån om vården bedrivs i privat eller offentlig regi. bedöms inte heller ha någon särskild påverkan beroende på om det handlar om privata eller offentliga företag, varför de slutsatser som kan dras för verksamheter i allmänhet också bedöms gälla för de privata före- Den skillnad som kan finnas för privata företag är att de till skill- nad från offentliga vårdgivare huvudsakligen bedriver sin verksamhet på entreprenad med landsting som upphandlande myndigheter. ligger till grund för dessa entreprenader är civilrättsliga. som regeringen gör i fråga om att de offentliga aktörerna kommer att ha tillräckligt med tid att förbereda sig gäller även för de privata aktörerna. samband med en reform av detta slag är det vidare naturligt att det förekommer informationsinsatser, t.ex. från landstingen inför förstudier och upphandling av hälso- och sjukvård. Behövliga ändringar i patientsäkerhetsförordningen och hälso- och sjukvårdsförordningen bedöms kunna träda i kraft . Enligt gällande regler krävs det att en läkare genomför praktisk tjänstgöring för att bli legitimerad läkare. Om förslagen i propositionen genomförs kommer det bl.a. att innebära att det inte kommer att krävas någon praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare. Förslaget om att ta bort kravet på praktisk tjänstgöring för legitimation som läkare bygger dock på förslag om att läkarutbildningen förlängs och att examensordningen för läkare förändras. Om kravet på praktisk tjänstgöring tas bort och förslag om en ändrad examensordning för läkare genomförs kommer det att innebära att icke legitimerade läkare som har en läkarexamen enligt den nu gällande lydelsen av examensordningen, har en examen som inte är legitimationsgrundande utan krav på praktisk tjänstgöring. Det finns således ett behov av att säkerställa att de icke legitimerade läkarna har möjlighet att erhålla legitimation i dessa situationer. Det är lämpligt att regeringen får ett bemyndigande att föreskriva om hur övergångsregleringen ska utformas. Regeringen föreslår därför att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om i vilka fall och på vilket sätt äldre bestämmelser om praktisk tjänstgöring och möjligheter till anställning i landstingen för allmäntjänstgöring fortsatt ska gälla. Om förslagen genomförs kommer det således att vara en fråga för regeringen att närmare bestämma i vilka fall och på vilka sätt äldre föreskrifter fortsatt ska gälla. De situationer som bör vara aktuella att reglera gäller t.ex. icke legitimerade läkare som har avlagt läkarexamen enligt högskoleförordningen i den nuvarande lydelsen eller som innan förslagen i denna proposition träder i kraft har fått beslut från om att genomgå praktisk tjänstgöring som krav för legitimation. Regeringen anser att det i dessa fall vore lämpligt att de icke legitimerade läkarna omfattades av de föreskrifter om praktisk tjänstgöring som gäller. Detsamma bör gälla i fråga om de föreskrifter som finns om möjligheter till anställning i landstingen för läkares allmäntjänstgöring. Det kan dock inte uteslutas att det kan finnas andra situationer när praktisk tjänstgöring kan behöva genomföras även efter det att de föreslagna lagändringarna trätt i kraft. Några remissinstanser har förordat att övergångsbestämmelserna, såsom de beskrevs i promemorian, ska tidsbegränsas mot bakgrund av bl.a. att det är resurskrävande att driva parallella system . Som nämnts i avsnitt 6.3 bedömer regeringen att flertalet personer med läkarexamen från nuvarande utbildning, vid en reform som innebär att krav på allmäntjänstgöring tas bort, kommer att genomgå den praktiska tjänstgöringen inom rimlig tid. Regeringen kommer emellertid att bevaka utvecklingen av den här frågan. I propositionen görs också bedömningen att äldre bestämmelser om avgift för prövning av ansökan om läkarlegitimation bör fortsätta att 2017/18:274 gälla för den som genomgått den äldre läkarutbildningen eller fått ett beslut om att genomgå allmäntjänstgöring. 7 Konsekvenser av förslagen I följande avsnitt presenteras konsekvenser av ett avskaffande av allmäntjänstgöringen och införande av bastjänstgöring som en inledande del i läkarnas specialiseringstjänstgöring. Med anledning av att utgångspunkten för de förslag som presenteras i denna proposition utgörs av förslaget om en sexårig utbildning till läkarexamen berörs även vissa konsekvenser av detta förslag, som dock behandlas i en annan ordning. Konsekvenser av förslagen presenteras dels i detta avsnitt, dels i avsnitt 8.I dessa avsnitt beskrivs konsekvenser av förslagen för patienter, blivande läkare och specialister, staten och berörda myndigheter m.fl. samt tänkbara ekonomiska konsekvenser. Förslaget om ett avskaffande av allmäntjänstgöringen innebär att läro- sätenas övergripande ansvar hela vägen till läkarlegitimation görs tydligt i och med att läkarexamen i sig föreslås vara legitimationsberättigande. Genom att ansvaret fullt ut faller på lärosätena får dessa ett mandat att förbereda läkarstudenterna för att självständigt kunna utöva yrket och säkerställa att avlagd läkarexamen också ska leda till läkarlegitimation. Denna ordning gäller även för andra yrkesgrupper inom hälso- och sjuk- vården, t.ex. sjuksköterskor och tandläkare. En konsekvens av förslaget om att läkarexamen ska ligga till grund för legitimation är att patienter i större utsträckning jämfört med nuvarande utbildningsstruktur kommer att träffa legitimerade läkare i stället för AT- läkare med ett särskilt förordnande att utöva läkaryrket som icke legi- Under bastjänstgöringen kommer läkare under specialisering att expon- eras för ett föränderligt sjukdomspanorama. som följd att framtidens läkare kommer att få bättre kunskap och bered- skap för att utifrån kunskapsbaserad vård mer effektivt handlägga och tillgodose patienternas behov. Bastjänstgöringen skapar även förutsättningar för att ge en strukturerad yrkesintroduktion till svensk hälso- och sjukvård samt till läkaryrket oavsett i vilket land man har genomgått sin läkarutbildning. kommer även bastjänstgöringen patienterna tillgodo på ett positivt sätt genom sin utformning. I både det här avsnittet och nästa kommer konsekvenser av förslagen för patienterna att behandlas mer ingående utifrån olika perspektiv. Konsekvenser för patienterna och fördelarna med de förslag som presen- teras i denna proposition har också behandlats i avsnitt 6. Konsekvenser för blivande läkare och Konsekvenser av förslaget att läkarexamen ska ligga till grund för legitimation innebär bl.a. att den sammanlagda tiden i utbildning fram till legitimation minskar jämfört med nuvarande utbildningsväg, d.v.s. vägen till legitimation blir både kortare och mer tydlig. I nuvarande utbildningssystem finns väntetid för att få en anställning för allmäntjänstgöring, vilken bedöms försvinna med den föreslagna läkarutbildningen och att det blir tydligare när läkarexamen kan avläggas och när läkarlegitimation därmed kan erhållas. Lärosätenas samlade ansvar hela vägen till läkarlegitimation medför också en positiv konsekvens för blivande läkare då de inte riskerar att hamna mellan stolarna vilket bl.a. har kritiserats i och med det otydliga huvudmannaskapet i nuvarande utbildning till läkarlegitimation. Det otydliga ansvaret i nuvarande system som delas mellan lärosätena, hälso- och sjukvårdshuvudmännen och , då ansökan om läkarlegitimation slutligen prövas, kan medföra en osäkerhet för blivande läkare. Lärosätenas ansvar hela vägen fram till avlagd läkarexamen innebär också att den rättsliga trygghet som tillfaller studenter även tillfaller de blivande läkarna. Samtliga utbildningsdelar som ligger till grund för att få läkarlegitimation kommer att ha genomförts i rollen som student, vilket inte är fallet med nuvarande utbildningsstruktur och AT-provet då AT-läkarna inte är studenter då de skriver provet och därmed inte omfattas av samma rättigheter som studenter. Konsekvenser av reformen med att införa bastjänstgöring behandlas under flera olika avsnitt i propositionen och även i det följande avsnittet om samhällsekonomiska bedömningar. De behandlas också i avsnitt 6. Övergripande konsekvenser av att bastjänstgöringen införs är att det kommer att bidra till en strukturerad introduktion till läkaryrket. Bastjänstgöringen innebär en nationell likformig utbildning där läkaren får tillgång till handledning och stöd i sin professionella utveckling. Ytterligare en positiv konsekvens rör läkarens möjlighet att under bastjänstgöringen pröva på olika specialiteter, vilket kan vara fördelaktigt inför beslut om vilken specialitet som vidareutbildning ska ske inom. Bedömningen av förslagen om en ny utbildningsväg för blivande läkare och specialister medför positiva konsekvenser för läkare och specialister i deras utbildning och specialisering. Ytterligare konsekvenser för blivande läkare och specialister behandlas närmare i följande avsnitt. 7.4Konsekvenser för läkare utbildade utanför EU och EES De förslag som presenteras i denna proposition påverkar läkare utbildade utanför EU och EES, s.k. tredjelandsutbildade läkare, i två skeden, dels under legitimationsprocessen, dels vid en eventuell specialiserings- nya ordning för att få svensk läkarlegitima- tion innebär att tredjelandsutbildade läkare inte längre kommer att 2017/18:274 genomföra allmäntjänstgöring som förutsättning för legitimation. I stället kommer en praktisk tjänstgöring att genomföras där den sökande visar sina kunskaper och lämplighet för yrket, samt får en inblick i hur svensk hälso- och sjukvård fungerar (se avsnitt 5). Sökande med tredjelandsutbildning kommer därmed inte att påverkas av förslaget att ta bort allmäntjänstgöring i den meningen att redan nu tagit bort allmäntjänstgöring från legitimationsprocessen. Däremot behöver de som har ett beslut om allmäntjänstgöring som krav för att erhålla legitimation få en möjlighet att fullgöra allmäntjänstgöring. För personer som påbörjat praktisk tjänstgöring enligt nuvarande ordning för tredjelandsutbildade, kan tillgodoräknande av tidigare erfarenheter vara aktuellt. Vid granskning av utbildningar från tredjeland granskar om den utländska utbildningen är jämförbar med den svenska utbildningen sett till nivå, längd och innehåll. Den sökande genomför därefter ett kunskapsprov som ska visa sökandens kunskaper på legitimationsnivå. De förslag och bedömningar som läggs fram i denna proposition medför inte något behov av en ändring av processen för att få legitimation, däremot behöver anpassa sitt kunskapsprov för att spegla legitimationsnivån där legitimation kan erhållas efter läkarexamen. En annan väg till svensk läkarlegitimation för tredjelandsutbildade är att genomgå en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning via lärosätena.