rfr · H50WRFR5 · 2018-01-01 00:00:00 — Men föräldrar väljer ofta att inte ta med barnen av hänsyn till dem.173 Barnets och närståendes delaktighet ökar effekten av insatserna – därför att det viktigt att så långt det är möjligt involvera barnet i SIP-arbetet menar en av de intervjuade forskarna.174 Positiva erfarenheter av barnens medverkan vid SIP-möten kom även fram i en uppföljning av ett utvecklingsprojekt i Region län.175 I en uppföljning från län framkommer att brukare, patienter och anhöriga ger positiva beskrivningar av SIP-möten, men också att mötena kan innebära stora 165Bemötande, medbestämmande, relevans, struktur, information och uppföljning, . 166Hannu L (2014), Utvärdering Gröna kortet. 168Kungsbacka; ; ; , ; . 170Kungsbacka, , , . 171Norrtälje BUP, , . 175Region (2015). behöver göras mer brukar-, patient- och anhörigvän- ligt menar man. Hur ska man då förbättra situationen och öka barnens delak- Utbildningsinsatser och dialog med verksamheterna kring barns delak- tighet gav inte den avsedda effekten i en av de intervjuade kommunerna.176 Enligt en annan kommun behövs en medveten strategi och medverkan av ak- törer som har erfarenhet och kunskap om hur barnet på bästa sätt kan delta.177 Intresseorganisationer och kommuner understryker vikten av att barnets perspektiv finns med i mötet och att delaktighet möjliggörs genom ett anpassat arbetssätt utifrån barnets ålder och mognad. Möten kan anpassas efter barnets behov för att möjliggöra delaktighet.178 Många metoder och verktyg finns att använda – flera intervjuade lyfter fram möjligheten att barnet sitter med på en del av mötet eller deltar via Skype-länk.179 I har man arbetat med Digitala berättelser där barnet eller den unge får hjälp innan med att göra en kort digital berättelse som sedan spelas upp på mötet. kan användas oavsett om barnet eller den unge deltar själv i mötet eller inte. Syftet är att säkra att barnets eller den unges åsikter och önskemål kommer fram på mötet. Att få med barnets röst trots att de inte deltar vid mötet är en stor utmaning och ett viktigt utvecklingsområde.180 Att ha förmöten med bar- net kan vara ett sätt att ta vara på barnets röst.181 Förarbetena är viktiga för att skapa delaktighet, formulera syftet med mötet, att ”rätt” personer kallas till mötet och att de inte är för många.182 När förarbe- ten till brister blir mötena oftast dåliga medan bra och väl förbe- redda möten oftast leder till förbättringar för brukaren.183 En av de intervjuade menar att SIP-möten blir bättre när håller i dem – de har tid och resurser att avsätta för SIP-arbetet. har de även rutiner att ha en utpekad ordförande och sekreterare vid mötet.184 En kunnig ordförande för ett SIP- möte är en nyckelfaktor för att det ska bli bra för brukaren.185 Det är viktigt att alla förstår sin roll på mötet, och mötesledarens specifika roll är att leda mötet med fokus på barnets eller den unges perspektiv. De flesta aktörer menar att barnens medverkan är viktig men att det kräver både kunskap och kompetens När SIP-möten anordnas utan barnet kan orsaken vara att det saknas kompetens eller att vårdnadshavare säger nej till att barnen är med. Många hänvisar till tidsbrist och att det saknas resurser som möjliggör arbetet I en intervju understryks vikten av att inte glömma att det är patientens eller brukarens möte.186 I många fall har även föräldrar till barn med komplexa behov egna behov som gör fallen mer komplicerade.187 I vissa fall , E , . BUP, Vård och omsorgskontoret. , äldreförvaltningen; ; ; ; . habiliteringscenter, BUP. skulle föräldrarna själva behöva en egen SIP. Det kan vara viktigt ur barnets perspektiv att föräldern får adekvat stöd som insatser planeras för barnet.188 För brukarna och patienterna är det viktigt att mötet inte blir för långt och att inte för många personer deltar. För äldre är möten generellt för långa om de överskrider 45 minuter.189 Användningen av ny teknik skulle även kunna komma till nytta för äldre multisjuka i syfte att skapa och delta i möten.190 3.4 Skolans roll – barn och unga I stort sett alla barn finns i förskola och skola, vilket innebär att skolan är en viktig aktör med förutsättningar för att tidigt upptäcka vilka barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa och att tidigt hjälpa dem.191 Skolans roll i SIP- arbetet finns inte omnämnd i HSL och SoL. Vissa kommuner och regioner har upprättat särskilda samverkansavtal med skolan som innebär att skolan själv kan initiera SIP.192 Det innebär att trots att SIP inte finns omnämnd i skollagen på motsvarande sätt som i HSL och SoL kan skolan ansvara för, medverka i och ta initiativ till att en SIP upprättas. Vid allvarliga fall har man kanske redan lyckats samordna insatser från exempelvis barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och . Men för barn som är i riskzonen, dvs. som har problem som ännu inte har blivit allvarliga och där det finns ett påtagligt behov av utökad samordning kring befintliga insatser och/eller behov av fler insatser från olika aktörer, här blir skolans möjlighet att ta initiativ till en SIP särskilt betydelsefull.193 I flera kommuner framhålls skolan som den samverkanspart som oftast tar initiativ till samverkan i de ärenden där det krävs gemensamma insatser.194 En kommun beskriver skolan som ”upptäckare av behov av SIP och genomförare”.195 Skolan är alltså en mycket viktig part i SIP-arbetet för barn och unga och är i stort sett närvarande vid alla SIP-möten.196 En kommun197 beskriver att skolans roll i SIP-arbetet har stärkts: ”I början rådde osäkerhet inom verksamheterna om de behövde komma när skolan var den som kallade men i samband med att rutiner har upprättats har skolan antagit en mer aktiv roll”. Enligt SKL använder många förskolor och skolor SIP-verktyget då det visat sig vara effektivt i arbetet med 189Stockholm, äldreförvaltningen. 190Stockholm, äldreförvaltningen. 191Kungsbacka, , . 192Region , , , vissa stadsdelar i , , . att samla aktörer för att prata om hur man ska samordna insatser för enskilda Tanken att alla barn ska integreras199 i en vanlig skola fungerar inte enligt en kommun.200 En annan kommun lyfter fram de samverkansklasser som tidi- Samverkansklasser var till för barn med mycket stora stödbehov där barn- och ungdomspsykiatrin var med för att ge stöd. des mellan utbildningsförvaltning och BUP men har tagits bort i flera kom- När klasserna togs bort skulle SIP få till stånd insatser för elever med stora samverkansbehov men det har inte lyckats enligt den intervjuade.201 En av de intervjuade menar att allt fler barn lider av psykisk ohälsa och tvångs- tankar och att läget har förvärrats , något som leder till att barn slås ut och blir hemmasittare.202 I en nyligen överlämnad utredning (SOU: 2016:94) om problematisk elevfrånvaro konstaterades att såväl barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) som barn och ungdomshabiliteringen (BUH) samverkade genom SIP för att komma till rätta med frånvaro hos elever med komplexa behov. Ett exempel på det är kommun där man har tagit in SIP som ett verktyg i skolans handlingsplan om frånvaro.203 Skolan behöver ofta samverka med aktörer inom hälso- och sjukvården och socialtjänst när det gäller elever som har mångfacetterade behov. Enligt lagstiftningen är det bara när den enskilde har behov av insatser från och hälso- och sjukvården som kommunen och är skyldiga att initiera SIP men ett antal kommuner har själva skrivit överenskommelser med skolan, vilket har gett skolan möjlighet att initiera SIP. Som exempel kan nämnas där kommuner kan ha egna överenskommelser som anger att elevhälsan, förskolan och skolan själva ska ta initiativ till SIP om de upptäcker ett behov av samordning.204 En utvärdering från län visar att SIP har bidragit till samverkan mellan nyckelaktörer, vilket resulterat i att elever återgår i skolgång. I samma utvärdering kommer det fram att SIP ofta kommer in för sent och att ansvarsfördelningen är otydlig. En koordinator som håller ihop insatserna kan enligt utvärderingen vara en lösning på den otydliga ansvarsfördelningen.205 198SKL (2017). 1997 kap. 9 § skollagen: ”En elev i kan få sin utbildning inom grundsärskolan (integrerad elev), om de huvudmän som berörs är överens om detta och elevens vårdnadshavare medger det. En elev i grundsärskolan kan under samma förutsättningar få sin utbildning inom eller sameskolan.” 204KSL, SLL (2016). 205Regionförbundet län (2016). Skolans roll behöver förtydligas Många av de intervjuade menar att skolans roll behöver förtydligas i SIP- arbetet eftersom det är där barnens och de ungas behov lättast kan upptäckas.206 Enligt SKL och flera intervjuade aktörer borde skolan omfattas av den lagstiftning som gäller SIP.207 Då skolan varken finns nämnd i lagstiftningen eller i dess förarbete har det medfört att skolans roll inte har tydliggjorts i arbetet med SIP. Skolans kallelse väger inte lika tungt som när socialtjänst eller BUP kallar.208 Om skolan ska kunna vara med på lika villkor bör dess roll förtydligas i skollagen så att den får samma rättigheter och skyldigheter som de andra aktörerna.209 Vidare menar SKL att man gör på olika sätt i olika delar av landet, och därför finns det behov av att detta regleras i skollagen.210 I den nämnda utredningen menar man däremot att det finns alternativ till ändring i skollagen, exempelvis koordinatorer på nivå. Motiv för att förtydliga skolans roll är att skolan blir en jämbördig part (till BUP och socialtjänst) när det gäller att kalla till ett . Ett annat motiv är att det skulle skapa ett mer enhetligt nationellt arbete och likvärdighet vad gäller SIP för barn och unga.211 Andra menar att det räcker med de lokala avtal och rutiner där skolans möjlighet att ta initiativ till SIP skrivs in. Annars är risken att skolan åläggs ytterligare en uppgift – utöver de befintliga – vilket skulle kunna innebära att det blir för tungt och att resurserna inte räcker till.212 Ytterligare en annan väg att gå är att tydliggöra skolans roll i befintlig lagtext213 och där lyfta fram att avtal med skolan ska upprättas lokalt och regionalt.214 Vid intervjuer framkommer att skolan ibland använder SIP vid fel tillfällen – man kallar ibland till i stället för att göra en orosanmälan.215 En av de intervjuade menar att skolan generellt behöver bli bättre på formalia.216 När det gäller huvudmännens skyldigheter att upprätta individuell planering har SKL i en framställan uppmärksammat regeringen på att regelverken om samverkan är svåröverskådliga.217 Mängden regleringar som anger huvudmännens skyldigheter att upprätta individuell planering skapar osäkerhet och merarbete menar SKL. Bestämmelserna som har tillkommit 206Norrtälje BUP; ; , ; SKL; , ; Region . 207SKL, , , . 210SKL (2015 b). 217SKL (2013). med olika gruppers behov i fokus överlappar varandra till viss del, vilket re- sulterar i ett mycket svåröverskådligt regelverk. När brukare som har flera olika kontakter inom hälso- och sjukvård och verksamhet får olika planer kan de känna frustration över svårigheten att få en samlad bild av alla insatser som pågår. Några av de intervjuade menar att när det finns behov av samordnade insatser skulle det vara en fördel att ha en aggregerad plan, en En renodling av regelverken till en plan skulle minska förvirringen ute i verksamheterna.218 En annan kommun menar att SIP skulle kunna ersätta LSS.219 I en av kommunerna220 där man aktivt och regelbundet har arbetat med utbildningsinsatser råder det inte någon utbredd förvirring över SIP- lagstiftningen – ”det är tydligt ute i verksamheterna att SIP är individens plan och andra planer i huvudsak är verksamheternas planer.” Enligt SKL och flera intervjuade221 behöver man ”städa” bland regelverken då många planer tangerar SIP. Planerna har sitt ursprung i olika bestämmelser som skapats i olika lagrum, för olika grupper, med olika utgångspunkter, och en del av regelverken överlappar varandra. leder till att regelverken blir svåröverskådliga, och det blir svårt att omsätta bestämmelserna praktiskt och administrativt. Det blir förvirrande både för den enskilde och för personalen. I en av intervjuerna framkommer att SIP bör göras om till en rättighetslagstiftning på motsvarande sätt som LSS. inte, enligt den intervjuade att leda till att det blir för många SIP – har inte varit fallet med LSS.222 I en annan intervju framkommer att det verkar finnas oklar- heter kring när man ska använda sig av SIP och vem som kan kräva en SIP.223 I nuvarande lagstiftning om SIP behöver, enligt några av de intervjuade, ansvaret för SIP förtydligas och konkretiseras.224 Andra delar som skulle behöva klargöras är, enligt några av de intervjuade kommunerna,225 och god mans möjlighet och ansvar att initiera och medverka i SIP. 218SKL, , Region . 221SKL; ; , äldreförvaltningen; , ; . 223Stockholm, äldreförvaltningen. 224Göteborg, SKL. 4 Utvecklingsarbete och nya satsningar SKL har tagit fram en webbaserad brukarenkät, SIP-kollen, för att ta del av brukarnas erfarenheter av SIP. kan användas både vid ett första och vid ett uppföljande möte. Målsättningen är att resultatet av enkäterna ska kunna utgöra underlag för ett utvecklingsarbete om SIP. Kvaliteten på SIP samt brukarnas delaktighet hänger nära samman med varför SKL lade extra fokus vid detta för 2015.226 Enligt SKL pågår ett bra utvecklingsarbete runt om i landet kring brukardelaktighet och förbättrad kvalitet. Syftet med SIP-kollen är att stödja huvudmännen i det fortsatta utvecklingsarbetet. Enkäten riktar sig till alla åldrar, och efter ett kan patienten eller brukaren använda enkäten för att ge återkoppling till verksamheten. Frågorna är framtagna i samverkan med profession och brukare. Vid intervjuer framkom att det är viktigt att satsa på SIP-kollen för att få mer information om hur brukaren uppfattar SIP-möten. Information om SIP-kollen finns t.ex. med i rutinen i de stadsövergripande rutinerna för stad.227 En sammanställning av brukarenkäter visade på skillnader mellan länen vad gäller bemötande och medbestämmande.228 4.2 Ny lagstiftning med bäring på SIP beslutade229 om lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Lagen innebär att socialtjänst och öppen hälso- och sjukvård tidigt måste planera inför patientens utskrivning från sluten vård. Enligt 4 kap. 1 § i den nya lagen ska en samordnad individuell planering genomföras om en patient efter utskrivning behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Enheterna ska enligt (4 kap. 2 §) vid planeringen upprätta en SIP i enlighet med bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Som i tidigare lagstiftning om samordnad individuell planering lyfts även här fram att patientens eller brukarens medgivande är en förutsättning för att upprätta en SIP. Lagen träder i kraft den 1 januari 2018.230 Vidare framgår av en ny paragraf, 3 kap. 2 b § patientlagen (2014:821), att en patient som skrivs ut från sluten vård ska få sammanfattande information 226SKL (2016a) 228SKL (2016b) 2016/17:106, bet. 2016/17:SoU18, rskr. 230Den upphävda lagen fortsätter dock att gälla fram t.o.m. för patienter som vårdas i sluten psykiatrisk vård, jfr punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 4 UTVECKLINGSARBETE OCH NYA SATSNINGAR om den vård och behandling som getts om avsikten är att pa- tienten ska få insatser från socialtjänst, hälso- och sjukvård eller den landstingsfinansierade öppna vården. Om information finns tillgänglig ska patienten även få uppgifter om vem som är patientens fasta vårdkontakt, tid- punkt för när samordnad individuell planering avses genomföras och uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen. I förarbetena231 till de här aktuella nya lagändringarna uttalade regeringen att arbetet med individuella planer är ett effektivt sätt att hålla samman olika insatser, minska ”stuprörsproblematik” och skapa en helhet när individen behöver hjälp från olika verksamheter. Vidare lyftes det fram att det är viktigt att berörda parter anammar synsättet att individuell planering är en process som ska anpassas efter individens skiftande behov . Regeringen framhöll även att en viktig distinktion måste göras mellan den egna planeringen av framtida insatser som varje berörd enhet ska göra och den gemensamma planeringen som syftar till att samordna de olika aktörernas insatser på ett – för den enskilde – tillfredställande sätt. Vidare betonar regeringen att fokus inte primärt bör ligga på att upprätta en plan utan i stället att berörda parter anammar synsättet att individuell planering är en process som ska anpassas efter individens skiftande behov . Därutöver tydliggör232 regeringen – med anledning av ett remisspåpekande från – att den landstingsfinansierade öppna vården inte behöver vara en aktör – vare sig reellt eller i planeringsskedet – om det inför utskrivning endast bedöms finnas behov av insatser från . I stället får de kommunala enheter som då blir aktuella för insatser göra sin planering tillsammans med patienten och dennes närstående. Närmare om genomförandet av SIP I förarbetena lämnar regeringen – med anledning av vissa remissinstansers påpekanden – även vissa uttalanden om SIP, bl.a. instämmer regeringen om betydelsen av närståendes delaktighet vid utskrivning och samordnad individuell planering. Vad gäller en fråga om hur samverkan ska ske när en patient inte vill medverka eller ge sitt samtycke till SIP påminner regeringen att lagstiftningen ska vila på respekt för den enskilde och betonar att om en patient inte vill ta emot insatser efter utskrivning eller motsätter sig att en plan upprättas så ska dennes inställning accepteras. Regeringen tydliggör dock vikten av att patienten får klart för sig dels vad den gemensamma planeringen innebär, dels vad ett beslut om att inte lämna sitt samtycke kan betyda för hans eller hennes fortsatta vård och omsorg. Vidare påpekar regeringen att det faktum att en patient motsätter sig en gemensam planering inte betyder med nödvändighet att 231 Se prop. 2016/17:106 s. 71 f. 232 Se prop. 2016/17:106 s. 72 f. 4 UTVECKLINGSARBETE OCH NYA SATSNINGAR han eller hon motsätter sig själva insatserna från berörda enheter. Varje enhet ska således enligt regeringen planera för de insatser som den enheten ansvarar för. Dessa insatser bör enligt regeringen kunna genomföras som planerat även om den gemensamma planeringen inte kan fullföljas. I frågan om när SIP-arbetet och dess planering ska ske instämmer regeringen i läns landstings synsätt att ”med ett proaktivt förhållningssätt ska den samordnade planeringen inte betraktas som en punktinsats utan en process som startar tidigare i vårdkedjan” och att SIP bör vara en process som ska anpassas efter individens skiftande behov . Vissa remissinstanser påpekar att SIP under vissa omständigheter bör göras redan före utskrivning från den slutna vården. Regeringen anser dock att vad som är mest lämpligt får avgöras av omständigheterna för den aktuella patienten även om det för en del patienter fortfarande kommer att vara bäst att SIP inleds innan patienten lämnar den slutna vården. Vad gäller frågan om att göra tydligt ”när, var och hur en samordnad planering ska genomföras” instämmer regeringen i läns landstings påpekande att detta kan avtalas lokalt och att sådana frågor lämpligen bör vara något som huvudmännen kommer överens om sinsemellan. Patientens fasta vårdkontakt sammankallar till SIP I beslut pekas patientens fasta vårdkontakt ut i den landstingsfinansierade öppna vården som den som ska kalla till samordnad individuell planering om patienten behöver insatser från hälso- och sjukvården efter utskrivningen från sluten vård. Kallelsen ska skickas senast efter det att den slutna vården underrättat berörda enheter om att patienten är utskrivningsklar. Genom att tidigt engagera den landstingsfinansierade öppna vården, dvs. primärvård eller öppen specialiserad vård, och reglera det särskilda ansvar som denna har för kontinuitet i vården kan patienten uppleva större trygghet och säkerhet och att behovet av återinskrivning i sluten vård kan minskas. 5 Utvärderings- och forskningsgruppens iakttagelser Bristande kunskap om SIP Kunskap om SIP-lagstiftningen är en nyckelfaktor för genomförandet. Trots att det har gått lagstiftningen är kunskapen om SIP låg inom vissa verksamheter och för vissa grupper av brukare. Generellt har lagstiftningen fått bättre genomslag för barn och unga med funktionsnedsättning jämfört med äldre multisjuka. Det kan delvis förklaras med de statliga satsningar för barn och unga med psykisk funktionsnedsättning som gjorts . Flera intervjuade lyfter fram att stimulansmedel som delades ut för att öka antalet SIP gav skjuts i arbetet med SIP för barn och unga. Där kunskapen om SIP är god har regelbundna utbildningssatsningar gjorts och ofta har verksamheterna gjort dem gemensamt för att öka förståelsen, dialogen och samsynen mellan aktörerna. Ett annat sätt är att öka kunskapen om SIP hos brukarna så att efterfrågan av SIP ökar. Utvärderingen visar att bristande förståelse för varandras professioner och olika verksamhetskulturer är betydande hinder för att genomföra SIP. Tidiga insatser i grundutbildningarna för involverade aktörer kan utveckla förståelsen för och kunskapen om varandras professionella kompetenser och därmed förbättra förutsättningarna för samverkan. Ett exempel är kurser i interprofessionellt lärande233 – kurser där eleverna lär av och med varandra, vilket skapar goda förutsättningar för att arbeta i multiprofessionella team. Det kan i sin tur öka effektiviteten och kvaliteten i en brukar- och patientcentrerad vård. Äldre med komplexa behov – mer arbete behövs För äldre multisjuka har det gått trögare att genomföra lagstiftningen även om det finns goda exempel ute i landet. Brist på kunskap om SIP, brist på tid och att inte alla viktiga aktörer deltar i vårdplaneringen lyfts fram som betydande hinder. Mot bakgrund av den höga vårdkonsumtionen hos äldre med komplexa behov är det av stor vikt att insatserna mellan huvudmännen samordnas på ett effektivt sätt. beslut om en ny lag om samverkan vid utskrivning kommer enligt flera intervjuade att ge goda förutsättningar för att arbetet med SIP ska tillämpas för gruppen äldre i högre utsträckning . Beror det förhållandevis långsamma genomförandet på ålderism, dvs. att gruppen äldre särbehandlas och inte får vård och omsorg som är jämförbar med andra åldersgrupper? Kunskapen om effekterna av ålderism inom svensk 5 UTVÄRDERINGS- OCH FORSKNINGSGRUPPENS IAKTTAGELSER vård och omsorg är låg, och därför är det svårt att dra slutsatser om på vilket sätt synen på äldre patienter har påverkat arbetet med SIP. Däremot finns det internationella studier234 som pekar på att ålderism inom vård och omsorg är vanlig och kan ha negativa effekter på hälsan för gruppen äldre. Vikten av en struktur för styrning och uppföljning På flera håll i landet fanns det redan innan SIP-lagstiftningen trädde i kraft en befintlig struktur för samverkan mellan vården och omsorgen kring barn och unga (s.k. BUS-överenskommelser). Samarbeten mellan huvudmännen och tidigare rutiner för samverkan har underlättat genomförandet av SIP. Utmaningarna har i de sammanhangen varit att vända fokus från samverkan mellan verksamheterna till att samverka med individen i fokus. Andra fördelar med en befintlig samverkansstruktur är att det finns ett forum för uppföljning och avvikelsehantering för SIP. I utvärderingen framkommer att vissa verksamheter är överbelamrade med ärenden och har svårt att avsätta tid för SIP-möten. För gruppen barn och unga gäller det i första hand BUP. En prioritering mellan ärendena inom den egna verksamheten och SIP-möten innebär avvägningar. För att få tid till SIP-arbete har t.ex. en kommun avsatt för SIP-arbete tillsammans med andra verksamheter, något som visat sig fungera väl.