rfr · H50WRFR5 · 2018-01-01 00:00:00 — Samordnad individuell plan (SIP) Riksdagstryckeriet, , 2017 beslutade att med utgångspunkt i en förstudie som tagits fram tidigare (dnr 185-2017/18) gå vidare med en utvärdering av samordnad individuell plan (SIP) för enskilda och att inrikta studien på barn med funktionsnedsättning och äldre multisjuka. Lagändringen om SIP trädde i kraft , och den innebär att gemensamma individuella planer ska upprättas för enskilda som har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Arbetet har genomförts av socialutskottets arbetsgrupp för utvärdering och forskningsfrågor där följande ledamöter ingår: (S), (L) och Finn (M). Underlaget har tagits fram av He- lene Limén och vid utskottsavdelningens utvärderings- och forskningssekretariat i samarbete med och vid socialutskottets kansli. och vid har bistått med litteratursökningar. Uppföljnings- och utvärderingsgruppen överlämnar härmed sin rapport där vissa iakttagelser och bedömningar redovisas. (S), gruppens ordförande (L) och Finn (M) Bakgrund till att SIP infördes................................................................. Lagändringarna som införde SIP............................................................ Utvärderingens syfte och frågeställningar.............................................. Genomförande och metod ...................................................................... 2 Samordnad individuell plan (SIP).............................................................. Vem upprättar planen? Regeringsuppdrag till (Sis)........................ Barn och unga med funktionsnedsättning............................................. Särskilda satsningar på psykisk (o)hälsa .............................................. Statistik om SIP.................................................................................... Skolans roll – barn och unga ................................................................ 4 Utvecklingsarbete och nya satsningar........................................................ Ny lagstiftning med bäring på SIP........................................................ 5 Utvärderings- och forskningsgruppens iakttagelser................................... Regionala exempel – barn och unga............................................................. trädde lagändringar i kraft som innebär att och kommunen tillsammans ska upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både och hälso- och sjukvården. I utvärderingen nedan har lagändringarna följts upp för två grupper: barn och unga med funktionsnedsättning och äldre multisjuka. Rutinerna för att informera den enskilde om möjligheter att få en samordnad individuell plan (SIP) varierar mellan olika grupper. Statistik visar att av kommunerna har rutiner för att informera barn och unga om SIP medan motsvarande siffra för äldre var . Det är svårt att få en sammantagen bild av lagändringens genomslag eftersom det inte finns heltäckande statistik för alla berörda grupper. Vissa uppföljningar av gruppen barn och unga visar att utvecklingsarbetet med SIP har gett resultat och att antalet upprättade SIP har ökat . visar andra studier att arbetet med SIP har kommit olika långt i olika delar av landet. I utvärderingen har kunskap lyfts fram som en framgångsfaktor för att genomföra lagstiftningen. Det gäller kunskap om lagstiftningen, om hur man samverkar och om hur en SIP utformas. En erfaren mötesledare har visat sig vara viktigt för att få till stånd bra SIP-möten. När SIP fungerar blir den ett viktigt verktyg för brukaren och hans eller hennes anhöriga, och de får då en bättre överblick över insatser och över vem som gör vad. För individen innebär SIP att adekvata insatser påskyndas och att dessa följs upp . I vissa kommuner satsar man på att tillämpa SIP tidigt och i förebyggande syfte för gruppen barn och unga. Andra kommuner använder SIP i mer allvarliga fall då insatserna redan har satts in. För gruppen barn och unga är skolan en viktig samverkanspart, och i flera kommuner och regioner finns det avtal och rutiner upprättade som innebär att skolan själv kan initiera en SIP. För gruppen äldre är SIP fortfarande relativt okänd i verksamheterna. Flera av de intervjuade menar att arbetet med SIP för gruppen äldre med komplexa behov kommer att få genomslag när lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård har trätt i kraft . Ett antal hinder för samverkan mellan huvudmännen har identifierats i utvärderingen: bristande tid och kunskap, bristande samsyn mellan aktörer, otydlig ansvarsfördelning, begränsad brukardelaktighet och begränsningar i itinfrastruktur. Sekretesslagstiftningen kan i vissa fall försvåra arbetet över myndighets- och institutionsgränser. Enligt flera intervjuade behöver vissa delar i den befintliga lagstiftningen om SIP förtydligas, t.ex. vem som ansvarar för SIP, skolans roll för barn och unga och möjligheter att initiera en SIP. Några lyfter även fram problem med andra planer som tangerar SIP – för många planer leder till att regelverken blir svåröverskådliga, vilket i sin tur kan leda till förvirring både hos den enskilde och hos personalen. Begreppet samverkan kan enklast beskrivas med orden att verka tillsammans eller att uträtta något gemensamt. Ett gemensamt agerande inom välfärdssektorn innebär ofta att gränser överskrids, exempelvis mellan professioner, discipliner och organisationer. Samverkan har blivit ett allt viktigare inslag i utvecklingen av välfärdssamhället. Välfärdstjänster har blivit mer specialiserade och komplexa och erbjuds av såväl offentliga myndigheter som privata vårdgivare och organisationer. Utvecklingen har lett till ett ökat tryck på bättre samordning och samverkan mellan aktörer. Sjukdomar och sociala problem har också förändrats och skapat nya behov av vård och omsorg, vilket i sin tur har drivit på behovet av samverkan.1 Faktorer som underlättar samverkan kan under vissa förhållanden verka som hinder. Som exempel kan nämnas kulturella skillnader mellan professioner och organisationer som kan orsaka samarbetssvårigheter men också bidra till ett fruktbart samarbete, respekt och förståelse för respektive verksamhet.2 1.1 Bakgrund till att SIP infördes Regeringen uppdrog 2003 en nationell psykiatrisamordnare att utreda olika frågor som rör psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Ett av förslagen i slutbetänkandet (SOU: 2006:100) var att det i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen skulle införas bestämmelser som innebär att och kommunen ska vara skyldiga att tillsammans upprätta en individuell plan (kallas längre fram SIP) när det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. Utredningen föreslog även att båda huvudmännen skulle ha ett likalydande ansvar för planering och samordning för att minska incitamenten för de berörda huvudmännen att vältra över ansvaret på någon annan. Syftet med förslaget var att åstadkomma en struktur för vård- och omsorgsinsatser för personer med behov av insatser av flera huvudmän, så att de inte ”tappas bort” eller ”bollas” mellan de ansvariga och att både kortsiktiga och långsiktiga behov av samordning tillgodoses. Förslaget omfattade inte bara personer med funktionsnedsättningar och psykiska sjukdomar utan alla fall där en individuell plan som är gemensam för och kommunen behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Skyldigheten föreslogs inte heller vara avgränsad till vissa åldersgrupper utan gälla för insatser för både vuxna och barn. I utredningen lyftes det fram att i defall planen behövs för att planera stödåtgärder och på flera livsområden ställs särskilda krav 1 (2013). 2 Ødegård A (2014). på de professionella. Vikten av systematiska behovsbedömningar som dokumenteras för framtida uppföljningar betonas också. En viktig utgångspunkt i Nationell psykiatrisamordning (SOU: 2006:100) var att planen inte ska innebära någon onödig administration i hälso- och sjukvård och socialtjänst. En individuell plan ska därför bara upprättas när den behövs. En tydlig situation när en individuell plan behövs är när insatser från andra huvudmän är nödvändiga för att den myndighet som gör bedömningen av planeringsbehovet ska kunna fullgöra sitt ansvar. Det kan handla om en person som har sociala insatser från kommunen men som har svårt att ta emot dessa om han eller hon inte får medicinska rehabiliteringsinsatser. Exempel på grupper där en individuell plan kan behövas är äldre personer med demenssjukdomar som har flera somatiska sjukdomar och barn och ungdomar som har en omfattande och samtidig psykiatrisk och social problematik. 1.2 Lagändringarna som införde SIP Med utgångspunkt i Nationell psykiatrisamordning beslutade i enlighet med den förra regeringens proposition3 att införa bestämmelser om kommuners och landstings skyldigheter i fråga om gemensam individuell planering i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SOL, och i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). En motsvarighet till 3 f § finns i 16 kap 4 § i den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Enligt bestämmelserna ska en samordnad individuell plan (SIP) gemensamt tas fram av huvudmännen i syfte att samordna insatserna kring den enskilde. En plan ska upprättas när ett landsting eller en kommun anser att det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda och om den enskilde samtycker till att en sådan plan upprättas. Kommunen och ska påbörja arbetet med planen utan dröjsmål, och planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Om det är lämpligt ska närstående få möjlighet att delta i arbetet med planen, om inte den enskilde motsätter sig det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs och vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för. I planen ska det också redovisas åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen och . Av planen ska det framgå vem av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. Remissinstanserna motsatte sig inte förslaget men förde fram synpunkter på risker och otydligheter i fråga om samordnad individuell plan. Som exempel kan nämnas att flera kommuner och landsting menade att det finns risker för sammanblandning med andra planer. Kommuner och Landsting (SKL) ansåg att det är oklart vilka personer som omfattas av planeringsskyldigheten och inom vilken tid planerna ska upprättas. Andra synpunkter handlade om svårigheter vad gäller att kalla till möte för att upprätta planen 2008/09:193, bet. 2008/09:SoU3, rskr. 2009/10:12. och att det krävs ekonomiskt stöd för att genomföra arbetet som följer av för- Syftet med lagändringarna är att säkerställa samarbete mellan huvudmännen, så att individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. I praktiken innebär bestämmelserna att en SIP ska upprättas när ett landsting eller en kommun anser att det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda och om den enskilde samtycker till att en sådan plan upprättas. Även sekretessbestämmelserna medför som regel att den enskilde måste ge sitt medgivande till att uppgifter lämnas från den ena huvudmannen till den andra. Planeringsskyldigheten syftar alltså inte till att utvidga huvudmännens möjlighet att utbyta information, utan planeringen ska göras med hänsyn till gällande sekretessbestämmelser.4 Bestämmelserna torde inte omfatta någon skyldighet för landsting och kommun att upprätta en SIP när det endast är fråga om att samordna kommunens och hälso- och sjukvård. Det borde dock vara möjligt med samordning för det syftet om den enskilde lämnat sitt samtycke och det inte finns hinder på grund av sekretess. Kommunen och ska påbörja arbetet med SIP utan dröjsmål. SIP ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Genom uttrycket ”tillsammans med” understryks att bestämmelsen inte är tänkt att innebära att personens samtycke inhämtas i efterhand, utan att han eller hon ska ges möjlighet att delta aktivt och att det är hans eller hennes behov och önskemål som ska utgöra utgångspunkten för planeringen. Om det är lämpligt ska närstående få möjlighet att delta i arbetet med planen, om inte den enskilde motsätter sig det. 1.3 Utvärderingens syfte och frågeställningar Syftet med utvärderingen är att följa upp och utvärdera utfallet av lagändringen som trädde i kraft för två grupper – barn och unga med funktionsnedsättning5 och äldre multisjuka6. Vidare är syftet att öka utskottets kunskap i frågan och att ta fram en rapport som kan användas som beslutsunderlag i kommande utskottsärenden där så är relevant. De huvudsakliga frågeställningarna i utvärderingen är: 2008/09:193. 5 I gruppen unga med SIP omfattas enlig kommunerna barn medan landstingen använder ett vidare åldersspann: upp till . 6 Begreppet multisjuklighet hos äldre kan enligt SKL definieras och mätas på olika sätt beroende på vilka frågor man vill besvara: två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar hos personer , fler än en samtidigt förekommande sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning hos personer , tre eller fler vårdtillfällen inom sluten sjukhusvård och tre eller fler diagnoser inom olika sjukdomsklasser hos personer . •Vilka framgångsfaktorer och hinder för att genomföra SIP-lagstiftningen kan lyftas fram? •Har SIP tillgodosett brukarens behov? •Vad är erfarenheterna av SIP för gruppen barn och unga i kommuner där särskilda avtal har slutits med skolan? •Är det tydligt för kommuner och landsting när SIP ska användas? En viktig avgränsning för fråga 2 är att intervjuer inte har genomförts med brukare. Däremot har brukarperspektivet lyfts fram i intervjuer med kommuner, myndigheter och organisationer samt från litteraturstudier. 1.4 Genomförande och metod Arbetet har letts av socialutskottets utvärderings- och forskningsgrupp där följande ledamöter ingår, (S), (L) och Finn (M). Underlaget har tagits fram av och vid utskottsavdelningens utvärderings- och forskningssekretariat i samarbete med och vid socialutskottets kansli. Det finns ingen nationell statistik om hur många samordnade individuella planer som har upprättats sedan lagändringen trädde i kraft . samlade SKL in statistik som ger en bild av genomförandet men den är bristfällig ur flera aspekter (se kap. 2.6). Det är med andra ord svårt att följa upp SIP-lagstiftningens genomslag kvantitativt. Huvudmetoden i utvärderingen har varit intervjuer med utvalda regioner och kommuner. Urvalet av kommuner och regioner har gjorts med hjälp av SKL, och företrädare med erfarenheter av SIP för följande län, regioner och kommuner har intervjuats: , kommun, , , kommun, Region och . Vidare intervjuades företrädare för kommun på grund av att vård- och omsorg drivs på ett speciellt sätt.7 Intervjuer har även gjorts med relevanta myndigheter och organisationer. En redovisning av alla intervjuer finns i bilaga 1. Litteratursökningar har genomförts av och vid . Sökningar har gjorts i ett flertal databaser och på internet. De viktigaste källorna är de svenska forskningsdatabaserna , den nationella bibliotekskatalogen Libris, söktjänst RBsök och myndigheters, organisationers, universitets och högskolors webbplatser. sökning i referenslistor till relevant litteratur har också gjorts. 7 Tiohundra, ett vård- och omsorgsbolag, erbjuder sjukvård och omsorg för alla åldrar, runt om i kommun. För mer information: . 2 Samordnad individuell plan (SIP) Alla som behöver såväl hälso- och sjukvård som stöd från och dessutom behöver en plan för att behoven ska kunna tillgodoses kan få en samordnad individuell plan (SIP). SIP ska upprättas för den som har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och , men det innebär inte att personen redan måste ha insatser från dessa båda huvudmän. SIP kan bara upprättas med den enskildes samtycke. Medverkan och redovisning från andra aktörer kan bara ske om den enskilde medger det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs och vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för. I planen ska det också redovisas åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen och . Det ska även framgå vem av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. 2.1 Vem upprättar planen? Det är och kommunen som är skyldiga att upprätta SIP när de bedömer att det behövs. Men det finns även ett antal olika aktörer som kan föreslå att ett arbete med en samordnad individuell plan ska påbörjas och dessa kan även delta i arbetet med planen. Exempel på andra aktörer är närstående, skolan och . Kommuner kan ha egna rutiner som anger att elevhälsan, skolan och förskolan ska ta initiativ till SIP om de bedömer att ett barn eller en ungdom är i behov av det. SIP ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska få möjlighet att delta i arbetet med planen om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. När det gäller barn och unga ska vårdnadshavaren få möjlighet att delta i såväl planering som möten. Barnet och eller den unge kan också delta beroende på ålder och mognad. 2.2 Regeringsuppdrag till (Sis) Regeringen gav 2014 (Sis) i uppdrag att stödja kommuner och landsting när de tar fram samordnade individuella planer för personer som behöver insatser från både och hälso- och sjukvården. Uppdraget innefattade att utifrån behoven hos personer som vårdas på någon av myndigheternas institutioner vidta åtgärder som underlättar kommunernas och landstingens gemensamma planering.8 Efter samverkan med SKL utökade Sis uppdraget till att omfatta spridning av information om SIP till och inhämtning av uppgifter om antalet upprättade SIP. 8 Dnr S2014/2927/FS. 2 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP) Enligt Sis varierade socialsekreterarnas kännedom om huvudmännens skyldighet att upprätta SIP, och överlag saknades välfungerande rutiner för att initiera och upprätta SIP inom flera kommuner. Sammanfattningsvis drar Sis slutsatsen att den systematiska spridningen av information om SIP var det viktigaste resultatet av uppdraget, inte minst med tanke på som fått ökad kunskap om huvudmännens delade ansvar att upprätta SIP. 2.3 Barn och unga med funktionsnedsättning Enligt är funktionsnedsättning en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga.9 En funktionsnedsättning kan uppstå till följd av en sjukdom eller annat tillstånd eller till följd av en medfödd eller förvärvad skada. Sådana sjukdomar, tillstånd eller skador kan vara både bestående eller övergående. En publicerad rapport visar att det är något vanligare med långvariga sjukdomar eller funktionsnedsättningar bland pojkar än bland flickor och att de vanligaste funktionsnedsättningarna är astma och allergier, läs- och skrivsvårigheter och mag- och tarmbesvär.10 Uppskattningsvis har (motsvarande cirka 300 000 barn) någon form av funktionsnedsättning, och det är vanligare i högre åldrar än i lägre. Barn med funktionsnedsättning som grupp har enligt rapporten sämre levnadsvillkor än andra barn. Till exempel skattar de sin hälsa sämre, trivs sämre med livet, trivs sämre i skolan, är mer utsatta för mobbning, deltar mer sällan i fritidsaktiviteter och använder mer läkemedel. I en kartläggning från om samordning för barn och unga med funktionsnedsättning framgår att samverkan mellan kompetensområden och aktörer ser olika ut i olika landsting, liksom samordningen av insatser.11 Flera landsting har samordnare men få har utvärderat hur samordningen fungerar. En del landsting har en utarbetad modell för en samordnad individuell plan för att stödet från olika myndigheter och vårdgivare ska kunna planeras så bra som möjligt. Multisjuklighet innebär att en person har två eller fler sjukdomar . Begreppet multisjuklighet hos äldre kan definieras och mätas på olika sätt beroende på vilka frågor man vill besvara.12 När det gäller äldre personer och multisjuklighet talar man ofta om äldre med komplexa behov eller ibland de mest sjuka äldre. I den här rapporten har benämningen äldre multisjuka inte använts strikt enligt någon av de vedertagna definitionerna utan ett vidare begrepp har använts: äldre personer med komplexa behov. 9 (2014). 10SKL (2017). 11Socialstyrelsen (2013 a). 12SOU (2010), (2011). 2 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP) I en rapport från Vårdanalys framkommer att sjukvårdsinsatser för personer med kronisk sjukdom, särskilt multisjuka, inte samordnas i tillräckligt hög grad.13 Personer med kroniska sjukdomar har behov av en fungerande samord- ning mellan olika vårdgivare men trots det utgår sjukvården fortfarande ofta ifrån organisatoriska indelningar i stället för patientens behov. och regler ställer krav på vårdgivarna att samordna vården lägger vården i praktiken ett stort ansvar på patienten (eller närstående) att samordna sin egen En av slutsatserna i rapporten är att samarbetet mellan verksamheter, både inom och mellan kommun och landsting, behöver stärkas. kölvattnet av rapporten beslutade regeringen om en strategi i syfte att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar.14 När det gäller läkemedelsanvändning är det viktigt att huvudmännen sam- verkar för att minska och förebygga läkemedelsrelaterad sjuklighet. tisjuka äldre är det inte ovanligt med uppåt tio läkemedel per person och anta- let läkemedel per person ökar med stigande ålder. Med det stora antalet läke- medel ökar även risken för problem med bl.a. biverkningar. mun har äldrenämnden beslutat om en äldreapotekare som arbetar för att kvalitetssäkra och skapa samsyn kring läkemedelsanvändningen. arbetet mellan kommunen och regionen har bl.a. konkretiserats i utbildnings- insatser och konsultativt stöd läkemedelsfrågor.15 Enligt utredningen och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) där över 17 000 patienter blev kontaktade (Webbkollens version Sjukhus – Ring upp) upplevde två tredjedelar att de får vara med i planeringen Cirka två tredjedelar av de som vårdplanerats fick även med sig skriftlig information hem. var det som uppgav att det fanns en samordnad individuell plan (SIP) som de kände till. ningen understryker vikten av skriftlig information inte minst för de anhöriga som på så vis kan ta del av vad som är planerat för den äldre. I slutbetänkandet om effektiv vård (SOU 2016:2) konstateras att en föränd- ring behövs i vården för kroniskt sjuka och patienter med komplexa behov. Det gäller särskilt i de fall då insatser från flera aktörer behöver sättas in. dare lyfter man fram att huvudmän och verksamheter behöver stärka sin för- måga att hantera komplexitet och att samarbeta horisontellt. terades även att staten i egenskap av systemägare inte använt på något genom- gripande sätt sina styrmedel för att främja kontinuitet i vården. hanget lyfte utredningen fram HSL:s och SoL:s bestämmelser om individuell plan (SIP). Dock menade utredningen att det inte hade genomförts någon större investering för att sprida SIP som modell och arbetssätt. 13Myndigheten för vårdanalys (2014 a). 14Regeringskansliet (2014). 15Shabo M (2017). 2 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP) 2.5 Särskilda satsningar på psykisk (o)hälsa Psykiatri och psykisk hälsa har varit ett högprioriterat område inom hälso- och sjukvårdsområden . Samverkan har, sedan psykiatrireformen 1995, varit ett återkommande tema i de satsningar som staten har genomfört inom området psykisk ohälsa. Arbete med att genomföra SIP-lagstiftningen i verksamheter som arbetar med barn och unga inom kommun och landsting har i huvudsak skett inom PRIO-satsningen16 (2012–2016) och (2011–2014) och fortsatt med Uppdrag Psykisk hälsa (2016–17).17 Målsättningen med den dåvarande regeringens PRIO-plan var att förbättra livssituationen och vården för personer med psykisk ohälsa. I planen för satsningen lyftes det fram att berörda huvudmän har visat på betydande svårigheter att arbeta tillsammans för att ge den enskilde ett heltäckande och sammanhållet stöd.