rfr · H50WRFR5 · 2018-01-01 00:00:00 — förhalning eftersom beslut inte kan tas på plats utan i stället får tas vid ett senare möte då chefen är på plats eller så får beslutsmandat delegeras i efterhand.80 Några intervjuade lyfter fram att det är viktigt att man har med personer på som har mandat att fatta beslut81 – exempelvis enhetschefer82. Ledningens uppgift är också att fråga hur SIP-arbetet går och ”hålla liv” i det83. Sammantaget är ledningens engagemang och styrning en nyckelfaktor för att genomföra av SIP-lagstiftningen.84 Ledningens inställning till budget, tid och ersättning vid extraarbete är också av stor vikt för att lyckas i samverkan.85 I såg flera aktörer med tiden ett behov av en fast tid för SIP-möten. Ledningsgruppen fattade beslut om att införa en fast SIP-tid och det har fungerat väl. I samma kommun där verksamhetscheferna var drivande i gemensamma utbildningar och i samverkansarbetet menade den intervjuade att chefernas deltagande signalerade ett viktigt symbolvärde till verksamheterna. Den intervjuade lyfte även fram mod hos cheferna att aktivt arbeta med SIP som en framgångsfaktor. Personlig drivkraft hos alla involverade är också en nyckelfaktor – ”det går att utbilda men det går inte att tvinga fram ett engagemang”.86 Flera av de intervjuade87 lyfter fram ett systematiskt arbete med hantering av avvikelser i SIP-arbetet som en framgångsfaktor. Exempel på avvikelser kan vara att någon har avstått från att ta initiativ till SIP fast behov föreligger. Det kan även vara att en viktig aktör avstår från att komma till eller att arbetet med SIP inte fungerar som planerat. BUS-grupperna (, Gö- teborg, , ) är exempel på samverkansgrupper där en avvikelse kan hanteras för att sedan skickas vidare för kännedom till regional nivå. Hanteringen av avvikelser blir en viktig del av utvecklingsarbetet. I några av BUS-grupperna i registreras avvikelser som ett case som de involverade aktörerna kan lära av. 80Örnehag A (2017). 81Sollentuna, ; ; Region . 83Stockholm, äldreförvaltningen; . 84IVO Nord, äldreförvaltningen, . 85Jakobsson I-L, (2013). 87Jönköping, , . En uppföljning i län88 konstaterar att huvuddelen av de SIP som genomfördes gjordes för barn, unga och unga vuxna. Anmärkningsvärt få SIP hade genomförts för äldre. Den här bilden framkommer även i flera intervjuer med kommunerna. konstaterar t.ex. att för gruppen äldre är SIP fortfarande relativt okänd i verksamheterna.89 Flera av de intervjuade90 menar att arbetet med SIP för gruppen äldre multisjuka kommer att få genomslag när lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård har trätt i kraft (jfr prop. 2016/17:106). Det finns en oro i några kommuner över hur arbetet med SIP ska fortlöpa mot bakgrund av att vårdcentralerna generellt har låg kunskap om SIP.91 En av de intervjuade lyfter fram risken med att nuvarande inarbetade rutiner där SIP genomförs på hemmaplan (ofta på initiativ från hemtjänst) hotas då nya rutiner ska sjösättas. Det finns enligt den intervjuade en risk att de som kallar till SIP tar ett steg tillbaka och bli passiva och räknar med att vårdcentralerna sköter planen. Generellt behövs fler SIP eftersom många önskar att bo hemma och är då i behov av stöd från olika aktörer för att det ska fungera. Samverkan vid utskrivning är ett steg i rätt riktning men det kommer att behövas en dialog mellan verksamheterna för att det ska fungera.92 Tryggt mottagande i hemmet I avsattes medel för att initiera ett utvecklingsarbete för att skapa en trygg hemgång för den enskilde vid utskrivning från slutenvården eller ett korttidsboende. I den nya arbetsmetoden Tryggt mottagande i hemmet som riktar sig till äldre med komplexa behov ingår SIP som ett moment. Pilotförsök med den nya metoden har genomförts i tre stadsdelar och utifrån lärdomar från piloterna kommer Tryggt mottagande att införas i fler stadsdelar i –2018. Den enskilde som får beslut på Tryggt mottagande i hemmet har hjälp av ett trygghetsteam efter behov efter utskrivning från slutenvården eller korttidsvård. insatsen pågår har biståndshandläggare och trygghetsteamet kontakt för att kontinuerligt utvärdera besluten och eventuellt revidera behov av insatsen. I samband med att insatsen Tryggt mottagande i hemmet avslutas och ordinarie utförare övertar ansvaret för beviljade insatser genomförs SIP. Vid deltar förutom den äldre och eventuell 88Regionförbundet län (2016). 91Stockholm äldreförvaltningen; , . anhörig, biståndshandläggare, undersköterska från trygghetsteamet, representant från den ordinarie utföraren, distriktssköterska och vid behov arbetsterapeut och fysioterapeut.93 Kommuner och regioner har själva ansvar för informationsspridningen och att lagstiftningen genomförs och de har kommit olika långt. Som beskrivet ovan under framgångsfaktorer är kunskap om SIP avgörande för genomförandet – och således är brist på kunskap ett av de viktigaste hindren.94 Personalomsättningen kan leda till kunskapsförlust hos huvudmännen och därför bli ett viktigt hinder för kontinuitet i SIP-arbetet.95 Brist på kunskap om SIP är ett viktigt hinder men även brist på kunskap om psykiska funktionsnedsättningar kan vara ett hinder vid samverkan om barn. menar att kunskapen om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) generellt är för låg ute i verksamheterna. De menar även att aktörerna ofta är dåligt förberedda och inte pålästa om ärendet när de kommer till ett SIP-möte.96 Olika verksamhetskulturer, brist på gemensam terminologi och revirtänkande är andra viktiga hinder.97 Det finns en utbredd kultur som präglas av att ”var och en sköter sina uppgifter”. Det är svårt att bryta upp stuprörsbeteende oavsett hur man lagstiftar.98 I litteraturen omnämns risken för starka verksamhetskulturer och att det är viktigt att uppnå jämvikt mellan å ena sidan en stark verksamhetsidentitet och å andra sidan öppenhet och samsyn med andra.99 Ett par intervjuade nämner bristande förståelse och förtroende för varandras verksamheter som hinder.100 För att öka kunskapen om varandra är en kontinuerlig dialog mellan verksamheterna viktig.101 Maktstrukturer och gamla konflikter mellan verksamheter är andra hinder för att upprätta och genomföra SIP.102 93Stockholm, äldreförvaltningen. 95Stockholm, C . 97Göteborg, E , SKL. 99Jakobsson I-L, (2013). När det gäller äldre med komplexa behov finns en oro för att det inte finns tillräckligt med kunskap om SIP.103 Flera av de intervjuade pekar på att okunskap om varandras arbetsmetoder och ansvarsområden också innebär ett hinder för lyckad samverkan. Brist på tid och resurser När det gäller samverkansavtal för barn och unga med psykisk ohälsa visar en kunskapsöversikt av att bristande resurser, såväl tid som kunskap, för det konkreta samverkansarbetet kan vara ett hinder.104 Flera kommuner nämner brist på resurser som ett hinder och då särskilt hos BUP som redan är överbelamrade och har långa väntetider.105 Många intervjuade pekar på svårigheter med mötestider för SIP.106 I situationer då verksamheten redan är pressad på grund av bristande resurser föreligger dåliga förutsättningar för SIP. Verksamhetens budget är kopplad till antal möten, och ett samverkansmöte innebär ibland längre mötestider än vad som normalt är avsatt för ett vanligt besök. Olika budgetar sätter stopp för samverkan107 – en gemensam budget skulle enligt flera aktörer vara att föredra108 men i praktiken skulle det vara svårt att genomföra på grund av det kommunala självstyret.109 En studie genomförd i fyra kommuner visade att brist på resurser i form av tid och rutiner för hur SIP ska upprättas hade negativ påverkan på antalet upprättade SIP. Jämförelsen mellan de fyra kommunerna visade att i den kommun där personalen uppfattade att det fanns tid avsatt för att upprätta SIP och inarbetade rutiner i organisationen hade flest SIP upprättats.110 I vissa fall kan det finnas en rädsla för att ska generera ekonomiska tvister och att det man kommer överens om vid mötet inte kan uppfyllas.111 Enligt SKL kan ett hinder vara att det inte finns resurser för att ändra arbetssätt. Man arbetar ofta med paketlösningar – exempelvis att alla duschar . När en SIP upprättas så ruckar man ofta på inarbetade rutiner, vilket kan vara utmanande för vård- och omsorgsansvariga. räcker heller inte resurserna till för att genomföra det man kommer fram till i SIP- 103Stockholm, äldreförvaltningen; , . 104Socialstyrelsen (2013). 105Stockholm, BUP. 106Vård- och omsorgsanalys. 108SKL, , . 110Condelius m.fl. (2016). planen.112 I samband med att lagen (2016/17:SoU18) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård träder i kraft ska vårdcentralerna kalla till SIP men om de inte har tillräckligt med folk och inte avsätter tid för SIP-möten riskerar det att bromsa genomförandet av den nya lagen enligt en av de intervjuade.113 Avvägning mellan egna uppdraget och samverkan I flera intervjuer om SIP för barn och unga114 lyfter man fram att BUP inte kommer till SIP-möten eftersom de upplever att den egna verksamheten och dess behov går före samverkansuppdraget. rapporterades t.ex. från Jönköping115 att BUP har haft stora problem med bemanningen och att det går ut över barn och föräldrar som vill ha SIP-möten. BUP menar att de måste prioritera i ärenden, och trots att de är medvetna om skyldigheten att enligt lag medverka i SIP om de blir kallade har de på grund av bemanningsbristen svårigheter att närvara vid SIP-möten. Avvägningen mellan hälso- och sjukvårdens egna uppdrag och samverkan har lyfts fram i en vetenskaplig studie.116 De medverkande i studien menade att det var svårt att välja bort patienter som stått i kö i väntan på tid för behandling, för att i stället tvingas närvara på ett . Den tid som tar från den egna verksamheten var enligt de medverkande i studien inte etiskt försvarbar eftersom mer omedelbara behov får stå tillbaka för barn och unga som kanske inte ens är aktuella i den egna verksamheten. På motsvarande sätt som för gruppen barn och unga finns det även problem i att inte alla kallade parter kommer trots att de är kallade till SIP-möte.117 För äldre multisjuka och samverkan vid utskrivning lyfter en kommun fram att det finns en risk att vården inte avsätter tid för ett eftersom man inte får ersättning för det. Ersättningsystemen inom innebär att man ”räknar pinnar” för varje patient, och för ett skulle man inte få ersättning.118 En av de intervjuade menar att många utgår fortfarande från sin egen verksamhet och inte från samverkansagendan.119 114Sollentuna, , . 115www.sverigesradio.se ”på BUP – bemanningsbrist drabbar barnen”, publicerat 2017- 10-16. 116Nordström E m.fl. (2016). Bristande samsyn och otydlig ansvarsfördelning menar i sin licentiatavhandling att bristande samsyn mellan verksamheter kan leda till att barn och föräldrar får utstå förvirring och fragmentering av insatserna , vilket kan utsätta barnet för risker. drar slutsatsen att om SIP skall bli det verktyg för helhetslösning och brukardelaktighet som det är avsett att vara behöver de berörda professionerna uppnå en bredare samsyn kring SIP.120 visar i sin avhandling att ett viktigt hinder för lyckad samverkan är otydlig ansvarsfördelning mellan organisationerna.121 En intervjustudie med professionella belyser risken för att otydlig ansvarsfördelning kan skapa spänningar mellan kommuner och regioner vid SIP-möten. Otydligheten kan leda till orealistiska förväntningar mellan aktörerna och att ärenden bollas mellan dem.122 Själva mötet – brist på förberedelse och struktur Brist på förberedelse och struktur vid kan vara ett hinder för en bra utformad SIP.123 En av de intervjuade menar att det råder en osäkerhet om hur man leder ett SIP-möte.124 Inom ramen för Uppdrag Psykisk Hälsa125 har ett arbete gjorts för att förbättra förberedelserna inför och strukturen vid SIP- möten. Olika mötescirklar126 har tagits fram för personal och brukare där texten beskriver vad som förväntas av respektive aktör vid mötet. Avsaknad av en erfaren mötesledare som leder innebär en större risk att misslyckas med samverkan. Andra orsaker till ett dåligt är att inte alla förstår sin roll eller uppfattar att de har mandat att fatta beslut.127 Vissa menar att det finns en otydlighet i verksamheterna vad gäller att skilja på nätverksmöten och SIP-möten.128 Dåliga SIP-möten är möten som blir mer som nätverksmöten i stället för SIP-möten, dvs. man har inte individen i fokus utan verksamheterna.129 Även när de närvarande verksamheterna talar om för varandra vad de ska göra resulterar det i dåliga SIP-möten.130 En intervjustudie visar att antalet deltagare vid kan utgöra ett hinder för en effektiv samverkan. För många deltagare, såväl samverkande parter som anhöriga, kan medföra en ängslighet att dels samtala öppet om brukarens situation, dels försvåra möjligheten att bygga tillit till varandra.131 120Nordström E (2016). 121Widmark C (2015). 122Friberg S (2016). 123Norrtälje BUP; , . 124Stockholm, äldreförvaltningen. 125En överenskommelse mellan regeringen och SKL . 126www.uppdragpsykiskhalsa.se/sip/material-som-ror-sip/motescirkeln/. 127Vård- och omsorgsanalys. 128Sollentuna, , BUP. 131Örnehag A (2017). Primärvården bjuds inte alltid in Vårdanalys pekar i en studie på problem som handlar om att vårdplaneringen ofta initieras av slutenvården och att primärvården av olika anledningar inte alltid är med i planeringen.132 Primärvårdsläkare blir ofta inte ens inbjudna enligt studien. Även andra professioner saknas ibland i vårdplaneringen, t.ex. biståndshandläggare, tandhälsopersonal och rehabiliteringspersonal. Det är ofta praktiska problem som hindrar exempelvis primärvården från att vara med i samordningen. Ett exempel är att patienten har skrivits ut med kort varsel från sjukhuset, och det är bråttom att få till en vårdplanering. Primärvården har då haft svårt att på så kort varsel hitta för att närvara i planeringen. Det finns också mycket som pekar på att det är svårt att få den samordnade planen att verkligen bli en fungerande plan för samordning. Att alla viktiga aktörer som behövs i samordningen inte deltar i vårdplaneringen är ett stort hinder för detta. För att vårdplanen ska få någon reell effekt krävs exempelvis att den är en naturlig del i personalens dagliga arbete, vilket den ofta inte är . Den här problematiken uppmärksammas vid två intervjuer133 där de intervjuade lyfter fram att SIP inte fått genomslag för gruppen äldre, vilket kan förklaras med att SIP inte har satts in i ett sammanhang eller blivit en naturlig del av ett arbetssätt.134 Brist på gemensamt it-system för gemensam och delad dokumentation Ett hinder är att man inte kan kalla till ett elektroniskt och att det inte heller finns något gemensamt it-system för att lägga in upprättade SIP.135 Många SIP upprättas fortfarande på papper, och ofta saknas information på den, t.ex. underskrifter från alla närvarande aktörer.136 Frågan om vem som ska förvara planen uppkommer ofta. Andra problem med SIP- dokumentationen är på vissa håll att man tycker att är för omfattande och svår att fylla i.137 Flera av de intervjuade lyfter fram vikten av ett fungerande it-stöd för SIP. Ett utvecklingsarbete pågår på olika håll i landet.138 Verksamheternas it-system har inte varit uppbyggda för att kunna rapportera om SIP-statistik, och antalet upprättade SIP finns därför inte i något gemensamt datasystem. Tekniska lösningar för hur och var man ska förvalta SIP-planen är viktiga. Först när förvaltningen är löst går det att få en bättre 132Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016). 135Östra ; ; ; C ; , äldreförvaltningen; . 138SKL, , . bild av hur lagstiftningen har gått att genomföra.139 är statistiken person- bunden och verksamhetsbunden.140 Landstingen kodar och redovisar SIP men detta bygger på frivillig inrapportering, och statistiken är inte tillförlitlig.141 Ett förändringsarbete i syfte att införa gemensamma it-system pågår.142 Som ex- empel kan nämnas där man har övergått till ett it-system (systemet Lifecare) där det finns en modul för SIP. Utifrån dagens lagstiftning är det inte möjligt att på elektronisk väg dela all information mellan kommuner och landsting. melser som tillåter direktåtkomst mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst (SOU:2014:23). Förutsättningarna att göra gemensamma verksamhetsuppfölj- ningar är därmed begränsade. Det försvårar även samordningen för patienter och brukare som har behov av stöd från båda huvudmännen. Sekretesslagstiftningen upplevs ibland utgöra ett hinder för samverkan ef- tersom inte alla involverade kan ta del av informationen.143 Den kan i vissa fall försvåra arbetet över myndighets- och institutionsgränser då viktig informa- tion inte kan överföras från socialtjänst eller sjukvård till skolan utan vård- Det är viktigt att den enskildes skydd inte åsidosätts i strävan att skapa goda samverskansarenor.144 Informationsutbytet mellan utförare av socialtjänst och utförare av hälso- och sjukvård kan ske då patienten eller brukaren ger sitt samtycke. fick 2014 i uppdrag att beskriva de rättsliga, begreppsmäss- iga och praktiska förutsättningarna för att hålla samman vård- och omsorgs- dokumentation kring en vård- och omsorgstagares individanpassade processer med hjälp av ett process-id. I sin slutrapport framhåller att för- utsättningarna för ett process-id för processer som innefattar både vård och omsorg, dvs. hälso- och sjukvård och socialtjänst, är mycket begränsade.145 Det finns begreppsmässiga förutsättningar genom den nationella informations- strukturen men det saknas både praktiska och juridiska förutsättningar. finns en s.k. sekretessgräns mellan utförare av socialtjänst och utförare av hälso- och sjukvård, vilket inte tillåter informationsutbyte utan patientens sam- Då hälso- och sjukvård och socialtjänst utförs av olika organisationer och sker utifrån olika lagstiftning utformas de individanpassade processerna för patienter och respektive brukare på skilda sätt. 139Östra , SKL. 144Jakobsson I-L, (2013). 145Socialstyrelsen (2015). Underlättar för den enskilde och närstående Risken för att brukaren eller patienten bollas mellan verksamheterna är mindre när alla samlas för ett SIP-möte.146 Vid skapas en känsla av att aktörerna tillsammans bär ansvaret för att insatserna ska sättas in för brukarens bästa.147 Den upprättade planen underlättar för den enskilde att få överblick över de insatser som ges från olika huvudmän eller verksamheter vilket kan inge trygghet. En vinst för brukaren är också att med en SIP är det tydligt vem som gör vad och att man kan återgå till besluten vid ett uppföljande möte.148 Planen gör brukarna stärkta eftersom de får möjlighet att vara med och bestämma om insatserna och får känslan av att man kan vara med och påverka.149 Den underlättar även för närstående som hjälper och stödjer den enskilde att veta vem som gör vad. Om SIP upprättas, följs upp och fungerar i praktiken är den ett mycket viktigt verktyg för den enskilde.150 När man har skrivit under en SIP är verksamheten skyldig att utföra de planerade insatserna, och det påskyndar processen med att få till stånd adekvata insatser.151 När SIP följs upp ger det brukaren en bra revisionsmöjlighet då man ser över att insatserna har genomförts och hur de har fungerat.152 I en av de intervjuade kommunerna har den som ansvarar för SIP tagit en aktiv roll i att kontakta de andra verksamheterna och driva på arbetet med de överenskomna insatserna.153 En uppföljningav barn och föräldrars erfarenheter av SIP visade att ett viktigt mervärde var att de närvarande delade information, erfarenhet och kunskap via samtycket i det gemensamma mötet. Det innebar att alla närvarande fick en dokumenterad helhetsbild av brukarens situation. Tidsvinst lyftes fram som ett positivt resultat eftersom flera enskilda möten ersattes av ett möte där insatserna gemensamt koordinerades. För några familjer ledde medverkan vid till en förbättrad ekonomisk situation.154 Vikten av att andra aktörer än de som pekas ut i SIP-lagstiftningen medverkar vid mötet har lyfts fram av några intervjuade.155 En av de intervjuade lyfter t.ex. fram att för unga vuxna borde Arbetsförmedlingen och vara självklara aktörer i SIP-arbetet men bygger deras medverkan på frivillighet.156 149Stockholm, äldreförvaltningen; . 150IVO Nord, Vård- och omsorgsanalys. 154Derwinger (2015). En av de intervjuade menar att den generella upplevelsen hos barn och för- äldrar är att det är positivt att sitta runt samma bord som alla involverade ak- törer, och ofta anser de att var ”det bästa mötet” de har haft. mantaget menar den intervjuade att SIP-lagstiftningen har varit ”en välsig- nelse” för barn och unga med funktionsnedsättning eftersom de blir stärkta av att alla gemensamt arbetar för deras bästa.157 För äldre multisjuka som vill bo hemma är SIP gynnsam men då krävs också adekvata insatser från kommun och landsting.158 En utvärdering från Norrbot- tens län visar att där arbetet med SIP har prioriterats har den blivit ett viktigt verktyg som med framgång har använts för äldre hemsjukvårdspatienter med Det är viktigt att det inte skapas för höga förväntningar vid SIP-mötet.160 Det ska vara tydligt vad som kan och kommer göras. Det finns annars en risk att SIP-möten leder till frustration då förväntningarna ökar att insatserna ska sät- tas in fortare än det är möjligt.161 Uppföljningen både är en förutsättning för att lyckas med samverkan och samarbetet enligt den SIP som har upprättats.162 Ur ett brukar- perspektiv är den planerade uppföljningen mycket viktig. Då kommer det fram om alla har gjort det som har ålagts dem.163 I intervjuerna framkommer också att det är viktigt att klargöra när man ska avsluta arbetet med en SIP.164 Inte förrän brukaren (föräldrar, barn, äldre) är överens om att man har nått målen avslutas SIP-arbetet. Det är viktigt att pro- fessionen stämmer av beslut om avslut med brukaren eller patienten. Med en webbaserad enkät, SIP-kollen, kan brukare och patienter ge återkoppling om hur de upplevde det att få en SIP. 159Kassberg A-C & (2016). 160Stockholm; , . 162Göteborg, , SKL. 164Sollentuna, ; . enkätsvaren att brukarna överlag var nöjda (drygt 4 på en 5-gradig skala, där 5 är helt nöjd) enligt de kriterier som bedöms.165 En uppföljning genomförd i 2014166 visade att två tredjedelar av de tillfrågade föräldrarna uppfattade att SIP hade lett till en förbättring för barnet eller ungdomen. Lika många föräldrar tycker att insatserna skulle ha påbörjats tidigare. Brister i personalens kompetens eller att skolan signalerar för sent att barnet har svårigheter anges som orsaker. SIP används generellt i liten omfattning för äldre, och klagomål till handlar ofta om brister i samordning inom vård- och omsorgskedjan där den enskilde blir drabbad. Om SIP skulle användas mer frekvent tror den intervjuade att brister och klagomål skulle minska och att den enskilde skulle få bättre och säkrare vård och omsorg.167 Brukarnas och patienternas delaktighet i SIP I de flesta av de intervjuade kommunerna är barns och ungas medverkan i SIP- möten ovanlig168 men exempel på motsatsen finns.169 Flera intervjuade menar att det finns en stor förbättringspotential vad gäller barnens medverkan.170 En orsak till att barnet eller ungdomen inte deltar i så stor utsträckning kan vara tidsbrist – brukardeltagande kräver goda förberedelser. En annan orsak kan vara att de unga tycker att det är svårt att träffa så många vuxna samtidigt171 eller att de är ”möteströtta”.172 Enligt en av de intervjuade forskarna visar forskning att barn inte mår dåligt av att delta vid möten.