mot · H6022989 · 2018-11-30 00:00:00 — I regeringsställning prioriterade vi insatser för de mest utsatta patienterna genom stora satsningar på psykiatrin, cancervården och vården av kroniskt sjuka. Genom vårdgarantin och kömiljarden bidrog vi till kortare vårdköer och tillgången till vård förbättrades. Vi kunde då se en kraftig ökning av antalet vårdcentraler och generösare öppettider. Kvaliteten i sjukvården stärktes och patienterna uppgav att de var mer nöjda med vården. Alliansregeringen satsade mer resurser än vad som satsats på vården. Det ledde till fler aktiva läkare och sjuksköterskor än någonsin, och att utbildade fler än . Vi satsade i slutet på våra regeringsår dubbelt så mycket på tandvården som innan vi tillträdde 2006. Antalet apotek ökade och deras öppettider utökades kraftigt. Receptfria läkemedel går numera att köpa i vanliga affärer. Vi har tagit viktiga steg mot en bättre, mer tillgänglig och jämlik vård. är enligt flera mått ett av världens bästa länder på sjukvård. Utvecklingen visar dock att köerna har fördubblats och överbeläggningarna ökat. Situationen är komplex men det finns påtagliga brister i organisation och kompetens. Hälso- och sjukvården har för få fasta medarbetare och för stora skillnader i landet. Vården är inte jämlik. Mot den bakgrunden finns det all anledning att se över sjukvårdens organisering. Det är knappast troligt att 21 olika landsting med olika demografiska och ekonomiska förutsättningar ska kunna leverera en god och jämlik vård till hela befolkningen. Staten bör därför ta ett huvudansvar för att säkra en god, effektiv och jämlik sjukvård i hela landet. För oss är patientens rätt till bra och jämlik vård viktigare än att värna dagens sätt att organisera vården. I takt med ökad livslängd och medicinska landvinningar kommer trycket på sjukvården att öka. Nya metoder och läkemedel innebär i vissa delar att kostnader för en del insatser kan minska, men utan strukturförändringar kommer de ökade kostnaderna vida överstiga de minskade. För att bibehålla kvalitet och dra nytta av kommande framsteg måste vi aktivt arbeta för att dra nytta av tekniska framsteg och effektivisera det som går utan att det går ut över kvaliteten. En ökad digitalisering och ökade inslag av egenvård kan dessutom innebära en förbättrad vård i form av större valfrihet och ökad hänsyn till den enskildes integritet. En grundläggande del i utvecklingen av vård och omsorg är självbestämmande och valfrihet. Självbestämmande stärker kvaliteten inom vården och skapar en mer värdig omsorg. Personcentrerad vård är därför nödvändig och hela hälso- och sjukvården behöver finna sätt att arbeta som ger en personcentrerad vård. Såväl enskilda patienter som patientorganisationer kan bidra till att vi hittar de bästa metoderna för personcentrerad vård. Därför behöver det fortsatta arbetet med personcentrerad vård påtagligt inkludera patienter. Rätten att bestämma över sin vardag upphör inte vid en viss ålder. En äldre person har, precis som yngre, individuella behov som inte kan tillgodoses i en mall. Mycket har gjorts för att utforma vården och omsorgen utifrån den enskilda människans behov. Men mer behöver göras för att utveckla den gemensamt finansierade äldreomsorgen. Utökat självbestämmande när det gäller såväl boende som hemsänd mat och färdtjänst är viktiga delar när det gäller att utveckla äldreomsorgen framöver. 1.1 Statligt ansvar för att säkra en god, effektiv och jämlik sjukvård efter behov Svensk hälso- och sjukvård håller en mycket hög medicinsk kvalitet, ofta rankad i världsklass. har den svenska hälso- och sjukvården stora och tilltagande problem. Vårdköerna växer och allmänhetens förtroende sjunker. Detta trots att antalet läkare har ökat med och antalet sjuksköterskor har ökat med . Det satsas dessutom mer pengar än inom hälso- och sjukvården – oavsett hur vi räknar. Den moderna sjukvården är enormt kunskapsintensiv och komplex. Det ställs höga krav på utbildning och fortbildning. Kostsamma inköp, drift och underhåll av högteknologisk utrustning blir en allt tyngre kostnadspost för huvudmännen, liksom ständigt ökande kostnader för nya innovativa behandlingsmetoder och effektivare läkemedel. För att vården ska vara effektiv och patientsäker krävs därför stor skattekraft, tillräckligt patientunderlag och en professionell ledning och styrning. Tillsammans med ovanstående utmaningar står vi inför en mycket stor demografisk utmaning där såväl antalet som andelen äldre kommer att öka mycket kraftigt i befolkningen. finns betydande problem med ojämlikhet. Väntetider, kvalitet och till och med dödlighet i allvarliga sjukdomar varierar beroende på bostadsort. En rapport på uppdrag av Cancerfonden visar dessutom att trots att risken för att drabbas av någon form av cancer i princip är densamma oavsett socioekonomisk status, är dödligheten bland patienter med låg utbildning. Tack vare en professionell, lojal och hårt arbetande personal får de svårast sjuka patienterna i regel en god vård. Men framtidsutmaningarna kan inte mötas med mer övertid, fler hyrläkare och färre vårdplatser. Vi måste säkerställa att vi har en välfungerade hälso- och sjukvårdsorganisation, inte minst i syfte att minska diskriminering av resurssvaga individer som alltför ofta inte får ta del av den bästa vården. Om vi stod inför beslut om hur hälso- och sjukvården ska organiseras skulle knappast någon komma på tanken att dela upp den i 21 självstyrande landsting. Idén skulle framstå som helt ologisk. Verkligheten har helt enkelt sprungit ifrån landstingen. anser att en huvudmannaskapsreform – som ökar den statliga styrningen – behöver initieras. Men en större reform är komplex, kommer att ta tid och kräva betydande utredningsarbete. Därtill krävs grundlagsändringar. Reformen är nödvändig. Men den svenska hälso- och sjukvården kan inte passivt avvakta och vänta så länge på en förändring. De politiska besluten måste därför ha både ett långsiktigt perspektiv och ett förhållningssätt till de mer eller mindre akuta problem som finns i dagens sjukvård med bristande kompetensförsörjning, ojämlikhet och ekonomiska underskott. Styrningen behöver bli enklare och bättre omgående. ”Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” – så lyder inledningen på portalparagrafen i den hälso- och sjukvårdslag som ytterst styr vårdens verksamheter. Befolkningen förväntar sig också att systemet strävar efter en jämlik vård för alla invånare i landet. Men kan en patient i ett landsting räkna med en viss tillgänglighet och vissa behandlingsresultat, medan en annan patient i ett annat landsting får utstå helt andra, sämre eller bättre väntetider och/eller behandlingsresultat. De öppna jämförelser och de kvalitetsregister som finns visar att svensk hälso- och sjukvård fortfarande presterar en hel del goda resultat. Men ojämlikheter kvarstår alltjämt mellan enskilda yrkesutövare, olika vårdgivare och olika huvudmän. kan skillnaderna i utfall till och med vara stora inom ett och samma landsting. Argumenten för att bibehålla dagens decentraliserade hälso- och sjukvårdssystem blir allt svagare. Svensk sjukvård har goda medicinska resultat trots – inte tack vare – indelningen i landsting och regioner. Hälso- och sjukvård är en mycket komplex och snabbt föränderlig verksamhet med behov av välfungerade samverkan mellan professioner, vårdnivåer och huvudmän. Vi har en snabb utveckling av banbrytande medicinska framsteg. Sjukvården konkurrerar om experter som är eftertraktade i hela världen. Graden av specialisering ökar alltjämt inom läkarkåren, och sjukvården blir alltmer högteknologisk. Den vetenskapliga litteraturdatabasen innehåller över 26 miljoner referenser till biomedicinsk litteratur. Varje minut tillkommer två nya medicinska artiklar. Inom vissa områden har halveringstiden på relevant klinisk information uppskattats till . Det är uppenbart att en verksamhet av dagens hälso- och sjukvårdskaraktär måste ha en exceptionell styrning och professionell organisation. Det finns, mot denna bakgrund, knappast några skäl att tro att 21 olika huvudmän ska kunna hålla sig uppdaterade om den senaste kunskapsutvecklingen och bedriva framtidens vård på ett framgångsrikt och jämlikt sätt. Många landstingspolitiker har en mycket svår – för att inte säga omöjlig uppgift – när det kommer till att förbättra sjukvården. De är satta under en stark ekonomisk press, utan fullgoda möjligheter att följa upp och analysera sin verksamhet på djupet. Många små landsting – med några hundratusen invånare – är för små för att uppbåda den särskilda styrning som behövs. Den nationella väntetidsdatabasen som drivs av SKL () visar tydligt att det finns sjukhus som har mer ledig kapacitet än andra. Men få försök har gjorts för att samordna den här kapaciteten mellan sjukhus, landsting och regioner. Den lagstadgade vårdgarantin och den nya patientlagen (2015) har visserligen inneburit större möjligheter för patienterna att kräva sin rätt. Men landstingen levererar inte det stöd och den information som patienterna behöver för att kunna ta sig till en vårdgivare som har kortare vårdköer. Det krävs en fast politisk styrning som ser till att resurserna hamnar rätt och att kunskap om nya behandlingsmetoder implementeras i hela landet. En förutsättning för att en reform av sjukvårdens ansvarsfördelning blir framgångsrik är att den baseras på ändamålsenliga och tillfredsställande konsekvensberedningar. Effekterna för patienterna, staten och nuvarande huvudmän måste belysas. föreslår därför att det tillsätts en parlamentarisk utredning. Utredningen ska klarlägga och överväga förslag på ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan stat och nuvarande huvudmän med målet att uppnå en patientfokuserad, effektivare, mer rättvis och jämlik vård. 1.2 Förbättringar på kort sikt För att komma till rätta med den ojämlika vården krävs insatser på såväl kort som lång sikt. Mycket kan göras redan nu utan att ändra styrningen. Exempelvis att varje enskild vårdenhet eller klinik i högre grad använder sig av egenuppföljning och gemensam diskussion kring resultat och attityder. Vårdgivare bör åläggas att granska sina behandlingsinsatser utifrån ett jämlikhetsperspektiv. Detta kan ske i de vårdavtal som sluts med huvudmännen. Frågor om jämlik vård, diskriminering och hur du som vårdpersonal kan arbeta för ett bättre resultat bör också behandlas i grundutbildningarna till yrken inom hälso- och sjukvården. På kort sikt bör också vårdgivarna säkerställa att de nationella riktlinjerna följs. Genom att stärka patientens ställning stärks incitamenten för en jämlik vård. Vi anser exempelvis att patienter ska ha en fast läkarkontakt och en lagstadgad rätt till en personlig behandlings- och rehabiliteringsplan när behov finns av återkommande och täta kontakter med vården. Även en återbesöksgaranti bör finnas inom vårdgarantin. Vi vill verka för att landstingen moderniserar vårdens ersättningssystem. Det handlar bland annat om att hitta ersättningsmodeller som premierar helhetskvalitet när det gäller både medicinskt resultat och patientupplevelse. Istället för att varje landsting på egen hand försöker utforma sina ersättningssystem bör de samarbeta för att gemensamt utforma system som bygger på bästa tillgängliga kunskaper. Inte minst inom digitala vårdtjänster. Dessa ska styra mot en jämlik vård av hög kvalitet med effektiv användning av vårdens resurser. Viktigt är också att de mänskliga vinsterna av en behandling är kopplade till att behandlingen finansieras. Om inte landstingen på egen hand förmår detta måste staten ta ansvar för ökad och mer likvärdig tillgång till vård och läkemedel. Vi har inga förhoppningar om att i närtid kommer ompröva de 21 landstingens uppdrag och övergå till ett statligt huvudansvar för sjukvården. För patienternas skull kan vi dock inte vänta. Vi behöver ta reella beslut för en mer jämlik vård. Ett steg i detta är ett ökat statligt ansvar för mer jämlik tillgång till läkemedel. Efter Alliansregeringens initiativ 2011 har ett intensivt arbete pågått med den nationella läkemedelsstrategin. Strategins övergripande syfte har varit att nå rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle. Målen har fokuserat på medicinska resultat i världsklass, jämlik vård, kostnadseffektiv läkemedelsanvändning, attraktivitet för innovation av produkter och tjänster samt minimal miljöpåverkan. Arbetet har resulterat i förbättrad hantering av recept, ordnat införande och strukturerad uppföljning och visat på förbättringar avseende jämlik läkemedelsanvändning och förbättrad användning av läkemedel för barn. Även ett mer optimerat nyttjande av befintliga antibiotika har varit framgångsfaktorer i strategin. Den nuvarande strategin sträcker sig över åren 2016–2018, den handlingsplan som finns revideras därutöver . Kommuner och Landsting (SKL) och regeringen, tillsammans med de viktigaste aktörerna på läkemedelsområdet fortsätter därmed det arbete som påbörjades under kristdemokratisk ledning för att nå en säker, effektiv och jämlik läkemedelsanvändning. Återkommande rapporteras om de utmaningar vi står inför med ökning av läkemedelskostnader. I kostnadsutvecklingen brukar inte minst kostnader för särläkemedel lyftas fram. godkändes även den första genterapi-behandlingen i vilket är ett medicinskt genombrott. Dessa läkemedel och behandlingar har mycket höga kostnader för behandling av en enskild patient men där alternativen är avsevärt sämre utifrån resultat vad gäller livskvalité eller där inga alternativ finns. Etiska avvägningar avseende kostnaderna för samhället i förhållande till patientnytta behöver göras. anser att det bör utformas en nationell rekommendation baserad på etiska avvägningar för att vägleda huvudmännen under deras prioriteringsarbete angående relationen mellan kostnaden för t.ex. särläkemedel och patientnyttan kopplad till behandlingen. är det inte i huvudsak särläkemedel som står för den kostnadsökning vi kunnat se . En växande och åldrande befolkning hör till huvudorsakerna. Även om denna utveckling funnits kunde vi se kostnaderna för läkemedelsförmånen minska varefter de ökat igen. var kostnadsökningen , vilket kan jämföras med fem procents ökning föregående år. var ökningen för män högre än för kvinnor vilket bl.a. beror på att nya läkemedel mot prostatacancer kom in i förmånen . De senaste siffrorna från SKL () visar att kostnadsökningen är jämfört med . infördes även läkemedel för behandling av vuxna med kronisk infektion med hepatit C-virus (HCV) i förmånen vilket förväntas höja läkemedelskostnaderna ytterligare. En annan av förklaringarna för senaste årets höjda kostnader är regeringens beslut att införa kostnadsfria läkemedel till barn och unga från . Även att flera cancerläkemedel som tidigare hanterats utanför förmånerna nu förskrivs inom förmånerna är en delförklaring. Det är dock fortsatt så att läkemedelskostnadernas andel av kostnaderna för hälso- och sjukvården har minskat och att den ökning vi ser är i lägre takt än vad som gäller för sjukvårdskostnader i övrigt. Det fortsatta arbetet med framtagande av en nationell läkemedelslista är ett mycket viktigt led för att uppnå bättre säkerhet och trygghet i läkemedelshanteringen för patienten. Genom en nationell läkemedelslista kan den som ordinerar läkemedel, samt vissa andra yrkesutövare som deltar i patientens vård, få direktåtkomst till fullständiga uppgifter om patientens ordinerade och uthämtade läkemedel. Det ger ökad patientsäkerhet. Det är viktigt att bygga vidare på arbetet inom den nationella läkemedelsstrategin för ordnat nationellt införande av nya läkemedel. Genom införande av nationell läkemedelslista, ett ökat statligt ansvar, ökad statlig finansiering och genom att dra nytta av det arbete som gjorts inom läkemedelsstrategin ges förutsättningar att ge fler tillgång till de bästa och mest verkningsfulla läkemedlen. kan den nationella läkemedelslistan förbättra förutsättningarna för att minska överförskrivning. Förskrivning av preparat som det finns tydliga rekommendationer för att de inte ska användas bör också upphöra. Hälso- och sjukvårdsdebatten har präglats starkt av ambitioner att primärvården ska utgöra basen i verksamheten. har det mesta av all utveckling gått i rakt motsatt riktning: investeringar och direkta åtgärder har i stor utsträckning gått till sjukhusen och specialistvården. En välfungerande primärvård utgör basen för ett hälso- och sjukvårdsystem. Det visar forskning och internationella erfarenheter. Men har en underdimensionerad primärvård jämfört med andra jämförbara länder om man ser till antalet allmänläkare per invånare, men även uttryckt i antal allmänläkare i förhållande till det totala antalet praktiserande läkare. anser att en viktig utgångspunkt för en svensk primärvårdsreform måste vara att verksamhet ska förtjäna sitt förtroende. Det räcker inte med att säga att primärvården ska vara medborgarnas naturliga val av vårdinstans, eller via ramlagstiftning uteslutande definiera åtagande och ansvar. Det måste finnas en reell beredskap och kapacitet att ompröva både uppdraget, men också resurser, professionella normer och kostnadsansvar. som nationellt grundåtagande preciseras måste det finnas möjlighet till ett delvis annat ökat åtagande för landsbygdens behov. Utgångspunkten ska vara att säkerställa att befolkningen i hela landet, så långt det är möjligt, ges tillgång till en jämlik, nära och patientsäker vård. Vårdvalsreformen, som infördes , har inneburit större valfrihet och bättre tillgänglighet. Men primärvårdens övergripande struktur och omfattning kvarstår. Antalet specialistkompetenta allmänläkare utgör fortfarande inte mer än av det totala antalet läkare med specialistutbildning. beslutade regeringen att tillsätta utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Direktiven är i flera avseenden en saklig och korrekt genomgång av primärvårdens problem. Men utredaren får endast stödja landstingens arbete och verka för att arbetet samordnas på nationell och regional nivå. Utredningens förslag får inte enligt direktiven leda till att staten tar över det ansvar som landstingen, vårdgivarna och andra myndigheter har. Vi ser att detta direktiv helt saknar en grundläggande analys runt varför alla andra tidigare försök att förbättra primärvården i form av utredningar och propositioner har misslyckats. har prövat samverkan, dialog, överenskommelser och ramlagstiftning – och resultaten leder fram till en slutsats: det behövs en tydligare styrning från statens sida. Ovan nämnda utredning avlämnade ett delbetänkande (SOU 2018:39). Utredningen lämnar flera goda förslag, som exempelvis förtydligande i lag av fast läkarkontakt, men det kan också konstateras att utredningen – mot bakgrund av direktiven – inte föreslår några nya skyldigheter för kommun, landsting/region. Den föreslår endast ”förtydligar vad som får anses ankomma på huvudmännen i syfte att nå en mer enhetlig och jämlik primärvård i hela landet”. Med det kan konstateras att styrningen är för svag, alternativt att intentionerna saknas. Förslag för att skapa en patientcentrerad, jämlik och tillgänglig primärvård En samlad primärvårdsreform består i princip av tre steg. en nationell definition av primärvårdens åtagande fler allmänläkare och annan läkarkompetens som vill verka i primärvården 3en tydlig och stegvis resursöverföring från sjukhusvården till primärvården. Samtliga tre steg måste genomföras – i annat fall uteblir resultaten – det visar alla historiska erfarenheter. En sådan resursöverföring måste genomföras på ett planerat sätt, och utan att det leder till en okontrollerad utarmning av sjukhusvården. Som tidigare nämnts, så kan till och med en tillfällig och partiell ”återrullning” av uppdraget övervägas, vilket skulle sätta ytterligare press på specialistvården. I den planering som läggs fast måste utvecklingen följas och utvärderas. Medel ska tillföras landstingens vårdvalssystem i enlighet med den fastlagda planen. Risken är stor att steg två och tre genomförs halvdant, eller inte alls. En anledning är att det är starka normer och strukturer som i praktiken styr hur hälso- och sjukvårdssystemet är uppbyggt. Fördelningen mellan sjukhusvård och primärvården kommer inte att ändra sig självt. Det krävs tydliga krav, uppföljning och ytterst statliga krav och beslut. Medel och resurser bör trappas upp stegvis tills att primärvården håller en godtagbar nivå i enlighet med åtagandet. Ytterst bör regering och riksdag överväga och kommunicera en ambition om att rikta delar av de generella statsbidragen till landstingens vårdvalssystem för finansieringen av uppbyggnaden av primärvården. Det får dock inte bli frågan om detaljstyrda statsbidrag av den typ som präglar den nuvarande regeringens sjukvårdspolitik. Målet är att åstadkomma den nödvändiga resursöverföringen från sjukhusvård till primärvård. Det vore en mycket skarp, men nödvändig, signal till sjukvårdens huvudmän att påbörja och inleda omställningen av primärvården. Nedan presenteras förslag som vi kristdemokrater anser vara nödvändiga för att stärka primärvården. Definiera ett nationellt och preciserat åtagande för primärvården För att åstadkomma nödvändiga förstärkningar av primärvården krävs samlade nationella reformer. Den enklaste och mest logiska vägen att uppnå detta på relativt kort sikt är genom nationell lagstiftning som definierar primärvårdens grundåtagande. De närmare förutsättningarna för denna tjänstebeskrivning bör beskrivas i förordning. Det nationellt preciserade åtagandet bör vara större än vad som generellt gäller i landstingen . Primärvården bör dimensioneras med hänsyn tagen dels till ökande efterfrågan till följd av en åldrande befolkning, dels till behovet av att förflytta tyngdpunkten i sjukvårdssystemet från sjukhusvård till primärvård. I annat fall kommer utvecklingen innebära allt fler akutbesök och vårddygn på sjukhusen. Arbetet som allmänläkare är i många avseenden det svåraste av alla discipliner: ett stort informationsflöde, krav på ett brett kliniskt kunnande, där komplexa och allvarliga problem hos vissa patienter varvas med enklare åkommor. kommer allt fler krav på samordning, koordinering och tillsyn från olika håll i vård- och omsorgssystemet. Läkarna i primärvården måste framförallt få ett tydligare uppdrag att hantera vården för multisjuka äldre. Men för att ett sådant uppdrag ska vara rimligt i praktiken krävs resurser i enlighet med uppdragets omfattning och fler verksamma läkare. En tillräckligt stor läkarbemanning med allmänläkare låter sig dock inte införas omgående. Det krävs flera åtgärder i samspel. Det är viktigt att åtagandet driver på för en kompetensväxling i primärvården, så att besök hos annan vårdpersonal – som exempelvis sjuksköterskor, fysioterapeuter, kuratorer och psykologer – kan ersätta allt fler läkarbesök. Slutligen krävs ett ordnat och effektivt utnyttjande av digitala besök i primärvården, som i praktiken kan innebära en betydande avlastning när det gäller vanliga läkarbesök. Utöver det nationella grundåtagandet bör lagstiftningen definiera en möjlighet till ett utökat åtagande för primärvården i glesbygd. Utgångspunkten ska vara att säkerställa att befolkningen i hela landet, så långt det är möjligt, ges tillgång till en jämlik, nära och patientsäker vård. Det utökade åtagandet bör förenas med ett ersättningssystem som möjliggör ett utökat ansvar för den vård som patienterna behöver. Det nationella åtagandet bör, förutom vilka tjänster som ingår i primärvården, som minst innefatta krav på och beskrivningar av ─ flexibla öppettider så som helg- och kvällsöppet som en del i att öka tillgängligheten ─ möjlighet till och förutsättningar för digitala patientmöten ─ hur samverkan med övriga verksamheter inom vård- och omsorgssystemet ska gå till. Återinför patientansvarig läkare – en fast läkarkontakt – och inför möjligheten att sätta tak för antalet listade patienter per läkare och vårdcentral