frsrdg · H604JO1 · 2018-11-14 00:00:00 — När det gäller utrustning som kan användas till elektronisk kommunikation finns det möjlighet att inskränka en patients rätt att använda elektroniska kom- munikationstjänster och omhänderta sådan utrustning (20 a §). Detta får ske om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten el- ler för att undvika att någon annan lider skada. Med elektroniska kommunika- tionstjänster avses alla tjänster för kommunikation och för att ta emot och sprida information, t.ex. fast telefoni, mobiltelefoni, internet och e-post.13 Ett beslut om inskränkning förutsätter att det finns tydliga och konkreta om- ständigheter som visar att patienten har missbrukat sin rätt att använda elektro- niska kommunikationstjänster, eller att det finns välgrundad anledning att anta att ett sådant missbruk kommer att inträffa och att användningen är till men för 10JO 2015/16 s. 498. Se även JO:s beslut , dnr 1578-2014, som gällde omhändertagande av bl.a. högerextrema tidningar. 11Som exempel kan nämnas Kammarrätten i dom i mål nr 6348-13 som gällde omhändertagande av en tv-apparat på grund av dess storlek och som inte ansågs vara ett beslut om inskränkning av användningen av elektroniska kommunikations- tjänster. 12Se bl.a. , Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet, 2010, s. 426, där det hävdas att sådan utrustning uteslutande regleras av 20 a och 22 b §§ LPT. 2005/06:195 s. 19. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D vården eller rehabiliteringen eller är till skada för någon annan. Beslut om in- skränkning får aldrig fattas kollektivt för en grupp av patienter utan får enbart avse enskilda patienter.14 I förarbetena uttalas att bestämmelsen inte ger personalen rätt att avlyssna telefonsamtal eller på annat sätt ta del av innehåll i samband med att patienten använder elektroniska kommunikationsmedel. Om det däremot genom anmäl- ningar eller på annat sätt framkommer att en patient missbrukar sin rätt till elektronisk kommunikation finns förutsättningar att inskränka hans eller hen- nes rätt till sådan kommunikation.15 Bestämmelsen ger alltså vårdgivaren en möjlighet att inskränka patientens rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster och att i förekommande fall omhänderta sådan utrustning. Mot bakgrund av uttalandena i förarbetena kan bestämmelsen däremot inte anses medföra någon rätt för vårdgivaren att undersöka innehållet i t.ex. en mobiltelefon eller en surfplatta för att utreda om patienten har använt utrustningen på ett olämpligt sätt eller om utrustningen innehåller elektroniskt lagrad information som kan anses olämplig. Undersökning av försändelser till en patient Försändelser till en patient får undersökas för att kontrollera att de inte inne- håller sådan egendom som avses i 21 §, t.ex. narkotika eller annan egendom som kan vara till skada eller till men för vården eller ordningen vid vårdinrätt- ningen. Granskningen får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling. Om försändelsen innehåller egendom som är otillåten enligt 21 § får den omhändertas (22 § LPT). Bestämmelsen tillåter att brev och paket som kommer till patienten öppnas. Med hänsyn till patientens integritet får emellertid granskningen inte avse det skriftliga innehållet, trots att innehållet i ett brev i vissa fall kan få negativa verkningar på patientens hälsotillstånd.16 Eftersom undersökningen av en försändelse, t.ex. en surfplatta som en pati- ent har fått från någon utomstående, inte får avse det skriftliga innehållet kan bestämmelsen inte anses innefatta någon rätt för vårdgivaren att undersöka den elektroniskt lagrade informationen i utrustningen. Övervakning av försändelser från en patient LPT innehåller även en bestämmelse om övervakning av försändelser från en patient (22 a §). Bestämmelsen infördes som bestämmelsen i 20 a § och innehåller samma krav för att få tillämpas, dvs. att det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. Inom begreppet övervaka ryms åtgärder för att öppna, ta del av och kvarhålla försändelser från patienten. Med försändelse avses brev, paket eller liknande, oavsett innehåll, som är avsedda att befordras.17 24–25. Jämför bestämmelsen i 8 a § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. 2005/06:195 s. 25 och prop. 2013/14:119 s. 20. 1990/91:58 s. 148. 2005/06:195 s. 19 och 34. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D När det gäller beslut om övervakning av försändelser från en patient krävs, liksom vid inskränkningar enligt 20 a §, att det finns konkreta omständigheter som visar att patienten har missbrukat sin rätt att kommunicera, eller att det finns en välgrundad anledning att anta att sådant missbruk kommer att inträffa. Beslut om inskränkning får aldrig fattas kollektivt för en grupp av patienter.18 Av proportionalitetsprincipen följer att ett beslut om att övervaka en patients försändelser bör avgränsas till att avse kommunikation med en viss person eller en viss grupp av personer. Av samma princip följer också att granskningen av en försändelse inte får vara mer ingående än vad som är nödvändigt med hän- syn till granskningens syfte. Även om ett beslut om övervakning har fattats behöver kanske inte alla försändelser granskas. Vid öppning och granskning bör patienten närvara om det är möjligt.19 Bestämmelsen om övervakning av försändelser från en patient sträcker sig längre än bestämmelsen om undersökning av försändelser till en patient, genom att försändelser från en patient får läsas. Bestämmelsen om övervakning av för- sändelser från en patient infördes bl.a. för att förhindra att en patient genom brev eller andra försändelser hotar eller trakasserar anhöriga, målsäganden eller andra. För att kunna förhindra detta tillåts vårdgivaren ta del av innehållet i försändelsen och i förekommande fall hålla kvar försändelsen. Eftersom bestämmelsen ger vårdgivaren en möjlighet att ta del av brev från en patient uppkommer frågan om vårdgivaren med stöd av bestämmelsen får läsa patientens utgående e-post. Frågan om även e-post och annan elektronisk kommunikation omfattas av begreppet försändelse behandlas inte i förarbetena. Där uttalas emellertid att problemen med att patienter missbrukar möjlighet- erna till kommunikation inte endast gör sig gällande i samband med elektro- niska kommunikationstjänster utan även kan förekomma i samband med att patienten skickar brev och andra försändelser.20 Mot denna bakgrund infördes, utöver bestämmelserna i 20 a §, även en möjlighet till övervakning av sådana försändelser. Mycket talar alltså för att det inte var lagstiftarens avsikt att be- stämmelsen skulle medföra en befogenhet för chefsöverläkaren att öppna, läsa och kvarhålla e-post från en patient.21 Eftersom ett av syftena med bestämmel- sen är att förhindra att patienten utsätter t.ex. närstående för trakasserier skulle en sådan befogenhet dessutom sakna nämnvärd betydelse eftersom det i de flesta fall skulle handla om att läsa och ta del av e-post som redan har skickats. Sammanfattningsvis är det min uppfattning att bestämmelsen om övervak- ning av försändelser inte ger vårdgivaren rätt att undersöka innehållet i exem- pelvis en dator. 24–25. 24–25. 21Se även , a.a., s. 439–440, som är av uppfattningen att bestämmelsen i 22 a § LPT inte omfattar elektroniska försändelser. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Kan patienten samtycka till en undersökning av hans eller hennes tekniska utrustning? Av remissvaret framgår att AA under den första vårdepisoden gick med på att vårdgivaren genomförde en teknisk undersökning av hans egendom. Frågan om huruvida samtycke kan åberopas till stöd för en åtgärd som in- nebär ett intrång på det grundlagsskyddade området, och om det i sådana fall över huvud taget är fråga om tvångsmedelsanvändning, är komplicerad och har varit föremål för diskussion inom olika rättsområden. Utgångspunkten är att grundlagsskyddet i 2 kap. 6 § RF endast avser på- tvingade ingrepp. Om den enskilde frivilligt går med på en åtgärd som annars skulle utgöra en inskränkning i skyddet är det inte fråga om något intrång.22 För att ett samtycke ska kunna åberopas krävs emellertid att det är fråga om verklig frivillighet. Det är viktigt att grundlagsskyddet inte kringgås genom att den en- skilde ”tvingas” att lämna sitt medgivande. I tveksamma situationer får man ta hänsyn till den konkreta situationen, den information som den enskilde har fått om sina handlingsalternativ och hans eller hennes förmåga att fatta ett helt in- formerat beslut i frågan.23 På de områden där det finns särskilda regler för när och hur tvångsmedel får användas torde dock utgångspunkten vara att ett samtycke inte kan ersätta de förutsättningar som enligt lag ska vara uppfyllda för att åtgärden ska få vidtas. Grundlagens rättighetsskydd skulle allvarligt urholkas om man godtog att den enskilde alltid skulle kunna efterge detta skydd, och det skulle få till följd att ett tvångsmedel fritt skulle få användas även i situationer där de lagliga förut- sättningarna för åtgärden saknas.24 Inom den psykiatriska tvångsvården är det noga reglerat vilka tvångsåtgär- der som en patient ska behöva tåla. Det torde mot den bakgrunden inte vara möjligt att med stöd av en patients samtycke vidta någon av de särskilt regle- rade tvångsåtgärderna i LPT, utan de lagliga förutsättningarna för åtgärden måste vara uppfyllda.25 Även om det i detta fall inte rör sig om en åtgärd som är särskilt reglerad i LPT – och det därför inte är möjligt att kräva att de lagliga förutsättningarna för åtgärden ska vara uppfyllda – är det ändå fråga om en åtgärd som har ka- raktären av en tvångsåtgärd och som såvitt framgår av den berörda klinikens rutindokument är avsedd att kunna vidtas oberoende av patientens samtycke. En patient som vårdas under tvång befinner sig dessutom i en utsatt situation och i ett uppenbart beroendeförhållande till vårdpersonalen. Det kan ifrågasät- tas om det under sådana omständigheter över huvud taget finns något utrymme för att lämna ett frivilligt samtycke till en undersökning av exempelvis en dator. Det finns dock ytterligare en aspekt som bör nämnas i sammanhanget. Ur patientens perspektiv kan en undersökning av hans eller hennes elektroniska utrustning i vissa fall säkert framstå som en mindre ingripande åtgärd än det 22Se t.ex. prop. 1993/94:24 s. 39 och prop. 2005/06:29 s. 25–26. 23Bull och Sterzel, Regeringsformen – en kommentar, 2015, s. 72. 24JO 1991/92 s. 114 och JO 2003/04 s. 72. 25Jämför JO 2008/09 s. 338 om de rättsliga förutsättningarna för ”frivillig bältesläggning”. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D alternativ som annars kan bli aktuellt, nämligen att rätten att använda utrust- ningen inskränks och att utrustningen omhändertas. Det kan därför tänkas att patienten själv vill att utrustningen ska undersökas för att undanröja misstankar om att han eller hon t.ex. har olämpligt eller otillåtet material i datorn. Enligt min mening är det dock knappast möjligt att tala om verklig frivillighet ens vid ett sådant tillfälle, eftersom det är fråga om en situation där han eller hon annars riskerar att få sin egendom omhändertagen. Sammanfattningsvis är det enligt min mening inte möjligt att inom den psy- kiatriska tvångsvården vidta undersökningar av den lagrade informationen i en patients dator, surfplatta eller liknande med stöd av patientens samtycke. Jag har under rubriken rättslig reglering redogjort för några av de grundläg- gande fri- och rättigheter som regleras i regeringsformen, såsom yttrande- och informationsfriheterna och skyddet mot bl.a. husrannsakan och kroppsvisita- tion. Jag har även redogjort för vissa relevanta fri- och rättigheter i Europakon- ventionen. Ett beslut om att inskränka en patients rätt att få använda sin mobiltelefon, surfplatta eller liknande innebär en begränsning av patientens yttrande- och in- formationsfrihet. Vårdgivarens möjligheter att begränsa yttrande- och infor- mationsfriheten genom ett sådant beslut är noga reglerad i LPT (se 20 a och 22 b §§). Frågan i det här ärendet är om vårdgivaren kan omhänderta en pati- ents mobiltelefon, surfplatta eller dator för att undersöka innehållet i den, dvs. den lagrade informationen. Sådana undersökningar aktualiserar bl.a. rätten till skydd för privatlivet, enligt artikel 8 i . De utgör enligt min uppfattning också ett sådant intrång i den personliga integriteten som bestäm- melsen i 2 kap. 6 § RF är avsedd att skydda medborgarna mot. Det ligger nära till hands att jämställa en undersökning av elektronisk kommunikationsutrust- ning med en husrannsakan av ett slutet förvaringsutrymme.26 Jag har i det föregående avsnittet kommit fram till att det inte finns något utrymme för en vårdgivare inom den psykiatriska tvångsvården att genomföra undersökningar av informationen i en dator, surfplatta eller liknande med stöd av patientens samtycke. Det är därmed min uppfattning att det enligt såväl som regeringsformen krävs lagstöd för att få vidta en så- dan åtgärd. Psykiatrin länsgemensamt tillämpar ett rutindokument med titeln ”Visiter- ing av elektroniskt kommunikationsmedel”. Enligt dokumentet får chefsöver- läkaren fatta beslut om undersökning av en patients personliga tekniska utrust- ning bl.a. om det finns misstankar om att utrustningen används för att köpa droger eller ladda ned otillåten pornografi. Detsamma gäller vid misstanke om att utrustningen används till hot, ryktesspridning eller trakasserier. Visitationen förutsätter att beslut har fattats om kontroll av försändelser enligt 22 a § LPT 26Fitger m.fl., m.m., (, Zeteo), kommentaren till 28 kap. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D och inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster en- ligt 20 a §. Eventuella ”fynd” dokumenteras i ett protokoll, och ansvarig läkare beslutar därefter om konsekvens. Vid min genomgång av bestämmelserna i om särskilda tvångsåtgärder, och syftet bakom dessa, har jag kommit till slutsatsen att en undersökning av den lagrade informationen i exempelvis en surfplatta inte faller in under någon av de tvångsåtgärder som regleras i LPT. Det finns alltså inte lagstöd för sådana åtgärder, och vårdgivaren har därmed inte rätt att genomföra sådana undersök- ningar. Det kan säkert finnas situationer där det framstår som motiverat av exem- pelvis behandlingsskäl att undersöka innehållet i en patients elektroniska kom- munikationsutrustning. En undersökning av innehållet i en dator, surfplatta el- ler liknande är emellertid en mycket ingripande och integritetskänslig åtgärd. Ett av syftena med regleringen i LPT är också att tillgodose patientens rättssä- kerhet och minimera användningen av tvångsåtgärder. En tvångsvårdad patient måste ha rimliga möjligheter att förutse vilka beslut som kan komma att fattas om hans eller hennes egendom. Det är naturligtvis mycket allvarligt att Psykiatrin länsgemensamt tillämpar en rutin som tillåter undersökningar av den information som finns lagrad i en patients dator, surfplatta eller liknande trots att det inte finns något lagstöd för sådana åtgärder. Jag utgår från att kliniken ser över sina rutiner så att dessa inte inskränker patienternas fri- och rättigheter på ett sätt som saknar stöd i lag. Min bedömning av klinikens hantering av AA:s egendom Av remissvar framgår att AA togs in på intagningsavdel- ningen . fattade chefsöverläkaren beslut om att gå igenom AA:s kläder och tillhörigheter. En surfplatta, minneskort, wifi-mo- dem och ett simkort överlämnades till teknikgruppen för genomgång. Något beslut enligt 20 a § LPT om att inskränka rätten till elektronisk utrustning fat- tades inte. Enligt kliniken gick dock AA med på de åtgärder som vidtogs. påbörjades en ny vårdepisod av AA, och fattades beslut om att överlämna hans mobiltelefon, dator och stereo till tek- nikgruppen för genomgång. Enligt remissvaret skedde detta enligt 20 a § LPT och i enlighet med rutinen ”Visitering av elektroniskt kommunikationshjälp- medel”. fick AA en försändelse med en mp3-spelare. Även denna överlämnades till teknikgruppen för genomgång. Det har, som jag har redogjort för ovan, inte funnits något lagstöd för att undersöka AA:s elektroniska utrustning på det sätt som har skett. Det borde därför inte ha fattats något beslut om att överlämna AA:s egendom till teknik- gruppen för undersökning. När det gäller hanteringen av AA:s egendom framgår det av remissvaret att de åtgärder som vidtogs inte dokumenterades i AA:s journal. Det borde naturligtvis ha skett, och kliniken förtjänar kritik även för denna brist. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Jag har i detta ärende kommit till slutsatsen att det saknas laglig möjlighet för en vårdgivare inom den psykiatriska tvångsvården att undersöka vad patienten har för information lagrad i sin dator, mobiltelefon eller liknande. Ur patientens perspektiv kan dock en undersökning av hans eller hennes elektroniska utrust- ning i vissa fall framstå som en mindre ingripande åtgärd än det alternativ som annars kan bli aktuellt, nämligen att rätten att använda utrustningen inskränks och att utrustningen omhändertas. Av rättssäkerhetsskäl är det emellertid vik- tigt att det klart framgår vilka tvångsåtgärder som får vidtas inom den psykia- triska tvångsvården. Mot denna bakgrund vill jag, i enlighet med 4 § lagen (1986:765) med in- struktion för ombudsmän, väcka frågan om en översyn av lagstift- ningen i de hänseenden som har berörts. Jag överlämnar därför en kopia av detta beslut till (). Ärendet innehåller viktiga principiella frågor, och det finns därför skäl att skicka en kopia av beslutet till och för kännedom. Besöksinskränkningar för närstående i den frivilliga vården (Dnr 3999-2016) Beslutet i korthet: En verksamhetschef vid be- slutade att en anhörig till en patient som vårdades enligt hälso- och sjuk- vårdslagen bara fick besöka patienten vid särskilt angivna tider. Dessa be- sökstider innebar en begränsning i förhållande till hur den anhörige tidigare fått besöka patienten och till de ordinarie besökstider som gällde på vårdav- delningen. Verksamhetschefen ansåg att det rörde sig om åtgärder av rent verkställande art som han var behörig att vidta med stöd av sjukhusets ord- ningsregler. JO har tidigare uttalat att ett beslut att tills vidare förbjuda en anhörig att besöka en patient som vårdas enligt hälso- och sjukvårdslagen inte kan ses som åtgärder av rent verkställande art. När det gäller det nu aktuella fallet konstaterar JO att inte heller beslut om besöksinskränkningar för en anhörig till en patient som vårdas inom den frivilliga sjukvården kan betraktas som sådana åtgärder av rent verkställande art som en verksamhetschef är behörig att vidta. Verksamhetschefen kritiseras därför för sin bristande hantering. Under ärendets handläggning har JO uppmärksammat oklarheter när det gäller de rättsliga förutsättningarna för att meddela besöksinskränkningar i den frivilliga vården. Att inskränka rätten att besöka en nära anhörig är mycket ingripande för enskilda, såväl besökare som vårdtagare, och utgör ett intrång i deras familjeliv enligt artikel 8 i . Enligt JO är det därför viktigt att sådana inskränkningar grundas på i lag bestämda förutsättningar och att beslut i ett särskilt fall kan överklagas till domstol. När det gäller frivillig vård saknas sådan särskild reglering. JO uppmärk- sammar regeringen på detta och väcker frågan om en översyn av lagstift- ningen. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D I en anmälan som kom in till JO framförde AA klagomål mot verksamhetschefen vid neurologiska kliniken i , universi- tetssjukhus () inom . Han anförde att han som nära anhörig till en svårt sjuk inneliggande neurologipatient (patienten) vid en viss avdelning på kliniken i fått sina besökstider begränsade utan att meddelas besvärs- hänvisning. AAbifogade två skrivelser från verksamhetschefen med innebörd att AA får besöka patienten på visst angivet sätt. Beslutsordningen för universitetssjukvård hämtades in och granskades. Ärendet remitterades därefter till , , som i sitt re- missvar anförde bl.a. följande: Lagstiftning och ordningsregler vid Rätten att vistas i myndigheters lokaler Patienten vårdades för Anmälarens anmälan enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Det finns inga bestämmelser om besöks- inskränkningar i HSL. JO har emellertid uttalat sig om allmän- hetens tillträde till en myndighets lokaler. Av JO:s uttalanden framgår att huvudregeln är att en myndighets dörrar ska stå öppna för medborgarna. Allmänheten kan inte, trots denna huvudregel, kräva att röra sig fritt över- allt och närsomhelst i en myndighets lokaler (se bl.a. JO:s ämbetsberättelser 2006/07 s. 408 och 2011/12 s. 594). En myndighet får begränsa allmänhetens tillträde till att endast gälla vissa lokaler eller under vissa tider. Det är med andra ord tillåtet att utfärda s.k. tillträdesregler. Det är också tillåtet att meddela ordningsregler. Tillträ- des- och ordningsregler måste iaktta de grundläggande kraven på saklighet och opartiskhet enligt l kap. 9 § regeringsformen och får således inte vara god- tyckliga eller diskriminerande. Vid bedömning av om en myndighets till- trädes- eller ordningsregler uppfyller kraven på saklighet och opartiskhet är det av betydelse vilken slags verksamhet som bedrivs. JO har tidigare utta- lat att det är skillnad mellan att besöka ett kommunalt bibliotek och att up- pehålla sig i ett landstings sjukhuslokaler. Ett sjukhus är inte en allmän plats och endast den som har ett befogat intresse av tillträde till lokalerna har rätt att vistas där. När en nära anhörig till en svårt sjuk inneliggande patient vill besöka patienten ska utgångspunkten enligt tidigare JO-uttalanden vara att den anhörige ska ges mycket goda möjligheter till detta. I fall då den anhörige utgör en fara för patienten eller förorsakar stora arbetsmiljöproblem, kan det vara tillåtet att utfärda besöksförbud för den anhörige. Ett förbud om att besöka en inneliggande patient vid ett sjukhus som bedrivs i offentlig regi ses enligt JO som ett beslut i kommunallagens (1991:900) mening och det ankommer därför på eller den som styrelsen delegerat ansva- ret till att fatta ett sådant beslut (se JO:s ämbetsberättelser 2013/14 s. 468 f. och 2011/12 s. 594). Av de ordningsregler som antagits av (se bilaga 2) [bilagan har här ute- lämnats, JO:s anm.] framgår under punkt 13 rubriken följande: H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Reglerna är att - utifrån patientsäkerhets-, smittskydds- och arbets- miljö synpunkt - suveränt bestämmer vilka personer som får vistas här. beslutar således vilka funktioner som ska finnas i olika lokaler, t.ex. väntrum, undersökningsrum, sammanträdesrum, etc. En person som inte respekterar detta, liksom en person som befinner sig ”i rätt rum” men stör ordningen, kan avvisas. ska i första hand själv vidta nödvändiga åtgärder för upprätthål- lande av ordning och säkerhet, vid behov med hjälp av väktare. Visar sig resurserna vara otillräckliga ska polis tillkallas. Den som obehörigen intränger eller kvarstannar i byggnad kan dö- mas för olaga intrång jämlikt 4 kap. 6 § . Enligt ordningsreglerna är det alltså patientsäkerhetshänsyn, smittskydds- och arbetsmiljöskäl som avgör vilka personer som får vistas på . Vidare framgår i bilaga 2 där ordningsreglerna återges i sin helhet att en verksam- hetschef eller motsvarande får vidta åtgärder som är förenliga med ordnings- reglerna. Redogörelse för anmäld händelse Som ett förtydligande av anmälan vill framföra att Patienten under sin vistelsetid vid neurologiska kliniken varit inneliggande vid två olika avdelningar. Till en början vårdades Patienten på neuro-Obs avdelning 2 på i . Patienten blev senare flyttad till en annan neurologisk avdelning och vistas där . Utskrivning till hemmet är planerad och kommer genomföras . Av betydelse i det aktuella fallet är att Neuro-Obs (neurologiavdelning observation) är en avdelning med sex vårdplatser där mycket svårt sjuka neurologipatienter vårdas.