frsrdg · H604JO1 · 2018-11-14 00:00:00 — Det är inte tillräckligt med allmänna miss- tankar i det hänseendet (se JO:s beslut , dnr 1628-1983). Av protokollet över beslutet att ta med AA till förhör framgår att det avsåg ett förhör om misstanken om att AA använt narkotika. Av utredningen framgår dock inte någon omständighet som enligt min uppfattning hade kunnat leda polisen till slutsatsen att AA använt narkotika på den plats där han kontrollera- des. Av utredningen framgår inte heller varför förhör med AA inte kunde hållas på platsen och inte heller om AA vägrade följa med till platsen där förhöret skulle hållas. Redan av dessa anledningar saknades det förutsättningar för be- slutet att ta med AA till förhör. Enligt min bedömning var omständigheterna inte heller sådana att det, särskilt mot bakgrund av det misstänka brottet, var proportionerligt att ta med AA till förhör. Jag konstaterar dock att polisen enligt bestämmelserna i 28 kap. 13 a § rät- tegångsbalken fick ta med AA för att genomföra kroppsbesiktningen. Så snart kroppsbesiktningen slutförts skulle han ha frigetts. AA hölls emellertid kvar till följd av beslutet att ta med honom till förhör. Eftersom förhöret endast skulle avse en misstanke om bruk av narkotika och ett sådant förhör får antas vara enkelt att genomföra, var det enligt min mening inte acceptabelt med annat än en mycket kort fördröjning innan förhöret hölls. Förhöret med AA hölls dock . BB har uppgett att förhöret fördröjdes på grund av att en ny förundersökning inleddes med anledning av de fynd som gjordes i AA:s bostad. Som framgått är en förhörsperson dock inte skyldig att stanna kvar me- dan andra åtgärder verkställs eller medan åtgärder som inte har direkt samband med förhöret slutförs. Det är därför enligt min mening oacceptabelt att AA inte frigavs i nära anslutning till att kroppsbesiktningen slutfördes, oavsett om po- lisen då hade kunnat genomföra ett förhör. Det är en brist att grunderna för beslutet att ta med AA till förhör och de överväganden som gjordes om att AA skulle hållas kvar för förhör inte doku- menterades. P O L I S , Å K L A G A R E O C H T U L L Sammanfattning och avslutande synpunkter Utredningen visar att det förekommit betydande fel och brister vid ingripandet mot AA. Det som kommit fram ger intrycket av att polisen redan från början avsett att genomföra en husrannsakan i AA:s bostad för att söka efter otillåtna föremål och vidtog åtgärder för att han inte skulle kunna närvara vid den. Jag fäster därvid särskilt avseende vid att BB uppgett att beslaget av mobiltelefonen avsåg misstanken om förberedelse till bedrägeri trots att den misstanken, enligt vad som framgår av utredningen, ännu inte uppkommit när telefonen togs i beslag och att AA hölls kvar i för ett normalt sett enkelt förhör om en misstanke om bruk av narkotika medan polisen genomförde en husrannsakan i hans bostad. Även den bristfälliga dokumentationen av de tvångsåtgärder som vidtogs och att omständigheter till grund för dem angetts först i efterhand bidrar till det intrycket. Att handläggningen ger intrycket att polisen använt tvångsåtgärder för andra syften än de är avsedda för är allvarligt och påverkar förtroendet för polisen på ett negativt sätt. ska kritiseras för att polisen agerade alltför kraftfullt och på ett sätt som inte var försvarligt med hänsyn till syftet med ingripandet när de tog kontakt med AA och för att han kroppsvisiterades utan att det fanns förutsättningar för det. ska också kritiseras för att en mobil- telefon togs i beslag samt för att AA togs med till förhör och hölls kvar för förhör i trots att det inte fanns förutsättningar för det. Slutligen ska kritiseras för de dokumentationsbrister som genomgående präglat handläggningen. Detta har bl.a. lett till att grunderna för kroppsbesiktningen av AA och husrannsakan i AA:s bostad inte har dokumen- terats på ett fullständigt sätt samt att det saknas dokumentation om de övervä- ganden som gjordes i frågan om att ta med AA till förhör och att hålla kvar honom för förhör. Det är ett grundläggande krav ur rättssäkerhets- och kon- trollsynpunkt att beslut och åtgärder dokumenteras i enlighet med de bestäm- melser som gäller. Som jag framhållit ovan är det oacceptabelt att omständig- heter som läggs till grund för en tvångsåtgärd preciseras först sedan JO inlett en utredning. Som framgått har BB i samband med yttrandet till JO lämnat uppgifter som inte stämmer, t.ex. om det sätt polisen tog kontakt med AA på och att beslaget av mobiltelefonen avsåg misstanken om förberedelse till bedrägeri. Han har vidare i flera avseenden lämnat uppgifter som avviker från vad de andra poliser som deltog vid ingripandet mot AA har uppgett. Jag är mot den bakgrunden överlag tveksam till sanningshalten i de uppgifter som BB lämnat. Jag anser mig dock inte ha ett tillräckligt underlag för att påstå att BB medvetet lämnat felaktiga uppgifter till JO. Det finns emellertid anledning att understryka att en tjänsteman som lämnar uppgifter till JO har sanningsplikt. Jag förutsätter att för sina anställda inskärper vikten av att upplysningar som lämnas till JO är korrekta och sanningsenliga. P O L I S , Å K L A G A R E O C H T U L L har haft bristande kontroll över tillgången till medicin för en person som skulle föras till ett behandlingshem och som avled under transporten (Dnr 332-2017) Beslutet i korthet: AA hade permission från ett behandlingshem i och befann sig på hemorten i när hemmets chef beslutade att AA på grund av återfall skulle återvända dit och begärde handräckning av Po- lismyndigheten. När AA, som hade ett läkemedelsmissbruk, anträffades av polis fördes han till sjukhus och fick stanna på intensivvårdsavdelningen för observation. påbörjades transporten till behandlingshem- met genom s.k. stafettkörning. Eftersom AA under den första delen av trans- porten mådde dåligt uppsöktes psykakuten i . Vid båda vårdbesöken ordinerades viss medicin för AA. Innan transporten fortsatte från kördes AA till polishuset. Där fick han ta två tabletter av okänd sort mot sin huvudvärk. Tabletterna låg portionsförpackade i en påse med tillhörigheter som AA hade med sig. De hade inte ordinerats vid vårdbesöken. AA anlände till arresten i . Stationsbefälet gjorde be- dömningen att AA var så trött och påverkad av medicin att det inte var lämp- ligt att fortsätta transporten. AA placerades i en cell med extra tillsyn. Efter 30–upptäckte arrestpersonal att AA inte andades. Han fördes till sjukhus, där han senare avled. JO uttalar att det är ett grundläggande krav att transporter av frihetsberö- vade sker på ett sådant sätt att de inte kan överdosera läkemedel. Det förhål- landet att AA under transporten haft möjlighet att inta mer medicin än den som ordinerats för resan utgjorde enligt JO en allvarlig brist i genomförandet av handräckningen, och kritiseras för att man inte hade kontroll över AA:s tillgång till mediciner under transporten. Myndigheten kritiseras också för bristande dokumentation avseende AA i arresten i Jön- . Händelsen visar att behöver se över sina rutiner vid handräckning, bl.a. för att säkerställa att transporter av personer med läke- medelsmissbruk sker säkert. Enligt JO bör polisen alltid genomföra en pro- visorisk skyddsvisitation av en omhändertagen person innan en handräck- ning påbörjas, om det inte står klart att det inte behövs. En sådan visitation bör även omfatta föremål som den omhändertagne har med sig. Farliga fö- remål eller medicin som den omhändertagne kan använda för att skada sig själv bör givetvis förvaras så att han eller hon inte kan komma åt dem. Om flera polispatruller är inblandade i en handräckning måste det säkerställas att all viktig information för att genomföra handräckningen på ett säkert sätt vidarebefordras. JO uttalar också att rutiner för dokumentation måste vara så väl inarbetade att fullständig dokumentation sker även vid mycket hög arbetsbelastning. P O L I S , Å K L A G A R E O C H T U L L I en anmälan till JO förde BB fram klagomål mot Polis- myndigheten, polisregion (dnr 7025-2015). Hon var kritisk till hur polisen agerat i samband med att hennes kusin avlidit och anförde i huvudsak föl- jande. skulle AA transporteras av polis till det behand- lingshem där han vårdades enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Trots att AA under den inledande transporten fallit åt sidan i baksätet och uttryckt att han mådde dåligt hade läkare kommit fram till att AA var frisk och kunde transporteras vidare. Eftersom det var en lång väg till behandlings- hemmet körde polisen i s.k. stafett. När polisen i tog över gjorde man bedömningen att AA var påverkad, och transporten avbröts. AA togs in i en cell i arresten där han fick hjärtstillestånd. Han fick allvarliga hjärnskador och avled . BB ansåg att AA borde ha fått sjukvård i stället för att placeras i en cell. Sedan det kommit fram att en förundersökning om tjänstefel hade inletts med anledning av dödsfallet beslutade jag att tills vidare inte utreda BB:s an- mälan. Förundersökningen lades ned med motiveringen att det inte längre fanns anledning att anta att brott som hör under allmänt åtal hade begåtts. inledde jag ett initiativärende om hantering av handräckningen av AA. AAfick permission från ett behandlingshem i , där han vistats , för att besöka sin familj i . På grund av miss- tankar om missbruk under permissionen beslutade chefen på behandlingshem- met att AA skulle återvända dit och begärde handräckning av . AA anträffades hos sin mor. Innan transporten påbörjades fördes han till akuten på och fick stanna på intensivvårdsavdelningen för observation . bedömdes han vara redo för att påbörja transporten till behandlingshemmet. AA fick på sjukhuset med sig fyra tabletter Stesolid, om han skulle bli orolig. Han fick ta dessa tabletter strax efter att transporten inletts. På grund av att AA mådde dåligt under den första delen av transporten uppsöktes psykakuten i . Där bedömde man att AA inte behövde stanna kvar, men AA fick ta medicinen Theralen. AA kördes därefter till polisstationen i och fick där ta två tabletter av okänd sort efter att han uppgett att han hade huvudvärk. Tabletterna låg portionsförpackade i en påse med tillhörigheter som AA hade med sig. Omkring påbörjades transporten från mot behand- lingshemmet. anlände AA till polishuset i Jönkö- ping. Stationsbefälet gjorde bedömningen att AA var trött och så påverkad av medicin att det inte var lämpligt att fortsätta transporten till behandlingshem- met. I stället skulle AA stanna i polishuset i väntan på att hans påverkansgrad P O L I S , Å K L A G A R E O C H T U L L Stationsbefälet gjorde iakttagelsen att AA:s andning var lugn och att han inte uppvisade några fysiska tecken på ohälsa. Det ansågs dock inte lämpligt att låta AA tillbringa tiden i det väntutrymme som finns i anslutning till arrestlokalen, eftersom det fanns risk att han kunde skada sig där och då det inte heller var lämpligt ur säkerhets- och integritetssynpunkt. AA placerades i en cell med extra tillsyn. Efter 30–upptäckte arrestpersonal att AA inte andades, saknade puls och var blå i ansiktet. Hjärt- och lungräddning på- börjades . Ambulans tillkallades och AA fördes till sjukhus, där han senare avled. Sammanlagt fem polispatruller var inblandade i transporten av AA. Den första patrullen körde AA till . Den första transportsträckan gick från till en plats där AA lämnades över till en annan patrull. Den andra sträckan gick till , där stopp gjordes på psykakuten och polishuset, och den tredje och fjärde till respektive . Det har inte gått att hitta något avvisiterings- eller tillsynsprotokoll, och det är osäkert om sådana dokument har upprättats. Däremot gjordes en säkerhets- bedömning och av den framgår att det fanns en förhöjd risk, att AA var påver- kad av annat än alkohol och narkotika, att han inte uppvisade tecken på psykisk ohälsa och att han inte uppgett att han hade någon sjukdom som krävde be- handling eller medicinering. Det antecknades även att AA uppgett att han tagit Oxycontin. AA skulle ses till , men det anteckna- des också att det skulle vara tät tillsyn. Av polisens dödsfallsrapport framgår bl.a. att sjukvårdspersonal lämnade över en påse med medicin som tillhört AA till polisen. Det fanns sju sorters läkemedel av olika mängd i påsen. Av rapporten från den rättsmedicinska obduktionen av AA framgår bl.a. att undersökningsfynden och omständigheterna starkt talar för att dödsfallet orsa- kats av syrebristbetingade hjärnskador. Vidare framgår att de omständigheter som angetts i polisrapporten och journalhandlingarna möjligen talar för att hjärnskadorna orsakats av andningspåverkan med åtföljande hjärtstillestånd till följd av överintag av läkemedel, även om detta inte objektivt kunnat påvisas vid den rättskemiska undersökningen. Inga sjukliga förändringar i övrigt som kan förklara dödsorsaken konstaterades. Under rubriken anges att om- ständigheterna möjligen talar för att dödsfallet orsakats av en oavsiktlig överdosering av läkemedel. Under förundersökningen hölls förhör med läkaren för att förtydliga de slutsatser som redovisats i rapporten. Han lämnade bl.a. följande uppgifter. Att han inte kan uttala sig med större säkerhet om orsaken till dödsfallet beror på att blodproven inte visade på en sådan hög koncentration av läkemedel att det kan sägas ha orsakat hjärtstilleståndet. Eftersom AA fått akut behandling hade kroppen hunnit bearbeta tabletterna. Även om koncentrationen var låg vid dödstillfället kan alltså koncentrationen ha varit hög för hjärt- stilleståndet. Den sammantagna bedömningen av journaluppgifterna och det som framkommit genom polisutredningen gör att han tror att hjärtstilleståndet orsakats av en överdosering av läkemedel. Den Stesolid som AA fick från sjuk- huset i eller den Theralen som han fick från psykakuten borde inte ha lett till att det ”slagit över”. Det går inte att säga vilket läkemedel som AA fått P O L I S , Å K L A G A R E O C H T U L L för mycket av. Det kan ha funnits kvar läkemedel som han fått i sig tidigare , men den troliga orsaken till dödsfallet är att han fått i sig något mer efter sjukhusbesöket i . Under förundersökningen hölls också förhör med ett flertal poliser som medverkat vid transporten av AA och med arrestvakter. DD, gruppchef i lokalpolisområde, som var med och hämtade AA i moderns bostad och förde honom till sjukhuset i uppgav bl.a. följande. AAvar påverkad när de fann honom, och på frågan om han tagit tabletter sva- rade AA att han hade tagit sex tabletter Oxycontin. AA samlade ihop sina saker, bl.a. kläder och en dator, och lade dem i en påse. De kontrollerade inte exakt vad han stoppade ned i påsen. Påsen låg i bagageluckan under transporten och lämnades sedan på sjukhuset. AA skyddsvisiterades före avfärden, och han hade inga tabletter i fickorna. Han kände till AA eftersom AA haft stora problem med missbruk av tabletter och alkohol . EE var med och hämtade AA på och körde honom innan han lämnades över till en annan patrull. Hon uppgav bl.a. följande. AA hade med sig en påse som de gick igenom före transporten. De gjorde även en skyddsvisitation på AA före avfärd. Narkosläkaren på sjukhuset skickade med fyra tabletter Stesolid, som AA fick när de kört i . Ef- tersom AA mådde dåligt bestämdes att han skulle köras till psykakuten i . Hon kände till AA och hans missbruksproblematik . FF, som ingick i den patrull som körde AA till psykakuten i , upp- gav bl.a. följande. Han var med AA på psykakuten. AA skulle få Theralen av sjuksköterskan, men eftersom han hade egen medicin med sig tog man av den i stället. AA hade medicinen i en påse som de fått från den patrull som lämnat över AA. Han hade även ett papper där den ordinerade dosen angavs. AA fick Theralen enligt den ordinerade dosen. Det fanns mer medicin i påsen, men de gick inte igenom innehållet. De genomförde inte någon skyddsvisitation av AA eftersom de litade på att kollegorna i de tidigare patrullerna hade gjort det. på psykakuten åkte de med AA till polisstationen i . Han kände inte till vilken typ av missbruk som AA hade. GG, som bevakade AA under på polishuset i , uppgav bl.a. följande. AA klagade på huvudvärk och tog ett par tabletter från den påse som han hade med sig. Det var små portionsförpackade tabletter som AA sa att han hade fått från behandlingshemmet. AA gick på toaletten, men hade inte med sig påsen. Han hade fått reda på att det var fråga om vård enligt lagen om vård av missbrukare men visste inte mer. Han tog för givet att AA hade ett alkoholmissbruk. HH, som ingick i den patrull som körde AA från till , uppgav bl.a. följande. Sträckan de körde var . AA tog ingen medicin under transporten, men han var på toaletten . Han var inte över- vakad då. somnade AA och var svårväckt när han skulle lämnas över till nästa patrull. De kände till att AA vårdades för missbruk men visste inte så mycket mer. JJ ingick i den patrull som körde AA från till . Han uppgav bl.a. följande. När de tog över transporten var AA slö och trött och P O L I S , Å K L A G A R E O C H T U L L svarade knappt på tilltal. När de kom till kunde AA gå med lite stött- ning, men när han satt på bänken i avrapporteringsrummet somnade han direkt. Han uppfattade det som konstigt att AA var så slö med tanke på att han tagits om hand många timmar tidigare. Han uppfattade det som att AA var påverkad av något. KK, stationsbefäl vid arresten i , uppgav bl.a. följande. Han fick i förväg information om att AA hade vårdats på sjukhus, men att han var fär- digvårdad och hade bedömts kunna åka tillbaka till behandlingshemmet. Patrullen som lämnade av AA berättade att det hade varit en lugn transport och att de inte hade observerat några konstigheter. AA var talbar, men var inte i bra form. Han gjorde bedömningen att det inte var lämpligt att fortsätta transporten. Han reagerade inte särskilt på AA:s påverkansgrad. Det är inte ovanligt att per- soner som vårdas enligt lagen om vård av missbrukare får lugnande medel att ta vid en transport. Han kände inte till AA:s bakgrund och problematik. AA placerades i en cell nära arrestvakternas lokaler och han sa till båda arrestvak- terna att de skulle ha extra tillsyn av AA. Han tror att det rörde sig eller från det att AA sattes i arresten till dess att arrest- vakten ropade på hjälp efter att ha upptäckt att AA var livlös. Arrestvakten uppgav bl.a. följande. Det var helgnatt och det hände mycket i arresten. Hon uppskattar att AA satt i cellen i 30–och att hon tittade till honom fyra eller fem gånger. Förhör hölls även med anhöriga och med läkare som behandlat AA före transporten, med andra poliser som medverkat vid transporten och med ytterli- gare arrestvakter. JO begärde att skulle yttra sig över vilken kontroll polisen haft över AA:s tillgång till plastpåsen med personliga tillhörigheter under handräckningen, vilka överväganden som gjorts i frågan om läkarundersökning av AA vid ankomsten till arresten i samt tillsynen av AA i arresten och hur den har dokumenterats. () yttrade sig efter att de befattningshavare som be- rörs av anmälan fått tillfälle att lämna synpunkter. De befattningshavare som medverkade vid transporten av AA lämnade bl.a. följande uppgifter. AA:s plastpåse förvarades under transporten till i polisbilens baga- geutrymme och lämnades sedan över till sjukhuspersonalen. AA hade inte till- gång till plastpåsen under transporten från och inte heller under den fortsatta färden till via psykakuten. GG, som satt tillsammans med AA på polisstationen i , uppgav bl.a. följande. Han fick inte någon information eller instruktion beträffande plastpå- sen. Eftersom den låg på golvet i närheten av AA förutsatte han att det var i sin ordning att AA hade tillgång till påsen. AA sa att han hade huvudvärk och tog fram några små portionsförpackade påsar ur den större påsen. På en direkt fråga uppgav AA vad det var för läkemedel och att tabletterna var utskrivna av en läkare. Detta lät högst sannolikt. P O L I S , Å K L A G A R E O C H T U L L Vad gäller transporterna mellan och uppgav befatt- ningshavarna som medverkat att AA inte hade haft tillgång till plastpåsen under färden. KKuppgav att AA vid överlämnandet i var märkbart påverkad, trött och slö men talbar. Eftersom AA hade undersökts av läkare före transpor- ten och det inte hade angetts några hinder mot transporten och denna avlöpt utan anmärkning bedömde han att det inte fanns några omständigheter som motiverade en läkarundersökning. redovisade följande bedömning. Polisens kontroll över AA:s tillgång till innehållet i påsen under handräckningen Det är en av polisens uppgifter att verkställa handräckningar. Viktigt är då att säkerställa en, för både personalen och den transporterade, säker trans- port. I detta ligger bl.a. att ha kontroll över vad den transporterade har med sig. I samband med en handräckning av en läkemedelsmissbrukare är det förstås av särskild vikt att den transporterade inte har okontrollerad tillgång till läkemedel och andra preparat. Klart är att AA inför handräckningen plockade ihop en påse innehål- lande bl.a. olika sorters läkemedel. I efterhand har det inte gått att utröna vilka och vilken mängd läkemedel som ursprungligen fanns i påsen. Även om AA med största sannolikhet inte hade tillgång till innehållet i påsen un- der någon av transporterna kan i efterhand konstatera att det hade varit lämpligt om den första polispatrullen förvissat sig om påsens innehåll redan från början och sedan fört informationen vidare. förlitade sig övriga polispatruller på att påsen var kontrollerad, vilket får anses vara förklarligt. Förfarandet innebar att den polisman som bevakade AA under vistelsen på polisstationen i i sin tur inte fick någon information om eventuella begränsningar för AA att disponera innehållet i påsen. Detta fick till följd att AA själv hanterade läkemedlen i påsen, om än under över- vakning. Polisen kan således inte sägas ha haft tillräckligt god kontroll över AA:s tillgång till innehållet i påsen under handräckningen. Det finns därför anledning att se över rutinerna vid handräckningar, bl.a. vad gäller kontroll av medhavda föremål, för att något liknande inte ska upprepas igen. Överväganden i frågan om AA borde undersökas av läkare Av utredningen framgår att KK tjänstgjorde som vikarierande stationsbefäl det aktuella arbetspasset. Det är stationsbefälet som har huvudansvaret för intagna under deras vistelse i polisarrest och ansvarar även för de bedöm- ningar som görs. KK har från transporterande polispatrull fått information om att AA var läkarundersökt innan transporten påbörjades och att inga hinder för transporten hade angetts av undersökande läkare. Patrullen in- formerade även om att inget fanns att anmärka, vare sig på AA:s uppträ- dande eller fysiska status, under transporten. AA var vid överlämnandet i märkbart påverkad, trött och slö men talbar. Vid tiden för mot- tagandet av AA fanns inga lediga patruller som kunde ta över transporten av AA vidare till behandlingshemmet […] KK gjorde en samlad bedöm- ning att AA inte var i behov av ytterligare läkarvård vid tiden för insättning i arrest men att AA skulle stanna kvar för tillnyktring innan transporten återupptogs. KK tog även kontakt med vakthavande befäl i samband med beslutet om tillnyktring […] KK har genomfört en säkerhetsbedömning av AAoch dokumenterat denna bedömning på rätt blankett. Av säkerhetsbe- dömningen går att utläsa att tillsyn skulle ske samt ett tillägg om tätare tillsyn. P O L I S , Å K L A G A R E O C H T U L L Inget tyder på […] att KK brustit beträffande bedömningen av om AA behövde läkarvård. Tvärtom får det anses att hans bedömning var rimlig utifrån den information han vid tillfället hade tillgång till. KK är tydlig med att han gjort en individuell bedömning och att det resulterade i ett medvetet beslut, dvs. att AA inte var i ett sådant skick att läkarvård behövde tillkallas i samband med ankomsten till arrestavdelningen. Tillsynen av AA i arresten och hur den har dokumenterats.