frsrdg · H604JO1 · 2018-11-14 00:00:00 — Det är nöd- vändigt för samtliga inneliggande att vården vid avdelningen kan bedrivas i en lugn och trygg miljö. Avdelningen har inte enkelrum och besökstiderna anpassas efter patienternas tillstånd. Även vid den avdelning där Patienten vårdas vistas mycket sjuka patienter. Vid denna avdelning förekommer emellertid ordinarie besökstider, vilka infaller 15-19 . Verksamhetschefen för neurologiska kliniken i , BB, gjorde mot bakgrund av incidenter som han bedömde hotade arbetsmiljön och patient- säkerheten, ställningstagandet att Anmälarens besök på neuro-Obs avdel- ning 2 på i behövde begränsas. Anmälaren meddelades därför att han var välkommen att besöka Patienten , två tim- mar i taget. Anledningen var att Anmälaren vid ett flertal tillfällen betett sig aggressivt och hotfullt gentemot personal i verksamheten. Det aggressiva bete- endet kan exemplifieras med att Anmälaren störde pågående vårdåtgärder genom att gå fram till personal och skrika att de var värdelösa, inkompe- tenta och att de inte kunde sitt jobb. Anmälaren hotade också personalen. Som exempel på hur personal upplevde att Anmälaren hotade dem, kan nämnas att Anmälaren väntade på personal utanför sjukhuset när personal var på väg hem och då meddelade att han känner medlemmar av Hells . Vidare ska han på avdelningen ha uttalat sig om att han avser att placera en bomb i sjukhuset när han och Patienten lämnar dess lo- kaler. Trots att chefer inom verksamheten försökt få till stånd en fungerande dialog med Anmälaren, har hans aggressiva och hotfulla sätt kvarstått. Anmälaren har bland annat anvisats en särskild kontaktsjukskö- terska. Enhetschefer och verksamhetschef har även haft möten med Anmä- laren och försökt förklara för honom att personal känner sig hotade av hans beteende och att detta påverkar patientsäkerheten. Anmälaren har tillbakavisat påståendena om aggressivt och hotfullt beteende och svarat med att kommentera brister i vårdens kvalitet. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Verksamhetschefen bedömer av det skälet fortfarande att Anmälaren endast kan besöka Patienten under särskilt angivna tider. Som nämndes ovan, in- faller de ordinarie besökstiderna vid den avdelning där Patienten nu befin- ner sig klockan 15-19 . Anmälaren är välkommen att besöka Pati- enten . Vid behov närvarar väktare på avdelningen för att säkra att Anmälarens besök sker under lugna former. Anmälaren är infor- merad om att det inte är fråga om ett besöksförbud utan om ett sätt att möj- liggöra för Anmälaren att besöka Patienten och upprätthålla pati- entsäkerhet och en god arbetsmiljö vid avdelningen. Största möjliga hänsyn tas till Patientens och Anmälarens rätt att träffas. Anmälaren har inte blivit meddelad någon besvärshänvisning, eftersom verksamhetschefen inte bedömt att han har fattat ett beslut i kommunallagens mening. Anmälaren har fått upp- lysning om att eventuella klagomål kan framföras till patientnämnden eller direkt till verksamhetschefen. I sammanhanget kan nämnas att Anmälarens beteende föranlett chefer inom verksamheten att föreslå de anställda som varit drabbade av hot och trakas- serier att göra polisanmälan. Av rädsla för att avge vittnesmål har dock ingen polisanmälan gjorts. Chefer inom verksamheten har trots detta inlett en dialog med polisen och bett om råd kring hur hot och trakasserier kan bemötas. Vidare kommer personal i verksamheten genomgå en utbildning om hot och våld. Psykolog ska dessutom genomföra en debriefing med berörd per- sonal. Utredningen har visat att Anmälaren i det aktuella ärendet har meddelats att han endast är välkommen att besöka Patienten vid särskilt angivna tider. Den första begränsningen av Anmälarens besök skedde när Patienten vistades vid avdelning neuro-Obs där de mest vårdkrävande neurologipatienterna vårdas. Vid denna avdelning anpassas besökstiderna kontinuerligt för att medicinskt avancerad vård ska kunna bedrivas under patientsäkra och trygga former i en god arbetsmiljö. När Patienten flyttades till en neurologiavdelning där de ordinarie besökstiderna infaller - 19 fortsatte be- gränsningen av Anmälarens besök. Detta gjordes eftersom Anmälaren uppvisat ett aggressivt och hotfullt beteende gentemot personal i verksamheten. bedömning är att verksamhetschefen vidtagit åtgärder som denne ansett haft stöd i de lokala ordningsreglerna för . Enligt är de åtgärder verksamhetschefen vidtagit exempel på just sådana åtgärder som ryms inom punkten 3 [rätteligen punkten 13, JO:s anm.] i ordningsreglerna (se bilaga 2). Denna regel anger bland annat att en verk- samhetschef får vidta nödvändiga åtgärder för att upprätthålla ordning och säkerhet inom sin verksamhet, vid behov med hjälp av väktare. Eftersom de åtgärder verksamhetschefen vidtagit har varit åtgärder av rent verkstäl- lande art, har Anmälaren inte meddelats någon besvärshänvisning. Utredningen har visat att det är patientsäkerhetshänsyn och arbetsmil- jöskäl som föranlett att Anmälaren hänvisats begränsade besökstider. bedömning är att verksamhetschefens begränsning av Anmälarens be- sökstider i högsta grad varit och är befogad. menar också att verksamhetschefen i det nu aktuella fallet har gjort sitt yttersta för att både till- godose Anmälarens rätt att träffa Patienten och upprätthålla en hög patientsäkerhet och en god arbetsmiljö. Ett offentlighetsfinansierat sjukhus får lov att besluta om ordningsregler så länge dessa regler iakttar de grundläggande kraven på saklighet och opartiskhet enligt l kap. 9 § regeringsformen. bedömer att de ordnings- regler som beslutat vare sig är godtyckliga eller diskriminerande i nå- got avseende. Vidare uppfattar att de åtgärder som vidtagits H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D av verksamhetschefen vid verksamhetsområde neurologi och rehabiliter- ingsmedicin vid och som föranlett Anmälarens anmälan, har varit nöd- vändiga av patientsäkerhets- och arbetsmiljöskäl. bedöm- ning är därför att åtgärderna har genomförts med stöd i ordningsreglerna. Åtgärderna ses enligt således inte som beslut i kommunallagens mening utan som åtgärder av verkställande art. AAkommenterade remissvaret och anförde bl.a. följande: Besöksinskränk- ningarna är repressalier för att han har påtalat brister i vården av hans närstå- ende. Han har aldrig varit verbalt eller fysiskt hotfull mot personal. I ett beslut anförde chefsJO följande. Jag har valt att inrikta prövningen av det här ärendet på frågan om klinikens formella hantering av AA:s möjligheter att besöka patienten. Vad AA i övrigt har anfört i sin anmälan föranleder därför inte några uttalanden eller åtgärder från min sida. Av utredningen framgår att verksamhetschefen på sjukhuset skriftligen meddelat AA att han endast var välkommen att besöka patienten vid särskilt angivna tider. Dessa besökstider innebar en begränsning i förhållande till hur AAtidigare fått besöka patienten, och vid neurologiavdelningen även i förhål- lande till de ordinarie besökstider som gällde på vårdavdelningen. Region- styrelsen har i remissvaret anfört att åtgärderna har genomförts med stöd i de ordningsregler som gäller vid sjukhuset och att de inte ses som beslut i kommu- nallagens mening utan som åtgärder av rent verkställande art. JO har uttalat sig i frågan om allmänhetens tillträde till myn- digheters lokaler (se bl.a. JO 2006/07 s. 408 och 2011/12 s. 594). På ett sjukhus, som inte utgör någon allmän plats, är tillträde till lokalerna beroende av de reg- ler som har utfärdats av den som driver verksamheten. Det innebär i praktiken att endast den som har ett befogat intresse av tillträde till lokalerna har rätt att vistas där. Mot den bakgrunden finns inte anledning för mig att ha några in- vändningar mot att en person som befinner sig på sjukhuset och stör ordningen där enligt sjukhusets ordningsregler kan avvisas. AA har dock inte avvisats från sjukhuset utan han har meddelats restriktioner i sina möjligheter att besöka pa- tienten. Patienten vårdades enligt den då gällande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Till skillnad från när det gäller besök till personer som är föremål för viss tvångsvård innehåller lagregleringen för den frivilliga hälso- och sjuk- vården inte några bestämmelser om möjlighet att besluta om besöksrestrik- tioner (jfr lagen [1996:981] om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård). Rätten att överklaga beslut inom hälso- och sjukvården Som huvudregel gäller att förvaltningsbeslut överklagas till allmän förvalt- ningsdomstol (22 a § förvaltningslagen [1986:223]). H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D inte specialreglerad förvaltning (3 §), eller sådana beslut av myndigheter i kom- muner och landsting som får överklagas enligt kommunallagens bestämmelser om laglighetsprövning (31 §). För ärenden i första instans som avser hälso- och sjukvård gäller förvaltningslagens bestämmelser om bl.a. överklagande bara om myndighetens beslut kan överklagas på annat sätt än enligt bestämmelserna om laglighetsprövning enligt kommunallagen (33 §). Enligt kommunallagen (2017:725) har medlemmar av en kommun eller ett landsting rätt att få lagligheten av kommunens eller beslut prövad genom att överklaga dem hos förvaltningsrätten, s.k. laglighetsprövning (se 13 kap. 1 §). Rätten till laglighetsprövning gäller inte om beslutet är av rent verkställande art (13 kap. 2 § 2). Bestämmelserna överensstämmer med regler- ingen i den tidigare gällande kommunallagen (1991:900). I förarbetena till den tidigare kommunallagen uttalas att många förvaltnings- åtgärder kan hänföras till ren verkställighet även om de innefattar ett visst mått av självständigt ställningstagande i sådana frågor där intresset att överklaga ge- nom kommunalbesvär normalt inte kan vara särskilt stort, t.ex. interna frågor om inköp, fastighetsförvaltning och personaladministration (prop. 1990/91:117 s. 204). JO har haft ett tidigare ärende som gällde klagomål mot samma vårdinrätt- ning och verksamhetschef som är aktuella i det här ärendet, över ett förbud för en anhörig att besöka en patient som vårdades på avdelningen (se JO 2013/14 s. 466). I beslutet uttalade JO bl.a. följande: Den självklara utgångspunkten måste givetvis vara att en nära anhörig till en svårt sjuk person som vårdas på sjukhus ska ges mycket goda möjlig- heter att träffa patienten. Under vissa förhållanden kan det dock vara nöd- vändigt att förbjuda en person att besöka en patient. Det torde röra sig främst om situationer när en person utgör en direkt fara för patienten eller skapar mycket svåra arbetsmiljöproblem (jfr Högsta förvaltningsdomsto- lens dom i mål nr 2486-11). Ett beslut om att förbjuda någon att tills vidare besöka en anhörig som vårdas på ett sjukhus måste enligt min mening vara att betrakta som ett beslut i kommunallagens mening och inte som en åtgärd av rent verkstäl- lande art. Det har därför ankommit på eller den som styrel- sen delegerat ansvaret till att fatta beslut i frågan. bestämmelser om rätt till skydd för privat- och familjeliv samt rätt till domstolsprövning Rätten till skydd för privat- och familjeliv framgår av artikel 8 i den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, . I artikeln anges att 1) var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens och att 2) offentlig myndighet inte får inskränka åtnjutandet av denna rättighet annat än med stöd i lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hän- syn till vissa särskilt angivna intressen, däribland förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller för andra personers fri- och rättigheter. Rätten till domstolsprövning är en del av rätten till en rättvis rättegång i ar- tikel 6 i . I artikel 6.1 anges bl.a. att var och en ska, vid prövningen av hans civila rättigheter och skyldigheter, vara berättigad till en H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D rättvis och offentlig förhandling inom skälig tid och inför en oavhängig och opartisk domstol, som upprättats enligt lag. Bedömningen i det aktuella fallet har anfört att besöksinskränkningarna ska ses som åtgärder av rent verkställande art som verksamhetschefen har varit behörig att vidta med stöd av sjukhusets ordningsregler. Patienten var inneliggande vid två olika vårdav- delningar på sjukhuset. AA är nära anhörig till patienten och inskränkningar av hans möjligheter att besöka denne utgör därmed ett intrång i hans familjeliv. Beslut om sådana intrång ska vara förenade med en möjlighet till domstols- prövning. Som framgått ovan har JO tidigare ansett att ett beslut om att förbjuda någon att tills vidare besöka en anhörig som vårdas enligt hälso- och sjukvårdslagen inte kan anses utgöra en åtgärd av rent verkställande art (JO 2013/14 s. 466). I det ärendet, som i likhet med det nu aktuella rörde ett beslut fattat av verksam- hetschefen , fick neurologiska kliniken i kritik för sin hantering. I det fall jag nu har att ta ställning till har AA inte förbjudits att besöka pa- tienten utan meddelats besöksrestriktioner. Besluten är ingripande för den en- skilde och har förutsatt ett betydande utrymme för verksamhetschefen att göra självständiga bedömningar. Enligt min mening kan inte heller sådana beslut betraktas som sådana åtgärder av rent verkställande art som verksamhetschefen varit behörig att besluta om. BB ska därför kritiseras för att ha överskridit sina befogenheter. Regleringen av besöksrestriktioner inom vårdområdet Det här ärendet har även gett upphov till mer grundläggande frågor om regler- ingen av besöksrestriktioner inom vårdområdet. Av förarbetena till lagen om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård framgår att lagen kom till efter att kommission för de mänskliga rättigheterna (nedan kommis- sionen) i en rapport uttalat att , i ett mål som rörde besöksinskränkningar för en förälder på ett vårdhem, hade kränkt artikel 6 och artikel 8 i (se prop. 1995/96:196 s. 8). Kommissionen an- såg att besöksinskränkningarna hade utgjort ett intrång i förälderns familjeliv som saknat stöd i lag samt att föräldern i egenskap av god man för sin vuxne son hade haft en självständig rättighet att besöka sonen i vårdhemmet och där- med måste kunna få besöksrestriktioner prövade av domstol (a. prop. s. 9 f.). I den utredning som föregick propositionen föreslogs en lag om besöksin- skränkningar som omfattade hela vårdområdet, såväl tvångsvård som frivillig vård (se promemoria Besöksinskränkningar på institu- tioner inom vårdområdet, S95/3163/RS). Regeringen konstaterade att besöks- inskränkningar alltid är ett ingrepp i den enskildes integritet som bör användas sparsamt, och endast i syfte att främja vård och behandling. När det gällde besöksinskränkningar inom den frivilliga vården uttalade regeringen följande (prop. 1995/96:196 s. 10 f.): H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska en god hälso- och sjukvård bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och be- handlingen ska så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med pa- tienten. Ett centralt inslag i reformsträvandena inom hälso- och sjukvården har också varit att stärka den enskilda patientens ställning, bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare såväl inom öppen som sluten vård. Bestämmelser om besökstider vid sjukhuskliniker är oftast ett stöd för pa- tienter, besökande och personal. Besökstiderna är att betrakta som rekom- mendationer när besök lämpligast bör ske. Något förbud mot besök på andra tider är det i egentlig mening inte fråga om. Men då det i regel finns ett ömsesidigt intresse från alla inblandade parter att underlätta vård- och behandlingsarbetet respekteras i stor utsträckning de rekommenderade be- sökstiderna. Vid kliniker där patienter tvångsvårdas är dock synen på be- söksrestriktioner något annorlunda. Kraven på skydd för såväl den enskilde vårdtagaren som de besökande kan vara mer uttalade och möjligheten att planera och i viss mån styra besöken ett viktigt inslag i behandlingsarbetet. Enligt regeringens mening bör mot denna bakgrund en ny lagstiftning om besöksrestriktioner inte gälla frivilliga vårdformer inom hälso- och sjukvården […]. Regeringen var alltså av uppfattningen att besöksinskränkningar över huvud taget inte bör förekomma inom den frivilliga hälso- och sjukvården (se även a. prop., s. 13). Den nya lagen kom således enbart att omfatta besöksinskränk- ningar vid viss tvångsvård. Möjligheten att besluta om besöksinskränkningar vid frivillig vård har inte heller därefter lagreglerats. Behovet av en översyn av lagstiftningen Mot bakgrund av det ovanstående får jag konstatera att det åtminstone i den praktiska verksamheten tycks råda viss osäkerhet om de rättsliga förutsättning- arna för olika typer av besöksinskränkningar i den frivilliga vården. Det står enligt min mening klart att det kan behövas besökstider även inom den frivilliga hälso- och sjukvården för att verksamheten ska fungera på ett patientsäkert sätt och kunna garantera en god vård. Rättighetsskyddet enligt artikel 8 i Europa- konventionen talar för att besökstider för närstående bör vara generösa. I den mån generella inskränkningar av besöksrätten är avsedda att vara tvingande bör de också – åtminstone såvitt gäller närstående – ha stöd i lag. När det gäller särskilda besöksrestriktioner i enskilda fall har regeringen vid tillkomsten av lagen om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård gjort be- dömningen att motsvarande inskränkningar inte ska förekomma inom den fri- villiga hälso- och sjukvården. Enligt vad som framkommit i bl.a. ärenden hos JO anser dock hälso- och sjukvårdspersonal att det även inom den frivilliga vården kan finnas behov av att i viss mån styra besöken, för att kunna garantera en god och säker vård. Jag har stor förståelse för de svårigheter som vårdper- sonalen kan ställas inför när de i ett enskilt fall ska väga olika intressen mot varandra. Inskränkningar i rätten att besöka en nära anhörig är dock mycket ingripande för enskilda, såväl besökare som vårdtagare. Det är därför viktigt att sådana inskränkningar grundas på i lag bestämda förutsättningar och att be- slut i ett enskilt fall kan överklagas till domstol. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Mot denna bakgrund får jag härmed, enligt 4 § lagen (1986:765) med in- struktion för ombudsmän, väcka fråga om en översyn av lagstift- ningen i det hänseende som berörts. Jag överlämnar därför en kopia av detta beslut till (). Kommunicering av beslutsförslag i tillsynsärenden hos Inspektionen för vård och omsorg (Dnr 4450-2016) Beslutet i korthet: I en anmälan till JO framförde en läkare klagomål mot hur ett ärende som avsåg honom hade handlagts hos Inspektionen för vård och omsorg (). Läkaren anförde bl.a. att han inte hade getts tillfälle att lämna synpunkter på ett beslutsförslag innan fattade beslut i ärendet. I beslutet hade uttalat kritik mot läkaren. Genom JO:s granskning framkom att , trots att ärendet där hade in- letts genom en anmälan, hade handlagt detta inom ramen för ett initiativä- rende enligt 7 kap. 19 § patientsäkerhetslagen och inte som ett klagomålsä- rende enligt 7 kap. 18 §. Enligt den sistnämnda bestämmelsen ska bl.a. an- och den som klagomålet avser ges tillfälle att yttra sig över ett be- slutsförslag innan fattar beslut i ärendet. JO kritiserar för att inte ha handlagt ärendet enligt bestämmelserna om klagomål och inte kommu- nicerat ett förslag till beslut med den som klagomålet avsåg. Av 7 kap. 19 § andra stycket patientsäkerhetslagen framgår att 7 kap. 18 §, i tillämpliga delar, ska gälla även i initiativärenden. har dock hos JO anfört att skyldigheten att kommunicera ett beslutsförslag inte kan anses vara tillämplig vid handläggningen av ett initiativärende. Enligt JO förelig- ger i detta avseende oklarheter i lagstiftningen, varför det finns behov av en översyn av denna. En kopia av beslutet överlämnas därför till Socialdepar- tementet. I en anmälan som kom in till JO framförde AA klagomål mot Inspektionen för vård och omsorg () och tre tjänstemän där. AA anförde i huvudsak följande: fattade ett beslut varvid myndigheten riktade kritik mot honom i egenskap av läkare. Ärendet hos hade inletts genom en an- mälan till myndigheten. Under handläggningen hos gavs han inte tillfälle att yttra sig över något beslutsförslag enligt 7 kap. 18 § patientsäkerhetslagen. Ett sådant beslutsförslag hade inte heller upprättats av . Vid kontakt med ansvarig avdelningschef hos uppgav denne att ovannämnda lagrum inte var tillämpligt vid handläggningen av det aktuella ärendet där. AA fick dock inga andra svar på sina frågor om IVO:s tillämpning av den aktuella lagstift- ningen. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Handlingar i ärendet hos inhämtades och granskades. Av handlingarna framgick att ärendet hade inletts genom en anmälan från en läkare vid ett be- handlingshem, gällande AA och dennes kontakter med en patient där. Anmälan bar rubriken ”Enskild anmälan”. Genom IVO:s beslut riktade myndigheten kri- tik mot AA i vissa frågor. Anmälan remitterades därefter till för yttrande. I sitt remissvar anförde bl.a. följande: Det aktuella ärendet initierades av en anmälan från en specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri vid ett behandlingshem. Mot bakgrund av upp- gifterna i anmälan öppnade ett initiativärende i enlighet med bestäm- melserna i 7 kap. 19 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Anmälan i det aktuella ärendet kommunicerades med berörd hälso- och sjukvårdsper- sonal (AA), som inkom med yttrande över anmälan. Där- efter begärdes journalhandlingar in. De handlingar som inkom kommuni- cerades inte med AA eftersom sekretess bedömdes föreligga då denne inte varit behandlande läkare. Handlingarna har inte använts som underlag för bedömningen att rikta kritik mot AA, utan enbart för att konstatera det fak- tum att AA inte varit behandlande läkare samt att patienten skrivit en full- makt som sedan återkallats. Därefter fattade beslut i ärendet. begärde AA rättelse av IVO:s beslut, utifrån grunden att beslut fattats utan att den som klagomålet avser beretts tillfälle att yttra sig över förslaget till beslut i enlighet med 7 kap. 18 § PSL. hade AA två telefonsamtal med samma företrädare för . Vid det första samtalet bejakade IVO:s företrädare AA:s rätt att få del av och yttra sig över ett beslutsförslag i tron att frågan rörde ett klagomålsärende enligt 7 kap. 18 § PSL. Då företrädaren efter samtalet insåg vilken typ av ärende det gällde, ringde denne tillbaks till AA och beklagade att AA tidigare un- der dagen fått en felaktig uppgift, och att bestämmelserna om kommunice- ring av beslutsförslag inte gäller vid ärenden enligt 7 kap. 19 § PSL. AA upp- gav vid det andra samtalet att denne skulle begära omprövning av beslutet, och fick då beskedet att tolkat skrivelsen om begäran om rättelse som en begäran om omprövning. beslutade att avslå AA:s begäran om omprövning. IVO:s bedömning av handläggningen Kommunicering av beslut i initiativärenden Det aktuella ärendet initierades av en anmälan från en annan hälso- och sjukvårdspersonal. Det var således inte fråga om en anmälan från en enskild, patient eller närstående i enlighet med 7 kap. 18 § PSL och hanteras därmed inte som ett klagomål enligt detta lagrum hos . Mot bakgrund av uppgifterna i anmälan bedömde däremot att ett initiativärende enligt 7 kap. 19 § PSL skulle öppnas. Av 7 kap. 19 § PSL framgår att innan ett ärende avgörs ska den vårdgi- vare eller hälso- och sjukvårdspersonal som är föremål för utredning ges tillfälle att yttra sig, om det inte är uppenbart obehövligt. Ordalydelsen i denna bestämmelse skiljer sig från 7 kap. 18 § PSL vari det stadgas att an- och den klagomålet avser ska beredas tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D I 7 kap. 19 § PSL anges vidare att 7 kap. 18 § PSL ska gälla i tillämpliga delar. Vilka delar detta gäller specificeras inte.