bet · H501SoU9 · 2018-05-08 00:00:00 — Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst syftar till att säkerställa att styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst som statliga myndigheter ansvarar för utgör ett stöd för huvudmän (landsting och kommuner) och olika professioner vilka har ansvar för att patienter och brukare ges en god vård och insatser av god kvalitet. Bakgrund och pågående arbete Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RiR 2017:3) har granskat statens styrning på vårdområdet. I sin slutrapport och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RiR 2017:3) konstaterar bl.a. att ett sätt för regeringen att främja förbättringar av vården i kommuner och landsting och öka likvärdigheten är att ta fram nationella kunskapsstöd. menar att staten inte i tillräcklig utsträckning har undersökt vilket behov av kunskapsstöd som finns i vården. Detta skulle enligt vara en viktig åtgärd för att öka följsamheten. har även funnit vissa brister i uppföljningen av den statliga kunskapsstyrningen, vilket försvårar lärandet i vården. I skrivelse 2016/17:194 om statens styrning på vårdområdet (bet. 2017/18:SoU4) lyfter regeringen fram att målet med att kunskapsstöd följs är att vården ska bli mer jämlik och kunskapsbaserad. Regeringen kan se att det har funnits brister i hur väl kommuner och landsting följer de nationella kunskapsstöden och instämmer i att det är viktigt att undersöka vilka behov av kunskapsstöd som finns i vården. Regeringen delar även bedömning att regeringen och dess myndigheter kontinuerligt bör arbeta med att undersöka orsaker till att kunskapsstöd inte följs. Regeringen poängterar emellertid att det vidtagits en rad åtgärder för att främja behovsanpassade kunskapsstöd som genom sin relevans får en hög följsamhet. Ett exempel på sådana åtgärder är Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (S 2015:07) med uppdrag att utreda hur ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Ett annat exempel som syftar till att säkerställa en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård är, enligt regeringen, landstingens gemensamma arbete med att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Kunskapsbaserad och jämlik vård – Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48) Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att överväga och lämna förslag till hur en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås (S 2015:07). Syftet med uppdraget är att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män (dir. 2015:127). Tilläggsdirektiv beslutades av regeringen (dir. 2017:11). presenterades slutbetänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård – Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48). För att åstadkomma en långsiktigt hållbar reglering av förutsättningarna för nationell kunskapsstyrning lämnar utredningen följande lagförslag: – Förtydliganden bör göras i hälso- och sjukvårdslagen om att professionerna ska ha goda förutsättningar att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, och att det är huvudmannen respektive verksamhetschefen som har ansvaret för att skapa dessa förutsättningar. Om personalen inte har goda förutsättningar att utöva sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet innebär det att lagens krav på en god vård inte är uppfyllt. Förslagen kompletterar befintlig lagstiftning som säger att hälso- och sjukvårdspersonal ska arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. – Förtydliganden bör göras i hälso- och sjukvårdslagen om att landstingen ska vara skyldiga att samverka nationellt om kunskapsstyrning, samt att landstingen och kommunerna som ligger i ska vara skyldiga att samverka om kunskapsstyrning. – Lagen om läkemedelskommittéer bör upphävas och ersättas av den nya lagen om vårdkommittéer. Vårdkommittéerna ska verka för att nationella kunskapsstöd används och att vårdens resultat följs upp samt på annat sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en kunskapsbaserad och jämlik vård. Utredningen har även en rad andra förslag. Bland annat följande: – Regeringen och landstingen bör inrätta ett nära och regelbundet samråd. Inom samrådet bör regeringen och landstingen, utifrån en gemensam målbild för hälso- och sjukvårdens utveckling, bl.a. komma överens om insatser till följd av identifierade brister vad gäller kunskapsbaserad och jämlik vård, fastställa en nationell process för särskilda satsningar och därmed öka förutsättningarna för genomslag i hela landet, samt minska risken för fragmentisering genom separata överenskommelser. – och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör ges i uppdrag att ta fram utvecklade uppföljningsunderlag. – Regeringen bör i ökad utsträckning nyttja berörda myndigheter för att bidra i arbetet med det föreslagna samrådet, främst . – Ett kansli för kunskapsbaserad och jämlik vård bör inrättas i med uppgift att bistå regeringen i samrådet med landstingen och komplettera stödet från myndigheterna. Utredningens förslag bereds inom . Kunskapsstyrning i samarbete med SKL Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) är en struktur för samverkan kring gemensamma frågor om utvecklingen och kunskapsstyrningen av vården (). Syftet med bildandet av NSK är att patienter ska ha tillgång till bästa möjliga vård oavsett var i landet de bor, hälso- och sjukvården ska ha tillgång till senaste och bästa kunskap vid varje patientmöte och att regionerna ska kunna tillvarata sjukvårdens nationella resurser effektivt. I NSK ingår representanter för de sex sjukvårdsregionerna, representanter för nio myndigheter (, , Forte, Inspektionen för vård och omsorg, , Myndigheten för delaktighet, , social utvärdering, ) samt professionsföreningarna och , tillsammans med SKL. För att skapa en mer ändamålsenlig och effektiv kunskapsstyrning på olika nivåer inom hälso- och sjukvården etablerar landsting och regioner , med stöd av SKL, ett nationellt system för kunskapsstyrning (). Syftet är bl.a. att göra det enklare att samordna kunskapsstöden som används i hälso- och sjukvården, att de tas fram inom relevanta områden och utformas så att de är lätta att använda i mötet med patienten. Utskottet har behandlat regeringens proposition 2017/18:40 En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården i betänkandet 2017/18:SoU18. I propositionen föreslår regeringen en ny beslutsprocess för den nationella högspecialiserade vården som ersätter systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Med nationell högspecialiserad vård avses offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion – detta för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Beslut om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och vid hur många enheter den ska bedrivas ska enligt regeringen fattas av den myndighet som regeringen bestämmer. Besluten ska baseras på analyser gjorda av sakkunniggrupper som består av bl.a. professions- och patientföreträdare. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Utskottet ställde sig bakom regeringens förslag. I betänkandet föreslog utskottet även två tillkännagivanden till regeringen. följde utskottet i dessa delar och beslutade vidare om ytterligare ett tillkännagivande i enlighet med en reservation i betänkandet (rskr. 2017/18:176). Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa (SOU 2017:47) Utifrån regeringens mål om att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation tillsattes en kommission för jämlik hälsa (dir. 2015:60). Kommissionen har haft i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar. Kommissionen har lämnat tre betänkanden där detta uppdrag redovisas. I sitt slutbetänkande Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa (SOU 2017:47) gör kommissionen en samlad bedömning av vilka steg som krävs för att ett långsiktigt och hållbart arbete för en god och jämlik hälsa ska kunna fortsätta. Kommissionen diskuterar i slutbetänkandet vilken inriktning arbetet bör ha och vilka åtgärder som kan krävas för att nå regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Vägen mot en mer jämlik hälsa går enligt kommissionen inte via en eller ett par avgörande åtgärder, utan det är ett tålamodskrävande arbete med många olika frågor inom ett brett spektrum av sektorer. Kommissionen betonar i betänkandet betydelsen av mer jämlika uppväxtvillkor, kunskaper, arbete och försörjning. Ojämlikheten i hälsa börjar således inte med levnadsvanorna, och kan inte lösas enbart i hälso- och sjukvården, menar kommissionen. Det är även viktigt att se att det omvända också gäller – utan att arbeta med levnadsvanor och en mer jämlik hälso- och sjukvård kommer vi enligt kommissionen inte att nå en jämlik hälsa. Kommissionens betänkanden har remissbehandlats. överlämnade regeringen propositionen 2017/18:249 God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik till (behandlas i betänkande 2017/18:SoU26). Utskottet noterar att det i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård – Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48) lämnas en rad förslag för att åstadkomma en långsiktigt hållbar reglering av förutsättningarna för nationell kunskapsstyrning. Förslagen bereds inom . Inom SKL pågår även arbete för att utveckla kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården. Dessa åtgärder är enligt utskottet viktiga för att uppnå en jämlik vård. Utskottet noterar även att regeringen har överlämnat propositionen 2017/18:249 God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik till . Mot denna bakgrund anser utskottet inte att det är nödvändigt för att ta några initiativ med anledning av motionerna 2017/18:1638 (SD) yrkande 37 och 2017/18:2940 (V) yrkandena 1 och 10. Motionerna bör avslås. Utskottets förslag i korthet riktar ett tillkännagivande till regeringen om att regeringen bör ge lämplig myndighet i uppdrag att ta fram förslag på hur de nationella kvalitetsregistren kan bli tillgängliga för den enskilde så att kvaliteten mellan olika vårdmottagningar kan jämföras. Därmed bifaller fyra motionsyrkanden, varav tre delvis. Motionsyrkanden om en gemensam teknisk plattform och nationella riktlinjer avslås. Jämför reservation 19 (S, MP, V), 20 (KD), 21 (M), 22 (V) och 23 (L). I kommittémotion 2017/18:3651 av m.fl. (KD, M, C, L) yrkande 6 föreslås ett tillkännagivande om att göra kvalitetsregister tillgängliga för patienten. Enligt motionärerna saknas det enkel och samlad information för patienter om vårdens tillgänglighet och kvalitet. Motionärerna anför att regeringen bör ge i uppdrag till att ta fram förslag på hur befintliga kvalitetsregister kan bli mer tillgängliga för vanliga medborgare så att det på ett enkelt sätt går att jämföra kvalitetsskillnader mellan olika mottagningar. I partimotion 2017/18:3568 av m.fl. (M) yrkande 6 föreslås ett tillkännagivande om att prioriterade kvalitetsresultat ska mätas och redovisas öppet och att kontinuerliga uppföljningar bör genomföras gällande patientupplevd nöjdhet när det gäller kliniker och vårdcentraler. I kommittémotion 2017/18:3421 av m.fl. (M) yrkande 30 föreslås ett tillkännagivande om att ge i uppdrag att ta fram ytterligare mått för frekventa mätningar av kvalitetsresultat inom den framtida vården. I partimotion 2017/18:3685 av m.fl. (C) yrkande 61 föreslås ett tillkännagivande om ökade möjligheter att jämföra vårdgivares tillgänglighet och kvalitet genom att verka för en utbyggnad av 1177. Enligt motionärerna saknas det tydlig och lättillgänglig information om både tillgänglighet och vårdkvalitet. Kvalitetsregister och öppna jämförelser för sjukvården måste bli bättre anpassade till vanliga medborgare. Det ska vara möjligt för patienter att på ett tydligt sätt få information om vårdgivares kvalitet och resultat. Därför föreslår att 1177 byggs ut till en nationell portal där patienten enkelt kan jämföra vårdgivares kvalitet och tillgänglighet. I partimotion 2017/18:3750 av m.fl. (KD) yrkande 19 föreslås ett tillkännagivande om nationell upphandling av en gemensam teknisk plattform för kvalitetsregistren. I motion 2017/18:1402 av och (båda M) föreslås ett tillkännagivande om att ta fram progressiva nationella riktlinjer enligt intentionerna i motionen. När man blir sjuk i exempelvis stroke eller om man råkar ut för en olycka bör det enligt motionärerna finnas en utvecklingstrappa eller liknande till grund för rehabiliteringskedjan för den som drabbats. Ett likalydande yrkande finns i motion 2016/17:717 av (M). I kommittémotion 2016/17:3220 av m.fl. (M) yrkande 2 föreslås ett tillkännagivande om att ytterligare stärka arbetet med och uppföljningen av nationella riktlinjer för diabetesvård. I kommittémotion 2016/17:3224 av m.fl. (M) yrkande 7 föreslås ett tillkännagivande om att genom nationella riktlinjer driva på för en koordinerad behandling av cancer. I motion 2017/18:254 av och (båda C) föreslås ett tillkännagivande om nationella riktlinjer för en jämlik och kvalitativ förlossningsvård. I motion 2017/18:3607 av m.fl. (V) yrkande 9 föreslås ett tillkännagivande om att regeringen bör ta fram nationella riktlinjer för assisterad befruktning. I kommittémotion 2016/17:1088 av m.fl. (L) yrkande 13 föreslås ett tillkännagivande om nationella riktlinjer för behandling av svårläkta sår. I motion 2017/18:418 av (L) yrkande 1 föreslås ett tillkännagivande om nationella riktlinjer för stöd till personer med kognitiva svårigheter före, under och efter en graviditet. I motion 2016/17:3269 av (KD) föreslås ett tillkännagivande om att bör ges i uppdrag att förutom utvärdering av följsamheten till nationella riktlinjer i vården, i landsting och regioner också särskilt följa upp dem som inte följer riktlinjerna och utfärda sanktioner mot dessa. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård (5 kap. 1 § HSL). Detta innebär att den särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen vara lätt tillgänglig. Motionsyrkanden om att ta fram nationella riktlinjer för fler sjukdomstillstånd behandlades av utskottet i betänkande 2015/16:SoU7 Hälso- och sjukvårdsfrågor (s. 15, en reservation av SD). Motionsyrkandena avstyrktes med hänvisning till att har i uppdrag att ta fram nationella riktlinjer för sjukdomar och tillstånd som drabbar många människor och kräver mycket resurser samt att myndigheten även gör utvärderingar inom de områden som omfattas av riktlinjerna. följde utskottet (rskr. 2015/16:220). Bakgrund och pågående arbete Regeringen uttalar i budgetpropositionen att det finns utmaningar i hälso- och sjukvården när det gäller följsamhet till kunskap, exempelvis skillnader mellan kvinnor och män och mellan olika landsting (prop. 2017/18:1 utg.omr. 9 s. 44, bet. 2017/18:SoU1, rskr. 2017/18:121). Regeringen bedömer att de processer som pågår på landstingsnivå för att säkerställa en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet har potential att i grunden påverka svensk hälso- och sjukvård i en positiv riktning. Den statliga styrningen med kunskap får härigenom en samordnad mottagarstruktur och en tydlig samverkanspart för vidare utveckling av kunskap i hälso- och sjukvården. Regeringen bedömer även att de förslag som lämnades i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård (SOU 2017:48) är värdefulla att beakta, se nedan under Nationella riktlinjer. lämnades betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård –Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48). Syftet med uppdraget har varit att säkerställa att den hälso- och sjukvård som ges till befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män. Utredningen konstaterar att oönskade skillnader över landet kvarstår och att vissa delar av vården behöver en mer centraliserad struktur. Med betänkandet lämnar utredningen förslag som bedöms realistiska att genomföra i närtid. Betänkandet bereds inom . Öppna jämförelser är ett verktyg för analys och utveckling inom hälso- och sjukvården. Det innebär att goda resultat, brister och skillnader mellan olika landsting och befolkningsgrupper lyfts fram för att utgöra underlag för för-bättringsarbete. I enlighet med ett regeringsuppdrag i regleringsbrevet har arbetat med att stärka jämställdhetsperspektivet i öppna jämförelser. Myndigheten har bl.a. genomfört en kartläggning av befintliga register och officiell statistik för att se vilka uppgifter som skulle kunna användas för att belysa eventuella skillnader mellan kvinnor och män i öppna jämförelser (prop. 2017/18:1 utg.omr. 9 s. 26, bet. 2017/18:SoU1, rskr. 2017/18:121). finns en nationell samordningsgrupp för öppna jämförelser, gemensam för områdena hälso- och sjukvård, socialtjänst och folkhälsa. Gruppen består av ledningen för , , , Vårdföretagarna och Famna. Syftet med öppna jämförelser antogs 2011 i konsensus i denna grupp. Exempelvis ska jämförelserna ge ett underlag för utveckling, förbättring, uppföljning, analys och lärande i verksamheten. De ska också ge underlag för ledning och styrning. Indikatorerna som ska användas ska bl.a. vara , belysa kvalitet eller resursförbrukning och ange en riktning, dvs. ge uttryck för ett bra eller dåligt resultat. En mängd datakällor används i arbetet med att ta fram resultatet för indikatorerna. och kvalitetsregister står för merparten, men även andra datakällor används. Indikatorerna utvecklas inom ramen för nationella riktlinjer eller andra arbeten inom , men också av kvalitetsregistren. Indikatorerna används inte bara i öppna jämförelser utan även i bl.a. nationella utvärderingar och lägesrapporter. Nationell är ett samlingsnamn för återkommande nationella undersökningar av patientupplevelser inom hälso- och sjukvården. deltar samtliga landsting och regioner i Nationell . Arbetet samordnas av SKL. Nationellt gemensamma undersökningar har genomförts inom primärvård, somatisk öppen- och slutenvård, akutmottagningar, psykiatrisk öppen- och slutenvård, barnsjukvård öppen- och slutenvård samt barn- och ungdomspsykiatri. Genom patientenkäterna får patienter möjlighet att berätta och svara på frågor om sina erfarenheter och upplevelser av vården. Resultaten från mätningarna nås bl.a. från . Ett nationellt kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. har staten och SKL haft överenskommelser om utveckling och finansiering av . Denna femåriga satsning avslutades . Kansliet för , med placering på SKL, har i en rapport sammanfattat resultaten av satsningen (Sammanfattning av satsningen 2012–2016 på ). Av rapporten framgår att effektmålen är uppnådda eller nära uppnådda och att störst framsteg gjorts inom områdena patientmedverkan, forskning och it. Registren byggs upp av de professionella yrkesgrupper som själva ska ha nytta av dem i sin yrkesvardag. Drift av registren sköts på många olika kliniker runt om i landet. Alla innehåller personbundna uppgifter om problem, diagnos, behandling och resultat. När ett register är fullt utbyggt blir det möjligt att följa upp vad som åstadkoms i sjukvården för alla patienter i landet på det område som registret omfattar. Det är också möjligt att följa upp vad enskilda landsting, sjukhus eller kliniker åstadkommer. Alla register lämnar återkommande rapportering och förnyad ansökan om ekonomiskt stöd, och får i samband med detta en återkoppling med förslag på utveckling och förbättring av registret. Vårdanalys har haft regeringens uppdrag att utvärdera satsningen på de nationella kvalitetsregistren. Uppdraget har omfattat dels att besvara i vilken utsträckning som de uttalade målen med satsningen har uppnåtts, dels att belysa om organisation och insatser är ändamålsenliga för att nå målen. lämnade myndigheten rapporten med otillräcklig täckning – Slututvärdering av satsningen på (2017:4). Utvärderingen visar att satsningen haft vissa kvalitetshöjande effekter på de nationella kvalitetsregistren. Dessa är emellertid fortfarande förenade med resurskrävande datainhämtning, och det är fortfarande svårt för vårdens medarbetare att analysera och använda informationen för lokalt förbättringsarbete. Satsningens inriktning mot att endast stärka denna del av den kraftigt fragmenterade informationsinfrastrukturen inom vården har inte varit tillräcklig för att möta de växande behoven av information om vårdens kvalitet. Det finns enligt utvärderingen även en osäkerhet kring satsningens kostnadseffektivitet. tecknade regeringen och SKL en överenskommelse om stöd till den fortsatta utvecklingen av . Medlen ska användas till grundanslag till registren, sex regionala registercentrumorganisationer, nationell stödfunktion inklusive nationellt program för datainsamling samt registerservice på . Parterna är också överens om att arbeta för att genomföra nödvändiga förändringar i kvalitetsregistersystemet. Det innebär bl.a. att se över gällande kriterier för tilldelning av medel, certifieringsnivåsystemet samt uppföljning av kvalitetsregistren och kvalitetsregistercentrumen. De förändringar som föreslås i överenskommelsen är en följd av den utvärdering som Vårdanalys gjorde 2017 och en översyn av kvalitetsregistersystemet som genomfördes på uppdrag av styrgruppen. Förändringarna syftar till att på ett bättre sätt möta de samlade behoven av information om vårdens kvalitet. Av 3 § 10 förordningen (2009:1243) med instruktion för framgår att ska utforma evidensbaserade riktlinjer för bl.a. åt-gärder inom hälso- och sjukvården. nationella riktlinjer ska vara ett stöd för att kunna fördela resurserna efter befolkningens behov så att de gör största möjliga nytta (). Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet, visar på nyttan och riskerna med olika åtgärder. Nationella riktlinjer är rekommendationer som bygger på kunskapsläget då riktlinjerna har tagits fram. De utgör vägledning för vårdgivare och är inte bindande uttalanden om lämpliga behandlingsåtgärder eller rådgivning till patienter i enskilda fall. Det är alltid behandlande omsorgs- eller hälso- och sjukvårdspersonal som har ansvaret för att i det enskilda fallet – baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet – göra en bedömning av den individuella patientens behov så att han eller hon får adekvat behandling. Det finns nationella riktlinjer inom bl.a. psykisk ohälsa, rörelseorganens sjukdomar, diabetes, demens, missbruk och beroende, sjukdomsförebyggande metoder, tandvård, cancer, astma och KOL samt hjärt- och kärlsjukdomar. kommer riktlinjer inom tre nya områden att presenteras, nämligen psoriasis, epilepsi och endometrios. För att följa upp användningen av nationella riktlinjer gör myndigheten utvärderingar inom de områden som omfattas av riktlinjerna. Syftet är att utvärdera hur väl rekommendationerna i riktlinjerna följs men även att belysa kvaliteten och effektiviteten i vården och omsorgen. Vårdanalys har haft regeringens uppdrag att göra en samlad uppföljning av de nationella riktlinjernas effekter ur ett patientperspektiv. I rapporten väg till patientnytta (2015:7) konstateras att de nationella riktlinjerna i viss mån har lett till en mer kunskapsbaserad vård.