bet · H501SoU18 · 2018-02-20 00:00:00 — En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen och avstyrker ett motionsyrkande samt föreslår en smärre redaktionell ändring. Regeringens förslag innebär en ny beslutsprocess för den nationella högspecialiserade vården som ersätter systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. I förslaget finns en definition av nationell högspecialiserad vård. Beslut om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och vid hur många enheter den ska bedrivas, fattas enligt förslaget av den myndighet som regeringen bestämmer. Besluten ska baseras på analyser gjorda av sakkunniggrupper som består av bl.a. professions- och patientföreträdare. Beslut om tillstånd att bedriva sådan vård fattas av en nämnd som består av en ordförande och representanter för sjukvårdsregionerna. Tillstånden ska gälla tills vidare, vara förenade med villkor och kunna återkallas under vissa förutsättningar. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Utskottet föreslår vidare två tillkännagivanden till regeringen. Enligt utskottet bör regeringen ge den myndighet som regeringen utser i uppdrag att säkerställa patientsäkerheten också när det gäller den akuta vården i alla regioner. Regeringen bör även regelbundet följa upp den nya beslutsprocessen för den nationella högspecialiserade vården. Utskottets förslag grundas på tre motionsyrkanden. Utskottet anser att bör avslå övriga motionsyrkanden. I betänkandet finns sju reservationer (M, SD, C, V, L, KD). Proposition 2017/18:40 En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. Åtta yrkanden i följdmotioner. Fem yrkanden i motioner från allmänna motionstiden /17 och 2017/18. Utskottets förslag till riksdagsbeslut Ärendet och dess beredning En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården 1.Regeringens lagförslag, punkt 1 (V) 2.Reglering av högspecialiserad vård på regional nivå, punkt 2 (V) 3.Ytterligare ändringar i lagstiftningen, punkt 5 (SD) 4.Ytterligare ändringar i lagstiftningen, punkt 5 (V) 5.Parlamentarisk utredning, punkt 6 (M, C, L, KD) 6.Nordiskt samarbete, punkt 7 (SD) 7.Vissa vårdområden m.m., punkt 8 (M) Bilaga 1 Förteckning över behandlade förslag Motion från allmänna motionstiden /17 Motioner från allmänna motionstiden /18 Bilaga 2 Regeringens lagförslag Utskottets förslag till riksdagsbeslut antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) med den ändringen att orden ”nationell högspecialiserad vård” i 2 kap. 7 § ska skrivas med kursiv stil. Därmed bifaller proposition 2017/18:40 och avslår motion 2017/18:3943 av m.fl. (V) yrkande 4. Reservation 1 (V) Reglering av högspecialiserad vård på regional nivå 2017/18:3943 av m.fl. (V) yrkande 1. Reservation 2 (V) ställer sig bakom det som utskottet anför om att ge den myndighet som regeringen utser i uppdrag att säker-ställa patientsäkerheten också när det gäller den akuta vården i alla regioner och tillkännager detta för regeringen. 2017/18:3944 av m.fl. (KD, C, M, L) yrkande 1. ställer sig bakom det som utskottet anför om att regelbundet följa upp den nya beslutsprocessen för den nationella högspecialiserade vården och tillkännager detta för regeringen. 2017/18:3944 av m.fl. (KD, C, M, L) yrkande 2 och 2017/18:3943 av m.fl. (V) yrkande 3. Ytterligare ändringar i lagstiftningen 2017/18:3942 av Per Ramhorn m.fl. (SD) yrkande 1 och 2017/18:3943 av m.fl. (V) yrkande 2. Reservation 3 (SD) Reservation 4 (V) 2017/18:3651 av m.fl. (KD, M, C, L) yrkande 2. Reservation 5 (M, C, L, KD) 2017/18:3942 av Per Ramhorn m.fl. (SD) yrkande 2. Reservation 6 (SD) 2016/17:3223 av m.fl. (M) yrkande 2, 2017/18:1696 av och (båda MP) yrkande 2, 2017/18:3421 av m.fl. (M) yrkande 13 och 2017/18:3568 av m.fl. (M) yrkande 11. Reservation 7 (M) Följande ledamöter har deltagit i beslutet: (KD), (S), (M), (S), (M), (M), (S), (C), (MP), (S), (SD), (L), (S), (S), (M), (SD) och (V). Ärendet och dess beredning I betänkandet behandlar utskottet regeringens proposition 2017/18:40 En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården och åtta yrkanden i tre följdmotioner samt fem motionsyrkanden från allmänna motionstiden /17 och 2017/18. Regeringens förslag till riksdagsbeslut och motionerna finns i bilaga 1. Regeringens lagförslag finns i bilaga 2. Lagförslagen har granskats av Lagrådet. Utredningen om högspecialiserad vård (dir. 2014:56) lämnade sitt betänkande Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98). Propositionens lagförslag bygger på detta betänkande. har på uppdrag av regeringen (S2017/00506/FS) utifrån bl.a. betänkandet Träning ger färdighet tagit fram en arbetsprocess för att nivåstrukturera den nationella högspecialiserade vården. Uppdraget redovisades i en rapport (Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård – förslag till en arbetsprocess). Förslaget till arbetsprocess omfattar fyra steg, och till stöd för arbetet i de två första stegen har tagit fram kriterier och mallar. I rapporten föreslår att arbetsprocessen testas inom två vårdområden, och en tidsplan har tagits fram för att genomföra en nivåstrukturering av all högspecialiserad vård med start . I propositionen föreslår regeringen ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som innebär en ny beslutsprocess för den nationella högspecialiserade vården. Den nya processen ersätter systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Regeringen föreslår en definition av nationell högspecialiserad vård som ska fungera som ett ramverk för den nya berednings- och beslutsprocessen. Med nationell högspecialiserad vård avses offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Den myndighet som regeringen bestämmer beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Besluten baseras på analyser av sakkunniggrupper, som bl.a. består av professions- och patientföreträdare. För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd. Beslut om sådana tillstånd fattas av en ny nämnd som inrättas som ett särskilt beslutsorgan vid den ansvariga myndigheten. Nämnden består, utöver ordföranden, av representanter för sjukvårdsregionerna. Tillstånden ska gälla tills vidare och vara förenade med villkor. Tillstånden ska kunna återkallas under vissa förutsättningar. Lagändringarna föreslås träda i kraft . En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården Utskottets förslag i korthet antar regeringens lagförslag och avslår ett motionsyrkande om ett senare datum för ikraftträdande samt gör en smärre redaktionell ändring. Vidare ställer sig bakom det som utskottet anför om att regeringen bör dels ge den myndighet som regeringen utser i uppdrag att säkerställa patientsäkerheten också när det gäller den akuta vården i alla regioner, dels regelbundet följa upp den nya beslutsprocessen för den nationella högspecialiserade vården, och detta tillkännager för regeringen. Därmed bifaller tre motionsyrkanden, varav ett delvis. Motionsyrkanden om reglering av högspecialiserad vård på regional nivå, ytterligare ändringar i lagstiftningen, en parlamentarisk utredning, nordiskt samarbete och vissa vårdområden m.m. avslås. Jämför reservation 1 (V), 2 (V), 3 (SD), 4 (V), 5 (M, C, L, KD), 6 (SD) och 7 (M). Ansvaret för att bedriva en god och effektiv hälso- och sjukvård vilar huvudsakligen på landstingen. Regeringen får dock utfärda föreskrifter om att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. I landet finns sex sjukvårdsregioner, nämligen: Sjukvårdsregionerna är administrativa enheter som syftar till att möjliggöra samverkan kring regionsjukvård och övergripande kunskapsstyrningsfrågor. I varje sjukvårdsregion finns en samverkansnämnd som består av politiker från aktuella sjukvårdshuvudmän. Nämnden fattar rådgivande beslut som sedan fastställs i vart och ett av de ingående landstingen. Det finns tre nivåer i den svenska sjukhusvården. – Mindre länsdelssjukhus som har ett begränsat uppdrag och därför inte kan utföra all specialiserad vård. – Länssjukhus som har kompetens och medicinsk utrustning som täcker i princip alla sjukdomsområden. – Regionsjukhus som ska kunna behandla även det som är mer sällsynt och komplicerat. Det finns inte några exakta och gemensamma uppdragsbeskrivningar för de olika nivåerna. Landstingen avgör själva hur de ska styra och organisera vården. Det finns sju sjukhus som kategoriseras som regionsjukhus, tillika universitetssjukhus. I varje sjukvårdsregion finns alltså minst ett regionsjukhus. Den högspecialiserade vården utförs i huvudsak vid dessa sjukhus. Den högspecialiserade vården kännetecknas av att verksamheten är beroende av olika specialiserade kompetenser som samverkar kring patienten. Denna vård kan bedrivas inom både region- och rikssjukvård. Vad gäller definition utifrån det geografiska upptagningsområdet så är regionsjukvård sådan hälso- och sjukvård som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting med hela landet som upptagningsområde. Enligt regeringen används begreppet nivåstrukturering ofta i allmän bemärkelse och avser främst en form av arbetsfördelning inom vården. Det kan vara fråga om en förskjutning av ansvar för tillstånd eller åtgärder mellan olika vårdnivåer eller mellan olika vårdgivare. koncentreras högspecialiserad vård genom systemet för rikssjukvård. () är ett särskilt beslutsorgan vid som är inrättat på uppdrag av regeringen och har i uppgift att besluta om dels vilka verksamheter som ska bli rikssjukvård, dels vilka enheter inom hälso- och sjukvården som får tillstånd att bedriva den utsedda verksamheten. I nämnden sitter representanter för landstingen, , social utvärdering (SBU) och Kammarrätten i . Ordförande i nämnden är generaldirektör. Dagens rikssjukvårdsprocess består av fyra definierade delprocesser: initiering, definitionsutredning, tillståndsutredning och uppföljning/utvärdering. Det tar totalt tre och ett halvt till att utreda och besluta huruvida ett område ska anses vara rikssjukvård eller ej och var vården ska bedrivas. Tillstånd att bedriva rikssjukvård ges , och verksamheterna följs upp . har femton verksamheter definierats som rikssjukvård, men för tre av dem har RSN ännu inte fattat beslut om tillstånd. Nivåstrukturering av cancervården – Regionala cancercentrum i samverkan samordnas cancervården genom regionala cancercentrum (RCC). Det finns sex regionala cancercentrum, ett i varje sjukvårdsregion. Den nationella samverkan sker genom gruppen RCC i samverkan, som består av cheferna för respektive cancercentrum samt en ordförande från Kommuner och Landsting (SKL). Varje RCC har som en av sina centrala uppgifter att medverka till en optimal nivåstrukturering av cancervården inom sin sjukvårdsregion. slöt regeringen och SKL en överenskommelse med syftet att landstingen skulle påbörja arbetet med en nivåstrukturering på nationell nivå för sällsynta och särskilt svårbemästrade cancersjukdomar. Förslag på cancerdiagnoser som bör nivåstruktureras på nationell nivå kan komma från bl.a. något av de sex regionala centrumen. Förslagen lämnas till RCC i samverkan, som sedan föreslår en prioritering utifrån förslagen. Efter remiss av förslagen utformar RCC i samverkan en beslutsrekommendation som sjukvårdshuvudmännen får ta ställning till, och de formella besluten om nivåstrukturering fattas av respektive landsting. har tio komplicerade cancerbehandlingar beslutats för nationell nivåstrukturering. Regeringens förslag och bedömningar En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården Regeringen föreslår nu en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården som ska ersätta den nationella samordningen av rikssjukvården och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Regeringen anför att den högspecialiserade vården behöver koncentreras i ökad utsträckning till färre sjukhus i landet och till färre utförare. Ett grundläggande problem är enligt regeringen att den högspecialiserade vården nivåstruktureras genom två system, dels genom systemet för rikssjukvård och beslut av RSN, dels genom samordningen av cancervården och beslut av sjukvårdshuvudmännen. Enligt regeringen tar rikssjukvårdsprocessen tid och är ineffektiv. Den uppdelade processen och valet av smala områden för koncentration har begränsat överblickbarheten och möjligheten att göra korrekta konsekvensbedömningar i fråga om patienternas behov av en sammanhållen vård, akutuppdraget och forskning och utbildning m.m. När det gäller nivåstruktureringen av viss cancervård anser regeringen att det huvudsakliga problemet med dagens system är att det saknas en landstingsgemensam beslutsplattform, dvs. ett enhetligt nationellt beslutsorgan för beslut om koncentration. Definition av högspecialiserad vård I propositionen föreslår regeringen en enhetlig definition av högspecialiserad vård. Någon sådan finns inte vare sig i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, eller i andra författningstexter eller styrande dokument. Utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2015:98) föreslog bestämmelser som anger att den högspecialiserade vården delas in i nationell och regional högspecialiserad vård och att bestämmelserna ska vara en del av definitionen. Efter noggrant övervägande ställer sig emellertid regeringen bakom Lagrådets synpunkter i denna del och föreslår en reglering av enbart den nationella högspecialiserade vården. Skälet till det är som följer. För att vård på regional nivå ska anses vara högspecialiserad gäller enligt utredningens förslag samma förutsättningar som för den nationella vården. Om det hela ska fungera väl krävs ett inte obetydligt mått av samordning så att man inte inom en eller flera sjukvårdsregioner går händelserna i förväg och till vissa landsting koncentrerar vård som i ett senare skede hänförs till den nationella nivån. Lagrådet är inte övertygat om att de genomlysningar och bedömningar som de tänkta sakkunniggrupperna förutsätts göra är tillräckliga för att inom rimlig tid uppnå den behövliga samordningen. Utredningsförslaget kan vidare sägas innehålla en markering av vikten av att på regional nivå få till stånd en ordning som gör det möjligt att där fatta beslut om att koncentrera vård av det aktuella slaget till ett begränsat antal enheter. Enbart en sådan markering löser emellertid inte de problem som identifierats och är inte heller, mot bakgrund av bestämmelsen i 8 kap. 5 § 1 HSL, nödvändig för att rättfärdiga ett avsteg från kommunalrättsliga principer. Lagrådet förordar därför att regleringen inriktas på den nationella högspecialiserade vården. Med nationell högspecialiserad vård avses således enligt regeringens förslag offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Den nationellt högspecialiserade vården har patienter från hela landet som målgrupp. Regeringen föreslår att den myndighet som regeringen bestämmer ska besluta vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård, och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Vid bedömning av om en åtgärd ska utgöra nationell högspecialiserad vård ska enligt regeringens förslag den beslutande myndigheten särskilt ta hänsyn till om vården är komplex eller sällan förekommande och om den kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora investeringar eller medför höga kostnader. Benämningen åtgärd är vald för att understryka att definitionen kan omfatta såväl kirurgiska, diagnostiska och rehabiliterande åtgärder som andra behandlande åtgärder. Utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2015:98) har beräknat omfattningen av nationell högspecialiserad vård till 4–av verksamheten i den slutna vården. Förslaget innebär att dagens definition av rikssjukvård utgår ur lagstiftningen. blir ansvarig myndighet och utser sakkunniggrupper Regeringen bedömer att bör bli ansvarig myndighet i den nya strukturen och utse sakkunniggrupper som ska gå igenom samtliga sjukdomsgrupper och lämna förslag på vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra högspecialiserad vård och hur många vårdenheter som krävs för den. Regeringens bedömning är vidare att dessa grupper framför allt bör bestå av företrädare för patienter och professioner och att sedan ska besluta vad som är högspecialiserad vård. Sakkunniggruppernas inventering ligger alltså till grund för beslut om vilken vård som behöver koncentreras och till hur många enheter. Enligt regeringen är det viktigt att sakkunniggruppernas genomlysningar görs utifrån både det nationella och det regionala perspektivet eftersom det inte i förväg går att särskilja en nivå från en annan när en nivåstrukturering ska göras inom ett visst sjukvårdsområde. Regeringen anser vidare att det också är angeläget att hela vårdkedjan beaktas i genomgången, och sakkunniggrupperna bör i sina analyser beskriva i vilken utsträckning koncentrationen av en viss åtgärd påverkar möjligheterna att bedriva annan vård. Regeringen anför att frågan om i vilken omfattning förslaget till beslutsstruktur kommer att lyckas koncentrera den högspecialiserade vården är mycket beroende av den inventering och de förslag till koncentration som sakkunniggrupperna kommer fram till. Det är därför enligt regeringen angeläget att sakkunniggrupperna får goda förutsättningar att bedriva sitt arbete på ett effektivt sätt och att det inom en rimlig tid leder fram till konkreta förslag till nivåstrukturering. I linje med det resonemanget fick regeringsuppdraget att ta fram en arbetsprocess för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården och för att fasa ut dagens system för rikssjukvård. Som tidigare nämnts redovisades uppdraget i en rapport (Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård – förslag till en arbetsprocess). I rapporten föreslås en arbetsprocess i fyra steg som är en generisk modell och kan tillämpas i olika sammanhang och under olika förutsättningar. Regeringen påpekar att uttalar bl.a. att sakkunniggrupperna i sina konsekvensanalyser bör belysa hur ett beslut kan komma att påverka bl.a. vårdkvalitet, utbildning, forskning och kompetensförsörjning samt resursutnyttjandet för patienter och vårdgivare. Beslut om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård, återkallelse av tillstånd samt föreskrifter om villkor Regeringen föreslår att det ska krävas tillstånd för att bedriva högspecialiserad vård och bedömer att dagens bör ersättas av ett nytt särskilt beslutsorgan, vård. Enligt regeringen bör nämnden inrättas vid och vara sammansatt av en representant för respektive sjukvårdsregion, dvs. Enligt regeringen bör ledamöterna och deras ersättare utses av regeringen, och generaldirektör bör vara ordförande i nämnden. Regeringen påpekar att det onekligen är så att patientens bästa ska vara utgångspunkten vid beslutet om högspecialiserad vård och att det är därför som patienter är representerade i sakkunniggrupperna. Emellertid anser regeringen att det inte är ändamålsenligt att ha patientföreträdare i den nämnd som beslutar var vården ska bedrivas. Regeringen anser att det är rimligt att beslut som påverkar hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering i stället fattas av folkvalda representanter för landstingen. Enligt regeringen bör nämndens uppgift vara att, efter ansökningar från landstingen, besluta om tillstånd och villkor för att bedriva nationell högspecialiserad vård. Uppdraget är alltså avgränsat till att besluta vilka enheter som ska få tillstånd att bedriva högspecialiserad vård. Besluten baseras på en bedömning av i vilken mån en enhet uppfyller de uppdrags- och kravbeskrivningar som tillsammans med sakkunniggrupperna har tagit fram. Regeringen anför att inom dagens system för rikssjukvård är tillstånden tidsbegränsade och löper i taget. Inför det att ett tillstånd löper ut genomförs en mer djupgående utvärdering som ligger till grund för förnyelse av tillståndet. Utredningen om högspecialiserad vård gör bedömningen att en särskild utvärdering i syfte att förnya eller omfördela befintliga tillstånd tar oproportionerligt stora resurser i anspråk för både ansvarig myndighet och sjukvårdshuvudmännen. Förutsättningarna blir dessutom kortsiktiga för de vårdgivare som bedriver högspecialiserad vård. Av det skälet föreslår regeringen att tillstånden i det nya systemet ska gälla utan tidsbegränsning. Tillstånden ska vidare vara förenade med villkor. Enligt regeringen kan tillstånd som gäller utan tidsbegränsning medföra en risk för inlåsningseffekt, dvs. att en verksamhet som inte får tillstånd i den första omgången kommer att få svårt att konkurrera om ett framtida tillstånd. Regeringen konstaterar dock att även ett tidsbegränsat tillstånd knappast kan ges en kortare löptid än 5–med tanke på investeringar och kompetensförsörjning och att det i praktiken kan skapa en inlåsningseffekt. Sammantaget anser regeringen att fördelarna med att lämna tillstånden obegränsade överväger nackdelarna, inte minst sett till den uteblivna administration som det valda alternativet innebär. Regeringen påpekar att enligt Lagrådets mening bör inte möjligheten uteslutas att, när det är lämpligt, i stället lämna ett tidsbegränsat tillstånd. Enligt regeringen skulle det kunna finnas fördelar med ett sådant förslag eftersom det kan förekomma situationer när det kan vara lämpligt att låta ett tillstånd gälla för en begränsad period. Regeringen anser emellertid att det inte finns ett tillräckligt beredningsunderlag för att införa en sådan bestämmelse. Vidare föreslår regeringen att ett tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård ska kunna återkallas om verksamheten inte längre uppfyller villkoren för tillståndet, om förutsättningarna för tillståndet har ändrats eller på begäran av tillståndshavaren. Nämnden bör också besluta om återkallelse av sådana tillstånd. Regeringen föreslår slutligen att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för tillstånd att bedriva högspecialiserad vård och om återkallelse av sådana tillstånd samt att beslut i ärenden om nationell högspecialiserad vård inte ska kunna överklagas. Uppföljning av tillstånd samt tillsyn Regeringen bedömer att uppföljningen av tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård bör ske genom egenkontroll och årsrapporter samt den ansvariga myndighetens återkommande fördjupade uppföljningar. Egenkontrollen ska enligt regeringen göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att verksamheten ska kunna säkra sin kvalitet. Verksamhetens resultat bör redovisas på en gemensam webbplats för den högspecialiserade vården, förslagsvis på hemsida, som är tillgänglig för allmänheten. Regeringen bedömer slutligen att återkommande mer fördjupat bör följa upp de verksamheter som getts tillstånd att bedriva högspecialiserad vård. Regeringen anför vidare att Inspektionen för vård och omsorg () enligt patientsäkerhetslagen har tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. Tillsynen innebär enligt regeringen en granskning av att verksamheten och personalen uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Enligt regeringen kan som ett led i denna tillsyn påtala att ett landsting bedriver nationell högspecialiserad vård utan tillstånd. Regeringen bedömer att denna form av tillsyn är tillräcklig. Koncentration av vård på regional nivå